REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Serial: CACF79E3B1698781652665

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina para tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud
Propatria OF037 07/11/2023 a las 03:00 pm Pasaporte de 10 años de vigencia

DATOS PERSONALES

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

21072688 Marquez Montero
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Karlos Alfredo

DATOS DE NACIONALIDAD

Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento

Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Bolivariano Libertador San José 05 07 1990
Ciudad País Nacionalidad
caracas Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia Ciudad

Distrito Capital Bolivariano Libertador Sucre caracas
Urbanización Teléfonos
urdaneta (0412) 950-5428
Nº Casa o apto. Avenida / calle
2 avenida

DATOS DEL PAGO

Fecha de pago Monto Cédula del titular de la cuenta Banco emisor Número de orden
31/10/2023 03:44:58 pm Bs 7574.10 V4854975 Banesco 33041958713

RECAUDOS A CONSIGNAR:

- Cédula de identidad del solicitante

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del solicitante

___________________________________

Este trámite de identidad tiene un costo único de 3.6 petros, según la conversión de la petrocalculadora. La cancelación comprobada
de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y penales tanto para el funcionario público, como
para el Usuario.
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

Quien suscribe, Karlos Alfredo Marquez Montero, titular de la cédula

de identidad N° 21072688, mediante la presente declaro y afirmo de forma
irrevocable, que los datos suministrados en la presente planilla son ciertos,
verdaderos y correctos, correspondiendo a mis datos de identificación o a los
de mi representado (a). De igual forma, entiendo que los datos aquí aportados,
serán utilizados en los campos de identificación de mi pasaporte o prórroga o
en el pasaporte o prórroga de mi representado (a), por lo que cualquier error
en su llenado o transcripción, será de mi entera y única responsabilidad, sin
perjuicio de las consecuencias pecuniarias, civiles, penales o administrativas
que pudieran desprenderse del llenado de la misma bien sea por errores u
omisiones en su contenido o por haber delegado tal responsabilidad a terceras
personas.

En tal sentido, el Servicio Administrativo de Identificación, Migración y

Extranjería no se hará responsable por los errores que pudieran presentarse en
el contenido del Pasaporte o Prórroga como consecuencia del incorrecto
llenado de los datos de identificación de la planilla de datos personales, bien
sea por el titular o por cualquier tercero a quien le haya delegado tal
responsabilidad, en cuyo caso procederá a la anulación del pasaporte
defectuoso, siendo responsabilidad del titular dar inicio al trámite de solicitud
de un nuevo pasaporte y de pagar el importe correspondiente al mismo.