Ecv Aha - En.es

Directriz AHA / ASA
Directrices de 2018 para el tratamiento temprano de los pacientes

Con accidente cerebrovascular isquémico agudo
Una guía para profesionales de la salud desde el corazón estadounidense

Asociación / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares
Revisado por integridad basada en evidencia y respaldado por la Asociación Americana de Neurología
Cirujanos y Congreso de Cirujanos Neurológicos
Avalado por la Society for Academic Emergency Medicine and Neurocritical Care Society
La Academia Estadounidense de Neurología afirma el valor de esta guía

como herramienta educativa para neurólogos.
William J. Powers, MD, FAHA, presidente; Alejandro A. Rabinstein, MD, FAHA, Vicepresidente;
Teri Ackerson, BSN, RN; Opeolu M. Adeoye, MD, MS, FAHA;
Nicholas C. Bambakidis, MD, FAHA; Kyra Becker, MD, FAHA; José Biller, MD, FAHA; Michael
Brown, MD, MSc; Bart M. Demaerschalk, MD, MSc, FAHA; Brian Hoh, MD, FAHA;
Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; Thabele M.
Leslie-Mazwi, MD; Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, MBA, FAHA;
Phillip A. Scott, MD, MBA, FAHA; Kevin N. Sheth, MD, FAHA; Andrew M.
Southerland, MD, MSc; Deborah V. Summers, MSN, RN, FAHA;
David L. Tirschwell, MD, MSc, FAHA; en nombre del American Heart Association Stroke Council
Antecedentes y objetivo —El propósito de estas directrices es proporcionar un conjunto completo y actualizado de recomendaciones para los
Descargado de http://ahajournals.org el 29 de enero de 2019
médicos que atienden a pacientes adultos con accidente cerebrovascular isquémico arterial agudo en un solo documento. Los destinatarios son
los proveedores de atención prehospitalaria, los médicos, los profesionales sanitarios afines y los administradores de hospitales. Estas pautas
reemplazan las pautas de 2013 y las actualizaciones posteriores.
Métodos —Los miembros del grupo de redacción fueron designados por el Comité de Supervisión de Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón, en representación de diversas áreas de experiencia médica. Se mantuvo una estricta
adherencia a la política de conflictos de intereses de la American Heart Association. No se permitió a los miembros participar en discusiones ni votar sobre
temas relevantes para sus relaciones con la industria. Los miembros del grupo de redacción aprobaron por unanimidad todas las recomendaciones, excepto
cuando las relaciones con la industria impidieron que los miembros votaran. La revisión preliminar del borrador de la guía fue realizada por 4 revisores
expertos y por los miembros de la Supervisión de Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares.
La Asociación Estadounidense del Corazón hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de interés real o potencial que pueda surgir como resultado de una relación
externa o un interés personal, profesional o comercial de un miembro del panel de redacción. Específicamente, todos los miembros del grupo de redacción deben completar y
enviar un Cuestionario de divulgación que muestre todas las relaciones que puedan percibirse como conflictos de intereses reales o potenciales.
Esta guía fue aprobada por el Comité Asesor y Coordinador Científico de la Asociación Estadounidense del Corazón el 29 de noviembre de 2017 y el Comité Ejecutivo de la
Asociación Estadounidense del Corazón el 11 de diciembre de 2017. Una copia del documento está disponible en http://professional.heart.org / mediante el uso de "Buscar
pautas y declaraciones" o el área "Examinar por tema". Para comprar reimpresiones adicionales, llame al 843-216-2533 o envíe un correo electrónico a kelle.ramsay @
wolterskluwer.com.
DataSupplement 1 (EvidenceTables) está disponible con este artículo en http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STR.0000000000000158/-/DC1. DataSupplement 2
(Búsqueda de literatura) está disponible con este artículo en http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STR.0000000000000158/-/DC2.
La American Heart Association solicita que este documento se cite de la siguiente manera: PowersWJ, RabinsteinAA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller
J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM , Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; en nombre del
Consejo de Accidentes Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón. Pautas de 2018 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association. Golpe. 2018; 49: e46– e99. doi:
10.1161 / STR.0000000000000158.
La revisión por pares expertos de los documentos encargados por la AHA (por ejemplo, declaraciones científicas, pautas de práctica clínica, revisiones sistemáticas) es realizada por la Oficina de Operaciones
Científicas de la AHA. Para obtener más información sobre el desarrollo de directrices y declaraciones de la AHA, visite http://professional.heart.org/statements. Seleccione el menú desplegable "Directrices y
declaraciones" y, a continuación, haga clic en "Desarrollo de publicaciones".
Permisos: No se permiten múltiples copias, modificaciones, alteraciones, mejoras y / o distribución de este documento sin el permiso expreso de la American
Heart Association. Las instrucciones para obtener el permiso se encuentran en http://www.heart.org/HEARTORG/General/
Copyright-Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Aparece un enlace al "Formulario de solicitud de permisos de derechos de autor" en el lado derecho de
la página.
© 2018 Asociación Americana del Corazón, Inc.
Golpe está disponible en http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161 / STR.0000000000000158
e46
Powers et al Pautas de 2018 para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo e47
Comité y Comité de Liderazgo del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares. Estas pautas utilizan la clase de recomendaciones y niveles
de evidencia 2015 del American College of Cardiology / American Heart Association y el nuevo formato de pautas de la American Heart
Association.
Resultados - Estas pautas detallan la atención prehospitalaria, la evaluación y el tratamiento de urgencia y emergencia con administración intravenosa y
terapias intraarteriales y manejo hospitalario, incluidas las medidas de prevención secundaria que se instituyen adecuadamente dentro de las
primeras 2 semanas. Las pautas respaldan el concepto general de sistemas de atención para accidentes cerebrovasculares tanto en el entorno
prehospitalario como hospitalario.
Conclusiones - Estas pautas se basan en la mejor evidencia disponible actualmente. En muchos casos, sin embargo,
Solo existen datos limitados que demuestren la urgente necesidad de continuar la investigación sobre el tratamiento de la isquemia aguda.
golpe. ( Golpe. 2018; 49: e46 – e99. DOI: 10.1161 / STR.0000000000000158.)
Palabras clave: Declaraciones científicas de la AHA ◼ prevención secundaria ◼ golpe ◼ terapéutica
Estas pautas utilizan la clase de recomendaciones (COR) y los

norte
en el tratamiento basado en la evidencia de pacientes con
La nueva evidencia de alta calidad ha producido cambios importantes. niveles de evidencia (LOE) del Colegio Estadounidense de Cardiología
accidente cerebrovascular isquémico (AIS) desde la (ACC) / AHA 2015 y el nuevo formato de las pautas de la AHA. Las
publicación de las más recientes “Directrices para el recomendaciones nuevas o revisadas que reemplazan las
manejo temprano de pacientes con accidente recomendaciones de las guías anteriores van acompañadas de bytes
cerebrovascular isquémico agudo” en 2013. 1 Gran parte de de conocimiento de 250 palabras y tablas de suplementos de datos que
esta nueva evidencia se ha incorporado en actualizaciones, resumen los estudios clave que respaldan las recomendaciones en
pautas o declaraciones científicas centradas en la lugar de un texto extenso. Las recomendaciones existentes que no han
American Heart Association (AHA) sobre temas específicos cambiado se reiteran con referencia a la publicación anterior. Estas
relacionados con el manejo de pacientes con AIS desde publicaciones anteriores y sus abreviaturas utilizadas en este
2013. El propósito de estas pautas es proporcionar una documento se enumeran en la Tabla 2. Cuando no hay nueva evidencia
actualización date un conjunto completo de pertinente, para estas recomendaciones sin cambios, no se
recomendaciones para los médicos que atienden a proporciona ningún byte de conocimiento o suplemento de datos. Para
pacientes adultos con accidente cerebrovascular algunas recomendaciones sin cambios, hay nuevos datos pertinentes
isquémico arterial agudo en un solo documento. Estas
que respaldan la recomendación existente, y estos se proporcionan.

pautas abordan la atención prehospitalaria, la evaluación y Las abreviaturas adicionales utilizadas en esta guía se enumeran en la
el tratamiento de urgencia y emergencia con terapias Tabla 3.
intravenosas (IV) e intraarteriales, y el manejo hospitalario, Los miembros del grupo de redacción fueron designados por el Comité
incluidas las medidas de prevención secundaria que a de Supervisión de Declaraciones Científicas del Consejo de Accidentes
menudo se inician durante la hospitalización inicial. Hemos Cerebrovasculares de la AHA, que representa varias áreas de experiencia
restringido nuestras recomendaciones a los adultos y a las médica. Se mantuvo una estricta adherencia a la política de conflicto de
medidas de prevención secundaria que se instituyen intereses de la AHA durante todo el proceso de redacción y consenso. A los
adecuadamente dentro de las primeras 2 semanas. 2 miembros no se les permitió participar en discusiones o votar sobre temas
Se encargó a un comité de revisión de evidencia independiente que realizara relevantes para sus relaciones con la industria. Los miembros del grupo de
una revisión sistemática de un número limitado de preguntas clínicas identificadas redacción aceptaron temas relevantes para sus áreas de especialización,
junto con el grupo de redacción, cuyos resultados fueron considerados por el revisaron la literatura sobre accidentes cerebrovasculares con énfasis en las
grupo de redacción para incorporarlos a esta guía. Las revisiones sistemáticas publicaciones desde las guías anteriores y redactaron recomendaciones. El
"Precisión de los instrumentos de predicción para el diagnóstico de la oclusión de grupo de redacción discutió las recomendaciones preliminares y la evidencia
vasos grandes en personas con sospecha de accidente cerebrovascular: una de respaldo, y un miembro designado del grupo de redacción revisó las
revisión sistemática de las directrices de 2018 para el tratamiento temprano de recomendaciones revisadas para cada tema. Luego, el grupo de redacción
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo" 3 completo evaluó las pautas completas. Los miembros del grupo de redacción
aprobaron por unanimidad todas las recomendaciones, excepto cuando las
y "Efecto de las estrategias de detección de disfagia en los resultados clínicos relaciones con la industria impidieron que los miembros votaran. La revisión
después de un accidente cerebrovascular: una revisión sistemática de las preliminar del borrador de la guía fue realizada por 4 revisores expertos y
directrices de 2018 para el tratamiento temprano de pacientes con accidente por los miembros del Comité de Supervisión de Declaraciones Científicas del
cerebrovascular isquémico agudo" 4 se publican junto con esta guía. Consejo de Accidentes Cerebrovasculares y el Comité de Liderazgo del
Consejo de Accidentes Cerebrovasculares.
e48 Golpe Marzo de 2018
Tabla 1. Aplicación de la clase de recomendación ACC / AHA y el nivel de evidencia a las estrategias clínicas, intervenciones, tratamientos o pruebas de
diagnóstico en la atención al paciente * (actualizado en agosto de 2015)
Tabla 2. Directrices, políticas y declaraciones relevantes para la gestión de AIS
Publicación Abreviatura utilizada
Titulo del documento Año en este documento
"Recomendaciones para la implementación de la telemedicina dentro de los sistemas de atención de accidentes 2009 N/A
cerebrovasculares: una declaración de política de la Asociación Estadounidense del Corazón" 5
"Directrices para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para 2013 Directrices AIS 2013
profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association" 1
"Interacciones dentro de los sistemas de atención de accidentes cerebrovasculares: una declaración de política de la American 2013 2013 Sistemas de atención para accidentes cerebrovasculares
Heart Association / American Stroke Association" 6
"Guía de 2014 AHA / ACC / HRS para el manejo de pacientes con fibrilación auricular: Resumen ejecutivo: Informe del 2014 N/A
Grupo de Trabajo del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón sobre guías de
práctica y la Sociedad del Ritmo Cardíaco" 8
"Recomendaciones para el manejo del infarto cerebral y cerebeloso con hinchazón: una declaración para los 2014 2014 Edema cerebral
profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association" 9
"Cuidados paliativos y al final de la vida en caso de accidente cerebrovascular: una declaración para los profesionales de la salud 2014 2014 Cuidados paliativos
de la Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense del Derrame Cerebral" 10
"Medidas de rendimiento clínico para adultos hospitalizados con accidente cerebrovascular isquémico agudo: Medidas de 2014 N/A
rendimiento para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association" 12
"Parte 15: Primeros auxilios: Actualización de las directrices de 2015 de la American Heart Association y la Cruz Roja 2015 2015 CPR / ECC
Estadounidense para primeros auxilios" 13
"Actualización centrada en 2015 de la American Heart Association / American Stroke Association de las pautas de 2013 2015 2015 endovascular
para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con respecto al tratamiento
endovascular: una guía para profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association" 14
"Justificación científica de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular 2015 2015 IV Alteplasa
isquémico agudo: una declaración para los profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke
Association" 15
"Pautas para la rehabilitación y recuperación de accidentes cerebrovasculares en adultos: una guía para profesionales de la salud de la 2016 Pautas de rehabilitación de 2016
Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares" dieciséis
ACC indica Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación Americana del Corazón; AIS, accidente cerebrovascular isquémico agudo; CPR, reanimación cardiopulmonar; ECC, atención
cardiovascular de emergencia; HRS, Sociedad del Ritmo Cardíaco; IV, intravenoso; y N / A, no aplica.
Tabla 3. Abreviaturas en esta guía Tabla 3. Continuación
ACC Colegio Americano de Cardiología ICH Hemorragia intracerebral
AHA Asociación Americana del Corazón IPC Compresión neumática intermitente
AIS Accidente cerebrovascular isquémico agudo IV Intravenoso
ARD Diferencia de riesgo absoluta LDL-C Colesterol de lipoproteínas de baja densidad
ASCVD Enfermedad cardiovascular aterosclerótica HBPM Heparina de bajo peso molecular
ASPECTOS Puntaje de Tomografía Computarizada Temprana del Programa de LOE Nivel de evidencia
Accidentes Cerebrovasculares de Alberta
LVO Oclusión de grandes vasos
BP Presión sanguínea
M1 Segmento de arteria cerebral media 1
CEA Endarterectomía carotídea M2 Segmento de arteria cerebral media 2
CeAD Disección de la arteria cervical M3 Segmento de arteria cerebral media 3
CI Intervalo de confianza MCA Arteria cerebral media
CMB Microhemorragia cerebral MI Infarto de miocardio
COR Clase de recomendación ARM Angiografía por resonancia magnética
CS Sedación consciente Resonancia magnética

Imagen de resonancia magnética
Connecticut Tomografía computarizada Sra Escala de Rankin modificada
CTA Angiografía por tomografía computarizada mTICI Trombólisis modificada en el infarto cerebral
CTP Perfusión por tomografía computarizada NCCT Tomografía computarizada sin contraste
DTN Puerta a aguja NIHSS Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud
TVP La trombosis venosa profunda NINDS Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Razón de
DW-MRI Servicio de urgencias por resonancia magnética O Probabilidades de Accidentes Cerebrovasculares
ED ponderada por difusión OSA Apnea obstructiva del sueño
EMS RCT Ensayo clínico aleatorizado

Servicios médicos de emergencia
EVT Terapia endovascular RR Riesgo relativo
Georgia Anestesia general rtPA activador del plasminógeno de tipo tisular
GWTG Siga las pautas sICH recombinante Hemorragia intracerebral sintomática
HBO Oxígeno hiperbárico TIA Ataque isquémico transitorio
HORA Cociente de riesgo

UFH Heparina no fraccionada
( Continuado)
1. Manejo prehospitalario de accidentes cerebrovasculares y sistemas de atención
1.1. Sistemas prehospitalarios
1.1. Sistemas prehospitalarios COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Los líderes de salud pública, junto con los profesionales médicos y otros, deben diseñar Recomendación revisada de 2013 Stroke
e implementar programas de educación pública enfocados en los sistemas de Systems of Care. Añadidos COR y LOE.
accidentes cerebrovasculares y la necesidad de buscar atención de emergencia I BR
(llamando al 9-1-1) de manera rápida. Estos programas deben mantenerse a lo largo
del tiempo y diseñarse para llegar a poblaciones diversas de raza / etnia, edad y sexo.
El reconocimiento temprano de los síntomas del accidente cerebrovascular es esencial para buscar atención oportuna. Desafortunadamente, Ver Tablas I y II en Suplemento de datos en línea 1 .
el conocimiento de las señales de advertencia y los factores de riesgo de un accidente cerebrovascular en los Estados Unidos sigue siendo
escaso. Los negros y los hispanos en particular tienen menos conciencia sobre el accidente cerebrovascular que la población en general y
tienen un mayor riesgo de retrasos prehospitalarios en la búsqueda de atención. 17 Estos factores pueden contribuir a las disparidades en los
resultados de los accidentes cerebrovasculares. La evidencia disponible sugiere que las intervenciones de concienciación pública tienen una
efectividad variable según la edad, el sexo y el estatus de minoría racial / étnica. 18 Por lo tanto, las campañas de educación sobre accidentes cerebrovasculares deben diseñarse de manera específica para optimizar su eficacia. 18
2. Se recomienda encarecidamente la activación del sistema 9-1-1 por parte de pacientes Recomendación y Clase sin cambios desde las
u otros miembros del público. Los despachadores del 9-1-1 deben hacer de los Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I B-NR
accidentes cerebrovasculares un despacho prioritario y los tiempos de transporte deben reducirse al mínimo. cumplir con ACC / AHA 2015
Sistema de clasificación de recomendaciones.
El uso de servicios médicos de emergencia (EMS) por parte de pacientes con accidente cerebrovascular se ha asociado de forma Ver Tabla I en Suplemento de datos en línea 1 .
independiente con la llegada más temprana al departamento de emergencias (SU) (tiempo de inicio a la puerta ≤ 3 horas; razón de
posibilidades ajustada [OR], 2,00; Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,93-2,08), evaluación más rápida en el servicio de urgencias (más
pacientes con tiempo de puerta a imagen ≤ 25 minutos; OR, 1,89; IC del 95%, 1,78-2,00), tratamiento más rápido (más pacientes con tiempo puerta a aguja [DTN]
≤ 60 minutos; O 1,44; IC del 95%, 1,28-1,63) y más pacientes elegibles que reciben tratamiento con alteplasa si el inicio es
≤ 2 horas (67% versus 44%; OR, 1,47; IC del 95%, 1,33-1,64), 18 pero solo ≈ El 60% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular utilizan EMS. 19
Es menos probable que los hombres, los negros y los hispanos utilicen EMS. 17,19 Por lo tanto, se justifican los esfuerzos persistentes para
asegurar la activación del 9-1-1 o un sistema de emergencia similar por parte de los pacientes u otros miembros del público en el caso de una
sospecha de accidente cerebrovascular.
3. Para aumentar tanto el número de pacientes que reciben tratamiento como la calidad Recomendación y Clase sin cambios desde las
de la atención, se recomiendan programas educativos sobre accidentes Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I B-NR
cerebrovasculares para médicos, personal hospitalario y personal de los servicios de emergencias médicas. cumplir con ACC / AHA 2015
En la activación del 9-1-1, el personal clínico y de despacho de EMS debe priorizar el posible caso de accidente cerebrovascular, minimizar los Ver Tabla I en Suplemento de datos en línea 1 .
tiempos en la escena y transportar al paciente lo más rápido posible al hospital más apropiado. Un análisis reciente realizado en EE. UU. De
los tiempos de respuesta del SEM encontró que el tiempo medio de respuesta del SEM (llamada al 9-1-1 hasta la llegada al servicio de
urgencias) en 184179 casos en los que la impresión del proveedor del SEM fue un accidente cerebrovascular fue de 36 minutos (rango
intercuartílico, 28,7-48,0 minutos). 20 El tiempo en la escena (mediana, 15 minutos) fue el componente más grande de este tiempo, y se
observaron tiempos más largos para pacientes de 65 a 74 años, blancos y mujeres y en áreas no urbanas. La designación de envío de
accidente cerebrovascular se asoció con tiempos de respuesta mínimamente más rápidos (36,0 frente a 36,7 minutos; P < 0,01). En particular,
solo el 52% de los casos fueron identificados por envío como accidente cerebrovascular.
1.2. Evaluación y manejo de EMS

1.2. Evaluación y manejo de EMS COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el uso de un sistema de evaluación de accidentes Recomendación modificada para mayor claridad a
cerebrovasculares por parte de los proveedores de primeros auxilios, incluido el personal de despacho de EMS. partir del CPR / ECC de 2015. Clase y LOE sin cambios.
I B-NR
Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
para la redacción original.
2. El personal de EMS debe comenzar el tratamiento inicial del accidente Recomendación revisada de las Directrices AIS
cerebrovascular en el campo. Se recomienda encarecidamente la implementación I B-NR de 2013.
de un protocolo de accidente cerebrovascular para ser utilizado por el personal de EMS.
En un estudio, el valor predictivo positivo para un diagnóstico de alta hospitalaria de accidente cerebrovascular / accidente isquémico Ver Tabla III en Suplemento de datos en línea 1 .
transitorio (AIT) entre 900 casos en los que el servicio de emergencias médicas sospecha de accidente cerebrovascular fue del 51% (IC del
95%, 47-54) y el valor predictivo positivo La impresión del personal de ambulancia sobre el accidente cerebrovascular fue del 58% (IC del
95%, 52-64). 21 En otro estudio de 21760 despachos por accidente cerebrovascular, el valor predictivo positivo de la identificación de síntomas
de ACV / AIT fue del 34,3% (IC del 95%, 33,7–35,0), y la sensibilidad fue del 64,0% (IC del 95%, 63,0–64,9). 22 En ambos casos, el uso de una
escala de ictus prehospitalario mejoró la identificación de ictus, pero se necesitan mejores herramientas de identificación de ictus en el
entorno prehospitalario.
1.2. Evaluación y manejo de EMS (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
3. El personal del SEM debe proporcionar una notificación prehospitalaria al hospital Recomendación modificada para mayor claridad de las
receptor de que un paciente con sospecha de accidente cerebrovascular está en Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
camino, de modo que se puedan movilizar los recursos hospitalarios adecuados enmendado para cumplir con el Sistema de
antes de la llegada del paciente.
I B-NR Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
En el registro Get With The Guidelines (GWTG), el personal de EMS proporcionó una notificación previa a la llegada al servicio de urgencias de Ver Tabla I en Suplemento de datos en línea 1 .
destino para el 67% de los pacientes con accidente cerebrovascular transportados. La notificación previa de EMS se asoció con una mayor
probabilidad de tratamiento con alteplasa en 3 horas (82,8% frente a 79,2%), tiempos de puerta a imagen más cortos (26 frente a 31 minutos),
tiempos de DTN más cortos (78 frente a 80 minutos) y menor aparición de síntomas tiempos de inyección (141 frente a 145 minutos). 23
1.3. Sistemas EMS
1.3. Sistemas EMS COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Los líderes de EMS, en coordinación con agencias locales, regionales y estatales y en Recomendación modificada para mayor claridad de
consulta con las autoridades médicas y expertos locales, deben desarrollar 2013 Stroke Systems of Care. Se agregaron clase y
paradigmas y protocolos de triaje para garantizar que los pacientes con un accidente LOE para cumplir con el sistema de clasificación de
cerebrovascular conocido o sospechado sean rápidamente identificados y evaluados I B-NR recomendaciones ACC / AHA 2015.
mediante el uso de un instrumento validado y estandarizado para la detección de Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
accidentes cerebrovasculares, como la escala FAST (prueba de cara, brazo, habla), la para la redacción original.
pantalla de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de Los Ángeles o la escala de accidentes cerebrovasculares prehospitalarios de Cincinnati.
Ver Tabla IV en Suplemento de datos en línea 1 .
2. Deben desarrollarse sistemas regionales de atención al ictus. Estos deben consistir en Recomendación modificada para mayor claridad a
lo siguiente: (a) Instalaciones de atención médica que brinden atención de partir de 2015 Endovascular. Clase y LOE sin
emergencia inicial, incluida la administración de alteplasa intravenosa, y (b) Centros cambios.
I A
capaces de realizar un tratamiento endovascular para el accidente cerebrovascular Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
con atención integral periprocedimiento a los que se pueda organizar un transporte para la redacción original.
rápido cuando sea apropiado.
3. Los pacientes con una prueba de ictus positiva y / o una fuerte sospecha de ictus Recomendación modificada para mayor claridad de
deben ser trasladados rápidamente a los centros de atención médica más las Directrices AIS de 2013.
cercanos que puedan administrar alteplasa intravenosa.
I B-NR
La recomendación de 2013 se refería a la atención de emergencia inicial como se describe en otra parte de las guías, que especificaba la
administración de alteplasa intravenosa como parte de esta atención. La recomendación actual no ha cambiado en su intención, pero ha
sido redactada nuevamente para dejar esto en claro.

1.5. Equipos de ictus hospitalarios
1.5. Equipos de ictus hospitalarios COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluación de emergencia de pacientes Recomendación y Clase sin cambios desde las
con sospecha de accidente cerebrovascular. Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I B-NR
cumplir con ACC / AHA 2015
2. Se recomienda que se establezcan metas de tiempo DTN. Un objetivo Recomendación revisada de las Directrices AIS
principal de lograr tiempos de DTN en 60 minutos en ≥ Se debe establecer el I B-NR de 2013.
50% de los pacientes con AIS tratados con alteplasa IV.
En los hospitales de GWTG-Stroke, la mediana del tiempo de DTN para la administración de alteplasa disminuyó de 77 minutos (rango Ver Tabla VII en Suplemento de datos en línea 1 .
intercuartílico, 60 a 98 minutos) durante el período previo a la intervención de 2003 a 2009 a 67 minutos (rango intercuartílico, 51 a 87
minutos) durante la postintervención de 2010 a 2013 período ( P < 0,001). El porcentaje de pacientes tratados con alteplasa que tienen tiempos
de DTN de ≤ 60 minutos aumentaron del 26,5% (IC del 95%, 26,0-27,1) al 41,3% (IC del 95%,
40,8–41,7) ( P < 0,001). La comparación del trimestre inmediatamente anterior a la intervención (cuarto trimestre de 2009) con el último
trimestre posterior a la intervención (tercer trimestre de 2013) mostró que los tiempos de DTN de ≤ 60 minutos aumentaron de 29,6% (95%
IC, 27,8–31,5) a 53,3% (IC del 95%, 51,5–55,2) ( P < 0,001). 35 En un estudio posterior que evaluó una cohorte de hospitales de 2014
a 2015, el 59,3% de los pacientes recibieron alteplasa intravenosa en un tiempo de DTN de 60 minutos. 36
3. Puede ser razonable establecer un objetivo de tiempo DTN secundario de Nueva recomendación.
lograr tiempos DTN dentro de los 45 minutos en ≥ 50% de los pacientes con IIb CEO
AIS que fueron tratados con alteplasa IV.
En una cohorte de 888 hospitales GWTG-Stroke encuestados entre junio de 2014 y abril de 2015, 16901 pacientes con accidente Ver Tabla VII en Suplemento de datos en línea 1 .
cerebrovascular isquémico fueron tratados con alteplasa intravenosa dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. La mediana
del tiempo de DTN a nivel de paciente fue de 56 minutos (rango intercuartílico, 42-75 minutos), con un 30,4% tratado dentro de los 45
minutos posteriores a la llegada al hospital. 36 Esta recomendación refleja los objetivos de la fase II de Target: Stroke. 37
4. Se recomienda la designación de un equipo de accidente cerebrovascular agudo Redacción de la recomendación modificada de las
que incluya médicos, enfermeras y personal de laboratorio / radiología. Los Directrices AIS de 2013 para que coincida con las
I B-NR
pacientes con accidente cerebrovascular deben someterse a una evaluación estratificaciones de Clase I. Clase sin cambios. LOE
clínica cuidadosa, incluido un examen neurológico. agregado para cumplir con el Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC
5. Se recomiendan iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que Nueva recomendación.

incluyen educación en urgencias y equipos multidisciplinarios con acceso a experiencia I A

neurológica, para aumentar de forma segura el tratamiento trombolítico intravenoso.
Los programas de mejora de la calidad de componentes múltiples para mejorar la atención del accidente cerebrovascular han demostrado Ver Tablas VIII y IX en Suplemento de
su utilidad para aumentar de manera segura el uso de alteplasa en el entorno hospitalario comunitario. El ensayo INSTINCT (aumento del datos en línea 1 .
tratamiento del accidente cerebrovascular mediante tácticas de cambio intervencionista) aleatorizado por grupos de EE. UU. Demostró un
aumento de las tasas de uso de alteplasa entre todos los pacientes con accidente cerebrovascular. En los hospitales del grupo de
intervención, el uso de alteplasa aumentó de 59 de 5882 (1,00%) antes de la intervención a 191 de 7288 (2,62%) después de la intervención.
Esto se comparó favorablemente con el cambio en los hospitales del grupo de control de 65 de 5957 (1,09%) a 120 de 6989 (1,72%), con un
riesgo relativo (RR) de 1,68 (IC del 95%, 1,09-2,57; P = 0,02). La seguridad también se demostró con hemorragia intracraneal sintomática
(dentro de las 36 horas) en 24 de 404 (5,9%) accidentes cerebrovasculares tratados. 38 En el ensayo PRACTICE (Penumbra and Recanalisation
Acute Computed Tomography in Ischemic Stroke Evaluation), se realizó una intervención multinivel en una muestra de 12 hospitales
holandeses. Después de la implementación de una estrategia de tratamiento intensivo para el accidente cerebrovascular, los hospitales de
intervención trataron a 393 pacientes con trombólisis intravenosa (13,1% de todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo) versus 308 (12,2%) en los hospitales de control (OR ajustado, 1,25; IC del 95%, 0,93-1,68) . 39
1.6. Telemedicina
1.6. Telemedicina COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Para los sitios sin experiencia interna en interpretación de imágenes, se recomiendan Recomendación revisada de las Directrices AIS
los sistemas de telerradiología aprobados por la Administración de Alimentos y de 2013.
I A
Medicamentos de EE. UU. Para la revisión oportuna de imágenes cerebrales en
pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo.
2. Cuando se implementan dentro de una red de telestroke, los sistemas de Recomendación modificada para mayor claridad de las
telerradiología aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
EE. UU. Son útiles para respaldar la interpretación rápida de imágenes a tiempo I A revisado.
para la toma de decisiones sobre la administración de alteplasa IV. Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
Los estudios de telerradiología para leer imágenes cerebrales en accidentes cerebrovasculares agudos han evaluado con éxito la viabilidad; Ver Tabla X en Suplemento de datos en línea 1 .
acuerdo entre neurólogos, radiólogos y neurorradiólogos de telestroke sobre la presencia o ausencia de contraindicaciones radiológicas para
la alteplasa intravenosa; y fiabilidad de las evaluaciones radiológicas de telestroke. 40–45
4. Las evaluaciones de telestroke / telerradiología de pacientes con AIS pueden ser Nueva recomendación.
IIa BR
efectivas para la correcta toma de decisiones de elegibilidad para alteplasa intravenosa.
El análisis agrupado de STRokEDOC (Evaluación remota del equipo de accidentes cerebrovasculares con una cámara de observación digital) Ver Tabla XI en Suplemento de datos en línea 1 .
apoyó la hipótesis de que las consultas de telemedicina, que incluían telerradiología, en comparación con solo por teléfono, dieron como
resultado una toma de decisiones de elegibilidad para alteplasa intravenosa significativamente más precisa para los pacientes que
presentaban síntomas y signos de una enfermedad. síndrome de ictus agudo en los servicios de urgencias. 46
5. La administración de alteplasa intravenosa guiada por consulta de telestroke para Nueva recomendación.
pacientes con AIS puede ser tan segura y beneficiosa como la de los centros de IIb B-NR
apoplejía.
Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para evaluar la seguridad y eficacia de la alteplasa IV administrada a través de redes de Ver Tabla XII en Suplemento de datos en línea 1 .
telestroke en pacientes con AIS. Las tasas de hemorragia intracerebral sintomática (SICH) fueron similares entre los pacientes sometidos a
alteplasa intravenosa guiada por telemedicina y los que recibieron alteplasa intravenosa en los centros de accidentes cerebrovasculares.
No hubo diferencia en la mortalidad o en la independencia funcional a los 3 meses entre los pacientes guiados por telestroke y los
manejados por un centro de ictus. Los hallazgos indican que la administración intravenosa de alteplasa a través de redes de telestroke es
segura y efectiva en la ventana de tiempo de 3 horas. 47
6. Brindar apoyo alternativo para la toma de decisiones a través de consultas Nueva recomendación.
telefónicas a los médicos de la comunidad es factible y seguro y puede
IIb C-LD
considerarse cuando un hospital no tiene acceso ni a un equipo de ictus en
persona ni a un sistema de telestroke.
Las ventajas de las consultas telefónicas para pacientes con síndromes agudos de accidente cerebrovascular son la viabilidad, el historial Ver Tabla XIII en Suplemento de datos en línea 1 .
de uso, la simplicidad, la disponibilidad, la portabilidad, el tiempo de consulta corto y la facilidad de implementación. 48
7. Las redes de telestroke pueden ser razonables para clasificar a los pacientes con AIS Nueva recomendación.
que pueden ser elegibles para la transferencia entre instalaciones a fin de ser IIb B-NR
considerados para una trombectomía mecánica aguda.
Un estudio observacional comparó los resultados clínicos del tratamiento endovascular (EVT) entre pacientes con accidente Ver Tabla XII en Suplemento de datos en línea 1 .
cerebrovascular de la circulación anterior transferidos después de la teleconsulta y aquellos ingresados directamente en un
centro terciario de accidentes cerebrovasculares. El estudio evaluó a 151 pacientes que se sometieron a EVT de emergencia por
accidente cerebrovascular de la circulación anterior. De estos, 48 pacientes (31,8%) fueron trasladados después de la
teleconsulta y 103 (68,2%) ingresaron principalmente a través de un SU. Los pacientes transferidos eran más jóvenes, recibieron
alteplasa intravenosa con mayor frecuencia, tuvieron un tiempo prolongado desde el inicio del accidente cerebrovascular hasta
el inicio de la EVT y tendieron a tener tasas más bajas de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad que los pacientes
ingresados directamente. Se observaron tasas similares de reperfusión y resultados funcionales favorables en los pacientes
tratados con telestroke y en los que ingresaron directamente. 49
1.7. Organización e integración de componentes
1.7. Organización e integración de componentes COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Puede ser útil para los centros de atención primaria de accidentes cerebrovasculares Recomendación modificada para mayor claridad a
y otras instalaciones de atención médica que brindan atención de emergencia partir de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
inicial, incluida la administración de alteplasa intravenosa, desarrollar la capacidad enmendado para cumplir con el Sistema de
de realizar imágenes vasculares intracraneales no invasivas de emergencia para
IIb C-LD Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
seleccionar de manera más adecuada a los pacientes para su transferencia para Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
intervención endovascular y para reducir el tiempo de EVT. para la redacción original.
Entre 2006 y 2010, la proporción de accidentes cerebrovasculares isquémicos sometidos a angiografía por tomografía
computarizada (TC) (ATC) aumentó del 3,8% al 9,1% ( P < 0,0001). La perfusión por TC (CTP) aumentó del 0,05% al 2,9% durante el
mismo período ( P < 0,0001). El tratamiento de reperfusión fue más común entre los que recibieron imágenes con ATC (13,0%) y
CTP (17,6%) en comparación con aquellos con TC de la cabeza sola (4,0%; P < 0,0001). 50 Sin embargo, al considerar la
implementación de imágenes de TC multimodal en hospitales pequeños o de acceso remoto, se debe tener en cuenta la
disponibilidad de recursos y expectativas realistas de ganancias en eficiencia.
2. La trombectomía mecánica requiere que el paciente esté en un centro Recomendación modificada para mayor claridad a
experimentado en accidentes cerebrovasculares con acceso rápido a la angiografía partir de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
cerebral, neurointervencionistas calificados y un equipo integral de atención enmendado para cumplir con el Sistema de
periprocedimiento. Los sistemas deben diseñarse, ejecutarse y monitorearse para Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
enfatizar la evaluación y el tratamiento rápidos. Se debe realizar un seguimiento de I CEO Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
los resultados de todos los pacientes. Se anima a las instalaciones a definir criterios para la redacción original.
que se puedan utilizar para acreditar a las personas que pueden realizar
procedimientos de revascularización intraarterial seguros y oportunos.
3. Todos los hospitales que atienden a pacientes con accidente cerebrovascular Recomendación sin cambios desde 2013
dentro de un sistema de atención de accidentes cerebrovasculares deben Stroke Systems of Care. COR y LOE agregados
desarrollar, adoptar y adherirse a protocolos de atención que reflejen las pautas I CEO para cumplir con el sistema de clasificación de
de atención actuales establecidas por organizaciones profesionales nacionales e recomendaciones ACC / AHA 2015.
internacionales y agencias y leyes estatales y federales.
4. Los diferentes servicios dentro de un hospital que pueden estar transfiriendo Recomendación sin cambios desde 2013
pacientes a través de una atención continua, así como diferentes hospitales que Stroke Systems of Care. COR y LOE agregados
pueden estar transfiriendo pacientes a otras instalaciones, deben establecer para cumplir con el sistema de clasificación de
protocolos y procedimientos de transferencia y transferencia que garanticen una recomendaciones ACC / AHA 2015.
I CEO
atención segura y eficiente al paciente dentro de y entre instalaciones. Los
protocolos para la transferencia interhospitalaria de pacientes deben establecerse y
aprobarse de antemano para que las transferencias de pacientes eficientes se
puedan lograr a todas horas del día y de la noche.
5. Puede ser beneficioso para las agencias gubernamentales y terceros pagadores Recomendación revisada de 2013 Stroke
desarrollar e implementar programas de reembolso para pacientes con accidente Systems of Care.
cerebrovascular agudo que reflejen la atención exigente y la experiencia que dichos
IIb CEO
pacientes requieren para lograr un resultado óptimo, independientemente de si
reciben o no un medicamento específico. o procedimiento.
Múltiples estudios que evalúan la terapia fibrinolítica y la trombectomía mecánica, solas o en combinación, han demostrado una rentabilidad
sustancial del tratamiento del accidente cerebrovascular agudo en varios países. Los datos de la era de la trombectomía premecánica
demuestran que, en los Estados Unidos, se obtendrían ahorros de costos de aproximadamente 30 millones de dólares estadounidenses si la
proporción de todos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que reciben trombólisis se incrementara al 8%. Esto excluye
cualquier beneficio derivado del aumento de años de vida ajustados por calidad ganados, una fuente de enorme valor económico y para el
paciente adicional. Antes de la implementación del pago del grupo 559 relacionado con el diagnóstico de los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid en 2005, el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo se desaconsejaba económicamente a nivel hospitalario debido a una
alta relación costo-reembolso hospitalario. El grupo relacionado con el diagnóstico 559 alteró favorablemente la relación costo-reembolso
para la atención del accidente cerebrovascular. En un estudio de un solo hospital, esta proporción disminuyó de 1,41 (IC del 95%,
0,98-2,28) antes del grupo relacionado con el diagnóstico 559 a 0,82 (IC del 95%, 0,66-0,97) después del grupo relacionado con el
diagnóstico 559. Los años siguientes correspondieron a un período de rápido crecimiento en el número de centros primarios de accidentes
cerebrovasculares y al aumento del tratamiento total de accidentes cerebrovasculares casos. Es importante abordar las barreras
económicas emergentes para el tratamiento a medida que evoluciona la complejidad de la atención al ictus agudo. 51–56
1.8. Establecimiento de repositorios de datos
1.8. Establecimiento de repositorios de datos COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda la participación en un depósito de datos de accidentes Nueva recomendación.

cerebrovasculares para promover el cumplimiento constante de las pautas de
I B-NR
tratamiento actuales, para permitir una mejora continua de la calidad y para
mejorar los resultados de los pacientes.
En los hospitales de GWTG-Stroke, la participación en un repositorio de datos de accidentes cerebrovasculares como parte de un proceso Ver Tabla XIV en Suplemento de datos en línea 1 .
de mejora de la calidad se asoció con una mayor puntualidad de la administración de alteplasa intravenosa después de AIS, menores tasas
de mortalidad hospitalaria y hemorragia intracraneal, y un aumento en el porcentaje de pacientes dado de alta a domicilio. 35,57
1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares
1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Las instituciones de salud deben organizar un comité multidisciplinario de mejora de la Recomendación y Clase sin cambios desde las
calidad para revisar y monitorear los puntos de referencia, los indicadores, las Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
prácticas basadas en la evidencia y los resultados de la calidad de la atención del ictus. cumplir con ACC / AHA 2015
La formación de un equipo de mejora del proceso clínico y el establecimiento de un Sistema de clasificación de recomendaciones.
banco de datos de atención de accidentes cerebrovasculares son útiles para garantizar I B-NR
la calidad de la atención. El repositorio de datos se puede utilizar para identificar las
brechas o disparidades en la atención de calidad para los accidentes
cerebrovasculares. Una vez que se han identificado las brechas, se pueden iniciar
intervenciones específicas para abordar estas brechas o disparidades.
En los hospitales de GWTG-Stroke, un comité multidisciplinario de mejora de la calidad, como parte de un proceso de mejora de la calidad, se Ver Tablas VIII y IX en datos en línea
asoció con una mejor puntualidad de la administración de alteplasa intravenosa después de AIS, una menor mortalidad intrahospitalaria y Suplemento 1 .
tasas de hemorragia intracraneal, y un aumento en el porcentaje de pacientes dados de alta a domicilio. 35,57
La identificación de las barreras del tratamiento del accidente cerebrovascular con intervenciones específicas ha demostrado ser
beneficioso para mejorar el tratamiento del accidente cerebrovascular en los hospitales comunitarios. 38
2. Los procesos de mejora continua de la calidad, implementados por cada elemento Recomendación revisada de 2013 Stroke
principal de un sistema de atención de accidentes cerebrovasculares y el sistema en Systems of Care. Se agregaron clase y LOE
IIa B-NR
su conjunto, pueden ser útiles para mejorar la atención o los resultados del paciente. para cumplir con el sistema de clasificación de
recomendaciones ACC / AHA 2015.
3. Las medidas de resultado del accidente cerebrovascular deben incluir ajustes para la Recomendación revisada de 2013 Stroke Systems of
gravedad inicial. Care. Se agregaron clase y LOE para cumplir con el
I B-NR
sistema de clasificación de recomendaciones ACC /
AHA 2015.
Los datos indican que los esfuerzos continuos de mejora de la calidad a lo largo del espectro de atención del accidente cerebrovascular, Ver Tablas VIII, IX y XIV en Suplemento de
desde la identificación inicial del paciente hasta la activación del SEM, la evaluación del servicio de urgencias, la activación del equipo de datos en línea 1 .
accidente cerebrovascular y la atención posterior al accidente cerebrovascular, pueden ser útiles para mejorar los resultados. 35,38,57 Las
medidas de resultado del accidente cerebrovascular están fuertemente influenciadas por la gravedad del accidente cerebrovascular inicial
según lo medido por la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS). 58–61 Otros factores de predicción
identificados de malos resultados incluyen la edad, la glucemia y el infarto en las imágenes. 61 Los esfuerzos de mejora de la calidad deben reconocer estos predictores para tener comparaciones significativas entre los sistemas d
2. Evaluación y tratamiento de emergencia

2.1. Escalas de trazo
2.1. Escalas de trazo COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el uso de una escala de clasificación de gravedad de accidente Recomendación modificada para mayor claridad de las
cerebrovascular, preferiblemente el NIHSS. Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
enmendado para cumplir con el Sistema de

Las puntuaciones o escalas formales de accidentes cerebrovasculares como el NIHSS (Tabla 4) pueden realizarse rápidamente, han Ver Tabla III en Suplemento de datos en línea 1 .
demostrado su utilidad y pueden ser administradas por un amplio espectro de proveedores de atención médica con precisión y confiabilidad. 63,64
El uso de una escala estandarizada cuantifica el grado de déficit neurológico, facilita la comunicación, ayuda a identificar a los pacientes para
intervención trombolítica o mecánica, permite la medición objetiva del estado clínico cambiante e identifica a aquellos con mayor riesgo de
complicaciones como hemorragia intracerebral (HIC). 59–61,65
Tabla 4. Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud
Artículo probado Título Respuestas y puntuaciones
1A Nivel de consciencia 0 — Alerta
1: somnoliento
2 - Obtenido
3 — Coma / sin respuesta
1B Preguntas de orientación (2) 0: responde ambos correctamente
1 — Responde 1 correctamente
2: no responde correctamente
1C Respuesta a comandos (2) 0: realiza ambas tareas correctamente
1: realiza 1 tarea correctamente 2: no
realiza ninguna
2 Mirada 0: movimientos horizontales normales
1: parálisis parcial de la mirada
2: parálisis completa de la mirada
3 Campos visuales 0: sin defecto del campo
visual 1: hemianopsia parcial
2 — Hemianopsia completa
3 — Hemianopsia bilateral
4 Movimiento facial 0: normal
1: debilidad facial leve
2 — Debilidad facial parcial
3: parálisis unilateral completa
5 Función motora (brazo) 0: sin deriva

una. Izquierda 1: deriva antes de 10 s
B. Derecha 2: cae antes de 10 s
3: sin esfuerzo contra la
gravedad 4: sin movimiento
6 Función motora (pierna) 0: sin deriva
una. Izquierda 1: deriva antes de 5 s
B. Derecha 2: cae antes de 5 s
3: sin esfuerzo contra la
gravedad 4: sin movimiento
7 Ataxia de extremidades 0: sin ataxia
1: ataxia en 1 extremidad
2: ataxia en 2 extremidades
8 Sensorial 0: sin pérdida sensorial
1 — Pérdida sensorial leve
2 — Pérdida sensorial severa
9 Idioma 0: normal
1 — Afasia leve
2 — Afasia severa
3: afasia muda o global
10 Articulación 0: normal
1 — Disartria leve
2 — Disartria severa
11 Extinción o falta de atención 0 — Ausente
1: Pérdida leve (1 modalidad sensorial perdida) 2:
Pérdida grave (2 modalidades perdidas)
Adaptado de Lyden et al. 62 Copyright © 1994, Asociación Estadounidense del Corazón, Inc.
2.2. Imagen mental
2.2. Imagen mental COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Todos los pacientes ingresados en el hospital con sospecha de accidente Recomendación revisada de las Directrices AIS
cerebrovascular agudo deben recibir una evaluación por imágenes cerebrales al de 2013.
I B-NR
llegar al hospital. En la mayoría de los casos, la TC sin contraste (NCCT)
proporcionará la información necesaria para tomar decisiones sobre el tratamiento agudo.
Las pruebas de diagnóstico son más rentables cuando conducen a un cambio en el tratamiento que mejora los resultados, no solo a un Ver Tabla XV en Suplemento de datos en línea 1 .
cambio en el tratamiento. Aunque la resonancia magnética ponderada por difusión (DW-MRI) es más sensible que la TC para detectar AIS, 66,67 el
uso rutinario en todos los pacientes con AIS no es rentable. 68,69 Se ha demostrado que la exploración NCCT de todos los pacientes con
accidente cerebrovascular agudo es rentable principalmente debido a la detección de HIC aguda y la evitación del tratamiento antitrombótico
en estos pacientes. 70 En muchos pacientes, el diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico se puede realizar con precisión sobre la
base de la presentación clínica y una NCCT negativa o una que muestre cambios isquémicos precoces, que pueden detectarse en la mayoría
de los pacientes con una atención cuidadosa. 66,71,72 En algunos pacientes con NCCT negativo, como aquellos con presentaciones clínicas
desconcertantes o aquellos con localización clínica incierta del accidente cerebrovascular para la endarterectomía carotídea temprana (CEA) o
la colocación de un stent, la demostración de un área de difusión restringida en la DW-MRI puede llevar a un cambio en el tratamiento que
mejora resultados. No hay datos suficientes en este momento para establecer qué pacientes se beneficiarán de DW-MRI, y se necesita más
investigación para determinar los criterios para su uso rentable.
2. Deben establecerse sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales se puedan Nueva recomendación.
realizar dentro de los 20 minutos posteriores a la llegada al servicio de urgencias en al
I B-NR
menos el 50% de los pacientes que pueden ser candidatos para alteplasa intravenosa y
/ o trombectomía mecánica.
El beneficio tanto de la alteplasa intravenosa como de la trombectomía mecánica depende del tiempo, y el tratamiento más temprano dentro Ver Tabla XVI en Suplemento de datos en línea 1 .
de la ventana terapéutica conduce a mayores beneficios proporcionales. 32,73 Se recomienda un estudio de imágenes cerebrales para excluir la
HIC como parte de la evaluación inicial de los pacientes que son potencialmente elegibles para estas terapias. Reducir el intervalo de tiempo
desde la presentación en urgencias hasta las imágenes cerebrales iniciales puede ayudar a reducir el tiempo hasta el inicio del tratamiento.
Los estudios han demostrado que el tiempo medio o medio desde la puerta hasta la obtención de imágenes ≤ Se pueden lograr 20 minutos en una variedad de entornos hospitalarios diferentes. 74–76
3. Sigue habiendo pruebas insuficientes para identificar un umbral de gravedad o Recomendación revisada de 2015 IV
extensión de hipoatenuación aguda por TC que afecte la respuesta al tratamiento con Alteplase.
alteplasa intravenosa. El alcance y la gravedad de la hipoatenuación aguda o los III: Sin beneficio BR
cambios isquémicos tempranos no deben utilizarse como criterio para suspender el
tratamiento en pacientes que de otro modo califican.
El análisis de los datos de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de alteplasa IV para AIS no ha mostrado una interacción deletérea Ver Tabla XVII en Suplemento de datos en línea 1 .
estadísticamente significativa en los resultados clínicos entre el tratamiento con alteplasa y la hipodensidad o hipoatenuación de la TC basal. 77–81
En el ensayo del rtPA (activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante) del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos (NINDS), el
análisis posterior mostró que no hubo una modificación significativa del efecto de alteplasa por los siguientes hallazgos en la TC basal:
cambios isquémicos tempranos (pérdida de gris / distinción de materia blanca, hipoatenuación o compresión de los espacios del líquido
cefalorraquídeo), la puntuación de Tomografía Computarizada Temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta (ASPECTS)
o la puntuación de Van Swieten para la leucoaraiosis. 78 Tanto en ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) II como en IST
(International Stroke Trial) -3, no hubo interacción con ASPECTS basales. 77,79 Un metanálisis de NINDS rtPA, ECASS II, PROACT (prouroquinasa
intraarterial para accidente cerebrovascular isquémico agudo) II e IST-3 no mostró interacciones significativas para la alteplasa IV con
resultados funcionales para los subgrupos ASPECTS. 77 Un análisis combinado de NINDS rtPA, ECASS I, ECASS II e IST-3 no mostró una
interacción significativa entre la leucoaraiosis por TC basal y el efecto de la alteplasa IV. 82
Los pacientes con hipoatenuación de TC basal de más de un tercio del territorio de la arteria cerebral media
(MCA) fueron excluidos de ECASS I y ECASS II, pero no de NINDS rtPA e IST-3.
4. El signo de TC hiperdensa de la MCA no debe utilizarse como criterio para retener la Nueva recomendación.
III: Sin beneficio BR
alteplasa intravenosa en pacientes que de otra manera califiquen.
Los análisis de datos de ECA de alteplasa IV para AIS no han mostrado ninguna interacción deletérea estadísticamente significativa en los Ver Tabla XVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
resultados clínicos entre el tratamiento con alteplasa y el signo de MCA hiperdenso en la TC basal. En el ensayo NINDS rtPA, no hubo
interacción entre el signo de MCA hiperdenso y el tratamiento para los resultados a los 3 meses medidos por cualquiera de las 4 escalas
clínicas (escala de Rankin modificada [mRS] puntuación 0-1, puntuación NIHSS 0-1, índice de Barthel ≥ 95, puntuación de la escala de resultados
de Glasgow 0-1) o por muerte. 83 En IST-3, no se observó una interacción significativa del signo de MCA hiperdenso con el beneficio de alteplasa
medido por el Oxford Handicap Score a los 6 meses. 77,84
5. No se recomienda el uso rutinario de imágenes por resonancia magnética (MRI) para Nueva recomendación.
excluir microhemorragias cerebrales (CMB) antes de la administración de alteplasa III: Sin beneficio B-NR
IV.
No se han realizado ECA de alteplasa intravenosa en AIS con resonancia magnética basal para identificar CMB, por lo que no se Ver Tabla XIX en Suplemento de datos en línea 1 .
dispone de una determinación del efecto de CMB basal sobre el efecto del tratamiento de alteplasa con CMB. Dos metanálisis
de la asociación de CMB basales con el riesgo de IIC después de la alteplasa IV han demostrado que la IICH es más común en
pacientes con CMB basales (OR, 2,18; IC del 95%, 1,12-4,22; OR, 2,36; IC del 95% , 1,21–4,61). 85,86 Sin embargo, la sICH en
pacientes con CMB basales no es más común (6,1%, 6,5%) 85,86 que en el ensayo NINDS rtPA (6,4%). 87 Un metanálisis informó que
la tasa de SICH fue del 40% en pacientes con> 10 CMB, pero esto se basó en solo 6 eventos en 15 pacientes, y los pacientes con>
10 CMB constituyeron solo el 0,8% de la muestra. 86
2.2. Imágenes del cerebro (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
6. No se recomienda el uso de criterios de imagen para seleccionar pacientes con Recomendación sin cambios desde 2015 IV Alteplase.
accidente cerebrovascular isquémico que se despertaron con un accidente Clase y LOE modificados para cumplir con el sistema
III: Sin beneficio B-NR
cerebrovascular o que tienen un momento poco claro de inicio de los síntomas para el tratamiento con alteplasa IV fuera de un ensayo de clasificación de recomendaciones ACC / AHA 2015.
clínico.
7. La TC y la RM multimodal, incluidas las imágenes de perfusión, no deben Nueva recomendación.

III: Daño B-NR
retrasar la administración de alteplasa IV.
El análisis de los ensayos que utilizan imágenes avanzadas y multimodales de pretratamiento (incluidas medidas CTP de imágenes Ver Tabla XX y XXI en Suplemento de
penumbrales, discordancia de difusión-perfusión o imágenes de vasos) para fibrinolíticos intravenosos no ha logrado demostrar la eficacia datos en línea 1 .
clínica en pacientes con varios biomarcadores de imágenes previas al tratamiento en comparación con aquellos sin esos marcadores. 88–95
8. Para los pacientes que cumplen con los criterios de EVT, se recomienda un estudio Recomendación modificada para mayor claridad a
vascular intracraneal no invasivo durante la evaluación inicial por imágenes del partir de 2015 Endovascular. Clase y LOE sin
paciente con accidente cerebrovascular agudo, pero no debe retrasar la alteplasa IV si cambios.
está indicado. Para los pacientes que califican para la alteplasa intravenosa de Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
acuerdo con las pautas de las sociedades médicas profesionales, se recomienda iniciar I A para la redacción original.
la alteplasa intravenosa antes de la obtención de imágenes vasculares no invasivas
para los pacientes que no se han sometido a imágenes vasculares no invasivas como
parte de su evaluación inicial de imágenes para un accidente cerebrovascular. A
continuación, deben obtenerse imágenes vasculares intracraneales no invasivas lo antes posible.
Una revisión sistemática reciente evaluó la precisión de los instrumentos de predicción para diagnosticar la LVO. 3 En el contexto en el que los
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico confirmado serían evaluados por un neurólogo o un médico de urgencias en el servicio de
urgencias, los autores sugirieron que el NIHSS es el mejor de los instrumentos de predicción de LVO. Según su metaanálisis, un umbral de
≥ 10 proporcionaría el equilibrio óptimo entre sensibilidad (73%) y especificidad (74%). Para maximizar la sensibilidad (a costa de una menor
especificidad), un umbral de ≥ 6 tendrían una sensibilidad del 87% y una especificidad del 52%. Sin embargo, incluso este umbral bajo pasa por
alto algunos casos con LVO, mientras que la baja especificidad indica que los falsos positivos serán comunes.
9. Para los pacientes que de otra manera cumplen los criterios para EVT, es Nueva recomendación.
razonable proceder con ATC si está indicado en pacientes con sospecha de
IIa B-NR
LVO intracraneal antes de obtener una concentración de creatinina sérica en
pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal.
Los análisis de una serie de estudios observacionales sugieren que el riesgo de nefropatía inducida por contraste secundaria a las imágenes Ver Tabla XXII en Suplemento de datos en línea 1 .
de ATC es relativamente bajo, particularmente en pacientes sin antecedentes de insuficiencia renal. Además, la espera de estos resultados de
laboratorio puede provocar retrasos en la trombectomía mecánica. 96–101
10. En los pacientes que son candidatos potenciales para la trombectomía mecánica, la Nueva recomendación.
obtención de imágenes de las arterias carótidas y vertebrales extracraneales,
IIa CEO
además de la circulación intracraneal, es razonable para proporcionar información
útil sobre la elegibilidad del paciente y la planificación del procedimiento endovascular.
El conocimiento de la anatomía de los vasos y la presencia de disecciones, estenosis y oclusiones de vasos extracraneales pueden ayudar
a planificar procedimientos endovasculares o identificar a los pacientes que no son elegibles para el tratamiento debido a la tortuosidad
de los vasos o la imposibilidad de acceder a la vasculatura intracraneal.
12. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 24 horas de la última normalidad Nueva recomendación.
conocida que tienen LVO en la circulación anterior, se recomienda obtener perfusión
CTP, DW-MRI o MRI para ayudar en la selección del paciente para trombectomía
I A
mecánica, pero solo cuando se toman imágenes y Se están aplicando estrictamente
otros criterios de elegibilidad de ECA que muestran beneficios en la selección de
pacientes para trombectomía mecánica.
El ensayo DAWN (Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Someter Neurointervention With Trevo) utilizó la Ver Tabla XXIII en Suplemento de datos en línea 1 .
discordancia de imágenes clínicas (una combinación de NIHSS y hallazgos de imágenes en CTP o DW-MRI) como criterio de elegibilidad para
seleccionar pacientes con grandes antecedentes oclusión del vaso circulatorio para trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última
normalidad conocida. Este ensayo demostró un beneficio general en el resultado funcional a los 90 días en el grupo de tratamiento
(puntuación de mRS 0-2, 49% versus 13%; diferencia ajustada, 33%; IC del 95%, 21-44; probabilidad posterior de superioridad> 0,999) . 108 El
ensayo DEFUSE 3 (Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution) utilizó el desajuste del núcleo de perfusión
y el tamaño máximo del núcleo como criterios de obtención de imágenes para seleccionar pacientes con una gran oclusión de la circulación
anterior de 6 a 16 horas desde la última vez que se vio bien para la trombectomía mecánica. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado
funcional a los 90 días en el grupo tratado (puntuación de mRS 0-2, 44,6% versus 16,7%; RR, 2,67; IC del 95%, 1,60-4,48; P < 0,0001). 109 El
beneficio se demostró de forma independiente para el subgrupo de pacientes que cumplían con los criterios de elegibilidad de DAWN y para
el subgrupo que no. DAWN y DEFUSE 3 son los únicos ECA que muestran beneficios de la trombectomía mecánica> 6 horas desde el inicio. Por
lo tanto, solo los criterios de elegibilidad de uno u otro de estos ensayos deben usarse para la selección de pacientes. Aunque los ECA futuros
pueden demostrar que se pueden utilizar criterios de elegibilidad adicionales para seleccionar pacientes que se benefician de la trombectomía
mecánica, en este momento, la elegibilidad de DAWN o DEFUSE 3 debe cumplirse estrictamente en la práctica clínica.
2.2. Imágenes del cerebro (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
13. Puede ser razonable incorporar el estado del flujo colateral en la toma Recomendación revisada de 2015
de decisiones clínicas en algunos candidatos para determinar la IIb C-LD Endovascular.
elegibilidad para la trombectomía mecánica.
Varios estudios, incluidos análisis secundarios de MR CLEAN e IMS (Interventional Management of Stroke) Ver Tabla XXIV en Suplemento de datos en línea 1 .
III, proporcionar datos que respalden el papel de las evaluaciones colaterales en la identificación de pacientes que probablemente o no
puedan beneficiarse de la trombectomía mecánica. 110,111
2.3. Otras pruebas de diagnóstico
2.3. Otras pruebas de diagnóstico COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Solo la evaluación de la glucosa en sangre debe preceder al inicio de la Recomendación modificada para mayor claridad de las
alteplasa IV en todos los pacientes. Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. Clase sin
I BR cambios. LOE enmendado para cumplir con el Sistema
de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
La recomendación se modificó para aclarar que solo la glucosa en sangre debe medirse en todos los pacientes. Otras pruebas,
por ejemplo, el índice internacional normalizado, el tiempo de tromboplastina parcial activada y el recuento de plaquetas,
pueden ser necesarias en algunas circunstancias si hay sospecha de coagulopatía. Dado el riesgo extremadamente bajo de
recuentos plaquetarios anormales insospechados o estudios de coagulación en una población, el tratamiento con alteplasa
intravenosa no debe retrasarse mientras se espera la prueba hematológica o de coagulación si no hay razón para sospechar una
prueba anormal.
2. Se recomienda la evaluación del ECG basal en pacientes que Recomendación modificada para mayor claridad de las
presentan AIS, pero no debe retrasar el inicio de alteplasa IV. Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE

3. Se recomienda la evaluación basal de troponina en pacientes que Recomendación modificada para mayor claridad de las
presentan AIS, pero no debe retrasar el inicio de alteplasa IV. Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
I B-NR revisado.
4. No está clara la utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de un accidente Recomendación modificada para mayor claridad de las
cerebrovascular hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad pulmonar Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
aguda, cardíaca o vascular pulmonar. Si se obtienen, no deben retrasar enmendado para cumplir con el Sistema de
innecesariamente la administración de alteplasa IV.
IIb B-NR Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
El apoyo adicional para esta recomendación reformulada de las Guías AIS de 2013 proviene de un estudio de cohorte de 615 pacientes, 243 Ver Tabla XXV en Suplemento de datos en línea 1 .
de los cuales se sometieron a una radiografía de tórax antes de los trombolíticos intravenosos. Los eventos adversos cardiopulmonares en
las primeras 24 horas de ingreso, la intubación endotraqueal en las primeras 7 horas y la mortalidad hospitalaria no fueron diferentes entre
los 2 grupos. Los pacientes a los que se les realizó una radiografía de tórax antes del tratamiento tuvieron tiempos medios de DTN más
prolongados que los que no lo hicieron (75,8 versus 58,3 minutos; P = 0,0001). 112
3. Atención de apoyo general y tratamiento de emergencia

3.1. Vía aérea, respiración y oxigenación
3.1. Vía aérea, respiración y oxigenación COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el soporte de la vía aérea y la asistencia respiratoria para el Recomendación y Clase sin cambios desde las Directrices
tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo que tienen AIS de 2013. LOE enmendado para cumplir con el Sistema
I CEO
disminución de la conciencia o que tienen una disfunción bulbar que causa de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
compromiso de la vía aérea.
3.1. Vías respiratorias, respiración y oxigenación (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. Debe proporcionarse oxígeno suplementario para mantener la saturación de Recomendación y Clase sin cambios desde las Directrices
oxígeno> 94%. AIS de 2013. LOE enmendado para cumplir con el Sistema
I C-LD
de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
3. No se recomienda oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos Recomendación sin cambios con respecto a las Directrices
con AIS. AIS de 2013. COR y LOE enmendados para cumplir con el
Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA
2015.
Un ECA de 8003 participantes asignados al azar dentro de las 24 horas posteriores al ingreso brinda apoyo adicional para esta Ver Tabla XXVI en Suplemento de datos en línea 1 .
recomendación sin cambios de las Guías AIS de 2013. No hubo beneficio en el resultado funcional a los 90
días de oxígeno por cánula nasal a 2 L / min (valor inicial de O 2 saturación> 93%) o 3 L / min (valor inicial de O 2 saturación
≤ 93%) de forma continua durante 72 horas o nocturna durante 3 noches. 113
4. No se recomienda el oxígeno hiperbárico (HBO) para pacientes con AIS, Recomendación revisada de las Directrices AIS
III: Sin beneficio B-NR
excepto cuando es causado por embolización de aire. de 2013.
Los datos limitados disponibles sobre la utilidad de la terapia con HBO para el AIS (no relacionado con la embolia gaseosa cerebral) no Ver Tabla XXVII en Suplemento de datos en línea 1 .
muestran ningún beneficio. 114 La terapia con HBO se asocia con claustrofobia y barotrauma del oído medio, 115 así como un mayor riesgo de
convulsiones. 116 Dados los límites de las cámaras de HBO, la capacidad de monitorear de cerca / adecuadamente a los pacientes también
puede verse comprometida. Por lo tanto, HBO debe ofrecerse solo en el contexto de un ensayo clínico o para personas con embolia gaseosa
cerebral.
3.2. Presión sanguínea
3.2. Presión sanguínea COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de Nueva recomendación.
perfusión sistémica necesarios para mantener la función de los órganos. I CEO
Se desconoce el nivel de presión arterial (PA) que debe mantenerse en pacientes con AIS para garantizar el mejor resultado. Ver Tabla XXVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
Algunos estudios observacionales muestran una asociación entre los peores resultados y la PA más baja, mientras que otros no. 117-124
Ningún estudio ha abordado el tratamiento de la PA baja en pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático
de 12 estudios que compararon coloides con cristaloides, las probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. No se
pueden excluir beneficios o daños clínicamente importantes. No hay datos que orienten el volumen y la duración de la
administración de líquidos por vía parenteral. 125 Ningún estudio ha comparado diferentes fluidos isotónicos.
2. Los pacientes que tienen PA elevada y son elegibles para el Recomendación modificada para mayor claridad de
tratamiento con alteplasa IV deben reducir su PA cuidadosamente las Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
para que su PA sistólica sea <185 mmHg y su PA diastólica sea <110 enmendado para cumplir con el Sistema de
mmHg antes de que se inicie el tratamiento fibrinolítico IV.
Los ECA de alteplasa IV requirieron que la PA sistólica fuera <185 mmHg y diastólica <110 mmHg antes del tratamiento y Ver Tabla XXIX en Suplemento de datos en línea 1 .
<180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después del tratamiento. Las opciones para tratar la hipertensión arterial en
pacientes con AIS que son candidatos a terapia de reperfusión aguda se dan en la Tabla 5. Algunos estudios observacionales
sugieren que el riesgo de hemorragia después de la administración de alteplasa es mayor en pacientes con PA más alta. 126-132 y en
pacientes con mayor variabilidad de la PA. 133 Se desconoce la PA exacta a la que aumenta el riesgo de hemorragia después de la
trombólisis. Por tanto, es razonable apuntar a los PA utilizados en los ECA de trombólisis intravenosa.
4. La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos en pacientes con AIS no Recomendación y Clase sin cambios desde las
IIb C-LD
está bien establecida. Directrices AIS de 2013. LOE revisado.
Tabla 5. Opciones para tratar la hipertensión arterial en pacientes con AIS que son candidatos a terapia de reperfusión aguda *
Clase IIb, LOE C-EO
Paciente por lo demás elegible para terapia de reperfusión aguda, excepto que la PA es> 185/110
mmHg: Labetalol 10 a 20 mg IV durante 1 a 2 min, puede repetir 1 vez; o
Nicardipina 5 mg / h IV, titular en 2,5 mg / h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg / h; cuando se alcance la PA deseada, ajuste para mantener los límites adecuados de PA; o
Clevidipino 1-2 mg / h IV, titular duplicando la dosis cada 2-5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg / h
También se pueden considerar otros agentes (p. Ej., Hidralazina,
enalaprilato) si no se mantiene la PA ≤ 185/110 mmHg, no administrar alteplasa
Manejo de la PA durante y después de la alteplasa u otra terapia de reperfusión aguda para mantener la PA ≤ 180/105 mmHg:
Monitoree la PA cada 15 min durante 2 h desde el inicio de la terapia con alteplasa, luego cada 30 min durante 6 hy luego cada hora durante
16 h Si PA sistólica> 180-230 mmHg o PA diastólica> 105-120 mmHg:
Labetalol 10 mg IV seguido de infusión IV continua 2-8 mg / min; o
Nicardipina 5 mg / h IV, titular hasta el efecto deseado en 2,5 mg / h cada 5 a 15 min, máximo 15 mg / h; o Clevidipino
1-2 mg / h IV, titular duplicando la dosis cada 2-5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg / h
Si la PA no está controlada o la PA diastólica> 140 mmHg, considere nitroprusiato de sodio IV
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; BP, presión arterial; IV, intravenoso; y LOE, nivel de evidencia.
* Diferentes opciones de tratamiento pueden ser apropiadas en pacientes que tienen condiciones comórbidas que pueden beneficiarse de reducciones agudas de la PA, como un evento coronario agudo,
insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica o preeclampsia / eclampsia.
Datos derivados de Jauch et al. 1
3.3. La temperatura
3.3. La temperatura COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben identificarse y tratarse, y Recomendación y Clase sin cambios desde las
deben administrarse medicamentos antipiréticos para disminuir la temperatura en Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I CEO
pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular. cumplir con ACC / AHA 2015
Un gran estudio de cohorte retrospectivo realizado de 2005 a 2013 de pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos Consulte las tablas XXX y XXXI en Suplemento de
en Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido proporciona apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de las datos en línea 1 .
Directrices AIS de 2013. La temperatura máxima en las primeras 24 horas <37 ° C y> 39 ° C se asoció con un mayor riesgo de
muerte intrahospitalaria en comparación con la normotermia en 9366 pacientes con AIS. 134
2. El beneficio de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con Recomendación revisada de las Directrices AIS
accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecido. La hipotermia IIb BR de 2013.
debe ofrecerse solo en el contexto de ensayos clínicos en curso.
La hipotermia es una estrategia neuroprotectora prometedora, pero no se ha demostrado su beneficio en pacientes con AIS. Consulte las Tablas XXXII y XXXIII en Suplemento de
La mayoría de los estudios sugieren que la inducción de hipotermia se asocia con un aumento del riesgo de infección, incluida datos en línea 1 .
la neumonía. 135-138 La hipotermia terapéutica debe realizarse solo en el contexto de un ensayo clínico.
3.4. Glucosa en sangre
3.4. Glucosa en sangre COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante Recomendación y Clase sin cambios desde las
las primeras 24 horas después de AIS se asocia con peores resultados que la Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
normoglucemia y, por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para IIa C-LD cumplir con ACC / AHA 2015
lograr niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL y para Sistema de clasificación de recomendaciones.
vigilar de cerca para prevenir la hipoglucemia en pacientes con AIS.
2. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en Recomendación y Clase sin cambios desde las
pacientes con AIS. Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I C-LD
3.5. IVAlteplasa
3.5. IV alteplasa COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda la alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos Recomendación modificada para mayor claridad de
con el 10% de la dosis inicial administrada como bolo durante 1 minuto) para pacientes las Directrices AIS de 2013. Clase y LOE sin cambios.
seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores al inicio de los I A
síntomas del ictus isquémico o al último paciente bien conocido o en el estado basal. Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
Los médicos deben revisar los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente. para la redacción original.
La seguridad y eficacia de este tratamiento cuando se administra dentro de las primeras 3 horas después del inicio del accidente Ver Tabla XXXIV en Suplemento de datos en línea 1 .
cerebrovascular están sólidamente respaldadas por datos combinados de múltiples ECA. 90,139,140 y confirmado por una amplia experiencia
comunitaria en muchos países. 141 Los criterios de elegibilidad para la alteplasa IV han evolucionado con el tiempo a medida que su utilidad y
los verdaderos riesgos se han vuelto más claros. Una declaración reciente de la AHA proporciona una discusión detallada de este tema. 15 Las
recomendaciones de elegibilidad para la alteplasa IV en pacientes con AIS se resumen en la Tabla 6. El beneficio de la alteplasa IV está bien
establecido para los pacientes adultos con síntomas de accidente cerebrovascular incapacitantes, independientemente de la edad y la gravedad del accidente cerebrovascular. 73.142
Debido a este beneficio comprobado y la necesidad de acelerar el tratamiento, cuando un paciente no puede dar su consentimiento (p. Ej.,
Afasia, confusión) y un representante legalmente autorizado no está disponible de inmediato para proporcionar el consentimiento por poder,
se justifica proceder con la trombólisis intravenosa de otra manera. Paciente adulto elegible con AIS discapacitante. En un ensayo reciente,
una dosis más baja de alteplasa IV (0,6 mg / kg) no demostró ser equivalente a la dosis estándar de alteplasa IV para reducir la muerte y la
discapacidad a los 90 días. 143 Los elementos principales de la atención postrombólisis se enumeran en la Tabla 7.
2. También se recomienda alteplasa IV (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 Recomendación modificada para mayor claridad de las
minutos con el 10% inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 minuto) para Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4,5 horas enmendado para cumplir con el Sistema de
posteriores al inicio de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico. o el
I BR Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
último paciente conocido bien. Los médicos deben revisar los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente.
Ver Tabla
Un ensayo (ECASS-III) que evalúa específicamente la eficacia de la alteplasa intravenosa dentro de las 3 y 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas. 144 XXXIV en Suplemento de datos en línea 1 .
y análisis agrupado de múltiples ensayos que prueban la alteplasa intravenosa dentro de varias ventanas de tiempo 90,139,140 apoyan el valor de la
trombólisis intravenosa hasta 4,5 horas después del inicio de los síntomas. ECASS-III excluyó a los octogenarios, los pacientes que tomaban
warfarina independientemente del índice internacional normalizado, los pacientes con antecedentes combinados de diabetes mellitus y
accidente cerebrovascular isquémico previo y los pacientes con accidentes cerebrovasculares muy graves (puntuación NIHSS> 25) debido a un
riesgo excesivo percibido de hemorragia intracraneal en aquellos casos. Sin embargo, un análisis cuidadoso de los datos publicados
disponibles resumidos en una declaración científica de la AHA / American Stroke Association indica que estos criterios de exclusión del ensayo pueden no estar justificados en la práctica (Tabla 6). 15
3. Para los pacientes que de otro modo serían elegibles con un accidente cerebrovascular Nueva recomendación.
leve que se presenta en la ventana de 3 a 4,5 horas, el tratamiento con alteplasa IV IIb B-NR
puede ser razonable. Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a los posibles beneficios.
En ECASS III, no hubo interacción significativa de beneficio (puntuación de mRS 0-1 a los 90 días) o seguridad (SICH o muerte) con la gravedad Ver Tablas XXXV y XXXVI en datos en línea
del accidente cerebrovascular cuando los pacientes se clasificaron según la puntuación NIHSS inicial de 0 a 9, 10 a 19 y> 20. 144 Se excluyeron los Suplemento 1 .
pacientes con un déficit neurológico menor. Solo se incluyeron 128 pacientes con una puntuación NIHSS de 0 a 5 y no se analizaron por
separado. 145 En SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatments in Stroke - International Stroke Thrombolysis Registry), los buenos resultados
funcionales (puntuación de mRS 0-1 a los 90 días) y el riesgo de sICH fueron similares o iguales en los accidentes cerebrovasculares leves
tratados en 0 a 3 y 3 a 4.5 horas. 146 De manera similar, en el registro GWTG, los buenos resultados funcionales, la mortalidad y el riesgo de
SICH fueron los mismos en el ictus leve tratado en 0 a 3 y en 3 a 4,5 horas. 147
4. En pacientes por lo demás elegibles que han tenido un pequeño número (1-10) de CMB Nueva recomendación.
previamente demostrado en la resonancia magnética, la administración de alteplasa IIa B-NR
IV es razonable.
5. En pacientes por lo demás elegibles que han tenido una alta carga de CMB Nueva recomendación.
previamente demostrada (> 10) en la RM, el tratamiento con alteplasa IV
puede asociarse con un mayor riesgo de IIC, y los beneficios del tratamiento IIb B-NR
son inciertos. El tratamiento puede ser razonable si existe la posibilidad de un
beneficio sustancial.
La resonancia magnética con secuencias sensibles a la hemosiderina ha demostrado que se producen CMB clínicamente silentes en Ver Tabla XIX en Suplemento de datos en línea 1 .
aproximadamente una cuarta parte de los pacientes que han recibido alteplasa IV. No se han realizado ECA de alteplasa intravenosa en AIS
con resonancia magnética basal para identificar CMB, por lo que no se dispone de una determinación del efecto de CMB basal sobre el efecto
del tratamiento de alteplasa con CMB. Dos metanálisis de la asociación de CMB basales con el riesgo de IIC después de la alteplasa IV han
demostrado que la IICH es más común en pacientes con CMB basales (OR, 2,18; IC del 95%, 1,12-4,22; OR, 2,36; IC del 95% ,
1.21–4.61). 85,86 Sin embargo, la sICH en pacientes con CMB basales no es más común (6,1%, 6,5%) 85,86 que en el ensayo NINDS rtPA
(6,4%). 87 En pacientes con> 10 CMB, la tasa de sICH fue del 40%, pero esto se basa en solo 6 eventos en 15 pacientes, y los
pacientes con> 10 CMB constituyeron solo el 0,8% de la muestra. 86 El metanálisis de los 4 estudios que proporcionaron
información sobre los resultados funcionales de 3 a 6 meses mostró que la presencia de CMB se asoció con peores resultados
después de la alteplasa IV en comparación con los pacientes sin CMB (OR, 1,58; IC del 95%, 1,18-2,14 ; P = 0,002). 85
Por lo tanto, la presencia de CMB aumenta el riesgo de HIC y las posibilidades de resultados desfavorables después de la alteplasa IV, pero
no está claro si estos efectos negativos anulan por completo el beneficio de la trombólisis. También se desconoce si la ubicación y el número
de CMB pueden influir de manera diferente en los resultados. Estas preguntas merecen una mayor investigación.
3.5. IV Alteplasa (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
6. La alteplasa intravenosa para adultos que presentan un AIS con enfermedad de Nueva recomendación.
IIa B-NR
células falciformes conocida puede ser beneficiosa.
Un análisis de casos y controles utilizando la población del registro AHA GWTG-Stroke, que incluye 832 casos con anemia de Ver Tabla XXXVII en Suplemento de datos en línea 1 .
células falciformes (todos adultos) y 3328 controles emparejados por edad, sexo y raza sin anemia de células falciformes con una
gravedad similar de déficits neurológicos. en la presentación, mostró que la anemia de células falciformes no tuvo un impacto
significativo en la seguridad o el resultado al alta del tratamiento con alteplasa IV. 148
7. Abciximab no debe administrarse al mismo tiempo que Recomendación revisada de las Directrices AIS
III: Daño BR
alteplasa IV. de 2013.
8. No se debe administrar alteplasa intravenosa a pacientes que hayan recibido Recomendación modificada para mayor claridad a
una dosis de tratamiento de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en las 24 partir de 2015 IV Alteplase. Clase y LOE modificados
horas anteriores. para cumplir con el sistema de clasificación de
III: Daño B-NR recomendaciones ACC / AHA 2015.
La recomendación se refiere a dosis de tratamiento completas y no a dosis profilácticas. La “Justificación científica de los
criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa intravenosa en el accidente cerebrovascular isquémico agudo” de 2015 declaró:
“No se recomienda la alteplasa intravenosa en pacientes que han recibido una dosis de HBPM en las 24 horas anteriores. Esto
se aplica tanto a las dosis profilácticas como a las dosis de tratamiento ( Clase III; Nivel de evidencia B). " 15
Esta declaración se actualizó en una errata publicada posteriormente para especificar que la contraindicación no se aplica a las
dosis profilácticas.
9. Los riesgos potenciales deben discutirse durante la deliberación sobre la elegibilidad Recomendación y Clase sin cambios desde 2015 IV
para la trombólisis y sopesarse con los beneficios anticipados durante la toma de Alteplase. LOE enmendado para cumplir con el
I CEO
decisiones. Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC /
AHA 2015.
10. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos plaquetarios anormales Recomendación y Clase sin cambios desde 2015 IV
insospechados o estudios de coagulación en una población, es razonable que el Alteplase. LOE enmendado para cumplir con el
IIa B-NR
tratamiento urgente con alteplasa intravenosa no se demore mientras se espera la Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC /
prueba hematológica o de coagulación si no hay razón para sospechar una prueba anormal. AHA 2015.
11. Los médicos tratantes deben ser conscientes de que la hipoglucemia y la Recomendación modificada para mayor claridad a partir
hiperglucemia pueden simular la presentación de un accidente cerebrovascular de 2015 IV Alteplase. Clase y LOE modificados para cumplir
agudo y determinar los niveles de glucosa en sangre antes del inicio de la con el sistema de clasificación de recomendaciones ACC /
III: Sin beneficio
alteplasa intravenosa. La alteplasa intravenosa no está indicada para afecciones no vasculares.
B-NR AHA 2015.
12. Dado que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento La redacción de la recomendación se modificó a partir de
tiene un impacto tan poderoso en los resultados, el tratamiento con alteplasa IV no 2015 IV Alteplase para que coincida con las
debe retrasarse para monitorear una mejoría adicional. estratificaciones de Clase III y se reformuló para mayor
III: Daño CEO claridad. Clase y LOE modificados para cumplir con el
sistema de clasificación de recomendaciones ACC / AHA 2015.
13. En pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben estar preparados Recomendación modificada para mayor claridad de las
para tratar los posibles efectos adversos emergentes, incluidas las Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
complicaciones hemorrágicas y el angioedema que pueden causar una enmendado para cumplir con el Sistema de
obstrucción parcial de las vías respiratorias.
Consulte la Tabla 8 para conocer las opciones para el manejo del sangrado intracraneal sintomático que ocurre dentro de las 24 horas
posteriores a la administración de alteplasa IV para el tratamiento de AIS y la Tabla 9 para conocer las opciones para el manejo del
angioedema orolingual asociado con la administración de alteplasa IV para AIS.
14. La PA debe mantenerse <180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas Recomendación modificada para mayor claridad de las
después del tratamiento con alteplasa IV. Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE


3.5. IV Alteplasa (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
15. El riesgo de la terapia antitrombótica dentro de las primeras 24 horas después Nueva recomendación.
del tratamiento con alteplasa IV (con o sin EVT) es incierto. El uso podría
considerarse en presencia de condiciones concomitantes para las cuales se
IIb B-NR
sabe que dicho tratamiento administrado en ausencia de alteplasa IV
proporciona un beneficio sustancial o se sabe que la suspensión de dicho
tratamiento causa un riesgo sustancial.
Un análisis retrospectivo de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico consecutivos ingresados en un solo centro en Seúl, Corea Ver Tabla XXXVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
del Sur, no encontró un mayor riesgo de hemorragia con el inicio temprano de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante (<24 horas)
después de alteplasa IV o EVT en comparación con el inicio> 24 horas. Sin embargo, este estudio puede haber estado sujeto a un sesgo de
selección, y el momento del inicio de la terapia antiplaquetaria o la anticoagulación debe basarse en un nivel individual, equilibrando el
riesgo con el beneficio. 166
16. En pacientes elegibles para alteplasa intravenosa, el beneficio del Recomendación modificada para mayor claridad de
tratamiento depende del tiempo y el tratamiento debe iniciarse lo las Directrices AIS de 2013. Clase y LOE sin cambios.
antes posible. I A
Tabla 6. Recomendaciones de elegibilidad para alteplasa IV en pacientes con AIS
Indicaciones (Clase I)
Dentro de 3 h * Se recomienda alteplasa intravenosa (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con el 10% inicial de la dosis administrada en bolo durante 1 min) para
pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 h del inicio de los síntomas del ictus isquémico o del último paciente bien conocido o en el estado
inicial. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente. † ( Clase I; LOE A)
Envejecer Para pacientes médicamente elegibles ≥ 18 años de edad, la administración intravenosa de alteplasa dentro de las 3 horas se recomienda igualmente para
pacientes <80 y> 80 años de edad. † ( Clase I; LOE A)
Gravedad Para los síntomas graves de accidente cerebrovascular, la alteplasa intravenosa está indicada dentro de las 3 h siguientes al inicio de los síntomas del accidente
cerebrovascular isquémico. A pesar del mayor riesgo de transformación hemorrágica, todavía existe un beneficio clínico comprobado para los pacientes con síntomas graves de accidente c
Para los pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular leves pero incapacitantes, la alteplasa intravenosa está indicada dentro de las 3 h siguientes al inicio
de los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico. En opinión del médico tratante, no debería haber exclusión del tratamiento con alteplasa intravenosa
para los pacientes con síntomas leves pero no obstante incapacitantes del accidente cerebrovascular, ya que existe un beneficio clínico comprobado para esos pacientes. † ( Clase I; LOE BR)
3-4,5 h * La alteplasa intravenosa (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 min con el 10% inicial de la dosis administrada como bolo durante 1 min) también se
recomienda para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 y 4,5 h del inicio del síntoma de accidente cerebrovascular isquémico o del
paciente. último conocido bien. Los médicos deben revisar los criterios descritos en esta tabla para determinar la elegibilidad del paciente. † ( Clase I; LOE BR) ‡
Envejecer Se recomienda el tratamiento con alteplasa intravenosa en el intervalo de tiempo de 3 a 4,5 h para esos pacientes ≤ 80 años de edad, sin antecedentes de
Diabetes mellitus diabetes mellitus ni accidente cerebrovascular previo, puntuación NIHSS ≤ 25, sin tomar ningún ACO y sin pruebas de imagen de lesión isquémica que afecte a
Accidente cerebrovascular previo más de un tercio del territorio de la ACM. † ( Clase I; LOE BR) ‡
Gravedad
OAC
Imagen
Urgencia El tratamiento debe iniciarse lo más rápido posible dentro de los períodos de tiempo enumerados anteriormente porque el tiempo hasta el tratamiento está
fuertemente asociado con los resultados. † ( Clase I; LOE A)
BP Se recomienda la alteplasa intravenosa en pacientes cuya PA se puede reducir de forma segura (a <185/110 mmHg) con agentes antihipertensivos, y
el médico evalúa la estabilidad de la PA antes de comenzar con alteplasa intravenosa. † ( Clase I; LOE B-NR) ‡
Glucosa en sangre Se recomienda alteplasa intravenosa en pacientes que de otro modo serían elegibles con niveles iniciales de glucosa> 50 mg / dl. † ( Clase I; LOE A)
Connecticut Se recomienda la administración intravenosa de alteplasa en el contexto de cambios isquémicos tempranos en el NCCT de grado leve a moderado (aparte de la
hipodensidad franca). Clase I; LOE A)
Antiagregante plaquetario previo Se recomienda alteplasa intravenosa para pacientes que reciben monoterapia con fármacos antiplaquetarios antes del accidente cerebrovascular debido a la
terapia evidencia de que el beneficio de alteplasa supera un posible pequeño aumento del riesgo de IIC. † ( Clase I; LOE A)
Se recomienda alteplasa intravenosa para pacientes que toman terapia de combinación de fármacos antiplaquetarios (p. Ej., Aspirina y clopidogrel) antes de un
accidente cerebrovascular debido a la evidencia de que el beneficio de alteplasa supera un probable aumento del riesgo de IIC. † ( Clase I; LOE B-NR) ‡
En pacientes con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis y aPTT normal, se recomienda alteplasa IV. † ( Clase I; LOE C-LD) ‡ Sin
Enfermedad renal en etapa terminal
embargo, aquellos con aPTT elevado pueden tener un riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas.
Contraindicaciones (Clase III)
Hora de inicio No se recomienda alteplasa intravenosa en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que tienen un momento poco claro y / o un inicio de síntomas no
presenciado y en quienes el tiempo que se sabe que está en el estado basal es> 3 o 4.5 h. † ( Clase III: Sin beneficio; LOE B-NR) ‡ §
( Continuado)
Tabla 6. Continuación
La alteplasa intravenosa no se recomienda en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que se despertaron con un accidente cerebrovascular con un
tiempo conocido por estar en el estado basal> 3 o 4,5 h. † ( Clase III: Sin beneficio; LOE B-NR) ‡ §
Connecticut No se debe administrar alteplasa IV a un paciente cuya TC revela una hemorragia intracraneal aguda. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ §
Sigue habiendo pruebas insuficientes para identificar un umbral de gravedad o extensión de la hipoatenuación que afecte la respuesta al tratamiento con
alteplasa. Sin embargo, no se recomienda la administración intravenosa de alteplasa a pacientes cuyas imágenes cerebrales por TC muestran regiones extensas
de clara hipoatenuación. Estos pacientes tienen un pronóstico desfavorable a pesar de la alteplasa intravenosa, y la hipoatenuación grave definida como
hipodensidad obvia representa una lesión irreversible. † ( Clase III: Sin beneficio; LOE A)§
Accidente cerebrovascular isquémico

El uso
dentro
de alteplasa intravenosa en pacientes que presentan AIS que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico previo dentro de los 3 meses puede ser
3 meses perjudicial. † ( Clase III: Daño; LOE B-NR) ‡ §
En pacientes con AIS con traumatismo craneoencefálico severo reciente (dentro de los 3 meses), la alteplasa intravenosa está contraindicada. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ §
Traumatismo craneoencefálico severo
dentro de 3 meses
Dada la posibilidad de complicaciones hemorrágicas por el traumatismo craneoencefálico severo subyacente, no se debe administrar alteplasa intravenosa en el
infarto postraumático que ocurre durante la fase aguda intrahospitalaria. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ §
(Se modificó la redacción de la recomendación para que coincida con las estratificaciones de Clase III).
Intracraneal / intraespinal Para los pacientes con AIS y antecedentes de cirugía intracraneal / espinal en los 3 meses anteriores, la alteplasa intravenosa es potencialmente dañina. † ( Clase III:
cirugía en 3 meses Daño; LOE C-EO) ‡ §
Historia de intracraneal La administración intravenosa de alteplasa en pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal es potencialmente dañina. † ( Clase III: Daño;
hemorragia LOE C-EO) ‡ §
Subaracnoideo La alteplasa intravenosa está contraindicada en pacientes que presentan síntomas y signos más compatibles con una HSA. † ( Clase III: Daño; LOE
hemorragia C-EO) ‡ §
Malignidad Los pacientes con una neoplasia GI estructural o un episodio hemorrágico reciente dentro de los 21 días posteriores al accidente cerebrovascular deben
gastrointestinal o hemorragia gastrointestinal

considerarse dentro
de alto
deriesgo, la administración de alteplasa IV es potencialmente dañina. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ §
los 21 ydías
Coagulopatía La seguridad y eficacia de la alteplasa IV para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con plaquetas <100 000 / mm 3, Se desconocen INR>
1,7, aPTT> 40 s o PT> 15 s, y no se debe administrar alteplasa IV. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ §
(En pacientes sin antecedentes de trombocitopenia, el tratamiento con alteplasa IV puede iniciarse antes de que esté disponible el recuento de plaquetas, pero debe
suspenderse si el recuento de plaquetas es <100000 / mm 3. En pacientes sin el uso reciente de ACO o heparina, el tratamiento con alteplasa IV puede iniciarse antes
de que estén disponibles los resultados de la prueba de coagulación, pero debe suspenderse si el INR es> 1,7 o el TP está anormalmente elevado según los
estándares de laboratorio locales).
HBPM No se debe administrar alteplasa intravenosa a pacientes que hayan recibido una dosis de tratamiento de HBPM en las 24 h previas. † ( Clase III: Daño;
LOE B-NR) ‖
Inhibidores de trombina o El uso de alteplasa IV en pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos del factor Xa no se ha establecido firmemente, pero puede
inhibidores del factor Xa ser perjudicial. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ § No se debe administrar alteplasa IV a pacientes que toman inhibidores directos de la trombina o inhibidores directos
del factor Xa a menos que las pruebas de laboratorio tales como aPTT, INR, recuento de plaquetas, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o ensayos
de actividad directa del factor Xa apropiados sean normales o el paciente no ha recibido una dosis de estos agentes durante> 48 h (asumiendo una función de metabolización renal normal)
(La alteplasa podría considerarse cuando las pruebas de laboratorio apropiadas, como aPTT, INR, tiempo de coagulación de ecarina, tiempo de trombina o ensayos
de actividad directa del factor Xa son normales o cuando el paciente no ha tomado una dosis de estos AC durante> 48 horas y la función renal es normal.)
Glicoproteína IIb / IIIa Los agentes antiplaquetarios que inhiben el receptor de la glicoproteína IIb / IIIa no deben administrarse al mismo tiempo que la alteplasa IV fuera de un ensayo
inhibidores del receptor clínico. † ( Clase III: Daño; LOE BR) ‡ §
Endocarditis infecciosa Para los pacientes con AIS y síntomas compatibles con endocarditis infecciosa, no se debe administrar el tratamiento con alteplasa IV
debido al mayor riesgo de hemorragia intracraneal. † ( Clase III: Daño; LOE C-LD) ‡ §
Disección del arco aórtico La alteplasa intravenosa en AIS que se sabe o se sospecha que está asociada con la disección del arco aórtico es potencialmente dañina y no debe
administrarse. † ( Clase III: Daño; LOE C-EO) ‡ §
Intracraneal intraaxial El tratamiento con alteplasa intravenosa para pacientes con AIS que albergan una neoplasia intracraneal intraaxial es potencialmente dañino. † ( Clase III: Daño; LOE
neoplasma C-EO) ‡ §
Recomendaciones adicionales para el tratamiento con alteplasa IV para pacientes con AIS (Clase II)
Extendido de 3 a 4.5 h Para pacientes> 80 años de edad que se presentan en la ventana de 3 a 4,5 h, la alteplasa IV es segura y puede ser tan eficaz como en pacientes más jóvenes. †
ventana ( Clase IIa; LOE B-NR) ‡
( Continuado)
Para pacientes que toman warfarina y con un INR ≤ 1,7 que se presentan en la ventana de 3 a 4,5 h, la alteplasa IV parece segura y puede ser
beneficiosa. † ( Clase IIb; LOE B-NR) ‡
En pacientes con AIS con accidente cerebrovascular previo y diabetes mellitus que se presentan en la ventana de 3 a 4,5 h, la alteplasa intravenosa puede ser tan
eficaz como el tratamiento en la ventana de 0 a 3 h y puede ser una opción razonable. † ( Clase IIb; LOE B-NR) ‡
Severidad ventana Dentro de las 3 h desde el inicio de los síntomas, se puede considerar el tratamiento de pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular isquémico leve que se
de 0 a 3 h consideran no discapacitantes. Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a los posibles beneficios; sin embargo, se necesitan más estudios para definir
mejor la relación riesgo-beneficio. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Ventana de gravedad de Para los pacientes que de otro modo serían elegibles con un accidente cerebrovascular leve que se presenta en la ventana de 3 a 4,5 h, la alteplasa intravenosa
3 a 4,5 h puede ser tan eficaz como el tratamiento en la ventana de 0 a 3 h y puede ser una opción razonable. Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a los
posibles beneficios. ( Clase IIb; LOE B-NR) ‖
El beneficio de la alteplasa IV entre las 3 y las 4,5 h desde el inicio de los síntomas para los pacientes con síntomas de accidente cerebrovascular muy graves (NIHSS>
25) es incierto. † ( Clase IIb; LOE C-LD)
Discapacidad preexistente La discapacidad preexistente no parece aumentar de forma independiente el riesgo de SICH después de la alteplasa IV, pero puede estar asociada con una menor
mejoría neurológica y una mayor mortalidad. Tratamiento trombolítico con alteplasa IV para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con discapacidad
preexistente (puntuación mRS ≥ 2) pueden ser razonables, pero las decisiones deben tomar en cuenta factores relevantes, incluida la calidad de vida, el apoyo social,
el lugar de residencia, la necesidad de un cuidador, las preferencias de los pacientes y sus familias y los objetivos de la atención. † ( Clase IIb; LOE B-NR) ‡
Los pacientes con demencia preexistente pueden beneficiarse de la alteplasa intravenosa. Las consideraciones individuales, como la esperanza de vida y el nivel
de función premórbida, son importantes para determinar si la alteplasa puede ofrecer un beneficio clínicamente significativo. † ( Clase IIb; LOE B-NR) ‡
Mejora temprana El tratamiento con alteplasa intravenosa es razonable para los pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico de moderado a grave y
demuestran una mejoría temprana, pero siguen estando moderadamente deteriorados y potencialmente discapacitados a juicio del examinador. † ( Clase IIa; LOE A)
Convulsión al inicio La alteplasa intravenosa es razonable en pacientes con convulsiones en el momento del inicio del accidente cerebrovascular agudo si la evidencia
sugiere que las alteraciones residuales son secundarias al accidente cerebrovascular y no a un fenómeno posictal. † ( Clase IIa; LOE C-LD) ‡
Glucosa en sangre Puede ser razonable el tratamiento con alteplasa IV en pacientes con AIS que presentan niveles iniciales de glucosa <50 o> 400 mg / dl que se
normalizan posteriormente y que, por lo demás, son elegibles. (Recomendación modificada de 2015 IV Alteplase para ajustarse al texto de 2015 IV
Alteplase. [ Clase IIb; LOE C-LD]) ‡
Coagulopatía Se desconoce la seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa para pacientes con accidente cerebrovascular agudo con antecedentes clínicos de posible diátesis
hemorrágica o coagulopatía. La alteplasa intravenosa se puede considerar caso por caso. † ( Clase IIb; LOE C-EO) ‡
La alteplasa intravenosa puede ser razonable en pacientes que tienen antecedentes de uso de warfarina y un INR ≤ 1,7 y / o un TP <15 s. † ( Clase IIb; LOE B-NR) ‡
Punción dural Se puede considerar la alteplasa intravenosa para pacientes que presentan AIS, incluso en casos en los que pueden haberse sometido a una punción
dural lumbar en los 7 días anteriores. † ( Clase IIb; LOE C-EO) ‡
Punción arterial La seguridad y eficacia de la administración de alteplasa IV a pacientes con accidente cerebrovascular agudo que han tenido una punción arterial
de un vaso sanguíneo no comprimible en los 7 días anteriores a los síntomas del accidente cerebrovascular son inciertas. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Traumatismo importante reciente En pacientes con AIS con traumatismo mayor reciente (dentro de los 14 días) que no afecta la cabeza, se puede considerar cuidadosamente la alteplasa IV, con los
riesgos de hemorragia por lesiones relacionadas con el traumatismo comparados con la gravedad y la discapacidad potencial del accidente cerebrovascular
isquémico. (Recomendación modificada de 2015 IV Alteplase para especificar que no se aplica al traumatismo craneoencefálico. [ Clase IIb; LOE C-LD]) ‡
Cirugía mayor reciente Se puede considerar el uso de alteplasa intravenosa en pacientes cuidadosamente seleccionados que presentan AIS que se han sometido a una cirugía mayor en los
14 días anteriores, pero el posible aumento del riesgo de hemorragia en el sitio quirúrgico debe sopesarse con los beneficios anticipados de la reducción de los
déficits neurológicos relacionados con el accidente cerebrovascular. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
GI y genitourinario La literatura publicada detalla un bajo riesgo de hemorragia con la administración de alteplasa IV en el contexto de hemorragia gastrointestinal /
sangrado genitourinaria anterior. La administración de alteplasa IV en esta población de pacientes puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD ‡
(Nota: no se recomienda la administración de alteplasa dentro de los 21 días posteriores a un episodio de hemorragia gastrointestinal; consulte Contraindicaciones).
Menstruación La alteplasa intravenosa probablemente esté indicada en mujeres que están menstruando que presentan AIS y no tienen antecedentes de menorragia. Sin
embargo, se debe advertir a las mujeres que el tratamiento con alteplasa podría aumentar el grado de flujo menstrual. † ( Clase IIa; LOE C-EO)
Debido a que los beneficios potenciales de la alteplasa IV probablemente superan los riesgos de hemorragia grave en pacientes con antecedentes
recientes o activos de menorragia sin anemia o hipotensión clínicamente significativa, se puede considerar la administración de alteplasa IV. † ( Clase
IIb; LOE C-LD) ‡
Cuando hay antecedentes de sangrado vaginal reciente o activo que causa anemia clínicamente significativa, es probable que esté indicada una consulta de
emergencia con un ginecólogo antes de tomar una decisión sobre la alteplasa intravenosa. † ( Clase IIa; LOE C-EO) ‡
Cervical extracraneal La alteplasa intravenosa en AIS que se sabe o se sospecha que está asociada con la disección arterial cervical extracraneal es razonablemente segura dentro de las
disecciones 4.5 horas y probablemente se recomienda. † ( Clase IIa; LOE C-LD) ‡
Arterial intracraneal La utilidad de la alteplasa intravenosa y el riesgo hemorrágico en AIS que se sabe o se sospecha que están asociados con la disección arterial intracraneal siguen
disección siendo desconocidos, inciertos y no bien establecidos. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
( Continuado)
Intracraneal no roto Para los pacientes que se presentan con AIS que se sabe que tienen un aneurisma intracraneal no roto y no asegurado de tamaño pequeño
aneurisma o moderado (<10 mm), la administración de alteplasa IV es razonable y probablemente se recomienda. † ( Clase IIa; LOE C-LD) ‡
La utilidad y el riesgo de la alteplasa intravenosa en pacientes con AIS que tienen un aneurisma intracraneal gigante no roto y no asegurado no están
bien establecidos. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Vascular intracraneal Para los pacientes que presentan AIS y que se sabe que tienen una malformación vascular intracraneal no rota y no tratada, la
malformaciones utilidad y los riesgos de la administración de alteplasa IV no están bien establecidos. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Debido al mayor riesgo de HIC en esta población de pacientes, se puede considerar la alteplasa IV en pacientes con accidente cerebrovascular con
déficits neurológicos graves y una alta probabilidad de morbilidad y mortalidad que supere el riesgo anticipado de HIC secundaria a trombólisis. †
( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
CMB En pacientes por lo demás elegibles a los que previamente se les ha demostrado un pequeño número (1 a 10) de CMB en la resonancia magnética, la
administración de alteplasa IV es razonable. ( Clase IIa; Nivel B-NR) ‖
En pacientes por lo demás elegibles que previamente han tenido una alta carga de CMB (> 10) demostrada en la resonancia magnética, el
tratamiento con alteplasa IV puede estar asociado con un mayor riesgo de SICH y los beneficios del tratamiento son inciertos. El tratamiento
puede ser razonable si existe la posibilidad de un beneficio sustancial. ( Clase IIb; Nivel B-NR) ‖
Intracraneal extraaxial El tratamiento con alteplasa IV probablemente se recomienda para pacientes con AIS que albergan una neoplasia intracraneal extraaxial. † ( Clase IIa;
neoplasias LOE C-EO) ‡
MI agudo Para los pacientes que presentan AIS e infarto agudo de miocardio concurrentes, el tratamiento con alteplasa intravenosa a la dosis adecuada para la isquemia
cerebral, seguido de angioplastia coronaria percutánea y colocación de endoprótesis si está indicado, es razonable. † ( Clase IIa; LOE C-EO) ‡
MI reciente Para los pacientes que presentan AIS y antecedentes de IM reciente en los últimos 3 meses, el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico con
alteplasa IV es razonable si el IM reciente no fue un IAMCEST. † ( Clase IIa; LOE C-LD) ‡
Para los pacientes que se presentan con AIS y antecedentes de IM reciente en los últimos 3 meses, el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico
con alteplasa IV es razonable si el IM reciente fue un IAMCEST que afecta el miocardio derecho o inferior. † ( Clase IIa; LOE C-LD) ‡
Para los pacientes que se presentan con AIS y antecedentes de IM reciente en los últimos 3 meses, el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico con
alteplasa IV puede ser razonable si el IM reciente fue un IAMCEST que afecta al miocardio anterior izquierdo. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Otras enfermedades cardiacas Para los pacientes con AIS mayor que probablemente produzcan discapacidad grave y pericarditis aguda, el tratamiento con alteplasa IV puede ser
razonable † ( Clase IIb; LOE C-EO) ‡; En esta situación, se recomienda la consulta urgente con un cardiólogo.
Para los pacientes que presentan AIS moderado con probabilidad de producir una discapacidad leve y pericarditis aguda, el tratamiento con alteplasa IV tiene un
beneficio neto incierto. † ( Clase IIb; LOE C-EO) ‡
Para los pacientes con AIS mayor que probablemente produzcan una discapacidad grave y un trombo auricular o ventricular izquierdo conocido, el
tratamiento con alteplasa IV puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Para los pacientes que se presentan con AIS moderado que probablemente produzcan una discapacidad leve y un trombo auricular o ventricular izquierdo
conocido, el tratamiento con alteplasa IV tiene un beneficio neto incierto. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Para los pacientes con AIS mayor que probablemente produzcan discapacidad grave y mixoma cardíaco, el tratamiento con alteplasa IV puede ser razonable. † ( Clase
IIb; LOE C-LD) ‡
Para los pacientes que se presentan con AIS mayor con probabilidad de producir una discapacidad severa y fibroelastoma papilar, el tratamiento con alteplasa IV
puede ser razonable. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
Accidente cerebrovascular procedimental

La alteplasa intravenosa es razonable para el tratamiento de las complicaciones del AIS de los procedimientos angiográficos cardíacos o cerebrales, según los
criterios de elegibilidad habituales. † ( Clase IIa; LOE A) ‡
Malignidad sistémica La seguridad y eficacia de la alteplasa en pacientes con malignidad actual no están bien establecidas. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡ Los pacientes con
neoplasia maligna sistémica y una esperanza de vida razonable (> 6 meses) pueden beneficiarse de la alteplasa intravenosa si no coexisten otras
contraindicaciones como anomalías de la coagulación, cirugía reciente o hemorragia sistémica.
El embarazo Se puede considerar la administración de alteplasa intravenosa durante el embarazo cuando los beneficios anticipados del tratamiento de un accidente
cerebrovascular moderado o grave superan los mayores riesgos anticipados de hemorragia uterina. † ( Clase IIb; LOE C-LD) ‡
No se ha establecido bien la seguridad y eficacia de la alteplasa intravenosa en el período posparto temprano (<14 días después del parto). † ( Clase
IIb; LOE C-LD) ‡
Oftalmológico Es razonable recomendar el uso de alteplasa IV en pacientes que se presentan con AIS y tienen antecedentes de retinopatía hemorrágica diabética u otras
condiciones afecciones oftálmicas hemorrágicas, pero el posible aumento del riesgo de pérdida visual debe sopesarse con los beneficios anticipados de la reducción de los
déficits neurológicos relacionados con el accidente cerebrovascular. † ( Clase IIa; LOE B-NR) ‡
Anemia drepanocítica La alteplasa intravenosa para adultos que presentan un AIS con enfermedad de células falciformes conocida puede ser beneficiosa. ( Clase IIa; LOE B-NR) ‖
( Continuado)
Consumo de drogas ilícitas Los médicos tratantes deben ser conscientes de que el uso de drogas ilícitas puede ser un factor que contribuya al accidente cerebrovascular. La alteplasa
intravenosa es razonable en casos de AIS asociado al uso de drogas ilícitas en pacientes sin otras exclusiones. † ( Clase IIa; LOE C-LD) ‡
Imitas de trazo El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática en la población que imita el accidente cerebrovascular es bastante bajo; por lo tanto, es probable que se
recomiende comenzar con alteplasa intravenosa en lugar de retrasar el tratamiento para realizar estudios de diagnóstico adicionales. † ( Clase IIa; LOE B-NR)
Los médicos también deben estar informados de las indicaciones y contraindicaciones de las agencias reguladoras locales (para obtener información actualizada de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE. UU., Consulte http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/103172s5203lbl.pdf ).
Para una discusión detallada de este tema y la evidencia que respalda estas recomendaciones, consulte la declaración científica de la American Heart Association (AHA) sobre la
justificación de los criterios de inclusión y exclusión de la alteplasa IV en AIS. 15
AC indica anticoagulantes; ACC, Colegio Americano de Cardiología; AIS, accidente cerebrovascular isquémico agudo; AHA, Asociación Americana del Corazón; aPTT, tiempo de
tromboplastina parcial activado; BP, presión arterial; CMB, microhemorragia cerebral; CT, tomografía computarizada; GI, gastrointestinal; HIC, hemorragia intracerebral; INR, razón
internacional normalizada; IV, intravenoso; HBPM, heparina de bajo peso molecular; LOE, nivel de evidencia; MCA, arteria cerebral media; MI, infarto de miocardio; IRM, imágenes por
resonancia magnética; mRS, escala de Rankin modificada; NCCT, tomografía computarizada sin contraste; NIHSS, escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud;
OAC, anticoagulante oral; PT: tiempo de protromboplastina; sICH, hemorragia intracerebral sintomática; y STEMI, infarto de miocardio con elevación del segmento ST.
* En caso de duda, el momento de inicio debe considerarse el momento en que se supo por última vez que el paciente estaba normal o en estado neurológico basal. †
Recomendación sin cambios o reformulada para mayor claridad de 2015 IV Alteplase. Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1 para la redacción original. ‡
LOE enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
§COR enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
‖ Consulte también el texto de estas directrices para obtener información adicional sobre estas recomendaciones.
Tabla 7. Tratamiento de AIS: administración IV de alteplasa Tabla 9. Manejo del angioedema orolingual asociado con la
administración intravenosa de alteplasa para AIS
Infundir 0,9 mg / kg (dosis máxima de 90 mg) durante 60 minutos, con un 10% de la dosis
administrada en forma de bolo durante 1 minuto. Clase IIb, LOE C-EO
Ingrese al paciente en una unidad de cuidados intensivos o de ictus para su seguimiento. Mantener la vía aérea
Si el paciente presenta dolor de cabeza intenso, hipertensión aguda, náuseas o vómitos o si el La intubación endotraqueal puede no ser necesaria si el edema se limita a la lengua y
examen neurológico empeora, suspenda la infusión (si se administra alteplasa intravenosa) y
los labios anteriores.
obtenga una tomografía computarizada de la cabeza de emergencia.
El edema que afecta la laringe, el paladar, el piso de la boca u orofaringe con progresión
Mida la PA y realice evaluaciones neurológicas cada 15 min durante y después de la
rápida (dentro de los 30 min) presenta un mayor riesgo de requerir intubación.
infusión de alteplasa IV durante 2 h, luego cada 30 min durante 6 h, luego cada hora hasta
24 h después del tratamiento con alteplasa IV. La intubación con fibra óptica despierto es óptima. Es posible que se requiera intubación
naso-traqueal, pero presenta riesgo de epistaxis después de la alteplasa intravenosa. La

Aumentar la frecuencia de las mediciones de PA si la PAS es> 180 mmHg o si la PAD es> 105
mmHg; administrar medicamentos antihipertensivos para mantener la PA en estos niveles o cricotiroidotomía rara vez se necesita y también es problemática después de la alteplasa intravenosa.
por debajo de ellos (Tabla 5).

Suspender la infusión de alteplasa IV y suspender los
Retrasar la colocación de sondas nasogástricas, catéteres vesicales permanentes o catéteres
IECA Administrar 125 mg de metilprednisolona IV
de presión intraarterial si el paciente puede manejarse de forma segura sin ellos.
Administrar 50 mg de difenhidramina IV
Obtenga una CT o MRI de seguimiento a las 24 h después de la alteplasa IV antes de
comenzar con anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Administrar ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; BP, presión arterial; CT,
Si hay un aumento adicional del angioedema, administrar epinefrina (0,1%).
tomografía computarizada; PAD: presión arterial diastólica; IV, intravenoso; IRM, imágenes
0.3 mL por vía subcutánea o por nebulizador 0.5 mL
por resonancia magnética; y PAS, presión arterial sistólica.
Reimpreso de Jauch et al. 1 Copyright © 2013, Asociación Estadounidense del Corazón, Inc. Icatibant, una bradicinina B selectiva 2 antagonista del receptor, 3 ml (30 mg) por vía
subcutánea en el área abdominal; Se puede administrar una inyección adicional de 30 mg.

Tabla 8. Manejo del sangrado intracraneal sintomático que ocurre dentro de administrado a intervalos de 6 h sin exceder un total de 3 inyecciones en 24 h; y el
las 24 horas posteriores a la administración de alteplasa IV para el inhibidor de la esterasa C1 derivado del plasma (20 UI / kg) se ha utilizado con éxito en
tratamiento de AIS el angioedema hereditario y el angioedema relacionado con IECA
Clase IIb, LOE C-EO Detener Cuidados de apoyo
la infusión de alteplasa IECA indica inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; AIS, accidente cerebrovascular
isquémico agudo; IV, intravenoso; y LOE, nivel de evidencia.

CBC, PT (INR), aPTT, nivel de fibrinógeno y tipo y compatibilidad cruzada
Fuentes: Foster-Goldman y McCarthy, 158 Gorski y Schmidt, 159 Luis, 160
TC craneal emergente sin contraste Lin et al, 161 Correia et al, 162 O'Carroll y Aguilar, 163 Myslimi et al, 164 y Pahs et al. 165
Crioprecipitado (incluye factor VIII): 10 U infundidos durante 10 a 30 min (inicio en 1 h, pico en

12 h); administrar una dosis adicional para el nivel de fibrinógeno de <200 mg / dL
Ácido tranexámico 1000 mg IV infundidos durante 10 min O ε- 4-5 g de ácido aminocaproico

durante 1 h, seguido de 1 g IV hasta que se controle la hemorragia (inicio máximo en 3 h)
Consultas de hematología y neurocirugía
Terapia de apoyo, incluida la gestión de la PA, la PIC, la PPC, la PAM, la

temperatura y el control de la glucosa
AIS indica accidente cerebrovascular isquémico agudo; aPTT, tiempo de tromboplastina

parcial activado; BP, presión arterial; CBC: hemograma completo; CPP, presión de
perfusión cerebral; CT, tomografía computarizada; PIC, presión intracraneal; INR, razón
internacional normalizada; IV, intravenoso; LOE, nivel de evidencia; MAP, presión arterial
media; y PT, tiempo de protrombina.
Fuentes: Sloan et al, 149 Mahaffey et al, 150 Goldstein et al, 151 French et al, 152
Yaghi et al, 153-155 Stone et al, 156 y Frontera et al. 157
3.6. Otros trombolíticos intravenosos y sonotrombólisis
3.6. Otros trombolíticos intravenosos y sonotrombólisis COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. No se ha demostrado el beneficio de los agentes desfibrinogenantes IV y Recomendación revisada de las Directrices AIS
de los agentes fibrinolíticos IV distintos de la alteplasa y la tenecteplasa; de 2013.
por tanto, no se recomienda su administración fuera de un ensayo
clínico.
Los ensayos aleatorizados controlados con placebo no han mostrado beneficio de la administración de estreptoquinasa intravenosa dentro Ver Tabla XXXIX en Suplemento de datos en línea 1 .
de las 6 horas o desmoteplasa dentro de las 3 a 9 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular en pacientes con penumbra
isquémica u oclusión de arterias intracraneales grandes o estenosis grave. 92,95,167,168
2. No se ha demostrado que la tenecteplasa administrada como un Nueva recomendación.

bolo IV único de 0,4 mg / kg sea superior o no inferior a la alteplasa,
pero podría considerarse una alternativa a la alteplasa en pacientes IIb BR
con deterioro neurológico menor y sin oclusión intracraneal
importante.
La tenecteplasa IV se ha comparado con la alteplasa IV hasta 6 horas después del inicio del accidente cerebrovascular en 3 Ver Tabla XXXIX en Suplemento de datos en línea 1 .
ensayos de superioridad de fase II y 1 de fase III; tenecteplasa parece ser igualmente segura, pero no está claro si es tan eficaz
o más eficaz que la alteplasa. 89,91,169,170 En el ensayo más grande de 1100 sujetos, la tenecteplasa a una dosis de 0,4 mg / kg no
logró demostrar superioridad y tuvo un perfil de seguridad y eficacia similar al de la alteplasa en una población con ictus
compuesta predominantemente por pacientes con deterioro neurológico menor (puntuación mediana del NIHSS, 4) y sin
oclusión intracraneal importante. 170 La tenecteplasa se administra como un único bolo intravenoso en lugar de la infusión de
alteplasa de 1 hora.
3. No se recomienda el uso de sonotrombólisis como terapia Nueva recomendación.

adyuvante con trombólisis intravenosa.
Desde la publicación de las Guías AIS de 2013, otro ECA de sonotrombólisis como terapia adyuvante para la trombólisis Ver Tabla XL en Suplemento de datos en línea 1 .
intravenosa no ha mostrado ningún beneficio clínico. NOR-SASS (Norwegian Sonothrombolysis in Acute Stroke Study) aleatorizó
a 183 pacientes que habían recibido alteplasa o tenecteplasa para AIS dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio a
sonotrombólisis con contraste (93 pacientes) o simulada (90 pacientes). La mejoría neurológica a las 24 horas y el resultado
funcional a los 90 días no fueron estadísticamente significativamente diferentes en los 2 grupos, ni tampoco las tasas de SICH. 171 En
este momento, no hay datos de ECA que respalden el beneficio clínico adicional de la sonotrombólisis como terapia adyuvante
para la trombólisis intravenosa.
3.7. Trombectomía mecánica

3.7. Trombectomía mecánica COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Los pacientes elegibles para alteplasa IV deben recibir alteplasa IV incluso si Recomendación modificada para mayor claridad a
se están considerando EVT. partir de 2015 Endovascular.
I A
2. En pacientes considerados para trombectomía mecánica, no se debe Recomendación revisada de 2015

realizar observación después de alteplasa IV para evaluar la respuesta III: Daño BR Endovascular.
clínica.
En los datos agrupados a nivel de paciente de 5 ensayos (HERMES [Reperfusión altamente efectiva evaluada en múltiples ensayos de Consulte las Tablas XXIII y XLI en Suplemento de
accidentes cerebrovasculares endovasculares], que incluyeron los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME y EXTEND-IA), las datos en línea 1 .
probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución de la escala mRS) con el grupo de trombectomía mecánica
disminuyó con un tiempo más largo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial esperada: razón de probabilidades común
(cOR) a las 3 horas, 2,79 (IC del 95%, 1,96 a 3,98), diferencia de riesgo absoluto ( ARD) para puntuaciones de discapacidad más bajas, 39,2%;
cOR a las 6 horas, 1,98 (IC del 95%, 1,30-3,00), DRA, 30,2%; y cOR a las 8 horas, 1,57 (IC del 95%,
0,86-2,88), DRA, 15,7%, conservando la significación estadística durante 7 horas y 18 minutos. 32 Entre 390 pacientes que lograron
una reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión se asoció con un grado
menos favorable de discapacidad (cOR, 0,84; IC del 95%, 0,76-0,93; DRA, -6,7%) y una menor independencia funcional (OR, 0,81; IC
del 95%, 0,71 a 0,92; DRA, −5,2%; IC del 95%, −8,3 a −2,1) pero sin cambios en la mortalidad (OR, 1,12; IC del 95%, 0,93 a 1,34;
DRA, 1,5 %; IC del 95%, −0,9 a 4,2). 32 Estos datos no abordan directamente la cuestión de si los pacientes deben ser observados
después de la alteplasa IV para evaluar la respuesta clínica antes de realizar una trombectomía mecánica. Sin embargo, se puede
inferir que debido a que los resultados de discapacidad a los 90 días se asociaron directamente con el tiempo desde el inicio de
los síntomas hasta la punción arterial, debe evitarse cualquier causa de retraso en la trombectomía mecánica, incluida la
observación de una respuesta clínica después de la alteplasa IV. Por lo tanto, la recomendación se modifica ligeramente con
respecto a la Actualización endovascular de 2015.
3.7. Trombectomía mecánica (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
3. Los pacientes deben recibir trombectomía mecánica con un stent retriever si Recomendación revisada de 2015
cumplen con todos los siguientes criterios: (1) puntuación de mRS antes del Endovascular.
accidente cerebrovascular de 0 a 1; (2) oclusión causal de la arteria carótida interna
I A
o segmento 1 de MCA (M1); (3) edad ≥ 18 años; (4) Puntuación NIHSS de ≥ 6; (5)
ASPECTOS de ≥ 6; y (6) se puede iniciar el tratamiento (punción en la ingle) dentro de
las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.
Los resultados de 6 ensayos aleatorizados recientes de trombectomía mecánica que utilizan predominantemente dispositivos Consulte las Tablas XXIII y XLI en Suplemento de
de recuperación de stent (MR CLEAN, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, ESCAPE, REVASCAT, THRACE) respaldan las recomendaciones de datos en línea 1 .
Clase I, LOE A para un grupo definido de pacientes como se describe en las guías de 2015 . 102-107 Un análisis agrupado a nivel de
pacientes de 5 de estos estudios informados por la colaboración HERMES mostró el efecto del tratamiento en el subgrupo de
188 pacientes no tratados con alteplasa IV (cOR, 2,43; IC del 95%, 1,30–4,55); por lo tanto, el pretratamiento con alteplasa IV se
ha eliminado de la recomendación anterior. Los datos agrupados de HERMES a nivel de paciente también mostraron que la
trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la atención estándar en los pacientes. ≥ 80 años (cOR, 3,68; IC del 95%,
1,95–6,92). 172 En los datos a nivel de paciente agrupados de ensayos en los que el solitario fue el único o el dispositivo
predominante utilizado, un metanálisis preespecificado (colaboración SEER [Seguridad y eficacia de la trombectomía con stent
solitario: metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados]: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA,
REVASCAT) mostró que la trombectomía mecánica tuvo un efecto favorable sobre la atención estándar en los pacientes ≥ 80 años
(3,46; IC del 95%, 1,58 a 7,60). 173 En un metanálisis de 5 ECA (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT), hubo un
efecto favorable con la trombectomía mecánica sobre la atención estándar sin heterogeneidad del efecto entre los subgrupos
de edad de los pacientes (para pacientes <70 y
≥ 70 años: OR, 2,41; IC del 95%, 1,51–3,84; y OR, 2,26; IC del 95%, 1,20–4,26, respectivamente). 174 Sin embargo, el número de pacientes en
estos ensayos que fueron ≥ La edad de 90 años era muy pequeña y el beneficio de la trombectomía mecánica sobre la atención estándar
en los pacientes ≥ La edad de 90 años no está clara. Como ocurre con cualquier decisión de tratamiento en un paciente anciano, la
consideración de las comorbilidades y los riesgos debe tener en cuenta la toma de decisiones para la trombectomía mecánica.
4. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con Recomendación modificada para mayor claridad a
recuperadores de stent puede ser razonable para pacientes cuidadosamente partir de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
seleccionados con AIS en quienes se puede iniciar el tratamiento (punción en la ingle) revisado.
IIb BR
dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y que tienen una oclusión Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
causal del segmento MCA. 2 (M2) o parte del segmento MCA 3 (M3) de los MCA. para la redacción original.
En los datos agrupados a nivel de paciente de 5 ensayos (HERMES, que incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, Consulte las Tablas XXIII y XLI en Suplemento de
SWIFT PRIME y EXTEND-IA), la dirección del efecto del tratamiento para la trombectomía mecánica sobre la atención estándar datos en línea 1 .
fue favorable en las oclusiones M2, pero el OR común ajustado no fue significativo (1,28; IC del 95%,
0,51-3,21). 172 En los datos a nivel de pacientes agrupados de ensayos en los que el solitario fue el único dispositivo utilizado o el
dispositivo predominante, un metanálisis preespecificado (colaboración SEER: SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND-IA, REVASCAT)
mostró que la dirección del efecto del tratamiento era favorable para la trombectomía mecánica sobre la atención estándar en
las oclusiones M2, pero la OR y el IC del 95% no fueron significativos. 173 En un análisis de datos agrupados de SWIFT (Solitario con
intención de trombectomía), STAR (Trombectomía de restauración de flujo en solitario para revascularización aguda), DEFUSE 2 e
IMS III, entre los pacientes con oclusiones M2, la reperfusión se asoció con excelentes resultados funcionales (mRS puntuación
0-1; OR, 2,2; IC del 95%, 1,0-4,7). 175 Por lo tanto, la recomendación de trombectomía mecánica para oclusiones M2 / M3 no cambia
sustancialmente con respecto a la actualización centrada en 2015 de la AHA / American Stroke Association.
5. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con Recomendación modificada para mayor claridad a
recuperadores de stent puede ser razonable para pacientes cuidadosamente partir de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
seleccionados con AIS en quienes se puede iniciar el tratamiento (punción en la ingle) enmendado para cumplir con el Sistema de
dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas y que tienen una oclusión
IIb CEO Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
causal de la región cerebral anterior. arterias, arterias vertebrales, arteria basilar o Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
arterias cerebrales posteriores. para la redacción original.
6. Aunque sus beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con Recomendación sin cambios desde 2015
recuperadores de stent puede ser razonable para pacientes con AIS en los que se Endovascular.
puede iniciar el tratamiento (punción en la ingle) dentro de las 6 horas posteriores al
inicio de los síntomas y que tienen una puntuación de mRS previa al accidente IIb BR
cerebrovascular> 1, ASPECTS < 6, o puntuación NIHSS <6, y oclusión causal de la arteria
carótida interna (ICA) o MCA proximal (M1). Se necesitan datos de ensayos aleatorios
adicionales.
7. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 16 horas de la última normalidad Nueva recomendación.
conocida que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de
I A
elegibilidad de DAWN o DEFUSE 3, se recomienda la trombectomía mecánica.
8. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 16 a 24 horas de la última Nueva recomendación.
normalidad conocida que tienen LVO en la circulación anterior y cumplen con otros IIa BR
criterios de elegibilidad para DAWN, la trombectomía mecánica es razonable.
El ensayo DAWN utilizó un desajuste de imágenes clínicas (una combinación de la puntuación NIHSS y los resultados de las imágenes en CTP Ver Tabla XXIII en Suplemento de datos en línea 1 .
o DW-MRI) como criterio de elegibilidad para seleccionar pacientes con oclusión del vaso de circulación anterior grande para el tratamiento
con trombectomía mecánica entre 6 y 24 horas desde la última normalidad conocida. Este ensayo demostró un beneficio general en el
resultado funcional a los 90 días en el grupo de tratamiento (puntuación de mRS 0-2, 49% versus 13%; diferencia ajustada, 33%; IC del 95%,
21-44; probabilidad posterior de superioridad> 0,999) . 108 En DAWN, hubo pocos accidentes cerebrovasculares con inicio atestiguado (12%). El
ensayo DEFUSE 3 utilizó el desajuste del núcleo de perfusión y el tamaño máximo del núcleo como criterios de imagen para seleccionar
pacientes con una gran oclusión de la circulación anterior de 6 a 16 horas desde la última vez que se vio bien para la trombectomía mecánica
. Este ensayo mostró un beneficio en el resultado funcional a los 90 días en el grupo tratado (puntuación de mRS 0-2, 44,6% versus 16,7%;
RR, 2,67; IC del 95%, 1,60-4,48; P < 0,0001). 109 El beneficio se demostró de forma independiente para el subgrupo de pacientes que cumplían
con los criterios de elegibilidad de DAWN y para el subgrupo que no. DAWN y DEFUSE 3 son los únicos ECA que muestran beneficios de la
trombectomía mecánica
> 6 horas desde el inicio. Por lo tanto, solo los criterios de elegibilidad de uno u otro de estos ensayos deben usarse para la selección de
pacientes. Aunque los ECA futuros pueden demostrar que se pueden utilizar criterios de elegibilidad adicionales para seleccionar pacientes
que se benefician de la trombectomía mecánica, en este momento, la elegibilidad para DAWN o DEFUSE-3 debe cumplirse estrictamente en
la práctica clínica.
9. El objetivo técnico del procedimiento de trombectomía debe ser la Recomendación modificada para mayor claridad a
reperfusión a un resultado angiográfico de trombólisis modificada en partir de 2015 Endovascular.
infarto cerebral (mTICI) 2b / 3 para maximizar la probabilidad de un buen
I A
resultado clínico funcional. para la redacción original.
La trombectomía mecánica tiene como objetivo lograr la reperfusión, no simplemente la recanalización. Existe una variedad de puntuaciones
de reperfusión, pero la puntuación mTICI es la herramienta de evaluación de elección actual, con un valor probado para predecir los
resultados clínicos. 176,177 Todos los ensayos endovasculares recientes utilizaron el umbral mTICI 2b / 3 para una reperfusión adecuada, con
tasas elevadas alcanzadas. En HERMES, 402 de 570 pacientes (71%) fueron reperfundidos con éxito a mTICI 2b / 3. 172 Los ensayos anteriores
con dispositivos menos eficientes mostraron tasas de recanalización más bajas, un factor de su incapacidad para demostrar el beneficio del
procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE, 25%). El beneficio adicional de buscar mTICI de 3 en lugar de 2b merece una mayor investigación.
10. Al igual que con la alteplasa IV, la reducción del tiempo desde el inicio de los Recomendación revisada de 2015
síntomas hasta la reperfusión con las terapias endovasculares está altamente Endovascular.
asociada con mejores resultados clínicos. Para asegurar el beneficio, la reperfusión I BR
a TICI grado 2b / 3 debe lograrse lo antes posible dentro de la ventana terapéutica.
En datos agrupados a nivel de paciente de 5 ensayos (HERMES, que incluyó los 5 ensayos MR CLEAN, ESCAPE, REVASCAT, SWIFT PRIME y Consulte las Tablas XXIII y XLI en Suplemento de
EXTEND-IA), las probabilidades de mejores resultados de discapacidad a los 90 días (distribución de la escala mRS) con la mecánica el grupo datos en línea 1 .
de trombectomía disminuyó con más tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la punción arterial esperada: cOR a las 3 horas, 2,79 (IC del
95%, 1,96–3,98), ARD para puntuaciones de discapacidad más bajas, 39,2%; cOR a las 6 horas, 1,98 (IC del 95%, 1,30-3,00), DRA, 30,2%; cOR a
las 8 horas, 1,57 (IC del 95%, 0,86–2,88) y ARD, 15,7%, conservando la significación estadística durante 7 horas y 18 minutos. 32 Entre 390
pacientes que lograron una reperfusión sustancial con trombectomía endovascular, cada retraso de 1 hora hasta la reperfusión se asoció con
un grado menos favorable de discapacidad (cOR, 0,84; IC del 95%, 0,76 a 0,93; DRA, −6,7%) y una menor independencia funcional (OR, 0,81; IC
del 95%, 0,71 a 0,92; DRA, −5,2%; IC del 95%, −8,3 a −2,1). 32 En el ensayo DAWN, la probabilidad de lograr una puntuación de mRS de 0 a 2 a los
90 días en el grupo de trombectomía mecánica disminuyó con el tiempo desde la última normalidad conocida. 108 Por lo tanto, el tiempo
reducido desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión con las terapias endovasculares está altamente asociado con mejores resultados
clínicos. Existe una variedad de puntuaciones de reperfusión, pero la puntuación mTICI es la herramienta de evaluación de elección actual,
con un valor probado para predecir los resultados clínicos. 129,130 Todos los ensayos endovasculares recientes utilizaron el umbral mTICI 2b / 3
para una reperfusión adecuada, con tasas elevadas alcanzadas. En HERMES, 402 de 570 pacientes (71%) fueron reperfundidos con éxito a TICI
2b / 3. 172 Los ensayos anteriores con dispositivos menos eficientes mostraron tasas de recanalización más bajas, un factor de su incapacidad
para demostrar el beneficio del procedimiento (IMS III, 41%; MR RESCUE, 25%).
11. El uso de extractores de stent está indicado con preferencia al dispositivo de Recomendación sin cambios desde 2015
I A
extracción mecánica de émbolos en isquemia cerebral (MERCI). Endovascular.
12. El uso de dispositivos de trombectomía mecánica distintos de los recuperadores de Recomendación revisada de 2015
stents como dispositivos de primera línea para la trombectomía mecánica puede Endovascular.
IIb BR
ser razonable en algunas circunstancias, pero los recuperadores de stents siguen
siendo la primera opción.
El ensayo ASTER (Contact Aspiration vs Stent Retriever for Successful Revascularization) comparó la técnica de aspiración por contacto y la Ver Tabla XXIII en Suplemento de datos en línea 1 .
técnica estándar de stent retriever como EVT de primera línea para una revascularización exitosa en 6 horas entre pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico de la circulación anterior aguda y LVO. La proporción de pacientes con revascularización exitosa al final de todas
las intervenciones fue del 85,4% (n = 164) en el grupo de aspiración de contacto frente al 83,1% (n = 157) en el grupo de stent retriever (OR,
1,20; IC del 95%, 0,68– 2,10; P = 0,53; diferencia, 2,4%; IC del 95%, −5,4 a 9,7%). El criterio de valoraci ón clínico secundario de mRS de 0 a 2 a los
90 días se logró en 82 de 181 (45,3%) en el grupo de aspiración de contacto frente a 91 de 182 (50,0%) en el grupo de stent retriever (OR, 0,83;
95%) IC, 0,54-1,26; P = 0,38). El criterio de valoración principal en ASTER fue técnico (revascularización exitosa después de todas las
intervenciones) y el ensayo no tenía el poder estadístico suficiente para detectar una diferencia más pequeña pero potencialmente importante
desde el punto de vista clínico entre los grupos. Dado su diseño de superioridad para detectar una diferencia del 15% en el criterio de
valoración principal, este ensayo no se diseñó para establecer la no inferioridad. 178
13. El uso de un catéter guía con balón proximal o un catéter de acceso distal Recomendación y clase sin cambios desde 2015
de gran calibre, en lugar de un catéter guía cervical solo, junto con Endovascular. LOE enmendado para cumplir con el
extractores de stent puede resultar beneficioso. Los estudios futuros Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC /
IIa C-LD
deben examinar qué sistemas proporcionan las tasas de recanalización AHA 2015.
más altas con el riesgo más bajo de embolización no objetivo.
14. El uso de complementos técnicos de rescate, incluida la trombólisis Recomendación modificada para mayor claridad a
intraarterial, puede ser razonable para lograr resultados angiográficos partir de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
de mTICI 2b / 3. enmendado para cumplir con el Sistema de
IIb C-LD Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
La terapia lítica intraarterial jugó un papel limitado en los ensayos endovasculares recientes, pero se usó como terapia de
rescate, no como tratamiento inicial. En MR CLEAN, el método EVT quedó a criterio del operador, con 40 de 233 tratados con
recuperadores de stent alternativos a Trevo y Solitaire o alteplasa intraarterial. Los detalles no están disponibles, pero ningún
paciente fue tratado con alteplasa intraarterial sola. Veinticuatro de 233 (10,3%) recibieron tratamiento con una segunda
modalidad. El método de tratamiento no tuvo impacto en los resultados de este ensayo. 179 En THRACE, se utilizó un lítico
intraarterial a una dosis máxima de 0,3 mg / kg y se permitió establecer la reperfusión objetivo, solo después de que se intentó
la trombectomía mecánica. Se administró una dosis media de 8,8 mg en 15 de 141 pacientes sometidos a trombectomía
mecánica (11%). No hubo ningún efecto sobre los resultados en comparación con la trombectomía mecánica sola.
15. La EVT de las oclusiones en tándem (oclusiones extracraneales e Recomendación revisada de 2015
IIb BR
intracraneales) en el momento de la trombectomía puede ser razonable. Endovascular.
Las oclusiones en tándem se consideraron en ensayos endovasculares recientes que mostraron el beneficio de la trombectomía Consulte las Tablas XXIII y XLI en Suplemento de
mecánica sobre el tratamiento médico solo. En el metanálisis de HERMES, se informaron 122 de 1254 oclusiones en tándem (RR, datos en línea 1 .
1,81; IC del 95%, 0,96-3,4) y 1132 de 1254 oclusiones no tándem (RR, 1,71; IC del 95%, 1,40-2,09) en comparación con el
tratamiento médico . 172 En THRACE, 24 de 196 oclusiones en tándem (RR, 1,82; IC del 95%,
0,55–6,07) y 172 de 196 oclusiones no tándem (RR, 1,34; IC del 95%, 0,87–2,07) se trataron en comparación con alteplasa IV sola. 106
En HERMES, existe heterogeneidad de métodos de tratamiento dirigidos a la oclusión carotídea extracraneal proximal (sin
revascularización de la lesión proximal versus angioplastia versus colocación de stents). Múltiples informes retrospectivos
detallan el éxito técnico de EVT para oclusiones en tándem, pero no brindan detalles sobre enfoques comparativos. Por lo tanto,
no es posible obtener conclusiones sobre el enfoque de tratamiento óptimo para pacientes con oclusiones en tándem.
16. Es razonable seleccionar una técnica anestésica durante la terapia Recomendación revisada de 2015
endovascular para AIS sobre la base de la evaluación individualizada de los Endovascular.
factores de riesgo del paciente, el rendimiento técnico del procedimiento y IIa BR
otras características clínicas. Se necesitan más datos de ensayos aleatorios.
La sedación consciente (CS) se utilizó ampliamente en los ensayos endovasculares recientes (90,9% de ESCAPE, 63% de SWIFT PRIME) sin un Consulte las Tablas XLII y XLIII en Suplemento de
impacto positivo o negativo claro en el resultado. En MR CLEAN, el análisis post hoc mostró una disminución del 51% (IC del 95%, 31-86) en el datos en línea 1 .
efecto del tratamiento de la anestesia general (AG) en comparación con la CS. 180 En THRACE, 51 de 67 pacientes que recibieron AG y 43 de 69
pacientes que recibieron CS alcanzaron TICI 2b / 3 ( P = 0,059) sin impacto en el resultado. 106 Treinta y cinco de 67 pacientes con EG y 36 de 74
con CS tenían puntuaciones de mRS de 0 a 2 a los 90 días. Aunque varios estudios retrospectivos sugieren que la AG produce un
empeoramiento de los resultados funcionales, existen datos prospectivos aleatorizados limitados. Dos pequeños ( ≤ 150 participantes) ECA de
un solo centro compararon la EG con la EC. Ambos fracasaron en mostrar la superioridad de cualquiera de los tratamientos para el criterio
de valoración clínico primario. 181,182 Hasta que se disponga de más datos, cualquiera de los métodos de sedación del procedimiento es
razonable.
17. En pacientes que se someten a trombectomía mecánica, es razonable Nueva recomendación.

mantener la PA ≤ 180/105 mmHg durante y durante las 24 horas posteriores IIa B-NR
al procedimiento.
18. En pacientes que se someten a trombectomía mecánica con Nueva recomendación.

reperfusión exitosa, podría ser razonable mantener la PA en un nivel IIb B-NR
<180/105 mmHg.
Hay datos muy limitados para orientar el tratamiento de la PA durante y después del procedimiento en pacientes que se someten a Ver Tabla XXIII en Suplemento de datos en línea 1 .
trombectomía mecánica. No se dispone de datos de ECA sobre enfoques óptimos para el manejo de la PA en este contexto. La gran mayoría
de los pacientes inscritos en ECA de menos de 6 horas recibieron alteplasa intravenosa y los protocolos del ensayo estipularon un manejo de
acuerdo con las pautas locales con BP. ≤ 80/105 durante y durante 24 horas después del procedimiento para estos participantes. Dos
protocolos de prueba proporcionaron recomendaciones adicionales. El protocolo ESCAPE establece que la PA sistólica ≥ 150 mmHg es
probablemente útil para promover y mantener un flujo colateral adecuado mientras la arteria permanece ocluida y que controlar la PA una
vez que se ha logrado la reperfusión y apuntar a una PA normal para ese individuo es sensato. Labetalol o una vía intravenosa β- Se
recomienda un bloqueador como metoprolol en dosis bajas. 104 El protocolo DAWN recomienda mantener la PA sistólica <140 mmHg en las
primeras 24 horas en sujetos que son reperfundidos después de una trombectomía mecánica (definida como lograr más de dos tercios de la
reperfusión del territorio de la ACM). 183
3.8. Otros EVT

3.8. Otros EVT COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. El tratamiento inicial con trombólisis intraarterial es beneficioso para pacientes Recomendación y clase sin cambios desde 2015
cuidadosamente seleccionados con accidentes cerebrovasculares isquémicos Endovascular. LOE enmendado para cumplir con el
I BR
mayores de <6 horas de duración causados por oclusiones de la MCA. Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC /
AHA 2015.
2. Con respecto a la recomendación anterior sobre la trombólisis intraarterial, Recomendación modificada para mayor claridad a partir
estos datos se derivan de ensayos clínicos que ya no reflejan la práctica de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
actual, incluido el uso de fármacos fibrinolíticos que no están disponibles. No enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación
se ha establecido una dosis clínicamente beneficiosa de alteplasa de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
I CEO
intraarterial, y la alteplasa no cuenta con la aprobación de la Administración Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para uso intraarterial. En consecuencia, para la redacción original.
se recomienda la trombectomía mecánica con recuperadores de stent sobre
la trombólisis intraarterial como tratamiento de primera línea.
3. Se podría considerar la trombólisis intraarterial iniciada dentro de las 6 horas Recomendación modificada para mayor claridad a
posteriores al inicio del accidente cerebrovascular en pacientes cuidadosamente partir de 2015 Endovascular. Clase sin cambios. LOE
seleccionados que tienen contraindicaciones para el uso de alteplasa IV, pero se enmendado para cumplir con el Sistema de
desconocen las consecuencias.
IIb CEO Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
3.9. Tratamiento antiagregante plaquetario
3.9. Tratamiento antiagregante plaquetario COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con AIS dentro de las 24 a 48 Recomendación revisada de las Directrices AIS
horas posteriores al inicio. Para aquellos tratados con alteplasa intravenosa, la de 2013.
administración de aspirina generalmente se retrasa hasta 24 horas después, pero
podría considerarse en presencia de afecciones concomitantes para las que se sabe I A

que dicho tratamiento administrado en ausencia de alteplasa intravenosa
proporciona un beneficio sustancial o se sabe que suspender dicho tratamiento
causar un riesgo sustancial.
La seguridad y el beneficio de la aspirina en el tratamiento de pacientes con AIS se establecieron mediante 2 grandes Ver Tabla XXXVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
ensayos clínicos que administraron dosis entre 160 y 300 mg. 184,185 Esto ha sido confirmado recientemente por una
amplia revisión Cochrane de ensayos de aspirina. 186 En pacientes inseguros o incapaces de tragar, es apropiada la
administración rectal o nasogástrica. Existen datos limitados sobre el uso de agentes antiplaquetarios alternativos en
el tratamiento de AIS. Sin embargo, en pacientes con una contraindicación para la aspirina, la administración de
antiagregantes plaquetarios alternativos puede ser razonable. Un análisis retrospectivo de pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico consecutivos ingresados en un solo centro en Seúl, Corea del Sur, no encontró un mayor
riesgo de hemorragia con el inicio temprano de la terapia antiplaquetaria o anticoagulante (<24 horas) después de
alteplasa IV o EVT en comparación con el inicio> 24 horas. Sin embargo, este estudio puede haber estado sujeto a un
sesgo de selección, y el momento del inicio de la terapia antiplaquetaria o la anticoagulación debe hacerse a nivel
individual, equilibrando el riesgo con el beneficio.
3.9. Tratamiento antiplaquetario (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. No se recomienda la aspirina como sustituto del tratamiento del accidente Recomendación revisada de las Directrices AIS
cerebrovascular agudo en pacientes que de otro modo son elegibles para alteplasa III: Sin beneficio BR de 2013.
intravenosa o trombectomía mecánica.
La recomendación se modificó para eliminar la redacción sobre "intervenciones agudas", que se definen de manera amplia, y
para especificar que la aspirina es un sustituto menos eficaz para el tratamiento de AIS en pacientes que de otra manera son
elegibles para alteplasa IV o trombectomía mecánica.
3. La eficacia de tirofibán y eptifibatida IV no está bien establecida. Se Recomendación revisada de las Directrices AIS
IIb BR
necesitan más ensayos clínicos. de 2013.
Ensayos prospectivos, aleatorizados y abiertos de fase II de tirofibán 187 y eptifibatida 188 han sugerido seguridad para el tratamiento en Ver Tabla XLIV en Suplemento de datos en línea 1 .
pacientes con AIS. Los estudios de un solo brazo de eptifibatida como terapia adyuvante a la alteplasa intravenosa respaldan los ECA en
curso para establecer la seguridad y la eficacia. 189.190
4. La administración de otros antagonistas del receptor de glucoproteína IIb / Recomendación revisada de las Directrices AIS
IIIa, incluido abciximab, en el tratamiento del AIS es potencialmente dañina y de 2013.
no debe realizarse. Se requieren más investigaciones que prueben la seguridad III: Daño BR
y eficacia de estos medicamentos en pacientes con AIS.
Una revisión Cochrane reciente de los antagonistas de los receptores de la glucoproteína IIb / IIIa IV en el tratamiento del AIS encontró que Ver Tabla XLV en Suplemento de datos en línea 1 .
estos agentes están asociados con un riesgo significativo de HIC sin una mejora medible en la muerte o discapacidad. 191
La mayoría de los datos del ensayo se aplican al abciximab, que se estudió en el ensayo AbESTT (Un estudio de eficacia y seguridad de
abciximab en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo). El ensayo de fase III se terminó antes de tiempo debido a un análisis
de riesgo-beneficio desfavorable. 192
5. En pacientes que presentan un accidente cerebrovascular leve, el tratamiento durante Nueva recomendación.
21 días con terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) iniciado dentro de las
IIa BR
24 horas puede ser beneficioso para la prevención secundaria temprana del accidente
cerebrovascular durante un período de hasta 90 días desde el inicio de los síntomas.
El ensayo CHANCE (Clopidogrel en pacientes de alto riesgo con eventos cerebrovasculares agudos no discapacitantes) fue un ensayo Ver Tabla XLV en Suplemento de datos en línea 1 .
aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado en China para estudiar la eficacia de la terapia antiplaquetaria dual a corto
plazo iniciada dentro de las 24 horas, clopidogrel más aspirina durante 21 días seguido de clopidogrel solo hasta 90 días, en pacientes con
accidente cerebrovascular menor (puntuación NIHSS ≤ 3) o AIT de alto riesgo (ABCD 2 [ Edad, presión arterial, características clínicas, duración,
diabetes] puntuación ≥ 4). El resultado primario del accidente cerebrovascular recurrente a los 90 días (isquémico o hemorrágico) favoreció
la terapia antiplaquetaria doble sobre la aspirina sola (índice de riesgo [HR], 0,68; IC del 95%, 0,57-0,81;
P < 0,001). 193 Un informe posterior de los resultados de 1 año encontró un efecto del tratamiento duradero, pero el HR para la prevención
secundaria del accidente cerebrovascular solo fue significativamente beneficioso en los primeros 90 días. 194 Aún no se ha establecido la
posibilidad de generalizar esta intervención en poblaciones no asiáticas, y está en curso un gran ensayo multicéntrico de fase III en los
Estados Unidos, Canadá, Europa y Australia. 195
6. No se recomienda el ticagrelor (sobre la aspirina) en el tratamiento Nueva recomendación.

agudo de pacientes con ictus leve.
El ensayo SOCRATES, que se completó recientemente (accidente cerebrovascular agudo o ataque isquémico transitorio tratado con Ver Tabla XLV en Suplemento de datos en línea 1 .
aspirina o ticagrelor y resultados del paciente) fue un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de ticagrelor versus
aspirina que se inició dentro de las 24 horas en pacientes con accidente cerebrovascular menor (puntuación NIHSS ≤ 5) o TIA (ABCD 2 [ Edad,
presión arterial, características clínicas, duración, diabetes] puntuación ≥ 4). Con un resultado primario de tiempo hasta el punto final
compuesto de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio (IM) o muerte hasta 90 días, no se encontró que ticagrelor fuera superior a
la aspirina (HR, 0,89; IC del 95%, 0,78-1,01; P = 0,07). 196 Sin embargo, debido a que no hubo diferencias de seguridad significativas en los 2
grupos, ticagrelor puede ser una alternativa razonable en pacientes con accidente cerebrovascular que tienen una contraindicación para
la aspirina.
3.10. Anticoagulantes
3.10. Anticoagulantes COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un accidente cerebrovascular Recomendación y LOE sin cambios con respecto
recurrente temprano, detener el empeoramiento neurológico o mejorar los resultados a las Directrices AIS de 2013. Clase
III: Sin beneficio A
después de AIS, no se recomienda para el tratamiento de pacientes con AIS. enmendado para cumplir con el Sistema de
Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
2 metanálisis actualizados que confirman la falta de beneficios de la anticoagulación urgente brindan más apoyo a esta Ver Tabla XLV en Suplemento de datos en línea 1 .
recomendación sin cambios de las Guías AIS de 2013. 197.198 Un estudio adicional, no incluido en estos metanálisis, investigó la
eficacia de la HBPM en comparación con la aspirina para prevenir el deterioro neurológico temprano en un ECA sin cegamiento.
Aunque hubo una diferencia estadísticamente significativa en el deterioro neurológico temprano a los 10 días después del
ingreso (HBPM, 27 [3,95%] versus aspirina, 81 [11,82%]; P < 0,001), no hubo diferencias en la puntuación de la mRS a los 6 meses
de 0 a 2 (HBPM, 64,2% versus aspirina, 62,5%; P = 0,33). 199
3.10. Anticoagulantes (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis grave de una Recomendación y Clase sin cambios desde las
arteria carótida interna ipsilateral a un accidente cerebrovascular isquémico no Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
IIb B-NR
está bien establecida. cumplir con ACC / AHA 2015
3. La seguridad y utilidad de la anticoagulación a corto plazo para el Nueva recomendación.

trombo intraluminal extracraneal no oclusivo en el contexto de AIS IIb C-LD
no están bien establecidas.
El manejo médico óptimo de los pacientes con AIS y evidencia radiológica de trombo intraluminal no oclusivo (p. Ej., Carótida Ver Tabla XLVII en Suplemento de datos en línea 1 .
cervical, arterias vertebrobasilares) sigue siendo incierto. Varios estudios observacionales pequeños han sugerido la seguridad
de la heparina intravenosa a corto plazo o HBPM en este contexto, 203,204 pero se requiere más investigación para establecer la
seguridad y eficacia.
4. En la actualidad, la utilidad de argatroban, dabigatrán u otros inhibidores de la Recomendación revisada de las Directrices AIS
trombina para el tratamiento de pacientes con AIS no está bien establecida. Se IIb BR de 2013.
necesitan más ensayos clínicos.
Varios estudios observacionales han demostrado la seguridad y viabilidad de tratar el AIS con inhibidores de la trombina, ya sea Ver Tabla XLVII en Suplemento de datos en línea 1 .
como terapia única o complementaria a la alteplasa. El inhibidor directo de trombina oral dabigatrán se estudió en 53 pacientes
con AIT o accidente cerebrovascular leve (puntuación NIHSS ≤ 3) sin apariciones de SICH hasta 30 días. 201 ARTSS (Argatroban con
activador de plasminógeno tisular recombinante para accidentes cerebrovasculares agudos) -1 fue un estudio piloto abierto de
seguridad de la infusión de argatroban más alteplasa IV en 65 pacientes con trombo oclusivo total o parcial diagnosticado por
Doppler transcraneal. 205 En el estudio ARTSS-2 fase II, los pacientes con AIS tratados con alteplasa (n = 90) fueron aleatorizados
para recibir placebo o argatroban (100- μ bolo g / kg), seguido de la infusión de 1 (dosis baja) o 3 (dosis alta) μ g / kg por minuto
durante 48 horas. Las tasas de SICH fueron similares entre los grupos de control, dosis baja y dosis alta: 3 de 29 (10%), 4 de 30
(13%) y 2 de 31 (7%), respectivamente. 206
5. La seguridad y utilidad de los inhibidores del factor Xa en el tratamiento del Nueva recomendación.
IIb C-LD
AIS no están bien establecidas. Se necesitan más ensayos clínicos.
Existen datos limitados sobre el uso de inhibidores del factor Xa (p. Ej., Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) en el tratamiento agudo de Ver Tabla LXXVII en Suplemento de datos en línea 1 .
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico. 207 Se están realizando varios estudios observacionales prospectivos y ensayos en fase
inicial (NCT02279940, NCT02042534, NCT02283294).
3.11. Expansión de volumen / hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico
3.11. Expansión de volumen / hemodilución,

COR LOE
vasodilatadores y aumento hemodinámico Nuevo, revisado o sin cambios
1. No se recomienda la hemodilución por expansión de volumen para el Recomendación y LOE sin cambios con respecto
tratamiento de pacientes con AIS. a las Directrices AIS de 2013. Clase
Una revisión reciente de Cochrane de 4174 participantes de múltiples ECA confirmó la recomendación de la guía anterior Ver Tabla XLVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
de que la terapia de hemodilución, incluidos los métodos variables de expansión de volumen con o sin venesección, no
demuestra un beneficio significativo en pacientes con AIS. 208
2. No se recomienda la administración de albúmina en dosis altas para el Recomendación revisada de las Directrices AIS
tratamiento de pacientes con AIS. de 2013.
El ensayo ALIAS (Albumin in Acute Ischemic Stroke) parte II de infusión de albúmina en dosis altas frente a placebo en pacientes con Ver Tabla XLVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
AIS se interrumpió antes de tiempo por inutilidad. 209 El análisis combinado de los ensayos de las partes I y II de ALIAS no demostró
diferencias entre los grupos en la discapacidad de 90 días. 210
3. No se recomienda la administración de agentes vasodilatadores, como Recomendación y LOE sin cambios con respecto
pentoxifilina, para el tratamiento de pacientes con AIS. a las Directrices AIS de 2013. Clase
4. En la actualidad, el uso de dispositivos para aumentar el flujo sanguíneo cerebral Recomendación modificada para mayor claridad de las
para el tratamiento de pacientes con AIS no está bien establecido. Estos Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
dispositivos deben usarse solo en el contexto de ensayos clínicos. enmendado para cumplir con el Sistema de
IIb BR Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.

3.12. Agentes neuroprotectores
3.12. Agentes neuroprotectores COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. En la actualidad, ningún tratamiento farmacológico o no farmacológico con supuestas Recomendación modificada para mayor claridad de
acciones neuroprotectoras ha demostrado eficacia para mejorar los resultados las Directrices AIS de 2013. LOE sin cambios. COR
después de un accidente cerebrovascular isquémico y, por lo tanto, no se enmendado para cumplir con el Sistema de
recomiendan otros agentes neuroprotectores.
III: Sin beneficio A Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
Los ensayos recientes de tratamientos neuroprotectores farmacológicos y no farmacológicos en AIS han sido negativos. El ensayo FAST-MAG Ver Tabla XLVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
(Field Administration of Stroke Therapy – Magnesium) de infusión de magnesio hiperagudo fue el primer ensayo de fármacos de
neuroprotección para accidentes cerebrovasculares agudos en inscribir participantes durante el transporte en ambulancia, pero no se
observaron diferencias entre el grupo de intervención y los sujetos de control con placebo. 103 Una revisión reciente de Cochrane de los
ensayos de neuroprotección en AIS confirma aún más la recomendación de que no hay beneficio con las intervenciones previamente
estudiadas hasta la fecha. 114
3.13. CEA de emergencia / angioplastia carotídea y colocación de stents sin coágulo intracraneal
3.13. CEA de emergencia / angioplastia carotídea y colocación de stents sin

COR LOE
coágulo intracraneal Nuevo, revisado o sin cambios
1. La utilidad de la EAC emergente o urgente cuando los indicadores clínicos o las Recomendación y Clase sin cambios desde las
imágenes cerebrales sugieren un núcleo de infarto pequeño con un gran territorio Directrices AIS de 2013. LOE enmendado para
en riesgo (p. Ej., Penumbra), comprometido por un flujo inadecuado de una estenosis cumplir con el Sistema de Clasificación de
IIb B-NR
u oclusión carotídea crítica, o en el caso de una enfermedad neurológica aguda. el Recomendaciones ACC / AHA 2015.
déficit posterior al EAC, en el que se sospecha una trombosis aguda del sitio
quirúrgico, no está bien establecido.
2. En pacientes con un estado neurológico inestable (p. Ej., Ictus IIb B-NR Recomendación modificada para mayor claridad de las
inevitable), la eficacia de la EAC de emergencia o urgente no está bien Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
establecida. enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación
de Recomendaciones ACC / AHA 2015.

3.14. Otro
3.14. Otro COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. No se recomienda la terapia con láser de infrarrojo cercano transcraneal para el Recomendación revisada de las Directrices AIS
tratamiento de AIS. de 2013.
Los datos anteriores sugirieron que la terapia con láser de infrarrojo cercano transcraneal para el accidente cerebrovascular era prometedora Ver Tabla XLIX en Suplemento de datos en línea 1 .
como una intervención terapéutica a través de los datos publicados en NEST (Ensayo de efectividad y seguridad de Neurothera) -1 y NEST-2. 211–213
Esta ciencia básica y datos preclínicos culminaron en el ensayo NEST-3, que fue un ECA prospectivo. Este ensayo investigó el uso de la
terapia con láser transcraneal para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico entre las 4,5 y las 24 horas del inicio del
accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular moderado (puntuación NIHSS 7-17) que no recibieron alteplasa IV. 214
Este estudio se terminó debido a la inutilidad después de que el análisis de los primeros 566 pacientes no encontró ningún beneficio de la
terapia con láser transcraneal sobre el tratamiento simulado. Actualmente no hay evidencia de que la terapia con láser transcraneal sea
beneficiosa en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico.
4. Manejo hospitalario de AIS: atención de apoyo general

4.1. Unidades de carrera
4.1. Unidades de carrera COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el uso de atención integral especializada en accidentes Recomendación sin cambios con respecto a las
I A
cerebrovasculares (unidades de accidentes cerebrovasculares) que incorporen rehabilitación. Directrices AIS de 2013.
2. Se recomienda el uso de conjuntos de órdenes de atención de accidentes Recomendación y Clase sin cambios desde las
cerebrovasculares estandarizados para mejorar el manejo general. Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I B-NR
4.2. Oxígeno suplementario
4.2. Oxígeno suplementario COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda el soporte de la vía aérea y la asistencia respiratoria para el Recomendación y Clase sin cambios desde las
tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular agudo que tienen Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I CEO
disminución de la conciencia o que tienen una disfunción bulbar que causa cumplir con ACC / AHA 2015
compromiso de la vía aérea. Sistema de clasificación de recomendaciones.
2. Debe proporcionarse oxígeno suplementario para mantener la saturación de Recomendación y Clase sin cambios desde las
oxígeno> 94%. Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I C-LD
3. No se recomienda oxígeno suplementario en pacientes no hipóxicos Recomendación modificada para mayor claridad de las
hospitalizados con AIS. Directrices AIS de 2013. COR y LOE enmendados para
cumplir con el Sistema de Clasificación de

III: Sin beneficio BR Recomendaciones ACC / AHA 2015.
Un ECA de 8003 participantes asignados al azar dentro de las 24 horas posteriores al ingreso brinda apoyo adicional para esta Ver Tabla XXVI en Suplemento de datos en línea 1 .
recomendación sin cambios de las Guías AIS de 2013. No hubo beneficio en el resultado funcional a los 90
días de oxígeno por cánula nasal a 2 L / min (valor inicial de O 2 saturación> 93%) o 3 L / min (valor inicial de O 2 saturación
≤ 93%) de forma continua durante 72 horas o nocturna durante 3 noches. 113
4.3. Presión sanguínea
4.3. Presión sanguínea COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. En pacientes con AIS, el tratamiento temprano de la hipertensión está indicado cuando Nueva recomendación.
lo requieran condiciones comórbidas (p. Ej., Evento coronario agudo concomitante,
insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, SICH postrombólisis o preeclampsia / I CEO

eclampsia). Probablemente sea seguro reducir la PA inicialmente en un 15%.
Los pacientes con AIS pueden presentar comorbilidades agudas graves que exigen una reducción urgente de la PA para prevenir
complicaciones graves. Sin embargo, es importante tener en cuenta que una disminución excesiva de la PA a veces puede empeorar la
isquemia cerebral. 215 El manejo ideal en estas situaciones debe individualizarse, pero en general, la reducción inicial de la PA en un 15% es
un objetivo razonable.
3. En pacientes con PA ≥ 220/120 mmHg que no recibieron alteplasa IV o EVT y no tienen Nueva recomendación.
condiciones comórbidas que requieran tratamiento antihipertensivo agudo, el
beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las

IIb CEO
primeras 48 a 72 horas es incierto. Podría ser razonable reducir la PA en un 15%
durante las primeras 24 horas después del inicio del accidente cerebrovascular.
Los pacientes con hipertensión grave (más comúnmente> 220/120 mmHg) fueron excluidos de los ensayos clínicos que evaluaban la Ver Tabla L en Suplemento de datos en línea 1 .
disminución de la PA después de AIS. 218,219,222,223,225,228 Tradicionalmente se ha recomendado la reducción de la PA para estos casos, pero no se ha
estudiado formalmente el beneficio de dicho tratamiento en ausencia de condiciones comórbidas que puedan exacerbarse agudamente por
hipertensión severa.
4. Aunque no se dispone de datos sólidos para guiar la selección de Recomendación / tabla revisada de las Directrices
medicamentos para reducir la PA después de AIS, los medicamentos IIa CEO AIS de 2013.
antihipertensivos y las dosis incluidas en la Tabla 5 son opciones razonables.
No hay datos que demuestren que una estrategia para reducir la PA sea mejor que otra después del AIS. Los medicamentos y las dosis
de la Tabla 5 son opciones razonables.
5. Iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en Nueva recomendación.

pacientes con PA> 140/90 mmHg que están neurológicamente estables es seguro y
IIa BR
razonable para mejorar el control de PA a largo plazo a menos que esté
contraindicado.
Se ha demostrado que el inicio o reinicio de medicamentos antihipertensivos se asocia con un mejor control de la PA después Ver Tabla L en Suplemento de datos en línea 1 .
del alta en 2 ensayos. 223,225 Por lo tanto, es razonable comenzar o reiniciar la medicación antihipertensiva en el hospital cuando el
paciente permanece hipertenso y neurológicamente estable. Los estudios que evaluaron esta pregunta incluyeron solo
pacientes con diagnóstico previo de hipertensión 223 o inscribió principalmente a pacientes con hipertensión previa. 225 Sin
embargo, dado que no es raro que la hipertensión se diagnostique por primera vez durante la hospitalización por accidente
cerebrovascular, es razonable aplicar esta recomendación también a pacientes sin hipertensión preexistente.
4.3. Presión arterial (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
6. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de Nueva recomendación.
I CEO
perfusión sistémica necesarios para mantener la función de los órganos.
Se desconoce el nivel de PA que debe mantenerse en pacientes con AIS para garantizar el mejor resultado. Algunos estudios Ver Tabla XXVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
observacionales muestran una asociación entre los peores resultados y la PA más baja, mientras que otros no. 117-124
Ningún estudio aborda el tratamiento de la presión arterial baja en pacientes con accidente cerebrovascular. En un análisis sistemático de 12
estudios que compararon coloides con cristaloides, las probabilidades de muerte o dependencia fueron similares. No se pueden excluir
beneficios o daños clínicamente importantes. No hay datos que orienten el volumen y la duración de la administración de líquidos por vía parenteral. 125
Ningún estudio ha comparado diferentes fluidos isotónicos.
4.4. La temperatura
4.4. La temperatura COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Deben identificarse y tratarse las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C). Los Recomendación y Clase sin cambios desde las
medicamentos antipiréticos deben administrarse para bajar la temperatura en Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I CEO
pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular. cumplir con ACC / AHA 2015
Un gran estudio de cohorte retrospectivo realizado de 2005 a 2013 de pacientes ingresados en unidades de cuidados Consulte las tablas XXX y XXXI en Suplemento de
intensivos en Australia, Nueva Zelanda y el Reino Unido proporciona apoyo adicional para esta recomendación sin cambios de datos en línea 1 .
las Directrices AIS de 2013. La temperatura máxima en las primeras 24 horas <37 ° C y> 39 ° C se asoció con un mayor riesgo
de muerte intrahospitalaria en comparación con la normotermia en 9366 pacientes con AIS. 134
2. El beneficio de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con Recomendación revisada de las Directrices AIS
accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecido. La hipotermia IIb BR de 2013.
debe ofrecerse solo en el contexto de ensayos clínicos en curso.
La hipotermia es una estrategia neuroprotectora prometedora, pero no se ha demostrado su beneficio en pacientes Consulte las Tablas XXXII y XXXIII en Suplemento de
con AIS. La mayoría de los estudios sugieren que la inducción de hipotermia se asocia con un aumento del riesgo de datos en línea 1 .
infección, incluida la neumonía. 135-138 La hipotermia terapéutica debe realizarse solo en el contexto de un ensayo
clínico.
4.5. Glucosa
4.5. Glucosa COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La evidencia indica que la hiperglucemia intrahospitalaria persistente durante Recomendación y Clase sin cambios desde las
las primeras 24 horas después del AIS se asocia con peores resultados que la Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
normoglucemia y, por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para IIa C-LD cumplir con ACC / AHA 2015
lograr niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL y vigilar Sistema de clasificación de recomendaciones.
de cerca para prevenir la hipoglucemia.
2. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en Recomendación y Clase sin cambios desde las
pacientes con AIS. Directrices AIS de 2013. LOE modificado para
I C-LD
4.6. Examen de detección de disfagia
4.6. Examen de detección de disfagia COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. Es razonable que la detección de disfagia la realice un patólogo del habla y el Recomendación modificada para mayor claridad de las
lenguaje u otro proveedor de atención médica capacitado. Pautas de rehabilitación de 2016. Clase sin cambios. LOE
enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación

IIa C-LD de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
3. Una evaluación instrumental es razonable para aquellos pacientes con Redacción de la recomendación modificada de las
sospecha de aspiración para verificar la presencia / ausencia de aspiración y Pautas de rehabilitación de 2016 para que coincida
para determinar las razones fisiológicas de la disfagia para guiar el plan de IIa B-NR con las estratificaciones de Clase IIa. Clase sin
tratamiento. cambios. LOE enmendado para cumplir con el
Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
4. No está bien establecido qué instrumento elegir para la evaluación de la Recomendación modificada para mayor claridad de las
deglución con pruebas sensoriales, pero la elección puede basarse en la Pautas de rehabilitación de 2016. Clase sin cambios. LOE
disponibilidad del instrumento u otras consideraciones (es decir, evaluación enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación
endoscópica de fibra óptica de la deglución, videofluoroscopia, evaluación
IIb C-LD de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
endoscópica de fibra óptica). Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1
4.7. Nutrición
4.7. Nutrición COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. La dieta enteral debe iniciarse dentro de los 7 días posteriores al ingreso después de Nueva recomendación.
I BR
un accidente cerebrovascular agudo.
2. Para los pacientes con disfagia, es razonable usar inicialmente sondas nasogástricas Nueva recomendación.
para la alimentación en la fase temprana del accidente cerebrovascular (comenzando
IIa CEO
dentro de los primeros 7 días) y colocar sondas de gastrostomía percutánea en
pacientes con una incapacidad persistente anticipada más prolongada para tragar con seguridad (> 2 -3 semanas).
Los ECA de ALIMENTOS (Piensos o dieta ordinaria; fases I-III), completados en 131 hospitales en 18 países, 235 mostró que la dieta Ver Tabla LIII en Suplemento de datos en línea 1 .
suplementada se asoció con una reducción absoluta en el riesgo de muerte del 0,7% y que la alimentación por sonda temprana
(dentro de los 7 días de la admisión) se asoció con una reducción absoluta en el riesgo de muerte de
5,8% y una reducción de muertes o malos resultados del 1,2%. Cuando se comparó la alimentación nasogástrica y la alimentación por
gastrostomía endoscópica percutánea, la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea se asoció con un aumento del riesgo
absoluto de muerte del 1,0% y un mayor riesgo de muerte o malos resultados del 7,8%. La conclusión fue que los pacientes con accidente
cerebrovascular deben comenzar con dieta enteral dentro de los primeros 7 días de ingreso. 235 En 2012, una revisión Cochrane analizó 33 ECA
con 6779 pacientes para evaluar la intervención para el tratamiento de la disfagia, las estrategias de alimentación y el momento (temprano
[dentro de los 7 días] versus más tarde), la suplementación con líquidos y los efectos de la suplementación nutricional en pacientes con
accidente cerebrovascular agudo y subagudo. . 236
La conclusión fue que, aunque los datos seguían siendo insuficientes para ofrecer respuestas definitivas, la información
disponible sugería que la alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea y la alimentación por sonda nasogástrica
no difieren en términos de letalidad, muerte o dependencia, pero la gastrostomía endoscópica percutánea se asocia con
menos fracasos del tratamiento. ( P = 0,007), menor sangrado gastrointestinal ( P = 0,007) y entrega de comida más alta ( P <. 00001).
3. Es razonable considerar los suplementos nutricionales para Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición. las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
IIa BR

4.7. Nutrición (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
4. La implementación de protocolos de higiene bucal para reducir el riesgo Nueva recomendación.

IIb B-NR
de neumonía después de un accidente cerebrovascular puede ser razonable.
Los estudios limitados sugieren que los protocolos de higiene oral intensiva podrían reducir el riesgo de neumonía Ver tablas LIV y LV en Suplemento de
por aspiración. En pacientes con accidente cerebrovascular agudo, Sørensen et al. 237 mostró que la intervención con datos en línea 1 .
exámenes de detección de disfagia estandarizados y dieta e higiene bucal estandarizada con enjuague bucal
antibacteriano con clorhexidina redujo la neumonía (7% versus 28%) en comparación con un grupo de control
histórico en el que los pacientes fueron evaluados sistemáticamente para detectar disfagia dentro de las 24 horas y
recibieron tratamiento arbitrario y no sistemático. Higiene bucal sin clorhexidina. En este diseño experimental, la
eficacia de la parte de higiene bucal estandarizada en el grupo de intervención no pudo separarse de la dieta y el
cribado de disfagia estandarizados. Además, debido a la naturaleza histórica del grupo de control, es posible que
otros cambios en la atención que podrían haber ocurrido entre los sujetos de control históricos y el grupo de
intervención podrían haber afectado el riesgo de desarrollar neumonía. P = 0,03). 238 Wagner y col. 239 llevó a cabo un
estudio de cohorte que comparaba las tasas de neumonía en pacientes hospitalizados con accidente cerebrovascular
antes y después de la implementación de la atención de higiene bucal sistemática. La incidencia no ajustada de
neumonía adquirida en el hospital fue menor en el grupo asignado a la atención de higiene bucal en comparación
con los sujetos control (14% versus 10,33%;
P = 0,022), con un OR no ajustado de 0,68 (IC del 95%, 0,48-0,95; P = 0,022). Después del ajuste por factores de confusión, el OR de la
neumonía adquirida en el hospital en el grupo de intervención permaneció significativamente más bajo en 0,71 (IC del 95%,
0,51-0,98; P = 0,041).
4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. En pacientes con accidente cerebrovascular inmóviles sin contraindicaciones, se Recomendación revisada de las Pautas de
recomienda la compresión neumática intermitente (IPC) además de la atención de rehabilitación de 2016.
I BR
rutina (aspirina e hidratación) sobre la atención de rutina para reducir el riesgo de
trombosis venosa profunda (TVP).
CLOTS (Clots in Legs or stockings After Stroke) 3 fue un ensayo multicéntrico que inscribió a 2867 pacientes en 94 centros en el Ver Tabla LVI en Suplemento de datos en línea 1 .
Reino Unido y comparó el uso de PCI con atención de rutina con ningún PCI con atención de rutina en pacientes inmóviles con
accidente cerebrovascular para la profilaxis de tromboembolismo venoso. Los pacientes elegibles se inscribieron dentro de los 3
días posteriores al accidente cerebrovascular agudo y no pudieron movilizarse al baño sin la ayuda de otra persona. La atención
de rutina se definió como el uso de aspirina para el accidente cerebrovascular no hemorrágico, la hidratación y las posibles
medias de compresión. Un total de 31% de los pacientes recibieron heparina profiláctica o en dosis completa o HBPM, pero estos
pacientes se distribuyeron uniformemente entre ambos grupos. Después de la exclusión de 323 pacientes que murieron antes de
cualquier resultado primario y 41 que no se sometieron a exámenes de detección, el resultado primario de TVP ocurrió en 122 de
1267 participantes de IPC (9. P = 0,001). Entre los pacientes tratados con IPC, hubo una mejora estadísticamente significativa en la
supervivencia a los 6 meses (HR, 0,86; IC del 95%, 0,73-0,99; P = 0,042) pero sin mejora en la discapacidad. Las roturas de la piel
fueron más comunes en el grupo IPC (3,1% versus 1,4%; P = 0,002). Las contraindicaciones para la IPC incluyen afecciones de las
piernas como dermatitis, gangrena, edema severo, estasis venosa, enfermedad vascular periférica severa, ligadura de venas
posoperatorias o injertos, así como hinchazón existente u otros signos de una TVP existente. 403 Un metanálisis que incluyó este
ensayo y 2 ensayos más pequeños confirmaron estos resultados. 240
2. El beneficio de la heparina subcutánea en dosis profiláctica (heparina no Nueva recomendación.

fraccionada [UFH] o LMWH) en pacientes inmóviles con AIS no está bien IIb A
establecido.
El metanálisis más reciente y completo de intervenciones farmacológicas para la profilaxis del tromboembolismo venoso en AIS Ver Tabla LVI en Suplemento de datos en línea 1 .
incluyó 1 ensayo muy grande (n = 14578) y 4 ensayos pequeños de HNF, 8 ensayos pequeños de HBPM o heparinoides y 1 ensayo
de un heparinoide. 240 Los anticoagulantes profilácticos no se asociaron con ningún efecto significativo sobre la mortalidad o el
estado funcional al final del seguimiento. Hubo reducciones estadísticamente significativas en las embolias pulmonares
sintomáticas (OR, 0,69; IC del 95%, 0,49–0,98) y en las TVP, la mayoría de las cuales fueron asintomáticas (OR, 0,21; IC del 95%,
0,15–0,29). Hubo aumentos estadísticamente significativos en la hemorragia intracraneal sintomática (OR, 1,68; IC del 95%,
1,11-2,55) y las hemorragias extracraneales sintomáticas (OR, 1,65; IC del 95%, 1,0-2,75). Puede haber un subgrupo de pacientes
en los que los beneficios de reducir el riesgo de tromboembolismo venoso sean lo suficientemente altos como para compensar
los mayores riesgos de hemorragia intracraneal y extracraneal; sin embargo, no se ha derivado ninguna herramienta de
predicción para identificar tal subgrupo. 197,198,240
4.8. Profilaxis de la trombosis venosa profunda (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
3. Cuando se usa anticoagulación profiláctica, el beneficio de la HBPM en dosis Nueva recomendación.

IIb BR
profiláctica sobre la HNF en dosis profiláctica es incierto.
El metanálisis más reciente y completo que compara HBPM o heparinoide con HNF para la profilaxis del tromboembolismo Ver Tabla LVI en Suplemento de datos en línea 1 .
venoso en AIS incluyó 1 ensayo grande (n = 1762) y 2 ensayos más pequeños que compararon HBPM con HNF y 4 ensayos
pequeños que compararon heparinoides con HNF. No hubo efectos significativos sobre la muerte o la discapacidad para la
HBPM / heparinoides en comparación con la HNF. 240 El uso de HBPM / heparinoide se asoció con una reducción estadísticamente
significativa de las TVP (OR, 0,55; IC del 95%, 0,44-0,70), que en su mayoría fueron asintomáticas, a expensas de un mayor riesgo
de hemorragias extracraneales mayores (OR, 3,79; IC del 95%, 1,30-11,03). La HBPM se puede administrar una vez al día y, por lo
tanto, es más conveniente para las enfermeras y cómoda para los pacientes. El mayor costo y el mayor riesgo de hemorragia en
pacientes ancianos con insuficiencia renal son desventajas de la HBPM que deben tenerse en cuenta.
4. En caso de accidente cerebrovascular isquémico, no se deben utilizar medias de Se modificó la redacción de la recomendación
compresión elásticas. de las Pautas de rehabilitación de 2016 para que
III: Daño BR coincida con las estratificaciones de Clase III. COR y
LOE enmendados para cumplir con el Sistema de
4.9. Examen de detección de depresión
4.9. Examen de detección de depresión COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda la administración de un inventario de depresión estructurado para Recomendación revisada de las Pautas de
detectar de forma rutinaria la depresión posterior al accidente cerebrovascular, pero I B-NR rehabilitación de 2016.
el momento óptimo de detección es incierto.
Un metaanálisis de estudios que evaluaron las herramientas de detección de la depresión postapulmonar (24 estudios, n = 2907) encontró Ver Tabla LVII en Suplemento de datos en línea 1 .
varios inventarios con una alta sensibilidad para detectar la depresión postrictus. 241 Sin embargo, se necesitan más investigaciones para
determinar el método de detección y el momento óptimos para diagnosticar y tratar la depresión posterior al accidente cerebrovascular. 242
2. Los pacientes diagnosticados con depresión postapulmonar deben ser Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
tratados con antidepresivos en ausencia de contraindicaciones y las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
I BR
monitoreados de cerca para verificar su efectividad. enmendado para cumplir con el Sistema de

4.10. Otro
4.10. Otro COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. No se ha demostrado que el uso rutinario de antibióticos profilácticos sea Recomendación sin cambios con respecto a las Directrices
beneficioso. AIS de 2013. COR y LOE enmendados para cumplir con el
Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA
2015.
2. No se debe realizar la colocación de rutina de catéteres vesicales Se modificó la redacción de la recomendación

permanentes debido al riesgo asociado de infecciones del tracto urinario de las Directrices AIS de 2013 para que coincida con
asociadas con el catéter. III: Daño C-LD las estratificaciones de Clase III. COR y LOE
enmendados para cumplir con el Sistema de
3. Durante la hospitalización y la rehabilitación hospitalaria, se recomiendan Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
evaluaciones cutáneas periódicas con escalas objetivas de riesgo como la las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
I C-LD
escala de Braden. enmendado para cumplir con el Sistema de
4. Se recomienda minimizar o eliminar la fricción de la piel, minimizar la presión de la Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
piel, proporcionar superficies de apoyo adecuadas, evitar la humedad excesiva y las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
mantener una nutrición e hidratación adecuadas para evitar la rotura de la piel. Se enmendado para cumplir con el Sistema de
I C-LD
recomienda girar con regularidad, una buena higiene de la piel y el uso de colchones Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
especializados, cojines para sillas de ruedas y asientos hasta que vuelva la
movilidad.
5. Es razonable que los pacientes y las familias con accidente cerebrovascular sean Nueva recomendación.
dirigidos a los recursos de cuidados paliativos según corresponda. Los cuidadores
IIa CEO
deben determinar e incluir las preferencias centradas en el paciente en la toma de
decisiones, especialmente durante la formación del pronóstico y la consideración de intervenciones o limitaciones en la atención.
La declaración científica de la AHA para los cuidados paliativos en el accidente cerebrovascular 10 describe, en detalle, una serie de
consideraciones de cuidados paliativos para pacientes con AIS. El consenso es que la atención centrada en el paciente y la familia, cuyo
objetivo es mejorar el bienestar de los sobrevivientes y los miembros de la familia, al mismo tiempo que se preserva la dignidad de los
pacientes, es la piedra angular de la atención. Se deben identificar las consultas apropiadas, los recursos educativos y otras ayudas para apoyar a los pacientes y sus familias.
4.11. Rehabilitación
4.11. Rehabilitación COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda que la rehabilitación temprana para los pacientes con Recomendación sin cambios con respecto a las
accidente cerebrovascular hospitalizados se brinde en entornos con atención I A Pautas de rehabilitación de 2016.
organizada e interprofesional de accidentes cerebrovasculares.
2. Se recomienda que los supervivientes de un accidente cerebrovascular reciban Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
rehabilitación a una intensidad acorde con el beneficio y la tolerancia previstos. las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
I B-NR
3. No se debe realizar una movilización muy temprana en dosis altas dentro de las 24 Redacción de la recomendación modificada de las
horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular porque puede reducir las Pautas de rehabilitación de 2016 para que coincida
probabilidades de un resultado favorable a los 3 meses. III: Daño BR con las estratificaciones de Clase III. LOE revisado.
Clase modificada para cumplir con el sistema de
clasificación de recomendaciones ACC / AHA 2015.
El AVERT RCT (A Very Early Rehabilitation Trial) comparó la movilización muy temprana en dosis altas con la movilidad estándar de atención. 243 Ver Tabla LVIII en Suplemento de datos en línea 1 .
Las intervenciones del protocolo de movilización de dosis altas incluyeron lo siguiente: La movilización se inició dentro de las 24 horas
posteriores al inicio del accidente cerebrovascular, mientras que la atención habitual generalmente era 24 horas después del inicio del
accidente cerebrovascular; hubo un enfoque en la actividad de sentarse, pararse y caminar; y hubo al menos 3 sesiones adicionales fuera de
la cama en comparación con la atención habitual. El resultado favorable a los 3 meses después del accidente cerebrovascular se definió
como una puntuación de mRS de 0 a 2. Se asignó al azar a un total de 2104 pacientes (1: 1). Los resultados del ECA mostraron que los
pacientes en el grupo de movilización muy temprana y dosis alta tuvieron resultados menos favorables (46% versus 50%) que los del grupo
de atención habitual: el 8% versus el 7% de los pacientes murieron en el grupo de movilización muy temprana y El 19% frente al 20% tuvo un
evento adverso grave no fatal con una movilización muy temprana en dosis altas.
4. Se recomienda que a todas las personas con accidente cerebrovascular se les Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
proporcione una evaluación formal de sus actividades de la vida diaria y las las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
actividades instrumentales de la vida diaria, las habilidades de comunicación y la enmendado para cumplir con el Sistema de
I B-NR
movilidad funcional antes del alta de la hospitalización de cuidados agudos y los Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
hallazgos se incorporen en la transición de la atención el proceso de planificación del
alta.
5. Se recomienda una evaluación funcional por parte de un médico con experiencia Recomendación y Clase sin cambios con respecto a
en rehabilitación para los pacientes con un accidente cerebrovascular agudo con las Pautas de rehabilitación de 2016. LOE
I C-LD
déficits funcionales residuales. enmendado para cumplir con el Sistema de
6. No está bien establecida la eficacia de la fluoxetina u otros inhibidores selectivos de la Recomendación y Clase sin cambios con respecto a las
recaptación de serotonina para mejorar la recuperación motora. IIb C-LD Pautas de rehabilitación de 2016. LOE revisado a partir
de las Pautas de rehabilitación de 2016.
5. Manejo hospitalario de AIS: tratamiento de complicaciones agudas

5.1. Edema cerebeloso y cerebral
5.1. Edema cerebeloso y cerebral COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Se recomienda la ventriculostomía en el tratamiento de la hidrocefalia Recomendación revisada de 2014 Cerebral

obstructiva después de un infarto cerebeloso. La craniectomía Edema.
descompresiva concomitante o posterior puede ser necesaria o no en función
I C-LD
de factores como el tamaño del infarto, la afección neurológica, el grado de
compresión del tronco encefálico y la eficacia del tratamiento médico.
La ventriculostomía es un tratamiento eficaz bien reconocido para el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva aguda y, a Ver Tabla LIX en Suplemento de datos en línea 1 .
menudo, es eficaz de forma aislada para aliviar los síntomas, incluso entre pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
cerebeloso agudo. 244,245 Por lo tanto, en pacientes que desarrollan síntomas de hidrocefalia obstructiva por accidente
cerebrovascular cerebeloso, la ventriculostomía de emergencia es un primer paso razonable en el paradigma de manejo
quirúrgico. Si la derivación cerebroespinal por ventriculostomía no mejora la función neurológica, debe realizarse una
craniectomía suboccipital descompresiva. 244–246 Aunque existe un riesgo de hernia ascendente con la ventriculostomía sola, se
puede minimizar con un drenaje conservador de líquido cefalorraquídeo o una descompresión posterior si el infarto cerebeloso
causa un edema significativo o un efecto de masa. 244,245
5.1. Edema cerebeloso y cerebral (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
2. La craniectomía suboccipital descompresiva con expansión dural debe Recomendación revisada de 2014 Cerebral
realizarse en pacientes con infarto cerebeloso que causa deterioro Edema.
neurológico por compresión del tronco encefálico a pesar del tratamiento I B-NR
médico máximo. Cuando se considere segura e indicada, la hidrocefalia
obstructiva debe tratarse al mismo tiempo que la ventriculostomía.
Los datos apoyan la craniectomía cerebelosa descompresiva para el tratamiento del ictus cerebeloso isquémico Ver Tabla LIX en Suplemento de datos en línea 1 .
agudo con efecto de masa. 244–246 Esta cirugía está indicada como intervención terapéutica en casos de deterioro
neurológico causado por edema cerebral como resultado de un infarto cerebeloso que de otra manera no puede
tratarse con terapia médica o ventriculostomía en el contexto de hidrocefalia obstructiva. 244,245
3. Al considerar la craniectomía suboccipital descompresiva para el infarto cerebeloso, Recomendación y clase sin cambios desde 2014
puede ser razonable informar a los miembros de la familia que el resultado después de Edema cerebral. Redacción revisada y LOE
IIb C-LD
un infarto cerebeloso puede ser bueno después de la craniectomía suboccipital. enmendada para cumplir con el Sistema de
4. Los pacientes con infartos supratentoriales territoriales grandes tienen un alto riesgo Nueva recomendación.
de complicar el edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal. La discusión
de las opciones de atención y los posibles resultados debe llevarse a cabo rápidamente
con los pacientes (si es posible) y los cuidadores. Los profesionales médicos y los I CEO
cuidadores deben determinar e incluir las preferencias centradas en el paciente en la
toma de decisiones compartida, especialmente durante la formación del pronóstico y
la consideración de intervenciones o limitaciones en la atención.
El edema cerebral puede causar complicaciones graves e incluso potencialmente mortales en pacientes con grandes infartos territoriales
supratentoriales. Aunque el edema menos severo puede tratarse médicamente, el tratamiento quirúrgico puede ser la única opción eficaz
para los casos muy graves; en tales casos, se ha demostrado que la cirugía descompresiva oportuna reduce la mortalidad. 247 Sin embargo, hay
evidencia de que la morbilidad persistente es común y deben considerarse las decisiones individuales preexistentes sobre el final de la vida y
el grado de tratamiento realizado ante una lesión neurológica grave.
5. Los pacientes con infartos mayores tienen un alto riesgo de complicar el edema Recomendación revisada de las Directrices AIS
cerebral. Se recomiendan medidas para disminuir el riesgo de edema y una estrecha de 2013. LOE revisado.
vigilancia del paciente en busca de signos de empeoramiento neurológico durante los
I C-LD
primeros días después del ictus. Se debe considerar el traslado temprano de pacientes
con riesgo de edema cerebral maligno a una institución con experiencia en
neurocirugía.
6. En pacientes ≤ 60 años de edad con infartos unilaterales de la MCA que se deterioran Recomendación revisada de 2014 Cerebral
neurológicamente dentro de las 48 horas a pesar de la terapia médica, la craniectomía Edema.
descompresiva con expansión dural es razonable porque reduce la mortalidad en cerca
IIa A
del 50%, y el 55% de los sobrevivientes quirúrgicos logran una discapacidad moderada
(capacidad para caminar) o mejor (puntuación de mRS 2 o 3) y el 18% logró la
independencia (puntuación de mRS 2) a los 12 meses.
Los resultados combinados de los ECA demostraron una reducción significativa de la mortalidad cuando se realizó una craniectomía Ver tablas LIX y LX en Suplemento de
descompresiva dentro de las 48 horas posteriores al infarto maligno de la MCA en pacientes <60 años de edad, con una reducción del riesgo datos en línea 1 .
absoluto en la mortalidad del 50% (IC del 95%, 34-66) en 12 meses. 247 Estos hallazgos se observaron a pesar de las diferencias en los ensayos
clínicos en términos de criterios de inclusión y exclusión, porcentaje del territorio MCA involucrado y momento quirúrgico. 248,249 A los 12 meses,
se logró una discapacidad moderada (capacidad para caminar) o mejor (puntuación de mRS 2 o 3) en el 43% (22 de 51) del grupo quirúrgico
total y el 55% (22 de 40) de los supervivientes en comparación con el 21% ( 9 de 42; P = 0,045) del total del grupo no quirúrgico y el 75% (9 de
12; P = 0,318) de los supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, la independencia (puntuación de mRS 2) se logró en el 14% (7 de 51) del
grupo quirúrgico total y el 18% (7 de 40) de los supervivientes en comparación con el 2% (1 de 42) del grupo total no quirúrgico y 8% (1 de 12)
de los supervivientes no quirúrgicos. 245,247–250
7. En pacientes> 60 años con infartos unilaterales de MCA que se deterioran Recomendación revisada de 2014 Cerebral
neurológicamente dentro de las 48 horas a pesar del tratamiento médico, se Edema.
puede considerar la craniectomía descompresiva con expansión dural porque
reduce la mortalidad en cerca del 50%, y el 11% de los sobrevivientes IIb BR
quirúrgicos logran resultados moderados. discapacidad (capaz de caminar
[puntaje mRS 3]) y ninguno logra la independencia (puntaje mRS ≤ 2) a los 12
meses.
Existe evidencia de que los pacientes> 60 años pueden tener una reducción en la mortalidad de ≈ 50% (76% en el grupo no Ver tablas LIX y LX en Suplemento de
quirúrgico versus 42% en el grupo quirúrgico en DESTINY [Cirugía descompresiva para el tratamiento datos en línea 1 .
de infarto maligno de la arteria cerebral media] II) cuando se realiza una craniectomía descompresiva para un infarto maligno de la MCA
dentro de las 48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. 248,249,251–255 Sin embargo, los resultados funcionales en los pacientes
ancianos parecen ser peores que los de los pacientes <60 años. A los 12 meses, se logró una discapacidad moderada (capacidad para
caminar; puntuación de mRS 3) en el 6% (3 de 47) del grupo quirúrgico total y el 11% (3 de 27) de los supervivientes en comparación con el
5% (3 de 22) de los el grupo no quirúrgico total y el 20% (3 de 15) de los supervivientes no quirúrgicos. A los 12 meses, la independencia
(puntuación mRS ≤ 2) no fue logrado por ningún sobreviviente en ninguno de los grupos.
5.1. Edema cerebeloso y cerebral (continuación) COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
8. Aunque se desconoce el desencadenante óptimo para la craniectomía Recomendación, clase y LOE sin cambios
descompresiva, es razonable utilizar una disminución del nivel de conciencia IIa A desde 2014 Edema cerebral.
atribuida a la inflamación del cerebro como criterio de selección.
9. Es razonable el uso de terapia osmótica para pacientes con deterioro Recomendación modificada para mayor claridad a partir
clínico por inflamación cerebral asociada con infarto cerebral. de 2014 Cerebral Edema. Clase sin cambios. LOE
enmendado para cumplir con el Sistema de Clasificación

IIa C-LD de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
10. Uso de hiperventilación moderada breve (P co 2 objetivo 30–34 Nueva recomendación.

mmHg) es un tratamiento razonable para pacientes con
IIa CEO
deterioro neurológico de la inflamación del cerebro como puente hacia una
terapia más definitiva.
La hiperventilación es un tratamiento muy eficaz para mejorar rápidamente la inflamación del cerebro, pero actúa
induciendo vasoconstricción cerebral, que puede empeorar la isquemia si la hipocapnia es sostenida o profunda. 256 Por lo
tanto, la hiperventilación debe inducirse rápidamente, pero debe usarse lo más brevemente posible y evitar una
hipocapnia excesiva (<30 mmHg).
11. No se recomiendan la hipotermia o los barbitúricos en el contexto de una Recomendación y LOE revisadas de 2014 Cerebral
inflamación cerebral o cerebelosa isquémica. Edema. COR enmendado para cumplir con el
Sistema de Clasificación de Recomendaciones ACC /
AHA 2015.
Los datos sobre el uso de hipotermia y barbitúricos para el manejo del AIS continúan siendo limitados. Dichos datos incluyen sólo estudios Ver tablas LIX y LX en Suplemento de
con un número reducido de pacientes y un momento de intervención poco claro con respecto al inicio del accidente cerebrovascular. datos en línea 1 .
Recientemente se ha demostrado que el uso de hipotermia no tiene ningún impacto en los resultados del accidente cerebrovascular en un
metaanálisis de 6 ECA. 257 Se recomienda más investigación.
12. Debido a la falta de evidencia de eficacia y al potencial para aumentar el Redacción de la recomendación modificada de las
riesgo de complicaciones infecciosas, los corticosteroides (en dosis Directrices AIS de 2013 para que coincida con las
convencionales o grandes) no deben administrarse para el tratamiento del III: Daño A estratificaciones de Clase III. LOE sin cambios. Clase
edema cerebral y el aumento de la presión intracraneal que complica el modificada para cumplir con el sistema de
accidente cerebrovascular isquémico. clasificación de recomendaciones ACC / AHA 2015.
5.2. Convulsiones
5.2. Convulsiones COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios
1. Las convulsiones recurrentes después de un accidente cerebrovascular deben tratarse Recomendación modificada para mayor claridad de las
de manera similar a cuando ocurren con otras afecciones neurológicas agudas, y los Directrices AIS de 2013. Clase sin cambios. LOE
medicamentos anticonvulsivos deben seleccionarse en función de las características enmendado para cumplir con el Sistema de
específicas del paciente.
I C-LD Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
2. No se recomienda el uso profiláctico de medicamentos anticonvulsivos. Recomendación modificada para mayor claridad de
las Directrices AIS de 2013. LOE revisado. COR

III: Sin beneficio BR Clasificación de Recomendaciones ACC / AHA 2015.
Se proporciona soporte de referencia adicional para esta guía en Suplemento de datos en línea 1 . 200,202,216,217,220,221,224,226,227,229,322.323.325.326.336-402,404-421
Divulgaciones
Redacción de divulgaciones grupales
Otro Altavoces' Consultor/

Grupo de escritura Investigar Oficina/ Propiedad Consultivo
Miembro Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Junta Otro
William J. Universidad del Norte NIH (coinvestigador Ninguno Ninguno Clínica Cleveland *; Ninguno Ninguno Ninguno
Potestades Carolina, Capilla en subvención para desarrollar Wake Forest

Cerro Señor CMRO2 Universidad*; Ozarks
medición)*; NIH Centro Médico*
(coinvestigador en
ensayo clínico de salud
dental para prevenir
golpe)*
Alejandro A. Mayo Clinic Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Rabinstein
Teri Ackerson Salud de San Lucas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Sistema, AHA / ASA
Opeolu M. Universidad de NIH / NINDS * Ninguno Ninguno Ninguno Sentido Ninguno Ninguno
Adeoye Cincinnati Diagnósticos

LLC †
Nicolás C. Universidad Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Bambakidis Hospitales,
Cleveland Medical
Centrar
Kyra Becker Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Varias firmas de abogados † Ninguno Icono† Ninguno
Washington
escuela de Medicina
Vista del puerto
Centro Médico
José Biller Universidad de Loyola Accorda (DSMB Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Diario de
Chicago miembro del Comité)* Accidente cerebrovascular y
Cerebrovascular
Enfermedad ( familia)†;
A hoy
(Consejo editorial
miembro)*; editor
(uno mismo; diario
de accidente cerebrovascular y
Cerebrovascular
Enfermedad, no pagado)*
Michael Brown estado de Michigan Ninguno Ninguno Ninguno Smith de mimbre Ninguno Ninguno Ninguno
Universidad O'Hara McCoy y

Universidad de Ford PA *; Antonio
Medicina humana, T. Martino, Clark,
Emergencia Martino, PA *
Medicamento
Bart M. Mayo Clinic Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Demaerschalk Neurología, Mayo

Hospital Clínico
Brian Hoh Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Florida
Edward C. Universidad Medica Genentech (Ejecutivo Ninguno Ninguno Defensa* Jan Medical * Ninguno Ninguno
Jauch de Carolina del Sur Comité de PRISMAS

Estudio)*; Isquemia
Cuidado (biomarcador
estudio de investigación)*; NIH
(Concentrador PI StrokeNet) †
Chelsea S. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Kidwell Arizona
( Continuado)
Continuación de la redacción de divulgaciones grupales
Otro Altavoces' Consultor/

Grupo de escritura Investigar Oficina/ Propiedad Consultivo
Miembro Empleo Beca de investigación Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Junta Otro
Thabele M. Massachusetts Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Leslie-Mazwi Hospital General
Bruce Universidad Medica NIH (U01 NS079179, Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Ovbiagele de Carolina del Sur U54 HG007479) †
Phillip A. Scott Universidad de NIH / NINDS (PI para Ninguno Ninguno Médico legal Ninguno Ninguno Ninguno
Michigan, NINDS Regional consultor,

Departamento Trazo coordinado defensa y
de emergencia Subvención del centro RCC- demandante*
Medicamento 17) †
Kevin N. Sheth Universidad de Yale Ninguno Remedio Ninguno Defensa y Ninguno Ninguno Ninguno
escuela de Medicina (subvención para PI Demandante*
en Clínica
Juicio)†; Bardo
(subvención para PI
en Clínica
Juicio)†;
Stryker
(Adjudicación
Comité)*
Andrew M. Universidad de HRSA Ninguno AHA / ASA * Experto legal Estados Unidos provisional
Ninguno Neurología ®
Southerland Virginia GO1RH27869-01-00 revisión* patentar diario*
(investigador, investigador solicitud
apoyo salarial) †; número de serie.
Academia Americana de 61 / 867,477 *

Neurología (PI, proyecto
apoyo)*; americano
Junta de Psiquiatría
y Neurología (Facultad
Beca, investigación
y apoyo salarial) †;
NHLBI, NINDS
(U01 HL088942)
(Cardiotorácico
Ensayos quirúrgicos
La red)†
Deborah V. Salud de San Lucas Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Veranos Sistema
David L. Universidad de Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno San Judas / Ninguno
Tirschwell Washington- Abbott *
Vista del puerto
Centro Médico
Esta tabla representa las relaciones de los miembros del grupo de redacción que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos según se informa en
el Cuestionario de divulgación, que todos los miembros del grupo de redacción deben completar y enviar. Una relación se considera "significativa" si (a) la persona recibe $ 10000 o más
durante cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto o acciones de la entidad, o posee
$ 10000 o más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera "modesta" si es menos que "significativa" según la definición anterior.
* Modesta.
†Significativo.
Divulgaciones del revisor
Otro Altavoces'
Investigar Investigar Oficina/ Propiedad Consultor/
Crítico Empleo Conceder Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Junta Asesora Otro
Karen L. Furie Hospital de Rhode Island Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Steven J. Asuntos de Veteranos Maryland Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Kittner Sistema de Cuidado de la Salud;
Universidad de Maryland
( Continuado)
Continuación de las divulgaciones de los revisores
Otro Altavoces'
Investigar Investigar Oficina/ Propiedad Consultor/
Crítico Empleo Conceder Apoyo Honorarios Testigo experto Interesar Junta Asesora Otro
Lawrence R. Universidad de Pittsburgh Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno
Wechsler
Babu G. Welch UT Southwestern Medical Ninguno Ninguno Stryker Ninguno Ninguno Stryker Ninguno
Centrar Neurovascular * Neurovascular *
Esta tabla representa las relaciones de los revisores que pueden percibirse como conflictos de intereses reales o razonablemente percibidos según se informa en el
Cuestionario de divulgación, que todos los revisores deben completar y enviar. Una relación se considera "significativa" si (a) la persona recibe $ 10000 o más durante
cualquier período de 12 meses, o el 5% o más del ingreso bruto de la persona; o (b) la persona posee el 5% o más de las acciones con derecho a voto o acciones de la entidad,
o posee $ 10000 o más del valor justo de mercado de la entidad. Una relación se considera "modesta" si es menos que "significativa" según la definición anterior.
* Modesta.
Referencias Grupo de trabajo de la American Heart Association sobre las guías de práctica y la
Heart Rhythm Society [la corrección publicada aparece en Circulación.
1. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P,
2014; 130: e270–271]. Circulación. 2014; 130: 2071–2104. doi: 10.1161 /
McMullan PW Jr, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ,
CIR.0000000000000040.
Wintermark M, Yonas H; en nombre del Consejo de Accidentes Cerebrovasculares
9. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, Greer DM, Kasner SE, Kimberly WT, Schwab S,
de la Asociación Estadounidense del Corazón; Consejo de Enfermería
Smith EE, Tamargo RJ, Wintermark M; en nombre del Consejo de Accidentes
Cardiovascular; Consejo de Enfermedades Vasculares Periféricas; Consejo de
Cerebrovasculares de la Asociación Estadounidense del Corazón.
Cardiología Clínica. Directrices para el tratamiento temprano de pacientes con
Recomendaciones para el tratamiento del infarto cerebral y cerebeloso con
accidente cerebrovascular isquémico agudo: una guía para profesionales de la salud
hinchazón: una declaración para los profesionales de la salud de la American
de la American Heart Association / American Stroke Association. Golpe.
Heart Association / American Stroke Association. Golpe. 2014; 45: 1222–1238.
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Un estudio retrospectivo sobre la endarterectomía carotídea temprana dentro de Inicio hospitalario de la terapia hipolipemiante después de una intervención coronaria como
las 48 horas posteriores a un ataque isquémico transitorio y un accidente predictor de la utilización a largo plazo: un análisis de propensión. Arch Intern Med. 2003;
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avsg.2013.02.015. 10.1001 / archinte.163.21.2576.

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Directriz AHA / ASA

Directrices de 2018 para el tratamiento temprano de los pacientes

Una guía para profesionales de la salud desde el corazón estadounidense

La Academia Estadounidense de Neurología afirma el valor de esta guía

Golpe está disponible en http://stroke.ahajournals.org DOI: 10.1161 / STR.0000000000000158

Palabras clave: Declaraciones científicas de la AHA ◼ prevención secundaria ◼ golpe ◼ terapéutica

Estas pautas utilizan la clase de recomendaciones (COR) y los

que respaldan la recomendación existente, y estos se proporcionan.

Tabla 2. Directrices, políticas y declaraciones relevantes para la gestión de AIS

Publicación Abreviatura utilizada

Titulo del documento Año en este documento

Tabla 3. Abreviaturas en esta guía Tabla 3. Continuación

ACC Colegio Americano de Cardiología ICH Hemorragia intracerebral

AHA Asociación Americana del Corazón IPC Compresión neumática intermitente

AIS Accidente cerebrovascular isquémico agudo IV Intravenoso

ARD Diferencia de riesgo absoluta LDL-C Colesterol de lipoproteínas de baja densidad

ASCVD Enfermedad cardiovascular aterosclerótica HBPM Heparina de bajo peso molecular

CEA Endarterectomía carotídea M2 Segmento de arteria cerebral media 2

CeAD Disección de la arteria cervical M3 Segmento de arteria cerebral media 3

CI Intervalo de confianza MCA Arteria cerebral media

CMB Microhemorragia cerebral MI Infarto de miocardio

COR Clase de recomendación ARM Angiografía por resonancia magnética

CS Sedación consciente Resonancia magnética

Connecticut Tomografía computarizada Sra Escala de Rankin modificada

DW-MRI Servicio de urgencias por resonancia magnética O Probabilidades de Accidentes Cerebrovasculares

ED ponderada por difusión OSA Apnea obstructiva del sueño

EMS RCT Ensayo clínico aleatorizado

Servicios médicos de emergencia

EVT Terapia endovascular RR Riesgo relativo

Georgia Anestesia general rtPA activador del plasminógeno de tipo tisular

GWTG Siga las pautas sICH recombinante Hemorragia intracerebral sintomática

HBO Oxígeno hiperbárico TIA Ataque isquémico transitorio

HORA Cociente de riesgo

1. Manejo prehospitalario de accidentes cerebrovasculares y sistemas de atención

1.1. Sistemas prehospitalarios

1.1. Sistemas prehospitalarios COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

sospecha de accidente cerebrovascular.

1.2. Evaluación y manejo de EMS

para la redacción original.

Consulte la Tabla LXXXIII en Suplemento de datos en línea 1

para la redacción original.

1.3. Sistemas EMS

1.3. Sistemas EMS COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

Ver Tabla IV en Suplemento de datos en línea 1 .

para la redacción original.

sido redactada nuevamente para dejar esto en claro.

1.5. Equipos de ictus hospitalarios

5. Se recomiendan iniciativas de mejora de la calidad de componentes múltiples, que Nueva recomendación.

incluyen educación en urgencias y equipos multidisciplinarios con acceso a experiencia I A

1.6. Telemedicina COR LOE Nuevo, revisado o sin cambios

pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo.

para la redacción original.

1.7. Organización e integración de componentes

procedimientos de revascularización intraarterial seguros y oportunos.

protocolos para la transferencia interhospitalaria de pacientes deben establecerse y

aprobarse de antemano para que las transferencias de pacientes eficientes se

puedan lograr a todas horas del día y de la noche.

1.8. Establecimiento de repositorios de datos

1. Se recomienda la participación en un depósito de datos de accidentes Nueva recomendación.

mejorar los resultados de los pacientes.

1.9. Proceso de mejora de la calidad de la atención del sistema de accidentes cerebrovasculares

brechas o disparidades en la atención de calidad para los accidentes

intervenciones específicas para abordar estas brechas o disparidades.