Autores:

Álvarez Payares Cristian de Jesús

Puello Ospina Andrés Felipe
Mercado Arrieta Valeria
Solorzano Lizarazo Jesús Miguel
Thomas Serrano Nerlys

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento

informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea
electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso
previo de los titulares.

Diseño: Valeria Mercado Arrieta

Tfno.: (+57) 301 460 9383

E-mail: mmedicadummies98@gmail.com
Nerlys Thomas Serrano
Microbióloga médica, Universidad Metropolitana, Barranquilla,
Colombia.
Especialista en gerencia de la calidad y auditoria en salud,
Universidad de Sucre, Sincelejo, Colombia.
Diplomado en seguridad del paciente y fundamentación
pedagógica, Universidad de Sucre, Sincelejo, Colombia.

Cristian de Jesús Álvarez Payares

Estudiante de pregrado en Medicina, Universidad de Sucre,
Sincelejo, Colombia.

Andrés Felipe Puello Ospina

Estudiante de pregrado en Medicina, Universidad de Sucre,
Sincelejo, Colombia.

Valeria Mercado Arrieta

Estudiante de pregrado en Medicina, Universidad de Sucre,
Sincelejo, Colombia.

Jesús Miguel Solorzano Lizarazo

Estudiante de pregrado en Medicina, Universidad de Sucre,
Sincelejo, Colombia.
Ante todo, deseamos hacer un homenaje a la memoria de Roberto Valcárcel,
nuestro colega que seguimos recordando por su alegría y personalidad única que
tanto lo caracterizaban. Este homenaje se realiza a un médico en formación que
pudo dejar una huella grande en la historia de la medicina y ser parte de este
proyecto que hoy en día es una realidad. Nuestro colega estará siempre presente
en nuestros corazones y pensamientos.

Deseamos agradecer a nuestra mentora, la Doctora Nerlys Thomas por darnos la

oportunidad de elaborar esta bibliografía. Ha sido un privilegio contar con su
asesoramiento y apoyo en la preparación de este libro. Le agradecemos por haber
confiado en nuestra capacidad para realizar este proyecto, de modo que las
futuras generaciones de estudiantes de microbiología médica, tengan una idea
visionaria de integrar la mejor evidencia en un solo libro. Las enseñanzas que como
profesora nos proporcionó durante nuestro paso por esta área tan esencial en
nuestra formación, se reflejan en este sueño hecho realidad.

Dedico este libro a mis padres Juana Payares y Cristo Álvarez. En mi corazón y
mente está presente todo su amor, trabajo, sacrificio y apoyo que me brindaron en
todo momento. Gracias a ustedes he logrado llegar hasta aquí y espero un día ser
motivo de su orgullo. Tenerlos como papás ha sido una bendición para mí, y este
logro está dedicado especialmente a ustedes que son el motor de mi vida. No
existen palabras en el mundo que puedan manifestar todo lo agradecido que
estoy con ustedes.

A mi hija Cristina Isabel, que llegó a mi vida en el momento menos esperado y se

ha convertido en una razón única y especial para continuar en el día a día. Mi
principal objetivo es convertirme para ella en un modelo a seguir y poder contar
con su compañía y apoyo en todo momento.

A mis hermanos José Carlos, Jorge Eliecer y Candelaria Isabel Álvarez, quienes han
estado siempre presentes, acompañándome y brindándome su apoyo. En esta
etapa de mi vida, quiero manifestarles lo orgulloso y feliz que me siento de
compartir este vínculo con ustedes. Mi deseo es retribuirles de alguna forma todo
lo que han hecho por mí. Gracias por estar en cada momento lábil de mi vida.

A María Guadalupe Amell, durante este proceso tuve la suerte de contar con tu
incondicional compañía, la cual representa un tesoro único para mí por todo el
cariño especial e inigualable que me has brindado

A mis inigualables amigos Valentina Álvarez, Andrés Puello, Rafael Tapias, y Samuel
Amell, por su cariño y apoyo incondicional, durante todo este proceso. Por muy
duro que sean algunas situaciones de la vida, es muy gratificante saber que existen
personas como ustedes con las que se puede contar. Deseo de todo corazón que
hagan realidad sus sueños más preciados, gracias por todo.

Dedico este libro a todas las nuevas generaciones que desean sumergirse en este
gran mundo de la microbiología médica, de forma que comprendan que el valor
de este aprendizaje les permitirá el día de mañana ser una herramienta útil para
ayudar a sus pacientes.

Dedico esta obra a mis padres y mi hermana Víctor Mercado, Petrona Arrieta y
Nohelia Mercado por inspirarme y apoyarme en cada uno de mis sueños, por
inculcarme sus valores y enseñanzas los cuales han hecho que hoy día sea quien
soy y por su paciencia en todo este proceso de pregrado, los tengo siempre
presentes en todas y cada una de las decisiones que tomo, todas ellas, en pro de
hacerlos sentir orgullosos de la persona en la cual me he convertido.

Le agradezco a mis compañeras de estudio, Luisa Alandete, Yolanda Espitia y Lesly

Merlano, por su ayuda incondicional en cada una de las etapas académicas por
las cuales he pasado, por siempre estar para mí de manera inigualable, por confiar
en mí y mis capacidades y, sobre todo, por su linda amistad.

A mis amigas de la vida, Yeimmy Carmona y Yulieth García, por su confianza, su

apoyo y sus consejos, estaré siempre agradecida de poder contar con personas
tan maravillosas como ustedes, hoy día son gran parte de mi soporte y, por ende,
parte esencial de mis logros.

Por último, quiero dedicarle este libro a cada uno de los estudiantes de Medicina
que día a día despiertan con la ilusión de ser unos excelentes médicos, de servirle
a los demás y con grandes ansias de aprender. Quiero decirles que no desfallezcan,
que no se sientan derrotados por no saber ciertas cosas, en la carrera de medicina
nos encontramos en un mar de conocimiento y sentimos que nunca logramos
abordarlo todo, pero de eso se trata, de siempre estar intentándolo. Esas ganas de
aprender, de formarte como un excelente profesional, de brindarle lo mejor a tu
paciente, te hará un médico exitoso.

Este libro se lo dedico a los estudiantes y a sus sueños. Se los dedico a ustedes que
encuentran el amor en el conocimiento y que aprenden para ayudar a los demás.
Se los dedico y les agradezco por ser parte de esto.
A mi madre Carmen Lizarazo que siempre me ha acompañado en los altos y bajos
de la vida, agradecimientos a ella por ser parte fundamental de mi carrera y mi
vida.
La obra Microbiología Médica para Dummies tiene como objetivo facilitar el
estudio de la asignatura en temas que se consideran esenciales en la formación
del estudiante de medicina y no tiene como objetivo enriquecerse a partir de ella.
Teniendo presente lo anterior, la obra no viola los artículos 270 y 271 del código
penal colombiano. De ninguna manera se compromete a la universidad, de
manera legal. Todas las bibliografías que permitieron la elaboración de esta obra
se encuentran al final de cada capítulo.

La primera edición de Microbiología Médica para Dummies es redactada por los

autores Cristian Álvarez, Nerlys Thomas, Andrés Puello, Valeria Mercado y Jesús
Solorzano. Esta obra médica para estudiantes pretende ser una de las más
completas con el pasar del tiempo, de forma que los estudiantes de microbiología
médica adquieran los conocimientos básicos que posteriormente permitirán el
manejo de temas claves en áreas clínicas.

Nuestro objetivo es ser lo más preciso posible. Al ser la primera edición, buscamos
las sugerencias y críticas de muchos estudiantes, profesores y clínicos, para
comprobar la precisión de la obra, así como el equilibrio de los textos en todos los
capítulos.

Esta tarea ha sido desafiante porque los conocimientos del área de la

microbiología médica están en constante cambio y crecimiento, por lo que es de
esperarse que se sigan relevando nuevos misterios de este maravilloso mundo.
Confiamos en que esta obra transmita los principios básicos de bacteriología,
antibióticos, infecciones por patógenos causantes de enfermedades comunes y
otros temas claves. Es evidente que falta mucho camino por recorrer y temas por
añadir a esta obra, por lo que confiamos con el pasar del tiempo ser una de las
más completas y que más aporte a la formación de los estudiantes de medicina.

Cristian Álvarez Payares

 TABLA DE CONTENIDO

Capítulo 1. Bacterias: características generales.

1.1. Estructura de la célula bacteriana ……………………………………………2
1.2. Fisiología bacteriana…………………………………………………………….15
1.3. Genética bacteriana……………………………………………………………16
1.4. Clasificación de los principales géneros bacterianos…………………….20
1.5. ¿Qué es la tinción de Gram?.......................................................................23
1.6. Concepto de biopelícula bacteriana (biofilms)…………………………...28
1.7. La microbiota humana…………………………………………………………..30

Capítulo 2. Antibióticos.
2.1. Generalidades……………………………………………………………………37
2.2. Beta-lactámicos………………………………………………………………….51
2.3. Glucopéptido y glucolipopeptidos…………………………………………..68
2.4. Aminoglucósidos…………………………………………………………………71
2.5. Macrólidos………………….…………………………………………………….. 75
2.6. Lincosamidas………………………………………………………………………78
2.7. Anfenicoles…………………………………………………………………………79
2.8. Tetraciclinas y Glicilciclinas……………………………………………………...80
2.9. Sulfamidas……………………………………………………………….………….83
2.10. Quinolonas………………………………………………………………………..85
2.11. Rifamicinas………………………………………………………………………..88
2.12. Nitroimidazoles….………………………………………………………………..90
2.13. Oxazolidinonas…………………………………………………………………..92
2.14. Lipopéptidos……………………………………………………………………..93
2.15. Fosfomicina………………………………………………………………………95

ERRNVPHGLFRVRUJ
2.16. Nitrofurantoina……………………………………………………………………96
2.17. Polimixinas…………………………………………………………………………97

Capítulo 3. Infecciones por bacterias.

3.1. Infecciones por estafilococos…………………………………………………115
3.2. Infecciones por estreptococos……………………………………………….156
3.3. Infecciones por cocos Gram negativos (Género Neisseria)……………211

Capítulo 4. Interpretación del antibiograma para estudiantes y médicos

generales.
4.1. ¿Qué es el antibiograma?.........................................................................237
4.2. Interpretación del antibiograma en bacilos Gram negativos…………240
4.3. Interpretación del antibiograma en cocos Gram positivos……………..246

Capítulo 5. Infecciones por hongos.

6.1. Aspectos generales de las infecciones fúngicas………………………..255
6.2. Infecciones fúngicas cutáneas y superficiales…………………………...265
6.3. Infecciones subcutáneas……………………………………………………..293
6.4. Infecciones fúngicas sistémicas……………………………………………..312

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 1
Bacterias: características
generales
“Mientras exista fuego en tu alma, aún hay vida en
tus sueños”
Mario Benedetti

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 1. Bacterias: características generales.

ORIENTACION
Este capítulo es de vital importancia para entender los conceptos básicos claves
que te ayudarán en los temas sucesivos. Un médico en formación que no maneje
las bases de la bacteriología, no estará capacitado para escoger un tratamiento
antibiótico adecuado para una enfermedad infecciosa específica.

1.1. Estructura de la célula

bacteriana
En la naturaleza existen dos clases de
células, las procariotas (palabra de origen
griego que significa «núcleo primitivo») y
las eucariotas (del griego «núcleo
verdadero»).1 Las procariotas son
evolutivamente más antiguas, sólo se
hallan como seres unicelulares y
constituyen las bacterias. El resto de los
organismos vivos unicelulares y procariotas.
pluricelulares está formado por células
eucariotas.1
Las bacterias carecen de membrana
nuclear, retículo endoplasmático o
plastos autónomos (mitocondrias y
cloroplastos), circunstancias que la
diferencian de la célula eucariota
(plantas, animales y protistas).2
Las bacterias poseen una membrana
citoplasmática de estructura similar a la
eucariótica, con el modelo típico de
bicapa fosfolipídica y matriz proteica y
que, a diferencia de ésta, su membrana
carece de esteroles, EXCEPTO en el
género Mycoplasma.2
La Tabla 1 muestra las principales
diferencias entre células eucariotas y
Existen estructuras que son permanentes e
imprescindibles para la vida de las
bacterias conocidas como elementos
obligados o constantes. De la misma
manera, existen igualmente otros
componentes denominados elementos
facultativos o estructuras variables que
difieren en los distintos microorganismos,
ya que pueden o no estar presentes.

Características Procariotas Eucariotas

Algas, hongos, protozoos,
Principales grupos Bacterias
plantas, animales
Estructuras del núcleo
Membrana nuclear AUSENTE PRESENTE
Cromatina Un único cromosoma Varios cromosomas
Estructuras del citoplasma
Retículo endoplásmico AUSENTE PRESENTE
Lisosomas y Golgi AUSENTE PRESENTE
Ribosomas PRESENTE PRESENTE
Plastos autónomos AUSENTE PRESENTE
Citoesqueleto AUSENTE PRESENTE
Es una estructura compleja Presente en los hongos y
Pared celular formada por proteínas, lípidos y vegetales; ausente en los
peptidoglucano demás eucariotas
Tabla 1: Principales diferencias entre células eucariotas y procariotas. 2
2

ERRNVPHGLFRVRUJ
En la tabla 2 se muestra los elementos
bacterianos correspondientes.
Se comentarán tan sólo los aspectos
claves de estos elementos implicados en
la patogenicidad, virulencia bacteriana,
respuesta inmunitaria del organismo
invadido, mecanismos de acción de los
antimicrobianos y resistencia a los mismos.
ELEMENTOS OBLIGADOS
Pared celular
Es una estructura fundamental de la que
solo carece el género Mycoplasma.3 Está
compuesta principalmente por
peptidoglucano (PG), siendo términos
sinónimos en la literatura ‘’mureína,
glicopéptido. mucopéptido’’. Este PG es
una sustancia química exclusiva de las
bacterias. La pared celular proporciona
una cubierta rígida que da forma y
consistencia a la célula y la protege en
medios hipotónicos3. El PG está
constituido por cadenas de disacáridos
(N-acetil-glucosamina y ácido N-
acetilmurámico).3
Su pérdida origina las denominadas
‘’formas L’’, conocidos en la literatura
como protoplastos (en grampositivos) y
esferoplastos (en gramnegativos), los
cuales son expuestos a grandes
diferencias de presión osmótica existentes
a uno y a otro lado de la membrana
citoplásmica y pueden experimentar
fenómeno de lisis a no ser que se
estabilicen osmóticamente. 3,4
Obligados
Pared celular
Membrana citoplasmática
Citoplasma
Ribosomas
Núcleo
Tabla 2: Elementos obligados y facultativos en bacterias.
Fuente: Elaboración propia
ERRNVPHGLFRVRUJ
La composición de la pared celular es
diferente y dependerá de si el tipo de
bacteria es grampositiva, gramnegativa o
ácido-alcohol resistente, teniendo
presente que todas estas comparten un
elemento común, que es el
peptidoglicano. Teniendo en cuenta la
diversidad en la composición de la pared
celular se pueden clasificar mediante
técnicas de laboratorio, como la tinción
de Gram, la cual será tratada más
adelante.
Bacterias grampositivas
Las paredes de las bacterias
grampositivas tienen como componente
fundamental y más abundante al
peptidoglicano. Además, están presentes
los ácidos teicoicos y lipoteicoicos
(componente específico de los
microorganismos grampositivos).3 Los
ácidos teicocicos se unen mediante
enlaces covalentes con el
peptidoglucano formando un soporte o
armazón que contribuye a la fijación a
otras bacterias y a receptores específicos
localizados en la superficie de las células
de los mamíferos (adherencia).4 Los
ácidos lipoteicoicos se insertan en la
membrana plasmática por su parte
lipofílica, interviniendo así en el
mantenimiento de la integridad celular
de las bacterias y también participa en la
adherencia a las células de los mamíferos
(Figura 1A, 2A). 2,4 Estas moléculas
también tienen propiedades antigénicas
e incluso pueden actuar como factores
de virulencia. 3
Facultativos
Capsula
Orgánulos exteriores (flagelos, fimbrias)
Inclusiones citoplasmáticas
Esporas
Plásmidos (ADN extracromosómico)
3
Bacterias gramnegativas
Las paredes celulares gramnegativas son
más complejas (tanto desde el punto de
vista estructural como químico) que las de
las células grampositivas. Se distinguen
tres zonas diferenciadas (Figura 1B, 2B):
1. Capa externa: Esta se encuentra
constituida por un lipopolisacárido (LPS)
que se divide en:
▪ Oligosacárido externo (antígeno O).2
▪ Parte central o core.2
▪ Parte interna lipídica o porción
hidrófoba denominado lípido A, que
presenta actividad endotoxina. 2,3. La
endotoxina desempeña una
importante función al constituir el
antígeno superficial más importante
de este tipo de bacterias y ser un
potente estimulador de las respuestas
inmunitarias.4,
El lípido A a menudo se libera durante la
lisis de la bacteria e induce a la liberación
de citoquinas (IL-1, interferones) y otros
factores por parte de los macrófago y
células dendríticas desarrollando un
cuadro clínico en el paciente
caracterizado por fiebre e hipotensión
(por aumento de la permeabilidad del
endotelio lo que extravasa liquido al
intersticio disminuyendo la volemia) que
lleva a la hipoperfusión y daño de los
órganos vitales (P. Ej. Cerebro, riñones). 4,5
Los LPS fomentan la glucólisis en muchos
tipos celulares y en ocasiones provocan
hipoglucemia.5 El lípido A activa al factor
XII de la coagulación (factor de
Hageman), que es el primer paso activar
la vía intrínseca, desencandenando la
cascada de la coagulación, que culmina
en la conversión de fibrinógeno a fibrina
formando coagulos.4,5 Al mismo tiempo,
esta endotoxina activa al plasminógeno
para formar plasmina (enzima
proteolítica), que ataca a la fibrina con la
ERRNVPHGLFRVRUJ
formación de productos de degradación
de la fibrina (Dimero D).5 El lipido A
promueve la agregación de las plaquetas
al endotelio vascular y obstrucción de los
vasos sanguíneos pequeños, con la
consiguiente necrosis isquémica en
diversos órganos. 5
Los fosfolípidos se unen a la parte
hidrófoba del lipopolisacárido (lípido A)
formando en conjunto una membrana
externa donde se insertan proteínas como
las porinas (Figura 1B, 2B) que tienen
como principal función permitir la entrada
de moléculas hidrófilas menores de 700
kDa de peso.2,4 Esta es la razón por la que
antibióticos como la vancomicina cuyo
peso molecular es de 1449kDa NO tienen
efecto contra gramnegativos.6 Las
membranas externas son características
de las bacterias gramnegativas. Esta
membrana mantiene la estructura
bacteriana y también constituye una
barrera impermeable a moléculas de
gran tamaño como la lisozima.4 Las
proteínas de membrana externa se
sintetizan en los ribosomas y se piensa que
se transfieren al exterior por unas zonas de
adhesión que unen a la membrana
citoplasmática y membrana externa
denominadas las uniones de Bayer.2 El
espacio delimitado por la parte externa
de la membrana plasmática y la parte
interna de la membrana externa
constituye el espacio periplásmico.2 Este
espacio es un compartimento que
contiene el peptidoglicano y diversas
enzimas hidrolíticas importantes para la
degradación y metabolización de
macromoléculas de gran tamaño.4
Habitualmente, estas enzimas son
proteasas, fosfatasas, lipasas, nucleasas y
enzimas metabolizadoras de
carbohidratos. En el caso de las especies
bacterianas gramnegativas patógenas,
muchos de los factores de virulencia líticos
como las colagenasas, hialuronidasas,
proteasas que pueden causar daño en los
tejidos y β-lactamasas que inactivan a los
antibióticos β-lactamicos (P. ej. Penicilina)
se encuentran en este espacio.4
2. Capa intermedia: Compuesta por la
lipoproteína que se inserta en su parte
lipídica con los fosfolípidos de la capa
externa y en su parte peptídica con el
peptidoglucano.2
3. Capa profunda: Está constituida por el
peptidoglucano con proporción mucho
menor en comparación con
grampositivos, aproximadamente
representa el 5% a 10% del peso de la
pared celular.2,4
Las figuras 1 y 2 permiten hacer una
distinción estructural de la pared celular
de los grampositivos y gramnegativos. La
tabla 3 comenta las diferencias puntuales
entre ellas.
A B
Figura 1: Pared celular de
gramnegativas (B). 2
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ácido-alcohol resistente
Comprenden las micobacterias y algunas
especies de Nocardia y Rhodococcus.
Estas bacterias NO se pueden clasificar en
función del resultado de la tinción de
Gram, debido a que en su cubierta
externa residen ácidos micólicos (más
adelante se comentará), los cuales son un
tipo de ácidos grados no saturados que se
pueden presentar esterificados con el
polisacárido superficial formando un
factor de virulencia denominado cord-
factor (Figura 3).2 El resto es similar a los
grampositivos, aunque no se han
encontrado ácidos teicoicos.
Entre las funciones que desempeña la
pared bacteriana, se encuentran:
▪ Exoesqueleto bacteriano: da rigidez y
resistencia osmótica. 2
▪ Forma el tabique en el caso de división
bacteriana. 2
▪ Función de filtro, con la presencia de
las porinas que no dejan pasar
macromoléculas, propias de los
gramnegativos. 2
las bacterias grampositivas (A) y
 A

Figura 2: Pared celular de las bacterias grampositivas (A) y

gramnegativas (B). 3

Estructura Grampositivos Gramnegativos

Membrana externa Ausente Presente
Lipopolisacárido Ausente Presente
Endotoxina Ausente Presente
Ácido teicoico Presente Ausente
Tinción Gram Violeta Rosa
Pared Gruesa Delgada
Lípidos + +++
Sensibilidad a β-lactámico Más susceptible Más resistente

Sensibilidad lisozima SI NO
Tabla 3: Esquema diferencial entre grampositivos-gramnegativos.4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Figura 3: Pared celular de las bacterias acido-alcohol resistente. 2
▪ Poder patógeno en el caso de la
endotoxina (lípido A), propia de los
gramnegativos. 2
▪ Es el sustrato sobre el que actúan ciertos
antibióticos como los -lactámicos. 2
▪ Define las propiedades tintoriales de las
bacterias. La tinción de Gram propia de
grampositivos y negativos y Ziehl-Neelsen
en el caso de ácido-alcohol resistentes. 2
Una vez claros todos los aspectos
generales sobre la pared bacteriana,
incluyendo sus funciones, es necesario
tener presente cómo se da su síntesis y
enfatizando en la síntesis de
péptidoglicano, el cual es el principal
componente de la pared celular que
proporciona la forma de la célula y
mantiene la estabilidad osmótica, sin
dejar de lado los componentes que
participan en su formación. De esta
manera, el estudiante entenderá de
forma sencilla cuáles son los blancos de
antibióticos, como los β-lactámicos y
glucopeptidos. A continuación, se explica
de forma didáctica y sencilla cómo se da
el proceso de síntesis.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Biosíntesis de la pared celular bacteriana
(peptidoglucano)
El peptidoglucano es una malla rígida
formada por cadenas lineales de
polisacáridos (semejantes a una soga)
que están unidas a través de péptidos. A
su vez, el polisacárido se compone de
disacáridos repetidos de N-
acetilglucosamina (NAG) y ácido N-
acetilmurámico (NAM) (Figura 4).4 La
unión entre NAG y NAM se da mediante la
formación de un enlace glucosidico β-
1,4.6. El NAM se encuentra unido en el
carbono número 3 (C3) de su estructura a
un pentapéptido.4,6 Este pentapéptido
contiene 5 aminoácidos tanto en forma D
como en forma L. Estos 5 aminoácidos se
ordenan de manera descendente.
Siendo el primero L-Alanina, el segundo D-
Glucosamina, el tercero L-Lisina (Algunas
bacterias pueden sustituirlo por D-
aminopilemico o L-ornitina), el cuarto y
quinto D-alanina (Figura 4).
 Segunda fase

En la segunda fase, una vez la transferasa

ha llevado el UDP-NAM a la superficie
interna de la membrana plasmática, este
se une mediante un enlace pirofosfato a
la porción denominada «cinta
transportadora» de la molécula
bactoprenol (también conocido como
undecaprenil-fosfato) presente en la
membrana citoplasmática, liberándose
monofosfato de uridina (UMP).4,8 En este
mismo instante, el UDP-NAG es
transportado también por una transferasa
hacía el lugar exacto donde está el NAM
unido a la molécula de baptoprenol,
uniéndose al NAM mediante un enlace
Figura 4: Precursores del peptidoglucano.4
glucosídico β-1,4 para dar lugar al
El pentapéptido contiene una unidad D-
disacárido.8 Es decir, se forma un
alanina-D-alanina en posición terminal.
complejo disacárido/bactoprenol.

La síntesis del peptidoglucano consta de
cuatro fases:
Primera fase
La primera fase tiene lugar en el
citoplasma de la célula donde se
sintetizan y se activan los precursores. El
ácido N-acetilmúramico (NAM) se forma
a partir de la unión entre el ácido D-
láctico y la glucosamina, a través de un
proceso enzimático.4,7 A su vez, los cincos
aminoácidos que forman el pentapeptido
comienzan a unirse al NAM, empezando
por la L-alanina (figura 4). Luego, una vez
el NAM tiene unión con la cadena
Pentapeptídica, este es activado
energéticamente mediante la unión a UTP
(uridiltrifosfato) para formar difosfato de
uridina-ácido N-acetilmurámico (UDP-
NAM).4 El NAG también es activado
energéticamente por la unión a UTP
formando uridina-N-acetilglucosamina
(UDP-NAG).7 A continuación, el UDP-
NAM será transportado por acción de una
transferasa hacía la membrana
plasmática.
Tercera fase
En la tercera fase, la molécula de
bactoprenol traslada el disacárido al
exterior de la célula (esta acción recibe el
nombre de Flip-flop).4,8 De esta manera,
piense que otras moléculas de
bactroprenol están al mismo tiempo
trasladando otros disacáridos formados
en la fase 2 a la superficie externa. A
continuación, tiene lugar la unión
(polimerización) de varias unidades de
disacáridos mediante enlaces
glucosídicos β-1,4 por la acción de unas
enzimas conocidas como
transglucosilasas para formar la pared de
peptidoglucano (Figura 5). 4 Esta tercera
fase recibe el nombre de
TRANSGLUCOSILACION.8
El bactoprenol una vez cumple su función,
es reciclado para ser usado nuevamente
cuando se requiera. La bacitracina es un
antibiótico usado de manera tópica,
cuyo mecanismo de acción es bloquear
el reciclado del bactoprenol, por lo que
se verá disminuida la síntesis de la pared
de peptidoglicano.4

ERRNVPHGLFRVRUJ
Cuarta fase
La TRANSGLUCOSILACION no es suficiente
para que la pared de peptidoglicano
tenga ESTABILIDAD. En la cuarta fase, los
aminoácidos de la cadena
pentapeptidica entran a formar parte del
‘’juego’’ mediante el entrecruzamiento
entre la amina libre del aminoácido
situado en la tercera posición (L-lisina) de
una cadena y el cuarto aminoácido de la
cadena adyacente (D-alanina) (Figura
5).4 Esta fase recibe el nombre de
TRANSPEPTIDACION, el cual tiene como
función proporcionar estabilidad a la
pared de peptidoglicano.8 La extensión y
entrecruzamiento de los peptidoglucanos
es necesaria para el crecimiento y la
división celular. 4
La reacción de entrecruzamiento entre los
aminoácidos es catalizada por
transpeptidasas ligadas a la membrana.4
Estas transpeptidasas se denominan
proteínas de unión a la penicilina (PBP),
entre las que se encuentran las
transpeptidasas propiamente dichas y las
D-carboxipeptidasas.4
Ççç
Transglucosilasas
Figura 5: G: NAG. M: NAM. ABCD: Cadena
pentapeptidica. A: L-alanina. B: D-
glutamico. C: L-lisina. D: D-Alanina.
Representación de la estructura del
ERRNVPHGLFRVRUJ
peptidoglucano de Escherichia coli. Note
que la unión entre C-D (Flecha roja)
corresponde a la formación del enlace
peptidico entre la L-lisina de una cadena
y la D-alanina de la cadena adyacente
proporcionando estabilidad a la pared
de peptidoglicano. La lipoproteína ancla
la membrana externa al
peptidoglucano.4 Las transglucosilasas
catalizan la unión entre disacaridos por
medio de los glucosidicos β-1,4 para
formar la pared de peptidoglucano
(Flecha azul). Talaro K, Talaro A: Foundations
in Microbiology, 2nd ed. Dubuque, Iowa, Wm
C Brown, 1996; D, reproducido a partir de Joklik
KJ, et al: Zinsser Microbiology. Norwalk, Conn,
Appleton & Lange, 1988.
Las PBP de tipo transpeptidasas
constituyen los objetivos de los β-
lactámicos como la penicilina o
amoxicilina, los cuales se unen a esta
enzima inhibiendo su función.4 El
estudiante sin haber leído aún sobre
antibióticos, teniendo claro estos
conceptos básicos sobre biosíntesis de la
pared celular, es capaz de entender
sobre el mecanismo de acción de los β-
lactámicos, ya que si la PBP no ejerce su
acción, no habrá entrecruzamiento que
pueda dar estabilidad a la pared de
peptidoglucano, lo cual deja en
desventaja a la bacteria y con una pared
débil expuesta a grandes diferencias de
presión osmótica existentes a uno y a otro
lado de la membrana citoplásmica
llevando a la lisis celular. 3,4
El objetivo de tener claros los conceptos
básicos es poder ponerlos en práctica y
de esa manera el estudiante logre un
razonamiento lógico a partir de lo leído.
En este caso pondremos el siguiente
ejemplo hipotético:
Es usted una bacteria sensible a los β-
lactamicos, y nota que este es capaz de
alterar la estabilidad de su pared de
peptidoglicano al punto de llevarlo a la
lisis. Entonces hágase el siguiente
interrogante:
«¿Usaría usted su maquinaría genética
como bacteria para modificar su PBP de
forma que los β-lactámicos no puedan
unirse con afinidad y ejercer su acción?»
La respuesta debe ser SI y el ejemplo más
estudiado es el mecanismo presente en el
Staphylococcus aureus, el cual adquiere
una forma distinta de la PBP clásica,
denominada PBP2a, la cual está
codificado con el gen mecA.2 Esta PBP2a
no es inhibida por β-lactámicos debido a
que se unen con poca afinidad, lo que le
proporciona a esta bacteria resistencia a
todos los antibióticos de este grupo. Otro
ejemplo clásico es el Estreptococos
pneumoniae (neumococo) resistente a la
penicilina en el que se presenta una
mutación de la PBP2b, disminuyendo la
afinidad de este antibiótico por la
enzima.2
Los antibióticos del grupo glucopeptidos
(P. ej. Vancomicina) también actúan en
la biosíntesis de la pared. Estos se unen a
la estructura D-Alanina-D-Alanina del
pentapeptido del NAM formando un
complejo que interfiere en el
entrecruzamiento de los aminoácidos de
las cadenas de peptidoglucano.4. En
otras palabras, estos antibióticos afectan
la transpeptidación o entrecruzamiento
en un blanco distinto al que realizan los β-
lactamicos.
El peptidoglucano está sometido a unos
procesos de síntesis y degradación
constantes. Las autolisinas, como la
lisozima, son importantes en la
determinación de la forma de la bacteria.
La inhibición de la síntesis o el
entrecruzamiento del peptidoglucano no
detienen a las autolisinas, sino que su
acción debilita la malla y la estructura
bacteriana hasta ocasionar la lisis y la
muerte. La acción de la lisozima consiste
en catalizar los enlaces glucosidicos β-1,4
de los disacaridos del peptidoglucano
ERRNVPHGLFRVRUJ
(NAG+NAM) (Figura 4).4 Es lógico pensar
que la lisozima tendrá una mejor
actividad frente a los grampositivos
debido a la diferencia entre el grosor del
peptidoglucano con respecto a los
gramnegativos. La lisozima hace parte
también de las sustancias antimicrobianas
presentes en las superficies mucosas del
ser humano (Ej. Lágrimas, moco y saliva),
la cual cumple un rol de defensa al ser de
las primeras barreras químicas del sistema
inmune innato.4,9
PUNTO IMPORTANTE
La importancia de tener presente el
proceso que lleva a la formación de
la pared celular, radica en que su
entendimiento facilita los blancos
de algunos grupos de antibióticos
que actúan específicamente a este
nivel. Es importante resaltar que esta
serie de procesos que se estudiaron
en este capítulo pueden
complementarse con material
audiovisual en plataformas como
Youtube que permiten tener ideas
más grandes sobre el proceso de
biosíntesis de la pared celular
bacteriana.
Membrana citoplasmática
Se trata de una membrana similar a la de
las eucariotas, pero no contiene
esteroides (P. ej. Colesterol), con
excepción del género Mycoplasma.2,4
Esta membrana adopta una estructura de
doble capa de fosfolípidos, con proteínas
englobadas con diversas funciones.2 La
membrana citoplásmica lleva a cabo
muchas de las funciones atribuibles a los
orgánulos de los eucariotas.4 Entre estas
funciones destacan el transporte y la
producción de energía, que
normalmente se realizan en las
mitocondrias. Además, la membrana
contiene unas proteínas que pueden
actuar como enzimas que catalizan
reacciones químicas, estructura de sostén
10
y como bombas que pueden ser de iones
(para mantener un potencial de
membrana) o que permita el ingreso y el
egreso de diversas sustancias.4,10 Las
moléculas de menor tamaño, como el
agua, el oxígeno, el dióxido de carbono y
algunos azúcares simples, en general
atraviesan con facilidad la membrana
plasmática.10
En la superficie externa se localizan las PBP
o proteínas fijadoras de penicilina que
intervienen en la síntesis del
peptidoglucano, y cuya mutación como
se había mencionado, puede
condicionar la resistencia a los -
lactámicos, como ocurre en las cepas de
Staphylococcus aureus resistentes a
meticilina, denominado SAMR.2 A estructuras fundamentales en la síntesis de
continuación, se resumen las funciones
más importantes que posee la membrana
citoplasmática de las bacterias:
▪ Se trata de una barrera osmótica, que
posee permeabilidad selectiva
(también llamada
semipermeabilidad). Esta propiedad
indica que la membrana plasmática
permite el paso de ciertas moléculas y
de ciertos iones e impide el paso de
otros. 2,10
▪ Las membranas plasmáticas de las
bacterias contienen enzimas capaces
de catalizar las reacciones químicas
responsables de la degradación de
nutrientes y la producción de ATP,
mientras que en las células eucariotas
esta tiene lugar en las mitocondrias.2,10
▪ Sintetiza la pared celular y otras
estructuras externas como cápsula,
dextranos del glucocálix, etc.2
▪ Sobre ella actúan agentes
antimicrobianos y antisépticos como
los detergentes (logran su
destrucción).2,10
ERRNVPHGLFRVRUJ
Citoplasma
El citoplasma de una célula bacteriana es
un sistema coloidal formado en un 80%
por agua que contiene ADN
cromosómico, ADN extracromosico
(plasmidos), ARN mensajero (ARNm),
ribosomas, proteínas, y metabolitos.2,4 A
diferencia del cromosoma de los
eucariotas, el cromosoma bacteriano se
compone de una única molécula circular
de doble cadena que no está contenida
en un núcleo, sino en una zona definida
conocida como nucleoide.4
Ribosomas
Todas las células eucariotas y procariotas
contienen ribosomas, los cuales son
proteínas y órgano diana de numerosos
antibióticos como los macrolidos (P. ej.
Azitromicina), aminoglucosidos y
tetraticlinas. 2,10
Los ribosomas están constituidos por dos
subunidades, cada una de ellas
compuesta por proteína y un tipo de RNA
llamado RNA ribosómico (RNAr).10. Los
ribosomas de las células procariotas
difieren de los de las células eucariotas
por la cantidad de proteínas y moléculas
de RNAr que contienen, además, son algo
más pequeños y menos densos. 10 Por este
motivo la dos subunidades del ribosoma
de las bacterias consisten en consisten en
una subunidad de menor tamaño (30S) y
una subunidad mayor (50S) que forman
un ribosoma de 70S.4,10 Este ribosoma es
distinto de los eucariotas con dos
subunidades 40S y 60S que forman un
ribosoma de 80S.4,10 La letra S es motivo se
refiere a las unidades Svedberg, que
indican la velocidad de sedimentación
relativa de una molécula durante la
centrifugación ultrarrápida.10 La
velocidad de sedimentación depende
del tamaño, el peso y la configuración de
la molécula.10 Teniendo presente estos
conceptos, lo pondremos en práctica
con el siguiente ejemplo hipotético:
11
Es usted un investigador famoso de la
Universidad más avanzada en ciencia del
mundo y está trabajando en la
elaboración de un antibiótico ‘’x’’, cuyo
mecanismo de acción es actuar en una
subunidad específica del ribosoma
bacteriano (50S o 30S) disminuyendo la
síntesis de proteínas. Dentro de su grupo
de colaboradores, un estudiante de
Microbiología de tercer año le hace el
siguiente interrogante:
«Maestro, ¿este mismo antibiótico que
está elaborando también actuaría a nivel
de las subunidades ribosomales de las
células eucariotas?»
La respuesta a su colaborador de
investigación es que las diferencias entre
los ribosomas de las células eucariotas y
las células procariotas permiten que los
antibióticos destruyan las células
microbianas sin afectar las células del
huésped eucarionte.10
Núcleo
Las bacterias son células procariotas, y a
diferencia de las eucariotas no poseen
una membrana nuclear que delimite un
núcleo.4,10 El material genético consiste en
una única molécula circular de ADN
bicatenario, recubierto de ARN, proteínas
como las polimerasas y no poseen
histonas.4,10
Elementos facultativos
Bacillus, donde está formada por el
péptido D-glutámico.2 Aunque las
cápsulas son innecesarias para el
crecimiento de las bacterias, revisten una
gran importancia para su supervivencia
en el organismo anfitrión.4 Entre sus
funciones destacan:
▪ Propiedades antifagocitarias,
constituyendo un factor de virulencia,
significativo. Este el caso de
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Neisseria
meningitidis.4
▪ La cápsula puede actuar también
como barrera frente a moléculas
hidrófobas tóxicas (p. ej.,
detergentes).4
▪ Facilita la adherencia a otras
bacterias o a las superficies de los
tejidos del anfitrión. En el caso de
Streptococcus mutans, las cápsulas
posibilitan su fijación y adhesión al
esmalte dental.4
▪ Algunas bacterias como
Pseudomonas aeruginosa producen
una biopelícula polisacárida en
determinadas condiciones que
favorece el establecimiento de una
comunidad bacteriana y protege a
sus miembros de la acción de los
antibióticos y las defensas del
organismo anfitrión. Otro ejemplo de
biopelícula es la placa dental
causada por Streptococcus mutans.4

Capsula ▪ Las capsulas son poco antigénicas.

Esto proporciona una propiedad que
Algunas bacterias (grampositivas o permite la preparación de algunas
gramnegativas) se encuentran rodeadas vacunas compuestas por
fuera de la pared por unas capas laxas polisacáridos capsulares, así como la
denominadas cápsulas (también se realización de ciertas técnicas de
denomina glucocalix) constituidas por diagnóstico rápido utilizando
polímeros orgánicos, habitualmente anticuerpos específicos
polisacáridos que son sintetizados por el anticapsulares.3
mismo microrganismo. 2,4 Esta regla a la
excepción se encuentra en el género

12

ERRNVPHGLFRVRUJ
Orgánulos exteriores
Flagelos
Los flagelos son unos propulsores en forma
de cuerda que están formados por una
proteína denominada flagelina.4 Las
especies bacterianas como algunos
bacilos, vibrios y espirilos pueden tener
uno o varios flagelos en su superficie, los
cuales pueden anclarse en diferentes
partes de la célula.3,4 Los flagelos
proporcionan movilidad a las bacterias
permitiendo que esta se dirija hacia los
nutrientes y pueda evitar las sustancias
tóxicas, además de facilitar la invasión de
la bacteria a los tejidos del huesped.3,4 Los
flagelos portan también factores
antigénicos y determinantes de la cepa
bacteriana.4 La movilidad por flagelos es
excepcional en los cocos.2
Fimbrias (pili)
Las fimbrias (pili) son unas estructuras
piliformes que se localizan en la parte
externa de las bacterias (Figura 7,8),
principalmente gramnegativas y están
formadas por una proteína denominada
pilina con prioridades antigénicas.2,3,4 Las
fimbrias se diferencian morfológicamente
de los flagelos por su menor diámetro (3-8
nm frente a 15-20 nm).4 Existen dos tipos
de fimbrias o pili:
▪ Pili sexual: Número escaso (1-4 por
bacteria), intervienen en la
transferencia de material genético
entre bacterias por conjugación.3 La
conjugación bacteriana es el proceso
de transferencia de información
genética (plasmidos, ver más
adelante) desde una célula
donadora a otra receptora, y que
requiere contactos directos entre
ambas, con intervención de
estructuras superficiales
especializadas y de funciones
específicas. 12
ERRNVPHGLFRVRUJ
▪ Pili común: Abundantes (hasta 200 por
bacteria), distribuidos regularmente
en la superficie celular, favorecen la
adhesión a otras bacterias (sus
nombres alternativos son adhesinas) o
a las superficies mucosas del
huésped.3,4. Como factor de
adherencia, las fimbrias constituyen
un importante determinante de
virulencia en la colonización de los e
infección de los tejidos.
Inclusiones citoplasmáticas
En el interior del citoplasma de las
bacterias existen diversos tipos de
depósitos de reserva denominados
inclusiones. Las células pueden acumular
ciertos nutrientes en condiciones
favorables para luego utilizarlos en
condiciones adversas. 10Algunas
inclusiones son comunes a una amplia
diversidad de bacterias mientras que
otras sólo se encuentran en una pequeña
cantidad de especies y en consecuencia
facilitan su identificación.10 Se distinguen
algunas variedades:
Gránulos de polifosfatos
Los gránulos de polifosfato (granulos
metacromásicos) son inclusiones de gran
tamaño.9 Globalmente estas inclusiones
se conocen con el nombre de volutina. La
volutina representa una reserva de fosfato
inorgánico (polifosfato) que la célula
puede utilizar para sintetizar ATP. 10 Estos
gránulos son característicos de
Corynebacterium diphtheriae, la bacteria
que causa la difteria, y por lo tanto
poseen importancia diagnóstica. 10
Gránulos de polisacáridos
Las inclusiones conocidas con el nombre
de gránulos polisacáridos consisten en
glucógeno y almidón.10
13
Gránulos de azufre proteger al ADN del genoma bacteriano
del calor intenso, irradiación, la acción de
Ciertas bacterias, como las “bacterias mayoría de enzimas y agentes químicos.2,4
sulfurosas” pertenecientes al género Estas esporas pueden transformarse
Thiobacillus, obtienen energía mediante
nuevamente en una célula bacteriana
la oxidación del azufre y de compuestos vegetativa (germinación) cuando las
que contienen azufre.10 Estas bacterias
condiciones medioambientales vuelven a
pueden acumular gránulos de azufre que ser adecuadas produciendo una nueva
utilizan como reserva de energía.10 célula vegetativa que es idéntica a la
célula original, con lo que finaliza todo el
ciclo.2,4 En pocas palabras, constituye una
Magnetosomas forma de resistencia bacteriana ante
determinado estrés para el
Los magnetosomas son inclusiones de
microorganismo.2 Como dato interesante,
óxido de hierro (Fe3O4) producidas por
las esporas son difíciles de descontaminar
varias bacterias gramnegativas, como
mediante los desinfectantes
Magnetospirillum magnetotacticum, que
convencionales.4
actúan como imanes.10 Como dato
interesante, los microbiólogos industriales
están desarrollando métodos de cultivo
para obtener una cantidad importante
de estas inclusiones proveniente de las
bacterias y utilizarla en la fabricación de
cintas magnéticas para el registro de
audio y datos.10

Otras inclusiones de las bacterias incluyen

poli-β-OH-butirato, carboxisomas,
inclusiones lipidas, entre otras.2,10

Esporas (endosporas)

Algunas bacterias grampositivas, pero no

las gramnegativas, pertenecientes a
géneros como Bacillus (p. ej. Bacillus
anthracis) y Clostridium (p. ej. Clostridium
tetani o botulinum) son capaces de
formar esporas.4 En condiciones
ambientales adversas, como la Esporulación
desaparición de un nutriente específicos
(P. ej. Alanina), se desencadena una
cascada de procesos genéticos Espora liberada
Figura 6: Esporogenia, el proceso de la
(comparable a un proceso de
formación de endosporas.4
diferenciación) que ocasiona la
ADN extracromosómicos (plásmido)
producción de una espora
(esporulación) (Figura 6).4 La espora es El citoplasma también posee unas
una estructura deshidratada formada por estructuras denominadas plásmidos, unas
múltiples capas que protege a la bacteria moléculas extracromosómicas circulares
y le permite vivir en un «estado de más cortas de ADN que algunas bacterias
latencia» durante años e incluso siglos.4 pueden poseer en número variable y
Son formas de resistencia, capaces de suelen contener entre 5 y 100 genes. ,4,9.

14

ERRNVPHGLFRVRUJ
Los plásmidos suelen encontrarse en las
bacterias gramnegativas y, aunque por
regla general no son esenciales para la
supervivencia, le proporcionan a menudo
una ventaja selectiva al conferir
resistencia frente a uno o más
antibióticos, codificar la producción de
bacteriocinas (péptidos con actividad
antimicrobiana capaces de inhibir el
crecimiento de otros microrganismos
competidores), toxinas, determinantes de
virulencia y contener otros genes que
otorguen una ventaja respecto a la
metabolización de ciertos sustratos en
comparación con otros microorganismos.
4, 9, 13 Algunos plásmidos, como el plásmido
F de E. coli, son episomas, lo que indica
que se pueden integrar en el cromosoma
del anfitrión y a su vez pueden a menudo
mediar su propia transferencia de una
bacteria a otra mediante el proceso
denominado conjugación.4
Figura 7: Principales características de las
bacterias.4
Figura 8: Estructura bacteriana.3
ERRNVPHGLFRVRUJ
1.2. Fisiología bacteriana
El crecimiento bacteriano requiere una
fuente de energía y la materia prima
necesaria para fabricar las proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos que conforman
la maquinaria estructural y bioquímica de
la célula. Las bacterias deben obtener o
sintetizar los aminoácidos, los
carbohidratos y los lípidos utilizados para
fabricar las unidades que constituyen las
células.4
Las necesidades mínimas para el
crecimiento son una fuente de carbono y
nitrógeno, una fuente de energía, agua y
diversos iones. Los elementos esenciales
son los componentes de las proteínas,
lípidos y ácidos nucleicos (C, O, N, H, S, P),
iones importantes (K, Na, Mg, Ca, Cl) y
componentes de las enzimas (Fe, Zn, Mn,
Mo, Se, Co, Cu).4 El hierro es importante
como cofactor esencial de numerosos
procesos metabólicos y enzimáticos
claves, al punto de que muchas bacterias
secretan proteínas especiales
(sideróforos) para concentrarlo a partir de
soluciones diluidas.4,5,10 Ante una
infección bacteriana, nuestro organismo
secuestra el hierro en el sistema
reticuloendotelial, por lo que no pasa al
plasma y ocasiona como consecuencia,
una disminución del hierro plasmático
(hiposideremia), reduciendo su
disponibilidad a los microorganismos
como método de protección.14,15 Esto a su
vez reduce la disponibilidad de hierro
para las células progenitoras eritroides en
la médula ósea, desarrollando anemia en
el paciente.16
Las bacterias se pueden clasificar desde
el punto de vista nutricional según la
fuente de obtención de energía,
capacidad de síntesis y relación con el
oxígeno.2
▪ Según la fuente de obtención de
energía:
15
Fotótrofas: A partir de la luz solar. 2
Quimiotrofas: A partir de reacciones
químicas. 2
Paratrofas: A partir del huésped que
parasitan. 2
▪ Según su capacidad de síntesis:
Autótrofas: Tienen una elevada dotación
enzimática. Utilizan el CO2 como única
fuente de carbono y nitrógeno a partir de
compuestos inorgánicos obtenidos.2,5
Heterótrofas: Poseen una menor
capacidad de síntesis. Utilizan solo el
carbono y nitrógeno de compuestos
orgánicos.2
Hipotrofas: Tienen una casi nula dotación
enzimática. Se caracterizan por vivir a
expensas de la célula huésped.2
▪ Según su relación con el oxígeno:
Bacterias aerobias: Sólo se multiplican en
presencia de O2. Si se colocan en un
medio de cultivo con poca superficie
expuesta al aire (tubo), crecen en la
superficie.2 Este es el caso del
Mycobacterium tuberculosis, agente
etiológico de la tuberculosis, el cual
requiere la presencia de oxígeno
molecular para su crecimiento y, en
consecuencia, se denominan aerobias
estrictas.4
Bacterias anaerobias: Sólo crecen en
ausencia de O2. En este caso, las
bacterias crecerían en el fondo del tubo.2
Este es el caso de Clostridium perfringens,
causante de gangrena gaseosa, que no
pueden crecer en presencia de oxígeno,
y en consecuencia, se denominan
anaerobias estrictas.4 Al ser una bacteria
anaerobia estricta, la terapia hiperbárica
que consiste en la administración de
oxígeno a altas concentraciones permite
ERRNVPHGLFRVRUJ
ser un complemento a la antibioterapia
dirigida contra este agente patógeno.2
Bacterias aerobias y anaerobias
facultativas: La mayor parte de las
bacterias puede crecer tanto en
presencia como en ausencia de oxígeno,
en cuyo caso reciben el nombre de
aerobios o anaerobios facultativas.4 Es
decir, crecen bien en ambos medios.2
PUNTO IMPORTANTE
Bacterias aerobias y anaerobias
facultativos: Crecen bien en ambos
medios.
1.3. Genética bacteriana.
El genoma bacteriano es todo el conjunto
de genes que tiene la bacteria, tanto en
su cromosoma como en sus elementos
genéticos extracromosómicos, si existen.
Las bacterias sólo suelen tener una copia
de sus cromosomas (es decir, son
haploides, N=1).4 Como las bacterias sólo
tienen un cromosoma, la alteración de un
gen (mutación) tendrá un efecto más
evidente sobre la célula.4
Las bacterias también pueden contener
elementos genéticos extracromosómicos
como plásmidos y bacteriófagos (virus
con capacidad de infectar bacterias).4
Estos elementos son independientes del
cromosoma bacteriano y en la mayor
parte de los casos se pueden transmitir de
una bacteria a otra.4 En esta sección solo
se mencionarán aspectos generales que
tengan relación clínica o terapéutica
como la replicación del ADN bacteriano,
crecimiento bacteriano y mecanismo de
intercambio genético entre células
procariotas.
16
Replicación del ADN bacteriano

La replicación de DNA bacteriano inicia

en un punto y se desplaza en ambas
direcciones (replicación bidireccional).5
En el proceso, las dos cadenas viejas de
DNA se separan y se utilizan como plantilla
para la síntesis de nuevas cadenas
(replicación semiconservadora). La
estructura donde dos cadenas se separan
y ocurre la nueva síntesis se conoce como
horquilla de replicación.5

La replicación de DNA bacteriano circular

bicatenaria inicia en el locus ori e implica
interacciones con varias proteínas.5 En el
caso de E. coli, la replicación
cromosómica termina en una región
Figura 9: División de la célula bacteriana.
denominada ter. 5 Los sitios de origen (ori)
La replicación requiere una extensión de
y de terminación (ter) para la replicación
la pared celular, así como la replicación
se ubican en puntos opuestos en el DNA
del cromosoma y la formación de un
circular del cromosoma. 5 De esta forma,
tabique. La fijación del ADN a la
se sintetizan las nuevas cadenas de ADN
membrana arrastra a cada cadena hija
con la colocación de bases en orden
hacia el interior de una nueva célula.4
complementario a las cadenas
preexistentes (adenina con timina,
guanina con citosina). Una vez concluida
la replicación, los dos cromosomas hijos se Crecimiento bacteriano
separan antes de la división celular, de
Cuando una bacteria se prepara para la
forma que cada progenie contará con un
replicación, exige para su crecimiento la
DNA hijo (Figura 9). 4,5 Esto se logra con la presencia de suficientes metabolitos que
ayuda de la recombinación y con
permitan la síntesis de los componentes
topoisomerasas, enzimas que alteran el
bacterianos y, especialmente, de los
superenrollado del DNA bicatenario.5 En
nucleótidos destinados a la síntesis del
el superenrollado las moléculas de DNA
ADN.4 Una vez iniciada la síntesis del ADN,
giran en una forma similar a un ‘’cable
esta debe llegar hasta el final, aun en el
telefónico’’, lo que acorta la longitud de
caso de desaparición de los nutrientes del
la molécula.5 Las topoisomerasas son
medio. Este proceso de crecimiento se
enzimas que actúan al cortar en forma
explica con la denominada curva de
transitoria una o ambas cadenas de DNA
proliferación bacteriana (Figura 10) que
para interrumpir la espiral y extender la
reflejan los acontecimientos en una
molécula de DNA.5 Las topoisomerasas
población de bacterias en un medio de
bacterianas son enzimas claves con
cultivo, y no en cada célula de manera
importancia terapéutica al ser el sitio de individual. 5
acción de algunos antibióticos del grupo
fluoroquinolonas como la Cuando se añaden bacterias a un medio
ciprofloxacino.4,5 de cultivo, estas entran en una fase o
etapa de latencia.4 En esta fase, las

17

ERRNVPHGLFRVRUJ
bacterias tienen escasa división celular,
debido a que las células no se
reproducen de inmediato a causa del
ambiente nuevo poco favorable,
entrando en un estado de adaptación.4,10
Sin embargo, durante este tiempo las
células no están inactivas. La población
de bacterias en este tiempo atraviesa un
período de intensa actividad metabólica
que comprende sobre todo la síntesis de
enzimas y diversos metabolitos para su
crecimiento.10 Esta fase se puede poner
en práctica en una situación análoga a la
de una fábrica que está siendo equipada
con material para producir camisetas del
Real Madrid; hay una considerable
actividad de fabricación de camisetas,
pero no un aumento inmediato en el
número de ellas.
Cuando se ha equipado con suficiente
maquinaría enzimática y metabolitos, las
bacterias comienzan a dividirse y entran
en un período de crecimiento o de
incremento logarítmico denominado fase
logarítmica o de crecimiento
exponencial. El número de bacterias
10
aumenta a razón de 2n, donde n
representa el número de generaciones
(duplicación del número de bacterias).4
Este incremento logarítmico persiste hasta
que sucede una de dos cosas: se agota
uno o más nutrientes en el medio o bien se
acumulan productos metabólicos de la
bacteria que son nocivos e inhiben la
proliferación.5 Cuando ocurre cualquiera
de las dos situaciones mencionadas, la
reproducción celular alcanza una
actividad máxima durante este período y
su tiempo de generación llega a un
mínimo constante (punto máximo de la
curva).10 Como el tiempo de generación
es constante, la representación
logarítmica del crecimiento durante esta
fase exponencial es una línea recta. La
fase logarítmica también es el momento
en que las células presentan mayor
actividad metabólica10 y es la preferida
ERRNVPHGLFRVRUJ
en la producción industrial donde, por
ejemplo, un producto como las camisetas
del Real Madrid deben ser producidas de
manera eficiente para que el crecimiento
siga siendo exponencial. Sin embargo,
durante la fase logarítmica de
crecimiento los microorganismos son
mucho más sensibles a las condiciones
adversas, como la radiación y muchos
fármacos antimicrobianos (p. ej. El
antibiótico penicilina) ejercen su efecto al
interferir en algunos pasos importantes del
proceso de crecimiento y por lo tanto son
más perjudiciales para las bacterias
durante esta fase.10
En el caso de las bacterias aerobias, el
nutriente que se limita es casi siempre
oxígeno. Cuando la concentración de
células excede alrededor de 1 × 107 por
mililitro (en el caso de las bacterias), la
velocidad de proliferación desciende a
menos que se introduzca oxígeno en
forma de burbujas.5 Cuando la
concentración bacteriana alcanza 4- 5 ×
109 por mililitro, la velocidad de difusión
del oxígeno no puede satisfacer la
demanda, por lo que la tasa de
proliferación disminuye de manera
gradual.5
Si el crecimiento exponencial continua sin
control puede dar lugar a un número de
células extraordinariamente elevado. Por
ejemplo, una sola bacteria con un peso
de 9,5 X 10-13g, que se divide cada 20
minutos durante sólo 25,5 horas en teoría
puede producir una población de células
con un peso equivalente al de un
portaaviones de 80. 000 toneladas.10 En la
realidad esto no sucede. En algún
momento la tasa de crecimiento
disminuye como se había mencionado,
ya sea porque se agotaron los nutrientes
del cultivo o por productos del
metabolismo de la misma bacteria que
inhiben su replicación. En este caso, el
número de muertes microbianas
ocasionadas por algunas de las dos
situaciones anteriores, son compensadas
18
por el número de células que aún no se
encuentran con ninguna limitación y
están en constante división celular, por lo
que la población se estabiliza.10 Este
período de equilibrio se denomina fase
estacionaria.10
Al final el número de muertes supera el
número de nuevas células formadas y la
población entra en la fase de muerte o
deterioro logarítmico.10 Esta fase continúa
hasta que la población disminuye a una
pequeña fracción de células más
resistentes o hasta que todas sus
integrantes mueren.10 Muchas células
bacterianas a menudo involucionan
durante esta fase, lo que significa que su
morfología cambia de manera
espectacular, lo que dificulta su
identificación.10
Figura 10: Curva de proliferación
bacteriana.10
Mecanismos de intercambio genético
El intercambio genético entre células
procariotas es generalizado y conforma
una de las principales características de
diversidad genética de las bacterias.2 En
esta sección de genética bacteriana, se
comentarán los mecanismos mejor
conocidos. Dichos mecanismos son:
Transformación: Es el proceso mediante el
cual las bacterias captan fragmentos de
ADN desnudo procedente de la bacteria
ERRNVPHGLFRVRUJ
donante (muerta) y los incorporan a sus
genomas.2,4
Figura 11: Esquema del mecanismo de
transformación.4
Conjugación: El proceso por el cual se
produce una transferencia unidireccional
de ADN (plásmido) desde una célula
donante (o macho) hasta una célula
receptora (o hembra) a través del
llamado pili sexual.2,4 La conjugación se
ha descrito en E. coli, bacteroides,
enterococos, estreptococos,
estreptomicetos y clostridios.4
Figura 12: Esquema del mecanismo de
conjugación. El plásmido libre se desplaza
de la célula donante a la receptora a
través de un pili sexual.4
Transposones: (genes «que saltan») son
unos elementos genéticos móviles que
pueden transferir ADN de una posición a
otra del genoma o entre distintas
moléculas de ADN dentro de una misma
célula (P. ej., de un plásmido a otro o de
un plásmido a un cromosoma).4 Los
transposones se detectan tanto en los
procariotas como en los eucariotas.4 Se
conocen dos tipos de transposones;
simples y complejos. Estos últimos son de
interés terapéutico debido a que
19
contienen genes que proporcionan
resistencia frente a antibióticos.4
En ocasiones, los transposones se
introducen en el interior de los genes y los
inactivan.4 Si la inserción e inactivación
tiene lugar en un gen encargado de
codificar una proteína esencial, la célula
muere.4
Figura 13: Esquema del mecanismo de los
transposones.4
Transducción: Es el proceso por el cual se
logra la transferencia de ADN de una
célula donante a una receptora por
medio de un bacteriófago (virus que
infectan bacterias).2 El ADN suministrado a
las células infectadas es luego
incorporado al genoma bacteriano.4
Figura 14: Esquema del mecanismo de
transducción.4
ERRNVPHGLFRVRUJ
1.4. Clasificación de los
principales géneros bacterianos.
El diagnóstico de las enfermedades
infecciosas se basa en reconocer un
espectro clínico y demostrar la presencia
del agente etiológico en el organismo.2 A
continuación se proporciona información
sobre la clasificación de los principales
géneros bacterianos que un médico
general debe tener presente, y que
permiten de esa manera entender qué
patógenos cubre el espectro de un
antibiótico especifico.
COCOS GRAMPOSITIVOS
Anaerobios:
▪ Peptococcus.
▪ Peptostreptococcus
Bacterias aerobias o facultativas:
Agrupados en racimos:
1) Si la bacteria es catalasa (+):
Pertenece al género Estafilococo.
Observación: Qué un microorganismo sea
catalasa (+) equivale a decir que
contiene la enzima, por lo que habrá una
reacción evidente al momento de añadir
el sustrato correspondiente, que este caso
sería el peróxido de hidrogeno.
✓ Si además de ser catalasa (+), es
coagulasa (+): La bacteria específica
es el Staphylococcus aureus (S.
aureus).
✓ Si además de ser catalasa (+), es
coagulasa (-), debemos solicitar la
prueba de manitol:
20
Manitol (+): La bacteria especifica es el
Staphylococcus saprophyticus.
Manitol (-): La bacteria específica es el
Staphylococcus. Epidermidis.
Agrupados en cadenas o parejas:
2) Si la bacteria es catalasa (-): Pertenece
al género es Estreptococos. Los
estreptococos se clasifican por su
capacidad de causar hemolisis
(destrucción de los eritrocitos):
✓ Estreptococos con capacidad de
causar hemolisis PARCIAL, también
denominados α-hemolíticos:
▪ Si el estreptococo α-hemolíticos es
sensible a optoquina: La bacteria
específica es Streptococcus.
pneumoniae (neumococo).
▪ Si el estreptococo α-hemolíticos es
resistente a optoquina: La bacteria
pertenece a los estreptococos del
grupo viridans:
o S. mitis.
o S. mutans.
o S. salivarius.
o S. anginosus.
o S. gallolyticus (antes
denominado S. bovis).
✓ Estreptococos con capacidad de
causar hemolisis COMPLETA, también
denominados β-hemolíticos:
▪ Si el estreptococo β-hemolíticos es
sensible a bacitrina: La bacteria
específica es Streptococcus.
pyogenes (también denominado
estreptococo del grupo A).
▪ Si el estreptococo β-hemolíticos es
RESISTENTE a bacitrina: Las
bacterias específicas pueden ser:
o S. agalactiae (Grupo B).
o S. dysgalactiae (Grupo C).
o S. canis (Grupo G).
ERRNVPHGLFRVRUJ
✓ Estreptococos sin capacidad de
causar hemolisis, también
denominados Enterococus.
o Enterococcus faecalis.
o Enterococcus faecium.
Ver algoritmo 1 más adelante.
COCOS GRAMNEGATIVOS
Anaerobios:
✓ Veillonella.
Bacterias aerobias o facultativas:
En los cocos gramnegativos se distinguen
dos géneros de importancia médica:
✓ Género Neisseria: En el microscopio se
distinguen porque se disponen en
parejas (diplococos). Las bacterias
que se encuentran en este género
son:
▪ N. gonorrhoae (Gonococo).
▪ N. meningitidis (Meningoco).
✓ Genero Moraxella:
▪ M. lacunate.
▪ M. catharralis
Aunque la clasificación de las especies
pertenecientes a este género continúa
cambiando, M. catarrhalis constituye el
patógeno más importante. M. catarrhalis
es también un diplococo gramnegativo
oxidasa-positivo aerobio estricto.4
BACILOS GRAMPOSITIVOS
Anaerobios:
▪ Actinomyces.
▪ Clostridium
▪ Propionibacterium
21
Bacterias aerobias o facultativas: o Stenotrophomonas

▪ Bacillus (esporulado)
▪ Corynebacterium
▪ Erysipelothrix rhusiopathiae CRECIMIENTO EXIGENTE
▪ Listeria monocytogenes
▪ Haemophilus
▪ Nocardia
▪ Capnocytophaga
▪ Rhodococus (cocobacilo)
▪ Grupo HACEK
▪ Legionella
▪ Pasteurella
BACILOS GRAMNEGATIVOS ▪ Campylobacter (bacilos curvos)
▪ Helycobacter (bacilos curvos)
ENTEROBACTERIAS
Ver algoritmo 2 más adelante.
Anaerobios:

▪ Bacteroides
▪ Fusobacterium
INTRACELULARES
▪ Prevotella

Bacterias aerobias o facultativas:

▪ Chlamydia
✓ Fermentan de lactosa: ▪ Rickettsia
▪ Escherichia coli ▪ Coxiella
▪ Klebsiella ▪ Legionella
▪ Enterobacter ▪ Brucella
▪ Tropheryma
✓ NO fermentan lactosa:
▪ Mycoplasma
▪ Oxidasa (+):
▪ Bartonella
o Plesiomonas
▪ Mycobateriyum

▪ Oxidasa (-):
o Citrobacter Existen dos grupos de bacterias
o Morganella intracelulares: extracelulares duales
o Proteus (también llamados facultativos) e
o Providencia intracelulares exclusivos (obligados). 17
o Serratia
o Salmonella Los extracelulares duales pueden vivir
o Shigella tanto en el medio intra como
o Yersinia extracelular.17 Estos suelen preferir
fagocitos profesionales (macrófagos)
como célula huésped, ya que
NO ENTEROBACTERIAS aprovechan la capacidad de fagocitosis
para penetrar en ellas (P. ej. Legionella,
✓ NO fermentan lactosa: Brucella, Mycobacterium).17
▪ Oxidasa (+):
o Pseudomonas Los intracelulares exclusivos necesitan del
o Burkholderia medio interno celular para sobrevivir y
o Aeromonas multiplicarse. (P. ej. Rickettsia,
o Vibrio (bacilos curvos) Chlamydia).17

▪ Oxidasa (-):
o Acinetobacter

22

ERRNVPHGLFRVRUJ

OTROS
✓ Espiroquetas:
▪ Borrelia
▪ Leptospira
▪ Treponema
PUNTOS IMPORTANTES
▪ En muchos textos de microbiología
encontrarás la abreviatura plural "spp.",
que se utiliza para referirse a todas las
especies individuales dentro de un
género (p. ej. Staphylococcus spp).
Para una especie concreta cuyo
epíteto específico es desconocido se
utiliza la abreviatura "sp.".
▪
El CLAN-B (Clostridium, Listeria,
Actinomyces, Nocardia y Bacillus) son
los bacilos grampositivos más
preguntados en los exámenes.3
▪
Clostridium y Bacillus son los únicos
géneros bacterianos productores de
esporas de interés médico.3
1.5. ¿Qué es la tinción de Gram?
La tinción de Gram fue desarrollada por el
bacteriólogo danés Hans Christian Gram
en 1884 y es uno de los procedimientos de
tinción más útiles en microbiología y
medicina porque permite clasificar las
bacterias en dos grandes grupos:
grampositivas y gramnegativas.10,19 La
pared celular de las bacterias
Gramnegativas está constituida por una
capa fina de peptidoglicano y una
membrana celular externa, mientras que
las bacterias Grampositivas poseen una
pared celular gruesa constituida por
peptidoglicano, pero no cuentan con
membrana celular externa; así pues, la
composición química y el contenido de
peptidoglicano en la pared celular de
estos grandes grupos determina las
ERRNVPHGLFRVRUJ
características de la tinción de Gram.46,47
La distinción entre estas dos clases
fundamentales de bacterias, permite al
médico establecer un diagnóstico inicial
e iniciar el tratamiento. El procedimiento
implica los siguientes pasos (Figura 15):
1. Fijar el extendido con calor en el
portaobjetos (las bacterias se fijan mejor
en presencia de calor), y luego cubrir con
un colorante violeta básico, que
generalmente es el violeta de genciana
(1).10 Este colorante imparte su color a
todas las células, por lo que se denomina
colorante primario.10 Después de un breve
tiempo, se escurre el colorante violeta en
el portaobjetos y posteriormente se lava el
extendido sin secarlo.
2. Posterior al lavado, se cubre el
extendido con una solución de yodo, que
generalmente es el lugol (2).5 Esta solución
de Lugol actúa como un mordiente
(fijador), ya que forma un complejo con el
colorante violeta de genciana en el
citoplasma.10 Este complejo se une a las
proteínas ribonucleares impidiendo la
salida del colorante. 19 Posteriormente se
lava con agua el portaobjetos con Lugol
sin dejar secar, obteniendo como
resultado que tanto las bacterias
grampositivas como las gramnegativas
aparezcan al microscopio con un color
violeta oscuro o purpura (Figura 16).
3. A continuación se lava el portaobjetos
con alcohol o con una solución de
alcohol-acetona (3).10 Esta solución es un
agente decolorante que elimina el color
violeta de las células de algunas especies,
pero no de otras.10 Las bacterias que
conservan este color después de haberles
agregado el alcohol para decolorarlas se
clasifican como grampositivas. Las
bacterias que pierden el color violeta
oscuro después de la decoloración se
clasifican como gramnegativas. A partir
de lo anterior, nos hacemos el
interrogante:
23
¿Qué fenómeno explica que un grupo colorante básico (4).10 Luego se vuelve a
pueda retener el colorante violeta de lavar el extendido, se seca con papel
genciana y otras no? absorbente y se examina con el
microscopio evidenciando un color
Este fenómeno se encuentra en la
rosado o rojo (depende de la bibliografía
diferencia que existe en cuanto a la consultada) que caracteriza a las
composición de la pared celular entre las
bacterias gramnegativas.4,10 Dado que las
bacterias grampositivas y gramnegativas. bacterias grampositivas conservan el
Los grampositivos tienen un colorante violeta original, no son
peptidoglucano en su pared celular más
afectadas por el colorante de contraste
grueso que las bacterias gramnegativas. safranina (Figura 15).10
Además, las gramnegativas contienen
una capa de lipopolisacárido (lípidos y Las bacterias que no se pueden clasificar
polisacáridos) como parte de su pared en función del resultado con el Gram
celular.10 Cuando se los aplica el violeta incluyen las micobacterias (P. Ej.
de genciana tanto a células Mycobacterium tuberculosis), que tienen
grampositivas como a células una cubierta externa de tipo cera y que
gramnegativas y luego el lugol, estos se distinguen bien con la tinción ácido-
ingresan con facilidad en las células, en alcohólica (se mencionará solo aspectos
cuyo interior se combinan para formar el claves de este tipo de tinción).4 Las
complejo lugol-violeta de genciana micoplasmas tampoco se pueden
como se había mencionado. El alcohol- clasificar con la tinción de gram porque
acetona es un compuesto orgánico que no tienen peptidoglucanos.4
extrae el complejo lugol-violeta de
genciana del interior de las bacterias.19
Este complejo es más grande que la
molécula de violeta de genciana que
ingresó en las células manera individual y,
por su tamaño, no puede ser eliminado en
las bacterias grampositivas por el
agregado de alcohol-acetona, debido a
que tienen la capacidad de retener con
mayor fuerza este complejo por la gran
cantidad de peptidoglicano (PG), por lo
que seguirán conservando el color violeta
oscuro que las caracteriza.10,48 En cambio,
en las células gramnegativas el alcohol
altera los lipopolisacáridos de la
membrana externa y por su menor
cantidad de peptidoglicano no pueden
retener el complejo Lugol-violeta de
genciana, permitiendo que se filtre hacía
el exterior, lo que explica que sean
incoloras después del lavado con alcohol-
acetona (Figura 15).10,48 Por este motivo,
se añade un cuarto paso al
procedimiento de la tinción de Gram:

4. Se elimina el alcohol con agua y se tiñe

el portaobjetos con safranina, un

24

ERRNVPHGLFRVRUJ
A

Figura 15: Tinción de Gram. (A) procedimiento. (B) Micrografía de bacterias teñidas con
Gram. Los bacilos y los cocos (de color violeta) son grampositivos y los vibriones (de color
rosado) son gramnegativos.45

Figura 16: En las bacterias grampositivas, el cristal violeta de la tinción de Gram es fijado
por el Lugol en el citoplasma y atrapado en la gruesa capa de peptidoglucano al añadir
25
alcohol acetona para lograr la decoloración.4

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Taxonomía de Cocos Grampositivos

Prueba de Catalasa

Positivo Negativo

Estafilococo Estreptococo

Prueba de Coagulasa Prueba de capacidad

de hemólisis

Positivo Negativo

γ Hemolíticos β Hemolíticos α Hemolíticos

S. aureus No causan hemólisis Causan hemólisis Causan hemólisis
Prueba de Manitol completa parcial

Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
E. gallinarum Prueba de Prueba de
E. casseliflavus
Positivo Negativo Bacitracina Optoquina
E. flavescens

S. saprophyticos S. epidermidis

Sensible Resistente

S. pneumonie Grupo
(Neumococo) viridans

Sensible Resistente

S. pyogenes S. agalactiae
Grupo A (Grupo B)
S. dysgalactiae
Algoritmo 1: Taxonomía de cocos Grampositivos (Grupo C)
S. canis
(Grupo G)
26

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Taxonomía de Bacilos Gramnegativos

Enterobacterias No enterobacterias Crecimiento

Exigente
NO Fermentan lactosa

Haemophilus
Campylobacter
Fermentan NO Fermentan
Grupo HACEK
Lactosa Lactosa
Legionella
Oxidasa Oxidasa Pasteurella
positivo negativo Helycobacter
E. coli
Klebssiella
Enterobacter Acinetobacter
Pseudomonas
Burkholderia Stenotrophomonas
Oxidasa Oxidasa
positivo negativo Aeromonas

Plesiomonas Citrobacter
Morganella
Proteus
Providencia
Serratia
Salmonella
Shiguella
Yersinia

Algoritmo 2: Taxonomía de Bacilos Gramnegativos.

27

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tinción de ácido alcohol resistente
La acidorresistencia es una de las
propiedades de las micobacterias y de
otros organismos relacionados; por lo
general, los organismos acidorresistentes
se colorean de manera muy inadecuada
con los pigmentos, incluyendo aquellos
que se utilizan en la tinción de Gram.10 La
propiedad de no decolorar ante los
pigmentos usados en la tinción de Gram
reside en los ácidos micólicos, junto con
lípidos libres que proveen a la célula de
una barrera hidrofóbica (Figura 3).2,10
Otros ácidos grasos importantes son: ceras
(proporciona la cubierta cerosa),
fosfolípidos, ácidos micoséricos
phtienoico.4 Los microbiólogos utilizan esta
tinción para identificar a todas las
bacterias del género Mycobacterium,
que comprende dos patógenos
importantes; Mycobacterium tuberculosis,
el agente causal de la tuberculosis, y
Mycobacterium leprae, el agente causal
de la lepra.10 Esta tinción también se utiliza
para identificar las cepas patógenas del
género Nocardia y Rhodococcus.2,10
En el procedimiento de tinción de ácido-
alcohol resistencia se aplica el colorante
rojo carbolfucsina a un extendido fijado y
se calienta suavemente el portaobjetos
durante varios minutos para solubilizar las
ceras, lípidos y otros ácidos grasos de la
pared celular para que permita el paso
libre del colorante, el cual tiene una
enorme afinidad por los ácidos micólicos
presentes en la pared.10,48 Luego se enfría
el portaobjetos y se lo lava con agua. A
continuación el extendido se trata con
ácido-alcohol, un decolorante que
elimina el color rojo de las bacterias que
no son ácido-alcohol resistentes.10 Los
microorganismos ácido-alcohol
resistentes retienen el color rojo porque la
carbolfucsina es más soluble en los lípidos
de la pared celular que en los ácido-
alcohol no resistentes.10 En las bacterias
que son ácido-alcohol no resistentes las
paredes carecen de componentes
ERRNVPHGLFRVRUJ
lipídicos y la carbolfucsina se elimina con
facilidad durante la decoloración, lo que
deja a las células incoloras.10 Luego el
extendido se colorea con azul de
metileno, que actúa como colorante de
contraste.10 Las bacterias que son ácido-
alcohol no resistentes aparecen azules
después de la aplicación del colorante
de contraste (Figura 17).10.45
y
Figura 17: Bacterias ácido-alcohol
resistentes. Las bacterias del género
Mycobacterium leprae que infectaron
este tejido se tiñeron de rojo con una
tinción de ácido-alcohol resistencia. Las
células que no son ácido-alcohol
resistente se tiñen con el colorante de
contraste azul de metileno.45
1.6. Conceptos de biopelícula
bacteriana (biofilms).
En la naturaleza los microorganismos rara
vez viven en colonias aisladas de una sola
especie como las que se ven en el
laboratorio. La mayoría de ellos viven en
comunidades de limo llamadas
biopelículas. 10 Las biopelículas están
estructuradas, principalmente, por
grandes colonias de bacterias,
incrustadas en una matriz polimérica
extracelular o glicocálix.49 La matriz es muy
hidratada debido a que incorpora
grandes cantidades de agua dentro de
su estructura, y llega a representar hasta
el 97%.50 Está formada, además, por
exopolisacáridos, que constituyen su
28
componente fundamental, producidos
por los microrganismos integrantes.50
Una biopelícula puede estar formada por
una sola especie de bacterias o por varias
especies en conjunto. Algunas veces
participan los hongos, incluidas las
levaduras. Las bacterias se agrupan en
comunidades y coordinan sus actividades
gracias a un mecanismo intercelular
llamado “percepción de quórum”, que
permite regular la transcripción de genes
que participan en diversos procesos
fisiológicos, como transferencia
conjugada de plásmidos o modificar la
actividad metabólica de las bacterias.5
Esta comunicación intercelular es posible
por moléculas de señales que se pueden
difundir llamadas autoinductores o
feromonas y que permiten también a la
bacteria vigilar su propia densidad de
población celular.5 Por lo tanto , las
biopelículas no son simples capas de limo
bacteriano sino sistemas biológicos,
donde las bacterias se organizan en
comunidades funcionales coordinadas.10
La biopelícula comienza a formarse
cuando una bacteria libre se adhiere a
una superficie. Esta superficie puede ser
una roca, cubierta de un barco o un
diente humano formando una placa
bacteriana denominada carie dental.10 El
crecimiento de estas bacterias comienza
como una monocapa gruesa uniforme
que seguiría creciendo formando varias
capas (una encima de otra) hasta
obtener una superpoblación y generaría
escasez de nutrientes en las capas más
profundas y acumulación de residuos
tóxicos.10 Sin embargo, en las
comunidades de la biopelícula las
bacterias evitan estos problemas
mediante la formación de estructuras
similares a capilares con canales
intermedios a través de los cuales penetra
el agua que aporta nutriente s y se lleva
las sustancias residuales.10 La biopelícula
también permite refugiarse para evitar
factores nocivos del ambiente como los
ERRNVPHGLFRVRUJ
antibióticos y el sistema inmunitario
humano.5 La gran proximidad de los
microorganismos en la biopelícula
también podría facilitar la transferencia
de información genética, por ejemplo a
través de la conjugación, lo que explica
por qué algunas bacterias exhiben gran
resistencia a los antimicrobianos frente a
la misma cepa de bacterias cultivadas en
caldo o con vida libre (las cuales son
sensibles a dichos antimicrobianos), lo que
permite entender por qué es tan difícil
tratar las infecciones en las que participan
biopelículas.5,10
Las biopelículas constituyen un factor
importante en las infecciones de los seres
humanos, que son persistentes y difíciles
de tratar.10 Los microorganismos de las
biopelículas son 1000 veces más
resistentes a los microbicidas. Los expertos
de los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) de los Estados Unidos
estiman que el 70% de las infecciones
bacterianas humanas se relacionan con
biopelículas.45 Es probable que la mayoría
de las infecciones nosocomiales
(intrahospitalarias) se vinculen con
biopelículas presentes en catéteres
venoso central, cuyos microorganismos
relacionados son el Staphylococcus
epidermidis y S. aureus.4,10 En casi todos
los instrumentos médicos de uso interno,
incluidas las válvulas cardíacas
mecánicas, se forman biopelículas.10
Otros ejemplos son las infecciones
oculares como las que se producen en las
lentes de contacto y las de prótesis
articulares.10 Quizá el ejemplo de mayor
profundidad de una biopelícula en una
infección en el ser humano es la de vías
respiratorias por P. aeruginosa en
pacientes con fibrosis quística, una
enfermedad genética que favorece el
establecimiento de una comunidad
bacteriana y protege a sus miembros de
la acción de los antibióticos y las defensas
del organismo anfitrión.4,10
29

1.7. El microbioma humano.
La microbioma humano (también
denominado microbiota) puede definirse
como el conjunto de microorganismos
(alrededor de 90.000 millones de
bacterias, arqueobacterias,
microeucariotas y virus) que habitan en la
piel y mucosas de las personas sanas.4,18
La investigación ha demostrado que este
“microbioma normal” antes conocida
como “microflora normal” proporciona la
primera línea de defensa contra los
microorganismos patógenos por medio
de mecanismos como la producción de
bacteriocinas , ayuda en la
metabolización de los productos
alimentarios, sintetizan vitamina K
necesaria para la síntesis de factores de
coagulación II, VII, IX, X, participa en la
degradación de toxinas y contribuye a la
maduración del sistema inmunitario.4,5 Por
otro lado, los miembros de la flora normal
generan enfermedades en ciertas
circunstancias. Estos microorganismos se
han adaptado a la forma no invasora de
vida definida por las limitaciones del
ambiente.5 Si se les separa forzadamente
de las limitaciones de ese entorno y se les
introduce en la circulación sanguínea o
los tejidos, estos microorganismos algunas
veces son patógenos. Por ejemplo, el
estreptococo del grupo viridans es el
microorganismo natural más frecuente de
las vías respiratorias superiores. Cuando un
gran número de estos microorganismos se
introduce en la circulación (p. ej., después
de una extracción dental o cirugía bucal),
algunas veces se alojan en las válvulas
cardiacas deformadas o prótesis
valvulares generando una endocarditis
infecciosa.5 Las especies de Bacteroides
son las bacterias naturales más frecuentes
del colon y son inocuas en ese lugar. Sin
embargo, si se introducen en la cavidad
peritoneal libre o en los tejidos pélvicos en
combinación con otras bacterias por
algún traumatismo, generan supuración y
ERRNVPHGLFRVRUJ
bacteriemia.5 Los cambios del estado de
salud también pueden alterar de forma
espectacular el delicado equilibrio que
existe entre el ser humano y los
microorganismos heterogéneos que
subsisten en su interior.4
Los cambios del estado de salud también
pueden alterar de forma espectacular el
delicado equilibrio que existe entre el ser
humano y los microorganismos
heterogéneos que subsisten en su interior.
La hospitalización de un paciente puede
hacer que microorganismos normalmente
no virulentos de la bucofaringe sean
sustituidos por bacilos gramnegativos (p.
ej., Klebsiella, Pseudomonas) que invaden
los pulmones y producen la aparición de
una neumonía.4
La exposición de una persona a un
microorganismo puede ocasionar uno de
estos tres resultados. El microorganismo
puede:
1. Colonizar a la persona de forma
transitoria.4
2. Colonizarla de forma permanente.4
3. Provocar una enfermedad.4
Es importante diferenciar entre
colonización y enfermedad. Esto debido a
que muchas personas utilizan de manera
inapropiada el término infección como
sinónimo de ambos.4 Los microorganismos
que colonizan al ser humano (sea durante
un breve período de tiempo como horas
o días [transitorio] o de forma
permanente) no alteran las funciones
normales del organismo.4 En cambio, la
enfermedad aparece cuando la
interacción entre el microorganismo y el
ser humano ocasiona un proceso
patológico que provoca daños en el
anfitrión humano. Este proceso puede
tener su origen en factores microbianos (P.
Ej. daño orgánico ocasionado por la
producción de toxinas o enzimas
citotóxicas) o bien por la respuesta
inmunitaria del organismo anfitrión frente
30
a la infección (P. Ej. El síndrome de
dificultad respiratoria aguda grave (SDRA)
secundario a la infección por el
coronavirus SARS-CoV2 agente causal de
la COVID-19, se debe fundamentalmente
a la respuesta inmunitaria excesiva del
anfitrión al virus).4,20
La comprensión de la microbiología
médica exige conocer no sólo las
diferentes clases de microorganismos
existentes, sino también su predisposición
a causar enfermedades. Unas pocas
infecciones se deben a patógenos
estrictos (es decir, microorganismos que
se asocian siempre a enfermedad en el
ser humano).4 Algunos ejemplos de
patógenos estrictos y la enfermedad que
provocan son Mycobacterium
tuberculosis (tuberculosis), Neisseria
gonorrhoeae (gonorrea), Francisella
tularensis (tularemia).4 Sin embargo, la
mayoría de las infecciones se deben a
patógenos oportunistas, es decir, unos
microorganismos que forman parte de la
microbiota del paciente (p. ej.,
Staphylococcus aureus).4 En condiciones
normales, estos microorganismos no
producen enfermedad, pero sí la
provocan cuando son introducidos en
localizaciones no protegidas (p. ej. Una
herida en la piel que permita la entrada
del S. aureus desarrollando un cuadro de
celulitis). Cuando el sistema inmunitario
del paciente es defectuoso, el sujeto es
más vulnerable a la enfermedad
producida por patógenos oportunistas,
como el caso del paciente con VIH/SIDA
propenso a desarrollar neumonía atípica
por el patógeno Pneumocystis jirovecii
cuando el recuento de linfocitos TCD4+ es
< 200cel/mm3.4,21
El Proyecto Microbioma Humano (HPM,
por sus siglas en ingles) y Metagenómica
del Tracto Intestinal Humano (MetaHIT)
establecieron los primeros catálogos de
genes microbianos de la microbiota
humana adulta. El proyecto HMP abarca
15 nichos corporales en varones y 18 en
ERRNVPHGLFRVRUJ
mujeres14. Cada hábitat corporal principal
del microbioma del ser humano sano
contiene una comunidad microbiana
específica, cuando se evalúa según su
composición bacteriana.22,23,24 Por tanto,
la información que se incluye en este
capítulo se basa en los resultados
obtenidos en los proyectos mencionados.
A continuación, se mencionará la
microbiota en relación a la región del
cuerpo humano.
Microbioma oral
El HMP estimó que existen casi 70 géneros
distintos en los tipos de muestras
humanas.22 Los géneros bacterianos más
abundantes en adultos sanos son
Actinomyces, Bacteroides, Prevotella,
Streptococcus, Fusobacterium,
Leptotrichia, Corynebacterium,
Veillonella, Rothia, Capnocytophaga,
Selenomonas y Treponema.18 Se observa
una intensa variación interindividual en el
microbioma oral. Por ejemplo,
Streptococcus spp. es dominante en la
orofaringe.22
Teniendo presente la especificidad de la
región del cuerpo humano, no es de
extrañar que se hayan documentado
asociaciones prolongadas entre la salud
oral y las manifestaciones patológicas en
localizaciones corporales distales.18 Por
ejemplo, la enfermedad periodontal es la
enfermedad infecciosa más frecuente
que afecta a los dientes. Si no recibe
tratamiento o si éste es ineficaz, la
periodontitis es un factor predictivo
independiente conocido de parto
prematuro, enfermedades
cardiovasculares, trastornos pulmonares,
diabetes y obesidad, cuadros donde
también contribuye a la comorbilidad.18
Se han establecido otras correlaciones
intensas entre la composición cualitativa
de la microbiota oral en su conjunto y
diferentes enfermedades. Por ejemplo, la
31
producción de la biopelícula de la placa
dental (carie dental) que se experimenta
a diario se ha descrito en detalle.25,26 El
Streptococcus mutans es una bacteria
anaerobia facultativa que coloniza la
cavidad oral y que contribuye a la
aparición de la caries dental.27 Esta
bacteria crece en microambientes ácidos
anaerobios en las fisuras de los dientes y
en las bolsas gingivales.27 En estas áreas, el
S. mutans crece de forma óptima,
metabolizando los carbohidratos
refinados fermentables presentes en la
dieta y formado a partir de ellos ácidos
orgánicos como el lactato.27 Los ácidos
orgánicos erosionan gradualmente el
esmalte dental y la dentina.27 Estas
erosiones son la base para la formación
de una cavidad, donde pueden
desarrollarse infecciones dentales o
progresar hasta comprometer tejidos
blandos y óseos que rodean los
dientes.27,28
Microbioma de la piel y nasofaringe
Aunque un gran número de
microorganismos están en contacto con
la superficie cutánea, este ambiente
relativamente hostil no es favorable para
la supervivencia de la mayoría de ellos.4
La piel humana engloba diversos
ecosistemas que difieren notablemente
por las diferencias relativas de
temperatura, humedad y distribución
glandular.18 El microbioma de la piel
humana y las características del entorno
local pueden variar en gran medida
dependiendo de la localización
anatómica.18 Por ejemplo, en las zonas
ricas en glándulas sebáceas (cabeza, los
hombros, los brazos y la zona superior del
torso) aumenta la abundancia de
Propionibacterium spp., mientras que en
las zonas de piel húmedas y secas
aumenta la de Corynebacterium spp. y β-
Proteobacterias, respectivamente.18,29
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los géneros bacterianos representativos
en la piel humana en las diversas
localizaciones son Corynebacterium,
Eubacterium, Propionibacterium,
Staphylococcus y Streptococcusta, así
como el género fúngico Malassezia32. En
las fosas nasales Corynebacterium es el
género bacteriano más común30 y se ha
observado la colonización persistente de
las fosas nasales por S. aureus en el 24% de
las personas sanas33. La microbiota nasal
contiene diferentes proporciones de
estafilococos y algunos individuos
contienen principalmente S. aureus,
mientras que otros son portadores
principalmente de Staphylococcus
epidermidis.18 El género Malassezia es el
género fúngico predominante de la piel
humana en múltiples localizaciones
corporales, incluidos la cabeza, el torso,
los brazos y las piernas31, excepción de
localizaciones del pie.32
Microbioma del aparato respiratorio
Aunque no forma parte del trabajo
original del HMP, la información que se
incluye en esta región se basa en los datos
obtenidos de cultivos sistemáticos.
Vía respiratoria superior (Orofaringe)
Las vías respiratorias superiores están
colonizadas por numerosos
microorganismos y existen entre 10 y 100
bacterias anaerobias por cada bacteria
aerobia.4
La mayor parte de los microorganismos
comunes en las vías respiratorias
superiores son relativamente avirulentos y,
a no ser que sean introducidos en
localizaciones normalmente estériles (P.
ej. senos paranasales, oído medio,
cerebro), pocas veces se asocian a
enfermedad.4 Sin embargo, también
pueden aparecer microorganismos
potencialmente patógenos en las vías
32
respiratorias superiores, como
Streptococcus pyogenes, Streptococcus
pneumoniae, S. aureus, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae, Vías respiratorias inferiores
Moraxella catarrhalis y
Enterobacteriaceae.4 El aislamiento de La laringe, la tráquea, los bronquíolos y las
estos microorganismos en muestras de las vías respiratorias inferiores son estériles
vías respiratorias superiores no define su gracias a los mecanismos de filtrado y
patogenicidad (recuérdese el concepto eliminación mucociliar.2,4 Cuando en la
de colonización frente al de superficie traqueobronquial se deposita
enfermedad). Su participación en un un patógeno, el movimiento de los cilios
proceso patológico se debe demostrar permite que sea arrastrado hasta la
por exclusión de otros patógenos.4 Por orofaringe donde es deglutido.2 Por regla
ejemplo, a excepción del Streptococcus general, algunos microorganismos han
pyogenes, estos microorganismos rara vez desarrollado mecanismos específicos
ocasionan faringitis (aunque pueden ser (factores de virulencia) para vencer los
aislados de pacientes aquejados de esta mecanismos de defensa del huésped,
entidad).4 estableciendo de esa manera la
infección (P. Ej. El neumococo, principal
patógeno de la neumonía adquirida en la
comunidad).2,4
Oído

El microorganismo que coloniza más a

menudo el oído externo es Microbiota del tracto gastrointestinal
Staphylococcus coagulasa-negativo. En
4

esta localización se han aislado también Esófago

otros microorganismos que colonizan la
piel, así como patógenos potenciales
como S. pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa y especies de la familia
Enterobacteriaceae.4
Ojos
La superficie ocular está colonizada por
estafilococos coagulasa-negativos, así
como por microorganismos poco
frecuentes que se asocian a la
nasofaringe (p. ej., Haemophilus spp.,
Neisseria spp., Streptococcus viridans).4 La
enfermedad se relaciona habitualmente
con S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae, N. gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, P. aeruginosa y Bacillus
cereus.4
Se cree que los tercios proximal y medio
del esófago albergan principalmente
bacterias transitorias y levaduras, y se
sabe poco sobre las características de las
comunidades microbianas en estas
localizaciones.18. Las bacterias rara vez
causan enfermedad en el esófago
(esofagitis); la mayor parte de las
infecciones son debidas a Candida spp. y
a virus como el virus herpes simple o el
citomegalovirus (CMV).4
Por el contrario, el tercio distal del esófago
inmediatamente cefálico al esfínter
gastroesofágico contiene un microbioma
moderadamente diverso.18 Esta región
esofágica parece albergar una colección
de residentes permanentes que incluye
bacterias, levaduras y virus en pacientes
humanos.18 El esófago distal
fenotípicamente normal contiene un
microbioma menos complejo, compuesto

33

ERRNVPHGLFRVRUJ
en gran parte por el filo Firmicutes y
dominado por el género Streptococcus.34
Estómago
Puesto que el estómago contiene ácido
clorhídrico y pepsinógeno (secretados por
las células parietales y principales que
tapizan la mucosa gástrica), los únicos
microorganismos presentes son un
pequeño número de bacterias con
tolerancia a los ácidos, como las
bacterias productoras de ácido láctico.4
Estas bacterias corresponden al género
Lactobacillus spp y Streptococcus.4,35 El
Helicobacter pylori no hace parte de la
microbiota del estómago.
El Helicobacter pylori es un bacilo
gramnegativo familia de las no
enterobacterias que se puede adquirir
por alimentos y aguas contaminada.36
Este patógeno tiene unas características
especiales, que permiten el desarrollo de
un proceso infeccioso en el estómago
como la presencia de enzimas como la
catalasa, oxidasa y ureasa positivo, lo que
favorece su capacidad de modificación
del ambiente logrando neutralización del
ácido clorhídrico, formación de halo
protector alrededor del microorganismo y
finalmente aumento del pH del
estómago, que contribuirá con la
supervivencia de la bacteria y generará
disrupción del moco gástrico dejando
áreas expuestas más susceptibles de
inflamación y daño, con lo que se
desarrolla una gastritis crónica.36 La
incapacidad para mantener un pH
luminal suficientemente bajo en
condiciones como la aclorhidria o el
consumo de inhibidores de la bomba de
protones (P. ej. Omeprazol) se ha
asociado a un aumento de la
supervivencia de esta bacteria en el
estómago. 37
El H. pylori está asociado a 36% y 47% de
todos los cánceres gástricos en los países
ERRNVPHGLFRVRUJ
desarrollados y en vías de desarrollo
respectivamente, debido a que
desencadena una vía carcinogénica
descrita en la literatura con desarrollo de
adenocarcinoma gástrico.38
Intestino delgado
La diversidad bacteriana aumenta
gradualmente en sentido proximal a distal
desde el duodeno, pasando por el
yeyuno, hasta el íleon distal y el colon.18 El
duodeno y el yeyuno se pueden
considerar zonas de diversidad
microbiana relativamente limitada, en
contraste con el íleon terminal, que
contiene un microbioma abundante y
diverso similar al colon proximal.18
El filo Firmicutes (grampositivo), que
engloba géneros tales como
Streptococcus, Veillonella y Clostridium
parece ser el dominante en el intestino
delgado39,40 en contraste con los grupos
de bacterias dominantes en el colon.
Otros filos bacterianos como
Bacteroidetes (P. Ej. Bacteroides) y
Proteobacteria (P. Ej. E. coli) se
detectaron en un número relativamente
mayor en el intestino delgado distal.18
Intestino grueso
El intestino grueso contiene un número
más elevado de microorganismos que
cualquier otra localización corporal en el
ser humano.4 Se estima que en las heces
pueden existir más de 1011 bacterias por
gramo y las bacterias anaerobias serían
1.000 veces más frecuentes que las
aerobias.4 Asimismo, en el intestino grueso
pueden también residir diversas levaduras
y parásitos no patógenos.
Las bacterias más frecuentes pertenecen
a Bifidobacterium, Eubacterium,
Bacteroides, Enterococcus y la familia
Enterobacteriaceae.4 La bacteria E. coli
34
se halla en prácticamente todos los seres un aumento de Mobiluncus y Gardnerella
humanos desde su nacimiento hasta su vaginalis.4 El diagnóstico clínico se
muerte.4 Aunque este microorganismo sospecha cuando la paciente refiere un
representa una proporción inferior al 1% exudado vaginal de color blanco lechoso
de la población microbiana intestinal, se y con olor a «a pescado».18
considera la bacteria aerobia
responsable con mayor frecuencia de las
enfermedades intraabdominales.4 De Streptococcus del grupo B
modo semejante, aunque Bacteroides
fragilis es un miembro poco destacado de Alrededor del 25-30% de las gestantes
la microbiota intestinal, constituye el presenta una colonización vaginal
principal microorganismo anaerobio crónica por Streptococcus agalactiae,
responsable de la aparición de denominado habitualmente
enfermedades intraabdominales.4 Streptococcus grupo B (SGB).43 A pesar de
que la colonización por SGB no es un
La proliferación de Clostridium difficile en riesgo de parto prematuro por sí mismo, la
el aparato digestivo se encuentra transmisión vertical de este
controlada por las bacterias presentes en microorganismo se ha asociado desde
el intestino. Sin embargo, ante la hace mucho tiempo de forma
administración de antibióticos como la independiente con bacteriemia y sepsis
clindamicina o cefalosporinas, se neonatales, con mi peor pronóstico en
eliminan dichas bacterias que ofrecen un recién nacidos prematuros (<37
efecto protector y C. difficile es capaz de semanas).44
proliferar y producir diarrea y colitis
pseudomembranosa.4

Microbioma vaginal

La población microbiana de la vagina es

muy heterogénea y se ve influida en gran
medida por diversos factores.4 Existe una
relación simbiótica entre la microbiota
vaginal y cada huésped, que
probablemente proporcione protección
frente a la colonización por patógenos
perjudiciales.41

Los estudios moleculares del microbioma

vaginal en mujeres sanas en edad
reproductiva confirmaron las
observaciones iniciales al demostrar el
predominio de Lactobacillus spp., que
produce ácido láctico para disminuir el
pH vaginal, lo que proporciona un efecto
protector contra la vaginosis bacteriana
(VB).42 La VB es una condición clínica
caracterizada por un cambio en la
microbiota vaginal caracterizada por una
disminución del número de lactobacilo y

35

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 2
Antibióticos
“Unos de los primeros deberes del médico es
educar a las masas para que no tomen
medicamentos”
William Osler

36

ERRNVPHGLFRVRUJ

2.1 Generalidades.
Una breve historia de los "antibióticos"
Desde la historia más temprana de la
civilización humana, hemos buscado
"sustancias mágicas" para curar
enfermedades.51 Los antiguos griegos
usaban sustancias naturales, incluidos
extractos aromáticos de maderas, como
la mirra, así como vino, miel y copos de
minerales de cobre y aluminio para
prevenir o tratar infecciones de heridas.52
Los antiguos médicos chinos y egipcios
usaban tofu y pan con moho,
respectivamente, para tratar infecciones
de la piel.53 Es probable que estos
tratamientos antiguos tuvieran algún
beneficio clínico, aunque limitado,
porque la ciencia moderna demuestra
que cada una de estas sustancias posee
efectos antimicrobianos.51,52
La práctica de estos antiguos tratamiento
solo avanzó hasta el siglo XX. El Dr. Paul
Ehrlich ganó el Premio Nobel en 1908 por
sus estudios en química sobre las
interacciones antígeno-anticuerpo.18 Él a
partir de estos estudios, razonó que la
química gobierna los beneficios del suero
inmune, y que debería ser posible utilizar
esos beneficios ‘’creando’’ o
descubriendo moléculas pequeñas que
podrían interactuar químicamente de
manera similar con los microbios.54 Él es el
autor del término quimioterapia para
describir el uso de moléculas pequeñas
para tratar enfermedades y interesado en el desarrollo de métodos de
principalmente enfermedades
infecciosas.54
Los esfuerzos de Ehrlich lo llevaron a su
descubrir de la primera molécula
pequeña antiinfecciosa, la arsfenamina
(Salvarsan), un derivado del arsénico, que
demostró que podía tratar con éxito la
sífilis.55 La droga se convirtió en un enorme
éxito comercial, que se desvaneció
rápidamente cuando se dio cuenta de
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 2. Antibióticos
que la droga tenía efectos secundarios
potencialmente fatales.18 Sin embargo, la
sofisticada biblioteca química que Ehrlich
diseñó y realizó para descubrir la
arsfenamina se convirtió en un modelo
para el posterior descubrimiento de
fármacos que finalmente condujo a la
identificación de muchos otros
antibióticos y otras drogas también.18
La palabra antibiosis, que significa contra
la vida, fue acuñada en 1889 por el
científico francés Jean Paul Vuillemin.51,56
Este científico usó el término para referirse
al proceso de "una criatura destruyendo
la vida de otra para mantener la suya". 56
Medio siglo después, en 1942, el futuro
premio Nobel Dr. Selman Waksman se
basó en esta definición, acuñando el
término antibiótico para definirlo como
"una sustancia química, de origen
microbiano, que... [Inhibe] el crecimiento
o las actividades metabólicas de las
bacterias y otros microorganismos ".56 Así,
el término antibiótico técnicamente se
refiere a una sustancia natural producida
por un organismo vivo para inhibir el
crecimiento de otro. Sin embargo, en el
lenguaje común (y en el resto de este
capítulo) el término a menudo se usa de
manera más liberal para abarcar
sustancias antimicrobianas naturales y
sintéticas porque a nivel clínico la
distinción no es importante.
Alexander Fleming, microbiólogo del
Hospital St. Mary de Londres, quien estaba
profilaxis y asepsia, descubrió
subproductos de moho que contienen
penicilina en 1928.58,59 En el verano de
1928, Fleming salió de su laboratorio del
Hospital St. Mary para unas vacaciones de
dos semanas.58 Como de costumbre, no
limpió antes de irse, dejando cultivos de
bacterias creciendo en las placas que
estaba estudiando. Cuando regresó de
sus vacaciones, mientras hablaba con un
37
colega, Fleming notó una zona alrededor utilizando un antibiótico seguro y
de un hongo invasor en una placa de efectivo.18
agar en la que la bacteria no crecía.58
Las sulfamidas fueron capaces de salvar
Después de aislar el moho, lo identificó
vidas, pero tenían una eficacia limitada o
como perteneciente al género Penicillium
nula contra muchos tipos de infecciones.
Notatum.58 Fleming notó que había algo
La penicilina purificada, cuando
especial, ya que era lógico pensar que el
apareció, fue mucho más efectiva. El
Penicillum producía una sustancia capaz
primer paciente tratado con penicilina
de eliminar a las bacterias que crecían en
purificada fue un agente de policía
la placa, que en este caso pertenecía al
británico con celulitis facial estafilocócica
S. aureus.58 De esta manera, Fleming
severa.60 El policía mejoró
obtuvo un extracto del moho y aisló la
dramáticamente, pero luego murió
sustancia, cuyo nombre al día de hoy se
después de que se agotó el pequeño
sigue conociendo como
suministro de penicilina.18 El 14 de marzo
penicilina. Determinó que la penicilina
58
de 1942, la Sra. Ann Sheafe Miller se
tenía un efecto antibacteriano
convirtió en la primera paciente en los
(bactericida) sobre los estafilococos y
Estados Unidos en salvar su vida con la
otros patógenos grampositivos.58 Sin
embargo, el primer uso clínico de la penicilina.62 Se estaba muriendo de una
sepsis estreptocócica bacteriana
penicilina como sustancia purificada no
fue hasta 1940.18 Por lo tanto, los primeros posparto que no había respondido a las
sulfamidas. Su médico tratante adquirió la
antibióticos específicos, seguros y
penicilina, lo que resultó en una
efectivos (incluidos los medicamentos
erradicación tan dramática de la
sintéticos) que se implementaron
infección casi invariablemente mortal que
clínicamente fueron los agentes de sulfa
uno de los consultores de la Sra. Miller
sintéticos descubiertos por el Dr. Gerhard
estaba murmurando para sí mismo:
Domagk y su equipo en 1931.51,59 El equipo
"¡magia negra!".62 La mortalidad
de Domagk desarrolló sulfamidas
disminuyó con la aparición de los
mediante modificación química de tintes
antibióticos. La tabla 4 muestra la
rojos industriales originalmente destinados
reducción de mortalidad en la era
a la ropa.18 El primer fármaco sulfa,
prontosil rubrum, tuvo efectos curativos preantibiotica y antibiótica en algunas
enfermedades infecciosas.
milagrosos en ratones con infecciones
bacterianas letales.59 A fines de 1932, la El éxito de las sulfamidas y la penicilina
noticia del milagro se había extendido, y para curar enfermedades infecciosas
los médicos locales comenzaron a tratar a inspiró a una generación de científicos, lo
los pacientes con sulfamidas incluso antes que resultó en el descubrimiento de otras
de que se publicaran los estudios en clases importantes de antibióticos en las
animales.59 décadas de 1940 y 1950.18 En total, se han
descubierto y desarrollado más de 150
El 17 de mayo de 1933, un colega de
antibióticos de diversas clases desde
Domagk usó un nuevo medicamento de
1935.18 Y todos han desarrollado
sulfa para curar a un niño de 10 meses con
rápidamente la aparición clínica de
lo que se había considerado una
bacterias resistentes, que hacen que los
infección del torrente sanguíneo
esfuerzos de nuestros científicos sean
inevitablemente mortal causada por
perdidas lamentables. La figura 18
Staphylococcus aureus. 59 Este niño fue la
primera persona en la historia en curarse muestra la cronología de todos los
antibióticos en el tiempo y el desarrollo de
de una infección bacteriana letal
resistencias. Es el uso clínico correcto de

38

ERRNVPHGLFRVRUJ
 estos fármacos lo que debe motivar al aspectos claves que desarrollaremos
estudiante a tener claro todos los durante este maravilloso capitulo.

Reducción de la mortalidad mediada por antibióticos para infecciones específicas

Tasa de mortalidad Tasa de mortalidad Cambio en la tasa de

Enfermedad
preantibiótica por antibióticos mortalidad
Neumonía adquirida en
~35% ~10% -25%
la comunidad

Neumonía nosocomial ~60% ~30% -30%

Endocarditis bacteriana ~100% ~25% -75%

Bacteriemia
~70% ~10% -60%
gramnegativa

Meningitis bacteriana >80% <20% -60%

<0.5%
Celulitis ~11% -10%

Tabla 4: Reducción de la mortalidad en la era preantibiotica y antibiótica. 18

Figura 18: Cronología de los antibióticos y la evolución de su resistencia. El año en que

se implementó cada antibiótico se muestra en la parte superior, y el año en que se
observó la resistencia a cada antibiótico se muestra debajo de la línea de tiempo. 63 Se
advierte que la aparición de resistencia a los antibióticos no necesariamente implica
que un antibiótico dado haya perdido toda utilidad clínica.63

39

ERRNVPHGLFRVRUJ
Elección del antibiótico
Dada la importancia los antibióticos
como una intervención médica que salva
vidas, los principios fundamentales deben
apuntalar su uso. La práctica de la
medicina es compleja y, por supuesto, los
escenarios clínicos pueden dar lugar a la
necesidad de desviarse de los principios
individuales en circunstancias y con una
justificación específica. Sin embargo, la
incorporación de los principios
fundamentales del uso apropiado de
antibióticos en la práctica puede ayudar
a mejorar el uso adecuado de
antibióticos.
En esta sección se describen los 13
principios fundamentales y secuenciales
que guían el uso adecuado de
antimicrobianos. Estos principios se basan
desde la decisión inicial sobre si el
paciente necesita antibióticos o no, hasta
la selección de qué antibióticos usar
empíricamente y luego de manera
definitiva, y finalmente decidir por cuánto
tiempo recetarlos. Estos principios
fundamentales son:
1. ¿Qué factores farmacológicos debo
tener presente a la hora de escoger un
tratamiento antibiótico optimo?
Se debe asegurar que el fármaco elegido
llega al lugar de la infección y alcanza
una concentración suficiente para inhibir
el crecimiento bacteriano
(concentración mínima inhibitoria o CMI),
o producir la eliminación de los
microorganismos (concentración mínima
bactericida o CMB) durante el tiempo
necesario.2 La penetración de un
fármaco en un compartimento
anatómico depende de las barreras
físicas que debe atravesar la molécula, las
propiedades químicas del fármaco y la
presencia de transportadores
multifármacos.74 Las barreras físicas se
deben generalmente a capas de células
epiteliales y endoteliales y al tipo de
uniones formadas entre estas células.74 La
ERRNVPHGLFRVRUJ
penetración a través de esta barrera física
se correlaciona generalmente con los
términos lipoficidad o la hidrofobicidad
del fármaco.74 Las moléculas hidrófobas
se concentran en la bicapa de la
membrana bilipídica celular (es decir, no
logran atravesarla), mientras que las
moléculas lipofílicas tienden a
concentrarse en la sangre, el citosol y
otros compartimentos acuosos
(atraviesan con facilidad la membrana
celular).74 Por tanto, cuanto mayor es su
lipofilicidad, mayor es la probabilidad de
que un agente antimicrobiano cruce
barreras físicas constituidas por capas de
células.74 Por el contrario, cuanto mayor
es su hidrofobicidad, y cuanto mayor sea
su tamaño, peor será su penetración a
través de las membranas y otras barreras
físicas.74 Por tanto, al elegir un agente
antimicrobiano para la terapia, una
consideración crucial es si el
medicamento puede penetrar en el sitio
de la infección.
Es importante definir más a fondo el
concepto de concentración mínima
inhibitoria (CMI). Esta se define como la
concentración mínima de un antibiótico
necesaria para inhibir el crecimiento de
una determinada cepa bacteriana.75
Algunos antibióticos, como los β-
lactámicos, son asesinos dependientes
del tiempo, de manera que cuando ha
pasado un tiempo determinado, el
organismo comienza a eliminar
antibiótico por sus respectivas vías (P. Ej.
Renal), de manera que la concentración
de este se encontrará por debajo de la
mínima inhibitoria (CMI).18 Esta es la razón
por la que usted formula amoxicilina
1g/vía oral/ cada 8h, para mantener la
concentraciones del antibiótico en
rangos superiores a la CMI y garantizar el
éxito de la terapia antimicrobiana y
resolución del cuadro infeccioso.76,77
Las vías intramuscular o intravenosa
suponen una biodisponibilidad del 100%
del fármaco.2 Por otro lado, la
40
biodisponibilidad por vía oral depende meningitis bacteriana aguda (más
del antibiótico, ya que puede pasar por adelante se comentará el concepto de
muchos procesos en el tracto tratamiento empírico). La tabla 5
gastrointestinal, de manera que la muestras las concentraciones en
concentración que llega a la circulación porcentaje alcanzadas en LCR en
es variable. (P. Ej. La eritromicina solo se infecciones del SNC.
absorbe en un 10-20%, mientras que
Los antibióticos pertenecientes al grupo
antibióticos como la clindamicina,
de fluoroquinolonas y sulfonamidas tienen
quinolonas, linezolid o metronidazol se
una excelente penetración prostática.18
logran absorber hasta un 100%).2,74 Las
Por lo tanto, tales antibióticos pueden ser
concentraciones de la mayoría de los
preferidos para las infecciones de
antibacterianos en el líquido intersticial
próstata. Algunas bacterias se localizan
son similares a la sérica.2 Sin embargo,
intracelularmente (P. Ej. Chlamydia,
existen sitios a los que los fármacos no
Brucella y Legionella) y hay que tratarlas
llegan adecuadamente (líquido
con fármacos que penetren dentro de las
cefalorraquídeo, globo acular, próstata,
células para evitar recidivas (P. Ej.
etc).2
macrólidos, quinolonas o tetraciclinas).2
Muchos antibióticos penetran poco en el
El metabolismo y la eliminación de los
sistema nervioso central (SNC) por la alta
antibióticos también se deben conocer,
selectividad de la barrera
hematoencefalica.18 El ejemplo clásico principalmente para el ajuste de dosis en
caso de insuficiencia renal, como ocurre
ocurre con las cefalosporinas de tercera
con los aminoglucósidos, vancomicina o
generación (ceftriaxona o cefotaxima,
quinolonas. Determinados fármacos
del grupo de los β-lactámicos), las cuales
antimicrobianos, como la eritromicina, la
son moléculas de bajo peso molecular,
azitromicina, el cloranfenicol,
con una unión variable a proteínas
metronidazol y la clindamicina, deberían
plasmáticas, una liposolubilidad baja y
utilizarse con precaución en pacientes
con afinidad variable por las bombas de
con alteración de la función hepática2,80.
expulsión.78 En ausencia de meningitis
Estos fármacos se eliminan o metabolizan
bacteriana aguda, su penetración es
sobre todo en el hígado.
relativamente escasa.78 Sin embargo,
ante la presencia de dicha enfermedad,
la permeabilidad de la barrera
hematoencefalica aumenta (Tight
junctions) de manera que la
concentración que alcanza en el líquido
cefalorraquídeo (LCR) es suficiente para
superar la concentración mínima
inhibitoria (CMI) de los patógenos
sensibles relacionados con esta
infección. Es importante descartar que
78

se logra superar la CMI en este contexto

con dosis más altas que las usadas en
otras enfermedades (2g vía
intravenosa/cada 12h en lugar de
1g/cada 24h), además de presentar una
toxicidad relativamente baja.18,78 Por lo
anterior, este medicamento figura como
el tratamiento de elección empírico en la

41

ERRNVPHGLFRVRUJ
 5: Difusión y dosis de antibióticos en infecciones del SNC

Concentración en
Dosis intravenosa LCR en relación con
Antibiótico
(Dosis adultos) concentración
sérica
Amikacina 5 mg/kg/8h 10
Ampicilina 2g/4h 10
Anfotericina B 1-3mg/kg/día <10
Aztreonam 2g/6-8h 5-10
Cefepima 2g/8h 20
Cefotaxima 2g/4-6h 20
Ceftazidima 2g/4-6h 10
Ceftriaxona 2g/12h 10
Ciprofloxacino 400mg/8-12h 40
Cloranfenicol 1-2g/6h 50-80
Cloxacilina 2g/4h <5
Colistina 1-2mU/8h 5-25
Cotrimoxazol 320/1600mg/6-8h 30-50
Etambutol 12-25mg/kg/día 25
Fosfomicina 100-300mg/kg/día 25
Gentamicina 5mg/kg/24h 10
Daptomicina 6mg/kg/dia <5
Isoniazida 5mg/kg/dia 80
Levofloxacino 500mg/12h 80
Linezolid 600mg/12h 90
Metronidazol 500mg/6-8h 80
Meropenem 1-2g/6-8h 30
Moxifloxacino 400mg/24h 80
Penicilina G 4mU/4h 5-10
Pirazinamida 25-35mg/kg/dia 90
Rifampicina 600mg/24h 20
Teicoplanina 200mg/12h <5
Tobramicina 5mg/kg/8h 10
Vancomicina 10-25mg/kg/8-12h 20
Tabla 5: Difusión y dosis de antibióticos en infecciones del SNC. 78

42

ERRNVPHGLFRVRUJ
2. ¿Cuándo comenzar una terapia
antibiótica de manera EMPIRICA?
El termino antibioterapia EMPIRICA, quiere
decir que no sabemos con precisión qué
bacterias están infectando a un paciente,
por lo que los antibióticos que se usan en
este contexto deben abarcar los
patógenos más relacionados con la
patología que se sospecha en relación a
la edad, epidemiología, estado
inmunológico del paciente, entre otros.
Debido a que los resultados
microbiológicos no están disponibles
durante 24 a 72 horas, la terapia inicial a
menudo es empírica en las infecciones
que están relacionadas con altas tasas de
mortalidad y donde el médico se guía por
la presentación clínica. Por lo tanto, el
primer principio del uso apropiado de
antibióticos depende del establecimiento
de un diagnóstico diferencial racional y
preciso, proporcionado por una buena
historia clínica realizada al paciente.18 Los
antibióticos deben administrarse solo si el
diagnóstico diferencial incluye probables
infecciones bacterianas invasivas.18
Aunque puede parecer obvio que los
antibióticos deben administrarse solo a
pacientes que tienen infecciones
bacterianas, el incumplimiento de este
primer principio es una de las causas más
comunes del uso innecesario de
antibióticos.18 Estos conceptos lo
pondremos en práctica con un cuadro
clínico básico:
La meningitis bacteriana aguda hace
parte del espectro de enfermedades
infecciosas invasivas que ante su alta
sospecha clínica (fiebre, rigidez de cuello
y alteración del estado de conciencia, lo
que se conoce como tríada clásica de la
meningitis), se debe dar inicio a la terapia
antibiótica empírica, teniendo presente
que la toma de muestras de líquido
cefalorraquídeo(LCR) no debe retrasar la
administración de la primera dosis
antibiótica, la cual debe aplicarse en la
primera hora desde el ingreso hospitalario,
ERRNVPHGLFRVRUJ
de lo contrario aumenta de manera
significativa la morbimortalidad de los
pacientes.64 En estudio retrospectivo
publicado en 2005, se revisaron 123 casos
de meningitis que se presentaron en un
Hospital de Londres entre 1990 y 2002. En
éste se encontró que la demora para el
inicio de antibióticos > 6 horas se
asociaba con aumento en la mortalidad,
establecido por la variable
epidemiológica odds ratio (OR), cuyo
resultado fue un OR de 8.4 (OR>1
representa un factor de riesgo).65 Mientras
se toman muestras para aislar la bacteria
implicada, el tratamiento antibiótico
empírico en la meningitis bacteriana
aguda depende de factores de riesgo del
paciente, como son la edad, el estado
inmunológico, que epidemiológicamente
se ha demostrado que tiene una fuerte
relación con patógenos específicos. Más
adelante en el punto 3 se comentan los
aspectos claves en relación a este tema.
Un impulsor común, que representa lo
contrario a la prescripción empírica de
antibióticos, es la prescripción
inapropiada que resulta de confundir
cultivos positivos como evidencia de
infección.18 La presencia de un cultivo
positivo en ausencia de signos o síntomas
de infección no debe desencadenar
reflexivamente la prescripción de
antibióticos.18 En la mayoría de los casos,
en ausencia de signos o síntomas de
infección, los cultivos positivos
representan colonización o
contaminación y no deben
desencadenar el tratamiento.18 Este caso
se ve comúnmente en la bacteriuria
asintomática (BA), que se define por la
presencia en orina de ≥100.000 UFC/mL
con o sin piuria (>5 leucocitos x campo en
el uroanálisis), en ausencia de síntomas de
infección del tracto urinario (ITU), donde
comúnmente se ve la prescripción
inadecuada de antibióticos y se
subestima el daño de dichas
prescripciones.66 Solo existen dos
situaciones definidas por la Infectious
43
Diseases Society of America (IDSA) para el
tratamiento de BA que se escapan de la
revisión de este capítulo. La importancia
de que el estudiante tenga presente estas
consideraciones generales, es que se ha
demostrado que uno de cada cinco
pacientes que reciben recetas de
antibióticos sin justificación alguna, se ven
perjudicados por eventos adversos o
sobreinfecciones por patógenos
resistentes como el Clostridioides difficile
que causa un cuadro clínico de diarrea y
colitis pseudomembranosa
(anteriormente Clostridium difficile).18
3. El tratamiento empírico se debe dirigir a
los microbios que causan las
enfermedades en el diagnóstico
diferencial.
Una vez que se ha tomado la decisión
clínica de iniciar tratamiento empírico en
función de un diagnóstico diferencial
racional, y que se considera apropiado
para cambiar el curso del resultado del
paciente, se deben seleccionar los
agentes antimicrobianos adecuados.18 En
general, los regímenes antimicrobianos
preferidos son aquellos establecidos
previamente por investigaciones clínicas
para ser seguros y efectivos.18 El espectro
de actividad del antibiótico (es decir, qué
patógenos me cubre) es una
consideración importante al seleccionar
el régimen antimicrobiano.18
En este caso, usaremos nuevamente el
ejemplo clásico de la meningitis
bacteriana aguda. Como se había
mencionado, dada la alta mortalidad de
esta enfermedad, el inicio del tratamiento
antibiótico empírico no debe exceder
una hora ante la sospecha clínica, incluso
si el diagnóstico no se ha establecido por
pruebas microbiológicas.65 El siguiente
ejemplo tiene como objetivo dejar claros
los conceptos de manera didáctica:
ERRNVPHGLFRVRUJ
Es usted el médico de guardia en el
hospital universitario, donde recibe en el
servicio de Urgencias a un paciente de 45
años con un cuadro clínico que orienta
hacía una meningitis bacteria aguda.
Ante el cuadro clínico compatible, usted
tiene claro por constante estudio, que el
escoger el régimen de antibióticos en este
contexto se hace de acuerdo con la
edad, estado inmunológico y los patrones
epidemiológicos de resistencia, sin tener
aún los resultados del laboratorio de
microbiología.69 La guía europea
recomienda el uso de una cefalosporina
de tercera generación (P. Ej. ceftriaxona,
un β-lactámico) asociada a un
glucopeptido (vancomicina) en todos los
pacientes adultos con sospecha de
meningitis bacteriana aguda.70 La
ceftriaxona cubre los patógenos
Streptococcus pneumoniae y Neissería
meningitidis, siendo estos los agentes
causales relacionados en nuestro
paciente por su edad, y por no tener
inmunocompromiso.68,71 La epidemiología
demuestra que el neumococo cada vez
más muestra resistencia a los β -
lactámicos (en más del 5% de los
aislamientos locales se demuestra dicha
resistencia), por tanto, en aras de evitar el
fracaso terapéutico empírico, se debe
adicionar vancomicina asociada a la
cefriaxona.64 Una vez se ha determinado
el patógeno causante y su sensibilidad
antimicrobiana específica
(antibiograma), la terapia con
antibióticos se cambiará dirigida
únicamente al agente etiológico
identificado.69 Es decir, que si el reporte
microbiológico reporta al neumococo, y
el antibiograma evidencia sensibilidad a
los β –lactámicos, se debe retirar
inmediatamente la vancomicina y
continuar el tratamiento únicamente con
ceftriaxona. La anterior estrategia se
denomina desescalada antibiótica (más
adelante se comenta más al respecto).2,18
Otro ejemplo de enfermedades donde se
inicia antibioterapia empírica es la
44
neumonía adquirida en la comunidad inmunosupresores como los corticoides (P.
(NAC), la cual el régimen también Ej. Prednisona), las etiologías bacterianas
dependerá de factores dependientes del inusuales a considerar aumentan,
huésped (edad, enfermedades teniendo presente además de la L.
concomitantes, etc). Después de leer monocytogenes, los bacilos
este ejemplo, le aseguro que no le gramnegativos como la Pseudomonas
quedarán ganas de saltar alguna parte aeruginosa.68
de este capítulo ni de todos los que
Las diferentes formas de compromiso
conforman esta bibliografía que se hizo
inmunitario predisponen a diferentes tipos
con todo el cariño por la academia y las
de patógenos. Por ejemplo, los pacientes
nuevas generaciones con sed de
neutropénicos (recuento de neutrófilos ≤
aprender sobre el maravilloso mundo
500 cel/mm3) tienen un alto riesgo de
microbiología e infectología.
contraer patógenos bacterianos
4. Tener presente los factores piógenos agudos (P. Ej. Pseudomonas
dependientes del huésped a la hora de aeurigonosa, S. aureus) y, posteriormente,
iniciar terapia antibiótica empírica. infecciones invasivas por hongos.2,18 Por el
contrario, los pacientes con defectos en
El estado inmunológico del paciente
las células T (P. Ej. VIH en células T CD4+)
juega un papel crucial a la hora de tienen un mayor riesgo infecciones
seleccionar la terapia antimicrobiana
causadas por agentes patógenos
empírica, debido a que puede ampliar el atípicos (oportunistas), como neumonía
diagnóstico diferencial de los patógenos por Pneumocystis jirovecii (en pacientes
que probablemente se encuentren
con conteo de CD4+ <200 células/mm3),
relacionados con la enfermedad meningitis por Cryptococcus
infecciosa.18 Nuevamente expondremos
neoformonas (hongo), tuberculosis (TB),
el ejemplo clásico de la meningitis entre otros.
bacteriana aguda, resumiendo en la
tabla 6 los patógenos implicados según la ¿Sabías qué?
edad del paciente, factores de riesgo y su
Los pacientes infectados por el VIH sin
estado inmunológico. La disminución de
tratamiento antiviral tienen un riesgo 100
la función inmune con la edad
veces mayor de desarrollar neumonía
(envejecimiento) es reconocida y
adquirida en la comunidad (NAC) por
respaldada por unanimidad por estudios
Streptococcus pneumoniae. Lo interesante
epidemiológicos y clínicos.72 Por tanto, se
de este dato, es que el principal patógeno
ha demostrado que el estado
relacionado en la NAC en el adulto
inmunológico de los pacientes >50 años
inmunocompetente es el neumococo.
hacen necesario considerar etiologías
bacterianas inusuales, como Listeria
monocytogenes entre los posibles
patógenos relacionados con la meningitis
bacteriana aguda y por ende, ampliar la
cobertura del tratamiento empírico
donde el antibiótico de elección para las
infecciones por esta bacteria inusual es la
ampicilina (β-lactámico).2,18,68 Se debe
tener presente que los pacientes que
tienen un mayor compromiso de su
estado inmunológico, como aquellos que
llevan tratamientos con medicamentos

45

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tabla 6: Patógenos implicados en relación a los factores de riesgo del paciente. Se puede contemplar
que en el caso clínico expuesto en el punto 2, nuestro paciente se encuentra en el rango de 2-50 años,
sin inmunocompromiso, con los posibles agentes etiológicos y los antibióticos empíricos recomendados
por las guías.68

Los pacientes inmunocomprometidos Por lo tanto, la amplitud de la

no son más propensos a ser infectados cobertura de los patógenos
por patógenos bacterianos resistentes bacterianos altamente resistentes a
a los antibióticos.18 Este concepto los antibióticos debe estar
debe quedar claro en el estudiante determinada por la exposición
de medicina. El sistema inmune no ambiental y reciente a los
dicta la naturaleza de los mecanismos antimicrobianos en lugar del estado
de resistencia genética presentes en inmune. El embarazo contraindica el
las bacterias.18 Más bien, las uso de quinolonas, tetraciclinas y
exposiciones ambientales y previas a aminoglucósidos a lo largo de los tres
los antimicrobianos sí.18 No hay trimestres, metronidazol y
evidencia de que los pacientes cloranfenicol durante el primer
inmunocomprometidos que trimestre, y sulfamidas en el tercero.2
adquieren sus infecciones en la Es preciso utilizar con precaución
comunidad y sin haber estado azitromicina, clindamicina y
expuestos recientemente a entornos vancomicina. En cualquier caso,
de atención médica (por ejemplo, siempre que sea posible, pero se
hemodiálisis) o agentes debe recurrir a los β-lactámicos.2
antimicrobianos, puedan estar
infectados con patógenos más
resistentes que los pacientes
inmunocompetentes. 18

Tiempo Antibióticos contraindicados

Quinolonas, tetraciclinas, aminoglucósidos, metronidazol y
Primer trimestre
cloranfenicol

Segundo trimestre Quinolonas, tetraciclinas y aminoglucósidos

Tercer trimestre Quinolonas, tetraciclinas, aminoglucósidos y sulfamidas.

Tabla 7: Antibióticos contraindicados durante el embarazo. Fuente: Elaboración
46
propia.

ERRNVPHGLFRVRUJ
5. ¿En qué consiste la desescalada
antibiótica?
Después de haber comenzado la terapia
antimicrobiana empírica en ausencia de
conocimiento de un patógeno etiológico,
la terapia debe adaptarse según varios
factores. Teniendo presente que la
identificación del agente etiológico de la
enfermedad por pruebas microbiológicas
permite aplicar la estrategia de
desescalada antibiótica.
El propósito de esta estrategia es disminuir
la presión positiva ejercida por los
antibióticos usados de manera empírica
sobre los patógenos identificados y así
evitar el uso inadecuado de antibióticos.
Esta estrategia ha demostrado que
impacta en la disminución del riesgo de
resistencia bacteriana. El no aplicar la
desescalada antibiótica cuando se ha
demostrado la sensibilidad en el
antibiograma a un antibiótico de menor
jerarquía, aumenta el tiempo de
exposición de las bacterias a los
antibióticos usados de manera empírica,
que generalmente son de jerarquía más
alta (conocidos como antibióticos de
amplio espectro, más adelante se
comenta sobre ellos). Esto aumenta la
probabilidad de desarrollar mecanismo
de resistencia por parte de los
microorganismos patógenos, situación
que implica una gran dificultad para su
uso en un futuro cuando se presente el
caso en el que dicho antibiótico de
jerarquía alta, sea de las últimas opciones
como tratamiento para una enfermedad
infecciosa donde se identificó un
patógeno con resistencia a la mayoría de
antimicrobianos.
El resultado de la tinción de Gram o la
identificación de la especie del patógeno
a menudo es suficiente para permitir la
"desescalación" de antibióticos, incluso sin
los resultados de las pruebas de
susceptibilidad (antibiograma).18 Por
ejemplo, si se identifica en el LCR que el
ERRNVPHGLFRVRUJ
agente causal de la meningitis
bacteriana aguda es la Neisseria
meningitidis (coco gramnegativo), se
debe retirar la vancomicina empírica
inmediatamente, debido a que este
antibiótico únicamente cubre bacterias
grampositivas, por lo tanto no tendría
sentido continuarlo y solo se expondría al
paciente a los efectos nefrotóxicos del
fármaco. Una vez que los resultados del
antibiograma están disponibles, la terapia
debe adaptarse / reducirse para que
coincida con el perfil de susceptibilidad
del agente identificado (El ejemplo dado
en el punto 3 es la mejor forma de poner
en práctica este concepto).
6. ¿Qué indicadores me podrían decir que
mi paciente responde a la antibioterapia?
Cada vez que se inicia la terapia
antibacteriana, el médico tratante debe
saber a priori qué parámetros seguir para
determinar si la terapia es efectiva.18 Este
es un principio particularmente
importante cuando la terapia es empírica
y no se conocen los patógenos
etiológicos o se desconocen sus
sensibilidades.18
Los signos, síntomas y biomarcadores de
la mayoría de los tipos de infecciones
deberían mejorar dramáticamente
dentro de 1 a 2 días después del inicio de
la terapia activa.18 La clave es determinar
qué signos, síntomas o biomarcadores de
infección están presentes al inicio del
estudio y utilizar los cambios en esos
biomarcadores para guiar las decisiones
terapéuticas posteriores.18 La fiebre y la
leucocitosis se encuentran entre los
biomarcadores clínicos más antiguos
utilizados por los médicos para determinar
la respuesta a la terapia antimicrobiana.18
Ambos se usan con frecuencia, y la
resolución de ambos puede ser
extremadamente informativa de que la
infección se está tratando
adecuadamente con el régimen
47
seleccionado.18 Los pacientes que parte de los microorganismos
responden a la terapia empírica inicial patógenos.81
con mejoras en los signos, síntomas o
Por lo tanto, ya no es necesario, y de
biomarcadores de infección pueden
hecho ya no es apropiado, elegir la
continuar con esa terapia hasta que los
duración de los antibióticos para muchas
pruebas de microbiologías estén
infecciones para 7 días o más.18 Por tanto,
disponibles para permitir la desescalada
recomendamos tener presente las pautas
antibiótica.18 Sin embargo, si el paciente
establecidas por las guías mundiales o de
no responde a la terapia dentro de 1 o 2
práctica clínica de nuestro entorno, que
días, puede ser necesario considerar
determinan qué infecciones tienen
intervenciones terapéuticas o
indicaciones de ciclos más largos de
diagnósticas alternativas incluso en
antibióticos.
ausencia de conocimiento de la etiología
microbiana de la infección.18

8. ¿Qué es el sinergismo en la
antibioterapia?
7. ¿Cuánto debe ser el tiempo de
duración de una terapia antimicrobiana? Una combinación de antibióticos se
La duración de la terapia debe basarse denomina sinérgica cuando uno de ellos
aumenta la actividad del otro, con un
en la evidencia y en un curso corto
efecto superior al que tendría el
siempre que sea posible. Los antibióticos
antibiótico usado de manera individual.2
deben administrarse solo durante el
La tabla 9 muestra los ejemplos de
tiempo que sea necesario para optimizar
asociaciones más frecuentemente
las tasas de curación.
usadas en la práctica clínica.
Desafortunadamente, incluso en la era de
la medicina basada en la evidencia, la
duración de la mayoría de los cursos de
terapia con antibióticos se remonta a los 9. ¿Qué es el antagonismo en la
tiempos de Constantino el Grande, quien antibioterapia?
decretó en el año 321 d. D C. que la
El antagonismo en la antibioterapia se
semana consistiría en 7 días.81 Este
produce cuando la acción combinada
decreto de aproximadamente 1700 años
de dos antibióticos es menos efectiva que
de antigüedad sigue siendo el principal
cuando se usan de manera individual.2
impulsor de muchos cursos de
Son ejemplos las asociaciones de
antibióticos, que se ofrecen en tiempos 7
penicilina más tetraciclina, o cloranfenicol
días o más.18
con β-lactámicos o aminoglucósidos.2
Afortunadamente, en los últimos años se
han realizado numerosos ensayos clínicos
que comparan la terapia con antibióticos 10. ¿Qué es un antibiótico
de ciclo largo a corto, con ciclos cortos no bacteriostático?
mayores a 7 días.18 En cada uno de estos
ensayos realizados para pacientes con Se denominan antibióticos
tipos específicos de infecciones (Tabla 8), bacteriostáticos aquéllos que inhiben el
se encontró que la terapia de ciclo corto crecimiento y la multiplicación de las
es igualmente efectiva que la terapia de bacterias, sin ocasionar la muerte de
ciclo más largo, y en varios estudios con estas.3,83 La muerte de estos
selección disminuía la probabilidad de microorganismos depende de los
desarrollar resistencia a los antibióticos por

48

ERRNVPHGLFRVRUJ
mecanismos de defensa del huésped.2
Pueden actuar de diversas formas:
• Inhibición de la síntesis proteica,
alterando la subunidad 50s del ribosoma
(anfenicoles, lincosamidas o macrólidos)
o bien la subunidad 30s (tetraciclinas).2
• Inhibición de la síntesis de ácido fólico
bacteriano (sulfamidas).2
11. ¿Qué es un antibiótico bactericida?
Los antibióticos bactericidas son aquéllos
que por su mecanismo de acción,
destruyen directamente las bacterias.2
Estos actúan en puntos claves, como:
• Inhibición de la síntesis de la pared
celular bacteriana (β-lactámicos,
glucopéptidos y fosfomicina).2
• Actúan directamente en la membrana
celular (Daptomicina).83
• Daño del ADN bacteriano (Quinolonas,
metronidazol y nitrofurantoína).2
12. ¿Qué es un antibiótico de amplio
espectro?
El término amplio espectro se refiere a un
antibiótico que es eficiente contra un
grupo considerable bacterias patógenas,
tanto grampositivas como
gramnegativas. Por ejemplo, el
carbapenem es un antibiótico
bactericida perteneciente al grupo de los
β-lactámicos, siendo de alta jerarquía por
ser de más amplio espectro y los más
potentes de este grupo. Por tanto, en una
infección intraabdominal, donde en la
mayoría de casos son causadas por
múltiples organismos con una variedad de
cocos grampositivos, bacilos
gramnegativos y anaerobios, este
antibiótico representa una excelente
opción por las características descritas.83
Sin embargo, se debe aclarar que la
decisión para el uso de este antibiótico
ERRNVPHGLFRVRUJ
depende de la disponibilidad en el centro
donde labora, el juicio clínico y de las
pautas establecidas por las guías
mundiales o de práctica clínica. El
objetivo es que el estudiante de manera
didáctica adquiera habilidades a la hora
de relacionar los principios de
antibioterapia con ejemplos clínicos.
Un antibiótico de espectro reducido solo
es eficaz contra familias específicas de
bacterias. Por ejemplo, el metronidazol
únicamente tiene espectro contra
bacterias anaerobias.
13. ¿Existen situaciones donde la terapia
antimicrobiana no es el tratamiento
primordial en una infección?
La administración de antibióticos debe
incorporarse en un plan terapéutico
general y racional para el paciente.18 Lo
anterior puede sonar contraproducente,
pero existen situaciones en las que los
pacientes tienen infecciones bacterianas
que pueden no justificar la terapia con
antibióticos.18 El ejemplo clásico de este
escenario es una osteomielitis secundaria
a la exposición crónica del hueso por una
herida, el cual puede ser colonizado por
bacterias como el S. aureus, y bacilos
gramnegativos.18,78 En este caso, la
eficacia antibiótica para la osteomielitis
dependerá principalmente del
tratamiento para corregir el problema de
base, que en este caso será la herida. 18
No es racional intentar curar la
osteomielitis con antibióticos en ausencia
de dicho plan.
Otro ejemplo del uso irracional de la
terapia antimicrobiana en pacientes con
infecciones confirmadas incluye el uso de
antibióticos un paciente con enfermedad
terminal que morirá en breve debido a su
enfermedad subyacente,
independientemente de los antibióticos.18
Este escenario plantea complejas
cuestiones de ética médica. ¿Deberían
49
cumplirse los deseos de este paciente o su
familia con respecto a la administración
de antibióticos incluso a costa de dañar a
otras personas en la sociedad al impulsar
la resistencia a los antibióticos? Es
importante incluir la consideración de los
daños causados a la sociedad por la
prescripción en la toma de decisiones, ya
que puede superar el beneficio limitado
de la terapia antimicrobiana en estos
casos.18

La terapia de corta duración es igualmente efectiva que la terapia más prolongada para
muchas infecciones.
Duración prolongada
Enfermedad Corta duración (días) Resultados
(días)
Bronquitis crónica y
enfermedad
pulmonar
≤5 ≥7 Equivalente
obstructiva, con
exacerbaciones
agudas
Infección
4 10 Equivalente
intraabdominal
Hasta afebril, estable
Hasta afebril y
Fiebre neutropénica y con ausencia de Equivalente
estable
neutropenia
Osteomielitis crónica 42 84 Equivalente
Neumonía adquirida
3-5 7-14 Equivalente
en la comunidad
Neumonía
nosocomial
(incluyendo la ≤8 10-15 Equivalente
asociada a
ventilación)
Pielonefritis 5-7 10-14 Equivalente
Infecciones de la piel
(celulitis, abscesos
5-6 10-14 Equivalente
importantes, heridas
infectadas)
sinusitis bacteriana
5 10 Equivalente
aguda
Tabla 8: Comparación de los cursos cortos de terapia antibiótica, con los largos, siendo el
corto igual de efectivo que la terapia larga para muchas infecciones. 81,82

50

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Combinación Indicación común

Combinación usada para infecciones por

Penicilina + gentamicina
estreptococos del grupo viridans.
β-lactámicos con actividad
Combinación usada frente a infecciones por
antipseudomónica (P. Ej.
Pseudomonas aeruginosa.
Piperacilina) + aminoglucósidos
Combinación usada frente a infecciones
Glucopéptidos (P. Ej. vancomicina)
estafilocócicas sobre cuerpos extraños (P. Ej. En
+ rifampicina
catéter venoso central).
Tabla 9: Combinaciones sinérgicas usadas en la práctica clínica.2

2.2. β-Iactámicos permeabilidad en la célula

bacteriana, la afinidad por las PBP y la
Esta clase de fármacos es vulnerabilidad a los diversos
posiblemente el grupo más mecanismos bacterianos de
importante de antimicrobianos.84 Los resistencia. 18

antibióticos β-lactámicos
comprenden las penicilinas,
cefalosporinas, carbapenémicos y
monobactamicos.19 Estos son
clasificados por su estructura química,
teniendo presente que todos tienen
en común la presencia de único anillo
β-betalactámico (Figura 19). Por
ejemplo, si la molécula tiene el anillo
β-lactámico unido a un anillo de
tiazolidina, el antibiótico corresponde
al grupo de las penicilinas (1). La
importancia de estos aspectos, radica
en que las diferencias en las cadenas
laterales R unidas a los anillos de la
molécula pueden tener un efecto
significativo en las propiedades
farmacológicas y el espectro del
medicamento.19 Las propiedades
farmacológicas incluyen resistencia al
ácido gástrico (que permite la
administración oral) y su patrón de
distribución en los compartimentos del
organismo (P. Ej. Sangre, líquido
cefalorraquídeo, articulaciones).19 Las
propiedades en relación al espectro
del antibiótico dependerán de la
Mecanismo de acción
Los β-lactámicos inhiben la biosíntesis
de la pared celular bacteriana,
bloqueando la actividad de las
proteínas fijadoras penicilina (PBP).2, 84
Las PBP tienen un lugar activo de
serina en su estructura, con el que el
antibiótico establece un enlace
covalente a través del grupo
carbonilo del anillo β-lactámico,
inhibiendo de esa manera su
función.84
La pared celular bacteriana está
sometida a procesos de síntesis y
degradación constante.4 Esto permite
que los β-lactámicos sean altamente
bactericidas.19 De manera simple,
recordar que los procesos de
degradación de la pared son
realizados por autolisinas como la
lizosima, sintetizados por la misma
bacteria.4 La inhibición de la síntesis de
la pared no detiene el funcionamiento
de las autolisinas, por lo que seguirán
degradando y debilitando la pared
celular (recordando que la lizosima

51

ERRNVPHGLFRVRUJ
actúa a nivel de los enlaces β-1,4 que une Mycoplasma, no son susceptibles a los β-
a los disacáridos del peptidoglicano).4 lactámicos.19

Figura 20: La disminución de la síntesis de

peptidoglicano favorece la actividad de
las autolisinas debilitando más la pared
celular bacteriana.

Mecanismo de resistencia

Cuatro mecanismos explican la

resistencia bacteriana a los β-lactámicos,
con alto significado clínico. Estos
mecanismos son:

1. Destrucción del antibiótico por unas

enzimas denominadas β-lactamasas.
Estas enzimas se unen por enlaces
covalentes al anillo de β-lactámico, lo
hidrolizan rápidamente y destruyen la
actividad del antibiótico.19 Los genes para
Figura 19: Estructura de los antibióticos β-
estas enzimas pueden estar en plásmidos,
lactámicos.19 (a) Las diferentes cadenas R
o bien pueden residir en el cromosoma
laterales determina el grado de actividad,
bacteriano.84 Se conocen más de 50 β-
el espectro, las propiedades
lactamasas diferentes.5 Estas se pueden
farmacológicas y la resistencia a las β-
organizar según la clasificación de
lactamasas (enzimas producidas por la
Ambler, organizándolas en cuatro clases
bacteria que inactivan este tipo de
(A a D), en función de la similitud de
antibióticos). (b) Anillo β-lactámico. (c)
secuencia de aminoácidos y la estructura
Anillo de tiazolidina. (c´) Anillo de
molecular.85 Esta clasificación tiene
dihidrotiazina. (d) Sitio de acción de las β-
importancia en la interpretación del
lactamasas. (e) Sitio de acción de la
antibiograma (más adelante se
amidasa.
comentará).
Las áreas debilitadas de la pared,
2. Los β-lactámicos no logran tener
permiten el paso de agua a través de la
acceso a las PBP y ejercer su actividad.
membrana citoplasmática al interior
Las bacterias gramnegativas tienen una
hipertónico de la bacteria, hasta
membrana lipídica externa que recubre
ocasionar la lisis y muerte.4, 19 Esto explica
la pared de peptidoglucano.4 Por tanto,
por qué las bacterias que carecen de la
para que los β-lactámicos logren alcanzar
pared celular, como el género
las PBP, deben a travesar primero la
membrana externa por medio de unas

52

ERRNVPHGLFRVRUJ
proteínas denominadas porinas.4 Las β-lactámico β-lactámico
porinas restringen la entrada de
moléculas a la bacteria según el tamaño,
la estructura y la carga.18 Las mutaciones PBP
en estas proteínas pueden alterar el inhibida
tamaño de la abertura de los poros o la
carga de estos canales y no permitir el
acceso del antibiótico.4 Este mecanismo
de resistencia se ve solo en
gramnegativos.

3. Bombas que expulsan el fármaco de la

bacteria. El antibiótico ingresa al espacio
periplásmico y se bombea nuevamente a
través de la membrana externa hacía el
exterior.18 Los genes que codifican estas
bombas son comunes en las bacterias
Gramnegativas (P. Ej. La bomba OprD en
P. aeruginosa).5
Figura 20: Esquema comparativo de los
dominios transpeptidasa de la PBP2 y
PBP2a.86 Destaca la configuración más
estrecha del sitio activo de la PBP2a,
responsable de la menor afinidad por el β-
lactámico.

4. Alteración de la unión de los β-

lactámicos a la PBP. Este mecanismo PUNTOS IMPORTANTES
puede ser el resultado de mutaciones en
- Los β-láctamicos no son activos
los genes PBP o puede deberse a la
frente a Mycoplasma, pues este
presencia de una PBP adicional. Por
género carece de pared celular.
tanto, el antibiótico se une con baja
afinidad a la PBP, lo que permite a las
- El mecanismo de resistencia
bacterias evadir su actividad. Los
fundamental de los cocos
ejemplos más estudiados son:
grampositivos es la mutación de
- El mecanismo presente en S. aureus las PBPs, por lo que en infecciones
resistente a meticilina, denominado causadas exclusivamente por
SAMR. Este mecanismo está determinado estreptococos asociar un
por la adquisición de una nueva PBP inhibidor de β-lactamasas NO
codificada con el gen mecA, aporta nada.
denominada PBP2a (Figura 20).2, 86

- El mecanismo presente en el
neumococo. Este patógeno tiene 5 tipos
distintos de PBP (1a, 1b, 2a, 2b, 2x).87 Clases de β-lactámicos e
Dentro de ellos, las mutaciones en la PBP indicaciones
2b son las responsables de la resistencia a
A. Penicilinas
la penicilina, mientras que las
modificaciones en la PBP 1a y 2x están Todas las penicilinas presentan un anillo
relacionadas con la resistencia a las estructural común, el ácido 6-amino-
cefalosporinas. penicilánico (Figura 19).18 Las penicilinas
se dividen en dos grandes grupos;
Los mecanismos de resistencia
espectro reducido y espectro ampliado.
mencionados, determinan si el patógeno
es susceptible o resistente a un β-
lactámico en particular.

53

ERRNVPHGLFRVRUJ
Las de espectro reducido, conocidas pH se encuentra más elevado en las
también como penicilinas naturales, secreciones gástricas y no alcanza los
incluyen: niveles de acidez de los adultos hasta
alrededor de los 3 años de edad.18 La
▪ Sensibles a penicilinasas, siendo la
absorción de una serie de
única de este grupo la Penicilina G. antimicrobianos administrados por vía
▪ Resistentes a penicilinasas, conocidas oral depende de su estabilidad en
como penicilinas antiestafilococicas. medio ácido y del pH de las
Las de espectro ampliado incluyen: secreciones gástricas.18 La penicilina V
es un excelente ejemplo de este
▪ Aminopenicilinas fenómeno. La absorción oral de este
▪ Carboxipenicilina fármaco se reduce de forma
▪ Ureidopenicilina considerable en presencia de ácido
gástrico.18 Sin embargo, en niños
El algoritmo 3 proporciona de manera
pequeños y en pacientes con
más didáctica la clasificación de las
aclorhidria, ocurre lo contrario. 18
penicilinas.
La penicilina G tiene un espectro de
Penicilinas de espectro reducido
actividad limitado:
(Penicilinas naturales)
▪ Cocos grampositivos aerobios.
Sensibles a penicilinasas

Penicilina G o Streptococcus pneumonaie

(neumococo). No obstante, este
La penicilina G tiene distintas patógeno se ha hecho resistente a
presentaciones, cada una de ellas con la penicilina en la mayoría de
características distinguibles. Estas se aislamientos.18 En caso de no
encuentran disponibles como: contar con acceso a un
▪ Penicilina G acuosa en forma de sal antibiograma en el centro donde
sódica o potásica. Se administra por se labora, es importante indagar en
vía intravenosa (IV), habitualmente lo posible los registros de
cada 4 horas. 2 epidemiología local, que
proporcionen información de
▪ Penicilina G procaína. Se administra sensibilidad y resistencia a este
por vía intramuscular (IM) y se antibiótico por parte del
caracteriza por ser absorbida de neumococo para poder
manera retardada, lo que permite su direccionar la antibioterapia
administración cada 12 horas.2 basándose en registros de la
población local.

▪ Penicilina G benzatina. Se administra o Streptococcus pyogenes. Es el

por vía IM y se caracteriza por ser de principal agente etiológico de la
absorción lenta, lo que permite su faringoamigdalitis bacteriana.2
administración cada 3-4 semanas.2

▪ Penicilina V o fenoximetilpenicilina. Se o Estreptococos del grupo viridans.

administra por vía oral cada 6 horas.2 Son los principales agentes
El pH tiene un papel clave en la relacionados con la endocarditis
administración por vía oral de este subaguda.2
antibiótico. En los niños pequeños, el

54

ERRNVPHGLFRVRUJ
 o Estrepcoccus del grupo B (S. - Faringoamigdalitis por Streptococcus
agalactiae).18 pyogenes.2
▪ Gramnegativos aerobios: - Meningitis meningococica.2, 18
Prácticamente todas las cepas de - Tétanos.2
meningococo son susceptibles a la
Un metaanálisis realizado en el año 2017,
penicilina G.18 Por lo contrario, las
tuvo como objetivo determinar la
cepas de Neisseria gonorrhoeae con
prevalencia combinada de resistencia a
frecuencia son resistentes a la
diferentes agentes antimicrobianos por S.
penicilina, por lo que no se
aureus. La búsqueda basada en la web se
recomienda como tratamiento de la
realizó en las bases de datos de PubMed,
gonorrea.18 Este antibiótico tiene poca
Google Scholar, Hinari, Scopus y el
acción contra la mayoría de los
Directorio de revistas de acceso abierto
bacilos gramnegativos, por la
(DOAJ) para identificar estudios
dificultad de penetración a través de
publicados potencialmente elegibles. La
las porinas en la membrana lipídica
búsqueda electrónica en la base de
externa.3, 19 Sin embargo, el bacilo
datos arrojó 1317 estudios, de los cuales 45
gramnegativo Pasteurella
cumplieron con criterios de inclusión.88 El
relacionado con infecciones por
análisis demostró un nivel muy alto de
mordedura de perro o gato, sigue
resistencia a penicilina (76% de las
mostrando en la actualidad
cepas).88 La conclusión del metaanálisis
sensibilidad a la penicilina.2, 18
determina que el S. aureus se ha vuelto
notoriamente resistente a la penicilina por
▪ Anaerobios.
el mecanismo de producción de β-
o Las especies de Clostridium (no C.
lactamasas, conocidas como
difficile).
penicilinasas.5, 84 Esta es la base para
o Bacterias de la flora saprofita de la
justificar por qué en la actualidad, la
cavidad oral.
penicilina no se formula para infecciones
o Bacterias del tracto digestivo
causadas por estafilococos.
(excepto Bacteroides fragilis).
o Actinomyces.
o Fusobacterium. PUNTO IMPORTANTE

La penicilina G en la actualidad,
sigue siendo el tratamiento de
▪ Espiroquetas: Estas incluyen elección en la sífilis, actinomicosis,
Treponema pallidum (agente causal faringitis estreptocócica,
de la sífilis) y Leptospira.18 endocarditis subaguda por
estreptococos del grupo viridans y
El espectro de actividad limitado,
tétanos.
determina que actualmente la penicilina
G constituya el fármaco de elección en el
tratamiento de un grupo limitado de
enfermedades infecciosas. Estas
enfermedades son:

- Sífilis en todas las etapas.18

- Actinomicosis.2
- Leptospiorosis.2, 18
- Endocarditis subaguda por
estreptococos del grupo viridans.2, 18

55

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Penicilinas resistentes a penicilinasas
(penicilinas antiestafilocócicas)
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina,
dicloxacilina y meticilina
Este grupo de antibióticos están indicados
únicamente para el tratamiento de
infecciones causadas por cepas de
estafilococos susceptibles a la meticilina,
para las cuales son los agentes de
elección.18 Aunque la meticilina en la
actualidad no se usa, todavía se conoce
comúnmente a este patrón de
sensibilidad como S. aureus sensible a la
meticilina (SAMS).19 Es lógico que también
se pueden usar para tratar infecciones
por estreptococos del grupo viridans, S.
pyogenes, S. pneumoniae sensible a
penicilina, entre otros. No obstante, la
penicilina G es más activa contra los
microorganismos mencionados, por
tanto, es el antibiótico preferido.18
El 20% de los aislamientos de S. aureus y
más del 80% de los estafilococos
coagulasa-negativos son resistentes a la
meticilina u oxacilina (SAMR/SAOR).2, 89La
adquisición de este perfil de resistencia
(PBP2a), es una circunstancia que le
confiere al género estafilococo
resistencia a todos los demás β-lactámico,
a excepción de la ceftarolina y
ceftobiprole (cefalosporinas de 5ª
generación).2, 3, 89
PUNTO IMPORTANTE
Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (denominado SARM) es
resistente a todos los β-lactámicos
(exceptuando la ceftarolina,
cefalosporina de 5ª generación
capaz de unirse a PBP2a). Este patrón
de resistencia es más frecuente en
pacientes hospitalizados, en
hemodialisis o que hayan recibido
tratamiento antibiótico previo contra
estafilococo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Penicilinas de espectro ampliado
Aminopenicilinas
Ampicilina y amoxacilina
El espectro de todas las aminopenicilinas
es similar.18 Para fines prácticos, el
espectro contra grampositivos, es
idéntico a la de la penicilina G contra los
patógenos sensibles a esta, excepto que
las aminopenicilinas son ligeramente más
activas contra los enterococos y tienen
una excelente actividad contra el bacilo
grampositivo Listeria monocytogenes.2, 18
Las aminopenicilinas se consideran de
espectro ampliado, debido a su
capacidad para atravesar las porinas de
la membrana lipídica externa de algunas
bacterias gramnegativas.19 Estos
patógenos gramnegativos son:
▪ Escherichia coli. No obstante, el 60%
de los aislamientos ha demostrado
resistencia por la producción de β-
lactamasas.2, 18
▪ Proteus mirabilis.2
▪ Helicobacter pylori.68
▪ Salmonella spp.2
▪ Shigella.2
▪ Haemophilus influenzae. No obstante,
más del 30% de los aislamientos
resistencias ha demostrado resistencia
por la producción de β-lactamasas.2
Las aminopenicilinas no tienen actividad
contra Pseudomonas aeruginosa, un
importante patógeno oportunista.19
Conservan actividad frente a anaerobios,
aunque menor que la penicilina G.2
La ampicilina constituye el tratamiento de
elección para la meningitis por Listeria
monocytogenes y en infecciones por
Enterococcus faecalis.2 Sin embargo, no
tiene actividad contra Enterocococcus
faecium.2 También constituye una terapia
efectiva para las infecciones del tracto
respiratorio superior e inferior causadas
por S. pneumoniae, S. pyogenes y cepas
de H. influenzae que no producen β-
56
lactamasas.18 Es importante tener Carboxipenicilinas
presente, que este antibiótico era útil en
Carbenicilina y ticarcilina
el tratamiento de infecciones urinarias
causadas por E. coli. Sin embargo, debido Las carboxipenicilinas amplían el
a la alta prevalencia de cepas espectro con de las aminopenicilinas
productoras de β-lactamasa, la frente a bacilos gramnegativos de la
ampicilina no debe usarse hasta que se familia de las enterobacterias, y su gran
haya documentado la susceptibilidad en ventaja radica en la actividad frente a P.
el antibiograma.18 Para la mayoría de las aeruginosa.2 La vía de administración es
indicaciones, la ampicilina oral se ha oral, sin embargo, actualmente no se
abandonado a favor de la amoxicilina usan debido a las grandes dosis
oral debido a la mayor biodisponibilidad requeridas, el mayor potencial de
de esta última (95% frente al 40%).2, 18 La toxicidad y la disponibilidad de
ampicilina es hidrolizada por β- alternativas más potentes.18
lactamasas de clase A (clasificación de
Amber).18 Ureidopenicilinas

La amoxicilina constituye el tratamiento Piperacilina, azlocilina y mezlocilina

de primera línea en la neumonía (PAM)
adquirida en la comunidad sin criterio de
Las ureidopenicilinas, son las penicilinas
ingreso (es decir, tratada de manera
de más amplio espectro y las de mayor
ambulatoria) y otitis media en niños
potencia frente a Pseudomonas.2 Tiene
debido a que cubre el neumococo
una excelente actividad contra especies
resistente a la penicilina.18, 90 Es el
de estreptococos y contra Neisseria,
tratamiento de segunda línea en la
Haemophilus y muchos miembros de la
enfermedad de Lyme localizada
familia de las enterobacterias.18 También
tempranamente; siendo de elección
tiene una excelente actividad contra
especialmente mujeres embarazadas.91
especies anaerobios.18

PUNTOS IMPORTANTES Las ureidopenicilinas tienen espectros de

actividad y propiedades farmacológicas
- Una excelente forma de similares.18 La azlocilina y la mezlocilina ya
memorizar el espectro extendido no están en el mercado, ya que han sido
de los aminopenicilinas, es con la reemplazadas en la práctica clínica por
mnemotecnia HHELPSS. piperacilina.18 La piperacilina se
(H. influenzae, H. pylori, E. coli, L. comercializa en combinación con un
monocytogenes, P. mirabilis, inhibidor de β-lactamasa, denominado
Salmonella, Shigella). tazobactam.3 La pipercilina/tazobactam
- La ampicilina es el tratamiento inhibe del 60% al 90% de las cepas de P.
de elección en las infecciones aeruginosa a concentraciones < 16
por L. monocytogenes y E. μg/ml.18
faecalis. Sin embargo, no tiene
actividad frente a E. faecium. La piperacilina no asociada a
- La amoxicilina constituye el tazobactam, es hidrolizada por las β-
tratamiento de primera línea en lactamasas de clase A (al igual que la
la neumonía adquirida en la ampicilina).18 Aunque este antibiótico no
comunidad sin criterio de ingreso es un inductor de la producción de β-
(ambulatoria) y otitis media en lactamasa, en la actualidad se
niños porque cubre el comercializa como
neumococo resistente a la piperacilina/tazobactam para extender
penicilina.
- 57

ERRNVPHGLFRVRUJ
 su actividad contra cepas productoras de
β-lactamasa clase A y así evitar la falla
terapéutica cuando se requiera su uso.18
Combinaciones de penicilinas de
espectro ampliado con inhibidores de β-
lactamasa
Actualmente se realizan combinaciones
de penicilinas de amplio espectro con un
grupo de fármacos, denominados
inhibidores de β-lactamasa.2 Estas
combinaciones están establecidas:
▪ Amoxicilina/ácido clavulánico.
▪ Ampicilina/sulbactam.
▪ Piperacilina/tazobactam.
▪ Ticarcilina/ácido clavulánico.
Los inhibidores de β-lactamasa no tienen
actividad antimicrobiana per se.2 Estos
actúan principalmente como inhibidores
suicidas que forman un intermediario
estable, lo que hace que la enzima sea
inactiva.18 (Figura 21)
Ampicilina/Sulb
3 además de ser inhibidas por los inhibidores
1 de β-lactamasas.92 Los inhibidores de β –
Ampicilina 2 correspondientes, permiten al antibiótico
Figura 21: Mecanismo de acción de los
inhibidores de β –lactamasa. (1) El
antibiótico ampicilina (círculo verde)
ingresa al interior de la bacteria
gramnegativa y es hidrolizado por la β –
lactamasa. (2) Se administra la ampicilina
con un inhibidor de β –lactamasa
(Sulbactam, triangulo amarillo) que
actuará como intermediario en el sitio de
acción de la enzima inactivándola. (3) El
mecanismo de acción del sulbactam
ERRNVPHGLFRVRUJ
permite que la ampicilina ejerza su
actividad en la PBP disminuyendo la
síntesis de peptidoglicano. 112
El ácido clavulánico, sulbactam y
tazobactam son inhibidores potentes de
las β-lactamasas de clase A de Ambler.18
Las enzimas de clase A incluyen β-
lactamasas de amplio espectro y β-
lactamasas de espectro extendido (BLEE).
Los microorganismos que adquieren β-
lactamasas de amplio espectro
mostraran resistencia a las
aminopenicilinas, carboxipenicilinas y
ureidopenicilinas manteniendo
sensibilidad a todas las cefalosporinas,
monobactamicos y carbapenémicos.92
Estas enzimas pueden ser inhibidas
cuando las penicilinas de espectro
ampliado se asocian con un inhibidor de
β-lactamasas clásico (P. Ej. Sulbactam).
Los microorganismos que adquieren β-
lactamasas de espectro extendido (BLEE)
mostraran resistencia a todas las
penicilinas, cefalosporinas (excepto las
cefimicinas como la cefoxitina) y
monobactamicos.92 Sin embargo, estas
enzimas tienen unas características
adicionales como la incapacidad de
hidrolizar carbapenémicos y cefamicinas,
lactamasa asociados a las penicilinas
ejercer su mecanismo de acción frente a
especies gramnegativas que son
productoras de β –lactamasa de clase A
como E. coli, Proteus, P. aeruginosa, H.
influenzae, Klebsiella, ente otros.2
La β-lactamasas de tipo AmpC
(cefalosporinasas cromosómicas)
pertenecen a la clase C de Ambler, y se
caracterizan por hidrolizar cefalosporinas
de 1ª y 2ª generación (incluidas las
cefamicinas), pero son poco eficaces
para hidrolizar cefalosporinas de 3ª y 4ª
generación, además de los
58
carbapenémicos.92 Cabe resaltar que
este tipo de enzimas no son inhibidas por
los inhibidores de β-lactamasas clásicos
(principal diferencia con las BLEE). Este
perfil es característico del grupo SPICE (S:
Serratia, P: Providencia, I: Morganella, C:
Citrobacter, E: Enterobacter).2, 92 El
espectro de hidrólisis de las AmpC puede
ampliarse y terminar afectando a las
cefalosporinas de cuarta generación,
conocidas como AmpC de espectro
extendido92, razón por la cual los
carbapenémicos son el tratamiento de
elección ante la identificación del grupo
AmpC en el antibiograma. Estas
generalidades de β-lactamasas se
estudian más a fondo en el capítulo de
interpretación del antibiograma.
El vaborbactam y avibactam son los
nuevos inhibidores de β-lactamasa.18 El
avibactam se combina con ceftazidima
(cefalosporina de 3ª generación) y es
capaz de inactivar la acción de las BLEE,
y las cefalosporinasas tipo AmpC. La
ceftazidima/avibactam también tiene la
capacidad de inhibir a unas β-lactamasas
de clase A potenciadas, denominadas
carbamepenasas, con capacidad de
hidrolizar carbapenems y que se
encuentras presentes en cepas de
Klebsiella pneumoniae.2, 18, 19 Las
carbamepenasas confieren resistencia a
todos los β-lactámicos.92
PUNTOS IMPORTANTES
- Una excelente forma de
memorizar los inhibidores de β-
lactamasas, es con la
mnemotecnia CAST.
(C: Acido clavulanico, A:
Avibactam, S: Sulbactam, T:
Tazobactam)
- Ante un bacilo gramnegativo
productor de cefalosporinasa
cromosómica de tipo AmpC, las
únicas opciones de tratamiento
son un carbapenémico y la
ceftazidima-avibactam.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Reacciones adversas a las penicilinas
La procaína administrada junto a la
penicilina G puede producir síntomas
neurológicos, mareo o palpitaciones que
ceden espontáneamente en 5- 10
minutos.2
Los efectos secundarios más importantes
son las reacciones de hipersensibilidad
(4% de los casos), en forma de anafilaxia,
nefritis tubulointersticial (meticilina),
anemia hemolítica con prueba de
Coombs-positiva, reacciones cutáneas
(necrólisis epidérmica tóxica o síndrome
de Lyell, síndrome de Stevens-Johnson),
leucopenia, fiebre y hepatitis
(cloxacilina).2 Existen reacciones cruzadas
con los otros β-lactámicos en un 2%,
excepto con el aztreonam.2
La aparición de un exantema cutáneo
posterior a la administración de ampicilina
o amoxicilina tras haber asumido que un
paciente tenía un cuadro clínico de
faringoamigdalitis de etiología
bacteriana, debe orientar hacía un
diagnóstico de mononucleosis infecciosa
(etiología viral).2
Entre otras reacciones adversas, figuran
efectos gastrointestinales, que van desde
una diarrea leve a formas graves de
infección por Clostridium difficile.2 La
adición de ácido clavulánico incrementa
la frecuencia de diarrea.2 Otros efectos
adversos son convulsiones (con altas dosis
de penicilina G), insuficiencia cardíaca
con las carboxipenicilinas y alteración de
la agregación plaquetaria
predisponiendo al paciente a desarrollar
hemorragias por dosis elevadas de estas
últimas.2
En caso de insuficiencia renal, es
necesario disminuir la dosis de la mayoría,
ya que se eliminan por secreción tubular
(90% de la dosis total del fármaco) y por
filtración (10% restante).2
59
 Fármaco Indicaciones Observaciones
Sífilis, Streptococcus
pyogenes, leptospirosis,
Su forma oral es la penicilina V
Penicilina G actinomicosis, meningitis
(Fenoximetilpenicilina)
meningocócica y
tétanos.
Administración intravenosa y
Listeria, Enterococcus
Ampicilina oral (esta última empleada de
faecalis
forma excepcional)
Estafilococos sensibles a B-
Cloxacilina Oral e intravenosa
lactamicos
Amplio espectro frente a
No tiene actividad frente a
grampositivos
Pseudomonas aeruginosa u
Amoxicilina – (neumococo),
otros gramnegativos de
acido clavulánico gramnegativos
adquisición nosocomial
(enterobacterias) y
Oral e intravenosa
anaerobios
Mayor espectro que
Activa frente a Pseudomonas
Piperacilina – amoxicilina – acido
aeruginosa
tazobactam clavulánico frente a
Solo intravenosa
gramnegativos
Tabla 10: Penicilinas habitualmente utilizadas en la práctica clínica. 2

Algoritmo 3: Clasificación de los β-lactámicos.

Fuente: Elaboración propia. 60

ERRNVPHGLFRVRUJ
 B. Cefalosporinas
La clasificación más ampliamente
aceptada incluye cinco divisiones, o
generaciones, basadas en el espectro
microbiano de cada una de ellas. Las
modificaciones bioquímicas en la
molécula antibiótica básica dieron como
resultado el desarrollo de las distintas
generaciones de cefalosporinas con
actividad mejorada y propiedades
farmacocinéticas.4
Cefalosporinas de 1ª generación
Cefazolina, cefalexina y cefadroxilo
Son activas frente a cocos grampositivos,
específicamente estreptococos
estafilococos sensibles a meticilina.2 Por
tanto, se han utilizado ampliamente
como alternativas para las infecciones
estafilocócicas y estreptocócicas
susceptibles.18 Esta generación tiene
actividad contra algunos bacilos
gramnegativos como E. coli, Klebsiella
pneumoniae o P. mirabilis.2 Tienen escasa
actividad contra los neumococos
resistentes a la penicilina, H. influenzae y
M. catarrhalis, por lo que no se
recomiendan para cuadro clínicos de
sinusitis bacteriana, otitis media o
infecciones del tracto respiratorio
inferior.18
Las cefalosporinas orales como la
cefalexina y cefadroxilo, tienen una
biodisponibilidad muy alta. El cefadroxilo
tiene una vida media un poco más larga
que la cefalexina, lo que permite una
dosificación dos veces al día en lugar de
la habitual cuatro veces al día.93
La cefazolina se recomienda como el
antibiótico profiláctico de elección para
la implantación de cuerpos extraños y
para muchos procedimientos quirúrgicos
limpios y contaminados en los que existe
un alto riesgo de infección,
especialmente por S. aureus melitino
ERRNVPHGLFRVRUJ
sensible. 68,94 Estos incluyen cirugía
cardíaca, inserción de dispositivos
ortopédicos, procedimientos de tracto
gastroduodenal, biliar de alto riesgo, entre
otros.18 Sin embargo, debido a su escasa
actividad contra Bacteroides spp., la
cefazolina no se recomienda para los
procedimientos intraabdominales que
comprometen el intestino.18
PUNTO IMPORTANTE
Una excelente forma de memorizar el
espectro de las cefalosporinas de 1ª
generación a gramnegativos, es con
la mnemotecnia PEcK.
y (P. mirabilis, E. coli , K. pneumoniae).
Cefalosporinas de 2ª generación
La clasificación de esta generación
dependerá de la forma de
administración. Las cefalosporinas de 2ª
generación que se administran por vía
parenteral son; Cefonicid, cefamandol,
cefuroxima y cefoxitina.2 Las que se
administran por vía oral son; Cefaclor y
cefuroxima axetilo.2
Las cefalosporinas de 2ª generación
conservan la actividad frente a los cocos
grampositivos como las de primera. Esta
generación amplia el espectro de acción
frente a gramnegativos, pero de forma
variable. Así, la mayoría de los que se
administran por vía parenteral (cefonicid,
cefamandol) y los administrados por vía
oral (cefuroxima axetilo) son activos frente
a Haemophilus influenzae, Neisseria spp,
cepas de Enterobacter, Serratia
marcescens, K. pneumoniae y Proteus
mirabilis.2, 68 Las cefalosporinas de 2ª
generación no son activas frente a
Pseudomonas.2 La cefuroxima asociada a
un macrolido o doxiciciclina está
indicada como tratamiento empírico en
61
pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad sin criterio de ingreso pero PUNTO IMPORTANTE
con comorbilidades asociadas (P. Ej. Falla
Una excelente forma de memorizar el
cardiaca, diabetes mellitus, enfermedad
espectro de las cefalosporinas de 2ª
renal crónica, alcoholismo).90
generación a gramnegativos, es con
Las cefamicinas (cefoxitina, cefotetán) la mnemotecnia HENS PEcK.
son cefalosporinas de 2ª generación que
(H. influenzae, Enterobacter,
difieren de las clásicas porque contienen
Neisseria spp., S. marcescens, P.
oxígeno en lugar de azufre en el anillo de
mirabilis, E. coli , K. pneumoniae).
dihidrotiazina, lo que las hace más
estables a la hidrólisis de las β-lactamasa.4
Estas cefalosporinas son las únicas activas
frente a anaerobios.2 Sin embargo, es Cefalosporinas de 3ª generación
importante tener en cuenta que entre el
15% y el 20% de las cepas de Bacteroides Las cefalosporinas de 3ª generación se
fragilis son resistentes a las cefamicinas, pueden clasificar en dos grandes grupos;
por lo que se recomienda usar antibióticos espectro ampliado y espectro ampliado
con mejor actividad anaeróbica como con actividad antipseudomonica.
terapia empírica de infecciones graves
1. Cefalosporinas de 3ª generación de
por Bacteroides.95. 96 Las cefamicinas son
espectro ampliado. Las administradas por
activas contra gonococo, incluidas cepas
vía intravenosa (parenteral) son
resistentes a la penicilina. Sin embargo, la
ceftriaxona y cefotaxima.2 Las que se
terapia recomendada para las
administran por vía oral son Cefitibuteno y
infecciones con este organismo es con
cefditoren pivoxilo.2
una cefalosporina de 3ª generación
(ceftriaxona), que es efectiva como una El espectro de las cefalosporinas de 3ª
dosis única. La cefoxitina también es útil generación se amplía a bacilos
cuando se añade a los regímenes de gramnegativos entéricos
combinación para ciertas infecciones (enterobacterias). La ceftriaxona o la
micobacterianas atípicas, como las cefotaxima resaltan por su excelente
causadas por Mycobacterium actividad frente Neisseria spp.,
abscessus.18 Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae, su elevada vida
media y los altos niveles que alcanzan en
PUNTOS IMPORTANTES
sangre. En presencia de una meningitis
- Las cefalosporinas de 2ª bacteria aguda, la barrera
generación conservan actividad hematoencefálica aumenta la
similar a los cocos grampositivos permeabilidad por la inflamación (Tight
como las de 1ª. Esta generación junctions), de manera que estos
destaca por ampliar el espectro antibióticos penetran alcanzando una
de forma variables a concentración en el líquido
gramnegativos. cefalorraquídeo (LCR) superior a la
- Las cefamicinas son las únicas concentración mínima inhibitoria (CMI)
cefalosporinas de 2ª generación de los patógenos sensibles relacionados
activas frente a anaerobios. con esta infección.78 Por ejemplo, el
neumococo y la N. meningitidis que
tienen un CMI ≤1,0 μg/mL garantizan que
la antibioterapia empírica con
ceftriaxona o cefotaxima sean eficaces,

62

ERRNVPHGLFRVRUJ
ya que alcanzan concentraciones
superiores a ese valor.18 La cefotaxima
alcanza un 10% más de concentración en
LCR con respecto a la ceftriaxona (Ver
tabla 5).78 Por tanto, estos aspectos han
convertido a estas cefalosporinas en el
tratamiento empírico de elección para la
meningitis bacteriana (excepto la
causada por L. monocytogenes).
La ceftriaxona y cefotaxima asociada a
un macrólido son un tratamiento empírico
efectivo en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) con
criterio de ingreso hospitalario. 90 También
han proporcionado una terapia eficaz
para las infecciones por Salmonella.2 La
ceftriaxona se considera una terapia
alternativa en pacientes alérgicos a la
penicilina con sífilis.98, 99
La ceftriaxona de 250 a 500 mg por vía
intramuscular (IM) es altamente activa
contra N. gonorrhoeae, incluidas las
cepas resistentes a la penicilina. Es el
medicamento de elección para todas las
formas de infección gonocócica y se usa
en combinación con una dosis oral única
de azitromicina, ya que en la actualidad
la resistencia del gonococo a la
ceftriaxona está aumentando en todo el
mundo.97 Por tanto, para evitar fallas en la
antibioterapia, se añade azitromicina
para una actividad adicional contra el
gonococo hasta obtener resultados del
antibiograma.
La cefixima (vía oral) en una única dosis,
también es altamente efectiva para
infecciones gonocócicas no
complicadas. 98,100,101 Sin embargo, debido
al aumento de la resistencia, The Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)
no la recomienda como terapia de
primera línea.102
Este grupo de cefalosporinas no tienen
actividad frente a B. fragilis, S. aureus
resistente a meticilina (SAMR),
Acinetobacter, Enterococcus o
Stenotrophomonas. Su actividad frente a
ERRNVPHGLFRVRUJ
grampositivos es variable (actividad
menor que las de 1ª generación).
2. Cefalosporinas de 3ª generación de
espectro ampliado y actividad
antipseudomonica.
La ceftazidima y ceftolozano son las
únicas cefalosporinas de 3ª generación
con actividad antipseudomonica.
La ceftazidima es la más utilizada para
infecciones graves en las que P.
aeruginosa está documentada o es muy
probable.18 Es uno de los antibióticos
eficaces recomendados para el
tratamiento de exacerbaciones agudas
de infecciones pulmonares crónicas en
pacientes con fibrosis quística, donde la P.
aeruginosa se encuentra entre los
probables agentes etiológicos a medida
que avanza la edad en estos pacientes
(Figura 22).103, 104
La ceftazidima es una de las dos
cefalosporinas de 3ª generación que
figura como tratamiento de elección
para la meningitis causada por P.
aeruginosa y es usada como tratamiento
empírico cuando existen factores de
riesgo en el paciente que obliguen a
cubrirla en espera de los resultados
microbiológicos (Tabla 11).105, 68 La
combinación de ceftazidima/avibactam
amplía su espectro frente a BLEE, cepas
productoras de AmpC y algunas
carbapenemasas, siendo sobre todo útil
frente a enterobacterias y P. aeruginosa
con este perfil.2 Además, es la primera
cefalosporina activa frente a K.
pneumoniae productora de
carbapenemasas.2
El Ceftolozano una nueva cefalosporina y
la más potente con actividad
antipseudomónica y frente a bacilos
gramnegativos resistentes (incluidos los
BLEE), pero pobre actividad frente a
grampositivos y anaerobios.2, 3 Esta nueva
cefalosporina se comercializa asociada a
63
un inhibidor de β-lactamasas PUNTO IMPORTANTE
(ceftolozano/tazobactam).2,18
Ceftazidima/avibactam es activo
frente a las cepas de Klebsiella
pneumoniae productoras de
carbapenemasas.

Figura 22: El gráfico muestra la proporción de individuos en varios grupos de edad que
tuvieron cultivos positivos para cada una de estas especies bacterianas durante 2017. 104
El punto más alto de exacerbaciones agudas en estos pacientes por P. aeruginosa se
encuentra a partir de los 25 años de edad.

Agentes causales Antibióticos empíricos

S. pneumoniae, N. Cefalosporina de 3ª
Edad 2-50 años
meningitidis generación + Vancomicina
S. pneumoniae, N. Cefalosporina de 3ª
Edad > 50 años meningitidis, L. generación +
monocytogenes Vancomicina+ Ampicilina
S. pneumoniae, N.
Inmunocrompometidos (Ej. Cefalosporina de 3ª
meningitidis, L.
Personas con transplante de generación con actividad
monocytogenes, bacilos
órganos que están tratamiento antipseudomonica o 4ª
gramnegativos
con inmunosupresores como los generación +
(Pseudomonas,
corticoides). Vancomicina+ Ampicilina
Haemophilus)

Tabla 11: Patógenos implicados en relación a los factores de riesgo del paciente. 68

64

ERRNVPHGLFRVRUJ
Cefalosporinas de 4ª generación
Cefepime, cefpiroma
Las cefalosporinas de 4ª generación
tienen mayor actividad frente a
enterobacterias y Pseudomonas que las
de 3ª generación, porque tienen una
mayor capacidad para cruzar la
membrana externa de las bacterias
gramnegativas, así como la resistencia a
muchas β-lactamasas gramnegativas.2,19
Esta generación tiene mayor actividad
frente a cocos grampositivos que las de 1ª
generación.2 La cefepime está indicada
como tratamiento empirico en la
neumonía intrahospitalaria con criterios
de gravedad, neumonía asociada a
ventilación mecánica, especialmente
cuando se sospecha de P. aeruginosa. 90,
106 También se recomienda como
tratamiento empírico inicial en
monoterapia o en combinación en
pacientes con neutropenias febriles. 107 La
cefepime carece de actividad frente a
bacilos gramnegativos productores de
BLEE.2
La cefepime está indicada como
tratamiento empírico en la meningitis
bacteriana aguda cuando el paciente
presenta inmunocompromiso (P. Ej.
Pacientes que por indicación médica
tomen inmunosupresores como los
corticoides de forma crónica) con el
objetivo de cubrir a bacilos
gramnegativos principalmente P.
aeruginosa, con resultados favorables. La
cefepime al igual que la cefotaxima,
alcanza un 10% más de concentración en
LCR con respecto a la ceftriaxona (20%
frente al 10%).78 El cefpirome tiene un
perfil farmacocinético muy similar al de la
cefepima, y la disponibilidad de este
medicamento depende del país (en
Estados Unidos no se encuentra
disponible).18
Cefalosporinas de 5ª generación
Ceftarolina, ceftopibrol
ERRNVPHGLFRVRUJ
Las cefalosporinas de 5ª generación se
caracterizan por tener un espectro similar
a las de 3ª generación. Sin embargo,
destacan por la capacidad única de
unirse con alta afinidad a la PBP2a,
presente en los estafilococos resistentes a
meticilina desarrollando resistencia a
todos los β-lactámicos, excepto las
cefalosporinas de este grupo (Figura
23).18, 19 También destacan por tener
actividad potente contra neumococos y
E. faecalis resistentes.2 Carece de
actividad frente a E. faecium.2 El
ceftobiprol es la única cefalosporina de 5ª
generación activa contra Pseudomonas.2,
3
La ceftarolina está indicada en infección
de partes blandas causadas por S. aureus
metilino-resistente (SAMR) y como
tratamiento empírico en NAC con criterios
de ingreso hospitalario (asociada a un
macrólido).2, 3, 108 El ceftobiprol también
ha mostrado eficacia en la neumonía,
excepto en la neumonía asociada a
ventilación mecánica por mecanismos
fisiopatológicos que reducen la
concentración del antibiótico en plasma,
de manera que no logra llegar al sitio de
la infección.109, 110 Estos mecanismos
fisiopatológicos se escapan de la revisión
de este tema, sin embargo, se
proporciona una idea general al
estudiante que le permita entender que
en la literatura médica, lo establecido
debe tener una explicación lógica.
Ceftaroline Ceftaroline
PBP inhibida
PBP inhibida
Unión de Alta
afinidad
65
Figura 23: Esquema comparativo de los
dominios transpeptidasa de la PBP2 y
PBP2a.86 Destaca la configuración más
estrecha del sitio activo de la PBP2a,
responsable de la menor afinidad todos β-
lactámico, excepto las cefalosporinas de
5ª generación que se unen con alta
afinidad ejerciendo su mecanismo de
acción.
Reacciones adversas de
cefalosporinas
Lo más frecuente son las reacciones de
hipersensibilidad (5%) y reacciones
cruzadas con las penicilinas (5-15%).2
Puede producirse nefrotoxicidad con las
de 1ª generación, sobre todo si se
administran asociadas a aminoglucósidos
(nefrotoxicidad sinérgica).2 Anemia
hemolítica inmunomediada, hemorragias
por alteración en la formación de factores
de coagulación del complejo
protrombina (cefamandol).2
ceftriaxona se ha relacionado con el
desarrollo de colelilitiasis y colecistitis.2
Las cefalosporinas causan un efecto
denominado disulfiram (Antabús) con el
consumo de alcohol. Estos antibióticos
causan este efecto al inhibir la enzima
aldehído-deshidrogenasa, encargada de
convertir el acetaldehído en acetato.2, 27
La inhibición de este proceso, aumenta
más los niveles de acetaldehído en
sangre, siendo este compuesto orgánico
el responsable de síntomas como las
náuseas, vómitos y diaforesis que llevan al
paciente a estado de deshidratación (lo
que comúnmente denominan
‘’resaca’’).2, 27 La importancia de educar
a los pacientes de no consumir alcohol de
forma concomitante con estos
antibióticos, es prevenir la exacerbación
de dichos síntomas y la aparición de un
estado de deshidratación severo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PUNTO IMPORTANTE
Las cefalosporinas causan un efecto
denominado disulfiram (Antabús)
con el consumo de alcohol. La
importancia de educar a los
pacientes de no consumir alcohol de
forma concomitante con estos
antibióticos es prevenir la
exacerbación de síntomas como
náuseas y vómitos que lleven al
las paciente a un estado severo de
deshidratación.
C. Carbapenems
Imipenem, meropenem, ertapenem y
doripenem
Son los antibióticos de más amplio
espectro y los más potentes del grupo de
los β-lactámicos.2 Los carbapenems son
activos contra una amplia gama de
bacterias aerobias y anaerobias
La
grampositivas y gramnegativas.18 En las
gramnegativas resaltan por su
penetración eficiente a través de la
membrana lipídica externa por medio de
las porinas.18 Su amplio espectro también
se debe a su alta afinidad por múltiples
proteínas de unión a la penicilina (PBP) y
su estabilidad contra la mayoría de los β-
lactamasas, incluidas las β-lactamasas de
espectro extendido clase A (BLEE) y las β-
lactamasas clase C (AmpC), siendo el
tratamiento de elección cuando el
antibiograma reporta este patrón de
resistencia.18 Sin embargo, no tienen
actividad contra las β-lactamasas de tipo
carbapemenesas, como en el caso de
algunas cepas de K. pneumoniae.
El imipenem se hidroliza rápidamente por
la enzima deshidropeptidasa-1, situada
en el borde en cepillo de la porción
proximal del túbulo renal.111 Para evitar
esta inactivación, el imipinem se
comercializa combinado con cilastatina
(inhibidor de la enzima), alcanzando
66
niveles más altos de concentración
plasma, en orina y evitando la formación
de un metabolito con potencial
nefrotoxico.2, 113 El meropenem,
doripenem y ertapenem no se degradan
significativamente por la
deshidropeptidasa-1 y no requieren la
administración conjunta de cilastatina.19
Los carbapenems se administran por vía
parenteral.18
El imipenem es el carbapenem de
elección contra los patógenos
grampositivos, por ser el más efectivo de
todos (especialmente en E. faecalis),
mientras que meropenem y doripenem
destacan por ser ligeramente más activos
contra gramnegativos.18 El ertapenem
difiere de otros carbapenems en dos
aspectos importantes; tiene una vida
media larga que permite la dosificación
una vez al día, y no tiene actividad contra
P. aeruginosa y A. baumannii por lo que
no debe emplearse como tratamiento
empírico en infecciones intrahospitalarias
que estén relacionadas con bacilos
gramnegativos.18 Los carbapenems son
altamente efectivos contra anaerobios
obligados como Bacteroides fragilis.19
Los carbenepems a excepción de
ertapenem, son el tratamiento de
elección empirico en infecciones
intrahospitalarias (nosocomiales) debido
a su actividad antipseudomonica y en
gramnegativos multirresistentes.2, 18 El
doripenem es el carbapenem más activo
contra P. aeruginosa, incluyendo cepas
hiperproductoras β-lactamasa tipo
AmpC. 18 Se suelen usar se usan en
combinación con un aminoglucósido por
efecto sinérgico.18 Todas las cepas de
Stenotrophomonas maltophilia son
resistentes a los carbapenems, al igual
que el SAMR y el E. faecium.3, 18
Los carbapenems (excepto ertapenem)
son fármacos de elección para el
tratamiento de infecciones causadas por
cepas de A. baumannii resistentes a
ERRNVPHGLFRVRUJ
múltiples fármacos que siguen siendo
susceptibles a los carbapenems.18 Sin
embargo, es importante tener presente
que la resistencia a los carbapenémicos
aumenta rápidamente por parte de este
patógeno.113
El imipenem es el antibiótico de elección
en la pancreatitis aguda necrozante
infectada, destacando por su efectividad
para penetrar en el sitio de necrosis.114
Este antibiótico no debe utilizarse como
monoterapia para infecciones por P.
aeruginosa, dado el riesgo de aparición
de resistencia durante la terapéutica.111
PUNTOS IMPORTANTES
- El ertapenem, a diferencia de los
demás carbapenémicos, carece
de actividad frente a
Pseudomonas y A. baumannii.
- S. maltophilia, S. aureus metilino
resistente (SAMR) y el E. faecium
son resistentes a los
carbapenems.
D. Monobactamicos
Aztreonam
El Aztreonam es el único monobactamico
aprobado actualmente por la FDA.18 El
espectro de actividad se limita
únicamente a gramnegativos (incluyendo
P. aeruginosa).18 Este antibiótico penetra
fácilmente en la membrana externa de
las bacterias gramnegativas y tiene una
alta afinidad por PBP3, causando su lisis
bacteriana y muerte.18
El aztreonam es resistente a los
gramnegativos a la hidrólisis de las β-
lactamasa de clase B Ambler, diferente a
las demás por tener una o dos moléculas
de zinc asociados al sitio activo,
considerándose metalo-ß-
lactamasas.18,92 Estas enzimas actúan a
través de un mecanismo diferente
utilizando estas moléculas de zinc, que
67
atacan directamente a los grupos
carboxilo y amino de los β-lactámicos,
exceptuando los monobactámicos.92 Su
otra ventaja es que puede utilizarse en
pacientes alérgicos a la penicilina, al ser
el único β-lactámico que no tiene
reactividad cruzada (Es decir, no causa
reacciones de hipersensibilidad), siempre
y cuando la infección este provocada por
gramnegativos.
PUNTOS IMPORTANTES
- El Aztreonam tiene actividad
únicamente contra bacilos
gramnegativos.
- El Aztreonam puede utilizarse
en pacientes alérgicos a
betalactamicos siempre y
cuando la infección
involucre gramnegativos.
2.3. Glucopéptidos
Vancomicina, teicoplanina
Mecanismo de acción
Los glucopeptidos inhiben la síntesis de
peptidoglicano de la pared celular, al
unirse a los aminoácidos terminales D-
alanina-D-alanina del pentapeptido
formando un complejo mediante enlaces
de hidrogeno (Figura 24).18, 68 De esta
manera, se inhibe el proceso de
transpeptidación de forma indirecta al
bloquear el entrecruzamiento entre el
tercer aminoácido (L-lisina) de una
cadena con el cuarto aminoácido de la
cadena adyacente (D-alanina). En otras
palabras, estos antibióticos afectan la
transpeptidación o entrecruzamiento de
los precursores de la pared en un blanco
distinto al que realizan los β-lactamicos.
Esto desarrolla inestabilidad en la pared
celular, exponiendo a los patógenos a
grandes diferencias de presión osmótica
ERRNVPHGLFRVRUJ
existentes a uno y otro lado de la
membrana citoplásmica llevando a la lisis
celular. 3,4 Son antibióticos bactericidas
lentos.2
Figura 24: AA: aminoacidos. NAG: N-
acetilglucosamina. NAM: ácido N-
acetilmurámico. Los glucopéptidos
forman una especie de «abrazadera» con
los aminoácidos terminales D-alanina-D-
alanina del pentapeptido través de cinco
enlaces de hidrógeno inhibiendo el
proceso de transpeptidación de forma
indirecta al bloquear el entrecruzamiento
entre el tercer aminoácido (L-lisina) de
una cadena con el cuarto aminoácido
de la cadena adyacente (D-alanina). El
mecanismo de acción finaliza con la
inhibición de la biosíntesis de la pared
celular bacteriana desarrollando
inestabilidad. Fuente: elaboración propia.
Mecanismo de resistencia
El mecanismo de resistencia dependerá
del tipo de sensibilidad. Por ejemplo, la
sensibilidad intermedia a vancomicina se
debe a una alteración de la estructura de
peptidoglicano y un engrosamiento de la
pared celular que conlleva al secuestro
del glucopéptido, impidiendo su unión a
los residuos D-Alanina – D-Alanina. 92
Por otro lado, la resistencia a este grupo
de antibióticos se debe a enzimas
codificadas por plásmidos, que sustituyen
la D-alanina de la posición número 5 en el
68
pentapéptido por D-lactato, lo que
disminuye la afinidad del antibiótico.92
Figura 25: Las enzimas sustituyen D-alanina
de la posición número 5 en el
pentapeptido por D-lactato. Esta
sustitución evita la formación de un quinto
puente de hidrogeno por disminución de
la afinidad del antibiotico por el D-lactato.
Esto disminuye la actividad del
glucopéptido, reflejándose en un fallo por
inhibir la biosíntesis de la pared celular
bacteriana. Fuente: elaboración propia.
Indicaciones
El espectro de los glucopéptidos se limita
exclusivamente a los grampositivos.2 Las
bacterias gramnegativas son
intrínsecamente resistentes a todos los
glucopéptidos debido a que porinas
tienen como principal función permitir la
entrada de moléculas hidrófilas < 700 kDa
de peso.2, 4 El peso molecular de los
glucopéptidos es de 1449kDa, por tanto,
no tienen cobertura contra
gramnegativos. 2, 6
La vancomicina es uno de los fármacos
de elección para el tratamiento de
infecciones producidas por S. aureus
resistente a meticilina (SAMR).2 En la
meningitis bacteria aguda, la
vancomicina se debe adicionar asociada
a la cefriaxona en el tratamiento
empírico, debido a que la epidemiología
ERRNVPHGLFRVRUJ
ha demostrado que el neumococo cada
vez más muestra resistencia a
cefalosporinas (> 5% de los aislamientos
locales se demuestra dicha resistencia),
por tanto, las guías recomiendan este
quema en aras de evitar fracaso
terapéutico. Además, es el fármaco de
elección en pacientes alérgicos a la
penicilina. La teicoplanina tiene un
espectro similar. 64
La vancomicina se administra por vía
intravenosa para el tratamiento de
infecciones sistémicas causadas por
organismos grampositivos susceptibles.18
No obstante, no se recomienda la
inyección intramuscular porque causa
dolor local intenso.18 La dosis de este
medicamento se realiza en relación peso
(Kg) y la función renal. En determinadas
circunstancias, la vancomicina puede
administrarse por vía oral, siendo el
tratamiento de elección en la diarrea por
C. difficile, debido a que esta se absorbe
mal por esta vía, produciendo altas
concentraciones fecales, usando dosis de
125 mg cada 6 horas.18 En hospitales de
Estados Unidos y otros países se están
encontrando con frecuencia crecientes
poblaciones de Enterococcus faecium
resistentes a vancomicina. Alrededor del
80% de las cepas de E. faecium son
resistentes a la vancomicina, y el 90% de
ellas también son resistentes a la
ampicilina.18
En la actualidad se encuentra con unos
nuevos antibióticos, más potentes,
derivados semisintéticos de los
glucopéptidos, denominados
lipoglucopéptidos, entre los que se
encuentran la dalbavancina que
presenta una acción bactericida más
potente y efecto postantibiótico muy
prolongado.2
Reacciones adversas
La más característica de la vancomicina
es el llamado cuadro del “hombre rojo”
(eritrodermia de cara y tercio superior del
69
tronco) que aparece en relación con la
dosis y la rapidez de infusión (cuando se
administra en menos de 60 minutos), y es
el resultado de la liberación de histamina
en respuesta a la administración de este
fármaco (no ocurre con la teicoplanina).2
Otros efectos son la ototoxicidad y la
nefrotoxicidad, que se potencia con el
uso concomitante de aminoglucósidos u
otros nefrotóxicos.

La vancomicina puede causar falla renal

aguda, específicamente necrosis tubular
aguda (NTA), que se define como el daño
y la destrucción de las células epiteliales
tubulares renales.115 Esto es importante
mencionarlo, porque existen factores de
riesgo asociados que aumentan la
probabilidad de desarrollar NTA como
resultado de la administración de
vancomicina. Estos factores de riesgo son
pacientes con enfermedad renal crónica, Imagen 1: Síndrome del hombre rojo en un
terapia prolongadas, o el uso dosis de paciente de 60 años posterior a la
vancomicina ≥4g/día.115 De ahí la administración de Vancomicina.
importancia de recordar los conceptos
de cuánto tiempo se debe usar una Fuente: Ethan Rubinstein. Yoav Keynan.
terapia antibiótica, basándose en las Vancomycin revisited – 60 years later.
pautas establecidas por las guías. Por (2014). Department of Internal Medicine,
tanto, es importante resaltar el tener en University of Manitoba, Winnipeg, MB,
cuenta la función renal para justar la dosis Canada.
según la depuración de creatinina del
paciente, de forma que podemos evitar
PUNTOS IMPORTANTES
el desarrollo de estas complicaciones
mortales. Aunque no lo crea, pueden - El espectro de la vancomicina
presentarse casos donde no tienen solo se limita a microorganismos
presente estos aspectos esenciales, grampositivos.
causando un daño renal al paciente - La vancomicina oral es
llegando a requerir terapias de remplazo tratamiento de elección en la
renal (hemodiálisis). diarrea por C. difficile.

La teicoplanina puede producir también

reacciones de hipersensibilidad,
trombocitopenia y menos ototoxicidad y
nefrotoxicidad.2

70

ERRNVPHGLFRVRUJ

2.4. Aminoglucósidos.
Gentamicina, amikacina, estreptomicina,
neomicina, plazomicina y tobramicina
Mecanismo de acción
Los aminoglucósidos se unen de forma
irreversible a la subunidad 30s del
ribosoma bacteriano e interfieren en la
síntesis de proteínas.2, 111 Estos antibióticos
son policatiónicos y logran unirse a la
superficie de la membrana
citoplasmática por medio de
transportadores de electrones que se
encuentran unidos a esta. 18 La carga
positiva del antimicrobiano con la
negativa de los electrones (unión
electroestática) es seguida por una fase
absorción del medicamento
dependiente de energía y concluye con
la unión a los ribosomas donde inhibe la
síntesis de proteínas.18 La fase de
absorción dependiente de energía es
eficaz en medios aeróbicos, por lo que se
ve afectada al encontrarse un medio
anaeróbico (ausencia de O2).18 Por
consiguiente, la actividad antimicrobiana
de los aminoglucósidos se reduce mucho
en un absceso causado por
microrganismos anaerobios. Otros
factores que afectan la actividad de
estos antibióticos es el pH bajo y
ambientes hiperosmolares.111
Los aminoglucósidos son antibióticos
bactericidas rápidos. Esto debido a que
cuenta tres características que describen
su actividad antibacteriana:
1. Muerte dependiente de la
concentración (son el mejor ejemplo
concentración-dependientes).2
2. La presencia de un efecto
postantibiotico, lo que significa que las
bacterias continúan muriendo cuando los
niveles séricos ya están por debajo de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
concentración minina inhibitoria (CMI).2, 3
Esta circunstancia permite su
administración cada 24h.
3. Sinergia con otros antibióticos
bactericidas (β-lactámicos).18
Mecanismo de resistencia
Los mecanismos de resistencia se
relacionan con la producción de enzimas
modificadoras (codificadas por
plásmidos), capaces de inactivar a los
aminoglucósidos.2 Otro mecanismo de
resistencia incluye la mutación del sitio
exacto de unión del antibiótico en la
subunidad 30s disminuyendo la afinidad
por este.18
Indicaciones
El espectro de los aminoglucósidos se
limita a bacterias gramnegativas aerobias
facultativas (incluyendo P. aeruginosa).2,
18 Entre las bacterias grampositivas
aerobias, el S. aureus meticilino-sensible y
enterococos son sensibles a estos
antibióticos.2 La gentamicina muestra la
mayor potencia contra S. aureus.18 Todos
los estreptococos son resistentes a los
aminoglucosidos.18 Por la naturaleza de su
mecanismo de acción, carecen de
actividad frente a anaerobios. Difunden
con dificultad a los tejidos,
particularmente LCR, pulmón y próstata,
por lo que no son tratamiento
recomendado en infecciones que
comprometan estos sistemas.2
Los aminoglucósidos asociados a β-
lactámicos ejercen un efecto bactericida
sinérgico en el tratamiento de
bacteriemias por gramnegativos o
endocarditis estafilocócica o
enterocócica. Tener presente que esta
2
combinación no es efectiva para S.
aureus resistente a la meticilina (SAMR),
71
debido a que estas cepas son resistentes
a los aminoglucosidos.18
La amikacina es el aminoglucósido que
permanece activo contra la mayoría de
cepas de P. aeruginosa (>80%).18 Este
antibiótico es el que menos se inactiva por
enzimas bacterianas y el de mayor
actividad antipseudomónica, por lo que
se suele reservar para el tratamiento de
infecciones nosocomiales graves o en
pacientes con neutropenia febril.2, 18
La paromomicina es demasiado tóxica
para la administración por vía
parenteral.18 Debido a que el
medicamento no se absorbe en el tracto
intestinal, se puede usar de manera
segura como una terapia alternativa para
la infección causada por Entamoeba
histolytica y Leishmania major ulcerosa.116,
117
La estreptomicina es el fármaco de
elección en el tratamiento de la
tularemia, la peste, el muermo y la
brucelosis, y figura como tratamiento de
segunda línea en la tuberculosis.2, 3
Los aminoglucósidos son también útiles en
el tratamiento de infecciones de vías
urinarias altas (Pielonefritis aguda).118 Es
importante tener presente que la orina
inhibe parcialmente la actividad de los
aminoglucósidos contra los patógenos
del tracto urinario. Se cree que la
inhibición es el resultado del bajo pH y la
alta osmolalidad causada por las altas
concentraciones de solutos como sales y
glucosa.18
Reacciones adversas
Nefrotoxicidad (5-10%).
Los aminoglucósidos se eliminan
principalmente por el riñón mediante
filtración glomerular. Menos del 1% se
elimina en las heces, y el 1% se elimina en
ERRNVPHGLFRVRUJ
la saliva.119 Por tanto, hay que corregir la
dosis con arreglo a la función renal.119
Estos antibióticos debido a su tamaño, a
su carga policationica e insulobilidad
lipidica, no atraviesa la membrana de las
células eucariotas.18, 112 Sin embargo, en
algunos tejidos puede hacerlo mediante
un mecanismo diferente, lo que explica su
toxicidad selectiva. Por ejemplo, las
células del túbulo contorneado proximal
pueden concentrar aminoglucósidos a
niveles que exceden los de plasma o
líquido intersticial produciendo lesión
renal aguda (necrosis tubular aguda),
habitualmente reversible.18 La
gentamicina es el fármaco más
nefrotóxico del grupo.2
Ototoxicidad (1%).
Tanto a nivel auditivo como vestibular,
puede ser irreversible.2 La estreptomicina
es el fármaco más ototóxico del grupo.2
Bloqueo neuromuscular.
El bloqueo neuromuscular después de la
administración de aminoglucósidos es un
efecto adverso raro pero grave y
potencialmente letal.18 El bloqueo resulta
de la inhibición de la liberación
presináptica de acetilcolina, así como la
disminución de la sensibilidad del
receptor de acetilcolina (R-ACh) en la
membrana postsináptica.120, 121 Debido a
este bloqueo, estos antibióticos están
contraindicados en pacientes con
miastenia gravis y síndrome miasteniforme
de Lambert-Earon. 2
Teratogenicidad.
Contraindicado en los tres trimestres del
embarazo. 2
72
 PUNTOS IMPORTANTES

- Los aminoglucósidos no ejercen su mecanismo de acción en ausencia

de O2 (medios anaerobios), por lo tanto, carecen de actividad en
infecciones causadas por microorganismos anaerobios.

- Los aminoglucósidos están contraindicados en la miastenia gravis y en

el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton.
-
Una excelente forma de memorizar las indicaciones de la
estreptomicina, es con la mnemotecnia TU BuRro Turco MUERe aPESTado.3

(TUlaremia, BRucela, TB: tuberculosis, MUERmo, PESTe)

Tabla 12: Aminoglucósidos más empleados.2

73

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fármaco Indicaciones

- 3º generación: ceftazidima/avibactam
(escasa actividad frente a grampositivos) y
ceftolozano/tazobactam (actividad frente a
cepas multirresistentes)
Cefalosporinas
- 4º generación: cefepima (mejor actividad
frente a grampositivos), ceftazidima-
avibactam (actividad frente a BLEE y ciertas
carbapenemasas)

Piperacilina-tazobactam (única penicilina con

Carboxipenicilinas y
actividad antipseudomonica disponible en nuestro
ureidopenicilinas
medio)
Carbapenémicos Meropenem, imipenem, doripenem
Aztreonam (solo presenta actividad frente a
Monobactámicos
gramnegativos)
Aminoglucósidos Particularmente amikacina
Particularmente ciprofloxacina (único
Quinolonas antipseudomonico que puede administrarse por vía
oral, aunque con resistencia en aumento)
Otros Colistina, fosfomicina
Tabla 13: fármacos con actividad frente a P. aeruginosa.2

74

ERRNVPHGLFRVRUJ

2.5. Macrólidos
Eritromicina, claritromicina, azitromicina
Mecanismo de acción
Los macrólidos inhiben la síntesis proteica,
uniéndose de modo reversible a la
subunidad 50s del ribosoma,
específicamente en el componente ARNr
23s (Figura 27).18, 111 Son antibióticos
bacteriostáticos. Tienen efecto
postantibiótico prolongado.2
Figura 27: Mecanismo de acción de los
macrólidos. Los macrólidos son
bacteriostáticos que inhiben la síntesis
proteínica al unirse de modo reversible a
las subunidades ribosómicas 50S de
microorganismos sensibles. 111
Mecanismo de resistencia
El mecanismo de resistencia está
mediado por una enzima, codificada por
el gen ermA, que metila el componente
ARNr 23s de la subunidad 50s, interfiriendo
así en la unión del antibiótico a su diana.2
Este mecanismo tiene importancia
porque da lugar a una resistencia cruzada
entre todos los macrólidos (M), las
lincosamidas (L) y las estreptograminas B
ERRNVPHGLFRVRUJ
(SB).2 Este tipo de resistencia cruzada se
denominado fenotipo MLSB.2 Por tanto,
puede inducirse a la resistencia a uno de
estos fármacos en el curso del tratamiento
con cualquiera de los otros. Por ejemplo,
laparición de resistencia a macrólidos
durante la administración de
lincosamidas (clindamicina).
Otros mecanismos de resistencia están
relacionados con la inactivación del
fármaco por enzimas codificadas por
plásmidos o la expulsión del fármaco del
fármaco mediante una bomba de
expulsión activa por un mecanismo de
bombeo activo disminuyendo la
concentración intracelular.111, 122
Indicaciones
El espectro de acción de los macrólidos
incluye2, 18:
1. Gram grampositivos
2. Gramnegativo, excepto los bacilos
gramnegativos perteneciente al grupo de
las enterobacterias. El mecanismo de
resistencia de las enterobacterias a los
macrólidos está relacionado con una
permeabilidad disminuida en la
membrana celular externa.123, 124
3. Microorganismos de crecimiento
intracelular (P. Ej. Mycoplasma,
Chlamydia).
4. Micobacterias.
5. Protozoos (P. Ej. Toxoplasma o Babesia).
Los macrólidos son una opción de
tratamiento en las neumonías atípicas, en
las que están implicados con gran
frecuencia microorganismos
intracelulares como Mycoplasma
pneumoniae, Legionella pneumophila y
Chlamydia pneumoniae. 2, 4, 125 También
constituyen el tratamiento de elección en
las infecciones por Campylobacter jejuni,
75
Bartonella henselae (enfermedad por
arañazo de gato), Bordetella pertussis (tos
ferina), Ureaplasma urealyticum y estas propiedades inmunomoduladoras
Rhodococcus equi. 2, 125
La azitromicina o claritromicina son
opciones como monoterapia en
pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad que no cumplen con criterios
de ingreso hospitalario (ambulatoria) y no
tienen comorbilidades asociadas (P. Ej.
Falla cardiaca, diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica, etc). 108 No
90,
obstante, la guía IDSA 2019 recomienda
que su uso como monoterapia en estos
pacientes sea considerado solo en áreas
con resistencia neumocócica a tanto,
macrólidos <25%.108 Por tanto, se reitera
nuevamente la importancia de conocer
en lo posible registros de Epidemiologia
local del perfil de sensibilidad y resistencia
a estos antibióticos para poder
direccionar la terapia antibiótica.
Los macrólidos en pacientes con
neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) con criterio de ingreso hospitalario
asociados a un β-lactámico como
tratamiento empírico son efectivos
principalmente por cubrir gérmenes
atípicos intracelulares (P. Ej. Mycoplasma)
y porque pueden mejorar de forma
indirecta el pronóstico de los pacientes
con neumonía (se cree que mediante un
mecanismo inmunomodulador), por lo
que dicha asociación es especialmente
recomendable. 2, 90, 108, 126 Este
mecanismo inmunomodulador está
soportado por la evidencia existente, que
sugiere que los macrólidos pueden
moderar la respuesta inflamatoria
independientemente de la actividad
antibacteriana a diferentes niveles
(liberación de citocinas, células
inflamatorias y células estructurales).126
Aunque es necesaria una respuesta
inflamatoria adecuada para la
eliminación de microorganismos, la
inflamación excesiva puede conducir a
complicaciones asociadas con la NAC,
ERRNVPHGLFRVRUJ
como la lesión pulmonar grave, shock
séptico y falla multiorganica.126 Por tanto,
de los macrólidos, más allá de sus
actividades antibacterianas directas
impactan en el pronóstico de los
pacientes con NAC, reduciendo la
mortalidad en combinación con un β-
lactámico.18, 126
En la uretritis gonocica, la azitromicina se
usa con una dosis oral única (1 gramo) en
combinación con la ceftriaxona, ya que
en la actualidad la resistencia del
gonococo a este β-lactámico está
aumentando en todo el mundo.97 Por
para evitar fallas en la
antibioterapia, se añade azitromicina
para una actividad adicional contra el
gonococo. En esta combinación, la
azitromicina cumple un papel simultaneo
como tratamiento empírico contra la
Chalmydia trachomatis (uretritis no
gonocica), ya que frecuentemente las
dos infecciones van asociadas, y si no se
trata esta última, se manifiesta
clínicamente más tarde debido a que
este patógeno intracelular tiene un
periodo de incubación más largo (3
semanas).2 Es decir, una clínica de uretritis
no gonocica se manifestaría 3 semanas
después de no haberse tratado la uretritis
por gonococo, de no añadirse la
azitromicina al régimen con este objetivo
simultáneo. La azitromicina resalta porque
se acumula más intracelularmente, lo que
permite y justifica la administración de
dosis únicas.2
Los macrólidos también constituyen un
esquema de segunda línea emplearse en
la faringitis estreptocócica, así como en
infecciones de la piel y partes blandas
causadas por estreptococo del grupo A
en alérgicos a penicilina.2 La azitromicina
es más activa frente a Chlamydia y
Haemophilus.2 La claritromicina es el
antibiótico más activo frente a
Helicobacter pylori.2 Estos antibióticos no
76
pasan la barrera hematoencefálica y son Entre las reacciones adversas menos
seguros en niños y embarazada.2 habituales, está la hepatotoxicidad
(hepatitis colestásica), la ototoxicidad en
La azitromicina y la claritromicina se usan ancianos y prolongación del intervalo QT.2
como tratamiento profiláctico contra
Esta prolongación del QT se ha
Mycobacterium avium complex, demostrado porque los macrólidos
causante de infecciones oportunistas en
bloquean los canales IKr de potasio en los
pacientes con VIH y recuento de linfocitos miocitos ventriculares, que en
TCD4+ < 50 células/mm3.127 condiciones fisiológicas permiten la salida
Los cetólidos (telitromicina) son una clase del electrolito en la fase 3 del potencial de
de agentes semisintéticos derivados de la acción.128 Esto afecta la repolarización
eritromicina. Estos antibióticos tienen una ventricular, predisponiendo a desarrollar
mayor estabilidad ácida y una mayor taquicardia ventricular y muerte súbita.128
potencia antibacteriana contra muchas
bacterias resistentes a los macrólidos.18 No
pueden inducir el tipo de resistencia de PUNTOS IMPORTANTES
MLSB. Sin embargo, su potencial (aunque
- Los antibióticos liposolubles son
raro) de hepatotoxicidad grave, incluso
buena elección para las
mortal, se reconoció en 2006, lo que limitó
infecciones por bacterias
su uso de manera severa y apropiada, y
intracelulares. Una forma de
el medicamento ahora se ha eliminado
aprenderlos, es con la regla
del mercado en los Estados Unidos.18
mnemotécnica:
Reacciones adversas
‘’Te Quiero Mucho’’
Se absorben bien por vía oral y se eliminan
Tetraciclinas, Quinolonas, Macrólidos.
por vía biliar (por ello es preciso disminuir
la dosis en caso de insuficiencia - La azitromicina se usa
hepática).2 La eritromicina bloquea el combinada a la ceftriaxona en el
sistema del citocromo P-450 aumentando tratamiento de la uretritis
los niveles de tacrolimus, teofilina, gonocócica (dosis única de 1g)
digoxina, carbamazepina, estatinas y para añadir una actividad
antihistamínicos, favoreciendo su adicional contra el gonococo en
toxicidad.2 caso de presentar resistencia al β-
lactámico.
La eritromicina se usa frecuencia
- Los macrólidos son considerados
específicamente por sus efectos de
como monoterapia en pacientes
motilidad (aumenta el peristaltismo), los
con NAC sin criterio de ingreso y
efectos adversos gastrointestinales (30%)
sin comorbilidades, solo en áreas
son los efectos adversos más comunes
con resistencia neumocócica a
causados por la eritromicina.18 Los
macrólidos <25%.
síntomas que incluyen dolor abdominal
- Los macrólidos son el tratamiento
(16%), náuseas y vómitos (14%) y diarrea
de elección de la tos ferina (B.
ocurren con mayor frecuencia en niños y
pertussis), la diarrea por C. jejuni y
adultos jóvenes que en personas mayores
la enfermedad por arañazo de
y pueden estar asociados con la
gato (Bartonella henselae).
administración intravenosa u oral.18 La
claritromicina y la azitromicina tienen
mejor tolerancia digestiva que la
eritromicina.2

77

ERRNVPHGLFRVRUJ

2.6. Lincosamidas
Clindamicina
Mecanismo de acción
La clindamicina se une en forma exclusiva
a la subunidad 50S de los ribosomas
bacterianos e inhibe la síntesis de
proteína.111 Aunque la clindamicina, la
eritromicina y el cloranfenicol no están
relacionados estructuralmente, actúan
en lugares muy cercanos y la unión de
uno de estos antibióticos al ribosoma
puede inhibir la interacción de los otros.111
Es un antibiótico bacteriostático.
Mecanismo de resistencia
Los mecanismos de resistencia incluyen la
metilación por enzimas en el sitio de unión
del fármaco en la subunidad ribosómica
50S, interfiriendo así en la unión del
antibiótico a su diana.112 Otro mecanismo
de resistencia es la inactivación
enzimática.112
Indicaciones
El espectro de la clindamicina se limita
únicamente a grampositivos y complicación).2, 18 En la actualidadse
anaerobios.18 Este antibiótico solía ser uno
de los antibióticos más activos disponibles
contra B. fragilis; sin embargo, la
resistencia aumenta a niveles altos (de
aproximadamente 30% a 60%).129 Los
gramnegativos aerobios son
intrínsecamente resistentes debido a la
pobre penetración de clindamicina a
través de la membrana externa.112 Se
puede administrar tanto por vía oral,
intravenosa e intramuscular.2, 18
La clindamicina es un agente alternativo
muy útil en infecciones por anaerobios o
por grampositivos en pacientes alérgicos
a β-lactámicos.2 Este antibiótico es s
bacteriostático en la mayor parte de los
casos, pero bactericida lento en
ERRNVPHGLFRVRUJ
estafilococos.130 Los estudios in vitro han
demostrado que la clindamicina es capaz
de inhibir la producción de algunas
toxinas extracelulares producidas por el S.
aureus, que participan en la fisiopatología
de enfermedades como la fascitis
necrotizante.2, 131 Los estafilococos
metilino-sensibles suelen ser susceptibles a
la clindamicina, pero el S.aureus metilino
resistente (SAMR) y los estafilococos
coagulasa negativos tienen más
probabilidades de ser resistentes.111
La clindamicina es activa contra
Plasmodium falciparum.132 También se
puede emplear en el tratamiento de las
infecciones por Pneumocystis jirovecii
(asociado a primaquina) y Babesia
(asociado a quinina).2
Reacciones adversas
El efecto adverso más frecuente son las
molestias digestivas, particularmente la
diarrea por C. difficile, que tiene lugar
hasta en el 20% de los pacientes tratados
con clindamicina y es más común con la
administración por vía oral (es el
antibiótico que más se asocia a esta
limita considerablemente su uso por la
aparición de colitis pseudomembranosa
causada por toxinas secretadas por C.
difficile que crecen demasiado en
presencia de este antibiótico.133
Las cefalosporinas y fluoroquinolonas
tienen menos potencia que la
clindamicina para cambiar el equilibrio
normal de la microbiota intestinal. Sin
embargo, se han involucrado con mayor
frecuencia como inductores de la
infección por este patógeno porque
ahora se usan con mayor frecuencia,
permitiendo el crecimiento excesivo de C.
difficile.134, 135
78
 de los eritrocitos produciendo una
PUNTOS IMPORTANTES reacción adversa que será comentada
más adelante.4, 111
- La clindamicina tiene actividad
únicamente en grampositivos y
anaerobios.
- El antibiótico que de forma
intrínseca se asocia a un mayor
riesgo de diarrea por C. difficile es
la clindamicina. No obstante, y
debido a su limitada utilización
en el momento actual, la
mayoría de los casos de diarrea
por este patógeno en estudios
recientes aparecen en pacientes
que previamente habían
recibido cefalosporinas o
fluoroquinolonas.

2.7. Anfenicoles Figura 28: Mecanismo de acción de los

anfenicoles.111 aa: aminoácido. El
Cloranfenicol, tianfenicol cloranfenicol se une a la subunidad
Mecanismo de acción ribosómica 50S en el sitio de
peptidiltransferasa e inhibe la
Los anfenicoles inhiben la síntesis de transpeptidación. El cloranfenicol se une
proteínas al unirse de forma reversible a la cerca del sitio de acción de la
subunidad 50s del ribosoma.2 Estos clindamicina y de los antibióticos
antibióticos se unen específicamente en macrólidos. Estos agentes interfieren en la
el sitio de la enzima peptidiltransferasa unión del cloranfenicol y, por eso, pueden
encargada de formar el enlace peptídico interferir en las acciones de cada uno si se
entre los aminoácidos de la cadena administran simultáneamente.
peptídica en formación (Figura 28).111 Su
acción reversible determina que sea un
antibiótico bacteriostático. Son Mecanismo de resistencia
antibióticos muy lipofílicos, por lo que
pasan muy bien la barrera El cloranfenicol se inactiva por la acción
hematoencefálica. 2 de una enzima denominada
acetiltransferasa clorafenicol.2, 5 Esta
Estos antibióticos tienen una excepción enzima es codificada por plásmidos.5
única en su mecanismo de acción, que
limita su uso en el ámbito clínico. Esta Indicaciones
excepción es inhibir la síntesis proteica en
Los anfenicoles tienen un espectro muy
mitocondrias de células de la medula
amplio frente a grampositivos y
ósea, tal vez porque los ribosomas
gramnegativos, aerobios y anaerobios y
mitocondriales se parecen a los ribosomas
todo tipo de gérmenes intracelulares.2 No
bacterianos (ambos son 70S). 111 Esto
obstante, el cloranfenicol es poco activo
afecta principalmente a la maduración
frente a estafilococos y enterococos, y

79

ERRNVPHGLFRVRUJ
tiene actividad nula contra
Pseudomonas.2
2.8. Tetraciclinas
Está indicado en la fiebre tifoidea (es el
fármaco más eficaz para evitar las Tetraciclina, doxiciclina, minociclina
recidivas y el estadio de portador crónico
Mecanismo de acción
asintomático) y la peste, y es útil en el
tratamiento de la brucelosis y de la Las tetraciclinas inhiben la síntesis de
meningitis neumocócica y proteínas al unirse de forma reversible a la
meningocócica en alérgicos a penicilina, subunidad 30s del ribosoma bacteriano y
entre otros.2 No obstante, estos evitar la unión del aminoacil tRNA,
antibióticos no constituyen el tratamiento encargado de transportar el aminoácido
de elección en ningún proceso debido a que hará parte de la nueva cadena
la potencial gravedad de su toxicidad en peptídica (Figura 29).111 Estos antibióticos
la médula ósea. El uso de estos son bacteriostáticos.
antibióticos debe ser seleccionado en
casos selectos, decididos por especialistas
en infectología.

Reacciones adversas

El cloranfenicol puede producir dos tipos

de toxicidad medular:

▪ Pancitopenia.2 Esto se define como la

disminución de tres tipos de células
sanguíneas (leucopenia,
trombocitopenia y anemia). Este tipo
de toxicidad es dosis-dependiente y
afortunadamente reversible.
▪ Anemia aplásica.2, 112 Es una reacción
idiosincrásica rara e irreversible
Figura 29: Mecanismo de acción de las
(aparece en 1/25.000-40.000
tetraciclinas.111 La tetraciclina se une a la
pacientes tratados).
subunidad 30S del RNA ribosómico
▪ En prematuros y lactantes puede
bacteriano. El aminoacil tRNA cargado
causar un “síndrome gris” relacionado
con el siguiente aminoácido (aa) que se
con la dosis, debido a la incapacidad
agregará a la cadena no podrá unirse al
para metabolizar el fármaco (por
sitio específico de la subunidad 30s
inmadurez hepática y renal del recién
debido a que está ocupado por el
nacido).2 Puede ocasionar hemólisis
antibiótico. Esto tiene como resultado la
en pacientes con déficit de glucosa-
inhibición de la síntesis de proteínas
6-fosfato deshidrogenasa.2 Se ha
bacterianas.
descrito también el desarrollo de
neuritis óptica.2 Mecanismos de resistencia
▪ El tianfenicol no produce anemia
aplásica y tiene menor toxicidad en La concentración de las tetraciclinas en el
general.2 Los anfenicoles están medio intracelular disminuye, debido a
contraindicados ambos en el primer una bomba de evacuación activa,
trimestre del embarazo, lactancia, codificada por plásmidos.2 También
insuficiencia hepática y alteraciones puede estar presente el mecanismo de
hematológicas.2 inactivación enzimática del fármaco o la

80

ERRNVPHGLFRVRUJ
producción de una proteína de
protección ribosómica que desplaza la
tetraciclina de su blanco.111
Indicaciones
Las tetraciclinas tienen un amplio
espectro antimicrobiano frente a infección granulomatosa cutánea por
grampositivos y gramnegativos. 2, 18
Además, también actividad frente
microrganismos intracelulares y parásitos
protozoarios.18
La penetración de las tetraciclinas en
tejidos y líquidos difiere en función de la
solubilidad en lípidos de cada fármaco.
Se ha informado que la doxiciclina es 5
veces más lipofílica que la tetraciclina, y
la minociclina es 10 veces más lipofílica
que la tetraciclina.136, 137 La unión a
proteínas varía entre las drogas. La
doxiciclina es el fármaco más unido a
proteínas, estimado entre 82% y 93%,
seguido de minociclina en 70% a 80% y
tetraciclina en 24% a 65%.138, 139, 140, 141
Las tetraciclinas son el tratamiento de
elección en el granuloma inguinal
causado por Klebsiella granulomatis y las
infecciones por Chlamydia.18 Un estudio
publicado por New England Journal Of
Medicine el año 2015, evaluaron la
efectividad de la azitromicina versus la
doxicicilina en las infecciones urogenitales
por Chalmydia trachomatis. El resultado
del estudio demostró una eficiencia del
97% en la azitromicina versus una eficacia
del 100% con doxiciclina para C.
trachomatis.142 Esto demuestra la
excelente susceptibilidad que tiene la
Chalmydia a las tetraciclinas, por lo que
constituyen el tratamiento de elección en
las infecciones por este patógeno. La
doxiciclina en la actualidad no se
recomienda para el tratamiento de la
gonorrea debido al aumento de la
resistencia a N. gonorrhoeae.143, 144
Las tetraciclinas juegan un papel
destacado en el tratamiento de las
espiroquetas, siendo la doxiciclina el
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento de elección en la
enfermedad de Lyme causada por
Borrelia burgdorferi.145 También
constituyen el tratamiento de elección en
la brucelosis (asociado a estreptomicina o
rifampicina), la rickettsiosis, la fiebre Q y la
Mycobacterium marinum.2, 18 Se ha
demostrado que la tetraciclina oral es
efectiva para disminuir la cantidad y la
duración de la diarrea por cólera (Vibrio
cholerae) y para erradicar el patógeno
de las heces, siendo el tratamiento de
elección en esta enfermedad.146
La doxiciclina es una opción como
monoterapia en pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) que no
cumplen con criterios de ingreso
hospitalario (ambulatoria) y no tienen
comorbilidades asociadas (Diabetes
mellitus, falla cardiaca, enfermedad renal
crónica, etc).90, 108 También es usada en
pacientes con NAC con criterio de ingreso
hospitalario asociados a un β-lactámico
como tratamiento empírico por su
efectividad para cubrir gérmenes atípicos
intracelulares (P. Ej. Mycoplasma). 90, 108
La doxiciclina y minociclina se usan el
acné vulgar (enfermedad adolescente
común) en su forma grave como una
forma de tratar a los pacientes con
glándulas sebáceas en los folículos
capilares infectados por
Propionibacterium acnés. 18
En pacientes alérgicos a penicilina, se
pueden utilizar en el tratamiento de la
leptospirosis, la sífilis (primaria y
secundaria, no en la terciaria), la
actinomicosis y las infecciones cutáneas y
de partes blandas por cocos
grampositivos. 2
La doxiciclina se usa tanto para el
tratamiento como para la quimioprofilaxis
de la malaria. Tanto P. falciparum como
Plasmodium vivax son susceptibles a la
doxiciclina.18 En cuanto a la
quimioprofilaxis, se ha demostrado que la
81
doxiciclina es efectiva en regiones con P.
falciparum resistente a la cloroquina.18 En
dos estudios, la doxiciclina fue protectora
en el 99% al 100% de los participantes,
siendo de gran utilidad en zonas de alta
endemicidad en grupos de mayor riesgo
como los niños, las mujeres en embarazo
y los viajeros.147, 148, 149
Se ha comercializado en los últimos años
un antibiótico relacionado con las
tetraciclinas, perteneciente a la familia de
las glicilciclinas y denominado tigeciclina,
que presenta mayor eficacia y espectro
de acción, incluyendo cepas de S. aureus
resistentes a meticilina (SAMR) y barrera hematoencefálica).159 Se ha
enterococos resistentes a vancomicina.2,
18 Sin embargo, es bacteriostática como
las tetraciclinas y no cubre P. aeruginosa.2
Tiene muy buena actividad frente a
anaerobios.2
Reacciones adversas
Las tetraciclinas se eliminan
principalmente por vía renal, y
aproximadamente del 30% al 60% de una
dosis oral se excreta en la orina.150, 151.
Aproximadamente del 20% al 60% se
elimina en las heces.150 El medicamento
se acumula con insuficiencia renal, por lo
que debe evitarse en tales pacientes. Sin
embargo, la doxiciclina, a diferencia de la
tetraciclina, aumenta su excreción en las
heces en el contexto de insuficiencia
renal y evita la acumulación de la
droga.18 Hasta el 90% de la doxiciclina se
puede excretar en las heces, por lo que es
el único antibiótico de este grupo que no
está contraindicad en estos pacientes.18
La absorción de estos antibióticos puede
afectarse al tomarlo con las comidas y
con determinados fármacos (hierro y
antiácidos).2 Pueden provocar
reacciones cutáneas fototóxicas y
facilitan la aparición de candidiasis
vaginal.2
Están contraindicadas en los niños porque
se acumulan en los dientes como
ERRNVPHGLFRVRUJ
resultado de la quelación del antibiótico
con el calcio, produciendo manchas
permanentes en el esmalte dental (el
grado de manchas dependerá de la dosis
total administrada).152, 153, 154 También
retrasan el crecimiento óseo al actuar en
el cartílago de crecimiento.3 Están
contraindicadas en todos los trimestres del
embarazo.155 Se han descrito casos de
hepatotoxicidad grave, principalmente
en embarazadas.2
La minociclina causa mareos reversibles,
vértigo, tinnitus y falta de concentración
(es la única tetraciclina que atraviesa la
informado que estos efectos secundarios
vestibulares son más altos en las mujeres
(70.4%) que en los hombres y
generalmente se observan al tercer día
de su administración.2, 159 Pueden
ocasionar hipertensión intracraneal
benigna.2
¿Sabías qué?
La mayoría de estudiantes suelen
confundirse entre la dicloxacilina
(penicilina antiestafilococica) y la
doxiciclina (tetraciclina)
PUNTOS IMPORTANTES
- Ertapenem y tigeciclina son dos
antibióticos de amplio espectro
que carecen de actividad frente
a P. aeruginosa.
- Una forma de aprender los
antibióticos que se unen a la
subunidad 30s y 50S, es con la
mnemotecnia ‘’Compre AT a 30,
vendaCCELo a 50’’:
AT; Aminoglucósidos, Tetraciclinas.
CCEL; Clindamicina, Cloranfenicol,
Eritromicina, Linezolid.
82
 2.9. Sulfamidas
Sulfisoxazol, sulfadiacina, sulfametoxazol
(SMX)

Mecanismo de acción

Las sulfonamidas son inhibidores

competitivos de la dihidropteroato
sintasa, la enzima bacteriana responsable
de la incorporación del ácido
aminobenzoico (PABA) más la pteridina
formando ácido dihidropteroico (Figura
30).111 El ácido dihidropterico es el
precursor del ácido fólico, requerido por
algunos microorganismos para la síntesis
de ácidos nucleicos necesarios para su
crecimiento.18 Estos antibióticos son
bacteriostáticos.

El trimetoprim (TMP) inhibe la dihidrofolato

Figura 30: Pasos en el metabolismo del
reductasa bacteriana, una enzima que
folato bloqueado por sulfonamidas y
participa en la misma biosecuencia
trimetoprim.111
sintética del ácido fólico.111 Esta enzima
convierte el ácido dihidrofólico en Mecanismo de resistencia
tetrahidrofólico (Figura 30). La
administración conjunta de trimetoprim y Las bacterias pueden desarrollar
sulfametoxazol (SMX) introduce bloqueos mutaciones puntuales en el gen folP, que
secuenciales en la ruta biosintética para codifica un cambio estructural en la
tetrahidrofolato; la combinación es dihidropteroato sintetasa que produce
mucho más efectiva que cualquiera de una enzima con menor afinidad por la
los agentes solos, teniendo un efecto sulfonamida.18 La resistencia a
bactericida.111 La asociación de estos dos trimetroprim está dada por plásmidos que
antibióticos recibe el nombre de codifican una dihidropteroato sintetasa
cotrimoxazol. resistente al antibiótico.158 Otros
mecanismos de resistencia son la
La toxicidad es selectiva para las disminución de la permeabilidad
bacterias, porque las células de bacteriana al fármaco o la salida
mamíferos no sintetizan ácido fólico, por lo activa.111
que la requieren como vitamina B9
obtenida en la dieta y, por tanto, son Indicaciones
insensibles a los fármacos que actúan En la actualidad, las sulfonamidas se usan
mediante este mecanismo.4, 157 con mayor frecuencia con trimetoprima
(TMP/SMX) como una combinación de
dosis fija de 160 mg / 800mg.18 En
combinación, pueden ser bactericidas
contra bacterias gramnegativas
anaerobios facultativos, estafilococos y
carecen de actividad contra

83

ERRNVPHGLFRVRUJ
enterococos y anaerobios.2, 18 El
cotrimoxazol es activo contra muchos
aislamientos de S. aureus, incluidas
muchas cepas resistentes a la meticilina
(SAMR), pero debido a las resistencias
locales que se han reportado, se deben
realizar pruebas de sensibilidad en caso
de considerar su uso (antibiograma).18
Tiene actividad discreta para S. pyogenes
y S. pneumoniae, aunque la resistencia
está aumentando en pacientes que
tienen indicación de profilaxis con este
antibiótico.160 Casi todas las cepas de P.
aeruginosa son resistentes a TMP-SMX.18
El TMP/SMX es de primera elección en el
tratamiento de la neumonía por
Pneumocystis jirovecii.18 También es el
tratamiento de elección en la nocardiosis
e infecciones por S. Maltophilia. 2, 18 En
pacientes con VIH y recuento de linfocitos
TCD4+ < 200cel/mm3 y <100 cel/mm3 está
indicado como antibiótico profiláctico de
elección para P. jirovecii y Toxoplasma
gondii, respectivamente.127
El cotrimoxazol está indicado en las
infecciones urinarias no complicadas (la
elección depende de la resistencia
local).18 Si la resistencia local al TMP/SMX
es > 20%, debe evitarse su uso en este
contexto y se debe seleccionar un
régimen alternativo.161 Puede utilizarse en
infecciones gonocócicas, sin embargo, se
han reportados tasas de resistencia
superiores al 20% en N. gonorrhoeae, por
lo que será necesario realizar un
antibiograma.2, 159 El TMP/SMX tiene una
excelente penetración en la próstata, por
lo que es recomendado como
tratamiento de primera línea empírico en
la prostatitis bacteriana, en espera de los
resultados de cultivo. 18, 171
El TMP-SMX es un tratamiento eficaz para
la otitis media, otitis externa y sinusitis. Sin
embargo, un informe posterior sugirió
fuertemente que TMP-SMX ya no se debe
usar como terapia de primera línea para
la otitis media aguda, especialmente
ERRNVPHGLFRVRUJ
cuando predominan los patógenos
resistentes del tracto respiratorio.162
La sulfadiacina más pirimetamina es el
tratamiento de elección en la
toxoplasmosis.163 La combinación de
sulfadoxina y pirimetamina (Fansidar) es
eficaz frente a cepas de P. falciparum
resistentes a cloroquina.2
Reacciones adversas
Reacciones alérgicas: Puede producir
desde exantemas (lo más común) hasta
síndrome de Stevens Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica (síndrome de Lyell);
también reacciones de fotosensibilidad.2,
5
Hiperkalemia: En dosis altas, el trimetoprim
inhibe la secreción renal de potasio,
especialmente en pacientes con edad
avanzada que toman IECAs (Ej. Losartan).
2, 164 Esto aumenta el riesgo de muerte
súbita por parada cardiaca en diástole.
Complicaciones hematológicas: Se ha
reportado agranulocitosis (sobre todo en
pacientes con infección VIH), anemia
hemolítica (en caso de déficit de glucosa-
6 fosfato deshidrogenasa), anemia
megaloblástica y trombocitopenia.2
Insuficiencia renal: Se ha reportado que el
fármaco se precipita en forma cristalizada
en los túbulos renales desarrollando falla
renal aguda. Esto ocurre principalmente
con las sulfamidas de acción prolongada
(sulfadiacina). Se ha descrito la nefritis
intersticial atribuible a TMP-SMX,
especialmente en pacientes con
trasplante.165
Ictericia y kernícterus en neonatos: Esto
ocurre por desplazamiento de la
bilirrubina en los sitios de unión de las
proteínas.2 Están contraindicadas en
recién nacidos y en el último trimestre de
embarazo.2
84
 no tiene ADN girasa.111 Contienen una
PUNTO IMPORTANTE topoisomerasa de DNA tipo II conceptual,
y mecánicamente similar, pero las
Cotrimoxazol es el antibiótico de
quinolonas la inhiben sólo a
elección en el tratamiento de la
concentraciones (100-1000 μg/mL)
neumonía por P. jirovecii, la
mucho más altas que las necesarias para
nocardiosis y la infección por S.
inhibir las enzimas bacterianas.111
maltophilia.
Para muchas bacterias grampositivas, la
topoisomerasa IV es el blanco primario.
Por el contrario, en muchos microbios
2.10. Quinolonas gramnegativos, el DNA girasa es la
principal meta de las quinolonas
La clasificación de las quinolonas se
detalla en la Tabla 14. Por lo tanto, la ADN girasa y la
topoisomerasa IV tienen funciones
Generación Agente esenciales distintas en la replicación del
Ácido pipemídico ADN bacteriano.
1ª generación
Ácido nalidíxico Mecanismo de resistencia
Norfloxacino
La resistencia a las quinolonas está
2ª generación Ciprofloxacino
mediada por mutaciones en el gen que
Ofloxacino
codifica la subunidad A de la ADN girasa
3ª generación Levofloxacino (esta subunidad es el sitio especifico
Moxifloxacino donde se unen los
4ª generación Nadifloxacino antibióticos). Asimismo, la resistencia a
111

Gatifloxacino estos antibióticos puede presentarse en

los genes que codifican a la
Tabla 14: Clasificación de las quinolonas
toposiomesara tipo IV.4 La subunidad
por generación.2
ADN girasa A es el objetivo primario de
Mecanismo de acción quinolona en bacterias gramnegativas,
mientras que la topoisomerasa tipo IV es
Las quinolonas inhiben la ADN girasa y la el objetivo primario en bacterias gram
topoisomerasa IV bacteriana.111 La ADN positivas.111
girasa tiene como función evitar el
superenrollamiento excesivo del ADN, Existen otros mecanismos de resistencia
que puede ocurrir durante la replicación incluyen la disminución de la absorción
de este.166 La topoisomerasa IV separa las del fármaco causada por mutaciones en
moléculas de ADN hijas interconectadas, los genes reguladores de la
que son el producto de la replicación del permeabilidad de la membrana y la
ADN circular.167 Por lo tanto, estas enzimas sobreexpresión de las bombas de eflujo
tienen funciones esenciales distintas en la que expulsan activamente el fármaco.4
replicación del ADN bacteriano. Son Cada uno de estos mecanismos está
antibióticos bactericidas. mediado principalmente por el
cromosoma bacteriano. 4
Estos antibióticos inhiben el
superenrollamiento del ADN mediado por Indicaciones
la ADN girasa, en concentraciones que se
Las quinolonas son antibióticos de amplio
correlacionan bien con las necesarias,
espectro. La primera quinolona utilizada
para inhibir el crecimiento bacteriano
en la práctica clínica fue el ácido
(0.1-10 μg/mL).111 Las células eucarióticas

85

ERRNVPHGLFRVRUJ
nalidíxico (1ª generación).4 Este como monoterapia en la NAC en
medicamento se usó para tratar pacientes sin criterio de ingreso
infecciones del tracto urinario no hospitalario y comorbilidades asociadas
complicadas causadas por una variedad (P. Ej. Diabetes mellitus, falla cardiaca) y
de bacterias gramnegativas, pero la en pacientes con criterio de ingreso
resistencia al medicamento se desarrolló hospitalario más criterios de gravedad se
rápidamente, lo que provocó que dejara asocia a un β-lactámico (P.Ej.
de usarse.4 Este medicamento ahora ha Ceftriaxona). 90, 108 Estas quinolonas
sido reemplazado por las nuevas respiratorias constituyen actualmente el
generaciones. Tienen buena absorción tratamiento de elección para la
gastrointestinal, teniendo una neumonía por Legionella pneumophila.2
biodisponibilidad del 100% con buena
Estos antibióticos figuran como fármacos
excreción urinaria.4, 18 Estos antibióticos
de elección en la gastroenteritis
tienen un absorción oral del 100% con
bacteriana, fiebre entérica u
buena excreción urinaria.
osteomielitis. Son el tratamiento de
2

Las fluoroquinolonas actuales son activas elección de la fiebre tifoidea.2,18 La

contra bacilos gramnegativos aeróbicos, gastroenteritis bacteriana es a menudo
particularmente de la familia de las una enfermedad autolimitada, pero en
enterobacterias y Haemophilus spp., y varias circunstancias se ha demostrado
contra cocos gramnegativos, como que las quinolonas acortan la duración de
Neisseria spp. Y Moraxella catarrhalis.18 la diarrea y erradican los patógenos
También son muy activas frente a debido a que alcanzan concentraciones
gérmenes intracelulares (P. Ej. extremadamente altas en las heces.18
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) y
Las quinolonas son recomendadas para la
frente a muchas micobacterias (P. Ej. M.
pielonefritis aguda (ITU alta), como una
tuberculosis, M. fortuitum).18 La
opción de tratamiento adecuada en
ciprofloxacina sigue siendo la
entornos donde la tasa de resistencia
fluoroquinolona comercializada más
local de los uropatógenos a las
potente contra las bacterias
fluoroquinolonas es <10%.161, 168, 169, 170 En la
gramnegativas, siendo potencialmente
cistitis aguda no complicada (ITU baja),
útil por vía oral frente a Pseudomonas
(aunque muchas de las cepas son son opciones de tratamiento de segunda
línea.161 También son recomendados por
resistentes).2, 18 La actividad de las
penetrar y concentrarse bien en el tejido
quinolonas de 2ª generación son muy
prostático, figurando como tratamiento
limitada contra estreptococos, por lo que
de primera línea empírico para la
no son recomendadas en infecciones por
estos agentes.18 prostatitis aguda bacteriana, en espera
de cultivos.171
Las de 3ª generación (levofloxacino) y las
Los Centros para el Control y la
de 4ª (moxifloxacino) son muy activas
Prevención de Enfermedades (CDC), en
frente a microorganismos grampositivos,
abril de 2007, dejaron de recomendar las
incluidas cepas resistentes de
fluoroquinolonas en sus pautas de
neumococos y estafilococos.2, 18 Las de 4ª
tratamiento para las infecciones por N.
generación son las únicas activas frente a
gonorrhoeae, por la aparición de cepas
los anaerobios.2, 18
con resistencia a estos antibióticos.172
Las de 3ª y 4ª generación son conocidas
como quinolonas respiratorias y
constituyen un tratamiento opcional

86

ERRNVPHGLFRVRUJ
Reacciones adversas cambios).18 Por tanto, es importante en
estas situaciones, para evitar la
Las reacciones más frecuentes son acumulación excesiva del fármaco,
molestias gastrointestinales y efectos hacer ajustes de dosis.
sobre el sistema nervioso central, como
insomnio e inestabilidad, cefalea, vértigo
(0.9-11%).2, 173 Están contraindicadas en PUNTOS IMPORTANTES
niños <18 años y en embarazadas porque
lesionan los cartílagos de las - Aunque los macrólidos son
articulaciones en desarrollo.2, 68 activos frente a Legionella
pneumophila, las quinolonas
Estos antibióticos pueden producir
respiratorias constituyen
artropatía con dolor, rigidez, artritis (pues
actualmente el tratamiento de
son quelantes del magnesio y alteran la
elección.
actividad de los condrocitos), así como
tendinitis y rotura de tendones en > 60 - Las quinolonas pueden causar
años y en pacientes que toman tendinitis y rotura de tendones,
prednisona.68 La rotura de tendón ocurre siendo más común en el tendón
sobre todo en el tendón de Aquiles, y más de Aquiles.
del 50% son bilaterales.2 - En los últimos años el uso de
quinolonas se ha vinculado con
De forma excepcional, las quinolonas, en
un riesgo incrementado de
diferentes grados, pueden bloquear los
desprendimiento regmatógeno
canales de potasio y, por lo tanto, retrasar
de retina, aneurisma de aorta y
la repolarización en el tejido cardíaco, un
disección aórtica.
efecto que subyace en su capacidad
para prolongar el intervalo QT en el
electrocardiograma.174 Asimismo, la
toxicidad hepática y hepatitis fulminante
son excepcionales.2 En los últimos años el
uso de quinolonas se ha vinculado con un
riesgo incrementado de desprendimiento
regmatógeno de retina y de aneurisma
de aorta y disección aórtica, siendo
mayor el riesgo con la edad mayor de 70
años y el aumento de la duración de la
exposición a los antibióticos. 2, 18

La levofloxacina se eliminan
predominantemente por los riñones, la
moxifloxacina se eliminan
predominantemente por vías no renales
(metabolismo hepático).18 La mayoría de
las otras quinolonas tienen excreción
mixta por vía renal y no renal.18 Como se
espera de las diferencias en las vías de
excreción, los aumentos en la vida media
del fármaco en presencia de insuficiencia
renal grave son mayores para
levofloxacina (cuatro veces a cinco
veces) y menos para moxifloxacina (sin

87

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Generación Actividad predominante Agentes

Ácido pipemídico
1.a NO SE USAN EN LA ACTUALIDAD
Ácido nalidíxico
Norfloxacino
Ciprofloxacino (la mas activa
2.a Activa frente a bacilos gramnegativos aerobios
frente a P. aeruginosa)
Ofloxacino
Activa frente a bacilos gramnegativos y cocos
3.a Levofloxacino
grampositivos aerobios (particularmente neumococo)
Moxifloxacino
Activa frente a bacilos gramnegativos, cocos
4.a Nadifloxacino
grampositivos anaerobios y aerobios
Gatifloxacino

Tabla 15: Clasificación de las quinolonas. 2

Mecanismo de resistencia

2.11. Rifamicinas El mecanismo de resistencia a la

Rifampicina, rifapentina, rifabutina,
rifaximina
Mecanismo de acción
La rifampicina se une a la subunidad β de
la ARN polimerasa dependiente de DNA
de las bacterias, formando un complejo
fármaco-enzima estable.111 La fijación del
fármaco a esta enzima impide el inicio la
de la síntesis de ARN (Figura 31).19 Son
antibióticos bactericidas.
rifampicina se debe a una mutación del
gen rpoB, que codifica para la ARN
polimerasa, alterando específicamente la
subunidad β, disminuyendo la afinidad de
este sitio para el antibiótico.4, 111 Este
patrón de resistencia es más común en
grampositivos.4 La resistencia a la
rifampicina aparece muy rápidamente
cuando el antibiótico se emplea en
monoterapia, por lo que habitualmente
se administra en combinación con otros
agentes.2, 111

Indicaciones
Rifamicinas
La indicación común de las rifamicinas se
asocia como tratamiento de la
tuberculosis (especialmente
rifampicina).18 La rifampicina penetra bien
en las células fagocíticas y entra en el M.
tuberculosis de forma dependiente de la
concentración, alcanzando
concentraciones estables en 15
minutos. 175 Esta característica de la
rifampicina la convierte en uno de los
tratamientos de primera línea para la
Figura 31: Mecanismos de acción de las tuberculosis.
rifamicinas.111 El espectro de actividad de la rifampicina
es amplio, teniendo actividad frente a
grampositivos (siendo muy activa frente a
estafilococos), cocos gramnegativos
(Neisseria Spp.), bacilos gramnegativos no

88

ERRNVPHGLFRVRUJ
entéricos y patógenos intracelulares
(Chlamydia, Legionella).2, 18, 176, 177
Además, también tienen actividad contra
las micobacterias no tuberculosas,
incluido el complejo M. avium, M. kansasii
y M. marinum.178 La rifampicina tiene
actividad sinérgica con otros agentes
contra las bacilos gramnegativos
multidrogo-resistentes (MDR),
especialmente P. aeruginosa y
Acinetobacter baumannii.18
La rifampicina se utiliza combinada con
otros fármacos para el tratamiento
sinérgico de infecciones graves por S.
aureus resistente a meticilina (SAMR),
excepto en la endocarditis de válvula
nativa (EVN).2, 18 La guía IDSA para
infecciones por SAMR y las pautas de la
American Heart Association de 2015
recomiendan no agregar rifampicina
para el tratamiento de EVN por SAMR,
debido a que múltiples estudios
demostraron la aparición de resistencia y
el fracaso del tratamiento cuando se
agregaba este antibiótico.180, 181, 182, 183 En
cepas de S. aureus resistentes a
vancomicina (SARV), un estudio demostró
la susceptibilidad a la rifampicina en un
92% de las cepas, por lo que representa
una alternativa estas infecciones.184
La rifampicina también se utiliza siempre
combinada, generalmente con una
quinolona respiratoria para la neumonía
grave por Legionella.18 Una revisión de la
literatura concluyó que la rifampicina
debe considerarse solo para pacientes
con infección grave por Legionella,
siendo el régimen más activo cuando es
en compañía de una quinolona
respiratoria.185, 186 También se recomienda
en combinación con otros antibióticos
para la brucelosis u osteomielitis.2, 18
Asimismo, la rifampicina se usa
comúnmente en regímenes combinados
cuando se sabe o se supone que las
biopelículas estafilocócicas están
presentes (P. Ej. Prótesis articulares,
prótesis valvulares cardiacas,
ERRNVPHGLFRVRUJ
marcapasos).18 Su uso se debe a la
solubilidad lipídica del antibiótico que le
permite penetrar la biopelicula, su
actividad dentro de ambientes ácidos y
otras características que le permiten tener
efectividad en este contexto.181
La rifampicina se emplea como
quimioprofilaxis en personas con riesgo
de meningitis meningocócica. El
microorganismo se considera un
patógeno respiratorio y la propagación es
más probable por la ruta del aerosol. Por
tanto, esta quimioprofilaxis está indicada
en contactos cercanos de pacientes con
infección meningocócica confirmada y
debe administrarse lo antes posible
después de la exposición.188 Aunque el
"contacto cercano" no se ha definido
claramente, generalmente se refiere a
individuos que han tenido contacto
prolongado (> 8 horas) mientras estaban
cerca (<91cm o 3 pies) del paciente con
infección confirmada o que han estado
expuestos directamente a las secreciones
orales del paciente durante los siete días
antes del inicio de los síntomas del
paciente y hasta 24 horas después del
inicio de la terapia antibiótica
adecuada.189 Un curso de 2 días de
rifampicina (600 mg dos veces al día) es
eficaz para erradicar la bacteria del 75%
al 95% de los pacientes con riesgo de
meningitis meningococica (portadores).18
Este antibiótico además de tener
cobertura contra meningococo, tiene
una excelente penetración en el SNC (Ver
tabla 6).18
La rifapentina es activa únicamente
contra M. tuberculosis.18 La rifabutina es
únicamente activa contra M. tuberculosis
y M. avium.18 La rifaximina es bactericida
contra cepas enterotoxigénicas y
enteroagregativas de E. coli, Salmonella,
Shigella, Campylobacter y C. difficile.179
La actividad antiprotozoaria incluye
Cryptosporidium parvum y Blastocystis
hominis.179
89
Reacciones adversas
PUNTOS IMPORTANTES
Hepatotoxicidad: (hepatitis en el 1% de los
casos), cuya incidencia aumenta en - La rifampicina se utiliza
combinación con isoniacida (3-6%).2 combinada con otros fármacos
para el tratamiento sinérgico de
Reacciones de base inmunitaria: (20%), infecciones graves por S. aureus
tales como síntomas gripales, fiebre, resistente a meticilina (SAMR),
anemia hemolítica, insuficiencia renal excepto en la endocarditis de
(nefritis intersticial inmunoalérgica y válvula nativa (EVN).
glomerulonefritis).2 - La rifampicina se emplea como
quimioprofilaxis en personas con
Molestias gastrointestinales y exantemas
riesgo de meningitis
cutáneos.2
meningocócica
Tiñe de color rojo/naranja las secreciones - La rifampicina se usa
corporales.2, 18, 68 comúnmente en regímenes
combinados cuando se sabe o se
La rifampicina actúa como un potente supone que las biopelículas están
inductor enzimático del sistema del presentes en dispositivos médicos
citocromo P-450, por lo que disminuye los (P. Ej. Prótesis articulares, prótesis
niveles de los fármacos metabolizados por valvulares cardiacas,
dicho sistema, como los anticonceptivos marcapasos).
orales, los anticoagulantes orales y
algunos antirretrovirales.

PUNTO IMPORTANTE 2.12. Nitroimidazoles

Una forma de aprender aspectos Metronidazol
claves de la rifampicina es con la
mnemotecnia ‘’4R’’: Mecanismo de acción

RNA polimerasa inhibida, Ramps up El metronidazol es reducido en su grupo

(incrementa) el citocromo P450,
Red/naranja fluidos corporales y
Rápida resistencia si se usa en
monoterapia.
nitro por una enzima denominada
nitroreductasa, presente en bacterias
anaerobias, protozoos anaerobios y
bacterias microaerófilos tales como H.
pylori. 4, 111, 112 Esta reducción (ganancia
de electrones) en el grupo nitro del
antibiótico produce compuestos
citotóxicos reactivos que generan daño
en el ADN.4 Los niveles crecientes de O2
inhiben la citotoxicidad inducida por
metronidazol puesto que el O2 compite
con el metronidazol por los electrones
ganados.111 En consecuencia, el O2
puede disminuir la activación reductora
del metronidazol y aumentar el reciclaje
del fármaco activado.111 Es un antibiótico
bactericida.

90

ERRNVPHGLFRVRUJ
Mecanismos de resistencia
La resistencia resulta de la disminución de
la absorción del antibiótico o de la
eliminación de los compuestos citotóxicos
antes de que puedan interactuar con el
ADN del huésped.4 Otra forma de
resistencia es disminuir los niveles de
nitroreductasa, lo cual quizás explica por
qué aún pueden responder a dosis más
altas de metronidazol las cepas que
adquieren este patrón de resistencia.190
Indicaciones
El metronidazol es efectivo contra los
anaerobios y su perfil farmacodinámico
favorable, hace que el antibiótico se
distribuya por todo el cuerpo (incluido el
SNC y las cavidades de los abscesos),
siendo eficaz para el tratamiento de
innumerables infecciones anaerobias.191,
192 Por tanto, es el tratamiento de elección
en los abscesos en los que se sospecha la
existencia de bacterias anaerobias (P. Ej.
Absceso cerebral, hepático). La regla a la
excepción es el absceso pulmonar,
debido a que suelen ser polimicrobianos,
incluyendo desde anaerobios hasta el S.
aureus y estreptococos aerobios (flora
oral), lo que se verá reflejado en la falta
de actividad del metronidazol.200, 201
El metronidazol y la clindamicina están
aprobados para su uso en el tratamiento
de la vaginosis bacteriana causada por
Gadnerella vaginalis.193 La aparición de
resistencia a este antibiótico por parte de
la G. vaginalis está relacionada con su uso
frecuente debido a vaginosis bacteriana
recurrentes.194
El metronidazol posee una buena
actividad contra varios protozoos
anaerobios. Entre estos están Trichomonas
vaginalis, Giardia lamblia y Entamoeba
histolytica.18
El H. pylori es un bacilo gramnegativo
microaerofilo que inicialmente era
sensible al metronidazol pero que ha
desarrollado una resistencia clínicamente
ERRNVPHGLFRVRUJ
cada vez más importante. A nivel
mundial, la prevalencia de resistencia al
metronidazol en H. pylori es tan alta como
41.6% a 99.5% dependiendo del entorno
(incluido Estados Unidos) y el método de
prueba de sensibilidad.195, 196 A pesar del
aumento de la resistencia a los
antimicrobianos en H. pylori, el
metronidazol sigue siendo un agente
importante para su uso contra la infección
con este organismo, generalmente en
combinación con tres o cuatro
antimicrobianos, como el caso de la
gastritis crónica producida por este
patógeno.197
El metronidazol fue una vez el fármaco de
primera línea de elección para el
tratamiento de la diarrea asociada a C.
difficile, pero los informes cada vez
mayores de fracasos del tratamiento,
enfermedad recurrente después del
tratamiento y un rendimiento inferior en
comparación con la vancomicina oral en
algunos ensayos clínicos, han llevado a
esta última a constituir el tratamiento de
elección.198, 199 Ese elimina por
metabolismo biliar con recirculación
enterohepática, por lo que en pacientes
con diarrea asociada a C. difficile e íleo o
intolerancia oral se puede administrar por
vía parenteral, alcanzando
concentraciones intraluminales
adecuadas en el tubo digestivo.2
Reacciones adversas
Los efectos secundarios más frecuentes
son los gastrointestinales, incluyendo un
desagradable sabor metálico.2
Se han descrito casos de glositis y
estomatitis.2
Puede aparecer neuropatía periférica y,
en casos de insuficiencia hepática,
convulsiones y encefalopatía.2
Está contraindicado en el primer trimestre
del embarazo, durante la lactancia y en
la insuficiencia hepatocelular grave.2
91
Con la ingestión de alcohol provoca el
denominado efecto disulfiram (Antabús).2
PUNTOS IMPORTANTES
- Una forma de aprender las
indicaciones del metronidazol es
con la mnemotecnia ‘’GET GAP’’:
Giardia, Entamoeba,
Trichomonas, Gadnerella,
Anaerobios y H. pylori.
- El metronidazol es de elección en
cualquier absceso, a excepción
de los abscesos pulmonares, ya
que en estos hay que cubrir
patógenos aerobios como el S.
aureus y Estreptococos de la
microbiota oral.
- El metronidazol causa el efecto
disulfiram (Antabús) con el
consumo de alcohol. La
importancia de educar a los
pacientes de no consumir
alcohol de forma concomitante
con este antibiótico es prevenir la
exacerbación de síntomas como
náuseas y vómitos que lleven al
paciente a un estado severo de
deshidratación.
2.13. Oxazolidinonas
Linezolid, tedizolid
Mecanismo de acción
Las oxazolidinonas se unen al dominio V
del componente 23s de la subunidad 50s
del ribosoma bacteriano, impidiendo la
unión del ARN mensajero que inicia la
síntesis de proteínas.202, 203 En otras
palabras, es un inhibidor de la síntesis de
proteínas, por tanto, es un antibiótico
bacteriostático.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mecanismo de resistencia
El mecanismo de resistencia más
frecuente implica mutaciones
cromosómicas en los genes que codifican
para la región V del componente 23s del
ARN ribosómico, el cual es el sitio de unión
de las oxazolidinonas.18
Indicaciones
El espectro de actividad de las
oxazolidinonas se limita a grampositivos.18
Esto incluye hasta lo más importantes
clínicamente, como S. aureus, tanto
cepas sensibles a meticilina (SAMS), como
resistentes a meticilina (SAMR) y cepas
resistentes a vancomicina (SARV).18
También tiene actividad contra cepas de
E. faecalis y E. faecium resistentes a
vancomicna (ERV).18 Se pueden
administrar por vía oral o parenteral.18
Las oxazolidinonas han demostrado
también tener actividad contra
Mycobacterium tuberculosis y una
variedad de micobacterias no
tuberculosas, como el complejo M. avium
y el complejo M. abscessus.204, 205-208
En el ámbito clínico, resultan muy eficaces
en el tratamiento de infecciones de piel y
partes blandas por grampositivos. De
estas infecciones, las estafilocócicas son
las más comunes para las cuales se usan
las oxazolidinonas.18 El S. aureus metilino-
resistente (SAMR) ha recibido la mayor
atención porque las opciones efectivas
de antibióticos para este patógeno son
más limitadas.18
El linezolid es usado como tratamiento
empírico en la neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) en pacientes con
criterio de ingreso hospitalario y criterios
de gravedad con factores de riesgo que
predisponen a que el agente etiológico
sea el SAMR.108 Los factores de riesgo para
SAMR son haber identificado (aislado) en
el último año este patógeno en el tracto
respiratorio del paciente o haber estado
hospitalizado con antibióticos
92
parenterales en los últimos 90 días (3 canales iónicos.209 Este paso de
meses).108 polimerización parece depender de
fosfolípidos de membrana, en especial
Reacciones adversas fosfatidilglicerol, un fosfolípido con carga
Entre sus efectos adversos figura la negativa.18 Estos canales permiten el
aparición de trombocitopenia (de transporte pasivo de potasio desde el
carácter reversible). medio intracelular al extracelular,
alterando el potencial de
Neuropatía óptica (potencialmente membrana.209Una vez ocurrido el cambio
irreversible) con tratamientos en el potencial, la bacteria es incapaz de
prolongados, sin embargo, cuando se seguir generando energía en forma de
detecta temprano, la pérdida visual ATP, por lo que no podrá realizar procesos
generalmente ha sido reversible.2, 18 vitales para su supervivencia, lo que
induce la muerte celular sin lisis.209
Se han descrito casos de acidosis láctica
en asociación con los inhibidores de la El hecho de tener actividad bactericida
transcriptasa inversa análogos de sin destrucción celular diferencia a la
nucleósidos (didanosina, emtricitabina).2 daptomicina de otros antimicrobianos
Hasta la fecha, no se han notificado casos bactericidas y pudiera asociarse a un
de acidosis láctica asociada a tedizolid efecto positivo, modulando la respuesta
después de la comercialización.18 inflamatoria asociada a la liberación de
productos bacterianos que ocurre
El linezolid es un inhibidor reversible, no
durante la lisis inducida por otros
selectivo de la monoaminooxidasa (MAO,
antimicrobianos como la vancomicina o
enzima encargada de degradar la
oxacilina.18, 210, 211La daptomicina es un
serotonina). Al inhibir esta enzima por el
antibiótico rápidamente bactericida.
antibiótico, se aumentan los niveles de
serotonina y se ha asociado con el Mecanismos de resistencia
desarrollo del síndrome de
serotoninérgico (fiebre, agitación, Son muchos los mecanismos de
cambios en el estado mental, temblores), resistencia reportados en S. aureus y
siendo mayor en pacientes que reciben Enterococcus.18 Entre tantos mecanismos,
agentes antidepresivos que inhiben la se ha documentado una marcada
recaptación de la serotonina o disminución del contenido de
antidepresivos que son inhibidores de la fosfatidilglicerol en la membrana celular,
que es importante para la polimerización
MAO. 2, 18 de la daptomicina dentro de la
membrana celular. Este mecanismo se ha
reportado en E. faecalis y E. faecium
2.14. Lipopéptidos resistentes a daptomicina.212

Daptomicina Indicaciones

Mecanismo de acción El espectro de actividad antimicrobiana

de la daptomicina se limita a
La daptomicina actúa los grampositivos grampositivos. Esto coincide en gran
18

en presencia de concentraciones medida con el espectro de los

fisiológicas de iones calcio (50 µg/ml).18 El glucopéptidos, salvo en que la
extremo hidrofóbico del antibiótico se daptomicina suele mantener su actividad
inserta en la membrana citoplasmática frente a microorganismos relevantes que
bacteriana, donde se polimeriza y forma son resistentes a los glucopeptidos.18

93

ERRNVPHGLFRVRUJ
La daptomicina está indicada en
bacteriemias y endocarditis por S. aureus
y estafilococos coagulasa-negativos
resistentes a meticilina.2, 18 Asimismo,
también está indicada en infecciones por
E. faecium.2, 18

La daptomicina penetra bien en el

pulmón, sin embargo, no se debe emplear
en el tratamiento de la neumonía, debido PUNTOS IMPORTANTES
a que el medicamento es inactivado por
- Los glucopéptidos, el linezolid y la
el surfactante pulmonar. 213
daptomicina tienen actividad
Reacciones adversas frente a grampositivos.
- La daptomicina no es útil en el
Entre sus efectos adversos tan sólo tratamiento de la neumonía,
destaca el riesgo de toxicidad muscular, debido a que se inactiva por el
que obliga a monitorizar las cifras de surfactante pulmonar.
CPK.2, 18 Debe señalarse que las células -
musculares cardíacas no parecen verse
afectadas por la daptomicina.18 El
mecanismo de la lesión del músculo
esquelético no se ha aclarado aún, pero
parece existir correlación buena con la
concentración mínima (Cmin) sérica del
fármaco y el tiempo de exposición.18

Fármaco Indicaciones

Acción bactericida lenta. Nefrotoxicidad. Síndrome

Glucopéptidos
del “hombre rojo” (Sobre todo con Vancomicina)

Rápidamente bactericida. Ausencia de

Daptomicina
nefrotoxicidad. No es útil en neumonía.

Bacteriostático. Posibilidad de administración oral.

Linezolid Riesgo de neuropatía óptica y de trombocitopenia,
interacción con los ISRS
Tigeciclina Bacteriostático
Solo se emplea en asociación con otro agente
Rifampicina (efectos sinérgicos). Rápida inducción de
resistencias en monoterapia

Indicada en infección de piel y partes blandas.

Dalbavancina Administración en dosis única o dos dosis (con
intervalo de una semana entre amabas)

Solo se utiliza en asociación con otro agente

Fosfomicina
(efectos sinérgicos)

Tabla 16: fármacos con actividad frente a S. aureus resistente a meticilina.2 94

ERRNVPHGLFRVRUJ

2.15. Fosfomicina
Mecanismo de acción
La fosfomicina es un derivado del ácido
fosfónico que inhibe a la enzima MurA.2, 111
Esta enzima es una enolpiruvil transferasa
citosólica que cataliza la formación de
ácido N-acetilmurámico (NAM), el cual es
una molécula precursora esencial para la
formación de la cadena de
peptidoglucano. 111, 112 Es un antibiótico
bactericida.
Mecanismo de resistencia
La resistencia a la fosfomicina se produce
a través de la disminución de la
acumulación intracelular del fármaco.112
Tres genes de resistencia vehiculizados por
plásmidos, fosA en P. aeruginosa, fosB en
S. aureus y fosX en Listeria
monocytogenes, confieren resistencia al
degradar el anillo de oxirano de la
molécula de fosfomicina.214
Indicaciones
La fosfomicina posee actividad de amplio
espectro frente a estafilococos,
enterococos, Haemophilus y la mayoría
de los gramnegativos entéricos.18 Este
antibiótico es activo incluso frente a
cepas de estafilococos resistentes a
meticilina.2, 215 También posee actividad
excelente en la mayoría de E. coli,
incluyendo al 95,5% de las cepas
productoras de β-lactamasas de espectro
extendido (BLEE).216
La P. aeruginosa posee sensibilidad
variable y A. baumannii es resistente al
antibiótico.18, 216 Es uno de los fármacos
que se utilizan en combinación para las
infecciones por gramnegativos
multirresistentes, como las Enterobacterias
productoras de carbapenemasas.2, 217
La Infectious Diseases of America sitúa a la
fosfomicina como tratamiento de primera
ERRNVPHGLFRVRUJ
línea en cistitis aguda no complicada por
su facilidad de administración, pero
advierte sobre la posible menor eficacia
que otros antimicrobianos.218 No obstante,
un metaanálisis demostró un éxito clínico
equivalente entre fosfomicina y otros
antibióticos para las infecciones
urinarias. 219
La fosfomicina está aprobada para su uso
durante el embarazo y se considera un
medicamento de categoría B de la FDA;
es uno de las opciones para el
tratamiento de la cistitis durante el
embarazo.220
La fosfomicina se administra como
solución que contiene 3 g de polvo
antibiótico mezclado con media taza de
agua antes de las comidas.18 Nunca
debería tomarse la presentación en polvo
seca.221 Normalmente se administra como
una sola dosis en caso de cistitis no
complicada, debido a que su semivida
larga lo permite.18, 221 Sin embargo, como
desventaja tiene su costo en nuestro
medio, y que no está incluida en el plan
obligatorio de salud (POS).222 La
formulación intravenosa (como sal
disódica) contiene mucho sodio, por lo
que puede descompensar a pacientes
con insuficiencia cardíaca o insuficiencia
renal.2
La fosfomicina no es opción de
tratamiento para pielonefritis porque la
concentración que alcanza en el
parénquima renal es insignificante.220, 222
Reacciones adversas
La fosfomicina se ha asociado a diarrea,
vaginitis, náuseas y cefaleas con tasas
equiparables a las de otros antibióticos
usados en infecciones urinarias.218, 221 Se
han publicado casos de neuritis óptica y
de pérdidas auditivas, y al menos un caso
de anafilaxia, así como un solo caso de
diarrea por C. difficile.218, 222, 224
95

2.16. Nitrofurantoina
Mecanismo de acción
La nitrofurantoína se activa por un grupo
de enzimas llamadas nitrorreductasas.18
Estas enzimas reducen el antibiótico
formando intermediarios altamente
reactivos, que parecen ser responsables
de la capacidad del fármaco para dañar
el ADN.111 También se cree que estos
intermediarios reactivos afectan a las
proteínas ribosómicas bacterianas,
ocasionando la inhibición completa de la
síntesis proteica.223 Las bacterias reducen
la nitrofurantoína más con rapidez que las
células de mamíferos, y se cree que esto
explica la actividad antimicrobiana
selectiva del compuesto.111
Mecanismo de resistencia
La resistencia a nitrofurantoína es
sumamente infrecuente, probablemente
porque además de los mecanismos de
acción mencionados, existen otros que
no están claramente definido el papel de
cada uno. 218, 225-227
La resistencia de E. coli puede
aumentarse por 6-8 veces cuando pierde
la actividad de la enzima nitrofurano
reductasa.226
Indicaciones
La nitrofurantoína es activa en más del
90% de los E. colí causantes de
infecciones urinarias, pero Proteus,
Serratia y Pseudomonas muestran
resistencia natural. 227-229 También son
sensibles S. aureus y S. saprophyticus.218 Se
usa cada vez con más frecuencia en
infecciones enterocócicas, incluyendo
enterococos resistentes a vancomicina
(ERV).218, 227
La nitrofurantoína está indicada como
tratamiento de primera línea en la cistitis
aguda no complicada.218 Este antibiótico
se considera actualmente de primera
ERRNVPHGLFRVRUJ
línea en cistitis aguda no complicada
gracias a la eficacia del esquema de 100
mg cada 6 horas durante 5 días y a la
reducción de riesgos de alteraciones en la
microbiota con el uso de
fluoroquinolonas.161 Numerosos
enterococos resistentes a vancomicina
siguen siendo sensibles a nitrofurantoína,
de modo que puede usarse cuando la
cistitis se debe a ellos.230
La nitrofurantoína no debería usarse en el
tratamiento de la pielonefritis, ya que la
concentración que alcanza en el
parénquima renal es insignificante.218, 223
Además, se han publicado dos casos de
bacteriemia en pacientes con pielonefritis
que estaban recibiendo este
antimicrobiano.224 Las infecciones
urinarias complicadas por anomalías
anatómicas, sondas de Foley
permanentes o infecciones nosocomiales
tienen más probabilidades de ser
causadas por microorganismos como
Pseudomonas, que son resistentes a
nitrofurantoína.18
La nitrofurantoina también está indicada
como profilaxis en mujeres jóvenes con
dos o más episodios de infecciones
urinarias sintomáticas en los 12 últimos
meses, en las que se ha demostrado que
una dosis de nitrofurantoína de 100 mg
era eficaz y equiparable a trimetoprima-
sulfametoxazol en la prevención de ITUs.
231, 232 En mujeres en las que la recurrencia
de la infección está asociada a
relaciones sexuales, una dosis única de
nitrofurantoína (100 mg) poco después de
haber tenido la relación ha prevenido
eficazmente la infección sintomática.233.
234
El Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecología (ACOG) recomienda que la
nitrofurantoína solo se use en
embarazadas solo en el primer trimestre si
hay contraindicaciones para antibióticos
más seguros.235 Esto se debe a que se ha
reportado evidencia de estudios que
96
relacionan el riesgo entre el uso de este
antibiótico y defectos congénitos en el
primer trimestre (es decir;
organogénesis). 235 No obstante, se debe
aclarar que existen estudios que no
relacionan este riesgo con el uso de
nitrofurantoina. Por tanto, ante la
evidencia mixta de este riesgo, el ACOG
hace esta recomendación.
La nitrofurantoína viene en forma de
microcristales y macrocristales. Es
importante que el médico reconozca esto
en la marca que está prescribiendo,
porque la nitrofurantoína microcristales se
debe ordenar cada 12 horas y
nitrofurantoína macrocristales se debe
ordenar cada 6 horas.236
Reacciones adversas
Gastrointestinales (más común): La
tolerancia a nitrofurantoína está limitada
por los efectos adversos gastrointestinales,
que aparecen sobre todo con la
presentación microcristalina237. Las
presentaciones macrocristalinas se
asocian a náuseas y vómitos en el 17% de
los pacientes, frente al 39% en las
microcristalinas a dosis de 100 mg cuatro
veces al día.18 Parece que la disolución
más lenta de la presentación
macrocristalina es la responsable de la
menor incidencia de este tipo de
efectos.18.
Hematológicas: La anemia hemolítica en
los pacientes que reciben nitrofurantoína
se asocia sobre todo a déficit de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). 238
Cutáneas: La incidencia de exantemas es
del 1% en los pacientes tratados con
nitrofurantoína, mientras que es
notablemente mayor en
trimetoprima/sulfametoxazol (4% frente al
0,4%).239
Neurológicas: La neuropatía periférica
sensitivomotora es inusual, pero se
observa especialmente en pacientes con
insuficiencia renal a los que se administra
ERRNVPHGLFRVRUJ
el fármaco.237, 241 Se caracteriza por
disestesias y parestesias distales. También
puede acompañarse de debilidad
muscular distal. 242
Otras reacciones menos comunes y que
se suelen presentar con la misma
frecuencia son las pulmonares y
hepáticas.18
2.17. Polimixinas
Polimixina B, colistina
Mecanismo de acción
Las polimixinas son agentes anfipáticos
que contienen grupos tanto hidrofílicos
como hidrofóbicos.18 El extremo
hidrofóbico de estos antibióticos
interactúa en forma potente con los
fosfolípidos de la membrana celular
externa de los gramnegativos, a los que
desestabiliza con rapidez.18 Esta
desestabilización resulta en la ruptura de
los fosfolípidos de membrana, lo que
facilita el acceso del antibiótico a la
membrana celular interna, causando
ruptura de la misma con la consiguiente
pérdida de componentes citoplasmáticos
esenciales y la muerte bacteriana.19 En la
literatura es común encontrar que este
mecanismo de acción es similar al de un
detergente catiónico. También se unen a
la porción del lípido A del lipopolisacárido
de la pared celular, bloqueando la mayor
parte de los efectos biológicos de esta
molécula, entre esos el ser un potente
estimulador de la respuesta inmunitaria.4,
111 Estos agentes reaccionan en menor
medida con las membranas celulares del
huésped, lo que explicaría la
nefrotoxicidad y neurotoxicidad del
antibiótico.19
97
Mecanismo de resistencia dependiendo de la dosis, que se
manifiesta por bloqueo neuromuscular
La resistencia de las bacterias (mecanismo similar al de los
gramnegativas suele estar relacionada aminoglucósidos), que puede provocar
con modificaciones de lipopolisacarido
debilidad muscular e incluso apnea
(LSP), como la adición de etanolamina o (bloqueo del musculo diafragma).18, 111
aminoarabinosa. Esta modificación inhibe
la interacción entre la carga positiva de la
polimixina y el LPS, de carga negativa243.
Además, se ha descrito la pérdida
completa del LPS en A. baumannii como
mecanismo de resistencia.244

Indicaciones

Las polimixinas son activas frente a una

gran cantidad de bacilos gramnegativos
aerobios, con la notable excepción del
género Proteus, debido a que la mayoría
de cepas son muy resistentes. También
tienen una escasa actividad frente a los
géneros Providencia, Serratia, Brucella,
Helicobacter, Campylobacter,
Aeromonas, Morganella, entre otros. 243
Los microorganismos grampositivos, los
cocos gramnegativos y la mayoría de los
anaerobios son resistentes.18

El uso de las polimixinas estaba en desuso

durante décadas debido a su toxicidad.

Sin embargo, la emergencia de bacilos

gramnegativos multirresistentes ha
obligado a recurrir nuevamente a la
colistina (Polimixina E), particulamente
para infecciones por P. aeruginosa
multirresitente, A. baumannii y
enterobacterias productoras de
carbamepenesas (Ej. Klebsiella).5, 18

La colistina se puede administrar por vía

parenteral e inhalatoria.2, 18 La polimixina B
está disponible para uso oftálmico, ótico y
tópico en combinación con una variedad
de otros compuestos.111 La colistina se
expende en forma de gotas óticas.111

Reacciones adversas

Los principales efectos adversos son

nefrotoxicidad y neurotoxicidad. La
neurotoxicidad puede ser reversible

98

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Prats. Microbiología clínica, 1ed.
(2006). Editorial MEDICA
PANAMERICANA S.A.
2. Fernandez Ruiz, M. Medrano Lopez, F.
Mazario Gonzales, R. Et Al. (2020).
Enfermedades infecciosas, grupo
CTO, 11ed.
3. Adeva alfonso, Jorge. Aledo-serrano,
Ángel. Alonso pereiro, Elena. Manual
de infecciosas y microbiología, AMIR,
12ed.
4. Murray R, Patrick. Rosenthall S, Ken.
Pfaller A, Michael. Medical
Microbiology, 9ed. (2020). Editorial
ELSEVIER.
5. Geo F. Karen C. Janet S. et al.
Microbiología médica Jawetz, 28ed.
(2019). Editorial McGrawHill.
6. INÉS CASTELLANOa, PETRA Mª
GONZÁLEZ CASTILLO, ADELARDO
COVARS, et al. Dosificación de
vancomicina en pacientes en
hemodiálisis. Revista de nefrología.
Vol. 28. Núm. 6. diciembre 2008
páginas 572-666.
7. Schleifer, KH y O. Kandler. 1972. Tipos
de peptidoglucano de las paredes
celulares bacterianas y sus
implicaciones taxonómicas. Bacteriol
Apocalipsis 36 : 407-477.
8. HANCOCK, R.E.W. (1991): Bacterial
outer membranes: evolving concepts.
ASM news 57: 175-182.
9. Richard V. Goering, Hazel M. Dockrell,
Mark Zuckerman, et al. Medical
microbiology and inmunology, 6ed.
Editorial ELSEVIER.
10. Tortora. Funke. Case. Introducción a la
microbiología, 9ed. Editorial médica
PANAMERICANA.
11. Craft J. The adaptive immune system.
In: Goldman L, Schafer AI, eds.
Goldman-Cecil Medicine. 26th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap
40.
ERRNVPHGLFRVRUJ
12. Griffiths A., Wessler S., Lewontin R.,
Gelbart W., Suzuki D., Miller J. (2005)
Introduction to Genetic Analysis (8th
ed). W.H. Freeman and Company,
New York
13. Papagianni, M., Ribosomally
synthesized peptides and
antimicrobial properties: Biosynthesis,
structure, function, and applications.
Biotechnol. AdV., 21, 465-499, 2003.
14. Drakesmith H, Prentice AM. Hepcidina
y el eje de infección por hierro.
Science 2012; 338: 768.
15. Ganz T, Nemeth E. Hierro homeostasis
en la defensa del huésped y la
inflamación. Nat Rev Immunol 2015;
15: 500.
16. Soares MP, Weiss G. La edad de hierro
de las interacciones huésped-
microbio. Representante de EMBO
2015; 16: 1482.
17. Manuel T. Silva. Etiquetado clásico de
patógenos bacterianos según su estilo
de vida en el huésped: inconsistencias
y alternativa. (2012). Disponible en:
doi:10.3389/fmicb.2012.00071.
18. Bennet E, John. Dolin, Raphael. Blaser
J, Martin. . Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of
infectious diseases. (2019). Editorial
ELSEVIER.
19. Kenneth J. Ryan, C. George Ray.
Sherris. Microbiología médica, 6ed.
(2017). Editorial McGrawHill.
20. W. Joost Wiersinga, MD, PhD1,2;
Andrew Rhodes, MD, PhD3; Allen C.
Cheng, MD, PhD4,5; et al.
Pathophysiology, Transmission,
Diagnosis, and Treatment of
Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
(2020). JAMA. Published online July 10,
2020. Disponible en:
doi:10.1001/jama.2020.12839.
21. Branson BM. HIV Diagnostics: Current
Recommendations and Opportunities
for Improvement. Infect Dis Clin N Am
2019;611- 628.
22. Huttenhower C, Gevers D, Knight R, et
al. Structure, function and diversity of
99
 the healthy human microbiome.
Nature. 2012;486(7402):207-214.
23. Methe BA, Nelson KE, Pop M, et al. A 35.
framework for human microbiome
research. Nature. 2012;486(7402):215-
221.
24. Costello EK, Lauber CL, Hamady M, et
al. Bacterial community variation in 36.
human body habitats across space
and time. Science. 2009;326(5960)
:1694-1697
25. Keijser BJ, Zaura E, Huse SM, et al.
Pyrosequencing analysis o f the oral m 37.
icroflora o f healthy adults. / Dent Res.
2008;87 (11): 1016-1020.
26. Curtis MA, Zenobia C, Darveau RP. The
relationship of the oral microbiota to
periodontal health and disease. Cell 38.
Host Microbe. 2011; 10(4):302-306.
27. Bioquimica de Jhon.
28. Deroux E. Complications des infections
dentaires [Complications of dental
infections]. Rev Med Brux.
2001;22(4):A289-A295. 39.
29. Grice EA, Kong HH, Conlan S, et al.
Topographical and temporal diversity
o f the human skin microbiome.
Science. 2009;324(5931):1190-1192
30. Grice EA, Segre JA. The skin
microbiome. Nat Rev Microbiol. 2011
;9(4) :244-253.
31. Gao Z, Perez-Perez GI, Chen Y, Blaser 40.
MJ. Quantitation of major human
cutaneous bacterial and fungal
populations. / Clin Adicrobiol.
2010;48(10):3575-3581.
32. Findley K, Oh J, Yang J, et al.
Topographic diversity o f fungal and 41.
bacterial communities in human skin.
Nature. 2013;498(7454):367-370.
33. Muthukrishnan G, Lamers RP, Ellis A, et
al. Longitudinal genetic analyses o f
Staphylococcus aureus nasal carriage
dynamics in a diverse population. 42.
BMC Infect Dis. 2013;13:221
34. Charlson ES, Diamond JM, Bittinger K,
et al. Lung-enriched organisms and
aberrant bacterial and fungal 43.
respiratory microbiota after lung
transplant. Am J Respir Crit Care Aded.
2012; 186(6) :536-545
Andersson AF, Lindberg M, Jakobsson
H, et al. Comparative analysis o f
human gut microbiota by barcoded
pyrosequencing. PLoS ONE.
2008;3(7):e2836
Bravo, Luis Eduardo, et al.
Helicobacter pylori: patología y
prevalencia en biopsias gástricas en
Colombia. Colomb Med 2003; 34: 124-
131
Dicksved J, Lindberg M, Rosenquist M,
et al. Molecular characterization o f
the stomach m icrobiota in patients
with gastric cancer and in controls. J M
ed M icrobiol. 2009;58(pt 4):509-516.
Juliana Bustamante Trespalacios,
Residente III Medicina Interna.
Helicobacter pylori. Tratamiento en el
paciente colombiano. La visión del
residente, actualización para médicos
generales. (2020).
Van den Bogert B, De Vos W M,
Zoetendal EG, Kleerebezem M.
Microarray analysis and barcoded
pyrosequencing provide consistent m
icrobial profiles depending on the
source of human intestinal samples.
Appl Environ Microbiol.
2011;77(6):2071-2080.
Zoetendal EG, Raes J, van den Bogert
B, et al. The human small intestinal
microbiota is driven by rapid uptake
and conversion o f simple
carbohydrates. ISME J. 2012;6(7): 1415-
1426.
Ganu RS, Ma J, Aagaard KM. The role
of microbial communities in parturition:
is there evidence o f association with
preterm birth and perinatal morbidity
and mortality?. Am J Perinatol. 2012
Nov 16. [Epub ahead of print]
Ravel J, G ajer P, Abdo Z, et al. Vaginal
m icrobiom e o f reproductive-age
wom en. Proc Natl A cad Sci
USA.2011;108(suppl l):4680-4687.
Bergeron MG, Ke D, Menard C, et al.
Rapid detection of group B

100

ERRNVPHGLFRVRUJ
 streptococci in pregnant women at congress of medicine. Br Med J.
delivery. N Engl J Med.2000;343(3):175- 1913;2:353–359
179. 55. Sepkowitz KA. One hundred years of
44. Weston EJ, Pondo T, Lewis MM, et al. salvarsan. N Engl J Med. 2011;365:291–
The burden of invasive early-onset 293.
neonatal sepsis in the United States. 56. Waksman SA. What is an antibiotic or
2005-2008. Pediatr Infect Dis J. an antibiotic substance? Mycologia.
2011;30(11):937-941. 1947;39:565–569
45. Gerard J. TORTORA. Berdell R.Christine 57. Northey EH. The Sulfonamides and
L. CASE. Microbiología, 10ed. Allied Compounds. New York:
FUNKEARTMED® EDITORA S.A. Reinhold Publishing, Inc.; 1948.
46. Breakwell DP, Moyes RB, Reynolds J. 58. Robert Gaynes. El descubrimiento de
Differential staining of bacteria: la penicilina: nuevas ideas después de
capsule stain. Curr Protoc Microbiol. más de 75 años de uso clínico. Emerg
2009. Appendix 3: p. Appendix 3I. Infect Dis . 2017 mayo; 23 (5): 849–853.
47. Coico R. Gram staining. Curr Protoc doi: 10.3201 / eid2305.161556
Immunol. 2001. Appendix 3: p. 59. Northey EH. The Sulfonamides and
Appendix 3O. Allied Compounds. New York:
48. Luis Esaú López-Jácome, Melissa Reinhold Publishing, Inc.; 1948.
Hernández-Durán, Claudia Ariana 60. Abraham EP, Chain E, Fletcher CM, et
Colín-Castro. et al. Las tinciones al. Further observations on penicillin.
básicas en el laboratorio de Lancet. 1941;238: 177–189.
microbiología. (2013). Medigraphic. 61. Grossman CM. The first use of penicillin
49. Gea Izquierdo E, Loza Murguía M. in the United States. Ann Intern Med.
Calidad del agua y salud: Las 2008;149:135–136.
biopelículas y Legionella. J Selva 62. Johnson AS. Annual oration:
Andina Res Soc [internet]. 2012 [citado medicine’s responsibility in the
3 oct. 2014];3(2). propagation of poor protoplasm. N
50. Sarduy Bermúdez, Lázaro, & González Engl J Med. 1948;238:755–758.
Díaz, María Elena. (2016). La 63. Clatworthy, A., Pierson, E. y Hung, D. La
biopelícula: una nueva concepción virulencia dirigida: un nuevo
de la placa dentobacteriana. paradigma para la terapia
Medicentro Electrónica, 20(3), 167- antimicrobiana. Nat Chem Biol 3, 541-
175. 548 (2007). Disponible en DOI:
https://doi.org/10.1038/nchembio.200
7.24
51. .Spellberg B. Rising Plague: The Global 64. Alejandro Marín Valencia.Ana María
Threat From Deadly Bacteria and Our Cadavid Bustamante. Meningitis
Dwindling Arsenal to Fight Them. New bacteriana aguda. (2019). Congreso
York: Prometheus Press; 2009. de visión del residente, ANIR.
52. Majno G. The Healing Hand: Man and 65. Proulx, N., Fréchette, D., Toye, B.,
Wound in the Ancient World. Boston, Chan, J., & Kravcik, S. (2005). Delays in
MA: Harvard University Press; 1975 the administration of antibiotics are
53. Kavaler L. Mushrooms, Molds, and associated with mortality from adult
Miracles. iUniverse, Inc.; 2007. acute bacterial meningitis. QJM:
54. Ehrlich P. Address in pathology, ON Monthly Journal of the Association of
CHEMIOTHERAPY: delivered before Physicians, 98(4), 291–298.
the seventeenth international 66. David Vélez Hurtado. Mitos y verdades
de la infección urinaria. (2020).

101

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Congreso de medicina interna, 75. IDEXX. Guía microbiológica para
Universidad de Antioquia. interpretar la concentración minima
67. Allan R. Tunkel. Rodrigo Hasbun. inhibitoria (CMI).(2018). IDEXX
Adarsh Bhimraj. Et al. Practice Laboratories, Inc.
Guidelines for Healthcare-Associated 76. Mattoes HM, Kuti JL, Drusano GL, et al.
Ventriculitis and Meningitis. (2017). Optimizing antimicrobial
Infectious Diseases Society of pharmacodynamics: dosage
America’s Clinical. strategies for meropenem. Clin Ther.
68. United State Medical Licensing 2004;26:1187–1198
Examination (USMLE). Step 1. (2019). 77. Lee LS, Kinzig-Schippers M, Nafziger
Editorial McGrawhill AN, et al. Comparison of 30-min and 3-
69. Yuliet Cartagena. Verónica Patiño. h infusion regimens for
Enfoque de la meningitis y encefalitis imipenem/cilastatin and for
en el adulto, ¿Cómo diferenciarlas?. meropenem evaluated by Monte
(2019). Congreso de neurología, ANIR. Carlo simulation. Diagn Microbiol
70. Van de Beek, D., Cabellos, C., Infect Dis. 2010;68:251–258
Dzupova, O., Esposito, S., Klein, M., 78. José María Cabrera-Maqueda. Luna
Kloek, A. T. ESCMID Study Group for Fuentes Rumí. Gabriel Valero López.
Infections of the Brain (ESGIB). (2016). Difusión de los antibióticos en el
ESCMID guideline: diagnosis and sistema nervioso central. (2018).
treatment of acute bacterial Revista española de quimioterapia.
meningitis. Clinical Microbiology and 79. Martinez Morillo, Melania. Zarrabeitia
Infection: The Official Publication of Riancho, Leyre. Reumatología,
the European Society of Clinical manual de CTO. 11ed.(2019).
Microbiology and Infectious Diseases, 80. Davey PG. Pharmacokinetics in liver
22 Suppl 3, S37–S62. disease. / Antimicrob Chemother.
71. Costerus J. M., Bruwer M. C., Bijlsma M. 1988;2-1:1.
W., and Van de Beek D. “Community- 81. Spellberg B. The new antibiotic
acquired bacterial meningitis”. Curr. mantra—“shorter is better.” JAMA
Opin. Infect. Dis., vol. 30, no. 1, pp. 135– Intern Med. 2016;176:1254–125
141, 2017. 82. Aguilar-Guisado M, Espigado I, Martin-
72. Marie-Paule Vasson, Marie-Chantal Pena A, et al. Optimisation of empirical
Farges, Nicolas Goncalves-Mendes, et antimicrobial therapy in patients with
al. Envejecimiento inmunológico. haematological malignancies and
2013; 10: 38.Disponible en DOI: febrile neutropenia (how long study):
doi:10.1186/1742-4933-10-38. an open-label, randomised,
73. Janoff EN, Breiman RF, Daley CL, controlled phase 4 trial. Lancet
Hopewell PC. Pneumococcal disease Haematol. 2017;4:e573–e58.
during HIV infection. Epidemiologic, 83. Leekha S, Terrell CL, Edson RS. General
clinical, and immunologic principles of antimicrobial
perspectives. Ann Intern Med 1992; therapy. Mayo Clin Proc.
117:314-24; PMID:1637028; 2011;86(2):156-167.
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819- doi:10.4065/mcp.2010.0639
117-4-314 84. Brunton Laurence L., Lazo John S.,
74. Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman.
Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la
Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. Doceava edición.
Terapéutica”. 13 Edición. McGraw Hill. McGraw Hill. 2011.
2018.

102

ERRNVPHGLFRVRUJ
85. Bush K, Jacoby GA. Updated médicos, universidad pontificia
functional classification of β- bolivariana.
lactamases. Antimicrob Agents 93. Pfeffer M, Jackson A, Ximenes J, et al.
Chemother. 2010;54: 969–976 Comparative human oral clinical
86. Aguayo-Reyes, Alejandro, Quezada- pharmacology of cefadroxil,
Aguiluz, Mario, Mella, Sergio, Riedel, cephalexin, and cephradine.
Gisela, Opazo-Capurro, Andrés, Bello- Antimicrob Agents Chemother.
Toledo, Helia, Domínguez, Mariana, & 1977;11:331–338.
González-Rocha, Gerardo. (2018). 94. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et
Bases moleculares de la resistencia a al. Clinical practice guideline for
meticilina en Staphylococcus aureus. antimicrobial prophylaxis in surgery.
Revista chilena de infectología, 35(1), Am J Health Syst Pharm. 2013;70:195–
7-14 283.
87. FELMINGHAM D, CANTÓN R, JENKINS 95. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott
SG. Regional trends in beta-lactam, LP, et al. National survey of the
macrolide, fluoroquinolone and susceptibility of Bacteroides fragilis
telithromycin resistance among group: report and analysis of trends in
Streptococcus pneumoniae isolates the United States from 1997 to 2004.
2001- 2004. J Infect 2007; 55(2): 111-8. Antimicrob Agents Chemother.
Epub 2007 Jun 12. 2007;51:1649–1655.
88. Deyno S, Fekadu S, Astatkie A. 96. ppelman MD, Haseltine PNR, Cherubin
Resistance of Staphylococcus aureus CE. Epidemiology, antimicrobial
to antimicrobial agents in Ethiopia: a susceptibility, pathogenicity, and
meta-analysis. Antimicrob Resist Infect significance of Bacteroides fragilis
Control. 2017;6:85. Published 2017 Aug group organisms isolated at Los
23. doi:10.1186/s13756-017-0243-7 Angeles County–University of Southern
89. Isabel Cristina Ramírez Sánchez, California Medical Center. Rev Infect
Médica internista, infectóloga. Dis. 1991;13:12–18.
Lectura interpretada del 97. Kirkcaldy RD, Harvey A, Papp JR, et al.
antibiograma. (2018). Congreso de Neisseria gonorrhoeae antimicrobial
medicina interna, Universidad de susceptibility surveillance—the
Antioquia. gonococcal isolate surveillance
90. Gregory Olson, MD; Andrew M. Davis, project, 27 sites, United States, 2014.
MD, MPH.Diagnosis and Treatment of MMWR Surveill Summ. 2016;65:1–19
Adults With Community-Acquired 98. Workowski KA, Bolan GA. Centers for
Pneumonia. (2020). JAMA NETWORK. Disease Control and Prevention.
Disponible en DOI: Sexually transmitted diseases
doi:10.1001/jama.2019.21118. treatment guidelines, 2015. MMWR
91. Hu LT. Enfermedad de Lyme. Ann Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64(RR–
Intern Med . 2016; 164 (9): ITC65-ITC80. 03):1
Disponible en DOI: doi10.7326 / 99. Augenbraun M, Workowski K.
AITC201605030 Ceftriaxone therapy for syphilis: report
92. Pablo Villa Franco, Médico y Cirujano, from the emerging infections network.
Especialista en Medicina Interna y Clin Infect Dis. 1999;29:1337–1338
Especialista en Enfermedades 100. Handsfield HH, McCormack WM,
Infecciosas. INTEPRETACIÓN DEL Hook EW, et al. A comparison of single-
ANTIBIOGRAMA PARA MÉDICOS dose cefixime with ceftriaxone as
GENERALES. (2018). XXV curso de treatment for uncomplicated
actualización en conocimientos

103

ERRNVPHGLFRVRUJ
 gonorrhea. N Engl J Med. and Treatment of Adults with
1991;325:1337–1341. Community-acquired Pneumonia. An
101. Asbach HW. Single dose oral Official Clinical Practice Guideline of
administration of cefixime 400 mg in the American Thoracic Society and
the treatment of acute Infectious Diseases Society of America.
uncomplicated cystitis and (2019).Infectious Diseases Society of
gonorrhoea. Drugs. 1991;42(suppl America (IDSA).
4):10–13 109. Awad SS, Rodriguez AH, Chuang
102. Centers for Disease Control and YC, et al. A phase 3 randomized
Prevention. Update to CDC’s sexually double-blind comparison of
transmitted diseases treatment ceftobiprole medocaril versus
guidelines, 2010: oral cephalosporins ceftazidime plus linezolid for the
no longer a recommended treatment treatment of hospital-acquired
for gonococcal infections. MMWR pneumonia. Clin Infect Dis. 2014;59:51–
Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:590– 61
594 110. Roberts JA, Lipman J. Cuestiones
103. Blumer JL, Stern RC, Klinger JD, et farmacocinéticas para antibióticos en
al. Ceftazidime therapy in patients el paciente crítico. Crit Care Med.
with cystic fibrosis and multiply-drug- 2009; 37 (3): 840–851. quiz 859.
resistant Pseudomonas. Am J Med. 111. Brunton Laurence L., Lazo John S.,
1985;79(suppl 2A):37–46. Parker Keith L. “Goodman & Gilman.
104. Reproducido con permiso de: Las bases farmacológicas de la
Registro de pacientes de la Fundación Terapéutica”. Doceava edición.
de Fibrosis Quística: Informe anual de McGraw Hill. 2018.
datos de 2017, Bethesda, MD. 112. Bertram G. Katzung. Marieke
Copyright © 2018 Fundación de kruidering- Hall. Anthony J. Trevor.
Fibrosis Quística. Katzung & Trevor's Pharmacology
105. Fong IW, Tompkins KB. Review of Examination & Board Review. 12 ed.
Pseudomonas aeruginosa meningitis (2019). Editorial McGrawHill.
with special emphasis on treatment 113. Mera RM, Miller LA, Amrine-
with ceftazidime. Rev Infect Dis. Madsen H, et al. Acinetobacter
1985;7:604–612 baumannii 2002-2008: increase of
106. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, carbapenem-associated multiclass
et al. Management of adults with resistance in the United States. Microb
hospital-acquired and ventilator- Drug Resist. 2010;16:209–215.
associated pneumonia: 2016 clinical 114. Santhi Swaroop Vege, MD.
practice guidelines by the Infectious Management of acute pancreatitis.
Diseases Society of America and the (2020). Disponible en Uptodate.
American Thoracic Society. Clin Infect 115. Bamgbola O. Revisión de la
Dis. 2016;63:e61–e111 toxicidad renal inducida por
107. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, vancomicina: una actualización. Ther
et al. Clinical practice guideline for the Adv Endocrinol Metab. 2016; 7: 136-47.
use of antimicrobial agents in PMID: 27293542
neutropenic patients with cancer: 116. Gilbert DN, Chambers HF,
2010 update by the Infectious Diseases Eliopoulos GM, et al. Sanford Guide to
Society of America. Clin Infect Dis. Antimicrobial Therapy. 48th ed.
2011;52:e56–e93 Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy;
108. Joshua P. Metlay, Grant W. 2018.
Waterer, Ann C. Long. et al. Diagnosis

104

ERRNVPHGLFRVRUJ
117. Salah AB, Messaoud NB, Guedri E, 126. Kovaleva A, Remmelts HH, Rijkers
et al. Topical paromomycin with or GT, Hoepelman AI, Biesma DH,
without gentamicin for cutaneous Oosterheert JJ. Immunomodulatory
leishmaniasis. N Engl J Med. effects of macrolides during
2013;368:524–532 community-acquired pneumonia: a
118. Joel Herness, MD. Amelia Buttolph, literature review. J Antimicrob
MD. Noa C. Hammer, MD, MPH,.Am Chemother. 2012;67(3):530-540.
Fam Physician. 2020;102(3):173-180. doi:10.1093/jac/dkr520
Copyright © 2020 American Academy 127. Hammer SM. Clinical practice.
of Family Physicians. Management of newly diagnosed HIV
119. Wilson TW, Mahon WA, Inaba T, et infection. N Engl J Med.
al. Elimination of tritiated gentamicin in 2005;353(16):1702-10.
normal human subjects and in patients 128. Daleau P, Lessard E, Groleau MF, et
with severely impaired renal function. al. Erythromycin blocks the rapid
Clin Pharmacol Ther. 1973;14:815–822 component of the delayed rectifier
120. Wright JM, Collier B. The effects of potassium current and lengthens
neomycin upon transmitter release repolarization of guinea pig ventricular
and action. J Pharmacol Exp Ther. myocytes. Circulation. 1995;91:3010–
1977;200:576–587. 3016
121. Singh YN, Harvey AL, Marshall IG. 129. Snydman DR, Jacobus NV,
Antibiotic-induced paralysis of the McDermott LA, et al. Trends in
mouse phrenic nerve-hemidiaphragm antimicrobial resistance among
preparation, and reversibility by Bacteroides species and
calcium and by neostigmine. Parabacteroides species in the United
Anesthesiology. 1978;48:418–424 States from 2010-2012 with comparison
122. Sutcliffe J, Leclercq R. Mechanisms to 2008-2009. Anaerobe. 2017;43:21–
of resistance to macrolides, 26.
lincosamides, and ketolides. In: 130. Sande MA, Johnson ML.
Schonfeld W, Kirst HA, eds. Macrolide Antimicrobial therapy of experimental
Antibiotics. Boston: Birkhauser Verlag; endocarditis caused by
2002:281–317. Staphylococcus aureus. J Infect Dis.
123. Leclercq R, Courvalin P. Intrinsic 1975;131:367–375.
and unusual resistance to macrolide, 131. Stevens D, Ma Y, Salmi DB, et al.
lincosamide, and streptogramin Impact of antibiotics onexpression of
antibiotics in bacteria. Antimicrob virulence-associated exotoxin genes
Agents Chemother. 1991;35:1273– in methicillin-sensitive and methicillin-
1276. resistant Staphylococcus aureus. J
124. Taubeneck U. Susceptibility of Infect Dis. 2007;195:202–211.
Proteus mirabilis and its stable L-forms 132. Seaberg LS, Parquette AR,
to erythromycin and other macrolides. Gluzman IY, et al. Clindamycin activity
Nature. 1962;196:195–196 against chloroquine-resistant
125. Critchley IA, Jones ME, Heinze PD, Plasmodium falciparum. J Infect Dis.
et al. In vitro activity of levofloxacin 1984;150:904–911
against contemporary clinical isolates 133. Bartlett JG. Historical perspectives
of Legionella pneumophila, on studies of Clostridium difficile and
Mycoplasma pneumoniae and C. difficile infection. Clin Infect Dis.
Chlamydia pneumoniae from North 2008;46(suppl 1):S4–S11
America and Europe. Clin Microbiol 134. Owens R, Donskey CJ, Gaynes RP,
Infect. 2002;8:214–221 et al. Antimicrobialassociated risk

105

ERRNVPHGLFRVRUJ
 factors for Clostridium difficile
infection. Clin Infect Dis. 2008;46:S19–
S31.
135. Dial S, Kezouh A, Dascal A, et al.
Patterns of antibiotic use and risk of
hospital admission because
Clostridium difficile infection. CMAJ.
2008;179:767–772.
136. Fabre J, Milek E, Kalfopoulos P, et
al. [Kinetics of tetracyclines in human.
II. Excretion, penetration into normal
and inflammed tissues, behavior in a
case of renal insufficiency and in
hemodialysis]. Schweiz Med
Wochenschr. 1971;101:625–633.
137. Macdonald H, Kelly RG, Allen ES, et
al. Pharmacokinetic studies
minocycline in man. Clin Pharmacol
Ther. 1973;14:852–861
138. Sabundayo BP, Standiford HC.
Tetracyclines and analogues. In: Yu VL,
Edwards G, McKinnon PS, et al, eds.
Antimicrobial Therapy and Vaccines.
Vol. II: Antimicrobial Agents. 2nd ed.
Pittsburgh: ESun Technologies LLC;
2005:461–476.
139. Kunin CM. A guide to use of
antibiotics in patients with renal
disease. A table of recommended
doses and factors governing serum
levels. Ann Intern Med. 1967;67:151–
158
140. Horrevorts A, Pluim M. Minocycline.
In: Grayson ML, ed. Kucers’ the Use of
Antibiotics. 6th ed. Boca Raton, FL:
CRC Press; 2010:870–880
141. Agwuh KN, MacGowan
Pharmacokinetics and
pharmacodynamics of the
tetracyclines including glycylcyclines.
J Antimicrob Chemother. 2006;58:256–
265
142. William M. Geisler, M.D., M.P.H.,
Apurva Uniyal, M.A., Jeannette Y. Lee,
Ph.D. et al. Azithromycin versus
Doxycycline for Urogenital Chlamydia
trachomatis Infection. N Engl J Med
2015;373:2512-21.
ERRNVPHGLFRVRUJ
143. Orellana MA, Gomez-Lus ML.
Which is the best empirical treatment
in patients with urethritis? Rev Esp
Quimioter. 2011;24:136–142
144. Newman LM, Moran JS, Workowski
of KA. Update on the management of
gonorrhea in adults in the United
States. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl
3):S84–S101.
145. Wormser GP, Nadelman RB,
Dattwyler RJ, et al. Practice guidelines
for the treatment of Lyme disease. The
infectious diseases society of America.
Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 1):1–14
146. Lindenbaum J, Greenough WB,
Islam MR. Antibiotic therapy of
on cholera. Bull World Health Organ.
1967;36:871–883.
147. Sonmez A, Harlak A, Kilic S, et al.
The efficacy and tolerability of
doxycycline and mefloquine in
malaria prophylaxis of the ISAF troops
in Afghanistan. J Infect. 2005;51:253–
258
148. Rieckmann KH, Yeo AE, Davis DR,
et al. Recent military experience with
malaria chemoprophylaxis. Med J
Aust. 1993;158:446–449
149. Gustavo Crespo Habib, residente
de medicina interna. Manejo de la
malaria. (2019). Congreso de
medicina interna, universidad de
Antioquia.
150. Eisen D. Tetracycline. In: Grayson
ML, ed. Kucers’ the Use of Antibiotics.
6th ed. Boca Raton, FL: CRC Press;
A. 2010:843–850.
151. Sabundayo BP, Standiford HC.
Tetracyclines and analogues. In: Yu VL,
Edwards G, McKinnon PS, et al, eds.
Antimicrobial Therapy and Vaccines.
Vol. II: Antimicrobial Agents. 2nd ed.
Pittsburgh: ESun Technologies LLC;
2005:461–476
152. Demers P, Fraser D, Goldbloom RB,
et al. Effects of tetracyclines on
skeletal growth and dentition. A report
by the nutrition committee of the
106
 Canadian paediatric society. Can pyelonephritis in women: A 2010
Med Assoc J. 1968;99:849–854. update by the Infectious Diseases
153. Moffitt JM, Cooley RO, Olsen NH. Society of America and the European
Hefferren JJ. Prediction of tetracycline- Society for Microbiology and
induced tooth discoloration. J Am Infectious Diseases. Clin Infect Dis.
Dent Assoc. 1974;88:547–552. 2011; 52: e103-20
154. Grossman ER, Walchek A, 162. Leiberman A, Leibovitz E, Piglansky
Freedman H. Tetracyclines and L, et al. Bacteriologic and clinical
permanent teeth: the relation efficacy of
between dose and tooth color. trimethoprimsulfamethoxazole for
Pediatrics. 1971;47:567–570. treatment of acute otitis media.
155. Czeizel AE, Rockenbauer M. Pediatr Infect Dis J. 2001;20:260–264.
Teratogenic study of doxycycline. 163. Eskild Petersen, MD, DMSc, DTM&H.
Obstet Gynecol. 1997;89:524–528 Toxoplasmosis: Acute Systemic
156. Fanning WL, Gump DW, Sofferman disease. (2020). Disponible en
RA. Side effects of minocycline: a Uptodate.
double-blind study. Antimicrob Agents 164. Ho JM-W, Juurlink DN.
Chemother. 1977;11:712–717 Considerations when prescribing
157. Grayson ML (ed.). Kucers’ The Use trimethoprim-sulfamethoxazole.
of Antibiotics: A Clinical Review of CMAJ. 2011;183:1851–1857
Antibacterial, Antifungal, Antiparasitic, 165. Garvey JP, Brown CM, Chotirmall
and Antiviral Drugs. London: Hodder SH, et al. Trimethoprim-
Arnold; 2010. sulfamethoxazole induced acute
158. Shin LW, Lim J, Kim S, et al. interstitial nephritis in renal allografts;
Characterization of trimethoprim- clinical course and outcome. Clin
sulfamethoxazole resistance genes Nephrol. 2009;72:331–336
and their relatedness to class 1 166. Cozzarelli NR. DNA gyrase and the
integron and insertion sequence supercoiling of DNA. Science 1980;
common region in Gram-negative 207:953–960
bacilli. J Microbiol Biotechnol. 167. Ullsperger C, Cozzarelli NR.
2015;25:137–142 Contrasting enzymatic activities of
159. Van Dyck E, Karita E, Abdellati S, et topoisomerase IV and DNA gyrase
al. Antimicrobial susceptibilities of from Escherichia coli. J Biol Chem.
Neisseria gonorrhoeae in Kigali, 1996;271: 31549–31555
Rwanda, and trends of resistance 168. Huntington JA, Sakoulas G, Umeh
between 1986 and 2000. Sex Transm O, et al. Efficacy of
Dis. 2000;28:539–545. ceftolozane/tazobactam versus
160. Soeters HM, von Gottberg A, levofloxacin in the treatment of
Cohen C, et al. Trimethoprim- complicated urinary tract infections
sulfamethoxazole prophylaxis and (cUTIs) caused by levofloxacin-
antibiotic nonsusceptibility in invasive resistant pathogens: results from the
pneumococcal disease. Antimicrob ASPECT-cUTI trial. J Antimicrob
Agents Chemother Chemother. 2016;71:2014–2021
161. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, 169. Sandberg T, Skoog G, Hermansson
Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al; AB, et al. Ciprofloxacin for 7 days
Infectious Diseases Society of America. versus 14 days in women with acute
International clinical practice pyelonephritis: a randomised, open-
guidelines for the treatment of acute label and double-blind, placebo-
uncomplicated cystitis and

107

ERRNVPHGLFRVRUJ
 controlled, non-inferiority trial. Lancet. 178. aito H, Sato K, Tomioka H.
2012;380:484–490. Comparative in vitro and in vivo
170. van Nieuwkoop C, van der Starre activity of rifabutin and rifampicin
WE, Stalenhoef JE, et al. Treatment against Mycobacterium avium
duration of febrile urinary tract complex. Tubercle. 1988;69:187–192
infection: a pragmatic randomized, 179. Koo HL, DuPont HL. Rifaximin: a
double-blind, placebocontrolled non- unique gastrointestinal-selective
inferiority trial in men and women. antibiotic for enteric diseases. Curr
BMC Med. 2017;15:7 Opin Gastroenterol. 2010;26:17–25.
171. Alain Meyrier, MDThomas Fekete, 180. Campbell EA, Korzheva N,
MD. Acute bacterial prostatitis. (2020). Mustaev A, et al. Structural
Disponible en Uptodate mechanism for rifampicin inhibition of
172. Centers for Disease Control and bacterial RNA polymerase. Cell.
Prevention. Update to CDC’s sexually 2001;104:901–912
transmitted diseases treatment 181. Riedel DJ, Weekes E, Forrest GN.
guideline, 2006: fluoroquinolones no Addition of rifampin to standard
longer recommended for treatment of therapy for treatment of native valve
gonococcal infections. MMWR Morb infective endocarditis caused by
Mortal Wkly Rep. 2007;56:332–336 Staphylococcus aureus. Antimicrob
173. Norrby SR. Central nervous system Agents Chemother. 2008;52:2463–2467
toxicity. In: Hooper DC, Rubinstein E, 182.
eds. Quinolone Antimicrobial Agents. 182. Van der Auwera P, Klastersky J,
Washington, DC: American Society for Thys JP, et al. Double-blind, placebo-
Microbiology Press; 2003:461–465. controlled study of oxacillin combined
174. Li G, et al. Study of efflux pump with rifampin in the treatment of
gene expression in rifampicin- staphylococcal infections. Antimicrob
monoresistant Mycobacterium Agents Chemother. 1985;28:467–472
tuberculosis clinical isolates. J Antibiot 183. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS,
(Tokyo) 2015;68:431–435. et al. Infective endocarditis in adults:
175. Gumbo T, et al. Concentration- diagnosis, antimicrobial therapy, and
dependent Mycobacterium management of complications: a
tuberculosis killing and prevention of scientific statement for healthcare
resistance by rifampin. Antimicrob professionals from the American Heart
Agents Chemother 2007a;51:3781– Association. Circulation.
3788. 2015;132:1435–1486.
176. Nielsen K, Bangsborg JM, Hoiby N. 184. Saravolatz LD, Pawlak J, Johnson
Susceptibility of Legionella species to LB. In vitro susceptibilities and
five antibiotics and development of molecular analysis of
resistance by exposure to vancomycinintermediate and
erythromycin, ciprofloxacin, and vancomycin-resistant staphylococcus
rifampicin. Diagn Microbiol Infect Dis. aureus isolates. Clin Infect Dis.
2000;36:43–48. 2012;55:582–586.
177. Dorbecker C, Sander A, Oberle K, 185. Varner TR, Bookstaver PB, Rudisill
et al. In vitro susceptibility of Bartonella CN, et al. Role of rifampin-based
species to 17 antimicrobial combination therapy for severe
compounds: comparison of etest and community-acquired Legionella
agar dilution. J Antimicrob pneumophila pneumonia. Ann
Chemother. 2006;58:784–788. Pharmacother. 2011;45:967–976

108

ERRNVPHGLFRVRUJ
186. Dournon E, Mayaud C, Wolff M, et
al. Comparison of the activity of three
antibiotic regimens in severe
legionnaires’ disease. J Antimicrob
Chemother. 1990;26(supplB):129–139
187. Kiedrowski MR, Horswill AR. New
approaches for treating
staphylococcal biofilm infections. Ann
NY Acad Sci. 2011;1241:104–121.
188. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, y
col. Prevención y control de la
enfermedad meningocócica:
recomendaciones del Comité Asesor
sobre Prácticas de Inmunización
(ACIP). MMWR Recomm Rep 2013; 62:
1.
189. Gardner P. Práctica clínica.
Prevención de la enfermedad
meningocócica. N Engl J Med 2006;
355: 1466.
190. Townson SM, et al. Resistance to
the nitroheterocyclic drugs. Acta Trop
1994;56:173–194.
191. Lofmark S, Edlund C, Nord CE.
Metronidazole is still the drug of choice
for treatment of anaerobic infections.
Clin Infect Dis. 2010;50(suppl 1):S16–S23
192. Freeman CD, Klutman NE, Lamp
KC. Metronidazole. A therapeutic
review and update. Drugs.
1997;54:679–708
193. Donders G. Diagnosis and
management of bacterial vaginosis
and other types of abnormal vaginal
bacterial flora: a review. Obstet
Gynecol Surv. 2010;65: 462–47
194. Nagaraja P. Antibiotic resistance of
Gardnerella vaginalis in recurrent
bacterial vaginosis. Indian J Med
Microbiol. 2008;26:155–157
195. Chen D, Cunningham SA, Cole NC,
et al. Phenotypic and molecular
antimicrobial susceptibility
Helicobacter pylori. Antimicrob Agents
Chemother. 2017;61
196. Hu Y, Zhu Y, Lu NH. Novel and
effective therapeutic regimens for
Helicobacter pylori in an era of
ERRNVPHGLFRVRUJ
increasing antibiotic resistance. Front
Cell Infect Microbiol. 2017;7:168.
197. McColl KE. Clinical practice.
Helicobacter pylori infection. N Engl J
Med. 2010;362:1597–1604.
198. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S,
et al. Clinical practice guidelines for
Clostridium difficile infection in adults:
2010 update by the Society for
Healthcare Epidemiology of America
(SHEA) and the Infectious Diseases
Society of America (IDSA). Infect
Control HospEpidemiol. 2010;31:431–
455
199. Johnson S, Louie TJ, Gerding DN, et
al. Polymer alternative for CDI
treatment (PACT) investigators.
Vancomycin, metronidazole, or
tolevamer for Clostridium difficile
infection: results from two
multinational, randomized, controlled
trials. Clin Infect Dis. 2014;59:345–354
200. Perlino CA. Metronidazole vs
clindamycin treatment of anaerobic
pulmonary infection. Failure of
metronidazole therapy. Arch Intern
Med. 1981;141:1424–1427
201. Bartlett JG. Anaerobic bacterial
infections of the lung. Chest.
1987;91(6):901-909.
doi:10.1378/chest.91.6.901
202. Rybak JM, Roberts K. Tedizolid
phosphate: a next-generation
oxazolidinone. Infect Dis Ther.2015;4:1–
14
203. Colca JR, McDonald WG, Waldon
DJ, et al. Crosslinking in the living cell
locates the site of action of
oxazolidinone antibiotics. J Biol Chem.
2003;278:21972–21979
204. Moellering RC. Linezolid: the first
oxazolidinone antimicrobial. Ann
of Intern Med. 2003;138:135–142.
205. Ashtekar DR, Costa-Periera R,
Shrinivasan T, et al. Oxazolidinones, a
new class of synthetic antituberculosis
agent: in vitro and in vivo activities of
DuP-721 against Mycobacterium
109
 tuberculosis. Diagn Microbiol Infect 215. Falagas ME, Roussos N, Gkegkes ID,
Dis. 1991;14:465–471 Rafailidis PI, Karageorgopoulos DE.
206. Wallace RJ, Brown-Elliott BA, Ward Fosfomicina para el tratamiento de
SC, et al. Activities of linezolid against infecciones causadas por cocos
rapidly growing mycobacteria. grampositivos con resistencia
Antimicrob Agents Chemother. avanzada a los medicamentos
2001;45:764–767. antimicrobianos: una revisión de
207. Brown-Elliott BA, Crist DJ, Mann LB, estudios microbiológicos, animales y
et al. In vitro activity of linezolid against clínicos . Opinión de expertos Invest
slowly growing nontuberculous Drugs 2009; 18 : 921–944.
mycobacteria. Antimicrob Agents 216. Raz R. Fosfomycin: an old–new
Chemother. 2003;47:1736–173 antibiotic. Clin Microbiol Infect.
208. Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. In 2012;18:4–7.
vitro susceptibility testing of tedizolid 217. Pullukcu H, Tasbakan M, Sipahi OR,
against non-tuberculous et al. Fosfomycin in the treatment of
Mycobacteria. J Clin Microbiol. extended spectrum beta-
2017;55:1747–1754 lactamase— producing Escherichia
209. Araos, Rafael, García, Patricia, coli—related lower urinary tract
Chanqueo, Leonardo, & Labarca, infections. Int J Antimicrob Agents.
Jaime. (2012). Daptomicina: 2007;29:62–6
características farmacológicas y 218. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et
aporte en el tratamiento de al. International clinical practice
infecciones por cocáceas gram guidelines for the treatment of acute
positivas. Revista chilena de uncomplicated cystitis and
infectología, 29(2), 127-131. pyelonephritis in women: a 2010
210. Alder J. Daptomycin, a new drug update for the Infectious Diseases
class for the treatment of Gram- Society of America and the European
positive infections. Drugs Today 2005; Society for Microbiology and
41 (2): 81-90. Infectious Diseases. Clin Infect Dis.
211. Kosmidis C, Levine D. Daptomycin: 2011;52:e103–e120
pharmacology and clinical use. Expert 219. Falagas ME, Vouloumanou EK,
Opin Pharmacother 2010; 11 (4): 615- Togia AG, et al. Fosfomycin versus
25. other antibiotics for the treatment of
212. Mishra NN, Bayer AS, Tran TT, et al. cystitis: a meta-analysis of randomized
Daptomycin resistance in enterococci controlled trials. J Antimicrob
is associated with distinct alterations o Chemother. 2010;65:1862–1877
f cell membrane phospholipid 220. UpToDate: Fosfomycin Drug
content. PloS One. 2012;7:e43958 Information. 2013. http://
213. Silverman JA, et al. Inhibition of www.uptodate.com/contents/fosfom
daptomycin by pulmonary surfactant: ycin-drug-information. Accessed
in vitro modeling and clinical impact. J March 201
Infect Dis 2005;191: 2149–2152. 221. Juan Guillermo Gamboa
214. Rigsby RE, Fillgrove KL, Beihoffer LA, Arroyave. Infección urinaria: visión de
et al. Fosfomycin resistance proteins: a una misma enfermedad en escenarios
nexus of glutathione transferases and diferentes. (2017). Congreso de
epoxide hydrolases in a medicina interna, Universidad de
metalloenzyme superfamily. Methods Antioquia.
Enzymol. 2005;401:367–379

110

ERRNVPHGLFRVRUJ
222. Rosales MJ, Vega F. Anaphylactic recurrent urinary tract infections. Ann
shock due to fosfomycin. Allergy. Intern Med. 1980;92:770–775
1998;53:905–906 233. Vosti KL. Recurrent urinary tract
223. McOsker CC, Fitzpatrick PM. infections. JAMA. 1975;231:934–940
Nitrofurantoin: mechanism of action 234. Pfau A, Sacks TG. Effective
and implications for resistance prophylaxis for recurrent urinary tract
development in common infection during pregnancy. Clin Infect
uropathogens. J Antimicrob Dis. 1992;14:810–814
Chemother. 1994;33:23–30. 235. ACOG Committee Opinion No.
224. Richards WA, Riss EM, Kass EH, et al. 404. Sulfonamides, nitrofurantoin and
Nitrofurantoin. Arch Intern Med. risk of birth defects. Obstet Gynecol.
1955;96:437–450 2011;117:1484–148
225. McKinnell JA, Stollenwerk NS, Jung 236. David Vélez Hurtado. Mitos y
CW, et al. Nitrofurantoin compares verdades de la infección urinaria.
favorably to recommended agents as (2020). Congreso de medicina interna,
empirical treatment of uncomplicated Universidad de Antioquia.
urinary tract infections in a decision 237. D’Arcy P. Nitrofurantoin. Drug Intell
and cost analysis. Mayo ClinProc. Clin Pharm. 1985;19:540–547
2011;86:480–488 238. Gait J. Hemolytic reactions to
226. McCalla D, Reuvers A, Kaiser C. nitrofurantoin in patients. Ann
Mode of action of nitrofurazone. J Pharmacother. 1990;24:1210–1213
Bacteriol. 1970;104:1126–1134. 239. Iravani A, Klimberg I, Briefer C, et al.
227. Cunha BA. New uses for older A trial comparing low-dose, short-
antibiotics: nitrofurantoin, amikacin, course ciprofloxacin and standard 7
colistin, polymyxin B, doxycycline, and day therapy with co-trimoxazole or
minocycline revised. Med Clin North nitrofurantoin in the treatment of
Am. 2006;90:1089–110 uncomplicated urinary tract
228. Guay DR. An update on the role of infection.J Antimicrob Chemother.
nitrofurans in the management of 1999;43:67–75.
urinary tract infections. Drugs. 240. Zavascki AP, Goldani LZ, Li J, et al.
2001;61:353–364 Polymyxin B for the treatment of
229. Cunha BA, Shoch PE, Hage JR. multidrug-resistant pathogens: a
Nitrofurantoin: preferred empiric critical review. J Antimicrob
therapy for community-acquired Chemother. 2007;60:1206–1215
lower urinary tract infections. Mayo 241. Holmberg L, Boman G. Pulmonary
Clin Proc. 2011;86:1243–12 reactions to nitrofurantoin. Eur J Respir
230. Zhanel GG, Hoban DJ, Karlowsky Dis. 1981;62:180–189
JA. Nitrofurantoin is active against 242. Sharp JR, Ishak KG, Zimmerman H.
vancomycin-resistant enterococci. Chronic active hepatitis and severe
Antimicrob Agents Chemother. hepatic necrosis associated with
2001;45:324–326. nitrofurantoin. Ann Intern Med.
231. Schlager TA, Anderson SM, Trudell 1980;92:14–19
JM. Nitrofurantoin prophylaxis for 243. Zavascki AP, Goldani LZ, Li J, et al.
bacteriuria and urinary tract infection Polymyxin B for the treatment of
in children with neurogenic bladder on multidrug-resistant pathogens: a
intermittent catheterization. J Pediatr. critical review. J Antimicrob
1998;132:704–708 Chemother. 2007;60:1206–1215
232. Stamm WE, Counts GW, Wagner 244. Cai Y, Chai D, Wang R, et al.
KF, et al. Antimicrobial prophylaxis of Colistin resistance of Acinetobacter

111

ERRNVPHGLFRVRUJ
baumannii: clinical reports,
mechanisms and antimicrobial
strategies. J Antimicrob Chemother.
2012;7:1607–1615

112

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 3
Infecciones por bacterias

“El medico no debe tratar la enfermedad,

sino al paciente que sufre de ella”
Maimonides

113

ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones por
estafilococos

114

ERRNVPHGLFRVRUJ

3.1. Infecciones por estafilococos
Los microorganismos del género
estafilococos son cocos grampositivos de
la familia Micrococcaceae, que forman
racimos semejantes a uvas visualizados en
la tinción de Gram.1 Se han identificado
por lo menos 45 especies. Las cuatro
especies encontradas con mayor
frecuencia y las más importantes en
términos clínicos son S. aureus, S.
epidermidis, S. lugdunensis y S.
saprophyticus. 2
El género estafilococo es positivos para
catalasa, enzima que degrada el
peróxido de oxígeno en agua y oxígeno,
lo que de modo definitivo les distingue
bioquimicamente de estreptococs y
enterococos.3 También son inmóviles,
aerobios y anaerobios facultativos.1
Infecciones por Staphylococcus aureus
Definición
El S. aureus es un patógeno oportunista
muy eficaz. Además de colonizar
frecuentemente la piel y las mucosas del
ser humano y de los animales (está
presente en la parte anterior de las fosas
nasales de hasta el 30% de la población
humana sana), puede causar una amplia
gama de enfermedades, como diversas
infecciones cutáneas relativamente
benignas, como foliculitis y furunculosis, y
enfermedades potencialmente malignas,
como erisipela, abscesos profundos,
osteomielitis, neumonía, sepsis
endocarditis.4
Microbiología
El S. aureus se diferencia de las demás
especies estafilocócicas por ser positivo
para coagulasa, una enzima presente en
su superficie que se une a la protrombina
(factor II), de forma que se activan en
conjunto convirtiendo el fibrinógeno en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 3. Infecciones por bacterias
fibrina.2 Esta fibrina se polimeriza
formando un coagulo.3 La fibrina también
puede depositarse en la superficie del S.
aureus, lo que tal vez altere su ingestión
por las células fagocíticas o su
destrucción en el interior de tales células.2
Epidemiología
El S. aureus es un microorganismo
comensal y un patógeno oportunista.
Cerca de 20-40% de las personas sanas
está colonizado con esta bacteria, y en
un porcentaje más pequeño (alrededor
de 10%) la colonización es persistente con
la misma cepa.1 La tasa de colonización
aumenta entre los diabéticos
dependientes de insulina, las personas
infectadas con VIH, quienes se someten a
hemodiálisis, los consumidores de drogas
inyectadas y las personas con daño
cutáneo.1 La región anterior de las narinas
y la bucofaringe son sitios frecuentes de
colonización en el humano, aunque la
piel (sobre todo si está dañada), vagina,
axilas y perineo, también pueden estar
colonizados; estos sitios sirven como
reservorios potenciales para futuras
infecciones.1
La mayoría de las personas que presentan
infecciones por S. aureus se infecta con
una cepa que ya es parte de su propia
microbiota de comensales.1 Las lesiones
cutáneas o de las mucosas permiten que
este microorganismo inicie la infección.1
La transmisión de S. aureus de persona a
persona también tiene lugar, con mayor
frecuencia por contacto personal directo
con un sitio del cuerpo colonizado,
probablemente en las manos.1,3
y
El S. aureus es una causa principal de
infecciones adquiridas en hospitales, de
las que el 50-60% están causadas por S.
aureus resistente a meticilina (SARM). 1, 3 Es
la causa más frecuente de infecciones en
heridas quirúrgicas y la segunda de
bacteriemia, después de los estafilococos
coagulusa-negativos.1 A nivel
extrahospitalario, S. aureus sigue siendo
115
una causa importante de infecciones
cutáneas y de tejidos blandos, de
infecciones respiratorias y de endocarditis
infecciosa (en las personas que
consumen drogas inyectables).1 El uso
cada vez mayor de tratamientos
administrados por infusión intravenosa en
el hogar también tiene riesgo de
infecciones estafilocócicas adquiridas
fuera del hospital.1 Con anterioridad a
mediados de la década de los noventa,
las cepas de SARM estaban casi
exclusivamente asociadas al entorno
hospitalario, pero en la actualidad se han
hecho prevalentes en el entorno
extrahospitalario.3
Fisiopatología
La patogenia de la enfermedad por S.
aureus se lleva a cabo por dos
mecanismos2:
1. Enfermedad por invasión tisular:
Los estafilococos pueden penetrar en los
tejidos a raíz de excoriaciones leves (p. ej.,
piquetes de mosquitos), de
administración de fármacos como la
insulina (común en diabéticos
insulinodependientes) o por la colocación
de una vía intravenosa (IV).1 Una vez
dentro del sitio hístico, las bacterias se
replican y colonizan las superficies de los
tejidos del hospedador.1
importante contra las bacterias invasoras,
como S. aureus. Los neutrófilos se reclutan
rápidamente en el sitio de la infección y
comienzan eliminación de los
microorganismos invasores por medio de
la fagocitosis (Figura 31-2). De esta
manera, podemos establecer que el
absceso comienza como una respuesta
inflamatoria aguda localizada del
huésped a la infección bacteriana.
Durante la respuesta inflamatoria aguda,
se liberan moléculas por los PMN y el S.
aureus, iniciando la formación y
maduración del absceso. La maduración
se caracteriza por la proliferación de los
fibroblastos, cuya función es la reparación
de tejidos en el margen del absceso y la
formación de una cápsula fibrosa en la
periferia (Figura 31-3,4). El centro del
absceso contiene un exudado
inflamatorio agudo compuesto por
muchos PMN viables y necróticos, restos
de tejido, fibrina y bacterias vivas. Este
exudado inflamatorio recibe el nombre
de ‘’pus’’ (Figura 31-3,4). Una vez
formado, el pus en la lesión amurallada
la
puede interferir significativamente con la
actividad de los antibióticos hasta el
punto de hacer que el tratamiento con
estos agentes, sea moderadamente
ineficaz cuando un absceso excede un
cierto tamaño.

La lesión más característica de la

enfermedad por invasión tisular es el
absceso.3 Este se define como una
‘’bolsa’’ localizada de infección
compuesta por tejido desvitalizado,
bacterias y células leucocitarias
fagocíticas del hospedero.3 Cuando
ocurre un trauma en la piel, se facilita la
entrada de microorganismos patógenos
en el tejido subyacente e inicia una
respuesta celular compleja que incluye la
movilización de células inmunes al sitio de
la infección (Figura 31 - 1). Los
polimorfonucleares (PMN) son
posiblemente la defensa celular más

116

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 3
Figura 31: Mecanismos de formación de un absceso cutáneo por S. aureus.5
La formación de abscesos es un
mecanismo utilizado por el huésped
para contener y finalmente eliminar el
patógeno. En ocasiones esta
respuesta es eficaz, pero S. aureus
tiene diferentes mecanismos que le
permiten evitar la acción del sistema
inmunitario y progresar con la
infección.6 Entre los elementos que
permiten la invasión tisular y la evasión
del sistema inmunitario destacan:
▪ Tienen una microcápsula
polisacárida antifagocítica. La
mayor parte de las infecciones
humanas se deben a los tipos
capsulares 5 y 8. 1
▪ La proteína A, característica de S.
aureus, actúa como receptor de Fc.
Esta proteína se une a la porción Fc
de las IgG subclases 1, 2 y 4, lo que
impide la opsonofagocitosis por los
polimorfonucleares (PMN).1
▪ Secreción de una proteína
inhibidora de la quimiotaxis de los
estafilococos. Esta proteína interfiere
en la migración de los PMN a los sitios
de infección.1
ERRNVPHGLFRVRUJ
4
▪ Otro mecanismo por el que S. aureus
evade la respuesta del hospedador
es su capacidad de supervivencia
intracelular. Los fagocitos
profesionales y no profesionales son
capaces de internalizar los
estafilococos (ingerirlos y que
queden en su interior).1 Este
fenómeno parece ser
especialmente relevante para los
hepatocitos de Kupffer durante las
bacteriemias estafilocócicas.1
Si el S. aureus supera la barrera
inmunológica inicial a través de estos
mecanismos, la bacteria puede fijarse
mediante receptores especifico al
endotelio invadiéndolo o produciendo
daño en ellos6. Este mecanismo
permite al S. aureus migrar del foco
inicial de infección e ingresar a la
sangre (bacteriemia), donde a través
de esta vía puede llegar a otros tejidos
y desarrollar infección en ellos (artritis
séptica o endocarditis).6 Esto se debe
a unas proteínas presentes en la
superficie de la bacteria,
denominadas componentes
microbianos superficiales
reconocedores de moléculas de
adhesión de la matriz (MSCRAMM,
microbial surface components
117
recognizing adhesive matrix molecules).1
Estas proteínas, como la proteína de unión
de la fibronectina, el factor aglutinante y
la proteína de unión de la colágena,
permiten al S. aureus adherirse a las
superficies de los tejidos que están
recubiertas con fibronectina, fibrinogeno
o colageno y colonizar.1 Esto explica
como este patogeno puede desarrollar
infecciones invasoras como endocarditis
y artritis septicémica.
Cuando el S. aureus invade la célula
endotelial, reduce su actividad
metabólica y la expresión de factores de
virulencia para adquirir un fenotipo
particular denominado variante de
colonia pequeña (small colony variant)
que le permite evitar la acción del sistema
inmunitario y de los antibióticos y permite
explicar el carácter recurrente de las
infecciones estafilocócicas.6
2. Enfermedad mediada por toxinas:
Las toxinas son proteínas sintetizadas por
la bacteria y liberadas al medio con
capacidad de dañar células eucariotas.
El S. aureus produce tres tipos de toxinas6:
▪ Citotoxinas, con actividad frente a
membranas. Las hemolisinas (α, β, γ y
φ) capaces de causar hemolisis y la
toxina de Panton-Valentine, que tiene
actividad frente a leucocitos (pero
carecede de actividad hemolitica).7
La lisis celular provocada por las
toxinas gamma (γ) y la Panton-
Valentine, está mediada por la
forrnacion de poros que aumentan la
permeabilidad a los cationes
desarrollando inestabilidad osmotica
que lleva a la lisis celular. 7
▪ Toxinas superatigenos. Las
enterotoxinas (de la A hasta la E),
responsables de un cuadro de
toxicoinfección alimentaria y la toxina
1 del síndrome de shock tóxico (TSST-1)
pertenecen a esta familia.1 Más
ERRNVPHGLFRVRUJ
adelante se comenta a detalle sobre
estos trastornos relacionados a estas
toxinas.
▪ Toxinas exfoliativas. Las toxinas ETA y
ETB, causan un síndrome exfoliativo
estafilocócico, más común en recién
nacidos.1 Más adelante se comenta a
detalle sobre este síndrome.
Los estafilococos producen otra serie de
enzimas que hidrolizan los componentes
tisulares del hospedador generando daño
en los tejidos y facilitando la diseminación
de las bacterias.7 La hialuronidasa
hidroliza los ácidos hialuronicos, presentes
en la matriz acelular del tejido conjuntivo.7
La fibrinolisina, llamada también
estafilocinasa, puede disolver los
coágulos de fibrina. Todas las cepas de S.
7
aureus y más del 30% de todas las cepas
de Staphylococcus coaguluasa-
negativos producen varios tipos distintos
de lipasas, que hidrolizan los lípidos y
garantizan la supervivencia de los
estafilococos en las regiones sebáceas
del organismo.7 El S. aureus produce
también una nucleasa termoestable, que
puede hidrolizar el ADN. 7
Un elemento adicional en la patogenia
de S. aureus es su capacidad de adherirse
a superficies inertes y crecer formando
biopelículas. Las biopelículas evaden la
acción del sistema inmunitario, y los
microorganismos que se encuentran en su
interior son tolerantes a la acción de los
antibióticos.6 Esta capacidad es
particularmente importante en la
patogenia de las infecciones sobre
dispositivos médicos (p.ej., catéteres,
prótesis valvulares o articulares).6
Manifestaciones clínicas asociadas a la
infección por S. aureus
Las infecciones causadas por S. aureus
son generalmente procesos supurativos
localizados, aunque pueden progresar y
dar lugar a infecciones profundas de
mayor gravedad. Las cepas
118
extrahospitalarias de SARM se han
asociado con un incremento del 50% en
las tasas de infecciones de piel y tejidos
blandos en EE. UU.3

Los factores de riesgo para colonización

y/o infección por SAMR son:
Hospitalización reciente, cirugía reciente,
residentes en hogares geriátricos,
pacientes en hemodiálisis, infección por
VIH, uso de drogas intravenosas o el uso
de antibióticos (especialmente
cefalosporinas o quinolonas), pacientes
en hacinamiento (militares, cárcel),
compartir agujas u otros objetos
cortopunzantes y hacer parte del Figura 32: Componentes estructurales de
personal de la salud.9 la piel y los tejidos blandos, así como
infecciones superficiales y de estructuras
más profundas. La rica red capilar debajo
de las papilas dérmicas desempeña una
Infecciones de piel y tejidos blandos
función fundamental en la localización de
El S. aureus es una causa frecuente de la infección y el desarrollo de la reacción
infecciones de piel, que se clasifican en inflamatoria aguda.1
(Figura 32)10:

▪ Superficiales: Estas infecciones se

limitan a la epidermis o dermis. El
impétigo, ectima, la foliculitis,
forúnculo, erisipela, abscesos y celulitis
son infecciones superficiales.9
▪ Profundas: Estas infecciones se limitan
a tejido celular subcutáneo, fascia o
músculo. La gangrena gaseosa,
fascitis necrosante y piomiositis son
infecciones profundas.9
El S. aureus, junto con Streptococcus
pyogenes, es el microorganismo más
frecuente, aunque la etiología
estafilocócica ha aumentado en los
últimos años y es más común cuando se
identifica una puerta de entrada y en
presencia de una colección supurada.6
El espectro clínico de la enfermedad es
amplio, y según la estructura
comprometida será su manifestación
clínica. Para un mejor entendimiento las
dividiremos en infecciones purulentas, no
purulentas y necrosantes.11
1. Infecciones no purulentas
Celulitis y Erisipela
La erisipela y la celulitis, que tienen
aspecto similar, son infecciones
superficiales de la piel no purulentas que
se caracterizan por ser dolorosas y
acompañarse de signos como eritema,
edema (tumefacción), calor y que
pueden acompañarse de linfangitis.3, 8, 9
Tanto la celulitis como la erisipela resultan
del compromiso de la barrera cutánea
que permite la entrada del patógeno
(traumas, ulceras).
La erisipela característicamente se limita
a la dermis superficial (Figura 32). En el
examen físico se evidencia que la lesión
tiene un aspecto indurado, elevado y el
eritema intensamente rojo tiene un borde
muy bien delimitado de la piel normal
adyacente (Imágenes 2 y 3).8, 9 La
erisipela nunca es purulenta.12

119

ERRNVPHGLFRVRUJ
Las celulitis comprometen capas más
profundas de la dermis (dermis profunda y
la hipodermis, Figura 32). En el examen
físico se evidencia que la lesión no es
elevada, el eritema tiene bordes difusos o
mal definidos (por ser más profunda que
la erisipela) y puede ser purulenta o no
purulenta (Imágenes 4 y 5).12 Además de
las manifestaciones típicas, en la celulitis
se pueden observar vesículas, ampollas,
equimosis, petequias o incluso
hemorragia cutánea cuando existe Imagen 3: Erisipela en miembro inferior. El
inflamación severa.12 eritema es intensamente rojo, con bordes
La celulitis y la erisipela afectan muy bien definidos, edematizadas e
principalmente los miembros inferiores y indurada.
son casi siempre son unilaterales; cuando Fuente: PIODERMIAS Y OTRAS
el compromiso es bilateral se deben INFECCIONES DE LA PIEL. Jaime Alberto
sospechar diagnósticos alternativos.12 Los Sierra H. Disponible en SlideShare.
síntomas sistémicos como fiebre,
taquicardia, leucocitosis pueden estar
presentes en ambos.13 Es importante
durante el examen físico buscar posibles
puertas de entrada para la infección
como fisuras, maceraciones o dermatitis,
principalmente a nivel interdigital.12

Imagen 4: Celulitis de miembro inferior.

Nótese que el eritema tiene bordes difusos
o mal definidos asociado a edema.

Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de

dermatología, infecciones comunes de la
piel.
Imagen 2: Erisipela en miembro inferior. El
eritema es intensamente rojo, con bordes
muy bien definidos, edematizadas e
indurada.

Fuente: Berg D, Worzala K. Atlas of Adult

Physical Diagnosis. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006
Lippincott Williams & Wilkins.

120

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 5: Celulitis. Un caso temprano con
eritema difuso e inflamación mínima. El
dolor fue provocado con palpación.
Fuente: Habif TP, Campbell JL, Chapman
MS, et al. Bacterial infections. In: Skin
disease. 3rd edition. Philadelphia:
Saunders; 2011. p. 154–83; with permission.
El diagnostico de celulitis y la erisipela, es
netamente clínico. Los estudios
microbiológicos como hemocultivos,
aspirado o biopsia se reservan para
pacientes que se encuentren en
inmunosupresión (quimioterapia activa,
neutropénicos) o por interés
epidemiológico. 9
El tratamiento de la celulitis y erisipela se
basa en un curso de antibiótico por 5 días
que cubra tanto al S. aureus metilino
sensible (SAMS) como al S. pyogenes, ya
que ambos agentes patógenos son los
comúnmente relacionados con estas
infecciones. Cuando se utiliza la vía oral se
recomienda como primera línea la
cefalexina y como alternativa
clindamicina, amoxicilina/clavulanato o
TMP/SMX.14 Cuando se va a utilizar la vía
intravenosa se recomienda como primera
línea cefazolina o clindamicina.14 Para
ERRNVPHGLFRVRUJ
pacientes en los que la celulitis se asocia
con factores de riesgo para S. aureus
metilino resistente (SAMR) se debe
administrar un antimicrobiano efectivo
contra SAMR y estreptococos, siendo
recomendados la vancomicina, TMP/SMX
o linezolid. 9, 13
Impétigo
El impétigo es una infección bacteriana
superficial contagiosa que se observa con
mayor frecuencia en niños. Se observa
con mayor frecuencia en niños de 2 a 5
años, aunque los adultos también pueden
verse afectados.9, 12 La infección
generalmente ocurre en climas cálidos y
húmedos y se propaga fácilmente por
contacto. Los factores de riesgo incluyen
la pobreza, el hacinamiento, la falta de
higiene y la escabiosis.15, 16, 17
La presentación clínica del impétigo se da
en dos formas:
▪ Impétigo no ampolloso. Esta es la
presentación es más frecuente (70 %
de los casos). Se caracteriza por la
presencia de vesículas con eritema
perilesional que se transforman en
pústulas que se agrandan y se rompen
para formar una costra gruesa de
color amarillo-dorado/miel
característica (Imágenes 6 y 7).9,12 Este
tipo de impétigo puede ser causado
por S. aureus o por el S. pyogenes.13
▪ Impétigo ampolloso. Es una forma de
impétigo causado por cepas de S.
aureus que producen toxina
exfoliativa A (ETA), la cual provoca la
pérdida de la adhesión celular en la
epidermis superficial al atacar la
proteína desmogleína 1, la cual forma
puentes que fijan el estrato granuloso
al estrato espinoso.7, 12 Se caracteriza
por la formación de vesículas flácidas
con un líquido amarillo claro que
luego se vuelve más oscuro y turbio;
por último, se rompen para formar una
costra marrón o café característica
121
 (Imágenes 8 y 9).12 Por lo general, hay Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de
menos lesiones que en el impétigo no dermatología, infecciones comunes de la
ampolloso y el tronco es la principal piel.
localización.12 El impétigo ampolloso
en un adulto siempre debe incitar a la
búsqueda de infección por virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).18 La
presencia fiebre y otros signos
sistémicos de infección no están
presentes en ambos tipos de
impetigo.3

Imagen 8: Lesión consistente con

impétigo estafilocócico (ampolloso). Se
pueden evidenciar vesículas flácidas con
un líquido amarillo claro y lesiones con
costra marrón o café característica. 8

Imagen 6: Lesión consistente con

impétigo no ampolloso. Se evidencia
costra de color amarillo-dorado/miel en
fosa nasal (flecha) y eritema perilesional.12

Imagen 9: Lesión consistente con

impétigo ampolloso. Se pueden
evidenciar vesículas flácidas con un
líquido amarillo claro en algunas lesiones y
en otras ya está formada la costra marrón
o café característica.

Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de

dermatología, infecciones comunes de la
Imagen 7: Lesión consistente con piel.
impétigo no ampolloso. Se evidencia
costra de color amarillo-dorado/miel en
los bordes de la lesión.12

122

ERRNVPHGLFRVRUJ
El diagnóstico de impétigo es netamente
clínico, aunque la tinción de Gram del
líquido o drenaje procedente de la lesión
puede identificar el agente causal.3
El tratamiento de ambos tipos de impétigo
se realiza de manera tópica con
mupirocina, ácido fusídico o
retapamulina 2 veces al día por 5 días. 13
La retapamulina no está disponible en
Colombia. La terapia oral se debe usar
para pacientes con múltiples lesiones (5 o
más).13
Ectima
La ectima es una forma ulcerativa de
impétigo en el que las lesiones se
extienden hasta la dermis. Esta se
caracteriza por ser una úlcera perforada
cubiertas con costra amarilla rodeadas
por márgenes violáceos elevados,
usualmente son múltiples y afectan
principalmente los miembros inferiores,
dejando cicatriz después de sanar
(Imagen 10).12
La ectima generalmente es una evolución
de una lesión por impétigo que se ocluye
por el calzado y la ropa, lo que mantiene
la zona húmeda y genera más daño o
persistencia de estas; es importante
mencionar que la pobre higiene y el
descuido son claves en la patogénesis.9
Su etiología también es causada por S.
aureus y estreptococos.9 Cuando la
úlcera es causada por P. aeruginosa, es
llamado ectima gangrenosa y sus
manifestaciones clínicas son similares.9
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 10: Lesión consistente con ectima.
Se evidencia úlcera perforada cubiertas
con costra amarilla rodeadas por
márgenes violáceos elevados.
Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de
dermatología, infecciones comunes de la
piel.
Foliculitis
La foliculitis resulta de la inflamación de los
folículos pilosos. Esta se presenta como
pápulas y pústulas eritematosas
perifoliculares que afecta principalmente
las zonas donde crece vello: barba, axilas,
extremidades y región glútea (Imagen 11
y 12).9 Cuando afecta a la base de los
párpados se conoce como orzuelo.7 La
infección bacteriana es la causa más
común de foliculitis infecciosa.22 La causa
más frecuente de foliculitis infecciosa es S.
aureus y otras menos comunes son las
bacterias gramnegativas.22 En las
bacterias gramnegativas, la P. aeruginosa
es el agente etiológico de la foliculitis de
las bañeras, infección que está asociada
a niveles inadecuados de cloro en jacuzzis
o piscinas y donde la piel debajo del traje
de baño está característicamente
involucrada (Imagen 13).12, 13
Clínicamente, la foliculitis se presenta con
prurito como síntoma común.22
Los factores de riesgo para foliculitis
bacteriana son: ser portador de S. aureus,
oclusión de folículos pilosos, hiperhidrosis,
lesiones por rascado, aplicación
prolongada de esteroides tópicos,
afeitado contra la dirección del
123
crecimiento del vello, exposición a
jacuzzis o piscinas climatizadas y sexo
masculino.19, 20
El diagnóstico es netamente clínico. El
tratamiento de la foliculitis no siempre es
necesario; la foliculitis leve se resuelve
espontaneamente.21 Los pacientes con
numerosas pápulas o pústulas o con la
participación de más de un área del
cuerpo son buenos para recibir
tratamiento con antibióticos tópicos,
siendo aconsejando la mupirocina, ácido
fusidico.21 Los pacientes con foliculitis que
no se resuelve espontáneamente después
de varias semanas también deben
tratarse con antibióticos tópicos.
Imagen 11: Lesiones consistentes con
foliculitis.
Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de
dermatología, infecciones comunes de la
piel.
Imagen 12: Lesiones consistentes con
foliculitis en pierna. 12
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 13: Lesiones consistentes con
foliculitis. Pápulas eritematosas con brote
observadas en la foliculitis en el jacuzzi. La
piel debajo del traje de baño está
característicamente involucrada.
Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de
dermatología, infecciones comunes de la
piel.
2. Infecciones purulentas
Forúnculo
El forúnculo es una extensión del proceso
infeccioso que afecta al folículo piloso
(foliculitis bacteriana).8 Esta extensión se
da hasta al tejido subcutáneo y se forma
un pequeño absceso subcutáneo.9 Por
definición, los forúnculos al ser una
extensión de una foliculitis bacteriana, se
deben localizar en las zonas pilosas del
cuerpo, con predilección por la cara, el
cuello, las axilas y las nalgas. 3, 8
La enfermedad se inicia con aparición de
un nódulo folicular eritematoso y doloroso
que se transforma rápidamente en una
lesión caliente, elevada e indurada que
tiene un diámetro de 1-2 cm(Imágenes 14
y 15).8 Su evolución se caracteriza por la
aparición de una zona amarillenta en el
centro.8 Tras su rotura (espontánea o
quirúrgica), libera una pequeña cantidad
de exudado amarillento y cremoso
constituido por pus y material necrotico.8
Al ser una extensión de una foliculitis
bacteriana, también será causado
124
principalmente por S. aureus.9 Los
pacientes no suelen presentar síntomas
generales.
El diagnóstico es netamente clínico. El
tratamiento de los forúnculos se realiza
con la sola incisión y el drenaje. Sin
embargo, si la lesión está asociada a
signos sistémicos de infección (fiebre,
leucocitosis), inmunosupresión o la
infección es recurrente al manejo de
incisión y drenaje, se recomienda la
adición de antibiótico oral que cubra
SAMR como TMP/SMX, clindamicina oral o
linezolid oral y se debe solicitar tinción de
Gram y cultivo del drenaje purulento.1, 9, 22
Por el contrario, si el manejo va a ser
hospitalario, la vancomicina es la primera
línea de manejo siempre y cuando la
función renal lo permita; como alternativa
se puede usar linezolid, daptomicina,
clindamicina, tigeciclina o ceftarolina.1
Luego, el tratamiento se ajusta en función
del antibiograma del cultivo del drenaje
purulento.22
Imagen 14: Lesiones consistentes con
forúnculo. El centro está edematizado y
blando, pronto se romperá y exudará
material purulento.
Fuente: Habif TP, Campbell JL, Chapman
MS, et al. Bacterial infections. In: Skin
disease. 3rd edition. Philadelphia:
Saunders; 2011. p. 154–83; with permission.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 15: Lesiones consistentes con
forúnculo.
Fuente: Imagen cortesía de Thomas Habif,
MD. Mercksmanuals. Forúnculos y ántrax.
Carbunco
El carbunco son varias lesiones por
furúnculos (2 o más) que confluyen y se
extienden hacía las profundidades del
tejido celular subcutáneo (figura 33).7, 8 El
carbunco es más doloroso que la
forunculosis y generalmente se localiza en
el cuello posterior, espalda y muslos.9, 22 El
carbunco suele presentar un número
elevado de fístulas que permite drenar el
material purulento (Imágenes 16 y 17).7 A
diferencia de los pacientes con foliculitis y
forúnculos, los pacientes con carbunco
presentan fiebre y malestar general, lo
que indica que el S. aureus se ha
extendido a otros tejidos por vía
hematógena (bacteriemia). 7
En la literatura se suele utilizar el término
ántrax para referirse al carbunco. El ántrax
es conocido comúnmente como una
enfermedad infecciosa causada por
Bacillus anthracis. Es importante aclarar
que el ántrax de origen foruncular y el
ántrax causado por el B. anthracis
comparten semiológicamente el mismo
tipo de lesión cutánea como síntoma. No
obstante, en la lesión causada por el B.
anthracis suelen tener un centro necrótico
en la ulcera que experimenta curación
con aparición de una cicatriz violácea y
125
suele ser indolora.8 En el ántrax de origen
foruncular es lo contrario, es dolorosa.
Figura 33: El carbunco es una infección
cutánea por S. aureus formada por una
agrupación de forúnculos con extensión
de la infección hacía la profundidad del
tejido subcutáneo (hipodermis). La flecha
negra indicada como 2 forúnculos se
agrupan y se extienden hasta la
profundidad de la hipodermis.
Imagen 16: Paciente con lesiones
consistentes con carbunco. Nótese como
la lesión drena material purulento al
exterior por medio de fistulas.
Fuente: PIODERMIAS Y OTRAS
INFECCIONES DE LA PIEL. Jaime Alberto
Sierra H. Disponible en SlideShare.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 17: Paciente con lesión
consistente con carbunco. Nótese como
la lesión drena material purulento al
exterior por medio de fistulas.
Fuente: PIODERMIAS Y OTRAS
INFECCIONES DE LA PIEL. Jaime Alberto
Sierra H. Disponible en SlideShare.
El diagnóstico es netamente clínico. El
tratamiento del carbunco se realiza con la
sola incisión y el drenaje. Sin embargo, al
igual que la forunculosis, si la lesión está
asociada a signos sistémicos de infección
(fiebre, leucocitosis), inmunosupresión o la
infección es recurrente al manejo de
incisión y drenaje, se recomienda la
adición de antibiótico oral que cubra
SAMR.1, 9, 22 Luego, el tratamiento se ajusta
en función del antibiograma del cultivo
del drenaje purulento.22
Abscesos
El absceso cutáneo es una acumulación
de pus dentro de la dermis o espacio
subcutáneo (ver patogénesis del absceso
en la sección de fisiopatología de este
capítulo). Generalmente los abscesos
inician en el folículo piloso igual que los
forúnculos y carbuncos.9 Se manifiesta
como un nódulo eritematoso, doloroso,
fluctuante y ocasionalmente se puede
evidenciar drenaje espontáneo de
material purulento (Imágenes 18 y 19).12
En comparación con las lesiones previas,
126
los abscesos pueden ser asociados a
lesiones traumáticas, por ejemplo, en
quemaduras o sitios de inserción de
catéteres.9 Su etiología al igual que el
resto de las infecciones de piel son el S.
aureus y Streptococcus β-hemolítico. Los
síntomas sistémicos de infección son
inusuales.
Imagen 18: Un absceso estafilocócico en
el muslo posterior que se presenta como
un nódulo sensible, eritematoso y
fluctuante coronado por una pústula
central.22
Imagen 19: Un absceso en la mano dorsal.
El paciente presentaba sensibilidad en la
lesión que aumentaba con el pasar de los
días y no estaba asociado a signos
sistémicos de infección.22
El diagnóstico es netamente clínico. El
tratamiento del absceso se realiza con la
sola incisión y el drenaje. Sin embargo, si el
absceso está asociada a signos sistémicos
de infección (fiebre, leucocitosis),
ERRNVPHGLFRVRUJ
inmunosupresión o es recurrente al
manejo de incisión y drenaje, se
recomienda la adición de antibiótico oral
que cubra SAMR. 1, 9, 22 Luego, el
tratamiento se ajusta en función del
antibiograma del cultivo del drenaje
purulento.22
3. Infecciones necrosantes
Fascitis necrosante
La fascitis necrosante (FN) es una
infección de las capas profundas de la
piel que afecta la fascia muscular y
posiblemente el musculo.9, 22 Por fortuna
son poco frecuentes este tipo de
infecciones, pero potencialmente
mortales.8 La fascitis necrosante es el
cuadro más grave y, paradójicamente, el
que da lugar a menos signos superficiales
en la inspección de la piel y de partes
blandas.8 Estas infecciones pueden ser
monomicrobianas o polimicrobianas, que
consisten en una mezcla de bacterias
aeróbicas y anaeróbicas, y a menudo se
asocian con la producción de toxinas que
participan en el daño a los tejidos.22 En la
infección monomicrobiana, el patógeno
asociado clásicamente es S. pyogenes,
pero también puede estar implicado
S. aureus, especialmente en presencia de
SARM. 23
La FN ocurre característicamente en el
contexto de un traumatismo o infección
cutánea previa y afecta más
comúnmente a las extremidades.22 El
paciente manifiesta sentir un dolor tan
intenso y desproporcionada en la zona de
los tejidos subcutáneos involucrados.8
También puede presentar edema,
lesiones ampollosas hemorrágicas,
necrosis de la piel. Las manifestaciones
22
sistemas de infección en estos pacientes
cursa con fiebre, hipotensión, taquicardia,
cambios en el estado mental y
taquipnea.22
127
Cualquiera que sea su causa, la fascitis es Infección del torrente sanguíneo
una urgencia absoluta que obliga a un (Bacteriemia)
tratamiento quirúrgico con
La infección del torrente circulatorio
desbridamiento del tejido afectado. La 8
(bacteriemia) se define por la presencia
evolución tiene lugar en el transcurso de
de uno o más hemocultivos positivos
minutos, más que de horas, y puede llevar
asociados a sintomatología general,
rápidamente a la amputación o a la
como fiebre o hipotensión.25 La E. coli,
muerte.8. Es necesario un tratamiento
S. aureus y S. pneumoniae son
antibiótico de amplio espectro y con dosis
responsables del 50% o más de los casos
elevadas, y dicho tratamiento se puede
de bacterimia.26 S. aureus es la segunda
reajustar tras el aislamiento del patógeno
causa más frecuente, con una tasa de 20-
bacteriano. La revisión más a fondo sobre
30 episodios por cada 100.000 personas y
esta entidad se escapa de los objetivos
año en diferentes partes del mundo.26-29
de este capítulo.
Las infecciones del torrente circulatorio se
clasifican generalmente en dos
Piomiositis categorías:

La piomiositis (también denominada ▪ Nosocomiales, en las que los

miositis tropical) es una infección del hemocultivos son positivos 2 días o
músculo esquelético con formación de más después de la hospitalización.
abscesos locales, donde el S. aureus es la
causa más frecuente.3. Aunque puede ▪ Adquiridas en el medio
producirse en niños y adultos sin ninguna extrahospitalario, que se inician fuera
comorbilidad, el síndrome de del hospital o antes de transcurridos
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y los 2 primeros días de la
otras enfermedades con hospitalización.
inmunodepresión son factores
Independiente de la categoría, cuando
predisponentes.3 Se cree que esta
está implicado el S. aureus, incluso un
infección se produce debido a que el
único hemocultivo positivo obliga a la
patógeno llega al tejido muscular por vía
instauración de tratamiento antibiótico, a
hematogena.8 No obstante, la escasa
la obtención de muestras de sangre para
frecuencia de la enfermedad ha sido
la realización de hemocultivos de
atribuida a la resistencia de los músculos a
seguimiento y a la determinación del
la infección.8 Puede estar afectado
cualquier músculo, pero los implicados origen y evaluar si la bacteriemia facilitó
la diseminación del patógeno a algún
con mayor frecuencia son el cuádriceps y
tejido. 30 Aproximadamente la tercera
el iliopsoas, en el 26% y el 14% de los casos,
parte de los pacientes con bacteriemia
respectivamente.8 El S. aureus fue el
por S. aureus presenta infecciones en
microorganismo etiológico en alrededor
otros tejidos, especialmente en los casos
del 80% de los casos.8 La piomiositis es una
en los que está implicado algún tipo de
enfermedad que se presenta
prótesis o de catéter implantado.8 Una
clínicamente en tres frases, las cuales
regla básica es la extirpación del foco
requieren de un capítulo individual, por lo
original, especialmente en el caso de los
que se escapan del objetivo de esta
materiales intravasculares o las prótesis
revisión.
infectadas. La falta de cumplimiento de
esta regla se asocia intensamente a
recidiva.8

128

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Endocarditis de la vegetación.32 La importancia de
esta vegetación es por el riesgo de que se
La endocarditis infecciosa se define como desprendan fragmentos y que migren
una enfermedad infecciosa de la como émbolos que pueden ocluir en las
superficie endocárdica del corazón. La
arterias coronarias causando infarto
endocarditis infecciosa es una de las agudo de miocardio o mayor frecuencia
complicaciones más graves de la
ocluir arterias cerebrales causando
bacteriemia por S. aureus, con una tasa infartos cerebrales.8, 32
de mortalidad de aproximadamente el
50%.7, 8 La mortalidad aumenta si no se La activación de las células inflamatorias
trata con antibióticos.8 y las enzimas liberadas por los patógenos
contribuye al daño de la matriz
El endotelio cardíaco sano es resistente a
subendotelial, lo que provoca desgarro o
las frecuentes bacteriemias causadas por perforación valvular (causando
actividades cotidianas como cepillarse insuficiencia valvular).41 Los abscesos
los diente, debido a que este acto causa
aparecen cuando el daño se extiende
microlesiones que dan una puerta de más allá del tejido valvular (perivalvular),
entrada a bacterias de la flora oral.30 La
donde pueden el patógeno puede
fisiopatología de la endocarditis por
colonizar y formar abscesos que pueden
S. aureus está fundamentada en la ser en el tabique interventricular cuando
estrecha relación existente entre ciertas
la válvula comprometida es la aortica
proteínas de la superficie del patógeno (Figura 35).32 Las lesiones perivalvulares
denominadas MSCRAMM que se unen a son comunes con microorganismos
proteínas existentes en la superficie de las
virulentos, como S. aureus.32
válvulas cardíacas, colonizando el tejido
valvular.8 El daño directo al endotelio
causado por S. aureus, expone la matriz
extracelular subendotelial, activando así
a las plaquetas y creando un coágulo de
fibrina-plaqueta (Figura 34).32, 110 Por otro
lado, los S. aureus circulantes se adhieren
al coágulo de fibrina-plaquetas ya
formado en la válvula cardiaca y lo
colonizan a través de diversas proteínas
de su superficie (Figura 34).32 La
colonización bacteriana en el tejido
valvular desencadena ciclos adicionales
de lesión endotelial y deposición de más
coágulos de fibrina-plaquetas, formando
finalmente lo que se denominada
vegetación infectada (Figura 35). El
depósito de más coágulos hace que el S.
aureus se proteja en el interior de la
vegetación, haciendo que las células
fagocitarias sean incapaces de erradicar
los microorganismos.8 Las citocinas
liberadas por monocitos y otras células
inflamatorias que llegan al sitio de la
lesión, activan la cascada de
coagulación que conduce al crecimiento

129

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Figura 34: Fisiopatología de la endocarditis infecciosa.32 El endotelio valvular sufre un
daño directo por el S. aureus lo que expone a la matriz subendotelial
específicamente al colágeno y al factor de Won Willebrand (vWF) que facilitan la
agregación plaquetaria a estos componentes a través de sus receptores específicos.

Figura 35: Complicaciones locales de la endocarditis infecciosa. Nótese las

vegetaciones infectadas en válvula mitral (flecha negra) y válvula aortica.

130

ERRNVPHGLFRVRUJ
La endocarditis por S. aureus se observa ✓ Lesiones de Janeway. Se
en cuatro situaciones clínicas1: tratan de máculas
eritematosas no sensibles en
▪ Endocarditis de las cavidades
las palmas y plantas de los
derechas del corazón (válvula
pies. (Imagen 21)
tricúspide), relacionada con usuarios
de drogas inyectables.
✓ Hemorragias subungueales (en
astilla). (Imagen 22).
▪ Endocarditis de las válvulas originales
de las cavidades izquierdas. Los pacientes usuarios de drogas por vía
parenteral (UDVP) desarrollan una
▪ Endocarditis de las prótesis valvulares. endocarditis por S. aureus, que afecta
normalmente a las cavidades cardiacas
▪ Endocarditis secunda a bacteriemia derechas (válvula tricúspide) en mayor
adquirida en el ámbito hospitalario. medida que a las izquierdas.8 Al emplear
drogas parenterales como la heroína, se
En cada una de estas situaciones, el
producen en la piel soluciones de
diagnóstico se confirma por los
continuidad por las que pasara e S. aureus
antecedentes del paciente y cuando se
al torrente sanguíneo. Una vez en la
identifican síntomas y signos clínicos que
sangre, llegará al corazón a través del
sugieren endocarditis. Estos hallazgos
retorno venoso, estableciéndose en la
clínicos son:
válvula tricúspide, que es la primera
▪ Fiebre. Este es el síntoma más común, válvula a su paso. Una vez coloniza la
presente hasta en el 90% de válvula y se forman vegetaciones
lospacientes.33 infectadas, estas se pueden fragmentar y
desprender émbolos que viajan al pulmón
▪ Manifestaciones cardiacas. Como por medio de la arteria pulmonar,
soplos en las válvulas del corazón estableciéndose en todo el árbol arterial
evidenciados por la auscultación con pulmonar. La imagen 23 muestra una
el fonendoscopio. Los soplos radiografía de tórax que muestran datos
cardiacos están presentes en el 85% indicativos de embolias pulmonares
de los pacientes.33 sépticas.

▪ Manifestaciones cutáneas. Estas

manifestaciones clínicas son poco
frecuentes, pero que en su presencia
son altamente sugestivas de
endocarditis infecciosa. Entre estas
tenemos:
✓ Nódulos de Osler. Se tratan de
nódulos violáceos
subcutáneos sensibles,
principalmente en las yemas Imagen 20: Nódulos de osler.8
de los dedos de manos y pies,
que también pueden ocurrir
en las eminencias tenar e
hipotenar. (Imagen 20).

131

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 21: Lesiones de Janeway.8
Imagen 22: Hemorragias subungueales
(en astilla).8
Imagen 23: Embolias sépticas pulmonares
en un paciente UDPV con endocarditis
infecciosa tricusipidea.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuente: Manual de enfermedades
infecciosas, grupo CTO, 11ed.
El diagnóstico de endocarditis infecciosa
se hace con los criterios de Duke que
agrupa la sospecha clínica, pruebas
microbiológicas y pruebas de imagen
(ecocardiograma). La endocarditis por S.
aureus suele ser una infección aguda que
pone en peligro la vida, por consiguiente,
la obtención rápida de sangre para
realizar cultivos debe ser seguida por la
administración inmediata de tratamiento
antimicrobiano empírico. En la
actualidad, el tratamiento de la
endocarditis por cocos grampositivos se
trata mediante la combinación de β-
lactamico y gentamicina para reducir la
aparición de resistencia y proporcionar
actividad antimicrobiana sinérgica, a
excepción de la endocarditis por S.
aureus en válvulas nativas (originales),
que ahora se trata utilizando solo β-
lactamico, generalmente una penicilina
antiestafilocica (cloxacilina).32, 34 Si se aísla
una cepa de SAMR en el hemocultivo,
está indicada como tratamiento de
elección la vancomicina.1
Meningitis
La meningitis se define como la
inflamación de las meninges que rodean
el cerebro y la médula espinal,
comprometiendo también el espacio
subaracnoideo.35 La meningitis por
S. aureus es una enfermedad infrecuente
que representa tan sólo el 1-9% de los
casos de meningitis bacteriana36, 37. La
tasa de mortalidad asociada a la
meningitis por S. aureus es elevada, de
aproximadamente el 50%.8 La clínica de
los pacientes con meningitis bacteriana
es idénticas a las causadas por otros
patógenos bacterianos y generalmente
se caracteriza por la tríada de fiebre,
rigidez de cuello y alteración del estado
mental. En el capítulo de infecciones
estreptocócicas, se estudia más a fondo
132
la clínica de meningitis bacteriana adquirir en individuos sanos portadores
aguda. orofaríngeos de S. aureus por
microaspiración (vía de adquisición más
importante) o por diseminación
Infecciones pulmonares hematógena secundaria a bacteriemia o
endocarditis de cavidades cardíacas
Neumonía derechas que facilitan la llegada del
patógeno al parénquima pulmonar.8, 44 En
La neumonía es el proceso inflamatorio
aproximadamente la mitad de los adultos
del parénquima pulmonar que afecta la
sanos se pueden producir
porción distal del tracto respiratorio
microaspiraciones de secreciones
(bronquiolos respiratorios y alvéolos), y
orofaríngeas durante el sueño.43 El
cuya expresión final es la alteración del
desarrollo de neumonía es más probable
intercambio gaseoso, la liberación de
si la aspiración es de gran volumen o
citoquinas y de mediadores inflamatorios
contiene flora más virulenta o cuerpos
responsables de los signos y síntomas del
extraños.43
paciente (ver más adelante).38
El cuadro inicial es similar al que se
La neumonía por S. aureus es responsable
observa en las neumonías causadas por
de menos del 10% de los casos de
bacterias de otro tipo, caracterizado por
neumonía adquirida en la comunidad
un inicio brusco de fiebre, tos con
confirmados microbiológicamente.39
producción de esputo purulento,
Representa el 20 al 30% de los casos de
dificultad para respirar (disnea),
neumonía nosocomiales. 40,41 En el
escalofríos, malestar general y evidencia
hospital, S. aureus se está convirtiendo en
de infiltrados pulmonares en la radiografía
el patógeno que con mayor frecuencia
de tórax. 1 En todos estos casos, la
es responsable de la neumonía
infección pulmonar por S. aureus puede
nosocomial.8
dar lugar a complicaciones locales como
La neumonía por S. aureus adquirida en el abscesos (Imagen 24).43
medio extrahospitalario afecta
El diagnóstico de neumonía se establece
principalmente a personas de edad
con la sospecha clínica, y hallazgos de la
avanzada (>75 años) que son atendidas
radiografía de torax.38 La tinción de gram
en residencias de ancianos y también a
de esputo, cultivo de esputo,
pacientes con factores predisponentes,
hemocultivos para la identificación del S.
como diabetes y alcoholismo; además, se
aureus y esquemas de antibioterapia
observa típicamente en el transcurso de
tienen indicaciones establecidas por la
las epidemias de gripe (influenza).8, 42 En
guía IDSA 2019, que se escapan de la
cuanto a la relación fisiopatológica entre
revisión de este tema y se abordarán en el
el S. aureus y la gripe, se ha visto que el
capítulo correspondiente de enfoque del
virus de la influenza afecta el epitelio
paciente con neumonía.
traqueobronquial, lo que conduce
directamente a una disminución del
tamaño de las células y a la pérdida de
los cilios, generando un ambiente
adecuado para su proliferación y permitir
la coinfección bacteriana, debido a que
en condiciones normales la vía
respiratoria inferior es estéril gracias a los
mecanismos de filtrado y eliminación
mucociliar.43 La infección se puede

133

ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 24: Radiografía de un paciente con neumonía por S. aureus. Se evidencian
abscesos y empiema como complicaciones locales.
Fuente: Manual de enfermedades infecciosas, grupo CTO, 11ed.

Infecciones osteoarticulares Esta localización se debe a que en la

Osteomielitis
La osteomielitis se define como la
infección de un hueso. El S. aureus
sigue siendo el microorganismo más
importante en este contexto y se aísla
en el 50-70% de los casos.45, 46 Los dos
mecanismos a través de los cuales las
bacterias pueden infectar los huesos
son los siguientes8:
▪ Diseminación hematógena.
▪ Contaminación por contigüidad.
La osteomielitis por diseminación
hematógena en los niños procede
generalmente de una infección
cutánea estafilocócica, y se suele
localizar en el extremo distal de la
metáfisis de los huesos largos, como el
húmero, el fémur y la tibia.7, 8
metáfisis de huesos largos se encuentra
la placa de crecimiento ósea, la cual
es una zona muy vascularizada.7, 8 Las
arteriolas terminales seguidas de
sangre estancada en los sinusoides
venosos pueden facilitar la
colonización de los estafilococos
transportados por la sangre.8
La osteomielitis por diseminación
hematógena que se observa en los
adultos aparece habitualmente en
forma de osteomielitis vertebral, y rara
vez en forma de infección de los
huesos largos.8 El modelo por el que se
explica la localización a la osteomielitis
vertebral en adultos es similar a la de
los niños.8 Este trastorno suele
observarse en personas con
endocarditis, sometidas a hemodiálisis
y en adictos a drogas inyectables. 1

134

ERRNVPHGLFRVRUJ
Las osteomielitis por contigüidad se positivos aproximadamente en un 50% de
originan por la propagación desde tejidos los casos.8
vecinos que están infectados. Este tipo de
El tratamiento tiene como objetivo
osteomielitis está relacionada con
prevenir la necrosis ósea, siendo
fracturas abiertas, intervención quirúrgica,
necesario iniciar rápidamente el
diabetes y alteraciones vasculares.1 Por
tratamiento antibiótico.8 El tratamiento
ejemplo, la osteomielitis relacionada con
de la osteomielitis se realiza de forma
la diabetes y la relacionada con
empírica y debe incluir la cobertura
enfermedades vasculares afectan
adecuada de SARM en las zonas en las
principalmente a los pies.8 Tanto la
que SARM es endémico (importancia de
diabetes como la enfermedad vascular
conocer los registros de epidemiología
se complican con la aparición de úlceras
local).8 Por tanto, es imprescindible
crónicas que pueden exponer la matriz
conseguir una identificación temprana de
ósea, y que paradójicamente, pueden ser
SARM mediante el cultivo y
indoloras debido a la existencia
antibiograma. Si el antibiograma reporta
8
simultánea de la neuropatía diabetica.8
S. aureus metilino-sensible, el esquema de
Las ulceras que se forman en pacientes
tratamiento será con penicilinas
encamados que se encuentran decúbito
también son un factor para desarrollar antiestafilocicas.8 En caso de que reporte
SARM, vancomicina intravenosa es el
osteomielitis por contiguidad.6 La presión
ejercida contra la superficie de la cama tratamiento de elección.8 La clindamicina
puede ser una buena alternativa a la
en estos pacientes compromete la
vancomicina en presencia de SARM
circulación generando isquemia y la
sensible.8
posterior formación de una ulcera que
facilita la propagación a la matriz ósea.

La osteomielitis en niños se manifiesta

inicialmente con fiebre, malestar general,
dolor de inicio brusco, calor y edema en
el lugar de la infección.1, 6, 7, 8 Se puede
presentar leucocitosis y la velocidad de
eritrosedimentación (VSG).1 En los
pacientes adultos el cuadro inicial
consiste en fiebre, malestar general,
intenso dolor de espalda (dorsalgia), calor
y edema local.1, 7, 8

El diagnóstico de la osteomielitis integra

los signos clínicos, la radiología y las
pruebas microbiológicas. Las técnicas
radiológicas son de vital importancia y
actualmente están dominadas por la
resonancia magnética, ya que es
sumamente sensible y aporta información Imagen 25: Osteomielitis. Resonancia
para definir la localización y extensión de magnética con corte sagital después de
la infección (Imagen 25).8 Los cultivos de administrar medio de contraste en la
los tejidos profundos y de la biopsia ósea columna vertebral, muestra un cuadro de
son imprescindibles para establecer un osteomielitis lumbar en el espacio L4-L5
diagnóstico microbiológico y guiar el (flecha roja).8
tratamiento.8 Los hemocultivos son

135

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Artritis séptica
La artritis séptica es sinónimo de infección
en una articulación. El S. aureus sigue
siendo la causa más frecuente de artritis
séptica en los niños y de artritis en los
adultos.47 En las personas sexualmente
activas, el S. aureus se ve sustituido por N.
gonorrhoeae coma la causa más
frecuente de artritis septica.7 La artritis
séptica se desarrolla como resultado de la
diseminación hematógena secundarias a
la infección de otros tejidos (P. Ej.
Endocarditis de válvula aortica) o la
inoculación directa de bacterias en la
articulación como consecuencia de una
punción articular (iatrogenia), lo que
facilita la adhesión del patógeno
oportunista a los tejidos sinoviales.6, 8 Si
esta infección no se trata a tiempo, se
puede destrucción de la articulación
tiene lugar a los pocos días y se debe a
factores bacterianos e inflamatorios del
huésped.
Las articulaciones afectadas con mayor
frecuencia son rodillas, hombros, caderas
e interfalángicas.1 La rodilla está
involucrada en más del 50% de los casos.48
Los síntomas cardinales son el dolor agudo
en la articulación (aumenta al moverla),
eritema, calor, tumefacción articular y
fiebre.1, 3, 7, 8 En la articulación
comprometida se obtiene un material
purulento (amarillo) cuando se realiza una
aspiración con aguja del contenido
articular.7 Esta material obtenido por
aspiración debe analizarse de forma
inmediata para determinar recuento
celular y cultivo.
El diagnóstico se realiza con la sospecha
clínica junto al análisis del líquido articular
(sinovial), en el que el recuento de
leucocitos > 20.000/mm3, con un recuento
del ≥75% de neutrófilos hacen el
diagnostico de artritis septica.47 En la
mayoría de patógenos bacterianos,
particularmente S. aureus , el recuento de
leucocitos en el líquido sinovial es
ERRNVPHGLFRVRUJ
típicamente> 50,000 células/mm3 (y con
frecuencia> 100,000/mm3).47 Los
hemocultivos son positivos en el 50% de los
casos y en el 50% de las tinciones de Gram
de líquido sinovial se observan
microorganismos y el cultivo es
prácticamente siempre positivo.3, 47 Los
hallazgos de laboratorio como la
leucocitosis, aumento de la velocidad de
sedimentación globular (VSG) y la
proteína C reactiva son comunes pero
inespecíficos.48
El tratamiento médico tiene como
objetivo prevenir la artritis destructiva con
la antibioterapia y drenaje de la
articulación afectada.3 La antibioterapia
es similar a la de la osteomielitis.8 Por tanto,
si estamos en zonas en las que SARM es
endémico y la tinción inicial de Gram del
líquido sinovial demuestra cocos
grampositivos, se debe administrar
tratamiento empírico con vancomicina
hasta tener resultados de cultivo y
antibiograma.8, 49
Enfermedades mediadas por toxinas
estafilocócicas
Síndrome de shock toxico (SST)
El síndrome de shock tóxico estafilocócico
(SST) es una enfermedad clínica causada
por la colonización o infección con una
cepa que elabora una toxina específica,
la TSST-1, o ciertas enterotoxinas B y C
estafilocócicas.3 Este síndrome despertó
la atención a principios de la década de
1980 en Estados Unidos, donde se detectó
un gran brote en mujeres jóvenes, por lo
demás sanas, que utilizaban tampones de
alto poder de absorción durante la
menstruación.50 Posterior a ello, se
describió que una cepa de S. aureus
presente en la flora normal de la vagina,
contiene el gen StaphSAg que codifica
para una toxina llamada la TSST-1, que es
la responsable del 100% de los casos
menstruales.7, 51 En presencia de
136
tampones superabsorbentes, esta cepa generalizado y manifestaciones
de S. aureus se multiplica rápidamente y dermatológicas como una eritrodermia
libera la toxina (Figura 36).7 La TSST-1 se de intensidad variable (Imágenes 26 y 27)
absorbe por la mucosa vaginal debido a seguida de descamación de la piel una o
que las uniones intercelulares no están dos semanas después (que afecta
presentes de modo uniforme e ingresa al predominantemente a palmas y plantas,
torrente sanguineo.8 Esta toxina Imagen 28) y la afectación de tres o más
superantígeno no requiere órganos sistémicos (renal, hematológico,
procesamiento por las células hepático, pulmonar, gastrointestinal,
presentadoras de antígeno (P. Ej. muscular, SNC).1, 6, 8 Es frecuente la
Macrófagos) e interactúan directamente afectación de las mucosas (P. Ej.
con la región invariante de la molécula Hiperemia conjuntival, vaginal o
MHC de clase II, quien posteriormente orofaríngea, Imagen 29).1
presenta el superantigeno s al receptor de
El SST no menstrual ha recibido menos
células T (figura 36).51, 52 Esta unión al
atención que el SST menstrual. Sin
receptor T induce a la liberación de
embargo, puede afectar a cualquier
citocinas por los macrófagos (IL1- β y TNF-
paciente. Además del efecto de la TSST-1,
α) y los linfocitos T (IL2, INF- γ y TNF- β).7 La
liberación de TNF- β y TNF- α producen el SST no menstrual puede ser el resultado
de otros superantigenos denominados
vasodilatación y aumento de la
permeabilidad capilar (lo que facilita el enterotoxinas SEB y SEC.8 El S. aureus
puede colonizar la práctica totalidad de
desplazamiento de líquido al intersticio)
las estructuras corporales, incluidas las
desarrollando hipotensión en el paciente
heridas quirúrgicas (SST quirúrgico), el
y fiebre asociada a la liberación de IL1- β.7
pulmón (SST asociado a gripe), las
El aumento de la permeabilidad capilar y
mucosas o la piel (síndrome descamativo
el consiguiente desplazamiento de líquido
refractario en pacientes con SIDA), los
al intersticio se traduce con insuficiencia
diafragmas anticonceptivos y los
circulatoria que lleva a la hipoperfusión y
catéteres de diálisis en pacientes con
daño de órganos vitales. La producción
insuficiencia renal cronica.8 La aparición
de TNF inhibe las funciones de leucocitos
de sintomatología general con fiebre
polimorfonucleares (PMN).53 Además, los
datos sugieren que TSST-1 y la elevada y erupción cutánea debe sugerir
la posibilidad de un SST no menstrual en
enterotoxina B reprimen la producción de
este tipo de pacientes.8 Una
otras exoproteínas de S. aureus, lo que
característica especial de la colonización
puede explicar la ausencia de purulencia
de las heridas es el hecho de que los
en las infecciones por este patógeno
tejidos afectados no muestran un aspecto
asociadas con SST.53 El SST cursa dos
inflamatorio.8 Parece que ello se debe a
formas clínicas diferentes, la menstrual y la
la propia toxina, que como se había
no menstrual.
mencionado anteriormente, inhibe la
El cuadro clínico inicial es semejante en respuesta de los polimorfonucleares.
las formas menstrual y no menstrual del
SST; no es necesaria una infección clínica
previa por S. aureus.1 El SST menstrual se
inicia dentro de los 2-3 primeros días
desde el comienzo de la menstruación y
está relacionado principalmente con el
uso de tampones de alto poder de
absorción.8 Sus signos clínicos son fiebre
elevada/escalofríos, hipotensión, edema

137

ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 36: Patogenia del síndrome de shock tóxico estafilocócico. A. La vagina está
colonizada con flora normal y una cepa de S. aureus que contiene el gen StaphSAg. B.
Las condiciones con el uso de tampones facilitan el crecimiento de y producción de la
SST-1 y síndrome de shock tóxico. C. La toxina es absorbida por la vagina y circula. Se
muestra que la toxina se une directamente al receptor del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) de clase II y es presentado a la porción Vβ del receptor de
células T. Esta estimulación de Vβ señala la producción de citocinas como la
interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF)

Imagen 26: Erupción maculopapular eritematosa en el abdomen de un paciente con

síndrome de shock tóxico estafilocócico (SST). La eritrodermia de TSS puede ser sutil y
parecerse a una quemadura solar. Las manifestaciones cutáneas resultan
principalmente del efecto de la exotoxina estafilocócica.
Fuente: Charles V Sanders. The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders CV,
Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, 1995.

138

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 27: Eritema macular en el
síndrome de shock tóxico.
Fuente: Reproducido con permiso de:
www.visualdx.com. Copyright VisualDx.
Todos los derechos reservados.
Imagen 28: Descamación, ocurre 1-2
semanas después de la eritrodermia en
SST.
Fuente: Biblioteca de imágenes de salud
pública (PHIL) http://phil.cdc.gov.
Imagen 29: Sufusión conjuntival en un
paciente con síndrome de shock tóxico
estafilocócico.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuente: Charles V Sanders. The Skin and
Infection: A Color Atlas and Text, Sanders
CV, Nesbitt LT Jr (Eds), Williams & Wilkins,
Baltimore, 1995.
El diagnóstico del SST está fundamentado
en una serie de parámetros clínicos y
analíticos, como han propuesto los
Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) (Tabla 17). El S.
aureus se aísla de heridas o sitios de
mucosa en 80-90% de los casos.54 Los
estudios serológicos han puesto de
manifiesto que más del 90% de los adultos
portan anticuerpos contra TSST1; sin
embargo, más del 50% de los pacientes
con SST no son capaces de desarrollar
anticuerpos protectores con
posterioridad a la resolución de la
enfermedad.7 El cuadro puede
reaparecer si no hay síntesis de
anticuerpos después de la enfermedad.
El tratamiento de apoyo consiste en tratar
la hipotensión, siendo este pilar
fundamental del plan terapéutico contra
el STT.1 Tanto los líquidos intravenosos
como los vasopresores (P. Ej. Adrenalina)
pueden ser necesarios y la terapia con
antibióticos.1, 8 Cualquier foco de
infección debe ser drenado.76 Algunos
investigadores recomiendan el
tratamiento con una combinación de
clindamicina más vancomicina.1 En caso
de reportar el antibiograma S. aureus
sensible a meticilina (SAMS), se cambia a
una penicilina antiestafilocica. Se
recomienda la clindamicina porque,
como inhibidor de la síntesis de proteínas,
reduce la síntesis de toxinas in vitro; la
linezolid también parece ser eficaz.1
La prevención consiste en evitar el uso de
tampones hiperabsorbentes y la
colonización estafilocócica de las heridas
y las mucosas.8 En el caso de los
portadores nasales, esto se consigue
mediante la aplicación tópica de
productos antibacterianos como
139
mupirocina, previniendo la recurrencia de superior normal para el
la enfermedad. 8 En el caso de la laboratorio.
colonización extranasal se recomienda el ▪ Hematológico: recuento de
lavado corporal completo con plaquetas <105/uL
antisépticos como clorhexidina durante al ▪ Sistema nervioso central:
menos 1 semana.8 desorientación o alteración en el
estado de conciencia, sin signos
neurológicos focales en ausencia
de hipotensión y fiebre
Definición de caso del síndrome de
choque toxico por Staphylococcus
aureus
Criterios de laboratorio
Criterios clínicos
Resultados negativos en las siguientes
Una enfermedad con las siguientes
pruebas, si se obtienen:
manifestaciones clínicas:
▪ Cultivos de sangre o líquido
▪ Fiebre: temperatura ≥38.9ºC
cefalorraquídeo para otro
▪ Exantema: eritrodermia macular
microorganismo patógeno
difusa
▪ Pruebas serológicas para la fiebre
▪ Descamación: 1-2 semanas
manchada de las montañas
después del inicio del exantema
rocosas, leptospirosis o sarampión
▪ Hipotensión: presión arterial sistólica
≤90 mm Hg para adultos o por
Clasificación de caso
debajo del quinto percentil, por
▪ Probables: un caso que cumple los
edad, para niños menores de 16
criterios de laboratorio y en el que se
años
satisfacen 4 de 5 criterios clínicos
▪ Participación de múltiples sistemas
▪ Confirmado: un caso que cumple
(≥3 de los siguientes sistemas de
con los criterios de laboratorio y en
órganos):
el que se satisfacen los 5 criterios
▪ Digestivo: vomito o diarrea al
clínicos, incluida la descamación (a
inicio de la enfermedad
menos que el paciente muera antes
▪ Muscular: mialgia intensa o
de esta)
concentración de creatina
fosfocinasa de al menos dos
veces el límite superior normal Tabla 17: Definición de caso del síndrome
▪ Mucosas: hiperemia vaginal, de choque toxico por Staphylococcus
bucofaríngea o de la conjuntiva aureus
▪ Renal: nitrógeno ureico en sangre
o concentración de creatinina de
al menos dos veces el limite
Dermatitis exfoliativa estafilocócica
superior de referencia para el (síndrome de la piel escaldada
laboratorio o sedimento urinario estafilocócica)
con piuria (≥5 leucocitos por
campo de alta potencia) en El síndrome de piel escaldada
ausencia de infección del estafilocócica (SPEE) es un trastorno
aparato urinario cutáneo causado por las toxinas
▪ Hepático: concentración total de exfoliativas ETA y ETB del S. aureus que
bilirrubina o aminotransferasa de afecta particularmente a recién nacidos
al menos dos veces el limite y niños.1 El término "piel escaldada" se

140

ERRNVPHGLFRVRUJ
refiere a la semejanza de quemaduras
agudas por agua caliente. En el año 1878,
Gottfried Ritter von Rittershain describió los
casos de 297 lactantes menores de 1 mes
que presentaban una dermatitis
exfoliativa ampollosa.7

El SPEE generalmente surge de un foco de

infección con una cepa de S. aureus
productora de toxinas exfoliativas, como
puede ocurrir en impétigo ampolloso,
conjuntivitis bacteriana o heridas
iatrogénicas. También puede ocurrir en
55
el contexto de infecciones como
neumonía estafilocócica, piomiositis,
artritis séptica o endocarditis. La toxina
56
exfoliativa es liberada localmente por el S.
aureus, pasa al torrente sanguíneo y se
localiza finalmente en la zona del estrato
granuloso.8 La desmogleína 1 (Dsg-1) es
una proteína desmosómica
transmembrana que forma puentes
intercelulares que fijan el estrato
granuloso al espinoso.7, 8 Las toxinas
exfoliativas son proteasas de serina con
especificidad para glutamato y cuya
diana molecular es la Dsg-1, causando
separación entre el estrato granuloso y
espinoso lo que explica
desprendimiento epidérmico en estos
pacientes (Figura 37 A, B). 8,57, 58 La piel
humana presenta cuatro isoformas de
Dsg (Dsg-1 a Dsg-4) que se localizan en
diversas capas de la epidermis; sin
embargo, en el nivel del estrato granuloso
solamente existe únicamente Dsg-1 y ésta
es también la única isoforma hidrolizada
por la ETA y ETB.8 La enfermedad es
autolimitada y desaparece al cabo de 4-
5 días, que es cuando aparecen los
anticuerpos protectores contra la toxina.8
Figura 37: Representación esquemática
de la distribución de desmogleína en (A)
piel sana y (B) piel expuesta a toxina
exfoliativa. En todos los estratos, excepto
el estrato granuloso, la desmogleína 3
(Dsg-3) compensa la hidrólisis mediada
por toxinas exfoliativas de la desmogleína
1 (Dsg-1). Dsg-3 está ausente en el estrato
granuloso, lo que explica el
desprendimiento de células y la división
de las capas epidérmicas tras la hidrólisis
de Dsg-1.
Fuente: Michal Bukowski. Benedykt
Wladyka. Grzegorz Dubin. Exfoliative
Toxins of Staphylococcus aureus. Toxins
2010, 2, 1148-1165.
el
Se postula que la susceptibilidad de los
niños pequeños al SPEE es el resultado de
la falta de anticuerpos protectores contra
las toxinas estafilocócicas y / o la
capacidad insuficiente de los riñones de
los niños pequeños para excretar las
exotoxinas.59 La susceptibilidad del adulto
parece ocurrir en presencia de inmunidad
alterada, función renal deteriorada o
enfermedad grave.55
La enfermedad descrita por Gottfried,
conocida ahora como enfermedad de
Ritter o SPEE, adopta dos formas, una
generalizada y otra localizada. En la
forma generalizada, la toxina se disemina
por todo el cuerpo y se localiza finalmente
a la altura de la piel, que se escalda forma
difusa (Imágenes 30 y 31).8 También se
pueden formar ampollas flácidas en áreas

141

ERRNVPHGLFRVRUJ
de eritema de la piel, lo que resulta en una
apariencia arrugada (Imagen 32).55 Por
tanto, el trastorno varía desde la
formación de ampollas flácidas
circunscritas, hasta la exfoliación de gran
parte de la superficie cutánea. La piel
suele ser frágil, duele a la palpación y las
ampollas de paredes finas están llenas de
líquido claro.1 Una ligera presión
desprende la piel (signo de Nikolsky
positivo).7 Las ampollas contienen líquido,
pero no microorganismos ni leucocitos, un Imagen 30: Síndrome de dermatitis
hallazgo compatible con la asociación exfoliativa estafilocócica (piel escaldada
de la enfermedad con una toxina estafilocócica). Las ampollas son la
bacteriana.7 No se forman cicatrices expresión de la enfermedad a distancia
debido a que el trastorno solo afecta causada por la toxina (toxina exfoliativa A
solamente a la capa superior de la o B) y generalmente no contienen
epidermis. Los pacientes pueden microorganismos.8
presentar síntomas generales como fiebre
y letargo, especialmente en la forma
generalizada.8

La forma localizada de SPEE es la forma

denominada impétigo ampolloso (Ver
infecciones de piel y tejidos blandos en
este capítulo) (Imagen 33). Se debe a la
diseminación local de la toxina alrededor
de una herida colonizada y se observa en
personas que ya muestran una cierta
inmunidad frente a la toxina, tal como
ocurre con los recién nacidos, en
lactantes que todavía poseen la
inmunidad materna pasiva y ancianos
que ya estaban inmunizados.8 La
presencia de anticuerpos dificulta la
diseminación a distancia de la toxina, Imagen 31: SPEE. Ampolla en la parte
pero no su diseminación local alrededor superior derecha del tórax con eritema
de la zona colonizada.8 A diferencia de la (flecha roja) y descamación superficial
forma generalizada, la piel escaldada del cuello y el tórax.
está localizada y el líquido de las ampollas
contiene a menudo bacterias y Fuente: Albert C. Yan, MD. Uptodate.
ocasionalmente leucocitos. 8

142

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 32: Un aspecto arrugado en la
piel, ampollas y descamación están
presentes en este paciente con síndrome
de piel escaldada estafilocócica.
Fuente: www.visualdx.com. Copyright
VisualDx. Todos los derechos reservados.
Imagen 33: SPEE localizada, también
denominada impétigo ampolloso.8 La
enfermedad se debe a la producción
local de toxinas exfoliativas y en el líquido
de las ampollas se puede demostrar la
bacteria.
El diagnóstico de SPEE es clínico, ya que
no existen alteraciones analíticas
específicas. No suele detectarse
leucocitosis ni elevación de reactantes de
fase aguda. Aunque no siempre se puede
encontrar un foco de infección primaria
por S. aureus , un cultivo que confirma la
infección respalda el diagnóstico de SPEE
ERRNVPHGLFRVRUJ
y proporciona información sobre la
susceptibilidad a los antibióticos.55 Los
cultivos deben tomarse de sitios cutáneos
o mucosos de sospecha de infección
primaria (por ejemplo, áreas de drenaje
purulento) identificados durante un
examen físico.79 En ausencia de un de un
foco de infección primaria, se puede
aislar al S. aureus en sitios de colonización
(por ejemplo, narinas, conjuntivas,
nasofaringe) y detectar la producción de
toxinas mediante análisis
inmunoenzimático (ELISA) o reacción en
cadena de la polimerasa (PCR), aunque
estas técnicas no se realizan de manera
sistemática.55, 60 No debe realizarse
cultivos en las ampollas o sitios de
exfoliación ya que estas lesiones están
ocasionadas por la acción de las toxinas
y no por la acción directa del S. aureus,
por lo que son estériles y el cultivo no
aislará al patógeno causal. los casos
dudosos, la biopsia de la piel tiene utilidad
para establecer el diagnóstico definitivo.8
El tratamiento consiste en la aplicación de
medidas generales como vendajes
antisépticos para las heridas y
fluidoterapia, antibióticos específicos
para la erradicación del patógeno
etiológico.8 Los pacientes generalmente
son tratados inicialmente con una
penicilina antiestafilococica, como la
oxacilina o la nafcilina (la mayoría de los
aislados de S. aureus en niños con SPEE
son sensibles a meticilina).55 No obstante,
es necesario evaluar la epidemiología
local para SAMR, lo que hace
imprescindible el cultivo del S. aureus en
sitios de colonización en caso de no hallar
un foco de infección primaria, para
ajustar el ajustar el tratamiento antibiótico
función de la susceptibilidad
antimicrobiana. En caso de aislar SAMR, el
tratamiento de elección es la
vancomicina. 55
143
 Intoxicaciones alimentarias por
enterotoxinas estafilocócicas
La intoxicación alimentaria estafilocócica
es una gastroenteritis causada por la
ingestión de una enterotoxina
preformada producida en alimentos
contaminados por S. aureus. Las
enterotoxinas A, B y C, clasificadas dentro
del grupo de las toxinas superantigenos,
son las que se asocian con mayor
frecuencia a la intoxicación alimentaria.3,
8 Cuando el alimento contaminado se
mantiene a temperatura ambiente
durante varias horas, los microorganismos
se replican y producen una enterotoxina
termoestable, de forma que a pesar de
calentar el alimento y eliminar S. aureus, la
toxina permanece en el producto.6, 7 Estos
colonizan los alimentos a través de un
estornudo (pacientes portadores nasales)
o una mano contaminada.7 Los alimentos
que se contaminan con mayor frecuencia
son las carnes elaboradas, como el jamón
y el cerdo curados con sal, natilla, los
bollos rellenos de crema y la ensalada de
papas.7 El crecimiento de S. aureus en las
carnes curadas con sal se corresponde
con su capacidad de proliferar en
presencia de concentraciones elevadas
de sal.7
A pesar de que conocemos el modo de
acción de las toxinas superantigenos a
nivel de los linfocitos T, no se ha
determinado su mecanismo de acción en
la superficie de la mucosa intestinal y se
piensa que ingresa en la mucosa por
mecanismos similares con la TSST-1 del
síndrome de shock toxico estafilococico.8
Además, se ha sugerido que las
enterotoxinas estimulan el nervio vago en
las vísceras abdominales, que transmiten
la señal al centro de vómitos en el
cerebro.61 Al penetrar el revestimiento
intestinal puede activar respuestas
inmunes locales con la liberación de
mediadores inflamatorios (histamina,
leucotrienos y la sustancia peptídica
neuroentérica P) provocando vómitos.62-66
ERRNVPHGLFRVRUJ
La activación local del sistema inmune
asociada a estas enterotoxinas también
podría ser responsable del daño en el
tejido gastrointestinal y explicaría la
diarrea que puede deberse a la inhibición
de la absorción de agua y de electrolitos
en el intestino delgado.67-69
La clínica es de inicio abrupta y rápida
dentro de las 1 a 6h después de haber
ingerido el alimento contaminado,
caracterizándose por malestar general,
náuseas, vómitos, dolor abdominal y
diarrea acuosa (no sanguinolenta).1, 7 La
diarrea y vómitos pueden llevar a la
deshidratación. No hay fiebre, pero los
síntomas pueden ser lo suficientemente
importantes como para justificar la
hospitalización de aproximadamente el
10% de los pacientes.8 Los síntomas por lo
común se resuelven en 6-12h y el
pronóstico es excelente, excepto en los
casos de deshidratación intensa en niños
pequeños y ancianos.8 Entre las entidades
que se incluyen en el diagnóstico
diferencial está la diarrea por otras
causas, en particular la causada por
toxinas similares (como las elaboradas por
Bacillus cereus).1
El diagnóstico se demuestra la presencia
de bacterias o de la enterotoxina en el
alimento al que se atribuye el brote.1 Los
antibióticos no desempeñan ningún
papel en el tratamiento, que consta de la
reposición hídrica para prevenir la
deshidratación.3 Los lactantes, los niños
pequeños y las personas de edad se
afectan con mayor gravedad por la
deshidratación y pueden requerir líquidos
intravenosos.3
Infecciones por Staphylococcus
coagulasa-negativos
Definición
A diferencia de lo que ocurre con
S. aureus, que elabora una amplia gama
de toxinas y de factores de adherencia,
144
S. epidermidis y otros estafilococos
coagulasa-negativos muestran pocos
factores de virulencia bien definidos.8
Alrededor de la mitad de las especies
identificadas de este grupo se han
relacionado con infecciones en seres
humanos.1
El S. epidermidis ha sido el patógeno más
común en el ser humano; este integrante
de la flora humana aparece en la piel
(donde representa la especie bacteriana
más abundante) y también en la
bucofaringe y la vagina.1 Este patógeno
se aisla en el 45%-80% de las infecciones
producidas por estafilococos coagulasa-
negativos, que en su mayoría están
relacionadas con el uso de dispositivos
artificiales como prótesis valvulares,
vasculares o articulares, material de
osteosíntesis, catéteres vasculares y de
derivación de líquido cefalorraquídeo
(LCR), entre otros. 6
Microbiología
Los estafilococos-coagulasa negativos
carecen de la capacidad de coagular el
plasma, debido a que no tienen presente
la enzima coagulasa, lo que los diferencia
del S. aureus. Una vez se obtiene el
resultado negativo de la prueba de
coagulasa, se realiza la prueba de
manitol, siendo positiva para S.
saprophyticus y negativa en el caso de S.
epidermidis.
Fisiopatología
El S. epidermidis es la especie que más se
asocia a infecciones de los dispositivos
protésicos.1 Se considera que la
capacidad de este patógeno para
adherirse y formar una biopelícula en la
superficie de los biomateriales es el factor
de virulencia más significativo asociado a
esta bacteria.70-72 Los biomateriales
introducidos en el interior del cuerpo
humano quedan recubiertos
rápidamente por proteínas del suero del
hospedador, como el fibrinógeno y la
ERRNVPHGLFRVRUJ
fibronectina.8 En estudios del genoma y
funcionales se ha señalado que
S. epidermidis posee capacidad para
unirse al menos a fibrinógeno,
fibronectina, colágeno, vitronectina y
elastina, que facilitan la adhesión de la
bacteria a la superficie del dispositivo.73-78
Tras la adherencia a los biomateriales, el
S. epidermidis coloniza y se acumula en la
superficie del dispositivo gracias que
sintetiza un polisacárido adhesina
intercelular que facilita adherencia entre
las bacterias (Figura 38 A).8 A través de la
acción de las modulinas solubles, las
bacterias se dispersan respecto a la
biopelícula, lo que facilita la colonización
en otras localizaciones que están libres
(Figura 38 B).8
Una vez formada la biopelícula, al
parecer, hace las veces de una barrera
que protege las bacterias de los
mecanismos de defensa del hospedador
y también de los antibióticos, y a la vez
proporciona un medio adecuado para la
maduración y supervivencia de la
bacteria. 1
Figura 38: Formación de biopelícula en la
infección por Staphylococcus
epidermidis. (a). Una vez fijado, S.
epidermidis produce un polisacárido
adhesina intercelular que facilita la
adherencia intercelular (b). A través de la
acción de las modulinas solubles en fenol
las bacterias se dispersan respecto a la
biopelícula, lo que facilita la colonización
en otras localizaciones. (c). La biopelícula
madura muestra múltiples estados
metabólicos, incluyendo células que
crecen en condiciones aerobias (células
blancas), anaerobias (células rojo
145
brillante) y células latentes (células rojo posterior entrada al torrente sanguíneo.84,
oscuro).8 85

Dado que los estafilococos coagulasa-

El S. saprophyticus coloniza el recto o el
tracto urogenital de aproximadamente el
5-10% de las mujeres jóvenes y es la
segunda causa más frecuente de
infecciones no complicadas del tracto
urinario en las mujeres jóvenes y
sexualmente activas, después de E. coli.79-
81 Esto se explica por una proteína de
adhesión especifica presente en el
patógeno, que le da capacidad de
adherirse con mayor capacidad a las
células uroepiteliales humanas.82 Además,
produce también la enzima ureasa que
facilita la proliferación del patógeno en la
orina y otras proteínas de transporte que
le permiten ajustarse con rapidez a
cambios osmóticos y del pH urinario.83
Manifestaciones clínicas asociadas a la
infección por estafilococos coagulasa-
negativos
negativos (especialmente S. epidermidis)
ocupan un lugar sobresaliente en la flora
comensal de la piel y las mucosas del ser
humano, aparecen a menudo en forma
de contaminantes en los cultivos.8
Aproximadamente el 1-6% de los
hemocultivos están contaminados y los
estafilococos coagulasa-negativos son
responsables del 70-80% de estos casos. 86-
88 Esto se debe tener presente, ya que
estos contaminantes que son
considerados patógenos reales y pueden
ser causa de tratamientos antibióticos
innecesarios, de aparición de resistencia
antibiótica, de un consumo excesivo de
los recursos de los laboratorios, de efectos
adversos asociados a los antibióticos y de
costes económicos excesivo.8

Bacteriemia

Los estafilococos coagulasa-negativos

son la causa de aproximadamente el 30%
de los cuadros de bacteriemia asociados
a asistencia clínica.8 La mayor parte de
estas infecciones se debe a la
contaminación de catéteres
intravasculares (Imagen 34) o de otros
dispositivos médicos protésicos.8 Los
pacientes inmunodeprimidos, Imagen 34: Catéter venoso central
especialmente los recién nacidos o los infectado. A pesar de que muchos
que presentan neutropenia grave, catéteres venosos centrales infectados
muestran un riesgo mayor de bacteriemia tienen un aspecto inocuo, en la zona de
por estafilococos coagulasa-negativos.8 introducción de este catéter implantado
Además de los catéteres intravasculares, e infectado por S. epidermidis hay
la mucositis y la alteración de la eritema, sensibilidad dolorosa a la
integridad de la mucosa gastrointestinal palpación y exudado purulento.8
secundarias a la quimioterapia con
citotóxicos o a la radioterapia pueden ser
otra causa de bacteriemia por
estafilococos coagulasa-negativos
debido a que facilitan la invasión y

146

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Endocarditis
La endocarditis sobre válvula protésica
(EVP) es infrecuente y se debe a
estafilococos coagulasa-negativos en el
15-40% de los casos.89-92 La infección suele
estar asociada a la asistencia clínica (a
consecuencia de la inoculación en el
momento de la cirugía) y la clínica se
manifiesta durante los 12 meses siguientes
a la colocación de la prótesis valvular.8
Los microorganismos entran en el
momento del recambio valvular. Aunque
la válvula cardiaca puede estar
infectada, la zona en la que ocurre la
infección es donde la válvula protésica se
encuentra cosida al tejido cardiaco.7 Por
ello, la infección con formación de
abscesos puede provocar la separación
de la válvula protésica en la línea a de
sutura y llevar a una disfunción valvular
mecanica.7 Estas cepas suelen ser
resistentes a meticilina.8 La válvula aórtica
es la que se afecta con más frecuencia y
los pacientes pueden presentar una
evolución aguda o de carácter más
indolente.8 La evolución aguda se
caracteriza por fiebre y signos físicos de
disfunción valvular (P. Ej. Soplo cardiaco).8
A diferencia de la EVP, la endocarditis
sobre válvula original causada por
estafilococos coagulasa-negativos es
relativamente infrecuente y sólo se
observa en el 5-8% de los casos de
endocarditis. 93-96
Infección de dispositivos cardíacos
La infección de los dispositivos
electrofisiológicos cardíacos
(marcapasos, desfibriladores) se produce
en el 1-2% de los procedimientos de
colocación de uno de estos dispositivos.8
Los estafilococos coagulasa-negativos
(predominantemente S. epidermidis) son
la causa de alrededor del 50-60% de estas
infecciones.97-103 La infección puede estar
limitada a la bolsa del dispositivo o bien se
ERRNVPHGLFRVRUJ
puede diseminar a través de los cables
intravasculares hasta afectar al tejido
endocárdico.8 Desde el punto de vista
clínico, la mayor parte de los pacientes
presenta signos de inflamación (eritema,
edema, calor, dolor) en la zona de la
bolsa del dispositivo, mientras que es
menos frecuente la sintomatología
sistémica.8
Infecciones de dispositivos protésicos
ortopédicos
Los estafilococos coagulasa-negativos,
generalmente S. epidermidis, son
responsables del 30-43% de los casos y
representan la causa más frecuente de
infección de los dispositivos protésicos
ortopédicos.104-106 Estos microorganismos
son inoculados generalmente en el
momento de la colocación del positivo y,
debido a su naturaleza relativamente
avirulenta, pueden dar lugar a un cuadro
clínico de evolución muy lenta. 8
Las infecciones retardadas causadas por
estafilococos coagulasa-negativos se
manifiestan en forma de dolor en la
articulación afectada, sin fiebre ni otras
manifestaciones sistémicas.8 El
diagnóstico está apoyado por la
elevación de la velocidad de
sedimentación eritrocitaria (VSG) o de la
proteína C reactiva (PCR).107
Infecciones de la herida quirúrgica
Las infecciones de la herida quirúrgica
causadas por estafilococos coagulasa-
negativos son frecuentes y ocupan el
segundo lugar en incidencia, después de
las causadas por S. aureus.108, 109 Los
estafilococos coagulasa-negativos
causan con mayor frecuencia
infecciones superficiales, más que
profundas, en la zona de incisión, y
habitualmente no dan lugar a infecciones
en órganos profundos.8 Las infecciones
147
superficiales en la zona de la incisión se
manifiestan generalmente a los 5-10 días
de la intervención y habitualmente se
deben a la inoculación de
microorganismos procedentes de la
microbiota de la piel del paciente o, con
menos frecuencia, del personal que
participa en la intervención, o bien del
ambiente en el quirófano.
Los signos y síntomas de la infección de la
zona quirúrgica son dolor, sensibilidad
dolorosa a la palpación, hinchazón,
aumento local de la temperatura,
eritema, exudado en la zona de incisión,
leucocitosis y fiebre.8
El patógeno causal se confirma a través
del cultivo de estafilococos coagulasa-
negativos en la herida.8 Los resultados del
cultivo deben ser interpretados con
precaución debido a que los
estafilococos coagulasa-negativos son
considerados a menudo contaminantes o
colonizadores de la piel.8 En general, los
estafilococos coagulasa-negativos son
considerados de manera definitiva el
agente causal de la infección cuando
son predominantes o constituyen el único
microorganismo cultivado en el exudado
purulento, y también en las situaciones en
las que se cultivan de manera repetida a
partir de la misma fuente.8
El tratamiento depende de la gravedad
de la infección y va desde los cuidados
tópicos habituales de la herida y la
administración de antibióticos por vía
parenteral.8 Las medidas preventivas son
muy importantes y se han publicado
directrices detalladas a este respecto, no
obstante, se escapan de la revisión de
este tema.
Endoftalmitis
Los estafilococos coagulasa-negativos
pueden aislarse con facilidad en cultivos
de muestras conjuntivales obtenidas en
pacientes que van a ser intervenidos
ERRNVPHGLFRVRUJ
mediante cirugía oftalmológica, de
manera que no es sorprendente que estos
microorganismos constituyan la causa
más frecuente de endoftalmitis
postoperatoria (60-70% de los casos). 110-113
Los síntomas aparecen
característicamente durante la primera
semana tras la intervención y consisten
generalmente en dolor, enrojecimiento
conjuntival y disminución de la agudeza
visual.8 No suele existir fiebre y el recuento
leucocitario es normal.8 La exploración
física revela congestión conjuntival e
hipopión (leucocitos y fibrina en la
cámara anterior del ojo).8 El tratamiento
óptimo consiste en vitrectomía y
administración intravítrea de
antibióticos.114
Infección urinaria por S. saprophyticus
El patógeno coloniza el recto o el tracto
urogenital de aproximadamente el 5-10%
de las mujeres y es la segunda causa más
frecuente de infecciones no complicadas
del tracto urinario en las mujeres jóvenes y
sexualmente activas, después de E. coli.
En contadas ocasiones se relaciona con
infecciones urinarias en los varones.
Las infecciones del tracto urinario en las
mujeres aparecen a menudo tras el
coito.115 El 90% de las pacientes con
infecciones del tracto urinario por
S. saprophyticus presenta sintomatología
con disuria, poliuria y urgencia miccional,
y el 80% muestra piuria (> 5 leucocitos x
capo en el uroanálisis) y numerosos
microorganismos en la orina. Los
pacientes responden rápidamente a la
antibioterapia y la reinfección es rara.8
148
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Harrison: Principios de Medicina
Interna, 20ª Edición. Infecciones
estafilocicas. McGraw-Hill
Interamericana de España 2019.
2. Geo F. Karen C. Janet S. et al.
Microbiología médica Jawetz, 28ed.
(2019). Infecciones estafilocicas.
Editorial McGrawHill.
3. Inzucchi SE, Sherwin R.S. Infecciones
estafilocicas. En: Goldman L, Ausiello
D. Cecil Tratado de Medicina Interna.
Vol. II. 25a Ed. Barcelona: Elsevier;2017.
4. Gordon RJ, Lowy FD. Pathogenesis of
methicillin-resistant Staphylococcus
aureus infection. Clin Infect Dis.
2008;46 (suppl 5):S350-S359
5. Scott, D. K . Malachowa, N. DeLeo, F.
R. (2015). Pathogenesis of
Staphylococcus aureus Abscesses.
Available from: doi:10.1016 / 15.
j.ajpath.2014.11.030.
6. Farreras-Rozman: Medicina Interna,
18ª Edición.
Ediciones Harcourt S.A. 2016.
7. Murray R, Patrick. Rosenthall S, Ken.
Pfaller A, Michael. Medical
Microbiology, 9ed. (2020). Editorial
ELSEVIER.
8. Bennet E, John. Dolin, Raphael. Blaser
J, Martin. . Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of
infectious diseases. Infecciones
estafilococicas. (2019). 9ed. Editorial
ELSEVIER.
9. Mauricio Múnera García. Andrés
Felipe Patiño Cortés. Infección de piel
y tejidos blandos:Puntos de Buena
Práctica Clínica. (2020). Memorias de
congreso de medicina interna,
universidad de Antioquia.
10. Bystritsky R, et al. Cellulitis and Soft
Tissue Infections. Ann Intern Med. 2018
Feb 6;168(3):ITC17-ITC32.
11. Craft, Noha et al. Superficial
cutaneous infections and pyodermas.
En Fitzpatrick´s. Dermatology in
ERRNVPHGLFRVRUJ
general medicine. Seventh edition.
Mc Graw Hill. 2008. P 1694 – 1709.
12. Jaime Alberto Gómez Rosero. Juan
Sebastián Peinado Acevedo. (2019).
Infecciones no necrosantes de los
tejidos blandos: abordaje basado en
casos clínico. Memorias de congreso
de medicina interna, universidad de
Antioquia.
13. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF,
Dellinger EP, et al. Guías prácticas
para el diagnóstico y manejo de
infecciones de piel y tejidos blandos:
actualización de 2014 por la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de
América. Clin Infect Dis. 15 de julio de
2014; 59 (2): e10-52. PMID: 24973422
14. S. Valderrama-Beltrán, et al. Guía de
práctica clínica para el diagnóstico y
manejo de las infecciones de piel y
tejidos blandos en Colombia. Infectio
2019; 23(4): 318-346
Bowen AC, Mahé A, Hay RJ, Andrews
RM, Steer AC, Tong SY, Carapetis JR.
The global epidemiology of impetigo:
a systematic review of the population
prevalence of impetigo and
pyoderma. PLoS One.
2015;10(8):e0136789.
16. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ,
Kaldor JM. Prevalence of scabies and
impetigo worldwide: a systematic
review. Lancet Infect Dis.
2015;15(8):960-7.
17. Donovan B, Rohrsheim R, Bassett I,
Mulhall BP. Bullous impetigo in
homosexual men—a risk marker for
HIV-1 infection? Genitourin Med.
1992;68(3):159-61.
18. Hewitt WD, Farrar WE. Bacteremia and
ecthyma caused by Streptococcus
pyogenes in a patient with acquired
immunodeficiency syndrome. Am J
Med Sci 1988;295(1):52-4.
19. Yu Y, Cheng AS, Wang L, Dunne WM,
Bayliss SJ. Hot tub folliculitis or hot
hand-foot syndrome caused by
Pseudomonasaeruginosa. J Am Acad
Dermatol. 2007;57(4):596-600.
149
20. Neubert U, Jansen T, Plewig G. Clin Infect Dis. 2008;46(suppl 5):S386-
Bacteriologic and immunologic S393.
aspects of gram-negative folliculitis: a 30. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC,
study of 46 patients. Int J Dermatol. Fox PC, Paster BJ, Bahrani-Mougeot FK.
1999;38(4):270-4. Bacteremia associated with
21. Jeremy D. Jackson MD. Infectous toothbrushing and dental extraction.
folliculitis. (2020). Disponible en Circulation 2008; 117: 3118–25.
Uptodate. 31. Daniel J Sexton, MDVivian H Chu, MD,
22. ACP, MKSAP 18. Dermatology: MHS.Manifestaciones clínicas y
Common Skin Infections. evaluación de adultos con sospecha
23. Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg de endocarditis valvular nativa
G, et al. Necrotizing fasciitis caused by izquierda. (2020). Disponible en
community-associated Uptodate.
methicillinresistant Staphylococcus 32. Thomas J Cahill, Bernard D
aureus in Los Angeles. N Engl J Med. Prendergast. Infective endocarditis.
2005;352:1445-1453 Lancet 2016; 387: 882–93.
24. Rodríguez-Créixems M, Alcalá L, 33. Davis, L. E. (2018). Acute Bacterial
Muñoz P, et al. Bloodstream infections: Meningitis. Continuum, 24 (5,
evolution and trends in the Neuroinfectious Disease), 1264–1283.
microbiology workload, incidence, 34. Hussein AS, Shafran SD. Acute
and etiology, 1985-2006. Medicine bacterial meningitis in adults: a 12-year
(Baltimore). 2009;87:234-249. review. Medicine (Baltimore).
25. Laupland KB. Incidence of 2000;79:360-368
bloodstream infection: a review of 35. Jensen AG, Espersen F, Skinhoj P, et al.
population-based studies. Clin Staphylococcus aureus meningitis: a
Microbiol Infect. 2013;19:492-500 review of 104 nationwide, consecutive
26. Benfield T, Espersen F, Frimodt-Møller N, cases. Arch Intern Med. 1993;153:1902-
et al. Increasing incidence but 1908.
decreasing in-hospital mortality of 36. Viviana Marcela Muñoz Cortés,
adult Staphylococcus aureus Residente de Medicina Interna.
bacteraemia between 1981 and Neumonía grave. (2017). Congreso de
2000.Clin Microbiol Infect. 2007;13:257- medicina interna, universidad de
263. antioquia.
27. Laupland KB, Ross T, Gregson DB. 37. Khawaja A, Zubairi AB, Durrani FK, et al.
Staphylococcus aureus bloodstream Etiology and outcome of severe
infections: risk factors, outcomes, and community acquired pneumonia in
the influence of methicillin resistance immunocompetent adults. BMC Infect
in Calgary, Canada, 2000-2006. J Dis. 2013;13:94.
Infect Dis. 2008;198:336-343. 38. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-
28. Laupland KB, Lyytikainen O, Sogaard Bennett EE, et al. Microbiology of
M, et al. The changing epidemiology ventilator-associated pneumonia
of Staphylococcus aureus compared with that of hospital-
bloodstream infection: a multinational acquired pneumonia. Infect Control
population-based surveillance study. Hosp Epidemiol. 2007;28:825-831.
Clin Microbiol Infect. 2013;19:465-471. 39. Hoban DJ, Biedenbach DJ, Mutnick
29. Cosgrove SE, Fowler Jr VG. AH, et al. Pathogen of occurrence
Management of methicillinresistant and susceptibility patterns associated
Staphylococcus aureus bacteremia. with pneumonia in hospitalized
patients in North America: results of the

150

ERRNVPHGLFRVRUJ
 SENTRY Antimicrobial Surveillance la exclusión de la artritis séptica en
Study(2000). Diagn Microbiol Infect Dis. pacientes de urgencias. J Emerg Med
2003;45:279-285 2011; 40: 428.
40. Hidron AI, Edwards JR, Patel J, et al. 50. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al.
NHSN annual update: antimicrobial- Guías de práctica clínica de la
resistant pathogens associated with sociedad de enfermedades
healthcareassociated infections: infecciosas de américa para el
annual summary of data reported to tratamiento de infecciones por
the National Healthcare Safety Staphylococcus aureus resistentes a la
Network at the Centers for Disease meticilina en adultos y niños. Clin
Control and Prevention, 2006-2007. Infect Dis 2011; 52: e18.
Infect Control Hosp Epidemiol. 51. Mor A, Mitnick HJ, Greene JB y col.
2008;29:996-101 Artritis séptica oligoarticular recurrente
41. Sethi S. Bacterial pneumonia: durante el tratamiento con
managing a deadly complication of etarnercept de la artritis reumatoide. J
influenza in older adults with comorbid Clin Rheumatol 2006; 12:87.
disease. Geriatrics. 2002;57:56-61 52. Patrick McMahon, MD.
42. Treanor JJ. Influenza (incluyendo Staphylococcal scalded skin
influenza aviar e influenza porcina). syndrome. Disponible en Uptodate.
En: Principles and Practice of 53. Paller A, Mancini A. Hurwitz
Infectious Diseases, 8th ed, Bennett JE, Dermatología Pediátrica Clínica: Un
Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier libro de texto sobre los trastornos de la
Saunders, Philadelphia 2015. p.2000. piel de la infancia y la adolescencia,
43. Fernandez Ruiz, M. Medrano Lopez, F. 5a ed., Elsevier, Edimburgo 2015.
Mazario Gonzales, R. Et Al. (2020). 54. Patel GK, Finlay AY. Staphylococcal
Enfermedades infecciosas, grupo scalded skin syndrome: diagnosis and
CTO, 11ed. management. Am J Clin Dermatol.
44. Tice AD, Hoaglund PA, Shoultz DA. Risk 2003;4:165-75.
factors and treatment outcomes in 55. Saiman L, Jakob K, Holmes KW, Whittier
osteomyelitis. J Antimicrob S, Garzon MC, Rago JV, et al.
Chemother. 2003;51:1261-1268. Molecular epidemiology of
45. Blyth MJ, Kincaid R, Craigen MA, et al. staphylococcal scaldedskin syndrome
The changing epidemiology of acute in premature infants. Pediatr Infect Dis
and subacute haematogenous J. 1998;17:329-34.84. Lamand V,
osteomyelitis in children. J Bone Joint Dauwalder O, Tristan A, et al. Datos
Surg Br. 2001;83:99-102 epidemiológicos del síndrome de la
46. Don L Goldenberg, MDDaniel J Sexton, piel escaldada por estafilococos en
MD. Artritis séptica en adultos. (2020). Francia de 1997 a 2007 y
Disponible en Uptodate. características microbiológicas de las
47. Shirtliff ME, Mader JT. Acute septic cepas asociadas a Staphylococcus
arthritis. Clin Microbiol Rev. aureus. Clin Microbiol Infect 2012; 18:
2002;15:527-544. E514.
48. 6Goldenberg DL. Artritis séptica y otras 56. A.P. Nso Roca, F. Baquero-Artigao,
infecciones de importancia M.J. García-Miguel. et al. Síndrome de
reumatológica. Rheum Dis Clin North escaldadura estafilocócica. (2007).
Am 1991; 17: 149. Unidad de Enfermedades Infecciosas.
49. Hariharan P, Kabrhel C. Sensibilidad de Hospital Universitario Infantil La Paz.
la velocidad de sedimentación Madrid. España.
globular y la proteína C reactiva para

151

ERRNVPHGLFRVRUJ
57. Neubauer HC, Hall M, Wallace SS, et epitelial del intestino delgado de los
al. Variación en el uso de pruebas de monos rhesus. A.m. J. Pathol. 1970; 60 :
diagnóstico y resultados asociados en 1–18.
el síndrome de piel escaldada 66. Sullivan R. Efectos de la enterotoxina
estafilocócica en los hospitales de B en el transporte intestinal in vitro .
niños. Hosp Pediatr 2018; 8: 530. Proc. Soc. Exp. Biol. Medicina. 1969;
58. Sugiyama H., Hayama T. Vísceras 131 : 1159-1162.
abdominales como sitio de acción 67. Rupp ME, Ulphani JS, Fey PD, et al.
emética para enterotoxina Characterization of Staphylococcus
estafilocócica en mono. J. Infect. Dis. epidermidis polysaccharide
1965; 115 : 330-336 intercellular adhesin/hemagglutinin in
59. Shupp J.W., Jett M., Pontzer C.H. the pathogenesis of intravascular
Identification of a transcytosis epitope catheter-associated infection in a rat
on staphylococcal enterotoxins. model. Infect Immun. 1999;67:2656-
Infect. Immun. 2002;70:2178–2186 2659.
60. Alber G., Scheuber PH, Reck B., Sailer- 68. Rupp ME, Ulphani JS, Fey PD, et al.
Kramer B., Hartmann A., Hammer DK Characterization of the importance of
Papel de la sustancia P en reacciones polysaccharide intercellular
cutáneas de tipo inmediato inducidas adhesin/hemagglutinin of
por enterotoxina B estafilocócica en Staphylococcus epidermidis in the
monos no sensibilizados. J. Allergy Clin. pathogenesis of biomaterial-based
Immunol 1989; 6 : 880–885 infection in a mouse foreign body
61. Jett M., Brinkley W., Neill R., Gemski P., infection model. Infect Immun.
Hunt R. Staphylococcus aureus 1999;67:2627-2632.
desafío de enterotoxina B de monos: 69. Heilmann C, Schweitzer O, Gerke C, et
correlación de los niveles plasmáticos al. Molecular basis of intercellular
de productos en cascada de ácido adhesion in the biofilm-forming
araquidónico con la aparición de Staphylococcus epidermidis. Mol
enfermedades. Infectar. Immun 1990; Microbiol. 1996;20:1083-1091.
58 : 3494-3499 70. Zhang YQ, Ren SX, Li HL, et al.
62. Scheuber PH, Denzlinger C., Wilker D., Genome-based analysis of virulence
Beck G., Keppler D., Hammer DK genes in a non-biofilm-forming
Cisteinil leucotrienos como Staphylococcus epidermidis strain
mediadores de la enterotoxina B (ATCC 12228). Mol Microbiol. 2003;49:
estafilocócica en el mono. EUR. J. Clin. 1577-1593.
Invertir. 71. Nilsson M, Bjerketorp J, Guss B, et al. A
63. Shanahan F., Denburg JA, Fox J., fibrinogen-binding protein of
Bienenstock J., Befus D. Staphylococcus lugdunensis. FEMS
Heterogeneidad de mastocitos: Microbiol Lett. 2004;241:87-93.
efectos de péptidos neuroentéricos 72. Hartford O, O’Brien L, Schofield K, et al.
sobre la liberación de histamina. J. The Fbe (SdrG) protein of
Inmunol. 1985; 135 : 1331–13337. Staphylococcus epidermidis HB
64. Gastroenteritis por enterotoxina promotes bacterial adherence to
estafilocócica Kent TH en monos fibrinogen. Microbiology.
rhesus. A.m. J. Pathol. 1966; 48 : 387– 2001;147:2545-2552.
407 73. Gill SR, Fouts DE, Archer GL, et al.
65. Sheehan DG, Jervis HR, Takeuchi A., Insights on evolution of virulence and
Sprinz H. El efecto de la enterotoxina resistance from the complete genome
estafilocócica en la mucosustancia analysis of an early methicillin-resistant

152

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Staphylococcus aureus strain and a
biofilm-producing methicillin-resistant
Staphylococcus epidermidis strain. J
Bacteriol. 2005;187:2426-2438.
74. Bowden MG, Visai L, Longshaw CM, et
al. Is the GehD lipase from
Staphylococcus epidermidis a positive blood cultures in the 1990s: a
collagen binding adhesin? J Biol
Chem. 2002;277:43017-43023.
75. Bowden MG, Heuck AP, Ponnuraj K, et
al. Evidence for the “dock, lock, and
latch” ligand binding mechanism of
the staphylococcal microbial surface
component recognizing adhesive
matrix molecules (MSCRAMM) SdrG. J
Biol Chem. 2008;283:638-647
76. Rupp ME, Soper DE, Archer GL.
Colonization of the female genital
tract with Staphylococcus
saprophyticus. J Clin Microbiol.
1992;30:2975-2979
77. Raz R, Colodner R, Kunin CM. Who are
you—Staphylococcus saprophyticus?
Clin Infect Dis. 2005;40:896-898.
78. Latham RH, Running K, Stamm WE.
Urinary tract infections in young adult
women caused by Staphylococcus
saprophyticus. JAMA. 1983;250:3063-
3066
79. Kuroda M, Yamashita A, Hirakawa H,
et al. Whole genome sequence of
Staphylococcus saprophyticus reveals
the pathogenesis of uncomplicated
urinary tract infection. Proc Natl Acad
Sci U S A. 2005;102:13272-13277.
80. Szabados F, Kleine B, Anders A, et al.
Staphylococcus saprophyticus ATCC
15305 is internalized into human urinary
bladder carcinoma cell line 5637.
FEMS Microbiol Lett. 2008;285:163-169.
81. Centers for Disease Control and
Prevention. The National Healthcare
Safety Network (NHSN) Manual.
Patient Safety Component. Available
at http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/
pscManual/PSC-Manual-portfolio.pdf.
Accessed April 4, 2013.
82. Costa SF, Barone AA, Miceli MH, et al.
Colonization and molecular
ERRNVPHGLFRVRUJ
epidemiology of coagulase-negative
staphylococcal bacteremia in cancer
patients: a pilot study. Am J Infect
Control. 2006;34:36-40
83. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM,
et al. The clinical significance of
prospective comprehensive
evaluation of the microbiology,
epidemiology, and outcome of
bacteremia and fungemia in adults.
Clin Infect Dis. 1997;24:584-602.
84. Demitrovicova A, Hricak V, Karvay M,
et al. Endocarditis due to coagulase-
negative staphylococci: data from a
22-year national survey. Scand J Infect
Dis. 2007;39:655-656.
85. Lalani T, Kanafani ZA, Chu VH, et al.
Prosthetic valve endocarditis due to
coagulase-negative staphylococci:
findings from the International
Collaboration on Endocarditis Merged
Database. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis. 2006;25:365-368.
86. Lee JH, Burner KD, Fealey ME, et al.
Prosthetic valve endocarditis:
clinicopathological correlates in 122
surgical specimens from 116 patients
(1985-2004). Cardiovasc Pathol.
2011;20:26-35.
87. Ahlstrand E, Persson L, Tidefelt U.
Alteration of the colonization pattern
of coagulase-negative staphylococci
in patients undergoing treatment for
hematologic malignancy. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2012;31:1679-1687
88. Agvald-Ohman C, Lund B, Edlund C.
Multiresistant coagulase-negative
staphylococci disseminate frequently
between intubated patients in a
multidisciplinary intensive care unit.
Crit Care. 2004;8:R42-47.
89. 123. Chu VH, Woods CW, Miro JM, et
al. Emergence of coagulase-negative
staphylococci as a cause of native
valve endocarditis. Clin Infect Dis.
2008;46:232-242.
90. 124. Castonguay MC, Burner KD,
Edwards WD, et al. Surgical pathology
153
 of native valve endocarditis in 310
specimens from 287 patients (1985-
2004). Cardiovasc Pathol. 2013;22:19-
27.
91. Chambers ST. Diagnosis
management of staphylococcal
infections of pacemakers and cardiac
defibrillators. Intern Med
2005;35(suppl 2):S63-S71.
92. del Rio A, Anguera I, Miro JM, et al.
Surgical treatment of pacemaker and
defibrillator lead endocarditis: the
impact of electrode lead extraction
on outcome. Chest. 2003;124: 1451-
1459.
93. Chua JD, Wilkoff BL, Lee I, et al.
Diagnosis and management of
infections involving implantable
electrophysiologic cardiac devices.
Ann Intern Med. 2000;133:604-608.
94. Gandelman G, Frishman WH, Wiese C,
et al. Intravascular device infections:
epidemiology, diagnosis,
management. Cardiol
2007;15:13-23.
95. Le KY, Sohail MR, Friedman PA, et al.
Clinical features and outcomes of
cardiovascular implantable electronic
device infections due
staphylococcal species. Am J Cardiol.
2012;110:1143-1149.
96. Athan E, Chu VH, Tattevin P, et al.
Clinical characteristics and outcome
of infective endocarditis involving
implantable cardiac devices. JAMA.
2012;307:1727-1735.
97. Madhavan M, Sohail MR, Friedman PA,
et al. Outcomes in patients with
cardiovascular implantable electronic
devices and bacteremia caused by
gram-positive cocci other than
Staphylococcus aureus. Circ Arrhythm
Electrophysiol. 2010;3:639-645
98. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et
al. Sonication of removed hip and
knee prostheses for diagnosis of
infection. N Engl J Med. 2007;357:654-
663.
ERRNVPHGLFRVRUJ
99. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE.
Prosthetic-joint infections. N Engl J
Med. 2004;351:1645-1654.
100. Teterycz D, Ferry T, Lew D, et al.
and Outcome of orthopedic implant
infections due to different
staphylococci. Int J Infect Dis.
J. 2010;14:e913-
101. Del Pozo JL, Patel R. Infection
associated with prosthetic joints. N
Engl J Med. 2009;361:787-794
102. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, et
al. Antimicrobialresistant pathogens
associated with healthcare-
associated infections: summary of
data reported to the National
Healthcare Safety Network at the
Centers for Disease Control and
Prevention, 2009-2010. Infect Control
Hosp Epidemiol. 2013;34:1-14
103. Mangram AJ, Horan TC, Pearson
ML, et al. Guideline for prevention of
and surgical site infection, 1999. Hospital
Rev. Infection Control Practices Advisory
Committee. Infect Control Hosp
Epidemiol. 1999;20:250-278.
104. de Kaspar HM, Kreidl KO, Singh K,
et al. Comparison of preoperative
to conjunctival bacterial flora in patients
undergoing glaucoma or cataract
surgery. J Glaucoma. 2004;13:507-509.
105. Mollan SP, Gao A, Lockwood A, et
al. Postcataract endophthalmitis:
incidence and microbial isolates in a
United Kingdom region from 1996
through 2004. J Cataract Refract Surg.
2007;33:265-268.
106. Recchia FM, Busbee BG, Pearlman
RB, et al. Changing trends in the
microbiologic aspects of postcataract
endophthalmitis. Arch Ophthalmol.
2005;123:341-346.
107. Passos RM, Cariello AJ, Yu MCZ, et
al. Microbial keratisis in the elderly—a
32-year review. Arq Bras Oftalmol.
2010;73:315-319.
108. Haider SA, Hassett P, Bron AJ.
Intraocular vancomycin levels after
intravitreal injection in post cataract
154
 extraction endophthalmitis. Retina.
2001;21:210-213
109. Mardh PA, Hovelius B.
Staphylococcus saprophyticus
infections. Lancet. 1977;2:875.

Infecciones por
estreptococos

155

ERRNVPHGLFRVRUJ

3.2. Infecciones por estreptococos
Los géneros Streptococcus son un grupo
formado por diversos cocos grampositivos
que normalmente se disponen en parejas
o en cadenas (a diferencia de los racimos
formados por Staphylococcus).1 Son
capaces de fermentar carbohidratos,
proceso que produce acido láctico, y son
catalasa-negativos.1
La clasificación de los estreptococos se
ha basado tres sistemas parcialmente
coincidientes1:
▪ Reacciones hemolíticas en agar
sangre. Dentro de estas se encuentran
los que causan hemolisis completa (β-
hemolíticos), hemolisis parcial (α-
hemolíticos) y que no causan hemólisis
(y-hemolíticos)
▪ Especificidad serológica de la
sustancia de la pared (antígenos de
Lancefield). Esta clasificación, se
realiza desde la letra A hasta la W, la
cual dependerá del antígeno
presente en la pared celular del
estreptococo. Por ejemplo, el S.
pyogenes tiene el antígeno ramnosa-
N-acetil-glucosamina en su pared, el
cual es especifico y permite
clasificarlo como estreptococos del
grupo A.
▪ Propiedades bioquímicas (fisiológicas)
y resistencia a factores físicos y
químicos.
La forma más practica de clasificar a los
estreptococos es por sus antígenos
específicos de la pared y por sus patrones
hemolíticos. (Ver capítulo 1, clasificación
de los principales géneros bacterianos).
La microbiota humana que coloniza las
vías respiratorias, digestivas y hemóliticos.3 El microorganismo puede
genitourinarias se compone de muchas
variedades de estreptococos; algunas de
estas especies suponen causas
ERRNVPHGLFRVRUJ
importantes de enfermedad para las
personas.2
Infecciones por Streptococcus
pneumoniae
Definición
El Streptococcus pneumoniae ha
desempeñado un papel prominente en la
historia de la microbiología. Identificado a
la vez en 1881 por Pasteur en Francia y por
Sternberg en Estados Unidos.3 Este
microorganismo es un patobionte capaz
de colonizar de forma asintomática la
nasofaringe humana, pero también de
diseminarse produciendo una
enfermedad local, como la otitis media, o
una enfermedad invasiva, como la
neumonía, sepsis o meningitis.4
Microbiología
El neumococo es un coco grampositivo
encapsulado y es anaerobio facultativo.5
Este microorganismo crece de forma
típica en parejas (diplococos) o en
cadenas cortas (Imágenes 35 y 36).1 Es
catalasa-negativo, pero genera peróxido
de hidrógeno (H2O2) a través de un
sistema flavoenzima lo que inhibe su
crecimiento y, por tanto, crece mejor en
presencia de una fuente exógena de
catalasa, como las placas de agar de
chocolate que contienen eritrocitos, los
cuales son una buena fuente de la
enzima.1, 3
El neumococo produce neumolisina
(llamada inicialmente α-hemolisina), que
descompone la hemoglobina en un
pigmento verde que rodea las colonias
durante el crecimiento en placas de agar
chocolate (Imagen 35), lo que permite
clasificarlo dentro del grupo de los α-
distinguirse de otros estreptococos por su
sensibilidad a la optoquina (clorhidrato de
etilhidrocupreína) lo que inhibe su
crecimiento y por su solubilidad en bilis.2, 3
156
 con base en la estructura del polisacárido
capsular. Los 93 serotipos reconocidos en
la actualidad, se reconocen en función
de diferencias antigénicas en sus
polisacáridos capsulares.2, 3 En la
actualidad se clasifican en 21 serogrupos,
y cada uno contiene de 2-5 serotipos con
cápsulas muy relacionadas.2 En ausencia
de anticuerpos específicos para cada
serotipo, la cápsula protege a las
bacterias de la fagocitosis por parte de las
células fagocíticas del hospedador, y es
sin duda el determinante más importante
de la virulencia neumocócica (Figura 39).2
Las cápsulas se componen de
Imagen 35: Neumococos creciendo en
oligosacáridos repetidos que son
agar sangre que exhiben hemólisis a y
sintetizados en el citoplasma,
sensibilidad a la optoquina (zona
polimerizados y transportados a la
alrededor del disco de optoquina, flecha
superficie bacteriana por transferasas de
roja). Recuadro: tinción de Gram que
la membrana celular.3
muestra los diplococos grampositivos.

Fuente: Fotografías por cortesía de Pau/

Turner, University of Oxford, United
Kingdom.

Imagen 36: Tinción de Gram de

Streptococcus pneumoniae.1

La superficie del neumococo consta de

una cápsula de polisacárido y una pared
celular.5 Esta permite dividirla en serotipos

157

ERRNVPHGLFRVRUJ
Figura 39: Esquema de la superficie celular del neumococo en el que se resaltan sus
antígenos clave y funciones.2
Epidemiología
El 40%-60% de los niños pequeños,
especialmente si acuden a guarderías
y en épocas de invierno, suelen ser
portadores nasofaríngeos de
neumococo, mientras que, en la
población adulta, la cifra de
portadores suele ser inferior al 5%; los
adultos que conviven con niños
pequeños suelen tener cifras de
portadores más elevadas.4 El estado
de portador nasofaríngeo suele ser
transitorio, aunque puede durar varias
semanas o meses y puede ser causado
por uno o varios serotipos,
concomitantemente o de forma
secuencial.4 Las infecciones
neumocócicas siguen siendo una
causa global importante de
ERRNVPHGLFRVRUJ
morbilidad y mortalidad.2Los niños
menores de 5 y ancianos tienen mayor
riesgo de desarrollar enfermedad
neumocócica invasiva.4 Además,
existen enfermedades previas o
factores de riesgo para el paso de
portador asintomático a la invasión,
como el tabaquismo, el alcoholismo,
la infección vírica previa, la bronquitis
crónica, el asma bronquial, la
insuficiencia cardíaca, el VIH, los
trasplantes, las enfermedades
malignas, la esplenectomía, la
diabetes, la insuficiencia renal crónica,
entre otras (Figura 40).4 La enfermedad
neumocócica es más rara en adultos
jóvenes sin enfermedades de base, y
suele acontecer en los que son
fumadores o bebedores; a menudo la
producen algunos serotipos
158
específicos, como el serotipo 1.4
Un estudio colaborativo auspiciado por la
Organización Mundial de la Salud estimó
que en 2015 ocurrieron más de 9 millones
de casos de enfermedad neumocócica
invasiva y más de 300.000 muertes
causadas por este patógeno en niños
menores de 5 años.4
Figura 40: Incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en ancianos por grupos
de edad y enfermedad.3
Fisiopatología
La prevalencia de colonización
neumocócica es la consecuencia del
éxito de este microorganismo de
adaptarse para adherirse y sobrevivir
en la nasofaringe.3 El neumococo
coloniza la nasofaringe del humano
desde una edad temprana; la
colonización por lo general es
asintomática, pero la mayoría de las
infecciones sintomáticas
probablemente se inician tras una
colonización asintomática.6, 7 La
colonización nasofaríngea comienza
en las primeras semanas de vida. La
prevalencia de colonización aumenta
desde menos del 10% hasta un pico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Los cambios rápidos y drásticos en la
epidemiología de esta enfermedad
durante los últimos 15 años en diversos
países desarrollados animaron la
aprobación y aplicación sistemática de la
vacuna conjugada de polisacárido-
proteína contra el neumococo (PCV,
polysaccharide-protein conjugate
vaccine) durante la infancia.2
del 70-100% a la edad de 1 año,
persiste a lo largo del segundo y tercer
año de vida y decrece posteriormente
hasta los niveles del adulto de
aproximadamente un 10%.3 Es
importante aclarar, que para
establecer tales tasas de prevalencia,
esto dependerá de la localización de
la toma de la muestra, los métodos y el
cultivo.8 La duración del estado de
portador puede variar de una semana
a 6 meses.3 En adultos, un serotipo
concreto persiste durante períodos
más cortos, generalmente de 2 a 4
semanas.9 Los microorganismos
pueden transmitirse de persona a
persona a través de gotitas
respiratorias presentes en el aire,
159
que oscilan entre 1 y 5 micras y se
depositan fundamentalmente en las vías
respiratorias altas5, 10. Esta forma de
transmisión se facilita más en los espacios
cerrados como guarderías, cuarteles,
residencias de ancianos y prisiones y
pueden hasta producirse epidemias.5
También puede adquirirse mediante la
saliva y al compartir vasos para beber.11
La primera defensa que encuentra S.
pneumoniae en la nasofaringe es el
atrapamiento de moco.12 Este moco está
compuesto por glucoproteínas de
mucina en forma de gel y contiene
péptidos antimicrobianos
inmunoglobulinas, especialmente de tipo
IgA1.13 El moco mismo forma parte de los
mecanismos locales de defensa y la
circulación del moco (impulsada en parte
por los cilios) elimina en forma mecánica
al neumococo.2 No obstante, la capsula
del neumococo está cargada
negativamente, lo que le permite repeler
moléculas presentes en el moco con la
misma carga, evitando el atrapamiento y
que pueda adherirse a la superficie de las
células epiteliales con más facilidad.14 Las
bacterias también quedan atrapadas en
el envoltorio de moco a través de la IgA
secretora que las neutraliza por medio de
la región Fc del anticuerpo.1 Sin embargo,
la proteasa IgA1 bacteriana del
neumococo evita esta neutralización. La
unión del neumococo a las células
epiteliales de la nasofaringe está
mediada por adhesinas de superficie,
esta adherencia no suele producir una
infección sintomática.1, 15 La fosforilcolina
es un componente clave de la pared
celular neumocócica (Figura 39).15 Una
vez adheridos al epitelio mediante las
adhesinas, los neumococos utilizan
fosforilcolina para unirse al receptor del
factor activador de plaquetas (PAF)
presente en la membrana del epitelio
nasofaríngeo, insertando así a las
bacterias en una vacuola endocítica.16
Una vez en la vacuola endocítica, los
neumococos se transportan
ERRNVPHGLFRVRUJ
posteriormente a la superficie de la célula
basolateral, donde pasa al espacio
subepitelial.17 El neumococo también
puede pasar al espacio subendotelial a
través de una vía pericelular (entre las
células del epitelio).12 Tras la invasión
luego de atravesar el epitelio, el siguiente
reto para el neumococo es supervivencia
al sistema inmune, por medio del
aumento de la expresión de su capsula
de polisacárido, lo que le proporciona
propiedades antifagocíticas (es decir, la
capacidad de resistir el depósito del
complemento en ausencia de
anticuerpos específicos para el tipo), lo
e que desempeña una función importante
en la patogenia.18 Luego, el patógeno por
medio de la fosforilcolina se une al
receptor PAF presente también en las
células endoteliales y pasa al torrente
sanguíneo por medio de transporte
transcelular (a través de las células
endoteliales) produciendo bacteriemia y
extendiéndose hasta sitios lejanos (P. Ej.
encéfalo, articulaciones, huesos, cavidad
peritoneal) donde puede desarrollar
enfermedad (Figura 41).1,2 En algunos
casos raros de fractura de base de
cráneo, el microorganismo se disemina en
forma directa de la nasofaringe al sistema
nervioso central (SNC), no obstante, la
mayor parte de los casos de meningitis
neumocócica es secundaria a
diseminación hematógena. 2 El
neumococo también puede extenderse
de manera local hacia las mucosas,
donde originan otitis media, sinusitis o
neumonía (Figura 41).2
La inflamación local del epitelio
nasofaríngeo, por ejemplo, por las
infecciones por rinovirus o influenza (gripe)
y las circunstancias que dan lugar a la
producción de citocinas proinflamatorias,
como el TNF-α y IL-1, facilitan la unión de
los neumococos al epitelio nasofaríngeo,
al aumentar la expresión del receptor del
factor activador de las plaquetas
(PAF).3,19 Por tanto, la regulación al alza de
los receptores de superficie durante la
160
infección vírica puede potenciar la
adherencia del neumococo y la invasión.
Además, las infecciones virales como la
influenza lesionan las células de la
superficie del aparato respiratorio, lo que
altera su función mucociliar y su
eliminación de las vías aéreas facilita la
adhesión del neumococo al epitelio.3 Es
por esto, que la enfermedad
neumocócica se incrementa
enormemente en los sujetos con
alteraciones en la función mucociliar,
como aquéllos que padecen asma o
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), y el consumo de
cigarrillos, incluso de forma pasiva.20
polimorfonucleares está reducida y la
función de los fagocitos es defectuosa.29
Los pacientes con deficiencias genéticas
de C3, la cual es esencial para las tres vías
de activación del complemento, se
asocian a infección neumocócica
recurrente.30, 31 Asimismo, existen muchos
otros factores que predisponen a la
enfermedad neumocócica, las cuales se
escapan de la revisión de este tema.

Tras llevarse a cabo la colonización inicial

con éxito y la invasión del patógeno, un
abanico de mecanismos inmunológicos
del huésped contribuyen a la protección
contra la infección.3 En general, los tres
elementos que actúan en conjunto para
la eliminación de los neumococos son el
complemento (por las tres vías), fagocitos
(neutrófilos, macrófagos) y anticuerpos;
dos solos no son suficientes.3 La activación
del complemento por cada una de las
tres vías (clásica, lectina y alternativa) y el
depósito en la superficie del neumococo
(especialmente de C3b) puede ocurrir
por mecanismos tanto dependientes
como independientes de anticuerpos y es
necesaria en gran medida para una
captación y destrucción eficaz del
microorganismo.21

Los niños pequeños y adultos

inmunodeprimidos tienen mayor
probabilidad de enfermedad Figura 41: El ciclo de vida de
neumocócica invasiva por la Streptococcus pneumoniae y la
incapacidad de producir anticuerpos patogenia de la enfermedad
contra la capsula de polisacaridos.22, 23-26 neumocócica.12 Streptococcus
El efecto del alcoholismo como factor de pneumoniae coloniza la mucosa del
riesgo para enfermedad neumocócica es tracto respiratorio superior. Este porte es el
multifactorial y está relacionado los requisito previo tanto para la transmisión a
posibles efectos deletéreos de la función otros individuos como para la
de los polimorfonucleares.27,28 Los enfermedad invasiva en el portador. Los
pacientes con diabetes mellitus son más portadores pueden eliminar S.
propensos porque la quimiotaxis de los pneumoniae en las secreciones nasales y,

161

ERRNVPHGLFRVRUJ
por lo tanto, transmitir la bacteria. La
diseminación más allá de su nicho a lo
largo del epitelio nasal, ya sea por
aspiración, bacteriemia o diseminación
local, puede conducir a enfermedades
invasivas, como neumonía, meningitis y
otitis media.
Manifestaciones clínicas
Meningitis aguda
La meningitis es una enfermedad
inflamatoria de las meninges, que son los
tejidos que rodean el cerebro y la médula
espinal.32 Las meninges constan de tres
partes: piamadre, aracnoides y
duramadre (Figura 42). La meningitis
bacteriana refleja la infección de la
aracnoides y el LCR tanto en el espacio
subaracnoideo como en los ventrículos
cerebrales.32 S. pneumoniae y Neisseria
meningitidis son las causas más frecuentes
de meningitis bacteriana del adulto y el
niño fuera del período neonatal (primeras
4 semanas de vida).2
Figura 42: Capas meníngeas del cerebro y la médula espinal.
Fuente: Microbiology: An Introduction, 8th ed, Tortora GJ, Funke BR, Case CL (Eds),
Pearson Education, Inc., San Francisco 2004. p.617. Copyright © 2004 Los Autores.
ERRNVPHGLFRVRUJ
La meningitis es secundaria a la
diseminación hematógena de una
neumonía neumocócica y otras veces es
una complicación de otras
enfermedades, como fractura de cráneo,
otitis media, bacteriemia o mastoiditis.
Independiente del mecanismo, la
diseminación hematógena suele ser la
principal vía por la que se da la
penetración bacteriana en el espacio
subaracnoideo y se produce por la
interacción del neumococo con las
células endoteliales de la barrera
hematoencefálica (Figura 43 B).33 Esto se
da por la adhesión a los receptores de
laminina en las células endoteliales del
cerebro, que está mediada por la unión
de las adhesinas superficiales bacterianas
del neumococo.34El proceso de adhesión
también involucra a la fosforilcolina que
se une al receptor del factor activador de
plaquetas (PAF) en las superficies de las
células endoteliales facilitando la invasión
por S. pneumoniae (a través del
mecanismo transcelular) e invadiendo el
LCR en el espacio subaracnoideo (Figura
43 B).35
162
Tras la invasión exitosa del LCR, las espacio subaracnoideo sin requerir
bacterias pueden multiplicarse a altas invasión del torrente sanguíneo.
concentraciones en cuestión de horas
(hasta 107 microorganismos/mL) debido a
una inmunidad humoral inadecuada en
el LCR.36 Específicamente, las
concentraciones bajas de
inmunoglobulina y complemento en el
LCR humano (generalmente 1000 veces
más bajas que el suero) dan como
resultado una actividad opsónica
deficiente, una replicación bacteriana
exitosa.37 Sin embargo, las microglías, las
células endoteliales cerebro
microvasculares y los astrocitos expresan
receptores para PAMPS (patrones de
reconocimiento molecular), logrando
detectar al invasor y liberando sustancias
proinflamatorias como TNF-α, interleucina
6 e interleucina 1b para iniciar la cascada B
inflamatoria.38 Esta liberación de
citoquinas aumento de permeabilidad A
vascular para permitir el ingreso de
granulocitos para el control de la Figura 43: Consideraciones anatómicas
infección.39 Esta respuesta es mayor en la para el diagnóstico de meningitis
meningitis por neumococo, lo que podría bacteriana. Vista medio sagital del
explicar el peor pronóstico de la infección cerebro que muestra las meninges: la
por este microorganismo. Durante el duramadre, la subaracnoidea y la
proceso inflamatorio se produce una gran piamadre. Las meninges y el líquido
cantidad de especies reactivas de cefalorraquídeo (LCR) están en estrecha
oxígeno y nitrógeno que producen relación anatómica con la corteza
peroxidación lipídica, y con esto cerebral y el parénquima cerebral. Las
disfunción endotelial. 33, 39 La disfunción bacterias pueden llegar a las meninges a
endotelial aumenta la permeabilidad de través de la barrera sangre-LCR.
la barrera hematoencefálica, resultando
en edema cerebral y aumento de la Fuente: van de Beek, D., Brouwer, M.,
presión intracraneana.33 Una marcada Hasbun, R. et al. Community-acquired
elevación de la presión puede conllevar a bacterial meningitis. Nat Rev Dis Primers 2,
herniación cerebral. 16074 (2016).

Otra vía de acceso al sistema nervioso

central es la directa. Es decir, por Alrededor del 20% de los casos de
contigüidad, a partir de infecciones del meningitis neumocócica se presentan
oído medio y senos paranasales, o a como una infección primaria, sin otro foco
través de defectos durales como fístulas concomitante o aparente de infección, y
de líquido cefalorraquídeo traumáticas el 80% restante suelen ser secundarios a
que origina una comunicación del otitis media aguda (25%), sinusitis (5%),
espacio subaracnoideo con la neumonía (20%) y fístula pericraneal
nasofaringe.1, 40 Desde estos sitios puede postraumática o tras intervención
propagarse un microorganismo al

163

ERRNVPHGLFRVRUJ
quirúrgica (30%), según datos de la serie epidemiológicas de sensibilidad y
del Hospital Universitario de Bellvitge, especificidad es que la ausencia de estos
Barcelona.4 hallazgos no se puede utilizar para excluir
la posibilidad de meningitis bacteriana.45
Las características clínicas más comunes
incluyen dolor de cefalea (84% de los
casos), fiebre superior a 38 ° C (74%),
rigidez en el cuello (74%), escala de coma
de Glasgow <14 (71%) y náuseas (62%).41-
43Los pacientes se presentan con una

clínica de La tríada clásica de fiebre,

rigidez del cuello y estado mental
alterado, sólo se reporta en 41–51% de los
pacientes. 18 La irritación meníngea se Imagen 37: Signo de Brudzinski positivo. La
manifiesta en el examen físico como: flexión pasiva del cuello provoca el
movimiento de la médula espinal y el
▪ Rigidez del cuello. Este signo tiene una estiramiento de las meninges, lo que
sensibilidad del 31% y especificidad provoca dolor en los pacientes con
del 68-95%.18 meningitis.46 La idea es que la flexión
involuntaria de cadera / rodilla se
▪ Signo de Brudzinski. Se refiere flexión produce para crear una relajación
involuntaria de la cadera y la rodilla máxima de las meninges y reducir el
cuando flexionamos el cuello del dolor.46
paciente (Imagen 37). Este signo tiene
una sensibilidad del 9% y Fuente: Lizana, M. 2019. Signo de Kernig:
especificidad del 68-95%.18 exploración, causas y utilidad. Disponible
en: https://www.lifeder.com/signo-de-
kernig/
▪ Signo de Kernig. Se refiere a la
extensión dolorosa de la rodilla
después de flexionar el muslo con la
cadera y la rodilla en ángulos de 90°
(Imagen 38). Este signo tiene una
sensibilidad del 11% y especificidad
del 68-95%.18

▪ Signo de Jolt (sacudida cefálica). Se le

pide al paciente que gire su cabeza
horizontalmente de 2 a 3 rotaciones
/segundo, siendo positivo si la cefalea
aumenta en intensidad. Esta prueba
se utiliza en pacientes con fiebre y
cefalea de inicio reciente (< dos
semanas).39 Tiene la sensibilidad más
alta que varía entre 84–100% y
especificidad 60–82% en los diferentes
estudios.44
La importancia de tener presente los
valores de estas variables
Imagen 38: Signo de Kerning positivo. La
extensión dolorosa de la rodilla después
de flexionar pasivamente el muslo con la
cadera y la rodilla en ángulos de 90°
produce un dolor y el paciente se resiste a
la extensión. En la meningitis hay mayor
sensibilidad de los nervios de las
extremidades inferiores. La maniobra
provoca un estiramiento de las raíces
nerviosas hipersensibles e inflamadas, lo

164

ERRNVPHGLFRVRUJ
que produce el dolor en el paciente al
realizar esta maniobra.46
Fuente: Lizana, M. 2019. Signo de Kernig:
exploración, causas y utilidad. Disponible
en: https://www.lifeder.com/signo-de-
kernig/
El diagnóstico se debe realizar con base
en una adecuada historia clínica,
examen físico y en las ayudas
diagnósticas, de las cuales la más
importante es el estudio de LCR que se
obtiene por medio de una punción
lumbar. Los hallazgos que se pueden
encontrar en un paciente con meningitis
bacteriana se muestran la tabla 18 Los
estudios más usados para el diagnóstico
microbiológico son el Gram y cultivo de
líquido cefalorraquídeo, cuya sensibilidad
es alta, siempre y cuando sean tomados
previo a la administración del
antimicrobiano.39 El cultivo es el estándar
de oro diagnóstico, siendo positivo en el
50 a 90% de los pacientes.18 La tinción de
gram es positiva en el 60−90% de los casos,
con especificidad superior al 97%.18 El
Gram tiene sensibilidad variable según la
bacteria implicada, siendo para S.
pneumoniae del 90%.18 Los hemocultivos
tienen una sensibilidad del 75% en la
meningitis bacteriana por neumococo.47
Si no se puede realizar punción lumbar al
ingreso, se deben realizar hemocultivos
antes de la administración de antibióticos
para aumentar la posibilidad de
identificar el patógeno causante. El
número de bacterias y la sensibilidad
diagnóstica del cultivo y el Gram
disminuyen sustancialmente si se han
administrado antibióticos con más de 4
horas de antelación a la obtención de la
muestra de LCR.3
El tratamiento antibiótico de elección en
la meningitis aguda por neumococo es
con una cefalosporina de tercera
generación (ceftriaxona o cefotaxima).39
El tratamiento de la meningitis bacteriana
ERRNVPHGLFRVRUJ
aguda siempre se realiza siempre de
forma empírica con ceftriaxona o
cefotaxima hasta que estén disponibles
los resultados de pruebas microbiológicas
e identifiquen al neumococo como
agente causal y reporten sensibilidad a las
cefalosporinas de tercera generación en
el antibiograma. Mientras se esperan los
resultados, se recomienda revisar la
epidemiología local o a nivel del país para
evaluar la tasa de resistencia del
neumococo a la ceftriaxona. Si la tasa de
resistencia local del neumococo a la
ceftriaxona es > 5% o a nivel del país > 1%
se debe adicionar vancomicina al
régimen empírico para una actividad
adicional contra neumococo, hasta que
estén disponibles los datos de cultivo y
susceptibilidad.39, 48-50 Una vez reporten
neumococo como agente causal y
sensible a la ceftriaxona o cefotaxima, se
retira la vancomicina, y se continúa el
régimen únicamente con la cefalosporina
de tercera generación.
La meningitis bacteriana aguda por
neumococo tiene complicaciones, como
la perdida de la audición o
convulsiones.18 La comunicación a través
del acueducto coclear entre el oído
interno y el espacio subaracnoideo
puede explicar la sordera. 51, 52 Una
revisión de Cochrane de 2013 incluyó 25
ensayos clínicos que reunió 4121
pacientes con meningitis bacteriana.53 Se
encontró que los corticoides disminuyen
la pérdida auditiva (riesgo relativo; 0.74) y
otras secuelas neurológicas (riesgo
relativo; 0.83), es decir, ofrece un factor
protector.53 Este desenlace favorable fue
visto sólo en los pacientes con infección
por neumococo y H. influenzae.53 La
dexametasona es el medicamento de
elección, pues es el más ampliamente
usado en los estudios. Su función es
disminuir la respuesta inflamatoria tras la
bacteriólisis del neumococo, ya que los
fragmentos bacterianos liberados por la
antibioterapia (Ej. Ácido teicoico)
interactúan más con los receptores de
165
reconocimiento de patrón (Toll like-
receptor) aumentando más la liberación
de citoquinas y la respuesta inflamatoria
del huésped, lo que se ha asociado en
estudios con la pérdida auditiva, por lo
que idealmente se debe aplicar
empíricamente con el antibiótico.54, 55 Si se
logra el aislamiento de alguna del
neumococo, se debe continuar el
tratamiento, de lo contrario, se debe
suspender.

Normal Bacteriano Viral

Apariencia Clara Turbia, purulenta Clara

Presión de apertura Normal/levemente

12-20 Elevada
(CM) elevado

Concentración de Elevada, mayor a Elevado típicamente

Menor de 5
leucocitos (cel/uL) 100 entre 5-1000

Células
No aplica Neutrófilos Linfocitos
predominantes

Proteínas (mg/dL) 1-45 Elevado Levemente elevado

Glucosa (mg/dl) 45-80 Muy bajo Normal/bajo

Tabla 18: Características del líquido cefalorraquídeo.

Fuente: Modificado de The UK Joint Specialist Societies. Guideline on the diagnosis and
manangment of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent
adults. 2016.

Cáncer, consumo reciente de drogas

Neumonía
El S. pneumoniae es el microorganismo
más frecuente de neumonía adquirida
en la comunidad (NAC).56, 57 En un
reciente estudio retrospectivo sobre
neumonía neumocócica en una
población adulta, casi todos los
pacientes presentaban dos o más
circunstancias predisponentes para
neumonía neumocócica, como
tabaquismo, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, alcoholismo,
cáncer,
por vía intravenosa, insuficiencia
cardíaca, diabetes o infección por
VIH.58 La neumonía neumocócica
ocurre de 10 a 25 veces más
frecuentemente en la población con
infección por VIH y se incrementan
aproximadamente 80-100 veces con la
enfermedad avanzada sin tratamiento
antiretroviral.59-62 La incidencia de
neumonía bacteriana en los pacientes
con gripe oscila entre menos del 1% y
el 6%.63,64
cáncer,
166

ERRNVPHGLFRVRUJ
La fisiopatología de la NAC inicia en el
sueño profundo, cuando se produce la
aspiración de pequeñas cantidades del
contenido orofaríngeo (microaspiración),
especialmente en ancianos y en
pacientes con bajo nivel de conciencia
(convulsiones, accidente
cerebrovascular, etc.). 2, 5 Los
neumococos causan neumonía por
microaspiración desde la orofaringe y se
localiza frecuentemente en los lóbulos
inferiores y medio, donde, por efecto de
la gravedad, es más fácil que lleguen las
secreciones de las vías respiratorias
superiores que suelen aspirarse durante el
sueño.4 Cuando se da la microaspiración
del neumococo, la migración posterior
del microorganismo a las vías respiratorias
inferiores se puede impedir cuando las
bacterias están rodeadas por el moco
secretado y son eliminadas del aparato
respiratorio mediante la acción de las
células del epitelio ciliado.1 No obstante,
los mecanismos mencionados en la
sección de fisiopatología, como el repeler
las sustancias presentes en el moco por
medio de la capsula de polisacáridos o
situaciones como la gripe que alteran la
función mucociliar y la producción de una
proteasa IgA1 permiten al patógeno
vencer estos mecanismo y migrar hasta la
vía respiratoria inferior y causar un foco de
neumonía. El hecho de que haya muchos
microorganismos presentes en la
nasofaringe pero que S. pneumoniae sea
el que más a menudo cause la neumonía
resalta la relativa virulencia de este
microorganismo.3
Los neumococos que ingresan a las vías
respiratorias inferiores son reconocidos por
los macrófagos alveolares.2 Los
macrófagos alveolares tienen
extraordinaria eficiencia para eliminar al
neumococo y destruirlo.2 Los macrófagos
son auxiliados por las proteínas locales
(proteínas A y D del surfactante pulmonar)
que poseen propiedades opsonizantes
propias y actividad antibacteriana.2
Cuando es rebasada la capacidad de los
ERRNVPHGLFRVRUJ
macrófagos alveolares para fagocitar o
destruir los microorganismos, las bacterias
comienzan a proliferar en el espacio
alveolar y se adhieren a los neumocitos
tipo II por medio de receptores, lo que
permite la internalización de la bacteria
por medio de una vacuola endocítica
facilitando la invasión y su posterior
diseminación a los septos interalveolares
desarrollando un cuadro de neumonía.2, 3,
5 Lo anterior, lleva a los macrófagos
alveolares a desencadenar una respuesta
inflamatoria para reforzar las defensas de
las vías respiratorias inferiores, mediante la
liberación de quimiocinas como IL-8 y el
factor estimulante de colonias de
granulocitos, estimulando la liberación de
neutrófilos, que son atraídos al pulmón y
así surge la leucocitosis periférica y la
formación de un exudado liquido en el
espacio alveolar y en los septos
interalveolares que se extienden a zonas
no afectadas a través de los poros de
Kohn.2, 3 Esta ocupación de los alveolos
con microorganismos y exudado
inflamatorio define la presencia de
neumonía, y cuando la acumulación de
exudado líquido es lo suficientemente
grande, se puede evidenciar
radiológicamente como una zona no
radiotransparente de «infiltrado» o
«consolidación» (Imagen 39 B).3
La liberación IL-1 y el ocasionan fiebre.2
Los mediadores de inflamación liberados
por macrófagos y los neutrófilos recién
reclutados aumentan la permeabilidad
de los capilares alveolares ocasionando
una fuga alveolo capilar2 que altera el
intercambio gaseoso lo que dificulta la
difusión del oxígeno entre el espacio
alveolar y los alveolos desarrollando
hipoxemia. Los eritrocitos cruzan la
membrana alveolocapilar a raíz de esta
fuga y, como consecuencia, puede
presentarse hemoptisis.2 Esta fuga capilar
puede llevar a un síndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SDRA).2
La curación tiene lugar cuando se
desarrollan anticuerpos específicos
167
contra la capsula, lo que facilita la
fagocitosis del microorganismo y la
destrucción microbiana.1
En conclusión, el riesgo de infección
aumenta por cualquier proceso o
trastorno que exponga el huésped al
patógeno, que permita a las secreciones
orofaríngeas eludir los mecanismos de
limpieza de las vías respiratorias superiores
o que interfiera en la capacidad del
huésped para fagocitar y destruir los
neumococos (P. Ej. La virulencia que
ofrece la capsula de polisacárido para
evitar psonofagocitosis). La tabla 19
muestra las alteraciones que afectan los
mecanismos defensivos que predisponen
a la adquisición de neumonía
neumocócica. La Figura 44 resume la
fisiopatología de la neumonía adquirida
en la comunidad.
El comienzo agudo o brusco de tos (92%
de los casos), astenia (63%), sensación de
falta de aire (47%), fiebre que puede ir
hasta 39°C (92%), escalofríos (77%),
sudoración, expectoración purulenta y
dolor pleurítico (79%), siguen siendo los
síntomas más frecuentes de neumonía
neumocócica.65-67 Éstos son todos más
prominentes en los pacientes más jóvenes
que en los mayores.68,69 La frecuencia
cardiaca puede estar en 90-110 latidos
por minuto y la frecuencia respiratoria a
más de 20 por minuto (taquipnea).3 La
exploración física puede mostrar una
disminución de la expansibilidad del tórax
en el lado afectado debido al dolor.3 En
la auscultación con el fonendoscopio,
pueden percibirse crepitantes en el foco
de infección en casi todos los casos3, y
que reflejan los ruidos producidos por el
aire cuando entra en contacto con el
exudado liquido presente en el espacio
alveolar, siendo similar al ruido que se
produce al despegar un velcro.
En la mayoría de los casos de neumonía
neumocócica, la radiografía de tórax
revela un infiltrado o condensación que
ERRNVPHGLFRVRUJ
afecta a uno o más segmentos de un solo
lóbulo (Imagen 39).70 El neumococo
cuando establece un foco de infección
puede extenderse de manera directa y
colonizar la cavidad pleural causando
derrame pleural (derrame
paraneumónico).4 En el 2-8% de los
pacientes, este derrame puede ser de
contenido purulento, lo que se denomina
empiema. 65, 71
El diagnóstico de neumonía adquirida en
la comunidad se basa en la sospecha
clínica, estudios radiológicos consistentes
como un infiltrado alveolar y pruebas
microbiológicas. La tinción de Gram y el
cultivo de una muestra de esputo de
buena calidad son clave en el
diagnóstico.3 En la tinción de gram de
esputo, sugieren fuertemente el papel
causal del neumococo en un paciente
con neumonía la presencia de un gran
número de polimorfonucleares (PMN)
(>25 por campo de gran aumento), con
muy pocas células epiteliales (<10 por
campo) junto a la presencia de
diplococos cocos grampositivos (menos
frecuentemente en cadenas).3 Con
muestras de esputo adecuadas y en
ausencia de tratamiento antibiótico
previo, la tinción de Gram y el cultivo
revelan neumococos en el esputo del 80%
de los pacientes con neumonía
neumocócica.72 De los adultos con
neumonía, aproximadamente un 10%
presentan hemocultivos positivos, en la
mitad de los cuales se aísla S.
pneumoniae.3 El recuento de leucocitos
está aumentado en la mayoría
(>12.000/mm3 ), pero es normal en la
cuarta parte de los pacientes; un
recuento de menos de 6.000/mm3 , que
ocurre en el 5-10% de los adultos
ingresados por neumonía neumocócica,
indica un pronóstico muy desfavorable.73
168
 Alveolo normal Alveolo con neumonía

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Paso 4

Figura 44: Fisiopatología de la neumonía adquirida en la comunidad. El paso 1 se

caracteriza por la llegada del neumococo al espacio alveolar. En el paso 2 los
mecanismos de eliminación de los macrófagos son rebasados, lo cual culmina con la
multiplicación incontrolada del patógeno. En el paso 3 se da la liberación de citoquinas
por los macrófagos alveolares. El paso 4 evidencia el paso de citoquinas producidas por
los macrófagos alveolares que principalmente promueve el reclutamiento de neutrófilos
al espacio alveolar (quimiotaxis). En el paso 5 el reclutamiento al espacio alveolar se ha
dado y la formación de un exudado líquido que se extienden a zonas no afectadas a
traves de los poros de Kohn.
Fuente: Julio A Ramirez, MD, FACP. Overview of community-acquired pneumonia in
adults. Disponible en Uptodate 2020.

169

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Alteraciones de los mecanismos defensivos que predisponen a la adquisición de neumonía
neumocócica.
Tipo de alteración Causa o enfermedad
Inconsciencia, convulsiones, alcohol, anestesia,
Disminución de los reflejos epiglótico y tusígeno
sedación.
Tabaco, inhalación de tóxicos, infección de las
Disminución de la actividad mucociliar vías respiratorias altas, bronquitis crónica,
intubación.
Infección vírica respiratoria, anestesia, asma,
Aumento de secreciones
bronquiectasias.
Insuficiencia cardiaca, traumatismo, aspiración,
Edema intraalveolar
hipoproteinemia.
Alteración de la fagocitosis Neutropenia, asplenia funcional o anatómica.
Hipogammaglobulinemia, mieloma,
Alteración de la inmunidad humoral
hipocomplementemia
Alteración de la inmunidad celular y producción
Infección por el VIH.
de anticuerpos
Tabla 19: Alteraciones que afectan los mecanismos defensivos que predisponen a la adquisición de
neumonía neumocócica.4

A B

Imagen 39: Neumonía en lóbulos inferiores por S. pneumoniae. (A) Radiografía de tórax
normal.3 (B). Consolidación en lóbulo inferior derecho consiste con neumonía
bacteriana por S. pneumoniae
Fuente: Manual de enfermedades infecciosas, grupo CTO, 11ed.

170

ERRNVPHGLFRVRUJ
Antes de seleccionar un tratamiento
adecuado es esencial definir si el
paciente puede ser tratado de forma
ambulatoria, si requiere hospitalización en
sala general o si necesita unidad de
cuidados intensivos (UCI).74 Esto se define
gracias al desarrollo de escalas de
predicción para ayudar en la decisión del
lugar de la atención, siendo la más
comúnmente usada el CURB-65.74 Se
debe aclarar que esta escala se usa tanto
en la neumonía adquirida en la
comunidad de etiología neumocócica,
como en la causada por otros patógenos.
El CURB-65 utiliza cinco variables
pronósticas74:
▪ Confusión: calificación menor a 8 en
el test mental abreviado.
▪ Urea: BUN >19.
▪ Respiración: Frecuencia respiratoria
mayor a 30 por minuto.
▪ B: Blood pressure (presión arterial)
sistólica < 90mmhg o diastólica
≤60mmhg.
▪ Edad ≥ 65 años.
Por cada una de las variables que estén
presenten se suma un punto, así, la
calificación más baja es cero y la más alta
es cinco. La mortalidad es proporcional a
la calificación obtenida.74 La puntuación
total se clasifica en 3 grupos: I, II, III.
▪ Puntuación de 0-1: Grupo I:
Tratamiento ambulatorio.
▪ Puntuación de 2: Grupo II: Tratamiento
hospitalario.
▪ Puntuación de 3, 4 y 5: Grupo III:
Neumonía grave: Hospitalizar en UCI.
Esta sección va a estar limitada en
general a la selección del tratamiento de
la neumonía causada por S. pneumoniae,
ya que el más amplio tema del
tratamiento de la NAC es un capítulo
aparte en el que se tienen presente las
pautas de la guía IDSA 2019.
El tratamiento de la neumonía
neumocócica se realiza en la mayoría de
ERRNVPHGLFRVRUJ
casos con un β-lactamico.4 En pacientes
que serán tratados de forma ambulatoria;
la penicilina G, amoxicilina, ceftriaxona y
la cefotaxima se consideran antibióticos
eficaces.4 El neumococo se considera
sensible a la penicilina cuando presenta
una concentración mínima inhibitoria ≤ 2
µg/Ml y resistente cuando es ≥ 8 µg/mL.2
Los factores de riesgo de infección
neumocócica resistente a penicilina
incluyen tratamiento antimicrobiano
reciente, edad menor de dos años o
mayor de 65, atención en guarderías,
hospitalización reciente e infección por
VIH. 2 Si el paciente no tiene estos factores
de riego y no vive en un área endémica
de S. pneumoniae resistente a penicilina,
es razonable comenzar el tratamiento
con penicilina G, 2,4 millones de
unidades/día.5 Si se considera la vía oral,
se suele dar amoxicilina, 500 mg por vía
oral tres veces al día.5 En casos de alergia
a los β-lactámicos, se puede emplear un
macrólido como la claritromicina o
azitromicina (si la resistencia local del
neumococo a los macrólidos es < 25%) o
bien una quinolona respiratoria, como el
levofloxacino o el moxifloxacino.2, 4 Las
neumonías neumocócicas que requieren
hospitalización, se debe realizar
tratamiento i.v. con dosis altas de
penicilina G (teniendo presente las
anteriores consideraciones) o con una
cefalosporina de tercera generación.4
Otitis media aguda
La otitis media aguda (OMA) es una
infección aguda bacteriana de la
mucosa que tapiza las cavidades del oído
medio y que, en condicione normales, es
estéril (Figura 45).75 En la mayoría de casos
suele ser una infección monobacteriana
el germen más habitual es el S.
pneumoniae (35% de los casos) junto a
Haemophilus influenzae (25%).72 La otitis
media aguda se produce con frecuencia
171
en la infancia y, en mucha menor ha roto, el paciente puede informar de un
proporción, en adolescentes y adultos.4 alivio repentino del dolor, posiblemente
acompañado de otorrea purulenta.81
El proceso inflamatorio de la otitis media,
comienza después de una infección viral
del tracto respiratorio superior que afecta
la mucosa de la nariz, nasofaringe, y la
trompa de Eustaquio76-79, mientras está
colonizado con uno o más
otopatógenos80 como el S. pneumoniae.
El edema inflamatorio de la trompa de
Eustaquio secundario a la infección viral
obstruye la porción más estrecha de esta
estructura.76-79 Una de las funciones de la
trompa de Eustaquio es drenar las
secreciones que vienen de la nasofaringe
hacía el oído medio y las producidas por
el oído medio hacía la nasofaringe por
medio del sistema mucociliar (función de
limpieza) presente en su epitelio. Los virus
y bacterias que colonizan el tracto Figura 45: Anatomía del oído externo,
respiratorio superior ingresan al oído medio e interno. Se muestra la
medio a través de la trompa de Eustaquio comunicación del oído medio con la
por mecanismos de aspiración, reflujo o nasofaringe por medio de la trompa de
insuflación.76-79 La obstrucción generada Eustaquio.
por el edema inflamatorio causa mala
ventilación y aumento de la presión Fuente: Manual de Otorrinolaringología,
negativa76-79, lo que conduce a la grupo CTO, 11ed.
acumulación de secreciones producidas
por la mucosa del oído medio, lo que
permite la colonización de los
Otopatógenos como el S. pneumoniae en
esta estructura. El crecimiento microbiano
en las secreciones en el espacio del oído
medio a menudo progresa hasta la
supuración desarrollando signos clínicos
de OMA.76-79 A

Las manifestaciones clínicas comprenden

dolor de oído (otalgia), fiebre, audición
disminuida (hipoacusia), zumbidos
(acufenos), siendo típicamente unilateral,
especialmente en los adultos.2, 81 Los
signos clínicos de OMA se demuestran
durante la otoscopia por una membrana
timpánica abultada o enrojecida (el B
eritema puede o no estar presente)
(Imagen 40). La membrana timpánica
normal suele ser traslucida (color gris Imagen 40: (A) Membrana timpánica
perlado).81 Si la membrana timpánica se izquierda normal con color gris perlado.

172

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuente: Acute otitis media in children:
Clinical manifestations and diagnosis,
Uptodate 2020. (B) Otitis media aguda
(OMA) del oído derecho con tímpano
abultado y rojo. Fuente: Manual de
Otorrinolaringología, grupo CTO, 11ed.
El diagnóstico de la otitis media aguda
(OMA) debe ser preciso para evitar el
sobretratamiento con una terapia
antibiótica inadecuada.81 La evaluación
de la presentación clínica del paciente y
un examen otoscópico cuidadoso con las
características anteriores mencionados,
son importantes para hacer el diagnóstico
correcto.81
Los antibióticos son el tratamiento pilar de
la OMA y se lleva acabo de forma
emprica.75 El tratamiento de elección es
la amoxicilina/ácido clavulanico.81 Esta
elección inicial de antibióticos está
determinada por el conocimiento de los
patógenos causales más comunes,
teniendo presente que el neumococo es
el agente principal de la OMA, y que los
otros microorganismos son gramnegativos
que pueden producir β-lactamasas que
inactivan al antibiótico, razón por la que
se añade el ácido/clavulánico. Se debe
recordar que la resistencia neumocócica
a β-lactámicos se debe únicamente a la
presencia de proteínas fijadoras de
penicilina de baja afinidad (PBP), y no a la
producción de β-lactamasas, porque el
ácido clavulánico no tendrá ningún
efecto en cepas resistentes a la
amoxicilina.5 En pacientes con alergia a la
penicilina se emplean macrolidos.75
Rinosinusitis aguda
La rinosinusitis se define como la
inflamación aguda de la mucosa que
tapiza tanto las fosas nasales como los
senos paranasales en un tiempo < 8
semanas y está causada por
ERRNVPHGLFRVRUJ
S. pneumoniae y H. influenzae en el 75%
de los casos.75, 82
Los senos paranasales son unas cavidades
aéreas que se consideran prolongaciones
de la cavidad nasal, con la que
mantienen comunicación mediante los
meatos por unos orificios denominados
ostium de drenaje de dichos senos (Figura
46).75 Los senos paranasales suelen ser
estériles.83-85 Sin embargo, pueden estar
contaminados con bacterias que
colonizan la mucosa nasal y la
nasofaringe al ser prolongaciones de la
cavidad nasal.86 Las bacterias
contaminantes suelen eliminarse
mediante depuración mucociliar,
llevándolas finalmente a la nasofaringe y
orofaringe, donde son deglutidos.87, 88 Las
infecciones víricas de las vías respiratorias
superiores o la rinitis alérgica causan
edema e inflamación del revestimiento
nasal obstruyendo los orificios(ostium) por
donde drenan los senos paranasales en
los meatos correspondientes.89 Esto
obstruye el paso de las secreciones
provenientes de los senos paranasales,
permitiendo el crecimiento excesivo de
patógenos como el S. pneumoniae y la
subsiguiente infección aguda de los
senos.3
Figura 46: Drenaje de los senos
paranasales en su respectivo meato.
Fuente: Manual de Otorrinolaringología,
grupo CTO, 11ed.
173
La clínica se caracteriza por dolor facial
específicamente en el seno paranasal
comprometido y que aumenta a la
palpación de este, cefalea que empeora
con maniobras que aumentan la presión
intrasinusal (P. Ej. Bajar la cabeza) fiebre,
secreción nasal (rinorrea), congestión y,
con frecuencia, tos nocturna persistente.2,
75 La gran mayoría de los casos de
rinosinusitis aguda se debe a una
infección viral90 y los síntomas anteriores
pueden ocurrir tanto en la etiología viral
como bacteriana. No obstante, las
siguientes consideraciones orientan a una
etiología bacteriana:
▪ Los síntomas o signos mencionan no
mejoran en un tiempo ≥10 días.82
▪ La aparición de síntomas o signos de
enfermedad grave como fiebre
≥39 °C, secreción nasal purulenta
durante ≥3 días consecutivos. 82
▪ Empeoramiento de los síntomas como
el aumento de síntomas respiratorias
(rinorrea), nueva aparición de cefalea
intensa o fiebre o reaparición de
fiebre o después de una mejoría
inicial.91
Infecciones por Streptococcus pyogenes
Definición
El estreptococo del grupo A (GAS),
también conocido como Streptococcus
pyogenes puede formar parte de la
microbiota de la orofaringe, tubo
digestivo, tracto genital y zonas de piel
humedecidas.4 Este microorganismo es el
agente causal de la faringitis
estreptocócica y de dos síndromes
posinfecciososos; fiebre reumática aguda
y glomerulonefritis posestreptocócica
(más adelante se comentará sobre ellos).2
Microbiología
El S. pyogenes es un grampositivo, no
móvil, no formador de esporas, catalasa
negativo y anaerobio facultativo.3 En las
muestras clínicas, el S. pyogenes aparece
en forma de células esféricas con un
diámetro de 0.6-1mm en cadenas cortas
o de longitud moderada (Imagen 41).3
Cuando se cultiva en placas de agar
sangre, S. pyogenes aparece formando
colonias blancas o grises de 1-2 mm de
diámetro, rodeadas por zonas de
hemólisis completa (β) (Imagen 42).3

Estos criterios relativamente estrictos

permiten limitar el diagnóstico hacía una
etiología bacteriana con más
probabilidades de beneficiarse de la
terapia antimicrobiana.91 Por tanto, el
diagnostico de risonisutis aguda
bacteriana no complicada es netamente
clínico. Las pruebas microbiológicas se
solicitan en otras situaciones donde se
presenten complicaciones, las cuales se
escapan del objetivo de la revisión de
este tema. El tratamiento antibiótico de Imagen 41: Tinción de Gram de
elección es la amoxicilina/ácido Streptococcus pyogenes.1
clavulanico.75

174

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 42: S. pyogenes (grupo A),
pequeñas colonias con un amplio halo de
hemólisis.1
La pared celular es una estructura
compleja que contiene muchas
sustancias antigénicas. El carbohidrato
especifico de este patógeno, el cual
constituye aproximadamente el 10% del
peso seco de la célula (antígeno del
grupo A de Lancefield), es un dimero de
N-acetilglucosamina y de ramnosa.1 Este
antígeno se usa para clasificar al
estreptococo del grupo A y distinguirlos
de otros grupos de estreptococos.
El microorganismo está envuelto por una
cápsula de ácido hialurónico que sirve
como factor de virulencia accesorio para
retrasar la fagocitosis por parte de los
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y los
macrófagos del huésped (Figura 47). 92. 93
La proteína M es la principal proteína
especifica que se asocia a los
estreptococos virulentos.3 Esta es una
macromolécula que se compone de dos
cadenas polipeptídicas que forman una
hélice alfa.1,3 La molécula, que está
anclada en la membrana celular,
atraviesa y penetra la pared celular
(Figura 48).3 Las cepas ricas en esta
proteína son resistentes a la fagocitosis por
parte de los PMN.3 Otros componentes
importantes de la pared celular de S.
pyogenes son las proteínas similares a la
ERRNVPHGLFRVRUJ
de tipo M, el ácido lipoteicoico y las
proteínas de unión a fibronectina
(proteína F).
Figura 47: Estructura del S. pyogenes. Se
pueden evidenciar la proteína M como
factor de virulencia, la capsula de ácido
hialuronico, sustancias extracelulares
segregadas por el patógeno (P. Ej.
Estreptolisinas), entre otras.
Fuente:
https://www.slideteam.net/business_pow
erpoint_diagrams/42514995-style-
medical-3-microbiology-1-piece-
powerpoint-presentation-diagram-
infographic-slide.html.
Epidemiología
Todas las infecciones por S. pyogenes
tienen la incidencia más alta en los niños
menores de 10 años.5 La prevalencia
asintomática es también mayor (15-20%)
en niños que en adultos.5 En todo el
mundo, las infecciones por el
estreptococo β-hemolítico del grupo A y
sus secuelas posinfecciosas (en especial
fiebre reumática aguda) contribuyen a
unos 500 000 decesos por año.2
Fisiopatología
La virulencia del S. pyogenes está
determinada por la capacidad de
adherirse a la superficie de las células
epiteliales del hospedador e invadirlas,
175
evadir la opsonización y la fagocitosis, y
producir una variedad de toxinas y de
enzimas.1
Diversos antígenos estreptocócicos
desempeñan un papel decisivo en la
primera fase de la colonización, es decir,
en la adherencia a la superficie de las
células epiteliales humanas. Se han
descrito al menos 17 candidatos a
adhesinas, aunque los más estudiados
han sido el ácido lipoteicoico (ALT), la
proteína M y las proteínas de unión a la
fibronectina (proteína F). Se cree que el
ALT funciona a través de interacciones
hidrófobas como adhesina de «primera
fase», consiguiendo que los
microorganismos entren en íntimo
contacto con las células del huésped, lo
que permite entonces que otras
adhesinas impulsen una unión de alta
afinidad. Por ejemplo, en la colonización
de la faringe se ha estudiado
extensamente las proteínas de superficie
del S. pyogenes que se unen a la
fibronectina, las cuales desempeñan un
importante papel en la adherencia. Se
encuentran entre ellas la proteína SfbI
(proteína I estreptocócica de unión a la
fibronectina), y otras proteínas
relacionadas como la SbfII (Figura 48). El
polisacárido capsular también toma
parte en la colonización de la faringe por
el S. pyogenes al unirse a CD44, una
proteína de unión al ácido hialurónico
que se expresa en las células epiteliales
de la faringe del humano. Esta
adherencia al epitelio faríngeo permite
posteriormente la internalización del
patógeno y la posterior invasión tisular del
estreptococo desarrollando la infección
(en este caso de la mucosa faríngea). Se
considera que esta internalizacion es
importante tanto para transportar al
patógeno hacía el espacio subepitelial
como para contenerlo en el medio
intracelular y persistir en él, lo que
explicaría las infecciones persistentes en
algunos pacientes (P. Ej. faringitis
estreptocócica recurrente). Osterlund y
ERRNVPHGLFRVRUJ
sus colegas demostraron que las
amígdalas extirpadas de estos individuos
albergaban estreptococos intracelulares
del grupo A (S. pyogenes).
Figura 48: Adhesión e invasión del S.
pyogenes a la faringe, proceso mediado
por proteínas de superficie del patógeno
que se unen a la fibronectina expresadas
en el epitelio faríngeo. GAS: group A
Streptococcus.
Fuente: Figura reproducida con permiso
de ( Carapetis, et al., 2016 ).
La proteína M no parece favorecer la
adhesión a las células epiteliales faríngeas
humanas, pero sí que interviene en la
adherencia a los queratinocitos cutáneos
a través de la unión al cofactor CD46 de
la membrana de los queratinocitos.
Una vez se da la invasión del patógeno, la
capsula de ácido hialurónico y la proteína
M ejercen un efecto antifagocitario como
se había comentado anteriormente, lo
que proporciona virulencia al
microorganismo. El ácido hialurónico de
este grupo de estreptococos es
químicamente semejante al encontrado
en el tejido conjuntivo humano.3 Por esta
razón es escasamente inmunogénico, de
modo que no se han detectado
anticuerpos frente al ácido hialurónico del
S. pyogenes en el ser humano.3 Dado que
la capsula puede proteger a la bacteria
de la fagocitosis, las cepas encapsuladas
son las responsables más probables de las
infecciones sistémicas graves.1 La
proteína M ejerce el efecto
antifagocitario al inhibir la activación de
la vía alternativa del complemento sobre
la superficie celular.3 Esta inhibición
parece estar producida debido a que la
176
proteína M bloquea la unión del permite la formación de anticuerpos
componente C3b del complemento a la con facilidad frente a la estreptolisina
superficie bacteriana, el cual es necesario O (anticuerpos antiestreptolisina
para la opsonización y posterior [ASLO]), una característica que los
fagocitosis por los PMN.1 Esta proteína M distingue de la estreptolisina S.1, 3 Este
también puede unirse al factor H presente anticuerpo bloquea la hemólisis
en sangre, el cual degrada a C3b cuando provocada por la estreptolisina O.94 La
se une a la superficie celular del medición de anticuerpos
patógeno.1 Las cepas que no expresan antiestreptolisina O (prueba anti-
proteína M son avirulentas.3 La inmunidad ASLO) en el suero humano es útil para
humana adquirida frente a las infecciones demostrar una infección
estreptocócicas se basa en el desarrollo estreptocócica reciente. 3 Estos
de anticuerpos opsónicos dirigidos contra anticuerpos alcanzan un pico de 3 a 8
la porción antifagocitaria de la semanas después de la aparición de
proteína M. 3 Por tanto, el efecto los síntomas y persisten elevados
antifagocitario se anula en presencia de después de meses de la resolución de
concentraciones adecuadas de estos la infección por S. pyogenes.95, 96 La
anticuerpos3. Dicha inmunidad es estreptolisina O se une de forma
específica y bastante duradera. Los 3 irreversible al colesterol de los lípidos
pacientes no tratados producen cutáneos, de forma que los pacientes
anticuerpos contra la proteína M con infecciones cutáneas por S.
especifica de la bacteria, lo que puede pyogenes no desarrollan anticuerpos
determinar inmunidad de por vida; sin ASLO.1
embargo, esta respuesta de anticuerpos
se reduce en los pacientes tratados.1 ▪ Estreptolisina S. Esta es una hemolisina
estable en presencia de oxígeno, no
Durante el curso da la invasión del S. inmunogénica y que puede lisar la
pyogenes en el tejido, este elabora
membrana de los eritrocitos,
numerosos productos que son segregados leucocitos y plaquetas.1 La
al medio extracelular, de los que sólo han
estreptolisina S se produce en
sido bien caracterizados unos pocos.
presencia de suero (la S indica soluble
Entre estos productos extracelulares, se en suero) y es la responsable de la β-
encuentran dos toxinas hemolíticas;
hemólisis característica que se
estreptolisina O (SLO) y estreptolisina S
observa en el medio de agar sangre
(SLS) y enzimas tales como hialuronidasa,
(Imagen 42).1
estreptoquinasa, nicotinamida-adenina
dinucleotidasa, desoxirribonucleasas y
exotoxinas pirogénicas. Las principales
▪ Hialuronidasa. Es una enzima
acciones de estos productos celulares
extracelular que hidroliza el ácido
son: hialurónico, un componente
▪ Estreptolisina O. Esta es una hemolisina importante de la sustancia
que se caracteriza por ser fundamental del tejido conectivo y
rápidamente inactivada en presencia puede facilitar la propagación de la
de oxígeno.94 Es capaz de causar lisis infección a lo largo de los planos
también la lisis de eritrocitos, fasciales.3 Los títulos de
leucocitos, plaquetas y células en antihialuronidasa aumentan después
cultivo.1 La estreptolisina O es de las infecciones por S. pyogenes,
producida por casi todas las cepas de especialmente las que afectan a la
S. pyogenes y es antigénica, lo que piel.1

177

ERRNVPHGLFRVRUJ

▪ Estreptocinasa. Al menos se han
descrito dos formas de estreptocinasa
(A y B).1 Es producida por muchas
cepas de S. pyogenes.1 Este
patógeno tiene en su superficie sitios
de unión al plasminógeno.97 La
estreptocinasa se encarga de
convertir el plasminógeno en
plasmina.1 La plasmina unida a la
superficie activaría metaloproteasas o
colagenasas de la matriz extracelular,
lo que permite al patógeno atravesar
las barreras tisulares hasta tejidos
profundos, facilitando la invasión.98 Los
anticuerpos contra estas enzimas
(anticuerpos contra estreptocinasa)
son un marcador útil de infección.1
▪ Desoxirribonucleasas. Se han descrito
cuatro tipo de DNAasas
perteneciente a este grupo; A, B, C y
D.1 Estas enzimas no son citolíticas,
pero degradan el ADN del material
purulento (pus) presente en el foco de
la infección.1 La viscosidad del pus
depende en gran medida de la
desoxirribonucleoproteínas.1 Estas
enzimas al degradar el ADN, reducen
la viscosidad del material purulento y
facilita la diseminación del
patógeno.1 Los anticuerpos
desarrollados contra la ADNasa B son
un marcador importante de las
infecciones por S. pyogenes (prueba
antiADNasa B), sobre todo en
pacientes con infecciones cutáneas
porque no elaboran anticuerpos
contra la estreptolisina O.1
▪ Exotoxinas pirógenas. Se han descrito
cuatro toxinas termolábiles
inmunológicamente distintas (SpeA,
SpeB, SpeC y SpeF) en S. pyogenes.1
Estas toxinas constituyen una familia
de superantigenos, los cuales son
potentes inmunoestimuladores
capaces de unirse de forma
ERRNVPHGLFRVRUJ
simultánea a las moléculas de clase II
del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC) y a las
regiones V-β específicas del receptor
de los linfocitos T liberando
cantidades importantes de citoquinas
proinflamatorias.99 Se cree que esta
familia de exotoxinas es responsable
de muchas de las manifestaciones
clínicas de las enfermedades graves
por estreptococos, incluida la fascitis
necrosante y el síndrome del shock
toxico estreptocócico, además del
exantema observado en pacientes
con escarlatina.1 La SpeB fragmenta
la IgG unida a estreptococos del
grupo A, interfiriendo así con su
fagocitosis y destrucción por parte de
las células fagocitarias.100
▪ La peptidasa C5a. Todas las cepas de
S. pyogenes tienen en la superficie
una peptidasa de C5a.1 Esta serina
proteasa inactiva a C5a, la cual es
una molécula quimioatrayente de
neutrófilos y fagocitos mononucleares,
y protege la bacteria de una
depuración precoz de los tejidos
infectados.1
Manifestaciones clínicas
Faringitis aguda estreptocócica
La faringitis aguda es una de las
afecciones más comunes que se
encuentran en la práctica clínica
ambulatoria.101 El estreptococo β-
hemolítico del grupo A es la principal
causa de faringitis bacteriana y sigue
siendo el único agente de este síndrome
que requiere diagnóstico etiológico y
tratamiento.5
Los estreptococos del grupo A pueden
colonizar la bucofaringe de niños sanos y
adultos jóvenes en ausencia de
enfermedad clinica.1 La colonización
asintomática por S. pyogenes suele ser
transitoria, viene regulada por la
capacidad del paciente de orquestar
178
una respuesta inmunitaria específica a la
proteína M de la cepa colonizadora y la
presencia de microorganismos
competitivos en la orofaringe.1 Cuando se
produce la enfermedad por S. pyogenes,
se debe a cepas de adquisición reciente
que causan infección de la faringe antes
de que se produzcan anticuerpos
específicos o de que los microorganismos
competidores de la microbiota
orofaríngea sean capaces de proliferar.1
La faringitis producida por S. pyogenes
representa una enfermedad que afecta
fundamentalmente a niños de edades
comprendidas entre 5 y 15 años, aunque
los lactantes y los adultos también son
vulnerables a esta entidad.1 En los adultos,
se estima que causa aproximadamente
del 5-15% de los casos de faringitis aguda
en adultos en los países desarrollados y
aumenta más el porcentaje en países
menos desarrollados.102-108 El patógeno se
transmite directamente de persona a
persona ocurre por inhalación de gotitas
respiratorias.109 El hacinamiento, como en
el caso de las escuelas y las guarderías,
favorece la diseminación interpersonal
del microorganismo, en especial durante
los meses de invierno.1, 3 La figura 49
muestra la transmisión del S. pyogenes A
en un barracón militar en función de la
distancia de la cama al portador más
próximo.
Figura 49: Transmisión de estreptococos
del grupo A en un barracón militar en
ERRNVPHGLFRVRUJ
función de la distancia de la cama al
portador más próximo.
Fuente: Wannamaker LW. The
epidemiology of streptococcal infection.
En: McCarty M, ed. Streptococcal
Infections. Nueva York: Columbia
University Press; 1953:157-175.
El período de incubación habitual de la
faringitis estreptocócica es de 2 a 4 días.3
El cuadro clínico de estos pacientes se
presenta con de forma abrupta (aguda)
con fiebre alta, dolor de garganta,
odinofagia, cefalea, malestar general.3
Estos síntomas son comunes en la faringitis
de etiología viral y bacteriana, por lo que
es un desafío a la hora de orientar el
diagnostico. No obstante, los hallazgos
encontrados durante el examen físico
pueden orientar hacía una etiología
bacteriana. Estos hallazgos son;
amígdalas aumentadas de tamaño
(hipertrofia amigdalar) con exudado
blanquecino (Imágenes 43 y 44),
petequias del paladar y linfadenopatía
cervical anterior que es dolorosa a la
palpación.110 Por lo contrario, amígdalas
aumentadas de tamaño, eritematosas,
en ausencia de exudado blanquecino y
faringe enrojecida sugieren etiología
viral.111 La presencia concomitante de
conjuntivitis, rinitis alérgica, tos o ronquera
también sugieren una etiología víral.3
La Figura 50 hace un esquema resumido
de los hallazgos claves encontrados
durante el examen físico para diferenciar
la faringitis bacteriana de la viral.
179

Imagen 43: Faringoamigdalitis por S.
pyogenes.
Fuente: Manual de enfermedades
infecciosas, grupo CTO 11ed.
Imagen 44: Faringoamigdalitis
estreptocócica. Se observan exudados
(flechas) en las amígdalas eritematosas y
aumentadas de tamaño.
Fuente: Nimishikavi S, Stead I. Images in
clinical medicine: streptococcal
pharyngitis. N Engl J Med. 2005:352:e10.
Múltiples estudios han evaluado escalas
de predicción clínica, que incrementen la
probabilidad de infección por el
streptococcus β-hemolítico del grupo
A.113 La más conocida, simple y sencilla de
utilizar es la de Centor modificada en el
2004, la cual utiliza criterios específicos y la
edad del paciente113:
▪ Fiebre. (1 punto)
▪ Exudados en amígdalas. (1 punto)
ERRNVPHGLFRVRUJ
▪ Ganglios linfáticos cervicales
inflamados y dolorosos. (1 punto)
▪ Ausencia de tos. (1 punto)
▪ Edad entre 5-14 años. (1 punto)
▪ Edad entre 15-44 años (0 punto)
▪ Edad ≥45 años. (-1 punto)
Se suma un punto por cada criterio,
exceptuando la edad entre 15-44 años
para cero puntos y la edad es ≥45 años
donde se resta un punto. Esto tiene como
ventaja una fácil aplicación clínica, que
ayuda a identificar pacientes con alto
riesgo de infección por streptococcus β-
hemolítico del grupo A (Tabla 20).
Las pautas de la Infectious Diseases
Society of America 2012 sugieren que el
puntaje obtenido por los criterios de
Centor modificados podría orientar a la
solicitud de pruebas de laboratorio para
confirmar el diagnóstico y la terapia
antibiotica.114, 115 Se recomienda el
tratamiento sintomático (para fiebre,
dolor) para puntuaciones de 1, mientras
que para puntuaciones ≥3 se debe
confirmar el diagnostico con el test de
diagnóstico rápido de detección del
antígeno (RADT, por sus siglas en ingles) en
exudado faringeo.116 Se debe considerar
la realización de RADT para aquellos con
puntuaciones de 2 si son pacientes
pediátricos, si tienen riesgo de
complicaciones (P. Ej. Ancianos,
inmunodeprimidos) o si parecen
clínicamente enfermos. 116 La
especificidad y sensibilidad de RADT
varían ampliamente del 54-100% y del 38-
100%, respectivamente.112 Esta prueba
permite realizar el diagnóstico en la misma
visita del paciente al consultorio.112 Si el
RADT es positivo, comenzar tratamiento
antibiótico. No obstante, un resultado
negativo no descarta la faringitis
bacteriana por S. pyogenes si persiste la
sospecha clínica.112
180
Figura 50: Hallazgos físicos clave la faringitis por virus y bacterias. 112

Puntaje por Criterios de Centor Probabilidad de Infección por EBGA*

≥4 51-53%

3 28-35%

2 11-17%

1 5-10%

Ninguno 1-2.5%

*EBGA, Streptococcus B-hemolítico del grupo A

Tabla 19: Probabilidad de infección por el streptococcus β-hemolítico del grupo

A en relación al puntaje obtenido con los criterios de Centor.
Fuente: EβGA, streptococcus β-hemolítico del grupo A. Adapatado:Choby BA.
Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician.
2009;79(5):383-90.

En caso de salir negativo, se debe (P. Ej. N. gonorrhoeae o

solicitar un cultivo de faringe, el cual Corynebacterium) que requieren
sigue siendo la prueba estándar para regímenes antimicrobianos
el diagnóstico de faringitis bacteriana, alternativos.112 El tratamiento de la
con una especificidad de 97-100% y faringitis bacteriana se centran en la
una sensibilidad de 90-95 %, erradicación del S. pyogenes. Un curso
obteniendo resultados en 24-48h. 10, 117 de 6 a 10 días de amoxicilina oral es el
El cultivo también resalta porque pilar para estos pacientes.112
puede descartar infecciones atípicas Alternativamente, se puede utilizar una
como la faringitis por hongos y por sola dosis intramuscular de penicilina G
bacterias que no sean el S. pyogenes benzatínica si se cuestiona la
(P. Ej. N. gonorrhoeae o
Corynebacterium) que requieren 181
regímenes antimicrobianos
alternativos. 112

ERRNVPHGLFRVRUJ
adherencia del paciente al tratamiento
oral.118, 119 Los pacientes con alergia a la
penicilina o amoxicilina, deben recibir 10
días de cefalexina, clindamicina o
claritromicina.112
Escarlatina
descamación de la capa cutánea
superficial. No está claro si el exantema es
consecuencia del efecto directo de la
exotoxina pirógena sobre el lecho capilar
o es secundario a la reacción de
hipersensibilidad, algo que se considera
más probable.1

La escarlatina es una complicación de la

faringitis estreptocócica que tiene lugar
cuando la cepa infecciosa es infectada
por un bacteriófago (virus que infecta
exclusivamente bacterias), el cual media
la producción de una exotoxina
pirógena, que antes recibían el nombre
de toxinas eritrógenas o de la
escarlatina.1, 4 Esta complicación se
caracteriza por una erupción eritematosa
(exantema) que desaparece con la
presión.123 El exantema suele aparecer el
primer o segundo día de la faringitis
estreptocócica en la parte superior del
tórax y se extiende después hacía el resto
Imagen 45: El exantema suele aparecer el
del tronco, cuello y las extremidades,
primer o segundo día de la faringitis
respetando la zona peribucal (palidez
estreptocócica en la parte superior del
peribucal), palmas de las manos y las
tronco y se extiende hasta las
plantas de los pies.1, 3 Este exantema está
extremidades, respetando las palmas de
formado por numerosas elevaciones
las manos y las plantas de los pies. La
papulares pequeñas (1 a 2 mm) que
erupción de la escarlatina es un eritema
confieren a la piel un tacto característico
difuso con puntos de color rojo intensos
de "papel de lija" (Imagen 45).123 El
que palidecen con la presión, con
exantema es más marcado en los
numerosas elevaciones papulares
pliegues cutáneos del cuello, área
pequeñas (1 a 2 mm), que dan una
inguinal, las axilas, fosa antecubital,
calidad de "papel de lija" a la piel.
codos, rodillas y abdominen.123 En las fosas
antecubitales y los pliegues axilares Fuente: https://www.mayoclinic.org/es-
aparecen como líneas de color rojo es/diseases-conditions/scarlet-
intenso, conocidas como líneas de Pastia fever/symptoms-causes/syc-
(Imagen 46).3, 123 La lengua está cubierta 20377406#dialogId59166000.
al principio por una capa blanco-
amarillenta a través de la cual pueden
verse las papilas rojas («lengua de fresa
blanca»).3 Posteriormente desaparece
esa capa, y la lengua adquiere una
apariencia de carne roja («lengua de
fresa roja o en frambuesa», Imagen 47).3

El exantema desaparece a lo largo de los

5 o 7 días siguientes y es sustituido por una

182

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 46: Erupción por escarlatina -
Líneas de Pastia en fosa antecubital
(flecha roja).
Fuente: Reproducido con permiso de:
www.visualdx.com . Copyright VisualDx.
Todos los derechos reservados.
Imagen 47: Lengua de fresa o en
frambuesa.
Fuente: Reproducido con permiso de:
www.visualdx.com . Copyright VisualDx.
Todos los derechos reservados.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones de piel y tejidos blandos
Impétigo estreptocócico
El pioderma (impétigo) es una infección
superficial localizada y purulenta («pio»)
de la piel («derma») causada
principalmente por S. pyogenes.1 En
ocasiones puede ser causado S. aureus y
a veces está presente junto al S.
pyogenes.2, 94 Se observa con mayor
frecuencia en niños de 2 a 5 años, aunque
los adultos también pueden verse
afectados.
La infección generalmente ocurre en
climas cálidos y húmedos y comienza
cuando la piel se coloniza por S.
pyogenes tras un contacto directo con
una persona o fómite infectado.1 Un
traumatismo leve, como un arañazo o la
picadura de un insecto provoca una
interrupción de la barrera de la piel como
barrera, lo que permite que el patógeno
se introduzca en los tejidos subcutaneos.1,
2 Por consiguiente, la mejor forma de
evitar el impétigo consiste en mantener
una higiene adecuada.2 Las zonas que
suelen resultar afectadas son la cara ( en
particular alrededor de la nariz y de la
boca) y las extremidades inferiores,
aunque también se detectan lesiones en
otras partes del cuerpo.2
La forma clínica de presentación del
impétigo estreptocócico es el impétigo no
ampolloso, que se caracteriza por la
presencia de vesículas con eritema
perilesional que se transforman en
pústulas (vesículas llenas de pus) que se
agrandan y se rompen para formar una
costra gruesas de color amarillo-
dorado/miel característico (Imágenes 48
y 49).120. 121
El diagnóstico de impétigo es netamente
clínico, aunque la tinción de Gram del
líquido o drenaje procedente de la lesión
puede identificar el agente causal.5 El
tratamiento de ambos tipos de impétigo
se realiza de manera tópica con
183
mupirocina, ácido fusídico
retapamulina 2 veces al día por 5 días.122
Imagen 48: Lesión consistente con
impétigo no ampolloso. Se evidencia
costra de color amarillo-dorado/miel en
fosa nasal (flecha) y eritema
perilesional. 120
Imagen 49: Lesión consistente con
impétigo no ampolloso. Se evidencia
costra de color amarillo-dorado/miel en
los bordes de la lesión.12
Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de
dermatología, infecciones comunes de la
piel.
ERRNVPHGLFRVRUJ
o Celulitis y erisipela
La erisipela y la celulitis, que tienen
aspecto similar, son infecciones
superficiales de la piel no purulentas que
se caracterizan por ser dolorosas y
acompañarse de signos como eritema,
edema (tumefacción), calor y que
pueden acompañarse de linfangitis.5, 3, 120
La causa más común de celulitis es el
estreptococo β-hemolíticos del grupo A; S.
pyogenes y en menor medida el S. aureus
(incluidas las cepas resistentes a la
meticilina, SAMR).124 Tanto la celulitis
como la erisipela resultan del compromiso
de la barrera cutánea que permite la
entrada del patógeno, como el caso de
un trauma o microtraumatismo (piercing,
venopunción en usuarios de drogas),
ulceras, dificultad de drenaje linfático
(linfedema) o fisuras, maceraciones o
dermatitis por hongos principalmente a
nivel interdigital.4, 121
La erisipela característicamente se limita
a la dermis superficial, por lo que algunos
textos se refieren a la erisipela como una
celulitis superficial. En el examen físico se
evidencia que la lesión tiene un aspecto
indurado, elevado y el eritema
intensamente rojo tiene un borde muy
bien delimitado de la piel normal
adyacente (Imagen 50).5, 120
Tradicionalmente la erisipela afectaba a
la cara, pero en la actualidad es más
frecuente en las extremidades inferiores.1
Las descripciones clásicas de la erisipela
en la cara son en forma de alas de
"mariposa"(Imágenes 51 y 52).123 La
erisipela nunca es purulenta.121
Las celulitis comprometen capas más
profundas de la dermis (dermis profunda y
la hipodermis). En el examen físico se
evidencia que la lesión no es elevada, el
eritema tiene bordes difusos o mal
definidos (por ser más profunda que la
erisipela) y puede ser purulenta o no
purulenta (Imagen 53).121 Además de las
manifestaciones típicas, en la celulitis se
184
pueden observar vesículas, ampollas, clara de demarcación entre el tejido
equimosis, petequias o incluso afectado y el no afectado.
hemorragia cutánea cuando existe
Fuente: Reproducido con permiso de:
inflamación severa.121
www.visualdx.com . Copyright VisualDx.
La celulitis y la erisipela afectan Todos los derechos reservados.
principalmente los miembros inferiores y
son casi siempre son unilaterales; cuando
el compromiso es bilateral se deben
sospechar diagnósticos alternativos.121 Los
síntomas sistémicos como fiebre,
taquicardia, leucocitosis pueden estar
presentes en ambos.122

Imagen 52: Erisipela estreptocócica en

una mujer adulta en la que se evidencian
se compone de placas calientes bien
circunscritas, eritematosas y edematosas.2

Imagen 50: Erisipela en miembro inferior. El

eritema es intensamente rojo, con bordes
muy bien definidos, edematizadas e
indurada.

Fuente: Berg D, Worzala K. Atlas of Adult

Physical Diagnosis. Filadelfia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2006. Copyright © 2006
Lippincott Williams & Wilkins.

Imagen 53: Celulitis de miembro inferior.

Nótese que el eritema tiene bordes difusos
o mal definidos asociado a edema.

Fuente: ACP, MKSAP18. Capítulo de

dermatología, infecciones comunes de la
piel.

El diagnostico de celulitis y la erisipela, es

Imagen 51: Erisipela en cara. Las lesiones netamente clínico. Los estudios
de erisipela se elevan por encima del nivel microbiológicos como hemocultivos,
de la piel circundante y hay una línea aspirado o biopsia se reservan para

185

ERRNVPHGLFRVRUJ
pacientes que se encuentren en
inmunosupresión (quimioterapia activa,
neutropénicos, inmunodeficiencia celular
grave) o por interés epidemiológico.120
El tratamiento de la celulitis y erisipela se
realiza con un régimen de antibiótico por
5 días que cubra tanto al S. aureus
meticilino sensible (SAMS) como al S.
pyogenes, ya que ambos agentes
patógenos son los comúnmente
relacionados con estas infecciones.
Cuando se utiliza la vía oral se
recomienda como primera línea la
cefalexina y como alternativa
clindamicina o TMP/SMX. Cuando se va
125
a utilizar la vía intravenosa se recomienda
como primera línea cefazolina o
clindamicina.125
Fascitis necrotizante
La fascitis necrotizante es una infección
de los tejidos blandos profundos que
resulta en la destrucción progresiva de la
fascia que recubre el músculo y la grasa
subcutánea de las extremidades o del
tronco.2, 126 En general, los Streptococos
del grupo A participan en alrededor de
60% de los casos de fascitis necrosante. 2
La Figura 51127 muestra como el
microorganismo (conocido en medios de
comunicación como «bacterias come
carne») se introduce en el tejido a través
de una solución de continuidad de la piel
(P. Ej. Un pequeño corte o traumatismo,
infección vírica con vesículas,
quemadura, intervención quirúrgica).1
Una vez se produce la entrada del
patógeno, estos proliferan y liberan
exotoxinas, que causan daño tisular local
y alteran las respuestas inflamatorias (1).
Las exotoxinas dañan el endotelio
vascular de los capilares que irrigan al
tejido, lo que provoca pérdida de líquido,
inflamación de los tejidos y eritema y
promueven la agregación de plaquetas y
leucocitos lo que lleva oclusión de los
capilares desarrollando isquemia en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
tejido (2). El eritema y el edema se
generalizan, y se desarrollan ampollas y
equimosis y las bacterias se desplazan a
tejidos más profundos infectándolos (3).
Posteriormente, la producción de
exotoxinas conduce a la oclusión de
vénulas y arteriolas más grandes,
perpetuando más la isquemia con la
consiguiente necrosis de todas las capas
de tejido, desde la dermis hasta la
musculatura profunda (4).
La Figura 52 muestra la evolución de la
infección por estreptococos del grupo A
sin una puerta de entrada definida
(infección criptogénica). 127 Una lesión
tisular profunda y no penetrante, como
una distensión muscular, un esguince o un
hematoma, estimula una respuesta de
reparación, incluida la entrada de
leucocitos y la activación y proliferación
de células progenitoras miogénicas (1). En
un hospedador susceptible con una
bacteriemia transitoria (que posiblemente
se deba al transporte faríngeo
asintomático de Streptococcus
pyogenes), el sitio de la lesión conduce a
la llegada del patógeno a dicho sitio (2).
El aumento de la expresión de vimentina
en células progenitoras miogénicas
activadas y macrófagos infiltrados sirve
como ligando para la unión de
estreptococos del grupo A (2). Una vez ahí
unido a la vimentina, se produce una
proliferación bacteriana con producción
local de exotoxinas (P. Ej. Estreptolisina O
y exotoxina A pirogénica estreptocócica)
(3). La estreptolisina O puede estimular la
acumulación intravascular de agregados
plaquetas-leucocitos, primero en las
vénulas poscapilares y luego en las
arteriolas y vasos más grandes, lo que da
como resultado una oclusión vascular e
isquemia del tejido profundo (3).
Posteriormente se produce necrosis
isquémica de todo el espesor del tejido,
desde el musculo hasta la dermis (4). Las
manifestaciones cutáneas de la infección
necrotizante (equimosis y ampollas) se
186
desarrollan más tarde en el curso de la
infección (4).
Las manifestaciones clásicas de la fascitis
necrotizante incluyen edema en el lugar
afectado(en el 75% de los casos), eritema
(72%), dolor intenso y desproporcionado
(72%), sensibilidad (68%), fiebre (60%) y
ampollas o necrosis cutáneas (38%,
Imagen 54).128 Las manifestaciones
sistémicas de la infección en estos
pacientes además de la fiebre, puede ser
la hipotensión, taquicardia, cambios en el
estado mental y taquipnea.129 En un
estudio reciente de casos y controles, los
factores que diferenciaron la fascitis
necrotizante de la celulitis fueron cirugía
reciente, dolor desproporcionado con los
signos clínicos, hipotensión, necrosis
cutánea y ampollas hemorrágicas.130 A
medida que avanza la infección (a
menudo en cuestión de horas), la
intensidad y la magnitud de los síntomas
se agravan y las lesiones cutáneas se
tornan más evidentes.2
Cualquiera que sea su causa, la fascitis es
una urgencia absoluta que obliga a un
desbridamiento y un drenaje quirúrgicos
inmediatos y generosos.3 La evolución
tiene lugar en el transcurso de minutos,
más que de horas, y puede llevar
rápidamente a la amputación o a la
muerte.3 Son imprescindibles un
diagnóstico clínico y una evaluación
multidisciplinar rápidos. Los estudios de
imagen pueden ser útiles para delimitar
las lesiones, pero no deben retrasar la
exploración quirúrgica y la fasciotomía
urgentes.3 Es necesario un tratamiento
antibiótico de amplio espectro y con dosis
elevadas, y dicho tratamiento se puede
reajustar tras el aislamiento del patógeno
bacteriano. El desbridamiento agresivo
de infecciones necrotizantes de partes
blandes es incluso más importante que el
tratamiento antibiótico.

1 2 3 4

Figura 51: Fisiopatología de la fascitis necrotizante con puerta de entrada.127 (1) El S.

pyogenes se introduce en los tejidos blandos por medio de una ruptura de la piel y se
liberan exotoxinas. (2) Las exotoxinas causan daño tisular local y del endotelio capilar. Los
agregados de plaquetas y leucocitos ocluyen los capilares desarrollando isquemia. (3) El
eritema y el edema se generalizan. Se desarrollan ampollas y equimosis. (4) Los tejidos
más profundos se infectan. Las vénulas y arteriolas más grandes están ocluidas. La necrosis
afecta a todas las capas de tejido.
187

ERRNVPHGLFRVRUJ
 1 2 3 4

Figura 52: Fisiopatología de la fascitis necrotizante sin puerta de entrada. 127 (1) Una lesión
de tejido profundo no penetrante como un desgarro muscular estimula una respuesta de
reparación. Hay un influjo de leucocitos y activación de células progenitoras miogénicas.
(2) En pacientes portados asintomáticos de S. pyogenes y susceptibles a bacteriemia
transitoria, los organismos se transportan al sitio de la lesión en un proceso mediado por
vimentina. (3) Se liberan exotoxinas que producen agregación de leucocitos-plaquetas
llevando a la oclusión venosa principalmente, la cual conduce a la necrosis en el tejido
profundo. (4) Las arterias se ocluyen, provocando necrosis en el tejido profundo que se
extiende a las capas superiores del tejido. Posteriormente se desarrollan ampollas y
equimosis.

Imagen 54: Fascitis necrosante causada por Streptococcus pyogenes.1 Obsérvense las dos
pequeñas ampollas de color púrpura (flechas) situadas sobre la pantorrilla. La exploración
quirúrgica reveló la existencia de una amplia fascitis necrosante en la pantorrilla.

188

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Síndrome de shock toxico
El síndrome del shock tóxico
estreptocócico ocurre como una
complicación de la enfermedad invasiva
por S. pyogenes en aproximadamente un
tercio de los casos.131 Este síndrome se
produce por exotoxinas del S. pyogenes
que actúan como super antígenos que
estimulan por sí solas a las células T
liberando una cantidad masiva de
citoquinas132 (P. Ej. TNF- β) que aumentan
la permeabilidad vascular con la
consiguiente pérdida de líquido
desarrollando insuficiencia circulatoria
(shock) manifestada clínicamente con
hipotensión, causando un suministro
inadecuado de oxígeno para satisfacer
las necesidades metabólicas de los
tejidos, lo que produce hipoxia celular y
daño tisular.
Las características generales de la
enfermedad comprenden fiebre,
hipotensión acompañada de fracaso
multiorgánico, indicado por dos de los
siguientes signos (Tabla 20)2; insuficiencia
renal (elevación de creatinina),
coagulopatía (plaquetas ≤100.000 /mm3),
afectación hepática (elevación de
transaminasas hepáticas), síndrome de
dificultad respiratoria aguda, exantema
generalizado (que puede descamarse) y
necrosis de tejidos blandos (incluye fascitis
necrotizante, miositis o gangrena).2 En
contraste con la otra forma principal del
síndrome del shock tóxico causado por S.
aureus productor de toxina, en el que los
hemocultivos son positivos en menos del
5% de los casos, la mayoría (60%) de los
pacientes con síndrome del shock tóxico
estreptocócico tiene los hemocultivos
positivos.5 Las tasas de mortalidad son
mucho más altas en el síndrome del shock
tóxico estreptocócico que en el
estafilocócico.5
ERRNVPHGLFRVRUJ
Definición de caso propuesta para el
síndrome de choque toxico
estreptocócico
I. Aislamiento de estreptococos del
grupo A (Streptococcus
pyogenes).
A. De un sitio normalmente estéril.
B. De un sitio no estéril.
II. Signos clínicos de gravedad:
A. Hipotensión y
B. ≥2 de los siguientes signos
1. Disfunción renal.
2. Coagulopatía.
3. Disfunción hepática.
4. Síndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto.
5. Un exantema macular
eritematoso generalizado que
puede descamarse.
6. Necrosis de tejidos blandos,
que incluye fascitis necrosante
o miositis; o gangrena.
Tabla 20: Una enfermedad que cumple
con los criterios IA, IIA y IIB se define como
un caso definitivo. Una enfermedad que
cumple con los criterios IB, IIA yIIB se define
como un caso probable si no se identifica
alguna otra causa de la enfermedad.2
Complicaciones no supurativas
estreptocócicas
Fiebre reumática
La fiebre reumática aguda es una
secuela no supurativa, retardada, de una
infección faríngea por S. pyogenes.1
Afecta fundamentalmente a niños y
jóvenes menores de 30 años, tras una
faringitis estreptocócica.4 Después de la
faringitis inicial, se produce un período de
latencia de 2 a 3 semanas antes de que
aparezcan los primeros signos o síntomas
de la fiebre reumática aguda.5 La
enfermedad se presenta con varias
manifestaciones que pueden incluir
artritis, carditis, afectación del sistema
nervioso central, nódulos subcutáneos y
189
eritema marginado.5 La fiebre reumática
se asocia siempre a la faringitis
estreptocócica, pero no a las infecciones
cutáneas estreptocócicas.
La fisiopatología de esta enfermedad
requiere el antecedente de infección
faríngea por el S. pyogenes y de que el
individuo tenga una cierta disposición
genética .4 La teoría más aceptada es la
de mimetismo molecular, en la cual el
sistema inmunológico reconoce epítopos
(porción de la molécula que es
reconocida por el sistema inmune) en
estructuras que están presente en los
tejidos de los órganos mencionados y que
tienen similitud con los epítopos presentes
en la proteína M y la N-acetilglucosamina
del carbohidrato del S. pyogenes.133 En
otras palabras, el organismo
desencadenando una respuesta inmune
contra lo propio, debido a las similitudes
que existen entre los epítopos de las
estructuras del patógeno y de los tejidos
comprometidos.
La artritis generalmente es la
manifestación sintomática más temprana
de la fiebre reumática en estos pacientes
(~100% de los casos).133 Esta se manifiesta
principalmente con dolor articular y suele
ser más prominente que los signos
objetivos de inflamación (edema, calor,
rubor).133 Este dolor se describe
típicamente con un patrón migratorio, es
decir, el dolor desaparece de una
articulación y pasa a otra.134 Por lo general
afecta a grandes articulaciones, muy a
menudo rodillas, tarso, caderas y codos, y
es asimétrico.2 El diagnostico se realiza
con los criterios de Jones modificados en
el 2015. Los criterios de Jones deben
juntarse con la evidencia de infección
estreptocócica hemolítica β del grupo
A.133 La existencia de una infección previa
por S. pyogenes es esencial para el
diagnóstico, y se puede comprobar
mediante el cultivo de un exudado
faríngeo (positivo solamente en ≈11% de
los pacientes en el momento del
ERRNVPHGLFRVRUJ
diagnóstico de la fiebre reumática) o
demostrando la existencia de un
aumento del título de anticuerpos
antiestreptocócicos , bien de
antiestreptolisina O (anticuerpos
antiestreptolisina [ASLO]) o de
antidesoxirribonucleasa B (anti-ADNasa
B).134
Glomerulonefritis postestreptocócica
(GNPE)
La segunda complicación no supurativa
de la enfermedad estreptocócica es la
glomerulonefritis aguda, la cual se
caracteriza por una inflamación aguda
de los glomérulos renales.1 Afecta
típicamente a niños entre los 5 y 12 años,
aunque el riesgo también se encuentra
aumentado en adultos mayores de 60
años (sobre todo en diabéticos).135 Es más
frecuente en varones que en mujeres
(2:1).135 A diferencia de la fiebre
reumática, la glomerulonefritis aguda es
una secuela de las infecciones
estreptocócicas cutáneas y faríngeas.1
La glomerulonefritis postestreptocócica se
produce tras un periodo de latencia de
1-3 semanas en infecciones faríngeas y 3-
6 semanas en infecciones cutaneas.135 La
GNPE está causada por un daño
glomerular mediado por determinados
antígenos nefritógenos del S. pyogenes
que pueden unirse a la inmunoglobulina
de tipo igG formando inmunocomplejos
que se depositan en diferentes zonas del
glomérulo y que activan el complemento
produciendo lesión aguda del mismo y
manifestándose clínicamente con
edema, hipertensión, hematuria y
proteinuria.1, 135 El diagnóstico se basa en
las manifestaciones clínicas y el hallazgo
de una infección reciente por S.
pyogenes.1
190
 Infecciones por Streptococcus
agalactiae (Grupo B de Lancefield)
Definición
Los estreptococos del grupo B de
Lancefield (EGB; Streptococcus
agalactiae) fueron identificados como
patógenos humanos por primera vez en
1938 por Fry, quien describió tres casos de
sepsis puerperal mortal.136 Las infecciones
por estreptococos del grupo B en seres
humanos fueron descritas con poca
frecuencia hasta comienzos de la
década de 1960, cuando varios autores
observaron que la enfermedad causada
por estos microorganismos podría ser más
habitual de lo que se pensaba
anteriormente.137 En la década de 1970,
los estreptococos del grupo B se habían
convertido en el patógeno predominante
como causa de septicemia y patrones de prevalencia de dichos
meningitis en recién nacidos y lactantes
de corta edad, y en una de las principales
causas de morbilidad relacionada con la
gestación.3
Microbiología
El S. agalactiae es un coco grampositivo,
anaerobio facultativo que aparece como
cocos en pares y cadenas en la tinción de
Gram, lo que dificulta a veces su distinción
con el S. pyogenes. Es característico que
sean β-hemolíticos y formadores de
pequeñas colonias de color blanco
grisáceo con una estrecha zona de
hemolisis.138-141 Alrededor de un 1-2% de
las cepas no son hemolíticas.3
Las cepas de S. agalactiae se pueden
subdividir en función de la presencia de
tres marcadores serológicos: 1) el
antígeno Bo el antígeno polisacárido de
la pared celular especifico de grupo
(antigeno de agrupamiento Lancefield;
compuesto de ramosa, N-
acetilglucosamina y galactosa); 2) nueve
polisacáridos de la capsula específicos de
tipo (Ia, lb y II a VIII), y 3) la proteína de
superficie conocida como antígeno c
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lancefield identificó el antígeno del
grupo B, un carbohidrato compuesto de
ramosa, N-acetilglucosamina y galactosa
presente en la pared celular que distingue
al S. agalactiae de otras especies de
estreptococos.142 Este microorganismo es
la única especie del grupo B de
Lacefield.2 A su vez, también posee un
polisacárido capsular de superficie con
variaciones que permite la clasificación
de tipo (Ia, lb y II a VIII) y una proteína de
superficie conocida como antígeno c.1
Los polisacáridos específicos de tipo son
importantes marcadores
epidemiológicos, y los serotipos Ia, lb, II, III
y V son los que se asocian con mayor
frecuencia a la colonizaci6n y la aparición
de enfermedad.1 El conocimiento de los
serotipos específicos que se asocian a la
enfermedad y de los cambios de los
serotipos también resulta importante para
el desarrollo de vacunas.1
De modo provisional, también se puede
identificar por pruebas bioquímicas,
como hidrólisis del hipurato sódico
(resultados positivos en 99% de las cepas),
hidrólisis de agar con esculina y bilis (99-
100% negativos), la sensibilidad a la
bacitracina (resistencia en 92% de las
cepas) y la producción de factor CAMP,
una fosfolipasa que potencia la hemólisis
causada por las β-lisinas de muchas
cepas de S. aureus (resultados positivos en
98-100%).2
Epidemiología
El S. agalactiae coloniza de forma
asintomática el área genital y el tracto GI
inferior en mujeres gestantes y no
gestantes en una proporción que oscila
entre el 10% y el 40% y la cifra de varones
portadores de este microorganismo en el
aparato digestivo es del 10-25%, aunque
la incidencia depende del momento de
la gestaci6n en el que se toma la muestra
y las técnicas de cultivo utilizadas.1, 3
Aunque la tasa de transmisión desde las
191
madres colonizadas con S. agalactiae a
los neonatos nacidos por vía vaginal es
aproximadamente del 50%, en solo el 1-
2% de los neonatos colonizados se
desarrollará enfermedad invasiva por
EGB.5 La probabilidad de colonización
durante el nacimiento es mas elevada
cuando la madre presenta colonización
con una cifra abundante de bacterias.1
La diabetes mellitus también se asocia de
forma independiente con altas tasas de
colonización por S. agalactiae durante la
gestación.143 Tener múltiples parejas o
relaciones sexuales frecuentes o recientes
se asocia a un mayor riesgo de
adquisición vaginal del patógeno a lo
largo del tiempo, posiblemente porque la
actividad sexual altera el microambiente
de la vagina y lo hace más permisivo a
la colonización.3 La prevalencia de
colonización orofaríngea en los adultos es
de alrededor del 5%, pero podría
acercarse al 20% en varones
homosexuales.3
Fisiopatología
Para causar enfermedad, los
estreptococos del grupo B, al igual que
otros patógenos bacterianos
extracelulares, deben colonizar las
mucosas y alterar su integridad a fin de
entrar en lugares normalmente estériles,
como el torrente sanguíneo.3 El S.
agalactiae se adhiere a varias células
humanas, como las de los epitelios
vaginal e intestinal , las membranas
placentarias, el epitelio del tracto
respiratorio y el endotelio pulmonar y de
la barrera hematoencefálica.3, 144 Este
microorganismo tiene dos antígenos
protectores expuestos en la superficie que
son estructuras pseudopilosas, de alto
peso molecular y unidas covalentemente.
Estas estructuras contribuyen a la
adherencia a las células del huésped y
atraviesan la barrera epitelial por vía
paracelular con la consecuente invasión
ERRNVPHGLFRVRUJ
de la mucosa y su posterior diseminación
a otros tejidos por vía hematogena.145-148
La colonización urogenital facilita que el
patógeno pueda ascender por medio del
canal cervical hacia el útero en mujeres
embarazadas donde penetran en el
espacio coriodecidual y en última
instancia conduce a la invasión
bacteriana de las membranas
placentarias (corion y amnios), cavidad
amniótica y el feto (Figura 53), lo que
aumenta el riesgo de parto prematuro
(<37 semanas).152 La bacteria puede
invadir el tracto respiratorio del recién
nacido a través del líquido amniótico
desarrollando neumonía por EGB.149
Ocasionalmente, S. agalactiae puede
destruir el revestimiento alveolar del feto
con la β-hemolisina y pasar al torrente
sanguíneo causando bacteriemia y sepsis
neonatal concomitante.149 Además, las
bacterias del torrente sanguíneo pueden
atravesar la barrera hematoencefálica y
migrar al líquido cefalorraquídeo (LCR),
causando meningitis neonatal.149
Finalmente, aunque es menos común, la
bacteria también puede viajar a través
del torrente sanguíneo a las articulaciones
y causar artritis séptica.149 La infección
neonatal por EGB también se adquiere
durante el paso del bebé a través de la
vagina colonizada.153 La evidencia
sugiere que la colonización vaginal con
un alto inóculo (>10⁵ unidades formadoras
de colonias / ml) de EGB durante el
embarazo aumenta el riesgo de
transmisión vertical.154, 155
192
Figura 53: Infección ascendente por EGB.152 La colonización vaginal por EGB aumenta
el riesgo de infección ascendente durante el embarazo. La infección ascendente por
EGB durante el embarazo implica el tráfico de bacterias desde la vagina que en
última instancia conduce a la invasión bacteriana de las membranas placentarias
(corion y amnios), la cavidad amniótica y el feto. Estos factores aumentan el riesgo de
infección ascendente, lesión fetal o parto prematuro.

Una vez se ha dado la invasión de la receptores para el complemento o el

mucosa, el factor de virulencia más
importante de S. agalactiae es la
capsula de polisacáridos, que
interfiere con la fagocitosis hasta que
el paciente genera anticuerpos
específicos de tipo.1 Los anticuerpos
que se desarrollan contra los antígenos
capsulares específicos de tipo de este
microorganismo son protectores, un
hecho que explica en parte la
predilección de este microorganismo
por los neonatos debido a la
incapacidad de producir anticuerpos
y en ausencia de anticuerpos igG
maternos contra dicha capsula del S.
agalactiae, el neonato tiene mayor
riesgo de contraer la infección.1 La
eliminación del S. agalactiae requiere
la participación de las rutas
funcionales clásica (dependiente de
anticuerpos) y alternativa del
complemento.1 Como consecuencia,
los niños prematuros colonizados, con
valores de complemento bajos
fisiológicamente o aquellos cuyos
fragmento Fc de los anticuerpos IgG
no están expuestos en los neutrófilos
tienen una mayor probabilidad de
diseminación sistémica del
microorganismo a otros tejidos.1
Los tipos de polisacáridos asociados a
colonización y enfermedad evaden
con eficacia la fagocitosis del
huésped y pueden lesionar los tejidos
al inducir la liberación de mediadores
de la inflamación o por la producción
de sustancias que lesionan
directamente las células.3 Este
patógeno también produce una
proteína denominada β-
hemolisina/citolisina formadora de
poros que induce la citólisis de los
eritrocitos (hemólisis).149´ Esta proteína
también daña también, de modo
directo, la viabilidad y función
del cardiomiocito, y las cepas
hiperhemolíticas pueden desorganizar
la barrera amniótica y atravesar las
membranas placentarias.150, 151

193

ERRNVPHGLFRVRUJ
La mayoría de las cepas poseen C5a-asa,
una enzima de la clase de la serina
esterasa que inactiva el componente C5a
del complemento. Este C5a es un potente
quimioatrayente para los neutrófilos. Esta
enzima del S. agalactiae ayuda a las
bacterias a evadir el sistema
inmunológico del huésped al impedir la
acumulación de neutrófilos en el sitio de
la infección.149 Por otra parte, se ha
observado que los polisacáridos
capsulares específicos de tipo de los
estreptococos Ia, lb y II poseen un residuo
terminal de ácido siálico. El ácido siálico
puede inhibir la activación de la ruta
alternativa de complemento, interfiriendo
asi en la fagocitosis de estas cepas del
EGB.1
Manifestaciones clínicas
Los serotipos que se asocian con mayor
frecuencia a la enfermedad de comienzo
precoz son los serotipos Ia (35-40%), III
(30%) y V (15%).1
Enfermedad neonatal por S. agalactiae
La enfermedad neonatal por SGB se
divide en enfermedad precoz y tardía. La
enfermedad los primeros 6 días de vida
días se denomina enfermedad de
comienzo precoz (aparece por término
medio a las 12 horas de vida), mientras
que la que aparece entre el día 7 y los 3
meses de vida se considera enfermedad
de comienzo tardio.3
Enfermedad neonatal de comienzo
precoz
Las manifestaciones clínicas más
frecuentes de infección son bacteriemia
con sepsis neonatal concomitante
(septicemia), neumonía y meningitis,
cuyas frecuencias de aparición son del
85%, el 10% y el 5%, respectivamente. 156
Los signos clínicos de presentación son
ERRNVPHGLFRVRUJ
inespecíficos y son indistinguibles de los
que tienen los recién nacidos con otras
infecciones bacterianas y en más del 90%
de los casos se presentan son evidentes
en las primeras 24h. 3, 157
Enfermedad neonatal de comienzo tardío
La bacteriemia y la meningitis son
manifestaciones frecuentes de infección,
pero también pueden producirse otras
infecciones focales, como osteomielitis,
artritis séptica o celulitis. Entre los
supervivientes de una meningitis por EGB,
ya sea de comienzo precoz o tardío,
cerca del 50% padecen secuelas
neurológicas permanentes como
ceguera o sordera.1, 158
Infecciones en mujeres embarazadas
La endometritis posparto, la infección de
la herida después de una cesárea y las
infecciones del aparato genitourinario son
frecuentes en las mujeres durante la
gestación o inmediatamente después de
esta.1 El pronóstico es muy favorable en
las gestantes que reciben tratamiento
apropiado ya que su estado de salud
suele ser bueno.1 Las complicaciones
secundarias de la bacteriemia, como la
endocarditis, la meningitis y la
osteomielitis, son infrecuentes.1
Los signos y síntomas focales de infección
se suelen desarrollar en las primeras 48
horas tras el parto. 3Los hallazgos clínicos
de la endometritis son inespecíficos y
consisten en fiebre (manifestación más
común) con o sin escalofríos, malestar,
dolor moderado a la palpación del útero
y secreción vaginal después del parto
(loquios).2, 159 Tanto los hemocultivos como
las secreciones vaginales suelen ser
positivos para S. agalactiae.2
Las infecciones urinarias suelen
manifestarse como bacteriuria
194
asintomática.3 La bacteriuria
asintomática (BA) se define por la
presencia en orina de ≥100.000 UFC/mL
con o sin piuria (> 5 leucocitos por campo
en el uroanálisis), en ausencia de síntomas
de ITU.160 La bacteriuria asintomática por
S. agalactiae durante el embarazo es un
marcador de colonización genital
intensa3, y es indicación de tratamiento
antibiótico debido a que disminuye el
riesgo de pielonefritis gestacional, parto
pretérmino y bajo peso al nacer.160
Infecciones en hombres y mujeres no
embarazadas
En comparación con las mujeres
embarazadas que sufren una infección
por estreptococos del grupo B, los
hombres y las mujeres no gestantes
afectados por infecciones por
estreptococos del grupo B presentan
generalmente una edad mayor y
padecen otras entidades debilitadoras
predisponentes.1 En un estudio
poblacional multiestatal, las
enfermedades subyacentes fueron
diabetes mellitus (41%), cardiopatías (36%)
y tumores malignos (17%). 161El
tabaquismo, la obesidad, los trastornos
neurológicos, las nefropatías, las
afecciones inmunosupresoras, las
hepatopatías y las neumopatías también
eran trastornos de base frecuentes.161
Las formas de presentación más
frecuentes son la bacteriemia, la
neumonía, las infecciones óseas y
articulares, y las infecciones cutáneas y
de parte blandas.1 Debido a que estos
pacientes suelen presentar una alteración
de su sistema inmunitario, la mortalidad es
más elevada en esta poblacion.1
El diagnostico de las infecciones por
estreptococos del grupo B se realiza con
el aislamiento en sangre, LCR, otra zona
anatómica normalmente estéril o alguna
zona de supuración focal. Este es el único
ERRNVPHGLFRVRUJ
medio por el que puede documentarse el
diagnóstico de infección invasiva.3
El tratamiento de elección de todas las
infecciones por EGB es la penicilina G.2
Los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) recomienda como
estrategia de prevención, obtener una
muestra con hisopo del tercio inferior de la
vagina y la región anorrectal para
someterla a cultivo en todas las mujeres
embarazadas entre las semanas 35 y 37
de gestación para determinar la
colonización por S. agalactiae en un
intento de prevenir la enfermedad
neonatal, con la excepción de aquéllas
que tengan bacteriuria documentada
por estreptococos del grupo B durante el
embarazo actual o un hijo previo con
antecedentes de enfermedad invasiva
por S. agalactiae.162 En las mujeres con un
cultivo positivo y en las que han dado a
luz antes a un lactante con una infección
por estreptococo del grupo B o con
antecedente de bacteriuria por EGB
durante el embarazo, se recomienda
quimioprofilaxis durante el parto
(intraparto). 162 Las mujeres cuyo resultado
del cultivo se desconoce y que
comienzan con trabajo de parto
prematuro (<37 semanas), rompimiento
prolongado de membranas (>18h) o
fiebre durante el parto (≥38°C), o que
tienen una prueba de amplificación de
ácidos nucleicos para GBS positiva
durante el parto, también deben recibir
quimioprofilaxis intraparto.162
La penicilina G sigue siendo el fármaco
de elección en la quimioprofilaxis
intraparto.2 Otra opción en las mujeres
con antecedente de alergia a la
penicilina sin antecedentes de anafilaxia,
angioedema, dificultad respiratoria o
urticaria tras la administración de una
penicilina o una cefalosporina, es la
cefazolina.3 En las mujeres con
antecedente de hipersensibilidad
inmediata a los β-lactamicos se puede
administrar clindamicina o eritromicina,
195
pero sólo si se ha demostrado que las
cepas clínicas son sensibles en el
antibiograma.2 Cuando no hay pruebas
de sensibilidad o bien éstas indican
resistencia, se administra vancomicina.2
Esta pauta asegura unas
concentraciones antibióticas elevadas y
protectoras en el torrente circulatorio del
niño en el momento del nacimiento.1 Si
desea más información sobre el tema,
consulte el siguiente documento de los
CDC: http://www.
cdc.gov/groupbstrep/guidelines/index.ht
m.
Infecciones por Streptococcus del grupo
viridans
Definición
Las innumerables especies de los
estreptococos viridans se clasifican en
grupos como el grupo de Streptococcus
mitis, el de S. anginosus, el de S. mutans, el
de S. salivarius, y el de S. gallolyticus (antes
denominado S. bovis).138 El término
viridans deriva de la palabra latina viridis,
que significa «verde»; muchas especies de
este grupo producen una destrucción
parcial de los eritrocitos que da lugar a
una coloración verdosa en agar-sangre
(α-hemólisis), mientras que otras no
producen ningún efecto sobre la sangre
(y-hemólisis).3
Microbiología
Los estreptococos del grupo Viridans son
cocos grampositivos anaerobios
facultativos, catalasa y coagulasa
negativos. Estos pueden distinguirse de S.
pneumoniae, otra especie α-hemolítica,
por su resistencia a la optoquina
(neumococo es sensible) y la falta de
solubilidad en bilis. Se distinguen de los
enterococos por su incapacidad para
crecer en medios con más de un 6,5% de
NaCl. El S. gallolyticus (bovis), uno de los
estreptococos no enterocócicos del
grupo D, fue previamente incluido en el
ERRNVPHGLFRVRUJ
grupo viridans, pero posee un hábitat y
una trascendencia clínica diferentes.3
Epidemiología
Los estreptococos viridans constituyen
una parte importante de la microbiota
normal del ser humano y de los animales.
Son autóctonos en las vías respiratorias
altas, el aparato genital femenino y todos
los segmentos del tubo digestivo, pero son
más prevalentes en la cavidad oral.163 Por
término medio, los estreptococos
representan el 28-45% de la microbiota
total cultivable de diferentes zonas de la
cavidad oral, aunque su distribución no es
uniforme. Por ejemplo, el dorso de la
lengua se asocia a S. mitis y S. salivarius,
mientras que en la placa dental inicial
aparecen S. sanguinis, S. mitis y S. oralis y
la placa subgingival se asocia con
S. anginosus.164
En personas sanas, la adherencia de los
estreptococos viridans puede
proporcionar al interior de la cavidad oral
una «resistencia a la colonización» que
previene el asentamiento de bacterias
más patógenas.165 La fibronectina, un
complejo glucoproteico hallado en la
superficie de las células epiteliales orales,
promueve de forma selectiva la
adherencia de diversos cocos
grampositivos.3 En ausencia o disminución
de fibronectina, como sucede en
pacientes con enfermedad crónica u
hospitalizados, aumenta la adherencia a
las células del epitelio oral por parte de
microorganismos como Pseudomonas
aeruginosa y esta colonización puede
preceder a una infección invasiva (P. Ej.
Desarrollo de una neumonía por bacilos
gramnegativos).3
Fisiopatología
Los estreptococos viridans se consideran
bacterias de baja virulencia ya que
carecen de los factores de virulencia
tradicionales que caracterizan a la mayor
parte de las bacterias más patogénicas.3
196
No se sabe que produzcan endotoxina ni
que secreten exotoxinas, y son totalmente
sensibles a la lisis por enzimas séricas y
lisosómicas.3 Se ha visto que algunas
cepas invaden y causan lesión en células
endoteliales humanas in vitro.166 Esta
citotoxicidad está producida por
peroxidogénesis y acidogénesis, pero no
por la producción de exotoxinas
proteicas.
El más claro ejemplo de la patogenicidad
de los estreptococos del grupo viridans es
su capacidad de producir endocarditis. El
dextrano extracelular producido por estas
bacterias desempeña un importante
papel en su adherencia y propagación
en las válvulas cardíacas.3 Tras una
bacteriemia transitoria causada por
estreptococos productores de dextrano
existe una incidencia de endocarditis
infecciosa superior a la que se produce
cuando la bacteriemia está producida
por cepas no productoras de dextrano.167
Además, la producción de dextrano
también modula la respuesta al
tratamiento antimicrobiano; la
endocarditis causada por cepas
productoras de dextrano es más resistente
al tratamiento con penicilina y produce
vegetaciones de mayor tamaño que la
infección originada por cepas dextrano-
negativas. La bacteriemia transitoria por
estreptococos viridans se produce por
masticación, cepillado dental, uso de
seda dental y otras fuentes que causan
traumatismos leves que permiten la
entrada de los microorganismos al
torrente sanguíneo, lo que explica por
qué los pacientes que tienen endocarditis
por este grupo tienen un antecedente
des de manipulación dental previa.2
La fibronectina, secretada por las células
endoteliales, las plaquetas y los
fibroblastos en respuesta a la lesión
endotelial, es una molécula que
interviene en la adherencia de los
estreptococos a las válvulas cardíacas.3
Los microorganismos que con mayor
ERRNVPHGLFRVRUJ
probabilidad causan endocarditis se
unen a la fibronectina in vitro
significativamente mejor que las cepas no
productoras de endocarditis.168 Los ácidos
lipoteicoicos parecen ser la adhesina a la
fibronectina en los estreptococos. La
exposición de diferentes estreptococos a
concentraciones subinhibitorias de
antibióticos origina la pérdida del ácido
lipoteicoico de superficie y la subsiguiente
reducción de su capacidad de provocar
endocarditis.3 Una vez adheridos a la
superficie valvular, los estreptococos
viridans inducen la propagación de la
vegetación infectada al estimular la
producción de factor tisular por parte del
tejido valvular subyacente y al estimular
directamente una mayor agregación
plaquetaria.3
La endocarditis infecciosa por este grupo
es la enfermedad más característica, no
obstante, ciertas especies de
estreptococos viridans, en especial
S. mutans, poseen una fuerte asociación
con el desarrollo de caries dental. El
microorganismo se adquiere en las
primeras etapas de la vida, a través de
una transmisión horizontal y vertical de la
madre al lactante.3La colonización de las
superficies dentales y la producción de
caries suceden sólo en presencia de
sacarosa en la dieta.3 El microorganismo
emplea la sacarosa para sintetizar
diversos polisacáridos extracelulares,
incluyendo glucanos, que le sirven para
unirse al esmalte dental y a otras
bacterias.3 Se cree que el elevado
potencial cariogénico de S. mutans está
relacionado con su capacidad de
adherirse en grandes cantidades a los
dientes, producir altas concentraciones
de ácido por fermentación de los
azúcares simples de la dieta y, después,
tolerar este ambiente ácido.3 La creciente
incidencia de caries dental en los
fumadores puede explicarse por el hecho
de que la nicotina aumenta la formación
y la actividad metabólica de la
197
biopelícula de S. mutans sobre las descrito casos de endocarditis
superficies dentales.169 relacionados a neoplasias malignas del
tubo digestivo, específicamente con el S.
En ocasiones, los estreptococos viridans gallolyticus tipo I.173-175 La razón de la
provocan bacteriemia y shock séptico en
asociación entre la bacteriemia y
pacientes neutropénicos, en especial endocarditis por S. gallolyticus tipo I y la
después de un trasplante de médula ósea
neoplasia colónica no se comprende
o después de recibir dosis altas de completamente; puede estar
quimioterapia antineoplásica.2 La relacionado con la presencia de
fisiopatología del shock por
proteínas en el biotipo I que se unen a
estreptococos viridans parece no ser ligandos sobreexpresados en neoplasias
distinta de la correspondiente al shock
de colon.177 Además, el biotipo I bovis
séptico por gramnegativos.3 Los estudios parece ser el único capaz de formar
in vitro han demostrado que los aislados biopelículas en superficies ricas en
clínicos de estreptococos viridans de
colágeno, como el endotelio valvular.177
pacientes con shock inducen el factor de Cuando se buscan lesiones
necrosis tumoral a (TNF-α) en macrófagos
gastrointestinales ocultas de manera
murinos.170
cuidadosa, se observan anomalías en
Manifestaciones clínicas >60% de los pacientes con endocarditis
por S. gallolyticus.2 Debido a esta
Endocarditis asociación, el paciente con endocarditis
infecciosa por este microorganismo debe
En la época preantibiótica, los
someterse a una colonoscopia para
estreptococos viridans eran responsables
buscar una neoplasia maligna oculta
de aproximadamente el 75% de todos los
subyacente. También se informa en
casos de endocarditis infecciosa. En la
asociación a otras lesiones intestinales no
actualidad, su frecuencia relativa en la
malignas.2
etiología de la endocarditis infecciosa ha
bajado hasta tan sólo el 20%.171 La endocarditis por estreptococos viridans
posee típicamente un inicio insidioso,
Los estreptococos viridans causan con
seguido de un curso clínico subagudo,
más frecuencia endocarditis en los
pero progresivo (endocarditis subaguda).
pacientes con cardiopatía conocida
En la mayoría de los pacientes, los
(55% de los casos) como la cardiopatía
síntomas se desarrollan en las 2 primeras
por fiebre reumática o congénita, y en los
semanas tras el supuesto inicio; sin
pacientes sin una cardiopatía
embargo, es frecuente que el diagnóstico
previamente demostrada (29%).172 En la
no se establezca antes de 5 semanas o
mayor parte de los casos, la endocarditis
más tras el inicio de los síntomas.3 La
por estreptococos viridans parece
fiebre, el hallazgo singular más frecuente
deberse a microorganismos procedentes
en la endocarditis, está presente en casi
de la cavidad oral secundario a la
todos los pacientes, excepto en aquéllos
manipulación dentaria (quirúrgica, o en
con tratamiento reciente con antibióticos
ocasiones tan sólo un cepillado enérgico),
u otras comorbilidades. 3 A menudo, la
que provoca la bacteriemia transitoria
fiebre va acompañada de síntomas
inicial y que da lugar a la adhesión de los
constitucionales como astenia, anorexia,
microorganismos sobre la estructura
pérdida de peso y malestar general.3 En
valvular.3 Después de extracción de
más del 90% de los pacientes con
piezas dentales, al menos 30% de los
endocarditis estreptocócica se observan
pacientes tiene bacteriemia por
soplos cardíacos.3 En el 28% de los casos
estreptococos viridans.138 También se han
se evidencian manifestaciones cutáneas

198

ERRNVPHGLFRVRUJ
como los nódulos de Osler y hemorragias
en astilla.178

Los estreptococos del grupo viridans

también pueden desarrollar meningitis en
el 0,3-5% de los casos verificados con
cultivo.180 Otras infecciones que se
presentan con menor frecuencia son la
neumonía, endoftalmitis, entre otras que
se escapan del objetivo de esta revisión.

La mayoría de los estreptococos viridans

son muy sensibles a la penicilina, con
concentraciones mínimas inhibitorias
(CMI) de menos de 0,1 μg /mL.1 Los
estreptococos moderadamente
resistentes (CMI de penicilina de 0,2 a 2 μg
/mL) y muy resistentes (CMI> 2 μg /mL) se
han vuelto comunes en el grupo de S.
mitis.1 Las infecciones con cepas que son
moderadamente resistentes
generalmente se pueden tratar con una
combinación de penicilina y un
aminoglucósido.1 Los pacientes
neutropénicos con bacteriemia, sepsis o
infecciones graves por estreptococos del
grupo viridans suelen ser resistentes en el
10%-15% de los casos a la penicilina, por lo
que se realiza tratamiento empírico inicial
con una cefalosporina de tercera
generación o vancomicina, hasta
disponer de los resultados del
antibiograma.1, 2

199

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Murray R, Patrick. Rosenthall S, Ken.
Pfaller A, Michael. Medical
Microbiology, 9ed. (2020). Editorial
ELSEVIER.
2. Harrison: Principios de Medicina
Interna, 20ª Edición. Infecciones por
Estreptococicas. McGraw-Hill
Interamericana de España 2019.
3. Bennet E, John. Dolin, Raphael. Blaser
J, Martin. . Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of
infectious diseases. (2019). 9ed.
Editorial ELSEVIER.
4. Farreras-Rozman: Medicina Interna,
19ª Edición. Editorial Elsevier 2020.
5. Inzucchi SE, Sherwin R.S. Infecciones
estreptococicas no neumococicas y
fiebre reumatica. En: Goldman L,
Ausiello D. Cecil Tratado de Medicina
Interna. Vol. II. 25a Ed. Barcelona:
Elsevier;2017.
6. Gray BM, Converse 3rd GM, Dillon Jr
HC. Epidemiologic studies of
Streptococcus pneumoniae in infants:
acquisition, carriage, and infection
during the first 24 months of life. J Infect
Dis. 1980;142:923-933.
7. Faden H, Duffy L, Wasielewski R, et al.
Relationship between
nasopharyngeal colonization and the
development of otitis media in
children. Tonawanda/Williamsville
Pediatrics. J Infect Dis. 1997;175:1440-
1445.
8. Benin AL, O’Brien KL, Watt JP, et al.
Effectiveness of the 23-valent
polysaccharide vaccine against
invasive pneumococcal disease in
Navajo adults. J Infect Dis. 2003;188:
81-89.
9. Ekdahl K, Ahlinder I, Hansson HB, et al.
Duration of nasopharyngeal carriage
of penicillin-resistant Streptococcus
pneumoniae: experiences from the
South Swedish Pneumococcal
Intervention Project. Clin Infect Dis.
1997;25:1113-1117.
ERRNVPHGLFRVRUJ
10. Roy CJ, Milton DK. Airborne
transmission of communicable
infection—the elusive pathway. N Engl
J Med. 2004;350: 1710-1712
11. Levine H, Balicer RD, Zarka S, et al.
Dynamics of pneumococcal
acquisition and carriage in young
adults during training in confined
settings in Israel. PLoS One.
2012;7:e46491.
12. Jeffrey N. Weiser. Daniela M. Ferreira.
James C. Paton. Streptococcus
pneumoniae: transmission,
colonization and invasion. Nat Rev
Microbiol. 2018 Jun; 16 (6): 355–367.
doi: 10.1038 / s41579-018-0001-8
13. Rose MC, Voynow JA. Respiratory tract
mucin genes and mucin glycoproteins
in health and disease. Physiol Rev.
2006;86:245–278.
14. Nelson AL, et al. La cápsula mejora la
colonización neumocócica al limitar
el aclaramiento mediado por el
moco. Infect Immun. 2007; 75 : 83–90
15. Elaine I Tuomanen, MD. Microbiology
and pathogenesis of Streptococcus
pneumoniae. (2020). Disponible en
Uptodate.
16. Cundell DR, Gerard NP, Gerard C, et
al. Streptococcus pneumoniae se
ancla a las células humanas
activadas por el receptor del factor
activador de plaquetas. Nature 1995;
377: 435.
17. Anillo A, Weiser JN, Tuomanen EI.
Tráfico neumocócico a través de la
barrera hematoencefálica. Análisis
molecular de una nueva vía
bidireccional. J Clin Invest 1998; 102:
347.
18. Yuliet Cartagena. Verónica Patiño.
Enfoque de la meningitis y encefalitis
en el adulto. ¿Cómo diferenciarlas?.
(2019). Memoria del congreso de
neurología, ANIR.
19. Weiser JN. The pneumococcus: why a
commensal misbehaves. J Mol Med
(Berl). 2010;88:97-102.
200
20. Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, et al. consequences. Infect Med.
Cigarette smoking and invasive 1989;6:163-175.
pneumococcal disease. N Engl J Med. 29. Mowat AG, Baum J. Chemotaxis of
2000;342: 681-689. polymorphonuclear leukocytes from
21. Hostetter MK. Interactions of patients with diabetes mellitus. N Engl
Streptococcus pneumoniae with J Med. 1980;142:869-875.
complement proteins. In: Siber G, 30. Ballow M, Shira JE, Harden L, et al.
Klugman KP, Makela P, eds. Complete absence of the third
Pneumococcal Vaccines: The Impact component of complement in man. J
of Conjugate Vaccine. Washington, Clin Invest. 1975;56:703-710.
DC: American Society for 31. Hostetter MK. Interactions of
Microbiology Press; 2008. Streptococcus pneumoniae with
22. Janoff EN, Rubins JB. complement proteins. In: Siber G,
Immunodeficiency and invasive Klugman KP, Makela P, eds.
pneumococcal disease. In: Tuomanen Pneumococcal Vaccines: The Impact
EI, Mitchell TJ, Morrison DA, Spratt BG, of Conjugate Vaccine. Washington,
eds. The Pneumococcus. Washington, DC: American Society for
DC: American Society for Microbiology Press; 2008
Microbiology Press; 2004: 252-280. 32. Rodrigo Hasbun, MD, MPH, FIDSA.
23. Janoff EN, Rubins JB. Invasive Clinical features and diagnosis of
pneumococcal disease in the acute bacterial meningitis in adults.
immunocompromised host. Microbial (2020). Disponible en Uptodate.
Drug Resist. 1997;3:215-232. 33. Mook-Kanamori BB, Geldhoff M, van
24. Ambrosino DM, Schiffman G, der Poll T, van de Beek D. Pathogenesis
Gotschlich EC, et al. Correlation and pathophysiology of
between G2M(n) immunoglobulin pneumococcal meningitis. Clin
allotype and human antibody Microbiol Rev 2011; 24:557.
response and susceptibility to 34. Orihuela CJ, Mahdavi J, Thornton J, et
polysaccharide encapsulated al. Laminin receptor initiates bacterial
bacteria. J Clin Invest. 1985;75:1935- contact with the blood brain barrier in
1942. experimental meningitis models. J Clin
25. Siber GR, Schur PH, Aisenberg AC, et Invest 2009; 119:1638.
al. Correlation between serum IgG2 35. Bernard SC, Simpson N, Join-Lambert
concentrations and the antibody O, et al. Pathogenic Neisseria
response to bacterial polysaccharide meningitidis utilizes CD147 for vascular
antigens. N Engl J Med. 1980;303:178- colonization. Nat Med 2014; 20:725.
182. 36. McGill F, Heyderman RS, Panagiotou S,
26. Picard C, Puel A, Bustamante J, et al. et al. Acute bacterial meningitis in
Primary immunodeficiencies adults. Lancet 2016; 388:3036.
associated with pneumococcal 37. Koedel, U., Scheld, W. M., & Pfister, H.-
disease. Curr Opin Allergy Clin W. (2002). Pathogenesis and
Immunol. 2003;3:451-459. pathophysiology of pneumococcal
27. Gluckman SJ, Dvorak VC, MacGregor meningitis. The Lancet Infectious
RR. Host defenses during prolonged Diseases, 2(12), 721–736
alcohol consumption in a controlled 38. Alejandro Marín Valencia. Ana María
environment. Arch Intern Med. Cadavid Bustamante. Meningitis
1977;137:1539-1543. bacteriana aguda. (2019). Memoria
28. Young CL, MacGregor RR. Alcohol del congreso de urgencias, ANIR.
and host defenses: infectious

201

ERRNVPHGLFRVRUJ
39. McGill, F., Heyderman, R. S.,
Panagiotou, S., Tunkel, A. R., &
Solomon, T. (2016). Acute bacterial
meningitis in adults. The Lancet,
388(10063), 3036–3047.
40. Bijlsma MW, Brouwer MC,
Kasanmoentalib ES, et al. Meningitis
bacteriana adquirida en la
comunidad en adultos en los Países
Bajos, 2006-14: un estudio de cohorte
prospectivo. Lancet Infect Dis 2016; 16:
339.
41. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard
L, et al. Características clínicas y
factores pronósticos en adultos con
meningitis bacteriana. N Engl J Med
2004; 351: 1849.
42. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ.
Meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad: estratificación del riesgo
para el resultado clínico adverso y el
efecto del momento del antibiótico.
Ann Intern Med 1998; 129: 862.
43. Ala A., Rahmani F. Abdollahi, S. and
Parsian Z. “Accuracy of Neck stiffness,
Kernig, Brudzinski, and Jolt
Accentuation of Headache Signs in
Early Detection of Meningitis”. Emerg.
(Tehran, Iran), vol. 6, no. 1, p. e8, 2018.
44. Costerus J. M., Bruwer M. C., Bijlsma M.
W., and Van de Beek D. “Community-
acquired bacterial meningitis”. Curr.
Opin. Infect. Dis., vol. 30, no. 1, pp. 135–
141, 2017.
45. Mehndiratta M, Nayak R, Garg H,
Kumar M, Pandey S. Evaluación del
signo de Kernig y Brudzinski en la
meningitis. Ann Indian Acad Neurol.
2012 Oct; 15 (4): 287-8.
46. N. van Ettekoven, D. van de Beek, and
M. C. Brouwer, “Update on
community-acquired bacterial
meningitis: guidance and challenges,”
Clin. Microbiol. Infect., vol. 23, no. 9,
pp. 601–606, 2017.
47. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al.
Guías prácticas para el manejo de la
meningitis bacteriana. Clin Infect Dis
2004; 39: 1267.
ERRNVPHGLFRVRUJ
48. van de Beek D, Cabellos C, Dzupova
O, et al. Directriz ESCMID: diagnóstico
y tratamiento de la meningitis
bacteriana aguda. Clin Microbiol
Infect 2016; 22 Supl. 3: S37.
49. McGill F, Heyderman RS, Michael BD y
col. La guía de sociedades
especializadas conjuntas del Reino
Unido sobre el diagnóstico y el
tratamiento de la meningitis aguda y
la sepsis meningocócica en adultos
inmunocompetentes. J Infect 2016; 72:
405.
50. Klein M, Obermaier B, Angele B, et al.
Innate immunity to pneumococcal
infection of the central nervous system
depends on Toll-like receptor (TLR) 2
and TLR4. J Infect Dis. 2008;198:1028-
1036.
51. Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C, et
al. Progression of hearing loss in
experimental pneumococcal
meningtis: correlation with
cerebrospinal fluid cytochemistry. J
Infect Dis. 1993;167:675-683.
52. Brouwer, M. C., McIntyre, P., Prasad, K.,
& van de Beek, D. (2015).
Corticosteroids for acute bacterial
meningitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews , (9), CD004405.
53. Chiavolini D, Pozzi G, Ricci S. Animal
models of Streptococcus pneumoniae
disease. Clin Microbiol Rev 2008;
21:666.
54. Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C, et
al. Progresión de la hipoacusia en la
meningitis neumocócica
experimental: correlación con la
citoquímica del líquido
cefalorraquídeo. J Infect Dis 1993; 167:
675.
55. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al.
Neumonía adquirida en la comunidad
que requiere hospitalización entre
adultos estadounidenses. N Engl J
Med 2015; 373: 415.
56. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell
A, et al. Etiología de la neumonía
adquirida en la comunidad: aumento
202
 del rendimiento microbiológico con diagnosis, and therapy. In: Siber G,
nuevos métodos de diagnóstico. Clin Klugman KP, Makela P, eds
Infect Dis 2010; 50: 202. 65. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM,
57. Musher DM, Alexandraki I, Graviss EA, et al. Clinical presentation, processes
et al. Bacteremic and nonbacteremic and outcomes of care for patients with
pneumococcal pneumonia. A pneumococcal pneumonia. J Gen
prospective study. Medicine Intern Med. 2000;15: 638-646.
(Baltimore). 2000;79:210-221. 66. Porath A, Schlaeffer F, Pick N, et al.
58. Hirschtick RE, Glassroth J, Jordan MC, Pneumococcal community-acquired
et al. Bacterial pneumonia in persons pneumonia in 148 hospitalized adult
infected with the human patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
immunodeficiency virus. N Engl J Med. 1997;16:863-870
1995;333:845-851. 67. Metlay JP, Schulz R, Li Y-H, et al.
59. Dworkin MS, Hanson DL, Navin TR. Influence of age on symptoms at
Survival of patients with AIDS, after presentation in patients with
diagnosis of Pneumocystis carinii communityacquired pneumonia.
pneumonia, the United States. J. Infect Arch Intern Med. 1997;157:1453-1459.
Dis. 2001;183:1409-1412. 68. Murphy TF, Fine BC. Bacteremic
60. Centers for Disease Control and pneumococcal pneumonia in the
Prevention. Use of 13-valent elderly. Am J Med Sci. 1984;288:114-
pneumococcal conjugate vaccine 118.
and 23-valent pneumococcal 69. Musher DM, Alexandraki I, Graviss EA,
polysaccharide vaccine for adults et al. Bacteremic and nonbacteremic
with immunocompromising conditions: pneumococcal pneumonia. A
recommendations of the Advisory prospective study. Medicine
Committee on Immunization Practices (Baltimore). 2000;79:210-221.
(ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 70. Light RW, Girard WM, Jenkinson SG,
2012;61:816-819. George RB. Parapneumonic effusions.
61. Redd SC, Rutherford GW, Sande MA, Am J Med. 1980;69:507-512
et al. The role of human 71. Musher DM. A pathogenic
immunodeficiency virus in categorization of clinical syndromes
pneumococcal bacteremia in San caused by Streptococcus
Francisco residents. J Infect Dis. pneumoniae. In: Tuomanen EI, Mitchell
1990;162:10121017. TJ, Morrison DA, Spratt BG, eds. The
62. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci Pneumococcus. Washington, DC:
AS. Predominant role of bacterial American Society for Microbiology
pneumonia as a cause of death in Press; 2004.
pandemic influenza: implications for 72. Hook EWI, Horton CA, Schaberg DR.
pandemic influenza preparedness. J Failure of intensive care unit support to
Infect Dis. 2008;198:962-970. influence mortality from
63. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, et pneumococcal bacteremia. JAMA.
al. Epidemiology, microbiology and 1983;249:1055-1057
treatment considerations for bacterial 73. Viviana Marcela Muñoz Cortés.
pneumonia complicating influenza. Int Neumonía grave. (2017). Congreso de
J Infect Dis. 2012;16:e321-e331. medicina interna, Universidad de
64. Rubins JB, Boulware D, Janoff EN. Antioquia.
Pneumococcal pneumonia in adults: 74. Pascual Martinez, P. Ortí Verdet, C.
epidemiology, clinical features, Muñoz Pardo, L. Otorrinolaringología,
grupo CTO, 11 ed.

203

ERRNVPHGLFRVRUJ
75. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA,
Rosenfeld RM. Otitis media. Lancet
2004; 363: 465.
76. Winther B, Alper CM, Mandel EM y col.
Las relaciones temporales entre los
resfriados, los virus de las vías
respiratorias superiores detectados
por la reacción en cadena de la
polimerasa y la otitis media en los niños
pequeños siguieron una estación fría
típica. Pediatrics 2007; 119: 1069.
77. Revai K, Mamidi D, Chonmaitree T.
Asociación de colonización
bacteriana nasofaríngea durante la
infección del tracto respiratorio
superior y el desarrollo de otitis media
aguda. Clin Infect Dis 2008; 46: e34.
78. Alper CM, Winther B, Mandel EM y col.
Tasa de otitis media concurrente en
infecciones del tracto respiratorio
superior con virus específicos. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 135:
17.
79. Chonmaitree T, Trujillo R, Jennings K, et
al. Otitis media aguda y otras
complicaciones de la infección
respiratoria viral. Pediatrics 2016; 137.
80. Charles J Limb, MD. Lawrence R.
Lustig, MD. Marlene L. Durand, MD.
Acute otitis media in adults. (2020).
Disponible en Uptodate.
81. Sinusitis aguda y rinosinusitis en adultos:
manifestaciones clínicas
diagnóstico. Uptodate.
82. Arruda LK, Mimica IM, Solé D, et al.
Radiografías anormales del seno
maxilar en niños: ¿representan una
infección bacteriana? Pediatrics 1990;
85: 553.
83. Evans FO Jr, Sydnor JB, Moore WE y col.
Sinusitis del antro maxilar. N Engl J Med
1975; 293: 735.
84. Shapiro ED, Wald ER, Doyle W, Rohn D.
Bacteriología del seno maxilar de los
monos rhesus. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1982; 91: 150.
85. Rinosinusitis bacteriana aguda en
niños: características clínicas
diagnóstico. Uptodate.
ERRNVPHGLFRVRUJ
86. Cherry JD, Kuan EC, Shapiro NL.
Rinosinusitis. En: Libro de texto de
enfermedades infecciosas pediátricas
de Feigin y Cherry, 8a ed, Cherry JD,
Harrison G, Kaplan SL, et al (Eds),
Elsevier, Filadelfia 2018. p.137.
87. DeBoer DL, Kwon E. Sinusitis aguda.
[Actualizado el 5 de junio de 2020]. En:
StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Ene.
Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK547701/
88. Battisti AS, Modi P, Pangia J. Sinusitis.
[Actualizado el 2 de julio de 2020]. En:
StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2020 Ene.
Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK470383/
89. Rosenfeld RM. PRÁCTICA CLINICA.
Sinusitis aguda en adultos. N Engl J
Med 2016; 375: 962.
90. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al.
IDSA clinical practice guideline for
acute bacterial rhinosinusitis in
children and adults. Clin Infect Dis.
2012;54:e72-e112.
91. Moses AE, Wessels MR, Zalcman K, et
al. Relative contributions of hyaluronic
acid capsule and M protein to
virulence in a mucoid strain of the
y group A streptococcus. Infect Immun.
1997;65:64-71.
92. Dale JB, Washburn RG, Marques MB, et
al. Hyaluronate capsule and surface M
protein in resistance to opsonization of
group A streptococci. Infect Immun.
1996;64:1495-1501
93. Geo F. Karen C. Janet S. et al.
Microbiología médica Jawetz, 28ed.
(2019). Editorial McGrawHill.
94. Cohen R, Haas H, Lorrot M, Biscardi S,
Romain O, Vie Le Sage F, et al.
Traitement antimicrobien des
infections ORL. Arch Pediatr
2017;24(12S):S9-16.
y 95. Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL,
Littenberg B, Estrada CA, Centor RM.
204
 Rapid antigen group A streptococcus
test to diagnose pharyngitis: a
systematic review and meta-analysis.
PLoS One 2014;9(11):e111727.
96. Cunningham MW. Pathogenesis of
group A streptococcal infections. Clin
Microbiol Rev. 2000;13(3):470-511.
doi:10.1128/cmr.13.3.470-511.2000
97. Lottenberg, R., D. Minning-Wenz, and
M. Boyle. 1994. Capturing host
plasmin(ogen): a common
mechanism for invasive pathogens.
Trends Microbiol. 2:20–24.
98. Bisno AL, Brito MO, Collins CM.
Molecular basis of group A 108.
streptococcal virulence. Lancet Infect
Dis. 2003;3:191-200.
99. Eriksson A, Norgren M. Cleavage of
antigen-bound immunoglobulin G by
SpeB contributes to streptococcal
persistence in opsonizing blood. Infect
Immun. 2003;71:211-217.
100. Anthony W Chow, MD, FRCPC,
FACP. Shira Doron, MD. Evaluation of
acute pharyngitis in adults. (2020).
Disponible en Uptodate.
101. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper
RJ, et al. Principios del uso apropiado
de antibióticos para la faringitis aguda
en adultos. Ann Intern Med 2001; 134:
506.
102. Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE,
et al. La presentación clínica de
faringitis positiva para Fusobacterium y
estreptocócica positiva en una clínica
de salud universitaria: un estudio
transversal. Ann Intern Med 2015; 162:
241.
103. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et
al. Guía de práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento de la
faringitis estreptocócica del grupo A:
actualización de 2012 de la Infectious
Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2012; 55: 1279.
104. Llor C, Madurell J, Balagué-
Corbella M, et al. Impacto en la
prescripción de antibióticos de las
pruebas de detección rápida de
ERRNVPHGLFRVRUJ
antígenos en la faringitis aguda en
adultos: un ensayo clínico
aleatorizado. Br J Gen Pract 2011; 61:
e244.
105. Komaroff AL, Pass TM, Aronson MD,
et al. La predicción de faringitis
estreptocócica en adultos. J Gen
Intern Med 1986; 1: 1.
106. Bisno AL. Faringitis aguda: etiología
y diagnóstico. Pediatrics 1996; 97: 949.
107. Carapetis JR, Steer AC, Mulholland
EK, Weber M. La carga global de las
enfermedades estreptocócicas del
grupo A. Lancet Infect Dis 2005; 5: 685.
Efstratiou A, Lamagni T.
Epidemiología de Streptococcus
pyogenes. 10 de febrero de 2016
[actualizado el 3 de abril de 2017]. En:
Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA,
editores. Streptococcus pyogenes:
biología básica de las
manifestaciones clínicas [Internet].
Oklahoma City (OK): Centro de
Ciencias de la Salud de la Universidad
de Oklahoma; 2016-. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
NBK343616/
109. Anthony R, Flores MTC. Pharyngitis.
In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ,
editors. Mandell, Douglas, and
Bennett’s principles and practice of
infectious disease. 8th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2015. p. 753-9
110. ESCMID Sore Throat Guideline
Group; Pelucchi C, Grigoryan L,
Galeone C, Esposito S, Huovinen P, et
al. Guideline for management of
acute sore throat. Clin Microbiol Infect
2012;18(Suppl 1):1-28
111. Edward A. Sykes MD PhD. Vincent
Wu MD. Michael M. Beyea MD PhD. et
al. Pharyngitis Approach to diagnosis
and treatment. Vol 66: APRIL | AVRIL
2020 | Canadian Family Physician | Le
Médecin de famille canadien.
112. La Asociación Colombiana de
Otorrinolaringología (ACORL). Guía
para el diagnóstico y tratamiento de
205
 faringoamigdalitis aguda bacteriana.
(2017).
113. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW,
Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al.
Clinical practice guideline for the
diagnosis and management of group
A streptococcal pharyngitis: 2012
update by the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis
2012;55(10):e86-102.
114. US Food and Drug Administration.
FDA clears first diagnostic tests for
extragenital testing for chlamydia and
gonorrhea [news release]. Silver
Spring, MD: US Food and Drug
Administration; 2019. Available from:
https://www.fda.gov/news-
events/press-announcements/fda-
clearsfirst-diagnostic-tests-
extragenital-testing-chlamydia-and-
gonorrhea. Accessed 2020 Mar 6.
115. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P.
Empirical validation of guidelines for
the management of pharyngitis in
children and adults. JAMA
2004;291(13):1587-95. Erratum in: JAMA
2005;294(21):2700
116. Fernandez Ruiz, M. Medrano
Lopez, F. Mazario Gonzales, R. Et Al.
(2020). Enfermedades infecciosas,
grupo CTO, 11ed.
117. Yoon YK, Park CS, Kim JW, Hwang
K, Lee SY, Kim TH, et al. Guidelines for
the antibiotic use in adults with acute
upper respiratory tract infections.
Infect Chemother 2017;49(4):326-52.
118. Cheung L, Pattni V, Peacock P,
Sood S, Gupta D. Throat swabs have
no influence on the management of
patients with sore throats. J Laryngol
Otol 2017;131(11):977-81. Epub 2017
Sep 6.
119. Mauricio Múnera García. Andrés
Felipe Patiño Cortés. Infección de piel
y tejidos blandos:Puntos de Buena
Práctica Clínica. (2020). Memorias de
congreso de medicina interna,
universidad de Antioquia
ERRNVPHGLFRVRUJ
120. Jaime Alberto Gómez Rosero.
Juan Sebastián Peinado Acevedo.
(2019). Infecciones no necrosantes de
los tejidos blandos: abordaje basado
en casos clínico. Memorias de
congreso de medicina interna,
universidad de Antioquia.
121. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF,
Dellinger EP, et al. Guías prácticas
para el diagnóstico y manejo de
infecciones de piel y tejidos blandos:
actualización de 2014 por la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de
América. Clin Infect Dis. 15 de julio de
2014; 59 (2): e10-52. PMID: 24973422
122. Michael E Pichichero, MD.
Complicaciones de la
amigdalofaringitis estreptocócica.
(2020). Disponible en Uptodate.
123. Denis Spelman, MBBS, FRACP,
FRCPA, MPH. Larry M Baddour, MD,
FIDSA, FAHA. Celulitis y abscesos
cutáneos: epidemiología,
microbiología, manifestaciones
clínicas y diagnóstico. (2020).
Disponible en Uptodate.
124. S. Valderrama-Beltrán, et al. Guía
de práctica clínica para el
diagnóstico y manejo de las
infecciones de piel y tejidos blandos
en Colombia. Infectio 2019; 23(4): 318-
346
125. Dennis L Stevens, MD, PhD. Larry M
Baddour, MD, FIDSA, FAHA.Necrotizing
soft tissue infections. (2020). Disponible
en Uptodate.
126. Dennis L. Stevens, Ph.D., M.D., and
Amy E. Bryant, Ph.D. Necrotizing Soft-
Tissue Infections. N Engl J Med
2017;377:2253-65.
127. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic
D, Malangoni MA. Determinants of
mortality for necrotizing soft-tissue
infections. Ann Surg 1995;221:558-63.
128. ACP, MKSAP 18. Dermatology:
Common Skin Infections.
129. Alayed KA, Tan C, Daneman N.
Red flags for necrotizing fasciitis: a
206
 case control study. Int J Infect Dis 140. Lancefield RC. UNA
2015;36:15-20. DIFERENCIACIÓN SEROLÓGICA DE
130. Stevens DL, Tanner MH, Winship J y TIPOS ESPECÍFICOS DE ESTREPTOCOCO
col. Infecciones estreptocócicas HEMOLÍTICO BOVINO (GRUPO B). J Exp
graves del grupo A asociadas con un Med 1934; 59: 441.
síndrome similar a un choque tóxico y 141. Lawrence C Madoff, MD. "Group B
la toxina A de la escarlatina. N Engl J Streptococcus: Virulence factors and
Med 1989; 321: 1. pathogenic mechanisms". (2020).
131. Larru B, Gerber JS. Cutaneous Disponible en Uptodate
bacterial infections caused by 142. Ramos E, Gaudier FL, Hearing LR, et
Staphylococcus aureus and al. Group B streptococcus colonization
Streptococcus pyogenes in infants in pregnant diabetic women. Obstet
and children. Pediatr Clin North Am. Gynecol. 1997;89:257-260.
2014; 61 (2): 457-478. 143. Nizet V, Kim KS, Stins M, et al.
132. Bongani M. Mayosi. Fiebre Invasion of brain microvascular
reumatica. 2016. Elsevier España, S.L.U. endothelial cells by group B
Reservados todos los derechos. streptococci. Infect Immun.
133. Andrew Steer, MBBS, PhD, 1997;65:5074-5081
FRACPAllan. Gibofsky, MD, JD, FACP, 144. Lauer P, Rinaudo CD, Soriani M, et
FCLM. Acute rheumatic fever: Clinical al. Genome analysis reveals pili in
manifestations and diagnosis. (2020). group B Streptococcus. Science.
Disponible en Uptodate. 2005;309:105.
134. Galan Carillo, I. García Alvarez, A. 145. Rosini R, Rinaudo CD, Soriani M, et
Garcia prieto, A. et al. Manual de al. Identification of novel genomic
nefrología, grupo CTO 11ed. islands coding for antigenic pilus-like
135. Fry RM. Fatal infections by structures in Streptococcus
haemolytic streptococcus group B. agalactiae. Mol Microbiol.
Lancet. 1938;1:199-201. 2006;61:126-141
136. Eickhoff TC, Klein JO, Daly AL, et al. 146. Soriani M, Santi I, Taddei A, et al.
Neonatal sepsis and other infections Group B Streptococcus crosses human
due to group B beta-hemolytic epithelial cells by a paracellular route.
streptococci. N Engl J Med. J Infect Dis. 2006;193:241-250.
1964;271:1221-1228 147. Pezzicoli A, Santi I, Lauer P, et al.
137. Geo F. Karen C. Janet S. et al. Pilus backbone contributes to group B
Microbiología médica Jawetz, 28ed. Streptococcus paracellular
(2019). Infecciones estafilocicas. translocation through epithelial cells. J
Editorial McGrawHill. Infect Dis. 2008;198:890-898.
138. Edwards MS, Nizet V, Baker CJ. 148. Hanna M, Noor A. Streptococcus
Infecciones por estreptococos del Group B. [Actualizado el 24 de marzo
grupo B. En: Enfermedades Infecciosas de 2020]. En: StatPearls [Internet].
del Feto y el Recién Nacido, 7ª ed, Treasure Island (FL): StatPearls
Remington JS, Klein JO, Wilson CB, et al Publishing; 2020 enero-. Disponible en:
(Eds), Elsevier Saunders, Filadelfia 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/
p.419. NBK553143/
139. Madoff, LC, Kasper, DL. Infección 149. Hensler ME, Miyamoto S, Nizet V.
por estreptococos del grupo B. En: Group B streptococcal b-
Infecciones obstétricas y perinatales, hemolysin/cytolysin directly impairs
Charles, D (Eds), Mosby Year Book, cardiomyocyte viability and function.
Boston 1993. p.210. PLoS One. 2008;3:e2446-e2452.

207

ERRNVPHGLFRVRUJ
150. Whidbey C, Harrell MI, Burnside K, (2020). Memorias de congreso de
et al. A hemolytic pigment of group B medicina interna, Universiad de
Streptococcus allows bacterial Antioquia.
penetration of human placenta. J Exp 160. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et
Med. 2013;210:1265-1281. al. Epidemiology of invasive group B
151. Vornhagen, J., Adams Waldorf, K. streptococcal disease in the United
M., & Rajagopal, L. (2017). Perinatal States. 1999-2005. JAMA.
Group B Streptococcal Infections: 2008;299:2056-2065.
Virulence Factors, Immunity, and 161. Centers for Disease Control and
Prevention Strategies. Trends in PreventionPrevention of perinatal
microbiology, 25(11), 919–931. group B streptococcal disease.
https://doi.org/10.1016/j.tim.2017.05.0 Revised guidelines from CDC, 2010.
13 MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR–10):
152. Madoff LC, Kasper DL. Infección 1-32
por estreptococos del grupo B. En: 162. Ruoff KL, Whiley RA, Beighton D.
Infecciones obstétricas y perinatales, Streptococcus. In: Murray PR, Baron EJ,
Charles D (Ed), Mosby Year Book, Jorgensen JH, et al, eds. Manual of
Boston 1993. p.210. Clinical Microbiology. 8th ed.
153. Ancona RJ, Ferrieri P, Williams PP. Washington, DC: American Society for
Factores maternos que mejoran la Microbiology; 2003:405-421.
adquisición de estreptococos del 163. Frandsen EVG, Pedrazzoli V, Kilian
grupo B por los recién nacidos. J Med M. Ecology of viridans streptococci in
Microbiol 1980; 13: 273. the oral cavity and pharynx. Oral
154. Pass MA, Gray BM, Khare S, Dillon Microbiol Immunol. 1991;6:129-133.
HC Jr. Estudios prospectivos de 164. Crowe CC, Sanders Jr WE, Longley
infecciones por estreptococos del S. Bacterial interference, II. Role of the
grupo B en bebés. J Pediatr 1979; 95: normal throat flora in prevention of
437. colonization by group A
155. Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et Streptococcus. J Infect Dis.
al. Epidemiology of invasive group B 1973;128:527-532.
streptococcal disease in the United 165. Stinson MW, Alder S, Kumar S.
States. 1999-2005. JAMA. Invasion and killing of human
2008;299:2056-2065. endothelial cells by viridans group
156. Karen M Puopolo, MD, PhD. Carol J streptococci. Infect Immun.
Baker, MD. Group B streptococcal 2003;71:2365-2372.
infection in neonates and young 166. Scheld WM, Valone JA, Sande MA.
infants. (2020). Disponible en Bacterial adherence in the
Uptodate. pathogenesis of endocarditis.
157. Libster R, Edwards KM, Levent F, et Interaction of bacterial dextran,
al. Long-term outcomes of group B platelets, and fibrin. J Clin Invest.
streptococcal meningitis. Pediatrics. 1978;61:1394-1404.
2012; 130:e8-e15. 167. Scheld WM, Strunk RW, Balian G, et
158. Gibbs RS, Blanco JD. al. Microbial adhesion to fibronectin in
Streptococcal infections in vitro correlates with production of
pregnancy: a study of 48 bacteremias. endocarditis in rabbits. Proc Soc Exp
Am J Obstet Gynecol. 1981;140:405- Biol Med. 1985;180:474-482.
411 168. Huang R, Li M, Gregory RL. Effect of
159. David Vélez Hurtado. Mitos y nicotine on growth and metabolism of
verdades de la infección urinaria.

208

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Streptococcus mutans. Eur J Oral Sci. Endocarditis. Philadelphia: Raven
2012;120:319-325. Press; 1992:99-115.
169. Engel A, Kern P, Kern WV. Levels of 178. Hoyne AL, Herzon H. Streptococcus
cytokines and cytokine inhibitors in the viridans meningitis: a review of the
neutropenic patients with a-hemolytic literature and report of nine
streptococcus shock syndrome. J recoveries. Ann Intern Med.
Infect Dis. 1996;23:785-789. 1950;33:879-902.
170. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, et al. 179. Enting RH, deGans J, Blankevoort
Changing profile of infective JP, et al. Meningitis due to viridans
endocarditis: results of a 1-year survey streptococci in adults. J Neurol.
in France. JAMA. 2002;288:75-81. 1997;244:435- 438.
171. Hoen B, Duval X, Infective
endocarditis. N Engl J Med.
2013;368:1425-1433.
172. Van der Meer JTM, Thompson J,
Valkenburg HA, et al. Epidemiology of
bacterial endocarditis in the
Netherlands: patient characteristics.
Arch Intern Med. 1992;152:1863-1868.
173. Boleij A, van Gelder MM, Swinkels
DW, Tjalsma H. Importancia clínica de
la infección por Streptococcus
gallolyticus entre pacientes con
cáncer colorrectal: revisión
sistemática y metanálisis. Clin Infect
Dis 2011; 53: 870.
174. Corredoira JC, Alonso MP, García
JF, et al. Características clínicas e
importancia de la bacteriemia por
Streptococcus salivarius y la
bacteriemia por Streptococcus bovis:
un estudio prospectivo de 16 años. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 250.
175. Corredoira-Sánchez J, García-
Garrote F, Rabuñal R, et al. Asociación
entre bacteriemia por Streptococcus
gallolyticus subsp. gallolyticus
(Streptococcus bovis I) y neoplasia
colorrectal: un estudio de casos y
controles. Clin Infect Dis 2012; 55: 491.
176. Boleij A, Muytjens CM, Bukhari SI, et
al. Nuevas pistas sobre la asociación
específica de Streptococcus
gallolyticus subsp gallolyticus con
cáncer colorrectal. J Infect Dis 2011;
203: 1101.
177. Bush LM, Johnson CC. Clinical
syndrome and diagnosis of
endocarditis. In: Kaye D, ed. Infective

209

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Infecciones por
cocos gramnegativos

210

ERRNVPHGLFRVRUJ

3.4. Infecciones por cocos
gramnegativos (Género Neisseria)
Tres géneros con relevancia medica se
hallan en la familia Neisseriaceae:
Neisseria, Eikenella y Kingella. Las
Neisserias son cocos gramnegativos que
por común se presentan en pares
(diplococos).1 El género Neisseria engloba
29 especies, dos de las cuales, Neisseria
gonorrhoeae (gonococo) y Neisseria
meningitidis (meningococo) son
patógenos para el ser humano y suelen
identificarse vinculados a los leucocitos
polimorfonucleares o en el interior de los
mismos.1, 2 Las demás especies están
presentes de forma frecuente en las
superficies mucosas de la orofaringe y la
nasofaringe, y en algunos casos colonizan
las membranas mucosas anogenitales;
pocas veces en el peor de los casos
producen enfermedad y residen fuera de
células polimorfonucleares.1
Infecciones por Neisseria meningitidis
Definición
N. meningitidis es el agente causante de
la enfermedad meningocócica invasiva,
que se puede manifestar en forma
meningitis bacteriana o de bacteriemia
leve que puede progresar hacía
septicemia devastadora, de neumonía y,
con menor frecuencia, de infecciones
focales como artritis séptica, pericarditis
purulenta, conjuntivitis, epiglotitis, otitis,
sinusitis, uretritis y proctitis.4
Microbiología
El meningococo es un diplococo aerobio
gramnegativo , oxidasa y catalasa
positivo y un miembro de la familia
bacteriana Neisseriaceae que incluye al
patógeno humano Neisseria
gonorrhoeae3,4. Los lados adyacentes del
diplococo están aplanados para dar
ERRNVPHGLFRVRUJ
lugar a la forma típica de galleta o de
grano de café.3 El meningococo produce
la enzima oxidasa que oxida el tinte
incoloro tetrametil-p-fenilendiamina a un
color púrpura brillante.5 Esta prueba de
oxidasa se ha utilizado en la identificación
inicial del organismo.5 El meningococo
solo coloniza las vías respiratorias
superiores del ser humano pero también
causa una enfermedad invasiva
devastadora después de transmitirse por
medio de gotículas respiratorias a una
persona susceptible.6, 7
El meningococo puede utilizar tanto
glucosa como maltosa; El metabolismo
oxidativo de estos azúcares produce un
ácido. El cambio de pH causado por esta
reacción se ha utilizado tradicionalmente
para diferenciar los meningococos de los
gonococos, que no oxidan la maltosa.5
N. meningitidis produce un polisacárido
que le proporciona una cápsula y,
basándose en estos polisacáridos
capsulares se pueden subdividir en
serogrupos; En total se han reconocido 12
serogrupos (A-C, X-Z, 29E, W, H-J y L), pero
la mayor parte de los casos de las
enfermedades meningocócicas invasivas
se debe a seis serogrupos: A, B, C, X, Y y
W.6 Los meningococos poseen también
antígenos no capsulares, los principales
son las proteínas de la membrana externa
y el lipopolisacárido.4
Epidemiología
Las infecciones por meningococo se
estiman en 500.000 casos de infección por
año en todo el mundo.8 La mortalidad se
mantiene en cifras cercanas al 10% en los
países desarrollados, y llega a valores
próximos al 20% en los países en vías de
desarrollo. 8 En el 11-19% se complica con
otros procesos mórbidos como
amputaciones de dedos y extremidades,
cicatrices, pérdidas auditivas, disfunción
cognitiva, trastornos visuales, dificultades
educativas y retrasos del desarrollo, déficit
211
de nervios motores, crisis comiciales y
problemas de comportamiento.3

Figura 54: Corte transversal y microscopia electrónica de barrido del meningococo.6

N. meningitidis sigue siendo una causa

devastadora en todo el mundo de brotes epidémicos, aunque han
sepsis y meningitis, pero en la última pasado a ser también causa
década se han logrado avances esporádica de enfermedad donde se
significativos en su control gracias a la realiza la vacunación sistemática.4 Los
introducción de vacunas nuevas para meningococos del grupo A son
prevenir la enfermedad todavía frecuentes en África
meningocócica.3 Las nuevas vacunas subsahariana y otras regiones.4 La
conjugadas meningocócicas Figura 55 muestra una visión más
aprobadas contra los serogrupos C o amplia de la epidemiología de la
A, contra los serogrupos A, C, Y y W- enfermedad meningocócica por
135, y contra los serogrupos C e Y; y las serogrupos en el mundo.
nuevas vacunas contra el serogrupo B La incidencia de la enfermedad
suponen una gran esperanza para la meningocócica varía según la
prevención a nivel mundial en grupos estación del año y la epidemiología de
de población (p. ej., lactantes y niños cada región. En los países de clima
pequeños) y puede inducir (al menos templado hay predominio de
en el caso de las vacunas conjugadas diciembre a marzo, con su pico
de polisacáridos y proteínas) una máximo en enero.4
protección notable mediante efectos
indirectos e inmunidad de grupo.3
Los meningococos de los grupos B y C
son los más frecuentes en Europa,
Canadá y EE. UU.4 Los meningococos
del grupo B causan más bien
enfermedad esporádica, y los del C,

212

ERRNVPHGLFRVRUJ

Figura 55: Epidemiología de la enfermedad meningocócica por serogrupos. 3 Están
señalados los brotes de serogrupo B por país y año de comienzo.
Fisiopatología
El ser humano constituye el único
hospedador natural de N. meningitidis.2 La
nasofaringe humana es la ubicación más
frecuente de colonización, además de ser
la fuente principal de transmisión a otros
seres humanos.3 La fisiopatología de la
infección meningocócica está
relacionada tanto con la colonización
nasofaríngea como con una variedad de
factores de virulencia.5 La colonización de
la superficie nasofaríngea por N.
meningitidis es un requisito previo para el
desarrollo de una infección
meningococica invasiva. Las únicas
excepciones son las raras ocasiones en las
que N. meningitidis se inocula
accidentalmente por vía parenteral, ya
sea en el laboratorio o en el entorno
clínico.3
N. meningitidis se transmite entre personas
mediante el contacto directo con las
secreciones respiratorias o por inhalación
de núcleos de gotículas respiratorias
grandes que contienen el meningococo,
ya sean de una persona enferma o un
portador asintomatico.3, 9 Los actos de
ERRNVPHGLFRVRUJ
toser o estornudar contribuyen al
mecanismo de transmisión por lo que no
resulta sorpresivo que la tasa de
colonización puede ser mayor a 50% en
escuelas, internados, o en cuarteles
militares, especialmente durante periodos
asociados a un incremento en
infecciones virales del tracto respiratorio
superior.10-13 Al no sobrevivir en el ambiente
y no tener un reservorio en animales, el
hombre constituye su única posibilidad de
sobrevivir y propagarse.9
Los meningococos son comensales
habituales como se había mencionado y
colonizan al 3-25% de la población (baja
en lactantes y niños pequeños, máxima
en adolescentes y en poblaciones
cerradas) de todo el mundo.3 El estado de
portador puede ser transitorio o
prolongado (es decir, meses) y
desaparece cuando se desarrollan
anticuerpos especificos.2, 3 La
colonización y el estado de portador es
breve (es decir, días o semanas) en cerca
del 33%; y en aproximadamente el 25% se
establece por completo el estado de
portador meningocócico, que puede
durar 9-15 meses o más.8 El estado de
portador no predice directamente un
213
brote ni la evolución del mismo, pero «si
no hay portadores no hay casos».3 Menos
del 1-5% de las personas expuestas
desarrolla enfermedad invasiva, pero el
incremento en la transmisión de
meningococos con capacidad para
causar enfermedad invasiva
condicionará un aumento de la
incidencia.3
La nasofaringe es una superficie epitelial
mixta que contiene células no secretoras
ciliadas, secretoras y no ciliadas.5 Allí, el
patógeno puede adherirse a las células
epiteliales no ciliadas con la ayuda de
una proteínas presentes en su membrana
externa denominadas pilis o puede
formar parte de la microbiota de forma
transitoria sin adherirse al epitelio (de
forma asintomática).1, 2 La adherencia
inicial está dada por el pili de tipo IV, que
pueden reconocer cadenas de
integrina α y otros receptores presentes en
las células epiteliales no ciliadas.3 Luego,
unas proteínas de adherencia íntima
(Opc, Opa, entre otros) se unen a
receptores de estas células no ciliadas y
activan placas corticales apicales que
«anclan» a los microorganismos contra la
acción de los cilios y del moco, y
favorecen la proliferación y formación
microcolonias meningocócicas y
biopelículas.3 La formación de estas
placas corticales conduce también a la
entrada de los meningococos en el
interior de las células epiteliales.3 Este
proceso de entrada al interior de la célula
epitelial es un proceso que se asemeja a
la endocitosis mediada por receptores.5
Las bacterias se incorporan a las vacuolas
y luego se transportan a la superficie
basolateral de la célula.5 La entrada en la
célula es una vía potencial para la
invasión de la mucosa y el acceso al
torrente sanguíneo. La cápsula supone
una ventaja para la supervivencia del
patógeno, ya que son estructuras
hidrófilas muy cargadas que actúan
como una barrera evitando la fagocitosis
o la lisis mediada por el complemento.5
ERRNVPHGLFRVRUJ
La N. meningitidis sintetiza una proteasa
de inmunoglobulina (lg) A1, la cual
escinde la región bisagra de IgA1.2 Esta
acción genera fragmentos Fc y Fab
inactivos desde el punto de vista
inmunitario.2 La igA está presente en
sangre y secreciones externas (árbol
traqueobronquial, tubo digestivo) donde
actúa neutralizando a los posibles
patógenos y bloqueando la colonización.
En el caso del meningococo, se reduce la
interrupción de la colonización por parte
de la inmunoglobulina A en la mucosa
respiratoria.
N. meningitidis también tiene la
capacidad de dañar a las células
epiteliales respiratorias, puede ocasionar
faringitis y puede diseminarse hacia las
superficies mucosas adyacentes de las
vías respiratorias superiores para
desencadenar infecciones respiratorias
focales (p. ej., neumonía en cerca del
10% de las presentaciones), pero es una
causa infrecuente de otitis media o
sinusitis.3
El principal factor determinante de la
susceptibilidad a padecer la enfermedad
es la edad; la incidencia máxima se sitúa
en el primer año de vida (Figura 56).6 La
susceptibilidad de las personas de muy
corta edad es quizá consecuencia de la
falta de inmunidad adaptativa específica
y a la desaparición de anticuerpos
adquiridos de la madre, a lo cual se suma
el contacto muy cercano con individuos
colonizados, incluidos los progenitores.3, 6
Los lactantes, en comparación con otros
grupos de edad, son al parecer
particularmente susceptibles a la
infección por el serogrupo B. En los EE. UU
>30% ocurre por este serogrupo en
Estados Unidos ocurre durante el primer
año de vida.6
El vínculo genético mejor documentado
de la enfermedad por meningococos es
la deficiencia de complemento, sobre
todo de sus componentes terminales (C5-
214
9), properdina o factor D; esta deficiencia socioeconómicos muy pobres,
agrava el riesgo de enfermedad hasta campamentos de refugiados y
600 veces y puede culminar en episodios peregrinaciones, durante la residencia en
repetitivos.6 Los componentes del un dormitorio universitario por alumnos de
complemento son importantes por su primer año) y algunos comportamientos
actividad bactericida protectora, y son sociales (P. Ej. Frecuentar bares).6 Los
considerados como el principal factores que dañan el epitelio
mecanismo de inmunidad contra la nasofaríngeo también agravan el peligro
enfermedad meningocócica invasiva. La de colonización por N. meningitidis y
opsonización y la función fagocítica enfermedad invasiva. Entre dichos
también contribuyen a los mecanismos factores, los más importantes son el
de defensa del huésped contra el tabaquismo (cigarrillos) con un riesgo
meningococo, como lo demuestra la relativo de 4.1 y el tabaquismo pasivo por
reducción de enfermedad tras la inhalación del humo de cigarrillos.6
vacunación de individuos con carencias Además, con la enfermedad
de la vía del complemento terminal.3 meningocócica también se han
vinculado infecciones virales recientes de
Los factores que elevan la posibilidad de
vías respiratorias; infección por
que las personas susceptibles se Mycoplasma y el invierno o estaciones
contagien de N. meningitidis por las vías
secas; todos estos factores
respiratorias también agravan el riesgo de probablemente incrementan la expresión
desarrollar enfermedad meningocócica.
de las moléculas de adherencia en la
El contagio se realiza por el contacto muy
nasofaringe y con ello intensifican la
cercano con portadores como resultado adhesión del meningococo o facilitan la
de hacinamiento (P. Ej. En medios
invasión de la corriente sanguínea por
este microorganismo.6

Figura 56: Distribución por edades de la enfermedad meningocócica por los serogrupos
By e en Inglaterra y Gales, 1998/1999.
Fuente: Con autorización de Health Protection Agency, UK; www.hpa.org.uk.

215

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manifestaciones clínicas asociadas a la endotoxina [UE]/ml).14 Cuando el LPS es
infección por N. meningitidis liberado de la membrana de la bacteria
como consecuencia de la multiplicación
Las presentaciones más frecuentes de la o lisis, este se degrada en el antígeno O y
enfermedad meningocócica invasiva son
la proteína Core que tienen poco efecto
la meningococemia (10-18% de los casos) inmunogénico y el lípido A. El
y la meningitis aguda (37-50%) o ambas
componente lipídico A constituye la
(7-12%). 3, 7 A pesar de que la colonización endotoxina, que actúa como un potente
se localiza en las vías respiratorias estimulador de las respuestas
superiores, rara vez se señala el desarrollo
inmunitarias.15 El lípido A se une al receptor
de faringitis por meningococos; no CD14/TLR4/MD2 presente en monocitos,
obstante, es frecuente que antes de la
macrófagos, polimorfonucleares y células
aparición de la enfermedad invasiva endoteliales.16 Esta unión desencadena la
surjan síntomas de las vías respiratorias producción de interferones tipo 1 y de
superiores.6 Se desconoce si estas
citoquinas proinflamatorias que inducen
manifestaciones provienen de la varios tipos de respuestas en el organismo.
infección viral anterior (que tal vez
Entre estas respuestas está la
induzca el contagio con el meningococo)
vasodilatación y aumento en la
o del propio contagio del permeabilidad del endotelio 17 lo que
microorganismo. Una vez adquirido este
6
extravasa liquido al intersticio
último, las personas susceptibles terminan disminuyendo la volemia y traduciéndose
por presentar manifestaciones de la
clínicamente con insuficiencia
enfermedad meningocócica en 1-10 días
circulatoria que lleva a la hipoperfusión
(casi siempre < 4 días).6 de los órganos vitales (P. Ej. Cerebro) y es
Otras presentaciones menos frecuentes manifestada clínicamente con
son neumonía primaria (hasta el 10%, hipotensión en el paciente, lo que se
especialmente con el serogrupo Y), artritis conoce como shock (en este caso de tipo
séptica (2%), pericarditis purulenta, séptico). Otras respuestas del organismo
meningococemia crónica, conjuntivitis, en relación al lípido A es la activación
epiglotitis, sinusitis, otitis, uretritis y proctitis.3 factor XII (factor de Hageman), que es el
primer paso en el sistema intrínseco de la
coagulación, y desencadena la cascada
de la coagulación, que culmina en la
Meningococemia
conversión de fibrinógeno a fibrina
La meningococemia también llamada formando coágulos que pueden obstruir
septicemia, es la consecuencia de la vasos pequeños generando necrosis
multiplicación del microorganismo en el isquémica en los tejidos
torrente sanguíneo, con la liberación de comprometidos. 15, 18

lipopolisacárido (LPS).4 La
Otro punto importante en la fisiopatología
meningococemia, con o sin meningitis
de la meningococemia es que una vez en
asociada, es una enfermedad que pone
el torrente sanguíneo, los pili de tipo IV
en peligro la vida.
facilitan la unión del meningococo a las
La proliferación rápida de los células endoteliales, dando lugar a la
meningococos en la circulación formación de microcolonias, a la
caracteriza la septicemia activación de vías de señalización y a la
meningocócica, dando lugar a formación de placas corticales.3 La
concentraciones sumamente altas de consecuencia de estas placas en el
bacterias (105 a 108/ml) y de endotoxina endotelio es que generan la apertura de
meningocócica (101 a 103 unidades de las uniones interendoteliales permitiendo

216

ERRNVPHGLFRVRUJ
la transmigración de bacterias a través de relleno capilar lento, hipotensión y que
una ruta paracelular.19 Como puede estar asociado o no a signos de
consecuencia de esta apertura en las meningitis.
uniones intercelulares, se compromete la
integridad de los capilares aumentando
la permeabilidad y el riesgo de desarrollar
hemorragias.19 Los procesos que afectan
a nivel del endotelio afectan casi siempre
a la piel, y las lesiones cutáneas son regla
en la sepsis meningocócica (exantema,
Imágenes 55, 56 y 57).4 Una vez teniendo
presente los aspectos fisiopatológicos
importantes de la meningococemia, el Imagen 55: Manifestaciones clínicas de la
entendimiento de la clínica se hace enfermedad meningocócica. Erupciones
menos complejo. maculares y petequiales de la
bacteriemia meningocócica.
En el 20-30% de los casos de enfermedad
por meningococos, la meningococemia Fuente: Modificado de Stephens DS,
se presenta con shock séptico como Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic
cuadro clínico predominante y la meningitis, meningococcemia and
presentación es aguda, con fiebre de Neisseria meningitidis. Lancet.
comienzo súbito, malestar general, 2007;369:2196-2210.
mialgias generalizadas intensas,
debilidad, frialdad de extremidades y
palidez cutánea, lesiones cutáneas
(exantema), cefaleas e hipotensión.3, 6 En
más del 80% de las personas con
enfermedad por meningococos se
presenta las lesiones cutáneas en forma
de exantema que no se blanquean o
palidecen al tacto (petequial o purpúrico,
Imágenes 57 y 58) con mayor frecuencia
en el tronco y porciones inferiores del
cuerpo, siendo este uno de los signos
clásicos de la septicemia meningocócica Imagen 56: Manifestaciones clínicas de la
y suele ser más difícil de ver en pacientes enfermedad meningocócica. Erupciones
de piel oscura.6, 7, 20 Estas lesiones son maculares y petequiales de la
secundarias a hemorragias subcutáneas bacteriemia meningocócica.
(como consecuencia de esta apertura en Fuente: Modificado de Stephens DS,
las uniones intercelulares en el endotelio).3 Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic
El exantema petequial y la fiebre son meningitis, meningococcemia and
signos importantes de la enfermedad por Neisseria meningitidis. Lancet.
meningococos. 2007;369:2196-2210.
Resumiendo lo anterior, un paciente tiene
alta probabilidad de enfermedad
meningocócica s con un exantema que
no desaparece a la presión y se
acompaña de signos clínicos como fiebre
mayor de 38,5 °C, lesiones purpúricas,

217

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 57: Exantemas petequiales que
no se blanquean al tacto en la
enfermedad meningocócica.
Fuente: Modificado de Stephens DS,
Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic
meningitis, meningococcemia and
Neisseria meningitidis. Lancet.
2007;369:2196-2210.
A
B liberación de grandes cantidades de
Imagen 58: Las lesiones cutáneas en la
meningococemia aguda pueden
comenzar como pápulas, pero progresan
rápidamente a petequias y púrpura.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Como se ve aquí, las lesiones purpúricas
pueden fusionarse.
Fuente: Charles V Sanders. (La piel y la
infección: un atlas de color y texto,
Sanders CV, Nesbitt, LT Jr [Eds], Williams &
Wilkins, Baltimore, 1995).
El diagnóstico definitivo de la enfermedad
meningocócica invasiva (o sistémica) se
basa en el aislamiento bacteriológico o
en la identificación del antígeno o del
ADN de N. meningitidis en un líquido
corporal normalmente estéril, como la
sangre, el LCR o el líquido sinovial.3 La
sangre y el LCR son las muestras más
frecuentes de cultivos positivos y para la
identificación del ADN mediante la
reacción en cadena de la polimerasa
(PCR).3 A semejanza de otras infecciones
bacterianas invasivas, en la enfermedad
meningocócica ocurre aumento del
recuento de leucocitos y las cifras de los
marcadores de inflamación (P. Ej. Las
concentraciones de proteína C reactiva y
procalcitonina o de la velocidad de
eritrosedimentación globular; VSG).6 El
hecho de no detectar tales incrementos
no descarta el diagnóstico si persiste la
sospecha clínica.6
El tratamiento de la meningococemia es
extremadamente urgente, ya que puede
evolucionar en pocas horas a shock con
fracaso multiorgánico irreversible.4 Por
tanto, la enfermedad meningocócica
invasiva constituye una emergencia
médica en la que la meta fundamental es
la instauración lo antes posible del
tratamiento antibiótico adecuado, ya
que los antibióticos eficaces detienen la
proliferación de N. meningitidis y la
endotoxina.3 El tratamiento antibiótico se
realiza de forma empírica ante la
sospecha de enfermedad
meningocócica con una cefalosporina
de tercera generación como la
ceftriaxona o cefotaxima, y se administra
218
tras la obtención de hemocultivos y
muestra de LCR.6 En caso de alergias a
penicilinas y cefalosporinas, el fármaco
de elección es cloranfenicol.6 Los
meningococos en el LCR son destruidos
en 3-4 horas después de un tratamiento
antibiótico intravenoso con una dosis
adecuada y las concentraciones de
endotoxinas en plasma disminuyen en un
50% en 2 horas.3 El tratamiento antibiótico
no induce una liberación grande de
endotoxina meningocócica tras la lisis.3
Meningitis aguda
La meningitis es la presentación más
frecuente de la enfermedad
meningocócica invasiva y se observa en
el 40-65% de los casos.3
El ingreso de las bacterias al sistema
nervioso central inicia con la colonización
bacteriana del epitelio nasofaríngeo.
Posteriormente el meningococo invade y
sobrevive dentro del torrente sanguíneo
evadiendo el sistema del complemento,
por la presencia de su polisacárido
capsular bacteriano. Una vez en el
torrente sanguíneo, los pili de tipo IV
facilitan la unión del meningococo a las
células endoteliales de la
microvasculatura del cerebro, dando
lugar también a la formación de
microcolonias, a la activación de vías de
señalización en las células endoteliales y a
la formación de placas corticales.3 Estos
procesos llevan a la desaparición de las
uniones firmes entre las células
endoteliales, lo que puede facilitar el
paso de los meningococos a través de la
barrera hematoencefálica para acceder
al espacio subaracnoideo.3 Una vez allí, la
multiplicación bacteriana es
relativamente fácil gracias a que el
espacio subaracnoideo es
inmunoprivilegiado.21 Sin embargo, las
microglías, las células endoteliales de la
microvasculatura del cerebro y los
astrocitos expresan receptores para
ERRNVPHGLFRVRUJ
PAMPS (patrones de reconocimiento
molecular), logrando detectar al invasor y
liberando sustancias proinflamatorias
como TNF-α, interleucina 6 e interleucina
1b que inician una respuesta inflamatoria.
Durante esta respuesta inflamatoria se
produce una gran cantidad de especies
reactivas de oxígeno y nitrógeno que
producen peroxidación lipídica,
generando disfunción endotelial, lo que
aumenta la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y permite la
extravasación de líquido al SNC
resultando en edema cerebral y aumento
de la presión intracraneana.22 La
elevación de la presión intracraneal,
causada por la inflamación y el edema
cerebral, puede dar lugar a herniación
cerebral y muerte.3
La respuesta inflamatoria
desencadenada en el interior del espacio
subaracnoideo por los meningococos
que están replicándose es responsable de
los síntomas y signos de la meningitis.3 La
clínica de estos pacientes es
prácticamente idéntica a otras formas de
meningitis bacteriana, salvo que se
acompañe de exantemas petequiales o
purpúricos (Imágenes 55, 56 y 57), como
se observa en 66% de los pacientes y es
sugestiva de infección meningocócica en
más del 90% de los pacientes. 6, 23 En un
estudio de cohortes de observación
prospectivo, la tríada clásica de la
meningitis con fiebre, rigidez de cuello y
alteración del estado mental estaba
presente en 70 de 258 pacientes (27%)
con meningitis meningocócica.24 Cuando
se añadía el exantema, el 89% de los
pacientes tenía al menos dos de estos
cuatro signos.24 La tríada clásica es
mucho más frecuente en la meningitis
neumocócica (58% en el mismo estudio
de cohortes).25
El diagnóstico se debe realizar con base
en una adecuada historia clínica,
examen físico y en las ayudas
diagnósticas, de las cuales la más
219
importante es el estudio de LCR que se
obtiene por medio de una punción
lumbar. Los estudios más usados para el
diagnóstico microbiológico son el Gram y
cultivo de líquido cefalorraquídeo, cuya
sensibilidad es alta, siempre y cuando
sean tomados previo a la administración
del antimicrobiano.21 El cultivo es el
estándar de oro diagnóstico, siendo
positivo en el 50 a 90% de los pacientes. 26
El Gram tiene sensibilidad variable según
la bacteria implicada, siendo para N.
meningitidis del 70 a 90%.26 Los
hemocultivos tienen una sensibilidad del
40-60% en la meningitis bacteriana por
meningococo.27 Si los pacientes han
recibido terapia antimicrobiana antes de
la toma de muestra de LCR, tendrán un
menor rendimiento tanto en el Gram
como en el cultivo, ya que los
meningococos en el LCR son destruidos
en 3-4 horas después de un tratamiento
antibiótico intravenoso con una dosis
adecuada.3
Es bien sabido que previo al inicio de la
terapia antibiótica empírica, en cualquier
infección, debe tomarse muestras para
aislar la bacteria implicada. En el caso de
la meningitis bacteriana, la toma de
muestras no debe retrasar la
administración de la primera dosis
antibiótica, la cual debe aplicarse en la
primera hora desde el ingreso
hospitalario. 21 Ésta es la intervención,
luego de la vacunación, que ha
demostrado disminuir de manera
significativa la morbimortalidad de los
pacientes.21 Por tanto, se debe iniciar
tratamiento empírico ante la sospecha
clínica, incluso si el diagnóstico no se ha
establecido por medio de pruebas
microbiológicas. El tratamiento empírico
contra caso sospechado de meningitis
bacteriana por meningococo, incluye
una cefalosporina de tercera generación,
como la ceftriaxona o cefotaxima.6
La quimioprofilaxis está indicada en
contactos cercanos de pacientes con
ERRNVPHGLFRVRUJ
infección meningocócica y debe
administrarse lo antes posible después de
la exposición.28 Aunque el "contacto
cercano" no se ha definido claramente,
generalmente se refiere a personas que
han tenido un contacto prolongado (>
8h) mientras estaban muy cerca (<3 pies
o 91cm) o que han estado directamente
expuestas a las secreciones orales del
paciente durante los siete días antes del
inicio de los síntomas del paciente y hasta
24 horas después del inicio de la terapia
antibiótica adecuada.29 La
quimioprofilaxis se realiza con rifampicina
durante 48h.4 Una sola dosis de 500 mg de
ciprofloxacino es también muy efectiva
para eliminar el estado de portador.4 En
las gestantes, se usa ceftriaxona.4 La
quimioprofilaxis no es efectiva en el 100%
de los casos.4
Infecciones por Neisseria gonorrhoeae
Definición
N. gonorrhoeae es estrictamente un
patógeno humano sin reservorio animal o
ambiental conocido.30 El gonococo es un
microorganismo que se transmite por
contacto sexual o por vía perinatal.4 Este
patógeno infecta principalmente los
epitelios cilíndricos de las superficies
mucosas y provoca uretritis en hombres y
endocervicitis y uretritis en mujeres.7 Otras
localizaciones con epitelio cilíndrico
donde causa infecciones son el recto,
faringe, y cojuntiva.7 El gonococo puede
diseminarse y producir infección
sistémica.4
Microbiología
Neisseria gonorrhoeae es un coco
gramnegativo que no forma esporas y
que suele crecer en parejas (diplococos)
con los lados contiguos
aplanados.3Carece de flagelos, pero
puede moverse gracias a la extensión y la
retracción de sus pili de tipo IV.3 Los pili
facilitan la fijación a las células del
huésped y su invasión.3 Todas las especies
220
de gonococo oxidan rápidamente la
dimetilparafenilenodiamina o la
tetrametilparafenilenodiamina, que es la
base de la prueba diagnóstica de la
oxidasa y, también es catalasa positivo.3, 4
Se diferencian de otras Neisserias por su
capacidad de crecer en medios
selectivos y de utilizar glucosa, pero no
maltosa, sacarosa o lactosa, y reducir los
nitritos, y por su capacidad para crecer
apropiadamente a temperaturas
reducidas o en un agar de nutriente
simple.3
Las estructuras bacterianas que le
confieren patogenicidad son
principalmente la cápsula, los pili, el
lipooligosacaridos (LOS) y diversas
proteínas, como los pili y la IgA1
proteasa.3, 4 Las proteínas y que en varones y mujeres heterosexuales.
lipooligosacáridos superficiales varían con
el tiempo, lo que permite que el
microorganismo eluda las defensas del
huésped (al no reconocer las nuevas
variaciones).7 Una sola cepa de
N. gonorrhoeae es capaz de producir pili
con diferentes composiciones
antigénicas, lo que ha puesto un
obstáculos para el desarrollo de
satisfactorio de vacunas para la gonorrea
basadas en pili.3
Epidemiología
El ser humano es el único huésped natural
de N. gonorrhoeae. Se transmite por
contacto sexual con una persona
infectada y los portadores asintomáticos
son los principales transmisores de la
infección.4 La incidencia de la gonorrea
ha disminuido de manera significativa en
Estados Unidos, pero en 2016 todavía
había unos 450. 000 nuevos casos
confirmados (aumento del 46% desde
2011). La Organización Mundial de la
Salud (OMS) calcula que en 2014 hubo
unos 80 millones de casos en todo el
mundo, de manera que la gonorrea
continúa siendo un problema importante
de salud pública mundial, es una causa
ERRNVPHGLFRVRUJ
importante de morbilidad en los países en
desarrollo y puede desempeñar una
función facilitadora de la transmisión del
virus de inmunodeficiencia adquirida
(VIH).6 Se cree que las infecciones
gonocócicas elevan el riesgo de
transmisión de virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), a partir
de personas con infección dual por el VIH
y N. gonorrhoeae, y que aumentan el
riesgo de adquisición del VIH entre
personas con gonorrea expuestas al virus.7
En conjunto, se documenta un mayor
número de casos en varones que en
mujeres, lo que probablemente refleja
tanto una mayor facilidad del diagnóstico
en varones como una tasa mucho mayor
de infección entre varones homosexuales
3 La gonorrea afecta en una proporción
notablemente mayoritaria a hombres
homosexuales y bisexuales.7
El riesgo de transmisión de
N. gonorrhoeae de una mujer infectada a
la uretra de su pareja es de alrededor del
20% por episodio de coito vaginal sin
protección, y aumenta al 60-80% tras
cuatro o más exposiciones31. El riesgo de
transmisión de varón a mujer se ha
estudiado con menos detalle, pero es
probable que se aproxime al 50-70% por
contacto.32 La transmisión a través del
coito anal es eficiente, pero no se ha
cuantificado el riesgo por episodio.3 La
gonorrea bucofaríngea es más se da en
alrededor de 20% de las mujeres que
ejercen la felación con parejas infectadas
y la transmisión en cualquiera de las dos
direcciones con la estimulación
vulvobucal es inusual.6
Fisiopatología
Una característica inusual de la infección
gonocócica es que los acontecimientos
biopatológicos que provocan la infección
en varones y en mujeres son diferentes.33
221
Fisiopatología de la infección en la uretra
masculina
La localización inicial de la enfermedad
gonocócica en los varones es la célula
epitelial uretral (Figura 57 A). La
enfermedad aparece como un proceso
secuencial en el que la interacción inicial
ocurre entre los pili del gonococo y el
epitelio uretral.3 Para que la infección del
epitelio uretral sea eficiente se necesita la
expresión de los pili. La íntima asociación
entre el epitelio uretral y el gonococo
(Figura 57 B) se consigue gracias a la
interacción del receptor
asialiloglucoproteico (ASGP-R) presente
en la célula epitelial y el LOS gonocócico,
un constituyente fundamental de la
membrana celular del gonococo.3 El
vínculo del gonococo con el ASGP-R da
lugar a la formación de un pedestal
debajo de la bacteria.3 Luego, la
bacteria es engullida por la membrana
celular epitelial formando el endosoma,
cuyo proceso es dependientes de actina
y de clatrina y que posteriormente pasará
al interior de la célula (Figura 57 B).3 La
bacteria está en el interior de un
endosoma firmemente formado y se ha
propuesto que en el interior de dicho
endosoma un descenso en el pH libera al
ASGP-R de la superficie del gonococo
donde se recicla en la superficie epitelial
uretral, donde queda a disposición para
unirse a nuevos gonococos y también se
liberan las moléculas de clatrina que
rodean al endosoma.3 Estos complejos del
receptor de clatrina que quedan libres,
son usados nuevamente para un
reclutamiento de vuelta a la membrana
celular.3 A continuación, el gonococo se
replica en las células epiteliales uretrales y
se transporta hasta a la membrana basal
es liberado al espacio subepitelial7,
donde puede desarrollarse la uretritis
gonocócica o pasar a la vía hematógena
y causar enfermedad gonocócica
diseminada. 7 Las células infectadas por el
gonococo son vertidas desde la superficie
mucosa a la luz uretral.34
ERRNVPHGLFRVRUJ
El LOS del gonococo desencadena la
secreción de TNF-α, IL-1b, IL-6 e IL-8 desde
las células epiteliales uretrales.3 Por tanto,
la liberación de citocinas y quimiocinas
desde el epitelio uretral puede iniciar la
respuesta inflamatoria asociada a la
uretritis gonocócica al activar el flujo de
entrada de polimorfonucleares (PMN), el
cual junto con la liberación de citocinas
desde el epitelio uretral potencia
posteriormente los síntomas clínicos
asociados a la enfermedad.3 Uno de los
rasgos característicos de la enfermedad
gonocócica en los varones es la
presencia de exudado uretral purulento,
que se asocia a un flujo de entrada de
leucocitos polimorfonucleares (PMN) y al
vertido de células epiteliales uretrales en
el lumen.3
El examen microscópico de los exudados
uretrales de los varones con gonorrea
demostrada mediante cultivo señala que
los gonococos están en el interior de los
PMN y de las células epiteliales uretrales.3
La interacción de los gonococos con los
PMN depende de la presencia de la
proteína Opa52 (esto es, proteínas que
reconocen a miembros de las CEACAM).3
La interacción de Opa con la CEACAM3
permite la fagocitosis del patógeno de
forma no opsónica en los neutrófilos (es
decir fagocitosis independiente de
anticuerpos y complemento) y sin
desencadenar la liberación de especies
reactiva de oxígeno que generen daño
en el gonococo (estallido respiratorio), ni
la liberación de mediadores
inflamatorios. Por tanto, una interacción
3, 6
Opa-CEACAM favorece la supervivencia
de los gonococos en el interior de dichas
células. Esto es importante tenerlo
presente porque en el diagnóstico de
enfermedades como la uretritis por
gonococo mediante tinción de Gram, se
debe visualizar diplococos gramnegativos
dentro de las células polimorfonucleares.
Los diplococos gramnegativos fuera de
las células inflamatorias reflejan la
presencia de la microbiota y su visión no
222
es diagnostica de infección. La proteína
Opa que se une a CEACAM5 evita la
exfoliación epitelial e interfiere con la
eliminación de las bacterias a través del
lumen.6

A B
Figura 57: La infección de la uretra por el gonococo se lleva a cabo mediante una
fagocitosis del microorganismo por la célula epitelial uretral mediada por un receptor. 3
(A) La interacción entre el receptor de asialoglucoproteína (ASGP-R) y la galactosa
terminal del lipooligosacárido (LOS) inicia una cascada de señalización que da lugar al
reclutamiento de clatrina en el lugar del ASGP-R, y los complejos gonococo-ASGP-R se
interiorizan en depresiones revestidas por clatrina en un proceso dependiente de actina.
(B). La bacteria es engullida por la membrana celular epitelial y en íntima asociación
con ella y pasa al interior de la célula.

La N. gonorrhoeae produce la proteasa utilizando ácido citidina monofosfo-N-

IgA1 y quizá lo protege de la acción de la
IgA de la mucosa.6
Los gonococos pueden añadir ácido
siálico a la porción lacto-N-neotetraosa
terminal (LNnT) en el LOS, cuyo proceso
recibe el nombre de sialilación y ocurre
en el interior de la célula epitelial uretral.3
La sialilación está mediada por la
sialiltransferasa que es codificada por el
gonococo presente en la membrana
externa del patógeno.3 No obstante,
también pueden sialilar su LOS
acetilneuramínico derivado del huésped
(CMP-NANA).35 La presencia de ácido
siálico en el LOS gonocócico confiere
resistencia a la acción bactericida de la
vía clásica del complemento al reducir la
unión de IgG al gonococo y además
unen al factor H del complemento, el cual
inhibe la activación de la vía alternativa
del complemento.3, 6 6 Estas forma de
resistencia está mediada por la
sialilación, la cual permite la diseminación
del gonococo, quien generalmente
causa infecciones urogenitales

223

ERRNVPHGLFRVRUJ
localizadas; sin embargo, en casos raros,
pueden producirse infecciones
diseminadas (infección gonocócica
diseminada) explicadas por este
mecanismo.30
El LOS debe carecer de ácido siálico para
unirse al receptor asialoglucoproteína
(ASGP-R) de las células epiteliales
uretrales masculinas y facilitar la unión y la
posterior invasión gonocócica de estas
células.6 Se ha demostrado la sialilación
gonocócica de LOS en los exudados
uretrales de gonorrea y parece que la
sialilación de este permite que una
proporción mayor de gonococos
sobreviva al microentorno de la luz uretral
durante la enfermedad, lo que aumenta
la probabilidad de ser transmitidos a la
pareja femenina durante el coito.3, 36 La
infectividad gonocócica se restablece
con la eliminación del ácido siálico por la
neuraminidasa producidas por la
microflora vaginal (P. Ej. G. vaginalis ) 37
pueden eliminar ácido siálico de los
gonococos sialilados, y a su vez esto
favorece la transmisión a los varones.3 El
epitelio del cuello uterino también
produce neuraminidasa. 38
Fisiopatología de la infección de las vías
genitales femeninas inferiores
La mayoría de los gonococos transmitidos
de los varones a sus parejas tienen LOS
sialilados. Sin embargo, la presencia o
ausencia de ácido siálico en el LOS no
influye en la interacción del gonococo
con el epitelio cervical, lo que lo
diferencia con la fisiopatología de la
infección masculina.3
A diferencia de la respuesta inflamatoria
obvia generada con la infección
gonocócica de la uretra masculina, el 50-
80% de las mujeres con infección de las
vías genitales inferiores por
N. gonorrhoeae están asintomáticas y el
70-90% de las mujeres con infección
gonocócica diseminada carece de
ERRNVPHGLFRVRUJ
signos de afectación del aparato genital.
3
El CR3 sirve de receptor primario para la
adherencia y la invasión de
N. gonorrhoeae del ectocérvix y el
endocérvix (Figura 58 A).39 El pilo
gonocócico se une al dominio I (región
roja en CD11b) del receptor CR3.3 A
medida que el pilo interactúa con esta
región, el gonococo va quedando en
proximidad con la superficie celular
cervical. En el interior de las vías genitales
femeninas inferiores el epitelio cervical
proporciona una fuente de actividad
para la vía alternativa del complemento
(C’), aunque a un nivel sólo comparable
con el 10% del observado en el suero
humano.3 Estos componentes están
producidos por el epitelio cervical y son
secretados al exterior de la célula
epitelial. A los pocos minutos de la
interacción del pilo gonocócico con el
dominio I de CD11b, la proteína C3b del
C’ forma un enlace covalente con grupos
aminos en la región central y profunda del
lipooligosacaridos (LOS) gonocócico y
rápidamente se inactiva a iC3b (Figura 58
A).3 Lo anterior permite que el receptor
CR3 se active y desencadene una
cascada compleja de transducción de
señales (Figura 58 B). Estos procesos dan
lugar a la formación de complejos focales
ricos en vinculina y ezrina y al fruncimiento
de la membrana, que es el mecanismo
desencadenante que permite que el
gonococo ingrese al interior de la célula
cervical por medio de unas estructuras
denominadas macropinosomas e invada
la célula.3
224
 A B

Figura 58: Infección del epitelio cervical por el gonococo. 3 (A) Los componentes de la
vía alternativa del complemento son producidos y liberados por el epitelio cervical. En
la infección por N. gonorrhoeae el complemento está activado. El pilo gonocócico se
une al dominio I (región roja en CD11b) del receptor CR3, el cual abarca a las integrinas
CD11b y CD18 permitiendo que la bacteria supere la repulsión electrostática entre su
propia superficie celular y la de la célula cervical. A medida que se el pilo interactúa
con esta región, el gonococo va quedando en proximidad con la superficie celular
cervical. El C3b forma un enlace covalente con lipooligosacárido (LOS) gonocócico y
rápidamente se inactiva a iC3b. (B) Lo anterior activa el receptor CR3 y desencadena
una cascada compleja de transducción de señales. Estas señales finalizan con la
internalización del gonococo en el epitelio cervical.

La fosfolipasa D (PLD) secretada por N. en el interior de las vías genitales

gonorrhoeae modula la transducción
de señal de la célula cervical
desempeñando un papel en el
reclutamiento de más CR3 a la
superficie de la célula cervical (más
gonococos se pueden adherir al
epitelio).3 Además, esta proteína
aumenta la supervivencia intracelular
de los gonococos tras su interiorización
en los macropinosomas.3 El LOS
también es sialilado en el interior de la
célula cervical y son posteriormente
liberados al exterior, quedando libres
para invadir más epitelio cervical o
donde se convierten en cebadores al
eliminarse el ácido siálico por las
neuroamidasas secretadas en el
femeninas por bacterias de la
microbiota, lo que le permite
recuperar la infectividad gonocócica
y favorecer la transmisión hasta la
uretra masculina por medio del coito.
El ácido siálico en la superficie del
gonococo no altera la capacidad de
estos microorganismos para infectar a
la célula epitelial cervical humano.3
La unión de la porina gonocócica al
dominio I del CR3 no activa una
respuesta proinflamatoria en las
células fagocíticas profesionales
(Figura 58 A).3

225

ERRNVPHGLFRVRUJ
Consecuentemente, dicha unión al
dominio I también facilita la adherencia
mediada por el CR3 al epitelio cervical e
invadirlo. La invasión de los gonococos en
ausencia de una respuesta inflamatoria
aumenta el número de gonococos que
sobreviven intracelularmente, mientras
que la inactivación de la vía alternativa
del complemento (C´) fomenta la
supervivencia extracelular del
gonococo.3 En consecuencia, esto
permite que el gonococo en el interior de Figura 59: Período de incubación en 44
las vías genitales femeninas inferiores varones con uretritis gonocócica.
obtenga un estado parecido al de
portador.3 Esto explica el alto porcentaje Fuente: De Harrison WO, Hooper RR,
de mujeres con infección de vías genitales Weisner PJ y cols. A trial of minocycline
inferiores por N. gonorrhoeae que están given after exposure to prevent
asintomáticas y el porcentaje alto de las gonorrhea. N Engl J Med. 1979;300:1074-
mujeres con infección gonocócica 1078
diseminada carece de signos de
afectación del aparato genital.
El exudado en el meato uretral y la disuria
Los cambios hormonales que alteran al
son los principales síntomas.3 El exudado
epitelio mucoso de las vías genitales
aparece de manera espontánea y puede
femeninas junto con la presencia de
ser escaso y mucoide al principio, pero al
moléculas a disposición del gonococo y
cabo de 1 o 2 días, es francamente
de factores de virulencia expresados por
purulento (Imágenes 58 y 59).3 Estas
el gonococo favorecen la ascensión de la
observaciones se han confirmado en
infección hasta el útero y las trompas de
estudios sobre uretritis gonocócica
Falopio3 causando endometritis y
experimental efectuada en seres
salpingitis. Es por esto que la menstruación
humanos. No obstante, se debe tener
38
se asocia a un mayor riesgo de EPI
gonocócica y de infección diseminada presente que son habituales las
excepciones, y una ligera proporción de
en las mujeres.3 La producción de C3 por
varones con gonorrea uretral permanece
parte del epitelio cervical muestra una
asintomática y carece de signos de
variabilidad cíclica y durante las
uretritis39. Esto se explica porque parte de
menstruaciones se detectan los valores
más altos de C3.3 la sintomatología de la gonorrea uretral
depende del microorganismo infectante.
Manifestaciones clínicas Algunas cepas de gonococo como la IA
y la AHU− se asocian con más frecuencia
Infección gonocócica en varones a infección uretral asintomática que otros
Uretritis gonocócica tipos de gonococos.40 Las
manifestaciones clínicas de la uretritis
La uretritis aguda es la manifestación gonocócica suelen ser más intensas y
predominante de la gonorrea evidentes que las de la uretritis no
en varones.3 En general, el período de gonocócica, causada por Chlamydia
incubación es de 2-7 días, pero varía trachomatis; sin embargo, son frecuentes
desde 1 a 10 días o más y algunos varones las excepciones y a menudo resulta
permanecen asintomáticos (Figura 59).3, 6 imposible distinguirlas sólo con base en el

226

ERRNVPHGLFRVRUJ
cuadro clínico.6 Entre el 10% y el 15% de ascendencia a través del tracto
las uretritis gonocócicas en hombres son genitourinario hasta el epidídimo. En
asintomáticas o mínimamente ocasiones, en la uretritis gonocócica o no
sintomáticas. 4 gonocócica se observa un edema
peneano sin otros signos inflamatorios
manifiestos.3

Infecciones gonocócicas en mujeres

Cervicitis gonocócica

Las localizaciones más importantes de

infección genital por gonococo en
mujeres son las células epiteliales
cilíndricas que revisten el endocérvix.3 En
ocasiones, N. gonorrhoeae suele
Imagen 59: Uretritis gonocócica.3 recuperarse de muestras de la uretra o el
Exudado purulento debido a gonorrea. recto y, en ocasiones, de las glándulas
periuretrales (de Skene) y los conductos
de las glándulas de Bartolino, pero rara
vez son los únicos lugares infectados,
excepto en mujeres sometidas a una
histerectomía.3

La sintomatología aparece a los 8-10 días

de adquirir la infección, donde el síntoma
más notorio es el aumento del exudado
vaginal, junto con disuria y sangrado
intermenstrual, en ocasiones
desencadenado por el coito.3, 6 Como se
había mencionado anteriormente,
Imagen 60: Uretritis gonocócica.3 muchas pacientes infectadas por
Exudado mucopurulento puede ser gonococo permanecen asintomáticas o
escaso al principio e incluso simular el sólo presentan síntomas menores y no
aspecto habitual de la uretritis no solicitan asistencia médica. Por tanto, en
gonocócica debida a Chlamydia la población se acumulan mujeres con
trachomatis y otros patógenos, si al cabo una infección subclínica (tienen
de 1 o 2 días, es francamente purulento, infección, pero manifiestan síntomas). En
sugiere mucho que la etiología sea el los las mujeres que son sexualmente
gonococo. activas y son sometidas a cribados
sistemáticos en busca de infección
subclínica, hasta un 80% de las mujeres
La epididimitis aguda es la complicación con gonorrea se encuentran
más habitual de la gonorrea uretral, pero asintomáticas.3 Al igual que los varones,
actualmente es excepcional en los países las pacientes infectadas por los las cepas
industrializados; la mayoría de los casos de gonococo AHU− y relacionados tienen
de epididimitis en varones jóvenes se más probabilidades de presentar una
deben a Chlamydia trachomatis.41 La infección asintomática y signos
prostatitis gonocócica es rara, si es que inflamatorios más sutiles. 3

ocurre alguna vez.6 Estas complicaciones

ocurren porque el patógeno migra por

227

ERRNVPHGLFRVRUJ
La exploración física puede mostrar una
secreción mucopurulenta que sale del
orificio del cuello uterino o bien un cuello
uterino enrojecido (inflamado) incluso en
ausencia de síntomas (Imagen 61), y en
ocasiones se evidencia hemorragia
endocervical inducida al pasar
suavemente el hisopo. En ocasiones el
3,4
exudado purulento se puede exprimir de
la uretra o de los conductos de las
glándulas de Bartolino.3
Imagen 61: Exudado endocervical
purulento en la cervicitis gonocócica.3
Fuente: Handsfield HH. Color Atlas and
Synopsis of Sexually Transmitted Diseases.
2.ª ed. Nueva York; McGraw-Hill; 2001; por
cortesía de King K. Holmes.
La vagina en sí no se infecta en mujeres
sexualmente maduras porque, bajo la
influencia de los estrógenos, el epitelio
escamoso de la mucosa vaginal no es
vulnerable a la infección gonocócica.3
No obstante, puede darse una vaginitis
gonocócica en anestrogénicas (p. ej.,
prepubescentes y posmenopáusicas), en
quienes las capas de epitelio escamoso
estratificado vaginal se adelgazan hasta
el nivel basal, siendo vulnerable a la
infección por N. gonorrhoeae.6
El 45% de las mujeres con infección
gonocócica cervical desarrollará una
infección ascendente, requisito
ERRNVPHGLFRVRUJ
imprescindible para desarrollar
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).42
Infección gonocócica rectal
Como la anatomía femenina permite la
propagación del exudado del cuello
uterino al recto, a veces se recupera N.
gonorrhoeae del recto de mujeres con
cervicitis gonocócica sin complicaciones
en el 40% de los casos.3,6 También se
puede adquirir la infección rectal a través
del coito anal, responsable de casi todos
los casos en varones.6 Sólo 5% de las
mujeres con gonorrea presenta infección
circunscrita exclusivamente al recto.6 La
infección gonocócica rectal suele ser
asintomática, pero algunos pacientes
pueden manifestar signos y síntomas de
proctitis aguda como prurito anal,
tenesmo, secreción purulenta rectal y
hemorragia rectal.3, 6 En ocasiones la
anoscopia revela el exudado
mucopurulento y los cambios
inflamatorios de la mucosa rectal, aunque
la infección por C. trachomatis, virus del
herpes simple u otros patógenos de
transmisión sexual, puede producir los
mismos hallazgos.3
Infección gonocócica faríngea
La infección gonocócica faríngea se
adquiere a través del sexo oral y,
excepcionalmente, a través del beso, si es
que se produce alguna vez.3 Adquirida
con más eficiencia por felación que por
estimulación vulvobucal, la infección
puede detectarse en el 10-20% de las
mujeres heterosexuales con gonorrea y en
el 10-25% de los varones homosexuales
infectados, y sólo se presenta en un 3-7%
de varones heterosexuales.3 Casi todas
son asintomáticas, pero algunos casos
pueden provocar clínica de faringitis
bacteriana. La infección faríngea casi
siempre coexiste con infección genital.3 El
exudado faríngeo debe sembrarse de
228
manera directa sobre medios selectivos
para gonococos.6
Las recomendaciones actuales son
examinar la presencia de infección
faríngea en individuos infectados por VIH
que refieren sexo oral43, y muchos
expertos recomiendan un examen de
cribado faríngeo en varones
homosexuales debido a la elevada
incidencia continuada de enfermedad
en este grupo.3
Infección gonocócica ocular
En adultos la conjuntivitis gonocócica
suele identificarse en individuos con
gonorrea genital y en la mayoría de los
casos suele ser consecuencia de la
autoinoculación a partir de una zona
genital infectada. 3Es decir, luego de que
el paciente tenga contacto con un
exudado inflamatorio típico de
enfermedad gonocócica en la zona
genital, tiene contacto con los ojos donde
se puede desarrollar la infección
conjuntival. La conjuntivitis gonocócica
suele ser dolorosa, con inyección
conjuntival, con fotofobia notoria, edema
periorbitario y un exudado purulento
abundante (Imagen 62).3,44 En ausencia
de tratamiento antibiótico inmediato, las
enzimas líticas de los PMN que infiltran
pueden provocar ulceración corneal,
perforación y ceguera. 3, 6
La ophthalmia neonatorum es la infección
conjuntival que adquiere el recién nacido
durante su paso por el canal del parto4. Se
manifiesta a los 2-5 días del nacimiento y
se caracteriza por un abundante
exudado purulento que puede
acompañarse de celulitis periorbitaria,
edema y eritema del párpado y, en
ocasiones, de queratitis. Sin tratamiento
adecuado puede producir importantes
secuelas, incluida la ceguera.4
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 62: Conjuntivitis gonocócica
aguda en un adulto.3
Fuente: Handsfield HH. Color Atlas and
Synopsis of Sexually Transmitted Diseases.
2.ª ed. Nueva York; McGraw-Hill; 2001.
Infección gonocócica diseminada
(gonococemia)
La infección gonocócica diseminada
(IGD) es consecuencia de la
diseminación bacteriémica de
N. gonorrhoeae a otros tejidos. Aunque
antes se calculaba que afectaba al 0,5-
3% de los pacientes infectados, sin duda
la tasa es más baja en la actualidad
debido a la prevalencia decreciente de
cepas proclives a diseminarse.45 La IGD
afecta preferentemente a las mujeres
(4:1).4 La menstruación es un factor de
riesgo de diseminación y cerca de 66% de
los casos de IGD se da en mujeres.6 En casi
50% de los casos femeninos de IGD, los
síntomas empiezan en el transcurso de los
7 días siguientes al inicio de la
menstruación.6
Se manifiesta con el síndrome dermatitis-
artritis (fiebre, poliartralgias y lesiones
cutáneas diversas: dermatitis).4 La artritis
se manifiesta inicialmente como una
tenosinovitis asimétrica que afecta al
menos dos articulaciones, especialmente
a las rodillas, los codos, las muñecas, los
dedos y los tobillos.3, 4 Sin tratamiento
puede evolucionar a una artritis séptica,
la cual se presenta clínicamente con
229
signos de dolor agudo en la articulación bacteriemia gonocócica demostrada.3,6
(aumenta al moverla), eritema, calor, Lesión pustulosa ulcerada.
tumefacción articular con riesgo de
destrucción articular. 4

La dermatitis característica en la IGD se

presenta aproximadamente en el 75% de
los casos, caracterizándose por pápulas y
pústulas aisladas, con frecuencia con un
componente hemorrágico, que se
localizan en las manos, los pies y el tercio
distal de las extremidades, pero no en la
cabeza ni en el tronco (Imágenes 63, 64,
65 y 66).3, 4 En ocasiones se detectan Imagen 65: Lesiones cutáneas
ampollas hemorrágicas o lesiones características en pacientes con
francamente necróticas que simulan un bacteriemia gonocócica demostrada.3,6
ectima gangrenoso.3 El gonococo es una Lesión pustulosa asociada con
de las causas más importantes de artritis hemorragia subungueal.
purulenta en adultos (artritis gonocócica).

Imagen 66: Lesiones cutáneas

características en pacientes con
Imagen 63: Lesiones cutáneas bacteriemia gonocócica demostrada.3,6
características en pacientes con Lesiones papulosas precoces.
bacteriemia gonocócica demostrada.3,6
Lesión madura con necrosis central (zona
negruzca) con base hemorrágica. Diagnóstico

El aislamiento de N. gonorrhoeae es el
examen de referencia histórico para el
diagnóstico. Su cultivo es de bajo coste y
su sensibilidad es razonable y conserva a
la cepa aislada para las pruebas de
sensibilidad antimicrobiana
(antibiogramas) cuando están indicadas
desde un punto de vista clínico o para la
vigilancia epidemiologica.3 Sin embargo,
la prueba de amplificación de ácido
Imagen 64: Lesiones cutáneas nucleico (NAAT) es la más precisa y, por
características en pacientes con lo tanto, es la prueba de diagnóstico
preferida para las infecciones genitales y

230

ERRNVPHGLFRVRUJ
extragenitales.46 En comparación con el las muestras uretrales de varones con
cultivo, la NAAT disponible uretritis sintomática.3
comercialmente ofrece resultados
rápidos (en horas) y una mayor
sensibilidad.46.

La metodología NAAT consiste en

amplificar las secuencias de ADN o ARN
de N. gonorrhoeae mediante diversas
técnicas, como la reacción en cadena
de la polimerasa (PCR).46 Una ventaja
adicional es que la NAAT conserva la
precisión con las muestras recolectadas
por el paciente (frotis vaginal en mujeres y Imagen 67: Frotis teñido de Gram de
orina en hombres, y frotis rectal y faríngeo exudados uretrales que muestra la
tanto en hombres como en mujeres).46 Las presencia de diplococos gramnegativos
muestras preferidas son una orina de característicos de la gonorrea.3
primera recogida para los hombres y un
hisopo vaginal para las mujeres.47 La
metodología NAAT representa un método
En las mujeres su sensibilidad para el
más cómodo en comparación con los
diagnóstico de la cervicitis gonocócica
métodos convencionales como el cultivo,
sólo es alrededor de 50%.48 En la tinción de
que requieren un examen pélvico en las
Gram del área endocervical, con
mujeres o un hisopo uretral en los
frecuencia se observan PMN y su número
hombres, por tanto, suelen ser más
excesivo (≥ 30 PMN por campo en cinco
cómodos para los pacientes.
campos microscópicos de inmersión en
Si los métodos NAAT no están disponibles, aceite a 1000x) confirma la presencia de
los métodos de microscopía (para un exudado inflamatorio.6 Por desgracia,
hombres), se pueden usar para la presencia o la ausencia de diplococos
diagnosticar la gonorrea urogenital.46 El gramnegativos intracelulares en los frotis
diagnóstico de uretritis gonocócica en los del cuello uterino no establece con
varones se puede realizar de forma rápida precisión qué pacientes padecen
mediante la tinción de Gram del exudado gonorrea y el diagnóstico en estas
uretral.3 La detección de diplococos circunstancias se debe hacer por medio
gramnegativos intracelulares suele ser de un cultivo o algún otro método
muy específica (>95%) y sensible (90-98%) apropiado de diagnóstico que no
en el diagnóstico de la uretritis requiera cultivo como la NAAT.6 La
gonocócica en varones sintomáticos sensibilidad de un único cultivo del área
(Imagen 67).3 Por tanto, la presencia de endocervical es cerca de 80 a 90%.3
diplococos gramnegativos intracelulares
En general, no se recomiendan pruebas
puede considerarse diagnóstica de
de sensibilidad antimicrobiana
infección por N. gonorrhoeae en
(antibiogramas), excepto cuando se
hombres. Sin embargo, su sensibilidad
efectúan estudios de vigilancia de
para detectar la infección en los hombres
resistencia antimicrobiana, pero deben
asintomáticos es igual o menor al 60%2 y
ser sistemáticas tras el fracaso del
es menos útil para otras localizaciones
tratamiento y en los casos de infección
anatómicas3, por lo que se requiere otras
diseminada.3
pruebas como el cultivo o la NAAT. El
cultivo tiene una sensibilidad ≥95% para

231

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento tratamiento para las infecciones
gonocócicas extragenitales se escapan
La sensibilidad antimicrobiana de de la revisión de este tema.
N. gonorrhoeae es lábil, varía
considerablemente a través de las
diferentes regiones geográficas y
poblaciones y fluctúa con el tiempo. 3 El
fracaso terapéutico puede conducir a la
transmisión continua y al surgimiento de
resistencia a los antibióticos.6 Las guías de
tratamiento actualizadas a 2015 para las
infecciones gonocócicas publicadas por
los CDC recomiendan como tratamiento
de elección una cefalosporina de tercera
generación; ceftriaxona (250 mg IM, dosis
única) combinada con azitromicina (1 g
vía oral, dosis única).6 El tratamiento con
doble fármaco de la gonorrea reduce la
velocidad con la que aparece resistencia
a cualquiera de estos fármacos. Además,
en la actualidad la resistencia del
gonococo a la ceftriaxona está
aumentando en todo el mundo.49 Por
tanto, en aras de evitar fallas en la
antibioterapia, se añade azitromicina
para una actividad adicional contra el
gonococo.50 En esta combinación, la
azitromicina cumple un papel simultaneo
como tratamiento empírico contra la
Chalmydia trachomatis (uretritis no
gonocócica), ya que frecuentemente las
dos infecciones van asociadas, y si no se
trata esta última de forma empírica, se
manifiesta clínicamente más tarde
debido a que este patógeno intracelular
tiene un periodo de incubación más largo
(3 semanas) desarrollando una uretritis
posgonocica.50, 51 La doxiciclina no es una
alternativa óptima a la azitromicina para
las infecciones gonocócicas no
complicadas debido a las
preocupaciones sobre la mayor
prevalencia de la resistencia de N.
gonorrhoeae a la doxiciclina.50 Si se usa
cualquier pauta que no sea ceftriaxona
por vía parenteral, los CDC recomiendan
realizar una prueba que determine la
erradicación del patógeno a los 7 días del
tratamiento con un cultivo (si fuese
posible) o mediante NAAT.3 El

232

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 11. World Health Organization. Control of
epidemic meningococcal disease.
1. Geo F. Karen C. Janet S. et al. WHO Practical guidelines. 2a Ed.
Microbiología médica Jawetz, 28ed. Disponible en: http://
(2019). Editorial McGrawHill.
www.who.int/emc
2. Murray R, Patrick. Rosenthall S, Ken. 12. Stephens DS. Uncloaking the
Pfaller A, Michael. Medical
meningococcus: Dynamics of
Microbiology, 9ed. (2020). Editorial carriage disease. Lancet 1999;353:941-
ELSEVIER. 942
3. Bennet E, John. Dolin, Raphael. Blaser
13. Neal KR, Nguyen-Van-Tam JS, Jeffrey
J, Martin. . Mandell, Douglas, and N, Slack RCB, Madeley RJ, AitTahar K
Bennett’s principles and practice of
et al. Changing carriage rate of
infectious diseases. Infecciones por Neisseria meningitidis among university
cocos gramnegativos (2019). 9ed. students during the first week of term:
Editorial ELSEVIER.
Cross sectional study. BMJ 2000;
4. Farreras-Rozman: Medicina Interna, 320:846-849
19ª Edición.
14. Stephens DS, Greenwood B,
Ediciones Harcourt S.A. 2020.
Brandtzaeg P. Epidemic meningitis,
5. Michael Apicella, MD. Microbiology meningococcaemia, and Neisseria
and pathobiology of Neisseria
meningitidis. Lancet. 2007;369:2196-
meningitidis. (2020). Disponible en 2210.
Uptodate.
15. Murray R, Patrick. Rosenthall S, Ken.
6. Harrison: Principios de Medicina
Pfaller A, Michael. Medical
Interna, 20ª Edición. Infecciones por Microbiology, 6ed. (2009). Editorial
cocos gramnegativos. McGraw-Hill
ELSEVIER.
Interamericana de España 2019. 16. Lu, Y.C.; Yeh, W.C. & Ohashi, S,P
7. Inzucchi SE, Sherwin R.S. Infecciones "LPS/TLR4 signal transduction
por Neisseria meningitiditis y Neisseria
pathway". Cytokine 42. (2008): 145-
gonorrhoeae. En: Goldman L, Ausiello 151.
D. Cecil Tratado de Medicina Interna.
17. Cohen, J. "The inmmunopathogenesis
Vol. II. 25a Ed. Barcelona: Elsevier;2017.
of sepsis". Nature 420. (2002): 885-891.
8. WHO Initiative for Vaccine Research 18. Geo F. Karen C. Janet S. et al.
(IVR). Meningococcal disease.
Microbiología médica Jawetz, 25ed.
Available at
(2013). Editorial McGrawHill.
http://www.who.int/vaccine_researc
19. Mathieu Coureuil. Olivier Join-
h/ Lambert. Hervé Lécuyer. Pathogenesis
diseases/soa_bacterial/en/index1.ht of Meningococcemia. Cold Spring
ml.
Harb Perspect Med. 2013 Jun; 3(6):
9. Almeida-González, Lourdes, Franco-
a012393.
Paredes, Carlos, Pérez, Luis Fernando, 20. Michael Apicella, MD. Clinical
& Santos-Preciado, José Ignacio.
manifestations of meningococcal
(2004). Enfermedad por infection. (2020). Disponible en
meningococo, Neisseria meningitidis:
Uptodate.
perspectiva epidemiológica, clínica y 21. Alejandro Marín Valencia. Ana María
preventiva. Salud Pública de México, Cadavid Bustamante. Meningitis
46(5), 438-450.
bacteriana aguda. (2019). Congreso
10. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS,
de urgencias, ANIR.
Popovic T, Hughes JM.
22. Koedel, U., Scheld, W. M., & Pfister, H.-
Meningococcal disease. N Engl J Med W. (2002). Pathogenesis and
2003, 344(18):1378-1388.

233

ERRNVPHGLFRVRUJ
 pathophysiology of pneumococcal The risk of gonorrhea transmission from
meningitis. The Lancet Infectious infected women to men. Am J
Diseases, 2(12), 721–736. Epidemiol. 1978;108:136-144.
23. Van de Berrk D. et al., “ESCMID 32. Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, et al.
guideline: Diagnosis and treatment of Transmission of Chlamydia trachomatis
acute bacterial meningitis”. Clin. and Neisseria gonorrhoeae among
Microbiol. Infect., vol. 22, pp. S37–S62, men with urethritis and their female sex
2016. partners. J Infect Dis. 1998;178:1707-
24. Heckenberg SG, de Gans J, Brouwer 1712
MC, et al. Clinical features, outcome, 33. Edwards JL, Apicella MA. The
and meningococcal genotype in 258 molecular mechanisms used by
adults with meningococcal meningitis: Neisseria gonorrhoeae to initiate
a prospective cohort study. Medicine infection differ between men and
(Baltimore). 2008;87:185. women. Clin Microbiol Rev.
25. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard 2004;17:965-981.
L, et al. Clinical features and 34. Harvey HA, Ketterer MR, Preston A, et
prognostic factors in adults with al. Ultrastructural analysis of primary
bacterial meningitis. N Engl J Med. human urethral epithelial cell cultures
2004;351:1849 infected with Neisseria gonorrhoeae.
26. Yuliet Cartagena. Verónica Patiño. Infect Immun. 1997;65:2420-2427
Residentes de Neurología Clínica, 35. Ngampasutadol J, Tran C, Gulati S, et
Universidad de Antioquia. Enfoque de al. Especificidad de especie de la
la meningitis y encefalitis en el adulto. infección por Neisseria gonorrhoeae:
¿Cómo diferenciarlas?. (2019). ¿contribuyen los reguladores del
Congreso de neurología, ANIR. complemento humano? Vaccine
27. N. van Ettekoven, D. van de Beek, and 2008; 26 Supl. 8: I62.
M. C. Brouwer, “Update on 36. Apicella MA, Mandrell RE, Shero M, et
community-acquired bacterial al. Modificación por ácido siálico de la
meningitis: guidance and challenges,” expresión del epítopo
Clin. Microbiol. Infect., vol. 23, no. 9, lipooligosacárido de Neisseria
pp. 601–606, 2017. gonorrhoeae en exudados uretrales
28. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA y col. humanos: un análisis microscópico
Prevención y control de la inmunoelectrónico. J Infect Dis 1990;
enfermedad meningocócica: 162: 506.
recomendaciones del Comité Asesor 37. Parsons NJ, Patel PV, Tan EL, et al.
sobre Prácticas de Inmunización Cytidine 59-monophospho-N-acetyl
(ACIP). Representante de neuraminic acid and a low molecular
recomendación de MMWR 2013; 62: 1. weight factor from human blood cells
29. Gardner P. Práctica clínica. induce lipopolysaccharide alteration
Prevención de la enfermedad in gonococci when conferring
meningocócica. N Engl J Med 2006; resistance to killing by human serum.
355: 1466. Microb Pathog. 1988;5:303-309
30. Gregory A Price, PhD. Margaret C 38. Jakab L. [Sialidase activity in the
Bash, MD, MPH. Epidemiología y cervical connective tissue]. Orv Hetil.
patogenia de la infección por 1994;135:829:author reply 829-830 [in
Neisseria gonorrhoeae. (2020). Hungarian]
Disponible en Uptodate. 39. Edwards JL, Brown EJ, Ault KA, Apicella
31. Hooper RR, Reynolds GH, Jones OG, et MA. The role of complement receptor
al. Cohort study of venereal disease, I: 3 (CR3) in Neisseria gonorrhoeae

234

ERRNVPHGLFRVRUJ
 infection of human cervical epithelia. 49. Kirkcaldy RD, Harvey A, Papp JR, et al.
Cell Microbiol. 2001;3:611-622. Neisseria gonorrhoeae antimicrobial
40. Brunham RC, Plummer F, Slaney L, et susceptibility surveillance—the
al. Correlation of auxotype and gonococcal isolate surveillance
protein I type with expression of project, 27 sites, United States, 2014.
disease due to Neisseria gonorrhoeae. MMWR Surveill Summ. 2016;65:1–19
J Infect Dis. 1985;152:339-343. 50. Arlene C Seña, MD, MPHMyron S
41. Berger RE, Alexander ER, Harnisch JP, Cohen, MD. Treatment of
et al. Etiology, manifestations and uncomplicated Neisseria
therapy of acute epididymitis: gonorrhoeae infections. (2020).
prospective study of 50 cases. J Urol. Disponible en Uptodate.
1979;121:750-754. 51. Fernandez Ruiz, M. Medrano Lopez, F.
42. Bolan GA, Ehrhardt A, Wasserheit JN. Mazario Gonzales, R. Et Al. (2020).
Gender perspectives and STDs. In: Enfermedades infecciosas, grupo
Holmes KK, Mardh P, Sparling PF, eds. CTO, 11ed.
Sexually Transmitted Diseases. New
York: McGraw-Hill; 1999:117-127.
43. Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al.
Primary care guidelines for the
management of persons infected with
human immunodeficiency virus: 2009
update by the HIV medicine
Association of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis.
2009;49:651-681
44. Wan WL, Farkas GC, May WN, Robin
JB. Características clínicas y curso de
la conjuntivitis gonocócica del adulto.
Am J Ophthalmol 1986; 102: 575.
45. Bleich AT, Sheffield JS, Wendel Jr GD,
et al. Disseminated gonococcal
infection in women. Obstet Gynecol.
2012;119:597-602.
46. Khalil G Ghanem, MD, PhD. Clinical
manifestations and diagnosis of
Neisseria gonorrhoeae infection in
adults and adolescents. (2020).
Disponible en Uptodate.
47. Centros de Control y Prevención de
Enfermedades. Recomendaciones
para la detección de laboratorio de
Chlamydia trachomatis y Neisseria
gonorrhoeae - 2014. Representante
de recomendación de MMWR 2014;
63: 1.
48. Ison CA. Laboratory methods in
genitourinary medicine: methods of
diagnosing gonorrhoea. Genitourin
Med. 1990;66:453-459

235

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 4
Interpretación del antibiograma para
estudiantes y médicos generales

“La medicina es la única profesión universal que en

todas partes sigue los mismos métodos, actúa con los
mismos objetivos y sigue los mismos fines”

William Osler

236

ERRNVPHGLFRVRUJ

4.1. ¿Qué es el antibiograma?
El antibiograma se define como el estudio
de la sensibilidad de las diferentes
bacterias aisladas en muestras biológicas
y que tiene como objetivo evaluar en el
laboratorio la respuesta de un
microorganismo a uno o a varios
antimicrobianos, y traducir su resultado en
un factor predictor de eficacia clínica.1 El
antibiograma puede clasificar por medio
de valores cualitativos como sensible,
sensibilidad intermedia o resistente a
determinado agente antimicrobiano
basándose en la Concentración Mínima
Inhibitoria (CMI), que es la concentración
mínima del antibiótico necesaria para
inhibir el crecimiento de 105 bacterias en
1 mL de medio de cultivo, tras 18-24 h de
incubación.1, 2 No obstante, en la
actualidad, se prefiere realizar una lectura
interpretativa basada en el conocimiento
de los diferentes mecanismos de
resistencia, permitiendo predecir el riesgo
de resistencia a otros antibióticos que in
vitro aparecen como sensibles.1 La
lectura interpretada del antibiograma
requiere principalmente de la
identificación correcta y completa de los
microorganismos, conocimiento
fundamental de sus resistencias naturales,
identificación de las resistencias
adquiridas, conocimiento y familiaridad
con la epidemiología local, conocimiento
de los antibióticos marcadores de
resistencia.1, 3, 4 Lo anterior garantizará
seleccionar la mejor terapia antibiótica y
es una herramienta útil para el uso
racional de los antimicrobianos.
Tanto para microorganismos Gram
negativos como para Gram positivos los
perfiles de resistencia pueden clasificarse
como habituales, raros o imposibles.5 Los
fenotipos habituales son los aislamientos
con mecanismos de resistencia cuya
presencia es epidemiológicamente
normal en el medio donde se realiza
donde se realiza el antibiograma, por
ejemplo resistencia a penicilina en
ERRNVPHGLFRVRUJ
Capítulo 4. Interpretación del antibiograma
Staphylococcus aureus y sensibilidad a
cloxacilina.6 Los fenotipos raros (inusuales)
son los que presentan resistencias poco
habituales y que requieren una
confirmación por diferentes métodos,
dada su importancia clínica o porque son
muy poco frecuentes en nuestro medio.6
Un ejemplo de esto es el aislamiento de S.
aureus resistente a vancomicina o
linezolid. En la tabla 21 se muestran otros
ejemplos de fenotipos raros. Finalmente,
los fenotipos imposibles no corresponden
a mecanismos de resistencia conocidos y,
por tanto, es necesaria su
comprobación. 6 Estos fenotipos
imposibles, en muchas ocasiones,
representan un error en la identificación
del microorganismo o bien problemas
técnicos en la realización del
antibiograma, pero también hay que
tener en cuenta que la repetición de estos
fenotipos en bacterias correctamente
identificadas puede suponer un nuevo
mecanismo de resistencia, tal es el caso
de la resistencia a linezolid en
enterococos.7. En la tabla 21 se muestran
otros ejemplos de fenotipos raros e
imposibles. Todos estos fenotipos deben
definirse a nivel local ya que en algunos
lugares pueden ser muy comunes,
mientras que en otros pueden ser
excepcionales o muy raros.
237
 Microorganismo Resistencia inusual
Staphylococcus aureus Vancomicina, linezolid

Staphylococcus coagulasa negativo Vancomicina, linezolid

Streptococcus pneumoniae Carbapenem, vancomicina, linezolid

Streptococcus β-hemolítico grupo
Penicilina, vancomicina, linezolid
A,B,C,G
Enterococcus faecalis Ampicilina, linezolid

Haemophilus influenzae Cefalosporinas 3ª, carbapenem

Neisseria meningitidis Penicilina alto nivel, cefalosporinas 3ª

Anaerobios Metronidazol
Metronidazol, amoxicilina/clavulanato,
Bacteroides
Carbapenem
Clostridioides difficile Metronidazol, vancomicina

Tabla 21: Fenotipos de resistencia inusual.

Fuente: Lectura interpretada del antibiograma. (2018). Congreso de medicina interna,
Universidad de Antioquia.

Microorganismo Sensibilidad Antibiótico

Streptococcus beta hemolítico Resistente Penicilina

Cocos Gram positivos Sensible Aztreonam

Enterococcus faecalis Resistente Ampicilina

Streptococcus spp,
Resistente Vancomicina
Staphylococcus spp.
Klebsiella pneumoniae Sensible Ampicilina

Proteus vulgaris, Enterobacter

Sensible Cefoxitina
cloacae
Proteus mirabilis, Morganella
Sensible Colistina
morgannii, Serratia spp.
H. influenzae, M.catharrhalis Resistente Cefotaxima
Tabla 22: Fenotipos raros e imposibles que requieren confirmación de la identificación.
Fuente: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (6): 375-385

238

ERRNVPHGLFRVRUJ
Por otro lado, es necesario identificar y
diferenciar las resistencias adquiridas de
las naturales (intrínsecas). Las primeras son
asociadas a la adquisición de genes de
resistencia a determinados antibióticos
tanto de microorganismos de la misma
especie como de otras.1 Las resistencias
naturales son aquellas debidas a una
composición genética que le permite a la
bacteria en forma intrínseca no verse
afectada por la acción del antibiótico.1
Por ejemplo, las porinas de los Gram
negativos tienen como principal función
permitir la entrada de moléculas hidrófilas
< 700 kDa de peso.8. 9 La vancomicina
tiene un peso molecular de 1449kDa10, por
lo que los Gramnegativos tendrán una
resistencia natural a este antibiótico. La
tabla 23 muestra ejemplos de resistencia
natural de algunos microorganismos a
determinados antibióticos.

Tabla 23: Resistencia natural de algunas especies a determinados antibióticos.

Fuente: Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 48, Suppl. 87-102

239

ERRNVPHGLFRVRUJ
 4.2. Interpretación del
antibiograma en bacilos
gramnegativos.
Mecanismo de resistencia de los
principales Antibióticos
Para la lectura interpretada del
antibiograma en bacilos Gram negativos
es necesario conocer los mecanismos de
resistencia de los principales antibióticos
utilizados como las quinolonas,
aminoglucósidos, tetraciclinas y
especialmente los β-lactámicos.
β-lactámicos
Los β-lactámicos han sido el pilar del
tratamiento de los bacilos gramnegativos
dada su amplia disponibilidad y baja
toxicidad.12 Clásicamente los
mecanismos de resistencia a los β-
lactámicos pueden dividirse en cuatro
tipos1:
▪ Alteración del sitio blanco de acción.
Este mecanismo de resistencia puede
presentarse por dos vías:
✓ La producción de proteínas de
unión a penicilinas (PBPs)
adicionales de baja afinidad por el
antibiótico.
✓ Modificaciones estructurales en las
PBPs originales generando una
enzima con muy baja afinidad por
el antibiótico.
▪ Trastornos de la permeabilidad. El
mecanismo más importante es el que
se da por mutantes deficientes en una
o más porinas de la membrana
externa. Como ejemplo de ello es la
resistencia al imipenem en cepas de
P. aeruginosa donde la deficiencia de
ERRNVPHGLFRVRUJ
una porina por donde ingresa el
antibiótico genera resistencia a
algunos carbapenémicos.
▪ Bombas de eflujo que expulsan el
fármaco de la bacteria. El antibiótico
ingresa al espacio periplásmico y se
bombea nuevamente a través de la
membrana externa hacía el exterior.
▪ Hidrolisis enzimática del antibiótico
mediada por β-lactamasas. Es el
mecanismo de resistencia más
reconocido de los bacilos Gram
negativos a los β-lactámicos,
generando la hidrólisis enzimática de
penicilinas, cefalosporinas y en
ocasiones a carbapenémicos. Al ser el
principal mecanismo de resistencia
presente en estos microorganismos,
esta sección hará énfasis sobre los
distintos tipos de β –lactamasas.
Las β-lactamasas se dividen en 4 grupos
según la clasificación molecular de
Ambler; A, B, C y D. Las pertenecientes a
las clases A, C y D son enzimas tipo serina,
caracterizadas por la presencia obligada
de una serina en el sitio activo, mediadora
de la reacción de hidrólisis. Por su parte,
las enzimas de clase B tienen una o dos
moléculas de zinc asociados al sitio
activo, consideradas como metalo- β-
lactamasas. Estas enzimas actúan a
través de un mecanismo diferente
utilizando estas moléculas de zinc, que
atacan directamente a los grupos
carboxilo y amino de los β-lactámicos,
exceptuando los monobactámicos
(Aztreonam). Teniendo presente la
clasificación de Ambler, se pueden
encontrar varios tipos de β-lactamasas1:
▪ Penicilinasas. Estas pertenecen a las
enzimas de clase A de Ambler,
conocidas como TEM-1, TEM-2 y SHV-
1. Estas enzimas son denominadas β-
lactamasas de amplio espectro. Los
microorganismos que adquieren estas
enzimas mostrarán resistencia a las
240
 aminopenicilinas, carboxipenicilinas y
ureodopenicilnas manteniendo
sensibilidad a todas las cefalosporinas,
monobactámicos y carbapenémicos.
Estas enzimas pueden ser inhibidas
cuando las penicilinas de espectro
ampliado se asocian con un inhibidor
de β-lactamasas (P. Ej. Ácido
clavulánico, sulbactam). No obstante,
algunas cepas generan
hiperproducción de estas enzimas lo
que se ve traducido en resistencia a
cefalosporinas de primera y segunda
generación (excepto cefoxitin) y
disminuyendo la susceptibilidad a la
asociación con los inhibidores de β-
lactamasas.
▪ β-lactamasas de espectro extendido
(BLEE). Estas betalactamasas
pertenecen a la clase A de Ambler,
conocidas como TEM, SHV, CTX-M.
Son enzimas que confieren la
capacidad de hidrolizar y causar
resistencia a penicilinas, todas las
cefalosporinas (excepto las
cefamicinas como cefoxitina) y
monobactámicos. Sin embargo, estas
enzimas tienen unas características
adicionales como la incapacidad de
hidrolizar carbapenémicos y cuando se expresan grandes
cefamicinas, además de ser inhibidas
por los inhibidores de β-lactamasas.
Las cefamicinas (cefoxitina,
cefotetán) son cefalosporinas de 2ª
generación que difieren de las
clásicas porque contienen oxígeno en
lugar de azufre en el anillo de
dihidrotiazina, lo que las hace más
estables a la hidrólisis de las β-
lactamasas.
La caracteristica de ser inhibidas por
los inhibidores de β-lactamasas es la
mayor diferencia con las cepas
productoras de β-lactamasas tipo
AmpC (que no son inhibidas). La
familia de BLEE tipo CTX-M tiene
como característica adicional su
ERRNVPHGLFRVRUJ
capacidad de hidrolizar cefotaxime
y cefepime con gran eficiencia. En
resumen, un perfil de resistencia
típico en BLEE es la que implica
resistencia a todos los β-lactámicos
con la excepción de cefamicinas
(cefoxitina) y carbapenems, aunque
cefoxitina no es una buena opción
terapéutica.
▪ β-lactamasas tipo AmpC. Las β-
lactamasas de tipo AmpC
(cefalosporonisas cromosómicas)
pertenecen a la clase C de Ambler, y
se caracterizan por hidrolizar
cefalosporinas de primera y segunda
generación(incluidas las
cefamicinas), pero poco eficaces
para hidrolizar cefaloporinas tercera y
cuarta generación además de los
carbapenémicos. Además, de no ser
inhibidas por los inhibidores de β-
lactamasas. Este espectro de hidrólisis
puede ampliarse y afectar además a
cefalosporinas de cuarta generación,
conocidas como AmpC de espectro
extendido.
Una característica a tener en cuenta
en este grupo de β-lactamasas es
cantidades de AmpC
(hiperproducción de AmpC), estos
presentan un fenotipo de resistencia
a todos los β-lactámicos, a
excepción de cefalosporinas de
cuarta generación (cefepime) y
carbapenémicos, a menos que los
microorganismos posean, de forma
concomitante, otros mecanismos de
resistencia como: pérdida de
porinas, BLEE, carbapenemasas
entre otros.13
La expresión de β-lactamasas de
tipo AmpC puede darse de manera
constitutiva (no inducible) o puede
ser inducible. Se definen cada una
de ellas:
241

✓ AmpC cromosómicas
constitutivas (no inducibles)14:
Su expresión es a niveles muy
bajos sin mostrar resistencia.
Cuando se encuentran
hiperproducidas pueden
conferir resistencia a todos los
β-lactámicos a excepción de
cefalosporinas de cuarta
generación
carbapenémicos. La bacteria
representativa es E. coli. 15, 16
✓ AmpC cromosómicas
inducible14: Se producen a
bajos niveles de manera
natural gracias a un sistema
represor (regulador) y basan en la inhibición de
aumentan su síntesis en
presencia de inductores (todos
los β –lactámicos son
inductores en mayor o menor
grado). Estas pueden
derreprimirse, lo que significa
que se dan mutaciones a nivel
de los genes que codifican
para las proteínas involucradas
en la regulación de estas
enzimas, lo que resulta en la
hiperproducción de AmpC,
perdiendo así la característica
de inducción. Son ejemplos los
genéros pertenecientes al
grupo de Serratia marcescens,
Providencia spp, Morganella
morganii, Citrobacter freundii y
Enterobacter spp (grupo
SPICE), P. aeruginosa, Proteus
spp., Aeromonas spp.15
También se ha encontrado
expresión de β-lactamasas de
tipo AmpC mediado por
plásmidos en K. pneumoniae y
Salmonella spp. En resumen, la
presencia de AmpC se
sospecha cuando existe
resistencia a cefoxitina (siendo
ERRNVPHGLFRVRUJ
este el marcador más
sensible), resistencia a
inhibidores de β-lactamasas,
acompañando de sensibilidad
a cefalosporinas de cuarta
generación y
carbapenémicos. Aunque las
cefalosporinas de tercera
generación son activas frente
a estos microorganismos y
y pueden aparecer como
sensibles en el antibiograma,
no es aconsejable utilizarlas en
infecciones graves por la
posibilidad de aparición de
resistencia in vivo.11 Las
pruebas confirmatorias
adicionales generalmente se
AmpC por ácido borónico o
por cloxacilina.1
▪ Carbapenemasas. Este grupo de
enzimas representan la familia más
versátil de β-lactamasas hidrolizando
todos los betalactámicos incluyendo
los carbapenémicos. Estas enzimas
pueden estar codificadas en el
cromosoma bacteriano o estar
presentes en elementos genéticos
móviles. Las carbapenemasas tienen
dos grupos: carbapenemasas tipo
serina (clase A y D) y las
metalobetalactamasas (clase B),
denominada así por la dependencia
de metales de zinc para su
funcionamiento.
Desde el punto de vista práctico una
vez observado la expresión de un
fenotipo compatible con la
presencia de una carbapenemasa,
generalmente ilustrado en el
antibiograma por la sensibilidad
disminuida o resistencia a las
cefalosporinas de amplio espectro y
a alguno de los carbapenémicos,
siendo necesario realizar una prueba
242
de confirmación, como el test de
Hodge o test de Hodge modificado.
Sin embargo, este test tiene algunas
dificultades ya que su sensibilidad es
variable dependiendo de la familia
de microorganismos y es incapaz de
hacer la diferenciación del tipo de
carbapenemasas expresada por lo
que se hace necesario realizar una
aproximación basado en algunas
pruebas fenotípicas.
Las carbapenemasas de clase A
(KPC, GES, SME, IMI) se presentan
con resistencia a todos los β-
lactámicos incluyendo resistencia a
carbapenémicos y aztreonam. Las
pruebas para su detección se
complementan con la inhibición de
la carbapenemasa con el ácido
borónico y sin inhibición de su acción
al exponerse al EDTA o la cloxacilina.
Las metalobetalactamasas (VIM,
IMP) incluyen un perfil hidrolítico a
todos los β-lactámicos con
excepción del aztreonam. Además,
como característica general tienen
una elevada concentración mimima
inhibitoria (CIM) para
carbapenémicos, mantienen su
actividad en presencia de
inhibidores de β-lactamasas, pero
son susceptibles a la inhibición por
quelantes de iones como el EDTA,
ácido mercaptoacetico y el ácido
mercaptopropiónico.
Las carbapenemasas de clase D son
las enzimas tipo OXA. Su detección
fenotípica es compleja, ya que la
hidrólisis de los carbapenémicos es
poco eficiente y prácticamente
inexistente para las cefalosporinas
de tercera y cuarta generación. Son
poco inhibidas por los inhibidores. Sin
embargo, la mayoría de enzimas
tipo OXA pueden tener el siguiente
perfil fenotípico: resistencia a las
ERRNVPHGLFRVRUJ
penicilinas y sus inhibidores,
sensibilidad a las cefalosporinas y
disminución de la sensibilidad a los
carbapenémicos.
Aminoglucósidos
Si bien las β-lactamasas son los
mecanismos enzimáticos más frecuentes,
existen otras enzimas que generan
resistencia concomitante a otras familias
de antibióticos. El mecanismo de
resistencia más importante en los
aminoglucósidos es la inactivación
enzimática.1 Las tres principales enzimas
que medían la inactivación son las
acetiltransferasas (AAC), fosfotransferasas
(APH) y nucleotidiltransferasas (ANT).1 En
la tabla 24 se muestran las enzimas
modificadoras de sensibilidad a
aminoglucósidos. Para inferir el
mecanismo por fenotipo, idealmente se
debieran informar todos los
aminoglucósidos en el antibiograma (no
se hace rutinariamente) incluyendo al
menos amikacina, gentamicina y
estreptomicina. 11
El espectro de estas enzimas es reducido.
En general, varias enzimas pueden
inactivar gentamicina, pero solo algunas
limitan la actividad de amikacina, sin
embargo, cuando aparecen en forma
simultánea diferentes enzimas puede
generar un patrón de multirresistencia a
los aminoglicósidos.1 Algunas
enterobacterias como Providencia stuartii
y Serratia marcescens son naturalmente
resistentes a los aminoglucósidos ya que
portan en su cromosoma algunas
acetiltransferasas.1
243
 Enzima Estreptomicina Gentamicina Amikacina
Acetiltrasnferasas
(AAC)
AAC-6´ - - +
AAC-2´ - + -
AAC-3´ - + -
Fosfotransferasas
(APH)
APH-3´ - - +
APH-2´ - + +
APH-3´´ + - -
APH-6´ + - -
Adeniltranferasas
(ANT)
ANT-2´´ - + -
ANT-4´ - - +
Tabla 24: Enzimas modificadoras de sensibilidad a aminoglicósidos.1

Quinolonas
Debido a que su actividad es inhibir las
topoisomerasas, tanto la II o ADN girasa,
como la topoisomerasa IV, los
mecanismos de resistencia se deben a las
mutaciones en los genes de dichas
enzimas, conocidos como genes gyrA y
gyrB en la ADN girasa, y parC y parE en la
topoisomerasa IV.11 Las mutaciones se
dan especialmente en los genes gyrA y
parC.1 Estás mutaciones se concentran
en una región llamada QRDR (quinolone
resistance-determining region, de su sigla
en inglés). Otros mecanismos de
resistencia es la hiperexpresión de
bombas de expulsión o algunas
alteraciones en porinas causando
algunos niveles de resistencia bajo, pero
se incrementa cuando se asocian con
mutaciones en las topoisomerasas.1
También se han descrito 3 mecanismos de
resistencia residente en plásmidos:
proteínas de resistencia a quinolonas
(Qnr) que protegen a la DNA girasa; la
enzima modificante de aminoglucósidos
Aac (6′)-Ib-cr que le confiere resistencia
cruza a las quinolonas y adicionalmente
un sistema de eflujo.1
Para su reconocimiento en el
antibiograma no existen marcadores
fenotípicos claros y su detección
debe hacerse por métodos
moleculares. Quizás una de las pocas
formas de predicción de resistencia
en quinolonas es cuando hay
resistencia al ácido nalidíxico y
sensibilidad a ciprofloxacina, en este
caso estaríamos frente a una
mutación en el gen gyrA, por lo que
existe el riesgo de falla terapéutica
especialmente en Salmonella
entérica.1 Cuando hay resistencia al
ácido nalidíxico y sensibilidad
intermedia o resistencia a
ciprofloxacina, muy probablemente
esta cepa tiene dos mutaciones gyrA
+ parC, lo que implica resistencia a
todas las fluoroquinolonas.1
Trimetropim-Sulfametoxaxol
La administración conjunta de
trimetoprim y sulfametoxazol (SMX)
introduce bloqueos secuenciales en
la ruta biosintética para el ácido

244

ERRNVPHGLFRVRUJ
tetrahidrofolico; la combinación es
mucho más efectiva que cualquiera de
los agentes solos, teniendo un efecto
bactericida.17 La resistencia a eflujo, principalmente Mex-AB-OprM.1
sulfonamidas es producida ya sea por un
aumento de la síntesis del ácido
aminobenzoico (PABA), mutaciones en la
dihidropteroato sintasa o por un
mecanismo enzimático codificado en
plásmidos que hacen inefectiva la acción
de las sulfonamidas.1 El compuesto
trimetoprim actúa en la etapa
metabólica posterior al lugar de acción
de las sulfonamidas inhibiendo la
dihidrofolatoreductasa bacteriana.1 La
resistencia a este compuesto puede ser
cromosomal o plasmídico.1 En el primer
caso se da por mutaciones en la enzima
que hacen inefectiva la acción de
trimetoprim o por hiperproducción de la
misma enzima sin mutaciones.1 El segundo
caso es dado por la expresión de enzimas
alternativas codificadas en plásmidos,
que no son inhibidas por este compuesto.1
Mecanismos especiales de resistencia
Si bien mucho de los mecanismos de
resistencia son compartidos por los bacilos
Gram negativos es necesario hacer una
mención especial para dos bacilos Gram
negativos no fermentadores: P.
aeruginosa y Acinetobacter baumannii
complex, ya que este grupo de
microorganismos tiene mecanismos de
resistencia particulares que merecen una
mención adicional.
▪ Pseudomonas aeruginosa. Este
patógeno tiene una resistencia
natural a múltiples antibióticos y
fácilmente adopta resistencia a otros
a través de la adquisición de
elementos genéticos móviles o
mutaciones.1 La resistencia que
presenta este microorganismo se
debe, a mecanismos como la
producción abundante de enzimas
inactivadoras, incluyendo la expresión
natural de β-lactamasas de tipo
ERRNVPHGLFRVRUJ
AmpC cromosómica, la
impermeabilidad de la membrana, y
la presencia intrínseca de bombas
La tabla 24 resume los fenotipos de
resistencia a β-lacctámicos en
Pseudomonas aeruginosa. Todos estos
mecanismos favorecen el fácil
desarrollo de multidrogorresistencia
en este grupo de microorganismos.
El fenotipo silvestre de P. aeruginosa es
susceptible a quinolonas,
aminoglucósidos, ureidopenicilinas,
ceftazidima y cefalosporinas de cuarta
generación, además, sensibilidad a
aztreonam y carbapenémicos (excepto
ertapenem).
La presencia de AmpC cromosómica
inducible en P. aeruginosa, que se
expresa en condiciones normales, es
responsable de la resistencia a las
aminopenicilinas, cefalosporinas de
primera, segunda generación y la
combinación con inhibidores de β-
lactamasas.1 Con la exposición a algunos
antibióticos inductores (β -lactámicos), se
puede observar un aumento de AmpC
debido a la mutación de los genes que
codifican para las proteínas involucradas
en la regulación de estas enzimas
(desrepresión). Cuando AmpC aumenta
en forma significativa, se puede observar
resistencia a todos los β-lactámicos,
excepto en las cefalosporinas de cuarta
generación (cefepime) y los
carbapenémicos. La resistencia
enzimática a los carbapenémicos puede
darse por la presencia de
carbapenemasas, especialmente por
aquellas tipos A (serinas) y clase B
(metalobetalctamasas).1 Sin embargo
también se puede presentar un aumento
en la capacidad de impermeabilidad de
la membrana, especialmente en el cierre
de OprD, la principal porina y vía de
entrada de los carbapenémicos.1 Esta vía
afecta principalmente al imipenem ya
que es una molécula de mayor tamaño
245
que meropenem o doripenem.1 Por esta
razón en el antibiograma se puede
observar una resistencia a imipenem con
sensibilidad a meropenem y doripenem.

PIP/TAZO CAZ CPE AZM IMIPENEM MEROPENEM INTERPRETACIÓN

S S S S S S Silvestre
R R S/r R S S AmpC desreprimida
S S S S R R Perdida porina OprD
Bomba expulsión
r/R r/R R r/R S R
MexAB-OprM
R R R S r/R r/R Metalobetalactamasa
Perdida porina OprD +
R R R R R R
bomba de expulsión
Tabla 24: Fenotipos de resistencia betalactámicos en Pseudomonas aeruginosa. Pip/tazo:
Piperacilina/tazobactam; CAZ: ceftazidima; CPE: cefepime; AZM; aztreonam. S: sensible;
R: resistente; r: sensibilidad disminuida.

Fuente: Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28 (6): 726-736.

▪ baumannii. Este patógeno tiene (especialmente VIM, IMP) que pueden

una membrana poco permeable,
poco números de porinas cuyo
tamaño además es pequeño.11 Por
lo general es resistente a la mayoría
de los β-lactámicos.11
Normalmente A. baumannii puede
expresar un fenotipo natural de
resistencia al producir en forma
intrínseca AmpC en forma
cromosomal.1 Sin embargo
algunas cepas pueden hiper
expresar cefalosporinasas,
facilitado por la adquisición de una
secuencia de inserción llamada
ISAba1, la cual incrementa el nivel
enzimático de expresión y confiere
resistencia a todos los β-lactámicos
sin afectar los carbapenémicos.1
Aunque los carbapenem tienen
buena actividad, el patógeno
tiene carbapenemasas del grupo
D (OXA) y las
metalobetalactamasas
hidrolizarlos, desarrollando resistencia
a carbapenémicos.1, 11 También tienen
enzimas modificadores de
aminoglucósidos, igualmente la
resistencia a quinolonas se asocia con
mutaciones en los genes gyrA y parC
así como sobreexpresión de bombas
de expulsión.1
4.3. Interpretación del
antibiograma en cocos
grampositivos.
A diferencia de los bacilos Gram
negativos, la resistencia en este grupo
de microorganismos está asociada a
cambios estructurales en la pared
celular o en componentes citosólicos
como los ribosomas y no a
mecanismos enzimáticos. Los ejemplos
más representativos son aquellos
mecanismos de resistencia expresados
por: Staphylococcus spp.,
Enterococcus spp. y Streptococcus
spp.
246

ERRNVPHGLFRVRUJ
Staphylococcus spp a la meticilina. La detección en el
laboratorio de resistencia a la
▪ Resistencia a penicilina. En la
meticilina en Staphylococcus spp. se
actualidad solo 5% de cepas de
identifica mediante discos de
Staphylococcus spp. son sensibles a
oxacilina o cefoxitina, antibióticos que
penicilina.1 El fenotipo más frecuente
se deben buscar en el antibiograma
en este género incluye resistencia a
como marcadores de resistencia.1
penicilina y ampicilina por producción
de penicinilinasas (β-lactamasas de
Existen algunas cepas de S. aureus
clase A).1 Esta resistencia mediada por
con resistencia limítrofe o resistencia
β-lactamasas de clase A, se inactiva
bordeline a la oxacilina (BORSA). Estos
con los inhibidores de β-lactamasa,
se caracterizan por la expresión de
sugiriendo su sensibilidad.1 Las
resistencia intermedia a la oxacilina.1
penicilinasas no hidrolizan las
Esta sensibilidad disminuida puede
penicilinas semisiténticas, como la
estar en relación a la presencia o no
oxacilina o la meticilina, ni tampoco
del gen mecA.1 En ausencia del gen,
las cefalosporinas o carbapenémicos,
la disminución de la CMI puede
por lo que estos pueden emplearse
relacionarse con la hiperproducción
para tratarlos.1
de una β-lactamasa estafilocóccica o
una alteración de las PBP 1, 2 o 4.1 Al
▪ Resistencia a meticilina. Otro fenotipo
evaluar su sensibilidad, si estas cepas
frecuente entre las especies de
son resistentes a la cefoxitina debe
Staphylococcus es el fenotipo de
mantenerse el principio de resistencia
resistencia a la meticilina por
a todos los β-lactámicos (excepto
adquisición del gen mecA el cual
cefalosporinas de 5ª). Si, por el
codifica la PBP2a.1 Esta tiene una baja
contrario, son sensibles a cefoxitina, se
afinidad por los β-lactámico, lo que le
asume que el mecanismo más
permite continuar con la síntesis del
probable es la sobreexpresión de una
peptidoglucano en presencia del
β-lactamasa estafilocóccica o una
antibiótico. Este fenotipo adquirido
modificación de las PBP 1, 2 o 4. En
por Staphylococcus spp. le confiere
este caso la oxacilina puede ser
resistencia a todos los β-lactámicos
efectiva siempre y cuando cuando la
excepto las cefalosporinas de quinta
MIC sea < a 2ug/ml, de lo contrario
generación (ceftarolina y ceftobiprol),
deben ser consideradas como
las cuales destacan por la capacidad
resistentes.1
única de unirse con alta afinidad a la
PBP2a. La presencia de esta se
▪ Resistencia a antibióticos del grupo
manifiesta por la resistencia a la
MLSB: macrólidos, lincosamidas y
cefoxitina y se traduce en resistencia
estreptograminas B. En
a todos los β-lactámicos, excepto
Staphylococcus spp. se han descrito
ceftarolina y ceftobiprole.
varios mecanismos de resistencia al
grupo de antibióticos MLSB como por
Para la identificación del gen mecA,
ejemplo modificación de la diana
la cefotixina es el marcador más
blanco o expresión de bombas de
adecuado ya que es el compuesto
expulsión generando unos fenotipos
inductor más potente de la
caracteristicos de resistencia1:
producción de PBP2a. Es por ello que
18

al mejorar la expresión de este gen se

▪ Fenotipo constitutivo MLSB (cMLSB).
mejora la detección de la resistencia
Este fenotipo da una resistencia

247

ERRNVPHGLFRVRUJ
 constitutiva a todos los macrólidos,
clindamicina y estreptogramina B
debido a la acción de metilasas
codificadas por el gen erm, que
actúan en la subunidad 23S ARNr e
impiden la unión de estos antibióticos
a su diana.

▪ Fenotipo inducible MLSB (iMLSB). En

esta, la eritromicina induce la
expresión del mecanismo de
resistencia a la clindamicina. En el
antibiograma se expresa con falsa
sensibilidad a la clindamicina
acompañado de una sensibilidad Imagen 68: Imagen de D test (+) en
disminuida a eritromicina. En este caso muestra de S. aureus.19
siempre será necesario realizar el D-
test, que consiste en exponer la cepa
a eritromicina y clindamicina con una
▪ Resistencia a quinolonas. El
distancia entre 15 y 20 mm. Es positiva
mecanismo más importante de
si se observa una letra D en la zona
resistencia a fluoroquinolonas consiste
circular de inhibición alrededor del
en mutaciones en los genes que
disco de clindamicina (Imagen 68).19
codifican las dianas de acción del
De ser negativa indicaría la presencia
antibiótico, en concreto en la
del tercer fenotipo. En
topoisomerasa IV (GrlA y GrlB) y en la
Staphylococcus el fenotipo más
ADN-girasa (GyrA y GyrB).11 Asimismo,
frecuente es el inducible y se
la resistencia puede estar ocasionada
relaciona a menudo con la presencia
por mutaciones en el norA,
del gen ermA.11
responsable de un mecanismo de
expulsión activa.1
▪ Fenotipo MSb. Este fenotipo da
Las mutaciones que generan
resistencia a macrólidos con
resistencia primaria son las que
sensibilidad a clindamicina. Este
codifican para la topoisomerasa IV y
fenotipo de resistencia está mediado
luego el blanco secundario (DNA
por genes mef, msrA o erp que
girasa).
codifican bombas de eflujo para la
expulsión de este antibiótico. En
▪ Sensibilidad disminuida a
Staphylococcus lo más frecuente es la
glucopéptidos. En S. aureus las
expresión del gen msrA.11
resistencia a vancomicina se define
con un aislamiento con una CMI ≥
16ug/mL (VSRA: vancomycin resistant
S. aureus), sensibilidad intermedia
(VISA) cuando la CMI está entre 4-
8ug/mL y heterorresistente cuando la
CMI está entre 2 y 8 ug/mL.1 Si bien la
sensibilidad es definida con valores de
CMI ente 0,5-2ug/ml, cuando se tiene
un SAMR con CMI para vancomicina

248

ERRNVPHGLFRVRUJ
 de 2, se ha reportado una reducción ✓ Sensibilidad disminuida a la
en la tasa de éxito terapéutico penicilina.
cuando se usa vancomicina, incluso a
pesar de estar definido como
“sensible”.1 Es por esto que para este ✓ Resistencia a penicilina (CMI>
tipo de aislamiento se prefiere utilizar 2ug/ml) y sensibilidad a
otras alternativas como daptomicina cefotaxima.
o linezolid para el tratamiento de
infecciones severas por estos ✓ Resistencia a penicilina y
microorganismos. El mecanismo de sensibilidad disminuida o
resistencia es diferente dependiendo resistencia a cefotaxima.
del tipo de sensibilidad. Por ejemplo, si
la sensibilidad intermedia a
vancomicina se debe a una ✓ Sensibilidad disminuida a
alteración de la estructura de penicilina y resistencia a
peptidoglicanos y un engrosamiento cefotaxima.
de la pared celular que determina un
El disco de oxacilina permite diferenciar
secuestro del glucopéptido,
entre el fenotipo sensible y el resistente,
impidiendo su unión sobre los restos de
pues es marcador de sensibilidad a los β-
D-alanina- D-alanina, sitio diana de
lactámicos en los aislamientos tanto del
acción de este grupo de antibióticos.1
sistema nervioso central como los extra-
meningeos.11 La resistencia de S.
La resistencia a vancomicina en S.
pneumoniae a los betalactámicos están
aureus se debe a la presencia del gen
relacionados con mutaciones en los
vanA en el cual se integra el
genes que codifican las PBP. Las
transposón 1546 y tiene el potencial
principales proteínas implicadas en la
de transmisión desde E. faecalis hacia
resistencia son las PBP1a, 2b, y 2x. Las
S. aureus.11 Este gen, codifica para el
alteraciones en las PBP2b son las
cambio de D-ala-D-ala a D-ala-D-
responsables de la resistencia a penicilina,
lactato, blancos moleculares para los
mientras que las modificaciones en la
que vancomicina tiene menor
PBP1a y PBP2x están más relacionados
afinidad y por ende, permite que se
con la resistencia a las cefalosporinas.1, 11
continúe formando el peptidoglicano
en la bacteria.

▪ Resistencia a antibióticos del grupo

Streptococcus
Streptococcus pneumoniae
▪ Resistencia a β-lactámicos. Los
fenotipos más frecuentes en S.
pneumoniae son los siguientes1:
✓ Sensibilidad a todos los
antibióticos β-lactámicos en cuyo
caso no existe expresión de
ningún mecanismo de resistencia.
MLSB (MLSB). Los mecanismos de
resistencia en S. pneumoniae al grupo
MLSB es similar al S. aureus.1 La
resistencia a macrólidos, lincosamidas
y estreptograminas B se debe a la
modificación enzimática de la diana
ribosómica (genes erm). El segundo
mecanismo es la presencia de
bombas de expulsión activa
codificadas por los genes mef (mefE,
mefA, mefL) que disminuyen la
concentración intracitoplasmatica
del antibiótico.1 Por último,

249

ERRNVPHGLFRVRUJ
 modificación del blanco ribosomal de
estos antibióticos por mutaciones en
los genes que codifican sus proteínas
(L4 y L22) o por alteraciones en el RNA
ribosomal (RNAr).11
▪ Resistencia a Quinolonas. Los
mecanismos de resistencia a las
fluoroquinolonas en S. pneumoniae
son relacionados con mutaciones en
las regiones determinantes de
resistencia a quinolonas (QRDR) tanto
en la topoisomerasa IV (ParC y ParE)
que es la diana primaria, como en la
DNA girasa (GyrA y GyrB) que actúa
como una diana secundaria.1
También pueden aparecer
mecanismos de resistencia a través de
bombas de expulsión.1 A si se pueden
encontrar tres fenotipos de
sensibilidad/resistencia a quinolonas1:
✓ El fenotipo sensible en el que las
cepas son sensibles a todas las
quinolonas incluyendo las nuevas
fluoroquinolonas.
✓ El fenotipo con bajo nivel de
resistencia a fluoroquinolonas en el
que las cepas son resistentes a
norfloxacina, cierta sensibilidad a
ciprofloxacina y son sensibles a
levofloxacina. En este caso se debe
alertar sobre el riesgo elevado de
selección de mutantes de alta
resistencia durante el tratamiento e
indicar que no se debe utilizar
fluoroquinolonas ya que existe alta
posibilidad de falla terapéutica.
✓ El fenotipo de alto nivel de
resistencia a fluoroquinolonas en el
que se observa resistencia a
norfloxacina, ciprofloxacina y ✓
levofloxacina y por tanto, las cepas
son resistentes a todas las
fluoroquinolonas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Streptococcus pyogenes
No se ha descrito resistencia a
penicilinas.11 El fenotipo de resistencia
más frecuente es el MLSB mediado por el
gen erm.11
Enterococcus Spp
Los más aislados son E. faecalis cuyo
fenotipo usual es la susceptibilidad a la
ampicilina; el aislamiento de E. faecium es
menos frecuente y usualmente es
resistente a ampicilina y vancomicina.11
▪ β-lactámicos. La resistencia surge por
la modificación de las PBP,
hiperproducción de PBP5 o
modificaciones en PBP4; menos
frecuentemente, por producción de
β-lactamasas.11 Cuando esto ocurre,
por lo general son resistentes a
penicilinas, amino y ureidopenicilinas
pero conservan susceptibilidad a
imipenem y combinaciones de
inhibidores de β-lactamasas.11
▪ Resistencia a glucopéptidos. Se han
descrito dos tipos de resistencia a los
glucopéptidos:
✓ Resistencia intrínseca.
Enterococcus gallinarum (gen
vanC1), Enterococcus casseliflavus
(gen van C2) y Enterococcus
flavescens (gen vanC3) tienen
resistencia intrínseca a
vancomicina.11 Se caracterizan por
su susceptibilidad a la ampicilina.11
Estos genes se encuentran en el
cromosoma bacteriano y no son
transferibles por lo que tienen
escasa transcendencia clínica y
epidemiológica.1
Resistencia adquirida. Se han
descrito 8 fenotipos diferentes. El
fenotipo Van A se caracteriza por
tener un nivel de resistencia
elevado a la vancomicina y la
250
 teicoplanina, este es de carácter capítulo de interpretación del
inducible y es el fenotipo más antibiograma.
frecuente de los Enterococcus spp.
resistentes a la vancomicina.1 El
fenotipo VanB se caracteriza por
tener moderados niveles de
resistencia a la vancomicina y
sensibilidad a la teicoplanina.1

✓ Resistencia a aminoglucósidos. Las

diferentes especies de
enterococos tienen resistencia
intrínseca de bajo nivel a los
aminoglucósidos por deficiencia
en el transporte del antibiotico.11 La
resistencia adquirida está asociada
a la producción de enzimas
modificadoras de aminoglucósidos
como acetiltransferasas,
nucleotidiltransferasas o
fosfotransferasas, lo que confiere
resistencia de alto nivel, que no
necesariamente es cruzada.11 Por
ejemplo, la resistencia a
estreptomicina no confiere
resistencia a los otros agentes; sin
embargo, la resistencia a
gentamicina sí predice al resto de
los aminoglucósidos.

La resistencia intrínseca de los

aminoglucósidos en Enterococcus
debe tenerse en cuenta a la hora
de usarlos como monoterapia, ya
que se ha demostrado que el
beneficio es mayor cuando se
combinan con otros antibióticos
bactericidas (sinergismo),
evitando el fracaso del
tratamiento antimicrobiano.1

En conclusión, la presencia de un
mecanismo de resistencia específico, se
detecta a través de los antibióticos
marcadores quienes, a su vez, permiten
saber qué antibióticos no serán activos en
el paciente. En la Tabla 24 se muestran
varios ejemplos que resumen todo el

251

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Microorganismo Resistencia a Inferencia o interpretación

Oxacilina/meticilina, Resistencia a todos los β-lactámicos

Staphylococcus
cefoxitina (excepto cefalosporinas de 5ª)

Posible fenotipo IMLSB o MSB, si presenta

Staphylococcus Eritromicina sensibilidad a clindamicina realizar D-test
(evitar su uso hasta confirmar)
Eritromicina,
Staphylococcus MLSB constitutiva
clindamicina, sb
S. Pneumoniae Oxacilina* Usar cefalosporinas
Klebsiella / E.coli CAZ, CRO** BLEE, evitar cefalosporinas
Cefalexina,
Enterobacterias Β-lactamasas de tipo AmpC
cefoxitina***

Ampicilina,
Enterobacterias Β-lactamasas de amplio espectro
piperacilina

Ácido nalixidico y Mutaciones en el gyra + parc, implica

Enterobacterias
ciprofloxacino resistencia a todas las fluoroquinolonas.

Tabla 24: Antibióticos indicadores. Abreviaturas: CAZ: ceftazidime; CRO: Ceftriaxona; SB:
Estreptogramina B. *; La oxacilina predice la resistencia de estafilococos a todos los β-
lactámicos y de S. pneumoniae a la penicilina. **; La resistencia a estos antibióticos debe
alertar sobre la presencia de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE), principalmente
en enterobacterias de tipo E. coli y Klebsiella spp.. ***; La resistencia a cefotixina por parte
de enterobacterias, debe advertir sobre la producción de AmpC y de esta manera, evitar
utilizar cefalosporinas u otros β-lactámicos con potencial de inducir desrepresión.

Fuente: Modificado de Lectura interpretada del antibiograma. (2018). Congreso de

medicina interna, Universidad de Antioquia.

252

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Interpretación del antibiograma:
conceptos generales (I). An Pediatr
1. Villa Franco, P. INTEPRETACIÓN DEL Contin. 2009;7(4):214-7.
ANTIBIOGRAMA PARA MÉDICOS 12. Ramírez Sánchez, I. Lectura
GENERALES. (2018).
interpretada del antibiograma. (2018).
2. InfoMED, GLOSARIOs. Glorario de Congreso de medicina interna,
términos farmacólogicos. Disponible
Universidad de Antioquia.
en: http://glosario.sld.cu/terminos- 13. Suárez C, Kattán J, Guzmán A, Villegas
farmacologicos/2011/04/29/concentr M. Mecanismos de resistencia a
acion-inhibitoria-minima-cim/
carbapenems en P. aeruginosa,
3. Bradley J. S LSS. Principles of anti- Acinetobacter y Enterobacteriaceae
infective therapy. En: Sarah
y estrategias para su prevención y
Long,editor. Principles and Practice of control. Infectio. 2006; 10: 85-93.
Pediatric Infectious Disease. 3rd ed. 14. MARTINEZ ROJAS, Dianny Del
Philadelphia: Churchill Livingstone;
Valle.Betalactamasas tipo AmpC:
2008. p. 1382-92. Generalidades y métodos para
4. Tenover FC. Mechanisms of
detección fenotípica. Rev. Soc. Ven.
antimicrobial resistance in bacteria.
Microbiol. [online]. 2009, vol.29, n.2,
Am J Med. 2006;119:S3-10; discussion pp. 78-83. ISSN 1315-2556.
S62-70.
15. Navarro F, Miró E, Mirelis B. Lectura
5. Courvalin P. Interpretive reading of interpretada del antibiograma de
antimicrobial susceptibility test. ASM
enterobacterias. Enferm Infecc
News. 1992;58:368–75.
Microbiol Clin. 2002; 20: 225-34.
6. Rafael Canto. Lectura interpretada 16. Vila J, Marco F. Lectura interpretada
del antibiograma: una necesidad
del antibiograma de bacilos Gram
clínica. Enferm Infecc Microbiol Clin. negativos no fermentadores. Enferm
2010;28(6):375–385. Infecc Microbiol Clin. 2002; 20: 304-12.
7. Gonzales RD, Schreckenberger PC,
17. Brunton Laurence L., Lazo John S.,
Graham MB, Kakar S, Denbesten K, Parker Keith L. “Goodman & Gilman.
Quinn JP. Infections due to
Las bases farmacológicas de la
vancomycin-resistant Enterococcus
Terapéutica”. Doceava edición.
faecium resistant to linezolid. Lancet. McGraw Hill. 2018.
2001;357:1179.
18. Okonogi, K., Y. Noji, M. Kondo, A.
8. Fernandez Ruiz, M. Medrano Lopez, F.
Imada y T. Yokota. 1989. Surgimiento
Mazario Gonzales, R. Et Al. (2020).
de clones resistentes a meticilina de
Enfermedades infecciosas, grupo Staphylococcus aureus resistente a
CTO, 11ed. cefamicina . J. Antimicrob.
9. Murray R, Patrick. Rosenthall S, Ken.
Chemother. 24 : 637-645. [ PubMed ] [
Pfaller A, Michael. Medical
Google Académico ]
Microbiology, 9ed. (2020). Editorial 19. MONTOYA C, IRENE, MIRA O,
ELSEVIER.
MAGDALENA, ÁLVAREZ A, ISABEL,
10. INÉS CASTELLANOa, PETRA Mª COFRE G, JOSÉ, COHEN V, JACOB,
GONZÁLEZ CASTILLOa, ADELARDO
DONOSO W, GLORIA, & TORRES T,
COVARS, et al. Dosificación de JUAN PABLO. (2009). Resistencia
vancomicina en pacientes en inducible a clindamicina en
hemodiálisis. Revista de nefrología.
Staphylococcus aureus meticilino
Vol. 28. Núm. 6.Diciembre 2008
resistente. Revista chilena de
páginas 572-666.
pediatría, 80(1), 48-53.
11. Emilia Cercenado. Jesús Saavedra-
Lozano.El antibiograma.

253

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Capítulo 5
Infecciones por hongos
“La salud no lo es todo; pero sin ella, todo lo
demás es nada”
Schopenhauer

254

ERRNVPHGLFRVRUJ
 6.1 Aspectos generales de las
infecciones fúngicas
Introducción
El estudio de los hongos se conoce como
micología y las infecciones por hongos se
conocen como micosis1. Estas infecciones
varían mucho en sus manifestaciones,
pero tienden a presentarse con
características subagudas o crónicas, a
menudo recurrentes con el tiempo. La
enfermedad aguda, como la producida
por muchos virus y bacterias, es poco
común en las infecciones por hongos.
Este capítulo ofrece una visión de la
clasificación, la estructura y la
reproducción de los estos
microorganismos. Se describen los
aspectos básicos de la organización y la
morfología de las células micóticas, así
como las categorías generales de las
micosis humanas.
Importancia de los hongos
Los hongos son un grupo variado de
microorganismos cuya principal función
es la de degradar la materia orgánica2. Se
han identificado más de 70.000 especies
de hongos que varían dependiendo de la
región del mundo; donde el clima tiene un
papel importante en su supervivencia,
pero son pocas (Menos de 100) las
especies que se asocian a patología
humana1. Todos los hongos se pueden
encontrar de diversas formas: Como
saprofitos (se nutren de materia muerta o
en descomposición), simbiontes (vive en
asociación a otros organismos de tal
forma que ambos tienen beneficios),
comensales (vive en relación a ciertos
microorganismo, pero solo uno de ellos
sale beneficiado, el otro ni se beneficia ni
se perjudica) o pueden vivir como
parásitos (esto quiere decir que el
ERRNVPHGLFRVRUJ
microorganismo actúa como patógeno
perjudicando al hospedador)1.
En el ámbito médico, la importancia del
estudio de los hongos radica en que son
una causa importante de enfermedades
para el ser humano, especialmente en
pacientes con depresión de su sistema
inmunológico. Es así como se crea una
relación entre hongos y humanos que
puede causar problemas menores, en
caso de aquellos hongos que infectan las
superficies epiteliales, principalmente de
la piel. Sin embargo, ciertas especies de
hongos tienen la capacidad de afectar
tejidos profundos e incluso causar
infecciones sistémicas que producen
patologías potencialmente mortales que
representan un desafío para pacientes,
familiares y médicos.
Cabría destacar que las infecciones por
hongos se deben a una estrecha relación
entre el medio ambiente y un huésped
susceptible, por ejemplo,
inmunosuprimidos que están en contacto
frecuente al ámbito hospitalario, en un
ambiente con la presencia de hongos
oportunistas o incluso hongos que hacen
parte de la microbiota de esta persona.
Esto no quiere decir que solo los pacientes
con inmunocompromiso presentan
infecciones por hongos, puesto que es
común que personas con un sistema
inmunológico competente presenten
infecciones micóticas, pero es claro que
estás afecciones tendrían menos
repercusión clínica en un paciente
inmunocompetente en comparación con
pacientes con compromiso inmune. Es
entonces importante mencionar que
como se verá más adelante la mayoría de
infecciones son adquiridas en el ambiente
y solo las infecciones por dermatofitos y
especies de Cándida se transmiten entre
humanos1-2.
Pero no todo es malo, los hongos pueden
resultar beneficiosos para el hombre. Se
utilizan en la producción de antibióticos,
255
ácidos orgánicos, esteroides, bebidas
alcohólicas y otros productos de
fermentación. El dióxido de carbono
producido por los hongos levanta la masa
del pan y, por otra parte, la acción de las
cetonas, aldehídos y ácidos orgánicos
derivados de la actividad metabólica de
los hongos sobre la leche cuajada nos
permite obtener ciertos quesos. Además,
se utilizan como modelos científicos para
el estudio de la genética, procesos
bioquímicos y relación entre parásitos y
huéspedes.
PUNTO IMPORTANTE
Solo las infecciones por dermatofitos
y Cándida se transmiten entre
humanos, el resto de afecciones por
otros hongos se adquieren en el
ambiente.
Taxonomía:
Los hongos tienen su propio reino, el reino
Fungi. Los hongos son microorganismos
eucariotas que se distinguen de otros
eucariotas principalmente por la
presencia de quitina y glucano en su
pared celular, además de presentar una
membrana celular en la que el ergosterol
sustituye al colesterol como principal
componente2. A diferencia de las células
vegetales los hongos carecen de clorofila
y tampoco sintetizan macromoléculas a
partir de dióxido de carbono y energía
derivada de las radiaciones luminosas. De
ahí que todos los hongos deban tener
relación constante con otros organismos
de los cuales extraerán sus nutrientes.
Para clasificar a los hongos nos basamos
principalmente en su morfología y en la
producción de esporas. Actualmente se
tienen en cuenta otras condiciones para
su clasificación como lo son
características ultraestructurales,
bioquímicas y moleculares2. Sin embargo,
ERRNVPHGLFRVRUJ
aquí mostraremos la clasificación clásica
de estos microorganismos.
La forma más sencilla de clasificar a los
hongos es basada en su morfología, así los
podemos dividir en Mohos (También
llamados Hifas) y Levaduras.
▪ Levaduras: Las levaduras son
unicelulares y redondas, se
caracterizan por reproducirse de
forma asexual mediante gemación
(Formando blastoconidios) o fisión
(Figura 60). De manera que una célula
progenitora desprende una porción
de sí misma para producir una célula
hija. Estas células hijas tienen la
capacidad de elongarse para formar
pseudohifas que tienen forma de
salchicha. Las levaduras producen
colonias redondeadas, pálidas o
mucoides en agar.
▪ Mohos o hifas: Los mohos son
microorganismos multicelulares,
formados por túbulos filiformes o
alargados a los cuales se les
denomina hifas. Las hifas pueden ser
cenocíticas (huecas y
multinucleadas) o tabicadas
(divididas por separaciones o
tabiques transversales) (Figura 60). Las
hifas se unen para formar estructuras
denominadas micelios, a su vez varios
micelios se unen para formar colonias
que se describen como filamentosas,
vellosas o lanosas. Las hifas se pueden
dividir a su vez en hifas vegetativas las
cuales crecen en la superficie del
medio de cultivo o debajo del mismo
e hifas aéreas que se proyectan por
encima de la superficie produciendo
estructuras llamadas conidios
(Elementos reproductores asexuales).
Una célula con un conidio recibirá el
nombre de artroconidio (Figura 61).
Los conidios se pueden desprender y
ser transportados con facilidad en el
aire para dar lugar a la diseminación
del hongo.
256

Figura 60: Morfología de células fúngicas.
(A) Células de levadura que se
reproducen por fisión nuclear y por
formación de blastoconidios. Se muestra
el alargamiento de las células de
levadura en ciernes para formar
seudohifas, al igual que la formación de
un tubo germinal. (B) Tipos de hifas
observadas con varios mohos.
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed.
Figura 61: Ejemplos deformación de
esporas asexuadas y estructuras
asociadas vistas en un hongo.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed.
PUNTO IMPORTANTE
La forma más común de clasificar a
los hongos es dependiendo de su
morfología. Así podemos encontrar
dos grandes grupos: Mohos y
Levaduras.
Esta clasificación es bastante amplia
(Algoritmo 4), a su vez para clasificar las
diferentes especies se utilizan diferentes
características de crecimiento, tamaño y
forma que se pueden apreciar en los
medios de cultivo. Se debe tener en
cuenta que la morfología de muchos
hongos importantes en la clínica no es fija
ya que algunos (Ej. H. capsulatum, B.
dermatitidis, P. brasiliensis) pueden
adoptar una morfología de moho o
levadura según las condiciones
ambientales (Suelo, vegetación en fase
de degradación o tejidos del huésped).
Un ejemplo de esto es Cándida albicans,
que forma parte habitual de la flora de la
boca, tracto gastrointestinal y
membranas que revisten mucosas de
otras cavidades. Este microorganismo
puede tener forma tanto de levadura
como de filamento y además tiene la
capacidad de adoptar una morfología
de pseudohifa, en la cual las células se
unen entre sí como si fueran salchichas
(Figura 60). El desarrollo de pseudohifas en
este microorganismo se debe a una forma
exagerada de germinación en el cual las
células recién formadas no adoptan una
forma ovalada y emergen de la célula
progenitora, sino que permanecen unidas
y continúan alargándose.
257
 Hongos

Alargadas, tubulares Morfología y número Redondeado,

y pluricelulares de células pseudohifas y
unicelulares

Mohos o hifas Levaduras

Divisiones o Tipo de
tabiques reproducción

Sí No

Fisión binaria Gemación

Hifa Hifa
tabicada tabicada

Blastoconidios
Superficial o Vegetativas
debajo del medio
Área de
crecimiento en
Agar o superficies
solidas
Proyección por
encima de la Hifa aérea ¿Conidios?
superficie
No

Sí

Artroconidio

Algoritmo 4: Clasificación de los hongos.

259

ERRNVPHGLFRVRUJ
Estructura Celular
La célula fúngica tiene muchas
características eucariotas típicas, incluido
un núcleo con un nucléolo, membrana
nuclear y cromosomas lineales. El
citoplasma contiene un citoesqueleto
con microfilamentos de actina y
microtúbulos que contienen tubulina. Los
ribosomas y los orgánulos, como las
mitocondrias, el retículo endoplásmico y
el aparato de Golgi, también están
presentes1 (Figura 62).
Figura 62: Una célula de levadura que
muestra la pared celular y las estructuras
internas de células eucariotas fúngicas.
Fuente: Kenneth J. Ryan, Md. Sherris
Medical Microbiology. 7°ed
Las células fúngicas tienen una pared
celular rígida externa a la membrana
citoplasmática, que difiere en su
composición química de las paredes
celulares de las bacterias y las plantas.
Además de la pared celular, otra
diferencia importante de las células de
mamíferos es la composición de esteroles
de la membrana citoplasmática. En las
células de mamíferos, el esterol de
membrana dominante es el colesterol; en
hongos, es ergosterol (Figura 63).
La estructura química de la pared celular
en los hongos es marcadamente
diferente de la de las células bacterianas
ERRNVPHGLFRVRUJ
en que no contiene peptidoglucano,
glicerol, ácidos teicoicos o
lipopolisacáridos. En su lugar, se
encuentran polisacáridos complejos
como mananos, glucanos y quitinas en
estrecha asociación entre sí y con
proteínas estructurales (Figura 63). La
relación entre mananos y proteínas
reciben el nombre de manoproteínas. Las
manoproteínas son muy importantes ya
que los anticuerpos del huésped se
desarrollan fácilmente contra estas
moléculas en la superficie celular. La
identificación de diferentes anticuerpos
dirigidos contra manoproteínas
específicas también permite a los
laboratorios distinguir "serológicamente"
entre cepas individuales dentro de una
especie fúngica. Además, la quitina,
compuesta de largas cadenas de N-
acetilglucosamina, proporciona un
soporte estructural rígido a la célula
fúngica de manera análoga a la quitina
en las cáscaras de cangrejo o la celulosa
en las plantas. Además de sus roles
estructurales, estos carbohidratos de la
pared celular cumplen funciones
celulares complejas, a menudo
activando e inhibiendo simultáneamente
varios brazos de la respuesta inmune del
huésped3.
Figura 63: La pared celular fúngica. Se
muestran los elementos superpuestos de
manano, glucano, quitina y proteína. Las
259
proteínas complejadas con el manano
(manoproteínas) se extienden más allá de
la pared celular.
Fuente: Kenneth J. Ryan, Md. Sherris
Medical Microbiology. 7°ed
Metabolismo
Una diferencia importante entre hongos y
plantas es que los hongos carecen de
cloroplastos y mecanismos de producción
de energía fotosintética. Por lo tanto, los
hongos deben adquirir nutrientes de
fuentes exógenas. La diversidad
metabólica entre los hongos es excelente,
pero la mayoría puede crecer con
fuentes de carbono y nitrógeno muy
simples. En la naturaleza, los nutrientes
para los hongos de vida libre se derivan
de la materia orgánica en
descomposición. La mayoría de los
hongos son aerobios estrictos, aunque
algunos pueden crecer en condiciones
anaeróbicas3.
Reproducción
Los hongos pueden reproducirse por de
forma asexual o sexual. La forma de
hongo que produce esporas sexuadas se
denomina teleomorfo y la forma que
produce esporas asexuadas, anamorfo.
La reproducción asexual implica la
división mitótica del núcleo y citoplasma y
se asocia con la producción por conidios
como se vio anteriormente en la
clasificación. En la reproducción sexual,
los núcleos haploides de las células
donantes y receptoras se fusionan para
formar un núcleo diploide, que luego se
divide por meiosis clásica. Algunos de los
cuatro núcleos haploides resultantes
pueden ser recombinantes genéticos y
pueden sufrir una división adicional por
mitosis. Pueden estar involucradas
estructuras especializadas altamente
complejas2-3. En algunos hongos, la fase
ERRNVPHGLFRVRUJ
asexuada, o anamorfo, ha tenido tanto
éxito como medio de dispersión rápida y
de adaptación a nuevos hábitats que la
fase sexuada, o teleomorfo, ha
desaparecido o todavía no se ha
descubierto2. Así se puede llegar a la
conclusión de que la fase asexual tiene
mayor importancia en la reproducción
fúngica.
PUNTO IMPORTANTE
Los hongos se pueden reproducir de
forma tanto sexual como asexual.
Introducción a las patologías producidas
por hongos
Los efectos de los hongos sobre el ser
humano son numerosos, aunque desde el
punto de vista médico solo se diferencian
tres categorías (Ver algoritmo 5):
▪ Micotoxicosis: Los hongos son
organismos versátiles y constituyen
una fuente de innumerables
alcaloides y productos tóxicos. Las
micotoxicosis suelen ser consecuencia
de la ingestión accidental o
recreativa de hongos tóxicos o de sus
metabolitos. Por ejemplo: Los
alcaloides de ergotamina producidos
por el hongo Claviceps purpurea
pueden infectar el grano de cereal y
producir efectos que tienen que ver
con el bloqueo de receptores alfa-
adrenérgicos llevando a
vasoconstricción, limitando la
perfusión sanguínea y produciendo
necrosis. Otra micotoxicosis aún más
conocida se debe a los productos
metabólicos tóxicos de los hongos
utilizados por tribus primitivas con fines
religiosos, mágicos o sociales y que
actualmente se usan para la
producción de drogas como el LSD2.
260
▪ Enfermedades de hipersensibilidad:
La presencia en el aire de esporas
fúngicas es casi permanente y
depende del grado de
contaminación ambiental. El ser
humano está constantemente
bombardeado por esporas aéreas y
otros elementos de los hongos. Tales
elementos pueden actuar como
antígenos que en dependencia del
sistema inmunológico del paciente y
su susceptibilidad genética pueden
dar lugar a un estado de
hipersensibilidad inducido por
inmunoglobulinas o linfocitos
sensibilizados. Puede generar
entonces manifestaciones como:
rinitis alérgica, asma bronquial,
alveolitis, etc. En este caso no es
necesario que el hongo crezca en el
tejido si no que el paciente se
exponga a este o a sus metabolitos.
▪ Colonización y enfermedad: Como se
ha mencionado casi todos los hongos
que intervienen en la enfermedad
humana viven de forma libre. Por lo
general, el ser humano posee un alto
grado de inmunidad innata frente a
los hongos y la mayoría de las
infecciones son leves y autolimitadas.
La piel y las mucosas intactas actúan
como barreras frente a la infección
producidas por hongos que colonizan
sobre todo las capas superficiales,
cutáneas y subcutáneas de la piel 3.
Las infecciones producidas por
colonización se clasifican a su vez
según el tejido colonizado
inicialmente, como se verá a
continuación.
estos. Así los hongos superficiales, como
los dermatofitos, causan lesiones
indolentes de la piel y sus apéndices,
comúnmente conocidos como tiña y pie
de atleta, sin que normalmente se
extiendan a los tejidos más profundos. Los
patógenos subcutáneos
característicamente causan infección a
través de la piel, seguida de diseminación
subcutánea o linfática3.
Los hongos oportunistas son aquellos que
se encuentran en el medio ambiente o en
la flora residente que producen
enfermedades principalmente en
huéspedes inmunocomprometidos. Los
patógenos sistémicos son los hongos más
virulentos y pueden causar enfermedades
sistémicas graves y progresivas en
personas previamente sanas. No se
encuentran en la microbiota humana.
Aunque su mayor potencial es producir
infecciones viscerales profundas y
diseminación sistémica (micosis
sistémicas), también pueden producir
infecciones superficiales como parte del
espectro de su enfermedad o como
evento iniciador2-3. Como con todas las
clasificaciones clínicas, se producen
solapamientos y excepciones. Al final, la
interacción entre el huésped y el
microorganismo define la enfermedad.

La clasificación habitual de las patologías

por hongos se hace con respectos a los
tejidos que parasitan y las enfermedades
que producen, es decir, que la
importancia clínica de afecciones
producidas por hongos se da
principalmente por la colonización de

261

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Patologías producidas
por hongos

Micotoxicosis Reacciones de Colonización

hipersensibilidad

Micosis Micosis Micosis Micosis

superficiales y Subcutáneas oportunistas Sistémicas
cutáneas

Algoritmo 5: patologías producida por hongos.

262

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Richard V. Goering. Et Al. Medical
Microbiology and Inmunology. 6°
ed.
2. Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed.
3. Kenneth J. Ryan, Md. Sherris
Medical Microbiology. 7°ed.

263

ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones fúngicas
cutáneas y
superficiales

264

ERRNVPHGLFRVRUJ

6.2 Infecciones fúngicas cutáneas
y superficiales
Introducción
Además de la función de ser una barrera
estructural, la piel está colonizada por una
serie de organismos que forman su flora
normal. La presencia de ciertos
microorganismos comensales dependerá
de las características que la piel presente.
Por ejemplo: Las áreas relativamente
áridas del antebrazo y la espalda están
colonizadas con menos organismos,
predominantemente bacterias Gram-
positivas y levaduras. Por su parte en áreas
más húmedas, como la ingle y la axila, los
organismos son más numerosos y variados
e incluyen bacterias Gram-negativas. La
microbiota normal de la piel y otros sitios
del cuerpo juega un papel importante en
la defensa de la superficie del ataque de
distintos microorganismos1. Una
apreciación de las estructuras de la piel
ayuda a comprender los diferentes tipos
de infección a los que la piel y los tejidos
subyacentes son propensos.
Figura 64: La infección de la piel y los
tejidos blandos puede estar relacionada
con la anatomía de la piel. Al hablar de
infecciones de piel cualquier estructura
ERRNVPHGLFRVRUJ
presente se puede ver afectada. Imagen
de: Richard V. Goering. Et Al. Medical
Microbiology and Inmunology. 6° ed
Si bien, aunque las bacterias son los
microorganismos más abundantes y que
posiblemente con más frecuencia
afectan la piel, se debe tener en cuenta
que los hongos tienen la capacidad de
afectar este órgano protector, causando
distintas molestias tanto clínicas como
estéticas y son sin duda un hallazgo
frecuente en la práctica clínica de la que
posiblemente todos hemos sido testigos
aun sin habernos afrontado a un ámbito
hospitalario.
Las micosis que afectan a la piel y las
estructuras cutáneas son muy frecuentes.
Estas infecciones suelen clasificarse en
función de las estructuras colonizadas o
invadidas por los hongos en los siguientes
grupos:
▪ Micosis superficiales: Se limitan a las
capas más externas de la piel
(Generalmente el estrato corneo de la
epidermis) y el cabello.
▪ Micosis cutáneas: Afectan a capas
más profundas de la epidermis y sus
anexos, el cabello y las uñas.
▪ Micosis subcutáneas: que afectan a
la dermis, los tejidos subcutáneos, el
músculo y las fascias2.
PUNTO IMPORTANTE:
Las micosis de la piel se clasifican en
función de la profundidad de las capas
de este órgano que se ven afectadas.
Siendo así: las micosis superficiales
afectan principalmente el estrato
corneo de la epidermis y anexos, las
micosis cutáneas pueden afectar
todos los estratos de la epidermis y sus
anexos. Por su parte las micosis
subcutáneas pueden afectar cualquier
capa de la piel y tejido subcutáneo.
265
 pared gruesa y un diámetro comprendido
entre 3 y 8 µm (Imagen 69).
Este capítulo se centrará en las micosis
superficiales y cutáneas.

Micosis superficiales

Los microorganismos causantes de las

micosis superficiales son hongos que
colonizan las capas más externas
queratinizadas de la piel, el cabello y las
uñas. Las infecciones debidas a estos
microorganismos desencadenan una
respuesta inmunitaria escasa o nula por
Imagen 69: Pitiriasis versicolor. Muestra de
parte del hospedador y no son
raspado de piel teñida con ácido
destructivas, por lo que no producen
peryódico de Schiff en la que pueden
síntomas. Generalmente obligan a
observarse células levaduriformes e hifas
consultar al médico por razones estéticas,
cortas poco ramificadas cuyos extremos
y su diagnóstico y su tratamiento son
suelen alinearse ( X 100)
sencillos2.
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed
PUNTO IMPORTANTE:

Aunque a algunas de las micosis

superficiales se les denomina tiñas, este
término es mal utilizado ya que este
nombre hace referencia a infecciones
cutáneas por dermatofitos. Sin
embargo, en la práctica clínica no está
mal llamarlas de esta manera.
Pitiriasis versicolor o Tiña versicolor
Definición y microbiología
Es la micosis superficial más prevalente,
causada por levaduras pertenecientes al
género Malassezia. Hasta la fecha, se han
identificado 14 especies de este hongo:
siendo Malassezia furfur la especie más
frecuentemente aislada y a la que se le
atribuyen la mayoría de los casos de
Pitiriasis versicolor. Malassezia globosa y
Malassezia sympodialis son responsables
en un menor número de casos3. Al hacer
un raspado de piel M. furfur aparece
formando grupos de células
levaduriformes esféricas u ovaladas de
Epidemiologia
La Pitiriasis versicolor se produce en todo
el mundo, pero la mayor incidencia se
encuentra en climas tropicales. Puede
ocurrir en cualquier sexo, afectando más
comúnmente a adolescentes y adultos
jóvenes de 15 a 24 años, edad en la cual
las glándulas sebáceas son más activas.
Esta afección no es contagiosa y no se
encuentra relacionado a la falta de
higiene.
Fisiopatología
M. furfur hace parte de la flora normal de
la piel, presentándose en mayor cantidad
en las zonas donde la actividad de las
glándulas sebáceas es alta (torso, tórax,
hombros, cara y cuello). El hongo se
encuentra comúnmente en forma de
espora dentro del estrato corneo de la
epidermis y en los folículos pilosos
alimentándose de ácidos grasos libres y

266

ERRNVPHGLFRVRUJ
trigliceridos4 , es decir, que en esta forma
no está causando la enfermedad clínica.
La exposición a ciertos factores como
ambientes cálidos y húmedos (Los cuales
son aptos para el crecimiento fúngico),
enfermedad de Cushing, predisposición
genética, inmunosupresión y desnutrición5
puede desencadenar la conversión de la
forma de espora a la forma filamentosa o
hifal la cual es la responsable de la
enfermedad clínica.

Clínica

Las lesiones de la Pitiriasis versicolor son

pequeñas lesiones maculares
hipopigmentadas o hiperpigmentadas Imagen 70: Pitiriasis versicolor: múltiples
(La erupción puede ser de varios colores máculas hipocrómicas redondas
presentándose como pequeñas manchas pequeñas con escamas finas en el tronco
de color blanco a rosa o de color canela superior de un joven.
oscuro). Aparecen con mayor frecuencia
Fuente: Neha Kaushik, MD, Et Al.
en la parte alta del torso, los brazos, el
Superficial Fungal Infections. 2015 Elsevier
tórax, los hombros, la cara y el cuello,
aunque pueden afectar a cualquier zona
del cuerpo (Imágenes 70 y 71). Aunque la
mayoría de los pacientes son
asintomáticos en los cuales solo se
presentan las lesiones características,
algunos pueden informar angustia por el
color desigual de la piel, descamación y,
a veces, prurito, por lo que se trata de un
problema principalmente estético. Los
pacientes a menudo informan que la piel
afectada no se broncea en el verano.
Esto se debe a que la levadura produce
Imagen 71: Pitiriasis versicolor. Se observa
ácido azelaico, que inhibe la
un gran número de máculas
transferencia de pigmento a los
hiperpigmentadas de color marrón claro
queratinocitos, lo que lleva a una
en el tórax y los hombros.
demarcación acentuada de la piel no
infectada. Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed.

267

ERRNVPHGLFRVRUJ

PUNTO IMPORTANTE:
Aunque a algunas de las micosis
superficiales se les denomina tiñas, este
término es mal utilizado ya que este
nombre hace referencia a infecciones
cutáneas por dermatofitos. Sin
embargo, en la práctica clínica no está
mal llamarlas de esta manera.
Diagnostico
Aunque el diagnóstico es
completamente clínico es posible que
ante la duda se pueda confirmar
mediante el examen microscópico con
KOH de escamas raspadas de las lesiones,
lo que demuestra clásicamente tanto las
hifas como las esporas en un patrón que
a menudo se describe como "espagueti y
albóndigas" similares a las que se ven en
la Imagen 69. Las lesiones emiten
fluorescencia de color amarillento al ser
expuestas a la lámpara de Wood la cual
emite una luz ultravioleta (Imagen 72). El
diagnóstico diferencial incluye dermatitis
seborreica, pitiriasis rosada, eccema y tiña
corporal5.
Imagen 72: Pitiriasis versicolor expuesta a
lámpara de Wood. Imagen de: Olmos O.
Caballero F. Problemas de la piel y del
tejido subcutáneo.
Fuente: tratado de Medicina de Familia y
Comunitaria. Semfyc, Barcelona 2012.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento
Hay varias opciones de tratamiento
disponibles, tanto tópicas como orales. La
mayoría de estos son muy efectivos. Sin
embargo, la recurrencia es común. Los
anti-fúngicos azoles tópicos se pueden
aplicar una vez al día durante 2 a 3
semanas. Estos anti-fúngicos inhiben la
biosíntesis de ergosterol al afectar el
citocromo p450 del hongo, localizada en
el retículo endoplasmático. La
disminución del ergosterol causa una
alteración de la membrana celular, la que
se vuelve más permeable y vulnerable a
daños (Figura 65). Así, se altera el
transporte de nutrientes y la síntesis de
quitina, lo que puede inhibir el
crecimiento fúngico.
Se considera como primera opción de
tratamiento ketoconazol crema 2% una
vez al día por 2 semanas o ketoconazol
200 mg por vía oral una vez al día por 10 a
20 días o sulfuro de selenio, champú al
2,5% el cual puede aplicarse diariamente
durante 10 a 15 minutos y lavarse bien,
este último se aplica durante 2 semanas.
Otras opciones de segunda línea son
itraconazol 400 mg vía oral en dosis única
o 200 mg vía oral una vez al día por 7 dias6.
A la hora de escoger la vía de
administración se debe tener en cuenta la
extensión de la lesión. Por ello se opta por
la vía tópica para aquellas lesiones poco
extensas y se escoge la vía oral para
aquellas lesiones en la que la extensión
sea amplia y en la que el cumplimiento
tópico sea un problema. Las alteraciones
del color de la piel generalmente se
resuelven dentro de 1 a 2 meses después
del inicio del tratamiento y no dejarán
cicatrices permanentes o cambios
pigmentarios5.
268
Figura 65: Estructura de la pared fúngica.

Fuente: Víctor Murillo. Micología clínica.

PUNTO IMPORTANTE:

Los anti-fúngicos azoles son un grupo indispensable de fármacos que actúan

inhibiendo la síntesis de ergosterol, una sustancia importante en la actividad de la
membrana del hongo. Entre estos fármacos encontramos: miconazol, clotrimazol,
fluconazol, itraconazol, ketoconazol y voriconazol. Una buena forma de recordarlos es
aprender su terminación en “azol”

269

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tiña negra o Tiña negra palmar
Definición y microbiología
La tiña negra o tiña negra palmar es una
infección superficial crónica y
asintomática del estrato córneo causada
por el hongo dematiáceo Hortaea
werneckii1. En el estudio microscópico, H.
werneckii presenta hifas dematiáceas
tabicadas con ramificaciones frecuentes
y de una anchura comprendida entre 1,5
y 3 µm. Se aprecia, asimismo, la presencia
de artroconidios y células alargadas en
proceso de gemación (Imagen 73).
Imagen 73: Tiña negra. Hifas dematiáceas
de Hortaea wemeckii (hematoxilina y
eosina, X I00).
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 7° ed.
Epidemiologia
Esta afección ocurre principalmente en
regiones tropicales y subtropicales y, a
menudo, afecta a los jóvenes,
principalmente a los niños, que tienen
contacto con el suelo. Se observa
principalmente en pacientes con
hiperhidrosis en manos y pies, se asocia a
la presencia de microtraumatismos como
correr descalzos, practicar algún deporte
acuático (canotaje) o jugar a la orilla de
ríos o lagunas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fisiopatología
La infección comienza cuando el hongo
infectante entra en contacto con la piel,
especialmente si hay pequeñas rupturas
en la integridad de esta. Debido a que es
un microorganismo halofílico es decir que
vive en ambientes con altas cantidades
de sales, es probable que la mayoría de
los pacientes se infecten en medios
acuosos, como ríos, lagos y áreas de mar.
Este hongo no soporta temperaturas
superiores a 37°C por lo que crecerá
principalmente en las palmas y plantas,
que son las regiones más frías. Hortaea
werneckii crece en forma de hifas y
esporas de color café lo que da el color
característico de la lesión, se mantiene
exclusivamente en la capa córnea, que
se engruesa por la invasión del hongo. Por
su alta concentración salina, la
hiperhidrosis facilita la adaptación del
hongo en el estrato córneo8.
Clínica
Se caracteriza por lesiones maculares de
color marrón a negro, generalmente en
las palmas de las manos o las plantas de
los pies (Imagen 74). Hay poca
inflamación o escamas asociadas, y la
arquitectura de la piel está bien
conservada ya que la infección se limita
al estrato córneo. Esta característica
distingue la tiña negra de otras lesiones
pigmentadas, como los melanomas, que
tienden a cambiar las líneas y las marcas
de la piel.
Imagen 74: Tiña negra palmar con
contornos circunscritos.
270
Fuente: Marina Romero Navarrete, Et Al.
Tiña negra. Revisión de la literatura
internacional y énfasis de casos
publicados en México. 2012 y Patrick R.
Murray, PhD. Microbiología Médica. 7° ed.
PUNTO IMPORTANTE:
Una buena forma de recordar la clínica
de esta afección es conociendo su
fisiopatología. Recuerda que el agente
causal no resiste altas temperaturas por
lo que las lesiones aparecerán casi
siempre en las manos y plantas que son
las regiones más frías del cuerpo.
Además, es un organismo halofilico por
lo que la forma de adquisición será en
ambientes ricos en sales. Esta misma
capacidad es un factor importante en
la hiperhidrosis palmar y plantar
(Sudoración excesiva) como factor de
riesgo puesto que el sudor contiene
altas cantidades de sodio.
Diagnostico
Se puede sospechar fuertemente el
diagnóstico de tiña negra en función del
hallazgo físico de una mácula o parche
marrón de nueva aparición,
particularmente cuando se encuentra en
la palma y ocurre en un individuo que
reside o ha visitado un lugar tropical o
subtropical, por lo que el diagnóstico es
completamente clínico. En caso de
dudas, examen dermatoscópico puede
ayudar a distinguir clínicamente la tiña
negra de las lesiones melanocíticas. Para
confirmar el diagnóstico, generalmente
se realiza una preparación de hidróxido
de potasio (KOH).
Tratamiento
La terapia tópica es el modo de
tratamiento preferido para la tiña negra.
La experiencia clínica respalda la eficacia
de medicamentos tópicos como los
ERRNVPHGLFRVRUJ
antifúngicos de tipo imidazoles tales
como bifonazol, clotrimazol, isoconazol,
ketoconazol y miconazol. Los
queratolíticos tópicos como 3% de ácido
salicílico, pomada Whitfield (6% de ácido
benzoico y 3% de ácido salicílico)
también han demostrado eficacia. La tiña
negra generalmente responde
rápidamente a estas terapias. Un curso de
tratamiento típico es la aplicación dos
veces al día durante dos o tres semanas.
La resolución clínica debe ocurrir dentro
de este período. En caso de presentarse
hiperhidrosis puede ser necesaria también
el tratamiento de esta. Si la tiña negra no
responde al tratamiento tópico, se debe
confirmar el diagnóstico y la adherencia
del paciente al régimen de tratamiento.
La terapia sistémica no está indicada y se
usa muy poco en la práctica9.
Piedra Blanca
Definición y Microbiología
La piedra blanca es una infección
superficial del cabello producida por
hongos levaduriformes pertenecientes al
género Trichosporon: T. inkin, T. asahii y T.
mucoides. El examen microscópico pone
de manifiesto la presencia de hifas,
artroconidios (células rectangulares
formadas como consecuencia de la
fragmentación de las células de las hifas)
y blastoconidios (células en fase de
levadura de gemación).
Epidemiologia
Esta infección se registra en regiones
tropicales y subtropicales y se relaciona
con una higiene deficiente. Afecta a
ambos sexos.
Clínica
La piedra blanca afecta principalmente
al pelo de la ingle y las axilas, pero puede
afectar el pelo de cualquier zona. El
hongo rodea el tallo del cabello
271
infectado y forma un collarín tumefacto
de coloración blancuzca a marrón
alrededor de mismo (Imagen 74). El
collarín es blando y de consistencia
pastosa, y puede eliminarse con facilidad
al desplazar una sección del cabello
entre el pulgar y el dedo índice. La
infección no daña el tallo del cabello y no
debe considerarse lo mismo que la caspa.
Imagen 74: Piedra blanca –Tricoscopias
que muestra un montón de nódulos
amarillentos en el eje del pelo del cuero
cabelludo.
Fuente: Priscila de Macedo, Dayvison FS
Freitas. Superficial Infections of the Skin
and Nails. 2020 Elsevier Inc.
Tratamiento
El tratamiento de esta afección consiste
principalmente en el corte del cabello
afectado y la aplicación de un
antifúngico tópico como los azoles,
aunque se considera que la con el corte
de cabello y la mejora de medidas
higiénicas habrá una resolución del
cuadro.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Piedra Negra
Definición y Microbiología
Otro trastorno que afecta al cabello,
fundamentalmente a nivel del cuero
cabelludo, es la piedra negra. El agente
etiológico de esta entidad es Piedraia
hortae.
Epidemiología
La piedra negra es una enfermedad
infrecuente. Se ha descrito en áreas
tropicales de Latinoamérica y África
Central. Se cree que es consecuencia de
una higiene deficiente2 y del contacto
con el suelo y agua de rio.
Clínica
La piedra negra constituye un cuadro
asintomático que afecta principalmente
el cuero cabelludo. Se presenta como
pequeños nódulos de color oscuros que
rodean el tallo del cabello. (Imagen 75).
Imagen 75: Piedra negra. Se puede
observar la presencia de nódulos oscuros
en el cabello que corresponden a
cúmulos del hongo Piedraia hortae.
Tratamiento
El manejo de la tiña negra es igual al de la
tiña blanca3.
272
 crecimiento en cultivo y por la producción
de macroconidios y microconidios (Tabla
26). La identificación adicional a nivel de
¿Sabías qué?
especie requiere la consideración de la
morfología de la colonia, la producción
Debido a problemas culturales, el
de esporas y los requisitos nutricionales in
tratamiento de la piedra blanca y negra
vitro2.
no está indicado para los indios
brasileños, ya que los módulos se
consideran adornos de belleza para
estos grupos indígenas.

Micosis Cutáneas

Las micosis cutáneas son infecciones

fúngicas que se limitan a epidermis y
anexos. Estas comprenden
principalmente infecciones causadas por
hongos dermatofitos ocasionando las
llamadas dermatofitosis, de la cual se
hablará predominantemente en los
siguientes apartados. Otro tipo de micosis
cutáneas son las causadas por agentes
no dermatofitos produciendo
dermatomicosis de la cual su descripción
se limita principalmente a la onicomicosis.
Se hablará de igual forma de la
candidiasis cutánea, otro tipo de micosis
de importancia en la práctica clínica.

Dermatofitosis

Definición y Microbiología

Los dermatofitos representan un grupo de

unos 40 hongos relacionados, que
pertenecen a tres géneros: Microsporum,
Trichophyton y Epidermophyton. Las
especies se clasifican como geofílicas,
zoofílicas o antropofílicas, dependiendo
de si su hábitat habitual es el suelo, los
animales o los humanos
respectivamente10. En la tabla 25 se
pueden ver la clasificación de los
dermatofitos según su hábitat.

Cada género de dermatofito se

caracteriza por un patrón específico de

273

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Dermatofitos
Dermatofitos zoofílicos
antropofílicos
Microsporum
Especies de dermatofitos Anfitrión natural
audouinii

Trycophyton
mentagrophytes
Microsporum canis Perros y gatos
var.
mentagrophytes

T. rubrum M, gallinae Gallinas

T. tonsurans Trycophyton verrucosum Ganado bovino

T. violaceum T. equinum Caballos
T. mentagrophytes var.
T. soudanense Ratones
mentagrophytes

T. schoenleinii
Ampicilina, T. erinacei Erizos
T. concentricum
Mutaciones en el gyra + parc,
Epidemorphyton
Ácido nalixidico y ciprofloxacino implica resistencia a todas las
floccosum
fluoroquinolonas.

Tabla 25: Tres géneros de dermatofitos son causas importantes de enfermedad:

Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. Dentro de cada género hay especies
antropofílicas, zoofílicas y geofílicas. El huésped natural y, por lo tanto, la distribución de
las especies varía. Microsporum gypseum es la especie geofílica de importancia.

Fuente: Richard V. Goering. Et Al. Medical Microbiology and Inmunology. 6° ed.

274

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Características In vitro e In vivo de los dermatofitos

In vitro In vivo

Genero Macroconidia Microconidia Invasión Fluorescencia

Paredes lisas, en
Epidemorphyton grupos de dos o Ausente NA NA
tres
Numerosos,
grandes,
Microsporum Raro ECTOTHRIX +/-
gruesos y de
paredes rugosas
Numerosas,
Raro, liso, de
esféricas, en
Trycophyton paredes ENDOTHRIX +/-
forma de
delgadas
lágrima o clavija
Tabla 26: Características In Vitro e In Vivo de cada género de dermatofitos.

Fuente: Patrick R. Murray, PhD. Microbiología Médica. 9° ed.

En las biopsias de piel, todos los

dermatofitos son morfológicamente
similares y aparecen como hifas septadas
hialinas, cadenas de artroconidios o
cadenas disociadas de artroconidios que
invaden el estrato córneo, los folículos
pilosos y los pelos (imagen 75). Cuando el
cabello está infectado, el patrón de
invasión fúngica puede ser ectothrix,
endothrix o favic, dependiendo de la
especie dermatofítica como se puede ver
en la tabla 26 (Figura 66).

Imagen 75: Trichophyton

mentagrophytes. Azul de algodón de
lactofenol que muestra macroconidios
en forma de cigarro (flecha negra) y
racimos de microconidios en forma de
uva (flecha roja).

Fuente: Patrick R. Murray, PhD.

Microbiología Médica. 9° ed.

275

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Figura 66: Esquema de (A) infección capilar ectothrix, (B) infección capilar endothrix
e (C) infección capilar favic.
Fuente: Patrick R. Murray, PhD. Microbiología Médica. 9° ed.
PUNTO IMPORTANTE
Las dermatofitosis son causadas por
tres géneros: Microsporum,
Trichophyton y Epidermophyton
Epidemiologia
Las dermatofitosis se encuentran entre las
infecciones más prevalentes a nivel
mundial. Aunque pueden ser persistentes
y problemáticos, rara vez son debilitantes
o potencialmente mortales; sin embargo,
se gastan miles de millones de dólares
anualmente en su tratamiento. La
incidencia es mayor en climas cálidos y
húmedos y en condiciones de
hacinamiento. Los dermatofitos no son
patógenos endógenos por lo que es
necesaria la adquisición del hongo para
que se manifieste la enfermedad. La
transmisión de organismos antropofílicos
puede ocurrir directamente de persona a
persona o darse mediante fómites como
toallas contaminadas, ropa, duchas
compartidas, escamas de la piel y cabello
los cuales permanecen infectantes por
largo tiempo en el medio ambiente. La
transmisión de organismos zoofílicos se da
principalmente por el contacto con
animales infectados y la de los organismos
ERRNVPHGLFRVRUJ
geoglifos se da por el contacto con la
tierra5. Existe evidencia de que la
susceptibilidad del huésped puede verse
aumentada por la humedad, el calor, la
química específica de la piel, la
composición del sebo y la transpiración, la
juventud, la exposición intensa y la
predisposición genética10.
Fisiopatología
Las dermatofitosis comienzan cuando el
hongo infectante entra en contacto con
la piel, especialmente si hay pequeñas
rupturas en la integridad de esta. Una vez
que se penetra el estrato córneo, el
organismo puede proliferar en las capas
queratinizadas de la piel, con una
variedad de proteinasas que ayudan a
establecer la infección. El curso de la
infección depende de muchos factores
como la ubicación anatómica, el grado
de humedad de la piel, la dinámica del
crecimiento y la descamación de la piel,
la velocidad y el alcance de la respuesta
inflamatoria y las especies infectantes7.
Las especies antropofílicas causan la
mayor cantidad de infecciones humanas
produciendo infecciones relativamente
leves y crónicas y al estar adaptados al
estrato corneo humano a la final pueden
ser difíciles de erradicar. Por el contrario,
los dermatofitos geofílicos y zoofílicos, al
estar menos adaptados a los huéspedes
276
humanos, producen infecciones
inflamatorias más agudas que tienden a
resolverse más rápidamente10.
Clínica
Las infecciones por dermatofitos varían
desde una colonización inaparente hasta
erupciones progresivas crónicas que
duran meses o años, causando molestias
y desfiguraciones considerables. A
menudo se da a cada infección su propio
nombre de "enfermedad" basado en el
nombre latino del sitio anatómico en el
que se encuentra la infección. Por
ejemplo, estos nombres incluyen tinea
capitis (Tiña de la cabeza), tinea pedis
(Tiña de pies o pie de atleta), tinea
manuum (Tiña de las manos), tinea cruris
(Tiña de la ingle o tiña inguinal), tinea
barbae (Tiña de la barba) y tinea unguium
(Tiña de las uña u onicomicosis por
dermatofitos).
Las infecciones de la piel que de otro
modo no están incluidas en esta lista
anatómica se denominan tiña corporal o
tinea corporis. Existen ciertas diferencias
clínicas, etiológicas y epidemiológicas
entre estos síndromes, pero son
básicamente la misma enfermedad en
distintos sitios anatomicos7. Por ende,
etiológicamente hablando se debe tener
en cuenta que una sola especie puede
causar más de un tipo de infección
clínica. Por el contrario, una sola forma
clínica, como la tinea corporis, puede ser
causada por más de una especie de
dermatofitos10 (Figura 67).
Nos centraremos en mencionar las
variables y características clínicas de la
dermatofitosis:

Figura 67: La tiña (o tiña) es

la enfermedad de la piel, el
cabello y las uñas causada
por hongos dermatofitos.
Diferentes especies tienen
predilecciones por
diferentes sitios del cuerpo.

Fuente: Richard V. Goering.

Et Al. Medical Microbiology
and Inmunology. 6° ed.

277

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tinea Capitis o Tiña de la cabeza
La tiña de la cabeza es una infección
micótica del cuero cabelludo que con
mayor frecuencia se presenta con áreas
pruriginosas y escamosas de pérdida de
cabello. La tiña de la cabeza puede
presentarse con una variedad de
características clínicas. Hay cinco
variantes clínicas principales, así como un
estado portador asintomático 11. El hecho
de que un paciente presente un tipo de
variedad clínica dependerá
principalmente del dermatofito causal y
del estado inmunológico del paciente.
▪ Parches escamosos con alopecia:
Como su nombre lo indica se presenta
como parches alopécicos cubiertos
con una capa escamosa
blanquecina que pueden
acompañarse o no de eritema
(Imagen 78). Por lo general inician
como lesiones de pequeño tamaño
que van creciendo con el paso de
pocas semanas.
▪ Parches de alopecia con puntos
negros: Se ven múltiples puntos
negros, que representan los extremos
distales de los pelos que se han roto en
la superficie del cuero cabelludo,
están presentes en los orificios
foliculares dentro de las áreas de
alopecia (Imagen 79). Los pelos rotos
son el resultado del debilitamiento del
tallo del cabello secundario a la
infección. Las áreas alopécicas
pueden ser simples o múltiples y
típicamente varían de unos pocos
centímetros a varios centímetros de
diámetro. La presentación con
parches escamosos con alopecia y
parches de alopecia con puntos
negros son los más frecuentes en la
práctica clínica.

Imagen 79: Tinea Capitis. Está presente un

parche redondo de alopecia con escala
suprayacente y " puntos negros " en los
sitios de las aberturas foliculares.

Fuente: James R Treat, MD. Tiña de la

cabeza. Uptodate 2020

Imagen 78: Tinea Capitis. Una placa

▪ Escamas generalizadas con pérdida
escamosa con pérdida de cabello
de cabello sutil: Este patrón muestras
asociada está presente en el cuero
escamas difusas en el cuero
cabelludo.
cabelludo sin áreas claras de
Fuente: James R Treat, MD. Tiña de la alopecia (imagen 80). Esta
cabeza. Uptodate 2020 presentación puede parecerse
mucho a la dermatitis seborreica

278

ERRNVPHGLFRVRUJ
 (Caspa) y puede deberse a factores
del huésped desconocidos que
conducen a una menor pérdida de
cabello.

Imagen 81: Kerion. Una placa pantanosa

con pústulas en el cuero cabelludo.

Fuente: James R Treat, MD. Tiña de la

cabeza. Uptodate 2020
Imagen 80: Escamas difusas en el cuero
cabelludo y pérdida de cabello leve.
▪ Favus: Es una presentación clínica
Fuente: James R Treat, MD. Tiña de la única de la tiña de la cabeza que
cabeza. Uptodate 2020 resulta de la infección con T.
schoenleinii (y rara vez otros
dermatofitos). El favus, inicia como un
▪ Kerion: Es una manifestación grave de eritema perifolicular y progresa al
tinea capitis como resultado de una desarrollo característico de costras
respuesta inmune intensa a la amarillas en forma de copa llamadas
infección. El kerion se caracteriza por scutula (Imagen 82). La cúpula
el desarrollo de una placa finalmente se une para formar masas
inflamatoria con pústulas, costras adherentes sobre las áreas de
gruesas y / o drenaje (Imagen 81). Una alopecia severa. Puede haber un olor
foliculitis supurativa puede ser la desagradable asociado. La
presentación inicial. El dolor a inflamación intensa puede provocar
menudo está presente. Si esta cicatrices permanentes. Si no se trata,
afección persiste puede causar el favus puede persistir
alopecia cicatricial. indefinidamente.

279

ERRNVPHGLFRVRUJ
 cuenta que la foliculitis bacteriana y la
inflamación secundaria a los vellos
encarnados son comunes. Un cultivo
positivo para Staphylococcus sp no
descarta la tiña, ya que las lesiones
purulentas pueden infectarse
secundariamente con bacterias.

Imagen 82: Favus. Escama extensa,

pérdida de cabello y costras en forma de
copa (scutula) en el cuero cabelludo.

Fuente: James R Treat, MD. Tiña de la

cabeza. Uptodate 2020 Imagen 83: Tinea Barbae Superficial.

Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth

G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Tinea barbae o Tiña de la barba
Infections. Uptodate 2020
La tiña de la barba, también conocida
como psicosis de la barba y picor de
barbero, es una infección poco común
que afecta los pelos y la piel del área de
la barba y el bigote. Debe tenerse en
cuenta la infección micótica del área de
la barba cuando se encuentra
inflamación en esta región. Las lesiones se
pueden dividir en profundas y
superficiales5. Un patrón de infección
superficial se asemeja a las lesiones
anulares de la tinea corporis en la que
aparecen placas descamativas,
pruriginosas, circunscritas que se
acompañan de eritema (Imagen 83),
mientras que la infección folicular Imagen 84: Tinea Barbae Profunda.
profunda se asemeja a la foliculitis
bacteriana profunda, pero tiende a ser Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
más severa, nodular y supurativa (Imagen G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
84), además su evolución es más lenta y Infections. Uptodate 2020
generalmente se restringe a un área
concreta de la barba4. Estas lesiones Tinea corporis o Tiña corporal
pueden acompañarse de zonas
alopécicas. La afectación suele ser La tiña del cuerpo a menudo comienza
unilateral, y los pelos afectados se pueden como un parche o placa pruriginosa,
extraer sin dolor. En el caso de la tinea circular u ovalada, eritematoso y
barbae profunda se debe tener en escamoso que se extiende

280

ERRNVPHGLFRVRUJ
centrífugamente (Imágenes 85 y 86).
Sigue el claro central, mientras
permanece un borde activo, avanzado y
elevado. El resultado es una placa anular,
es decir en forma de anillo.12
Imagen 85: Placas eritematosas redondas
múltiples de tamaño variable, algunas
con signos de resolución central, en la
pierna de un paciente con tinea corporis.
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020
Imagen 86: Múltiples placas anulares
eritematosas con escala periférica están
presentes.
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tinea pedís, Tiña del pie o pie de atleta
Hay 3 tipos clínicos principales de tinea
pedis:
▪ Tiña del pie interdigital: Se manifiesta
como erosiones o escamas
eritematosas y pruriginosas entre los
dedos de los pies, especialmente en el
tercer y cuarto espacios interdigitales
(Imagen 87). Las fisuras interdigitales
asociadas pueden causar dolor12.
Imagen 87: Eritema y piel blanca
macerada entre los dedos de los pies en
un paciente con tiña del pie.
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020
▪ Tiña del pie hiperqueratótica (tipo
mocasín): Se caracteriza por una
erupción hiperqueratótica
(Engrosamiento de la piel) difusa
que afecta las plantas de los pies y
las superficies medial y lateral de
los pies, que se asemeja a una
distribución de "mocasín" (Imagen
88). Hay un grado variable de
eritema subyacente.
281
 Tinea manuum o Tiña de la mano

Los pacientes presentan una erupción

hiperqueratótica en la palma o placas
anulares similares a la tiña del pie (Imagen
90). Cuando se presenta en el dorso de la
mano las lesiones son similares a las
presentes en la tinea corporis. Tinea
manuum ocurre comúnmente en
asociación con tinea pedis y a menudo es
unilateral12. Esta presentación clínica a
menudo se denomina "síndrome de dos
pies y una mano" (Imagen 91).
Imagen 88: Escama difusa en la superficie
plantar y el costado del pie.

Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH,

Beth G Goldstein, MD. Dermatophyte
(Tinea) Infections. Uptodate 2020

▪ Tiña del pie vesiculobulosa

(inflamatoria): Esta afección se
caracteriza por una erupción
pruriginosa, a veces dolorosa,
vesicular o ampollosa con eritema Imagen 90: Tinea manuum. Se aprecia
subyacente (Imagen 89). La parte lesiones hiperqueratoticas, descamativas
medial del pie a menudo se ve y blanquecinas en la palma derecha.
afectado. Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020

Imagen 89: Vesículas y ampollas en la piel

Imagen 91: Esta imagen muestra tinea
plantar de un paciente con tinea pedis
pedis y tinea manuum concomitantes,
aguda.
también conocida como la presentación
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth "dos pies, una mano".
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020

282

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020
Tinea cruris o Tiña inguinal
La tiña crural a menudo comienza con un
parche eritematoso en el muslo medial
proximal. La infección se propaga
centrífugamente, con un aclaramiento
central parcial y un borde eritematoso,
ligeramente demarcado, ligeramente
elevado que puede tener pequeñas
vesículas (Imagen 92). La infección puede
extenderse al perineo y las áreas
perianales, a la hendidura glútea o a las
nalgas. En los hombres, el escroto
generalmente no se ve afectado.
Imagen 92: Placa eritematosa y
escamosa con bordes elevados en forma
de anillo en la ingle, característicos de la
tinea cruris.
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth
G Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020
Tinea unguium u Onicomicosis por
dermatofitos
Este tipo de onicomicosis se hablará junto
con la onicomicosis por no dermatofitos
para mayor entendimiento.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PUNTO IMPORTANTE
Un tipo de dermatofito puede generar
cualquier presentación clínica de
dermatofitosis, así mismo una variante
clínica puede estar causada por
cualquier dermatofito. Ten en cuenta
de que sin importar la presentación
clínica se trata de la misma
enfermedad en un lugar anatómico
diferente.
Diagnóstico
El diagnóstico de una infección cutánea
por dermatofitos puede sospecharse con
base en los hallazgos clínicos y esto puede
bastar para iniciar tratamiento en la
mayoría de casos. Sin embargo, se
recomienda realizar pruebas para
confirmar el diagnóstico porque una
variedad de trastornos cutáneos puede
presentarse con características similares.
Una preparación de hidróxido de potasio
(KOH) es un método rápido para
confirmar el diagnóstico12. La presencia
simultánea de más de un tipo de
infección por dermatofitos es frecuente
(p. Ej., Tinea pedis y tinea cruris o tinea
pedis y tinea unguium) por lo que la
realización de un examen completo de la
piel, incluido el cabello y las uñas, ayuda
a detectar sitios adicionales de infección.
Si una infección cutánea por dermatofitos
se diagnostica erróneamente y se trata
inicialmente con un corticosteroide
tópico generalmente indicado para el
tratamiento del prurito e inflamación, la
apariencia de la infección puede
alterarse, lo que dificulta el diagnóstico lo
que se conoce como tiña de incognito.
La tiña de incognito puede presentar
eritema y escala disminuida y pérdida de
un borde bien definido.
Tratamiento
Los fármacos antimicóticos tópicos o
sistémicos con actividad antidermatofita
son terapias efectivas. La mayoría de las
283
infecciones cutáneas por dermatofitos
pueden tratarse con terapia tópica con ▪ Tiña de la barba: Los antifúngicos
agentes como azoles y alilaminas. El tópicos se pueden usar para disminuir
tratamiento oral con agentes como la propagación de la enfermedad,
terbinafina, itraconazol, fluconazol y pero generalmente son ineficaces
griseofulvina se usa para infecciones porque no pueden penetrar en el
cutáneas extensas o refractarias e folículo piloso profundo. Por lo
infecciones que se extienden a los general, se maneja la tiña de la barba
folículos o la dermis o que involucran uñas. en adultos con un ciclo de
Se deben tener algunas consideraciones griseofulvina de dos a cuatro semanas
con respecto a cada tipo de tiña12. (500 mg por día) o terbinafina oral (250
mg por día). El itraconazol y el
▪ Tiña capitis: El tratamiento
fluconazol también son efectivos para
antimicótico sistémico es el estándar
la foliculitis por dermatofitos12.
para esta infección. Se recomienda
iniciar tratamiento lo más pronto
▪ Tiña corporis: La tiña del cuerpo
posible si la sospecha clínica es
generalmente responde bien a los
bastante alta, esto con el fin de
fármacos antimicóticos tópicos como
disminuir la transmisión, progresión de
los azoles: ej: ketoconazol, las
la enfermedad y cicatrices
alilaminas, la butenafina, el ciclopirox
alopécicas. La terapia de primera
y el tolnaftato. Generalmente se
línea es la griseofulvina oral y
administra una o dos veces al día
terbinafina oral12. La griseofulvina está
durante una o tres semanas. El
disponible en una formulación de
tratamiento sistémico es una
tamaño micronizada y
alternativa para pacientes con
ultramicronizada. Se administran 500
afección cutánea extensa y paciente
mg al día de la presentación
que fracasan en la terapia tópica. La
micronizada en una sola dosis diaria o
terbinafina y el itraconazol son
dividida. La presentación
tratamientos comunes. Su dosificación
ultramicronizada se da en dosis de 375
es de terbinafina 250 mg por día
mg diarios en una dosis o dividida. La
durante una o dos semanas o
duración del tratamiento va de 4 a 6
Itraconazol 200 mg por día durante
semanas13. La terbinafina por su parte
una semana.
se da en dosis de 250 mg diarios por 6
semanas14. El fluconazol y el
itraconazol por vía oral son
▪ Tiña pedís, tiña manuum y tiña cruris:
tratamientos eficaces y menos
La terapia antimicótica tópica es el
utilizados para la tiña de la cabeza.
tratamiento de elección para la
Además, se deben tener en cuenta
mayoría de los pacientes. Los agentes
medidas para reducir la propagación
antimicóticos sistémicos se reservan
de la infección y la probabilidad de
principalmente para pacientes que
recurrencia. Se sugiere que los
fracasan en la terapia tópica. Se usan
pacientes usen un champú con
las mismas indicaciones que en la tiña
propiedades antifúngicas (p. Ej.,
corporis12. Los pacientes con tiña cruris
Sulfuro de selenio 1 o 2.5%, ciclopirox
deberían considerar además el uso
1% o champú ketoconazol 2%) al
diario de polvos desecantes en el
menos dos veces por semana para
área inguinal y evitar la ropa ajustada
disminuir el desprendimiento de
y la ropa interior sin algodón.
esporas de hongos.

284

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Fisiopatología

Onicomicosis La onicomicosis por dermatofitos

comienza cuando el hongo entra en
Definición y Microbiología
contacto con la uña. Estos agentes
La onicomicosis se refiere a las infecciones pueden proliferar en la uña gracias a
de las uñas causadas por hongos, proteinasas que esta presenta
incluidos los dermatofitos (tiña ungueal) y permitiéndole crecer en capas
los mohos no dermatofitos. El término queratinizadas por lo que no es necesaria
"tinea unguium" se refiere únicamente a la presencia de lesiones previas para la
las infecciones ungueales por infección del hongo. Los mohos no
dermatofitos. La onicomicosis por dermatofíticos no tienen proteinasas por
dermatofitos es la más frecuente y puede lo que para poder invadir las uñas debe
ser causada por cualquier dermatofito, haber la presencia de lesiones previas,
pero los patógenos causales más generalmente una sola uña del pie16. Las
comunes son T. rubrum, T. vías por las que un hongo puede penetrar
mentagrophytes y E. floccosum . 5 La en la uña son: hiponiquio (distal),
onicomicosis por hongos no eponiquio (proximal), superficie de la
dermatofiticos es menos frecuente y los lámina (dorsal) y a través del pliegue
agentes implicados en estos casos son periungueal (Figura 68).
Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Scytali
dium, Scopulariopsis brevicaulis y especies
de Candida2.

PUNTO IMPORTANTE

La onicomicosis es causada
principalmente por dermatofitos
sin embargo otra etiología
importante son los hongos no
dermatofitos.

Epidemiologia

La onicomicosis es un trastorno común

que se estima que representa del 50 al 60
% de la patología de la uña. La
onicomicosis en más común en adultos
que en niños. Ocurre en ambos sexos,
pero se considera más frecuente en
hombres. Los factores de riesgo incluyen
edad avanzada, natación, tiña del pie, Figura 68: Representación esquemática
psoriasis, diabetes, inmunodeficiencia, de la anatomía de la uña y de sus
predisposición genética, vivir con relaciones con el resto de los
miembros de la familia que tienen componentes de la porción distal del
onicomicosis y el uso de zapatos con mala dedo.
higiene5,15.

285

ERRNVPHGLFRVRUJ
Fuente: Rich P. Nail Surgery. In: queratinosos entre la placa de la uña
Dermatology, 2nd ed, Bolognia JL, Jorizzo y el lecho ungueal causa la
JL, Rapini RP (Eds), Mosby, New York 2006. decoloración de la uña.
p.2260.

Clínica

La expresividad de la uña es muy

reducida, manifestando escasamente sus
alteraciones morfológicas. Este hecho es
el responsable de la dificultad de
diagnóstico de todas las onicopatías.
Cuando un hongo invade la uña se
produce una respuesta inflamatoria que
puede dar lugar a alteraciones como:
aumento del grosor (onicausis), cambios
de color y opacidad, alteraciones de la
superficie (onicomadesis, plisado lateral),
fragilidad; y especialmente dos:
separación de la lámina del lecho
(onicolisis) y aumento de la formación de
queratina entre ambos (hiperqueratosis
subungueal), terminando por destruir
toda la lámina si no se trata
adecuadamente16.

Los principales subtipos clínicos de la

onicomicosis son distal lateral subungueal Imagen 93: Onicomicosis subungueal
onicomicosis, onicomicosis superficial lateral distal.
blanca, y proximal subungueal
onicomicosis: Fuente: Vicente Crespo Erchiga, Vicente
Delgado Florencio. Atlas De Micología
▪ Onicomicosis subungueal lateral Cutánea Tomo I: Micosis Ungueales.
distal: Es el subtipo clínico más común.
La onicomicosis subungueal lateral
distal comienza con decoloración
▪ Onicomicosis superficial blanca: Este
blanquecina, amarillenta o
subtipo se caracteriza por la aparición
amarronada de una esquina distal de
de manchas blancas opacas en la
una uña. El dedo gordo del pie suele
superficie de la placa de la uña
ser el sitio inicial de infección. La
infección se propaga gradualmente (Imagen 94). Si no se trata, el área
para abarcar todo el ancho de la involucrada se extiende
placa de la uña y se extiende centrífugamente y eventualmente
lentamente hacia la cutícula (Imagen puede involucrar toda la placa de la
93). La hiperqueratosis subungueal y la uña. Las áreas blancas son suaves y
onicólisis (separación de la placa de cuando se pueden raspar
la uña del lecho de la uña) son ligeramente con una cureta dérmica.
características comunes. La
acumulación de desechos

286

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Epidemiology, clinical features, and
diagnosis. Uptodate 2020

Diagnostico

Un diagnóstico de onicomicosis puede

sospecharse fuertemente según los
hallazgos físicos. Sin embargo, se prefiere
la evidencia de laboratorio para apoyar
un diagnóstico clínico de onicomicosis
porque otros trastornos ungueales
Imagen 94: Onicomicosis superficial pueden parecerse a la onicomicosis.
blanca. Típicamente, los pacientes son evaluados
con una preparación de hidróxido de
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH, potasio (KOH) y cultivo fúngico o tinción
Neal Bhatia, MD. Onychomycosis. periódica con ácido Schiff (PAS) de
Epidemiology, clinical features, and recortes de placas de uñas y cultivo
diagnosis. Uptodate 2020 fúngico. Estas combinaciones permiten la
identificación relativamente rápida de la
infección por hongos (preparación de
▪ Onicomicosis subungueal proximal: KOH o tinción de PAS) y la posterior
La onicomicosis subungueal proximal determinación del organismo causal
afecta la porción proximal de la uña (cultivo de hongos)15.
en la vecindad de la cutícula y se
Tratamiento
extiende distalmente (Imagen 95).
Suele ocurrir en personas con sistemas El tratamiento dependerá de la gravedad
inmunes gravemente comprometidos de la lesión y del microorganismo aislado
y a menudo es un marcador del (Dermatofito o no dermatofito).
síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA). ▪ Dermatofitos: Se prefiere la terapia
oral sobre la terapia tópica debido a
tasas de curación más alta y cursos de
tratamiento más cortos. Sin embargo,
se prefiere la terapia tópica para
aquellos pacientes con
contraindicaciones para la terapia
antimicótica sistémica, pacientes en
riesgo de interacciones
farmacológicas con fármacos
antimicóticos sistémicos y pacientes
que prefieren evitar el tratamiento
sistémico (especialmente con tres o
menos uñas involucradas). La
terbinafina es el agente oral de
Imagen 95: Onicomicosis subungueal primera línea para la onicomicosis de
proximal. dermatofitos. Se administran en dosis
de 250 mg una vez al día durante 6
Fuente: Adam O Goldstein, MD, MPH,
semanas a 12 semanas. En el caso de
Neal Bhatia, MD. Onychomycosis.
la onicomicosis superficial blanca

287

ERRNVPHGLFRVRUJ
 pueden ser tratados por la eliminación
mecánica de la zona afectada (es
decir, el raspado de la placa de la
uña superficial) seguido por el uso de
un agente antifúngico tópico para la
onicomicosis como efinaconazol,
amorolfina, tavaborole , y ciclopirox17.
El tratamiento tópico se limita a los
agentes específicamente indicados
para la enfermedad de las uñas. Los
agentes antifúngicos tópicos
desarrollados para las infecciones
fúngicas cutáneas generalmente son
poco efectivos para la onicomicosis
debido a la pobre penetración de la
placa de la uña.
▪ No dermatofitos: El itraconazol de
considera de elección para estos
pacientes, se administra en dosis de
200 mg día por 6 a 12 semanas
dependiendo de la respuesta clínica.
La terbinafina oral también puede ser
efectiva en algunos casos17.
Candidiasis cutánea
Definición y Microbiología
Las especies de Candida son hongos
dimórficos que existen en forma de hifas y
levaduras. Está claro que el grupo más
importante de hongos patógenos
oportunistas es la especie Candida. La
candidiasis es una infección causada con
mayor frecuencia por la levadura
Candida albicans, pero otras especies
con mayor frecuencia pueden causar
enfermedades en los humanos. Las
especies de Candida son parte de los
habitantes normales del tracto
gastrointestinal, pero rara vez colonizan la
piel a menos que haya una ruptura en el
tegumento5. Las especies de Candida son
conocidas como colonizadores de
humanos y otros animales de sangre
caliente, aire, agua y suelo. El sitio primario
de colonización es el tracto
gastrointestinal desde la boca hasta el
ERRNVPHGLFRVRUJ
recto. También se pueden encontrar
como comensales en la vagina y la uretra,
en la piel y debajo de las uñas de las
manos y los pies. C. albicans, es el agente
etiológico más común de la candidiasis
humana.
Epidemiología
Se estima que del 25% al 50% de las
personas sanas son portadoras de
Candida como parte de la flora normal
de la boca, y C. albicans representa del
70% al 80% de los aislamientos. Las tasas
de transporte oral aumentan
sustancialmente en pacientes
hospitalizados; aquellos con infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), dentaduras postizas y diabetes;
pacientes que reciben quimioterapia
antineoplásica; los que reciben
antibióticos; y niños2. Cualquier factor que
afecte negativamente al sistema
inmunitario puede predisponer a una
persona a la candidiasis, incluido el
embarazo, el período neonatal, la
disfunción inmunológica o endocrina, los
estados debilitados, los corticosteroides y
los agentes inmunosupresores.
Fisiopatología
Prácticamente todos los humanos
pueden transportar una o más especies
de Candida a lo largo de su tracto
gastrointestinal, y los niveles de transporte
pueden aumentar hasta alcanzar niveles
tan altos traduciéndose en la
enfermedad clínica. Las infecciones por
Candida de la piel y los sitios superficiales
de la mucosa son el resultado de una
interacción entre la virulencia fúngica y
las defensas del huésped. Por lo que
circunstancias en las que los mecanismos
de supresión microbiana del huésped se
ven comprometidos llevan a un aumento
de la proliferación de especies de
Candida y presentación de la
enfermedad . Esto quiere decir que la
2
mayoría de los tipos de candidiasis
representan una infección endógena en
288
la que la flora huésped normalmente
comensal aprovecha la "oportunidad"
para causar infección. Al llegar a la piel
Candida albicans puede expresar al
menos tres tipos de moléculas de
adhesión superficial para colonizar
superficies epiteliales, más una enzima
aspartil proteinasa capaz de facilitar la
penetración inicial de las células
queratinizadas. La penetración más
profunda del epitelio queratinizado se
debe a la formación de hifas18. Imagen 96: Candidiasis cutánea en región
inframamaria. Se observan placas
Clínica totalmente eritematoras con lesiones
satelitales alrededor de la lesión primaria.
La candidiasis superficial se manifiesta
con frecuencia con lesiones pruriginosas Fuente: Neha Kaushik, MD, Et Al.
que pueden comenzar como vesículas, Superficial Fungal Infections. 2015 Elsevier
pústulas o placas eritematosas y
eventualmente conducir a maceraciones
y fisuras, dejando una base eritematosa
desnuda (Imagen 96). A menudo hay PUNTO IMPORTANTE
pústulas satélites rojas que rodean el área
primaria. La candidiasis cutánea ocurre Si te resulta difícil diferenciar entre
en sitios cutáneos ocluidos y húmedos. Los algunas presentaciones de tiña
sitios habituales para la infección cutánea como la tiña inguinal o crural con
por Candida incluyen la boca (aftas), la candidiasis cutánea recuerda
áreas intertriginosas (Cándida intertrigo), esto: La candidiasis cutánea se
región perineal (dermatitis del pañal de presenta como una lesión
Candida), área periungueal (candidiasis completamente homogénea
paroniquial) y región genital5. rodeada de múltiples lesiones
satélites en forma de puntos. Las
presentaciones de tiña cutánea
se presentan como lesiones que
PUNTO IMPORTANTE
no son homogéneas, se
Las especies se Candida hacen caracterizan por tener un borde
parte de la flora endógena. Su de mayor eritema (Borde activo)
paso a agente causal de y un centro de color más claro,
candidiasis cutánea se debe a además no presenta lesiones
una disminución en los satélites.
mecanismos de defensa del
huésped que controlan el
crecimiento del hongo.

289

ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnostico

La microscopía KOH de raspaduras de las

lesiones generalmente revelará levaduras
e hifas compatibles con la candidiasis. Se
puede enviar material en agar Sabouraud
dextrosa para cultivo fúngico
confirmatorio5.

Tratamiento

El tratamiento de la candidiasis cutánea

requiere el uso de azoles, que pueden
usarse por vía tópica (clotrimazol, nistatina
y miconazol) en forma de vía oral
(fluconazol, itraconazol) dependiendo de
la extensión de la lesión y el estado
inmunológico del paciente. Se acepta la
vía tópica para lesiones poco extensas y
la vía oral para pacientes
inmunosuprimidos o con lesiones de gran
tamaño. La combinación de antifúngicos
con corticosteroides tópicos puede ser
necesaria si el proceso inflamatorio es
intenso a menos que esté presente una
enfermedad cutánea subyacente
concomitante . Se considera como
11

primera opción: miconazol solución al 2%

aplicación tópica cada 12 horas o
clotrimazol solución al 1% aplicación
tópica cada 12 horas o nistatina 100.000
unidades solución tópica cada 12 horas.
Otras opciones son: fluconazol 100 mg por
vía oral una vez al dia6. La terapia se
aplica hasta que la lesión se resuelve.

290

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS the pathophysiology of cutaneous
candidiasis? MedScape 2020
1. Richard V. Goering. Et Al. Medical
Microbiology and Inmunology. 6° ed.
2. Patrick R. Murray, PhD. Microbiología
Médica. 9° ed.
3. Priscila de Macedo, Dayvison FS
Freitas. Superficial Infections of the Skin
and Nails. 2020 Elsevier Inc.
4. Neha Kaushik, MD, Et Al. Superficial
Fungal Infections. 2015 Elsevier
5. Elaine C. Jong, Md, Dennis L. Stevens,
Phd, Md. Netter’s Infectious Diseases
Elsevier
6. Organización Panamericana de la
Salud. Tratamiento De Las
Enfermedades Infecciosas 2020-2022.
8°ed.
7. Kenneth J. Ryan, Md. Sherris Medical
Microbiology. 7°ed.
8. Marina Romero Navarrete, Et Al. Tiña
negra. Revisión de la literatura
internacional y énfasis de casos
publicados en México. 2012
9. Alexandro Bonifaz, MD, Andres Tirado-
Sanchez, MD. Tinea Nigra. Uptodate
2020
10. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s.
Medical Microbiology. 28° ed.
11. James R Treat, MD. Tiña de la cabeza.
Uptodate 2020
12. Adam O Goldstein, MD, MPH, Beth G
Goldstein, MD. Dermatophyte (Tinea)
Infections. Uptodate 2020
13. Griseofulvin: Drug Information.
Uptodate 2020
14. Terbinafine (Sistemic): Drug
Information. Uptodate 2020
15. Adam O Goldstein, MD, MPH, Neal
Bhatia, MD. Onychomycosis.
Epidemiology, clinical features, and
diagnosis. Uptodate 2020
16. Vicente Crespo Erchiga, Vicente
Delgado Florencio. Atlas De Micología
Cutánea Tomo I: Micosis Ungueales.
17. Adam O Goldstein, MD, MPH, Neal
Bhatia, MD. Onychomycosis.
Management. Uptodate 2020.
18. Richard Harold "Hal" Flowers, IV, MD;
Chief Editor: Dirk M Elston, MD. What is

291

ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones fúngicas
subcutáneas

292

ERRNVPHGLFRVRUJ
 6.3 Micosis subcutáneas
PUNTO IMPORTANTE

Los hongos que causan micosis

Introducción
Como se había mencionado
anteriormente las micosis subcutáneas
afectan a la dermis, los tejidos
subcutáneos, el músculo y las fascias.
Muchos patógenos fúngicos pueden
producir lesiones subcutáneas como
parte de sus procesos de enfermedad; sin
embargo, son solo ciertos hongos los que
se introducen comúnmente a través de la
piel y tienden a afectar las capas más
profundas de la dermis, el tejido
subcutáneo e incluso hueso. Aunque en
última instancia pueden presentarse
clínicamente como lesiones en la
superficie de la piel, rara vez se extienden
a órganos distantes1. Los hongos que
causan micosis subcutáneas
normalmente residen en el suelo o en la
vegetación. Entran en la piel o tejido
subcutáneo por inoculación traumática
con material contaminado 2. La
exposición es en gran medida
ocupacional o relacionada con
pasatiempos (por ejemplo, jardinería,
recolección de madera, etc). Los
pacientes infectados generalmente no
tienen un defecto inmunológico
subyacente1. Las principales infecciones
micóticas subcutáneas incluyen la
esporotricosis linfocutánea, la
cromoblastomicosis, el micetoma
eumicótico y la entomoforomicosis
subcutánea. Solo la esporotricosis tiene un
único agente etiológico específico,
Sporothrix schenckii. El resto de micosis
subcutáneas son síndromes clínicos con
múltiples etiologías fúngicas3. En general,
el curso clínico es crónico e insidioso.
subcutáneas viven en diferentes
objetos del medio ambiente como
suelo y plantas. Se adquieren
mediante inoculación traumática
por lo que la exposición
ocupacional y recreacional son los
principales factores de riesgo para
su desarrollo.
Esporotricosis linfocutanea
Definición y microbiología
La esporotricosis es una infección
subaguda a crónica causada por el
hongo dimorfo Sporothrix schenckii. La
infección generalmente involucra tejidos
cutáneos y subcutáneos. S. schenckii
exhibe dimorfismo térmico, es decir,
produce hifas en el ambiente a
temperaturas inferiores a las temperaturas
normales del cuerpo humano y existe
como una forma de levadura a 37ºC in
vitro y en tejidos humanos1-3 (Imagen 96).
La pared celular de S. schenckii, como
con la mayoría de los otros hongos
patógenos, contiene quitina, glucanos y
mananos. Sin embargo, exclusivo de S.
schenckii es la presencia de L-ramnosa,
además de manosa y glucosa, como un
componente principal de los
glicopéptidos en la pared celular 4.
PUNTO IMPORTANTE
De las micosis subcutáneas solo la
esporotricosis tiene un único
agente etiológico Sporothrix
schenckii. El resto de micosis
subcutáneas son síndromes clínicos
con múltiples etiologías fúngicas.

293

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 96: Sporothrix schenckii. A la
derecha en forma de hifa y a la izquierda
en forma de levadura.
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed.
Epidemiologia
La esporotricosis suele ser esporádica y es
más común en climas cálidos. Las
principales áreas conocidas de
endemicidad actual se encuentran en
Japón y en América del Central y del Sur,
especialmente México, Brasil, Uruguay,
Perú y Colombia1. Sporothrix schenckii se
encuentra particularmente en el heno, el
musgo, la tierra (incluida la tierra para
macetas) y la vegetación en
descomposición, así como las superficies
de varias plantas3. Por lo tanto, la
infección es más frecuente en personas
cuya vocación los pone en contacto con
el medio ambiente. Durante mucho
tiempo, la esporotricosis se conoció como
ERRNVPHGLFRVRUJ
"micosis del rosal", o "micosis del jardinero",
dado que la infección suele ser
consecuencia de la inoculación del
agente en la piel o las mucosas, por
traumatismo con material vegetal
contaminado. Las actividades asociadas
con el desarrollo de la esporotricosis
incluyen paisajismo, cultivo, jardinería,
empacado y uso de heno y accidentes
automovilísticos que involucran la
inoculación del suelo en heridas. En
algunos casos, un sitio discreto de
inoculación cutánea no es obvio, pero el
paciente puede recordar la exposición al
suelo, la madera o el material vegetal 5. La
transmisión zoonótica de la esporotricosis
se ha remontado a una variedad de
animales. La mayoría de los casos de
transmisión de animales a humanos se
han asociado con gatos, siendo la
esporotricosis un riesgo laboral para los
veterinarios que tratan gatos infectados4.
Varios casos de esporotricosis se han
descrito en los trabajadores de
laboratorio debido a la manipulación de
animales infectados experimentalmente
o materiales de cultivo. La inhalación de
S. schenckii del suelo es la ruta de
transmisión presunta para la esporotricosis
pulmonar. La mayoría de los pacientes
han estado involucrados en una
ocupación que los expone a los aerosoles
del suelo, pero rara vez se identifican
fuentes específicas.
Fisiopatología
Los conidios o fragmentos de hifas de S.
schenckii se introducen en la piel por
traumatismo (Pinchazo, corte, etc).
Como se había mencionado S. schenckii
es un hongo termodimórfico, que
presenta la forma filamentosa (fase
saprofítica) en la naturaleza o in vitro a 25
° C, y desarrolla células similares a
levaduras (fase parasitaria) en el
hospedador mamífero o in vitro a 35-37 °
C por lo que esta transición inducida por
la temperatura es una adaptación
morfológica importante para la infección
294
en humanos. Otro factor de virulencia
importante es la capacidad de Sporothrix
para producir melanina. La melanina
induce a los hongos a escapar de las
defensas del huésped y también se
considera un factor de resistencia contra
algunos fármacos antifúngicos. La
defensa del huésped contra
la especie Sporothrix aún no se ha
establecido. La respuesta inmune
mediada por células parece ser
responsable de eliminar o controlar la
infección. Sin embargo, la respuesta
inmune humoral provoca anticuerpos
específicos contra la pared celular
de Sporothrix lo que implica otro
mecanismo de defensa del huésped. La
diseminación de la esporotricosis suele
estar relacionada con deficiencias de la
inmunidad celular, como el SIDA6.
PUNTO IMPORTANTE
Sporothrix schenckii tiene dos
factores de virulencia importante: El
termodimorfismo y la producción de
melanina.
Clínica
Existen varias expresiones o cuadros
clínicos que hacen parte del espectro de
la esporotricosis por lo que cabe recalcar
que las manifestaciones variaran según el
órgano afectado. El huésped típico con
esporotricosis tiene afectación
linfocutánea. Este es un individuo sano
con una ocupación al aire libre que
proporciona exposición al hongo. Las
infecciones que involucran estructuras
osteoarticulares, pulmones, meninges y
otras vísceras son poco frecuentes y
ocurren con mayor frecuencia en
personas con enfermedades
subyacentes, incluyendo: Alcoholismo,
diabetes mellitus, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y VIH / SIDA. A
ERRNVPHGLFRVRUJ
continuación, mencionaremos las
características clínicas de cada afección:
▪ Esporotricosis Linfocutanea: Esta es la
presentación de esporotricosis más
frecuente y más vista en la práctica
clínica. Días a semanas después de la
inoculación cutánea del hongo, se
desarrolla una pápula en el sitio de la
inoculación. Esta lesión primaria
generalmente se ulcera, pero puede
permanecer nodular con eritema
suprayacente; El drenaje de la lesión
no es extremadamente purulento y no
tiene olor (Imagen 97).
Posteriormente, se producen lesiones
similares a lo largo de los canales
linfáticos proximales a la lesión original,
un hallazgo llamado diseminación
esporotricoide o linfangitis nodular
(Las lesiones parecen ir en fila desde el
sitio de inoculación hasta llegar al
tronco), el cual es un patrón
característico de esta variable clínica
(Imágenes 98 y 99). Esta variable se
presenta sobre todo en miembros
inferiores y superiores puesto que son
las más expuestas a lesiones y/o
traumatismos asociados a las labores
que son factores de riesgo para la
enfermedad. El dolor es generalmente
leve y los síntomas sistémicos suelen
estar ausentes. Algunos pacientes
tienen una lesión cutánea crónica y
fija (Imagen 100). Estas lesiones fijas,
que se encuentran con frecuencia en
la cara y las extremidades, tienden a
ser como placas o verrugosas, pero
también pueden ulcerarse. La forma
cutánea no se resolverá sin terapia,
aunque la lesión puede parecer que
retrocede y se inflama
periódicamente1-7.
295
 Fuente: Carol A Kauffman, MD. Clinical
features and diagnosis of sporotrichosis.
UpToDate 2020

Imagen 97: Lesión primaria de

esporotricosis linfocutanea.

Fuente: Rosane Orofino-Costa, Et Al.

Sporotrichosis: an update on
epidemiology, etiopathogenesis,
laboratory and clinical therapeutics. An
Bras Dermatol. 2017 Sep-Oct; 92(5): 606–
620.
Imagen 100: Lesión cutánea fija de
esporotricosis con aspecto verrugoso.

Fuente: Carol A Kauffman, MD. Clinical

features and diagnosis of sporotrichosis.
UpToDate 2020

▪ Esporotricosis pulmonar: Los factores

Imagen 98: Diseminación esporotricoide o
linfangitis nodular, patrón característico
de esporotricosis linfocutánea.
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
Microbiología Médica. 9° ed.
Imagen 99: Diseminación esporotricoide o
linfangitis nodular, patrón característico
de esporotricosis linfocutánea.
de riesgo de la esporotricosis
pulmonar incluyen enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y
consumo de alcohol. Los síntomas son
similares a los de la tuberculosis,
incluidas las quejas constitucionales
de fiebre, sudores nocturnos, pérdida
de peso y fatiga, así como las quejas
respiratorias que incluyen disnea, tos,
esputo purulento y hemoptisis. Los
hallazgos radiográficos de tórax
también son similares a los de la
tuberculosis: cavidades del lóbulo
superior unilaterales o bilaterales con
cantidades variables de fibrosis y / o
lesiones nodulares dispersas (Imagen
101). Algunos pacientes con
afectación pulmonar tienen
evidencia de diseminación a la piel,
estructuras osteoarticulares o vísceras.
Casi sin excepción, la esporotricosis
pulmonar no tratada progresa hasta
la muerte.

296

ERRNVPHGLFRVRUJ

Imagen 101: Radiografías de tórax de un
hombre de 52 años con diabetes mellitus
previa, alcoholismo, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
esporotricosis pulmonar. Panel izquierdo:
radiografía de AP que muestra extensas
lesiones cavitarias superiores bilaterales.
Panel derecho: radiografía lateral del
mismo paciente que muestra una extensa
infiltración cavitaria del lóbulo superior.
Fuente: Carol A Kauffman, MD. Clinical
features and diagnosis of sporotrichosis.
UpToDate 2020
▪ Esporotricosis osteoarticular: Al igual
que la esporotricosis pulmonar, esta
manifestación poco frecuente de
esporotricosis se encuentra con mayor
frecuencia en hombres de mediana
edad y parece ocurrir con mayor
frecuencia en alcohólicos. La
enfermedad generalmente surge de
la diseminación hematógena, pero
también puede ocurrir después de la
inoculación local. La infección puede
involucrar una o varias articulaciones
y puede estar acompañada o no de
lesiones cutáneas suprayacentes. Las
articulaciones más comúnmente
afectadas son la rodilla, el codo, la
muñeca y el tobillo. La esporotricosis
osteoarticular es crónica con
disminución progresiva del rango de
movimiento, dolor e hinchazón.
▪ Esporotricosis meníngea: La meningitis
es una manifestación rara de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
esporotricosis, que se presenta
principalmente en personas con
defectos inmunitarios celulares, como
el linfoma o el SIDA. La meningitis
puede ser un hallazgo aislado o una
manifestación de enfermedad
diseminada. En aquellos pacientes
con meningitis aislada, el curso suele
ser crónico y los síntomas incluyen
semanas o meses de fiebre y dolor de
cabeza. Los hallazgos del líquido
cefalorraquídeo son similares a los
observados con tuberculosis o
criptococosis, incluida la pleocitosis
y
linfocítica, proteínas elevadas y
glucosa disminuida.
▪ Esporotricosis diseminada y otras
infecciones viscerales localizadas: La
esporotricosis diseminada es muy
poco común, y los casos se presentan
principalmente en pacientes con
SIDA. S. schenckii rara vez causa
infección del pericardio, ojo, tejidos
perirrectales, laringe, mama,
epidídimo, bazo, hígado y médula
ósea.
PUNTO IMPORTANTE
La esporotricosis linfocutanea es
la presentación más frecuente de
esporotricosis. Es una entidad fácil
de reconocer: Antecedente de
lesión o exposición a plantas,
suelo, etc. Más lesiones que
siguen el drenaje de los canales
linfáticos.
Diagnostico
El diagnóstico no es difícil cuando un
paciente presenta esporotricosis
linfocutánea clásica, ya que las
características clínicas son muy
sugestivas. Sin embargo, el diagnóstico de
las formas menos clásicas de
297
esporotricosis, como la enfermedad
osteoarticular o visceral, casi siempre se
retrasa7. El diagnóstico definitivo
generalmente requiere cultivo. El material
aspirado de una lesión, la muestra de una
biopsia de tejido, el esputo o los líquidos
corporales deben inocularse en agar
dextrosa de Sabouraud e incubarse a
temperatura ambiente. La incubación a
esta temperatura facilita el crecimiento
de la fase micelial de S. schenckii con la
disposición característica de los conidios
en las hifas1. El crecimiento generalmente
aparece dentro de los cinco días, pero a
veces puede tomar varias semanas. El
examen microscópico directo para S.
schenckii generalmente no es gratificante
porque hay muy pocos organismos para
detectar fácilmente con preparaciones
de KOH. Incluso las muestras de biopsia
especialmente teñidas y las secciones
seriadas suelen ser negativas3. La
serología y la PCR no se usan
habitualmente en el diagnóstico de
esporotricosis.
Tratamiento
El tratamiento de la esporotricosis varía
según el tipo de enfermedad. Como la
mayoría de las manifestaciones son
subaguda a crónica y localizada,
generalmente se prefieren los agentes
antimicóticos orales. Se revisará el
tratamiento de las diversas
manifestaciones de la esporotricosis:
▪ Esporotricosis linfocutánea: El
itraconazol es el fármaco de elección
para el tratamiento de la
esporotricosis linfocutánea. La dosis
habitual es de 100 a 200 mg / día por
vía oral, y el tratamiento debe
continuarse durante dos a cuatro
semanas después de que se hayan
resuelto todas las lesiones,
generalmente por un total de tres a
seis meses. Los pacientes que no
responden al itraconazol a 200 mg /
día deben recibir una de las siguientes
ERRNVPHGLFRVRUJ
alternativas: Itraconazol 200 mg por
vía oral dos veces al día o terbinafina
en dosis altas: 500 mg dos veces al
día8. La hipertermia local, inducida
por una variedad de diferentes
dispositivos de calentamiento o
baños, también se ha utilizado con
éxito y con efectos secundarios
mínimos para la esporotricosis
cutánea. La terapia con calor podría
usarse, por ejemplo, en una paciente
embarazada que tiene esporotricosis
cutánea y no puede tratarse de
manera segura con ninguno de los
medicamentos orales que son útiles
para la esporotricosis.
▪ Esporotricosis pulmonar: Además de
la terapia antifúngica, debe
considerarse la resección quirúrgica,
especialmente en aquellos pacientes
que tienen una sola lesión cavitaria. En
pacientes graves se recomienda es
uso de anfotericina B. Se prefiere una
formulación lipídica en una dosis de 3
a 5 mg / kg por día por vía intravenosa
debido a la reducción de la
nefrotoxicidad en comparación con
el desoxicolato de anfotericina B.
Después de que el paciente haya
mostrado una respuesta favorable, la
terapia puede cambiarse a
itraconazol oral, 200 mg dos veces al
día. La duración total de la terapia
debe ser de al menos un año y quizás
más en algunos pacientes. Para
paciente con esporotricosis pulmonar
leve, se recomienda itraconazol 200
mg por vía oral dos veces al día
durante al menos 12 meses.
▪ Esporotricosis osteoarticular: Casi
todos los pacientes con esporotricosis
osteoarticular pueden tratarse con
itraconazol, ya que la infección suele
ser crónica y localizada. La dosis
mínima es de 200 mg dos veces al día,
y la terapia debe continuar durante al
menos un año.
298
 ▪ Esporotricosis Meníngea: La
anfotericina B es el fármaco de
elección para la esporotricosis
meníngea. Se prefiere una
formulación lipidica (5 mg / kg por
día por vía intravenosa durante
cuatro a seis semanas). La terapia
gradual con itraconazol oral, 200
mg dos veces al día, debe usarse
después de completar la terapia
inicial con anfotericina B. Se
requiere un total de al menos 12
meses de terapia.
▪ Esporotricosis diseminada: Los
pacientes con infección
diseminada serán tratados
inicialmente con una formulación
lipídica de anfotericina B (3 a 5 mg
/ kg por día por vía intravenosa).
La terapia gradual con itraconazol
oral, 200 mg dos veces al día,
debe iniciarse después de que el
paciente haya mostrado una
respuesta favorable.
PUNTO IMPORTANTE
Itraconazol y anfotericina B son los
tratamientos de elección para la
esporotricosis. La elección de uno
sobre otro dependerá de la forma
de presentación clínica y de la
gravedad de esta.
Cromoblastomicosis
Definición y microbiología
La cromoblastomicosis (cromomicosis) es
una infección micótica subcutánea que
generalmente es causada por la
inoculación traumática de cualquiera de
los agentes fúngicos reconocidos como
causales, que residen en el suelo y la
vegetación2. La cromoblastomicosis es
causada por hongos melanizados
(también conocidos como hongos
ERRNVPHGLFRVRUJ
pigmentados, dematiáceos, feoides o
negros). Esta denominación se refiere a los
hongos que contienen melanina en sus
paredes celulares microscópicamente
visibles por un período de pigmentación
marrón, olivácea o negra10. Es causada
principalmente por dos géneros:
Fonsecaea especies (F. pedrosoi, F.
monophora, F. nubica, F. pugnacious, y F.
brasiliensis) y Cladophialophora especies
(C. carrionii y C. samoensis ). F. pedrosoi y
C. carrionii son las causas más frecuentes9.
PUNTO IMPORTANTE
La Cromoblastomicosis en causado
principalmente por F. pedrosoi y C.
carrionii.
Epidemiologia
La cromoblastomicosis es más prevalente
en las regiones tropicales y subtropicales
(Figura 69). F. pedrosoi y C. carrionii, los
agentes etiológicos más frecuentes, se
encuentran típicamente en climas
húmedos o semiáridos, respectivamente,
en donde la falta de calzado y ropa de
protección, predisponen a las personas a
la inoculación directa con suelo o materia
orgánica infectada1-9. De acuerdo con
estos hallazgos, el riesgo de infección está
fuertemente asociado con el trauma
cutáneo obtenido durante el trabajo al
aire libre o actividades recreativas, como
el agropastoreo, la caza y el ecoturismo.
Durante las actividades laborales, las
personas que viven en áreas de
endemicidad probablemente se infecten
a través de diversos traumas relacionados
con los materiales ambientales10 (Tabla
27). Por lo anterior en zonas endémicas se
considera la cromoblastomicosis una
enfermedad asociada a ciertas
profesiones.
299
 Figura 69: Distribución mundial de los agentes causales de la Cromoblastomicosis.

Fuente: Flavio Queiroz-Telles, MD, PhD. Chromoblastomycosis. UpToDate 2020.

TIPO DE Fisiopatología
FUENTES DE TRAUMA
TRAUMA
El hongo ingresa a tejido subcutáneo
Madera, paja, hierba,
posterior a un traumatismo asociado con
espinas, palmeras,
Plantas la implantación de agentes de
bambú, cascaras de
cromoblastomicosis. Al igual que con
coco, cactáceas.
otros hongos patógenos, es probable que
Picaduras de insectos,
múltiples factores de virulencia jueguen
pisotones de vaca, trasero
un papel en el desarrollo de la
de ciervo, espina de gallo,
Animales cromoblastomicosis: El hongo adquiere
contacto de oruga,
arquitectura de células muriformes
mordedura de
después de la inoculación transcutánea y
sanguijuela.
resiste las defensas del huésped, lo que
Herramientas Azadas, hachas, cuchillos,
facilita la progresión de la enfermedad.
agrícolas molinos.
Las células muriformes consisten
Ladrillos, zapatos, caídas,
principalmente en células con alto
accidentes
contenido de material de
Otro automovilísticos, desastres
almacenamiento (por ejemplo, lípidos,
naturales (huracanes e
glucógeno) y pocos orgánulos; es decir, el
inundaciones, etc.)
hongo tiene almacenado todo lo
Tabla 27: Diferentes tipos de traumatismos necesario para su supervivencia y no
asociados con la implantación de
necesita la síntesis de sustancias durante
agentes de cromoblastomicosis. el periodo de infección. Estas
Fuente: Sybren de Hoog, Et Al. características pueden respaldar la
Chromoblastomycosis. Clin Microbiol Rev. capacidad de los hongos etiológicos de
2017 Jan; 30(1): 233–276. permanecer latentes en el tejido durante

300

ERRNVPHGLFRVRUJ
períodos prolongados y resistir al también puede contribuir a la
tratamiento, el cual está representado diseminación cutánea1-9-10. La aparición
por fármacos dirigidos a la inhibición de de puntos negros o una "pimienta de
síntesis de sustancias indispensables para cayena" en la superficie de la piel
el hongo. Las propiedades adhesivas de afectada es una característica clínica
las células fúngicas y la hidrofobicidad de sugerente y útil (Imagen 104).
los elementos fúngicos pueden favorecer
la adherencia de los elementos fúngicos
al tejido del huésped, lo que permite la
transición a la morfología de las células
muriformes. La melanina en las paredes
celulares fúngicas puede ayudar a la
evasión del sistema inmunitario del
huésped9-10.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de la

cromoblastomicosis aparecen por
primera vez en el sitio de inoculación Imagen 102: Lesión primaria de
semanas o meses después del Cromoblastomicosis.
traumatismo. Los pacientes pueden no Fuente: Flavio Queiroz-Telles, MD, PhD.
recordar el trauma que los provocó. Muy Chromoblastomycosis. UpToDate 2020
a menudo, la infección ocurre en sitios
propensos a traumatismos, como áreas
expuestas de las extremidades inferiores y
superiores9. En la mayoría de los casos, los
pacientes no se presentan hasta que la
infección está bien establecida. Las
primeras lesiones son pequeñas pápulas
verrugosas y generalmente aumentan de
tamaño lentamente (Imagen 102). Las
infecciones establecidas aparecen como
crecimientos múltiples, grandes,
verrugosos, "parecidos a una coliflor" que
generalmente se agrupan dentro de la
misma región1 (Imagen 103). En la
enfermedad temprana, los síntomas son Imagen 103: Lesiones nodulares y
mínimos. A medida que la enfermedad verrugosas similares a una coliflor en
progresa, el prurito se convierte en una región propensa a traumatismo la cual
queja dominante y puede ir corresponde a Cromoblastomicosis.
acompañado de dolor local. La
Fuente: Patrick R. Murray, PhD.
propagación de la infección Microbiología Médica. 9° ed.
generalmente se limita a los tejidos
cutáneos y subcutáneos. Las nuevas
lesiones suelen ser el resultado de
diseminación contigua y / o la aparición
infrecuente de diseminación linfática.
Dado que las lesiones son intensamente
pruriginosas, se cree que el rascado

301

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Tratamiento

El tratamiento de la Cromoblastomicosis
puede ser un desafío. La probabilidad de
cura completa parece disminuir con el
aumento de la gravedad de la
enfermedad. Para definir la gravedad
existe sistema de clasificación de la
enfermedad ayuda a guiar el enfoque del
tratamiento:

▪ Enfermedad leve: placa o nódulo

solitario de menos de 5 cm de
diámetro.
Imagen 104: Una lesión en placa nodular
de cromoblastomicosis con varios "puntos
▪ Enfermedad moderada: lesiones
negros" (flechas).
únicas o múltiples con morfología
Fuente: Flavio Queiroz-Telles, MD, PhD. nodular, verrugosa o de placa, de
Chromoblastomycosis. UpToDate 2020 menos de 15 cm de diámetro y que
involucran una o dos áreas
adyacentes de la piel.
PUNTO IMPORTANTE

Piensa en cromoblastomicosis al
▪ Enfermedad grave: implicación
encontrar lesiones nodulares
extensa de áreas de piel adyacentes
parecidas a colifror acompañadas
o no adyacentes.
de prurito y puntos negros como
pimienta en zonas donde el trauma La escisión quirúrgica escisión puede
y contacto con objetos curar la cromoblastomicosis y es el
posiblemente infectantes sea tratamiento de elección para
frecuente como manos y pies. pacientes con enfermedad leve. La
escisión debe extenderse hacia la
subdermis, y debe haber al menos un
Diagnostico margen de 0.5 cm de piel sana en
todos los márgenes. El examen
Debe sospecharse la posibilidad de
dermatoscópico puede ayudar a
cromoblastomicosis en pacientes con
delinear un margen lateral apropiado.
pápulas, nódulos o placas persistentes, de
La escisión quirúrgica no se
crecimiento lento, cutáneas, verrugosas o
recomienda para la enfermedad
hiperqueratósicas que se presentan en
moderada a grave. La terapia
pacientes que viven o viajaron a regiones
primaria para pacientes con
tropicales o subtropicales. El diagnóstico
enfermedad moderada a grave es la
se puede confirmar mediante la
administración de un agente
detección de células muriformes con una
antimicótico oral. El itraconazol es el
preparación de hidróxido de potasio
agente más utilizado seguido por la
(KOH) o una biopsia de piel. Los cultivos
terbinafina. Los adultos generalmente
fúngicos se utilizan para identificar el
son tratados con 200 a 400 mg de
organismo causante3-9.
itraconazol por día durante 8 a 36
meses9-10. (Ver algoritmo 6)

302

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Diagnóstico de
cromoblastomicosis

¿Lesión única de
menos de 5 cm?

Sí No

Escisión quirúrgica Agentes

antimicóticos
orales (itraconazol)

Algoritmo 6: tratamiento de la cromoblastomicosis

303

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Micetoma Eumicótico
Definición y Microbiología
El eumicetoma ("micetoma micótico") es
una infección micótica subcutánea
crónica de la piel y los tejidos blandos,
que afecta con mayor frecuencia a la
extremidad inferior (típicamente un solo
pie). La enfermedad se ha incluido en la
lista de enfermedades desatendidas de la
Organización Mundial de la Salud11. Hay
un amplio espectro de microorganismos
que pueden causar micetomas desde
bacterias que causan actinomicetomas y
hongos que causan eumicetomas. En
este apartado nos centraremos en hablar
de los eumicetomas. Un micetoma se
define clínicamente como un proceso
infeccioso granulomatoso, crónico y
localizado que involucra tejidos cutáneos
y subcutáneos. Se caracteriza por la
formación de múltiples granulomas y
abscesos que contienen grandes
agregados de hifas fúngicas conocidas
como gránulos o granos. Los agentes
etiológicos del micetoma eumicótico
abarcan una amplia gama de hongos,
incluidas las especies Phaeoacremonium,
Curvularia, Fusarium, Madurella,
Mediacopsis, Nigrograna,
Trematosphaeria, Exophiala,
Falciformispora y Scedosporium1. La
frecuencia de estas especies depende
de la región geográfica y las condiciones
climáticas. M. mycetomatis produce
granos negros y se encuentra típicamente
en regiones tropicales, mientras que S.
apiospermum produce granos blancos y
se encuentra en regiones templadas12.
ERRNVPHGLFRVRUJ
¿Sabías qué?
¿Qué son las enfermedades
desatendidas? Se denominan así a
las enfermedades que reciben
poca atención o no hacen parte
de las prioridades de salud pública
porque se presentan
principalmente en poblaciones con
poca influencia política. Las
poblaciones más pobres, residentes
en zonas rurales remotas, barrios
suburbanos marginales o zonas de
conflicto, suelen ser las más
afectadas por estas enfermedades,
que persisten cuando hay pobreza
y se concentran de forma casi
exclusiva en las poblaciones pobres
del mundo en desarrollo.
Epidemiologia
Los micetomas se observan
principalmente en áreas tropicales. Los
micetomas eumicóticos son más
frecuentes en África y el subcontinente
indio, pero también se pueden observar
en Brasil, Venezuela, Colombia y Oriente
Medio. Se desconoce la incidencia y
prevalencia anual real del micetoma en
todo el mundo o en cada país, ya que no
es una enfermedad de notificación
obligatoria1-11. El clima tiene una
influencia definida en la prevalencia y
distribución del micetoma. Los ríos que se
inundan cada año durante la temporada
de lluvias en muchos países influyen en la
distribución de los agentes causales sobre
la materia orgánica. Todos los pacientes
se infectan de fuentes naturales a través
de la implantación percutánea
traumática del agente etiológico en las
partes expuestas del cuerpo. El pie y la
mano son los más comunes, pero también
se observan infecciones en la espalda, los
hombros y la pared torácica1. El
eumicetoma generalmente afecta a
hombres adultos sanos, como
304
trabajadores de campo o agricultores
que trabajan en áreas rurales y tienen una
exposición frecuente al suelo. El
eumicetoma entre animales es raro, pero
se ha informado en caballos, búfalos de
agua y perros. No se conocen casos de
adquisición zoonótica o de laboratorio de
eumicetomas, ni se ha descrito la
transmisión de persona a persona11-12.
Fisiopatología
La patogenia de la infección por
eumicetomas no se comprende
completamente. Muchas personas están
expuestas a agentes del eumicetoma,
pero solo unas pocas desarrollan la
enfermedad. El eumicetoma comienza
con la inoculación traumática del
organismo en tejidos cutáneos y / o
subcutáneos. El trauma puede ser leve
(debido a espinas, astillas u otros objetos)
y los pacientes pueden no recordar una
lesión específica. En general, la infección
permanece localizada. Los granos
(colonias de organismos infecciosos) se
depositan en los tejidos infectados. Los
granos se degradan parcialmente
mediante una reacción inflamatoria
mediada por neutrófilos; sus restos
perpetúan una respuesta inflamatoria. La
predisposición genética al desarrollo de
eumicetoma o actinomicetoma puede
ser un factor importante en la patogenia.
En áreas endémicas, muchas personas
tienen anticuerpos contra M.
mycetomatis. Se ha postulado que
algunos individuos carecen de suficiente
función de los neutrófilos para eliminar el
organismo (No inmunosupresión) y, por
tanto, desarrollan la enfermedad11-12.
Clínica
El período de incubación entre la
inoculación y las manifestaciones clínicas
es incierto y es posible que muchos
pacientes no recuerden una lesión
predisponente específica. El eumicetoma
afecta con mayor frecuencia a los pies,
seguido de piernas y manos11. La lesión
ERRNVPHGLFRVRUJ
más temprana es un nódulo o placa
subcutánea pequeña e indolora que
aumenta de tamaño lenta pero
progresivamente. A medida que se
desarrolla el micetoma, el área afectada
se agranda gradualmente y se desfigura
como resultado de la inflamación crónica
y la fibrosis. Con el tiempo, aparecen
tractos sinusales en la superficie de la piel
y que actúan como conductos drenando
el líquido serosanguíneo que a menudo
contiene gránulos muy visibles1. La tríada
clínica característica incluye tumor,
tractos sinusales y granos macroscópicos
(Imagen 105). El eumicetoma puede
extenderse más allá de la piel y los tejidos
subcutáneos hasta las estructuras
adyacentes que incluyen músculos,
huesos y vasos linfáticos. La afectación
ósea es más frecuente en el contexto de
lesiones de larga duración. Las lesiones en
áreas con tejido subcutáneo delgado (p.
Ej., Pies, manos y cráneo) tienen más
probabilidades de progresar a
compromiso óseo. La afectación ósea
indica un mal pronóstico y requiere un
tratamiento más prolongado11-12.
Imagen 105: (A, B) Granos negros por
drenaje de fístulas. (C) Conglomerado de
granos negros en una placa de Petri. (D)
Granos blancos en una placa de Petri. 11
305
Diagnostico
La clave para el diagnóstico de
micetoma eumicótico es la demostración
de granos o gránulos. Los granos pueden
ser muy visibles en el drenaje de los
conductos nasales o pueden exprimirse
en un portaobjetos de vidrio. El material
también se puede obtener mediante una
biopsia quirúrgica profunda1. Los granos
negros definitivamente indican una
etiología fúngica, lo que hace un
diagnóstico de eumicetoma, mientras
que los granos blancos a amarillos
pueden indicar una infección fúngica o
bacteriana11. Los granos se pueden
visualizar microscópicamente montando
en KOH al 20%. Las hifas suelen ser
claramente visibles, al igual que la
presencia o ausencia de pigmentación.
Aunque el color, la forma, el tamaño y la
morfología microscópica pueden ser
característicos de un agente causal
específico, el cultivo suele ser necesario
para la identificación definitiva del
organismo1-3.
PUNTO IMPORTANTE
La tríada clínica característica del
eumicetoma incluye tumor, tractos
sinusales y granos macroscópicos.
Tratamiento
El tratamiento del eumicetoma consiste
en una farmacoterapia prolongada. El
papel de la cirugía es limitado; si se utiliza,
la cirugía siempre debe realizarse junto
con la terapia antifúngica. Para el
tratamiento del eumicetoma debido a M.
mycetomatis, T. grisea o F. senegalensis, se
prefiere el itraconazol (200 mg por vía oral
dos veces al día). Para el tratamiento del
eumicetoma debido al complejo de
especies de S. apiospermum, se prefiere el
voriconazol (dosis de carga de 400 mg por
ERRNVPHGLFRVRUJ
vía oral cada 12 horas durante las
primeras 24 horas, seguida de 200 mg dos
veces al día; la dosis puede aumentarse a
300 mg dos veces al día si es necesario).
Las alternativas terapéuticas incluyen
tabletas de posaconazol de liberación
prolongada (300 mg dos veces al día el
primer día, luego 300 mg al día) o
suspensión oral de posaconazol (200 mg
cuatro veces al día o 400 mg dos veces al
día). La cirugía debe considerarse
precozmente sólo en los casos de lesiones
pequeñas y bien delimitadas, y debe
extirparse un amplio margen de tejido
sano11.
Entomoftoromicosis subcutánea
Definición y microbiología
La entomoftoromicosis subcutánea,
también conocida como mucormicosis
subcutánea, es causada por
mucormicetos de los órdenes
Entomophthorales (C. coronatus) y
Basidiobolales (B. ranarum)1. Ambos
hongos provocan una forma subcutánea
crónica de mucormicosis que se presenta
esporádicamente como resultado de la
implantación traumática del hongo
presente en los restos vegetales en
ambientes tropicales. Se diferencian en
que causan infecciones con diferentes
localizaciones anatómicas: B. ranarum
causa infección subcutánea de las
extremidades proximales en niños,
mientras que la infección por C. coronatus
se localiza en el área facial,
predominantemente en adultos1.
PUNTO IMPORTANTE
La Entomoftoromicosis subcutánea
también recibe el nombre de
mucormicosis subcutánea.
306
Epidemiologia
Ambos tipos de entomoftoromicosis
subcutánea se observan con mayor
frecuencia en África y, en menor medida,
en la India. También se ha informado de
la infección causada por B. ranarum en
Oriente Medio, Asia y Europa, mientras
que la causada por C. coronatus se ha
notificado en América Latina, África e
India. Ambos hongos son saprófitos que
están presentes en los restos de hojas y
plantas. B. ranarum también se ha
encontrado en el contenido intestinal de
pequeños reptiles y anfibios. Ambas son
enfermedades raras sin factores
predisponentes conocidos (p. Ej.
inmunodeficiencia)1-13.
Fisiopatología
Estos organismos son ubicuos en la
naturaleza y se pueden encontrar en la
vegetación en descomposición y en el
suelo. Estos hongos crecen rápidamente y
liberan una gran cantidad de esporas que
pueden transportarse por el aire. Debido
a que los agentes de la mucormicosis son
comunes en el medio ambiente todos los
seres humanos tienen una amplia
exposición a estos hongos durante las
actividades diarias. El hecho de que la
mucormicosis sea una infección humana
poco frecuente refleja la eficacia del
sistema inmunológico humano intacto.
Esto se ve reforzado por el hallazgo de
que casi todas las infecciones humanas
debidas a los agentes de la mucormicosis
ocurren en presencia de alguna afección
subyacente que compromete el sistema
inmune13. Se cree que la infección
causada por B. ranarum ocurre después
de la implantación traumática del hongo
en los tejidos subcutáneos de los muslos,
las nalgas y el tronco. Las infecciones por
C. coronatus ocurren después de la
inhalación de las esporas de hongos, que
luego invaden los tejidos de la cavidad
nasal, los senos paranasales y los tejidos
blandos faciales1.
ERRNVPHGLFRVRUJ
PUNTO IMPORTANTE
La infección causada por B.
ranarum ocurre después de la
implantación traumática del
hongo en los tejidos subcutáneos
mientras que las infecciones por C.
coronatus ocurren después de la
inhalación de las esporas de
hongos, que luego invaden los
tejidos de la cavidad nasal, los
senos paranasales y los tejidos
blandos faciales.
Clínica
Los pacientes infectados con se B.
ranarum tienen masas móviles, gomosas y
en forma de disco que pueden ser
bastante grandes y localizan en el
hombro, la pelvis, las caderas y los muslos
(Imagen 106). Las masas pueden
expandirse localmente y eventualmente
ulcerarse. La diseminación o afectación
de estructuras más profundas es rara. La
infección por C. coronatus es la
presentación más frecuente se limita al
área rinofacial y, a menudo, no recibe
atención médica hasta que se observa
una inflamación notable del labio superior
o la cara (Imagen 107). La hinchazón es
firme e indolora y puede progresar
lentamente hasta afectar el puente nasal
y la cara superior e inferior, incluida la
órbita. La infección suele presentarse
como sinusitis aguda con fiebre,
congestión nasal, secreción nasal
purulenta, cefalea y sinusitis. Todos los
senos paranasales se involucran y la
diseminación a estructuras contiguas,
como el paladar, la órbita y el cerebro,
generalmente progresa rápidamente en
el transcurso de unos pocos días13. Una
escara negra, que resulta de la necrosis
de los tejidos después de la invasión
vascular por el hongo, puede ser visible en
la mucosa nasal, el paladar o la piel que
recubre la órbita (Imagen 108)
307
Imagen 106: Presentación de
mucormicosis en extremidades. Causada
Imagen 108: Escara negra resultado de la
por B. ranarum,
necrosis por invasión vascular del hongo
Fuente: Gary M Cox, MD Mucormycosis C. coronatus.
(zygomycosis). UpToDate 2020
Fuente: Gary M Cox, MD Mucormycosis
(zygomycosis). UpToDate 2020

PUNTO IMPORTANTE

La entomoftoromicosis
subcutánea o micormicosis
subcutánea tiene dos
presentaciones clínicas: una en las
extremidades asociada a la
infección de B. ranarum y otra
presentación facial asociado a la
infección por C. coronatus.

Diagnostico
Imagen 107: Presentación facial de Ambos tipos de entomoftoromicosis
mucormicosis. Causado por C. coronatus. subcutánea requieren biopsia para el
Fuente: Patrick R. Murray, PhD. diagnóstico, a pesar de las características
clínicas de las infecciones. El cuadro
Microbiología Médica. 9° ed.
histopatológico es el mismo para ambos
organismos y está marcado por grupos
focales de inflamación, con eosinófilos e
hifas mucormicóticas típicas a menudo
rodeadas de material eosinofílico de
Splendore-Hoeppli. Los organismos se
pueden cultivar a partir de material
clínico en un medio micológico estándar1.

Tratamiento

La escisión quirúrgica, el yoduro de

potasio y la terapia prolongada con azol

308

ERRNVPHGLFRVRUJ
(generalmente itraconazol) se han
utilizado con éxito para la infección
causada por Basidiobolus. Para las
infecciones causadas por Conidiobolus,
históricamente se utilizó yoduro de potasio
con resultados variables. La terapia
prolongada con azol oral es la
recomendada en la actualidad y ahora
debe usarse y es exitosa. Más
recientemente, una combinación de
itraconazol y yoduro de potasio ha
proporcionado resultados alentadores en
una pequeña serie de casos, algunos de
los cuales lograron la resolución completa
de la infección. La cirugía reconstructiva
facial puede ser necesaria en el caso de
infección por Conidiobolus porque
permanece una fibrosis extensa después
de la erradicación del hongo1.

309

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Patrick R. Murray, PhD. Microbiología

Médica. 9° ed.
2. Jawetz, Melnick, & Adelberg’s.
Medical Microbiology. 28° ed.
3. Kenneth J. Ryan, Md. Sherris Medical
Microbiology. 7°ed
4. Carol A Kauffman, MD. Basic biology
and epidemiology of sporotrichosis.
UpToDate 2020
5. Richard V. Goering. Et Al. Medical
Microbiology and Inmunology. 6° ed.
6. Rosane Orofino-Costa, Et Al.
Sporotrichosis: an update on
epidemiology, etiopathogenesis,
laboratory and clinical therapeutics.
An Bras Dermatol. 2017 Sep-Oct; 92(5):
606–620.
7. Carol A Kauffman, MD. Clinical
features and diagnosis of
sporotrichosis. UpToDate 2020
8. Carol A Kauffman, MD. Treatment of
sporotrichosis. UpToDate 2020
9. Flavio Queiroz-Telles, MD, PhD.
Chromoblastomycosis. UpToDate 2020
10. Sybren de Hoog, Et Al.
Chromoblastomycosis. Clin Microbiol
Rev. 2017 Jan; 30(1): 233–276.
11. Beatriz Bustamante, MD. Pablo E
Campos, MD, MPH. Eumycetoma.
UpToDate 2020
12. Carmelia Matos Santiago. Reis
Eugenio Galdino de Mendonça Reis-
Filho. Mycetomas: an
epidemiological, etiological, clinical,
laboratory and therapeutic review. An
Bras Dermatol. 2018 Jan-Feb; 93(1): 8–
18.
13. Gary M Cox, MD Mucormycosis
(zygomycosis). UpToDate 2020

310

ERRNVPHGLFRVRUJ
Infecciones fúngicas
sistémicas

311

ERRNVPHGLFRVRUJ

6.4 Micosis sistémicas
Introducción
Los hongos discutidos en este capítulo
causan una variedad de infecciones,
cada una de las cuales varía en
gravedad desde presentaciones
subclínicas hasta enfermedades
progresivas y debilitantes. Algunas de
estas especies son dimórficas, es decir,
crecen en forma de moho infeccioso en
el medio ambiente, pero cambian a una
forma redonda similar a una levadura en
los tejidos infectados. Se diferencian de
los hongos oportunistas en su capacidad
para causar enfermedades en personas
previamente sanas. Sin embargo, las
infecciones más graves ocurren en
pacientes con sistemas inmunológicos
comprometidos. Con la excepción de
Cryptococcus neoformans, cada uno de
estos hongos está restringido a nichos
geográficos correspondientes a los
hábitats ambientales de la forma de
moho de la especie. Ninguna de estas
infecciones se transmite de persona a
persona1.
PUNTO IMPORTANTE
Muy pocas micosis se contagian de
humano a humano. Las micosis
sistémicas no son la excepción a
esta regla. Recuerda Solo las
infecciones por dermatofitos y
Candida se transmiten entre
humanos, el resto de afecciones
por otros hongos se adquieren en el
ambiente
ERRNVPHGLFRVRUJ
Histoplasmosis
Definición y Microbiología
La histoplasmosis es causada por dos
variedades de H. capsulatum: H.
capsulatum var. capsulatum y H.
capsulatum var. duboisii. H. capsulatum
var. capsulatum causa infecciones
pulmonares y diseminadas en la mitad
oriental de los Estados Unidos y la mayor
parte de América Latina, mientras que H.
capsulatum var. duboisii causa
predominantemente lesiones cutáneas y
óseas y está restringido a las áreas
tropicales de África2. Este capítulo se
centrará en la afección pulmonar.
Histoplasma capsulatum es un ejemplo de
un hongo térmicamente dimórfico.
Histoplasma capsulatum crece en una
fase redonda, similar a una levadura, en
tejidos y en cultivos incubados a 37 ° C. Sin
embargo, cuando se incuban a
temperaturas más bajas, como las que se
encuentran más comúnmente en el
medio ambiente, las especies de
Histoplasma crecen como un moho
filamentoso donde es un saprófito en el
suelo1.
Epidemiologia
El organismo es particularmente frecuente
en ciertas zonas templadas, subtropicales
y tropicales, y las áreas endémicas están
presentes en todos los continentes del
mundo excepto en la Antártida1. H.
capsulatum prolifera mejor en suelos
contaminados con excrementos de
pájaros o murciélagos, que se cree que
alteran las características del suelo y
aumentan el contenido de nitrógeno,
favoreciendo la esporulación del
organismo. Los sitios comúnmente
asociados con la exposición a H.
capsulatum incluyen gallineros o edificios
de granjas con grandes acumulaciones
de excrementos de pájaros, edificios
abandonados, sitios de descanso de
pájaros, cuevas y lotes de madera. Las
actividades que se han asociado con la
312
 exposición incluyen excavación, Fisiopatología
construcción, demolición, remodelación,
Los pulmones proporcionan la puerta de
corte y recolección de madera,
entrada para H. capsulatum en la gran
exploración de cuevas y limpieza de
mayoría de los casos. Los conidios o
estructuras con incrustaciones de guano
fragmentos miceliales se inhalan y, si
(sustrato resultante de la acumulación
masiva de excrementos) de aves o evaden las defensas pulmonares
inespecíficas, provocan una
murciélagos. Aunque la histoplasmosis se
bronconeumonía localizada o en
presenta con mayor frecuencia en
parches. El espectro clínico de la
personas que viven en regiones
histoplasmosis aguda varía según el grado
endémicas, se han informado brotes en
de exposición, la presencia de
viajeros con exposición a H. capsulatum3.
enfermedad pulmonar subyacente, el
estado inmunológico general y la
inmunidad específica a H. capsulatum.
Con una exposición a un inoculo con
PUNTO IMPORTANTE carga fúngica baja, la mayoría de los
H. capsulatum crece mejor en suelo individuos sanos permanecen
contaminado con excremento de asintomáticos. Sin embargo, los pacientes
aves y murciélagos por lo que la que inhalan un inóculo grande o tienen
exposición a estos es el principal compromiso inmunológico pueden
factor de riesgo para su adquisición. desarrollar una infección pulmonar difusa
aguda grave y potencialmente mortal 4.
Una vez establecida la infección las
esporas del hongo se convierten en
levadura después de germinar en el
huésped. El hongo tiene una
¿Sabías qué? fisiopatología similar a la tuberculosis
pulmonar: La infección pulmonar inicial
La zona en el mundo con mayor de histoplasmosis generalmente se
frecuencia de histoplasmosis es la disemina a los ganglios linfáticos
región de los Estados Unidos drenada regionales, lo que resulta en un foco
por los ríos Ohio y Mississippi. Más del primario de lesiones pulmonares /
50% de los residentes de los estados linfáticas. La mayoría de los casos nunca
en esta área muestran evidencia avanza más allá de la etapa primaria,
radiológica de infección previa. En dejando solo un ganglio calcificado y
algunos lugares, hasta el 90% de la calcificaciones pulmonares como
población demuestra evidencia de infección. Como en la
hipersensibilidad de tipo retardado a tuberculosis, las células fúngicas viables
los antígenos de Histoplasma, lo que pueden permanecer en estas viejas
sugiere que se han infectado en lesiones y reactivarse más tarde,
algún momento en el pasado. particularmente si la persona se vuelve
inmunodeprimida. La diseminación
extrapulmonar de la histoplasmosis ocurre
principalmente en pacientes
inmunodeprimidos y afecta
principalmente al sistema
reticuloendotelial con el consiguiente
agrandamiento del hígado y el bazo. En
pacientes con inmunidad comprometida,

313

ERRNVPHGLFRVRUJ
se pueden encontrar numerosos frecuencia puede ser crónico y
organismos dentro de los macrófagos en recidivante, con síntomas que duran
estos órganos, en los ganglios linfáticos, la varios meses o años. La histoplasmosis
médula ósea o incluso en la sangre diseminada generalmente aparece
periférica. Las poblaciones que corren un como una enfermedad febril inespecífica
riesgo particular de desarrollar en un paciente inmunodeprimido, con
histoplasmosis diseminada incluyen a los agrandamiento de los órganos
pacientes con SIDA avanzado y a los que reticuloendoteliales (Bazo e hígado).
reciben tratamiento con inhibidores del También pueden estar afectados el SNC,
factor de necrosis tumoral alfa1. la piel, el tracto gastrointestinal y las
glándulas suprarrenales. Las úlceras
Clínica
indoloras en las membranas mucosas son
Menos del 5 por ciento de las personas un hallazgo común; sin embargo, dada su
expuestas desarrollan una enfermedad naturaleza indolora, los médicos deben
sintomática después de una exposición buscar activamente estas lesiones para
de bajo nivel a H. capsulatum. La ayudar a establecer el diagnóstico. El
histoplasmosis pulmonar sintomática es el curso de la histoplasmosis diseminada es
síndrome más común. Esta se presenta típicamente crónico, con
varias semanas después de la exposición. manifestaciones que dependen de los
Los síntomas suelen ser leves y los eventos órganos afectados. Por ejemplo, se
que causan la exposición son difíciles de puede desarrollar insuficiencia suprarrenal
identificar. La histoplasmosis a menudo se bilateral crónica (enfermedad de
confunde con neumonía adquirida en la Addison) cuando las glándulas
comunidad y sólo se considera cuando suprarrenales se ven afectadas1.
no hay respuesta al tratamiento
antibacteriano empírico. Fiebre,
escalofríos, dolor de cabeza, mialgias,
anorexia, tos y dolor en el pecho son los
síntomas más frecuentes. El dolor torácico
suele describirse como subesternal y suele
agravarse con la inspiración profunda; los
pacientes pueden experimentar dolor
pleurítico si las lesiones colindan con la
pleura. La exploración física por lo general
no presenta signos de interés excepto por
la fiebre, pero puede revelar estertores y
evidencia de consolidación. Por lo
general, los síntomas se resuelven en
varias semanas. Las radiografías de tórax
suelen mostrar ganglios linfáticos hiliares o Imagen 109: La radiografía de tórax de un
mediastínicos agrandados con infiltrados paciente con histoplasmosis pulmonar
focales (Imagen 109), pero pueden ser aguda muestra agrandamiento de los
normales4. La enfermedad pulmonar se ganglios linfáticos hiliares derechos
puede tornar progresiva: puede simular la (flecha) y un infiltrado irregular en el lóbulo
tuberculosis pulmonar, con producción superior derecho (punta de flecha).
de esputo, sudores nocturnos, pérdida de
Fuente: Carol A. Kauffman, MD. Diagnosis
peso e incluso el desarrollo de cavidades
and treatment of pulmonary
pulmonares. El curso clínico de la
histoplasmosis. UpToDate 2020
histoplasmosis pulmonar con poca

314

ERRNVPHGLFRVRUJ
Diagnostico
El diagnóstico de la histoplasmosis se
puede efectuar mediante microscopía
directa, cultivos de sangre, médula ósea
u otro material clínico, y pruebas
serológicas, como la detección de
antígeno en sangre y orina. Los cultivos de
muestras respiratorias, sangre, médula
ósea y tejido resultan de utilidad en los
pacientes con enfermedad diseminada
como consecuencia de la elevada
cantidad de hongos. Su valor se ve
reducido en la enfermedad pulmonar de
resolución espontánea o localizada 2. En la
mayoría de las formas de histoplasmosis
pulmonar, el rendimiento diagnóstico de
los exámenes directos o el cultivo de
esputo es bajo. Debido a su pequeño
tamaño, las células de levadura son
difíciles de ver en las preparaciones de
hidróxido de potasio (KOH) y su
morfología no es lo suficientemente
distintiva para ser diagnóstica1. Los
cultivos son más útiles en pacientes con
histoplasmosis pulmonar crónica5. La
detección del antígeno de Histoplama
usando inmunoensayo en la orina, sangre
o fluido de lavado broncoalveolar de
pacientes infectados proporciona
información de diagnóstico rápido y es
particularmente útil en pacientes que
están gravemente enfermos. Las pruebas
serológicas son útiles en el diagnóstico de
histoplasmosis en el paciente con una
presentación clínica compatible y
factores de riesgo epidemiológicos4. Por
ende, las pruebas de inmunoensayo y
serológicas son las recomendadas
inicialmente en un paciente sintomático
con sospecha de histoplasmosis2-5. Los
anticuerpos pueden ser negativos
inicialmente, pero positivos un mes
después o seguir negativos en pacientes
inmunocomprometidos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento
El tratamiento óptimo de la histoplasmosis
varía según el síndrome clínico del
paciente. La mayoría de las infecciones
causadas por H. capsulatum son
autolimitadas y no requieren tratamiento.
Sin embargo, los pacientes que están
expuestos a un gran inóculo de
Histoplasma y aquellos que están
inmunodeprimidos generalmente
requieren tratamiento antifúngico porque
tienen más probabilidades de desarrollar
una enfermedad grave. No se requiere
tratamiento para pacientes con
enfermedad leve a moderada si han
tenido síntomas durante <4 semanas. Sin
embargo, el tratamiento debe iniciarse en
pacientes con síntomas que se
prolonguen más allá de ese período de
tiempo. Si se indica tratamiento, se puede
utilizar itraconazol como terapia inicial. El
itraconazol debe administrarse como
dosis de carga (200 mg por vía oral tres
veces al día durante los primeros tres días)
seguida de una dosis de mantenimiento
(200 mg por vía oral una o dos veces al
día) durante 6 a 12 semanas. El
tratamiento antimicótico puede
interrumpirse cuando se hayan resuelto los
infiltrados pulmonares5.
Los pacientes con disnea grave e
hipoxemia y / o desarrollo de síndrome de
dificultad respiratoria aguda deben
tratarse inicialmente con anfotericina B.
La adición de metilprednisolona durante
una a dos semanas se ha utilizado con
beneficio clínico5. En general, se requieren
de una a dos semanas de anfotericina,
que deben ir seguidas de itraconazol (200
mg por vía oral tres veces al día durante
los primeros tres días, luego 200 mg por vía
oral dos veces al día) durante un total de
12 semanas. Algunos pacientes
permanecen sintomáticos por más
tiempo y la duración del tratamiento con
itraconazol en estos pacientes debe
extenderse a seis meses5.
315
 PUNTO IMPORTANTE
Generalmente la histoplasmosis
no requiere tratamiento ya que
se presenta como una
enfermedad leve y
autolimitada. Sin embargo,
debería ser tratada en
pacientes con factores de
riesgo o con enfermedad
grave.
Coccidioidomicosis
Definición y microbiología
La coccidioidomicosis es causada por
hongos dimórficos del género
Coccidioides. Ahora se reconoce que
consta de dos especies, Coccidioides
immitis y Coccidioides posadasii. Sin
embargo, no existe una distinción clínica
o microbiológica entre estas dos1. En
contraste con las especies
Blastomyces e Histoplasma que crecen en
el cuerpo como células en gemación
parecidas a levaduras, la forma tisular de
las especies de Coccidioides es una
esférula grande de paredes redondas
(Imagen 110). Esta estructura es bastante
distintiva y única entre los hongos
patógenos1. Coccidioides crece como
moho a no más de unos centímetros por
debajo de la superficie del suelo del
desierto. Las células interdigitales
degeneran, lo que permite la liberación
de esporas unicelulares, llamadas
artroconidias, que pueden permanecer
suspendidas en el aire durante períodos
prolongados y penetrar profundamente
en las vías respiratorias del huésped 7.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Imagen 110: Coccidioides immitis. Tejido
pulmonar con una gran esférula de
paredes gruesas que contiene múltiples
endosporas. La esférula más pequeña a
su izquierda se ha roto liberando
endosporas.
Fuente: Kenneth J. Ryan, Md. Sherris
Medical Microbiology. 7°ed
Epidemiologia
La coccidioidomicosis es la más
de restringida geográficamente de las
micosis sistémicas porque C. immitis crece
sólo en el suelo alcalino de los climas
semiáridos. Estas áreas se caracterizan por
veranos calurosos y secos, inviernos
suaves con pocas heladas y cortas
temporadas de lluvia. Las zonas
ecológicas con estas condiciones se
encuentran esparcidas por Centro y
Sudamérica6. La coccidioidomicosis no se
transmite de persona a persona. Por lo
general, la infección no se puede
contraer sin al menos visitar un área
endémica. La exposición a las
artroconidias infecciosas es mayor a fines
del verano y en otoño, cuando
prevalecen las condiciones polvorientas.
Los ciclos de sequía y lluvia mejoran la
dispersión del organismo porque las lluvias
intensas facilitan el crecimiento del
organismo en los desechos nitrogenados
del suelo, y la sequía posterior y las
condiciones de viento favorecen la
aerosolización de las artroconidias. La
adquisición de coccidioidomicosis ocurre
316
principalmente por inhalación
artroconidios2.
PUNTO IMPORTANTE
La coccidiomicosis es un hongo
que se encuentra únicamente en
un ambiente árido, caluroso y
seco como los desiertos. Por ende,
se debe tener muy en cuenta la
exposición a este tipo de
ambiente para sospecharlo en la
clínica.
Fisiopatología
La infección generalmente se adquiere
por inhalación de artroconidios del medio
ambiente. Una vez dentro del pulmón, las
artroconidias cambian de células en
forma de barril a estructuras esféricas que
luego se agrandan mucho. Las esférulas
agrandadas producen tabiques internos
y, dentro de cada uno de los
subcompartimentos resultantes,
desarrollan células individuales llamadas
endosporas (Imagen 110). Después de
varios días, las esférulas maduras se
rompen, liberando endosporas al tejido
infectado; cada endospora
potencialmente capaz de producir otra
esférula7. La mayoría de pacientes no
desencadenará una infección clínica
debido a la inmunidad mediada por
linfocitos TH1 y la cual será de por vida. La
enfermedad progresa cuando no se
desarrolla la inmunidad mediada por
células y la consiguiente activación de
macrófagos. Dichos déficits
inmunológicos pueden ser el resultado de
una enfermedad (SIDA) o terapia
inmunosupresora, sin embargo, puede
con poca frecuencia afectar a pacientes
sin compromiso inmunológico conocido 1.
Clínica
Los pacientes que desarrollan una
infección pulmonar primaria pueden
de presentar una variedad de síntomas, que
incluyen manifestaciones pulmonares y
extrapulmonares. Estas últimas son de
naturaleza inmunológica7. Sin embargo,
se estima que al menos el 60% de todas las
infecciones por Coccidioides no reciben
atención médica porque la infección
primaria es asintomática o mínimamente
sintomática que dependerá del estado
inmunológico del paciente y del tamaño
del inoculo.
▪ Manifestaciones Pulmonares: la
infección sintomática debida a
Coccidioides se presenta con mayor
frecuencia de forma similar a la
neumonía bacteriana adquirida en la
comunidad. Los síntomas de
presentación más comunes son dolor
torácico, tos y fiebre. Otros pacientes
están marcadamente disneicos en
reposo o con un esfuerzo mínimo y
desarrollan síntomas como fiebre y
sudores nocturnos.
se ▪ Manifestaciones extrapulmonares:
Algunos pacientes con enfermedad
pulmonar pueden desarrollar
molestias sistémicas, que a menudo
duran de semanas a meses. Estos
es
incluyen fiebre, sudores nocturnos
abundantes y pérdida de peso. Si bien
estos generalmente ocurren con
síntomas respiratorios, los síntomas
respiratorios pueden ser mínimos en
comparación con los síntomas
sistémicos. Suelen presentar síntomas
reumatológicos. El síntoma de
artralgias simétricas, particularmente
de tobillos, rodillas y muñecas, se ha
denominado "reumatismo del
desierto". Las manifestaciones
cutáneas de la infección pulmonar
por Coccidioide primaria incluyen
eritema nudoso (que generalmente se
manifiesta como nódulos eritematosos
dolorosos en las extremidades
inferiores), así como eritema

317

ERRNVPHGLFRVRUJ
 multiforme, que a menudo se observa
en forma de collar (Imagen 111).

La mayoría de los hallazgos de laboratorio

habituales son normales. Una anomalía
radiográfica común es un infiltrado denso
unilateral con adenopatía hiliar ipsilateral
(Imagen 112)

Imagen 112: La radiografía de tórax

muestra consolidación en la zona
pulmonar inferior derecha (flecha) y
agrandamiento del hilio derecho (punta
de flecha).

Fuente: Janis E Blair, MD. Neil M. Ampel,

MD. Primary pulmonary coccidioidal
infection. UpToDate 2020

Diagnostico

Consideramos el diagnóstico de
coccidioidomicosis pulmonar primaria en
pacientes que han tenido una exposición
conocida o sospechada en un área
endémica y presentan cualquiera de los
siguientes:

Imagen 111: Arriba eritema nodoso: como

su nombre lo dice tiene forma de nódulo.
▪ Una enfermedad respiratoria de una
Abajo eritema multiforme: como su
semana o más con un infiltrado en la
nombre lo dice tiene “varias formas”.
radiografía de tórax, especialmente si
hay afectación del lóbulo superior o
adenopatía hiliar o mediastínica.

▪ Presunta neumonía adquirida en la

comunidad (NAC) con síntomas
pulmonares continuos a pesar del
tratamiento antibacteriano empírico
apropiado.

▪ Nueva aparición de artralgias difusas,

simétricas o exantema,
particularmente si los hallazgos son

318

ERRNVPHGLFRVRUJ
 compatibles con eritema nudoso o ▪ Infiltrados que afectan a más de la
eritema multiforme. mitad de un pulmón o porciones de
ambos pulmones,
▪ Otros hallazgos sugestivos de independientemente de los síntomas.
coccidioidomicosis, incluidos sudores
nocturnos, fatiga marcada o ▪ Síntomas persistentes, incluidos
eosinofilia en sangre periférica sudores nocturnos, durante más de
inexplicable. tres semanas.

Debido a que la exposición generalmente

ocurre dentro de una región endémica,
▪ Pérdida de peso corporal superior al
es fundamental obtener un historial de
10 por ciento.
viajes preciso. En la mayoría de los
pacientes, el diagnóstico de infección
▪ Inmunosupresión celular.
coccidioidea primaria se basa en pruebas
serológicas. Las pruebas serológicas que
utilizan inmunoensayos ligados a enzimas
▪ Neoplasias hematológicas.
para IgM e IgG deben solicitarse primero,
si es posible. Sin embargo, en pacientes
▪ Quimioterapia.
con enfermedad temprana, puede ser
necesario el aislamiento de Coccidioides
en cultivo para establecer el diagnóstico
▪ Embarazo en segundo o tercer
porque, en ocasiones, los anticuerpos
trimestre o después del parto.
pueden tardar semanas en desarrollarse.
En tales pacientes, el examen directo del Los regímenes de tratamiento para estos
esputo con preparación de hidróxido de pacientes suelen consistir en un azol (p. Ej.,
potasio (KOH) o tinción blanca de Fluconazol o itraconazol). Para la mayoría
calcofluor también puede ser positivo. de los pacientes, está indicado fluconazol
Para aquellos con enfermedad grave / (400 mg al día) como terapia inicial;
extensa (p. Ej., Neumonía reticulonodular itraconazol (200 mg dos veces al día) es
difusa), a menudo se realizan medidas de una buena alternativa. No hay consenso
diagnóstico más agresivas, como un sobre la duración de la terapia.
lavado broncoalveolar7. (Algoritmo 6). Generalmente se tratan a los pacientes
durante aproximadamente 12 semanas,
aunque pueden ser razonables ciclos más
Tratamiento cortos (p. Ej., Seis semanas) para ciertos
El enfoque del tratamiento de la infección pacientes, como aquellos que tienen una
pulmonar coccidioidea primaria rápida mejoría clínica en días o semanas.
depende de la gravedad de la Los pacientes con enfermedad leve no
enfermedad y del riesgo del paciente de requieren tratamiento7.
desarrollar una enfermedad grave o
complicada. Aunque muchos pacientes
con infección pulmonar primaria por
Coccidioides no requieren tratamiento
antifúngico, el tratamiento debe
administrarse a aquellos con enfermedad
grave y a aquellos con alto riesgo de
desarrollar una enfermedad más grave o
complicada:

319

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Sospecha de coccidiomicosis

¿Enfermedad temprana?

Sí No

Inmunoensayos
¿Paciente con IgM e IgG
enfermedad grave?

KOH y cultivo
Sí No
de esputo

Cultivo y KOH de
lavado broncoalveolar

Algoritmo 6: diagnóstico de coccidiomicosis

PUNTO IMPORTANTE

La coccidioidomicosis solo se trata en pacientes graves o con riesgo de complicarse.

Los pacientes con enfermedad leve no se tratan ya que la enfermedad de supera
en poco tiempo.

320

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Blastomicosis
Definición y microbiología
La blastomicosis es una infección
piogranulomatosa sistémica que afecta
principalmente a los pulmones, que
puede ser asintomática o manifestarse
como neumonía aguda o crónica8. La
infección surge después de la inhalación
de conidios de Blastomyces dermatitidis.
Blastomyces dermatitidis es un hongo
dimórfico con algunas características
similares a las del Histoplasma. El
crecimiento se desarrolla en la fase de
levadura en tejidos y en cultivos
incubados a 37 ° C.1
Epidemiologia
La blastomicosis se observa con mayor
frecuencia en los valles de los ríos
Mississippi y Ohio, los estados del medio
oeste y las provincias canadienses que
bordean grandes lagos, sin embargo,
también se han reportado casos en
América Central y América del Sur. El
nicho para B. dermatitidis
probablemente el suelo y la vegetación
en descomposición, especialmente en las
proximidades de lagos y ríos. Es difícil aislar
B. dermatitidis de muestras de suelo, lo
que retrasa la identificación firme de los
requisitos ambientales específicos para
este organismo9.
Fisiopatología
La infección por blastomicosis comienza
con la inhalación de los conidios de B.
dermatitidis. Después de la inhalación, los
conidios pueden sufrir fagocitosis
inespecífica y muerte mediada por
leucocitos polimorfonucleares (PMN),
monocitos y macrófagos alveolares. Por el
contrario, las formas de levadura del
organismo son más resistentes a la
fagocitosis y la muerte. La pared celular
de la forma de levadura de B. dermatitidis
es el factor de virulencia mejor estudiado
para el organismo. La pared celular es
bastante gruesa, lo que contribuye a su
ERRNVPHGLFRVRUJ
resistencia a la fagocitosis. El contenido
de lípidos y fosfolípidos de la pared celular
de la levadura también se ha asociado
con la virulencia8. Después de la
conversión a la fase de levadura, el
organismo puede diseminarse por vía
hematógena a muchos otros órganos. En
última instancia, la activación de las
células T es necesaria para el control de
esta enfermedad. La inmunidad humoral
parece tener poco papel. Es probable
que, en algunas personas, algunos
organismos viables persistan y puedan
reactivarse para causar enfermedad
pulmonar o extrapulmonar años más
tarde9. (Figura 70)
es
Figura 70: Patogenia de la blastomicosis.
En el medio ambiente, B. dermatitidis
crece como hifas septadas ramificadas
que producen conidios (A). La infección
se produce por inhalación de conidios en
aerosol. Después de la inhalación en los
pulmones, los macrófagos (MAC) y los
neutrófilos (NEU) responden fagocitando
y matando los conidios y evitando la
conversión a la fase de levadura (B). Los
conidios que escapan de las defensas
inmunitarias innatas del huésped se
convierten en la fase de levadura (C). La
progresión de la enfermedad se ve
facilitada por factores de virulencia
específicos de levadura que inhiben la
producción de citocinas de la célula
321
huésped, alteran la activación de los
linfocitos T auxiliares (L Th) y suprimen la
producción de óxido nítrico. El control de
la enfermedad generalmente requiere la
activación de las células Th1 y Th17 (L Th1
/ 17), lo que aumenta la actividad
fungicida de los macrófagos y la terapia
antifúngica.

Fuente: Caroline G. Castillo, MD, Carol A.

Kauffman, MDa, Marisa H. Miceli, MD.
Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am.
2016 Mar;30(1):247-64. Imagen 113: Lesión no dolorosa y
amontonada por Blastomyces
dermatitidis detrás de la oreja de un
Clínica hombre de 35 años.
Los pulmones son el sitio más común de Fuente: Robert W Bradsher, Jr, MD. Clinical
infección (80%), seguidos de la piel (10%), manifestations and diagnosis of
los huesos (7%), el tracto genitourinario blastomycosis. UpToDate 2020
(3%) y en casos muy poco frecuentes el
sistema nervioso central. Los pulmones son
la puerta de entrada habitual para la PUNTO IMPORTANTE
blastomicosis. Los pacientes pueden
La blastomicosis afecta
presentar neumonía aguda o crónica10.
principalmente el pulmón, sin
La infección aguda en frecuentemente
embargo, puede sufrir
subdiagnosticada. Los signos y síntomas
diseminación hematógena y
de la blastomicosis pulmonar aguda
afectar otros órganos como piel,
suelen comenzar de forma abrupta y
huesos, tracto genitourinario y
pueden ser indistinguibles de la neumonía
sistema nervioso central.
viral o bacteriana. La tos inicialmente no
es productiva, pero a menudo se vuelve
productiva de esputo purulento a medida
que avanza la enfermedad. Los pacientes
también pueden experimentar fiebre, Diagnostico
dificultad para respirar, pérdida de peso, El diagnóstico definitivo requiere el
sudores nocturnos y / u otros signos y crecimiento del organismo a partir de una
síntomas pulmonares o constitucionales. muestra clínica. El diagnóstico presuntivo
La enfermedad de la piel es la segunda de blastomicosis puede realizarse
manifestación más común de mediante la visualización de la forma
blastomicosis después de la neumonía. El característica de la levadura en muestras
hallazgo cutáneo característico es una clínicas, como esputo, tejido o material
lesión verrugosa, con bordes irregulares purulento. En la situación clínica
(Imagen 113). El color puede variar de gris adecuada, la visualización puede
a violeta. Esta lesión puede simular un justificar el inicio de una terapia
carcinoma de células escamosas10. antimicótica empírica. La serología no es
útil para el diagnóstico de blastomicosis.

322

ERRNVPHGLFRVRUJ
Tratamiento encuentran en forma de micelio entre 22
y 26ºC y como levadura a 37ºC1. En la
Las opciones de tratamiento para
forma de levadura, las especies de
pacientes con blastomicosis incluyen
Paracoccidioides se caracterizan por
anfotericina B o uno de los fármacos
tener células de levadura de gemación
azoles (generalmente itraconazol). Se
ovalada o redonda de diferentes
deben tener en cuenta varios factores al tamaños. La apariencia típica es la de
decidir el régimen adecuado 11:
una célula madre grande rodeada de
múltiples células hijas en gemación
▪ Todos los pacientes con enfermedad (blastoconidios), a menudo llamada
extrapulmonar o enfermedad "rueda piloto" (Imagen 114)12.
pulmonar progresiva requieren
tratamiento.

▪ Se debe administrar una formulación

lipídica de anfotericina B o
desoxicolato de anfotericina B a
pacientes con infección pulmonar
moderada a grave o infección
diseminada.

▪ Se prefiere una formulación lipídica de

anfotericina B para pacientes con
infección del sistema nervioso central
(SNC).
▪ Se prefiere un azol, generalmente
itraconazol, para pacientes con
enfermedad leve a moderada que no
afecta el SNC.
Algunos pacientes inmunocompetentes
con infección aguda confinada a los
pulmones eliminan espontáneamente la
infección y es posible que no necesiten
tratamiento. Por el contrario, todos los
pacientes inmunodeprimidos deben ser
tratados, con mayor frecuencia con
anfotericina B11.
Paracoccidioidomicosis
Definición y Microbiología
La paracoccidioidomicosis es una
infección fúngica sistémica causada por
los patógenos dimórficos P. brasiliensis y P.
lutzii. P. brasiliensis y P. lutzii son hongos
térmicamente dimórficos que se
Imagen 114: Paracoccidioidomicosis. El
pulmón contiene P. brasiliensis, que
muestra una célula madre rodeada de
múltiples levaduras en ciernes.
Fuente: Marcio Nucci, MD. Arnaldo L
Colombo, MD. Mycology and
epidemiology of
paracoccidioidomycosis. UpToDate 2020
Epidemiologia
Las especies de Paracoccidioides tienen
una distribución geográfica
principalmente limitada a ciertas regiones
de México y América Central y del Sur.
Aproximadamente el 80 por ciento de los
casos se han notificado en Brasil, y
Colombia, Venezuela y Argentina tienen
el siguiente número más alto de casos.
Dentro de los países endémicos, la
paracoccidioidomicosis solo ha sido
reconocida en regiones con ciertas
características ecológicas, como la

323

ERRNVPHGLFRVRUJ
presencia de bosques tropicales y / o
subtropicales, ríos abundantes,
temperaturas suaves, lluvias abundantes y
cultivos de café y / o tabaco2. La mayoría
de los datos disponibles sobre el hábitat
de las especies de Paracoccidioides
sugieren que los hongos son saprófitos del
suelo1. La enfermedad humana se ha
atribuido a la exposición al hábitat del
hongo a través del trabajo agrícola,
principalmente a través del cultivo de
café, algodón y tabaco. Sin embargo,
este escenario epidemiológico puede
cambiar como resultado de la evolución
de las prácticas agrícolas, ya que el uso
de plaguicidas y la quema de plantas se
han convertido en una práctica común. El
uso del fuego puede elevar
significativamente la temperatura del
suelo haciéndolo inhóspito para las
especies de Paracoccidioides. Muchos
fungicidas agrícolas son derivados de
azol, lo que podría conducir a una
reducción de Especies de
Paracoccidioides en el medio
ambiente12.
Fisiopatología
La principal puerta de entrada para las
especies de Paracoccidioides es la
inhalación hacia los pulmones. Después
de la adquisición, los neutrófilos y los
macrófagos activados bloquearán el
crecimiento de hongos y evitarán la
diseminación de la infección en la
mayoría de los individuos. Una respuesta
de células T colaboradoras de tipo 2 (Th2)
se ha relacionado con la susceptibilidad a
la enfermedad, mientras que una
respuesta Th1 se ha asociado con el
control de la infección12.
Los pacientes expuestos a especies de
Paracoccidioides formarán granulomas
en los sitios de infección primaria y, a
veces, en focos metastásicos, que
pueden contener formas viables pero
inactivas del hongo. Después de un largo
período de tiempo (años), luego de la
ERRNVPHGLFRVRUJ
pérdida del equilibrio inmunológico
debido a condiciones no claramente
definidas, la infección puede progresar y
dar lugar a una enfermedad en toda
regla (forma crónica de
paracoccidioidomicosis). Con menor
frecuencia, la enfermedad sistémica
puede progresar desde el foco primario
de infección sin un período de latencia,
con un rápido deterioro clínico
(paracoccidioidomicosis aguda o
subaguda) . 12
A pesar de que la inmunidad mediada
por células juega un papel importante en
las defensas contra las especies de
Paracoccidioides, la enfermedad rara vez
se ha informado entre pacientes con VIH
u otras enfermedades asociadas con la
inmunodeficiencia mediada por células T,
como el cáncer o el trasplante de
órganos sólidos12.
Clínica
Solo una minoría de pacientes (Menos del
5%) finalmente desarrolla la enfermedad
clínicamente manifestada. Después de la
inhalación, los paracoccidioides suelen
causar una infección pulmonar
asintomática. Si el hospedador no
contiene la infección, la enfermedad
puede evolucionar a uno de dos
patrones: la forma aguda / subaguda,
que puede aparecer tan pronto como 45
días después de una exposición; o la
forma crónica, que representa la
reactivación de la infección primaria y es
la más común. La presentación aguda se
debe a la diseminación de la infección
al sistema reticuloendotelial dando lugar
a linfadenopatía, hepatoesplenomegalia
y / o disfunción de la médula ósea (p. Ej.,
Anemia aplásica). También se observan
signos constitucionales como fiebre y
adelgazamiento. En contraste con la
forma crónica, la afectación pulmonar es
muy inusual con la forma aguda /
subaguda13.
324
La forma crónica de la enfermedad suele
presentarse como infiltrados pulmonares y
lesiones de la mucosa respiratoria
superior. Los pulmones están
frecuentemente involucrados en la
paracoccidioidomicosis crónica, ya sea
solos o con otros órganos. La tos seca y la
disnea son los síntomas de presentación
más frecuentes, pero en algunos
pacientes pueden producirse esputo y
hemoptisis. También hay afectación del
tracto respiratorio superior. La boca
(orofaringe, labios, lengua, encía,
paladar) es la más afectada, seguida de
la laringe. La lesión típica es una úlcera
dolorosa con bordes irregulares y
pequeños puntos de hemorragia (imagen
115). Los pacientes se quejan de dolor,
sialorrea, ronquera, odinofagia y / o
disfagia14.
Diagnostico
El diagnóstico de paracoccidioidomicosis
se basa en la visualización microscópica
de elementos fúngicos sugestivos de
Paracoccidioides spp y / o en el cultivo de
este hongo a partir de muestras clínicas
como esputo, líquido de absceso,
aspirados de ganglios linfáticos, raspados
de lesiones cutáneas y / o muestras de
biopsia de órganos afectados. Los
métodos de rutina para la preparación en
húmedo incluyen hidróxido de potasio
(KOH). Las pruebas serológicas pueden
ser útiles tanto para el diagnóstico como
para controlar la respuesta al
tratamiento 13-14 .
Tratamiento
Paracoccidioides spp son sensibles a la
mayoría de los agentes antifúngicos,
incluida la anfotericina B, los azoles
(ketoconazol, fluconazol, itraconazol,
voriconazol y posaconazol), terbinafina e
incluso sulfonamidas. De estos agentes, el
itraconazol ha sido el más estudiado y se
utiliza con mayor frecuencia. Las
sulfonamidas, como trimetoprim-
sulfametoxazol, se utilizan en algunos
casos, pero requieren una terapia
prolongada para prevenir la recaída. La
anfotericina B se reserva para pacientes
con enfermedad grave15.

Imagen 115: Lesiones orales en un

paciente con paracoccidioidomicosis
crónica. A. Gingivoestomatitis. B.
Estomatitis.

Fuente: Marcio Nucci, MD. Arnaldo L

Colombo, MD. Clinical manifestations and
diagnosis of chronic
paracoccidioidomycosis. UpToDate 2020

325

ERRNVPHGLFRVRUJ
 PUNTO IMPORTANTE

Aunque la mayoría de micosis

sistémicas se presenten como
afectación pulmonar pueden sufrir
diseminación y afectar otros
órganos. Por ende, para sospechar
y diferenciar unas micosis de otras
se recomienda tener en cuenta
aquellas características clínicas
específicas de cada afección
fúngica, como, por ejemplo:
síntomas pulmonares
acompañado de manifestaciones
cutáneas y artralgias
características de la
coccidioidomicosis. De igual forma
recuerda que los antecedentes de
exposición se consideran muy
importantes para la sospecha
clínica, como, por ejemplo: La
exposición a heces de aves o
murciélagos en la histoplasmosis.

326

ERRNVPHGLFRVRUJ
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 15. Marcio Nucci, MD. Arnaldo L
Colombo, MD. Treatment of
1. Kenneth J. Ryan, Md. Sherris Medical paracoccidioidomycosis. UpToDate
Microbiology. 7°ed
2020
2. Patrick R. Murray, PhD. Microbiología
Médica. 9° ed.
3. Acute histoplasmosis in
immunocompetent travelers: a
systematic review of literatura
4. Carol A. Kauffman, MD. Pathogenesis
and clinical features of pulmonary
histoplasmosis. UpToDate 2020
5. Carol A. Kauffman, MD. Diagnosis and
treatment of pulmonary
histoplasmosis. UpToDate 2020
6. Jennifer Brown, Et Al.
Coccidioidomycosis: epidemiology.
Clin Epidemiol. 2013; 5: 185–197.
7. Janis E Blair, MD. Neil M. Ampel, MD.
Primary pulmonary coccidioidal
infection. UpToDate 2020
8. Robert W Bradsher, Jr, MD. Mycology,
pathogenesis, and epidemiology of
blastomicosis. UpToDate 2020
9. Caroline G. Castillo, MD, Carol A.
Kauffman, MDa, Marisa H. Miceli, MD.
Blastomycosis. Infect Dis Clin North Am.
2016 Mar;30(1):247-64.
10. Robert W Bradsher, Jr, MD. Clinical
manifestations and diagnosis of
blastomycosis. UpToDate 2020.
11. Robert W Bradsher, Jr, MD. Treatment
of blastomicosis. UpToDate 2020
12. Marcio Nucci, MD. Arnaldo L
Colombo, MD. Mycology and
epidemiology of
paracoccidioidomycosis. UpToDate
2020
13. Marcio Nucci, MD. Arnaldo L
Colombo, MD. Clinical manifestations
and diagnosis of acute/subacute
paracoccidioidomycosis. UpToDate
2020.
14. Marcio Nucci, MD. Arnaldo L
Colombo, MD. Clinical manifestations
and diagnosis of chronic
paracoccidioidomycosis. UpToDate
2020

327

ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ