La etiología y clasificación de la maloclusión.

2.1 La etiología de la maloclusión

Una oclusión ideal se define como una disposición anatómicamente perfecta de los dientes. Mientras que
anteriormente los ortodoncistas pueden haberse concentrado en lograr una oclusión estática y
anatómicamente correcta, ahora se acepta que una oclusión funcional es más importante (ver Cuadro 2.1).
Es importante darse cuenta de que la maloclusión no es en sí misma una enfermedad; más bien, describe la
variación en torno al ideal.
Recuadro 2.1 Oclusión funcional
 Una oclusión libre de interferencias para suavizar los movimientos de deslizamiento de la mandíbula
sin patología.
 El tratamiento de ortodoncia debe tener como objetivo lograr una oclusión funcional.
 Pero hay una falta de evidencia que indique que si no se logra una oclusión funcional ideal, hay
efectos deletéreos a largo plazo en las articulaciones temporomandibulares.

La etiología de la maloclusión es un tema fascinante sobre el que aún queda mucho por dilucidar y
comprender. Teóricamente, la maloclusión puede ocurrir como resultado de factores genéticamente
determinados que se heredan, o factores ambientales, o una combinación de factores ambientales y
heredados que actúan juntos. Por ejemplo, la falla de la erupción de un incisivo central superior puede surgir
como resultado de la dilaceración después de un episodio de trauma durante la dentición decidua que
condujo a la intrusión del predecesor primario, un ejemplo de etiología ambiental. La falla de la erupción de
un incisivo central superior también puede ocurrir como resultado de la presencia de un diente
supernumerario, un escenario que el interrogatorio puede revelar que también afectó a los padres del
paciente, lo que sugiere un problema hereditario. Sin embargo, si en el último ejemplo, la caries (un factor
ambiental) ha llevado a la pérdida temprana de muchos de los dientes deciduos, la desviación hacia
adelante de los primeros molares permanentes también puede llevar a la superposición del problema
adicional de apiñamiento.

Si bien es relativamente sencillo rastrear la herencia de síndromes como el labio leporino y el paladar
hendido (ver Capítulo 24), es más difícil determinar la etiología de características que son en esencia parte
de la variación normal, y el cuadro se complica aún más por los mecanismos compensatorios que existen.
La evidencia del papel de los factores hereditarios en la etiología de la maloclusión proviene de estudios de
familias y gemelos. La similitud facial de los miembros de una familia, por ejemplo, la mandíbula prognática
de la familia real de los Habsburgo, se aprecia fácilmente. Sin embargo, se proporcionan testimonios más
directos en estudios de gemelos y trillizos, que indican que el patrón esquelético y el tamaño y número de
dientes están en gran parte determinados genéticamente.

Ejemplos de influencias ambientales incluyen hábitos de succión de dedos y pérdida prematura de dientes
como resultado de caries o trauma. Las presiones de los tejidos blandos que actúan sobre los dientes
durante más de 6 horas al día también pueden influir en la posición de los dientes. Sin embargo, debido a
que los tejidos blandos, incluidos los labios, están necesariamente unidos a la estructura esquelética
subyacente, su efecto también está mediado por el patrón esquelético.

El apiñamiento es extremadamente común entre los caucásicos y afecta aproximadamente a dos tercios de
la población. Como se mencionó anteriormente, el tamaño de las mandíbulas y los dientes está determinado
principalmente genéticamente; sin embargo, los factores ambientales, por ejemplo, la pérdida prematura de
dientes deciduos, pueden precipitar o exacerbar el apiñamiento. En términos evolutivos, tanto el tamaño de
la mandíbula como el de los dientes parecen estar reduciéndose. Sin embargo, el apiñamiento es mucho
más frecuente en las poblaciones modernas que en la época prehistórica. Se ha postulado que esto se debe
a la introducción de una dieta menos abrasiva, por lo que se produce un menor desgaste interproximal de
los dientes durante la vida de un individuo. Sin embargo, esta no es toda la historia, ya que un cambio de un
estilo de vida rural a uno urbano aparentemente también puede conducir a un aumento del apiñamiento
después de aproximadamente dos generaciones.

Aunque esta discusión puede parecer al principio más bien teórica, la etiología de la maloclusión es un tema
de intenso debate. Esto se debe a que si uno cree que la base de la maloclusión está determinada
genéticamente, entonces se deduce que la ortodoncia está limitada en lo que puede lograr. Sin embargo, el
punto de vista opuesto es que cada individuo tiene el potencial de una oclusión ideal y que se requiere una
intervención de ortodoncia para eliminar los factores ambientales que han llevado a una oclusión defectuosa
particular. Ahora se reconoce que la mayoría de las maloclusiones son causadas por factores ambientales y
poligénicos heredados y por la interacción entre ellos. La maloclusión no es una sola enfermedad, sino una
colección de rasgos anormales. Estos rasgos pueden ser el resultado de interacciones complejas entre
diferentes genes, interacciones entre genes y el medio ambiente (epigenética) y distintos factores
ambientales.

Al planificar el tratamiento de un paciente individual, a menudo es útil considerar el papel de lo siguiente en

la etiología de su maloclusión. En los próximos capítulos se considerarán más discusiones sobre estos
factores que cubren los principales tipos de maloclusión:

1. Patrón esquelético: en los tres planos del espacio

2. Tejidos blandos
3. Factores dentales.

Por necesidad, lo anterior es un breve resumen, pero se puede apreciar que la etiología de la maloclusión es
un tema complejo. Se recomienda al lector que busque más información que consulte las publicaciones
enumeradas en la sección "Fuentes principales y lecturas adicionales" al final de este capítulo.

2.2 Clasificación de la maloclusión

La categorización de una maloclusión por sus características más destacadas es útil para describir y
documentar la oclusión de un paciente. Además, las clasificaciones e índices permiten registrar la
prevalencia de una maloclusión dentro de una población y también ayudan en la evaluación de la necesidad,
dificultad y éxito del tratamiento de ortodoncia.

La maloclusión se puede registrar cualitativa y cuantitativamente. Sin embargo, el gran número de

clasificaciones e índices que se han elaborado son testimonio de los problemas inherentes a ambos
enfoques. Todos tienen sus limitaciones, que deben tenerse en cuenta a la hora de aplicarlas (recuadro 2.2).

Recuadro 2.2 Atributos importantes de un índice

 Validez: ¿puede el índice medir lo que fue diseñado para medir?
 Reproducibilidad: ¿el índice da el mismo resultado cuando se registra en dos ocasiones diferentes y
por diferentes examinadores?
 Aceptabilidad: ¿el índice es aceptable tanto para los profesionales como para los pacientes?
 Facilidad de uso: ¿el índice es sencillo de usar?

2.2.1 Evaluación cualitativa de maloclusión

Esencialmente, una valoración cualitativa es descriptiva y por tanto esta categoría incluye las clasificaciones
diagnósticas de maloclusión. El principal inconveniente de un enfoque cualitativo es que la maloclusión es
una variable continua, por lo que no siempre existen puntos de corte claros entre las diferentes categorías.
Esto puede generar problemas a la hora de clasificar las maloclusiones límite. Además, aunque una
clasificación cualitativa es un método abreviado útil para describir las características más destacadas de una
maloclusión, no proporciona ninguna indicación de la dificultad del tratamiento.

La evaluación cualitativa de la maloclusión se intentó históricamente antes del análisis cuantitativo. Una de
las clasificaciones más conocidas fue ideada por Angle en 1899, pero otras clasificaciones ahora se utilizan
más ampliamente, por ejemplo, la clasificación del British Standards Institute (1983) de la relación entre
incisivos.

2.2.2 Evaluación cuantitativa de maloclusión

En índices cuantitativos, se pueden utilizar dos enfoques diferentes:
• A cada característica de una maloclusión se le asigna una puntuación y luego se registra la suma total (por
ejemplo, el índice de evaluación de pares (PAR)).
• Se registra la peor característica de una maloclusión (por ejemplo, el índice de necesidad de tratamiento
de ortodoncia (IOTN)).

2.3 Clasificaciones e índices de uso común

2.3.1 Clasificación de ángle
La clasificación de Angle se basó en la premisa de que los primeros molares permanentes estallaron en una
posición constante dentro del esqueleto facial, lo que podría usarse para evaluar la relación anteroposterior
de los arcos. Además del hecho de que la clasificación de Angle se basó en una suposición incorrecta, los
problemas experimentados al clasificar los casos con desplazamiento hacia adelante o pérdida de los
primeros molares permanentes han provocado que este enfoque particular sea reemplazado por otras
clasificaciones. Sin embargo, la clasificación de Angle todavía se usa para describir la relación molar, y los
términos usados para describir la relación incisiva se han adaptado a la clasificación incisiva.

Angle describió tres grupos (Fig. 2.1):

• Clase I o neutroclusión: la cúspide mesiobucal del primer molar superior se ocluye con el surco mesiobucal
del primer molar inferior. En la práctica, las discrepancias de hasta medio ancho de cúspide en ambos
sentidos también se incluyeron en esta categoría.
• Clase II o distoclusión: la cúspide mesiobucal del primer molar inferior se ocluye distal a la posición de
Clase I. Esto también se conoce como relación posnormal.
• Clase III o mesioclusión: la cúspide mesiobucal del primer molar inferior ocluye mesialmente a la posición
de Clase I. Esto también se conoce como relación prenormal.

2.3.2 Clasificación del British Standards Institute

Se basa en la relación de los incisivos y es la clasificación descriptiva más utilizada. Los términos utilizados
son similares a los de la clasificación de Angle, lo que puede resultar un poco confuso ya que no se tiene en
cuenta la relación molar. Las categorías definidas por la norma británica 4492 se muestran en el recuadro
2.3 (véanse también las figuras 2.2, 2.3, 2.4 y 2.5).
Recuadro 2.3 Clasificación de incisivos según las normas británicas
Clase I: los bordes de los incisivos inferiores ocluyen o se encuentran inmediatamente debajo de la
meseta del cíngulo de los incisivos centrales superiores.
Clase II: los bordes de los incisivos inferiores se encuentran por detrás de la meseta del cíngulo de los
incisivos superiores. Hay dos subdivisiones de esta categoría:
División 1: los incisivos centrales superiores están inclinados o tienen una inclinación media y hay un
aumento del resalte.
División 2: los incisivos centrales superiores están retroinclinados. El resalte suele ser mínimo o puede
aumentar.
Clase III: los bordes de los incisivos inferiores se encuentran por delante de la meseta del cíngulo de
los incisivos superiores. El resalte se reduce o se invierte.

Como ocurre con cualquier análisis descriptivo, es difícil clasificar los casos límite. Algunos investigadores
han sugerido introducir una categoría intermedia de Clase II para aquellos casos en los que los incisivos
superiores están en posición vertical y el resalte aumentado entre 4 y 6 mm. Sin embargo, este enfoque no
ha ganado una aceptación generalizada.

2.3.3 Índice de necesidad de tratamiento de ortodoncia (IOTN)

La IOTN se desarrolló como resultado de una iniciativa gubernamental. El propósito del índice era ayudar a
determinar el impacto probable de una maloclusión en la salud dental y el bienestar psicosocial de una
persona. Consta de dos elementos.

1. Componente de salud dental

Esto se desarrolló a partir de un índice utilizado por el Dental Board en Suecia diseñado para reflejar los
rasgos oclusales que podrían afectar la función y la longevidad de la dentición. Se anota la peor
característica de una maloclusión (el índice no es acumulativo) y se clasifica en uno de cinco grados que
reflejan la necesidad de tratamiento (Cuadro 2.4):
• Grado 1: no es necesario
 • Grado 2: poca necesidad
• Grado 3: necesidad moderada
• Grado 4: gran necesidad
• Grado 5: gran necesidad.

Cuadro 2.4. El índice de necesidad de tratamiento de ortodoncia

Se ha desarrollado una regla para ayudar con la evaluación del componente de salud dental (Fig. 2.6), y
están disponibles comercialmente. Como solo se registra la peor característica, un enfoque alternativo
es buscar consecutivamente las siguientes características (conocidas como MOCDO):
• Dientes que faltan
• Overjet
• Mordida cruzada
• Desplazamiento (punto de contacto)
• Sobremordida.

2. Componente estético
Este aspecto del índice se desarrolló en un intento de evaluar la desventaja estética planteada por una
maloclusión y, por lo tanto, el probable impacto psicosocial sobre el paciente, una tarea difícil (ver
Capítulo 1). El componente estético comprende un conjunto de diez fotografías estándar (Fig. 2.7), que
también se clasifican desde la puntuación 1, la más estéticamente agradable, hasta la puntuación 10, la
menos estéticamente agradable. Se encuentran disponibles fotografías en color para evaluar a un
paciente en la situación clínica y fotografías en blanco y negro para calificar únicamente a partir de
modelos de estudio. Los dientes del paciente (o modelos de estudio), en oclusión, se ven desde la cara
anterior y se determina la puntuación apropiada eligiendo la fotografía que se cree que presenta una
discapacidad estética equivalente. Las puntuaciones se clasifican según la necesidad de tratamiento de
la siguiente manera:
• Puntaje 1 o 2 — ninguno
• Puntuación 3 o 4: leve
• Puntaje de 5, 6 o 7: moderado / límite
• Puntaje de 8, 9 o 10 — definido.

Se puede obtener una puntuación media de los dos componentes, pero el componente de salud dental
por sí solo se utiliza más ampliamente. El componente estético ha sido criticado por ser subjetivo; se
experimenta una dificultad particular para evaluar con precisión las maloclusiones de Clase III o las
mordidas abiertas anteriores, ya que las fotografías están compuestas de casos de Clase I y Clase II,
pero los estudios han indicado una buena reproducibilidad.

2.3.4 Calificación de evaluación por pares (PAR)

El índice PAR se desarrolló principalmente para medir el éxito (o no) del tratamiento. Las puntuaciones se
registran para una serie de parámetros (enumerados a continuación), antes y al final del tratamiento
utilizando modelos de estudio. A diferencia de IOTN, las puntuaciones son acumulativas; sin embargo, se
asigna una ponderación a cada componente para reflejar la opinión actual en el Reino Unido en cuanto a su
importancia relativa. Las características registradas se enumeran a continuación, con las ponderaciones
actuales entre paréntesis:
• Apiñamiento: por desplazamiento del punto de contacto (× 1)
• Relación del segmento bucal: en los planos anteroposterior, vertical y transversal (× 1)
• Overjet (× 6)
• Sobremordida (× 2)
• Centrelines (× 4).

Se puede calcular la diferencia entre las puntuaciones de PAR al inicio y al finalizar el tratamiento, y de esto
se deriva el cambio porcentual en la puntuación de PAR, que es un reflejo del éxito del tratamiento. Un alto
nivel de tratamiento viene indicado por una reducción porcentual media superior al 70%. Un cambio del 30%
o menos indica que no se ha logrado una mejora apreciable. El tamaño de la puntuación PAR al comienzo
del tratamiento da una indicación de la gravedad de una maloclusión. Evidentemente, es difícil conseguir
una reducción significativa de la PAR en los casos con una puntuación previa al tratamiento baja.
2.3.5 Índice de complejidad, resultado y necesidad (ICON)
Este índice incorpora características tanto de IOTN como de PAR. Se puntúa lo siguiente y luego cada
puntuación se multiplica por su ponderación:
• Componente estético de IOTN (× 7)
• Apiñamiento / espaciado del arco superior (× 5)
• Mordida cruzada (× 5)
• Sobremordida / mordida abierta (× 4)
• Relación segmento bucal (× 3).

La suma total da una puntuación previa al tratamiento, que se dice que refleja la necesidad y la probable
complejidad del tratamiento requerido. Se dice que una puntuación de más de 43 indica una necesidad
demostrable de tratamiento. Después del tratamiento, el índice se vuelve a puntuar para dar un grado de
mejora y, por tanto, el resultado del tratamiento.
Grado de mejora = puntuación previa al tratamiento - (4 × puntuación posterior al tratamiento)

Este ambicioso índice ha sido criticado por la gran ponderación que se le da al componente estético y no ha
ganado una aceptación generalizada.

2.3.6 Índice de necesidad de tratamiento funcional ortognático (IOFTN)

Aunque la IOTN ha demostrado ser un método confiable para evaluar la maloclusión, como cualquier índice,
tiene sus limitaciones. Muchos de estos se relacionan con maloclusiones severas que no son susceptibles a
los aparatos de ortodoncia de rutina por sí solos. Por ejemplo, muchas maloclusiones graves de Clase III
tienen compensación dentoalveolar, es decir, retroinclinación de los incisivos inferiores y / o proinclinación
de los incisivos superiores que enmascara la gravedad de la discrepancia esquelética subyacente. Como
resultado, cuando se evalúan con la IOTN, estas maloclusiones solo pueden puntuar el componente de
salud dental de grado 3. Además, la muestra incisiva superior excesiva y antiestética, que puede provocar
problemas gingivales y periodontales potenciales, no se refleja en los parámetros de puntuación.

Se desarrolló un nuevo índice a partir de la IOTN con el objetivo de tratar de abordar estas preocupaciones y
reflejar los problemas funcionales que surgen con estos casos quirúrgicos graves. Al igual que la IOTN, se
basa en una escala de 5 puntos en la que el grado 5 refleja una "gran necesidad de tratamiento" y el grado 1
"sin necesidad de tratamiento" (véase el cuadro 2.5).

Cuadro 2.5 El índice de necesidad de tratamiento funcional ortognático

2.4 Las seis llaves de Andrews

Andrews analizó 120 oclusiones "normales" para evaluar aquellas características que eran clave para una
buena oclusión (se ha señalado que estas oclusiones pueden describirse más correctamente como
"ideales"). Encontró seis características, que se describen en el Cuadro 2.6. Estas seis claves no son un
método para clasificar la oclusión como tal, pero sirven como un objetivo. Ocasionalmente, al final del
tratamiento no es posible lograr una buena oclusión de Clase I; en tales casos, es útil observar cada una de
estas características para evaluar por qué.

Box 2.6 Seis llaves de Andrews

 Correcta relación molar: la cúspide mesiobucal del primer molar superior se ocluye con el surco
entre la cúspide mesiobucal y bucal media del primer molar inferior. La cúspide distobucal del primer
molar superior contacta con la cúspide mesiobucal del segundo molar inferior.
 Angulación correcta de la corona: todas las coronas dentales están anguladas mesialmente.
 Inclinación correcta de la corona: los incisivos están inclinados hacia la superficie vestibular o
labial. Los dientes del segmento bucal están inclinados lingual. En los segmentos bucales inferiores
esto es progresivo.
 Sin rotaciones.
 No hay espacios.
 Plano oclusal plano.
Andrews utilizó este análisis para desarrollar el primer sistema de brackets preajustados, que fue diseñado
para colocar los dientes (en tres planos de espacio) para lograr sus seis claves (ver Cuadro 2.6). Esta
prescripción se llama prescripción de soporte de Andrews. Para obtener más detalles sobre los sistemas
preajustados, consulte el Capítulo 18.