Lac 2010

ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS DE ENFERMERÍA 2010
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA

CARLOS HAYA
ENFERMERÍA 2010
ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS DE
HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO

EDITA:
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Avenida Carlos Haya S/N
29002 Málaga‐ España

Visite el libro en:
http://www.carloshaya.net

COORDINADORA CIENTÍFICA:
Susana Padín López
Enfermera. Coordinadora de Cuidados de la Unidad de Endocrinología y Nutrición.
Avenida Carlos Haya S/N
29002 Málaga‐ España
Tfno.: 951291925
e‐mail: susana.padin.sspa@juntadeandalucia.es
COLABORACIÓN TÉCNICA:
José Barreche Amores. Unidad Integrada de Formación. Dirección RRHH
Oscar Dávila Cansino. Unidad Integrada de Formación. Dirección RRHH
José Vallejo Triano. Unidad Integrada de Formación. Dirección RRHH
DISEÑO PORTADA:
Félix Martín Torrejón
DISEÑO, PRODUCCIÓN E IMPRESIÓN:
Copicentro
ISBN: 978-84-694-1440-8

AUTORES
1. Arcos López, Lucía. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital

Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 28]
2. Arcos Von Haartman, Cristina. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias
pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 40]
3. Arenas González, Francisca Mª . Enfermera. UGC de Cirugía General y Trasplante.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 8]
4. Ávila Sánchez, Dolores. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 16]
5. Avilés Avilés, José Mª. Enfermero. UGC de Neonatología. Hospital Regional
6. Benítez Guerrero, Adela. FEA de Medicina Física y Rehabilitación. UGC de
Rehabilitación. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 5]
7. Bretón García, Juan J. FEA de Oncología Médica. UGC de Medicina Interna.
8. Cabello Domínguez, Montserrat. Enfermera. UGC de Rehabilitación. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] [Capítulo 5b]
9. Campos Herrera, María Trinidad. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 14] [Capítulo 15]
10. Cañas Fuentes, Mª Antonia. Enfermera. Unidad Coordinación Interniveles. Hospital
11. Carmona Moreno, Rocío. Terapeuta Ocupacional. UGC de Salud Mental. Hospital
12. Carrero Díaz-Flores, María Dolores. Logopeda. UGC de Rehabilitación. Hospital
13. Climent Villanueva, Mª Magdalena. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 17] [Capítulo 30]
14. Coarasa Sánchez, María Rosario. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] [Capítulo 47]
15. Cobo Simó, Cristina. Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona).
UGC de Obstetricia y Ginecología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Málaga. [Capítulo 52]
16. Díaz García, Mª Carmen. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
17. Díaz Rivero, Mª Isabel. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional
18. Fatuarte León, Nieves. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
19. Fernández Guerrero, Nuria. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitación. Hospital
20. Fernández Vargas, María Lourdes. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y
Urgencias. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 13]
[Capítulo 29]
21. Frías Moreno, María Teresa. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias
Pediátricas. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 40]
22. Gálvez González, María. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
23. García De La Rubia, Encarnación. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital
24. García Fernández, Inmaculada. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital
25. García Ortega, Mª de los Ángeles. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 2] [Capítulo 39] [Capítulo 42] [Capítulo
46] [Capítulo 54]
26. García Piñero, José Miguel. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias
27. García Sánchez, Juan Antonio. Enfermero. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
28. Garro Pérez, Javier. FEA de Psiquiatría. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
29. Gómez Ruiz, Juana Mª. Enfermera. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 5b]
30. González Almansa, Yolanda. Técnico Superior en Radioterapia. UGC Oncología
Clínica. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 35]
31. González López, Josefa Mª. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
32. Gordillo López, José Manuel. Enfermero. UGC de Neonatología. Hospital Regional
33. Gutiérrez López, María Teresa. Enfermera. UGC de Cirugía Pediátrica. Hospital
34. Gutiérrez Mijes, Rocío. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
35. Hidalgo Peñuela, Jacob. Enfermero. UGC de Pediatría. Hospital Regional
36. Izquierdo Mora, Manuela. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional
37. Jiménez Gutiérrez, Francisco Manuel. Enfermero. UGC de Medicina Interna.
38. Jiménez Mayorga, Isabel Eugenia. Enfermera. UGC de Urología. Hospital Regional
39. Llopis Colechá, María Dolores. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias
40. Lopera Zorrilla, Milagros. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias
[Capítulo 48]
41. López García, Daniel. Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica
(Matrona). Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 53]
42. López Quintero, Margarita. Auxiliar de Enfermería. UGC de Cuidados Críticos y
43. Luises Guerrero Jose Antonio. Fisioterapeuta. UGC de Rehabilitación. Hospital
44. Madueño Urbano, Antonio. Auxiliar de Enfermería. UGC de Salud Mental. Hospital
Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. [Capítulo 15]
45. Martín López, Carmen. Auxiliar de Enfermería. UGC de Cuidados Críticos y
46. Martín Muñoz, Begoña. Enfermera. UGC de Cirugía General y Trasplante. Hospital
47. Martín Sánchez, Encarnación. Enfermera. Servicios de Oncología Radioterápica,
Medicina Nuclear y Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos
Haya. Málaga. [Capítulo 12]
48. Martín Torres, María Luisa. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias
[Capítulo 48]
49. Mateos Fernández, Sonia. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
50. Medina Carmona, Ana Mª. Enfermera. Unidad Coordinación Interniveles. Hospital
51. Montes Carabias, Laura. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya de Málaga. [Capítulo 15] [Capítulo 16]
52. Mora Fernández, Fernando. Enfermero. Hospital Clínico Universitario Virgen de la
Victoria. Málaga. [Capítulo 41] [Capítulo 48]
53. Mora Morillo, Isabel Mª. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional
54. Moreno Gutiérrez, Mª Soledad. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
55. Moreno Sáiz, Cristina. FEA de Radiofísica Hospitalaria. Servicio de Radiofísica
Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 34]
[Capítulo 36]
56. Muñoz Cárdenas, Matías. Enfermero. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
57. Muñoz García Mª Antonia. Enfermera . UGC Neurociencias. Hospital Regional
58. Oliva García, Javier. Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona).
59. Ortega Cantos, Elisa María. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico.
Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Málaga. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 34] [Capítulo
36]
60. Pacheco Sanjuán, Justino. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
61. Padín López, Susana. Enfermera. UGC de la Unidad de Endocrinología y Nutrición.
62. Palomino Contreras, Rosa María. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y
[Capítulo 29]
63. Peláez Cabra, Eloy. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas.
64. Pérez Vicente, Ildefonso. Enfermero. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Málaga. [Capítulo 17] [Capítulo 30]
65. Portales Fernández, Isabel. FEA de Medicina Interna. Hospital Regional
66. Priego Domínguez, Mª Carmen. FEA de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de
Salud de Alhaurín de la Torre. Málaga. [Capítulo 37]
67. Pulido López, Carmen. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
68. Ramírez Lomares, Francisca. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
69. Ramos Cuenca, Francisco. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
70. Reina Soto, Inmaculada. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
71. Revilla Alcalá, Isabel. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional
72. Ríos Gallego, Francisca. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
73. Ríos Ortiz, Marta. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital
74. Robles Izquierdo, Lourdes. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional
75. Robles Rodríguez, Ana Isabel. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
76. Rojas Gallardo, Ana Mª. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional
77. Rojas Guzmán, María Sandra. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
78. Rojas Suárez, Lucía. Enfermera. UGC de Cirugía General y Trasplante. Hospital
79. Roldán Montero, Susana. Auxiliar de Enfermería. UGC de Salud Mental. Hospital
80. Romero Arias, Concepción. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
81. Romero Sánchez, Raquel. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
82. Romero Vázquez, Rosa. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
83. Rosado García, Julia. Enfermera. UGC de Neonatología. Hospital Regional
84. Rosas Solórzano, Juan Ramón. Enfermero. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 21] [Capítulo 22]
85. Ruiz España, María Lourdes. Enfermera. UGC Cirugía General y Trasplante.
86. Sánchez Hidalgo, Manuel. Técnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofísica
Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 32]
[Capítulo 33] [Capítulo 35]
87. Sánchez Rivas, Margarita. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
88. Soto Sánchez, María. Enfermera. UGC de Salud Mental. Hospital Regional
89. Terrón Franco, María Isabel. Enfermera. UGC de Senología. Hospital Regional
90. Urbano Bravo, Miguel Ángel. Enfermero. UGC de Cirugía General y Trasplante.
91. Velasco Morales, Ana Belén. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
92. Vertedor Hurtado Mª Victoria. Enfermera. UGC Cuidados Críticos y Urgencias
93. Vicente Peralta, Luz Inmaculada. Enfermera. Gestora de Coordinación Interniveles.
94. Yáñez Bravo, Concepción. Enfermera. UGC de Pediatría. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Málaga. [Capítulo 38] [Capítulo 39] [Capítulo 54]
95. Zabal Amaya, Arancha. Logopeda. UGC de Rehabilitación. Hospital Regional
REVISORES
1. Aranda Salas Josefa

2. Arenas González Francisca María
3. Cabello Domínguez Montserrat
4. Castillo López Sonia
5. Climent Villanueva Magdalena
6. De la Torre Gálvez Isabel
7. Del Pino Benítez Isabel
8. Fernández Luque Francisca
9. Fernández Vargas Mª Lourdes
10. García Ortega Mª Ángeles
11. García Sánchez Juan Antonio
12. Jiménez Mayorga Isabel Eugenia
13. Martín Muñoz Begoña
14. Moya Valero José
15. Muñoz Zamorano Josefa
16. Padín López Susana
17. Rojas Suárez Lucía
18. Ruiz Román Mª José
19. Salinas Pérez Virginia
20. Soto Sánchez María
21. Tundidor Moreno Mª Victoria
22. Viñeglas Pérez Marta
COLABORADORES
Barreche Amores, José. Unidad Integrada de Formación

Dávila Cansino, Oscar. Unidad Integrada de Formación
Vallejo Triano, José. Unidad Integrada de Formación
INDICE
1. Seguridad del paciente quirúrgico............................................................................ 21
2. Manejo del sondaje vesical....................................................................................... 31
3. Drenajes en cirugía general y digestiva.................................................................... 41
4. Drenajes Quirúrgicos Externos en Neurocirugía...................................................... 49
5. Disfagia Orofaríngea: Concepto y Evaluación. Tratamiento Rehabilitador de la
Disfagia Orofaríngea..................................................................................................... 57
6. Heridas quirúrgicas................................................................................................... 79
7. Manejo de Heridas Quirúrgicas complicadas: Infección del sitio quirúrgico........... 91
8. Utilización de la Presión Negativa Tópica en heridas complicadas......................... 103
9. Manejo de la infección en el paciente oncológico.................................................... 111
10. Urgencias oncológicas............................................................................................ 121
11. La vía subcutánea. Indicaciones y cuidados.......................................................... 129
12. Planificación de cuidados. Consulta de Enfermería de Oncología Radioterápica.. 135
13. Las Infecciones Nosocomiales. Medidas de prevención........................................ 143
14. Terapia Electroconvulsiva (TEC). Técnica y Cuidados de Enfermería.................. 153
15. Cine y Trastornos de personalidad.......................................................................... 161
16. Diagnóstico Enfermero: Riesgo de Violencia dirigida a otros. ¿Cómo actuar?...... 173
17. Vendaje Funcional de Tobillo. Realización y seguimiento..................................... 185
18. Fármacos y Fluidoterapia en Críticos..................................................................... 193
19. Catéteres Venosos Centrales de acceso periférico y Catéteres Venosos Centrales
Tunelizados................................................................................................................... 211
20. Estructura y Funciones del Auxiliar de Enfermería en el Servicio de Urgencias... 233
21. La Unidad de Cardiacos Agudos............................................................................. 239
22. Electrocardiografía, Monitorización y Vigilancia en la Unidad de Cardiacos
Agudos.......................................................................................................................... 247
23. El paciente Cardiovascular en la Unidad de Cardíacos Agudos............................. 261
24. Arritmias cardiacas en la Unidad de Cardiacos agudos.......................................... 271

25. Síndrome Coronario Agudo.................................................................................... 283
26. Ventilación mecánica.............................................................................................. 299
27. Técnicas Invasivas e Intervencionistas realizadas en la Unidad de Cardiacos de
Agudos.......................................................................................................................... 315
28. Actividades de las Auxiliares de Enfermería en la Unidad de Cuidados
Intensivos. . ...................................................................................................... 327
29. Actualización en donación de órganos................................................................... 335
30. Acreditación de Competencias y Carrera Profesional para enfermeras.................. 343
31. Valoración en Fisioterapia de pacientes con Ictus.................................................. 355
32. Instalaciones Radiactivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya...... 369
33. Trabajadores expuestos a Radiaciones: dosímetros, dosimetría y dosis................. 377
34. Controles de Calidad en equipos de Radiodiagnóstico........................................... 389
35. Braquiterapia Prostática: Implantes permanentes................................................... 397
36. Control de Calidad de un Mamógrafo Digital........................................................ 407
37. Analgesia Inhalada en Pediatría.............................................................................. 415
38. Tracción mecánica en pediatría............................................................................... 423
39. Cuidados de Enfermería Pre y Postquirúrgicos en Patologías Pediátricas............. 431
40. El niño con Cardiopatías Congénitas...................................................................... 443
41. Intervención Enfermera en los Procesos Febriles Pediátricos................................ 457
42. Cuidados de enfermería en el paciente oncológico pediátrico................................ 467
43. Cuidados del Neonato Prematuro.......................................................................... 479
44. Complicaciones más frecuentes en el Neonato Prematuro..................................... 493
45. Catéteres Venosos Centrales de larga duración: catéter Hickman y Reservorio
Venoso Central en Pediatría......................................................................................... 505
46. Vías Venosas de acceso periférico en Pediatría...................................................... 511
47. Bronquiolitis. Proceso y manejo de Enfermería..................................................... 527
48. Ingestión y aspiración de cuerpo extraño en Pediatría............................................ 541
49. Cuidados de Enfermería en el Sondaje Nasogástrico en el niño............................ 553
50. Dolor en el RN........................................................................................................ 563
51. Reflujo vesicoureteral en pediatría.......................................................................... 577
52. Monitorización tococardiográfica........................................................................... 589
53. La Verticalidad del Parto. Posiciones Alternativas en el Trabajo de Parto............. 597

54. Tipos de aislamiento: Características, patologías, material y eliminación de
residuos......................................................................................................................... 605
55. Taller dirigido a Cuidadoras debutantes de pacientes frágiles impartidos por las
Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias................................................................ 619
56. Investigación en Cuidados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya.... 637

Prólogo
La necesidad de dar respuesta a una demanda social, caracterizada por múltiples parámetros
sociales, demográficos, culturales, científicos y tecnológicos, y que se presentan en un
contexto en continuo cambio, representan un reto importante para los servicios de salud, y no
sólo ya por la intensidad de algunos de ellos, sino también por la cantidad y diversidad de
cambios que cada día suceden.
En estos últimos años, se han producido importantes cambios demográficos, debido tanto a
movimientos migratorios, como a la misma globalización, que han promovido planteamientos
de multiculturalidad. Además, las tecnologías de la información y comunicación se han
incorporado como una herramienta rutinaria para acceder a los servicios, modificando los
conceptos de tiempo, espera y rapidez.
Todo ello unido a un sistema sanitario que ha pasado de estar basado en la oferta y demanda
de servicios, para estar totalmente fundamentado en derechos de los ciudadanos, y en un
escenario en el que se ha producido una mercantilización considerable de los servicios, que en
el ámbito de la salud, debido a la aceptación de determinados modelos sociales, ha tenido
especial relevancia.
Al mismo tiempo, somos espectadores contemporáneos de avances científicos y tecnológicos

que han tenido grandes repercusiones en los patrones que definen el proceso de salud-
enfermedad en el ser humano, de forma que se ha producido la cronificación de enfermedades
que antes resultaban mortales.
Los motivos de ingreso hospitalario de hace apenas un par de décadas se han ambulatorizado
prácticamente en su totalidad, atendiéndose en los hospitales a pacientes con procesos que
tienen un gran compromiso para la vida de las personas, además de tratarse de pacientes con
un alto nivel de dependencia de cuidados.
La realidad que hemos descrito exige que los servicios sanitarios incorporen continuamente
nuevos modelos asistenciales, organizativos y de gestión, contando con la participación de los
profesionales, de las sociedades científicas, y cada vez más con colectivos de pacientes y
usuarios. En los nuevos modelos, la coordinación y continuidad asistencial se han convertido
en elementos nucleares, definiendo una organización sanitaria en red configurada por todos los
servicios sanitarios, profesionales y ciudadanos.
17
En nuestro medio, el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), este nuevo modelo se
está desarrollando a partir de la Gestión Clínica, que proporciona a los profesionales sanitarios
la autonomía suficiente para gestionar y organizar los servicios de sanitarios conforme a las
necesidades de salud, entendiendo que son los que cuentan con el mayor y mejor
conocimiento para establecer y priorizar las estrategias necesarias en cada momento.
Para conseguir una implantación eficaz de la Gestión Clínica en todo el SSPA, se ha adoptado
la “Unidad de Gestión Clínica” como el elemento básico de su estructura organizativa, donde su
responsable es un Director de Gestión Clínica, que cuenta con tantos adjuntos como áreas de
conocimiento diferentes compongan la Unidad de Gestión Clínica. Una de estas áreas de
conocimiento es la enfermería, que se reconoce como una disciplina con entidad propia e
independiente.
Sin duda alguna, y debido a la definición que en las últimas décadas ha hecho de sus
funciones dentro del ámbito de las Ciencias de la Salud, la Enfermería ha llegado a
considerarse como la ciencia que se encarga del estudio de los cuidados de la salud en el ser
humano.
En este sentido se está produciendo un reconocimiento formal e institucional de las

competencias profesionales de las enfermeras, los acuerdos de Bolonia pare el desarrollo de
los estudios universitarios, el acceso a los programas de doctorado e investigación, y la
ampliación de funciones que está haciendo el SSPA para las enfermeras, entre otros aspectos,
proporciona a las mismas una misión específica en la atención sanitaria, con una especial
relevancia en este nuevo escenario que hemos descrito.
Durante el año 2010, teniendo en cuenta que la Enfermería es una profesión joven, que
necesita seguir desarrollándose para hacer frente a los desafíos, con claridad y visión de
futuro, hemos desarrollado un plan docente orientado a dotar a los profesionales de
procedimientos que sustenten su quehacer diario, y que estén basados en conocimientos con
principios científicos.
Se ha tratado de la agrupación de un importante número de actividades formativas, con

formato de taller en programas formativos, desarrollando su temática conforme a las
especialidades definidas para enfermería y para las Unidades de Gestión Clínica instauradas
en nuestro hospital, albergando un total de 10 programas formativos que integraban 76
actividades formativas, con un sentido muy práctico, que han impartido casi 100 profesionales
de diferentes categorías, todos ellos referentes clínicos en el tema que exponían.
18
El éxito de la experiencia, su aceptación entre los profesionales de enfermería del Hospital, y la
gran traslación que se está produciendo a la práctica asistencial por todos los participantes,
nos hizo plantearnos agrupar todo el conocimiento práctico que se había expuesto, en un libro
que agrupara los temas mas actuales y necesarios para la prestación de cuidados en nuestro
hospital.
Por ello, se solicitó a los docentes que hicieran un esfuerzo mas, plasmando sus temas en
documentos que un equipo de profesionales revisaría, para asegurar la homogeneidad y
calidad científica mínima necesaria en todo manual profesional. La riqueza de esta obra es la
de su actualidad, la de contener un conocimiento obtenido de la práctica asistencial mediante
métodos científicos por un amplio grupo de profesionales de reconocido prestigio que prestan
sus cuidados en una amplia gama de especialidades.
Para finalizar y esperando que con este libro se ayude a lograr los objetivos que en un principio
nos planteamos, les dejo una recomendación que Florence Nightingale dio a un grupo de
estudiantes de Enfermería en 1873:
“La Enfermería es un llamado superior, un llamado honorable.... El honor radica en el amor por
la perfección, la consistencia y en el trabajo duro para conseguirla...”
Cipriano Viñas Vera

Director de Enfermería HRU Carlos Haya
19
Seguridad del Paciente Quirúrgico
01
Autores:
capitulo
María Teresa Gutiérrez López

Enfermera Quirófano de Cirugía Pediátrica
Hospital Materno Infantil. H.R.U. Carlos Haya.
Miguel Ángel Urbano Bravo

Enfermero Supervisor UCMA. Hospital Civil. H.R.U. Carlos Haya. Málaga.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es la ausencia o reducción a un nivel mínimo aceptable, del riesgo de sufrir un daño innecesario
en el curso de la atención sanitaria, considerando el conocimiento actual, los recursos
disponibles y el contexto en el que se produce la atención, siendo un componente crítico de la
Calidad Asistencial, dentro de la complejidad de la práctica clínica y de su organización.
El hipocrático “primun non nocere” reconoce la aparición de consecuencias indeseables, aunque
la información sobre errores sanitarios y eventos adversos es muy reciente, siendo a partir de la
década de los 90 cuando se tiene evidencia científica de ello. To Err is Human: Building a
Safer Health System, publicado en 1999 por el Institute of Medicine en EE.UU. registraba de
44.000 a 98.000 muertes por errores médicos, lo que llevó a reconocer que los problemas de
seguridad eran reales y estaban muy difundidos1. La medicina actual supone una combinación
de actuaciones, tecnologías e interacciones humanas de gran número de profesionales, y esto se
asocia a un riesgo creciente de efectos adversos y perjuicios involuntarios para el paciente. Los
eventos adversos son los daños o lesiones que acontecen, que no están producidos por la
enfermedad en sí, pudiéndose considerar motivados por el propio sistema sanitario ya sea por
acción o por omisión. Un incidente es una acción o conjunto de acciones por comisión u
omisión que podría haber dañado al paciente, pero aquí el daño no se ha producido, es decir,
difiere del efecto adverso en el resultado para el paciente. Las complicaciones son alteraciones
del proceso natural de la enfermedad, derivada de la misma y no provocada por la actuación
médica2.
La OMS, en la Asamblea Mundial del 2004 acordó organizar una Alianza Internacional para la
Seguridad de los Pacientes, cuyo programa incluye una serie de estrategias centradas en el
desafío global en seguridad del paciente. El Consejo de Europa, en el 2005 con la Declaración
de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, aconsejó a los países que aceptaran este reto a
escala nacional y en España, el Ministerio de Sanidad y Consumo lanzó su Plan de Calidad para
mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios, desarrollándose en esta
línea la Estrategia de Seguridad del Paciente y el desarrollo del Eneas (Estudio Nacional sobre
los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización) en 2005, pone de evidencia la tenue barrera
que separa los evitables de los no evitables, siendo difícil diferenciar los ligados a la asistencia
sanitaria de aquellos otros que vienen condicionados por las características, comorbilidad y/o
factores de riesgo intrínsecos del paciente. La incidencia de pacientes con daños relacionados
con la asistencia sanitaria, fue del 9,3% y los relacionados con la asistencia hospitalaria fueron
del 8,4%. Distingue diferentes clases de eventos adversos, pero en el ámbito quirúrgico están los
relacionados con el diagnóstico o pruebas diagnósticas que incluiría la falta de atención en la
anamnesis o error de identificación del paciente, los relacionados con una valoración deficiente
o incompleta del estado general del paciente, con la monitorización del paciente o cuidados que
necesita como escaras, flebitis, con la infección del sitio quirúrgico, infección de prótesis, y con
los relacionados con procedimientos e intervención quirúrgica como complicaciones
anestésicas, hemorragias y hematomas, cirugía en sitio equivocado, dehiscencia de suturas,
cuerpo extraño olvidado, lesiones, reintervención quirúrgica, hematuria tras sondaje vesical,
trauma obstétrico, y suspensión de un procedimiento por insuficiente preparación del paciente.
Otros son los relacionados con maniobras de reanimación, caída casual en paciente vulnerable,
confusión de la historia clínica, ruptura de la confidencialidad, y deficiente información sobre
tratamiento postalta3.
La Consejería de Salud de Andalucía con del 2º Plan de Calidad, emite la “Estrategia para la
Seguridad del Paciente” donde la atención sanitaria segura es un derecho básico del ciudadano,
y la seguridad supone abordar el proceso por el cual una organización debe proporcionar
23
atención y cuidados seguros, efectuar una gestión adecuada de riesgos y extender buenas
prácticas según el conocimiento científico disponible4.
La producción del daño proviene de fallos del sistema, errores activos y las características del
paciente, aclarando el Modelo de Reason que los accidentes se producen cuando se desencadena
la cascada de un problema y se alinean todos los agujeros en su barrera de prevención,
describiéndose como un modelo de queso suizo. Los factores contribuyentes de los efectos
adversos incluyen los factores del paciente, factores individuales o aspectos únicos de cada
persona involucrada en el efecto adverso, factores de tarea, factores sociales y de equipo,
factores de formación y de entrenamiento, factores de equipamiento y recursos, condiciones de
trabajo, factores influyentes, causantes y factores organizativos y estratégicos.
SEGURIDAD QUIRÚRGICA. LISTADO DE VERIFICACIÓN PARA LA SEGURIDAD

QUIRÚRGICA DE LA OMS.
Anualmente se realizan 234 millones de intervenciones quirúrgicas, siendo muchas las

patologías que se resuelven con ella, pero los procedimientos quirúrgicos causan
complicaciones graves, incluso la muerte. Las tasas de mortalidad y complicaciones
perioperatorias en países desarrollados, tras la cirugía con ingreso están entre el 0,4 – 0,8% y el
3 – 17% respectivamente. Gran parte de las complicaciones, están bien descritas pero se repiten,
porque no se adoptan todas las medidas preventivas necesarias, apareciendo la experiencia del
equipo quirúrgico como factor crucial para reducir esos errores, que serian evitables si se
instauran y protocolizan las medidas adecuadas.
La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, en 2007 lanza el programa “SAFE
SURGERY SAVES LIVES” para mejorar la seguridad ligada a los procedimientos quirúrgicos,
considerándola un problema de salud pública, afrontando a nivel mundial el reto de mejorar la
seguridad de los pacientes, concienciando a profesionales y ciudadanos e identificando tres
áreas en las que se debían centrar los esfuerzos: la prevención de la infección quirúrgica, la
seguridad en el acto anestésico y la seguridad en el período peroperatorio, consiguiendo un
sistema estandarizado de la actividad quirúrgica que permita evaluarla y mejorarla.
Los 10 Objetivos de la OMS para una cirugía segura se centran en:
1. El equipo operará al paciente correcto en el sitio correcto.
2. El equipo utilizará métodos para prevenir el daño causado por la administración de
anestésico, y protegerá al paciente contra el dolor.
24
3. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para reaccionar a pérdidas de vía aérea
o de función respiratoria, que podrían ser letales.
4. El equipo reconocerá y se preparará con eficacia para el riesgo de alta pérdida de
sangre.
5. El equipo evitará inducir una reacción alérgica o una reacción negativa con drogas, en
los casos que se conoce que el paciente está bajo alto riesgo de esos eventos.
6. El equipo utilizará constantemente los métodos conocidos para reducir al mínimo el
riesgo para la infección del sitio quirúrgico.
7. El equipo prevendrá la retención inadvertida, de instrumentos o esponjas en heridas
quirúrgicas.
8. El equipo guardará e identificará exactamente todos los especímenes quirúrgicos.
9. El equipo comunicará e intercambiará con eficacia la información crítica, para una
conducta segura en la intervención.
10. Los hospitales y los sistemas de salud pública establecerán un sistema de vigilancia
rutinaria de la capacidad, del volumen y de los resultados quirúrgicos.
La “Lista de Verificación para la Seguridad Quirúrgica”, presentada en 2008 en Washington,

es una guía práctica de fácil implementación, personalizable, adaptable a cualquier medio
quirúrgico para mejorar la seguridad de los pacientes y reducir gran parte de las complicaciones
quirúrgicas. Contiene 19 apartados en 3 momentos críticos de todo acto quirúrgico: la Entrada
antes de la inducción anestésica, la Pausa antes de la incisión en la piel y la Salida antes de que
el paciente abandone el quirófano5.
Las listas de verificación son muy útiles en la industria como en la aviación, y algunas se han
introducido en el ámbito de la anestesia y en la cirugía, para mejorar la calidad quirúrgica. Una
publicación del New England Journal of Medicine en la que participaron centros de diferentes
continentes, ha demostrado que instaurar una lista propuesta por la OMS, reduce de forma
significativa la tasa de complicaciones del 11 al 7% y de mortalidad 1,5 al 0,8%, lo que hace útil
su utilización en cualquier medio. La lista no es un trabajo añadido, pues se realiza en un par de
minutos y supone beneficio para el paciente que llega a la cirugía, esperando que su equipo
quirúrgico aplique todo su saber y entender para evitar errores que puedan tener graves
consecuencias para su salud, redundando esto en la satisfacción del equipo quirúrgico, de los
pacientes y de la comunidad, al reducirse las complicaciones6.
El coordinador de la lista, comúnmente el enfermero circulante, comprueba con todo el equipo
quirúrgico, estas medidas de seguridad esenciales de forma sistemática, y siguiendo el orden de
cada una de las tres fases.
25
Algunas reiteraciones en el listado aumentan la seguridad, como la comprobación del
consentimiento informado y la lateralidad, como la identificación del paciente que vuelve a
realizarse en cada traspaso de éste. La anestesia y resucitación segura implica al equipo
anestésico, destacando la oximetría, comprobación de alergias, vía aérea y utilización de
hemoderivados.
La documentación clínica del paciente debe estar completa y presente antes de la intervención,
para evitar suspensiones de intervenciones quirúrgicas.
La comunicación eficaz del equipo quirúrgico logra una mayor eficiencia, revisando los pasos
de la intervención en cirugía y anestesia para prevenir eventos críticos, verificándose el correcto
funcionamiento de los dispositivos que vayan a utilizarse por enfermería, y para reducir el
riesgo de infección se incluye la profilaxis antibiótica, y la comprobación de la esterilidad del
material quirúrgico.
La identidad del paciente coincidirá con el etiquetado de las muestras obtenidas, cumpliendo los
requisitos de calidad con correcta identificación, tipo y cantidad adecuada según la petición, y
asegurando su conservación.
Enfermería, igualmente, observará las precauciones quirúrgicas universales en la asistencia
quirúrgica con un contaje quirúrgico correcto, facilitándose su registro mediante protocolo,
efectividad en cambios de turno, quedando constancia del procedimiento realizado en el libro de
intervenciones quirúrgico y en la hoja de registro de enfermería del paciente, que permanecerá
en su historia clínica7, identificando y subsanando los problemas surgidos con el instrumental o
los equipos.
El cirujano, el anestesista y el enfermero de anestesia, revisarán el tratamiento y recuperación
postoperatorio, transmitiendo la información fundamental de forma precisa, completa,
protocolizada y con un lenguaje común estandarizado utilizando la técnica SBAR (situación,
antecedentes, evaluación y recomendaciones) en el traspaso de pacientes, favoreciendo la
continuidad de cuidados. Esta medida, completa la Lista de Verificación de la Seguridad,
añadiéndose a la historia clínica y archivándola para control de la calidad.
26
Implementar el listado necesita apoyo de todas las disciplinas: cirugía, enfermería, anestesia y
administración, pudiendo añadirse otros aspectos sobre seguridad como el registro del
transporte de pacientes y dispositivos, u otras, según necesidades locales pero se desaconseja
eliminar algún aspecto de seguridad de la lista, cumplimentándose sistemáticamente cada fase y
superando los obstáculos en su aplicación, mediante la educación, la práctica y el liderazgo.
PREVENCION DE INFECCIONES NOSOCOMIALES EN EL AREA QUIRURGICA
La infección de la herida quirúrgica supone de un 14% a un 16% de las infecciones que se

desarrollan en los pacientes hospitalizados y ocupa el tercer lugar de las infecciones
Nosocomiales. La tasa de estas es un indicador de Calidad Asistencial del Bloque Quirúrgico.
La zona quirúrgica es de especial riesgo por la instrumentación, manipulación y ruptura de las
barreras naturales que se realizan sobre los pacientes, de ahí la importancia de que los
profesionales que desarrollen su actividad en esa área, se adhieran al cumplimiento de una serie
de normas de higiene. La vigilancia epidemiológica de la infección nosocomial debida a
intervención quirúrgica, persigue la detección de factores de riesgo asociados a los
procedimientos de trabajo o instalaciones y evaluar la eficacia de las medidas preventivas y de
control aplicadas. El Servicio de Medicina Preventiva del Hospital sigue el Programa de
Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales del Servicio Andaluz de Salud, analiza,
evalúa y proporciona asesoramiento y formación a los trabajadores sobre estrategias de
prevención y control de la infección8.
Para prevenir la infección de la herida quirúrgica es indispensable el lavado quirúrgico de
manos, uso del antibiótico adecuado, preparación quirúrgica de la piel, cuidados del sitio de
incisión e instrumental quirúrgico estéril.
Las causas de infección son el grado de contaminación durante el procedimiento: limpio,
limpio-contaminado, contaminado y sucio, duración, tipo de intervención, resistencia del
huésped y calidad de la técnica quirúrgica. Igualmente influye la idoneidad de las instalaciones,
la virulencia de los microorganismos, presencia de cuerpos extraños, infección concomitante de
otros sitios, el rasurado del paciente antes de la intervención y los procedimientos de trabajo del
equipo quirúrgico. Se ha demostrado la reducción de infección de la herida quirúrgica con el
rasurado preferentemente eléctrico, de la zona quirúrgica inmediatamente antes de la
operación9.
Las estrategias de prevención abordan la evaluación de segregación y contenerización de
residuos, evaluación de las políticas de aislamiento, monitorización de bioseguridad del área
quirúrgica, elaboración de protocolos y procedimientos de trabajo, excelencia de la técnica
quirúrgica, profilaxis quirúrgica y preparación preoperatoria adecuada del paciente.
Las líneas de actuación para la prevención de las infecciones nosocomiales en el área quirúrgica
incluyen la limpieza y desinfección de instalaciones e instrumental según protocolo, una gestión
de residuos biosanitarios según el Plan de Gestión de Residuos formando al personal
quirúrgico, observando el circuito de procesamiento seguro del material reutilizable,
favoreciendo el control de la bioseguridad ambiental, y que todos los profesionales del Bloque
Quirúrgico cumplamos las normas internas y precauciones universales de asepsia y antisepsia
referente a las normas de circulación, utilización de vestimenta adecuada, vigilancia de la
ventilación de quirófano, extremando las precauciones de higiene de manos y del lavado
quirúrgico, porque todos somos responsables, participando y mejorando nuestras actuaciones e
implicándonos en la realización de procedimientos y protocolos de trabajo.
27
GESTIÓN DE RIESGOS.
Su objetivo es el estudio de los eventos adversos derivados de la asistencia mediante su
detección y análisis, diseñando estrategias para su prevención, generando una cultura de
seguridad. Toda actividad humana conlleva un margen de error, controlar y minimizar ese
posible daño es la gestión del riesgo, y su práctica debe ser en equipo multidisciplinario, con
abordajes epidemiológicos, clínicos y de las organizaciones, y debe estar integrada en
programas de calidad. Las Unidades de Gestión de Riesgos, tienen el objetivo de mejorar la
calidad de la asistencia, desarrollando sistemas de notificación de incidentes, investigación de
los mismos, asesoramiento en las reclamaciones, difusión de la cultura de la seguridad,
evaluación de las situaciones de riesgo y propuesta de medidas correctoras que conlleven un
seguimiento y evaluación de las actuaciones de mejora. La gestión de riesgos se realiza en tres
fases: identificación, evaluación - análisis de la frecuencia, coste y gravedad del riesgo y
tratamiento o conjunto de actuaciones para prevenir el riesgo eliminándolo y si esto no es
posible, reducirlo2.
Nuestro sistema de notificación de incidentes se aloja en el Observatorio para la Seguridad del
Paciente de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es electrónico, pretende implicar a
los profesionales sanitarios y ciudadanos, fomentando su confianza, porque es voluntario,
anónimo, confidencial y no punitivo, sirviendo de base única para aprender de la experiencia,
compartir una cultura de seguridad, pues somos los profesionales los que mejor detectamos los
fallos, pudiendo actuar sobre ellos, dentro de una mejora continua. Así la organización tendrá
una base de datos, obteniendo información sobre incidentes o efectos adversos, para analizarlos
y rediseñar los sistemas. Entre sus estrategias de mejora están la formación de profesionales,
compartir prácticas seguras, detección precoz de riesgos en el paciente, su análisis, la
planificación de respuestas con la incorporación de mejoras, la evaluación de ese plan,
comprobando el resultado y si es preciso, incorporar una nueva actuación teniendo en cuenta
que los fallos se consideran oportunidades para mejorar, no debiendo existir eventos adversos si
existe conocimiento científico para evitarlo.
El papel de los enfermeros es proporcionar cuidados excelentes, aplicando a nuestro trabajo
habitual el mejor conocimiento posible, reforzando la confianza de los pacientes, ayudando a su
recuperación y adherencia al tratamiento en la toma de decisiones compartida, y como los
cuidados abarcan la mayor parte de los procesos asistenciales, somos los más indicados para
identificar los riesgos, reduciéndolos o eliminándolos, empleándonos en la vigilancia del
paciente, formando e informándoles sobre su proceso de salud-enfermedad, utilizando un
lenguaje taxonómico enfermero estandarizado, eliminando la variabilidad clínica, y midiendo
los mismos resultados para el paciente, conectando todo esto con su seguridad.
28
BIBLIOGRAFÍA.
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cirugía. Surg Clin N Am 87 (2007) 867 – 881.
2. Muiño Míguez, A. Jiménez Muñoz, A.B. Pinilla Llorente, B. Durán García, M.E. Cabrera
Aguilar, F.J. Rodríguez Pérez, M.P. Seguridad del Paciente. An Med Interna (Madrid),
2007; Vol.24(12): 602-606.
3. Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización. ENEAS 2005.
Informe. Febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad.
Dirección General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/ge
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Eneas2005.pdf (Consultado 5-10-2009).
4. Estrategia para la Seguridad del Paciente. [Sevilla]: Consejería de Salud, [2006] 88 p.
Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/profesionales/procesos/PlandeSeguridadp
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5. Organización Mundial de la Salud 2008. Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
Lista OMS de Verificación de la Seguridad de la Cirugía. Manual de Aplicación (1ª
Edición). La cirugía segura salva vidas. Disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_PSP_2008.05_spa.pdf (Consultado 5-11-
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6. Grande L. Mejorar la seguridad en el quirófano reduce la mortalidad hospitalaria. Cir
Esp.2009. doi:10.1016/j.ciresp.2009.07.018.
7. McCloskeyJ & Bulechek GM. Nursing Intervention Classification (NIC). 4ª Ed. Madrid:
Elsevier España, 2007.
8. Bloque Quirúrgico: proceso de soporte. Consejería de Salud Sevilla 2004. Disponible
en:http://www.juntadeandalucia.es/salud/servicios/contenidos/procesos/docs/BLOQUE%25
20QUIR%25C3%259ARGICO%5B1%5D.pdf (Consultado el 12 de Enero de 2010).
9. Santalla, A. López-Criado, M.S. Ruiz, M.D. Gallo, J.L. y Montoya, F. Infección de la
herida quirúrgica. Prevención y tratamiento. Clín Invest Gin Obst. 2007; 34(5):189-96.
29
Manejo del Sondaje Vesical
Autores:
Isabel Eugenia Jiménez Mayorga

Enfermera Unidad de Gestión Clínica de Urología. Hospital Civil.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
María Soto Sánchez
02
Enfermera Supervisora Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental.
Montserrat Cabello Domínguez

Enfermera Supervisora Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación.
capitulo
Mª Ángeles García Ortega

Enfermera. Jefe de Bloque de Pediatría. Hospital Materno Infantil.
Mª Rosario Coarasa Sánchez

Enfermera. Supervisora 2ª planta de Pediatría. Hospital Materno Infantil.
1.1. 1.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
ElElsondaje
El
sondaje
sondaje vesical
vesical
vesicalesesuna
es
unaunatécnica
técnica
técnica invasiva
invasiva
invasiva que
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consiste
consiste
consiste enenlaenlaintroducción
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hasta
hasta
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establecer
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temporal,
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permanente
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intermitente,
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diagnósticos
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terapéuticos.
terapéuticos.
LasLasLasindicaciones
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intervenciones
intervenciones quirúrgicas
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favorecer
favorecer lalacicatrización
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cirugía
cirugía
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control
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diuresis
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tratamiento
tratamiento
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genital
genital
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en
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incontinentes enensituaciones
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tratamiento
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contacto enenlaen
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la región genitourinaria
genitourinaria
genitourinaria oosacra
sacra
o sacra
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difícil
manejo,
manejo,
manejo, yypor por
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ultimo
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vesical
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también
también seseutiliza
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utiliza
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deadministración
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medicamentos
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intravesicales
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fines
fines
fines
exploratorios.
exploratorios.
exploratorios.
ConCon Con
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respecto
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contraindicaciones,
contraindicaciones, no
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podemos
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hablar
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decontraindicación
contraindicación absoluta,
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casos
casos
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comocomo los
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traumatismos
traumatismos pélvicos
pélvicos
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uretral
uretral
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anatómicas
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tracto
tracto
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urinario,
urinario, lala indicación
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experimentada.
experimentada.
Como
Como Como aatodotodo
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procedimiento
procedimiento
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invasivo,
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relacionadas con
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intrínsecos
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complicaciones
complicaciones
complicaciones relacionadas
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factores
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extrínsecos
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retención
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sistema
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densas
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hematúricas
hematúricas oolitiásicas,
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retención
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88 8
En
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pediátrica,
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infección
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bacteriana
bacteriana
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no
epidémica
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además
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causa,
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y costes
los
costes
costes
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hospitalización.
la hospitalización. 22 2
ElElCentro
El
Centro
Centro
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Control
Control
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Prevención
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de
Enfermedades
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de
Atlanta
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(C.D.C.)
(C.D.C.)
Centers
Centers
Centersfor
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Disease
Disease
Disease
Control
Control
Control
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Prevention,
Prevention,
Prevention,
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ha
clasificado
clasificado
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medidas
medidas
preventivas
preventivas
preventivas
para
para
para
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evitar
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tracto
tracto
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pacientes
pacientes
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concon
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sonda
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vesical
vesical
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corta
corta
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duración,
duración,
según
según
según
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evidencia
la evidencia
científica
científica
científica
dedesu
de
sueficacia
su
eficacia
eficacia
(ver
(ver
(ver
Anexo
Anexo
Anexo
I).I). I).
2.2.TIPOS
2.
TIPOS
TIPOS
DE
DEDE
SONDAJE
SONDAJE
SONDAJE
YYSONDAS
SONDAS
Y SONDAS
Cuando
Cuando
Cuando hablamos
hablamos
hablamos dedesondaje
desondaje
sondaje
vesical,
vesical,
vesical,
según
según
segúnsusuduración,
su
duración,
duración,
podemos
podemos
podemos clasificarlos
clasificarlos
clasificarlosenensondaje
en
sondaje
sondajevesical
vesical
vesical
permanente,
permanente,
permanente,cuando
cuando
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referimos
referimos
referimos aaaquel
aquel
a aquelenenel
en
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el
queque
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el
paciente
pacienteporta
porta
porta
lalasonda
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sonda
sonda
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de
manera
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constante
constante
yy sondaje
ysondaje
sondaje
intermitente,
intermitente,
intermitente,
que
queque
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cateterismo
el cateterismo que
queque
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realiza
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manera
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periódica,
periódica,
regular
regular
regular
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y frecuente.
En
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Enlaactualidad
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actualidad
actualidad podemos
podemos
podemos encontrar
encontrar
encontrar gran
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sondas
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esto
y esto
nos
nosnos
vavaava
a permitir
apermitir
permitir
poder
poder
poderelegir
elegir
elegir
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más
másmás
adecuada
adecuada
adecuadaaacada
cada
a cada
paciente
paciente
paciente
yysus
sus
y sus
circunstancias.
circunstancias.
circunstancias.
Las
LasLas
sondas
sondas
sondassesepueden
se
pueden
pueden
clasificar
clasificar
clasificar
por
porpor
sus
sussus
principales
principales
principales características,
características,
características,
según
según
segúnsusucomposición,
su
composición,
composición, susupunta
su
punta
punta
yy y
elelnúmero
el
número
número
dedevías,
de
vías,
vías,
yycada
cada
y cada
una
unauna
dedeellas
de
ellas
ellas
con
concon
una
unaunaindicación
indicación
indicación especifica
especifica
especifica
que
queque
nos
nosnos
ayudara
ayudara
ayudaraaatratar
tratar
a tratar
cada
cada
cada
caso
caso
caso
favoreciendo
favoreciendo
favoreciendoeleléxito
éxito
el éxito
del
deldel
procedimiento.
procedimiento.
procedimiento. (Ver
(Ver(Ver
tabla
tabla
tabla
1)1) 1)
33
Tabla 1: Tipos de sondas e indicaciones
SONDAS IMAGEN TIPOS INDICACIONES

Las de 2 vías para
pacientes en general,
Son rectas, de dos o
vaciado vesical y
tres vías para lavados.
sondajes permanentes
FOLEY En ambos casos
sin sospecha de
incluyen un balón de
patología urinaria.
fijación.
Las de 3 vías se usan
en caso de hematuria.
Son rectas,
Para vaciar la vejiga
semirrigidas y de una
NELATON y/o recogida de
sola vía, sin sistema de
muestras.
fijación.
Los siguientes tipos de sondas son variaciones de la forma de la punta de las sondas Foley y Nelaton
En pacientes protáticos
Son curvas, con punta
TIEMANN o de vaciado
olivada y puntiaguda.
dificultoso.
En pacientes con
Punta biselada o en hematuria o para
COUVELAIRE
pico de flauta. mantener un circuito
de lavado.
Punta acodada y
Se emplean después
olivada (en forma de
MERCIER de la resección del
palo de golf) y con
adenoma de próstata.
orificios más anchos.
Punta acodada, en
Para lavados vesicales
DUFOUR forma de pico y
con coágulos.
perforada en el codo.
Según su composición, para el sondaje vesical permanente encontramos las sondas de látex, que son
las utilizadas en sondajes permanentes con duración de 7-10 días aproximadamente (sondajes hospitalarios,
postoperatorios),las sondas de látex siliconado que se tratan de sondas de látex recubiertas por una capa de
silicona (siliconada) y que aumenta la duración de la sonda, por lo que su uso esta recomendado en sondajes
permanentes de 15-20 días y por ultimo las sondas de silicona compuestas de silicona 100% y están indicadas
en pacientes alérgicos al látex y todos aquellos sondajes permanentes cuya duración supere los 20 días.Se
recomienda una permanencia máxima de 30 días.(ver Tabla 2)
34
Tabla
Tabla
2: 2:
Duración
Duración
dede
laslas
sondas
sondas
según
según
susu
composición
composición
LATEX
LATEX SILICONADAS
SILICONADAS SILICONA
SILICONA P.V.C
P.V.C
7-10 díasdías
7-10 15-20 díasdías
15-20 30 días
30 días S.Intermitente
S.Intermitente
Las
Lassondas
sondasdedePVCPVCo ocloruro
cloruropolivinílico,
polivinílico,muymuyconocidas
conocidascomo comosondas
sondasdedeNélaton,
Nélaton,se seusan
usanenen
cateterismos
cateterismos intermitentes,
intermitentes,
instilaciones
instilaciones endovesicales
endovesicales y para
y para
medir
medir
residuos.(ver
residuos.(ver Tabla
Tabla
2) 2)
EnEn
el el
paciente
pacientegran
gran
prematuro
prematuro se se
puede
puedeutilizar
utilizar
ununcatéter
catéterumbilical
umbilicalo una
o unasonda
sonda dedenutrición
nutrición
calibre
calibre
4 ó4 5ó ya
5 ya
que
queel el
menor
menor es es
el el
número
númeroes es
el el
CHCH 6 y6 en
y en
ocasiones
ocasiones suele
suele
serser
demasiado
demasiado gruesa
gruesasobretodo
sobretodopara
para
estos
estos
niños.
niños.
EnEnloslos
pacientes
pacientes pediátricos
pediátricossonsonmuy
muy utilizadas
utilizadas
laslas
sondas
sondasdedebaja
baja
fricción
fricciónutilizándose
utilizándose enen
la la
mayoría
mayoríadedelaslas
ocasiones
ocasiones laslas
deldel
número
número6 y6 10y 10
(en(en
la la
edad
edadpreescolar
preescolar podemos
podemos utilizar
utilizarincluso
incluso el el
numero
numero12)12)
2 2
Según
Segúnsusupunta
puntapodemos
podemosencontrar
encontrarsondas
sondasdedepunta
puntarecta
rectapara
paramujeres
mujereso opacientes
pacientescon
conestenosis,
estenosis,
punta
puntaacodada
acodadapara
paraprostáticos
prostáticosenengeneral,
general,punta
puntabiselada
biselada para
paradrenaje
drenajededeorinas
orinasdensas
densas(litiásicas
(litiásicaso o
hematúricas)
hematúricas)
y punta
y puntacortada
cortada
para
para
sondajes
sondajes
que que
precisan
precisan
dede
la la
utilización
utilización
dede
una
una
guía.(ver
guía.(ver
Imagen
Imagen 1) 1)
Tipos
Tipos
dede
punta
punta
Imagen
Imagen
1 1
¾ ¾Según
Según el el
número
número dede vías
víastenemos
tenemos laslassondas
sondasdede una unavíavía
o luz,
o luz,
quequenono disponen
disponen dede
globo
globodedefijaciónfijacióny ysonsonlaslasutilizadas
utilizadaspara paradrenaje
drenajeintermitente,
intermitente,instilación
instilación
endovesical,
endovesical, medición
medición dede residuos
residuos o recogida
o recogida dedemuestras.
muestras. LosLos
catéteres
catéteres vesicales
vesicales dede
2 vías
2 vías sonsonloslos
másmásutilizados
utilizados enenel el
ámbito
ámbitohospitalario,
hospitalario, sonsonaquellas
aquellas quequedisponen
disponen dede
unaunaluzluzdede drenaje
drenajededeorina
orinay otra
y otra
víavía
para
para
inflado
infladodeldel
globo
globo dede
fijación
fijacióny por
y por
ultimo
ultimoy y
para
paraaquellos
aquellospacientes
pacientescon conorinas
orinashematúricas
hematúricaso opost-operatorios
post-operatoriosenenloslosque quees es
probable
probable quequenecesiten
necesiten irrigación
irrigacióncontinua
continua o lavados
o lavados vesicales
vesicales estarán
estarán indicadas
indicadas laslas
sondas
sondas dedetres
tres
vías
vías
quequeañade
añade a la
a la
anterior,
anterior,unauna
tercera
terceraluzluz
porpor
la la
cual
cual
se seintroducirá
introducirá el el
liquido
liquido para
paralavado
lavado sinsin
tener
tenerqueque
romper
romper el el
sistema
sistema dededrenaje
drenajecerrado,
cerrado, resaltando
resaltando queque
estas
estassondas
sondas también
también llamadas
llamadas hematúricas
hematúricas sueles
suelestener
tenermúltiples
múltiples perforaciones
perforaciones enenla la
punta
punta para
parafavorecer
favorecer la la
salida
salidadedecoágulos
coágulos o restos
o restoslitiásicos.
litiásicos.
¾ ¾Si Sies esnecesaria
necesariarealizar
realizarirrigaciones,
irrigaciones,usar usarununmétodo
métodointermitente.
intermitente. NoNopracticar
practicar
irrigación
irrigación continua
continua dedela la
vejiga
vejiga
comocomo medida
medida preventiva
preventiva dedeinfecciones.
infecciones. Las
Las sondas
sondas
impregnadas
impregnadasenenplata platademuestran
demuestranreducir reducirla labacteriuria
bacteriuriafrente
frentea ala lautilización
utilizacióndede
sondas
sondas dedelatex
latexo silicona.
o silicona.1 1
3. 3.
CUIDADOS
CUIDADOSDEDE
ENFERMERIA
ENFERMERIA
PREVIOS
PREVIOS
ALAL
SONDAJE
SONDAJE
EnEnprimer
primer lugar
lugary antes
y antes
dede realizar
realizarcualquier
cualquierprocedimiento
procedimiento y tras
y tras
la la
identificación
identificación deldelpaciente
paciente y la
y la
presentación
presentacióndedeloslosprofesionales
profesionalesque quevanvana aintervenir,
intervenir,procedemos
procedemosa arealizar
realizaruna unavaloración
valoraciónexhaustiva
exhaustiva
mediante
mediante entrevista
entrevista y exploración
y exploración física deldel
física usuario, con
usuario, el el
con finfin
dedeconocer
conocer datos
datosy circunstancias
y circunstancias quequepuedan
puedan
condicionar
condicionar el el
procedimiento
procedimiento y ay la vez,
a la nosnos
vez, proporcione
proporcione información
información que
quenosnosfacilite la la
facilite elección
elección dedela la
sonda
sonda
adecuada
adecuada y yla larealización
realizacióndedeuna
unatécnica
técnicacorrecta,
correcta,datos que
datos quevan a complementar
van a complementar loslos
recogidos
recogidos enenla la
historia
historia
clínica deldel
clínica paciente.
paciente.DeDela la
misma
misma manera,
manera, el el
responsable
responsable dedela la
aplicación
aplicacióndedela la
técnica
técnicadebe, dardar
debe, información
información
verbal
verbaldeldel
procedimiento
procedimiento y de laslas
y de actividades
actividades que vamos
que vamos a realizar
a realizara las/los
a las/los usuarios/familias
usuarios/familias .Para
7 7
.Paraelloello
se se
utilizará
utilizará
ununlenguaje
lenguajeadecuado
adecuado al al
nivel
nivel
cultural/intelectual
cultural/intelectual deldel
usuario,
usuario,
ofreciendo
ofreciendo siempre
siempre la la
posibilidad
posibilidad dede
35
que
queque
exprese
exprese
expresesus
sus sus
dudas
dudas
dudas
yy temores
temores
y temores
(escucha
(escucha
(escucha
activa),
activa),
activa),
esto
estoesto
proporcionará
proporcionará
proporcionará
seguridad
seguridad
seguridad
yy mayor
mayor
y mayor
colaboración
colaboración
colaboración
por
porpor
parte
parte
parte
del
del paciente.
del
paciente.
paciente.
Una
UnaUna
vez
vezvez
recopilada
recopilada
recopilada
toda
todatoda
la
la información
información
la información
necesaria
necesaria
necesaria
procederemos
procederemos
procederemos
aa preparar
preparar
a preparar
el
el material
material
el material
necesario.
necesario.
necesario.
4.
4. CUIDADOS
4.
CUIDADOS
CUIDADOS
DE
DE DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
DURANTE
DURANTE
DURANTE
EL
EL CATETERISMO:
EL
CATETERISMO:
CATETERISMO:
INSERCIÓN
INSERCIÓN
INSERCIÓN
Durante
Durante
Duranteel
el procedimiento,
procedimiento,
el procedimiento, estarán
estarán
estarán
presentes
presentes
presentesexclusivamente
exclusivamente
exclusivamente los
los los
profesionales
profesionales
profesionales necesarios
necesarios
necesarios para
parapara
la
la la
realización
realización
realización
de
de la
la
detécnica(Enfermera/o
técnica(Enfermera/o
la técnica(Enfermera/o yy Auxiliar
Auxiliar
y Auxiliar
de
de enfermería)
enfermería)
de enfermería) preservando
preservando
preservando la
la intimidad
intimidad
la intimidadyy confidencialidad.
confidencialidad.
y confidencialidad.
En
En En
casos
casos excepcionales,
casosexcepcionales,
excepcionales, se
se valorará
valorará la
se valorarála presencia
presencia
la presenciade
de profesionales
profesionales
de profesionales en
en formación,
formación,
en formación, siempre
siempre
siempreyy cuando
cuando
y cuandola/el
la/ella/el
paciente
paciente esté
estéesté
paciente informada/o
informada/o
informada/o yy haya
haya dado
dado
y haya explícitamente
dadoexplícitamente
explícitamentesu
su conformidad,
conformidad,
su conformidad, evitando
evitando
evitandoasí,
así,así,
situaciones
situaciones
situaciones incómodas
incómodas
incómodas oo o
violentas
violentas para
parapara
violentas la/el
la/ella/el
propia/o
propia/o usuaria/o.
usuaria/o.
propia/o Además
Además
usuaria/o. Ademásyy siempre
siempre
y siempreque
queque
se
se pueda,
pueda,
se pueda,realizaremos
realizaremos
realizaremosla
la técnica
técnica
la técnicaen
en un
un
en lugar
lugar
un lugar
aislado
aislado yy separado
aislado separado
y separado de
de de otras/os
otras/os pacientes.
pacientes.
otras/os pacientes.Si
Si no
no
Si fuera
fuera
no posible,
posible,
fuera aislar
aislar
posible, aa la/al
aislar la/al paciente
paciente
a la/al pacientemediante
mediante
mediantecortinas
cortinas
cortinas
divisorias
divisorias oo biombos
divisorias biombos
o biombos yy deberemos
deberemos
y deberemos asegurarnos
asegurarnos de
asegurarnosde mantener
mantener
de mantener las
las las
puertas
puertas cerradas
puertascerradas durante
durante
cerradas la
durantela realización
realización del
la realizacióndel del
procedimiento
procedimiento
procedimiento yy evitar
evitar interrupciones.
y evitarinterrupciones.
interrupciones.
11
11 11
Inserción:
Inserción:
Inserción: El
El éxito
éxito
El éxitodel
del del
sondaje
sondaje
sondajeyy lalay no
no
la noaparición
aparición
aparición de
de complicaciones
complicaciones
de complicaciones van
vanvanaa estar
estar
a estardirectamente
directamente
directamente
relacionadas
relacionadas
relacionadas con
conconla
la higiene,
higiene,
la higiene, refiriéndonos
refiriéndonos
refiriéndonos al
al correcto
correcto
al correctolavado
lavado de
lavadode manos
manos
de manos yy lavado
lavado
y lavado de
de genitales
genitales
de genitales con
concon
agua
agua yy jabón
agua jabón
y jabón
yy desinfección
desinfección
y desinfección con
concon Clorhexidina
Clorhexidina
Clorhexidina al
al 0,05%
0,05%
al 0,05%
11
,la
,la asepsia
11 11
asepsia
,la asepsia durante
durante
duranteel
el procedimiento
procedimiento
el procedimiento 3,5
,, preparación
preparación
3,5 3,5
, preparación del
del delmaterial
material
material
necesario
necesario
necesario
(sonda
(sonda
(sondasegún
segúnsegún
caso
casocasoyy sistemas
sistemas
y sistemasde
de drenaje
drenaje
de drenaje cerrados
cerrados
cerrados
3,4,5
,la
,la correcta
3,4,53,4,5
,la
correcta
correcta
colocación
colocación
colocación del
del paciente
del
paciente
paciente ,litotomía
,litotomía
,litotomía
para
parapara
la
la mujer
mujer
la mujeryy pene
pene
y pene
traccionado
traccionado
traccionado hacia
haciahacia
arriba
arribaarriba
en
en el
el
enhombre,
hombre,
el hombre, lubricación
lubricación
lubricación abundante
abundante
abundante yy estéril
estéril yy doble
y estéril doble
y doble fijación
fijación de
de de
fijación
la
la sonda,
sonda, una
unauna
la sonda, primera
primera
primerafijación
fijación llenando
fijaciónllenando
llenandoel
el globo
globo
el globocon
concon 8-10
8-108-10
ml
ml dede
mlagua
agua esteril
de aguaesteril
esteril
22
yy una
una
2
y una
segunda
segunda
segundafijación
fijación
fijaciónaa piel,
piel,
a piel,
aa a
la
la cara
cara
la cara
interna
interna
interna
del
del muslo
del
muslomuslodespués
después
despuésde
de su
su
deinserción
inserción
su inserción para
parapara
evitar
evitarevitar
el
el movimiento
movimiento
el movimiento yy lalaytracción
tracción
la tracción uretral
uretral
uretral
3,5.
3,5. 3,5.
En
En elEn
el caso
caso
el caso
del
del del
paciente
paciente
paciente pediátrico
pediátrico
pediátrico se
se seguirán
seguirán
se seguirán las
las indicaciones
las
indicaciones
indicaciones del
del del
fabricante
fabricante
fabricante ya
ya que
que
ya quelos
los volúmenes
los
volúmenes
volúmenes
necesarios
necesarios
necesariospara
parapara
los
los globos
los
globos
globosson
sonsonmenores.
menores.
menores.
Una
UnaUna vez
vezvezrealizado
realizado
realizado el
el sondaje,
sondaje,
el sondaje,procederemos
procederemos
procederemos aa lalaacomprobación
comprobación
la comprobación dede fijación,
fijación,
de fijación, permeabilidad
permeabilidad
permeabilidad yy correcta
correcta
y correcta
colocación
colocación
colocación del
del del
sistema
sistema
sistemacerrado,
cerrado,
cerrado,asegurándonos
asegurándonos
asegurándonos de
de que
que
de queel
el flujo
flujo
el flujo
es
es descendente,
descendente,
es descendente, para
paraparaello
elloello
la
la bolsa
bolsa
la bolsarecolectora
recolectora
recolectora
siempre
siempre
siempre
deberá
deberá
deberá
permanecer
permanecer
permanecer en
en susu
enpercha
percha
su perchayy por
pory por
debajo
debajo
debajodel
del nivel
del
nivelnivel
de
de lala
devejiga
vejiga
la vejiga
11
.. .
11 11
Antes
AntesAntes
de
de retirarnos
retirarnos
de retirarnos yy una
unay una
vez
vezvez
finalizada
finalizada
finalizadala
la técnica,
técnica,
la técnica, revisaremos
revisaremos
revisaremos la
la confortabilidad
confortabilidad
la confortabilidad del
del paciente
del
paciente
paciente yy con
con
y con
ello
elloello
nos
nosnos
referimos
referimos
referimos a:
a: posición,
posición,
a: posición, limpieza,
limpieza,
limpieza,estado
estado
estado
de
de lala
decama,
cama,
la cama,facilitar
facilitar
facilitar
el
el acceso
acceso
el acceso al
al timbre
timbre
al timbreyy facilitar
facilitar
y facilitarel
el acceso
acceso
el acceso
aa a
sus
sus objetos
sus
objetos
objetos
personales
personales
personales11
.. .
11 11
5.
5. 5.
CUIDADOS
CUIDADOS
CUIDADOS
DE
DE DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
TRAS
TRAS
TRAS
EL
EL CATETERISMO:
EL
CATETERISMO:
CATETERISMO:
MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO
MANTENIMIENTO
LasLas
Las complicaciones
complicaciones
complicaciones asociadas
asociadas
asociadas aa catéter,
catéter,
a catéter, no no
no siempre
siempre
siempre sonson
son derivadas
derivadas
derivadas de de
de la inserción.
la la
inserción.
inserción. HayHay
Hay
complicaciones
complicaciones
complicaciones queque
que aparecen
aparecen
aparecen por por
por un mantenimiento
un mantenimiento
un mantenimiento inadecuado
inadecuado
inadecuado yy no
noyson
son
no sonmenos
menos menos importantes
importantes
importantes queque
que las derivadas
las las
derivadas
derivadas
del sondaje.
del del
sondaje.
sondaje.
Es primordial,
Es primordial,
Es primordial, mantener
mantener
mantener el sistema
el sistema
el sistema de drenaje
de drenaje
de drenaje cerrado
cerrado
cerrado parapara
para preservar
preservar
preservar la esterilidad,
la esterilidad,
la esterilidad, excepto
excepto
excepto en caso
en caso
en caso
de irrigación.
de irrigación.
de irrigación. EsEs por
porpor
Es estoesto
esto queque
que se deben
se deben
se deben evitar
evitar lavados
lavados
evitar lavados vesicales
vesicales
vesicales excepto
exceptoexcepto en obstrucción
en obstrucción
en obstrucción .Al
55
.Al5.Al
cambiar
cambiar
cambiarsonda
sonda sonda
debemos
debemos
debemos cambiar
cambiarcambiar sistema
sistema
sistema yy la
layevacuación
evacuación
la evacuación oo vaciado
vaciado
o vaciado de
de lala
debolsa
bolsa
la bolsarecolectora
recolectora
recolectora se
se debe
debe
se debe realizar
realizar
realizaren
en contenedor
contenedor
en contenedor
individual
individual
individual yy las
lasy menos
menos
las menos veces
veces veces
posibles
posibles
posibles
55 5
El
El buen
buen
El buen posicionamiento
posicionamiento
posicionamiento de
de los
los
de catéteres,
los
catéteres,
catéteres,es
es fundamental
fundamental
es fundamental para
parapara
evitar
evitarevitar
la
la compresión,
compresión,
la compresión, (obstrucción
(obstrucción
(obstrucción del
del del
flujo
flujo
flujo
de
de lala
deorina)
orina)
la orina) ya
ya que
que
ya que puede
puede puede contribuir
contribuir
contribuir aa una
una
a unareducción
reducción
reducción significativa
significativa
significativa de
de las
las
de infecciones
las
infecciones
infecciones relacionadas
relacionadas
relacionadas con
concon
sondaje
sondaje
sondaje así
así como,
4,4, 4,
así
como, como,mantener
mantener
mantener la
la bolsa
bolsa
la bolsade
de orina
orina
de orina por
por pordebajo
debajodebajode
de la
la
devejiga
vejiga
la vejigayy colocada
colocada
y colocada en
en su su
encolgador,
colgador,
su colgador, va
va aavaevitar
evitar
a evitar
traumatismos,
traumatismos,
traumatismos, infecciones
infecciones
infecciones por
porporreflujo
reflujo
reflujo
yy asegurar
asegurar
y asegurar una
unauna correcta
correcta
correctaevacuación
evacuación
evacuación .. 3.
33
Hay
HayHayque
quequetener
tener teneren
en cuenta
cuenta
en cuenta que
queque en
en los
los
en pacientes
los
pacientes
pacientes prematuros
prematuros
prematuros la
la cantidad
cantidad
la cantidad de
de orina
orina
de orina aa evacuar
evacuar
a evacuar es
es muy
muy
es muy pequeña
pequeña
pequeña
siendo
siendo
siendo
imposible
imposible
imposible medirla
medirla
medirla con
concon los
los sistemas
los
sistemas
sistemas convencionales
convencionales
convencionales en
en muchas
muchas
en muchas ocasiones,
ocasiones,
ocasiones, utilizando
utilizando
utilizando como
como como
deposito
deposito
deposito
recolector
recolector
recolector las
las las bolsas
bolsas
bolsas
de
de orina
de
orina orinaestériles
estériles
estérilesprevia
previa
previaconexión
conexión
conexión del
del del
extremo
extremo
extremo de
de la de
la sonda
sonda
la sonda con
concon los
los los
sistemas
sistemas
sistemas de
de de
tubuladuras
tubuladuras
tubuladuras que
queque precise
precise
precise
(se
(se suelen
(se
suelensuelen
utilizar
utilizar
utilizar
los
los sistemas
los
sistemas
sistemas de
de infusión).
infusión).
de infusión). 22 2
Con
ConConrespecto
respecto
respecto aa lalaalimpieza,
limpieza,
la limpieza, es
es imprescindible
imprescindible
es imprescindible extremar
extremar
extremar la
la higiene
higiene
la higiene diaria,
diaria,
diaria,
haciendo
haciendo
haciendo hincapié
hincapié
hincapié en
en las
las
en manos
las
manosmanosyy la
lay la
zona
zonazona
genital
genital
genital ,, insistiendo
insistiendo
1,1, 55 1, 5
, insistiendo en
en el el
envarón,
varón,
el varón, que
queque después
después
después del
del del
aseo,
aseo,aseo,tiene
tiene tiene
que
queque volver
volver volver el
el prepucio
prepucio
el prepucio aa su
sua posición
posición
su posición
normal,
normal,
normal, para
parapara evitar
evitarevitar
parafimosis.
parafimosis.
parafimosis. Después
Después
Después del
del del
lavado,
lavado,
lavado, movilizar
movilizar
movilizar la
la sonda
sonda
la sonda en
en sentido
en
sentidosentido rotatorio,
rotatorio,
rotatorio, para
parapara
evitar
evitar
evitar
adherencias
adherencias
adherencias yy decúbitos
decúbitos
y decúbitos33
,, nunca
nunca
3
, nunca de
de dentro
dentro
de dentro hacia
hacia hacia
fuera
fuera fuera
oo viceversa,
viceversa,
o viceversa, para
parapara
evitar
evitar
evitar
la
la migración
migración
la migración de
de gérmenes
gérmenes
de gérmenes por
porpor
vía
vía extraluminal.
vía
extraluminal.
extraluminal.
36
6.6. 6.
CUIDADOS
CUIDADOS
CUIDADOS
DE
DEENFERMERÍA
DE
ENFERMERÍA
ENFERMERÍA
PARA
PARA
PARA
LA
LARETIRADA
LA
RETIRADA
RETIRADA
DE
DELA
DE
LASONDA
LA
SONDA
SONDA
La
Laretirada
La
retirada
retirada
será
seráserá
realizada
realizada
realizada
loloantes
antes
lo antes
posible
posible
posible
, ,eses,importante
111 1
importante
es importante resaltar
resaltar
resaltar
que
queque
existe
existe
existe
evidencia
evidencia
evidencia
de
deque
de
queque
aamayor
mayor
a mayor
duración,
duración,
duración,
mayor
mayor
mayorriesgo
riesgo
riesgo
dedecomplicaciones
complicaciones
de complicaciones asociadas
asociadas
asociadas aasondaje.
sondaje.
a sondaje.
Para
Para
Para
proceder
proceder
proceder aalalaaretirada
retirada
la retirada
del
delcatéter,
del
catéter,
catéter,
lolorealizaremos
realizaremos
lo realizaremos mediante
mediante
medianteuna
unauna
técnica
técnica
técnica
limpia,
limpia,
limpia,
lavado
lavado
lavado
de
degenitales
de
genitales
genitales
yy y
lavado
lavado
lavado
de
de manos
de
manosmanos
3,4,5
3,4,5
yy utilización
3,4,53,4,5
utilización
y utilización
de
de guantes
de
guantes
guantes dede un de
un solo
un
solosolo
uso,
uso,uso,
no
no es
no
es necesaria
es
necesaria
necesaria
lala esterilidad,
la
esterilidad,
esterilidad,
debemos
debemos
debemos
asegurarnos
asegurarnos
asegurarnos
elelvaciado
vaciado
el vaciado completo
completo
completo
del
delglobo
del
globoglobo
para
parapara
proceder
proceder
proceder
aalalaaextracción
extracción
la extracción
del
delcatéter
del
catéter
catéter
yyuna
una
y una
vez
vezvez
retirada
retirada
retirada
lalasonda
sonda
la sonda
debemos
debemos
debemos
vigilar
vigilar
vigilar
lalamicción
micción
la micción espontanea
espontanea
espontanea
10
.. .
1010 10
7.7. 7.
CONTINUIDAD
CONTINUIDAD
CONTINUIDAD DE
DECUIDADOS.
DE
CUIDADOS.
CUIDADOS.
UnaUna
Una vezvez
vez realizada
realizada
realizada lalatécnica,
técnica,
la técnica, anotaremos
anotaremos
anotaremos enenlala
enhistoria
historia
la historia clínica,
clínica,
clínica, todatoda
toda lalainformación
información
la información destacable
destacable
destacable en
enelel
777 7
en el
registro
registro
registro
correspondiente:
correspondiente:
correspondiente:fecha
fecha
fecha
yyhora
hora
y hora
de
delala
detécnica,
técnica,
la técnica,
tipo
tipotipo
de
desonda
sonda
de sonda(calibre
(calibre
(calibre
yycomposición),
composición),
y composición), cantidad
cantidad
cantidad
yyaspecto
aspecto
y aspecto
dedelade
laorina
orina
la orina
drenada,
drenada,
drenada,
así
asícomo
así
como como
las
lasincidencias
las
incidencias
incidencias surgidas
surgidas
surgidas
durante
durante
durante
lalarealización
realización
la realizacióndel
delprocedimiento,
del
procedimiento,
procedimiento, con
concon
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fin
el de
fin
de de
facilitar
facilitar
facilitar
lalacontinuidad
continuidad
la continuidad
del
delcuidado.
del
cuidado.
cuidado.Además,
Además,
Además, esesimportante
importante
es importante registrar
registrar
registrar
fecha
fecha
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prevista
prevista
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de
decambio
cambio
de cambioooretirada
retirada
o retiradade
delala
de la
sonda.
sonda.
sonda.
Realizar
Realizar
Realizar intervenciones
intervenciones
intervencionespara
parapara
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fomento
el fomentodedelosde
losautocuidados
los
autocuidados
autocuidados aapacientes
pacientes
a pacientes y/o
y/oy/o
cuidadoras/es
cuidadoras/es
cuidadoras/es familiares,
familiares,
familiares, con
concon
especial
especial
especial
incidencia
incidencia
incidencia
en
enlala
enhigiene
higiene
la higiene
dedelala
dezona
zona
la zona
genital,
genital,
genital,
dejando
dejando
dejando
constancia
constancia
constancia en
enlos
los
en registros
los
registros
registros
de
decuidados
cuidados
de cuidadosyyalalyalta,
alta,
al alta,
sisi si
la/el
la/ella/el
paciente
paciente
paciente
vuelve
vuelve
vuelve
alal domicilio
al
domicilio
domicilio con
conconsondaje
sondaje
sondaje permanente
permanente
permanente oo intermitente,
intermitente,
o intermitente, reflejar
reflejar
reflejar
en
en el
en
el Informe
el
Informe
Informe de
de de
Continuidad
Continuidad
Continuidad de
deCuidados
Cuidados
de Cuidados las
lascaracterísticas
las
características
características
de
delala
desonda
sonda
la sonda
yylalayfecha
fecha
la fecha
prevista
prevista
prevista
para
parapara
su
sucambio
cambio
su cambioooretirada,
retirada,
o retirada,
así
asícomo
así
como como
lalacapacidad
capacidad
la capacidad de
dela/del
la/del
de la/del
paciente
paciente
pacientey/o
y/ocuidador/a
y/o
cuidador/a
cuidador/apara
parapara
elelmanejo
manejo
el manejode
delala
demisma.
misma.
la misma.
8.8. 8.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
GENERALES
GENERALES
GENERALES
Con
ConCon
medidas
medidas
medidas
médicas
médicas
médicasee higiénico
higiénico
e higiénico sanitarias,
sanitarias,
sanitarias,podemos
podemos
podemoscontribuir
contribuir
contribuir
aa lalaa reducción
la
reducción
reducción
dede complicaciones
de
complicaciones
complicaciones
asociadas
asociadas
asociadas
aa catéter
catéter
a catéter
vesical
vesical
vesical
, , eses, por
999 9
es
porpor
esto
estoesto
dede lade
la importancia
importancia
la importanciade
de una
de
unauna
correcta
correcta
correctaindicación,
indicación,
indicación,
(sondar
(sondar
(sondar
solo
solosolo
sisi eses
si es
necesario)
necesario)
necesario)
utilizar
utilizar
utilizar
una
unauna
técnica
técnica
técnicacorrecta
correcta
correcta
yypara
para
y para
ello
elloello
esesnecesaria
necesaria
es necesaria
lalaformación
formación
la formaciónde
delos los
de profesionales,
los
profesionales,
profesionales,
un
un adecuado
un
adecuado
adecuado
mantenimiento,
mantenimiento,
mantenimiento,
esesfundamental
fundamental
es fundamental prestarle
prestarle
prestarle
los
loscuidados
los
cuidados
cuidados
necesarios
necesarios
necesarios
yypor
por
y ultimo,
por
ultimo,
ultimo,
retirarla
retirarla
retirarla
loloantes
antes
lo antes
posible,
posible,
posible,
mayor
mayor
mayor
duración
duración
duración
––mayor
mayor
– mayor
riesgo.
riesgo.
riesgo.
9.9. RECOMENDACIONES
9.
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES
PARA
PARA
PARA
PREVENIR
PREVENIR
PREVENIR
INFECCIONES
INFECCIONES
INFECCIONES
ASOCIADAS
ASOCIADAS
ASOCIADAS
AASONDAJE
SONDAJE
A SONDAJE
VESICAL
VESICAL
VESICAL
Centers
Centers
Centers for
forDisease
for Disease
Disease Control
Control
Control and
andand
Prevention
Prevention
Prevention –CDC_
–CDC_
–CDC_ ha
haclasificado
ha clasificado
clasificado las
lasmedidas
las medidas
medidas preventivas
preventivas
preventivas para
parapara
evitar
evitar
evitar las
las las
infecciones
infecciones
infecciones del
deldel
tracto
tracto
tracto urinario
urinario
urinario entre
entre
entre los
lospacientes
los pacientes
pacientes con
concon
sonda
sonda
sonda vesical
vesical
vesical de
decorta
de corta
corta duración,
duración,
duración, según
según
según lalaevidencia
la evidencia
evidencia
científica
científica
científicade
desu
deeficacia.(ver
su su eficacia.(ver
eficacia.(ver AnexoAnexo
Anexo 1).
1). 1).
ANEXO
ANEXO
ANEXO
II I
CATEGORÍA
CATEGORÍA
CATEGORÍA I:Adopción
I:Adopción
I:Adopción altamente
altamente
altamente recomendada
recomendada
recomendada
El
Elpersonal
personal
El personal debe
debe dedeestar
debe estar capacitado
de estarcapacitado
capacitadopara
parapara
lalarealización
realización
la realización de
delala
detécnica,
técnica, así
la técnica, asícomo
como
así disponer
comodisponer por
disponerporpor
escrito
escrito de
delas
escrito las
de normas
normas
las de
normasdecalidad
calidad
de calidad
para
parapara
eleluso
uso del
el usodelcatéter,
catéter,
del susuinserción
catéter, inserción
su inserción yyelelymantenimiento
mantenimiento
el mantenimiento
Utilizar
Utilizar sondajes
Utilizarsondajes sólo
sondajessólosólo
cuando
cuando
cuando sea
seanecesario
necesario
sea necesario
Considerar
Considerar
Considerar otros
otros métodos,
métodos,
otros métodos, incluido
incluido elelsistema
incluido sistema de
el sistemaderecolector
recolector urinario
de recolectorurinario (condom
urinario(condom
(condomcatheters),
catheters), sisifuera
catheters), fuera posible
si fueraposible
posible
Lavado
Lavado
Lavado de
demanos
manos
de manossegún
segúnsegún
protocolo
protocolo
protocolodel
delhospital
del
hospital
hospital
La La manipulación
Lamanipulación
manipulación del del
delcatéter catéter
catéter siempre
siempre
siempre se realizará
seserealizará
realizará de de forma
deforma
forma aséptica,
aséptica,
aséptica, usando
usandousando
equipoequipo
equipo y guantes
yyguantes
guantes estériles
estériles
estériles
Lavarse
Lavarse
Lavarse las las
lasmanos manos
manos antes
antesantes y después
yydespués
después de de cualquier
decualquier
cualquier manipulación
manipulación
manipulación de desonda
delala la sonda
sonda
UsarUsar
Usar sistemas
sistemas
sistemas de de drenajes
dedrenajes
drenajes cerrados,
cerrados,
cerrados, evitando
evitando
evitando la desconexión
laladesconexión
desconexión entre
entreentre
sonda,
sonda,sonda,
tubo
tubotubo y bolsa
yybolsa
bolsa
Fijar
Fijar
Fijar la sonda
lalasonda
sonda en encara
enlala la cara
cara anterior
anterior
anterior del del
delmuslo
muslomuslo después
después
después de
desudeinserción
su su inserción
inserción parapara
para evitarevitar
evitar el movimiento
elelmovimiento
movimiento yylalaytracción
la tracción
tracción uretral
uretral
uretral
Fijar
Fijar
Fijar la sonda
lalasonda
sonda en encara
enlala la cara
cara internainterna
interna del del
delmuslo
muslo muslo después
después
después de deinserción
desusu su inserción
inserción parapara
para evitarevitar
evitar el movimiento
elelmovimiento
movimiento yylalaytracción
la tracción
tracción uretral
uretral
uretral
Extremar
Extremar
Extremar la higiene
lalahigiene
higiene diaria,
diaria,
diaria, haciendo
haciendo
haciendo hincapié
hincapié
hincapié enenlasenmanos
las las manos
manos yylalayzona
la zona
zona genitalgenital
genital
Añadir
Añadir
Añadir soluciones
soluciones
soluciones antibacterianas
antibacterianas
antibacterianas aalas abolsas
las las bolsas
bolsas de de drenaje
dedrenaje
drenaje NONO
NO reduce reduce
reduce la incidencia
lalaincidencia
incidencia de de infecciones
deinfecciones
infecciones asociadas
asociadas
asociadas al sondaje
alalsondaje
sondaje
ParaPara
Para preservar
preservar
preservar la esterilidad,
lalaesterilidad,
esterilidad, se debe
sesedebe
debe mantener
mantener
mantener el sistema
elelsistema
sistema de de drenaje
dedrenaje
drenaje cerradocerrado
cerrado
Evitar
Evitar
Evitar realizar
realizar
realizar lavados
lavados
lavados vesicales
vesicales
vesicales
37
Si es necesaria la irrigación, se usará un método de irrigación intermitente
La desconexión de la sonda del sistema está CONTRAINDICADA salvo en el caso de la irrigación
Evacuar la bolsa colectora regularmente.
Retirar el sondaje lo antes posible
Las muestras de orina se obtendrán por métodos asépticos.
El cultivo no debe obtenerse nunca de una muestra de orina de la bolsa
Para obtener mayores volúmenes de orina, se debe de usar la que se recoja en la bolsa colectora recién colocada
Se mantendrá siempre un flujo urinario constante, libre de obstáculos
El buen posicionamiento de los catéteres para evitar la compresión (obstrucción del flujo de la orina) puede contribuir a una
reducción significativa de las infecciones relacionadas con sondaje
Para vaciar la bolsa colectora, utilizar un contenedor individual para cada paciente
CATEGORÍA II: Adopción moderadamente recomendada
Utilizar la sonda de menor calibre posible.
Lavado de genitales con agua y jabón.
Después del lavado, intentar movilizar la sonda en sentido rotatorio, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, para evitar
adherencias y decúbitos.
No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o antimicrobianos tópicos.
No practicar irrigación continua de la vejiga como medida antiinfecciosa de rutina.
No cambiar la sonda de forma reiterada en intervalos fijos.
Evitar realizar cultivos de orina de forma rutinaria.
CATEGORÍA III:Adopción menos recomendada o que requieren consideración

Una vez introducido el catéter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estéril. No se recomienda el uso de
suero fisiológico por poder deteriorar el balón.
Pincelar con clorhexidina al 0,05% los genitales externos.
Excepto que esté contraindicado, estimular al paciente para que beba de dos a tres litros de líquidos diariamente.
En los casos en que se interrumpe el sistema cerrado, reemplazar el sistema colector.
38
10. 10.
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
1. The
1. The
JoannaJoanna
Briggs
Briggs
Institute.
Institute.
ManejoManejo
del sondaje
del sondaje vesical
vesical
permanente
permanentede corta
de corta
duración
duración
parapara
la prevención
la prevención
de infecciones
de infeccionesdel tracto
del tracto
urinario.
urinario.
BestBest
Practice
Practice
2000;2000;
4(1):4(1):
1-6 (Actualizado:
1-6 (Actualizado:
20-03-07).
20-03-07).
2. Albert
2. AlbertMallafré,
Mallafré,
Carme; Carme;
MolinaMolina
Pacheco,
Pacheco,
Francisca;
Francisca;
RumíRumíBelmonte,
Belmonte,LuisaLuisa
Sondaje
Sondaje
vesical.
vesical.
Tratado Tratado
de Enfermería
de Enfermeríacuidados
cuidadoscríticos
críticos
, pediátricos
, pediátricos
y neonatales.(Rev
y neonatales.(Rev
en 2007)
en 2007)
Capitulo
Capitulo
14 . 14
Disponible
. Disponible en: http://www.aibarra.org/temario/sección.
en: http://www.aibarra.org/temario/sección.
3. Martínez
3. Martínez S, Urío T, Garrón
S, Urío T, Garrón L, Sainz J, Uriz
L, Sainz J, Bermejo
J, Uriz B. Vigilancia
J, Bermejo y control
B. Vigilancia de ladeinfección
y control urinaria
la infección urinaria
asociada a catéter.
asociada Anales
a catéter. del Sistema
Anales Sanitario
del Sistema de Navarra
Sanitario 2000;
de Navarra 23(suplemento
2000; 2): 123-128.
23(suplemento 2): 123-128.
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Institute 27 September 20062006 [base[base
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de datos
resúmenes
resúmenes de evidencia
de evidencia del JBI [fecha
del JBI de consulta
[fecha de consulta21 de21 agosto
de agostode 2008]. Rowan
de 2008]. RowanN. Resumen
N. Resumen de de
evidencia:
evidencia:Infección
Infección del tracto
del tractourinario (asociada
urinario al uso
(asociada de sonda):
al uso de sonda):prevención [aproximadamente
prevención [aproximadamente 2 2
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Betsy Center
Lehman Center
for patient Safety
for patient and and
Safety Medical ErrorError
Medical Reduction-State/Local
Reduction-State/Local Government
Government Agency [U.S.].
Agency Massachussets
[U.S.]. Massachussets
Department
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of Public Health-State/Local
Health-State/Local Government
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de octubre
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Joanna BriggsInstitute 26 September
Institute 26 September 20062006 [base[base
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resúmenes
resúmenes de evidencia
de evidencia del JBI
del [fecha de consulta
JBI [fecha de consulta 11 de11agosto de 2008].
de agosto Gyi Gyi
de 2008]. A. Resumen
A. Resumen de evidencia:
de evidencia:
sonda uretral:
sonda extracción
uretral: extracción [aproximadamente
[aproximadamente 2 pantallas]. Disponible
2 pantallas]. en: en:
Disponible
7. Orden
7. Ordende 8de de8Julio de 2009,
de Julio por la
de 2009, porque
la se
quedictan instrucciones
se dictan a losaCentros
instrucciones del Sistema
los Centros Sanitario
del Sistema Público
Sanitario Público
de Andalucía,
de Andalucía, en relación
en relación al procedimiento
al procedimiento de Consentimiento
de Consentimiento Informado.
Informado.Boletín Oficial
Boletín de ladeJunta
Oficial de de
la Junta
Andalucía,
Andalucía,nº 152 (6 de(6agosto
nº 152 2009).
de agosto 2009).
8. Organización
8. Organización Mundial
Mundialde ladeSalud (OMS).
la Salud (OMS).Prevención
Prevenciónde las
deinfecciones nosocomiales.
las infecciones GuíaGuía
nosocomiales. práctica. 2ª 2ª
práctica.
Ed. Malta: OMS; 2003.
Ed. Malta: OMS; 2003.
9. Comisión
9. Comisión central en seguridad
central en seguridad del paciente. GuíaGuía
del paciente. de prevención
de prevenciónde ladeinfección nosocomial.
la infección nosocomial.Santander:
Santander:
Servicio Cántabro
Servicio de Salud;
Cántabro 2008.
de Salud; 2008.
10. The Joanna
10. The JoannaBriggs
BriggsInstitute. Retirada
Institute. del sondaje
Retirada del sondaje vesical permanente
vesical permanentede corta duración.
de corta BestBest
duración. Practice
Practice
2006; 10(3)10(3)
2006; (Actualizado:
(Actualizado: 14-06-07).
14-06-07).
11. Jiménez
11. JiménezMayorga,
Mayorga,Isabel; SotoSoto
Isabel; Sánchez, María;
Sánchez, Vergara
María; Carrasco,
Vergara Luisa;
Carrasco, Cordero
Luisa; Morales,
Cordero Jaime;
Morales, Rubio
Jaime; Rubio
Hidalgo, Leonor;
Hidalgo, CollColl
Leonor; Carreño, Rosario
Carreño, et al.etProtocolo
Rosario de sondaje
al. Protocolo vesical.Biblioteca
de sondaje Lascasas,
vesical.Biblioteca 2010;
Lascasas, 2010;
FascFasc
6 (1).Disponible
6 (1).Disponible en <http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php.
en <http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.php.
39
Drenajes en Cirugía General y Digestiva
03
Autora:
Lucía Rojas Suárez

capitulo
Enfermera de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Trasplantes.

INTRODUCCIÓN
El uso del drenaje como técnica se remonta a la época de Hipócrates (460 A.C.) quien fue el
primero en drenar un empiema. El cirujano francés, Chassaignac (1804-1875), desarrolló y
sistematizó la teoría y la práctica del drenaje, en dos gruesos volúmenes titulados, Traité
practique de la suppuration et du drainage chirurgical, 1859. El objeto del drenaje sería
canalizar hacia el exterior, mediante la colocación de tubos de caucho y eventualmente de
cristal, los líquidos que no podían ser evacuados del seno de las heridas operatorias1. Theodor
Billroth cirujano austriaco (1877) introduce el concepto de drenaje profiláctico de la cavidad
abdominal. Mikulicz (1879) introduce el drenaje de gasa. Penrose (1897) usa el caucho delgado.
Wiliam Ernest Miles (1908) usó el drenaje en la primera resección abdomino-perineal del recto
y Heaton (1930) aplicó aspiración constante a un drenaje en sifón.
La colocación o no de drenajes aún hoy sigue siendo controvertida, la famosa frase de Lawson
Tait (1845-1899) cirujano inglés pionero en cirugía intraabdominal “ante la duda drenar”, ha ido
perdiendo fundamento con los resultados que arroja la evidencia científica.
Existen en la actualidad una serie de medidas encaminadas a la recuperación del paciente
denominadas fast-track (FT), en castellano rehabilitación multimodal. Podemos definir la
rehabilitación multimodal o FT como el conjunto de modalidades perioperatorias encaminadas a
acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía convencional o laparoscópica, sin
incrementar la morbilidad de los cuidados perioperatorios tradicionales2. Estas medidas
incluyen entre muchas otras la no utilización de drenajes en la cirugía de forma sistemática. Se
pueden citar diversos ejemplos, como que no existen pruebas suficientes que muestren que el
drenaje habitual después de la anastomosis colorrectal evita las complicaciones anastomóticas y
otras complicaciones3. Ni tampoco si los drenajes de la herida después de la reparación de la
hernia incisional se asocian con mejores o peores resultados en comparación con ningún
drenaje4. Igualmente ocurre con el uso sistemático de drenaje después de una resección hepática
sin complicaciones5. Es más, los drenajes son perjudiciales y no proporcionan beneficios
adicionales en los pacientes a los que se les realiza colecistectomía abierta6. Y en la
colecistectomía laparoscópica electiva aumenta las tasas de infección de la herida y retrasa el
alta hospitalaria7.
DEFINICIÓN
Se denomina dren al tubo, dispositivo o material para practicar el drenaje quirúrgico8.

Se llama drenaje al procedimiento técnico para dejar asegurada la salida de líquidos y derrames
de una herida, absceso o cavidad natural traumática o quirúrgica9. Por extensión, se aplica
también el mismo término para denominar a las maniobras y materiales destinados a los fines
mencionados.
Los líquidos drenados con más frecuencia son pus, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y
secreciones, y su evacuación es necesaria siempre que exista la posibilidad de infección,
dehiscencia de una sutura, hemorragia o aumento de la presión intracavitaria y otras
circunstancias que entrañen peligro para el paciente10.
Un drenaje es un cuerpo extraño y como tal provoca una reacción inflamatoria y el aumento en
la producción de líquidos intersticiales. Por lo tanto su permanencia debe ser limitada.
En cuanto a sus características debe ser suave y plegable para no comprimir estructuras vecinas,
provocar decúbitos sobre vasos y vísceras, no debe irritar los tejidos ni descomponerse en
contacto con el líquido a drenar.
VALORACIÓN
Los drenajes deben inspeccionarse cada ocho o doce horas y anotar la cantidad, el color, la
consistencia y el olor del líquido drenado, así como la fecha y hora de las observaciones en la
historia clínica del paciente. Se debe comprobar la permeabilidad. Se debe inspeccionar la piel
en busca de signos de inflamación, enrojecimiento, hichazón o fuga del líquido drenado por
peritubo. Se debe valorar el dolor en relación con el drenaje.
43
Tipos de drenado y su relación con la evolución del paciente
• Seroso. Débito transparente con tinte amarillento, es normal en el posoperatorio

mediato, ya que es resultado del proceso inflamatorio originado tras la cirugía. Debe ir
disminuyendo progresivamente.
• Serohemático. Color sanguinolento pero bastante líquido, es normal en el posoperatorio
mediato.
• Hemático franco. Es color rojo oscuro y el débito es de consistencia viscosa. Es un
signo de alarma de un sangrado tras la cirugía.
• Bilioso. Tinte biliar, es normal en catéteres o drenajes insertados en la vía biliar, en
drenajes de la cavidad abdominal puede indicar una fuga de la anastomosis.
• Purulento. Débito con pus, indicativo de infección peritoneal o fuga de la anastomosis.
• Fecaloideo. Claramente indicativo de fuga de la anastomosis.
• Orina. Un drenaje en cavidad abdominal no debe drenar orina, este débito es indicativo
de una fuga de la sutura ureteral o vesical o resultado de iatrogenia durante la
intervención. Se detecta por disminución de la diuresis del paciente y por determinación
de urea y creatinina del drenaje.
• Ascítico. Muy similar en sus características al débito seroso. Se detecta porque tras 7-10
días tras la cirugía su débito no disminuye. Puede ser indicativo de patología hepática.
MANEJO
Los cuidados habituales consisten en el vaciado de los drenajes y la contabilización del débito.
Si el drenaje es aspirativo, hacer vacío a no ser que esté indicado lo contrario. En estos drenajes
debe mantenerse la aspiración según indicación. La desinfección del punto de inserción se
realizará con técnica aséptica. No es necesario cambiar los apósitos del punto de inserción a
diario, a no ser que estén manchados, se seguirá la máxima de la mínima manipulación. La
fijación elegida será la más segura y cómoda para el paciente.
CLASIFICACIÓN
Desde el punto de vista de su acción los drenajes pueden dividirse en profilácticos o

terapéuticos. La mayor parte de los drenajes son profilácticos, es decir, su objetivo prioritario es
evitar el desarrollo de una colección (permitir su drenaje al exterior) o advertir de forma precoz
la presencia de una complicación.
A. PROFILÁCTICOS
Se colocan en previsión de que se formen colecciones serohemáticas, inflamatorias o de otro

origen. Para prevenir la formación de un serohematoma cuando se ha realizado un gran
despegamiento de los tejidos o cuando la intervención deja una cavidad residual. Cuando por
cualquier circunstancia la hemostasia ha sido defectuosa, existiendo peligro de hematoma,
también en enfermos con alteraciones de la coagulación. Cuando se suponga que la zona
operatoria está infectada o se ha contaminado durante la intervención. Como control de la
anastomosis para detectar y drenar posibles fugas o escapes.
Su objetivo es detectar complicaciones precoces como la hemorragia y tardías como una fuga de
la anastomosis. En ésta última además crean una posible salida de menor resistencia por la que
se evacuarían eventuales colecciones postoperatorias o contenido intestinal evitando una
complicación grave como la septicemia.
Su acción es discutible. De hecho, en una encuesta realizada en 2006 a los miembros de la
Asociación Española de Coloproctología revela que los cirujanos piensan mayoritariamente que
los drenajes les tranquilizan, y en menor grado que reducen los hematomas pelvianos en la
cirugía rectal o las colecciones líquidas intraabdominales. Los motivos fundamentales para
colocar un drenaje son hemorragia, contaminación intraoperatoria, anastomosis de riesgo y
dificultad operatoria. El tipo más común de drenaje empleado es el aspirativo, y dentro de él, los
de Jackson-Pratt, seguidos de los de capilaridad tipo Penrose. En la cirugía rectal se usan los
44
aspirativos de forma más habitual, y en concreto, cuando se efectúa anastomosis, el más usado
es el Jackson-Pratt seguido de tipo Redon11.
B. TERAPÉUTICOS
El objetivo de un drenaje terapéutico es drenar una colección líquida o de gas desde una
cavidad. Como ejemplo podemos citar los drenajes percutáneos para la evacuación de
colecciones abdominales secundarias a la cirugía, o pelvianas secundarias a una diverticulitis,
abscesos hepáticos entre otras complicaciones. La gran ventaja para el paciente es evitar una
laparotomía.
Dependiendo de la existencia o no de aspiración, se dividen en activos o pasivos,
independientemente de que su acción sea profiláctica o terapéutica.
C. PASIVOS
Los drenajes pasivos funcionan por diferencias de presiones y gravedad. Actúan por gradiente
de presión, gravedad o capilaridad.
1. Drenaje de Penrose
Drenaje pasivo, consiste en un tubo de látex flexible y plano llamado así por el Dr. Charles
Bingham Penrose. Existe en varios diámetros, el interior puede estar estriado y su
funcionamiento se basa principalmente en el fenómeno de la capilaridad. Arrastra de forma
pasiva los líquidos a través de su superficie e interior. No perjudica los tejidos cercanos y
produce poca irritación tisular. Se coloca por contraincisión.
Los cuidados de este drenaje incluyen los comunes a todos los drenajes (ver apartado
Valoración) y en particular la recolección del débito en un dispositivo adecuado. En cuanto al
mantenimiento consistirá en desinfectar el punto de inserción con antiséptico cuando sea
necesario cambiar el dispositivo recolector.
Su retirada (bajo prescripción facultativa) debe hacerse a partir del cuarto o quinto día de forma
progresiva unos 3 cm diarios para que el trayecto donde estaba colocado cicatrice sin dejar
fístula10. Una de las precauciones fundamentales que ha de tenerse con este drenaje es la de no
cortarlo. Al comenzar la retirada o movilización del drenaje hay que liberar el punto de sutura
que lo fija a la piel, por lo que si se deja demasiado corto (menos de 15cm) se corre el riesgo de
que la presión negativa intrabdominal succione el drenaje hacia el interior de la cavidad
ocasionándole al paciente una complicación. Por lo tanto no se debe cortar nunca este drenaje
aunque su longitud dificulte el manejo, el fenómeno de la capilaridad garantiza la salida del
débito al exterior aunque el drenaje esté plegado.
2. Tubo de Kher
Es un drenaje pasivo que actúa por gravedad y específico para la descompresión del colédoco
tras la cirugía de la vía biliar. Consiste en un tubo de silicona o goma en forma de T, los
extremos pequeños irán insertados en los conductos colédoco y hepático y el mayor irá
conectado al exterior. Su numeración varía con arreglo al calibre de su luz. Se saca por
contrabertura y se sujeta a la piel con un punto de seda. Su débito normal está entre 500 y 1500
ml al día, dependiendo de la hidratación del paciente.
Se conecta a un sistema de recolección donde se recoge el líquido drenado. Se debe anotar cada
día la cantidad y características. Un tubo de Kher abierto a bolsa debe drenar de forma continua,
si en el transcurso de unas horas no hay débito se debe comprobar la permeabilidad. También
puede darse el caso que, previo a la retirada del tubo de Kher se indique su cierre para
comprobar la tolerancia del paciente al paso fisiológico de la bilis. Si hubiese algún tipo de fuga
u obstrucción los signos clínicos serán, dolor punzante o quemazón, fiebre e ictericia. Por lo que
se procederá de nuevo a la apertura del tubo al recipiente colector y se notificará al facultativo
responsable.
45
Tienen especial consideración los cuidados del punto de inserción de este drenaje. La fuga de
bilis por peritubo es altamente irritante, pudiendo ocasionar hasta una quemadura de segundo
grado, por lo que se debe extremar su vigilancia.
La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 días de la intervención después de asegurarse
mediante colangiografía que el colédoco funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y
se tracciona de forma suave y continua. Al extraerlo queda una fístula, fuga un poco de bilis al
interior de la cavidad abdominal (bilorragia). Es muy irritante y el paciente se queja de dolor
punzante o quemazón, se debe proceder a administrar analgesia según prescripción y mantener
actitud expectante ya que aunque el principio esta fuga dura unas 24-48 horas y cierra
espontáneamente. Hay complicaciones asociadas a la retirada del Kher que pueden ocasionarle
al paciente una segunda intervención.
3. Catéter Pigtail
Se trata de un catéter pasivo que se inserta de forma percutánea guiado radiológicamente. La

colocación se realiza utilizando la técnica de Seldinger. Existen de diferentes calibres y
tamaños. Su mecanismo de cierre es el lazo de Cope para evitar un desplazamiento accidental.
El cual consiste en una pequeña cuerdecilla que pasa a través del centro del catéter (Figura 1) y
se fija al extremo curvado distal. El otro extremo de la cuerdecilla sale por el eje del catéter. El
bucle del catéter se pone recto conforme avanza sobre una guía. Tras retirar la guía se tira y se
ata la cuerdecilla, lo que hace que el extremo del catéter forme u bucle y se cierre (Figura 2). El
diámetro fijo del bucle cerrado evita la migración. Para retirar el catéter, se cortan el eje y la
cuerdecilla, lo que libera el cierre distal12.
Fig.1 Fig. 2 Fig. 3
Imágenes disponibles en (1) http://www.cecostomy.com/images/macloc.jpg ; (2) http://www.cecostomy.com/images/maclocTip.jpg

y (3) http://www.cookmedical.com/uro/content/lg_thumbnail/uro_0855.jpg
Este tipo de catéter inicialmente se utilizaba para drenar los abcesos postoperatorios en la
cavidad peritoneal. En la actualidad se utiliza para tratar una gran variedad de abcesos y
colecciones de líquido, incluyendo hematomas, linfoceles, empiemas, abcesos pulmonares y
mediastínicos, fístulas intestinales, descompresión de la vía biliar cuando no está indicada la
cirugía, tratamiento de obstrucciones del tracto urinario (nefrostomía percutánea) entre otras
aplicaciones. Esta técnica evita la necesidad de cirugía y anestesia general.
Sus cuidados incluyen además de la contabilización y la descripción del débito, la
monitorización de la permeabilidad cada 8-12 horas cuando el débito tenga una consistencia tal
que pueda obstruir el catéter. Ésta se hará inyectando y luego extrayendo de 5 a 10 cc de suero
fisiológico a través del catéter. La técnica será estéril si el catéter está insertado en una cavidad
estéril, como la vía biliar o vesícula.
D. ACTIVOS
Los drenajes activos o aspirativos son aquellos que producen el vacío en el espacio residual o
cavidad que se debe drenar13.
1. Drenaje tipo Blake
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Drenaje aspirativo de silicona. Consiste en un catéter con cuatro canales unidos por el centro
que se inserta con guía metálica por contrainsición y un reservorio transparente y graduado.
Tiene una capacidad entre 100 y 400 cc y dispone de una válvula antirreflujo, y lugar de vaciado
luer-lock. El reservorio de 400 cc tiene 2 entradas para dejar dos drenajes en el mismo
reservorio. Es menos vulnerable a la infección retrógrada, protegen mejor la piel que los pasivos
tipo penrose.
Los cuidados de este drenaje consisten en el mantenimiento del vacío, el cual se pierde cuando
el reservorio se llena dos terceras partes. En cuanto a su retirada se hará sin vacío, ya que de esta
forma resulta menos doloroso para el paciente y se evita el riesgo de dañar estructuras internas
durante la retirada.
2. Drenaje tipo Jackson-Pratt

Similar en sus características y aplicación al drenaje tipo Blake. Se diferencia del anterior en la
forma del catéter que es cilíndrico y termina en forma aplanada multiperforada. Este cambio de
cilíndrico a plano suele ocasionar dificultades en su extracción. Los cuidados son similares al
drenaje tipo Blake.
3. Drenaje tipo Redon

Drenaje aspirativo de polivinilo o silicona, ideal para suprimir espacios muertos y para
conservar unidos o adheridos tejidos paraperitoneales después de despegamientos. También
consiste en un catéter con guía metálica, insertado mediante contraincisión y conectado a un
sistema recolector transparente con forma de fuelle que tiene por objeto mantener el vacío.
Los cuidados son comunes a los demás drenajes aspirativos.
INDICACIONES
Las indicaciones de los drenajes son pues, la descompresión de suturas, evacuación de

colecciones de pus, sangre y exudados de cualquier tipo de herida postoperatoria o traumatismo
para evitar la formación de abcesos, hematomas de las mismas. También se colocan
inmediatamente después de la cirugía de vesícula, páncreas o intestino, para evitar que un
líquido por lo habitual ausente de la cavidad peritoneal pueda penetrar en ella10.
El uso de drenajes para prevenir la infección posoperatoria es controvertido. En general no
existe prácticamente ninguna indicación para usar un drenaje con ese propósito14.
Los drenajes profilácticos se usan habitualmente en anastomosis, muñones y lecho. Los
terapéuticos en abcesos, pseudoquistes y lechos cruentos.
COMPLICACIONES
Migración del catéter al interior de la cavidad abdominal. La presión negativa de la cavidad

abdominal puede absorber el drenaje al interior, por ello deben fijarse a la piel mediante punto
de sutura, y si éste se soltase no cortar nunca el drenaje aunque su longitud dificulte el manejo.
Irritación cutánea. La permanencia del drenaje, la tracción permanente, así como la fuga
peritubo pueden irritar la piel.
Dolor. Muchos pacientes se quejan de dolor en relación al drenaje. Puede ser debido a la
tracción permanente de un drenaje de grueso calibre, o por la proximidad del drenaje a
terminaciones nerviosas. Se debe buscar la fijación más cómoda para el paciente y se
administrará analgesia según prescripción cuando sea necesario.
Infección retrógrada. Es la infección que se produce desde el exterior del drenaje al interior por
manejo inadecuado del mismo. La manipulación ha de ser aséptica.
Decúbito en órgano interno. Complicación poco frecuente pero que puede producirse si el
drenaje está en contacto íntimo con el órgano.
Necrosis cutánea en orificios de drenaje demasiado pequeños o eventraciones en orificios
demasiado grandes.
Obstrucción. Se comprobará cada 8-12 horas la permeabilidad del drenaje.
47
Dificultades para su extracción. Los drenajes han de retirarse ejerciendo una tracción suave, si
aún así no es posible se debe comunicar al facultativo responsable.
BIBLIOGRAFÍA
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de la Universidad de Barcelona; 1998
2. Ruiz-Rabeloa JF, Monjero Aresb I, Torregrosa-Galludc A, Luciano Plasenciad L, Ángel
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colecistectomía laparoscópica no complicada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
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http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
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Utilización de sonda nasogástrica y drenajes tras cirugía colorrectal. ¿Se ha modificado la
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48
Drenajes Quirúrgicos
Externos en Neurocirugía
04
Autora:
capitulo
María Antonia Muñoz García
Enfermera del Servicio de Neurocirugía.

INTRODUCCION:
En neurocirugía, son muchas las patologías que provocan la necesidad de colocación de

drenajes externos. Algunos tumores cerebrales, hemorragias subaracnoideas e infecciones dejan
instaurada en el paciente una hidrocefalia aguda, la cual debe ser tratada, en un principio, con un
drenaje ventricular externo para, de esta forma, reducir el aumento de presión intracraneal
causante de las obstrucciones de cualquier tipo de líquido en el cerebro.
En los traumatismos craneales y en las resecciones de algunos tumores (tumores de fosa
posterior) se produce una salida de liquido cefalorraquídeo por nariz ó conducto auditivo (fistula
de liquido cefalorraquídeo). Es en estos casos donde estaría indicada la colocación de un
drenaje lumbar.
En el hematoma subdural, el drenaje que es colocado después de la evacuación del hematoma en
quirófano, se mantiene por poco tiempo. No obstante, su vigilancia es esencial con el fin de no
complicar la cirugía.
Uno de los inconvenientes que surgen ante los cuidados de estos drenajes suele ser la dificultad
para su manipulación, sujeción y asepsia, ya que estos pacientes, en la mayoría de los casos,
están agitados y desorientados, dificultando de esta manera cualquier tipo de actuación.
Para la colocación de los tres tipos de drenajes, será obligatoria la firma del consentimiento
informado 1.
TIPOS DE DRENAJES:
• DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO:
El drenaje ventricular externo (a partir de ahora DVE) consiste en la introducción de un catéter,

de pocos milímetros de diámetro, en el sistema ventricular intracraneal a través de una pequeña
incisión de piel de 2 a 3 cm, así como de un trépano (orificio) en el cráneo, debiendo atravesar
un espesor de cerebro variable.
Las complicaciones más frecuentes, tras la colocación del drenaje, pueden ser leves, como es el
caso de las cefaleas causadas por hiperdrenaje ó hipodrenaje de LCR, la salida de LCR por
peritubo (signos de obstrucción) e infección de herida quirúrgica; o graves, como el hematoma
intracraneal subdural ó epidural, neumoencéfalo (aire en el cerebro), colapso intraventricular e
infecciones graves tipo meningitis y ventriculitis (la más grave), con una mortalidad del 10 al
20%.
1. Indicaciones:
a) La indicación fundamental de la colocación del DVE es en la hidrocefalia aguda, que se
define como un exceso de liquido cefalorraquídeo (a partir de ahora LCR) en el cerebro. Este
aumento patológico del volumen (y/o presión) del LCR aparece cuando existe una dificultad
para su reabsorción, ocasionando dilatación ventricular. Las causas de esta hidrocefalia pueden
ser de origen tumoral, infeccioso o posthemorragico2 .
b) Para la monitorización de la presión intracraneal.
c) Es muy frecuente su colocación en infecciones valvulares. Cuando se da el caso, se retira el
sistema valvular infectado, dejando colocado DVE hasta la resolución de la infección y
posterior colocación de nuevo sistema valvular. Los sistemas valvulares se colocan cuando la
hidrocefalia sigue manifestándose después de haberse resuelto su causa.
d) En algunas cirugías para evacuar LCR y, de esta forma, facilitar la movilización de
estructuras nerviosas.
2. Partes del drenaje:
a) Catéter intraventricular largo y tunelizado.

b) Sistema de recolección de líquido. Es un sistema cerrado que consta de : 1)gotero y
receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano; 2) llave para conexión
al traductor de la monitorización de la PIC, esta llave sirve también para cerrar el drenaje; 3)
tapón (puerto de látex) para la extracción de LCR e introducción de medicación; 4)clips para
51
cierre de drenaje; 5) bolsa colectora de material no colapsable para evitar sifonaje, graduado y
con llave; 6)regleta que indicara la altura fijada por el neurocirujano.
Receptáculo
Catéter
Tapón (Puerto de látex)
Regleta
Llave sensor de PIC
Clips
Bolsa
3. Cuidados de enfermería postquirúrgicos
El paciente deberá permanecer en reposo absoluto, con la cama formando un ángulo de 30-40
grados. Excepto en casos puntuales, y bajo prescripción médica, el paciente podrá sentarse en el
sillón ó en la cama, previo cierre del drenaje durante la movilización del enfermo y manteniendo
el 0 a la altura del conducto auditivo externo.
Las curas serán asépticas, intentando manipular lo menos posible el catéter, evitando, de esta
manera, salidas accidentales ó infecciones. Para ello, debemos tener siempre bien fijados los
apósitos, aconsejando rasurar la zona si fuera necesario y evitando no despegarlo a diario,
excepto que se aprecien signos de apósito mojado ó sucio.
La altura del drenaje debe reunir los siguientes requisitos: El 0 del depósito recolector (regleta)
coincidirá con el conducto auditivo externo del paciente, controlando periódicamente la altura,
ya que al cambiar al paciente de postura estamos obligados a modificar la altura del drenaje3 .
La referencia anatómica del punto 0 y el conducto auditivo externo coinciden con el agujero
interventricular de Monro, que es la zona que comunica las cavidades donde se ha colocado el
catéter (ventrículos laterales), con el tercer ventrículo desde donde sale el LCR hacia el cuarto
ventrículo y de ahí al espacio subaracnoideo espinal2
El receptáculo consta de una rueda blanca y una flecha roja. Desenroscando la rueda
colocaremos la flecha a la altura indicada por el neurocirujano sobre el punto cero de la regleta.
El drenado recomendado será de 20 ml/h. y el cambio de bolsa recolectora de líquido se
realizara cuando esta ocupe ¾ de la misma, de no ser así el drenado no será efectivo.
El contenido del LCR de la bolsa recolectora será de color claro cuando la causa de la
hidrocefalia sea tumoral, y rojo, cuando la causa sea posthemorrágica.
Avisaremos al médico siempre que haya cambios en el color del LCR. Éste cambio podría
indicarnos signos de infección si cambiara de claro a turbio 4, o indicarnos aparición de una
hemorragia si pasara de claro a rojo o amarillento.
52
Vigilaremos hipodrenaje, que puede estar causado por colocación demasiado alta del drenaje,
orientación errónea de las llaves, cierre temporal que olvidamos abrir o tubos doblados bajo el
paciente. El hipodrenaje puede causar en el paciente aumentos de la presión intracraneal y
provocar una hidrocefalia crónica. Por ello, es muy importante detectar lo antes posible las
anomalías descritas para poderlas resolver a tiempo. En caso de no ser resueltas estas
contingencias, avisaremos al neurocirujano, ya que estaríamos confirmando la obstrucción del
catéter, que debe ser siempre resuelta por el médico y no por enfermería.
Vigilaremos hiperdrenaje causado siempre por colocación demasiado baja del drenaje, pudiendo
ocasionar colapso ventricular.
Controlaremos periódicamente la cantidad de drenado de LCR, varias veces en cada turno5, así
como la altura del drenaje para evitar hipodrenaje e hiperdrenaje.
Ante la detección temprana de complicaciones en la permeabilidad del drenaje que no podamos
resolver de forma sencilla o ante sintomatología del paciente, como deterioro cognitivo, cefaleas
intensas o adormecimientos, avisaremos rápidamente al neurocirujano6
El drenaje se cerrará siempre que haya traslado intra hospitalario (evitando drenaje excesivo),
antes de una intervención quirúrgica y para administración de medicación intratecal. La
duración del clampado no debería superar los 30 minutos.
Para la administración de medicación intratecal, utilizaremos el puerto de látex, que sirve para la
extracción de LCR y para la introducción de medicación antibiótica. El manejo lo haremos con
técnica estéril, cerrando y abriendo la llave y los clips correspondientes antes y después de
nuestra actuación. Después de introducir el antibiótico, debemos arrastrar éste con 5cc de suero
fisiológico estéril y dejar cerrada la llave del drenaje más cercana al catéter unos 30 minutos
permitiendo, así, la permanencia del fármaco en el SNC.
Antes de la extracción del LCR cerraremos la llave del drenaje más cercana al catéter unos 30
minutos, acumulando LCR, para que la salida de éste sea suave y no produzca colapso.
La retirada del catéter la efectuará el neurocirujano.
• DRENAJE LUMBAR EXTERNO

Consiste en la inserción de un catéter muy fino que se canaliza a través de una aguja colocada
en el espacio subaracnoideo lumbar para la salida continua de LCR durante unos días. La zona
de punción será a nivel lumbar L4-L5, aunque hay excepciones en las cuales iría colocado en
L3-L4 o L5-S1. Esta técnica se realizara con anestesia local y en la cama del paciente.
Las complicaciones que pueden aparecer después de la colocación del catéter son: parestesias,
calambres o adormecimientos causados por la inserción de la aguja, cambios en la
permeabilidad, pudiendo ocurrir una obstrucción, que se confirmaría si volviera a aparecer
rinolicuorrea u otolicuorrea (salida de LCR por nariz u oído), o pudiendo ocurrir todo lo
contrario, un drenaje excesivo, que se manifestaría en la sintomatología del paciente, como son
el caso de cefaleas, vómitos o deterioro cognitivo. Otras complicaciones serán la salida
accidental del catéter, cambios en la coloración del LCR4 , indicando signos de infección si
pasara de ser claro a ser turbio, e infección meningocócica, con una mortalidad del 10 al 20%.
1. Indicaciones.
a) Diagnóstico en hidrocefalia crónica del adulto. Si con la colocación del drenaje mejora la
sintomatología del paciente, será candidato a colocación de derivación ventrículo peritoneal
(sistema valvular).
b) Tratamiento en fístula de LCR nasal u ótica. La causa de la fístula puede tener origen
postquirúrgico (cirugía transesfenoidal o de vía posterior), origen postraumático (fractura base
de cráneo) u origen espontáneo.7
2. Partes del drenaje.

1) catéter epidural; 2) filtro antibacteriano; 3) aguja de Tuohy con extremo biselado;4) llave de
tres pasos y 5) bolsa recolectora.
53
Filtro antibacteriano Catéter epidural
Aguja de Tuohy Bolsa recolectora
Fijación filtro y llave
3. Cuidados de enfermería
El paciente estará siempre en reposo absoluto, excepto en casos puntuales por prescripción
médica, podrá levantarse con el drenaje cerrado, 7 que suele tener lugar cuando se prevé retirada
del drenaje y el enfermo no presenta sintomatología.
El catéter será fijado por el neurocijano (técnica estéril), con puntos de aproximación y
continuando la fijación a lo largo de la columna con esparadrapo hasta la altura del hombro del
paciente.
Se recomienda que el filtro antibacteriano y la llave de tres pasos estén protegidos con gasas.
De esta manera evitaremos el contacto con la ropa de la cama, consiguiendo que el riesgo de
infección sea mínimo. El filtro y la llave de tres pasos serán fijados, a ser posible, en el brazo
del paciente.
La manipulación ha de ser mínima para evitar así salidas accidentales del catéter. Revisaremos
el apósito del catéter sólo cuando esté mojado (perdida de LCR) ó ante prescripción médica.
La altura recomendada de la bolsa dependerá de la cantidad a drenar (generalmente será como
en el drenaje ventricular 20ml/h) y de la sintomatología del paciente. Normalmente la altura
será a nivel lumbar y será indicada por el neurocirujano.
54
Cuando detectemos un cambio de color en el LCR avisaremos al neurocirujano. La obtención
de LCR se efectuará con técnica estéril a través de una llave de tres pasos colocada a
continuación del filtro antibacteriano, siendo cerrada media hora antes de la extracción para
evitar colapsos. La movilización del paciente se efectuará siempre con drenaje cerrado7.
Avisaremos al neurocirujano siempre que detectemos alguna complicación, como pérdida de
LCR ótica o nasal o que el paciente manifieste la sintomatología dicha anteriormente (cefaleas,
vómitos, deterioro cognitivo)8
La retirada del catéter se hará de forma lenta con técnica estéril y colocando punto de sutura tras
la retirada. El paciente quedará en reposo durante unas horas, incorporándose lentamente antes
de caminar, vigilando si en las horas sucesivas manchara el apósito.
• DRENAJE SUBDURAL
Consiste en la colocación de un catéter tipo KEHR en el espacio subdural (entre aracnoide-

duramadre), para evacuar sangre producida por un hematoma subdural crónico, que provoca un
acúmulo de sangre ya licuada y estropeada por el paso del tiempo dando lugar al aumento de la
presión sobre el cerebro. Se crea generalmente en personas mayores, siendo el traumatismo
craneal la causa más frecuente. Esta técnica se realizara en quirófano con anestesia general.
Las complicaciones que pueden aparecer después de la colocación son: infección de herida
quirúrgica, salida de LCR xantocrómico o LCR claro (que indicaría retirada inmediata del
drenaje), neumoencéfalo (aire en el cerebro), salida de sangre roja (hematoma
intraparenquimatoso (que indicaría recurrencia del hematoma), crisis epiléptica (2%) y empiema
subdural (2%).
1. Indicaciones:
a) En pacientes con TAC que se aprecie imagen de efecto masa sobre el parénquima.
b) Hematoma subdural sin respuesta al tratamiento con dexametasona.9
c) Hematoma subdural con clínica neurológica ( cefaleas, déficit focal, deterioro
cognitivo)
2. Partes del drenaje:

1) Tubo KEHR cortada la T y fenestrado; 2) dispositivo de conexión (adaptador) y 3) bolsa de
orina estéril para recolección de restos de sangre del hematoma.
Tubo de KEHR
Adaptador
Bolsa recolectora
3. Cuidados de enfermería postquirúrgicos

El cabecero estará en 0º y el paciente permanecerá en reposo absoluto durante 48 horas. Del
mismo modo, el enfermo deberá comer en dicha postura, por lo que habrá que tener en cuenta
su nivel de conciencia para evitar aspiraciones. Para facilitar este objetivo se recomienda que
la dieta sea triturada.
55
Las curas se efectuaran a diario con técnica estéril y extremando las precauciones, ya que una
desconexión del adaptador puede provocar neumoencéfalo (entrada de aire en el cerebro).
La altura de la bolsa recolectora se fijará lo más baja posible (somier). El contenido de la bolsa
debe ser siempre de sangre de color oscuro. En el caso de que el contenido fuera sangre roja,
LCR claro, o contenido xantocrómico se avisará rápidamente al médico de guardia, ya que ello
indicaría la retirada inmediata del drenaje. La cantidad drenada no tiene importancia, hay veces
que el paciente no drena más de lo que trae del quirófano.
También se avisará al médico de guardia cuando el paciente presente síntomas como cefaleas o
deterioro del nivel de conciencia10
La retirada del catéter se realizara a las 48h, previo TAC, confirmando evacuación completa del
hematoma. La retirada la realizará enfermería, de forma muy lenta y sin forzar, comprobando la
salida completa del drenaje (rotura accidental) debiendo, al mismo tiempo, mantener el
cabecero a 0º para evitar posibles postsangrados o entrada de aire (neumoencéfalo). Tras la
retirada se darán puntos de sutura en el orificio resultante.
CONCLUSIONES. Ofrecer buenos cuidados es responsabilidad de enfermería. Para ello es

importante saber manejar con gran habilidad este tipo de drenajes pudiendo, de esta forma,
identificar, evaluar y responder con eficacia cualquier suceso que pueda suponer un riesgo para
la vida del paciente. Así alcanzaremos una mayor excelencia en nuestro desempeño profesional.
BIBLIOGRAFIA
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sanitario público de Andalucía en relación al procedimiento del consentimiento informado.
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56
Disfagia Orofaríngea:
Concepto y Evaluación.
Tratamiento Rehabilitador
de la Disfagia Orofaríngea
Autoras:
Adela Benítez Guerrero
05
F.E.A. Medicina Física y Rehabilitación. Responsable Unidad de Daño Cerebral
Hospital Regional Carlos Haya.
Experto universitario en foniatría y trastornos de la deglución.
capitulo
Arancha Zábal Amaya

Logopeda Unidad de Daño Cerebral Hospital Regional Carlos Haya.
María Dolores Carrero Díaz-Flores

Logopeda Unidad de Daño Cerebral Hospital Regional Carlos Haya.
DISFAGIA OROFARÍNGEA: CONCEPTO Y EVALUACIÓN
El objetivo de este capítulo es sensibilizar sobre la importancia de la disfagia

orofaríngea y sus repercusiones sobre la salud, mostrar datos necesarios para identificarla,
reseñar la gravedad y prevalencia de sus complicaciones (desnutrición, deshidratación y
neumonías aspirativas), así como dar ligeras nociones sobre los tratamientos más habituales.
Estas complicaciones llevan a una mayor morbi-mortalidad, lo que eleva el gasto
farmacológico y las estancias hospitalarias. La neumonía aspirativa es la primera causa de
muerte en el anciano institucionalizado, y la primera causa de reingreso en el primer mes tras un
accidente cerebro vascular (ACV). Además conlleva la necesidad de asistencia de una tercera
persona, en el estadio agudo y al año1 con el consiguiente coste, tanto económico como
emocional, para las familias de los pacientes que lo padecen.
DEFINICIÓN
La deglución es una de las funciones básicas del organismo, necesaria para nutrirnos e
hidratarnos. Las alteraciones de la deglución suponen por tanto un grave problema, sin
olvidarnos que el comer es uno de los elementos de socialización y disfrute por excelencia en
nuestra cultura.
La deglución es el proceso que hace avanzar el bolo alimenticio, los líquidos y la saliva
desde la boca hasta el estómago. Participan múltiples estructuras neuromusculares que realizan
una secuencia compleja de varias acciones motoras, unas voluntarias y otras involuntarias,
dirigidas por el centro de la deglución en el tronco del encéfalo.
La disfagia es un síntoma definido como la dificultad para la deglución, lo cual implica
la progresión dificultosa del bolo alimenticio desde la boca hasta el esófago2, esto trae como
consecuencia el incremento del riesgo de que parte del alimento penetre hacia el esfínter
laríngeo (penetración) o que incluso lo rebase penetrando así en las vías aéreas inferiores
(aspiración)3.
La disfagia puede afectar a una o varias de las fases de la deglución, hablando de 4,5:
• Disfagia orofaríngea (alta).
• Disfagia esofágica (baja).
Dentro de la disfagia orofaríngea se diferencia entre:
• Disfagia neurógena (80%). Conservan indemnes las estructuras anatómicas, cursan con
afectación de uno o varios pasos del proceso de la deglución.
• Disfagia estructural (20%). Por defectos anatómicos de los órganos implicados en la
deglución.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de disfagia orofaríngea son las de origen neurológico 6,7, con
una prevalencia superior al 30% tras una accidente cerebrovascular 8, del 52-82% en la
enfermedad de Parkinson 9 y del 84% para la enfermedad de Alzheimer 10. Además, es el primer
síntoma en el 60% de los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, afecta a más del 30% de
los pacientes con esclerosis múltiple 11 y al 30-80% de los afectos por una miopatía inflamatoria
12
. Existen algunos estudios realizados en pacientes con trastornos mentales donde se muestra
que también existe una alta prevalencia de disfagia orofaríngea (25%) 13 y en aproximadamente
un 60% de los ancianos institucionalizados.
BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LA DEGLUCIÓN

La importancia de conocer la fisiopatología de la deglución se fundamenta en que los
hallazgos en la exploración clínica e instrumental llevan al diagnóstico de la disfagia y estos
están basados en un conocimiento profundo de la fisiopatología; el tratamiento rehabilitador se
programa a través de los resultados de estas exploraciones; y a través de un diagnóstico y
tratamiento correcto se evitarán las complicaciones de la disfagia.
La deglución es un proceso muy complejo que exige una perfecta coordinación de
varios grupos musculares de la boca, faringe, laringe y esófago, los cuales poseen una rica
inervación en la que intervienen el centro de la deglución del trocoencéfalo y los pares craneales
V, VII, IX, X y XII.
59
Se pueden distinguir tres fases en la deglución perfectamente coordinadas: oral,
faríngea y esofágica.
• Fase oral: se divide en dos subfases (preparatoria y de transporte). Durante la fase
preparatoria tiene lugar la masticación y manipulación del bolo. Una vez el bolo está
bien preparado comienza la fase oral de transporte con una función de arrastre y
propulsión del bolo. Ambas son fases voluntarias con control cortical e interviene toda
la musculatura orofacial.
• Fase faríngea: acontece a continuación de la fase oral. Está constituida por una serie de
procesos que están coordinados de manera secuencial. Se inicia con el disparo del
reflejo deglutorio, ocurre el cierre del esfínter glótico (aducción de cuerdas vocales y
bandas ventriculares más eversión de la epiglotis) y la apertura del esfínter esofágico
superior, más la contracción de la musculatura faríngea. En esta fase se mezclan
componentes voluntarios e involuntarios.
• Fase esofágica: se inicia con la llegada del bolo al esófago y es de control voluntario.
Se considera que una deglución normal no debe durar más de dos segundos, la fase oral
debe ser alrededor de 1-1,5 segundos y la fase faríngea no debe exceder al segundo.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DISFAGIA OROFARÍNGEA

Los procedimientos diagnósticos de la disfagia orofaríngea deberán cumplir dos
propósitos: el primero identificar anomalías anatómicas o fisiológicas que ocasionan dificultad
para deglutir, y el segundo evaluar la efectividad de la intervención terapéutica que permita
compensar los síntomas de la disfagia y conseguir iniciar o mantener una alimentación oral.
Para su diagnóstico y evaluación, utilizaremos dos métodos de diagnóstico, los métodos
clínicos que abarcan la historia clínica específica y la exploración clínica, que se completará con
la exploración instrumental 14,15.
MÉTODOS CLÍNICOS
Con la historia y la exploración se detectan signos y síntomas de disfagia, facilita la
identificación de pacientes con riesgo de aspiración, ayuda a determinar la necesidad de vías
alternativas de nutrición y, en último lugar orienta sobre la necesidad de exploraciones
adicionales para mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la disfagia 16,17.
• Historia clínica: aquí se recogen datos para valorar el estado cognitivo, estado
respiratorio, la aparición de tos o la ausencia de reflejo tusígeno, el estado nutricional y
la vía de alimentación del paciente.
En la anamnesis se puede observar la aparición o no de signos y síntomas clínicos
como:
- Babeo.
- Manejo inadecuado de secreciones.
- Alteración en la preparación del bolo.
- Varios intentos para deglutir.
- Mala limpieza oral después del bocado.
- Elevación laríngea disminuida o ausente durante los intentos de deglución.
- Regurgitación nasal.
- Disminución del reflejo nauseoso.
- Tos después de la ingesta.
- Voz “húmeda”.
- Infecciones respiratorias.
• Exploración clínica: se examina con detalle la zona facial y cervical incluida la postura
y posición. Se observa la existencia de cicatrices en cavidad oral y cuello, asimetrías en
las estructuras que intervienen en la deglución (labios, paladar duro y blando, úvula,
lengua, dentición), secreciones orales y se realiza una exploración sistemática de pares
craneales.
• Exploración funcional: se realiza a continuación agrupándola por las fases de la
deglución o bien a través de las estructuras anatómicas que intervienen a la hora de
deglutir.
Uno de los objetivos importantes, quizás el principal durante el examen físico, es
60
determinar el riesgo de aspiración. Existen una serie de procedimientos básicamente destinados
a identificar a pacientes con riesgo elevado de aspiración.
• Predictores clínicos.
Se ha propuesto la utilización de diferentes indicadores o predictores clínicos para la
valoración del riesgo de aspiración, entre ellos se encuentran: el reflejo nauseoso
alterado, la tos voluntaria anómala, la disfonía, disartria y tos con la deglución. Si
existen varios alterados existe riesgo elevado de aspiración. Según autores le dan mayor
sensibilidad a unos u otros 18.
• Test del agua con oximetría.
Añadiendo la oximetría al test del agua de la deglución tenemos un test de cribado con
una elevada sensibilidad cercana al 100% y una especificidad del 90%. En este test se
administra al paciente (con pulsioxímetro durante la exploración) 50 ml de agua en
bolos de 10 ml y se observa la deglución, si aparece o no tos, cambio en la calidad de la
voz o disfonía. Si aparece alguno de estos signo o el paciente desatura 2 puntos en la
oximetría de pulso (disminución de 2 puntos en la saturación sugiere aspiración) es
candidato a una exploración más detallada 18.
• Método volumen-viscosidad.
Es un método desarrollado por el grupo de trabajo del Dr. Clavé, en el que se
administran bolos en una gama de volúmenes de 5 a 20 ml en viscosidad líquido, néctar
y pudding (MEECV-V) 14,19, se observa todo el proceso deglutorio y se detiene la
exploración cuando se detecta signos de alteración de la seguridad.
Son signos de alteración de la seguridad: la aparición de tos antes, durante o después de
la deglución, voz húmeda (penetración) y/o disminución de la saturación de oxígeno.
Son signos de alteración de la eficacia de la deglución: babeo, residuo oral, aumento del
número de degluciones por bolo y/o residuo faríngeo.
Siempre se comienza la exploración con viscosidad néctar (4,5 g de RESOURCE®
Espesante en 100 ml de agua), utilizando volúmenes de 5, 10 y 20 ml. La exploración
continúa con agua (100 ml de agua a temperatura ambiente) y se finaliza con púdding (9
g de RESOURCE® Espesante en 100 ml de agua). Se avanza progresivamente de una
viscosidad a otra si no hay alteración en los signos de seguridad aunque sí los haya en
los de eficacia.
Los objetivos son identificar si hay alteración en la eficacia o seguridad de la deglución
y seleccionar el volumen y viscosidad del bolo que favorezca la alimentación por vía
oral.
Las ventajas radican en que es una exploración segura porque detecta las aspiraciones
silentes a través del pulsioxímetro, puede realizarse ante cualquier paciente y en
cualquier medio y puede repetirse las veces necesarias según la evolución del paciente
requiriendo para ello un mínimo material.
EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL
Se realiza para, en caso de que surjan dudas en la exploración clínica a la cabecera del
enfermo, esclarecer los síntomas de eficacia y seguridad del paciente, así como para determinar
qué tratamiento llevar a cabo.
• Fibrolaringoscopia: es una técnica que sirve para valorar morfológicamente y

funcionalmente la vía aéreodigestiva. Si la realizamos con alimento se llama
videoendoscopia con alimento.
La fibrolaringoscopia sin alimento se realiza introduciendo un fibroscopio flexible
transnasalmente y se extiende hacia abajo a la orofaringe para permitir la visualización
de la laringe y faringe durante la deglución.
Esta prueba con alimento teñido, facilita la visualización de las estructuras orales o
faríngeas normales y secreciones, lo que nos permite valorar la existencia de
penetración, aspiración silente y aspiración previa a la deglución, y si quedan restos en
faringe, dando datos sobre la posibilidad de aspiración postdeglución.
Ninguna nos aporta información sobre la fase oral ni el momento del disparo deglutorio.
• Videofluroscopia: es un procedimiento radiológico objetivo y dinámico que delinea
61
simultáneamente todas las estructuras que participan en las diferentes etapas de la
deglución, desde la fase oral hasta la faríngea, además de proporcionar información
sobre posibles alteraciones anatómicas o funcionales del esófago. Permite visualizar el
paso del bolo y proporciona información del proceso de la deglución en tiempo real.
Nos permite determinar dónde, porqué y cuando sucede la aspiración y así elegir y
evaluar las estrategias de rehabilitación.
TRATAMIENTO REHABILITADOR DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR
El tratamiento de la disfagia orofaríngea tiene como objetivo principal conseguir una

correcta alimentación oral. Es importante tener en cuenta que esta alimentación debe ser segura
y eficaz. Segura quiere decir eliminar el posible riesgo de sufrir penetraciones o aspiraciones lo
que ocasionarían infecciones respiratorias, y eficaz que aporte una correcta hidratación y
nutrición al paciente.
La intervención en trastornos de la deglución se establece en función de los resultados
obtenidos en la exploración clínica junto con las pruebas de imagen realizadas.
Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: técnicas de
compensación y técnicas terapéuticas 20.
TÉCNICAS DE COMPENSACIÓN
Las técnicas compensatorias son una serie de técnicas que facilitan la eliminación de
síntomas del paciente pero sin cambiar la fisiología de la deglución. No requieren la
participación activa por parte del paciente, con lo cual pueden utilizarse en pacientes con
alteración cognitiva si no es muy grave.
CAMBIOS POSTURALES
• Flexión anterior de cuello.
• Rotación de cabeza al lado lesionado.
• Flexión de cabeza al lado sano.
• Cabeza hacia atrás.
ADAPTACIÓN DE LA DIETA
Consiste en la modificación de la dieta del paciente con el fin de asegurar una
alimentación eficaz y segura.
Con respecto a los alimentos sólidos:
- Adaptar la consistencia de los alimentos:

• Dieta normal: en caso de que el paciente no presente disfagia orofaríngea o
existan alteraciones de la deglución solo para líquidos. Evitar, en la medida de lo
posible, los alimentos de riesgo. (Tabla 1)
• Dieta fácil masticación: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofaríngea
por alteraciones de la eficacia, pero toleran bien alimentación de fácil
masticación.
• Dieta combinada: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofaríngea con
alteraciones en la eficacia de la deglución, pero se les quiere iniciar en la
alimentación fácil masticación.
• Dieta pasada: en aquellos pacientes que presentan disfagia orofaríngea con
alteraciones de la eficacia, y existe la posibilidad de iniciar esta alimentación
cuando el paciente no presente alteraciones de la seguridad en alguna de las
texturas a volúmenes medios.
• Alimentación terapéutica: se trata de iniciar un tipo de deglución con alimento
controlada por el logopeda. No se trata de alimentar al paciente sino de iniciarlo
en la deglución de forma terapéutica.
62
- Adaptar el volumen de los alimentos:
• Cucharas grandes: en caso de que no exista disfagia orofarínea.

• Cucharas medianas: en caso de que exista dificultad con volúmenes grandes.
• Cucharas pequeñas: en todos aquellos casos en los que exista disfagia
orofaríngea.
- Adaptar la velocidad de administración de los alimentos: se aconseja enlentecer la

alimentación cuanto mayor sean las dificultades encontradas.
Con respecto a los líquidos:

- Adaptar la viscosidad de los líquidos:
• Líquido: en aquellos pacientes que no presentan disfagia para líquidos.
• Néctar: se aconseja para hidratar a aquellos pacientes que presentan disfagia para
líquidos pero no para néctar.
• Pudding: se utiliza para hidratar a aquellos pacientes que presentan disfagia para
líquidos y néctar.
- Adaptar el volumen de los líquidos: utilizar volúmenes más pequeños en aquellos

pacientes que presentan mayores dificultades.
- Adaptar la velocidad de administración de los líquidos: se aconseja ingerir más
lentamente cuanto mayor sea la dificultad encontrada.
63
TABLA I ALIMENTOS PELIGROSOS O DE RIESGO
• Arroz
• Pan de mole
Alimentos pegajosos
• Lácteos: quesos secos.
• Chocolates.
Alimentos resbaladizos • Frutas en almíbar
• Frutas con semilla y piel: fresas,
Alimentos con huesos/pepitas, kiwis.
espinas, pieles, grumos que puedan
• Verduras: con semillas o pepitas,
quedar en los purés.
pure de patatas.
• Cereales y derivados: muesli.
(Se recomienda utilizar harina de
legumbres para preparar purés) • Frutos secos enteros.
• Legumbres enteras.
• Apios.
Alimentos fibrosos • Espárragos.
• Carnes fibrosas.
Caramelos • Todos producen sialorrea.
• Sopas con trozos de carne o verduras.
Sopas con dobles consistencias
• Sopas de pasta.
Alimentos que desprenden agua o
• Verduras y frutas crudas.
zumo al moderse o aplastarse.
Alimentos fragmentales • Galletas.
• Patatas chips.
Alimentos irritantes de la mucosa.
• Especias Fuertes.
TÉCNICAS DE INCREMENTO SENSORIAL
Su finalidad es aumentar la sensación de la cavidad oral antes de la deglución, y disminuir el

retraso del disparo deglutorio.
• Realizar prensión con la cuchara contra la lengua cuando se introduce la comida en la
boca.
• Utilizar sabores ácidos.
• Usar bolos fríos.
• Presentar un bolo que requiera masticación.
• Realizar estimulación táctil: masajear las zonas faciales afectadas.
• Realizar estimulación térmica: frío en pilares del velo del paladar.
En los pacientes neurológicos es necesario realizar un incremento sensorial tanto a nivel de

sabor como térmico para potenciar las informaciones propioceptivas que vienen de la lengua y
que inciden estrechamente en el desencadenamiento del reflejo de la deglución 20.
PRESENTACIÓN DEL ALIMENTO Y CONTROL DEL ENTORNO

Consiste en seguir unas pautas específicas para una adecuada alimentación sin riesgos.
Este documento ha sido confeccionado por la unidad de disfagia del Hospital Carlos Haya y se
entregan al paciente y/o al familiar. (Figura 1). (Ver capítulo 2 “Recomendaciones a la hora de
comer”).
64
Figura 1.
TÉCNICAS TERAPEÚTICAS
Estas técnicas cambian la fisiología de la deglución y para su realización requieren de la

participación activa del paciente. Esto requiere que los procesos cognitivos estén indemnes y
que no presente alterado el lenguaje comprensivo para realizar con éxito las instrucciones que le
transmite el logopeda. También precisan para su ejecución de un esfuerzo muscular por lo que
no podrán practicarse en aquellos pacientes que se fatiguen con facilidad.
Hay pacientes que necesitan combinar un cambio postural con una maniobra deglutoria
para que su deglución sea segura y eficaz.
EJERCICIOS DE MOVILIDAD: PRAXIAS

La finalidad de las praxias es mejorar la velocidad, precisión y coordinación de los
movimientos de los órganos que intervienen en la deglución (labios, lengua, mandíbula,
buccinador, velo del paladar y cuerdas vocales). Estos ejercicios, primero se realizan sin
resistencia y posteriormente con resistencia.
TABLA 2. EJERCICIOS LABIALES (21)
Propulsión y retracción de labios
Inflar de aire las mejillas y sostener, ir soltando poco a poco
Inflar de aire las mejillas y pasarlo de una mejilla a la otra
Pasar el aire del labio superior al labio inferior
Lateralizar labios cerrados
Hacer vibrar los labios juntos
Sostener un lápiz entre el labio superior y la nariz
Estirar el labio superior cubriendo los dientes superiores, con boca abierta
Esconder el labio inferior con el superior
Sostener un depresor lingual entre los labios. Se le pueden agregar pesos laterales
Lanzar besos
65
Repetir palabras con fonemas bilabiales (m, p, b)
TABLA 3. EJERCICIOS LINGUALES (21)

Propulsar y retraer la lengua
Barrido alrededor de la boca (por dentro y por fuera)
Marcar con la lengua fuera los puntos cardinales
Barrer el paladar de atrás hacia adelante y de delante hacia atrás
Pasar la lengua alrededor de los dientes (en el vestíbulo de la boca)
Tocar el paladar con el ápice lingual: delante, en medio y atrás
Realizar chasquidos o claqueos con la punta y con el dorso
Mantener la lengua contra cada mejilla
TABLA 4. EJERCICIOS MANDIBULARES (21)

Abrir y cerrar la boca en diferentes tiempos
Propulsión y retracción de la mandíbula
Con boca entreabierta, lateralizar la mandíbula hacía un lado y otro
Morder una goma tubular con los sectores molares, laterales y anterior.
TABLA 5. EJERCICIOS DEL BUCCINADOR

Silvar y relajar
Con arcadas dentarias unidas decir: iu, io, oi, ui, ou, uo
Succión con jeringa de aire
TABLA 6. EJERCICIOS DEL VELO DEL PALADAR

Bostezar
Repetir palabras con fonemas oclusivos
Carraspear
Tos voluntaria
Gargarismos sin agua echando la cabeza hacia atrás
TABLA 7. EJERCICIOS PARA ADUCCIR CUERDAS VOCALES

Emitir sílabas con ataque vocal
Decir sílabas tonificantes (tic, aj, ...) mientras se le sujeta la lengua con una gasa
Toser voluntariamente con la lengua fuera sin sujetarla
EJERCICIOS DE CONTROL DEL BOLO Y MASTICACIÓN

El objetivo de estos ejercicios es mejorar la movilidad de la lengua y rehabilitar la
función masticadora. Se comienza trabajando con gasas, introduciendo un extremo en la boca
del paciente y sujetando el otro extremo el logopeda. El paciente debe mover la gasa hacia la
dirección y del modo que le indica el logopeda. Cuando el control oral mejora se aumenta la
dificultad del ejercicio introduciendo chicle en la gasa y posteriormente se trabajará del mismo
modo con un bolo cohesionado22.
Es más fácil comenzar practicando la cohesión con una consistencia pastosa y un
volumen pequeño y cuando controle este volumen y consistencia ir aumentando el volumen y
disminuyendo la consistencia.
MANIOBRAS DEGLUTORIAS.
El objetivo de estas maniobras es que el paciente modifique de forma voluntaria la fisiología de
la deglución. Se comienza aprendiendo estas maniobras con la deglución de la propia saliva y
cuando el paciente lo domina se pasa a realizar con alimentos.
Ejercitar una u otra maniobra dependerá de la alteración que se haya observado durante la
evaluación.
Podemos distinguir las siguientes maniobras:
• Deglución supraglótica.
66
• Deglución super-supraglótica.
• Deglución forzada.
• Maniobra de Mendelsohn.
• Presión en la frente.
• Maniobra de Masako.
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Terapia Nutritiva del Paciente
con Disfagia Orofaríngea Tras
Daño Cerebral Adquirido
Autoras:
Montserrat Cabello Domínguez
05b
Enfermera Supervisora, Unidad Rehabilitación Hospital Civil.
Hospital Regiional Universitario Carlos Haya. Málaga
Juana Mª Gómez Ruiz.

Enfermera, Unidad Rehabilitación Hospital Civil.
capitulo
Hospital Regiional Universitario Carlos Haya. Málaga

VALORACIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO
Al ingreso del paciente con daño cerebral adquirido, se le realiza una valoración
inicial según necesidades de Virginia Henderson, al valorar la necesidad de
alimentación/hidratación se hace una detección de signos de alarma, (alteración cognitiva,
alteración nivel de conciencia, alteración de la comunicación, control cefálico anómalo,
traqueotomía actual o anterior), que nos ponga en alerta ante una posible disfagia y detección
de signos predictores de disfagia (disartria, disfonía, reflejo nauseoso anómalo, tos voluntaria
anómala, tos durante la ingesta).
En caso de darse algún signo de alarma o algún predictor de disfagia positivo
modificaremos la alimentación oral o incluso se suspenderá, siempre bajo prescripción
médica, hasta valoración por el médico rehabilitador.
Posteriormente se hace una valoración clínica, por rehabilitador y logopeda, a través
del método de exploración clínica volumen-viscosidad1, el cual nos permite valorar
alteraciones en la eficacia (sello labial, residuos orales y/o residuos faríngeos) y alteraciones
de seguridad (tos, cambio en la cualidad de la voz y/o disminución en la saturación de
oxígeno), así como seleccionar el volumen y la textura más segura para el paciente. También
se le realiza una exploración funcional para determinar el tratamiento rehabilitador. En caso
necesario procederemos a realizar una exploración instrumental (videofluoroscopia).
Cuando el paciente ha sido valorado por todo el equipo se establece el tratamiento
rehabilitador y la terapia nutritiva
OBJETIVOS DE LA TERAPIA NUTRITIVA

• Lograr un óptimo estado nutricional y de hidratación.
• Conseguir que el paciente lleve una vida normalizada y pueda alimentarse de forma
segura.
• Prevenir las posibles complicaciones:
Desnutrición.
Deshidratación.
Neumonías por aspiración2.
TIPOS DE ALIMENTACIÓN
Existen tres tipos de alimentación: oral, enteral y parenteral.

Las vías de elección, en este tipo de pacientes, son la oral y la enteral. La
alimentación parenteral no se suele utilizar, ya que, tiene más ventajas la enteral, eficaz y de
fácil manejo, más fisiológica, lo más parecido a la oral, mantiene la integridad intestinal,
mejor utilización metabólica de los nutrientes, evita los efectos secundarios del reposo
intestinal y es más sencilla de preparar y más barata.
NUTRICIÓN ENTERAL
Concepto: Técnica de soporte nutricional por el cual se introducen los nutrientes
directamente al aparato digestivo cuando este es anatómicamente y funcionalmente útil, pero
existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por la boca3.
La nutrición por sonda es un método de alimentación a través de un tubo fino de
material plástico que llega al estómago. Este tubo, denominado sonda, puede colocarse de dos
modos: bien pasando a través de la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica), o bien,
puede estar colocado directamente, en el estómago, a través de la pared abdominal (sonda de
gastrostomía)4.
Por tanto las sondas pueden ser nasoentéricas, (nasogástricas, nasoduodenal o
nasoyeyunal) o de enterostomías (gastrostomía quirúrgica, gastrostomía percutánea
endoscópica, sonda de yeyunostomia)3. Las más utilizadas son las nasogástricas o la
gastrostomía percutánea endoscópica.
71
CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS DE LA SONDA NASOGÁSTRICA
Características de la sonda nasogástrica:

Pueden ser de:
- Polivinilo, levin o salem, de gran calibre, gran rigidez, mayor riesgo de lesiones, fácil
colocación, más baratas, menor riesgo de obstrucción.
-Poliuretano, tipo flexible, gran calibre, menor riesgo de erosiones, colocación más
dificultosa, precisa Rx de tórax para comprobar su colocación, más facilidad para obstruirse.
Cuidados generales de la sonda nasogástrica:

Verificar la posición de la sonda, modificar el sistema de fijación para evitar lesiones
de la piel, limpiar la sonda diariamente con agua y jabón y secarla cuidadosamente, tras
administración de alimentos o medicación lavarla con 30-50ml de agua cerrar el conector de
la sonda cuando no se esté administrando alimentación, higiene diaria de los orificios nasales
y de la boca3.
CARACTERÍSTICAS Y CUIDADOS DE LA GASTROSTOMÍA PERCUTÁNEA

Características de las sondas de gastrostomía percutánea:
Suelen estar fabricadas con silicona no colapsable o con poliuretano, las más
utilizadas son de calibre 12FR, la longitud inicial es variable pero una vez implantada debe
sobresalir unos 20cm, tiene un único orificio de salida de alimentación.
Cuidados de las sondas de gastrostomías:
Lavarse las manos y limpiar la parte de la piel que rodea el estoma con agua y jabón,
secar el estoma meticulosamente y aplicar un antiséptico, cubrir con una gasa estéril, limpiar
diariamente la parte externa de la sonda de dentro hacia fuera de forma suave con agua y
jabón, girar la sonda una vez al día para evitar adherencias.
ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA O GASTROSTOMÍA
Se realiza con preparados farmacéuticos que garanticen las necesidades energéticas y

calóricas del paciente y aportando el agua necesaria para evitar deshidratación.
Se puede administrar mediante bombas de perfusión continua o con sistemas de caída
libre adecuándola a las cuatro comidas principales.
Se debe tener especial atención a la hora de la administración para determinar el
ritmo de perfusión, la tolerancia de la alimentación enteral. Existen unos signos que nos
alertan de mala tolerancia como son: náuseas o vómitos, distensión abdominal, diarreas,
retención gástrica (controlar cada 6 horas), reflujos esofágicos o regurgitación, dolor
abdominal o estreñimiento.
Una vez realizada la prescripción médica, el tipo de alimentación y el ritmo de
perfusión, pasamos a la administración, para ello, debemos seguir unos pasos que no
debemos pasar por alto: lavado de manos antes de la manipulación del preparado, comprobar
caducidad, colocar al paciente en posición sentado o semisentado y mantenerlo al menos una
hora tras la alimentación (riesgo de broncoaspiración), administrar el preparado a temperatura
ambiente, lavar la sonda tras alimentación o administración de medicación, el preparado una
vez abierto debe guardarse en la nevera máximo 24 horas.
COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL
• Mecánica: lesiones nasales, obstrucción de la sonda.

• Infecciosas: neumonías por aspiración, contaminación de la dieta.
• Metabólicas: deshidratación, hipoglucemias, hiperglucemias.
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarreas.
• Psicológicas3.
72
En los pacientes con problemas de disfagia, con alteración de la deglución
orofaríngea (en su fase aguda de recuperación), comenzamos la alimentación enteral con
sonda nasogástrica en la primera semana del inicio del proceso, ya que, no están cubiertas las
necesidades nutricionales por vía oral. Si las necesidades nutricionales siguen precisando de
una vía alternativa a la oral, a las dos semanas o no se tolera la sonda nasogástrica, se
recomienda la colocación de una sonda de gastrostomía, siempre que se prevea que va a hacer
necesaria más de cuatro semanas.
El dar una alimentación enteral no excluye una alimentación oral terapéutica, la
alimentación oral se puede ir incrementando conforme mejore la situación clínica del
paciente, cuando estén cubiertas las necesidades nutricionales por la vía oral se retirará la
sonda.
ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR SONDA
• Diluir el fármaco en 10-20 ml de agua.

• No mezclar medicamentos en la misma jeringa.
• Utilizar preferentemente medicamentos en forma líquida
• Si no están en forma líquida asegurarse que se pueden triturar.
• Asegurarse que las cápsulas se pueden abrir y su contenido se puede disolver.
• No deben triturarse comprimidos con recubrimiento entérico y medicaciones
sublinguales.
• Limpiar la sonda con 20-30 ml de agua al finalizar la administración de cada
medicamento.
• No añadir medicamentos a la alimentación enteral.
• No administrar fármacos durante la administración de nutrición.
• En caso de fármaco que interactúen con los preparados de nutrición enteral,
suspender esta durante 1-2 h antes y después de la administración.
• Y por supuesto y con especial atención tener en cuenta la regla de “los cinco
correctos” (dosis, medicación, vía, hora y paciente correcto).
INTERACCIÓN DE ALIMENTO- MEDICAMENTO

Vamos a hacer unas breves anotaciones sobre la interacción de alimento-
medicamento debido a la gran importancia que tienen sobre el plan terapéutico del paciente.
Por ello, se puede definir interacción como el proceso en que un fármaco no ejerce el efecto
esperado debido a la presencia de un alimento u otro medicamento que modifica su eficacia.
Los factores que intervienen en la interacción alimento-medicamento:
• Factores dependientes del paciente. La respuesta farmacológica varía en función de

los factores genéticos del paciente, edad, sexo, patología, estado nutricional,
embarazo...
• Factores dependientes del fármaco. Dependen de las características farmacológicas
del medicamento. Por ejemplo fármacos como la digoxina y los ADO con un índice
terapéutico estrecho se acompañan de grandes modificaciones en su respuesta
terapéutica.
• Factores dependientes de los alimentos. La composición de la dieta del paciente
influye en el efecto terapéutico deseado del fármaco. Por ejemplo, el Fe se absorbe
asociado a vitamina C, la fenitoina aumenta su absorción con alimentos ricos en
glúcidos, mientras que la disminuye con la soja. La teofilina con nutrición enteral es
mal absorbida al igual que la fenitoìna, y las terapias con anticoagulantes puede
verse afectada por los cambios en el aporte de vitamina K, por tanto será necesario un
control del tiempo de protrombina y ajustar la dosificación de warfarina5.
73
Teniendo en cuenta estos factores, es importante que el paciente y/o cuidador sepa
que medicación toma, para qué es, cómo tomarla en relación de las comidas, cuáles debe
tomar juntas y cuáles solos, y evitar el consumo del alcohol 6.
Se puede decir que las interacciones medicamentos-alimentos son múltiples. En unos
casos, pueden ser beneficiosos y en otros no deseables y conllevar al fracaso del tratamiento.
Por este motivo, es importante conocer la forma correcta de administrar un fármaco a fin de
obtener el efecto terapéutico deseado.
TABLA.I DE ADMINISTRACION DE FARMACOS (7)
NUTRICIÓN VÍA ORAL
En la alimentación vía oral podemos distinguir dos tipos: alimentación tradicional y

alimentación básica adaptada.
ALIMENTACIÓN TRADICIONAL
Es la primera vía de elección, pero ofrece una gran dificultad para conseguir un
estado optimo nutricional, debido a la falta de seguridad en la composición nutricional,
adaptación a la textura, riesgo higiénico, dificultad de preparación. Para cubrir este déficit nos
podemos apoyar en los suplementos nutricionales y en la alimentación básica adaptada.
• Alimentación tradicional sólida que consiste en la adaptación de la dieta a una textura

y volumen compatibles con la eficacia y seguridad para deglutir.
Podemos distinguir:
74
-
Dieta estricta triturada que está compuesta por purés de consistencia suave y
uniforme, no requiere masticación, solo se puede comer con cuchara, fácil
movilización de bolo y se pueden utilizar espesantes para aumentar su
consistencia.2
- Dieta combinada compuesta de purés de consistencia suave, pueden requerir o no
masticación suave, puede utilizarse cuchara o tenedor y resulta de la combinación
de platos de la dieta triturada y de fácil masticación.
- Dieta de fácil masticación compuesta a base de alimentos suaves pero no
húmedos, no triturados. Se trituran con tenedor con facilidad y requieren una
masticación suave.Pueden acompañarse de salsas espesas. Puede ser una dieta de
transición a la dieta normal2.
• Alimentación líquida tradicional que puede ser a base de bebidas de textura
modificada y mediante la utilización de espesantes para alcanzar:
- Textura néctar.
- Textura pudding.
Tabla 2 PREPARACIÓN DE TEXTURAS (2)
Néctar: al decantar un líquido espesado sobre una cuchara, éste cae

formando un hilo muy fino.
Característica: puede beberse con pajita o tomarse en taza.
Preparación: a 100 ml de agua, agregar 4,5 gr de RESOURCE®

Espesante y disolver hasta conseguir una textura homogénea.
Pudding: al decantar un líquido espesado sobre una cuchara, éste cae

en forma de masa o bloque.
Característica: no puede beberse con pajita, sólo puede tomarse con

cuchara.
Preparación: a 100 ml de agua, agregar 9 gr de RESOURCE®

Espesante y disolver hasta conseguir una textura homogénea.
ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA
Son preparados nutricionales a base de ingredientes naturales adaptados a la

necesidad del paciente. Complementan o sustituyen a la alimentación tradicional. Están
pensados para nutrir, hidratar, facilitar su preparación y conservar el placer de comer.
Tipos de alimentación básica adaptada:
• Dietas trituradas de alto valor nutricional; con preparados para desayunos completos,
almuerzos, meriendas y cenas.
• Modificadores de la textura entre los cuales nos encontramos con agua gelificada,
bebidas espesadas y espesante.
• Enriquecedores de la dieta como alimentos y módulos8 de nutrientes entre los que
destacan de fibra, de proteínas, de vitaminas, de carbohidratos, de minerales, de
grasas y oligoelementos8.
75
Entre las ventajas de la nutrición básica adaptada nos podemos encontrar: valor
nutricional adecuado y exacto, textura suave y homogénea, preparación rápida y sencilla y
mínimo riesgo higiénico. Y entre sus inconvenientes: mayor coste económico y, al estar
alejada de la dieta a la que estamos acostumbrados, consumida de manera prolongada produce
cansancio y monotonía al paciente.
Conclusión: la combinación de la alimentación tradicional y la alimentación básica
adaptada proporciona soluciones atractivas y resolutivas para el enfermo disfágico.
CONSEJOS PARA LA NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN DE ENFERMOS DISFÁGICOS.

• Evitar alimentos a temperaturas extremas.
• Procurar triturar los alimentos en el momento de tomarlos y, hacerlo de manera que
tengan una consistencia uniforme.
• No añadir más líquido que el necesario al preparado.
• Se pueden añadir salsas para conseguir una textura suave.
• No incluir diferentes texturas en el mismo plato.
• Se puede sustituir el agua por bebidas espesadas y utilizar agua gelificada o utilizar
espesantes.
• Evitar alimentos de riego. (ver tabla1, capítulo1)
• Evitar líquidos con pulpa como el zumo de naranja.
• Especial atención con los caramelos, ya que producen sialorrea.
• Utilizar cucharillas de postre para alimentarse y/o ser alimentados.
• Evitar el uso de pajitas y de jeringas.
RECOMENDACIONES A LA HORA DE COMER

• El enfermo debe estar bien despierto. No tendencia al sueño.
• Comer en un ambiente relajado.
• Postura lo mas erguida posible. Intentar que coma sentado y podemos utilizar: sillas
de respaldo corto, cojines y almohadillas hinchables.
• Evitar extender el cuello hacia atrás mientras traga.
• Mantener la barbilla hacia abajo desde que se introduce el alimento en la boca hasta
que trague.
• Para alimentar al enfermo el cuidador se colocara frente a él, a una altura por debajo
del asiento de su silla. (ver figura 1)
• Concentración en su deglución. Evitar las distracciones como ver la televisión.
• No debe hablar mientras come.
• Esperar el vaciado de la boca antes de la siguiente cucharada.
• El tiempo de la comida no debe exceder 20-30 min.
• Permanecer sentado después de comer de 30min a 1 hora.
• Después de cada comida lavarse /lavarle la boca9.
76
Figura 1:Posición correcta del cuidador en el momento de la alimentación, a la altura del
paciente o ligeramente por debajo, administrando el alimento de frente, permitiendo la flexión
cervical y estimulando los labios y la lengua con la cuchara.
Tomado de Cot F 10.
BIBLIOGRAFIA.
1. Clavé P. Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) para la

Detección de la Disfagia Orofaríngea. Editorial Novartis. 2006.
2. Garmendia Merino G, Gómez Candela C, Ferrero López I, Disfagia orofaringea: Aspectos
Prácticos. Novartis Consumer Health S.A. 2007.
3. Nestlé Healthcare Nutrition, S.A. Formación en nutrición enteral y nutrición oral.[video]
Barcelona. 2007.
4. López A. Consejos para pacientes con sonda de gastrostomía. Drug Farma, S.L. 2008.
5. Bruno Montoro Ronsano J., Suñer Martin P., Salgado Remigio A.Interacciones
Medicamentos Nutricion Enteral.Novartis Consumer Health S.A.1era Edición 2003.
6. CastellsM. Cl-legi de farmaceutics de Barcelona.(acceso 10 de enero de
2010).Disponible:http://w.w.w.farmaceuticonline.com/…/medicament_interaccions_c.htm
l
7. Coral Calvo ,S., Gómez Candela C., Planas Vila M., Manual de nutrición artificial
domiciliaria .UNED ISBN 978-84-362-5526-3.1ª Edición .Madrid.2008.
8. Planas Vila M., Soporte Nutricional oral: Alimentación Básica Adaptada y
Suplementacion..Disponible en w.w.w.nestle.nutrition.es/archivos/ponencias/c502pdf.
Consultado 15 Enero 2010
9. Nestlé Healthcare Nutrition S.A. Guía de cuidados para pacientes con dificultades para
tragar.Barcelona.2007.
10.Velasco MM, Arreola V y Clavé P. Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea:
Diagnóstico y tratamiento. Nutrición clínica en medicina, 2007; 1 (3): 174-2002.
77
Heridas Quirúrgicas
06
Autora:
capitulo
María Lourdes Ruiz España
Enfermera de Cirugía de Corta Estancia. Hospital Civil.

1. INTRODUCCIÓN
1.1. PROCESO DE CICATRIZACIÓN: 1
Independientemente del tipo de herida de que se trate y de la extensión que abarque la

pérdida de tejido, cualquier curación de una herida discurre en fases que se solapan en
el tiempo y no se pueden disociar unas de otras.
Por regla general la curación se divide en 3 fases:
a)Fase inflamatoria y/o exudativa: hemostasia y limpieza de la herida. En la práctica se

denomina Fase de Limpieza.
b) Fase de proliferación: reconstrucción de los tejidos de granulación. Es la fase de
Granulación.
c) Fase de diferenciación: maduración, cicatrización y epitelización. Es la fase de
Epitelización.
Fases del proceso de curación.
a) Fase Inflamatoria y/o Exudativa (Fase de Limpieza):
Desde que se produce la lesión hasta las primeras 72 horas.
Las primeras reacciones vasculares y celulares consisten en:
a.1.) Coagulación y hemostasia: después de haber transcurrido aprox. 10 minutos,

se origina un coágulo que detiene la hemorragia, cierra la herida y la protege de
posibles contaminaciones bacterianas y de la pérdida de líquidos.
a.2.) Reacciones inflamatorias: la inflamación se caracteriza por presentar 4

síntomas: rubor, calor, tumor y dolor. Es una reacción de defensa del organismo
ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física,
química o bacteriana. El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, la
limpieza del tejido y el establecimiento de las condiciones óptimas para los
sucesivos procesos proliferativos.
a.3.) Fagocitosis y defensa contra la infección: transcurridas 2-4 horas desde el

inicio de la herida, se produce la migración de leucocitos hacia la herida para
protegerla de posibles infecciones y limpiarla a través de la fagocitosis. Esta
migración de leucocitos se detiene en aprox. 3 días, cuando la herida se encuentra
“limpia” y la fase de inflamación se acerca al final. Pero si se produjera una
infección, éstos se mantendrían y se intensificaría la fagocitosis, prolongándose la
81
fase inflamatoria y retrasando la curación de la herida. La destrucción de material
bacteriano en el interior de las células sólo puede llevarse a cabo con la ayuda de
oxígeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que
la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de
oxígeno.
b) Fase de Proliferación (Fase de Granulación):
A partir del 4º día de producirse la herida comienza a rellenarse la zona defectuosa

con la formación de nuevo tejido.
b.1.)Neoangiogénesis: esta curación no puede progresar sin nuevos vasos ya que

éstos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxígeno y substancias
nutritivas. La permeabilidad de los nuevos vasos es mayor que la de los vasos
normales, pero tienen una menor resistencia a las sobrecargas mecánicas, por ello
hay que proteger la herida contra posibles traumatismos.
b.2.)El tejido de granulación: comienza a rellenarse la zona defectuosa con nuevo

tejido de granulación, cuya formación es iniciada por los fibroblastos que producen
colágeno que al transformarse en fibras de colágeno, otorgan resistencia al tejido.
Los fibroblastos migran al sector de la herida cuando se ha despejado el tejido
necrótico de la misma. O sea, si existiesen hematomas, tejido necrótico, cuerpos
extraños y bacterias, se retrasaría tanto la reconstitución vascular como la migración
de fibroblastos (formación del nuevo tejido de granulación). Es síntoma de una
curación bien encaminada, una óptima granulación en la que la superficie es
húmeda, brillante y de color rojo asalmonado. Y nos encontramos con una curación
alterada o estancada, cuando la granulación está recubierta de costras pegajosas,
aspecto pálido-azulado, laxo y poco consistente.
c) Fase de Diferenciación (Fase de Epitelización):
Entre el 6º-10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno.
c.1.) Contracción de la herida: la herida se contrae, se reduce cada vez más la

presencia vascular y de agua en el tejido de granulación, que gana en consistencia y
se transforma finalmente en tejido cicatricial.
c.2.) Epitelización: se inicia la migración de los epitelios desde los bordes de la

herida. Con ella se cierra el ciclo de curación de la herida.
1.2.TIPOS DE CICATRIZACIÓN:
1) POR PRIMERA INTENCIÓN, PRIMARIA O PER PRIMAM: 1
Se dá normalmente en heridas de origen quirúrgico o en las heridas traumáticas

suturadas quirúrgicamente.
Se cierra mediante sutura, grapas o strips.
Transcurridos aprox. 8 días, ambas superficies de la herida se encuentran
fuertemente unidas entre sí. La piel, sin embargo, alcanza su definitiva resistencia
mecánica transcurridas varias semanas.
El resultado es una cicatriz delgada, en forma de línea, en un principio de color rojo
debido a su intensa vascularización, y que después, por la reducción de los vasos, se
va volviendo cada vez más clara, hasta volverse finalmente de un color mucho más
blanco que la piel circundante.
82
Los puntos se retiran después de 5-15 días, en función de su localización, grosor de
la piel y tensión que sufran los bordes de la herida.
Herida en región frontal 2
Herida suturada en región frontal
Herida transcurrida 1 mes desde la sutura
2) POR SEGUNDA INTENCIÓN O SECUNDARIA: 2
En heridas con riesgo de infección (mordeduras), trauma excesivo, pérdida de tejido

que impide la aproximación, o aproximación imprecisa de los bordes. Se prevé que
se produzca una infección y como consecuencia de ello no se debe proceder al
cierre de la misma.
83
La herida permanece abierta o sus bordes separados hasta que se alcanza el final de
la cicatrización. Ésta se produce desde las capas más profundas hacia la superficie.
Se produce mayor reacción inflamatoria y cicatrices más grandes.
Si no se produce ninguna infección la herida podrá ser cerrada aprox. entre el 4º y
6º día y su curación será entonces por primera intención.
Herida por mordedura de perro en brazo
3) POR TERCERA INTENCIÓN O CIERRE PRIMARIO DIFERIDO: 2
Se usa en la reparación de heridas contaminadas, sucias e infectadas, con pérdidas

extensas de tejido y alto riesgo de infección. Consiste en dejarlas abiertas
inicialmente, para que al cabo de 4-6 días, cuando se observe tejido de granulación
limpio, sean cerradas mediante intervención quirúrgica (cierre primario).
Ejemplos: traumas de accidentes de tráfico, heridas por armas de fuergo o arma
blanca.
2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDAS:
2.1.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN: 2, 1
Factores Locales:
- Infección: el factor que con más frecuencia y gravedad retrasa la curación de las
heridas, y se ve favorecido por la isquemia, presencia de cuerpos extraños,
exudados...
- Riego sanguíneo local: es fundamental un buen aporte sanguíneo, su déficit
favorece la infección.
- Tensión y reposo de la herida: la presión externa colapsa los vasos sanguíneos
impidiendo un aporte adecuado; el reposo local es fundamental en los primeros
días.
- Hematoma: retrasa el proceso de cicatrización, favoreciendo la infección. Tiende a
separar los bordes de la herida.
- Cuantía de la desvitalización de los tejidos en el foco traumático: una destrucción
excesiva de los tejidos prolonga la fase de limpieza, facilita el paso de
contaminación e infección.
- Cuantía de la contaminación bacteriana: las heridas accidentales han de
considerarse como contaminadas. La infección se produce cuando el número de
84
microorganismos excede la capacidad defensiva local (a partir de 106
microorganismos por gramo de tejido).
- Presencia de cuerpos extraños: no permiten la cicatrización y pueden favorecer la
formación de abscesos.
- Aplicación local de medicamentos y agentes químicos: disminuyen la
multiplicación fibroblástica y epitelial cuando se aplican localmente en la herida,
retrasando el proceso.
Factores Generales:
- Edad del paciente: la edad fisiológica alarga los procesos de curación de la herida
como consecuencia de la reducción general de las actividades celulares, que además
puede traducirse en un empeoramiento de los resultados de la curación.
- Desnutrición, hipoproteinemia 3: se retrasa el proceso de reparación. La resistencia
a la separación de los bordes de la herida es muy débil.
“El estado nutricional del paciente es uno de los pilares fundamentales para el éxito
de cualquier tratamiento en cualquier patología. Se debe mejorar un deficiente
estado nutricional antes del acto quirúrgico especialmente en cirugías electivas.
Aumentan las necesidades de proteínas (carnes, pescados, huevos, lácteos,
legumbres y cereales): pacientes normonutridos (basal) requieren 1,0 g/Kgpeso/día.
En cambio, pacientes normonutridos tras un postoperatorio requieren
1,3 g/Kg peso/día.
El déficit de vitamina C (frutos cítricos, verduras) produce retraso de la
cicatrización. (Aumenta la dehiscencia de la herida por fallo en la síntesis de
colágeno 8 veces más que en personas sin este déficit).
El déficit de vitamina A (huevo, hígado, zanahorias, espinacas) aumenta la
incidencia de infecciones”.
-
Enfermedades asociadas: pueden aumentar el riesgo de infección o poner en riesgo
la vida del paciente (diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, problemas respiratorios,
obesidad). Aquellas que afectan al estado inmunológico del organismo (tumores,
afecciones autoinmunológicas, infecciones). Aquellas que retrasan la curación
(diabetes, insuficiencia venosa).
- Administración de fármacos: cualquiera que pueda interferir en la producción de
colágeno (antiinflamatorios, en especial los glucocorticoides, y antineoplásicos).
Anticoagulantes, supresores inmunológicos.
- Estado inmunológico: defectos en el sistema inmunológico causan una elevada
propensión a que se produzcan alteraciones en la curación de la herida y
complicaciones infecciosas.
- Situación psicosocial: tabaco, abuso de alcohol, drogodependencias ejercen
influencias negativas en el proceso de curación de la herida. Estado de salud
deteriorado, demencias, disminución de las defensas inmunológicas, deterioro
nutricional.
2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS: LIMPIAS, LIMPIAS-CONTAMINADAS,

CONTAMINADAS, SUCIAS.
Entendemos por herida cualquier lesión traumática de la piel y/o mucosas con solución de
continuidad de las mismas y/o afectación variable de estructuras adyacentes.
Pueden ser accidentales o quirúrgicas.
Hay múltiples criterios que se emplean a la hora de clasificar los tipos de heridas, según los
diversos condicionantes en los que se haya producido, así como los agentes causales. 2
85
Según las posibilidades de contaminación: 4
El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) clasifica las heridas quirúrgicas según su
nivel de contaminación en 4 categorías:
1. Clase I o Heridas Limpias : son heridas operatorias no infectadas que no

presentan inflamación. La cirugía no tiene relación con los sistemas respiratorio,
gastrointestinal o genital, ni tampoco con el tracto urinario no infectado. La herida
se cierra por primera intención y, si fuera necesario, se puede drenar mediante un
sistema de drenaje cerrado.( Riesgo de infección: 2%. Ejemplos: cirugía de mama,
cirugía electiva de ojos, tiroidectomía, injertos de piel...)
2. Clase II o Heridas Limpias- Contaminadas: son heridas quirúrgicas en las que la

cirugía está relacionada con los sistemas respiratorio, gastrointestinal, genital o
urinario, que son abordados en condiciones de control y sin una contaminación
excepcional. (Riesgo de infección : 5-10%. Ejemplos: apendicectomía sin perforación,
operaciones vaginales, laringectomía, nefrectomía...)
3. Clase III o Heridas Contaminadas: son las heridas abiertas, recientes y

accidentales; las intervenciones quirúrgicas en las que se producen violaciones
importantes de la técnica estéril (como el masaje cardíaco a corazón abierto) o en
las que hay un derrame importante procedente del tracto gastrointestinal; y las
incisiones en las que es visible una inflamación aguda no purulenta. (Riesgo de
infección: 10-20 %. Ejemplos: laceraciones del tejido blando, fracturas abiertas y
heridas penetrantes, nefrectomía o colecistectomía con derrame macroscópico).
4. Clase IV o Heridas Sucias/Infectadas: son todas las heridas traumáticas antiguas

que retienen tejido nefrótico y las heridas quirúrgicas en intervenciones que se
realizan sobre una infección clínica preexistente o sobre un órgano perforado.
(Riesgo de infección > 20 %. Ejemplos: apendicectomía con perforación y peritonitis,
cirugía oro-dental, cirugía anal, quiste pilonidal infectado...)
3. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA:
3.1.MANEJO DE LA HERIDA QUIRÚRGICA NO COMPLICADA. 5
a. Definición:
Conjunto de actividades y procedimientos de Enfermería para conseguir restablecer
la solución de continuidad en el estado de la piel y/o mucosa cuando ésta presenta
bordes limpios y no hay afectación de estructuras nobles, músculos, tendones,
nervios ni vasos importantes.
La primera cura se realiza a las 24-48 h, suele ser por prescripción facultativa
(previa al alta) y las curas sucesivas cada 2 días.
6
Eliminación del vello en la zona quirúrgica:
El rasurado de la piel antes de la cirugía ya no se recomienda debido a que da lugar

a cortes microscópicos en la piel que incrementan el riesgo de infecciones
quirúrgicas. El CDC recomienda no eliminar en absoluto el vello, a menos que
interfiera con la intervención quirúrgica. Y si es necesario eliminarlo, se debe quitar
con una maquinilla eléctrica inmediatamente antes de la intervención,
86
b. Objetivos del Procedimiento:
- Restablecer la solución de continuidad en el estado de la piel.

- Eliminación de los agentes nocivos estableciendo las condiciones óptimas para los
sucesivos procedimientos proliferativos.
- Prevenir infección y /o secuelas funcionales o estéticas.
c. Personal que interviene:
- Enfermera /o
- Aux. de Enfermería (si procede)
- Celador (si procede)
d. Material necesario:
- Batea o carro de curas

- Guantes estériles y no estériles
- Paño, gasas y compresas estériles
- Solución antiséptica: Clorhexidina, Povidona Yodada, Agua Oxigenada.
- Suero fisiológico
- Esparadrapo hipoalergénico
- Instrumental de cura estéril: Pinzas de disección, tijeras, quitagrapas, hoja bisturí
- Jeringas
- Puntos de aproximación de papel (strips)
- Nobecutan®
- Apósitos estériles (si fuera necesario)
- Tijera no estéril
- Vendas de gasa, crepé y algodón (tamaño según necesidad).
- Bolsa para residuos
- Contenedor de objetos punzantes
e. Procedimiento:
* Actividades de valoración:
- Comprobar historial médico del paciente, alergias, profilaxis antitetánica.

- Valorar el estado de la herida y bordes: signos de infección (dolor, rubor,
calor, inflamación, induración) aspecto, exudado drenajes, tipo de sutura
(grapas, intradérmica, sutura continua) cada 24-48horas.
* Actividades de formación y/o información:

- Identificar e informar al paciente consciente y/o familia de cada procedimiento
que se vaya a realizar relacionado con su herida.
- INFORMAR AL PACIENTE Y/O FAMILIA DE:
- la importancia de una higiene adecuada para la prevención de las

infecciones ( lavado de manos).
- signos de alarma: dolor, calor, rubor, inflamación, distensión de la
herida.
- aumentar la ingesta de proteínas, vitaminas C y A.
- la protección con filtro solar elevado una vez retirada la sutura y/ o
cicatrización de la herida. Hidratación.
87
- ENSEÑAR AL PACIENTE Y/O FAMILIA:
- el procedimiento de la cura para su autorealización, si procede.

- a movilizarse y evitar posturas perjudiciales para la herida.
- la forma de cuidar la incisión durante la ducha. (Que los pacientes se
duchen no supone un impacto sobre la infección y las tasas de curación
de heridas postoperatorias, y puede beneficiar a los pacientes con un
sentimiento de bienestar y salud asociado a la limpieza (Grado A)). 6
*Actividades de intervención:
- Preparar todo el material a utilizar
- Lavado de manos con agua y jabón o usando un desinfectante para manos a
base de alcohol
- Colocar al paciente en postura adecuada, cómoda y segura, preservando su
intimidad, descubrir sólo la zona necesaria para la cura
- Colocarse guantes no estériles
- Retirar apósito con suavidad, en la dirección del vello, si estuviera muy
adherido humedecerlo con suero fisiológico
- Desechar guantes no estériles
- Preparar campo estéril
- Colocarse guantes estériles según protocolo
- Limpiar herida desde el centro hacia el exterior con suero fisiológico o agua
potable (Grado B), cambiando la gasa en cada maniobra
- Limpiar la zona que rodea al drenaje, si la hubiera
- Mantener el tejido perilesiónal limpio, seco e hidratado
- Secar con gasa estéril con toques suaves y sin fricciones
- Aplicar antiséptico y dejar secar
- Colocar apósito estéril según tamaño de la herida o dejar al aire. (Estudios
encontrados demuestran que el uso o no de apósitos a partir de las 24-48 h de la
intervención en heridas quirúrgicas clase I (limpias) y clase II (limpias-
contaminadas), no es estadísticamente significativo en la aparición de infección
quirúrgica. Variabilidad respecto a la utilización o no de apósitos: el 28% de los
encuestados opina que es conveniente dejar la herida sin apósito porque taparla
no aporta nada; además, permite una mejor observación, se seca antes y no se
macera. El 72% cree conveniente tapar la herida con un apósito porque protege
la herida, evita roces y el paciente está más tranquilo). 7
- Retirar material segregando a los residuos contenedores adecuados
- Retirarse los guantes
- Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos
personales
- Lavado de manos con agua y jabón o usando un desinfectante para manos a
base de alcohol.
- Anotar en registro de enfermería características y evolución de la herida,
actividad realizada, fecha y firma.
*Actividades de evaluación:
- Valorar que el procedimiento ha sido realizado de forma correcta , así como
los parámetros a vigilar: dolor, calor, rubor , tumor (registro en hoja de
enfermería)
- Avisar al facultativo si se observa alguna alteración.
88
BIBLIOGRAFÍA:
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2. López Pérez, J., Rodríguez Borbolla, F.J. Manual de atención enfermera en heridas y
suturas. Ed. DAE (Difusión Avances de Enfermería).2003.
3. S. Coral Calvo. Manual de Nutrición Artificial Domiciliaria. UNED. Septiembre

2008.
4. Jan Odom-Forren, RN, CPAN, MS, FAAN. Nursing. 2007, Agosto-Septiembre.

Volumen 25. Número 7. Página nº 26.
5. Protocolo de Cura de Herida Limpia. Unidad de Corta Estancia (UCE) y Unidad de

Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) del Hospital Civil. Junio 2009. Realizado según
la Guía para la Elaboración de Protocolos y Procedimientos de Enfermería. Unidad de
Calidad y Cuidados de Enfermería. Dirección de Enfermería del Hospital Regional
Universitario Carlos Haya.
6.New South Wales Centre for Evidence Based Health Care y el South Western Sidney
centre for Applied Nursing Research. Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de
heridas. Reproducido del Best Practice 2006; 10(2) ISSN 1329-1874.
Actualizado: 20-04-2007 The Joanna Briggs Institute.
7.González Llinares, R.M., Antolín Mugarza, A. Efectividad del apósito en heridas

quirúrgicas limpias y limpias contaminadas a partir de las 24-48 h de la intervención
quirúrgica. Enfermería Basada en la Evidencia. ENFERMERÍA CLÍNICA
2002;12(3):117-21.
89
Manejo de Heridas
Quirúrgicas complicadas:
Infección del sitio quirúrgico
07
Autora:
capitulo
Begoña Martín Muñoz
Departamento:
Enfermera de la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Trasplantes.

INTRODUCCIÓN
La infección del sitio quirúrgico, o de la herida quirúrgica según la antigua denominación, afecta a un
gran número de pacientes. Los datos epidemiológicos extraídos del Estudio de Prevalencia de las
Infecciones Nosocomiales en España (EPINE) del año 20081, muestran la dimensión del problema:
- Tercera infección nosocomial en el paciente hospitalizado y primera entre los pacientes
quirúrgicos (42´14%).
- Como media, afecta al 5´49% de las personas intervenidas dándose una gran variabilidad en
función del grado de contaminación de la cirugía: desde el 3´12% en la limpia hasta el 13´61%
en la sucia.
- Si se tiene en cuenta el procedimiento quirúrgico se observan aún cifras mayores como el
17´89% presente en las intervenciones intestinales.
Como consecuencia se aumenta la estancia media (2-20 días)2 y los costes sanitarios directos e
indirectos. Además, no hay que despreciar el sufrimiento del paciente, tanto físico como emocional, y
la repercusión que tiene sobre su cuidador principal y la familia.
En la actualidad las indicaciones del Centre for Disease Control and Prevention (CDC) 3, son
aceptadas universalmente. Este organismo clasifica las infecciones del sitio quirúrgico de la siguiente
forma:
a) Infección superficial del sitio quirúrgico. Afecta a piel y tejido celular subcutáneo.
Se produce en los 30 días posteriores a la intervención debiendo cumplir al menos uno de los
siguientes criterios diagnósticos:
- Drenaje purulento procedente de la zona superficial
- Aislamiento de gérmenes de una muestra de fluido de la zona superficial
- Al menos un signo clínico de infección (dolor, rubor, calor o tumor)
- Diagnóstico clínico del cirujano
b) Infección profunda del sitio quirúrgico. Afecta a la fascia y al músculo
Se produce en los 30 días posteriores a la intervención o durante el primer año en caso de colocación
de un implante no humano. Debe cumplir al menos uno de los criterios:
- Drenaje purulento procedente de la zona profunda
- Dehiscencia espontánea de planos profundos o deliberada ante signos de infección.
- Absceso u otra evidencia de infección que afecte a los planos profundos de la herida,
detectado por examen directo, reintervención o por examen radiológico
c) Infección de organo/espacio. Afecta al órgano o al espacio manipulado durante la cirugía.
Se produce en los 30 días posteriores a la intervención o durante el primer año en caso de colocación
de un implante no humano. Debe cumplir al menos uno de los criterios:
- Exudado purulento a través de un drenaje colocado en el órgano o espacio
- Aislamiento de gérmenes de una muestra de fluido o tejido procedente del órgano/espacio
- Absceso u otro signo de infección que afecte al órgano o al espacio, evidenciado mediante
examen directo, reintervención o por examen radiológico
VALORACIÓN INTEGRAL DE LA HERIDA
Ante una infección del sitio quirúrgico, el primer paso es hacer una valoración integral teniendo en
cuenta aspectos generales del paciente y aspectos concretos de la lesión.
Del paciente hay que valorar la edad ya que a mayor edad mayor dificultad para la cicatrización; el
contexto de enfermedad en el que tiene lugar la lesión; las enfermedades concomitantes como
diabetes, insuficiencia renal, procesos neoplásicos y enfermedades respiratorias o circulatorias que
disminuyan la oxigenación tisular; el estado nutricional puesto que el déficit de proteínas y vitaminas
retrasa la cicatrización; el estado inmunológico para determinar la predisposición a la infección; el
tratamiento farmacológico con corticoides, antineoplásicos u otros medicamentos que interfieran en la
evolución de la herida y los hábitos tóxicos como tabaquismo, alcoholismo u otras dependencias4.
Por otra parte, hay que valorar otros factores más ligados al campo emocional como el dolor
atendiendo a la intensidad y características, la ansiedad y el temor.
De la lesión se valoran los siguientes aspectos4,5:
93
a) Morfología y localización
- Dimensión: Hay que tener en cuenta el diámetro mayor, el menor y la profundidad, medidos éstos en
centímetros.
- Forma: Es muy variable aunque las más frecuentes son circular, ovalada, lineal, arqueada, estrellada
o irregular. Además hay que describir si existen tunelizaciones, cavidades o fístulas en su interior
- Localización: Debe ser explícita haciendo referencia a la zona concreta de los miembros, del
abdomen, de la espalda o de la cabeza en la que se sitúa la herida.
b) Exudado
- Cantidad: Se describe como nulo, escaso, moderado o abundante. Las heridas cuyo exudado se
recoge en bolsa o recipiente permiten cuantificarlo en ml.
- Aspecto: Puede ser seroso, hemático o purulento, pudiéndose encontrar combinado entre si. Se
pueden observar otros exudados más anómalos como bilis, material fecal, orina o saliva que orientan
acerca de la existencia de complicaciones como fístulas.
- Olor: Sin olor o maloliente.
c) Lecho de la herida
Lo habitual es que contenga tejido desvitalizado o tejido de granulación, pero también puede incluir
material quirúrgico (mayas abdominales, prótesis, suturas…) o incluso órganos, vasos, nervios o
tendones.
d) Zona perilesional
La adecuada valoración de esta zona incluye su exploración en busca de signos que informen de la
posible diseminación de la infección (dolor, rubor, tumor y calor). Además, se debe observar la piel
circundante pudiendo estar integra, macerada, eritematosa, descamada o con lesiones evidentes como
vesículas o ulceraciones.
TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA HERIDA
El tratamiento de la herida no debe limitarse al cuidado de la lesión. Éste es un aspecto más,

generalmente al que se dedica más tiempo y recursos, pero un abordaje integral obliga a actuar sobre
otros muchos factores.
Se deben corregir aquellos aspectos del paciente que interfieran en la buena evolución como los
niveles de glucemia, el estado nutricional, el tabaquismo o reajusta el tratamiento médico6.
Por otra parte, hay intervenir sobre el temor que genera la situación informando con claridad y
presentando expectativas realistas de evolución.
El tratamiento del dolor se hace conjuntamente con los profesionales médicos acordando las medidas
generales y/o locales a aplicar.
En cuanto al cuidado específico de la lesión, este se hace guiado por el concepto de manejo avanzado
de heridas. Este concepto ha supuesto un cambio radical con respecto al cuidado clásico. La tabla 1
muestra las diferencias fundamentales entre ambos sistemas7,8
Tabla 1. Diferencias fundamentales entre el manejo tradicional de las heridas y el avanzado

TRADICIONAL AVANZADO
AMBIENTE Seco Húmedo
APÓSITOS Pasivos (gasas) Activos
LIMPIEZA Antisépticos Con suero y por arrastre
ANTIMICROB. TÓPICOS Uso frecuente Uso restringido
FRECUANCIA Una o más al día Dada 24-48 o más horas
La gran aportación ha sido la evidencia de que el ambiente húmedo en el lecho de la herida beneficia y
acorta la cicatrización9. Esto se consigue con una gran variedad de apósitos que mantienen la humedad
y el ph necesario para favorecer la síntesis de colágeno, la migración celular y el desbridamiento
autolítico. Además, mantienen una baja tensión de oxígeno en la superficie de la herida lo que
estimula la angiogénesis8.
94
CUIDADOS DE LA LESIÓN
Los cuidados de cualquier herida complicada contemplan cinco fases, no necesariamente cronológicas,
cuya finalidad es preparar el lecho de la herida y crear un ambiente óptimo para favorecer el proceso
de granulación y epitelización. Estas fases son10:
1. Limpieza
2. Desbridamiento
3. Manejo de la carga bacteriana
4. Gestión el exudado
5. Favorecer la epitelización
1. LIMPIEZA
Ante una herida quirúrgica con signos claros de infección lo adecuado es abrir y drenar. La retirada de
la sutura debe ser una técnica consensuada junto al cirujano el cual valorará la retirada total o parcial,
siendo esta opción la más frecuente. La apertura debe efectuarse en la zona de mayor declive
evacuando el contenido purulento y realizando una limpieza exhaustiva de la herida. Éste es además el
momento idóneo para llevar a cabo la toma de cultivo puesto que informará del auténtico germen
causante de la infección y evitará falsos positivos.
La limpieza tiene como finalidad eliminar microorganismos y elementos que dificultan la cicatrización
como cuerpos extraños, detritus, exceso de exudado o tejido necrótico.
Se dispone de evidencia alta, según la escala GRADE, sobre la conveniencia de limpiar el lecho de la
herida con agua del grifo potable, suero fisiológico o agua destilada11. El uso de antisépticos debe
reducirse a aquellos procesos que requieran disminuir la carga bacteriana sopesando los beneficios e
inconvenientes ya que estos productos son tóxicos para el tejido de granulación y retrasan la
cicatrización12.
La técnica de limpieza es por arrastre aplicando presión a través de jeringuilla; no se debe friccionar
con gasas u otro material pues se puede lesionar este tejido de granulación13.
2. DESBRIDAMIENTO
Consiste en eliminar el tejido desvitalizado del lecho de la lesión con el fin de disminuir la carga
bacteriana que se asocia a este tipo de tejidos. Hay evidencia alta sobre el hecho de que la limpieza y
el desbridamiento efectivos minimizan la contaminación y mejoran la curación ya que eliminan los
niveles altos de gérmenes en heridas que contienen tejido necrótico14.
Existen diferentes métodos. La elección de uno u otro se hace en función de criterios clínicos
pudiendo combinarse entre si para acelerar el proceso. Según el documento técnico nº IX del Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) 15,
los más habituales son:
a) Desbridamiento quirúrgico
Se realiza la retirada completa del tejido necrótico en una sola sesión, en quirófano o sala de curas,
bajo anestesia o sedación. Está indicado en lesiones con abundante tejido desvitalizado o que
presenten signos de celulitis o sepsis. La realiza el cirujano debiendo valorar previamente la situación
clínica del paciente y los parámetros de coagulación.
b) Desbridamiento cortante
Se trata también de una técnica cruenta pero más selectiva que la anterior. La realizan los
profesionales de enfermería retirando en diferentes sesiones el tejido desvitalizado hasta llegar al
tejido viable. Es una técnica estéril que precisa un material quirúrgico mínimo como pinzas, tijeras y
bisturí.
Las principales complicaciones son el dolor, el estrés que provoca en el paciente, la hemorragia, y la
posibilidad de diseminar gérmenes.
Es conveniente anticiparse al dolor utilizando medidas locales (anestésicos locales) y/o generales
(analgésicos) antes del procedimiento. Además es necesario actuar sobre el temor que genera la
95
técnica informando y tranquilizando a la persona. Esta intervención puede disminuir los
requerimientos de analgesia.
En caso de que se produzca sangrado, suele ser suficiente la compresión directa durante cinco
minutos. Si la hemorragia persiste puede aplicarse un apósito hemostático o cauterizar el punto
sangrante con nitrato de plata. Posteriormente hay que vigilar los signos de sangrado durante 24 horas
valorando la conveniencia de mantener los apósitos antes mencionados o una cura seca compresiva.
Dada la alta carga bacteriana que contiene el tejido desvitalizado, existe la posiblidad de bacteriemia
transitoria, por este motivo deben extremarse las medidas de asepsia estando indicado el uso de
antisépticos antes y después de la técnica.
c) Desbridamiento enzimático
Este método está basado en la aplicación local de enzimas exógenas que actúan de forma sinérgica con
las enzimas endógenas degradando el tejido necrótico.
Se presentan comercializadas en forma de crema que contienen colagenasa, papaina/urea o
estreptoquinasa. La más utilizada actualmente es la compuesta a base de colagenasa bacteriana
(iruxol®). Se emplea aplicando una fina capa en el lecho de la herida.
Su efecto proteolítico se potencia con la humedad, por este motivo es conveniente aunmentar el nivel
de hidratación de la herida aplicando además hidrogeles de estructura amorfa y/o manteniendo los
principios de cura en ambiente húmedo.
Por otra parte, hay tener en cuenta que se inactiva ante determinadas soluciones jabonosas, algunos
antisépticos como la pavidota yodada y en presencia de metales pesados. Por lo tanto, no se puede
utilizar conjuntamente con apósitos que contengan plata.
Esta técnica de desbridamento aumenta mucho el nivel de exudado de la herida lo que puede macerar
la piel perilesional. Por este motivo, deben utilizarse métodos barrera en esta zona.
d) Desbridamiento autolítico
Ocurre de forma natural en todas las heridas por la acción proteolítica de las enzimas liberadas por los
neutrófilos.
Es un proceso lento, selectivo y atraumático. Está indicado cuando no pueden emplearse otras formas
de desbridamiento.
Su efecto se favorece con el uso de cualquier apósito concebido en el principio de cura en ambiente
húmedo ya que la humedad facilita este proceso de autolisis.
Como el método anterior, precisa protegerla piel circundante para evitar la maceración.
e) Desbridamiento larval o biológico
Esta técnica emplea larvas estériles de la mosca Lucilia Sericata aplicadas directamente sobre la herida
o confinadas en una bolsa de espuma de polivinilo. Estas larvas tienen una digestión extracorporal
liberando enzimas proteolíticas que degradan el tejido desvitalizado absorbiendo posteriormente el
producto resultante.
Actualmente esta terapia no está registrada como medicamento y su empleo, aunque eficaz, es muy
restringido. Está indicado ante el fracaso de otros métodos o ante heridas con abundante tejido
necrótico, muy cavitadas o tunelizadas de forma que resulta difícil abordar el desbridamiento con otras
técnicas. Es un método rápido y seguro pero puede resultar doloroso y provoca una gran aversión en el
paciente y el profesional16.
3. MANEJO DE LA CARGA BACTERIANA
Cualquier herida, crónica o aguda, contiene gérmenes en su superficie. Sin embargo, la cantidad de
éstos, su multiplicación activa y la relación que se establece con el huésped es lo que va a determinar
la buena o mala evolución.
En función de estos parámetros podemos clasificar las heridas en:
a) Herida contaminada: Contiene gérmenes en su superficie sin que suponga un problema para la
cicatrización
b) Herida colonizada: Multiplicación activa de gérmenes sin signos clínicos de infección
96
c) Colonización crítica: Existe un equilibrio inestable entre la multiplicación del germen y las
defensas del huésped. Pueden aparecer signos inespecíficos como la no evolución a pesar de
unos cuidados óptimos, aumento del dolor, decoloración del lecho, aumento del exudado o
aparición de esfacelos.
d) Herida infectada: Los mecanismos de defensa resultan insuficientes diseminándose la
infección a los tejidos subyacentes y apareciendo ya signos claros como dolor, tumor, rubor,
calor y/o supuración. Aunque los criterios son fundamentalmente clínicos,
microbiológicamente se define como la presencia de más de 105 unidades formadoras de
colonias (UFC) por gramo de tejido17.
El manejo de la carga bacteriana es fundamental para la buena evolución de la lesión. Por este motivo,
las heridas con signos de colonización crítica e infección requieren unos cuidados específicos que
siguen tres escalones consecutivos de actuación:
• Primer escalón: Extremar la limpieza y desbridamiento y asociar apósitos con plata.

Aunque algunas revisiones18 señalan la necesidad de estudios adicionales bien diseñados que
corroboren el uso de la plata para tratar la infección, otras posteriores19 manifiestan claramente los
beneficios de ésta para disminuir la carga bacteriana y favorecer la cicatrización.
Las numerosas propiedades de la plata (antimicrobiano de amplio especto, escasa toxicidad, desarrolla
pocas resistencias19) la han convertido en la elección idónea como tratamiento coadyuvante a la
limpieza y el desbridamiento, a los que no sustituyen sino que mejoran su efectividad.
Se considera como tiempo necesario para descontaminar una herida entre una y dos semanas. Parece
además que los apósitos con mayor concentración de plata son más efectivos14.
• Segundo escalón: Utilización de antibióticos tópicos

Si tras 2 semanas de cuidados óptimos persisten los signos de infección hay que valorar el uso de
antibióticos locales previa toma de cultivo5,14,20.
La sulfadiazina argéntica es activa frente a microorganismos Gram +, Gram -, pseudomonas e incluso
algunos hongos por lo que es el antibiótico de elección para un gran número de heridas. Si la infección
está causada por gérmenes anaerobios el antibiótico adecuado es el metronidazol5.
Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente pueden producir resistencias cruzadas por lo que
debe evitarse su uso local14
• Tercer escalón: Uso de antibióticos sistémicos

Trascurridas dos semanas, si no hay respuesta positiva al tratamiento, se realiza nueva toma de cultivo
para identificar el germen causal e iniciar el tratamiento antibiótico sistémico específico, siempre bajo
prescripción médica5,14,.
Además, esta terapia está indicada en heridas cuya infección se haya diseminado a los tejidos
circundantes (celulitis, osteomielitis) o ante situación de sepsis. En estos casos, junto a la
administración del antibiótico sistémico, se realizan los cuidados de la lesión ciñéndose a la secuencia
antes mencionada (escalón uno y dos) 5,14,20
También se emplean antibióticos sistémicos en aquellas heridas diagnosticadas como infección de
órgano/ espacio.
La biopsia tisular y la punción-aspiración son las técnicas más adecuadas para la toma de cultivo. El
cultivo de superficie con hisopo puede dar falsos valores diagnósticos al informar de la flora presente
en superficie sin identificar al autentico germen causal de la infección ni detectar los gérmenes
anaerobios21.
Según las indicaciones de la GNEAUPP21, la toma de muestra con aspiración percutánea se realiza de
la siguiente manera: Tras desinfectar la piel circundante con pavidona yodada al 10%, se realiza una
punción con jeringa y aguja IM desde la piel sana perilesional hacía el centro de la lesión en un ángulo
de 45o. Se extrañen entre 1-5 ml que se enviarán al servicio de Microbiología siguiendo las normas de
la Institución. En caso de heridas poco exudativas, se añade a la jeringa ½ ml de suero fisiológico
haciéndolo constar en la petición.
La biopsia tisular es un método con una alta fiabilidad diagnóstica. Se realiza generalmente por el
cirujano quien, tras limpieza y desinfección, biopsia una zona de la herida que presente claros signos
de infección.
97
La toma de muestra mediante hisopo es la más habitual. El hisopo debe girarse sobre si mismo
recogiendo los gérmenes de 10 puntos distintos de la lesión.
4. GESTIÓN DEL EXUDADO
La adecuada gestión del exudado se hace guiada por la evidencia de que la cura en ambiente húmedo
ha demostrado mayor efectividad clínica (cicatrización) y rentabilidad (coste) que la cura tradicional
seca9. Por otra parte, las condiciones de humedad extrema afectan a la buena evolución de la lesión.
El exudado no se trata de un líquido inerte, el conocimiento de su composición y su causa mejora el
cuidado de la lesión Por este motivo, el inicio de esta fase debe ser la valoración integral de la lesión y
el exudado22.
Un exudado abundante puede deberse a muchas causas, tanto generales como locales: etapa
inflamatoria de una cicatrización normal, desbridamiento autolítico, infección, traumatismo (p.ej.
desbridamiento quirúrgico), cuerpo extraño, fístulas (urinarias, entéricas o linfáticas), edema,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, desnutrición, localización de la herida, calor.
Igualmente, un exudado escaso puede ser motivado por heridas al final de la cicatrización normal,
heridas con necrosis seca (escara), isquemia o deshidratación22.
De forma general, ante heridas con escaso o nulo exudado y sin signos de infección ni colonización, lo
idóneo es emplear apósitos semioclusivos que retengan la humedad. Incluso, en ocasiones hay que
aportar humedad externa mediante higrogeles de estructura amorfa junto a un apósito semioclusivo22.
Ante heridas con exudado moderado o abundante y sin signos de infección ni colonización, lo
adecuado es emplear apósitos que retengan el exceso de exudado sin lesionar la piel perilesional22.
Ante heridas con exudado purulento, emplear apósitos que demás de contener la humedad, liberen
plata al lecho de la herida22.
5. FAVORECER LA EPITELIZACIÓN
Se trata del final en el proceso de cicatrización por segunda intención. En esta fase es necesaria la
presencia de una matriz extracelular en buen estado que permita la migración de los queratinocitos de
los bordes de la herida.
Los cuidados de esta zona abarcan las siguientes actuaciones23:
- Evitar la maceración que produce el exceso de exudado y el desbridamiento enzimático. El
uso de apósitos que retengan el exudado junto a la protección mediante métodos barrera suele
ser suficiente.
- Evitar la desecación manteniendo la piel hidratada
- Evitar la escoriación/lesión que provoca la retirada de apósitos muy adherentes. Ante
epidermis muy frágiles, evitar los apósitos hidrocoloides adhesivos pues su cambio puede
lesionar la piel circundante.
- Evitar la irritación/lesión que provocan algunos exudados como bilis, material fecaloideo, pus.
En estos casos hay que extremar la protección mediante métodos barrera además del uso del
apósito adecuado que retenga el exudado.
En ocasiones, el proceso de cicatrización concluye con un cierre diferido de la herida o cicatrización
por tercera intención. Esto es común en la infección superficial y profunda del sitio quirúrgico. Una
vez resuelta la infección y con el lecho de la herida limpio y con tejido de granulación se suturan de
nuevo los bordes de la herida.
En los casos en los que hay mucha pérdida de sustancia o ante la imposibilidad de acercar los bordes
de la herida (síndromes compartimentales, adherencia de los bordes a planos más profundos…), y
siempre que el lecho está en óptimas condicionaes, se opta por realizar un ingerto cutáneo para
acelerar la epitelización.
APÓSITOS ACTIVOS
Hay evidencia alta para afirmar que no hay diferencia de efectividad clínica de un tipo de productos de
tratamiento en ambiente húmedo sobre los otros; por tanto para su selección hay que considerar otros
factores como el tipo de tejido, el exudado, la localización, la piel perilesional, el tiempo del
profesional o los recursos9.
98
Algunos apósitos pueden combinarse entre si y de este modo mejorar la efectividad. El apósito que
está en íntimo contacto con el lecho de la herida se denomina primario mientras que el secundario es el
que se coloca sobre éste de forma más externa.
En otras ocasiones se combinan diferentes apósitos, unos que actúan sobre el lecho de la herida y otros
sobre la piel perilesional, generalmente protegiéndola. Sobre éstos, se puede colocar a su vez un
apósito secundario
Cada vez aparecen más productos comercializados para el cuidado de heridas, de ahí la necesidad de
conocer bien las propiedades e indicaciones de los componentes presentes en la mayoría de los
apósitos. La tabla 2 y 3 muestran esto de forma esquemática5,14,24
Tabla 2. Apósitos utilizados en el cuidado de las heridas

Actúan sobre la carga bacteriana
¾ Primer escalón heridas con signos de colonización crítica e
Apósitos con plata
infectadas
Absorben el exudado (moderado/abundante), ligera hemostasia
Alginatos ¾ Heridas exudativas, especialmente profundas y cavitadas
Hidrofibra de Absorben el exudado (moderado/abundante), ligera hemostasia

hidrocoloide ¾ Heridas exudativas, especialmente profundas y cavitadas
Absorben el exudado (moderado y abundante)

Espumas de
¾ Apósito primario de heridas superficiales exudativas
poliuretano
(moderad/abund), sin signos de infección ni de colonización
Hidrocelulares
crítica.
hidropoliméricos
¾ Apósito secundario de heridas profundas exudativas
Favorecen la cicatrización, favorecen el desbridamiento autolítico
¾ Apósito primario de heridas superficiales, sin signos de
infección ni colonización crítica, con escaso o nulo exudado
Hidrocoloides ¾ Apósito primario o secundario de heridas con escaso tejido
devitalizado
¾ Apósito secundario de heridas profundas con
escaso/moderado exudado
Aportan humedad al lecho de la herida
Hidrogeles de ¾ Lesiones no exudativas.
estructura amorfa ¾ Lesiones con abundante tejido desvitalizado asociado o no
con crema de colagenasa (favorece el desbridamiento)
Evita el mal olor, fijan los microorganismos
Apósitos con carbón ¾ Heridas con mal olor
activo ¾ Heridas infectadas (especialmente si el apósito incorpora
plata)
Evita la adherencia al lecho de la herida de otros apósitos, facilitan
el cambio indoloro de apósito, crean un ambiente húmedo que
Mallas impregnadas
favorece la cicatrización.
(silicona, vaselina)
¾ Quemaduras, dermoabrasiones, ulceras en fase de
granulación
Favorecen la granulación y epitelización
Colágeno
¾ Segundo escalón en heridas crónicas, sin signos de
Moduladores de las
colonización crítica, que no mejoran posiblemente por una
proteasas
cronificación en la fase inflamatoria
Lamina transaparente semipermeable (paso de gases y vapor)
Películas de ¾ Heridas muy superficiales con nulo exudado.
poliurtano ¾ Protección de la piel perilesional
¾ Apósito secundario
99
Tabla 3. Cremas y espráis utilizados en el cuidado de heridas
Antimicrobiano activo frente a Gram +, Gram – y hongos
Sulfadiazina
¾ Segundo escalón en el tratamiento de heridas con signos de
Argéntica
infección o colonización crítica
Antimicrobiano activo frente a gérmenes anaerobios
Metronidazol ¾ Segundo escalón en el tratamiento de heridas con signos de
infección o colonización crítica, con germen anaerobio
Enzima proteolítica que destruye el tejido desvitalizado
Colagenasa
¾ Heridas con tejido desvitalizado
Protege la piel perilesional de las agresiones. Acción desecante,
Pastas y cremas
antimicrobiana, queratoplástica
barrera
¾ Protección de la piel perilesional de heridas muy exudativas o
(Óxido de Zinc)
con exudados muy abrasivos
Protege la piel perilesional de las agresiones y retiene la humedad
Protector cutáneo
¾ Protección de la piel perilesional de heridas muy exudativas o
(spray)
con exudados muy abrasivos
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101
Utilización de la Presión Negativa
Tópica en heridas complicadas
08
Autores:
capitulo
Francisca Mª Arenas González

Begoña Martín Muñoz
Enfermeras de UGC de Cirugía General y Trasplantes.

DEFINICIÓN. FUNDAMENTO DE LA TERAPIA. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES.
En la práctica clínica diaria, los profesionales de enfermería se encuentran con heridas de difícil
tratamiento para las que la terapia con presión negativa tópica (PNT) o cura asistida por vacío, puede
ser una alternativa terapéutica adecuada1,2.
El fundamento de esta terapia es aportar a la herida una presión subatmosférica mediante un sistema
de vacío y aspiración. Consta de una esponja o gasa colocada sobre la herida y sellada con un plástico
adhesivo. Sobre éste se aplica un sistema de succión que mantiene la presión negativa y recoge el
exudado.
Esta presión negativa mejora y acelera el proceso de cicatrización aumentando la perfusión a nivel
local, tanto de forma indirecta al disminuir el edema, como por el efecto directo de la presión negativa
sobre los vasos. De esta forma elimina el edema de los tejidos circundantes incrementando la
proliferación celular y acelerando la formación de tejido de granulación. Reduce la carga bacteriana,
eliminando mediante el aspirado sustancias nocivas para la cicatrización (exudado, sustancias de
desecho, citocinas y metaloproteinasas) y proporciona un entorno de humedad adecuado para la
cicatrización (cura en ambiente húmedo), contribuyendo a una disminución del tamaño de la herida al
acercar los bordes entre si. 3,4
Además de promover la cicatrización, la terapia presión negativa tópica mejora el confort del paciente,
rebaja la frecuencia de las curas y consecuentemente los tiempos de enfermería así como puede
disminuir el coste y la estancia hospitalaria cuando ésta se asocia al tratamiento de la herida.5
Aunque hasta hace poco no había evidencia clara de su aplicación por falta de estudios bien
diseñados,6,7 actualmente las indicaciones de la terapia PNT van ampliándose con la práctica clínica y
los estudios que se derivan de ésta. Actualmente se indica en heridas crónicas como úlceras por
presión, úlceras vasculares o úlceras del pie diabético, heridas agudas ocasionadas por traumatismo,
quemaduras, fijación de injertos, heridas subagudas como incisiones dehiscentes o infecciones del sitio
quirúrgico8-10 o en abdomen abierto cuando no es posible el cierre primario inmediato y/o necesita un
acceso abdominal reiterado. 11,12
Actualmente se utiliza también en el manejo de fístulas enterales con o sin abdomen abierto13,14. Esta
indicación tiene por finalidad mejorar el confort del paciente, proteger la piel y contabilizar el débito
y así encontrar el momento más idóneo del paciente para una segunda intervención.
La terapia de PNT está contraindicada en fístulas no entéricas o inexploradas, heridas con tejido
necrótico, presencia de tejido tumoral en el lecho de la herida, osteomielitis no tratada. No debe de
aplicarse directamente sobre órganos, nervios, vasos expuestos o lugares de anastomosis.
Hay que aplicarla con precaución en pacientes tratados con anticoagulante o alteraciones de la
hemostasia y en el abdomen abierto donde debe usarse apósitos específicamente diseñados para este
fin.
Con el fin de optimizar la PNT como herramienta terapéutica y garantizar la seguridad del paciente, es
imprescindible que todo profesional implicado en su utilización esté formado y tenga conocimientos
actualizados sobre esta terapia.
MATERIAL NECESARIO
• Selección de apósito. La elección del tipo de apósito depende de las características de la herida y
de los objetivos del tratamiento:
- Apósito de espuma de poliuretano de color negro e hidrófobo con poros abiertos. Su diseño
flexible se adapta al contorno de heridas profundas. Aunque se presenta en diferentes tamaños, puede
ser cortado para adaptarlo a la forma de la lesión, excepto el apósito abdominal que no se puede
recortar.
- Apósito de espuma de polivinilalcohol, de color blanco, hidrófilo, con poros más densos y más
pequeños. Su material es no adherente, posee una alta resistencia a la tensión. Ideal para heridas
profundas o tunelizadas. El cambio de apósito es más cómodo y ayuda a proteger las
estructuras delicadas subyacentes. Se aplica sobre la herida cuando existe escaso tejido de granulación
y se requiere fuerza de tensión. Necesita más presión para colapsarse.
- Apósito abdominal, de espuma de poliuretano encapsulada en una lámina de plástico microperforada
no adherente. Esta cubierta permite proteger el contenido abdominal. Está indicado en el tratamiento
del abdomen abierto.
105
- Apósito de espuma de poliuretano impregnada en plata. Añade a las ventajas del sistema de presión
negativa los beneficios de la plata. Indicado en heridas infectadas.
- Apósito de gasa antimicrobiana de algodón 100% impregnada en polihexametileno biguanida al
0,2%. Se puede usar también en heridas tunelizadas. Hay que humedecerlas con solución salina. Se
utiliza con la unidad RENASYS®.
• Lámina selladora, adhesiva, transparente y semioclusiva. Se pega firmemente por encima del
apósito de espuma y alrededor de los bordes de la herida (unos 5 cm) dejando la zona sellada.
• Sistema de almohadilla adhesiva unida a un tubo de drenaje. Se coloca sobre un pequeño orificio
realizado en la lámina transparente. El extremo del tubo de drenaje está conectado a un depósito
colector (VAC®).
Otro sistema alternativo de PNT utilizado, es el de un tubo de drenaje fenestrado de silicona que se
coloca directamente encima del apósito de espuma o entre la gasa fijándolo con pasta de ostomía a la
piel. (Renasys® F y Renasys® G)
(El apósito de espuma o gasa, lámina adhesiva, almohadilla y tubo de drenaje, forman parte de un Kit.
Se elige el Kit adecuado en función de la cantidad de exudado y tamaño de la herida.)
• Depósito colector en el que se almacena el aspirado de la herida. Posee un filtro para minimizar el
olor y un espesante para evitar la salida accidental del fluido recogido. Se acopla a la unidad de
tratamiento.
• Una unidad de tratamiento. Aparato eléctrico que confiere presión negativa a todo el sistema.
Permite la programación de la terapia a través de una pantalla táctil o manualmente. Sus alarmas
informan de fallos en el sistema.
SISTEMA DE PNT (VAC)
Apósito poliuretano Ap. polivinilalcohol Unidad de tratamiento Depósito colector

(kit VAC) (táctil)
SISTEMA DE PNT ( RENASYS)
Apósito de gasa Apósito hidrofóbico Unidad de tratamiento (manual)

(Kit RENASYS G) (Kit RENASYS F) (RENASYS EZ)
Con
• Paño estéril
• Guantes estériles y de USU
• Gasas y compresas
• Gasas vaselinadas o siliconadas
• Set de curas. Pinzas, tijeras estériles, hoja de bisturí
• Solución salina al 0.9%
• Protector cutáneo en spray. Apósitos hidrocoloides.
• Antiséptico: Clorhexidina al 0,05%-1%
• Protectores de cama o empapadores
PROCEDIMIENTO
En primer lugar, hay que valorar al paciente y determinar las características específicas de la herida
para seleccionar la terapia de forma adecuada. Debe de ser una indicación consensuada en equipo y
autorizada por el paciente.
Antes de empezar el tratamiento con PNT y posteriormente en cada cambio de apósito, es preciso
hacer una exploración adecuada de la herida. Se valora:
- La existencia de tejido necrótico, en cuyo caso precisa un desbridamiento previo.
106
- La existencia de tejido neoplásico, que impediría la utilización de esta terapia.
- La presencia de órganos y vasos expuestos. Hay que protegerlos completamente, bien con una
capa de tejido natural y si no es posible cubrirlos con algún material no adherente.
- Igualmente, ante la presencia de vasos sanguíneos expuestos o ante sangrado activo, generalmente
se desestima este tipo de terapia.
Una vez que se ha elegido el tratamiento con PNT, hay que definir los objetivos terapéuticos a
conseguir y registrar en la historia del paciente las características de la herida, el débito, la cura
realizada, con el fin de monitorizar la evolución de la misma.
Antes de comenzar el procedimiento, informar al paciente del mismo, cuál va a ser el objetivo y el
proceso que se va a llevar a cabo, utilizando un lenguaje adecuado y comprensible sin tecnicismos
ofreciéndole la posibilidad de preguntar y solventar sus dudas, dando dicha información en un lugar
reservado. Se informa y se enseña al paciente y familia sobre la forma de movilizarse y transportar la
unidad, así como las posibles molestias ocasionadas por el ruido de la unidad.
Durante el procedimiento, deben estar presentes exclusivamente los profesionales necesarios para la
realización de la técnica. Es necesario una enfermera y técnico en cuidados auxiliares de enfermería.
Hay que preservar la intimidad del paciente y privacidad, realizando la técnica en la cama del
paciente, manteniendo las cortinas divisorias y la puerta de la habitación cerrada.
La técnica puede ser dolorosa, la enfermera debe valorar la administración de analgesia un tiempo
antes de comenzar, en algunos pacientes donde la escala del dolor es alta se puede infiltrar anestésico
local en los bordes de la herida (preguntad por posibles alergias).
Una vez identificado el paciente y realizada la presentación de los profesionales se procede a realizar
la técnica:
1. Proteger la ropa de la cama colocando empapadores.
2. Lavado de manos antes de comenzar el procedimiento y desinfectar con solución alcohólica.
3. Preparar el campo estéril donde se coloca todo lo necesario.
4. Colocación de guantes de un sólo uso.
5. Retirar el apósito con el que se estuviera tratando esa herida. Si ya estuviera instaurada la terapia
con PNT, se despega con suavidad la lámina adhesiva (previamente se apaga la unidad).
6. Retirar los guantes de un solo uso y colocar los guantes estériles.
7. Desinfectar la zona circundante con antiséptico.
8. Proceder a la retirada de la espuma o gasa, humedeciéndola constantemente con solución salina
para hidratarla y favorecer la retirada de la misma sin provocar sangrado o dolor.
También se puede infiltrar suero fisiológico por la conexión del tubo del drenaje y esperar 20-30
minutos antes de proceder a la retirada de la espuma o gasa.
13. Visualizar bien el lecho de la herida y retirar todos los trozos de esponja y material no adherente
que pudiera haber.
14. Limpiar el lecho de la herida con solución salina estéril, 0,9%16
15. El uso de antisépticos está limitado a la limpieza inicial de aquellas heridas con abundante
exudado purulento. Posteriormente evitar el uso de antisépticos ya que son citotóxicos resultando
perjudiciales para el tejido de granulación. 17
16. Eliminar el exceso de suero con gasas estériles mediante movimientos suaves, sin friccionar.
17. Explorar y valorar la herida:
o Si se visualizara tejido necrótico o esfacelos, proceder a su retirada.
o Valorar la existencia de malla en heridas abdominales, la presencia de órganos, vasos y nervios
expuestos para protegerlos.
o En heridas cavitadas puede utilizarse el apósito de gasa antimicrobiana.
18. Elegir el apósito abdominal adecuado.
19. Una vez seleccionado el apósito adecuado:
o Si se ha elegido la espuma, recortarla adaptándola a la cavidad/es de la herida. El borde superior
de la esponja se recorta de forma biselada para evitar el contacto con los bordes sanos. Si hubiese
zonas tunelizadas exploradas o varias cavidades, deben rellenarse con trozos de espuma más
pequeños.
o Si se ha elegido el apósito abdominal, éste no se puede recortar.
o Si se ha elegido la gasa antimicrobiana hay que humedecerla con solución salina y antes de
colocarla en la cavidad proteger la misma con una gasa antiadherente o vaselinada para evitar que
el tejido se adhiera a la gasa antimicrobiana.
Nunca colocar espuma ni gasa en túneles o cavidades sin explorar.
107
20. Aplicar protector cutáneo en spray sobre la piel perilesional una vez limpia y seca. Esto protege la
epidermis de la lesión mecánica provocada al pegar y despegar la lámina transparente. Si existe alguna
laceración en la zona, colocar apósitos hidrocoloides.
21. Sellar la herida con el adhesivo transparente. La lámina selladora debe sobrepasar al menos 5
centímetros la piel sana circundante. Deben evitarse la formación de pliegues y arrugas que
ocasionarían la perdida del vacío. Esta actividad se realiza con la ayuda del otro profesional.
22. Realizar un pequeño corte de 1 cm con una hoja de bisturí sobre la lámina selladora que está en
contacto con la esponja.
23. Colocar la almohadilla adhesiva sobre dicho corte (kit VAC®). Otra opción es que una vez
realizado el corte en la lámina se puede introducir el tubo de drenaje fenestrado a través del ranurado
de la espuma y sellarlo con un film, o bien colocarlo en el ranurado de la espuma antes de sellar con el
adhesivo transparente (kit Renasys® F y G).
Ante la existencia de dos cavidades poner una almohadilla adhesiva en cada esponja y utilizar una
conexión en Y para conectar al tubo del recipiente colector. En caso que no hubiese esta conexión,
haced un “puente” entre las dos cavidades con un trozo de esponja, protegiendo la piel sana
previamente. Así sólo se necesita una almohadilla adhesiva.
24. Conectar el tubo de drenaje al tubo del recipiente colector, el cual irá acoplado en la unidad de
tratamiento. Asegurar la permeabilidad del sistema revisando acodaduras y las pinzas de los tubos.
25. La unidad de tratamiento generalmente se acopla a la cama del paciente, en una zona cómoda para
éste y accesible a los profesionales.
26. Encender y programar la unidad de tratamiento según las necesidades de la herida (consensuado
previamente con el médico responsable). Puede ser terapia continua o intermitente. En cuanto a la
intensidad de la presión, puede ir de 0 a 200 mm Hg. En la programación de estos dos parámetros,
modalidad e intensidad de la presión, se valora el objetivo de la terapia, las características de la herida,
la cantidad de exudado y la existencia de molestias en el paciente.
27. Una vez comenzada la terapia, la esponja o gasa debe colapsarse completamente. Si no fuera así,
esto nos indicaría la pérdida de vacío en alguna parte del sistema. Revisar conexiones y la correcta
colocación de la lámina selladora.
28. Los residuos resultantes del procedimiento:
o Se depositarán en el depósito de residuos urbanos: paño estéril, guantes, jeringas, gasas, esponjas,
instrumental de USU, contenedor lleno. Residuos sanitarios asimilables a urbanos (residuo no
peligroso) Grupo II.
o El material punzante se deposita en el contenedor para tal fin.
o El instrumental utilizado que no es de USU, se limpiará y se enviará a esterilización.
o Si los residuos resultantes derivan de patologías infecciosas definidas en el Programa de Gestión
de Residuos, se depositarán en el contenedor de residuos peligrosos sanitarios (bolsa roja-
contenedor verde).
El cambio de esponja o gasa se realiza cada 48/72 horas según el débito del drenado y aspecto de la
herida y se cambia los contenedores cuando sea necesario.
Durante el mantenimiento de la terapia hay que vigilar que la esponja o gasa se encuentre firme y
colapsada en el lecho de la herida durante la terapia activa. Revisar la unidad de tratamiento cada
cierto tiempo y el sistema y si existen fugas de aire, intentar sellarla con un nuevo apósito
transparente. Si se desconecta la presión negativa y no se subsana el problema por el cual se pierde la
hermeticidad más de dos horas, se debe retirar los apósitos y volver a hacer la cura.
Los pacientes sólo pueden ser desconectados de la unidad durante períodos cortos y no más de dos
horas diarias en total.
COMPLICACIONES
• Intolerancia de la piel del paciente a cambios frecuentes de apósito. Se pueden espaciar los
cambios de esponja hasta por 72 horas, utilizar apósitos de barrera como gasas vaselinadas o
parches hidrocoloides extrafinos. El apósito adhesivo transparente no se debe de usar a más de 5
centímetros alrededor de la herida para no lesionar la piel.
• Riesgo de aparición de úlceras por decúbito en el entorno de la lesión, que puede ser debida a la
presión que ejerce el tubo de drenaje en la piel perilesional. Proteger la piel del tubo o variar la
dirección del tubo.
• Dolor a nivel de la herida. Valorar la administración de analgésicos. Se puede bajar la presión de
vacío de 25 en 25 mmHg, hasta que cese el dolor.
108
• Aparición de olor intenso que puede ser debido a la infección. Valorar la limpieza de la herida con
soluciones antisépticas.
• Aparición de hemorragia: Vigilar a los pacientes de alto riesgo (anticoagulados) y tras un
desbridamiento del lecho de la herida.
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109
Manejo de las Infecciones en
el paciente oncológico
09
Autora:
capitulo
Dra. Isabel Portales Fernández
Facultativo Especialista de Área de Medicina Interna. (FEA Medicina Interna).

INTRODUCCIÓN.
En las últimas décadas, se ha asistido a un importante aumento de la expectativa de vida de los

enfermos oncológicos, fundamentalmente debido a la administración de quimioterapias más intensivas
y dirigidas, el trasplante de médula ósea, las trasfusiones de plaquetas, la utilización de factores
estimuladores de colonias de granulocitos, la disponibilidad de catéteres intravasculares de larga
duración, el progreso del diagnóstico por imagen y el desarrollo de nuevos antimicrobianos de forma
profiláctica o terapéutica. Sin embargo, esto conlleva la existencia de una población cada vez mayor
de sujetos que viven largos periodos de inmunosupresión profunda, lo que hace que las infecciones
sean una de las complicaciones más frecuentes y de mayor morbimortalidad relacionadas con estos
procesos1. El papel que el personal de enfermería juega para la prevención, diagnóstico precoz y
tratamiento adecuado de los procesos infecciosos en estos pacientes es fundamental.
INMUNODEPRESIÓN EN EL ENFERMO ONCOLÓGICO.
Además de los factores tipo barrera defensiva frente a las posibles agresiones externas (como son piel
y mucosas, por ejemplo, frecuentemente alteradas por mucositis tóxicas secundarias a quimioterapia
en estos pacientes, siendo una de las principales puertas de entrada de infecciones), existen sistemas
celulares encargados de la inmunidad. Ambos tipos pueden verse alterados en el paciente oncológico.
El sistema celular inmunológico, a su vez, se divide en factores inespecíficos, que suponen una
actividad defensiva no dirigida a antígenos determinados, como son los procesos de fagocitosis
realizados por los macrófagos, polimorfonucleares, neutrófilos y las natural killers.
La celularidad implicada en la inmunidad específica, aquélla que precisa de una puesta en contacto y
sensibilización previa al antígeno, es llevada a cabo por los linfocitos B y T. Estos, además, son los
responsables de las reacciones de hipersensibilidad a determinados agentes farmacológicos
(anticuerpos monoclonales, fundamentalmente). Dentro de la inmunidad específica, se habla de
inmunidad humoral, (linfocitos B, que tras la exposición al antígeno, se transforman en células
plasmáticas, que son los encargados de crear las inmunoglobulinas); y la inmunidad celular, linfocitos
T, cuya acción es más directa sobre bacterias y virus. Ante el estímulo antigénico que puede ser una
proteína de la superficie de la bacteria, u otro tipo de molécula propia de virus, hongos u otros
patógenos infecciosos, se desencadena una cascada de secreción de moléculas, citokinas, por parte de
las diferentes células defensivas que facilitan la activación del resto de células inmunológicas, para
lograr el desarrollo de células de memoria capaces de producir inmunoglobulinas (anticuerpos)
específicas para cada antígeno potencialmente patógeno, interrelacionar el trabajo de ambas líneas
defensivas, y facilitar también la fagocitosis y finalmente, la destrucción del patógeno por diversos
mecanismos.
En estos enfermos existe una alteración de los distintos mecanismos de defensa, tanto por su
enfermedad subyacente, como por el tratamiento; siempre se dan una combinación de defectos
inmunitarios. La neutropenia es la forma de inmunodeficiencia mejor caracterizada y todos los
citotóxicos utilizados en el tratamiento del cáncer alteran la proliferación de las células
hematopoyéticas. También pueden estar en tratamiento radioterápico, lo que altera en función del tipo
y duración del mismo los mecanismos de barrera y supone otra merma inmunitaria. Pero además, se
trata de enfermos que en ocasiones requieren terapias prolongadas con corticoides, otro mecanismo
inmunosupresor. Y suelen ser sujetos con déficits nutricionales, que pueden padecer enfermedades de
base o desarrollarlas como consecuencia de la enfermedad o el propio tratamiento predisponentes a
infecciones, como insuficiencia renal, diabetes, insuficiencia hepática por afección metastásica, etc.
Por todo esto, se trata de una población donde la infección es una de las principales complicaciones y
responsable de una alta morbimortalidad1,2.
CONCEPTOS SOBRE EL PROCESO INFECCIOSO3.
y INFECCIÓN: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la

presencia de microorganismos o la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos
microorganismos.
y BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en sangre. Se puede aplicar también a
fungemia, viremia, parasitemia, etc.
113
y COLONIZACIÓN: Capacidad de llegar a superficie del huésped por una puerta de entrada
(piel o mucosas), formar o establecer una colonia en el epitelio y resistir la acción de los
sistemas locales de defensa.
y SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS): Respuesta inmune
producida ante una variedad de agresiones clínicas graves (infecciones, en cuyo caso se habla
de sepsis, traumatismos, procesos inflamatorios, cirugía).
y SEPSIS: Respuesta sistémica a la infección con criterios de SRIS. Se trata de un SRIS de
etiología infecciosa.
y SEPSIS GRAVE: Sepsis asociada a disfunción de órganos (respiratorio, renal, hepático,

cardiovascular, hematológico y neurológico), hipoperfusión o hipotensión.
* Sepsis grave de alto riesgo: Al menos hay fallo de dos órganos.
* Hipotensión inducida por sepsis: Presión arterial sistólica < 90 mm Hg o reducción
> 40 mm Hg respecto de valores basales sin otras causas de hipotensión.
y SHOCK SÉPTICO: Cuadro de sepsis que cursa con hipotensión a pesar de la reposición
adecuada de fluido y que se presenta con hipoperfusión y disfunción de órganos o la presión
arterial se mantiene dentro de límites normales precisando del uso de drogas vasoactivas.
Tabla I. Criterios definitorios de SRIS (al menos dos de ellos)3
Temperatura >38ºC o <36ºC.
Frecuencia cardíaca >90 lpm.
Frecuencia respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mm Hg.
Leucocitos >12.000/mm3 o <4.000/ mm3 o >10% cayados

(elementos inmaduros).
EPIDEMIOLOGÍA. FACTORES DE RIESGO.
• Como hemos descrito, la radioterapia, los citostáticos, los esteroides y otros fármacos
relacionados con la terapia directa del proceso neoplásico, alteran directamente la inmunidad
celular. Igualmente puede conllevar alteraciones de las barreras naturales, como ocurre en las
mucositis, facilitando la invasión de la flora habitual, que puede convertirse en patógena y
provocar infección (generalmente ocurre a nivel de orofaringe, piel e intestino).
• El factor específico de riesgo más evidente es la neutropenia. Se describe como cifra menor a
1000 células /mm3, siendo severa cuando es menor a 500 células /mm3. Existen múltiples
estudios que han demostrado que el principal factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad
de estos casos es la duración y la intensidad de la neutropenia.
• Otros factores de riesgo demostrados independientes a la infección en los enfermos
oncológicos son: - El tipo de enfermedad de base (será menos prevalente el proceso infeccioso
en los casos en remisión parcial o total de las enfermedades de base) - El tipo de
quimioterapia.
En el caso de procesos hematológicos, las células expuestas a la terapia son las propiamente
inmunológicas, por lo que la incidencia de infecciones es mucho mayor. Además, en
determinados procesos (como el mieloma múltiple) existen hipogammaglobulinemias de base
que favorecen fallos en los mecanismos defensivos.
• Otros mecanismos como la esplenectomía (parte del tratamiento o proceso diagnóstico de
neoplasia linfoproliferativa) favorecen el riesgo de infección por microorganismos
encapsulados (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis).
• El uso de catéteres y otros dispositivos que suponen material ajeno y comunicación con el
torrente circulatorio o diversos órganos, o alteración de los mecanismos habituales de barrera,
favorecen la invasión por gérmenes.
114
• Otros factores a tener en cuenta son las colonizaciones previas por determinados gérmenes
que puede presentar el enfermo, por ejemplo, en los pacientes con Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC). Y por factores genéticos, que están en estudio 2,4.
CLÍNICA.
Los episodios febriles se dan en los casos de tumores sólidos entre en un 10-50% de los casos y en
casos de paciente oncohematológicos, hasta en el 80%. Las características en ambos grupos son
diferentes desde el punto de vista epidemiológico, formas de presentación y diagnóstico y, por
supuesto, en su tratamiento y profilaxis. Mucho más aún cuando se trata del subgrupo de enfermos
trasplantados de progenitores hematopoyéticos (TPH). En estos casos, las guías establecen unas claras
directrices basadas en las evidencias científicas que se disponen en cuanto al tipo de infección,
profilaxis realizadas y conductas clínicas a seguir en función del riesgo y de la presentación de
procesos infecciosos. Por esta razón, nos vamos a referir de ahora en adelante a los procesos en
pacientes con tumores sólidos fundamentalmente.
Tabla 1. Características de riesgo de infección en pacientes con leucemia y linfoma en relación con
tumores sólidos1.
En los EEUU los casos por procesos infecciosos en neutropénicos oncológicos suponen hasta 60.000
hospitalizaciones anuales, un tercio de ellos en casos hematológicos. La mortalidad alcanza alrededor
del 6,8%2. El síntoma guía sigue siendo, a pesar de la inmunosupresión, la fiebre (> 38ºC). En estos
casos, quizá de forma inicial, no se pueda conocer cuál es el origen de la infección, en otros, a lo largo
de la evolución y valoración se llegará a conocer y en menos casos, incluso se hallará el germen
responsable de ello. Por tanto, se habla de casos de infecciones sin focalidad conocida, que llegan a ser
más del 50%, donde la neutropenia es más corta, con mejor pronóstico y son casos que suelen
responder mejor a la terapia empírica (iniciación del tratamiento antes de la determinación de un
diagnóstico en firme), debiendo en ocasiones, diferenciarse de causas no infecciosas de la fiebre
(tumoral, farmacológica, etc.). Otras donde hay infecciones establecidas clínicamente (por ejemplo,
neumonía o infección respiratoria), y aquellos casos donde se llega a tener la filiación microbiológica,
que generalmente cursan con bacteriemia, y suelen ser el 20-30%.
MICROBIOLOGÍA.
Los gérmenes más implicados son bacterianos, seguidos de cuadros virales habituales en la población
general, y de infecciones fúngicas. La infección microbiológica se identifica en el 15-30% de los
casos, siendo hasta el 10-20% de ellos, polimicrobianas. En los casos de neutropenia prolongada (más
frecuente en hematológicos), se pueden dar varios tipos de infección de forma secuencial a lo largo de
la evolución del cuadro.
Las bacterias se dividen en dos grupos principales en función de cómo responden a la tinción de Gram
del laboratorio, según la composición de su pared bacteriana (lipopolisacáridos, grammegativos y
proteoglicanos, las grampositivas). Esto es de gran importancia porque en la toma de muestras, el
microbiólogo puede dar el resultado provisional de dicha tinción, sin haber filiado aún exactamente el
germen ni realizar el antibiograma, pero pudiendo dirigirse de mejor forma el tratamiento empírico y
mejorar el pronóstico del enfermo2.
Otros conceptos relevantes para el manejo del enfermo oncológico con infección es saber interpretar
los datos clínicos, microbiológicos y analíticos, para reconocer cuándo se trata de infección y cuándo
de colonización, pues la actitud a seguir puede ser bastante diferente. De ahí que una sonda urinaria,
115
por ejemplo, va a estar fácilmente colonizada por gérmenes, no teniendo éstos que estar causando
infección que deba tratarse siempre. Si bien es cierto que ante todo enfermo portador de material
extraño (catéteres venosos o reservorios centrales, catéteres biliares, urinarios, prótesis de diverso
tipo…) y datos generales de infección, el primer foco a descartar va a ser el relacionado con dicho
material.
Además, hay que tener en cuenta si es una infección nosocomial, aquélla establecida tras 48 de ingreso
o antes de pasados 10 días del alta hospitalaria, por la probabilidad de que el germen causante sea de
origen hospitalario, con determinados patrones de resistencia antibiótica, diferentes a la flora
comunitaria. Sin embargo, además habrá de tenerse en cuenta posibles infecciones previas y
tratamientos antibióticos o profilaxis recientes que hayan podido seleccionar cierta flora o crear
resistencias ( que van a requerir, además, aislamiento de contacto, generalmente), así como la que se
conoce por infección relacionada con la asistencia sanitaria (unidades de corta estancia, hospitales de
día…), para los casos que no llegan a cumplir la definición de nosocomial, pero tienen ciertas
implicaciones epidemiológicas.
Cabe destacar que algunos gérmenes gramnegativos crean una película (biofilm) alrededor de los
materiales protésicos o extraños, con una organización muy compleja por capas, donde va a ser muy
difícil erradicar la infección; de ahí la necesidad, en ocasiones, de retirar o recambiar dichos
materiales, por supuesto, siempre se deben cambiar los sondajes o catéteres que se puedan, así como
los reservorios venosos infectados por este tipo de gérmenes, mientras que los infectados por ciertos
grampositivos se pueden intentar tratar inicialmente sin recambio 5.
Las infecciones por hongos vienen determinadas por ciertos factores de riesgo: neutropenias
prolongadas, receptores de trasplantes de TPH, enfermedad injerto contra huésped, corticoterapia,
análogos de purinas. Se pueden producir infecciones fúngicas invasivas en hasta el 10 % de los casos.
Los más implicados son Candida spp, como infección de origen endógeno, de presentación primaria o
secundaria frecuentemente (ej, candidasis esofágica); y Aspergillus spp, procedente del medio y que
afecta fundamentalmente a pulmones y senos paranasales 1,2,4.
Entre las infecciones víricas, destacan Virus Herpes simplex (VHS) que, ocasionalmente, puede dar
mucositis indiferenciables de las tóxicas; o infecciones por Citomegalovirus (CMV) en los receptores
de TPH. Por lo demás, suelen ser viriasis respiratorias de la comunidad2.
Tabla 2. Cronología de las infecciones y agentes etiológicos según el déficit inmunitario en el

trasplante de médula ósea4.
116
DIAGNÓSTICO.
Para el diagnóstico, lo fundamental es una anamnesis dirigida de forma correcta al enfermo, y su

familia, si se precisa, así como una exploración física adecuada. Además, ésta se debe realizar de
forma diaria, sobre todo si al inicio en algunos casos, la clínica no se manifiesta de acuerdo con el
origen de la infección. Con el tiempo, dicho origen se puede detectar, siempre que se esté alerta ante
ciertos signos que puedan dirigir mejor el diagnóstico y el tratamiento empírico inicial, mejorando el
pronóstico. La enfermería en este punto realiza un papel fundamental, detectando los casos donde
clínicamente, por las constantes o el estado clínico del enfermo, puedan darse signos de gravedad, así
como apoyando al personal facultativo sobre los síntomas referidos por el enfermo hospitalizado, y
realizando la toma adecuada de muestras microbiológicas. Vamos a definir algunos conceptos al
respecto para una mayor comprensión de la importancia en la forma de realizar la toma adecuada de
muestras y otros factores relacionados con el manejo de la infección en función de los hallazgos
microbiológicos6.
Los datos de laboratorio nos ayudan a conocer la repercusión de la infección, así como su evolución en
algunos casos, y en estimar si se trata de fiebre de origen infeccioso o de otro tipo. Para ello, destacan
la proteína C reactiva, y la procalcitonina, que pueden orientar en casos de duda de infección o de
duda de si la infección es bacteriana.
Siempre se ha de tener como objetivo la filiación microbiológica para poder dirigir el tratamiento
empírico y el resto de medidas terapéuticas con el fin de mejorar el pronóstico. Para ello, es
fundamental una correcta toma de muestras.
TOMA DE MUESTRAS7.
Se pueden hacer tomas para cultivo (sangre, orina, esputo, líquidos fisiológicos), para determinar
antígenos (Ag) detectables de ciertos patógenos (Ej.: Ag en orina de Neumococo), y toxinas (ej,:
Clostridium difficile); técnicas de biología molecular (Reacción en Cadena de la Polimerasa: PCR).
y Hemocultivos: Extraer siempre 2 sets con un intervalo mínimo de 5 minutos, con 5-10 ml. por
botella. El momento de la bacteriemia es el mejor para la extracción, previo al ascenso
térmico.
*Catéter o resevorio centrales: realizar cultivo diferenciado (2 sets de sangre periférica y otros
dos en catéter). Es muy importante introducir el mismo volumen en todas las botellas para que
el inóculo de gérmenes sea diferente y poder discernir si la diferencia de horario de
crecimiento bacteriano en ellos concluye que la bacteriemia está relacionada con el catéter
central. Se han de conservar a temperatura ambiente hasta su procesamiento.
*Punta del catéter central (3-4 cm. distales del mismo en contenedor estéril habitual).
y Orina: 5- 10 ml es suficiente. Para hongos, 20 ml. Para micobacterias se requieren 100 ml. y
refrigerar.
y Sondaje uretral o nefrostomía: Obtener con jeringa de zona desinfectada de la conexión.
y Heces: Una nuez con productos patológicos ó 5-10 ml. para heces líquidas. Los parásitos en
contenedor con fijador, de tapa verde.
y Líquido cefalorraquídeo (LCR): Entregar antes de 15 min. el tubo más turbio o el segundo
tubo extraído.
y Esputo o aspirado de traqueostomía: 2-10 ml de muestra, mejor matutina y puede inducirse.
y Líquidos orgánicos: Por punción-aspiración mejor que con torunda.
y Frotis (nasal, inguinales, axilares, orofaríngeo): Siempre dos muestras.
TRATAMIENTO
Siempre se tratará la infección clínica que exista de acuerdo a los datos descritos de nosocomialidad o
no y según el grado de inmunosupresión del paciente. Se debe realizar simplificación del tratamiento
una vez conocido el germen aislado y su sensibilidad antibiótica, cuando se pueda, para evitar
complicaciones asociadas a una terapia de amplio espectro innecesaria o prolongada, que puede
desplazar la flora habitual o generar resistencias.
En casos de alto riesgo con necesidad de hospitalización o nosocomiales sin focalidad conocida,
actualmente se trata de buscar la monoterapia. De forma empírica, se puede iniciar cefalosporina de 3ª
117
generación (piperacilina/tazobactan, cefepime o ceftazidima) o carbapenem. Si se decide por
tratamiento ambulatorio, generalmente se asocia amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino.
En enfermos alérgicos a betalactámicos usar aztreonam como primera elección. Se realizará cobertura
para grampositivos (vancomicina o linezolid) si hay inestabilidad o empeoramiento clínico inicial,
profilaxis de quinolona reciente, o colonización por Staphylococcus Aureus Resistente a la Meticilina
(MRSA) conocida. Se asociarán antifúngicos en caso de fiebre persistente a los 7 días. Si se sospecha
de Pneumocystis jirovecii, asociaremos cotrimoxazol1,4,8,9.
Tabla 3. Preparación de las diluciones de antimicrobianos para realizar el sellado de los catéteres
vasculares4.
PROFILAXIS.
En general, se deben tener en cuenta todas las medidas generales para la prevención de infecciones de
las salas hospitalarias, tanto en hospitalización como en la vida diaria del paciente. Para ello, se ha
descrito nivel de evidencia tipo IA para el lavado de manos.
En los casos de tumores sólidos neutropénicos, no existe evidencia de recomendación para profilaxis
antibiótica, salvo en protocolos de ensayos clínicos donde así esté recogido.
En los casos de TPH alogénico con Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) y leucemias en fase
de inducción, sí hay gran evidencia para el uso de mascarilla, gorro y bata en manipulaciones. Se ha de
preconizar la higiene general diaria y frecuente de boca. Se debe realizar uso de filtros de aire en fases
iniciales, así como limitar ciertos alimentos. En los casos de pacientes oncohematológicos están
claramente establecidos los protocolos de antibióticos, antifúngicos y antivirales a utilizar según el
tipo de inmunodepresión. Igualmente están claramente establecidos en las diferentes fases del TPH.
El uso de estimulantes de granulocitos, reduce el grado y la duración de la neutropenia, pero no la
mortalidad infecciosa10.
CONCLUSIONES.
Las infecciones son la principal causa de morbimortalidad en los enfermos oncológicos. El papel que
juega enfermería en la detección precoz de la infección, de su focalidad, así como en la filiación
microbiológica con una adecuada recogida de muestras, es fundamental. Además, es el personal
sanitario que mayor peso tiene en la profilaxis de las mismas con un cuidado adecuado de los
diferentes dispositivos que el paciente pueda presentar y la aplicación de las medidas generales
sanitarias en cada caso.
118
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119
Urgencias en Oncología
10
Autor:
capitulo
Juan J. Bretón García
Facultativo Especialista de Área. Sección de Oncología Médica.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
Introducción
INTRODUCCIÓN
Puede definirse como urgencias aquellas situaciones agudas que requieren rápida actuación,
dada la gravedad previsible. Al abordar una urgencia, es importante determinar si obedece a la
progresión de la enfermedad, o a otras causas (toxicidad, complicaciones) y si hay posibilidades de
tratamiento activo. Puede que la urgencia sea la forma de presentación inicial del cáncer, como una
compresión medular en caso de cáncer de próstata o pulmón, o un sangrado intestinal o peritonitis en
un cáncer digestivo. El enfoque terapéutico dependerá de si el cáncer está activo o en remisión, si hay
posibilidades de curación o sólo paliación, o si existen enfermedades concomitantes graves1. Con
frecuencia la urgencia se debe a complicaciones de los tratamientos, como deshidratación por enteritis
aguda secundaria a quimioterapia o fiebre neutropénica. Incluso la urgencia puede no ser oncológica,
como accidentes vasculares agudos coronarios o cerebrales. Clásicamente las urgencias en Oncología
se clasifican por aparatos y sistemas. A continuación se describen las urgencias más comunes, excepto
las infecciosas2, que se tratan en un capitulo aparte: cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales,
urológicas, neurológicas y metabólicas3,4.
URGENCIAS CARDIOVASCULARES
• Enfermedad coronaria: Muchos pacientes tienen factores de riesgo, como tabaquismo,

hiperlipidemia, hipertensión arterial o diabetes. A ello se asocian efectos secundarios de los
tratamientos, como radioterapia en área precordial, o el uso citostáticos como el 5-fluorouracilo. El
síndrome coronario puede pasar desapercibido entre otros síntomas del cáncer. Al plantear el
tratamiento de la enfermedad coronaria de pacientes con cáncer, se debe individualizar, según la
gravedad del episodio y el pronóstico de la neoplasia.
• Taponamiento cardíaco5: Cursa de manera subaguda, simulando un fallo cardíaco. Muchas veces
ocurre en un contexto preterminal. La clínica característica, con pulso paradójico, distensión venosa
cervical, tonos apagados y roce pericárdico, puede orientar el diagnóstico. Suele darse en cáncer de
pulmón, de mama, leucemias, linfomas o melanoma. Se diagnostica fácilmente por ecocardiograma.
El tratamiento es el de la neoplasia de base, y ocasionalmente drenaje e instilaciones con citostáticos.
En casos seleccionados, la cirugía con ventana pericárdica o pericardiectomía puede ofrecer beneficio
sintomático mantenido.
• Fallo cardíaco: Además de factores predisponentes como hipertensión arterial, puede existir
toxicidad cardiaca por antraciclinas o ciclofosfamida a dosis altas. El diagnóstico se hace por la clínica
(disnea, edemas, oliguria) y por medida de la función cardiaca mediante gammagrafía o
ecocardiografía. El tratamiento es el clásico, con diuréticos, vasodilatadores, etc., además de dieta
hiposódica.
• Arritmias y bloqueos: A veces cursan con síncope o taquicardia, incluso muerte súbita, durante la
infusión de citostáticos como el paclitaxel. Debe hacerse electrocardiograma de rutina. El tratamiento
se basa en medicación antiarrítmica, como amiodarona o verapamil y ocasionalmente con
cardioversión o marcapasos.
• Trombosis venosa: Un 10-15% de los pacientes con cáncer desarrollan trombosis, principalmente
venosas profundas (TVP). Es conocida la predisposición de cánceres como el de páncreas, estómago,
colon, pulmón y ovario a desarrollar TVP. Los factores etiológicos son la estasis, la lesión de la pared
vascular y la hipercoagulabilidad. Ciertos tratamientos hormonales o las infecciones pueden favorecer
la TVP. El tratamiento anticoagulante puede mejorar y prevenir trombosis recurrentes6, principalmente
en pacientes inmovilizados con cáncer. Se usa heparina de bajo peso molecular (fraxiparina,
bemiparina) de manejo muy seguro.
• Tromboembolismo pulmonar: Complicación de la TVP, se sospechará en caso de disnea y/o dolor
torácico súbitos en pacientes de riesgo. El diagnóstico se hace por angiografía o angio-TAC o
gammagrafía de ventilación/ perfusión. El tratamiento con anticoagulación es seguro y efectivo. En
caso de embolismo masivo la mortalidad es muy alta en las primeras horas. En este caso hay
indicación de trombolíticos, aunque pocos pacientes con cáncer y embolismo masivo se benefician de
dicho tratamiento.
URGENCIAS RESPIRATORIAS
El avance del cáncer o sus metástasis en las vías respiratorias puede causar obstrucción de laringe,
tráquea y bronquios, síndrome de vena cava superior, hemoptisis, trombo-embolismo pulmonar, e
123
infiltrados pulmonares. El tratamiento antitumoral con quimio o radioterapia es lo ideal; cuando no es
factible, medidas sintomáticas locales con láser o endoprótesis autoexpandibles. El uso de oxígeno,
morfina y esteroides, pueden mejorar algo la calidad de vida. Es importante destacar que la presencia
de disnea no es sinónimo de insuficiencia respiratoria, la cual se define por valores alterados de pO2 y
pCO2 en sangre arterial. La mayoría de causas de insuficiencia respiratoria son mixtas, por
obstrucción de la vía aérea, lesión de la superficie de intercambio gaseoso o alteraciones de la
perfusión sanguínea pulmonar.
• Síndrome de vena cava superior. La vena cava superior suele sufrir compresión por el crecimiento de
tumores vecinos. En el 95% de los casos será un cáncer de pulmón o un linfoma y, menos
frecuentemente, cáncer de mama. La clínica depende de la rapidez de instauración y del desarrollo de
venas colaterales. Los síntomas son inespecíficos, pero se suele objetivar hinchazón de cara y cuello,
distensión venosa subcutánea, cianosis y disfonía. A pesar de ser muy llamativa, casi nunca es una
complicación grave, salvo sangrado de una lesión previa. El tratamiento específico es el de la
neoplasia causal y el uso de esteroides y diuréticos. Puede emplearse prótesis expansibles, con alivio
rápido del cuadro. En un 30-50% de los casos hay trombosis asociada, y siempre se aconsejan
anticoagulantes.
• Hemoptisis: Suele deberse a carcinoma broncogénico, sobreinfección bacteriana o fúngica. La
hemoptisis masiva es rara y suele ir precedida de sangrados menores leves. La broncoscopia localiza y
a veces controla el sangrado con técnicas como el láser; El tratamiento es conservador y se basa en
sedación moderada, antitusígenos y decúbito lateral sobre el lado sangrante. Se puede emplear
radioterapia, embolización de la arteria bronquial y rara vez la
cirugía.
• Infiltrados pulmonares: los infiltrados pulmonares en pacientes
con cáncer suelen ocurrir por metástasis (linfangitis
carcinomatosa), pero también por infecciones, drogas como
Bleomicina o Mitomicina-C y otras causas. El tratamiento es
empírico en la mayoría de los casos con antibióticos (cubriendo
P. carinii y citomegalovirus), y podrá requerir broncoscopia o
biopsia pulmonar, y raras veces, ventilación artificial si se prevé
que el cuadro puede ser reversible, como el distress por drogas o
por sepsis neutropénica.
Metástasis pulmonares múltiples Derrame pleural7: Muy frecuente en cáncer de mama, pulmón y
ovario, suelen recidivar y producir grave disnea, ya que el
pulmón no puede adaptase rápidamente a una gran cantidad de
liquido. El diagnóstico suele ser fácil mediante Rx simple de tórax. Generalmente se acaba precisando
drenaje con tubo e instilación de sustancias abrasivas (talco, tetraciclinas) para crear una pleurodesis.
URGENCIAS DIGESTIVAS
• Abdomen agudo8: es una entidad clínica causada
Tabla I. Causas de Abdomen Agudo por diversos procesos como se describe en la Tabla I.
Se trata de un cuadro doloroso muy intenso,
• Digestivas
localizado en abdomen, que suele cursar con vómitos
• Cardiovasculares (IAM, disección aorta)
y cuya gravedad depende de la causa. Interesa por
• Respiratorias (TEP, Neumonía)
ella hacer un diagnóstico rápido, sustentado en la
• Neuro-Musculares (espasmos,
neuropatías) exploración física y exámenes Rx y analíticos. En el
• Genitourinarias (cólico nefrítico) caso de los pacientes neoplásicos, generalmente
• Metabólicas (alteración hidroelectrolítica) obedece a la progresión o complicación de una
neoplasia digestiva. En ocasiones el diagnóstico
diferencial es muy difícil.
• Mucositis: muy frecuente durante los tratamientos
citostáticos o radioterapia en cavidad orofaríngea, con sobreinfección por candida. Puede impedir una
adecuada nutrición. Es importante mantener una buena higiene oral durante el tratamiento. Se suelen
emplear colutorios con Clorhexidina y Nistatina.
• Hemorragia digestiva alta: Es frecuente en los enfermos de cáncer, y la causa puede ser la neoplasia
directamente o complicaciones como gastritis y esofagitis, úlcera péptica o varices esofágicas. Suele
ser autolimitada y se diagnostica por endoscopia en el 90-95%. El pronóstico depende de la lesión
subyacente, la edad y enfermedades concomitantes. El tratamiento suele incluir transfusiones y
124
medidas locales como escleroterapia. La cirugía se reserva a pacientes inestables con cierta esperanza
de supervivencia (al menos de tres meses).
• Hemorragia digestiva baja: Ocasionalmente es el primer síntoma de un cáncer de colon o recto. En el
90% de casos es autolimitada y rara vez grave. Su riesgo aumenta con la edad. A veces se trata de
sangrado alto con tránsito acelerado. Se localiza mediante colonoscopia y es raro que se requieran
medidas invasivas. Puede presentarse hemorragia baja en la colitis tóxica por quimioterapia.
• Íleo y obstrucción: En pacientes graves es frecuente el íleo paralítico de intestino delgado, agravado
por el uso de opiáceos o alteraciones electrolíticas. Cursa con abdomen distendido y timpánico. El
tratamiento se basa en sonda nasogástrica, corrección hidroelectrolítica, y
retirada de medicación opiácea. Es común la recurrencia y a veces se
produce perforación y debe emplearse cirugía. Puede ser útil la
naltrexona, fármaco antagonista selectivo de opiáceos.
• Obstrucción intestinal: el 20-40% de los pacientes con cáncer digestivo
desarrolla una obstrucción, por hernias, bridas quirúrgicas o a la propia
neoplasia, particularmente en intestino grueso. El tratamiento se basa en
cirugía, radical o derivativa. En casos inoperables, sonda nasogástrica y
medidas paliativas. La carcinomatosis peritoneal es generalmente causa de
obstrucción, precedida de dolor y ascitis. Si no hay tratamiento eficaz, el
pronóstico es muy malo. Se puede recurrir a paracentesis y nutrición Imagen TAC de obstrucción intestinal
parenteral mientras se administra quimioterapia, en espera de mejoría.
URGENCIAS RENALES Y UROLÓGICAS
•Insuficiencia renal (IR): su causa puede ser prerrenal (deshidratación, sepsis), renal (lesión directa), o
postrrenal, por obstrucción. El riñón puede también dañarse en el cáncer por mecanismos no bien
conocidos. Varios fármacos antineoplásicos son nefrotóxicos, como cisplatino; cuando se usan estas
drogas se utiliza hidratación forzada y diuréticos como medidas preventivas. En los pacientes
oncológicos coexisten varios factores que pueden producir IR, como alteraciones cardiovasculares,
fármacos nefrotóxicos, baja ingesta liquida y obstrucción urinaria.
En el “Síndrome de Lisis tumoral” provocado por la rápida destrucción de cáncer sensible a los
citostáticos, (linfomas, leucemias, tumores germinales), se produce hiperuricemia, hiperpotasemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia e IR. Se previene mediante hiperhidratación, alopurinol y
alcalinización. En los cuidados de enfermería es muy importante controlar el balance hídrico (pérdidas
e ingresos) ya que una brusca disminución de la diuresis debe alertarnos sobre una posible
insuficiencia renal.
• Hematuria: puede provenir de diferentes niveles del aparato urinario. A veces procede de un cáncer
renal primario (hipernefroma). Otras, de la vejiga, por cáncer, invasión de tumores pélvicos o cistitis
hemorrágica por la quimioterapia. La patología prostática benigna o maligna también puede causar
hematuria. A veces se asocian varios factores o hay alteraciones de la coagulación o trombocitopenia.
El diagnóstico se dirigirá a detectar el punto y la causa del sangrado, y según ello se indicará
tratamiento, como lavados vesicales, radioterapia o cirugía según proceda.
• Obstrucción urinaria: Casi siempre la causa es un cáncer primario genito-urinario (cérvix, vejiga o
próstata) o sus ganglios metastáticos, que obstruyen los uréteres; raramente, metástasis o cáncer en el
propio uréter. A veces, la causa es benigna, como fibrosis tras cirugía o radioterapia. El diagnóstico
precoz es importante porque puede evolucionar a insuficiencia renal irreversible. Si es factible, se
descomprimirá con sonda, pero en caso de obstrucción supravesical hay que recurrir al drenaje
percutáneo o catéter del tipo “doble J”, a través de los meatos ureterales; posteriormente se evaluará si
proceden medidas más agresivas. La IR y obstrucción en la vía urinaria provoca que no pueda
administrarse el tratamiento específico del cáncer con quimioterapia, debido al riesgo de grave
toxicidad.
URGENCIAS NEUROLÓGICAS
• Compresión medular: Urgencia típica, que interesa diagnosticar y tratar antes de 72 horas. Es
producida casi siempre por invasión epidural a partir de una metástasis ósea vertebral. Hay tumores
primarios intramedulares, como el meduloblastoma, que pueden comprimir la médula. Otras causas
poco frecuentes son la mielopatía por radiación, o la paraneoplásica. Las metástasis leptomeníngeas
125
pueden provocar compresión medular y complican el diagnóstico de localización. Frecuentemente la
lesión asienta en una vértebra torácica, siendo la exploración clínica muy importante. El paciente
aqueja dolor de tipo radicular en espalda, entre horas y semanas antes de la debilidad motora
(paraparesia), que aparece luego y es de tipo proximal, progresando a paraplejia, con nivel de
hipoestesia y pérdida de control de esfínteres. Debe sospecharse una compresión medular cuando en
un paciente oncológico con o sin dolor radicular hay dificultad brusca para mover las piernas. Si se
añade problemas de esfínteres y pérdida de sensibilidad, es muy probable. El diagnóstico se hace
mediante Resonancia Magnética (RNM). El tratamiento es urgente y se basa en corticoides a dosis
elevadas, radioterapia, y a veces quimioterapia en tumores muy sensibles a ésta, como linfomas9. La
cirugía se reserva a los casos en los que se precisa
biopsia de la masa compresiva, hay inestabilidad o
fractura ósea, o la zona ya ha sido irradiada
anteriormente. Si no se toman medidas en pocas horas,
la lesión medular se hace permanente y la función
motora es irrecuperable.
• Hipertensión intracraneal: Debida a efecto masa
intracraneal o a obstrucción del flujo de líquido
cefalorraquídeo. Las causas más frecuentes son las
metástasis cerebrales o los tumores primitivos del
SNC. Suele cursar con cefalea, vómitos y déficit
RNM EN LA COMPRESIÓN MEDULAR
neurológico variable según la zona cerebral afecta, o
incluso
convulsiones. El diagnóstico se realiza principalmente por RNM EN METÁSTASIS CEREBRALES
RNM, y el tratamiento depende de las circunstancias. Se
emplea habitualmente esteroides a dosis altas y
ocasionalmente manitol. A veces se puede proponer la
resección con cirugía, como en caso de neoplasia primaria del
SNC o si hay una o dos lesiones con cáncer primario
controlado. La mayoría de las veces se emplea Radioterapia10,
que puede aplicarse ocasionalmente a altas dosis sobre la
lesión mediante técnicas sofisticadas (radiocirugía)
• Convulsiones:
Las crisis epilépticas requieren diagnóstico y tratamiento
urgente, ya que la probabilidad de deterioro neurológico
permanente depende de la duración del estado convulsivo. Se presentan en la hipertensión craneal y la
infiltración tumoral del SNC, cerebral o meníngea, y por alteraciones metabólicas como hiponatremia
o hipoglucemia. El tratamiento se basa en drogas anticonvulsivas, (hidantoínas, diazepam), y en el
tratamiento de la causa, diferenciando entre causas neurológicas y metbólicas.
URGENCIAS METABÓLICAS
El trastorno del equilibrio ácido-base y electrolítico es

frecuente en pacientes gravemente enfermos. El pH es
Tabla II. Gasometría arterial normal
un modo de expresar la concentración de iones de
Hidrógeno (H+) en la sangre. El pH normal es de 7,35-
• pH: 7,35 – 7,45 (> = alcalosis. < =
acidosis) 7,45. Su mantenimiento entre estos límites depende de
• CO2: 40-45 mm Hg varios factores. Un mecanismo inmediato de regulación
• O2: 80-100 mm Hg lo forman el sistema proteína y fosfato. En inglés, a estos
• Exceso Bases: +/- 5 sistemas se les llama “buffers” que se traduce- de forma
• Bicarbonatos = alrededor de 25 mEq/l inadecuada- por “tampones”. Es más correcto decir
“amortiguadores” o simplemente “reguladores”. El pH
depende de modo directo de la concentración de iones
bicarbonato (CO3H ) y de modo inverso de la de CO2. Así, un aumento de bicarbonato eleva el pH
-
(alcalosis) y un aumento de CO2 lo disminuye (acidosis) El ión bicarbonato es regulado

principalmente por el riñón, y el CO2 por el pulmón, que puede eliminarlo de modo más rápido. La
eficiencia del pulmón es muy baja, y solo puede corregir pequeñas alteraciones. El riñón es más
potente, pero precisa varios días para actuar de forma eficaz. El riñón intercambia varios iones como el
126
Na+, K+, Cl-, junto con el bicarbonato, y también el amonio (NH4) y los fosfatos (PO4H-) entre la
sangre y el líquido tubular (que formará la orina). Por eso las alteraciones ácido-base se acompañan
siempre de alteraciones en los electrolitos. La medida del equilibrio ácido-base se hace por gasometría,
cuyos valores normales se indican en la tabla II. Se suele distinguir entre acidosis/alcalosis
metabólicas y respiratorias, según que su causa sea principalmente una lesión pulmonar (aumento de
CO2), o un trastorno metabólico (aumenta de CO3H-).
Acidosis: la más frecuente es la metabólica, como en la diabetes descompensada o infecciones graves,
llamada “acidosis láctica”. El pulmón intenta compensarla, presentándose taquipnea (si no hay
alteraciones de la conciencia). Los pacientes con broncopatía crónica tienen acidosis de tipo
respiratorio crónica (elevación del CO2), compensada generalmente por el riñón; pero si ocurre algún
proceso que afecte al aporte de O2 a la sangre (hipoxemia), como sobreinfecciones, puede aparecer
una acidosis metabólica añadida.
Alcalosis: principalmente iatrógena, por aporte de líquidos hipotónicos y diuréticos, y asociada
generalmente a hiponatremia. Otra causa común es la deshidratación por pérdidas digestivas (vómitos
y/o diarreas). Una alcalosis respiratoria leve muy común se produce por ansiedad: hay
hiperventilación, se elimina mucho CO2 y el pH aumenta, resultando en hipocalcemia aguda, que
provoca calambres intensos que pueden confundirse con convulsiones. El tratamiento de la acidosis o
alcalosis es el de su causa. Si el pH llega a 7.0 se debe aportar bicarbonato por vía venosa.
Alteraciones comunes de los electrolitos11: a) hipercalcemia. Es muy frecuente, entre el 10 y el 20% de
todos los pacientes con cáncer la presentan. La hipercalcemia es frecuente en cáncer de mama,
pulmón, mieloma, linfomas, o hipernefroma. Estos tumores provocan destrucción ósea por invasión y
liberan factores estimulantes de osteoclastos y paratohormona, con paso de Calcio a sangre. La clínica
es inespecífica, con astenia, anorexia, náuseas, y síntomas neurológicos (desorientación, irritabilidad)
que pueden llegar al coma, cuando el Ca en sangre es superior a 15 mEq/l. Son necesarias medidas
urgentes con hidratación, diuréticos, corticoides y bifosfonatos (clodronato) y en situaciones
excepcionales, diálisis. b) Hiponatremia. Muy frecuentemente es iatrógena y cursa con alcalosis,
como en estados edematosos con tratamiento diurético prolongado, o por secreción inadecuada de la
hormona antidiurética ADH12. Se da en pacientes con retención hídrica, como hepatopatías,
insuficiencia cardiaca, o con exceso de aporte (sueros hipotónicos) y cursan frecuentemente con
oliguria y escasa eliminación de Na en orina. También ocurre en diarreas muy copiosas. Otras causas
como la insuficiencia renal, no cursan con oliguria y se diferencian porque en la orina hay pérdida
excesiva de Na. El tratamiento de la hiponatremia con edemas se basa en restricción de sodio y agua.
A la inversa, si la hiponatremia es por depleción de volumen extracelular se aportará salino isotónico y
se corregirá el déficit de potasio. Si hay clínica neurológica debe aportarse suero salino hipertónico,
con o sin furosemida, cuidando de elevar lentamente el nivel de sodio, porque el aumento brusco
puede provocar edema cerebral. c) Insuficiencia renal: otra situación en la que existen marcadas
alteraciones del pH y de los electrolitos, ya que el riñón es fundamental para mantener la homeostasis.
Se produce acidosis de tipo metabólico con hiperpotasemia, y cuando es aguda, debe diagnosticarse y
tratarse en breve para evitar o minimizar un daño renal permanente. En pacientes ingresados y con
ingesta adecuada, el dato precoz más relevante es la oliguria, definida como diuresis inferior a 500
ml/día; una emisión de orina inferior a 100 ml/día se considera anuria.
BIBLIOGRAFÍA
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11. Tito Fojo, A. Metabolic emergencies. En DeVita, Hellman & Rosenberg's Cancer: Principles &
Practice of Oncology, 8th Edition, 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
128
La Vía Subcutánea:
Indicaciones y Cuidados
11
Autor:
capitulo
Francisco Manuel Jiménez Gutiérrez
Enfermero. Unidad de Cuidados Paliativos del Servicio de Medicina

Interna del Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
Definición de la vía subcutánea
La vía subcutánea es una forma de administración de fármacos que se define como la

administración de medicamentos y líquidos en el tejido celular subcutáneo. La vascularización del
tejido subcutáneo es similar a la que se observa en los músculos. La administración de
medicamentos y líquidos por esta vía elimina el primer paso de metabolismo hepático, por esta
razón se obtiene una alta biodisponibilidad, cercana al 90%. Existen factores que van a condicionar
la absorción del medicamento: las características físico-químicas de la sustancia, la condición
cardiovascular, la presencia de vasoconstricción cutánea, el sitio de aplicación y el ejercicio físico1.
Indicaciones
La vía subcutánea es una de las alternativas de elección cuando la vía oral se vuelve
impracticable. Por lo tanto está indicada la vía subcutánea en casos de nauseas, vómitos,
odinofagia, disfagia, fístula esófago-bronquial, alteración o abolición de la consciencia, debilidad
extrema y también cuando hay aversión a la vía oral. También está indicada cuando existen fístulas
entero-cutáneas, cuando el formato es únicamente subcutáneo, cuando se desea evitar el efecto
“bolus” o cuando hay un deficiente control de síntomas por otra vía2,3.
Actualmente esta vía parenteral, es una alternativa cada vez más utilizada para la administración
de fármacos, tanto en el entorno de los cuidados paliativos como en atención primaria y
domiciliaria4,5.
Se ha estimado que entre el 53 y el 70% de los pacientes oncológicos en situación terminal, van a
precisar una vía alternativa a la oral para la administración de fármacos. Estos porcentajes se
incrementan cuando el paciente se encuentra en situación agónica6
Justificación de la cateterización subcutánea
El hecho de tener que administrar la medicación por vía subcutánea implicaría en numerosas
ocasiones el tener que realizar un número considerable inyecciones diarias, por lo que la
cateterización subcutánea se revela como el principal método de disminución de técnicas cruentas
en la administración de estos tratamientos. Consiste en la canalización de una palomita o catéter de
teflón vía subcutánea, a través del cual se administra toda la medicación prescrita. Existen dos
formas de administrar fármacos por el catéter subcutáneo: en perfusión continua mediante bombas
infusoras y en bolos de forma horaria o puntual 7,9.
La administración en bolos presenta un efecto en picos, va aumentando hasta alcanzar su máxima
eficacia y posteriormente empieza a disminuir. Los bolos se pueden administrar de forma puntual o
periódica. En la administración de medicación en infusión continua el efecto es constante. Se
administra mediante diferentes tipos de infusores según su mecanismo para liberar la medicación.
La infusión continua se puede complementar además administrando, cuando se precisen, dosis
extras en bolos, que se calculan administrando el 10% de la dosis total de 24 horas.
La utilización de la cateterización subcutánea no está exenta de complicaciones. Pueden aparecer
en la zona de punción del catéter: induraciones, sangrado, hematoma, dolor local e infección.
En todos los casos, cuando hay signos de complicación local, se procede al cambio de zona de
punción8,10.
Técnica de la cateterización:
-Personal que interviene: Enfermero/a.

-Material necesario:
Catéter con alas 23-25G ó catéter de teflón 20-22G, povidona yodada 10%, gasas estériles,
guantes, adhesivo hipoalérgico, ampolla de suero fisiológico y jeringa de 2cc (en el caso de utilizar
catéter con alas), tapón de llave (en el caso de utilizar catéter de teflón).
-Procedimiento:
-Actividades de valoración:
131
• Determinar el conocimiento del paciente del procedimiento a realizar.
• Comprobar la medicación pautada y valorar la movilidad del paciente para
determinar la zona de punción y tipo de catéter a utilizar, según cuadro adjunto I.
-Actividades de intervención:
• Informar al paciente del procedimiento a realizar, según protocolo del hospital.
• Lavado de manos, según protocolo del hospital, y colocación de guantes.
• En caso de utilizar catéter con alas, purgarlo previamente con 1cc de suero
fisiológico.
• Antisepsia de la zona de punción con povidona yodada.
• Insertar el catéter en ángulo de 15º, de forma que quede en plano subcutáneo.
• En caso de utilizar catéter de teflón hay que introducirlo por completo con su guía
y comprobar su situación palpando antes de retirar la guía. Poner un tapón de llave
después de retirarla.
• Fijar el catéter con adhesivo y apósito conveniente.
• Anotar en la hoja de Observaciones de enfermería el procedimiento realizado,
indicando fecha y hora.
• Registrar en la hoja de Control de Tratamiento de Enfermería: CATETER
SUBCUTÁNEO PARA MEDICACIÓN.
• Revisar la zona cada 24h. Retirar catéter si signos de induración.
• Lavar la vía después de cada administración de medicación, introduciendo 0,5cc de
suero fisiológico.
• Separar horarios de administración de medicamentos que puedan cristalizar o
precipitar (ver grupo “fármacos administrables con reserva” del cuadro adjunto II).
-Actividades de formación/información:
• Informar al paciente sobre los signos de induración, para que pueda alertar de
manera precoz si ocurriese.
• Vigilar la posible aparición de signos de induración, infección, etc.
• Verificar que los medicamentos de nueva prescripción que puedan precipitar o
cristalizar estén separados al menos 30 minutos en los horarios de administración.
• Cambiar catéter y zona de punción cada 7 días o cuando haya sospecha de
induración.
CUADRO I: ZONAS DE PUNCIÓN Y CATETERES RECOMENDADOS
Catéter y zona de primera Catéter y zona alternativa

elección
Paciente que deambula o con un Catéter con alas en tercio Catéter de teflón en el tercio
volumen de medicación diario igual superior del tórax medio abdominal
o inferior a 10cc
Paciente encamado o con un Catéter de teflón en el tercio Catéter de teflón en el tercio
volumen de medicación diario medio abdominal superior del tórax
superior a 10cc
132
CUADRO II: FARMACOS DE USO A TRAVÉS DE CATETERES S.C.
-Morfina
-Tramadol
Fármacos administrables: -Haloperidol
En general todos los fármacos hidrosolubles y de bajo peso -Midazolam
molecular -Metoclopramida
-Hioscina
-Dexametasona
Fármacos administrables con reserva: -Ketorolako
Son medicamentos que precipitan con facilidad o producen -Furosemida
irritación local en una administración prolongada -Sulpiride
-Diacepam
Fármacos no administrables: -Diclofenaco
En general todos los fármacos liposolubles o de gran peso -Metamizol
molecular -Fenobarbital
Técnica de la Hidratación Subcutánea
La hidratación subcutánea consiste en la administración de fluidos y electrolitos en el espacio

subcutáneo como método de rehidratación.
El tipo de suero que se puede perfundir en una hidratación subcutánea es suero Fisiológico o
Glucosalino. La cantidad diaria de suero que se puede perfundir oscila entre 1000cc y 1500cc,
dependiendo del tamaño corporal del paciente y la capacidad de absorción de la zona. Se puede
añadir al volumen total diario de suero un máximo de 30 meq de ClK. En caso de necesitar
medicación subcutánea, canalizar otra vía subcutánea dedicada sólo a medicación y en una zona
distante a ser posible 1,8.
-Material necesario:
Catéter de teflón 20-22G, resto del material descrito en el protocolo de catéteres de implantación
subcutánea, bolsa del suero prescrito, conectado al sistema y dial-a-flo, debidamente purgado
-Actividades de valoración
• Determinar el conocimiento del paciente del procedimiento a realizar.
• Valorar la integridad de la piel de la zona de punción.
-Actividades de intervención
• Informar al paciente del procedimiento a realizar, según protocolo del hospital.
• Lavado de manos, según protocolo del hospital, y colocación de guantes.
• La zona de punción será siempre en abdomen, en cualquiera de ambos flancos y en
dirección de la línea alba abdominal.
• Antisepsia de la zona de punción con povidona yodada.
• Insertar el catéter en ángulo de 15º, de forma que quede en plano subcutáneo. Hay
que introducirlo por completo con su guía y comprobar su situación palpando antes
de retirar la guía.
• Conectar el sistema de suero y abrirlo para comprobar perfusión.
• Fijar el catéter con adhesivo y apósito conveniente.
• Marcar el sistema de suero con las siglas V.S.C. para evitar confundirlo con una
vía intravenosa. Anotar en la hoja de Observaciones de enfermería el
procedimiento realizado, indicando fecha y hora.
• Registrar en la hoja de Control de Tratamiento de Enfermería, junto al suero
prescrito por el facultativo: CATETER SUBCUTÁNEO PARA HIDRATACIÓN.
• Revisar la zona cada 24h.
-Actividades de formación/información
• Informar al paciente que es normal que se pueda formar cierto edema alrededor de
la zona de punción mientras dure la hidratación.
133
-Actividades de evaluación
Vigilar la posible aparición de signos de induración, infección, etc.
Cambiar catéter y zona de punción a flanco contrario cada 5 días o cuando haya
sospecha de induración.
Bibliografía
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González M, Ordoñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E, editores. Tratado de medicina paliativa y
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un centro de salud. Aten Primaria 2001; 28 (3): 185-187.
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Botella C, Administración parenteral de medicamentos: La vía subcutánea. Disponible en:
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paciente terminal. Medifam. [Periódico en Internet]. 2002 feb. [Citado 2010 Sep 14] ; 12(2): 44-
54. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1131-
57682002000200003&lng=es&nrm=iso.
134
Consulta de Enfermería de
Oncología Radioterápica
12
Autora:
capitulo
Encarnación Martín Sánchez
Supervisora de enfermería Servicio de Oncología Radioterapica,

Medicina Nuclear y Radiofísica Hospitalaria
Hospital Universitario Carlos Haya de Málaga.
INTRODUCCIÓN:
La Radioterapia es un tipo de tratamiento oncológico que utiliza las radiaciones para

eliminar las células tumorales, en la parte del organismo donde se apliquen (tratamiento local).
La radioterapia actúa sobre el tumor, destruyendo las células malignas y así impide que crezcan
y se reproduzcan. Esta acción también puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo,
los tejidos tumorales son más sensibles a la radiación y no pueden reparar el daño producido de
forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el
ciclo celular.
La radioterapia es un tratamiento que se viene utilizando desde hace un siglo. En
España, esta especialidad médica es reconocida desde 1978 y con el nombre actual desde 1984,
ha evolucionado con los avances científicos de la Física, de la Oncología y de los ordenadores,
mejorando tanto los equipos como la precisión, calidad e indicación de los tratamientos. La
radioterapia sigue siendo en la actualidad, junto con la cirugía y la quimioterapia, uno de los tres
pilares del tratamiento del cáncer. Se estima que más del 50% de los pacientes con cáncer
precisarán tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa en algún
momento de su evolución.
Según la distancia en que esté la fuente de irradiación, se pueden distinguir dos tipos de
tratamientos:
• Radioterapia externa, en que la fuente de irradiación está a cierta distancia del paciente. En
este tipo de tratamiento, que es el más común, los pacientes acuden diariamente de forma
ambulatoria por un período variable, dependiendo de la enfermedad que se esté tratando.
• Braquiterapia, la palabra Braquiterapia procede del griego brachys que significa "corto".
Por tanto la Braquiterapia es el tratamiento radioterápico, que consiste en la colocación de
fuentes radiactivas encapsuladas dentro o en la proximidad de un tumor. 1
La enfermera es un miembro más del equipo multidisciplinar que compone el servicio de
radioterapia junto al medico, el físico, los técnicos superiores y auxiliares de enfermería. Es
responsable del cuidado de los pacientes durante el tratamiento, evalúa su condición general
antes de iniciarlo, le informa sobre los posibles efectos secundarios y le enseña cómo
identificarlos y tratarlos. Durante el curso de la radioterapia, identifica y soluciona los
problemas o inquietudes en relación con los efectos secundarios que presenta y le educa sobre
los cuidados a realizar. En Braquiterapia, es responsable del cuidado del paciente durante el
procedimiento, participa en la prevención y el manejo de lesiones u otra morbilidad radio
inducida y en el seguimiento y control de los pacientes a mediano y largo plazo.1,2
En nuestro servicio de radioterapia, la consulta ha pasado por muchas etapas y nombres.
Entre ellos, sala de curas donde se realizaban técnicas de enfermería tales como, curas,
extracciones de sangre, inyectables, sondajes...; aunque también en esta sala, la enfermera era la
encargada de informar al paciente sobre el tratamiento radioterápico.
Fue a finales de 2005, cuando los enfermeros de radioterapia emprendieron la tarea de
formarse en metodología y en nutrición. En el año siguiente, tras la elaboración del primer plan
de cuidados se comienza a trabajar con ellos. La patología elegida para este primer plan de
cuidados fue la de cáncer de mama y su elección atendía, sobretodo, a la demanda que estas
pacientes requerían de enfermería. Para medir las intervenciones realizadas en el plan de
cuidados se realizó un registro informático propio.
En años sucesivos, se van ampliando los planes de cuidados a distintas patologías, como
a pacientes con cáncer en la zona de cabeza-cuello, pacientes con cáncer de próstata y en la
actualidad a pacientes en tratamiento ginecológico con radioterapia externa y Braquiterapia.
La enfermería empieza a ser visible al registrar todo lo que hace, demostrar todo lo que
aporta y utilizar un lenguaje estandarizado, con el uso de metodología enfermera se puede medir
la efectividad de las intervenciones de enfermería, trasladándose ésta hacia la consecución de
unos resultados óptimos en salud para los pacientes.
Además, se debe disponer de unos registros que se caractericen por permitir recoger
mejor el trabajo y ajustarse fielmente a las actividades que la enfermera realiza. Para enfermería
trabajar con registros y planes de cuidados son una realidad, ellos nos permiten una correcta
identificación de los problemas de salud de los pacientes, comprobar la eficacia de las
137
intervenciones y asegurar que durante todo el tratamiento, el paciente, no tenga la sensación de
falta de continuidad en sus cuidados.
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Al inicio del tratamiento se emprenden las siguientes actuaciones:

• Información, tanto del funcionamiento del servicio (horario, teléfonos de contacto, días
de revisiones tanto medicas como de enfermería) como de su tratamiento (nombre del
medico responsable, numero de sesiones de su tratamiento).
• Entrega al paciente de una guía de recomendaciones generales y otra especifica de su
tratamiento (imagen 1) , haciendo un especial

hincapié en el cuidado e hidratación de la piel, alimentación e hidratación y efectos
adversos que conlleva el tratamiento.
• Valoración de enfermería siguiendo el modelo de V. Henderson de 14 necesidades
básicas y además un Screening nutricional.
Con el resultado de este Screening nutricional, la enfermera valora/evalúa en el caso de
encontrarse con más de un ítem positivo la realización de la Valoración global subjetiva
generada por el paciente (VGS-GP) 3,4 , la cual consta de dos partes: la primera es el
propio paciente el que rellena unos ítems y la otra la rellenará el enfermero con los
resultados de la información aportada por el paciente, la patología, tratamiento que va a
recibir y medidas antropométricas.
• Extracción sanguínea, según protocolo del servicio de endocrinología del hospital,
en la que se determinará entre otros resultados el nivel de albúmina y prealbúmina.
Con los datos recopilados en la VGS-GP y el resultado analítico se determinará el
grado de desnutrición, para su posterior seguimiento en la consulta o por el servicio de
endocrinología.
• Implantación de un plan de cuidados5-7.
0126 Conocimientos deficientes r/c manejo de la radioterapia

o NIC: 6600 Manejo de la radioterapia
5618 Enseñanza del procedimiento tratamiento
5602 Enseñanza proceso enfermedad
o NOC: 181306 Descripción de los beneficios del tratamiento
181401 Descripción del procedimiento terapéutico.
0047 Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo / tisular r/c administración del

tratamiento de radioterapia.
o NIC: 3590 Vigilancia de la piel
0044 y 0046 Deterioro de la integridad cutáneo / tisular r/c administración del

tratamiento de radioterapia.
o NIC: 3660 Cuidados de las heridas
3590 Vigilancia de la piel
o NOC: 110116 Lesiones cutáneas
138
0120 Baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal.
o NIC: 5400 Potenciación de la autoestima
5220 Potenciación de la imagen corporal
o NOC: 120502 Verbaliza aceptación de las propias limitaciones
120519 Expresa sentimientos positivos sobre su propia persona
Riesgo de deterioro de la mucosa oral r/c la administración de la radioterapia

o NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal
1720 Fomentar la salud bucal
o NOC: 110012 Integridad de la mucosa oral
110001 Aseo personal de la boca
0045 Deterioro de la mucosa oral r/c la administración de Radioterapia

o NIC: 1710 Mantenimiento de la salud bucal
1720 Fomentar la salud bucal
o NOC: 110012 Integridad de la mucosa oral
110001 Aseo personal de la boca
00148 Temor r/c diagnostico y/o tratamiento de la radioterapia

o NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento
o NOC: 140403 Busca información para reducir el miedo
14017 Controla la respuesta de miedo
• 0118 Intolerancia a la actividad r/c tratamiento de radioterapia

o NIC: 0180 Manejo de energía
4310 Terapia de actividad
o NOC: 000518 Facilidad para realizar actividades de la vida diaria
000511 Tolerancia a subir escaleras
030609 Realizar las tareas del hogar
030008 Deambulación: camina
Complicaciones:
• Desnutrición secundaria a radioterapia

o NIC: 1100 Manejo de la nutrición
• Diarreas secundaria a radioterapia

o NIC: 0460 Manejo de la diarrea
2080 Manejo de los líquidos/electrolitos
• Dolor secundario a su patología

o NIC: 1400 Manejo del dolor
2210 Administración de analgésicos
Requerimientos terapéuticos:
2304 Administración de medicación: oral

2313 Administración de medicación: intramuscular (IM)
2316 Administración de medicación: tópica
4200 Terapia intravenosa (IV)
6600 Manejo de la radioterapia
6650 Vigilancia
3660 Cuidados de las heridas
1400 Manejo del dolor
139
A todos los pacientes cuando se van de alta, además del alta médica, se les da el
Informe de continuidad de cuidados al alta (ICCA), en el que se le transmite a su enfermera de
atención primaria, no sólo los DdE no resueltos al alta, sino también los cuidados que requieren
estos paciente tanto a nivel de piel, mucosa o nutrición.
Además de los planes de cuidados, el enfermero también realiza otras intervenciones
en esta consulta como son las curas de radiodermitis, inyectables, sondajes, extracciones de
sangre, canalización de vías. Asimismo, realiza un filtro de incidencias / imprevistos diarios que
demandan los pacientes en tratamiento, si enfermería no puede solucionar el problema
planteado lo derivará al médico.
La consulta de enfermería lleva funcionando con planes de cuidados desde el 2007. En
este periodo de tiempo se han realizado un total de 13.733 intervenciones (NIC) repartidas de la
siguiente forma:
• Planes de cuidados
• Inicios a tratamiento más valoración inicial: 2.679
• Revisiones semanales programadas: 5.819
• Informes de continuidad de cuidados al alta (ICCA): 775
• Nutrición: 274
• Curas: 686
• Analíticas: 978
• Imprevistos: 5.690 ]
Los DdE mas frecuentes son:
• Conocimientos deficientes
• Riesgo de deterioro de la integridad cutáneo tisular
• Deterioro de la integridad cutáneo tisular
• Riesgo de deterioro de la mucosa oral
• Deterioro de la mucosa oral
• Ansiedad
• Baja autoestima situacional
• Intolerancia a la actividad
En la actualidad, en la consulta de enfermería se trabaja siguiendo el modelo Área (imagen 5)8.
Baja
Baja autoestima
autoestima situacional
situacional
Riesgo
Riesgo//deterioro
deterioro
Riesgo
Riesgo//deterioro
deterioro
de de
dela
laIntegridad
Integridad
dela
lamucosa
mucosaoral
oral cutánea/
cutánea/tisular
tisular
Conocimientos
Conocimientos
deficientes
deficientes
Intolerancia
a la actividad
Dolor
Dolor Nutrición
Nutrición
MODELO
MODELOÁÁREA REA
Tercera generación en el
Tercera generación en el
Proceso de Atención
Proceso de Atención
de Enfermería.
de Enfermería.
Según este modelo, el personal de enfermería sabiendo de la importancia que una buena
educación sanitaria tiene sobre el paciente oncológico a la hora de la administración y
seguimiento de su tratamiento oncológico hace especial hincapié en el DdE “Conocimientos
Deficientes”instruyendo al paciente en todo lo que tiene que saber de su tratamiento, de esta
manera el enfermero/a va ha poder actuar con mayor prontitud sobre los efectos adversos,
mejorando la calidad de vida del paciente y al mismo tiempo haciéndolo participe en la
resolución de los DdE planteados en su plan de cuidados.
140
BIBLIOGRAFÍA
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Excelencia Enfermera. ISSN 1698-0530. 2005;nº 8.
141
Las Infecciones Nosocomiales
Medidas de prevención
Autores:
13
María Lourdes Fernández Vargas
Rosa María Palomino Contreras
Francisca Ríos Gallego
Justino Pacheco Sanjuán
capitulo
María Gálvez González
Enfermeras asistenciales. Unidad de Cuidados Intensivos.

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con los Centres for Disease Control and Prevention (CDC) se denomina infección
nosocomial (IN) a toda aquella que se adquiere durante el ingreso hospitalario, tras 48-72 horas
y que no estaba presente ni en periodo de incubación al ingreso1,2. De este modo no se
considerarán infecciones nosocomiales las incubadas fuera del hospital, sí lo serán las
manifestadas tras el alta hospitalaria. El término se aplica tanto a los pacientes como a los
visitantes o personal de los centros hospitalarios1,3.
Se pueden clasificar en infecciones endémicas, las más comunes, o epidémicas, las que se dan
en brotes en los que el aumento de la incidencia es superior a la tasa habitual o cuando el
microorganismo infeccioso es específico1.
Las infecciones nosocomiales pueden ser causadas por un microorganismo contraído de otra
persona del hospital (infección cruzada) o por la propia flora del paciente (infección endógena).
Uno de los factores que favorecen la aparición de las IN es que los pacientes hospitalizados
tienen la inmunidad comprometida, son sometidos a exámenes y a tratamientos invasivos. A
esto debemos añadir que el medio hospitalario puede favorecer la transmisión cruzada de
gérmenes y que el uso indiscriminado de antibióticos ha aumentado la resistencia de estos
patógenos.
En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) la mayoría de las IN están relacionadas con el
uso de dispositivos externos invasivos que alteran las barreras y favorecen la transmisión
cruzada de patógenos, así, las más frecuentes son las relacionadas a la ventilación mecánica,
catéteres vasculares y catéteres vesicales2.
Desde el punto de vista asistencial las IN son complicaciones que incrementan la gravedad del
paciente, lo que supone un mayor esfuerzo asistencial y un aumento exponencial de las cargas
de trabajo 1,4. Agravan el pronóstico pudiendo provocar la muerte del paciente, siendo una de las
principales causas de defunción. Su tasa de incidencia es un indicador de calidad y seguridad de
la atención, de manera que si es elevada refleja una prestación de servicios deficientes1.
Económicamente incrementan los costes ya que aumentan el tiempo de estancia en el hospital y
requieren pruebas complementarias añadidas debidas a las complicaciones del proceso o a la
misma infección, generando una pesada carga para el paciente y para el sistema de salud
pública1.
Si el agente causal es una bacteria multirresistente se complica aún más la situación ya que se
precisan unas medidas específicas encaminadas a evitar la transmisión cruzada de la infección.
Debemos recordar que la medida más importante y económica por su rapidez y eficacia
demostrada sigue siendo el lavado de manos 1,3.
El paciente hospitalizado está expuesto a una gran variedad de microorganismos, esto no
implica que se produzca necesariamente una IN ya que existen otros factores que favorecen la
aparición de éstas.
La capacidad de un microorganismo de producir una IN dependerá de sus características, de su
virulencia intrínseca, la cantidad de material infeccioso y de su resistencia a los
antimicrobianos. Los gérmenes multirresistentes más comunes en el medio hospitalario son:
Staphylococcus aureus resistente a metilcilina (SAMR), Acinetobacter baumanii
multirresistente (ABMR), Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) ó de espectro ampliado (BLEAs), Enterococcus resistente a vancomicina,
Stenotrophomonas maltophilia, Pseudomonas aeruginosa y Cándida2,5.
El riesgo de que un paciente sufra una IN está determinado por la susceptibilidad propia del
paciente, la modificación de esta susceptibilidad debida a los tratamientos administrados, las
exploraciones diagnósticas o terapéuticas a que es sometido y también a la mayor probabilidad
de que el paciente esté expuesto al contacto con microorganismos patógenos en el medio
hospitalario, ya sea de otros pacientes o del personal sanitario1.
Estos factores se pueden clasificar en:
1. Factores extrínsecos: como son cateterismos (venoso, arterial, vesical), administración de
diversos tipos de quimioterapia (antibióticos, corticoides, citostáticos), ventilación mecánica
(invasiva ó no), irradiaciones, diálisis de cualquier tipo, alteración de piel y mucosas (por
disminuir los mecanismos naturales de defensa) y transfusiones.
145
2. Factores intrínsecos: como la edad (en las fases extremas de la edad la resistencia a las
infecciones está disminuida), las enfermedades crónicas (neoplasias, enfermedad
obstructiva pulmonar crónica, diabetes, cirrosis, enfermedades hematológicas,
neurológicas), la malnutrición, las quemaduras, las malformaciones anatómicas y los
desórdenes funcionales.
Otros elementos epidemiológicos secundarios o cofactores son la alteración de los hábitos

fundamentales de las normas de asepsia y antisepsia, la administración de antibióticos de forma
inadecuada y la propia infraestructura sanitaria1.
TIPOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Las IN más frecuentes son cuatro: infecciones urinarias, infecciones de las heridas quirúrgicas,
neumonías nosocomiales y bacteriemias; generalmente son causadas por técnicas invasivas1:
Infecciones urinarias
Son las IN más frecuentes1,6 y aunque causan menos mortalidad que otras pueden originar
bacteriemia y muerte.
Se definen según criterios microbiológicos: cultivo cuantitativo de orina con resultados
positivos (al menos 105 microorganismos/ml, con aislamiento de 2 especies microbianas como
máximo), con ó sin síntomas clínicos.
Las intervenciones más eficaces para prevenir la infección urinaria nosocomial son 1,6,7:
− Evitar la cateterización uretral a menos que sea imprescindible y mantenerla el mínimo
tiempo posible.
− Mantener una correcta asepsia durante el sondaje vesical y otros procedimientos
urológicos invasivos como son la cistoscopia, prueba urodinámica, cistografía, etc.
− Proceder al lavado higiénico de las manos antes y después de la inserción de la sonda ó
la manipulación de la bolsa de drenaje.
− Limpiar la región perineal con una solución antiséptica antes de la aplicación y
mantener una higiene escrupulosa de la región perineal en los pacientes sondados.
− Realizar una inserción uretral sin traumatismo, empleando un lubricante apropiado y
guantes estériles.
− Por lo general se debe usar la sonda de menor calibre y se empleará un sistema de
drenaje cerrado.
− Evitar cualquier obstrucción del drenaje de la vejiga a bolsa recolectora, colocando esta
última debajo del nivel de la vejiga.
− El material de la sonda no influye en las tasas de infección.
Infecciones del sitio de incisión de la herida quirúrgica:
Representan un grave problema que limita los beneficios potenciales de las intervenciones
quirúrgicas. Repercuten considerablemente en los costos de hospitalización e incrementan la
duración del postoperatorio entre 3 y 20 días.
Se define según criterios clínicos: secreción purulenta alrededor de la herida o del sitio de
inserción del drenaje o celulitis difusa de la herida en el mes siguiente a la operación.
Los microorganismos infecciosos dependen del sitio de la intervención quirúrgica, el tipo de
intervención y los antimicrobianos recibidos por el paciente.
Factores de riesgo:
− Grado de contaminación durante el procedimiento, que depende de la duración de la
operación y del estado general del paciente.
− La calidad de la técnica quirúrgica y la experiencia del equipo quirúrgico.
− La presencia de cuerpos extraños, incluso tubos de drenaje.
− La virulencia de los microorganismos.
− La infección concomitante en otros sitios.
146
− La práctica de afeitar al paciente antes de la operación.
Un programa para prevenir las infecciones de las heridas quirúrgicas recoge la práctica de una
técnica quirúrgica óptima, un medio limpio en el quirófano con entrada restringida del personal,
ropa apropiada, equipo estéril, preparación adecuada del paciente antes de la operación, uso
adecuado de profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las
heridas quirúrgicas 1,7.
Neumonía nosocomial
Se trata de la infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estancia hospitalaria,

excluyendo las que se estaban incubando al ingreso. En las Unidades de Cuidados Intensivos es
la IN de mayor incidencia (3% cada día), asociándose a una mayor morbi-mortalidad,
prolongación de la estancia hospitalaria e incremento del gasto1.
Se producen como consecuencia de la colonización bacteriana del tracto respiratorio inferior por
aspiración de la flora orofaríngea, del tracto gastrointestinal, inhalación de aerosoles infectados
y en menor frecuencia por diseminación hematógena a partir de un foco remoto de infección1.
Para prevenirlas se deben adoptar medidas encaminadas al mantenimiento de los dispositivos y
equipos (desinfección y/o esterilización de los respiradores y sus fungibles, humectadores y
demás, siempre siguiendo las indicaciones del fabricante) 1,7, se evitarán los cambios regulares
de las tubuladuras y del filtro humidificador1,7 (se hará cuando estén manchados), también
eliminar las condensaciones en las tubuladuras7. Cuando se manejen estos equipos se debe tener
en cuenta las precauciones universales con respecto al lavado de manos y uso de guantes7,8.
Con respecto al paciente se tendrá en cuenta que la succión de la tráquea se hará de manera
estéril1,9, el sistema de aspiración puede ser abierto o cerrado, salvo en casos de Gripe A(H1N1)
que será cerrado obligatoriamente10. Siempre que no esté contraindicado se elevará el cabecero
de la cama 30-45º1,7,9, si existen anomalías en la deglución se evitará la vía oral1,la higiene bucal
debe ser escrupulosa1,11 usando antisépticos tipo clorhexidina5,9. El neumotaponamiento debe ser
estanco (asegurar mantener la presión adecuada para que lo sea sin causar daños en la mucosa) y
para extraer o movilizar el tubo orotraqueal o la cánula hay que aspirar las secreciones de
orofaringe1,9. Las traqueotomías y los cambios de cánula se harán bajo condiciones asépticas1,7,9.
Bacteriemia nosocomial:
Pese a que suponen un pequeño porcentaje de las IN tienen una elevada tasa de mortalidad. Los
principales factores de riesgo son la duración del catéter, el grado de asepsia en el momento de
la inserción y los cuidados del catéter.
Esta infección puede ser local, causada en el sitio de entrada en la piel del catéter ó en la vía
subcutánea de éste, ó sistémica. Cursa con fiebre mayor de 38ºC, escalofríos ó hipotensión sin
relación con otro foco infeccioso.
Para reducir el riesgo de bacteriemia la OMS puso en marcha el proyecto de Bacteriemia
Zero12,donde se contemplan medidas encaminadas a la prevención como el lavado de manos, la
inserción y posterior manejo del catéter bajo criterios de asepsia, la elección del lugar óptimo de
inserción del catéter (valorando el riesgo de infección y el de complicaciones mecánicas).
El catéter debe tener el mínimo número de luces necesario (evaluando diariamente su
necesidad), los bioconectores sólo estarán en las luces donde se administren bolos (antes de su
administración se limpiarán con alcohol 70º). Las soluciones lipídicas y sus sistemas se
cambiarán como mínimo cada 24 horas y se administrarán por una única luz. Los sistemas de
medición de presiones se someterán a la mínima manipulación posible. Se retirará todo catéter
que no sea necesario7,12.
AISLAMIENTO HOSPITALARIO:
La prevención y control de las infecciones nosocomiales se basan en aquellas medidas que

eviten la propagación del agente infeccioso.
147
Se define como aislamiento al conjunto de procedimientos que permiten separar pacientes
infectados de los que sean susceptibles de contagio de modo que podamos cortar la cadena de
transmisión.
Las primeras recomendaciones publicadas sobre aislamiento datan de 1877, refiriéndose a la
ubicación de los enfermos con enfermedades infecciosas en ambientes separados, no obstante
los antecedentes sobre las medidas para evitar la transmisión de las enfermedades datan de
siglos. En 1910 nacen las “barreras de enfermería”, donde se establecen diferentes medidas para
prevenir las infecciones hospitalarias.
Es en la década de los 70 cuando el CDC publica las primeras propuestas en el primer “Manual
sobre Técnicas de Aislamiento”, siendo modificadas en los 80 con las “Precauciones con Sangre
y Fluidos Corporales”.
Debido a la pandemia del SIDA en 1985 el CDC establece en 1987 el Sistema de Precauciones
Universales, creado por un grupo de expertos que elaboran unas guías para prevenir y controlar
la transmisión de VIH y otros patógenos transmisibles por sangre. En dicho documento se
definen las precauciones universales como el conjunto de técnicas y procedimientos para
proteger al personal sanitario de una posible infección con ciertos agentes. Estas precauciones
parten del principio de que todos los pacientes y sus fluidos deben ser considerados como
potencialmente infectantes y se deben tomar las medidas para prevenir su transmisión.
En 1996 el CDC junto con el HICPAC (Hospital Infectio Control Practices Advisory Comité)
publican las nuevas técnicas de aislamiento hospitalario, que incluyen todas las posibilidades de
transmisión y las medidas más eficaces para prevenirlas como la aplicación de las Precauciones
Estándar , que sustituyen a las Precauciones Universales, y las medidas basadas en la vía de
transmisión de enfermedades y que están indicadas para minimizar el riesgo de transmisión por
contacto, por gotas ó por la vía aérea13. El correcto cumplimiento de estas medidas disminuyen
la transmisión cruzada de las infecciones nosocomiales y disminuye su tasa de incidencia.
De este modo se contemplan 2 grupos de Precauciones de aislamiento:
1. Precauciones estándar: son medidas sencillas que debe adoptar todo el personal
sanitario y que deben aplicarse a todos los pacientes siempre que se prevea contacto con
sangre, fluidos corporales, piel no intacta o mucosas 1,13-15.
Incluirían el lavado de manos, siendo ésta una de las medidas fundamentales para
prevenir la transmisión de infecciones, ya que es rápida, fácil, eficaz y económica3. Esto
hace que el lavado de manos sea uno de los pilares fundamentales en los programas de
prevención y control de infecciones. El lavado de manos se realizará antes del contacto
con el paciente, antes de una tarea aséptica, después de una exposición a fluidos
corporales, después del contacto con el paciente y después del contacto con el entorno
del paciente (5 momentos de la OMS) 1,7,8,13-16.
La OMS recomienda un lavabo cada 3 camas y en los lugares donde no haya un lavabo
accesible las soluciones alcohólicas son una buena alternativa.
Los guantes son la protección de barrera más importante, su uso está indicado siempre
que se esté en contacto con el paciente. Hay que tener en cuenta que es obligatorio
cambiarlos cada vez que se cambie de paciente y cada vez que se rompan y saber que
no eximen del lavado de manos. Hay que retirarlos inmediatamente tras finalizar la
acción realizada 1,7,8,13-15.
Las mascarillas y los protectores oculares se usarán siempre que se que se pueden
producir salpicaduras de sangre ó fluidos a los ojos ó a la mucosa oral ó nasal 1,13-15.
Las batas se usarán si pueden darse grandes salpicaduras y en aislamientos de
contacto1,13-15.
Dentro de las precauciones estándar se trata también de evitar accidentes y se advierte
sobre el manejo del material punzante y cortante, que habrá que manipular con cuidado.
Se hace hincapié en la importancia de no reencapsular las agujas y que los contenedores
sean rígidos y estén accesibles1,13-15.
148
Se manejará el aparataje manchado de sangre o fluidos de modo que no se propaguen
gérmenes a otros pacientes ni al ambiente, el material reutilizable se limpiará y
desinfectará adecuadamente tras su uso7,13-15.
Igualmente se manejará la ropa manchada de sangre o fluidos14,15 asegurándose que no
existen objetos punzantes ni otros materiales que no sean de lavandería14, se cambiarán
sin sacudir para evitar levantar polvo13,15. El colchón se protegerá con una funda
impermeable13.
La limpieza regular garantiza que el ambiente está limpio de suciedad y polvo1,7,13, se
hará siguiendo el protocolo específico de cada centro y eliminando los residuos según
las indicaciones de retirada de residuos y material desechable13,15.
2. Precauciones Basadas en la Transmisión:
Se aplicarán además de las estándar a todo paciente con infección documentada ó

colonizados por agentes patógenos multirresistentes.
Estas precauciones se agruparán según el mecanismo de transmisión del patógeno en
cuestión13-15.
a. Por gotas13-15: transmisión por gotas mayores de 5 micras que pueden contactar
con mucosas o conjuntiva. Requieren un contacto estrecho entre la fuente y el
receptor ya que dichas gotas no quedan suspendidas en el aire ni se desplazan
más de un metro debido a su tamaño. Se dan al hablar, toser, cuando se aspira a
los pacientes y en técnicas invasivas.
Dentro de las precauciones por gotas se contempla que la habitación sea
individual, el uso de guantes cada vez que se esté en contacto con el paciente, el
uso de mascarilla quirúrgica bien ajustada cuando se esté a menos de un metro
del paciente, el uso de bata si estamos en contacto con el paciente, las
superficies o los objetos contaminados, teniendo la precaución de desecharla
dentro del habitáculo, limitar los traslados del paciente dentro del hospital.
El equipo que se use para el cuidado del paciente debe dejarse dentro de la
habitación y el material reutilizable debe desinfectarse y/o esterilizarse antes de
usarse en otro paciente.
Las visitas se restringirán y deben respetar las medidas de protección que se
adviertan en el cartel instalado en la puerta del habitáculo.
La habitación se limpiará y desinfectará en último lugar, adoptando las normas
vigentes en el hospital y siguiendo las normas del Servicio de Medicina
Preventiva.
b. Vía aérea13-15: transmisión por diseminación de gotículas de menor tamaño que
las anteriores ó partículas de polvo que contengan el agente infeccioso. Éstas sí
pueden mantenerse en el aire durante bastante tiempo y recorrer bastante
distancia impulsadas por las corrientes de aire.
En estos casos la habitación debe ser de uso individual con presión negativa y
la puerta y la ventana deben permanecer cerradas (en los casos en que no sea
posible la presión negativa se debe contar con una ventana exterior para
asegurarse de una ventilación frecuente), la mascarilla que se debe emplear es
de alta filtración (tipo FFP2), el resto de las medidas es similar al caso anterior.
c. Por contacto4,13-15: se transmiten por contacto con la piel ó fluidos del paciente ó
de un objeto contaminado por éste.
Las precauciones van dirigidas a evitar la propagación del germen por contacto
directo ó indirecto. En teoría debe bastar con extremar las precauciones
estándar si bien a veces es recomendable el uso de habitación individual en
casos de patógenos multirresistentes.
Hay casos donde se deben asociar varios tipos de precauciones. Se pondrá un cartel en la puerta
con las medidas a adoptar.
149
Finalmente, hacer mención al aislamiento protector ó inverso, que es aquel donde lo que se
pretende es proteger al paciente gravemente inmunodeprimido de las infecciones hospitalarias.
Las precauciones son:
1) Habitación individual.
2) Uso obligatorio de mascarilla, bata, gorros, guantes y calzas.
3) La puerta permanecerá cerrada.
4) Los objetos usados por estos pacientes no requieren un tratamiento especial.
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151
Terapia Electroconvulsiva (TEC).
Técnica y Cuidados de Enfermería
Autores:
Marta Ríos Ortiz

Supervisora Críticos HRU Carlos Haya
María Trinidad Campos Herrera

Enfermera Unidad de Hospitalización
Nieves Fatuarte León

Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del HRU Carlos Haya.
14
J. Garro Pérez
Facultativo E.A. Unidad de Hospitalización.
capitulo
Matías Muñoz Cárdenas

Enfermero Unidad de Hospitalización
Concepción Romero Arias

PASADO Y PRESENTE
Desde la antigüedad los médicos habían observado que muchos pacientes psiquiátricos
mejoraban tras sufrir una convulsión (fiebre alta, bajadas de azúcar, epilepsia…). Hipócrates,
en el siglo V a.c., sugirió la existencia de una asociación entre crisis convulsiva y mejoría de
diversas enfermedades psiquiátricas.
A principios del siglo XX todavía no existía tratamiento farmacológico cuando se empezó a
utilizar el electroshock para tratar a los pacientes con enfermedades mentales. Es a mediados de
ese siglo cuando surgen los primeros tratamientos farmacológicos.
Las primeras formas de provocar crisis convulsivas fueron la administración de insulina (1927)
y la administración de metrazol (1934). Estos tratamientos resultaron ser eficaces, aunque muy
peligrosos, por lo que los psiquiatras se vieron en la necesidad de encontrar nuevas alternativas
terapéuticas, lo que dio lugar al electroshock (Roma, 1937).
Pronto surgió un rechazo social importante a este tratamiento por varios motivos, tanto de tipo
médico como ético y moral. Se realizaba sin aplicación de anestesia, por lo que era muy
doloroso, y de forma indiscriminada con pacientes con dolencias graves, niños con síndrome de
Down, homosexuales, delincuentes, etc. lo que motivó muchos fracasos terapéuticos. Se criticó
este tratamiento basándose en prejuicios (evidentemente, de entrada crea rechazo), incluso se
llegó a mostrar en las películas de la época el electroshock como una terapia de castigo.
Todo esto hizo que junto con la aparición de los nuevos tratamientos farmacológicos
desapareciera de forma transitoria este tratamiento a lo largo de la década de los 70, aunque, en
realidad, nunca ha dejado de utilizarse. En los últimos quince años es cuando los psiquiatras
están demostrando sus efectos beneficiosos en algunas enfermedades mentales. Hoy en día se
habla del electroshock como una terapia revolucionaria.
En la actualidad, se considera la TEC como un tratamiento muy seguro para el control de
determinados trastornos psiquiátricos. En 1990 la APA publico “La Práctica de la TEC”, un
completo conjunto de recomendaciones sobre este tratamiento. Esto fue muy bien recibido e
influyó sobre la práctica clínica de forma significativa, contándose con la colaboración de un
gran número de organizaciones profesionales que abarcaron extensos campos: psiquiatría,
psicología, anestesia, neurología, enfermería, individuos expertos e instituciones reguladoras,
así como organizaciones no médicas dedicadas a la práctica médica.
La TEC ha evolucionado como un procedimiento complejo sobre el que se ha aprendido mucho,
pero en el que quedan interrogantes, por lo que, las recomendaciones se presentan como
sugerencias de actuación y no como requisitos. Esto nos lleva a que en algunas ocasiones sea
prudente modificar la práctica de lo que se recomienda.
Por último, mencionar una nueva técnica basada en la estimulación magnética transcraneal
profunda (TMS) que pretende combatir enfermedades mentales como la depresión, el
Alzheimer, el Parkinson, las adicciones, los ataques cerebrales, el abuso de drogas, los daños
postraumáticos y la esquizofrenia. Es un nuevo tratamiento no invasivo y que no necesita
anestesia. El aparato, situado sobre una zona específica del cráneo, envía una señal magnética
direccional que atraviesa el cerebro y estimula el Nucleus Accumbens, la región cerebral
responsable de los estímulos positivos. Esta estimulación artificial de forma repetida aumenta la
sensibilidad de los circuitos neuronales y provoca una mayor sensación de bienestar en el
paciente, alejando la depresión. La TMS es una tecnología experimental utilizada únicamente
para la investigación y los tests clínicos.
DEFINICIÓN Y TÉCNICA
La terapia electroconvulsiva es un tratamiento biológico que consiste en inducir una convulsión
tónico-clónica generalizada, de forma controlada, mediante la administración de un estimulo
eléctrico superior al umbral convulsivo. El uso de la TEC se basa en su eficacia y rapidez de
acción.
La TEC consiste en una estrategia terapéutica de indudable eficacia en determinadas patologías
y cuya indicación se ha de basar en la valoración del riesgo/beneficio para el paciente y siempre
se ha de realizar de manera individualizada.
155
UMBRAL CONVULSIVO
Mediante un aparato se genera una carga eléctrica que induce una convulsión. El psiquiatra
busca una dosis suficiente de energía para producirla. Esto es lo que llamamos “umbral
convulsivo” (dosis eléctrica mínima para inducir una convulsión cerebral generalizada).
Idealmente la dosis que no induce la convulsión sería solo 25 mc menor que la que produce.
DOSIFICACIÓN DE LAS SESIONES

En la primera sesión la titulación puede ser progresiva o empírica (dosis predeterminadas). En la
práctica, nuestro servicio utiliza la primera de ellas, que comprende dos pasos:
− Primer paso: determinación del umbral convulsivo (dosis mínima eficaz para producir
convulsión cerebral generalizada). Se inicia con un estimulo bajo (entre 25 y 50 mc)
con el que la mayoría de los pacientes no convulsionan y se incrementa de forma
progresiva hasta inducirla. La mayoría de pacientes tienen un umbral convulsivo menor
a 200 mc con independencia de colocación de los electrodos.
− Segundo paso: estrategia de dosis.
A lo largo del curso de tratamiento se ajustará la dosis, pudiendo incrementarse el umbral
convulsivo, pero no invariablemente (25-40%).
MONITORIZACION DE LA ACTIVIDAD CONVULSIVA

− Duración de la convulsión y eficacia clínica.
− Métodos de monitorización: visual, EEG (mas utilizada) y EMG. La monitorización por
EEG utiliza un canal para cada hemisferio como mínimo. La convulsión se caracteriza en el
EEG por una alta frecuencia de ondas actividad polipunta.
− Dosificación en el curso del tratamiento. Si no hay una mejoría clínica del paciente se podrá
aumentar la carga entre un 5 y un 10%.
ASPECTOS GENERALES
La derivación para la TEC se basa en una combinación de factores, que incluyen el diagnóstico
del paciente, tipo y gravedad de los síntomas, riesgo y beneficios de la misma así como
alternativas terapéuticas y preferencias del paciente.
No hay ningún diagnóstico para el que se indique de forma automática la TEC.
En la mayoría de ocasiones se utiliza tras el fracaso terapéutico de fármacos psicotropos, aunque
existen criterios específicos para utilizarlo como estrategia de primera línea.
Uso primario:
Incluye aquellas situaciones en que necesitamos una respuesta rápida y definitiva
debida a la gravedad de un trastorno psiquiátrico o medico.
Si el riesgo de otro tratamiento supera el riesgo de la TEC.
Historia de mala respuesta a la medicación o de buena respuesta a la TEC.
Preferencias del paciente.
Uso secundario:
Resistencia al tratamiento médico (incluido cambio del mismo a dosis y duración
adecuadas con cumplimientos probados).
Intolerancia a farmacoterapia o efectos adversos superiores al TEC.
Deterioro del estado físico o psíquico que generen la necesidad de una respuesta rápida
y definitiva.
PRINCIPALES INDICACIONES
- Depresión mayor:
Depresión mayor unipolar episodio único o recidivante.
Depresión mayor Bipolar o episodio Mixto.
- Manía:
Tanto en Trastorno Bipolar como episodio Mixto.
- Esquizofrenia:
Síntomas psicóticos de inicio abrupto o reciente.
Esquizofrenia catatónica.
156
Historia de respuesta favorable a TEC.
Es eficaz ante los trastornos esquizofreniformes o esquizoafectivos.
OTRAS INDICACIONES
Los datos existentes solo son sugestivos y existe un consenso parcial. Solo se recomendaría
como alternativa, tras considerar otras alternativas de tratamiento.
-Trastornos Psiquiátricos:
Su uso no está fundamentado fuera de las indicaciones tomadas por consenso y debería
justificarse cuidadosamente en la Historia Clínica del paciente.
-Trastornos Mentales Debidos A Enfermedad Médica:
Puede ser efectiva en el manejo de estados afectivos y psicóticos secundarios graves que
presentan síntomas similares a los de los diagnósticos psiquiátricos principales, incluido
el Delirium de origen tóxico o metabólico.
-Trastornos Médicos:
Los efectos neurobiológicos de la TEC pueden ser beneficiosos en un pequeño número
de trastornos médicos, destacando la enfermedad de Parkinson, síndrome neuroléptico
maligno y trastornos comiciales resistentes.
- Poblaciones Especiales:
En los ancianos puede tener menos complicaciones que algunos de los tratamientos
médicos, tomando decisión de aplicar o no según la disfunción cognitiva del paciente.
En el embarazo y puerperio está indicado siempre y cuando existan recursos fácilmente
accesibles para solucionar las posibles Urgencias.
En el niño y adolescente menor de 13 años debería existir consenso al menos entre 2
profesionales con experiencia en el tratamiento de niños.
EFECTOS ADVERSOS
-Complicaciones Cardiovasculares:
Arritmias, hipotensión e hipertensión, debiendo tener un equipo preparado, material y
personal disponible a tales efectos.
-Crisis Convulsivas Prolongadas
Deben existir protocolos adecuados a subsanar las crisis prolongadas y al status
epiléptico.
-Apnea Prolongada
Disponer de recursos para mantener una vía aérea permeable, incluida la intubación.
-Cefaleas. Náuseas Y Mialgias
Considerar tratamiento sintomático. Son los efectos adversos mas frecuentes.
-Manía
Debemos considerar si continuar o suspender tratamiento.
-Delirium Postictal
Puede manejarse con medidas de soporte o con tratamiento farmacológico. Considerar
profilaxis farmacológica si ocurre de forma repetida.
-Efectos Adversos Cognitivos
Se debe evaluar las funciones de orientación y memoria antes de iniciar la terapia y de
forma periódica a lo largo de su curso. Debe incluir las autoevaluaciones del paciente.
Se debe valorar el uso de medicaciones concomitantes, técnica y distancia entre
sesiones y modificaciones de las mismas según el transcurso de la terapia.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
Información Al Paciente/Familia.
Consentimiento Informado (voluntario, comprensible, meditado), de obligado cumplimiento
ético-legal.
Se realiza en consulta médica y será revisado por enfermería para disminuir la ansiedad y
mejorar la adhesión al tratamiento. Esta información recogerá los siguientes aspectos:
− en qué consiste la TEC;
157
− indicaciones;
− efectos deseados y no deseados;
− riesgos;
− alternativas.
A nivel documental el paciente candidato a la TEC deberá incluir en la historia clínica:

− Consentimiento Informado, tanto del psiquiatra como del anestesista.
− Pruebas complementarias: bioquímica, hemograma, coagulación, rayos x de tórax PA
y L, TAC craneal más las pruebas que solicite el psiquiatra u otros especialistas.
− Visto bueno de anestesia.
− Hoja de información sobre la TEC.
− Registro de Enfermería sobre la TEC.
Intervenciones preTEC:
La noche anterior
− A nivel psicológico:
Apoyo Emocional: se tratará de solucionar las posibles dudas que pueda tener aún el
paciente, y aportar tranquilidad.
Control del nivel de conciencia y orientación.
Recogida de Manifestaciones Verbales y Aptitud del paciente sobre la TEC.
− A nivel somático:
Ayunas de 8 horas para sólidos; 4 para líquidos.
Si tiene una premedicación comprobar que la ha tomado con un mínimo de agua;
otras vías de elección serán la parenteral o la sublingual.
Aconsejable abstinencia tabáquica 24h.
Aseo personal.
En el día de la TEC
Retirar prendas ajustadas.
Vaciamiento de recto y vejiga.
Colocación de pañal si es incontinente.
Retirada de objetos metálicos, lentes, lentillas, pinturas, maquillaje, dentadura postiza
si es completa.
No usar lociones capilares ni corporales.
Control de constantes vitales incluyendo el peso.
El traslado, en silla de ruedas o camilla, una vez comprobada la documentación, se realizará 15

minutos antes de la hora prevista para la TEC y, siempre, acompañado por personal de
enfermería y celador de la unidad de Hospitalización de Psiquiatría.
Intervenciones durante la TEC:
Acompañamiento continuo, para proporcionar tranquilidad y seguridad al paciente.

Postura del paciente decúbito supino, brazos alineados con el tronco, la cabeza se
coloca en hiperextensión y una almohada bajo las rodillas, dejando visibles las
extremidades para valorar la culminación del bloqueo muscular.
Colocación de electrodos, aplicando toques de algodón impregnados en alcohol o en
suero salino antes de su colocación.
Monitorización con ECG y EEG y medición de la TA, FC y oxigenación.
Canalizar vía venosa.
Asegurarse y comprobar material de premedicación, instrumental y medicación de
urgencias.
Aplicar torniquete (o manguito de presión hasta 200 mm Hg) preferiblemente en la
extremidad inferior.
158
Colocación de un separador blando en boca.
Oxigenar al paciente al 100% desde la inducción anestésica. Una correcta
preoxigenación disminuye la incidencia de efectos adversos y aumenta la efectividad
de la terapia.
Colaborar en el control de la convulsión; sujeción del paciente si fuese necesario (se
le puede sujetar por los hombros dejando la pelvis suelta).
Inmediatamente, tras la convulsión:
Retirar protector bucal, torniquete y sujeción si la hubiera.
Administración de oxigeno (mascarilla al 35%).
Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.
Observación y acompañamiento tras despertar.
Registrar medicación utilizada, parámetros de la convulsión e incidencias durante la
TEC.
El traslado del paciente, una vez estabilizado, con el celador de la unidad donde se ha
realizado el TEC y personal de enfermería si lo precisa, se realizará en silla de ruedas
o en cama con el paciente en posición de Fowley.
Intervenciones post TEC:

Recepción del paciente y control de constantes.
Recepción de la documentación
Reposo en cama, durante 2 horas, después relativo.
Habitación en penumbra y tranquila.
Vigilado por personal ó monitor de TV.
Dieta: a las 2 horas líquidos; a las 4, habitual.
Evitar riesgo de caídas: barras laterales en cama y, si es preciso, sujeción.
Retirar vía venosa una vez que el paciente esté bien orientado y haya tolerado la
alimentación oral.
Observar y registrar la posible aparición de efectos secundarios a la TEC:
− A nivel somático: quemaduras, cefaleas, nauseas, vómitos, luxaciones,
alteración de constantes, reacciones alérgicas, dolores musculares, cianosis,
episodio convulsivo tardío…
− A nivel psicológico: inquietud, ansiedad, alteraciones de la memoria (amnesias)
y alteraciones confusionales, evaluando en este caso, grado de afectación. Si la
alteración confusional es leve, vigilancia; si va acompañada de piel fría o
húmeda, pulso rápido, fiebre, dolor de cabeza, pérdida de conocimiento,
temblor incontrolable o aumento o disminución de la respiración, se avisará al
psiquiatra.
Todas estas intervenciones se recogerán en el registro de enfermería de la TEC, que incluye

también las observaciones durante las 24 horas siguientes a la terapia. Este registro se incluye en
el “Protocolo de terapia electroconvulsiva de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental de
Carlos Haya”.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:
00146 Ansiedad.
NOC:
1402 Autocontrol de la ansiedad
1211 Nivel de ansiedad
NIC:
5230 Aumentar el afrontamiento
5820 Disminución de la ansiedad
4920 Escucha activa
5240 Asesoramiento
5380 Potenciación de la seguridad
159
00035 Riesgos de lesiones.
NOC:
1902 Control del riesgo
1913 Estado de seguridad: lesión física
NIC
2570 Manejo de la TEC
6480 Manejo ambiental
6610 Identificación de riesgos
2920 Precauciones quirúrgicas
5380 Potenciación de la seguridad
00128 Confusión aguda.

NOC
1911 Conducta de seguridad personal
1909 Conducta seguridad: prevención de caídas
NIC
6490 Prevención caídas
6654 Vigilancia
Problemas de colaboración:
Alteraciones del bienestar:
Cefaleas.
Dolor muscular.
Nauseas, vómitos.
Fotofobias.
Hipertensión arterial…
NIC
8700 Desarrollo de un programa para cada una de las alteraciones del bienestar.
BIBLIOGRAFIA
1. American Psichiatric Associacion La práctica de la terapia electroconvulsiva.

Recomendaciones para el tratamiento, formación y capacitación. Ars medica. Barcelona.
2002.
2. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with
schizophrenia; Arlington (VA). 2004.
3. Taylor S. Electroconvulsive therapy: a review of history, patient selection, technique, and
medication management. South Med J 2007; 100: 494-498.
4. Consenso español sobre la terapia electroconvulsiva (revisado 02/07/1999).
5. Protocolo de terapia electroconvulsiva de la Unidad de Hospitalización de Salud Mental.
Hospital Carlos Haya. 1ª Edición. 2009.
6. Protocolo de terapia electroconvulsiva del Servicio de Cuidados y Urgencias del Hospital
Civil (Hospital Carlos Haya). 2010.
160
Cine y Trastornos de personalidad
Autores:
Antonio Madueño Urbano

Auxiliar de Enfermería en la Unidad Hospitalización Salud Mental (UHSM)
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Concepción Romero Arias

Enfermeras UHSM
15
Laura Montes Carabias
Terapeuta Ocupacional UHSM
María Trinidad Campos Herrera

Enfermeras UHSM
capitulo
Rocío Carmona Moreno

Terapeuta Ocupacional UHSM
Juan Antonio García Sánchez

Coordinador de Cuidados de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del
Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga.
1.- INTRODUCCIÓN:
En la UHSM, al ser una unidad asistencial hay un contacto muy directo con patologías de trastorno
de personalidad. El abordaje puede hacerse desde distintas perspectivas y entre las que nos interesan
destacar se encuentran las perspectivas enfermera y de Terapia Ocupacional.
En referencia a la enfermería, los diagnósticos enfermeros, son el elemento básico para afrontar este
tipo de pacientes en la Unidad, de estos diagnósticos se derivarán unos objetivos, que para
conseguirlos habrá que aplicar unas intervenciones, que después se evaluarán para comprobar el
grado de consecución de los objetivos que se plantearon en un principio.
Desde la Terapia Ocupacional el abordaje se basa en valorar y tratar el impacto de la enfermedad
sobre la funcionalidad ocupacional del individuo.
Ante el creciente aumento de ingresos hospitalarios de pacientes diagnosticados de trastornos de
personalidad nos planteamos, en la UHSM Carlos Haya de Málaga, la necesidad de aumentar la
formación del personal en cuanto a conocimientos, abordaje y cuidados de enfermería utilizando
nuevos métodos de análisis y de estudio.
Es por esto que se decide organizar unas Jornadas sobre Trastornos de Personalidad y el Cine,
puesto que este último puede resultar una buena herramienta para ilustrar de forma visual las
particularidades que tienen las personas que padecen algún trastorno de personalidad.
Según la sabiduría popular “una imagen vale más que mil palabras”. La característica del cine, la
imagen proyectada, es que ofrece la ilusión más sorprendente de la realidad y de la vida. Cuando
Steven Spielberg recogió el Oscar a la mejor película por “La lista de Schindler” hizo un
llamamiento a todos los profesores que pasaran su película a sus alumnos para que no se repitiera el
Holocausto.
El cine tiene una gran capacidad para transmitir valores, actitudes y modelos de vida donde se
reinterpreta la realidad e incluso, se reinventa. Divertimento y formación se unen para fomentar la
capacidad crítica y estimular la reflexión y el análisis.
2.- TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

Una cuestión importante antes de entrar en la descripción de los trastornos de la personalidad es
plantearse qué es la personalidad. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM-IV-TR), los rasgos de personalidad son “patrones persistentes de formas de percibir,
relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia
gama de contextos sociales y personales”.
Estos rasgos sólo pueden llegar a constituir un trastorno de la personalidad cuando son inflexibles,
desadaptativos y causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo en el individuo.
Los trastornos de la personalidad aparecen reunidos en tres grupos, establecidos sobre la base de
ciertas similitudes clínicas entre los trastornos del mismo grupo:
CLASIFICACIÓN ESTRATEGIA (CONDUCTA

MANIFIESTA)
Grupo A: “raros o excéntricos”.
Trastorno paranoide de la personalidad Cautela, desconfianza.
Trastorno esquizoide de la personalidad Aislamiento.
Trastorno esquizotípico de la personalidad Excentricidad.
Grupo B: “dramáticos, emocionales, erráticos”.
Trastorno antisocial de la personalidad Ataque.
Trastorno límite de la personalidad Emotividad excesiva. Inestabilidad
relaciones interpersonales.
Trastorno histriónico de la personalidad Dramatismo.
Trastorno narcisista de la personalidad Autoexaltación.
Grupo C: “ansiosos o temerosos”
Trastorno de la personalidad por evitación Evitación.
Trastorno de la personalidad por dependencia Apego.
Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad Perfeccionismo.
163
Trastornos de la personalidad no especificado:
• Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
• Trastorno depresivo de la personalidad.
• Personalidad autodestructiva o masoquista.
• Personalidad sádica.
2.1.- TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD.
El trastorno antisocial de la personalidad se caracteriza por un patrón general de desprecio y

violación de los derechos ajenos, que comienza en la infancia o principio de la adolescencia y
continua en la edad adulta. Es necesario que el sujeto tenga al menos 18 años y que existan pruebas
de un trastorno disocial que comienza antes de los 15.
Este trastorno ha sido denominado también como psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la
personalidad. No desde el punto de vista de sus acciones, sino de sus características psicológicas,
podemos decir que en el psicópata debido a su difícil temperamento, no ha surtido efecto el proceso
de socialización, mientras que en el sociópata su carácter antisocial se debe atribuir al fracaso de los
padres al instaurar hábitos de conductas prosocial y no a una disposición temperamental inherente.
Desde el punto de vista legal, nos planteamos cómo se contempla el trastorno de personalidad a la
hora de responder el sujeto ante un acto delictivo. Esto se recoge dentro del concepto jurídico
“imputabilidad”. Las condiciones para valorar la imputabilidad son:
- capacidad cognitiva = capacidad de saber;
- capacidad volitiva = capacidad de querer.
El Código Penal español no hace mención directa de la imputabilidad, sino que la define de forma
negativa, esto es, se limita a señalar las causas de inimputabilidad. En el artículo 20 del Código Penal
encontramos las causas eximentes de la responsabilidad criminal:
1º. Enajenación mental, situación que presenta cualquier anomalía o alteración psíquica.
2º. Trastorno mental transitorio.
3º. Estado de intoxicación plena.
4º. Síndrome de abstinencia.
5º. Trastornos graves de la percepción.
6º. Miedo insuperable.
7º. Arrebato, obcecación o estado pasional (que actúa realmente como un atenuante).
La valoración de la imputabilidad se aborda de forma conjunta entre un médico y psicólogo forense,

que emiten un informe sobre la estructura de personalidad del sujeto y en qué medida ésta puede
afectar a sus capacidades cognitivas y volitivas en relación a los hechos denunciados.
Destacamos por sus resultados tan significativos, un estudio realizado en Vizcaya, donde se relaciona
criminalidad (homicidios) y trastornos de personalidad. Sobre una muestra de 56 homicidios, se
observó que la clasificación por diagnósticos fue:
Frecuencia %
Trastorno de personalidad 24 42,9
Psicosis 13 23,2
Normalidad 16 28,8
Otros 3 5,4
Y más específicamente respecto a los tipos de personalidad la conclusión fue la siguiente:
Trastorno Frecuencia %
Antisocial 14 58,3
Paranoide 2 8,3
164
Límite 2 8,3
Esquizotípico 1 4,1
Esquizoide 1 4,1
Histriónico 1 4,1
No especificado 3 12,5
Por tanto, podemos concluir que los trastornos de personalidad ocupan el primer lugar en frecuencia
en delitos de homicidio, muy por encima de la población general.
2.2.- TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.
Definido por el DSM-IV como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,
en la autoimagen y en la afectividad, así como una notable impulsividad que comienzan al inicio de
la edad adulta y se dan en diversos contextos.
Se incluye dentro del grupo B de los trastornos de la personalidad, los llamados “dramáticos-
emocionales”. Es el más frecuente con una prevalencia del 2% de la población general, del 10% de
los pacientes ambulatorios y del 20% de los pacientes ingresados. Afecta más a las mujeres que a los
varones en una proporción de 3:1.
Autores especializados coinciden en señalar que existen múltiples factores de tipo biológico-
genéticos, psicosocial-ambiental y socio-cultural que aumentan el riesgo y la posibilidad de que el
trastorno aparezca.
Su curso es crónico y el pronóstico viene condicionado por la edad de aparición de los primeros
síntomas, la intensidad de éstos y la presencia de ciertas conductas.
Entre sus características se incluye un patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, que
son intensas pero inestables, con idealización inicial de la pareja, aunque posteriormente aparecen
sentimientos de rechazo. Realizan esfuerzos frenéticos por establecer relaciones personales con
cualquier persona a la que tienen acceso, implicándose de modo exagerado en la relación para evitar
el abandono real o imaginario. Establecen relaciones que pasan de la inicial idealización a la
desvalorización acusada.
La percepción de sí mismo es igualmente inestable, pasando de la hipervaloración a sentimientos
acusados de inutilidad. Presentan intensas sensaciones de vacío y soledad que intentan compensar
con la relación con los demás. También existen problemas de la identidad sexual y distorsiones de la
imagen corporal, que acaban provocando trastornos de la conducta alimentaria, gran variedad de
cambios en el estado del ánimo, incluyendo la depresión, cólera, el aburrimiento crónico y la
sensación de vacío. Las amenazas de suicidio y los episodios repetidos de autolesiones son
frecuentes. Tienden a tener conductas impulsivas, como el abuso del alcohol o las toxicomanías, el
sexo no seguro, la ludopatía y conductas imprudentes en general.
Es frecuente que tengan visiones paranoides de los demás, pudiendo presentar breves episodios
psicóticos, apareciendo episodios de ira inapropiada o con dificultades para controlarla.
Muchas veces se estigmatiza a estos pacientes por sus características difíciles. Se los prejuzga de
caprichosos, manipuladores o mentirosos, aunque muchos de estos rasgos pueden formar parte del
cuadro.
En la práctica el tratamiento farmacológico y la psicoterapia se combinan de forma habitual.
La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en los períodos de descompensación aguda, así
como los trastornos comórbidos como la ansiedad y la depresión. Se utilizan antidepresivos,
estabilizadores del ánimo o neurolépticos. Pero por sí sola no ayuda al individuo a enfrentarse a las
situaciones ambientales concretas.
La psicoterapia propone modificar los esquemas mentales disfuncionales y el comportamiento del
paciente mediante técnicas de aprendizaje para desarrollar habilidades específicas, como son el
manejo de habilidades sociales, el control de impulsos (mediante técnicas de relajación – ANEXO
1), resolución de problemas y de baja autoestima, así como el fomento de conductas de autonomía
(aseo personal y hábitos de vida saludables).
Es importante sostenerla en el tiempo por las posibles recaídas e implicar a la familia a través de la
psicoeducación.
165
Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones.
Se centra en el intercambio y negociación entre terapeuta y paciente en la que se ofrece apoyo
emocional pero se marcan límites estrictos. Se pretende conseguir la conciencia plena de
enfermedad.
3.- ABORDAJE ENFERMERO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los diagnósticos enfermeros más relevantes de los trastornos de personalidad revisados son:
00069 Afrontamiento inefectivo
Relacionado con (R/C) trastornos en el patrón de apreciación de las amenazas y percepción de un
nivel inadecuado de control.
Manifestado por (M/P) falta de conductas orientadas al logro de objetivos o a la resolución de
problemas y conducta destructiva hacia sí mismo o hacia otros, abuso de tóxicos, etc.
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC):
1302 Afrontamiento de problemas
1405 Autocontrol de los impulsos
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC):
5250 Apoyo en la toma de decisiones
4380 Establecer límites
4510 Tratamiento por consumo de sustancias nocivas
00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico.

R/C conflicto de decisiones, falta de confianza en el personal de cuidados y percepción subjetiva de
gravedad.
M/P Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un programa terapéutico y
la verbalización de no haber realizado las acciones necesarias para reducir los factores o situaciones
de riesgo.
NOC: 1609 Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
1608 Control de síntomas
NIC : 4360 Modificación de la conducta
4420 Acuerdo con el paciente
5602 Enseñanza: proceso enfermedad
4700 Reestructuración cognitiva.
00052 Deterioro de la interacción social

R/C Habilidades para la interacción con otros y alteración de los procesos del pensamiento.
M/P Observación de empleo de conductas de interacción social ineficaces, interacción disfuncional
con la familia y su entorno.
NOC: 1502 Habilidades de interacción social
1503 Implicación social
NIC: 4362 Modificación de la conducta: habilidades sociales
4370 Adiestramiento para controlar impulsos
4640 Ayudar a controlar la ira.
4.- ABORDAJE DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
La Terapia Ocupacional es una disciplina sanitaria con gran experiencia en el abordaje de los
problemas de Salud Mental.
La ocupación abarca aquello que hace uno para cuidar de sí mismo (automantenimiento), para
divertirse (ocio y tiempo libre) y para contribuir a la construcción social y económica
(productividad). Estas son las tres áreas en las que según la Terapia Ocupacional se divide la
funcionalidad y por tanto donde vamos a intervenir.
166
Dentro del abordaje sociosanitario de la Salud Mental están cobrando especial relevancia las
intervenciones en Trastornos de Personalidad, debido al aumento de su incidencia. Estos trastornos
se caracterizan por rasgos de personalidad inflexibles y desadaptativos que causan un deterioro
funcional significativo.
La disfunción ocupacional puede deberse a una dificultad o limitación en el uso de las habilidades
funcionales o a cambios bruscos en los entornos ocupacionales. Por tanto, para conseguir que una
persona mejore su ejecución en las áreas de la funcionalidad humana, tendremos que trabajar sobre
estos dos aspectos. Las habilidades más frecuentemente alteradas en los Trastornos de Personalidad
son las habilidades emocionales, las de procesamiento de la información y las de comunicación e
interacción. También van a influir los entornos en los que se desenvuelva la persona. Los terapeutas
ocupacionales están formados para adaptar y modificar el entorno de tal manera que ayude a
minimizar los déficit y maximizar las habilidades.
El entorno habitual en el que los terapeutas ocupacionales desarrollan su intervención es el “taller
ocupacional”. Éste espacio terapéutico actúa como espacio protegido donde la persona puede
explorar, experimentar logros y desarrollar habilidades.
Las herramientas básicas para el trabajo son: la actividad y la relación terapéutica
Para que la actividad sea terapéutica, debe reunir unas características:
° estar dirigida a una meta

° tener significado para el usuario e involucrarle
° ser un instrumento para la prevención de la disfunción, mantenimiento o mejora de la función y la
calidad de vida
° reflejar la participación del usuario en tareas vitales (roles)
° ser adaptable y graduable
° estar determinada por el juicio profesional del terapeuta ocupacional y basada en su conocimiento.
Las actividades serán desarrolladas principalmente a través de talleres. A continuación se mencionan

algunos dirigidos a Trastornos de Personalidad:
- Taller de autoestima: ofrece al usuario oportunidad de analizar logros en su historia
ocupacional; identificar valores e intereses. Facilita el autoconocimiento, la autoconfianza y
autoaceptación.
- Taller de habilidades sociales: permite mejorar las habilidades de comunicación e interacción e
identificar conductas disfuncionales.
- Taller de dinámicas grupales: se trabajan sobretodo habilidades sociales y emocionales.
- Taller de resolución de problemas: facilita el desarrollo de habilidades de afrontamiento en
problemas de la vida cotidiana.
- Taller de creatividad: ofrece oportunidad de explorar intereses ocupacionales (fundamental para
el área del ocio), usar la creatividad como herramienta de expresión. Facilita la desconexión con la
problemática personal.
- Taller de psicomotricidad o expresión corporal: constituye un hábito saludable; favorece la
distensión. Puede incluir técnicas de relajación y actividades de descarga y control de la ansiedad.
Permite mejorar la expresión no verbal.
Las formas de abordaje pueden ser individuales o grupales. Individual, permite trabajar el
establecimiento de metas y proyectos de acuerdo con el estilo de vida ocupacional deseado; la
identificación y búsqueda de intereses; el reconocimiento de capacidades y limitaciones y la
aceptación de responsabilidades. El abordaje en grupo facilita el modelaje y la retroalimentación
entre iguales, el sentimiento de pertenencia a un grupo. Permite trabajar la aceptación de normas y
adecuación de la conducta social.
La falta de identidad ocupacional es frecuente en los Trastornos de Personalidad. Esto impide un
desempeño satisfactorio en las áreas de automantenimiento, ocio y productividad que les dificulta
desarrollar un proyecto de vida significativo, siendo habitual que acaben identificándose únicamente
167
con el rol de enfermo. El objetivo como terapeutas ocupacionales será conseguir el abandono de este
rol, implicándole activamente en la búsqueda de intereses y roles significativo, estableciendo unos
hábitos de vida saludables y una rutina ocupacional adaptada.
5.- LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA CINEMATOGRAFÍA.
En las Jornadas de Cine y Trastorno de Personalidad se abordará cada día una parte teórica de uno de
los trastornos de personalidad más importante, luego se proyectará una película que haga referencia
al trastorno abordado y luego se abrirá un espacio de reflexión y debate grupal.
Para ejemplificar el trastorno paranoide sugerimos “Te doy mis ojos”, 2003, dirigida por Iciar
Bollaín. El personaje de Antonio es al que se le deberá prestar atención para comprender la
personalidad paranoide. El comportamiento de éste le hace la vida imposible a su pareja, Pilar. En la
escena escogida, Pilar, que va a trabajar, se encuentra cómo Antonio le cuestiona sus acciones,
acusándola injustificadamente de infidelidades, reaccionando con ira, agresividad y apreciándose una
gran violencia física y psíquica. Los individuos paranoides viven en un estado de amargura y
frustración constantes, culpando a los demás por sus continuas distorsiones de la realidad.
Destacar cómo afronta la protagonista esta situación de maltrato, apreciándose el miedo y la
impotencia que sufre como víctima.
Durante estas Jornadas hemos querido resaltar el trastorno antisocial por las implicaciones que
tienen estos sujetos y sus actos en la sociedad.
Un buen ejemplo para ilustrar el trastorno antisocial es “La naranja mecánica”, 1971, dirigida por
Kubrick. El protagonista, Alex, reúne muchas de las características de este trastorno, es violento,
disfruta del sufrimiento de los demás, no muestra remordimientos, etc.
En la escena elegida, Alex y su banda se burlan y golpean salvajemente a un indigente, disfrutando
de la violencia extrema. No sólo tienen baja tolerancia a la frustración, que los lleva rápidamente a la
agresión, sino que también mantienen una baja tolerancia al aburrimiento, que los impulsa a buscar
conductas extremas para sentir más.
También puede resultar descriptiva para entender el trastorno antisocial la película “No es país para
viejos”, 2007, dirigida por los hermanos Coen, el personaje de Anton Chigurh que interpreta Javier
Bardem, comete una serie de homicidios violentos sin mostrar ningún tipo de remordimiento, siendo
capaz de todo con tal de lograr lo que se propone. Se muestra insensible hacia los demás, nadie lo
detiene, va dispuesto a todo. Muestra su frialdad en todo momento aún cuando se lastima, no
muestra dolor ni sufrimiento.
De forma anecdótica, señalar que durante la ceremonia de entrega de los Premios de la Crítica de
Nueva York, el presentador se acercó a Bardem para preguntarle en quién se había inspirado para
interpretar al personaje. Bardem contestó: “solo pensaba en el Sr. Bush”. El presentador se quedó
atónito, pero luego reaccionó diciendo “Por fin alguien que tiene cojones para decir la verdad.”
En el trastorno límite de la personalidad sugerimos “Prozac Nation”, 2001, dirigida por Eric
Skoldbjaerg. En distintas escenas de la película, vemos como se refleja la inestabilidad tanto afectiva
como en las relaciones interpersonales de la protagonista. Al principio, ella misma expresa cómo se
siente, sus sentimientos de vacío, su inapetencia y desánimo… y pide perdón a su amiga haciendo
alusión a su intento de suicidio.
También se refleja la poca y mala comunicación que mantiene con su familia y el abuso de
sustancias, como el alcohol, que utiliza para evadirse.
Con respecto a la relación con su pareja, se visualizan frecuentes muestras de mal genio, enfado y de
ira inapropiada, manifestando ella misma, en la escena que está con el terapeuta, su impotencia para
afrontar ese tipo de arrebatos y la dificultad e incapacidad para evitarlos.
La película que ilustra el trastorno de personalidad por dependencia es “Monster”, 2003, dirigida por
Patty Jenkins. El personaje a analizar es Selby, una mujer insegura y rechazada por sus padres por su
orientación sexual y que un día conoce a Aileen, una prostituta bastante mayor que ella. A Selby
inmediatamente le agrada que Aileen quiera protegerla y que le resuelva sus problemas.
En la escena que se desarrolla en la habitación del motel donde están hospedándose, Selby decide
irse a vivir con Aileen, produciéndose un discurso que ilustra muy bien su dependencia. Selby
necesita a alguien que se haga cargo de ella, no quiere asumir responsabilidades, es chantajista y
siente temor a ser abandonada.
168
6.- CONCLUSIONES
El uso de las películas para ilustrar los trastornos de personalidad es una herramienta muy adecuada
y que permite entender como este tipo de trastorno afecta a lo cotidiano de quien lo sufre y el entorno
social que lo rodea.
El cine es un reflejo de la realidad con todos sus componentes, y en referencia a los trastornos de
personalidad resulta ilustrativo al poder observar los síntomas, el entorno donde se desarrollan, las
relaciones personales que se establecen y las causas que contribuyen a desencadenar la patología. A
partir de ahí a los profesionales les resulta más fácil entender el problema y poder diseñar un
proyecto de intervención desde la enfermería y la Terapia Ocupacional.
Como resumen final el cine resulta un instrumento útil para salir de las enseñanzas convencionales,
los discentes se relajan, disfrutan y resulta más fácil aplicar los conocimientos que se adquieren con
respecto a los trastornos de personalidad.
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− Ruibal, O. Respira unos minutos: ejercicios sencillos de relajación. Ed. Inde. Barcelona, 2001.
− Morrison, M. Fundamentos de Enfermería en Salud Mental. Ed. Elsevier. Madrid. 2004.
− Vázquez Mº Isabel. Técnicas de relajación y respiración. Ed. G. Núñez. 2001. Madrid.
FILMOGRAFÍA.
− “Te doy mis ojos”, 2003, Iciar Bollaín.

− “La naranja mecánica”, 1971, Stanley Kubrick.
− “Prozac Nation”, 2001, Eric Skoldbjaerg
− “Inocencia Interrumpida” , 1999, James Mangold.
− “Monster”, 2003, Patty Jenkins.
− “No es país para viejos”, 2007, hermanos Coen.
170
ANEXO 1
TALLER DE RELAJACIÓN
“abordaje de los trastornos de personalidad”
OBJETIVO GENERAL:
Dotar al usuario de técnicas de relajación para que sea capaz de controlar y manejar su propia ansiedad.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Tomar consciencia de las manifestaciones de la ansiedad en el organismo.
Conocer y manejar técnicas de respiración.
Conocer y manejar la técnica de relajación muscular de Jacobson.
Conocer y manejar técnicas de visualización.
CONTENIDOS:
Estrés, ansiedad, serenidad, relajación, respiración, tensión, distensión, visualización.
TIEMPO ESTIMADO:
Sesiones de 1 hora.
RECURSOS:
Materiales: Espacio físico donde poder trabajar sin ser molestados, reproductor de CD, colchonetas y
pizarra.
Humanos: Personal de enfermería cualificado para esta actividad.
ACTIVIDADES:
Información y práctica de las distintas técnicas de relajación.
MÉTODO:
Sesiones grupales.
Cuestionario previo (test de ansiedad de Hamilton)
Exposición verbal y/o escrita.
Práctica de técnicas de relajación. En general cada una de las sesiones comprenderá la utilización de
tres técnicas de relajación; respiración, relajación muscular y visualización, la combinación de estas
estará determinada por el perfil de los usuarios y de cuales sean las necesidades que se plantean en la
sesión grupal.
Evaluación. ( Test de ansiedad de Hamilton)
CONTENIDO GENERAL DE LAS SESIONES:
TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN:
¾ La importancia de la respiración.
¾ Cómo actúa la respración a nivel físico
¾ Diferencias entre respiración toráxica y abdominal.
¾ La importancia de diafragma en la respiración.
¾ Cómo se hace una correcta respiración.
¾ Beneficios de una correcta respiración.
TÉCNICA DE RELAJACIÓN MUSCULAR (JACOBSON)
¾ Naturaleza de la tensión-distensión muscular.
¾ Estrategias de contracción muscular.
¾ Detección de signos de tensión corporal.
¾ Práctica de una correcta relajación a través de la contracción-relajación de los siguientes grupos
musculares:
• Piernas y pies.
• Muslos.
• Zona abdominal.
• Espalda
• Manos
• Brazos
• Cuello
• Boca
• Mandíbulas
• Lengua
171
• Ojos y nariz
• Frente y cuero cabelludo
TÉCNICA DE VISUALIZACIÓN O IMAGINACIÓN DIRIGIDA.

Práctica de la técnica de relajación basada en la visualización conducida.
172
Diagnóstico Enfermero:
Riesgo de Violencia dirigida a otros.
¿Cómo actuar?
Autores:
Inmaculada García Fernández

Enfermera Unidad Hospitalización en Salud Mental (UHSM)
Laura Montes Carabias

Enfermeras Unidad Hospitalización en Salud Mental (UHSM)
16
Dolores Ávila Sánchez

Enfermeras Unidad Hospitalización en Salud Mental (UHSM)
capitulo
Susana Roldán Montero

Auxiliar de Enfermería UHSM
Juan Antonio García Sánchez

Coordinador de Cuidados de Enfermería; Unidad de Gestión Clínica
de Salud Mental del HRU Carlos Haya de Málaga.
INTRODUCCIÓN
Tradicionalmente se ha relacionado la enfermedad mental con los actos violentos. Sin embargo
según concluye un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de Carolina del
Norte en Chapel Hill (Estados Unidos) y publicado en la revista Archives of General Psychiatry,
las personas con enfermedad mental no son más propensas que el resto a cometer actos
violentos salvo que la enfermedad mental se combine con abuso o adicción a sustancias, en
cuyo caso el riesgo de violencia en el futuro se eleva en cierta medida, según otros estudios este
aumento del riesgo de violencia también se da en los pacientes con historial de violencia
extrahospitalaria y en los que son ingresados en unidades de hospitalización psiquiátrica de
forma involuntaria.
La violencia en el trabajo, al igual que ocurre en otros campos como son el domicilio, el sexo o
el infantil, es un fenómeno emergente y global que afecta a todas las profesiones -y muy
especialmente al sector sanitario- y cuya prevención exige una información adecuada y
permanentemente actualizada.
Observando los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad de un individuo para cometer
un acto violento, según la NANDA, podemos concluir que éstos pueden ocurrir en cualquier
momento y lugar, es por ello que nosotros nos centraremos en conocer las características de las
personas que atendemos en salud mental, cómo prevenir las conductas violentas y las
situaciones de riesgo y cómo intervenir ante las mismas.
INTERRELACIONES NANDA/NOC/NIC EN EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO (DE)
RIESGO DE VIOLENCIA DIRIGIDA A OTROS
Definición NANDA del DE Riesgo de Violencia dirigida a otros: Riesgo de conductas en que la
persona demuestre que puede ser física, emocional o sexualmente lesiva para otros.
Factores de riesgo:
Lenguaje corporal: postura rígida, puños y mandíbulas contraídos, hiperactividad, caminar de
un lado a otro, falta de aliento, posturas amenazadoras.
Historia de violencia contra otros (golpear, dar patadas, escupir, arañar, lanzar objetos, morder,
intentar violar, violar, molestar sexualmente).
Historia de amenazas de violencia (amenazas verbales contra la propiedad, las personas,
amenazas sociales, maldiciones, notas/cartas amenazadoras).
Historia de conductas antisociales (robar, tomar prestadas cosas de forma persistente, demandas
continuas de privilegios, negativa a comer, a tomar la medicación, desatender las instrucciones).
Historia de violencia indirecta (romper las ropas, destrozar los objetos que hay en las paredes,
pintar las paredes, orinar o defecar en el suelo, coger rabietas, gritar, lanzar objetos, romper
ventanas, golpear las puertas, insinuaciones sexuales).
Deterioro neurológico (Electro-encefalograma, tomografía computarizada o resonancia
magnética nuclear positivas; hallazgos neurológicos positivos; traumatismo craneal; trastornos
convulsivos).
Deterioro cognitivo (trastornos del aprendizaje, déficit de atención, disminución del
funcionamiento intelectual).
Historia de abusos infantiles.
Historia de presenciar violencia familiar durante la infancia.
Crueldad con los animales.
Iniciar fuegos.
Complicaciones o anomalías prenatales y perinatales.
Historia de consumo de alcohol o drogas ilegales. Intoxicación patológica.
Sintomatología psicótica (alucinaciones auditiva, visual, en forma de órdenes; delusiones
paranoides; procesos de pensamiento vago, errático, ilógico).
Problemas con vehículos de motor (frecuentes infracciones de tráfico, uso del vehículo de motor
para liberar la cólera).
Conducta suicida.
Impulsividad.
175
Disponibilidad o posesión de armas de fuego.
Resultados esperados (NOC)
Autocontrol de la agresión (autocontrol de conductas violentas, combativas o destructivas hacia
los demás).
Autocontrol de los impulsos (autocontrol del comportamiento compulsivo o impulsivo).
Autocontrol de la conducta abusiva (autorrestricción de conductas abusivas y de abandono hacia
los demás).
Intervenciones principales (NIC)
Ayuda para el control del enfado.
Manejo ambiental: prevención de la violencia.
Entrenamiento para controlar los impulsos.
Intervenciones sugeridas (NIC)
Intervención en caso de crisis.
Establecer límites.
Manejo de la conducta.
Manejo de ideas ilusorias.
Manejo de las alucinaciones.
Manejo de la medicación.
Identificación de riesgos.
Técnicas de relajación.
Aislamiento.
Sujeción física.
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ.
La agitación psicomotriz es un síndrome que puede aparecer en cualquier cuadro psiquiátrico
y/o neurológico, es unas veces la manifestación de una enfermedad médica y otras un signo de
ansiedad extrema o la expresión de un trastorno mental subyacente.
Se manifiesta con un estado de intranquilidad psíquica o ''ansiedad'' y con un aumento
inmotivado, desproporcionado y desorganizado de la movilidad. El estado de ánimo puede
manifestarse eufórico o colérico, siendo frecuentes las risas, el llanto y los gritos incontrolados.
Los movimientos del paciente agitado suelen ser improductivos, aunque en ocasiones tienen
como finalidad la auto o heteroagresión. Su intensidad puede ir desde inquietud leve hasta
agitación extrema. Esta conducta puede suponer un peligro para el paciente, el personal y el
entorno.
El personal que interviene para controlar la agitación suelen ser enfermeros, auxiliares de
enfermería, psiquiatra, celador de la unidad y en ocasiones personal de seguridad y los objetivos
que se pretenden son: garantizar en todo momento la seguridad del paciente, personal sanitario y
ambiente, evitar la interrupción grave del programa terapéutico del propio paciente, e impedir
las conductas que obligan a utilizar las sujeciones mecánicas, este debe ser siempre el último
recurso.
Se debe disponer siempre de medicación para administrar (según protocolo farmacológico) y si
fuera preciso el material necesario para aplicar contención mecánica.
Factores predisponentes de la agitación:
176
* Factores demográficos:
Edad (entre 15 y 30 años)
Sexo, más frecuente en varones.
Antecedentes familiares de alcoholismo y/o conducta agresiva.
* Factores clínicos:
Cuadros psicóticos en general. Esquizofrenia.
Demencias. Epilepsias. Retraso mental.
Abuso de sustancias tóxicas.
* Factores ambientales:
Primer contacto con el centro.
Ingreso involuntario.
Conflictos con el personal u otros pacientes.
Etiología:
* Causas orgánicas:
Tóxicas; psicofármacos, psicoestimulantes, síndrome de abstinencia, etc.
Metabólicas; uremias, hepatopatías, endocrinopatías, etc.
Cardiovasculares; infarto agudo de miocardio, angor, etc.
Otras; infecciones, enfermedades degenerativas, Traumatismo cráneo-encefálico, anoxia.
* Causas psiquiátricas:
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Fase maníaca de un trastorno bipolar.
Crisis de ansiedad, cuadros disociativos, fobias, etc.
Trastornos de personalidad.
Signos de riesgo:
Signos que nos indican una posible pérdida de control:
* Actividad psicomotriz: negativa a sentarse, incapacidad para permanecer en el mismo sitio,
deambulación ansiosa, gestos de amenaza o de defensa, golpes a objetos.
* Disminución de la tolerancia a la frustración.
* Lenguaje: hay que tener en cuenta el contenido del discurso, pero también el tono (deformado,
cada vez más agudo o chillón) el ritmo y volumen de la voz. Puede no soportar la mínima
interrupción o devolver nuestras palabras de relajación de forma hostil. Debemos considerar la
''grosería'' como un síntoma a tener en cuenta.
* Postura: puños apretados, se sienta colocándose al borde de la silla, agarrado al asiento como
si fuera a abalanzarse. Puede permanecer inmóvil cerca de alguna puerta ''al acecho''.
* Tensión muscular: es directamente proporcional al peligro de la violencia.
* Expresión facial, mirada, puede indicarnos inhibición, inquietud, hostilidad, suspicacia...
Prevención de la agitación (Intervenciones).
Consiste en evitar que se pase a la acción mediante intervención psicosocial que estimule su
capacidad de pensar y facilite la verbalización de sus impulsos auto o heteroagresivos.
177
* Crear un ambiente terapéutico.
Disminución de los estímulos ambientales de todo tipo ya que cualquier entorno extraño lo
puede considerar amenazante (apagar el aparato de televisión o bien reducir el volumen,
disminuir la intensidad de la luz, solicitar a otros pacientes que abandonen el área...).
En los casos de aislamiento, la habitación debe de estar lo más retirada posible de la zona más
transitada y cerca del control de enfermería. Se recomienda que esté bien ventilada y a ser
posible, refrigerada.
* Establecer una relación de confianza y respeto mutuo.
Dar a los sentimientos del paciente una salida. Si se percibe que el paciente se está sintiendo
hostil, agresivo o destructivo, tratar de ayudarlo a que lo exprese verbal o físicamente,
permaneciendo con él y escuchándolo, usando técnicas de comunicación verbal, o bien a través
del ejercicio físico, técnicas de relajación, etc.
* Establecer límites claros y precisos.
Ante las agresiones verbales, evitar responder a ellas, mantener y transmitir en todo momento
una actitud de calma y control.
Utilizar mensajes claros, simples y concretos. El personal debe evitar aptitudes contradictorias
que puedan confundir al paciente, unificando criterios de actuación.
* Actuar con seguridad y eficacia.
Permitir al paciente que se desplace en una zona determinada del entorno. Procurar no invadir el
espacio personal, ya que el paciente puede considerarlo una amenaza. Mantener las manos libres
y visibles. Evitar dar la espalda y retirar cualquier objeto que pueda resultar auto o heterolesivo.
Si el paciente va armado, no se evaluará hasta que no entregue el arma. Si se negara, se avisará a
seguridad y/o policía.
Valorar si la presencia de otros pacientes o familiares tranquiliza o desestabiliza la situación.
* Intervención en la agitación.
La agitación se puede abordar de varias maneras:
− Verbal. Debe realizarla personal cualificado (enfermero/a, psiquiatra, psicólogo, etc.).
Situarse en lugar que proporcione cierta intimidad.
Procurar sentarse a la misma altura y no mirarlo fija y constantemente a los ojos.
Establecer una continua comunicación con el paciente.
Hablar en voz baja y tranquila.
Llamarlo por su nombre.
Orientarlo en el tiempo y espacio.
No participar de forma personal en insultos u ofensas.
Negociar soluciones a las propuestas del paciente y las que pueda brindarles la institución.
Reforzarlos positivamente cuando logre controlarse.
Dejar claro que se le respeta y se le acepta como persona.
− Farmacológico.
178
− Aislamiento en habitación individual. Dejar a solas en una habitación al paciente (cuando
ello sea posible), no permitiéndole salir de ella durante un periodo limitado de tiempo y libre de
estímulos externos que puedan afectarle.
− Restricción de movimientos. Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar
los movimientos de parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar sus actividades
físicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros. Entre estos
procedimientos destacamos la contención mecánica.
Prescripción facultativa y registros de enfermería.
Encontraremos la prescripción del protocolo de agitación en todos aquellos pacientes que
potencialmente puedan sufrir una crisis según el facultativo que lo valore y generalmente dentro
de los protocolos de la unidad. Se anotarán las incidencias e intervenciones que se realicen en
los registros de enfermería; se comentarán en el relevo al resto de los compañeros para su
información y para garantizar la continuidad de cuidados.
Actividades de información:
Proporcionar apoyo al paciente, mejorando su autoestima y ayudándole a elaborar estrategias
realistas para afrontar su situación crítica.
Se informará al paciente y a sus familiares de las medidas a tomar para garantizar su seguridad.
CONTENCIÓN MECÁNICA.
Introducción
La contención mecánica es la sujeción física de un paciente con el objetivo de evitar daños al

propio paciente, a otras personas y al entorno que le rodea.
Desde el punto de vista ético es una medida excepcional que debe utilizarse como último
recurso terapéutico en el abordaje de un paciente con riesgo de autoagresión y/o heteroagresión.
Indicaciones
179
Episodios de agitación psicomotriz cuando han fracasado el resto de medidas alternativas
como el abordaje verbal, las medidas ambientales y la contención farmacológica.
Prevención de daños al paciente, a terceros o al entorno.
Riesgo de suicidio.
Medida facilitadora del programa terapéutico.
Si lo solicita voluntariamente y existe indicación.
Contraindicaciones
Por simple conveniencia del equipo.

Como medida de “castigo”.
Si existe orden expresa del psiquiatra.
Si existe posibilidad de aplicar otros abordajes.
Procedimiento de la contención mecánica
La decisión será tomada siempre por el psiquiatra. Debiendo figurar por escrito en la hoja de
prescripciones.
En situación de urgencia la enfermera está autorizada para iniciar el procedimiento,

debiéndoselo comunicar al médico con la menor demora posible para que lo ratifique y se haga
responsable.
El personal mínimo requerido será de cuatro personas al margen del grupo profesional de
pertenencia. Cada una sujetará una extremidad, siendo recomendable la presencia de una quinta
persona para sujetar la cabeza. Ésta última será quien mantenga la comunicación verbal con el
paciente.
El material utilizado debe estar homologado y en buenas condiciones. Nosotros utilizamos el

sistema “Segufix®” y cada equipo completo consta de: 1 cinturón ancho abdominal, 2 sujeciones
de manos, 2 sujeciones de pies, 2 alargaderas transversales, anclajes para cada sujeción y 1
imán. Y por último una cama con sistema de frenado.
Protocolo de actuación
Confirmada la justificación de la sujeción física, pondremos en marcha el protocolo de

actuación y trataremos de llevarla a cabo de forma rápida, coordinada y segura.
Comprobaremos que disponemos de todo el personal necesario, que la cama está frenada y las
correas de sujeción completas y bien colocadas. Crearemos un entorno seguro retirando objetos
peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente. Normalmente la enfermera será la
encargada de dirigir la contención y será quien explique al paciente el procedimiento, motivo y
duración de ésta, permitiéndole que acepte y colabore tumbándose él solo en la cama. De no
existir colaboración procederemos a reducirlo.
El personal actuará con serenidad, pero con postura firme y respetuosa. Evitará actitudes de
provocación.
Tumbaremos al paciente en decúbito supino y dependiendo del estado del paciente aplicaremos:
Sujeción completa: inmovilización del tronco con el cinturón ancho abdominal y después
las 4 extremidades.
Se utiliza en pacientes con estados de violencia, agresividad e impulsividad suicida.
Sujeción parcial: a) inmovilización del tronco.

b) inmovilización del tronco y 2 extremidades superiores.
c) inmovilización del tronco y 2 extremidades en diagonal.
180
Se utiliza en pacientes confusos y desorientados.
La aplicación de las sujeciones seguirá las indicaciones del fabricante del sistema de sujeción
mecánica utilizado.
Posteriormente procederemos a la administración de fármacos si se prescriben.
En nuestra experiencia en la unidad de hospitalización de salud mental, hemos constatado que

un buen abordaje verbal del paciente antes, durante y después de realizar la contención, reduce
al mínimo la utilización de la fuerza en la inmovilización.
Cuidados en la contención
Mantendremos la dignidad y la autoestima del paciente preservando su intimidad.
Procuraremos una habitación próxima al control de enfermería. Con ventilación y temperatura

adecuada. Vestirá ropa cómoda. Tendrá la cabecera de la cama elevada para mantener contacto
con el medio y evitar posibles aspiraciones.
Cada 20-30 minutos el personal de enfermería valorará su estado general, alteración del nivel
de conciencia, de la percepción y/o contenido y curso del pensamiento, nivel de agitación,
agresividad y ansiedad y su actitud ante la sujeción.
Vigilaremos tensión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura por turno.
Cubriremos las necesidades básicas: higiene, alimentación, hidratación y eliminación por turno.
Valoraremos miembros sujetos y la necesidad de rotación para evitar lesiones.
Aplicaremos protocolo de profilaxis de trombosis venosa profunda si estuviera indicado.
Dedicaremos especial cuidado a la identificación de posibles complicaciones potenciales:
(Úlceras por presión, isquemia periférica, compresión nerviosa, luxaciones, fracturas,

tromboembolismos o broncoaspiraciones).
Supresión de la contención
Se intentará que la contención mecánica dure el menor tiempo posible.
El tiempo máximo que se establece para una sujeción es de 8 horas, prolongable a un período
que nunca debe superar las 72 horas.
La supresión se realizará tras una valoración conjunta del médico y la enfermera y tras la
obtención del efecto terapéutico buscado. Se ejecutará de forma progresiva, retirando una a una
las correas de contención y siempre en presencia de personal suficiente.
Registros
1.-Formularios de indicación de contención mecánica:
Cuestionario que cumplimentan y firman tanto el médico como la enfermera tras haberse
realizado una sujeción no consentida por el paciente.
En él se incluyen: la medida indicada, los datos del paciente, la fecha y hora de la

inmovilización, los motivos que la ocasionó, si hubo o no colaboración del paciente, medicación
administrada y el nombre del médico y enfermera responsable de la indicación y ejecución.
2.-Formulario de revisiones:
181
La valoración enfermera quedará reflejada en la hoja de seguimiento propia de la Unidad.
La valoración médica del paciente se hará lo antes posible, siendo aconsejable durante la
primera hora de contención. Después una vez cada 8 horas. Dejará anotadas las observaciones
en la historia clínica.
Aspectos ético-legales
Siempre que esté justificada la aplicación de una contención mecánica deberán respetarse los
principios éticos de autonomía, justicia y beneficencia. Por ello el paciente deberá ser informado
del uso de esta medida y, siempre que sea posible, se deberá solicitar su consentimiento.
Deberemos tratarlo con respeto y garantizarle su bienestar, asegurándonos de que los beneficios
superan a los perjuicios.
Procuraremos respetar en todo momento la intimidad de la persona, por ello evitaremos que,
una vez aplicada la contención, quede expuesto a miradas de terceros.
Los pacientes en sujeción presentan una gran vulnerabilidad y dependencia, por este motivo
requerirá una atención integral por parte del personal sanitario.
Desde el punto de vista legal, las medidas de contención mecánica deben aplicarse de acuerdo a
la legislación vigente:
Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil.

Artículo 763: Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos

y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Artículos 4, 5, 8 y 9.
Legalmente la inmovilización de un paciente debe ser considerada como un hecho impuesto y

como tal conlleva la necesitad de solicitar a un juez el ingreso involuntario del paciente dentro
de las primeras 24 horas de producirse el hecho. En las siguientes 72 horas el paciente deberá
ser valorado por dicho juez y confirmado su internamiento.
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Ramos Brieva JA. Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento. Manual de

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183
Vendaje Funcional de Tobillo.
Realización y seguimiento
17
capitulo
Autores:
Mª Magdalena Climent Villanueva

Enfermera de Críticos H.R.U Carlos Haya, Diplomada Universitaria en Fisioterapia
Ildefonso Pérez Vicente

Enfermero H.R.U Carlos Haya
1. Introducción
El vendaje funcional nace en Suecia en las primeras décadas del siglo XX, sin embargo no es
hasta los años 30 cuando empieza a utilizarse en el ámbito deportivo, concretamente en el
estadounidense. El primer libro relacionado con el tema aparece en 1963, firmado por Richard
McCorkle y denominado “El estudio con el vendaje adhesivo en el tobillo”. Hay que esperar
hasta los años 80 para que esta técnica empiece a ser introducida de forma progresiva en el
Sistema Nacional de Salud.
El gran impulsor de esta técnica en España ha sido Tony Bové tanto en el campo de la medicina
deportiva como en la laboral y en la práctica clínica diaria. En su libro “El Vendaje Funcional”
mediante la utilización de Tape de colores nos hace comprender todo el proceso paso a paso,
nos brinda nuevas técnicas más fáciles de desarrollar y nos hace ver la facilidad y rapidez con la
que se pueden aplicar estos tipos de vendajes.
En un estudio realizado en 2002 por Crispín Gigante Pérez se demuestra que en el 82.5% de los
casos se obtiene un buen resultado, dato muy importante si tenemos en cuenta que es la
patología más frecuente que afecta a los MMII.
Las pautas a seguir en un vendaje funcional son siempre:
- Diagnóstico médico preciso
- Conocimientos de Anatomía
- Conocimiento de Biomecánica
- Imaginación
- Para qué va a servir
En general el vendaje funcional se define como la modalidad terapéutica llevada a cabo
mediante la contención o inmovilización exclusiva de la estructura fisiológica dañada y que se
fundamenta en el conocimiento de la anatomía funcional. 1, 2
2. Definición esguince de tobillo
Traumatismo varo-equino del ligamento lateral externo (LLE) del tobillo en su fascículo
peroneo -astragalino anterior.
Cuando se produce una inversión forzada de la articulación (flexión plantar, aducción y
supinación) el LLE se alarga produciendo un daño anatómico que va desde la distensión hasta la
rotura completa. Es el haz peroneo -astragalino del LLE el que se lesiona en estos tipos de
traumatismos. En el caso de que se produzca una inversión máxima se le une la lesión del
fascículo peroneo -calcáneo.
No importa repetir el vendaje las veces que haga falta hasta conseguir la correcta tensión,
sujeción y la comodidad del paciente. 1, 3, 4
3. Anatomía, fisiología y grados de esguinces
El LLE se compone de tres fascículos, peroneo -astragalino anterior, peroneo -calcáneo y

peroneo -astragalino posterior. 3, 5
187
Grados:
- Primer Grado. Distensión ligamentosa
- Segundo grado. Rotura parcial del ligamento, aparece inmediatamente inflamación.
- Tercer grado. Rotura completa del ligamento. Necesitará de intervención quirúrgica.
La estabilidad de la articulación del tobillo viene dada por tres factores:

- Las estructura óseas
- La musculatura periarticular
- Las estructuras capsulares y ligamentosas
4. Objetivos 2
- Estabilización del ligamento afecto
- Situar el LLE en posición de acortamiento para una mejor recuperación
- Permitir la movilidad del resto de los ligamentos del tobillo
Debemos tener en cuenta que un tratamiento inadecuado del esguince puede dar lugar a una
inestabilidad crónica de la articulación, que la lesión del ligamento puede ir acompañada de
fracturas maleolares que pueden pasar inadvertidas y que hay personas alérgicas al material con
el que se realiza el vendaje.
5. Indicaciones, contraindicaciones y ventajas 1, 2, 4

Estaría completamente indicado la realización de un vendaje funcional de tobillo en los
esguinces de primer grado y en los de segunda que se encuentre en una fase postaguda.
Contraindicaciones:
- Esguinces de tercer grado con roturas completa de ligamentos y cápsula articular
- Arrancamiento y extensos desgarros musculares
- Fractura
- Edema generalizado
- Insuficiencia venosa periférica y problemas drenaje linfático
- Alteraciones cutáneas
- Alergia al material con el que se realiza
188
La realización de un vendaje funcional presenta múltiples ventajas frente a la colocación de la
clásica férula de tobillo
- Apoyo inmediato
- Menor tiempo inmovilización
- Menor riesgo de tromboembolismo
- Mejor recuperación
- Mayor comodidad
- Menor coste sanitario
6. Material 2
- Alcohol
- Gasas
- Rasuradoras
- Pre -Tape
- Tape de 3.8 cm
7. Técnica
Antes de empezar hay que tener en cuenta varios puntos: 1, 2, 3, 4, 6, 7
- Proteger siempre la piel
- Pie situado en ángulo de 90º
- Nunca se cierran los anclajes ya que es un material inelástico
- Siempre hay que colocar el Tape solapando en 1/3 la tira anterior
- No cubrir el tobillo
- Cambiarlo siempre que sea necesario
- Evitar las arrugas en la planta del pie, las compresiones en la base de los metatarsianos y del
tendón de Aquiles
- Buscar siempre la confortabilidad del vendaje
- Colocar al paciente tumbado en decúbito supino o sentado
- Rasurar la zona donde se van a colocar las tiras de anclaje, situadas en el 1/3 inferior de la
pierna
- Limpiar la zona con alcohol para conseguir una buena adherencia del vendaje y poner
prevendaje.
- Realizar los estribos en “U” y las tiras en “J”
- Cierre o encofrado del vendaje
189
- Comprobar la estabilidad de la marcha y la ausencia de dolor al realizar el apoyo del pie (8,9)
En contra de esta técnica tenemos: 4

- Necesidad de conocimientos en anatomía, fisiología y biomecánica por parte de la persona
que lo realiza
- Mayor grado de seguimiento del mismo, con cambios del vendaje cada vez que sea necesario
Una vez realizado procederemos a dar algunas recomendaciones: 3

- Aplicación de hielo cada 2/3 horas durante las primeras 24h. Pasado ese tiempo aplicaremos
calor
- Elevación del miembro las primeras 24h
- Reposo relativo durante 24-48h, dependiendo del dolor que presente el paciente
- Tratamiento analgésico y antiinflamatorio
- Revisión del vendaje a la semana, antes en caso de molestias o mala adherencia
- Si el tobillo presenta un edema importante habrá que esperar hasta que desaparezca gran parte
de la inflamación antes de realizar el vendaje. Mientras tanto se puede colocar un vendaje
elástico.
190
Bibliografía
1. Gigantes Pérez C. Vendajes funcionales como tratamiento en el esguince de tobillo leve

y moderado. Revista del colegio de Podólogos de Madrid, nº22, pág 13-16. 2003
2. Bové T. El vendaje funcional. Elsevier. 2005.
3. Renovell Blasco A. Taping aplicado a los esguinces de los ligamentos.
www.efisioterapia.net. 2002.
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5. Ferner H, Staubesand J. Sobotta . Atlas de anatomía humana volumen 2. Panamericana
2006.
6. Egocheaga Rodríguez J. Vendajes y protocolo en el tratamiento de esguinces de tobillo.
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7. Berdejo del Fresno D. Protocolo de recuperación funcional de una lesión ligamentosa
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8. Daniels – Worthingham . Pruebas funcionales y musculares. Interamericana-McGraw-
Hill 1993.
9. Hislop HJ, Montgomery J. Técnicas de balance muscular. Elsevier 2006.
191
Fármacos y Fluidoterapia en Críticos
18
capitulo
Autores:
Rocío Gutiérrez Mijes

Enfermera. Servicio de Urgencias. H.R.U. Carlos Haya
María Sandra Rojas Guzmán

Enfermera. Supervisora. Servicio de Urgencias. H.R.U. Carlos Haya
1. GENERALIDADES EN LA ADMINISTRACIÓN DE FARMACOS. 1,2,3
Como enfermeros somos legalmente los responsables de la correcta administración de los

fármacos.
El suministro incorrecto de fármacos es uno de los errores más comunes en el desarrollo de

nuestra profesión. Tenemos que hacernos conscientes de nuestro papel decisorio en la correcta
administración de medicación como actividad independiente y también como asesores del facultativo
en un momento dado. 2,3
Los pacientes ingresados en unidades de reanimación o UCI son particularmente susceptibles

de sufrir efectos de interacción medicamentosa porque reciben un gran número de fármacos muchos
de los cuales tienen un bajo margen terapéutico y por que la escasez de entradas IV nos obliga a hacer
combinaciones a veces peligrosas. Además es posible que algunos efectos farmacológicos adversos
pasen desapercibidos o puedan ser mal interpretados como manifestaciones de su patología basal. 2,3
Definición de términos:
Incompatibilidad medicamentosa: inactivación biofarmaceutica ex vivo o in vitro, tiene lugar

fuera del individuo y sucede en el instante de su administración por un mecanismo físico-químico, por
ejemplo turbidez, formación de gas, efervescencia, precipitación etc.…2,3
Interacción medicamentosa: modificación o alteración en la respuesta previsible de un

fármaco, secundaria a la acción de otro fármaco diferente, alimento, bebida o contaminación
ambiental. 2,3
Formas de administración:
IV directa: en bolo
IV intermitente: desde 15 minutos a varias horas.
IV continua: 24 horas o mas, diluciones en grandes volúmenes.2
NO ADICIONAR MEDICAMENTOS A:
• Productos sanguíneos (además la sueroterapia simultánea con dextrosa produce hemólisis,

tampoco se aconseja durante las horas previas ni postransfusionales).
• Manitol.
• Bicarbonato.
• NPT (Nutrición parenteral): La dilución de fármacos conjuntamente con la NPT puede
ocasionar rotura e inestabilidad de la emulsión, alteración del fármaco y al aumentar en
número de manipulaciones, se incrementa el riesgo de infección.
2. CLASIFICACIÓN DE FÁRMACOS
Opioides Fentanilo (Fentanest®)
Morfina
Remifentanilo (Ultiva®)
Petidina(Dolantina®)
195
Benzodiacepinas Diacepam (Valium®)
Midazolam (Dormicum®)
Neurolépticos Haloperido
Relajantes Suxametonio (Mioflex®)
Musculares Besilato de atracurio (Tracrium®)
Bromuro De Cisatracurio (Nimbex®)
Inotrópicos Dobutamina
Dopamina
Noradrenalina
Clorhidrato De Isoproterenol (Aleudrina®)
Epinefrina (Adrenalina® )
Antiarrítmicos Clase I: Bloqueantes del canal del NA:
Procainamida
Flecainamida (Apocard®)
Clase II: B-Bloqueantes:
Labetalol (Trandate®)
Atenolol (Blokium®, Tenormin®)
Propanolol (Sumial®)
Esmolol (Brevibloc®)
CLASE III: Bloqueantes del canal del K:
Amiodarona (Trangorex®)
CLASE IV: Bloqueantes del canal del Ca:
Verapamilo (Manidon®)
Diltiazem (Masdil®)
Otros Adenosina
Antiarrítmicos Atropina
196
Fibrinolíticos Alteplasa (Actilyse®)
Tenecteplasa (Metalyse®)
Abciximab (Reopro®)
Tirofiban (Agrastat®)
Vasodilatadores Nitroglicerina
Nitroprusiato sodico
2.1. OPIOIDES 4,5
Son fármacos que tienen propiedades analgésicas e hipnóticas sedantes.
2.1.1. FENTANILO
• Acción-Indicación: Narcótico analgésico de corta duración. Actúa a los 4 ó 5 minutos y dura

aproximadamente 30 minutos.
• Administración: IM, IV, Perfusión continua y transdérmica.
• Observaciones: Como efectos secundarios depresión respiratoria.
2.1.2. MORFINA
• Acción-Indicación: Analgésica. Vida media de 2 - 4 horas. Se utiliza en procesos dolorosos de

intensidad severa.
• Administración: IM, IV bolo, perfusión intermitente y continua, SC, epidural e intratecal.
Dosis inicio: IV bolo diluir en 10ml lentamente. Perfusión intermitente diluir en 50-100ml de
S.F(Suero fisiológico) y perfusión continua diluir en 250-500ml de S.F.
• Observaciones: Fotosensible. Como efectos adversos náuseas, somnolencia, bradicardia.
2.1.3. REMIFENTANILO
• Acción-Indicación: Anestésico utilizado con otros fármacos Rápido comienzo y corta

duración de acción.
• Administración: perfusión IV intermitente o continua. No administrar bolos.
• Observaciones: En el caso de compartir vía venosa para su administración es compatible con

propofol y seguril. Un bolo puede producir parada respiratoria, sólo se utilizará en dilución.
Como efectos secundarios bradicardia y depresión respiratoria.
2.1.4. DOLANTINA
• Acción-Indicación: Analgésico para estados dolorosos quirúrgicos y tratamientos neurálgicos.
• Administración: SC, IM, IV (con 10ml de suero fisiológico, administrar lento)
197
Dosis inicio: IV bolo:1-2ml de dolantina en 10ml de S.F. En perfusión intermitente: 1-2ml en
50-100ml de S.F.
• Observaciones: Proteger de la luz. Como efectos secundarios provoca nauseas, vómitos y

depresión del centro respiratorio.
2.2. BENZODIACEPINAS 1,6,7
Son fármacos depresores del sistema nervioso central, catalogados farmacológicamente como
ansiolíticos.
2.2.1. DIACEPAM
• Acción-Indicación: Tranquilizante, sedante, relajante muscular y anticonvulsivante.
• Administración: IM, IV bolo, perfusión intermitente y perfusión continua, VO o SL.
Dosis inicio: IV bolo: sin diluir y lentamente. En perfusión intermitente diluir en 50-100ml de
S.F y en perfusión continua diluir desde 50-250ml de S.F.
• Observaciones: Especial cuidado con la extravasación, es irritante venoso.
2.2.2. MIDAZOLAM
• Acción-Indicación: Hipnoinductor de corto efecto para la premedicación, la inducción y

mantenimiento de la anestesia. Máximo acción a los 2 – 5 minutos y de vida media 1 – 3
horas.
• Administración: IV bolo, perfusión intermitente y continua, también vía rectal.
• Observaciones: Su uso continuo puede desarrollar una dependencia física y psicológica, su
interrupción debe ser gradual para prevenir síntomas de abstinencia.
2.3. NEUROLÉPTICOS 3,4
Fármacos que tienen una acción antipsicótica que afecta fundamentalmente a la actividad
psicomotora y que generalmente no presenta efectos hipnóticos.
2.3.1. HALOPERIDOL
• Acción-Indicación: Sedante, antidelirante, antialucinatorio. Por vía IV acción entre 10 - 15

minutos vida media 14 - 30 horas.
• Administración: SC, IM, IV.
Dosis: Bolo directo o diluir en 10-50ml de S.F. También en perfusión intermitente y continua
pero con más cantidad de fluido.
• Observaciones: Como efectos secundario sedación o sueño, temblores. Precaución con los
efectos extrapiramidales.1,6,7
2.4. RELAJANTES MUSCULARES 3,4,6,7
Fármacos que actúan interfiriendo el funcionamiento normal de la transmisión neuromuscular de

forma transitoria y reversible.
198
2.4.1. MIOFLEX
• Acción-Indicación: Miorrelajante. Acción rápida, duración de 3-5min y recuperación

espontánea. Idóneo para la intubación y procedimientos de poca duración.
• Administración: IV directa o IV continua. Administrar lentamente.
• Observaciones: Produce como efectos secundarios bradicardia, taquiarrimias e HTA

(hipertensión arterial). Precaución en TCE (traumatismo craneo-encefálico) por aumento de
PIC (presión intracraneal).
2.4.2. TRACRIUM
• Acción-Indicación: En la intubación endotraqueal, coadyudante a la anestesia.
• Administración: IV continua y bolo. Se puede diluir con S.F.
• Observaciones: Es incompatible con el propofol.
2.4.3. NIMBEX
• Acción-Indicación: Su acción de relajación comienza en 3 o 4 min, con una vida media de 45

min aprox.
• Administración: IV continua y bolo. Diluir con S.F. y S.G.5% (Suero Glucosado al 5%)
• Observaciones: En nevera, una vez cargado mantener en frío no más de 24h.
2.5. INOTRÓPICOS 1,6,7,8
Fármacos que mejoran la contractilidad miocárdica y tienen efectos sobre los vasos
periféricos; algunos son vasodilatadores (dobutamina), otros vasoconstrictores (noradrenalina) y otros
pueden mostrar ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).
2.5.1. DOBUTAMINA
• Acción-Indicación: En el infarto, indicado también en cirugía cardíaca, cardiomiopatías y

shock. No aumenta frecuencia cardíaca.
• Administración: IV continua.
Dosis inicio: 250mg en 250cc de S.G.5% a 21ml/h.
• Observaciones: Vigilar ECG (electrocardigrama), TA (tensión arterial) y diuresis. Se aconseja

control de PVC (presión venosa central).
2.5.2. DOPAMINA
• Acción-Indicación: Se utiliza para el tratamiento del shock cardiogénico o hipotensión grave

que no revierte con la administración de fluidos IV. A dosis bajas, incrementa la función
renal.
Dosis inicio: 200mg en 250ml S.G.5%, iniciándose a 15ml/h.
• Observaciones: Vigilar ECG , TA y diuresis. Se aconseja control de PVC.
199
2.5.3.NORADRENALINA
• Acción-Indicación: Es de elección en shock séptico refractario a infusión de líquidos y

dopamina.
Dosis inicio: 10mg diluido en 250ml o 500ml de S. G. 5%.
• Observaciones: Diluir exclusivamente en S. G.(al porcentaje prescrito) Monitorizar ECG y

TA.
2.5.4. CLORHIDRATO DE ISOPROTERENOL
• Acción-Indicación: Es de elección en el manejo transitorio de bradicardias sintomáticas

severas. Produce un marcado aumento de la frecuencia cardíaca.
Dosis inicio: Se administra 2mg( 0,5-2mg/min) en 500ml de S.F.
• Observaciones: No usar en paro cardíaco. Monitorizar TA y ECG.
2.5.5. EPINEFRINA
Acción-Indicación: Se utiliza en paro cardíaco, reanimación cardiopulmonar (RCP), en casos

de shock y bradicardias.
• Administración: IM, SC, IV bolo y perfusión intermitente. También intracardiaca (casos

extrema gravedad).
En RCP, dosis inicio: bolo IV de 1mg cada 3min.
En shock y bradicardia: 3amp en 250mg S.G.5%.
• Observaciones: Puede producir hiperglucemia.
2.6. ANTIARRÍTMICOS 1,7,9,10
2.6.1. PROCAINAMIDA
• Acción-Indicación: En T.V.(taquicardias ventriculares), extrasístoles ventriculares, fibrilación

auricular.
• Administración: IM, IV.
Dosis inicio: 0,2-1mg IV, bolo lento entorno a 2min.
• Observaciones: Vigilar signos vitales.
2.6.2. FLECAINIDA
• Acción-Indicación: Indicado en Fibrilación Auricular sin Cardiopatía estructural.
• Administración: VO, IV, IV continua.
Dosis inicio: 300mg V.O.
• Observaciones: Diluir siempre con S.G.(porcentaje prescrito)
200
2.6.3. LABETALOL
• Acción-Indicación: Urgencias hipertensivas, incluyendo la toxemia gravídica . Especialmente

indicado en la hipertensión del período postoperatorio inmediato y en la disección aórtica.
• Administración: VO, IV, IV continua. IV.
Dosis inicio: 20mg en bolo lento, repetibles hasta un máx. de 300mg. Dosis mantenimiento: 2
amp. En 210ml de S.G.5%.
• Observaciones: Vigilar T.A. y EKG.
2.6.4. ATENOLOL
• Acción-Indicación: Se usa en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, como

hipertensión arterial, angina de pecho, arritmia cardíaca e IAM (infarto de miocardio)
Dosis inicio: 50-100mg/día. Bolo de 2.5mg IV.
• Observaciones: Estas drogas tienen una capacidad de enmascarar niveles bajos de glucosa en
sangre, lo que, a la larga, empobrece su seguridad y utilidad en pacientes diabéticos.
2.6.5. PROPANOLOL
• Acción-Indicación: Indicado en la hipertensión arterial y angina de pecho estable.
• Administración: VO, IV.
Dosis inicio: 10-40mg VO y 0,5mg cada 2 min. en bolo.
• Observaciones: Puede alterar la glucosa en sangre. Bradicardia.
2.6.6. ESMOLOL
• Acción-Indicación: Control de respuesta ventricular en fibrilación o flutter auricular.
• Administración: IV, IV continua.
Dosis inicio: 0,5g/Kg en 1min (sino es efectivo), repetir bolo inicial y administrar cuatro bolos
más crecientes.
• Observaciones: Monitorizar TA, ECG y hacer glucemia.
2.6.7. AMIODARONA
• Acción-Indicación: arritmias supraventriculares (Taquicardia supraventriculares(TSV),

fibrilación (FV) y flutter). Ventriculares (Taquicadia ventricular (TV), y durante Reanimación
cardiopulmonar (RCP) de TV y FV refractaria)
Dosis de infusión: bolo inicial 300mg en 100SF 30min, seguido de
300mg en 250ml G5% en 6h y 300mg en 500ml G5% en 12h.
• Observaciones: Monitorizar signos vitales.
201
2.6.8. VERAPAMILO
• Acción-Indicación: Tratamiento de TSV, Flutter o Fibrilación Auricular (FA).
• Administración: VO, IV.
Dosis inicio: 80-180mg VO sino es efectivo IV bolo lento de 5mg (repetible cada 5min.)
• Observaciones: Puede producir taquicardia. Monitorizar signos vitales.
2.6.9. DILTIAZEM
• Acción-Indicación: Angina de pecho, hipertensión arterial. Taquicardia paroxística

supraventricular y fibrilación/flutter auricular.
• Administración: VO, IV bolo y IV continua.
Dosis Inicio: 60-240mg VO dependiendo de la patología. En perfusión continua: En TPSV:

bolo IV inicial de 0,25mg/Kg en 2 min, sino hay respuesta otro bolo de 0,35mg/Kg. En FA o
Flutter el bolo inicial será igual que en la TPSV y sino pasaremos a la perfusión continua de
10-15mg/h en SF.
• Observaciones: Monitorización signos vitales. Cuidado con las bradicardias severas.
2.7. OTROS ANTIARRÍTMICOS 1,9
2.7.1. ADENOSINA
• Acción-Indicación: Control de la frecuencia cardíaca. Taquicardia paroxística supraventricular
• Administración: IV bolo.
Dosis inicio: Bolo secuenciales de 6-12-12ml según respuesta, seguidos de 20ml SF.
• Observaciones: Monitorización frecuencia cardíaca (F.C.) y preparación si fuera necesario de

RCP.
2.7.2. ATROPINA
• Acción-Indicación: Droga anticolinérgica, efecto taquicardizante (indicada en bradicardia

sintomática, RCP) y efecto antiespasmódico.
• Administración: IM, SC, IV.
Dosis inicio: bolo 1mg directo. Dosis máx. 3mg. Acción durante 45-60min.
2.8. FIBRINOLÍTICOS 4,5,9
2.8.1. ALTEPLASA
• Acción-Indicación: Su principal indicación es la trombolisis durante el IAM. Su eficacia es

mayor cuanto menos tiempo haya transcurrido desde el inicio de los síntomas.
• Administración: IV bolo y perfusión intermitente.
Dosis inicio: IV bolo 10-15mg en 1-2 min. Perfusión intermitente: 1º jeringa de 50ml en 30min y
2º jeringa de 35mg en 60min.
202
• Observaciones: Mezclar con cuidado evitando la agitación vigorosa. Se forma mucha espuma.
Cuando se diluye la concentración queda a dosis de 1mg/ml. Guardar protegido de la luz.
Monitorizar FC, TA y saturación de O2 (SAT).
2.8.2. TENECTEPLASA
• Acción-Indicación: Tratamiento trombolítico de sospecha de IAM con elevación ST

persistente, en las 6h tras aparición de los síntomas del IAM.
• Administración: IV bolo
Dosis inicial: IV Bolo en 10seg.
• Observaciones: Monitorizar FC, TA y SAT. Precaución con las hemorragias.
2.8.3. REOPRO
• Acción-Indicación: Reduce a corto plazo el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con

angina inestable sin respuesta a tratamiento convencional, programados para intervención
coronaria percutánea.
• Administración: IV bolo, perfusión intermitente.
Dosis inicio: IV bolo 0.25mg/Kg en 2-3 min. El resto del preparado en SG5% durante 12h.
• Observaciones: Monitorizar FC, TA y SAT.
Preparación del fármaco:
1. Utilizando la jeringuilla de 20cc, extraer el contenido de 3 viales (15cc).
2. Tras retirar la aguja, conectar en la jeringuilla el FILTRO (amarillo) y sobre él colocar el

CONECTOR (verde).
3. Al otro lado del conector, colocar otra jeringuilla de 5cc, extraer 5cc si peso 85Kg(desde
la jeringa de 20cc) Diluir los 5cc obtenidos en 250cc Gl5%. Utilizar este suero para dosis
continua ajustando dosis a peso.
4. Con otra jeringuilla de 10cc extraer, a través del conector, la cantidad necesaria para el bolo
inicial según peso.2,3
2.8.4. TIROFIBÁN
• Acción-Indicación: Prevención del infarto de miocardio precoz en pacientes con angina

inestable o infarto de miocardio sin onda Q con último episodio de dolor torácico dentro de las
últimas 12h y con cambios en el EKG y/o con enzimas cardiacas elevadas.
• Administración: Perfusión intermitente.
Dosis carga: Perfusión de 0.4microg/Kg/min. En 30 min.
Dosis mantenimiento: Perfusión 0.1microg/Kg/min. Hasta 72h.
Preparación del fármaco:
1. Extraer 50cc de un SG5%de 250ml o SF.
2. Introducir el contenido del vial (50cc)
203
3. Mezclar bien antes de usar.(10-11)
2.9. VASODILATADORES 1,2,3
2.9.1. NITROGLICERINA
• Acción-Indicación: Vasodilatador de elección inicial en crisis de angina. Cardiopatía

isquémica. HTA. Insuficiencia cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón.
• Administración: Parches, SL, IV continua.
Dosis habitual: Perfusión continua de 25mg en 250ml SG5% a ritmo de 5-15ml/h,

aumentaremos de 3 en 3 según respuesta.
• Observaciones: Monitorización obligada de FC, TA y SAT.
Puede producir cefalea, vómitos, hipotensión y taquicardia.
2.9.2. NITROPRUSIATO SODICO
• Acción-Indicación: Urgencias hipertensivas (encefalopatía hipertensiva), accidente cerebro

vascular agudo.
• Administración: Perfusión continua
Dosis inicio: Perfusión continua de 1amp (50mg) en 250ml SG5% a ritmo de 21ml/h.
• Observaciones: Puede producir hipotensión grave.
Monitorizar TA y FC.
3. GENERALIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS 1,9,11,12
3.1. DEFINICIÓN
Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumen y la

composición normal de los fluidos corporales.
3.2. OBJETIVOS
Recuperación y mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado.
3.3. INDICACIONES
• En shock hipovolémico (por hemorragias, deshidratación, quemaduras, lesiones

neurológicas,…). Se utiliza de forma combinada soluciones coloidades y cristaloides en
perfusión.
• En una deplección del fluido extracelular, se produce principalmente cuando hay perdidas por
vía digestiva (vómitos, diarreas,…) por ascitis, edemas, o por vía renal (diabetes insípida,
etc.…)., la fluidoterapia indicada son las soluciones cristaloides.
• En una deplección del fluido intracelular, sus causas son la reducción de ingesta acuosa, y/o
por pérdidas aumentadas de agua (sudoración profusa, hiperneas en pacientes con ventilación
mecánica, etc.…). Se utilizan las soluciones cristaloides, del tipo glucosadas isotónicas.
• Cuando existe una deplección salina, lo que nos encontramos con una disminución del Na
extracelular, por lo que el paciente presenta un cuadro de hipovolemia. Están indicadas las
soluciones cristaloides del tipo salino hipertónico y conjuntamente con salino isotónico.
204
• En casos de hipernatremia, el principal objetivo sería la corrección de déficit de agua. Se
utilizan soluciones cristaloides como la solución glucosada isotónica y la solución de salino
hipotónico.
• Cuando existe una hiponatremia , los valores del Na plasmático son inferiores a la normalidad.
Este trastorno hidroelectrolítico es muy frecuente en pacientes hospitalizados. La fluidoterapia
de elección es el salino hipertónico al 3%.
4. CLASIFICACIÓN DE FLUIDOS
Cristaloides Solución Salina Isotónica 0.9%
Hipertónica 3%
Hipotónica 0.45%
Solución glucosada Isotónica al 5%
Hipertónica al 10, 20, 30 y 50%
Solución glucosalina
Solución Ringer Lactato o Hartmann
Coloides Albúmina
Voluven (Hidroxietilalmidon)
Electrolitos Bicarbonato Na 1M y 1/6M
Cloruro Cálcico
Gluconato cálcico
Cloruro potásico
Sulfato de magnesio
Otras soluciones Manitol 20%
Kabiven (NTP)
Sangre y hemoderivados Sangre total
Concentrado de Hematíes
Concentrado de plaquetas
Plasma fresco congelado
4.1. SOLUCIONES CRISTALOIDES 1,4,5
4.1.1. SOLUCIÓN SALINA O FISIOLÓGICA
Están compuestas de agua, sodio y cloro, dependiendo del porcentaje de cada

compuesto diferenciamos:
205
• Isotónica al 0,9%
Acción-Indicación: Repone líquidos y electrolitos. Como diluyente de

medicamentos para la administración IV. Hipocloremia (en shock y
quemaduras)
• Hipertónica al 3%
Acción-Indicación: Tiene función de relleno vascular principalmente en:

shock hemorrágico, grandes quemados y TCE grave.
• Hipotónica al 0,45%
Acción-Indicación: Utilizado principalmente en deshidratación con

hipernatremia e hipoglucemias.
4.1.2. SOLUCIÓN GLUCOSADA
Su composición principalmente es glucosa (50gr/l)
• Isotónica al 5%
Acción-Indicación: Se utiliza como diluyente de ciertos fármacos.

Rehidratación, aporte de energía. Incompatible con sangre y derivados.
• Hipertónica al 10, 20, 30 y 50%
Acción-Indicación: Su acción principal es de aporte energético. Se utiliza

como tratamiento en los edemas cerebral y pulmonar.
4.1.3. SOLUCIÓN GLUCOSALINA
Suele estar compuesto por 2 partes de glucosa al 5% y una de salino al 0,9%.
Acción-Indicación: Postoperatorio hasta la tolerancia oral. Hidratar y cubrir la

demanda de agua y electrolitos.
4.1.4. SOLUCIÓN RINGER LACTATO (HARTMANN)
Es una solución compuesta por cloruro sódico, cloruro potásico, cloruro

cálcico, lactato sódico y agua destilada.
Su principal acción es el restablecimiento del balance de fluidos y electrolitos

y el reemplazamiento de volumen a corto plazo en caso de pérdida de volumen
sanguíneo ó caída de la presión sanguínea.
4.2. SOLUCIONES COLOIDALES 1,8
4.2.1. ALBÚMINA
Fluido compuesto de plasma humano.
• Acción-Indicación: Actúa como expansor plasmático.
• Observaciones: En general no mezclar con otros medicamentos ni

hemoderivados.
206
4.2.2. VOLUVEN
Es una solución artificial, compuesta por moléculas de almidón al 6%, en una

solución salina isotónica.
• Acción-Indicación: Actúa reponiendo el volumen plasmático.
• Observaciones: En 15 min., produce el 100-140% de la cantidad infundida.
4.3. ELECTROLITOS 1,8,9
4.3.1. BICARBONATO SODICO 1M (molar) o 1/6M
Está compuesta por bicarbonato y sodio.
• Acción-Indicación: Corregir la acidosis metabólica (por diarreas , coma

diabético, intoxicación por barbitúricos,…)
• Observaciones: Debe monitorizarse al paciente. Evitar la extravasación. No se

debe mezclar con ningún fármaco durante su administración.
4.3.2. CLORURO CALCICO
Solución coloide compuesta por calcio y cloro.

• Acción-Indicación: Hipercalcemia por insuficiencia renal. Hipocalcemia
aguda, pj. Politraumatismos.
• Observaciones: Muy irritante, extremar la vigilancia, para evitar la

extravasación.
4.3.3. GLUCONATO CALCICO
Solución coloide compuesta por calcio y cloro.

• Acción-Indicación: Se utiliza en casos de politransfusiones y pancreatitis.
• Observaciones: Monitorización FC y T.A. Puede producir bradicardias.(1-9)
4.3.4. CLORURO POTÁSICO
Solución coloide compuesta principalmente por potasio.

• Acción-Indicación: Se utiliza en casos de hipopotasemia.
• Observaciones: Monitorización FC y T.A. Puede producir arritmias y paro
cardiaco si la velocidad de infusión es rápida.
4.3.5. SULFATO DE MAGNESIO
Es una sal compuesta por magnesio.

• Acción-Indicación: Se utiliza en casos de hipomagnesemia severa.
• Observaciones: Monitorización FC y T.A. Puede producir arritmias e
hipotensión.
4.4. OTRAS SOLUCIONES 8,9
4.4.1. MANITOL al 20%
• Acción-Indicación: Es diurético osmótico, indicado en hipertensión

endocraneal e intraocular.
207
• Observaciones: A temperatura ambiente, aunque puede cristalizar a bajas
temperaturas, es necesario calentarlo bajo un chorro de agua caliente antes de
ser administrado. Monitorización FC y T.A.
4.4.2. KAVIBEN
Es una emulsión inyectable de aminoácidos, glucosa, lípidos y soluciones electrolíticas.
• Acción-Indicación: Nutrición parenteral, en casos en que es imposible

administrar nutrición oral ó enteral ó están contraindicadas ó resultan
insuficientes.
• Observaciones: Después de romper los sellos de las tres cámaras, la

estabilidad ha sido demostrada durante 24h, a 25°C y de hasta 6 días a 2-8°C,
antes de ser utilizada. No debe administrarse simultáneamente con sangre ó
hemoderivados.
4.4.3. SANGRE Y HEMODERIVADOS 4,5,6
• SANGRE TOTAL: Plasma y hematíes. Reposición hemática en hemorragias

tras intervenciones quirúrgicas con perdida importantes. No se puede mezclar
ni administrar conjuntamente con ningún fármaco. Vigilar constantes vitales
del paciente durante la transfusión. En frio.
• CONCENTRADO DE HEMATÍES: Eritrocitos. Corrige el déficit de

hematíes. No se puede mezclar con ningún fármaco en particular con solución
de ringer lactato y con sueros glucosados. Vigilar constantes vitales de
paciente y retirar si reacciones adversas. En frio.
• CONCENTRADO DE PLAQUETAS (CP): Corrige ó previene la hemorragia

asociada a alteraciones de las plaquetas. No se deben administrar ningún
fármaco conjuntamente con el CP pero sobre todo la solución de Ringer
lactato. En frio, pero no congelado.
• PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC): Agua, electrolitos, proteínas

(albumina, globulinas,…) y factores de coagulación. Repone factores de
coagulación, entre otros, pero no repone volumen plasmático. No se deben
administrar ningún otro fármaco conjuntamente con el PFC y en general, con
sangre y otros hemoderivados. Debe conservarse el plasma congelado.
5. BIBLIOGRAFÍA
1. Cabrera Franquelo F, Domínguez Picón F. Manual de Urgencias. Málaga: Trafford

Publishing; 2008.
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2009.
3. Bongard F. Diagnostico y Tratamiento en Cuidados Intensivos. 3ª edición. Chile: Sanofi

Aventis; 2009.
4. Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias: guía

diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª edición. Córdoba: Elsevier; 2006.
208
5. Andreu Ballester JC, Tormo Calandín C. Algoritmos de medicina de urgencias: diagramas de
flujos a aplicar en situaciones de urgencia. 2ª edición. Valencia: Imago Concept&Image
Development; 2008.
6. Julián Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias (DVD). 3ªedición.

Toledo; 2010.
7. Julián Jiménez A. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. 2ª edición. Toledo; 2005.
8. Vincent J, Brimioulle S. Cuidados Intensivos en Medicina. Madrid: Elsevier; 2010.
9. Sánchez Manzanera R. Atención Especializada de Enfermería al paciente ingresado en

cuidados intensivos. Formación Alcala, S.L. 2006.
10. Fernández Ayuso D, Molano Álvarez E, Duque Duque FJ, Pérez Olmo JL. Cuidado Integral
del paciente critico. De la extrahospitalaria a Uci. Madrid: Elsevier; 2008.
11. Boyer MJ. Matemáticas para enfermeras. Guía de bolsillo. Calculo de dosis y preparación de
medicamentos. 2ª edición: Manual Moderno; 2009.
12. Álvarez Medina AB, Blázquez González M, Rodríguez Gil E. Guía de Actuación en
Urgencias. Gran Canarias: Laboratorios Menarini; 2008.
209
Catéteres Venosos Centrales de acceso
periférico y Catéteres Venosos
Centrales Tunelizados
19
Autor:
capitulo
Francisco Ramos Cuenca

Diplomado en Enfermería. Servicio de Urgencias.
1.- GENERALIDADES DE LOS CATÉTERES VENOSOS CENTRALES.
NOMENCLATURA.-
Con frecuencia es habitual ver los siguientes nombres o abreviaturas, en relación con los
catéteres venosos centrales.
PICCs: Abreviatura inglesa de PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETERS
GAUGE: AMERICAN WIRE GAUGE. Estandarización de medidas de diámetros de cables
eléctricos y alambres, desde 18571.
Escala americana, generalmente adaptada para diámetros de los catéteres venosos periféricos.
Suele verse en forma abreviada como G junto al nº del catéter. Ejemplo, 18 G.
A mayor nº G, menor diámetro del catéter.
GAUGE Diámetro m/m
20 0,812
18 1,024
16 1,290
14 1,630
FRENCH: ESCALA FRANCESA (o de CHARRIÈRE). Las dos medidas French y Charrière2

tienen igual equivalencia. Equivalen aproximadamente al diámetro en m/m Χ 3.
French: utilizada generalmente para las medidas de los catéteres venosos centrales. Suele verse
en forma abreviada Fr junto al nº. Ejemplo, 8 Fr.
Charrière: utilizada generalmente para las medidas de sondas (uretrales, nasogástricas, etc).
Suele verse en forma abreviada Ch junto al nº. Ejemplo, 14 Ch.
A mayor nº French o Charrière, mayor diámetro del catéter.
FRENCH Diámetro m/m
3 1
4 1,35
5 1,67
6 2
7 2,3
8 2,7
No existe correspondencia entre las dos escalas (francesa y americana), pero si encontramos
algunas coincidencias que nos pueden ayudar en su utilización. Por ejemplo 18 G se
corresponde con 3 Fr y 14 G es casi igual que 5 Fr.
INDICACIONES.-
Los objetivos que se consiguen con el empleo de estos catéteres, son terapéuticos y
diagnósticos3. Se utilizan para administración de soluciones irritantes, hipertónicas, nutrición
parenteral, quimioterapia, antibioterapia, administración de múltiples perfusiones4, tratamientos
213
intravenosos de más de seis días, extracciones sanguíneas frecuentes y monitorización de la
PVC5( Presión Venosa Central).
ELECCIÓN DEL CATÉTER.-
Se utilizarán preferentemente los catéteres del menor calibre necesario, dependiendo del estado
del paciente y del tratamiento prescrito.
En función de sus características deben ser dúctiles, poco rígidos y escasamente trombogénicos.
En función de su duración.
-Corta duración. Material de poliuretano: DRUM. Dos semanas.
-Duración intermedia: PICC de poliuretano, grado 3, de 1 o 2 luces. Varios meses.
-Larga duración: PICC de silicona o poliuretano de última generación, de 1 o 2 luces. Varios
años.
ELECCION DEL LUGAR DE INSERCIÓN.-

De elección MSD, por su recorrido anatómico facilita el acceso a vena cava superior, aunque es
importante consensuarlo con el paciente, si el estado venoso lo permite.
En pacientes portadores de marcapasos u otros dispositivos similares, canalizar en el brazo
contralateral.
Si se prevén procedimientos quirúrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser
intervenida.
No se empleará el miembro superior al que se le ha practicado una extirpación ganglionar.
Zona de inserción:
-Miembros superiores: venas basílica, cefálica. Medial radial, innominada, preferentemente
situarlo por encima o por debajo de la flexura, tercio medio superior o tercio medio inferior.
-Venas yugulares externas.
-Miembros inferiores, safena cuando no exista acceso en zonas superiores.
Se evitarán las venas que presenten flebitis y se elegirá preferentemente en extremidades
superiores, evitando las zonas de flexión. No canalizar venas varicosas6.
PREPARACIÓN DE LA ZONA DE PUNCIÓN.-

Cortar el vello con tijeras si es necesario, no rasurar.
Lavar la zona con agua y jabón, aclarar y secar.
Utilizar solución alcohólica de clorhexidina al 2%, solución alcohólica de povidona yodada al
5% o alcohol de 70º. Dejar actuar el tiempo necesario. (Suficiente dos minutos).
La desinfección de la piel se efectúa mediante una gasa estéril, en espiral, desde el centro (lugar
donde se realizará la punción) hacia la periferia; si debemos repetir la operación lo haremos con
una gasa estéril nueva cada vez.
REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO.-

Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar.
Disponer todo el material necesario.
Proceder a lavado antiséptico de manos.
Utilización de procedimiento estéril durante todo el proceso, usar gorro, mascarilla y bata
quirúrgica7.
Una vez puestos los guantes estériles, retirar el polvo de talco, limpiándolos con una gasa estéril
impregnada en salino. De esta forma evitamos el contacto del talco con el catéter. El talco en
contacto con la íntima de la vena puede producir flebitis.
CUIDADOS GENERALES.-
Los catéteres centrales de larga duración tienen en general cuidados comunes, relacionados con
su implantación, cuidados, mantenimiento y tratamiento de los problemas potenciales8.
Controlar la zona de inserción en las primeras horas, por si existe sangrado, hematoma o
flebitis.
Cambiar el apósito a las 24 horas de la implantación para dejarlo libre de restos sanguíneos.
214
Cura semanal si ésta se realiza con apósito transparente semipermeable transpirable. Si es con
apósito de gasa estéril cambiar cada dos días y siempre que se moje o despegue.
Cuidados de la piel y de los anejos en aseo diario.
Cuando sea necesario la desconexión del catéter procuraremos hacerlo siempre hacerlo por
debajo de la altura del corazón y con las pinzas de clampado siempre cerradas; evitaremos así
que se produzca un embolismo aéreo.
Cambio de tapones en cada desconexión o si se dispone de válvulas Luer-Lok, cada 7 días.
Estas válvulas minimizan el riesgo de embolismo aéreo.
Cuidado de las conexiones, retirar las llaves de tres vías cuando no se necesiten. Se hará el
cambio de conexiones y sistemas de perfusión según protocolo, o cada 72 horas, como
aconsejan los CDC9.
Entre medicaciones distintas se lavará el sistema para evitar precipitados y contaminaciones;
estos lavados se realizarán desde la conexión del envase y el sistema para evitar en lo posible las
desconexiones proximales del catéter.
La mayoría de autores coinciden en que las manipulaciones con catéter abierto, como pueden
ser las extracciones sanguíneas, se realicen con guantes estériles y gasas, para limpiar de
precipitado dichas conexiones, así como los lavados con suero salino para limpiar el interior del
catéter de precipitados sanguíneos y posterior sellado con heparina y presión positiva. Si se
dispone de Luer-Lok no serán necesarios los guantes estériles, y sólo se desinfectará la válvula.
Cerrado y sellado estricto de las luces que no se estén utilizando con heparina según
concentraciones protocolizadas, sellándolas periódicamente según necesidad.
Se debe siempre heparinizar ejerciendo presión positiva, es decir, cerrar la pinza de clampado
mientras ejercemos presión con la jeringa en la que dejaremos unas décimas de heparina. Se
utilizará una jeringa para cada luz.
Evitar continuas desconexiones, cambiando el sistema por cada medicación. Es preferible lavar
el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo.
Si el enfermo depende de alimentación parenteral se utilizará una sola luz para dicha perfusión y
se cambiará el sistema cada 24 horas a la vez que se cambia la alimentación. Dicho cambio se
realizará siempre de forma estéril. El transporte y almacenamiento se hará de forma correcta
manteniendo la alimentación en frigorífico hasta una hora antes de su administración10.
Por seguridad, para mantener la luz siempre permeable utilizar bomba de infusión para
perfusión de sueroterapia.
CONTROL DEL DOLOR.-

Valorar siempre la utilización de anestésico local, antes de iniciar el procedimiento de
canalización.
Entre los factores que contribuyen a la aparición del dolor durante la canalización vascular,
podemos citar las características del catéter, grosor y material, zona de punción, apósito de
fijación, duración del catéter, manipulación, fluidos administrados, compresión e
inmovilización.
Independientemente de la causa que lo produzca, lo que sienta el paciente vendrá influido por su
entorno psicosocial y los factores ambientales.
La edad, sexo, nivel educativo, entorno, vivencias de dolor previo, duración de la técnica,
características de las instalaciones, recursos... determinan el dolor que sienten los pacientes, así
como su capacidad de comunicarlo.
BENEFICIOS RESPECTO A LOS CANALIZADOS EN ORIGEN CENTRAL.-

Reducción de complicaciones mecánicas.
Reducción de complicaciones durante la inserción.
Reducción de bacteriemias.
Comodidad para el paciente.
COMPLICACIONES.-
-Complicaciones no infecciosas locales:
Flebitis, trombosis, infiltración-extravasación, hematoma, oclusión del catéter11.
215
-Complicaciones no infecciosas sistémicas:12,13
Embolismo aéreo, embolismo pulmonar, embolismo por catéter, shock por velocidad, edema
pulmonar, reacción alérgica.
-Complicaciones infecciosas:
•Contaminación del catéter.
•Colonización del catéter.
•Bacteriemia relacionada con el catéter
•Sepsis relacionada con el catéter
•Infección del punto de inserción.
•Infección del trayecto subcutáneo.
•Infección relacionada con la infusión.
-Otras complicaciones:
•Punción arterial.
•Afectación nerviosa.
•Hemotórax/neumotórax.
FLEBITIS.-
Entre los factores desencadenantes se encuentran el tipo de catéter, la infusión que se está
administrando, y el tipo de apósito, por su significación en la incidencia de flebitis; la fijación
del propio catéter puede originar, objetivamente, una flebitis mecánica provocada por la
movilidad de éste en la luz de la vena.
Los CDC recomiendan9:
1. Visualización diaria del punto de punción.
2. Manipulación mínima del catéter y zona de punción.
3. Uso de guantes no estériles desechables en asociación con una técnica tipo «no tocar».
4. Sustitución del apósito, si está húmedo, se despega, o cuando no se pueda visualizar la zona
de punción.
5. En pacientes pediátricos es preferible realizar el cambio cada 7 días en apósitos transparentes;
cada 2 días si utilizamos apósito de gasa estéril, siempre que el riesgo de movilizar el catéter sea
menor que las ventajas derivadas de su cambio.
PROCEDIMIENTOS HABITUALES.-
-Medición de PVC.-
El objetivo que se pretende es conocer el valor de la presión en la aurícula derecha5.
La punta del catéter debe de quedar alojada en la vena cava superior o inferior,
aproximadamente a 2 cm. de la aurícula derecha14.
-Extracciones sanguíneas.-
Cuando se realice en catéteres de hemodiálisis y reservorios, emplear técnica estéril durante
todo el proceso.
Desechar entre 8 y 10 ml., cambiar la jeringa y proceder a extraer la sangre necesaria.
Si no refluye, aplicar maniobra de Valsalva, movilización del paciente, intentar la extracción por
otra luz.
Realizado el procedimiento de extracción, lavar y heparinizar o conectar perfusión.
-Heparinización.-
Cuando se realice en catéteres de hemodiálisis y reservorios, emplear técnica estéril durante
todo el proceso.
Utilizar la heparina según los protocolos fijados por el centro de trabajo.
Lavado con al menos 10 ml. de suero fisiológico, ejerciendo presión positiva, cerrando el clamp
mientras introducimos suero.
La heparina se cargará en jeringas individuales para cada una de las luces que tenga el catéter.
Importante recordar siempre que se administrará ejerciendo presión positiva.
Heparinas.-
Las heparinas se presentan comercialmente en distintas concentraciones.
FIBRILIN heparina en concentración de 20 u.i/ml.
216
HEPARINA 1% heparina en concentración de 1.000 u.i/ml.
HEPARINA 5% heparina en concentración de 5.000 u.i/ml.
Los catéteres venosos centrales deben ser heparinizados cuando no están siendo utilizados, la
concentración de heparina a emplear, será la aconsejada en los protocolos aplicados en cada
centro de trabajo15.
En nuestro hospital se emplea FIBRILIN en los Port a Cath y heparina en concentración 1000
ui./ml., preparado comercial heparina 1% en los catéteres de hemodiálisis.
OBSTRUCCIÓN DEL CATÉTER.-

Si se produce obstrucción por acúmulo de fibrina o por coágulo, lavar y administrar fibrinolítico
según procedimiento de desobstrucción de catéteres.
Si es debido a que la punta está situada contra la pared del vaso y no hay retroceso de la sangre,
cambiar de posición al paciente, aumentar presión torácica (forzar tos, realizar respiración
profunda o maniobra de Valsalva), o movilizar ligeramente hacia el exterior.
Si es debido a precipitación de fármacos:
- Valorar la compatibilidad de los productos infundidos.
- Utilizar la técnica de presión negativa.
- Verificar el producto que ha producido la precipitación y administrar el antagonista
correspondiente según procedimiento de desobstrucción de catéteres.
- Si no se resuelve la obstrucción, proceder a su retirada.
BIBLIOGRAFÍA:
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www.mesteel.com/info/carbon/thickness.htm. Revisado Agosto 2009.
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Emergency Medicine. 1987 Nov-Dec; 5(6): 545-548.
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4. Carrero Caballero MC, García Velasco Sánchez Morago S, Centeno Cuáquero A.
Catéteres intravasculares en UCI. En Carrero Caballero MC (coordinador). Tratado de
administración parenteral. Madrid DAE; 2006:159-208.
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6. Scales, katie. Vascular acces: a guide to peripheral venous cannulation. Nursing
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7. Bellido Vallejo,J.C.; Colmenero Gutiérrez, M.D; Jesús Uceda, T. Guía de cuidados en
accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Técnica
de implantación de accesos venosos centrales de inserción periférica, AVCIP. Evidentia
2006 may-jun; 3(9).
8. Carrero Caballero Mª C. Accesos vasculares. Implantación y cuidados enfermeros.
Difusión Avances de Enfermería. Madrid 2002.
9. Calbo Torrecilla F, Rodríguez Vilanova F, García del Río M, Rodríguez Amuedo F.
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related infections 2002. CDC-USA. Becton Dickinson España y 3M España; 2003.
10. Carrero Caballero MC, Botella Carretero JI, Vázquez C, Zamarrón I, Balsa J, Arrieta F.
[Patients in need of parenteral nutrition in their homes using a PICC catheter] Rev
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11. Patel RY, Friedman A, Shams JN, Silberzweig JE. Central venous catheter tip
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12. Shaikh N, Ummunisa F. Acute management of vascular air embolism. J Emerg Trauma
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13. Lobo BL, Vaidean G, Broyles J, Reaves AB, Shorr RI. Risk of venous
thromboembolism in hospitalized patients with peripherally inserted central catheters. J
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14. Kujur R, Rao MS, Mrinal M. How correct is the correct length for central venous
catheter insertion. Indian J Crit Care Med. 2009 Jul-Sep; 13(3): 159-162.
15. López-Briz E, Ruiz-García V. Heparina frente a cloruro sódico 0,9% para mantener
permeables los catéteres venosos centrales. Una revisión sistemática. Farmacia
Hospitalaria 2005. 29(4):258-264.
2.- CATÉTERES VENOSOS CENTRALES DE ACCESO PERIFÉRICO

- Catéter venoso central de acceso periférico “DRUM”
- Técnica modificada de Seldinger, en la canalización venosa central por acceso periférico.
- Catéter venoso central de acceso periférico “SELDIFLEX 2 luces”.
- Catéter venoso central de acceso periférico “LIFECATH”
CATÉTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO “DRUM”

Es un catéter venoso central de acceso periférico, realizado en poliuretano, emplea sistema de
tambor1, considerado de corta duración.
INDICACIONES.-
Medición de PVC, nutrición parenteral, quimioterapia, medicación hipertónica o vesicante,
tratamientos intravenosos de más de seis días. Su duración una vez insertado, es de 2 semanas.
CARACTERÍSTICAS.-
Está constituido por una aguja y un catéter radiopaco con mandril y tambor.
Aguja: longitud 5,1 cms. diámetro externo: 2,1 mm. (equivalente a 14 Gauge) Diámetro interno:
1,8 mm.
Catéter radiopaco con mandril, longitud: 71 cm. Diámetro externo: 1,7 mm. Diámetro interno:
1,1 mm.
El tambor está compuesto por dos partes desmontables, la tapa y la base, dentro del tambor
encontramos el catéter en cuyo interior se encuentra el mandril con un filtro de aire en su base,
este mandril es una guía que nos facilita la penetración del catéter y evita la coagulación de la
sangre en el interior del catéter en su implantación. El catéter esta enrollado en sentido opuesto
al de las agujas del reloj desde la punta hasta la base. La aguja se une al tambor por una tapa
acanalada que nos permitirá separar la aguja del tambor una vez finalizado el procedimiento. La
aguja tiene un cono, aletas de ensamblaje y una anilla; las aletas de ensamblaje permiten
proteger la aguja fijándolas con la anilla.
APORTACIONES.-
Rapidez y escasa manipulación durante la técnica de inserción.
INCONVENIENTES.-
Produce mayor número de flebitis mecánicas, a causa de la dureza del material en que está
elaborado.
La aguja que utiliza es equivalente a 14 Gauge, por lo que es necesario que el paciente tenga
venas de grueso calibre.
218
ELECCIÓN ZONA DE INSERCIÓN.-
De elección MSD, por su recorrido anatómico facilita el acceso a vena cava superior, aunque es
importante consensuarlo con el paciente, si el estado venoso lo permite.
En pacientes portadores de marcapasos u otros dispositivos similares, canalizar en el brazo
contralateral.
Si se prevén procedimientos quirúrgicos, utilizaremos el brazo contrario a la zona que va a ser
intervenida.
No se empleará el miembro superior al que se le ha practicado una extirpación ganglionar.
Venas de elección basílica y cefálica en fosa antecubital.
PROCEDIMIENTO.-
Informar al paciente y/o familia sobre el procedimiento a realizar2.
Disponer todo el material necesario:
- Paños estériles.
- Guantes estériles.
- Gasas estériles.
- Desinfectante, según procedimiento del centro hospitalario.
- Llave de tres pasos (opcional).
- Fijador estéril.
- Anestésico local. 0,5 ml. (opcional).
- Suero fisiológico estéril
- Jeringa de 10 ml.
Proceder a lavado antiséptico de manos.
Utilización de procedimiento estéril durante todo el proceso, usar gorro, mascarilla y bata
quirúrgica3.
Valorar administración de anestésico local. Es suficiente con 0,3-0,4 ml. de lidocaína 2% o
mepivacaína, haciendo un pequeño habón en el sitio de punción.
Comprobar el buen funcionamiento del DRUM, haciendo girar lentamente el tambor y
comprobar el movimiento del catéter, volver a su posición inicial haciéndolo girar en sentido
contrario a las agujas del reloj de forma muy lenta, para evitar cortar el catéter con la propia
aguja.
Colocar ligadura de compresión a 10- 15 cms. por encima del lugar elegido para la introducción
del catéter.
Puncionar entre 30 a 45º con el bisel hacia arriba, comprobar que la vena se encuentra bien
canalizada, viendo como refluye sangre a través del catéter.
Girar el tambor en sentido de las agujas del reloj unos 7 cms. y solicitar que retiren el
compresor.
Girar la cabeza del paciente hacia el hombro del brazo donde se inserta el catéter, para evitar su
progresión hacia yugulares.
Movilizar el brazo a 90º si es necesario, para facilitar la progresión del catéter a tórax.
Continuar introduciendo el catéter, girando el tambor, hasta alojarlo en la vena cava superior a 2
cm. aproximadamente de la unión con la aurícula. En adultos la longitud de catéter necesario
oscilará entre 45 a 55 cms.
Si el paciente está monitorizado, vigilar aparición de extrasístoles. Si esto ocurre, retirar unos
cms. el catéter hasta que desaparezcan.
Retirar el mandril metálico, dejándolo encima del campo estéril. Comprobar salida de sangre
aspirando con jeringa, si hay resistencia a la salida hacer que el paciente aumente la presión
intratórácica o movilizar el catéter.
El mandril, lo podemos utilizar para localizar aproximadamente donde se está alojada la punta
del catéter. Se coloca paralelamente al catéter siguiendo su recorrido.
Limpiar la zona, desinfección habitual y fijar con apósito transparente a ser posible, o fijación
con apósito de gasa.
Rx de control. Para medición de PVC debe quedar localizado en vena cava superior, a 2 cms.
aproximadamente de la entrada a aurícula derecha.
219
COMPLICACIONES.-
Inmediatas: punción arterial, lesión neurológica, equimosis, extravasación.
Medio y largo plazo: extravasación-infiltración, flebitis mecánica e infecciosa, trombosis,
hematomas, infección, sepsis.
REGISTROS.-
Registrar en la historia de enfermería la realización de la técnica, catéter utilizado,
localización e incidencias.
TÉCNICA MODIFICADA DE SELDINGER, EN CANALIZACIÓN VENOSA CENTRAL
POR ACCESO PERIFÉRICO
Es una técnica que posibilita la canalización venosa central desde un acceso periférico, en
pacientes que tienen un calibre venoso escaso, para utilizar cualquier otra alternativa4.
INDICACIONES.-
Este procedimiento, está indicado en pacientes que para su tratamiento, se prescribe la inserción
de un catéter venoso central por acceso periférico y tras la exploración de enfermería del estado
venoso de los miembros superiores, se estima no usar alternativas que precisen punción con
introductor de mayor diámetro de 20 Gauge, por ser de calibre menor las venas de elección.
Se realiza otra valoración venosa respecto a la situación, calibre y recorrido y si resulta
satisfactoria se puede realizar el procedimiento de canalización venosa central a través de un
catéter venoso periférico.
En pacientes inestables que necesiten aportes de grandes volúmenes de líquidos de forma
rápida, si tras la valoración venosa que realiza enfermería, se determina la imposibilidad de
canalizar vías venosas periféricas de gran calibre, existe la opción de aplicar este procedimiento,
hasta dejar introducido el catéter de infusión rápida.
MATERIAL.-
- catéteres cortos tipo abbocath nºs 20 Gauge o 18 Gauge.
- Paños estériles.
- Guantes estériles.
- Gasas estériles.
- Desinfectante, según procedimiento del centro hospitalario.
- Llave de tres pasos (opcional).
- Fijador estéril.
- Anestésico local. 0,5 ml.
- Suero fisiológico estéril.
- Jeringa de 1 ml.
- Jeringa de 10 ml.
- Aguja subcutánea
- Set para intercambio de catéteres de infusión rápida.
ARROW. Ref product No. RC 09700. EL Set contiene:
- 1 catéter 7 Fr. × 2” (5,08 cm.) radiopaco ARROW-FLEX con dilatador venoso
- 1 guía metálica con punta mórbida, de Ø 0,64 mm diámetro y 33 cms. de
longitud.
- 1 hoja de bisturí nº 11.
- Catéter venoso con sistema de tambor, DRUM-Cartridge® catéter. HOSPIRA
VENISYSTEMS.
Características del catéter: longitud 710 mm., diámetro externo 1,7 mm., Diámetro
interno 1,1 mm.
220
- Apósito de fijación.
-
METODOLOGÍA.-
Para la realización de este procedimiento, es imprescindible la utilización de técnica estéril
durante todo el proceso.
Recomendamos la participación de dos enfermeros/as para la realización del procedimiento,
cuando se adquiere destreza en el procedimiento, puede ser efectuado por un/a enfermero/a.
- La vena debe permitir la introducción de un catéter venoso periférico nº 20 G. Diámetros
menores no permiten el paso de la guía metálica que trae el KIT que empleamos.
- Valorar estado y recorrido venoso, de elección flexura del codo.
- Preparación del campo estéril. La zona de punción se desinfectará según el protocolo utilizado
en el centro hospitalario.
- Se canaliza la vena con el catéter venoso periférico, 20 o 18 Gauge. Una vez canalizado, se
puede adaptar una llave de tres pasos, la cual, nos proporcionará comodidad durante la
manipulación, evitando la salida de sangre por el catéter.
- A través del catéter ó la llave de tres pasos, caso que se haya colocado, introduciremos la guía
metálica, dejando aproximadamente 15 cms. sin introducir.
- Retirar el catéter y la llave de tres pasos, con cuidado, para no extraer la guía metálica.
- Administrar entre 0,3 y 0,5 ml. de anestésico local, por encima de donde se halla introducida
la guía metálica, haciendo un pequeño habón en la piel.
- Realizar una pequeña incisión con la hoja de bisturí, paralela a la vena, desde el lugar donde se
introduce la guía metálica en dirección proximal; nos facilitará el paso del introductor-dilatador
y del catéter, esto provocará algo de sangrado, evitarlo comprimiendo.
- Introducir el catéter y dilatador unidos a través de la guía metálica, el paso del catéter puede
presentar dificultad, que se soluciona, realizando la incisión un poco más grande. También
facilitaremos el paso del catéter, separándolo del dilatador, e introduciendo y retirando el
dilatador varias veces seguidas en la vena, logramos dilatar la vena permitiendo la introducción
del catéter.
- Retirar el dilatador y la guía metálica dejando el catéter de infusión rápida. Comprobar que la
introducción del catéter ha sido correcta en vena, conectar la jeringa de 10 ml. y lavar con suero
salino fisiológico.
Con las acciones que hasta ahora hemos realizado, hemos cambiado un catéter venoso periférico
nº 20 Gauge, por otro catéter venoso periférico de infusión rápida nº 7 Fr. de 5 cm de longitud.
Para intercambiar el catéter venoso periférico de infusión rápida en catéter venoso central, hay
que realizar las siguientes intervenciones5.
- Retirar la aguja del DRUM con cuidado de no abrir el dispositivo donde se aloja el catéter.
Retirar también la pestaña blanca de plástico que une la aguja del DRUM al tambor de plástico.
- Conectar el tambor de plástico del DRUM, al catéter de infusión rápida y girar el carrete para
introducir el catéter venoso central a través del catéter de infusión rápida.
-Introducido el catéter venoso central, desmontar el dispositivo del carrete. Retirar, presionando,
el catéter de infusión rápida con cuidado de no extraer el catéter venoso central y conectarlo a la
parte distal del DRUM.
- Fijar la vía central y colocar apósito según los procedimientos que se apliquen.
- Caso que exista sangrado debido a la incisión para introducir el catéter de infusión rápida,
colocar vendaje compresivo, durante el tiempo necesario.
- Realizar control radiográfico, según protocolo, para visualizar la ubicación del catéter.
221
COMPLICACIONES.-
Según las referencias bibliográficas consultadas, las complicaciones derivadas de la
canalización de catéteres venosos centrales por este procedimiento, no difieren de las halladas
en los procedimientos habituales de canalización, de catéteres venosos centrales por inserción
periférica6, 7. Descritas en el apartado complicaciones “catéter venoso central de acceso
periférico “DRUM”.
El sangrado que se produce al realizar la incisión para permitir la introducción del catéter de
infusión rápida, se resuelve ejerciendo compresión directa en la zona o mediante vendaje
compresivo durante el tiempo necesario.
RECOMENDACIONES.-
Este procedimiento, debe ser realizado por personal de enfermería habituado a manejar el
sistema de canalización de vías venosas centrales por inserción periférica con sistema tambor.
El procedimiento es de rápida ejecución, disminuye los riesgos respecto a la canalización en
vena yugular interna, subclavia o femoral y ofrece mayor comodidad al paciente.
En otros países como USA, esta técnica se realiza generalmente con ayuda ecográfica8, 9.
CATÉTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO “SELDIFLEX 2 LUCES“
Seldiflex es un catéter venoso central canalizable desde acceso periférico. Su composición es de

poliuretano alifático10.
Ofrece buena hemocompatibilidad, considerado de duración intermedia, puede permanecer
insertado 1 mes. Bilumen. Inserción mediante técnica de Seldinger11, 12.
INDICACIONES.-
Medición de PVC, tratamientos de más de seis días de duración, nutrición parenteral,
quimioterapia, antibioterapia, medicación hipertónica o vesicante13.
CARACTERÍSTICAS.-
Catéter venoso central de 2 luces; 60 cms. de longitud, Ø 2,3 mm. equivalente a 7 Fr. Guía
metálica 100 cms. longitud. Dilatador venoso. Bisturí con mango. Cánula introductora 16 G.
En nuestra unidad la técnica de canalización se inicia puncionando con catéter venoso periférico
18 Gauge (es el de menor diámetro que permite el paso de la guía metálica que trae el kit).
También es posible realizar la técnica, en venas de escaso calibre, canalizando con un catéter
venoso periférico 20 Gauge y continuar añadiendo una leve modificación. (Se detalla en el
apartado procedimiento).
PROCEDIMIENTO.-
Explicar detenidamente al paciente la técnica a realizar, solicitando su colaboración si es
posible.
Las venas serán la basílica, cefálica por este orden de elección. De elección el miembro superior
derecho, por su trayecto venoso, facilita el paso del catéter a cava superior.
Se realizara lavado de manos quirúrgico secando con compresas estériles.
Preparar campo estéril en mesa auxiliar y colocar el resto de material estéril que se va a
utilizar.
Preparación de la piel: lavado con jabón, secado y aplicación de antiséptico.
Preparar el campo estéril.
222
Una vez puestos los guantes estériles, retirar el polvo de talco, limpiándolos con una gasa estéril
impregnada en salino; de esta forma evitamos el contacto del talco con el catéter. El talco en
contacto con la íntima de la vena puede producir flebitis.
Purgar las luces del catéter venoso central con salino fisiológico. Evitaremos riesgos de
embolismo aéreo y comprobaremos la permeabilidad del catéter.
Realizar un pequeño habón con 0,4 ml. de lidocaína 2% en el sitio de punción.
Se canaliza la vía periférica con catéter venoso 18 Gauge y se comprueba que refluye.
Introducir la guía metálica por el interior del catéter venoso periférico, entre 15 y 20 cms. es
suficiente. No es aconsejable introducir más la guía metálica, puede provocar bucles, o entrar en
venas colaterales, ofreciendo resistencia para retirarla.
Retirar el catéter venoso periférico, deslizándolo por la guía metálica, con cuidado de no
extraerla.
Realizar una pequeña incisión con el bisturí e introducir el dilatador venoso a través de la guía
metálica.
Retirar el dilatador venoso, deslizándolo por la guía metálica, con cuidado de no extraer la guía
metálica.
Introducir el catéter venoso central, a través de la guía metálica, retirándola al mismo tiempo
que vamos introduciendo el catéter, hasta ubicarlo a 2 cm. de la unión cava superior y aurícula
derecha.
Es muy importante nunca perder de vista la guía metálica, como en cualquier técnica que
utilicemos el método de Seldinger 14.
Realizar limpieza, desinfección, fijación y colocación de apósito.
Realizar control radiográfico.
♦ Si el procedimiento se hubiera iniciado canalizando la vena con un catéter venoso periférico
20 Gauge.
Introducir una guía metálica a través del catéter venoso periférico, de al menos 30 cms de
longitud (debe tener una longitud algo superior al doble, que la longitud del dilatador venoso) y
un diámetro que permita su paso por el interior del catéter venoso periférico 20 Gauge.
Retirar el catéter venoso periférico, deslizándolo por la guía metálica, con cuidado de no
extraerla.
Introducir a través de la guía metálica el dilatador venoso.
Retirar la primera guía metálica dejando alojado en la vena el dilatador.
Introducir a través del dilatador, la guía metálica que aporta el Kit del catéter venoso central.
Continuar el procedimiento (explicado en el apartado anterior).
MANTENIMIENTO.-
Procurar mínima manipulación del circuito para evitar contaminaciones.
Si se utiliza para nutrición parenteral, utilizar una luz exclusivamente.
Heparinización de las luces: Según los consejos de los CDC, usar heparina en concentración de
20 UI/ml. Introducir 0,70 ml de heparina, con presión positiva.
COMPLICACIONES.-
hematomas, infección.
223
REGISTROS.-
Registrar en la historia de enfermería la realización de la técnica, catéter utilizado, localización
e incidencias.
CATÉTER VENOSO CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO “LIFECATH”

Lifecath PICC es un catéter venoso central de acceso periférico, realizado en poliuretano
bioestable, biocompatible, considerado de media-larga duración15.
INDICACIONES.-
Medición de PVC, nutrición parenteral, quimioterapia, medicación hipertónica o vesicante,
tratamientos de más de seis días de duración. Su duración una vez insertado, es de un mes
aproximadamente.
CARACTERÍSTICAS.-
Disponible en 1 y 2 luces. En urgencias solamente nos dispensan de 1 luz.
Catéter venoso central de 1 luz, equivalente a 4Fr. Cánula de inserción de 15 Gauge. Longitud
catéter 60 cms. Volumen espacio muerto 0,55 ml.
2 luces distales, equivalente a 4,5 Fr. Cánula de inserción 14 Gauge. Longitud catéter 60 cms.
Volumen espacio muerto de cada luz 0,51 ml. Las dos luces son distales, para posibilitar
cortarlo a la medida que precise el paciente.
APORTACIONES.-
Respecto a los catéteres venosos centrales, insertados en origen central, reduce los riesgos de
bacteriemias, menos riesgos de complicaciones mecánicas, evita riesgos de neumotórax o
punciones en arterias de gran calibre.
Entre los beneficios frente a otros PICCs16, destaca su método de inserción; utiliza cánula de 14
y 15 Gauge de diámetro externo. Evita la canalización de la vena con la guía metálica (fiador
metálico en el interior del catéter). El material en que está realizado provoca menos flebitis
mecánicas.
INSERCIÓN.-
De elección el MSD para facilitar el acceso del catéter a cava superior. Si el paciente es portador
de marcapasos definitivo o dispositivo similar elegir siempre el miembro contralateral.
Las medidas de preparación del paciente y asepsia de la zona de inserción serán las habituales.
Preparar mesa auxiliar con campo estéril, donde extenderemos el catéter y pondremos el resto
del material.
Una vez puestos los guantes estériles, limpiar con gasa impregnada en salino fisiológico el
polvo de talco de los guantes, para evitar el contacto del talco con el catéter, puede provocar
flebitis.
Purgar el catéter con salino fisiológico para verificar que no está obstruido.
Medir con la cinta métrica desde el lugar de inserción hasta el 3er espacio intercostal a nivel
esternal, siguiendo el recorrido del trayecto venoso. Cortar con bisturí el catéter a la medida que
precise el paciente.
Introducir el bisel de la aguja con inclinación de 25º ó 30º unos 3 cm. y confirmar el reflujo de
sangre.
Retirar el introductor metálico, con cuidado de no extraer ni movilizar la cánula de plástico que
queda alojada en la vena, a través de esta cánula introducir el catéter.
224
Si hay dificultad de paso, se recomienda administrar salino al tiempo que se va introduciendo el
catéter, esto ayudará a la apertura de las válvulas venosas y facilitará el paso del catéter.
Canalizado todo el catéter, retirar la cánula de plástico y separar longitudinalmente las dos
aletas, hasta dividirlas completamente, introducir totalmente el catéter.
Retirar el fiador o guía metálica que trae en su interior el catéter. Es aconsejable administrar
suero salino con una jeringa por la conexión lateral, al mismo tiempo que vamos retirando el
fiador, el suero lubrificará, evitando el rozamiento entre la guía metálica y el catéter, facilitando
su retirada.
Conectar el bionector y purgar con heparina o conectar sueroterapia. Espacio muerto del catéter
4FR es de 0,55 ml. Utilizar heparina 20 u.i./ml. Bionector se aconseja su uso durante 7 días si
hay perfusión continua o 100 veces de uso.
Limpiar la zona, desinfección habitual y fijar con apósito transparente a ser posible, o fijación
con el sistema que aporte el catéter venoso.
Rx de control. Debe quedar localizado en vena cava superior a 2 cms. de la entrada a aurícula
derecha.
COMPLICACIONES.-
hematomas, infección, sepsis17.
REGISTROS.-Registrar en la historia de enfermería la realización de la técnica, catéter

utilizado, localización e incidencias.
BIBLIOGRAFÍA:
1. HOSPIRA VENISYSTEMS. DRUM-Cartridge® catéter. Disponible en:

http://www.hospira.es/english/productlisting.aspx. Revisado Diciembre 2009.
2. Bellido Vallejo JC, Colmenero Gutiérrez MD, Jesús Uceda T. Guía de cuidados en
accesos venosos periféricos y centrales de inserción periférica. Procedimiento.- Técnica
de implantación de accesos venosos centrales de inserción periférica, AVCIP (Código
TIV. 09). Evidentia 2006 may-jun; 3(9). Disponible en:
http://www.index-f.com/evidentia/n9/229articulo.php [ISSN: 1697-638X]. Revisado
Agosto 2010.
Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares.Versión
4. Ramos Cuenca F, Linares Escudero J, Romo García R, Cubo Amaya M, Climent
Villanueva M, Santos Sarria R. Técnica modificada de Seldinger, canalización de
catéteres venosos centrales a través de catéteres venosos periféricos. Rev ROL Enf
2008; 31(12): 806-808.
5. Barragán Gil P, Manzanera Saura JT, Parra Rosique D. Importancia de las técnicas de
enfermería en urgencias. Revista digital de la Sociedad Española de Enfermería de
Urgencias y Emergencias. 2005 Feb; 29. Revisado Junio 2008.
6. Falkowski A. Improving the PICC insertion process. Nursing 2006 Feb; 36 (2): 26-27.
7. Moureau N. Vascular safety: it´s all about PICCs. Nursing Management. 2006 May; 37
(5): 22-27.
225
8. Stokowski G, Steele D, Wilson D. The use of ultrasound to improve practice and reduce
complication rates in peripherally inserted central catheter insertions: final report of
investigation. J Infus Nurs. 2009 May-Jun; 32(3): 145-155.
9. Wang D, Amesur N, Shukla G, Bayless A, Weiser D, Scharl A, Mockel D, Banks C,
Mandella B, Klatzky R, Stetten G. Peripherally inserted central catheter placement with
the sonic flashlight: initial clinical trial by nurses. J Ultrasound Med. 2009 May;
28(5):651-656.
10. PRODIMED. Disponible en:
http://www.plastimed.fr/version_anglaise/anesthesia_ic_prod/seldi_2l_eng.htm.
Revisado Diciembre 2008.
11. Goodwin ML. The Seldinger method for PICC insertion. Journal of Intravenous
Nursing. 1989 Jul/Aug; 12 (4): 238-243.
12. Hockley SJ,Hamilton V, Young RJ, Chapman MJ, Taylor J, Creed S, Chorley DP,
Williams DB, de M Tippett M. Efficacy of the CathRite system to guide bedside
placement of peripherally inserted central venous catheters in critically ill patients: a
pilot study. Crit Care Resusc. 2007 Sep; 9(3): 251-255.
13. Oliva Cesar A, Muriana Jiménez R, González Caro JM, Rodríguez Flores R. Cuidados
de enfermería en el cateterismo venoso central de acceso periférico con catéter de doble
luz o multilumen mediante técnica de Seldinger. Nure Investigación 2007 Julio-Agosto;
29.
14. Galloway M. Using the microintroducer technique for PICC placement. 2003 Feb; 33
(2): 24-26.
15. VYGON LIFECATH-PICC, PUR CATHETERS, SINGLE & DOUBLE LUMEN.
Disponible en:
http://www.zapconnect.com/products/index.cfm/fuseaction/products_display_detail/ere
gnum/2245270/owner_operator_number/2245270/product_code/LJS/2245270.html
Revisado Diciembre 2008.
16. Di Giacomo M. Comparison of three peripherally-inserted central catheters: pilot study.
Br J Nurs. 2009 Jan 8-21; 18(1): 8-16.
17. Yue ZY, Li JY, Yu CH, Zhao SZ, Fu Y. [Complications with peripherally inserted
central catheters - observations and nursing experiences at one medical center in
chengdu.] Hu Li Za Zhi. 2010 Jun; 57(3): 79-85.
3.- CATÉTERES VENOSOS CENTRALES TUNELIZADOS

- Catéter venoso central tunelizado con reservorio “PORT A CATH”
- Catéter venoso central tunelizado
CATÉTER VENOSO CENTRAL CON RESERVORIO“PORT A CATH”

El reservorio es un dispositivo subcutáneo que se implanta por técnica quirúrgica, para acceso
venoso central1.
Consta de un portal o cámara generalmente de acero quirúrgico o poliéster plástico, una
membrana de silicona autosellable, que se aloja habitualmente en tórax y el reservorio, que está
conectado a un catéter flexible que se aloja en la vena cava superior. El acceso venoso se realiza
desde las venas subclavia, yugular o basílica2.
A este reservorio se accede por punción a través de piel intacta, y permite múltiples punciones.
INDICACIONES.-
Indicado en pacientes que requieren punciones vasculares repetidas, tratamientos
quimioterápicos3, infusiones parenterales y/u obtención de muestras de sangre.
CARACTERÍSTICAS.-
Por lo general son de una sola luz, pero también existen sistemas con reservorio doble y catéter
doble lumen (estos últimos permiten la administración simultánea de fármacos incompatibles
entre sí).
226
La cámara es radiopaca y fabricada en titanio, acero inoxidable y polietileno, en su base posee
orificios para su fijación en tejido celular subcutáneo4.
Los catéteres son de silicona o poliuretano, radiopacos. Los calibres van de 4,5 Fr a 12 Fr. y se
insertan en el portal o reservorio.
APORTACIONES.-
Presentan menos incidencias de complicaciones trómbóticas y de lesiones de la pared vascular5.
Menor riesgo de infección.
Colocado completamente por debajo de la piel, por lo tanto, no puede extraerse ni dañarse.
Escasa atención de mantenimiento y reducido coste para la familia.
Requiere heparinización mensual y tras cada infusión para mantener la permeabilidad.
Permite actividad física normal.
No necesita apósitos.
Nula o muy ligera afectación de la imagen corporal.
INCONVENIENTES.-
Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente6, y el criterio de retirada vendrá dado por
el fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar
solución7.
Hay que atravesar la piel para el acceso; dolor al introducir la aguja (puede usarse un anestésico
local para acceder al reservorio).
Para inyectar en el reservorio, es necesario utilizar una aguja especial (Gripper o Huber).
Requiere preparar la piel antes de la inyección (desinfección).
Difícil de manipular en infusiones autoadministradas.
El catéter puede soltarse del reservorio8.
En general, no se permiten los deportes enérgicos o de contacto.
SISTEMA DE PUNCIÓN.-
La utilización de agujas convencionales puede dañar la membrana de silicona del reservorio.
Para puncionar este dispositivo son necesarias agujas tipo Gripper o Huber.
Hay varios modelos, algunos incluso con sistema de seguridad para evitar pinchazos
accidentales, pero todas ellas son especiales para su uso con reservorio.
Con ellas se atraviesa el tejido subcutáneo llegando hasta la cámara que va unida al catéter.
Es importante que las agujas sean del calibre y longitud apropiada. El calibre va de 19 G a 22 G
y se recomienda utilizarlos de la siguiente manera:
19 y 20 Gauge, cuando es necesaria la administración de sustancias viscosas.
22 Gauge cuando el enfermo necesita sustancias más fluidas.
A menor calibre de la aguja (mayor G), más durará la membrana autosellante.
Es preferible que la aguja tenga línea de extensión o alargadera con clamp incorporado.
Una vez implantado el reservorio, puede utilizarse transcurridas 72 h.
PROCEDIMIENTO.-
Puncionar siempre el reservorio mediante técnica estéril9.
La posición para realizar este procedimiento dependerá del estado del paciente y de la ubicación
del reservorio, se aconseja posición semi-Fowler si está alojado en tórax o incluso sentado si el
reservorio está alojado en miembro superior.
Lavado higiénico de manos y colocación de guantes estériles.
Limpiar la zona del reservorio con gasas estériles y solución antiséptica, desde el centro a la
periferia con movimientos en espiral.
Colocar paño estéril fenestrado en la zona del reservorio.
Purgar el gripper y clampar.
Con la mano no dominante, localizar e inmovilizar la cámara del reservorio y sujetarla entre el
dedo índice y el pulgar de forma suave pero firme, con el fin de que no se mueva la cámara.
Solicitar al paciente que inspire (el portal se acercará más a la superficie y quedará más fijo).
227
Introducir la aguja a través de la piel de forma perpendicular al reservorio.
Se notará una pequeña resistencia al atravesar la membrana de silicona; continuar presionando
hasta llegar al suelo de la cámara, momento en el que se sentirá que la punta de la aguja toca
una zona metálica.
Desclampar la alargadera y comprobar la permeabilidad aspirando el volumen según
protocolo10.
HEPARINIZACIÓN
Introducir 10 ml. de SSF, cerrando el clamp ejerciendo presión positiva11. Algunos autores
aconsejan que se gire 360º la aguja en el portal mientras se administra el suero de lavado (así se
asegurará la correcta limpieza de la cámara), no está probado que este método produzca
beneficios respecto al anterior, siendo el otro método menos doloroso para el paciente.
Cargar en otra jeringa la cantidad de heparina necesaria según protocolo y conectarla a la
alargadera, administrar y clampar la alargadera haciendo presión positiva mientras se inyectan
los últimos 0,5 ml.
Retirar la aguja sujetando la cámara para evitar su movilización con el dedo índice y pulgar de
la mano no dominante junto con una gasa estéril. Coger la aguja con la mano dominante y
dando un tirón seco hacia fuera perpendicular a la piel extraer la aguja. Presionar ligeramente
con la gasa la zona de punción.
Colocar apósito en la zona de punción. Puede ser retirado a los 20 min.
Según protocolo de nuestro hospital, administrar 5 ml. de heparina.
Se utiliza heparina a concentración de 20 u.i./ml. Preparado comercial FIBRILIN.
El procedimiento de heparinización debe ser realizado:
Después de cada utilización.
Después de quimioterapia tipo VM 26 y 5-fluoracilo, cambiando o retirando también la aguja
(para evitar el riesgo de trombosis),
Cada 7 días cuando el reservorio esté funcionante, coincidiendo con el cambio de aguja.
Periódicamente cada mes.
Registrar la heparinización en la historia.
EXTRACCIONES DE SANGRE.-
Deben realizarse mediante técnica estéril.
Si el reservorio estuviese siendo utilizado, lavar con 10 ml. de SSF.
Extraer 8-10 ml. de sangre, desechar y extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a
realizar.
Lavar de nuevo el reservorio con 10 ml. de SSF (para limpiar el interior de la cámara).
Heparinizar el reservorio según protocolo o conectarlo al sistema de infusión.
CUIDADOS.-
Mantener las máximas condiciones de asepsia y utilizar material estéril en toda manipulación
del reservorio12.
En las diferentes técnicas a realizar, no utilizar jeringas de menos de 10 ml. (generan mayor
presión y pueden separar el catéter de la cámara).
Cuando el reservorio tiene conectada una perfusión continua, se recomienda cambiar la aguja
cada 7 días.
Cuando el reservorio está en reposo (no está siendo utilizado), la aguja no está insertada. El
único cuidado que se requiere es mantener la zona limpia y seca, manipulando lo menos posible
en dicha zona y preservando la zona de golpes.
Cuando se usen sistemas de doble luz, los cuidados se aplicarán a cada una de ellas.
Evitar la infusión de soluciones por gravedad. Por seguridad, utilizar bombas de infusión.
Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al
catéter. Evitar también las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación
(es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo).
228
Alimentación Parenteral, cambiar de forma estéril el sistema de infusión cada 24 h., al mismo
tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación.
Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas
de perfusión cada 72 horas.
Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica.
CATÉTER VENOSO CENTRAL TUNELIZADO

Es un catéter venoso central, de inserción percutánea y una parte de este catéter queda
implantado subcutáneamente.
Las venas de elección para la inserción son yugular interna y subclavia, aunque pueden ser
insertados en otras zonas.
Los más comunes en el mercado son los catéteres de Hickman, Quinton, Broviac y Groshong13.
INDICACIONES.-
Se usan para administrar terapia oncológica, nutrición parenteral ambulatoria, obtención y/o
infusión de precursores hematopoyéticos (transplante de médula ósea) y hemodiálisis14.
Indicado en pacientes que precisan una vía intravenosa durante un período prolongado o que
carecen de acceso intravenoso periférico disponible15.
Terapias sistémicas antibacterianas prolongadas. Terapia antirreumática.
Acceso a largo plazo, continuo o intermitente, para toma de muestras sanguíneas.
CARACTERÍSTICAS.-
Radiopacos, suelen ser de silicona impregnada con bario (silastic), polietileno, polipropileno o
poliuretano.
Los calibres oscilan entre 3 Fr y 12 Fr.
Tienen un anillo o porción de dacrón, el cual queda ubicado cerca del sitio de salida del catéter a
la piel, permitiendo su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor de esta
porción, lo cual impide el desplazamiento del catéter y la migración de microorganismos.
Estos catéteres se presentan con 1,2 o 3 luces.
El tipo Groshong es de luz simple o doble y presenta en la punta una válvula, que disminuye la
posibilidad de oclusión causada por el reflujo pasivo de sangre al interior del catéter y a su vez
requiere heparinización menos frecuente en su mantenimiento.
El catéter Broviac es de menor diámetro que el catéter Hickman, por lo que es muy útil en
pacientes menores de 2 años.
APORTACIONES.-
Riesgo reducido de migración bacteriana después de adherirse el tejido al manguito de dacrón.
INCONVENIENTES.-
Requieren ser insertados y retirados quirúrgicamente, y el criterio de retirada vendrá dado por el
fin de la necesidad por la que fue instaurado o por problemas graves a los que no se pueda dar
solución.
Requieren heparinización semanal.
Debe mantenerse seco el punto de salida.
Actividad intensa restringida hasta que el tejido se adhiere al manguito.
Mayor riesgo de infección16.
Sobresalen del cuerpo, por lo que son susceptibles de dañarse por objetos cortantes, pueden
salirse y afectan a la imagen corporal.
CUIDADOS.-
Mantener las máximas condiciones de asepsia.
En la desinfección de piel y anexos, se empleará clorhexidina 2%.
Cuando se usen catéteres con varias luces, los cuidados se aplicarán a cada una de ellas.
229
Por seguridad, evitar la infusión de soluciones por gravedad. Utilizar bombas de infusión.
Lavar el sistema con SSF entre distintas medicaciones, evitando desconexiones proximales al
catéter. Evitar también las continuas desconexiones al cambiar el sistema para cada medicación
(es preferible lavar el sistema ya existente y poner la medicación en el mismo).
Alimentación Parenteral, cambiar de forma estéril el sistema de infusión cada 24 h., al mismo
tiempo que se cambia la bolsa de la alimentación.
Retirar las llaves de tres vías cuando no sean necesarias. Cambiar las conexiones y los sistemas
de perfusión cada 72 horas.
Registrar los procedimientos realizados en la historia clínica.
UTILIZACIÓN DE CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS. RECOMENDACIONES CDC DE

ATLANTA, USA.
Evidencias A.
Las maniobras de conexión y desconexión se realizarán bajo medidas universales de asepsia.
Evidencias B
Los catéteres vasculares para hemodiálisis únicamente deben ser usados para realizar las
sesiones de hemodiálisis.
Las conexiones y desconexiones deberán ser realizadas únicamente por personal especializado
de las unidades de diálisis.
Los cuidados de la piel junto al catéter son esenciales. No se recomiendan los antisépticos
alcohólicos, ni las pomadas, ni los apósitos no transpirables.
El sellado de las luces del catéter entre dos sesiones de diálisis se hace habitualmente con
heparina, que se extrae al comienzo de cada diálisis. Otros agentes como el citrato, la poligelina
o la urokinasa son igualmente efectivos, pero mucho más caros 17.
SELLADO-HEPARINIZACIÓN.-
Realizar el procedimiento con técnica aséptica, gorro y mascarilla quirúrgica.
Lavar siempre con al menos 10 ml. de suero fisiológico a presión positiva antes de purgar con
heparina.
La heparina para purgar cada luz debe estar cargada en jeringas diferentes y administrarla con
presión positiva.
En nuestro hospital se utiliza heparina a concentración de 1.000 u.i./ml.
El volumen necesario viene indicado generalmente en cada uno de los clamps de los catéteres.
En adultos los volúmenes (espacio muerto) de estos catéteres varían entre 1,7 ml. y 2,5 ml.
Caso de tener que ser utilizado, seguir las recomendaciones de los CDC, consultar al servicio de
Hemodiálisis.
Registrar la heparinización en la historia.
EXTRACCIONES DE SANGRE.-
Deben realizarse mediante técnica estéril.
En catéteres de más de una luz, cerrar la infusión contigua durante la maniobra de extracción.
Si hay alguna infusión, cerrar y lavar con suero fisiológico.
Extraer 8-10 ml. de sangre, desechar y extraer la cantidad de sangre necesaria para las pruebas a
realizar18.
Lavar de nuevo el catéter con salino fisiológico (para limpiar el interior del catéter de
precipitados sanguíneos).
Proceder a heparinización según protocolo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bard Access Systems. Catálogo de productos. Disponible en:

http://www.portadvantage.com/language/Spanish/nurse/bard_port_products.html.
Revisado Dic. 2009.
230
2. Wickham RS. Advances in venous access devices and nursing management strategies.
Nurs Clin North Am. 1990 Jun; 25(2):345-364.
3. Jordania K, Behlendorf T, Cono T, Maher G, Lobo HH. Puertos de acceso venoso :
frecuencia y manejo de las complicaciones en los pacientes oncológicos. Oncología. 07
2008; 31 (7):404-410.
4. PORT-A-CATH. Sistemas de acceso implantables. Disponible en:
http://www.axonmedical.com.ar/deltec_cateteres.html. Revisado Agosto 2010.
5. Dillon PA, Foglia RP. Complications associated with an implantable vascular access
device. J Pediatr Surg. 2006 Sep; 41(9): 1582-1587.
6. Sticca RP, Dewing BD, Harris JD. Outcomes of surgical and radiologic placed
implantable central venous access ports. Am J Surg. 2009 Dec; 198(6): 829-833.
7. Freire E, De la Iglesia A, Rodríguez C, López M A, González M, Peleteiro R, Camba M
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pacientes oncológicos: Revisión de Complicaciones. Rev. Soc. Esp. Dolor 2008; 7: 451-
462.
8. Jordan K, Behlendorf T, Surov A, Kegel T, Maher G, Wolf HH. Venous access ports:
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9. Yeste Sánchez L, Galbis Caravajal JM, Fuster Diana CA, Moledo Eiras E. Protocol for
the implantation of a venous access device (Port-A-Cath System). Clin Transl Oncol
2006; 8: 735-41.
10. Cotilla Franco, JM., Prieto Tinoco, J., Frigolet Maceras, P. Protocolo de uso y
mantenimiento del reservorio venoso subcutáneo. Enfermería global 2008 Junio; 13
Disponible en:
http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/19601/18971. Revisado Octubre 2009.
11. Lapalu J, Losser MR, Albert O, Levert A, Villiers S, Faure P, Douard MC. Totally
implantable port management: impact of positive pressure during needle withdrawal on
catheter tip occlusion (an experimental study). J Vasc Access. 2010 Jan-Mar; 11(1): 46-
51.
Guía de prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares.Versión
13. BARD products. Hemodialysis Catheters. Disponible en:
http://www.crbard.com/products/allproducts/index.cfm. Revisado Diciembre 2009.
14. Liangos O, Gul A, Madias NE, Jaber BL. Long-term management of the tunneled
venous catheter. Semin Dial. 2006 Mar-Apr; 19(2):158-64. Review.
15. Vazquez MA. Vascular access for dialysis: recent lessons and new insights. Curr Opin
Nephrol Hypertens. 2009 Mar; 18(2):116-121. Review.
16. Chan MR. Hemodialysis central venous catheter dysfunction. Semin Dial. 2008 Nov-
Dec; 21(6):516-521.
17. Malo J, Jolicoeur C, Theriault F, Lachaine J, Senecal L. Comparison between standard
heparin and tinzaparin for haemodialysis catheter lock. ASAIO J. 2010 Jan-Feb; 56(1):
42-47.
18. Manco-Johnson MJ, Nuss R, Jacobson LJ. Heparin neutralization is essential for
accurate measurement of factor VIII activity and inhibitor assays in blood samples
drawn from implanted venous access devices. J Lab Clin Med. 2000 Jul; 136(1):74-79.
231
Estructura y Funciones del
Auxiliar de Enfermería en el
Servicio de Urgencias
20
capitulo
Autora:
Carmen Martín López

Auxiliar de enfermería. Servicio de Urgencias
1.- DESCRIPCIÓN FÍSICA (1,2)
El servicio de urgencias se divide en varias zonas asistenciales: Puerta, admisión, policlínica

(recepción y cuidados), sala de yesos/curas, observación y radiología.
1.1 PUERTA
Es la entrada al servicio de urgencias, en ella se encuentra el puesto de los celadores.
1.2 ADMISIÓN
Es el área donde se encuentra el puesto de administrativos.
1.3 RECEPCIÓN
Sala rectangular comunicada con pasillo principal por dos puertas, una en cada extremo de la sala.
También se comunica con el área de admisión por una puerta interior.
En ella se encuentran:
- Puesto de enfermería.
- Área de EKG.
- Puesto médico.
- Sala de espera de paciente.
- Lavabos, uno en cada extremo de la habitación.
1.4 CUIDADOS
Sala comunicada a través de una puerta con el pasillo central y área de acceso a observación,
radiología y sala yesos/curas, una segunda puerta comunica con las consultas y recepción.
Consta de:
- Control de enfermería.
- Módulo de trabajo.
- Dos baños para pacientes.
- Sala de espera.
- Sala de técnicas, anexa a la sala de cuidados, cuenta con un baño en el que se encuentran las
botellas, cuñas y lavadora de desechos.
1.5 SALA DE YESOS/CURAS O SALA B
En dicha sala encontramos dos consultas:

Consulta de yesos, dividida por una cortina en zona de consulta y zona de trabajo. La zona de
consulta consta de una mesa con ordenador e impresora, sillas para médicos y pacientes,
estanterías para material de papelería y negatoscopio. La zona de trabajo consta de armarios
para material a ambos lados, camilla articulada en zona central y al fondo fregadero con un
mostrador y un lavabo.
Consulta de curas, consta de una mesa de trabajo, silla, banqueta, mesita auxiliar, nevera,
lámpara portátil, camilla articulada en el centro, armario para material a ambos lados, lavabos
y vertedero. Comunicada con consulta de yesos.
2.- DESCRIPCIÓN FUNCIONAL (1,2)
2.1 RECEPCIÓN
En esta área se determinará el motivo de consulta del paciente y se le adjudicará la prioridad que
requiera, se atenderá de forma integral al mismo durante su estancia en el área.
Personal: Dos enfermeros/as, dos celadores (compartidos con cuidados) y un auxiliar de

enfermería (compartida con cuidados).
Función del auxiliar de enfermería:
Reposición del material sanitario y lencería en recepción, cuidados, consultas y sala de
técnicas.
Limpieza de carros de material, cables de EKG y tensiómetros (diario).
235
Atención a necesidades básicas del paciente.
Ayudar a enfermería en los casos necesarios.
2.2 CUIDADOS
En este área se aplicarán las prescripciones terapéuticas que por su sencillez no correspondan a
observación, tanto medicación como pruebas complementarias. Es el lugar de espera para las pruebas
externas al servicio y la consulta a especialistas. Atención integral del paciente hasta el momento de su
alta o ingreso.
Personal:
En el turno de mañana habrá dos enfermeros/as hasta las 10,30 h.; a partir de esa hora se
les sumará un tercer enfermero/a. En caso de que no necesiten su ayuda, el enfermero/a
pasará a la sala B.
Por la tarde serán tres y el de traslados se quedará reforzando en caso de que no tenga que
salir y ayudará en sala B si es necesario.
Cuentan con un auxiliar de enfermería (compartida con recepción) y dos celadores
(compartidos con recepción).
Función del Auxiliar de Enfermería:

Reposición de material sanitario y lencería en recepción, cuidados, consultas y sala de
técnicas.
Limpieza de carros de material y tensiómetros (diarios).
Ayudar a enfermería si la solicita.
Colaborar en la toma de muestras.
Si tiene que facilitar la comida al paciente lo pasará a la salita de observación 2.
2.3 SALA DE TÉCNICAS
Se utiliza para:
- Sondajes vesicales o nasogástricos.

- Punciones lumbares.
- Tareas de higiene del paciente.
- Administración de inyectables y extracción de sangre.
- No se realización curas sucias ni drenajes de abscesos, éstos se realizaran en el quirófano
sucio.
2.4 SALA DE YESOS/CURAS O SALA B
En esta área se realizan técnicas por parte de enfermería y de especialistas (traumatólogo, cirujano
plástico, maxilofacial…). No se realizan técnicas complicadas como sutura de tendones o cualquier
otra que requiera la ocupación de la sala durante un periodo prolongado de tiempo; éstas se tendrán
que realizar en quirófano.
Personal: Un enfermero/a, un médico y un celador (la auxiliar es la misma de policlínica)

Función del Auxiliar de Enfermería:
Reposición de material sanitario y lencería.
Limpieza de carros de material.
Ayuda a enfermería si la solicita.
Limpieza de material quirúrgico y envío a estéril, control de material junto con
enfermería.
Registro de envíos y recogidas de estéril.
3.- ADMINISTRACIÓN DE ENEMA DE LIMPIEZA (3,4,5)
236
El objetivo es administrar una solución a través del recto, para limpiar el intestino.
Material:
Guantes desechables.
Sonda rectal.
Sistema irrigador, con soporte.
Solución a administrar/ Enema comercializado.
Lubricante hidrosoluble.
Cuña.
Gasas.
Pinzas de clamp
Protector de cama
Procedimiento:
Informar al paciente de la técnica a realizar.
Proporcionar intimidad.
Lavar manos y poner guantes desechables.
Colocar al paciente en posición a Sims (decúbito lateral izquierdo con pierna derecha
flexionada por encima de la izquierda) siempre que sea posible.
Lubricar el extremo distal de la sonda e introducirla sin forzar por el ano unos 10 cm.
Administrar lentamente la solución que el paciente tolere sin molestias. Suspender la
administración ante cualquier incidencia (dolor, hemorragia…).
Retirar sonda.
Colocar al paciente en decúbito lateral derecho una vez introducida la solución.
Aconsejar al paciente que retenga la solución de 5 a 10 minutos.
Colocar la cuña al paciente para que evacue.
Asear y acomodar al paciente.
Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminación.
Registrar en la hoja de comentarios (quizás sería más correcto utilizar la palabra
incidencias en vez de comentarios) de enfermería el día y la hora del enema, el tipo, la
cantidad, características de la eliminación así como las incidencias y las reacciones del
paciente, si las hubiera.
Observaciones:
En caso de enema jabonoso preparar de 500 a 1000 ml. de agua jabonosa a temperatura
corporal y extraer el aire del sistema de irrigación.
Comprobar que no existen contraindicaciones para administrar el enema, como emplearlo
con precaución en pacientes con patologías cardiacas.
Solicitaremos ayuda de una segunda persona (celador) si el estado del paciente lo precisa.
La temperatura de la solución será de 35º aproximadamente.
4.- BIBLIOGRAFÍA
1. Resumen Plan Funcional Urgencias (2002). Área de Críticos. Unidad de Urgencias Hospital
Regional Carlos Haya.
2. Plan de Acogida para Enfermer@s de nueva incorporación del Servicio de Urgencias Hospital
Regional Carlos Haya.2010.
3. Salazar Benito, C. y Agra Carregal, A. Dirección de enfermería. Hospital Universitario San
Carlos. Manual de procedimientos básicos de enfermería. Ministerio de Sanidad y Consumo.
3ª edición. Córdoba;2001.
4. Botella Dorta, C. Fisterra.com. Atención Primaria en la red. Técnicas en Atención Primaria.
Administración de un enema. Servicio Canario de la Salud. Centro de Salud La Laguna-
Mercedes ; [ actualizado 2005 En 03; citado 2010 Oct 1]. Disponible en :
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/enema/enema1.asp.
5. Auxiliar de Enfermería- Técnicas y protocolos- Cuidadores. Técnica para administrar un
enema. Disponible en: http://www.auxiliar-enfermeria.com/tecnicasauxenf.htm#marc06
237
La Unidad de Cardiacos Agudos
21
capitulo
Autor:
Juan Ramón Rosas Solórzano

Enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos
Hospital Regional Carlos Haya. Málaga
UN POCO DE HISTORIA
El 30 de abril de 1956 se inauguró oficialmente la Residencia Carlos Haya del Seguro

Obligatorio de Enfermedad, ocupando el edificio actualmente denominado Pabellón A1.
En aquellos años no existía un sistema sanitario de acceso universal. La Seguridad Social era la
titular de éste centro, donde se asistía solo a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familiares.
En el año 1974 se crean la Unidad de Cuidados Intensivos, incluyendo en la misma la Unidad
Coronaria2.
La Constitución Española aprobada en referéndum el 6 de diciembre de 1978, en su artículo
43.2 dice que "Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de
medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La Ley establecerá los
derechos y deberes de todos al respecto."
En 1980 se crea el servicio de Cirugía Cardiovascular; que en diciembre de 1984 ya ha
realizado 1000 intervenciones con circulación extracorpórea.
El Estatuto de Autonomía para Andalucía de 1981 establece que "corresponde a la Comunidad
Autónoma el desarrollo legislativo y la ejecución de la legislación básica del Estado" así como
organizar y administrar todos los servicios relacionados con la sanidad.
En 1982 se crea la Consejería de Salud.
En mayo de 1985 se realiza la primera angioplastia coronaria transluminal percutánea por la
sección de Hemodinámica3.
La Ley 14/1986 General de Sanidad declara que:
"Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los
españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio
nacional."
En ese año 1986 se transfieren los recursos sanitarios de la Seguridad Social a la Junta de
Andalucía, la cual integra también los recursos sanitarios dependientes de las Diputaciones
Provinciales y Ayuntamientos. Nace el Servicio Andaluz de Salud, y desde entonces es efectiva
la asistencia sanitaria universal que hoy conocemos4.
En mayo de 1993, tras una profunda remodelación, se inaugura la Unidad de Cuidados
Intensivos de adultos del Hospital Carlos Haya en su ubicación actual.
El 1 de octubre de 1994 comienza sus actividades en Málaga la Empresa Pública de
Emergencias Sanitarias5.
PASADO Y PRESENTE DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS
Las primeras unidades de terapia intensiva respiratoria nacen tras la experiencia proporcionada
por una epidemia de poliomielitis que afectó a Estados Unidos y Europa en los años 1947 y
1948, epidemia que produjo la muerte de numerosos pacientes por parálisis respiratoria.
En Dinamarca se utilizó por primera vez la ventilación artificial de algunos pacientes mediante
intubación orotraqueal y ventilación manual prolongada realizada por voluntarios.
En 1958, el anestesista norteamericano Peter Safar acuña el término "unidad de cuidados
intensivos"6.
Al hablar de la Unidad de Cardiacos Agudos debemos referirnos a la historia del tratamiento del
Síndrome Coronario Agudo y a aparición de las unidades coronarias.
Hasta la década de los sesenta del siglo XX el tratamiento de la cardiopatía isquémica aguda era
prácticamente sintomático. Había una elevada mortalidad de los afectados por infarto agudo de
miocardio.
En esos años, se produce el desarrollo de las técnicas de soporte vital (desfibrilación, masaje
cardiaco, marcapasos, monitorización) y la creación de las primeras unidades coronarias con el
propósito de prevenir, diagnosticar y tratar precozmente la que era primera causa de muerte
intrahospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio: las arritmias ventriculares7.
241
En 1966, el cardiólogo Frank Pantridge, puso en marcha la primera unidad de cuidados
intensivos móvil en la ciudad de Belfast, dotada de un desfibrilador "portátil" que funcionaba
con baterías de coche y pesaba 70 kgs8.
Hay dos factores fundamentales para impulsar esos avances:
-se reconoce que las alteraciones del ritmo cardiaco constituyen la principal causa de
muerte.
-se detecta que la mortalidad es particularmente elevada en las primeras horas de
evolución, hasta el punto de que un tercio de los infartos acaban en muerte antes de
llegar al hospital.
Ambos factores están relacionados, pues las alteraciones del ritmo se producen precisamente en
esas primeras horas y son reversibles si se tratan adecuadamente.
La generalización de estos avances permitió reducir la mortalidad hospitalaria post infarto,
desde un 30% hasta en torno al 18%.
En 1979 se había comprobado que se podía restablecer el flujo coronario con la perfusión
intracoronaria de un fármaco fibrinolítico.
En 1980, la realización de coronariografías precoces puso de relieve que la necrosis miocárdica
era causada -en el 90% de los casos- por oclusión coronaria debida a un trombo.
En 1982 se comprueba que los fibrinolíticos se pueden administrar con buen resultado por vía
endovenosa. Ese hallazgo permite administrarlos precozmente y generalizar su empleo, al no
precisar para ello de una sala de hemodinámica. Se trata de la terapia de reperfusión más
extendida a día de hoy9.
Desde mediados de la década de los ochenta se comienzan a generalizar las reperfusiones
coronarias mediante intervencionismo coronario percutáneo. Es la alternativa a la fibrinolisis.
En nuestro Hospital existe un documento titulado "Síndrome coronario agudo. Consenso básico
de actuación"; elaborado por facultativos del servicio de Cuidados críticos y Urgencias y del
servicio de Cardiología donde se definen los criterios que usa nuestro hospital para valorar y
seleccionar la terapia en dicho síndrome10.
LAS SINGULARIDADES DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS
Hoy día el Hospital Regional de Málaga es un hospital de tercer nivel con 1156 camas
repartidas en varios centros; 343811 urgencias atendidas y 28024 intervenciones quirúrgicas
mayores (2009)11.
Dentro de éste contexto, la Unidad Clínica de Gestión de cuidados críticos y urgencias, dispone
de 42 camas para adultos en la Unidad de Cuidados Intensivos, situadas en la segunda planta del
pabellón B.
La Unidad de Cardiacos Agudos forma parte orgánica y funcional de la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Dispone de 14 camas, repartidas en dos módulos: marrón (camas nº 15 a 21) y verde (camas nº
22 a 28). En razón de las características de los pacientes atendidos, la mayoría de las camas se
ubican en habitaciones individuales, con disponibilidad de luz solar12.
La Unidad de Cardiacos Agudos está situada en el extremo oeste del pabellón B, lo que permite
mas contacto con la fachada del edificio, así como reducir el tránsito de personas ajenas por su
cercanía.
La sala de exploraciones especiales, situada a la entrada del área asistencial de la Unidad de
Cuidados Intensivos y dotada de radioscopia es la utilizada habitualmente para colocar
marcapasos transvenosos temporales.
Todas las camas disponen de monitor de cabecera individual Philips IntelliVue modelo MP70,
el mismo de uso en toda la Unidad de Cuidados Intensivos.
Cada módulo (marrón y verde) posee una estación central de vigilancia desde la que es posible
controlar la monitorización de cada paciente de ese módulo.
A diferencia del resto de la Unidad de Cuidados Intensivos, los monitores de cabecera están
interconectados dentro de cada módulo, de modo que constituyen un grupo de cuidados
formado por todas las camas del módulo. Es posible visualizar los parámetros de cada paciente
242
del grupo de cuidados, tanto desde la estación central correspondiente, como desde cualquiera
de los monitores de cabecera.
La Unidad de Cardiacos Agudos asiste a los pacientes afectados de cardiopatía isquémica,
pacientes quirúrgicos cardiacos, pacientes con arritmias severas, pericarditis, y en general
cualquier paciente cardiaco crítico. Cuando es necesario atiende también a pacientes críticos no
cardiacos.
Además de los medios técnicos de uso común en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos:
monitores, bombas de infusión, respiradores, bombas de hemofiltración, etc. ; en la Unidad de
Cardiacos Agudos se utilizan habitualmente otros medios más específicos para el tratamiento
del paciente cardiaco, como los marcapasos transitorios o el balón intraaórtico de
contrapulsación.
MEDIOS HUMANOS
Se ha producido una importante renovación de los enfermeros y auxiliares de enfermería en la

Unidad de Cardiacos Agudos en los últimos años.
La organización es en equipos de cinco enfermeros diplomados y de dos auxiliares de
enfermería que trabajan simultáneamente en la atención de los catorce pacientes posibles. Están
generalizados los turnos rotatorios.
En los turnos de mañana (entre las 8 y las 15 horas) de los días laborables hay un sexto
enfermero con turno de mañana fijas y una tercera auxiliar.
Para la colocación de marcapasos transvenosos transitorios existe la disponibilidad del
enfermero localizado de Críticos, avisado a través del supervisor de Críticos o del supervisor
general del Hospital. El horario de activación de ese enfermero es entre las 15 horas y las 8 para
los días laborables, y durante las 24 horas los sábados, domingos y festivos.
El enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos debe mantener una actitud expectante ante la
activación de alarmas de pacientes, en especial ante la aparición de arritmias graves.
Dada la imposibilidad de demorar el tratamiento, debe saber identificar una arritmia letal y
saber realizar una desfibrilación, así como iniciar las técnicas de soporte vital.
Es necesario vigilar estrechamente a los pacientes de mayor riesgo: reperfusión coronaria
reciente, postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca y bloqueos aurículo-ventriculares.
En muchos casos se pueden y deben tomar acciones preventivas positivas para evitar
complicaciones graves. En otros hay que estar prevenidos para atajarlas con rapidez.
Habitualmente se prescriben tratamientos farmacológicos condicionados, por lo que el
enfermero será quien valore y ajuste las dosis a administrar de acuerdo a las condiciones del
paciente.
Las auxiliares de enfermería realizan labores muy importantes en la atención de nuestros
pacientes: atención de las necesidades básicas, control de eliminación (diuresis, heces,
drenajes), administración de medicación oral, preparación de habitáculos, conservación y
limpieza del instrumental y aparataje, reposición de material fungible, etc.
En cuanto a los médicos decir que hay un grupo de facultativos adscritos permanentemente a la
Unidad de Cardiacos Agudos, y con formación mixta como cardiólogos e intensivistas, los
cuales ya no realizan por lo general guardias nocturnas. El otro grupo son intensivistas
formados en los últimos años, que cubren vacantes en el staff de la Unidad y realizan las
guardias. Suelen estar adscritos a la Unidad de Cardiacos Agudos de modo rotatorio.
Por la Unidad de Cardiacos Agudos realizan rotaciones los residentes de medicina intensiva (de
nuestro Hospital y de otros). También rotan habitualmente residentes de las especialidades de
cardiología, cirugía cardiovascular o anestesia.
Es importante señalar que el intensivista de guardia de la Unidad de Cardiacos Agudos tiene que
estar presente en la sala de Hemodinámica cuando se realiza un intervencionismo coronario
urgente (angioplastia primaria o angioplastia de rescate).
El médico de guardia de la Unidad de Cardiacos Agudos asiste a las urgencias cardiacas que se
produzcan en unidades de hospitalización a requerimiento del médico de cada servicio. En el
caso del servicio de Cirugía Cardiovascular, al no haber normalmente médico de presencia
física, puede ser requerido con extrema urgencia.
243
LOS PACIENTES CARDIACOS AGUDOS
La mayoría de los pacientes cardiacos en nuestra Unidad, suelen permanecer conscientes.

Generalmente conservan sus capacidades de relación, decisión, negación, etc.
Son pacientes con una intensa percepción del dolor, incluso con sensación de muerte inminente.
El recuerdo del ingreso en la unidad, suele estar relacionado con el recuerdo del dolor13.
La información que obtienen, con frecuencia es escasa y su comprensión deficiente debido al
estrés, la medicación administrada (opiáceos, ansiolíticos, etc.).
Son pacientes que demandan información, que se impacientan por lo que no comprenden o
manifiestan ansiedad. En resumen, son pacientes que interactúan frecuentemente con nosotros.
Es labor propia de enfermería atender y dar respuesta a éstas necesidades.
La vivencia de la propia enfermedad está muy condicionada por el contexto de la propia
unidad: inmovilidad, falta de intimidad, soledad, sensación de amenaza, aburrimiento...
La estrategia de afrontamiento más repetida es la negación de la enfermedad, manifestada de
muchas maneras; particularmente como trivialización de la gravedad de la misma. Ello les lleva
a incumplimientos de nuestras indicaciones o del régimen terapéutico.
En ocasiones, estos signos y necesidades pueden no ser manifiestos, pero no por ello dejan de
existir.
Se hace necesario reducir los factores de estrés relacionados con el ambiente, particularmente:
ruido y deprivación o fragmentación del sueño14.
Para tener una influencia positiva sobre ellos, debemos extremar nuestras habilidades
comunicativas, estar accesibles y ganarnos su confianza15. Así lograremos estimular actitudes y
cambios positivos.
RELACIONES FUNCIONALES DE LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS
La Unidad de Cardiacos Agudos recibe pacientes de ingreso urgente procedentes de las

unidades de urgencias del Hospital General y del Hospital Civil. Suele tratarse de:
· pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación de ST.
· pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo con ST elevado que han recibido
fibrinolisis.
· pacientes con arritmias severas, que pueden venir con o sin marcapasos transitorio.
Ocasionalmente la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias trae pacientes con síndrome
coronario agudo con ST elevado tras realización de fibrinolisis extrahospitalaria.
El servicio de Cardiología suele enviar pacientes tras cateterismo cardiaco programado para
vigilancia. Son ingresos solicitados por el hemodinamista de acuerdo con el intensivista. En
ocasiones son ingresos urgentes tras alguna complicación derivada del procedimiento.
Cardiología también deriva pacientes procedentes de hospitalización o consulta para realizar
algún procedimiento que necesite de monitorización y vigilancia intensiva: cardioversión,
ecografía transesofágica, pericardiocentesis, etc.
Los hospitales comarcales de los que somos referencia (Antequera, la Axarquía y Melilla)
envían pacientes cardiacos agudos que necesiten de ingreso en nuestro hospital.
El servicio de Cirugía Cardiovascular ingresa en la Unidad de Cardiacos Agudos pacientes
sometidos a cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. Habitualmente se realiza una
intervención programada de esas característica en días laborables (a veces son dos). No se suele
realizar cirugía cardiaca urgente, debido al elevado riesgo de intervenir a un paciente urgente,
por lo que se opta por estabilizarlo con todos los medios disponibles no quirúrgicos antes de la
intervención. En ocasiones los pacientes intervenidos de forma programada precisan de
reintervención urgente a causa de complicaciones postoperatorias.
Podemos y debemos consultar los partes diarios de intervenciones para estar prevenidos de los
posibles ingresos programados, así como conocer que pacientes ingresados en nuestra unidad
están programados.
Tanto Cardiología como Cirugía Cardiovascular ingresan sus pacientes agravados en la Unidad
de Cardiacos Agudos.
244
Los implantes de marcapasos permanentes suelen realizarse en pacientes que están previamente
ingresados en la Unidad de Cardiacos Agudos con diagnóstico de bloqueo auriculoventricular.
Estos pacientes suelen ser alta a su domicilio directamente, por lo que el informe de alta lo
hacemos dirigido a su centro de salud. Es preciso ponerlo en conocimiento del supervisor, pues
se informa al enfermero hospitalario de enlace. Al ser considerados pacientes frágiles, debe
alertarse al servicio Salud Responde para que organice el seguimiento domiciliario.
BIBLIOGRAFÍA
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http://www.carloshaya.net/ElHospital/Historia.aspx. Consultado el 17 de enero de 2010.
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Introducción; p. 5.
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Consultado el 11 de agosto de 2010.
245
Electrocardiografía, Monitorización
y Vigilancia en la Unidad
de Cardiacos Agudos
22
capitulo
Autor:
Juan Ramón Rosas Solórzano

Enfermero de la Unidad de Cardiacos Agudos. Unidad de Cuidados Intensivos
1. EL ELECTROCARDIOGRAMA ESTÁNDAR DE DOCE DERIVACIONES
El electrocardiograma (ECG) es un registro gráfico de la actividad eléctrica cardiaca. Cada onda

del ECG representa un impulso eléctrico único mientras se desplaza a través del corazón. El
ECG se emplea para detectar la transmisión de los impulsos, la posición eléctrica del corazón
(eje cardiaco) y el tamaño de las cavidades.
El ECG es una técnica diagnóstica con un recorrido histórico de más de un siglo,
estableciéndose en 1942 con el formato que hoy conocemos como ECG estándar de 12
derivaciones.1
La célula miocárdica en situación de reposo es eléctricamente positiva a nivel extracelular y
negativa a nivel intracelular. Cualquier estímulo aumenta la permeabilidad de los canales de
sodio y produce un cambio de polaridad (despolarización); posteriormente se restablece la
situación de reposo (repolarización). 2
Si registráramos ésta actividad eléctrica por medio de un electrodo, veríamos que se produce
una onda ascendente al aproximarse la corriente de despolarización hacia el mismo;
posteriormente veríamos una deflexión brusca seguida de un trazado descendente al alejarse la
corriente de despolarización. La repolarización origina una onda más suave. Cuando la célula
está en reposo, el registro es una línea isoeléctrica.
El estímulo fisiológico se origina en el nodo sinusal (o sino auricular), cercano a la
desembocadura de la cava superior, continúa hacia la aurículas derecha e izquierda, llegando al
nodo aurículo ventricular, donde realiza un retraso fisiológico de 1/10 de segundo (para permitir
la contracción auricular antes que la ventricular).
La onda de despolarización sigue por el Haz de Hiss, las ramas derecha e izquierda, y
finalmente las fibras de Purkinje y células miocárdicas de los ventrículos.
Un trazado electrocardiográfico está compuesto por una serie de ciclos (eléctricos) cardiacos,
cada uno de los cuales representa un impulso eléctrico completo de despolarización -
repolarización. Cada ciclo (eléctrico) cardiaco presenta una secuencia de ondas y segmentos
denominados:
• Onda P: representa la despolarización (y contracción) de las aurículas.
• Segmento PR: representa el tiempo que tarda en llegar la despolarización al nodo
aurículo ventricular. Comprende desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo
QRS. Se suele utilizar como línea isoeléctrica de referencia.
• Complejo QRS: representa la despolarización ventricular.
• Onda Q: la primera onda negativa del complejo QRS.
• Onda R: onda positiva del complejo QRS.
• Onda S: cualquier onda negativa precedida de una deflexión positiva.
• Complejo QS: cuando no existe onda R.
• Segmento ST: Comprende desde el final del complejo QRS hasta el inicio de la onda T.
• Onda T: representa la repolarización ventricular.
El ciclo eléctrico cardiaco se divide en dos intervalos:

Intervalo PR: comprende desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (normal
hasta 0,20 segundos). Incluye la onda P y el segmento PR.
Intervalo QT: desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Corresponde al ciclo
ventricular completo de despolarización-repolarización. Incluye el complejo QRS, el segmento
ST y la onda T.
El papel de electrocardiograma es una gráfica con un eje de ordenadas (vertical) que representa
el voltaje eléctrico, y un eje de abscisas (horizontal) que representa el tiempo.
El Electrocardiograma se registra sobre papel cuadriculado milimetrado, con divisiones menores
de 1 milímetro y mayores de 5 milímetros.
En el electrocardiograma estándar, el papel avanza a una velocidad de 25 mm/seg (cada mm.
corresponde a 40 ms.). Antes de comenzar el registro debemos comprobar la calibración con
una onda cuadrada de 1 mV (suele hacerse automáticamente) que debe medir 1 cm. de alto.
El ECG estándar de doce derivaciones es el de uso internacional normalizado desde 1938.
249
En la Unidad de Cardiacos Agudos se realiza al menos un electrocardiograma estándar
diariamente a todos los pacientes del área y tras terapias de reperfusión coronaria (fibrinolisis,
angioplastia).
Para ello se precisa un electrocardiógrafo con 4 electrodos de extremidades y 6 electrodos
precordiales.3
Los 4 electrodos de extremidades se colocan:
• electrodo rojo: en la zona distal de la extremidad superior derecha (ESD).
• electrodo amarillo: en la zona distal de la extremidad superior izquierda (ESI).
• electrodo negro: en la zona distal de la extremidad inferior derecha (EID).
• electrodo verde: en la zona distal de la extremidad inferior izquierda (EII).
Con los 4 electrodos de extremidades se obtienen las 3 derivaciones monopolares de
extremidades, que registran la actividad eléctrica correspondiente a ese electrodo aumentada:
• aVR: correspondiente a la ESD (electrodo rojo).
• aVL: correspondiente a la ESI (electrodo amarillo).
• aVF: correspondiente a la EII (electrodo verde).
• El electrodo negro funciona como neutro.
Con los 3 electrodos activos (rojo, amarillo y verde) se obtienen además las 3 derivaciones
bipolares de extremidades, que registran la diferencia de polaridad entre pares de electrodos:
• DI: rojo - amarillo.
• DII: rojo - verde.
• DIII: amarillo - verde.
Los tres electrodos activos de las extremidades conforman el llamado triángulo de Einthoven,
donde los ángulos corresponden a las derivaciones monopolares y los lados a las derivaciones
bipolares.
Las seis derivaciones obtenidas a partir de los electrodos de las extremidades se denominan
derivaciones del plano frontal. La colocación de los electrodos no precisa de una gran precisión,
pues su ubicación más proximal o más distal en una extremidad no va a modificar el trazado
electrocardiográfico.
Los 6 electrodos precordiales se corresponden uno a uno con las derivaciones precordiales
correspondientes: V1, V2, V3, V4, V5, V6.
• V1: 4º espacio intercostal derecho/línea paraesternal derecha.
• V2: 4º espacio intercostal izquierdo/línea paraesternal izquierda.
• V4: 5º espacio intercostal izquierdo/línea mamilar izquierda.
• V3: entre V2 y V4.
• V5: 5º espacio intercostal izquierdo/línea axilar anterior.
• V6: 5º espacio intercostal izquierdo/línea axilar media.
Son por tanto derivaciones monopolares precordiales, conformando las seis derivaciones del
plano horizontal, definidas en cuanto a su ubicación en 1938.
Al contrario que en las derivaciones de extremidades, los electrodos precordiales deben
colocarse en el lugar preciso, pues pequeñas modificaciones pueden dar lugar a alteraciones en
el electrocardiograma que den lugar a errores de interpretación.4
Estos cambios en el trazado electrocardiográfico debidos a una incorrecta colocación de los
electrodos son especialmente importantes en el caso de las derivaciones V1, V2 y V3.5
Para localizar el 4º espacio intercostal:
Tras poner al paciente en decúbito supino, debemos palpar siempre la región esternal,
comenzando por la parte superior del esternón hasta encontrar el Ángulo de Louis, lugar donde
el esternón se articula con las segundas costillas (derecha e izquierda. En la parte descendente
del ángulo, identificamos el 2º espacio (a derecha e izquierda). Si dejamos un dedo en el 2º
espacio, localizamos el 3º espacio con otro dedo y seguidamente el 4º espacio.
A cada lado del esternón, en ese 4º espacio, colocamos los electrodos correspondientes a V1
(derecha) y V2 (izquierda).
La localización del 5º espacio intercostal no debe ofrecer problemas. Es importante que el
paciente esté en decúbito supino, en particular si la mama izquierda es muy grande y cubre
250
totalmente el espacio. Nuevamente se localiza ese 5º espacio, y posteriormente la línea mamilar
(V4), la línea axilar anterior (V5) y la línea axilar media (V6).
El electrodo V3 se puede colocar finalmente entre V2 y V4.
En la Unidad de Cardiacos Agudos la mayor parte de los monitores de cabecera tienen
capacidad para realizar electrocardiogramas de 12 derivaciones, siendo necesario que dispongan
de módulos de mediciones multiparamétricas (MMS) con configuración 12XL y de cables de
monitorización ECG de 10 electrodos. Cuando tengamos esta disponibilidad, debemos usarla
preferentemente, reservando el electrocardiógrafo portátil únicamente cuando no podamos
hacerlo con el monitor.
2. ELECTROCARDIOGRAMAS CON DERIVACIONES ESPECIALES
Para el diagnóstico del IAM posterior, o en caso de dolor anginoso prolongado con descenso del
segmento ST en V1, V2, V3, se realizará electrocardiograma con derivaciones posteriores.
Para obtener un electrocardiograma con derivaciones posteriores, se realizará primero un
electrocardiograma estándar, y a continuación el paciente se girará 90º sobre el lado derecho y
colocaremos los electrodos V4, V5 y V6 respectivamente en:
V7: poner el electrodo V4 en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea axilar posterior.
V8: poner el electrodo V5 en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea escapular media.
V9: poner el electrodo V6 en el 5º espacio intercostal izquierdo en la línea paravertebral.
En el caso de IAM inferior y para detectar afectación del ventrículo derecho se registrarán
derivaciones precordiales derechas. Para ello, tras realizar el electrocardiograma estándar,
desplazamos los electrodos V3, V4, V5 y V6 a sus respectivas posiciones especulares en el
hemotórax derecho:
• V4R: electrodo V4 en el 5º espacio intercostal derecho, línea mamilar derecha.
• V3R: electrodo V3 entre V1 y V4R
• V5R: electrodo V5 en el 5º espacio intercostal derecho, línea axilar anterior derecha.
• V6R: electrodo V6 en el 5º espacio intercostal derecho, línea axilar media derecha.
Ocasionalmente, y con las mismas indicaciones para el diagnóstico del IAM inferior que las
precordiales derechas, nos pueden pedir derivación CR4R, para lo cual, tras el
electrocardiograma estándar, cambiamos el electrodo amarillo del brazo izquierdo hasta V4R y
obtenemos el registro. La derivación DI ya ha cambiado y no es tal sino CR4R, que corresponde
una derivación bipolar entre aVR y V4R. La DIII también queda invalidada, pues se ha alterado
la ubicación del electrodo amarillo.
En todas las derivaciones especiales, tras obtener los registros correspondiente en papel, la
persona que los haya realizado, debe corregir las denominaciones que aparecen impresas,
destacando que se trata de derivaciones posteriores, precordiales derechas o CR4R. Las
derivaciones alteradas (DIII en caso de CR4R) se tacharán de modo visible. Deben graparse al
electrocardiograma estándar previo y en lo posible eliminar de los registros continuos para
evitar confusiones.
3. EL PACIENTE CARDIACO AGUDO Y SU MONITOR
El rasgo técnico que más llama la atención en una unidad que trata a pacientes cardiacos agudos
como la nuestra es la presencia de monitores que registran parámetros vitales al lado de cada
paciente.
Podríamos decir que se forma un binomio (paciente- monitor) sin el cual no podríamos
comprender bien la razón de muchas de las cosas que suceden:
• Controlar la presión arterial y otras presiones.
• Detectar la aparición de arritmias.
• Ver alteraciones del segmento ST.
• Detectar apneas de sueño.
• Controlar la función respiratoria en el paciente con ventilación mecánica.
Todo lo anterior ocurre en cualquier paciente de cuidados intensivos.
251
En la Unidad de Cardiacos Agudos, además de todo lo anterior, el monitor de cabecera nos
permite:
• Obtener electrocardiogramas de doce derivaciones.
• Visualizar y obtener gráficas de alteraciones del segmento ST.
• Almacenar datos y eventos en la estación central.
• Vigilar los parámetros de otros pacientes del grupo de cuidados.
4. MONITORIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CARDIACOS AGUDOS
En la Unidad de Cardiacos Agudos (U.C.A.) los monitores de cabecera están interconectados,

formando dos redes que coinciden con cada uno de los módulos:
• Marrón para las camas 15 a 21
• Verde para las camas 22 a 28
Estas dos redes no están conectadas entre ellas, por lo que a efectos de monitorización cada red
es independiente de la otra, lo que significa que en la práctica hay dos unidades.
Cada red cuenta con una estación central, que no es más que una aplicación informática que
permite visualizar y -para determinadas funciones- controlar la monitorización de cada uno de
los pacientes de la red.
La estación central consta de un ordenador, pantalla de visualización de datos (1 pantalla para el
módulo marrón y 2 pantallas para el módulo verde), teclado, ratón e impresora.
Cada monitor de cabecera permite acceder a las diferentes pantallas de monitorización de cada
uno de los otros pacientes de su red, facilitando la vigilancia de dos pacientes a la vez desde un
solo monitor.
Cada red de 7 camas interconectadas se denomina grupo de cuidados.
La estación central de cada grupo de cuidados cumple varias funciones:
• Es el centro de datos del grupo de cuidados y la red correspondiente.
• Permite la vigilancia de los parámetros monitorizados de los 7 pacientes.
• Gestiona datos de los pacientes.
• Imprime informes gráficos o numéricos de monitorización.
• Permite modificar algunas programaciones de monitorización de cada paciente.
• Posibilita conservar datos de monitorización de pacientes dados de alta.
• Es muy práctica para visualizar tendencias, cambios, alarmas y sucesos en periodos de
tiempo prolongado (un turno, un día completo...).
5. GESTIÓN DE PACIENTES
Para el uso óptimo de todas las funcionalidades, al ingreso del paciente debemos introducir
siempre los datos de filiación y antropométricos del paciente:
• Nombre y apellidos.
• Fecha de nacimiento.
• Peso y estatura.
• Si es portador o no de marcapasos.
• Si padece alergias.
Estos datos se pueden grabar indistintamente en el monitor de cabecera o en la estación central.
Los datos introducidos aparecerán en todos los documentos referidos a ese paciente que se
generen por la red de monitorización.
Al producirse el alta o el traslado de un paciente, hay que liberar el monitor de cabecera, pero
interesa preservar los registros de ese paciente, por lo que debemos dar de alta conservando los
datos.
Existen unas instrucciones escritas (enero 2010) para realizar con el mismo criterio los
movimientos de pacientes.
252
6. MONITORES DE PACIENTE PHILIPS INTELLI VUE MP70 6
Desde hace poco más de dos años, se ha culminado en la Unidad de Cuidados Intensivos la
sustitución de los antiguos monitores de cabecera Hellige por los nuevos IntelliVue MP70.
Para cada paciente hay un monitor MP70 con pantalla táctil de 15 pulgadas y el software
correspondiente de procesamiento de datos.
Permite visualizar simultáneamente hasta 8 ondas gráficas (o 12 derivaciones
electrocardiográficas) y múltiples datos numéricos.
Los monitores de la U.C.A tienen una serie de pantallas preconfiguradas adaptadas a distintas
mediciones y opciones de visualización (coronario, hemodinámica, cirugía cardiovascular,
arritmias, 12 derivaciones,...)
El MP70 presenta dos ranuras laterales, donde insertaremos -necesariamente- un módulo de
mediciones multiparamétricas (MMS), que en nuestra unidad es el modelo M3001A o bien el
IntelliVue X2 y -si es preciso- una extensión del MMS, que en nuestra Unidad es la M3012A
("Extensión del servidor de mediciones de hemodinámica M3012A")
Para utilizar el MP70, hay que insertar necesariamente un MMS. Ambos equipos formarán un
sistema integrado, donde el MP70 será el "sistema maestro" y el MMS funcionará como base de
datos del paciente monitorizado; hasta el punto de que si desconectamos el MMS del MP70 y lo
acoplamos a otro MP70, conservará esos datos en memoria.
En ese caso, y si no se han gestionado correctamente las altas o traslados, se puede producir un
conflicto que debemos resolver. Aparecerá un cuadro de diálogo y siguiendo las indicaciones
podremos seleccionar el paciente que realmente está monitorizándose.
Los dos modelos de MMS llevan las mismas conexiones para los parámetros básicos de
monitorización:
• Presión (Pres)
• Temperatura (no lo utilizamos por no disponer de cables de medición)
• Presión arterial no invasiva (PNI)
• Saturación de oxígeno (SpO2)
• Electrocardiograma (ECG) y respiración (Resp)
El IntelliVue X2, además de la función como MMS, tiene una función secundaria como monitor
independiente.
Cuando el X2 desconecta del MP70 (por ejemplo, para un traslado), continúa monitorizando al
paciente alimentado por su batería. En condiciones óptimas, la duración de la misma es de dos
horas y media en condiciones básicas de monitorización:
• brillo óptimo
• ECG, Resp y SpO2 continuas
• PNI intermitente, medida cada 15 minutos
Tras conectarlo de nuevo en su MP70, cargará los datos del periodo en que estuvieron
desconectados (tendencias, filiación y mediciones).
Los MMS tienen una serie de leyendas impresas, de interés en cuanto a sus prestaciones y que
significan:
• FAST: Tecnología Fourier para supresión de artefactos. Procesa las señales del
pulsioxímetro para eliminar las procedentes del movimiento del paciente.
• 12XL: Permite la realización de un ECG convencional estándar de 12 derivaciones.
Precisa un cable de ECG de 10 electrodos.
• EASI: Permite la monitorización de hasta 12 derivaciones similares a las de un ECG de
12 derivaciones. Para ello necesita un cable de 5 electrodos colocados en posición EASI
y el ECG configurado en EASI.
La extensión M3012A de mediciones de hemodinámica solo puede utilizarse acoplada al MP70
y al MMS. No tienen batería propia ni conserva datos del paciente por si mismo.
La extensión tampoco funciona acoplada al X2 si no está conectada al MP70.
La extensión M3012A dispone de conexiones para los parámetros:
• Presión (2 conectores)
• Temperatura (2 conectores, que no usamos por falta de cables)
253
• GC o GCC
7. ALARMAS
Contamos con tres niveles de alarmas: rojo, amarillo y azul (INOP).

Las alarmas rojas y amarillas son alarmas de paciente.
Una alarma roja indica alarma de alta prioridad, con posible riesgo para la vida del paciente.
Una alarma amarilla indica alarma de menor prioridad, como puede ser la superación de un
límite de alarma preconfigurado.
Una alarma azul (INOP) son alarmas técnicas referidas a la imposibilidad del monitor para dar
resultados fiables.
8. MONITORIZACIÓN DE PARÁMETROS BÁSICOS
Nos referimos a los parámetros incluidos en el MMS o X2: ECG, respiración, SpO2, PNI,
presión y pulso.
9. MONITORIZACIÓN ECG/RESP
En la U.C.A. utilizaremos para monitorizar ECG/Resp un cable de 5 electrodos y un MMS/X2

con opción EASI.
Si tenemos en el MMS/X2 la opción 12XL, elegimos un cable de 10 electrodos (que se puede
utilizar con 5 o con 10 electrodos).
Siempre hay que programar y marcar en el MP70 la opción de colocación de electrodos que
hayamos elegido (EASI o estándar).
Cada vez que cambiemos de 5 a 10 electrodos, o de 10 a 5 electrodos, hay que configurar
derivación nueva.
Los pacientes coronarios se monitorizarán habitualmente en modo EASI con 5 electrodos.
EASI es un sistema adecuado para monitorizar los cambios de ritmo y ST.
EASI no está aceptada para realizar electrocardiogramas estándar de 12 derivaciones.
Hay que tener presente que EASI no mide directamente sobre las derivaciones del
Electrocardiograma estándar, sino que obtiene una representación derivada de las doce
derivaciones.
Los pacientes quirúrgicos se monitorizan en modo estándar con 5 electrodos colocados sobre
tórax y abdomen.
Todas las pantallas de monitorización (excepto la pantalla "12 derivaciones", que incluye 12) de
la U.C.A. incluyen dos ondas de ECG, que podemos seleccionar:
• Onda principal: elegiremos una del plano frontal. (II, III, o aVF para monitorizar el
IAM inferior).
Onda secundaria: elegiremos una del plano horizontal (V2, V3 o V4 para monitorizar el IAM
anterior).
Para medir la frecuencia respiratoria el monitor mide los cambios de impedancia (en Ohm) entre
los electrodos rojos y verde, causados por los movimientos torácicos.
El fabricante recomienda evitar colocar s electrodos rojo y verde sobre el área hepática y los
ventrículos. Si hay tiraje abdominal elegiremos colocar el electrodo verde en posición más
abdominal.
Para obtener un electrocardiograma estándar de doce derivaciones:
1. Cambiamos a colocación de electrodos estándar.
2. Colocamos 10 electrodos en sus posiciones correctas.
3. Configuramos derivación nueva.
4. Elegimos pantalla 12 derivaciones para ver en una imagen previa que se visualizan bien
las derivaciones.
5. Pulsamos capturar 12 derivaciones.
6. En la estación central, en pantalla del paciente, seleccionamos revisión de ondas y luego
ECG de 12 derivaciones y ordenamos imprimir el informe que hemos realizado.
254
10. SEGMENTO ST Y MAPA ST.
El MP70 monitoriza detalladamente la amplitud del segmento ST en todas las derivaciones,

tanto en sus valores numéricos expresados en mm., como de modo gráfico en el mapa ST.
Las mediciones (y alarmas) de ST se miden cada minuto a partir de una línea base, que se activa
automáticamente al comenzar una monitorización de un paciente o cuando se lo indicamos:
(en un segmento ST) > Línea de base ST > Guardar Referenc
El monitor facilita una imagen vertical multieje del análisis ST (mapa ST), donde cada eje
representa una derivación de ECG. Uniendo los valores del ST en cada eje, se forma un
polígono al que llamamos mapa ST. El contorno y el sombreado del mapa ST tienen el mismo
color que las ondas del ECG que tenga activada el monitor (verde en nuestra Unidad).
Cuando el ST se ha elevado en una o varias derivaciones, el Mapa ST será más grande en ese o
esos ejes; si el ST descendiera, el Mapa ST se hará más pequeño en ese o esos ejes.
Por razones de visualización, el mapa ST presenta por separado un gráfico para las derivaciones
del plano frontal (I, II, III, aVR, aVL y aVF) y otro para las derivaciones del plano horizontal
(precordiales).
La principal utilidad del mapa ST es visualizar y documentar los cambios en el segmento ST de
un paciente, para lo cual partimos de una línea base (se muestra en color amarillo) que podemos
definir:
Configurar Análisis ST > Línea de Base ST > Guardar Referenc.
Normalmente el Mapa ST se visualiza en Vista Actual, con la posibilidad de ver u ocultar la
línea base; y podemos visualizar en Vista Tendencias, con varios mapas de diferentes
momentos, elegidos en el intervalo que queramos.
En el análisis de tendencias del ST, debemos priorizar la vigilancia de las variaciones del ST
según la localización de la lesión:
• II, aVF, III para el IAM inferior.
• V1, V2, V3 para el IAM anterior.
• V4, V5 y V6 para el IAM anterior.
• aVR, I, aVL para IAM laterales.
11. SATURACIÓN DE OXÍGENO (SpO2) Y FRECUENCIA DEL PULSO (FP)
La pulsioximetría nos permite medir la saturación de oxígeno en la sangre arterial, la forma de

la Onda Plet del pulso del paciente y la frecuencia del pulso.
El sensor de SpO2 consta de un fotoemisor (genera una señal luminosa) y un fotodetector
(detecta la señal luminosa). El haz de luz debe atravesar íntegramente el tejido del paciente.
La FP o pulso se obtiene al medir la actividad mecánica del corazón en latidos por minuto
(lpm). El dato lo obtiene a partir de cualquier señal de SpO2 (Onda Plet) o cualquier presión
arterial.
Es importante saber que la monitorización ECG no nos avisa si se produce una disociación
electromecánica, de ahí la importancia de monitorizar y vigilar el Pulso, que nos dará la
seguridad de que existe actividad mecánica y hemodinámica relacionadas.
El examen de la Onda Plet cuando haya discrepancias entre la frecuencia cardiaca y la FP nos
permitirá detectar la presencia de extrasístoles ventriculares o bigeminismos disociados que no
generan actividad hemodinámica.
El dedil no debe comprimir, hay que retirar el esmalte de uñas si lo hubiera, y se deben evitar
las extremidades donde se ubiquen catéteres arteriales o venosos.
12. PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA (PNI).
El MMS mide la PNI por método oscilométrico estandarizado, captando la amplitud de los
cambios de presión en el manguito de oclusión a medida que se desinfla por encima de la
presión sistólica. La amplitud aumenta repentinamente cuando el pulso se interrumpe por la
255
oclusión arterial. A medida que se reduce la presión del manguito, las pulsaciones aumentan en
amplitud, alcanzando un máximo (aproximadamente cuando llega a la presión media y a
continuación disminuyen.
El procedimiento se considera apto para casos críticos: arritmias, vasoconstricción, hipertensión
shock; aunque hay que tener en cuenta que las mediciones pueden ser imprecisas en casos
extremos. El rango de frecuencia cardiaca en el cual puede medir con fiabilidad es entre 40 y
300 lpm.
Deben evitarse las extremidades que alojen un catéter arterial o venoso, las que tengan lesiones
en la piel donde se apliquen, y manejarse con vigilancia frecuente en pacientes con problemas
graves de coagulación, por el riesgo de producir hematomas.
13. PRESIONES INVASIVAS (PRES).
En las conexiones Pres del MMS, X2 o Extensión, podemos conectar el cable de presión
invasiva correspondiente, conectado a su vez a un sistema de transductor purgado con la
solución de lavado estéril para medir presiones invasivas.
Podemos monitorizar utilizando los rótulos:
• PA, Art: presiones arteriales
• Ao: presión aórtica
• PVC: presión venosa central
• PAI: presión de aurícula izquierda
• P: presión no específica
• PAP: presión arterial pulmonar
• PAD: presión de aurícula derecha
El transductor debe situarse a nivel del Ventrículo izquierdo, aproximadamente línea
medioaxilar para decúbito supino (tenedlo en cuenta si se realizan cambios posturales).
Con una excepción: medir presión intracraneal (PIC), el transductor se situará a nivel del meato
auditivo.
Hay que calibrar el transductor haciendo cero de presión:
• al comienzo del turno.
• Al movilizar o desconectar el transductor.
• Tras los cambios posturales.
• Siempre que tengamos dudas sobre las mediciones.
Si tenemos monitorizada PIC y PA, podemos deducir la Presión de perfusión cerebral o PPC (y
configurar la correspondiente alarma) a través del menú:
Config Principal > Mediciones > Configurar PPC > (PA, Art, Ao, PAB o PAF).
14. PRESIÓN ARTERIAL PULMONAR (PAP).
Mediante un catéter Swan Ganz correctamente colocado, a través de la luz distal (amarilla)
conectada a un transductor, podemos monitorizar la presión arterial pulmonar.
La curva será muy parecida a la de la PA sistémica, aunque con valores de presión menores.
Las cifras de referencia son:
• PAP sistólica: entre 15 y 30 mmHg.
• PAP diastólica: entre 8 y 15 mmHg.
• PAP media: entre 9 y 19 mmHg.
15. PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PCP).
Necesitamos un catéter Swan Ganz correctamente colocado y conectado al monitor con un cable
Pres configurado como PAP.
Abriremos la ventana PCP, que al principio reproducirá la curva PAP.
256
Si insuflamos el balón distal se ocluirá la luz de la arteria pulmonar y el monitor modificará la
curva de PAP para dar la curva de presión intratorácica, la cual reflejará los cambios debidos al
ciclo respiratorio y amortiguará la señal de la presión intravascular.
La medición de PCP se realizará al final del ciclo respiratorio, cuando la presión intratorácica es
más constante.
La PCP es la presión telediastólica ventricular izquierda (carga previa) y equivale a la presión
capilar pulmonar y a la presión de la aurícula izquierda. Sus valores normales están entre 6 y 12
mmHg.
Existe peligro de producir la ruptura o la embolización de la arteria pulmonar donde se aloja el
catéter, debemos guardar las siguientes precauciones:
No inflar el balón más que lo que admite la jeringa del Swan Ganz.
No forzar el inflado si hay resistencia.
No dejar nunca inflada la jeringa más allá de los pocos segundos necesarios para realizar la
medición.
Bloquear la línea de inflado cuando terminemos, para evitar inflados accidentales.
Si no se obtiene una curva adecuada, descartaremos realizar la medición de la PCP.
16. GASTO CARDIACO (GC) Y OTROS PARÁMETROS HEMODINÁMICOS.
El Gasto Cardiaco es el volumen de sangre (en litros) que bombea el corazón en el espacio de
un minuto. Se obtiene midiendo el volumen que bombea en cada latido, multiplicado por el
número de latidos producidos en un minuto.
La medición se realiza mediante la técnica de termodilución,
Al introducir en la aurícula derecha suero refrigerado, en volumen y temperatura conocidos, éste
se mezcla con la sangre más caliente y continuará por el sistema circulatorio. Si situamos un
sensor de temperatura (termistor) en un punto del sistema circulatorio más alejado del lugar de
inyección del suero refrigerado, podemos medir la temperatura sanguínea antes y después de la
inyección.
Con esos datos el monitor produce una curva de termodilución, donde la temperatura se
visualiza en el eje vertical, y el tiempo en segundos, en el eje horizontal.
El área por debajo de la curva representa el valor del Gasto Cardiaco en litros/minutos.
El valor del GC es inversamente proporcional al área bajo la curva.
Para minimizar los errores, se realizan varias mediciones (usualmente entre tres y seis) para
tomar como resultado el valor promedio. Las mediciones deben ser sensiblemente parecidas.
El valor normal de GC está en torno a 4,5 l/min en mujeres adultas y 5 l/min en varones, pero
al ser un dato muy relacionado con la superficie corporal, es más valioso el Índice Cardiaco
(IC), que relaciona el GC con la superficie corporal. Los valores normales de IC están entre 2,6
y 3,4 l/min/m2.
Cuando obtengamos el resultado de la medición del gasto cardiaco, debemos realizar una
medición y registro actualizados de los restantes parámetros hemodinámicos: presión venosa
central (PVC) y PA, así como PAP y PCP si disponemos de catéter Swan Ganz.
Junto al gasto cardiaco, disponemos de otros parámetros hemodinámicos medidos o calculados
simultáneamente: temperatura sanguínea, índice cardiaco (e índice cardiaco continuo),
resistencia vascular sistémica, y otros. Para optimizar resultados, debemos haber introducido en
los datos de filiación el peso y la estatura del paciente.
A continuación queda entrar en la ventana Cálculos Hemo, introducir los datos que hayamos
medido y los que nos puedan faltar, y seguidamente realizar los cálculos, registrarlos y la
posibilidad de imprimir el informe.
Tenemos dos posibilidades para medir el GC:
• Termodilución del corazón derecho, mediante catéter Swan Ganz.
• Termodilución transpulmonar o transcardiopulmonar, mediante sistema PICCO (pulse
contour cardiac output).
17. TERMODILUCIÓN TRANSCARDIOPULMONAR MEDIANTE SISTEMA PICCO® 7
257
PICCO permite la determinación del Gasto Cardiaco Continuo (GCC) mediante el análisis del
contorno de la onda de pulso arterial.
Mediante termodilución transcardiopulmonar se obtienen valores de gasto cardiaco que se
relacionan con contornos de pulso arterial determinados. El procedimiento de termodilución se
realiza cada 8 horas o cada vez que haya cambios hemodinámicos relevantes, y sirve para
calibrar el sistema.
En el espacio que media entre calibraciones, monitorizará el GCC (producirá una
determinación cada 12 segundos) a partir del contorno del pulso que medirá continuamente y el
factor de calibración obtenido anteriormente.
Para PICCO precisamos una vía venosa central, habitualmente yugular, con una luz a través de
la cual podamos administrar bolos de solución fría (excluir por tanto drogas vasoactivas).
Se canalizará un catéter arterial PICCO (fabricado por "Pulsion Medical Systems") acoplado a
un kit de transducción específico del mismo fabricante. Hay dos posibilidades: arteria femoral o
axilar, cada una de las cuales tiene su propio catéter determinado.
Para las calibraciones precisamos suero frío (al menos 12 ºC por debajo de la temperatura
sanguínea) que inyectaremos por la luz del catéter venoso central a través del sensor de
temperatura de inyección PICCO. Haremos de 3 a 6 mediciones, en cada una de las cuales
emplearemos 20 ml de volumen.
Gasto Cardiaco > Iniciar GC > (realizar la inyección de solución fría).
Cuando el monitor nos indique que está preparado para ello, podremos realizar las siguientes
inyecciones. Elegiremos las tres mediciones similares y rechazaremos la que pueda ser
discrepante mediante:
Elegir Prueba > Aceptar / Rechazar
Finalmente, cuando estemos de acuerdo con el resultado: Guardar GC+Cal GC.
A continuación podemos obtener el informe de cálculos hemodinámicos.
18. TERMODILUCIÓN DEL CORAZÓN DERECHO MEDIANTE SWAN GANZ 8
Necesitamos:
• un catéter Swan Ganz correctamente colocado en el paciente y con la línea (amarilla) de
PAP monitorizada.
• un kit de termodilución cebado con solución fría y conectado a la luz de la aurícula
derecha (color azul).
• Un cable de GC conectado al termistor distal del Swan y a la línea de inyección del kit.
De modo similar a la termodilución PICCO realizaremos de 3 a 6 inyecciones sucesivas con 10
ml. de solución fría (al menos 8ºC por debajo de la temperatura sanguínea).
Igualmente, elegiremos tres mediciones coherentes para obtener el promedio de GC como
resultado final.
El Swan Ganz nos permite también medir de modo continuo las PAP, medir PVC y PCP, así
como obtener los cálculos hemodinámicos.
No medimos GCC.
258
BIBLIOGRAFIA
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2. Goldich G. Características del ECG de 12 derivaciones (parte 1). Nursing 2007; 25 (9):
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symposium. Journal of Electrocardiology 41 (2008); 187-189.
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5. García Niebla J. Imágenes electrocardiográficas derivadas de una incorrecta colocación
de los electrodos V1-V2. Enfermería en Cardiología nº 32-33/3º-4º cuatrimestre 2004.
6. Monitor de Paciente IntelliVue MP20/30, MP40/50, MP60/70/80/90 Versión D.0 con
Revisión de Software D.00.xx. [acceso 18 de marzo de 2010]. Disponible en
http://www.healthcare.philips.com/es_es/clinicalspecialities/index.wpd.
7. Martín Vivas A, Saboya Sánchez S, Patiño Rodríguez M, Silva Obregón J A, Gómez
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Intensiva 2008; 19(3): 132-40.
8. M. J. Casado Dones y M. R. Casado Dones. Papel de enfermería en el manejo del
catéter de Swan-Ganz. Enferm Intensiva 2008; 19(3):141-9.
259
El paciente Cardiovascular en la
Unidad de Cardíacos Agudos
23
capitulo
Autora:
Sonia Mateos Fernández

Enfermera asistencial. Unidad de Cardiacos Agudos. H.R.U. Carlos Haya
1. Enfermedad cardiovascular: Epidemiología. Factores de riesgo cardiovascular.
La enfermedad coronaria permanece como la primera causa de muerte en los países

desarrollados1. La epidemiología se dedica al estudio de la distribución y la frecuencia de la
enfermedad y sus determinantes en la población. La epidemiología cardiovascular se inició en
los años treinta como consecuencia de los cambios observados en las causas de mortalidad. En
los años cincuenta se pusieron en marcha varios estudios epidemiológicos para aclarar las
causas de la enfermedad cardiovascular. Cuatro años después del inicio del Framingham Heart
Study, los investigadores identificaron que el colesterol elevado y la presión arterial alta eran
factores importantes en cuanto a la aparición de la enfermedad cardiovascular. En los años
siguientes, el estudio de Framingham y otros estudios epidemiológicos contribuyeron a
identificar otros factores de riesgo, que ahora se consideran ya clásicos. Al acuñar la expresión
«factor de riesgo», el Framingham Heart Study facilitó un cambio en el ejercicio de la
medicina.2
En la actualidad, se define un factor de riesgo como un elemento o una característica

mensurable que tiene una relación causal con un aumento de frecuencia de una enfermedad y
constituye factor predictivo independiente y significativo del riesgo de contraer una enfermedad.
Más recientemente, se ha presentado un modelo europeo basado en la amplia base de

datos proporcionada por el proyecto SCORE. Existen gráficos del SCORE, para los países de
riesgo alto y bajo de Europa. Con ellos se estima el riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular (no sólo coronaria) a lo largo de 10 años y se hace posible el calibrado de los
gráficos para cada país concreto en el que se conozcan las estadísticas de mortalidad nacionales
y se disponga de estimaciones de la prevalencia de los principales factores de riesgo
cardiovascular. El modelo SCORE se ha utilizado también en la Heart-Score, que es el
instrumento de tratamiento oficial de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología), para la
aplicación de la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (disponible en
el sitio web de la ESC: (www.escardio.org).3
Las guías de 2003 de la ESH/ESC (Sociedad Europea de Cardiología/ Sociedad Europea

de Hipertensión), clasificaron el riesgo cardiovascular total en función del esquema propuesto
por las guías de OMS/ISH (Sociedad Internacional de Hipertensión) de 1999 sobre la
hipertensión.
Todos los modelos disponibles para la valoración del riesgo cardiovascular tienen
limitaciones que se deben tener en cuenta. Los modelos del riesgo cardiovascular total no tienen
en cuenta la duración de la exposición a un factor de riesgo o una enfermedad, y su
cuantificación suele basarse tan sólo en algunos factores de riesgo, mientras que se presta escasa
atención a otras variables ligadas a la evolución cardiovascular (p. ej., la actividad física y el
estrés)4 .
2. Consideraciones sobre aspectos psicológicos.
Los factores psicosociales, son contemplados dentro de la clasificación de factores de

riesgo cardiovasculares de Grundy como predisponentes 5 (Tabla 1).
Entre los factores psicológicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular

debemos destacar el Patrón de Conducta tipo A, el constructo de ira-hostilidad y agresión, el
apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresión mayor y
síntomas psicológicos como la ansiedad.6, 7, 8
Tabla 1
263
Entre los factores psicológicos que pueden influir en la enfermedad cardiovascular
debemos destacar el Patrón de Conducta tipo A, el constructo de ira-hostilidad y agresión, el
apoyo social, la reactividad cardiovascular, trastornos mentales como la depresión mayor y
síntomas psicológicos como la ansiedad.6, 7, 8
Tabla 1
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CLASIFICACIÓN DE GRUNDY
CAUSALES PREDISPONENTES CONDICIONALES
Mayores-Independientes
Tabaco Obesidad TGR elevados
HTA Obesidad abdominal Pequeñas partículas de LDL
Colesterol Total y LDL Inactividad física Homocisteína

elevado
HDL ct bajo Historia familiar de Lipoproteína sérica
enfermerdad prematura
Diabetes Características étnicas Factores Protombóticos
Edad Avanzada Factores Psicosociales Marcadores de inflamación
Grundy SM; Primary prevention of coronary heart disease. Integrating risk assesment
with intervention. Circulation 1999;100:1281-1292
3. El paciente cardiaco en la Unidad de Cardiacos Agudos (UCA). Perspectiva psicosocial.
La valoración física, observación y asistencia al dolor forman parte del comienzo del
proceso. Paralelamente se irán desarrollando todas las acciones que correspondan, para la
subsanación del problema oclusivo que esté originando la obstrucción de la arteria o arterias
correspondientes y la falta de riego de una porción de corazón. Se administrará el tratamiento
adecuado o se comenzará con la preparación del paciente si debe someterse a alguna modalidad
de intervencionismo coronario.
Las complicaciones hemodinámicas, el sangrado y las alteraciones periféricas de la

perfusión, constituyen la base de la atención de la enfermera sobre estos pacientes, sin olvidar ni
dejar de lado las respuestas en forma de dolor e incomodidad, carencias de información,
mecanismos de autoayuda y repercusiones de las amenazas percibidas 9.
Los pacientes que sufren cardiopatía isquémica conviven con frecuencia con mitos y
falsas creencias al respecto de su nueva situación que condicionan la vivencia de la propia
enfermedad y que pueden verse fomentadas en el contexto de una unidad especial, con normas
muy estrictas y limitativas de movimientos.
Este tipo de unidades han demostrado su efectividad en el tratamiento de este tipo de

patología, sobre todo en lo referente a su fase aguda, pero una vez que ha quedado solucionada
la parte técnica del problema, cabría preguntarse si ciertas lagunas serían posibles de solucionar
abordando otros aspectos más vivenciales del paciente.
Un mejor conocimiento de las expectativas, los temores y los problemas percibidos

respecto a la enfermedad coronaria por parte de la población que la sufre, es fundamental como
paso previo para el diseño de estrategias en materia de promoción, prevención y atención
sanitaria. Medidas todas ellas conducentes a una mejora en la información de estos pacientes y a
un aumento de su calidad de vida dentro del proceso en el cual se hayan inmersos10.
264
Contribuir a la humanización del proceso de cuidados de enfermería, en unas unidades
de trabajo que por su alta tecnificación y grado de especialización, hacen difícil la contribución
y manifestación de la vivencia de los procesos sufridos por los propios afectados.
Así encontramos sentimientos al ingreso tales como miedo, temor, preocupación,

sensación de gravedad y vivencia de una muerte cercana, consecuencias de falta de
información11. Como contrapartida observamos sentimientos de tranquilidad, confianza y
sensación de seguridad, derivadas de la tecnificación del entorno y los profesionales12.
Algunos pacientes con antecedentes plantean dudas sobre la eficacia del tratamiento
prescrito, tras haber sufrido episodios posteriores, aún habiendo seguido las recomendaciones
terapéuticas y haber modificado hábitos.
Durante la estancia en la UCA, se replantean aspectos de sus vidas y roles: manifiestan

miedos sobre la capacidad invalidante del proceso, posibilidad de ser una carga familiar,
sentimientos de soledad, sentimientos de desánimo, frustración, injusticia miedo e invalidez13.
Después de las primeras horas, ante la ausencia de dolor y cierta percepción de mejoría:
expresan aburrimiento y estados de ánimos más favorables, demandan presencia de familiares y
el alta temprana a planta.
Durante el proceso en general, tres situaciones que generan estrés: percepción del dolor,
vivencia de la enfermedad y la información recibida, aparecen como “piezas claves” que pueden
y deben ser tratados por los profesionales de enfermería como parte importante en el proceso de
hospitalización y posterior rehabilitación del paciente cardiovascular1.
4. El papel de enfermería
Las enfermeras pueden reconocer fácilmente las estrategias de afrontamiento

utilizadas por los pacientes a través de sus propias palabras y deben asumir un papel importante
en la información suministrada a los pacientes.
5. Plan de cuidados de enfermería.
El Plan de cuidados estandarizados de Enfermería propuesto por la Junta de Andalucía14.
DIAGNÓSTICOS RESULTADOS E INTERVENCIONESACTIVIDADES

INDICADORES (CUIDADOS DE
ENFERMERÍA)
00078.-Manejo 1617.-Autocontrol de 4420.- Acuerdo con -Ayudar al/ a la paciente a
inefectivo del la enfermedad el identificar las prácticas
régimen terapéutico cardiaca paciente que
R/C 02. Busca 4470.- Ayuda en la desea cambiar
-Conflicto de información sobre modificación de sí -Determinar con el/la
decisiones métodos para mismo paciente los objetivos de
-Déficit de mantener la salud 4050.-Precauciones los
conocimientos cardiovascular cardiacas cuidados y el control de
-Falta de confianza 03. Participa en el sus factores de riesgo
en el régimen proceso de toma de -Identificar con el/la
decisiones de paciente las estrategias
cuidados de salud más efectivas
265
04. Participa en el para el cambio de
programa de conducta
rehabilitación -Fomentar la sustitución
cardiaca previsto de hábitos indeseables por
05. Realiza el otros
régimen de deseables
tratamiento tal -Evitar situaciones
como se le ha emocionales intensas
prescrito -Evitar discusiones
20. Sigue la dieta -No fumar
recomendada -Sustituir la sal y evitar la
27. Participa en un ingesta de sodio
programa para dejar -Tratar los cambios de la
de fumar actividad sexual con el/la
1601.-Conducta de paciente
cumplimiento y su pareja
03. Comunica seguir -Instruir al/a la paciente
la pauta prescrita sobre el ejercicio
08. Realiza las AVD progresivo
según prescripción -Ayudar al/a la paciente
09. Busca ayuda
externa para ejecutar
la
conducta sanitaria
00148.-Temor 1704.-Creencias 5230.-Aumentar el -Valorar la compresión
R/C: sobre la salud: afrontamiento del/ de la paciente del
Separación del percepción 5820.-Disminución proceso
sistema de soporte de amenaza de la de la enfermedad
en una situación 01. Percepción de ansiedad -Ayudar al/ a la paciente a
estresante amenaza para la salud 1850.-Fomentar el desarrollar una valoración
(sensación de muerte, 10. Impacto percibido sueño objetiva del
futuro sobre el estilo de 5430.-Grupo de acontecimiento
incierto) vida actual apoyo -Proporcionar
11. Impacto percibido información objetiva
sobre el estilo de respecto del
vida futuro diagnóstico, tratamiento y
12. Impacto percibido pronóstico
sobre el estado -Permanecer con el/ la
funcional paciente para reducir el
14. Percepción de miedo
amenaza de muerte -Ayudar al/ a la paciente a
1402.-Autocontrol de identificar situaciones que
la ansiedad generan ansiedad
06. Utiliza estrategias - Observar registrar el
de superación esquema y número de
efectivas horas de
14. Refiere dormir de sueño del/ de la paciente
forma adecuada - Comprobar el esquema
1404.-Autocontrol de sueño del/de la
del miedo paciente y
03. Busca obtener las circunstancias
información para físicas y/o psicológicas
reducir miedo que
17. Controla la interrumpen el sueño
respuesta del miedo - Ajustar el ambiente (luz,
266
ruidos, temperatura,
colchón,
cama)
- Remitir al/ a la paciente
a los centros / grupos de
apoyo comunitarios
locales (asociaciones de
pacientes), si se considera
oportuno.
00153.-Riesgo baja 1205.-Autoestima 5400.- Potenciación -Determinar la confianza
autoestima 01. Verbalizaciones de la del/ de la paciente en sus
situacional de autoaceptación autoestima propios juicios
R/C: 02. Aceptación de las 5230.-Aumentar el -Ayudar al/ a la paciente a
Sentirse distinto o propias limitaciones afrontamiento identificar estrategias
inferior a los 11. Nivel de 5430 Grupos de positivas
demás por la confianza apoyo -Alentar las
enfermedad manifestaciones de
sentimientos,
percepciones
y miedos
-Fomentar situaciones que
potencien la autonomía
del/
de la paciente
-Animarlo a identificar
sus puntos fuertes y sus
capacidades
-Presentar al/ a la paciente
personas o grupos
(asociaciones de
pacientes) que hayan
pasado por la misma
experiencia con éxito.
00070.-Deterioro de 1300.-Aceptación del 5230.-Aumentar el -Ayudar al/a la paciente a
la adaptación estado de salud afrontamiento identificar estrategias
R/C: 08. Reconocimiento 5430.-Grupo de positivas
-Actitudes negativas de la realidad de la apoyo -Alentar las
hacia la situación de salud manifestaciones de
conducta de salud 11. Toma de sentimientos,
-Falta de motivación decisiones percepciones
para cambiar relacionadas con la y miedos
conductas. salud -Fomentar situaciones que
aumenten la autonomía
del/
de la paciente
-Evaluar la capacidad
del/de la paciente para
tomar
decisiones
-Animar la implicación
familiar
-Identificar actitudes
como negación,
autoincapacitación,
etc...
267
-Presentar al/ a la paciente
personas o grupos
(voluntariado de
asociaciones de pacientes)
que hayan
pasado por la misma
experiencia con éxito
6. Cuidados de enfermería en la Prevención y Rehabilitación de Patología Cardiaca15
6.1. Intervención física:

- Movilización precoz, a partir del segundo día, a fin de contrarrestar los
efectos nocivos del decúbito prolongado realizando ejercicios pasivos y activos de las
articulaciones en todos los sentidos del espacio hasta la adquisición de independencia física con
estabilidad hemodinámica.
- Aprendizaje de respiración abdomino-diafragmática.
- Incorporación en la cama y movilización cama-sillón.
- Ejercicios sencillos de muy baja carga, de forma lenta y progresiva
con movilización activa de extremidades (sin elevar frecuencia cardiaca por encima de 10,20
latidos/minuto de la basal).
- Valoración, identificación y registro de signos y síntomas relacionados
con intolerancia al esfuerzo.
6.2. Identificación de aspectos psicológicos:

- Presencia de trastornos como depresión, ansiedad, miedo al futuro,
negación de la enfermedad, presencia de hábitos tóxicos.
6.3. Iniciar evaluación del estilo de vida (alimentación, hábito tabáquico, sedentarismo,
así como antecedentes de HTA, diabetes…).
6.4. Responder a las demandas de información del paciente y tratar de obtener su

compromiso en el cumplimiento del tratamiento así como en el cambio necesario de hábitos
nocivos para su salud.
Es importante crear clima de confianza suficiente para que el paciente y su
familia puedan plantear todas sus dudas y necesidades con total libertad.
6.5. Desarrollar plan de cuidados individualizado en función de necesidades y

problemas detectados
6.6. Facilitar al paciente información oral y escrita sobre conocimiento de la

enfermedad y estrategias de control de Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV).
6.7. Aprendizaje de estrategias dirigidas a identificar el dolor anginoso.
7. Conclusión
Distintos documentos resaltan el elevado nivel de preparación y capacidad de

responsabilidad que la enfermería de las unidades de cardiacos agudos debe tener, a fin de
resolver con prontitud diversas situaciones extremas en las que se va a enfrentar en su actividad
asistencial. Se señala, así mismo, como necesaria su capacidad para prestar apoyo psicológico a
los enfermos y sus familiares en un periodo de crisis.
268
8. Bibliografía
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M. E., Manual de Enfermería en Prevención y Rehabilitación Cardíaca; Madrid, Asociación
Española en Cardiología, 2009.
270
Arritmias cardiacas en la
unidad de cardiacos agudos
24
capitulo
Autora:
Sonia Mateos Fernández

Enfermera asistencial de la Unidad de Cardiacos Agudos. H.R.U. Carlos Haya
1. Introducción.
Una arritmia es una alteración del ritmo cardiaco.
Pero para entender mejor qué es una arritmia, antes debemos saber cómo y porqué late el
corazón.
Los latidos del corazón ocurren como consecuencia de unos impulsos eléctricos que hacen
que las aurículas y los ventrículos se contraigan de forma adecuada, sincrónica y rítmica. La
frecuencia cardiaca oscila entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm), y responde a la siguiente
secuencia:
1. El impulso eléctrico del corazón se inicia en el nodo sinusal, emplazado en la aurícula

derecha.
2. De ahí pasa por las aurículas al nodo aurículo-ventricular, situado en la unión de las
aurículas con los ventrículos y llega a los ventrículos por el haz de His.
3. En los ventrículos se produce un estímulo sincrónico a través del sistema Purkinje.
4. Todo esto se ve reflejado en el electrocardiograma, la mejor forma de estudiar el ritmo
cardiaco.
La monitorización electrocardiográfica identifica el ritmo cardíaco en pacientes en situación

de paro cardiorrespiratorio (PCR). La monitorización en pacientes con riesgo de desarrollar
arritmias precursoras del PCR permite administrar el tratamiento adecuado antes de que aquello
ocurra.1
El análisis correcto del ritmo cardíaco requiere experiencia, aunque si se aplican ciertos
principios básicos, la mayoría de los ritmos pueden ser suficientemente interpretados para
administrar el tratamiento adecuado.
Nunca se valorará una arritmia limitándose al análisis del trazado electrocardiográfico.
Bien al contrario, se tendrá siempre en cuenta el contexto hemodinámico, farmacológico,
metabólico, etc., particular de cada caso. Siempre se debe tratar al paciente considerado
íntegramente, nunca un electrocardiograma (ECG) aisladamente2. Una arritmia no acompañada
de la consiguiente sintomatología debe hacernos sospechar de un artefacto electrocardiográfico3.
Las características que pueden ayudarnos en el diagnóstico diferencial de un artefacto con una
arritmia incluyen:
- Presencia de deterioro hemodinámico durante la duración de la arritmia, registrando

simultáneamente la onda de presión arterial o de pulsioximetría disociada de la
morfología de ECG.
- Complejos QRS normales inscritos dentro del artefacto.
- Línea isoeléctrica del electrocardiograma vacilante antes, durante o después del evento.
- Una asociación con movimientos del paciente o del personal que lo atiende.
- Electrodos o cables de monitorización defectuosos.
2. Causas de arritmias.
Las arritmias cardiacas aparecen por alguno de estos tres motivos:
- Uno de los mecanismos eléctricos falla por falta de generación del impulso eléctrico.
- El impulso eléctrico se origina en un sitio erróneo.
- Los caminos para la conducción eléctrica están alterados.
273
Hay diferentes clasificaciones de las arritmias4:
- Por su origen
- Supraventriculares: Se localizan por encima de los ventrículos: en las aurículas

o en el nodo aurículo-ventricular.
- Ventriculares: Se originan en los ventrículos.
- Por su frecuencia cardiaca
- Rápidas o taquicardias: Frecuencia superior a los 100 lpm.
- Lentas o bradicardias: Frecuencia por debajo de los 60 lpm.
- Por su causa
- Fisiológicas: Originadas por una alteración orgánica o de otro nivel (anemia,

taquicardia en el ejercicio, bradicardia sinusal producida en el entrenamiento deportivo,
etc.).
- Patológicas: No atribuibles a causa secundaria alguna.
- Por su repetición
- Crónicas: De carácter permanente.
- Paroxísticas: Se presentan en ocasiones puntuales.
3. Interpretación de las arritmias.
Para interpretar adecuadamente las arritmias hay que evaluar cinco puntos importantes2:
- Frecuencia cardiaca.
- Ritmo.
- Onda P
- Intervalo P-R.
- Morfología del QRS.
4. Taquiarrimias2.
4.1. Complejos prematuros.
4.1.1. Extrasístoles auriculares: Se pueden originar en cualquier parte de

las aurículas y se identifican en el ECG como ondas P precoces, distintas a la
sinusal, que pueden o no conducirse al ventrículo, se acompañan de una pausa
antes de recuperar la actividad sinusal normal. (Figura 1.)
274
Figura 1. Extrasístole auricular.
4.1.2. Extrasístoles ventriculares: Es una de las arritmias mas frecuentes, no

tienen trascendencia en ausencia de cardiopatía o de trastornos graves del ritmo.
Se identifican por la aparición de un complejo QRS ancho (mayor de 0,14 s) y anómalo
que no esta precedido de onda P.(Figura 2.)
Figura 2. Extrasístole ventricular.
Pueden aparecer aislados o acoplados al latido sinusal precedente, hablando

entonces de bigeminismo (un latido sinusal y una extrasístole) (figura 3.) o
trigeminismo (dos latidos sinusales y un extrasístole) (figura 4.), también pueden
aparecer dos extrasístoles seguidos (parejas) y tres o más, hablando entonces de
taquicardia ventricular cuando la frecuencia de los extrasístoles supera los 100 latidos
por minuto (lpm).
Figura 3. Extrasístoles ventriculares. Bigeminismo.
Figura 4. Extrasístoles ventriculares. Trigeminismo.
4.2. Taquicardias.
4.2.1. Taquicardias supraventriculares.
275
4.2.1.1. Taquicardia sinusal (Figura 5.).
Constituye una respuesta fisiológica a determinados tipos de

estrés:
• Fiebre
• Ansiedad
• Ejercicio
• Hipoxemia, etc.
En principio no suele requerir tratamiento, o en todo caso, el de

la causa desencadenante.
Figura 5. Taquicardia Sinusal.
4.2.1.2. Fibrilación auricular (Figura 6.).
Es la taquicardia más frecuente en la práctica clínica5. Es un ritmo

ectópico irregular debido a una descarga repetitiva, rápida y caótica de múltiples
circuitos de microreentrada auriculares con frecuencias entre 350-650 latidos
por minuto (lpm).
Figura 6. Fibrilación Auricular.
Generalmente es bien tolerada clínicamente y revierte en el 70% de los

casos en las primeras 24h. Pero si persiste después de 48h debe considerarse la
administración de anticoagulación crónica para evitar el efecto tromboembólico,
manteniendo un INR (Ratio Internacional Normalizada) entre 2,5-3,5.
Tratamiento:
276
• Realización de cardioversión farmacológica (en las de
inicio reciente) con Flecainida, Propafenona o Amiodarona, o
mediante un choque externo de 200-300J (Julios), siempre
sincronizado.
• En los casos de FA refractaria se puede también realizar

una cardioversión eléctrica transvenosa utilizando catéteres
localizados en la aurícula derecha y el seno coronario, a través
de los cuáles se descarga una menor energía (10-15J).
• Controlar la frecuencia ventricular mediante el uso de

betabloqueantes o calcioantagonistas.
4.2.1.3. Flutter (aleteo) auricular (Figura 7.).
Se caracteriza por la existencia de una actividad auricular organizada

que en el electrocardiograma se manifiesta como onda de flutter regulares
(ondas F) o dientes de sierra con frecuencia cercana a 300 lpm1.
Figura 7. Flutter auricular.
Tratamiento:
• Su tratamiento en la fase aguda es similar a la fibrilación

auricular, aunque la cardioversión farmacológica suele ser
menos efectiva y la cardioversión eléctrica suele tener buenos
resultados con baja energía (100J).
• Como tratamiento crónico y debido al difícil control
mediante fármacos, es de elección la ablación por
radiofrecuencia*
4.2.1.4. Taquicardias por reentrada1,2.
Son taquicardias debidas a mecanismos de reentrada, es decir la

conducción cardiaca normal en algún punto se bloquea y el estimulo
retrocede reiniciando una nueva estimulación.
*“Tecnología que permite calentar de manera selectiva tejidos biológicos a partir de corrientes
de radio frecuencia (100 kHz– 1 mHz)”.
Dependiendo de la localización del bloqueo se denominan:
277
- A nível del Nódulo AV: Taquicardia supraventricular
paroxística (Figura 8.).
- Es una taquicardia regular

- Presenta QRS estrecho
- La frecuencia cardíaca es variable por encima de 150
lpm
- Sin onda P visible (incluida en el complejo)
Figura 8. Taquicardia supraventricular paroxística.
Son más frecuentes en el sexo femenino y suelen presentarse

después de los 25 años. No suelen estar asociadas a la presencia de
ninguna cardiopatía estructural.
Tratamiento:
Dependerá del estado hemodinámico, se deberá intentar

tranquilizar y si es necesario recurrir a la sedación.
• Si el paciente está estable hemodinamicamente: Iniciar

maniobras vasovagales y controlar frecuencia cardiaca.
• Si el paciente presenta compromiso hemodinámico el
tratamiento de elección es la realización de cardioversión
eléctrica a 200J.
• En el tratamiento crónico la ablación se sitúa en primera línea y

resulta muy eficaz.
- Origen extranodal: Sindrome de Wolf-Parkinson-White

(Figura 9.). La vía accesoria de conducción se encuentra en el surco
auriculoventricular, o incluso auricular, en cuyo caso la taquicardia
suele desencadenarse tras un extrasístole auricular
278
Figura 9. Síndrome de Wolf- Parkinson- White.
Es el más frecuente de los síndromes de preexcitación.
Es una anormalidad cardiaca congénita que consiste en la

presencia de un haz anómalo (Haz de Kent) que salta el sistema normal
de conducción uniendo directamente aurículas y ventrículos.
Tratamiento:
• Los pacientes que presentan la anormalidad electrocardiográfica

del síndrome de WPW pero sin taquiarritmias no precisan
tratamiento.
• Los pacientes con episodios frecuentes de taquicardias o que

toleren hemodinámicamente mal las mismas deben ser
remitidos al cardiólogo quien valorara la conveniencia del
manejo farmacológico o la indicación de la ablación con
radiofrecuencia.
4.2.2. Taquicardia ventricular.1,2.
Es un ritmo ventricular debido a las descargas repetidas de uno o varios focos

ectópicos ventriculares con frecuencias entre 100-250 lpm.
Figura 10. Taquicardia Ventricular.
Es una arritmia potencialmente peligrosa que puede degenerar en FV, y cuya

repercusión hemodinámica es muy distinta, según la frecuencia ventricular alcanzada y
la existencia o no de disfunción ventricular previa.
Tratamiento:
El tratamiento de la taquicardia ventricular dependerá de la estabilidad

hemodinámica del paciente. Si no tiene pulso central, deberá ser tratada como
una fibrilación ventricular.
• Si existe inestabilidad dinámica: EKG de 12 derivaciones y

cardioversión eléctrica sincronizada.
279
• Si está estable y no existe contraindicación comienza
tratamiento farmacológico, con adenosina. El tratamiento de
elección es la Procainamida IV 200mg en bolo durante 2min y
si no cede se comienza perfusión.
5. Ritmos de paro cardiaco.
5.1. Fibrilación Ventricular2,4. (Figura 11).
Es un ritmo cardíaco muy anormal, donde no se reconocen ondas P, ni complejos QRS.

Esta caótica actividad eléctrica no genera actividad mecánica cardiaca, por lo que implica riesgo
de muerte definitiva. Exige desfibrilación temprana y RCP inmediata
Figura 11. Fibrilación Ventricular.
5.2. Taquicardia ventricular sin pulso.2 (Figura 12).
La taquicardia ventricular puede producir la pérdida de la eficacia mecánica de la

contracción cardíaca, ocasionando un paro circulatorio. El tratamiento es el mismo que en la
fibrilación ventricular y es prioritario el inicio inmediato de la RCP y la desfibrilación temprana.
Figura 12. Taquicardia Ventricular sin pulso.
5.3. Asistolia.2
Ausencia de actividad eléctrica o presencia de ondas P aisladas sin respuesta

ventricular.
Exige la aplicación inmediata de maniobras de soporte vital.
280
5.4. Disociación electromecánica.2
Cualquier actividad eléctrica con ausencia de pulso y, por tanto, con ausencia de
actividad circulatoria. Exige aplicación inmediata de maniobras de soporte vital.
6. Desfibrilación. 2,6.
6.1. Introducción.
La desfibrilación es un procedimiento de emergencia y es la única terapia efectiva para

el manejo de la fibrilación ventricular
Es la despolarización masiva del miocardio con el fin de producir por un instante una
homogeneidad eléctrica cardiaca
6.2. Importancia de la Desfibrilación precoz.
- Se ha alcanzado una mejoría en los porcentajes de supervivencia hasta el 75%, cuando

la desfibrilación se produce en los tres primeros minutos.
- El personal no facultativo se está entrenando en el uso del Desfibrilador

Semiautomático (DESA), para atender los paros cardiacos intrahospitalarios.
6.3. Factores a tener en cuenta en la desfibrilación.
6.3.1. Uso seguro del O2.
Una atmósfera enriquecida en O2 puede producir chispas capaz de producir un

incendio y quemaduras graves al paciente, por lo que se citan las siguientes
recomendaciones a tener en cuenta cuando se utiliza oxigeno y se tiene que realizar una
desfibrilación:
- Retirar mascarilla o gafas nasales y cerrar fuente de O2 o situarlas a una

distancia de , al menos, 1m del tórax del paciente.
- No desconectar bolsa de ventilación del tubo endotraqueal, durante la

desfibrilación retirarla a 1m del tórax del paciente.
- Si está con ventilación mecánica, no desconectar tubuladuras, salvo que las

compresiones torácicas impidan proporcionar volúmenes adecuados.
- Parches autoadhesivos son menos propensos a ocasionar chispas.
6.3.2. Asegurar buen contacto de los electrodos con el tórax.
Durante la desfibrilación debe intentarse que la impedancia transtorácica sea

mínima. La impedancia transtorácica es la resistencia al flujo de corriente a través del
cuerpo, y cuanto mayor sea esa resistencia, menor será el flujo de corriente. Por tanto
hay que tener en cuenta los siguientes factores:
- Rasurado del tórax.

- Tamaño de las palas.
281
- Posición de las palas.
- Fuerza en la aplicación de las palas.
- Agentes conductores.
- Fase respiratoria cuando se administre el choque.
6.4. Técnica de Desfibrilación.2,6.
- Comprobar que la pasta conductora o las gasas empapadas de ambas palas no

contacten entre sí.
- PRESIONAR fuertemente las palas sobre el tórax, pero sin apoyarse en ellas para no
resbalar.
- CONFIRMAR el diagnóstico de FV en el monitor.
- AVISAR DE DESCARGA y comprobar el área alrededor del paciente.
- OPRIMIR simultáneamente los dos interruptores de descarga de ambas palas.
- Comprobar que la descarga se ha producido a través de la contracción
musculoesquelética del paciente.
- CONFIRMAR EL RITMO en el monitor y continuar protocolo
Bibliografía
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Bradiarritmias y taquiarritmias. Enferm Cardiol 2007; Año XIV (40): 7-20.
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Vital Avanzado. 4ª ed. Madrid: Elsevier Masson; 2007.
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http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/recomERC412262
009133554.pdf.
282
Síndrome Coronario Agudo
25
capitulo
Autora:
Carmen Pulido López

Enfermera de la Unidad de Cardiacos Agudos
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son, en la actualidad, la principal causa de muerte en los países
industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 20201.
Entre ellas, la enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestación más prevalente y tiene una alta
morbimortalidad2.
Los pacientes con dolor torácico son una proporción muy importante de todas las hospitalizaciones
médicas agudas en Europa. La identificación de los que tienen un síndrome coronario agudo (SCA)
entre los muchos con sospecha de dolor cardiaco, supone un reto diagnóstico, sobre todo en los casos
en que no hay síntomas claros o hallazgos electrocardiográficos. A pesar de los tratamientos
modernos, las tasas de muerte, de infarto de miocardio ( IM) y readmisiones de los pacientes con
SCA siguen siendo altas1.
El miocardio recibe sangre procedente de las arterias coronarias. Éste aporte se ve influido por el gasto
cardiaco, la tensión intramiocárdica, la presión aórtica y la resistencia arterial coronaria. El flujo
sanguíneo miocardio tiene lugar primordialmente en la diástole y se deprime en la sístole.
CONCEPTO DE SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
Cuando se produce un déficit entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio hablamos de

isquemia miocárdica; isquemia que pude manifestarse, según su intensidad y duración3, como :
o Angina de pecho estable. La isquemia miocárdica se debe a un aumento de la demanda

miocárdica de oxígeno, (ver anexo nº1)
o Síndrome Coronario Agudo (SCA). La isquemia miocárdica se produce por disminución o

interrupción del flujo coronario. Se clasifica en :
- SCA con elevación persistente del segmento ST (SCASTE o SCACEST). Incluye al

infarto agudo de miocardio ( IAM) con elevación del segmento ST. Se define como
:Dolor sugestivo, mayor de 10-15 minutos de duración, sin respuesta a Nitroglicerina
(NTG), y Electrocardiograma (ECG) con ST elevado en 2 derivaciones contiguas
(>0,1 mV extremidades ó >0,2 mV precordiales), ó dificultad para analizar el ST (por
bloqueo de rama izquierda nuevo o Ritmo de marcapasos)4.
- SCA sin elevación del segmento ST(SCASEST).Incluye, la angina inestable y el IAM

sin elevación del segmento ST.
Se define como: Dolor sugestivo en reposo, con mínimo esfuerzo o recurrente, con
duración mayor de 10-15 minutos, ECG: ST descendido; elevación ST transitoria;
cambios onda T; ECG con mínimos cambios o normal. Marcadores Analíticos: con /
sin elevación CPK- MB y/o Troponina4.
o Muerte súbita.
ETIOLOGÍA DEL SCA
Aunque no es condición necesaria para la aparición del SCA, la arterioesclerosis es la principal

enfermedad subyacente que afecta al tamaño de la luz de las arterias coronarias.
La EAC incluye dos procesos distintos1: un proceso constante y apenas reversible que produce un
estrechamiento luminal (aterosclerosis) gradual y lento, en décadas, y un proceso dinámico y
potencialmente reversible que modifica la progresión lenta hacia una forma súbita e impredecible y
causa una rápida oclusión coronaria parcial o completa (trombosis, vasoespasmo o ambos)1. Por lo
tanto, las lesiones coronarias sintomáticas contienen una mezcla variable de aterosclerosis crónica y
trombosis aguda (inducida por la rotura o la erosión de una placa aterosclerótica, con o sin
vasoconstricción concomitante, que produce una reducción súbita y crítica del flujo sanguíneo).
285
Puesto que la naturaleza exacta de esta mezcla no se conoce en cada paciente, a menudo se utiliza el
término aterotrombosis.
En casos esporádicos, los SCA pueden tener una etiología no aterosclerótica, como en el traumatismo,
la disección, la tromboembolia, las anomalías congénitas, la adicción a la cocaína y las complicaciones
del cateterismo cardiaco1.
La causa más frecuente de SCA con elevación del segmento ST ( SCASTE) es la disminución de la
perfusión miocárdica a consecuencia de un trombo oclusivo rico en fibrina. Los SCA sin elevación de
ST (SCASEST) son producidos por lesiones inestables sobre las que se forman trombos no oclusivos,
particularmente ricos en plaquetas.
FACTORES DE RIESGO VASCULAR
Los factores de riesgo para presentar aterosclerosis son3:
Sexo masculino.
Historia familiar de cardiopatía isquémica prematura.
Hiperlipidemias.
Consumo de tabaco (más 10 cigarrillos al día).
Hipertensión arterial ( HTA).
Bajo colesterol-HDL.
Diabetes mellitus (DM).
Obesidad.
MONITORIZACIÓN ESPECÍFICA
En la Unidad de cardiacos Agudo (U.C.A.) se utiliza para monitorizar ECG/Resp un cable de 5

electrodos y un módulo de medición multiparamétricas (MMS) en modalidad EASI que se insertan en
unas ranuras laterales de los monitores MP70.Los ECG de 12 derivaciones obtenidos mediante EASI y
sus mediciones son aproximadas a los ECG de 12 derivaciones convencionales sin tener que utilizar
un ECG de 10 electrodos.
DIAGNOSTICO DE SCA.
o Valoración clínica.
La valoración irá orientada hacia una identificación concreta, rápida y precoz del problema;
basándose el reconocimiento en el cuadro clínico, en los cambios electrocardiográficos y en la
alteraciones analítica.
La disminución del flujo sanguíneo en las arterias coronarias causa síntomas por afectación
del miocardio. Los pacientes describen a menudo un dolor torácico de carácter aplastante,
286
opresivo que dura 10-20 min o más (no responde al reposo ni totalmente a la administración
de nitroglicerina). Son posibles también otras localizaciones del dolor, como la epigástrica o la
interescapular, acompañados o no de nauseas, vómitos, diaforesis, diarrea, dolor abdominal,
disnea y sensación de muerte inminente5.
Datos importantes son una historia previa de enfermedad coronaria y la irradiación del dolor
hacia el cuello, la mandíbula inferior o el brazo izquierdo. El dolor puede no ser intenso,
especialmente en pacientes ancianos o en diabéticos. En ellos son frecuentes otras
presentaciones como fatiga, disnea, mareos o síncope más que dolor torácico. En las mujeres
es necesario estar alerta en los cuadros de fatiga, dolor mandibular, dolor en la espalda,
náuseas, vómitos y disnea5. Otras características son las irregularidades del pulso, bradicardia
o taquicardia, tercer ruido y estertores basales6.
El síntoma principal es el dolor torácico. Pero hay que distinguir el dolor torácico isquémico
de otros tipos como son dolor torácico por causa7:
Cardiaca: miocarditis, pericarditis,…
Pulmonar: embolia pulmonar, neumonía,…
Hemáticas: anemia
Vasculares: Disección Aórtica, ACV,…
Gastrointestinales: úlcera péptica, pancreatitis, colecistitis,…
Osteomusculares: Volet costal, herpes zóster intercostal,...
Todas ellas cursan con elevación de enzimas, cambios en ECG y disnea.
o Electrocardiograma.
Tres cuestiones deben analizarse:
9 Búsqueda de signos de isquemia, lesión y necrosis.
9 La presencia de estos signos se observará sólo en determinadas derivaciones, lo

que nos informará de la localización del IAM.
9 Con el paso del tiempo, el electrocardiograma va cambiando, lo que nos permite

conocer su fase evolutiva.
Electrocardiográficamente, se observa en la zona más periférica o de isquemia (la que ha sufrido un

descenso brusco de la oxigenación) cambios en la onda T. La zona intermedia o de lesión causa los
cambios del segmento ST. La zona central, totalmente privada de riego y donde tiene lugar la muerte
celular (necrosis), es responsable de la onda Q (>1mm y ½ QRS).
Podemos distinguir las siguientes localizaciones típicas3:
Infarto anterior extenso (oclusión arteria descendente anterior izquierda).Existirá

alteraciones en las derivaciones V2-V6, derivación I (D1) y aVL.
Infarto anterior. Alteraciones en V3 y V4 .
287
Infarto septal. Alteraciones en V1 y V2 .
Infarto anteroseptal. Aparición de alteraciones en V1, V2, V3 y V4.
Infarto lateral (oclusión arteria circunfleja). Si su localización es baja, existirá

alteraciones en D1 ,aVL, V5 yV6. Si el infarto lateral tiene localización alta, habrá
alteraciones en D1 y AVL.
Infarto inferior o diafragmático (oclusión arteria coronaria derecha o circunfleja). Se

puede detectar por alteraciones en D1 ,D3 y aVF (por lo menos dos).
Infarto posterior (oclusión de la arteria coronaria derecha). Imagen en espejo en V1 y

V2 :necrosis (onda R), lesión transmural (infradesnivel del segmento ST), isquemia
transmural (ondas T altas y simétricas).
Infarto del ventrículo derecho. Coincide frecuentemente con un IAM inferior. Existirá
alteraciones en V3R y V4R , también en V7 –V9 .
El ECG de 12 derivaciones debe ser efectuado y revisado por un profesional sanitario durante los
primeros 10 min desde la llegada del paciente al servicio de urgencias. En las primeras horas, el
ECG puede ser equívoco; incluso en un infarto probado es posible que no se observen las
características típicas de la elevación del segmento ST y nuevas ondas Q. Se repetirán los registros
electrocardiográficos y, siempre que sea posible, se compararán con registros anteriores. Para el
diagnóstico de algunos casos seleccionados (infarto posterior o infarto del ventrículo derecho,
respectivamente), es útil obtener registros de las derivaciones V7-V8-V9 o V3R-V4R-V5R-V6R (
derivaciones precordiales derechas). Se iniciará lo antes posible la monitorización
electrocardiográfica en todos los pacientes para detectar arritmias mortales6.
o Alteraciones en la analítica
Durante los primeros 10 min desde la llegada del paciente al servicio de urgencias (SU) es necesario
extraer una muestra de sangre para determinar las concentraciones de las sustancias que se liberan
cuando hay inflamación, lesión y necrosis del miocardio5.
La troponina I, una proteína muscular, es el marcador de mayor precisión en lo relativo a la lesión

miocárdica. La troponina I aparece en el torrente sanguíneo 4-12 h después de la lesión miocárdica,
alcanza su concentración máxima a las 12 h y permanece elevada durante 4-10 días.
La enzima creatincinasa (CPK) y CPK-MB (isoenzima específica del miocardio) son liberadas tras la
necrosis tisular. Inicialmente, las concentraciones séricas de CPK se elevan durante las 4-6 h
siguientes a la lesión tisular, alcanzan su concentración máxima a las 12-24 h y se normalizan a las 72-
96 h. Las concentraciones séricas de CPK-MB se incrementan a partir de las 2-6 h, alcanzan cifras
máximas a las 18 h y se normalizan a las 24 h.
La mioglobina es una proteína existente en los músculos cardíaco y esquelético. Su determinación es

importante para saber si se ha producido o no la reperfusión tras 60 minutos de la fibrinólisis.
Deben realizarse analíticas seriadas:
Al ingreso: Enzimas cardiacas junto con bioquímica, hemograma, coagulación y perfil

lipídico.
Postfibrinolisis.
A las 6, 9,12,18 y 24 horas de evolución.
El 2ª, 3er y 4º día.
288
o Pruebas complementarias.
Las directrices American Heart Association / American Heart Association (AHA/ACC) indican que
las pruebas diagnósticas que se citan a continuación pueden ser útiles para apoyar el diagnóstico de
IAM5:
- Radiografía posteroanterior y lateral de tórax, efectuada con un equipo portátil.
- Ecocardiografía transtorácica y transesofágica .
PROTOCOLO SCA
Los protocolos de actuación ante un SCA tanto en el servicio de Cuidados Críticos y urgencias como
en el de cardiología del Hospital Carlos de Haya se presentan en los anexos del nº2 al nº6.
Dichos algoritmos4 están creados para una valoración del riesgo de mortalidad al ingreso, selección de
una terapia de reperfusión coronaria y ttº con el menor retraso posible.
En la valoración del riesgo utilizan la escala de riesgo TIMI ämpliada¨ (escala TIMI ¨clásica´´ y un
patrón de ECG de ´álto riesgo´´). La escala TIMI ´ćlásica´´ contempla la edad, DM, HTA, peso,
angina, etc. Se considera ECG ´´de alto riesgo¨ cuando existen lesiones en las arterias coronarias
proximales o arritmias malignas.
También hay que valorar los riesgos derivados de contraindicaciones farmacológicas (de fibrinólisis o
anti IIb/IIa) y si hay retraso desde el inicio de los síntomas y el primer contacto con el servicio de
urgencias.
PLAN CUIDADOS DE ENFERMERÍA SCA.
Cuidados de enfermería al ingreso (7310)8.

Actividades:
9 Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
9 Disponer de una intimidad adecuada para el paciente/familia.
9 Realizar la valoración física al ingreso.
9 Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
Cuidados cardiacos: agudos (4044).
Actividades:
9 Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores
precipitadores y de alivio).
9 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
9 Reconocer la frustración y el miedo causados por la incapacidad de comunicación
y la exposición a maquinaria y ambientes extraños.
9 Obtener ECG de 12 derivaciones.
9 Extraer muestras sanguíneas.
9 Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia.
9 Mantener un ambiente inductor al descanso y a la curación.
9 Administrar medicamentos que alivien/eviten el dolor y la isquemia, si están
pautados.
Monitorización de los signos vitales (6680).
Diagnóstico enfermero9:
1. Ansiedad (00146).
Actividades: Disminución de la ansiedad (5820):
9 Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
9 Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico.
289
9 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
2. Conocimientos Deficientes relacionados con su enfermedad (00126).
Actividades: Enseñanza: proceso enfermedad (5602):
9 Evaluar el nivel de conocimientos del paciente relacionado con su
enfermedad.
9 Proporcionar información al paciente acerca de su enfermedad, si
procede.
9 Enseñar al paciente medidas para controlar síntomas.
-Enseñanza: procedimiento /tratamiento (5618):
9 Explicar el propósito del procedimiento y el tratamiento.
9 Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus
inquietudes.
9 Enseñar al paciente cómo colaborar/ayudar en su recuperación.
3. Afrontamiento Inefectivo (00069).
Actividades: Aumentar el Afrontamiento (5230):
9 Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos
pequeños, manejables.
9 A identificar sistemas de apoyo disponibles.
4. Dolor Agudo (00132).

Actividades:- Manejo del dolor (1400):
9 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
-Administración de analgésicos (2210).
-Administración de medicación (2300).
9 Observar los efectos terapéuticos y los efectos adversos de la
medicación en el paciente.
9 Registrar la administración de la medicación.
5. Déficit de autocuidados: Alimentación, baño/ higiene, uso del WC.
Actividades: Ayuda con los autocuidados:
-Alimentación ( 1803).
-Baño/higiene (1801).
-Aseo (1804).
6. Deterioro del patrón sueño (00095).
-Mejorar el sueño(1850):
9 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura) para favorecer el sueño.
9 Identificar las medicaciones que el paciente está tomando para el
sueño.
Manejo de la disritmia (4090).

9 Ajustar los parámetros de alarma del monitor de ECG.
9 Monitorizar los cambios de ECG que aumenten el riesgo de desarrollo de
disritmias: intervalo QT prolongado, contracciones ventriculares prematuras
frecuentes.
9 Administrar Soporte Vital Avanzado, si procede.
Precauciones con hemorragias (4010).

9 Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (presencia de sangre
franca u oculta).
9 Instruir al paciente/ familia acerca de los signos de hemorragia y sobre las
acciones apropiadas si se produjeran.
Control de hemorragias (4160).
9 Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o zona potencialmente
hemorrágica.
9 Aplicar vendaje compresivo, si está indicado.
Manejo del estreñimiento/impactación (0450) :
290
9 Identificar los factores que pueden ser causa del estreñimiento o que contribuyen
al mismo.
9 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, dieta rica en fibra, si procede.
9 Sugerir el uso de laxantes.
Precauciones en el embolismo (4110):

9 Aplicar medias antiembolia (medias elásticas o neumáticas).
9 Administrar medicación anticoagulante/antiplaquetas profiláctica.
Control de infecciones (6540):

9 Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
9 Poner en práctica precauciones universales.
VIGILANCIA Y TRATAMIENTO DE POSIBLE S COMPLICACIONES SCA
Arritmias3: TV, FV, BAV completo y asistolia.

Rotura cardiaca y regurgitación Mitral
Trastornos del Ritmo: FA.
Insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, pericarditis, taponamiento cardiaco,
shock cardiogénico.
Hemorragias por fármacos fibrinolíticos
Efectos secundario a medicación: Estreñimiento, mareos, vómitos, hipotensión por
morfina.
ANEXOS
ANEXO Nº1: SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Síndrome Coronario Agudo
ECG Sin Elevación del ST Elevación del ST BCRI

No Si
TN elevadas
CK
Angina inestable
IAM sin elevación
tiempo
TN
Si CK
elevadas IAM
indeterminado
No
IAM sin Q
Angina inestable IAM con Q
(IAM: infarto agudo de miocardio; Tn: troponinas; CK: creatincinasa;

BCRI: bloqueo de la rama izquierda del haz de His ).
291
ANEXO Nº2: ALGORITMO SCA CON SEGMENTO ST ELEVADO PERSISTENTE
292
ANEXO Nº 3: ALGORITMO SCA ST ELEVADO, ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y
CONTRAINDICACIONES FIBRINÓLISIS
293
ANEXO Nº4:DETECCIÓN DE REPERFUSIÓN FALLIDA
294
ANEXO Nº 5:ALGORITMO SCA SIN ELEVACIÓN DE ST
295
ANEXO Nº6:ALGORITMO SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST, ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Y CONTRAINDICACIONES ANTI IIB/IIA
296
BIBLIOGRAFÍA
1.- Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, et al. Guía de
Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del
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nº21/241-252.
3.-Torres Murillo JM, Jiménez Murillo L, Degayón Rojo H, Romero Moreno MA, Suárez de Lezo
Cruz-Conde J, Montero Pérez FJ. Síndrome Coronario Agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez
FJ, directores. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación.4ª
ed.Barcelona:Elsevier;2010.p.207-219.
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5.- .- Lackery SA. Actuación del profesional de enfermería en los pacientes con Infarto Agudo de
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7,- Gil Hernández S, Jiménez Murillo L, Gavilán Guirao F, De Prado López MF, Torres Murillo JM y
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ed.Madrid:Elsevier;2006.
9.- Sparks Ralph S, Craft-Rosenberg M, Scroggins L, Vassallo B, Warren J. Diagnósticos

Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2005-2006.Nanda Internacional. Madrid: Elsevier; 2006.
297
Ventilación mecánica
26
capitulo
Autora:
Ana Isabel Robles Rodríguez

Enfermera. Unidad Cuidados Críticos. H.R.U. Carlos Haya. Málaga
1. Objetivos de la Ventilación Mecánica (VM)1-2
1. Retirarla cuando realmente no sea necesaria.

2. No hacer daño al paciente: Presión de pausa inspiratoria (Ppausa) < de 35 cmH2O, volumen tidal
adecuado...
3. Correcta oxigenación: SatO2 >90% con FiO2 menor de 0,5.
4. Valores gasométricos aceptables, no insistir en conseguir valores óptimos si para ello realizamos
una ventilación agresiva (Volúmenes y Ppausa elevadas): permitiéndose algo de hipercapnia.
5. Aliviar el trabajo respiratorio.
2. Terminología y Fisiología Respiratoria Fundamental para VM
2.1 Etapas de la respiración1
La respiración externa integra cinco procesos, de cuya coordinación depende una función
pulmonar normal:
• Ventilación (V).
• Perfusión (Q).
• Intercambio gaseoso, relación V/Q.
• Transporte de gases.
• Regularización de la respiración.
2.2 Volúmenes Respiratorios prevalentes en VM
• Volumen Corriente (Vc) o Volumen Tidal (Vt): la cantidad de aire que entra y sale en el pulmón
en cada respiración1. Existe un volumen tidal en inspiración y volumen tidal en espiración,
normalmente no son idénticos en respiración espontánea. Por convenio, se debe apuntar en
gráficas el Vt espirado, independientemente del modo ventilatorio en el que esté.
Pero en Ventilación Mecánica programamos el Vt inspirado, no el Vt espirado, porque, la
espiración es pasiva en la mayoría de los modos ventilatorios, por lo que no la programamos. En
algunos respiradores el volumen corriente o tidal (VC) se programa directamente y en otros,
indirectamente a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria (FR) 3 .
• Volumen Minuto (Vm ó VE): la cantidad de aire que entra o sale del pulmón cada minuto1.
¿Cómo calculamos el Volumen Minuto?

Si multiplicamos el volumen tidal por la frecuencia respiratoria, tendremos el volumen minuto.
Vm= Vt x Fr
¿Cómo calculamos el volumen tidal individualizado?

Para ello debemos de calcular el peso corporal ideal de la persona, no el real que tenga2; se ha de
destacar, como ejemplo, el caso de personas obesas en las que existe una reducción de la capacidad
pulmonar total (CPT), del volumen de reserva espiratorio (VRE) y de la CRF (capacidad residual
funcional) a pesar de tener más peso real4. “Personalización del volumen corriente”2.
Los valores de volumen tidal inspirado que se han aceptado para programar en ventilación mecánica
son de 6-10ml/kg de peso ideal, no de peso real, en adulto equivalente de 350 a 550ml2.
301
2.3 Resistencias y Fuerzas
El desplazamiento del gas desde la atmósfera al alvéolo tiene que vencer resistencias y fuerzas del
sistema caja torácica-pulmón:
• Fuerzas no elásticas: Resistencias vías aéreas (RVA)

• Fuerzas elásticas: Distensibilidad caja torácica y pulmón
- Fuerzas no elásticas: Resistencias Vía Aérea (RVA)1:

Ocasionadas por la fricción de las moléculas de gas con las paredes de la vía aérea.
• Calibre de la vía aérea: Diámetro del segmento por el que pasa el gas. A menor tamaño
mayor resistencia.
• Cantidad del flujo de aire: a mayor flujo mayor resistencia.
• Volumen pulmonar: La resistencia aérea varía en relación inversa al volumen del

pulmón: a pulmones más pequeños mayores resistencias aéreas.
• TET (tubo endotraqueal) ó cánula traqueostomía: dan una resistencia añadida a las
resistencias aéreas del paciente. De ahí la opción en algunos ventiladores de
“Compensación del tubo endotraqueal”.
En pacientes intubados, el 90% de las resistencias las da el TET, el 8% la tráquea y

bronquios principales y el resto de las vías respiratorias dan menos resistencias, debido a que, al ser
mayor en cantidad, aunque sean de menor calibre (bronquiolos y alvéolos) en conjunto dan menos
resistencia al flujo de aire que los bronquios principales pues es a donde se dirige todo el flujo aéreo2.
Las resistencias aéreas se aumentan en el asma, enfisema, bronquitis, obstrucción de las vías aéreas
mayores.
- Fuerzas elásticas: Distensibilidad Caja Torácica y Pulmón1:

Las fuerzas elásticas, se deben a la oposición a la deformación que ofrecen estructuras
elásticas como el pulmón y la caja torácica.
Se expresan como aumento de volumen (L) por unidad de presión (cmH20). A este cociente
volumen/presión se le denomina compliance (C).
2.4 Compliance1-5
La compliance es la distensibilidad del tejido pulmonar. La distensibilidad es la que
determina la facilidad con la cual el sistema respiratorio (pulmón y caja torácica) puede distenderse o
relajarse para permitir la inspiración o espiración respectivamente, en relación a la presión de
inflación.
Se expresa como el cambio en el volumen por unidad de cambio de la presión. Un

cambio de presión (cmH20) sería la fuerza que distiende al pulmón para originar un cambio del
volumen ejercido (L). A este cociente volumen/presión es a lo que se le llama compliance.
La Fórmula de la Compliance (C) es:

(C) = v/ P
Donde V corresponde al cambio de volumen y P es el incremento de presión que lo
genera. La unidad de medida, por tanto, es l/cmH2O. Valores normales de (C) en torno a 60.
302
La vuelta al punto de reposo lo generan también las fuerzas elásticas del pulmón. Por lo
que al pulmón se le puede describir como un cuerpo distensible y elástico a la vez.
2.5 Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP)1-2

Este concepto de presión positiva al final de la espiración, es el que expresa su propia
denominación, considerando a la presión atmosférica como nivel cero. Se utilizan habitualmente con
sus siglas inglesas de PEEP (Positive End-Expiratory Pressure).
Podemos distinguir dos tipos de PEEP: PEEP extrínseca y PEEP intrínseca
- PEEP extrínseca, PEEP externa o PEEPe:

Presión espiratoria generada fuera del paciente por el ventilador, a través de una válvula
con resistencia, interpuestas en la rama espiratoria del circuito, y en la que el operador puede
programar su magnitud. Se recomienda que tanto su instauración como retirada sean paulatinas.
PEEP intrínseca, auto-PEEP, PEEP oculta, PEPP inadvertida, o PEEPi:

Es la presión que queda en los alvéolos al final de la espiración, originada por el propio
sistema respiratorio del paciente. De ahí se conoce con el nombre de hiperinsuflación dinámica del
alvéolo.
Aparece auto-PEEP en los enfermos con patologías pulmonar obstructivas, en los cuales los
tiempos espiratorios son insuficientes para conseguir una espiración completa y conlleva la existencia
de atrapamiento aéreo.
En ventilación mecánica (VM) puede aparecer auto-PEEP en sujetos, sin patología
pulmonar previa, si el vaciado pulmonar es insuficiente: porque haya limitación al flujo aéreo, por
utilizar tiempos espiratorios cortos, por utilizar volúmenes altos y/o por aumento de la frecuencia
respiratoria. En estos casos la insuflación comienza antes de haber terminado la exhalación, por lo que
el flujo espiratorio final no llega a cero y hay atrapamiento aéreo.
2.6 Presiones en las Vías Aéreas en VM6-7
Presión Meseta:
PRESIÓN
MESETA
Fig.1. Representación gráfica de la presión meseta
La Presión Meseta también llamada Presión Plateau (Pplat), Presión Alveolar (Palv),
Presión Pausa Inspiratoria, se corresponde a la presión alveolar máxima. Se produce cuando cesa el
flujo al final de la inspiración y la válvula espiratoria permanece cerrada. Los pulmones se mantienen
insuflados y se produce una mejor distribución de los gases en los alvéolos.
303
Para medir la Pplat se ocluye manualmente la vía aérea al final de la inspiración.
Conseguimos que el flujo que ese momento sea cero. Se han recomendado presiones plateau menores
de 35 cmH2O para evitar el riesgo de barotrauma.
Presión Pico:
PRESIÓN
PICO
Fig. 2. Representación gráfica de la presión pico
Es la presión inspiratoria máxima generada en la vía aérea, no es más que la presión

positiva máxima. Se mide al final de una inspiración.
Se aconseja valores de Presión Pico por debajo de 40 cmH20. Especial importancia en

regular la alarma de presión pico por debajo de 50 cmH20.
Presión Media:
Es un valor medio de presión realizando un cálculo de la media de todas las presiones que
existen en un ciclo respiratorio, incluyendo presión pico, presión meseta y PEEP y/o auto-PEEP.
2.7 Ondas de Flujo1-8

• Onda de flujo cuadrada: el flujo es constante. Flujo contínuo.
• Onda de flujo decelerante: el flujo es un alto en el inicio hasta alcanzar la presión programada y
decae durante el resto de la inspiración.
• Onda de flujo acelerado (creciente): el flujo es lento al principio y acelera durante la inspiración. el
flujo asciende progresivamente en la inspiración hasta un máximo al final de la fase inspiratoria.
• Onda sinusoidal: Es semejante a la respiración normal. El flujo es inicialmente lento, se acelera en

el resto de la inspiración manteniéndose y desciende progresivamente.
2.8 Trigger y Válvula de Demanda1

La Sensibilidad de disparo o Trigger (Gatillo) es un mecanismo del ventilador mecánico que
debe activarse con el esfuerzo inspiratorio del paciente para abrir la válvula de demanda del respirador y
entregar el inicio del flujo de gas inspiratorio.
Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de
flujo en el circuito respiratorio, dependiendo del tipo de ventilador, es decir existen:
• Trigger de Presión y
304
• Trigger de Flujo Respectivamente
Tanto el trigger de presión como el de flujo son regulables. Se colocará una sensibilidad que
permita que el paciente active las respiraciones sin demasiado esfuerzo, pero evitando el autociclado.
Nunca debe aumentarse el trigger para hacer que el paciente aumente su esfuerzo respiratorio.
Una vez activado el trigger, se abre una válvula neumática (válvula de demanda) para permitir
el flujo de gas hacia el paciente (válvula inspiratoria).
3. Ventilación Mecánica Invasiva (Modos Ventilatorios más usuales)
3.1 IPPV asistida/ CMV asistida1-2

El ventilador actúa de forma fija, proporcionando el volumen prefijado (controlado). Pero
permitiendo al paciente la demanda de nuevas respiraciones, iniciando un nuevo ciclo ventilatorio en
caso de demanda (asistida). En caso de que el paciente no tenga fuerza inspiratoria suficiente, el
respirador toma el mando (controlada) administrando el volumen que previamente se ha programado.
Por lo tanto, el ciclo respiratorio es iniciado por el ventilador o por el paciente, pero
realizado siempre por el ventilador, es decir, con un volumen prefijado.
En las gráficas de presión-tiempo durante la parte controlada todas las curvas son iguales,
en la parte asistida observamos una deflación negativa (muesca de presión negativa) que se
corresponde con el esfuerzo inspiratorio propio del paciente (mecanismo de asistida).
Alarmas, fundamentalmente:
• Presión: mínima y máxima
• VC, volumen minuto, apnea.
IPPV ASISTIDA/CONTROLADA
Fig.3. Representación gráfica del modo real IPPV a/c
305
3.2 PCV asistida/BIPAP assisted1-2
Sigue las mismas pautas que la IPPV asistida, pero en este caso, lo que programamos es la
presión inspiratoria. El ventilador actúa de forma fija, proporcionando la presión prefijada.
(controlado), pero permitiendo al paciente de nuevas respiraciones, iniciando un nuevo ciclo
ventilatorio en caso de demanda (asistida).
El volumen que realice el paciente es variable, no sólo depende de la presión que

programemos, también actúa las resistencias en las vías aéreas y la compliance.
Por lo tanto, el inicio del ciclo respiratorio es comenzado por el ventilador o por el paciente,
pero realizado siempre por el ventilador, es decir, con una presión fija y tiempo fijo.
Alarmas: especialmente las de volumen alto o bajo
Fig.4. Fotografía real del modo PC
3.3 Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP) 1-2

Este modo ventilatorio lo usamos cuando el paciente mantiene inspiraciones espontáneas
(presión negativa en la inspiración). Utilizamos únicamente la PEEP como presión positiva de
apertura alveolar durante todo el ciclo ventilatorio, es decir, mantenemos los alvéolos abiertos todo el
ciclo. De ahí su nombre CPAP, presión positiva continua en la vía aérea.
Su aplicación se puede efectuar en VMI, VMNI a través de una mascarilla nasal, oronasal,
facial… y con mascarilla de Boussignac.
306
Fig. 5. Representación gráfica real del modo CPAP
3.4 Modalidades de Soporte1-2-9
Según el ventilador nos podemos encontrar la modalidad de soporte con distintas nomenclaturas:
• CPAPASB « Evita Dräger »
• Espont +PS « Hamilton Veolar »
• Presión Asistida “ Servo 300 y 900”
• PSV “Puritan Bennet”
• Modo ventilatorio en el que el paciente inicia el ciclo respiratorio realizando una presión inspiratoria
capaz de abrir la “válvula de demanda” (válvula inspiratoria) y disparar el trigger programado.
• El ventilador detecta el esfuerzo y entrega un flujo que acompaña la inspiración del paciente durante
todo el ciclo inspiratorio (Presión de Soporte).
• El flujo de ayuda depende de lo que le programemos, es decir a mayor cmH2O de presión soporte
programada, mayor flujo entrega, y a la inversa.
• Cada esfuerzo inspiratorio del paciente es asistida por la presión de ayuda programada.
• Por lo tanto el paciente es el que controla el volumen tidal, duración de la presión inspiratoria y la
frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador solo realiza la ayuda con la presión soporte
prefijada.
• Es un modo ventilatorio totalmente asistido, sin ciclos respiratorios mandatarios.
• El trabajo respiratorio es proporcional al nivel de PS.
• La PEEP se mantiene en todo el ciclo ventilatorio (inspiración y espiración), es por eso que es una
presión que se suma a la presión de soporte, por eso decimos presión de soporte sobre PEEP.
(Ejemplo, 15 sobre 5 ó 15/5).
307
Fig.6. Representación gráfica real del modo espontánea con PS
Observamos que la PEEP está en 8 y el soporte sobre la PEEP en 10
por lo que la presión alta esta en 18.
• Cuando la presión sube se ha iniciado el ciclo. El volumen es variable.

• Mecanismo de Seguridad: Ventilación en Apnea, Ventilación de Respaldo. Ventiladores con sistema
de retorno a IPPV (con parámetros prefijados) en caso de apnea prolongada para evitar la
hipoventilación. Estos ventiladores alertan o incluso pueden cambiar automáticamente el modo
ventilatorio.
3.5 BIPAP, DUOPAP, BiLEVEL2-9
BIPAP, Bilevel o DuoPAP son sinónimos, su nomenclatura varía según el ventilador que se
use: BIPAP (Dräger Evita), DuoPAP (Hamilton) BiLevel (Puritan Bennett), BiPhasic (Viasys Avea), y
Bi-Vent (Servo i).
Son modalidades de presión y tiempo, que mantienen un flujo en todo el ciclo respiratorio
tanto en la inspiración como en la espiración. Y permite al paciente realizar respiraciones espontáneas
en cualquier momento del ciclo, al ser modos asistidos/controlados.
Es decir, es una ventilación con presión/tiempo controlados combinada con respiración

espontánea libre durante todo el ciclo de respiración y presión de soporte ajustable en el nivel de CPAP
(opcional y para ayudar a las respiraciones espontáneas). Es difícil de programar y genera muchas
asincronías.
308
BIPAP ASB
PS PS PS PS PS PS PS PS
PS+PC PC PS+PC PC PS+PC PC
Fig.7. Representación gráfica real del modo BIPAPASB
Administra un número prefijado de ciclos mandatarios de Ventilación Controlada por Presión

(PC), la llamada PEEPH (PEEP Hihg, PEEP alta) en presencia de un nivel de PEEP (PEEPL, PEEPlow,
PEEP baja). Entre los ciclos, el sistema permite ciclos de Presión de Soporte (PS).
Este modo ventilatorio se mueve, por tanto, entre dos límites de presión:
• Nivel superior: Presión máxima (PEEPH) en un tiempo alto (TH)
• Nivel inferior: la PEEP (PEEPL) en un tiempo bajo (TL)
Fig. 8. Representación gráfica del modo BIPAPASB
309
3.6 APRV (Ventilación con Liberación de Presión en la Vía Aérea) 2-9
Es un modo de ventilación mecánica utilizada en pacientes con respiración espontánea que

reciben niveles altos de presión continua de la vía aérea (CPAP) con una fase intermitente en la cual se
libera presión.
APRV
Fig.9. Representación gráfica real del modo APRV
Su forma de ciclar es igual a la BIPAP, pero se programan tiempos inspiratorios muy largos y
relación I/E invertida (aunque el respirador no tenga modalidad APRV, ésta puede programarse en
BIPAP).
“El APRV proporciona periodos largos de insuflación intercalados con breves periodos de deflación
pulmonar”
Fig.10. Representación gráfica del modo APRV
310
Estos parámetros forman una fase de ciclado del ventilador: compuesta de una fase
inspiratoria (durante el PEEPH) y una fase de liberación (durante el PEEPL), un tiempo de liberación
corto y una predominancia del tiempo alto (TH).
Además de esto, al utilizar una válvula de exhalación activa, estos sistemas permiten que el
paciente respire de forma espontánea a lo largo del ciclo respiratorio.
Son la estrategia que mejora el reclutamiento alveolar y así la oxigenación.
Las regiones pulmonares dependientes de una presión, pueden ser preferentemente reclutadas
sin la necesidad de elevar la presión de las vías respiratorias. Y además, al mantener un tiempo de
liberación de presión muy corto, hace que esos alvéolos no se colapsen y se tengan que reabrir.
4. Ventilación Mecánica No Invasiva

(VMNI/ VNI)1-10
Constituye una modalidad de terapia de soporte respiratorio en pacientes con problemas
respiratorios agudos o crónicos, sin precisar la intubación endotraqueal o traqueostomía. Usada tanto a
nivel hospitalario como domiciliario.
Objetivos de la VMNI:
• Mejora del trabajo respiratorio.
• Evitar la necesidad de intubación endotraqueal.
• Mejora de la situación que llevó al paciente a precisar ventilación mecánica.
Indicaciones de la VMNI:
• Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC)
• Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA).
• Agudización del EPOC.
• Asma bronquial.
• Neumonías.
• EAP cardiogénico.
• Extubados que precisan un soporte ventilatorio
• Síndrome Hipoventilación: Obesidad, OSA (Apnea Obstructiva del Sueño).
Ventajas de la VMNI:
• Ausencia de tubo endotraqueal.
• En la IRC:
• Mejora la calidad de vida.
• Menor número de hospitalizaciones por descompensación respiratoria.
Contraindicaciones y/o suspensión de la VMNI

• Paciente en Coma (GCS < 8).
• Obstrucción de vía aérea superior y secreciones traqueobronquiales abundantes.
• Agitación psicomotriz extrema que requieran sedación.
• Mala cooperación por disconfort o dolor.
• Vómitos incontrolables y obstrucción intestinal.
• Neumotórax no tratado.
• Lesiones, deformidades o cirugía facial.
• Inestabilidad hemodinámica persistente.
• Paro respiratorio inminente.
311
• Falta de mejoría funcional (disnea persistente) y/o gasométrica en la evaluación a las dos horas de
iniciar la VNI
5. Decúbito Prono (DP) en Ventilación Mecánica11-12

Se utiliza como tratamiento para el SDRA (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo)En la actualidad,
en el tratamiento SDRA se recomienda:
1. Primeramente la ventilación mecánica.

2. Sin embargo, a pesar de ello, hay pacientes que persisten hipoxémicos y obligan a
plantear la utilización de alternativas terapéuticas destinadas a mejorar la
oxigenación arterial, hablamos del Decúbito Prono.
Beneficios del DP:

• Redistribución de la ventilación hacia las zonas dorsales del pulmón.
• En muchos casos permite un descenso de la FiO2 y de la PEEP, ya que se aumenta el
reclutamiento alveolar.
• Drenaje de secreciones.
• Aumento significativo de la oxigenación arterial en el 60-80%
• En algunos estudios se ha descrito un discreto aumento de la compliance del sistema respiratorio
en decúbito prono.
Complicaciones del DP:

• Edema facial, conjuntival o palpebral (que es el más frecuente en los pronos prolongados, por lo
que se aconseja mantener a los pacientes en posición de anti-Trendelemburg y realizar giros
laterales de cabeza cada 2 h, ya que minimiza algo los edemas faciales).
• Ceguera por trombosis de la arteria retiniana, evitar el apoyo de los globos oculares.
• El desplazamiento accidental de accesos venosos, TOT, SNG o drenajes pleurales.
• UPP
• Posible aumento de los requerimientos de sedación en los pacientes en decúbito prono.
• Intolerancia a la NE: la intolerancia a la nutrición puede ser debida a la posición, o por las altas
dosis de sedantes y relajantes musculares que influyen en la motilidad intestinal y por lo tanto en
la tolerancia a la nutrición enteral.
Cuidados de Enfermería en el DP:

1. Hacer cambios posturales de la posición de las extremidades superiores y coordinarla con el giro
de la cabeza cada 2 horas.
2. Revisar que el paciente mantiene una correcta alineación corporal cada 2 horas.
3. Vigilancia y prevención de las úlceras por presión (UPP), especialmente en orejas, pómulos,
acromion, mamas, codos, genitales, rodillas y dedos de los pies.
4. Higiene ocular según protocolo de la unidad.
5. Es recomendable, según orden del tratamiento médico, girarlo en posición de decúbito supino
cada 12 horas, para poder realizar la higiene, revisión de puntos de presión, cura o recambio de
vías y realización de pruebas complementarias.
6. La aspiración de secreciones orotraqueales, realizando una preoxigenación al 100% y utilizándose
sistemas cerrados de aspiración (si es posible).
312
6. Daños provocados comúnmente por Ventilación Mecánica1
• Barotrauma/Volutrauma.
• Atelectasias, habitual en las zonas posteriores del pulmón.
• NAVM (Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica)
7. Óxido Nítrico Inhalado13-14
El óxido nítrico inhalado (ONi) es un vasodilatador del lecho vascular pulmonar, al ser un
factor relajante del endotelio. Una vida media corta (3 segundos). Su uso médico es inhalado
El efecto del ONi es de vasodilatación pulmonar selectiva, es decir, actúa sobre alvéolos bien
ventilados, también tiene efecto antiinflamatorio, broncodilatador (relaja músculo liso bronquial,
efecto menos frecuente) y mejora el intercambio gaseoso (ya que es vasodilatador alveolar). De aquí
se deduce su uso terapéutico en el SDRA Y en la IRA.
Produce una disminución de la presión arterial pulmonar media y las resistencias vasculares
pulmonares. De aquí su uso terapéutico para la hipertensión pulmonar y la insuficiencia cardíaca
derecha derivada de ella.
Se coloca en la rama inspiratoria del ventilador mecánico, en caso que se utilice ventilación.
También puede utilizarse con mascarilla de oxígeno y cánulas nasales, a través de un sistema
especial, estas últimas son más comunes en pediatría.
8. Cuidados de Enfermería para Pacientes en Ventilación Mecánica
• Adquirir unos conocimientos básicos de los equipos de ventiladores disponibles en nuestra

unidad así como su uso: calibrado, modos ventilatorios, etc.
• Prevenir la neumonía nosocomial en pacientes sometidos a VM (NAVM).
• Prevenir las UPP derivadas tanto de la limitación de la movilidad del paciente por su estado,
como las UPP provocadas por las interfases de la VMNI en la cara del paciente.
• Conocer escalas de valoración del nivel de sedación y adaptabilidad del paciente al ventilador:
Escala Ramsay, la más usada.
• Brindar apoyo y comodidad al paciente sometido a VM.
313
9. Bibliografía
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314
Técnicas Invasivas e Intervencionistas
realizadas en la Unidad de
Cardiacos de Agudos
27
capitulo
Autora:
Carmen Pulido López

Enfermera de la Unidad de Cardiacos Agudos
BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAÓRTICO
o Concepto.
Cuando se produce un daño en el corazón que le impide mantener un suministro adecuado de

nutrientes al resto del organismo, necesitamos emplear tratamientos encaminados a mantener,
en lo posible, la presión de perfusión de la sangre y con ello la llegada de oxigeno a los distintos
órganos. Pero muchas veces esto no es suficiente y es imprescindible la ayuda de dispositivos
de apoyo circulatorio. El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAO) es uno de los
mecanismos usados con mayor frecuencia1.
o Indicaciones:
-Fracaso ventricular refractario1.

-Shock cardiogénico.
-Complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio.
-Soporte cardíaco para cirugía general y coronariografías en pacientes de alto riesgo.
o
Contraindicaciones:
-Absolutas1: Regurgitación aórtica severa por Insuficiencia valvular aórtica, disección aórtica y
Enfermedad aortoilíaca oclusiva severa.
-Relativas 1,2: Trastornos graves de la coagulación que impidan la anticoagulación sistémica,
pacientes con obesidad extrema o en presencias de grandes cicatrices en la zona inguinal.
o Kit de BCIAO.
Equipo compuesto de: -Consola del BCIAO: Pantalla, unidad central de procesamiento (CPU),
baterías, botella de helio, doppler ciego. (Anexo nº1).
- Catéter arterial 8 Fr: dos luces (intra y extraluminal).
o Funcionamiento de consola BCIAO: Datascope CS100.
El BCIAO está formado por un catéter-balón que se inserta percutáneamente por la arteria
femoral hasta alojarlo en la arteria aorta descendente, justo 2 cm por debajo de la arteria
subclavia izquierda. El catéter con su alargadera se conecta a una consola de contrapulsación
que por un sistema neumático, que suministra gas helio, infla y desinfla el balón de acuerdo con
el ciclo cardíaco. (Anexo nº2).
Cuando se infla el balón (en la diástole), a medida que se cierra la válvula aórtica, aumenta la
presión arterial y la sangre se desplaza en dirección cefálica y caudal aumentando el flujo
sanguíneo coronario, periférico y cerebral. El desinflado se sincroniza inmediatamente antes de
la apertura de dicha válvula.
El BCIAO no moviliza una cantidad suficiente de sangre como para suplir la función cardíaca.
El incremento del gasto cardíaco es inferior al 20%. Sin embargo, al disminuir el consumo de
oxígeno por reducción de la postcarga y aumentar la perfusión coronaria, favorece la
recuperación del corazón. (Anexo nº3).
Cuando el balón se sincroniza con el electrocardiograma (ECG), lo hace con las ondas R y T: la
onda R, que coincide con la sístole ventricular, para el desinflado del balón; y la onda T es el
índice eléctrico de la diástole para el inflado.
o Material necesario para canalización catéter. Descripción de la técnica. Control

radiológico.
317
-Personal: Médico, Enfermero en sala de hemodinámica, quirófano o unidad de Cardiacos
Agudo.
-Catéter- balón, consola CS100, carro parada.
-Material:
¾ Paños estériles para crear un campo estéril amplio.
¾ Antiséptico según protocolo (Clorhexidina 2%, povidona yodada).
¾ Batas, gorros, mascarillas, guantes estériles.
¾ Gasas, compresas, jeringas y agujas.
¾ Suturas aguja recta 2/0.
¾ Hojas de bisturí nº 11.
¾ Suero fisiológico heparinizado (1 cm de heparina Na al 5%).
¾ Cápsula para monitorización PA invasiva.
¾ Pinzas de venotomía para dilatar la zona de punción.
¾ Anestesia local (lidocaína o mepivacaína) para infiltrar zona de punción.
¾ Apósito.
-Descripción de la técnica: Canalización de catéter BCIAO mediante técnica de Seldinger a

través de arteria femoral hasta alojarlo en la arteria aorta descendente.
-Control radiológico de la ubicación del catéter arterial. La punta del catéter balón es radiopaca
y se puede ver radiográficamente. (Anexo nº4).
o Cuidados de Enfermería previos y posteriores a técnica de canalización.

9 Previos:
-Iluminación correcta.
-Rasurado de la zona de implantación del catéter abarcando desde la parte inferior del abdomen
hasta el muslo, incluyendo el área púbica y los dos miembros.
-Control de coagulación previo y reciente.
-Monitorizar ECG: Cable conexión de monitor o cable con latiguillos.
-Preparar Monitorización Arterial:
¾ Cápsula en brazo.
¾ Heparina Na al 5 % (1 cc) en suero fisiológico y manguito de presión.
¾ Utilizar luz interior del Balón.
-Conectar catéter canalizado a la consola de Contrapulsación y pulsar ON.
-Abrir Bombona de Helio (1/2 vuelta giro antihorario) y verificar manómetro.
-Hacer Cero de presión arterial.
9 Posteriores:
-Vigilar nivel de conciencia.
- Control y registro de constantes.
- Vigilar diuresis, si es preciso se procederá al sondaje vesical.
-Realización de un ECG y RX tórax.
-Mantener al paciente en decúbito supino, sin flexionar el miembro con catéter balón.
-Realizar técnicas estériles en cualquier manipulación del catéter.
o Prevención y tratamiento de complicaciones de BCIAO.
-Vigilancia de posible sangrado (gástrico, vesical, puntos de punción, etc.), aparición de

petequias y equimosis, temperatura y pulso de la pierna del paciente.
-Valorar la presencia de dolor en extremidades o dolor interescapular (disección aortica).
-Registrar horariamente las diuresis por riesgo de obstrucción de la arteria renal por
desplazamiento del BCIAO.
-Vigilar estado neurológico del paciente y aparición de arritmias.
-Control del estado de Bombona de Helio, correcta sincronía del inflado y desinflado del
balón.No permitir que el balón esté parado (en Espera) más de 10 minutos.
-Observar si aparece sangre en el tubo del helio, alarma de pérdida de gas (rotura del balón).
318
o Personal, material necesario y descripción técnica de retirada de consola y catéter
BCIAO.
-Personal: Un médico, dos enfermeros, auxiliar de enfermería.

-Material:
¾ Carro de parada.
¾ Paños estériles para crear un campo estéril y guantes estériles.
¾ Antiséptico según protocolo.
¾ Hojas de bisturí nº11.
¾ Anestésico local.
¾ Agujas, jeringas, gasas, compresas, rodete de compresa.
¾ Peso y vendaje compresivo.
-Descripción Técnica:
La retirada del balón de contrapulsación se realiza cuando el paciente mantiene una situación
hemodinámica estable.
El “destete” es el proceso mediante el cual se reducen progresivamente el número de
insuflaciones del balón por latido cardíaco.
Si existe buena tolerancia hemodinámica por parte del paciente se procede a la retirada del
balón. Para ello hay que:
¾ Monitorización y control de signos vitales.
¾ Desinfección de la zona.
¾ Infiltrar con anestésico local y analgesia IV por prescripción médica.
¾ Retirar puntos de fijación.
¾ Parar contrapulsación: Poner en Espera.
¾ Comprimir fuertemente en el muslo distalmente al punto de inserción del balón y retirar
en bloque el catéter balón y el introductor. Tras permitir ligero sangrado (2-3 latidos),
comprimir 1-2 cm del punto de inserción.
¾ Comprobar hemostasia periódicamente y/o desarrollo de hematoma tras 15-30 min de
compresión tras retirada catéter.
¾ Vigilancia de color, temperatura, sensibilidad y pulsos pedios.
¾ Dejar apósito compresivo y peso durante las siguientes 24h e inmovilización de la
extremidad.
¾ Cerrar bombona de helio.
¾ Apagar consola.
¾ Tras limpiar cables conectar consola a red eléctrica.
¾ Suspender tratamiento anticoagulante por prescripción médica.
o Cuidados de Enfermería tras retirada BCIAO.
¾ Vigilancia de color, Tª , sensibilidad y pulsos pedios del miembro afectado.

¾ Control y registro de constantes.
¾ Vigilancia de hemorragias.
¾ Control del dolor.
PERICARDIOCENTESIS
o Concepto.
El pericardio es una bolsa fibrosa de doble pared que rodea y sostiene al corazón. Normalmente
las dos paredes están separadas por 15 a 50 ml de líquido. En la pericarditis, el pericardio
presenta inflamación. Se puede acumular un exceso de líquido en el espacio que queda entre las
dos paredes, dando lugar a derrame pericárdico. Muchos casos de pericarditis son leves y curan
por sí mismos, sin embargo otros cuadros de pericarditis pueden evolucionar hacia pericarditis
319
constrictiva o taponamiento cardíaco, en los que el líquido acumulado comprime el corazón y
dificulta el flujo sanguíneo hacia los ventrículos.
La pericardiocentesis consiste en la introducción a través de la pared torácica de una aguja
montada en una jeringa con el fin de extraer de la cavidad pericárdica sangre, liquido de
exudado o pus acumulado mediante un catéter guiado por ecocardiografía3.
o Valoración clínica y diferenciación del dolor isquémico.
-Dolor torácico agudo y constante4.

-Localizado en zona retroesternal.
-Suele aliviarse el dolor al inclinarse hacia adelante mientras permanece sentado.
-Empeora en decúbito supino, con la inspiración profunda, la tos y la deglución.
-Puede irradiarse a hombros, espalda, cuello, músculo trapecio.
-Puede acompañarse de fiebre, malestar general, taquipnea, taquicardia.
-Roce pericárdico es un signo físico característico.
-En ECG, el segmento ST está elevado con concavidad hacia arriba en todas las derivaciones
excepto en aVR y V1 y ondas T positivas en las mismas derivaciones en las que se eleva el ST.
Puede haber depresión del segmento PR; y en unos días después el ST se vuelve a la línea basal
y aparece inversión de la onda T. También pueden aparecer extrasístoles auriculares y
fibrilación auricular.
o Personal y material necesario. Descripción técnica.
• Personal: Dos médicos intensivistas (uno realizará la punción y otro visualizará bajo
control ecocardiográfico). DUE y Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
• Material necesario:
¾ Ecocardiógrafo5.
¾ Carro de parada.
¾ Set de pericardiocentesis que consta de: Aguja de pericardiocentesis del nº
18 con bisel corto, Guía flexible de punta J y catéter de drenaje pericárdico.
¾ Jeringas de 5, de 10 y 20 ml.
¾ Agujas del calibre 25.
¾ Una llave de tres pasos.
¾ Sistema de drenaje.
¾ Tubos para recoger muestras.
¾ Bisturí nº 11.
¾ Sutura seda recta 2/0.
¾ Anestésico local.
¾ Gorros, mascarillas. Paños, gasas, batas y guantes estériles.
¾ Antiséptico.
¾ Jeringas, agujas.
¾ Anestesia local.
¾ Batea.
¾ Funda de cámara.
¾ Apósito estéril. (Anexo nº5).
• Descripción:
¾ Monitorización y control: ECG, SatO2 y TA.
¾ Paciente en colocación supina con elevación del cabecero unos 45º.
¾ Selección del lugar de punción5: Por palpación e inspección se localiza la
apófisis xifoidea y el reborde costal izquierdo del paciente. En la mayoría de
los casos, el abordaje preferido es el subxifoideo (localización 1 a 3, anexo
nº6).
320
¾ Se pinta una amplia área en la región subxifoidea y zona inferior del tórax con
solución antiséptica.
¾ Se infiltra dicha zona con anestésico local hasta tener un habón de 1cm a 2 cm
¾ Con el bisturí nº 11, se realiza una incisión de 1 cm en la piel que facilitará la
entrada de la aguja
¾ Sujetar la aguja con la mano dominante (los diestros deben colocarse a la
derecha del paciente).Introducir la aguja aspirando e inyectando al mismo
tiempo el anestésico local (dirigiéndola hacia hombro izq. con ángulo de 30-45º
sobre el tórax) bajo dirección del ecografista (anexo nº6).
¾ Una vez que la punta de la aguja ha pasado el margen posterior de la pared
torácica se disminuye el ángulo a 15º, dirigiéndola hacia el hombro izquierdo.
Se ha de notar un ´´golpe´´ y cuando se penetra en el espacio pericárdico se
aspira el líquido. Algunos pacientes pueden presentar en ese momento un
reflejo vasovagal.
¾ El contacto de la aguja con el pericardio produce supradesnivel del segmento
ST, que se normaliza al retirarla nuevamente.
¾ Una vez que aparece líquido se aspira para disminuir el derrame.
¾ Mediante técnica de Seldinger se coloca sistema de drenaje.
¾ Fijación de catéter a la piel.
¾ Apósito protector.
¾ Enviar muestras de líquido extraído (bioquímica, microbiología, citología).
o Cuidados de Enfermería previos y posteriores.

-Previos:
¾ Ayunas 5-6 h.
¾ Estudio de coagulación3,5.
¾ Explicar al paciente en qué consiste la técnica, posibles signos y síntomas.
¾ Monitorización hemodinámica y control (PVC, PA, ECG y saturación
transcutánea de oxígeno).
¾ Se dispondrá de una vena central, en su defecto una vena de gran calibre, para
administrar volumen con el fin de mejorar la precarga.
¾ Administración de medicación prescrita (analgesia, sedantes,…).
¾ Preparar material necesario y control de la esterilidad del campo quirúrgico.
¾ Si es posible se realizará con el paciente extubado, ya que la presión positiva del
respirador aumenta la presión intratorácica media, colapsando aun más la AD.
¾ Si el paciente está intubado, intentaremos disminuir la presión positiva al final
de la expiración (PEEP) y la Presión Pico.
¾ Asistencia al médico.
-Posteriores:
¾ Control y registro de signos vitales, drenaje pericárdico.
¾ Vigilar posibles complicaciones de la pericardiocentesis: Punción cardiaca,
Neumotórax, arritmias, IAM, bradicardia, TV, edema agudo de pulmón.
¾ Tratamiento antibiótico prescrito.
¾ Registro de enfermería.
¾ RX de tórax y ecocardiograma post técnica.
¾ Informar a paciente y familiares que el procedimiento ha finalizado.
ECOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (ETE)
o Concepto.
321
La ecocardiografía transesofágica6 es también conocida como ETE. En la ETE se utiliza una
sonda con un transductor que se hace pasar por la garganta a través del esófago mientras el
paciente está sedado.
La ecocardiografía transesofágica nos permite analizar las características morfológicas y la
función de las estructuras cardiacas, así como evaluar los flujos sanguíneos intracardiacos e
intravasculares por medio de ondas sonoras. El transductor de la ETE funciona igual que el
utilizado en un ecocardiograma tradicional, sin embargo se obtienen imágenes más claras ya
que las ondas sonoras no tienen que atravesar la piel, los músculos ni los huesos7. (Anexos 7-8).
o Personal, material necesario y descripción de la técnica.
• Personal: Médico intensivista, enfermero, técnico en cuidados auxiliares de enfermería.

• Material necesario:
¾ Ecógrafo y sonda transesofágica.
¾ Medicación sedante VO o IV (Diacepam, Midazolam, Propofol).
¾ Anestésico local de uso tópico (lidocaína al 10%).
¾ Lubricante para la sonda (tipo sulky).
¾ Guantes.
¾ Guarda bocados.
¾ Funda de cámara.
¾ Material para canalizar vía venosa periférica.
¾ Gasas, jeringas, agujas, compresas.
¾ Solución esterilizante para limpiar la sonda.
¾ Material para oxigenoterapia.
¾ Equipo de RCP. (Anexo nº 9).
• Técnica:
¾ Posición: decúbito lateral izq., cuello flexionado.
¾ Poner anestésico local en orofaringe (spray lidocaína al 10%).
¾ Realizar sedación intravenosa, si precisa.
¾ Lubricar sonda. Poner guarda bocados.Introducir sonda ≈ 15cm, desde arcada
dentaria.
¾ Pedir al paciente que salive y trague.
¾ Una vez en el esófago, introducir 30 cm desde los incisivos (lugar donde
desaparece disconfort).
o Cuidados de Enfermería previos y posteriores a la técnica.

-Previos:
¾ Ayunas 5-6 h.
¾ Explicar en qué consiste la técnica.
¾ Retirar prótesis dental.
¾ Monitorización paciente.
¾ Aplicar anestesia de orofaringe.
¾ Ligera sedación previa (Diacepam sublingual y/o sedación IV). Pacientes con
sospecha de disección aórtica sedar y dar antihipertensivos.Vigilar sedación en
ancianos y enfermos pulmonares.
¾ Comprobar correcto funcionamiento de sonda, mandos y ecógrafo.
-Posteriores:
¾ Ayunas 90 min. tras prueba.
¾ Vigilar nivel de conciencia, signos vitales, sangrado laríngeo y hematemesis.
¾ Registro de enfermería.
ANEXO Nº1: CONSOLA BCIAO.
322
ANEXO Nº2: COLOCACIÓN CORRECTA CATÉTER DE BCIAO.
Colocación correcta
catéter
Monitorización Presión Arterial
Consola de Contrapulsación
ANEXO Nº3: BENEFICIOS BCIAO.
323
Incremento Perfusión
Arterias Coronarias
Presión Sistólica no Asistida
120
Aumento Diastólico
mm
100
Hg
80
Ciclo Cardiaco Completo
Reducción Demanda
Miocárdica de O2
ANEXONº4: CONTROL RADIOLÓGICO.
COLOCACIÓN CORRECTA
ANEXO Nº5: MATERIAL DE PERICARDIOCENTESIS.
324
ANEXO Nº6: LOCALIZACIONES PARA PERICARDIOCENTESIS E INSERCIÓN DE LA
AGUJA.
12 3 30-45º
Localizaciones 1 a 3 corresponden al abordaje Subxifoideo. Al introducir

la aguja se dirige hacia el hombro izquierdo con ángulo de 30-45º sobre el
tórax.
ANEXO Nº7: PROYECCIONES DEL EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

TRANSESOFÁGICO (ETE).
AI
AD: Aurícula Derecha.

VI AI: Aurícula Izquierda.
AD VD: Ventrículo Derecho.
VI: Ventrículo Izquierdo.
VD
ANEXO Nº8: PROYECCIONES DEL EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO

TRANSESOFÁGICO (ETE).
AI
AD
AD: Aurícula Derecha.
VI AI: Aurícula Izquierda.
VD: Ventrículo Derecho.
VI: Ventrículo Izquierdo.
VD
325
ANEXO Nº9: MATERIAL DE ETE.
Fotografía y dibujos de Anexos Nº1-Nº9.Pulido C. Enfermera. Unidad Coronaria. Hospital

Regional Universitario Carlos Haya. Málaga. Julio de 2010.
BIBLIOGRAFIA
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de Enfermería para el paciente con Balón de Contrapulsación Intraaórtico. [Sede Web].
Hospital 12 de Octubre.Madrid.2002; 1-36. Disponible en web:
http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/20021203_paciente_con_balon.pdf.
Consultada el 11 de agosto 2010.
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Medicina Intensiva.5º ed. Madrid: Marbán libros, S.L.; 2006.p.108-118.
3.-Serrano Poyato C, Alonso Moreno A, García Rueda S. Procedimientos Intervencionistas

Percutáneos Especiales. Tema 26.1:Pericardiocentesis.En: Argibay Pytlik V, Gómez Fernández
M, Jiménez Pérez R, Santos Vélez S, Serrano Poyato C, editores. Manual de Enfermería en
Cardiología Intervencionista y Hemodinámica. Protocolos unificados, s.l. Vigo: Asociación
Española en Cardiología; 2007.p.195-201.
4.-Jiménez Murillo L, Clemente Milán MJ, Arizón del Prado JM, Montero Pérez FJ. En:
Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, directores. Medicina de urgencias y Emergencias. Guía
diagnóstica y protocolos de actuación.4ª ed.Barcelona: Elsevier; 2010.p.223-227.
5.-Focht GD, Becker RC. Pericardiocentesis. En: Irwin RS, Ripe JM, editores. Medicina
Intensiva.5º ed. Madrid: Marbán libros, S.L.;2006.p.102-108.
6.-Bonete S, Serrano M, Carriques C, Pastor E. Ecocardiograma Transesofágico. Enfermería en

cardiología.Nº27.2002.
7.-Aurigemma GP, Tighe DA. Ecorcardiograma en la unidad de cuidados intensivos. En: Irwin
RS, Ripe JM, editores. Medicina Intensiva.5º ed. Madrid: Marbán libros, S.L.; 2006.p.85-102.
326
Actividades de las Auxiliares
de Enfermería en la Unidad de
Cuidados Intensivos
28
Autoras:
capitulo
Margarita López Quintero

Auxiliar de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Regional Carlos Haya de Málaga
Lucia Arcos López

Enfermera Asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Regional Carlos Haya de Málaga.
INTRODUCCIÓN.
La medicina, a lo largo de la historia, ha ido evolucionando para mejorar la calidad de vida de la
población, curando enfermedades y paliando dolencias, existiendo constancia de ello en todas las
culturas, desde las más antiguas, como la egipcia, la azteca o las amazónicas hasta la actualidad.
Ya en la etapa contemporánea, la asistencia hospitalaria ha ido evolucionando a todos los niveles,
en la misma forma en la que lo ha hecho la ciencia y en concreto la medicina, de forma que la
atención al paciente es humana y clínicamente mucho más perfecta.
Todo ello lo vemos de una forma muy clara con la evolución de la asistencia hospitalaria en
general y del mismo modo lo podemos observar en la evolución del Hospital Carlos Haya de
Málaga.
En estos últimos años, se ha dado un gran paso en la humanización de la atención, dignificando la
atención al paciente, transmitiéndole la asistencia personalizada y la privacidad que su condición
requiere.
BREVE HISTORIA
El Hospital Carlos Haya se inauguró oficialmente el día 30 de Abril de 1.956, construyéndose en
un solo edificio, el denominado en la actualidad “Pabellón A”; este centro era dependiente del
Instituto Nacional de Previsión. Posteriormente se construyó otro edificio anexo al anterior llamado
Pabellón B, inaugurándose en el año 1972. El conjunto de ambos pabellones constituyen la
“Residencia Sanitaria Carlos Haya”. Posteriormente, en 1977 pasa a depender del Ministerio de
Sanidad y Seguridad Social.
Una vez transferidas a la Junta de Andalucía las competencias en materia de sanidad, tras la
aprobación del Estatuto de Autonomía de Andalucía, toda la organización y administración de los
servicios sanitarios de la Comunidad se hacen mucho más dinámicos y flexibles, tratando de estar
más cerca del usuario y estableciéndose protocolos para evitar desviaciones o alteraciones en la
prestación de tales servicios, de forma que el resultado sea una actuación mucho más directa, eficaz
y adaptada a las necesidades individuales planteadas.
Dicha organización y administración de los servicios hospitalarios ha evolucionado en el mismo
sentido, prestándose la atención mucho más humana a la vez que técnica, con unos protocolos de
actuación que mantengan de forma dinámica una línea homogénea de calidad asistencial al
enfermo.
La Unidad de Cuidados Intensivos no se ha quedado atrás en este sentido, sino todo lo contrario, y
quizás sea la unidad que ha desarrollado un mayor dinamismo y evolución técnica del Hospital, no
solo por la evolución de la ciencia médica y la tecnología, sino por la inversión en capital humano
y el establecimiento de protocolos de trabajo.
CARACTERÍSTICAS DE LA UNIDAD
En el año 1984, la que era denominada Unidad de Vigilancia Intensiva pasó a denominarse Unidad
de Cuidados Intensivos, con lo que se pretende transmitir en la definición la propia evolución antes
indicada, de aplicar cuidados y no de estar vigilados.
En el mes de Mayo de 1.993, se instaló en su actual ubicación la Unidad de Cuidados Intensivos
del Hospital Carlos Haya, llegando tras diversas remodelaciones a su configuración actual,
compuesta por: 14 camas que forman la unidad General A, 14 camas la unidad General B y 14
camas para la unidad Coronaria.
La unidad General A esta destinada a larga duración; la unidad General B de corta duración (en
esta unidad se encuentran instaladas 4 camas a disposición de la unidad de trasplante); y la unidad
General C para coronarias.
329
Por tanto, la composición atiende a unos criterios racionales muy claros con lo que se cubren las
necesidades hospitalarias, si bien, por las características de Málaga, de ser una ciudad
eminentemente turística y con una población estable en aumento y flotante.
En cuanto a la dotación de personal, además de médicos y enfermeros, dicha Unidad tiene adscritos
un total de unas sesenta Auxiliares de enfermería, para cubrir los turnos correspondientes y que han
de cubrir la dotación diaria de personal.
Dicha dotación de Auxiliares de Enfermería, presentes diariamente en la Unidad, es la que figura
en el cuadro que se muestra a continuación:
AUXILIARES MODULO
TURNOS
GENERAL GENERAL TRANSPLANT CORONARIA ALMACE
A B E N
MAÑANA 3 2 1 3 2
TARDE/NOCHE 2 2 1 2 1
PROTOCOLOS DE TRABAJOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PARA

AUXILIAR DE ENFERMERÍA.
El personal auxiliar de enfermería, en esta unidad, realiza labores de contactos mucho más intensas
e íntimas con los enfermos que cualquier otro grupo de personal, pues atienden las siguientes
facetas:
¾ Realización de la higiene del paciente.
¾ Organización y reposición del material necesario.
¾ Mantenimiento del instrumental.
¾ Aplicación de la alimentación enteral y vía oral.
¾ Control de drenajes y su eliminación.
¾ Limpieza y preparación de los materiales.
¾ Aplicación de la medicación oral y nasogástrica.
¾ Preparación de todas las técnicas clínicas a aplicar.
Prueba de los contactos intensos e íntimos que en el desarrollo de su trabajo realiza el Auxiliar de
Enfermería con los enfermos, a continuación se describe de forma detallada, de entre las tareas
enunciadas que se realizan por el Auxiliar en la unidad, el protocolo con el que se realiza la
“Higiene del paciente critico” y que pone de manifiesto dicha relación de intimidad del Auxiliar de
Enfermería con el paciente, dándole y transmitiéndole la dignidad que su condición requiere.
HIGIENE DEL PACIENTE CRÍTICO
Consiste en la ejecución de acciones de enfermería para realizar el aseo general diario del paciente
ingresado en la unidad de UCI, dependiendo de su estado hemodinámico y neurológico,
Los objetivos generales son homogeneizar las acciones de enfermería en el aseo general,
específicamente se tratará de conservar y promover una higiene adecuada al paciente, observar y
proteger la piel para mantener su integridad, estimular la circulación periférica, conseguir la
comodidad del paciente y evitar infecciones.
Recursos para la ejecución: según el Manual de Cuidados de Enfermería1, se ha de actuar, con los
medios necesarios, de la siguiente forma:
¾ Humanos: enfermero/a, auxiliar de enfermería y celador.
330
¾ Materiales: guantes, mandil, palangana, esponjas jabonosas, dos toallas, dos sábanas, dos
empapadores, fundas de almohadas, ácidos grasos hiperoxigenados, (2 o 3 gotas y un ligero
masaje sobre la zona de riesgo para formar una película protectora) y carro de ropa sucia.
¾ Descripción de la sistemática: lavarse las manos, preparar todo el material necesario,
acercar el carro de la ropa sucia e identificación del paciente.
Informar al paciente de la actividad; la información se deberá de realizar con un lenguaje
claro y sencillo tanto de la técnica a realizar como del tiempo empleado, comunicándonos a
su vez los síntomas que presente.
Es imprescindible conocer la historia del paciente antes de comenzar a movilizarlo, al objeto de
tener en cuenta las zonas dolorosas y fracturadas, por si requirieran éstas un tipo de movilización
especial, siendo las más habituales:
9 En rodillo: se necesitan dos celadores para movilizar lateralmente al paciente en bloque,
con cabeza-cuello-columna totalmente alineado.
9 En plancha: se utiliza grúa, de arriba abajo: se realiza en 3 tiempos.
9 De arriba-abajo: igualmente se realiza en tres tiempos.
Realización de la técnica:
Comprobar el estado neurológico y hemodinámico del paciente. En pacientes neurológicos si es
necesario administrar medicación (sedación, relajación). Ponerse bata o mandil, guantes limpios,
mascarilla según patología del paciente, comprobar la temperatura del agua para el aseo, lavar y
secar por zonas, no destapar completamente al paciente2, debiendo de realizarse el lavado en el
siguiente orden:
¾ Cara: con compresa húmeda, sin utilizar jabón. Orejas, cuello, brazos y axilas con esponja
jabonosa desechándola tras su uso.
¾ Manos: introducir en una palangana, enjabonar y secar insistiendo en los espacios
interdigitales, desechar agua y esponja, cortar las uñas una vez a la semana.
¾ En pecho y abdomen: Utilizar esponja jabonosa prestando especial atención en el secado de
pliegues submamario e inguinal, desechar esponja.
¾ Parte anterior de extremidades inferiores: Utilizar esponja jabonosa y desechar tras su uso.
¾ Pies: introducirlos en la palangana y enjabonarlos, secarlos insistiendo en los espacios
interdigitales. Desechar esponja y agua. Uñas cortarlas una vez por semana.
¾ Genitales: según protocolo3, los pacientes a los que se dirigen las pautas de actuación
descritas son incontinentes y portan sonda vesical. La higiene del área genital posee un
papel central en el área de cuidados críticos, puesto que los cuidados estrictos de esta zona
reducen las infecciones del tracto urinario y la dermatitis perianal. La higiene genital se
realiza mínimo una vez al día. El procedimiento es diferente entre hombres y mujeres.
• En hombres lavar los genitales externos pene y testículos por arrastre, con agua y
jabón. Retraer el prepucio hasta dejar al descubierto el glande y el surco balano-
prepucial. Enjabonar y aclarar la zona del glande, surco balano-prepucial, la zona de
inserción del catéter urinario y la parte externa de la sonda, hasta eliminar todos los
restos de jabón, desinfectar la zona de inserción del catéter urinario con la solución
antiséptica (clorhexidina al 0.05 %). Secar suavemente la zona con una compresa
estéril. Subir de nuevo el prepucio para evitar edema del glande.
• En las mujeres lavar por arrastre los genitales externos desde delante hacia atrás y
desde dentro hacia fuera. Separar los labios mayores de los menores de forma que
permita valorar correctamente la vulva. Enjabonar y aclarar desde delante hacia atrás
toda la zona genital especialmente el área de inserción del catéter urinario y la parte
externa de este. Desinfectar la zona de inserción del catéter urinario con (Clorhexidina
331
al 0,05%). Secar suavemente desde dentro hacia fuera y desde delante hacia atrás con
una compresa estéril 3.
¾ Lavado posterior: colocar al paciente en decúbito lateral (colocar grúa si está
contraindicado), lavar parte posterior de cuello, hombros, espalda, nalgas y parte posterior
de extremidades inferiores, secar espalda sin friccionar. Después del secado aplicar ácidos
grasos hiperoxigenados, de igual modo al ya explicado anteriormente, en espaldas y zonas
de apoyo (codos, talones).
¾ Hacer cama.
Puesta en orden: colocar ropa sucia en carro, recoger material, desinfectar palangana con lejía al
10%, dejar el habitáculo ordenado, desechar bata o mandil, guantes, lavarse las manos.
Dejar reflejado en las observaciones de enfermería las incidencias que pudieron surgir durante el
procedimiento tales como desaturación, aumentos de PIC (presión intracraneal) etc.
Los efectos adversos durante la higiene corporal del enfermo critico, la técnica se debe realizar con
estricta monitorización y control, en base a unos conocimientos y un buen trabajo en equipo, para
que el paciente crítico no sufra sus consecuencias, tales como: inestabilidad hemodinámica,
desadaptación al respirador4.
Para recoger los datos se ha utilizado un registro que muestra las constantes vitales del paciente,
tanto antes como durante y después de la higiene, y una serie de datos adicionales que hacen
referencia a diferentes situaciones y sucesos que se consideran de interés. Teniendo en cuenta la
situación basal del enfermo, los datos se analizan considerando cambio o inestabilidad
hemodinámica a todo paciente que varía un 10% en cualquiera de las constantes siguientes: tensión
arterial, frecuencia cardiaca, saturación o presión intracraneal. Los resultados más relevantes,
calculados con el programa SPSS,( Statistical Package for the Social Sciences –SPSS- es un
programa estadístico informático muy usado en las ciencias sociales y de salud) nos muestran que
la complicación más frecuente es la elevación de la tensión arterial (58,3%) y la presión
intracraneal (100%) y que los años de experiencia del enfermero no guardan relación con un mayor
grado de inestabilidad. Se concluye que, algunas veces, ante un enfermo potencialmente inestable o
con mucha labilidad a las manipulaciones, no es imprescindible realizar la higiene. Por esa razón es
vital la valoración y decisión correcta de la enfermería4.
PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL

Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias
nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por vía nasal, oral o
enterostómica.
El procedimiento de tolerancia es una función delegada al auxiliar de enfermería en la Unidad de
Cuidados Intensivos. Consiste en la interrupción de la dieta enteral, con pinzado de la sonda
durante una hora, con posterior conexión a bolsa media hora.
Las normas de administración son de carácter general y podrán ser modificadas según criterio
medico. La dieta se inicia a 20 cc/h durante las primeras 6 horas y a partir de ahí, se irán realizando
los protocolos de tolerancia pertinentes incrementando 20 cc/h cada vez que se realicen. Conviene
que en un plazo de 24 a 48 h. se llegue a una velocidad de 60 cc/h y ya después en los días
siguientes llegar a la dosis plena” que dependerá del tipo de dieta y el peso del paciente. Siempre se
realizará la administración en perfusión continua con bomba enteral. El paciente se mantendrá
durante su administración con el cabecero elevado a 30º, salvo indicación médica en contra.
Se establecen tres fases:
1ª Fase. Primeras 24 horas de la administración de la nutrición enteral: procedimiento de tolerancia
cada 6 horas.
332
2ª Fase. Segundo al quinto día de la administración de la nutrición enteral: procedimiento de
tolerancia por turno
3ª Fase. A partir del sexto día de la administración de la nutrición enteral: procedimiento de
tolerancia cada 24 horas. Si hubiera aumento de residuo gástrico se volvería a procedimiento de
tolerancia por turno, hasta una definitiva tolerancia.
La nutrición enteral precoz es posible en los pacientes críticos, siendo la nutrición artificial más
frecuente y durante más tiempo, empleada en nuestros pacientes.
La existencia de protocolos de nutrición permite unos niveles de aporte nutricional aceptables. Su
control en la implementación permiten corregir las desviaciones de aporte real/teórico, ajustando la
nutrición a cada paciente5.
LAS ACTIVIDADES DE LAS AUXILIARES DE ENFERMERÍA SON:

En nuestra unidad, el control de drenajes es una función que realizan los auxiliares por delegación
de los enfermeros; al final de cada turno se anotará en la hoja de enfermería la cantidad así como su
aspecto y cualquier otra anomalía que se observe. En algunos enfermos incluso se tendrá una
vigilancia especial en su eliminación y podrá ser anotada cada 15 minutos, dependiendo del estado
de éste y la prescripción del médico.
Dentro de nuestras actividades, se realizará a diario la sustitución y fechado del material del
enfermo, así como la reposición del habitáculo del paciente; también reposición del carro de curas,
lencería, sueroterapia y preparación del material para las técnicas.
El material usado en cada modulo se limpiará y secará durante todo el día y en el turno de noche se
preparará para su envió a esterilización, y a primera hora de la mañana será enviado. Todo el
material ya esterilizado se encuentra ubicado dentro del modulo de Coronarias en un cuarto limpio;
allí estará localizado todo el material para cualquier intervención que requiera la unidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Personal de enfermería de la unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Dirección de
enfermería. Unidad de Calidad. Manual de Cuidados de enfermería. Procedimiento:
higiene del paciente en la unidad de Cuidados intensivos (UCI) año 2004. Complejo
Asistencial de León.
2. Amorós Cerdá S. M., Arévalo Rubert J., Maqueda Palau M., Pérez Juan E. Percepción de la
intimidad en pacientes hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Unidad de
Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
Enferm. Intensiva. 2008; 19 (4): 193-203.
3. Gálvez González M. Guía de Actuación: Higiene del paciente crítico. Biblioteca Lascasas,
2008; 4 (4).
4. Planas Canals, M. Higiene corporal del enfermo crítico. Efectos adversos. Revista ROL
Enfermería 2010; 33(4):248-254.
5. Blesa Malpica A.L., Salaverría Garzón I., Prado López L. M., Simón García M. J., Reta
Pérez O., Ramos Polo J. Auditoría de la nutrición artificial en una Unidad de Medicina
Intensiva. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico San Carlos (Madrid). España.
Nutrición Hospitalaria. 2001; 16 (2): 46-54.
333
Actualización en Donación de Organos
29
Autoras:
Palomino Contreras Rosa M

capitulo
Enfermeras de UCI en H. R. U. Carlos Haya
Fernández Vargas Lourdes

Enfermeras de UCI en H. R. U. Carlos Haya
Romero Sánchez Raquel

Enfermera de Urgencias en H.R. U. Carlos Haya
INTRODUCCIÓN
Los avances en medicina han permitido que el trasplante sea una terapéutica habitual en nuestros
hospitales. Los buenos resultados de esta técnica médica, tanto en términos de supervivencia como en la
mejora de la calidad de vida, la han convertido en una indicación creciente en los últimos años. Su principal
límite es obtener el número de órganos necesarios para trasplantar a los enfermos que lo necesitan.
España es el país con mayor índice de donaciones del mundo, con una tasa de donación de 34,4 donantes
por millón de población en 2009, y una aceptación a la donación entorno al 82%. Nuestra actividad
trasplantadora duplica la de otros países industrializados como Alemania o Reino Unido. A pesar de ello, se
estima que un 10 % de pacientes fallecen esperando un trasplante.
El proceso de la donación y trasplante de órganos y tejidos es una actividad hospitalaria compleja y

multidisciplinar, en la que se ven implicados un gran número de profesionales sanitarios y no sanitarios.
Depende fundamentalmente de la generosidad del ciudadano, ya que sin una donación previa no se puede
realizar un trasplante, precisa de una organización y logística adecuada, y es muy sensible al estado de
opinión de la población.
ADMINISTRACION Y GESTION EN COORDINACION DE TRASPLANTE
El éxito de los programas de trasplante en nuestro país es debido a lo que se denomina “modelo español
de trasplante”. Consiste en un conjunto de medidas adoptadas en nuestro territorio para mejorar la donación
de órganos, englobando aspectos legales, económicos, políticos y médicos. Éste ha sido ampliamente
documentado a nivel científico, recomendado por la O.M.S. y constituye un referente mundial en donación y
trasplante.
La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) representa un papel primordial en este modelo,

actuando como agencia de servicios para el Sistema Nacional de Salud. Su labor es la distribución de
órganos, organización de transporte, manejo de listas de espera, estadísticas, información general y
especializada, y cualquier acción que mejore el proceso de donación y trasplante. Su estructura se basa en un
sistema organizativo funcional no jerarquizado, constituido por tres niveles de coordinación: nacional,
autonómica y hospitalaria. La coordinación nacional y autonómica se encarga de tareas administrativas y
organizativas en el ámbito suprahospitalario nacional o regional. Los coordinadores hospitalarios son los
responsables de potenciar la donación de órganos en su hospital y por tanto, una pieza clave en este sistema.
Éste suele ser un médico intensivista, dedicado a tiempo parcial a la coordinación y dependiente de la
dirección del hospital. Su función principal es la obtención de órganos, siendo esencial una detección precoz
del paciente potencialmente donante.
Otro aspecto destacable de nuestro modelo es el desarrollo de un marco legal adecuado, que define
claramente la muerte encefálica, las condiciones de extracción de órganos y la ausencia de motivación
económica en las donaciones y trasplantes.
DETECCIÓN DE DONANTES
Las donaciones de órganos y tejidos pueden realizarse de:
Donante vivo: Puede donarse un órgano o parte de él, siempre que la extracción sea compatible con la
vida y la función del órgano sea compensada por el propio organismo. En España, este tipo de
donaciones supuso el 6,5% de los trasplantes de órganos en 2009.
Donante cadáver: La muerte puede ser provocada por una lesión directa y brusca en el cerebro o por
una parada cardiorespiratoria. Según esos criterios hablamos de muerte cerebral (más del 80 % de los
trasplantes de órganos en 2009) y donantes en parada cardiorespitoria o asistolia (6.7% de los
donantes en 2009).
337
Los donantes son casi en su totalidad personas que fallecen en situación de muerte encefálica (ME). Las
causas más frecuentes de ME son los Accidentes Cerebro-Vasculares (suponen el 64,2% de las ME.) y los
Traumatismos Craneoencefálicos (18,9%).
La detección de un donante en ME es un procedimiento que involucra a un gran número de profesionales

sanitarios, principalmente de las áreas de urgencias y cuidados intensivos, donde se encuentran estos
enfermos.
A nivel hospitalario existen unos protocolos de actuación ante estos pacientes, cuyo objetivo es la
detección precoz del donante. Todos los profesionales debemos conocer estos protocolos que nos indican las
pautas a seguir en esta situación:
1. Identificación del paciente como donante potencial.

2. No hablar a la familia de donación de órganos.
3. Avisar a la Coordinación de trasplante.
4. Diagnóstico de M.E. Se realizará según los procedimientos que marca la legislación española.
5. Entrevista familiar. Es el eslabón más débil de este proceso. En ésta se le comunica el
fallecimiento de su familiar y se realiza la solicitud de donación de órganos. En caso de negativa
familiar, se procederá a la retirada de las medidas de soporte ventilatorio y a la certificación de la
muerte.
6. Determinaciones analíticas y complementarias para la validación del donante, para descartar
alguna enfermedad trasmisible con la donación y valorar los órganos que son susceptibles de
trasplantarse.
7. Mantenimiento hemodinámico hasta el traslado a quirófano.
8. Extracción de los órganos (donante real).
Estas directrices nos permiten realizar una evaluación del proceso y verificar dónde se producen las
pérdidas de donantes, con la finalidad de mejorar el proceso.
DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA
La muerte encefálica la definimos como el cese irreversible y permanente de las funciones cerebrales,
tanto de los hemisferios cerebrales como del tronco-cerebral.
La Ley de trasplantes, Anexo I del Real Decreto 2070/1999, vigente en España, nos indica claramente los
criterios para realizar el diagnóstico clínico de la ME y previamente a la exploración neurológica exige
unos requisitos previos:
Daño estructural suficiente y de causa conocida.

Deben excluirse y corregir las causas que simulen la ME.
Es necesario investigar si se han administrado en el periodo de ingreso drogas neurodepresoras y
relajantes musculares que podrían falsear las exploraciones.
El diagnóstico clínico de ME se realiza mediante una exploración neurológica exhaustiva que va a

demostrar la presencia de:
1. Apnea o ausencia de respiración espontánea, demostrada mediante el Test de Apnea.

2. Ausencia de funciones cerebrales. Coma arreactivo.
3. Ausencia de reflejos troncoencefálicos. Se comprueba la abolición de los reflejos fotomotor,
corneal, oculoencefálico, nauseoso y tusígeno, se realiza el Test de la Atropina y el de Apnea.
La exploración clínica de la ME es avalada por tres médicos, uno de ellos neurocirujano o neurólogo,
garantizando el diagnóstico. Esta exploración se repite tras un periodo de observación variable según los
casos. El diagnóstico de ME puede ser avalado por alguna prueba diagnóstica reduciendo así los tiempos de
espera.
338
Las pruebas instrumentales diagnósticas pueden ser de dos tipos:
Pruebas que evalúan la función neuronal: el Electroencefalograma (EEG) y los Potenciales

Evocados.
Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: la Arteriografía cerebral de los cuatro vasos,
Angiografía cerebral por sustracción digital, Angiogammagrafía cerebral con radio fármacos y
Doppler transcraneal.
Una vez instaurada la muerte encefálica, la isquemia-necrosis de las estructuras neurológicas provoca
una serie de disfunciones fisiopatológicas que producen fundamentalmente: ausencia de respiración
espontánea, inestabilidad hemodinámica, pérdida del control de la temperatura corporal y del balance hídrico
y alteraciones en la secreción hormonal; pudiendo llevar a la pérdida del donante por asistolia o a la
inviabilidad de los órganos a trasplantar. Todos estos aspectos, convierten al donante multiorgánico en un
paciente crítico que precisa de un control estricto y una monitorización adecuada, así como un tratamiento
precoz para garantizar un estado óptimo de los órganos que se extraerán.
MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
Ante un potencial donante de órganos realizaremos una monitorización de las siguientes constantes
vitales: electrocardiograma (ECG), tensión arterial , presión venosa central (PVC), diuresis horaria,
temperatura y saturación de oxígeno (Sat. 02) .
Los parámetros anteriores se considerarán adecuados cuando presentan los siguientes valores:
FC (Frecuencia cardiaca): menor o igual de 100 latidos por minuto.

TAS (Tensión arterial sistólica): igual o superior a 100 mmHg.
PVC: 10-12 cms. H20
PCP (Presión capilar pulmonar): 8-14 mmHg.
diuresis > 1 cc/kg/h en adultos
temperatura > 35 º C
Sat. O2 >95 %
PH : 7.35 –7.45
Pa02 (Presión arterial de 02 en sangre): valores próximos a 90-100 mmHg.
PaCO2 (Presión arterial de C02 en sangre): 35-45 mmHg.
Los cuidados de enfermería y tratamiento médico van a ir enfocados a preservar los sistemas básicos del
organismo (hemodinámica, respiración, temperatura y homeostasis interna), así como a detectar y tratar
precozmente las complicaciones que puedan aparecer, asegurando una buena perfusión y oxigenación de los
órganos a trasplantar.
Hemos agrupado los cuidados de enfermería en función de los cambios fisiopatológicos que
caracterizan la ME, dividiéndolos en los siguientes puntos:
1. Control hemodinámico. El objetivo es mantener la estabilidad hemodinámica del paciente, actuando

precozmente ante la aparición de las siguientes complicaciones:
1.1. Hipotensión: Es la alteración mas frecuente. Se produce una pérdida del tono simpático arterial y
venoso, que se traduce en una caída de las resistencias vasculares.
Actividades de Enfermería:
- Administrar líquidos (soluciones cristaloides y coloides), según prescripciones.
- Medir tensión arterial (PA), presión venosa central y diuresis.
339
- Vigilar equilibrio entre aportes y pérdidas.
- Control de signos clínicos que indiquen deshidratación (sequedad de piel y mucosas, medida
del pliegue cutáneo).
- Extracción de analíticas (ionograma y hematocrito)
- Valorar pérdidas hemáticas y reponer con derivados hemáticos, si es necesario.
- Administración de drogas vasoactivas, si precisa. Las drogas de elección son la dopamina,
dobutamina, noradrenalina o adrenalina. La dopamina genera un efecto beneficioso sobre el
flujo renal y contrarresta la tendencia a la bradicardia propia de la ME.
1.2. Hipertensión: Durante el proceso de enclavamiento del troncoencéfalo pueden ser frecuentes las
crisis hipertensivas debido a la liberación de catecolaminas, asociadas a veces con bradiarritmias.
- Medir PA y PVC, para descartar que la hipertensión sea secundaria a una hipervolemia.
- Administrar antihipertensivos.
- Administrar betabloqueantes, si precisa.
- Vigilar la aparición de arritmias.
1.3. Arritmias: En los pacientes en situación de ME pueden presentarse arritmias auriculares,

ventriculares, así como diversos grados de bloqueo, siendo la etiología multifactorial (hipovolemia,
hipotermia, alteraciones electrolíticas, etc.). La más habitual es la bradicardia sinusal.
- Vigilar trazado de ECG.
- Medir PA y PVC.
- Administrar drogas vasoactivas según etiología, si precisa
- Extracción de analíticas para ionogramas y gasometría.
- Realizar correcciones de las alteraciones electrolíticas y/o gasométricas.
- Administrar antiarrítmicos (Amiodarona. Lidocaína, etc)
- Vigilar temperatura, si aparecen arritmias ventriculares.
2. Oxigenación adecuada y cuidados respiratorios. Cuando se sospecha el diagnóstico de ME, se ajustarán

los parámetros de ventilación mecánica para mantener una adecuada oxigenación tisular. En este
apartado, la alteración principal es la hipoxia.
2.1. Hipoxia:
- Monitorizar la saturación de O2.
- Mantener la permeabilidad de la vía aérea.
- Mantener una asepsia estricta en el manejo de la vía aérea.
- Revisar los parámetros del respirador según pauta médica.
- Vigilar presiones del respirador.
- Extracción de gasometrías y control de hematocrito.
- Administrar derivados hemáticos, si procede.
- Prevenir la aparición de atelectasias mediante fisioterapia, aspiración de secreciones, lavados
bronquiales, etc.
- Si se valora la donación pulmonar, la Fi02 (fracción inspiratoria de oxígeno) debe ser inferior
a 50% para evitar la toxicidad pulmonar y la PEEP (Presión positiva al final de la espiración)
de 5 cms H20 para impedir el colapso pulmonar.
3. Mantenimiento de la temperatura. Se mantendrá una temperatura superior a 35 ºC e inferior a 37 ºC. Las

complicaciones que pueden surgir son:
340
3.1. Hipotermia. Es preciso evitar el enfriamiento corporal característico en la ME porque provoca
inestabilidad hemodinámica y trastornos en la conducción cardiaca. Su principal consecuencia son
la bradicardia y otras arritmias graves.
- Toma de la temperatura corporal.
- Elevar la temperatura ambiente.
- Utilizar mantas y lámparas eléctricas o mantas isotérmicas.
- Administrar fluidos calientes.
- Elevar la temperatura de los gases inspirados.
3.2 Hipertermia. Es menos frecuente, aunque pueden aparecer picos febriles en la fase terminal de
destrucción del centro termorregulador del hipotálamo.
- Toma de la temperatura corporal.
- Aplicar medios físicos
- Administrar antitérmicos
- Disminuir la temperatura ambiental.
4. Control hidroelectrolítico. Los trastornos más frecuentes son la hipernatremia y la hipopotasemia, como
consecuencia de la diabetes insípida o de una reposición electrolítica inadecuada.
4.1. Hipernatremia.
- Vigilar oliguria y posible hipovolemia.
- Vigilar signos de diabetes insípida, vigilar poliuria.
- Reposición con salino hiposódico al 0.45 %, si es necesario.
- Realizar controles analíticos (ionogramas) seriados, según prescripciones.
- Administrar soluciones glucosadas.
4.2. Hipopotasemia.
- Realizar controles analíticos seriados.
- Administrar aporte adecuado de potasio (K).
- Vigilar pérdidas (digestivas, renales).
- Realizar gasometría, vigilar alcalosis.
5. Mantenimiento endocrino. La ME ocasiona una diabetes insípida como consecuencia del déficit de
hormona antidiurética y se presenta como poliuria. Así las principales complicaciones en este apartado
son:
5.1. Diabetes insípida.

- Control de diuresis horario
- Control de glucemia capilar y glucosurias.
- Control analítico (sodio, osmolaridad en sangre y orina, y densidad en orina)
- Medir PVC.
- Administrar fluidos intravenosos y aporte de iones, reponiendo las pérdidas urinarias
mayores de 200 ml/h de forma horaria.
- Administrar desmopresina según prescripciones.
341
5.2. Hiperglucemia. Su etiología es multifactorial: administración de líquidos glucosados, corticoides,
secrección de catecolaminas, etc.
- Control de glucemias según pauta médica.
- Administrar insulina, si precisa.
6. Prevención y control de las infecciones. Es importante prevenir las infecciones, especialmente si el

paciente lleva más de 48 horas intubado. No podemos olvidar que los órganos donados se utilizarán
para tratar a un paciente con terapia inmunosupresora.
- Extremar las medidas de asepsia en el manejo de catéteres, sondas y aspiración de
secreciones.
- Cura de catéteres y cambios de apósitos según protocolos del centro y siempre que sea
preciso.
- Toma de la temperatura.
- Administrar antibióticos según prescripciones.
- Es importante la higiene ocular: oclusión y humidificación con suero fisiológico.
- Toma de muestras para cultivo si fuera necesario.
7. Cuidado de las córneas. Se realizará oclusión ocular correcta, administrándose colirios o soluciones
lubricantes (lágrimas artificiales o suero fisiológico) para evitar que este tejido se lesione. Se administrará
frío en caso de edema conjuntival.
8. Apoyo psicológico a la familia. El diagnóstico de ME crea una situación de choque emotivo para la
familia del donante que precisa la ayuda del personal sanitario que cuida a su familiar para comprender y
aceptar el diagnóstico y todo el proceso de la donación. Es labor de Enfermería facilitar la ayuda emocional
que los familiares necesiten para iniciar el proceso del duelo de la mejor manera posible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Consejo de Enfermería de la Comunidad Valenciana. Manual de Donación de órganos para

profesionales sanitarios. 2001.
2. Matesanz R., editor. El Modelo Español de Coordinación y Trasplante. Editorial Grupo Aula
Médica. 2008.
3. Parrilla P., Ramírez P, Ríos A. Manual sobre donación y trasplante de órganos. Arán Ediciones.
2008.
4. Martínez Sesma A., Zabalza Ollo M. Cuidados de Enfermería en el mantenimiento del donante
potencial de órganos en muerte encefálica. Enfermería Intensiva. 2001. Enero-Marzo 12 (1): 10-20.
Revisión Artículo.
5. López Díaz C. Mantenimiento del donante potencial multiorgánico en muerte encefálica. Metas de
Enfermería. 2009. Abril 12 (3): 10-16. Experiencias y trabajos de campo.
6. The Joanna Briggs Institute (base de datos en internet). Alana May Shepherd BSc. Brain Death,
Organ Transplantatio &Bone Donation: Clinician Information. JBI Database of Evidence
Summaries. 2009 (acceso 2 de Marzo de 2010). Disponible en :
http://www.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=617
7. ONT (sede Web). Memorias del año 2009. Dossier Donantes 2009 (acceso 5 de Abril de 2010).
Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Dossier_donantes_2009_web_v2.pdf.
342
Acreditación de Competencias y Carrera
Profesional para enfermeras
30
Autores:
capitulo
Mª Magdalena Climent Villanueva

Enfermera de Críticos H.R.U Carlos Haya, acreditada por la
Agencia Calidad Sanitaria Andaluza en nivel Excelente
Ildefonso Pérez Vicente

Enfermero H. R. U Carlos Haya
1. Introducción
El Programa de Acreditación de Competencias se enmarca dentro del Modelo de Gestión de
Competencias y es uno de los instrumentos concebidos en las estrategias de calidad del Sistema
Sanitario Público de Andalucía (SSPA) con el fin de garantizar la calidad de los servicios
sanitarios. Se dirige a los profesionales andaluces y el fin es mejorar su formación, su
evaluación y, sobre todo, reconocimiento, favoreciendo su desarrollo profesional de un modo
continuo. La finalidad es que el profesional adquiera y realice buenas prácticas para poder
ofrecer a la sociedad andaluza una atención sanitaria de creciente calidad. La encargada de
acercar a los profesionales del SSPA y de desarrollar el Modelo de Calidad de la Consejería de
Salud es la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA). Para conseguir sus objetivos la
ACSA ha puesto en marcha diferentes programas de acreditación, entre los que se encuentran
las Competencias Profesionales.
El Programa de Acreditación de Competencias ha sido diseñado con la finalidad de reconocer
los logros alcanzados por parte de los profesionales y de impulsarlos hacia el desarrollo
profesional y, con ello, hacia la mejora continua.1
2. Agencia de Calidad Sanitara Andaluza.

La ACSA nace en el año 2002, impulsada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía,
para mejorar y garantizar la calidad de la atención ciudadana a todos los usuarios del SSPA.
Además del Modelo de Acreditación y los Programas de Acreditación la ACSA ha establecido
una Metodología que facilite su aplicación a la práctica y maximiza los resultados obtenidos.
Es una Fundación Pública, adscrita a la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía para
impulsar y promover el Modelo Andaluz de Calidad.
Gracias a ella nos hemos convertido en un referente de calidad, tanto a nivel nacional como
internacional y hemos mejorado en aquellas asignaturas que muchos de nosotros teníamos
pendiente: cooperación, comunicación, coherencia, transparencia y rigor metodológico.1,2
La ACSA tiene los siguientes objetivos:2
- Desarrollar el Modelo de Calidad de la Consejería de Salud en todos los centros y

organizaciones sanitarias de Andalucía
- Fomentar la cultura de calidad y seguridad en el Sistema Sanitario Andaluz
- Promover actuaciones que permitan la generación de conocimiento sobre calidad y la
difusión e intercambio del mismo dentro del Sistema Sanitario
- Incrementar la confianza de los ciudadanos hacia el Sistema Sanitario Andaluz
- Impulsar la mejora continua dentro del Sistema Sanitario Andaluz identificando
espacios de mejor.
3. Acreditación de Competencias Profesionales

Es un proceso que observa y reconoce de forma sistemática la proximidad entre las
competencias que realmente posee un profesional y las definidas en su mapa de competencias.
Pretende mejorar la aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos,
habilidades y actitudes. De esta forma podrá dar una respuesta eficiente a las exigencias
planteadas.
Puede acreditarse cualquier licenciado o diplomado sanitario que pertenezca al SAS, lleve un
mínimo de un año desempeñando el mismo puesto de trabajo y no tenga interpuesta ninguna
reclamación nominal.
Todos los Manuales se componen de 5 Bloques y 10 Criterios sobre los que trabajar:
345
Para iniciar el proceso hay que solicitarlo en la web de la ACSA:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/ y consta de tres
fases:
346
Grados de acreditación: Tipos de Evidencias:
- Avanzado - Grupo I
- Experto - Grupo II
- Excelente - Grupo III
Las evidencias denominadas esenciales son de carácter obligatorio, sólo en el caso de ser
cumplidas satisfactoriamente por el profesional la ACSA dará por válida la acreditación. Son
tres evidencias de nivel I.
Hay que tener en cuenta que la acreditación es un proceso voluntario, dinámico y que plantea
una evaluación periódica cada cinco años, para verificar la presencia o adquisición de nuevas
competencias y su grado de desarrollo (certificación y re-certificación).
Dependiendo del grado de acreditación que se quiera alcanzar debemos alcanzar unos
porcentajes mínimos de evidencias cumplimentadas:
- Nivel Avanzado.……. 70% de evidencias del Grupo I
- Nivel Experto…...........70% evidencias del Grupo I

70% evidencias del Grupo II
- Nivel Excelente…........60% evidencias del Grupo I

70% evidencias del Grupo II
80% evidencias del Grupo III
347
4. Composición de las Evidencias
Autoauditorías
Pruebas Informes Clínicos

Presenciales y Reflexión
Certificados y
Casos
Documentos
Contextualizados
Acreditativos
17
4.1 Autoauditorías
Consiste en un análisis de la calidad del trabajo basado en la documentación clínica, en ella se
observa el cumplimiento de una evidencia en base a su registro en la historia clínica del
paciente. La ACSA podrá elegir de forma aleatoria las historias que quiere auditar.
4.2 Informes clínicos y de reflexión

Los informes clínicos son documentos que permite al profesional mostrar cual es su práctica
clínica en determinadas situaciones o problemas de salud. Debe incluir el número de historia de
los pacientes y los datos pertinentes para contextualizar el problema así como una descripción
detallada de la intervención que el profesional ha llevado a cabo. Nunca datos personales como
nombre, teléfono…
Los informes de reflexión son documentos que permite al profesional mostrar sus
conocimientos y habilidades para llevar a cabo determinadas acciones relevantes de su práctica
profesional. La ACSA proporciona un guión estructurado adecuado a cada evidencia.
4.3 Certificados y Documentos acreditativos

Los Certificados deben ser expedidos por la dirección del centro y en ellos debe constar la
información necesaria y suficiente para comprobar si se cumple o no.
Debemos solicitarlos a la UAP, al J.B Evaluación de Cuidados y Seguridad o al Subdirector
Atención al Usuario dependiendo del bloque al que corresponda. Todos ellos deben acreditar la
realización de la actividad docente, discente, de la concesión de un proyecto de investigación o
de una publicación científica.
348
4.4 Casos contextualizados
Son pruebas escritas en las que se proporciona la información del escenario clínico para la
resolución de los problemas planteados, se basan en búsquedas bibliográficas en bases de datos
y guías de práctica clínica; pertenecen al Grupo II y no son obligatorios.
Las fechas de realización aparecen en el calendario y son dos casos a realizar durante el periodo
de acreditación; se abren dos veces al año y hay un número de días para realizarlo.
4.5 Pruebas presenciales

Se centran en lo que el profesional demuestra cuando se encuentra en situaciones que simulan la
realidad. En realidad es una actuación frente a maniquíes, con herramientas de simulación
virtual.
No son obligatorios, existen dos convocatorias que se pueden ver en el calendario y siempre
existen alternativas a este tipo de evidencias.
5. Mapa de Competencias Enfermera
Resultados
Eficiencia
Profesional
Atención
Sanitaria
Integral
Ciudadano
28
5.1 El ciudadano
Satisfacción Participación Derechos
Orientación al Oferta de Conocimiento

Ciudadano Servicios Organizativo
29
349
5.2 Atención Sanitaria Integral
Promoción,
Prevención y
Atención
Comunitaria
Atención al
Individuo y
la Familia
Gestión por
Procesos
Asistenciales
Integrados
30
5.3 El Profesional
• Trabajo en Equipo
• Relaciones Interprofesionales
• Actitud de Progreso
• Desarrollo Profesional
• Compromiso con la Docencia

• Compromiso con la Investigación
31
5.4 La Eficiencia
Uso Eficiente Adecuada

de los Utilización de
Recursos los mismos
32
350
5.5 Resultados
Orientación a
Resultados en
el Desempeño
Profesional
Metodología
de Calidad
33
La caducidad de las evidencias es variable, hay que consultar detenidamente el período de

vigencia de cada una de ellas ya que no puede estar caducada en el momento del cierre de la
acreditación. La fecha que aparece en el certificado será la que tomará en cuenta la ACSA para
ver si es válida o no.
El profesional podrá cerrar su acreditación en cualquier momento, no hay que esperar a una
fecha determinada aunque la ACSA establece dos cortes durante el año, en los meses de abril y
octubre generalmente, para evaluar las acreditaciones cerradas durante los seis meses anteriores.
Una vez evaluadas se procede a comunicar el resultado de la misma en un plazo máximo de dos
meses, si es positiva se expide el correspondiente certificado, en caso de obtener un resultado
negativo se puede volver a reabrir la acreditación de nuevo. Serán válidas todas aquellas
evidencias que no hayan caducado; si esto hubiese ocurrido habrá que sustituirlas por otras que
se encuentren en vigor.1
6. Evaluación
Las auditorías las realizan profesionales de la ACSA que se desplazan a los hospitales para
realizar los cortes de las historias clínicas de forma aleatoria.
Los informes clínicos y de reflexión son evaluados por profesionales acreditados en nivel
Excelente que colaboran con la ACSA como Evaluadores Externos.
Cada informe es revisado por dos profesionales y han de ser ambos positivos. En caso de
discordancia es evaluado por un tercer evaluador.
Si estamos en desacuerdo con el resultado obtenido se puede pedir una nueva revisión de la
evidencias.
Aunque el periodo de validez es de cinco años podemos reabrirla antes si queremos mejorar el
grado adquirido, serán válidas todas aquellas evidencias que no hayan caducado.
Una vez conseguido el grado de acreditación no debemos olvidar certificarla ante el SAS ya que
el certificado nos lo expide la ACSA y debemos ser nosotros los que pongamos en
conocimiento del SAS el grado de acreditación alcanzado. (2,3).
7. Carrera Profesional
La LEY 16/2003, de 28 de mayo, DE COHESIÓN Y CALIDAD DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD, en su artículo 41, plantea que la Carrera Profesional es el derecho de los
profesionales a progresar de manera individualizada, como reconocimiento a su desarrollo
profesional en cuanto a conocimientos, experiencia en tareas asistenciales, investigación y
cumplimiento de los objetivos de la organización en la cual prestan sus servicios.
351
Existen cinco niveles de Carrera Profesional en el SSPA. El nivel I se adquiere en el momento
en el que se toma posesión de la plaza. Para ir ascendiendo dentro de ella es necesario
permanecer cinco años en cada nivel, estar en posesión del nivel de acreditación requerido y
cumplir con los requisitos del Baremo de Méritos para el personal Diplomado Sanitario (3).
Plaza
Propiedad
Nivel 5 Años
Nivel Nivel
V II
Avanzado
Excelente
Nivel Nivel
IV III Experto
42
CRP • Compromiso
• Formación
EDP • Docencia
• Investigación
43
352
Dependiendo del nivel que queramos alcanzar en nuestra Carrera Profesional y de que queramos
optar a la promoción o al mantenimiento debemos alcanzar un mínimo de puntos en todos y
cada uno de los apartados expuestos en la anterior imagen.
- CRP
- EDP
- Compromiso con la organización
- Formación
- Docencia
- Investigación
Para promocionar o mantenernos en nuestra carrera profesional será necesaria que la suma de
los apartados anteriores alcance una puntuación mínima.
- Nivel II…..220 puntos promoción

85 puntos mantenimiento
- Nivel III….230 puntos promoción

- Nivel IV….250 puntos promoción

- Nivel V……260 puntos promoción

La obtención de una puntuación menor a la de mantenimiento supondrá un descenso del nivel

que se tenía alcanzado.4
Si la intención es conseguir el mantenimiento en un nivel de por vida será necesario superar dos
veces consecutivas el mismo nivel o uno superior.
8. Efectos y Retribuciones
Una vez realizada la petición de subida de nivel por vía telemática en la web del SAS la
solicitud será estudiada por la Comisión de Valoración de Carrera Profesional del Centro y en
caso ser evaluada positivamente se remitirá a la Comisión Central de Carrera Profesional.
En caso de respuesta negativa no se podrá solicitar la subida de nivel hasta pasado dos años.
El proceso de certificación tendrá una periodicidad semestral aunque la solicitud de acceso
tendrá un carácter abierto y permanente. Las fechas de corte serán el 30 de abril y 31 de octubre
procediendo a ser publicados los listados definitivos a 30 de junio y 31 de diciembre.5
La solicitud de ascenso o mantenimiento dentro del nivel de carrera profesional una vez que han
transcurrido cinco años se podrá hacer con una antelación máxima de seis meses.
En caso de haber transcurrido cinco años desde la última evaluación y no haber solicitado la
promoción o el mantenimiento, la solicitud se hará de oficio, teniendo que presentar el
profesional en el plazo máximo de seis meses los documentos que acrediten el mantenimiento
de ese nivel de carrera.
De no presentar la documentación, se entenderá que el profesional no cumple los requisitos y se
producirá un descenso de nivel.
Con carácter excepcional, y por una sola vez, los profesionales que en el momento de entrada en
vigor del presente acuerdo accedan al Nivel II y III, podrán solicitar el acceso a cualquiera de
los niveles sin necesidad de permanecer el mínimo de cinco años de manera obligatoria. Sí que
deben cumplir los requisitos de estar en posesión de la Acreditación de Competencias en vigor y
en el nivel exigido así como reunir el mínimo de puntos requeridos en el Baremo.
Una vez alcanzado los 55 años no se producirán descensos de nivel en la Carrera Profesional.3
353
El incremento en las cantidades abonadas en concepto de Carrera Profesional se hará efectivo
desde el mes siguiente a la publicación de los listados definitivos.
Las retribuciones serán las siguientes:
- Nivel I……………………0
- Nivel II………………...165
- Nivel III………………..325
- Nivel IV………………..490
- Nivel V…………….…..650
Dichas cantidades tienen carácter mensual no contemplándose su abono en las pagas extras.6
9. Bibliografía
1. Fundación Agencia de Calidad sanitaria de Andalucía. Manual de competencias del

enfermero de atención hospitalaria: Hospitalización y Cuidados Especiales. Egea
Impresores, abril 2009.
2. Junta de Andalucía .es. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía. Sevilla [actualizada
el 18 de enero de 2009; acceso 28 junio 2010]. Disponible en:
www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/acsa_profesionales/.
3. Acuerdo en mesa sectorial de políticas de personal para el periodo 2006-2008. BOJA nº
146, pg. 32. (31/7/2006).
4. Resolución del 29 de octubre de 2008 de la Dirección General de Personal y Desarrollo
Profesional del Servicio Andaluz de Salud. BOJA nº 240, pg.46. (3/12/2008).
5. Resolución del 30 de abril del 2009 de la Dirección general de Personal y Desarrollo
Profesional del Servicio Andaluz de Salud. BOJA nº 96(21/5/2009).
6. Junta de Andalucía.es. Tabla de retribuciones económicas del SAS para Diplomados.
Sevilla [actualizada 15 abril de 2008; acceso 28 junio 2010]. Disponible en:
www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/profesionales/normativas/
Retribuciones2008/Resolucion0250_2008.pdf.
354
Valoración en Fisioterapia
de pacientes con Ictus
31
Autores:
capitulo
Manuela Izquierdo Mora

Nuria Fernández Guerrero
José Antonio Luises Guerrero
Fisioterapeutas. Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación

Hospital Civil de Málaga
1. INTRODUCCIÓN
El ICTUS se define como un trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral que altera de forma
transitoria o permanente la función de una determinada región del cerebro.
En latín ICTUS significa GOLPE, ya que se presenta de forma súbita y violenta.
En cuanto a su prevalencia, cabe destacar lo siguiente:
• Es una de las principales causas de muerte.
• Es la principal causa de muerte en mujeres.
• Es la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta.
Por estas razones el ICTUS está considerado como un problema de salud pública de primer
orden.
2. PROCESO DE VALORACIÓN
El proceso de rehabilitación de un paciente tiene como objetivo minimizar al máximo los grados
de discapacidad y minusvalía que presenta como consecuencia de una deficiencia, intentando
conseguir la máxima independencia funcional posible.
En este proceso de rehabilitación, la valoración, que debe entenderse como un proceso continuo,
es una pieza esencial, pues aporta información imprescindible, tanto cualitativa como
cuantitativa, para definir la planificación terapéutica más adecuada.
Los principales objetivos de la valoración1 son:
• Establecer lo que el paciente es capaz de hacer de manera independiente, cómo lo hace
y qué no puede hacer todavía.
• Realizar revisiones con frecuencia, para evaluar si es necesario variar el tratamiento.
• Proporcionar la suficiente información para permitir a otro fisioterapeuta comenzar con
un breve reconocimiento y tratar al paciente con eficacia.
• Identificar qué impide al paciente realizar alguna actividad o moverse con normalidad
para poder planificar el tratamiento.
• Registrar con exactitud la condición del paciente para futuros propósitos terapéuticos o
estadísticos.
La selección de los instrumentos a utilizar en el proceso de valoración depende de la población a
valorar y el objetivo de la valoración. Fundamentalmente, los instrumentos para la valoración
son:
• Escalas
• Pruebas de valoración
3. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ICTUS

A continuación se describen los distintos aspectos analizados durante el proceso de valoración.
3.1. Datos personales

Nombre, edad, sexo, profesión, si vive sólo, etc.
357
3.2. Historia clínica
Antecedentes clínicos, como su estado general de salud, fecha del ICTUS, diagnóstico médico,
tratamiento seguido, posibles enfermedades asociadas, etc.
3.3. Observación inmediata

Destacando aspectos como: si viene sólo o acompañado, si camina sólo o con ayuda, si utiliza
silla de ruedas, etc.
3.4. Valoración subjetiva

Destacando aspectos como: voz y forma de hablar, expresión facial, comprensión de su
problema y su pronóstico, actitud ante la terapia, cuáles son sus principales problemas y
objetivos, etc.2
3.5. Valoración funcional y autonomía

Se denominan Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) al conjunto de actividades
primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía
e independencia elementales y le permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Entre ellas
se incluyen actividades como: comer, controlar esfínteres, usar el retrete, vestirse, bañarse,
trasladarse, deambular, etc.
Destacan los siguientes instrumentos para la medición de la capacidad del paciente para realizar
las ABVD:
• Escala de Barthel
• Medida de la Independencia Funcional (FIM)
• Índice de Katz
• Escala de Lawton y Brody
3.6. Patrones posturales y de movimiento
3.6.1. Postura vs. Movimiento

Es importante distinguir entre postura y movimiento:
• “La postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura más el factor
tiempo”3
• “La postura es un movimiento en su mínima amplitud”4
El movimiento normal:
• Es la respuesta a un pensamiento, o un estímulo sensitivo-motor intrínseco o extrínseco.
• Sirve para alcanzar una finalidad sensitivo-motora.
• Es económico, adaptado, coordinado y automático, voluntario o automatizado
El mecanismo fisiológico de control postural procura:
• Sensibilidad normal
• Tono muscular/postural normal
• Inervación recíproca normal
• Normal coordinación espacial y temporal
358
El movimiento normal se basa en un mecanismo fisiológico de control postural y reacciones
fisiológicas de equilibrio. En cambio, en el movimiento anormal de pacientes con ICTUS se
altera el mecanismo fisiológico de control postural4, identificándose:
• Alteración de la inervación recíproca normal
• Anormal coordinación espacial y temporal
• Sensibilidad anormal
• Tono muscular/postural anormal
• Aparición de patrones típicos de espasticidad o hipertonicidad
• Persistencia de sinergias primitivas en masa
• Reacciones asociadas
• Reaparición de la actividad tónica refleja
• Tensión anormal en el sistema nervioso
3.6.2. Tono muscular

El tono se define como la percepción de una resistencia cuando se mueve una parte del cuerpo
pasivamente.
El tono muscular normal3:
• Permite que el movimiento se desarrolle suavemente y sin interrupciones, con una
resistencia adecuada.
• Es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad y al mismo tiempo
lo suficientemente bajo como para permitir el movimiento.
En cambio, el tono muscular anormal3 se puede dividir en:
• HIPOTONÍA (paresia, plejia):
- Se percibe sin resistencia al movimiento; la extremidad se siente flácida y
blanda.
- Al soltarla, cae en la dirección que imprime la gravedad
• HIPERTONÍA (rigidez, espasticidad):
- Se percibe como un aumento de la resistencia al movimiento pasivo, variando
de un ligero retraso en los músculos implicados a un considerable esfuerzo
antes de que la zona implicada pueda moverse totalmente.
- La extremidad se siente pesada y, al soltar, tira en dirección de los grupos
musculares hipertónicos.
359
Espasticidad
La espasticidad se define como:
• Resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo (OMS)
• Respuesta del sistema nervioso central a un estímulo que supera el control inhibitorio
individual (Lance, 1982)
Los principales patrones de espasticidad que pueden presentarse en un paciente con ICTUS son:
• Cabeza:
- Inclinada lateralmente hacia el lado hemipléjico y rotada hacia el sano
• MMSS (patrón flexor):
- Escápula retraída
- Hombro en aducción y rotación interna
- Codo flexionado con pronación del antebrazo
- Muñeca flexionada con ligera desviación cubital
- Dedos, incluido el pulgar, flexionados y aducidos
• MMII (patrón extensor):
- Pelvis rotada hacia atrás
- Cadera extendida, aducida y rotada internamente
- Rodilla extendida
- Pies en flexión plantar e invertido
- Dedos flexionados y aducidos
Sinergias primitivas en masa

La siguiente tabla muestra las sinergias primitivas en masa que se pueden presentar en el
miembro superior en los pacientes con ICTUS:
Tabla 1. Sinergias primitivas en masa en el Miembro Superior (MMSS)
SINERGIA FLEXORA (*) SINERGIA EXTENSORA
ESCÁPULA Elevada y retraída Protruída y descendida

Abducción Aducción
HOMBRO
Rotación externa Rotación interna
CODO Flexión Extensión
ANTEBRAZO Supinado Pronado
MUÑECA Flexión Algo extendido o en flexión

Flexión Flexión
DEDOS
Aducción Aducción
(*) Debido a la hipertonía, aparecerá con rotación interna de hombro y pronación de

antebrazo
360
En cuanto al miembro inferior, se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 2. Sinergias primitivas en masa en el Miembro Inferior (MMII)
SINERGIA FLEXORA SINERGIA EXTENSORA
PELVIS Elevada y retraída

Extensión
Abducción
CADERA Aducción
Rotación externa
Rotación interna
RODILLA Flexión Extensión
Flexión dorsal Flexión plantar
TOBILLO
Supinación Inversión
Flexión
DEDOS Flexión o extensión
Aducción
PULGAR Extensión Extensión
Reacciones asociadas
Las reacciones asociadas son los movimientos reflejos anormales del lado afecto, que duplican
los patrones espásticos estereotipados en los miembros superior e inferior4.
Se observan cuando:
• El paciente se mueve con esfuerzo
• Intenta mantener el equilibrio
• Tiene miedo a caerse
• Al bostezar, toser o estornudar
• Durante las actividades funcionales con el lado sano: atarse los zapatos, etc.
Fases de evolución del tono muscular

S. Brunnstrom distingue 6 potenciales fases en la evolución del tono muscular en un paciente
con ICTUS (si bien no todos los pacientes alcanzan todas):
• Fase 1: Tras un episodio agudo. Flacidez. No se puede iniciar ningún movimiento con
las extremidades.
• Fase 2: Comienza la recuperación. Aparece la espasticidad. Existe una mínima
respuesta de movimientos voluntarios. Aparecen sinergias básicas (o algunos de sus
componentes).
• Fase 3: Se consigue un control voluntario de las sinergias sin alcance completo
• Fase 4: Se realizan algunos movimientos sin trayectorias de sinergias. La espasticidad
empieza a declinar.
• Fase 5: Movimientos más complejos sin ser dominados por las sinergias
• Fase 6: Desaparición de la espasticidad. Movimientos articulados y coordinación
cercanas a las normales
361
Valoración del tono muscular
Se valorará el estado de los diferentes grupos musculares observando sus patrones de
movimiento en distintas posicione, así como la respuesta sentida por el fisioterapeuta al mover
al paciente.
Las principales pruebas4 son:
• Placing (colocación): Consiste en la movilización de una extremidad comprobando si el
tono es lo suficientemente bajo para permitir el movimiento o si opone resistencia, y
cuanta. Al detener el movimiento se comprueba si el paciente mantiene la extremidad
contra la fuerza de la gravedad de forma normal o con patrones totales (reacciones
asociadas).
• Holding (mantenimiento): Si el paciente no puede sostener el peso de forma automática
cuando se le mueve el brazo o la pierna desde un punto clave distal se le puede pedir
que lo haga de forma voluntaria. Se observa si sostener el peso, esta vez a una orden
verbal, se efectúa siguiendo un patrón de movimiento normal o con patrones totales
(reacciones asociadas)
Entre las principales escalas utilizadas se encuentra la escala de Aswhorth modificada.
3.7. Sensibilidad
Se valorará la capacidad de sentir, transmitir o reaccionar ante unos determinados estímulos. Se
debe explorar:
• Sistema sensitivo periférico:
- Sensibilidad superficial: las principales pruebas de valoración son las
siguientes:
Dolor: Pinchar con un objeto punzante diferentes zonas cutáneas y
valorar los dermatomas.
Tacto: Presionar distintas partes del cuerpo y valorar si reconoce la
zona presionada y la intensidad de la presión.
Temperatura: Tocar distintas partes del cuerpo con objetos de distintas
temperaturas y valorar las sensaciones térmicas y el dolor.
- Sensibilidad profunda: las principales pruebas de valoración son las
siguientes:
Sentido de la posición y el movimiento: Movilizar pasivamente una
articulación de los miembros superiores (MMSS) y de los miembros
inferiores (MMII), y valorar si es capaz de identificar la posición del
segmento movilizado, el desplazamiento, la dirección y si puede
reproducirlo con el hemicuerpo sano (mirroring).
Vibratoria (palestesia): Aplicar un diapasón en las diferentes zonas a
explorar y valorar si el paciente percibe las vibraciones, la zona de
aplicación y el tiempo que las percibe.
• Sistema sensitivo cortical:
- Grafoestesia: reconocimiento de letras o números trazados sobre la piel.
- Estereognosia: identificación de objetos con distintas estructuras
superficiales, formas, texturas, materiales, etc. por manipulación a ciegas
La siguiente tabla muestra una de las escalas para determinar los grados de sensibilidad:
362
Tabla 3. Grados de Sensibilidad
Anestesia Falta total de sensibilidad

Hipoestesia Menor sensibilidad
Hiperestesia Mayor sensibilidad
Disestesias Sensaciones diferentes a los estímulos
3.8. Equilibrio
El equilibrio es la capacidad de equilibrar la masa corporal respecto a la base de apoyo.
Los requisitos para un buen equilibrio en pacientes con ICTUS son los siguientes:
• Sensación de estar bien equilibrado
• Habilidad de los músculos, para producir fuerzas rápidas en el momento apropiado
• Músculos que sean extensibles (no rígidos)
Los ajustes necesarios para mantener el equilibrio son:
• Soportar el cuerpo contra la gravedad y otras fuerzas externas
• Mantener el centro de la masa corporal alineado y equilibrado sobre la base de apoyo
durante acciones voluntarias al sentarse, ponerse de pie y traslación del cuerpo
• Estabilizar partes del cuerpo mientras se mueven otras.
• Respuestas rápidas ante desestabilizaciones previstas e imprevistas.
Reacciones de equilibrio
Se distinguen:
• - Reacciones de equilibrio propiamente dichas:
- Son los pequeños o mínimos cambios de tono que tienen lugar para mantener
el equilibrio tras los pequeños o mínimos desplazamientos de peso.
- Se efectúan constantemente para mantener el equilibrio
• Reacciones de enderezamiento:
- Se producen para recuperar el equilibrio
- Aparecen cuando no existe otra posibilidad más económica para mantener el
equilibrio
- Tienen lugar para contrarrestar en dirección contraria los grandes
desplazamientos de peso de nuestro cuerpo
• Reacciones de apoyo:
- De brazos y manos, de piernas y pies
- Son necesarios en desplazamientos rápidos y grandes de peso para evitar la
caída mediante un aumento de la base de sustentación
Alteraciones sensitivas y motoras que influyen en el equilibrio

• Debilidad muscular
363
• Disminución de la flexibilidad de los tejidos blandos
• Deterioro del control motor:
- Pérdida de coordinación
- Pérdida del sentido de estar bien equilibrado
• Trastornos sensitivos que impiden conseguir una postura o posición corporal adecuada
Escalas del equilibrio

Algunas de las principales escalas para la valoración del equilibrio son:
• Tinetti
• Berg
• Bobath (equilibrio en bipedestación)
• Escala del Hospital de Sagunto5
3.9. Marcha
La marcha se define como el medio de locomoción bípeda con actividad alternante de los MMII
y mantenimiento del equilibrio dinámico.
Una marcha se considera funcional si:
• Apoya la masa corporal mediante MMII
• Propulsa el cuerpo en la dirección intencionada
• Produce un ritmo locomotor básico
• Controla el equilibrio del cuerpo en movimiento
• Es flexible
• Es segura
• Es económica
• Es suficientemente rápida
• Es estéticamente agradable
• Se lleva a cabo sin muleta
• Es autónoma
La siguiente figura muestra los parámetros de la zancada6:
364
Fases de la marcha
La siguiente figura muestra las fases de la marcha normal:
A continuación se describen las principales características de cada una de las fases de la marcha:
• Fase de contacto inicial:
- Apoyo de talón
- Cadera en flexión
- Rodilla en extensión
- Tobillo en dorsiflexión o posición neutra
• Fase inicial de apoyo:
- Coincide con el primer periodo de doble apoyo
- La pierna absorbe el impacto inicial mediante:
365
Flexión de cadera
Flexión de rodilla
Flexión plantar de tobillo
• Fase media de apoyo:
- Constituye primera parte del apoyo monopodal
- Cadera se extiende
- Rodilla termina extendiéndose
- Tobillo se encuentra en ligera dorsiflexión
- Finalidad de esta etapa es la progresión del cuerpo sobre el pie estacionado
• Fase final de apoyo
- Despegue de talón.
- Es la segunda mitad del apoyo monopodal
- Proporciona aceleración y asegura la longitud de zancada.
- La cadera termina su extensión
- La rodilla termina su extensión.
- El tobillo en plantiflexión
- Finaliza cuando la pierna contralateral contacta con el suelo
• Fase previa a la oscilación:
- Marca el segundo periodo del doble apoyo
- La cadera reduce su extensión y alcanza la posición neutra
- La rodilla se sigue flexionando
- El tobillo en flexión plantar
- Fase de transferencia del peso
- Se corresponde con la fase inicial del apoyo contralateral
• Fase inicial de oscilación:
- Tiene como objetivo despegar lo suficiente el pie del suelo así como
alcanzar la cadencia deseada
- Flexión combinada de cadera y rodilla,
- Finaliza cuando la pierna que oscila alcaza la pierna contralateral
• Fase media de oscilación:
- Comienza cuando ambos piernas se cruzan.
- Finalidad de esta fase es mantener la separación entre el pie y el suelo.
- Flexión de cadera
- Rodilla en progresión de extensión
- Tobillo en dorsiflexión hasta posición neutra
• Fase final de oscilación:
- Cadera en flexión
366
- Rodilla en extensión
- Tobillo está dorsiflexión neutra
Marcha del hemipléjico

De forma global se describe un patrón consistente para la pierna afecta, en:
• Fase de apoyo: Flexión de cadera, bloqueo de la flexión de la rodilla y flexión plantar,
con apoyo del borde externo del pie, hiperextensión de rodilla en la fase media y
defectuoso despegue de la punta del pie.
• Fase de oscilación: Flexión de cadera, extensión de rodilla, flexión plantar, inversión
del pie y circunducción de la pierna
Las principales características de la marcha del hemipléjico son:
• Disminución de la velocidad de la marcha
• Menor longitud del paso y elevado coste energético
• Pobre coordinación de los movimientos
• Compensación de los miembros sanos
• Movimiento voluntario sustituido por patrones de movimiento “sinergias”
• Disminución del arco de movimiento articular de la extremidad afecta
• Defectuoso control del equilibrio durante la fase de apoyo monopodal sobre extremidad
afecta
• El centro de gravedad en el inicio de la marcha se encuentra atrasado
Escalas de la marcha
Algunas de las principales escalas para la valoración de la marcha son:
• Escala de Tinetti
• Clasificación funcional de la marcha del Hospital de Sagunto5
• Tabla de valoración de la marcha de Brunnstrom
4. CONCLUSIONES
La valoración en fisioterapia es indispensable para determinar los objetivos individuales (del
paciente/ cuidador y fisioterapeuta a corto, medio y largo plazo), para planificar el tratamiento y
para tener una información del estado del paciente a lo largo de todo el proceso de atención.
Tras las valoraciones cualitativas y cuantitativas de los distintos aspectos expuestos se obtienen
datos imprescindibles para establecer unas adecuadas estrategias de tratamiento.
TRATAR ES VALORAR, VALORAR ES TRATAR.
367
BIBLIOGRAFÍA
1 Davies, P.M. Pasos a seguir. Tratamiento integrado en pacientes con hemiplejía. 2ª
edición. Madrid: Panamericana; 2003.
2 López P., Pacheco S., Torres A.I. Guía de evaluación y planificación de tratamiento
para pacientes adultos con hemiplejía. Fisioterapia. 2003; 25(M1): 24-33
3 Bobath, B. Hemiplejía del adulto: Evaluación y tratamiento. 3ª edición. Buenos Aires:
Panamericana;1993.
4 Paeth, B. Experiencias con el concepto Bobath. 2 edición. Madrid: Panamericana; 2006.
5 Viosca E. et al. Presentación de la clasificación funcional de la sedestación del Hospital
de Sagunto (SedHS). XVI Congreso de la Sociedad Valenciana de Medicina Física y
Rehabiliatción, Benicasim, 2007.
6 Béseler M.R. Estudio de los parámetros cinéticos de la marcha del paciente hemipléjico
mediante plataformas dinamométricas [tesis doctoral]. Universidad de Valencia,
Valencia; 1997.
368
Instalaciones Radiactivas en el
Hospital Regional Universitario
Carlos Haya
32
capitulo
Autor:
Manuel Sánchez Hidalgo

Técnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofísica Hospitalaria
INTRODUCCIÓN
Desde que el 30 de abril de 1956 se inaugurara la Residencia Sanitaria Carlos Haya, con su
correspondiente Departamento de rayos X (RX), hasta el año 2010, la evolución del Hospital
Regional Universitario Carlos Haya ha sido espectacular. De aquel edificio de siete plantas, hoy
conocido como Pabellón A, se ha pasado a un centro de tercer nivel formado por múltiples
edificios diseminados por Málaga; de algunos equipos de RX conformados por un tubo y un
generador de alta tensión, con un cuarto oscuro, se ha pasado a equipos digitales que van desde
mamógrafos al SPECT-CT con el que cuenta Medicina Nuclear, pasando por los equipos de
tomografía computarizada (TC) multicorte con las que cuenta el Hospital General y el Materno
Infantil.
Los edificios que conforman el complejo hospitalario se agrupan en cuatro centros:
- Hospital General: en él encontramos las especialidades médicas y quirúrgicas más
complejas así como la tecnología más puntera.
- Hospital Materno-Infantil: destinado a la atención de mujeres, niños y jóvenes.
- Hospital Civil: su actividad se encuentra enfocada hacia la cirugía mayor ambulatoria y
de corta estancia.
- Centro de Alta Resolución de Especialidades (CARE) José Estrada: se encuentra
orientado a la consecución de la mayor resolución diagnóstica en el menor tiempo
posible.
CLASIFICACIÓN DE INSTALACIONES
Las instalaciones radiactivas (II.RR.) del H.R.U. Carlos Haya pueden ser clasificadas
atendiendo a diferentes criterios.
Desde el punto de vista legal, podrían clasificarse como:
- II.RR. a las que les es de aplicación el Real Decreto 1836/19991 parcialmente
modificado por el Real Decreto 35/20082. Estarían compuestas por las II.RR. de
segunda categoría de Medicina Nuclear, Oncología Radioterápica y Laboratorio de
Hormonas.
- II.RR. a las que les es de aplicación el Real Decreto 1085/20093. Aquí quedarían
encuadrados los equipos de radiodiagnóstico de todo el Hospital Regional incluyendo el
densitómetro que se encuentra ubicado en la I.R. de Medicina Nuclear. En base a este
Real Decreto, las Instalaciones de RX para Diagnóstico Médico con las que cuenta
nuestro hospital serían de Tipo 1.
Otra clasificación que se puede hacer es en base al riesgo radiológico asociado:
- Riesgo de Irradiación: Comprendería las instalaciones de Oncología Radioterápica y los
equipos de RX.
- Riesgo de Irradiación y Contaminación: estaría formada por Medicina Nuclear y los
laboratorios en los que se utilizan fuentes no encapsuladas para diagnóstico in Vitro.
Pero, para el tema que nos ocupa, quizás la clasificación que más nos puede interesar sea
atendiendo a su dispersión geográfica:
- Hospital General: Medicina Nuclear, Oncología Radioterápica y equipos de RX.
- Hospital Materno-Infantil: Equipos de RX.
- Hospital Civil: Laboratorio de Hormonas (Radioinmunoanálisis e Investigación) y
equipos de RX.
- CARE: Equipos de RX.
371
DISTRIBUCIÓN DE INSTALACIONES
Hospital General
Los Servicios de Medicina Nuclear y Oncología Radioterápica se encuentran ubicados en el
Semisótano del Pabellón A. Intentan rodear al Servicio de Radiofísica Hospitalaria que, de
alguna forma, los “vigila y protege” desde cerca; no en vano es el Servicio de Protección
Radiológica del H.R.U. Carlos Haya.
El semisótano es la sede de estos dos servicios pero su actividad se extiende a lo largo y alto del
complejo:
- Se realizan implantes permanentes de próstata en el Hospital Civil por parte del
Servicio de Oncología Radioterápica.
- Determinaciones de ganglio centinela en los quirófanos del hospital materno-infantil y
del hospital Civil por parte del Servicio de Medicina Nuclear.
- El Servicio de Medicina Nuclear tiene a su disposición una habitación para
hospitalización de pacientes en terapia metabólica en la quinta planta del pabellón A.
- Medicina Nuclear también dispone de dos recintos de almacenamiento para residuos
sólidos y líquidos en el Hospital General.
- En la quinta planta del pabellón A (medicina interna) se encuentra una habitación
especialmente acondicionada para la administración de dosis ablativas de yodo 131 y
que es utilizada para otros tratamientos metabólicos que van desde la administración de
metayodobenzilguanidina (MIBG) a tratamientos metabólicos paliativos con samario
153.
La Instalación Radiactiva IRA 1379 (Medicina Nuclear) consta de dos áreas:
- Área de Radiofarmacia: Destinada a la preparación de monodosis de radiofármacos que
serán utilizados para el diagnóstico y la terapia así como su control de calidad. En esta
zona se encuentra también los pozos de almacenamiento de los residuos generados por
la actividad propia del Servicio.
- Área de Administración y Diagnóstico: comprendería la zona de administración de
dosis, las salas de espera y las zonas donde se encuentran ubicados los equipos de
detección o emisión de radiación. En la actualidad cuenta con dos gammacámaras de
doble cabezal, una SPECT-CT y un densitómetro.
También encontramos un laboratorio destinado a la preparación y medida de la
radiación de diferentes muestras biológicas que van desde sangre a líquido
cefalorraquídeo.
Los residuos líquidos generados por la habitación de tratamientos metabólicos (básicamente
orina) son almacenados en unos depósitos blindados de 4000 litros cada uno que se
encuentran a nivel semisótano.
Existe también un almacén a nivel rasante junto al pabellón B destinado a residuos sólidos
de largo período de semidesintegración (yodo 125, fuentes de verificación, …) o de gran
volumen que no pueden ser almacenados en los propios depósitos de la instalación
principal.
Otra actividad habitual que se realiza fuera de la instalación de medicina nuclear es la
determinación de ganglios centinela. Los nanocoloides de albúmina marcados con tecnecio
99 metaestable se inyectan en la I.R., donde además se obtienen las imágenes, pero luego
los ganglios son localizados, extraídos y analizados en los quirófanos correspondientes del
Hospital Civil o del Materno-Infantil.
La Instalación Radiactiva IRA 1461, correspondiente al Servicio de Oncología Radioterápica,
también puede ser subdivida en dos partes. Por un lado tendríamos la zona de obtención de
372
imágenes y teleterapia en la que encontramos tres aceleradores lineales de electrones (dos de
ellos de alta energía), una TC y un simulador. La otra zona sería la correspondiente a la
braquiterapia de alta tasa. Esta área cuenta con un bunker en el que se administran dosis de
radiación mediante el procedimiento de carga diferida con una fuente de iridio 192.
La actividad radiológica de esta Instalación Radiactiva se extiende hasta el quirófano de
urología del Hospital Civil en donde se realizan implantes permanentes de fuentes encapsuladas
de yodo 125 en pacientes con cáncer de próstata.
Respecto a las instalaciones de RX, caben destacar los asignados a la Unidad de Hemodinámica,
los de la Unidad de Radiología Intervencionista y las tres TCs, dos de ellas multicorte. La
mayoría de estos equipos se encuentra en la planta baja del Pabellón A que se corresponde con
la planta semisótano del Pabellón B, donde se encuentra el Servicio de Urgencias. Además de
los equipos antes señalados, que destacan por su alto nivel tecnológico, encontramos equipos de
radiología convencional, portátiles, telemandos y arcos de escopia en los quirófanos.
Hospital Civil
La IRA 771 se corresponde con el Laboratorio de Hormonas, cuya labor principal es la
determinación de indicadores hormonales mediante técnicas de radioinmunoanálisis, y con el
Laboratorio de Investigación, con labores propias a su denominación.
En el caso del laboratorio de hormonas se utiliza casi exclusivamente kits cuyo componente
radiactivo es el yodo 125, aunque tradicionalmente se han utilizado otros. En la actualidad, las
determinaciones que se realizan mediante radioinmunoanálisis, ha bajado mucho y a favor de
técnicas de inmunofluorescencia (Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Informe anual de actividades al Consejo de Seguridad Nuclear:
IRA 771. Málaga; 1999-2010.Observaciones no publicadas).
Respecto al laboratorio de investigación, los radioisótopos utilizados son el tritio,
principalmente, y el carbono 14.
El grueso del parque de equipos emisores de RX se encuentra en la Unidad de
Radiodiagnóstico, ubicada junto a los laboratorios de hormonas e investigación. Está compuesto
por equipos convencionales y telemandados junto a un ortopantomógrafo y los equipos de
escopia asignados a quirófano.
El Hospital Civil también cuenta con dos densitómetros y los equipos de litotricia extracorpórea
utilizan los RX como sistema de localización de los cálculos.
Hospital Materno-Infantil
En sus instalaciones sólo cuenta con equipos emisores de RX. Cabe destacar la TC multicorte,
el equipo de hemodinámica y dos mamógrafos. Sus equipos se encuentran ubicados en la planta
baja a excepción de los equipos de escopia asignados a quirófano.
CARE
El CARE cuenta con equipos convencionales de RX y un ortopantomógrafo.
En total, el parque de equipos de RX del H.R.U. Carlos Haya cuenta con 5 TCs, 2 mamógrafos,
2 equipos de hemodinámica, 2 equipos de radiología intervencionista y vascular , 7 arcos de
escopia, 10 equipos portátiles, 3 densitómetros, 2 ortopantomógrafos y otros 24 equipos entre
radiología convencional y telemandos.
El futuro inmediato de nuestras instalaciones pasa principalmente por actualizar los equipos con
tecnología CR (Radiología Computadorizada) a equipos DR (Radiología Digital) y por la
adquisición de dos nuevas TCs y la instalación de una gammacámara.
En el ámbito de la cooperación interservicios, la radioembolización de tumores hepáticos con
ytrio-90 abrirá una nueva oportunidad de colaboración entre los profesionales de medicina
373
nuclear y radiodiagnóstico que ayudará a unir, aun más, estas dos especialidades que más allá
del diagnóstico por la imagen tienen un amplio campo en la terapia.
DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN DE INSTALACIONES

Una vez se ha determinado la finalidad de la instalación y los equipos emisores de radiación o
las características y actividad de los isótopos que se van a utilizar, así como el espacio
disponible (parte importantísima en las modificaciones de instalaciones), lo primero es hacer un
diseño adecuado al tipo de instalación. En él se tendrá en cuenta la circulación de los
profesionales, pacientes, público en general, pasillos y consultas aledañas, tiempo de
permanencia en las inmediaciones, tiempo de radiación efectiva… etc4,5,6,7,8,9.
A partir de todos estos datos se calculan las barreras necesarias para que no se sobrepasen los
límites establecidos por el Real Decreto 783/200110 y se determina cuáles son los materiales
más idóneos para la construcción de las barreras. A modo de ejemplo:
- Los búnkeres de nuestros aceleradores no tiene láminas de plomo. Su construcción se
realiza con hormigón estándar y hormigón baritado (mayor densidad). Las puertas de
los de alta energía tienen una capa de parafina, previa a los bloques de plomo, cuya
misión es frenar los neutrones.
- Las zonas con mayor actividad radiactiva de Medicina Nuclear, además de las láminas
de plomo que cubren sus paredes, tienen un blindaje adicional de plomo o tungsteno en
cuyo interior se encuentran los viales, los residuos y las monodosis listas para su
administración.
- Las salas de RX utilizan, de modo habitual, láminas de plomo para su blindaje pero no
siempre es así. Este es el caso de las ventanas de las salas de RX de urgencias (primera
planta) o las ventanas de la TC (planta baja a camino de circunvalación) o los suelos de
las salas de RX del Materno-Infantil o Civil.
El diseño y construcción de instalaciones es mucho más que “emplomar” todo el habitáculo y,
como hemos visto, el plomo no siempre es la solución.
LOS TRABAJADORES Y SU RELACIÓN CON LAS INSTALACIONES

Las instalaciones radiactivas tienen una zona controlada a la que sólo deben acceder los
trabajadores debidamente acreditados y autorizados (Servicio de Radiofísica Hospitalaria.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Manual de protección radiológica general.
Málaga: Servicio Andaluz de Salud; 2003.Observaciones no publicadas). En algunos casos,
algunos trabajadores deberán acceder y siempre tendrán que hacerlo con una persona autorizada
que les acompañe. Este es, por ejemplo, el caso del personal de mantenimiento o de limpieza.
Todos los trabajadores que realicen su actividad en una I.R. deben tener conocimientos y
entrenamiento en protección radiológica y en lo referente a la I.R. en la que van a realizar sus
funciones propias. Para Dirigir u Operar necesitan una Acreditación, en el caso de RX, o una
Licencia, en el resto de las II.RR., expedida por el Consejo de Seguridad Nuclear. Estos
profesionales son los que deben acompañar a los otros en sus intervenciones dentro de zona
controlada. También tienen la obligación de poner en práctica la legislación que les es de
aplicación en lo que se refiere a protección radiológica y que se encuentra recogida en el
Reglamento de Funcionamiento de la Instalación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre
instalaciones nucleares y radiactivas. Boletín oficial del estado, Nº 313, (31-12-1999).
2. Real Decreto 35/2008, de 18 de enero, por el que se modifica el Reglamento sobre
Instalaciones Nucleares y Radiactivas, aprobado por Real Decreto 1836/1999, de 3 de
diciembre. Boletín oficial del estado, Nº 42, (18-02-2008).
374
3. Real Decreto 1085/2009, de 3 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre
instalación y utilización de aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico. Boletín
oficial del estado, Nº 173, (18-07-2009).
4. Consejo de Seguridad Nuclear. Guía de seguridad 5.11: Aspectos técnicos de seguridad y
protección radiológica de instalaciones médicas de rayos X para diagnóstico. Madrid;
1990.
5. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No 147:
Structural Shielding Design for Medical X-Ray Imaging Facilities. Bethesda; 2007.
6. Deutsches Institut fur Normung, DIN 6847-2: Medizinische Elektronenbeschleuniger-
Anlagen; Teil 2: Strahlenschutzregeln fur die Errichtrun (Medical electron accelerators;
Part 2; Radiation protection rules for installation). Berlín; 2008.
7. International Atomic Energy Agency, Safety Report Series No 47: Radiation protection in
the design of radiotherapy facilities. Viena; 2006.
8. National Council on Radiation Protection and Measurements. NCRP Report No 49:
Structural Shielding Design and Evaluation for Medical Use of X-rays and Gamma rays of
Energies Up to 10 MeV. Washington D.C.; 1976.
9. National Council on Radiation Protection and Messurements. NCRP Report No 51
Radiation Protection Guidelines for 0.1 to 100 MeV Particle Accelerator Facilities,
National Council on Radiation Protection and Measurements, Washington D.C.; 1977.
10. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre
protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. Madrid: boletín oficial del estado Nº
178; 2001.
375
Trabajadores expuestos a Radiaciones:
dosímetros, dosimetría y dosis
33
capitulo
Autor:

Técnico Superior Sanitario. Servicio de Radiofísica Hospitalaria
INTRODUCCIÓN
La medida de la radiación incidente sobre los trabajadores y el público en general debido al uso
de equipos generadores de radiación o de isótopos radiactivos, quedaría encuadrada dentro de la
Protección Radiológica Operacional.
Una vez finalizada la construcción o modificación de una Instalación Radiactiva (I.R.), se
realizan medidas en los puntos más críticos para constatar la idoneidad de las barreras
estructurales construidas. Estas medidas deben ser realizadas con detectores adecuados a las
características físicas de la radiación que queremos medir y al lugar donde queremos hacerlo.
Habitualmente se utilizan detectores del tipo cámara de ionización para la medida de fotones y
detectores de neutrones en el caso de aceleradores de alta energía.
Cuando se hacen estas medidas se suelen utilizar parámetros sobredimensionados: equipo de
rayos X (RX) a 140 kVp, aceleradores con los colimadores totalmente abiertos, dosis ablativas
de yodo 131, etc. Pero eso no quita que se puedan dar situaciones en la práctica diaria que
puedan traer consigo una dosis significativa de radiación para los trabajadores, bien por la
propia actividad, como ocurre en Medicina Nuclear o en Radiología Vascular o por
irregularidades durante el trabajo diario.
La función de la dosimetría es evaluar o estimar la dosis que reciben los trabajadores en la
realización de sus funciones profesionales.
TRABAJADORES EXPUESTOS1
Todos los trabajadores que se encuentran asignados a una instalación radiactiva deben poseer
conocimientos sobre protección radiológica en lo referente a dicha instalación. Esto incluiría a
los administrativos, celadores, personal de limpieza, técnicos, enfermeros y un largo etcétera.
Además y desde un punto de vista legal y a tenor de lo dispuesto en el R.D. 783/20012, los
Trabajadores Expuestos (TT.EE.) se clasificarán en dos categorías:
- “Categoría A: Pertenecen a esta categoría aquellas personas que, por las condiciones en
las que se realiza su trabajo, puedan recibir una dosis efectiva superior a 6 mSv por año
oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el
cristalino, la piel y las extremidades”.
- “Categoría B: Pertenecen a esta categoría aquellas personas que, por las condiciones en
las que se realiza su trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 6 mSv
por año oficial o a 3/10 de los límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las
extremidades”.
Los límites de dosis a los que se hace referencia en la clasificación de trabajadores expuestos,
también vienen recogidos en el citado Real Decreto (Tabla 1):
Tabla 1: Límites de dosis según el tipo de personal.
Clasificación Dosis efectiva Dosis Dosis en piel y extremidades

cristalino
Trabajador 100 mSv/quinquenio 150 mSv/año 500 mSv/año

expuesto
50 mSv/año
Miembro del 1 mSv/año 15 mSv/año 50 mSv/año

público
379
El personal en formación y los estudiantes mayores de 18 años tienen los mismos límites que
los trabajadores expuestos.
Todo lo anterior quedaría resumido en la siguiente tabla (Tabla 2):
Tabla 2: Clasificación de Trabajadores atendiendo al nivel de dosis expresado en mSv/año.
Clasificación Dosis efectiva Dosis cristalino Dosis en piel y

extremidades
T.E. Cat. A Hp(10) > 6 Hp(10) > 45 Hp(0,07) > 150
T.E. Cat. B 1 < Hp(10) 6 15 < Hp(10) 45 50 < Hp(0,07) 150
T. no expuesto Hp(10) 1 Hp(10) 15 Hp(0,07) 50
La traslación de esta normativa al Hospital Regional Universitario Carlos Haya queda recogida
de la siguiente forma (Tabla 3)3:
Tabla 3: Clasificación de los trabajadores de las II.RR. del H.R.U. Carlos Haya. M – Médico, T
– Técnico, E – Enfermero. * Médico asignado a braquiterapia.
Categoría A Categoría B
Endoscopia Digestiva
Endoscopia Pulmonar
Hemodinámica H.G. (M-E) Hemodinámica H.G.
Hemodinámica H.M.I. (M-E) Hemodinámica H.M.I.
Laboratorio de hormonas
Medicina Nuclear (M-T-E) Medicina Nuclear
Oncología Radioterápica (*) Oncología Radioterápica
Quirófanos Traumatología H.G.
Radiología Intervencionista (M-E) Radiodiagnóstico
Radiofarmacia
Radiofísica Hospitalaria
Terapia Metabólica (hospitalización)
Urología
DOSÍMETROS
El Servicio de dosimetría personal del H.R.U Carlos Haya es el Centro Nacional de Dosimetría
(CND). Desde su sede en Valencia es el encargado de proporcionarnos los diferentes dosímetros
380
así como de realizar la lectura de los mismos y comunicarnos, con una periodicidad mensual, el
resultado de las mismas tanto al Servicio de Radiofísica Hospitalaria como al Consejo de
Seguridad Nuclear, donde se encuentra el Banco Dosimétrico Nacional.
El CND pone a nuestro alcance diferentes tipos de dosimetría que se adaptan a las necesidades
más habituales en el medio hospitalario:
¾ Dosimetría Personal: Está destinada a estimar de forma directa las dosis recibidas por una
persona determinada. Existen tres tipos dependiendo de la zona del cuerpo donde se quiera
estimar la dosis:
Dosimetría de la totalidad del organismo: deben colocarse en una zona representativa de
la parte más expuesta. Como norma general serán colocados en el bolsillo superior de la
bata o el pijama.
Dosimetría de las extremidades superiores: se realiza mediante dosímetros de muñeca.
Está indicada solamente en aquellos casos en que las dosis a las manos puedan ser
notablemente superiores a las de la totalidad del organismo.
Dosimetría de abdomen: se realiza mediante dosímetros de solapa. Está reservada para
la estimación de la dosis en el abdomen de las trabajadoras gestantes expuestas.
¾ Dosímetros Rotatorios: Se encuentran destinados a ser utilizados por trabajadores expuestos
en determinadas circunstancias. Existen dosímetros rotatorios para la estimación de la dosis
en la totalidad del organismo y para la estimación en las extremidades superiores. Las
situaciones más habituales en las que se asignan dosímetros rotatorios son:
En ausencia de los dosímetros personales asignados.
Pérdida de dosímetro personal.
Cuando por el tipo o duración del contrato o rotación no está justificada la solicitud de
dosímetros personales.
¾ Dosímetros de Área: se utilizan para la estimación de dosis de zonas donde realizan sus
funciones trabajadores expuestos de categoría B. En nuestro caso, también los utilizamos
para estimación de dosis de diferentes zonas en las que realizan sus funciones otros
trabajadores o público.
Los dosímetros Rotatorios junto con los dosímetros de Área y los de Investigación forman el
grupo de la dosimetría no personal. En el caso concreto de los Rotatorios, las dosis leídas
pueden ser asignadas a la persona que los ha utilizado pasando a formar parte de su historial
dosimétrico personal.
Además de los dosímetros suministrados por el CND, el Servicio de Radiofísica Hospitalaria
puede realizar medidas con dosímetros de termoluminiscencia para investigación (dosis en
órganos en tomografía computarizada (TC), dosis a cristalino en radiología intervencionista...
etc.), con película radiocrómica (dosis a pacientes en radioterapia) o con equipos electrónicos
como diferentes tipos de cámaras de ionización o detectores de semiconductor (RX,
Radioterapia, Medicina Nuclear, etc.).
Los dosímetros de solapa que nos proporciona el CND, al igual que los rotatorios de solapa y
los de área, están diseñados para la medida de las dosis equivalentes profunda Hp(10) y
superficial Hp(0,07), así como para la discriminación de la energía de la radiación incidente.
Sobre una lámina de aluminio anodizado se sitúan cuatro detectores termoluminiscentes TLD-
100 de fluoruro de litio activado con manganeso y titanio (LiF:Mg,Ti) en forma de pastillas de
4,5 mm de diámetro y 0,6 mm de grosor. Cada dosímetro se encuentra identificado y sus
detectores caracterizados para las medidas que deben realizar4.
El LiF:Mg,Ti almacena la energía que recibe de la radiación ionizante y la libera en forma de
luz cuando es calentado hasta una temperatura de 300ºC en el proceso de lectura, siendo la luz
emitida por cada uno de los cuatro detectores proporcional a la cantidad de radiación incidente.
381
La lámina de aluminio se coloca a modo de
sándwich entre dos láminas idénticas de plástico
con cuatro filtros, de modo que cada detector se
encuentra entre dos filtros iguales entre sí:
Filtro 1. 3,9 mm de plástico PTFE
(politetrafluoroetileno) (P).
Filtro 2. 3 mm de cobre, más 0,5 mm de
plástico PTFE a cada lado (PCu).
Filtro 3. Ventana abierta, sin filtración
(V).
Filtro 4. 4 mm de aluminio (A).
El conjunto de las tres láminas está encerrado
herméticamente en una bolsa de melinex
aluminizado que protege a los detectores de la luz
y de contaminantes. Sobre la bolsa se imprimen
los datos del usuario (nombre, apellidos y número de historia) y el mes de uso para el que está
destinado el dosímetro. En los casos de dosimetría no personal, el nombre del usuario es
sustituido por el tipo de dosímetro (área o rotatorio).
En el caso de los dosímetros de muñeca, tanto personales como rotatorios, su diseño no permite
discriminar la energía de la radiación incidente y sólo permiten estimar de forma directa la dosis
equivalente superficial Hp(0,07).
Incorporan únicamente una lámina con detectores como la descrita en el caso del dosímetro de
solapa y no incorporan filtros. La lámina de aluminio se encuentra dentro de una bolsa de
polivinilo de color negro, para proteger los detectores de la luz, sobre la que se adhiere una
etiqueta identificativa del usuario y del mes de uso para el que está destinado el dosímetro. El
dosímetro va en una muñequera de plástico, dotada de una cinta con velcro y herméticamente
sellada para evitar contaminantes.
ASIGNACIÓN DE DOSÍMETROS
Se asignará dosimetría personal de solapa a los trabajadores expuestos de categoría A. En caso
de que se vaya a producir una mayor exposición en las extremidades superiores, también se les
asignará dosimetría personal de muñeca. Este es el caso de los enfermeros de Medicina Nuclear,
de los enfermeros y médicos de hemodinámica y radiología vascular, del radiofarmacéutico…
etc.
El caso de los trabajadores expuestos de categoría B es algo más complejo5. A tenor de lo
dispuesto en el R.D. 783/2001, en su artículo 29: “Las dosis individuales recibidas por los
trabajadores expuestos pertenecientes a la categoría B se podrán estimar a partir de los
resultados de la vigilancia realizada en el ambiente de trabajo…”. El artículo 30 por su parte,
dice: “En los casos en los que no sea posible o resulten inapropiadas las mediciones
individuales, la vigilancia individual se basará en una estimación realizada a partir de
mediciones individuales hechas a otros trabajadores expuestos o a partir de los resultados de la
vigilancia del ambiente de trabajo …”.
La estimación de dosis a partir de la utilización de dosímetros de área es, a priori, una tarea más
ardua que la asignación de dosimetría personal. Si a esto unimos que los trabajadores se sienten
“más protegidos” teniendo dosimetría personal, finalmente nos solemos decantar por esta
opción, proporcionando dosímetros personales a todos los profesionales que realicen su labor
habitual con radiaciones ionizantes.
Además existen dosímetros de área colocados en diferentes lugares del complejo (26 en la
actualidad) que, junto con las lecturas de dosímetros personales, sirven para realizar
estimaciones de dosis a trabajadores de la categoría B.
382
DOSIS Y DOSIS ADMINISTRATIVA
La función principal de los dosímetros personales es realizar la estimación de la dosis que
recibe, debido a su trabajo, el profesional que lo porta. A la lectura realizada, el CND le resta,
por tanto, el fondo radiactivo natural. En nuestro caso, ese fondo es de 50 µSv/mes; en el caso
de Lugo, por ejemplo, llega a los 100 µSv/mes.
Tampoco debe contabilizar el dosímetro las dosis recibidas fuera del puesto de trabajo para el
que se ha asignado dicho dosímetro, razón por la que el dosímetro no debe ser utilizado en otra
instalación radiactiva, o portarse durante la realización de exploraciones o tratamientos con
radiaciones.
En base a los límites de dosis relacionados en el RD 783/2001, existen unos límites de dosis
anuales y quinquenales. También se utiliza un límite de dosis derivado operacional de 20
mSv/año para el dosímetro de solapa en dosis profunda.
En junio de 2010 existen 259 historias de dosimetría personal, 44 de ellas con dosimetría de
muñeca, en el H.R.U. Carlos Haya.
Las lecturas de los dosímetros realizadas durante el 2009, quedan resumidas en la siguiente
tabla (Tabla 4):
Tabla 4: Distribución porcentual de dosis expresada en mSv y referida a cada Servicio. Año
2009.
SOLAPA Hp(10) MUÑECA Hp(0,07)

Unidad
<0,1 0,1-0,5 0,5-4 <0,1 0,1-4 4-12 12-40 >40
CARE 100,0
HG - RX 96,6 2,7 0,7
HG - Traumatología 91,6 8,4 50,0 50,0
HG - Med. Nuclear 64,3 35,3 0,4 18,9 62,2 2,7 10,8 5,4
HG - Onc. Radioteráp. 99,6 0,4
PC - RX 98,9 0,6 0,6
HG - Terap. Metaból. 100,0
HG - Hemodinámica 76,9 22,4 0,7 5,3 56,6 35,4 2,7
PC - Urología 94,6 5,4 100,0
HG - Radiofarmacia 66,7 33,3 18,2 81,8
HG - Endos. Digestiva 88,9 11,1 78,0 22,0
HG - Intervencionista 51,8 47,3 0,9 11,2 63,3 23,5 2,0
HMI - RX 100,0
HMI - Hemodinámica 100,0 54,5 45,5
383
Si extraemos de la tabla anterior los datos referidos a las diferentes unidades de
radiodiagnóstico, podemos llegar a la conclusión de que al menos el 98,9% de las lecturas
realizadas están dentro de los límites para trabajadores no expuestos.
En abril de 2003, el Consejo de Seguridad Nuclear remite a los servicios de dosimetría personal
una Instrucción Técnica CSN-IT-03/17 en el que se establecen criterios de actuación en caso de
encontrar anomalías o pérdidas de lecturas dosimétricas. Entre ellos cabe destacar la
introducción de Asignación de Dosis Administrativa por pérdida de dosímetro y no recambio
del dosímetro.
El R.D. 783/2001 establece que la estimación de las dosis externas se realizará con una
periodicidad no superior a un mes. El no envío de dosímetros para su lectura implica, de
entrada, una Infracción Reglamentaria (artículo 27) (Tabla 5).
Tabla 5: Lecturas de dosímetros de solapa. Año 2009. (*) Lecturas realizadas vs lecturas
previstas.
Nº Lecturas No Envío
Unidad Lecturas (*)
Historias (%) (%)
CARE 9 77/90 85,6 14,4
HG - RX 76 444/720 61,7 38,3
HG - Traumatología 21 238/247 96,4 3,6
HG - Lab. Hormonas 3 0/37 0,0 100,0
HG - Med. Nuclear 25 224/245 91,4 8,6
HG - Onc. Radioterápica 30 246/292 84,2 15,8
PC - RX 17 178/186 95,7 4,3
HG - FyPR 19 185/191 96,9 3,1
HG – Terap. Metabólica 26 169/255 66,3 33,7
HG - Hemodinámica 16 143/164 87,2 12,8
PC - Urología 6 37/72 51,4 48,6
HG - Radiofarmacia 2 12/13 92,3 7,7
HG -Endos. Digestiva 11 72/128 56,3 43,8
HG - Intervencionista 13 110/139 79,1 20,9
HMI - RX 35 116/352 33,0 67,0
HMI - Hemodinámica 6 56/72 77,8 22,2
H.R.U. Carlos Haya 315 2307/3203 72,0 28,0
384
El Centro Nacional de Dosimetría, a instancias del Consejo de Seguridad Nuclear, adjudica una
dosis de 2 mSv en Hp(10) y 40 mSv en Hp(0,07) por cada mes en caso de no recambio reiterado
de dosímetro (3 meses) o de pérdida del mismo (Tabla 6).
Tabla 6: Dosis Administrativas asignadas por el CND. Año 2009.
No envío reiterado Pérdidas

Unidad
Solapa Muñeca Solapa Muñeca
CARE 7
HG - RX 207 3
HG - Traumatología 6 6
HG - Med. Nuclear 6 4 1 1
HG - Oncol. Radioterápica 6 5
PC - RX 1
HG – Terap. metabólica 37
HG - Hemodinámica 12 12 1 2
PC - Urología 21 12
HG - Radiofarmacia
HG - Endos. Digestiva 34 31
HG - Intervencionismo 13 26 2
HMI - RX 151 2
HMI - Hemodinámica 6 10 1 2
Esto lleva a la paradoja de que en el año 2008, 13 trabajadores expuestos alcanzaran dosis
Hp(0,07) de 600 mSv debido a las dosis administrativas y otros 50 superaran los 200 mSv
Hp(0,07) por el mismo motivo.
USO DE DOSÍMETROS
Las normas de utilización de dosímetros personales vienen recogidas en los Manuales de
Protección Radiológica de las distintas Instalaciones Radiactivas (Servicio de Radiofísica
Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Manual de protección radiológica
general. Málaga: Servicio Andaluz de Salud; 2003. (Observaciones no publicadas)).
1. El dosímetro personal se considera como un elemento de protección y seguridad
para el control dosimétrico en su puesto de trabajo. Es obligatoria su utilización y es
su responsabilidad la correcta utilización del mismo y custodia.
2. El Centro Nacional de Dosimetría (CND) le ha asignados DOS dosímetros para
meses alternos que deben ser cambiados de forma mensual para su correcta lectura.
3. Si, por cualquier motivo, no se remite en la fecha señalada el dosímetro para su
lectura, el CND no enviará otro hasta que se le comunique el motivo por el cuál se
385
ha producido el hecho (pérdida de dosímetro, falta de dosímetro, cambio de puesto
de trabajo, ILT…). La anomalía deberá comunicarla a este Servicio para hacer las
diligencias oportunas ante el CND.
4. Si está embarazada debe comunicarlo a este Servicio a la mayor brevedad.
5. Los dosímetros personales se encontrarán para su cambio mensual en su unidad de
trabajo durante un período no inferior a una semana entre la última semana del mes
en uso y la primera del mes siguiente.
6. El dosímetro de solapa se colocará a la altura del tórax y el de muñeca en la de la
mano hábil. En caso de utilizar elementos personales de protección, el dosímetro
debe encontrarse debajo de los mismos.
7. Debe comunicar a este Servicio la dosimetría personal mensual de cualquier otra
actividad con radiaciones ionizantes.
NOSOTROS Y LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN

En nuestro afán por mejorar las estadísticas de recambio de dosímetros y de informar
puntualmente a los usuarios de las dosis leídas o asignadas, en el año 2000 pusimos en marcha,
con el incondicional apoyo del Servicio de Informática, un sistema de acceso a la información
de nuestras bases de datos a través de la intranet del H.R.U. Carlos Haya6,7. En el año 2008 se
amplió el servicio a nuestra área de influencia (Málaga Este) a través de Internet. Este sistema
de información también puede ser utilizado para el control por parte de los Trabajadores
Expuesto de categoría B de las dosis leídas por algunos de los dosímetros de área repartidos por
el Hospital Regional.
En agosto de 2009, comenzamos a remitir mensajes cortos de texto (SMS) a los móviles de los
trabajadores para informarles, mensualmente, de la situación en la que se encuentra el cambio
de sus dosímetros personales y de las dosis, en especial de las administrativas, que se les han
asignado.
El sistema de mensajes SMS tiene la ventaja de la inmediatez y de que, sobre todo, el trabajador
puede conocer la situación de su dosímetro y dosimetría y, por otro lado, le da la seguridad de
que su dosímetro y su dosimetría están bajo control.
BIBLIOGRAFÍA
1. International Commission on Radiological Protection. Radiological Protection of the
Worker in Medicine and Dentistry. ICRP Publication 57, Annals of ICRP. Oxford; 1989.
2. Reglamento sobre protección sanitaria contra radiaciones ionizantes. Real Decreto 783 de
6 julio de 2001. Boletín Oficial del Estado, Nº 178, (26-07-2001).
3. Servicio de Radiofísica Hospitalaria. Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Dosimetría Personal. Málaga: 2002. [acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en:
http://www.carloshaya.net/radiofisica.
4. Centro Nacional de Dosimetría. Ministerio de Sanidad y Política Social. Valencia: 2006
[acceso 12 de agosto de 2010]. Disponible en: http://www.cnd.es.
5. Alonso M, Carrera F, Gultresa J, Franco P, Hernando ML, Picazo T, et al. (Foros sobre
protección radiológica en el medio hospitalario). Consejo de Seguridad Nuclear. Protocolo
para la vigilancia dosimétrica mediante dosimetría de área de los trabajadores expuestos
clasificados como categoría B en el ámbito sanitario. Madrid: 2010 [acceso 12 de agosto
de 2010]. Disponible en:
http://www.csn.es/images/stories/acerca_csn/proteccion_raiologica_de_los_trabajadores/p
rotocolo_dosimetra_de_area.pdf.
386
6. Sánchez M, Macías J, Fernández B. Gestión de dosimetría personal y notificación de
lecturas dosimétrica a usuarios mediante la utilización de una intranet. En: XIII Congreso
Nacional de Física Médica. Málaga; 2001.
7. Sánchez M, Macías J, Fernández B, Terrón MI, Caballero E, Fernandez MJ. Intranets:
efficient distribution of personal dosimetry information. En: XII ISRRT World Congress.
Ámsterdam; 2002.
387
Controles de Calidad en equipos
de Radiodiagnóstico
34
Autoras:
capitulo
Elisa María Ortega Cantos

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico
Cristina Moreno Sáiz

Facultativo Especialista de Área en Radiofísica Hospitalaria
Servicio de Radiofísica Hospitalaria
2. Clasificación de los servicios y los distintos equipos de radiodiagnóstico.
3. Resumen de los materiales y procedimientos para los controles de calidad de los distintos
1. La necesidad de los procedimientos de los controles de calidad en los equipos de
equipos de radiodiagnóstico.
Índiceradiodiagnóstico.
4. Control de dosis a pacientes.
2. Clasificación de los servicios y los distintos equipos de radiodiagnóstico.
5. Niveles de radiación
3.
1. Resumen
La necesidad de losdemateriales y procedimientos
los procedimientos de lospara los controles
controles de calidad
de calidad de los
en los distintos
equipos de
equipos de radiodiagnóstico.
radiodiagnóstico.
LA NECESIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN
4.
2. Control de dosis a pacientes.
LOS Clasificación
EQUIPOS DEdeRADIODIAGNÓSTICO.
los servicios y los distintos equipos de radiodiagnóstico.
5. Niveles de radiación
3. Resumen de los materiales y procedimientos para los controles de calidad de los distintos
Tras equipos de radiodiagnóstico.
la publicación del Real Decreto 1976/19991, del 23 de diciembre de 1999, por el que se
LA
4. NECESIDAD
Controllos DE
de dosis a LOS PROCEDIMIENTOS DE LOS CONTROLES DE CALIDAD EN
pacientes.
establecen criterios de calidad en radiodiagnóstico, se hace obligatorio implantar un
LOS
5. EQUIPOS
Niveles DE RADIODIAGNÓSTICO.
programa de de radiación
Garantía de Calidad en Radiodiagnóstico. Dicho programa deberá incluir:
• Aspectos de justificación y optimización de las exploraciones radiológicas.
Tras la publicaciónDE
LA NECESIDAD delLOSRealPROCEDIMIENTOS
Decreto 1976/19991, DE del 23
LOS de diciembre de 1999, por el que se
• Un programa de control de calidad del CONTROLES
equipamiento DE que CALIDAD
garantice EN un
establecen
LOS EQUIPOS los criterios de calidad
DE RADIODIAGNÓSTICO. en radiodiagnóstico, se hace obligatorio implantar un
funcionamiento adecuado de los dispositivos médicos radiográficos y garantizar la
programa de Garantía de Calidad en Radiodiagnóstico. Dicho programa deberá incluir:
producción de imágenes de la mejor calidad posible para el diagnóstico.
Aspectosdel
Tras la ••publicación de Real
justificación
Decretoy1976/1999
optimización de23
, del lasdeexploracionesde radiológicas.
tanto diciembre 1999, por el posible
que se
1
Reducir las dosis recibidas por los pacientes como sea razonablemente
establecen• Un
los programa
criterios de de control
calidad en de calidad
radiodiagnóstico, del equipamiento
se hace que garantice
obligatorio implantar un
un
y evitar exposiciones dobles necesarias.
programa funcionamiento
de Garantía de adecuado
Calidad ende los dispositivos
Radiodiagnóstico. médicos
Dicho radiográficos
programa deberá y garantizar
incluir: la
• Verificar los niveles de radiación, con periodicidad anual, en los puestos de trabajo
producción
•y enAspectos
de imágenes de
de justificación la mejor calidad
y optimización posible para el diagnóstico.
aquellos lugares accesibles al público. de las exploraciones radiológicas.
• Reducir
Un programalas dosis recibidas
dede control por delos calidad
pacientesdel tantoequipamiento
como sea razonablemente
que garantice posible
un
•• Reducir los costes los servicios de radiología.
y evitar exposiciones doblesdenecesarias.
Despuésfuncionamiento
de instalar un equipoadecuadonuevo delos dispositivos
rayos X o llevar médicos
a cabo una radiográficos y garantizar de
importante modificación la
Verificardelos niveles dede laradiación, con periodicidad anual, en los puestos de trabajo
éste, es producción imágenes mejor calidad posible
parapara el diagnóstico.
•
necesario realizar una prueba de aceptación la verificación de las normas de
y en aquelloslas
• y Reducir
lugares accesibles al público.
seguridad rendimientodosis recibidas
aplicables, de por
los los pacientes ytanto
reglamentos de lascomo sea razonablemente
condiciones contractuales,posible
que
y
• Reducir
evitar los costes
exposiciones de
dobleslos servicios
necesarias. de radiología.
influyen en la calidad de la imagen, la dosis o el posicionamiento del paciente. Durante esta
Después• de Verificar
instalar unlos equipo
nivelesnuevo de rayos X o llevar
de radiación, a cabo una importante modificación de
prueba se tomarán los valores referencia con del periodicidad
equipo para anual, en los puestos
posteriormente de trabajo
usarlos en las
éste, es ynecesario realizar una prueba de aceptación para la verificación de las normas de
pruebas deenconstancia.
aquellos lugares accesibles al público.
seguridad y Reducir
rendimiento aplicables,
los costes losde los reglamentos y de las condiciones contractuales, que
Se realizarán
• los Controles dedeCalidad servicios
con una de frecuencia
radiología. anual, para controlar la calidad de
influyen
Despuésyde en la calidad
instalar de
un equipola imagen,
nuevo de la dosis o
rayostras el posicionamiento
X odetectar
llevar aun cabo una del paciente. Durante esta
imagen evitar desajustes del equipo, o bien error deimportante modificación
funcionamiento. de
prueba se tomarán los valores de referencia del equipo para
éste, es necesario realizar una prueba de aceptación para la verificación de las normas posteriormente usarlos en las
de
pruebas
seguridad deyconstancia.
rendimiento aplicables, de los reglamentos y de las condiciones contractuales, que
CLASIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS Y LOS DISTINTOS EQUIPOS DE
Se realizarán
influyen en lalos Controles
calidad de la de Calidad
imagen, la con
dosisuna frecuencia
o el anual, para
posicionamiento del controlar
paciente. la calidadesta
Durante de
RADIODIAGNÓSTICO.
imagen y evitar desajustes del equipo, o bien tras detectar un error
prueba se tomarán los valores de referencia del equipo para posteriormente usarlos en las de funcionamiento.
pruebas
La de constancia.
clasificación de los servicios de radiodiagnóstico y los equipos ubicados en ellos, según la
CLASIFICACIÓN
Se realizarán los Controles DE LOS SERVICIOS
de Calidad Y LOS anual,
con una frecuencia DISTINTOS EQUIPOS
para controlar la calidadDEde
OMS:
RADIODIAGNÓSTICO.
imagen
2.1 yServicio
evitar desajustes
de radiologíadel equipo, o bien equipos
básica (SRB): tras detectar un error de funcionamiento.
de grafía.
2.2 Servicio de radiología general (SRG): equipos fluoroscópicos y fluorográficos.
La clasificación de losDE
CLASIFICACIÓN servicios
LOS deSERVICIOS
radiodiagnóstico y los equipos ubicados en ellos, según la
2.3 Servicio de radiología especializada (SRE):Y LOS DISTINTOS EQUIPOS DE
OMS:
RADIODIAGNÓSTICO. i. Equipos intervencionistas.
2.1 Servicio de radiología básica (SRB): equipos de grafía.
ii. Tomografía computarizada (TC).
2.2 Servicio de
La clasificación de radiología
los servicios general (SRG): equiposyfluoroscópicos
de mamografía.
radiodiagnóstico y fluorográficos.
los equipos ubicados en ellos, según la
iii. Equipos de
OMS: 2.3 Servicio de radiología especializada (SRE):
iv. Equipos de radiología dental.
i. Equipos
2.1 Servicio de radiología intervencionistas.
básica (SRB): equipos de grafía.
v. Equipos portátiles.
2.2 Servicio de vi. ii. Tomografía
radiología general computarizada
(SRG): equipos (TC).
fluoroscópicos y fluorográficos.
Equipos de radiología pediátrica.
iii. Equipos de mamografía.
2.3 Servicio de radiología especializada (SRE):
iv. Equipos
Equipos de radiología dental.
RESUMEN DE LOSi.MATERIALES intervencionistas.
Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES DE
v. Equipos portátiles.
CALIDAD DE LOSii. Tomografía
DISTINTOS computarizada
EQUIPOS (TC).
DE RADIODIAGNÓSTICO
vi. Equipos
iii. Equipos de de radiología
mamografía. pediátrica.
En las tablas 1, 2iv.y 3Equipos de radiología
se resumen dental.esenciales, los materiales utilizados y las
las pruebas
RESUMEN DE LOSv. MATERIALES Equipos Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS CONTROLES 2DE
portátiles.
tolerancias establecidas por el Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico .
CALIDAD DE LOSvi. DISTINTOS
Equipos deEQUIPOS
radiologíaDE RADIODIAGNÓSTICO
pediátrica.
En las tablasDE 1,LOS
RESUMEN 2 yMATERIALES
3 se resumen YlasPROCEDIMIENTOS
pruebas esenciales, PARA
los materiales utilizados y DE
LOS CONTROLES las
tolerancias establecidas por el Protocolo Español de
CALIDAD DE LOS DISTINTOS EQUIPOS DE RADIODIAGNÓSTICO Control de Calidad en Radiodiagnóstico 2
.
En las tablas 1, 2 y 3 se resumen las pruebas esenciales, los materiales utilizados y las
tolerancias establecidas por el Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico2.
391
Tabla 1. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias de los controles de calidad de un
equipo de grafía y de fluoroscopia.
Equipos RX Instrumentación Parámetros esenciales Tolerancias

< ± 2% de la distancia foco-
Maniquí de imagen ETR- Coincidencia campo de luz-
maniquí en cada borde del
1 campo de radiación
campo
Victoreen 8000 Nero Exactitud y reproducibilidad Exactitud < ± 10%
8000 mAx de la tensión Reproducibilidad < 5%
Victoreen 8000 Nero
> 2,5 mm Al para kVp > 70
8000 mAx y láminas de Filtración
kV
aluminio
30-65 μGy/mAs a 80 kV y
Victoreen 8000 Nero Valor y reproducibilidad del
Grafía 1 m del foco
8000 mAx rendimiento
Reproducibilidad < 10%
Exactitud < ± 10% para t >
Victoreen 8000 Nero Exactitud y reproducibilidad
20 ms
8000 mAx del tiempo de exposición
Reproducibilidad < 10%
Diados E (Electrómetro) CAE (Control Automático de
CAE:
y detector de Exposición):
• Reproducibilidad en
radiodiagnóstico (PTW • Reproducibilidad del CAE
dosis < 10%
T60004-2436) • Compensación del CAE
• Desviación en dosis <
Maniquí dispersor de para distintos espesores y
10%
PMMA tensiones
≥ 20 cm equipos
Metro Mínima distancia foco-piel intervensionistas
≥ 30 cm resto de equipos
Coincidencia campo de
Películas radiocrómicas radiación con el 1 ≤ áreaRX/áreaII ≤ 1,1
intensificador (II)
Diados E (Electrómetro)
y detector de
Modo manual ≤ ± 20%
radiodiagnóstico (PTW Constancia del rendimiento
T60004-2436) y maniquí Modo automático ≤ ± 25%
de PMMA
CAI (Control Automático de CAI:
Intensidad):
Diados E (Electrómetro) • < 0,8 μGy/s sin rejilla,
• Tasa de dosis en el II
y detector de campo de 25 cm y maniquí
Fluoroscopia • Reproducibilidad tasa de
radiodiagnóstico (PTW 20 cm PMMA
dosis en el II
T60004-2436) y maniquí • Reproducibilidad ≤ ±
• Compensación del CAI
de PMMA 10%
para distintos espesores y
• Desviación ≤ ± 5%
tensiones
y detector de Modo normal ≤ 100
Tasa de dosis máxima al
radiodiagnóstico (PTW mGy/min
paciente
T60004-2436) y maniquí Alta tasa ≤ 200 mGy/min
de PMMA
Calidad de imagen: Calidad de imagen:
• Límite de resolución a alto
Maniquí de imagen ETR- • Campo 23 cm: ≥ 1,2
contraste
1 pl/mm
• Límite de resolución a bajo
• Campo 23 cm ≤ 2,7%
contraste
Tabla 2. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias del control de calidad de un equipo

de mamografía.
392
Calidad de imagen:
• Límite de resolución a alto
Maniquí de imagen ETR- • Campo 23 cm: ≥ 1,2
contraste
1 pl/mm
• Límite de resolución a bajo
• Campo 23 cm ≤ 2,7%
contraste
Tabla 2. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias del control de calidad de un equipo

de mamografía.

≤ + 5 mm del borde del
Película radiocrómica y Coincidencia campo de
tablero en el lado de la
clips radiación-imagen
pared del tórax
Victoreen 8000 Nero Exactitud y reproducibilidad Exactitud ≤ ± 1 kV
8000 mAx de la tensión Reproducibilidad ≤ 0,5 kV
Victoreen 8000 Nero
8000 mAx y láminas de Filtración > 0,3 mm Al a 28 kV
aluminio
Victoreen 8000 Nero Tiempo de exposición en
≤2s
8000 mAx condiciones clínicas
> 30 μGy/mAs a 1 m del
Victoreen 8000 Nero Valor y reproducibilidad del foco (con Mo/Mo, 28 kV y
8000 mAx rendimiento sin compresor)
Reproducibilidad ≤ 5%
Factor de exposición de la
y detector de mamografía < 3 (a 28 kV)
rejilla
(PTW T60005-1077)
CAE:
CAE (Control Automático de • Desviación
Mamografía Exposición): reproducibilidad en dosis ≤
• Reproducibilidad del CAE 5%
y detector de mamografía
• Constancia del CAE • Desviación constancia en
(PTW T60005-1077)
• Compensación del CAE dosis ≤ 10%
Maniquí de PMMA
con el espesor, la tensión y • Desviación
los modos de operación compensación en dosis ≤
10%
Sistema de Compresión:
Sistema de Compresión:
• Deformación del
Esponja y báscula • Diferencia máx < 15 mm
compresor
• Fuerza máx ≤ 300 N
• Fuerza de compresión
Calidad de imagen: Calidad de imagen:
• Resolución a alto contraste • > 12 pl/mm
• Umbral de sensibilidad a • ≥ 4 masas circulares
Maniquí de imagen CIRS
bajo contraste visibles
Maniquí de PMMA
• Visibilidad de pequeños • ≥ 4 fibras de Nailón y
objetos (fibras de Nailón) y ≥ 5 grupos de
microcalcificaciones microcalcificaciones.
Dosimetría: Kerma en aire en
Victoreen 8000 Nero
la superficie de entrada del < 10 mGy
8000 mAx
maniquí
Tabla 3. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias de los controles de calidad de una TC

y de un equipo dental.

Alineación luz-haz de ≤ ± 15% del espesor de
Maniquí de imagen
radiación corte
Metro Desplazamiento de la camilla ≤ ± 2 mm
Valor medido < espesor
TC Maniquí de imagen Espesor efectivo de corte nominal de corte (s) ± 1
mm, si s ≥ 2 mm
Exactitud de la selección de
Maniquí de imagen la posición del corte sobre el ≤ ± 2 mm
topograma
393
objetos (fibras de Nailón) y ≥ 5 grupos de
microcalcificaciones microcalcificaciones.
Dosimetría: Kerma en aire en
Victoreen 8000 Nero
la superficie de entrada del < 10 mGy
8000 mAx
maniquí
Tabla 3. Pruebas esenciales, instrumentación y tolerancias de los controles de calidad de una TC

y de un equipo dental.

Alineación luz-haz de ≤ ± 15% del espesor de
Maniquí de imagen
radiación corte
Metro Desplazamiento de la camilla ≤ ± 2 mm
Valor medido < espesor
TC Maniquí de imagen Espesor efectivo de corte nominal de corte (s) ± 1
mm, si s ≥ 2 mm
Exactitud de la selección de
Maniquí de imagen la posición del corte sobre el ≤ ± 2 mm
topograma
Calidad de imagen:
• Ruido de la imagen Calidad de imagen:
• Valor medio del número • ≤ 0,5%
TC • En agua: 0 ± 4 UH
Maniquí de imagen
• Linealidad y escala de En aire: -1000 ± 4 UH
contraste • Según especificaciones
• Resolución de contraste y • Según especificaciones
resolución espacial
Valores recomendados:
y cámara lápiz (PTW Dosimetría: índice de dosis
Cabeza: 41-64 mGy
TM30009-0404) TC (CTDI)
Cuerpo: 16-35 mGy
Maniquí cabeza y cuerpo
20 cm para Tp > 60 kV
Metro Mínima distancia foco-piel
10 cm para Tp ≤ 60 kV
Tamaño del campo en el
Película radiocrómica ≤ 6 cm
extremo del localizador
Victoreen 8000 Nero Exactitud y reproducibilidad Exactitud ≤ ± 10%
8000 mAx de la tensión Reproducibilidad ≤ 10%
≥ 1,5 mm Al para Tp ≤ 70
Victoreen 8000 Nero
kV
8000 mAx y láminas de Filtración
Dental aluminio ≥ 2,5 mm Al para Tp > 70
kV
Victoreen 8000 Nero Exactitud y reproducibilidad Exactitud ≤ ± 20%
8000 mAx del tiempo de exposición Reproducibilidad ≤ 10%
Rendimiento:
Rendimiento:
• 30-80 μGy/mAs a 1 m
• Valor del rendimiento
Victoreen 8000 Nero entre 50 y 70 kV
• Reproducibilidad
8000 mAx • Reproducibilidad < 10%
• Variación del rendimiento
• Coeficiente de linealidad
con el tiempo de exposición
< 0,1
2. Control de dosis a pacientes3.
Además del cumplimiento de los Controles de Calidad de los Equipos de Radiodiagnóstico es

necesario llevar a cabo un control de la dosis recibida por el paciente. De acuerdo con el RD
1976/1999, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico, sólo en los
equipos intervensionistas es obligatorio disponer de un sistema de medida y registro de la dosis
impartida a los pacientes. No obstante, los equipos digitales de última generación
(convencionales, TC, arco-quirúrgicos...) vienen provistos de dichos sistemas de medida.
Existen varios métodos para medir los parámetros relacionados con la dosis que recibe el
paciente. Por ejemplo:
• A partir de los valores del rendimiento medidos en los Controles de Calidad del equipo y de
la técnica radiográfica utilizada se puede calcular la dosis a la entrada del paciente.
• Mediante una cámara de transmisión se puede medir el producto dosis área a lo largo de
toda la exploración radiológica del paciente (ver figura 1).
394
Figura 1. Cámara de transmisión (PTW TA34028-1-06646) y diamentor E2 PTW.
Los valores de dosis obtenidos se deben de contrastar con los valores de referencia del
documento sobre “Criterios de Calidad de las Imágenes en Radiodiagnóstico”, elaborado por la
comisión de expertos de la Unión Europea4.
3. Dosimetría de área o niveles de radiación.
Con periodicidad anual se verifican los niveles de radiación en los puestos de trabajo y en los
lugares accesibles al público (ver figura 2). Mediante un detector de área (Victoreen 451) se
comprueba que los blindajes de las barreras sean suficientes para no superar los límites5 de
radiación del trabajador expuesto (< 100 mSv/5 años) y del público (< 1 mSv/año).
Figura 2. Verificación de los niveles de radiación.
Bibliografía:
1. Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de
calidad en radiodiagnóstico. Boletín Oficial del Estado, nº 311, (29-12-1999).
2. Vañó E. Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico (Revisión 1).
Sociedad Española Física Médica. Madrid: Edicomplet; 2002.
3. Ruiz P. Procedimientos recomendados para la dosimetría de rayos X de energías entre 20 y
150 keV en radiodiagnóstico. Sociedad Española Física Médica. Madrid: Ramírez de
Arellano Editores, S.L.; 2005.
4. European Commission (EC). Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images. 2nd
Edition, Working Document XII/173/90. Luxembourg: EC; 1990.
5. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre protección
sanitaria contra radiaciones ionizantes. Boletín Oficial del Estado, nº 178, (26-07-2001).
395
Braquiterapia Prostática:
Implantes permanentes
Autores:
Autoras:
35
Técnico Superior Sanitario Radiofísica Hospitalaria
capitulo
María Isabel Terrón Franco

Diplomada Universitaria en Enfermería. Unidad de Senología
Yolanda González Almansa

Técnico Superior en Radioterapia. Servicio de Oncología Radioterápica
INTRODUCCIÓN
Los implantes permanentes en próstata (IPP) constituyen una técnica de braquiterapia en la que
se utilizan fuentes radiactivas de una determinada actividad que, distribuidas adecuadamente en
el interior de la glándula, administran una dosis de radiación suficiente para eliminar el tejido
tumoral respectando los órganos cercanos.
El cáncer de próstata es el tercero en cuanto a incidencia entre la población masculina y la
tercera causa de muerte por cáncer en hombres1. Epidemiológicamente1, es más habitual a partir
de los 65 años (90% de los casos), aunque se encuentran casos singulares antes de los 50 años, y
su frecuencia aumenta con la edad. En el año 20082 se produjeron en España 5464 defunciones
debidas a este tipo de tumor. Su incidencia en España es de 13.212 casos nuevos cada año
(período 1997-2000)1.
En las última décadas se ha producido un importante aumento del número de casos
diagnosticados que ha venido paralelo al aumento de la esperanza de vida y al diagnóstico
precoz basado en el screening con el antígeno prostático específico (PSA) que comenzó a
realizarse a partir de la década de los noventa1,3.
En el trabajo publicado por Larrañaga et al.3 se presentan datos expresados en tasa estandarizada
por edad (ASR) muy significativos (cada 100.000 población estándar europea): En el período
1975-79 (31.5); 1980-84 (32.1); 1985-89 (33.1); 1990-94 (39.8); 1995-99 (63.1); 2000-04
(86.6). Esto supone un incremento anual en la incidencia del 1.3% en el período 1975-90 y de
un 7,3% de 1990 en adelante.
El éxito del implante permanente de semillas en próstata está determinado, en gran medida, por
una adecuada selección de pacientes. Los criterios de selección que actualmente se utilizan en el
Hospital Regional Universitario Carlos Haya4 son:
- Hasta T2a (tumor confinado que comprometa medio lóbulo o menos).
- Sin metástasis ganglionares regionales (N0).
- Antígeno prostático específico (PSA) 10 ng/ml
- Índice de Gleason 6
- Volumen prostático < 50 cc
- Sin resección transuretral (RTU) previa
- Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS) < 20
- Flujo urinario máximo (Qmax) > 15 ml/s
- No radioterapia previa
- Esperanza de vida > 5 años
El tratamiento de IPP puede completarse con radioterapia externa o/y tratamientos hormonales y
es un tratamiento de baja tasa de dosis que puede constituir, en algunos casos, una alternativa a
la braquiterapia no permanente, como por ejemplo la alta tasa con iridio 192, la cirugía o la
teleterapia.
FUENTES RADIACTIVAS
Los isótopos que se pueden utilizar para el IPP son el paladio 103 y el yodo 125. Ambos
isótopos se presentan en forma de semillas sueltas o de trenes de semillas.
En nuestro caso, se utilizan semillas de yodo 125 que nos suministran en trenes de 10 semillas
separados por espaciadores y unidas por hilo trenzado, rígido y absorbible sobre una guía de
resina apta para utilizarla como base y plantilla de corte (figura 1). El conjunto viene
esterilizado por óxido de etileno.
Figura 1. Presentación y esquema de las fuentes utilizadas5.
399
isótopos se presentan en forma de semillas sueltas o de trenes de semillas.
En nuestro caso, se utilizan semillas de yodo 125 que nos suministran en trenes de 10 semillas
separados por espaciadores y unidas por hilo trenzado, rígido y absorbible sobre una guía de
resina apta para utilizarla como base y plantilla de corte (figura 1). El conjunto viene
esterilizado por óxido de etileno.
Figura 1. Presentación y esquema de las fuentes utilizadas5.
Las fuentes son del modelo 6711 (figura 1) con una pureza del 99,9% (trazas de yodo 126) con
una vida media de 59,43 días y una energía promedio de 28 keV. El yodo 125 se desintegra por
captura electrónica con la emisión de fotones y electrones característicos. Este modelo en
concreto, consta de una cápsula de titanio de 0,05 mm de grosor y 4,5 mm de longitud que
contiene yodo 125 absorbido en una varilla de plata de 3,0 mm. El titanio absorbe los electrones
emitidos.
TÉCNICA DEL IMPLANTE
El implante consta de 4 fases claramente definidas que se realizan en un mismo acto:
1. Adquisición de imágenes: Se coloca al paciente en posición de litotomía bajo anestesia
general o raquianestesia, dependiendo del caso particular de cada paciente. Se obtienen
imágenes de cortes axiales por ecografía transrectal cada 5 mm desde la base hasta el
ápex de la próstata con un corte adicional por cada lado. Estas imágenes son capturadas
por el sistema de planificación donde serán realizados los cálculos.
2. Conformación de volúmenes y planificación (figura 2): Sobre los diferentes cortes se
determinan las zonas de interés compuestas por la próstata propiamente dicha (Volumen
blanco clínico - CTV) y los órganos de riesgo: uretra y pared del recto. Para el volumen
blanco de planificación (PTV) se dan márgenes al CTV entre 2 y 3 mm. Los objetivos a
conseguir durante la planificación son6:
Dosis prescrita: 144 Gy al borde del PTV.
Dosis máxima uretral < 150% de la dosis prescrita admitiendo que como máximo el 2%
del volumen uretral reciba el 100% de la dosis prescrita.
Dosis rectal < 75% de la dosis prescrita admitiendo que como máximo el 2% del
volumen rectal reciba el 100% de la dosis prescrita.
D90: No debe ser menor que la dosis de prescripción.
V100: Debe ser superior al 85% del volumen prostático.
V150: No debe superar el 40-60% del volumen prostático.
V200: No debe ser mayor del 10-20% del volumen prostático.
Durante la planificación se deciden las posiciones idóneas y el número de semillas
necesarios para que los histogramas dosis-volumen sean óptimos.
400
Figura 2. Cortes sagital, transversal, coronal y reconstrucción 3D.
3. Montaje de agujas e implante de semillas (figuras 3): las semillas se distribuyen dentro
de las agujas que van a ser utilizadas para la inserción en la próstata. La configuración
de cada aguja viene determinado por la planificación pudiendo encontrarse, en una
misma aguja, de 1 a 6 semillas. Lo habitual son unas 24 agujas con un número total de
semillas que ronda las 80.
Figura 3. Proceso de preparación de las agujas: Detalle del sellado de las agujas (a), corte del
tren (b) e introducción de las fuentes (c).
401
El implante (figura 4) consiste en introducir cada aguja en las coordenadas y
profundidad determinada por la planificación a través de la zona perineal con la ayuda
de una rejilla que va a servir de guía. La posición correcta de cada semilla se visualiza
mediante ecografía transrectal y va siendo contabilizada por el sistema de planificación.
Al final del implante tendremos una nube de fuentes radiactivas alojadas en el interior
de la próstata.
Figura 4. Realización de implante con seguimiento ecográfico. En primer plano la radiofísico
con el sistema de planificación. En el recuadro, detalle de la inserción de una aguja cargada.
4. Terminado el implante se realiza una cistoscopia para descartar la presencia de semillas

en uretra y vejiga.
La adquisición en el planificador de la posición en la que las semillas están siendo implantadas,
permite realizar un control dosimétrico del implante a tiempo real y, en caso de ser necesario,
hacer correcciones sobre los cálculos realizados. De esta forma ya no se realiza la tomografía
computarizada (TC) que utilizábamos al mes para realizar una post-planificación, con las
múltiples molestias que ello acarreaba al paciente: viaje, sondaje…etc.
VERIFICACIONES Y RESIDUOS
La primera verificación que se realiza es la del conjunto ecógrafo-rejilla-sistema de
planificación. Se calibra de tal forma que la posición de la aguja coincida con la posición
ecográfica recogida en el sistema de planificación. Para ello se introduce el ecógrafo y la aguja
en un maniquí de agua y se realizan verificaciones en diferentes posiciones de la rejilla que
luego va a servir para introducir las agujas en el paciente. Se pueden realizar pequeñas
modificaciones tanto con el software del ecógrafo como en el soporte del transductor y en el
soporte de la rejilla.
Las fuentes radiactivas vienen con un certificado de calibración expedido por el laboratorio de
calibración de la empresa suministradora pero, en base al R.D. 1566/19987 sobre Criterios de
Calidad en Radioterapia y siguiendo las recomendaciones de la American Association of
Physicists in Medicine (AAPM)8, se procede a verificar un 10% de las fuentes suministradas.
402
Para ello se utiliza un electrómetro conectado a una cámara de pozo con insertos específicos
para las distintas medidas de trenes completos y de semillas sueltas para verificar que la
actividad es la solicitada y certificada.
Una vez terminado el implante se monitorizan con una cámara de ionización la tasa de dosis en
superficie y a un metro del paciente, tanto en anterior como en lateral, y se les hace entrega a los
familiares de las normas que, desde el punto de vista de protección radiológica, debe de seguir
el paciente en los siguientes días. De entre ellas cabe destacar que durante los días siguientes al
implante ha de utilizar durante la micción un colador y, durante las primeras relaciones
sexuales, preservativo por si se produjera la expulsión de semillas. También se le recomienda
que durante los meses posteriores al implante no sujete niños en el regazo.
Al paciente se le suministra, junto con la información, el material necesario para estos primeros
días y las instrucciones para retornarnos, en el recipiente proporcionado, las semillas que
pudiera expulsar.
El paciente abandona el quirófano sondado y con un lavado vesical continuo. Se realizan
medidas de la orina colectada para detectar la posible presencia de fuentes.
En relación a los residuos generados (figura 5), estos están compuestos por las semillas que no
se han utilizado durante el implante, las fuentes desechadas durante el mismo, las utilizadas para
verificación, las extraídas por métodos citoscópicos y las expulsadas por el paciente. Al tratarse
de fuentes encapsuladas, deben ser registradas y almacenadas hasta ser retiradas por ENRESA.
Figura 5. Residuos radiactivos generados: a) Semillas extraídas del paciente por cistoscopia;
b) Trenes no utilizados; c) Fuentes usadas para verificación; d) Semillas expulsadas por el
paciente.
403
EVOLUCIÓN9, ESTADO ACTUAL Y FUTURO INMEDIATO
Nuestro centro fue pionero en Andalucía, comenzando con este tipo de tratamientos en el año
2002. Por aquel entonces, utilizábamos la técnica conocida como Radge-Blasko o de dos
tiempos: el primer día se realizaba la adquisición de imágenes ecográficas para unos días
después proceder al corte, montaje e implante de las semillas. En los días que distaban entre un
acto y el otro, se realizaba la planificación del tratamiento. Poco tiempo después se unificaron
los tres procesos (adquisición, planificación e implante) en una sola jornada.
En el año 2010 se han realizado modificaciones en el software de planificación que han traído la
mejora de poder realizar la dosimetría “in vivo” a la que ya hemos hecho mención.
En breve, queda prevista la adquisición de un ecógrafo que nos permita realizar cortes
longitudinales, además de transversales, para de esta forma controlar el posicionamiento del tren
completo de semillas que se está implantando en ese momento y la contribución de esas fuentes
al conjunto de la dosis. El sistema se completará con un soporte de transductor que indicará al
sistema de planificación en qué posición se encuentra en cada momento.
Estas pequeñas modificaciones en el tratamiento han traído consigo grandes ventajas a los
pacientes que al principio, por ejemplo, tenía que trasladarse cuatro veces por distintas fases del
proceso (TC previa, adquisición de imágenes, implante y TC posterior) en un período total
cercano a los dos meses. En la actualidad, el implante se realiza en un solo acto.
Las principales ventajas de esta técnica son que se trata de un tratamiento ambulatorio y poco
invasivo en el que se utiliza raquianestesia. El paciente suele ser dado de alta a la mañana
siguiente, pudiendo incorporarse a sus actividades habituales 3-4 días después de la
intervención.
En un solo acto quirúrgico se consigue administrar al paciente dosis superiores a las de la
radioterapia externa convencional (75 Gy) y mucho más localiza, minimizando la dosis en los
órganos de riesgo.
Las complicaciones de mayor incidencia10,11 son la uretritis y la proctitis agudas. La función
eréctil se preserva por encima del 65%.
Los resultados obtenidos12 desde junio de 2002 a diciembre de 2008 referidos a 290 pacientes
con un seguimiento medio de 5 años, concluyen que se encontraban controlados el 98% de los
mismos y se han detectado seis recidivas (2%). Otros seis pacientes tienen niveles de PSA entre
3 y 8 ng/ml con sospecha de recidiva pero sin evidencia de enfermedad.
Respecto a la toxicidad, registramos un 30% de uretritis aguda y un 2% de crónica, una
toxicidad severa que requirió RTU descompresiva, 20% de rectitis aguda y dos pacientes con
rectitis moderada. El 70% de los pacientes que tenían conservada la potencia preimplante,
permanecen con potencia conservada (30% de ellos con ayuda de medicación).
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404
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Oncología Radioterápica. Castellón; 2009.
405
Control de Calidad de un
Mamógrafo Digital
36
Autoras:
capitulo
Cristina Moreno Sáiz

Facultativo Especialista de Área en Radiofísica Hospitalaria
Elisa María Ortega Cantos

Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico
Servicio de Radiofísica Hospitalaria
1. Planificación, gestión y legislación.
El Servicio Andaluz de Salud se rige en la actualidad por la Ley 2/1998, de 15 de junio, de

Salud de Andalucía, que consolida y refuerza la existencia de un Sistema Sanitario Público. El
Título V de dicha Ley establece la elaboración del Plan Andaluz de Salud, en donde se
desarrolla el Plan Integral de Oncología. Una de las estrategias de este plan consiste en la
detección precoz del cáncer de mama.
2. Epidemiología: incidencia, supervivencia y mortalidad del cáncer de mama.
El tumor más frecuente entre las mujeres de todo el mundo es el cáncer de mama, en el año
2002 el 22,7% de todos los tumores femeninos que se diagnosticaron fueron cáncer de mama. 1
de cada 18 mujeres tendrán cáncer de mama. En España, en el año 2000, el 24,6% de los
tumores diagnosticados fueron de mama (ver figura 1) y la tasa de incidencia aumenta
lentamente, debido probablemente al diagnóstico precoz y al envejecimiento de la población. El
intervalo de edad en donde se encuentra el máximo de los casos diagnosticados es entre los 45 y
los 65 años.
En las últimas décadas, mientras que la tasa de mortalidad ha descendido, la supervivencia ha
aumentado considerablemente. En España, la mortalidad por cáncer de mama se sitúa en el
16,7% frente al 78% de supervivencia, siendo ésta superior a la media Europa.
Figura 1. Incidencia y mortalidad del cáncer de mama en España (año 2000).
3. Detección precoz del cáncer de mama: cribado mamográfico.
El método diagnóstico más fiable para la detección precoz de cáncer de mama para tumores
menores de 5 mm de diámetro es la mamografía.
Hoy día, se realizan en España mamografías periódicas (cribado mamográfico) en mujeres
asintomáticas que cumplan con una de las siguientes condiciones:
• Mujeres entre 40 y 65 años.
• Antecedentes personales o familiares de cáncer de mama.
• Indicación por el médico de riesgo elevado.
Sin embargo, no hay que olvidar los riesgos debidos al cribado mamográfico como la
yatrogenia, la carcinogénesis por la irradiación mamaria o la morbilidad por falsos positivos1.
Debido a esto, existe una gran controversia entre los beneficios y el riesgo del cribado
mamográfico.
409
4. Control de Calidad:
A continuación, se resumen algunas de las pruebas esenciales que hay que realizar en un
Control de Calidad de un mamógrafo digital:
a. Detectores digitales en mamografía: Radiografía Computarizada (CR) y Sistemas Digitales

con detectores integrados (DR).
Existen diferentes detectores digitales en mamografía, entre los que cabe destacar:
• Radiografía Computarizada (CR):
El sistema de imagen consiste en un chasis similar al del sistema cartulina/película, en el
que se introduce una capa protectora, una capa de fósforo fotoestimulable y un soporte
transparente. Al incidir los fotones de rayos X sobre la placa, la energía es absorbida por los
electrones de la capa de fósforo, pasando éstos a niveles de energía superior metaestables
formando la imagen latente. Para la lectura de esta imagen, el chasis se introduce en una
procesadora, en donde un haz de luz láser muy focalizado realiza un barrido estimulando a
los electrones a retornar al nivel de energía más bajo emitiendo luz. Esta luz es recogida a
través de una guía de ondas y detectada por un fotomultiplicador que la convierte en señal
eléctrica (ver figura 2).
Figura 2. Sistema de doble lectura de una procesadora Fuji de CR.
• Dispositivos de Carga Acoplada (CCD):

Los dispositivos de Carga están acoplados por fibras ópticas a un cristal de centelleo que
convierte los fotones de RX en fotones luminosos. Éstos interaccionan con los CCD y
liberan en forma de señal eléctrica la carga colectada.
• Detectores de panel plano2:
El detector primario del haz de RX es una capa de material centelleante (ICs:Tl), que convierte
los fotones de rayos X en fotones luminosos. A este material se acopla una capa de silicio
amorfo depositada sobre una matriz de transistores (TFT). El silicio amorfo transforma los
fotones luminosos en carga eléctrica que es colectada por la matriz de TFT (ver figura 3).
Figura 3. Detector de panel plano.
410
• Detectores de panel plano2:
El detector primario del haz de RX es una capa de material centelleante (ICs:Tl), que convierte
los fotones de rayos X en fotones luminosos. A este material se acopla una capa de silicio
amorfo depositada sobre una matriz de transistores (TFT). El silicio amorfo transforma los
fotones luminosos en carga eléctrica que es colectada por la matriz de TFT (ver figura 3).
Figura 3. Detector de panel plano.
Entre las pruebas esenciales para el control de calidad de los detectores3 destacamos:
• Función respuesta del detector.
Se representa el valor medido del kerma en aire a la entrada del detector (ver figura 4) tras
atravesar el maniquí estándar (4,5 cm PMMA) en función del valor medio de pixel (VMP)
de la región de interés (ROI). El ROI se coloca sobre las imágenes brutas a 60 mm de la
pared del tórax y tiene un área de 4 cm2. Tolerancia: coeficiente de determinación R2 > 0,99.
Figura 4. Geometría de la medida del kerma en aire a la entrada del detector. Se cubre el
detector con plomo para protegerlo.
• Ruido.
En esta prueba es necesario evaluar el parámetro relación señal-ruido (RSR) que se define
como:
VMP del ROI estándar

RSR =
DEP del ROI estándar
donde VMP es el valor medio de pixel y DEP la desviación estándar de pixel del ROI
estándar.
Se representa la RSR2 en función de los valores del kerma en aire a la entrada del detector.
Tolerancia: coeficiente de determinación R2 > 0,99.
• Pérdida de imagen en la pared del tórax.
El objetivo es determinar la cantidad de tejido mamario de la zona del tórax que se irradia y
no se visualiza en la imagen. Tolerancia: anchura de la imagen perdida 5 mm.
b. Rejilla.
411
estándar.
Se representa la RSR2 en función de los valores del kerma en aire a la entrada del detector.
Tolerancia: coeficiente de determinación R2 > 0,99.
• Pérdida de imagen en la pared del tórax.
El objetivo es determinar la cantidad de tejido mamario de la zona del tórax que se irradia y
no se visualiza en la imagen. Tolerancia: anchura de la imagen perdida 5 mm.
b. Rejilla.
La rejilla antidifusora es un dispositivo colocado sobre el receptor de imagen, que sirve para
reducir la radiación dispersa y mejorar el contraste, aún sabiendo que se aumenta la dosis al
paciente.
El rendimiento de la rejilla se expresa en dos términos (ver tabla 1):
• CIF (mejora de contraste): relación entre el contraste con y sin rejilla.
• BF (factores de bucky): incremento en la dosis con rejilla.
Tabla 1. CIF y BF según el espesor de la mama.
Espesor mama (cm) CIF BF

2 1,25 1,68
4 1,38 1,85
6 1,54 2,06
8 1,68 2,24
c. Control Automático de Exposición (CAE).
El CAE actúa seleccionando los factores de exposición (ánodo/filtro, kV, mAs) en función de
las características de la mama (espesor y densidad), para asegurar la RSR adecuada en toda la
imagen.
Para realizar el control de calidad de CAE se realizan las siguientes pruebas:
• Ajuste del CAE: se regula de tal forma que la dosis glandular media sea menor de 2,5
mGy (ver apartado f) y el tiempo de disparo menor de 2 segundos.
• Repetibilidad del CAE: se verifica la repetibilidad de los parámetros de exposición que
son automáticamente seleccionados por el equipo (ánodo/filtro, kV), de los mAs y de la
RSR. Tolerancia: DG ±5%; RSR ± 5%
• Compensación con la tensión y el espesor: Independientemente de las características de
la mama (espesor, densidad…) la calidad de las imágenes debe de mantenerse estable y
dentro de unos determinados márgenes. Para verificar esto se evalúa el parámetro
relación contraste-ruido (RCR) definido como:
VMP del ROI (señal) − VMP del ROI (fondo)

RCR =
DEP del ROI (señal)2 + DEP del ROI (fondo) 2
2
Tolerancia: Para 45 mm PMMA: Desviación RCR ±10% con respecto al valor de
referencia estimado en las pruebas iniciales. Para otros espesores: Desviación RCR
±30% con respecto a la RCR medida para 45 mm de PMMA.
d. Sistema de Compresión4.
La función del sistema de compresión consiste en reducir:

• La superposición de estructuras.
• El espesor de la mama.
• La radiación dispersa, para mejorar el contraste.
412
• Y la dosis en el paciente.
Una de las pruebas esenciales en el control de calidad del sistema de compresión es la
deformación del compresor. Ésta se realiza comprimiendo un bloque rectangular de
gomaespuma de 50 mm de espesor (ver figura 5) y midiendo las distancias entre el tablero y las
cuatro esquinas del compresor. Tolerancia ≤ 15 mm5.
Figura 5. Control de calidad del sistema de compresión: deformación del compresor.
e. Calidad de imagen: comparación entre un mamógrafo digital con CR y un mamógrafo

digital con DR.
Para evaluar la calidad de imagen se efectúa una exposición en condiciones clínicas a un

maniquí específico llamado CIRS, en cuyo interior se localizan:
• Grupos de pares de láminas para verificar la resolución espacial. Tolerancia: no debe ser
inferior a la resolución asociada con el tamaño del píxel del detector.
• Masas circulares visibles (composición: 75% glandular y 25% adiposo) y fibras de
nailon para verificar el contraste de la imagen. Tolerancia: ≥ 4 masas circulares y ≥ 4
fibras de nailon respectivamente.
• Grupos de microcalcificaciones para la visibilidad de pequeños objetos. Tolerancia: ≥ 5
grupos de microcalcificaciones.
La comparación entre los parámetros de calidad de imagen de un mamógrafo digital con CR y
uno con DR del Hospital Regional Universitario (HRU) Carlos Haya se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Comparación entre los parámetros de calidad de imagen de un mamógrafo digital con
CR y un mamógrafo digital con DR.
Parámetros DR CR
Resolución pl/mm 8 7
Nº masas visibles 6 4
Fibras de nailon 5 4
Microcalcificaciones 10 7
Se observa en dicha tabla, que un mamógrafo digital con DR es superior a uno digital con CR
en la detección y la caracterización morfológica de microcalcificaciones.
f. Dosimetría: comparación entre un mamógrafo digital con CR y un mamógrafo digital con

DR.
413
El parámetro para valorar la dosimetría en un mamógrafo tanto digital como convencional es la
dosis glandular media por imagen6. El valor de esta dosis es medido con el maniquí estándar
CIRS en condiciones de referencia y se estima como:
DGM = gPB · KASE
donde gPB es el factor para una mama estándar (50% graso, 50% adiposo), utilizando la técnica
Mo/Mo, compresor y maniquí CIRS de 4,5 cm de espesor. Está tabulado y depende de
la capa hemirreductora del tubo.
KASE es el kerma en aire en la superficie de entrada del maniquí.
La tolerancia de la dosis glandular media por imagen es DGM ≤ 2 mGy
La comparación entre la dosimetría de un mamógrafo digital con CR y uno con DR del HRU
Carlos Haya se muestran en la tabla 3.
Tabla 3. Comparación entre los parámetros dosimétricos de un mamógrafo digital con CR y un

mamógrafo digital con DR.
Parámetros DR CR
KASE (mGy) 8.89 10
DGM (mGy) 1.76 2.3
En un mamógrafo digital con DR se reduce la dosis glandular media, en el caso del HRU Carlos
Haya en un 23%, con respecto a la de un mamógrafo digital con CR.
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150 keV en radiodiagnóstico. Sociedad Española Física Médica. Madrid: Ramírez de
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414
Analgesia Inhalada en Pediatría
37
Autores:
Autoras:
Mª Victoria Vertedor Hurtado

capitulo
Enfermera de Urgencias de Pediatría Hospital Materno Infantil. Málaga
Eloy Peláez Cabra

Enfermero de Urgencias de Pediatría Hospital Materno Infantil
Mª Carmen Priego Domínguez

Médico de familia. Centro de Salud de Alhaurín de la Torre. Málaga
INTRODUCCIÓN
La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad. El
dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente
desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema
nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera. El
dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja y única para cada
enfermo .El dolor existe cuando una persona dice que lo tiene1.
En la práctica diaria a veces vemos como se minimiza el dolor de los pacientes y encontramos
que el personal médico no pauta el tratamiento horario para el dolor, probablemente con
relación al temor de usar analgésicos mayores, a la enfermera/o participa de este temor, lo que
lleva a una reacción en cadena: el médico los prescribe poco, la enfermera los administra menos
de lo permitido, y el paciente los toma menos de lo necesario.
El personal de enfermería debe actuar en beneficio del paciente, aliviar el dolor ofreciéndole la
mejor analgesia posible y buscar los medios más eficaces y de menos riesgos para tratarlo.
Según el principio de autonomía que simboliza el derecho moral y legal de los enfermos de
optar por sus propias decisiones, cuando un paciente sufre dolor es quien debe elegir el
momento de recibir el analgésico.
“La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realización
de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que
éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer
esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible “(V. Henderson)
La agencia española de medicamentos y productos sanitarios aprobó en Abril del año 2006 la
utilización de la mezcla equimolar de oxido nitroso y oxigeno, KALINOX ®170 BAR que
posee propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas, a esta concentración el óxido nitroso no
tiene efectos anestésicos. Esta presentación está indicada en procedimientos dolorosos de corta
duración2. Analgesia inhalada con óxido nitroso es un procedimiento analgésico que se
administra por vía respiratoria.
Farmacocinética
El medicamento que administramos es el óxido nitroso, conocido popularmente como gas de la
risa ( N2O). Es un gas incoloro con un olor dulce y ligeramente tóxico pero no irritante.
Kalinox es un gas para inhalación, compuesto por la mezcla de 50% de oxido nitroso (N2O) y
50% de oxigeno (O2).
Tiene un alto coeficiente de solubilidad, pasa rápidamente de los alvéolos pulmonares a la
sangre, alcanzando instantáneamente el equilibrio. El N2O no se metaboliza en el organismo y
su vía de eliminación es alveolar de forma muy rápida, tarda alrededor de 3 minutos.
No se combina con la hemoglobina.
Sirve para analgesia y sedación consciente en intervenciones dolorosas de corta duración. En
una concentración del 50% posee efecto analgésico, ansiolítico y amnésico.
La inhalación de una mezcla equimolar N2O/O2 (50%) induce un grado de analgesia
equivalente a la administración de 10 mgr de morfina. A esta concentración el oxido nitroso no
posee efecto anestésico.
Los pacientes deben ser mayores de 3 años y la cooperación es imprescindible.
Indicaciones
La aplicación de la analgesia inhalada está indicada en cualquier proceso doloroso de corta

duración: punción lumbar, de médula ósea, articulares, etc., endoscopia, sutura de heridas,
cirugía menor, reducción de fracturas simples o luxaciones menores., biopsias, venopunción.,
quemaduras, etc.3,5
417
Contraindicaciones
Su aplicación no está indicada cuando haya necesidad de oxígeno puro, hipertensión

intracraneal, traumatismo craneal y/o facial, alteraciones del nivel ce conciencia que impidan
colaboración, neumotórax, accidentes por inmersión, distensión gaseosa abdominal, pacientes
que han recibido los gases utilizados en cirugía oftálmica menos de tres meses, bulla
enfisematosa, embolia gaseosa
Efectos secundarios
En el curso del tratamiento pueden aparecer los efectos adversos como euforia, ensoñaciones,
parestesias, intensificación de la sedación, sensaciones vertiginosas, náuseas, vómitos,
modificación de las percepciones sensoriales, angustia y agitación. Desaparecen en el curso de
algunos minutos consecutivos a la suspensión de la inhalación de la mezcla6.
Ventajas
Las ventajas que conseguimos son la cooperación activa del paciente, una analgesia a partir
de los 3 minutos tras el comienzo de la inhalación y un efecto que desaparece a los 4
minutos de finalizar la misma, lo que acelera el proceso de alta.
La analgesia facilita la maniobra de los procedimientos, aumenta la tolerancia y la calidad
asistencial y además reduce el tiempo de la técnica o tratamiento.
El paciente no necesita estar en ayunas y la recuperación es inmediata, por lo que se puede
marchar a domicilio después del procedimiento. Esto conlleva confort y calidad de los cuidados
para los pacientes y ahorro de recursos para el sistema de salud.
Plan de Cuidados
AREA INDEPENDIENTE
Valoración
Enfermera
Alteración de la seguridad Alteración afront/estres
Lesión física Respuesta afrontamiento
Plan de Riesgo de Diagnóstico Temor

cuidados lesión física
Potenciar la seguridad NOC Control del miedo
Explicar procedimiento Aumentar el afrontamiento

NIC
Indicadores de Indicadores
Los resultados Indicadores control del miedo
Valoración Analgesia Sedación Control

escala del dolor respuesta al miedo
AREA DE COLABORACIÓN
Nuestro plan de cuidados de enfermería en el área independiente irá encaminado sobre todo a
potenciar la seguridad y el afrontamiento de la actuación que vamos a realizar. Estos objetivos
418
los lograremos en gran medida mediante nuestra comunicación en todo momento con el
paciente, en nuestro caso un/a niño/a que ya por su edad estará aún más temeroso/a.
Antes de comenzar le explicaremos en qué consiste exactamente toda la técnica. Le
convenceremos de la importancia de su colaboración en el proceso para obtener una curación
sin dolor. Al controlar su miedo y/o ansiedad contribuimos enormemente a un resultado
satisfactorio. Sin dejar en ningún momento el contacto tanto visual como verbal, valoraremos
continuamente el nivel de dolor y/o ansiedad en el paciente. En este punto nuestros indicadores
son su estado de relajación, lo que nos comunica verbalmente y la ausencia de dolor. Si durante
el procedimiento el resultado no es satisfactorio, haremos una pausa e incidiremos nuevamente
sobre los puntos citados anteriormente, potenciar la seguridad, disminuir la ansiedad y eliminar
el dolor. El procedimiento es efectivo en la mayoría de los casos y lo que en mayor medida
provoca el fracaso es la falta de colaboración por parte del paciente.
Administración
El procedimiento se realizará una vez que los padres han sido informados y han firmado el
consentimiento informado
Se aplicará teniendo en cuenta las instrucciones del fabricante:

La administración debe realizarse en locales adaptados, por facultativos especialistas o
diplomados en enfermería específicamente entrenados y cuyos conocimientos se reevalúen
periódicamente.
La mezcla se administra por medio de una mascarilla facial adaptada a la morfología del
paciente, equipada con una válvula autodesencadenante o con una válvula antirretroceso (fig.1 ).
Se concede preferencia a la autoadministración. Con objeto de obtener la colaboración absoluta
del paciente, es indispensable explicarle el objetivo y el efecto del tratamiento, así como su
modo de administración.
Utilización en el curso de intervenciones dolorosas: antes de realizar la intervención, debe
mantenerse la mascarilla durante un período de inducción de 3 minutos. Durante este plazo se
mantiene un contacto verbal con el paciente. La persona que vigila la administración da su
conformidad para iniciar la intervención. La inhalación se mantiene durante toda la
intervención, indicando al paciente que respire normalmente.
Fig.1. Equipo de administración de anestesia inhalada.
419
Durante la administración, la vigilancia es esencialmente clínica: el paciente debe estar relajado,
respirar normalmente y responder a órdenes simples; en caso de que aparezca una sedación
intensa con pérdida del contacto verbal, se retirará la mascarilla hasta restablecer el contacto.
Advertencias y precauciones especiales de empleo

La administración debe efectuarse en locales equipados con una fuente de oxígeno y material de
aspiración y ventilación artificial (tipo insuflador manual), en presencia de personal entrenado
para situaciones de urgencia ( fig. 2 ).
Fig. 2. Equipo de reanimación cardiorespiratoria y desfibrilador.
Los locales en los que el producto se utilice frecuentemente deben disponer de una aireación
correcta o un sistema de ventilación que permita mantener la concentración de óxido nitroso en
el aire ambiente a un nivel inferior a 25 ppm.
La mezcla debe almacenarse y administrarse a una temperatura superior a 0 °C; si la
temperatura fuese inferior, podría producirse una separación de ambos gases, con la
subsiguiente exposición a un riesgo de hipoxia.
Precauciones especiales de uso
En pacientes tratados con medicamentos depresores del sistema nervioso central, principalmente
morfínicos y benzodiacepinas, es mayor el riesgo de somnolencia, desaturación, vómitos y caída
tensional; es imprescindible una evaluación y vigilancia a cargo de un médico anestesista o
familiarizado con el método.
En caso de que la trompa de Eustaquio no sea permeable, puede observarse una otalgia por
incremento de la presión en la cavidad timpánica.
Sobredosificación
Puede producirse sobredosis en caso de almacenamiento inadecuado a una temperatura inferior
a 0 ºC; en este caso, ambos gases pueden disociarse exponiendo al paciente al riesgo de
sobredosis de óxido nitroso y, en consecuencia, anoxia.
Si apareciese una cianosis en el momento de la administración, sería obligado la suspensión
inmediata del tratamiento; si a pesar de ello la cianosis no se desvaneciera muy rápidamente
sería preciso ventilar al paciente con un balón manual relleno de aire ambiente.
Para el inicio del procedimiento necesitaremos: monitor (pulsioxímetro), hoja de gráficas para
registro de constantes, así como personal entrenado para realizar las maniobras de RCP.
Es un producto inflamable por lo que deben extremarse las medidas de seguridad.
La duración máxima es de 60 minutos en cada procedimiento, no debiendo sobrepasar su

aplicación más de 15 días seguidos.
420
Tras la suspensión de la inhalación, el regreso a la situación inicial es inmediato y sin efecto
residual.
Resultados tras un año de uso de la analgesia inhalada en el área de urgencias de pediatría
Llevamos a cabo un estudio retrospectivo descriptivo sobre los registros obtenidos en la

aplicación de la técnica en el primer año de uso en Urgencias de Pediatría del Hospital Materno
Infantil de Málaga, desde septiembre de 2007a septiembre de 2008, dio como resultados:
El total de la muestra fue de 60 pacientes, de una media de edad de 7,27 años ( de 2 años hasta
14 años), cuatro niños eran menor de tres años (6,7%), un 73,3 % eran varones.
La eficacia global según el punto de vista de los profesionales reflejado en la gráfica con
valores que van desde excelente, suficiente y pobre, ha sido excelente en el 54,4% de los casos,
suficiente en el 33,3% de los casos y pobre en el 12,3%.
Por procedimientos: la reducción de fracturas cuenta con una muestra de 23 pacientes donde la
eficacia ha sido excelente en 12 casos (52,1%) suficiente en 9 casos (39,1%) y pobre en 2(8,6%)
casos. Para punciones lumbares son 19 registros, 9 casos (47,3%) con eficacia excelente, 2casos
(10,5%) suficiente y 3 (15,7%) con resultados pobres. Se han suturado 8 heridas, 5 con
excelentes resultados, dos satisfecho y uno con resultados pobres. Se ha aplicado para
tratamiento de quemaduras en tres casos, con un paciente en cada nivel de eficacia.
Se encontró un aumento ligero de la eficacia del tratamiento con la administración simultánea
de otras drogas analgésicas.
Lo efectos secundarios de carácter leve se presentaron en 12 pacientes (20%), cuatro
nauseas/vómitos, dos han tenido alucinaciones, dos mareos y dos pesadillas.
Tras los resultados obtenidos, podemos afirmar que se trata de una técnica con un aceptable
grado de eficacia. Los efectos adversos fueron escasos y de carácter leve.
Lo que los pacientes nos narran tras la aplicación de la técnica suele ser muy variable. En la
mayoría de los casos son sensaciones muy agradables y te responden y se comportan con total
familiaridad, demostrando que la experiencia no ha sido traumática para ellos.
Casi el 90 por ciento es muy hablador al finalizar y sus narraciones son muy completas en
cuanto a detalles y van desde “parecía que estaba volando”, “no me ha dolido nada” o “¿ya me
he curado?” por ser un poco concisos; y en los casos insuficientes si ha habido algún episodio
de nauseas, mareos y referencias a una experiencia algo desagradable.
Los profesionales con experiencia evidencian un adecuado manejo del dolor en el paciente
pediátrico, ya que han comprobado que el dolor no es un síntoma aislado y que su tratamiento
integral y valoración protocolizada mediante el Plan de Cuidados, mejora los resultados y la
recuperación del paciente y aumenta el nivel de calidad asistencial.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Merino Navarro D, Palomar Gallardo C, García Melchor M. Enfermería ante el dolor
pediátrico. Enfermería Científica 2002; nº 242-243: 5-16.
2.- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Agencia española del medicamento y

productos sanitarios. Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/documentos/docs/
EFautorizados-marzo-abril06.xls
3.-Brigitte Fauroux, Peter Onody, Pharm; Olivier Gall, Barbara Tourniaire, Serge Koscielny,
Annick Cle´ment. The Efficacy of Premixed Nitrous Oxide and Oxygen for Fiberoptic
ronchoscopy in Pediatric Patients.A Randomized, Double-Blind, Controlled Study, CHEST
2004; 125:315–321.
421
4.- Hosey MT, Fayle S. Pharmaceutical prescribing for children. Part 5. Conscious sedation for
dentistry in children. Prim Dent Care. 2006 Jul;13(3):93-6.
5.- Boulland P., Favier C., Villevieille T., Allanic L., Plancade D., Nadaud J., Ruttimann M.
Mélange équimolaire oxygène–protoxyde d'azote (MEOPA). Rappels théoriques et modalités
pratiques d'utilisation. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation Volume 24, Issue 10,
October 2005, Pages 1305-13127.
6.-Gall O, Annequin D, Benoit G, et al. Adverse effects of premixed nitrous oxide and oxygen
for procedural sedation in children. Lancet 2001; 358:1514–1515.
422
Tracción mecánica en pediatría
38
capitulo
Autora:
Concepción Yáñez Bravo

Enfermera. Supervisora de Pediatría (5ªplanta). Hospital Materno Infantil. Málaga
1. INTRODUCCION
El objetivo que se pretende con el presente trabajo es aportar la información necesaria sobre
cuidados de enfermería pediátrica en pacientes con tracción mecánica.
Fruto de la experiencia profesional hospitalaria y de la bibliografía sobre el tema, se han
actualizado los cuidados de enfermería referidos a esta materia, procediéndose al análisis y
estudio de los diferentes tipos de tracción, materiales utilizados y técnicas de colocación.
2. DEFINICIÓN DE LA TRACCIÓN MECÁNICA
Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, “tracción” es un esfuerzo a

que está sometido un cuerpo por la acción de dos fuerzas opuestas que tienden a alargarlo.
La tracción mecánica se realiza de forma temporal en espera de un tratamiento definitivo,
ortopédico o quirúrgico, mediante el estiramiento de una parte del cuerpo que proporciona el
alineamiento y estabilidad del hueso manteniéndolo en la posición correcta.
Las tracciones mecánicas pueden ser esqueléticas y cutáneas, en pediatría generalmente se
emplean las cutáneas.
La tracción cutánea se realiza colocando un sistema semielásticos adherido a la piel por lo que
solo se utiliza en niños y durante tiempos muy breves en adultos. Los niños necesitan menor
peso que los adultos para mantener su fractura reducida.1
A continuación se exponen dos indicaciones para colocar este tipo de tracción:
2.1. Fractura de Fémur
La fractura de fémur en niños y adolescentes generalmente es causada por traumatismos de alto

valor energético como accidentes automovilísticos, caídas de altura y el deporte. Esta fractura
puede encontrarse de forma aislada o en pacientes politraumatizados. Los criterios a tener en
cuenta para el tratamiento de esta fractura son: edad cronológica y ósea, tamaño del niño, así
como la causa.2 El objetivo que se quiere conseguir es la alineación de la fractura.
2.2. Patologías de la cadera: síndrome de Perthes
Es una necrosis de la cabeza del fémur, durante la edad infantil, de grado variable y que puede
acabar o no en una deformidad irreversible. Es más frecuente en niños que en niñas con una
proporción de 4/1. Se da más de forma monolateral que bilateral, en zonas urbanas que en
rurales, entre edades de dos a diez años (la edad más frecuente es a los cinco años). Se asocia
con retraso en la edad esquelética.
En este caso hay una contractura antialgica, el objetivo que se quiere conseguir es descargar la
articulación logrando la relajación de la musculatura.
3. TIPOS DE TRACCIÓNES CUTÁNEAS
Durante el siglo XVIII los métodos de tratamiento para niños y adultos eran idénticos. En el
siglo XIX Buck (1861) introduce la tracción cutánea horizontal simple. Posteriormente Bryant
(1873) describe la tracción vertical.
Las tracciones cutáneas que se colocan generalmente en pediatría son:
3.1. Tracción cutánea de Bryant o también llamada al cenit: se realiza en pacientes menores de
cuatro años. Es una tracción cutánea que se aplica en ambas piernas y que las mantiene en
extensión vertical hacia el cenit o cielo con el peso suficiente para mantener las caderas y los
glúteos levemente separados de la cama. (Fig.1)
425
3.2. Tracción cutánea de Buck/Russel se realiza en pacientes mayores de cuatro años, consiste
en una tracción cutánea que mantiene la pierna en extensión horizontal. La pierna se coloca
encima de una férula de Braum.3 La férula de Braun tiene una estructura metálica, rígida, no
regulable que mantiene el miembro inferior elevado en la cama en posición funcional (en
semiflexión de cadera y rodilla). Se utiliza con un sistema de poleas para realizar la tracción,
consiguiendo así aliviar el dolor y alinear, si existen, los fragmentos óseos fracturado. (Fig.2)
Figura1: Tracción al cenit Figura 2: Tracción de Bryant o Back/Russel
4. MATERIALES QUE SE UTILIZAN EN LAS TRACCIONES
4.1. Vendaje Adhesivo (Fig.3)

• El adhesivo es de tejido acrílico, sensible a la presión, con mínimo riesgo de alergia.
• El estribo está hecho de material plástico duro unido al adhesivo, es el que transmite la
tracción.
• El forro de espuma protege la articulación del tobillo y los lados de la pierna.
4.2. Vendaje Elástico (Fig.3)

Sirve para ayudar la adhesión del equipo por medio de la compresión sobre el mismo.
4.3 Cuerdas (Fig.3)

Hechas de material fuerte. Hay que tener en cuente que mantienen el peso de las pesas. No
provocan abrasión cutánea en caso de rozamiento.
4.4. Pesas (Fig.4)

Suelen ser de plomo y se usan de medio y de un kilo. El peso del niño determina los kilogramos
que se deben colocar a la tracción. Generalmente se aplica un Kilo por cada 10 kilogramos de
peso.
4.5. Soporte para pesas (Fig. 4)

Objeto metálico en el que se colocan las pesas.
4.6. Cama o Cuna de Tracción (Fig. 5)

Son especiales pues tienen que ir dotadas de poleas y barras que arman el sistema para la
tracción.
4.7. Trapecio
Colocado en el arco de la cama, muy eficaz en niños
mayores para facilitarles la movilización.
426
Figura 3: Vendaje adhesivo, vendaje Figura 4: Pesas, soporte y polea
elástico y cuerdas
Figura 5: Cama de tracción
5. TECNICA PARA LA COLOCACION
La técnica consiste en una serie de pasos consecutivos que se exponen a continuación:

• La piel debe estar limpia y seca. Los esparadrapos de la tracción se deben aplicar
teniendo la piel en buen estado.
• Observar si hay erosiones o heridas en la piel. Si se han detectado, colocar un apósito
activo para evitar que el adhesivo roce la herida o la erosión. La cura se hará en función
del estado de la herida.
• Si hay vello abundante hay que rasurar.
• Con el pie en flexión dorsal, el estribo revestido de goma espuma se coloca a una
distancia de unos cinco centímetros de la planta del pie para permitir el libre
movimiento de la articulación del tobillo.
• Se retira el material de protección y se desenrolla el vendaje adhesivo, al mismo tiempo
se alisa la superficie adhesiva firmemente en dirección ascendente.
• Para que aumente la adhesión, se colocará la venda elástica comenzando desde el tobillo
y continuando hacia el muslo. Cada vuelta debe montar sobre la vuelta anterior. Evitar
comprimir excesivamente. (Fig.6)
• Al colocar el vendaje en un lactante se tendrá especial cuidado en la parte interna del
muslo, ésta será de menor longitud para evitar que se moje con la orina.
• Se fijará la última vuelta con esparadrapo.
427
Figura 6: Colocación de la venda elástica
6. CUIDADOS DE LA TRACCIÓN 4
Es una intervención de enfermería incluida en el plan de cuidados de la fractura de fémur. A

continuación se detallan las actividades más importantes para esta intervención:
• La tracción en la extremidad deben estar alineada con el eje longitudinal del cuerpo.
Cuando esté convenientemente alineada, se debe mantener al paciente lo más cerca
posible de la cabecera.
• Mantener la colocación correcta en la cama para fomentar la tracción.
• Cerciorarse de que se han puesto las pesas adecuadas. Además deben colgar libremente,
para ello deben estar separadas del suelo y de la cama.
• Mantener la tracción continua. No se puede quitar la tracción por ningún motivo a
menos que nos indiquen lo contrario.
• En la tracción longitudinal se debe proteger de la presión el tendón de Aquiles y del
tobillo con una férula de Braun. Para preservar al talón se pondrá un protector llamado
talonera.
• Proporcionar un trapecio para facilitar el movimiento en la cama, si procede.
• En la tracción al cenit, cuando el niño es muy pequeño, hay que fijar a la cama o cuna
la espalda para que no gire de lado mediante una sabana cogida por el torso.
• Los pies de la cama también pueden elevarse con el fin de evitar que el niño se deslice
hacia la parte inferior de la cama.
Las actividades expuestas están orientadas a conseguir la curación ósea.5
7. RETIRADA DE LA TRACCIÓN
Para la retirada de la tracción se descuelgan las pesas y los soportes y se quita la venda elástica.
A continuación se separa el adhesivo de la piel introduciendo al paciente en la bañera ya que
con la humedad se despega fácilmente. Si no es posible el baño se hace una maniobra rápida
para despegarlo de la piel.
Los restos del adhesivo que queda se retirarán con aceite limpiador o vaselina.
Normalmente se retira el vendaje en quirófano. Para terminar el proceso de curación se coloca
una escayola.
8. CUIDADOS DEL NIÑO CON TRACCION
Los cuidados del niño con tracción incluyen una serie de actividades orientadas a evitar las
complicaciones y a proporcionar al niño el máximo confort durante este tiempo. Estas
actividades son las siguientes:
• Vigilar signos de afectación neurovascular como sensación de adormecimiento,
hormigueo, edema, cambio de color, dolor, disminución de sensibilidad al calor, frio o
al tacto, trastornos en la movilidad del pie. Para la correcta valoración de estos síntomas
y signos, es conveniente no colocar calcetines.
428
• Existe el riesgo de complicaciones trombóticas secundario a la inmovilización, este es
el motivo por el que se prescribe y administra medicación anticoagulante.
• Debe evitarse la presión sobre el nervio peroneo que se encuentra unos seis centímetros
por debajo de la rodilla en la cara externa de la pierna.
• Hay que observar señales no verbales de dolor o molestias, especialmente en aquellos
niños que no pueden comunicarse eficazmente, como un lactante o un paciente con
politraumatismo grave.
Administrar analgésico para mantener al paciente en óptimas condiciones sin esperar a
que el dolor llegue a ser severo
• Observar si tiene sensación de irritación debajo del vendaje. Este síntoma puede
orientarnos hacia una posible lesión cutánea originada por el desplazamiento del
vendaje adhesivo.
• Puede haber riesgo de aspiración relacionado con la postura que tiene el paciente con
tracción al cenit. Para evitar esto se mantendrá elevada ligeramente el cabecero de la
cama, sobre todo a la hora de dar comer al niño. Mantener esta postura un tiempo
después de la ingesta.
• Es importante el cuidado de la espalda. Se debe hacer masaje con una mano mientras
que la otra empuja el colchón hacia abajo. También puede realizarse haciendo girar al
paciente 45º hacia un lado y otro, colocando una almohada entre las piernas
• Colocar al paciente en una alineación corporal adecuada. A veces, por el movimiento,
pierden la alineación que debe mantenerle cuerpo con la extremidad inferior afectada.
• El paciente con tracción al cenit debe tener levantados los glúteos y las caderas, esta
posición asegura la tracción adecuada.
• Fomentar la movilización de las extremidades libres mediante el juego, la escritura,
pintando, etc.
• Instruir al niño mayor sobre la forma de movilizarse con ayuda del trapecio, elevará
espalda, hombros y nalgas en la cama en línea recta.
• Mantener la mesilla de noche y pertenencias personales cerca del paciente para facilitar
la independencia del niño.
• Vestirlo con ropa cómoda y fácil de quitar.
Además de las necesidades físicas se deben tener en cuenta las necesidades emocionales del
niño y de su familia, considerando los siguientes aspectos:
• El paciente y los familiares se enfrenta a un medio desconocido como es la

hospitalización, manifestando sentimientos de temor, ansiedad, falta de seguridad6, etc.
La función del personal de enfermería es detectar el problema ayudándoles a superar
esta situación.
• Explicar todos los procedimientos que se van a realizar indicándoles las sensaciones que
experimentarán. Esto disminuye el temor y la inseguridad, además de reforzar la
relación enfermera-paciente.
• Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser interpretados como
amenazadores.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones. La
distracción es importante ante estancias hospitalarias prolongadas.
• Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso y disfrute del
paciente.
• Facilitar una manta, almohada, juguete etc. que tenga un fuerte vinculo con el niño, le
dará seguridad y le recordará su hogar y familia.
Todas estas actividades van encaminadas a conseguir que el paciente tenga el control de la
situación desapareciendo o minimizando los sentimientos negativos.
La familia es importante en todo el proceso, acompañará al niño durante la estancia hospitalaria
resultando esencial para su recuperación. Hay que mantener una actitud de empatía, cercanía y
429
escucha activa, tanto con el paciente como con el cuidador. Esto nos permitirá valorar
adecuadamente el confort y estado emocional del niño detectando y solucionado los problemas
que puedan surgir.
9. HIGIENE
Realizar el baño del niño una vez al día. Se realizará en la cama, manteniendo la tracción sobre
el miembro afecto durante todo el procedimiento. Tomar las precauciones necesarias para no
mojar el vendaje. Posteriormente secar bien la piel incidiendo en los pliegues y aplicar crema
hidratante si lo necesita.
Cambiar la ropa de la cama diariamente y siempre que sea necesario evitando las arrugas La
forma de cambiar la cama es introduciendo la sabana por la cabecera y bajándola hacia los pies,
al pasar por el niño se eleva un poco el cuerpo y se tracciona hacia abajo. Si el niño es mayor
puede ayudar asiéndose al trapecio.
Hay que facilitar y fomentar que el niño, si es autónomo, realice por si mismo las rutinas
habituales de higiene: cepillado de dientes, peinarse, etc.
10. ALIMENTACIÓN
A la hora de alimentar al niño se tendrá en cuenta la postura en la que se encuentre, elevando el

cabecero de la cama con el fin de que no se produzcan broncoaspiraciones. Para evitar que se
manche se le colocará un babero y para la ingesta de líquidos se proporcionará un sorbete
articulado.
En todo este proceso se debe invitar a los padres a que participen activamente para que el niño
se encuentre lo mas tranquilo posible.
11. ELIMINACIÓN
Teniendo en cuenta que el paciente no es autónomo y que necesita ayuda para realizar
sus necesidades básicas, se le debe proporcionar todos los utensilios necesarios como
cuña, botella, pañales, empapadores, etc. Se debe ayudar al niño cuando lo requiera
preservando además en todo momento su intimidad.
12. BIBLIOGRAFÍA
1) Millares Marreso R, Millares Rus I. Biomecánica clínica de las patologías del aparato
locomotor. Barcelona: Masson; 2007.
2) López Pérez A, Casanova Morote C, García Lorenzo Y, García Lugo F, Martínez

Fernández A. Fractura de fémur en el niño. Comportamiento en cuatro años. Archivo
medico de Camagüey [internet] 2002 marzo. [consultado 19 de marzo de 2010];
8(1).Disponible en: http://www.amc.sld.cu/amc/2004/v8n1/737.htm
3) Mosby, S. Diccionario Mosby pocket de medicina, enfermería y ciencias de la salud. 4ª ed.

Madrid: Elsevier; 2005.
4) Mcclocsckey J.C., Bulechek G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 3ª ed.

Madrid: Elsevier Science; 2002.
5) Jonson M. Clasificación de resultados de Enfermería. 2ª ed. Madrid: Elsevier Science; 2002.
6) North American Nursing Diagnosis Asociación (NANDA) Diagnósticos enfermeros,

Definiciones y clasificaciones 2003-2004. Madrid: Elsevier; 2004.
430
Cuidados de Enfermería
Pre y Postquirúgicos en
Patologías Pediátricas
39
Autores:

Enfermera Jefe de Bloque de Pediatría. Hospital Materno Infantil
capitulo

Enfermera. Supervisora de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga
Ana Belén Velasco Morales

Jacob Hidalgo Peñuela

Enfermero. Unidad de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga
1. INTRODUCCIÓN
La palabra anestesia proviene del término griego que significa “insensibilidad”. Se considera uno
de los descubrimientos más beneficiosos realizados en el campo de la medicina, no sólo por los
sufrimientos que ha evitado, sino también porque la estructura global de la medicina moderna se ha
enriquecido con su éxito.
Desde el punto de vista anestésico no es posible considerar al niño como un adulto pequeño.
Existen marcadas diferencias en lo que se refiere al sistema circulatorio, respiratorio y nervioso.
Respecto al sistema respiratorio en el paciente pediátrico hay que tener en cuenta el diámetro de la
vía aérea distal que puede provocar un aumento de la resistencia de la vía aérea causando un
colapso.
Los niños lactantes presentan una menor respuesta ventilatoria a la hipercapnia, depresión
respiratoria frente a la hipoxemia y a la obstrucción, siendo sus músculos respiratorios más
susceptibles a la fatiga. La relación ventilación alveolar- capacidad residual funcional, es de 1: 1,5
comparada con la del adulto que es 1:5.
La capacidad vital del recién nacido es de la mitad de la capacidad vital del adulto, la frecuencia
respiratoria es del doble y el consumo de oxígeno es tres veces mayor. En consecuencia, los
opiáceos, barbitúricos y agentes volátiles tienen un efecto más profundo sobre la ventilación de
recién nacidos que en adultos. Para el manejo de la vía aérea pediátrica hay que tener en cuenta la
necesidad de administrar oxígeno previo a una intubación rápida.
A nivel del sistema cardiovascular se debe tener en cuenta que cuanto más temprana sea la edad del
paciente pediátrico, existe más cantidad de agua corporal, con lo que la volemia estará aumentada.
(En un prematuro la volemia será de 90 – 100 ml/kg). Otra característica es una menor capacidad
para aumentar el débito cardíaco y un sistema de transporte de calcio inmaduro. Por todo ello
encontramos un aparato cardiovascular inmaduro e inestable. Estas diferencias disminuyen
conforme aumenta la edad del niño.
El recién nacido presenta una inmadurez renal que puede aumentar el riesgo de deshidratación en
caso de disminución de aporte de líquidos.
Respecto a la necesidad de termorregulación los niños prematuros requieren una temperatura
ambiente más alta para poder mantenerse normotérmicos. Hay que tener en cuenta que los niños
pierden más rápido el calor debido a una mayor superficie corporal en relación con el peso. El
mecanismo de producción de calor es metabólico implicando un costo elevado en consumo de
oxígeno, provocando una disminución de la saturación arterial de oxígeno y una acidosis
metabólica. Los lactantes con tensión por frío pueden desarrollar depresión cardiovascular y
acidosis por hipoperfusión.
Con dicha intolerancia del recién nacido al frío se deben extremar las medidas para evitar
el enfriamiento.
2. TIPOS DE ANESTESIA
Los tipos de anestesia más utilizados en los pacientes pediátricos son:
2.1. Anestesia local: consiste en la eliminación de la sensibilidad dolorosa de una zona delimitada
del cuerpo, infiltrando con una aguja pequeña unos centímetros de anestésico.
La analgesia conseguida permite realizar intervenciones mínimas y en cortos períodos. Extirpar un
lunar, drenar un absceso o extraer un diente, son algunos de las prácticas que se pueden realizar1
Este tipo de intervenciones sólo se practican con niños de mayor edad, ya que se requiere de su
colaboración. Este tipo de anestesia se utiliza casi siempre combinada con otro tipo de anestesia.
2.2. Anestesia regional: provoca insensibilidad al dolor en una región del cuerpo, por ejemplo el
antebrazo, pudiendo de esta forma mantener despierto al niño.
A diferencia de la local las zonas anestesiadas son más extensas y su práctica es muy útil en
procedimientos de corta duración como la reducción de una fractura. Dentro de la anestesia
regional distinguimos dos tipos de bloqueos:
433
2.2.1. Bloqueos Centrales:
2.2.1.1. Epidural o peridural: se introduce el anestésico en las proximidades de la médula en el

espacio epidural, sin perforar la duramadre. La técnica caudal es una variación muy usada en
pediatría, diferenciándose por la zona de punción.
El sacro, está formado por la fusión de las cinco vértebras sacras, formando un hueso triangular,
convexo por atrás, cóncavo por delante, y se articula con la quinta vértebra lumbar por arriba y con
el cóccix por abajo. El hiato sacro, es la fusión incompleta de la lámina de la quinta y
habitualmente la cuarta vértebra sacra, siendo una apertura en forma de U invertida, que presenta a
los lados los cuernos sacros (Fig.1)
La técnica de punción epidural se realiza con el paciente sentado o en posición decúbito lateral y
se punciona el espacio entre las dos apófisis posteriores de la vértebra. El nivel de punción está en
función de la zona que se desea anestesiar. La punción lumbar, que es la más frecuente, se realiza
en los espacios vertebrales entre dos vértebras lumbares y se anestesia la zona abdominal.
2.2.1.2. Intratecal o intradural: en este tipo de anestesia se perfora la duramadre y la aracnoides y se

introduce el anestésico en el espacio subaracnoideo, mezclándose con el líquido cefalorraquídeo.
En Pediatría, estos bloqueos se realizan después de la anestesia general o sedación.
2.2.2. Bloqueos periféricos: de extremidades y de todas las zonas corporales. Las más utilizadas
son las del plexo braquial, femorales, abdominales y peneano.
2.3. Anestesia general: consiste en producir un nivel de inconsciencia, amnesia, protección

neurovegetativa, inmovilidad y analgesia mediante la administración de fármacos por vía
intravenosa, inhalatoria o ambas a la vez. Este tipo de anestesia es el más utilizado en los pacientes
pediátricos.
434
ANESTESIA
LOCAL REGIONAL GENERAL
BLOQUEOS CENTRALES BLOQUEOS PERIFÉRICOS
EPIDURAL PLEXO BRAQUIAL
INTRADURAL FEMORALES
ABDOMINALES
PENEANO
3. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ANESTESIA GENERAL
Los efectos colaterales o secundarios más comunes de la anestesia general incluyen náuseas,
cefaleas, irritación de garganta (en ocasiones como consecuencia de la intubación) y mareos. Estos
síntomas generalmente mejoran rápidamente con el reposo.
Los pacientes pediátricos suelen tolerar bien la anestesia, y su estado al llegar a planta oscila desde
la desorientación y el llanto hasta ningún tipo de síntomas.
Respecto a los vómitos, hay que tener en cuenta, que algunos de los fármacos que se usan en
anestesia tienen poder emetizante (fundamentalmente los opiáceos) si bien otros tienen la
capacidad contraria.
La émesis nunca es un proceso habitual de metabolización farmacológica, sino un efecto
secundario y aparece con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y niños que se marean en medios de
locomoción y vomitan con facilidad.
Para prevenir su aparición en las cirugías susceptibles de provocarlos o en aquellos pacientes que
tienen predisposición o factores de riesgo para su aparición, se administran fármacos del tipo del
ondansetrón, que actúan sobre el centro del vómito a nivel del sistema nervioso central,
disminuyendo su capacidad de activación.
En la cirugía laparoscópica, en la que se infunde gas en el espacio intraperitoneal, pueden
aumentar las náuseas postoperatorias.
El vómito también está asociado a un aumento de la presión a nivel abdominal e intracraneal, al
reflejo oculogástrico (estrabismos), a la sangre digerida en la cirugía oral y de vías respiratorias, al
aire deglutido en los niños más ansiosos y al gas anestésico difundido. Por lo que en determinadas
cirugías no es conveniente que tras la misma se produzca un aumento de la tensión en el campo
intervenido. Por otro lado en pacientes semiinconscientes, el vómito puede asociarse a
broncoaspiración pudiendo pasar contenido gástrico a los pulmones y dando lugar a
complicaciones neumónicas, que pueden ser graves. En definitiva, es importante informar al
anestesista de antecedentes de vómitos o náuseas en intervenciones anteriores para tomar medidas
preventivas respecto a ello.
Los fármacos anestésicos, como otros muchos sufren un proceso de metabolización en el hígado y
tras el cual se eliminan bien por la orina o bien por la bilis1. .Por tanto el vómito no interviene en la
rapidez de metabolización la anestesia.
435
4. FÁRMACOS ANESTESICOS MÁS UTILIZADOS
Analgésico inhalatorio: Óxido nitroso
Analgésico opioides y opiáceos: Fentanilo, remifentanilo, morfina y meperidina.
Anestésicos inhalatorios halogenados: El más utilizado actualmente es el sevoflurano. Le sigue el

isoflurano y desflurano.
Hipnóticos: Son fármacos que inducen al sueño como propofol, ketamina, pentotal, midazolam (en
altas dosis endovenosas) y etomidato.
Analgésicos no opioides: Metamizol, desketoprofeno, ibuprofeno y paracetamol.
Sedantes: Benzodiacepinas (midazolam, diazepam, lorazepam…) e hipnóticos a dosis bajas.
Relajantes neuromusculares: Atracurio, cisatracurio, rocuronio y vecuronio. La succinilcolina está

casi en desuso en pediatría.
Protectores neurovegetativos: Atropina, antiH2, corticoides.
Antieméticos: Ondasetrón, dexametasona y metoclopamida.
Antídotos: Naloxona, utilizado como antídoto de los fármacos opiáceos, Neostigmina, utilizado
para revertir el bloqueo neuromuscular y anexate utilizado para mejorar o revertir la depresión
respiratoria causada por los fármacos hipnóticos.
5. AYUNO PREOPERATORIO
Se recomienda aplicar la normativa de ayuno en cada tipo de cirugía por medio de protocolos y
guías2 que existan en los distintos centros hospitalarios. El protocolo de ayuno en anestesia
pediátrica se refleja en la tabla 1
Tabla 1: Protocolo de Ayuno preoperatorio 3. Sección de Anestesia Pediátrica. Octubre 2009.

Según los protocolos de la ASA
TIPO DE ALIMENTACION TIEMPO

Líquidos claros 2 horas
Leche materna 4 horas
Leche no humana 6 horas
Fórmula infantil 6 horas
Comida ligera 6 horas
Comida pesada 8 horas
El objetivo del ayuno prequirúrgico es evitar la broncoaspiración. Entre los factores asociados a
esta complicación están los siguientes:
Factores de riesgo de broncoaspiración:

• Cirugía de urgencia
• Ingesta reciente
• Hipertensión intracraneal
• Embarazo, diabetes, obesidad, por enlentecimiento de vaciado gástrico
• Alteraciones neurológicas
• Deficiencia psíquica, parálisis cerebral
• Dificultad en el manejo de la vía aérea
• Patología gastrointestinal: obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico
436
En los casos de intervenciones urgentes el ayuno se realiza siempre que no comprometa la vida del
paciente. Como indica la tabla 1 es conveniente esperar seis horas si el paciente ha ingerido
cualquier alimento sólido y un mínimo de dos horas si ha ingerido líquidos.
En la emergencia quirúrgica se obvian las consideraciones anteriores respecto al ayuno y habrá
que tener en cuenta la posible ingesta que el paciente haya realizado.
6. ANSIEDAD PREOPERATORIA
Otro de los aspectos a tener en cuenta ante una intervención quirúrgica es el tratamiento de la
ansiedad preoperatoria que pueden presentar el paciente y/o la familia. La ansiedad preoperatoria se
asocia a vulnerabilidad a las infecciones, mayor estancia hospitalaria y mayores niveles de dolor
postoperatorio4. En aquellos pacientes con ansiedad preoperatoria es más frecuente delirio al
despertar, pudiendo reflejarse con cambios en el comportamiento, pesadillas, llanto nocturno,
gritos y apetito disminuido.
Para disminuir la ansiedad es interesante utilizar programas de preparación psicológica, que los
padres acompañen a los niños durante la inducción y prescribir premedicación sedante (tipo
Midazolam, Fentanilo, Ketamina). Las actuales consultas de preanestesia son los lugares idóneos
para facilitar la información y el asesoramiento que el paciente y/o cuidador precisan.
Otro procedimiento muy utilizado en pediatría es la sedación que es un procedimiento anestésico

que utiliza medicamentos de acción corta para producir en el paciente un estado relajado y
tranquilo que le permite tolerar procedimientos dolorosos, disminuyendo el disconfort y la
ansiedad5. La sedación como todo procedimiento anestésico conlleva una serie de riesgos que
enumeramos a continuación:
1. Hipoventilación
2. Apnea
3. Obstrucción de la vía aérea superior (la lengua obstaculiza el paso a la vía aérea)
4. Hipotensión
Tras la sedación habrá que guardar un periodo de ayuno mínimo de cuatro horas hasta valorar que
el paciente está despierto y consciente.
La intervención quirúrgica supone para el niño un cambio en su vida diaria y a veces un trauma por
la separación de sus padres. Por ello necesita de una atención física y psíquica que disminuya el
estrés y la ansiedad que genera la propia intervención6.
7. DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS DE ENFERMERIA
Según la taxonomía de la Nanda Nursing Diagnosis 7, la Clasificación de Intervenciones de

Enfermería 8 y la Clasificación de los Resultados de Enfermería9 los diagnósticos, intervenciones
y resultados más frecuentes son los siguientes:
o 1) 00148: Temor: R/C Separación del sistema de soporte en una situación

potencialmente estresante (hospitalización, procedimientos hospitalarios).
Las intervenciones que se realizan son:
5230 Aumentar el afrontamiento.

Actividades
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Animar la implicación familiar.
Alentar a la familia a manifestar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación si resulta necesario.
437
5280 Disminución de la ansiedad.
Actividades
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
5380 Potenciación de la Seguridad

Actividades
Disponer un ambiente no amenazador.
Facilitar la permanencia del padre/madre con el niño hospitalizado durante la noche.
Animar a la familia a que proporcione objetos personales para el uso o disfrute del paciente.
Explicar al paciente/familia todas las pruebas y procedimientos.
Las intervenciones expuestas se orientan a la consecución de los siguientes objetivos:
9 1302 Superación de problemas
• 13028 Se adapta a los cambios en desarrollo.
9 1404 Control del miedo.
• 140403 Busca información para reducir el miedo.

• 140417 Controla la respuesta de miedo.
o 2) 00146: Ansiedad del cuidador: R/C Amenaza de cambio en el estado de salud, el entorno,
las funciones del rol.
5240 Asesoramiento
Actividades
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
Proporcionar información objetiva, según sea necesario y si procede.
Favorecer la expresión de sentimientos.
Pedir al paciente/ser querido que identifique lo que puede/no puede hacer sobre lo que le sucede.
Determinar como afecta al paciente el comportamiento de la familia.
5618 Enseñanza: procedimiento/tratamiento
Actividades
Informar al paciente/ser querido acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el
procedimiento/tratamiento si procede.
Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
Obtener/ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/tratamiento de
acuerdo con la política del centro, si procede
Describir las valoraciones/actividades posteriores al procedimiento/tratamiento y el fundamento de
las mismas.
Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo, según corresponda.
9 1402 Control de la ansiedad.
438
• 140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
• 140217 Controla la respuesta de ansiedad.
o 3) 00126: Conocimientos deficientes: R/c Poca familiaridad con los recursos para obtener
información. Mala interpretación de la información.
5520 Facilitar el aprendizaje
Actividades
Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo.
Utilizar un lenguaje familiar.
Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible.
Proporcionar avisos/ recordatorios verbales, si procede.
Corregir las malas interpretaciones de la información, si es el caso
5618 Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento
Actividades
Informar al paciente/familia sobre la forma en que puede ayudar en la recuperación.
Enseñar al paciente/cuidador a utilizar técnicas de resolución de problemas dirigidas a controlar
aspectos específicos de la experiencia (relajación e imaginación), si procede.
Determinar las expectativas del procedimiento/ tratamiento por parte del paciente.
9 1813 Conocimiento Régimen Terapéutico
• 181302. Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el

tratamiento actual
• 181310. Descripción del proceso de la enfermedad.
o 4) 00132 Dolor agudo
2210 Administración de analgésicos
Actividades
Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para
facilitar la respuesta analgésica.
Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adversos.
2300 Administración de Medicación
Actividades
Seguir los cinco principios de administración de medicación.
Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco.
439
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de
administración de la medicación.
1400 Manejo del Dolor
Actividades
Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias
(temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse
eficazmente.
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
9 1605 Control del Dolor
• 160512. Presenta dolor controlado.
Durante la realización de los cuidados enfermeros trabajaremos con diferentes problemas de

colaboración que detallamos a continuación.
o Riesgos Derivados de Técnicas Invasivas (Vía Venosa)
2440 Mantenimiento de Dispositivos de Acceso Venoso (DAV)
Actividades
Determinar el tipo de catéter venoso a colocar.
Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso.
Mantener las precauciones universales.
Cambiar los sistemas, vendajes y tapones, de acuerdo con el protocolo del centro.
Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica (rojez, tumefacción,
sensibilidad, fiebre, malestar.).
Determinar si el paciente y/o familia entiende el propósito, cuidados y mantenimiento del DAV.
Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo.
o Hipertermia
3740 Tratamiento de la fiebre
Actividades
Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno.
Observar el color de la piel y la temperatura.
Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia.
Vigilar por si hubiera actividad de ataques.
Administrar la medicación antipirética, si procede.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Registrar la respuesta al antitérmico y cualquier efecto adverso.
Fomentar el aumento de la toma de líquidos orales, si procede.
Administrar medios físicos, si procede
440
Actividades
Observar la fecha de caducidad en el envase del frasco
administración de la medicación
o Nauseas
1570 Manejo del Vómito
Actividades
Medir o estimar el volumen de la émesis.
Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruido y estimulación
visual desagradable).
Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
Mantener las vías aéreas abiertas.
Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.
Fomentar el descanso.
Actividades
o Intervención Quirúrgica
2870 Cuidados Postanestesia
Actividades.
Vigilar y registrar los signos vitales.
Vigilar diuresis.
Observar el nivel de consciencia.
Comprobar la zona de intervención, si procede.
2300 Administración de medicación
Actividades
5610 Enseñanza prequirúrgica (post-operatorio)
Actividades
Explicar el propósito de las frecuentes valoraciones posquirúrgicas.
441
Describir las rutinas/ equipos postoperatorios (medicamentos, catéteres, vendajes quirúrgicos,
deambulación, dietas y visitas familiares) y explicar su objeto.
Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama, si resulta apropiado.
Destacar la importancia de la deambulación precoz.
Enseñar al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.
El trabajo siguiendo la terminología enfermera facilita un lenguaje común en nuestro ejercicio

diario teniendo en cuenta que trabajaremos siempre personalizando los cuidados, considerando la
patología, evolución, necesidades y entorno en que se encuentra.
BIBLIOGRAFÍA
1. Reyes Fierro A, de la Gala García F. Anestesia Local como técnica de la elección en la

artroscopia de rodilla. Patología del Aparato Locomotor de la Fundación Mapfre Medicina. 2004;
2(2):87-89.
2. Barash PG, Cullen B F, Stoeltin RK, Cahalan M K, Stock M.C. Handbook of Clinical
Anesthesia. 6ª Ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2009.
3. De la Parte Pérez L. El Ayuno preanestésico. Rev Cubana Pediatr 2002; 74(3):240-6.
4. Pérez Díaz R, Martín Carbonell M, Quiñones M. Influencia de la Ansiedad prequirúrgica en la

evolución de la cirugía de las varices. Revista Cubana, Angiología y cirugía Vascular 2000;
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Classification 2003-2004.Madrid. Ed Elsevier; 2004.
8. Bulecheck GM, Butcher Howard K, McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones

de Enfermería. 5ª edición. Madrid. Elsevier; 2009.
9. Moorhead S, Johnson SL, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería

(NOC).4ª edición. Barcelona. Elsevier; 2009.
442
El niño con Cardiopatías Congénitas
Autores:
Cristina Arcos von Haartman

Enfermera. Instructora de RCP Pediátrica y Neonatal
40
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
María Teresa Frías Moreno

Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica
capitulo
Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Pediátrica

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Materno-Infantil
María Dolores Llopis Colechá

Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
El niño con Cardiopatías Congénitas
Cristina Arcos von Haartman. Enfermera. Instructora de RCP Pediátrica y Neonatal.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario
Carlos Haya. Málaga.
María Teresa Frías Moreno. Enfermera. Especialista en Enfermería Pediátrica. Miembro de la
Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Pediátrica. Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos. Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
María Dolores Llopis Colechá. Enfermera. Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Materno-Infantil Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga.
CARDIOPATIAS CONGÉNITAS
Las cardiopatías congénitas (CC) se presentan como lesiones anatómicas de una o varias de las
4 cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan o de las válvulas que hay entre ellas.
Hay más de 50 tipos de lesiones, sin embargo con mucha frecuencia se combinan varias en un
mismo niño. Sin embargo no existe necesariamente una relación entre el número de lesiones y
la gravedad del caso.
Para cada tipo de cardiopatía hay una intervención diferente. En líneas generales hay dos
grandes grupos: cirugía cerrada y cirugía abierta o extracorpórea. No siempre se solucionará el
caso con una sola intervención; puede ser que precise una primera cirugía paliativa y
posteriormente una cirugía correctora.
Para hablar de cardiopatías congénitas es necesario hacer un recuerdo anatómico, fisiológico y

embriológico del corazón
EL CORAZÓN
Definición El corazón es la bomba encargada de llevar la sangre a todo el organismo. La

función bomba la realiza por una serie de contracciones (sístole) y de relajaciones (diástole). Un
sistema de válvulas asegura el camino unidireccional de la sangre.
Anatomía
El corazón es un músculo hueco que está dividido por dos tabiques: uno conforma el corazón
izquierdo y derecho y otro separa las aurículas de los ventrículos.
La sangre llega a la aurícula derecha (AD) desde las venas cava superior e inferior, y pasa al
ventrículo derecho (VD) a través de la válvula tricúspide; del VD sale a la arteria pulmonar
(AP) a través de la válvula pulmonar para ir a los pulmones. Una vez oxigenada vuelve a la
aurícula izquierda (AI) a través de las cuatro venas pulmonares, y pasa al ventrículo izquierdo
(VI) atravesando la válvula mitral. Del VI sale a la arteria aorta a través de la válvula aórtica.
Las cuatro válvulas están situadas en el mismo plano, salvo la pulmonar que está un poco más
alta. Pulmonar y aórtica se direccionan hacia arriba: la arteria pulmonar inmediatamente se
divide en las ramas izquierda y derecha y la arteria aorta hace una curvatura denominado cayado
de la aorta que pasa por delante de la arteria pulmonar. No existen válvulas en la cava y venas
pulmonares ya que es suficiente la presión de la caja torácica. Sólo la cava inferior tiene válvula
pero porque por su posición anatómica ha de vencer la gravedad.
445
Fisiología
El corazón es el órgano encargado de la función bomba del sistema cardiovascular. Funciona

como dos bombas que conectan “en serie” los círculos sistémico y pulmonar. La sangre circula
gracias a la bomba cardiaca que crea unos gradientes de presión entre los vasos sanguíneos.
Todo esto se debe a las propiedades que cada uno de los componentes del sistema
cardiovascular aporta: contractilidad, conductibilidad, automatismo, excitabilidad (corazón);
elasticidad (complejo arterial); válvulas venosas (complejo venoso); difusión de gases (capilar
pulmonar).
En cuanto a la fisiología pulmonar, la idea más importante es que para que haya una buena
oxigenación son fundamentales dos factores: que al pulmón le llegue bien el aire (una buena
ventilación) y que haya un buen flujo sanguíneo para todos los capilares pulmonares (una buena
perfusión).
Embriología
El feto se encuentra conectado a la madre a través del cordón umbilical. El O2 y la nutrición le

llega a través de la placenta. Igualmente el CO2 y los productos de desecho se envían al sistema
circulatorio de la madre a través de la placenta para su eliminación. La sangre de la madre llega
al feto a través el cordón y entra desde la cava a la AD. La mayor parte de la sangre pasa a la AI
a través de un orificio entre las aurículas, que se denomina foramen oval. Pasa de la AI
izquierda al VI y de ahí a la aorta, que la envía a la cabeza y extremidades superiores. Una
pequeña porción de sangre de la aorta descendente irriga órganos abdominales y miembros
inferiores (MMII), para finalmente volver a cava superior. Aproximadamente un tercio de la
sangre que llega a la AD pasa al VD y de ahí a la arteria pulmonar. Al no haber respiración
pulmonar, la sangre que pasa a la arteria pulmonar entronca con la aorta a través de un
conducto, que en ese momento es fisiológico, que se denomina ductus arterioso. Con las
primeras aspiraciones de aire tras el nacimiento la sangre se dirige a los pulmones para recoger
el O2 y debido a este incremento de O2 el ductus hace una vasoconstricción para finalmente
atrofiarse. Así mismo, al aumentar la circulación en los pulmones y haber más presión en la AI,
se acaba cerrando el foramen oval.
Insuficiencia Cardiaca
Es el fallo del corazón como bomba al tener dañada alguna de sus estructuras. Puede ser
izquierda, derecha o congestiva.
Inicialmente la insuficiencia cardiaca (IC) se consideraba un evento retrógrado caracterizado
por la incapacidad de los ventrículos para vaciarse, con el consiguiente aumento de las presiones
de las aurículas. Posteriormente fue concebida como un fenómeno anterógrado en el que el
defecto era la incapacidad del corazón de mantener la perfusión de los diversos órganos. Esto se
traduce en dos signos:
- síndrome de plétora pulmonar (si llega demasiada sangre al pulmón)
- isquemia pulmonar (si llega demasiada poca sangre al pulmón)1
Claro que antes de caer en IC, el corazón tiene mecanismos de reserva: hipertrofias,
dilataciones auriculares y ventriculares, etc... dando como síntomas taquicardia, edema, PVC
alta, cardiomegalia, y curva ponderal plana.
TIPOS DE CARDIOPATIAS CONGENITAS
Ductus persistente
Es una cardiopatía sin cianosis y con aumento del flujo pulmonar. El conducto arterioso conecta
normalmente durante la vida del feto la arteria pulmonar (en el origen de la arteria pulmonar
446
izquierda) con la arteria aorta y lleva el flujo de salida del VD a la aorta descendente. A las
pocas horas del nacimiento se suele cerrar y se produce un cierre total de su luz hasta formar un
cordón fibroso. Con los primeros movimientos respiratorios del recién nacido, comienza a
cerrarse este conducto en cuestión de horas. Cuando este conducto no se cierra fisiológicamente
se establece un cortocircuito de sangre (ductus) desde la aorta hasta la arteria pulmonar, lo que
provoca un excesivo aporte de sangre a los pulmones, que puede llegar a provocar una
insuficiencia cardiaca. Da un cortocircuito izquierda-derecha con un cuadro de plétora pulmonar
(sobrecarga al pulmón y corazón izquierdo)causando IC y con el tiempo hipertensión pulmonar.
Hay veces que el ductus aporta flujo al círculo pulmonar en presencia de cardiopatías que
cursan con isquemia pulmonar. En estos casos está contraindicado su cierre y para conservar su
permeabilidad se coloca una perfusión de prostaglandinas (PGE). Las PGE se dejan colocadas
hasta el momento de la cirugía y se suspenden ya en el quirófano porque tienen una vida media
muy corta.
Coartación de Aorta (CoA)
Es una cardiopatía acianógena y sin aumento del flujo pulmonar. Es un defecto que implica un
estrechamiento (estenosis) de la aorta. Provoca un cuadro de IC izquierda, por obstrucción a la
salida ventricular izquierda. La CoA suele aparecer después de haber dado origen a los vasos
que llevan la sangre oxigenada a cabeza y brazos, de forma que el VI tiene que impulsar la
sangre con más fuerza y presión, causando IC: hay hipertensión arterial (HTA) en miembros
superiores (MMSS), mientras que en la mitad inferior del cuerpo órganos abdominales, riñones
etc... apenas reciben sangre así que puede aparecer insuficiencia renal etc...Es por esto que es
importantísimo tras la cirugía hacer un control periódico de la presión arterial (TA) en los 4
miembros.
Comunicación interventricular (CIV)
Acianógena, con aumento del flujo pulmonar. El tabique que separa ambos ventrículos presenta
una solución de continuidad o falta de cierre en alguna parte de su trayecto. Las lesiones más
frecuentes se encuentran en la parte inferior y posterior del tabique. Presenta un cortocircuito
izquierda-derecha, ocasionando un síndrome de plétora pulmonar; la presión en el lado derecho
se eleva. Puede evolucionar a una hipertensión pulmonar irreversible que hace al enfermo
inoperable, o que no remitiría tras la intervención. La sangre ya oxigenada al pasar al corazón
derecho a través de la CIV vuelve al circuito pulmonar y se oxigena de nuevo inútilmente. VD,
AP, y venas pulmonares están sobrecargadas de flujo sanguíneo y de trabajo hemodinámico.
Tras la cirugía puede hacer un bloqueo A-V completo por lesión del Haz de Hiss ya que los
fascículos de conducción caminan por el borde de la CIV, así que es habitual que estos niños
vengan de quirófano con cables de marcapasos externo.
Comunicación interauricular (CIA)
Es una cardiopatía acianógena, con aumento del flujo pulmonar. Es una solución de continuidad
a nivel del tabique que separa ambas aurículas. Puede estar situada en cualquier parte del
mismo, siendo su localización más frecuente a nivel del foramen oval: entonces se denomina
Ostium Secundum. Permite un cortocircuito izquierda-derecha y ocasiona un síndrome de
plétora pulmonar (sobrecarga en AD, VD y AP) aunque la clínica es más suave que en la CIV.
Durante la cirugía puede ocasionar un bloqueo A-V por lesión del nódulo A-V, ya que éste pasa
muy cerca. Por lo tanto no es extraño que estos niños vengan de quirófano con cables de
marcapasos externo.
Tanto en la CIV como en la CIA hay un riesgo de bloqueo del 3%. Si en las primeras 24 horas
no ha sufrido bloqueo y el ritmo es sinusal, se quitan los cables del marcapasos. Los cables se
colocan aunque esté en ritmo sinusal en quirófano. Para poner un marcapasos definitivo hay que
dejar pasar un tiempo prudencial.
447
Estenosis Pulmonar (EP)
Es una cardiopatía cianógena. Consiste en el desarrollo inadecuado de la válvula pulmonar (que

separa el VD de la AP) lo que origina un estrechamiento de la misma o del conducto que del
VD a la AP. Origina un síndrome de isquemia pulmonar apareciendo cianosis por hipoxia. La
presión venosa central ( PVC) aumenta por encima de la presión de aurícula izquierda (PAI). El
VD tiene que impulsar la sangre con más fuerza y presión así que es cuestión de tiempo que se
deteriore y fracase en su función. El tratamiento es valvuloplastia por cateterismo o cirugía
correctora si no es posible el cateterismo o si hay lesiones asociadas. Es especialmente
importante valorar la PVC y que suba de 15-20 mm Hg.
Estenosis Aortica
Acianógena, sin aumento del flujo pulmonar. Consiste en una malformación de la válvula
aórtica, de carácter progresivo, que produce una obstrucción del flujo de salida del VI.
Como el VI tiene que impulsar la sangre con más fuerza y presión para salvar el obstáculo de la
estenosis, es cuestión de tiempo que se deteriore y fracase. El cateterismo terapéutico puede
dilatar temporalmente, pero el tratamiento definitivo es quirúrgico.
Tetralogía de Fallot
Es una c. cianógena. Es una malformación relativamente frecuente. Con este nombre se

designan un conjunto de malformaciones caracterizada por:
- Estenosis pulmonar
- CIV
- Cabalgamiento aórtico (la arteria aorta no sale del VI sino que lo hace por encima del
la CIV, es decir entre VD y VI)
- Hipertrofia del VD (está engrosado por la sobrecarga de trabajo)
Da un cuadro de isquemia pulmonar por la estenosis pulmonar. La CIV deja pasar hacia la aorta
parte del volumen del VD que es incapaz de bombear debido a la estenosis. Hay cianosis por
desaturación aórtica. La sangre no oxigenada apenas puede pasar a los pulmones por la
estenosis pulmonar, así que se desvía al VI a través de la CIV. La aorta recibe escasa sangre
oxigenada (en cantidad, por la EP, y en la calidad, por la mezcla) resultando que envía a la
circulación sistémica sangre poco oxigenada, causante del color azulado de la piel. Si la EP es
muy severa puede ocasionar la muerte por falta de oxigenación; incluso no siendo muy severa
puede hacer crisis hipoxémicas importantes desencadenadas sencillamente por crisis de llanto.
Transposición de grandes arterias (TGA)
Es cianógena. En condiciones normales la aorta sale del VI, y la arteria pulmonar sale del VD.
En la TGA, estas dos grandes arterias están cambiadas de sitio. La aorta se origina en el VD y la
pulmonar en el VI. Como consecuencia de ello existe una circulación sistémica y otra pulmonar
separada y paralela, por lo cual es necesario que exista una comunicación entre ellas para que
sea compatible con la vida. La sangre no oxigenada sale de la aorta y nunca alcanza el pulmón
para oxigenarse. Por otro lado, al pulmón le llega sangre ya oxigenada proveniente de las venas
pulmonares para reoxigenarse, lo cual es un trabajo completamente inútil. Sería incompatible
con la vida si no existiera un cierto grado de mezcla entre el círculo pulmonar y el sistémico:
CIA, foramen oval, ductus etc...que puede ser natural, con tratamiento o mediante cateterismo.
Canal A-V
448
Contiene varias anomalías asociadas:
- CIA
- CIV
- Alteraciones de la válvula mitral con insuficiencia de ésta válvula
- Alteraciones de la válvula tricuspídea con escasa insuficiencia
Una forma menos severa de canal es el Ostium Primum que consiste en una CIA con una
alteración de la válvula mitral.
Cursa con I.C., insuficiencia mitral e insuficiencia tricúspide. Hay un cortocircuito izquierda-
derecha, por lo que cursa con un cuadro de plétora pulmonar. También puede asociarse EP así
que daría un cuadro de isquemia pulmonar. El corazón derecho esta sobrecargado por el paso de
sangre AI-AD y VI-VD, así que acabará en HTP. El riesgo de bloqueo es mayor en el canal, así
que es habitual que se coloquen en quirófano cables de marcapasos externo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS TRAS CIRUGÍA CARDIOVASCULAR (CCV) EN EL

PACIENTE PEDIATRICO
Dada la complejidad del postoperatorio de CCV es vital la preparación del puesto donde se va a
ubicar el niño operado y una perfecta coordinación y entendimiento del equipo multidisciplinar
implicado tanto en quirófano como en UCIP.
El médico de guardia, la noche anterior confirmara la intervención según ocupación de
la unidad; a las 7,20 horas se enviara a quirófano:
-Bombas de infusión.
-Monitor de transporte.
-Soporte de capsulas.
-Manguito de presión
1-Preparación del puesto.2 En la UCIP se preparará el puesto por el siguiente personal:
1-1-Auxiliar de enfermería se encargará de preparar:

• Respirador (conectar, enchufar y calibrar).
• Dos tomas de vacio (una de alta y otra de baja presión).
• Sondas de aspiración (nº adecuado según edad).
• Botella de agua destilada.
• Bolsa auto inflable (ambu®) con enriquecedor de O2.
• Mascarilla (redonda o triangular según edad).
• Bombas de infusión.
• 5 electrodos.
• Sensor de saturación de O2 y del capnógrafo.
• Termómetros (digital, rectal o de piel).
• Pinzas para ordeñar el drenaje pleural.
• Pie de suero para colocar soporte de presiones.
• Guantes.
• Nivel para ajuste de presiones.
1-2-El médico y residente:Según patología y peso del niño se encargaran de:
• -Prescribir sueros, medicación y cuidados especiales.

• -Programar el respirador.
• Solicitar pruebas complementarias.
449
• Unificar las primeras prescripciones con quirófano.
1-3La enfermera será la encargada de:
• Llamar a quirófano para conocer la ubicación de las vías.

• Preparar sueros, drogas vasoactivas y sedación identificándolos bien.
• Conectar al monitor los cables de presión.
• Preparar en una batea todo lo necesario para la extracción de las primeras analíticas
y un vial de relajante muscular.
• Revisar el correcto funcionamiento de todo el aparataje
Al notificar la llegada del niño hay que:
• Avisar al intensivista.
• Encender el monitor.
• Mantener despejada la entrada al puesto.
2- A la llegada intervendrán:
2-1-Medico y residente que:

• Comprobaran mediante auscultación que hay una buena ventilación para conectarle
al respirador, controlando los parámetros.
• Recibirán las incidencias de la intervención del anestesista, cirujano cardiovascular
y cardiólogo.
• Canalizaran las órdenes médicas de tratamiento y cuidados para trasmitir a
enfermería.
2-2-Una enfermera que:

• Monitorizará al niño (Frecuencia cardiaca, Saturación de O2, tensión arterial,
presión venosa central, presión auricular, etc…) para lo que hará una correcta
limpieza de los sistemas de burbujas y restos de sangre, calibrará los transductores,
regulará la altura del soporte con la línea axilar media, anulará alargaderas
innecesarias y señalizarás en rojo la arteria y la Presión auricular (PAI).
2-3-Otra enfermera que colocará sueros, drogas y sedación de la siguiente forma:

• En la luz distal de la vía central se colocara el suero base y la presión venosa
central ( PVC) y esta luz se utilizará para la administración de medicaciones o
fluidos (cargas).
• En la luz proximal se colocaran las drogas vasoactivas (si las tuviese), anulando las
llaves innecesarias para evitar una administración errónea con el consiguiente
arrastre de drogas y lo que ello conlleva.
• En la vía periférica se colocara la sedación.
2-4-La auxiliar se encargará de:

• Comprobar el sello de agua del Pleur-evax®
• Asegurar el drenaje con una abrazadera.
• Colocar bolsas de diuresis y drenaje naso gástrico.
450
Fuera del campo se encargaran de hacer el ingreso informático del paciente y le harán un ECG
en el monitor central.
3- Postoperatorio inmediato: En el postoperatorio inmediato habrá que:
• Vigilar continua del paciente anotando constantes horarias.3

• Comprobar TA con manguito ya que en algunas patologías es importante hacerlo en los
cuatro miembros.
• Extraer analítica de la arteria excepto la coagulación que se hará de la luz distal del
catéter central.
• Fijar correctamente el tubo endotraqueal tras comprobar la correcta colocación
mediante Rx (anotar raíz oral o nasal).
4- Primeras 24 horas
• Constantes horarias.
• Ordeño frecuente del drenaje. Se considera anormal >15cc/kg/hora en la primera hora y
>10cc/kg/hora en las siguientes (notificar al médico).
• Diuresis horaria (se considera normal de 1 a 4 cc/kg/hora).
• Vigilar sangrado de la herida quirúrgica.
• Controlar avance en los parámetros del respirador.
• Vigilar marcapasos (conexiones, parámetros y estado de la pila).
• Anotar volúmenes administrados.
• Vigilar arritmias.
• Vigilar coloración de las extremidades distales.
• Prevenir aparición de ulceras por presión.
• Controlar temperatura (la aparición de fiebre puede ser signo de infección).
5- Retirada de artefactos Si hay una buena evolución se retiraran:

• Ventilación mecánica.
• Presiones, la PAI antes del drenaje pleural ya que suele haber un sangrado mayor al
retirarla.
• Arteria (al retirarla se deja sangrar unos segundos para evitar el retorno de coágulos y
luego se presiona durante 10 minutos).
• Drenaje pleural (cuando el sangrado pase a serosanguinolento y sea escaso.
6- Complicaciones: En la evolución del postoperatorio puede haber complicaciones:

• Renales, pudiendo requerir diálisis peritoneal, hemofiltración.
• Cardiorespiratorias: hipertensión pulmonar requiriendo administración prolongada de
oxido nítrico, parálisis diafragmática postquirúrgica (será necesaria una plicatura).
• Trastornos de la conducción, siendo necesario un marcapasos transitorio y en algunos
casos definitivo.
451
MARCAPASOS
Un marcapasos consiste en un aparato capaz de emitir impulsos eléctricos con una frecuencia,
intensidad y duración determinadas, con el fin de estimular el corazón.
Está compuesto por:
A. Un generador con unas baterías que producen los impulsos eléctricos.
B. El sistema conductor o electrodo que transmite el impulso hasta el miocardio y que a su
vez es capaz de detectar la información del corazón y transmitirla al generador.
TIPOS DE MARCAPASOS.
A. Según DURACIÓN:
• Temporal: Son los utilizados transitoriamente. Se implanta sólo el cable . El
generador está fuera del niño.
• Permanente: Son internos tanto los electrodos como el generador.
B. Según MODO DE ESTIMULACIÓN:

• De frecuencia fija: No es muy utilizado porque manda una frecuencia
independientemente del ritmo intrínseco del niño, pudiéndose solapar un ritmo
y otro produciendo bloqueos e incluso fibrilación ventricular.
• A demanda: Tiene en cuenta los latidos espontáneos y existen varios modos de
estimulación.
C. Según Nº de CÁMARAS CARDÍACAS:
• Unicamerales : Estimulan una cámara cardíaca(2 cables)
• Bicamerales : Estimulan dos cámaras cardíacas(4 cables)
INDICACIONES.
1. Bradicardia con alteraciones de la conducción (bloqueo A-V y enfermedades del seno).

2. Profiláctico en la cirugía cardíaca (válvula aórtica, tricúspide, cierre de CIV y ostium
primum )4
SISTEMA DE ELECTROESTIMULACIÓN : Partes del marcapasos.
1. Generador de impulso
A. Batería: Suministra la energía . Suele ser de litio alcalina.

B. Circuitos:
• De estimulación: Es un oscilador con un contador que establece
el tiempo en que se emite cada impulso, con el inmediato ajuste a cero y
recuento antes de lanzar el siguiente estímulo.El marcapasos que llevará sólo
este circuito estimularía a un ritmo fijo, sería un MP asíncrona.
• De detección: Es un amplificador diferencial que capta la señal

cardíaca a través del electrodo comparándola con una señal de referencia,
evitando así la interferencia del corazón con el MP.(dando lugar a los
distintos modos de estimulación a demanda.)
452
2. Conector: Es la unión entre el generador y el cable. Actualmente se tiende a estandarizar el
grosor uso de los electrodos.
3. Cable: Conductor capaz de transmitir los impulsos eléctricos en ambas direcciones.
4. Electrodo: Transmite el impulso eléctrico desde el generador al corazón a través del cable.
Propiedades o características de los electrodos:
• Superficie: A menor superficie, menores umbrales (Necesita mínima

estimulación y tiene máxima sensibilidad).
• Estimulación monopolar: (-) epicárdico,(+) piel.
• Estimulación bipolar: (-) epicárdico,(+) epicárdico.Metal de baja resistencia
eléctrica.
• Anclaje.
PARAMETROS GENERALES DEL MARCAPASOS
Se programan en función del tipo de marcapasos y sobretodo de la modalidad que precise el

niño.
1.- Intervalo Básico: Es el tiempo en mseg que transcurre entre espícula y espícula .Viene dado
por la frecuencia.
En este intervalo es donde se produciría la inhibición del estímulo al detectar latido del corazón
y se empezaría a contar un nuevo intervalo básico.
2.- Amplitud y duración: Se programan independientemente y juntos conforman la potencia de
estímulo al corazón. A= Voltios , D = mseg.
3.- Sensibilidad: Su función es detectar señales cardíacas adecuadas y reconocer y rechazar las
señales inadecuadas (ondas T) e interferencias gracias a un filtro selector de frecuencia.
4.- Intervalo A-V: Es el intervalo que transcurre desde un sensado o estímulo auricular a un
estímulo ventricular .Se puede acortar este intervalo por beneficios hemodinámicos y se puede
alargar para inhibir el impulso ventricular en niños con defectos de conducción no
significativos.
MODOS DE ESTIMULACIÓN.
En 1974 el grupo de Marcapasos de la Inter-Society Comissión for Heart Diseases Resources

propuso el código ICHD para definir con 3 letras la cámara estimulada , detectada y modo de
funcionamiento respectivamente.5
1ª= Cámara estimulada.

2ª= Cámara sensada o detectada.
3ª= Modo de respuesta(funcionamiento)
1.-Nomenclatura.
-A = Aurícula.
-V = Ventrículo.
-D = Doble cámara.
- I = Inhibida.
-T = Sincrónica.
-O =Ninguna
2.-Modos unicamerales:
*AOO: Estimulación auricular asincrónica.
*AAT: Estimulación auricular sincrónica.
*AAI: Estimulación auricular inhibida.
*VOO : Estimulación ventricular asincrónica.(modo de emergencia)
453
*VVT : Estimulación ventricular sincrónica.
*VVI : Estimulación ventricular inhibida.(modo más habitual)
3.-Modos bicamerales.
*DDO :Estimulación bicameral asincrónica.
*DV I :Estimulación auriculoventricular secuencial.Sensado V.
*DDI :Estimulación auriculoventricular secuencial.Sensado A y V . Est AyV.
*DDD :Estimulación auriculoventricular propiamente dicha (modo más fisiológico).
COMPLICACIONES.
1- Las derivadas de la técnica quirúrgica.

2- Del MP:
2.1. A causa del generador: Sólo en marcapasos permanentes.
- Decúbitos de la piel que recubre el generador.
- Inflamación o infección local.
- Traumatismos del generador.
- Fallo del funcionamiento o agotamiento de las pilas.
2.2. A causa del electrodo:
- Fracturas.
- Defectos de aislamiento.
- Aumento del umbral.
- Perforaciones.
- Desenclavamientos.
- Pericarditis (epicárdicos).
CONTROL DE MP
Incluye vigilancia de las funciones del generador y del estado del electrodo mediante la
exploración clínica, análisis del EKG y estudio de la espícula.
Las alteraciones que determinarán un estado de mayor alerta son:
• Cambios en el patrón de activación del EKG.
• Cambios de frecuencia.
• Desaparición o intermitencia de la estimulación.
• Fallos del sistema de demanda.
• Aparición de arritmias.
FALLOS MÁS IMPORTANTES DEL MP
1.Subsensibilidad : El MP no detecta latidos propios. No pararía de estimular a pesar de latido

propio.
-Comprobar conexiones MP.
-EKG de 12 derivaciones.
-Avisar al pediatra:-Aumentará la sensibilidad (bajará el nº de mv)
2.Sobresensibilidad .: Detecta actividad no cardíaca externa como propia(interferencias).El MP
no estimularía provocando bradicardia o parada.
-Comprobar conexiones MP.
-Avisar al pediatra:
- Bajará la sensibilidad(aumentará el nº de mv)
- VOO si no se soluciona.
- Avisará a Cardiología.
3.Fallo de Captura: No responde al estímulo.
454
-Comprobar conexiones.
-Avisar al pediatra:-Aumentará la salida ventricular(mA)
-VOO.
-Avisar Cardiología + RCP.
4.Fallo de Salida: No espícula.
-Comprobar conexiones.
-Avisar al pediatra:-Aumentará salida ventricular.
-Bajará la sensibilidad(aumentará el nº de mv) por si fuera
sobresensibilidad.
-VOO.
-Avisar a Cardiología.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
1. Mantener monitorizado al enfermo.

2. Comprobar la batería y los parámetros programados por turno.
3. Comprobar la buena inserción de los cables conductores en los conectores del generador por
turno manteniéndolos en sitio visible estén o no conectados.
4. Proteger los cables conductores y mantenerlos separados.
5. Comprobar que no existe fractura parcial o total del cable conductor.
6. Evitar la humedad en apósitos y curarlos diariamente.
7. Proteger la piel de los decúbitos tanto de los cables como de los conectores.
8. Ser capaces de detectar cualquier alteración anómala en el EKG o estado clínico.
9. Mantener el desfibrilador cerca.
455
BIBLIOGRAFÍA
1-Segovia Cubero J, Alonso-Pulpón Rivera L, Peraira Moral R, Silva Melchor L.

Etiología y evaluación diagnóstica en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2004;
57: 250-9.
2- Ruza y colaboradores. Cuidados intensivos pediátricos. Ediciones Norma, Capitel. 2003

Mª José Domínguez Martínez. (503).
3- Ruiz Moreno, Javier. Delgado Martín, Mª Cruz. García-Penche Sánchez, Rosa

Procedimientos y técnicas de enfermería. Ediciones Rol S.A. Ediciones Rol 2006.
4-Coma Samartín R,Carbonel de Blas R,Castaño Ruiz M.Estimulación cardíaca temporal

.Estimulación tras cirugíaa cardíaca.Revista Española de Cardiología[Internet].2007[18 de mayo
2010];7(suplementoG):54-68.Disponible
en:http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13110805.
5-Oter Rodríguez R,de Juan Montiel J,Roldán Pascual T,Bardají Ruiz A,Molinero de Miguel
E.Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en marcapasos.Rev Esp
Cardio[Internet].2000[18 de mayo de 2010];53:947-66.Disponible en
:http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=45&ident=10486.
456
Intervención Enfermera en los
Procesos Febriles Pediátricos
41
Autores:
Autoras:
Milagros Lopera Zorrilla

Enfermera Unidad de Urgencias de Pediatría
capitulo
Hospital Materno Infantil. Málaga.
María Luisa Martín Torres

Enfermera. Unidad de Urgencias de Pediatría.
Fernando Mora Fernández

Enfermero. Hospital Clínico Universitario. Málaga
INTRODUCCIÓN
La fiebre es una elevación de la temperatura corporal por encima de los valores normales del
individuo.La temperatura citada con más frecuencia para definir la fiebre es >38º C medida en
el recto; en la axila cuando supera los 38,5ºC en una determinación aislada o los 38ºC en dos
determinaciones separadas por 8h., reservándose el término febrícula para registros inferiores.1
La temperatura corporal está regulada por neuronas termosensibles localizadas en el hipotálamo
anterior.
Mecanismo Fisiológico de la fiebre
La fiebre puede deberse a un problema cerebral con repercusión en el centro termorregulador

hipotalámico o, lo más frecuente, la presencia de sustancias químicas que afecten a dicho centro
en respuesta a procesos infecciosos o inflamatorios.Estas sustancias (proteínas, fracciones de
virus o microbios) pueden hacer que el nivel de regulación de la temperatura corporal del
hipotálamo aumente.Se denominan Pirógenos Exógenos.Frente a esta agresión se pone en
marcha la respuesta inmunológica liberándose al torrente sanguíneo los denominados Pirógenos
Endógenos que alcanzaran el centro termorregulador hipotalámico y desencadenaran la síntesis
de Prostaglandinas E2, que son realmente las responsables del ascenso de la temperatura
corporal.2,3,4
La respuesta del organismo será siempre igual:
• Aumento del punto de control térmico: Al tener un nivel de temperatura mayor el
termostato hipotálamico, el cuerpo deberá aumentar su producción de calor.Por esto, en
las primeras etapas de la fiebre aparecen escalofríos, piloerección, vasoconstricción
cutánea (manos y pies fríos) y sensación de frío y deseo de abrigarse.
• Punto de equilibrio: Al cabo de un tiempo, el cuerpo alcanza la temperatura
programada.No existe sensación de frío o calor y en tanto el termóstato no se modifique
será el nuevo punto de equilibrio.
• Baja el nivel de regulación térmico: Al superar la enfermedad o utilizar antitérmicos, el
hipotálamo volverá a su nivel normal de temperatura.Para ello el cuerpo perderá calor
mediante la transpiración y vasodilatación.
Diferencias entre fiebre e hipertermia
En la fiebre existe una elevación del punto de ajuste del termóstato hipotálamico, conservándose
los mecanismos de termorregulación, por lo que se trata de una elevación de la temperatura
corporal controlada; de hecho, la fiebre no sobrepasa los 42ºC y raramente los 41ºC.
La hipertermia es una elevación de la temperatura corporal, debida a un fracaso de los
mecanismos de termorregulación, producida por un desequilibrio en el balance entre la
producción y la eliminación de calor, con acumulación de calor de origen exógeno (golpe de
calor) o endógeno (esfuerzo físico intenso), encontrándose el termostato hipotalámico en su
punto de ajuste normal.Al fracasar los mecanismos termorreguladores, sí es posible que se
alcancen temperaturas superiores a 42ºC.1
Importancia de la fiebre
• La fiebre es el primer motivo de consulta en Urgencias Pediátricas y el segundo en

Atención Primaria.
• Los niños en sus 2-3 primeros años de vida padecen de 5-6 episodios de fiebre aguda
infecciosa por año.
• La causa más frecuente de fiebre en Pediatría es la infección respiratoria aguda de
origen vírico.
• La fiebre produce gran angustia familiar que lleva a un sobretratamiento y a una
elevación del gasto sanitario.1
459
SIGNOS DE ALARMA
• Niño hipotónico o en coma.

• Presencia de exantema petequial.
• Fiebre de>40,5ºC.
• Rechazo de tomas e irritabilidad en el lactante.
• Signos meníngeos positivos.
• Apariencia de enfermo en periodos afebriles.
• Signos de dificultad respiratoria5
CARACTERISTICAS DEL NIÑO FEBRIL
Fiebre en el lactante menor de 3 meses
-El sistema inmune, en este grupo de edad, es todavía inmaduro por lo que no localizan la
infección existiendo una mayor incidencia de sepsis.
-El presentar un buen estado general y la normalidad de las pruebas no excluye la posibilidad de
una infección grave.
-Los signos y síntomas de enfermedad son muy inespecíficos y sutiles.Durante el primer mes de
vida, una infección grave no suele producir una elevación importante de la temperatura por lo
que el grado de fiebre no es un criterio fiable de sepsis a esta edad.5,6
Fiebre entre tres meses y dos años
Presentan una mejor correlación entre el estado general y la gravedad del proceso.
Fiebre en niños mayores de 2 años
El desarrollo inmunológico es completo.La exploración del paciente es más concluyente y fácil

y suelen encontrarse signos localizadores de foco.
SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA FIEBRE.
1. Derivados de los mediadores liberados durante la reacción febril:
• Malestar general, apatía, anorexia, somnolencia.

• Cefalea.
• Artralgias y mialgias.
• Náuseas y vómitos cetonémicos.
2. Secundarios a la repercusión de la fiebre sobre órganos y sistemas.
• Cardiovascular.
-Aumento del gasto cardiaco.
-Taquicardia.
-Pulso saltón e irregular.
-vasoconstricción inicial y vasodilatación en la defervescencia.
• Respiratorio.
-Polipnea e hiperventilación.
-Aumento de la profundidad respiratoria.
460
-Alcalosis respiratoria.
• Neurológico.
-Convulsiones.
-Pérdida de conciencia: Por depresión (estupor, obnubilación) o
excitación (delirios).La pérdida de conciencia es casi constante a partir de los
42ºC, rasgo excepcional en la fiebre fuera de la hipertermia, y la
supervivencia excepcional a partir de los 43ºC.
• Metabolismo:
-Aumento de la tasa metabólica de un 10-15% por cada grado de aumento
de la temperatura.
-Aumento del gasto energético.
-Gluconeogénesis hepática y muscular.
• Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base:
-Pérdida de agua por el sudor.
-Alcalosis respiratoria en fase inicial.
-Acidosis metabólica en la fase final.
• Renal:
-Oliguria e hiperconcentración.
- Pérdida de sodio e insuficiencia renal.
-Urea y proteinuría.
• Inmunológico/hematológico.
-Potencia la acción bactericida y fagocitaria de las células del
sistema inmunitario.
-Disminuye la disponibilidad de nutrientes necesarios para el crecimiento
y desarrollo de los agentes patógenos.
-Favorece la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria.
-Anemia, leucocitosis y aumento de inmunoglobulinas.
• Disfunción multiorgánica: Con temperaturas corporales centrales > 42ºC.1
MODALIDADES DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA FIEBRE.
1. Métodos físicos.
Son métodos de enfriamiento corporal externo muy diversos que reproducen los cambios que el
organismo pone en marcha de forma natural interaccionando con el medio externo para asegurar
su regulación térmica.Intentan junto al tratamiento farmacológico mejorar la tolerancia del
paciente a la fiebre.
1.1.Eficacia y efectividad.
La eficacia de los métodos físicos no parece ofrecer ventajas, especialmente sí se

compara con los fármacos antipiréticos comunes, por lo que su uso es controvertido
El efecto antipirético es limitado, ya que aunque se consigue un descenso rápido
inicial de la temperatura, éste es de breve duración, seguido de un rebote con rápida
vuelta a la temperatura original o mayor.Además causan mayor incomodidad al
paciente.
1.2.Indicaciones.
461
Es el tratamiento básico en la hipertermia no febril, situación en la que el termostato
hipotalámico no está elevado.
En el tratamiento de la fiebre de causa infecciosa, las medidas físicas tienen un
papel secundario, complementario.
En general, en el tratamiento rutinario del niño febril, sólo resultan aconsejables
medidas simples como mantener un ambiente térmico templado (21-22ºC) y
ventilado (refrescar el aire ambiente), retirar el exceso de ropa de vestir y de cama y
mantener hidratado al niño por vía oral, ofreciendo en pequeñas tomas a los
lactantes y en función de la sed a los niños mayores líquidos frescos y
azucarados.Los baños tibios con esponja no son efectivos por sí solos, pero pueden
considerarse en situaciones en las que el descenso térmico rápido es deseable,
siempre asociados a un fármaco antitérmico y respetando el confort del niño.7,8,10
Los medios físicos se aconsejan en:
o -Fiebre en lactantes y niños pequeños.

o -Fracaso de la monoterapia con fármacos antitérmicos.
o -Fiebre alta superior a 40-41ºC.
o -Convulsiones febriles.
o -Niños con enfermedades de base con riesgo de descompensación.
o -Intolerancia o alergia a fármacos antipiréticos.
1.3. Objetivo.
o -Limitar el ascenso de la temperatura.

o -Aumentar la eficacia del tratamiento farmacológico.
o -Mantener una hidratación correcta.
1.4.Medidas desaconsejadas.
o -Baños a 2ºC por debajo de la temperatura corporal.

o -Paños o friegas con alcohol.
o -Cualquier medida agresiva que produzca malestar en el niño.
2. Métodos farmacológicos para tratar la fiebre.
Reducen la fiebre sin disminuir la temperatura corporal normal y a diferencia de los métodos
físicos, actúan principalmente sobre los mecanismos de regulación central de la temperatura
corporal.Además de su efecto antipirético, poseen efecto analgésico, y algunos de ellos efecto
antiinflamatorio y antiagregante plaquetario.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo variado y químicamente heterogéneo
de fármacos.No todos los AINES pueden usarse en pediatría y los autorizados para usarse como
antitérmicos son:Paracetamol, Ibuprofeno, AAS, Metamizol y Naproxeno.
La acción principal de todos los AINEs es la inhibición de la ciclooxigenasa y la consecuente
inhibición de la síntesis de prostaglandinas.Ejercen su efecto bloqueando diferentes puntos de la
vía química que produce la fiebre.1
2.1.Efectos Farmacológicos
• Acción Analgésica:Es en gran medida un efecto periférico y está relacionado con la

inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el lugar en que se percibe el dolor.A
nivel central son inductores de la liberación de neurotransmisores inhibidores de la
respuesta dolorosa.
Tienen dosis techo, por encima del cual no aumentan el efecto analgésico, pero si los
efectos secundarios.
Hay una gran variabilidad en la respuesta individual.
462
• Acción Antipirética:La acción antifebril de los AINEs es consecuencia de su capacidad
inhibidora de la síntesis de prostaglandinas E2 en la región preoptica hipotalámica que
regula la temperatura corporal.Los AINEs reducen la temperatura corporal si ésta se
encuentra previamente aumentada por el pirógeno, sin embargo, no afecta la
temperatura corporal en condiciones normales ni en caso de golpe de calor.
La disminución de la temperatura se inicia a partir de la primera hora de la
administración y alcanza su máximo (1-2º C) a las 2 horas y se prolonga a 3-3,5 horas
en el AAS, 4-4,5 h en el Paracetamol, 6 horas en el Ibuprofeno y 8 horas en el
Naproxeno.
• Acción Antiinflamatoria: Tienen la capacidad de bloquear los factores mediadores de

la inflamación a nivel periférico.
2.2.Efectos Adversos
• Paracetamol:Carece de los efectos indeseables de los AINEs, específicamente a nivel

gastrointestinal y renal, Los principales efectos adversos son:Toxicidad hepática, por
sobredosis única (dosis > 150 mg/kg), tras dosis diarias recomendadas, supra o
subterapéuticas en tomas repetidas, por errores de administración.La hepatoxicidad se
asocia, sobre todo, a malnutrición y a pacientes menores de 2 años con vómitos, diarrea
y pobre ingesta de líquidos, con dosis de paracetamol 90mg/kg/día.
Reacciones de hipersensibilidad y alergia, y trombopenia, ambas raras.
• Ibuprofeno:Aunque se ha confirmado su seguridad, posee los efectos adversos de los

AINEs, pero menores que el AAS.
o Gastrointestinales: acidez, dispepsia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y
diarrea.
o Renales:Nefrotoxicidad muy rara en niños
o Hematológicos: riesgo de alargamiento del tiempo de hemorragia, neutropenia
y anemia hemolítica.
o Reacciones alérgicas cutáneas.
• AAS:-Gastrointestinales.
o -Renales.
o -Alérgicos.
o -Síndrome de Reye en enfermedades viral por virus influenza y varicela.
o -Hematológicos:alargamiento del tiempo de hemorragia.
o -Intoxicación salicílica con dosis única >120mg/kg.
• Metamizol:-Agranulocitosis y Anemia aplasia.

o Reacciones cutáneas y de hipersensibilidad.
o Hipotensión arterial (vía iv. y en bolus).
2.3.Eficacia y efectividad
• Variabilidad en la respuesta individual.

• Mayor eficacia a mayor superficie frente al volumen corporal, por facilitar la pérdida
• calórica.
• A mayor edad menor respuesta antitérmica.
• Mayor respuesta a fiebres elevadas.
2.4.Indicaciones
463
La elección del tratamiento con fármacos antitérmicos hay que establecerlo en función de su
eficacia antipirética y de su seguridad.
Cuando está justificado el empleo de un fármaco antipirético, la elección más razonable es el
paracetamol, por su eficacia y seguridad demostradas.9,12
Como alternativa válida y eficaz, el ibuprofeno, por su prolongada acción antipirética y su
margen de seguridad, con efectos adversos menores que el AAS y sin riesgo de síndrome de
Reye.Es útil en niños en quienes no se obtiene el efecto antipirético deseado con el paracetamol,
en los casos en que se precise una acción antipirética y antiinflamatoria, en pacientes
oncológicos y en aquellos que desarrollen reacciones de hipersensibilidad al paracetamol.
El AAS debe reservarse por su asociación al síndrome de Reye y sobre todo por el riesgo de
intoxicación salicílica, más grave y frecuente.
El metamizol no es recomendable actualmente como antipirético en niños por sus efectos
adversos.Es capaz de atravesar la barrera encefálica y placentaria.Se usa en fiebres altas que no
responden a otros antitérmicos.
USO RACIONAL DE LOS ANTITÉRMICOS EN PEDIATRÍA
Interesa determinar el origen de la fiebre, porque es preferible tratar la causa al síntoma,

permitiendo aplicar un tratamiento etiológico específico.Además puede aportar elementos
importantes en la decisión del tratamiento sintomático, identificando el antipirético más
adecuado.11
Actualmente se cuestiona la conveniencia del tratamiento antitérmico sistemático, pues la fiebre
es sólo un síntoma, no entraña complicaciones graves, y los antitérmicos no son útiles para el
tratamiento preventivo de las convulsiones febriles. Sin embargo, aliviar el malestar e incomo-
didad, que pueden ser importantes sobre todo en el niño pequeño, estaría justificado.Así, el
objetivo del manejo de la fiebre en el niño sería la mejoría del confor más que una búsqueda
sistemática de la apirexia, es por esto que se debe tratar la fiebre cuando es sintomática o
constituye por sí misma un riesgo debido a la complicación de una enfermedad subyacente.
No hay un umbral de temperatura en particular para iniciar el tratamiento antipirético, ya que
muchos niños toleran fiebres altas sin parecer enfermos, mientras que otros se muestra irritables
con incluso febrícula.La mayoría de los autores lo recomiendan cuando la temperatura supera
los 39ºC rectales o 38,5ºC en la axila.
En los niños menores de 2 meses, la fiebre es poco frecuente, raramente alta y su aparición
puede considerarse un signo de riesgo de enfermedad severa, por lo que no se recomienda de
manera general el tratamiento antipirético, sino que deben ser remitidos urgentemente al
hospital para ser evaluados y estudiados con la finalidad de encontrar y tratar la causa de la
fiebre.1
En los niños mayores de 2 años, el beneficio más importante del tratamiento antipirético es la
mejoría en el bienestar y el comportamiento, por lo que se recomienda ante afectación del
estado general.Además mejora las artromialgias y la cefalea.
En los lactantes, dos factores deberían pesar contra el uso rutinario y masivo de fármacos
antipiréticos.El primero es que la vida media de los antipiréticos disponibles esta
significativamente prolongada en los primeros meses de vida, lo que aumenta el riesgo de
sobredosificación inadvertida.El segundo es que con su mayor superficie corporal respecto al
volumen, responden mejor a las intervenciones físicas que reducen el calor corporal.1,5
La indicación de tratamiento antitérmico profiláctico en caso de convulsiones febriles puede ser
razonable en menores de 5 años con éste antecedente, aun en ausencia de evidencia de
efectividad y advirtiendo que no previene la aparición de éstas.
La fiebre en niños con enfermedad de base con posibilidad de descompensación, debe ser
siempre tratada. Estos son especialmente sensibles a los efectos adversos de la fiebre como la
taquicardia, la taquipnea, etc.
Tratar de evitar o disminuir con nuestra actitud la llamada “fiebre-fobia”.Ésta procede de
actitudes de profesionales de la salud al tratar sistemáticamente la fiebre, la publicidad extensa
de compañías farmacéuticas y la creencia de la sociedad de que los niños no pueden estar
enfermos.Este miedo indebido a la fiebre es común y ha conducido a un tratamiento excesivo y
464
agresivo.Se ha demostrado que intervenciones para explicar a los padres lo qué es la fiebre, sus
beneficios, los efectos adversos de los antitérmicos y que no siempre es necesario tratarla, son
efectivas en cuanto a cambios de conocimiento y conducta.La educación sanitaria es parte
importante del tratamiento con el fin de aclarar dudas y resolver temores que con frecuencia
dificultan el manejo racional del niño febril.1,5,11
La fiebre puede ser rebelde en su descenso, sobre todo en las primeras 12-24h.Además, la
máxima velocidad de descenso de la temperatura se da durante los primeros 60 minutos después
de su administración y a partir de ese descenso máximo, la temperatura vuelve a ascender para
situarse a las 4h. entre 1 y 4 décimas por debajo de la temperatura de partida.
Es importante advertir a los padres de que el efecto de los antitérmicos no es instantáneo:
Ibuprofeno a las 2 h. y Paracetamol a las 3h.
Evitar la alternancia de dos antitérmicos según la Asociación Americana de Pediatría:
• No existe evidencia científica que demuestre su eficacia.
• No produce mayor rapidez en la disminución de la temperatura.
• Un solo fármaco mantiene más constantes los valores sanguíneos aumentando su
eficacia.
• Mayor riesgo de errores de dosificación.
• Refuerzan la idea errónea de que la fiebre es peligrosa y por tanto la “fiebre-fobia”.
ESTRATEGIA PRÁCTICA DEL TRATAMIENTO SINTOMATICO DE LA FIEBRE EN EL

NIÑO
• Elección del antitérmico paracetamol/ibuprofeno en función de los efectos que nos
interesen (antitérmico/antiinflamatorio), tolerancia del niño, etc.
• Verificar que no ha absorbido ya el mismo antipirético bajo una u otra forma.
• En una fiebre persistente o que recurre rápidamente tras la administración de
paracetamol o ibuprofeno sería más racional acortar el intervalo de administración o
incrementar la dosis de uno sólo de los antitérmicos sin sobrepasar los límites
establecidos.1,5
• Prescribir el fármaco antipirético a una dosis eficaz, respetando las posologías

siguientes:
o Paracetamol:
Vía oral:60mg/kg/día, en 4 o 6 tomas =15mg/kg/6h. o 10mg/kg/4h.
Vía rectal:20-30mg/kg/4-6h.
Dosis máxima diaria:90mg/kg/día.
o Ibuprofeno:
Vía oral:
Dosis antipirética:20mg/kg/día, en 4 tomas =5mg/kg/6h.
Dosis antiinflamatoria:40mg/kg/día, en 4 tomas =10mg/kg/6h.
Dosis máxima diaria:40mg/kg/día.
o Metamizol:
Vía oral:10-20mg/kg/6-8h.
Vía rectal:20-40mg/kg/6h.
Dosis máxima:2g/dosis.
El tratamiento antitérmico es paliativo-sintomático y no curativo.Una fiebre refractaria y mal

tolerada, a pesar de un tratamiento correcto durante al menos 24h., precisa:
9 Una revaloración médica del foco de la fiebre para ver si la solución es el

tratamiento etiológico de la enfermedad febril causante.
9 Plantearse sí la dosis es adecuada y/o sí la frecuencia es óptima.
9 Valoración de sustitución de un antitérmico por otro.
465
9 Considerar el tratamiento coadyuvante con métodos físicos.
9 Dar instrucciones a los padres/cuidadores de posibles signos y síntomas que pueden
aparecer en el curso del proceso febril y que se deben vigilar exhaustivamente para
reevaluar al niño.
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466
Cuidados de enfermería en
el paciente oncológico pediátrico
42
Autoras:
capitulo
Mª de los Ángeles García Ortega

Enfermera Jefe de Bloque de Pediatría
Margarita Sánchez Rivas

Enfermera Supervisora de la Unidad de Oncología Pediátrica.
INTRODUCCIÓN
Los procesos onco-hematológicos suponen la segunda causa de muerte después de los
accidentes, en edades comprendidas entre el primer año de vida y la adolescencia. En los
últimos años, la variedad en la terapia para tratar estos procesos ha significado un aumento en la
tasa de curación1.
Se considera cáncer infantil a los tumores malignos diagnosticados antes de los 18-21 años de
edad. Se caracteriza por la alteración de los mecanismos normales de reproducción, crecimiento
y diferenciación celular y representa la segunda causa de muerte desde el nacimiento a la
adolescencia. Su incidencia varía en función de la edad, sexo, raza y localización geográfica.
A diferencia de los signos y síntomas del cáncer en el adulto en los niños no se ha descrito un
conjunto establecido de signos y síntomas sugestivos de cáncer, suelen ser manifestaciones
inespecíficas como cansancio, fiebre intermitente, pérdida de peso, etc. Todo esto favorece
que el diagnóstico se realice generalmente de forma casual y con relativa frecuencia en fases
avanzadas de la enfermedad, debido también a que presentan una capacidad de crecimiento
celular muy alta, propia de la etapa de desarrollo del niño.
El tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se basa principalmente en la

quimioterapia, radioterapia, cirugía, terapia de soporte y trasplante de médula ósea
independientemente o combinadas entre ellas.
La quimioterapia es la modalidad terapéutica más empleada en el cáncer infantil. La
quimioterapia combinada se ha convertido en el tratamiento estándar.2
La Radioterapia puede definirse como la utilización de radiaciones ionizantes para el
tratamiento de diversas enfermedades.
En los últimos años se han demostrado las ventajas de fraccionar las dosis de radioterapia y en
la actualidad suelen realizarse sesiones de iguales dosis divididas durante la semana. Entre los
efectos de la radioterapia se encuentran: astenia, anorexia, malestar general, nauseas, vómitos y
cefaleas, alopecia, epitelitis (rubor y tirantez cutánea), somnolencia, cefalea.
A la hora de administrar regímenes agresivos de quimioterapia resulta esencial prestar atención
a las necesidades de soporte médico de los pacientes.2 La quimioterapia suele causar una
mielosupresión considerable que requiere de la administración de hemoderivados, antibióticos,
antimicóticos, antivíricos y analgésicos (terapias de soporte).
El Trasplante de Médula Ósea (TMO) consiste en la administración endovenosa mediante
catéter central de células madre, con el objetivo de restablecer la función hemopoyética del
individuo.
El TMO precisa de un régimen de acondicionamiento que incluye el ingreso del paciente en una
unidad de aislamiento o cámara, en la que se administran dosis de quimioterapia con la finalidad
de conseguir una inmunosupresión que garantice el implante de los precursores hemopoyéticos,
así como eliminar células tumorales residuales. Tras la infusión podemos distinguir dos fases: la
fase aguda que abarca hasta lo 30 días posteriores al trasplante y la fase subaguda que llegará
hasta el día cien tras el trasplante.
Según el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI-SEOP) de la Sociedad Española de

Oncología Pediátrica entre el periodo 1980-2004, los registros según grupo diagnóstico se deben
a Leucemias, Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC), Linfomas, afectaciones del
Sistema Nervioso Simpático (SNS), tumores óseos, tumores de tejidos blandos, tumores renales1
LEUCEMIAS
1. Leucemias Agudas
1.1. Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)
Se caracteriza por la proliferación Linfoblástica en MO, Bazo y Ganglios linfáticos. Sus
manifestaciones dependerán del grado de proliferación e infiltración de tejidos u órganos
subyacentes.
469
Los signos y síntomas que suelen aparecer son febrícula recurrente, puede presentar debilidad
progresiva, anorexia y pérdida de peso, palidez, equimosis, sangrado por trombocitopenia y
adenopatías entre otros.
1.2. Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) se caracteriza por la presencia de una población
homogénea de células blásticas con rasgos similares a los que caracterizan los estadios precoces
de la diferenciación de la serie mielo-monocito-megacariocitica y que debe representar más del
30% de la celularidad medular en el aspirado o biopsia.2
TUMORES SNC
Considerada la neoplasia sólida más común en la infancia. Los síntomas variarán en función de
la localización pueden aparecer vómitos y cefaleas, somnolencia, pérdida de audición, visión
doble o disminuida, problemas de aprendizaje, dificultad para el lenguaje y el habla,
incoordinación e incluso convulsiones. Los principales tumores del SNC en pediatría son:
1. Astrocitoma cerebeloso: Representa aproximadamente el 20% de los tumores cerebrales

pediátricos, en un rango de edad de entre 5-8 años. Generalmente suele ser benigno y de
crecimiento lento.
2. Meduloblastoma/Tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP): Representa el tumor
cerebral maligno más común en la edad pediátrica. El tratamiento incluye cirugía,
complementada con radioterapia (no en menores de 3 años) y/o quimioterapia. Se está
practicando el transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) para
mejorar la esperanza de vida de estos pacientes.
3. Ependimoma: Se localiza a nivel ventricular y puede ocasionar obstrucción del flujo del
LCR.
LINFOMAS
Se denomina linfoma a cualquier trastorno neoplásico del tejido linfoide, incluida la
enfermedad de Hodgkin. Se caracterizan por la proliferación excesiva de células linfoides, de
rápido crecimiento y ocasionalmente diseminación a médula ósea y SNC.
Las manifestaciones más habituales de los Linfomas, tanto Hodgkin como no Hodgkin se
caracterizan por presencia de adenopatías superficiales indoloras en región cervical y
supraclavicular, fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia y debilidad generalizada.
1. Linfoma Hodgkin
2. Linfoma no Hodgkin
TUMORES SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO (SNS)

Neuroblastoma: Tumor sólido extracraneal más común en la infancia. Suele ser habitual la
presencia de distensión abdominal acompañada o no de dolor. Si la localización es torácica, la
clínica se caracteriza por insuficiencia respiratoria y tos crónica. El tratamiento combina
quimioterapia, cirugía, y auto trasplante de médula ósea (ATMO) en los estadios más
avanzados.
TUMORES ÓSEOS
1. Osteosarcoma: tumor óseo más frecuente en niños y adolescentes. Su localización
predomina en el extremo de huesos largos (fémur, tibia, húmero). Se ha relacionado con
periodos de crecimiento rápido. La clínica se presenta con dolor óseo persistente,
profundo y localizado, con o sin tumefacción.
2. Sarcoma de Ewing: Se diagnostica sobre todo en niños mayores de 5 años. Más habitual
en la diáfisis de huesos largos, aunque también puede afectar a huesos planos como la
pelvis, huesos craneoencefálicos, costillas o vértebras. La clínica puede cursar con
fiebre y presencia o no de masa fluctuante con eritema y dolor a la palpación. El
pronóstico dependerá de la localización anatómica del tumor primario, su volumen y la
presencia o no de metástasis.
470
Ambos tumores pueden presentar metástasis pulmonares. El tratamiento se basa en la reducción
del tumor mediante quimioterapia previa a la exéresis mediante cirugía, y quimioterapia post-
operatoria. Pueden requerir TMO.
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS:

Se corresponden con aquellos tumores desarrollados a partir de la capa embrionaria
mesodermo, que dará lugar a la formación de la piel, tejido conjuntivo, huesos, músculos,
órganos urinarios y genitales. Generalmente afectan al tejido conectivo, muscular o graso. El
más frecuente es el rabdomiosarcoma.
TUMORES RENALES
Tumor de Wilms: Neoplasia renal más frecuente en pediatría que puede ser uni o bilateral.
Generalmente se diagnostica antes de los 5 años de edad. La clínica se caracteriza por presencia
de una masa abdominal, puede ir acompañada o no de dolor, pérdida de peso, fiebre, hematuria
macroscópica y en ocasiones hipertensión arterial.2
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO ONCOLÓGICO
El uso de diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones asegura que al proporcionar

cuidados enfermeros se hable un lenguaje común3, lo que garantiza el seguimiento y la
continuidad de los cuidados.
Cada uno de los diagnósticos lleva asociado intervenciones y actividades enfermeras4 que
facilitan una sistemática de trabajo.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA5
Los diagnósticos de enfermería más frecuentes son:
• 00148 Temor del niño y/o familia r/c la hospitalización, diagnóstico, enfermedad
5270 Apoyo emocional
Actividades
- Favorecer la conversación y el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
- Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos
de más ansiedad.
- Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
6160 Intervención en caso de crisis

Actividades
- Presentar al paciente a personas que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
- Favorecer la expresión de sentimientos de una forma no destructiva.

Actividades
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Individualizar las restricciones de visitas para que se adapte a las necesidades del paciente o
de la familia.
- Establecer medios de llamada a los cuidadores y permitir que el paciente y la familia sepan
que se les responderá inmediatamente
• 00074 Afrontamiento familiar comprometido r/c desorganización familiar, prolongación de

la enfermedad
471
7140 Apoyo a la familia
Actividades
- Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles.
- Determinar la carga psicológica para la familia.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.
- Ayudar a la familia a adquirir el conocimiento, técnicas y equipo necesario para apoyar su
decisión acerca de los cuidados del paciente.
7040 Apoyo al cuidador principal

Actividades
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Informar al cuidador sobre los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
• 00146 Ansiedad del paciente y/o familia r/c stress, enfermedad y pronóstico
5820 Disminución de la ansiedad
Actividades
- Utilizar enfoque sereno que de seguridad.
- Escuchar con atención y demostrar calidez y autenticidad.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Permanecer con el paciente/familia para promover seguridad y reducir el miedo.
- Establecer actividades recreativas y de distracción encaminadas a reducir tensiones

Actividades
- Presentar al paciente y/o familia personas que hayan pasado por la misma experiencia con
éxito.
- Utilizar grupos de apoyo durante las etapas transicionales para ayudar al paciente y/o
familia a que se adapten a un nuevo estilo de vida.
• 00035 Riesgo de lesión

Actividades
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente según la función cognoscitiva y física.
- Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala o traslados.
- Facilitar alargaderas, sistemas, sondas suficientemente largas que permitan libertad de
movimientos.
6490 Prevención de caídas

Actividades
- Bloquear las camas al ingreso.
- Facilitar dispositivos de ayuda (sillas de ruedas)
- Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a caídas.
6654 Vigilancia/Seguridad
Actividades
- Determinar los riesgos de salud del paciente.
- Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades diarias
• Conocimientos deficientes 00126 r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la
información.
5602 Enseñanza: proceso de enfermedad
Actividades
472
- Describir signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad (palidez, fatiga, petequias)
- Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras
complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
- Describir recomendaciones como: evitar medidas para prevenir lesiones y hemorragias, no
tomar medicamentos no prescritos.
7370 Planificación al alta

Actividades
- Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del
paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.
- Ayudar al familiar en la planificación de los ambientes del apoyo necesario para proveer los
cuidados fuera del hospital.
PROBLEMAS DE COLABORACION.
Los problemas de colaboración más comunes son: dolor, hipertermia, infecciones oportunistas,
vómitos, nauseas, riesgo derivados de procedimientos invasivos (catéteres venosos),
desnutrición, mucositis y anemia.
• Dolor
Establecer métodos de valoración del dolor en las distintas etapas infantiles6 identificándolo y
registrándolo mediante observación y la utilización de escalas de valoración del dolor en
función de la edad del paciente. Los niños mayores de 3-4 años son capaces de comunicarnos
aspectos como la localización, intensidad y duración del dolor. Las intervenciones a realizar
serán:

Actividades
- Seguir los cinco principios de administración de medicación.
- Verificar la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los
medicamentos.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de
la administración de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los
medicamentos administrados.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.
- Elegir el analgésico o combinación de analgésicos cuando se prescriban más de uno.
1400 Manejo de dolor

Actividades
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
- Proporcionar un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Controlar los factores ambientales que pueden influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura, iluminación, ruido).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga).
- Considerar las técnicas de distracción tales como juegos, terapias de actividades, leer
cuentos, cantar o actividades rítmicas para su aplicación en niños.
- Individualizar el contenido de las técnicas de distracción en función de las técnicas
utilizadas con éxito, anteriormente y de la edad o el nivel de desarrollo.
- Fomentar la participación de la familia y los seres queridos y enseñarles, si resulta oportuno
473
• Hipertermia
3740 Tratamiento de la Fiebre

Actividades
- Ropa de cama y vestido ligero.
- Procurar que el niño este tranquilo y disminuir la temperatura ambiental controlando la
excesiva entrada de visitas, si procede.
- Tomar la temperatura lo más frecuente que sea oportuno.
- Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración si procede.
- Si el estado del niño lo permite, aplicar medios físicos, (baño templado o aplicar paños
húmedos templados sobre el cuerpo).
- Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia y la aparición de signos que
anuncien una posible convulsión (temblores, mirada fija, irritabilidad inhabitual)
- Suministrar líquidos y observar signos de deshidratación.
- Administrar medicación antipirética y consultar con el médico para la extracción de
cultivos.
• Infecciones oportunistas.
6550 Protección contra las infecciones

Actividades
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidado del paciente.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infecciones y cuando
debe informarse de ello al cuidador.
- Seguir las precauciones propias de una neutropenia.
- Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
- Realizar técnicas de aislamiento si es preciso.
- Garantizar una manipulación aséptica de todos los accesos venosos.
• Vómitos/nauseas. Estos síntomas se asocian a los procesos oncológicos de forma muy

frecuente. Su mejor tratamiento es la prevención, pero precisa de realizar de actividades
cuando se producen. Las intervenciones a realizar son:
1570 Manejo de vómito
Actividades
- Valorar color, consistencia y la presencia de sangre en la emesis.
- Controlar los factores ambientales que pueden evocar el vómito (malos olores, ruidos,
estimulación visual desagradable).
- Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
- Limpiar después del episodio del vomito poniendo especial atención en eliminar el olor.
- Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al
vomito.
- Utilizar técnicas de distracción tales como juegos, leer cuentos, en función de la edad del
niño.
4120 Manejo de líquidos

Actividades
- Realizar un registro previo de ingesta y eliminación.
474
- Vigilar el estado de hidratación (membrana mucosa humedad, pulso adecuado y presión
sanguínea ortoestática) según sea el caso.
• Riesgos derivados de procedimientos invasivos (cateter,vías centrales)

2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
- Se aplicará el protocolo vigente en el centro Hospitalario.

Actividades
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Comprobar si hay erosiones y abrasiones de la piel.
- Instruir al miembro de la familia / cuidador acerca de los signos de perdida de la integridad
de la piel, si procede.
2240 Manejo de la Quimioterapia

- Observar si hay efectos secundarios y tóxicos derivados de los agentes quimioterápicos.
- Si existe sospecha de extravasación, interrumpir la administración de fármaco.
- Aspira con la jeringa para intentar extraer la mayor parte del fármaco posible.
- Actuar según protocolo de extravasación especifico del medicamento administrado,
recomendado por el servicio de farmacia.
- Aplicar medidas locales de actuación que favorezcan el drenaje de la zona afectada
- No repetir la inyección en zonas dístales a la extravasación.
- Informar al medico.
- Administrar analgesia, si precisa.
• Desnutrición.
1120 Terapia Nutricional
Actividades
- Determinar las preferencias de comidas del paciente considerando las creencias culturales y
religiosas.
- Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas.
- Presentar la comida de una manera atractiva, agradable con consideración al color, textura y
variedad.
- Proporcionar alimentos, nutritivos, suaves, blandos, que puedan consumirse fácilmente.
- Administrar líquidos, batidos de hiperalimentación cuando lo requiera el caso.
- Controlar el peso de forma rutinaria, apoyando la ganancia de peso.
- Facilitar la higiene bucal después de las comidas.
- Controlar la ingesta y eliminación.
5246 Asesoramiento Nutricional

Actividades
- Determinar la ingesta y los hábitos alimenticios del paciente.
- Comentar los gustos y aversiones alimentarios.
- Realizar una selección de comidas como alimentos suaves, blandos y no ácidos.
• Mucositis
1730 Restablecimiento de la salud bucal
Actividades
- Utilizar un cepillo de dientes suave.
- Fomentar enjuagues frecuentes de la boca con cualquiera de las siguientes sustancias con
soluciones, colutorios o formulas magistrales que favorecen la cicatrización y procurar
analgesia como la fórmula de llantén, sobre todo antes de las comidas, eliminando el dolor.
- Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos (hacer participe al
niño en su dieta).
- Ofrecer pequeñas cantidades de líquidos fríos y de manera frecuente.
475
- Observar si hay signos y síntomas de glositis y estomatitis.
• Anemia
4030 Administración de productos sanguíneos
Actividades
- Verificar si el producto sanguíneo ha sido preparado, clasificado y se ha realizado
concordancia de cruce para el receptor.
- Preparar una bomba IV y el sistema de administración con filtro adecuado al producto
sanguíneo.
- Enseñar al paciente los signos y síntomas de las reacciones a una transfusión.
- Controlar los signos vitales durante y después de la transfusión.
- Evitar la transfusión de más de una unidad de productos sanguíneos por vez, a menos que
sea necesario.
- En caso de reacción, notificarlo inmediatamente al médico y al laboratorio.
CUIDADOS SEGÚN NECESIDADES

• Necesidad de eliminación en el niño cambia según la edad del mismo
- Cambiar los pañales siempre que sea necesario
- Crear un ambiente de seguridad y confort durante el cambio de pañales/ aseo.
- Asear adecuadamente al niño tras la eliminación y cambiar la ropa sucia.
- Vigilar y realizar cuidados de la zona perianal para evitar lesiones.
- Registrar características de la eliminación (orina, heces) en su frecuencia, color, olor,
consistencia, cantidad.
- Medir ph urinario.
• Alimentación/Hidratación
- Pedir dieta apropiada a la edad del niño a dietética y/ o cocina.
- Comprobar horario de comidas y que los alimentos coinciden con la dieta solicitada.
- Coger al niño y colocarlo semisentado en los brazos durante la ingesta.
- Comprobar que el agujero de la tetina sea el adecuado para evitar fatiga/ aspiración.
- Acomodarlo en la cuna o cama elevando la cabecera para evitar aspiración (30-45 min.) o
acostarlo del lado derecho.
- Registrar ingesta, líquidos aportados y complicaciones presentadas (vómitos, diarrea...).
• Higiene.
- Realizar el baño al niño mínimo una vez al día y siempre que sea precisa.
- Tomar las precauciones necesarias para no mojar ni mover apósitos ni drenajes.
- Secar bien al niño incidiendo en los pliegues, aplicar crema hidratante, si procede.
En cualquier proceso oncológico la autoimagen y la autoestima suelen estar amenazadas, en la

mayoría de los niños con cáncer se observan cambios físicos como la alopecia, cambios en la
coloración cutánea; adquiriendo mayor importancia si se trata de adolescentes. La pérdida de
autoestima puede tener efectos negativos en las relaciones sociales del niño favoreciendo la
sensación de aislamiento y aumentando la tristeza, la ansiedad y en muchos casos provocando
cambios de comportamiento con actitudes más hostiles o de rechazo.
Es recomendable iniciar intervenciones preventivas desde el momento del diagnóstico,
prestando especial atención a los padres, hermanos y familiares cercanos ofreciéndoles pautas
de actuación. La terapia multidisciplinar se hace en estos procesos imprescindible para atender
de forma global el proceso oncológico. Las terapias combinadas y los nuevos tratamientos abren
muchas posibilidades a estos pacientes pero no siempre el resultado es satisfactorio, es en ese
momento donde la demanda de cuidados paliativos7 se hace presente, necesitando de una
intervención multidisciplinar con actitud compasiva y humana conociendo las limitaciones,
debilidades y fortalezas de nuestro paciente y su familia.
476
Parte de las necesidades de las personas con problemas oncológicos, son atendidas por personas
que han pasado trayectorias comunes. Las asociaciones, grupos de autoayuda, voluntarios
cobra cada vez mayor importancia en el proceso evolutivo de esta patología8.
Asegurar la participación ciudadana en la toma de decisiones respecto a su salud garantiza el
cumplimiento de sus derechos y aumenta el nivel de satisfacción con la red asistencial
Como dijo Abraham Lincoln:

“Al final, lo que importa no son los años de vida, sino la vida de los años”.
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Consejería de Salud; 2007.
477
Cuidados del Neonato Prematuro
43
Autor:
José Manuel Gordillo López

capitulo
Departamento:
Enfermero de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

1. EL NEONATO PREMATURO
Se considera un neonato prematuro al recién nacido (RN) que nace antes de las 37 semanas de
gestación y 32 semanas en el caso del gran prematuro.(fig. 1)
Figura 1
¿Qué características tiene?

Los neonatos prematuros tienen un peso menor de 2.500 gr., 1.500 en el caso del gran
prematuro.
Su piel es muy delgada, brillante, rosada o enrojecida, que nos permite visualizar las venas.
El tejido adiposo es escaso, tiene poca cantidad de pelo en su cuero cabelludo, aunque puede
presentar bastante cantidad de un vello corporal suave, el lanugo.
Su llanto y tono muscular son débiles.
Sus genitales son pequeños y subdesarrollados, los testículos no están en sus bolsas escrotales,
ni los labios mayores cubren toda la vulva.
Debido a la inmadurez de todos sus órganos internos el neonato prematuro presenta una serie de
problemas a corto plazo: Problemas respiratorios, cardiovasculares, sanguíneos, metabólicos,
etc. Hay numerosos estudios que han confirmado que los grandes prematuros en etapas
posteriores, son niños con un riesgo aumentado de trastornos del comportamiento, del
aprendizaje, de la integración social.1,2,3,4
Estas alteraciones en un principio se suponían que eran consecuencia de su inmadurez cerebral

al nacer y de las patologías que presentan a lo largo de su estancia en la UCIN (unidad de
cuidados intensivos neonatales), pero cada vez existen más certezas de que las continuas
agresiones ambientales, físicas y sociales sobre su cerebro inmaduro en desarrollo, serian
responsables de gran parte de estas secuelas y evitar estas secuelas es el reto y la
responsabilidad de la enfermería dentro de la UCIN.
481
Figura 2
Existen grandes diferencias entre el medio intrauterino (donde el feto esta suavemente acunado
en un cálido líquido amniótico, aislado de infecciones y bien protegido contra la luz y el sonido
intenso) y el que se ofrece a los neonatos prematuros en la UCIN (figura 2), estas diferencias
dificultan de forma importante que el cerebro de los prematuros que normalmente termina su
maduración en el útero, la complete correctamente. 1
El feto dentro del útero está en una especie de nido en una postura flexionada y con las manos
en la línea media cerca de su boca.
El flujo de sangre uterina realiza música relajante acompañada del sonido del corazón de la
madre.
Siendo pues conscientes de la grandes diferencias entre una UCIN y el claustro materno
comprendemos porque los neonatos inmaduros y con graves patologías no son capaces de
responder de una manera organizada a tantas agresiones.1
¿QUE CUIDADOS DEBEMOS OFRECER A UN PREMATURO?
2. MÍNIMA MANIPULACIÓN.
Existen estudios que demuestran que un neonato prematuro ingresado en la UCIN puede ver
interrumpido su descanso unas 120 veces a largo del día debido a la continua manipulación a la
que se ve sometido 4,5.
En el neonato prematuro la interrupción de los períodos de sueño supone una agresión

importante ya que se ve alterado su descanso tanto fisiológico como psicológico, con el
correspondiente período de desorganización posterior que esto conlleva sobre él, necesitando
tiempo, oxígeno y calorías para recuperar su situación.5 Así, las continuas interrupciones del
descanso aumentan los períodos hipóxicos, pausas respiratorias, períodos de apnea, consumo de
oxígeno e incrementan la presión intracraneana.6
Antes de manipular a un niño prematuro el profesional debe hacerse las siguientes preguntas:
¿Es realmente necesaria la acción?

¿Debe realizarse ahora?
¿Puede combinarse con alguna otra?
482
Será por lo tanto necesario agrupar los cuidados, exploraciones e intervenciones, en períodos de
tiempo estipulados intentando incrementar los periodos de descanso y respetando los periodos
de sueño. Los estímulos deben ser lo más suaves y lo menos agresivos posibles no
despertándolo bruscamente,4 por lo que es sumamente necesario cconsensuar un protocolo de
Intervención Mínima y Agrupación de Intervenciones.5
3. LA TEMPERATURA
El neonato prematuro no controla eficazmente la temperatura corporal debido entre otros

factores, a la mayor superficie corporal en relación a su peso, a un escaso tejido adiposo pardo y
a una inmadurez de su sistema termorregulador.
Siendo muy importante el control de su temperatura empezando por su reanimación en la sala

de partos, su posterior traslado a la unidad de neonatología y continuando una vez ya
introducido en su incubadora, obteniéndose un ambiente térmico neutro que le permita mantener
una temperatura adecuada.7
Un sobrecalentamiento provocaría en el neonato prematuro el aumento de las pérdidas de agua,

aumento así mismo de la frecuencia cardiaca y respiratoria y de la tasa metabólica todas ellas
provocarían un aumento en el consumo de oxígeno y calorías.
En cuanto a la hipotermia le provocaría letárgica, aumento de la cantidad de apneas y

bradicardias, intolerancia digestiva y distrés respiratorio.
Nuestro objetivo es mantener la temperatura axilar del prematuro en 36,5º axilar para ello
tendremos que tener en cuenta:
• Utilización de incubadoras con doble pared

• Temperatura adecuada en el exterior
• Utilización de calentadores del aire del respirador
• No utilización de puertas superiores ni inferiores de las incubadoras
• Mantener al neonato en postura de flexión
• Evitar manipulaciones prolongadas
• Utilizar material precalentado
• Utilizar sensores de temperatura de la incubadora
• Y prestar especial atención cuando este fuera de la incubadora como en traslados,
cuidados canguro o cuando debamos abrir completamente un lado de la incubadora.
4. LA PIEL
La piel del neonato prematuro representa un 13% del peso de su cuerpo efectuando un efecto
barrera que impide la entrada de infecciones aunque es permeable a un gran número de
sustancias.
Posee una unión débil entre la dermis y la epidermis lo que le provocará un aumento
considerable de erosiones y heridas.(Figura 3)
Un ph disminuido (4,95) que deberemos mantener ya que le protege de las infecciones.10
483
Figura 3
¿Cómo deberemos cuidar su piel?
• Minimizar el uso de adhesivos, considerando en cada caso si fuera posible su no

utilización.
• Cambiar los sensores de saturación de zona en cada manipulación, así mismo vigilar los
puntos donde se encuentran los demás electrodos de monitorización cardiográfica.
(Fig 4)
• Utilizar cremas hidratantes.
• Prestar atención a la mucosa bucal y labios.
• Realizar cambios posturales frecuentes.
• Evitar puntos de presión o fricción.
• No utilizar bolsas de orina adhesivas, siempre que sea posible la diuresis se
contabilizara pesando el pañal y las analíticas de orina las obtendremos con un algodón
en la zona genital.
• Utilización de apósitos hidrocoloides en escaras.
• Vigilar puntos de punción.
• Retirar manguitos de tensión siempre que sea posible.
• Prestar especial atención a las fijaciones de S.N.G., tubos de C.P.A.P. y endotraqueales
que pueden dañar considerablemente la piel de la cara y a la presión que puedan ejercer
sobre las coanas nasales.
•
No lavar al gran prematuro durante la primera semana y posteriormente utilizar un
jabón neutro que no afecte al ph de su piel.7

Figura 4.
Para proteger la piel del prematuro y evitar la pérdida de agua a través de su piel durante la
primera semana la humedad dentro de la incubadora deberá estar entre el 80% y el 100% para
posteriormente ir reduciéndose paulatinamente.8,9
5. CAMBIOS POSTURALES
A lo largo de la gestación el feto va adquiriendo la postura en flexión.
Cuando un niño nace prematuramente no ha tenido la oportunidad de desarrollar la flexión

fisiológica que ocurre en el último trimestre de la gestación, como respuesta al menor espacio
dentro del útero y además sus músculos no han adquirido el tono adecuado y por ellos la acción
484
de la gravedad les hace adoptar una postura en extensión que es absolutamente contraria a la
que hubiera adquirido de haber continuado la gestación dificultando la evolución motora del
niño, ya que en muchas ocasiones esta posición “anormal” es la causante de las hipertonías
transitorias de miembros inferiores y retracciones escapulares que se ven en el seguimiento
posterior 10,11, pero además, al no facilitarles la adecuada flexión de los miembros les dificulta
las actividades mano-boca y el encuentro con la línea media que son fundamentales para la
organización del sistema nervioso central y para su desarrollo.11
Los objetivos del cuidado postural del inmaduro son:

• estimular la flexión activa del tronco y extremidades (facilita la actividad mano boca).
• conseguir unas cabezas más redondeadas y una rotación activa
• conseguir posturas más simétricas
• facilitar movimientos antigravitatorios
• estimular la exploración visual del entorno (cabeza - línea media)
•
mantener un grado necesario de flexión, que posibilita mayor autorregulación y
autotranquilización que a su vez ayuda en la organización de la conducta.12
Posiciones del neonato prematuro:
PRONO: Es la posición más cómoda para el RN, favoreciendo la utilización de los músculos
extensores del cuello y tronco, además facilita la flexión, disminuye el área corporal, facilita el
control de la cabeza y la oxigenación. Se recomienda utilizar rodillo bajo las caderas para evitar
abducción y flexión de las caderas desde los 7 días de vida, hasta las 36 semanas corregidas.
Es importante que los brazos estén flexionados con manos cerca de la boca para estimular
succión. De esta manera el niño respira mejor, si regurgita minimizamos el riesgo de aspiración.
La posición en prono es la ideal porque permite la flexión, estabiliza la vía aérea (mejorando la
oxigenación, ventilación y el patrón respiratorio), su vía aérea está extendida disminuyendo
apneas. Ayuda al prematuro a mantener los miembros en flexión y facilita el control de
temperatura ya que disminuye el área corporal expuesta. Además brinda comodidad y
disminuye el dolor
Es la posición ideal en la post- extubaciones inmediatas.
Situaremos al neonato con las caderas y rodillas dobladas y las rodillas debajo de las caderas,
éstas más altas que los hombros, brazos flexionados con las manos cerca de la boca para
facilitar la succión, y almohadilla debajo de los hombros.
SUPINO: Necesaria para intervenciones, observación de movimiento torácico y acomodación

de catéteres. Promueve la asimetría y lo desorganiza, se dificulta la flexión y se facilita la
extensión. La posición corporal inapropiada contribuye a molestias y dolor, proporciona
inestabilidad a la vía aérea del prematuro y aumenta las pérdidas de calor del neonato También
se describe hiperextensión del cuello y retracción escapular anormal que reduce la habilidad de
rotar los hombros hacia delante.
La cabeza debe estar en la línea media ya que de otro modo aumenta de manera importante la
presión intracraneal, las caderas y rodillas un poco flexionadas hacia el abdomen, hombros
doblados con manos sobre el pecho o el abdomen, brazos y piernas simétricas.
LATERALES: Permite mantener los miembros superiores en la línea media, llevar las manos a
la boca, los miembros es flexión, incluyendo la del tronco y pelvis evitando la posición de
arqueo. Las caderas y rodillas flexionadas, brazos suavemente flexionados hacia los hombros y
la cabeza en línea con el cuerpo o un poco flexionada.
485
Uso de nidos
El feto intraútero se ve constantemente rodeado por las paredes uterinas que le sirven de apoyo
y punto de referencia de sus movimientos.
Cuando el prematuro se deposita en la incubadora se ve desprovisto de estos límites físicos de
su espacio habitual lo que le causa inseguridad, aumento de la actividad motora, mayor gasto
calórico e irritabilidad por eso muchos prematuros “viajan” a los lados y al extremo de la
incubadora buscando fronteras.
Para lo cual deberemos confeccionar una especie de nidos que tengan la misma función que el
útero materno, si no se dispone de ellos emplear rollos hechos con toallas o muletones (figura
5). Dan confort y seguridad al niño, son muy útiles para mantener las posturas en flexión y es
muy beneficioso para reducir su estrés.12
Figura 5.
En cada una de las manipulaciones establecidas según horario, se debe revisar la postura del
niño, siempre con objeto de mantenerlo en posición confortable, con cierto grado de flexión y
con los miembros superiores próximos a la línea media.
Una almohadilla bajo el cuello aumenta la capacidad torácica favoreciendo la ventilación, evita
la retracción de los hombros y le ayuda a estar más cómodo en prono.12
6. LA LUZ
El neonato prematuro nace sin tener todavía completada su maduración cerebral, además su
capacidad de contraer la pupila no se adquiere hasta la semana 30-32 de gestación.
Con lo que sería imprescindible que en las UCIN siempre hubiera un ambiente de
semioscuridad, debiendo evitar el paso de una cavidad débilmente iluminada como es el útero,
a unos cuidados intensivos donde puede tener que sufrir luz brillante día y noche 13
Esta disminución de la intensidad de la luz aumentaría los periodos de sueño del neonato
disminuiría su actividad motora, disminuiría su frecuencia cardiaca, evitaría las fluctuaciones en
la Tensión Arterial y aumentaría la ganancia de peso.
La exposición prolongada a estas agresiones de luz podría contribuir al desarrollo de ROP

(retinopatía del prematuro), además de otros efectos adversos comprobados, con alteraciones
del sueño con incremento de los períodos REM asociado a un aumento de la incidencia de
apnea y bradicardia, alteraciones en el funcionamiento normal de la hormona del crecimiento
y fluctuaciones en el flujo cerebral.
El neonato no debería en ningún momento sufrir la visión directa de la luz, si tuviéramos que
aumentar la intensidad de luz es más conveniente solo aumentarla en la zona que queramos
explorar y nunca sobre los ojos.
Es recomendable la luz natural siempre que podamos, intentando mantener un ciclo día noche
con persianas, para evitar la luz solar directa.
486
Utilización de cobertores que cubran la incubadora que rebajen aun más la luz que incide sobre
ellos13 (figura 6).
Figura 6
El diseño debe facilitar el acceso por parte del personal al control de la luz y tener iluminaciones
independientes para diferentes áreas como la de preparación de medicamentos, control de
enfermería, lavado de manos y otras identificadas como necesarias. Además todas estas luces
deberían ser graduables en toda la unidad para mantener el nivel lumínico necesario, intentando
disminuirlo en la medida de lo posible y luces individuales en cada incubadora. Si un neonato
precisa para cualquier técnica más luz, esta no debe afectar a los demás.14
7. EL RUIDO
Las paredes de la incubadora funcionan como un aislante de la voz humana, y en cambio sirven
de caja de resonancia para los ruidos metálicos y mecánicos que se producen en la Unidad.
Manipulaciones de puerta de incubadora, ruidos de alarmas, objetos depositados sobre la

incubadora y conversaciones alrededor del paciente, reducen significativamente la oxigenación
arterial del paciente e incluso alteran el adecuado patrón respiratorio.
La continua exposición a ruidos monótonos, como es el ruido del motor de la incubadora, se ha

asociado a pérdida de sensibilidad al estímulo auditivo.
Las normas en el diseño de UCIN, no recomiendan ruidos que excedan los 50-55 decibelios
(dB) en cualquier parte del área de la Unidad, con máximo transitorio de 70 dB. 14
Pero los neonatos en incubadora están permanente expuestos a un nivel de ruido entre 50-90 dB
por el propio equipo de funcionamiento de la misma. El ruido de voces, alarmas de monitores,
radios, bombas de perfusión, eco-doler, apertura y cierre de las ventanillas de la incubadora, etc.
pueden generar picos de ruido cercanos a los 120 dB.
Esta polución por ruido genera en el recién nacido pérdida en el desarrollo auditivo, además de
un alto grado de estrés que se refleja en las fluctuaciones de flujo cerebral. La persistencia de
ruidos altos produce alteraciones del tono en los vasos periféricos, interrupción del sueño, y en
el niño pretérmino induce a apnea, bradicardia, alteraciones del ritmo respiratorio, disminución
de los niveles de saturación de oxígeno e irritabilidad.15
Algunos ejemplos de picos de ruido que se generan en las Unidades de Cuidados Neonatales
son:
• Alarmas de bomba de infusión: 60 - 78 dB.
• Golpear con los dedos sobre la incubadora: 70 - 95 dB.
• Cerrar la puerta de la incubadora: 70 - 95 dB.
• Alarma del pulsioxímetro: 75 - 86 dB.
• Agua en los circuitos del respirador: 62 - 87 dB
487
• Cerrar las ventanillas de la incubadora: 80 - 110 dB
Las medidas que pueden establecerse para mejorar las condiciones acústicas en la UCIN, son de
dos tipos, arquitectónicas y de educación sanitaria.
Entre las primeras el uso de materiales absorbentes del ruido y elementos de barrera (cobertores
para cubrir a incubadora), comprobar el nivel de ruido del motor de la incubadora cambiándola
si fuera necesario, no apoyar ninguna aparato por ejemplo bombas de infusión sobre la
incubadora, colocación de carteles que inviten a la reducción del tono de voz y la utilización de
sonómetros.14(figura 7)
Figura 7
Sin embargo, es fundamental el compromiso del personal. No mantener un tono de voz alto
cerca de las incubadoras, ni conversar mientras se está realizando cualquier tipo de
manipulación al neonato, cerrar las puertas y ventanillas de las incubadoras suavemente, no
golpear su cubierta con los dedos, evitar golpear con cualquier objeto la incubadora, bajar el
volumen de las alarmas respondiendo rápidamente a ellas, disminuir el timbre del teléfono
mejor aún utilizar alguno que se encienda la luz cuando reciba una llamada y apagar las radios.
15
8. EL DOLOR
El neonato no debe sentir dolor, siendo una tarea principal de enfermería identificar la
existencia de ese dolor.
Ante la existencia de dolor o para prevenirlo administraremos siempre que sea posible dextrosa
al 20% y aplicaremos las técnicas de consuelo 16(figura 8).
Figura 8
488
9. RELACION MADRE HIJO
Ingresar a un hijo en la UCIN causa un gran impacto para muchos padres, pocos piensan cuando
su bebe esta en el útero materno, que va a surgir alguna complicación y que su bebe nacerá
enfermo o prematuramente. Es por tanto natural, que los padres experimenten una gran variedad
de emociones cuando deben enfrentarse a las dificultades que implica tener un bebé enfermo.18
Pero no todos los padres reaccionan de igual manera, algunos expresan abiertamente sus
preocupaciones, mientras otros reprimen sus sentimientos.
Incluso pueden dudar de desarrollar vínculos estrechos con su bebé, o incluso retrasar la
elección del nombre.
Para paliar esta falta de apego las unidades de cuidados intensivos neonatales han dejado de ser
sistemas cerrados, incorporando a los padres en el cuidado de su recién nacido.
Esta incorporación debe estar unida a una integración de los padres en todos los cuidados que se
realicen al recién nacido. La actitud de los padres dentro de la UCIN debe de dejar de ser una
actitud pasiva para participar activamente en el cuidado de su bebe prematuro o gravemente
enfermo, siendo su principal tarea el procurar un contacto amable con su hijo17 (figura 9).
Figura 9
Debemos hacer sentir a las madres que ellas tienen mucho que hacer por su hijo y, además de
mejorar el estado del bebé, facilitaremos que recupere sus capacidades de ser madre de su hijo,
de lo contrario, cuando se le dé el alta podrá tener serias dificultades para cuidar de él.18
10. Comprendiendo el comportamiento de recién nacidos prematuros en la UCIN
Un último paso para establecer unos cuidados de calidad dentro de la UCIN es comprender los
mecanismos que utilizan los neonatos para comunicarse.
La pediatra Heidi Als ha sido pionera en ayudarnos a comprender cómo "leer" las señales que
recibimos de los recién nacidos prematuros, especialmente cuando todavía están en la UCIN; es
mediante la observación de señales motoras, de autonomía, de estado, de atención interacción, o
de regulación que interactúan entre si.19,20
Estas señales nos sirven para prevenir su estrés, por ejemplo el neonato puede tener dificultad
para tolerar la interacción social y otros estímulos sensoriales, al mismo tiempo. Por ejemplo,
muchos bebés prematuros no pueden controlar la alimentación y que se les hable y mire a la
489
vez. Puede precisar toda la energía y la concentración al coordinar succión, deglución y
respiración.
También nos serviría para organizar en la rutina diaria del neonato su "mejor momento",
individualizando las actividades en atención a las capacidades y necesidades de cada niño.
Algunas intervenciones pueden ser útiles para un bebé y estresantes para otro, y, a veces ser útil
o estresante para el mismo niño en diferentes momentos.20
Figura 10
¿Cuándo debemos frenar el ritmo de lo que estamos haciendo o darle al neonato un descanso?
Si aparecen signos de estrés, y a medida que el niño muestra signos de estabilidad se puede
reanudar gradualmente la acción. (figura 10)
11. CONCLUSIÓN
La enfermería en neonatología es una enfermería distinta, de nosotros dependerá la evolución

posterior de ese neonato prematuro, porque no solo debemos curar sus patologías sino ayudar a
su desarrollo y maduración para evitar tanto las complicaciones inmediatas como tardías, con
medidas que no precisan un alto coste, solo el conocimiento y la voluntad de trabajo.
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491
Complicaciones más frecuentes
en el Neonato Prematuro
44
Autores:
Isabel Mª Mora Morillo

capitulo
José Mª Avilés Avilés
Departamento:
Enfermeros de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Conocer e identificar precozmente la aparición de una complicación en un neonato prematuro es
responsabilidad de enfermería, somos los que más tiempo permanecemos junto a la incubadora,
no sólo observando la ternura que éstos recién nacidos nos producen, sino también valorando
cualquier gesto, signo, o cambio que nos alerte ante una desviación en su situación, no siendo
impasibles al identificarlo, ponerlo en conocimiento de los facultativos e iniciando los
protocolos de actuación pertinentes.
1-ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Es una enfermedad grave que afecta a los recién nacidos prematuros y que se caracteriza por la
necrosis de la mucosa o de capas más profundas del intestino, afectando sobre todo al íleon
terminal y en ocasiones menos frecuentes al colon y al intestino delgado proximal. (1),(2)
No se conocen con exactitud las causas, aunque se piensa que los tejidos intestinales se
presentan debilitados por la escasa cantidad de oxigeno o flujo sanguíneo interrumpiéndose la
producción de moco haciendo que el intestino sea más sensible a la invasión bacteriana.
La lesión isquémica intestinal podría ser causada también por un vasoespasmo de las arterias
mesentéricas tras una lesión anóxica o secundaria a un estado de bajo flujo sanguíneo durante
una exanguinotransfusión, asi como en las cardiopatías congénitas con disminución del flujo
sanguíneo sistémico o la desaturación de oxígeno en la sangre arterial provocándose isquemia
intestinal al mandar el organismo la mayor parte de flujo sanguíneo a los órganos diana y así
producir una situación que predisponga a la ECN (enterocolitis necrotizante).
Signos, síntomas y diagnóstico (1),(2)

Esta grave enfermedad puede cursar en su primer estadío con un íleo que se manifiesta con:
Distensión abdominal.(véase ejemplo en figura 1), presencia de residuos gástricos biliosos o de
color marrón elevados (aproximadamente >20-30% tras la toma) que pueden progresar a
vómitos, presencia de sangre tanto macroscópica como microscópica en las heces, en su estadío
más grave se puede manifestar con: Letargia, crisis de apnea, acidosis metabólica e inestabilidad
térmica. Siendo todos ellos signos de la aparición de sepsis.
Figura 1. Abdomen distendido.
A nivel radiológico en su primer estadío pueden no hallarse rasgos de la ECN o mostrar solo el
íleo, o dilatación de las asas intestinales. Según avance la enfermedad se hallarán en radiografía
muestras de neumatosis intestinal (por la producción de hidrógeno durante la proliferación de
bacterias en la luz intestinal, véase figura 2) y gas en el territorio de la vena porta. La aparición
de neumoperitoneo nos indica la existencia de perforación intestinal e indica la necesidad
urgente de una intervención quirúrgica.
495
Figura 2. Neumatosis intestinal.
El pronóstico de esta enfermedad depende directamente de la prontitud en su diagnóstico y

tratamiento.
Tratamiento (1)-(2)
Ante la sospecha de ECN hay que: interrumpir la alimentación, descomprimir el intestino con una
sonda nasogástrica abierta a bolsa, aumentar los líquidos sustituyéndose la alimentación enteral por
alimentación parenteral, antibioterapia sistémica, soporte tanto respiratorio como hemodinámico si su
estado lo precisase, reevaluación clínica frecuente (radiografías, recuentos plaquetarios y leucocitarios, y
gasometrías sanguíneas, entre otras…).
El tratamiento quirúrgico si así lo precisase consistiría en la resección del área necrosada y
anastomosis termino-terminal, y si no se pudiese realizar ésta (por mal estado del resto de
intestino) se procedería a crear ostomías (Véase figura 3).
Figura 3. Ileostomía.
El restablecimiento de la continuidad intestinal (si se han realizado ostomías) se realizaría

cuando la sépsis, la peritonitis, o la inflamación intestinal cesen.
En muy raras ocasiones en pacientes no intervenidos e intervenidos se desarrollan estenosis
intestinales, siendo necesario extirpar el área estenosada para eliminar la obstrucción intestinal.
Prevención de la ECN
Dado que no se conocen con exactitud las causas de la ECN suele ser difícil prevenirla.
496
Se ha demostrado que la leche materna en lugar de fórmula puede reducir la incidencia de
esta enfermedad al pasarle al recién nacido parte de la inmunidad adquirida por la madre,
así como también es beneficiosa por la composición de la misma3.
Además se recomienda iniciar la alimentación del recién nacido dentro de las primeras 24
horas de vida (alimentación trófica, o nutrición enteral mínima) ya que es la única fuente
reguladora del tracto gastrointestinal, realizando: efecto trófico, efecto barrera, reduce la
trnslocación bacteriana, previene el íleo paralítico, mejora la cicatrización de las heridas,
previene la atrofia y la inflamación de la mucosa intestinal4.
2-RETINOPATIA DEL PREMATURO
También conocida como Fibroplasia Retrolental, ocurre en algunos recién nacidos que nacen
prematuramente. La retinopatía del prematuro (ROP) es el crecimiento anormal de los vasos
sanguíneos en la retina que suele comenzar en los primeros días de vida, pudiendo progresar
rápidamente y provocar ceguera en cuestión de semanas(5).
El ojo se desarrolla rápidamente durante las 28-40 semanas de gestación. El abastecimiento de

sangre a la retina, en el nervio óptico, comienza a las 16 semanas de gestación, y los vasos
sanguíneos se desarrollan desde el nervio óptico hacia los bordes de la retina hasta horas antes
de nacer.
Si el neonato nace prematuramente, el crecimiento normal de los vasos sanguíneos se detiene y

comienzan a crecer vasos anormales, que con el tiempo producen una cicatriz de tejido fibroso
que se adhiere a la retina. Si esta cicatriz es suficientemente grande puede provocar
desprendimiento de la retina y en algunos casos ceguera.
Entre los factores responsables de la ROP podemos enumerar: Bajo peso al nacer y
prematuridad, niveles elevados de anhídrido carbónico en la sangre, anemia (por cursar con
hipoxia o falta de oxígeno), transfusiones sanguíneas (La hemoglobina fetal tiene mayor
afinidad por el oxígeno que la del adulto, por lo que las transfusiones de donante adulto hacen
aumentar el oxígeno libre circulante en la sangre), hemorragia intraventricular, hipoxia crónica
intraútero, múltiples episodios de apnea y/o bradicardia, convulsiones, niveles altos de oxígeno
(Los vasos retinianos son muy sensibles a la variación de las concentraciones de oxígeno
alterándose las uniones del retículo endotelial prearteriolar, creándose una zona avascular
periférica donde la retina pierde su vitalidad existiendo el riesgo de desprenderse)6.
Prevención y tratamiento6
• El personal de enfermería juega un importante papel en la prevención de esta patología
y para ello debemos: Mantener la saturación de oxígeno del recién nacido entre 88-93%,
evitando altas concentraciones de oxígeno en sangre, controlar las extracciones
sanguíneas evitando extraer cantidades superiores de sangre a las estrictamente
necesarias para la analítica requerida, evitar estrés y dolor en el RN, evitar fluctuaciones
de la TA en el RN.
Dentro de la prevención hemos de destacar la importancia del seguimiento precoz de esta

patología durante su ingreso en la UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales), con
exámenes oftalmológicos a fin detectarla en sus primeros estadíos, con lo que el pronóstico
mejoraría considerablemente.
El tratamiento varía según el estadío5,6:

1: Demarcación clara entre retina vascular y avascular
2: Tejido blanquecino rosado, ligeramente sobreelevado
497
3: Tejido neovascular que infiltra el vítreo
4: Desprendimiento parcial de la retina
5: Desprendimiento total de la retina
En la mayor parte de los casos con estadío 1 y 2 la recuperación es espontánea, con lo que
solo sería necesario continuar una observación, en estadío 3 hay que tener en cuenta que
pueden evolucionar a 4 y 5, con lo que está indicado realizar tratamiento para detener el
proceso. Entre los tratamientos se pueden enunciar:
• Crioterapia: Se coloca un terminal muy frío fuera de la pared del ojo, congelando hasta
que se forma una bola de hielo en la superficie de la retina. Con esta técnica es fácil
tratar la zona periférica, pero es más difícil acceder a las zonas posteriores.
• Tratamiento con láser: La fotocoagulación con láser se realiza para eliminar los vasos
anormales antes de que causen el desprendimiento de retina. El haz de láser alcanza la
retina avascular a través de la pupila por lo que la lesión de los tejidos circundantes es
mínima.
3-INFECCIONES EN EL PREMATURO
Los recién nacidos de forma prematura presentan mayor riesgo de contraer infecciones y que
éstas evolucionen a sepsis con gran rapidez, esto es debido a que su sistema inmunológico es
inmaduro y además de eso han de hacer frente a una serie de circunstancias que facilitan su
colonización, como son por ejemplo el tener una vía venosa por un tiempo prolongado,
ventilación mecánica, múltiples punciones para analíticas o la estancia hospitalaria7.
No se deben olvidar las infecciones de transmisión materno-fetal producidas por rotura
prematura de membrana (pudiendo desencadenar en corioamnionitis), herpes vaginales,
citomegalovirus…etc8.
Los síntomas de alerta que se presentan ante una infección son los siguientes7:
Cambios en la Tª corporal, aumento de la dificultad respiratoria y/o episodios de apneas,
letargia, hipoglucemia, repercusión hemodinámica con hipotensión, bradicardia, diarrea y/o
vómitos. A nivel analítico los exámenes a realizar son: Hemocultivo (así como cultivo de
muestras orgánicas con sospecha de ser el origen de la infección), Proteína C reactiva,
procalcitonina y hemograma.
El inicio del tratamiento se realiza simultáneamente a los exámenes analíticos necesarios, ya que
la inestabilidad del RN se agrava por momentos, precisando en un alto porcentaje de las
ocasiones apoyo ventilatorio y hemodinámico7.
En caso de los neonatos con alto riesgo infeccioso (ARI), como pueden ser los neonatos que
nacen tras más de 24h con bolsa rota, o que la madre ha sufrido fiebre intraparto por ejemplo, el
tratamiento se iniciaría antes de aparecer algún signo de alarma, así como se extraerían
controles analíticos seriados (por protocolo)
Cuidados de enfermería9
Se mantendrá máxima asepsia y limpieza de todo el entorno de RN (ver figura 4).
498
Figura 4. Limpieza incubadora.
Máxima asepsia de las manos; libres de anillos, pulseras, lavado y aplicación de sustancia de
base alcohólica (ver figura5) antes y después de nuestro contacto con el RN y su entorno
(incubadora, monitor, respirador, bombas de alimentación, bombas de medicación…etc).
Figura 5. Asepsia de manos.
Manipulación de las vías venosas con máxima asepsia, previo lavado de tapones (nunca
reutilizar los tapones) o de bioconectores con clorhexidina, en solución alcohólica, al 1% (ver
figura 6).
Figura 6. Asepsia de vías venosas.
Canalización de vías según protocolo creado por la comisión de infecciones de nuestro hospital,
monitorización del RN, soporte ventilatorio y/o hemodinámico si se precisase, administración
de la antibioterapia prescrita (Siendo de amplio espectro mientras llega el resultado del
hemocultivo, y tras conocer éste se iniciará el tratamiento específico), iniciar alimentación a
base de leche materna de forma precoz.
4-PERSISTENCIA DEL DUCTUS ARTERIOSO
Se trata de un vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar ya fuera del corazón y favorece un
shunt pulmonar sistémico en la vida fetal10.
El feto dentro del vientre materno necesita tener abierto este ductus y al nacer y funcionar los
pulmones del recién nacido se suele cerrar espontáneamente al no ser necesario.
499
En el caso de que tras el nacimiento el ductus no se cerrase, continuaría pasando sangre
oxigenada de la aorta a la arteria pulmonar y a los pulmones, mezclándose con la no oxigenada
procedente del ventrículo derecho.
Esto provoca una sobrecarga al pulmón y al corazón (aumentando su trabajo y deterioro),
provocando insuficiencia cardiaca y con el tiempo (no mucho en prematuros) hipertensión
pulmonar. .
Tratamiento10
En los prematuros el cierre del ductus se puede lograr con medicación (indometacina o
ibuprofeno IV). Si pese a este inicial tratamiento el ductus persiste se procedería a la
intervención quirúrgica (en prematuros está en estudio el cateterismo para la implantación de un
aparato oclusor, pero el problema es el tamaño de dicho aparato).
La corrección quirúrgica consiste en cerrar el ductus con un clip metálico o seccionarlo
suturando los cabos vasculares.
Administración de la medicación IV para el cierre del ductus, dejando al RN en dieta absoluta
para evitar la isquemia intestinal (ya que son potentes vasoconstrictores), apoyo hemodinámico
y ventilatorio, así como mantenimiento de oxido nítrico (favorece la captación de oxígeno a
nivel alveolar) si fuese preciso al desarrollar hipertensión pulmonar, en el caso de necesitar
cirugía para su corrección: cuidados post-quirúrgicos (limpieza y curas de la incisión quirúrgica,
control de hemorragias, control térmico, administración de analgesia y tratamiento prescrito).
5-HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR (HIV)
La HIV es el sangrado dentro de los ventrículos observándose con mayor incidencia en los
recién nacidos prematuros12,13.
Los nacidos antes de la semana 30 de gestación y los de bajo peso (< 1500g) son los que
presentan mayor riesgo de presentar este sangrado. Esto es debido a que los vasos sanguíneos a
nivel cerebral (plexo coroideos) aún no están completamente desarrollados, con limitaciones en
la autorregulación cerebral, siendo sumamente frágiles ante los cambios y fluctuaciones en la
presión arterial.
Grados de HIV
• Grado 1: Hay una pequeña cantidad de sangrado sin afectación de los ventrículos
cerebrales.
• Grado 2: Hay paso de sangre a los ventrículos sin provocar dilatación.
• Grado 3: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrículos con dilatación de éstos,
pudiendo formar coágulos de sangre y bloquear el flujo del líquido cefalorraquídeo,
llevando a que se presente incremento de líquido en el cerebro (hidrocefalia).
• Grado 4: Hay, además de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa. .
Síntomas12,13
Puede no haber síntomas, es por ello que tras el nacimiento se lleva un seguimiento consistente
en ecografías craneales y mediciones periódicas del perímetro craneal, para su detección precoz.
Pero entre otros síntomas podemos mencionar: Apneas, disminución del tono muscular,
disminución de reflejos, convulsiones, letargia, disminución de glóbulos rojos (Anemia) .
500
Tratamiento y pronóstico12
No existe terapia para detener el sangrado, sólo prevención.
Se mantendrá al RN lo más estable posible y se tratarán los síntomas.
Si presenta hidrocefalia se procederá a intervenir quirúrgicamente para colocar un drenaje
ventricular.
El pronóstico para los RN con sangrado grado 1 y 2 es el mismo que para los RN prematuros
que no han sufrido sangrado.
En los casos más severos puede llevar a retrasos en el desarrollo y a problemas motores.
Los cuidados han de ir encaminados a evitar que se produzca la HIV:
• Evitar estrés (manipulación mínima, aumentando los periodos de descanso en el RN e
invirtiendo el menor tiempo posible, las manipulaciones se harán entre dos personas)
• Monitorizar el máximo de contantes posibles (evitando molestarlo cada hora)
• Educar a los padres en la importancia del descanso del RN
• Evitar el dolor con medidas de consuelo y de ser necesario con medidas farmacológicas
• Calentar nuestras manos antes de cada manipulación
• Regulación de la temperatura del RN (puertas de la incubadora cerradas, control de la Tª

corporal del RN, mantener al RN en posición fetal)
• Infusión lenta de medicación y control de líquidos (evitando aumentos bruscos de la

volemia y presión arterial)
• Proteger al RN de la luz y del ruido
• Extracciones lentas de analíticas y evitar punciones innecesarias
• Evitar la compresión abdominal y maniobra de Credé.
• Ante pausas de apnea no estimularlo bruscamente
• No realizar fisioterapia con percusión.
Si presenta drenaje ventricular:
• Máxima esterilidad al manipular el catéter de drenaje externo.
• Control ante la posibilidad de obstrucción del catéter.
• Cuidado de la herida quirúrgica
6-SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO O MEMBRANA HIALINA
501
Esta es la patología respiratoria más frecuente en el prematuro. Suele afectar a los recién
nacidos de menos de 35 semanas de edad gestacional y es causada por déficit de factor
surfactante (sustancia tensoactiva producida por los neumocitos tipo II que recubren los
alveolos). Se presenta al nacimiento o poco tiempo después con polipnea y dificultad
respiratoria progresiva (quejido, disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje intercostal y
retracción supraesternal) con cianosis central que precise oxigenoterapia y en los casos más
severos ventilación mecánica. Los grandes prematuros inicialmente pueden presentar episodios
de apneas que precisen una intervención inmediata. (17)La introducción de corticoides prenatales
(protocolizados en las unidades de obstetricia, administrados de forma intramuscular a la madre)
para acelerar la maduración pulmonar y el tratamiento postnatal con factor surfactante porcino u
ovino ha disminuido su morbimortalidad15.16.
Los cuidados de enfermería y el tratamiento los dividiremos según cronología asistencial:
¾ En sala de partos:
• Estimulación y evaluación (la evaluación deberá ser continúa durante todo el

procedimiento).
• Reanimación cardiopulmonar si fuese necesario, con presión positiva al final de la
expiración.
• Monitorización de la saturación de oxigeno.
• Oxigenoterapia o apoyo con CPAP (continuous positive airway pressure) o ventilación
mecánica según precise.
• Administración de factor surfactante (a través del tubo endotraqueal, como se puede ver en
figura 7) durante la cual se vigilara la aparición de bradicardias, desaturaciones, apneas,
etc. Se recomienda no aspirar secreciones hasta 12 horas después.
Figura 7. Administración de surfactante.
• Traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales manteniendo apoyos ventilatorios

adecuados y manteniendo calor corporal con bolsa de polietileno.
¾ En UCIN:
• Mantener al recién nacido en un ambiente térmico neutro para disminuir las necesidades de
oxigeno.
• Monitorización continúa multiparamétrica.
502
• Administración de factor surfactante (si aún no se ha realizado). En ocasiones no es preciso
que un neonato esté intubado para su administración, sino que se realiza la técnica INSURE
(intubación, surfactante, extubación)
• Oxigenoterapia, CPAP, o ventilación mecánica según precise (realizando los cuidados de
enfermería específicos de cada una).
• Extremar medidas de asepsia.
• Canalización de catéter venoso central (umbilical) y/o periférico.
• Aspiración de secreciones según precise.
• Control del balance hídrico para evitar sobrecarga que empeore el cuadro respiratorio.
• Controlar signos de infección que puedan empeorar el cuadro provocando apneas.
• Cambios posturales frecuentes.
• Si presenta apneas se procederá a la estimulación respiratoria.
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504
Catéteres Venosos Centrales de larga
duración: catéter Hickman y Reservorio
Venoso Central en Pediatría
45
Autoras:
Rosa Romero Vázquez

Josefa Mª González López
capitulo
Francisca Ramírez Lomares
Departamento:
Enfermeras de la Unidad de Onco-hematología Pediátrica del

Hospital Materno-Infantil. Málaga
La experiencia en nuestro trabajo con los catéteres venosos centrales de larga duración nos
demuestra las innumerables ventajas que aportan a los pacientes portadores de dichos catéteres,
ya que el personal de enfermería puede trabajar con comodidad y sobre todo con seguridad en
la administración de los tratamientos intravenosos, y al paciente pediátrico se le evitan miedos,
estrés y dolor.
OBJETIVO:
Conocer los diferentes accesos venosos centrales de larga duración, así como su mantenimiento
y cuidados.
CRITERIOS DE IMPLANTACIÓN1:
- Edad del niño.

- El diagnostico.
- El tipo y duración del tratamiento.
- La situación clínica del niño.
- La competencia del paciente y la familia para el cuidado del dispositivo implantado.
DESCRIPCION DE LOS TIPOS DE CATÉTERES
CATETER PERCUTANEO TUNELIZADO (TIPO HICKMAN)
Es un catéter central externo de silicona insertado mediante técnica tunelizada percutánea en

vena cava superior.
• Se implanta quirúrgicamente.
• Su material es de silicona, polietileno o polipropileno.
• Es radiopaco.
• Su calibre oscila entre 3Fr y 12Fr.
• El manguito de Dacron, situado a la salida del catéter en la piel, disminuye el riesgo de
extracción accidental y previene la migración bacteriana por el túnel subcutáneo.
• Puede tener una, dos o tres luces.
• Su implantación puede ser torácica (yugular, subclavia, axilar, cava superior),
abdominal e inguinal, estos últimos muy poco habituales.
Partes del catéter Hickman:
- El catéter propiamente dicho.

- Manguito de Dacron.
- Clamps y vainas de protección.
- Conexiones Luer (hembra) en las diversas luces.
En lo referente a la utilidad, aplicaciones, manejo y funcionamiento de los catéteres Hickman lo

podemos ver en el capítulo de adultos, siendo las técnicas y los cuidados de enfermería los
mismos para adultos y niños.
Heparinización del catéter Hickman:
- Técnica aséptica.
- Lavar previamente con 3-5 cc suero fisiológico.
- Inyección de 3-5 ml de suero salino heparinizado (0.5 ml heparina sódica al 1% mas 4.5
ml de suero fisiológico).
- Se realizara haciendo presión positiva, cerrando la pinza mientras se inyectan los
últimos 0.5ml.
507
- Si el catéter es de doble luz, se realizara en ambas luces y con diferentes jeringas.
- Periodicidad: cada 7 días.
- Registro de la técnica en la historia clínica.
Las ventajas e inconvenientes de los catéteres Hickman están especificados en el capítulo de

catéteres en adultos.
Los cuidados de enfermería en catéteres Hickman tanto del punto de inserción como del catéter,
luces y conexiones está especificado en el capítulo de catéteres venosos centrales en adultos.
RESERVORIO VENOSO CENTRAL1
Es un catéter de silicona o poliuretano conectado a un reservorio o puerto de titanio, acero

inoxidable o polisulfona, con un septum de silicona autosellante. Es radiopaco y en su base
posee orificios para su fijación al tejido celular subcutáneo. Es un dispositivo subcutáneo
totalmente implantado.
• Se implanta quirúrgicamente.
• Localización torácica, en fosa infraclavicular entre 3ª- 4ª costilla en tercio antero-
superior del tórax, abdominal, inguinal, periférica (vena basílica).
Partes del reservorio venoso central:
- Membrana o septum de silicona autosellante.

- Portal o cámara (puede ser único o doble).
- Conexión.
- Catéter.
Tipos de reservorios venosos centrales:
• Alto perfil.
• Bajo perfil (menor grosor), se caracteriza por tener un menor espesor, lo que permite un
mejor y amplio uso en niños pequeños hasta seis años y recién nacidos.
UTILIDAD Y APLICACIONES DEL RESERVORIO VENOSO CENTRAL
Indicaciones:
- Acceso repetido al sistema vascular para la administración de medicación, fluidos

intravenosos, nutrición parenteral, hemoderivados, quimioterapia.
- Extracción sanguínea.
- Especialmente indicado en niños menores de 4 años con necesidad de vía central por
más de 20 días.
MANEJO Y FUNCIONAMIENTO DEL RESERVORIO VENOSO CENTRAL.
Acceso al reservorio venoso central:
- Informar al paciente de la técnica a realizar.

- Preparación del material en condiciones asépticas.
- Lavado de manos, guantes y mascarilla.
- Desinfección de la zona del portal (movimientos circulares de dentro hacia fuera).
- Purgar la aguja tipo gripper con suero fisiológico.
- Con los dedos índice y pulgar, de la mano no dominante, localizar el reservorio
inmovilizándolo.
508
- Introducir la aguja con un ángulo de 90º, avanzar con la aguja a través de la piel y la
membrana de silicona, hasta notar un tope metálico
- Aspiramos para comprobar reflujo.
- Inyectamos suero fisiológico para comprobar la permeabilidad.
- Conectamos al sistema de perfusión.
Extracción de sangre y heparinización del reservorio venoso central:1
¾ Extracción de sangre:
- Técnica aséptica.
- Lavar el catéter con 3-5cc de suero fisiológico.
- Extraer de 8-10 ml de sangre para desechar.
- Extraer la cantidad de sangre necesaria.
- Lavar con suero fisiológico 5-10 ml.
- Conectar al sistema de infusión o heparinizar.
¾ Heparinización de catéter venoso central:
- Con solución salina heparinizada (0.5ml de heparina sódica al 1% mas 4.5ml se suero
fisiológico) y ejerciendo presión positiva, es decir, mientras una persona inyecta otra
retira la aguja
- Se realizara cada 7 días, coincidiendo con el cambio de aguja y si no se está utilizando
se hará una vez cada 21 días o al mes.
Ventajas:1
- Menor índice de infecciones.

- Permite un elevado número de punciones.
- Comodidad para el paciente.
- No afecta a la imagen corporal.
- Mantenimiento mínimo.
- Facilita el tratamiento ambulatorio.
Inconvenientes:
- Hay que pinchar para acceder a él.
- Es un dispositivo de larga duración pero no eterno, el adecuado calibre y longitud de las
agujas va a determinar la mayor duración de la membrana. Es aconsejable utilizar el
menor calibre posible para no dañar mucho con los pinchazos la membrana del catéter.
- No recomendado en transplante de progenitores hematopoyéticos.
Cuidados de enfermería en el reservorio venoso central:1
• Zona de implantación:
- Control de los puntos de sutura de la herida quirúrgica cervical y zona de implantación.

Retirarlos a los 10 días.
- Vigilar integridad de la piel y signos de infección o sangrado.
- Cura estéril cada 72 horas y cuando precise por deterioro.
• Reservorio venoso central:
- Utilizar jeringas de 10 ml que ejercen menos presión, si se genera demasiada presión se

puede separar el catéter de la cámara.
- Preservarlo de golpes.
509
- Usar bombas de infusión.
- Retirar llaves de tres vías cuando no sean necesarias.
- Cambiar conexiones y sistemas cada 72 horas
- Lavar sistema entre medicaciones para evitar precipitaciones.
- Cambio de aguja cada 7 días.
- Registro de los procedimientos en la historia clínica.
COMPLICACIONES DE LOS CATETERES VENOSOS CENTRALES DE LARGA

DURACION
Este apartado lo podemos ver en el capítulo de adultos ya que las complicaciones de los
catéteres venosos centrales de larga duración no varían con la edad del paciente y se pueden dar
tanto en edad infantil como en la adulta.
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Interamericana de España, S.AU. 1ª edición 2003. 142 – 170.
510
Vías Venosas de acceso
periférico en Pediatría
46
Autores:
capitulo

Enfermera. Jefe de bloque de Pediatría H. Materno-infantil. HRU Carlos Haya
Málaga
José Miguel García Piñero

Enfermero. Supervisor UCIP H. Materno-infantil. HRU Carlos Haya. Málaga
INTRODUCCION.
La terapia intravenosa es uno de los procedimientos más usados en el medio hospitalario, para la
administración de líquidos, fármacos, nutrientes, quimioterapia, productos sanguíneos, así como para
el control de la PVC y la obtención de muestras de sangre.
El acceso venoso puede ser central o periférico, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Y si
bien en la actualidad se ha extendido la utilización del catéter central para la administración de
tratamientos largos y agresivos, la mejora de los materiales y cuidados de las vías periféricas, ha
modificado el criterio general de requerimiento de vía central en tratamientos de más de una semana,
ya que en la mayoría de casos la cánula periférica va a cubrir esa necesidad, así como las centrales de
acceso periférico.
Un adiestramiento correcto del personal de enfermería en técnicas asépticas de inserción,

vigilancia de las vías y sobre todo la unificación de criterios en su manejo y conservación,
basados en evidencias científicas contrastadas, como el CDC, (Centers for Disease Control and
Prevention, USA), resulta esencial para la durabilidad de las vías venosas y para prevenir los
problemas que se puedan derivar durante su utilización.
CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
Los más utilizados en pediatría son las epicraneales, las palomitas y los catéteres cortos, (pueden ser
de poliuretano, cloruro polivinilo, teflón, silicona), con distintas técnicas de inserción y fijación, pero
con los mismos cuidados de enfermería para su mantenimiento y control.1
Tipos de catéteres venosos periféricos

Ventajas:
• Fácil accesibilidad.
• Menor riesgo bacteriemias.
• Menor complejidad en la técnica canalización.
• Su canalización no interfiere en maniobras de RCP (salvo en cuero cabelludo).
Inconvenientes:
• Dificultad de canalización en shock.

• Calibre menor.
• Dificultad para la administración rápida de líquidos.
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• Lentitud de acción de los fármacos (algunos fármacos no se pueden administrar por vía
periférica.)
• Mayor riesgo de extravasación y flebitis.
• Requieren mayor inmovilización, disminuye el bienestar del niño.
CANALIZACIÓN CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.
-Información al paciente:
Informar al paciente, o a su familiar de la técnica que vamos a realizar, y de la importancia para su
tratamiento.
No se debe menospreciar el dolor que puede sentir un niño en una técnica como la reseñada. Siempre
que se pueda, se debe realizar alguna intervención que disminuya o elimine dicho dolor, como la
utilización de pomadas anestésicas.
- Elección del catéter:

El calibre debe ser siempre el mínimo indispensable, para minimizar el daño producido en la íntima
venosa. Los más utilizados en pediatría son:
Catéter corto: del 20 al 26 Gauges (G).
Epicraneal: 23 y 25 G.
Palomitas: Del 19 al 25 G.
- Elección del lugar de inserción:

−
Las zonas anatómicas de elección serán los miembros superiores, las venas de la cabeza en
neonatos y lactantes, y las de los miembros inferiores. También se puede recurrir a la yugular
externa.2
− Se respetarán al máximo las flexuras, sobretodo en neonatos, ya que es la zona con mayor
capacidad trombótica.
− Debemos valorar:
* La actividad del paciente: movilidad, agitación,….

* El tipo de solución a administrar: quimioterapia, concentrados de hematíes.
* La probable duración del tratamiento intravenoso.
* Evitar venas varicosas, trombosadas o utilizadas previamente, así como repetir intentos de
punción en la misma zona.
* Si el paciente es diestro o zurdo.
- Preparación del material.

Preparar previamente todo el equipo y material que vamos a necesitar:
- Catéteres
- Jeringas, (preferibles de 2 ó 5 cc).
- Ampollas suero fisiológico o agua destilada,
- Guantes (no necesariamente estériles).
- Compresor, esparadrapos, apósitos, gasas, férulas de inmovilización.
- Antiséptico, (alcohol, clorhexidina alcohólica al 2%,…)3.
- Suero con sistema purgado (alargaderas y llave de tres pasos si necesitase).1, 4
514
Material necesario para la canalización de catéteres
- Asepsia del personal

- Se realizará lavado de manos higiénico.
- Se utilizarán guantes no necesariamente estériles5.
- Limpieza y desinfección del punto de inserción
- Lavar zona de punción con agua y jabón.
- Aplicar solución antiséptica desde el centro de la zona de inserción hacia la periferia,
dejándola actuar hasta que seque.
- Inserción del catéter.
Es recomendable purgar los sistemas a emplear para comprobar su correcto funcionamiento y

prepararlo para la inserción.
Aplicar compresor por encima del punto de punción, (entre 5 y 10 cm) En venas del cuello y cabeza
presionar manualmente para conseguir su ingurgitación.
Con los dedos 2º y 3º de la mano no dominante palpar la vena y fijarla. Puncionar la piel con el bisel
de la aguja hacia arriba con un ángulo de 10-30º hasta llegar a la vena, y conseguir que la sangre
refluya por el mandril del catéter o por la tubuladura de la palomita o epicraneal.
En el catéter corto retirar lentamente el fiador introduciendo al mismo tiempo el catéter plástico
completamente. En la palomita y epicraneales intentar introducir al máximo la cánula metálica para
mejor fijación del sistema.
FIJACIÓN
- Fijación con esparadrapo: Realizar una corbata en la base del cono del catéter o en las alas de la
palomita o epicraneal con esparadrapo y posterior apósito de gasas y esparadrapo.
Las medidas del apósito deben ser suficientes para abarcar la zona sin rodearla completamente para
favorecer el retorno venoso y linfático. Se recomienda el uso de apósitos que incorporan una tira de
esparadrapo estéril para la realización de la corbata de fijación.
- Apósitos transparentes no oclusivos. Son películas semipermeables y estériles con una elevada tasa
de transmisión de calor húmedo. La técnica de sujeción es muy sencilla y permite una observación
directa y continua de la zona. Tienen una durabilidad de 7 a 15 días, haciendo prácticamente
515
innecesarios los cuidados y cambios del apósito si se mantienen limpios (Existen unos apósitos con
gel de clorhexidina de liberación lenta para aplicar en la zona de inserción)
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
- Palpar punto de inserción a través de la cura intacta cada 24 horas. En caso de dolor ó fiebre no
filiada levantar la cura. Revisar prestando atención a la presencia de signos inflamatorios, dolor,
flebitis.
- Cambiar los apósitos de los catéteres venosos periféricos como máximo cada 48 horas o 7 días,
según el tipo de fijación. También se cambiará el apósito cuando esté sucio, húmedo o despegado.
Desinfectar el punto de inserción con clorhexidina al 1% ó 2% o alcohol al 70%.
- Toda manipulación del punto de inserción, se hará previo lavado de manos y con guantes no
estériles.
- No mojar el catéter con agua en el aseo del paciente.
- En caso de salida involuntaria de parte del catéter no volver a introducir.
- No aplicar pomadas antibióticas en punto de inserción del catéter.
- Anotar fecha de cambio de apósitos en los registros de enfermería de la unidad. Poner la fecha de
los cambios en un lugar visible.1, 2, 5
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO EQUIPOS DE INFUSIÓN.
• Asepsia en el manejo de fluidos y equipos de infusión.
• Cambiar sistemas de suero:

- Cada 72 horas.
- En Nutrición Parenteral c/ 24 horas.
- En Sangre y hemoderivados c/ 4 horas.
- Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado
• Equipos nuevos tras canalizar vía nueva.
• Cambios solución de infusión c/ 24 horas. Sueros de mantenimiento cambiar c/ 72 horas.
• Conocer compatibilidad soluciones y formas administración.
• Lavar luz del catéter tras administración de una medicación.
• Catéter siempre cerrado con obturador o llave de tres vías con tapones. Minimizar número de
llaves. Correcto manejo del obturador.1, 3, 5
RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO
- Retirar un catéter:
- Si ha sido puesto en situación de urgencia y las medidas de asepsia no han sido las
adecuadas.
- En cuanto deje de ser necesario.
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- Tras valorar signos locales sistémicos (flebitis).
- Por obstrucción del catéter.
- Por salida del catéter del torrente circulatorio.2
- Preparar previamente el material. (Guantes no necesariamente estériles solución salina y antiséptica

Gasas estériles Apósito semioclusivo).
- Informar al paciente
- Higiene de manos y colocación guantes.
- Cerrar infusiones, y llaves de tres pasos.
- Retirar catéter.
- Ejercer presión con una gasa en el punto de inserción hasta que deje de sangrar. (Aproximadamente
cinco minutos).
- Comprobar que el catéter está integro
- Limpiar la zona y aplicar solución antiséptica.
- Colocar apósito semioclusivo.
CATÉTERES VENOSOS CENTRALES A TRAVÉS DE ACCESO PERIFÉRICO
Es un procedimiento de enfermería de fácil aprendizaje y bajo riesgo, que permite la canalización de

una vía central. Presenta pocas complicaciones, siendo la mayoría de ellas leves y reversibles.
Los catéteres más usados en pediatría son los catéteres largos de silicona con o sin guía de 1 o 2
luces, diferente longitud y agujas de diferente grosor. El epicutáneo® es el más utilizado en
neonatos y lactantes, y el nutriline® en niños. .Al igual que el resto de catéteres centrales son
radiopacos y están calibrados cada 5 cm. para saber en todo momento la longitud del catéter
introducido.1, 4
Ventajas:
- Permiten la utilización de todo tipo de fármacos IV, con mayor rapidez de acción.
- Mayor volumen de líquido a administrar si se precisara.
- Mayor seguridad en el mantenimiento de la vía debido a su fijación.
- Permite tratamiento IV prolongado.
- Proporcionan fiabilidad (no extravasaciones).
- Baja incidencia de complicaciones.
- Permiten control de la PVC y obtención de muestras de sangre. (Excepto en los epicutáneos, por su
menor calibre, al aumentar el riesgo de obstrucción del catéter).
Inconvenientes
- Mayor complejidad técnica en la canalización que los catéteres cortos.
- Mayor probabilidad de padecer diversas infecciones locales (en punto de inserción o en el túnel de
canalización) y centrales (bacteriemias o fungemias asociadas con el catéter).
CANALIZACIÓN
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-Información al paciente.
-Monitorización del paciente para vigilar posibles arritmias. Valorar sedación previa a inserción
catéter.
-Elección del catéter y lugar de inserción:
- Los lugares de acceso para vía central son:
- Brazos y manos.
- Cabeza.
- Cuello (Yugular externa).
- La elección del tipo de catéter va depender de la vena de acceso y del tamaño del niño.
En pediatría los catéteres más frecuentes son:

Tipo. ( 1 sola luz) Diámetro. Longitud
Epicutáneo 2Fr. 30 cm
Nutriline 3Fr. 30 cm
Nutriline (1 o 2 luces) 4Fr. 60 cm
Catéter epicutáneo
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Catéter Nutriline
Previa a la inserción, y con una cinta métrica, debemos medir la longitud máxima de catéter que
deberemos introducir midiendo desde el punto de punción y siguiendo el recorrido de la vena hasta la
posición teórica de la aurícula derecha1
- Preparación previa de todo el equipo y material que vamos a necesitar:

- Mascarilla facial, gorro quirúrgico, bata y guantes estériles
- Solución antiséptica con Clorhexidina 2 %, Alcohol al 70%
- Paños estériles, compresas y gasas estériles
- Jeringas (de 2 o 5 cc), suero fisiológico.
- Compresor.
- Set vía venosa central de acceso periférico.
- Pinza de disección y material de sutura (esto último en caso utilización nutriline)
- Suero para infusión con sistema de suero y llave de tres pasos. Sellado de luz con solución
heparinizada.
- Apósitos estériles de gasa o apósitos estériles transparente semipermeable.
- Mesa auxiliar para colocación material.
-Asepsia del personal

- Realizar lavado de manos higiénico.
- Colocar mascarilla, gorro, bata y guantes estériles.3
- Limpieza y desinfección del punto de inserción

- Lavar zona de punción con agua y jabón.
- Aplicar solución antiséptica.
- Colocar campo estéril.
INSERCIÓN DEL CATÉTER.
Comprobar su correcto funcionamiento y prepararlo para la inserción.

Aplicar compresor 5 y 10 cm por encima del punto de punción. En venas del cuello y cabeza
presionar manualmente para conseguir ingurgitación
Una vez distendida la vena, con los dedos índice y medio de la mano no dominante palpamos la vena
(debe ser suave, elástica, resistente y sin pulso) para definir y ubicar el trayecto del vaso sanguíneo.
Fijar la vena con ligera tracción de estos dedos y puncionar la piel con el bisel de la aguja hacia
arriba con un ángulo de 10-30º hasta llegar a la vena, en ese momento refluirá sangre por el mandril
del catéter o por la tubuladura del epicutáneo.
En epicutáneo introducir el catéter directamente a través de la aguja, ayudándonos con la pinza, e
introduciendo hasta dejarlo en la longitud deseada. Una vez ahí retiraremos la aguja de la piel,
haciendo presión en el punto de inserción para evitar sangrado y que se salga el catéter.
Posteriormente se desmonta la parte más proximal a la salida del catéter para retirar completamente
la aguja.
En el nutriline introducir catéter directamente a través de la aguja ayudándonos con la pinza, hasta
dejarlo en la longitud deseada. Una vez ahí retirar la aguja de la piel, haciendo presión en el punto
de inserción, para evitar sangrado y salida de catéter., Posteriormente se rompe la aguja presionando
sobre sus alerones laterales. Los de 60 cm llevan una guía incorporada para facilitar la progresión del
catéter, que se retirará una vez introducido el mismo.
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Inserción del catéter Nutriline
Realizar petición urgente de Rx de tórax para comprobar la situación del catéter. Realizar fijación
provisional, si no se está seguro de la posición del catéter, y fijar definitivamente cuando esté
confirmada radiológicamente la correcta posición del catéter.1, 4
FIJACIÓN
- Fijar la vía con puntos de sutura si hemos introducido el catéter nutiline completamente o
como un catéter periférico.
- Retirar todo el material utilizado y realizar petición urgente de Rx. tórax para
comprobación del catéter.
CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER Y EQUIPOS DE INFUSIÓN.
Se realizarán los mismos cuidados que en un catéter venoso periférico, incluidas su heparinización o
salinización. Los cambios de apósito se deben realizar siempre con guantes estériles.
En cuanto a equipos de infusión se recomienda distribuir las luces de la siguiente manera:

► Luz distal: sueroterapia (o nutrición parenteral si tuviese), y medicación intermitente.
► Luz proximal: drogas.
RETIRADA DEL CATÉTER

Preparar previamente el material. (Guantes estériles, bisturí, solución salina y antiséptica, gasas
estériles y apósito semioclusivo).
- Informar al paciente
- Cerrar infusiones, llaves de tres pasos y luces del catéter.
- Higiene de manos y colocación de guantes estériles.
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- Retirar puntos de sutura, retirar catéter lentamente para evitar rotura. Comprobar que el catéter está
integro. Tener en cuenta la posibilidad de aparición de arritmias.
- Ejercer presión con una gasa en punto de inserción hasta que deje de sangrar (unos 5 minutos).
- Cambiar guantes por otros estériles para realizar la cura.
- Limpiar zona y aplicar solución antiséptica. Colocar apósito semioclusivo.
- Observar la herida c/ 24 h. Registrar en documentos de enfermería el día de la retirada del catéter,

el seguimiento diario de la cura y si existiese aumento de temperatura.
- Cultivo de catéter si sospecha de infección.1, 4
COMPLICACIONES TERAPIA IV
Las complicaciones más frecuentes en la terapia intravenosa se pueden dividir en 2,4:
No infecciosas locales Infecciosas
¾ Flebitis ¾ Infección en punto punción (celulitis)

¾ Trombosis ¾ Infección catéter
¾ Tromboflebitis ¾ Infección asociada al torrente
¾ Infiltración sanguíneo (septicemia)
¾ Extravasación
¾ Hematoma
¾ Oclusión del catéter
FLEBITIS:
Tumefacción a lo largo de la vena, induración que parece un cordón
.
CAUSAS:
¾ Lesión producida durante la venopunción.
¾ Catéter mal fijado.
¾ No utilización de técnica aséptica.
¾ Medicamentos muy concentrados.
¾ Soluciones hipertónicas y/o irritantes.
TIPOS:
¾ Flebitis bacteriana.
¾ Flebitis mecánica.
¾ Flebitis química.
SÍNTOMAS
¾ Dolor.
¾ Enrojecimiento.
¾ Tumefacción.
¾ Induración.
ACTUACIONES
¾ Retirada del catéter.
521
¾ Aplicar gasas templadas.
¾ Colocación de nuevo catéter en otra zona diferente.
PREVENCIÓN
¾ Técnica aséptica inserción.
¾ Fijación adecuada catéter.
¾ Inspección del punto inserción.
¾ Modificar concentración de fármacos infundidos o valorar infusión a través de vía
central.
TROMBOFLEBITIS
Inflamación de una vena asociada a trombosis.
CAUSAS
¾ Por el roce de punta del catéter con la pared venosa.
¾ La trombosis se produce cuando un trombo obstruye la circulación sanguínea normal.
PREVENCIÓN
¾ Observar punción frecuentemente.
¾ Evitar golpes o lesiones en venas.
¾ Evitar venas de las extremidades inferiores.
INFILTRACIÓN Y EXTRAVASACIÓN
Infiltración: El catéter atraviesa la vena y entra en contacto con el tejido subcutáneo.
Extravasación: Salida de líquido intravenoso hacia tejidos adyacentes.
Derivan en un problema muy serio que puede producir lesión, infección y necrosis de los tejidos. Las
causas, síntomas, actuación y medida preventivas son similares en ambos casos.
CAUSAS:
¾ Mala sujeción catéter
¾ Debilidad de pared venosa
¾ Irritación por medicación
SÍNTOMAS:
¾ Edema
¾ Enrojecimiento y dolor en zona punción
¾ Piel hinchada y fría al tacto
¾ Imposibilidad realizar infusión IV
□ ACTUACIONES
¾ Detener infusión
¾ Retirada del catéter
¾ Elevar la extremidad
¾ Aplicación de calor para favorecer la reabsorción
□ PREVENCION
¾ Buena sujeción catéter
¾ Controlar medicaciones irritantes
522
¾ Conocer tipo y concentración de medicación a infundir adecuándola al calibre y vía de
administración
HEMATOMA:
Filtración de sangre desde un vaso sanguíneo a los tejidos de alrededor
CAUSA:
¾ Venopunción incorrecta
¾ Elección incorrecta del calibre catéter
SÍNTOMAS:
¾ Hinchazón alrededor del punto inserción
¾ Localización de masa de sangre (generalmente coagulada)
ACTUACIÓN:
¾ Retirada catéter
¾ Presión sobre zona punción
¾ Aplicación compresas frías
¾ Elevar extremidad
OCLUSIÓN DEL CATÉTER:

Por un coágulo sanguíneo o medicación que precipita impidiendo el paso normal de fluidos
CAUSAS:
¾ Coágulo sanguíneo
¾ Fármaco precipitado
¾ Catéter posicionado inadecuadamente
¾ Problema mecánico (mala sujeción)
ACTUACIÓN:
¾ Retirar la vía
MEDIDAS PREVENTIVAS:
¾ Lavar vía tras infusión de medicamentos
¾ Fijación adecuada del catéter
¾ Asegurarse que la disolución es adecuada y los medicamentos a infundir son
compatibles, para evitar precipitación.
CELULITIS:
Infección local y aguda de la piel y tejido subcutáneo localizado alrededor del punto de punción
CAUSAS
¾ Técnica de punción no aséptica
¾ Equipo contaminado
SÍNTOMAS
¾ Enrojecimiento
¾ Dolor
¾ Hinchazón
¾ Fiebre
¾ Exudado en zona de punción
523
ACTUACIÓN
¾ Terapia antibiótica
¾ Incisión quirúrgica en la zona para drenado.
PREVENCIÓN
¾ Técnica aséptica inserción
¾ Manipulación adecuada equipo de infusión para evitar su contaminación
INFECCIÓN DEL CATÉTER:

Aislamiento de 15 ó más colonias bacterianas en punta del catéter.
CAUSAS
¾ Migración de organismos de la piel a la zona de inserción
¾ Contaminación del catéter por mala manipulación
SÍNTOMAS
¾ Fiebre
¾ Sudoración profusa
¾ Shock
¾ Nauseas
¾ Escalofríos
ACTUACIÓN
¾ Cultivo punta del catéter.
¾ Valoración administración de antibióticos
SEPTICEMIA
Introducción de bacterias patógenas en torrente sanguíneo
CAUSAS:
¾ Diseminación hematógena desde un punto distante al catéter
¾ Contaminación fluidos intravenosos
¾ Contaminación catéter
¾ Contaminación equipo infusión
¾ Flebitis severa
SÍNTOMAS:
¾ Fiebre
¾ Escalofríos
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¾ Sudoración profusa
¾ Nauseas
¾ Shock (hipotensión, taquicardia, pérdida de conocimiento
ACTUACIÓN:
¾ Localización del foco de infección
¾ Administración de antibióticos
BIBLIOGRAFIA
1. Morales Gil I.M., Garcia Piñero J.M. Cuidados Intensivos Pediatricos. Ediciones DAE;
2010. p 133-145. ISBN 978-84-92815-02-9.
2. Loro Sancho N, Sancho Sánchez MJ, Sancho Sánchez MT, Martínez Hernández E, Peiró
Andrés A. Enfermería: canalizaciones periféricas, atención, cuidados, mantenimiento y
complicaciones. Enfermería global. [revista en internet] 2005 noviembre [acceso octubre
2009]; 7(19). Disponible en :
http://revistas.um.es/eglobal/article/viewFile/481/465.
3. C.D.C. (Centers for Disease Control and Prevention) Guías para la prevención de
infecciones relacionadas con catéteres intravasculares. MMWR 2002;51 (RR10);1-26.
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Guías Clínicas. Cuidados en accesos venosos periféricos y centrales de inserción
periférica. Evidentia [revista en internet] 2006 may-jun [acceso octubre 2009]; 3(9).
Disponible en :
http://www.index-f.com/evidentia/n9/225articulo.php.
5. Ferris Soriano, J.V; Judez Martí, F; Marroquí López, Y; Pnsoda Balaguer, E.; Ruiz
Chinchilla, M; Santos Salas, J.C. Canalización de vías periféricas en urgencias
Complicaciones. Ciber Revisa. [revista en internet] 2006 octubre [acceso octubre 2009];
45(5) Disponible en:
http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/PRIMERA_EPOCA/2006/octubre/sumario
.htm.
525
Bronquiolitis
Proceso y manejo de Enfermería
47
capitulo
Autora:
María Rosario Coarasa Sánchez

Enfermera. Supervisora Pediatría (2ªplanta). Hospital Materno Infantil. Málaga.
I-PROCESO
I.A-INTRODUCCIÓN
I.A1-DEFINICIÓN:
Es una enfermedad de etiología viral, que afecta al aparato respiratorio inferior,

resultando de la obstrucción inflamatoria a nivel bronquiolar.
Es un cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del
trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores, en un niño menor de
2 años.
El virus respiratorio sincitial es el causante del 20-40% de los casos, en época

epidémica, hasta un 60% del hospitalizados son VRS positivos. Otros virus causantes son:
Parainfluenza, adenovirus, influenza. [1]
I.A2-IMPACTO:
Cada año alrededor del 10% de los lactantes tienen bronquiolitis. El pico se produce
entre los 2-6 meses de edad, con mayor frecuencia en invierno y comienzos de primavera.
Puede ocurrir en forma esporádica, pero existe aumento del número de lactantes que contraen
bronquiolitis cuando hay epidemia de infecciones del aparato respiratorio superior entre
escolares y adultos en el área. Por ello, es fundamental evitar el contacto de lactantes con
adultos y niños afectados. [1]
Factores de riesgo:
• Tabaquismo pasivo
• Nivel socio-económico bajo
• Asistencia a guarderías
• Lactancia artificial [5]
Entre 2-5% de los niños menores de 12 meses requieren hospitalización.
Entre 50-70% de los niños con bronquiolitis tendrán episodios de sibilancias recurrentes
en los meses/años posteriores. [1]
I.A3-FISIOPATOLOGÍA:
La obstrucción inflamatoria presente en las bronquiolitis es provocada por el edema y

acumulación de mocos y restos celulares en los bronquiolos más pequeños. Aunque la
resistencia de la vía aérea está aumentada tanto durante la inspiración como en la espiración, el
radio de la vía aérea es más pequeño durante la espiración. El aire es atrapado en los pulmones,
provocando hiperinsuflación.
A medida que los pulmones se distienden cada vez más, los alvéolos ya no pueden
oxigenar la sangre.
Cuando el intercambio gaseoso está comprometido, ocurre la hipoxemia. Cuando la

obstrucción se vuelve completa, el aire atrapado es absorbido y se produce atelectasia. [2][7]
I.B-VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
529
Es necesario conocer los signos y síntomas y su progresión, para proceder a un manejo
correcto de enfermería, ya que una de las intervenciones que realizaremos será la vigilancia
(NIC 6650)
I.B1-MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1.- Tos paroxística: Tos intensa en accesos.
2.- Sibilancias: Son ruidos pulmonares causados por la turbulencia aumentada del flujo
aéreo al paso por las vías respiratorias parcialmente obstruídas, similares a un gemido; se
producen más en la espiración, audibles en todo el campo pulmonar.
3.-Crepitantes: Son ruidos pulmonares causados por la presencia de secreciones,

similares a una crepitación, audibles en todo el tórax, suelen estar presentes en la inspiración.
4.-Distrés respiratorio: Consiste en la dificultad para realizar el normal intercambio de

los gases. Signos más característicos:
• Tiraje sub e intercostal

• Retracción xifoidea o subesternal
• Tiraje supraesternal
Son consecuencia de la intervención de la musculatura secundaria en la respiración
• Aleteo nasal: aumento del diámetro de la pirámide nasal, para permitir

mayor entrada de aire.
5.- Cianosis: Coloración azulada o lívida de piel y mucosas, más visible en las zonas de
piel con menor espesor.
Es un reflejo externo de la hemoglobina reducida (carboxihemoglobina) cuando

constituye al menos una tercera parte del total de hemoglobina.
6.- Quejido respiratorio: Es una de las primeras alarmas, junto a la cianosis, de la

inminencia de un fracaso cardiocirculatorio.
En principio sólo sería audible mediante auscultación, pero en su fase posterior, sería audible
directamente.
Surge del espasmo automático de la glotis durante la fase espiratoria para retener aire
dentro del espacio pulmonar, con el fin de aumentar la difusión de gases y de no permitir que
los bronquiolos y alvéolos queden vacíos, ya que entonces el esfuerzo inspiratorio sería mayor.
7.- Hiperextensión del cuello: Es uno de los últimos recursos musculares, tiene por
objeto disminuir las barreras anatómicas que dificultan la entrada del aire. [1][2][3][4][9][17]
I.B2-EVOLUCIÓN:
Las manifestaciones clínicas aparecen varios días después de una infección nasofaríngea. [2][3][4]
Los síntomas alcanzan su plenitud en torno al tercer/cuarto día y, en la mayoría de los

casos, en siete/diez días la bronquiolitis está resuelta. Los niños de alto riesgo (displasia
broncopulmonar, cardiopatía) pueden tener un curso más prolongado. La tos puede durar
meses. [1]
530
Aparece dificultad respiratoria caracterizada por tos sibilante paroxística, disnea e
irritabilidad. El lactante, generalmente, está afebril, pero puede tener fiebre baja o estar
hipotérmico.
La frecuencia respiratoria aumenta, haciendo difícil que el lactante succione y respire al
mismo tiempo. Pueden aparecer rechazo del alimento o vómitos.
El examen físico revela un lactante taquipnéico (entre 60-80 respiraciones por minuto),
con angustia extrema. Se utilizan los músculos accesorios de la respiración, provocando
retracciones intercostales y subcostales. Puede haber aleteo nasal y cianosis. [2][3][4]
Complicaciones: Sobreinfección bacteriana (en 1-2% de los casos), atelectasias, otitis

media supurada, bronquiolitis obliterante (forma crónica del bronquiolitis como consecuencia
de granulación y de tejido fibrótico, fallo respiratorio, apneas.
La mortalidad es inferior al 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar un 3%. [1]
I.B3-INDICADORES DE LA GRAVEDAD:
La hipoxia (saturación de O2<95%) es el mejor predictor de la gravedad.
Parámetros relacionados con la mayor gravedad: edad gestacional < de 35 semanas,

comorbilidad, edad < 3 meses, afectación del estado general y rápida progresión de los síntomas
Tabla I. Valoración de la gravedad de la Bronquiolitis.

Escala Wood-Downes modificada
0 1 2
SatO2 SatO2 > 95% 95%> SatO2 >92% SatO2 92%
en aire ambiente en aire ambiente en aire ambiente
Frecuencia <50 rpm 50-60 rpm >60 rpm

respiratoria
Sibilancias Leves Toda la espiración Inspirat / Espiratorias

espiratorias Audibles sin fonendo
Musculatura Ninguna Intercostal Intensas

accesoria Leve intercostal moderada Aleteo, bamboleo
y supraesternal
Interpretación:
a) Afectación leve: 0-3 puntos. (Buen estado general, come)
b) Afectación moderada: 4- 5 puntos. (Come, activo)
c) Afectación grave: 6 ó más puntos. (Mal estado general. No come/vomita. Deshidratado.

Letargia/irritabilidad). [1]
II-MANEJO DE ENFERMERÍA
II.A- VIGILANCIA. SIGNOS DE ALARMA
531
Valorar con frecuencia el estado general de los lactantes. Avisar inmediatamente al
pediatra si aparecen algunos de los siguientes síntomas:
* Aumento del distrés respiratorio.
* Aleteo nasal.
* Cianosis peribucal, palidez cutánea, sudoración.
* Disnea, apneas, taquipnea y taquicardia severas.
*Quejido espiratorio.
* Hiperextensión del cuello.
* Decaimiento, llanto débil o ausencia de llanto. Falta de respuesta a los estímulos.
* Gasping: Respiración dificultosa, jadeante e irregular que puede terminar en apnea

(MEDWAVE 2003)
Hay que tener presente que un lactante puede mantener saturaciones entre 90-100% a
costa de un importante trabajo respiratorio, pero esta situación sólo la podrá mantener durante
un tiempo muy limitado, tras el cual se agotará, por lo que hay que avisar urgentemente al
pediatra para que esto no llegue a producirse. [5][1][17]
II.B- TRATAMIENTO.
II.B.I-TERAPIA RESPIRATORIA
II.B.I.1-OXIGENOTERAPIA.
Las indicaciones para la administración de oxígeno son corregir la hipoxemia

(disminución del contenido de oxígeno en la sangre por debajo de los niveles fisiológicos) y la
hipoxia (disminución de la oxigenación tisular adecuada), reduciendo así el trabajo respiratorio
y miocárdico.
OBJETIVO:
Restablecer la oxihemoglobina de los glóbulos rojos a la proporción normal. Para ello
se administra oxígeno a concentraciones superiores a las presentes en el aire.
MÉTODOS:
Dependerá de la gravedad del proceso y la aceptación del niño a la técnica.
SISTEMAS DE ALTO FLUJO:

Mascarilla facial tipo Venturi: con entrada prefijada de oxígeno para captar mayor o menor
volumen de aire ambiental, produciendo dilución constante. Suministran concentraciones fijas
532
de 24-28-35-40-60 %, según modifiquemos el diámetro. Se utilizan en enfermos inestables o
con necesidad de concentraciones fijas durante periodos cortos, ya que no son bien toleradas.
Tubo orotraqueal, nasotraqueal y traqueostomía: indicado en enfermos graves que precisan de
flujo de oxígeno elevado (con respirador)
SISTEMAS DE BAJO FLUJO

Mascarilla facial simple: precisa un flujo mínimo de 6 l/min. para evitar acumulación de CO2.
Es mal tolerada por los niños e interfiere con la alimentación, por ellos se usa en periodos cortos
de tiempo (transporte, postanestesia). Mascarilla con reservorio, con recirculación parcial (FiO2
40-60%)y sin recirculación de aire (FiO2 55-90%)
Cánulas o gafas nasales: aportan FiO2 entre 24-40 % con flujo entre 1-4 l/min., si se aumenta el
flujo no se consigue un aumento sensible de FiO2, en cambio se provocará resecamiento de la
mucosa, sangrado y aumento de las secreciones. Permiten el aseo y la alimentación del niño y
son bien toleradas, por lo que son las más utilizadas en pediatría. Se usan en enfermos estables.
Escoger el tamaño adecuado a la edad del niño. Colocar siguiendo la curvatura

natural de las fosas nasales. Vigilar el estado de la piel. Mantenerlas limpias de secreciones.
Monitorizar al niño para valorar la respuesta a la terapia (saturímetro) y hacer las
gasometrías prescritas. Vigilar: coloración, ritmo respiratorio, ritmo cardíaco, actividad del
lactante (hipotonía, decaimiento…)
La retirada de oxígeno se hará siempre de forma gradual, controlando la respuesta

con un saturímetro. [6]
II.B.I.2-AEROSOLTERAPIA
Se define como aerosol la suspensión de partículas de líquido en un determinado
volumen de gas. Las partículas pueden variar de forma, tamaño y densidad.
OBJETIVO:
Liberar la dosis terapéutica del fármaco como un aerosol, en forma de partículas
respirables en el periodo de tiempo más corto posible, para fluidificar las secreciones, mejorar la
ventilación pulmonar y favorecer la reepitelización de las mucosas.
Factores que determinan el depósito del fármaco: cantidad de aerosol producida,

características de las partículas, el flujo inspiratorio, factores anatómicos y patológicos y la
técnica de inhalación.
533
MÉTODOS
Los equipos utilizados para la administración de fármacos por vía inhalatoria en
pediatría son:
NEBULIZADORES: son dispositivos que se utilizan para la administración de soluciones o

suspensiones de medicamentos en forma de una fina niebla, para que puedan ser inhalados
fácilmente a través de la mascarilla para favorecer la broncodilatación, disminuir la obstrucción
de la vía aérea y mejorar el intercambio gaseoso.
Permiten al paciente respirar normalmente y se pueden administrar conjuntamente

varios fármacos. Generalmente se emplean broncodilatadores (adrenalina, salbutamol), diluidos
en suero fisiológico o salino hipertónico, corticoides, bromuro de ipratropio y mucolíticos.
Procedimiento:
• Lavado de manos, según protocolo del hospital. Colocar al lactante sentado o
semisentado.
• Verificar que no tenga secreciones en la nariz y/o faringe, retirar si es necesario.
• El paquete estéril que contiene tubuladuras y mascarilla se abrirá a la cabecera del
enfermo, rotulando el número de cama en la mascarilla.
• Se administra la dosis de medicamento prescrita más suero fisiológico hasta
completar 4 cc.
• Desenroscar el reservorio y llenarlo.
• Conectar el nebulizador al flujómetro, situarlo entre 6-8 litros.
• Colocar la mascarilla al lactante, sosteniéndola sobre la nariz y la boca, sin que
haya separación y sin que incida sobre los ojos, hasta que se termine la nebulización
(15/20 min. aproximadamente).
• Vigilar al niño durante la administración.
• Terminada ésta, desechar los restos de medicación, limpiar la mascarilla y el frasco
nebulizador. Guardar en su bolsa hasta nuevo uso.
Consideraciones:
Estar atento a la aparición de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vómitos,
temblores…
Al finalizar la administración del fármaco y retirar la mascarilla nebulizadora, mantener

la piel facial limpia y seca evitando la irritación cutánea. Vigilar puntos de presión y erosiones.
534
CAMARAS ESPACIADORAS: Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado y la boca
del niño. Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol, disminuyendo el
depósito en orofaringe y aumentando la sedimentación pulmonar con las partículas de menor
tamaño, disminuyendo los efectos adversos locales.
Están compuestas de mascarilla, válvula y cámara reservorio donde se acopla el

inhalador presurizado de dosis medida.
Procedimiento:
• Higiene de manos. Colocar al lactante sentado o semisentado.
• Verificar que no tenga secreciones en la nariz y/o faringe, retirar si es necesario.
• Siempre aplicar primero el broncodilatador y después el corticoide, si está prescrito.
• Destapar el inhalador, ponerlo en posición invertida (en forma de L) y agitarlo.
• Acoplar el cartucho al orificio de la cámara
• Colocar el espaciador en la boca y nariz del niño, presionando suavemente
• Efectuar una pulsación del cartucho presurizado, mantener la cámara en esa
posición durante 10/15 segundos.
• Si se debe repetir la dosis de éste u otro medicamento, esperar un mínimo de un
minuto entre cada toma y repetir el procedimiento
• Desconectar el cartucho del espaciador, tapar y guardar hasta el siguiente uso.
• Lavar el cartucho y cámara al menos una vez a la semana. [7][8]
II.B.I.3-FISIOTERAPIA
La fisioterapia respiratoria consiste en un conjunto de técnicas (espiratorias

lentas/forzadas, inspiratorias lentas/forzadas, terapia postural, vibraciones manuales e
instrumentales...) encaminadas a mantener la permeabilidad de las vías aéreas, mejorar la
ventilación y aumentar la eficacia respiratoria, mediante el drenaje y evacuación de las
secreciones, evitando así la acumulación, obstrucción e infección secundaria de éstas.
OBJETIVO
Ayudar a la consecución de un patrón respiratorio óptimo.
TÉCNICA
535
Las vibraciones instrumentales las realizarán fisioterapeutas. Son mejor toleradas que la
percusión siendo las mejores las presiones vibratorias que abarcan todo el tórax.
Las vibraciones manuales (percusión) puede realizarlas la enfermera. En lactantes se

hará golpeando con la punta de los dedos de una mano sobre el dorso de la otra, apoyada en la
pared torácica de la zona a tratar o bien mediante una tetina/mascarilla.
El ritmo de percusión debe ser uniforme, dos o tres veces por segundo durante 1 a 3
minutos sobre el o los segmentos pulmonares afectados. No exceder de los 4 minutos.
La fisioterapia debe hacerse preferiblemente antes de las tomas ò 2-3 horas después de
la comida, tras la administración de los aerosoles y en los accesos de tos.
No percutir sobre la piel desnuda. La aparición de eritema suele ser indicativa de una
técnica incorrecta.
Nunca debe producir dolor. No percutir con demasiada fuerza para no crear presión excesiva
sobre los tejidos blandos ni sobre protuberancias óseas (columna vertebral, esternón,
omóplatos...), heridas abiertas o tubos de drenaje y abdomen.
No fatigar al niño, no realizarla en caso de fiebre, respetar la fase aguda de la

enfermedad y seguir las prescripciones del pediatra. [9]
No existe evidencia de que la fisioterapia disminuya el tiempo de ingreso hospitalario,

por lo que se realizará por prescripción facultativa en los casos que lo requieran. [11]
II.B.I.4-LIMPIEZA DE VÍAS AÉREAS
LAVADO NASAL:
Consiste en la instilación en las fosas nasales de suero fisiológico.
Objetivo: mantener las fosas nasales libres de secreciones
Método:
• Lavado de manos, colocación de guantes de un solo uso.
• Colocar al niño en decúbito lateral derecho, inmovilizándolo si es preciso, para que
no pueda hacerse daño.
536
• Llenar la jeringa con suero fisiológico, introduciéndolo por la coana superior
(izquierda) de forma que salga por la inferior (derecha), arrastrando todas las
secreciones.
• Colocar al niño en decúbito lateral izquierdo, instilar suero fisiológico en la coana
superior (derecha)
• Repetir estos dos últimos pasos hasta conseguir que las fosas nasales queden libres
de secreciones.
• No instilar el suero con el niño incorporado ya que pasaría a la orofaringe y sería
deglutido, pudiendo provocar atragantamientos. [12]
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES:
Consiste en la retirada de secreciones de las fosas nasales y orofaringe mediante una
sonda de aspiración cuando el niño no es capaz de expulsarlas mediante la tos.
Objetivo:
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Método:
• Lavado de manos y colocación de guantes de un solo uso.
• Seleccionar una sonda de tamaño adecuado a las coanas del niño (Ch 5-8) con
control de succión.
• Comprobar la intensidad de succión del aparato.
• Lubricar las fosas nasales con suero fisiológico si no se ha hecho previamente un
lavado nasal, para facilitar la introducción de la sonda.
• Introducir la sonda por ambas fosas nasales, rebasando las coanas, sin aspirar,
(aproximadamente la distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja) y
posteriormente retirar la sonda suavemente con aspiraciones intermitentes.
• Limpiar la sonda con solución antiséptica.
• Introducir la sonda por la boca hasta llegar aproximadamente a la parte posterior de
la faringe (sin aspirar). Después se aspira intermitentemente, retirando la sonda con
suavidad.
• Repetir cuanto sea necesario hasta conseguir el objetivo, limpiando siempre la
sonda entre fosa nasal y orofaringe.
• Utilizar una sonda estéril cada vez que se aspire.
• No forzar la sonda al introducirla o retirarla para evitar lesionar las mucosas.
537
• Observar la respuesta del niño durante la aspiración, interrumpiendo el
procedimiento si se presenta cianosis, dificultad respiratoria u otra reacción adversa.
[13][14][15][16]
II.B.II-MEDIDAS DE HIGIENE Y PREVENCIÓN DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL
Aislamiento respiratorio (bata, mascarilla), lavado e higiene de manos, limitar visitas

[10]
II.B.III-CUIDADOS GENERALES DEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS
HIDRATACIÓN:
La deshidratación puede convertirse en un problema debido a la falta de ingreso de

líquidos (dificultad para la alimentación) y por la pérdida de líquidos aumentada por la
taquipnea. Vigilar el estado del niño ya que un defecto de líquidos conduce a secreciones
pulmonares más espesas. Signos de deshidratación: Fontanelas deprimidas, ojos hundidos y sin
lágrimas, boca y mucosas secas, oliguria, signo del pliegue.
Insistir al cuidador para que no fuerce al niño a comer si está muy fatigado. Si el niño
se fatiga demasiado comiendo y es incapaz de realizar las tomas, avisar al pediatra para que
valore la colocación de una sonda nasogástrica. Avisar también si se producen episodios de
atragantamiento al comer y si se observa aumento de la dificultad respiratoria o cianosis
(posible aspiración).
Un exceso de líquidos llevaría a una sobrecarga y edema pulmonar (si el niño tiene
suero, vigilar que el ritmo de perfusión sea el correcto)
REPOSO:
La provisión de reposo es una parte esencial de la intervención de enfermería porque
estos lactantes están fatigados por sus esfuerzos respiratorios; evitar la manipulación
innecesaria para prevenir cansarlos más.
POSICIÓN:
Deben permanecer semiincorporados en un ángulo de 30-40o. La posición más
fisiológica cuando los lactantes tienen dificultad respiratoria extrema es la posición de
538
inhalación. Evitar la flexión extrema o hiperextensión del cuello ya que la vía aérea puede
comprimirse fácilmente.
Vigilar que no haya ninguna prenda que oprima al lactante, incluidos pañales, para no
aumentar la presión abdominal y liberar el diafragma. [2][17]
BIBLIOGRAFÍA
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Electrónico de Temas de Urgencias Pediátricas. Bronquiolitis. Consultado 17/04/2010 Disp.
www.aeped.es/protocolos/infectologia/index.htm.
540
Ingestión y aspiración de
cuerpo extraño en Pediatría
48
Autores:
María Luisa Martín Torres

capitulo
Enfermera. Unidad de Urgencias de Pediatría. Hospital Materno Infantil. Málaga
Fernando Mora Fernández

Enfermero. Hospital Clínico Universitario. Málaga
Milagros Lopera Zorrilla

Enfermera Unidad de Urgencias de pediatría. Hospital Materno Infantil. Málaga
INGESTIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
La ingestión de cuerpo extraño (CE) constituye la segunda causa de indicación endoscópica

urgente en pediatría después de la ingesta de cáusticos y se puede considerar como un problema
de salud pública.
El niño impulsado por su afán de curiosidad y de reconocer objetos, se lleva a la boca cualquier
cosa que tenga a su alcance y en cualquier momento puede ingerirlos. La edad de mayor
incidencia se da entre los 6 meses y los 6 años, el 50% de los casos ocurren en menores de 5
años.
Se calcula que alrededor del 80% de los CE ingeridos son eliminados espontáneamente en las
heces, ya que pasan sin dificultad por el tracto gastrointestinal, el 19% aproximadamente
requiere la intervención médica para ser extraído por endoscopia y que sólo el 1% de los casos
precisan de la intervención quirúrgica. Los casos de muerte son excepcionales.
La impactación, perforación y/o obstrucción debido a la ingestión de CE ocurre generalmente en

zonas de estrechamiento y angulación fisiológicas, aunque también se pueden encontrar CE en
otras zonas relacionadas con patologías y malformaciones del tracto gastrointestinal y con
secuelas de intervenciones quirúrgicas previas.
Alrededor del 20% de los CE ingeridos quedan alojados en el esófago, el 60% se encuentra en el
estómago en el momento del diagnóstico y el 11% se localizan en el intestino (1) .
Zonas de impactación, perforación y/o obstrucción
Las zonas de estrechamiento y angulación más frecuentes son:
• La hipofaringe, senos piriformes y valléculas, donde suelen alojarse los objetos

punzantes.
• Esófago: un 20% de los CE ingeridos quedan alojados aquí con el consiguiente riesgo
de aspiración, perforación o fistulización. La impactación suele acontecer en zonas de
estrechamiento fisiológico. Los CE esofágicos pueden quedar alojados:
543
1. A nivel del esfínter esofágico
superior (músculo Cricofaríngeo)
en el 70% de los casos de CE
esofágicos.
2. En esófago medio, en las áreas de

compresión del arco aórtico y el
bronquio principal izquierdo, aquí
se alojan el 15% de los CE
esofágicos.
3. A nivel del hiato diafragmático

quedarían alojados el 15%
restante de CE esofágicos.
• Píloro: válvula que conecta el estómago con el intestino delgado.
• Ligamento de treitz: unión de duodeno-yeyuno.
• Válvula ileocecal: unión íleon y ciego.
• Ano
Tamaño, naturaleza y forma del CE
Los objetos más frecuentemente ingeridos por los niños son en primer lugar las
monedas seguido de pilas de botón, agujas, alfileres, partes pequeñas de juguetes y canicas,
544
siendo menos frecuentes los huesos de pollo y las espinas de pescado. Los grandes bolos de
carne impactada suelen ocurrir en adolescentes.
El riesgo de perforación aumenta en objetos metálicos, puntiagudos o cortantes así como con los
huesos de pollo, espinas de pescado y palillos de dientes.
Las pilas de botón son especialmente peligrosas, se encuentran en muchos elementos de uso
habitual como relojes, cámaras fotográficas y juguetes y tienen una composición a base de
mercurio, óxido de plata, litio, etc. Si la pila se abre puede liberar material tóxico o muy
corrosivo que podría ocasionar necrosis de la mucosa, lesiones por decúbito o quemaduras
eléctricas de bajo voltaje.
La carne impactada ocurre sobre todo en niños grandes y adolescentes, siendo el elemento más
frecuente la salchicha y el lugar de impactación más habitual el esófago distal.
Los bezoares son CE de naturaleza orgánica que pueden aparecer por restos vegetales
(fitobezoares), por ingestión de cabellos (tricobezoares) y por administración de leche en polvo
con menos proporción de agua (lactobezoares). Clínicamente aparecen como cuadros
obstructivos siendo muy útil la radiografía simple de abdomen. Los de gran tamaño se suelen
extraer quirúrgicamente y los más pequeños mediante endoscopia con una fragmentación
previa (2,3).
Valoración de enfermería
La ingestión de un CE de cualquier tamaño puede provocar un acceso de tos y

atragantamiento seguido de dolor retroesternal que generalmente cede al paso de éste al
estómago.
Los síntomas que sugieren que el CE está en el esófago son: dolor torácico persistente, sialorrea,
disfagia y a veces disnea por compresión de la laringe. Cuando el CE perfora la pared esofágica
puede aparecer enfisema subcutáneo, fiebre e incluso un cuadro séptico. En el 90-95% de los
casos el CE pasa al estómago sin complicaciones.
Los objetos que quedan alojados en el estómago dan pocos síntomas, excepto en aquellos casos,
poco frecuentes, en los que se produce una perforación o una erosión de la cavidad gástrica, en
estos casos aparecerían síntomas tales como dolor y distensión abdominal, fiebre inexplicable,
hematemesis o signos peritoneales.
Un objeto en duodeno puede dar lugar a un cuadro obstructivo.
Diagnóstico
Se debe sospechar cuando la familia y/o el niño dice que lo ha ingerido. Está indicada la
radiografía simple AP y Lateral de cuello, tórax y abdomen para determinar su localización;
además estará indicada la radiografía con contraste en aquellos casos en los que el CE no es
radiopaco y los síntomas persisten, aunque hay autores que defienden la endoscopia en vez de
esto, puesto que si se hace un estudio previo con contraste y resulta que hay un CE, la existencia
del contraste dificultaría la visión para la extracción endoscópica.
En CE con densidad calcio (huesos de pollo) se hace necesaria la proyección lateral para evitar
que pase desapercibido por superponerse a otras estructuras óseas.
545
Si en el estudio radiológico aparece aire libre en diafragma, mediastino, retroperitoneo o áreas
subcutáneas cervicales nos estará indicando que existe una perforación.
Indicaciones de la extracción endoscópica del CE.
Se actuará teniendo en cuenta: la edad del paciente, su estado clínico, tamaño, forma y
naturaleza del CE, así como la localización del mismo:
o Esófago: La extracción ha de ser urgente en aquellos casos en los que el CE se

encuentre impactado a nivel del anillo cricofaríngeo, comprimiendo la tráquea y el seno
piriforme. Es una situación de extrema urgencia que requiere la maniobra de Hemlich
para intentar movilizar el CE, asimismo también es de extracción urgente el bolo de
carne impactado que impide la deglución de la saliva, los objetos puntiagudos, cortantes
y afilados, las monedas y las pilas de botón.
Los objetos pequeños y redondeados que se localizan en el tercio distal del esófago y
que no provocan malestar ni sialorrea al niño se pueden observar por si pasan
espontáneamente al estómago, aunque no más de 12 horas.
La impactación de grandes trozos de carne a nivel distal esofágico requieren de una

pronta extracción, debido a que al comprimir las paredes esofágicas provocan un edema
que va a dificultar la extracción posterior.
En ningún caso un CE puede permanecer más de 24 horas alojado en el esófago.
Existen publicaciones que recomiendan la administración de glucagón para intentar

conseguir la relajación de las paredes del esófago y facilitar el paso del CE hacia el
estómago; es una evidencia comprobada en adultos pero no está demostrada su eficacia
en niños.
o Estómago y duodeno: La mayoría de los CE que pasan al estómago son eliminados

espontáneamente en cuatro o seis días aunque pueden tardar hasta cuatro semanas para
ser expulsados. Aquellas situaciones que requieren una endoscopia serían :
- Objetos afilados, puntiagudos y/o cortantes en estómago.
- Objetos de más de tres o cuatro centímetros de longitud en estómago o

duodeno
546
- Objetos de más de dos centímetros de diámetro.
- Objetos romos estacionados durante tres o cuatro semanas en estómago o

una semana en duodeno.
- Pilas de botón cuando :
1. Dan lugar a signos o síntomas de lesión en el tracto gastrointestinal.
2. Si su diámetro es mayor de dos centímetros.
3. Si permanece en estómago más de 48 horas.
o Intestino : la bibliografía encontrada nos habla de extracción quirúrgica en caso de :
- Objetos puntiagudos, punzantes y/o cortantes que permanezcan en la misma

posición más de 3 días.
- Ingesta de más de un imán
- Pilas de botón que no progresan en intestino observadas a través de

radiografías.
- Cuadros que indiquen perforación y/o obstrucción.
La extracción de los CE mediante endoscopia ha reducido la morbimortalidad, permitiendo

identificar el objeto, valorar el estado de la mucosa y comprobar si hay alguna complicación.
Existen factores de riesgo para la extracción endoscópica como son que el CE sea cortante o
punzante, que existan divertículos esofágicos, que la impactación esofágica sea mayor de 24
horas o que el CE esté localizado en el tercio proximal del esófago.
ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
La aspiración de un CE y su alojamiento en la vía aérea (laringe, tráquea o bronquios), es una

situación que a veces representa una amenaza para la vida, estando asociada a una gran
morbimortalidad. La asfixia por obstrucción de la vía aérea por un CE representa el 40% de las
muertes accidentales en menores de 1 año de edad, siendo también muy importantes las secuelas
hipóxicas secundarias a la aspiración.
Cuando un CE entra en la vía aérea el organismo reacciona con la tos, esto se conoce como
atragantamiento. La tos violenta expulsa en la mayoría de los casos el CE hacia el exterior y la
situación se resuelve, sin embargo, en otras ocasiones el CE queda alojado en la vía aérea dando
lugar a una obstrucción parcial o total de la misma que puede terminar en un fallo respiratorio
grave. También puede ocurrir que el CE atraviese toda la vía aérea y se instale en la zona más
distal de la misma, mejorando transitoriamente el cuadro respiratorio.
La edad de mayor incidencia en la infancia se da en niños menores de 5 años y sobretodo en los

menores de 2 años (85%). Esto viene determinado por la curiosidad de los niños por los objetos
pequeños, la libertad que les proporciona el saber andar por la casa y acceder a ellos, su
inmadurez en la deglución, el desarrollo insuficiente de la dentición y la imitación que tratan de
hacer de los hábitos del adulto.
547
La aspiración de los CE suelen ocurrir en presencia de adultos y cuando el niño está jugando o
comiendo. Los productos aspirados incluyen alimentos, piezas pequeñas de juguete, globos, etc.
siendo los más frecuentes los frutos secos y dentro de éstos, el cacahuete. Tenemos que hacer
referencia a los globos puesto que representan el 29% de las muertes por aspiración de CE no
alimenticios, éstos al explotar y ser aspirados adoptan la forma de la vía aérea y producen una
obstrucción completa de la misma.
La mayoría de los CE aspirados se alojan en los bronquios, con mas frecuencia en el bronquio
principal derecho (lóbulo inferior derecho) debido a su menor angulación con la tráquea (4-6) .
Valoración de enfermería
Estará determinada por el tamaño del CE, su localización, el grado de obstrucción, su

naturaleza y el tiempo de permanencia en la vía aérea.
En una primera fase se produce un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nauseas,
disnea y cianosis. La mayoría de los CE son expulsados en esta fase. Si esto no ocurre así,
tendremos que recurrir a las maniobras de desobstrucción de la vía aérea para evitar que la
obstrucción sea completa y se produzca la asfixia. Tras esta fase, puede haber un periodo
asintomático que puede durar desde unos minutos a meses, dependiendo de la localización del
CE, del grado de obstrucción y de la reacción inflamatoria que produzca. Más tarde pueden
aparecer síntomas como tos crónica, fiebre, sibilancias y a veces hemoptisis.
• CE laríngeo: suele ser la localización más frecuente en niños menores de 1 año. Los
síntomas dependerán de si la obstrucción es completa o incompleta:
o Si la obstrucción es incompleta el niño presentará tos crupal, estridor

inspiratorio, disfonía y/o afonía, disnea y odinofagia.
o Si la obstrucción es completa se produce dificultad respiratoria y cianosis.
• CE traqueal: aquí se localizan el 7% de los CE aspirados. Los síntomas característicos

son: tos, estridor y sofocación, no disfonía. Es característico el choque audible y
palpable producido por la detención momentánea de la expiración a nivel subglótico.
• CE bronquial: el 80% de los CE aspirados se localizan en los bronquios, siendo el

bronquio derecho el de mayor incidencia y dentro de éste en el lóbulo inferior donde se
alojan con mayor frecuencia dada su anatomía. Cuando un CE es aspirado y se aloja en
el árbol bronquial pasa por una serie de fases (4) :
- Fase de aspiración o penetración: se produce un episodio de ansiedad

debido a la sensación de asfixia, hay ausencia de signos de disnea, no hay
estridor.
- Fase de fijación o enclavamiento: el niño se encuentra prácticamente

asintomático, sólo persiste una ligera tos que se tiende a minimizar después
de la situación tan angustiosa vivida anteriormente.
- Fase de complicaciones: se llega a ella cuando no se ha diagnosticado al

niño en las fases anteriores. En esta fase el CE se puede comportar de
diferentes maneras dependiendo del grado de obstrucción:
548
1. Como un bypass o válvula de libre paso dando lugar a un
pseudoasma bronquial, apenas se oyen algunas sibilancias.
2. Como una válvula de paso en un solo sentido, permite la entrada de

aire pero no la salida. Se produce un atrapamiento aéreo (enfisema).
3. Como una válvula de cierre total. Es la obstrucción completa, el

aire no pasa en ninguna dirección, da lugar a una atelectasia.
Si el CE es orgánico
puede dar lugar a una
reacción inflamatoria, probablemente producirá una neumonía
y más tarde un empiema.
Diagnóstico
El 80% de los diagnósticos se realiza por la historia clínica, refieren un episodio de

atragantamiento con tos irritativa mientras comían o jugaban con un juguete pequeño, la
mayoría de las veces el hecho es observado por otra persona que es quien lo cuenta. Otras veces
la historia no es sugestiva de ingestión de cuerpo extraño pero se debe sospechar en aquellos
549
niños menores de dos o tres años que han empezado súbitamente con dificultad respiratoria y/o
tos paroxística, crupal o metálica y también ante el inicio de afonía o disfonía brusca.
La presencia de sibilancia en niños sin asma o que no responde a broncodilatadores puede

sugerir la presencia de un CE.
Siempre se debe realizar, si es posible, una RX ante la sospecha de aspiración de CE. Cuando
está situado en la laringe es posible detectarlo con una radiografía AP y Lateral de cuello.
Cuando se localiza en bronquio los hallazgos suelen ser variados: atrapamiento aéreo y/o
atelectasia. En muchos casos la radiografía es normal aunque esto no descarta la existencia del
CE en la vía aérea, por ello ante un caso de atragantamiento se debe realizar una broncoscopia
que nos permita extraer el cuerpo extraño (4-6) .
Actuación
Es muy importante conocer la secuencia de actuación básica que se debe de hacer en el

momento en que un CE es aspirado, por ello es fundamental que ésta sea conocida no sólo por
el personal sanitario sino por el resto de la población, con ello se contribuirá a resolver una
situación potencialmente mortal.
Cuando el CE entra en la vía aérea el organismo tiende a expulsarlo con el mejor mecanismo
que existe que es la tos, por ello cuando el niño tiene una tos efectiva y un llanto vigoroso lo
dejaremos toser y si es mayor, y nos entiende, le animaremos a hacerlo. Sin embargo, si esta
situación se mantiene en el tiempo y el CE no es expulsado la tos dejará de ser efectiva y pasará
a ser una tos débil, un llanto apagado y el niño comenzará a ponerse cianótico, es en este
momento cuando tendríamos que empezar con las maniobras de desobstrucción de la vía aérea,
que serán diferentes si el niño se encuentra consciente o inconsciente o si es un lactante ( niño
de hasta un año de vida) o niño ( desde un año de vida hasta la pubertad) (7) .
Siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales vigentes nos podremos encontrar

con los siguientes tres casos:
• Niño/lactante consciente con tos efectiva y llanto vigoroso: se trata de una obstrucción
incompleta de la vía aérea en la que se consigue el intercambio de aire adecuado.
Debemos dejar que tosa facilitando la postura y animando a que lo haga, si es que el
niño nos entiende. No se deben realizar maniobras de extracción. Observaremos si el
niño expulsa el CE o si por el contrario se agota y la tos se hace inefectiva, en cuyo caso
pasaremos a la siguiente situación:
• Niño/lactante consciente con tos no efectiva: en este caso la tos y las respiraciones son
muy débiles e insuficientes para eliminar el CE, la cianosis va en aumento y el
intercambio aéreo es escaso o nulo, por ello se deben de empezar de inmediato las
maniobras de desobstrucción que dependerán de si es un lactante o es un niño. El
objetivo fundamental de estas maniobras no es tanto expulsar el CE sino desobstruir la
vía aérea para conseguir un intercambio aéreo adecuado, por ello, cuando el niño respira
eficazmente no se debe continuar con las maniobras aunque el objeto no haya sido
expulsado. Las maniobras para la desobstrucción de la vía aérea en niño/lactante con tos
inefectiva se realizará según el siguiente cuadro:
550
Maniobras de desobstrucción lactante/niño consciente con tos inefectiva
• Niño/lactante inconsciente : se ha de actuar como en el caso de la Parada

cardiorrespiratoria:
o Pedir ayuda y colocar al niño/lactante en posición de RCP: cabeza cuello y

tronco alineados y sobre una superficie dura en decúbito supino.
o Examinar la boca y extraer el CE si este está visible y accesible, mediante la

maniobra de gancho.
o Abrir la vía aérea y comprobar si respira (ver, oír, sentir)
o Si no respira se hacen cinco insuflaciones de rescate y si el tórax no se expande,

se realizan las compresiones torácicas sin comprobar signos de circulación. La
relación masaje-ventilación será de 15:2 para personal sanitario y de 30:2 para
personal no sanitario.
Si tras las primeras insuflaciones, el tórax se expande, estamos ante una

obstrucción que no es total y en este caso sí que tendremos que comprobar el
pulso y los signos de circulación tras las cinco insuflaciones de rescate iniciales;
si hay pulso se continuará con las respiraciones y si no hay pulso se continuará
con las respiraciones y las compresiones torácicas con la misma relación
masaje-ventilación citada anteriormente
551
o Continuaremos con la RCP comprobando pulso y respiraciones cada dos
minutos hasta que el lactante/niño comience a respirar, hasta que expulse el CE
o hasta que lleguen los equipos de emergencia (8,9) .
Una vez estabilizado el paciente se realizará la broncoscopia. Hay que señalar

que aunque el paciente esté asintomático, la sospecha clínica de la aspiración de
un CE es por sí misma una indicación de exploración broncoscópica.
Prevención
En pediatría éste es un aspecto fundamental. Es preciso tomar medidas de prevención

proporcionando educación sanitaria a la población en general y a los padres y personal de
guardería en particular. Por otro lado, la actuación del médico debe ir encaminada a realizar un
diagnóstico y un tratamiento lo más precoz posible, dada la gravedad de la obstrucción aguda de
la vía aérea superior así como las complicaciones derivadas de la presencia de CE en vía aérea
inferior.
BIBLIOGRAFÍA:
1.- Conners GP. Pediatrics, Foreign Body Ingestion: Multimedia. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/801821-overview.Updated Apr 21,2009. Consultado el
10/05/2009.
2.- Guideline for the management of ingested foreign bodies. Eisen GM, Baron TH, Dominitz
JA, Faigel DO, Goldstein JL, Johanson JF et al. American Society for Gastrointestinal
Endoscopy. Gastrointest Endosc 2002;55(7):802-6.
3.- Chen MK, Beierle EA. Gastrointestinal foreign bodies. Pediatr Ann 2001; 30:736-42.
4.- Pérez-Frías J, Caro-Aguilera P, Pérez-Ruiz E, Morenno-Requena L. Tratamiento del cuerpo

extraño intrabronquial. Broncoscopia combinada en Neumología infantil.An Pediatr
(Barc).2010; 72(1): 67-71.
5.- Sanz Santaeufemia FJ. Aspiración accidental de cuerpo extraño y enclavamiento en vía
digestiva superior. Acta pediátrica Española; 2005,63(1): 34-36.
6.- Korta Murua J. Sardón Prado O. Cuerpos extraños en la vía respiratoria.Asociación Española
de Pediatría: Protocolos de urgencias .Disponible en http://www.aeped.es/protocolos año 2008.
Consultado el 23/05/2009.
7.- Quiroga Ordoñez E, Ramil Fraga C. Cuerpos extraños en vías aéreas. En: Casado J. Serrano
A, ed.Urgencias y tratamiento del niño grave. Madrid: Ergon; 2006.p.341-4.
8.- American Heart Association. Part 11. Pediatric basic life support. Circulation 2005;112:
155-166.
9.- Calvo Macias C, Manrique Martinez I.Rodriguez Nuñez A. Lopez Cid J. Reanimación
cardiopulmonar básica en pediatría. An Pediatr (Barc) 2006;65:241-51.
552
Cuidados de Enfermería en el Sondaje
Nasogástrico en el niño
49
Autoras:
Díaz García Mª Carmen

capitulo
Moreno Gutiérrez Mª Soledad
Departamento:
Enfermeras de la Unidad de Lactantes. Hospital Materno Infantil. Málaga.

.
1.-INTRODUCCIÓN/JUSTIFICACIÓN
Al observar las distintas formas de aplicar los cuidados a niños con sonda nasogástrica dentro de un
mismo equipo de enfermeras surge la necesidad de actualizar y unificar criterios, para mejorar la
calidad y eficiencia de nuestros cuidados así como la seguridad en la aplicación de los mismos.
Recordaremos que la anatomia del aparato digestivo1 está formada por boca ,esófago, estómago,
intestino delgado, intestino grueso ,recto y ano.
La finalidad del aparato digestivo es la digestión, absorción de los alimentos y la eliminación de las
sustancias que el organismo no necesita realizando las funciones de masticación, salivación,
progresión hacia el estómago, digestión, secreción de bilis por el hígado y de enzimas por el páncreas.
2.-SONDAJE NASOGÁSTRICO Y/O OROGÁSTRICO 2
Se define como la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano o teflón) en el estómago a

través de las fosas nasales (Sonda nasogástrica) o de la boca (Sonda orogástrica).Con el objetivo de
administrar de alimentación enteral y medicación y aspirado de contenido y lavados gástricos.
2.1.-CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES
La inserción de la sonda por la nariz está contraindicada en fracturas de base de cráneo, rotura de
huesos de la cara, taponamiento nasal, en niños sometidos a cirugía esofágica o gástrica, en
inconscientes, si hay varices, quemaduras esofágicas por ácidos o cáusticos y antecedentes de
estenosis esofágicas. En alteración nasal, como tabique desviado, introducirla por la boca tras retirada
de prótesis dental y/o piercing.
2.2.-EQUIPO Y MATERIAL
Los recursos humanos que precisamos son personal de enfermería (enfermero/a y auxiliar).En cuanto
a los recursos materiales debemos tener preparados: sonda nasogástrica, guantes limpios, gasas,
lubricante hidrosoluble, linterna ,depresor lingual, jeringa de alimentación, fonendoscopio esparadrapo
hipoalergénico o material específico de fijación, bolsa de drenaje, aspirador ,cánula de Guedel y pinzas
de Maguill en las inserciones orales, tiras reactivas para determinar Ph yvaso con agua.
2.2-1.- Selección del material 3
Se elegirá el diámetro de la sonda adecuado al paciente, realizar lavado de manos y colocación de

guantes. Y determinar la longitud de la sonda. Hay dos métodos:
• Método tradicional: Distancia entre la

punta de la nariz al lóbulo de la oreja y
hasta apófisis xifoides en sonda naso
gástrica. En orogástrica, desde la
comisura bucal y la apófisis xifoides
pasando por el lóbulo de la oreja.
• Método Hanson: Marcar un punto a 50

cm de la sonda; luego se realiza el
método tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medio entre 50 cm y la
marca tradicional.
555
Marcar la longitud con un rotulador, preparar la sujeción, si es con esparadrapo, dividirlo
longitudinalmente hasta la mitad, enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano y lubricarla
con lubricante hidrosoluble o agua, preparar jeringa y fonendoscopio.
3.-CUIDADOS DE ENFERMERIA
3.1.- Educación sanitaria
Consiste en desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de enseñanza que faciliten la

adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o
comunidades.
a. Si está consciente y nos comprende, explicaremos el procedimiento. En lactantes, informar a

los padres. Se inspecciona la cavidad nasal y oral del niño.
Acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico:pedirle que se relaje y respire
mientras se tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde pase un mayor
flujo de aire.
b. Si está inconsciente, explorar las fosas nasales buscando irritaciones, obstrucción y/o
deformidad, palpar el abdomen del niño, retirar prótesis dental o piercing.
c. Se colocará al niño en posición de Fowler. En caso de intoxicación, en decúbito lateral

izquierdo en trendelemburg, para evitar que el tóxico pase al duodeno.
3.2.-Sondaje nasogástrico. Inserción de una sonda en el tracto gastrointestinal
Introducir la sonda por el orificio elegido. Si colabora,

que hiperextienda el cuello para introducirla por el suelo
del orificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado.
Se notará una resistencia. Aplicar ligera presión hacia
abajo para hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la
sonda, si persiste la resistencia, no forzar y retirarla,
flexionar la cabeza del paciente y dejar que se relaje,
estimular al paciente para que trague pequeños sorbos de
agua o saliva, ir avanzando la sonda a medida que traga.
Si se presentan nauseas repetidas y no avanza la sonda con
la deglución, inspeccionar la garganta y si aparece tos,
disnea o cianosis; retirar la sonda.
La realización del sondaje nasogástrico debe tener una serie de consideraciones y cuidados que nos
ayuden a realizar esta técnica de una forma segura. Así, si el paciente está consciente pedirle que
hable, aspirar el contenido gástrico, valorando el color y medir el pH del líquido aspirado:
• pH del contenido gástrico es de 4 o inferior
• pH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8
• pH del líquido pulmonar está en torno a 7.6.
556
Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. La cantidad de aire variará con la
edad del niño. Se oirá un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es así podrá estar en esófago, tráquea o
bronquio. No se considera un método fiable de comprobación.
Otro método para comprobar la correcta ubicación es colocar el extremo de la SNG en un vaso de
agua, si hay burbujas es que está colocada en el árbol bronquial, también se podrá comprobar
radiológicamente.
Mientras la sonda permanezca colocada deberemos realizar:
Prevención de las úlceras por presión, para ello se cambiará la posición de la sonda diariamente, para
evitar decúbitos. Con un movimiento rotatorio, se hará que la sonda gire, retirándola o
introduciéndola un centímetro. La sonda no se movilizará en caso de que el paciente hubiese sido
sometido a cirugía esofágica y/o gástrica. Observar si la sonda sufre movimientos de su posición de
fijación. Cambiar diariamente el esparadrapo, variando la zona de fijación. Limpiar los orificios
nasales y luego aplicar un lubricante hidrosoluble, para evitar úlceras por presión o rozamiento.
Lavar la SNG con 5-10cc de agua para mantener la permeabilidad. Debe limpiarse diariamente por
fuera con gasas, agua y jabón suave. Después secarse. Llevar a cabo la higiene de la boca
diariamente, manteniendo los labios hidratados.
En caso de sonda de drenaje observar la cantidad, color y consistencia del liquido drenado. Vigilar la
aparición de vómitos, diarrea, distensión abdominal, etc. y comunicarlo al médico
No es imprescindible el uso de guantes estériles, pero sí la higiene máxima.
Las causas más frecuentes de obstrucción de la sonda son:
• Las tabletas machacadas, el potasio, los suplementos de hierro y el sucralfato: se recomienda

que cuando se administra medicación via SNG ésta debe ser líquida y se debe dar por
separado.
• La mezcla intraluminal de leche en polvo para lactantes con los fármacos por no enjuagar la
sonda antes y después de introducir los medicamentos.
En caso de obstrucción, la sonda puede ser desbloqueada limpiándola con agua caliente (jeringa de
2ml de agua) o, si esto falla, usando una solución alcalina de enzimas pancreáticas. También se puede
desobstruir con bebidas carbónicas de cola, pero es menos eficaz. La sonda de lastre se desobstruye
introduciendo el fiador con la punta empapada en vaselina, por eso debemos dejar el fiador enrollado
en su bolsa, pegado a la cama. El jugo de piña y la solución carbónica de bicarbonato de sodio pueden
degradar el tubo.
El cambio de la sonda varía según el material de ésta: cada 7-14 días para las de polietileno, cada 2-3
meses para las de poliuretano y 3-6 meses para las de silicona. Si se nota que la sonda se oscurece,
presenta grietas u orificios debe cambiarse.
3.3.- Identificación de riesgos 4
Consiste en analizar los factores de riesgo potenciales, determinar los riesgos para la salud y asignar
prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
557
Limpiar y secar la nariz del paciente, fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apósito apropiado. Si
el niño presenta lesiones en la piel o quemaduras, utilizar una cinta o venda. Si está agitado, fijar
también detrás de la oreja. También se puede fijar al tubo endotraqueal.
La sonda debe quedar fija a la camisa del paciente con el fin de disminuir la tensión sobre el sistema y
evitar la tracción.
Mantener al niño con el tórax elevado de 30 a 45º y conectar el extremo de la sonda a drenaje,
aspiración, nutrición o pinzarla, quitarse los guantes y lavarse las manos.
3.4.-Registro de enfermería
Anotar el tipo de sonda, número, marca, fecha de colocación y complicaciones surgidas durante la
técnica.
3.5.-Complicaciones
-Erosión de la mucosa nasal-epistaxis.
-Erosión de la mucosa gástrica: hemorragia gástrica.
-Neumonía por aspiración.
-Hiperventilación por aumento de ansiedad.
-Bradicardia por estimulación de reflejos vagales.
-Hipopotasemia o alcalosis metabólica por pérdida de electrolitos si el drenado gástrico es muy

abundante.
-Obstrucción de la sonda.
-Erosión esofágica.
-Esofagitis por reflujo.
-Ulceras por presión.
-Nauseas en exceso.
4.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGASTRICA
Explicar el procedimiento al niño o a sus padres, lavarse las manos y ponerse guantes no estériles,
colocar al paciente en posición de semi-Fowler, situarse al lado derecho del enfermo si es diestro o al
lado izquierdo si es zurdo, desconectar la sonda de la aspiración o de la bolsa de drenaje, pinzarla ,
retirar la fijación, introducir de 3-5cc de agua por la sonda al retirarla. Si el enfermo está consciente
pedirle que inspire profundamente y extraerla con suavidad y rapidez durante la espiración. Si el
enfermo está intubado, asegurarse de la correcta presión del neumotaponamiento antes de retirarla.
558
Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca, quitarse los guantes y lavarse las manos,
mantener al paciente durante 30 minutos en posición semi-fowler para prevenir aspiración y valorar,
una vez retirada la sonda, posibles alteraciones gastrointestinales (vómitos, diarrea, distensión
abdominal, etc) y comunicarlo al médico.
Registraremos el procedimiento y si existieron complicaciones durante su realización tales como:
1.- Broncoaspiración de líquido contenido en la sonda si está mal pinzada
2.-Distensión abdominal y/o vómitos si no se ha reanudado el tránsito intestinal
5.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN ENTERAL. MANEJO DE LA MEDICACIÓN 5
Consiste en la administración de medicamentos a través de una sonda.
El manejo de la medicación consiste en facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos

prescritos y de libre dispensación.
A)-Las formas orales de los fármacos pueden ser:
Los comprimidos normales (de liberación inmediata) y los de cubierta pelicular ( para enmascarar el
sabor)se deben triturar hasta polvo fino. Los de liberación retardada no deben ser triturados:
• La trituración produce pérdida de características de liberación.
• Riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles del fármaco a lo largo del
intervalo terapéutico.
Los comprimidos con cubierta entérica no deben triturarse porque la pérdida de la cubierta puede
provocar la inactivación del principio activo o favorecer la irritación de la mucosa gástrica.
Los comprimidos efervescentes deben disolverse en agua y administrarlos al terminar la

efervescencia.
Los comprimidos sublinguales no se recomiendan su administración por sonda.
Las cápsulas de gelatina dura (contenido en polvo) se puede abrir la cápsula y disolver su contenido en
agua y administrar. En caso de inestabilidad y principios activos muy irritantes no es adecuado.
La cápsula de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con cubierta

entérica) pueden abrirse, pero los microgránulos no deben triturarse porque perderían sus
características. La administración por sonda depende del diámetro de los microgránulos y de la sonda.
La cápsula de gelatina blanda ( contenido líquido), si el principio es estable y no irritante, se puede

extraer el contenido con una jeringa, pero no se recomienda, la dosificación puede ser incompleta, y
puede quedar adherido a las paredes de la sonda.
Los jarabes y soluciones en general es la mejor forma de administración por sonda.
B)-Técnicas para la preparación y administración por sonda:
559
Para triturar y disolver se machacará el comprimido con un mortero hasta que quede en polvo
homogéneo, éste se introduce en una jeringa, se añade agua templada y se agita y se administra por la
sonda.
No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa, ya que pueden precipitar e

interferir en su absorción y actividad. Cada uno debe darse por separado y limpiando el tubo con
agua entre ellos.
Para desleír y disolver se introducirá el comprimido, sin necesidad de triturar, en la jeringa, añadir
agua templada, agitar y administrarlo.
No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la sonda, debe darse por separado y

limpiando el tubo con agua entre cada uno.
Los comprimidos o cápsulas de medicamentos citostáticos hay que procurar no triturarlos o

manipularlos por el riesgo de inhalar aerosoles, en algunos casos puede disgregarse y obtener una
suspensión extemporánea de administración inmediata (ej.- busulfan)
Si la trituración o la apertura de la cápsula es indispensable se hará dentro de una bolsa de plástico

con precaución para evitar su rotura, utilizando guantes, bata, mascarilla y un empapador en la zona de
trabajo. Tras la trituración debe disolverse en agua y administrarse con jeringa.
6.-ADMININISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDA5
Consiste en el aporte de nutrientes y de agua a través de una SNG.
Cuando la finalidad del sondaje es la nutrición enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un
tapón.
Antes de dar el alimento, se aspirará el contenido gástrico. Si el volumen es superior a 20cc., en el

RN, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma operación.
La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de
si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusión.
El niño se mantendrá en posición de Fowler en el momento de dar el alimento y hasta una hora
después para evitar broncoaspiraciones y el sistema y bolsa de alimentación se cambiaran cada 24
horas.
En lactantes o niños pequeños aconsejar a la madre/ padre que lo coja en brazos o incluso le ponga el
chupete, pues les proporciona comodidad, apoya el instinto normal de mamar y facilita la digestión.
Se debe mantener las fórmulas nutricionales en lugar seco, no expuestas al sol y a temperatura
ambiente, no debiendo permanecer abiertos más de 12 horas. Antes y después de la administración de
cada alimentación o medicación, se realizará irrigaciones de la sonda con 5-10 cc de agua, para evitar
el bloqueo del tubo.
Formas de administración de la nutrición enteral:
A)- Bolos con jeringa, presenta más riesgo de aspiración, vómitos, diarrea y distensión abdominal.
Se administra lentamente en función de la tolerancia y la edad.
560
Pinzar la sonda y conectar el cilindro de la jeringa de 50 c.c. sin el émbolo al extremo de la sonda y
se rellena con el preparado comercial, despinzarla y dejar que el preparado caiga por gravedad o
ejerciendo una ligera presión. Se lavará la sonda al finalizar con 25 ml de agua en adultos y no más de
10 ml en niños.
B)-. Goteo por bomba de infusión, es el método de elección en pacientes graves. Permite regular la
dosificación. Es muy útil cuando se administran grandes volúmenes o se utilizan sondas muy finas o
fórmulas muy densas.
Pinzar la sonda y conectar el sistema de la bomba al

extremo distal y programar el ritmo. Se deberá
comprobar la tolerancia cada 4-8 horas o cambio de
botella. Lavar la sonda con 5-10 ml de agua siempre que
se administre medicación o cambio de botella.
B.1.- Continuo es el método mejor tolerado. Puede

realizarse a lo largo de todo el día o durante 12-16 horas
tanto de día como de noche.
B.2.- Intermitente se realiza durante 20-30 min de 5-8

veces al día.
Pinzar la sonda y conectar el sistema de goteo a la botella

del preparado y a la sonda. Despinzar la sonda y colgar el
recipiente en un pie de gotero a unos 30 cm por encima de la sonda, regular la velocidad de goteo y
lavar la sonda al finalizar con 25 ml agua en adultos y no más de 10 ml en niños.
7.-BIBLIOGRAFIA
1. Ramajo B, Azuara N, Massip S. Anatomía, fisiología y patología digestiva y de la nutrición.

Tratado enfermería cuidados críticos, pediátricos y neonatales 2007; 6(99): Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/sección6/capitulo99.htm.
2. Portero E, Pardo D, Ferre MA. Sondaje nasogástrico y/o orogástrico Tratado enfermería cuidados
críticos, pediátricos y neonatales 2007. [citado 7 Dic 2007]; 6(101). Disponible en:
http://www.eccpn.aibarra.org/temario/sección6/capitulo101.htm.
3. Ibarra AJ, Gil MR. Implantación sondas nasogástricas y orogástricas. Técnicas de enfermería en
neonatología (revista en internet). 5/10/2008.[22 de febrero de 2010] Disponible en:
http://www.aibarra.org/tecnica
4. Botella C. El sondaje nasogástrico. Atención primaria en la red [revista en internet

]. 2009. [acceso 4 de marzo de 2010]. Disponible en:
http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sng/sng.asp
5. Moriel MC, Huerta C, Roldán E, Lorenzo S, Vázquez MJ, Segura M, et al. Administración de
medicamentos y NE por sonda nasogástrica. Aten Farm 2002; 4: 345-53.
561
Manejo del Dolor en el Recién Nacido
Autoras:
50
Revilla Alcalá Isabel
Díaz Rivero Mª Isabel
García De La Rubia Encarnación
capitulo
Robles Izquierdo Lourdes

Rojas Gallardo Ana Mª
Rosado García Julia
Departamento:
Enfermeras de la Unidad de Gestión Clínica de Neonatología

INTRODUCCIÓN:
Aliviar el dolor es un derecho y una necesidad del recién nacido y, por tanto, hay que otorgarle
un rol protagonista en los cuidados enfermeros, actuando desde la prevención hasta actuaciones
multidisciplinarias para minimizar ese dolor con el objetivo de eliminarlo. El equipo de salud,
debe reflexionar sobre las formas de reducir todo aquel estímulo doloroso posible no olvidando
que la percepción del dolor y la tensión provocada por el estrés son estrictamente individuales.
El reto como profesionales es concienciarnos que nuestras actuaciones en el manejo del recién
nacido tanto pretérmino como a término, pueden provocar situaciones dolorosas que podemos
prevenir y en casos evidentes, aliviarlas.
Este capítulo trata “El Manejo del Dolor en el Recién Nacido” aplicando el consiguiente
esquema:
565
1. DEFINICIÓN:
El dolor como tal, se ha definido a lo largo de varias generaciones de maneras diferentes, pero si
utilizamos la información de enfermería basada en la evidencia, las definiciones que más se
manejan corresponden a:
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), que nos muestra que el dolor es
una “experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos.” (1)
The North American Nursing Diagnosis Associaction (NANDA), que diferencia entre dolor
agudo y dolor crónico. Define el dolor agudo, como aquel de inicio súbito o lento, de cualquier
intensidad, con un final previsible y de duración menor a 6 meses. Por lo general, el dolor
crónico es persistente y atribuible a una causa orgánica que dura más de lo previsible. (2)
2. OBJETIVOS DEL PROCEDIMIENTO:
2.1 Identificar los procesos y/o procedimientos dolorosos para el uso de intervenciones que
minimicen la intensidad y duración del dolor.
2.1.1. Agrupación de técnicas y manipulación (según guía de la unidad).

2.1.2. Asegurar el confort del recién nacido.
2.1.3. Disminuir la morbimortalidad.
2.1.4. Evitar secuelas tanto a corto como a largo plazo.
2.2 Incluir el uso de escalas de valoración del dolor en el Plan de Cuidados de Enfermería.
3. PERSONAL QUE INTERVIENE:
El personal que interviene tiene que ser un equipo de salud experimentado integrado por
médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, etc., sin olvidar el papel fundamental de los
familiares directos (normalmente madre/padre). Es primordial reconocer al recién nacido como
un ser humano que pertenece a una unidad familiar y que requiere unos cuidados
individualizados.
4. MATERIAL NECESARIO:
• Protector de incubadora para proporcionar un ambiente oscurecido.

• Protecciones oculares de luz.
• Material de posicionamiento para proporcionar una postura adecuada y correcta.
• Material para posicionar las tubuladuras de la ventilación asistida o mecánica.
• Material de la succión no nutritiva (dedos, chupetes u otros objetos).
• Protectores de la piel: fijación tubos endotraqueales (T/E) y Presión Positiva Continua de
vías aéreas (CPAP), mascarillas, etc. Vía venosas centrales, umbilicales, periféricas, etc.
• Tratamiento no farmacológico: Ej. solución de sacarosa al 25%.
• Tratamiento farmacológico.
566
5. PROCEDIMIENTO:
¾ Actividades de Valoración:
La mayor fuente de dolor es iatrogénica resultando de aplicar procedimientos diagnósticos y

terapéuticos
PROCEDIMIENTOS QUE CAUSAN DOLOR (3)
El dolor se asocia a respuestas a corto plazo:

o Fisiológicas.
o Bioquímicas.
o Conductuales.
Y a largo plazo:
o Hiperalgia y disminución de los umbrales de dolor.
o Alteraciones del comportamiento.
o Aumento de la vulnerabilidad del prematuro a lesiones neurológicas.
567
Dada la incapacidad natural del recién nacido a término y pretérmino de verbalizar su dolor es
indispensable una valoración objetiva y para ello se utilizan instrumentos e indicadores que
evalúan las respuestas que producen ciertos estímulos dolorosos.
Los instrumentos más empleados para la valoración del dolor son las siguientes escalas:
Premature Infant Pain Profile (PIPP) (Anexo-1)

Score Dolor Postquirurgico (CRIES) (Anexo-2)
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (Anexo-3)
Neonatal facial Coding Scale (NFCS) (Anexo-4)
¾ Actividades de Intervención:
Ante cualquier intervención que se prevea que pueda ser dolorosa, hay que manejar cada
paciente de forma personalizada en lugar de hacerlo rutinariamente, teniendo en cuenta los
procedimientos que se vayan a realizar:
a) Preparación del paciente.

b) Seguridad del paciente.
c) Segregación de los residuos, según normativa vigente de Medicina Preventiva.
d) Registro de la guía en documentación de enfermería: Actuación e Intervención.
INTERVENCIÓNES NO FARMACOLÓGICAS (4)
- Aplicable para dolor leve-moderado.
1. Medidas ambientales: 3. Medidas de posicionamiento:

• Evitar el ruido. • Plegamiento facilitado.
• Disminuir la luminosidad. • Envolver al recién nacido durante
• Respetar el ciclo sueño/vigilia y procedimientos y/o manipulación.
las horas de alimentación.
• Agrupar tareas.
• Seleccionar procedimientos. 4. Medidas táctiles:
• Masajear.
• Técnica canguro.
2. Medidas de distracción:
• Música. 5. Endulzantes, medidas nutritivas:
• Voz suave. • Sacarosa (1cc/kg 2 min antes).
• Mecer. • Glucosa.
• Leche Materna.
• Succión no nutritiva.
568
Reflejemos sobre cómo la sacarosa y/o la succión no nutritiva aplicada adecuadamente reduce la
sensación de dolor en la mayoría de los recién nacidos pretérmino y a término.
⇒ La sacarosa es una fórmula magistral compuesta por glucosa del 24%-25% que debe
conservarse en frío (Ej. En la nevera de la unidad.)
⇒ La dosis recomendada es de 1cc/kg de 2-3 minutos antes de cualquier procedimiento
dolorosa.
⇒ La administración de sacarosa en combinación con la succión no nutritiva produce un
efecto analgésico mediante la liberación de endorfinas.
⇒ Si el recién nacido estuviera en dieta absoluta se aconseja dar unas gotas unidas a la
succión no nutritiva.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (5)
- Reservado para el dolor moderado-severo.
- Requiere monitorización que asegure:

Ventilación, oxigenación y estabilidad hemodinámica.
- Elección de la droga según:

Eficacia y seguridad del fármaco.
Tipo de intervención a realizar.
Conocimiento y experiencia sobre el medicamento.
Situación clínica del neonato.
- La dosis varia según:

Causa del dolor.
Respuesta previa a la droga.
Interacciones medicamentosas.
- Regla de los cinco correctos:

Fármaco correcto.
Dosis correcta.
Vía correcta.
Hora correcta.
Paciente correcto.
569
Tratamiento Farmacológico: Dosis (5)
570
SUGERENCIAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN PROCEDIMIENTOS (6)
PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE PREVENCIÓN/TRATAMIENTO DE DOLOR (6)
Utilizar CRIES como score.

Valorar a los 30 ó 60 minutos la respuesta.
571
En el postoperatorio valorar cada 2 horas las primeras 24-48 horas y después cada 4 horas.
¾ Actividades de Formación y/o Información:
• Realización de trípticos para profesionales
• Creación de talleres formativos para profesionales como:
- Programas de educación sobre el dolor neonatal.

- Programas de entrenamiento del empleo de escalas de dolor.
- Formación continuada con actualización de conocimientos.
• Información y formación a la familia sobre técnicas que minimizan la sensación dolorosa

como:
- Método canguro.
- Lactancia materna.
- Succión no nutritiva.
- Caricias, susurros, etc.
¾ Actividades de Evaluación
Creación de una hoja de registro donde se anote la intervención de enfermería y las medidas
aplicadas dentro del protocolo y así dejar reflejado las actividades de intervención antes
mencionadas:
a) Preparación del paciente:

b) Seguridad del paciente.
c) Segregación de los residuos, según normativa vigente de Medicina Preventiva.
d) Registro del la guía en documentación de enfermería Actuación e Intervención.
BIBLIOGRAFÍA:
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12. Martinez-Telleria, A. Analgesia postoperatoria en el neonato. Rev. Soc. Esp. Dolor.
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18. Ubreros Fernández J. Guía de Manejo del dolor en el RN. Sociedad Española de
Pediatría Extrahospitalaria y Atención primaria.
http://www.sepeap.es/revisiones/neonatologia/dolor.htm
ANEXOS
Anexo-1 Premature Infant Pain Profile (PIPP) (7)
Escala de medida multidimensional que tiene en cuenta la edad gestacional. Ha sido validada en
el dolor postoperatorio y en intervenciones menores en niños pretérmino.
Instrucciones:
1. Valorar edad gestacional antes de examinar al niño.
2. Hacer el score de conducta antes del potencial evento doloroso observando al niño durante
15 segundos.
3. Anotar Frecuencia Cardiaca y Saturación de Oxigeno básales.
4. Observar al niño durante 30 segundos inmediatamente después del evento doloroso. Valorar
cambios fisiológicos y faciales durante este tiempo y anotar inmediatamente.
573
Interpretación
Score mínimo = 0
Score máximo = 21
Score 0-6: No dolor. Si al niño se le hace algún procedimiento (venopunción, punción talón,
etc.) valorar de nuevo.
Score 7-12. Iniciar medidas de confort, (chupete, música, arroparlo), valorar en una hora. Si
después de la hora el score sigue siendo 7-12, dar Paracetamol (anotado en órdenes). Valorar en
una hora, si sigue con el mismo score puede ser que el Paracetamol sea inefectivo o
inapropiado, poner en ordenes Fentanilo o Morfina, valorar a los 30 minutos.
Score 13-21. Analgesia narcótica.
Anexo-2 Score Dolor Postquirugico (CRIES) (8)
< 7 emplear medidas no farmacológicas.

7 o más Opioides intravenosos.
574
Anexo-3 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (9)
Valora las reacciones como respuesta a un estímulo doloroso, incluyendo alteraciones de

conducta y fisiológicas. Útil en procedimientos dolorosos como punciones.
Un niño con un score de 0-2,5 puede considerarse que tiene un adecuado control de dolor.
575
Anexo-4 Neonatal facial Coding Scale (NFCS) (10)
o Válida para recién nacido, pretérmino, a término y lactantes hasta los 4 meses.
o Valorar 5 ítems:
Protuberancia de la frente
Contracción de párpados
Surco naso- labial
Estiramiento horizontal de la boca
Lengua tensa y protuida
0 1 2 3 4 5
576
Reflujo Vesicoureteral en Pediatría
51
Autora:
capitulo
Inmaculada Reina Soto
Departamento:
Enfermera de la Unidad de Preescolares

Hospital Carlos Haya, Materno Infantil. Málaga
1. INTRODUCCIÓN.
El reflujovesicoureteral (RVU) se define como el paso retrógrado de la orina desde la vejiga

hacia el riñón. Esto provoca infecciones urinarias de repetición, que conducen en el tiempo
a nefropatías del reflujo (cicatrices pielonefríticas, hidronefrosis, pérdida función renal). El
30% de niños y niñas que presentan infección urinaria tienen RVU, y si hablamos de la
insuficiencia renal en la infancia están originadas por anomalías del mecanismo antireflujo.
De aquí la importancia del diagnóstico precoz y tratamiento adecuado2.
El RVU primario es causado por una anomalía en la unión ureterovesical. La longitud del
segmento de uréter que está dentro de la pared de la vejiga, uréter intramural, está acortada
y por ello el mecanismo valvular no cumple su función antireflujo. Existe una disposición
genética de esta enfermedad asociada a la longitud del uréter intramural2. Es el más
frecuente y tiene una tendencia a la desaparición espontánea sobre todo durante los primeros
años de vida, siendo primordial el dianóstico y tratamiento precoz1.
El RVU secundario se origina por el aumento de la presión intravesical (disfunción vesical,
vejiga neurógena)2.
Las técnicas diagnósticas son la Ultrasonografía y Ecografía prenatal, Cistourografía
miccional seriada (CUMS), Urografía intravenosa, Ecografía, Cistografía Isotópica y
Resonancia Magnética.
2. OBJETIVOS.
• Adquirir los conocimientos generales y específicos para conseguir unos cuidados

enfermeros adecuados al niño intervenido de RVU, alcanzando el mayor grado
posible en la calidad asistencial, cubriendo las necesidades del niño y dando al
cuidador la enseñanza y apoyo que precisa de forma continuada7.
• Garantizar la interacción entre los miembros del equipo multidisciplicar implicados
en su atención durante la estancia hospitalaria7.
• Detectar posibles complicaciones e implantar mecanismos de actuación7.
• Aplicar la Metodología Enfermera para la implementación del plan de cuidados
enfermero al niño con RVU (NANDA) 6.
3. JUSTIFICACIÓN.
• El tratamiento quirúrgico del RVU precisa un conjunto de cuidados enfermeros

variados y específicos, de forma que ocupan un papel primordial para que la
intervención tenga el objetivo deseado.
• La integración y coordinación multidisciplinar (cirujano, DUE y AUX) es
fundamental a la hora de garantizar la calidad y éxito del proceso7.
4. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTOS DE ELECCIÓN.
En el siguiente cuadro se expone la clasificación del RVU atendiendo al alcance de la

lesión, así como el tratamiento de elección según el grado de reflujo.
CLASIFICACIÓN ALCANCE DE LA LESIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
Grado I Uréter PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
579
Uréter y sistema colector (Nitrofurantoína, Trimetropím)
Grado II superior sin dilatarlo Si no hay compromiso renal
Dosis bajas y prolongado1
Grado III Uréter y pelvis con dilatación Objetivo: Mantener orina estéril
leve a moderada en espera de que madure el
mecanismo valvular
Uréter tortuoso
Grado IV Dilatación pelvis y cálices. Atrofia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cirugía endoscópica3
Grado V Reflujo masivo Reimplante ureterovesical
Gran afectación intrarrenal (Técnica de Cohen)4
5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
Tiene como objetivo evitar mecánicamente el paso retrógrado de orina vejiga-riñón

para prevenir la nefropatía del reflujo4.
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA:
Inyección bajo el meato ureteral de material para reforzar el piso: Macroplastique
(polidimetilsiloxano) ó Deflux (dextranómero en ácido hialurónico)3 (Fig.1)
El niño intervenido está hospitalizado uno o dos días. Índice de resolución 63%1.
TÉCNICA COHEN:
Reconstrucción el trayecto ureteral, prolongándolo a través de un túnel submucoso
hacia la cara contralateral de la vejiga, colocando el meato ureteral en el lado opuesto.
Si está muy dilatado o deformado, remodelación del uréter2. La relación longitud-
calibre del uréter perseguida con la intervención es de 3/1. (Fig.2)
El niño intervenido está hospitalizado alrededor de diez días. Índice de resolución
97,6%4.
Fig.1 Fig.2
6. CAMPO QUIRÚRGICO: MAPA DE SONDAS-DRENAJES-HERIDAS QUIRÚRGICAS.
En el postoperatorio inmediato del niño intervenido de RVU con Técnica de Cohen,

distinguimos los siguientes tipos de sondas, drenajes y heridas quirúrgicas. Conocerlas y
saber dónde están ubicadas es primordial a la hora de realizar unos cuidados enfermeros
adecuados y eficaces 7. (Fig 3)
TUTORES URETERALES:
Sondas de Nelaton nº 3-4 Fr (pequeño calibre). Introducidas a lo largo del uréter,
previenen que el edema postoperatorio obstruya la anastomosis. Abocan a piel POR EL
580
LADO CONTRARIO del riñón del que provienen. Es fundamental para el manejo y
cuidados de enfermería de las mismas conocer la correlación sonda-ubicación8:
TUTOR DERECHO URÉTER-RIÑÓN IZQUIERDO

TUTOR IZQUIERDO URÉTER-RIÑÓN DERECHO
Fig.3
SONDA SUPRAPÚBICA o PETZER:

Sonda recta de mayor calibre (32 Fr) con una sola luz8. Alojada en vejiga, aboca a piel
en abdomen. Su extremo distal presenta un ensanchamiento en forma de seta con varios
orificios actuando como válvula de seguridad; se mantiene 8-9 días.
DRENAJE PENROSE:
Drenaje ubicado en uno de los extremos de la herida quirúrgica. Es el último en
retirarse, pues las características del producto drenado nos orienta de la evolución
interna.
HERIDA QUIRÚRGICA:
Posición central horizontal en abdomen (grapas, sutura continua).
7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL REFLUJO VESICOURETERAL.
Durante la hospitalización del niño es primordial que todos los miembros del equipo
(auxiliar de enfermeria, enfermero, técnicos y facultativos), posean los conocimientos
necesarios de la intervención quirúrgica realizada, ubicación y cuidados de sondas, drenajes,
signos de alarma y mecanismos de actuación, para que trabajando de forma coordinada
pueda lograrse con éxito la finalidad del proceso. Es fundamental la labor multidisciplinar
continuada 7.
En cada técnica o procedimiento que se exponen a continuación, es indispensable aportar al
niño y al cuidador la INFORMACIÓN NECESARIA (adecuada a nivel social, edad…),
tanto antes de su ejecución, como durante la misma y resolver cualquier duda que nos
expresen en el tiempo de hospitalización 6.
No olvidaremos los tiempos de lavado correcto de manos y guardar las medidas de asepsia
precisadas en cada técnica 5.
581
7.1. CURAS.
• OBJETIVO: Mantener siempre la zona intervenida limpia y seca para evitar posibles
infecciones2. Se realizarán cada vez que sea necesario para conseguirlo (Fig.4):
9 Los primeros días en cada turno por el abundante drenaje, ya que
se eliminan por el penrose los restos de líquidos y sangre no
evacuados en la intervención. El drenaje debe ir disminuyendo
paulatinamente.
9 Los días sucesivos cada 24 horas, en turno de mañana.
• PROCEDIMIENTO:
9 Técnica estéril, realizar lavado de manos y medidas de asepsia precisas
(guantes, gasas…) 5.
9 Mojar el apósito para evitar tirones de sondas en la retirada del esparadrapo.
Quitar las gasas una a una y observar la cantidad y aspecto de lo drenado para
después registrarlo.
9 Al no poder cuantificar el contenido del apósito, hacer una valoración subjetiva
por observación. Podemos usar la escala que va desde una cruz hasta cuatro
cruces (+ ------- ++++). El aspecto del drenaje si la evolución a lo largo de los
días es la esperada será: sanguinolento, serosanguinolento, seroso.
9 Observar estado del mapa de sondas (permeabilidad, acodamientos), así como
la herida quirúrgica, revisar la correcta sujeción de sondas y drenaje (punto
sutura a piel) 8.
9 Limpiar toda la zona con suero fisiológico abundante y secar minuciosamente.
9 A las 24-48h, el cirujano prescribe comenzar la retirada del penrose. Retirar un
centímetro en la cura de la mañana, cada 24h.
9 Colocar el apósito: Proteger la inserción de cada sonda enrollando una gasa
abierta a lo largo, siempre cada sonda por separado, de una en una. Envolver el
penrose de la misma forma que las sondas. Colocar gasas protegiendo la herida
quirúrgica y añadir gasas superpuestas en la zona preparada. Colocar finalmente
el esparadrapo.
Fig.4
7.2. SUJECCIÓN DE SONDAS.
• OBJETIVO: Evitar tirones, acodamientos y salidas accidentales que podrían alterar

negativamente la evolución del proceso. No hay que olvidar que el paciente es un niño y
puede tener movimientos inadecuados sin intención8 (Fig.5).
• PROCEDIMIENTO:
9 Colocar una tira ancha de esparadrapo como base en la cara interna del muslo.
9 Colocar la sonda sobre la base de esparadrapo, dándole la holgura en longitud
necesaria para posibilitar los movimientos del niño.
9 Pegar otra tira de esparadrapo fijando la sonda de forma que envuelva su
contorno encima de la base anterior.
9 Realizar la misma operación en cada sonda, una a una.
9 No fijar dos sondas con la misma tira de esparadrapo por si hay que quitar la
582
fijación de una sonda. Al ser independientes, no habrá riesgo de
que las demás sondas puedan sufrir tirones o salidas accidentales8.
9 Las sujeciones han de estar siempre limpias y seguras. Revisarlas en cada turno
de trabajo y cambiarlas cuando se precise.
Fig.5
7.3. MEDICIÓN DE DIURESIS.
• OBJETIVO: Vigilar de la permeabilidad de las sondas con frecuencia, así

como del aspecto de la orina, para detectar posibles problemas8.
• A la llegada del niño de quirófano conectar de forma estéril cada sonda a una
bolsa colectora con triángulo medidor para diuresis parciales (urimeter)5. Rotular
cada triángulo medidor con el nombre de la sonda a la que está conectado. Aquí
hay que tener en cuenta en el caso de los tutores ureterales, el hecho expuesto
anteriormente: (Fig.6)
TUTOR DERECHO URÉTER-RIÑÓN IZQUIERDO

TUTOR IZQUIERDO URÉTER-RIÑÓN DERECHO
Fig.6
• FRECUENCIA CONTROL DE DIURESIS: seguir la prescripción médica que irá

cambiando atendiendo a la evolución clínica.
9 Diuresis horaria: entre 1º - 3º día.
9 Diuresis C / 2h : entre 3º - 5º día.
9 Diuresis C / 4h : entre 5º - 7º día.
9 Diuresis C /turno: 7º día hasta retirada de las sondas.
• PRECAUCIONES: Vigilar continuamente las cantidades obtenidas en cada toma de

diuresis y valorar el aspecto de la orina8, manteniendo en todo momento una
comunicación fluída entre el personal responsable del niño en el turno (auxiliar de
enfermería, enfermero, facultativo)8. Estaremos alerta a la aparición:
9 Disminución importante del drenaje de una sonda en varias tomas, o cese agudo
y persistente. Será un signo de alerta de una POSIBLE OBSTRUCCIÓN de la
sonda (coágulos por hematuria, moco…) 8.
9 Cambio sustancial del aspecto de la orina de una o varias sondas, así como del
drenaje del penrose, volviéndose más hematúrica o con contenido purulento.
9 AVISAR Y CONSULTAR con el cirujano7.
583
7.4. REGISTROS.
En la unidad de preescolares se realizan los registros en una Hoja de Gráfica Horaria,

en la que aparecen las 24 h y se especifican las constantes, aportes, pérdidas, curas y
lavados de sondas, realizando un balance diario.
9 Constantes vitales (por turno).

9 Vómitos y deposiciones (hora y tipo de contenido).
9 Se registra de forma clara y precisa todas las diuresis tomadas, especificando de
qué sonda provienen, y se obtiene el total diario de cada una de forma
individual. Si la orina es hemática o contiene moco, también se anotará.
9 Aportes por ingesta de líquidos orales, alimentación enteral o parenteral, así
como la sueroterapia en las 24 h.
9 Hora en que se realizan las curas. Aspecto y valoración de la cantidad obtenida
en el apósito.
9 Lavados de sondas (hora y cantidad).
7.5. CUIDADOS ESPECIALES SONDAS UROLÓGICAS.
El manejo de los tutores ureterales y la sonda suprapúbica implica una serie de técnicas
y cuidados específicos8. Es primordial conocerlas y seguir los procedimientos de forma
estricta, para evitar complicaciones que podrían hacer fracasar la buena resolución del
proceso8.
7.5.1. LAVADOS TUTOR URETERAL 8.
• SIEMPRE CON PRESCRIPCIÓN MÉDICA. Debemos conocer y asegurarnos

de la ubicación de la sonda que vamos a manipular7.
• Técnica estéril5. Introducción 1 -2 cc suero fisiológico con BAJA PRESIÓN.
• REALIZACIÓN:
9 Conectar la jeringa a la llave de dos pasos que hay entre el final del tutor y la
conexión con la bolsa. Cerrar la llave para la bolsa e introducir
SUAVEMENTE el suero, con BAJA PRESIÓN.
9 Si encontramos resistencia, NO FORZAR – PARAR y consultar al cirujano.
9 Registro en gráfica horaria (cantidad y hora)
7.5.2. RETIRADA TUTOR URETERAL.
• SIEMPRE POR ORDEN MÉDICA. Debemos conocer y asegurarnos

de la ubicación de la sonda que vamos a manipular. En caso de duda, consultar
al cirujano7.
• Técnica estéril5. Para retirar el tutor ureteral, soltar el punto de sutura a piel,
retirar la sonda con tracción suave hacia es exterior. Si encontramos resistencia,
NO FORZAR – PARAR y consultar al cirujano.
• En 24h – 72h se ordenará retirar el otro tutor, quedando en el campo, el
penrose, la herida quirúrgica y la sonda petzer.
7.5.3. LAVADOS SONDA PETZER 8.
• Técnica estéril5. Introducción 20–30 cc suero fisiológico (jeringa 100 cc) con
PRESIÓN NORMAL.
• REALIZACIÓN:
9 Desconectar la sonda de la bolsa colectora y colocar la jeringa en la
584
sonda. Se introduce el suero fisiológico suavemente, pero con PRESIÓN
NORMAL. Conectar la sonda a la bolsa colectora.
9 Restar la cantidad introducida se a la diuresis de la siguiente toma.
9 Registrar en gráfica horaria (cantidad y hora).
9 Anotar características del lavado: facilidad de introducción y contenido
del producto obtenido: mocos, coágulos…
7.5.4. MEDICIÓN DE RESIDUOS SONDA PETZER.
Al comenzar a pinzar la sonda suprapúbica (alojada en vejiga), el niño comenzará

a orinar por uretra. Las paredes vesicales han estado en reposo varios días,
perdiendo un poco su tono muscular, que debe ir normalizándose cuando
comiencen las micciones espontáneas. Con la medición de los residuos, se pretende
medir la cantidad de orina que queda en la vejiga tras una micción voluntaria.
A las 24h – 48h de retirar los tutores nos encontraremos la prescripción:
“Pinzar sonda suprapúbica. Medir residuos C/ 3h. Descanso nocturno”.
• MEDICION DE RESIDUOS:
9 Guardar medidas de esterilidad5. Para pinzar la sonda petzer desconectarla
de la bolsa colectora y colocarle un tapón para cerrarla.
9 Tras cada micción espontánea, quitar el tapón y vaciar el contenido de la
sonda en un vaso medidor (la cantidad obtenida de orina serían los residuos
de esa micción).
9 Si pasan tres horas con la sonda suprapúbica pinzada, y el niño no tiene
ninguna micción, retirar el tapón y mediremos los residuos de la misma
forma como mecanismo de seguridad.
• REGISTRO EN GRÁFICA HORARIA:

9 Hora en que pinzamos la sonda.
9 Cantidad de orina de cada micción por uretra (hora).
9 Cantidad de residuos de cada medición (hora).
• DESCANSO NOCTURNO:
Despinzar la sonda suprapúbica en la noche, desde las 24 h hasta las 7h
siguientes, en las que se vuelve a iniciar el proceso de medición de residuos del
día anterior.
Este descanso nocturno tiene la finalidad de asegurar el descanso del niño y
evitar posibles complicaciones durante el sueño7.
• COMPLICACIONES:
Si en cualquier paso del procediemiento aparece dolor, distensión abdominal, o
el niño presenta sensación intensa de ganas de orinar y no puede, DESPINZAR
y consultar al cirujano7.
7.5.5. RETIRADA SONDA PETZER.

9 Desconectar sonda suprapúbica y vaciar su contenido lo máximo posible
(medidas esterilidad).
9 Soltar punto de sutura de anclaje a piel.
9 Retirar sonda suavemente. Nos encontraremos con un tope debido a su
forma anatómica final. Para salvar este tope de anclaje interno, enrollar la
sonda en nuestra mano y traccionar hacia fuera aumentando la intensidad.
9 Si encontramos problemas, PARAR y consultar al cirujano7.
Al octavo o noveno día de postoperatorio, ya tendremos retirados según los pasos

expuestos, los tutores ureterales y la sonda suprapúbica, quedando solamente en el
campo, el drenaje penrose y la herida quirúrgica. Se retiran pon prescripción médica
585
los últimos días y el niño se va de alta realizando sus micciones fisiológicas, sin
sondas, drenajes ni heridas. El proceso completo dura alrededor de diez u once días
de hospitalización.
8. PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO EN EL NIÑO INTERVENIDO DE REFLUJO

VESICOURETERAL 6-8.
PROBLEMAS DE ENFERMERÍA INTERVENCIÓN ENFERMERA RESULTADO ENFERMERO
5230 Aumentar el afrontamiento.

00148 Temor. 5820 Disminución de la ansiedad. 1302 Superación de problemas.
00126 Conocimientos deficientes 5618 Enseñanza: Procedimiento/ 1404 Control del miedo.
sobre el proceso enfermedad. Tratamiento. 1813 Conocimiento régimen
00097 Riesgo de deterioro de la 5610 Enseñanza prequirúrgica. terapéutico.
integridad cutánea. 3590 Vigilancia de la piel. 1101 Integridad tisular.
3540 Prevención de úlceras por
presión.
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN PROBLEMAS DE AUTONOMÍA
• Dolor.
• Higiene. CRITERIOS
• Hemorragia.
DE
• Alimentación.
• Riesgo de infección. RESULTADOS
• Eliminación.
• Riesgo de lesión perioperatoria.
• Movilización.
• Riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos.
9. INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA.
• Mantener la zona de la intervención siempre limpia y seca 10.

• Evitar ejercicios violentos hasta orden médica.
• Ingesta abundante de líquidos2.
• Evitar el consumo de alimentos con mucha sal (jamón, embutidos,
ahumados).
• Vigilar posibles cambios en la frecuencia y coloración de la orina10.
• Acudir a revisión en consulta.
10. CONCLUSIÓN.
Durante todo el proceso de hospitalización del niño que se interviene de RVU, el producto
enfermero comprende una labor de vigilancia, cuidados y técnicas específicas. Tiene un
papel tan fundamental, que si no se lleva a cabo de forma eficaz, cuidadosa y coordinada
con el equipo multidisciplinar, se pondría en riesgo el éxito de la intervención realizada9.
586
11. BIBLIOGRAFÍA.
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587
Monitorización Cardiotocográfica
52
Autora:
Cristina Cobo Simó

capitulo
Departamento:
Enfermera Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona)

Servicio de Urgencias Tocoginecológicas
Hospital Materno Infantil. H.R.U.
RESUMEN
Actualmente la monitorización fetal se utiliza para evaluar el bienestar fetal durante la fase final
del embarazo y en el trabajo de parto. El objetivo principal de la monitorización fetal es la
identificación de la acidosis hipóxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se
produzcan efectos irreversibles.
La monitorización fetal no estresante anteparto es uno de los métodos utilizados para garantizar
el bienestar fetal. La monitorización prenatal es un registro continuo de la frecuencia cardiaca
fetal que se obtiene mediante un transductor colocado en el abdomen materno. Se basa en la
premisa de que la frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro
reacciona con aceleraciones transitorias a los movimientos fetales e incluye la valoración de la
variabilidad, taquicardia y bradicardia y movimientos fetales. En la actualidad existen diferentes
sistemas para realizar este procedimiento que aúnan fiabilidad, seguridad, comodidad y eficacia.
1. INTRODUCCIÓN.
A principios del siglo XIX, se empezó a escuchar en Europa el latido fetal como diagnóstico de
vida intrauterina. Al principio se escuchaba el latido poniendo la oreja sobre el abdomen
materno y, más tarde, fueron apareciendo los primeros estetoscopios, pero no fue hasta 1876
cuando se utilizó el estetoscopio de Pinard. A lo largo del siglo XIX fue creciendo el interés por
identificar la existencia no solo de latido, sino también la existencia de patrones de frecuencia
cardiaca compatibles con el bienestar fetal. Los criterios de frecuencia cardiaca fetal normal se
introdujeron a finales del siglo XIX, y, a principios del siglo XX, la auscultación fetal era una
práctica establecida en Europa. En 1960 se introdujeron los electrodos fetales. En 1964 se
definió el efecto Doppler y la monitorización de la FCF experimentó un importante desarrollo.
Cuatro años más tarde apareció el primer monitor electrónico que utilizaba este principio.
Los cambios socioeconómicos y los avances médicos durante los siglos XIX y XX
transformaron los cuidados durante el parto y estos se centraron en la detección de la hipoxia
fetal. Actualmente la monitorización fetal se utiliza para evaluar el bienestar fetal durante la fase
final del embarazo y en el trabajo de parto. El objetivo principal de la monitorización fetal es la
identificación de la acidosis hipóxica fetal, a fin de corregirla o evitarla antes de que se
produzcan efectos irreversibles. (1)
2. MONITORIZACIÓN FETAL ANTEPARTO.
Uno de los principales objetivos de la actuación clínica en la fase final del embarazo y parto, es
preservar el bienestar fetal y materno tratando de detectar precozmente los factores de riesgo
que los puedan comprometer. Cualquier intervención que se realiza busca la reducción de la
morbimortalidad perinatal. Detectar complicaciones en embarazos normales que puedan
presentarse de manera súbita, constituye una actuación fundamental, aunque estas situaciones
sean infrecuentes.
La monitorización fetal no estresante anteparto es uno de los métodos utilizados para garantizar
el bienestar fetal. Su indicación más habitual es en embarazos de alto riesgo, donde se cuestiona
el bienestar del feto: gestación e hipertensión, crecimiento intrauterino retardado, diabetes,
metrorragias, disminución de movimientos fetales…
La monitorización prenatal es un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal que se obtiene
mediante un transductor colocado en el abdomen materno. Se basa en la premisa de que la
frecuencia cardiaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reacciona con
aceleraciones transitorias a los movimientos fetales.
La medición de la FCF incluye la valoración de la variabilidad, taquicardia y bradicardia y
movimientos fetales. Esta FCF se registra en una tira de papel y se considera una
monitorización reactiva aquella que tiene dos aceleraciones con aumento de 15 latidos/minuto
que se mantiene durante al menos 15 segundos. La variabilidad reducida y la presencia de
deceleraciones son anormales. (2)
591
Debido a que los periodos de reposo fetal pueden alterar los resultados de la prueba, se realizan
diversos métodos para despertarlo. Estos métodos incluyen:
• Administración oral o IV de glucosa. Resulta útil en la reducción del tiempo

necesario para obtener una monitorización reactiva normal y disminuir el
número de trazados falsos positivos no reactivos antes de parto.(3)
• Manipulación abdominal materna manual del feto. De fácil realización y sin

necesidad de equipo adicional. Igual que en el caso de la administración de
glucosa diminuye el tiempo para la obtención de un trazado reactivo normal y
también disminuye el número de trazados no reactivos falsos positivos. Al
disminuir el número de pruebas cardiotocográficas no reactivas secundarias a
los estadíos de reposo fetal, disminuye la ansiedad de las pacientes, produce una
mayor satisfacción materna, acorta el tiempo de realización de las pruebas,
permite la mejor utilización de los recursos perinatales y, por lo tanto, se asocia
con un ahorro de los costes.(4)
• Estimulación vibroacústica. Es una técnica no invasiva, de bajo coste y que

requiere una pericia mínima por parte del operador. Este dispositivo se coloca
en el abdomen materno sobre la región de la cabeza fetal. El sonido se emite a
un nivel predeterminado durante varios segundos. Esto induce un reflejo de
sorpresa en el feto y posteriormente movimientos fetales y aceleración de la
FCF. Estas aceleraciones registradas tras la estimulación vibroacústica
confirman el bienestar fetal y evitan tener que realizar otra intervención.
También son importantes para la evaluación del sistema nervioso central fetal y
puede predecir el desarrollo después del nacimiento. Pueden existir diferentes
respuestas según la duración e intensidad del estímulo, edad gestacional,
administración materna de fármacos…La estimulación vibroacústica reduce la
incidencia de registros poco reactivos y acorta el tiempo de la prueba, por lo
tanto mejora la eficacia de la monitorización sin modificar su valor
predictivo.(5)
2.1 Recomendaciones de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia para la

monitorización fetal anteparto.
En las gestaciones de bajo riesgo no está indicado el comienzo antes de la semana 40.
En los embarazos de alto riesgo es la propia patología la que señala cuándo comenzar el estudio
y la periodicidad del mismo. En la mayor parte de las gestaciones de alto riesgo, el momento
más adecuado para el comienzo de los controles de bienestar fetal se sitúa en torno a las 32-34
semanas. No obstante, en situaciones de riesgo muy elevado (preclampsia precoz, gestación
monocorial complicada, patología materna con mala situación general, etc.…) se puede
comenzar ya en la semana 26-28.
La periodicidad de las pruebas es muy difícil de generalizar, pero el intervalo semanal es el más
habitual. Las pruebas pueden repetirse dos o más veces por semana en situaciones que aumentan
el riesgo de compromiso o muerte fetal. (6)
3. MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO.
El objetivo principal de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y

materna. Para ello se estudia al feto y se seleccionan aquellos que se encuentran en una
situación comprometida debido a hipoxia con la intención de corregirla o evitarla antes de que
se produzcan efectos irreversibles y mejorar el resultado perinatal.
592
Por otra parte son numerosos los factores que intervienen en el desarrollo de la lesión hipóxica y
hoy se conoce que muchas de las lesiones cerebrales ocurren durante el embarazo y son previas
al parto. La pieza clave en el control de la salud fetal, clásicamente es la auscultación de la
frecuencia cardiaca fetal. Los cambios que se observan en un registro de FCF son un reflejo son
un reflejo de las modificaciones del sistema circulatorio en respuesta a estímulos hipóxicos y no
hipóxicos. Estos cambios son regulados por el sistema nervioso central y mediante regulación
hormonal. Hay factores que pueden disminuir el flujo uterino, como la hipertonía, la
hipotensión, la vasoconstricción, la aparición de contracciones uterinas con suministro
inadecuado, puede condicionar una hipoxia fetal con acidosis posterior.
A efectos de intentar conseguir mejores resultados perinatales se ha difundido de manera
amplia la monitorización cardiotocográfica continua, cuyo uso sistemático durante el parto, en
gestantes de bajo o alto riesgo, solo ha demostrado como beneficio significativo la disminución
de las convulsiones neonatales, sin influir en las tasas de mortalidad perinatal y a expensas de
un aumento de los partos operatorios. Ante esta situación encontramos tres posibles alternativas
principales en el parto para el manejo del control del bienestar fetal: monitorización
cardiotocográfica continua, monitorización cardiotocográfica intermitente o en ventana y
auscultación intermitente mediante estetoscopio de Pinard o detector ultrasónico.
4. MONITORIZACIÓN CONTINUA.
La monitorización continua consiste en mantener el registro cardiotocográfico durante todo el

proceso del parto, sin desconexión del mismo. Puede realizarse de manera externa o interna.
Ofrece como ventajas el disponer de más parámetros de cuantificación de patrones de FCF y
permite el análisis de la FCF y de la dinámica uterina en cualquier momento del parto y su
relación con parámetros clínico-legales.
Por el contrario, tiene como desventajas que: los patrones de FCF no son estandarizables lo que
conlleva a falsos positivos; restringe la movilidad de la paciente y el uso de técnicas de
relajación como masajes, inmersión en agua, deambulación…; puede hacer que el personal que
atiende el parto se centre en el registro y no en la mujer; se producen pérdidas de foco y toma de
FC materna en vez de fetal.
En embarazadas de alto riesgo se recomienda la monitorización continua. Se debe tomar la FC
materna y anotarlo en el partograma y en el registro se debe documentar todas las
intervenciones clínicas (tactos vaginales, comienzo de oxitocina…)
Situaciones de riesgo intraparto que indican monitorización continua:
- analgesia epidural
- inducción/conducción con oxitocina y/o prostaglandinas
- líquido amniótico teñido
- solicitud de la parturienta
- detección de deceleraciones en auscultación intermitente
- línea basal menor de 110 l/m o mayor de 160 l/m
- fiebre materna
- sangrado vaginal
- fase activa del parto mayor de 12 horas o expulsivo mayor de
1 hora
Factores maternos de riesgo:
- cesárea previa
- preclampsia
- rotura prolongada de membranas
- diabetes
- hemorragia anteparto
- diversas patologías maternas
Factores fetales:
- crecimiento intrauterino retardado
- prematuridad
- hiperdatia
593
- oligohidramnios
- doppler patológico
- embarazo múltiple
- líquido amniótico teñido
- presentación de nalgas/ anomalías en la presentación.
Los patrones cardiotocográficos de pérdida de bienestar fetal, en general, responde a los

siguientes criterios:
- línea base 100-120l/m sin aceleraciones
- línea base menor de 100 l/m
- taquicardia mayor de 160 l/m con variabilidad menor de 5
l/m
- disminución de la variabilidad ( menos de 5 l/m durante más
de 30 minutos)
- aumento de la variabilidad ( más de 25 l/m durante más de 30
minutos)
- patrón sinusoidal
- deceleraciones variables ligeras o moderadas durante más de
30 minutos o deceleraciones variables con algunas de las
siguientes características:
disminución de la FCF de 70 l/m o descenso hasta
70 l/m durante más de 60 segundos
recuperación lenta de la línea base
variabilidad menor de 5 l/m
deceleraciones en forma de w
ausencia de aceleración previa o posterior
ascenso secundario prolongado
deceleraciones tardías una o más cada 30 minutos
o que persisten durante más de 15 minutos en más
del 50% de las contracciones
deceleraciones prolongadas recurrentes sin relación
con alteraciones de la dinámica uterina
El 70% de los fetos presentan a lo largo del parto un trazado de FCF normal (120-160 l/m, con
variabilidad de mínima a moderada, con/sin aceleraciones, pudiendo presentarse deceleraciones
variables leves). El 30% restante presenta un patrón compatible con la terminología actual de
RPBF (riesgo de pérdida de bienestar fetal), existiendo entre ellos un 1% que son predictivos de
hipoxia fetal actual o inminente (bradicardias, deceleraciones repetitivas con pérdida de la
variabilidad).
La cardiotocografía tiene una sensibilidad mayor del 95% de predecir acidosis fetal, pero tiene
baja especificidad, por lo tanto, alta tasa de falsos positivos.
Este compromiso fetal puede estar causado por: insuficiencia placentaria, hiperestimulación
uterina, compresión del cordón, hipotensión materna, desprendimiento de placenta… Es
necesario identificar y tratar las causas reversibles para evitar intervenciones innecesarias. Ante
un patrón no tranquilizador la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de RCTG
continuo y la identificación y tratamiento de las causas reversibles.
Entre los procedimientos para tratar causas predecibles tenemos:
- aporte de oxigeno materno
- cambios posturales
- aumento del volumen intravascular
- cese de oxitocina
- tratamiento tocolítico
- amnioinfusión
594
En presencia de un patrón de FCF ominoso debe finalizarse el parto. Ante un patrón de FCF
compatible con RPBF se debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el
estado respiratorio fetal.
- Determinación de ph en cuero cabelludo fetal. Es una prueba bastante fiable, pero tiene
como inconveniente que es una técnica invasiva, no continua, que requiere repetidas
tomas a lo largo del parto.
- Estimulación fetal. Consiste en la aplicación directa (pinzas o electrodo fetal) o
indirecta (estimulación vibroacústica) sobre el polo cefálico. Si se produce un ascenso
transitorio de la FCF, hay pocas posibilidades de acidosis fetal. Esta prueba posee alto
valor predictivo negativo, pero bajo valor predictivo positivo.
- Pulsioximetría fetal. Es una técnica de monitorización anteparto continua, que
determina la saturación de O2 de la hemoglobina fetal, por medios ópticos. Es un
método invasivo, pues es necesario que las membranas ovulares estén rotas. Asimismo
se debe conocer correctamente la estática fetal para la adecuada colocación del sensor
en la mejilla fetal. Su uso puede ser muy útil en presencia de arritmias fetales. Tiene
como inconveniente el alto coste que supone sin una mejoría cierta de los resultados
clínicos.
- Análisis del electrocardiograma fetal. Se basa en que el corazón y el cerebro fetales son
igual de sensibles al déficit de O2. Los datos de la función del miocardio aporta
información indirecta del estado del cerebro fetal. Es un método invasivo, caro y sólo es
aplicable en gestaciones de más de 36 semanas. Consiste en insertar un electrodo en el
cuero cabelludo fetal para analizar el segmento ST. Las alteraciones de dicho segmento
son las que suministran información sobre el estado del corazón fetal.(7,8)
5. MONITORIZACIÓN EN VENTANA Y AUSCULTACIÓN INTERMITENTE.
Este procedimiento consiste en realizar un RCTG de unos 20-30, si el registro es considerado

dentro de los parámetros de normalidad, se pasa a auscultación fetal intermitente. Transcurridas
dos horas, se procede a la realización de un nuevo registro.
La auscultación fetal intermitente puede realizarse con estetóscopo de Pinard, con aparato
doppler manual o con el mismo cardiotocógrafo, cada 15 minutos y cada 5 minutos durante el
expulsivo.
Es muy importante seguir los siguientes puntos:
- El latido fetal debe ser auscultado durante 60” inmediatamente después de una
contracción para identificar la línea basal y posibles deceleraciones. El pulso materno
debe ser medido y registrado para diferenciarlo del pulso fetal.
- Debe ser realizado por un profesional experimentado.
- La matrona debe ofrecer un cuidado continuo a la mujer durante el trabajo de parto.
- Se recomienda sustituir la auscultación fetal intermitente si se presenta alguna de las
siguientes situaciones: FCF menor de 110 l/m o mayor de 160 l/m; presencia de
deceleraciones; aparición de algún factor de riesgo durante el trabajo de parto.
Este tipo de monitorización tiene como ventajas permitir la movilidad de la paciente y el uso de
técnicas alternativas para alivio del dolor. No es un método invasivo, por lo que disminuye el
riesgo de infección. Debe realizarse en partos con inicio de bajo riesgo y que previsiblemente no
van a desarrollar complicaciones. Se debe hacer una correcta interpretación del ritmo percibido,
FCF entre 120 y 160 l/m y presencia de aceleraciones. Se pueden producir retrasos en la
detección de alteraciones de la FCF.
Por lo tanto, se recomienda su uso en gestantes sanas con pocas posibilidades de desarrollar
complicaciones. Se debe usar el doppler o cardiotocógrafo para una mejor escucha y para
tranquilidad de la madre y del acompañante, pero no se debe desestimar el uso del estetóscopo,
y el registro de las horas de auscultación y de la FCF debe ser muy meticuloso. (1, 8, 9).
595
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596
La Verticalidad del Parto
Posiciones Alternativas en el
Trabajo de Parto
53
Autores:
Daniel López García

Javier Oliva García
capitulo
Departamento:
Enfermeros Especialistas en Enfermería Obstétrica y Ginecológica (Matrona)

Hospital Materno Infantil
INTRODUCCIÓN
El interés sobre las posiciones durante el parto no es nuevo, pero sólo recientemente hemos
dispuesto de estudios que exploren la posición óptima durante el parto tanto para el feto como la
madre. Como profesionales sanitarios (siempre que sea posible y seguro) debemos potenciar los
cambios de posiciones durante el parto (1).
La posición vertical es de uso común en sociedades menos desarrolladas. Lo que sugiere que las
mujeres no escogen de manera natural estar tumbadas durante la dilatación y el expulsivo (2).
Las posiciones en el parto han sido influenciadas tanto por obstetras como matronas durante el
último siglo. Como resultado, las mujeres de sociedades desarrolladas dan a luz
mayoritariamente en posición de litotomía o semi-recumbent. Al contrario que en sociedades
menos desarrolladas (3).
La evidencia que se va a exponer a continuación esta basada en estudios de control

randomizados (RCT). En el siguiente capitulo definiremos los siguientes apartados:
1 Posición vertical vs posición supina:

1.1. Acción de la gravedad
1.2. Compresión de grandes vasos maternos
1.3. Diámetros del canal del parto
1.4. Ventilación pulmonar.
1.5. Presiones intravaginales.
2. La posición supina o recumbent.
3. La posición vertical.
4. Variantes de la posición vertical y supina.
4.1 Cuclillas.
4.2 Posición lateral.
4.3 De cubito supino.
4.4 De pie.
4.5 Cuadrupedia.
4.5 Pelota de parto.
5. Conclusiones.
OBJETIVOS
- Impulsar el proyecto de humanización de la atención perinatal.

- Mejorar la calidad de la atención al proceso de nacimiento, incrementando el
protagonismo de la mujer.
- Garantizar la asistencia sanitaria prestada en base a la evidencia científica más actual.
- Ofrecer a las gestantes de bajo riesgo una asistencia al parto poco intervencionista en la
medida de lo posible, respetando el derecho a la autonomía, intimidad e información de
la mujer y pareja.
- Presentar diferentes posiciones que las gestantes pueden elegir durante el trabajo de
parto y el expulsivo.
- Garantizar la formación adecuada de los profesionales sanitarios implicados en la
atención al parto en diferentes posiciones.
1. POSICIÓN VERTICAL VS POSICIÓN SUPINA (1, 3)
La posición vertical es definida como aquella que evita yacer tumbados. A nivel práctico la
posición vertical incluye deambular, estar incorporado en un ángulo de 45 grados o superior,
cuclillas, de rodillas, cuadrupedia o aquella que se adopta utilizando diferentes herramientas de
trabajo como la silla de parto, la pelota de parto, etc. Posiciones que se categorizaron como
599
supina “recumbent” incluyeron yacer tumbados, lateral, litotomía o semi-recumbent (ángulo
inferior a 45 grados) (2).
1.1 Acción de la gravedad:
En la posición vertical los vectores que representan la fuerza gravitatoria, la dirección y el plano
del canal del parto adoptan una posición paralela, facilitando la acción de la gravedad. En
contraposición estos vectores adoptan posiciones perpendiculares el la posición supina.
1.2 Compresión de grandes vasos maternos:
La posición supina puede provocar compresión de la vena cava y la arteria aorta originando
disminución del gasto cardiaco, hipotensión y bradicardia. De manera contraria la posición
vertical no interfiere en la circulación utero-placentaria.
1.3 Diámetros del canal del parto:
En la posición supina se observa un aumento de 2 cm en sentido antero posterior y 1 cm en

transverso. Como consecuencia se consigue aumentar en un 28% los diámetros de la pelvis, con
la ventaja que esto representa para el descenso fetal.
1.4 Ventilación pulmonar:
Los trabajos que midieron la ventilación pulmonar y el equilibrio ácido-base en relación a la

postura materna, son unánimes en demostrar que en la posición vertical se obtienen los mejores
resultados, tanto durante el periodo de dilatación como en el expulsivo.
1.5 Presiones intravaginales:
La existencia de menores presiones intravaginales hacen que disminuya la resistencia al paso

del feto por la relación directa entre la relajación de los músculos perineales y el grado de
flexión coxo-femoral.
2. LA POSICIÓN SUPINA O RECUMBENT (2, 4):
9 Aumenta la curvatura sacra, empujando el cóccix hacia delante y reduciendo el

diámetro pélvico.
9 Aumenta el riego de hipotensión y de hipoxia materno fetal.
9 Prolonga la duración del parto.
9 Aumenta la incidencia de distocias.
9 Se asocia con aumento del dolor.
3. LA POSICIÓN VERTICAL (2, 5):
De manera teórica la posición vertical tendría las siguientes ventajas:
9 La gravedad puede ayudar al descenso fetal.

9 Riesgo reducido de compresión aorto-cava y por lo tanto mejores resultados en los pH
realizados en neonatos.
9 Mejor posicionamiento fetal y descenso pélvico.
9 Contracciones más fuertes y eficientes que facilitan la dilatación.
600
La evidencia disponible es limitada, pero concluyó que la posición vertical en mujeres de parto:
9 Reduce el dolor.
9 Reduce la necesidad de anestesia Epidural y narcóticos.
9 Mejora la variabilidad del latido fetal.
9 Reduce el tiempo de la dilatación.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a:
9 Número de cesáreas.
Ventajas en el expulsivo:
9 Reducción del dolor en el expulsivo.

9 Un periodo de expulsivo más corto.
9 Menos a anormalidades en el registro cardiotocográfico.
9 Pequeña disminución de partos instrumentales.
9 Menos episiotomías.
Además la posición vertical:
9 Minimiza el riesgo de hipotensión.

9 Aumenta los diámetros pélvicos.
9 Disminuye el riesgo de broncoaspiración en las mujeres que vomitan durante el parto.
Desventajas:
9 Aumento de desgarros de segundo grado.

9 Riesgo de sangrado posparto superior a 500ml.
4. VARIANTES DE LA POSICION VERTICAL Y SUPINA.
4.1 Cuclillas (6):
Descrita en muchas ocasiones como la posición más natural para parir aumenta hasta en un 28%
el diámetro pélvico, por lo tanto puede reducir drásticamente la duración del expulsivo.
Esta posición presenta algunos inconvenientes tales como requiere un alto grado de flexibilidad
y equilibrio, no es una posición cómoda de mantener durante largos periodos, por lo tanto
requiere cierto grado de forma física. Riesgo de desgarros (42%), sobre todo cuando usamos la
silla de parto.
4.2 Posición lateral (7):
9 La posición lateral minimiza el riesgo de trauma perineal.

9 El 66.6% de las mujeres que usan esta postura mantienen el periné intacto. Decúbito
supino
4.3 Decúbito supino:
9 Menor riesgo de perdida sanguínea intraparto y posparto.
601
9 Más cómoda para el obstetra o la matrona.
4.4 De pie (8):
9 Mayor eficacia de las contracciones uterinas.

9 Mejor oxigenación fetal.
9 Menor necesidad de analgesia y oxitocina.
9 Menor tasa de episiotomías.
4.5 Cuadrupedia (9):
9 Puede aumentar el conjugado obstétrico en 1cm.

9 Y el plano sagital del estrecho inferior hasta en 2mm.
9 Facilita las rotaciones desde occipito-posterior a anterior.
4.6 Pelota de parto (10):
9 Facilita que las mujeres adopten posiciones verticales.

9 Permite que trabajen con su cuerpo para aliviar el dolor.
9 Gran herramienta para reducir la tensión muscular.
9 Facilita la rotación de bebes en posición occipito-posterior.
9 Implica la participación de la pareja en el parto.
5. CONCLUSIONES.
En este capítulo los autores hemos enumerado las múltiples ventajas de la posición vertical en
sus variantes, sin olvidarnos en citar sus desventajas o limitaciones. En nuestra práctica diaria
podemos influenciar en las posiciones que una gestante adoptará durante su parto, de hecho,
tanto obstetras como matronas han marcado la tendencia a seguir históricamente. Es destacable
que la gran mayoría de mujeres consideran normal pasar el parto en la cama, a pesar de que, al
ser cuestionadas, encuentran alivio al deambular. Como resultado, las mujeres de sociedades
desarrolladas dan a luz mayoritariamente en posición de litotomía o supina.
Como profesionales sanitarios debemos ofrecer a las gestantes de bajo riesgo una asistencia al
parto poco intervencionista en la medida de lo posible, respetando el derecho a la autonomía,
intimidad e información de la mujer y pareja. Para ello es necesario una formación continuada
en los cuidados intraparto, formándose en las últimas tendencias basadas en la mejor evidencia
científica disponible.
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8 Goer H (1999) Does Walking Enhance Labour Progress? Birth 26(2): 127-129.
9 Mills V (2004) Guideline for practice: Positions for Labour and Birth. Rosie Hospital
Guidelines. Cambridge: Addenbrooke´s Hospital.
10 Shallow H (2003) My rolling programme. The Birth Ball: Ten Years Experience of
Using the Physiotherapy Ball for Labouring Women. MIDIRS Midwifery Digest 13(1):
28-30.
603
Tipos de aislamiento:
Características, patologías, material
y eliminación de residuos
Autores:
54
Jacob Hidalgo Peñuela. Enfermero
Unidad de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga.
capitulo
Ana Belén Velasco Morales


Enfermera Jefe de Bloque de Pediatría. Hospital Materno Infantil.

Enfermera. Supervisora de Pediatría (5ª planta). Hospital Materno Infantil. Málaga.
I. INTRODUCCIÓN:
El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, establece una serie de recomendaciones

para todas las instituciones sanitarias con el fin de controlar cualquier tipo de infección. Estas
recomendaciones o Precauciones Universales parten del siguiente principio: todos los pacientes y
sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico de ingreso o motivo por el cual haya
ingresado, deberán ser considerados como potencialmente infectantes y se deberán tomar las
precauciones necesarias para prevenir que ocurra la transmisión.
El trabajador sanitario debe asumir que cualquier paciente puede estar infectado por algún agente
transmisible por fluidos corporales y que por tanto, deberá protegerse con los medios adecuados, de
ahí la importancia de realizar unas adecuadas medidas de aislamiento.
II. OBJETIVO:
Conseguir unos conocimientos generales sobre la diferencia entre los distintos tipos de
aislamientos, así como normas de actuación y segregación y eliminación de los residuos originados,
de forma amena y sencilla.
Unificar y reunir de forma práctica y esquemática toda la información sobre tipos de aislamientos,
necesaria para facilitar nuestro trabajo y garantizar la seguridad y protección tanto del paciente
como del trabajador.
III. CONCEPTOS BÁSICOS:
3.1. CADENA DE TRANSMISION:
Participan varios factores.
3.1.1. AGENTE INFECCIOSO:
Es el microorganismo responsable que se produzca una enfermedad infecciosa. Pueden ser

Bacterias, Hongos, Rickettsias, Chlamidias, Protozoos, Helmintos y Virus.
3.1.2. FUENTE Y RESERVORIO:
El reservorio es cualquier individuo, animal, planta o materia inanimada (o la combinación

de una o más de ellos), en los que el agente infeccioso vive y se multiplica.
La fuente es el origen a partir del cual se transmite la infección, es decir, desde donde pasa
el agente etiológico al huésped susceptible. Las fuentes de infección pueden ser objetos
inanimados y el suelo, o seres vivos, siendo el hombre la principal fuente de infección.
El hombre puede ser fuente de infección durante el periodo clínico, en el de incubación,

durante la convalecencia o solo en la fase crónica, posterior de la enfermedad. A nivel
hospitalario la fuente puede ser los propios pacientes, el profesional y los visitantes. Un
aspecto a considerar lo constituye las situaciones que los pacientes pueden presentar durante
el periodo de enfermedad: enfermedad aguda, en período de incubación, portadoras
crónicas o colonizadas por un agente infeccioso pero sin enfermedad aparente. Otras
fuentes de microorganismos infectantes pueden ser la propia flora endógena de los
pacientes, las cuales son las más difíciles de controlar.
607
Respecto a la flora inanimada se ha identificado al propio ambiente y material hospitalario
que suele contaminarse, y ser causa de infección. Entre los materiales y equipos
involucrados se señalan a los desinfectantes, medicamentos, dispositivos y equipos.
3.1.3. PUERTA DE SALIDA Y ENTRADA:
Es el sitio por donde el agente infeccioso abandona o entra al huésped. Las principales son:
vía respiratoria, digestiva, genitourinaria, piel, y placentaria.
3.1.4. HUÉSPED:
Es un ser vivo que no tiene inmunidad especifica suficiente para un agente determinado y
que al entrar en contacto con él, puede desarrollar la enfermedad producida por ese agenteo
ser portadora de ella. Hay factores del huésped que afectan la susceptibilidad al desarrollo
de enfermedades, aumentándola o disminuyéndola. Las principales son:
• Estado Nutricional
• Enfermedades crónicas
• Uso de drogas inmunodepresoras
• Factores generales de resistencia alterados ( por ejemplo: Perdida de continuidad de la
piel o mucosa)
• Inmunidad natural o artificial
• Factores genéticos ( inmunidad especifica por especie).
3.1.5. MODOS DE TRANSMISIÓN:
Mecanismo por el cual el agente infeccioso es transportado desde la puerta de salida del
reservorio a la puerta de entrada del huésped susceptible. Un agente puede ser transmitido
por:
a) Transmisión de contacto: Es el más frecuente e importante modo de transmisión. Puede

ser:
Directa: En el que existe un contacto o paso directo del agente desde la fuente de infección
al sujeto susceptible. Las mordeduras, arañazos, el contacto físico con objetos
contaminados, con manos contaminadas, los fluidos o secreciones genitales, la transmisión
Aérea o la hemática son las más importantes.
Indirecta: Cuando hay una separación en el tiempo y en el espacio entre la fuente de

infección y el sujeto susceptible. Tiene lugar a través del aire (esputos secos de bacilos,
suelos contaminados por esporas), por el agua o por los alimentos.
b) Transmisión por gotas:
Los núcleos de gotitas son los pequeños residuos de la evaporación de gotitas emitidas por
un huésped infectado. Las gotas tienen un diámetro mayor de 5μm y son generadas desde
una persona fuente durante los accesos de tos, el estornudo, el habla, y en determinados
procedimientos como aspiración y broncoscopia. Generalmente se mantienen suspendidas
en el aire, suelo, ropa, durante un tiempo corto. Por ejemplo: Mycobacterium tuberculosis.
608
c) Transmisión por la vía aérea:
El agente infeccioso se encuentra en aerosoles que lo transportan hacia la puerta de entrada

apropiada, generalmente el tracto respiratorio del huésped susceptible por el contacto
próximo o a distancia con un paciente. Los aerosoles microbianos son suspensiones aéreas
de partículas constituidas total o parcialmente por microorganismos. Las gotas tienen un
diámetro menor de 5μm y son generadas desde una persona fuente durante la respiración, el
habla, accesos de tos, y estornudos. Se requieren medidas especiales de manejo del aire y de
la ventilación para prevenir la transmisión.
d) Transmisión por vehículos comunes:
El agente infeccioso se transmite a través de objetos o materiales contaminados. El agente

puede o no haberse multiplicado o desarrollado en el vehículo antes de ser transmitido, por
ejemplo: alimentos, juguetes, ropa, instrumentos quirúrgicos, alimentos, sangre o plasma
contaminados.
e) Transmisión por vectores:
Se produce cuando un artrópodo transporta el agente de un huésped a otro, y se da

sobretodo en patologías tropicales.
IV. TIPOS DE AISLAMIENTOS:
Dependerán principalmente de la patología que el paciente tenga en cuestión. Tipos:
a) Aislamiento estricto:
Se aplica cuando se prevea la presencia de aerosoles en el aire con alto rango de difusión y
que quedan en suspensión. Consultar también aislamientos según enfermedades.
b) Aislamiento respiratorio:
Se aplica cuando se prevé la presencia de gotas de origen respiratorio con bajo rango de
difusión (hasta 1 metro).
c) Aislamiento de contacto:
Se utiliza cuando existe la sospecha de una enfermedad transmisible por contacto directo
con el paciente o con elementos de su ambiente. Es aplicable a las enfermedades infecciosas
que se propagan por contacto directo, las cuales se dividen en dos categorías:
1. Contacto con heridas y lesiones cutáneas.

2. Contacto con secreciones orales.
d) Aislamiento protector o inverso:

Se aplica en pacientes severamente neutropénicos, con el fin de protegerlos de adquirir
infecciones.
609
e) Aislamiento entérico:
Se aplica para prevenir la transmisión de enfermedades por contacto directo o indirecto con
heces infectadas y, en algunos casos, por objetos contaminados.
f) Aislamiento parenteral:
Destinado a prevenir la diseminación de enfermedades transmisibles por la sangre o
líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos.
(Véase anexo 1 y 2)
Para cualquier otra consulta sobre otras patologías, consultar la dirección www.carloshaya.net y el
documento
http://www.carloshaya.net/denfermeria/media/MYG/guia%20de%20precauciones%20de%20
aislamiento.doc
Podría llegar a considerarse en ocasiones realizarse un Aislamiento Domiciliario cuando el paciente

no precise encontrarse ingresado hospitalariamente. Podrá llevarse a cabo siempre que se disponga
de una habitación que reúna unas condiciones higiénicas suficientes. Un ejemplo sería la Gripe A
(para una adecuada y actualizada consulta: www.juntadeandalucia.es/salud o
www.informaciongripea.es ).
V. SISTEMAS DE PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO:
La Prevención y Control de la Infecciones nosocomiales, están basadas principalmente en todas

aquellas medidas que impiden que el agente infeccioso entre en contacto con el huésped
susceptible. Una de estas medidas es el aislamiento de pacientes infectados lo cual garantizará la
prevención de transmisión de microorganismos de un paciente portador sano a uno enfermo tanto en
forma directa como indirecta. Y la prevención en la transmisión de estos microorganismos a los
profesionales de la salud.
Este sistema de aislamiento contempla 2 grupos de Precauciones de aislamiento:
1. Precauciones Estándar:
Las precauciones estándar se basan en medidas simples, de fácil aprendizaje y manejo, que van a
disminuir gran parte de las infecciones. Todo el personal sanitario deberá utilizar, de manera
rutinaria, estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre y a los
fluidos orgánicos.
a. Lavado de manos:
Es necesario lavarse las manos después de quitarse los guantes. Es la medida de
higiene más eficaz para limitar la transmisión de enfermedades en el hospital: el
personal sanitario debe lavarse las manos siempre, antes y después de entrar en
contacto con cada paciente, y la misma norma debe recomendarse a los familiares
antes de entrar y al salir de las habitaciones si la patología lo requiere.
b. Guantes:
El uso de guantes por el personal sanitario no reemplaza la necesidad del lavado de
manos, porque los guantes pueden tener defectos pequeños o inaparentes o incluso
610
pueden producirse durante el uso; de esta forma, las manos quedarían contaminadas
al quitárselos. El error de no cambiarse los guantes entre contactos con pacientes es
un riesgo para el control de la infección. El uso de guantes estériles se especifica en
procedimientos que requieren exclusivamente técnica estéril.
c. Batas:
El empleo de vestuario limpio especial de protección corporal (batas, mandiles, etc.) está
justificado para prevenir la transmisión de microorganismos del paciente al personal
sanitario y viceversa, en caso de posible contacto con exudados, secreciones o salpicaduras.
Esta deberá estar limpia, integra y no elástica, además debe cubrir brazos y antebrazos y
alcanzar desde el cuello a las rodillas.
d. Gafas y protector facial:

Son también mecanismos de barrera contra riesgos biológicos que protege de las
salpicaduras de sangre o secreciones, evitando así la infección. Pueden emplearse también
escudos faciales o lentes con protectores laterales.
e. Artículos y Equipamientos de asistencia al paciente:

Manipular con cuidado si están contaminados con sangre o fluidos corporales, secreciones o
excreciones, y en caso de reutilización en otros pacientes (termómetros, tensiómetros, etc.
precisará de limpieza, desinfección o esterilización.
f. Control ambiental:
El ambiente constituye un factor de riesgo de infecciones si se pone en contacto con una
puerta de entrada del huésped susceptible o si obstaculiza las medidas de control y
prevención. Por tanto debe existir un cuidado rutinario, limpieza y desinfección de
superficies ambientales como camas, barandas, mesas de comida, y superficies que se
toquen con frecuencia.
g. Cuidado de ropas:
Toda ropa de cama, utilizada en la atención de pacientes es considerada potencialmente
contaminada, más aún si ella contiene materia orgánica o cualquier fluido orgánico. Utilizar
bolsas impermeables para evitar extravasación y contaminación de superficies ambientales
asimismo debe existir zonas seguras de almacenamiento y de transporte.
h. Prevención de exposición a patógenos transmitidos por sangre y fluidos:

Un gran porcentaje de los accidentes laborales se da por el mal manejo del material
punzo-cortantes. Por ello es fundamental prevenir accidentes con un especial cuidado
durante su uso, manipulación, limpieza, retirada y desecho.
i. Ubicación del paciente:

Uso de habitación individual. De no contar con habitaciones individuales tener a los
pacientes con patología o foco infeccioso con el mismo microorganismo juntos en una
única habitación.
2. Precauciones basadas en los mecanismos de transmisión:
Se aplicaran siempre las medidas de precaución estándar pero se le añadirán aquellas específicas a
cada patología y medio de transmisión.
a. Precauciones por Vía Aérea:
611
Siempre que sea posible habitación individual con puerta cerrada con entrada restringida de
personal sanitario y visitas, y usando medidas de aislamiento respiratorio como guantes,
batas y mascarillas (las mascarillas pueden ser reutilizadas por el mismo profesional
siempre que se mantengan integras, secas y limpias). En caso de ser necesaria la salida del
paciente de la habitación, será de obligada utilización por parte de éste, de nascarilla.
b. Precauciones por Gotas:

Siendo lo preferible la habitación individual pero sino, separar a los pacientes al menos 1
metro. Será fundamental el uso de mascarilla.
c. Precauciones de Contacto:
Habitación individual si es posible o en caso de ser compartida, lo será con paciente de
misma patología. Uso de guantes y bata para toda la persona que entre en la habitación. Los
equipos utilizados (termómetro, tensiómetro, etc.) serán desinfectados o esterilizados
adecuadamente.
VI. AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES.
1. Pacientes Inmunodeprimidos:
En el caso de pacientes inmunodeprimidos es necesario un aislamiento a la inversa. Aunque en la

gran mayoría de los casos estos pacientes desarrollan patologías debido a la flora endógena propia
del paciente, el personal sanitario y la familia debe cuidar cualquier tipo de infección exógena que
pudiese ser transmitida por ellos. Para ello será primordial el uso de precauciones estándar (lavado
de manos y guantes) junto al uso de protección corporal (batas, mandiles, gorros, etc.).
2. Servicio de Neonatología:
Cierto es que las barreras fisiológicas del recién nacido (ya sea prematuro o no, pero siendo más
acusadas en el primero), son deficientes en comparación a individuos más adultos. Por ello es
fundamental un correcto uso de las precauciones estándar para evitar cualquier tipo de contagio. En
este caso priman las técnicas de aislamiento de contacto haciendo un gran hincapié en cualquier tipo
de material que puede estar contaminado y que pueda provocar la transmisión entre varios neonatos
(pomadas, cremas, soluciones desinfectantes, etc.).
3. Pacientes Quemados:
Debido a que estos pacientes presentan una alteración significativa de una barrera física tan
importante como es la piel, el riesgo de una infección es mucho mayor a través de las manos
contaminadas del personal sanitario o el uso de artículos contaminados entre los pacientes.
4. Pacientes con Infección VIH/SIDA:
La infección VIH/SIDA es considerada actualmente como una de las epidemias que afectan con
mayor morbi-mortalidad al mundo subdesarrollado y de una manera acusada al desarrollado.
La transmisión en el medio sanitario ocurrirá principalmente por vía sanguínea ya sea mediante
accidentes laborales (uso inadecuado de materia punzo-cortante) o en menor medida por
transfusiones, transplantes, etc.
VII. RESIDUOS HOSPITALARIOS.
612
De la correcta eliminación y segregación de los residuos originados del cuidado de los pacientes
dependerá que no se produzcan contagios secundarios. Para conocer cual es el adecuado método y
lugar de segregación de residuos véase el Anexo3.
613
VIII. ANEXOS.
ANEXO 1
614
ANEXO 2
ANEXO 3
615
ANEXO 3
616
IX. BIBIOGRAFÍA.
1. Guía de Precauciones de Aislamiento Hospitalario. Dirección Regional de Salud, Hospital de

Cusco, 2006.
2. Manual de Aislamiento Hospitalario. Ministerio de Salud de Perú y la Agencia para el Desarrollo
Internacional de los Estados Unidos, USAID. Proyecto VIGÍA, 2003.
3. Guía para la Prevención de Infección Hospitalaria. Hospital Son Dureta, 2003.
4. Precauciones de Aislamiento en Centros Sanitarios. Complejo Hospitalario San
Millán-San Pedro de La Rioja, 2008.
6. Guía de precauciones de Aislamiento en el Hospital Universitario de Carlos Haya, Málaga, 2005.
7. Cuadro de Segregación de Residuos. Complejo Hospitalario Carlos Haya, 2007.
8. Manual de Desinfección y esterilización Hospitalaria. MINSA 2002.
9. Concept of Transmisions and dynamics. Halloran ME.Epidemiologic methods for the study of
infection diseases. Oxford University Press, 2001.
617
Taller dirigido a Cuidadoras
debutantes de pacientes frágiles
impartidos por las Enfermeras
Gestoras de Casos Hospitalarias
55
Autoras:
Cañas Fuentes Mª Antonia

Medina Carmona Ana Mª
capitulo
Vicente Peralta L. Inmaculada
Departamento:
Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias

Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Málaga
INTRODUCCIÓN
El nivel de dependencia es un término amplio, y no se limita a las personas mayores, aunque el

envejecimiento de la población es la causa más general de dependencia, pero no la única. A esto
hay que añadir, los accidentes de tráfico, la siniestralidad laboral, procesos oncológicos,
neurológicos, etc., que afectan significativamente la capacidad de la persona para manejarse en su
entorno de manera autónoma.
Los procesos de dependencia llevan aparejada la necesidad de ayuda y suplencia para la realización
de muchas de las actividades de la vida cotidiana, lo que convierte a estos pacientes en entidades
importantes y demandantes de muchos recursos socio-sanitarios.
Los sentimientos negativos que generan la dependencia son un factor muy importante a considerar
cuando se planifiquen las intervenciones enfermeras, tanto en el paciente como en sus seres
queridos, ya que la dependencia no sólo afecta a las personas dependientes sino también a sus
familias.
La familia y en especial la persona cuidadora, tiene que ser participe de todo el proceso de
cuidados. La doble vertiente del cuidador como recurso para la persona dependiente o cliente de
cuidados para sí mismo, son aspectos que deben estar incluidos en la planificación de los cuidados a
llevar a cabo. Los cuidados y la necesidad de recursos socio-sanitarios son el eje vertebrador del
proceso de dependencia que sufren estas personas.
El profesional de enfermería será uno de los miembros del equipo que lideren el proceso de
cuidados que se prestan al paciente y su cuidador.
JUSTIFICACIÓN
Las cuidadoras son el pilar del sistema de provisión de cuidados a las personas que precisan
atención socio-sanitaria en su entorno domiciliario. Con una buena planificación, cuidándose a sí
mismo y conociendo las tareas a realizar con su familiar, su labor será más fácil.
El cuidarse es tan importante porque el bienestar de la cuidadora repercute directamente en el
bienestar de la persona cuidada.
Conocer las relaciones que se establecen dentro del domicilio, la dinámica familiar que acontece y
los recursos propios, que este espacio domiciliario puede y debe aportar son algunos de los
elementos que han de ser tenidos en cuenta al intervenir profesionalmente.
Las sesiones formativas a través de talleres dirigidas al cuidador principal es una herramienta útil,
para que el alta del paciente, sea lo menos traumático posible.
OBJETIVO GENERAL
Ayudar a las cuidadoras a adquirir el conocimiento, la técnica y el equipo necesario para apoyar su
decisión acerca de los cuidados de la persona dependiente y enseñar estrategias para autocuidarse.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Identificar las capacidades y los recursos de la cuidadora principal y la familia para
implicarse en los cuidados básicos.
• Fomentar la toma de decisiones en la planificación de los cuidados.
• Orientar a la cuidadora principal sobre los recursos sociosanitarios existentes y cómo
acceder a ellos.
• Mejorar la autoestima de la cuidadora familiar en su tarea de cuidar, fomentando su
autocuidado.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
621
• Cuidadoras de pacientes que durante el proceso debutan con una dependencia
moderada/severa. Barthel inferior o igual a 60.
• Cuidadoras que no tiene conocimiento de los cuidados que precisa el paciente.
• Cuidadoras con riesgo de cansancio del rol del cuidador
• Cuidadoras que presentan el diagnóstico “Síndrome de Estrés del Traslado”
CAPTACIÓN
La captación de la cuidadora se realizará:

• A demanda de la cuidadora.
• Mediante entrevista y valoración por necesidades de la cuidadora realizada por el personal
de enfermería.
• A través de paneles informativos, ubicados en los tablones de información del hospital.
INSCRIPCIÓN
Se formarán grupos de 7/10 cuidadoras.

La inscripción se realizará a través de la supervisora de la unidad correspondiente donde esté
ingresado el paciente.
METODOLOGÍA
Duración.- Se llevarán a cabo los talleres dos veces por semana los días, martes y jueves. En
horario de 12 a13 horas.
Lugar.- Sala de reuniones de la planta baja del pabellón B.
Sesiones formativas.- Se desarrollarán dos sesiones formativas:

1.- Primera sesión: Recursos sanitarios/cuidados básicos.
2.- Segunda sesión: Un día en el cuidado. ¿Cómo organizo mi entorno?
EVALUACIÓN
Se realizará una evaluación de la satisfacción de la cuidadora respecto al contenido del taller y los
conocimientos adquiridos mediante un cuestionario individual y anónimo que se cumplimentará por
al final de la segunda sesión (Anexo 1).
PRIMERA SESIÓN: RECURSOS SANITARIOS/CUIDADOS BÁSICOS.
Objetivos:
1. Orientar a la cuidadora principal sobre los recursos socio-sanitarios existentes y cómo

acceder a ellos.
2. Adiestrar a la cuidadora principal en los cuidados básicos de confort a dispensar al enfermo.
Partes de
Tiempo Desarrollo
la sesión Contenidos Técnicas Material
empleado Metodológico
formativa
622
5 minutos
Presentación de
Se distribuyen
las cuidadoras
a las
cuidadoras en
semicírculo
para facilitar la
Presentación de
comunicación Ordenador y
1ª Parte la sesión y de
del grupo y se cañón
las cuidadoras
explican los
objetivos y los
Exposición oral
contenidos con
con apoyo 5 minutos
ayuda de
multimedia
diapositivas
Se realizará
Ordenador y
Exposición con una
Recursos socio- cañón
2ª parte apoyo 15 minutos metodología
sanitarios Folleto
multimedia expositiva
informativo
bidireccional
Se realizará
una
Ordenador y
Exposición con metodología
Cuidados cañón
3ª parte apoyo 25 minutos expositiva
básicos Mesa y
multimedia bidireccional,
colchoneta
ejercicios
prácticos
Relajación/Visualización: 10 minutos
CONTENIDOS DE LA PRIMERA SESIÓN
1. Conocer qué recursos socio-sanitaros existen.

2. Cómo acceder a ellos.
3. Qué tipo de ayuda es la más adecuada.
4. Cómo se puede adaptar el recurso a cada caso.
Recursos Socio-Sanitarios
43
¿Qué recursos sanitarios existen?
• Programa de Atención a Domicilio, con el objetivo de prestar asistencia en su propia casa a

toda persona mayor incapacitada física, psíquica, funcional y socialmente,
proporcionándole una atención integral a través de su médico, enfermero/a de familia y
trabajador/a social.
623
• Servicio de Rehabilitación y Fisioterapia Domiciliaria, con el objetivo de prestar asistencia
de rehabilitación y fisioterapia al inmovilizado para mantenerle en forma, potenciar su
funcionalidad así como evitar riesgos derivados de la limitación funcional y articular.
• Obtención de material y coordinación de citas.

1. Sillas de ruedas, andadores y camas articuladas.
2. Oxigenoterapia, consulta de logopedia, consulta de nutrición.
3. Ambulancia de traslado.
4. Petición de citas en acto único.
5. Petición de pruebas complementarias, control de sintrom en domicilio.
6. Número de teléfono de la enfermera gestora de casos hospitalaria (EGCh) referente
y de su enfermera gestora de casos comunitaria (EGCc) referente.
7. Derivación a Trabajadora Social.
• Taller de Personas Cuidadoras.

La enfermera de familia y la enfermera gestora de casos valorarán y le informarán de
cómo obtener estos recursos.
¿Qué recursos sociales existen?
• Tele Asistencia, es un servicio dirigido a personas mayores que viven solas o pasan un
determinado número de horas solas en sus domicilios. A través del teléfono se permite dar
respuesta de forma rápida ante una necesidad surgida, favoreciendo la permanencia del
mayor en su entorno.
• Servicio de ayuda a domicilio, cuyo objetivo es prestar, en el propio domicilio, una serie de
atenciones de tipo social a los individuos que lo precisan por no poder llevar a cabo sus
actividades habituales por sí solos.
• Recursos de respiro: como son los centros de día de mayores, unidades de estancia diurna,
unidades de respiro familiar, programa de voluntariado.
• Ayudas para la adecuación y rehabilitación de la vivienda, para personas con alguna

discapacidad.
• Otros servicios, instituciones y organizaciones no gubernamentales (ONG), como hogares o
clubes de tercera edad, Cáritas, asociaciones de vecinos y asociaciones de atención a
problemas de salud (Asociación de Alzheimer, de Enfermos Psíquicos, etc.).
Su trabajadora social es quien le informará y hará la valoración de la situación socioeconómica y

familiar en cada caso para acceder a los distintos recursos.
CUIDADOS BÁSICOS:
1. Alimentación.
2. Higiene.
3. Prevención y cuidado de úlceras por presión (UPP).
4. Movilización: cambio postural.
1.-Alimentación:
624
• Una alimentación se considera sana cuando es variada (fruta, verduras, carnes, pescados,
huevo, leche). Cuando realizamos una alimentación saludable, ingiriendo la cantidad y
calidad de alimentos que nuestro organismo necesita, estamos promocionando nuestra salud
en todos los aspectos, ya que una adecuada nutrición influye directamente en la salud y, por
tanto, en nuestra calidad de vida.
• Los alimentos deben tener una presentación vistosa y agradable. Respetar los horarios y las
preferencias de la persona, en la medida de lo posible.
• Hay que preparar los alimentos según la capacidad de masticación y deglución de la
persona (entera, troceada, pasada).1
• Si existiera dificultad de deglución a los líquidos, utilizar espesante (si no existe
contraindicación médica).
• Fraccionar la dieta en 4 o 5 comidas al día.
• Es recomendable comer sentado o incorporado.
• Se procurará que coma de forma lenta, sin prisas, evitando atragantamiento o cansancio.
• La comida más ligera del día será la cena.
2.-Higiene:
• La observación directa y diaria de la persona cuidadora al realizar las actividades de la

higiene personal del estado de la piel, comunicando al profesional sanitario correspondiente
cualquier lesión o duda al respecto, es uno de los pasos más importantes para prevenir las
UPP o abordarlas en las primeras fases.
• Debemos revisar zonas enrojecidas después de estar un rato sin apoyo, rozaduras, pequeñas
heridas, ampollas, zonas húmedas y pliegues.
• En cuanto a la higiene se refiere, la piel deberá mantenerse permanentemente limpia y seca.
• Se procederá al aseo diario con agua templada, jabón neutro, aclarado adecuado y secado
meticuloso sin frotar.
• Importante: No usar ningún tipo de alcoholes (romero, colonias, etc.) ni polvos de talco.
• Para la hidratación de la piel se utilizarán cremas hidratantes hasta su absorción completa,
evitando las lesiones y no masajeando las zonas enrojecidas.
• La ropa de cama y prendas de vestir del paciente serán de tejidos naturales (algodón, hilo o
lino), procurando que estén estiradas, sin arrugas ni pliegues.
3.- ¿Cuáles son los cuidados para la prevención de las UPP?
• Examine diariamente el estado de la piel observando rojeces, grietas o palidez excesiva.

• Lave la piel con jabones neutros, aclare y seque sin arrastre.
• Deje airear la zona durante unos minutos.
• Mantenga la piel hidratada con cremas o aceites mediante masajes para favorecer la
circulación sanguínea.
• Use lencería de tejidos naturales.
• Mantenga la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas, procurando que no pese demasiado.
• No utilice alcoholes.
• Que su familiar permanezca encamado el menor tiempo posible. Anímele a la
deambulación y a los ejercicios de movilización, al menos 2 veces al día.
• Realice cambios posturales cada 3 ó 4 horas. Si es posible utilice colchones de aire,
protectores de talón y de codo.
• Proporcione otros cuidados específicos como son la utilización de pañales, colectores de
orina, vaciamiento urinario programado, etc.
625
• Alimentación rica en proteínas (carnes, pescados, leche y derivados, huevo).
• Aumente la ingesta de líquidos si no existe contraindicación médica.
• Si apareciera algún signo de alerta, póngase en contacto con el profesional sanitario
correspondiente para valorar el estado de la úlcera e indicarle los cuidados específicos a
realizar.
Puntos de Presión
Los puntos oscuros indican los puntos de presión, cuando la persona se acuesta de
espaldas, cuando se sienta y cuando se acuesta de lado.
4.-Movilizaciones:
Es importante saber movilizar a su familiar en el domicilio. A continuación vamos a explicarle

cómo deben hacerse estas movilizaciones para facilitarle la tarea:
Cambio postural.
• Se realiza cuando es necesario cambiar la posición de la persona en la cama.
• Si no hay colaboración por parte de ella, se procederá a:
• Doblar el brazo más cercano de la posición que queremos colocar y cruzarlo sobre el
cuerpo.
• Cruzar las piernas.
• Poner el brazo izquierdo debajo de la nalga del familiar en forma de palanca.
• Colocar el brazo derecho bajo el hombro del familiar alcanzando la axila, ejerciendo de
palanca.
• Cruzar las piernas.
626
• La persona cuidadora coloca una mano en la base del cuello y la otra por encima de las
piernas cruzadas.
• Con la mano que sujeta los pies se tira hacia fuera de la cama y con la otra mano que sujeta
el cuello se empuja, pivotando al familiar.
• Al acabar el movimiento, una mano sostiene la espalda y la otra las piernas. El familiar se
encuentra sentado en el borde de la cama.
• Se coloca la silla cerca de la cama.
• La persona cuidadora coge al familiar por la cintura. Éste pone los pies en el suelo y en ese
instante la persona cuidadora realiza un giro con el familiar, flexionando las rodillas
mientras él realiza un movimiento de bajada hacia el asiento de la silla
627
• Cambio Postural Levantarle de la cama a la silla
628
Manera de ayudar al familiar a levantarse de una silla:
• La persona cuidadora colocará su pie delante del pie del familiar haciendo tope y el otro pie
deslizado hacia detrás semiflexionado.
• El familiar se agarrará por la cintura de la persona cuidadora.
• La persona cuidadora agarrará a su familiar a nivel de la ingle haciendo presa en la ropa con
una mano y cogerá con la otra el codo de su familiar.
• Tirará de la presa de la ropa en la ingle y del codo del familiar con las piernas flexionadas
hasta levantarlo.
RECOMENDACIONES ÚTILES PARA EL MANEJO DE MOVILIZACIÓN DE SU FAMILIAR:
• Bloquee siempre los pies o las rodillas del familiar para evitar caídas.
• Nunca tire de los brazos para sentarlo.
• No permita que su familiar tire de su cuello para levantarse de la silla.
• Use zapatos o medias antideslizantes.
• Si su familiar se cae, no trate de detener la caída. Ambos podrían resultar lesionados.
629
• Trate de detenerle la cabeza y permita que la persona llegue al piso gradualmente para que
la caída sea lo menos traumática posible.
• Ocasionalmente, usted necesitará recursos socio-sanitarios para facilitar la labor de cuidar a
su familiar.
• Es importante conocer qué recursos existen y cómo acceder a ellos, así podrá plantear qué
tipo de ayuda es la más adecuada y adaptada en su caso.
SEGUNDA SESIÓN: UN DÍA EN EL CUIDADO. ¿CÓMO ORGANIZO MI ENTORNO?
Objetivos:
1. Fomentar la toma de decisiones en la planificación de los cuidados.

2. Mejorar la autoestima de la cuidadora familiar en su tarea de cuidar, fomentando su
autocuidado.
3. Conocer los derechos de la persona cuidadora.
Partes de
Desarrollo
la sesión Contenidos Técnicas Material Tiempo empleado
Metodológico
formativa
Se realizará
Conclusiones
Exposición oral una No se
de la sesión
1ª Parte metodología precisa 10 minutos
anterior
expositiva material
bidireccional
Se realizará
una
metodología
Ordenador y
¿Cómo expositiva
Exposición con cañón.
organizo mi bidireccional.
2ª parte apoyo Papelógrafo. 40 minutos
entorno? Tormenta de
multimedia Folleto
ideas y
informativo.
Folleto
informativo.
Anexo 2
Relajación/Visualización: 10 minutos
630
CONTENIDOS DE LA SEGUNDA SESIÓN:
Un día en el cuidado. ¿Cómo organizo mi entorno?
La cuidadora planificará:
Durante la mañana:
• Al despertarse observar al paciente. Preparación y toma de un zumo de naranja.

• Aseo y desayuno de la cuidadora (si hay niños en edad escolar, prepararlos para el
colegio).
• Preparación de la ropa.
• Recordar el uso del retrete y la ubicación de éste o acompañarlo si precisa.
• Higiene corporal.
• Preparación del desayuno, procurando que la fibra sea parte de éste (pan integral con aceite,
fruta, etc.).
• Realizar higiene bucal.
• Realización de actividades domésticas. Dejar que colaboren en aquellas tareas que puedan
hacer.
• Al mismo tiempo poner la radio y que oiga noticias o música.
• Toma de zumo o infusión (es importante la toma de líquidos necesaria y cinco tomas al día
para mantenerlos nutridos).
• Recordar el uso del retrete.
• Recordar lavado de manos.
• Dar retoque en el aseo y vestido y prepararse para salir a la calle.
• Participar en actividades domésticas relacionadas con la preparación de la comida: pelar,
cortar, poner la mesa, etc.
Almuerzo:
• Comida compartida, procurando que reúna las características adecuadas en cuanto a

adecuación, variabilidad, toma de líquidos, etc.
• Recordar lavado de manos e higiene bucal.
• Si puede participará en actividades domésticas tras la comida: retirada de la mesa, colación
de los platos en lavavajillas o lavado y secado de platos, cubiertos, etc.
• Descanso: dando una cabezada, escuchando la música que le guste, viendo la televisión,
etc.
• Aprovechando el descanso del familiar, realizar actividades de ocio (pintura, ejercicios de
relajación, lectura etc.)
Merienda:
• Preparación y toma de la merienda (líquidos: infusión, zumo. Sólido: pieza de frutas,

galletas, rebanada de pan, etc.).
• Conversar, reorientar a la realidad, recuerdos, etc.
• Actividades de ocio en casa: hacer ganchillo con una aguja gruesa y roma, confeccionar o
ver un álbum de recuerdos (fotos, recuerdos, etc.).
• Actividades de ocio en la calle: acudir acompañada de las amigas (que saben de la situación
de la persona cuidada y que vienen a buscarlas), del familiar (hijo o hija, que habrán
631
comenzado a participar como cuidador activo) a aquellos lugares de ocio que iba
habitualmente cuando era independiente. Si el incapacitado no sale a la calle, organizar el
ocio en casa (tomar el café con las amigas, tertulias).
Cena:
• Preparar y compartir la cena procurando que, de nuevo, conserve las características en

cuanto a que sea adecuada, variable, que tome líquidos, etc.
• Recordar el uso del retrete.
• Recordar lavado de manos e higiene bucal.
• Preparar dormitorio para acostarlo.
• Si precisa, observar al paciente una o varias veces en la noche.
• Una vez acostado el familiar, mantener conversaciones con la unidad familiar y exponer las
experiencias del día.
• Relajación/visualización antes de dormir.
BIBLIOGRAFIA
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cuidadoras. Edita Fundación Jorge Queralto. 2008.
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electrónico de forma gratuita en: http://www.asanec.org. Consultado el día 20 de junio de 2010.
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apoyo a cuidadores de pacientes con Alzheimer y crónicos domiciliario”. Guipúzcoa,
2000. Publicación on line con acceso gratuito en: http://andarrat.free.fr/. Consultado el día
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Tejedor. URL: http://www.ictussen.org/files3/Despues_del_ictus_guia_pacientes&cuidadores.pdf .
Consultado el día 20 de junio de 2010.
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Sanitaria.2005
URL:http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/PlanAtenci
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Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria. Málaga, 2007. URL:
http://www.faecap.com/Documentos.nueva/Documentos_Cientificos/Guia_Cuidadoras_Vol3.pdf.
Consultado el día 20 de junio de 2010.
632
ANEXO 1.
Cuestionario anónimo a rellenar por el cuidador una vez finalizado el taller.
CUESTIONARIO ANÓNIMO
Rodee con un círculo lo que proceda.
1-¿Han entendido bien los contenidos de los temas explicados?
Sí No
2-¿Le han parecido útiles los temas tratados en el taller?
Sí No
3-¿Se sentirá más seguro cuando le propongan el alta a domicilio?

Sí No
4. ¿Cree adecuado el horario y lugar dónde se ha celebrado el taller?
Sí No
5-¿Qué otros temas les gustaría que tratásemos en otros talleres?
Sí No
ANEXO 2.
RECOMENDACIONES PARA LAS CUIDADORAS
Derechos de las personas cuidadoras:
9 Dedicar tiempo y actividades a ellas mismas sin sentimientos de culpabilidad.

9 Experimentar sentimientos negativos por ver enfermo o estar perdiendo a un ser querido.
9 Resolver por ellas mismas aquello que sean capaces así como a preguntar sobre aquello que
no comprendan.
9 Buscar soluciones que se ajusten razonablemente a sus necesidades y a las de sus seres
queridos.
9 Ser tratadas con respeto por aquellas personas a quienes solicitan consejo y ayuda.
9 Cometer errores y ser disculpadas por ello.
9 Ser reconocidas como miembros valiosos y fundamentales de sus familias, incluso cuando
sus puntos de vista sean distintos.
9 Quererse a ellas mismas y a admitir que hacen lo que es humanamente posible.
9 Aprender y disponer del tiempo necesario para conseguirlo.
9 Admitir y expresar sentimientos, tanto positivos como negativos.
9 Decir”no” ante demandas excesivas, inapropiadas o poco realistas.
9 Seguir la propia vida.
633
Orientaciones generales para el control del estrés:
9 Elabore una lista de sus tareas por orden de importancia y establezca un horario al principio
de cada día.
9 Tómese breves descansos, con intervalos regulares a lo largo el día. Haga una relajación
breve, o estírese, o respire profundo y tranquilamente durante 2 o 3 minutos cada hora.
9 Vigile su postura y controle que no está tensa y que su cuerpo está bien apoyado.
9 Consuma alimentos sanos. Limite la cantidad de estimulantes y toxinas (cafés, dulces,
tabaco).
9 Existen alimentos que le ayudarán a combatir el estrés (alcachofas, judías verdes, brócoli,
pipas de girasol, germen de trigo, cereales integrales, melón, cítricos, verduras de hojas
verdes).
9 Acuéstese, al menos, media hora antes de lo habitual y levántese un cuarto de hora antes de lo
necesario.
9 Establezca y realice ejercicios estimulantes por la mañana
9 Al levantarse y un rato antes de acostarse conviene tomar un vaso de leche templada,
ligeramente azucarada (si no es persona con diabetes), o una infusión, para favorecer la
aparición del sueño.
9 Además, mantenga la constancia de tomar algún tipo de tisana o la valeriana o la tila.
9 Permita a su mente desconectarse al menos dos veces al día: lea un libro, escuche música.
9 No se exija a si mismo lo que otros no pueden hacer.
9 Con respecto al familiar, trate en todo momento de conservar la serenidad.
Higiene Postural para las Personas Cuidadoras:
Las repercusiones físicas que suelen aparecer en la persona cuidadora durante el cuidado del
familiar son las derivadas de una mala higiene postural y afectan a los huesos, las articulaciones, los
tendones (lumbalgias, hernias discales, contracturas, tendinitis, problemas cervicales, etc.).
Una buena mecánica corporal supone el uso del cuerpo de manera eficaz y cuidadosa.
Los consejos siguientes le ayudarán a moverse de forma segura y eficaz al levantar o mover a su
familiar:
9 Compruebe que el propio cuerpo está en buena alineación y que tiene una base de soporte
amplia.
9 Use los músculos más fuertes y grandes (hombros, muslos, caderas y parte superior de los
brazos).
9 Mantenga al familiar cercano al cuerpo tanto al levantarlo como al moverlo.
9 Evite doblarse innecesariamente. En los cuidados de nuestro familiar, ajuste la cama y la
mesita a la altura adecuada (a nivel de la cadera).
9 Use las manos y brazos al levantar o movilizar.
9 Gire todo el cuerpo al cambiar la dirección del movimiento.
9 Trabaje con movimientos suaves e iguales.
9 Mantenga las tres curvaturas de la espalda y evite ir encorvado.
9 Controle el peso y haga ejercicios regulares para desarrollar los músculos fuertes.
9 Duerma de espalda con una almohada debajo de las rodillas o de costado con las rodillas
dobladas y sobre un colchón firme.
9 Al estar de pie, coloque un pie más adelante que el otro.
9 No adopte una postura floja cuando esté sentado.
9 Siéntese derecho y use un apoyo lumbar.
634
9 Al sentarse, use sillas lo suficientemente bajas para apoyar los pies en el suelo y tener las
rodillas en línea con las caderas.
9 Apóyese en el respaldo de la silla firmemente.
9 Recuerde: espalda recta, piernas flexionadas, pies separados y uno ligeramente delante del
otro. Contraer los músculos abdominales y nalgas para estabilizar la marcha.
9 Consulte con el profesional sanitario correspondiente cuando tenga dolor de espalda.
Ejercicios para hacer en casa:
En su propio domicilio puede realizar una serie de ejercicios que le servirán para relajarse y
mantenerse en forma.
Siga estos pasos, repitiendo cada ejercicio 10 veces y llevando a cabo respiraciones lentas y
profundas.
9 Eleve lentamente los dos brazos hasta llegar a su total extensión por encima de la cabeza, al
mismo tiempo que toma aire profundamente. Después, vaya bajándolos pausadamente
mientras expulsa el aire que ha tomado.
9 De pie, extienda los brazos a los costados, tomando aire lentamente. Crúcelos por enfrente de
usted a la altura del pecho sin flexionarlos, al mismo tiempo que expulsa el aire que ha
respirado.
9 Estando de pie, abra ligeramente sus piernas y lleve su cadera de derecha a izquierda sin
flexionar las rodillas.
9 De un paso grande hacia delante con la pierna derecha y flexiónela. Incline su cuerpo hacia la
pierna flexionada y regrese lentamente a su posición inicial.
9 Póngase de pie y apoye su espalda en la pared. Eleve una pierna hacia delante y flexione la
otra poco a poco hasta bajar unos centímetros. Vuelva a subirla lentamente.
9 De pie, de pequeños saltos intentando flexionar las piernas al caer y estirándolas al subir.
9 Si puede, agregue 10 minutos de caminata rápida.
Consejos prácticos para dormir mejor:
9 Procure levantarse y acostarse a la misma hora. No trate de dormir si no tiene sueño.

9 Intente no tener preocupaciones antes de irse a dormir. No se debe obsesionar con la idea de
conciliar el sueño.
9 Evite sueños diurnos (siesta, cabezadas durante el día).
9 Procure que no practicar ningún tipo de ejercicio físico antes de dormir.
9 Evite comidas copiosas en la cena y alimentos excitantes (té, café).
9 Cree un ambiente adecuado, sin ruidos, temperatura agradable, bien ventilada y que la
persona se sienta segura de que alguien está cerca para atenderle.
9 Realice rituales antes de irse a la cama: vaciar la vejiga, beber una tisana o un vaso de leche
caliente, escuchar música relajante, rezar, leer, etc.
9 Proporcione un masaje a la persona para fomentar su relajación emocional y mental o realizar
un ejercicio de respiración profunda.
9 Administre, en caso de prescripción médica, tratamiento para combatir el insomnio,
asegurándonos de cumplir bien el horario.
Comunicación:
Una buena comunicación entre la persona cuidadora y el familiar al que cuida favorece una buena
relación y facilita las tareas tanto del cuidar como del autocuidado.
635
¿Cuáles son las ventajas de una buena comunicación?
• Mantiene un buen clima familiar.
• Hace sentirse mejor tanto a la persona cuidadora como a la persona cuidada.
• Fomenta la autonomía del familiar cuidado.
• Facilita la resolución de los problemas familiares.
• Reduce la irritación o agitación que pueda sufrir su familiar y le ayuda a calmarse.
¿Cuáles son las pautas para mantener una adecuada comunicación?
Siempre que su familiar lo permita, que no tenga ningún deterioro cognitivo importante, que exista
una buena relación persona cuidadora-familiar cuidado, que exista disponibilidad entre ambas
partes, procure:
• Elegir un lugar adecuado. Permanecer sentado, en un ambiente tranquilo, al lado o enfrente

del interlocutor y, si es posible, a la misma altura para que puedan verse bien.
• Escuchar atentamente. Prestar atención a lo que la otra persona dice y la forma en que lo
dice. Escuchar al otro cuando habla, hace que se sienta comprendido y que la persona que
escucha se convierta en alguien importante y de confianza.
• Buscar temas de conversación: películas antiguas, hechos del pasado, etc.
• Utilizar un lenguaje sencillo.
• Dejar tiempo para responder. Darle la oportunidad de intervenir.
• Evitar generalizar. Prevenir el uso de términos del tipo”siempre”,”todo” o”nunca”.
• Aceptar un”No” por respuesta.
• Buscar el momento oportuno para hablar. Que la persona cuidada esté receptiva y dispuesta
a escucharle.
• Transmitirle afecto a su familiar. Utilizar el contacto físico y la sonrisa.
• Facilitarle la expresión de sus emociones y preocupaciones. No eludir temas para”no
hacerle sufrir” y, lo más importante, no le mienta. Permítale que se desahogue aunque esto
les haga sufrir a ambos. Será la única forma de compartir”su carga”.
• Mostrar interés por las necesidades y deseos del familiar y reconocer el esfuerzo que
realiza.
• Si su familiar presenta alteraciones visuales o auditivas, o padece algún tipo de demencia
que dificulta aún más la comunicación, consulte con el profesional sanitario
correspondiente, que le orientará sobre las recomendaciones que van a favorecer la
comunicación.
636
Investigación en Cuidados en el Hospital
Regional Universitario Carlos Haya
56
Autora:
Susana Padín López

capitulo
Departamento:
Enfermera y Coordinadora de Cuidados de la

Unidad Clínica de Endocrinología y Nutrición
Hospital Regional Universitario Carlos Haya - Málaga
INTRODUCCIÓN
La investigación es un producto de alta relevancia dentro de la estructura del Sistema Sanitario

Público de Andalucía (SSPA), que se dirige a sectores de público muy concretos y con unas
necesidades específicas que se deben cuidar especialmente, teniendo en cuenta las implicaciones
y la incidencia de su labor en los avances y en la calidad de los servicios de salud, así como del
componente motivador que supone para los profesionales.
La búsqueda de unos cuidados de salud efectivos, seguros y eficientes con el propósito de

asegurar a los ciudadanos un acceso equitativo a la prestación sanitaria, ha situado en primera
línea de actuación la práctica clínica basada en la evidencia y la investigación en cuidados de
salud. Ésta investigación trata de aportar nuevos conocimientos a los profesionales sanitarios,
principalmente en los ámbitos de la enfermería, fisioterapia y otras disciplinas afines. La
investigación en cuidados de salud comprende todos los aspectos de la salud referentes a los
cuidados que son de interés para los profesionales sanitarios como pueden ser la prevención de
la enfermedad, el cuidado de las personas durante la enfermedad y la rehabilitación del paciente.
Realizar investigación conlleva aplicar el método científico para adquirir conocimientos,

responder a preguntas o resolver problemas relacionados con la salud. El fin último de la
investigación en cuidados de salud deberá ser el de generar conocimiento para que
posteriormente pueda emplearse para prestar unos cuidados de calidad basados en la mejor
evidencia disponible.
El VI Plan Nacional de I+D+I 2008-2011 presenta actuaciones destinadas a las instituciones y

organismos, además de a los investigadores o grupos de investigación que, acompañadas de un
aumento de la responsabilidad y de la evaluación, pueden contribuir al aumento de la
competencia por los recursos sobre la base de la excelencia y el mérito. Éste plan contempla el
fomento de la investigación en salud pública, en salud laboral, en servicios de salud y
dependencia. También se centra en el conocimiento de los mecanismos implicados en la
transferencia rápida y eficiente de los resultados de investigación a la práctica clínica. Se
pretende afrontar los nuevos retos de la investigación en salud, además de propiciar la
adaptación del sistema de investigación a los nuevos escenarios existentes.
Se abre pues una gran oportunidad para que la investigación en cuidados de salud pueda
orientarse hacia algunas de las iniciativas relacionadas con el bienestar de las personas mayores
y con las personas en situación de dependencia.
Se trata de aportar nuevos conocimientos en cuidados evaluando tanto la seguridad como la

efectividad y eficiencia de las tecnologías de apoyo, así como el desarrollo de nuevos modelos
de salud y la evaluación de la calidad de las prestaciones sanitarias y/o socio sanitarias
relacionadas con los cuidados de salud.
En el año 2006, la Dirección de Enfermería del Hospital Regional Universitario Carlos Haya
incorpora la figura de la Coordinación de Investigación en Enfermería con los objetivos, entre
otros, de ser un elemento dinamizador de la actividad investigadora de los profesionales de
enfermería de éste hospital.
A continuación se presentan los resultados de la Actividad de la Coordinación de Investigación

en Enfermería desde su incorporación, en enero 2006 hasta el mes de junio de 2010, en términos
producción científica, así como los elementos innovadores generados durante éste período.
PRODUCCIÓN CIENTÍFICA
Referida a presentaciones de trabajos a eventos científicos, premios, artículos publicados en

revistas indexadas y publicaciones de libro o capítulos de libro.
639
AÑO 2006
Total de presentaciones a eventos: 123. Distribuidas de la siguiente forma: 43 comunicaciones

orales, 68 pósteres y 12 ponencias.
Premios: 7
Nº total de publicaciones: 10 artículos: 3 son artículos de revista y 7 publicaciones electrónicas.
AÑO 2007

Premios: 3
Nº total de publicaciones: 17: 15 publicaciones electrónicas y 2 capítulos de libro.
AÑO 2008

Premios: 7
Nº total de publicaciones: 28: 18 publicaciones electrónicas y 10 artículos de revista.
AÑO 2009

Premios: 6
Nº total de publicaciones: 54: 41 publicaciones electrónicas, 9 artículos de revista y 4 capítulos

de libro.
AÑO 2010 (de enero a junio)

Premios: 2
Nº total de publicaciones: 31: 30 publicaciones electrónicas, 1 artículos de revista.
640
A- REPRESENTACIÓN GRÁFICA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA: Eventos
científicos. Período 2006 – Junio 2010
37
Enero a Jun 2010
64
2009
36
41
Pósteres
2008 Ponencias
27 Comunicaciones orales
130
2007
60
68
2006
43
0 20 40 60 80 100 120 140
641
B- REPRESENTACIÓN GRÁFICA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA: Publicaciones.
Período 2006 – Junio 2010
60
54
50
47
40
30 28
20
17
10 10
0
2006 2007 2008 2009 2010
642
REFERENCIAS DE LOS ARTÍCULOS PUBLICADOS POR AÑO
2006
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umbilical. Boletín Informativo Asociación And.de matronas. Primavera 2006.
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Abril 2006.
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INDEX DE ENFERMERIA.ARCHIVOS DE LA MEMORIA. 2006.Nº 3. fasc 3.
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Guereñu Miranda, Isabel Liáñez Hiraldo. Crioterapia en artroplastia de rodilla y pérdida
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6. Luz Inmaculada Vicente Peralta. ¿Tiene efectos sobre el dolor y la inflamación la
utilización de frío local en pacientes intervenidos de prótesis de rodilla? INDEX DE
ENFERMERIA. EVIDENTIA 2006 jul-ago; 3(10).
7. Luz Inmaculada Vicente Peralta. Prótesis de rodilla y cadera: ¿es la crioterapia un
método seguro para controlar el dolor?. INDEX DE ENFERMERIA.
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8. Antonia Perán.¿Está recomendado el uso sistemático de una vía central de acceso
periférico (DRUM) al ingreso del paciente en una planta de Medicina Interna cuando
hay prescripción médica de vía intravenosa? INDEX DE ENFERMERIA. EVIDENTIA
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Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en http://www.index-
f.com/memoria/7/20510.php.
20. Madueño Urbano, Antonio. Inmigración sanitaria para seguir viviendo. Arch
21. Vergara Cerdán, Eva; Cerdán Vergara, Antonia. Cuando te sientas perdida cree
en ti. Relato de una paciente con Hemosiderosis Pulmonar Idiopática. Arch
22. González Navarro, Silvia; Arenas González, Francisca María. La fuerza del
cariño. Vivencias de la cuidadora principal de un paciente trasplantado
hepático. Arch Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en
http://www.index-f.com/memoria/7/21310.php.
23. García Mendoza, Rosa. El deber hacia la familia de una mujer con enfermedad
crónica. Arch Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 2). Disponible en
http://www.index-f.com/memoria/7/21610.php.
24. Gálvez González, María; Gómez Martínez, Angélica; García Rodríguez, María
del Mar; Martín Muñoz, Begoña. Nuevos horizontes para la Evidencia
Científica: Investigación Cualitativa en el campo de la salud. Arch Memoria [en
línea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en http://www.index-
f.com/memoria/7/e11000.php.
652
25. Soto Sánchez, María Joaquina; Moreno Moreno, Ana. Aprendiendo de la
adversidad. Una vida resiliente. Arch Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 1).
26. Díaz Martín, Ana Mª. Sobre la relación enfermera-paciente en un medio

hospitalario. Arch Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en
http://www.index-f.com/memoria/7/m13021.php.
27. Ramos Cuenca, Francisco. Una noche ingresado en el área de Observación de

Urgencias. Arch Memoria [en línea]. 2010; (7 fasc. 1). Disponible en
<http://www.index-f.com/memoria/7/m12031.php.
28. Luz Inmaculada Vicente Peralta, Librado Valverde Rodríguez. Intervención

enfermera ante un paciente portador de una gastrostomía percutánea.Evidentia.
2010; 7(30). Disponible en: <http://www.index-f.com/evidentia/n30.
29. Gálvez González, María. ¿Mejora la calidad de los cuidados paliativos

dispensados en las diferentes unidades de un hospital general con la
incorporación de la figura de una enfermera gestora de cuidados paliativos?
Etica de los Cuidados. 2010 ene-jun; 3(5). Disponible en <http://www.index-
f.com/eticuidado/n5/etet0105.php.
30. Virginia Salinas Pérez.¿Consideran los usuarios que la historia de valores es

una herramienta de reflexión de sus valores, creencias y preferencias sobre
salud que debería estar implantada en la planificación de la atención
sanitaria?.Etica de los Cuidados. 2010 ene-jun; 3(5). Disponible en
http://www.index-f.com/eticuidado/n5/etet0106.php.
31. González Navarro, Silvia María. ¿Cuáles son las preocupaciones, necesidades y
creencias de los padres y cuidadores de hijos con sobrepeso y obesidad? Rev
f.com/para/n9/i003.php.
653
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
A continuación se describe la siguiente información sobre los Proyectos de Investigación: titulo,

investigador principal, servicio, convocatoria a la que se presenta, nº de expediente y resolución.
AÑO 2006
1. Título: Medida del acuerdo entre los resultados analíticos obtenidos en sangre
extraída de catéteres venosos periféricos y punciones venosas directas.
Investigador principal (IP): Francisco Ramos Cuenca. Servicio de Urgencias del
Hospital Regional Carlos Haya de Málaga. Convocatoria: Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (FIS) 2006. Expediente Nº PI06/90442.
Resolución: Denegado.
2. Título: Propuesta de creación de un sistema de detección precoz de reacciones

alérgicas a medicamentos (RALM).IP: Susana Padín López. Enfermera de la
Unidad de Desarrollo Profesional. Sección Investigación del Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Convocatoria: Fondo de Investigaciones
Sanitarias. Convocatoria de 10 de noviembre de 2006. Nº de expediente:
PI071230.Resolución: Denegado.
AÑO 2007
1. Titulo: Estudio fenomenológico sobre la Muerte en UCI desde la perspectiva

enfermera. María Gálvez González. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. PI-0225/2007. 2 años. Resolución: aprobado.
2. Título: Factores asociados a la gestión organizativa en los profesionales de
enfermería. Isabel de la Torre Gálvez. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía. PI-0228/2007. 2 Años. Resolución: aprobado.
3. Título: Efecto de un programa educativo en la fase pretrasplante sobre el déficit
de conocimientos al alta hospitalaria postrasplante hepático. Francisca María
Arenas González. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. PI-0229/2007. 3
Años. Resolución: aprobado.
4. Título: Estudio fenomenológico sobre el afrontamiento del cambio corporal del
paciente ostomizado durante el postoperatorio mediato.
Begoña Martín Muñoz. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. PI-
0239/2007. 2 Años. Resolución: aprobado.
5. Título: Efectividad de un método de extracción sanguínea de catéter venoso
periférico en observación de urgencias. Francisco Ramos Cuenca. Consejería
de Salud. Junta de Andalucía. PI-0227/2007. 2 Años. Resolución: aprobado.
6. Título: Efectividad de un método de extracción sanguínea de catéter venoso
periférico en observación de urgencias. Francisco Ramos Cuenca. Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias (FIS). PI-07/91031. 2 Años.
Resolución: aprobado.
7. Título: Efectividad de las intervenciones de la enfermera gestora de casos
hospitalaria en los pacientes dependientes y sus cuidadoras en el diagnóstico
enfermero “síndrome de estrés del traslado”. Ana Medina Carmona. Consejería
de Salud. Junta de Andalucía. PI-0224/2007. 2 Años. Resolución: aprobado.
8. Título: Técnica Modificada de Seldinger en la Canalización de Catéteres
Venosos Centrales de acceso periférico. Joaquín Linares Escudero. Consejería
de Salud. Junta de Andalucía. PI0240. 2 años. Resolución: denegado.
9. Título: Necesidades y Expectativas Manifestadas Por Los Cuidadores
Principales de Pacientes Pediátricos Acerca de la Visita Prequirúrgica. Pedro
Pablo Salinas. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. PI0240. 2
años.PI0226. Resolución: denegado.
654
AÑO 2009
Relación de Proyectos de Investigación presentados a la Convocatoria de la Consejería de

Salud, Orden de 19 de Julio de 2007(BOJA nº.81 de fecha 29 de abril de 2009).
(RESOLUCIÓN)
1. Título: Evaluación de la cateterización subcutánea. Factores relacionados con sus

complicaciones. Francisco Jiménez Gutiérrez. Consejería de Salud. Junta de
Andalucía.PI0537. 2 años. Resolución: denegado.
2. Título: Estudio de prevalencia y causas de abandono de la lactancia materna en el
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Isabel de la Torre Gálvez.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía 2 años. PI0540.Resolución: denegado.
3. Título: Efecto de una intervención con registro fotográfico mediante aplicación software
en heridas de difícil manejo para su seguimiento y evaluación Lucía
Rojas Suárez. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.2 años. PI0541.
Resolución: denegado.
4. Título: Actitudes y dificultades de los profesionales de enfermería ante el fenómeno de
la inmigración. Mª Ángeles García Ortega. Consejería de Salud. Junta de Andalucía2
años.PI0522. Resolución: denegado.
5. Título: Significados de la Esclerosis Múltiple como enfermedad crónica, singular y
progresiva desde el momento que el paciente conoce su diagnóstico. Virginia Salinas
Pérez. Consejería de Salud. Junta de Andalucía 2 años.PI0542. Resolución:
aprobado.
6. Título: Calidad de vida relacionada con la salud durante el primer año del Trasplante
Hepático en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya .Susana Padín López.
Consejería de Salud. Junta de Andalucía.3 años.PI0521. resolución: denegado.
7. Título: Efecto de una intervención con registro fotográfico mediante aplicación software
en heridas de difícil manejo para su seguimiento y evaluación. Lucía Rojas Suárez.
Fondo de Investigación Sanitaria (AETS).3 años. Resolución: denegado.
COLABORACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN MULTICÉNTRICOS
Proyecto Título: “Violencia de género en la mujer enfermera”. Nº de expediente: PI-

0109/2008. Hospital Reina Sofía de Córdoba. Unidades colaboradoras: Traumatología 4ª
izquierda, Hematología. 6ª, Quemados y Cirugía plástica, Cardiovascular, Cirugía Digestiva.
Tipo de colaboración: cumplimentación por parte de las enfermeras de cuestionario.
655
Proyecto Título: “Actividad e intervención enfermera en el Período intraoperatorio”. Nº
de Expediente: PI-0149/2008. Hospital de Jaén. Unidades colaboradoras: Quirófano
Cardiovascular, Quirófano del Hospital Civil, Quirófano de Traumatología del Hospital
General.
Tipo de colaboración: implicación en el desarrollo de instrumento y recogida posterior de datos.
AÑO 2010
Relación de Proyectos de Investigación pendientes de presentación a la Convocatoria de la

Consejería de Salud, Orden de12 de Mayo de 2010(BOJA nº.114 de fecha 11 Junio de 2010):
1. “Evaluación de una intervención de enfermería realizada a paciente con

insuficiencia cardiaca” .IP: Cipriano Viñas Vera. Director de Enfermería del Hospital
Regional Carlos Haya.
2. “Actitud y dificultades del profesional de enfermería ante el fenómeno de la

inmigración”. IP: Rosa Palop González. Duración 2 años. Unidad de Nefrología.
3. “Estudio de prevalencia y causas de abandono de la lactancia materna en el

Hospital Regional Universitario Carlos Haya”. IP: Trinidad Ramos González.
Matrona. Hospital Materno Infantil.
4. “Causas de temor en el paciente trasplantado de progenitores hematopoyéticos al

alta hospitalaria” .IP Susana Castro Gómez. Unidad de Hematología. Hospital
General.
5. “Incidencia de ansiedad y depresión en pacientes hospitalizados por accidente

cerebrovascular y sus cuidadores principales”. IP Susana Padín López. Coordinadora
de Investigación en Enfermería del HRU Carlos Haya.
656
COLABORACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN MULTICÉNTRICOS
Proyecto Título: “Análisis del proceso asistencial del cáncer de mama en Andalucía”.
Proyecto de Investigación fin de máster. Becado por la Junta de Andalucía con una beca FDI
(destinada a la formación del personal docente e investigador). Escuela Universitaria de
Enfermería de Huelva. Investigadora principal: Rafaela Camacho Bejarano. Unidades
colaboradoras: oncoginecología del materno infantil, cirugía de mama y endocrino del hospital
Civil, cirugía plástica del hospital General, Quemados del hospital General, cardiología del
hospital General.
Tipo de colaboración: cumplimentación de cuestionarios. Se envían un total de 43 cuestionarios.
Proyecto Título: “ Evaluación de la efectividad de la terapia Reiki en el alivio del dolor y

ansiedad en pacientes oncológicos pediátricos”. Hospital Virgen Macarena. Sevilla.
Investigadora principal: Rosario Velásquez González. Unidad colaboradora: oncohematología
pediátrica.
Tipo de colaboración: necesitan colaboradores para formar parte equipo del proyecto
multicéntrico con el fin de presentarlo a financiación. Finalmente 4 enfermeras y la supervisora
van a participar como investigadoras colaboradoras en éste proyecto.
657
ELEMENTOS INNOVADORES
2006
- Aprobación, con fecha 19 de septiembre de 2006, de la Intervención Enfermera:

“cuidados de las quemaduras” por el Centre for Nursing Classification and Clinical
Effectiveness (CNC) en Iowa para su publicación en la 5ª edición de las NIC. Autores:
Jesús Bujalance Hoyos, Mª Teresa Pérez Bolula y Susana Padín López.
2007-2010
- BOLETÍN DE NOVEDADES BIBLIOGRÁFICAS DE ENFERMERÍA (BNBEnf)
En el mes de abril de 2007 se planifican las acciones necesarias para poner en marcha un
Boletín de Novedades Bibliográficas para el personal de enfermería de éste hospital.
Los objetivos de la puesta en marcha de ésta iniciativa han sido:
Objetivo General: Promover y acercar la lectura científica en los profesionales de enfermería
Objetivos Específicos:
- Desarrollar un instrumento que facilite la lectura científica al profesional de enfermería.

- Agilizar el acceso a las novedades bibliográficas con respecto a los cuidados.
- Generar la necesidad de realizar cambios en práctica clínicas habituales obsoletas.
La metodología consiste en la distribución entre los miembros del grupo de las revistas de
enfermería a texto completo, tanto en inglés como en español, de la Biblioteca Virtual del
Sistema Sanitario Público Andaluz (BVSSPA): plataformas Elsevier- Science, OVID,
Blackwell, Revistas de ediciones DOYMA en español, base de datos CUIDEN.
Cada miembro del grupo revisa unas 20 revistas. Se revisa el último nº publicado de cada
revista y se seleccionan los artículos según los siguientes criterios de selección: Según temática:
Temas de actualidad, novedosos, polémicos o controvertidos que respondan a la realidad
asistencial de la enfermería española de atención especializada y de temas, que sin ser
específicos del medio hospitalario, son de interés para la profesión de enfermería en general.
Según diseño del estudio: Relacionados con investigación cuantitativa: revisiones sistemáticas
con metaanálisis, revisiones sistemáticas, resúmenes de evidencias, ensayos clínicos, estudios
cuasiexperimentales, estudios de cohortes o de casos y controles. Relacionados con
investigación cualitativa: estudios cualitativos originales (fenomenológicos, etnográficos,
investigación participativa, biográficos etc.), estudios desarrollados con metodología mixta,
revisiones de estudios cualitativos, revisiones críticas de artículos cualitativos. Artículos de
formación continuada.
Antes de la maquetación de los boletines se lleva a cabo una reunión del grupo, donde cada
miembro expone su selección y posteriormente se seleccionan por consenso los artículos que
van a conformar el Boletín.
En cuanto a la difusión se han realizado las siguientes acciones: Difusión a través de la sección
Sistemas de Información de la página web del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, en
el apartado Biblioteca (dirección web: http://www.carloshaya.net/biblioteca).A través de la
sección Dirección de Enfermería del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, en el
apartado noticias (dirección web: http://www.carloshaya.net/denfermeria).Envío por correo
electrónico a todas las supervisoras de las unidades que componen el Hospital Regional
Universitario Carlos Haya
658
RESULTADOS: Desde el año 2007 hasta el 2009, el nº de boletines electrónicos realizados ha
sido de 6. La periodicidad del mismo es semestral y el nº de artículos que se incluyen en cada
boletín es de 40, en dos idiomas, inglés y español. El acceso es a través de la página del
hospital, sección biblioteca/boletines de enfermería.
En el año 2008 se nos solicita la presentación de ésta iniciativa en la sede de la Consejería en

Sevilla, contando con la presencia de la dirección de innovación en cuidados y de la responsable
de la Biblioteca Virtual del SSPA. La presentación tuvo lugar el día 26 de febrero de 2008.
En el año 2009 se diseña un cartel informativo tamaño A3, donde se describe en qué consiste el
Boletín y que es situado en todas las unidades del Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
NOVEDADES INTRODUCIDAS EN 2009: SESIONES PÚBLICAS DEL BOLETÍN
Como novedad y para hacer partícipe a los profesionales de la selección de los artículos en el
año 2009 se realizó la primera sesión pública del BNBEnf que tuvo lugar en el salón de actos
con la presencia de la Dirección gerencia, Dirección y subdirección de enfermería, el día 25 de
noviembre con gran éxito de asistencia por parte de los profesionales. En el AÑO 2010 se ha
realizado la 2ª sesión pública en la Sala de Juntas del pabellón general. A partir de éste año se
institucionalizan estas sesiones en el complejo hospitalario Carlos Haya.
659
CONCLUSIONES
La profesión de enfermería es una profesión con un impacto importante sobre la salud y

la enfermedad de la población. Las enfermeras están al lado de personas sanas o enfermas,
ejerciendo como agentes de salud o como cuidadores, pero junto a las personas, y allí es donde
debe llegar la investigación como elemento de mejora y desde donde deben partir propuestas.
El progreso científico es un trabajo conjunto de toda la profesión, todas estamos en el

momento de poder proyectarlo y se puede conseguir. Los resultados que se exponen en ésta
memoria son un ejemplo.
Pero la realidad es que la investigación enfermera en España sigue en fase de formación

y consolidación aunque está creciendo de manera importante en los últimos años. Existen datos
indicativos de ello como pueden ser las publicaciones, los proyectos de investigación
financiados, las bases de datos bibliográficas específicas..etc. La investigación ha pasado por
varias fases, totalmente vinculadas al devenir del desarrollo profesional de las enfermeras, pero,
actualmente, se dispone de un sólido respaldo basado en resultados relevantes de investigación,
para la toma de decisiones en muchísimas áreas de prestación de cuidados. La revisión, síntesis
y diseminación de estos resultados comienza a ser una tarea ineludible para la Enfermería.
Enfermería es una profesión joven y una ciencia emergente y como tal debe dar pasos
certeros. La investigación la debemos asumir como una necesidad, nuestra práctica asistencial
está viviendo grandes cambios y llegará un momento en el que tendremos que tomar nuestras
propias decisiones clínicas pero basadas en las actuaciones más efectivas, en las de mayor
evidencia y para poder realizar esto debemos documentarnos, acudir a las fuentes más certeras y
creer firmemente que somos capaces de hacerlo.
Los líderes de enfermería son personas con gran responsabilidad en éste momento. Sus
actuaciones son de gran relevancia por su impacto en el futuro, de manera que es importante
canalizar los esfuerzos hacia la madurez investigadora de la profesión. En estos últimos años la
Dirección de Enfermería del Hospital Carlos Haya ha apostado por ello, y ha puesto los medios
disponibles para que la investigación sea una realidad alcanzable para aquellos que así lo hayan
decidido.
Las enfermeras investigadoras, a pesar de las circunstancias que se puedan dar, deben
continuar divulgando los resultados de sus investigaciones, ya que constituyen la visibilidad de
la enfermería en el mundo científico, y un referente para las enfermeras asistenciales. Poder
medir el impacto de la actividad diaria sobre los miles de usuarios que interactúan con las
enfermeras, garantiza la imagen social de una profesión y aporta resultados directos en mejora
de salud.
Los resultados expuestos en ésta memoria son realmente alentadores pero aún existen algunos
problemas que resolver, tales como;
- La medición del impacto de las publicaciones de enfermería como forma objetiva de

reconocer de manera institucional el valor de los trabajos científicos enfermeros
realizados en bases de datos no indizados.
- El reconocimiento de nuestra faceta investigadora, intensificando a las enfermeras que a

ésta se dediquen, liberándolas para realizar sus trabajos de investigación.
En definitiva si ciertamente existe un verdadero interés por reconocer y potenciar nuestra faceta
investigadora, sería conveniente incrementar la presencia de las enfermeras con dedicación
660
suficiente, para que puedan realizar una labor efectiva de apoyo a otras enfermeras
potencialmente investigadoras y así facilitar y mejorar la investigación en enfermería.
Para concluir decir que los resultados expuestos, evidencian un progresivo incremento en la
producción científica del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y esto significa mayor
visibilidad de los profesionales que trabajan en el, de su trabajo diario, de su quehacer
profesional. Se trata de un aumento no solo cuantitativo, sino cualitativo. Es decisivo para el
futuro profesional continuar en ésta línea para poder consolidar posiciones y avanzar como
profesión y ciencia a través de la investigación.
BIBLIOGRAFÍA
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2011. Madrid: Ministerio de Educación y Ciencia; 2007. Disponible
en:http://www.plannacionalidi.es.
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Innovación Tecnológica 2008-2011: una oportunidad para la investigación en cuidados
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3. Gálvez Toro A, Hueso Montoro C, Amezcua M. Indicadores CUIDEN de repercusión

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Enfermería 2008;17(2):85-86.
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5. López Alonso SR, Martínez Ques AA, Quesada Ramos C. Investigar en cuidados con o
sin barreras. Rev Adm Sanit. 2008; 6:673–80.
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7. Mónica Contreras-Moreira. El factor de impacto:¿un criterio justo de excelencia

investigadora en enfermería? Enferm Clin.2010;20(3):186–191.
8. Romero B., María Rubia. La Práctica Basada en la Evidencias en América Latina

¿realidad o utopía? Index de Enfermería (edición digital) 2009;18(1):5-7.
9. Carrasco-Mallén M. El futuro de la investigación en el Sistema Nacional de Salud. Rev

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10. Triviño, Zaider, Sanhueza, Olivia. Paradigma de investigación en Enfermería. Ciencia y

Enfermería. 2005; XI(1):17-24.
661

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ACTUALIZACIÓN EN CUIDADOS DE ENFERMERÍA 2010

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO CARLOS HAYA

HOSPITAL REGIONAL UNIVERSITARIO

1. Arcos López, Lucía. Enfermera. UGC de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital

1. Aranda Salas Josefa

Barreche Amores, José. Unidad Integrada de Formación

1. Seguridad del paciente quirúrgico............................................................................ 21

2. Manejo del sondaje vesical....................................................................................... 31

3. Drenajes en cirugía general y digestiva.................................................................... 41

4. Drenajes Quirúrgicos Externos en Neurocirugía...................................................... 49

5. Disfagia Orofaríngea: Concepto y Evaluación. Tratamiento Rehabilitador de la

7. Manejo de Heridas Quirúrgicas complicadas: Infección del sitio quirúrgico........... 91

8. Utilización de la Presión Negativa Tópica en heridas complicadas......................... 103

9. Manejo de la infección en el paciente oncológico.................................................... 111

10. Urgencias oncológicas............................................................................................ 121

11. La vía subcutánea. Indicaciones y cuidados.......................................................... 129

12. Planificación de cuidados. Consulta de Enfermería de Oncología Radioterápica.. 135

13. Las Infecciones Nosocomiales. Medidas de prevención........................................ 143

14. Terapia Electroconvulsiva (TEC). Técnica y Cuidados de Enfermería.................. 153

15. Cine y Trastornos de personalidad.......................................................................... 161

17. Vendaje Funcional de Tobillo. Realización y seguimiento..................................... 185

18. Fármacos y Fluidoterapia en Críticos..................................................................... 193

19. Catéteres Venosos Centrales de acceso periférico y Catéteres Venosos Centrales

20. Estructura y Funciones del Auxiliar de Enfermería en el Servicio de Urgencias... 233

21. La Unidad de Cardiacos Agudos............................................................................. 239

22. Electrocardiografía, Monitorización y Vigilancia en la Unidad de Cardiacos

23. El paciente Cardiovascular en la Unidad de Cardíacos Agudos............................. 261

24. Arritmias cardiacas en la Unidad de Cardiacos agudos.......................................... 271

26. Ventilación mecánica.............................................................................................. 299

27. Técnicas Invasivas e Intervencionistas realizadas en la Unidad de Cardiacos de

28. Actividades de las Auxiliares de Enfermería en la Unidad de Cuidados

Intensivos. . ...................................................................................................... 327

29. Actualización en donación de órganos................................................................... 335

30. Acreditación de Competencias y Carrera Profesional para enfermeras.................. 343

31. Valoración en Fisioterapia de pacientes con Ictus.................................................. 355

32. Instalaciones Radiactivas en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya...... 369

33. Trabajadores expuestos a Radiaciones: dosímetros, dosimetría y dosis................. 377

34. Controles de Calidad en equipos de Radiodiagnóstico........................................... 389

35. Braquiterapia Prostática: Implantes permanentes................................................... 397

36. Control de Calidad de un Mamógrafo Digital........................................................ 407

37. Analgesia Inhalada en Pediatría.............................................................................. 415

38. Tracción mecánica en pediatría............................................................................... 423

39. Cuidados de Enfermería Pre y Postquirúrgicos en Patologías Pediátricas............. 431

40. El niño con Cardiopatías Congénitas...................................................................... 443

41. Intervención Enfermera en los Procesos Febriles Pediátricos................................ 457

42. Cuidados de enfermería en el paciente oncológico pediátrico................................ 467

43. Cuidados del Neonato Prematuro.......................................................................... 479

44. Complicaciones más frecuentes en el Neonato Prematuro..................................... 493

45. Catéteres Venosos Centrales de larga duración: catéter Hickman y Reservorio

Venoso Central en Pediatría......................................................................................... 505

46. Vías Venosas de acceso periférico en Pediatría...................................................... 511

47. Bronquiolitis. Proceso y manejo de Enfermería..................................................... 527

48. Ingestión y aspiración de cuerpo extraño en Pediatría............................................ 541

49. Cuidados de Enfermería en el Sondaje Nasogástrico en el niño............................ 553

50. Dolor en el RN........................................................................................................ 563

51. Reflujo vesicoureteral en pediatría.......................................................................... 577

52. Monitorización tococardiográfica........................................................................... 589

53. La Verticalidad del Parto. Posiciones Alternativas en el Trabajo de Parto............. 597

Enfermeras Gestoras de Casos Hospitalarias................................................................ 619

56. Investigación en Cuidados en el Hospital Regional Universitario Carlos Haya.... 637

Al mismo tiempo, somos espectadores contemporáneos de avances científicos y tecnológicos

En este sentido se está produciendo un reconocimiento formal e institucional de las

Se ha tratado de la agrupación de un importante número de actividades formativas, con

Cipriano Viñas Vera