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Roberto Arenas
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Micologia
mdica
ilustrada
Cuarta edicin
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MEXICOi BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA MADRID NUEVA YORK
SAN TUAN s a n t :IAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL
NUEV, LH I SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS SIDNEY TORONTO
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Director editorial: Javier de Len Fraga
Editor sponsor: Gabriel A. Romero Hernndez
Editor de desarrollo: Manuel Bernal Prez
Correccin de estilo: Bernardo Rivera Muoz
Composicin y formacin: Arturo Rocha Hernndez
Diseo de portada: Rabacheeza comunicacin visual
Supervisora de produccin: ngela Salas Caada
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios
de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medica
mentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son res
ponsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir
a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjun
ta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introduci
do cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios
para recabar informacin sobre los valores normales.
MICOLOGA m d i c a il u s t r a d a
Me
Grauu Educacin
DERECHOS RESERVADOS 2011, 2008, 2003, 1993 respecto a la cuarta edicin por,
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V.
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Prolongacin Paseo de la Reforma 1015, Torre A, Piso 17, Col. Desarrollo Santa Fe,
Delegacin Alvaro Obregn
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Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana Reg. No. 736
ISBN: 978-607-15-0510-1
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Impreso por CTPS Printed by CTPS
Supervisin tcnica
en temas especficos
Patricia Chang Way
Fernando Gmez-Daza
Rafael Isa-Isa
Ramn E Fernndez Martnez
Gabriela Moreno-Coutio
Martn Arce Ramrez
Rigoberto Hernndez Castro
Enrique Salas Tllez
Ma. Elisa Vega-Memije
Contenido
2. Generalidades 9 Seccin IV
3. Hongos 77 M ico sis s is t m ic a s 779
4. Taxonoma y clasificacin 34 16. Coccidioidomicosis 179
5. Diagnstico de laboratorio 40 17. Histoplasmosis 192
18. Paracoccidioidomicosis 2 05
M icosis s u p e rfic ia le s 67
6. Dermatofitosis 67 Seccin V
M ico sis o p o r tu n is ta s 227
7. Pitiriasis versicolor 92
8. Piedras 105 20. Candidosis [candidiasis] 222
9. Tia negra 111 21. Criptococosis 242
10. Oculomicosis [queratitis mictica] 115 22. Zigomicosis 251
Micologia mdica ilustrada apareci por primera vez hace 18 Por este motivo es indispensable utilizar en la clnica
aos (1993), pas una dcada para la segunda edicin (2003), diaria las tcnicas del laboratorio de micologa de una m ane
la tercera fue necesario hacerla en 2008; ahora, a slo tres aos ra racional y prctica, pues muchas veces un simple examen
de la ltima revisin, aunando mi madurez cronolgica con la directo, por ejemplo ante sospecha de onicomicosis, da la
profesional, me complace presentar la cuarta edicin mante clave para un tratam iento adecuado que permite evitar un
niendo el compromiso con los lectores de comunicar en forma gasto innecesario.
sencilla lo esencial y prctico de la micologa mdica. Las micosis superficiales en ocasiones pasan inadvertidas
Para tal efecto, hemos conservado e incrementado, en durante mucho tiempo, debido a sus escasas manifestaciones
cada nueva edicin los datos histricos ms sobresalientes y clnicas, como las infecciones subclnicas de tinea capitis o una
las generalidades de los actinomicetos, los hongos y las mico tia de los pies; por otra parte las micosis pueden ser disemi
sis. En la primera seccin se analizan las caractersticas funda nadas o graves e incluso llevar a la muerte como la neumocis-
mentales de los hongos, su estructura, fisiologa y reproduccin; tosis, candidosis, criptococosis, aspergilosis y zigomicosis.
se simplifican los datos bsicos de la micologa y se presentan Los hongos pueden ser mohos o levaduras, pero muchos
esquemas de la morfologa microscpica y las formas de repro se com portan como dimorfos, especialmente si ocasionan
duccin. Enseguida se abordan las micosis superficiales, sub micosis sistmicas. La forma saproftica se reproduce en los
cutneas y sistmicas, las causadas por hongos oportunistas y cultivos y eso nos permite la clasificacin precisa de la espe
las seudomicosis producidas por actinomicetos y bacterias, as cie, en los tejidos se identifican las formas parasitarias.
como medicamentos antimicticos, medios de cultivo, tcni En la presente edicin se actualizaron todos los captu
cas de tincin, reactivos, colorantes y, al final, un glosario. los con bibliografa fundamental y actual, fue necesario hacer
En cada captulo la informacin ha sido cuidadosam en una reestructuracin, para mejorar la comprensin; aunque
te sistematizada en el siguiente orden: sinonimia, definicin, contiene algunas ilustraciones en blanco y negro, es una obra
datos epidemiolgicos, etiopatogenia, cuadro clnico, estu fundam entalm ente en color. Para mejorar el aprendizaje se
dio micolgico, datos histopatolgicos, datos de laboratorio presentan diferentes aspectos clnicos de la misma enferme
y de biologa molecular, diagnstico diferencial, tratamiento y dad, y se ilustran los cultivos y estudios microscpicos de los
pronstico. hongos. Contiene una amplia variedad de hongos oportunis
Cada edicin ha mejorado y ampliado la iconografa, lo tas como Scytalidium sp., Trichosporon sp., Fusarium sp.,
que hace de la obra un libro sumamente til para quien se Bipolaris sp. y Penicillium marneffei. Tambin hay cambios
inicia en el estudio de los hongos, el estudiante de medicina, taxonmicos, y nuevos agentes causales de las tradicionales
de biologa o qumica, as como para el mdico general o de micosis tropicales como la esporotricosis, cromoblastomico-
otra especialidad. Se ilustra, adems, con dibujos de lnea, sis y el micetoma, y tambin muchas aportaciones molecula
algoritmos y mapas de distribucin de las micosis. res incluso en micosis superficiales como las infecciones por
Cuenta con bibliografa bsica, as como referencias Malassezia sp.
recientes y universales a cada tema. La sntesis de los textos, Ahora se pueden conseguir medicamentos potentes que
las figuras en color y los cuadros, hacen de este libro una ayudan a controlar enfermedades graves como la terapia
obra obligatoria para el interesado en aprender la micologa antirretroviral altamente efectiva para sida, y los biolgicos
mdica de la manera menos complicada y rpida. Sumado a para enfermedades inflamatorias; la prim era mantiene el
lo anterior, no hemos descuidado los aspectos recientes de control de la inmunosupresin y, al mismo tiempo, de las
taxonoma o de biologa molecular, apoyados por expertos infecciones por hongos, aun sin el uso de sustancias antimi-
en la materia. cticas fngicas; pero las segundas han incrementado las
El diagnstico clnico de las micosis se considera senci micobacteriosis y micosis por oportunistas; este fenmeno
llo tanto para el mdico general como para el especialista; sin tambin lo pueden desarrollar las propias molculas antifn-
embargo, en la actualidad, en pacientes con inm unodepre- gicas como las equinocandinas. Por estos motivos debemos
sin como leucemia, trasplante de rganos o sida, la presen tratar de mantenernos en una actualizacin continua no slo
cia de sntomas respiratorios o lesiones dermatolgicas tan en la medicina en general, sino tambin en el campo fasci
variadas como descamacin, ppulas, nodulos, lceras o pla nante de los hongos y las enfermedades que ocasionan.
cas verrugosas, pueden ser la expresin de una micosis loca
lizada o sistmica. Roberto Arenas
Prlogo
de la primera edicin
Durante los ltimos decenios la micologa mdica ha m os y bilogos tenga acceso a esta ciencia para que sean capaces
trado avances considerables en todo el mundo. Este auge se de ponerla en prctica con la frecuencia que se necesita. De
explica por los progresos de la biologa tras la Segunda Gue estos conocimientos dependen a m enudo un diagnstico
rra Mundial. Tambin ha contribuido la aparicin de enfer correcto y un tratam iento eficaz, de ah que sea muy til pro
medades por hongos llamados oportunistas debido a la porcionar a estos profesionales libros concisos y claros y al
gran difusin de tratamientos con antibiticos de amplio mismo tiempo lo ms completos posible. Tales obras tam
espectro y con medicamentos nuevos como los corticoste- bin pueden utilizarse para la enseanza universitaria. Es
roides o los antimicticos. cierto que existe este tipo de libros, pero estn disponibles
Asimismo, el empleo de tcnicas mdicas novedosas en sobre todo en ingls. La obra que hoy nos presenta el doctor
el medio hospitalario ha favorecido el surgimiento de mico Roberto Arenas es de la categora que acabamos de definir y
sis calificadas como yatrgenas o intranosocomiales. En el se ofrece a los lectores de lengua castellana, complementada
transcurso de los ltimos aos la aparicin del sida y su rpi adems con excelentes ilustraciones clnicas y micolgicas.
da diseminacin han contribuido a multiplicar, debido a la Con base en su formacin y su trayectoria profesional,
inmunodeficiencia, el nm ero de estas temibles micosis. A Roberto Arenas es el indicado para escribir este libro. Es dis
las micosis clsicas, bien estudiadas en los decenios de 1950 cpulo de la gran escuela mexicana de dermatologa, uno de
y 1960 se han agregado estas micosis oportunistas, cuyos los faros de la prestigiada escuela latinoamericana. Adems
hongos causales pueden ser muy variados. Entre estos lti de la excelente formacin en micologa mdica que ha reci
mos algunos ya eran patgenos conocidos como Candida, bido en el Centro Dermatolgico Pascua, en el laboratorio
Mucor y Aspergillus-, en cambio, otros, que se consideraban del doctor Pedro Lavalle, Roberto Arenas ha querido con
inofensivos, han revelado actividad patgena a veces extraor frontar sus conocimientos con las fuentes europeas, donde la
dinaria en las condiciones particulares del oportunismo. De tradicin en micologa mdica est ms orientada a los ho n
hecho, bajo ciertas circunstancias todo hongo capaz de desa gos que a la medicina. Para esto sigui en Pars el Curso
rrollarse a la tem peratura del cuerpo hum ano podra origi Superior de Micologa Mdica del Instituto Pasteur en 1980
nar micosis ms o menos graves. Por ende, el conocimiento y efectu una estancia de investigacin de un ao en m i labo
del especialista en micologa mdica no debe limitarse a ratorio. Durante su perm anencia en Francia aprendi a
algunas decenas de hongos clasificados en 1950 como pat conocer mejor el conjunto de hongos patgenos y de tcni
genos para el ser humano, sino extenderse a gran cantidad de cas m odernas de diagnstico micolgico; por otro lado, su
gneros y especies fngicas, de morfologa y fisiologa muy estada favoreci el intercambio de sus experiencias adquiri
variadas. El campo de estudio se hace inmenso y obliga al das en Mxico. Recibimos con el ms grande inters el libro
mdico o al bilogo a adquirir conocimientos completos de micologa que presenta Roberto Arenas. Deseamos que
sobre micologa general. tenga el mismo xito que su magnfica obra: Dermatologa.
La formacin de miclogos mdicos profesionales con Atlas, diagnstico y tratamiento, publicada en 1987.
lleva enseanza muy especializada, en la cual se utilizan
obras que van del tratado de micologa fundam ental a la Dr. Franois Mariat
monografa, pasando por los manuales de biologa y los Professeur lInstitut Pasteur, Hon.
libros de informacin mdica. Sin embargo, es im portante Miembro Honorario de la Academia Nacional
que el nm ero ms grande posible de mdicos, veterinarios de Medicina de Mxico
Prefacio
de la primera edicin
La presente obra es un libro que trata de compactar lo esen los muchos pacientes que acuden a diario al Laboratorio de
cial y lo prctico de la micologa actual. En los captulos Micologa del Centro Dermatolgico Pascua y ms reciente
introductorios se presentan de manera resumida los datos mente al Departamento de Dermatologa y Micologa del
histricos ms sobresalientes y se dan generalidades de los Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez; otras corres
actinomicetos, los hongos y las micosis. ponden a enfermos estudiados conjuntamente con mis com
Dado que la identificacin del hongo es trascendental en paeros y algunas son una aportacin tanto de jvenes como
el diagnstico micolgico, se ha puesto particular inters en de reconocidos dermatlogos mexicanos a quienes agradez
las caractersticas fundamentales de los hongos, su estructu co infinitamente su participacin, muy en especial al profe
ra, fisiologa y reproduccin; se lleva de la mano al lector al sor Fernando Latap (qepd), mi maestro tutelar, con quien
simplificar al mximo los datos bsicos y fundamentales de trabaj estrechamente durante 15 aos y con quien siempre
la micologa y se presentan esquemas de la morfologa me unieran fuertes lazos acadmicos y sentimentales y de
microscpica y las formas de reproduccin. quien tambin heredara un gran acervo iconogrfico; siem
Se describen las micosis superficiales, subcutneas y sist pre lo recordar con afecto.
micas, as como las causadas por hongos oportunistas y las Algunas micosis, sobre todo las menos frecuentes en
seudomicosis por actinomicetos y bacterias. La parte final se nuestro medio, son ilustradas con material intercambiado
ha reservado para antimicticos, medios de cultivo, tcnicas con el doctor William M arriott (qepd), el entraable amigo
de tincin, as como reactivos, colorantes y frmulas diversas de los dermatlogos mexicanos; algunas fueron proporcio
que se usan en la prctica; por ltimo se presenta un glosario. nadas por Roderick Hay, joven y brillante miclogo ingls de
La informacin en cada captulo ha sido cuidadosam en trayectoria internacional.
te sistematizada: sinonimia, definicin, datos epidemiolgi En el aspecto fotomicrogrfico de los hongos recib la
cos, etiopatogenia, cuadro clnico, estudio micolgico, datos invaluable ayuda de Monique Coutansson, y en el histopato-
histopatolgicos, datos de laboratorio, diagnstico diferen lgico, durante aos he recibido el apoyo y las enseanzas de
cial, tratam iento y pronstico: todos los captulos cuentan Josefa Novales y ms recientemente de Gisela Navarrete,
con bibliografa seleccionada y actualizada. Susana Ortega y Elisa Vega.
Las lminas en color comprenden todas las micosis des Me inici en el estudio de las dermatomicosis con el pro
critas; cuando es necesario se m uestran diferentes aspectos fesor Pedro Lavalle con quien sigo conservando gran amis
clnicos de la misma enfermedad. Tambin en color se ilus tad. Realic mis estudios formales en micologa mdica bajo
tran los cultivos y estudios microscpicos de los hongos. El la supervisin del profesor Franois Mariat, a quien debo
gran apoyo iconogrfico hace de la obra un libro sumamente principalmente la orientacin actual en mi vida profesional.
til para quien se inicia en el estudio de los hongos, el estu Asimismo fueron muy valiosas las enseanzas de los
diante de medicina, biologa, qumica, as como el mdico otros miembros de su equipo: Segretain, Drouhet, Dupont,
general o de otra especialidad. El lenguaje es sencillo y la Ravisse y De Bivre; tambin es de muy grato recuerdo mi
informacin se complementa con esquemas y dibujos as estrecha relacin con Guy Badillet, uno de los mejores exper
como con referencias cruzadas en las fotografas clnicas y tos europeos en dermatfitos.
los estudios micolgicos. Todo ello permite una mejor com Para la preparacin del m anuscrito he tenido la fortuna
prensin de este rido campo de la medicina. de recibir el consejo editorial siempre atinado del doctor
Dentro de cada captulo se aprovecha la gua que ofre Bernardo Rivera Muoz, a quien agradezco adems su apo
cen las fotografas en blanco y negro, los dibujos de lnea, as yo, entusiasmo y entrega. A todos muchas gracias.
como los cuadros, diagramas y algoritmos. En el apartado
correspondiente, el lector encontrar las lminas en color. Roberto Arenas
La mayor parte de las fotografas clnicas que ilustran
este libro fueron tomadas personalmente por el autor, entre
Agradecimientos
Adriana Aguilar; Arnaldo Aldama; M artn Arce; Franois Mariat; William M arriott (qepd);
Carlos Atoche; Alexandro Bonifaz; Carlos Bonnet; Nassira Martnez de Larios; Gloria Mendoza;
Alba Barbn; Rosa Ma. Caldern; Luca Castaeda; M artha Minio; David Moneada; Lourdes Morales;
Patricia Chang; Guadalupe Chvez; Roberto Corts; Gisela Navarrete; Josefa Novales; Roco Orozco;
Judith Domnguez; Luciano Domnguez; Roberto Estrada; Susana Ortega; Francisco de Ovando; Elvia Prez;
Ramn E Fernndez; Jorge Garca; Fernando Gmez-Daza; Roger Pradinaud; Marco R. Quintanilla; Pierre Ravisse;
M artha Gmez; Adriana Gonzlez; Ernesto Guilln; Julio Rodrguez Vindas; M arina Romero;
Antonio J. Guzmn-Fawcett; Roderick Hay; Ramn Ruiz Maldonado; Rosalinda Snchez Laparade;
Roberto Herrera; Guadalupe Ibarra; Rafael Isa Isa; Patricia Schil; Jess Valds; Jorge Vega-Nez (qepd);
Ricardo Jimnez; Fermn Jurado; Marcia Karam; Rataporn Ungpakorn; Patricia Valds; Antonio Zniga;
-' ,
C o n te n id o
11 Historia de la micologa mdica 4 Taxonoma y clasificacin
2 |Generalidades 5 Diagnstico de laboratorio
3 Hongos
Los hongos, o las enfermedades que producen, se conocen debe el trm ino Aspergillus. El conocimiento de la relacin
desde la ms rem ota antigedad; los griegos y los romanos entre hongo y enfermedad precedi a la floreciente poca
describieron algunas de las manifestaciones clnicas de las bacteriolgica desarrollada por Robert Koch y Louis Pas-
dermatofitosis, como el querin y la mentagra. teur.
La micologa es la ram a de la microbiologa que se desa La historia de la micologa mdica comenz en 1835
rroll primero. Los aspectos clnicos de algunas micosis con Agostino Bassi (figura 1-1), de origen italiano y alumno
superficiales fueron descritos desde la poca de Hipcrates de Lazzaro Spallanzani, el fundador de la biologa moderna.
(460-377 a.C.) quien fue el prim ero en docum entar la candi- Descubri que la muscardina del gusano de seda era produ
dosis seudomembranosa con el nombre de afta alba, lo cual cida por un hongo (Beauveria bassiana). En 1838, el botni
fue corroborado despus por Galeno (130-200 d.C.). Celso co y entomlogo francs Vctor Audouin confirm estas
reconoci la tia inflamatoria o querin y el favus. observaciones y las public en francs. En 1845, Per Hendrik
Tambin se conocen datos de enfermedades por hongos M almsten descubri el gnero Trichophyton con su ms
o de la aplicacin teraputica de estos ltimos por el Cdice representativa especie, T. tonsurans.
de M artn de la Cruz, m anuscrito azteca de 1552 conocido En 1850, J. B. Georg W. Fresenius utiliz por primera
como Libellus de medicinabulus indorum herbis y que fue vez el trm ino aspergilosis para una de las primeras mico
traducido al latn por Juan Badiano y devuelto por el Vatica sis reconocidas en seres humanos o animales, aunque desde
no al pas en 1990. 1815 H. P. Mayer y G. H. Emmert ya haban descrito una
Con el invento del microscopio (Antonie van Leeuwen infeccin en los pulmones de un cuervo.
hoek [1632-1723]) en el siglo XVII, se inici el estudio cien En 1839, Johann Lukas Schnlein estudi el hongo del
tfico de los hongos microscpicos junto con el de otros favus, aunque se seala que l haba sospechado su existencia
microorganismos. En 1729, Pier A. Micheli public investi desde 1827. En 1837, Robert Remak (figura 1-2), judo de
gaciones sobre hongos en su obra Nova Plantarum; a l se origen alemn, de carcter arrogante y difcil, descubri que
2 Seccin I - Aspectos generales
En 1958, J. C. Gentles, en Inglaterra, descubri el uso de En 1954 se fund la Sociedad Internacional de Micolo
griseofulvina en dermatofitosis e inici un gran cambio en la ga Hum ana y Animal (International Society o f Human and
teraputica antimictica. Animal Mycology, ISHAM).
Las bases de la nomenclatura actual de los hongos fue En los ltimos aos han hecho aportaciones importantes:
ron establecidas por Langeron (1930) tom ando en cuenta los Libero Ajello, Mara Albornoz (figura 1-14), Dante Borelli,
modos de reproduccin; adems, luch por el uso del latn Cuy Badillet, Chandler, Da Silva Lacaz (figura 1-15), Claude
en el lenguaje micolgico. Sus ideas fueron seguidas por los De Bivre, Jean Delacrtaz, Elisa M. Difonzo, Edouard
estadounidenses, de tal m anera que N orm an Conant (figura Drouhet, Bertrand Dupont, Bonni Elewski, Donald Greer,
1-12) y, sobre todo, Chester Emmons (1934) (figura 1-13) Robert Gordon Wasson, Palfner Gtz, Dode Grigoriu, Rode-
reordenaron la nomenclatura, con lo cual disminuyeron las rick Llay, W. Kaplan, Jacomina Lodder, Franois Mariat,
confusiones. Rubn Mayorga (figura 1-16), Michael McGinnis (figura
En 1960 C. T. Bishop y F. Blank elaboraron los primeros 1-17), Ricardo Negroni (figura 1-18), Emiliano Panconesi,
extractos protenicos con tcnicas m odernas, y obtuvieron Gerbert Rebell, ngela Restrepo (figura 1-19), John W. Rippon
polisacridos hidrosolubles con capacidad antignica. (figura 1-20), Gioconda San Blas, Gabriel Segretain, David
A pesar del gran desarrollo de la micologa y del descu Taplin, Roger Vanbreuseghem, Selman Abraham Waksman y
brim iento de tantas enfermedades, los microorganismos Ricardo Zapater (figura 1-16), por mencionar algunos.
causales no fueron separados de las plantas sino hasta 1969, A partir de 1940 entr en gran auge el estudio de antimi-
ao en que Robert W hittaker los coloc en el reino Fungae. cticos y en los ltimos decenios se han logrado grandes
avances en inmunologa, sobre todo en diagnstico, pero
an despierta gran inters el descubrimiento de nuevos hon
gos productores de enfermedad o de nuevas enfermedades
por hongos conocidos, as como las contribuciones a la epi
demiologa.
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8 Seccin I - Aspectos generales
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Generalidades
9
10 Seccin I - Aspectos generales
Chromista
Filamentos fngicos
Plantae
Eucarionte
Animalia
Eumycota
Eubacteria
Procariontes
Archaebacteria
M ucedinceo
Filamentos
actinomicticos
Chytridiomycota
eritrasma, queratlisis plantar, tricomicosis axilar y eccema
Zygomycota epidrmico.
Urediniomycetes La clasificacin y la nomenclatura han cambiado mucho
Fungae
en los ltimos aos; hay controversias en cuanto a la separa
Basidiomycota cin de algunos gneros y especies; por ejemplo, el grupo
Ustilaginomy-
cetes Micropolysporaceae se encuentra situado entre Nocardia y
Actinomyces; el grupo Frankiaceae, constituido por simbion
Hymenomyce- tes de races de leguminosas que fijan nitrgeno atmosfrico,
tes
presenta micelio fragmentado en bacteroides, pero no se ha
cultivado in vitro. Para evitar confusiones, se ha tratado de
Eukaryota Animales
[ Archiascomycetes
aplicar una taxonoma numrica.
De inters mdico y veterinario se consideran siete
Ascomycota familias de aerobios y una de anaerobios. Hay otras tres con
Plantas Hemiascomycetes 10 gneros que no se mencionan aqu. En el cuadro 2-2 y las
figuras 2-4 a 2-6 se m uestran las caractersticas generales de
Protista las familias de importancia mdica.
Evascomycetes
Figura 2 -3 . Filam entos actinom icticos (< 1 m icro m e tro ] y f n gicos C> 1 m icr m e tro ].
se calculan alrededor de 200 000 especies, pero se cree que Cuadro 2-1. Familias de actinom icetos
hay ms de un milln y medio; viven en los medios ms
variados, y slo alrededor de 400 son necesariamente pat Familias
genos para mamferos, pero tambin existen patgenos de Aerobios Anaerobios
vegetales, insectos (entom genos) o de otros hongos Micropolysporaceae Actinomycetaceae
(microparsitos), y unos pocos cientos son hongos o p o rtu Micropolyspora Actinomyces
nistas. Saccharopolyspora Rothia
Las prim eras descripciones morfolgicas de los h o n Dermatophilaceae Propionibacterium (Arachnia)
Dermatophilus Oerskovia
gos hacen referencia a un m aterial fungus = sponge = algo
Frankiaceae Bifidobacterium
con m uchos poros, que es el aspecto que tienen los m acro-
Frankia
micetos.
Causerina
En seres hum anos, hay micosis como la tia de los pies Alnus
y las candidosis (candidiasis), que se consideran tan frecuen Myrica
tes como el resfriado comn; se desconoce la incidencia ver Micobacteriaceae
dadera pues estas enfermedades no siempre se notifican. Nocardia
De acuerdo con la posibilidad de apreciar las caracters Rhodococcus
Mycobacterium
ticas morfolgicas bsicas, los hongos pueden ser m acrosc
Gordona
picos o microscpicos. Los hongos mejor conocidos por
Skermania
todos son los macroscpicos, denom inados tambin setas o Tsukamurella
championes, con tamao, forma y color de lo ms variado. Corynebacteriaceae
Los hongos macroscpicos, que alcanzan hasta algunas Corynebacterum
decenas de centmetros, estn constituidos por agregaciones Dietzia
miceliales formando cuerpos fructferos o carpforos en Thermomonosporaceae
donde se localizan, adems, estructuras de reproduccin Nocardiopsis
Thermomonospora
sexual (basidios con basidiosporas). Los macromicetos estn
Saccharomonospora
formados por una fructificacin carnosa llamada pleo Maduromycetaceae
(sombrero), unido por su parte central al pice de un est Actinomadura
pite (o tallo) bien diferenciado. En un principio esta fructifi Microbispora
cacin se encuentra envuelta por un velo universal, que es Microtetraspora
una vaina de hifas que en la m adurez permanece general Streptomycetaceae
mente conspicua en forma de copa o de saco en la base del Streptomyces
Notardioides
estpite o, a veces, como escamas o restos de mem branas fria-
12 Seccin I - Aspectos generales
AC T IN O M YC ETAC EA E MICROBACTERIACEAE
" i - /
Rhodococcus
A c tin o m y ce s ; Propionibacterium
[Arachnia] \ tV
Rothia
Nocardia Mycobacterium
_________ g---
^ 'x l MADUROMYCETACEAE
o ^
* c
Oerskovia Bifidobacterium
5TREPTOMYCETACEAE
MICROPOLYSPORACEAE
Nocardioides
DERMATOPHILACEAE
Cuadro 2 -2 . Caractersticas de algunas fam ilias de a ctinom icetos de inters mdico [fig u ra s 2 -3 a 2 -5 ]
ADP, cido diaminopimlico; Meso-ADP, cido mesodiaminopimlico; LL-ADP, cido LL-diaminopimlico; +, positivo; -, negativo.
organismo para nutrirse mutuamente (simbiosis) como los En diversas civilizaciones los hongos se consideraron
liqenes (la combinacin de hongos y las algas), as como las sagrados y en culturas como la nhuatl y la maya se dio i
micorrizas (asociacin de hongos y races de plantas), que sir los hongos un rango elevado, y se les consideraba alimento
ven para incrementar la absorcin de nutrimentos del suelo. de Dioses (teonancatl). Las trufas (Tuber melanospora) son
Los hongos tienen caractersticas ecolgicas estratgicas seguramente los hongos ms apreciados por los pueblos
que, aunadas a su ambiente fsico, como temperatura, activi micfagos y no se ha logrado su cultivo industrial; hay algu
dad acuosa y aerofilia, les perm iten satisfacer sus requeri nos muy conocidos y domesticados como el hongo de Pars
mientos nutricionales. Los hongos patgenos son especies (Agaricus hortensis). Por s mismos, los hongos sirven como
zootrpicas que requieren tejido vivo para el crecimiento, al alimento o se utilizan en la elaboracin de otros: pan, vino,
menos durante una parte de su ciclo; en cambio, los hongos cerveza (Saccharomyces cerevisiae) y quesos, como el Roque
oportunistas son necrotrficos o saprotrficos, es decir, utili fort (Penicillium roquefortii), el Camembert (P. camember-
zan componentes orgnicos generados por vertebrados o tii), y el Reblochon (Geotrichum candidum); se usan para
compuestos orgnicos de invertebrados. De acuerdo al sus elaborar salsa de soja (Rhizopus oligosporum), fermentar la
trato que utilizan, los hongos necrotrficos pueden dividirse mandioca o yuca (Corynebacterium y Geotrichum candidum)
en queratinoflicos (utilizan queratina), lipoflicos (usan lpi- y producir tapioca. Se utilizan en procesos industriales, como
dos), osmoflicos (que viven en ambiente con poca actividad la elaboracin de cido ctrico (Aspergillus niger); por sus
acuosa), as como uroflicos y coproflicos (Trichosporon y P. usos en la industria se ha perfeccionado mucho la ingeniera
boydii), y simbiontes endgenos (Candida). gentica, sobre todo en levaduras. Tambin sirven para obte-
Los hongos tienen gran im portancia para conservar el nei^antibiticos, como la penicilina (Penicillium notatum, P.
equilibrio de la Naturaleza, puesto que desintegran o reciclan chrysogenum), las cefalosporinas (Cephalosporium), la gri-
casi todos los restos orgnicos; intervienen en la produccin seofulvina (Penicillium griseofulvum) y el cido fusdico
del hum us del suelo, muy im portante para su fertilidad; a (Fusidium, Mucor), as como horm onas y enzimas. Por otra
esto se denomina biodesintegracin y es indispensable en la parte, pueden ser una seria amenaza para los cultivos; entre
biosfera, pero tam bin participan de m anera indeseable en los fitopatgenos, los parsitos fngicos originan 70% de las
el biodeterioro; algunos hongos se encuentran disponibles enfermedades importantes; pueden destruir maderas, pieles,
incluso para programas de control biolgico. telas, obras de arte, lubricantes, cocinas, baos, o alimentos
14 Seccin I - Aspectos generales
para seres hum anos o para animales. En la ganadera pueden area o cutnea. Algunos son cosmopolitas y otros estn
ocasionar grandes prdidas econmicas por enfermedades delimitados a zonas endmicas (Histoplasma, Coccidioides
digestivas, abortos, dermatosis o micosis sistmicas. immitis).
En seres humanos, la micopatologa es variada. Al enve Hay cierta afinidad de los hongos por tejidos u rganos,
nenamiento producido por la ingestin de un hongo macro- por ejemplo, los dermatofitos por la queratina; Cryptococcus
miceto (setas txicas) se llama micetismo, por ejemplo, en los neoformans por tejido nervioso, e Histoplasma por compo
casos de los derivados de Amanitaphalloid.es (faloidismo), un nentes del sistema reticuloendotelial.
hongo alucingeno que suele consumirse de m odo accidental Las personas sanas tienen inm unidad natural a las infec
o en ritos religiosos o culturales, y que puede causar desde ciones micticas. Esta resistencia es inespecfica y depende
micetismo gastrointestinal hasta alteraciones cerebrales y la de factores genticos, hormonales, nutricionales, as como
muerte; Amanita muscaria (parasimpaticomimtico y psico- de la edad y el gnero; los cilios nasales, la piel y las mucosas
activo), Lepiota helveola (parafaloidismo), Psilocybe mexicana tambin son barreras mecnicas, as como las secreciones,
(neurotxico o alucingeno) y Helvella esculenta (hemofli- como el sebo y el sudor que tienen actividad fungicida. Los
co). El micetismo puede ser citotxico, en cuyo caso ocasiona microorganismos que penetran estas barreras desencadenan
la muerte en 6 a 10 h; neurotxico, que se manifiesta en 20 una respuesta inflamatoria y la fagocitosis. Los hongos actan
min a 2 h; autonmico, que a veces produce alucinaciones y como antgenos y estimulan la produccin de anticuerpos,
se manifiesta en 30 min a 4 h, y gastrointestinal, que se pre clulas T y citocinas; favorecen la permeabilidad capilar, y
senta en 30 m in a 3 h. tienen efecto citotxico. Como no hay correlacin entre las
Se conoce como micotoxicosis a las alteraciones produ concentraciones de anticuerpos y el grado de proteccin, se
cidas por la ingestin de alimentos que contienen metaboli- cree que esta ltima depende de la inm unidad celular.
tos o sustancias precursoras de toxinas de hongos, como las Debido a la presencia de estos hongos, las reacciones
aflatoxinas (Aspergillus) que son cumarinas, y las fusarinas inm unitarias quiz contribuyan a la patologa de las infeccio
(Fusarium) que son tricotecenos; se desarrollan sobre maz, nes en el sitio de la invasin, como es la formacin de granu
cacahuates (man) y otros sustratos utilizados como alim en lomas o, a distancia, al causar reacciones como el eritema
to para seres hum anos o animales; sas son sustancias muy nudoso o la urticaria. Los factores de virulencia ms im por
activas que inutilizan los alimentos y pueden originar hepa- tantes son: termotolerancia, crecimiento sumergido, resis
tomas en animales, y se cree que producen cncer de hgado tencia a fagocitosis, m imetismo molecular, excrecin de
en seres humanos; las segundas tienen propiedades neuro- enzimas, papel de metales (hierro [Fe], calcio [Ca]), y adhe
txicas y vasoconstrictoras; y ergotoxinas (Claviceps purpu sin. Tambin hay reacciones alrgicas por inhalacin de las
rea o su esclerocio [cornezuelo del centeno], que produce esporas, y se ha estimado que hasta 4 a 15% de las enferme
alcaloides como el cido lisrgico [precursor del LSD] y la dades respiratorias alrgicas, como el asma, se produce por
ergotamina [que se ha utilizado en obstetricia]). Tambin hongos (p. ej., Alternara, Cladosporium, Helmintosporium,
pueden ocurrir fenmenos alrgicos de hipersensibilidad en Penicillium, Didymella, Aspergillus); de la inflamacin inicial
personas normales o atpicas, fundam entalm ente asma y puede pasar a la alveolitis, que puede evolucionar hacia una
rinitis (Penicillium, Aspergillus). fibrosis irreversible y fatal.
El tratamiento del micetismo y de la micotoxicosis cons Segn su localizacin, las micosis se clasifican en cuatro
tituye una urgencia mdica que requiere lavado gstrico, grandes grupos: superficiales, subcutneas, sistmicas y por
administracin de lquidos, y muchas veces glucocorticoides. oportunistas. Las micosis subcutneas y sistmicas tambin
pueden agruparse en las micosis profundas.
En general, las micosis superficiales se generan por
M icosis contacto directo con el hongo o con una persona o animal
infectado, y afectan la piel, los anexos y las mucosas, por
Las infecciones causadas por hongos microscpicos se lla ejemplo, tias y candidosis (cuadro 2-3). Se considera der-
man micosis, y tom an su nombre de la parte del organismo matomicosis cualquier infeccin cutnea fngica, y no exclu
que invaden (onicomicosis) o del hongo que las causa (coc- sivamente las dermatofitosis.
cidioidomicosis). Los agentes de las micosis son alrededor de Por lo general, las micosis subcutneas se adquieren del
100 y pueden ser de origen endgeno o exgeno. ambiente, y el hongo penetra por un traumatismo, por ejem
Los hongos endgenos se encuentran en mucosas o plo, en la esporotricosis, el micetoma y la cromoblastomico-
tegumentos de individuos sanos, y slo en estados especiales sis (cuadro 2-4).
del husped (inmunosupresin, diabetes, antibioticoterapia) En las micosis sistmicas, las esporas del hongo penetran
se convierten en patgenos, por ejemplo, Candida. Los h on por inhalacin (coccidioidomicosis, histoplasmosis, para-
gos exgenos viven fuera del ser hum ano o de los animales;
algunos son parsitos obligatorios (dermatofitos) y otros son
Cuadro 2 -3 . rganos afectados en m icosis superficiales
saprobios (Aspergillus, Mucor) y excepcionalmente se con
vierten en patgenos. stos, junto con algunas levaduras,
Piel Bucofaringe
constituyen el grupo de los oportunistas o patgenos facul Ojos Odo externo
tativos. La mayora de los hongos exgenos penetra por va Senos Vagina
Captulo 2 - Generalidades 15
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Hongos
Caractersticas fundam entales Cuadro 3-1. Caractersticas fundam entales de los hongos
F ila m e n to s o hifas
(hyp h o m yce te s Levaduras
o m ohos] [b la s to m y c e te s ]
p. <
D im o rfo s
[2 0 a 25 C ] [3 7 C ]
Fisin binaria
Clula redonda
y rizoides
ru
cr
Figura 3-1. Estructura de un ta lo o micelio de m ohos y levaduras, y en la parte inferior dos fo rm a s poco frecuentes. [M odificada de Deacon
JW. Introduccin a la m icologia mdica. N oriega-Lim usa, 1988.]
17
18 Seccin I - Aspectos generales
Talo
Est constituido por dos partes: 1) talo vegetativo que ase
gura el desarrollo, la nutricin, la fijacin y la edificacin de
la parte reproductora, y 2) talo reproductor, donde se for
m an los rganos de reproduccin. Puede estar representado
por hifas, levaduras o seudohifas (blastosporas que no se
separan) (figura 3-2; vanse figuras 20-17 y 20-19).
Si el talo est disociado, se producen colonias de leva
duras de crecimiento rpido, consistencia cremosa y que se
resiembran como las bacterias en puntos o estras (figura
3-3). Si el talo es filamentoso, da lugar a colonias de mohos
de crecimiento centrfugo (figuras 3-4 y 3-5), con filamentos
areos entremezclados, ms o menos largos, o agrupados de
m anera compacta, con superficie glabra recubierta de vello
fino; el crecimiento es lento salvo en los hongos oportunistas Figura 3 -3 . Aspecto macroscpico de un m oho y de una levadura.
(figuras 3-3 y 22-5).
Los hongos que tienen una fase parasitaria levadurifor-
me y una saproftica micelial, y que en respuesta a cambios
ambientales pasan de esta ltim a fase a 20 a 25 C a la fase necesariamente levaduriforme, como la esfrula (Coccidioi-
de levadura a 37 C, o viceversa, se llaman dimorfos (figura des spp.).
3-1). Algunos hongos producen levaduras y filamentos, y
ambas formas pueden existir juntas y no necesariamente Modicaciones del talo
determ inadas por la tem peratura. Estos hongos pueden Los hongos presentan variaciones en su forma y constitucin
considerarse polimorfos (Candida). Se conocen como hon importantes para diferenciarlos: dilataciones o vesculas; rga
gos bifsicos aquellos con una fase filamentosa y otra no nos de resistencia o clamidosporas (figuras 20-17 y 20-19);
Captulo 3 - Hongos 19
Figura 3 -4 . C recim iento centrfugo de un hongo ( Pnicillium sp.]. Figura 3 -5 . Esquema de la form acin de la colonia. (M odificada de
Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur,
19 8 0.]
rganos
nodulares
Figura 3 -6 . M odificaciones m icroscpicas del talo. (M odificada de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.)
20 Seccin I - Aspectos generales
Los hongos superiores muestran tabiques transversales de vesculas secretoras, cuerpos lipdicos, inclusiones crista
que se denom inan septos y forman el micelio tabicado linas (ergosterol) y microcuerpos; tambin puede haber hile
(figura 3-2); tienen poros que perm iten el paso del citoplas ras de microtbulos y glucgeno.
ma y el ncleo, de ah que las hifas no consten de clulas sino En las especies superiores de hongos, cada tabique se
de compartimientos (figura 3-15). Los hongos inferiores que encuentra relacionado con un corpsculo de Woronin, que
tienen un micelio continuo o cenoctico, carecen de tabi al parecer acta como obturador de los poros para aislar los
ques (aseptados) (figura 3-2), o muestran muy pocos y slo compartimientos cuando stos envejecen o se diferencian
se presentan para aislar las partes viejas o las reproductoras (figura 3-15). Los poros ms complejos son caractersticos de
(figura 3-15). Basidiomicota, y estn formados por estructuras que reciben
Los ncleos tienen m em brana doble y nuclolo; los el nom bre de parentosom as. Es posible que el citoplasma y
organelos citoplsmicos incluyen mitocondrias, retculo la pared se desintegren por autlisis y que se desarrolle una
endoplasmtico, vacuolas, ribosomas 80S (las bacterias tie pared secundaria bastante gruesa; ello da lugar a clulas de
nen 70S) y aparato de Golgi relacionado con la produccin resistencia o clamidosporas que sobreviven a situaciones
AGREGACIONES M ICELIALES
Figura 3 -9 . Esquema de la estructura microscpica del esclerocio o esclerote, el corem io y el picnidio. [M od ifica d a de Cours suprieur de
m ycologie mdicale. Paris: In stitu te Pasteur, 1980].
Captulo 3 - Hongos 21
Figura 3-11. L. senegalensis, presencia de peritecios CIOx). Figura 3-13. A. nidulans, presencia de cleistotecios [2 5 x ).
AGREGACIONES MICELIALES
Figura 3-14. Esquema de la estructura m icroscpica del cleistotecio, el apotecio y el peritecio. [M od ifica d a de Cours suprieur de mycologie
mdicale. Paris: In stitu te Pasteur, 1980.)
22 Seccin I - Aspectos generales
HIFA LEVADURA
Retculo
Retculo endoplsmico
Ribosoma Mitocondria
endoplsmico
Ncleo Poro septal
Vesculas Ncleo
Pared Cuerpo
lipidico
MICELIO Vacuola
TABICADO
Corpsculo de Aparato
Mitocondria Woronin Cicatriz de Colgi
Cuerpo
gemante
Aparato Nucleolo lipidico
de Colgi
Tabique completo
MICELIO CENOCTICO
Hifa muerta
Figura 3-15. Esquema ultraestructural de los hongos. [M odificada de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.]
Muchos hongos necesitan vitaminas; stas se encuen La reproduccin se realiza por medio de esporas y pue
tran en las impurezas de la peptona y del azcar; en ocasio de ser sexuada (teleomorfa) o asexuada (anamorfa). Los
nes, conviene utilizar medios enriquecidos con vitaminas hongos que presentan ambas formas se llaman holomorfos.
especficas. La fermentacin de azcares es una caractersti La reproduccin sexuada o perfecta se produce por la unin
ca de im portancia para diferenciar las levaduras; tambin es de dos ncleos, mientras que la asexuada o imperfecta (hon
conveniente el m todo de utilizacin de azcares y materias gos mitospricos), se da a partir de un micelio areo o repro
nitrogenadas en anaerobiosis. Esto tambin puede usarse en ductor, sin fusin de los ncleos. Las esporas o elementos
algunos hongos filamentosos. Algunos elementos, como el celulares que sirven para la dispersin se denominan prop-
cobre, manganeso, hierro y cinc se han identificado como gulos.
estimulantes de crecimiento; sin embargo, estos mismos La reproduccin sexuada se relaciona con cambios evo
pueden inhibirlo si se encuentran en exceso en los medios de lutivos y adaptativos para sobrevivir a modificaciones am
cultivo. bientales, mientras que la asexuada asegura una amplia
La forma de levadura de los hongos filamentosos se diseminacin en la naturaleza.
obtiene en medios con sangre o huevo. La tem peratura Por un fenmeno de pleomorfismo, el hongo sufre una
ambiente de 20 a 30 C perm ite el desarrollo de casi todos los mutacin irreversible, pierde sus rganos de reproduccin y
hongos, en especial los parsitos superficiales; para los par se transforma en un hongo velloso de micelio estril (Myce-
sitos de mucosas y rganos profundos conviene ms que sea llia sterillia) (figura 3-2).
de 30 a 37 C.
Los hongos termfilos resisten hasta 55 C y muchos se Reproduccin sexuada
conservan viables a temperaturas de congelacin (psicrfi- Consta de una serie de fenmenos como: produccin de
los). Los mesfilos resisten temperaturas de 0 a 50 C, y los rganos sexuados y gametos; fusin de protoplasma de stos
anemfilos son hongos ambientales. La mayora necesita (plasmogamia) y fusin nuclear (cariogamia); meiosis en
oxgeno y hum edad relativa para vivir. Algunos modifican su hongos haploides; aparicin de factores genticos, as como
metabolismo al cambiar la tem peratura, por ejemplo, Fusa- desarrollo de cuerpos fructferos y esporas sexuadas.
rium sporotrichoides y especies de Cladosporium, Alternara, En ocasiones, la plasmogamia se acompaa de forma
Mucor y Penicillium a bajas tem peraturas producen tricte - cin de hifas protectoras alrededor del huevo y evoluciona
cenos, causantes de aleucia txica alimentaria. de m anera diferente segn se trate de hongos inferiores o
superiores. En los superiores (ascom icetos o basidiom i-
cetos), la fusin nuclear da lugar a clulas binucleadas o
Reproduccin dicariones, y en los inferiores (zigomicetos) se observan
Para conservar su capacidad de adaptacin, los hongos deben heterocariones, es decir, ncleos distintos desde el punto de
reproducirse fcilmente. Las hifas se desarrollan a partir de vista gentico.
una espora por emisin de un tubo germinativo; la forma El apareamiento puede ser del talo proveniente de una
ms simple ocurre por crecimiento apical de las hifas; no hay sola espora y se llama homotlico; si los gametos son iguales,
crecimiento intercalar, pero las clulas no terminales pueden la reproduccin es isogmica, el elemento de la fusin se
"emitir ramificaciones (figura 3-17). denom ina zigoto, y la espora, zigospora (figura 3-18); sta es
la reproduccin sexuada en zigomicotina (figuras 22-1 y
22-2).
Tubo germinativo
La unin que ocurre entre talos diferentes de una misma
Espora especie (oogonio y anteridio) se llama heterotlica; la repro
o - o - cp - c ^
duccin, heterogmica; el resultado de la fusin, oosfera, y la
espora, oospora (figura 3-19). Es la reproduccin sexuada en
mastigomicotina (oomicetos). Cuando es imposible identi
ficar con precisin los gametos masculino y femenino, se lla
man positivo (+) y negativo (-), que equivalen a donador y
receptor, respectivamente. En el proceso sexuado se pueden
Ramificaciones producir precursores y horm onas sexuales, como sirenina,
intercalares anteridiol y cidos trispricos. La sirenina, por ejemplo, se
genera en los gametos femeninos y atrae los gametos m ascu
linos por quimiotaxis; el anteridiol, tambin femenino, inicia
el desarrollo de anteridios y su absorcin hace que las ramas
masculinas generen oogoniol (feromona cuya estructura
qumica base es similar al colesterol), el cual estimula la pro
duccin de oogonios.
En ascomicotina, la reproduccin sexuada ocurre por
Figura 3-17. Esquema del crecim iento apical. [M od ifica d a de Cours fusin entre hifas vegetativas, o una espora masculina (esper-
suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.) macio) y una hifa receptora femenina (tricogino) depen-
24 Seccin I - Aspectos generales
REPRODUCCION SEXUADA
REPRODUCCION ASEXUADA
Esporangiospora
E sporangio
Colum ela
Esp o ra ng i fo ro
M ucorales E n to m o p h th o ra le s
Figura 3-18. Esquema de la reproduccin sexuada y asexuada en zigom icotina. [M od ifica d a de Deacon JW. Introduccin a la micologa
mdica. Mxico: Noriega Lim usa, 1988.)
diente del ascogonio u rgano sexual femenino. La hifa mediante un asa de conexin llamada fbula o c/amp, las
ascgena contiene dos ncleos (dicarin), los cuales se divi paredes se disuelven y los ncleos se aparean (dicarin).
den, un par se desplaza al pex o vrtice, las paredes se reaco- Despus de la divisin meitica de los ncleos apareados se
modan y se forma la asea madre; hay fusin nuclear y surge forma un cuerpo fructfero (una seta), donde se desarrollan
un ncleo diploide. La asea madre se alarga y pasa por anafa- los basidios; aqu los ncleos se dividen por mitosis y los
ses I y II; entonces se delimitan las ascosporas, las cuales que ncleos resultantes haploides, ya rodeados de pared y m em
dan finalmente contenidas en sacos o aseas que se encuentran brana celular, emigran hacia las basidiosporas (figura 3-21).
dentro de estructuras filamentosas redondeadas (peritecios y La reproduccin sexuada en zigomicotina se da por la
cleistotecios) (figuras 3-11 a 3-13 y 3-20). unin de dos hifas especializadas (zigforos) que en sus
En basidiomicotina, la reproduccin se realiza por extremos producen estructuras de fusin llamadas septos
fusin de dos hifas vegetativas monocariotas (un ncleo), gametangiales que separan el rea que contiene el ncleo del
resto de la hifa; posteriorm ente ocurren la plasmogamia y
cariogamia entre ambas hifas, lo que da por resultado un
U NIO N REPRODUCCION prozigosporangio, que conforme m adura pasa por fases de
HETERO TLICA HETER O C M IC A zigosporangio y zigospora. A partir de sta, germina una hifa
que dar origen a un nuevo esporangio (figura 22-1).
O osfera La parasexualidad es un sistema gentico alterno que
puede sustituir la reproduccin sexuada en hongos imperfec
tos; se desconoce por qu siguen este proceso menos eficaz.
Reproduccin asexuada
La reproduccin mitosprica (antes imperfecta) es la mejor
conocida y, por lo general, sirve para identificar al hongo;
suele llevarse a cabo por medio de esporas generadas por una
clula especializada o conidigena, las cuales son externas y
se llaman conidios, y slo en las zigomicotas son internas
y se llaman endosporas o esporangiosporas (figura 3-22).
Endosporas
Figura 3-19. Esquema de la reproduccin sexuada en m a stig o m i-
cotina. [M odificada de Deacon JW. Introduccin a la micologa Son esporas internas que caracterizan a los hongos inferio
mdica. Mxico: Noriega Lim usa, 1988.) res. Se dividen en esporas mviles o zoosporas que no se
Captulo 3 - Hongos 2 5
Fusin nuclear
[ncleo diploide]
Figura 3 -2 0 . Esquema de la reproduccin sexuada en ascom icotina. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In s titu t
Pasteur, 1980.)
observan en hongos patgenos para seres humanos, y en coincide con la aparicin de vesculas fragmentadas form an
esporas inmviles, esporangiosporas (aplanosporas), conte do un complejo de citomembranas a partir del ncleo y del
nidas en una vescula o esporangio (figura 22-8). Este lti retculo endoplasmtico, que convergen para separar los pri
mo, a su vez, se encuentra sostenido por un filamento mordios en esporas independientes (las membranas frag
portador o esporangiforo, que tiene un tabique de forma mentadas se convierten en plasmalema), y cuando estn
especial o columela. Dichas esporas se liberan por rotura de maduras son liberadas al romperse la pared esporangial, o
la vescula; los fragmentos de esta ltim a que perm anecen permanecen dentro si la pared persiste.
unidos a la columela constituyen el collarete (figura 3-22).
El mecanismo de esporangiosporognesis da lugar a la Conidiognesis
formacin de esporangiosporas por fragmentacin del cito Por este mecanismo se producen los conidios, que son las
plasma del esporangio, sin que su pared est involucrada, y formas de reproduccin asexuada caractersticas de los hifo-
difiere por completo de la produccin de conidios. La onto micetos. En la figura 3-23 se presentan los criterios de coni
genia de la esporangiospora incluye un sistema de fragm en diognesis ms relevantes para la identificacin de los hongos
tacin, y la separacin eventual de los prim ordios de de im portancia mdica, as como ilustraciones de sus meca
vesculas es iniciada por su coalescencia. Esta separacin nismos de formacin. Las clulas que dan lugar a los coni-
BASIDIO
Figura 3-21. Esquema de la reproduccin sexuada en Basidiom icotina. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie mdicale. Paris. In sti
tu t Pasteur, 1980.]
M ucor
Figura 3 -2 2 . Esquema de las esporas externas e internas y sus clulas productoras. [M od ifica d a de Cours suprieur de m ycologie m dica
le. Paris. In s titu t Pasteur, 1980.]
26
Captulo 3 - Hongos 27
CONIDIOGENESIS
. O.
TALICA-ARTRICA
HOLOARTRICA
SINCRONGENA
fif#1
ENTEROARTRICA
a b e
I p 0
* _ - -
H
IrH
a b c d
5ARCN CA (T \
-j-
a b
A SIM PODIAL
s if e .
ENDGENA
Figura 3 -2 3 . Criterios de conidiognesis y representacin esquem tica de m ecanism os de form acin de conidios. [M od ifica d a de De Hoog
CC, Guarro J. A tlas o f Clinical Fungi. The N etherlands. Spain; Centralbureau voor sch im m e lcu ltu res/U n ive rsita t Rovira 1 Virgili, 1995.)
Figura 3 -2 8 . Cladosporium sp., esporas producidas por gemacin. M odalidades ms frecuentes de reproduccin
asexuada
Se pueden sealar las siguientes: blastosporas, simpodulos
melanizados de pared gruesa, a m enudo estas clulas se poras, fialosporas, anelosporas, porosporas, aleuriosporas y
denom inan clamidosporas. artrosporas (figuras 3-29 a 3-41).
En la tlica-rtrica, el filamento se convierte en una serie Blastosporas. Conidios formados por gemacin o blas-
de conidios que son liberados en la maduracin, y se distin tognesis de la clula conidigena, que permanece fija; stos
guen cuatro tipos: holortrico, enterortrico, endgeno y se observan aislados, en racimos o cadenas, como en las leva
sarcnico (figura 3-23). duras (figuras 3-23, 3-30 y 19-7) y Cladosporium (figura
En el tipo holortrico, la hifa simplemente se fragmenta 3-28).
(separacin esquizoltica) en una serie de conidios, por ejem Simpodulosporas. Conidios que nacen por gemacin,
plo, Geotrichum (figuras 3-29 y 31-2). En el enterortrico, la pero la clula conidigena sigue creciendo despus de la for
hifa genera de m anera alternativa dos clases de clulas, una macin de cada conidio, lo cual da el aspecto de ciempis; las
desarrolla pared gruesa y se convierte en conidio y la otra esporas se llaman simpodulosporas y a veces presentan un
muere y se sacrifica para liberar los conidios (rexlisis), por pequeo dentculo que las une a la clula conidigena y
ejemplo, Coccidioides (figuras 16-3,16-10 y 16-11). En el tipo adquieren el aspecto de escofina, en cuyo caso se llaman
endgeno, la hifa forma paredes internas que rodean el radulosporas (figuras 3-23 y 3-24), por ejemplo, en Beauve-
ncleo y cada una se convierte en un conidio individual, la ria y Sporothrix schenckii (figura 3-31). Es muy clara la dis
pared original se rompe y los conidios se liberan, por ejem posicin simpodial en Dreschlera (figura 3-27).
plo, Aureobasidium (figura 3-15) (figura 31-26). En el tipo Fialosporas. Se producen en una clula conidigena
sarcnico, la hifa aum enta de espesor y genera tabiques trans con forma de florero, por lo que se llama filide (figuras 3-23
versales y longitudinales, y cada clula es convertida en un y 3-32). Tienen una parte ensanchada en su base, un cuello
conidio, por ejemplo, Botryomyces. term inal y un collarete. Las filides varan con el hongo, pero
Para facilitar la identificacin de los conidios de manera en cada uno se caracterizan por su tamao, forma y actividad
prctica, se puede sealar que es term inal si se origina en el o disposicin constantes (figura 3-33). Es posible que se
extremo distal de la hifa; intercalar, si sucede en algn punto encuentren directamente en la hifa vegetativa, como en Phia-
a lo largo de la hifa; baspeto, si el conidio ms joven se lophora (no catenulada) (figura 14-13) o que las porte un
encuentra en la base de una cadena de conidios; acrpeto, conidiforo complejo, como en Aspergillus (catenulada)
cuando el ms joven se localiza en el extremo distal, y sincro- (figuras 23-7 a 23-10) y Verticillium (figura 3-34).
3 0 Seccin I - Aspectos generales
Figura 3 -3 0 . Reproduccin asexuada por blastosporas. [M odificada de Cours suprieur de mycologie mdicale. Paris. In stitu t Pasteur, 1980.]
Pnicillium Phialophora
Ulocladium Alternara
10
/.V
Figura 3 -3 9 . A ite rn a ria sp., presencia de poroconidios o porospo- Figura 3-41. Atroconidios. A ) G eotrichum sp., fo rm a holotrica
ras en cadenas (4 0 x ). [2 5 x ]; B] Coccidioides sp., fo rm a enterortrica [4 0 x ],
Chrysosporium Trichotecium
A le u ro co n id io s
Aleuriosporas. Se forman por simple ensanchamiento
de la extremidad de la clula conidigena, que da lugar a un
solo conidio (figuras 3-23 y 3-40). Pueden ser unicelulares
(microaleuriosporas o microconidios) o pluricelulares (macro-
aleuriosporas o macroconidios), por ejemplo, Trichotecium,
Sepedonium y dermatofitos (figuras 6-1, 6-2, 6-3).
Artrosporas. Conidios que se producen por la simple
separacin de tabiques en la hifa (figuras 3-23 y 3-29); el
aspecto recuerda los vagones de un ferrocarril, como en Geo
trichum (forma holortrica) (figuras 3-41 y 31-2) y Cocci
dioides (forma enterortrica) (figuras 16-3, 16-10 y 16-11).
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4 Taxonoma y clasificacin
La ciencia que define a los taxones se llama taxononoma. grama es un rbol que se forma usando mtodos cladsticos;
En biologa, un taxn es un grupo de organismos em paren este tipo de rbol slo representa un patrn de ramificacin,
tados, su plural en latn es taxa o taxones en castellano. es decir, la longitud de sus ramas no representan el tiempo.
La taxonoma de los hongos se ha basado principalm en Filograma es un rbol filogentico que representa explcita
te en criterios morfolgicos y en las caractersticas de las mente diversos cambios de rasgos de carcter a lo largo de la
estructuras de reproduccin sexuada, sin que haya necesidad longitud de sus ramas; es el resultado de la aplicacin de los
de analizar los atributos bioqumicos o fisiolgicos, salvo en principios de la sistemtica evolutiva. Fenograma es un den
las levaduras, en las cuales tales caractersticas son im por drograma no enraizado en que se establecen las relaciones de
tantes. Hoy en da, para anlisis taxonmicos, de identifica parentesco fenotpico de los organismos estudiados; surge
cin y de diagnstico, se hacen indispensables los estudios de la aplicacin de los m todos de la taxonoma numrica,
moleculares de los microorganismos fngicos de manera aunque en la actualidad es poco utilizada. Cronograma es
parasitaria o en cultivo. un rbol filogentico que representa de manera explcita el
Los marcadores moleculares (o regiones nicas en el tiempo evolutivo en forma proporcional a la longitud de sus
genoma) son ms estables que las caractersticas fenotpicas, ramas.
y han perm itido resolver estudios de taxonoma; efectuar El reino de los hongos (Fungae) se compone de una
investigaciones epidemiolgicas de cepas y brotes; identifi escalera taxonmica que se presenta en el cuadro 4-1. La
car y caracterizar especmenes clnicos, virulencia y resisten familia est compuesta de gneros, y stos contienen las
cia, estructura gentica y evolucin filogentica, as como especies. El gnero es un binomio formado por el nombre
mejorar la investigacin para el desarrollo de nuevos antimi- del gnero y el epteto especfico. Algunos hongos tienen un
cticos y coadyuvar al entendim iento de la protemica (estu ciclo de vida caracterstico y pueden encontrarse como
dio y caracterizacin del conjunto de protenas expresadas microorganismos con morfologa diferente (pleomorfismo).
de un genoma o proteoma). Entre los mtodos basados en Dada su histrica asociacin con las plantas, la clasificacin
DNA aplicados a la micologa mdica figuran: cariotipo elec- de los hongos ha seguido las reglas establecidas por el Com i
trofortico, polimorfismo de longitud de los fragmentos de t Internacional de Nomenclatura Botnica.
restriccin (RFLP, del ingls restriction fragm ent length Los hongos reciben el nombre de teleomorfos si tienen
polymorphism), hibridacin Southern y N orthern, anlisis reproduccin sexuada (meiosis) y anamorfos si sta es
del polimorfismo del DNA amplificado con cebadores arbi asexuada (mittica). Cuando presentan ambas modalidades
trarios (RAPD, del ingls random amplified polymorphic- de reproduccin se denom inan holomorfos (Trichophyton
DNA), reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls ajelloi, anamorfo. Arthroderma uncinatum, teleomorfo).
polymerase chain reaction), reaccin en cadena de la polim e Algunos hongos presentan varios tipos independientes de
rasa cuantitativa o PCR en tiempo real (qPCR [o Q-PCR], propagacin anamorfa, y entonces se les conoce como sina-
del ingls quantitative polymerase chain reaction), polim or namorfos. Un hongo teleomorfo y uno sinanamorfo pueden
fismo de longitud de fragmento amplificado (AFLP, del ingls tener sus propios nombres, por ejemplo, la especie Petrielli-
amplified fragm ent length polymorphism), microarreglos, dium boydii tambin se conoce con el nombre sinanamorfo
polimorfismo de nucletido nico (SNP, del ingls single de Graphium eumorphum y Scedosporium apiospermum,
nucleotide polymorphysm), tipificacin de secuencia m ulti- aunque estas tres denominaciones se refieren al mismo
locus (MLST, del ingls multilocus sequence typing), microorganismo.
microarreglos de DNA o chips de DNA (DNA microarrays),
secuenciacin de DNA, y anlisis de longitud de fragmento
de espaciador transcrito interno de las regiones 1 y 2 {frag
ment length analysis o f internally transcribed spacer 1 and 2 Cuadro 4-1. Taxonoma de los hongos
regions). Con las tcnicas disponibles hoy en da, es posible la
Filo Cphylum] -cota [EumycotaJ
comparacin no slo de genes, sino del genoma completo
Subfilo -cotina CAscomycotinaJ
(vase cap. 5). Clase -mycetes [Plectomycetes]
Con la introduccin de los m todos moleculares, con Orden -ales (Eu roti a les]
viene conocer el significado de la terminologa ms com n Familia -aceae [ GymnoascaceaeJ
mente usada: dendrograma es un trm ino genrico para la Gnero [Nannizzia]
Especie CNannlzzia incurvataJ
representacin esquemtica de un rbol filogentico. Clado-
34
Captulo 4 - Taxonoma y clasicacin 3 3
Dentro del superreino Eucarionte, se estudian los hongos en En P ro tis ta se in clu y en protozoarios y algas. En M esom ycetozoa, R.
seeberii. En O om ycota, P. in sid io su m . Los hongos cuya reproduccin
el reino Fungae, separados de las plantas y los animales. ste sex u ad a se desconoce se colocan en D euterom ycetes o Fungi im p e r
comprende varios filos (phylum ): Myxomycota y Oomycota, fecti.
36 Seccin I - Aspectos generales
por lo que este filo (phylum ) tambin se denom ina Dikar- duccin asexuada por conidios y sexuada por aseas, que se
yomycota, y el estado anamorfo, Deuteromycota (Fung pueden desarrollar de manera aislada o en un cuerpo fructfe
imperfecti). Los ncleos del filamento binucleado se fusionan ro o ascocarpo. Si este ltimo tiene forma de botella, se llama
y dan lugar a un huevo que despus de la reduccin crom peritecio; si es cerrado, cleistotecio, y si es en copa o disco,
tica produce basidios con cuatro basidiosporas (Basidio- apotecio (figura 3-14); las levaduras de la clase Hemiascomy-
mycota), o aseas, que a su vez tienen 4 a 16 ascosporas cetes, pertenecen a este grupo pero no tienen un cuerpo fruc
(Ascomycota) (figuras 3-20 y 3-21). En estos ltimos, la ger tfero. Los Evascomycetes se dividen en Loculoascomycetes si
minacin ocurre en un filamento haploide (talo o micelio) o sus aseas tienen dos capas, y en Plectomycetes, si poseen slo
en una clula gemante (levadura). una (cuadro 4-4). En la clase Endomycetes, muchos hongos
Zigomicotina est formada por hongos inferiores per son unicelulares y comprenden el mayor grupo de levaduras,
fectos que muestran micelio cenoctico, con reproduccin producen clulas gemantes y seudofilamentos. Los Evascomy
asexuada por esporangiosporas y sexuada por zigosporas. Por cetes tienen talo septado o son unicelulares durante algunas
lo general, la clase Zygomycetes comprende hongos saprofitos partes del ciclo de vida (cuadro 4-5).
que se encuentran en la naturaleza, como Mucorales, o en Basidiomicotina est constituida por macrohongos
reptiles, como Entomoftorales (cuadro 4-3). Los primeros perfectos que incluyen setas (cuadro 4-6). Tienen hifas con
producen mucormicosis, y los segundos, entomoftoromicosis tabiques o son levaduras, la reproduccin es asexuada por
(cap. 22). Los Trichomycetes se encuentran como parsitos conidios, o no presentan estos ltimos y m uestran reproduc
simbiontes en el intestino de artrpodos. cin sexuada por basidiosporas. En general, son hongos
El grupo ascomicotina comprende hongos perfectos; saprofitos del suelo y plantas. Pueden o no tener basidiocar-
presentan hifas con tabiques, o son levaduras; muestran repro po para sostener los basidios.
Gnero y especie
Subfilo Clase Orden Familia Teleomorfo* Anamorfo**
Ascomycotina Hemiascomycetes Endomycetales Endomycetaceae Endomyces candidus Ceotrichum candidum
Saccharomycetaceae Kluyveromyces fragilis Candida pseudotropicalis
Pichia guMiermondii C. guilliermondii
Pichia kudriavzevii C. krusei
Loderomyces elongosporus C. parapsilosis
Loculoascomycetes Myrangiales Saccardinulaceae Piedraia hortae
Pleosporales Testudinaceae Neotestudina rosatti
Pleosporaceae Leptosphaeria senegalensis
Evascomycetes Microascaceae Petriellidium boydii Monosporium apiospermum
Plectomycetes Eurotiales Eurotiaceae Eurotium nidulans Aspergillus nidulans
Gymnoascaceae Emmonsiella capsulata Histoplasma capsulatum
Ajellomyces dermatitidis Blastomyces dermatitidis
Arthroderma sp. Trichophyton sp.
Nannizzia sp. Microsporum sp.
Cuadro 4 -5 . Clasificacin de Ascom ycota Cuadro 4 - 6 . Clasificacin de Basidiom ycota [basidiom icotina]
Fusarium sp.
Beauveria sp.
Verticillium sp.
Phialophora sp.
Cladosporium sp.
A ltern aria sp.
Aureobasidium sp.
Coelomycetes
38 Seccin I - Aspectos generales
La misma especie tiene un estado anamorfo que se conoce las micosis, dada su evolucin crnica y la posibilidad de
como Scedosporium apiospermum y entonces se aadi el producir filamentos en los tejidos o cultivos que se confun
sinnimo scedosporiosis a la ya confusa terminologa. den con hongos, como actinomicosis y nocardiosis. El trm i
Tambin el nombre del hongo y la term inacin -isis no parafngico se ha aplicado a organismos miceliares o
pueden llevar a trm inos ambiguos como sucede con candi- unicelulares que causan infecciones que desde el punto de
dosis o candidiasis. Por lo regular, el sufijo -osis constituye vista clnico o histolgico se parecen a los hongos, como
una descripcin colectiva para descripciones patolgicas no Phytium insidiosum o Prototheca. La nom enclatura clnica de
patgenas y es un trm ino aceptado para un grupo de infec las micosis debe tener amplia flexibilidad que perm ita aco
ciones; por eso, hoy en da para evitar neologismos se consi m odar la nueva informacin, as como la modernizacin de
dera una mejor opcin utilizar, por ejemplo: la enfermedad la vieja terminologa. Sin embargo, se debe tratar de crear
A se debe al hongo X (onicomicosis debida a Scopulariopsis una nomenclatura estable, consistente y dinmica.
brevicaulis). Hay gran nm ero de enfermedades micticas De una manera formal, para estudiar la terminologa de
que han sido aceptadas y otras que perm anecen en contro las micosis se ha reunido peridicamente el Councilfor Inter
versia (cuadros 4-8 y 4-9). national Organizations o f Medical Sciences (CIOMS), apoya
El trm ino seudomicosis se utiliza cuando la enferme do por la Organizacin M undial de la Salud (OMS); tambin
dad es causada por una bacteria o un actinomiceto, pero que existe un Comit de Nomenclatura en la International Socie-
por tradicin en la micologa se ha estudiado en el grupo de ty o f Human and Anim al Mycology (ISHAM).
Histoplasmosis
Histoplasmosis capsulatii Americana o clsica
Histoplasmosis duboisii Americana
Histoplasmosis farciminosi Linfangitis epizotica
Peniciliosis marneffei P. marneffei
Cromoblastomicosis Dermatosis verrucosa con clulas fumagoides
Feohifomicosis Nombre genrico para micosis por dematiceos
Hialohifomicosis Hifomicetos hialinos, poco frecuentes
Zigomicosis Infecciones por zigomicetos
Mucormicosis [mucoralomicosis/zigomicosis] Trmino que incluye no slo el gnero Mucor, sino el orden Mucorales
como Rhizopus
Entomoftoromicosis Enthomophthora
Basidiobolomicosis Basidiobolus
Conidiobolomicosis Conidiobolus
Captulo 4 - Taxonoma y clasicacin 3 9
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5 Diagnstico de laboratorio
40
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 41
Rechazo de m uestras
1. Ante micosis pulmonares se recolecta esputo mas no
saliva. Figura 5-2. Biopsia de superficie, tincin de PAS.
42 Seccin I - Aspectos generales
se sin esterilizar o luego de exponerlo a luz ultravioleta; se es preferible obtener una muestra bronquial por broncosco-
guarda y transporta envuelto en papel aluminio. pia; esto permite aspirar secreciones y realizar estudios histo-
Los cepillos similares a los de pelo, dentales o para m asa patolgicos. En esputo y lavados bronquiales, se aconseja la
je circular en el cuerpo pueden utilizarse para obtener m ues digestin y la concentracin de los productos; a 20 mi se aa
tras de piel cabelluda; es posible utilizar hisopos de algodn den 10 mi de pepsina a 1%, se incuba 2 h a 37 C y se centri
en sta o en cualquier otra localizacin. Despus de pasarlos fuga a 2 000 rpm durante 30 min. Tambin se pueden digerir
o frotarlos por la zona afectada, se colocan sobre la superficie con hidrxido de sodio o N-acetilcistena y ditiotreitol
del medio de cultivo y perm itirn obtener colonias en todas (mucoltico). Se decanta el sobrenadante y el sedimento se
las puntas del cepillo o en los sitios por donde se extiende el utiliza para las pruebas de diagnstico.
hisopo. Esta tcnica es sencilla, econmica y atraumtica. Heces. Se recolectan en un recipiente estril. Para inves
En nios que no colaboran, y en encuestas epidemiol tigar Candida o Geotrichum, quiz baste un pequeo volu
gicas, tambin se usan placas de contacto que contienen el men obtenido con un hisopo rectal. En un portaobjetos se
medio de cultivo y se aplican directamente sobre la lesin. dilacera un volumen reducido sobre una gota de agua estril
Pelos. Es necesario examinar los pelos afectados; en el o lactofenol, y se coloca el cubreobjetos.
caso de tias microspricas, la fluorescencia con lmpara de Sangre. Para hemocultivo sta se ha de citratar, hepari-
Wood orienta hacia tia de la cabeza. Se utilizan pinzas de nizar y desfibrinar con perlas de vidrio o con el anticoagu
depilar con las cuales se arrancan los pelos fcilmente y sin lante cido etilendiaminotetraactico (EDTA) en la misma
dolor (figuras 6-21 y 6-22). Tambin es posible usar el escal proporcin que para la biometra hemtica. Se inoculan 2 a 5
pelo y raspar la superficie afectada. mi de sangre en matraces con 100 mi de caldo glucosado de
Es necesario obtener la m uestra en el lmite entre la infusin de cerebro-corazn y se incuban a 37 C. En reac
regin sana y la enferma, sobre todo de la regin subungueal ciones de precipitacin o fijacin de complemento, se utiliza
o de la ua en s. Deben obtenerse partculas finas mediante suero obtenido despus de la retraccin del cogulo. A 10 mi
raspado con hoja de bistur o cucharilla. Cuando hay perio- de suero se aaden unas gotas de timerosal al 1% o de azida
nixis, es necesario recolectar escamas de la regin periun- de sodio al 5%; luego de separar el suero, ste se debe conser
gueal y, si hay pus, puede sembrarse empleando una pipeta o var en congelacin.
un hisopo que puede conservarse hm edo al colocarlo en
suero salino fisiolgico. Frotis
Exudado de mucosas. Se utilizan asas de alambre de Puede ser til en pus, exudados y otros lquidos, como expec
platino rectas o redondas, o de preferencia hisopos. Si el an toracin; se fijan los especmenes en un portaobjetos m edian
lisis no es inmediato, estos ltimos se colocan en suero fisio te calentamiento ligero o poniendo dos gotas de alcohol. Se
lgico y luego se refrigeran hasta procesar la muestra, de puede utilizar tincin de Gram, azul de metileno, Giemsa,
preferencia con algn antibitico para evitar la reproduccin PAS o Papanicolaou (figura 23-3).
bacteriana. Si se trata de exudado vaginal, la paciente no
debe estar m enstruando, no ha de asearse ni utilizar m edica Biopsia de tejidos u rganos
mentos por va vaginal por lo menos durante 24 h antes; para Del fragmento obtenido, es posible colocar una parte en for-
obtener muestras se coloca a la enferma en posicin gineco mol al 10% o en solucin de Bouin y otra en un tubo estril
lgica, se introduce el espejo vaginal sin lubricante y se reco para cultivo, de preferencia con una solucin fisiolgica o en
lecta la muestra. En la uretra, la conjuntiva y el conducto agua con glicerina al 25% y, si no es actinomiceto, con un anti
auditivo externo, se utiliza un hisopo y la m uestra recolecta bitico antibacteriano. Se machaca la suspensin en un
da se enva al laboratorio. mortero y se siembra. Conviene inocular directamente un ani
Pus y lquidos patolgicos (lquido cefalorraqudeo, mal de laboratorio a la vez; ste se sacrifica a los 15 das y se
lquido pleural, orina). Se deben obtener las muestras con siembran los rganos, lo cual facilita el aislamiento puro.
tcnica estril y sembrar una cantidad suficiente (0.5 mi); en El estudio anatomopatolgico de las micosis superficia
abscesos, si es posible, se punciona y aspira con una jeringa; les carece de utilidad prctica, pues los hongos se ubican en
se levantan las costras y se deposita la m uestra en tubos est la capa crnea (figura 7-13), por lo cual se encuentran ms
riles. En lquido cefalorraqudeo (LCR) y orina, conviene fcilmente en un anlisis directo, y no generan reaccin celu
centrifugar la m uestra a 2 000 revoluciones por m inuto (rpm) lar o es mnima, salvo cuando profundizan (granuloma tri-
por 20 min; luego, con una pipeta Pasteur estril, se separa coftico).
con sumo cuidado el sobrenadante y se pasa a un tubo est En onicomicosis, el estudio histomicolgico consiste en
ril; el sedimento se utiliza para las pruebas diagnsticas. En teir con PAS cortes histolgicos de ua para documentar
el pus se buscan levaduras, filamentos y granos. En LCR se con sensibilidad y especificidad altas la presencia de hongos;
utiliza tinta china para detectar Cryptococcus (figura 21-4). este mtodo requiere de experiencia; en manos de personal
Expectoracin. Debe utilizarse un desinfectante bucal o no capacitado puede haber positivos falsos debidos a la pre
solucin de Lugol o violeta de genciana al 1%. La m uestra no sencia de partculas de almidn, fragmentos de fibras texti
debe dejarse mucho tiempo a la tem peratura ambiente. Se les, plasma o paraqueratosis. Se considera el estndar que
examina una gota sin homogeneizar o se agita con agua est demuestra de manera absoluta el diagnstico, sobre todo en
ril y perlas de vidrio. Ante la sospecha de micosis pulmonar, hongos oportunistas.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 43
En las micosis subcutneas o sistmicas, dicho estudio El diagnstico de micosis puede confirmarse si se
es muy im portante o indispensable. La reaccin inflamatoria encuentran las estructuras micticas y, cuando stas son muy
y las alteraciones hsticas son inespecficas pero orientado especficas, se llega a identificar la especie (Actinomadura
ras; el hongo casi siempre est presente y se observa en su madura) (figura 12-22). Los hongos se presentan en forma
fase parasitaria (figuras 13-15 y 14-17). de filamentos, levaduras y esporangios; se agrupan de cinco
La tincin sistemtica se lleva a cabo con hematoxilina y maneras:
eosina, im portante para valorar el tipo de reaccin en los
1. Filamentos apelotonados en colonias densas o granos
tejidos, que puede ser: congestiva con vasodilatacin, ede
(aspergiloma, micetomas, actinomicosis) (figuras 12-20,
ma, exudados y depsitos de fibrina; purulenta, con cmulos
23-1 y 24-5).
de polimorfonucleares, o ms a menudo granulomatosa con
2. Exclusivamente filamentos (aspergilosis, nocardiosis,
histiocitos, clulas gigantes de tipo cuerpo extrao o de
ficomicosis) (figuras 22-9A, 23-1 y 25-3).
Langhans, rodeadas por linfocitos y plasmocitos. Estos lti
3. Exclusivamente levaduras (blastomicosis [figura 19-7],
mos pueden alterarse y dar lugar a cuerpos de Russel. Los
histoplasmosis [figura 17-8], criptococosis [figura
granulomas pueden combinarse con una zona purulenta o
21-8]).
presentar una zona central necrtica (figura 18-11).
4. Levaduras y filamentos a la vez (candidosis [candidia
El nodulo (granuloma) mictico (figura 5-3) propio de
sis]) (figura 20-23).
las micosis profundas se presenta con cuatro zonas caracte
5. Presencia de esfrulas o esporangios (coccidioidomico-
rsticas: 1) un centro purulento, donde se encuentra el par
sis [figuras 16-9 y 16-11], rinosporidiosis [figura 30-3]).
sito; 2) una corona de histiocitos con cierta distribucin en
palizada; 3) una zona granulomatosa, y 4) fibrosis im portan En ocasiones se observa fenmeno de Splendore-
te. Segn la micosis, pueden predom inar cualesquiera de Hoeppli, en el cual las estructuras fngicas estn rodeadas de
estas zonas, o haber una afinidad particular (vascular en material eosinfilo fibrinoide con distribucin radiada, que
mucormicosis) (figura 22-9). corresponde a una reaccin entre antgeno y anticuerpo
En la tcnica de PAS se utiliza cido perydico de Schiff (figura 13-15). Ese material forma las clavas en granos acti-
(Hotchkiss Mac Manus), colorante con gran afinidad por nomicticos causados por Nocardia y Actinomyces (figuras
mucopolisacridos y, como consecuencia, elegible para 12-20 y 24-5); en esporotricosis, rodea a una levadura y da
membranas fngicas, que se observan de color rojo en un lugar al cuerpo asteroide; en conidiobolomicosis es muy
fondo verde (figura 16-9). La impregnacin argntica con caracterstico y rodea a un filamento (figura 22-19). Sin
nitrato m etenam ina de plata (Gomori-Grocott) colorea embargo, puede ser un elemento inespecfico y presentarse
intensamente de negro las paredes del hongo, no as las fibras en cualquier hongo o parsito.
reticulares (figura 18-10). Es im portante la identificacin correcta de cuerpos
La tincin de Ziehl-Neelsen (ZN) o el m todo ZN m odi extraos (algodn, cristales, calcificaciones) y, si es posible,
ficado de Kinyoun es til en actinomicetos; los granos o los utilizar luz polarizada para definirlos mejor, dado que pue
cultivos de Nocardia m uestran resistencia parcial al cido, y den simular estructuras micticas; por ejemplo, los tofos
Actinomyces no es resistente (figuras 24-5 y 25-7). La tincin gotosos se confunden con granos de micetoma; los filamen
de Gram o de Ziehl-Gram se usa para teir filamentos actino- tos de fibrina, con filamentos actinomicticos; los cuerpos de
micticos. Es posible combinar impregnacin argntica con Russel, con levaduras, y otros parsitos, como Leishmania,
mucicarmn para Cryptococcus. Casi nunca se usa Giemsa. con Histoplasma (figuras 17-8 y 17-9). Es importante no con
siderar patgenos los hongos saprofitos que se adhieren o se
desarrollan en los especmenes para estudio anatomopatol-
gico (porosporas). Es necesario recordar que una micosis no
siempre es primitiva y que se puede desarrollar a partir de
procesos neoplsicos, infecciosos o metablicos.
Cada frasco debe etiquetarse de manera apropiada con
el nombre, la edad y el nm ero de expediente del enfermo; el
nombre del mdico o laboratorio; el diagnstico clnico; evo
lucin; teraputica, y tipo de prueba practicada. Si se envan
las muestras a distancia, es necesario evitar que se rompa el
frasco.
Anlisis directo
El examen directo con microscopa ptica permite la confir
macin inmediata de los elementos fngicos. Es sencillo,
rpido y econmico; permite observar al hongo sin modifi
caciones y cuantificar la cantidad de elementos. Se efecta a
Figura 5 -3 . Nodulo m ictico, clula gigante m ultinucleada tip o partir de productos anatomopatolgicos, como escamas,
Langhans y levadura (PAS 40x). pelos y exudados, as como expectoracin u otros lquidos.
4 4 Seccin I - Aspectos generales
Solucin de DMSO
KOH 20 g
DMSO 40 mi
Agua destilada 60 mi
Los cristales de KOH deben aadirse lentamente al agua
y agitar hasta la disolucin, pues la mezcla produce calor.
Con solucin de lactofenol el aclaramiento es ms lento
y la observacin ms retrasada, pero tambin permite con
servar mejor la integridad de los elementos durante ms
tiempo, por ejemplo pelos. El azul de metileno tambin es
F igu ra 5 -4 . A rte fa c to s en el examen directo. A ] M osaico tric o fti- til en la observacin de cepas.
co. B ] Gotas de grasa.
Lactofenol de Amann
Cristales de fenol 20 g
Para obtener los primeros, se utiliza un asa de platino y para cido lctico 20 mi
los segundos, una pipeta Pasteur. Glicerina 40 mi
Los elementos fngicos se observan al microscopio con Agua destilada 20 mi
la lente de aumento dbil o mediano; en estado fresco, varan
de 2 a 20 micrmetros de dimetro. En general los hongos Los cristales de fenol se disuelven calentando un poco y
patgenos son escasos, pero los oportunistas son muy abun se puede agregar:
dantes.
Lactofenol azul de algodn [azul de lactofenol]
Los exudados se observan de m anera directa o se pone
una gota de agua destilada o solucin fisiolgica, pero es ms Azul de algodn 0.05 g
conveniente usar solucin de Lugol (solucin yodo yodura Glicerol 40 mi
da) pues da cierta coloracin a los elementos parasitarios Fenol (cristales) 20 g
demasiado plidos (figura 12-19). cido lctico 20 mi
Agua destilada 20 mi
Solucin de Lugoi
Yoduro de potasio 2 g Azul de metileno
Yodo cristalizado 1 g Azul de metileno 0.3 g
Agua destilada 300 mi Alcohol etlico (95%) 30 mi
Agua destilada 70 mi
Para Cryptococcus (figura 21-4) se utiliza tinta china en
solucin con agua destilada (1:1o 1:2). El sulfito de sodio aclara rpidamente, debe observarse
Las muestras con queratina, como pelos y escamas, son antes de 3 h y casi no genera artefactos, pero como la solu
difciles de observar, por lo que deben utilizarse sustancias cin es higroscpica, es imposible usarla luego de dos
aclarantes para facilitar el estudio. Los elementos anatomo- meses.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 4 5
Laurilsulfato de sodio al 5%
Laurilsulfato de sodio 5 g
Agua destilada 95 mi
Fijacin de escamas
Permite conservar por tiempo indefinido para un anlisis
directo; se utiliza sobre todo en la enseanza. Se coloca una
capa delgada de albmina de Meyer sobre un portaobjetos.
Con la ayuda de una aguja de diseccin se colocan encima
algunos fragmentos de escamas, pelos o raspado de uas; se
dejan secar a la tem peratura ambiente toda la noche o 1 a 2 h
a 37 C, y quedan listos para teirse.
El anlisis directo en caso de dermatofitosis muestra
filamentos refringentes que confirman el diagnstico (figura
6-20), y en candidosis, filamentos, o levaduras, o ambos
(figura 20-15). En onicomicosis, en ocasiones se encuentran
masas fngicas que se denom inan dermatofitoma (figura
5-5); su observacin o la de cualquier estructura fngica en
examen directo se visualiza m ejor con negro de clorazol. En
el resto de las micosis las imgenes son especficas, por ejem
plo, esfrulas en coccidioidomicosis (figura 16-9), y levadu Figura 5 -5 . D e rm a to fito m a [negro de clorazol 10 y 4 0 x ).
ras multigemantes en paracoccidioidomicosis (figura 18-8).
En onicomicosis, el examen directo tiene sensibilidad
de 76.5% y valor predictivo negativo de 86.1% en el diagns Evans al 0.05% como coloracin de fondo. Los hongos se
tico, comparado con el cultivo, que tiene sensibilidad de manifiestan al unirse a polisacridos, como celulosa y quiti
53.2% y valor predictivo negativo de 69%; sin embargo, hay na. Se observan hifas, seudohifas y levaduras, pero es im po
negativos falsos en 5 a 15% de casos. sible ver endosporas de Coccidioides sp.
Entre los artefactos que pueden desorientar se encuen
tran: el mosaico fngico o tricoftico que simula filamentos y
se produce por los lmites de las paredes de los corneocitos o
por depsitos de cristales o lpidos; stos desaparecen al aa
dir agua a la preparacin (figura 5-4). Tambin originan con
fusin los pliegues de las escamas. Las fibras de algodn
simulan filamentos, pero tienen calibre irregular y extremos
deshilachados. Los depsitos de grasas (pomadas, cremas)
semejan levaduras. A veces se encuentran conidios pigm en
tados de hongos saprofitos, como las porosporas (figuras
3-27, 3-38 y 3-39).
Cultivo
Es la siembra de productos anatomopatolgicos en los medios
idneos; casi siempre se realiza en laboratorios especializa
dos, en medios que contienen nitrgeno orgnico, agua, glu
cosa y peptona. Las muestras se pueden recolectar con un
hisopo estril o con el asa de platino previamente calentada al
rojo y enfriada en el medio de cultivo, lo cual facilita la adhe
rencia en el caso de pelos y escamas. En general, se colocan
los especmenes sobre la superficie del medio de cultivo y se
conservan a temperatura ambiente (25 a 26 C); en caso de
micosis profundas, es mejor a 30 a 37 C. Las levaduras se
F igu ra 5-7. Representacin grfica de un m icrocultivo.
siembran con tcnica de zig zag (figura 28-3).
Los pelos y las escamas se disponen en fragmentos en
diferentes puntos de la superficie del medio; quiz sea til Cultivo en lmina o microcultivo
sembrar cerca de la pared de vidrio para observar el cultivo a
El material necesario consta de portaobjetos, cajas de Petri,
travs de la misma. Algunos colocan los productos anatom o
caballetes de vidrio en U dentro de stas y agua, todo esteriliza
patolgicos en alcohol y los enjuagan con agua destilada
do. Se toma una caja de Petri con un caballete (si no estn est
antes de sembrar.
riles se pasan por la flama). Se depositan 5 mi de agua en la caja,
En lquidos, heces y pus, se debe sembrar aproxim ada
que evitan la desecacin posterior. Se coloca un portaobjetos
mente 0.5 a 1 mi por tubo.
sobre el caballete y con una pipeta estril se pone una capa de
Los dermatofitos se identifican con base en tiempo que
gelosa en la superficie de la laminilla y se reaspira para minimi
tarda en crecer la colonia (una a cuatro semanas) a una tem
zar el espesor de la capa. Se siembra en el centro un fragmento
peratura de 26 a 30 C. Las levaduras se desarrollan en 24 a
del cultivo y se incuba a la temperatura seleccionada.
48 h, y los contaminantes en 2 a 4 das, pero la mayora de los
Luego del desarrollo suficiente del cultivo, se retira el
hongos patgenos requiere de 1 a 2 semanas.
exceso de gelosa, se pone una gota de azul de lactofenol, se
Para observar al microscopio las levaduras, basta tomar
cubre con una laminilla, se sella y se examina.
una asada del cultivo y observarla con cualquier colorante,
Hay dos variedades de esta tcnica:
aunque se prefiere azul de lactofenol. En hongos filamentosos,
se puede usar una aguja y desmenuzarlos, o bien se utiliza cinta 1. Lmina desecada. Tras retirar el exceso de gelosa, se seca
adhesiva transparente (Scotch tape) que se coloca con suavi el cultivo a 37 C, se fija con una gota de alcohol absolu
dad sobre la superficie del medio de cultivo y luego se deposita to, se colorea con azul de algodn, se deshidrata con
sobre un portaobjetos, donde previamente se ha vertido una alcohol, se enjuaga con tolueno y se m onta con resina.
gota del lactofenol; algunos utilizan la solucin de Albert: 2. Cuadrado de gelosa. El cultivo se realiza en el punto
medio de los cuatro lados de un pequeo cuadrado de
Solucin de Albert gelosa de Sabouraud (1.5 cm de lado y 2 m m de espesor)
Azul de toluidina 0.15 g que se coloca en el portaobjetos y se pone encima el
Verde malaquita 0.2 g cubreobjetos (figura 5-7). Luego del crecimiento del hon
cido actico glacial 1 mi go se retiran el cubreobjetos y la gelosa. De este modo, los
Alcohol de 96 grados 2 mi filamentos y los rganos de reproduccin quedan unidos
Agua destilada 110 mi al cubreobjetos y el portaobjetos. Ambas partes se m on
Solucin stock 10 mi tan con azul de algodn, se sellan y examinan al micros
Glicerina 3 mi copio.
Agua destilada 20 mi
Otra tcnica de tincin consiste en quitar el medio de
La observacin in situ es factible en Candida y Tricho- cultivo, luego se seca el portaobjetos en la estufa a 37 C duran
phyton verrucosum para ver clamidosporas, y en T. soudanense te 24 h, y se colorean de la siguiente manera: se agrega alcohol-
para hallar hifas reflexivas. Se coloca la placa de Petri invertida ter y se deja secar. Se cubre con eritrosina por espacio de 15
sobre la platina del microscopio, o se puede cortar un frag min mximo. Se lava en un recipiente con agua. Se seca cerca
mento del agar con la colonia incluida y luego calentarlo o pre de la flama, se agrega azul de triptano durante 5 min, y se lava
sionarlo ligeramente antes de observarlo al microscopio. Si se con agua. Se pasa sucesivamente por: alcohol de 30, 70 y 96
cuenta con dermatoscopio se puede utilizar en lugar del grados; alcohol absoluto; acetona, y xilol. Antes que este lti
microscopio (figura 22-6B). Con el empleo de cultivos, el ndi mo se seque, se pone blsamo de Canad y se monta.
ce de resultados negativos falsos se encuentra en 30 a 60%.
Cultivo sobre pelo o m todo del anzuelo
Tcnica de resiembra En una caja de Petri se pone tierra hm eda y se depositan
Se recolecta con el asa de platino un fragmento de la colonia pelos o cabellos. Este procedimiento permite aislar derm ato
y se deposita en el otro tubo. Sirve para conservar la cepa. fitos del suelo y estudiar sus formas sexuadas.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 47
2 Asimilacin de nitrgeno
Se usa el medio de Lodder y Bastide sin sulfato de amonio,
Figura 5 -8 . rganos perforadores de T. m en ta g rop h yte s in vitro con 20 g de glucosa pura. Se utiliza para probar sulfato de
(KOH 4 0 x ).
amonio y nitrato de potasio (K N 03). Se coloca en la caja de
Petri el medio de cultivo sin el alimento que se desea probar,
y se siembra en toda la superficie una suspensin de levadu
Perforacin del peio in vitro (rganos perforadores] ras. Los discos se colocan en crculo en la superficie de la
En una caja de Petri se colocan 25 mi de agua estril y se gelosa. Normalmente, en ausencia de un componente esen
agrega 0.1% de extracto de levadura. Se depositan pequeos cial, ningn cultivo se desarrollar en el medio, pero habr
fragmentos de 1 cm de pelo rubio o de nio; se siembra el crecimiento del hongo alrededor del disco que contiene el
hongo por estudiar. Se examinan en forma peridica los alimento carbonado (p. ej., glucosa) o nitrogenado, utilizable
pelos con azul de lactofenol. Si hay rganos perforadores, se por el hongo.
observan como digitaciones perpendiculares a su eje. Es til Una variante es el medio de extracto de levaduras para
en dermatofitos; Trichophyton mentagrophytes los produce, asimilacin de azcares, usado para identificar levaduras:
no as T. rubrum (figuras 5-8 y 6-22B).
Extracto de levadura (Yeast nitrogen base) 0.67 mg
Agar noble 20 g
Auxonograma y zimograma
Agua destilada 1 L
En levaduras, stos son im portantes principalm ente para
definir la especie con base en las caractersticas fisiolgicas; Se esteriliza este medio base y se aaden discos o com
para sembrar la cepa problema se hace una suspensin en primidos impregnados con los azcares por estudiar.
solucin salina estril (figura 20-20B).
Zim ogram a
Auxonogram a Es la fermentacin de azcares. Se cultiva la levadura en un
Es la utilizacin o la asimilacin de alimentos con carbono o medio lquido con un glcido y un indicador coloreado. Se
nitrgeno. Los mtodos son variantes de la tcnica de Beije- emplean tubos de hemolisis Ivan-Hall, con un estrechamien
rinck. El material usado comprende cajas de Petri estriles de to y una perla de vidrio que acta como vlvula. Se utiliza
15 cm de dimetro con medio para auxonograma. Se usa el medio de agua peptonada con el indicador (indicador de
medio sin carbono para estudiar alimentos que contienen Andrade). Con tcnica estril, se agregan unas gotas de solu
este ltimo y sin nitrgeno para alimentos nitrogenados. cin al 30% del azcar elegido; si hay viraje del indicador,
seala acidificacin; la aparicin de una burbuja debajo de la
1 Asimilacin de azcares: perla de vidrio indica formacin de gas.
Medio de Lodder modificado [auxonogramas]
Medio de Marcelou-Kinti, para fermentacin
Gelosa lavada 20 g rpida de azcares
Sulfato de amonio 2 g
Agar 9 g
Fosfato monopotsico 1.5 g
Peptona 10 g
Sulfato de magnesio 0.25 g
Prpura de bromocresol 0.04 g
Biotina 108 U
Cloranfenicol 0.5 g
Tiamina 106 U
Agua destilada 1 mi
Piridoxina 106 U
cido nicotnico 106 U Se remoja el agar en 900 mi de agua durante 24 h; luego
Pantotenato de calcio 106 U se aade la peptona. Se calienta a 110 C durante 10 min. Se
Inositol 105 U agrega el indicador de bromocresol y el cloranfenicol y se
Oligoelementos (solucin de Berthelot) 10 gotas afora a 1 L. El pH se ajusta a 7 con bicarbonato de sodio al
Agua bidestilada 1 000 mi 10%. El medio queda de color prpura o violeta.
48 Seccin I - Aspectos generales
Medio base
Glucosa tratada con carbn activado 20 g
Asparagina sinttica 1 g (o hidrolizado de casena sin
vitaminas) 10 g
Gelosa lavada 20 g
Oligoelementos (solucin de Berthelot) 10 gotas F ig u ra 5 -9 . Sntesis de ureasa, viraje de am arillo a rojo [ T. m e n ta
Fosfato monopotsico 1.5 g grophytes, Cryptococcus sp.).
Sulfato de magnesio 0.25 g
Agua destilada 1 L
Se aaden al medio las vitaminas siguientes:
Biotina 109 U Se funde la gelosa y se agrega rojo fenol (0.2% en etanol
Tiamina 106 U al 50%), 6 ml/L. Se esteriliza en autoclave 15 a 20 m in a
cido nicotnico 106 U 115 C. Se deja enfriar a 50 C; con tcnica estril, se agregan
Inositol 105 U 100 mi de una solucin acuosa de urea al 20%, previamente
Piridoxina 106 U esterilizada por filtracin. En los tubos solidificados en posi
Pantotenato de calcio 106 U cin inclinada se siembra un pequeo inoculo de la colonia
y se incuba a 25 C.
Las soluciones de las vitaminas se preparan como sigue:
En 100 mi de agua destilada se colocan 250 mg de inosi Dermatophyte test medium (DTMJ
tol, 10 mg de tiamina, o 150 mg de histidina. Se esterilizan en Es un medio de cultivo que contiene nutrientes que prom ue
autoclave a 120 C durante 10 min. Se agregan 20 a 100 mi de ven el crecimiento de dermatofitos, as como inhibidores
la solucin base y se coloca en tubos. El hongo se siembra en bacterianos y fngicos como cicloheximida y gentamicina,
un tubo con vitaminas y en otro sin ellas. En el comercio se adems de contener rojo fenol, el cual funciona como m arca
conocen como Agar Trichophyton y se num eran del uno al dor de pH, puesto que los dermatofitos se desarrollan mejor
siete, el prim ero no tiene vitaminas. en medios alcalinos; cuando stos se desarrollan, a los 10 a
14 das de realizada la siembra por lo general se observa el
Sntesis de ureasa cambio de amarillo a rojo. Sus limitaciones son un nmero
Se realiza por alcalinizacin debido a la formacin de carbo relativamente alto de negativos falsos causados por mala tc
nato de amonio y se manifiesta por viraje del indicador de nica, el tam ao y las caractersticas de los cultivos, y una
pH (figura 5-9). Se utiliza medio urea-indol (que se usa para concentracin insuficiente de antibiticos inhibidores que
diferenciar enterobacterias). A 37 C el rojo fenol, de color perm ita el desarrollo de levaduras que puedan generar con
amarillo, vira a rojo-violeta en 3 a 6 h (Cryptococcus). fusin.
Para dermatofitos se utiliza como medio base:
Dermatophyte blue medium (DBM)
Medio base para dermatofitos Es otro medio de cultivo colorimtrico recientemente desa
Peptona 1 g rrollado, an no disponible en el comercio, en el cual se uti
NaCl 5 g liza azul de bromotimol como marcador de color; es ms
KH2P 0 4 2 g especfico para identificar dermatofitos y diferenciarlos de
Glucosa 5 g otros hongos patgenos, adems de que inhibe de manera
Gelosa 20 g ms eficiente el crecimiento de otros contaminantes y bacte
Agua destilada 1 L rias que el DTM (vase cap. 33).
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 49
Inoculacin intravenosa
Es ms sencilla en conejos. La suspensin se inyecta en las
venas del pabelln auricular.
Inoculacin superficial
Slo se practica en el caso de dermatofitos. Se depila y escari
fica la regin abdominal del conejillo de Indias (cobayo o
cuyo) y se unta con miel de abeja que contiene el dermatofito.
Estudio inmunohistoqumico
En ste, muestras de tejido ungueal se exponen a anticuerpos
marcados, especficos para los agentes patgenos. Se emplean Figura 5-10. Aplicacin correcta de una ntradermorreaccin.
50 Seccin I - Aspectos generales
In m u n o d ifu si n
In m u n o e le ctro fo resis
O
S = suero
0 = antgenos
F ig u ra 5-12. Tcnicas de precipitacin en inm unoelectroforesis. [M od ifica d a de Segretain G, M aria t F, Drouhet E. D iagnostic de laboratoire
en m ycologie mdicale. Paris. M aloine, 1979.]
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio * 51
3. La sensibilidad in vitro no siempre predice el xito de inculos, medio de cultivo, condiciones de incubacin,
una terapia especfica. requisitos de control de calidad, y definicin de lectura de
4. La resistencia in vitro con frecuencia se correlaciona con CIM para fluconazol y voriconazol.
fracaso en el tratamiento. Las concentraciones para fluconazol son: sensible, con
CIM > 1 9 mm; sensible dependiendo de la dosis, con CIM
Mtodos de dilucin en caldo para levaduras entre 15 y 18 mm, y resistentes, con CIM < 14 m m de dime
El M27-A es un docum ento que especifica la implementa- tro en la inhibicin del crecimiento.
cin de los procedimientos de microdilucin y de macrodi- Para el voriconazol los resultados fueron los siguientes:
lucin en caldo para la determinacin de sensibilidad en sensible, con una CIM ^ 17mm; sensibles dependiendo
levaduras como Candida spp. y Cryptococcus neoformans. de la dosis, con CIM de 14 a 16 mm, y resistentes, con CIM
Despus de pasar por las fases de propuesta (1992), tentativa ^ 1 3 mm de inhibicin del crecimiento.
(1995) y de ser aprobado (1997), este docum ento se renov
en 2002 (M27-A2), y proporcion la definicin de la lectura Prueba colorimtrica
de CIM y los lmites de control de calidad para los nuevos Se basa en el uso de azul de Alamar para producir cambio de
triazoles: voriconazol, ravuconazol y posaconazol. color de azul a rojo, cuando se reduce en presencia de un
Al utilizar los resultados obtenidos en trabajos anterio crecimiento microbiano. Las sales de tetrazolio pueden cam
res se han encontrado los siguientes patrones generales: C. biar de color cuando se reducen, y para detectarlo se usa el
albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis por lo general son sen espectrofotmetro.
sibles al fluconazol, m ientras que las CIM de C. glabrata tpi La tcnica de Heatley consiste en tom ar una suspensin
camente estn entre las categoras de sensible dependiendo homognea que contenga 2 millones de esporas, levaduras o
de la dosis, y resistente. Para el itraconazol, C. glabrata y C. fragmentos de filamentos por milmetro, y distribuirla uni
krusei con frecuencia tienen CIM en la categora de sensible formemente en una caja de Petri que contenga medio de Sa-
dependiendo de la dosis, y resistentes, mientras que otras bouraud. Se colocan en la superficie pequeos discos de
especies en general son sensibles. Regularmente, los triazo papel filtro previamente impregnados durante 30 a 60 min
les, incluso la ltima generacin (voriconazol y posacona con el medicamento por estudiar, y secados a 37 C. Cuando
zol), son menos activos contra cepas de C. glabrata que se desarrolla el hongo, se m iden las zonas de inhibicin alre
contra C. albicans. Por otro lado C. krusei es sensible, depen dedor de los discos.
diendo de la dosis a itraconazol, y resistente a fluconazol. Las pruebas de contacto reproducen muy de cerca la
La informacin disponible en la actualidad indica que actividad antifngica in vivo. Se colocan fragmentos o
los aislados de Candida spp. con una CIM > 1 [ig/ml, quiz pequeas gotas de material anatomopatolgico en una lam i
sean resistentes a anfotericina B; esto es poco comn pero se nilla que tenga concavidades; se cubre el material con la
ha descrito en C. lusitaniae, C. krusei, C. guilliermondii y C. solucin antimictica, y se m antiene el contacto 1 a 10 min.
glabrata. Se enjuaga dos veces con agua destilada y los fragmentos se
Respecto al voriconazol se han obtenido los datos siembran en medio de Sabouraud. El control se lleva a cabo
siguientes: sensibles con CIM < 1 (ig/ml; sensible dependien con especmenes no procesados de esta manera. Se incuban
do de la dosis, con CIM de 2 |ig/ml, y resistentes con CIM durante el tiempo necesario para el crecimiento del hongo
> 4 |ag/ml. En cuanto a las equinocandinas, stas han m os por estudiar. Una variante es colocar en los tubos con los
trado ser eficaces in vitro e in vivo. medios de cultivo la sustancia antimictica a diferentes con
centraciones.
Mtodos de dilucin en caldo para hongos
La prueba E (E test Biodisk) se ha usado con bacterias,
filamentosos es una banda impregnada con un gradiente definido del
Muchos parmetros utilizados se basaron en los estudios agente antimicrobiano por probar. Las bandas se ubican en el
aplicados a levaduras y consignados en el docum ento M38-A agar sembrado con el hongo por determinar. Si se presenta
( 2002 ). zona de inhibicin, se lee en la escala impresa en la cinta lo
El mtodo detalla la microdilucin y macrodilucin que corresponde a la concentracin del frmaco. Hay dificul
para hongos que causan micosis invasoras como Aspergillus tades para medir derivados azlicos. Tal prueba quiz sea
spp., Fusarium spp., Rhizopus spp., Pseudallescheria boydii y prometedora en la valoracin de la CIM cuantitativa, es
Sporothrix schenkii. Sin embargo, no se ha logrado que los similar a las pruebas de disco-difusin y est disponible en el
modelos en animales reproduzcan la infeccin humana, ade comercio.
ms de que la cintica de los frmacos es diferente en seres Se preparan 4 a 5 tubos con 9 mi de agua estril. Para el
humanos y animales. prim er tubo se calcula 1 g o 1 mi de sustrato, por ejemplo,
suelo. Se homogeneiza y se pasa 1 mi al segundo tubo, y as
Mtodo de difusin en disco para levaduras sucesivamente; de los dos ltimos tubos se toma 1 mi y se
Se desarrollaron con el objeto de que las pruebas fueran vierte en cajas de Petri estriles, en stas se vacan 20 mi de
menos laboriosas, ms rpidas y ms econmicas. El docu agar-papa-dextrosa fundido y enfriado a 45 C. En otras dos,
mento en el que se consignan es el M44-A (2004). Contiene se pone rosa de Bengala en las mismas condiciones y se
informacin sobre la preparacin y concentracin de los homogeneiza por rotacin sobre la mesa.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 53
Para sustratos poco contaminados, se cortan en una caja Superficie: elevada o plana, levantamiento central.
de Petri fragmentos pequeos del material problema y se dis Aspecto: plegado, radiado, cerebriforme, crateriforme.
tribuyen sobre la superficie de otra caja con agar-papa-dex- Consistencia: dura, suave, firme, membranosa.
trosa igual que la anterior, se deja solidificar y se incuba a Rapidez de crecimiento: por ejemplo, las levaduras y los
28 C. Para hongos del medio ambiente, se colocan cajas de agentes oportunistas crecen en 24 a 48 h, y los dermato-
Petri con agar-papa-dextrosa y rosa de Bengala, se destapan fitos en 5 a 10 das.
y exponen al ambiente durante 5 a 10 min, se cubren y se
observan a diario. M orfologa microscpica
Pueden utilizarse los mtodos que siguen:
Aislamiento del hongo
Anlisis a travs del tubo. Se utiliza la lupa del microsco
El hongo patgeno debe aislarse de otros microorganismos. pio y se observa el borde de crecimiento. Es un mtodo
Para las levaduras, se pueden agregar dos gotas de una mez poco preciso pero rpido.
cla de penicilina-estreptomicina (5 000 U/m l y 5 mg/ml) o Anlisis de un fragmento del cultivo. Consiste en tomar
emplear medios que contengan cloranfenicol (500 mg/L).
un fragmento de la colonia, dilacerarlo y observarlo con
En hongos filamentosos, deben eliminarse las bacterias azul de lactofenol. Es el mtodo habitual, pero puede
saprofitas al colocar la muestra antes de sembrarla en lquido destruir los aparatos esporferos y dificultar la identifi
de Raulin, pues tiene pH cido e inhibe bacterias; tambin es cacin.
posible ubicar la muestra en una solucin con antibiticos Mtodo de la cinta adhesiva transparente (Rush-Munro).
antibacterianos (penicilina-estreptomicina-cloranfenicol) o Es una variante de la tcnica anterior y permite observar
situar dos tubos de la mezcla de antibiticos en el medio de las estructuras fngicas casi sin alteracin. Se recorta un
cultivo, pues stos se difunden bien; para muchos es ms pequeo cuadrado de cinta y se adhiere a la parte term i
sencillo utilizar medios con antibiticos termoestables (clo
nal del asa de platino, se aplica despus la parte adhesiva
ranfenicol).
sobre la colonia y luego se coloca sobre un portaobjetos
Es ms difcil eliminar hongos saprofitos de los cultivos; con una gota de colorante y se retira el asa, se aade otra
para lograrlo, es factible incubar a 30 a 37 C (los hongos
gota de colorante, se pone un cubreobjetos y se observa
saprofitos banales se desarrollan con mayor lentitud a estas al microscopio.
temperaturas); utilizar medios especiales para agentes pat Cultivo en lmina o microcultivo. Es el ms preciso y per
genos, ya sea con sangre o vitaminas, o simplemente emplear
mite observar las estructuras fngicas in situ. Consiste en
medios con cicloheximida (Actidione). obtener un cultivo sobre un portaobjetos y observar el
hongo sin deterioro de su morfologa (figura 5-7).
Tcnicas de aislam iento para lquidos,
slidos y am biente En el estudio de los rganos fngicos se deben estudiar:
Se usa una tcnica de dilucin y vaciado en placa para sustra Talo: filamentos o levaduras; grosor; bifurcaciones; pre
tos lquidos, o slidos muy contaminados. sencia o ausencia de tabiques (micelio tabicado o ceno-
ctico); color.
Identificacin de los hongos Esporas asexuadas y aparato conidigeno.
Al obtener el cultivo de un hongo se deben estudiar sus Esporas sexuadas y estructuras donde se forman.
caractersticas macroscpicas, microscpicas y fisiolgicas Cualquier formacin anexa (ornamentaciones) (figura
para definir el gnero y la especie. 3-6).
Las caractersticas varan con el m edio de cultivo, la
Este estudio puede facilitarse utilizando contraste de
naturaleza de los azcares, la pureza de la peptona, el pH,
fase.
el grado de hum edad y la tem peratura. Por eso es preferible
utilizar siempre m edio glucosado de Sabouraud para estu
diar y com parar caractersticas estndar en las mismas
Preservacin y conservacin de cultivos
condiciones de hum edad y tem peratura, evitando contam i Los laboratorios de enseanza e investigacin deben preser
naciones. var una coleccin (stock) para disponer en el futuro de colo
nias tpicas y atpicas de los hongos patgenos, as como de
Morfologa macroscpica los agentes oportunistas. El objetivo de conservarlos es pre
servar su viabilidad, sin degeneracin, variacin ni m uta
Se deben estudiar las siguientes caractersticas:
cin.
Forma y tamao. Se pueden mantener en agar, transfiriendo peridica
Color en la superficie o en el reverso. mente a medios frescos inclinados. Para hongos filamento
Difusin del pigmento. sos, es posible utilizar medio de Sabouraud simple, agar-papa,
Coloracin: blanca, rosada, gris, anaranjada, verde, roji extracto de malta, harina de maz (corn meal), y para levadu
za, negra. ras, de preferencia medio de Sabouraud y extracto de malta;
Textura: yesosa, glabra, terrosa, granulosa, vellosa, lano en caso de la fase levaduriforme de hongos dimorfos, se pue
sa, crea, cremosa. de usar infusin de cerebro-corazn.
54 Seccin I - Aspectos generales
El mtodo de agua destilada sirve para preservar ms de La mejor caracterstica para discriminar individuos,
un ao, y hasta en 10 aos se obtienen esporas frtiles, prcti cepas, especies, gneros y familias ha sido el conocimiento
camente sin cambios morfolgicos ni fisiolgicos. En un de la secuencia de nucletidos de molculas de DNA, lo cual
pequeo frasco de cristal con tapn de rosca y revestimiento de ha llevado al conocimiento del genoma y a la consolidacin
caucho, se aaden 2 a 4 mi de agua destilada, se esterilizan en de la ciencia genmica. Esta ltima ha sustentado su evolu
autoclave y aqu se transfiere una parte de la colonia sin exceso cin en el desarrollo de distintas tcnicas moleculares, de las
de agar; se enrosca firmemente y se coloca un trozo de parafilm cuales se han derivado distintas aplicaciones prcticas donde
alrededor de la tapa; se pueden conservar a temperatura se puede distinguir un aislado fngico de otro. Sin embargo,
ambiente y en la oscuridad. Es cmodo, sencillo y econmico. aunque estas tcnicas se han perfeccionado en un tiempo
La colonia se puede congelar en refrigeradores a menos relativamente corto y, en ocasiones resultan fundamentales
de 70 C en agar o glicerol, se mantiene por ms de un ao; si en el diagnstico, an es cuestionable que en la rutina diaria
se obtiene un inoculo, se debe regresar de inmediato al con puedan suplir los mtodos clsicos de identificacin. Por
gelamiento. Congelado en nitrgeno lquido, se conserva has otra parte, hay que tener cautela con su uso, pues la simple
ta cinco aos. Para el sellado con aceite, se cubre la cepa con amplificacin del DNA en enfermedades por levaduras,
aceite mineral estril (2 h a 120 C); esta tcnica es simple, como pitiriasis versicolor, no necesariamente es diagnstica
econmica y se prefiere para zigomicetos. Tal vez la tcnica de infeccin; en cambio, en onicomicosis con cultivos nega
ms conveniente es la de liofilizacin, pues permite conservar tivos, el procedimiento podra indicar si se trata de un der-
hongos hasta por 30 y 40 aos. Como los tubos permanecen matofito o de un moho oportunista, como Fusarium.
sellados, se elimina la posibilidad de contaminacin. Las tcnicas genticas utilizadas en la identificacin de
especies y gneros de hongos comprenden: la hibridacin, la
Tcnicas de microscopa alternativas reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls poly
Contraste de fase merase chain reaction) (vase ms adelante), la PCR cuanti
tativa o bien en tiempo real (qPCR o Q-PCR, del ingls
Se inserta un disco de cristal o placa de fase en la lente del
quantitative polymerase chain reaction) (vase ms adelante),
objetivo para retirar los rayos luminosos que difractan a tra
el polimorfismo de longitud de fragmentos de restriccin
vs de las estructuras fngicas, resaltndolas con brillo de
(RFLP, del ingls restriction fragment length polymorphism)
fase. Es muy til para visualizar las estructuras de reproduc
del DNA mitocondrial (mtDNA, del ingls mithocondrial
cin con mejor definicin y para microfotografas elegantes.
D NA) (vase ms adelante), el anlisis del RFLP de regiones
Campo oscuro amplificadas por PCR (PCR-RFLP), el anlisis del polim or
Se invierte el sistema ptico y se observa una imagen brillan fismo en la conformacin de las cadenas sencillas de DNA
te contra un fondo oscuro, lo cual perm ite precisar las carac (SSCP, del ingls single strand conformation polymorphism)
tersticas de las paredes celulares. amplificado por PCR (PCR-SSCP), o el anlisis del polim or
fismo del DNA amplificado con cebadores arbitrarios
Microscopa electrnica (RAPD, del ingls random amplified polymorphic DNA),
Se usa en investigacin morfolgica y fisiolgica. No es muy microarreglos de DNA o chips de DNA (DNA microarrays)
til en el diagnstico. (vase ms adelante). Tambin en combinacin con otros
mtodos, como la electroforesis en geles de agarosa y la
Microscopa confocai transferencia de DNA a membranas (Southern blot) o la de
Es altamente discriminatoria y facilita la exploracin del teji RNA (Northern blot). Se han creado herramientas de gran
do vivo. La luz reflejada se utiliza para penetrar en la ua a utilidad tanto para estudios genticos y filogenticos, como
diferentes profundidades. La deteccin de estructuras fngi para estudios epidemiolgicos y diagnsticos de los hongos
cas depende de la penetracin de la luz y la refractariedad de patgenos involucrados en las infecciones micticas.
las estructuras observadas. Sin embargo, esta tcnica es cos Recientemente se han aplicado tcnicas de biologa
tosa y tiene capacidad lim itada para distinguir entre hifas de molecular como herramientas diagnsticas para la identifi
dermatofitos de otras estructuras fngicas o de seudohifas cacin de especies de dermatofitos, como la PCR en tiempo
de Candida sp. real, o una combinacin de PCR con secuenciacin de RFLP,
la cual puede realizarse a partir de muestras de biopsia o de
Biologa molecular en micologa mdica muestras de queratina obtenidas por raspado, cuando las
Como la mayora de los hongos patgenos son deuteromice- lesiones son muy sugestivas pero la microscopa directa y el
tos y presentan caractersticas ambientales cambiantes, el cultivo resultan negativos; cabe sealar que se ha encontrado
uso de tcnicas moleculares perm ite estudiar cualidades un alto ndice de resultados negativos falsos con los mtodos
estables e inmodificables por el ambiente, como el cido des- clsicos de identificacin.
oxirribonucleico (DNA) del gen y los cidos ribonucleicos
(RNA) (vase cap. 4). Hibridacin
La ltima dcada ha atestiguado grandes avances en los Se utilizan molculas de DNA o RNA sinttico como son
mtodos moleculares para la identificacin rpida y sensible das en diferentes tcnicas de identificacin molecular para
de diversos gneros y especies de hongos. detectar, m ediante hibridacin del cido nucleico, las secuen-
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 55
cias especficas de DNA o RNA. El procedimiento general es latum, P. brasiliensis, y Malassezia spp. Algunas se encuentran
marcar el cido nucleico sonda con marcadores radiactivos o disponibles en el comercio (Accuprobe, Gen-probe) y
quimioluminiscencia y dejar que la sonda de cadena sencilla para su implementacin se requieren porciones muy peque
hibride con cido nucleico monocatenario derivado del as de la colonia (1 a 2 m m 2) y el uso de un luminmetro.
DNA donador. Por apareamiento especfico de bases com Este mtodo es til en la identificacin de hongos patge
plementarias, dos polinucletidos de cadena sencilla slo se nos, pero tiene limitaciones en la identificacin de hongos
hibridarn si son totalm ente complementarios. patgenos tisulares.
solani, Mucor racemosus, Rhizopus microsporus, Scedospo- Anlisis del polimorfismo en la conformacin
rium prolificans y Trichosporon asahii, los cuales se han de las cadenas sencillas de cido
detectado a partir de muestras de sangre, lavados broncoal- desoxirribonucleico de regiones amplificadas
veolares y tejidos de pacientes de alto riesgo. por reaccin en cadena de la poiimerasa
P olim orfism o de longitud Esta tcnica (PCR-SSCP) se basa en la relacin entre la movi
de fragm entos de restriccin lidad electrofortica de un filamento de DNA monocatena-
rio (mcDNA) y su conformacin, que en definitiva es reflejo
Esta tcnica, conocida como RFLP, permite diferenciar dis
de su secuencia nucleotdica. En esta tcnica, el DNA bicate-
tintos microorganismos mediante el anlisis de patrones de
nario (bcDNA) se desnaturaliza hacia mcDNA y posterior
bandas, derivados de la digestin de su respectivo DNA.
mente se separan dos filamentos mediante electroforesis en
Estos patrones, conocidos como perfiles de restriccin del
gel de poliacrilamida, en condiciones no desnaturalizantes.
DNA, se originan debido a la actividad de las enzimas de
Cualquier diferencia en la secuencia del DNA dar lugar a un
restriccin (endonucleasas). Las endonucleasas de restric cambio de movilidad de las molculas de mcDNA, que se
cin se denom inan con 3 o 4 letras que proceden del nombre
visualizar al final del proceso.
de la bacteria en la que se han aislado (p. ej., la enzima Eco
procede de E. coli) y se le aade adems un nm ero romano Anlisis del po lim o rfism o de! cido
(EcoRI, EcoRII, co47III), debido a que se pueden encontrar desoxirribonucleico am plificado con cebadores
varias enzimas de restriccin diferentes, que reconocen dis
arbitrarios
tintas secuencias nucleotdicas especficas.
Los fragmentos se pueden separar por medio de electro- Se conoce como tcnica de RAPD, denom inada tambin por
foresis en gel de agarosa, con lo cual se obtienen perfiles de otros autores AP-PCR (del ingls arbitrarily primed PCR) o
restriccin caractersticos. Los perfiles dependern de la DAF (del ingls DNA amplification fingerprinting). Se basa
enzima de restriccin usada, as como del DNA empleado en la amplificacin simultnea de mltiples fragmentos de
(DNA nuclear [nDNA] o mtDNA), aunque el ms utilizado DNA nuclear por medio de PCR, utilizando para ello un ni
es el mtDNA. La comparacin entre los perfiles perm itir co cebador, norm alm ente de 9 a 15 bases, cuya secuencia
diferenciar varias especies entre s o incluso en poblaciones se elige al azar. Las temperaturas de unin (Ta) usadas (35 a
dentro de una misma especie. 39 C) son mucho ms bajas en comparacin con la PCR
El empleo de enzimas de restriccin ha logrado la iden tradicional, lo cual favorece la poca especificidad de la ampli
tificacin de especies fngicas y sus subtipos. Puede utilizar ficacin.
se para la diferenciacin de dermatofitos, levaduras y otros El nm ero y el tamao de los fragmentos amplificados a
hongos por medio de cebadores amplificadores especiales, partir de un determ inado DNA mediante RAPD, se conser
que permiten distinguir un aislado de otro. van constantes siempre que se utilice el mismo cebador y se
El RFLP se ha aplicado en hongos dematiceos, con base haga el estudio en las mismas circunstancias. De este modo,
en estas secuencias, se determ in que el agente patgeno los perfiles obtenidos mediante RAPD hacen posible la dife
asexual S. schenckii se liga filogenticamente con el gnero renciacin del DNA en el mbito de especie, o incluso de
sexuado Ophiostoma; tambin se han investigado desde el individuo.
punto de vista filogentico especies de Candida y Blastomy
ces. Hay tambin fragmentos mitocondriales de DNA que
contienen genes de transferencia en T. mentagrophytes y A. > Tcnicas de electrotransferencia (blotting)
nidulans.
Southern y Northern
Anlisis del p o lim o rfism o de longitud En la electrotransferencia Southern se analiza el DNA
de fragmentos de restriccin de regiones total de un organism o y no slo el DNA mitocondrial.
amplificadas por reaccin en cadena de la polimerasa En la electrotransferencia Northern se transfiere RNA a
Esta tcnica, conocida como PCR-RFLP, consiste en el uso membranas de nitrocelulosa, y se ha empleado en la eva
combinado de la tcnica de RFLP, explicada anteriormente, y luacin de la expresin de ciertas enzimas especficas pro
la tcnica de PCR. De esta m anera, se amplifican fragmentos ducidas por los hongos. El DNA o el RNA se corta con
de DNA especficos mediante PCR, y posteriorm ente se tra una o varias enzimas de restriccin y se separa en frag
tan con enzimas de restriccin, que los cortan en trozos ms mentos por electroforesis en gel de agarosa; luego de ser
pequeos. Diferencias en la secuencia nucleotdica entre las desnaturalizado se transfiere a una m embrana de nailon o
especies estudiadas darn lugar a fragmentos de diferentes nitrocelulosa, y se aade la sonda, una secuencia donada
tamaos que se analizarn por medio de electroforesis. o un oligonucletido marcado para hibridar el fragmento
La interpretacin de los perfiles de DNA obtenidos tras complementario del DNA o RNA fijado (p. ej., se observa
la electroforesis es ms sencilla, puesto que hay un m enor en autorradiografa, quimioluminiscencia o reaccin
nmero de bandas, y una pequea cantidad de DNA es sufi enzimtica). Ambas tcnicas se han empleado en C. albi
ciente para llevar a cabo el anlisis, dado que se obtiene gran cans y A. fumigatus, entre otros.
nm ero de copias tras su amplificacin por PCR.
Captulo 5 - Diagnstico de laboratorio 57
Anlisis electrofortico del cariotpo Con base en la filogenia, hay dos lneas: una que incluye los
Es el patrn de bandas visualizado en un gel, donde cada ban tipos 1 a 4 que aparecen en frica, Amrica y Asia, y otra que
da es la expresin de las molculas de DNA cromosmico que incluye 5 y 6 que slo se encuentran en Sudamrica. Clados-
han sido separadas por electroforesis en gel de campo pulsado porium (Cladophialophora) carrionii, con base en su RFLP, se
(PFGE, del ingls pulsed field gel electrophoresis). Ha demos divide en cuatro tipos de mtDNA muy relacionados; el tipo 1
trado su utilidad en estudios epidemiolgicos de Candida, C. se asla en Asia, Sudamrica y frica, y el tipo 2, en Australia
neoformans y Malassezia-, tambin se ha estudiado Coccidioi- y Madagascar. Es probable que este hongo se originara en
des sp. y se ha usado un mtodo ms reciente como RNA total frica, antes del paso a los otros continentes y se desarrollara
de transferencia (ttRNA, del ingls total transfer RNA) que en esas reas, pero slo ha predom inado en zonas ridas y
no en regiones desfavorables; su origen en Sudamrica es
muestra patrones similares al cariotpo electrofortico.
poco probable.
Hortaea werneckii se divide, segn su mtDNA-RFLP, en
P olim orfism o de longitud de fragm entos
nueve tipos vinculados que no se correlacionan con sus or
de restriccin y cariotipificacion eiectrofortica
genes geogrficos, posiblemente por su dispersin area o
stos constituyen dos procedimientos que m iden diferencias acutica. Las especies aisladas en Sudamrica tienen diver
genotpicas, partiendo de que dos organismos idnticos tie gencia gentica mayor que en Norteamrica y Asia.
nen la misma secuencia de DNA. El DNA ribosomal y el En la actualidad, la protemica se considera el siguiente
m itocondrial se digieren con una nica enzima de restric paso en el estudio de un sistema biolgico, luego de la gen-
cin, como EcoRl, con lo cual se revelan fragmentos en for mica. Mientras que el genoma de un organismo es ms o
ma de banda sobre un gel electrofortico coloreado. menos constante, el proteoma difiere de una clula a otra y
Las aplicaciones directas de las tcnicas de biologa de un m omento a otro, debido a que en los distintos tipos de
molecular se pueden observar en los siguientes ejemplos: clulas se expresan genes distintos, lo que implica que se
1. Se han desarrollado sondas de DNA para Histoplasma debe determ inar el conjunto bsico de protenas producido
capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neofor en una clula, lo cual perm itir una diferenciacin ms espe
mans, Blastomyces dermatitidis, Saccharomyces spp., cfica entre los especmenes.
Candida albicans, Candida krusei, Candida lusitaniae,
Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii), Aspergillus spp., Riesgo biolgico
Penicillium spp., Candida glabrata y Saccharomyces cere- Es el peligro potencial de contaminacin para el trabajador,
visiae. el laboratorio o el medio ambiente, al manipular microorga
2. La tcnica de PCR se ha perfeccionado en Candida, nismos en cultivos, productos sanguneos, tejidos, secrecio
Pneumocystis jiroveci, especies de Aspergillus, Trichoder- nes u otro tipo de material biolgico.
ma, Pseudallescheria, Scedosporium, Cryptococcus neo Las vas ms frecuentes de exposicin son los accidentes
formans variedades neoformans y gattii, as como sus con objetos punzocortantes, las picaduras y las mordeduras
cuatro serotipos, especies de Mucor, S. schenckii, Asper de animales, la inhalacin de aerosoles, la ingestin acciden
gillus niger y A. flavus. tal y el contacto de mucosas con material infectado.
3. La tcnica de RFLP se ha establecido para el gnero Fon- De acuerdo con sus caractersticas, los agentes biolgi
secaea y para las especies de Candida (C. tropicalis, C. cos se agrupan en cinco niveles de riesgo biolgico:
parapsilosis, C. lusitaniae, C. krusei y C. glabrata), y Spo-
1. Riesgo de infeccin mnima. No hay enfermedad causa
rothrix schenckii.
da por ellos: hongos de clase superior.
4. La tcnica de RAPD est descrita en los gneros Candi
2. Riesgo moderado para el trabajador. Se produce por
da y Malassezia en sus diferentes especies, y se ha descri
autoinoculacin, ingestin, exposicin de mucosas, o
to en varios hongos, entre ellos Aspergillus fumigatus.
inmunosupresin: actinomicetos, Blastomyces dermati
Los anlisis mitocondriales del DNA se han aplicado tidis, C. neoformans, P brasiliensis y S. schenckii.
ampliamente a los hongos dematiceos. Exophiala jeansel- 3. Agentes que plantean riesgo alto para el trabajador y
mei tiene heterogeneidad gentica y se han encontrado 15 producen enfermedad grave o en potencia mortal, con
tipos de mtDNA, muy similares desde el punto de vista m or riesgo de propagacin a la comunidad; por lo general
folgico pero muy distantemente relacionados. W. dermatiti existen profilaxis y tratam iento eficaces en caso de que
dis se considera una especie homognea en el aspecto esto ocurra. C. immitis, H. capsulatum, H. capsulatum
gentico. var. duboisii.
Exophiala spinifera tiene 10 tipos de mtDNA, un aislado 4. Agentes que plantean riesgo alto de infeccin tanto para
en Japn fue tipo 5, y los aislados en China y Amrica han el trabajador como para la comunidad. Se transm iten
sido 3, 5 y 6. Phialophora verrucosa se ha dividido en 10 tipos por va area y por lo general no se dispone de profilaxis
de mtDNA, y P. americana en dos tipos; ambas especies son o de tratamiento: ningn hongo.
coespecficas. 5. Agentes con riesgo mayor para el medio ambiente que
Fonsecaea pedrosoi, con base en su RFLP, se ha dividido para el ser humano. En muchos pases las leyes fitozoo-
en seis tipos de mtDNA muy cercanamente relacionados. sanitarias prohben su entrada.
58 Seccin I - Aspectos generales
Debido a la gran am plitud del m undo biolgico, hoy en plantas naturales; no se debe fumar, comer ni beber, y ha de
da se desarrolla un megaproyecto para el establecimiento impedirse la presencia de extraos en el laboratorio.
de un cdigo nico de nom enclatura biolgica d enom ina Al igual que en cualquier laboratorio de productos bio
do BioCode: http://www.rom.on.ca/biodiversitylbiocode/ lgicos, hay hongos patgenos que deben manipularse con
intro.html cuidado, entre los cuales figuran: Coccidioides immitis, Histo-
plasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioi
Medidas de seguridad des brasiliensis y Penicillium marneffei. Todos estos hongos
En un laboratorio de micologa, se debe actuar con responsa deberan manejarse en campanas de seguridad biolgica con
bilidad y observar las ms elementales norm as de seguridad aire filtrado e incinerador.
para evitar accidentes de trabajo. Se recomienda campana de El material que se desecha se debe esterilizar en autocla
flujo lam inar para realizar cultivos. Por carencias de este tipo ve antes de su incineracin. Si hay rotura accidental de tubos,
de equipo se utiliza de ordinario una mesa de trabajo, se des ha de esterilizarse la zona con fenol al 5%, colocando previa
infecta el rea antes y despus de las siembras, y se colocan mente toallas humedecidas sobre el rea; se requiere vigilan
uno o dos mecheros. Es necesario evitar corrientes de aire y cia peridica de personas expuestas a estos accidentes.
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r
ion
C o n te n id o
6 Dermatofitosis 9 Tia negra
7 Pitiriasis versicolor 10 Oculomicosis (queratitis mictica]
8 Piedras 11 Otomicosis
Dermatofitosis
Las m icosis superficiales fueron descritas p o r los griegos y public u n libro con inform acin com ercial y nociones cien
los rom anos; los prim eros les llam aron herpes p o r su form a tficas: Recherches sur la sige et la nature des teignes.
circular, y los segundos, tie a, que significa larva o polilla, En 1834, R obert R em ak observ en m aterial de favus la
seguram ente p o r su aspecto en la localizacin ceflica; este presencia de filam entos, y en 1837 llam al hongo Achorion
trm in o fue in troducido p o r Flix Cassius en el siglo V. A lre schonleinii (en h o n o r a su m aestro); public sus observacio
dedor del ao 30 a.C. en Rom a, C ornelius Celso hace la p ri nes entre 1840 y 1845 (figura 1-2). En 1839, Johann L. Schn-
m era descripcin del querin. En la E uropa del siglo XIII, lein estudi este hongo y concluy que el favus se originaba
curar o slo asistir a los tiosos bastaba para abrir las puertas de plantas (cap. 1). En 1840, Alphe Cazenave observ una
del cielo. Ejem plo de tal creencia es la obra de Esteban M uri- epidem ia de ti a to n d an te (m icrosprica) que adquirieron
11o Santa Isabel de H ungra cu ran d o tiosos, representacin 14 hijos de diplom ticos en colonias francesas. En 1841,
de quien dedic gran parte de su vida a estos enferm os. D avid G ruby (figura 1-3) cultiv y describi el hongo del
E ntre 1807 y 1828, se presentaron en Pars 25 000 casos favus y rep ro d u jo la en ferm edad en piel sana; en 1843 descri
de ti a de la cabeza. En ese tiem po se usaba com o tratam ie n bi la parasitacin en d o th rix y cultiv Microsporum audoui-
to la calota, u n birrete preparado con resinas, se dejaba secar nii. En 1845, Per H en d rick M alm sten, de origen sueco, cre
y luego se arrancaba bruscam ente; de esta m anera, se des el gnero Trichophyton e identific Trichophyton tonsurans.
p ren dan las esctulas del favus, pero se producan grandes En 1845, H erm a n n L ebert d en o m in O idium schoenleinii
hem orragias. En el siglo XVII, u n jesuta utilizaba dicho p ro al h o n g o del favus. En 1847, C harles Ph. R obin identific
cedim iento en Mxico, en indgenas tarahum aras, no sin T. mentagrophytes.
antes encom endarlos a Justo M rtir, el santo de las tias. En 1853, W. Baum y G. M eissner describieron la locali
E ntre 1820 y 1830, los herm an o s M ahon se enriquecieron en zacin ungueal y, en 1860, u no de los herm ano s M ahon
Pars al preparar y vender m edicinas secretas para el favus. enferm de onicom icosis al depilar a u n paciente con favus.
En 1829, el m s joven de ellos describi la ti a ton dan te y En 1870, F erdinand von H ebra describi el eccem a margina-
61
62 Seccin II - Micosis superficiales
tum que S abouraud llam epiderm ofitosis inguinal. En ese En 1945, F ernando Latap (figura 1-9) describi en
m ism o ao, W illiam T ilbury Fox se refiri a la tinea circinata Mxico los prim eros casos de tokelau en la sierra n orte de
de la mano. Puebla.
En 1879, Patrick M anson nom br tinea im bcata a una En 1954, N o rm an C o n an t (figura 1-12) propuso u na
enferm edad descrita en la Polinesia com o tokelau y que, en clasificacin en grupos p ara los derm atofitos, basado en
1667, W illiam D am pier, un pirata britnico en un viaje a Fili sim ilitudes m orfolgicas de las colonias. En 1958, J. C. G en t
pinas, haba descrito com o una form a de lepra; Raphael les cur la derm atofitosis experim ental con griseofulvina, y
Blanchard denom in al agente causal Trichophyton concen- D. L. W illiam s la us p o r vez p rim era en seres h um an o s al
tricum. tratar un n i o con ti a de la cabeza p o r M. audouinii; des
En 1882, en un suplem ento del Oxford English Dictio- pus, F. Blank y colaboradores precisaron las dosis. En 1959,
nary, ya apareci el trm in o derm atofito, aunque se ignora D aw son y G entles describieron a Trichophyton (Keratinomy-
cundo se acu y quin lo hizo. En 1883, D om enico M ajoc- ces) ajelloi com o el prim er hongo teleom orfo de u n m icro o r
chi describi u n caso originado p o r Trichophyton violaceum ganism o queratinfilo. En 1960, Griffin recuper la
com o tricofitosis n o d u lar singular, lo que ahora se llam a observacin original de Nannizzi. En 1961 y 1963, Phyllis M.
granulom a tricoftico. En 1887, C. Pellizzari observ el tpico Stockdale describi N annizzia incurbata y N. gypsea, respec
micelio tricoftico en las palm as de las m anos y em iti la tivam ente.
hiptesis acerca de la existencia de tinea peis. En 1892, En 1977, Libero Ajello hizo u n a revisin histrica y
C elalettin M uhtar O zden (Celal M uhtar o D jelaleddin- seal que el conocim iento sobre derm atofitos h a sido p a ra
M ouktar) identific las hifas en la tia de los pies. En 1902, lelo al desarrollo de la m icologa m dica en general.
Robin describi M icrosporum canis. En 1908, W hitfield En 1986, W eitzm an, M ichael M cG innis (figura 1-17), A.
com unic el p rim er caso britnico de ti a de los pies. Padhye y Ajello consideraron que la diferenciacin de dos
En 1890, R aym ond Jacques A drien S abouraud (figura gneros slo p o r d eterm inadas caractersticas de las hifas
1-5) inici el estudio sistem tico de la derm atofitosis y, en peridiales no era suficiente para separarlos y h an dejado a
1910, public u n a enciclopedia, cuyo tercer volum en, Les N annizzia com o sinnim o de Arthroderm a.
teignes, se considera un a obra clsica de la literatura m dica.
Clasific los derm atofitos en cuatro gneros: Trichophyton,
M icrosporum, Epiderm ophyton y Achorion; descubri el te r Sinonim ia
cero, y el cuarto se anex despus al Trichophyton. Sus obser
vaciones fueron m etdicas y m s clnicas que botnicas. Tias, epiderm ofitosis.
Public m uchos trabajos sobre taxonom a y utiliz com o
tratam iento la depilacin m anual para evitar el crecim iento
centrfugo de las tias. P lante la u tilid ad del acetato de Definicin
talio p ara depilar; logr esto p o r la observacin de cada del M icosis superficiales ocasionadas p o r derm atofitos, hongos
pelo en un a paciente que tom el m edicam ento para otros parsitos de la q u eratin a que com prenden tres gneros ana-
fines. Tam bin utiliz radioterapia (figura 1-5). m orfos: Trichophyton, M icrosporum y Epidermophyton, n in
En 1925, Jean M argarot y M. Devze sealaron la fluo guno de los cuales form a parte de la flora n o rm al de la piel.
rescencia de los pelos parasitados. En 1927, F. D. W eidm an A fectan la piel y los anexos. Segn la localizacin, se m a n i
registr la prim era infeccin podal p o r Trichophyton rubrum; fiestan p o r afeccin pilar, engrosam iento ungueal, o p o r p la
en ese m ism o ao, A rturo N annizzi descubri el estado cas con eritem a y descam acin con bordes activos. Tales
teleom orfo de M. gypseum com o G ym noascusgypseum ; otros m icosis son de evolucin subaguda o crnica m s o m enos
creyeron que se tratab a de u n contam inante y esta c o n trib u pruriginosa. La invasin p ro fu n d a es excepcional.
cin qued ignorada posteriorm ente. En 1930, M aurice
Charles Pierre L angeron y S. M ilochevitch propusieron la
transferencia del gnero Achorion al Trichophyton.
Luego renaci la confusin term inolgica debido a la
Datos epidemiolgicos
descripcin de m uchas especies con base en datos m orfol Los derm atofitos tien en distribucin m undial, pero algunos
gicos y clnicos de poca im portancia. se lim itan a zonas geogrficas especficas (c u a d ro 6 -1 ); la d is
En 1934, C hester W ilson Em m ons (figura 1-13), siguien trib u ci n geogrfica es dinm ica, dados los m ovim ientos
do las reglas de n om enclatura y taxonom a botnicas, clasifi m igratorios, m odos de vida, hbitos de salud, o viajes tu rs ti
c los derm atofitos en slo tres gneros: Trichophyton, cos. C onstituyen 70 a 80% de todas las m icosis y tien en u na
M icrosporum y Epidermophyton. frecuencia de 5% en la consulta derm atolgica.
Pese a la poca im p ortancia clnica de las m icosis su p er Son m icosis cosm opolitas que p red o m in an en zonas
ficiales, es interesante sealar que los derm atofitos estuvie tropicales. Se consideran las m s frecuentes de las e n fe rm e
ron a p unto de cam biar la historia, pues en 1942, d u rante la dades p o r hongos. A parecen en sujetos de cu alq uier edad,
Segunda G uerra M undial, m uchos soldados britnicos alia raza o sexo, as com o de cualquier m edio socioeconm ico u
dos presentaron m odalidades incapacitantes de ti a de los o cupacin. En las epidem ias p o r T. tonsurans que afecta la
pies, lo cual dio lugar a la obra Fungi go to war. cabeza las infecciones son subclnicas o se relacion an con
Captulo 6 - Dermatofitosis 63
D erm atofitos
Distribucin cosmopolita
^Geofilico y zooflico; *Japn; **Polinesia, Mxico, C entroam rica y S udam rica; ***frica.
fm ites (fom es), y las epidem ias p o r M. canis se relacionan dores espaoles; en Mxico, hoy en da se presenta en 15 a
con afeccin de p erros o gatos; otras epidem ias fuera de la 28% y co n tin a decreciendo su frecuencia. En M adrid tiene
cabeza se vinculan con hongos antropoflicos, com o los u n increm ento, pues el agente causal principal era Ai. canis,
casos p o r T. rubrum y T. tonsurans en luchadores (tin e a g la - m ientras que en P u erto Rico alrededor de dos tercios de los
diatorum ). La flora saprofita derm atoftica en adultos d e p e n casos de ti a de la cabeza son causados p o r T. tonsurans y el
de tam bin de localizaciones geogrficas, se debe a T. tercio restante p o r Ai. canis. En Japn T. tonsurans origina
tonsurans y M . canis fu ndam entalm ente, pero T. rubrum se brotes de tinea corporis entre luchadores de judo. En C anad
asla en 10% (en nios en 1%), y en algunos pases es T. vio los agentes pred o m in an tes son T. mentagrophytes y en m enor
laceum. grado Ai. canis.
M icrosporum audouinii se en cuentra en algunas partes Ai. canis var. distortum se lim ita a A ustralia, N ueva
de frica (Nigeria) y de m anera aislada en el Reino U nido y Z elanda y EUA.
este de Europa, p articularm ente en Italia, Polonia, H ungra, T. rubrum se en co n trab a inicialm ente en Asia, pero
H olanda y Eslovenia, donde adem s del resurgim iento de d u ran te la Segunda G u erra M undial se export a E uropa y
este agente causal, se ha sealado la reaparicin de casos o ri p o sterio rm en te a A m rica; hoy es el m s difundido en todo
ginados p o r T. violaceum com o resultado del increm ento del el m undo. En Mxico se observa en 36 a 52% de las d erm ato
flujo de inm igrantes que provienen de pases africanos. fitosis.
M icrosporum audouinii ocasion epidem ias en E uropa en el T. mentagrophytes se p resenta en 5 a 8%; E. floccosum
siglo XIX, luego se export a A m rica. Hace 50 aos p rc ti tiene u n a frecuencia similar, se observa en 3 a 8%. T. viola
cam ente se extingui, fue reem plazado p o r Ai. canis y en los ceum se localiza en el este del M editerrneo, Asia, este de
ltim os aos p o r T. tonsurans-, este ltim o ocupa el p rim er E uropa y L atinoam rica, m ientras que en la India y Pakistn
lugar en frecuencia en tinea capitis en EUA, el Reino U nido y p red o m in a com o agente causal de la ti a de la cabeza; se ha
Francia, pero en el resto de Europa, pases rabes, Irn, Brasil observado aum ento de la frecuencia en esta localizacin en
y Mxico, el derm atofito predom inante en ti a de la cabeza G ranada, Espaa.
es M . canis (89%); en R epblica D om inicana hay u n resurgi T. schoenleinii es poco frecuente, se en cu en tra en el
m iento de T. tonsurans y Ai. audouinii. O riente, frica y este de Europa; hay focos espordicos en
El aum ento de la frecuencia de T. tonsurans en Estados EUA, C anad, G uatem ala, Brasil, Chile y A rgentina, pero en
U nidos se ha relacionado con las m igraciones de latin oam e Israel es el agente causal predom inante; en Turqua los p rin
ricanos, y se observa en particular en stos y en afroam erica cipales agentes causales son T. violaceum, M. canis, T. m enta
nos, a veces en epidem ias institucionales y escolares; se grophytes y T. verrucosum.
identifica hasta en 95% de los casos. Tam bin ha au m entado E ncuestas realizadas en A ustralia h an m o strad o que los
su frecuencia en Inglaterra y Francia, sobre to d o en nios de principales agentes causales de ti a de la cabeza son T. souda
raza negra. T. tonsurans lleg a A m rica con los co nq uista nense, T. violaceum y Ai. audouinii.
64 Seccin II - Micosis superficiales
T. verrucosum tiene distribucin m undial, se encuen tra U nido se p resentan epidem ias im portantes que siguen a un
en E uropa y N orteam rica; y es el agente causal de ti a de la contacto breve con u n anim al, otro n i o o u n adulto p o rta
cabeza m s frecuente en Salamanca, Espaa. En M xico se dor.
ha aislado excepcionalm ente en seres hum anos, pero es fre
cuente en animales. Tia del cuerpo
T. soudanense es de origen africano, se encuen tran casos
Se observa en todas las latitudes, altitudes y climas. Aparece
en Inglaterra, A lem ania, Francia, Blgica, EUA y Brasil.
en cualquier sexo y edad. En nios p red o m in an M . canis y T.
M icrosporum ferrugineum se en cuentra en Asia, Lejano
tonsurans, y en adultos, T. rubrum , seguido p o r M. canis. En
O riente, oeste de frica y este de Europa.
la Repblica M exicana, su frecuencia es de 7 a 25%; se p re
T. concentricum se en cuentra en p arte de Asia, Oceana,
senta p o r igual en am bos sexos.
algunas zonas de L atinoam rica y en Mxico en la sierra n o r
El tokelau afecta grupos tnicos y reas geogrficas espe
te de Puebla y los altos de Chiapas, y T. yaoundei en frica
cficas. Se observa en las islas del Pacfico, Mxico, C entro-
ecuatorial.
am rica y Sudam rica. En M esoam rica ocu rre en indgenas
En Mxico, las derm atofitosis se observan entre los 10
sin mezclas, quienes p o r lo general son de talla baja, con piel
prim eros lugares de consulta derm atolgica; se han observa
b ronceada y rasgos m ongoloides.
do en 36.6%, y en 80.9% son causadas p o r T. rub ru m ; las ms
frecuentes son la onicom icosis (30%) y la tia de los pies (25
a 30%). En personas infectadas con V IH , las derm atofitosis Tias de ingle y pies
se p resentan con una frecuencia de 2.2 a 50% de las afeccio P redom inan en varones adultos, su incidencia en Mxico es
nes cutneas. de 4 a 17% y de 45 a 52%, respectivam ente, pero se seala
que la padece 30 a 70% de la poblacin general. Se en cu en
tran p o rtad o res sanos en 13.5%; du ran te los dos ltim os
decenios ha au m entado la incidencia en nios, al parecer sin
D erm atom icosis zooflicas. Las tias se observan predileccin p o r sexo. Es m s frecuente en reas urbanas, as
con frecuencia alta en anim ales dom sticos y salvajes, com o en deportistas, m ilitares, nadadores y personas que
incluso roedores; se hallan en los ganados bovino, p o rci p o r su ocupacin usan zapatos cerrados, botas o tenis; en
n o y equino, as com o en aves; las m s afectadas son las m ineros de alquitrn en E uropa la frecuencia es de 35%.
pequeas especies, com o perros y gatos.
A lteran cualquier parte de la piel, en especial la cabe
Onicomicosis
za, que presenta zonas escam osas a veces costrosas y alo
pecia. M icrosporum nanum es geoflico, pero causa tias Son las onicopatas m s frecuentes; representan alrededor de
en cerdos; M icrosporum equinum afecta caballos y se 50% de las enferm edades de las uas citadas en la literatura
encuentra fun dam entalm ente en frica, A ustralia, E u ro m dica m undial, y 30% de las derm atofitosis. E ntre las enfer
pa, N ueva Z elanda y A m rica. M icrosporum canis se p re m edades de la piel, abarcan cifras de 0.5 a 13%; la prevalencia
senta en gatos y perros; T.gallinae afecta aves. Trichophyton es de 0.44%. P red o m in an de los 30 a 60 aos de edad (48%)
mentagrophytes var. erinacei (T. erinacei) causa tias en con u n a pro p o rci n entre varones y m ujeres de 1.5:1. E stu
erizos en el Reino U nido y N ueva Zelanda. Trichophyton dios en el Reino U nido m uestran onicom icosis en 2.7% de la
mentagrophytes var. quinckeanum se encuentra en A ustra poblacin m ayor de 65 aos de edad y en 5% de la m ayor de
lia, C anad, este de Europa e Italia; M icrosporum persico- 75 aos; con u n a incidencia de 5 p o r 1 000 cada ao; en EUA
lor se relaciona con pequeos roedores y ocasionalm ente se presentan en 2 a 13% y en Japn en 0.5 a 2% de la p o b la
produce infecciones en seres hum anos; Trichophyton simii cin. Se en cu en tran p o rtad o res sanos en 13.5%.
causa tias en perros, m onos, aves de corral y seres h u m a En 71% d ependen de derm atofitos; en ni o s constituyen
nos en la India. 4 a 8% de las derm atofitosis. Se p ro d u cen p o r T. rubrum en
71 a 87%, T. mentagrophytes var. interdigitale en 9 a 22% y
ahora tam bin son ocasionadas p o r hongos no derm atofitos
en 4 a 5% y Candida en 10 a 20% (1 a 32% en uas de pies y
Tia de la cabeza 5 1 a 70% en uas de m anos). En pacientes diabticos y en
aquellos con sndrom e de Dow n, la frecuencia es significati
P redom ina en reas rurales o suburbanas, es m s frecuente
vam ente m ayor que en la poblacin general (25%).
en cam pesinos y en personas de m edio socioeconm ico bajo.
Es casi exclusiva de nios (98%); a veces afecta m ujeres des
pus de la pubertad, alrededor de la m enopausia o ancianas, Formas profundas
con u n a frecuencia de 2 a 2.5%; M. canis y T. tonsurans son Son poco frecuentes; el granulom a tricoftico p red o m in a en
los agentes causales identificados en Mxico; a ltim as fechas, m ujeres adultas. La en ferm edad derm atoftica es excepcio
se h an detectado adultos p ortadores asintom ticos en zonas nal, es casi exclusiva del n o rte de frica. El seudom icetom a
urbanas. Hace 50 aos, su frecuencia en M xico era de 40 a p o r derm atofitos se h a descrito en personas con alteraciones
54%; hoy en da vara de 4 a 28%. En Asia, frica, Repblica inm unitarias, y recientem ente en el sndrom e de inm unode-
D om inicana y en ciertas zonas urbanas de EUA y el Reino ficiencia ad q uirida (SIDA).
Captulo 6 - Dermatofitosis 65
Cuadro 6-2. Clasificacin taxonmica de los dermatofitos nea. Los propagules que tran sm iten la enferm edad son artro-
conidios o clam idoconidios que se en cu en tran en los epitelios
Sexuados Reino Fungae de descam acin o en pelos.
Filo Eumycota
Subfilo
Se h an identificado 43 especies anam orfas (cuadro 6-3);
Ascomycotina
Clase Ascohymenomycetes casi todas viven com o saprofitos del suelo y p ueden aislarse
Orden Onygenales p o r el m to d o del anzuelo (cap. 5); slo 11 se consideran
Familia Arthrodermataceae im p o rtan tes com o agentes patgenos (cuadro 6-4). En te o
Gnero [Gymnoascaceae] Arthroderma ra, to d o derm atofito puede ocasionar cualquier tia, o sta
Asexuados Subfilo Deuteromycotina puede depen d er de cualesquiera de ellos; en la prctica hay
Clase Hyphomycetes afinidad preferencial p o r las reas afectadas (cuadro 6-5).
Orden Hyphomycetales
Los derm atofitos son hongos anam orfos de los gneros
Familia Moniliaceae
Gnero Epidermophyton Trichophyton, M icrosporum y Epidermophyton (cuadros 6-2
Microsporum y 6-3); se distinguen entre s p o r sus conidios, en especial por
Trichophyton los m acroconidios, los cuales son especficos p ara cada gne
ro (figuras 6-1 a 6-3). Para los dos prim eros, sus teleom orfos
(cuadro 6-2) perten ecen al gnero A rthroderm a (cuadro 6-4)
filo (p h ylu m ) A scom ycota, y ya se ha descartado N annizzia
que an terio rm en te era la form a teleom orfa de Microsporum-,
Factores predisponentes las diferentes especies pu ed en ser de signo positivo (+) o
negativo (-), pues no se habla de m asculino o fem enino. No
La h um edad, el calor, los tratam ientos con glucocorticoides,
se h a descrito form a perfecta p ara el tercer gnero, que n i
la diabetes, insuficiencia arterial, psoriasis, traum atism o cr
cam ente presenta dos especies y slo u n a es patgena para
nico de las uas, tia de los pies y el uso de calzado cerrado
seres h u m an o s (E. floccosum ) (cuadro 6-3).
o de m aterial sinttico. Se relacionan con m ala higiene y la
Los derm atofitos constituyen un g rupo extenso y h o m o
costum bre de no secarse adecuadam ente la piel, as com o
gneo de hongos con caractersticas taxonm icas, fisiolgi
con la presencia de u n fam iliar afectado.
cas, antignicas y patgenas sim ilares, y slo presentan leves
diferencias nutricionales y enzim ticas. C on base en su dis
Etiopatogenia trib u ci n ecolgica, se dividen en geoflicos (telricos),
zooflicos y antropoflicos, y se d ifu n d en del suelo al ser
Los m icroorganism os causales se llam an derm atofitos (cu a h um ano, de los anim ales a ste o de u n a p erso n a a otra, de
dro 6-2), hongos queratinoflicos que lim itan su presencia a m an era directa o p o r m edio de fm ites (fomes) (cuadro 6-1).
estructuras que contienen queratina: pelos, uas y capa cr Los hongos geoflicos se consideran ancestros de los derm a-
Teleomorfo Anamorfo
Arthroderma [Currey y Berkeley emend. Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] Microsporum [Gruby, 1843]
Trichophyton [Malmsten, 1845]
A. benhamiae (Ajello y Cheng, 1967] T. mentagrophytes
A. borell ([Moraes, Padhye y Ajello] Padhye, Weitzman, McGinnis y Ajello, 1986] M. amazonicum
A. cajetani [[Ajello] Ajello, Weitzman, McGinnis y Padhye, 1986] M. cookei
A. ciferri (Varsavsky y Ajello, 1964] T. georgiae
A. cookielum [[de Clercq] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] Microsporum anamorfo de A. cookiellum
A. corniculatum [[Takashio y de Vroey] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. boullardii
A. flavescens [Padhye y Carmichael, 1971] T. flavescens
A. fulvum [[Stockdale] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. fulvum
A. gertleri [Bohme, 1967] T. vanbreuseghemii
A. gloriae [Ajello, 1967] T. gloriae
A. grubyi [[Georg, Ajello, Friedman Brinkman] Ajello, Weitzman, McGinnis y Padhye, 1986] M. vanbreuseghemii
A. gypseum [[Nannizzi] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. gypseum
A. incurvatum [[Stockdale] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. gypseum
A. insingulare [Padhye y Carmichael, 1972] T. terrestre
A. lenticularum [Pore, Tsao Plunkett, 1965] T. terrestre
A. obtusum [[Dawson y Gentles] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. nanum
A. otae [[Hasegawa y Usuil] McGinnis, Weitzman, Padhye y Ajello, 1986] M. canis var. canis
M. canis var. distort um
A. persicolor [[Stockdalel] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. persicolor
A. quadrifidum [Dawson y Gentles, 1961] T. terrestre
A. s/'m/V [Stockdale, Mackenzie Austwick, 1965] T. simii
A. racemosum ([Rush-Munro, Smith y Borelli] Weitzman, McGinnis, Padhye y Ajello, 1986] M. racemosum
A. uncinatuin [Dawson y Gentles, 1961] T. ajelloi
A. vanbreuseghemii [Takashio, 1973] T. mentagrophytes
tofitos patgenos; los zooflicos han evolucionado en form a derm atofitos del suelo que no son patgenos p ara seres
gradual del suelo hacia los anim ales, y los antropoflicos a hum anos, com o T. ajelloi (cuadro 6-1).
p artir de especies zooflicas; esta evolucin es paralela a la Para ad q u irir la enferm edad, se precisa contacto con la
prdida de conidios, as com o a su habilidad para la rep ro fuente: suelo o anim ales, o puede tran sm itirse de una p erso
duccin sexual y su asociacin con infecciones crnicas. Por na a o tra o p o r fm ites (fomes). Tal vez haya predisposicin
definicin, no se consideran derm atofitos los m al llam ados gentica o resistencia n atu ral a la infeccin, quiz dada p or
** M. gypseum
*** M. audouinii
** M. nanum
* T. rubrum
* T. tonsurans
** T. violaceum
** T. concentricum
*** T. megninii ? t
** T. verrucosum
*** T. schoenleinii
* E. floccosum
*, m uy frecuente; **, poco frecuente; excepcional; , m u y frecuente; frecu en cia m oderada; , poco frecuente.
Captulo 6 - Dermatofitosis 67
Gnero Trichophyton
Macroconidios
Candelabro fvico
77 violaceum
T. verrucosum
Figura 6-1. Gnero Trichophyton, esporas asexuadas. [Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en myco-
logie mdicale. Paris. Maioine 1979.]
un factor srico no bien definido o un antgeno de histocom - tiocitario perivascular en derm is superficial, y en fases te m
patibilidad (HLA). pranas de lesiones m uy inflam atorias hay acum ulacin
En algunas localizaciones actan com o factores favore perifolicular de neutrfilos; m s tarde, aparecen clulas
cedores: hum edad, m aceracin, oclusin y traum atism os. gigantes alrededor de los folculos destruidos.
No se h a establecido bien la participacin del recam bio epi El grado de respuesta depende de dos factores; 1) de la
drm ico o de la actividad de las queratinasas ni la influencia especie causal; se h a observado que las cepas de m orfologa
del sudor, pero estas derm atom icosis son m s frecuentes en g ranular tien en p roduccin alta de enzim as; tam bin es p ro
climas tropicales. Los derm atofitos inician la infeccin p o r bable que algunas cepas p roduzcan sustancias que elim inan
u n fenm eno de adherencia a la capa crnea; despus, estos las bacterias adyacentes; se sabe que la produccin de artro-
elem entos germ inan y em piezan la invasin de los querati- conidios se relaciona con la form a parasitaria (las cepas
nocitos; la infeccin se confina al estrato crneo y los anexos; zooflicas y geoflicas generan m ayor inflam acin), y 2) del
excepcionalm ente afecta la capa granulosa. La colonizacin grado de hipersensibilidad del husped; incluso se ha p ro
produce un a reaccin del husped debida a los p roductos puesto u n a actividad reguladora de proteasa, y quiz influ
m etablicos del hongo que actan com o factores de v iru le n yan la tem p eratu ra y la localizacin de la enferm edad. Hay
cia; las queratinasas o proteasas digieren queratina y liberan respuesta de IgG, IgM, IgA e IgE, y cierta evidencia de que
antgenos (glucoprotenas) fngicos; elastasas relacionadas los m ananos prod u cid o s p o r el hongo suprim en o d ism in u
con enferm edad aguda y lipasas vinculadas con enferm edad yen la respuesta inflam atoria. A ltim as fechas se h a enco n
crnica. En algunos pacientes hay reaccin inflam atoria trad o u n a p rotena p erteneciente a los derm atofitos del
intensa; en otros, es m n im a e incluso puede h ab er un gnero Trichophyton conocida com o Tri-T4 que funciona
com ensalism o asintom tico entre hongo y husped; en la com o desencadenante tan to de u n a respuesta in m unitaria
m ayora, la principal caracterstica es un infiltrado linfohis- h u m o ral com o de sensibilidad retard ad a y que, ju n to con la
68 Seccin II - Micosis superficiales
M. gallinae
M. distortum iS g Q O /
M. vanbreuseghemii
Macroconidios
con m s de
seis lculos
M. canis
Macroconidios
enanos
M. nanum
Figura 6-2. Gnero M icrosporum , esporas asexuadas. [Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en myco
logie mdicale. Paris. Maloine 1979.]
Fluorescente No fluorescente
1-Ectoendothrix [ Ectothrix clsico]
Microsprico M. audouinii M. gypseum
M. can is y var. distort um M. fulvum
M. ferrugineum M. nanum
M. langeroni M. vanbreuseghemii
M. rivalieri M. gallinae
Microide T. mentagrophytes
T. rubrum
T. megninii
Megasporado T. verrucosum
Figura 6-4. A ) Colonizacin de la piel cabelluda. B] Parasitacin
II-Endothrix
inicial del pelo. C] Direccin de la invasin, franja de Adamson [fle
cha). D) Pelo tricofftico [endothrix). E) Pelo microsprico [ectoen- Tricoftico T. tonsurans
dothrix). F) Parasitacin tipo fvico. [Modificada de Albanese CC, T. violaceum
Aste N, Biggio P et al. Epidemiologia, eziologia, patogenesi della T. soudanense
tinea capitis. G Ital Dermatol Venrol 1999;134:451-459.) T. yaoundei
T. gourvilii
T. rubrum [poco
frecuente]
Los artroconidios pued en invadir la vaina del pelo sin Fvico T. schoenleinii
destru ir la cutcula (endothrix) o p erforar y alterar esta lti
m a, p ro duciendo u n a vaina externa de conidios (ectoendo-
thrix). En el p rim er caso, el pelo se rom pe en la salida del
folculo, y en el segundo, a unos cuantos m ilm etros despus p ara ello casi siem pre se requiere u n trau m atism o o in m uno-
de la salida (cuadro 6-6). T. schoenleinii tiene actividad en zi depresin.
m tica lim itada y el pelo conserva su resistencia m ecnica y A n no se esclarecen las alteraciones inm unitarias; es
slo presenta m odificaciones de color y brillantez. La relativa probable que las clulas de L angerhans de la epiderm is p ro
resistencia a la infeccin p o r tinea capitis despus de la cesen los pro d u cto s m etablicos del hongo y los presenten a
p u b ertad se debe a la presencia de cidos grasos de cadenas neutrfilos y linfocitos. Se h a en co n trad o depresin especfi
largas, y cuando la ti a aparece en adultos, lo hace de prefe ca de la in m u n id ad celular en las infecciones localizadas, e
rencia en edad posm enopusica, seguram ente p o r variacio inespecfica en las generalizadas. Tam poco se conoce bien la
nes cuantitativas y cualitativas del sebo, en particular de los participacin de la in m u n id ad hum oral. Se h an encontrado
cidos grasos de cadena m ediana. a-2 -m acro g lo b u lin as en el suero, que inh ib en enzim as pro-
En las uas, el derm atofito p en e tra p o r la q ueratina teolticas p roducidas p o r los derm atofitos. N o hay correla
blanda del hiponiquio, p o r el borde lateral de la ua, o p o r la cin entre la presencia de an ticuerpos y resistencia a la
lnula, y afecta al eponiquio; casi nun ca lo hace p o r la su p er infeccin; en piel cabelluda, suele hab er esta ltim a; en co n
ficie de la lm ina ungueal. D espus afecta el lecho y en la u a traste, en los pies la recu rren cia o exacerbacin es la regla.
m ism a, p o r actividad enzim tica, se extiende p o r u n a red de
tneles excavados en la queratina dura sin invadir la m atriz
(red transversa de Alkiewics). El hongo p en e tra en los cor- Clasificacin
neocitos o slo los separa m ecnicam ente. Las hifas se d iri
I. Form as superficiales:
gen hacia la m atriz a u n a velocidad m ayor que el crecim iento
ungueal en direccin contraria y la m ayora conserva u na T ia de la cabeza
posicin transversal. T ia del cuerpo
En las m odalidades inflam atorias (querin), la inten si T ia im bricada
dad depende del grado de hipersensibilidad; se establece T ia inguinal
cierto equilibrio entre husped y parsito, pero al final gana T ia de la m ano
el prim ero al elim inarse el hongo, casi siem pre con todo el T ia de los pies
folculo piloso. En pies, la flora bacteriana, la h um edad o la T ia de las uas
sudoracin contribuyen a los sntom as. La reaccin tipo
II. Form as profundas:
ide se genera p o r la circulacin de productos alergnicos,
form ados a p a rtir de u n a infeccin prim aria a m en ud o infla D erm atofitosis inflam atorias
m atoria en cabeza o pies (tricoftides). En las form as p ro fu n Q u eri n de Celso
das, el granulom a perifolicular se origina p o r la p en etraci n Favus
en la derm is de un pequeo fragm ento de pelo parasitado; T ia de la b arba
70 Seccin II - Micosis superficiales
G ranulom a tricoftico
Seudom icetom a
E nferm edad derm atoftica (enferm edad de H adida)
Cuadro clnico
La incubacin dura das a sem anas, en prom edio 7 a 15 das.
Las m anifestaciones clnicas varan segn la localizacin, y
d ependen del agente causal. Las form as superficiales p ueden
afectar la piel lam pia, el pelo o las uas; la enferm edad d er
m atoftica y el seudom icetom a son excepcionales (cap. 12).
son policclicas o irregulares. Puede afectar cejas y pestaas, O tra variedad poco frecuente es la derm atosis gltea
pero nu nca pelos axilares o pbicos. Por contigidad, llega a derm atoftica, o epiderm ofitosis de la zona del paal, que se
afectar la m ucosa nasal, los labios o el conducto auditivo origina fu n d am en talm en te p o r E. floccosum; se presenta en
externo. m enores de tres aos de edad y afecta la zona del paal y las
partes vecinas. Se caracteriza p o r placas eritem atoescam osas
anulares, con algunas ppulas y vesculas que dejan reas de
A
piel sana (figura 6-11).
En regiones tropicales se h an observado adultos con
r epiderm ofitosis m uy extensas hiperqueratsicas y de aspecto
w* . jfe-iw
^ % verrugoso. Tinea corporis gladiatorum o tricofitosis de los
gladiadores se presenta en luchadores de cuerpo a cuerpo, es
un a ti a del cuerpo que afecta fundam entalm ente cabeza,
cuello y brazos, y casi siem pre se pro d u ce p o r T. tonsurans.
-
~
Tia imbricada, tinea imhricata,
tokelau o chimber
n- Es causada p o r T. concentricum; se presenta en reas rurales
y en d eterm inadas zonas geogrficas con h u m ed ad relativa
m uy alta, especialm ente en Polinesia, de donde proviene el
n om bre de tokelau; afecta a determ in ad o s grupos tnicos, y
Clasificacin clnica
de onicomicosis
Subungueal distal-lateral
Blanca superficial
Blanca proxim al subungueal
Distrfica total
Endonyx
Paroniquia (perionixis)*
Micetoma [seudomicetoma]
Para m uchos autores es un a variedad de granulom a d erm ato
ftico, pues algunos no aceptan la form acin de verdaderos
B
granos, y la enferm edad no es exgena com o en el m icetom a,
pues depende de un a ti a corporal previa. En la biopsia se
Figura 6 -20. Examen directo. A ) Filamentos artrosporados. B]
encuentran granos form ados por agregados de hifas sueltas o Filamentos en tokelau.
Captulo 6 - Dermatofitosis 77
Estudio micolgico
El estudio con luz de W ood (cuadro 5-1) perm ite establecer
si los pelos presentan fluorescencia o no (cuadro 6-6), y en la
prctica slo hay fluorescencia en pelos m icrospricos y en
fvicos p o r T. schoenleinii. Las m uestras de pelos, escam as o
uas pueden obtenerse p o r m edio de raspado con hoja de
bistur, portaobjetos, o cureta en caso de uas; el anlisis
directo se lleva a cabo con hidrxido de potasio con o sin
dim etilsulfxido (DM SO); en el caso de pelos, tam bin p u e
de practicarse con lactofenol p ara preservar las estructuras
ms tiem po (cap. 5) o con negro de clorazol que facilita la
observacin de hifas, o esporas, o am bas, dentro del pelo o
alrededor del m ism o, as com o con blanco de calcoflor y
con m icroscopa de fluorescencia.
En escam as se observan filam entos largos o tabicados y Figura 6-22. Parasitacin del pelo. A ] Microide; B] rganos per
artrosporados; en tokelau y en corticoestropeo los filam entos foradores.
son abundantes (figuras 5-5 y 6 -2 0 ). Los pelos pued en p re
sentar cinco tipos de parasitacin (figuras 5-2, 6-4, 6-21,
6-22 y 6 -2 3 ), dos en d o th rix y tres ectoendothrix (cuadro 6-6). Del tipo en d o th rix se d istinguen la parasitacin tricof-
tica (T. tonsurans) con gran cantidad de esporas agrupadas
densam ente en el in terio r del pelo, y u n a form a fvica con
escasas esporas y filam entos, as com o con vesculas de aire
en el in terio r del pelo (T. schoenleinii).
La parasitacin ec to en d o th rix (ectothrix clsica) tiene
u n a m o d alid ad m icrosprica (Ai. canis) con esporas p eq u e
as que form an u n m anguito alrededor del pelo, un a form a
m icroide con esporas con disposicin laxa alrededor del pelo
(T. mentagrophytes) y u n a presentacin m egasporada ( T.
verrucosum) con grandes esporas alrededor del pelo. C u an
do T. rubrum parasita el pelo, es ectoendothrix.
Al observar con el derm atoscopio las placas seudoalo-
pcicas de la ti a m icrosprica de la cabeza se encu en tran
pelos quebrados con el extrem o distal afilado. R ecientem en
te se h a p ropuesto n o m b rar pelos en com a a los pelos para-
sitados p o r Ai. canis.
El cultivo se efecta en los m edios habituales con an ti
biticos o sin ellos. Los hongos se caracterizan p o r tolerar
ciclohexim ida y alcalinizar el m edio cuando crecen en agar
con glucosa o peptona. Para estim ular la fructificacin, se
utiliza agar-papa o agar-harina de m az (corn meal). Si no se
dispone de p ersonal especializado se recom ienda el m edio
de pru eb a de derm atofito (DTM , del ingls derm atophyte test
m dium ), m edio con antibacterianos y rojo fenol com o in d i
cador, y p rxim am ente el DBM [del no m b re p relim inar en
ingls derm atophyte blue m dium ; el nom bre com ercial an
est pendiente] (cap. 33); de esta m an era se inh ib en bacte
rias, y si crece u n derm atofito hay viraje de color am arillo a
rojo o a azul en caso del DBM; sin em bargo, otros hongos
tam bin p u ed en causar el viraje.
U na tcnica sencilla para el aislamiento es el m todo del
tapiz o del terciopelo sinttico (cap. 5), el cual es til en grandes
encuestas epidemiolgicas o para enviar m uestras p o r correo.
Se incuba a la tem peratura am biente y se observan las colonias
en m enos de una a dos semanas. La obtencin y el sem brado de
Figura 6-21. Parasitacin del pelo. A ] Examen con dermatoscopio.
m uestras p ara el cultivo se h an m ejorado con la utilizacin
BD Ectoendothrix, microsprico. de cepillos dentales, de pelo o de cuerpo, as com o de hisopos.
78 Seccin II - Micosis superficiales
O
M. canis T. mentagrophytes T. verrucosum T. tonsurans
[ochraceum]
Figura 6-23. Tipos de parasitacion del pelo. (Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en mycologie mdi
cale. Paris: Maloine, 1979.}
La identificacin se logra al estudiar: las caractersticas cilindricos y de paredes delgadas y frecuentem ente se ven hifas
m acroscpicas y m icroscpicas de las colonias; velocidad de en espiral.
crecim iento, tam ao, color, aspecto y textura; tipo de fila T. mentagrophytes var. erinacei se halla en erizos; algu
m entos, tabiques, clam idosporas, hifas especiales (figura nos lo consideran u n a especie aparte (T. erinacei), produce
3-6), y sobre todo p o r las caractersticas de los m acroconi- colonias de crecim iento rpido, superficie blanca y p u lv eru
dios (cuadro 6-7), que en Trichophyton son de paredes lisas lenta y en el reverso tien en u n color am arillo brillante (figura
(figura 6-1), en M icrosporum equinulados (figura 6-2) y en 6-30); se observan num erosos m icroconidios elongados que
Epiderm ophyton (que no tiene m icroconidios) tam bin son nacen a los lados de las hifas. Se distingue de T. mentagro
lisas (figura 6-3). phytes p o r su incapacidad p ara usar urea. T. mentagrophytes
G n ero Trichophyton. Tiene m icroconidios a b u n d a n var. quinckeanum genera favus en ratones.
tes, globosos o piriform es de 2 a 4 m icrm etros de dim etro E stn en aum ento las infecciones p o r T. tonsurans (figu
y escasos m acroconidios de paredes delgadas, fusiform es o ra 6-27), el cual da lugar a colonias pulverulentas que se plie
alargados (elongados) de 4 a 8 p o r 8 a 50 m icrm etros (figu gan con la edad; el color de la superficie puede ser blanco,
ra 6-1 y cuadro 6-7). gris, caf (m arrn) claro o am arillo. Por lo general hay un
La especie m s frecuente es T. rubrum (figura 6-24), con color caf (m arrn) oscuro en el reverso. Los m icroconidios
m orfologa m icroscpica variable, y que con m s frecuencia son num erosos y de tam a o variable, nacen a los lados de las
genera colonias de color blanco, algodonosas con un p ig hifas o en brazos cortos, se d isponen en ngulo recto respec
m ento rojizo o rojo oscuro en el reverso (figuras 6-25 y 6-26); to a stas (C ruz de Lorena); son com unes las clam idosporas
algunas cepas p roducen u n pigm ento m elanoide que se y poco frecuentes los m acroconidios de paredes delgadas y
difunde en el m edio y colorea todo el plato. Tam bin hay lisas con algunas hifas en espiral. Se reconocen dos especies:
cepas granulosas y plegadas. Los m icroconidios pueden ser T. tonsurans var. tonsurans y var. sulfureum.
num erosos o escasos, son ovales y nacen a los lados de las T. violaceum (figura 6-31 A) genera colonias glabras o
hifas; las form as granulosas tienen m uchos m acroconidios. creas de crecim iento lento y tex tu ra firm e, de color viol
C uando se confunde con otros derm atofitos es conveniente ceo o rojizo. Al m icroscopio se observan hifas to rtu o sas y
la resiem bra en agar h arin a de m az para observar en 6 a 10 las estru ctu ras de rep ro d u cci n son poco frecuentes. Los
das el pigm ento rojo caracterstico. m edios con tiam in a d ism inuyen el pleom orfism o y quiz
Le sigue en im portancia T. mentagrophytes, el cual posee haya m acro co n id io s alargados y m icroconidios en form a de
mltiples variedades morfolgicas que se han abandonado en clava.
la nom enclatura (figuras 6-27 y 6-28). Las cepas antropoflicas T. verrucosum (figura 6-32) da colonias de crecim iento
se describen com o vellosas (T. mentagrophytes var. interdigita- m uy lento con textura dura; el cultivo es m s rpido a 37 C
le) o algodonosas de color blanco crem oso y pulverulentas en y crece m ejor si se adiciona 0.1% de extracto de levadura. Las
el centro (figura 6-29); las zooflicas son evidentem ente g ran u colonias son vellosas y de color blanco o am arillento. Puede
losas (T. mentagrophytes var. mentagrophytes) con un color h ab er m icroconidios en form a de lgrim a y m acroconidios
blanco cremoso, pulverulentas con los m rgenes radiados; en en fo rm a de cola de rata, p ero p o r lo general estn au sen
el reverso hay un color rojo o caf (m arrn). Se observa ab u n tes; en cambio, hay gran cantidad de clam idosporas que
dancia de m icroconidios esfricos, los cuales nacen en c m u ad o ptan u n a disposicin de cascabel de serpiente y son en
los, as com o a lo largo de las hifas; los m acroconidios son p articu lar num erosas a 37 C. Es til el m edio con tiam ina.
Captulo 6 - Dermatofitosis 79
Superficie y
Dermato- aspecto del Macroconi- Otras
fito Crecimiento Color anverso Reverso Hifas Microconidios dios caractersticas
E. flocco Moderado Verde oliva, Finamente Caf En raqueta, No hay En clava o Pleomorfismo
sum [10 a 14 d) amarillento vellosa, plegada, (marrn] clamidosporas blasto, 2 a rpido. No afecta
estrellada anaranjado 3 lc., en pelo
"racimos de
pltanos"
deformados
M. audo- Moderado Cris Aterciopelada, Caf [ma Pectinadas, Poco frecuen En huso, No crece en medio
uinii [7 a 10 d] plana, en "piel de rrn] rojizo clamidosporas tes extremos con arroz
ratn" afilados,
pared
gruesa, 6 o
ms lc.
M. canis Moderado Blanco- Vellosa, plana, Anaranjado En raqueta, Ocasionales En huso, Crece en medio
[6 a 10 d] amarillento radiada, o lanosa clamidospo paredes con arroz
ras, cuerpos delgadas,
nodulares menos de
6 lc.
M. gyp- Rpido Caf canela Pulverulenta, Caf [ma Ocasionales Escasos, Pleomorfismo
seum [6 d] granulosa, plana rrn] en cigarro rpido
o salchicha,
pared
delgada, 1 a
6 lc.
T. menta Moderado Blanco Pulverulenta, Vinoso* En raqueta, Abundantes, Escasos, In vitro perfora
grophytes [7 a 10 d] marfil granulosa, plana, astas de ciervo, en racimos, fusiformes, pelos en 4 sem.
centro acumi espirales, redondos largos, Es ureasa + en 5
nado zarcillos estrechos, a7d
en "punta
de lpiz"
T. rubrum Moderado Blanco, Vellosa, algodo Rojo sangre Pectinadas, Piriformes Ocasionales In vitro no perfora
[14 d] difunde nosa o granulosa clamidosporas en lgrima, a pelos, produce
pigmento y plana los lados del pigmento en agar
filamento papa y "corn
meal". Var. granu-
losum es ureasa+
T. tonsu Moderado Variable, Crateriforme, Caf [ma Clamidosporas, Piriforme, en Poco fre No produce
rans [4 a 14 d) gris, caf cerebriforme, rrn] rojizo artrosporas globo aeros cuentes pigmento en agar-
[marrn] plegada o plana, ttico papa. Requiere
"sulfuroso" pulverulenta tiamina
T. viola- Lento [14 d] Prpura o Glabra, cerebri Prpura* Candelabros Poco frecuen Poco fre Requiere parcial
ceum crema forme, crea fvicos tes cuentes mente tiamina
T. concen- Lento [10 Blanco, Glabra, plegada No hay "Distorsiona Poco frecuen En "cola de 50% de las cepas
tricum d] crema, rojo das", candela tes rata" requiere tiamina
amarillento bros
T. verruco- Lento [15 a Blanco- Glabra, plegada No hay Clamidosporas En lgrima Crecimiento
sum 30 d] grisceo en cadenas, ptimo a 37 C. En
"cascabel de 80 a 85% requiere
serpiente" inositol
d, das; sem , sem an as; lc., lculos; +, positivo; *, no siem pre.
T. concentricum (fig u ra 6-33) genera colonias de crec- blanda, cerebriform es y que al m icroscopio pro d u cen hifas
m iento lento y aspecto creo, de color blanco crem oso o lige- en asta de ciervo y clam idosporas; no afecta pelos de la
ram ente rosado, gris o caf (m arrn) claro, de superficie cabeza.
80 Seccin II - Micosis superficiales
Figura 6-25. T. rubrum, colonia con difusin del pigmento. Figura 6-27. Colonias. A ) T. m entagrophytes. B ] T. tonsurans.
Captulo 6 - Dermatofitosis 81
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WbE&M? 'f]
G 9 & M '
D atos de laboratorio
Luz de Wood
Se realiza en un cuarto oscuro y se utiliza u na lm para de luz
ultravioleta de aproxim adam ente 366 n m y que da u n a fluo-
Figura 6-38. M. gypseum . A ) Colonia. B) Macroconidios con Figura 6 -4 0 . Biopsia en tia de la cabeza, esporas y filamentos en
menos de seis lculos. el folculo piloso.
Captulo 6 - Dermatofitosis 85
Biologa m olecular
La identificacin de las especies de derm atofitos se basa sobre
to d o en los datos m icroscpicos y m acroscpicos. Empero,
las sim ilitudes m orfolgicas, la variabilidad de especies y el
polim orfism o de los derm atofitos, h an hecho necesario p er
sonal calificado p ara su identificacin, que es com pleja y
laboriosa; adem s, el diagnstico confirm atorio consum e
m ucho tiem po. Recientem ente se ha en co n trad o que la apli
cacin de quim ioterapia ha co n trib u id o a la ocasional m o d i
ficacin o alteracin de los datos m orfolgicos de estos
hongos, con aspecto y crecim iento atpicos de las colonias, lo
cual ha com plicado an m s la identificacin basada en
caractersticas fenotpicas (figura 6-44).
Las tcnicas de biologa m olecular h an tratado de resol
ver esta problem tica, considerando que las diferencias o
sim ilitudes entre las condiciones fenotpicas de los d erm a to
fitos son el reflejo de su m aterial gentico. D e hecho, las dife
rencias genticas se consideran m s estables y m s precisas
que las fenotpicas. Al analizarse los cidos nucleicos de los
gneros Trichophyton, M icrosporum y Epidermophyton y
d eterm inarse la relacin G +C que contena su DNA crom o-
sm ico, se en co n tr que est en el orden de 48.7 a 50.3%, el
cual es m uy estrecho cuando se com para con u n solo gnero
com o el de Aspergillus, en el cual es de 48 a 61%. Varios
investigadores h an cen trad o su atencin en el conocim iento
del genom a de los derm atofitos p ara d eterm in ar las relacio
nes filogenticas entre sus especies, lo cual h a contribuido al
desarrollo de tcnicas m oleculares que p erm itan la identifi
cacin y el estudio epidem iolgico de los m ism os.
Los investigadores h an basado sus estudios prin cip al
m ente en el DNA m ito co n d rial (m tD N A ) y en el DNA ribo-
som al (rD N A ). Las tcnicas de PCR, PCR con secuenciacin
de polim orfism o de longitud de fragm entos de restriccin
(RFLP, del ingls restriction fra g m en t length polym orphism )
(PCR-RFLP), y PCR en tiem po real, h an hecho posible la
identificacin de los derm atofitos en el m bito de especie, y
la posibilidad de d iscrim in ar cepas de distintos aislados.
El rbol filogentico de los derm atofitos (figura 6-44)
sugiere que T. m entagrophytes var. interdigitale m u estra
vnculo con A rthroderm a henhamie, y que el teleom orfo de
E. floccosum debe en contrarse en Arthroderm a. Se h an u tili
zado tcnicas m oleculares, com o la biotipificacin p ara id e n
tificacin del RFLP del DNA m itocondrial (m tD N A ) en T.
mentagrophytes, T. rubrum y E. floccosum. Por anlisis de
RNA se ha en co n trad o que T. rubrum tiene dos ban d as p ro
m inentes de rRNA. La alta calidad del m tRN A fngico se ha
confirm ado p o r hib rid aci n con electrotransferencia N o r
Figura 6-43. A ) Mascota con tia por un hongo zooflico. th e rn (N o rth ern blot) con (3-actina cDNA.
B) Acercamiento de alopecia en la tia microsprica. C] Fluores Para evaluar la variabilidad gentica se h a usado el an
cencia en la tia microsprica (luz de Wood], lisis RAPD que puede utilizarse para la diferenciacin de T.
mentagrophytes var. interdigitale, T. rubrum y E. floccosum.
bin utilizan tiam ina. T. m egnini requiere histidina. Se p u e En general, T. mentagrophytes tiene u n taxn heterogneo,
den usar tubos disponibles en el com ercio, del 1 al 7 (Difeo): pero T. interdigitale, de acuerdo a sus perfiles de restriccin
el nm ero 1 slo contiene el m edio base de casena; el 2, in o de m tD N A , es hom ogneo en Japn y m uy sim ilar a A. van-
sitol; el 3, inositol y tiam ina; el 4, tiam ina; el 5, cido n ico ti breuseghemii. Puede considerarse que T. tonsurans y T.
nico; el 6, nicotinato de am onio, y el 7, histidina. schoenleinii son variantes de T. mentagrophytes.
Captulo 6 - Dermatofitosis 87
E. floccosum
Figura 6 -4 4 . rbol filogentico en dermatofitos. [Modificada de Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Voi 4. 9th ed.
London. Arnold 1998.]
Se ha detectado heterogeneidad m olecular de Microspo- zo de glucocorticoides tpicos puede dar lugar a candidosis
rum y presencia del com plejo M. canis, que en sentido am plio (candidiasis) agregada (figura 20-9). En form as inflam ato
es zooflico, pues hay otras especies relacionadas desde el rias, puede hab er lesiones a distancia (ides), com o ppulas,
punto de vista biolgico, com o M . audouinii, M. langeroni, vesculas e incluso eritem a nu d o so o polim orfo.
M. rivalieri, M . distortum , M. equinum y M. ferrugineum que
son conespecficas con M . canis. Los eptetos distortum , equi
num, langeroni y rivalieri hoy en da se estn reduciendo a Diagnstico diferencial
sinnim os. Por m edio de RA PD -PCR, se h a m ostrado que
M. langeroniiy M . audouinii son variantes m orfolgicas de la La ti a de la cabeza, con d erm atitis seborreica, alopecia
m ism a especie. areata, tricotilom ana, psoriasis, lupus eritem atoso discoide,
En la onicomicosis, para aum entar la sensibilidad y la im ptigo y foliculitis; la ti a del cuerpo, con psoriasis, d er
especificidad del m todo de diagnstico molecular, se ha m atitis seborreica (sobre to d o con las llam adas eccem tides
empleado PCR seguida de RFLP; en la PCR se ha encontrado figuradas), pitiriasis rosada, liquen simple, eccem a num ular,
amplificacin de los fragm entos del gen que codifican para gran u lo m a anular, liquen plano, lupus eritem atoso, pitiriasis
18S-rRNA en uas enfermas, no as en uas sanas; para reco versicolor (figuras 7-2 a 7-5) y eritem a anular centrfugo. El
nocer las especies se han em pleado los patrones obtenidos del tokelau, con ictiosis y psoriasis. La ti a de la ingle, con can
RFLP usando la enzim a de restriccin HaelII, lo que ha ayuda didosis (figura 20-9), eritrasm a (figura 27-1), psoriasis inver
do al reconocim iento de las distintas especies involucradas. tida, derm atitis seborreica y derm atitis p o r contacto; la de la
Por otra parte, la PCR en tiem po real com binada con el RFLP, barba, con sicosis vulgar, siflides y acn; la de m anos, con
y la PCR anidada (nested PCR) se han utilizado para secuenciar psoriasis, eccem a dishidrtico y derm atitis p o r contacto; la
el gen 28S del RNA ribosomal, con la finalidad de lograr una de los pies, con psoriasis palm oplantar, im ptigo, queratli-
rpida deteccin e identificacin de aislados de dermatofitos y sis p lan tar (figuras 29-1 y 29-2), dishidrosis, candidosis, que-
otros hongos patgenos relacionados con los especmenes. ratosis arsenical e infecciones p o r Hendersonula o Scytalidium
O tros genes, com o el gen que codifica para la quitina (figura 31-23). La ti a de uas, con candidosis (figuras 20-11
sintetasa I (CHSI, del ingls chitin synthase I gene) o el gen y 20-12), otras m icosis o distrofia ungueal. La enferm edad
que codifica para la D N A topoisom erasa II (TO P2) se h an derm atoftica con tuberculosis y sfilis terciaria.
em pleado com o blanco para la identificacin de especies de D esde el p u n to de vista m icolgico, en el exam en direc
derm atofitos. to se puede co n fu n d ir con filam entos de Candida (figura
Las tcnicas basadas en biologa m olecular hacen p o si 20-15), Malassezia sp. (figura 7-7) y Exophiala (Hortaea)
ble la identificacin de especies de derm atofitos y la d iscri werneckii (figura 9-4). Los derm atofitos p ueden confundirse
m inacin de distintos aislados en el m bito de cepas. entre s.
Complicaciones T ra ta m ie n to
Infeccin agregada y derm atitis p o r contacto; en pies, erisi- Las tias secas de la cabeza cu ran solas al llegar la pubertad;
pela; en ingles, derm atitis crnica, o la aplicacin a largo pa- las form as inflam atorias desaparecen de m an era espontnea
88 Seccin II - Micosis superficiales
en sem anas o meses y dejan alopecia perm anente; aun as, posibilidad de aparicin de hepatitis (aun cuando esto es
dada la contagiosidad en las prim eras y la m orbilidad en las poco frecuente, 1 p o r 10 000); itraconazol, 100 m g/da en
segundas, siem pre deben ser tratadas p o r el m dico. El tra ta u n a sola tom a; en piel lam pia, se p ueden usar 400 m g/da
m iento m s adecuado es la griseofulvina, 10 a 20 m g/kg de p o r u n a sem ana y en los pies p o r u na a dos sem anas. La dosis
peso al da y, en casos resistentes, hasta 30 m g durante 8 a 12 de terbinafina es de 250 m g /d a p o r va oral p o r 1 o 2 sem a
sem anas. En m ayores de 12 aos de edad, se propo rcio n an nas, y la de fluconazol, de 150 m g en dosis nica sem anal. En
500 m g/da (aunque algunos autores recom iendan dosis el tokelau es m uy eficaz la griseofulvina.
m ayores para la griseofulvina m icronizada). Se aum en ta la En form as frecuentes y no com plicadas, casi siem pre
absorcin si se tom a el m edicam ento despus de ingerir ali b asta el uso de frm acos p o r va tpica. P ueden em plearse
m entos con grasas, leche o helados; la disponibilidad de este m edicam entos clsicos, com o los toques yodados al 0.5 a
m edicam ento es cada vez m s lim itada en todo el m undo. 1%, el u ngento de W hitfield (vaselina con cido salicilico al
Es posible agregar antim icticos tpicos o disulfuro de 3% y cido benzoico al 6%) o tolnatato al 1% en solucin,
selenio al 2.5% o azoles en cham p para elim inar las esporas crem a o polvo; este g rupo tam bin com prende tolciclato,
viables de la superficie de la piel cabelluda; luego de u na tolindato, p irro ln itrin a y cido undecilnico, as com o g ri
sem ana, ya no hay transm isin. C onviene frotar ligeram ente seofulvina tpica. H ay m uchos im idazoles tpicos y se
las zonas afectadas durante el bao para elim inar pelos o en cu en tran en aum ento constante: m iconazol al 2% o clotri-
escam as parasitados. El tratam iento dura de 2 a 3 m eses (se m azol al 1% (crem a o solucin) aplicados dos veces al da,
aconseja prolongarlo u n m es luego de la curacin). Se deben isoconazol (crem a o solucin), oiconazol (crem a), tiocona-
buscar anim ales o parientes infectados y utilizar blan q u ea zol (crem a o solucin), sulconazol (crem a), econazol (crem a
dores para desinfectar fm ites (fomes). o solucin), ketoconazol (crem a), bifonazol (crem a o solu
En querin de piel cabelluda, algunos recom iendan cin); tam bin la naftifina y la terbinafina (crem a, solucin y
prednisona, 2 m g/kg de peso corporal al da durante las p ri em ulsin-gel), la ciclopiroxolam ina (crem a o solucin) y la
m eras dos sem anas ju n to con los antim icticos, y otros, 20 butenafina (crem a y solucin al 1%); p ueden aplicarse u na o
m g/da durante cinco das, e iniciar los antim icticos al te r dos veces al da.
cer da. Sin em bargo, estudios com parativos no han m o stra Los polvos antim icticos se indican en pies y se reco
do superioridad de la griseofulvina con p red n iso na en m ien d an a largo plazo. En tias hiperqueratsicas de pies y
com paracin con el antim ictico solo, aunque quiz sean m anos, algunos slo utilizan pastas exfoliativas a base de ci
tiles los glucocorticoides orales al finalizar el tratam ien to do salicilico o urea. En general, en tias de la piel lam pia
para dism inuir el grado de alopecia cicatrizal. bastan cuatro sem anas de tratam iento, pero ste puede p ro
Se puede utilizar con igual eficacia terbinafina, 125 m g/ longarse en ingles, m anos y pies. Las teraputicas son sus
da, si los pacientes pesan 20 a 40 kg, y 62.5 m g/da si pesan ceptibles de acortarse con los nuevos derivados, pues en
m enos de 20 kg. En n ios de m s de 40 kg, la dosis es la de algunas localizaciones bastan siete das de tratam iento, p or
adultos, de 250 m g o 10 m g/kg, y la dosis p onderal es de 3 a ejem plo con terbinafina, o con el uso de lipogeles.
6 m g/kg/da y en caso de tias tricofticas se ad m in istra En caso de infeccin secundaria, se utilizan fom entos
durante dos sem anas com o m n im o y en caso de m icrosp- con antispticos, cido actico, clioquinol, retapam ulina,
ricas durante cuatro sem anas, aunque en ocasiones hay que m upirocina, fusidato sdico o tin tu ra de Castellani; si hay
prolongarlo m s tiem po. O tra alternativa en tias m icrosp- celulitis, se prescriben antibiticos sistmicos. C uando hay
ricas es el itraconazol, 100 m g/da p o r cuatro sem anas o en derm atitis p o r contacto, conviene tratarla antes de p ro p o r
nios 3.3 a 6.6 m g/kg/da. Tanto la terbinafina com o el itra cionar antim icticos.
conazol tam bin pueden adm inistrarse com o terapia in ter En general las uas son resistentes al tratam iento tpico,
m itente (pulsos) de u n a sem ana cada mes, p o r lo m enos y se aum en ta la p en etraci n de los frm acos p o r m edio de
tres meses; persiste en el estrato crneo tres a cuatro sem anas oclusin y con coadyuvantes en el transporte; conviene al
despus de haber term in ad o el esquem a teraputico; es p o si m ism o tiem po elim inar la q ueratina infectada m ediante
ble p ro porcionar fluconazol en dosis sem anales de 6 a 8 m g/ extirpacin quirrgica parcial o elim inacin de restos quera-
kg/da durante 20 das. En M. canis, no se h a precisado la tinizados; tam bin se pu ed en usar sustancias qum icas que
eficacia verdadera de la terbinafina, ni la dosis, aunque se disuelvan la queratina, com o urea al 40%. La avulsin
recom ienda el doble. u ngueal in crem en ta el ndice de curacin de 47 a 82%, al
Tienen inters histrico el acetato de talio y la rad io tera igual que la com binacin de un antim ictico sistm ico con
pia para provocar depilacin transitoria, as com o la depila u n tpico.
cin m anual. Para m ed ir la eficacia de u n com puesto en la ua, se
En otras ubicaciones, com o en el cuerpo, las ingles, las m arca sta en la u n i n sana y enferm a (tcnica de Zaias) y
m anos y los pies, slo se recom iendan antim icticos sistm i- se m ide m ensualm ente; esta tcnica tan sencilla perm ite
cos cuando hay form as disem inadas, resistentes a tratam ie n observar si hay m ejora o invasin fngica proxim al. Por va
to local, recurrentes o en m odalidades inflam atorias o oral es til la griseofulvina, 1 g/da, p o r lo m enos du ran te 6 a
profundas. En adultos, se utilizan las dosis que siguen: g ri 12 meses. El ketoconazol, 200 m g/da p o r el m ism o periodo,
seofulvina, 500 m g/da, y ketoconazol, 200 mg; este ltim o es eficaz pero no se recom ienda su uso a largo plazo p o r el
slo se recom ienda en tratam iento a corto plazo dada la riesgo de hepatotoxicidad, aum ento asintom tico de trans-
Captulo 6 - Dermatofitosis 89
am inasas, as com o p o r la in te rfe re n cia con la b io sntesis que la persistencia de alguna de estas ltim as alteraciones no
de andrgenos. El itraconazol se indica en dosis continuas de necesariam ente trad u cen persistencia de la infeccin cuando
200 m g/da durante tres meses, o en terapia interm itente el tratam ien to h a sido adecuado.
(pulsos), 400 m g una sem ana de cada mes, durante al m enos Por o tra parte, los siguientes datos indican fracaso del
cuatro meses. tratam iento: 1) alteraciones sugestivas de onicom icosis en
La terbinafina se utiliza en dosis continuas de 250 m g/ > 10% de la superficie ungueal; 2) cam bios de coloracin
da du rante 3 a 4 m eses o en terapia interm itente, 500 m g u na (blanco-am arillento, anaranjado o caf [m arrn]); 3) onic-
sem ana de cada mes, durante al m enos 3 o 4 meses. El fluco- lisis, y 4) hiperqueratosis lateral y del borde de los pliegues
nazol se proporcio na en dosis de 150 m g en un a dosis sem a ungueales laterales.
nal durante 8 a 12 o hasta 24 meses, o en la dosis de 300 m g P ueden presentarse recurrencias en 10 a 53% de los
que perm ite acortar el tiem po de tratam iento. E studios de casos.
m edicina basada en evidencias han revelado que los tra ta Resulta m s til el tratam ien to sistm ico y tpico com
m ientos estndar con itraconazol p roducen 25 a 40% de u a binado, pues p erm ite usar itraconazol, terbinafina o flucona-
libre de enferm edad, y con terbinafina, 35 a 50%. En onico- zol p o r m en o r tiem po, lo que evita efectos colaterales e
m icosis en SIDA, se recom ienda la terbinafina, p o r su m ejor interacciones. En el captulo 35 se presenta m s inform acin
absorcin ante gastropata y pocas interacciones en el m bito sobre las indicaciones y las contraindicaciones de los an tim i
del citocrom o P-450. cticos.
E ntre los m edicam entos locales m s recom endables
figura el barniz de tioconazol al 28%, la am orolfina al 5%, el
ciclopirox al 8% o el bifonazol al 1% com binado con urea al Prevencin
40%. Esta ltim a com binacin, aplicada bajo oclusin, p e r
Son recom endables las m edidas higinicas generales: evitar
m ite la avulsin qum ica ungueal en dos a cuatro sem anas, lo
el uso de ropa sinttica m uy entallada, y sudoracin excesiva;
que acorta el tiem po de tratam iento; p o r la in co m o did ad
secado cuidadoso de los pies despus del bao; evitar el ab u
relativa, se recom ienda cuando hay pocas uas afectadas, en
so de calzado cerrado, de m aterial plstico, o de tenis. En
ni os o ancianos, en pacientes con infecciones m ixtas, o ante
uas, corte y lim ado frecuente du ran te el tratam iento; la
contraindicaciones para antim icticos sistm icos. Tam bin
aplicacin de antim ictico local tras la curacin, de prefe
se indica la avulsin quirrgica de la p arte afectada de la u a
rencia en barniz, previene recurrencias.
o el uso de u n a fresa dental, siem pre com binand o con un
En anim ales hay u na vacuna contra T. verrucosum que se
m ed icam en to oral que h ab itu alm en te se p ro p o rc io n a p o r
aplica con cierto xito en Rusia y algunas partes de Europa.
u n tiem po m s breve. Se ensayan otros barnices, entre ellos
el de terbinafina, as com o tratam ientos con lser de dixido
de carbono ( C 0 2), y terapia fotodinm ica.
Se han propuesto criterios de curacin en onicom icosis
Pronstico
que incluyen com o datos principales: 1) ausencia de signos Es benigno; algunas form as cu ran solas, otras son de evolu
clnicos (ua norm al) o 2) exam en directo, o cultivo, o cin crnica; hay m odalidades m olestas p o r el p ru rito o por
am bos, negativos, acom paados de cualquiera de los signos la deform acin esttica; en la cabeza quiz sea im p o rtan te la
m enores siguientes: a) hiperqueratosis subungueal m nim a alopecia cicatrizal. Las form as inflam atorias, sobre todo en
distal y b) engrosam iento leve de la lm ina ungueal, dado los pies, pu ed en ser m inusvalidantes.
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7 Pitiriasis versicolor
Fue individualizada por Robert Willan en 1801. En 1846, E. Cuadro 7-1. Antiguos sinnimos de las especies de Malassezia
Eichstedt propuso el origen mictico y el nombre, y en 1847
los complet T. Sluyter. En 1853 Charles-Phillipe Robin con Malassezia furfur ([Robin] Baillon, 1889]
Microsporon furfur [ Robin, 1853]
sider al parsito un dermatofito y lo llam Microsporum
Pityrosporum orbiculare [Gordon, 1951]
furfur y, a la enfermedad, tinea versicolor. En 1874, el histlo Malassezia ovalis [Acton y Panja, 1927]
go y fisilogo francs Louis Charles Malassez seal su natu Pityrosporum ovale [Castellani y Chalmers, 1913]
raleza levaduriforme y, en 1889, Iienri Ernest Baillon cre el Malassezia furfur
gnero Malassezia en honor del autor anterior. M. globosa
M. sympodialis
En los aos subsiguientes muchos autores pretendieron
M. restricta
el aislamiento, y la mayora observ slo las levaduras y stas
fueron colocadas en el gnero Pityrosporum (Raymond
predom ina en tronco y hombros, y se caracteriza por m an
Jacques Adrien Sabouraud, 1904) y luego reconocidas como
chas hipocrmicas, de color caf (marrn) o rosado, cubier
P. ovale (Aldo Castellani y Albert John Chalmers, 1913). Tra
tas por descamacin fina y de evolucin crnica y
tando de m antener un solo gnero, H. W. Acton y G. Panja
asintomtica; es poco frecuente en nios y en la cara. La
en 1927 crearon M. ovalis. Entre 1933 y 1934, L. S. Huang y
taxonoma del gnero Malassezia, desde su creacin, siempre
Rhoda Benham, cada uno por su cuenta, dem ostraron la
ha sido motivo de controversia. Hoy en da Pityrosporum y
lipofilia de P. ovale. En 1935, F. D. W eidman aisl Pityrospo
Malassezia se reconocen como sinnimos, y se deja a este
rum pachydermatis de la piel de un rinoceronte y B. A. Gus-
ltimo trm ino como vlido (cuadro 7-1).
tafson en 1955 lo identific como agente causal de otitis
externa en perros. En 1951, M orris Gordon cultiv el hongo
y describi as una tercera especie, P. orbiculare, que la asoci
a piel sana y al agente de pitiriasis versicolor. En 1984, en la
Datos epidemiolgicos
revisin taxonmica de Yarrow y Ahearn se consider a esta Es de distribucin mundial. Comprende 5% de las micosis
levadura perteneciente al filo (phylum ) basidiomicotina y a en general y 20% de las superficiales. La endemia en climas
la familia Cryptococcaceae. En 1990, Robert B. Simmons y templados es de 0.5 a 4%, y en los calurosos de hasta 50%; la
Evelyne Guho aislaron M. sympodialis, y ese m ismo ao los incidencia aum enta en verano.
mismos autores confirmaron el estatus. En 1992, M. J. Mar- Afecta a ambos sexos, con leve predominio en mujeres.
con y D. A. Powell hicieron una revisin de las enfermedades Se ha observado desde antes de las dos semanas de edad has
causadas por Malassezia y en 1996 se aadieron cuatro espe ta despus de los 90 aos, con predominio de los 20 a 30
cies ms: M. globosa, M. slooffiae, M. restricta y M. obtusa. En aos; en nios se observa en 5 a 12%, con una edad prom e
el ao 2000, Vicente Crespo-Erchiga y colaboradores dem os dio entre los 8 y 11 aos de edad; es ms frecuente en zonas
traron que la pitiriasis versicolor se debe fundam entalm ente tropicales, y es rara en ancianos. Quiz la mayor frecuencia
a M. globosa, M. sympodialis y M. slooffiae. En 2002, Sugita y de estas micosis a partir de la adolescencia se deba a cambios
colaboradores describieron M. dermatis a partir de un hormonales que inducen aumento de la produccin de sebo,
paciente con dermatitis atpica, y en 2003 y 2004, M. japni por lo cual es rara en nios; sin embargo, se ha observado en
ca y M. yamatoensis; en 2004, Hirai y colaboradores descri Tnez con una frecuencia de 11.8% en pediatra, mientras
bieron M. nana, y en 2007 Cabaes y colaboradores, M. que en Tailandia se ha aislado en hasta 47% de los recin
equina y M. caprae a partir de animales domsticos. nacidos sanos, lo cual seala la importancia de factores cli
mticos y quiz genticos en la colonizacin de la piel. O cu
rre en cualquier raza y estado socioeconmico. No es muy
Sinonimia im portante en pacientes con infeccin por virus de la inmu-
nodeficiencia hum ana (VIH), pero es frecuente en sujetos
Tia o tinea versicolor.
con otras alteraciones inmunitarias. No se ha demostrado
contagio; la forma conyugal es excepcional.
Definicin Las especies de Malassezia se han reconocido como
colonizadoras de la piel en varios animales: osos, monos,
Micosis superficial de distribucin m undial ocasionada por cerdos, elefantes, rinocerontes y pjaros, y M. pachydermatis
una especie de Malassezia (Malassezia furfur, sensu lato), que en el conducto auditivo externo de perros.
92
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 93
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Malassezia furfur M. globosa
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M. sympodialis M. restricta
Figura 7-1. Representacin esquemtica de especies de Malassezia en pitiriasis versicolor [sensu lato M. furfur), y formas en cultivo de M.
globosa, M. sympodialis y M. restricta. [Modificada de Crespo-Erchiga V, Ojeda A, Vera A et al. Mycology of pitiriasis versicolor. J Mycol Med,
1999;9:143-148.]
tes se han reconocido como patgenos oportunistas que cau sezia es capaz de producir por s mismo un pigmento
san infecciones invasivas. semejante a la melanina.
Se encuentran en zonas con gran cantidad de glndulas Como la infeccin es ms frecuente en zonas tropicales,
sebceas, como piel cabelluda, cara, odo externo, pecho y se considera factor predisponente el aumento de la tem pera
espalda; su presencia aum enta con la edad, especialmente en tura y humedad, y es probable que la exposicin a rayos sola
la pubertad. Colonizan folculos y se encuentran en gotas de res UVA en nios conduzca a la formacin de cidos grasos
grasa de corneocitos. hidroxilados que acten como sustratos para el crecimiento
En individuos sanos, las especies de Malassezia varan de las levaduras. Tambin Malassezia se ha relacionado con
con la regin corporal estudiada. En el tronco se han aislado trasplante, uso de glucocorticoides sistmicos, desnutricin
M. sympodialis, M. globosa, M. fu rfu r y M. slooffiae, mientras y embarazo o uso de anticonceptivos, infecciones crnicas,
que en la piel cabelluda, adems de estas especies, se ha halla aplicacin de aceites o lubricantes en la piel, y uso de prendas
do M. restricta, y a partir de escamas procedentes del con sintticas. La oclusin influye por aumento en la produccin
ducto auditivo externo, M. restricta, M. globosa y M. de C 0 2, con modificaciones subsiguientes del pH cutneo y
sympodialis. La infeccin se produce por la invasin de las alteraciones de la microbiota que conducen a mayor desarro
capas externas del estrato crneo, despus de su conversin llo de especies de Malassezia. Su presencia en recin nacidos
de comensal levaduriforme en parsito filamentoso. No se al parecer depende de influencias climticas y genticas (se
sabe con exactitud si la inflamacin y la descamacin son ha observado que la colonizacin cutnea empieza a partir
causa o consecuencia de la sobrepoblacin fngica. Se ha del tercer da de vida extrauterina y se increm enta significa
especulado que el hongo activa la va alterna del comple tivamente despus de la prim era semana) y en circunstancias
mento y ocasiona inflamacin y recambio epitelial excesivo. anormales, como prematurez, hospitalizacin o uso de ven
En pacientes con pitiriasis versicolor se han encontrado alte dajes oclusivos; en recin nacidos que tienen un catter
raciones en la respuesta humoral, con aumento en la produc insertado y que presentan infeccin sistmica por Malas
cin de IgG, as como un defecto de la produccin de sezia, la colonizacin de la punta del catter parece provenir
linfocinas, con desaparicin de clulas T reactivas en sangre de la piel del paciente; la extensin y diseminacin dependen
perifrica y disminucin de la produccin de IL-2 e IFN -a. del estado de los mecanismos de defensa del husped. Con
No estn claros los mecanismos mediante los cuales Malas todo, se ha observado que este no es el nico mecanismo por
sezia evade la respuesta inm unitaria, aunque probablemente medio del cual este hongo puede causar fungemia, puesto
se deba a los m ananos y lpidos de su pared. Malassezia tiene que se han identificado especies de Malassezia en un porcen
propiedades adyuvantes, tal vez vinculadas con resistencia a taje pequeo de cultivos de aspirado bronquial en recin
la fagocitosis; en estudios in vitro se observan mecanismos nacidos intubados y hospitalizados en unidades de cuidado
dependientes de la produccin de cido azelaico que llevan a intensivo.
la liberacin de radicales oxidativos por los neutrfilos, que El embarazo constituye una circunstancia especial, en la
pueden reducir la actividad de los macrfagos. Por otra par cual hay alteraciones fisiolgicas significativas en la madre,
te, recientemente se ha identificado un tipo de receptor en como incremento de la funcin de la corteza suprarrenal,
macrfagos conocido como Mincle que reconoce la m ao con aumento en la secrecin de las glndulas sebceas y
sa en las paredes celulares de Malassezia e interacta espec depresin de la respuesta inm unitaria mediada por clulas,
ficamente con la misma, lo que desencadena su activacin y lo cual en potencia contribuye al desarrollo de Malassezia,
consiguiente produccin de citocinas y quimiocinas. En un que ocasiona foliculitis.
futuro, este dato podra ser im portante para explicar la res Se ha relacionado con otras enfermedades dermatolgi
puesta inm unitaria a estas especies de hongos. cas, pero la aparicin de levaduras y su aspecto morfolgico
Los cambios de coloracin se han explicado por la pro no parecen m ostrar un claro vnculo con la gravedad de der
duccin de cido dicarboxlico, en especial cido azelaico que matitis seborreica, foliculitis, blefaritis y dermatitis atpica
acta sobre los melanocitos e inhibe la dopa-tirosinasa, lo cual de la cabeza y el cuello; se observa mejora con el uso de tra
se manifiesta como hipocroma; tambin pueden explicar tamientos antifngicos.
estas alteraciones pigmentarias metabolitos lipideos depen Malassezia no ataca el tallo piloso ni las mucosas, pero
dientes de tirosinasa, como pitiriacitrina y pitirialactona; en se ha observado que al parasitar la capa crnea se introduce
las lesiones hipercrmicas, se ha sealado aumento del tam a en los folculos pilosebceos, y se ha aislado tambin en fro-
o de los melanosomas, y se han propuesto dos hiptesis: la tis de mucosa nasal, lo que sugiere que estas localizaciones
primera se relaciona con el aumento del espesor de la capa podran ser un refugio contra la teraputica tpica, lo que
crnea en individuos de piel oscura, y la segunda propone la explicara las recidivas.
existencia de un infiltrado inflamatorio ms intenso que actua
ra como estmulo a los melanocitos, lo cual dara por resulta
do el aumento en la produccin de melanina. Caractersticas ecolgicas
Por otra parte, de acuerdo a la interaccin de Malassezia de Malassezia
con su microambiente, la levadura estimulara la produccin
de pigmento utilizando como recurso el triptfano conteni Durante ms de 100 aos se ha reconocido que su hbitat
do en el sudor; aunque se ha observado in vitro que Malas- natural es la piel de animales de sangre caliente, en especial
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 95
el ser humano. Por lo general, en pases fros se observan extremidades y, en mujeres, hacia sitios de contacto con ropa
levaduras esfricas de 2 a 8 micrmetros de dimetro en gru interior sinttica. La distribucin de las lesiones por lo gene
pos, asociadas a hifas de 10 a 25 micrmetros de largo por 2 ral guarda relacin directa con la densidad de glndulas
a 5 micrmetros de ancho; son curvas y pueden variar de sebceas en la piel.
longitud. En zonas tropicales y ocasionalmente en tem pla En escolares, hay evidente predominio de lesiones facia
das, es posible hallar levaduras ovales y cilindricas pequeas les; en lactantes, las lesiones predom inan tambin en la cabe
con filamentos delgados y largos. Quiz estas diferencias za; sobre todo en frente, mejillas, regin preauricular, en
morfolgicas se relacionen con las distintas especies de zonas interciliares, surcos nasogenianos, e incluso pueden
Malassezia. Para esto ser necesario crear estudios inm uno- observarse lesiones en la zona del paal (figuras 7-2 a 7-5).
lgicos o moleculares in situ, y determ inar si hay ms de un En pases tropicales incluso se ha localizado en el pubis en
agente etiolgico involucrado; segn estudios europeos, se mujeres y en el pene en hombres. Se caracteriza por manchas
ha encontrado M. globosa en 97% de los pacientes con piti lenticulares de 2 a 4 m m o 1 a 2 cm de dimetro cubiertas de
riasis versicolor, sola en 60% y asociada a M. sympodialis en descamacin fina (Pityron, fu rfur = salvado). La descama
29% y a M. slooffiae en 7%. cin queda ms de manifiesto si se raspa la piel con una cure-
Poco se sabe del proceso de invasin e infeccin por ta o simplemente con la ua (signo de Besnier o del uazo).
estos microorganismos, debido a la falta de modelos adecua En sus inicios y en partes cubiertas, la dermatosis se m ani
dos para estudiar la colonizacin temprana; se han utilizado fiesta por manchas color rosado o caf (marrn) claro; des
estrato crneo desecado de cadveres y cultivos de querati- pus se tornan caf oscuro (figura 7-5), pero las ms
nocitos; aun as, no se ha logrado la transformacin de leva- frecuentes son hipocrmicas y, en ocasiones, vitiligoides
dura-hifa, seguramente por la falta de componentes lipdicos (acromia parasitaria) (figura 7-2). En personas de piel clara,
u otros factores del husped. En la pitiriasis versicolor, los
filamentos son las formas dominantes, y en la dermatitis
seborreica o en la colonizacin de la piel, las levaduras. Tam
bin es posible que la morfologa de los elementos fngicos,
como variaciones del tam ao de las levaduras y las hifas en la
capa crnea, sea atribuible al engrosamiento de la capa cr
nea o a su baja viabilidad.
Clasificacin
Ubicacin: localizada, diseminada, eritrodrmica.
Disposicin: punteada, numular, en placas, reticular,
folicular o seudopapular.
Cromatismo: hipercrmica, hipocrmica de mble y
poslesional, atrfica.
Malassezia se ha relacionado con enfermedad cutnea,
folicular, ungueal y lacrimal; se ha descrito una forma granu-
lomatosa verrugosa ocasionada por M. pachydermatis y exis
te relacin con otros padecimientos no dermatolgicos,
como otitis, sinusitis, neum ona intersticial, peritonitis y
septicemia.
A fin de abarcar el espectro de enfermedades causadas
por Malassezia o relacionadas con la misma, se ha propuesto
el trm ino malasseziasis o malasseziosis y tres categoras:
1) cutnea: a) pitiriasis versicolor o malasseziasis cutnea
clsica; b) malasseziasis-tia para casos inflamatorios dife
rentes a PV y presencia de filamentos, y c) asociaciones con
presencia de levaduras; 2) profunda, y 3) sistmica.
Cuadro clnico
Se calcula que el periodo de incubacin es de 15 das. Las
lesiones dermatolgicas tienen distribucin centrpeta, afec
tan preferentemente las partes anterior y posterior del trax,
las races de las extremidades, y el cuello, pero pueden exten Figura 7-2. Pitiriasis versicolor acromiante. A ] Eritrodrmica;
derse al abdomen, las nalgas y a toda la extensin de las B] punteada.
96 Seccin II - Micosis superficiales
Pitiriasis capitis
Se ha propuesto pitiriasis capitis o caspa como un
nombre genrico para explicar un fenmeno reactivo
que se caracteriza por inflamacin subclnica de la piel
cabelluda que da por resultado prdida en la cohesin
de los queratinocitos y, en consecuencia, descamacin
excesiva, no inflamatoria. Puede ser espordica, recurrente
o constante. Algunos consideran a estos dos procesos
enfermedades distintas, m ientras que otros opinan que la
caspa es una forma leve de dermatitis seborreica.
Es la expresin de una calprotectina con la liberacin
Figura 7-7. Examen directo de Malassezia, imagen en albndi
gas y espagueti. A ] Azul de lactofenol; B] tinta Parker azul.
local de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) por los
Estudio micolgico
Figura 7-10. Eccemtide seborreica o petaloide. El examen directo se efecta con hidrxido de potasio o cin
ta adhesiva transparente (Scotch tape test) (figura 7-7). Su
principal caracterstica es la produccin de esporas gemantes
queratinocitos, y es probable que intervenga el sistema unipolares que dejan una cicatriz o collarete en la base del
neuroinmunocutneo al inducir prurito por neuro- brote, las clulas pueden ser ovoides, esfricas o alargadas. Se
mediadores. Pueden encontrarse bacterias o Malassezia pueden observar una estructura uniforme o variada y pre
spp. que quiz desempeen una funcin proinflamatoria sencia de filamentos. Muchas veces se encuentran cmulos o
e inmungena. En individuos predispuestos, la levadura racimos de esporas ovaladas o redondeadas de 4 a 8 m icr
activara la va alterna del complemento, provocando una metros, y filamentos fragmentados, cortos, sinuosos, en for
respuesta inflamatoria. ma de S itlica (S) de 2 a 4 micrmetros, los cuales en
ocasiones son largos y delgados; ambos elementos pueden
Dermatitis atpica y psoriasis presentarse en forma independiente y, si lo hacen juntos, dan
la imagen caracterstica de albndigas y espagueti.
La dermatitis atpica es un padecimiento de base gentica,
El diagnstico de pitiriasis versicolor se confirma fcil
crnico y recurrente de la piel, que se caracteriza por
mente si se agrega una solucin a partes iguales de tinta Par
reactividad muy alta de esta ltima a estmulos fsicos e
ker azul e hidrxido de potasio (KOH) al 20% (Cohen, 1954)
irritantes directos.
(figura 7-7 B), o de azul de metileno al 50% con cido actico
Se conoce poco sobre el papel real de Malassezia;
al 5%. La tincin de Albert (azul de toluidina, verde de mala
sin embargo, la mejora de los pacientes con algunos
quita, cido actico glacial, etanol y agua destilada) facilita la
tratamientos antifngicos hace pensar en estos hongos
observacin de estructuras que se tien de color prpura.
como importantes alergenos que provocan la reaccin
Una tcnica sencilla y fidedigna es la biopsia de superficie con
cutnea. La colonizacin ocurre en 33% de los nios
cianoacrilato y tincin de PAS (cido perydico de Schiff).
de 1 a 24 meses de edad con dermatitis atpica, y se ha
Cuando las blastosporas y los filamentos se asientan
corroborado la existencia de diversas especies de Malassezia
sobre escamas gruesas, no se visualizan con tanta claridad
en los pacientes con psoriasis. Se cree que el aumento de la
como las hifas de los dermatofitos; se ha increm entado la
asociacin de psoriasis y esta levadura se relaciona con la
sensibilidad utilizando en el examen directo el negro de clo-
aplicacin de ungentos con fines teraputicos.
razol o el blanco de calcoflor en un microscopio de fluores
Algunas formas de psoriasis, sobre todo en piel
cencia que tambin perm ite observar la viabilidad del hongo,
cabelluda (sebo-psoriasis) pueden estar relacionadas con
ya que esta ltima sustancia presenta afinidad por la celulosa
levaduras lipfilas, debido a que mejoran con tratamientos
y la quitina de la pared celular de los organismos fngicos,
tpicos con ketoconazol. Esto ha sido apoyado por datos
con lo que se logra una observacin ms clara de los elemen
que m uestran que en los pacientes colonizados por
tos fngicos, as como de las bases de gemacin.
Malassezia existe regulacin ascendente de la expresin
Otra tcnica (Padilha-Goncpalves) consiste en tomar las
de varias molculas, entre ellas el factor de crecimiento
escamas con varias cintas adhesivas, sumergir stas en azul de
transformante (3, protena de choque trmico 70 y
algodn durante varios minutos, enjuagar con agua corriente
cadenas de integrina, las cuales se han relacionado con
para eliminar el exceso de colorante, secar con papel filtro,
hiperproliferacin y migracin de clulas epidrmicas. Se
deshidratar al hacerlas pasar dos veces por alcohol absoluto, y
ha encontrado sobreexpresin de todas estas molculas
colocar en xileno en un tubo de centrifugacin. Con este pro
en piel con psoriasis colonizada en comparacin con
cedimiento, el xileno disuelve la cinta y las escamas quedan
aquella no colonizada.
libres en el tubo. Despus de centrifugacin y decantacin, las
escamas se concentran en el fondo, se recolectan con un asa de
100 Seccin II - Micosis superficiales
Figura 7-11. Malassezia spp. [ Pityrosporum orbiculare). A ) Colonias en Sabouraud con aceite de oliva. B ] levaduras de M. furfur [Gram, 100x].
platino, se ponen en una laminilla con blsamo de Canad y se cas usando los medios ya descritos; no se ha logrado poner
coloca un cubreobjetos antes de observar. medio adecuado en los nuevos sistemas para hemocultivos.
La tcnica de Gram es tradicional y fcil de realizar en En los auxonogramas estndar, M. pachydermatis puede
pitiriasis capitis y dermatitis seborreica, donde se observan generar reacciones positivas con glucosa, glicerol y sorbitol,
las esporas ovales y prcticamente nunca formas filamento pero la estructura microscpica es fundam ental para la iden
sas (figuras 7-8 y 7-11). tificacin, como ausencia de filamentos, presencia de gema
Las colonias de Malassezia son de color blanco-am ari cin monopolar, reaccin de ureasa positiva y coloracin
llento, cremosas y muy frgiles (figuras 7-11A y 7-12). Con inmediata con tinta Parker.
excepcin de M. pachydermatis que crece en medio de ruti La morfologa del gnero Malassezia se ha descrito in
na, los dems tienen requerimientos absolutos de lpidos, vitro con base en cultivos obtenidos del medio de Dixon
que se pueden obtener al incluir en el medio de cultivo ci modificado, los cuales crecen a temperaturas ptimas de 32 a
dos grasos de cadena larga. Se han usado en medios slidos, 35 C (figura 7-1). M. furfur produce colonias convexas, lisas
como agar micobitico o extracto de malta, adicionados con con variantes rugosas, posee estructura variada con clulas
aceite de oliva o cido oleico, pero tam bin se utilizan alargadas (elongadas), esfricas u ovales y algunos filamentos.
monoestearato de glicerol, Tweens, y los lpidos presentes en Por microscopa electrnica, es factible ver una pared multi-
las sales biliares y la leche de vaca (Oxgall, Difeo). La tem pe laminar, engrosada y con estriaciones diagonales. M. sympo-
ratura ptim a de crecimiento es a 32 a 35 C, y atmsfera dialis da colonias planas o ligeramente convexas, produce
hmeda; algunas colonias se inhiben a 37 C. Una manera levaduras pequeas, ovales, y a veces los brotes de levaduras
muy sencilla es esterilizar el aceite por separado y, cuando se hijas adoptan un aspecto simpodial (figuras 7-1 y 7-12).
encuentra a 50 C, mezclarlo y vertirlo en tubos o cajas. Se M. pachydermatis produce colonias convexas de superfi
puede aadir Tween 80 al 0.2%. El medio de cultivo en espe cie lisa, de color beige (beis) y a veces rosado plido, no es
cial diseado para estas especies de hongos es el de Dixon, lpido-dependiente, crece en medios convencionales, y las
que contiene peptona, agar bacteriolgico, bilis desecada, clulas son pequeas y casi cilindricas, con brotes germinati
Tween 40, monooleato de glicerol, y que se incuba a 31 C vos de base ancha. M. globosa produce colonias de crecimien
durante 72 h, con mejor desarrollo de las colonias. to lento, plegadas, rugosas y de color crema; corresponde
El uso de Tweens indica la existencia de variaciones de los desde el punto de vista morfolgico a P. orbiculare-, genera
requerimientos de ciertos lpidos especficos en los aislados de clulas esfricas de 6 a 8 micrmetros de dimetro con yemas
Malassezia, las cuales ayudan en la identificacin de especies. de base ancha, y se pueden observar filamentos cortos; es
La reaccin de catalasa se determ ina utilizando una gota incapaz de utilizar cualesquiera de los Tweens como nica
de perxido de hidrgeno 10 volmenes sobre el frotis o en fuente lipdica. M. slooffiae se ha aislado de piel de cerdos; sus
el portaobjetos. La produccin de burbujas de gas indica colonias son finamente plegadas, produce clulas pequeas y
liberacin de oxgeno, y positividad de la reaccin. Para M. cilindricas a m enudo en pares con base ancha. M. restricta
pachydermatis, la reaccin de catalasa por lo general es nega con frecuencia se halla en asociacin con otras especies y
tiva o muy dbil, mientras que M. restricta es la nica especie seguramente enmascarada por stas; tiene caractersticas res
lpido-dependiente que no presenta esta reaccin. tringidas incluso en la actividad de catalasa. M. obtusa da
En los casos localizados a piel basta el examen directo; levaduras cilindricas, se confunde con M. furfur pero sus
no es necesario el cultivo, pero s lo es en infecciones sistmi- requerimientos son similares a los de M. globosa y M. restric-
Captulo 7 - Pitiriasis versicolor 101
ta, y puede formar filamentos en cualquier punto de la clula levaduras de 3 a 5 micrmetros (fig u ra 7-13). Se visualizan
madre. M. dermatis produce colonias convexas, de color ama con hematoxilina-eosina (HE) o mejor con PAS, Gomori-
rillo plido, con margen continuo o lobulado, y crece bien en Grocott y rojo Congo; tambin se observan en el infundbulo
todos los Tweens. La micromorfologa es variable; com pren folicular. Estudios recientes han m ostrado una imagen acan-
de clulas esfricas, ovales y elipsoidales (2 a 5 pm x 2 a 7 pm). tsica en casos papulares, y dilatacin vascular en las formas
Se puede observar gemacin simpodial. Las colonias de M. eritematosas; con PAS se ha observado ausencia de granulo
japnica crecen despus de siete das, son de color amarillo sa en reas cercanas a los filamentos, y presencia exclusiva de
plido, brillantes a opacas, plegadas, con margen continuo o stos en la vecindad del acrosiringio.
lobulado. Las clulas son esfricas, elipsoidales u ovales (2 a En la foliculitis, los folculos estn dilatados por querati-
5 x 2 a 7 pm). La gemacin es simpodial. Las clulas de las na y las levaduras se extienden al infundbulo y conducto
colonias de M. capare son elipsoidales o globosas y las de M. pilosebceo; hay reaccin inflamatoria con neutrfilos, linfo-
equina son ovoides. M. caprae muestra fuerte actividad citos, histiocitos, e incluso clulas gigantes.
|3-glucosidasa en contraste con M. equina que no la presenta. En las formas atrficas (poiquilodrmicas) las alteracio
Cuando una cepa no produce steres etlicos en los cul nes comprenden prdida del patrn retiforme de la epider
tivos, se trata de una infeccin debida nicamente a M. fu r mis, ectasia vascular y adelgazamiento de las bandas de
fur, pues cuando est mezclada con otras especies aparecen colgeno drmicas. Puede haber infiltrados inflamatorios
dichos steres en mayor o m enor cantidad. perivasculares.
El estudio histopatolgico de la papilomatosis confluen
te y reticulada muestra hiperqueratosis, papilomatosis y
Datos histopatolgicos acantosis. Se observan adems reas de atrofia focal del estra
No debe realizarse biopsia para el diagnstico. Las alteracio to espinoso de Malpighi. Los vasos sanguneos de la dermis
nes se limitan a hiperqueratosis ortoqueratsica y a la pre papilar se encuentran dilatados y muestran un infiltrado
sencia del parsito como hifas de 2 a 4 micrmetros y inflamatorio linfoctico leve.
102 Seccin II - Micosis superficiales
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Piedras
La piedra blanca fue descrita por vez prim era en 1865 por H. inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Se encuentra en todos
Beigel en Londres en un postizo (chongo); mediante obser los continentes; hasta 1987 no se haba reconocido en frica;
vacin directa precis la naturaleza fngica, pero no logr el la prevalencia es alta en Gabn; predom ina en Europa, este
aislamiento, y llam al agente causal Champignon des chig- de Asia (en especial Japn y Rusia) y Latinoamrica, y es
nons; es probable que su aislamiento se haya contaminado menos frecuente en climas fros, como en Finlandia. Se ha
pues las ilustraciones recuerdan un Aspergillus, que fue estu presentado una forma genitopubiana epidmica en estudian
diado por L. Rabenhorst. En 1901, Malgoi-Hoes describi la tes brasileos, y en adultos jvenes en Houston. Se ha infor
variedad negra. mado en portadores sanos homosexuales, ahora con mayor
En 1890, G. Behrend cre el gnero Trichosporum, y en frecuencia que la forma localizada a la cabeza. En Brasil pre
1902, J.P. Vuillemin, con lgica clnica y etiolgica, denom i dom ina T. beigelii, seguido por T. inkin. Tambin se ha
n a la piedra blanca tricosporia nodosa, y al agente causal, encontrado en caballos y perros. Los mismos agentes causa
Trichosporum beigelii; en 1926, N. Ota lo llam Trichosporon les pueden originar afeccin de piel y uas o generar enfer
cutaneum. medad sistmica. Algunos autores llaman tricosporosis a
En 1911, W. Horta diferenci perfectamente ambos las infecciones localizadas y tricosporonosis a las disemi
tipos de piedra, y llam Trichosporon al hongo de la negra; en nadas, pero siguiendo la terminologa actual, es mejor lla
1913, E. Brumpt lo denom in Trichosporon hortai, y en 1928, marlas infecciones por Trichosporon spp.
E Fonseca y Ara Leo lo cambiaron por Piedraia hortae. La piedra negra est limitada a climas tropicales y sub
En 1938, M.C.P. Langeron revis la literatura mdica y tropicales con lluvias abundantes. Predomina en Sudamrica
conjunt los hallazgos histricos, y en 1951, M.J. Scott des y sudeste de Asia, lava, Vietnam del Sur e islas del Pacfico.
cribi el prim er caso en Norteamrica. En Brasil, se ha encontrado en indios xingu y zoro con una
prevalencia de ms de 50%. En frica central se ha hallado
un padecimiento similar en primates debido a otras especies
Sinonimia de Piedraia, como P quintanilhae. Se ha comunicado un caso
de piedra negra por T. ashaii.
Enfermedad de Beigel, tie a nodosa, tricosporia nodosa, pie
dras nostras, piedra alba, piedra nigra.
Etiopatogenia
Definicin La variedad blanca es ocasionada por una levadura asexua
da, T. ashaii (T. beigelii, T. cutaneum), que por sus caracters
Micosis benignas y superficiales caracterizadas por cmulos
ticas comunes con Cryptococcus, se incluye en el subfilo
fngicos con aspecto nodular, ms o menos duros y adheri
(subphylum) Basidiomicotina. Vive como saprofito en el sue
dos al pelo de axilas, pubis, barba o de cabeza; son de color
lo, agua, vegetales, en animales o sus excretas e incluso en el
caf (marrn), amarillento o negro, y constituyen la variedad
tubo digestivo, la piel y excretas de los seres humanos.
blanca originada por especies de Trichosporon, en especial T.
Estudios ultraestructurales han revelado que, a diferen
inkin, T. asahii (T. cutaneum, T. beigelii) y T. mucoides, y la
cia de otros hongos, en forma parasitaria se encuentran las
variedad negra, por P. hortae; casi nunca se encuentran
formas de reproduccin del hongo unidas por un cemento, e
ambas en el mismo pelo.
incluso por fuera de las estructuras nodulares se han identi
ficado las esporas.
Estas mismas estructuras se han demostrado en la ropa
Datos epidemiolgicos interior de un paciente, lo que puede explicar la reinfeccin
La piedra blanca es una micosis cosmopolita poco frecuente. y aparente falta de respuesta al tratamiento.
Predomina en varones jvenes, y se ha descrito en nios; se El hongo se localiza por debajo de la cutcula del pelo, sin
han observado casos familiares pero es poco contagiosa; no afectar la corteza ni la mdula (figuras 8-1 y 8-2). T. beigelii es
hay pruebas concluyentes de transmisin sexual. Se ha suge el lectotipo y T. cutaneum es un sinnimo que debe abando
rido predisposicin individual y en la transmisin parecen narse. Sin embargo, recientemente T. cutaneum y T. beigelii se
intervenir fmites (fomes), como peines, brochas, recipien transfirieron a T. ashaii. Las especies aceptadas del gnero
tes para lavarse el pelo y cosmticos. Es favorecida por la Trichosporon (Behrend) son: T. ovoides (Behrend), T. inkin
humedad y la diabetes, y probablemente por el sndrome de (Oho ex Ota; do Carmo Sousa, van Uden), T. asahii (Akagi),
IOS
106 Seccin II - Micosis superficiales
Piedra blanca
Piedra negra
T. asteroides (Fissuricella filamento), T. cutaneum (De Beur- cin estromtica compacta, explican la larga supervivencia
m ann et al.) y T. mucoides (Evelyne Guho, M. Smith). T. del hongo. Tambin por microscopa electrnica y microan-
inkin es el agente causal ms frecuente de piedra blanca geni lisis de rayos X se ha demostrado la presencia de fsforo, azu
tal, y junto con T. asahii y T. mucoides han quedado compren fre y calcio que forman parte del material extracelular e
didos en alteraciones sistmicas y mucocutneas y piedra influyen sobre la organizacin del seudoparnquima. Pueden
blanca. Los factores predisponentes son estados neutropni- estar presentes debido a la capacidad de los pigmentos tipo
cos, intervencin quirrgica de vlvulas cardiacas, quem adu melanina de secuestrar iones y formar sulfatos y fosfatos que
ras extensas, heridas quirrgicas abiertas y tratamiento con constituyen el material extracelular. Piedraia slo ocasiona
esteroides. Puede coexistir con otros microorganismos cori- piedra negra y es el nico hongo que produce colonizacin
neiformes, as como con Cephalosporium acremonium y con macroscpica y que cumple su ciclo completo en el ser hum a
el bacilo aerobio Brevibacterium mebrellneri. no, incluso la produccin de ascosporas en pelos vivos.
Las caractersticas morfolgicas son muy parecidas, por Ocurre transm isin cuando las ascosporas salen de las
lo que se necesitan estudios moleculares para la identifica aseas durante el lavado y mojado del pelo; por tal razn, se
cin. consideran predisponentes la sudoracin y los lavados con
agua.
Taxonoma
Familia Cryptococcaceae
Subfamilia Trichospovoidea Cuadro clnico
Especie Trichosporon beigelii ([Kchenmeister, Raben-
horst] Vuillemin, 1902)
Piedra blanca
Trichosporon cutaneum (Ota, 1926) Afecta el pelo de la piel cabelluda, menos a m enudo de bar
ba, bigote, axilas y regin genitopubiana, y rara vez cejas y
Trichosporon beigelii fue clasificado como basidiomiceto pestaas (figuras 8-1 y 8-2). Se caracteriza por nodulos
en 1971 por Kreger-van Rij y Veenhuis, se relaciona con Filo- adheridos al pelo y que m iden en promedio 1.5 mm de di
basidiella, y ha sido confirmado por secuencia parcial de 26S metro, aunque pueden variar de 0.5 a 4 mm; son fusiformes,
cido ribonucleico ribosomal (rRNA). En Trichosporon y translcidos y blandos; en ocasiones se forman manguitos
Malassezia se han aplicado secuencias de rRNA. El primero irregulares de color blanco-amarillento, caf (marrn), gris o
es un complejo de seis especies, y la segunda, de 13 (cap. 7). rojizo (fig u ras 8-3 y 8-4). Su denominacin no est justifica
La variedad negra se estudia dentro de las feohifomicosis da pues carecen de la consistencia ptrea y no siempre son
superficiales; es ocasionada por P. hortae, ascomiceto demati- blancos.
ceo que tiene una localizacin subcuticular, sin atravesar la Son asintomticos, se presentan en nm ero de 1 a 10 a
corteza, pero debido a la presin se rompe la cutcula y el hon lo largo del pelo; al tacto dan sensacin de rugosidad y pue
go envuelve el pelo y puede envainarlo formando un seudopa- den desprenderse con facilidad.
rnquima con aseas in vivo; sin embargo, en los sitios ms Estos nodulos no constituyen un motivo de consulta y
afectados crece en contacto ntimo con la corteza y puede muchos casos se encuentran durante exploracin derm ato
haber desaparicin completa de haces de microfibrillas. lgica por otras causas. Se han observado en personas sanas,
En estudios ultraestructurales in vivo, se ha observado en zonas perigenital y perianal, sobre todo en homosexuales.
que el hongo destruye la cutcula y puede penetrar la corteza; La localizacin en el escroto se ha denom inado piedra blan
se han caracterizado dos tipos diferentes de digestin; esto, ca genital. Pueden originar invasin diseminada y profunda
junto con la lenta degradacin de la queratina y la organiza en personas inmunodeficientes. Se han descrito lesiones
Captulo 8 - Piedras 107
Figura 8 -5 . Piedra negra. A ] Examen microscpico; B) acerca Figura 8 -6 . Trichosporon sp. A ) Colonia. B] Filamentos artrospo-
miento de aseas. rados y clamidosporas.
Tratam iento
Se recom ienda higiene adecuada. Lo ms sencillo es el
rasurado o el corte de pelo. Toques yodados al 1 a 2%, solu
ciones con cido saliclico al 5 a 50%, glutaraldehdo al 2%
o azufre al 6%, disulfuro de selenio al 2%, tintura de Caste-
llani, solucin de clorhexidina, piritione de cinc, ciclopi-
roxolamina, o cualesquiera de los derivados azlicos por
va oral, en crema o en champ. En antifungigramas hay
sensibilidad a los benzoimidazoles y a los polienos. En
infecciones resistentes o recurrencias se adm inistra itraco-
nazol o fluconazol por va oral durante un mes, solos o
combinados con tratam iento tpico. En piedra negra se usa
terbinafina, 250 m g/da por seis semanas; sin embargo es
muy difcil de elim inar el hongo.
En infecciones extensas, o sistmicas, o ambas, el pro
nstico es m ortal en 60 a 90%; se recomienda anfotericina B
y voriconazol. Si la infeccin se relaciona con prtesis cardia
cas, el pronstico mejora al retirar el material infectado.
Pronstico
Es benigno, la enfermedad es fcilmente curable. En algunos
lugares primitivos del Viejo Continente no se proporciona
Figura 8 -8 . Tricosporosis diseminada, filamentos y esporas en tratam iento porque tiene una connotacin religiosa y de
biopsia [Gomori-Grocott, 40x). belleza. La piedra blanca recurre con facilidad.
110 Seccin II - Micosis superficiales
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Tia negra
Micosis superficial causada por Hortaea (Exophiala o Carate negro* (Montoya, Flores, 1898), Montoyella
Phaeoannellomyces) werneckii; afecta la capa crnea de las nigra* (Castellani, 1905), Cladosporium mansonii (Pinoy,
palmas, casi nunca de las plantas y de otros sitios. Se caracte 1912), Cryptococcus metaniger (Castellani, 1927), Pullularia
riza por manchas hiperpigm entadas de color caf (marrn)
oscuro o negras, bien limitadas, no inflamatorias, cubiertas
por escamas muy finas y asintomticas. *Estos agentes seguram ente corresponden a M. furfur.
Ill
112 Seccin II - Micosis superficiales
Cuadro clnico
El periodo de incubacin dura entre 10 a 15 das y varias
semanas. Afecta principalmente una palma, casi siempre la
izquierda; puede ser bilateral o afectar las plantas, el cuello o
el tronco. Se caracteriza por manchas hipercrmicas de color
caf (marrn) oscuro o negro, de lmites bien definidos y
Figura 9 -2 . Distribucin mundial de los tipos de cido desoxirri
bonucleico mitocondrial (m tDNA) en H. werneckii. (Modificada de ms pigmentados, con contornos policclicos (figura 9-3).
Topley & W ilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4. 9th Hay descamacin fina y poco notoria. Las manchas semejan
ed. London. Arnold. 1998.) a las que se producen por contacto con nitrato de plata. La
Captulo 9 - Tia negra 113
Tratam iento
Ungento de Whitfield, cido retinoico, tintura de yodo al 1
a 2%, soluciones con cido saliclico al 2%, o azufre al 3%,
tiabendazol en suspensin o crema al 10%, ciclopiroxolami-
na al 1% en crema o gel, disulfuro de selenio al 2%, terbina-
fina o los imidazoles tpicos al 1 a 2%, una o dos veces al da
hasta que desaparezcan las lesiones; incluso estas ltimas
pueden desprenderse con cinta adhesiva transparente. A
veces, se pueden utilizar azoles por va oral como ketocona-
zol en dosis de 200 mg; itraconazol, 100 mg, e incluso terbi-
Figura 9 -6 . H. werneckii, aspecto microscpico [azul de lactofe- nafina, 250 mg, a diario durante tres semanas. Algunos han
nol, 40x). confirmado curacin al suprim ir la sudoracin palmar con
cimetidina.
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10 Oculomicosis (queratitis mictica)
En 1879, T. Leber, en Alemania, comunic un hipopin cau tar y puede dar lugar a alteraciones oculares e incluso cegue
sado por algunas especies de Aspergillus en un campesino, y ra. Las endoftalmitis por lo general son consecuencia de
reprodujo la enfermedad en un conejo. traum atism o o intervencin quirrgica ocular (exgenas) o
Las queratomicosis han sido frecuentes, pero en 1952 se de extensin directa de otra infeccin fngica desde tejidos
detect un incremento notable, cuando se empezaron a usar vecinos, o de diseminacin hematgena (endgenas).
de m anera indiscrim inada glucocorticoides en preparacio
nes oculares.
En 1955, L. W. Paulter, E. E. Roberts y R. W. Beamer Datos epidemiolgicos
comunicaron el prim er caso de lcera corneal por Monospo- Micosis cosmopolita. La frecuencia se calcula en 7 a 53% de
rium apiospermum en un granjero; en 1959, G ordon y cola las queratitis ulcerosas. En Mxico se ha visto en varones
boradores comunicaron el segundo caso por este mismo (75%) con edad promedio de 45 aos y referencia de traum a
hongo en un empacador de pescado, tratado con buenos tismo en 36 a 50%. En un estudio de 1 010 casos sospechosos
resultados mediante nistatina y anfotericina B. En 1967, G. estudiados en ocho aos en Mumbai (antes Bombay), India,
Naum ann, W. R. Green y L. E. Zim m erm an realizaron un se inform aron positivos 367. De stos, 79% tena 21 a 50 aos
estudio histopatolgico en 73 pacientes con queratitis m ic de edad y se observ predominio en varones; 88% compren
tica y aislaron el hongo en 11 de ellos. En 1970, D. B. Jones, di agricultores o trabajadores de la construccin, y en 90%
R. Sexten y G. Rebell aislaron 38 cultivos en lceras cornea hubo antecedente de traumatismo; el agente causal ms fre
les micticas; 29 dependieron de Fusarium. En 1975, Ricar cuente fue Aspergillus. Fusarium es la causa ms habitual en
do Zapater, en Argentina, comunic dos casos e hizo una Japn, sur de Florida, Nigeria, hemisferio occidental, Singa
revisin de la literatura mundial; seal 112 casos por Fusa pur, Polonia y Argentina. Aspergillus es ms prevaleciente en
rium. En 1963, Sadi De Buen, en Mxico comunic las p ri India y Tailandia. Candida es frecuente en Gran Bretaa y
meras observaciones al respecto. En 1980, T. J. Leisengang y en pases tropicales. En un estudio de nios en la India, los
R. K. Forster hicieron una revisin muy amplia en el sur de factores predisponentes encontrados fueron traumatismo en
Florida. En 2006 se inform aron en diferentes partes del m un 55.3%, y contaminacin con vegetales en 60.5%; los agentes
do, especialmente en Singapur y San Francisco, epidemias de causales ms frecuentes fueron: especies de Aspergillus
queratitis por Fusarium relacionadas con el uso de lentes de (39.5%), Fusarium (10.7%), Alternara (10.2%), Curvularia
contacto. (7.4%) y Penicillium (7%). En Tanzania, en 75% de las quera
En 2010, Virginia Vanzzini-Zago, Patricia M anzano- titis micticas se ha encontrado F. solani, y en ms de 80% de
Gayosso, Francisca H ernndez-H ernndez y colaboradores, las que se observan en pacientes con sndrome de inmuno-
en el Hospital de la Asociacin Para Evitar la Ceguera en deficiencia adquirida (SIDA). En Mxico se han aislado los
Mxico, revisaron a 219 pacientes con queratitis fngica. Ese siguientes: Fusarium (37%), Acremoniumfalciformey A. reci-
mismo ao, en India, Tilk, Singh, M aurya y su equipo, estu fei (14.6%), Aspergillus glaucus, A. oryzae y A. niger (11%),
diaron a 90 pacientes con lceras corneales y encontraron Penicillium y Paecilomyces (3.9%), Curvularia geniculata
50% con queratitis mictica, fundam entalm ente por Asper (3.4%), Cladosporium spp. (2.9%), Alternara spp. (1.4%) y
gillus flavus y Fusarium solani. Candida en 7.8% (C. albicans, C. parapsilosis, C. glabrata y C.
tropicalis). Los estados con clima clido-templado, como
Puebla, Oaxaca, Michoacn, Morelos y Veracruz, presenta
Sinonimia ron con mayor frecuencia Fusarium, y las zonas secas como
Queratomicosis, lcera corneal mictica. Guerrero, dematiceos (33%).
Las esporas del aire llegan a la conjuntiva; si sta es nor
mal, el lagrimeo natural las elimina, pero puede sobrevenir
Definicin queratomicosis, aun en ausencia de tierra o materiales extra
os, cuando hay factores que afectan la continuidad del epi
Es una micosis de la superficie corneal producida por ciertos telio corneal, como lgrima irregular, ojo seco, uso de
hongos oportunistas, como Fusarium solani, Aspergillus corticosteroides, o lentes de contacto contaminadas usadas
fumigatus, especies de Candida y algunos dematiceos, espe durante ms tiempo del recomendado. Los factores predis
cialmente Curvularia spp. Casi siempre se origina por un ponentes son tratam iento con inmunosupresores, uso indis
traum atism o ocular que produce ulceracin; es difcil de tra criminado de glucocorticoides y antibiticos sistmicos o
v
115
116 Seccin II - Micosis superficiales
Cuadro 10-1. Agentes causales ms frecuentes gotas de leche, de jugos de frutas o vegetales y de aceites), o
en queratitis mictica por lentes de contacto (roce e hipoxia); es excepcional por un
acto quirrgico.
Hongos Hialinos Fusarium (F. solani, F. oxysporum, F. moniliforme)
La epidemia de queratitis por Fusarium vinculada con el
filamen Aspergillus [A. fumigatus, A. flavus, A. nigerj
tosos uso desproporcionado de una solucin para lentes de con
Acremonium (CephalosporiumJ sp.
Pnicillium sp. [P. spinulosum)
tacto (ReNu with Moisture Loe, Bausch & Lomb, NY), ha
Paecilomyces lilacinus sido debatida. Esta solucin cumpla las regulaciones anti
Scedosporium apiospermum (Pseudallescheria microbianas durante su manufactura y era estril; el proble
boydiij ma parece deberse a la parafernalia del uso de lentes de
Verticillium spp. contacto y la higiene deficiente del ambiente del usuario,
Volutella relacionadas con contaminacin por el complejo F. solani/F.
Cylindrocarpon
oxysporum de los sitios donde se guardan las lentes.
Graphium
Predispone la presencia de una lesin epitelial, como las
Gibberella
que se observan en queratitis por virus del herpes o por len
Zygomycetes (Mucor; Rhizopus]
Exserohilum rostratum tes de contacto mal adaptadas, e incluso queratoconjuntivitis
primaveral. En 2 a 18% de las personas sanas se aslan hon
Dema- Curvularia [C. lunata, C. geniculata, C. senega-
lensisj gos contaminantes de la crnea y la conjuntiva; se ha dem os
ticeos
Drechslera (Helminthosporium] trado que el uso de glucocorticoides y la hum edad del
Alternaria ambiente estimulan su desarrollo. Se ha sealado la infec
Cladosporium cin por virus de la inmunodeficiencia hum ana (VIH) como
Phialophora un estado predisponente.
Aureobasidium Las micosis oculares diferentes a la queratitis pueden ser
Cladorrhinum consecuencia de extensin local de una micosis en tejidos
Coelomycetes [ Botryodiplodia, Collectotrichum]
vecinos, como mucormicosis rinocerebral, criptococosis del
Hongos Hialinos Candida (C. albicans, C. pseudotropicalis] sistema nervioso central o paracoccidioidomicosis cutaneo-
levadu- Trichosporon sp. mucosa, o de diseminacin hematgena de una micosis sis
riformes
tmica, como candidosis.
Cuadro clnico
tpicos, uso de lentes de contacto, insuficiencia de lgrimas,
El periodo de incubacin vara de cinco das a dos meses.
enfermedades corneales, traum atism os oculares (cuerpos
Suele haber antecedentes de traumatismo ocular (figura
extraos, intervencin quirrgica de crnea), glaucoma, e
10-1). Por lo general hay fotofobia, dolor o inflamacin ocu
incluso diabetes. Se ha observado mayor frecuencia durante
lar sbitos (figura 10-2). Con lmpara de hendidura se obser
estaciones secas y fras, meses con vientos seguidos de perio
va reaccin ocular intensa con pliegues en la mem brana de
dos de alta precipitacin pluvial, as como en estaciones llu
Descemet, e hipopin (presencia de pus con nivel horizontal
viosas, calientes y hmedas. Tambin parece haber relacin
en la cmara anterior); despus aparece una lcera corneal
con las altas concentraciones de hongos, como Fusarium y
indolora, lentamente progresiva y a veces fulminante. Los
Aspergillus en el ambiente y que han sido estudiados en po
mrgenes de la lcera estn un poco infiltrados y rodeados
cas de monzn en cultivos de cebollas. Se ha descrito en
por lneas que corresponden a los filamentos fngicos; por
perros y caballos, especialmente en estos ltimos, y se rela
debajo de la lcera se observan placas endoteliales blanque
cionan con competencias hpicas.
cinas; despus aparecen lesiones satlite.
La ulceracin pequea o de grandes reas muestra ele
vacin firme por encima de la crnea vecina, y se aprecia un
Etiopatogenia anillo que separa la crnea sana de la enferma. Los datos cla
Es ocasionada por hongos oportunistas o contaminantes que ve en el diagnstico para diferenciar lceras corneales de
viven en forma saproftica en el suelo y vegetales. Se han des otro origen son: evolucin asintomtica, infiltracin dura del
crito ms de 40 gneros, y ms de 60 especies (cuadro 10-1). estroma, hipopin temprano y lesiones satlite (abscesos en
Los agentes causales ms frecuentes son F. solani (37 a anillo). Las lesiones en la crnea pueden ser centrales (76%)
50%) y Aspergillus fum igatus (20%), el prim ero de stos ha o paracentrales; las primeras daan ms la agudeza visual.
m ostrado^uerte patogenicidad para la crnea de conejos. Se En pacientes inm unosuprim idos puede presentarse endof-
ha descrito queratitis polimicrobiana causada por Candida talmitis e incluso invasin cerebral.
parapsilosis, C. lusitaniae y Geotrichum candidum.
La invasin ocurre tras una abrasin o rotura del epite Estudio micolgico
lio corneal, que puede ocurrir por traumatismos debidos a
cuerpos extraos, como vegetales (50%) (hojas, ramas o gra El examen directo se realiza con hidrxido de potasio solo o
nos), polvo, pelos de animales, o remedios populares (como con tinta azul, incluso con negro de clorazol o slo con agua
Captulo 10 - Oculomicosis [queratitis mictica] 117
Empeoramiento
Tratamiento-----CURACIN
especfico *
Endoftalmit5
No se reconoce '
micosis Prdida del ojo
Enucleacin
[sin estudio anatomopatolgico)
Alvarado-Castillo B, Vsquez-Maya L, Tenorio G, Bonifaz A, M artnez-Ramos M, Claros-B JA, Vale-Oviedo MA et al. Effect o f
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11 Otomicosis
En 1884, H. P. Mayer hizo la prim era descripcin de otitis abarcan 5 a 20% de las consultas otolgicas, y 15 a 20% de
externa mictica en la literatura mdica alemana. En 1889, stas se atribuye a hongos. En Mxico se ha inform ado hasta
Harz y Bezold, comunicaron el prim er aislamiento de Petrie- en 36% de las otitis externas, y constituye 1.14 de cada 100
llidium boydii en infecciones del odo en Micosis ticas hum a consultas. La otomicosis afecta a individuos de cualquier
nas de Sichenmann. En 1985, T. Mugliston y G. ODonoghue, edad, raza y sexo. Se ha descrito de los 2 a 66 aos de edad;
en Inglaterra, estudiaron 1 061 pacientes y encontraron Can predom ina en adultos jvenes de 16 a 30 (promedio, 23.5)
dida albicans en 58% y Aspergillus niger en 38%; en ese m is aos de edad, especialmente en mujeres (60%). No se trans
mo ao, en Suecia, Nielsen encontr C. albicans en 41% y A. mite de una persona a otra. Es favorecida por la hum edad y
niger en 35% de 297 casos. el calor, y quiz por la aplicacin de sustancias tpicas y por
En Mxico, en el ao 2000, Ren Guzmn, Roberto Are traum atism os locales. En Mxico, en 65% se debe a cavida
nas, Claudio Abiega, Daniel Bross y colaboradores hallaron des de m astoidectoma de m uro bajo. Predom ina en climas
especies de Aspergillus en 114 casos (73%) (A .flavus, 45.8%; tropicales y subtropicales y es menos frecuente en los cli
A. niger, 27.2%) as como Candida en 29 casos (24.6%). En mas ridos o fros. Hay algn predom inio de C. albicans y C.
2006, Javier Araiza, P. Canseco y Alexandra Bonifaz en 97 parapsilosis en pases desarrollados con clima fro, y de
casos dem ostraron Aspergillus en 64% (A. flavus, 26%; A. mohos como A. niger en pases subdesarrollados con clima
niger, 21%) y Candida en 27%. caluroso.
En 2008, en Nigeria, en un D epartam ento de otorrino
laringologa, entre 5 784 pacientes con enfermedades del
odo, se encontraron 378 (6.54%) con otomicosis (14%); Etiopatogenia
haban usado antibiticos tpicos, y los agentes fueron A.
niger (48%) y A. fum igatus (34%). En 2009, en Brasil, Pon- Se origina por uno o varios hongos contaminantes, los cuales
tes, Silva, Lima-Ede y colaboradores estudiaron 103 casos y viven como saprofitos en la Naturaleza. Se han aislado 48
la encontraron en 19.4% de los pacientes con otitis externa; gneros y por lo menos 61 especies de hongos del conducto
aislaron Candida en 55% (C. albicans, 30%; C. parapsilosis, auditivo externo de personas sanas: 19 especies de Aspergi
20%; C. tropicalis, 5%), A. niger (20%), A. flavus (10%), A. llus, seis de Candida, tres de Penicillium, Scopulariopsis bre-
fum igatus (5%), Trichosporon asahii (5%) y Scedosporium vicaulis, Polypaecilum, Mucor, Rhizopus, Absidia, Petriellidium
apiospermum (5%). (Sedosporium apiospermum) boydii, Acremonium (Cephalos-
porium), Fusarium, Natrassia mangiferae, Tritirachium ory-
zae, Geotrichum y Trichosporon beigelii. Son ms frecuentes
Sinonimia Aspergillus niger (35.4%), A. flavus (12.5%), A. fumigatus
Otitis mictica, infeccin mictica del odo, miringomicosis, (40.6%), A. terreus, A. nidulans, C. albicans (11.5%), C.
oreja del nadador y otitis por Aspergillus. parapsilosis y C. tropicalis.
Los hongos se desarrollan sobre una superficie epitelial
previamente daada como consecuencia de eccema por con
Definicin tacto o seborreico, infeccin bacteriana o mastoidectoma de
muro bajo, o cualquier procedimiento otolgico; se reprodu
Micosis superficial del conducto auditivo externo que se cen en el estado saproftico y generan colonias que se agru
caracteriza por inflamacin, descamacin, prurito y dolor; es pan y forman masas o tapones de filamentos. Por estudios in
de evolucin subaguda o crnica y se acompaa de la presen vitro se sabe que el cerumen promueve el crecimiento de
cia de masas blanquecinas o grisceas e hipoacusia; es oca hongos, aunque tambin se han relacionado con falta del
sionada por mohos principalmente del gnero Aspergillus, mismo; por otra parte, el polvo casero contiene esporas de
como A. niger y A. flavus, o levaduras, como Candida spp. hongos que pueden actuar como un factor predisponente
para el inicio de la enfermedad. El incremento en la frecuen
Datos epidemiolgicos cia tambin parece deberse al uso excesivo de antibiticos
ticos tpicos que modifican el equilibrio microbiano, ya
Se desconoce su frecuencia real; en dermatologa se obser que Aspergillus crece de manera ptima a pH de 6. Algunos
van casos espordicos, pero en la literatura otorrinolaringo- autores no la consideran una enfermedad sino un desarrollo
lgica se seala una incidencia de 9 a 54%. Las otitis externas saproftico del moho.
120
Captulo 11 - Otomicoss 121
Estudio micolgico
El examen directo con agua destilada, hidrxido de potasio,
yodopovidona (Lugol) o negro de clorazol, de las escamas,
costras y exudado, muestra los elementos fngicos en abun
dancia; casi siempre hay filamentos gruesos de 1 a 4 micr-
metros de dimetro con vesculas y formas de reproduccin,
como cabezas aspergilares y sus esporas (fig u ra 11-3). A
veces se observan levaduras, las cuales se pueden tipificar
con CHROMagar-Candida. Es posible utilizar blanco de
calcoflor y microscopa de fluorescencia.
El cultivo se efecta a tem peratura ambiente, en medio
glucosado de Sabouraud simple o con antibacterianos, pero
sin Actidione, pues inhibe el crecimiento de casi la totalidad
Figura 11-2. Exploracin con otoscopio. de los agentes causales; tambin se usa agar papa y agar Cza-
122 Seccin II - Micosis superficiales
Tratam iento
Prevencin
Se recomienda higiene razonable y secado adecuado; elimi
nacin del exudado y los tapones. Es conveniente el aseo con Higiene y secado adecuado, especialmente en nadadores.
Captulo 11 - Otomicosis 123
Araiza J, Canseco P, Bonifaz A. Otomycosis: Clinical and mycolo- Kaya AD, Kiraz N. In vitro susceptibilities o f Aspergillus spp. cau
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i
Micosis subcutneas
Contenido
12 M icetom a 14 Crom ob lasto m ico sis
12 Micetoma
Fue descrito en el Atharva Veda en India hace siglos. Segura En 1906, A. Laveran observ M icrococcus pelletieri (A. p elle
mente la primera observacin cientfica corresponde a Engel- tiert) en Senegal. En ese mismo ao, Emile Brumpt seal
bert Kaempfer, un mdico y viajero alemn que en 1694 hizo que varios hongos podan originar la misma enfermedad y
una descripcin de esta enfermedad que observ en Malabar, describi Indiella somaliensis (S. som aliensis) y cultiv M.
India, como parte de su tesis doctoral en Holanda. En 1842, mycetomi (-m ycetomatis); en 1928, M. Lngeren tambin
John McGill, un cirujano ingls, observ estos padecimientos aplic el trmino a casos producidos por Actinomyces y
en Madrs, en la regin de Madura en India. En 1846, J. Nocardia. En 1909, G. Tarozziy, en 1911, Radeli describieron
Godfrey, un cirujano, tambin en Madrs, hizo la primera casos producidos por hongos de granos blancos (M onospo-
caracterizacin en la literatura mdica y la public en The Lan- rium apiosperm um ). La separacin en eumicetomas y acti-
cet con el ttulo Diseases o fth e fo o t not hitherato described y la nomicetomas fue sugerida primero por E. Pinoy en 1913,
denomin morbus tuberculosis pedis. En 1846, L. Colebrook luego por Albert John Chalmers y el capitn R. G. Archivald
le llam pie de Madura. En 1860, Minas describi lesiones en en 1916 y posteriormente, por Pedro Lavalle en 1961.
la mano y, en 1855, Ballingali, en los huesos. En 1860, Henry En 1874, Ch. McQuestin seal la existencia de miceto-
Vandyke Crter acu el trmino micetoma, constat la pre mas en Amrica, en Sonora, Mxico, y en 1911, Ricardo
sencia de granos negros, y los seal como partculas fngicas; Cicero estudi por vez primera casos de micetomas en
en 1874, public sus observaciones en una monografa, On Mxico y los comunic un ao ms tarde. En 1945, Antonio
mycetoma or thefungus disease o f India. En 1893,}. E. Bocarro Gonzlez-Ochoa demostr que Actinomyces mexicanus y
propuso el mecanismo de inoculacin traumtica. N ocardia brasiliensis son la misma especie (figura 1-11).
En 1894, R. Boyce y N. F. Surveyor observaron que, ade En 1947, Fernando Latap, al tratar con sulfonas a una
ms de los hongos, los actinomicetos tambin eran una cau paciente que padeca lepra lepromatosa nodular y micetoma
sa de la infeccin y, en ese mismo ao, M. H. Vincent aisl observ la notable mejora de ambas enfermedades, por lo
Streptothrix (Actinom adura) m adurae en un caso argelino. que propuso su empleo en actinomicetomas (figura 1-9).
125
126 Seccin III - Micosis subcutneas
En 1994, El Sheikh Mahgoub, en su historia del miceto- seroso o purulento donde se encuentra el parsito formando
ma en el Sudn, seala que este parece ser el lugar donde se granos, que manifiestan la formacin in vivo de colonias.
origin. Este autor, junto con Ahmed Hassan Fahal, ha con El trmino micetoma se ha utilizado de manera impro
tribuido al conocimiento de los datos epidemiolgicos, clni pia para designar las bolas fngicas o aspergilomas, as como
cos, de imagenologa y anatomopatolgicos, as como de la los seudomicetomas producidos por dermatofitos.
teraputica del micetoma en frica.
En 2007, Alexandro Bonifaz, Guadalupe Ibarra, Amado
Sal y colaboradores, en el Hospital General de Mxico, Datos epidemiolgicos
comunicaron 15 casos en nios menores de 15 aos, de una
Hay micetoma en todo el mundo; su distribucin depende de
poblacin de 334 casos estudiados durante 25 aos. En 2008,
condiciones geogrficas y ecolgicas; se encuentra sobre todo
Bonifaz, S. de Hoog, Michael McGinnis y colaboradores,
en una banda transversal que sigue el Trpico de Cncer entre
describieron C ladophialophora bantiana como causa de
los grados 14 y 33 de latitud norte, principalmente en Latino
eumicetoma de granos negros. En 2006, Roberto Arenas
amrica, Asia y frica (figura 12-1). En 1963 se obtuvieron
coordin una monografa editada en Espaa, en 2008 publi
datos de la distribucin geogrfica mundial de 854 casos; fue
c con Marheen Ameen el desarrollo de terapias emergentes,
ron actinomicetomas en 60% y eumicetomas en 40%. Se
y en 2010 relat la experiencia con carbapenemas en miceto-
encontr la siguiente frecuencia: N. brasiliensis** 32%; Madu-
mas resistentes a sulfonamidas en el Hospital General Dr.
rella m ycetomatis* 19%; Actinomadura pelletieri** 9%; A.
Manuel Gea Gonzlez en la ciudad de Mxico.
m adurae** 8%; Streptomyces som aliensis** 7%; Leptosphaeria
senegalensis* 5%, y M onosporium apiosperm um * 3%. La dis
tribucin de las especies causales vara segn el clima, el relie
Sinonimia ve del suelo, la precipitacin pluvial y otros factores ecolgicos.
Pie de madura, maduromicosis. Mxico es el pas de Amrica con mayor nmero de casos; la
ltima casustica nacional recopil 2 631 casos.
Los eumicetomas predominan en frica y Asia, espe
Definicin cialmente en India, mientras que los actinomicetomas son
ms comunes en Latinoamrica; sin embargo, la prevalencia
Sndrome anatomoclnico de tipo inflamatorio crnico, que
en el mundo y en la parte austral de Sudamrica es la misma.
depende de inoculacin traumtica exgena de hongos o acti-
En Mxico, los eumicetos generan menos de 2% de los mice-
nomicetos aerobios y se denomina eumicetoma o actinomice-
tomas.
toma. Afecta la piel, el tejido celular subcutneo, a menudo
huesos, articulaciones y, en ocasiones, visceras. La localizacin
ms frecuente es el pie, y se caracteriza por aumento de volu *Hongo.
men, deformacin del rea y fstulas que drenan exudado **Actinomiceto.
Captulo 12 - Micetoma 127
M. grsea en regiones tropicales (50% de los casos a escala El gnero N ocardia tiene ms de 30 especies, 11 de inte
mundial proviene de Sudamrica), y Pyrenochaeta romeroi rs mdico, la ms habitual es N. brasiliensis y son poco fre
se observa en reas lluviosas intensas; los ms frecuentes de cuentes N. asteroides y N. otitidis caviarum (cap. 25). Los
granos blancos son: Pseudallescheria boydii (Scedosporium mtodos moleculares, como el anlisis de la secuencia de la
[M onosporium] apiosperm um ), Acrem onium spp. y Fusarium subunidad 16S rRNA, han permitido la identificacin preci
spp. Excepcionalmente se han observado en un mismo indi sa de N. abscessus, N. brevicatena/paucivorans, complejo
viduo dos micetomas por diferentes microorganismos cau N ocardia nova y complejo N. transvalensis, N. farcinica,
sales o un micetoma por dos microorganismos causales, sean N. asteroides patrn VI de susceptibilidad, N. brasiliensis, N.
hongos o actinomicetos. parabrasiliensis y N. otitidis-caviarum. N. transvalensis es
una especie rara, resistente a los antibiticos, que se presenta
en sujetos con alteraciones inmunitarias, pero habitualmente
Etiopatogenia se relaciona con nocardiosis (cap. 25).
El gnero A ctinom adura tiene un peptidoglucano que
Se consideran 33 especies de hongos verdaderos y nueve de contiene cido mesodiaminopimlico, cido murmico
actinomicetos que se clasifican como se muestra en el cuadro N-acetilado y madurosa (3-O -m etil-D -galactosa) y cuyos
12-1. Recientemente, por medio de anlisis de espaciador granos estn unidos por un cemento compuesto por exopo-
transcrito interno (ITS, del ingls internally transcribed spa- lisacridos cidos, en contraste con los exopolisacridos
cer) y de las regiones hipervariables D I y D2 de la subunidad neutros del cemento de los granos de Nocardia. La composi
ribosomal 28S, se ha identificado a M adurella pseudom yceto- cin de G-C del cido desoxirribonucleico (DNA) es de 66 a
matis y a C ladophialophora bantiana. 72 mol%, y la especie tipo es A. madurae. Se ha propuesto el
Captulo 12 - Micetoma 129
nombre de A. latina para A. pelletieri. La especie A. dassonvi- y parsito. En la ltima fase de invasin, es posible que afecte
llei fue transferida a Nocardiopsis dassonvillei. tendones, nervios, as como vasos sanguneos y linfticos;
Los microorganismos causales viven como saprofitos en casi nunca ocurre diseminacin linftica o hematgena. La
la Naturaleza, en el suelo o en los vegetales, como acacias evolucin es progresiva y slo en pocos enfermos hay cierta
(familia Mimosaceae). Se introducen a la piel de seres huma limitacin (minimicetomas); parece que los micetomas
nos por medio de algn traumatismo, habitualmente una pequeos dependen de mejor inmunidad del husped
espina vegetal, pero pueden hacerlo mediante astillas de (mediante ensayos inmunolgicos, se relacionan con mayor
madera, piedras, instrumentos metlicos, picaduras de insec concentracin de nitritos y nitratos sricos) y menor viru
tos o mordeduras de animales con contaminacin por tierra. lencia de la cepa. Se ha dicho que las mujeres tienen un fac
Despus de la penetracin se observa crecimiento lento del tor de resistencia antimicetoma, pero en realidad el
microorganismo, con respuesta inmunitaria ineficaz y acu micetoma se agrava durante el embarazo, debido a las con
mulacin de neutrfilos. centraciones altas de estrgenos, que se reducen despus del
Hay evidencia de que los hongos que causan el miceto parto y esto mejora el micetoma. Hay evidencia in vitro de
ma pueden desarrollar cambios adaptativos in vivo, como que la progesterona disminuye el crecimiento de diversos
duplicacin de la pared celular, crecimiento y proliferacin agentes de eumicetoma; asimismo, se ha mostrado inhibi
del citoesqueleto de carbohidratos, y desarrollo de exotoxi- cin de cepas de N. brasiliensis con el uso de (-estradiol; sin
nas, que tal vez puedan afectar la capacidad de la respuesta embargo, en un estudio in vivo en ratones, la progesterona y
inflamatoria del husped para destruir el microorganismo; la testosterona estimularon el desarrollo del micetoma cuan
se observan depsitos de inmunoglobulinas en la periferia do fueron inoculados con N. brasiliensis. Por otra parte, al
del grano. Asimismo, se ha encontrado que los plsmidos de medir hormonas sexuales esteroideas en pacientes con mice
las especies de N ocardia (en especial N. asteroides, N. otitidis- toma por N. brasiliensis, se ha observado disminucin de las
caviarum y N. farcin ica) aportan propiedades fenotpicas principales hormonas: foliculoestimulante (FSH), luteini-
importantes, as como factores de virulencia. En S. som alien- zante (LH), testosterona y dihidrotestosterona, es decir, un
sis se ha demostrado la produccin de proteasa extracelular, abatimiento en el eje hipotlamo-hipfisis-gnadas, mien
que afecta la capacidad de los macrfagos para matar bacte tras que en A. m adurae hay aumento de hormonas gonado-
rias in vivo, as como la presencia de las formas cocoides o trpicas hipofisarias (FSH y LH) y decremento de las sexuales
filamentosas con una pared gruesa (formas L) que pueden femeninas estradiol y progesterona. Tambin se ha observa
influir sobre la persistencia y latencia. do predisposicin a micetomas en pacientes que reciben
Las fracciones derivadas de A. m adurae como son su inmunosupresores, glucocorticoides y otros medicamentos.
extracto citoplsmico (obtenido del sobrenadante de cultivo) Se ha detectado respuesta inmunitaria celular adaptativa
y una protena purificada de 20 kDa muestran accin inhibi deficiente relacionada con la baja produccin de interfern
toria sobre la respuesta proliferativa de linfocitos humanos. gamma (IFN-y) y concentraciones altas de inmunoglobuli
En general, hay alta resistencia a la infeccin, no ocu nas (IgG 3, IgG 4). Asimismo, estudios inmunolgicos han
rren alteraciones linfocitarias y slo en un informe se consi revelado que los neutrfilos son menos eficientes en cuanto al
dera que la diabetes es una enfermedad predisponente. En la desarrollo de una respuesta inmunitaria eficaz, dado que se
literatura mdica se han informado casos en receptores de han encontrado alteraciones de los receptores para interleuci-
trasplante de rganos slidos; las especies de Acrem onium na 8 (IL-8), xido ntrico sintasa (ONS) y receptor de comple
son las ms involucradas. mento 1 (CR1); el grado de deficiencia de la sintasa de ON
Tras das, semanas o meses de incubacin, los microor se correlaciona de manera particular con el tamao de las
ganismos emiten filamentos en los tejidos y se apelotonan en lesiones.
colonias ms o menos compactas llamadas granos, que se
eliminan en un exudado mucoide o purulento a travs de Cuadro clnico
fstulas. En los tejidos alrededor del grano, aparece reaccin
tisular formada principalmente por polimorfonucleares, El periodo de incubacin vara de algunas semanas a meses
fibrosis y neoformacin vascular. Es probable que desempe o aos. Suele afectar una regin; el sitio ms frecuente son las
en un papel los vasos, pues las lesiones estn muy vascula- extremidades inferiores en 60% (figuras 12-2 y 1 2 -3 ); predo
rizadas, y se han demostrado algunas anormalidades en mina en el pie, aunque puede observarse en cualquier otra
arterias y arteriolas, como hipertrofia de la muscular media, localizacin, como pierna, rodilla, muslo, mano, antebrazo,
fibrosis de la ntima y con menor frecuencia arteritis o cam brazo, hombro, pared abdominal, regin preesternal o dorso,
bios isqumicos; en algunos casos, se ha cuestionado la pre y casi nunca en la cara o la cabeza (figuras 1 2 -4 a 1 2 -7 ). El
sencia de vasculitis leucocitoclstica. En granos de sitio del micetoma tiene relacin directa con el de inocula
actinomicetomas, se ha demostrado un cemento de unin, cin, por eso en Mxico hay afeccin del tronco en 20% de
que en A. m adurae constituye un polisacrido cido sulfata los enfermos.
do y uno neutro en N. brasiliensis; en M adurella no hay El sndrome se caracteriza por aumento de volumen,
cemento, sino quitina. deformacin de la regin y muchos orificios fistulosos, sitios
La lesin se extiende por contigidad; las alteraciones de salida de exudado filante o seropurulento donde se
seas dependen de la osteofilia de la reaccin entre husped encuentran los llamados granos (figura 1 2 -7 ). En muchas
130 Seccin III - Micosis subcutneas
Figura 12-4. Micetoma por Nocardia. A ] Pectoral. B ) De antebrazo. Figura 12-6. Micetoma por Nocardia, mediodorsal.
ocasiones se advierte un rodete mamelonado y carnoso en el ra 1 2-6A y B ); los laterodorsales (figura 1 2 -9 ) invaden la
orificio de la fstula, que antiguamente se confunda con pleura y el pulmn y llegan a salir por la pared anterior del
nodulos (figura 1 2 -3 ); el orificio tambin puede encontrarse trax (figura 1 2 -1 0 ).
en el fondo de una depresin; a veces hay ulceraciones y cos Quiz haya incapacidad funcional por fibrosis de tejidos
tras melicricas. Aparecen cicatrices ms o menos retrctiles, blandos, aumento de volumen, o dolor, pero depende sobre
fibrosas, hipopigmentadas o hiperpigmentadas (figura 12 -4 todo de la localizacin y es mayor cuando afecta una articula
A y B ). cin; por ejemplo, los micetomas que atacan la rodilla causan
La evolucin es lenta pero progresiva, sin regresin flexin permanente, anquilosis minusvalidante y claudica
espontnea. Se extiende tanto en la superficie como en pla cin.
nos profundos, tejido subcutneo, msculos y huesos, los Los sntomas subjetivos carecen de importancia, por lo
cuales quedan afectados segn el microorganismo causal. cual el enfermo acude en etapas tardas, con lesiones bien
Invade e incluso destruye huesos pequeos como los del pie desarrolladas. El cuadro clnico por lo general es indoloro, y
(figura 1 2 -8) y las vrtebras, mientras que los grandes, como se ha sugerido que esto se debe a la produccin de sustancias
tibia y fmur, resisten ms, pero hay excepciones. que tienen accin anestsica. Slo en 18% de los pacientes
Los micetomas mediodorsales despus de afectar las hay dolor; ste puede deberse a la expansin sea causada
vrtebras llegan a la mdula espinal y causan parapleja (figu por los granulomas, a sobreinfeccin bacteriana, y en las
Figura 12-5. Micetoma por Nocardia, regin gltea. Figura 12-7. Micetoma inguinal por Nocardia.
Captulo 12 - Micetoma 131
^ k
Figura 12-14. Micetoma en pliegue de codo. Figura 12-15. Micetoma por A. m adurae, que predomina en la
regin plantar.
o dos fstulas, casi nunca localizados a las extremidades infe povidona (Lugol) o en solucin salina, y se observan al
riores. Afectan a nios, adolescentes o adultos jvenes; se microscopio sin modificaciones en el color, la forma, el
originan por N. brasiliensis; no afectan estructuras profun tamao ni la consistencia (cuadro 12-3). En general, basta el
das ni huesos, y muestran buena respuesta al tratamiento examen en fresco para diagnosticar N ocardia, A. pelletieri, A.
con sulfonas o sulfonamidas. Hay controversia respecto a si m adurae y S. somaliensis (figuras 12-11, 12-18 a 12-23) pero
es una forma clnica separada o una fase temprana; en estos
casos, se sugiere la posibilidad de mejor estado inmunitario
del husped y diferente virulencia de las cepas.
En el cuadro 12-2 se listan datos representativos de algu
nos tipos de micetomas (figuras 12-15 a 12-17). El micetoma
por A. m adurae se localiza sobre todo en la planta y los bor
des de la misma (figura 12-15); las localizaciones extrapoda-
les son muy raras. Desde el punto de vista morfolgico, son
m s v o lu m in o so s, ab o llo n ad o s, de co n siste n cia dura, con
pocas fstulas, y pueden semejar procesos tumorales. Presen
tan un aspecto poco inflamatorio, con orificios fistulosos
pequeos.
Estudio micolgico
En el examen directo, los granos eumicticos y de A. m adu
rae se observan a simple vista; los otros se colocan en yodo- Figura 12-16. Micetoma por 5. som aliensis.
Actinomicetomas
Mmimicetomas
N. brasiliensis Jvenes, nios M/F Leve Escasos, "nodulos" Poca infiltracin No hay
Eumicetomas
M. myeetomatis Adultos M Leve Escasos, "qusticos" Dura Macrogeodos
134 Seccin III - Micosis subcutneas
Actinomicticos
Granos pequeos
Granos grandes
[Rojo]
a
Q 9 ^$
o
m <4
A c tin o m a d u ra p e lle tie ri N o ca rd ia spp.
(Blancos amarillento]
[Fleco]
Figura 12-18. Caractersticas de los granos de actinomicetoma. (Modificada de Segretain G, Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire
en mycologie mdicale. Paris. Maloine, 1979.]
Figura 12-19. Grano de Nocardia, examen directo. Figura 12-20. Grano de Nocardia, estudio histolgico (A y B ].
136 Seccin III - Micosis subcutneas
Figura 12-21. Grano de Nocardia asteroides. A ) Con tincin de PAS; B ] cido alcohol resistente (Kinyoun 4 0 x ],
colonias no son caractersticas y crecen a 28 y 37 C; M. myce- P yrenochaeta rom eroi genera colonias algodonosas
tom atisyM . grisea muestran crecimiento ptimo a 33 y 25 C, oscuras con un tinte negro; crece rpidamente y da lugar a
respectivamente (cuad ro 12-4). picnidios de 4 0 a 100 micrmetros con picnidiosporas elpti
Neotestudina (Zopfia) rosatii da colonias de crecimiento cas amarillentas. Pyrenochaeta m ackinnonii tiene picnidios y
lento, de color amarillento o marrn; en corn m e a r produ picnidiosporas de diferente tamao (figura 1 2 -2 5 ).
cen aseas de color oscuro; las aseas miden 30 micrmetros y Especies de L eptosphaeria dan colonias de crecimiento
contienen ocho ascosporas de dos clulas que miden 10 rpido, vellosas con pigmento negro; L. senegalensis en culti-
micrmetros (figura 12-24).
Datos de la colonia
Consis
Categora Filamentos Especie tencia Color Aspecto Microscopa Crecimiento
A. madurae Blanda "Beige", rosado Liso, cremoso, No AAR, no fragmenta Lento, mejor a 37 C
cerebriforme
vos viejos produce aseas con ocho ascosporas de 30 micr- contiene 19 enzimas y permite identificar en slo 3 o 4 h los
metros de dimetro (figura 1 2 -3 4 ); en L. tompkinsii, stas son agentes desarrollados en los cultivos, u otras, como API-20,
ms pequeas (figura 1 2 -2 5 ). API-32 o VITEK.
Curvularia lunata da colonias de color negro. Al princi Se han hecho inoculaciones experimentales en ratones y
pio P boydii y especies de Acrem onium (C ephalosporium ) conejillos de Indias (cobayos o cricetos). Para algunos, el
son blancas y luego generan diferentes colores (figura 1 2 -2 4 ) mejor animal es el conejillo de Indias; otros han utilizado al
(cap. 31); A. nidulans se caracteriza por la presencia de cleis- cojincillo plantar de ratones y han observado que el tamao
totecios (cap. 23 ). del micetoma depende de la magnitud del inoculo, pero tam
Petriellidium (Pseudallescheria) boydii (Allescheria bin de la virulencia de la cepa y de la inmunidad del hus
boydii) tiene un estado anamorfo, Scedosporium (M onospo- ped (figura 1 2 -3 7 ).
rium) apiosperm um , que tambin es un agente de micetomas N ocardia brasiliensis y A. m adurae son los ms virulen
de granos blancos; este ltimo produce monosporas en los tos, y los micetomas por hongos verdaderos son los ms dif
cultivos y la forma sexuada, peritecios (figura 1 2 -2 4 ; cap. 4). ciles de reproducir.
En caso de aislar Nocardia, se necesita un estudio fisio
lgico, pues N. brasiliensis hidroliza casena (figura 1 2 -3 5 );
con otras pruebas, como xantina, tirosina e hipoxantina es
Datos histopatolgicos
posible identificar otras nocardias (cu ad ro 12-5 y figura La imagen histolgica es inespecfica, pero en ocasiones orien
12-3 6 ). Los eumicetos tambin tienen caractersticas fisiol tadora. En casos de granos blandos, hay un absceso de poli-
gicas determinadas (cu ad ro 1 2 -6 ). Si estn disponibles, se morfonucleares, fibrosis y vasodilatacin. En granos duros,
pueden utilizar galeras comerciales, como API-ZYM que quiz se forme un verdadero granuloma tuberculoide; la dure-
138 Seccin III - Micosis subcutneas
H ongos blancos
Cultivo Grano
N e o te stu d in a
ro s a tii
P e trie llid iu m
CAllescheria)
b o yd ii
Figura 12-24. Cultivos y granos blancos en eumicetomas. [Modificada de Drouhet E. En: Topley & Wilson's Microbiology and microbial
infections. 9th ed. London. Arnold 1998:4.)
za depende de una sustancia intercelular llamada cemento. En ria; son pequeos, de menos de 200 micrmetros (figura
minimicetomas, aparece una reaccin celular con fibrosis 12-20), excepcionalmente puede formar granos de mayor
intensa alrededor de los microabscesos. Lo ms importante tamao. Los de A. m adurae, como son hematefilos se tien
son las caractersticas de los granos en la tincin con hema- de color prpura; tienen contorno cartogrfico, miden 1 a 3
toxilina y eosina, y la afinidad por algunos colorantes. mm y presentan seudoclavas (fleco) en la periferia (figura
Los granos de N ocardia son ambfilos, multilobulados, 1 2 -2 2 ). Los de A. pelletieri se observan de color rojo-viol-
arrionados o vermiformes, con muchas clavas en la perife ceo, se fragmentan y dan la impresin de un plato roto;
H ongos negros
Cultivo Grano
M ad u re lla
m y c e to m a tis
Esclerote
L e p to sp h a e ria
senegalensis Peritecio
(n )
P yrenochaeta Picnidio
ro m e ro i
V5!
Figura 12-25. Cultivos y granos negros en eumicetomas. [Modificada de Drouhet E. En: Topley & Wilson's Microbiology and microbial
infections. 9th ed. London. Arnold 1998:4.)
Captulo 12 - Micetoma 139
Figura 12-27. Grano A. M. grisea. A ) Examen directo; B ] biopsia. Figura 12-29. N. brasiliensis, colonias en "palomitas de maz",
140 Seccin III - Micosis subcutneas
Hidrlisis de
N. caviae - + + - - + - Glicerol
5. somaliensis + - - + + - - -
A. pelletieri + - + + + - - Trehalosa
A. madurae + + + + + Arabinosa
Celobiosa, Clicerol
Manitol, Xilosa,
Ramnosa, Adonitol
Figura 12-30. Colonia de Nocardia asteroides. Figura 12-31. 5. som aliensis, aspecto de la colonia.
Captulo 12 - Micetoma 141
Utilizacin de
P. boydii - + + V - - V
Acremonium - + + - + +
M. mycetomatis + + + + + -
M. grsea + - + + - + +
P. romeroi + + + - + +
L. senegalensis + ? + + V + +
E. jeanselmei - - + + - + +
Bolas fngicas
Se denominan impropiamente micetomas a estas acumula
ciones o masas fngicas que se forman en cavidades pulmo
nares o dilataciones bronquiales, as como en senos
Figura 12-35. Hidrlisis de la casena positiva en N. brasiliensis, y
negativa en N. asteroides. paranasales; estn constituidas por hongos del tipo Asperg-
Captulo 12 - Micetoma 143
Tratamiento
Los actinomicetomas se tratan con quimioterapia antibacte
riana; en los eumicetomas el tratamiento puede ser antimi-
ctico y quirrgico, sobre todo ante afeccin sea o lesiones
minusvalidantes; la extirpacin completa elimina la afeccin
y no genera metstasis ni recurrencias, sobre todo en lesio
nes localizadas, encapsuladas o qusticas. En pacientes con
alteraciones inmunitarias y en aquellos con lesiones localiza
das se recomienda realizarla de manera temprana, con esci
sin y desbridamiento enrgico.
En actinomicetomas, la extirpacin quirrgica est
contraindicada debido a que favorece las metstasis o la dise
minacin hematgena; en Mxico se han abandonado las
amputaciones por micetoma.
En el tratamiento del micetoma por N. brasiliensis se
utilizan sulfonamidas, en especial la diaminodifenilsulfona
(DDS), 100 a 200 mg/da; debe valorarse su eficacia a largo
plazo (dos a tres aos); se combina con trimetoprim-sulfa-
metoxazol, 80/400 a 160/800 mg/da, varios meses o hasta Figura 12-38. Resonancia magntica en micetoma por Phaeoacre-
uno o dos aos. m onium . "Nodulos M o signo del punto en el crculo".
144 Seccin III - Micosis subcutneas
las dosis sealadas, con kanamicina, 15 mg/kg/da, en ciclos sio. En micetomas por S. apiosperm um y en M. mycetomatis
de dos semanas cada uno, intercalados con periodos de des recientemente se han utilizado voriconazol, 400 a 800 mg/
canso, para evitar la nefrotoxicidad y ototoxicidad de los da, y posaconazol, 800 mg/da, durante periodos prolonga
aminoglucsidos. dos; pero la experiencia an es escasa.
Otra alternativa es la netilmicina, 3 a 4.5 mg/kg/da, que Es posible usar todas las presentaciones de anfotericina
no muestra resistencia cruzada con otros aminoglucsidos. B, valorando el riesgo-beneficio, dada su toxicidad; hay pocos
Se ha usado al inicio con buenos resultados sulfato de informes con el uso de fluconazol y de nuevos derivados
amikacina, 15 mg/kg de peso corporal durante tres semanas, como posaconazol.
lo que corresponde a una ampolleta de 500 mg por va intra En pacientes con alteraciones inmunitarias y receptores
muscular cada 12 h; debido a su alto costo y su toxicidad por de trasplantes se ha observado que los eumicetomas son muy
uso prolongado, su empleo se ha reservado para enfermos resistentes al tratamiento, por lo que se recomienda la inter
que muestran resistencia primaria o secundaria. Tambin se vencin quirrgica temprana y enrgica, combinada con
ha ensayado DDS combinado con fosfomicina, 500 mg/da, itraconazol como frmaco de primera eleccin, o pueden
o con kanamicina. En pocos casos, se han utilizado las qui- usarse anfotericina B o fluconazol como alternativas.
nolonas, como ciprofloxacina. Tambin en infecciones por Los criterios que pueden ayudar para discontinuar el
N ocardia se ha sugerido el uso de clindamicina, y quinolonas tratamiento una vez que hay curacin de las lesiones son:
como ciprofloxacina y moxifloxacina. disminucin del aumento de volumen, y cierre de las fstulas;
En pacientes con micetoma por N. brasiliensis que no resultados negativos en tres cultivos consecutivos, con un
muestran respuesta a la teraputica convencional, se ha utili intervalo de un mes entre cada uno; remodelacin sea y
zado amoxicilina con cido clavulnico (500 mg/125 mg) datos de nueva osteognesis corroborada por estudios de
cada 8 a 12 h, durante tres a seis meses. imagen; ausencia de ecos y cavidades en estudios ecogrfi-
De uso reciente son las carbapenemas, como el imipe- cos, y ausencia de granos al realizar aspiracin con aguja fina
nem y meropenem, derivados de la tienamicina; son produc (si es que ya no hay fstulas).
tos naturales de Streptomyces cattleya con amplia accin Muchas veces se requieren tratamiento ortopdico y
antimicrobiana y refractarios a hidrlisis por las betalacta- rehabilitacin. La teraputica debe adaptarse a cada pacien
masas; se debe hospitalizar al paciente para su administra te. En el futuro, podran probarse las teraputicas inmunita
cin por catter en dosis de 500 mg tres veces al da; se rias como citocinas y factores estimulantes de colonias de
utilizan solos o combinados con amikacina por ciclos de 21 granulocitos-macrfagos. La quimioterapia intraarterial qui
das, en micetomas multirresistentes o con afeccin visceral. z sea una posible modalidad de tratamiento.
El meropenem tambin tiene una presentacin oral.
Despus de proporcionar cualesquiera de las combina
ciones, debe continuarse el tratamiento con DDS; en casos Pronstico
avanzados, se recomienda de por vida para evitar las recu
Los actinomicetomas, en general de corta evolucin y sin
rrencias; conviene practicar biometra hemtica peridica,
afeccin sea, muestran buena respuesta al tratamiento
porque este medicamento puede causar metahemoglobine-
mdico. Sin teraputica o con resistencia a sta, el pronstico
mia y anemia hemoltica.
es malo para la funcin, porque la evolucin es lenta y pro
Los antimicrobianos de la familia de las oxazolidinonas,
gresiva, y el proceso se extiende en la superficie y la profun
como el linezolid, tienen la ventaja de poseer amplio espec
didad; la localizacin podlica es la de peor pronstico, por
tro y no presentar resistencia cruzada con otras familias de
ser la parte ms expuesta a movimientos y traumatismos, lo
antibiticos. Ms recientemente se han probado parches y
cual facilita la diseminacin hacia ganglios inguinales. En la
emulgel de kanamicina como adyuvantes en el tratamiento
localizacin en el dorso y la nuca, hay riesgo de disemina
de actinomicetomas por A. m adurae en series pequeas de
cin hacia la columna vertebral (figura 12-6), y en trax,
pacientes.
hacia pulmn (figura 12-10). En el abdomen es ms benigno,
En general, los ndices de curacin de los micetomas
pues el parsito no penetra la fascia muscular; empero, en la
actinomicticos varan de 60 a 90%.
localizacin inguinal puede haber invasin de la cavidad
En micetoma por N. brasiliensis se ensaya con resulta
abdominal (figura 12-7).
dos alentadores un frmaco conocido como ACH-702, de la
Hay minusvalidez si no se corrige la prdida de la fun
familia de las isotiazoloquinolonas.
cin, o despus de la amputacin. En pacientes graves las
En eumicetomas se utiliza ketoconazol, 400 a 800 mg/
complicaciones, el deterioro del estado general y el detri
da durante 12 a 18 meses (M. mycetomatis tiene buena res
mento social ponen en peligro la vida; ciertos casos extremos
puesta en 50% de los casos); itraconazol, 200 a 400 mg/da
son mortales.
con buena respuesta clnica e ndices bajos de recurrencia, o
griseofulvina, 500 mg a 1 g/da durante ms de seis meses
con resultados variables. Se ha utilizado griseofulvina, 1.5 g
al da, combinada con penicilina procanica en dosis de
Prevencin
600 000 a 800 000 UI. En S. apiosperm um (P. boydii), se pue Consiste en mejorar las condiciones de vida, y el uso de cal
de utilizar miconazol por va intravenosa o yoduro de pota zado cerrado en el medio rural.
Captulo 12 - Micetoma 145
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13 Esporotricosis
En 1898, el estudiante de medicina Benjamin Schenck des lugar a lesiones fijas verrugosas o linfangticas, de evolucin
cribi por vez primera la enfermedad y el hongo en el Johns subaguda o crnica; rara vez es extracutnea o sistmica, y
Hopkins Hospital de Baltimore, Maryland; Erwin F. Smith entonces afecta los pulmones, huesos o articulaciones. Es pro
denomin Sporotrichia al hongo aislado. En 1900, L. ducida por el complejo dimrfico Sporothrix spp., en especial
Hektoen y C. E Perkins informaron el segundo caso y llama S. brasiliensis, S. schenckii sensu strido y S. globosa. En inmu-
ron al hongo aislado Sporothrix schenckii. nodeficientes, el hongo se comporta como oportunista.
En 1903, Charles Lucien De Beurmann y L. Ramond
describieron la enfermedad en Francia y utilizaron yoduro
de potasio en el tratamiento por sugerencia de Raymond Datos epidemiolgicos
Jacques Adrien Sabouraud a De Beurmann y Henri Gouge-
Es una enfermedad cosmopolita, excepto en los polos (figura
rot. En 1905, se asign el nombre de Sporotrichum beurm an-
13-1). El foco original fue en Rochester, Minnesota; se obser
ni al hongo aislado y se le consider diferente del que aisl
va en Florida, Centroamrica, Colombia, Venezuela, Ecua
Schenck, pero en 1910 Matruchot lo redescribi como Spo
dor, sigue la cordillera de los Andes de Per hasta Bolivia,
rotrichum schenckii.
sur de Brasil y Uruguay. A principios del siglo fue muy fre
En 1907, Adolfo Lutz y Adolfo Splendore, en Brasil,
cuente en Francia, hoy es excepcional en Europa. Predomina
comunicaron el primer caso en animales en una rata, y carac
en frica del Sur, Japn y Amrica en la zona intertropical.
terizaron el cuerpo asteroide. En 1912, De Beurmann y Gou-
El mayor nmero de casos se ha descrito en Norteamrica.
gerot publicaron la obra clsica del tema, Les sporotrichoses,
En Mxico es la micosis subcutnea ms frecuente, y se
donde compilaron cerca de 200 casos (figura 1-8). En 1921,
ha encontrado en el sur del Distrito Federal, Puebla, Gua
D. J. Davis consider idnticas a las esporotricosis americana
najuato, Jalisco, Hidalgo, Veracruz, Michoacn, Oaxaca, San
y francesa.
Luis Potos y Estado de Mxico.
En 1947, F. W. Simson inform una epidemia de alrede
En general se observan casos aislados, pero se han
dor de 3 000 casos en minas de oro de Sudfrica. En 1963, J.
comunicado epidemias familiares y en empacadores de cer-
W. Carmichael determin que el nombre correcto era Sporo
thrix schenckii ajustndose a la prioridad de nomenclatura,
utilizando la primera denominacin.
En Mxico, en 1913, Gayn comunic en la Academia
Nacional de Medicina el primer caso, y lo public en la Gace
ta Mdica de Mxico en 1914. En 1947, Antonio Gonzlez
Ochoa y E. Soto Figueroa dieron a conocer el mtodo de
obtencin de los polisacridos de Sporothrix en fase micelial
usndolos como antgeno para la intradermorreaccin (figu
ra 1-11). En 1955, Pedro Lavalle present su intento de clasi
ficacin, y en 1983, l y Franois Mariat publicaron una
excelente revisin basada principalmente en 240 casos estu
diados en 22 aos en el Centro Dermatolgico Pascua (figu
ra 1-21). En 1997, Jorge Mayorga, Jos Barba-Rubio, y
colaboradores publicaron los datos de 822 casos estudiados
en Jalisco en 37 aos. En 2006, Rita Marimon, J. Gen, J.
Cano y J. Guarro describieron S. brasiliensis, S. globosa y S.
m exicana, y en 2010, Manuel Marques Evangelista de Olivei-
ra, Rodrigo de Almeida-Paes, Mauro de Medeiros Muniz y
colaboradores comunicaron S. globosa en Brasil.
Definicin
Micosis subcutnea que afecta preferentemente la cara y las
extremidades; se caracteriza por nodulos o gomas que dan Figura 13-1. Distribucin geogrfica de la esporotricosis.
147
148 Seccin III - Micosis subcutneas
Etiopatogenia
El agente causal son las cepas del complejo Sporothrix schenc-
kii (Hektoen y Perkins, 1900; Nicot y Mariat), cuya variedad
schenckii (Suzuki, Kawasaki, Ishizaki, 1988) tiene como
secuencias caractersticas 18S rRNA. La pared est compues
ta de (3-glucanos y glucopptidos (pptido-ramnomananos)
que son las fracciones antignicas. El anlisis qumico de
Figura 13-2. Esporotricosis en gatos. estos glucopptidos muestra que estn constituidos por
14.2% de protenas y 84.6% de carbohidratos. Los principa
les azcares identificados en la molcula son ramnosa y
mica que utilizan paja. En el lago de Ayarza, en Guatemala, maosa.
se comunic un brote en 53 varones pescadores de tilapia. Dadas las variabilidades genotpica y fenotpica, por tc
De 1941 a 1944, se presentaron 3 300 casos en las minas del nicas moleculares se ha identificado el complejo S. schenckii
Transvaal en Sudfrica. que comprende cinco ciados (I a V): S. brasiliensis (Mari-
En EUA se conocan 200 casos hasta 1932; la epidemia mon, Gen, Cano y Guarro), S. schenckii sensu stricto, S. g lo
ms grande se inform en 1988; afect a 84 personas en 15 bosa (Marimon, Gen, Cano y Guarro), S. m exicana
estados, y la fuente de infeccin fue el musgo esfagno (Sphag- (Marimon, Gen, Cano y Guarro), y S. albicans. En los cia
nuum moss), que se usa en horticultura y crece en Wisconsin. dos I a III estn los aislados de muestras clnicas: en el I, de
La modalidad linfangtica se observa en 65 a 82%, la fija Brasil; en el II, de Amrica, con dos subclados (lia [S. schenc
en 10 a 30%, y la sistmica en 2 a 5%. La frecuencia segn el kii, Dolichoascus schenckii] y Ilb) de Estados Unidos y Sud
sexo no est muy clara; en algunas estadsticas se encuentra amrica; el III, de China, India, Italia, Espaa, EUA y S.
en ambos sexos por igual, en otras predomina en varones tropicale de Inglaterra; el IV de Mxico, y el V de Alemania e
(3:1), y a ltimas fechas en Mxico 62% de los casos se ha Inglaterra (figura 4-1). Estas cepas, adems de su diferencia
observado en mujeres. Se presenta a cualquier edad; es pre molecular, difieren en cuanto a su distribucin geogrfica, la
ponderante en nios y jvenes de 16 a 30 aos; en Mxico temperatura a la cual crecen y los medios de cultivo en ios
28% de los casos ocurre en mayores de 50 aos de edad y, al que se desarrollan, y pueden estar relacionadas con las dife
igual que en Japn, 10 a 34% de los casos ocurre en nios, y rentes formas clnicas, y con la respuesta al tratamiento.
predomina en la cara. El caso ms temprano fue informado S. globosa parece tener una menor virulencia porque no
en Guadalajara en un nio de dos das de edad mordido por crece a 37 C; adems asimila sacarosa y es rafinosa-negativa.
una rata, mientras que el paciente ms aoso fue un anciano La patogenicidad tambin se ha relacionado con la presencia
de 117 aos. En la literatura peditrica se comunic una for de conidios pigmentados, pues experimentalmente las cepas
ma fija facial en un recin nacido de tres semanas de edad. albinas suscitan poca reaccin inflamatoria, y las pigmenta
Afecta a todos los grupos tnicos por igual. Se presenta das generan reaccin granulomatosa. Otro factor de virulen
en campesinos (44%), jardineros, floristas, carpinteros y cia es la asimilacin de carbohidratos.
amas de casa (30%); puede adquirirse de modo accidental en Sporothrix, como otros hongos, usa seales de transduc-
el laboratorio. Se considera enfermedad ocupacional; predo cin para adaptarse a cambios ambientales; as, la fosfolipasa
mina en estratos socioeconmicos bajos probablemente por citoslica A2 (una protena G alfa) parece afectar su dimor
la fuente de adquisicin. Se consideran factores predispo fismo y ser necesaria para la conversin hacia la fase patge
nentes la desnutricin y el alcoholismo. Es un problema na del hongo. Tambin se ha sugerido que los receptores tipo
emergente en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida toll (toll-like 4)(TLR4) tienen importancia en la funcin de
(sida). El hongo se ha aislado muchas veces del suelo; en los macrfagos, implicada en esta infeccin fngica.
Uruguay se ha obtenido a partir de madrigueras de armadi S. schenckii var. luriei (Ajello, Kaplan, 1969; Staib, Blisse,
llos, y se ha detectado tambin en gatos, camellos, caballos, 1974), se ha informado en cuatro casos y se ha aislado una
zorros, asnos, muas, ratas, perros, delfines, chimpancs, sola vez en frica; in vivo produce levaduras grandes y a
pollos y jabales, entre otros. En caballos, son frecuentes las menudo tabicadas (clulas muriformes), no asimila creatina
modalidades fija y linfangtica, y en perros y gatos, las formas ni creatinina, y se confunde con cromoblastomicosis. Esta
diseminadas (figura 13-2). En Brasil, se ha registrado en 759 especie y S. inflata no estn incluidas en el rbol filogentico
seres humanos, 83% de los cuales ha tenido contacto con porque sus secuencias son ms cortas.
Captulo 13 - Esporotricosis 149
No se conoce con certeza su estado teleomrfico; por Figura 13-4. Esporotricosis linfangtica. A) Chancro distal.
B ] Gomas linfangticas.
similitudes en la morfologa de los conidios, se ha relaciona
do filogenticamente con Ophiostoma. (Ceratocystis) stenoce-
ras, un ascomiceto saprofito de vegetales que genera Se cree que la exposicin a grandes nmeros de conidios
peritecios, conidios y compuestos polisidos similares en la favorece la infeccin, y que la exposicin a pequeas canti
pared, pero por estudios de cido desoxirribonucleico (DNA) dades de esporas en reas endmicas confiere inmunidad, lo
no parecen ser holomorfos (S. lignivora). Hay especies no cual est determinado por la hipersensibilidad a la esporotri-
patgenas para seres humanos, como S. stylites, S. pallida cina, que en unas reas endmicas es de 84.5%, y en otras, de
(sinnimos S. albicans y S. nivea) y S. humicola. S. cyanescens 66%.
se ha transferido a Cerinosterus cyanescens (de Hoog y de La patogenia en las diferentes formas clnicas es como
Vries, RT Moore), y se considera una especie parecida desde sigue:
el punto de vista morfolgico a Sporothrix.
En la esporotricosis primaria cutnea en un paciente
El hongo casi nunca penetra por inhalacin (aunque
con inmunidad celular normal, el hongo penetra por
aparentemente sta puede ser una puerta de entrada para
pequeas heridas o excoriaciones. La primera lesin es
infecciones subclnicas que posteriormente estimulan la
un chancro de inoculacin o puede haber chancros ml
inmunidad celular), y deja inmunidad a la infeccin, pero se
tiples, confluentes o dispersos; cinco das a dos semanas
adquiere principalmente por inoculacin traumtica cut
despus aparecen lesiones que siguen el trayecto de los
nea; vive como saprofito micelial en el suelo, materia orgni
vasos linfticos y que persisten meses o curan solas
ca, vegetales y otros sustratos, y en ocasiones en carne; estos
(figuras 13-3 a 13-5). Si la lesin inicial se extiende por
materiales constituyen un reservorio y vector infeccioso. Los
traumatismos pueden deberse a plantas secas o verdes, pica
duras de insectos, mordedura de roedores, caza manual de
armadillos, traumatismos con instrumentos metlicos, o
accidentalmente en el laboratorio. Causa una infeccin zoo-
ntica en gatos domsticos (Felis catus) (figura 13-2). Los
estudios moleculares en estas epidemias zoonticas sugieren
una fuente comn para seres humanos y animales, y que los
gatos son un vehculo de diseminacin. Tambin se ha des
crito transmisin a partir de un gato en India y Mxico. Esta
transmisin de animales a seres humanos seala que la
enfermedad tambin puede ser contagiosa.
Por la distribucin universal de Sporothrix, se cree que la
resistencia a la enfermedad es alta y se necesita exposicin
repetida que puede ser favorecida por el alcoholismo y la
desnutricin. En individuos con seropositividad para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), se observan fre
cuentemente las formas diseminadas y osteoarticulares, o de
sistema nervioso central (SNC), que muchas veces son mor Figura 13-5. Esporotricosis linfangtica facial infantil, chancro en la
tales. base de la pirmide nasal.
150 Seccin III - Micosis subcutneas
Figura 13-6. Esporotricosis. A ) Micetomatoide. B ) Verrugosa. Figura 13-7. Esporotricosis fija, placa nica.
Regresin espontnea
Pulmonar Neumopata Autolimitada
Progresiva
Cutnea
Consecutiva o Visceral
por diseminacin hematgena Cutnea-
Prim aria v5ceral
Mltiple
Esporotricosis
Micetomatoide
Verrugosa
Cutnea Curacin espontnea
losporas
losporas
Figura 13-11. Representacin esquemtica de las fases saproftica y parasitaria de S p o ro th rix schenckii.
Captulo 13 - Esporotricosis 153
^ * \ *.
A
El cultivo es fcil, seguro y definitivo; en el laboratorio Figura 13-14. 5. schenckii. A ] Simpodulosporas. B ] Radulosporas.
crece a temperatura promedio de 26 a 27 C en 3 a 5 das; se
prefiere gelosa de Sabouraud sola o con antibiticos y agar
sangre a la temperatura ambiente. Al principio la colonia tie Las colonias obtenidas a 35 a 37 C son levaduras redon
ne aspecto de levadura, es cremosa o un poco pigmentada y das, ovales o en forma de puro. Su principal caracterstica
brillante, despus es membranosa; algunas son color beige fisiolgica es la exigencia de tiamina.
(beis) y otras tienen pigmentacin variable caf (marrn) o
negra. En la parte central, presenta acmulos de filamentos Esporotricosis experimental
o coremios (figuras 13-13 y 13-14). A 35 o 37 C en agar
El agente no es muy patgeno, pero las ratas, los ratones y los
sangre lquido o en agar cerebro-corazn crece en forma de
conejillos de Indias (cobayos o cricetos) son sensibles a la
levadura, y adopta el aspecto de colonia bacteriana de color
enfermedad; se inoculan por va intraperitoneal o intratesti-
gris o crema.
cular, y presentan peritonitis u orquitis con gran cantidad de
El examen de las colonias al microscopio muestra hifas
parsitos en forma de levaduras, independientemente de las
delgadas de 1 a 2 micrmetros, tabicadas y ramificadas; la
formas inoculadas. Los modelos en animales sugieren que
reproduccin es por conidios acrgenos o simpodulosporas
puede haber resistencia adquirida. Hay activacin de clulas
que se forman a los lados del filamento y dan la imagen tpica
T y secrecin extracelular de proteasa.
de duraznos en floracin (figuras 13-11 y 13-14) o son
conidios pleurgenos y nacen en un corto pedculo o esterig-
ma, y se conocen como radulosporas; al desprenderse dejan Datos histopatolgicos
los pequeos pedculos que en conjunto recuerdan una esco
fina. Los conidios son hialinos o subhialinos y miden 2 por 3 En casos verrugosos crnicos, puede haber hiperplasia seu-
a 3 por 6 micrmetros; otros son de mayor tamao, triangu doepiteliomatosa con formacin de microabscesos o ulcera
lares, pigmentados y de paredes gruesas. S. schenckii varie cin del epitelio. El granuloma se caracteriza por una zona
dad luriei produce peritecios y esclerotes; carece de la central o supurativa crnica con polimorfonucleares, a veces
capacidad para asimilar creatina y creatinina. verdaderos microabscesos con necrosis, con algunas clulas
154 Seccin III - Micosis subcutneas
Figura 13-15. Cuerpo asteroide esporotricsico, levadura central y Figura 13-16. Esporotricosis en placa fija y respuesta positiva a la
radiaciones PAS-positivas. esporotricina en el antebrazo contralateral.
plasmticas o linfocitos. Hay una zona media o tuberculoide Celular. Es una suspensin del hongo en fase de levadu
con linfocitos, clulas epitelioides y clulas gigantes tipo ra o de conidios, y se usa para fines epidemiolgicos.
Langhans, y una capa externa o sifiloide formada por clulas Somtica. Se extrae de las clulas fngicas y se emplea
plasmticas, linfocitos y fibroblastos, con neoformacin vas en investigacin.
cular. Puede presentarse slo alguna de estas zonas, o se pue
En presencia de lesiones clnicas, la esporotricina es
den entremezclar.
diagnstica en un alto porcentaje de los casos. Las pruebas
Con tinciones de PAS, Gram y Grocott e incluso con
positivas perduran por aos en sujetos que viven en zonas
hematoxilina y eosina, puede ponerse de manifiesto el parsito
endmicas; un resultado positivo en personas sin anteceden-
como clulas levaduriformes (66%) con forma de puro o
navecilla de 3 a 5 micrmetros de dimetro (figuras 13-11 y
13-12). Se han observado grandes cantidades de estos elemen
tos en microabscesos en pacientes que han recibido glucocor-
ticoides con anterioridad. Los cuerpos asteroides son escasos
(18%); los caractersticos (mas no patognomnicos) de espo
rotricosis estn constituidos por una levadura redondeada u
oval de 3 a 6 micrmetros, basfila y rodeada de espculas
eosinfilas en forma de estrella de alrededor de 10 a 12 micr
metros de dimetro (figura 13-15). La levadura central se tie
con PAS y las radiaciones son ligeramente PAS-positivas. Este
cuerpo parece indicar resistencia (reaccin antgeno-anticuer-
po) y es la expresin del fenmeno de Splendore-Hoeppli.
Con metenamina de plata, se tie de negro.
Datos de laboratorio
La intradermorreaccin se realiza con 0.10 mi del antgeno
conocido como esporotricina, complejo peptidopolisacrido
constituido por ramnomananos y que estimula inmunidad
celular; la lectura se hace a las 24 a 48 h, y se considera posi
tiva una induracin > 5 mm (figura 13-16). Existen tres tipos
de esporotricinas:
Figura 13-18. rbol filogentico de 5. schenckii. [Modificada de Ishizaki H, Kawasaki M, Aoki M, et al. J Med Vet Micol 1996;34:71-73.)
tes de enfermedad sugiere contacto previo con Sporothrix, puede haber afeccin difusa, adenopatas y nodulos o cavita
probablemente por va pulmonar, por lo que es til en estu cin, sobre todo de lbulos superiores.
dios epidemiolgicos. La intradermorreaccin con antgeno
polisacrido metablico de la fase micelial tiene ms especi Biologa molecular
ficidad que la de la fase levaduriforme, pero suele tornarse
negativa tiempo despus de la curacin de la esporotricosis. Por la variabilidad genotpica y fenotpica se sugiere que el
Algunos autores consideran que la prueba cutnea es de taxn S. schenckii es un complejo de especies. Por anlisis del
baja especificidad, ya que las preparaciones de esporotricina polimorfismo de longitud de fragmentos de restriccin
tienen variaciones antignicas que dependen del crecimiento (RFLP, del ingls restriction fragm en t length polym orphism )
fngico. Hay reaccin cruzada con los antgenos de Cerato- del DNA mitocondrial (mtDNA), se han informado mto
cystis (O phiostom a) por la presencia de manorramnosa. dos tiles para identificacin, clasificacin taxonmica, tipi
En pacientes anrgicos, la intradermorreaccin quiz ficacin y estudio epidemiolgico de S. schenckii. Los aislados
resulte negativa, independientemente del tipo de esporotri se clasificaron en 14 tipos de mtDNA (1 a 14) y con base en
cina. Las pruebas serolgicas no estn al alcance de todos, y patrones de mtDNA (RFLP) con H aelII se integraron en el
las disponibles no son satisfactorias por su falta de sensibili grupo A o el grupo B. Los tipos 1, 2, 3, 11 y 14 se colocaron
dad y especificidad; la de aglutinacin de ltex tiene sensibi en el grupo A, y los tipos 4 a 10, 12 y 13 en el B; los tipos 4, 8,
lidad y especificidad de 100%; la inmunodifusin de 80%, y 5, 12, 9 y 13, 6, 7, 10 estn muy cercanos unos de otros. Pos
la fijacin del complemento, de 40%. Tambin se practican teriormente se agregaron 10 nuevos tipos (tipos 15 a 24);
pruebas de inmunoelectroforesis e inmunoelectrotransfe- despus se agregaron los tipos 25 a 30, y luego 31 y 32. El tipo
rencia Western (Western blot). La respuesta serolgica es 3 se ha dividido en dos subtipos, 3A y 3B. Se ha encontrado
diferente en enfermedad cutnea o extracutnea. En el lqui una frecuencia alta del tipo 14 en Latinoamrica. Estos resul
do cefalorraqudeo (LCR) se pueden detectar anticuerpos en tados sugieren que los aislados en Norteamrica (EUA y
las modalidades sistmicas. Mxico), Sudamrica (Argentina, Brasil, Venezuela) y Costa
Tambin se llevan a cabo pruebas de inmunofluorescen- Rica pertenecen al grupo A, y en Japn, al B (figura 13-18).
cia directa e indirecta; las tcnicas de anticuerpos fluorescen El anlisis de mtDNA ha permitido colocar a Ceratocys-
tes son altamente especficas en comparacin con las tis en O phiostoma y considerar a S. schenckii var. luriei una
tinciones tradicionales (88 a 100%). Se han descrito tambin especie diferente. En los casos tipificados en Mxico, hay
pruebas de inmunohistoqumica; en algunos estudios, la cierta congruencia de tipos y patrn epidemiolgico, y se ha
inmunoperoxidasa ha sido ms demostrativa que la inmu- descrito un tipo 3D que podra relacionarse con la gravedad
nofluorescencia. y la localizacin extracutnea, pero con anlisis del polimor
Las alteraciones radiogrficas en pulmones, huesos y fismo del DNA amplificado con cebadores arbitrarios
articulaciones son inespecficas (figura 13-17); en pulmones, (RAPD, del ingls random am plified polym orphic DNA) no
156 Seccin III - Micosis subcutneas
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/
Cromoblastomicosis*
Antes que en seres humanos, en 1910, Carini, en Brasil, des gico, hizo la primera observacin en Mxico en un individuo
cribi el parsito en los pulmones y riones de una rana. En de Zacatecas. En 1941, Antonio Gonzlez Ochoa identific al
1911, Alexandrino de Moraes Pedroso, en Sao Paulo, obser hongo como F. pedrosoi var. ciadosparioides. En 1944, Fernan
v el primer caso en seres humanos y lo llam blastomicosis do Latap (figura 1-9) inform el segundo caso en un paciente
negra. En 1912, Emile Brumpt conoci al paciente anterior y de Sinaloa. En 1944, M. F. Pimentel-Imbert diagnostic los
tom material para su estudio. En 1914, Max W. Rudolph, primeros casos en Repblica Dominicana, y hasta 2009, en el
sin describir el origen fngico, inform un caso en Minas Instituto Dermatolgico y Ciruga de Piel Dr. Humberto
Gerais e Gois, Brasil, con el nombre de figueira. Sin embar Bogaert-Daz se haban estudiado alrededor de 500 casos.
go, hasta 1920, Pedroso y J. M. Gmez publicaron el caso del En 1946, F. W. Simson aisl F. pedrosoi var. cladospo-
enfermo original junto con tres casos ms y, en 1922, E. rium , y en 1954 A. Trejos le denomin Cladosporium carrio-
Brumpt en su Prcis de Parasitologie llam al microorganis nii. En 1950, Carrin clasific esta micosis en cinco
mo causal H orm odendrum pedrosoi. variedades clnicas: nodular, en placas, tumoral, cicatrizal, y
En 1915, C. G. Lae y E. M. Mediar, en Boston, hicieron verrugosa. En 1954, C. E. Sonck encontr la enfermedad
realmente las primeras publicaciones; se trataba de un indi en Finlandia, en personas que frecuentaban baos sauna y en
viduo de Nueva Inglaterra que presentaba lesiones verrugo sujetos con cicatrices por aplicacin de diversos instrumentos
sas en un pie, y que trabajaba como estibador en barcos y sanguijuelas. En 1963, Pedro Lavalle hizo una excelente
procedentes de Brasil. Lhaxter denomin Phialophora verru- revisin de la enfermedad al escribir el captulo de cromomi
cosa al hongo aislado. Mediar llam a los elementos parasita cosis en la obra de Joseph Jadassohn, publicada en Alemania.
rios sclerotic cells por su consistencia dura, y por una En 1970, Gonzlez Ochoa comunic la curacin de cromo-
deformacin terminolgica se conocieron despus como micosis con dosis altas de 5-fluorocitosina (figura 1-11).
esclerotes. En 1922, F. Terra, M. Torres, Filho Fonseca y Ara En 1972, Dante Borelli identific Acrotheca aquaspersa,
Leo acuaron el trmino cromoblastomicosis. luego fue transferida a Rhinocladiella o a Ramichloridium cero-
En 1927, J. Montpellier y A. Catanei estudiaron en Arge philum (De Hoog, 1977). En 1978, Lara, bajo la tutela de Gon
lia un paciente con metstasis y designaron al hongo: Hor zlez Ochoa, recopil 95 casos en Mxico, y en 1980, Lavalle se
modendrum algeriensis. En 1932, Maurice Charles Pierre refiri a 126 casos confirmados en el pas (figura 1-16). En
Langeron denomin clulas fumagoides a los elementos 1982, este mismo autor aisl Botryomyces caespitosus. En 1983,
parasitarios. En 1933, S. J. Wilson, S. Hulsey y colaboradores, C. Bopp y E. Vetoratto publicaron una nueva especie, Taenio-
en Texas, informaron el segundo caso en EUA. lella boppi. En 1973, Bopp y C. D. Bernardi en Brasil investiga
En 1935, M. Moore y F. Almeida propusieron el trmino ron 130 casos y, en 2001, R. Minotto y colaboradores
cromomicosis porque el prefijo blasto significa gemacin; informaron las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de
Libero Ajello consider conveniente restituir el trmino 100 casos en Rio Grande do Sul, observados de 1963 a 1998.
cromoblastomicosis para referirse a la dermatitis verrugo Tambin en Cuba, en 1998, R. D. Simn, S. Moya y M.
sa ocasionada por hongos negros. Abreu comunicaron 49 casos en ocho aos.
En 1936, Arturo Carrin, de Puerto Rico, describi H. En 2001, Alexandro Bonifaz, Carrasco y Amado Sal
compactum; en ese mismo ao, Pablo Negroni estudi el pri aadieron 51 casos. En 2005 S. Surash, A. Tyagy, G. S. de
mer caso en Argentina y propuso el gnero Fonsecaea para Hoog y colaboradores aislaron Fonsecaea m onophora de una
incluir a Hormodendrum y Acrotheca. En 1937, N. F. Conant feohifomicosis cerebral; anteriormente slo se aislaba del
demostr que P. verrucosa era el mismo hongo que Cadophora ambiente, y en la actualidad tambin es un agente de cromo
americana. En Cuba, Sordo Cuervo inform el primer caso en blastomicosis en China. En 2010 M. J. Najafzadeh, J. Sun, V.
1912 pero su informe no estaba bien documentado, y fue hasta Vicente, L. Xi, A. H. Gerrits van den Ende y de Hoog descri
1941 que se logr identificar la cepa como un Fonsecaea pedro bieron con mtodos de biologa molecular F. nubica, una
soi. En 1940, M. Martnez Bez, mediante estudio histopatol- especie similar desde el punto de vista morfolgico a F.
pedrosoi y F. m onophora.
159
160 Seccin III - Micosis subcutneas
Clasificacin
Nodular Cicatrizal
Verrugosa o vegetante Elefantisica
Tumoral Linfangtica
En placa o psoriasiforme Esporotricoide
Estudio micolgico
En el examen directo, los elementos parasitarios deben bus
carse en pus, fragmentos de tejidos y, sobre todo, en las esca
mas que presentan puntos negros. Se utiliza hidrxido de
potasio al 10 a 40%; para que haya algo de disociacin de la
capa crnea, se calienta un poco la laminilla, o mejor, se deja
Figura 14-6. Cromoblastomicosis. A ) Aspecto psoriasiforme. que transcurran algunos minutos antes de la observacin. Se
B ] Etapa avanzada. encuentran las clulas fumagoides (esclerotes de Mediar) en
164 Seccin III - Micosis subcutneas
Figura 14-9. Cromoblastomicosis, aspecto tumoral, infeccin Figura 14-11. Cromoblastomicosis, diseminacin linfangtica y
agregada y linfostasis. lesiones nodulares.
Captulo 14 - Cromoblastomicosis 165
A A
A V
superficie vellosa o algodonosa, de color negro o ligeramente Figura 14-13. P. verrucosa. Reproduccin por filides.
gris verdoso, verde oscuro o caf (marrn) (figura 1 4 -1 2 ).
Recientemente se han desarrollado de manera experi
mental dos nuevos medios de cultivo a partir de frutos de los
rboles Theobrom a grandiflorum y Bactris gasipaes, nativos en la parte terminal (en forma de escobilln); adoptan distri
de la regin del Amazonas, con los cuales se logra una fruc bucin simpodial, miden 4 a 8 micrmetros, son alargados u
tificacin ms rpida de las colonias (en 48 h) (cap. 33). ovoides, tienen un pequeo dentculo, y dejan una pequea
El estudio al microscopio permite definir la especie con cicatriz en el conidiforo (figura 1 4 -1 4 ).
base en la identificacin de los tipos de reproduccin: P hia El tipo Cladosporium u H orm odendrum (figura 1 4 -1 6 )
lophora, Rhinocladiella y Cladosporium (figuras 1 4 - 2 ,1 4 - 1 3 a est dado por conidiforos cortos y pigmentados, con for
1 4 -1 6 ). El tipo P hialophora est dado por filides (figura macin acroptala de conidios; esto es, slo es terminal, y
1 4 -1 6 ) de 3 a 4 por 4 a 8 micrmetros; tienen forma de flore cada conidio produce al subsiguiente por gemacin, de
ro o botella, son ssiles, de base ancha y cuello estrecho, con manera que forman cadenas; si se separan, se observa una
collarete terminal en el cual se encuentran las fialosporas, pequea cicatriz u rgano disyuntor (figuras 3 -2 8 y 14 -1 5 ).
que son ovaladas, hialinas y de pared delgada, y miden de 1 Las cadenas pueden ser cortas, de tres a cuatro esporas, y son
a 3 por 2 a 4 micrmetros (figura 1 4 -1 3 ). Las fialosporas se muy ramificadas, o quiz sean cadenas largas, hasta de 35
unen por un material adhesivo y se aglutinan en forma de conidios, poco ramificadas y con conidios elpticos de tama
ramillete. o constante (cu ad ro 1 4 -1 ).
El tipo R hinocladiella o Acrotheca (figura 1 4 -1 6 ) est F. pedrosoi y F. com pacta son semejantes, pero esta ltima
constituido por conidiforos alargados y pigmentados, que presenta menos conidios, mismos que son ms compactos
muestran alguna similitud con las hifas vegetativas; tienen (figuras 1 4-12 y 14 -1 6 ). Cladosporium carrionii puede produ
formacin acropleurgena de conidios, es decir, a los lados y cir filides cuando se siembra en Lactrimel. Rhinocladiella
166 Seccin III - Micosis subcutneas
Cladosporium
P. verrucosa
F. pedrosoi
R. aquaspersa
C. carrionii
Variedad compacta
R h in o cladiella (A cro th e ca )
Figura 14-17. Clulas fumagoides. A ] Examen directo de escamas [KOH 40x). B ) Estudio histopatolgico [H E 40x).
Figura 14-18. Distribucin mundial de tipos de cido desoxirribonucleico mitocondrial (m tDN A) de Fonsecaea pedrosoi. (Modificada de
Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.)
Captulo 14 - Cromoblastomicosis 169
] m tDNA
Figura 14-19. Distribucin mundial de tipos de cido desoxirribonucleico mitocondrial [m tDN A] de P hialophora verrucosa. [Modificada de
Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.]
lophora (Xylohypha) bantiana (Cladosporium trichoides) se con agua, compresas, calentadores de bolsillo (pocket war
denomina cladosporiosis cerebral. En Japn se han informa mers), o mantas elctricas estndar, por lo menos durante
do metstasis. En zonas endmicas de otras micosis, como seis meses.
micetoma, esporotricosis y paracoccidioidomicosis, se pue Desaparece parcialmente con yoduro de potasio, 1 a 9 g/
de asociar a stas. da, durante varios meses o ms de un ao. En casos por C.
carrionii, la isoniazida tiene cierta eficacia; en estos casos
tambin se ha utilizado 5-fluorouracilo en crema al 1%;
ajoeno al 0.5% en gel en casos incipientes, o itraconazol, 100
Tratamiento a 200 mg/da durante 40 das en lesiones extensas y disemi
Plantea muchas dificultades y a menudo resulta ineficaz; en nadas. Algunos pacientes mejoran con vitamina D (calcife
casos muy avanzados, ninguno es til. Hay formas que m ejo rol), 600 000 U por va oral o intramuscular, una o dos veces
ran inicialmente y dan remisiones prolongadas, pero sobre por semana durante cuatro a seis meses, despus cada dos
vienen recurrencias durante el tratamiento o al suspenderlo semanas otros seis meses. Se han observado mejoras en dos
(43%). En casos avanzados, casi siempre es indispensable la a tres meses con tiabendazol, 25 mg/kg o hasta 2 g/da por
combinacin de antispticos locales o antibiticos sistmi- va oral, durante seis semanas a dos aos. Dosis mayores a
cos si hay infecciones bacterianas secundarias. los 2 g/da producen efectos adversos, como anorexia, nu
En lesiones pequeas o en fases tempranas, la medida seas y cefalea.
ms adecuada es la extirpacin quirrgica amplia y profunda, Se ha usado anfotericina B por va intravenosa, intraarte-
o puede practicarse electrodesecacin, criociruga con nitr rial, intralesional o tpica; dado que es nefrotxica y hepato-
geno lquido, lser de CO? o radioterapia, solas o mejor com txica, deben vigilarse el nitrgeno ureico y la creatinina, as
binadas. Tambin se pueden utilizar tratamiento mdico y como las transaminasas sricas. Para aplicacin local, se reco
quirrgico a la vez, e incluso ciruga microgrfica de Mohs. mienda una locin con 30 mg/ml, tres veces al da; si se inyec
Se ha usado iontoforesis con sulfato de cobre al 1%, apli ta por va intralesional, se puede aplicar diluida en una solucin
cacin local de dimetilsulfxido, aplicacin local de calor de procana al 2% una vez por semana, durante cinco meses. Si
170 Seccin III - Micosis subcutneas
Figura 14-20. Distribucin mundial de tipos de cido desoxirribonucleico mitocondrial (m tD N A) de Cladophialophora carrionii. (Modificada
de Topley & Wilson's Microbiology and microbial infections. Vol 4, 9th ed. London. Arnold, 1998.)
se proporciona por va intravenosa, la dosis se incrementa 0.1 mg/kg/da. Este ltimo es de los mejores frmacos, aunque
a 0.25 mg/kg/da, y se mantendr una dosis de sostn (cap. puede haber resistencia; para combinaciones se recomien
35). Por via intraarterial (femoral) es eficaz en dosis crecientes dan 100 a 150 mg/kg/da divididos en cuatro dosis, durante
de 5 a 50 mg segn la tolerancia individual; es difcil de utilizar 6 a 12 meses. Se presenta en tabletas de 500 mg, por lo que se
y tiene el riesgo de ocasionar necrosis distal. administran en promedio 20 tabletas al da, lo que puede ori
La combinacin de anfotericina B con 5-fluorocitosina ginar falta de apego a la prescripcin pues el paciente se nie
es sinrgica. Se inyectan por va intravenosa 50 mg de anfo ga a ingerir tantas tabletas durante varios meses; por otra
tericina B en das alternos, con 5-fluorocitosina, 80 a 100 parte, no siempre se encuentra disponible. En general, es un
medicamento seguro; se recomiendan peridicamente exa teraputica mdica con itraconazol o terbinafina. Los por
men general de orina, qumica sangunea y pruebas de fun centajes de curacin varan de 30 a 50%. Se han propuesto
cin heptica. Tambin se ha usado el metotrexato. modalidades de combinacin de itraconazol, 200 a 400 mg/
Es til el miconazol, 200 a 400 mg/da por va intraveno da, con terbinafina, 250 a 1 000 mg/da, alternados o conco
sa, pero genera importantes efectos adversos gastrointestina mitantes (en especial eficaz en infecciones por F. m onopho-
les, y es hepatotxico. ra); y para abatir costos, combinacin de criociruga con
El ketoconazol, 200 mg dos veces al da por va oral tratamiento intermitente con itraconazol, 400 mg/da por
durante periodos no menores de seis meses, produce mejo una semana cada mes. El posaconazol es eficaz en casos por
ras; es ms eficaz contra P verrucosa; se obtiene mejor res F. pedrosoi; hay poca informacin sobre la eficacia del vori-
puesta si se combina con 5-fluorocitosina; debe vigilarse su conazol, isavuconazol, caspofungina y anidulafungina.
toxicidad heptica. En estudios experimentales se ha observado que al
El itraconazol, 200 mg una o dos veces al da durante emplear anticuerpos contra melanina se favorece la fagocito
cuatro a ocho meses, ha resultado eficaz en casos por F. sis de las clulas fngicas, adems de inhibir su crecimiento
pedrosoi y C. carrionii; se ha utilizado con magnficos resul y reproduccin. No se han esclarecido los mecanismos, pero
tados en dosis de 300 mg/da. En algunos casos, se ha usado probablemente en un futuro pueda emplearse como terapia
tratamiento intermitente (pulsos) con 400 mg por una sema adyuvante.
na cada mes, durante ocho meses. Si bien no se conoce con
exactitud el tiempo de tratamiento ptimo, se recomienda el
triple del tiempo necesario para obtener la negatividad clni Pronstico
ca y micolgica. Hasta ahora no se han reportado efectos
La enfermedad es crnica y benigna; la respuesta al trata
indeseables importantes. Tambin se combina con 5-fluoro
miento es mejor en C. carrionii. La gran extensin en algunos
citosina, calciferol o calor (termoterapia).
pacientes causa minusvalidez funcional y las consecuentes
Se ha usado terbinafina, 500 mg a 1 g/da; se observa
implicaciones socioeconmicas y ocupacionales. Puede
mejora de 41% a los cuatro meses, y de 82% a los 12 meses
requerirse amputacin.
de tratamiento, y curacin en casos por C. carrionii en un
tiempo de cuatro meses; la terbinafina tiene tambin un efec
to antifibrtico. En algunos casos, es til el fluconazol en
dosis diarias de 150 a 300 mg.
Prevencin
Los mejores resultados se obtienen con el tratamiento Uso de calzado en campesinos, utilizacin de guantes si se
con intervencin quirrgica o criociruga, combinado con manejan maderas, higiene adecuada, y mejor nutricin.
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15 dziosis [lot jmicosis )
En 1931, Jorge Lobo, en Recife (Pernambuco), Brasil, descri Ante el cambio de gnero del agente etiolgico se propone el
bi la enfermedad en un indgena de 52 aos del valle del cambio de nombre del padecimiento de lobomicosis a laca-
Amazonas; la consider una forma menor de paracocci- ziosis.
dioidomicosis, y la denomin blastomicosis queloidea. En
1938, Amadeu Fialho comunic un caso similar en el cual
realiz estudio histolgico, y lo llam enfermedad de Lobo. Sinonimia
En 1940, O. Fonseca Filho y Ara Leo clasificaron el hongo Blastomicosis queloidea, enfermedad de Jorge Lobo.
aislado como Glenosporella loboi. En 1949, F. Almeida y Car
los da Silva Lacaz lo denominaron Paracoccidioides loboi,
con base en estudios experimentales en animales; hoy se ha Definicin
comprobado que esa cepa corresponda a Paracoccidioides
brasiliensis y que los hongos aislados en casos posteriores Micosis profunda de seres humanos y delfines, originada por
son contaminantes. Lacazia (L o b o a ) loboi, levadura en forma parasitaria y hasta
En 1952, I. Campo-Aasen describi el primer caso en ahora incultivable. Se caracteriza por lesiones cutneas ni
Venezuela. En 1956, R. Ciferri y colaboradores caracteriza cas o mltiples, constituidas por nodulos, que pueden for
ron el hongo, y en 1958, Dante Borelli propuso el nombre de mar placas verrugosas, vegetantes, o queloideas de evolucin
lobomicosis. En 1967, R. G, Baruzzi y colaboradores seala crnica. No hay tratamiento satisfactorio.
ron la existencia de lobomicosis en indios Cayabi, quienes
tienen la creencia de que la adquirieron a partir de nios
enfermos capturados por la tribu ipeni; el mismo autor, al
Datos epidemiolgicos
observar ms de 20 aos a pacientes de esta regin, concluy Es exclusiva de Latinoamrica (figura 15-1); slo hay un caso
en 1989 que el padecimiento depende de factores ambienta en Francia (adems del caso reportado en Holanda), proba
les y no genticos. blemente adquirido de manera ocupacional por contagio
En 1971, G. Migaki, M. G. Valerio, B. Irviene y M. Gar con un delfn de un acuario. En 1975 se haban informado
ner encontraron la enfermedad en delfines del Atlntico (por 100 casos; hasta 1986, 219; en 1992, 307; en 1995 se haban
ello se considera que el hongo es patgeno hidroflico). estudiado 418 casos, y hasta 2003 ya existan 477; hoy en da
En 1977,}. Zavala Velzquez y A. Reyes Prez observa hay alrededor de 500 casos registrados. La mayora de los
ron el primer caso en Mxico en un agricultor del estado de pacientes proviene del valle del Amazonas; entre 1957 y 1986
Tabasco, y durante el decenio de 1980-1989 el autor de esta se diagnosticaron 57 casos en indios Cayabi en la zona de
obra confirm mediante estudio micolgico el diagnstico Mato Grosso, y hasta 2003 haba 61 casos reportados, lo que
de un caso estudiado por Luca Castaeda, tambin en constituye 21% del total de los enfermos registrados.
Tabasco, aunque al parecer se trataba del mismo enfermo Predomina en varones, con proporcin de 7 a 9:1; en los
anterior. indgenas en Brasil, 32% de los afectados es del sexo femeni
En 1979, da Silva Lacaz y P. Rose, en Brasil, compilaron no. Se ha observado en nios y ancianos, desde uno hasta 70
la bibliografa publicada entre 1931 y 1978. En 1983 se publi aos de edad, y predomina de los 30 a 40 aos de edad. Afec
c el primer caso en seres humanos fuera de Latinoamrica ta a cualquier grupo tnico, se observa en reas rurales en
en un holands que cuidaba delfines en un acuario. En 1999, campesinos, mineros y cazadores; as como en pescadores y
se inform el primer caso en EUA en un paciente de 42 aos personas que tienen contacto con agua. No se conocen facto
de edad residente en Georgia, con el antecedente de un viaje res predisponentes ni estn bien definidas sus caractersticas
siete aos antes a la catarata Salto ngel en la zona de Canai- ecolgicas. Se ha encontrado en siete delfines del Atlntico,
ma en Venezuela. en el Golfo de Mxico entre Florida, el Caribe y la costa bra
En 1999, Paulo R. Taborda, Valeria A. Taborda y Michael silea. Su distribucin geogrfica se extiende del sur de
R. McGinnis, le denominaron Lacazia loboi. En la ltima Mxico a la parte central de Brasil y Bolivia; predomina en la
dcada Leonel Mendoza y colaboradores han tratado de des regin amaznica de Mato Grosso. En Venezuela, es prepon
cifrar el enigma taxonmico; primero lo colocaron en los derante en la parte sur del ro Orinoco. Se han registrado los
Onygenales dimrficos, y posteriormente por sus afinidades siguientes casos por pas: 307 en Brasil; 50 en Colombia; 34
filogenticas y usando estrategias moleculares lo han coloca en Surinam; 23 en Venezuela; 21 en Costa Rica; 16 en la
do en un taxn hermano de Paracoccidioides brasiliensis. Guyana (Guayana) Francesa; 13 en Panam; tres en Bolivia;
173
174 Seccin III - Micosis subcutneas
Paracoccidioides brasiliensis
Levadura
multigemante
Venezuela 23
Surinam 34
Panam 13 rganos
Guyana 2 disyuntores
Ecuador 2
Bolivia 3
Figura 15-3. Lacazia ( Loboa) loboi, biopsia con tincin de Gomori-Grocott [A . 25x. B . lOOx).
celular subcutneo y prefiere los lugares de temperatura ms son infiltradas, pequeas y aumentan lentamente de tamao;
baja del organismo, por lo que no afecta visceras. Tambin es aparecen nodulos satlite o que tienden a mostrar coalescen-
muy posible su sensibilidad a productos bioqumicos de gln cia (figura 1 5 -5 ). Con el tiempo, se tornan verrugosas o se
dulas sebceas dado que: se observa en piel lampia, no afec ulceran y cubren de pequeos puntos negros y dejan cicatri
ta piel cabelluda, y los delfines son animales sin pelo. Debido ces atrficas con reas de hipopigmentacin (figuras 1 5-6 y
a la reaccin cicatrizal, se ha sealado que la fibrosis hstica 1 5 -7 ). Casi nunca afecta ganglios (10 a 2 5 % ). La evolucin es
podra intervenir en la inmunorregulacin. El hongo es muy crnica y progresiva; se han observado casos de 30 a 40 y
primitivo y tiene patogenicidad mnima; la abundancia de hasta 60 aos de evolucin. No hay afeccin sistmica ni
elementos parasitarios parece depender de que no se destru alteraciones del estado general; en algunos individuos se
yen. Tal vez se transmite de delfines al ser humano; sin embar encuentran lesiones concomitantes recientes y antiguas, y el
go, al realizar un anlisis morfomtrico computarizado y por aspecto clnico es sumamente pleomrfico.
microscopa electrnica, las clulas que infectaron delfines En delfines, las lesiones se encuentran en partes expues
fueron significativamente ms pequeas que las que infectan tas al aire y traumatizadas. Adems de las formas infiltrada,
a seres humanos, lo que parece indicar que el organismo no es queloidea y gomosa, rara vez se encuentran las formas verru
idntico en ambos huspedes, aunque probablemente provie gosa y ulcerada.
ne de un ambiente marino.
Clasificacin
Queloidea, infiltrante, gomosa, ulcerada, verrugosa y gan
glionar.
Cuadro clnico
Se desconoce la duracin del periodo de incubacin; quiz
sea de meses o aos, dado que, al parecer, una vez dentro del
organismo el hongo es fagocitado y posteriormente inicia un
lento proceso reproductivo en el interior de la clula.
La enfermedad se manifiesta por lesiones cutneas ni
cas o mltiples, que predominan en reas expuestas y de
temperatura ms baja, como los pabellones auriculares
(26%), la cara, las extremidades (inferiores 31% y superiores
20%) (figura 1 5 -4 ), nalgas, y menos en tronco. Est constitui
da por nodulos de aspecto queloideo, bien limitados, lisos y
mviles con consistencia dura a la palpacin, del color de la
piel o ligeramente pigmentados, con telangiectasias en su
superficie, y asintomticos; aunque en ocasiones los pacien Figura 15-4. Lacaziosis, lesiones queloideas y cicatrices atrficas
tes llegan a referir dolor o prurito leve. Las lesiones iniciales (caso mexicano).
176 Seccin III - Micosis subcutneas
Complicaciones
Infeccin agregada y carcinoma espinocelular.
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16 Coccidioidomicosis
Desde el siglo pasado, investigaciones de antropologa forense ra, en quien observaron el microorganismo en el estudio
en esqueletos de habitantes de la cultura sinagua de Arizona histopatolgico, y encontraron las mismas alteraciones que
que datan de los aos 1400 a 1000 a.C. han demostrado que los en el caso precedente; por sugerencia del parasitlogo G. W.
individuos tuvieron infeccin por Coccidioides immitis. Stiles, lo consideraron un protozoario del gnero Sporozoa,
En 1892, Alejandro Posadas, estudiante de medicina cercano al gnero de los coccidios, y lo denominaron Cocci
que trabajaba en el laboratorio del patlogo Robert Wernic- dioides immitis; obtuvieron el moho en el cultivo, pero creye
ke, describi el primer caso en Argentina, con el diagnstico ron que se trataba de un hongo' contaminante; sin embargo,
de psorospermia, como una variedad de micosis fungoide el Dr. Welch, de la Johns Hopkins University, puso en duda
(figura 1-7). Observaron un parsito que consideraron un que el microorganismo fuera un protozoario.
protozoario del gnero Coccidia. La cabeza de este paciente, En 1900, Wilhelm Ophls, y su ayudante, Herbert
un soldado de las pampas de nombre Domingo Escurra, Moffitt, consideraron que era importante estudiar el moho
posteriormente fue descubierta en 1948 por Flavio Nio, y aparentemente contaminante; identificaron como hongo al
ahora se conserva en el museo de anatoma patolgica de la microorganismo patgeno, y reconocieron su dimorfismo
Escuela de Medicina de Buenos Aires (figura 16-1). parasitario por medio de inoculacin experimental en coba
En 1895, en el Cooper Medical College, el cirujano yos; tambin identificaron a las vas respiratorias como la
Emmett Rixford, seguido por el Dr. T. C. Gilchrist en Cali principal ruta de acceso al organismo y concluyeron que las
fornia, estudiaron el primer caso en EUA en un inmigrante endosporas de las esferas tenan una funcin importante en
portugus de las Azores, que se estableci en el valle de San la quimiotaxis de polimorfonucleares. Asimismo, Ophls
Joaqun (en la localidad de Modesto) en 1886 y cuyo nombre cre el trmino granuloma coccidioidal para referirse a las
era Yoas Furtado-Silveira. Poco tiempo despus de la muerte formas progresivas de esta micosis.
del primer paciente, ambos mdicos estudiaron el caso de En 1914, E. T. Cooks utiliz por vez primera la cocci-
otro inmigrante de las Azores, de nombre Jos Texeira Perei- dioidina y una reaccin de precipitacin. En 1915, Ernest C.
179
180 Seccin IV - Micosis sistmicas
otra porque no se adquiere de las esfrulas presentes en Coccidioides desarrolla su ciclo en zonas semiridas con
expectoracin o exudados, y slo en un reporte se ha com estacin seca seguida por varios meses de lluvias intermiten
probado la transmisin por medio de la mordedura de un tes y precipitaciones pluviales reducidas y presencia de mato
gato infectado. En 60% de los afectados no ocurren sntomas rrales, como la gobernadora (Larrea tridentata), cactus y
y hay recuperacin espontnea con inmunidad especfica a agaves. Este bioclima de zonas endmicas es de tipo Sonora
la reinfeccin. En 40% hay sntomas, y en 40% de estas infec inferior. Las infecciones ocurren ms en verano y otoo, y el
ciones la recuperacin es completa; sin embargo, 10% queda ciclo se completa en pequeos roedores donde el hongo
con un nodulo o una cavidad residual. La primoinfeccin sigue una fase parecida a la del ser humano.
cutnea es excepcional. En la patogenia de la enfermedad Las modalidades diseminadas (1 a 10%) son favorecidas
participan mecanismos txicos, enzimticos e inmunitarios. por factores genticos y situaciones patolgicas concomitan
Estos ltimos incluyen mediacin de complemento, hiper- tes, como grupo tnico, grupos sanguneos, uso de glucocor-
sensibilidad y citocinas. La interaccin del hongo y el hus ticoides, ciclosporina y antagonistas de factor de necrosis
ped involucra la inmunidad innata, la inmunidad celular y la tum oral-a (TFN -a, del ingls tumor necrosis fa c t o r - a )
induccin de proteccin por una respuesta de linfocitos T y (infliximab y etanercept), y el embarazo. Entre los latinos la
produccin de linfocinas. Experimentalmente, el interfern-y predisposicin a enfermedad sintomtica o diseminacin
se ha relacionado con resistencia, y la interleucina 4, con sus muestra vnculo con los tipos sanguneos A y B, respectiva
ceptibilidad. mente. El antgeno de histocompatibilidad HLA clase II
Por su parte, el hongo adems de poseer un elevado DRB 1*1301 (alelo) marca predisposicin a enfermedad gra
potencial bitico (cada esfrula puede producir hasta 800 ve diseminada. El riesgo de gravedad es menor en caucsicos
endosporas), cuenta con mecanismos de defensa que lo y latinos con DRB 1*0 3 0 1-DQB 1*0201, y en afroamericanos
protegen de la respuesta inmunitaria del husped, como una con DRB 1* 1501-DQB 1*0602.
m etaloproteinasa conocida como M EP1, que degrada En pacientes con enfermedades por inmunodeficiencia,
una glucoprotena de pared (SOWgp) en la superficie de las como el sida, se comporta como micosis oportunista; el ries
endosporas (la cual interacta con los anticuerpos, y lleva a go de enfermedad activa es muy alto en sujetos con infeccin
la opsonizacin del parsito); de este modo evita el reconoci por VIH con recuentos de linfocitos CD4 de menos de 250,
miento de esta molcula por el sistema inmunitario, lo que riesgo que disminuye con terapia antirretroviral muy activa
contribuye a la persistencia del microorganismo patgeno en (HAART, del ingls Highly Active AntiRetroviral Treatment).
el husped. Estas formas pueden causar disminucin de la inmunidad
Se ha observado que la parte exterior de la pared del especfica para especies de Coccidioides, y la gravedad de la
conidio es una envoltura hidrofbica que puede servir como enfermedad se correlaciona con el aumento de la actividad
proteccin pasiva contra las enzimas y los productos oxidati- de clulas B y de las concentraciones de IgE; no hay diferen
vos liberados por las clulas de defensa del husped, y que la cia en el cuadro clnico y la variedad molecular del hongo.
sustancia mucilaginosa que envuelve a las endosporas En embarazadas, las cifras de fijacin de complemento indi
cuando stas emergen de la esfrula funciona como protec can que el riesgo de diseminacin es ms alto durante el
cin contra los fagocitos. Adems, se ha propuesto que en la segundo y tercer trimestres. Se han informado 81 casos en
virulencia participan grupos sulfhidrilo y disulfato, recepto embarazadas, con edad promedio de 26 aos; el riesgo es
res hormonales, elastasas, colagenasas y ureasas. mayor en mujeres afroamericanas.
Mediante estudios experimentales se ha observado la
capacidad de C. posadasii de producir amoniaco, que favore
ce la exacerbacin de la infeccin, dado que este metabolito Clasificacin
alcaliniza el pH de los tejidos, lo cual facilita la reproduccin
Vase el cuadro 16-1.
del hongo.
Por ltimo, en experimentos in vivo se ha comprobado
la sntesis de melanina por este microorganismo.
Cuadro clnico
El periodo de incubacin dura 1 a 4 semanas; 60% de los
casos es asintomtico. Las manifestaciones de la presenta
Coccidioidom icosis en anim ales
cin primaria pulmonar sintomtica son muy variadas y
La enfermedad se ha observado en bovinos, porcinos y pueden ser leves, moderadas o graves (figura 16-4). Las
ovinos; se manifiesta por afeccin de ganglios mediastni- manifestaciones leves simulan una gripe banal, con fiebre
cos y, por lo general, resistencia a enfermedad progresiva. moderada, cefalea, escalofros, diaforesis nocturna y tos seca.
Por otra parte, los caballos, las llamas y los primates tie En los casos graves se manifiesta por neumona (44%), derra
nen enfermedad grave. Los perros presentan padecimien me pleural, y puede haber afeccin miliar (19%). Hay fiebre
to osteoarticular moderado. No hay una explicacin de hasta 40 C, dolor retroesternal, tos seca o con esputo
satisfactoria para la presencia de la enfermedad en ani blanquecino o purulento con estras sanguinolentas, males
males marinos, como leones marinos y delfines. tar general con anorexia y reduccin de peso. Quiz aparez
can manifestaciones reactivas, como eritema nudoso o
184 Seccin IV - Micosis sistmicas
Asintomtica
[60 %)
Leve
Sintomtica Moderada Secundaria
[40%) Grave
Primaria
Menngea
Diseminada Cutnea crnica
Generalizada
Cutnea
[excepcional)
multiforme, exantema morbiliforme o conjuntivitis flictenu- haya fstulas consecutivas a lesiones en huesos y articulacio
lar; recientemente se han descrito dermatosis neutroflicas nes por las que drena un exudado purulento que contiene el
(sndrome de Sweet) y dermatitis granulomatosa intersticial hongo en su fase parasitaria (figura 16-5), y siempre se pre
que semeja granuloma anular o necrobiosis lipoidica. A sentan cicatrices (figuras 16-6 a 16-8). En casos diseminados
veces se presentan dolor articular e inflamacin o flogosis se ha descrito la localizacin del hongo en sitios de trauma
(motivo por el que tambin se conoce a la enfermedad como tismo, fenmeno conocido como locus minoris resistentiae.
reumatismo del desierto). La diseminacin se puede generalizar a ganglios linfticos
La forma primaria cutnea es poco frecuente; slo se (con mayor frecuencia hay afeccin de las cadenas ganglio-
han descrito unos 20 casos, y muchas veces depende de un nares cervicales, axilares y supraclaviculares), bazo, hgado,
accidente de laboratorio; los sitios afectados con mayor fre piel y otros rganos (figura 16-8). Tambin es posible que
cuencia son la cara, los brazos y las piernas; hay un chancro haya afeccin de la trquea y los bronquios, pero la altera-
nodular ulcerado o verrugoso que evoluciona hacia una
lcera y se acompaa de adenopata regional.
Las modalidades secundarias pueden aparecer por
diseminacin local, y generar cavitacin o coccidioidoma
(19%); las manifestaciones agudas de afeccin pulmonar se
caracterizan por fiebre, dolor torcico, tos con expectora
cin purulenta o hemoptisis ocasional y, en general, la evo
lucin es ms prolongada que la del cuadro primario; en un
porcentaje mnimo, la forma pulmonar es progresiva, evolu
ciona durante dcadas, y muestra relativa resistencia al tra
tamiento.
Las presentaciones diseminadas se deben a exposicin
masiva y un terreno favorecedor; en 25% afectan meninges,
y puede haber meningitis, meningoencefalitis o meningo-
mielitis con extensa destruccin del parnquima cerebral;
hay cefaleas intensas, fiebre moderada, y sntomas neurol-
gicos y psiquitricos; pueden complicarse con hidrocefalia,
tetrapleja o parapleja; las formas diseminadas generan mor
talidad de 50%, especialmente en diabticos y en sujetos
infectados con VIH. En piel, las lesiones relacionadas con el
microorganismo causal son granulomatosas, ulceradas,
verrugosas o vegetantes; cuando hay diseminacin hemat-
gena aguda tal vez aparezcan pstulas, papulopstulas,
nodulos, gomas, abscesos y placas. Las localizaciones ms Figura 16-5. Coccidioidomicosis. A ] Fstulas en pierna; B ] estudio
frecuentes son la cabeza, el cuello y el trax; es posible que radiogrfico, lesiones en sacabocado en tibia.
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 185
Estudio micolgico
El examen directo en esputo, exudado o lquido de lavado
gstrico requiere yodopovidona (Lugol) o hidrxido de pota
sio. Se observan esfrulas de 10 a 80 micrmetros con pared
doble y refrctil, y endosporas de 2 a 5 micrmetros (figura
16-9). La preparacin se puede montar en una laminilla con
solucin salina, y sellarla con esmalte de uas; se deja en
cmara hmeda a temperatura ambiente dos a tres das;
Figura 16-7. Coccidioidomicosis, nodulos centrofaciales y destruc entonces se observa la produccin de hifas a partir de la esf
cin del tabique nasal. rula. Las esfrulas pueden teirse con PAS, tincin de Gomo-
186 Seccin IV - Micosis sistmicas
Datos histopatolgicos
En los pulmones hay reaccin granulomatosa alrededor de la
esfrula, formada por histiocitos y clulas gigantes a cuerpo
extrao, linfocitos, clulas plasmticas, monocitos, clulas
epitelioides y escasos eosinfilos y despus fibrosis, caseifica
cin y calcificacin. En los coccidioidomas se observa la
cavidad con una pared fibrosa y centro necrtico; pueden
encontrarse esfrulas e incluso filamentos. En lesiones pul
Figura 16-9. Esfrula de Coccidioides sp. A ] Examen directo (KOH monares localizadas se sealan granulomas que muestran
4 0 x ); B ) biopsia [H E 2 0 x ); C ) biopsia [P A S 4 0 x ).
linfocitos T auxiliares en la parte central y supresores en la
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 187
gruesa y citoplasma eosinfilo; quiz tengan aspecto de Por reaccin cruzada, el antgeno de histoplasmosis
cuerpo asteroide por un fenmeno de Splendore-Hoeppli; puede resultar positivo. Es posible llevar a cabo vigilancia de
en lesiones no activas, se deforman y adoptan formas varia la respuesta al tratamiento con tcnicas serolgicas cuantita
das; si se rompen, dan salida a las endosporas mononuclea- tivas; las reacciones serolgicas negativas falsas ocurren
das de 2 a 5 micrmetros de dimetro. Con tincin de especialmente en sujetos con alteraciones inmunitarias, con
Gomori-Grocott, los parsitos se observan de color oscuro una frecuencia de 86 a 96%.
(figura 16-11), y con PAS, de color rojo. La observacin de Otros mtodos para el diagnstico son las tcnicas de
formas variadas hace indispensable el cultivo o tcnicas anticuerpos fluorescentes (que permiten detectar esfrulas
genticas. in vivo), anticuerpos monoclonales o inmunoensayo enzi
mtico (EIA [del ingls Enzyme ImmunoAssay]) para detec
tar antgenos en orina, anticuerpos contra galactomananos,
Datos de laboratorio ELISA, aglutinacin de partculas de ltex, reaccin en cade
na de la polimerasa (PCR, del ingls polym erase chain reac-
La intradermorreaccin se practica con coccidioidina o
tion) (ms sensible y til para la identificacin sistemtica), e
esferulina; la primera es un antgeno micelial obtenido por
hibridacin in situ (til cuando hay poca cantidad del hongo
filtracin y estandarizado a 1:100, y la segunda, ms sensible,
o se encuentra en fases tempranas); estas ltimas tcnicas
es un polisacrido que se encuentra en el sobrenadante cito-
permiten la identificacin de C. imm itis/posadasii, incluso en
plasmtico de esfrulas cultivadas y rotas por ultrasonido.
tejido fijado en parafina. Recientemente se ha identificado
En reas endmicas, hay poblaciones con reacciones positi
una proteina (del tipo colectina) conocida como lectina liga
vas que varan de 10 a 90% (histricamente, de acuerdo con
da a manosa (del ingls M annose-binding lectin [MBL]), la
Gonzlez Ochoa, las reacciones positivas en la franja fronte
cual se encuentra en concentraciones altas en pacientes con
riza de Mxico van de 50% en Sonora y decrecen con rumbo
infeccin asintomtica en comparacin con los que cursan
al este; en Tamaulipas son de 10%). La reaccin se hace posi
con enfermedad progresiva, o grave, o ambas, y pudiera ser
tiva a los dos das a tres semanas luego del inicio de los snto
vir como marcador para el seguimiento. En los estudios
mas, y persiste as durante aos; en presencia de sntomas,
generales de laboratorio se encuentran leucocitosis con eosi
una reaccin positiva indica buen pronstico (inmunidad
nofilia, y sedimentacin globular alta. Cuando hay meningi
celular adecuada), y una negativa, mal pronstico (anergia).
tis, el LCR quiz muestre turbidez, pleocitosis, protenas altas
Esta prueba no se encuentra fcilmente disponible en EUA,
y glucosa baja. En general, la presencia de eosinfilos en
pero se comercializa en Mxico.
cualquier sitio anatmico indica infeccin progresiva. Se
Las pruebas de precipitacin en tubo detectan anticuer
puede hacer determinacin de antgenos en lquido de lava
pos termoestables especficos de tipo IgM; aparecen durante
do bronquial.
la primera semana de iniciados los sntomas y slo persisten
No se conoce un patrn radiogrfico caracterstico de la
algunas semanas; se hacen negativas hacia el cuarto a sexto
afeccin pulmonar; aun cuando hay sntomas, la radiografa
meses; son muy especficas, e indican enfermedad reciente.
puede ser normal; es ms frecuente la afeccin de lbulos
La aglutinacin de partculas de ltex tambin es positi
inferiores y quiz haya cavitacin (ms frecuentemente en
va en fases tempranas, manifiesta actividad de IgM, y es posi
lbulos superiores), consolidacin, linfadenopata hiliar,
tiva en 70% de los enfermos.
derrame pleural o nodulos miliares; estos ltimos pueden ser
Los anticuerpos fijadores de complemento detectan IgG
nicos o mltiples y estar calcificados o no, y se observan
especficas usando una fraccin termolbil; son ms tardos;
ms a menudo en la parte media del parnquima pulmonar
se detectan tres meses despus del inicio de los sntomas y
(figura 16-4); es muy til la broncoscopia fibrptica. En
desaparecen en seis a ocho meses; se encuentran en 90% de
enfermedad pulmonar aguda sintomtica, la radiografa
los pacientes sintomticos y en 10% de quienes no tienen
demuestra anormalidades parenquimatosas en 75% de los
sntomas; pueden persistir a ttulos bajos durante aos. La
casos. Cuando hay lesiones seas, el esqueleto axial es el ms
fijacin del complemento guarda proporcin directa con la
afectado; se observan datos de osteomielitis craneal y verte
cantidad de parsitos; los ttulos altos y el incremento rpido
bral, y las alteraciones en huesos y articulaciones dependen
indican mal pronstico pues se relacionan con diseminacin,
de la gravedad del dao. Adems hay periostitis, tenosinovi-
enfermedad grave o muerte inminente, y los bajos, buen pro
tis y procesos lticos o cavidades (figura 16-5). Tambin son
nstico y limitacin del proceso. Se encuentran aumentados
tiles la centelleografa, la tomografia axial computarizada y
en sujetos con bronquiectasias o dao menngeo, y estn
la resonancia magntica.
bajos o no hay ante cavitacin o coccidioidoma.
La inmunodifusin se torna positiva casi al mismo tiem
po que la fijacin del complemento; se observan lneas ml
tiples en enfermedad activa y una sola lnea en infeccin
Diagnstico diferencial
crnica estable. Con una inmunodifusin positiva, los ttulos Si hay sntomas respiratorios, con resfriado comn, bronqui
de fijacin del complemento de 1:2 a 1:8 indican enfermedad tis, neumonas bacterianas, tuberculosis, paracoccidioido-
activa o reciente, y los de 1:16, diseminada. Tambin se micosis (figura 18-2) e histoplasmosis (figura 17-3); el
detectan anticuerpos en lquido cefalorraqudeo (LCR), coccidioidoma, con alguna neoplasia. En piel y huesos, con
pericrdico, pleural y articular. tuberculosis o micobacteriosis, esporotricosis (figuras 13-6 y
Captulo 16 - Coccidioidomicosis 189
13-7), micetoma (figuras 12-2 y 12-3), leishmaniasis, blasto- enfermedad diseminada, el mejor tratamiento es la anfoteri
micosis (figura 19-2), tularemia, sfilis, osteomielitis y epite- cina B que disminuye las mortalidades materna y neonatal;
liomas. los derivados azlicos estn contraindicados por el riesgo de
Las esfrulas de Coccidioides deben diferenciarse de teratogenicidad. Si est disponible, se puede utilizar anfoteri
Cryptococcus (figura 21-8), Candida (figura 20-23), Rhinos- cina de complejos lipdicos o liposomales, con una dosis pro
poridium seeberi (figura 30-3) y Blastomyces (figura 19-7); no medio de 3 a 6 mg/kg/da (cap. 35).
debe confundirse con los esporangios que se observan in Otra opcin es el miconazol, 800 a 1 600 mg/da adminis
vitro en los mucorales (figura 22-8). trados con lentitud mediante venoclisis, pero es muy txico.
El ketoconazol es til en formas cutneas y seas, 400 mg/
da por va oral hasta la remisin de las lesiones; despus, 200
Tratamiento mg diarios por lo menos dos aos. En modalidades pulmona
res hay muchos fracasos aun con dosis de 800 a 1 200 mg/da;
Debe individualizarse; por lo general depende de la grave
como efectos adversos por las dosis altas y prolongadas pue
dad de la infeccin pulmonar, la diseminacin y los factores
den aparecer hepatotoxicidad y anomalas endocrinas.
de riesgo. En casos benignos, reposo y medicamentos sinto
Una alternativa son los derivados triazlicos; el itraco-
mticos, como analgsicos, antipirticos y antitusgenos (o
nazol parece ser ms potente y menos txico; se utilizan 200
expectorantes en caso de tos productiva). Si hay sntomas
a 400 mg/da por va oral y se puede combinar con anfoteri
pulmonares localizados y graves se recomienda lobectoma
cina en casos muy graves; se han observado mejoras, al igual
o reseccin segmentaria, sobre todo ante hemoptisis por
que con fluconazol, 200 a 400 mg/da, que cruza la barrera
cavernas.
hematoenceflica y es til en casos de afeccin menngea. La
En presentaciones graves, el tratamiento ms adecuado
dosis por va intravenosa es de 6 mg/kg/da.
es la anfotericina B (cap. 35). Se aplica por venoclisis, 0.5 a 1
Desde el punto de vista experimental ha probado ser
mg/kg/da, sin sobrepasar la dosis total de 1 a 3 g en un
activa la nikkomicina Z, un inhibidor de la quitina sintetasa
periodo de seis meses; se empieza con esquemas de 5 mg
que participa en la sntesis de polisacridos de la pared celu
diluidos en 500 mi de solucin glucosada al 5% para admi
lar, en dosis de 20 a 50 mg/kg/da; es un frmaco hurfano
nistrar lentamente en 4 a 6 h, con vigilancia de los signos
para el tratamiento de coccidioidomicosis. Tambin se estu
vitales del paciente; esta solucin debe protegerse de la luz,
dian polienos modificados; la caspofungina se ha utilizado in
pues es inestable ante exposicin prolongada. La dosis se
vitro y ms recientemente se ha probado en seres humanos
incrementa de manera progresiva 5 mg en promedio cada
en dosis de 50 a 70 mg/da como monoterapia, o combinada
vez a juicio del mdico y dependiendo de los resultados de
con derivados azlicos. Tambin se han probado en seres
las pruebas de funcin renal. Algunos recomiendan 20 mg/
humanos los nuevos derivados triazlicos: voriconazol, 7
da en el transcurso de 10 semanas. La dosis tope por da va
mg/kg dos veces al da, o posaconazol, 400 mg/da en dosis
de 30 a 50 mg, pero esta ltima conlleva mayor riesgo de
nica o 200 mg cuatro veces al da; la experiencia an es
efectos adversos y reacciones anafilcticas.
escasa.
La anfotericina B produce irritacin local importante
por lo que se aconseja utilizar una llave de dos vas para dis
minuir la flebitis, mediante la administracin intermitente Pronstico
de solucin fisiolgica a goteo lento, o 10 a 30 mg de hepari-
na, o ambas. Con frecuencia se presentan efectos colaterales En casi todas las formas primarias hay recuperacin espon
agudos, como cefalea, escalofro, anorexia, nuseas, vmitos tnea. Slo 1 a 2 por 1 000 enfermos de coccidioidomicosis
y fiebre, y crnicos, como nefrotoxicidad; esta ltima hace presenta enfermedad grave, como la forma menngea. En los
indispensable vigilar el nitrgeno ureico y la creatinina. Los casos de diseminacin, el ndice de curacin con el trata
efectos colaterales agudos de la anfotericina B por va intra miento es bueno, pero puede haber recurrencia. Quienes
venosa se contrarrestan o previenen al administrar 1 h antes adquieren la enfermedad y no sufren sntomas quedan inmu
difenhidramina, 10 a 30 mg, o maleato de clorofeniramina, nes a la reinfeccin o sta es ms benigna. En embarazadas se
10 mg por va oral, o succinato de hidrocortisona, 50 mg por ha mejorado el pronstico con el diagnstico oportuno y la
va intravenosa. utilizacin de anfotericina B. Se puede recurrir a las guas
En vista de lo anterior, casi nunca se proporciona la teraputicas disponibles en las Practice Guidelines del sitio
dosis idnea de anfotericina. Se aumenta gradualmente web de la Infectious Diseases Society o f America: http://www.
segn la tolerancia y, por lo general, se sostiene hasta la remi IDSociety.org
sin de los sntomas.
Si existieran signos de intolerancia, se suspende la admi Prevencin
nistracin del frmaco, se deja un periodo de una semana de
descanso y posteriormente se intenta reiniciar con la dosis Sera necesario disminuir el nmero de viajeros a zonas
inmediata anterior. endmicas; estn en riesgo: militares, agricultores, arquelo
Si hay meningitis, se puede administrar por va intrate- gos, paleontlogos, zologos, embarazadas y ciertos grupos
cal, 1 mg cada dos a tres das; antes de inyectar el frmaco se raciales, as como personal de laboratorio y hospitales; en
diluye en la jeringa con 5 mi de LCR. En embarazadas con EUA el problema se ha incrementado por las grandes corrien-
190 Seccin IV - Micosis sistmicas
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Histoplasmosis
En diciembre de 1905, en la zona del Canal de Panam, el tuaron prueba de intradermorreaccin con histoplasmina en
joven patlogo Samuel Taylor Darling describi de manera 1 672 conscriptos de diferentes regiones del pas, y encontra
muy completa la enfermedad que hoy lleva su nombre, al ron reactividad en 3.4% de los oriundos de la ciudad de
practicar la autopsia de un sujeto del grupo tnico afroameri Mxico, 9.8% de los procedentes de Guanajuato, 24% de los
cano originario de La Martinica; encontr en los histiocitos de Yucatn y 29.5% de los de Veracruz. En 1955, J. Schwartz,
microorganismos intracelulares que consider un protozoario M. Straub y B. Surviansky establecieron las caractersticas
con cpsula y lo denomin Histoplasma capsulatum. En 1906, clnico-patolgicas de la infeccin inicial. En 1972, Kwon-
seal que se trataba de una nueva enfermedad al diagnosticar Chung descubri la forma teleomorfa, como Emmonsiella
dos sujetos con esplenomegalia y los microorganismos intra capsulata; posteriormente, en 1979, Michael R. McGinnis y
celulares semejantes a los del kala-azar pero sin blefaroplasto. Jonathan B. Katz la transfirieron al gnero Ajellomyces (A.
En 1906, Richard P. Strong public en Filipinas una des capsulata). A partir del decenio de 1990-1999 M. Luca
cripcin similar menos completa. En 1913, en Hamburgo, el Taylor, Conchita Toriello y colaboradores, en la Universidad
estudiante brasileo Henrique da Rocha-Lima concluy que Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), han hecho nume
la histoplasmosis era una micosis y no una enfermedad por rosas aportaciones inmunolgicas y moleculares sobre las
protozoario, al comparar los cortes histolgicos del primer caractersticas ecolgicas y epidemiolgicas de la histoplas
caso panameo con una linfangitis epizotica equina. En mosis en Mxico.
1926, William A. Riley y Cecil J. Watson describieron el caso
de una mujer en Minnesota. Histoplasmosis africana
En 1929, Katharine Dodd y Edna Tomkins diagnostica Tras analizar estudios retrospectivos, se cree que la enferme
ron in vivo un caso en un nio de seis meses de edad; William dad comunicada en 1922 por M. Blanchard y G. Lefrou y por
de Monbreun cultiv el hongo y reprodujo la enfermedad en Emile Brumpt en 1936, corresponde a histoplasmosis africa
animales; este descubrimiento, en el cual se seal la naturale na. En 1943, J. T. Duncan, en Ghana, observ las levaduras
za dimorfa del hongo, fue presentado en 1933 y publicado en grandes en un minero. En 1945, A. Catanei y P. Kervran
1934; en este ltimo ao, G. H. Hansmann y John R. Schenken encontraron alteraciones parecidas en un paciente de Sudn.
tam bin cultivaron el hongo y lo llam aron Scepedonium sp. En 1952, A. Dubois aisl el hongo en un sujeto con lesiones
En 1944, Amos Christie y J. C. Paterson realizaron prue cutneas, y el mismo ao Roger Vanbreuseghem lo denomin
bas de histoplasmina en personas con calcificaciones y reac Histoplasma duboisii. En 1957, Eduardo Drouhety J. Schwartz,
cin negativa a la tuberculina, lo que les permiti sealar la y en 1960, R. Ciferri y G. Redaelli, lo llamaron Histoplasma
amplia distribucin de la enfermedad. capsulatum var. duboisii. En 1964, W. Peter Cockshott y Ade-
En 1945 y 1946, Carroll Palmer estableci la prevalencia tokunbo O. Lucas acuaron el trmino histoplasmosis
de las presentaciones subclnicas; R. J. Parsons y J. D. Zarafo- duboisii' y en 1994, H. C. Gugnani y colaboradores lo aislaron
netis comunicaron siete casos y recopilaron 71, estudiados del suelo en una cueva de murcilagos en Nigeria.
de 1905 a 1945. En 1948, en Bethesda, se llev a cabo el pri
mer seminario de histoplasmosis, durante el cual se confir Histoplasma capsulatum variedad
m la presencia de la enfermedad en animales silvestres, y la
arciminosum
utilidad diagnstica de la intradermorreaccin y la fijacin
del complemento. En 1873, S. Rivolta not la presencia de organismos levadu-
En 1940, Ricardo Negroni estudi el primer caso en riformes; en 1883, el mismo autor e I. Micelloni llamaron al
Argentina, y en 1948, Chester Wilson Emmons aisl el agente Cryptococcus farcim inosum que fue cultivado hasta
microorganismo de madrigueras de rata. En 1947 se detect 1895 por G. Marcone. En 1985 Robert J. Weeks, Arvind A.
una epidemia en Oklahoma. En 1943, Toms G. Perrin y Padhye y Libero Ajello reconocieron el parecido con el gne
Manuel Martnez Bez diagnosticaron mediante estudios ro Histoplasma.
histopatolgicos el primer caso en Mxico; sin embargo,
datos encontrados en 1895 en un acta de Salubridad Pblica
Sinonimia
del estado de Nuevo Len sealan posibles casos de histo
plasmosis epidmica en mineros expuestos a guano de mur Enfermedad de Darling, histoplasmosis clsica, enfermedad
cilago. En 1949, D. Glusker y P. Fuentes Villalobos llevaron de las cavernas, enfermedad del valle de Ohio, reticuloendo-
a cabo en Mxico un extenso estudio epidemiolgico; efec teliosis.
192
Captulo 17 - Histoplasmosis 193
Etiopatogenia
El agente causal es Histoplasma capsulatum (Darling, 1906);
se conocen tres variedades: capsulatum, duboisii (Van-
breuseghem, 1952, Drouhet, 1957, Ciferri, 1960) y farcim i
nosum ([Rivolta, 1873] Weeks, Padhye, Ajello, 1985) y
ocasionan histoplasmosis americana, africana y farciminosa.
El estado perfecto o teleomorfo es Emmonsiella capsulata
(Kwon-Chung, 1972) o Ajellomyces capsulatus ([Kwon-
Chung] McGinnis, Katz, 1979), hongo clasificado en la fami
lia Arthrodermataceae de Ascomycotina y orden Onygenales.
Hay gran polimorfismo gentico dependiendo de las cepas, y
el genoma vara ampliamente.
Histoplasma capsulatum var. capsulatum y var. duboisii
(.H. capsulatum y H. duboisii) tienen cepas idnticas, slo
difiere esta ltima por su ausencia de actividad de ureasa;
tienen los mismos patrones de restriccin del cido desoxi-
ribonucleico mitocondrial (mtDNA). Los anlisis filogenti- FO R M A P A R A S IT A R IA
cos se basan en secuencias parciales de las regiones D1/D2
del gen 28S rRNA, y la secuencia parcial del gen 18S rRNA
ha evidenciado la cercana filogentica con Coccidioides
immitis y Renispora flavissim a dentro de los Onygenales.
Recientemente se ha propuesto que los aislados de H.
capsulatum, incluso las tres variedades taxonmicas, forman
ocho ciados distintos, distribuidos en 25 pases de todo el
Levaduras
mundo y, entre ellos, siete constituyen especies filogenticas
bien definidas; esto se basa en la secuencia parcial de cuatro
genes: ARF (factor de ribosilacin de ADP), H -ANTI (pre
cursor de antgeno H), OLE1 (A9 desaturasa de cido graso)
y TUB1 (tubulina-a).
H. capsulatum es un hongo dimorfo con fase saproftica
micelial que produce macroconidios de naturaleza polisac-
rida y que vive sobre todo en climas tropicales y subtropica
les (figura 17-2); los nichos abiertos son suelos con alto Clula gigante multinucleada
contenido de nitrgeno y fsforo; alimento equilibrado para
ganados (gallinazas), y guano de pjaros, pollos o murcila Figura 17-2. Histoplasmosis, fases parasitaria y saproftica.
(Modificada de Segretain G, Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de
gos (se ha encontrado H. capsulatum hasta una profundidad
laboratoire en mycologie mdicale. Paris. Maloine, 1979.)
de 22.5 cm en muestras de guano), as como de algunas aves
migratorias como los gansos. La temperatura promedio es de
22 a 29 C, la precipitacin pluvial de 100 mm, y la humedad alimentan de los hongos existentes en el guano y que tal vez
relativa de 67 a 87%; los nichos cerrados son cuevas, donde desempean un papel de dispersin de H. capsulatum
la poca luz favorece la esporulacin y que tienen condiciones mediante un mecanismo fortico (organismo que utiliza a
ambientales similares. En el nicho ecolgico de H. capsula otro para transportarse). En Mxico, se ha relacionado con
tum se han encontrado muchos hongos filamentosos, como minas de plata y mercurio. Por biogeografia molecular se ha
Acremonium sp., Aspergillus terreus, Gymnascella citrina, comprobado que muchas especies de murcilagos (Leptonyc-
Gymnoascus dankaliensis, Penicillium sp., Phom a, A phanoas- teris curasoae, Desmodus rotundus y Talarida brasiliensis,
cusfulvescens, y levaduras como Candida caten u latay Rhodo- entre otros) caverncolas pueden infectarse por H. capsula
torula, entre otros, as como caros micfagos que se tum sin padecer la enfermedad, y dispersar el hongo a otros
Captulo 17 - Histoplasmosis 19S
sitios que propician su crecimiento. En un hotel de Acapulco, en los pulmones y el bazo, hipersensibilidad al antgeno, e
Mxico, incluso se ha aislado de plantas ornamentales fertili inmunidad a la reinfeccin, que depende del sistema fagoc-
zadas con composta, un material orgnico. tico mononuclear. Pocas veces la enfermedad se hace crnica
Hay enfermedad natural en perros, gatos y otros anima y progresiva (oportunista); por lo general predispone un
les, como roedores, bovinos y ovinos, pero no se ha demos defecto anatmico o una deficiencia de la inmunidad celular,
trado su existencia natural en aves (p. ej., no se ha encontrado como en presencia de linfomas, trasplante renal y sida, u
en palomas ni en gallinas, dado que la temperatura corporal ocurre una reaccin granulomatosa con caseosis y se mani
tan alta de estas aves impide la adaptacin del hongo; sin fiesta aos despus como una masa fibrosa y encapsulada
embargo, se ha visto que el hongo se puede depositar en sus por hipersensibilidad a los antgenos del hongo, el cual per
plumajes y stos pueden dispersarlo a distancias cortas); manece atenuado pero viable en la zona de caseosis. La histo
entre los vectores importantes figuran murcilagos y armadi plasmosis cutnea primaria se origina por inoculacin
llos. accidental, y es excepcional (0.5%).
La poca de mayor reproductividad del hongo es el La variedad duboisii tiene caractersticas micolgicas,
verano, cuando la humedad es ms alta; empero, es en las serolgicas y fisiolgicas semejantes a las de la variedad cap
estaciones secas cuando se adquiere la mayora de las infec sulatum; se adquiere por va respiratoria; es probable que la
ciones. fase saproftica sea similar. Se ha encontrado en mandriles, y
La enfermedad endmica ocurre por exposicin a se ha aislado a partir de guano de murcilagos. La variedad
pequeos nmeros de conidios y por lo general es asintom farcim inosum suscita linfangitis epizotica equina.
tica; la modalidad epidmica depende de exposicin a altas
cantidades de microorganismos, y casi siempre da lugar a
enfermedad pulmonar aguda. Clasificacin
Los conidios penetran por inhalacin de aerosoles que
Primoinfeccin asintomtica. Infeccin pulmonar aguda.
contienen microsporas y pequeos fragmentos de hifas de la
Infeccin pulmonar crnica. Histoplasmosis diseminada
fase micelial del hongo, son fagocitados por macrfagos, se
aguda. Histoplasmosis diseminada crnica. Enfermedad
produce alveolitis, y en el sistema reticuloendotelial se trans
mediada por mecanismos inmunitarios (histoplasmoma,
forman en levaduras; el desarrollo del dimorfismo es necesa
fibrosis mediastnica y sndrome ocular) (cuadro 17-1).
rio para la virulencia, y est regulado por los genes
D RKl-cinasa y WOR1-Histoplasma, homlogo de RYP1,
que inducen la transicin a la fase patgena de levadura
y que adems incluye molculas virulentas de superficie y Cuadro 17-1. Clasificacin de la histoplasmosis
extracelulares.
Se destacan algunos genes asociados a las diferentes Subclnica [positiva para histoplasmina]
fases del dimorfismo de H. capsulatum, entre ellos el que r- Endmica Pulmonar sintomtica
codifica para la actina; los que codifican para la a - y Cutnea primaria [accidental]
(3-tubulina; el CDC2, involucrado en el ciclo celular del hon
go (cuya expresin aumenta en la fase levaduriforme); el
Benigna
CaM, que codifica para la calmodulina; los HSP (protenas
de choque trmico, del ingls H eat Shock Proteins) que estn Primaria
Pulmonar aguda
regulados a su vez por el gen OLE1 (que por su parte pro Reinfeccin
mueve el dimorfismo) y los genes YPS, que destacan por su Epidmica
vnculo con la virulencia de las cepas. An no se han esclare
cido por completo sus funciones.
Estudios realizados en la UNAM han demostrado la
presencia de cinco serotipos de antgenos de superficie, den Fulminante infantil
tro de los cuales estn incluidos los quimiotipos I y II (colo r~ Diseminada Crnica de adultos
nias S y R, respectivamente) que se relacionan con la Fulminante en inmunodeficientes
presencia de glucanos en la pared celular. El quimiotipo II
presenta ms 1-3 a-glucanos en la pared, los cuales se rela
Oportunista
cionan con mayor virulencia, porque esta molcula tiene un
efecto depresor sobre la produccin de TNF-oc y adems
puede abatir la respuesta inmunitaria del husped por medio En sida
del bloqueo de un receptor de (3-glucano conocido como Pulmonar crnica Relacionada con neumopata
Dectina-1. Estos microorganismos fagocitados pueden Cavitaria
observarse en el bazo, la mdula sea, ganglios linfticos,
hgado y suprarrenales (figura 17-2); hay diseminacin
Histoplasmoma
hematgena rpida y transitoria. Casi siempre originan una Fibrosis aberrante e hipersensibilidad
Fibrosis mediastnica
enfermedad autolimitada (benigna) que deja calcificaciones
196 Seccin IV - Micosis sistmicas
* ..
Datos de laboratorio
La histoplasmina es un antgeno que se obtiene de la fase
micelial; una respuesta positiva indica infeccin presente
(con reaccin a partir de las cuatro a ocho semanas de la
infeccin) o pasada. Se inyecta 0.1 mi por va intradrmica a
una dilucin de 1:100 a 1:1 000; la lectura en 48 h se conside
ra positiva si hay induracin mayor de 5 mm; presenta reac
cin cruzada con blastomicosis y coccidioidomicosis; por
ello carece de gran utilidad diagnstica, pues resulta positiva
en 50 a 80% en habitantes de reas endmicas, y es negativa
si la enfermedad es diseminada. Su aplicacin puede ocasio
nar aumento de la fijacin del complemento. Una variedad
del antgeno, la histolisina, es ms sensible.
Las pruebas inmunoserolgicas para deteccin de
anticuerpos son la fijacin del complemento y la inmunodi-
fusin, las cuales pueden mostrar reaccin cruzada con
Paracoccidioides brasiliensis, Blastomyces derm atitidis y Peni-
cillium m arneffeii, y para valoracin de antgenos polisacri-
dos, el inmunoensayo enzimtico (enzim e imm unoassay)
que se puede llevar a cabo en lquidos corporales, como san
gre, orina, lquido de lavado broncoalveolar y LCR.
La fijacin del complemento es positiva a las dos a cua
tro semanas de la infeccin. Deben tomarse en cuenta ttulos
de 1:8 a 1:16; stos aumentan si hay diseminacin, y son
positivos en 87%; los ttulos de 1:32 indican enfermedad
activa o progresiva. En general, la recuperacin clnica es
Figura 17-8. H isto p la sm a capsulatum . A ] Levaduras pequeas
[PA S lOOx], B ) Histiocitos con abundantes levaduras [Gomori- paralela a la negativizacin.
Crocott lOOx). C ] Detalle de estas levaduras. La inmunodifusin en gel es positiva a las tres o cuatro
semanas de la infeccin y se hace negativa con la curacin o
en dos aos (figura 17-10); cuando la infeccin es reciente o
observa rodeada por un halo claro que da la impresin de hay recuperacin, se encuentra una banda M que aparece en
una cpsula. Se tien con rojo Congo, parcialmente con PAS, 75% de los pacientes, y puede persistir aos despus de la
y 50% con Ziehl-Neelsen (figura 17-8). involucin del proceso. En la enfermedad activa hay una
En histoplasmosis debida a H. duboisii se observa un banda H bastante cercana al suero slo demostrada en 25%;
infiltrado con muchas clulas gigantes que contienen abun la banda C tambin puede depender de B. dermatitidis.
dantes levaduras ovales y en forma de limn que miden 12 a En H. duboisii se pueden determinar fijacin de comple
15 micrmetros de dimetro. mento e inmunodifusin radial.
2 0 0 Seccin IV - Micosis sistmicas
H = banda de precipitacin
en histoplasmosis activa Diagnstico diferencial
[cerca de antisuero)
Tuberculosis pulmonar, coccidioidomicosis (figura 16-4),
M = banda de precipitacin por paracoccidioidomicosis (figura 18-6), criptococosis, neumo
presencia de anticuerpos nas virales y bacterianas o por P. jiroveci, fibrosis pulmonar
[cerca de antgeno) intersticial difusa, leishmaniasis visceral (kala-azar), mono
nucleosis infecciosa, brucelosis, enfermedad de Gaucher y
Figura 17-10. Representacin esquemtica de la inmunodifusin paludismo; las presentaciones cutneas, con neoplasias, sfi
en histoplasmosis. [Modificada de Velasco O, Tay Zavala J . Micolo- lis tarda, celulitis y esporotricosis (figura 13-5, cap. 13).
ga mdica. Mxico. Mndez Cervantes, 1979.)
En el estudio histopatolgico, con Leishm ania, que es un
parsito redondeado con cinetoplasto, y con Toxoplasma
La prueba de aglutinacin con ltex es positiva en enfer
gondii, que es un parsito de menor tamao que no se colo
medad reciente; la inmunofluorescencia directa con anticuer
rea ni es intrahistioctico.
pos fluorescentes se lleva a cabo en un frotis, y es especfica
El agente patgeno es muy parecido a C andida (Toru-
en estas levaduras. El radioinmunoensayo (RIA, del ingls
lopsis) glabrata (cap. 20), Cryptococcus neoform ans (figura
radioimmunoassay) es dos veces ms sensible; detecta IgG pero
21-8), Coccidioides immitis (figuras 16-9 a 16-11) y B. derm a-
tiene poca especificidad. Se ha dicho que la prueba de enzi-
titidis (figura 19-7); las colonias, con B. derm atitidis (figura
moinmunoanlisis de absorcin (ELISA) tiene especificidad
19-5), C. immitis (figura 16-10), Scepedonium y Chrysospo-
de 91% y es til en casos de histoplasmosis pulmonar o disemi
rium (cap. 31).
nada progresiva, pero es intil en inmuno deficientes (en quie
nes resulta mejor emplear la fijacin de complemento).
Asimismo, es posible usar electrotransferencia Western
(Western blot), que tambin es sensible pero muestra reaccin
Complicaciones
cruzada con las otras micosis. El antgeno recombinante de 60 El padecimiento se relaciona con tuberculosis. Las formas
kDa, cuando se usa con inmunoelectrotransferencia, es reco agudas pueden generar granulomatosis mediastnica con afec
nocido por 100% de sueros con histoplasmosis. An constitu cin de estructuras adyacentes (trquea, bronquios y esfago,
yen un problema los resultados positivos falsos en pacientes lo que desencadena manifestaciones correspondientes inespe-
expuestos con anterioridad al hongo, y los negativos falsos en cficas), pericarditis y fibrosis. Las formas cavitadas pueden
inmuno deficientes. Es probable que la deteccin de antgenos quedar invadidas por bolas fngicas por Aspergillus; si afecta
Captulo 17 - Histoplasmosis 201
glndulas suprarrenales, hay enfermedad de Addison; las lce porciona en dosis de 200 a 400 mg/da durante seis meses y
ras intestinales ocasionan sndrome de absorcin intestinal luego 100 mg/da; este tambin es el mejor tratamiento para
deficiente, y la pericarditis puede generar estenosis valvular. la forma africana. El fluconazol se recomienda en dosis dia
rias de 150 a 300 mg. Se propone el uso de derivados triaz-
licos, como voriconazol y posaconazol, 200 mg tres veces al
Tratamiento da o 400 mg dos veces al da.
Para tratar la neovascularizacin en las formas oculares
Debe individualizarse; en un husped normal es innecesario.
se han empleado la fotocoagulacin, y ms recientemente el
En formas benignas se usan reposo y medidas generales, y en
bevacizumab, un agente antiangiognico por va intravtrea.
presentaciones localizadas granulomatosas o con cavitacin,
De manera experimental se han combinado anfoterici
tratamiento quirrgico y anfotericina B.
na B (0.5 a 1 mg/kg/da) con caspofungina (10 mg/kg/da) en
En modalidades graves la teraputica ms adecuada es la
histoplasmosis diseminada grave en ratones, y se han obser
anfotericina B, 0.6 mg/kg/da, durante seis semanas; en la for
vado efectos sinrgicos beneficiosos.
ma pulmonar leve el tratamiento consiste en itraconazol, 200
mg dos veces al da por 6 a 12 semanas, mientras que en las
formas ms graves casi siempre bastan 500 mg de anfoterici
na como dosis total; en las presentaciones crnicas, se requie
Pronstico
ren 1 a 2 g de esta ltima, y se contina con itraconazol, 200 En la mayora es benigno; la forma pulmonar aguda casi
mg dos veces al da durante un ao. Para el tratamiento de las siempre cura sola; la crnica pulmonar, en 80%, y la cavitada,
complicaciones de histoplasmosis pulmonar (granuloma y en 20%; en la modalidad diseminada y en sida, es poco fre
fibrosis mediastnicos) se recomiendan 200 a 400 mg de itra cuente la recuperacin, la mortalidad es de 83 a 100%. La
conazol dos veces al da durante 6 a 12 semanas. forma cutnea primitiva cura sola pero en inmunodeficien-
En pacientes con formas diseminadas leves el tratamien tes puede haber diseminacin. La mayora de los enfermos
to ms adecuado es con itraconazol, 200 mg/da durante que reciben tratamiento se recupera rpidamente y no hay
periodos prolongados; mientras que en formas graves la tera recurrencias.
putica debe constar de anfotericina B en las dosis sealadas,
y en caso de contar con formas liposomales, en dosis de 3 mg/
kg/da; despus de la mejora se contina con itraconazol, 200
mg/da durante un ao. En casos cerebrales se recomienda
Prevencin
por va intratecal anfotericina B o anfotericina liposomal, 5 En reas contaminadas, uso de mascarillas y aspersin de for-
mg/kg/da durante cuatro a seis semanas, y posteriormente mol al 3%; evitacin de lotes de tierra con excremento de mur
algn derivado azlico durante un ao (cap. 35). cilagos o aves, y de preferencia trabajar en tierras humedecidas
El trimetoprim-sulfametoxazol, 80/400 mg dos veces al a fin de evitar la dispersin de las esporas. En pacientes con
da por 12 a 24 meses es til en formas progresivas crnicas. infeccin por VIH, se recomienda evitar la exposicin a luga
Asimismo, otras sulfas como la sulfametoxipiridazina, 20 res presumiblemente con altos contenidos de esporas de Histo-
mg/kg/da, ha mostrado ser una buena alternativa. plasm a, como sitios con excremento de aves, o cavernas. Es
En formas clnicas menos graves, el ketoconazol se reco importante fumigar sitios cerrados, como gallineros, casas
mienda en dosis de 200 a 400 mg/da por varios meses. El abandonadas, y minas. No est claro el papel de la quimiopro-
itraconazol y fluconazol son eficaces; el itraconazol se pro filaxis con itraconazol (200 mg/da durante tres meses).
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En 1908, Adolfo Lutz, en Brasil, describi como granuloma polym orphism ) demostraron cinco variantes, y clasificaron al
seudococcidioidal la enfermedad de dos pacientes con lesio hongo como Ascomycota, en el orden Onygenales.
nes en la boca y en ganglios linfticos; seal el dimorfismo En 1950, Antonio Gonzlez Ochoa (figura 1-11) y
del hongo y clasific la enfermedad dentro del grupo de las Esquivel describieron el primer paciente en Mxico y, poco
hifoblastomicosis. despus, el primero comunic otros dos, y demostr que la
Entre 1909 y 1912, Alfonso Splendore, un italiano que va de entrada es pulmonar y no como se crey mucho tiem
trabajaba en Sao Paulo, describi los datos clnicos y las po, que la inoculacin era cutnea. En 1980, scar Velasco
caractersticas histolgicas de este parsito; clasific al hongo Castrejn, mediante estudios epidemiolgicos, recopil 56
como una levadura ascomicetal, y lo denomin Zym onem a casos en Mxico.
brasiliensis. En 1916, A. Moses demostr los anticuerpos cir
culantes, y en 1927, Fonseca Filho y Ara Leo, la hipersen-
sibilidad cutnea. Sinonimia
En 1928, Floriano Paulo de Almeida y Carlos da Silva Blastomicosis sudamericana, blastomicosis latinoamericana,
Lacaz, en Brasil, sugirieron el gnero Paracoccidioides, y el enfermedad de Lutz-Splendore-Almeida, granuloma para
primero de ellos, en 1930, concluy sus estudios y separ coccidioidal.
el granuloma coccidioidal americano del paracoccidioidal
brasileo y llam al hongo Paracoccidioides brasiliensis. En
1930, Pablo Negroni public el estudio micolgico de 50 Definicin
pacientes observados en Buenos Aires, pero ya haba demos
trado desde 1921 su dimorfismo in vitro. En 1936, L. Cunha Micosis sistmica causada por el hongo dimorfo Paracocci
Motta y Joo de Aguiar Pupo clasificaron la enfermedad en dioides brasiliensis; se adquiere por inhalacin y se localiza
tegumentaria, ganglionar, visceral y mixta. en aparato respiratorio o se disemina a mucosa buconasofa-
En 1940, Patricio Domingos de Oliveira Ribeiro, en Sao rngea, ganglios linfticos, piel, huesos o visceras. Puede pro
Paulo, introdujo el tratamiento con sulfonamidas. En 1942, ducir una infeccin subclnica o ser de evolucin aguda,
N. F. Conant y A. Howell denominaron al hongo Blastomyces subaguda o crnica, e incluso causar la muerte.
brasiliensis y, en 1955, Gabriel Segretain y Edouard Drouhet
reprodujeron la enfermedad en animales de experimenta
cin. En 1958, Da Silva Lacaz y S. Sampaio utilizaron la anfo-
Datos epidemiolgicos
tericina B. Es exclusiva de zonas hmedas de Latinoamrica en donde
El hongo ha sido aislado del suelo en pocas ocasiones: se calcula que hay alrededor de 10 millones de personas
en 1966, por Ricardo Negroni en Argentina, en 1971, por infectadas, de las cuales, 2% presentar la enfermedad (figu
Mara Albornoz en Venezuela, y en 1986 por Roberto D. ra 18-1). La frecuencia real se desconoce, por no ser enfer
Naiff y colaboradores en Minas Gerais, Brasil. A partir de medad de notificacin obligatoria; se estima que 50% de los
1968, ngela Restrepo y su grupo han efectuado muchos habitantes de reas endmicas han tenido contacto con el
estudios importantes en Colombia: comunicacin de casos, hongo y 30% presenta infecciones asintomticas. La intra-
determinantes ecolgicos, tratamiento, as como estudios dermorreaccin con la glucoprotena de 43 kDa en nios de
experimentales, de la respuesta inmunitaria, de los efectos de Mato Grosso muestra una prevalencia de 4.6%. Se han regis
la acidez sobre el crecimiento de Paracoccidioides, y de la dis trado 8 000 enfermos sintomticos; en reas de alta endemia,
tribucin geogrfica de la sensibilidad al hongo y las relacio se calculan 225 casos por ao (0.8 a 3 por 100 000 habitan
nes de ste con su ambiente. tes). Se observa en cualquier edad, grupo tnico o sexo; pre
En 1971, en el Primer Simposio Panamericano de Para- domina en varones con una proporcin de 9:1 (en Mxico,
coccidioidomicosis, se estableci definitivamente este trmi de 28:1), y entre los 30 a 50 aos de edad. De los afectados,
no. En 1986, R. D. Naiff y colaboradores aislaron al hongo en 5% son nios, y antes de los 12 aos afecta a ambos sexos por
armadillos (Dasypus novemcinctus) en el estado de Par en igual. Se ubica en reas rurales o suburbanas y sobre todo en
Brasil, y posteriormente en Botucatu. En 2005 Gioconda campesinos. Se consideran factores predisponentes, depre
San-Blas, A. Prieto, M. Bernab y colaboradores por estudios sin de la inmunidad, desnutricin y factores hormonales o
moleculares de polimorfismo de longitud de fragmentos de fisiolgicos. Se ha relacionado con HLA-A9, HLA-B13 y
restriccin (RFLP, del ingls restriction fragm en t length HLA-B40, y el alelo DRB1*11 es el ms frecuente. No se
203
204 Seccin IV - Micosis sistmicas
Etiopatogenia
El agente causal es el hongo dimorfo Paracoccidioides brasi-
liensis ([Splendore] Almeida, 1930), se clasifica en la familia
Moniliaceae, clase Hyphomycetes, subfilo (subphylum) Deu-
teromycotina. Por estudios moleculares se ha propuesto
reclasificarlo en el filo (phylum ) Ascomycota, orden Onyge-
nales, familia Onygenaceae,y por el RFLP se han demostrado
cinco variantes que provienen de diferentes reas geogrficas
de Sudamrica. La fase parasitaria es una levadura de 10 a 60
micrmetros de dimetro con gemacin mltiple (figuras
15-2 y 18-2) y multinucleada; en estudios ultraestructurales
se observa una pared externa electrodensa y fibrilar con gran
cantidad de 1-3 a-glucanos y una pared interna ms homo
gnea y menos densa con predominio de glucanos y quitina.
La fase filamentosa tiene una pared externa fibrilar y una
interna amorfa con predominio de 1-3 (3-glucanos y quitina.
La capa interna es gruesa, est compuesta de quitina, y yux
Diseminada 2 % tapuesta a la membrana. El dimorfismo parece estar regula
do por factores citoplasmticos, y la transicin a la forma
Figura 18-1. A ] Distribucin de la paracoccidioidomicosis en A m parasitaria es inducida por cambios en la temperatura in
rica; B ) topografa de paracoccidioidomicosis.
vitro, que modifican la composicin de la pared celular, con Cuadro 18-1. A . Clasificacin de la paracoccidioidomicosis.
transformacin de (3-glucanos en a-glucanos. B . Clasificacin propuesta por el Consenso en paracoccidioidomi
cosis, en 2006 (Rev Soc Brasil Med Trop 2006;39[3]:297-310]
El gen Pbgapdh y la protena que codifica, gliceraldeh-
do-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH, del ingls glyceralde- A.
hyde 3 -phosphate dehydrogenase), tienen una mayor expresin Paracoccidioidomicosis infeccin
en la fase parasitaria, as como durante la transicin de mice Paracoccidioidomicosis enfermedad
lio a levadura y viceversa. Forma aguda/subaguda
No se ha identificado estado teleomorfo. Forma crnica
Unifocal
Se ha obtenido un exoantgeno que contiene una gluco-
Multifocal
protena con peso molecular de 43 kDa; es el antgeno mayor Forma residual o latente
reconocido, y se ha probado como paracoccidioidina en
hipersensibilidad retardada en animales. La piel humana ha B.
mostrado una respuesta inflamatoria de linfocitos T, macr- 1Subclnica Primaria pulmonar
fagos y leucocitos.
Reinfeccin pulmonar
Los principales factores de virulencia de Paracoccidioi
des estn relacionados con los 1-3 (3-glucanos y proteasas II Progresiva Pulmonar pura
Figura 18-5. Paracoccidioidomicosis. A ] Afeccin ocular y de tabi meningorradiculitis y sntomas de seudotumor cerebral con
que nasal; B ] lesiones seas. aumento en la presin intracraneal (neuroparacoccidioido-
micosis). Las manifestaciones ms frecuentes son crisis con
vulsivas (33%), hemiparesia (25%), trastornos cerebelares
de menos de 200 linfocitos T CD4 y en pacientes que no usan
(25%), migraa (21%) e hidrocefalia (21%).
profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol para infecciones
En embarazadas puede causar bito. Hasta 10% de los
por Pneumocystis jiroveci. Las manifestaciones clnicas inclu
casos ^e relaciona con tuberculosis, cncer, y enfermedad
yen fiebre prolongada, prdida de peso, linfadenopata gene
pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
ralizada, hepatoesplenomegalia y manifestaciones cutneas;
el estudio serolgico resulta negativo. Presenta una evolucin
semejante a los cuadros agudos y subagudos, con tropismo Estudio micolgico
por el sistema reticuloendotelial (fagoctico-mononuclear);
pero adems se acompaa de manifestaciones en el SNC y El examen directo con hidrxido de potasio o yodopovidona
oculares que simulan toxoplasmosis. (Lugol) se realiza en esputo, exudado o triturado del material
Las manifestaciones cutneas incluyen lesiones poli de biopsia. Se observan levaduras esfricas u ovales de doble
morfas, como ppulas, nodulos, vegetaciones y lceras con pared, de 30 a 60 micrmetros de dimetro y con gemacin
punteado hemorrgico en su superficie. mltiple (figuras 18-2 y 1 8 -8 ). Las blastosporas miden de 2 a
A veces las lesiones seas pueden ser el nico dato de la 20 micrmetros de dimetro y a veces forman cadenas de 4 a
enfermedad. Hay afeccin de costillas, el acromion, y el ter 12 esporas. La levadura de mayor tamao que las otras adop
cio proximal del hmero. ta una disposicin en rueda de timn u orejas de Mickey
La afeccin del SNC ocurre ante enfermedad disemina Mouse (Ratn Miguelito); tambin puede observarse en
da; se manifiesta como meningoencefalitis, meningitis, frotis y teirse con Giemsa o Wright.
208 Seccin IV - Micosis sistmicas
W WT i I
Figura 18-9. R brasiliensis. A ] Colonia filamentosa. B ] Filamentos ' f #'* s* Jpf
V i wg&
sf6.Jg.-.. ; *
y clamidosporas en el estudio microscpico.
* O
lina y eosina, se visualizan mejor con tincin de PAS (cido
perydico de SchifF) o de Gomori-Grocott (figura 18-11). 1
Las clulas madre miden 10 a 40 micrmetros de dimetro y ft
las blastosporas, 2 a 10 micrmetros; permanecen unidas a es m
aqullas por un cuello estrecho.
Datos de laboratorio
Como estudios de laboratorio iniciales se pueden solicitar:
biometra hemtica, sedimentacin globular, pruebas de
funcin heptica (con cifras de a-glutamiltransferasa), prue
bas de funcin renal, electrlitos sricos, radiografas de
trax y ecografa abdominal.
Se practica intradermorreaccin con paracoccidioidina,
antgeno obtenido de la fase levaduriforme del hongo. Una
prueba positiva mide ms de 10 mm e indica hipersensibili-
dad; en pacientes graves, una prueba negativa significa aner-
gia; suele haber resultados positivos falsos en histoplasmosis
y coccidioidomicosis.
Se puede emplear la citologa exfoliativa sin necesidad
de una tincin especial adicional, como herramienta rpida
y econmica en el diagnstico.
Figura 18-11. Paracoccidioidomicosis. A ) Granuloma tuberculoide
La deteccin de anticuerpos y antgenos es importante con levaduras PAS-positivas, en "rueda de timn"; B ] levaduras
en el diagnstico, y en la vigilancia del tratamiento. En suje- multigemantes [Gomori-Grocott 40x],
21 0 Seccin IV - Micosis sistmicas
a 300 mg/da durante seis meses a un ao; el fluconazol tam En el IX Consenso Internacional sobre Paracoccidioido
bin es eficaz en dosis de 100 a 300 mg/da por lo menos micosis (Brasil, 2005) se recomend una dosis de trimeto-
durante cuatro meses; luego se puede disminuir la dosis; son prim-sulfametoxazol, 160/800 mg, cada 12 horas durante un
seguros, eficaces y no causan los efectos adversos propios del mes, con reduccin posterior a 80/400 mg por tiempo inde
ketoconazol; no se ha precisado su tiempo ptimo de utiliza finido, o anfotericina B en dosis total de 30 mg/kg, o itraco-
cin; se han observado recurrencias despus de tratamientos nazol, 100 a 200 mg/da.
a largo plazo. Cuando los frmacos anteriores no se encuen En estudios experimentales en ratones, la combinacin
tran disponibles, an es una alternativa el ketoconazol, 400 de trimetoprim-sulfametoxazol con ajoeno (un agente anti-
mg/da hasta la desaparicin de las lesiones; despus 200 mg/ mictico, antiparasitario y antitumoral) ha resultado benefi
da durante por lo menos tres aos. ciosa.
La anfotericina B, 0.25 mg/kg/da, debe reservarse para Es esperanzadora la administracin coadyuvante de lin-
formas graves; si se tolera, se incrementa a 0.5 mg/kg/da, focinas e inmunomoduladores, y de un inmunoestimulante
diario o 1 mg/kg/da en das alternos (cap. 35). En casos por va intravenosa o a base de glucanos, el cual promueve la
cerebrales resistentes se recurre a la anfotericina B por va sntesis de TN F-a.
intratecal. Se ha utilizado con xito terbinafina a razn de Se prueba una vacuna a base de Gp43, para estimular la
250 mg dos veces al da durante seis meses. Tambin se ha inmunidad protectora contra P. brasiliensis.
usado voriconazol con buenos resultados.
Las alteraciones pulmonares pueden mostrar regresin Pronstico
variable, la cual se observa en los primeros seis meses; las
En formas subclnicas es benigno; en casos mucocutneos es
lesiones cavitadas tardan 12 meses en involucionar.
bueno si el tratamiento es oportuno; en casos crnicos, pue
No se recomienda suspender la teraputica sino sola
de haber minusvalidez por las estenosis mencionadas. En
mente en ausencia de sntomas durante dos aos, con estabi
casos diseminados juveniles, la enfermedad es grave y puede
lizacin de las alteraciones radiogrficas en el trax, y con
ser mortal.
estudio serolgico negativo o cicatriz serolgica, de ser posi
ble una prueba de paracoccidioidina positiva.
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19 Blastomicosis
Etiopatogenia
Sinonimia Se origina por un hongo dimorfo trmico, Blastomyces der
matitidis (Gilchrist, Stokes, 1898), del cual se conocen dos
Blastomicosis norteamericana, enfermedad de Gilchrist, serotipos; ese nombre se ha consagrado por el uso, pero es
enfermedad de Chicago. incorrecto. La especie africana tal vez est relacionada con
un diferente serotipo, no produce los exoantgenos A, y algu
nas cepas tienen conidios equinulados.
Definicin Su forma perfecta o teleomorfa pertenece a Arthroder-
mataceae; se trata de un ascomiceto de la familia Gymnoas-
Micosis sistmica causada por el hongo dimorfo Blastomyces caceae, Ajellomyces derm atitidis (McDonough, Lewis, 1968);
derm atitidis. Se adquiere por inhalacin y origina infeccin presenta gimnotecios de 200 a 350 micrmetros con hifas en
primaria pulmonar, a menudo subclnica. La diseminacin a espiral, y hay aseas con ocho ascosporas.
piel y huesos genera lesiones granulomatosas crnicas que La forma micelial se ha tratado de incluir en el gnero
predominan en la cara o son muy diseminadas en sujetos Chrysosporium; tiene una pared constituida por 60% de
con inmunodeficiencia. a-glucanos y 40% de (3-glucanos y elabora ms enzimas pro-
213
214 Seccin IV - Micosis sistmicas
teolticas. La fase de levadura contiene ms quitina y lpidos. 1). Este complejo (W I-l/BAD-1) desempea una funcin
Ambas fases producen etileno. El descubrimiento del antge- importante en la patogenia de la infeccin, al promover la
no y la adhesina, una glucoprotena de 120 kDa/WI-1 en la adhesin e invasin; asimismo, es un inmunomodulador que
fase parasitaria, ha dilucidado las bases moleculares de las favorece la sntesis de factor de crecimiento transformante-(3
interacciones husped-parsito. Se desconoce cul es el hbi (TGF-(3, del ingls transforming growth factor-3) y la regula
tat natural de la forma saproftica; se cree que corresponde a cin a la baja de la produccin de citocinas de tipo Thl, aun
los suelos con materia orgnica en descomposicin y excre que no se han esclarecido por completo los mecanismos por
tas de animales, en general, con alto contenido de nitrgeno. los cuales acta. Queda inmunidad a la reinfeccin. La inmu
El nicho ecolgico se ha relacionado con el agua. nidad humoral no confiere resistencia.
En personas inmunocompetentes el hongo se adquiere En sujetos con inmunodeficiencia, se comporta como
por inhalacin de los conidios, que son fagocitados por infeccin oportunista y se debe a reactivacin endgena de
macrfagos, lo cual, aunado a la accin del surfactante pul enfermedad sistmica en reas endmicas; tambin se ha
monar, inhibe la transformacin de la fase de hifa a levadura. relacionado con la administracin de medicamentos biolgi
Se produce reaccin inflamatoria con alveolitis inicial y for cos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral-a.
macin de granulomas en etapas tardas; la infiltracin pul
monar se acompaa de linfangitis y adenopata regional;
puede haber caseificacin y fibrosis sin calcificaciones. Cuan Clasificacin
do los mecanismos de defensa locales de las vas respiratorias
Vase el cuadro 19-1.
son incapaces de contener la infeccin, sobreviene disemina
cin linfohematgena. La modalidad cutnea primaria
depende de inoculacin accidental; hay casos adquiridos de
animales enfermos o por manejo de cadveres de animales
Cuadro clnico
que murieron por blastomicosis. En el suero se encuentra un El periodo de incubacin vara desde 1 a 3 semanas hasta
factor inhibidor de la migracin de neutrfilos. tres meses, en promedio 45 das. En la forma sintomtica
La respuesta mediada por citocinas de tipo Thl controla pulmonar hay tos seca, disfonia, dolor pleural y febrcula;
la enfermedad; adems de que se ha identificado que dicha 54% de los afectados presenta curacin espontnea; en el res
respuesta se dirige de manera especfica contra un antgeno to se incrementan los sntomas y aparece la forma progresiva
identificado como W I-1, que es una protena secretada por el neumnica o bronconeumnica, que puede acompaarse de
hongo en fase de levadura, la cual se integra a la pared de las afeccin pleural. La presentacin crnica es supurativa, y el
clulas fngicas mediante la unin con factores de creci aspecto radiogrfico dependiente de su extensin se conoce
miento. Como resultado de esta interaccin, a este complejo como en pinzas de cangrejo. Se manifiesta por tos produc
se le conoce como BAD-1 (del ingls Blastomyces adhesion tiva mucopurulenta y hemoptoica con dolor torcico que se
Captulo 19 - Blastomicosis 215
Cutnea[?]
Sistmica
generalizada
Conidios
piriformes q
en "paleta"
Blastospora con
base ancha
Fase saproftica
Fase parasitaria [micelial]
Datos de laboratorio
Se encuentran anemia microctica, leucocitosis con neutrofi-
lia, y sedimentacin globular acelerada. Los estudios serol-
gicos son poco sensibles y poco especficos, como fijacin del
complemento (que presenta muchos resultados positivos fal
sos) e inmunodifusin (ms sensible y especfica, de 80% en
ambas con sueros recin obtenidos); el inmunoensayo enzi
mtico (EIA, del ingls Enzyme Immuno Assay) tiene sensi
bilidad de 100% y especificidad de 85.6%. La sensibilidad del
enzimoinmunoanlisis de absorcin (ELISA, del ingls enzy-
m e-linked im m unosorbent assay) es de 77%. En laboratorios
de referencia en EUA se lleva a cabo una prueba directa de
anticuerpos fluorescentes en estudios serolgicos, y se puede
realizar tambin en cortes de tejidos y cultivos levadurifor-
mes. El inmunoensayo enzimtico en sndwich (sandwich
imm unoassay) tiene sensibilidad de 88% y especificidad de
100%, y el radioinmunoensayo con antgeno de 120 kDa tie
ne sensibilidad de 85% y especificidad de 100%. La inhibi
cin del inmunoensayo enzimtico (enzyme inhibition
immunoassay) tiene sensibilidad de 93%. Todas estas prue
bas tienen sensibilidad y especificidad aceptables, pero la
gran desventaja de reacciones cruzadas con Histoplasma. Se
puede determinar antgeno urinario, (3-glucanos, y reaccin
Figura 19-7. B. d e rm a titid is en fase de levadura. A ) Levaduras de
base ancha. B ) Biopsia [P A S 40x). en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls polym erase chain
reaction).
No hay pruebas cutneas estandarizadas; por lo general
na de maz (corn mecd); la colonia produce cleistotecios de muestran reaccin cruzada con H istoplasma capsulatum, y
200 a 350 micrmetros de dimetro y ascosporas de 1.5 a 2 en Estados Unidos no estn disponibles. La deteccin de
micrmetros de dimetro. BAD-1, que es una protena y no un carbohidrato, no pre
La patogenicidad experimental se establece en tres a senta dicha reaccin cruzada.
cuatro semanas al inocular hmsteres (cricetos) dorados o Las alteraciones radiogrficas pulmonares dependen del
conejillos de Indias (cobayos, cuyos) por va intratesticular, estadio y de las formas de infeccin; hay infiltrados difusos
ratones por va intravenosa, intraperitoneal o intranasal, o bilaterales, lesiones nodulares hiliares o miliares y, en 25%,
incluso perros y murcilagos. cavitacin (las opacidades en ocasiones se confunden con
neoplasias); en huesos se observan lesiones osteolticas y
osteoblsticas que pueden pasar inadvertidas, por lo que se
Datos histopatolgicos recomienda un estudio seo completo. Los estudios radio
grficos con broncoscopia fibrptica han mejorado el diag
Es probable que haya hiperplasia seudoepiteliomatosa con nstico, as como la tomografia computarizada (TC, TAC
granulomas supurativos o tuberculoides constituidos prefe helicoidal).
rentemente por polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos, La aspiracin con aguja fina guiada por ultrasonido es
con vasodilatacin importante. A veces hay caseosis, necro una herramienta diagnstica alterna.
sis o fibrosis. En las formas crnicas se encuentran pocos Hay sondas de cidos nucleicos para formas micelial y
microorganismos, y en las sistmicas son abundantes y hay levaduriforme. Las sondas de DNA (Gene-probe) se pueden
necrosis. Las levaduras miden 8 a 15 micrmetros, tienen combinar con quimioluminiscencia; son prcticas pues la
tamao uniforme, son multinucleadas y muestran pared deteccin slo requiere dos horas, y la sensibilidad es de 87.8
gruesa con doble contorno; lo ms caracterstico correspon a 100 por ciento.
218 Seccin IV - Micosis sistmicas
Diagnstico diferencial solucin glucosada al 5%, sin pasar de 8 g; los efectos colate
rales son nuseas, vmitos, as como toxicidad heptica y
La presentacin pulmonar, con neumonas bacterianas, tuber renal; se ha abandonado la estilbamidina por su relacin con
culosis, histoplasmosis (figura 17-3), silicosis, sarcoidosis, neuropata perifrica.
coccidioidomicosis (figura 16-4), nocardiosis y, sobre todo, Tambin estn indicados los imidazoles por va sistmi
neoplasias. Las lesiones cutneas, con tuberculosis colicuativa ca. El miconazol es txico y las recurrencias son frecuentes.
o luposa, micobacteriosis, bromoderma y yododerma, sfilis El ketoconazol por va oral se administra a razn de 400 a
tarda, leishmaniasis, granuloma inguinal, coccidioidomicosis 800 mg/da durante seis meses; hay buenos resultados inicia
(figuras 16-6 y 16-7), esporotricosis (figura 13-7), cromoblas- les, pero el ndice de recurrencias es alto.
tomicosis (figura 14-7) y pioderma gangrenoso. Las formas Los efectos colaterales dependen de las dosis altas y la
seas, con tuberculosis y coccidioidomicosis (figura 16-5B). utilizacin a largo plazo; stos comprenden cefalea, gineco-
En los estudios micolgicos debe distinguirse de Cocci- mastia, impotencia, as como alteraciones hepticas y hema-
dioides sp. (figuras 16-9 a 16-11), C. neoform ans (figura 21-8), tolgicas reversibles. El itraconazol, 200 a 400 mg/da, es el
P. brasiliensis (figura 18-8), H. capsulatum var. duboisii (figu mejor medicamento en casos moderados, con ndices de
ra 17-2) y Chrysosporium o Scedosporium (cap. 31). curacin de 90 a 95%. El fluconazol, 200 a 400 mg/da, no
resulta tan activo y genera ndices de curacin de 65 a 87%.
Para el seguimiento, despus del tratamiento inicial con
Complicaciones anfotericina B se recomienda voriconazol, 200 a 300 mg dos
veces al da durante varios meses. En pacientes con sida u
Puede coexistir con tuberculosis, histoplasmosis, candido- otra causa de inmunodeficiencia, al principio se utiliza anfo
sis (candidiasis), infecciones bacterianas y carcinoma bron- tericina B y, para el control a largo plazo, derivados azlicos.
cgeno. De acuerdo con las revisiones Cochrane, el voriconazol
es una nueva alternativa ante afeccin del SNC (debido a la
poca penetracin del itraconazol y la baja eficacia del fluco
Tratamiento nazol), y es posible su empleo tras un inicio de tratamiento
En formas localizadas cutneas o pulmonares leves, se reco con anfotericina B.
mienda drenaje o intervencin quirrgica. El medicamento Hasta el momento no hay suficiente experiencia con el
ms adecuado es la anfotericina B, la cual es curativa pero posaconazol.
txica; se recomienda una dosis total en promedio de 2 g. En animales hay una vacuna que protege contra enfer
Cuando hay afeccin menngea, se aplica por va intratecal medad pulmonar mortal y se est probando una vacuna diri
(cap. 35); en sta, as como en las formas ocular y tiroidea se gida contra el complejo antignico W I-l/BAD-1, aunque no
emplean de preferencia (si estn disponibles) las presenta genera inmunidad mayor a ocho semanas.
ciones liposomales y, una vez que se alcanza la mejora, se
contina a largo plazo con derivados azlicos como itraco-
nazol, fluconazol o voriconazol.
Pronstico
En nios con enfermedad pulmonar limitada se reco Sin tratamiento y en inmunodeficientes, la forma sistmica es
mienda dihidroxiestilbamidina, 50 a 225 mg en 200 mi de mortal en 92%, en 2 a 7 aos. La forma cutnea es benigna.
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V
Contenido
20 Candidosis [candidiasis) 22 Zigomicosis
21 Criptococosis 23 Aspergilosis
Desde hace m s de 30 aos se utiliza el trm ino micosis o po r as com o utilizacin de antibiticos de am plio espectro y bio
tunistas para designar a u n grupo de infecciones po r hongos lgicos com o los inhibidores del factor de necrosis tum oral
que viven norm alm ente com o saprobios en el am biente o en (TNF, del ingls tum or necrosis factor) (infliximab y rituxi-
cavidades naturales de seres hum anos, son term otolerantes, y mab); com plicaciones de las tcnicas quirrgicas m odernas o
tienen la propiedad de presentar cambios bioqum icos y m o r que sobrevienen en unidades de cuidado intensivo, y presen
folgicos en contacto con personas que tienen defectos en sus cia de sida en el cual se ha observado la proporcin que sigue:
m ecanism os de defensa. Los hongos clsicos son Candida, neum ocistosis, 32%; candidosis (candidiasis), 31.1%; cripto-
Aspergillus, Cryptococcus neoformans y zigomicetos (Zygomy cocosis, 29%, e histoplasm osis, 9.6 p o r ciento.
cetes), pero en un m om ento dado, cualquier hongo saprofito Las m icosis o p o rtu n ista s p u ed e n ser cutneas, su b cu
puede transform arse en patgeno secundario. tn eas y sistm icas; estas ltim as gen eran m o rta lid ad alta y
La incidencia de estas infecciones m uestra aum ento se o b serv an en 10 a 50% de los pacientes n eu tro p n ico s o
constante en presencia de anom alas de la inm un idad, sea con trasp lan te de m d u la sea. Por este m otivo, es p rio rita
celular (caquexia, sndrom e de inm unodeficiencia adquirida rio to m a r m ed id as profilcticas generales que incluyan
[sida]) o h um oral (leucem ia, m ielom a); p o r alteraciones de actividades higinicas perso n ales estrictas, as com o
la fagocitosis (lupus, diabetes); granulocitopenia (citotxi- am bientales. Sin em bargo, el d iagnstico de estas m icosis
cos, radioterapia) o en inm unodepresin consecutiva a uso invasivas sigue siendo difcil, d ada la baja sensibilidad de
de glucocorticoides y quim ioterapia, principalm ente en los h em o cu ltiv o s au n p ara infecciones frecuentes, com o
receptores de trasplante; tam bin se observan en quienes can d id em ia y, sobre todo, p ara infecciones p o r hongos fila
sufren quem aduras graves, as com o en pacientes con hiper- m en to so s, com o aspergilosis, salvo en infecciones p o r
alim entacin parenteral y con catteres intravasculares. Fusarium . En presen cia de fiebre persistente, n eu tro p e n ia y
Algunas de estas m icosis no se diagnostican sino hasta el sospecha de infeccin m ictica p o r lo general se ofrece
m om ento de la autopsia. terap u tica an tif n g ica em prica. Por ah o ra se d ispone de
Esta curva seguir en aum ento debido a los siguientes an fo tericin a B, fluconazol, itraconazol, voriconazol, ravu-
factores: increm ento de la esperanza de vida y, com o conse conazol, posaconazol, eq u in o can d in as com o caspofungina,
cuencia, de las enferm edades geritricas; uso de inm unosu- m icafu n g in a y an id u lafu n g in a, y nuevos antifngicos que
presores cada vez m s potentes y con m s efectos colaterales, p arecen p ro m eted o res.
221
20 Candidosis (candidiasis)
H ipcrates (460 a 377 a.C.) describi placas blanquecinas en D u ran te la p rim era m itad del siglo XX se identificaron p rc
la boca de pacientes debilitados y en recin nacidos. G aleno ticam ente todas las dem s localizaciones.
(130 a 200 d.C.) las observ en nios enferm izos. En el siglo En 1923, C hristie M arie Berkhout, 70 aos despus de
XVIII era m uy frecuente en Europa, y se identific en recin los estudios de Robin, transfiri las especies al gnero Candi
nacidos. En 1835, S. Vron en su M em oire sur le m uguet p o s da y dio fin a m uchos errores de nom enclatura; 14 aos des
tul la transm isin intrau terin a y describi el p rim er p acien pus, D. S. M artin especific las levaduras pertenecientes a
te con candidosis (candidiasis) esofgica. En 1837, J. P arrot y este gnero. Es interesante sealar que tan slo N. J. W. Kre-
A. Trousseau reconocieron la form a oral y, en 1839, B ern ger-van Rij en el libro The yeasts (1984), u n tratad o de leva
h ard R udolph C onrad von L angenbeck realiz el d escu bri duras, lista p o r lo m enos 100 sinnim os para C. albicans. En
m iento del organism o causal al aislar u n hongo en un 1954, en el V III C ongreso de Botnica, se acept oficialm en
paciente con aftas. En 1841, F. T. Berg dem ostr el origen te el gnero Candida. En 1958, K. Benirschke y S. I. Raphael
fngico de las lesiones bucales y reprodujo el padecim iento co m unicaron p o r vez p rim era la candidosis congnita. En
en nios sanos. En 1842, D avid G ruby describi este hongo, 1995, D. J. Sullivan y colaboradores identificaron C. dubli-
lo present ante la A cadem ie de Sciences, de Pars com o le niensis en candidosis oral en pacientes con infeccin por
vrai m uguet des enfants (el verdadero m uguet de los nios); virus de la inm unodeficiencia h u m a n a (VIH ).
asim ism o, postul la transm isin intrau terin a y com unic la
p rim era candidosis (figura 1-3); en 1847, el m ism o autor cla
sific al m icroorganism o com o Sporotrichum. Ms tarde, se Sinonimia
confundi con M onilia candida, aislada de vegetales en des C andidiasis, m oniliasis, m uguet, algodoncillo.
com posicin. En 1844,}. H. B ennett, en E dim burgo, aisl el
hongo conocido hoy com o Candida albicans en el esputo de
u n paciente tuberculoso. En 1846, F. T. Berg, en Estocolm o, Definicin
reconoci las enferm edades debilitantes com o el principal
factor predisponente. En 1849, J. S. W ilkinson describi la M icosis p rim aria o secu n d aria ocasionada p o r levaduras
localizacin vaginal. endgenas y op o rtu n istas del gnero Candida, especialm en
En 1853, Charles Phillippe Robin, en Pars, d eno m in te C. albicans. Las m anifestaciones clnicas son localizadas,
al hongo O idium albicans y seal la en ferm edad sistm ica, disem inadas o sistmicas; p u ed en afectar piel, m ucosas,
tam bin en pacientes debilitados. En 1861, Zenker, en A le estru ctu ras profundas y rganos internos. Las alteraciones
m ania, observ un sujeto con infeccin cerebral p o r disem i histopatolgicas varan desde inflam acin m n im a hasta
nacin hem atgena. En 1875, D. H aussm ann n ot el vnculo supuracin o granulom a. La evolucin es aguda, subaguda o
entre candidosis vaginal de la m adre, y bucal del recin n ac i crnica.
do. En 1877, P. G raw itz describi el carcter dim rfico de
esta levadura. En 1870 y 1877, }. P arrot caracteriz en lac
tantes las m odalidades intestinal y pulm onar, respectiva
Datos epidemiolgicos
m ente. En 1877, G ranitz describi la m orfologa de C. Es cosm opolita. Se considera u n a de las infecciones o p o rtu
albicans. En 1890, W ilhelm Z o p f acept com o agente del nistas m s frecuentes en seres hum anos. La incidencia ha
algodoncillo u n hongo del gnero M onilia, que se haba ais au m en tad o du ran te los ltim os 30 aos. E ntre las micosis,
lado con an terioridad a p a rtir de vegetales y que hoy se sabe abarca 7.45% y constituye 25% de las m icosis superficiales.
que no p ertenece al gnero Candida. Lo deno m in M onilia A fecta a individuos de cualquier edad, grupo tnico o sexo.
albicans e inici u n a gran confusin term inolgica en la lite N o tiene relacin con el clima, la situacin geogrfica ni el
ratu ra m dica, esto debido en p arte a que C astellani acept estado socioeconm ico; sin em bargo, se h an en contrado
el m ism o trm ino. algunas diferencias regionales, p o r ejemplo, la candidosis
En la literatura alem ana, en 1890, C hristian Georg interdigital de los pies es m s frecuente en lugares tropicales,
Schm orl inform la afeccin m ucocutnea; en 1904, E. y la onicom icosis sin paroniquia, en lugares m s fros. Se
D ubendorfer, la inguinal y, en 1907, Jacobi, la cutnea. En presenta en 4 a 18% de los recin nacidos; se h an co m u nica
1909, J. G. Forbes, en Londres, estudi a u n a n i a de tres y do las m odalidades congnitas en prem aturos de m enos de
m edio aos de edad con afeccin de lengua y uas, que tal 1 500 g al nacer; la form a bucal p red o m in a en m enores de 10
vez corresponde al p rim er caso m ucocutneo crnico. aos de edad y en m ayores de 60, en especial mujeres.
222
Captulo 20 - Candidosis [candidiasis] 223
En vagina el principal m ecanism o de extensin de las Cuadro 20-1. Factores que predisponen a candidosis
lesiones es la autoinoculacin a p artir de la regin anorrectal
p or u n a m ala tcnica de aseo personal. O tros factores que Estados fisiolgicos Infeccin por virus de la in-
Infancia y vejez munodeficiencia humana
influyen son la diabetes, inm unodepresin (corticosteroides,
Embarazo [VIH]
m edicam entos inm unosupresores), em barazo, tratam ientos Factores locales Enfermedades relacionadas
horm onales, uso de ropas sintticas ajustadas, traum atism os, Humedad con VIH
y desgarros vinculados con el coito. La frecuencia de episo Exposicin ocupacional Sida [sndrome de inmunode-
dios recurrentes se relaciona con cifras altas de hialuronato, Oclusin cutnea ficiencia adquirida]
Prtesis Medicamentos y otros trata
y son secundarios al increm ento de interleucina (IL)-12 e
Heridas y quemaduras mientos
IL-23 presentes en el flujo vaginal (stas poseen accin bac- Hemostasis Hormonas sexuales [anticon
teriosttica, fungisttica e inflam atoria). C uando se establece Endocrinopatas y enfermedades ceptivos]
la infeccin, las concentraciones de hialuronato au m en tan y metablicas Antibiticos de amplio
se relacionan con sntom as locales com o p ru rito o ardor. Diabetes espectro
Obesidad Glucocorticoides
En diabticos, las alteraciones m etablicas conllevan
Hiperuricemia Inmunosupresores
u n a m ayor concentracin de glucosa que favorece la prolife Sndrome de Cushing Citotxicos
racin de la levadura en m ucosas; asim ism o, la glucosilacin Insuficiencia tiroidea Radioterapia
no enzim tica de las protenas p o r alteraciones en el m etab o Acrodermatitis enteroptica Intervenciones quirrgicas y
lism o de carbohidratos propicia las infecciones disem inadas, Deficiencia de hierro otras medidas
Poliendocrinopata Intervencin quirrgica
y en la vagina prom ueve cam bios del p H local que propician
Enfermedades debilitantes Hiperalimentacin parenteral
el desarrollo de Candida. O tras alteraciones en la diabetes no Neoplasias Cateterismo
controlada son la dism inucin en la capacidad quim iotctica Infecciones Traqueostoma
y fagoctica de los neutrfllos. Inanicin Consumo de drogas por va
La form a congnita puede o cu rrir p o r invasin ascen intravenosa [IV] [herona]
dente con afeccin de la m em brana corioalantoidea. C. gla-
brata no es dim rfica y tiene un genom a haploide; en
vaginitis p o r esta especie, est dism inuida la sensibilidad a son cepas en p articu lar virulentas, lo cual explica la m en o r
los azoles, seguram ente relacionada con las dosis bajas y los virulencia de C. stellatoidea. C. guillierm ondii se ha aislado
ciclos cortos de tratam iento tpico o sistm ico; se ha en c o n de las m anos del personal de hospitales; C. kefyr casi n unca
trad o tam bin en ubicaciones esofgicas, urinarias y sistm i- genera enferm edad en seres hum anos.
cas a m enudo nosocom iales, pero no se ha prob ad o m ayor En el tubo digestivo, es u n reservorio para las vaginitis y
susceptibilidad en pacientes positivos para VIH. las infecciones del rea del paal. Pero tam bin puede haber
Candida causa 10 a 16% de los casos de sepsis en u n id a disem inacin h em atgena despus de dao de la m ucosa
des de cuidado intensivo neonatal (U C IN ). Esta incidencia gastrointestinal inducido p o r tratam ien to s anticancerosos
es inversam ente proporcional al peso del recin nacido. (com o radioterapia o quim ioterapia) o intervencin q u ir r
Los factores predisponentes son m ltiples y m uchas gica m ayor; tam bin puede cruzar la m ucosa p o r u n fen m e
veces pueden com binarse; p o r ejemplo, en la boca se relacio no de perabsorcin. Se cree que en la candidosis sistm ica
n an con aplicacin local de antibiticos o prdid a del espa se liberan antgenos indefinidos, probablem ente glucopro-
cio in terdentario p o r uso de prtesis inapropiadas; las form as tenas, y se p ro d u cen tam b in antgenos especficos, com o
intestinales, con el consum o de dietas abundantes en frutas; enolasa, que p u ed en ayudar a distinguir entre colonizacin e
el intertrigo y la onicom icosis de m anos, con hum edad, co n invasion.
tacto con alim entos que tienen alto contenido de azcares La infeccin quiz tam bin provenga de fuentes exge-
(com o en pasteleros, cocineros, despatadoras de fresa, nas, com o ocurre con catteres intravenosos o prtesis car
em pacadores de fruta, m anipuladores de com estibles o des diacas, sobre to d o cuando se aplican en inm unodeficientes.
pachadores de tiendas de alim entos, en cuyo caso es u na Las infecciones p o r Candida representan 70 a 90% de las
enferm edad ocupacional), hbito de chuparse el dedo, o acu micosis invasivas en U CI, y recientem ente se ha observado
dir al m anicuro; las lesiones en pliegues o pies, con prendas un cam bio en la prevalencia de sus especies: C. albicans cau
de m aterial sinttico com o fajas, botas de plstico y paales sa dos terceras partes de los casos, y los restantes se produ cen
desechables, y las form as graves y disem inadas, con in ter p o r especies no albicans; la frecuencia con la cual se identifi
vencin quirrgica cardiovascular o uso de drogas p o r va can es: C. albicans, 57%; C. glabrata, 16.7%; C. parapsilosis,
intravenosa, com o herona (cuadro 20-1). 7.5%; C. krusei, 5.2%, y C. tropicalis, 4.9%. Q uienes p resen
La gravedad de la infeccin depende sobre tod o de las tan candidem ia tien en u n a m o rtalid ad de hasta 60%. A de
alteraciones prim arias del husped m s que de las p ro p ied a ms, se ha observado que 17% es resistente a fluconazol, sin
des patgenas del hongo. El m icroorganism o causal m s fre d u d a p o r la am plia difusin de este frm aco com o terapia
cuente y virulento es C. albicans (90%); son m enos patgenas em prica. O tros factores de riesgo son: em pleo de an tib i ti
C. stellatoidea (C. albicans serotipo B) y C. tropicalis. C. albi cos de am plio espectro, n eu tropenia, intervencin q u ir rg i
cans serotipo A es m s prevalente que la B, pero esta ltim a ca reciente, as com o neoplasias de rganos slidos y
p redom ina en inm unodeficientes con sida, y al parecer no hem atolgicas.
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 22S
C. parapsilosis + +
C. krusei + +
C. zeylanoides +
C. stellatoidea +
La tran sm isin de u na p ersona a otra ocurre en el recin los tejidos, pues in vitro los filam entos siguen la superficie de
nacido a p artir de la m adre que padece vaginitis, o puede ser las m em branas, m ientras que el quim iotropism o explicara la
de tran sm isin sexual a la pareja. invasin p o r las hifas, tanto en endotelios com o en epitelios.
En el cuadro 20-2 se sealan algunas especies y sus loca Los m ecanism os de defensa son diversos y complejos.
lizaciones observadas m s a m enudo. La p rim era defensa es la in m u n id ad in n ata que se relaciona
Candida es un com ensal, la m ayor p arte de las infeccio con integridad de los epitelios, factores hum orales inespec-
nes son endgenas, y el episodio clave parece ser un cam bio ficos y sistem a in m u n itario h u m o ral o celular. Se le atribuye
en la relacin entre la levadura y el husped. El proceso de a la piel u n a actividad in flam atoria-inm unitaria, adem s de
infeccin com ienza con la adherencia del m icroorganism o su funcin de barrera, do n d e intervienen las clulas de Lan-
com ensal a las clulas de la m ucosa o queratinocitos, que gerhans y los queratinocitos com o clulas presentadoras de
interactan en la relacin de la pared fngica de polisacri- antgenos que afectan la fagocitosis, o la p roduccin de cito-
dos (m ananos) con un receptor en la clula epitelial. Se h an cinas, o am bas. H ay tam bin u n a funcin de las protenas
reconocido com o adhesinas putativas los m ananos, las ligadas a hierro, com o tran sferrin a y lactoferrina. La segunda
m anoprotenas y la quitina. lnea de defensa despus de la p en etraci n fngica est dada
A unque in vivo la situacin es m s com pleja que en p o r la fagocitosis y la actividad candidicida de polim orfonu-
estudios experim entales, se h an postulado los siguientes cleares, la cual involucra m ieloperoxidasa, superxidos o
m ecanism os de virulencia: capacidad de adhesin; p ro d u c protenas catinicas. Tales infecciones m u estran vnculo
cin de enzim as proteolticas, en especial proteasas y fosfoli- sobre todo con n eu tro p en ia e inactividad de polim orfonu-
pasas, las cuales facilitan la p enetracin y la degeneracin de cleares. Los neutrfilos constituyen el principal m ecanism o
queratina y colgeno; transform acin m orfolgica de leva de defensa en candidosis disem inada e invasiva; participan
dura en hifa, lo que tam bin favorece la p enetracin y p e rm i de m an era im p o rtan te en el reclutam iento de polim orfonu-
te evadir el sistem a de defensa, pues la hifa libera m ayor cleares, el T N F -a, la IL-6 y el factor estim ulante de colonias
cantidad de fosfolipasas y es m s resistente a la fagocitosis; de granulocitos (G-CSF, del ingls granulocyte colony-stimu-
efectos inm unorreguladores de determ inantes fngicos que lating fa cto r).
contribuyen a d ism inuir la actividad de las defensas del C andida, en la piel, al en co n trar p rd id a de la barrera
husped; cam bios fenotpicos, que perm iten al hongo ad ap epidrm ica se adhiere a las clulas epiteliales e invade la capa
tarse a condiciones diferentes o cam biantes. crnea p o r m edio de u n proceso de lisis tisular epitelial
La pared celular de C. albicans est constituida por m ediante enzim as queratolticas, proteolticas y fosfolipasas,
3-(l,3)-D-glucano (50 a 70%), m anano (20%), quitina (10 a lo que p roduce u n a reaccin inflam atoria local. El polisac-
20%), protenas (3 a 6%) y lpidos (1 a 5%). Estudios con rido m aosa de la p ared de C. albicans, p atr n m olecular
m icroscopa electrnica indican diferencias en la organiza asociado al patgeno (PAMP) de sta, es reconocido p o r los
cin y la com posicin de la p ared celular en las dos diferentes receptores tipo Toll (TLR, del ingls Toll-like receptors) 2 y 4,
formas m orfogenticas de esta levadura. Los hongos que p re lo cual activa este sistem a de em isin de seales y la respues
sentan m utaciones se expresan con adherencia dism inuida y ta in m u n itaria in n ata de piel y m ucosas. Esto lleva a la acti
son m enos patgenos. La adhesin depende de condiciones vacin de la va alterna del com plem ento, con generacin de
am bientales, pero tam bin es influida por factores del h us p roductos, com o C5a, que inducen la quim iotaxis de n e u tr
ped, como: hidrofobicidad; m im etism o de las protenas de filos, la opsonizacin y la fagocitosis de las levaduras circu
superficie que puede afectar la u nin a neutrfilos y, p o r ta n lantes o alojadas en los tejidos. Candida, en la m ucosa bucal,
to, la fagocitosis; el tipo de m edio para su crecim iento y co n estim ula la secrecin local de num erosas citocinas proinfla-
diciones del m ism o, as com o las alteraciones horm onales e m atorias e in m u n o rreg u lad o ras p o r parte de las clulas epi
inm unitarias. Se ha propuesto al tigm otropism o com o un teliales. Estas citocinas estim ulan la quim iotaxis y la
m ecanism o que perm ite la invasin de las invaginaciones de in m u n id ad in n ata o adaptativa, o am bas, con infiltracin
226 Seccin V - Micosis oportunistas
local de neutrfilos y linfocitos T, por lo cual bajas co n cen crom osom as). A dem s, la recom binacin hom ologa es cru
traciones de stas conferiran alta susceptibilidad a infeccio cial en la reparacin del dao del DNA.
nes bucales p o r Candida. Se ha d o cu m en tad o que C. albicans puede tolerar en
En general, los linfocitos T son im portantes en la resis form a adecuada el paso a u n estado aneuploide, lo cual le
tencia; T hl libera citocinas que activan m acrfagos y n e u tr perm ite crecer en m edios venenosos (com o sorbosa) y con
filos con accin candidicida; el desarrollo de Th2 subraya la diciones m uy adversas (en m edios con fluconazol).
susceptibilidad a la infeccin porque las citocinas que origi
nan estas clulas inhiben tanto a T h l com o el efecto fagocti-
co. Los anticuerpos IgG e IgM se encu en tran en candidosis Cuadro clnico
m ucocutnea crnica y candidosis profundas, excepto cu a n
Se desconoce cunto d u ra el p erio d o de incubacin. H ay for
do la inm unodepresin es grave. La IgM indica infeccin
m as localizadas, disem inadas y profundas, sistm icas y alr
reciente; a bajos ttulos, se puede encontrar en colonizacin
gicas. En cada ubicacin hay diferentes m odalidades clnicas
asintom tica; la IgA se ubica en el suero y las secreciones
(cuadro 20-3).
vaginales en la vulvovaginitis, y la IgE se asocia con alergia.
En la boca (m uguet o algodoncillo), quiz sea difusa o se
La in m u n id ad celular tiene accin sobresaliente en la defen
lim ite a u n a sola regin y afecte el velo del paladar, los carri
sa en candidosis m ucocutnea, los m acrfagos poseen un
llos y las encas; aparecen enrojecim iento y placas m ucosas
efecto candidicida despus de activacin con interfern-y
blanquecinas y adherentes que dan el aspecto de natas de
(IFN -y) producido p o r los linfocitos CD 4+ T h l. La fagocito
leche. Las lesiones son asintom ticas o se acom paan de sen
sis y la m uerte de Candida incluyen com plem ento, an ticu er
sacin de q u em adura, resequedad de boca y sabor metlico.
pos y citocinas com o IFN -y y T N F -a.
La evolucin es aguda o crnica.
La candidosis m ucocutnea se ha relacionado con un
Segn el aspecto, se h an descrito diferentes presentacio
defecto gentico de la dectina-1, un receptor de (3-glucano,
nes clnicas:
asociada con dism inucin de T h l7, que es crucial en la
defensa fngica en m ucosas, aunque tam bin se ha especula S eudom em branosa aguda. P resenta placas blanquecinas
do que no es necesaria en la defensa de C. albicans. Por otra fcilm ente desprendibles en u n epitelio infiltrado; se
parte, la dectina-2 induce T h l7. En u n a fam ilia con candido- acom paa de dificultad para la deglucin (figura 20-1).
sis m ortal se ha enco ntrado recientem ente u na m utacin en
el gen CARD9.
Se han identificado tres genotipos de C. albicans: A, sin Cuadro 20-3. Clasificacin de candidosis
intrones; B, con contenido de intrones, y C, m ixto, con y
sin contenido de intrones de genes 26S rRNA. La relevancia Bucal
Estomatitis, glositis,
de estos genotipos radica en la relacin con sus dos p rin cip a queilitis y queilitis angular
les factores de virulencia: la proteinasa extracelular y la acti
Faringoamigdalina,
vidad de fosfolipasa, ya que el genotipo B tiene m ayor accin Mucocu- esofgica, gstrica,
Digestiva
de proteinasa y fosfolipasa que los genotipos A y C, y m u es tnea entrica, peritoneal
tra, p o r tanto, m ayor virulencia. _ y perianal
La m ayora de las especies de Candida es susceptible al
fluconazol, pero C. glabrata y C. krusei tienen u n a suscepti Localizada Vaginitis y balanitis
Bronquial y pulmonar
bilidad h ereditaria reducida. Los m ecanism os de resistencia
se deben a alteracin del blanco enzim tico, so b rep ro d u c
Grandes pliegues
cin de enzim a blanco y perm eabilidad dism inuida. Son Intertrigos
Pequeos pliegues
resistentes a fluconazol C. glabrata, C. tropicalis y C. albicans Cutnea
en pacientes con sida y con candidosis recurrentes en m u c o
sas. O tras especies no albicans desarrollan resistencia espe Paroniquia y onicomicosis, zona del
paal y vesiculopustular y folicular
cialm ente en neutropnicos. C. lusitaniae presenta resistencia
h ereditaria a la anfotericina B.
R ecientem ente se h an estudiado nuevos m ecanism os Diseminada Candidosis mucocutnea crnica [CMCC]
po r los cuales las especies de Candida pierden susceptibili y profunda Granuloma candidsico
dad a los antifngicos o desarrollan polim orfism os fenotpi-
cos. stos incluyen alteraciones de la heterocigosidad (com o
p rdida de heterocigosidad [LOH, del ingls loss o f hetero Aparato genitourinario y riones, endocarditis,
Sistmica meningitis, sepsis, candidemia yatrgena y otros
zygosity]), recom binacin hom ologa (que origina alelos
rganos
recom binantes o nuevas com binaciones de alelos de los
genes localizados en el m ism o crom osom a) y el desarrollo de
Canddides
u n ciclo parasexuado (que im plica la conjugacin de dos Eccema
Alrgica
clulas diploides, lo que proporciona u na fuente adicional Asma
de variabilidad, puesto que genera nuevas com binaciones de Gastritis
Captulo 20 - Candidosis [candidiasis] 227
inguinales, o el surco interglteo, o los pequeos espacios La form a neonatal se puede presentar com o consecuen
interdigitales de m anos y pies (erosio interdigitcde blastomy- cia de dos m ecanism os: 1) cuando la m ad re tiene infeccin
cetica) (figura 20-8). Se caracterizan p o r eritem a, descam a vaginal antes del parto, con el consiguiente paso del hijo a
cin y piel m acerada, bordes m arcados p o r u n collarete de travs de este canal y 2) p o r contam inacin exgena desde
escamas y lesiones satlite papulares, vesiculares o p u stu lo personal sanitario colonizado. O tros factores que influyen
sas (figura 20-9). Se acom paan de p ru rito o dolor. La afec sobre la aparicin de candidem ia neonatal son la ro tu ra p re
cin de grandes pliegues es m s frecuente en diabticos, pero m atu ra de m em b ran as de larga evolucin, tratam ien to de la
tam bin com plica al eccem a y la psoriasis. En los espacios m ad re con esteroides o con antibiticos, y corioam nionitis.
interdigitales de las m anos casi siem pre hay exposicin o cu Los sitios anatm icos que se colonizan m s p ro n to despus
pacional, y en los pies hay relacin con trabajo m ilitar en del nacim iento son el aparato gastrointestinal y la piel, lo
trpicos, o con ocupaciones sim ilares; a veces acom paa a cual p uede m anifestarse com o m ug u et o con lesiones vesicu
u n a infeccin derm atoftica. lares o pustulosas disem inadas que afectan sobre to d o el
La afeccin de la zona del paal se presenta sobre todo tronco; a veces aparece exantem a m aculopapular o erosiones
durante el segundo o tercer m es de vida; es p rim aria o co n con aspecto de q u em aduras de p rim er grado; aparece desde
secutiva a u n a derm atitis p o r contacto o seborreica; se obser el nacim iento, las lesiones se extienden con rapidez y curan
van reas denudadas o placas eritem atoescam osas, con solas en 1 a 4 sem anas; en ocasiones persisten varios meses.
ppulas o pstulas satlite (figura 20-10). Puede extenderse a P red o m in an en recin nacidos prem atu ro s y con peso extre
cabeza, tronco y extrem idades, con u n p atr n psoriasiform e m ad am en te bajo al n acer (m en o r de 1 000 g). H ay dos for
que sim ula enferm edad de Leiner. m as clnicas: u n a sistm ica invasiva m o rtal que se observa
Estudio micologico
El exam en directo se practica a p artir de exudado, esputo,
escam as, raspado de uas o centrifugado de orina. Se efecta
con hidrxido de potasio o con solucin de yodopovidona
(Lugol) o fisiolgica. Tam bin se puede realizar frotis y colo
rearlo con tin ci n de G ram , de G iem sa o de W right, y azul de
m etileno, PAS o Papanicolaou. Se observan abundantes
esporas redondeadas u ovales de 2 a 4 m icrm etros de di
m etro, blastosporas y seudohifas, o hifas verdaderas (figura
20-15). Lo m s caracterstico es la presencia de hifas y g ru
pos de blastosporas en diferentes trayectos de las m ism as.
Figura 20-14. A ) Candidoss mucocutnea en un sndrome gen La observacin se m ejora al utilizar blanco de calcoflor
B) granuloma candidsico.
tico; y u n m icroscopio de fluorescencia, dada su afinidad de este
fluorocrom o p o r q u itin a y glucanos.
Blastosporas
/ y j>
O cP
O OO 0 es
c f Cf * /
Levadura Seudohifas
Figura 20-17. Identificacin microscpica de Candida. (Modificada de Segretain G. Mariat F, Drouhet E. Diagnostic de laboratoire en myco
logie mdicale. Paris. Maloine 1979.)
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 233
LEVADURAS [Cultivos]
c
Especie de \ l Especie de Especie de
R h odotoru la Jj C ry p to co ccu s Torulopsis
Tinta china +
Inositol + Filamentos y Candida
Fermenta artrosporas
trehalosa
y glucosa
M Blastosporas (-} Especie de V Clamidosporas )
y crecimiento a 37 C Candida y
T. glabrata Para clasificar:
Auxonograma C. albicans
Zimograma
Especie de Especie de Otras pruebas
Trichosporon 1 1 G eo trich u m
Figura 20-18. Algoritmo para la identificacin de levaduras. (Modificada de Cours Suprieur de Mycologie Mdicale. Paris. Institut Pas
teur 1980.)
Filamentacin en suero A O
Medios de cultivo
Resiembra de los cultivos en agar harina de m az (corn meal),
agar arroz con tw een 80 o en agar papa-zanahoria. Tam bin se
obtienen buenos resultados con el oxall-agar (a base de sales
biliares), agar tom ate, agar tabaco y m edio de cereal, entre
otros.
La levadura se siem bra haciendo algunas estras en el
fondo del tubo y luego u na estra longitudinal profunda; en
24 a 48 h se tom a un fragm ento de la gelosa donde se aprecie
el desarrollo de filam entos en profundidad. Se colocan u na
gota de colorante y un cubreobjetos sobre el fragm ento, y se
observa para ver cm o se producen rpidam ente seudohifas y
racim os de blastosporas en verticilo y, sobre todo, las clam i
dosporas caractersticas de C. albicans, que son grandes, esf
ricas, de 8 a 12 m icrm etros de dim etro, de pared gruesa y
con distribucin intercalar o term inal (figuras 20-17 y 20-20).
Salvo estas estructuras, la estructura m acroscpica y m icros
cpica de Candida es sim ple y uniform e: colonias blancas y
brillantes que producen levaduras, hifas o seudohifas.
Tam bin se puede sem brar en agar h arin a de m az en
placas de Petri, haciendo dos incisiones con 1 cm de separa
cin; sobre las incisiones se coloca el cubreobjetos, se incuba
a tem peratura am biente p o r 18 a 24 h; se retira la tapa de la
Figura 20-19. A ] Filamentacin en suero; B) zimograma, fermen
caja de Petri, se coloca u n a gota de colorante y se observa tacin de azcares.
234 Seccin V - Micosis oportunistas
Auxonograma
Otras
Morfologa Zimograma
caractersticas
Indispensable Electivo
% iu
y o
'en t j
oj
i- v 5*-.
Candida albicans
C. stellatoidea + + + + + + + + +
C. tropicalis + + + + + V + + + + + +
C. parap silosis + + + + + + + +
C. kru sei +
C. p seu dotropicalis + + + + + + V + + + +
C. guilliermondii + + + + + + + + +
C. zeylan oid es + + + + V + V
+, positivo; , negativo; , casi siem pre es positivo; B, blanco; R, rosado; V, variable; Vi, violeta.
do, p or fluorescencia de las colonias bajo lm para de luz tipificacin de C. albicans se h an usado sistem as com o
ultravioleta (366 nm ). Estos m todos son m uy prcticos por cariotipificacin electrofortica, electroforesis en gel de cam
la identificacin rpida de las especies en el prim oaislam ien- po pulsado (PFGE, del ingls pulsed field gel electrophoresis),
to, as com o p o r la deteccin de infecciones mixtas. biotipificacin p o r d eterm in aci n del polim orfism o de lo n
H oy en da se cuenta con sistem as de cultivos sangu gitud de fragm entos de restriccin (RFLP, del ingls restric
neos altam ente sensibles para pacientes con sospecha de tion fra g m en t length polym orphism ), polim orfism o del DNA
candidem ia o candidosis disem inada, que incluyen lisis p or am plificado con cebadores o iniciadores (prim ers) arbitra-
centrifugacin bifsica m edia y m todos no radiom tricos
autom atizados (BACTEC).
Enfermedad experimental
Es un estudio de investigacin. El anim al m s sensible es el
conejo; la inyeccin intravenosa de C. albicans provoca la
m uerte en tres a siete das; hay lesiones pulm onares, renales
y m enngeas. Se induce con m ayor rapidez en anim ales
inm unodeficientes. C. glabrata es poco virulenta en an im a
les, pero m uy patognica en infecciones disem inadas en seres
hum anos.
Figura 20-2 2. Medio cromognico de CHROMagar-Candida. A] C. albicans, verde; B) C. tropicalis, azul; C] C. krusei, rosa mate;
D] C. glabrata, rosa brillante.
rios (RAPD, del ingls random am plified polym orphic DNA), Spacers) lo cual puede ser de u tilidad para identificar espe
as corno los patrones de hibridacin de las enzim as de res cies resistentes a fluconazol.
triccin del DNA. Este ltim o perm ite la estandarizacin de Se ha m o strad o p o r RFLP de m tD N A que los patrones
huellas dactilares genticas o huellas digitales p o r PCR (fin de encim as de restriccin son diferentes en C. albicans, C.
gerprinting) de D NA en C. albicans, asistida p o r co m p u tad o kefyrJC. lusitaniae, C. maltosa, C. parapsilosis, C. tropicalis y
ra para cuantificacin de las diferencias. C. glabrata es C. stfehatae. En Japn y EUA se h an enco n trad o 19 tipos de
distinguible de C. albicans p o r su p equea subun id ad cido C. albicans, y con base en la com binacin de RFLP con Hae-
ribonucleico ribosom al (rRNA). lli, Bam H I y bal, se ha m o strad o su distribucin universal y
Estas tcnicas m oleculares tam bin h an sido tiles en la su relacin cercana, excepto el tipo 19. En C. parapsilosis se
caracterizacin de C. tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis. La h an en co n trad o tres tipos y, en C. guilliermondii, cuatro tipos
electrotransferencia S outhern (Southern blot) es el pro ced i sin u n a relacin m uy cercana y genticam ente heterogneos;
m iento de referencia ideal para estudiar las caractersticas C. albicans y C. tropicalis tien en ocho tipos relacionados y
epidem iolgicas de las infecciones p o r Candida. La PCR es genticam ente hom ogneos.
u na tcnica m s sensible que el cultivo para la deteccin de
C. albicans, pero por ahora se lim ita su uso al diagnstico de
candidosis sistmica. Se h an utilizado secuencias que califi
Datos histopatolgicos
can citocrom o P-450, lanosterol 14-a-desm etilasa, DNA En las m odalidades superficiales, puede h aber hiperquerato-
m itocondrial (m tD N A ), y aspartiloproteinasa secretada. sis y paraqueratosis, y en ocasiones presencia de neutrfilos;
Se ha creado u na PCR en tiem po real para detectar C. en la capa crnea se observan blastosporas de 4 a 7 m icrm e-
albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis y C. parapsilosis tros de dim etro y filam entos; se visualizan m ejor con tin
en suero. Se h an desarrollado dos kits para este propsito: cin de PAS, G om ori-G rocott, Gridley, G ram y m eten am in a
uno que identifica la regin variable de la subunidad 18S del de plata de G rocott (GMS). N o es cido-resistente y no se
DNA ribosom al (rD N A ), y otro que identifica los espaciado tie con rojo Congo. En derm is puede h aber edem a leve e
res transcritos internos (ITS, del ingls Internal Transcribed infiltrado de linfocitos y clulas plasm ticas (figura 20-23).
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) 237
Diagnstico diferencial
Leucoplasia, liquen plano, pnfigo, nevo esponjoso, herpes o
aftas bucales; vaginitis p o r tricom onas, gonococos o Gardne-
Figura 20-2 3. Estudio histopatolgico en candidosis. A ) Filamen rella vaginalis; ti a inguinal (figura 6-13), subm am aria, o de
tos y esporas PAS-positivos; B ) esporas abundantes, filamentos
los pies (figura 6-15); eritrasm a (figura 27-1); intertrigo por
escasos (PA S 4 0 x ).
contacto o bacteriano; onicom icosis p o r derm atofitos (figura
6-18), fenm eno de Raynaud; m elanom a subungueal; d er
En form as profundas, en etapas iniciales se hallan abscesos, m atitis de la zona del paal; psoriasis invertida; derm atitis
y en las crnicas, granulom as con histiocitos y clulas gigan seborreica; balanitis h erp tica o lutica, y sndrom es d erm a
tes; puede haber hiperplasia seudoepiteliom atosa. tolgicos genticos. En la form a congnita y neonatal, con
descam acin fisiolgica, eritem a txico, m elanosis pustulosa
tran sito ria y pustulosis estafiloccica.
Datos de laboratorio D esde el p u n to de vista m icroscpico, con Malassezia
spp. (figuras 7-8), derm atofitos (figura 6-20), Cryptococcus
La in traderm orreaccin con candidina (polisacrido de
(figura 21-8), Blastomyces derm atitidis (figura 19-7), P. brasi-
N -acetil glucosam ina) resulta positiva en quienes han tenido
liensis (figura 18-8) e Histoplasma capsulatum (figura 17-8).
contacto previo con el hongo; no indica enferm edad; en
adultos resulta positiva en 60%. En casos disem inados puede
ser negativa. Los individuos alrgicos m uestran m an ifesta
ciones de hipersensibilidad. Complicaciones
A un en los casos graves de candidem ia, m enos de la Infeccin b acteriana agregada. Las recurrencias dependen
m itad de los hem ocultivos resulta positivo, lo cual dificulta el de fracaso teraputico o reinfeccin.
diagnstico cuando no se dispone de otras herram ientas.
Las radiografas son tiles en form as pulm onares (figura
20-13); hay engrosam iento hiliar y peribronquial, opacida
des nodulares en bolas de algodn, im agen neum n ica e
Tratamiento
incluso cavitacin. E lim inar factores predisponentes. En la candidosis bucal es
Para detectar antgenos se han creado las pruebas Can- til la solucin acuosa de violeta de genciana al 1%, pero es
ditec (Ram eo Lab, H ouston), y Pastorex (Sanofi-Pasteur, antiesttica y puede p ro d u cir necrosis del epitelio; las pince-
238 Seccin V - Micosis oportunistas
ladas de perm anganato de potasio o tin tu ra de Castellani m ucosas m ejoran en das o sem anas. Si se usa a largo plazo,
plantean el m ism o inconveniente. Los colutorios con bicar es necesario vigilar el funcionam iento heptico.
bonato son eficaces, baratos y fciles de aplicar; en caso de En casos de onicom icosis, hay preparaciones tpicas o
usarse prtesis dentarias, stas tam bin se deben colocar en barnices de ciclopiroxolam ina y am orolfina; es til en p aro
esta m ism a solucin o en clorhexidina al 2%. En algunos p a n iquia la solucin de tim ol al 4% en cloroform o, o la locin
ses estn disponibles trociscos de anfotericina B y nistatina. de sulfacetam ida, o incluso u n corticosteroide local; p o r va
En regiones genitales, pliegues y zona del paal, se apli tpica tam bin es eficaz la terbinafina al 1% en crem a, solu
can fom entos con vinagre o cido actico, 1 a 2 cucharadas cin o gel. El itraconazol, 100 m g/da p o r va oral; se p ro p o r
diluidas en 1 L de agua, o con solucin de Burow; en casos ciona al m enos d u ran te seis meses, o tres m eses si se usan
crnicos, sobre todo en vulvovaginitis, algunos recom iendan 200 m g/da. En otros casos, la dosis y la duracin del tra ta
aplicar lactobacilos (yogur). m iento d ep en d en de la localizacin y la gravedad.
En las m odalidades superficiales y localizadas, se reco En las form as m ucocutneas crnicas se usan k etocona
m ien da aplicar 1 a 2 veces al da cualquier im idazol tpico: zol (en las dosis sealadas); itraconazol, 100 a 200 m g/da, o
m iconazol, clotrim azol, isoconazol, tioconazol, ketoconazol, fluconazol 400 m g /d a hasta o btener la rem isin; si hay recu
econazol, sulconazol o bifonazol. rrencia se aconsejan tratam ien to s cortos p o r tres a siete das.
En vaginitis no com plicadas o debidas a especies sensi Se ha info rm ad o resistencia a ketoconazol cuando se usa de
bles de Candida, se dispone de terconazol en crem a y vulos, m an era continua. U na alternativa en n eutropnicos con for
aunque su accin in vitro no se ha p odido confirm ar in vivo; m as m ucocutneas es el fluconazol, 800 m g com o dosis de
tam bin se recom ienda fluconazol, 150 m g/da p o r siete das carga, seguidos de 400 m g /d a (y m s recientem ente el vori-
o 200 a 300 m g/da en dosis sem anal, m ientras que en casos conazol, 400 m g/da); tam bin en pacientes con sida; no obs
de vaginitis resistentes p o r C. glabrata se ha usado an fo teri tante, en aquellos sujetos con candidosis bucofarngea con
cina B, 5-fluorocitosina o cido brico en cpsulas de gelati tratam ientos a largo plazo con fluconazol se ha observado
na de 600 m g p o r va intravaginal, u n a vez al da p o r 16 das, que tras la resolucin de la infeccin inicial, hay recidivas
o crem a de fluocitosina diariam ente p o r 14 das; los dos p ri p o r C. glabrata, la cual rpidam ente desarrolla resistencia a
m eros m edicam entos p ueden ser txicos. El ketoconazol se dicho frm aco. Para form as m ucocutneas crnicas graves se
recom ienda a 200 m g dos veces al da durante cinco das. recom ienda anfotericina B, 0.5 a 0.7 m g /kg/da o anfoterici
Tam bin es posible utilizar itraconazol, 400 a 600 m g en na liposom al, 3 a 5 m g/kg/da.
dosis nica, o 200 m g/da p o r tres a cinco das, y en presen En el caso de infeccin ocular se em plea anfotericina B,
taciones crnicas, 200 m g/da durante tres das, seguidos p o r 0.7 m g /k g /d a com binada con 5-fluorocitosina, 25 m g/kg,
200 m g cada p rim e r da del ciclo m enstrual d u rante seis cuatro veces al da, o fluconazol, 6 a 12 m g/kg/da. C om o
meses; o tra alternativa es 100 m g/da durante un mes. alternativas pued en em plearse anfotericina de com plejos
A fin de tratar la enferm edad en esta m ism a localizacin lipdicos, 3 a 5 m g/kg/da, o voriconazol, 6 m g/kg cada 12 h.
y entre los m edicam entos clsicos, tam bin son tiles el clio- En casos m uy graves tam bin se recom ienda el tratam iento
quinol (Vioformo) en crem a al 3%, el tolciclato o la pirrol- quirrgico conjunto.
n itrin a en crem a o solucin, en aplicaciones dos veces al da. >En pacientes con infecciones de las vas u rin arias y can-
Tiene actividad especfica la nistatina en presentacin de diduYia es im p o rtan te elim inar antibacterianos innecesarios
ungento, gotas, gel o suspensin (200 000 U /m l), talco, o sopdas; se pued en usar irrigaciones con anfotericina B y
tabletas orales (500 000 U) o vaginales (100 000 U); se selec c o n f in a r con fluconazol, 200 m g/da, p o r u n tiem po m n i
cionan segn la localizacin y se aplican o adm inistran 2 a 3 m o de dos sem anas en caso de cistitis; m ientras que para el
veces al da, durante siete das a varias sem anas. tratam ien to de pielonefritis se recom iendan dosis de 200 a
Para el tratam iento de form as orofarngeas se cuenta 400 m g /d a p o r el m ism o tiem po. En bolas fngicas u rin a
con u na presentacin de m iconazol en gel, o p u ed en usarse rias se aconseja la rem ocin quirrgica lo antes posible,
tabletas vaginales de nistatina (las cuales se chupan hasta seguida de fluconazol, 200 a 400 m g/da, o anfotericina B
disolver en la boca); tam bin se puede prescribir clotrim azol, desoxicolato, 0.5 a 0.7 m g/kg/da; am bos con o sin 5-fluoro
10 m g/da, divididos en cinco tom as, o nistatin a cuatro veces citosina, 25 m g/da divididos en cuatro dosis.
al da. En caso de endocarditis se ad m in istra anfotericina B 0.6
Las infecciones en otras reas del aparato digestivo ta m a 1 m g /k g /d a con o sin 5-fluorocitosina, 25 m g /kg/da en
bin pueden tratarse con nistatina, que no se absorbe p o r la cuatro dosis. Si est disponible, se em plea anfotericina lip o
m ucosa gastrointestinal, p o r lo que el sum inistro en tabletas somal, 3 a 5 m g/kg/da.
slo se em plea en candidosis en esta localizacin o en la este En artritis sptica y osteom ielitis se usa fluconazol, 400
rilizacin intestinal en presentaciones perianales, vulvovagi- m g/da d u ran te 6 a 12 meses, o anfotericina B liposom al, 3 a
nales, disem inadas o en pacientes con sida. En candidosis 5 m g /k g /d a p o r varias sem anas.
esofgica tam bin es til el fluconazol, 100 a 300 m g/da Para m eningitis se ad m in istra anfotericina B (liposom al,
durante cinco das. 3 a 5 m g/kg, o desoxicolato, 0.6 a 1 m g/kg) con 25 m g/kg de
A nte afeccin de piel, m ucosas y uas o en form as cr 5-fluorocitosina divididos en cuatro dosis al da. C om o alter
nicas y profundas (vase m s adelante), se recom ienda k eto nativa puede em plearse alguna equinocandina, com o caspo-
conazol, 200 m g/da p o r va oral. Las localizaciones en piel y fungina, 70 m g el p rim er da, y p o sterio rm en te 50 m g/da; la
Captulo 20 - Candidosis (candidiasis) * 239
a anfotericina B y azoles. Los principales factores de m al p ro catteres; en inm unodeficientes tiene im portancia reducir la
nstico en candidosis sistm ica en U CI son neutropenia, colonizacin del tubo digestivo para d ism inuir el riesgo de
inm unodepresin, ventilacin m ecnica y diabetes tipo 1; infeccin, con n istatina o triazlicos, o con azoles sistmicos.
p o r o tra parte, la extraccin de los catteres venosos cen tra El fluconazol es eficaz y se tolera bien en la profilaxis de
les slo tiene repercusiones beneficiosas im po rtan tes en el infecciones localizadas y sistmicas, incluso en nios, ancia
contexto de infecciones sistm icas debidas a ellos, y cuando nos e individuos con alteraciones inm unitarias, especial
esto se realiza dentro de las prim eras 24 h despus de reco m ente en leucm icos, receptores de trasplante de m dula
nocida la asociacin. sea, y en recin nacidos en unidades de cuidado intensivo.
El segundo frm aco m s adecuado es el itraconazol, sobre
to d o en solucin oral.
Prevencin
C ontrol de diabetes o enferm edad de base, curacin de la
pareja en m odalidades genitales de am bos, elim inacin de
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En 1894, F. Sanfelice, fund ad o r del Istituto di Igiene de la Uni p roduca colonias con pigm ento caf (m arrn) en u n m edio
versit di Cagliari en Italia, inform la presencia de u n a leva que contena G uizotia abyssinica, y en 1970, J. L odder y N. J.
d ura encapsulada en el jugo ferm entado de duraznos W. K reger-van Rij establecieron la p rio rid ad del trm in o C.
(m elocotones); al ao siguiente produjo en conejillos de neoformans y en ese m ism o ao, G atti aisl en el lquido
Indias (cobayos, cuyos) de experim entacin la enferm edad cefalorraqudeo de u n n io de Zaire con m eningoencefalitis
cerebral que origina ese hongo, y lo llam Saccharomyces u n a variedad de Cryptococcus a la que Roger V anbreuseg-
neoformans. En A lem ania, en 1894, O tto Em il Franz U lrich hem d en o m in C. neoformans var. gattii. En 1976, Kwon-
Busse y, en 1895, A braham Buschke, de m anera in d e p en C hung caracteriz la form a teleom orfa y la llam
diente describieron el prim er caso en seres h u m anos con Filobasidiella neoformans. En 1999, Sarah P. Franzot, Ira F.
lesiones cutneas y seas; el prim ero observ la levadura en Salkin y A rtu ro Casadevall p ropusieron considerar a C. neo
una m uestra de tejido tom ada de yfia lesin seudosarcom a- fo rm a n s var. grubii u n a variante genotpica, lo cual apoy la
tosa en la tibia de u na mujer, y la llam Saccharomyces. En variedad fenotpica previam ente propuesta. En el ao 2003
1896, F erdinand Curtis, en Francia, com unic u n caso sim i se term in de secuenciar su genom a.
lar al aislar el m icroorganism o tras dren ar un absceso in g u i En 1955, A ntonio G onzlez O choa hizo m encin del
nal en un paciente originario de Lille, y logr p ro d u cir prim er caso en Mxico; en 1959, A m ado G onzlez M endoza,
lesiones tum orales en pulm ones, bazo y riones de anim ales Fuentes y Ruy Prez Tamayo estudiaron u n a form a generali
de experim entacin; denom in al agente patgeno Saccha zada; en 1961, D om inique Vrut, Josefa Novales y Pedro
romyces subcutaneous tumefaciens. En 1901, Jean Paul Vui- Lavalle, u n a m o d alid ad cutaneom ucosa, y en 1997, Rubn
llem in clasific la levadura aislada en estos pacientes en el L pez-M artnez y G. Barriga-A ngulo in fo rm aron el p rim er
gnero Cryptococcus al no encontrar en este hongo las ascos- caso de infeccin p o r Cryptococcus neoform ans var. gattii en
poras caractersticas del gnero Saccharomyces, adem s de un paciente con SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia
que no observ ferm entacin de carbohidratos; llam C ryp adquirida).
tococcus hom inis al hongo aislado p o r Busse, m ientras que
denom in Cryptococcus neoform ans al hongo descubierto
p or Sanfelice. Sinonimia
A unque se ha sugerido que Z enker estudi el prim er E nferm edad de Busse-Buschke, blastom icosis europea, to ru -
caso de m eningitis p o r Cryptococcus en 1861, no se obtuvo lopsis, enferm edad seal, desp ertar del gigante en en ferm e
cultivo, p o r lo que este hecho se atribuye a D avid Paul von dades m icticas.
H ansem ann, quien en 1905 observ a u n paciente que m uri
por m eningitis y, en 1914, Verse reconoci la enferm edad in
vivo en u na m ujer con leptom eningitis. En 1916, J. L. Sto- Definicin
ddard y E. C. C utler consideraron que la cpsula del Crypto
coccus era u n a cavidad litica provocada p o r digestin y M icosis o p o rtu n ista causada p o r u n a levadura capsulada:
llam aron al hongo Torula histolytica. Estos nom bres crearon Cryptococcus spp complex de origen exgeno (C. neoformans
confusin, hasta que en 1950, R hoda B enham , tras p ro lo n y C. gattii); se adquiere p o r va respiratoria, y es pu lm o n ar en
gados estudios con m s de 40 cepas que incluan las o rig in a 90%; puede afectar cualquier viscera, m sculo, hueso, piel y
les de Sanfelice, Busse y Curtis, concluy que slo hay u na m ucosas, pero tiene afinidad p articu lar p o r el sistem a n e r
especie patgena de Cryptococcus y propuso conservar el vioso central (SNC). La evolucin es aguda, subaguda o cr
nom bre propuesto p o r Vuillemin; 15 aos antes, diferenci nica. La disem inacin ocurre en pacientes debilitados o con
la blastom icosis europea (criptococosis) de la am ericana. En inm unodeficiencia.
1950, E. E. Evans y colaboradores, en la U niversity o f Los
Angeles, Los ngeles, CA, prosiguiendo con los estudios de
Benham , en contraron diferencias serolgicas en los aislados
Datos epidemiolgicos
e identificaron tres serotipos: A, B, y C. En 1951, C hester E nferm edad cosm opolita. H asta 1955 se haban descrito 300
W ilson E m m ons aisl C. neoformans del suelo y p o sterio r casos en la literatura m dica m undial. En E stados U nidos en
m ente de nidos y excretas de palom as, y de otras fuentes. En el decenio de 1990-1999 se calculaban 200 a 400 casos de la
1955, R. D. Baker y R. K. H augen dem ostraron la presencia form a cerebrom enngea, y slo en N ueva York, 15 000 infec
de la cpsula y, en 1962, F. Staib descubri que C. neoformans ciones subclnicas al ao. Se presentaba en 6 a 13 y hasta 50%
242
Captulo 21 - Criptococosis 243
de los pacientes con sida; era la cuarta infeccin m s im p o r tringida, prevalece en regiones tropicales y subtropicales, y
tante en infectados p o r virus de la inm unodeficiencia h u m a se ha aislado particu larm en te en Australia; Papa, Nueva
na (VIH ); despus de la terapia antirretroviral m uy activa G uinea; California, y m s recientem ente en la isla de Van
(HAART, del ingls Highly Active AntiRetroviral Treatment) couver (esta es la localizacin m s al n o rte en el m undo); se
ha dism inuido a cifras de 0.2 a 0.9 casos p o r 100 000 h ab itan relaciona con la presencia de eucaliptos (Eucalyptus camal-
tes. En frica, ju n to con la tuberculosis, es la infeccin o p o r dulensis) y rboles gom feros de color rojo (E. tereticornis, E.
tu nista m s im portante, pero m uchos casos se h an inform ado gomphocephala). La disem inacin en el m u n d o puede rela
m ediante los registros nacionales en Francia y Atlanta. cionarse con la exportacin de los rboles.
N o tiene predileccin p o r sexo o hay ligero predom inio Se ha postulado que en Cryptococcus gattii las teleutos-
en varones. Es m s frecuente en personas de 30 a 60 aos de poras o m icelio dicaritico hib ern an en los anteridios de
edad, y rara en nios. Afecta m s a individuos debilitados retoos de los rboles Eucalyptus camaldulensis y E. tereti
p o r enferm edad de H odgkin, leucem ia, diabetes, sarcoido- cornis. C on el florecim iento de la planta, las estructuras
sis, c o lag e n o p atas, as co m o a su jeto s en tra ta m ie n to m a d u ran para generar basidiosporas, las cuales se liberan
co n antibiticos, glucocorticoides o inm unosupresores, hacia el am biente.
o bien trasplante de rgano, y fundam entalm ente en p acien H ay 37 especies del gnero, pero otras especies casi n u n
tes con SIDA. La m ortalid ad es de 15 a 30%. Es m s frecu en ca p ro d u cen enferm edad en seres hum anos, com o C. lauren-
te en personas expuestas a excrem ento de palom as o a aire tii y C. albidus; se caracterizan p orque no son ferm entativas,
acondicionado contam inado con ste, p o r lo que puede asim ilan inositol y p o r lo general p ro d u cen ureasa. La cpsu
adquirirse en el lugar de trabajo. En pacientes con SIDA, la est constituida p o r polisacridos, com o los glucuronoxil-
80% de los casos se debe a C. neoform ans var. neoformans m ananos (xilosa, m anosa y cido glucurnico) los cuales
(D) o grubii (A); en Estados U nidos y el Reino U nido se p ro d eterm in an su virulencia p o r evasin de la fagocitosis y p o r
duce sobre todo por el serotipo A (83% en com paracin con cam bios fenotpicos, as com o p o r la p roduccin de m elani
12.5%), pero en el resto de E uropa el serotipo observado es n a y el crecim iento a 37 C; tam bin dism inuyen el com ple
D; este ltim o parece ten er predileccin por la piel y por m en to y la respuesta de anticuerpos, alteran la produccin
pacientes de m ayor edad; esta preferencia geogrfica y der- de citocinas, interfieren con la presentacin de antgenos, y
m otropism o parecen relacionados con la sensibilidad t rm i tienen toxicidad local. La generacin de m elanina depende
ca, ya que el serotipo D es m s susceptible al calor. En frica, de la enzim a fenoloxidasa que convierte com puestos fenli-
antes de la epidem ia de sida, 90% de las infecciones era p o r cos en m elanina. Esta enzim a puede utilizar otros sustratos
la variedad gattii; ahora, con el sida, la causa es la variedad fenlicos, com o catecolam inas, d o p am in a y adrenalina; esta
neoformans. Esto quiz se deba a que la enferm edad es u rb a capacidad quiz proteja la levadura en el SNC y explique su
na y los pacientes no estn expuestos a la fuente del am biente virulencia o neurotropism o. Estos m icroorganism os ta m
o porque esta variedad es m s v irulenta en personas con bin evaden la respuesta in m u n itaria p o r m edio de la sntesis
infeccin p o r V IH . Se observan casos p o r C. neoformans, C. de superxido dism utasa, tio rredoxina reductasa y m anitol,
gattii y C. neoformans var. grubii, incluso en Mxico. que n eutralizan las m olculas efectoras de la in m u n id ad
innata. O tros factores de virulencia son la fosfolipasa, la cual
desestabiliza las m em b ran as celulares de las clulas inflam a
Etiopatogenia torias, la ureasa (que altera el pH ), y proteasas.
Los m utantes hipocapsulados o acapsulados son m enos
Se propone denom inar al agente causal Cryptococcus species virulentos, as com o los que carecen de actividad de fenol
complex; es u n a levadura capsulada, no micelial, de 20 a 30 oxidasa. Ya se h an d o n ad o los genes que codifican la p ro d u c
m icrm etros de dim etro, C. neoformans (Sanfelice; Vuille- cin de cpsula y las enzim as. Los m utantes que no crecen a
m in, 1901), cuyo estado perfecto o teleom orfo es el Basidiomy- 37 C son avirulentos; de hecho, C. gattii es m s sensible
cete, Filobasidiella neoformans. Por estudios m oleculares se a altas tem peraturas que la variedad neoformans.
consideran especies distintas y no variedades C. neoformans y El hongo se en cu en tra com o saprofito en frutas o sus
C. gattii (Kw on-Chung, 1976), e igualm ente separados sus jugos, leche de varios anim ales, p ro d u cto s de m adera, suelo,
respectivos estados teleom orfos: F. neoformans var. neofor- pasto, establos y, sobre todo, en el excrem ento de algunas
mansyviLY. bacillispora (Kwon-Chung, 1975 y 1976). aves, com o las palom as (Columba livia); en estas ltim as,
En seres hum anos se h an inform ado cinco serotipos y pasa p o r el tu b o digestivo pero no causa enferm edad, quiz
tres variedades distintas desde el pu n to de vista biolgico: C. p o r su tem p eratu ra corporal de 42 C. Tras la exposicin, el
neoformans var. neoformans (serotipos D y AD) y var. grubii hongo p en etra p o r inhalacin de las basidiosporas (las cu a
(A), y C. gattii (serotipos B y C). Los serotipos se basan en les m id en en p rom edio 2 m icrm etros), y en 90% de los afec
eptopes y reacciones de aglutinacin capsular. Casi todos los tados se lim ita a pulm ones; p roduce infeccin subclnica que
m icroorganism os aislados de nichos aviarios e infecciones cura sola; pocas veces en tra p o r ingestin; la inoculacin
hum anas son tipo A o D, que se h an inform ado en todo el cutnea es p oco frecuente y controvertida, y se ha sealado
m u n do y su nicho ecolgico se en cu en tra en el guano de com o accidente de laboratorio.
palom as, pollos, canarios, loros y otras aves, o en m ad era en No se conocen bien las caractersticas fisiopatolgicas;
descom posicin; C. gattii tiene distribucin geogrfica res el hongo p en etra p o r inhalacin a travs de los alvolos, y
244 Seccin V - Micosis oportunistas
Estudio micolgico
Para el exam en directo se obtiene exudado, esputo o tejido
cerebral (con KOH se hacen m enos densos); si se trata de
lquido cefalorraqudeo (LCR) u orina, deben centrifugarse
previam ente; se realiza con tin ta china sola o diluida en agua
(1:5), y el criptococo se dem uestra fcilm ente com o levadu
ras de 4 a 8 m icrm etros de dim etro, rodeadas p o r u n a cp
sula m ucoide de 1 a 10 m icrm etros de espesor, que no se
colorea con la tin ta y sem eja u n espacio claro; ocasionalm en
te hay seudofilam entos (figuras 20-18, 21-3 y 21-4).
Tam bin son tiles el citodiagnstico de Tzanck, y el
exam en directo con hidrxido de potasio que ayuda a des
tru ir otros m icroorganism os, clulas y artefactos que pued en
confundirse con la levadura. Los frotis son m enos eficaces,
p ueden teirse con PAS o tcnica de Papanicolaou, se obser
van las levaduras rodeadas de un a cpsula que capta poco el Figura 21-4. Cryptococcus sp, examen con tinta china [A , B y C).
colorante.
Los cultivos deben llevarse a cabo en m edio de Sabouraud
u otros m edios de cultivo sin ciclohexim ida (A ctidione) que a 15 m icrm etros de dim etro con su cpsula; algunas gene
inhibe su crecim iento; el desarrollo es ptim o entre los 32 y ran blastosporas en u n o o dos p u n to s de su circunferencia,
37 C, y se inhibe a 40 C. Para evitar contam inacin se usan rodeadas de u n a cpsula. La presencia de seudom icelios es
m edios con antibiticos antibacterianos. En general, el m uy rara. Si la cepa genera cpsulas pequeas, se estim ula su
hem ocultivo resulta positivo, as com o el cultivo de orin a y produccin m ediante siem bra en agar chocolate e in cu b a
de secrecin prosttica obtenida p o r masaje. cin a 37 C en atm sfera de C 0 2.
En prim ocultivos, las colonias se desarrollan en 48 h, las En caso de sem brar m uestras m uy contam inadas, com o
cuales son blancas, am arillentas o caf (m arrn) m uy claro, esputo, exudados o excrem ento, se recom ienda em plear el
lisas y brillantes; en cinco a ocho das adoptan u n a ap arien agar niger (Guizotia abyssinica) (figura 21-5C).
cia m ucosa, se escurren y recuerdan el aspecto de la leche Cryptococcus no ferm enta los azcares, lo cual se com
condensada (figura 21-5B). Al exam en m icroscpico de la p rueba fcilm ente al efectuar la p rueba en glucosa. Se prepara
colonia con tinta china se observan levaduras redondas de 7 u n a batera de tubos con soluciones de distintos azcares:
246 Seccin V - Micosis oportunistas
Figura 21-5. Colonia de Cryptococcus neoform ans. A ) Cultivo joven. B ] Cultivo viejo. C) Cultivo en medio de Staib, colonia blanca ( Candida)
y colonia marrn ( Cryptococcus ]. D] Viraje a azul cobalto en agar canavanina-glicina-azul de brom otim ol sdico si hay C. gattii.
glucosa, dextrosa, galactosa, m altosa, rafinosa, celobiosa, tre- Para la enferm edad experim ental, se p rep ara solucin
halosa, sacarosa y xilosa. Se incuban a tem peratura am biente salina con 106 m icroorganism os p o r m ililitro y se inoculan
durante cinco a siete das; la prueba resulta positiva si se seis ratones blancos p o r va intravenosa (0.2 m i), intraperito-
observa turbidez; asim ila dextrosa, galactosa, m altosa y saca neal (0.5 mi) o de preferencia intracerebral (0.02 a 0.04 mi).
rosa. En agar de h arina de m az (corn meal) pierde los m ice Causa enferm edad generalizada m o rtal en 8 a 30 das. Cada
lios. Es ureasa-positivo, es decir, hidroliza la urea y alcaliniza dos a cuatro sem anas se sacrifica u n anim al, se practica
el pH ; para esta prueba se puede utilizar el m edio urea-indol autopsia, y se observa el parsito en el cerebro y las visceras.
(C hristensen) que se em plea para enterobacterias (a 37 C el Para aislam iento del suelo o de excretas de aves, estos
rojo fenol, de color am arillo, cam bia a rojo-violceo en 3 a 6 h p ro d u cto s se recolectan en bolsas de polietileno, las cuales
por form acin de carbonato de am onio) (figura 21-6). deben llevarse en pocas horas al laboratorio, do n d e se p ro ce
C. neoformans es el nico del gnero que utiliza la enzi de a colocar 5 g de tierra con tam in ad a o excretas en 30 m i de
m a fenoloxidasa; es posible efectuar esta pru eb a al hacer el solucin salina al 0.85%, se agitan y hom ogenizan du ran te 15
cultivo en un m edio con semillas pulverizadas de Guizotia m in y se dejan reposar 30 m in; del sobrenadante se tom a u na
abyssinica (m edio de Staib o agar de semillas de niger o agar asada y se siem bra en m edio de Sabouraud sim ple o adicio
cido cafico), donde adopta u n color ocre (fenoloxidasa- nado con u n antibitico, y se incuban a 25 y 30 C durante
positivo). Tam bin se puede sem brar en u n m edio preparado tres a cinco das. Para aislam iento del am biente areo, se
con semillas de girasol (Helianthus annuus) o en agar cana- dejan cajas de Petri con el m ism o m edio de cultivo expuestas
vanina-glicina-azul de b rom otim ol sdico (CGB), y si la al aire du ran te 10 m inutos.
pru eba resulta positiva, ocurre un cam bio de color del m edio
del am arillo oro al azul cobalto (figura 21-5D).
C. neoformans se diferencia de otras levaduras no p at
Datos histopatolgicos
genas del gnero Cryptococcus porque utiliza galactosa, pero En las lesiones de poco tiem po, se observa u n a im agen m uci-
no lactosa ni nitrato de potasio; crece a 37 C pero m uere a laginosa, debido al gran conglom erado de cpsulas del cripto-
40 a 42 C y es patgeno experim ental (figura 21-7). coco. En lesiones tardas, hay reaccin celular leve o
Captulo 21 - CriptoGocosis 247
Levaduras
Candida Trichosporon
Inositol [-) Inositol C+] Torulopsis
CCandida]
Rhodotorula C ry p to co ccu s
Figura 21-6. Algoritmo para la posicin del gnero Cryptococcus entre los otros gneros de levaduras patgenas. [Modificada de Segretain
G. Cours Suprieur de Mycologie Mdicale. Institut Pasteur. Paris 1980.]
C ry p to co ccu s
Ureasa [+]
Inositol [+)
N03 M NO, M
Maltosa [+3
I I I
C. gastricus C. terreus C. albidus
Lactosa [-] Lactosa [+3
\ i I
C. uniguttulatus C. flavus Crecimiento en
gelosa de malta
37 C C-] 37 C C+D
Sin bao Caf [marrn]
I \ o negra
Colonia joven C. neoform ans I
en gelosa de malta C. laurentii j
C. ater
1
Rojo naranja Hialina
\ \
C. hungaricus C. luteolus
Figura 21-7. Algoritmo para la clasificacin de las principales especies de Cryptococcus. [Tomada de Segretain G. Cours Suprieur de Myco
logie Mdicale. Institut Pasteur. Paris 1980.]
248 Seccin V - Micosis oportunistas
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22 Zigomicosis
251
252 Seccin V - Micosis oportunistas
Zigospora
guas e hisopos contam inados. En pacientes infectados p o r Reproduccin sexual en zigom icetos
virus de la inm unodeficiencia h u m a n a (V IH ), y en aquellos
con SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), los
factores predisponentes son recuento bajo de linfocitos
CD 4+, n eutropenia y uso de drogas p o r va intravenosa.
En M xico los casos son espordicos y se diagnostican
en hospitales de tercer nivel; el m s frecuente es R. oryzae (R .
arrhizus). En Estados U nidos se calculan 40 casos p o r ao, y
se consideran las m icosis graves que se observan con m ayor
frecuencia en inm unodeficientes.
En el ganado vacuno ocasionan abortos y m astitis, y en
cerdos, enferm edad gstrica.
Etiopatogenia
Es ocasionada po r Zygomycetes, grupo de hongos aerobios y
filamentosos, relativam ente prim itivos, m uy difundidos y
saprofitos de suelos hm edos con alto contenido de n itr g e Figura 22-1. Caractersticas microscpicas de Mucorales. [Modifi
no, y alim entos com o el pan y vegetales en descom posicin. cada de Court Suprieur de Mycologie Mdicale. Paris: Institut Pas
Los que actan com o patgenos son term otolerantes; pueden teur 1980.)
form ar parte de la flora gastrointestinal y genitourinaria, en
cuyo caso m odifican su estructura y producen blastosporas y porus var. rhizopodiformis (10 a 15%), Mycocladus corymbifer
clam idoconidios. Estas form as se generan en condiciones (A. corymbifera) (2 a 3%) y R. pusillus; el 10% restante se o ri
am bientales especiales, y se estim ulan en el laboratorio en gina p o r las otras especies. Son poco frecuentes Cunningha-
u na atm sfera de dixido de carbono. La clasificacin e id en mella bertholletiae y Apophysomyces elegans; R. miehei se
tificacin se basan en su estado anam orfo (cuadro 22-1). considera sim ilar a R. pusillus (figura 22-2, y cuadros 22-2 y
Se h an descrito 867 especies de Zygomycetes; tan slo de 22-3).
M ucorales existen 14 familias. En 90%, el padecim iento Los hongos son p rcticam en te avirulentos, y se co n si
depende de: R. oryzae (R . arrhizus) (60%), R hizopus micros- dera que hay resisten cia n a tu ra l a la in fecci n, quiz
Captulo 22 - Zigomicosis 253
Esporangio esfrico
Figura 22-2. Caractersticas especficas de Mucorales. [M odificada de Cours Suprieur de Mycologie Mdicale. Paris: Institut Pasteur, 1980.]
d e te rm in a d a p o r un factor srico fungisttico; actan com o El hongo puede estim ular su propio crecim iento al ligar
o p o rtu n ista s en sujetos con ano rm alid ad es fisiolgicas el hierro libre en receptores de transfusiones m ltiples, o en
com o diabetes m ellitus y dism inucin de la fagocitosis, pero pacientes tratados con quelantes de hierro, com o la defe-
que conservan algn grado de in m unocom petencia. Rhizo- roxam ina, en cuyo caso utiliza sta com o siderforo. En
pus oryzae (R . arrhizus) tiene predileccin p o r diabticos ausencia de estas condiciones, el hongo em plea perm easas
cetoacidticos, dado que en estas condiciones el h ierro u n i con las que cuenta, com o ferrirhizoferrina.
do a protenas com o la transferrina se separa de stas y q u e Por o tra parte, en estudios en anim ales se ha observado
da en form a libre, de m odo que el hongo puede aprovecharlo; que un quelante de h ierro de tipo hidroxipiridinona, conoci
adem s, presenta crecim iento ptim o a 39 C en p H cido, do com o deferiprona, no parece funcionar com o siderforo
en m edio con alto contenido de glucosa, y tiene u n activo para las especies de m ucorales.
sistem a enzim tico cetorreductasa. En pacientes con enfer Las esporas, lo suficientem ente pequeas p ara evadir los
m edades m alignas de la sangre y que reciben citotxicos m ecanism os de defensa de las vas respiratorias superiores,
potentes, o con otras causas de n eu trop enia (que se conside p en etran p o r los pulm ones hasta los espacios alveolares; se
ra el principal factor), com o anem ia aplstica, no se genera adquieren p o r inhalacin en un am biente cerrado (excava
u na respuesta adecuada contra estos hongos. ciones, construcciones o sitios con sistem as de ventilacin
254 Seccin V - Micosis oportunistas
Cuadro 22-2. Formas clnicas y agentes causales Cuadro 22-3 Forma clnica, agente causal y factores
de mucormicosis predisponentes
Rhizopus y Rhizom ucor p o r la ausencia de estolones y rizoi Cunninghamella bertholletiae ( C elegans] [Domsch,
des. Las claves p ara su identificacin son crecim iento a 40 Gams, Anderson, 1980 [Stadel]]
C, esporangiforos m ayores de 1 m m de altura, rizoides con
El gnero Cunninghamella tiene siete especies, pero slo una
ram ificaciones secundarias, y esporangios de 100 a 240
causa en ferm edad en seres h u m an o s y animales. Se relaciona
m icrm etros de dim etro. La especie m s frecuente es M.
con im plantacin traum tica e inm unosupresin. Se asla en
circinelloides y M . ramosissimus, y son raras M . rouxii y M.
zonas de clim a m ed iterrn eo o subtropical. El gnero se
racemosus. caracteriza p o r colonias de crecim iento rpido, de color
blanco o gris, con esporangiforos rectos y ram ificados, que
M ycodadus spp ( Absidi)
term in an en vesculas piriform es o globosas donde se desa
Tiene 21 especies, pero M. corymbifer (A. racemosa, C ohn, rrollan las esporangiolas globosas u ovoides, finam ente equi-
Saccardo y Trotter) es la nica especie patgena para an im a nuladas o de paredes lisas (figura 22-2). Puede haber
les y seres hum anos. Es de distribucin universal y se obser zigosporas y clam idoconidios.
va con poca frecuencia. Se caracteriza p o r colonias
algodonosas, de color blanco-grisceo, de crecim iento rp i Mortierella woi [Mehrotra, Baijal, 1963]
do entre 35 y 52 C; tiene estolones arqueados con esp o ran
El gnero Mortierella tiene alrededor de 90 especies, p erte n e
giforos m s o m enos verticilados, hialinos o pigm entados,
ce a la fam ilia M ortierellaceae. Se caracteriza p o r colonias de
que nacen en las zonas internodales, y rizoides escasos y dif
crecim iento rpido, de color gris-am arillento, que dan el
ciles de visualizar que se form an en el p u n to de contacto con
aspecto de olas o lbulos; produce esporangios pequeos sin
el sustrato en el n u d o (figuras 22-1 y 22-2); estas caractersti
colum ela, con esporangiforos sim ples o ram ificados; se
cas lo separan de Rhizopus. Los esporangios son relativa
observa u n collarete cuando se rom pen; las esporangiospo
m ente pequeos (10 a 40 m icrm etros), globosos o
ras son globosas o elipsoidales. Puede hab er clam idoconi
piriform es, y se sostienen p o r u n a apfisis caracterstica en
dios. Slo M. wolfii es patgena p ara anim ales, y ocasiona
form a de em budo y colum ela cnica. Esto lo distingue de
aborto m ictico bovino, n eu m o n a y m icosis sistmica.
M ucor y Rhizom ucor. Puede haber zigosporas de color rojo-
caf (m arrn). Casi nunca genera enferm edad en seres Saksenaea vasi for m is (Saksena, 1953]
hum anos, pero puede ocasionar m eningitis, lesiones c u t
Esta especie tiene distribucin m undial. Se ha asociado a
neas o renales en inm unodeficientes.
lesiones postraum ticas cutneas y subcutneas, celulitis
Apophysom yces elegans necrosante e infeccin rinocerebral; se h an descrito 16 casos.
El gnero se caracteriza p o r colonias de crecim iento rpido,
(Misra, Srivastava, Latas, 1979]
de color blanco con pigm ento en el reverso, esporangios en
Este hongo se ha asociado con quem aduras, lesiones de la form a de botella con colum ela y rizoides sim ples y p ig m en
pared abdom inal y osteom ielitis, no con diabetes. El factor tados, colum ela p ro m in en te en form a de dom o, y esp o ran
predisponente de m ayor im portancia es la im plantacin giosporas pequeas y oblongas (figura 22-2). La identificacin
traum tica cutnea; se han descrito 13 casos. La colonia es de es difcil, pues con frecuencia no esporula en el prim oaisla-
color blanco-crem oso, y crece con rapidez a 42 C. Tiene m iento; se debe subcultivar en agar-papa, h arin a de maz
esporangiforos no ram ificados, rectos o curvos, con apfisis (corn m eal) o Czapek.
en em budo, colum ela hem isfrica con u n engrosam iento
p igm entado subapical que constrie el lum en del esporan- Syncephalastrum racemosum
giforo debajo de la apfisis; los rizoides son hialinos y las
Slo se conoce la especie S. racemosum. Las colonias son
esporangiosporas, piriform es, al principio hialinas y luego
blancas o grises, crecen entre 20 y 40 C. Se caracteriza p o r
pigm entadas.
u n esporangiforo que term in a en u n a vescula de 20 a 30
m icrm etros o m erosporangio, en d onde nacen esp o ran
Rhizom ucor spp [De Hoog, Guarro, 1995]
giosporas en cadenas que dan la im presin de u na cabeza
El gnero R hizom ucor originalm ente se describi com o aspergilar.
M ucor, del que se distingue p o r la presencia de estolones y
rizoides poco desarrollados en la base de los esporangifo
ros, y p o r la term otolerancia de sus tres especies: R. miehei,
Cuadro clnico
R. pusillus y R. tauricus. Las tres son en potencia patgenas Se desconoce cunto d u ra el p erio d o de incubacin, pero se
para anim ales y seres hum anos. cree que es breve. En general, es u n a enferm edad aguda y
R hizom ucor pusillus tiene distribucin m undial, el m ice m ortal; casi n u n ca se diagnostica en vida. El sntom a ms
lio es de color gris a gris-caf (m arrn); los esporangiforos com n es la fiebre (51%) aun du ran te antibioticoterapia. Las
son sim podiales, pigm entados y ram ificados, con u n tabique m anifestaciones clnicas d ependen de la va de entrada del
debajo del esporangio globoso; la colum ela es oval o p irifo r hongo y de la enferm edad predisponente, pero desde el p u n
me; las esporangiosporas, hialinas y globosas. Puede haber to de vista m orfolgico casi siem pre se observan datos de
zigosporas y asim ila sacarosa. R. miehei es raro, causa m a sti isquem ia y necrosis que son caractersticos. Se distinguen las
tis bovina, y da zigosporas de color rojo o caf (m arrn) glo siguientes presentaciones clnicas: rinocerebral (39%), p u l
bosas. m o n ar (24%), gastrointestinal (3%), cutnea (19%); y el resto
256 Seccin V - Micosis oportunistas
Estudio micolgico
Los datos clnicos son fundam entales para el diagnstico, el
cual es necesario confirm ar con exam en directo y estudio
histopatolgico; el cultivo define el gnero y la especie del
Figura 22-5. M ucor sp. A y B) Dos aspectos del cultivo. C] Cultivo
agente causal, pero tiene m ucha im portancia la in te rp re ta en pan.
cin, pues estos hongos se en cuentran m uy difundidos (figu
ras 22-5.a 22-8).
El exam en directo se efecta en esputo, m ucosa nasal, m uy til la observacin con negro de clorazol porq u e colo
tejido necrtico o fragm entos de piezas operatorias, lquido rea los elem entos m icticos con u n to n o grisceo (figura
de lavado broncoalveolar, y en el aspirado de senos parana- 22-9). Se observan filam entos hialinos, cenocticos o m uy
sales u otros exudados; los especm enes deben conservarse poco septados, largos y anchos de 10 a 20 m icrm etros de
hm edos en solucin salina o infusin cerebro-corazn y dim etro, con co n to rn o s irregulares y paredes gruesas; p u e
han de llevarse de inm ediato al laboratorio. Se practica con den verse hifas deform adas y clulas globosas.
solucin de yodopovidona (Lugol) o hidrxido de potasio; El cultivo slo resulta positivo en 30% de las m uestras y
quiz sea necesario para observarlos a ad ir un a gota de alco se realiza a p artir de tejido o btenido p o r desbridam iento o
hol al 95% com o secante para reducir las burbujas de aire; es biopsia. Se utilizan los m edios habituales sin ciclohexim ida
258 Seccin V - Micosis oportunistas
(Actidione); se incuban a tem peratura am biente, y en gene poras (figuras 22-1 y 22-2). A m en u d o es m uy difcil clasifi
ral crecen a 37 C. Las colonias se hacen visibles a p artir de car la especie, pues se basa en p equeos detalles m orfolgicos
las 12 a 18 h despus de la siem bra con excepcin de M ucor o en propiedades fisiolgicas (cuadros 22-4 y 22-5); m uchas
circinelloides. veces slo se identifica el gnero (figuras 22-6 a 22-8). Se
Para inducir fructificacin se utiliza agar lquido, agar- desarrollan tam bin tcnicas m oleculares p ara su identifica
papa (patata), extracto de m alta o Czapek. cin com o reaccin en cadena de la polim erasa-polim orfis-
El crecim iento es rpido, los cultivos estn com pleta m o de lo ngitud de fragm entos de restriccin (PCR-RFLP, del
m ente m aduros a los tres a cinco das; las colonias son eleva ingls polymerase chain reaction, y restriction fra g m en t length
das, cubren toda la superficie del m edio de cultivo, y llenan polym orphism ) y espaciador tran scrito in tern o (ITS, del
p o r com pleto la caja de Petri o el tubo (figura 22-5). Para ingls internally transcribed spacer).
dem o strar su patogenicidad, se precisan aislam ientos rep e ti
dos o seriados y constantes o la presencia del hongo en todos Datos histopatolgicos
los tubos usados con ese fin. La im agen determ inante es la presencia de trom bosis capilar e
Es conveniente observar con la lupa del m icroscopio a hifas fngicas en la luz de los vasos o en las lesiones. La necro
travs de las paredes del tubo, pues esta m aniobra perm ite sis es supurativa con infiltrados inflam atorios de neutrfilos y
percatarse de la presencia de esporangios. En el exam en eosinfilos; hay edem a, y a veces clulas epitelioides y gigantes.
m icroscpico se observan filam entos m uy gruesos sin ta b i Los filamentos son largos y gruesos, m iden 10 a 25 m icrm e-
ques (cenocticos) y ram ificaciones onduladas. C uando hay tros de dim etro, m uestran pocos tabiques, y adoptan form a
esporulacin, se encuentra form acin hom otlica o hetero- de listn (figura 22-9), en ocasiones el tejido procesado puede
tlica de zigosporas y es m uy im p o rtan te describir las estru c estar doblado o m uy com prim ido, entonces los filamentos tie
turas asexuadas de reproduccin, com o esporangiforo nen el aspecto de hifas septadas (y se confunden con Aspergi
(esporocistforo), esporangio (esporocisto) y esporangios- llus). Se p ueden observar clam idoconidios de 15 a 30
Figura 22-7. A ] M ycocladus sp, esporangios piriformes y apfisis muy marcadas. B) Rhizom ucor sp.
Captulo 22 - Zigomicosis 259
Figura 2 2-8 . M ucor sp. A ) Esporangios globulosos. B) No hay apfisis. C] Cunninghamella sp. D) Syncephalastrum sp.
m icrm etros de dim etro y, a veces, m aterial eosinfilo infiltrados difusos inespecficos, cavidades, nodulos e infartos
rodeando las hifas. Es m ejor la observacin con PAS (cido pulm onares. C on tom ografa axial com putarizada (TAC) se
perydico de Schiff) y tincin de G om ori-G rocott. observan nodulos, derram es pleurales y u n signo conocido
co m o sig n o del h alo el cu al co n siste en u n h alo h ip o d e n -
Datos de laboratorio so que rodea u na m asa hiperdensa y que se asocia con riesgo
aum entado de hem optisis masiva. Tam bin es til la TAC de
No hay estudios serolgicos especficos; se tienen estudios
senos paranasales, pulm ones y huesos (figura 22-9).
caseros tipo prueba de enzim oinm unoanlisis de absorcin
(ELISA, del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay) para
detectar anticuerpos. Es conveniente el estudio radiogrfico o Diagnstico diferencial
la broncoscopia fibrptica. En el crneo, la radiografa revela R inoesclerom a, linfom as, m icobacteriosis cutnea ulcerosa,
opacidad de senos paranasales sin nivel hidroareo; se diag aspergilosis p u lm o n ar (figura 23-1), am ibiasis o infarto
nostica sinusitis paranasal, pansinusitis y puede haber lesiones intestinal y lcera gstrica. En presentaciones cutneas, con
osteolticas. La tom ografa com putarizada (TC) m uestra edem a hem orrgico agudo de la infancia, p io d erm a gangre
sinusitis o pansinusitis, engrosam iento periorbitario y de las n oso am polloso, eritem a m ultiform e, hem angiom a hem osi-
mucosas con niveles hidroareos, tabique nasal perforado, dertico targetoide, sndrom e de Lyell, enferm edad de
erosin sea o destruccin orbitaria. En los pulm ones los Beh<;et, lupus eritem atoso, sndrom e de Rowell y lesiones por
patrones radiolgicos son mltiples: consolidaciones lobares, radiacin.
260 Seccin V - Micosis oportunistas
A Complicaciones
Infeccin bacteriana o p o r Candida agregada.
Tratamiento
D ebe iniciarse de inm ediato luego del diagnstico; se enfoca
p rincipalm ente en tratar la enferm edad subyacente, en p a rti
cular control de diabetes y de acidosis, y suspensin de los
tratam ien to s con deferoxam ina cuando sea el caso. Es nece
sario institu ir a la vez m edidas quirrgicas, com o desbrida-
m iento; el tratam ien to quirrgico debe ser enrgico y
o p o rtu n o , p o r eso la decisin de cunto tejido elim inar es
crucial, dado que la in tervencin q u irrgica ju n to con el tra
tam ien to m dico da u n ndice de curacin de 50 a 85%; en
cambio, las probabilidades de recuperacin en leucm icos
son m nim as.
El frm aco bsico es la anfotericina B, 1 a 1.5 m g/kg/da
con los riesgos m encionados en el captulo 35; se contina
dos o tres sem anas m s despus de la desaparicin de los
signos. Se to leran m ejor la anfotericina B liposom al y las
dosis de m s de 3 a 5 m g /k g /d a d u ran te 8 a 10 sem anas. En
form as p ulm onares se h an em pleado nebulizaciones de anfo
tericina, 50 m g /d a o reseccin q u irrgica con instilacin
in trap u lm o n ar p o so p erato ria del frm aco. En pruebas de
sensibilidad a antim icticos, R hizopus y Cunninghamella
h an m o strad o resistencia alta a anfotericina B.
T am bin se utiliza ketoconazol, 400 mg; fluconazol, 150
a 400 mg, o itraconazol, 200 m g al da, p ara el control p o ste
rio r de la enferm edad. E n lesiones slo cutneas, los p o rce n
tajes de curacin son de 69%. A nte lesiones necrticas se
recom ienda tratam ien to m dico -q u ir rg ico con utilizacin
de anfotericina B. En estos casos, tam bin se h a utilizado
oxigenacin hiperbrica, interfern-y, factor estim ulante de
colonias de granulocitos, factor estim ulante de granulocitos-
m acrfagos, yod u ro de potasio, e incluso cauterizacin.
H oy en da se considera que el posaconazol (200 m g
cuatro veces al da p o r va oral) es el m ejor m edicam ento
cuando no se tolera la anfotericina B, especialm ente en R hi
zopus sp. (con u n a concentracin m edia in hibitoria <1 ^g/
m i); el voriconazol y el ravuconazol carecen de actividad
co n tra m ucorales, al igual que las eq uinocandinas, com o la
caspofungina (aunque esta ltim a m u estra sinergia in vitro
con la anfotericina, es ineficaz com o m onoterapia). A lgunos
autores h an en co n trad o m o rtalid ad baja con el siguiente
esquem a de tratam iento: reseccin de tejidos blandos y seos
afectados, as com o drenaje etm oidal; en caso necesario,
reseccin p erio rb itaria y enucleacin; cuando hay invasin
de la rbita est indicada la exenteracin. C om o tratam iento
m dico, anfotericina B, 1.5 m g/kg adm in istrad o s p o r veno-
clisis d u ran te 8 a 12 h, hasta llegar a u n a dosis total de 2 a 2.5
g, y fluconazol, 200 m g p o r la m ism a va cada 12 h duran te
20 das, seguido de 100 m g cada 12 horas p o r va oral p o r
otros 35 das. La du raci n p tim a de los tratam ientos debe
individualizarse, porq u e n o hay lm ites precisos; sin em b ar
go, la m ejora de los datos clnicos y en estudios de im genes,
Figura 22-9. A ) Mucormicosis, filamentos cenocticos en examen la ausencia de estru ctu ras fngicas en exm enes directos y
directo con negro de clorazol y B ] biopsia (PA S lOOx). C] TAC, afec biopsias subsiguientes, la ausencia de desarrollo en cultivos
cin de rbita.
Captulo 22 - Zigomcosis 261
de seguim iento, y la m ejora de la inm unidad, son todos en las form as pulm onares es de 50 a 70%, y se increm enta
indicadores adecuados. D ada la resistencia al itraconazol, no hasta 95% ante infeccin sistmica. En esta ltim a el p ro n s
se recom ienda com o profilctico; p o r otra parte, profilaxis tico se ensom brece si hay infeccin p o r Cunninghamella o
con voriconazol para aspergilosis se h a asociado con au m en hay deterioro de la funcin renal. Se requiere vigilancia estre
to en la incidencia. cha en conjunto con el oftalmlogo, otorrinolaringlogo,
neurlogo e incluso el n eurocirujano en el caso de infecciones
Pronstico rino-orbitocerebrales. Los pacientes diagnosticados y trata
Es m uy om inoso; la m ayora de los enferm os fallece; en dos o p o rtu n am en te se curan; casi siem pre se requiere recons
pacientes con neoplasias de la sangre la m ortalidad es de 64%; truccin quirrgica.
R h izo p u s rhizopodiform is - - - + + +
R h izo p u s oryzae/arrhizus - o+ V - 0+ + - + +
+, positivo; -, negativo; V, variable.
262 Seccin V - Micosis oportunistas
Prevencin
C ontrol adecuado de diabetes. Uso de ventilacin filtrada en
hospitales, em pleo de quelantes del h ierro diferentes a la
deferoxam ina en caso de necesitarse este tipo de frm acos.
Entomoftoromicosis
En 1925, van O vereen inform la p rim era infeccin en un
caballo. En 1956, Lei-Kian Joe y N jo-Im jo describieron en
Indonesia los tres prim eros pacientes con ficom icosis su b cu
tnea p o r B. ranarum . En 1961, C hester W ilson E m m ons y
C. H. Bridges, en Texas, com unicaron el p rim er caso de fico
m icosis p o r Entom ophthora coronata en caballos. En 1964,
A. Batko transfiri la especie al gnero Conidiobolus com o C.
coronatus y design el padecim iento com o entom ofto ro m i
cosis conidiobolae. En 1965, G. Bras, en la isla G ran Caim n,
en Jamaica, describi la enferm edad en seres hum anos, y en
ese m ism o ao, R enoirte lo hizo de m anera independiente
en el Congo. En 1968, B. M. C lark le llam rinoentom ofto-
rom icosis. En 1970, E. F. G ilbert, G. H. K houry y R. S. Pore,
describieron en un n io la p rim era ficom icosis m ediastnica
p or C. incongruus. En 1987, H u m b e ry C. C. Brow n in fo rm a
ron el prim er anim al con rinoconidiobolom icosis p o r C. Figura 22-10. Distribucin geogrfica de las entomoftoromicosis.
lamprauges.
En Brasil, la enferm edad en seres hum anos se conoce
desde 1966, y hasta 1988 se haban registrado 17 enferm os diobolom icosis, en mayores de 20. N o se h an en contrado
procedentes del noroeste. En M xico, en 1988, De Jean-Bo- factores que predispongan, y slo en u n caso se h a en c o n tra
joge, R am n R uiz-M aldonado y Rubn L pez-M artnez do asociacin con trasplante renal. H asta 2004, la form a gas
com unicaron el prim er caso de basidiobolom icosis p o r B. trointestinal se haba com unicado en 15 ocasiones en Kuwait,
haptosporus, y en 1990, Jorge M ayorga, Vctor F ernando Brasil, N igeria, y A rizona en Estados U nidos.
M uoz E strada y Reynaldo A rosem ena describieron la p ri Los h ongos causales tien en am plia distribucin m undial
m era infeccin nasal y paranasal p o r C. coronatus. y se aslan del m edio, sobre to d o d u ran te los m eses lluviosos.
Los casos en seres h u m an o s provienen de zonas tropicales de
Sinonimia Asia, India, n o rte de A ustralia, y de frica, en especial N ige
ria, C am er n , G hana y Congo; en L atinoam rica se conocen
Conidiobolom icosis, basidiobolom icosis, rinoficom icosis.
48 casos, 37 de rinoentom oftorom icosis y 11 de b asidiobolo
micosis, que proced en de Brasil (84%), C olom bia, C entro-
Definicin am rica (C osta Rica, Panam , El Salvador), el C aribe (en
E nferm edad de seres hum anos y anim ales ocasionada p o r Repblica D om in ican a se conocen m s de 10 casos) y M xi
Zygomycetes del orden E ntom ophthorales, en particu lar co (figura 22-10). Se h an registrado casos espordicos en
Conidiobolus coronatus y Basidiobolus ranarum (haptospo Estados U nidos, E uropa y A ustralia; ya se public el p rim er
rus). Es tropical o subtropical y poco frecuente. Se m anifiesta caso en C hina. Se h an descrito en clim as ecuatorial, tropical
p or un a presentacin rinofacial y un a subcutnea, con ede y sem irido.
m a e infiltracin. En el estudio histopatolgico el hongo p re La basidiobolom icosis se h a en co n trad o en caballos,
senta u n halo eosinfilo caracterstico. El husped es n orm al perros, delfines y anim ales salvajes; la conidiobolom icosis,
desde los puntos de vista fisiolgico e inm unitario. en caballos y chim pancs.
Taxonoma
Cuadro 22-6. Clasificacin de las entom oftorom icosis
Estudio micologico
El exam en d irecto se realiza con h idrxido de potasio (KOH).
D ado que no hay exudado, es necesario utilizar u n frag m en
to de tejido, que se m acera con KOH al 20%; se observan
hifas cortas y gruesas, con pocos tabiques o sin ellos.
Los cultivos se realizan tan pronto se obtenga el espcimen
(ya que esta clase de zigomicetos no sobrevive m ucho tiem po a
tem peraturas m enores de 4 C) en los m edios habituales (agar
glucosado de Sabouraud o extracto de levadura), sin ciclohexi-
mida, dado que sta los inhibe; todos los que actan como
patgenos crecen a 37 C. El desarrollo de las colonias tarda
entre cinco y siete das, y puede haber colonias satlite.
Las especies de Basidiobolus se caracterizan p o r esporo-
Figura 22-12. Rinoconidiobolomicosis. foras con vescula subesporangial; todas las clulas son
Captulo 22 - Zigomicosis 265
Figura 22-15. Caractersticas microscpicas de Entomophthorales. (Modificada de McGinnis M. Lab Handbook Med Myc. London. Acade
mic Press 1990.]
266 Seccin V - Micosis oportunistas
Datos de laboratorio
Se en cu en tran leucocitosis, eosinofilia y aum ento de la sedi
m en taci n globular. Se im plem entan tcnicas de serodiag-
nstico p o r in m u n o d ifu si n p ara conidiobolom icosis y
basidiobolom icosis (C . coronatus y B. ranarum ).
Las radiografas de crneo m uestran increm ento de teji
dos blandos, antro opaco, obliteracin del espacio nasal, y
engrosam iento de la mucosa. En la fase III hay afeccin de h u e
sos y de cartlago. En algunos casos en los que no se logra el
aislamiento del agente patgeno de m anera exitosa o los estu
dios histolgicos no son concluyentes, el serodiagnstico p u e
de ser u na alternativa adecuada dada la diversidad antignica
entre las especies de esta clase de hongos. La estim acin de los
ttulos sricos de anticuerpos ha dem ostrado aum entos de las
concentraciones de inm unoglobulinas especficas contra la fase
micelial de B. ranarum, las cuales son de clase IgG l e IgG3.
Se h an obtenido antgenos filtrados a p artir de colonias de
B. ranarum y C. coronatus para realizar pruebas de in m u n o d i
fusin, que h an m ostrado 100% de especificidad, y cuyo valor
puede ser pronstico; se ha observado dism inucin de las
cifras de precipitinas en pacientes tratados de m anera exitosa.
..........
Figura 22-17. C. coronatus. A ) Conidios con vellosidades y conidios
con papila. B ] Zigosporas y filamentos dilatados en mancuerna.
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23 Aspergilosis
En 1729, Pier A ntonio M icheli, un botnico de Florencia, en de fuego. En 1926, M. E. Lapham seal su aparicin debida
su Nova plan ta ru m , acu el trm in o Aspergillus al com p a a tuberculosis. En 1938, F. Dev describi el aspergilom a
rar el conidiforo de ese hongo con el aspergillum cerem o com o m icetom a intrabronquiectsico. En 1939, Link public
nial utilizado para rociar agua bendita. En 1809, Johann el p rim er caso disem inado con lesiones en el sistem a n erv io
H einrich F riedrich Link aisl siete especies a p artir de vege so central (SNC).
tales en descom posicin, entre ellas, A. flavus, A. candidus y En 1951, A ntonio G onzlez O choa (figura 1-11) co m u
A. glaucus. En 1815, A. C. M ayer y G. E m m ert describieron nic el p rim er caso en M xico en u n a paciente con afeccin
la enferm edad pu lm o n ar en anim ales. En 1842, John H ughes pulm onar.
Bennett, en su tesis recepcional On the parasitic vegetable En 1952, K. F. W. H inson, A. J. M oon y colaboradores
structures fo u n d growing in living anim als reconoci p arsi in fo rm aro n ocho casos y revisaron las m odalidades bronco-
tos vegetales en seres hum anos, pero no est perfectam ente pulm onares. En 1957, O livier M onod, G. D. Pesie y colabora
dem ostrado que correspon dieran a Aspergillus. En 1847, dores com pletaron la descripcin del aspergilom a, y
L heodor Sluyter inform en Berln, con m otivo de su tesis, el com p araro n su aspecto con el de u n a trufa. En 1960 y 1961,
p rim er caso de aspergilosis pulm onar. En 1850, J. B. G eorg apareci en Inglaterra u n a epidem ia p o r consum o de ali
W. Fresenius, quien fue cirujano y botnico, dedicado a la m entos contam inados p o r aflatoxinas, que diezm a an im a
ayuda a los desam parados, describi la infeccin en u n ave; les, en p articu lar aves de corral, as com o a ganados bovino y
llam a la m icosis aspergilosis, y al hongo A. fum igatus, co n porcino. En 1965 se public A m anual o f aspergilli de Raper
signando esta descripcin en publicaciones com o Die Flora y T hom en d onde se clasificaron 18 grupos, 132 especies y 18
von Frankfurt, Beitrge zu r Mykologie (La flora de F rankfurt, variedades. En 1983, M. G. R inaldi reconoci la existencia de
contribuciones a la m icologa) y principalm ente Senckenber- 19 especies patgenas, pero ya se h an agregado otras.
gische Stiftung (F undacin Senckenbergische).
E n 1856, R udolph V irchow inform cuatro casos de
enferm edad broncopulm onar, y realiz un a autopsia; su tra Definicin
bajo se considera u n clsico de la patologa descriptiva. En
M icosis de anim ales y seres h um anos, causadas p o r hongos
ese m ism o ao, Sebastiano Rivolta describi la enferm edad
o p o rtu n istas del gnero Aspergillus, en especial A. fum igatus,
en caballos. En 1897, G. Dieulafoy, A. C hangem esse y G. F. I.
A. niger y A. flavus, que causan 95% de las infecciones. P u e
W idal describieron la seudotuberculosis m ictica en ceba
d en dar en ferm edad p u lm o n ar alrgica o invasiva, aspergilo
dores de aves. En ese m ism o ao, L. R non public en Pars
m a, disem inarse al SNC u otros rganos, o localizarse, com o
su libro E tude sur les Aspergilloses chez les anim aux et chez
en otom icosis, onicom icosis, queratitis y m icetom a. En
H om m e (Estudio de las aspergilosis en anim ales y seres
inm unodeficientes es sistm ica y m ortal.
hum anos), al que m uchos atribuyen haber despertad o el
inters p o r estas enferm edades en Europa, ya que hace refe
rencia al desarrollo y tipos de lesiones, susceptibilidad, as
com o a factores am bientales y alrgicos.
Datos epidemiolgicos
En 1902, C. C eni y C. Besta, en Italia, sealaron la exis E nferm edad cosm opolita y rara. A fecta a cualquier grupo de
tencia de m etabolitos de A. fum ig a tu s y A. flavescens, txicos edad o tnico, y a am bos sexos; p red o m in a en varones adul
para anim ales. En 1906, E. B odin y L. Gautier, en Francia, tos; 12% de los aspergilom as se ha observado en tu b ercu lo
escribieron sobre las toxinas de A. fum igatus, y en 1928, sos curados, pacientes con bronquiectasias, y personas con
R om anov y Tscherniak identificaron en caballos la form a cavitaciones p o r histoplasm osis. Las presentaciones alrgicas
cerebral. En 1939, A. T. H enrici, de Estados U nidos, aisl parecen m s frecuentes en cam pesinos y en quienes trabajan
endotoxinas del m ism o hongo, y en estudios en conejos con granos, com o los em pleados de silos y m olinos.
com prob las capacidades hem olticas, pirgenas, neuro- Los factores p red isp o n en tes son neu tro p en ia; d esn u tri
txicas e histotxicas de estos com puestos. E ncontr adem s cin, antecedente de absceso heptico am ebiano; alcoholis
que los p erros son altam ente susceptibles a estas toxinas y, m o crnico; carcinom as pulm onares; uso de antibiticos de
p o r el contrario, las palom as son m uy resistentes, aunque am plio espectro, citotxicos y glucocorticoides; leucem ia, y
observ susceptibilidad a la infeccin. trasplantes de rganos, en especial de m dula sea (20 a
En 1924, W. W. C leland encontr aspergilosis p ulm on ar 40%), aunque en estos individuos ha d ism in u id o p o r el uso
consecutiva a un a h erid a p o r proyectil disparado p o r arm a de ciclosporina A. Se observa poco en pacientes con SIDA
269
270 Seccin V - Micosis oportunistas
(sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), pues en ellos trad o que A. flavus, cuando se desarrolla sobre granos de
dism inuyen los linfocitos y no los neutrfilos; sin em bargo, cereales, p roduce hepatotoxinas y aflatoxinas carcingenas.
se h an descrito el aspergilom a y form as disem inadas. A Tales hongos se en cu en tran en el aire, incluso en los desier
veces no se en cu en tra u n factor predisponente. En sujetos tos y en las capas altas de la atm sfera; cualquiera puede o ri
con inm unodeficiencia p red o m in an las m odalidades d ise ginar reacciones alrgicas p o r hipersensibilidad cuando hay
m inadas. exposicin continua. Las infecciones nosocom iales se p re
La presentacin alrgica y la m ayora de los casos p o r sentan cuando hay trabajos de construccin cerca de p ab e
invasin o sin ella, d ependen de A. fum ig a tu s (56 a 90%); los llones de enferm os neutropnicos.
aspergilom as principalm ente son causados p o r A . niger, A. Las especies que actan com o patgenas son term otole-
fla vus y A. fum igatus. Aspergillus tiene distribucin un iv er rantes; A. fu m ig a tu s puede crecer a tem peraturas de 20 a 50
sal, sobre todo en clim as con estaciones secas y hm edas C. Los conidios p en etran p o r inhalacin dados su tam a o y
alternadas. El aspergilom a p redom ina en Francia, Inglaterra sus propiedades aerodinm icas, y llegan a las partes distales
y pases nrdicos; es poco frecuente en A m rica y zonas tro de los alvolos pulm onares; su crecim iento incontrolado en
picales. La form a paranasal se ha observado sobre to do en los p ulm ones los convierte en u n a form a en p otencia angio-
Sudn y en las regiones calientes y hm edas del sudeste de invasiva. Las m odalidades clnicas d ep en d en de la tran sfo r
Estados U nidos, donde constituye u n a enferm edad ocupa- m acin del hongo de saprofito en parsito. Al parecer los
cional. En M xico, la incidencia es de 5% en pacientes con bron q u io s constituyen u n nicho ecolgico, debido a la p re
neum opatas. sencia de n u trim en to s y condiciones de tem peratura. La
En pavos y pollos hay epidem ias de aspergilosis de vas invasin slo o cu rre cuando las defensas fagocticas del
respiratorias p o r consum o de granos contam inados; a esto se husped se debilitan p o r la inm unosupresin.
atribuye 10% de las m uertes de pollitos. En bovinos y ovinos La exposicin a grandes cantidades de conidios da lugar
ocasiona abortos. a alveolitis; tam b in se instala en u n a cavidad p u lm o n ar de
cualquier origen, com o cavernas p o r tuberculosis o b ron-
quiectasias, o en cualquier form a de necrosis pulm onar,
Etiopatogenia incluso sarcoidosis o neum ocistosis. En el aspergilom a, los
hongos colonizan la cavidad y fo rm an u n a bola o pelota fn-
La fam ilia A spergillaceae tiene dos gneros: Penicillium y gica que acta com o vlvula que perm ite la en trad a de aire
Aspergillus. De este ltim o se conocen alrededor de 185 con la inspiracin y evita la salida d u ran te la espiracin. Los
especies, de las cuales 34 se han asociado a enferm edad en hongos pu ed en ser alergnicos y causar enferm edad locali
seres hum anos. Estos hongos son anam orfos (D euterom yce- zada en los p ulm ones y los senos paranasales. E n n eu tro p
tes); sin em bargo, en algunos se conocen sus form as nicos hay gran desarrollo fngico con disem inacin grave
teleom orfas (Ascomycetes) en las cuales los taxonom istas hacia otros rganos. La gravedad del cuadro clnico depende
han dejado la m ism a term inologa p ara evitar confusiones. de la frecuencia y can tid ad de conidios inhalados, as com o
Slo se han identificado com o patgenas unas 19 especies; del estado in m u n itario del paciente.
las m s im portantes son las A. fum igatus, A. fla vu s y A . niger Es factible que se in tro d u zca p o r otras vas, com o in o
que generan 95% de las infecciones. culacin directa de la crnea (queratitis), el tejido celular
su b cu tn eo (m icetom a) o la sangre en usu ario s de drogas
Especies m s frecuentes de Aspergillus.
p o r va intravenosa, en prtesis valvulares o p o r catteres
A. fu m ig a tu s (Fresenius, 1850).
arteriales.
A. flavu s (Link, 1809).
La patogenia es com pleja y confusa. Se consideran fac
A. niger (van Tieghem , 1867).
tores de virulencia: crecim iento a 37 C; sntesis y liberacin
A. nidulans ([Eidam ] W inters, 1884).
de sustancias txicas com o restrictocina (que p ro d u ce m u e r
A. terreus (Thom , 1918).
te de las clulas del husped) o gliotoxina (con efecto inm u-
A. fum ig a tu s es la especie m s virulenta; tien en m enos n o d ep reso r e in h ib id o r de la fagocitosis de los m acrfagos y
inters A. glaucus, A. versicolor, A. deflectus, A. oryzae, A. de las funciones de neutrfilos y linfocitos); pro d u cci n de
ustus, A. ochraceus, A. clavatus, A. niveus, A. restrictus y A. enzim as proteolticas; p o r ejemplo, la capacidad de A. fu m i
candidus. En las presentaciones paranasales son m s fre gatus de generar elastasa se correlaciona con la v irulencia en
cuentes A. fla vu s y A. fum igatus. ratones. H ay otras enzim as com o serina proteasa de 33 kDa,
Los hongos del gnero Aspergillus estn m uy d ifu n d i aspartil proteasa de 38 kD a, m etaloproteasa de 40 kD a, y
dos, y son o portunistas que viven com o saprofitos en el su e dipeptidil peptidasas de 88 y 94 kD a, que son capaces de
lo, vegetales en descom posicin, cualquier tipo de m ateria degradar los factores hum orales; adhesinas hidrofbicas
orgnica, com o p in tu ra fresca, alim entos enlatados abiertos ( rodlets) que tien en u n a configuracin en form a de varillas
o ricos en carbohidratos, ropa vieja, recipientes con agua sin y prom ueven la interaccin entre las clulas fngicas y las del
usar, reactivos qum icos, paredes de refrigeradores, sistem as husped, y facilitan la adhesin del hongo a protenas com o
de ventilacin, cuartos de hospital, bolsas de dilisis, e inclu la albm ina y el colgeno. Recientem ente se ha descubierto la
so lentes de contacto blandas. Es probable que los hongos capacidad de este hongo p ara form ar biopelculas, pero no se
produzcan endotoxinas (vase H ongos, cap. 2). Se h a d em o s ha com probado su papel en la patogenia.
Captulo 23 - Aspergilosis 271
Micetoma
Ulceracin necrtica postraumtica
Otomicosis
Queratomicosis
Endocarditis y trombosis
SECUNDARIA (DISEMINADA) mm
m
Sistema nervioso central
.
Piel
f
Otros rganos
f i e : **
Im p ro p iam en te llam ad a m iceto m a por Aspergillus.
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* A ' W *
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La defensa prim aria es innata; en cam bio, en las p resen
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taciones alrgicas la respuesta adquirida contribuye m s a la ''M
*
M- " " $
t
w
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enferm edad que al control de la m ism a. En sujetos con alte
-
raciones inm unitarias puede haber defectos en la funcin de
'i *
neutrfilos (enferm edad granulom atosa crnica) o n e u tro
penia prolongada inducid a p o r frm acos citotxicos. A. m
ir*
^
' %
s- mmtm
fum igatus produce in vitro antioxidantes com o catalasas,
superxido dism utasas y fosfolipasas (el dao endotelial Figura 23-1. Estudio histopatolgico. A ) Aspergiloma pulmonar.
depende de estas ltim as), as com o fosfolpidos que inhiben B ) Aspergilosis, filam entos PAS-positivos.
la activacin del com plem ento. Por otro lado, las esporas
carecen de (3-glucanos en su superficie (com puestos fu n d a
m n), invasiva en pacientes con sida, p u lm o n ar invasiva en
m entales en el reconocim iento antignico p o r parte del siste
recin nacidos, y form as cutneas.
m a inm u nitario). Este hongo tiene un a gran variabilidad
Las infecciones de senos paranasales p ueden ser slo
gentica, aun m ayor en m uestras clnicas que en aislados del
colonizacin, o varan de m odalidades benignas a invasivas;
am biente.
la presentacin n aso o rb itaria afecta p rincipalm ente los senos
A ltim as fechas se h an identificado m utaciones en el
etm oidal y m axilar; se m anifiesta p o r edem a unilateral
gen cyp51A de A. fum igatus, lo cual le perm ite sustituciones
periorbitario, proptosis e inflam acin.
de am inocidos (glicina-54 y 138C) que le confieren resis
La m odalidad b ro n co p u lm o n ar alrgica es m s frecuen
tencia a itraconazol y posaconazol (y sensibilidad variable a
te en atpicos, aparece 8 a 10 h despus de exposicin a las
algunos azoles em pleados com o fungicidas en la agricultura,
esporas, y d u ra 24 a 48 h; se m anifiesta p o r alveolitis o asma
com o fenbuconazol, tebuconazol, m etconazol, difenocona-
clsica, tos seca o productiva, m alestar general y reduccin de
zol, propiconazol, triflum izol y flusilazol).
peso. Tam bin puede haber form as alrgicas sin datos p u lm o
nares, en cuyo caso se m anifiestan p o r rinitis, con rinorrea,
Cuadro clnico congestin y p ru rito nasal y epfora. En la presentacin b ro n
co pulm onar hay accesos constantes de tos productiva que
Se desconoce cunto d u ra el p eriodo de incubacin. Las puede llegar a la hem optisis, as com o disnea, fiebre, escalo
aspergilosis se clasifican en prim arias y secundarias, y p u e fros y m alestar general. En caso de bronquitis m ucom em bra-
den generar enferm edades localizadas o sistm icas (cuadro nosa, los sntom as son m s crnicos e intensos, con esputo
23-1). Sin em bargo, el espectro de m anifestaciones clnicas gelatinoso y hem optoico; casi n u n ca aparece sinusitis. En la
es m uy am plio: infeccin de senos paranasales, broncopul- form a invasiva p u lm o n ar aguda la m ortalidad es de 95%.
m o n ar alrgica, aspergilom a, p u lm o n ar crnica, infeccin En el aspergilom a los sntom as son sim ilares, con m ales
del SNC, invasiva, fungem ia, ocular, endocarditis y m io car tar general, pero la hem optisis es m s im p o rtan te (figura
ditis, otom icosis, gastrointestinal, heptica, esplnica, en 23-1). En pacientes in m u n o d ep rim id o s, a p artir de este sitio
receptores de trasplantes de rganos slidos (corazn y pul- se pro d u ce u n a infeccin disem inada.
272 Seccin V - Micosis oportunistas
Estudio micolgico
El diagnstico se d em u estra m ediante resultados positivos
en el exam en directo, la biopsia y el cultivo; en algunos asper-
gilom as y form as invasivas no se en cu en tran elem entos fn-
gicos en el esputo; en cam bio, es posible hallarlos ante
colonizacin. En p resencia de sinusitis, las m uestras se o b tie
n en p o r lavado de senos paranasales o de biopsias de tejido
necrtico. Por o tra parte, u n resultado positivo en u n cultivo
no es patog n o m n ico de enferm edad, y debe interpretarse
con m ucha cautela, en especial cuando la m u estra se obtiene
de la superficie cutn ea (en cuyo caso se co rro b o ra el diag
Figura 23-2. Aspergilosis diseminada ante la leucemia. A] Lesio
nstico con tres aislados positivos consecutivos); es necesa
nes en piel. B) Abscesos mesentricos.
rio o btener varias colonias o varios aislados positivos.
El exam en directo con hidrxido de potasio al 10 o 30%
La m odalidad neum nica o invasiva se ha observado se realiza a p a rtir de esputo, m em branas expectoradas o frag
asociada con neoplasias hem atolgicas, trasplantes y antece m entos de tejido que se ob tien en p o r broncoscopia y lavado
dente de absceso heptico am ebiano. Se m anifiesta p o r sn to bronquial. En m enos de 60% se en cu en tran filam entos g ru e
m as pulm onares intensos, con dolor, tos con expectoracin sos (3 a 4 m ic r m e tro s de d i m e tro ) h ia lin o s, largos,
m u cop urulenta o hem optisis, disnea, y frote pleural. sin u o so s y con ram ificaciones dicotm icas (figuras 23-3 y
En las form as disem inadas hay invasin vascular, as 31-10). En los aspergilom as p u ed en observarse m asas de
com o trom bosis y em bolia que distribuyen los hongos a dife filam entos con sus cabezas aspergilares.
rentes sitios (20 a 50%) y provocan reacciones granulom ato- El cultivo se realiza en los m edios habituales sin
sas; las m anifestaciones d ependen de los rganos afectados; ciclohexim ida, a 25 a 37 C; se h a recom endado el m edio de
en huesos, hay lesiones osteolticas, y rara vez afeccin de C zapek p ara estandarizar los aislam ientos. Las colonias cre
otros rganos, com o vejiga, endocardio, hgado, bazo o tubo cen con rapidez (en tres a cuatro das), son de color blanco,
digestivo; la fungem ia es poco frecuente. verde, am arillo, caf (m arr n ) o rojizo, y puede hab er d ifu
Lo m s habitual es la invasin cerebral, con abscesos y sin del pigm ento hacia el m edio de cultivo. La superficie es
m eningitis aguda rpidam ente m ortal; se presenta en neu- aterciopelada, granulosa o p u lverulenta (figuras 11-4 y 23-4);
tropnicos, asociada a enferm edades m alignas de la sangre, los m rgenes pu ed en estar bien delineados o ser difusos e
en receptores de trasplante, o en pacientes con enferm edad irregulares. Estos hongos se identifican p o r el aspecto y la
granulom atosa crnica. pigm entacin de la colonia.
Las lesiones en la piel pueden ser prim arias o secu n d a En el estudio microscpico las hifas son tabicadas; la
rias. Las prim eras suelen aparecer en sitios de insercin de visualizacin de la reproduccin asexuada es m uy im portante
catteres, p o r inoculacin traum tica, vendajes oclusivos, para su identificacin (figura 23-5), que se caracteriza p o r la
intervencin quirrgica o quem aduras. La colonizacin de presencia de la cabeza aspergilar, constituida por: a) el coni-
quem aduras dificulta la cicatrizacin y puede causar n ecro diforo, filam ento largo y hialino, con o sin tabiques, a veces
Captulo 23 - Aspergilosis 273
Figura 23-3. Aspergilosis. A) Examen directo en otomicosis. B) Frotis con Papanicolaou en vaginitis.
ramificado (A. glaucus), que term ina en una dilatacin o ves globosa o elptica en form a de clava; la pared quiz sea delgada
cula; nace en una hifa vegetativa; esta base del conidiforo o gruesa y casi nunca hay tabique que la separe del conidifo
puede ser hialina o pigm entada, lisa o rugosa, y se llam a clula ro; c) filides, en form a de botella, nacen directam ente de la
pie; b) la vescula, que tiene diferente form a y tam ao, y en la vescula (uniseriadas); tam bin pueden nacer de clulas estri
que se disponen hileras de filides; puede ser hemiesfrica, les llam adas m tulas (biseriadas, A .fla vu s), p o rtan cadenas de
A sp e rg illu s nidulans
A sp erg illu s n ig er [negro]
(verde am arillento)
A scosporas
caf (m arrn)
Dos hileras de filides
Cabeza Esporas
globosa oscuras
A sp e rg illu s versico lo r
(blanco verdoso o
am arillo verdoso)
Dos o m s hileras
de filides
Vescula en cabeza
Dos hileras de serpiente
de filides
Clulas en
avellana
esporas redondeadas y basiptalas (la m s joven es la basal); n udos o rodeados p o r clulas especializadas refrctiles de
pueden estar en una sola lnea o sta dar lugar a otra. En el pared gruesa (clam idosporas), con form a de avellana, que se
pasado, las filides se llam aban im propiam ente esterigm as. llam an clulas de H ulle (figuras 23-5 y 23-7A y B). En algu
La form a de la vescula y la disposicin de las filides nos hongos se observan esclerotes (cuadro 23-2). Figuras
hacen que los conidios tengan u n a disposicin en colum nas 23-5 y 23-7A y B.
o radiada; la pigm entacin de los conidios es el principal fac
to r que determ ina el color de la colonia. En A. terreus, el
color ocre de la colonia es m uy caracterstico (figura 23-6). Datos histopatolgicos
La reproduccin sexuada es hom otlica; hay aseas que Se observan abscesos necrosantes e hifas gruesas de 2.5 a 4.5
contienen ocho ascosporas hialinas o de color rojo, caf m icrm etros de dim etro, septadas, dicotm icas y tortuosas,
(m arrn) a violeta (A. nidulans); stas se encu en tran co n te en ocasiones con halos eosinfilos (figura 23-1), y casi n u n
nidas en ascocarpos o cleistotecios que p ueden aparecer des ca, granulom as. En el aspergilom a hay u n a capa de epitelio y
Captulo 23 - Aspergilosis 275
Datos de laboratorio
En atpicos se en cu en tra respuesta positiva a la in trad erm o-
reaccin con antgenos aspergilares. En la form a p ulm onar
hay cristales de oxalato de calcio en el esputo. Pueden enco n
trarse ttulos altos de IgE, as com o eosinofilia; las co n cen tra
ciones de IgE m u estran aum entos y decrem entos du ran te las
Figura 23-6. Aspergillus terreus. exacerbaciones y las rem isiones. En el aspergilom a hay u na
fuerte respuesta a IgG. En casos disem inados al SNC el lqui
fibrosis que rodea a un a m asa (bola o pelota) de filam entos do cefalorraqudeo p resenta increm ento m o d erad o de p ro
gruesos y globosos, con ram ificaciones orientadas en la m is tenas (> 100 m g), glucosa n o rm al y pleocitosis.
Cuadro 23-2. Caractersticas de las especies de Aspergillus que actan ms a menudo como patgenos
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altos, tam bin se detectan con enzim oinm unoanlisis de
absorcin (ELISA, del ingls enzym e-linked imm unosorbent
assay), enzim oinm unoanlisis p o r electrodifusin (ELIEDA, r'W* H J1* #
del ingls enzyme-linked-immuno-electro-diffusion-assay) o 0 \ % i v 1' i s .
fijacin del com plem ento. P ueden llevarse a cabo inm unofil-
tracin e inm unofluorescencia indirecta y aglutinacin de l-. -f- .. T -'t jffjfj't '
partculas de ltex (Pastorex), el enzim oinm unoanlisis (EIA,
del ingls enzym e immunoassay), ELISA doble-em paredado
(double sandwich ELISA, Platelia) para galactom ananos,
1 f : Ir-.jr'TvJ
prueba de (3-glucanos, reaccin en cadena de la polim erasa
(PCR, del ingls polymerase chain reaction [aunque para algu Figura 23-11. Hifas in vivo de Aspergillus. A ] Ramificaciones dico-
nos no es m uy adecuada debido a fallas en la extraccin de los tmicas [PAS 40x). B ] Ramificaciones en brocha (Crocott 40x).
cidos nucleicos]), anlisis de anticuerpos m onoclonales con
tra 1, 3(3-d-glucanos, y se encuentra en estudio el anlisis de
concentraciones de lectina ligada a m aosa (MBL, del ingls Aspergillus se ha analizado con tcnicas de polim orfism o de
mannose binding-lectin) cuya deficiencia se h a asociado a for longitud de fragm entos de restriccin (RFLP, del ingls res
mas invasivas. triction fra g m en t length polym orphism ) del DNA m itocon-
Las radiografas son de m ucha utilidad. En las m o d ali d rial (m tD N A ), lo que indica que esta tcnica es m uy til
dades alrgicas hay infiltrados transitorios y fibrosis. En las p ara investigar sus relaciones filognicas; sin em bargo, el
m odalidades neum nicas se observan m ltiples infiltrados RFLP no p erm ite resolver los problem as taxonm icos. A.
focales; zonas de consolidacin, a veces con halos m s ate niger se clasific originalm ente en dos grupos y luego en 13;
nuados, y es rara la cavitacin. El aspergilom a se localiza A. fu m ig a tu s en tres tipos, y A .fla v u s y A. parasiticus son dos
preferentem ente en el lbulo superior; se observa com o zona especies diferentes. A. fu m ig a tu s tiene u n a ribonucleoprote-
redondeada con opacidad in terna y u n a zona radiotranspa- na de 18 kD a que se detecta con PCR usando u n fragm ento
rente en form a de cayado o m edia luna en la parte apical (sig de 26S DNA ribosom al (rDN A ).
no del cascabel o de M onod, figura 23-12), esta ltim a
depende de la presencia del aire. Si se coloca al paciente en
posicin de T rendelenburg, se aprecia que la m asa opaca Diagnstico diferencial
cam bia de tam ao y la zona radiotransparente se desplaza.
Neoplasias, quiste hidatdico, tuberculom a, hem atom a intra-
En los broncogram as, se observan bronquiectasias cilin
cavitario, actinom icosis, nocardiosis, seudallescheriasis bron-
dricas. En presentaciones invasivas es til la tom ografa
copulm onar, histoplasm om as, o bola fngica. En lesiones
com putarizada.
cutneas, con ectim a gangrenoso, eritem a nudoso, lepra, crip-
tococosis, zigomicosis cutneas (figura 22-4), micobacteriosis
Biologa molecular y blastomicosis (figura 19-2).
En las form as invasivas debe diferenciarse de cocci-
A fin de diferenciar especies en m uestras de cultivo o incluso dioidom icosis, histoplasm osis, m ucorm icosis y tuberculosis
en tejidos, se usan tcnicas de biologa molecular. El gnero miliar.
278 Seccin V - Micosis oportunistas
den estar contam inados, p o r lo que no se deben ofrecer a los na B en aerosol o p o r va intravenosa en dosis bajas, o con
pacientes. En los hospitales deben prohibirse las plantas en itraconazol p o r va oral y anfotericina B p o r va intranasal;
las habitaciones; es necesario instalar filtros de aire que son m ejores que la n istatin a y el ketoconazol. Se efecta des
reduzcan el nm ero de partculas suspendidas en el aire en contam inacin local con 8-quinolinato de cobre. En sujetos
los cuartos de pacientes en riesgo; si hay construcciones o con grandes quem aduras se h a proporcionado ketoconazol,
m odificaciones es preciso utilizar barreras protectoras. 100 m g /da p o r va oral, pero p o d ran utilizarse los deriva
En sujetos con trasplante de rin, las infecciones dise dos triazlicos.
m inadas se previenen con el uso de posaconazol, anfoterici-
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Enfermedades
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por actinomicetos y bacterias
La actinom icosis, el actinom icetom a y la nocardiosis son H ay confusin entre los clnicos y entre algunos autores al
enferm edades no relacionadas desde los puntos de vista cau denom inarlas de m an era indistinta, cuando slo p o r las
sal, epidem iolgico y teraputico. La prim era es un param i- razones que siguen se h an estudiado juntas: los antecedentes
cetoma; la segunda, un a enferm edad granulom atosa crnica, histricos y la no m en clatu ra son com unes, y la im agen clni
y la tercera, fundam entalm ente, un a enferm edad sistmica. ca y patolgica puede ser similar.
24 Actinomicosis
En 1826, D. J. Leblanc describi osteosarcom as en ganado botnico, describi la en ferm edad en el ganado vacuno y,
vacuno, neoplasias quiz de origen actinom ictico. En 1845, con base en el aspecto radiado del agente causal en el estudio
el profesor B ernhard R udolf C onrad von Langenbeck seal histopatolgico, lo d en o m in Actinom yces bovis; poco des
la enferm edad en seres hum anos, pero su trabajo se public pus Bollinger acu el trm in o actinom icosis (aktinos,
40 aos despus. rayo, mykes, hongo).
Se atribuye a H. L ebert la descripcin en 1857 del p ri En 1878, Sebastiano Rivolta y M iscellone utilizaron el
m e r caso en seres h u m a n o s. En 1875, T h e o d o r C o h n la nom bre Discomyces bovis, y posterio rm en te se retractaron y
describi en el conducto lagrim al y, sin cultivar el m icro o r dejaron el anterior. En 1878, James A dolf Israel y Emile Pon-
ganism o, lo llam Streptothrix foersteri. En 1876, O tto von fick describieron las actinom icosis en m aterial de autopsia,
Bollinger, u n veterinario, reconoci el padecim iento com o co m unicaron las caractersticas clnicas y anatom opatolgi-
parasitario y lo d enom in m andbula gibosa; ahora se sabe cas en 38 pacientes, y reconocieron la sim ilitud con la enfer
que la intensa reaccin fibrtica es el origen del aspecto m edad en anim ales. James A dolf Israel, u n cirujano m ilitar
tu m oral y la consistencia leosa. En 1877, C ari O. H arz, un de Berln, estudi bajo la tutela de von Langenbeck, acondi-
281
282 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
regin ileocecal, vagina, e incluso el tero en raras ocasiones. Cuadro 24-1. Clasificacin de la actinomicosis
Son m icroorganism os pleom rficos, gram positivos que p u e
den form ar filam entos ram ificados. R equieren nitrgeno
para crecer, y la tem p eratu ra ideal es de 35 a 37 C, con
excepcin de A. hum iferus que crece a 30 C. La pared celular
est constituida p o r peptidoglucanos, cido m urm ico y ci
dos grasos en cantidad variable, pero no contienen cido
diam inopim lico.
Las cepas se tipifican p o r sus caractersticas quim iotaxo-
nm icas. El principal agente, A. israelii (52%), cuenta con
serotipos 1 y 2, y se asla en 12 a 52% de los individuos sanos;
le siguen en frecuencia: A. viscosus (40%), A. naeslundii (5%),
A. odontolyticus (2%), Propionibacterium propionicum (Ara
chnid propionica) (2%), Bifidobacterium spp (A. ericksonii), del agente causal desde la cavidad oral o criptas am igdalinas.
A. gerencseriae (se separ de A. israelii en 1987), A. meyeri En el tu b o digestivo en tra p o r deglucin, intervenciones q u i
(1%); de este ltim o se h an registrado 26 casos. rrgicas o cuerpos extraos, y predispone a apendicitis; la
Tam bin pueden observarse Rothia dentocaosa, Cory- localizacin rectal puede o c u rrir p o r extensin directa desde
nebacterium m atruchotii, A. hyovaginalis, A. neuii, A. geor- el colon, o ser prim aria, a p artir de u n foco cervicofacial y un
giae, A. bernardiae, A. radingae, A. turicensis, A. suis, A. trau m atism o anal.
pyogenes. A. bovis se asla a p artir de anim ales, y slo se ha H ay dudas en cuanto al m ecanism o de entrada a la cavi
dem ostrado un a vez en seres hum anos; es la especie tipo, y el dad endom etrial; se acepta com o probable la va ascendente y
espectro de G + C en el contenido de cido desoxirribonu- se considera que predisponen el contacto bucogenital y los
cleico (DNA) es de 55 a 71 mol% . Gracias a las secuencias de depsitos de carbonato de calcio en D IU de plstico; el riesgo
16S cido ribonucleico ribosom al (rRNA) se h an logrado de colonizacin aum enta despus de dos aos sin reemplazo.
establecer las relaciones filogenticas de Actinom yces y otros En inm unodeficientes puede h ab er disem inacin. Despus
actinom icetos. de penetrar, el m icroorganism o se acum ula en colonias (gra
nos) rodeadas de reaccin de tipo Splendore-H oeppli (cap. 5)
debidas a u n a respuesta tipo antgeno-anticuerpo. D esde el
Taxonoma p u n to de vista experim ental, la enferm edad se reproduce ms
fcilm ente si hay bacterias acom paantes.
Actinomyces bovis (Harz, 1877).
A. israelii ([Kruse] Lachner-Sandoval, 1898).
A. viscosus ([Howell, Jordan, G eorg, Pine] G eorg, Pine, Clasificacin
Gerencser, 1969).
A. naeslundii (Thom pson, Lovestedt, 1951). Vase el cuadro 24-1.
A. odontolyticus (Batty, 1958).
A. meyeri ([Prevot] Cato, M ore, M ygaard, H olderm an, 1982).
Propionibacterium propionicus (Arachniapropionica) ( [Bucha Cuadro clnico
nan, Pine] Pine, Georg, 1969).
La du raci n del p erio d o de incubacin vara de u n a a cuatro
Rothia dentocaosa ([O nishi] G eorg, Brown, 1967).
sem anas. La m o d alid ad cervicofacial (97.6%) afecta la
A estos actinom icetos se agregan bacterias, com o estrep regin m axilar y el cuello, suele ser unilateral y asim trica, y
tococos alfa y beta-hem olticos, Streptococcus pneum oniae, afecta p o r contigidad los senos m axilares y la regin perior-
estafilococos coagulasa-negativos, Staphylococcus aureus, bitaria; hay aum ento de volum en, deform acin de la regin y
bacteroides y enterobacterias, Haemophilus, Eikenella, cori- fstulas que d ren an exudado p u ru len to (figura 24-1A). En
nebacterias Capnocytophaga, Fusobacterium y Gardnerella ocasiones, aparecen abscesos y lesiones vegetantes (m an d
vaginalis; tam bin algunos anaerobios, com o Actinobacillus bula gibosa o leosa) (figura 2 4 -IB). Puede h ab er dolor y
actinom ycetem com itans, cuya participacin no est bien causar trism o. En casos avanzados afecta huesos. Tam bin
definida; se cree que son fuente de energa para el crecim ien hay presentaciones periapicales que en casos extrem os p u e
to de los actinom icetos. Esta flora concom itante es sinrgica, den llevar a la destruccin de las estru ctu ras seas m axilar y
acta com o activador del proceso actinom ictico o p o rtu n is nasal. R ara vez afecta los labios, la lengua y las amgdalas; en
ta, y am pla el p o d er invasivo con enzim as agresivas, com o estas dos ltim as localizaciones ocurre hiperplasia masiva
hialuronidasa y toxinas. que puede sim ular neoplasia.
El m icroorganism o pen etra p o r la m ucosa bucal luego La m odalidad torcica (1.3 a 20%) se ubica en cualquier
de un traum atism o (intervencin quirrgica o extraccin regin del trax; puede haber sntom as de origen pulmonar,
dentaria); puede bastar un cepillado dental enrgico o m o n com o fiebre, dolor, disnea, tos y expectoracin persistente y
darse los dientes con paja u otros vegetales. En las vas respi hem optoica; si se extiende a piel y huesos, se manifiesta por
ratorias pen etra p o r contigidad o p o r aspiracin constante aum ento de volum en, deform acin de la regin, y fstulas con
284 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
Figura 24-2. A ] Actinomicosis en trax. B) Actinomicosis ocular. Figura 24-4. A . israelii, dos aspectos del grano al examen directo.
en prom edio); estn constituidos p o r finos filam entos m e n o transcutnea, aspiracin con aguja fina, o biopsia p o r endos-
res de 1 m icrm etro de dim etro y rodeados p o r clavas de copia.
gran tam ao (figuras 24-3 y 24-4). Los filam entos, elem entos A fin de llevar a cabo el cultivo, que es difcil, de ser
cocoides y bacilares que constituyen el grano, son gram posi- posible se recom ienda lavar antes los granos varias veces con
tivos; tam bin se puede utilizar tin cin de Papanicolaou. agua estril. Las m uestras deben sem brarse de inm ediato, y si
C on tin cin de Ziehl-N eelsen no son cido-alcohol-resisten se tran sp o rta n lo p u ed en hacer en m edio de Stewart. D eben
tes (no-A A R) (figura 24-5). Se puede practicar p un ci n sem brarse en m edios p ara anaerobios, com o gelosa vertical
de E m m ons, tioglicolato de sodio, agar infusin de cerebro-
corazn y m edio de Brewer; en algunos lugares, se utiliza
agar nutritivo con C O ,, o m edios sem isintticos.
Es m ejor el cultivo a 30 o 37 C, en atm sfera de C 0 2,
segn el m to d o tradicional de Fortner.
Los cultivos deben vigilarse cada dos a tres das, sin
m odificar las condiciones de anaerobiosis. Las colonias cre
cen en cuatro a seis das, son p rofundas o estn suspendidas
en el m edio, y son pequeas, blanquecinas o am arillentas
(figura 24-6); al principio tienen form a de araa, son red o n
deadas o com o granos de arena; p ueden ser grandes y los
filam entos, cortos o largos. Las colonias de A. israelii son
rugosas, con aspecto de m o lar; las de Propionibacterium
{.Arachnia) tienen form a de araa, y las de A. bovis son
granulares y convexas; las colonias de A. naeslundii, A. visco
sus y A. gerencseriae son convexas y lisas, y A. hyovaginalis,
Figura 24-3. Representacin esquemtica de un grano actinomi- A. neuii, A. bernardiae, A. radingae y A. turicensis dan colo
ctico. nias planas o poco convexas; A. odontolyticus tiene u n aspee-
286 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
Datos histopatolgicos
Se en cu en tra u n granulom a crnico con neutrfilos, linfoci-
tos, clulas plasm ticas y, en ocasiones, clulas epitelioides y
gigantes m ultinucleadas de tip o cuerpo extrao; en etapas
tardas hay fibrosis intensa. C on la tin ci n o rd in aria de
hem atoxilina y eosina, pued en enco n trarse granos m ultilo-
bulados, basfilos o am bfilos con clavas; en u n porcentaje
alto se detecta este m aterial eosinfilo que rodea el grano
(fenm eno de S plendore-H oeppli). Los granos m id en 30 a
400 m icr m etro s de d im etro y estn constituidos p o r fila
m entos delgados de m enos de 1 m icrm etro de dim etro o
elem entos cocoides; son gram positivos, p o r lo que tam bin
se observan con tinciones de G ram , G iem sa o Brow n-B renn
Figura 24-5. A. sraelii en cortes histopatolgicos. A ) Grano poli-
lobulado [H E 4 0 x ). B ] Con Ziehl-Neelsen no es acidorresistente (figura 24-4). Las tinciones de PAS (cido perydico de
(ZN 4 0 x ). Schiff) o de G o m o ri-G ro co tt p erm iten observar m ejor los
filam entos m icrosifonados. N o son cido-alcohol-resistentes
to m etlico que se to rn a de color caf (m arrn) rojizo cuando con coloracin de Ziehl-N eelsen (figura 24-5).
se incuba en agar sangre. En el exam en al m icroscopio se
observan filam entos delgados gram positivos, ram ificados o
fragm entados en elem entos bacilares o cocoides (cuadro Datos de laboratorio
24-2). A. israelii es u n m icroorganism o anaerobio o m icroae-
En ocasiones hay anem ia, leucocitosis y sedim entacin glo
rfilo; no hidroliza alm idn ni gelatina, es catalasa-negativo,
bular acelerada. Las pruebas sricas carecen de utilidad p rc
ferm enta carbohidratos (glucosa) p o r lo general con produc-
tica p o r no estar bien estandarizadas y porque no siem pre es
fcil la correlacin clnica con los ttulos de anticuerpos aglu
tinantes, precipitantes o fijadores del com plem ento; parecen
m s tiles las tcnicas enzim ticas o de anticuerpos fluores
centes; se han perfeccionado la inm unodifusin, la in m uno-
electroforesis, la electrotransferencia W estern (W estern blot),
inm unoelectroforesis en cohete (rocket immunoelectrophore-
sis) y la inm unoelectroforesis cruzada (crossed immunoelec-
trophoresis); se usan ahora para la identificacin pruebas
fenotpicas y com erciales, com o rapID, ANAII y API-
ZYM. Tam bin se practican pruebas m oleculares com o la
reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, del ingls polyme-
rase chain reaction), sondas de DNA (G en-Probe), as com o el
polim orfism o de longitud de fragm entos de restriccin (RFLP,
del ingls restriction fragm ent length polym orphism ).
En las radiografas es posible hallar osteoartritis maxilo-
Figura 24-6 . Colonias de Actinom yces y Streptococcus en tiogli- tem poral, espondiloartritis, lesiones apicales dentarias, lesio
colato. nes osteolticas, quistes o geodos (figura 24-7). En los pulm ones,
Captulo 24 - Actinomicosis 287
A. odontolyti-
A. bovis A. israelii A. viscosus A. meyeri cus A. naeslundii A. propionica B. dentium
Aerobios V V V V V V V -
Anaerobios + + + + + + +
Catalasa - ; - + - - - - -
Flora animal + + + 0 0 - - -
Flora humana - + + + + + + +
Fermentan
Arabinosa 7 V - V V + - A
Glucosa A A A A A A A A
Manitol - V - - - - A V
Xilosa A/V A - A V - V A
Ribosa 0 A V A V V V A
Lactosa A + + A + + A A
Sacarosa A A A A + + A A
Reduccin de:
Nitrato + V + - + + + -
Hidrlisis
Almidn + - - - - - - +
Gelatina -
Morfologa Ramificado, Bastones, Cocoides. Ramificacio Ramificacio Difteroides,
microscpica difteroide, ramificaciones, Difteroides nes, bastones, nes. Filamen cocoides,
de la colonia casi nunca casi nunca difteroides, tosos bifurcaciones
filamentoso filamentosos irregulares terminales
+, positivo; negativo; O, se desconoce; , casi siem p re son negativos; A, cido; V, variable.
las lesiones suelen afectar los lbulos inferiores y los hilios; se perianales e inguinales (figura 12-7); ante apendicitis con
presentan reas de consolidacin parahiliar con zonas de rare exploracin fsica y datos de laboratorio poco claros, es nece
faccin; la im agen puede ser neum nica, cavitada, de atelecta- sario excluir actinom icosis p o r estudio histopatolgico. Se
sias, o de derram e pleural. En la pelvis hay imgenes de debe ser m u y cauto en la interpretacin de u n exam en p o si
abscesos o masas que sim ulan neoplasias. La tom ografa axial tivo, pues los actinom icetos causales form an p arte de la flora
com putarizada (TAC) quiz sea til, pero no es definitiva; en
el abdom en m uestra masas heterogneas, indistinguibles de
tum ores cancerosos. Tam bin se utilizan broncoscopia fibrp-
tica, colonoscopia, ecografa transabdom inal, sialografa, reso
nancia m agntica y electrocardiogram a.
Diagnstico diferencial
En la m odalidad cervicofacial, el diagnstico diferencial
com prende abscesos pigenos, absceso apical fistulizado,
tuberculosis colicuativa, paracoccidioidom icosis (figura
18-6), coccidioidom icosis (figura 16-8), osteom ielitis, m ice-
to m a (figuras 12-6 y 12-13) y botriom icosis. La form a to rci
ca, con tuberculosis pu lm o n ar y sea, nocardiosis, m icosis
sistmicas, abscesos pulm onares, bronquiectasias y cncer
pulm onar. Las presentaciones abdom inales y genitoperinea-
les, con am ibiasis intestinal, absceso heptico, enferm edad
de C rohn, salpingitis, pielonefritis, sfilis tarda, tum ores Figura 24-7. Actinomicosis. Lesiones apicales con engrasamiento
m alignos abdom inales, hidrosadenitis, fstulas y m icetom as de ligamentos.
288 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
norm al en la boca y la vagina. En el SNC, con neoplasias, dazol o am inoglucsidos; la hay m o d erad a con tetraciclinas
cisticercosis y criptococosis. o cloranfenicol, y p o r lo general se observa resistencia a
En el estudio m icroscpico, ha de distinguirse de otros antibiticos p eptdicos (teicoplanina). Es eficaz el tra ta
granos actinom icticos (figura 12-18) y de granos bacteria m ien to con im ip en em -cilastatin a p o r va p aren teral du ran te
nos de botriom icosis (figuras 26-2 y 26-3); tam bin de seu- cu atro sem anas: dos sem anas p o r va intravenosa (IV), 500
dogranos que se form an alrededor de hongos, bacterias, m g cada 8 h, y dos sem anas p o r va in tram u scu lar (IM ),
parsitos o cuerpos extraos. 500 m g cada 12 h.
En las presentaciones renal y ureteral, el tratam ien to de
urgencia consta de antibioticoterapia y colocacin de catte
Complicaciones res ureterales para evitar la p rd id a de la funcin renal a cau
sa de hidronefrosis; reseccin quirrgica de las lesiones, y
Infeccin bacteriana agregada; disem inacin linftica o
reconstruccin de vas u rin arias altas. En presencia de afec
hem atgena, especialm ente en inm unodeficientes, y co m
cin testicular se procede a orquiectom a, com binada con
presin m edular con parlisis en form as vertebrales.
antibiticos; en form as hepticas el tratam ien to tam bin es
m dico-quirrgico.
Tratamiento Si es posible, se recom ienda drenaje o desbridam iento
quirrgico, previa utilizacin de tratam ien to m dico; en
El antibitico m s adecuado es la penicilina. Puede utilizarse casos resistentes, quiz sea conveniente la reseccin q u ir r
penicilina procanica, 800 000 U l/d a hasta la rem isin del gica, y en p rese n tac io n e s g enitales se h a co n sid erad o
cuadro; despus penicilina benzatnica, 1 200 000 UI cada indispensable retirar el D IU cuando lo haya, aunque recien
ocho das hasta com pletar 50 a 120 m illones. tem ente se prefiere no hacerlo salvo en presencia de signos
Tam bin puede proporcionarse penicilina sdica crista de infeccin. Tam bin se ha utilizado la oxigenacin hiper-
lina p o r venoclisis, 10 a 12 m illones al da p o r 20 a 45 das. brica.
En general, se recom iendan tratam ientos a largo plazo
durante 6 a 18 m eses para evitar recurrencias.
C uando hay alergia a la penicilina es posible usar sulfa- Pronstico
m etoxipiridazina, 500 m g a 1 g/da, o trim etoprim -sulfam e-
D epende de la localizacin de la infeccin. Es b enigno en
toxazol, 80/400 mg, dos tabletas al da durante varios m eses
m odalidades localizadas; sin tratam iento, la enferm edad es
hasta la curacin com pleta; eritrom icina, tetraciclinas o
crnica, con p erio d o s de exacerbacin. En presentaciones
am picilina, 2 g, o m inociclina, 200 m g/da, varias sem anas.
viscerales, la m o rtalid ad es de 10 a 87%; las cerebrales son
Tam bin se ha enco ntrado sensibilidad al cloranfenicol, la
m ortales.
estreptom icina, la rifam picina, tetraciclina, isoniazida, clin-
dam icina, am oxicilina con cido clavulnico, am picilina y
sulbactam , lincom icina, cefalosporinas (cefalotina, cefuroxi-
m a o ceftriaxona), y quinolonas (levofloxacina).
Prevencin
En estudios in vitro n o hay respuesta adecuada con H igiene dental adecuada. C am bio peridico de DIU; es p re
(3-lactmicos, oxacilina, dicloxacilina, cefalexina, m etro n i- ferible el dispositivo de cobre.
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Nocardiosis
En 1888, E d m und N ocard public en Francia la descripcin sp. Aparece a cualquier edad, p rincipalm ente entre los 30 y
de Streptothrixfarcinica, actinom iceto aerobio que ocasiona 50 aos. Se observa en am bos sexos, y p red o m ina en v aro
ba u na enferm edad linftica en el ganado (farcin du boeuf) nes, con p ro p o rci n de 3:1. Afecta a cualquier grupo tnico.
en la isla G uadalupe. En 1889, V ittore Trevisan, en h o n o r de Se presenta en individuos sanos o es favorecida p o r el uso de
N ocard, cre el gnero Nocardia e hizo u n a descripcin m edicam entos que d ep rim en la in m u n id ad , com o citotxi-
incom pleta de N. farcinica com o la especie tipo; sta se cos, glucocorticoides y biolgicos anti-factor de necrosis
inclua en N. asteroides complex, y en la actualidad es u n a tu m o ral (TNF, del ingls tum or necrosis factor); asim ism o, se
especie independiente. En 1890, H ans E ppinger describi observa en presencia de diabetes, alcoholism o, tuberculosis,
p o r vez prim era la nocardiosis en seres hum anos; identific enferm edades debilitantes o au to in m u n itarias (com o leuce
hifas en el pus de u n paciente con lesiones m iliares en los m ia y linfom as), trasplantes y SIDA (sndrom e de in m u n o -
pulm ones, y abscesos cerebrales, y llam al m icroorganism o deficiencia adquirida); en estos ltim os se observa con u n a
aislado Cladothrix asteroides. En 1895, R. B lanchard le d e n o frecuencia de 0.3%.
m in N. asteroides. En ocasiones se sugiere que hay tran sm isi n de u n a p e r
En 1921, A rth u r Trautw ein H enrici y E. L. G ardner acep sona a otra, pues h an surgido epidem ias en u nidades de tra s
taron com o verdaderos slo 26 casos, pues en la literatura plante renal; en estos individuos suscita 87% de las m uertes,
m dica y veterinaria era m uy frecuente la confusin con acti y en sujetos con cncer, 14%. N. farcinica se asocia a m o rta li
nomicosis. En 1943, Selm an W aksm an y A. T. H enrici dife dad m s alta. En casos de sepsis bacteriana el factor de riesgo
renciaron N. asteroides de otros actinom icetos. En 1944, se abarca cuerpos extraos intravasculares, y la m o rtalid ad es
introdujo el tratam iento con sulfonam idas. En 1946, W illiam de m s de 50%.
M. M. Kirby y James B. M acN aught; en 1957, C. N. Ballenger En pacientes con lupus eritem atoso sistm ico se origina
y D. G oldring y, en 1961, J. M urray y cois., aadieron 32, 95 y sobre to d o p o r N. asteroides; hay afeccin p u lm o n ar (81%) y
6 nuevos casos, respectivam ente. En 1968, M. M agnusson y del SNC (13%), y m o rtalid ad alta, especialm ente en aquellos
Franois M ariat y, en 1975, P. H olm , dem ostraron que N. fa r con afeccin neurolgica.
cinica origina nocardiosis pulm onar en seres hum anos; en No hay d istribucin geogrfica definida; en pases no
A lem ania esta variedad se considera la m s frecuente. tropicales se consideran m s frecuentes N. asteroides, N. fa r
cinica y N. nova, y en naciones tropicales, N. brasiliensis, N.
otitidis-caviarum y N. transvalensis, En EUA la enferm edad
Sinonimia se observa con relativa frecuencia, y N. brasiliensis se asla a
p artir del am biente de m an era espordica; en cambio, en
Seudotuberculosis.
L atinoam rica el actinom iceto se asla a m en u d o del suelo,
pero la nocardiosis es p oco frecuente y no afecta a cam pesi
Definicin nos, en quienes la infeccin p o r Nocardia ocasiona m iceto-
ma. A unque se desconoce la fuente original de Nocardia spp.,
E nferm edad causada p o r actinom icetos aerobios, com o se en cu en tra en pequeas partculas de polvo; los brotes epi
Nocardia asteroides, N. farcinica, N. abscessus y N. otitidis- dm icos se detien en cuando las unidades de trasplantes se
caviarum (N. caviae), que actan com o oportunistas, o p o r desinfectan con form ol.
N. brasiliensis, que se desem pea com o agente patgeno p ri O tras fuentes posibles de contam inacin com prenden
mario. Se adquiere p o r inhalacin, y en los p ulm ones origina otros pacientes, el personal m dico y el am biente hospitalario.
infeccin subclnica o neum nica. Puede disem inarse al sis En el ganado vacuno ocasiona m astitis y se ha in fo rm a
tem a nervioso central (SNC), piel u otros rganos. H ay una do en perros, gatos y peces.
form a cutnea p rim aria diferente al actinom icetom a.
Etiopatogenia
Datos epidemiolgicos Los agentes causales son actinom icetos aerobios, gram posi
E nferm edad cosm opolita en increm ento constante. En EUA tivos y parcialm ente cido-alcohol resistentes que p erte n e
se calculan 1 000 casos p o r ao; en Francia, 250 casos, y en cen al gnero Nocardia, que se h a definido m uy am pliam ente
Alem ania, 50 a 100. En M xico origina 2% de las m icosis p o r sus propiedades quim iotaxonm icas, y en el cual se
pulm onares, y representa 1% de las infecciones p o r Nocardia aceptan m s de 30 especies, 11 de inters m dico, con las
290
Captulo 25 - Nocardiosis 291
Taxonoma
G nero Nocardia (Trevisan, 1889)
N. asteroides ([Eppinger, 1891] Blanchard, 1895)
N. brasiliensis ([Lindenberg, 1909] C astellani Chalm ers,
1913) Figura 25-1. Nocardiosis primaria cutnea.
N. otitidis-caviarum (N. caviae) ([Erickson] G ordon, M ihn,
1962)
N. pseudobrasiliensis (Ruim y et a l, 1996) en unidades de trasplantes se ha sugerido el contagio o la
N. transvalensis (Pijper, Pullinger, 1927) tran sm isi n p o r el aire.
N .farcinica (Trevisan, 1889) El m icroorganism o p en e tra p o r inhalacin de los frag
N. nova (Tsukam ura, 1983) m entos de m icelio y suscita en ferm edad pulm onar. Puede
N. seriolae (Kudo et a l, 1988) disem inarse p or va hem atgena a p a rtir del foco p u lm o nar
N. carnea (Rossi D oria, 1891) y afectar prin cip alm en te el sistem a nervioso. La ingestin de
N. vaccinii (D em aree, Sm ith, 1952) las esporas o la deglucin del esputo origina la localizacin
N. brevicatena (Lechevalier et a l, 1961, Goodfellow, Pirouz, gastrointestinal, y la inoculacin cutnea p rim aria tiene
1982; figura 25-1) lugar p o r u n trau m atism o y contacto con el suelo.
N. veterana (G rtler et a l, 2001) La in m u n id ad a la infeccin es alta; hay poca respuesta
N. abscessus (Yassin et a l 2000) del husped; se form a u n a reaccin supurativa y, en ocasio
N. africana (H am id et a l, 2001) nes, granulom atosa. Se h a en co n trad o evidencia de plsm i-
N. takedensis (Yam am ura et a l, 2005) dos en especies de Nocardia (sobre to d o en N. asteroides, N.
N. harenae (Seo, Lee 2006) otitidis-caviarum y N. farcinica), que ap o rtan propiedades
fenotpicas im portantes, as com o factores de virulencia.
En el gnero Nocardia la especie m s habitual es N. bra
En 64% de los enferm os se en cu en tran factores p red is
siliensis y son poco frecuentes N. asteroides y N. otitidis-ca-
ponentes; se sospecha deficiencia in m u n itaria en 36%, en
viarum . Los m todos m oleculares com o el anlisis de la
especial trasplante de rganos (2.6%); estos pacientes p re
secuencia de la subunidad 16S rRNA han perm itid o la id e n
sentan m odalidades invasivas; la frecuencia es m s alta en
tificacin precisa de N. abscessus, N. bravicatena/paucivo-
quienes reciben azatio p rin a-p red n iso n a que en los tratados
rans, com plejo N. nova y com plejo N. transvalensis, N.
con ciclosporina A -prednisona.
farcinica, N. asteroides p atr n VI de sensibilidad, N. brasi
En los pacientes con SIDA, la presentacin pulm onar
liensis, N. parabrasiliensis y N. otitidis-caviarum . N. transval
aparece en 70% y la extrapulm onar en 30%, con m ortalidad
ensis es u n a especie rara, que m uestra resistencia a los
m uy alta; se h a ubicado incluso en quienes tom an trim eto-
antibiticos y se presenta en individuos inm unodeficientes,
prim -sulfam etoxazol dos veces p o r sem ana com o profilctico
p o r lo general se relaciona con nocardiosis y de m anera
contra P. jiroveci. En 20%, se presenta en inm unocom peten-
excepcional con m icetom a. N. farcinica y N. nova en el p asa
tes; si estos ltim os son nios, causa enferm edad localizada.
do se incluan en N. asteroides complex, pero ahora estn
separadas de N. asteroides sensu stricto. Nocardia vive en el
am biente, y algunas especies realizan funciones de gran
im p ortancia ecolgica pues tienen la capacidad de rom per
Clasificacin
h idrocarburos de cadena larga, parafina, asfalto y diesel. En P u lm o n ar
seres h um anos, estos m icroorganism os se com portan fu n d a D isem inada (SNC u otros rganos)
m entalm ente com o oportunistas. Por la presencia en brotes C utnea p rim aria
292 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
Cuadro clnico
Las m anifestaciones son principalm ente pulm onares (75%);
hay sntom as de n eu m o n a aguda o crnica, nodulos nicos
o m ltiples, infiltrado intersticial, o cavitacin. Al inicio o cu
rre disnea de m a n era insidiosa, dolor torcico, tos seca y des
pus expectoracin m ucopurulenta y hem optoica; se
presenta fiebre alta de 38 a 41 C con predom inio n octurn o ,
sudoracin, escalofros, anorexia, ataque al estado general, y
reduccin de peso. En alrededor de 8% se observa extensin
a pleura y p ared torcica, con u n cuadro clnico sem ejante al
de actinom icosis. En la m odalidad p u lm o n ar y en la sistm i
ca p o d ra no haber fiebre ni m anifestaciones hem atolgicas.
La disem inacin al SNC (27%) origina abscesos cere
brales y poca afeccin m enngea; se m anifiesta p o r cefalea Figura 25-2. Nocardiosis cutnea primaria, distribucin linfangtica.
continua, letargo, crisis convulsivas, trasto rn o s sensitivos
perifricos, rigidez de nuca, confusin, afasia, nuseas, v m i
tos, tem blores y paresias. rrolla en m edio de B ennett, infusin de cerebro-corazn, en
La extensin hacia la piel (9%) da lugar a nodulos, abs m edios para m icobacterias com o el de Lw enstein-Jensen, y
cesos y fstulas (figura 25-1). Tam bin afecta los riones y bajo anaerobiosis. El crecim iento ptim o ocurre a 30 o
despus el hgado (3%), los ganglios linfticos (3%, preferen 37 C. La resistencia a lisozim a es u n a caracterstica de
tem ente los cervicales y axilares), el bazo, corazn, articu la Nocardia. C on excepcin de N. brasiliensis, sobreviven a
ciones, intestinos y glndulas suprarrenales, y casi nun ca los tem peraturas de 8 a 50 C.
huesos y ojos (sim ula queratitis m ictica). Tras 5 a 10 das de incubacin, las colonias de N. asteroi
La presentacin cutnea prim aria es poco frecuente des son crem osas y lisas o de aspecto creo, plegadas y cubier
(12%); es consecutiva a u n traum atism o, o a picadura o m o r tas de m icelio aterciopelado; son de color blanco o beige,
d ed u ra de insecto. La topografa m s com n son las ex trem i rosado, salm n o anaranjado. D espiden u n olor caractersti
dades y el tronco. Se m anifiesta p o r pstulas y celulitis en el co a h u m ed ad o m oho. En 2 a 3 sem anas m iden de 5 a 10
sitio de la inoculacin o p o r gom as linfangticos, lceras y m m , son blanquecinas o rosadas, a veces grisceas y p ro d u
adenopata; rara vez se presentan form as disem inadas con cen u n pigm ento ligeram ente caf (m arrn) (figura 12-30).
gom as hem atgenos (figura 25-2). D entro de las infecciones El estudio m icroscpico m u estra elem entos cocoides y
por Nocardia sp el actinom icetom a p o r este agente debe co n bacilares, cadenas de esporas y, con m en o r frecuencia, fila
siderarse u na entid ad clnico-m icolgica separada (cap. 12). m entos de m enos de 1 m icr m etro de dim etro. Se observa
En animales afecta el m axilar inferior, los ganglios linfti cido-alcohol-resistencia (AAR) parcial (figura 25-3). No
cos y el tubo digestivo; en vacas produce m astitis y abortos. hidroliza casena, tiro sin a ni xantina, resiste a lisozim a, y no
crece en gelatina. Nocardia otitidis-caviarum es similar, pero
hidroliza x an tin a (cuadro 12-5).
Estudio micolgico Las caractersticas de las diferentes especies de Nocardia
se an o tan en el cuadro 12-4, y algunas caractersticas genera
En la recoleccin del esputo, se prefiere el prim ero de la
les de los actinom icetos, en los cuadros 2-1 y 2-2 y las figuras
m aana, luego de aseo de la boca y los dientes. A unque no es
2-2 a 2-4.
necesario, el esputo, el pus o el tejido se puede digerir, co n
Para p ro d u cir la enferm ed ad experim ental se utilizan
centrar y centrifugar, tras lo cual se coloca 4 h en fosfato tri-
hm steres (cricetos), que se inoculan p o r va intraperitoneal;
sdico al 3%. se generan abscesos; el rat n se usa com o m odelo para la
El frotis teido con azul de m etileno o con G ram m u es presentacin pulm onar.
tra filam entos gram positivos de 1 m icrm etro de dim etro,
largos, con ram ificaciones espaciadas y en ngulo recto, as
com o elem entos bacilares y, a veces, seudogranos.
C on tincin de Ziehl-N eelsen los filam entos m uestran
Datos histopatolgicos
resistencia a cido; esta tincin puede m odificarse al usar Se observan abscesos constituidos p o r polim orfonucleares,
u n a solucin acuosa de cido sulfrico al 0.5% en lugar linfocitos y clulas plasm ticas, con necrosis central y cierto
de alcohol-cido (K inyoun). Son de utilidad las tinciones de grado de fibrosis. Casi n u n ca se p roduce u n verdadero g ran u
Papanicolaou y Giemsa. lom a con clulas gigantes tipo Langhans y necrosis caseosa.
El diagnstico se confirm a m ediante cultivo, el cual se R ara vez se observa citofagocitosis.
realiza en los m edios habituales, com o agar glucosado de En n odulos pulm onares, puede h aber cavitacin, con
Sabouraud sin antibiticos antibacterianos y a la te m p eratu clulas de Langhans y necrosis caseosa, y en cerebro, lesiones
ra am biente (figuras 12-29, 12-30 y 12-35). Tam bin se desa- encapsuladas.
Captulo 25 - Nocardiosis 293
Figura 25-3. Nocardiosis, filamentos microsifonados [PA 5 lOOx). Figura 25-4. Colonias de N. asteroides.
Se requieren tinciones de G ram , B row n-B renn o M ac- paciente y otro. La clasificacin taxonm ica h a m ejorado
C allum -G oodpasture para p o n er de m anifiesto los filam en con m todos m oleculares com o la secuenciacin de la sub-
tos ram ificados o los elem entos bacilares o cocoides; en u n id ad 16S rRNA y el gen hsp65.
ocasiones llegan a observarse seudogranos; tam bin se p u e En u n a epidem ia nosocom ial de tres casos, con anlisis
de em plear tincin de G om ori-G rocott (figura 25-3). C on RAPD y patrones de restriccin de cido ribonucleico ribo-
la de Fite-Faraco, m uestra AAR parcial (figura 25-7). som al (rRNA) (ribotyping), no se en co n traro n claras diferen
cias con este ltim o; en cam bio, con RAPD se hall un solo
p atr n p ara las especies relacionadas. T am bin se ha usado la
Datos de laboratorio reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, del ingls poly
merase chain reaction) ju n to con anlisis de restriccin de
Es posible encontrar anem ia y leucocitosis, as com o a u m en
endonucleasas de PCR p ara la separacin de Nocardia.
to de la sedim entacin globular y de las globulinas sricas.
N o se practican de m an era sistem tica estudios sricos p o r
las dificultades para interp retar el significado de los an ti
cuerpos aglutinantes y fijadores del com plem ento, dadas las
Diagnstico diferencial
reacciones cruzadas con m icobacterias; tam bin se llevan a T uberculosis p u lm o n a r o cutnea, abscesos o neum onas
cabo p ru eba de enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELISA, pulm o n ares bacterianos, carcinom a broncgeno o cerebral,
del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay) e inm u no - blastom icosis, coccidioidom icosis (figura 16-4), paracocci-
electrotransferencia; no est dem ostrada la utilidad de la dioidom icosis (figura 18-3), histoplasm osis (figura 17-3),
in trad erm orreaccin con n ocardina y asteroidina. criptococosis, aspergilosis p u lm o n ar (figura 23-1), osteo
El antgeno m s p rom etedor para el diagnstico es una mielitis, esporotricosis (figuras 13-3 a 13-6), pioderm ias,
protena especfica de 54 kD a que puede dem ostrarse m icobacteriosis atpicas, m icetom a (figura 12-9), actinom i-
m ediante anticuerpos m onoclonales; se h a perfeccionado un cosis (figura 24-1 y 24-2) y botriom icosis (figura 26-1). Estos
m todo convencional slido con ELISA basado en dos ant- tres ltim os padecim ientos se co n fu n d en con nocardiosis
genos inm unodom inantes. cutnea p rim aria en ausencia de granos. Las form as cerebra
M ediante radiografa de trax, se dem uestra en p u lm o les, con neoplasias.
nes afeccin de pices e hilios, con predileccin p o r las regio Las colonias de N. asteroides inicialm ente se confunden
nes basales; las im genes son variadas: nodulos, zonas de con m icobacterias (figuras 25-4 a 25-7).
consolidacin, neum ona, adenopatas m ediastnicas, cavita En el estudio m icroscpico debe diferenciarse de A cti
cin, as com o engrosam iento y derram e pleurales; en las nomyces (no AAR) (figura 24-5) y de m icobacterias.
costillas y las vrtebras las reacciones peristicas pued en dar
u n aspecto de neoform acin sea; en el crneo es posible que
haya lesiones osteolticas. En ocasiones resultan tiles la Complicaciones
broncoscopia fibrptica y la tom ografa com putarizada.
En s es u na com plicacin, sobre todo en inmunodeficientes.
La diversidad gentica de Nocardia ahora se conoce
mejor. U tilizando el anlisis del polim orfism o del cido des-
oxirribonucleico (DNA) am plificado con cebadores arb itra
rios (RAPD, del ingls random am plified polym orphic D N A ),
Tratamiento
se h a p o d id o conocer si las cepas son las m ism as en varios Los frm acos m s adecuados son las sulfonam idas; se reco
episodios de nocardiosis en u n m ism o paciente, y entre un m ien d an sus valoraciones sricas. Se proporciona trim eto-
294 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
Figura 25-5. N. asteroides y N. otitidis-caviarum. Figura 25-7. Filamentos cido-resistentes de Nocardia sp. [Kin-
youn lOOx).
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26 Botriomicosis
En 1870, O tto von Bollinger describi un a neum om icosis los granos. La evolucin es crnica y asintom tica. C uando
crnica en un caballo castrado spticam ente; observ el g ra hay inm unodeficiencia puede disem inarse hacia rganos
n o y llam al padecim iento zooglea pulm onis equi; en esa internos.
poca se crea que el agente causal era u n hongo conocido
com o champignon de castration; en 1888, propuso el n o m
bre de Botryomyces. En 1884, Sebastiano Rivolta com unic el Datos epidemiolgicos
segundo caso; lo consider u n a m icosis y acu el trm in o
E nferm edad cosm opolita poco frecuente; en seres hum anos,
botriom icosis, pues com par los granos con racim os de
h asta 1983, se haban registrado 77 casos; hasta 1995, 116
uvas (del griego botrys, racim o). En 1903, G. Spitz y J. Lig-
casos, y actualm ente se h an registrado 130. La m ayora p ro
nieres com unicaron el p rim er caso en seres hum anos, y en
viene de EUA, Inglaterra y Francia; asim ism o, se han infor
1913, E. L. Opie, en EUA, inform el p rim e r caso visceral.
m ado casos en India, frica, Asia y Sudam rica. Se ha
E ntre 1 9 1 4 y 1919,}. M argou concluy que el agente causal
observado de los nueve m eses a los 80 aos de edad, p red o
era Staphylococcus aureus, y public los cam bios m orfolgi
m in a en edades m edias (tercera y cu arta dcadas de vida) y
cos del estafilococo en estudios de experim entacin; seal
es m s frecuente en varones, con p ro p o rci n de 3:2. La loca
que la respuesta del husped dependa de la m ag n itu d del
lizacin cutnea se observa en 60 p o r ciento.
inoculo: uno grande originaba un absceso, uno interm edio
Se consideran factores predisponentes: diabetes, alcoho
daba lugar a los granos y uno pequeo se elim inaba; as des
lismo, higiene inadecuada, desn u trici n e in m u n o d eficien
cribi el origen bacteriano de la enferm edad.
cia, intervenciones quirrgicas, enferm edades renales com o
En 1959, D. J. W inslow revis la literatura mdica,
la nefritis lpica, hepatopatas, heridas en accidentes au to
encontr 40 casos y aadi seis; aclar el concepto de b o trio
m ovilsticos, p erforacin del lbulo de la oreja, cnceres
micosis, la dividi en cutnea y visceral, analiz la naturaleza
hem atolgicos, antibioticoterapia inadecuada o prolongada,
de los granos, y caracteriz los pasos de su identificacin. En
sndrom e de Job y, en nios, fibrosis qustica.
1969, }. E M cK innon utiliz Pseudomonas y reprodujo la
En anim ales se observa m s a m en u d o la localizacin
enferm edad en conejillos de Indias (cobayos, cuyos). En
pulm onar, y p red isp o n en las bronquiectasias. Ha sido des
1987, Pedro Lavalle aclar su nom enclatura; coloc la b o trio
crita en vacas, ovejas, cerdos, cabras, cam ellos y caballos; en
micosis y la actinom icosis dentro de los param icetom as, es
estos ltim os o cu rre prin cip alm en te despus de castracin.
decir, en procesos fistulosos con granos, que no son m iceto-
ma. En 1995, Clem ente M oreno-C ollado encontr 109 casos
publicados y agreg siete; en 1996, A lexandro Bonifaz y
Eugenio C arrasco hicieron u na am plia revisin de la literatu
Etiopatogenia
ra m dica internacional. En 2009, Roland R. Tomb, E Stephan, D epende de bacterias verdaderas que constituyen la flora n o r
Al H addad y J. C houcair en el Lbano propusieron el trm in o m al de la piel o del tubo digestivo y cuyas cepas son de baja
bacteriosis granular para incluir a los param icetom as y dar virulencia, com o S. aureus (40%), Pseudomonas aeruginosa
antibiticos que abarquen este espectro de cuadros clnicos. (20%), S. epidermidis, E. coli, Micrococcus pyogenes, Serratia
marcescens, estreptococo alfa-hemoltico, Proteus, Actinobaci-
llus lignieresii, Propionibacterium acns, Peptostreptococcus,
Sinonimia Moraxella non-liquefaciens, Neisseria, Corynebacterium, Acti-
nobacillus actinomycetemcomitans y Bacteroides fragilis, los
A ctinofitosis estafiloccica, bacteriosis granular, seudom ico-
cuales suelen coexistir cuando aparecen las m anifestaciones
sis bacteriana, actinobacilosis.
clnicas.
Se desconoce la patogenia; se ha sealado u na deficiencia
Definicin de la in m u n id ad celular, con in m unidad hum oral intacta o
hiperactiva, y respuesta tisular con dism inucin de la fagocito
P aram icetom a de anim ales y h um anos originado p o r b acte sis. Despus de la penetracin en los tejidos sobreviene una
rias, com o Pseudomonas aeruginosa, Proteus, S. aureus y reaccin inflam atoria y se organizan colonias o conglom era
Escherichia coli. A fecta principalm ente la cabeza y las extre dos bacterianos unidos p o r u n a sustancia llam ada cemento.
m idades, y m enos el tronco; se caracteriza p o r aum ento de S. aureus tiene varios m ecanism os de patogenicidad,
volum en y fstulas que d renan exudado seroso que contiene entre los que se encuentran: protenas de superficie que pro-
296
Captulo 26 - Botriomicosis 297
Estudio microbiolgico
En el exam en directo con solucin salina, yodopovidona
(Lugol) o hidrxido de potasio se observan granos blandos,
de color blanco-am arillento (azufrados), que varan de 200
m icrm etros a 0.5 m m o hasta m s de 1 m m de dim etro;
son lobulados y en ocasiones presentan clavas; estn con sti
tuidos p o r elem entos cocoides o bacilares agrupados en raci
m os (figura 26-2); en ocasiones se observa fenm eno de
Splendore-H oeppli, que se m anifiesta p o r clavas eosinfilas.
En un frotis, son gram positivos o gram negativos segn el
m icroorganism o causal. Se pueden te ir con G ram , G iem sa
o Papanicolaou. Figura 26-3. Grano de botriomicosis (A , HE 2 0 x . B, 4 0 x ).
El exudado se puede sem brar directam ente o tra n sp o r
tar en tioglicolato. Los cultivos se efectan en m edios para
bacterias sin antibiticos, com o agar sangre, infusin de
observan granos no filam entosos. La tin ci n de G ram es
cerebro-corazn, M cConkey, m anitol, estafilococo-110, o
positiva o negativa segn el m icroorganism o causal; con
eosina azul de m etileno (EMB, del ingls Eosin M ethylene
G iem sa se ti e n de azul.
Blue). D eben realizarse las pruebas bioqum icas co rresp o n
dientes para su identificacin. En ocasiones se aslan m lti
ples bacterias en los cultivos. Es im p o rtan te tam bin efectuar
antibiogram as.
Datos de laboratorio
La enferm edad experim ental se produce al inyectar Se p u ede en co n trar au m ento de anticuerpos aglutinantes
pequeas cantidades de P. aeruginosa p o r va intratesticular p ara estafilococo. Las radiografas de huesos m u estran reac
en conejillos de Indias (cobayos, cuyos); es un p ro ced im ien cin peristica o lesiones lticas.
to de investigacin.
Diagnstico diferencial
Datos histopatolgicos M icetom a (figuras 12-2 a 12-9 y 12-12 a 12-14), actino m i-
En la epiderm is hay hiperqueratosis y acantosis. En la derm is cosis (figura 24-1), esp o ro trico sis (figura 13-6), tu b e rc u lo
se observan infiltrados inflam atorios con neutrfilos, linfoci sis o ste o articu lar o colicuativa, osteom ielitis y quistes
tos, eosinfilos, clulas plasm ticas, fibroblastos e histiocitos; sebceos infectados, m icobacteriosis, abscesos y p r rig o
a veces hay clulas gigantes a cuerpo extrao y fibrosis leve. n o d u la r en form as d isem inadas. Los casos p u lm o n ares se
En el centro del infiltrado se encu en tran los granos que co n fu n d e n con actinom icosis, tu b ercu lo sis y cncer de p u l
m iden alrededor de 1 m m de dim etro y son am bfilos (figu m n. Por la term in o lo g a, n o h a de co n fu n d irse con el
ra 26-3); los cocos son basfilos y se agrupan en pares y b o trio m ico m a o g ran u lo m a pigeno.
ttradas; a veces hay clavas eosinfilas. Los granos presentan En el estudio m icroscpico, debe distinguirse de los gra
cem ento positivo a PAS (cido perydico de Schiff) (figura nos de actinom icetom as y actinom icosis (figuras 12-11,
26-4). C uando se realiza tincin de G o m ori-G ro co tt se 12-19 a 12-23, 24-3 a 24-5).
Captulo 26 - Botriomicosis 299
* * -i
Tratamiento
Se su m in istran antibacterianos a largo plazo; se aconseja
verificar la sensibilidad a los m ism os. En ocasiones es til el
tratam ien to quirrgico, sobre to d o en las m odalidades visce
rales.
'a Se h an utilizado: eritrom icina, 500 m g cada 6 h; m inoci-
clina, 100 m g/da; trim etoprim -sulfam etoxazol, 80/160 mg
cada 12 h, y en las dosis convenientes: dicloxacilina, gentamici-
na, cefazolina y penicilina benzatnica; deben proporcionarse
al m enos durante dos meses. Podran utilizarse otras cefalos-
porinas, clindam icina, rifam picina y quinolonas. Algunos han
\S . a . '* utilizado la oxigenacin hiperbrica, dapsona (diam inodifenil-
sulfona [DDS]), trim etoprim -sulfam etoxazol intralesional
Figura 2 6 -4 . Grano de botriomicosis, tincin de PA5. diluido con lidocana, y lser de CO ,.
Complicaciones Pronstico
En casos cutneos es benigno. En casos viscerales, es m alo
Q uiz haya disem inacin ante inm unodeficiencia, com o en
(la m o rtalid ad es de 48%).
pacientes con SIDA. Se han inform ado m etstasis cerebrales
luego de tratam iento quirrgico.
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100.
Eritrasma
En 1859, fue descrita p or M. Burchardt; en 1862, von Brens- Trujillo, A renas y colaboradores, en u n a serie de casos de
p ru g le asign el n o m b re y F. Balzer la individualiz. El localizacin interdigitoplantar, la observaron en m ujeres
agente causal fue d enom inado originalm ente M icrosporum (86%) con edad p rom edio de 42 aos, y sin relacin con d ia
m inutissim um ; se confundi con u n hongo porque se obser betes ni obesidad.
vaban filam entos delgados en el exam en al m icroscopio. En En soldados coreanos se h a com unicado la asociacin
1884, H einrich K oebner reprodujo la enferm edad al inocular con tricom icosis axilar y queratlisis punteada.
escamas infectadas sobre u n alum no. En 1896, K. B. Leh-
m an n y R. N eum ann propusieron que se incluyeran en el
gnero Corynebacterium las bacterias sem ejantes al bacilo de Etiopatogenia
la difteria (difteroides). En 1936, H enri G ougerot llam
Se origina p o r el bacilo lipfilo, difteroide, filam entoso, aero
com plejo de los pliegues a la relacin entre infeccin b acte
bio o anaerobio facultativo, no form ad o r de esporas y gram -
riana y m ictica. En 1941, G ougerot y D uch describieron la
positivo, C. m inutissim um (Sarkany, Taplin, Blank, 1961). No
utilidad de la lm para de W ood.
se asla del am biente y se considera residente habitual de la
En 1961,1. Sarkany, D. Taplin y H. Blank llam aron Cory
piel, y en las poblaciones exam inadas se llega a aislar en 4 a
nebacterium m inutissim um al m icroorganism o patgeno. En
20% en la regin genital en personas p o r lo dem s sanas. En
1976, D ode G rigoriu y Jean D elacrtaz caracterizaron la for
infecciones interdigitales de pies se h a aislado hasta en 69%,
m a vesiculoam pollar interdigitoplantar, y en ese m ism o ao
ju n to con otros m icroorganism os. P roduce u n a p orfirina de
Pablo N egroni seal la localizacin ungueal.
la cual depende su fluorescencia, pero se desconoce su signi
ficado patgeno. Tam bin h a quedado im plicado C. afer-
Sinonimia mentans.
El gnero Corynebacterium, en general, se restringe a las
C orinebacteriosis cutnea. especies que tienen: 1) paredes celulares q u im iotipo IV con
cido m eso-diam inopim lico (m eso-D A P), arabinosa y
300
Captulo 27 - Eritrasma 301
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28 Tricomicosis axilar
Etiopatogenia
Se origina p o r u n a corinebacteria saprofita de la piel, pleo-
Cuadro clnico
m rfica y no fo rm adora de esporas C. tenuis, antes conocida A fecta pelos axilares (90%) y, con m en o r frecuencia, los
com o Nocardia tenuis, Discomyces tenuis y Actinom yces pbicos, del escroto o perianales; puede ten er varias localiza
tenuis. Es u n difteroide gram positivo, aunque segn algunos ciones en personas con m alos hbitos higinicos. Se caracte
no hay un m icroorganism o causal nico. riza p o r u n a vaina m ucoide blanda, blanco-am arillenta o
gris-am arillenta, en form a de m anguito, que envuelve el pelo
(figura 28-1); al inicio puede no ser visible. Es irregular y est
Taxonoma firm em ente ad herida al tallo piloso; a veces origina lesiones
de aspecto n o d u lar (figura 28-2). Se observan las variedades
Reino: E ubacteria
crom ticas que siguen: fla va (am arilla), 98%; rubra (roja) y
Filo (P hylum ): A ctinobacteria
nigra (negra).
Clase: A ctinobacteria
Es u n a trico p ata recu rren te que se acom paa de mal
Subclase: A ctinobacteridae
olor y ocasiona decoloracin de la ropa. Los pelos se en grue
O rden: A ctinom ycetales
san, pierd en su brillo y son m s frgiles. La ropa se m ancha
303
304 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
Estudio microbiologico
En el exam en directo con hidrxido de potasio (KOH), azul
de lactofenol o yodopovidona (Lugol), se observan elem en
tos cocoides y bacilos difteroides de 0.4 a 0.6 p o r 1.8 m icr-
m etros, as com o filam entos bacterianos de m enos de 1
m icrm etro de dim etro; todos form an u n a m asa h o m o g
nea en u n m aterial m ucoide y m ucilaginoso (figura 28-2). Si
se ti en en u n frotis se observan filam entos ram ificados y
elem entos difteroides gram positivos y no es cido-alcohol
resistente.
El cultivo es m uy difcil; crece en m edios enriquecidos a
37 C. Se prefiere gelosa sangre de borrego (con o sin Tween Figura 28-2 . Examen directo en tricomicosis axilar. A ) con Lugol.
80), agar infusin de cerebro-corazn o agar extracto de B) azul de lactofenol. C) negro de clorazol.
levadura. En 24 a 48 h se obtienen colonias redondas u ova
les, blanco-grisceas y brillantes, de consistencia dura (figura
28-3).
Al exam en m icroscpico se observan filam entos g ram
Diagnstico diferencial
positivos, ram ificados en T, V o Y, as com o form as bacilares Pediculosis del pubis, piedras (figuras 8-3 y 8-4), derm atitis
difteroides (figura 28-3B). seborreica tu b u lar (m oldes de queratina), m onilethrix, trico-
F erm enta la dextrosa y no es resistente a la lisozim a. rexis nu d o sa y crom hidrosis.
C uando se coloca un inoculo en caldo de cultivo y pelos,
coloniza con rapidez estos ltim os. Se p ueden hacer pruebas
de degradacin de carbohidratos, hidrlisis de gelatina y de Tratamiento
urea para identificar la especie.
Se p ro p o rcio n a p o r razones estticas e higinicas. Se reco
m ien d a higiene adecuada, de preferencia con u n jab n an ti
Datos histopatolgicos sptico. Se aplica dos veces al da u n a solucin alcohlica de
form ol al 1 a 2%, tin tu ra de yodo al 1%, bicloruro de m e rc u
No se practica biopsia. rio al 1%, clindam icina o eritrom icina al 1%, fusidato sdico
Captulo 28 - Tricomicosis axilar 305
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Figura 28-3. C. tenuis. A] Colonias en gelosa sangre de borrego. B) Elementos difteroides al examen microscpico.
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29 Queratlisis punteada
306
Captulo 29 - Queratlisis punteada 307
Por ahora, se atribuye a bacterias y actinom icetos que se Cuadro 29-1. Clasificacin de la queratlisis plantar
h an observado m ediante tinciones histolgicas en el fondo
de las depresiones o que se h an aislado de m anera ocasional
Comn (punteada)
y con los cuales se ha logrado reproducir la enferm edad en
sujetos sanos. P odra explicarse la patogenia de la enferm e Queratlisis
plantar _ Hiperqueratosica
dad p o r dos hiptesis: u n a reza que los m icroorganism os (queratoma plantare
causales form an p arte de la flora habitual de los pies, y llegan sulcatum)
a parasitar la capa crnea cuando ocurre aum ento de la
hum edad, m aceracin, friccin y relativa m icroaerofilia;
estos factores increm entan el pH de la piel, con proliferacin El calzado oclusivo, la hiperhidrosis y la h u m ed ad ex-
de bacterias y p rodu ccin de enzim as proteolticas especfi gena suelen favorecer la friccin y la m aceracin. Esto in d u
cas que destruyen el estrato crneo. O tra hiptesis es que la ce parasitacin de u n a capa crnea hiperh id ratad a, y lisis
infeccin proviene del suelo y se ve favorecida po r los m is p o sterio r de los corneocitos. Los cam bios de coloracin p u e
m os factores predisponentes. C on m icroscopio electrnico den deberse a la m ism a h u m ed ad y m aceracin o quiz a un
de b arrid o y transm isin se h an d em ostrado en la queratina pigm ento pro d u cid o p o r el m icroorganism o. El olor des
bacterias filam entosas y cocoides con divisiones tran sv ersa agradable es consecuencia de la prod u cci n de tioles, sulfu
les, as com o en espacios en form a de tnel en el piso de los ras y tiosteres.
hoyuelos, y bacterias con superficie vellosa que son la expre
sin de su actividad queratoltica. U sando anticuerpos
m onoclonales se en cu en tra alteracin en la m aduracin epi Clasificacin
drm ica y presencia de filagrina en la capa crnea.
Vase el cuadro 29-1.
E ntre estos m icroorganism os figuran alguna especie de
Corynebacterium, D. congolensis y Kytococcus (Micrococcus)
sedentarius; este ltim o puede presentar caractersticas p are
cidas a B. subtilis, y los dos p rim eros com parten entre s
Cuadro clnico
caractersticas m orfolgicas, bacteriolgicas y qum icas. Se Se desconoce con exactitud el tiem po de incubacin; parece
ha hallado, adem s, u n a flora bacteriana m uy variada, que ser de 24 a 48 h. La trad a caracterstica se com pone de
incluye Staphylococcus epidermidis, estreptococos del grupo h um edad, bro m h id ro sis y erosiones (hoyuelos).
D y Pseudomonas aeruginosa, entre otros. Es u n a derm atosis p o r lo general bilateral (97%) que se
Corynebacterium (Lehm ann, N eum ann, 1896) es u n localiza en las plantas y es excepcional en las palmas; predom i
m icro o rg an ism o gram positivo, inm vil, que genera ele n a en reas de presin, com o el tringulo anterior de desplaza
m entos bacilares rectos y no ram ificados. Se ha propuesto m iento y en el taln (figura 29-1), y la cara plantar de los
C. keratoliticum. ortejos; casi nunca se ve fuera de las regiones de apoyo; siem
D erm atophilus congolensis (van Saceghem , 1915) es u n pre est constituida p o r depresiones puntiform es u hoyuelos.
actinom iceto gram positivo, anaerobio facultativo, que se Puede h ab er erosiones superficiales de 1 a 3 m m de d i
fragm enta en elem entos tanto bacilares com o cocoides y for m etro y 1 a 2 m m de profundidad; el n m ero vara de 5 a
m a filam entos y clulas m viles o zoosporas; produce quera- m s de 100; algunas son crateriform es y en sacabocado o for
tinasas. En anim ales produce u na infeccin superficial m an surcos que confluyen en lesiones circulares o irregulares
conocida com o derm atofilosis (vase m s adelante). (figura 29-2); puede h ab er surcos y placas anulares.
Micrococcus es u n actinom iceto no haloflico, gram po si En conjunto ad o p tan aspecto geogrfico, y su coloracin
tivo aerobio o m icroaerfilo, form a filam entos pequeos, vara de b lanquecina a am arilla, verdosa o gris oscura; dan el
clulas pequeas dispuestas en ttradas o cm ulos irregula
res, inm viles y asporgenos; produce queratinasas y protei-
nasas tipos 1 y 2. La especie tipo es M. lecteus (Schzoeter,
1872; C ohn, 1872), que se h a asociado con m eningitis, ch o
que trm ico y neu m o n a h em orrgica en inm unodeficientes.
A hora el gnero se h a dividido en seis. Micrococcus sedenta
rius se transfiri a Kytococcus sedentarius, que se encu en tra
en el rbol filogentico en u n a ram a vecina a D. congolensis.
Bacillus subtilis ([E hrenberg] C ohn, 1872) perten ece al
g ru po I de la fam ilia Bacillaceae (Fisher, 1895); est fo rm a
do p o r bacilos aislados o en cadenas con u n flagelo lateral.
Elabora pequeas cantidades de sustancias antifngicas
activas.
Estudios ultraestructurales y de segm entos de guanosi-
na-citosina del D NA bacteriano sustentan que Corynebacte
rium sp. es el principal agente causal. Figura 29-1. Queratlisis punteada, aspecto geogrfico.
308 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
Estudio microbiolgico
Si las lesiones son poco notorias, se hacen m s evidentes si se
m ojan 10 a 15 m in. N o se recom ienda el exam en directo con
hidrxido de potasio (KOH) porque el m icroorganism o se
desintegra con m ucha facilidad. Se raspan las lesiones con
hoja de b istur y se realiza u n frotis que se colorea con tin
cin de G ram , previa fijacin con cido actico. Se observan
elem entos bacilares o cocoides y filam entos gram positivos
de m enos de 1 m icr m etro de dim etro. Tam bin se pueden
te ir con Giemsa.
El cultivo se puede efectuar directam ente; es m ejor
tran sp o rta r la m u estra en agar soya tripticasa. Se realizan
cultivos en m edios ricos, com o el extracto de levadura y BHI
agar; el crecim iento de los organism os se favorece si se in c u
ba a 37 C, y sobre to d o en condiciones de m icroaerofilia con
Figura 29-2. Queratlisis punteada.
5 a 10% de dixido de carbono ( C 0 2). Tam bin se utilizan
m edios especficos, com o gelosa sangre, EMB y pruebas b io
aspecto de suciedad. La form a hiperqueratsica con grandes qum icas, zim ogram a y m icrosistem a API-20.
surcos es m uy rara. D. congolensis se cultiva en agar sangre de borrego al 5%
La derm atosis es asintom tica y 78% de los pacientes no o en agar glucosado de Sabouraud o extracto de levadura sin
se percata de las lesiones. stas se acom paan de olor ftido antibiticos; se incuba 48 a 72 h a 37 C en anaerobiosis. O ri
y penetrante; a veces constituye la p rim era m anifestacin gina colonias lisas o speras, de superficie brillante, color
que no ta el enferm o. Se relaciona con hiperhidrosis y m ace- blanco-grisceo y despus am arillo-anaranjado; son re d o n
racin. Rara vez hay p ru rito o lesiones eritem atosas y dolo- deadas e irregulares, con depresiones perifricas. D u ran te el
rosas. Es com n la vergenza p o r m al olor, lo que puede exam en m icroscpico se observan elem entos bacilares y
retrasar la consulta. cocoides, as com o paquetes de zoosporas (figura 29-3). Es
Las infecciones concom itantes p o r bacterias y derm ato- catalasa y ureasa-positivo; lica gelatina e hidroliza alm idn
fitos dan lugar a m aceracin, descam acin y onicom icosis. y casena, m as no x an tin a ni tirosina. P roduce cido, pero no
Z o o s p o ra m vil fla g e la d a
T a b iq u e s v e rtic a le s
y h o riz o n ta le s
E s p o ra s co co id e s
Figura 29-3. Ciclo de Dermatophilus. (Modificada de Rippon JW . Medical Mycology. Philadelphia. W B Saunders, 1988.)
Captulo 29 - Queratlisis punteada 309
Figura 29-4. Biopsia por rasurado. A) Depresin crateriforme menor [H E, 2 0 x ], B] Elementos coroides y bacilares (Gomori-Grocott, 100x],
gas a p a rtir de glucosa y fructosa. N o ferm enta sacarosa, lac tabiques longitudinales y transversales; los fragm entos m iden
tosa, xilosa, m anitol, dulcitol ni sorbitol. Se desarrollan t c 0.5 a 1.5 m icrm etros. Se observan con hem atoxilina y eosi-
nicas m oleculares para su identificacin. na (80%); son basfilos, pero al igual que con la tinci n de
Corynebacterium se cultiva en infusin de cerebro-cora- G ram , la in terp retaci n plantea dificultades a pesar de la
zn, en agar chocolate telurito al 5% o en m edios de extracto positividad para esos colorantes.
de levadura. Se incuba en anaerobiosis a 35 a 37 C con N o son acidorresistentes. Los m icroorganism os se
atm sfera de nitrgeno al 5% y dixido de carbono al 10%. A observan m ejor con tin ci n de G o m o ri-G ro co tt (90%) (figu
las 24 a 72 h aparecen colonias de color blanco, beige (beis) o ra 29-4) y cido perydico de Schiff (PAS) (86%) (figura
caf (m arrn) claro, circulares o convexas; presentan ligera 29-5). En la superficie de la depresin se en cu en tra u n m ate
hem olisis beta. En el exam en m icroscpico se observan ele rial opaco que puede ser depsito de tierra, y en derm is
m entos cocoides y bacilares con algunos filam entos de m enos superficial puede h ab er infiltrado inflam atorio p o r m ononu-
de 1 m icrm etro de dim etro. Las colonias son positivas cleares.
para ureasa. En el estudio histolgico se h an distinguido dos tipos:
Micrococcus sedentarius se cultiva en agar soya tripticasa u n o superficial o m en o r y otro profundo, clsico o m ayor; en
o en infusin cerebro-corazn en anaerobiosis o m icroaero- el p rim ero se en cu en tran en la base de la depresin elem en
filia a 37 C. En 48 a 72 h genera colonias crem osas, lisas y tos cocoides y bacilares, y en el segundo, adem s, filam entos
brillantes de color blanco-am arillento. El estudio m icro sc delgados en sentido vertical.
pico revela elem entos cocoides o filam entos pequeos. Es
ureasa-negativo y se desarrolla en gelatina.
B. subtilis se cultiva en agar sangre. Las colonias son Datos de laboratorio
redondeadas o irregulares de color beige (beis) o caf
(m arrn); luego estn engrosadas y son opacas y tal vez sean N o hay pruebas sricas, ni fluorescencia con lm para de
rugosas. Crece entre 5 y 55 C; hidroliza alm idn y reduce W ood.
nitrato a nitrito; es catalasa-positivo.
Diagnstico diferencial
Datos histopatolgicos
En general, el diagnstico es clnico; no es indispensable el
El diagnstico es clnico, pero el exam en m s til, sencillo y estudio m icrobiolgico ni la biopsia.
confirm ador es la biopsia p o r rasurado (figura 29-4), que Puede confu n d irse con ti a de los pies (figura 6-17),
adem s es prctica y m enos m rbida que la biopsia p o r saca candidosis (candidiasis) (figura 20-8), ti a negra (figura
bocados (punch). Se realiza con la hoja de un bistur o de 9-3), hiperhidrosis, q u erato d erm ia palm o p lan tar punteada,
afeitar; se corta la capa crnea en sentido horizontal asiendo eritrasm a, arsenicism o crnico, verrugas plantares y sn d ro
un fragm ento de piel entre dos dedos; no hay hem orragia; no m e de los nevos basocelulares. N o debe confundirse con la
se requiere equipo quirrgico ni anestesia. derm atofilosis (vase m s adelante).
La lesin est lim itada a la capa crnea, y se observa un a
depresin m ilim trica crateriform e con paredes bien lim ita
das; en sentido vertical m iden 0.5 a 3 m m (figura 29-4). En
98% de los afectados se encu en tran elem entos cocoides o
Complicaciones
bacilares y filam entos delgados, a veces ram ificados, con T ia de los pies.
310 Seccin VI - Enfermedades por actinomicetos y bacterias
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ion v il
r
Contenido
30 Rinosporidiosis 32 Prototecosis y neumocistosis
31 Hialohifomicosis y feohifomicosis
Se estudian en esta seccin m icosis raras, casi todas o portun is Se dividen en hialohifom icosis y feohifom icosis segn
tas; algunas se h an observado slo u na vez o en escasas ocasio se originen p o r hongos m ucedinceos o p o r hongos p ig m en
nes; en otras no se ha confirm ado po r com pleto la relacin tados o dem aticeos (feoides o dem aticeos); las infecciones
entre hongo y enferm edad, o incluso la causa es discutible. p o r Scytalidium p ueden incluirse en am bos grupos ya que
Dado que son hongos de baja virulencia, es probable que en los agentes causales p ertenecen tan to a los m ucedinceos
algunas enferm edades no se desarrolle el agente causal y el com o a los dem aticeos.
hongo aislado sea un patgeno secundario. Este am plio n m e D ada la m uy am plia distribucin de los hongos que o ca
ro de enferm edades com prende micosis generadas p or m ohos sionan estas m icosis, es im p o rtan te distinguir entre contam i
o levaduras. La m ayor parte de estas micosis depende de h o n nacin, colonizacin e infeccin.
gos que p o r lo general viven com o saprofitos del am biente y Tam bin se incluyen enferm edades p o r protozoarios
actan com o oportunistas favorecidos por diversas circuns acuticos com o Rhinosporidium seeberi, padecim ientos debi
tancias actuales, por lo cual el nm ero de hongos en potencia dos a algas com o Prototheca, as com o m icroorganism os
patgenos es ilimitado, y su tratam iento difcil; casi siem pre se recientem ente in co rp o rad o s a los hongos, com o Pneum ocys
recurre a anfotericina B, 5-fluorocitosina, derivados triazli- tis jiroveci, y algunos que causan enferm edades en los an im a
cos y equinocandinas, con resultados variables; estn en inves les com o P hytium insidiosum.
tigacin nuevos antim icticos sistmicos.
30 Rinosporidiosis
Es probable que el p rim er caso haya sido observado en 1892 Posadas (cap. 16) y alum no del profesor Robert W ernicke en
por M albran en A rgentina, y el segundo en 1897 po r Ellet en Buenos Aires, describi en su tesis el prim er caso; estudi a
EUA. En 1900, G uillerm o Seeber, condiscpulo de A lejandro u n agricultor de 19 aos de edad con u n plipo nasal, y co n
313
314 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
sider al agente causal u n protozoario sim ilar al en contrado u n a m xim a incidencia entre 21 y 30 aos de edad, con afec
por Posadas, y le llam Coccidioides. cin nasal y nasofarngea en 81%, ocular en 14%, y 7 casos
En 1903, O Kincaly, en India, com unic u n caso de generalizados.
psorosperm osis que observ desde 1894 e intro du jo el tr
m ino Rhinosporidium . En 1905, E. A. M inchin y H. B. Fan-
th am llam aron al m icroorganism o Rhinosporidium kinealy. Definicin
En 1907, A lm roth E dw ard W right public un caso originario
Es u n a enferm edad infecciosa de h u m an o s y anim ales. Se
de Tennessee, con lesiones nasales, que haba sido estudiado
origina p o r Rhinosporidium seeberi y se m anifiesta p o r lesio
p o r Ellet en 1897.
nes m u cocutneas que afectan p rincipalm ente la m ucosa
En 1923, J. H. A shw orth public el p rim e r caso en E sco
nasal y la conjuntiva. Se caracteriza p o r plipos vasculariza-
cia en u n estudiante de la India con lesiones nasales; present
dos y friables de evolucin crnica. El agente causal se detec
u na m onografa de la enferm edad ante la Royal Society of
ta en las lesiones; es u n p rotozoario acutico del Reino
Edinburgh; concluy que el agente causal era u n hongo, y le
P rotista (M esom ycetozoa). El diagnstico se realiza al obser
denom in Rhinosporidium seeberi. En 1925, V. D enti, en Ita
var los esporangios en el exam en directo o el estudio histopa-
lia, inform el p rim er caso europeo. En 1964, W. A. E. K aru-
tolgico.
naratne public en Londres u n a de las m onografas m s
com pletas. En 1974, S. S. D avid revis la n om enclatu ra y
public cuatro casos en la literatura otorrinolaringolgica.
En 1950, R. M endiola y R. C orts O choa com unicaron
Datos epidemiolgicos
el prim er caso en Mxico, y en 1969, Jorge Vega N ez y Es cosm opolita; predom ina en regiones densam ente pobladas
A belardo H errero observaron dos casos familiares; en 1966 y con malas condiciones higinicas, pero se ha encontrado en
y 1969 G m ez-Leal y Sadi De Buen, respectivam ente, co m u todos los estratos socioeconm icos. D esde 1964 se h an recopi
nicaron la localizacin conjuntival. En 1975, A m ado G o n z lado en el m u n d o 2 000 casos; 88% proviene de India, Ceiln
lez M endoza y Benito A ustria revisaron la literatura m exicana (Sri Lanka) y Brasil, donde es endm ica (figura 30-1). Tam
y aadieron dos nuevos casos, y en 1977, J. Portilla-A guilar, bin existe en EUA, Paraguay, A rgentina (en la regin d en o
M. Reynoso-G arca y G. V ivar-M eja publicaron en la G aceta m inada El Chaco), Colombia, Venezuela, islas del Caribe,
M dica de M xico un caso nasal. Irn, frica, Asia, Europa y pases del Este; no se ha enco n tra
En 1986, M. G. Levy, D. J. M euten y E. B. B reitschw erdt do en Australia. En Serbia (Yugoslavia) recientem ente se
sealaron el cultivo en clulas epiteliales. En 1999, K. B. inform u na epidem ia de 21 casos, todos expuestos a la m ism a
Ahluw alia propuso com o agente causal u n m icroorganism o fuente de agua estancada. En M xico se conocen unos 20 casos
procaritico unicelular, Cyanobacterium (Microcystis) aeru- que provienen de M ichoacn, Jalisco, Guanajuato, ciudad de
ginosa que encontr en agua d ond e se ba aban pacientes con Mxico, Veracruz, M orelos, Oaxaca y Yucatn.
rinosporidiosis, y en m uestras clnicas. Se presenta entre los 3 y 90 aos de edad, y pred o m in a
En 2007 Vijaya Sudarshan, N. K. Goel, R. G ahine, C. entre los 20 y los 40 aos; la relacin varn:m ujer es de 8:1;
K rishnani en India com unicaron 462 casos en 12 aos con la m odalidad ocular es preponderante en mujeres, y antes de la
Captulo 30 - Rinosporidiosis * 315
p u b ertad afecta a am bos sexos p o r igual. Afecta a cualquier lo de transm isin. El agua com o hbitat natural tiene com o
grupo tnico. N o se ha d em ostrado transm isin in te rh u m a evidencia epidemiolgica: exposicin a estas fuentes especial
na; es probable que los casos fam iliares provengan de u na m ente en Asia, lesiones en la nariz y los ojos, ocupacin rela
fuente com n en el agua o suelo. Se observa m s a m enudo cionada con ros (pescadores, buzos o quienes extraen arena
en personas que se ba an, n adan o trabajan en aguas estan y lodo) y baos en ros o lagos, presencia en anim ales acuti
cadas. C om o la infeccin ocular predom ina en zonas ridas, cos o con hbitos acuticos (patos), traum atism o con m ate
se ha sealado al polvo com o vector. No se conoce algn fac rial contam inado (m icrotraum atism os p o r introduccin de
tor constitucional que predisponga a la enferm edad. granos de arena en los ojos y p o r el frote).
Se h an com unicado 100 casos en anim ales: ganados Se considera u n a infeccin transepitelial que es probable
equino y bovino, as com o en perros, patos y un pjaro; en que penetre p o r u n traum atism o in o cu lad o r y pase in vivo
peces y anfibios se ha observado u na enferm edad parecida. p o r u n ciclo de desarrollo com pleto (figura 30-2); este ciclo
se ha deducido a p artir de su aspecto histopatolgico, y co m
p ren d e aum ento de tam ao, m aduracin, y repeticin del
Etiopatogenia ciclo o propagacin seriada. Las esporas se in tro d u cen en la
m ucosa subepitelial cuando m iden 6 a 9 m icrm etros de d i
Clsicam ente se origina p o r el hongo R. seeberi ([W ernicke, m etro (estado trfico); en esta etapa presentan p ared de que-
1900] Seeber, 1912). En el pasado se consideraba d entro de ratina, p rotoplasm a claro y u n solo ncleo vesiculoso. La
Zygomicotina, orden Chytridiales, familia Coccidioidaceae, y espora crece desde 10 a 12 hasta 50 m icrm etros (etapa de
cronolgicam ente se ha denom inado: R. seeberi, 1900; Cocci- crecim iento), no hay divisin nuclear, y en el protoplasm a
dium seeberia, 1903; R. kinealy, 1904; R. equi, 1913; R. seebe- aparece u n m aterial lipdico granular.
ria, 1923; R. am azonicum , 1944; R. ayyari; 1958; y R. seeberi, Pasa entonces de 60 a 150 o 350 m icrm etros (etapa de
1999. m aduracin); hay divisin nuclear; p o r dentro de la pared
H oy en da, p o r secuencias de DNA se considera un pro- de q u itin a (que consta de dos capas: u n a externa eosinoflica
tozoario acutico, catalogado en el reino P rotista dentro de y u n a in tern a hialina) aparece u n a capa de hem icelulosa y se
M esom ycetozoa (M endoza, 2002) y que com parte caracte p ro d u cen alrededor de 2 000 ncleos; al principio stos tie
rsticas con m icrobios que causan infecciones en peces. Su n en u n a distribucin zonal d entro de la vescula (espo ran
clasificacin taxonm ica no es definitiva, dado que es im p o gio), y form an endosporas in m ad u ras de paredes lisas que
sible hacer que crezca en m edios de cultivo, y su caracteriza m id en 1 a 2 m icrm etros; p o sterio rm en te m igran hacia el
cin se basa en estudios ultraestructurales, com ponentes de centro de la vescula al m ism o tiem po que m ad u ran, y alcan
la pared, ciclo de vida, com ponentes celulares, secuencia del zan u n tam a o de 5 a 10 m icrm etros, contienen num erosos
cido desoxirribonucleico (DNA) y anlisis de subunidades glbulos citoplasm ticos refrctiles y es posible enco n trar
ribosom ales (18S). dentro de u n esporangio m ad u ro 16 000 a 20 000 endosporas
(esporangiosporas).
En la parte in tern a de la pared del esporangio se abre un
Taxonoma poro en la capa de hem icelulosa; las endosporas em igran
hacia el poro y al salir a travs de l ocasionan ro tu ra del espo
Reino: Protozoa rangio; hay u n m aterial m ucoide que em bebe las endosporas,
Filo (P hylum ): N eom onad a probablem ente u n polisacrido que inhibe la fagocitosis y
Subfilo (Subphylum ): M esom ycetozoa previene la p enetracin de los m edicam entos. Las end ospo
Clase: M esom ycetozoea ras representan esporas asexuadas; cada u n a tiene u n ncleo
O rden: D erm ocystida con u n a estru ctu ra llam ada cariosom a (presente en Protista),
Familia: R hinosporideaceae y da origen a u n a form a tisular llam ada trofocito, que puede
G nero y especie: Rhinosporidium seeberi m edir de 10 a 100 m icrm etros; tienen paredes eosinoflicas
refrctiles con citoplasm a granular, ncleo plido con nuclo
Tiene bajo potencial patognico, o parece h aber resis
los prom inentes y que originan u n nuevo ciclo de desarrollo
tencia n atural a la infeccin; no se com porta com o o p o rtu
(figura 30-3). El ciclo y los plipos se h an reproducido in vitro
nista. Al parecer R. seeberi tiene varios m ecanism os de
evasin de la respuesta in m u n itaria que p o d ran explicar la en cultivo de clulas epiteliales; fuera de esta circunstancia ha
cronicidad, la recurrencia y la disem inacin. Los casos de resultado im posible cultivarlo e inocularlo (figura 30-5).
disem inacin cutnea pueden depender de autoinoculacin La propuesta de Microcystis aeruginosa de u n organism o
p rocarionte com o agente causal es poco probable.
y se sabe que no deja in m u n id ad y que no hay transm isin
interhum ana.
Por los lugares geogrficos donde predom ina, se ha rela
cionado con ciertas costum bres religiosas, com o baarse en
ros durante algunas festividades, o el hbito de lim piarse
Clasificacin
m ecnicam ente la nariz antes de entrar a las m ezquitas. La M ucocutnea (nasal y conjuntival).
localizacin uretral y en el pene era m s frecuente en m u sul D isem inada.
manes; es probable que el agua de las abluciones sea el vehcu O tras localizaciones.
316 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
Figura 30-2. Ciclo de desarrollo in vivo de Rhinosporidium seeberi. Estado trfico: a, b, c, esporangio joven [trofocito]. Estado de crecimien
to; d, formacin de endosporas; e, endosporas inmaduras. Etapa de maduracin; f, esporangio maduro; g, endosporas maduras (esporan-
giosporas); h, j, endosporas liberadas; k, endospora libre.
Datos histopatolgicos
Hay hiperplasia epitelial; el tejido conjuntivo presenta edem a
y est vascularizado y fibrom atoso, y puede m o strar necrosis;
hay datos de inflam acin crnica con infiltrados de linfoci-
tos, plasm ocitos, neutrfilos, histiocitos y clulas gigantes
tipo cuerpo extrao, con pocos eosinfilos. C on hem atoxili-
na y eosina se observan los esporangios de 50 a 350 m icr
m etros, de p ared gruesa, que sem ejan vesculas; cuando
estn colapsados p o r la salida de las endosporas adoptan for
m as sem ilunares; las esporangiosporas m iden 7 a 12 m icr
m etros, y los trofocitos (esporangios m uy jvenes, con pared
delgada y sin divisiones), 10 a 100 m icrm etros (figura 30-3).
Los p rim ero s se tien con Gridley, PAS y Giem sa; las esporas
slo se colorean con este ltim o; las clulas del esporangio se
ti e n con m u cicarm n de Mayer. Tam bin se ti en con PAS,
G o m o ri-G ro co tt y Verhoeff-Van Gieson.
Se puede practicar estudio citolgico y de fluorescencia. septal, obstruccin de las vas respiratorias superiores, o cri
La microscopia electrnica de las endosporas ha m ostrado sis convulsivas.
cuerpos electrodensos que parecen ser una reserva nutricia; en
los esporangios jvenes se han descrito cuerpos laminados.
Tratamiento
Datos de laboratorio El nico eficaz es la extirpacin quirrgica, criociruga o la
electrodesecacin. Se recom ienda la adm inistracin conco
No hay pruebas serolgicas, inm unitarias ni cultivos. Se p re m itante de anfotericina B intralesional com o terapia adyu
cisa estudio otorrinolaringolgico, oftalm olgico y a veces vante; el ndice de recurrencias es de hasta 50%. Se h an usado
imagenolgico. con eficacia variable los antim oniales trivalentes y pentava-
lentes com o el neoestibosn, 0.2 a 0.3 g/da p o r va intrave
nosa; dapsona (diam inodifenilsulfona [DDS]), 100 a 200
Diagnstico diferencial m g/da; esta ltim a im pide la m ad u raci n de los esp o ran
gios, y puede usarse d u ran te 12 a 18 sem anas; adem s, es til
Plipos nasales o conjuntivales, mucocele, hem angiom as,
p o r su efecto antiinflam atorio. Sin xito se h an usado antim i-
condilom as acum inados y planos, tuberculosis y m icobacte-
cticos, antipaldicos, antibacterianos y corticosteroides;
riosis, lesiones tum orales, criptococosis, rinosclerom a y leish
com o se m encion, los antim oniales tien en algn efecto y
maniasis.
slo h a m o strad o eficacia la dapsona.
Por alteraciones histopatolgicas, con Coccidioides sp
(figura 16-9), Cryptococcus spp (figura 21-8), E m m onsia cres-
cens y adiaspirom icosis (figura 31-3); histoplasm osis (figuras
17-8 y 17-9), paracoccidioidom icosis (figura 18-8) y blasto-
Pronstico
m icosis (figura 19-7). La evolucin casi siem pre es crnica y benigna; el ndice de
recurrencias es alto. Es excepcional la presentacin disem i
n ad a grave.
Complicaciones
Infeccin agregada, hem orragia (puede am enazar la vida
d ependiendo de la localizacin de la lesin), perforacin
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Hialohiomicosis y feohifomicosis
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sium on O ppo rtu n istic Fungus Infections; as, este grupo de que p roduce aleucia txica alim entaria; sta puede ocasionar
hongos qued separado de los hongos patgenos clsicos. sntom as gastrointestinales, supresin de la m dula sea, y
Estas m icosis p o r hongos oportunistas filam entosos o m uerte.
m ohos se dividen en hialohifom icosis y feohifom icosis segn Por colonizacin de lentes de contacto puede dar lugar a
se originen p o r hongos hialinos (m ucedinceos) o p o r h o n queratitis; cuan d o se presen ta en q u em aduras o heridas es
gos pigm entados o feoides (dem aticeos). A lgunos hongos crucial distinguir entre contam inacin, colonizacin o inva
del gnero Scytalidium pueden incluirse en am bos grupos sin. Causa onicom icosis blanca superficial, casi siem pre
dado que algunas especies sinanam orfas pertenecen a los acom paada de paroniquia; p uede afectar los tejidos vecinos
m ucedinceos (S. hyalinum ) o a los feoides (S. d im id ia tu m ). y generar eccem a y celulitis. El desarrollo en uas puede ser
Tales infecciones tienen u na prevalencia m s alta tanto colonizacin, p ero puede originar u n a enferm edad que se
en nios com o en adultos p o r el uso de inm unosupresores o detecta p o r cam bios ungueales; bajo vendajes oclusivos, p u e
de antibiticos de am plio espectro, as com o en neonatos con de invadir la piel. El m icetom a es u n ejem plo de enferm edad
bajo peso al nacer, y en pacientes con alteraciones de la b a rre cutnea y de tejido celular subcutneo o hueso, e incluso
ra epidrm ica p o r traum atism os o quem aduras. El cuadro puede ocasionar infeccin sistmica.
clnico depende del rgano afectado; cuando afectan piel se
m anifiestan fundam entalm ente p o r ppulas, lceras y n ecro
sis. El diagnstico debe confirm arse con estudio histopatol-
gico y m icolgico. En form as disem inadas y sistm icas la
Rhodotorula [rodotorulosis)
m ortalidad es alta. Es u n con tam in an te habitual del laboratorio, que produce
En 1957, Stefani y Allegra inform aron las prim eras colonias lisas y brillantes con pigm entos carotenoides;
infecciones fngicas en pacientes neutropnicos con cncer, Rhodotorula no ferm enta glcidos, es ureasa-positiva, y
y en 1974 Ajello y colaboradores propusieron los trm in o s crece a 25 C en 2 a 3 das; desde el p u n to de vista m icros
hialohifom icosis y feohifom icosis para distinguir las cpico p roduce levaduras ovoides de 2 a 6.5 m icrm etros
micosis causadas p o r hongos hialinos u oscuros y que p re de dim etro. R. mucilaginosa es de distribucin universal,
sentan filam entos in vivo. En esta clasificacin se excluyen las se asla de la N aturaleza, la piel y las m ucosas del ser
que ya tienen u na denom inacin bien establecida, com o la hu m an o y de anim ales (cap. 20 y figura 31-1).
aspergilosis y la zigom icosis en las prim eras, o la ti a negra y En ocasiones coloniza la piel, los pulm ones, el tubo
la crom oblastom icosis en las segundas. digestivo y las vas urinarias, pero tam bin genera infeccio
nes sistmicas, pulm onares, renales y del sistema nervioso
central (SNC); se asocia con catteres venosos o aplicacin
Hialohifomicosis intravenosa de soluciones contam inadas, prtesis valvula
res o dilisis peritoneal. No existe predom inio de sexo o
Definicin raza, pero los ancianos son m s susceptibles. Causa funge -
El concepto de hialohifom icosis se refiere a infecciones m ia, especialm ente en pacientes con enferm edades hem a-
m icticas cuando en su m odalidad parasitaria no hay pig to-oncolgicas, com o leucem ia y linfom a no-H odgkin.
I
m ento en las paredes celulares. En sentido am plio, el trm ino
incluye aspergilosis; seudallescheriasis; queratom icosis; fusa- Basidiomicosis
i
riosis; infecciones po r especies de Scopulariopsis, de Paeci-
Es ocasionada p o r basidiom icetos que p erten ecen a Basi-
lomyces o de Beauveria, e incluso basidiom icosis. Sin embargo,
diom ycota, m uchos de los cuales son patgenos para
ste es u n concepto dinm ico que no reem plaza nom bres
plantas, o saprofitos. Son m ohos, pero pued en ten er esta
establecidos por el uso (p. ej., aspergilosis), y que deben con
dos levaduriform es en su ciclo. M uchos de estos hongos
servarse para evitar confusiones. H oy en da, se consideran
causan m icetism o, efectos alucingenos o alergia, y pocos
entre los agentes causales m s de 20 gneros y 70 especies.
se h an asociado con verdaderas infecciones en seres
Fusarium es un hongo que puede ocasionar prdidas
hum anos. Se ha descrito Schizophyllum com m une que se
econm icas en la agricultura, o m orbilidad y m ortalidad
320
Captulo 31 - Hialohiomicosis y feohifomicosis 321
Las m anifestaciones clnicas son variadas y la va de infiltrados densos y cavitacin en los hilios y pices p u l
infeccin puede ser endgena o exgena. Llega a causar m onares.
enferm edad bronquial o bronco p u lm o n ar parecida a El diagnstico diferencial com prende aspergilosis
tuberculosis; hay fiebre, taquicardia, y tos con abundante (figura 23-1), candidosis (candidiasis) y granulom a can-
expectoracin m ucoide, que puede ser blanquecina, didsico (figuras 20-1 y 20-14), am ebiasis intestinal, as
p u ru lenta o hem optoica; es posible que haya traquetis y com o onicom icosis p o r derm atofitos (figura 6-18) o por
asma; la evolucin es crnica y rara vez fulm inante. Candida (figura 20-11).
En la boca afecta la lengua, el velo del paladar, los En el exam en directo se confunde con derm atofitos,
carrillos y las encas; se caracteriza p o r eritem a y placas Candida y Trichosporon; en el aspecto m acroscpico de
m ucosas blanquecinas que se acom paan de ardor; puede los cultivos, con Acrem onium (figura 31-9) y Coccidioides
co ntribuir de m anera secundaria a la lengua negra vellosa sp (figuras 16-10 y 16-11) y en el estudio m icroscpico de
(figura 20-1). los cultivos, con Candida (figura 20-19) y Trichosporon
La form a gastrointestinal se ha asociado con infec (figura 8-6).
cin p o r virus de la inm unodeficiencia hu m an a (V IH ), y N o hay tratam iento especfico; algunas form as respira
sem eja enterocolitis, con dolor abdom inal y diarrea. torias m ejoran con yoduro de potasio, 3 a 6 g/da, p o r va
En la piel se h an descrito lesiones intertriginosas en oral, o con nistatina en aerosol (1 500 000 UI) o tabletas
las axilas, las ingles, regiones subm am arias y surco in ter (500 000 UI) segn la presentacin clnica. La afeccin de
glteo; hay eritem a, escam as y m aceracin, y en ocasiones m ucosas se trata con violeta de genciana en solucin acuo
placas satlite; se acom paa de prurito. Puede afectar sa al 1%, o con nistatina en solucin o gel (200 000 U /m l).
uas, en especial de las m anos, las cuales son quebradizas En la piel se puede aplicar cualquiera de los derivados az-
y m u estran estras y cam bios de coloracin; a veces se p re licos. En m odalidades disem inadas y sistmicas se recurre
senta oniclisis e inflam acin periungueal. Se han obser a anfotericina B, derivados triazlicos com o itraconazol o
vado m odalidades profundas con nodulos y ostelisis, y voriconazol, caspofungina (asociada a itraconazol) o mica-
casos generalizados, especialm ente en sujetos inm u no su - fungina. El fluconazol tiene u n a eficacia m uy variable.
prim idos, com o aquellos con leucem ia, linfom a, SIDA
(sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), trasplante Infecciones por Trichosporon
de m dula sea y n eu tro p en ia p o r quim ioterapia.
(tric o sp o rio sis o trico sp o ro n o sis]
En esputo, escam as o exudado se realiza exam en
directo con hidrxido de potasio, solucin fisiolgica o En 1890, G. Behrend cre el gnero Trichosporum, y en
yodopovidona (Lugol). Se observan filam entos tabicados 1902, Jean Paul Vuillemin denom in a la piedra blanca tri-
y elem entos ovales, rectangulares o esfricos de 4 a 8 cosporia nodosa, y al agente causal, T. beigelii; en 1926, N.
m icrm etros de dim etro (en form a de barril). Tam bin O ta lo denom in Trichosporon cutaneum. Es el agente cau
se identifican en u n frotis con tincin de G ram . sal de piedra blanca (cap. 8); son hongos filamentosos de la
El cultivo se realiza en m edios habituales, com o el de familia Cryptococcaceae; presentan artroconidios y blastos-
S abouraud solo o con antibacterianos, pero sin ciclohexi- poras, por lo que tam bin se estudian entre las levaduras.
m ida (A ctidione), ya que es inhibidor. Se incuba a la te m Trichosporon beigellii es el lectotipo y T. cutaneum es
peratura am biente. En dos a cinco das se obtienen u n sinnim o que debe abandonarse. R ecientem ente T.
colonias de color blanco o beige (beis), de aspecto atercio cutaneum y T. beigelii se transfirieron a T. ashaii. Las espe
pelado; luego son finam ente vellosas, radiadas, plegadas y cies aceptadas del gnero Trichosporon son: T. ovoides, T.
hm edas (figura 31-2). inkin, T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum y T. mucoides.
En el estudio m icroscpico se encuentran filamentos T. inkin es el agente causal m s frecuente de p ied ra blanca
tabicados que se disocian en artrosporas rectangulares de 4 genital; ste, adem s de T. asahii y T. mucoides tam bin
p or 10 m icrm etros; se disponen u na tras otra y recuerdan causa piedra blanca, as com o infecciones sistm icas y
vagones de ferrocarril (figura 3-29); despus se redondean m ucocutneas. Los factores predisponentes son n e u tro
sus ngulos y sem ejan levaduras ovales (figura 3-41); si penia, trasp lan tes, in terv en ci n q u ir rg ica cardiaca,
stas germ inan se producen artrosporas, pero nunca blas- q u em ad u ras extensas, heridas quirrgicas abiertas y tr a
tosporas. El hongo asimila glucosa y galactosa, no desdobla tam ien to con esteroides.
arbutina ni reduce tetrazolio, no ferm enta azcares y es Es factible aislarlos de piel sana, bucofaringe y heces, o
ureasa-negativo. No se realiza inoculacin en animales. puede m anifestarse p o r neum ona, endocarditis, encefali
En el exam en histopatolgico se en cu en tran datos de tis, afeccin renal, sepsis o localizaciones en otros rganos;
supuracin y necrosis con infiltrados de linfocitos, histio- en la piel pueden encontrarse ppulas purpricas com o
citos y algunas clulas gigantes. Se observan filam entos consecuencia de fungemia; as com o lceras y necrosis. En
tabicados, con artrosporas. Se visualizan m ejor con cido inm unocom petentes hay casos que afectan uas, pliegues o
perydico de Schiff (PAS) o tincin de G om ori-G rocott. pies, y recuerdan las derm atofitosis y las candidosis; se ha
No se practican in traderm orreaccin ni estudios serol- encontrado con u na frecuencia de 0.56% en la poblacin
gicos. En las radiografas de trax es posible en con trar general, y en 9.8% de los pacientes diabticos.
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 323
Vacuolas
Esfrula
(pared gruesa]
Ncleo
/ var. parvum
(10 a 13 m ieras]
la luz de los conocim ientos actuales parece co rrespo n der a presenta en inm unodeficientes. Responde poco a los antim i-
P. boydii. cticos, los fungom as p u ed en m ejorar con la extirpacin
En 1911, P. A. Saccardo y G. Redaelli m encion aro n en q u irrgica y con m iconazol p o r va intravenosa.
diferentes publicaciones a u n paciente de G. Tarozzi (1909) El padecim iento se considera la causa m s frecuente de
con u n a m icosis de un pie ocasionada p o r M onosporium m icetom as p o r granos blancos (cap. 12). Se h an inform ado
apiospermum, hifom iceto asexuado. En 1919, A ldo Castella- unos 70 casos de localizacin pulm onar. El m icetom a es ms
ni den o m in a esta fase im perfecta Scedosporium apiosper habitual de los 20 a 40 aos de edad y en varones; la p ro p o r
m um . En 1922, Shear describi com o agente de m icetom a un cin entre varones y m ujeres es de 4:1; afecta sobre to d o a
ascom iceto hom otlico: Allescheria boydii. En 1943, Pablo cam pesinos. La otitis p red o m in a en n ios (cap. 11).
Negroni, H. H errm an n e I. Fisher llam aron a esta fase sexua Las otras m odalidades clnicas d ep en d en de los factores
da Pseudallescheria sheari. En 1944, C hester W ilson E m m ons predisponentes: linfom as, leucem ias, cavidades o quistes
dem ostr la conexin entre los estados anam orfo y teleom or- pulm onares, uso de glucocorticoides o citotxicos, o inm u-
fo de este hongo. En 1970, D. M alloch transfiri la fase p er nodepresin. Se ha observado en EUA, Canad, Rum ania,
fecta al gnero Petriellidium, pero en 1984, M ichael M cG innis, Venezuela, A rgentina, Sudn, Somalia, Senegal, India y
A. A. Padhye y cois, lo colocaron o tra vez en Pseudallescheria Mxico. P redom ina en regiones con precipitacin pluvial
(cap. 4). alta (1 000 a 2 000 m m 3), y no se en cu en tra en zonas ridas.
Es u na m icosis causada p o r Petriellidium (Pseudallesche E ntre los rganos y sistem as que p ueden q uedar afecta
ria) boydii, con un estado anam orfo Scedosporium (M onospo dos estn la piel, los pulm ones, las m eninges, el encfalo, el
rium ) apiospermun y es sinanam orfo Graphium eum orphoum . sistem a m usculoesqueltico, el endocardio y los ojos; en for
Estas m icosis son cosm opolitas y tienen distribucin m u n m a parasitaria el agente causal no form a granos y slo se
dial, pero S. prolificans se observa principalm ente en Espaa en cu en tra en form a de filamentos.
y A ustralia. O rigina m icetom a (99%), queratitis, sinusitis, El cuadro clnico d epende de la localizacin y la va de
infecciones del SNC u osteoarticulares y de rganos in ter entrada. La m o d alid ad p u lm o n ar se inicia p o r inhalacin; se
nos, en especial pulm ones. La inoculacin puede ser tra u m m anifiesta com o u n a b ronquitis alrgica p o r colonizacin
tica y la evolucin crnica, o bien aguda y grave si se broncopulm onar, com o bola fngica en cavernas tubrculo-
Captulo 31 - Hialohifomieosis y feohifomicosis 325
sas, o com o u n a form a invasiva neum nica. Es posible que se estudiaron 550 enferm os. Se ha inform ado u n caso de un
haya sinusitis y (por disem inacin hem atgena) m eningitis m dico congols con infeccin p o r V IH que adquiri la
o abscesos cerebrales; artritis y osteom ielitis (P prolificans, enferm edad durante un curso de en trenam iento en el Insti
antes S. inflatum ); endocarditis consecutiva a im plantes val tuto Pasteur; com o no trabaj directam ente con el hongo, se
vulares; abscesos cutneos o nodulos esporotricoides, q u era presum e p o r esto la alta contagiosidad del m ismo.
titis (cap. 10); endoftalm itis, y otom icosis. En form as Slo P. marneffei es patgeno para anim ales y hum anos;
disem inadas la m ortalidad es de 70%. es la nica especie de este gnero identificada com o dim rfi-
En el exam en directo se observan filam entos hialinos o ca. P roduce u n a m icosis o p o rtu n ista del sistem a reticuloen-
granos (figura 12-26). El cultivo se realiza en los m edios dotelial en pacientes que viven en Asia o que viajan a esta
habituales sin ciclohexim ida, y a tem peratura am biente, pero ltim a, y es m s frecuente en Tailandia, noroeste de India,
la ptim a es de 30 a 37 C. La produccin de cleistotecios se sureste de C hina, H ong Kong, V ietnam , Taiwn e Indonesia;
estim ula en agar-papa (patata) o h arina de avena. La colonia en reas no endm icas se ha inform ado en H olanda, A ustra
crece con rapidez en el transcurso de cinco a siete das, y lia, Francia e Italia.
m uestra ab undante m icelio areo y aspecto velloso; en oca La micosis es ocasionada por Penicillium marneffei
siones es radiada y m uestra form acin de corem ios; al p rin (Segretain, Capponi, Sureau, 1959), que desde el p unto de vis
cipio es de color blanquecino, y luego ligeram ente caf ta filogentico se relaciona con especies del gnero Bivertici-
(m arrn); el reverso de la colonia es de color gris o negro. llium y las especies sexuadas Talaromyces (LoBuglio, Taylor,
En el estudio m icroscpico se observan hifas hialinas de 1 1995). O riginalm ente se describi una enferm edad en la rata
a 3 m icrm etros de dim etro, y anelosporas de 4 por 6 o 9 por del bam b (Rhizom ys sinensis) en el sudeste asitico, despus
10 m icrm etros, ovaladas o en form a de lim n, que se p ro d u en pacientes inm unocom petentes, pero no hay evidencia de
cen de m odo aislado o form an grupos a los lados de los coni- que se transm ita de animales a seres hum anos; es m s frecuen
diforos; estos ltim os se agrupan en sinem as o coremios. Los te en inm unodeficientes en tratam iento con corticosteroides,
cleistotecios son globosos, m iden 140 a 300 m icrm etros de con linfoma, con tuberculosis y, en fecha ms reciente, se ha
dim etro, y contienen aseas con ocho ascosporas que m iden 4 observado en la m odalidad epidm ica en sujetos con sida.
a 6 m icrm etros de dim etro (figuras 12-24 y 12-26). El hongo Causa lesiones granulom atosas pulm onares ( 7 1 a 86%)
asimila glucosa, urea, nitrato de potasio y am onio, no as lac nicas o m iliares, as com o infecciones disem inadas casi
tosa ni maltosa. Si se inocula en ratones produce tortcolis. siem pre m ortales que se acom paan de fiebre, anem ia,
En el estudio histopatolgico se encuentran hifas ra m i reduccin de peso, linfadenopata (46 a 56%), hepatoesple-
ficadas y conidios en form a de lim n; son m uy caractersti nom egalia (43 a 50%), afeccin de m dula sea. En 50% hay
cas hifas paralelas y puentes que dan lugar a figuras en H, afeccin cutnea con ppulas, lesiones m oluscoides acom pa
conidiacin intravascular y conidios de color p rp u ra o caf adas de linfadenopata o lesiones nodulares. En la m ayora
(m arrn) en los tejidos. Si est disponible, es conveniente la de casos hay afeccin del sistem a reticuloendotelial; llega a
hibridacin in situ. confundirse con histoplasm osis.
El diagnstico diferencial com prende m icetom as acti- Penicillium m arneffei en los cultivos en m edios hab itu a
nom icticos (figuras 12-2 a 12-19 y 12-12 a 12-14), aspergi- les es u n hongo de crecim iento rpido y aspecto granuloso o
losis (figura 23-1) y zigom icosis rinocerebral (figura 22-3). pulverulento; al principio es blanquecino y despus verde-
El tratam iento consiste en extirpacin quirrgica, anfo am arillento o verde oscuro (figuras 31-4 y 31-5), en ocasio
tericina B, m iconazol p o r va intravenosa o ketoconazol, nes azulado con bordes blanquecinos; el reverso es de color
itraconazol o posaconazol p o r va oral. El m ejor frm aco es caf (m arr n ) o rojo. A tem p eratu ra am biente, en agar glu-
el voriconazol. co sa-peptona o infusin de cerebro-corazn, es u n m oho
blanquecino que em ite u n pigm ento rojo grosella que se
d ifunde al m edio de cultivo desde los prim eros das de desa
Infeccin por P en icilliu m m a rn e ffe i rrollo. A 37 C en agar sangre o m edios sintticos m uestra
(Link, Gray, 1821] [peniciliosis] fase dim orfa levaduriform e.
Hay alrededor de 200 especies de este gnero; la nica p at En el estudio microscpico se observan filides aisladas o
gena es Penicillium marneffei. en conidiforos ramificados o no, con ramificaciones secun
El p rim er caso se report en 1911 en un paciente con darias (m tulas) en las que se disponen las filides con cadenas
infeccin vesical; el agente causal se identific com o Penici de conidios redondeados, lisos o rugosos; toda la estructura
llium glaucum . En 1956, R. J. C apn y colaboradores la des tiene aspecto de brocha o penicillus (figura 31-6).
cribieron en u na rata china en cautiverio en el instituto La reproduccin es clsica del gnero Penicillium-, en el
Pasteur de Indonesia en D alat (V ietnam ), y en 1959, G abriel vrtice del conidiforo se originan m tulas con cuatro a cin
Segretain identific el hongo. En 1988 se com unic el p rim er co filides en verticilo en form a de botella (que dan aspecto
caso en u n paciente con SIDA. de m ano de esqueleto), con conidios elipsoidales o globo
H asta 1995, se conocan 194 casos en sujetos sin altera sos en cadenas (figuras 31-4 a 31-6).
ciones inm unitarias, y 148 en pacientes con infeccin po r En la form a parasitaria obtenida p o r aspirado de m d u
virus de la inm unodeficiencia hu m an a (VIH ). En el hospital la sea, el m icroorganism o es intracelular (en macrfagos)
universitario de C hiang M ai en Tailandia, entre 1991 y 1994 ovalado, de 2 a 4 m icrm etros, y se reproduce p or divisin
326 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
* 4
*' * V* G V
* ' ' 4,"
Fialosporas
Filides.
M tulas
M acroconidios arqueados
7 [en "m edia lun a"]
Filides
Microconidios
M esoconidios
Pythium insidiosum
p ara lim piarlos (ReNu, Baush & Lom b) que fue retirada del Las presentaciones disem inadas que generan m o rtali
m ercado voluntariam ente en Estados U nidos po r el m ism o d ad m uy alta (25 a 51%) o cu rren sobre to d o en pacientes con
laboratorio. En Francia se ha aislado del am biente de las p is enferm edades hem atolgicas, com o leucem ia y en trata
cinas, p o r lo que se cree que es la fuente para onicom icosis, m iento con quim ioteraputicos y trasplante de m dula;
en especial en inm unocom prom etidos. especialm ente en pacientes con n eu tro p en ia m en o r a 100
Puede originar infecciones localizadas o sistmicas, clulas/m m 3. Estos casos se deben a F. solani, F. oxysporum y
com o onicom icosis (blanca superficial), perionixis, q u erati F. verticilloides (F. m oniliform e).
tis (cap. 10), lesin cutnea localizada, endoftalm itis, otitis, Fusarium es un hifom iceto clasificado en los ascomice-
sinusitis, pansinusitis necrosante, artritis, osteom ielitis, colo tos, pero la identificacin es difcil y se basa en la reproduc
nizacin de quem aduras, m icetom a, endocarditis, abscesos cin anam orfa; se utiliza m edio de Sabouraud, agar-papa
cerebrales, o enferm edad sistm ica que suscita lesiones cu t (patata) con dextrosa o sacarosa, y agar jugo de tom ate con
neas (80%) nodulares, de tipo vasculitis fngica, pstulas, en verduras. Hay sistemas de nom enclatura taxonm ica que han
diana, tipo ectim a o escaras (figura 31-8), sem ejantes a pani- p erm itido identificar 33 especies. El hongo crece en 5 a 7 das
culitis, acom paadas de dolor intenso. y produce colonias de crecim iento rpido, vellosas o algodo-
328 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
Figura 31-7. A ) Examen directo de crnea con presencia de conidios; B) cultivo de Fusarium; C] estudio microscpico.
nosas; em ite pigm ento de color lila o rosado, que puede variar desarrollo selectivo de Fusarium, en especial a p artir de ali
de u na especie a o tra o con las resiembras. Las clulas coni- m entos infectados.
digenas estn aisladas o agrupadas en esporodoquios (figura El pronstico se relaciona fu n d am en talm ente con la
3-26), la produccin de conidios es estim ulada por la luz, y recuperacin de neutrfilos; se utiliza anfotericina B (en p a r
stos se generan en filides sin collarete que pueden ten er un ticular la presentacin liposom al), voriconazol y posacona-
poro o m s (m onofilides y polifilides) y se clasifican en: zol; tam b in se reco m ien d an el factor estim ulante de colonias
m icroconidios, m esoconidios y m acroconidios (figura 3-22). de granulocitos y el factor estim ulante de granulocitos-m a-
Los m icroconidios son elipsoidales, ovoides o globosos, crfagos; probablem ente la m ejor opcin es com binar anfo
son unicelulares o tienen un tabique, y los m esoconidios y tericina B con u n triazol (voriconazol o posaconazol). No
m acroconidios tienen form a de m edialuna con algunos tab i h an m o strad o actividad el isavuconazol, ravuconazol y alba-
ques transversales (cap. 10) (figuras 10-3, 3-22, 3-26, 31-7); conazol.
la p arte distal es m s o m enos redondeada y la proxim al tie En m odelos m u rin o s con n eu tro p en ia in ducida se ha
ne una cicatriz plana (clula pie). observado b u en a respuesta al posaconazol, 50 m g/kg/da
Fusarium solani es de crecim iento regular, de color g ri com o tratam ien to profilctico p ara form as disem inadas.
sceo; p roduce u n pigm ento de azulado a m arrn , m icro co
nidios abundantes cilindricos u ovales, m acroconidios con Acremonium [4. alahamensis [Link, Fres]}
dos a tres tabiques, y clam idoconidios abundantes. Las m icosis ocasionadas p o r A crem onium (antes Cephalos-
Fusarium oxysporum genera colonias de crecim iento porium ) tam bin se llam aron cefalosporiosis. Las colonias
rpido, de color rosado con m atices p rpuras, tiene m icro-
conidios abundantes, m acroconidios con 3 a 5 tabiques en
conidiforos m s o m enos ram ificados, y clam idoconidios
globosos aislados o en cadena.
Fusarium moniliform e es de crecim iento rpido y da
lugar a u n a colonia afelpada rpidam ente pulverulenta, con
reverso de color violeta o beige (beis); las m onofilides dan
lugar a conidios en cadena que se disocian fcilm ente; hay
m acroconidios delgados, y ausencia de clam idoconidios.
Fusarium proliferatum da colonias algodonosas, b lan
quecinas, de crecim iento rpido, a veces con tinte p rpu ra,
se observan esporodoquios y esclerotes, y hay m icroconidios
ovales en cadenas o racim os y m acroconidios abundantes.
Son m enos frecuentes F. dim erum , F. nivale, F. subgluti-
nans, F. chlamydosporum y F. pallidoroseum.
Los m edios de cultivo agar N ash & Snyder con penta-
cloronitrobenceno y agar verde de m alaquita favorecen el Figura 31-8. Fusariosis diseminada con lesiones cutneas.
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohiomicosis 329
Beauveria ha ss ia na (Vuillemin)
Tiene inters histrico, pues en 1835 A gostino Bassi d em os
tr que era el hongo causal de la m uscardina del gusano de
seda (figura 1-1). El hongo genera colonias pulverulentas
de color blanquecino y en el estudio m icroscpico se en cu en
tran conidios pequeos con distribucin sim podial que
sem ejan Sporothrix.
En seres hum an o s se ha aislado en linfadenitis, enferm e
dad b ro n co p u lm o n ar y queratitis.
Paecilomyces (Bainer}
Las especies conocidas son P. variotii, P. lilacinus, P. mar-
quandii, P. viridis y P. javanicus. El hongo es m uy sim ilar a
Penicillium, p roduce colonias de color dorado verdoso, y en
el estudio m icroscpico se observan filides con disposicin
en verticilo que term in an en un tubo delgado y alargado, y
esporas en form a de lim n unidas en cadenas largas; en oca
siones es posible observar clam idosporas (figura 31-6).
Puede originar queratitis, granulom a periorbitario, en d o
carditis, endoftalm itis, enferm edad broncopulm onar, nefritis,
peritonitis, sinusitis, infeccin del SNC, osteomielitis y celuli-
tis, e incluso onicom icosis con oniclisis y m elanoniquia.
Figura 31-9. Acrem onium CCephalosporium ] sp. A ] Colonias color ScopuSariopsis (Bainer)
salmn. B) Color blanco. CD Conidiforos en form a de "cabeza". S. brevicaulis, S. brumptii, S. acremonium, S. fusca y S. koningii
se aslan del suelo; el prim ero se ha relacionado con enferm e
dad p ulm onar (fungom a), lesiones cutneas granulom atosas,
son de color blanco-grisceo a rosado o caf (m arr n), de abscesos, infecciones peritoneales, y sobre todo con onicom i
crecim iento rpido, de texturas pegajosas y a veces plegadas. cosis en los prim eros ortejos en ancianos, pero se ha encontra
En el estudio al m icroscopio se encuentran conidiforos do en personas m s jvenes. Las uas se desm oronan y son de
alargados, y en la punta, grupos de conidios pequeos. Estos color caf (m arrn) am arillento, sem ejante a onicomicosis por
conidios son unicelulares y se agrupan de tal m an era que derm atofitos (figura 31-10). En pacientes con alteraciones
recuerdan u na cabeza (figuras 31-6 y 31-9). inm unitarias, com o receptores de trasplante de m dula sea,
Puede causar m icetom a (cap. 12), onicom icosis, q u era puede dar enferm edad disem inada; pero el espectro de m ani
titis (cap. 10), piedras, m eningitis, artritis, endocarditis y festaciones incluye: cuadros similares a tia, infeccin plantar,
osteom ielitis. queratitis, endocarditis asociada a valvuloplastia, bola fngica
pulm onar, endoftalm itis postraum tica, otomicosis, e infec
infecciones por Phaeoacremonium spp ciones subcutneas despus de trasplante de hgado.
El gnero Phaeoacremonium fue propuesto p o r P. C rous, W. En el exam en directo se en cuentran conidios de pared
G am s y cois., basados en especies de Phialophora parastica. gruesa o hifas profusam ente ram ificadas. Las colonias se
330 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
Figura 31-10. A ) Onicomicosis por Scopulariopsis brevicaulis. B] Grandes esporas al examen directo. C] Onicomicosis por A. niger.
D] Examen directo con cabezas aspergilares.
obtienen en m edios sin ciclohexim ida (A ctidione), son de m ente de color caf (m arr n ) o canela (figuras 31-10 a
crecim iento rpido, vellosas o pulverulentas, inicialm ente 31-12). En el estudio m icroscpico se observan anelosporas
blanquecinas y luego grisceas o color m arfil, y posterior- de paredes gruesas, rugosas, con aspecto de ruedas dentadas
Feohifomicosis
En 1907, Charles Lucien De B eurm ann y H enri G ougerot la
describieron com o una variedad de esporotricosis. En 1967,
Franois Mariat, Gabriel Segretain, Pierre Destombes y Deras-
se revisaron sus variantes clnicas y acuaron el nom bre de
faeoesporotricosis. En 1974, Libero Ajello propuso el trm ino
feohifomicosis, y en 1978, N ardo Zaias el de cromohifomico-
sis, cuyo prefijo crom o significa lo m ism o que feo del ante
rior, es decir, pigm entado. O riginalm ente M atruchot llam al
hongo Sporotrichum gougerotii, y despus fue trasladado al
gnero Exophiala com o E. gougerotii. En 1983, Michael M cGin-
nis y Libero Ajello lo consideraron sinnim o de E. jeanselmei.
El gnero Wangiella fue establecido p o r M cG innis en
1977 p ara colocar a H orm iscium derm atitidis, descrito p o r K.
Kano en 1934, p ero De H oog disinti con esta clasificacin y
coloc el hongo en el gnero Exophiala, p o r lo que esta d e n o
m in aci n p erm anece controvertida.
En 1911, Band, en Florencia, describi con el nom bre de
oidiom icosis cerebral u n padecim iento con nodulos cerebra
les m ltiples y pigm entados com parables con u n sarcom a
m elantico. En 1912, P. A. Saccardo den o m in al hongo ais
lado Torula bantiana. En 1952, C hapm an H. Binford, C. H.
T hom pson, R. K. G orham y C hester W ilson E m m ons infor
m aro n el prim er caso en Estados U nidos, e identificaron a C.
trichoides com o u n a nueva especie. En ese m ism o ao, A. B.
King y T. S. Collette com unicaron u n segundo caso con carac
tersticas histopatolgicas y m icolgicas similares. En 1957,
R. Fukushiro public u n caso con crom oblastom icosis y
m etstasis cerebrales m ortales, debido a F. pedrosoi. En 1960,
D ante Borelli consider que Torula bantiana era sim ilar a C.
trichoides; quienes no aceptaron esta interpretacin co n tin u a
ron llam ando a la descripcin original m icosis de Band.
Definicin
Las feohifom icosis (phaeohyphomycosis) com p ren d en un
grupo heterogneo de m icosis de seres h um anos, plantas y
anim ales inferiores, causadas p o r hongos negros o feoides.
En estas infecciones se desarrollan filamentos pigm enta
dos en los tejidos, y se clasifican en superficiales y profundas
(subcutneas, disem inadas, viscerales o sistmicas). Los h o n
Figura 31-14. Pitiosis equina, ulceracin, clavas de espundia
[m asas de necrosis y filamentos] y biopsia. gos poseen m elanina en sus clulas, p o r lo que durante m ucho
tiem po se llam aron hongos negros o dem aticeos; sin em bar
go, dado que este trm ino es incorrecto desde el punto de vista
sin o bsqueda de anticuerpos por inmunofluorescencia. epistemolgico, es decir, desde el p unto de vista de la doctrina
Por biologa m olecular se dispone de pruebas de secuencia- de los fundam entos y m todos del conocim iento cientfico, se
cin de la subunidad ribosom al de rDN A 18S. ha sustituido p o r el de feoid (Phaeoid, phaios en griego).
El tratam iento de la queratitis incluye queratoplastia
com binada con anfotericina, natam icina, m iconazol
Datos epidemiolgicos
o ketoconazol tpicos, o con anfotericina, itraconazol o
ketoconazol po r va sistmica; por lo general se llega a la Son cosm opolitas; hasta 1981 se haban registrado 32 espe
enucleacin. En las form as cutnea y subcutnea el trata cies y 18 gneros (Ajello), y para 1994, T. M atsum oto y Libe
m iento es quirrgico, com binado con itraconazol; ante ro Ajello h aban recopilado en la literatura m dica 109
invasin arterial se recurre a desbridam iento, aneurism ec- especies y 60 gneros. A fecta a personas de cualquier grupo
tom a y am putaciones, com binadas con anfotericina ms tnico, edad o sexo, y p red o m in a en varones adultos. P redis
itraconazol. Se han utilizado vacunas para pitiosis equina. p o n en las endocrin o p atas o la in m u n o d ep resi n en 50%,
com o diabetes, cncer, trasplantes o sida, p ero es posible que
Captulo 31 - Hialohifomicosis y eohifomicosis 333
dosporium spp. que produce pigm ento cuando causa fungo- C. carrionii N. sphaerica T. aristata
ma, y el feoide Bipolaris spicifera que no siem pre produce Colletotrichum Ochroconis Therm om yces
pigm ento en los tejidos.
C. coccoides 0. tshawytschae T. lanuginosa
C. gloeosporioides 0. gallopava Trichomaris
Cuadro 31-1. Agentes causales de feohifomicosis
C. dematium Oidiodendron T. invadens
Acrophialophora Dichotom ophoropsis Phialemonium Coniothyrium 0. cerealis Ulocladium
A. fusispora D. nymphaearum P. obovatum C. fuckelii Onychocola U. chartarum
Alternara Dissitim urus Phialophora Curvularia 0. canadensis Veronaea
A. tenuissima D. exedrus P. verrucosa C. verruculosa Peyronellaea V/ botryosa
A. stemphyloides Dreschslera P. richardsiae C. senegalensis P. g lome rata Wangiella
A. infectoria D. biseptata R repens C. pallescens Phaeoannellomyces W. dermatitidis
A. dianthicola Emerciella P. parastica C. lunata P. werneckii Xylohypha
A. chlamydosporum E. quadrilineata P. bubakii C. gen culata P. elegans X. emmonsii
A. chartarum Exophiala Phoma C. clavata Phaeosclera X. bantiana
A. alternata E. spinifera P. oculo-hominis C. brachyspora P. dematioides
A nthopss E. salmonis P. minutella Dichotomophthora Phaeotrichoconis
A. deltoidea E. pisciphila P. hibernica D. portulacae P. crotalariae
Arnium E. monilae P. herbarium Phaeoacremonium
A. leporinum E. jeanselmei R eupyrena P. parasiticum
Arthrinium Exserohilum P. cruris-hominis M odificado de: M atsum oto T, Ajello L et al. D evelopm ents in
hyalohyphom ycosis and phaeohyphom ycosis. J Med Vet Mycol
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Aureobasidium E. mcginnisii Phyllosticta
Conidiforo
Exophiala spinifera
Clulas levaduriform es
0 Levaduras
Filides
Esporas pigmentadas
Exophiala derm atitidis (De H oog) debe considerarse m elanina; esta ltim a le protege co n tra radicales libres e
sinnim o de W. derm atitidis (M cG innis), pues el nom bre hipoclorito, que son pro d u cid o s p o r los fagocitos.
distinto depende de la identificacin en E uropa o A m rica.
Cladophialophora (Xylohypha) bantiana (Saccardo, De Clasicacin
H oog et al., 1955) en su estado teleom orfo es Torula bantia Superficiales: infecciones p o r Scytalidium spp., q u erato m ico
na. C orresponde a los antiguos Cladosporium bantianum y sis y onicom icosis (m elanoniquia fngica).
C. trichoides o Xylohypha bantiana, aunque no todos los Subcutneas: quiste m ictico.
autores concuerd an con esta clasificacin (figura 31-15). Sistmicas/viscerales: feohifom icosis profundas.
Alternara alternata (Fries, Keissler, 1912) genera infec
ciones corneales, cutneas y viscerales. Sin em bargo, el trm in o no debe usarse para en ferm e
Aureobasidium pullulans (De Bary, A rnaud, 1919) tiene dades b ien establecidas, com o la ti a y p ied ra negras, crom o-
patogenicidad lim itada, produce queratom icosis e infeccin blastom icosis, esporotricosis y feoeum icetom a (granos
pulm onar. negros), aun cuan d o los agentes causales tengan pigm ento.
B. spicifera (Balnier, Subram anian, 1971) tiene u n a rela
cin cercana con Dreschlera (Ito) y Exserohilium (Leonard, Cuadro clnico
Suggs). Su estado teleom orfo es Cochliobolus spicifer. Las m anifestaciones derm atolgicas son variadas (figuras
Curvularia lunata (Wakker, Boedijin, 1933) en su estado 31-16 a 31-17). La presentacin clnica m s frecuente y
teleom orfo es Cochiobolus lunatus; crece en el suelo, en pasto caracterstica es el quiste m ictico (nodulo o absceso), que
y en cereales. se origina p o r im plantacin trau m tica de los hongos, y se
O tros hongos causales se m encionan en el cuadro 31-1. m anifiesta p o r u n n o d u lo subcutneo que se localiza en cual
Rhytidhysteron sp., C haetom ium fum icola y Catenulostroma quier p arte del cuerpo, m ide alrededor de 2 cm de dim etro,
chromoblastomycosum se h an asociado con lesiones tipo cro- y es encapsulado y asintom tico. La enferm edad se diagnos
m oblastom icosis en pacientes con alteraciones inm unitarias, tica al observarlo en el acto quirrgico o con el estudio histo-
sin presencia de clulas m uriform es. patolgico.
Este grupo de hongos son exgenos y viven en la n a tu ra La afeccin de ganglios linfticos y las m odalidades dise
leza com o saprofitos; algunos tienen distribucin universal, m inadas son poco frecuentes; con la disem inacin hem atge-
y otros ciertas restricciones geogrficas. La infeccin puede na puede haber afeccin del SNC. Las form as sistmicas se
adquirirse po r inhalacin o p o r inoculacin traum tica, y adquieren p o r inhalacin, y pueden afectar cualquier rgano.
ocurre en pacientes tan to con depresin in m u n itaria com o Existen form as respiratorias que se p resentan com o
con in m u n id ad norm al. La virulencia de estos hongos d ep e n sinusitis, cuadros asm atiform es, neum ona, nodulos paren-
de de la presencia de qu itina sintasa, enzim as hidrolticas y quim atosos asintom ticos o lesiones endobronquiales los
Captulo 31 - Hialohifomcosis y feohifomicosis 335
Datos histopatolgicos
Se observa u n absceso con infiltrados de polim orfonucleares,
m acrfagos e histiocitos, o la im agen puede ser evidente
m ente granulom atosa o con necrosis.
Se h an descrito u n a fase abscedada y u n a tuberculoide.
Se en cu en tran clulas levaduriform es, seudohifas, hifas sep-
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Tratamiento
Consiste en extirpacin quirrgica, uso de crioterapia, calor Figura 31-21. A ] Scytalidium hialinum. B) Hendersonula toruloidea.
local y en potencia, ciruga m icrogrfica de M ohs, as com o
5-fluorocitosina, ketoconazol, tiabendazol, anfotericina B
intralesional o terbinafina.
En los cuadros asm atiform es se puede com binar itraco- prevalencia en Tobago y Tailandia de 45 y 41%, respectiva
nazol con esteroides sistm icos durante 2 o 3 meses. m ente, y en E uropa y EUA se h a descrito en inm igrantes de
En form as sistm icas o graves el m anejo consta de anfo regiones tropicales; tam bin se observa en frica, islas del
tericina B com o tratam iento inicial, luego itraconazol, d u ra n Pacfico, India, el Lejano O riente, Francia, Reino U nido y
te u n p erio d o prolongado com o terapia de m antenim iento. Espaa; en A m rica p red o m in an en el Caribe y Colombia.
Es u n hifom iceto m ucedinceo o dem aticeo, term otoleran-
te, que habita en el suelo y races; es patgeno de plantas y
Infecciones por S c y ta lid iu m
rboles frutales de lugares tropicales y subtropicales (figuras
(Campbell, Mulder, 1977} 31-21 a 31-24); la form a hialina slo causa enferm edad en
En 1933, R. M. N atrass describi un Coelom ycete parsito de seres hum anos. La clasificacin taxonm ica de las especies
vegetales, con p roduccin de picnidas, H endersonula toruloi- de Scytalidium es confusa dada su naturaleza pleom rfica. El
dea. En 1970, J. C. G entles y E. G. V. Evans fueron los p rim e estado picnidial se conoce com o Nattrassia mangiferae (Nat-
ros en inform ar infecciones en seres hum anos, y en 1977, C. trass, 1933), antes d en o m in ad a Hendersonula toruloidea. El
K. C am pbell y J. L. M ulder publicaron el p rim er caso de hongo tiene tres variantes en cultivo, con sim ilitudes en m o r
infeccin cutnea debido a Scytalidium hyalinum . Estos h o n fologa y presentaciones clnicas; S. dim idiatum es el m utante
gos son patgenos no derm atofitos que p ueden afectar la piel pigm entado sinanam orfo de N. mangiferae; p o r anlisis de la
y las uas, y dar lugar a cuadros clnicos sim ilares a los de las su b u n id ad ribosom al de cido ribonucleico (rRNA) 18S, se
derm atom icosis. Las infecciones p o r Scytalidium tienen u na ha propuesto a S. hyalinum com o u n a especie diferente de
338 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
Chaetomium
Es u n hongo que p roduce colonias inicialm ente de color
blanco-grisceo y p o sterio rm en te negro; est cubierto de
filam entos con aspecto de cerdas de form a y tam a o diferen
tes. Se caracteriza p o r la presencia de u n peritecio con ostio-
lo y ascosporas oscuras en form a de lim n (figuras 31-25 y
Figura 31-23. Onicomicosis por Hendersonula. 31-26).
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 339
Sepedonium
H ongo que produce colonias vellosas de color blanco o am a
rillento; produce hifas ram ificadas, clulas conidigenas que
sem ejan ram as de las hifas vegetativas, m acroconidios de
doble p ared equinulados m uy parecidos a Histoplasma y
m icroconidios ovoides (figura 31-27). Para diferenciarlo de
este ltim o se debe incubar a 37 C p ara o btener su fase leva-
duriform e.
Chrysosporium
Es u n hongo que p roduce colonias de crecim iento m o d era
dam ente rpido; son de color blanco, canela o beige (beis), y
de aspecto granuloso, m uy parecidas a las de T. mentagro-
phytes; p roduce m icroconidios hialinos en u n a clula coni-
digena especializada la cual da el aspecto de u n a paleta.
A lgunos son queratinoflicos y otros, celulolticos.
Epicoccum
H ongo que pro d u ce colonias vellosas de color am arillo o
anaranjado, a veces con el reverso p rpura; a m ed id a que la
colonia m a d u ra aparecen reas oscuras. Presenta esporodo-
quios constituidos p o r conidiforos cortos de color caf
(m arr n ) y conidios oscuros m ultitabicados en sentido lo n
gitudinal y transversal (figuras 31-26 y 31-28).
Nigrospora
H ongo que p roduce colonias vellosas y de color blanco que
p o sterio rm en te se hacen oscuras; p resenta conidios negros,
lisos, ovoides o subglobosos que nacen en u n conidiforo
hialino que crece p erp en d icu larm en te a la hifa (figura
31-26).
Trichoderma
Este hongo de crecim iento rpido, genera colonias vellosas,
de color blanquecino, blanco-am arillento o verde oscuro
(figura 31-29); en el estudio m icroscpico se observan fili
des solitarias o agrupadas en form a de botella con conidios
pequeos y ovalados que se m an tien en agrupados p o r un
m aterial m ucoide (figura 31-6). Se ha relacionado con fun-
gom as pulm o n ares y peritonitis, m icosis disem inada y tra s
plantes de hgado.
Trichothecium
O rigina colonias de crecim iento m oderado, pulverulentas,
de color blanco, anaranjado o rosado; en el estudio m icros
cpico se observan aleuriosporas piriform es u ovoides te r
Figura 31-25. Peritecios de Chaetomium sp. m inales con u n tabique o sin l; se adhieren a la clula
conidigena (figuras 3-40 y 31-6).
Gliocladium Stemphylium
Es u n hongo que produce colonias vellosas de crecim iento H ongo negro com o el resto de dem aticeos. Se caracteriza
rpido de color blanco, rosa salm n o verde olivo, los co n i p o r conidiforos pigm entados cortos, sim ples o ramificados
diforos se agrupan en m tulas, y los conidios hialinos p er con u n extrem o distal volum inoso; los conidios tienen form a
m anecen u nidos p o r u n m aterial m ucoide que en ocasiones de m ora, y son solitarios, de color caf (m arrn) claro o
puede tener algn color (figura 31-27). negro, de p ared rugosa o lisa, con u n a constriccin central.
340 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
D reschlera
Helminthosporium Monilia
F orm a colonias oscuras, con conidiforos y porosporas de F orm a colonias de crecim iento rpido, con superficie vellosa
color caf (m arrn) oscuro, ocasionalm ente agrupados en y color am arillo o anaranjado intenso. M icroscpicam ente
racim os. Son de form a alargada, con u n a base m s ancha que los conidiforos son alargados, hialinos, sim ples o ram ifica
el extrem o distal. dos. P roduce blastosporas hialinas o sem ihialinas, globosas
u ovoides que form an cadenas ram ificadas.
Dreschlera
F orm a colonias oscuras, con poroconidios alargados, ovoi
des, con doble pared y septos transversales, en disposicin Circinella
sim podial. La clula conidigena adopta configuracin en F orm a colonias de color grisceo, con m icelio ram ificado, al
zigzag conform e crece y origina los conidios. C ausa q u era inicio cenoctico. Los esporangiforos son rectos y con ram i
titis fngica. ficacin sim podial. El esporangio es esfrico, m ultiesporado,
Captulo 31 - Hialohifomicosis y feohifomicosis 341
Vertidllium
Sepedonium
con incrustaciones de cristales de oxalato de calcio; al ro m alternados con filides en disposicin verticilada, y esporas
perse deja un collarete irregular. hialinas en form a de baln, agrupadas en el extrem o de las
filides (figuras 31-27 y 3-13). Puede confundirse con Acre-
Vertidllium m onium .
P roduce colonias blanquecinas de crecim iento rpido, de
superficie aterciopelada o con aspecto algodonoso, luego Saccharomyces
pulverulenta, con tonos rosado o verde-am arillento; el estu L evadura m uy d ifu n d id a en la naturaleza, pertenece a
dio m icroscpico revela conidiforos rectos, opuestos o A scom ycotina; form a p arte de la m icrobiota de la garganta y
del tu b o digestivo de seres hum anos. P roduce colonias
i V - ''
m
.
-
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g
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Figura 31-28. Conidios caractersticos de Epicoccum sp. Figura 31-29. Trichoderma sp.
342 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
mucoides, brillantes y hm edas, de color blanquecino sucio. O tros hongos contam inantes son Cunninghamella, Syn-
Al m icroscopio se observan levaduras ovoides de 3 a 5 m icr- cephalastrum, Pnicillium, Paecilomyces, Geotrichum, Scopula-
m etros de dim etro, con gem acin m ltiple, y ocasional riopsis, Acrem onium , Alternaria, Ulocladium, Cladosporium,
m ente seudohifas. La form a sexuada produce aseas con Curvularia, Aureubasidium, Fusarium y Phoma, los cuales ya
cuatro ascosporas globosas. se describieron en este y otros captulos.
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32 Prototecosis y neumocistosis
344
Captulo 32 - Prototecoss y neumoeistosis 345
Estudio microbiolgico
En el exam en directo con hidrxido de potasio, se observan
los esporangios de 8 a 26 m icrm etros; los elem entos se co n
fu n d en con levaduras, pero son sugestivos dado que no p re
sentan gem acin. El cultivo se realiza en los m edios
habituales de Sabouraud y agar sangre sin ciclohexim ida
(A ctidione) y a 25 a 35 C. En un lapso de 2 a 3 das se obtie
n en colonias crem osas levaduriform es de color blanco o cre
ma. El estudio m icroscpico del cultivo m uestra las tecas con
tabicacin in tern a (con form acin de 2 a 20 endosporas) de
8 a 10 p o r 24 a 26 m icrm etros de dim etro en prom edio; las
autosporas m id en 9 a 11 m icrm etros (figura 32-2). Proto
Figura 32-1. Ciclo in vivo de una especie de Prototheca. theca zopfii (que m ide 7 a 30 m icrm etros de dim etro) asi
m ila dextrosa, galactosa, levulosa y etanol, m as no trehalosa.
Clasicacin
C utnea y subcutnea.
Bursitis.
G eneralizada (oportunista).
Cuadro clnico
El perio d o de incubacin d u ra sem anas. Las lesiones cu t
neas (40%) se observan en partes expuestas; se han descrito
ppulas; nodulos; placas eritem atosas, eritem atoescam osas,
infiltradas o verrugosas; vesculas o placas eccem atosas, y
lesiones exudativas o costrosas con ulceraciones. H ay u n a
m o dalid ad consecutiva a intervenciones quirrgicas, en
especial del tnel del carpo, la cual da lugar a tenosinovitis
supurativa. La evolucin es crnica y lenta. La localizacin
articular (50%) p redom ina en la regin retroolecraneana;
hay bursitis con dolor e inflam acin y salida ocasional de
exudado hem opurulento. La presentacin generalizada o sis
tm ica es excepcional; se m anifiesta p o r lesiones cutneas o
de rganos internos. H ay un a m odalidad intestinal (esprue
tropical), y u n a peritoneal, secundaria a contam inacin de
catteres o soluciones de dilisis.
La form a disem inada o curre en pacientes inm u no dep ri- Figura 32-2. P. zopfii, aspecto del cultivo y estudio microscpico
m idos (con cncer o SIDA [sndrom e de inm unodeficiencia del mismo (25x],
346 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
Neumocistosis
Figura 32-3. Prototecosis, estudio histopatolgico (PA S]. Pneum ocystis carinii (hoy P. jirovec) fue descrito en Brasil
p o r Carlos Chagas en 1909, quien lo in terp ret com o u n
estadio de Trypanosoma y, A ntonio C arini, u n italiano que
Prototheca wickerham ii presenta esporangios de m en o r coincidi con su descripcin, envi la lam inilla al Instituto
tam ao (3 a 15 m icrm etros) y asim ila glucosa, galactosa, Pasteur en 1912, do n d e se concluy que era u n parsito dife
m aosa, glicerol, etanol y trehalosa, no as sacarosa. Se ha rente. En 1942, G. van der M eer y S. L. Brug in fo rm aro n la
observado recientem ente la capacidad de estas algas para presencia de u n m icroorganism o en p ulm ones de seres
crecer en m edios com ercializados com o el C H R O M agar h um anos, y en 1951, J. V anek estableci la causa al d em o s
Candida. A m bas especies se diferencian p o r m edio de tra r Pneum ocystis en el exudado de n i o s que m o ran de
pruebas de asim ilacin de carbohidratos. neum ona; d u ran te los decenios siguientes se d o cu m en taro n
la n eu m o n a intersticial plasm ocelular, as com o las infeccio
Datos histopatolgicos nes en anim ales. En 1955 se inform el p rim e r caso en EUA,
y en el decenio de 1970-1979 se inici el tratam ien to con
En epiderm is hay hiperqueratosis, paraqueratosis, acantosis
trim etoprim -sulfam etoxazol (TM P-SMX). Fue hasta 1986
y, en ocasiones, ulceracin. La reaccin celular es m nim a,
que J. M ills llam la atencin sobre la frecuencia de P. carinii
con linfocitos, eosinfilos, clulas plasm ticas, m acrfagos,
en los pacientes con sida. De acuerdo con J. K. Frenkel, en
neutrfilos e histiocitos; es posible que haya clulas gigantes
1999 el trm in o P. carinii se reserv p ara el parsito inicial
y que la reaccin celular sea granulom atosa. Se observan las
m ente identificado en ratas; P. m urina, p ara las especies que
tecas o las esporas m ayores, ovoides o esfricas, de pared
infectan ratones (Keely et a l, 2004), P. wakefieldiae que infec
gruesa y de 8 a 20 m icrm etros de dim etro; contienen en su
ta o tra especie de ratas, y P jiroveci, p ara la especie que
interior esporas m s pequeas (autosporas). Se observan
infecta a seres hum anos.
m ejor con tincin de cido perydico de Schiff (PAS), G iem -
sa, G ridley o de G o m ori-G rocott (figura 32-3).
Definicin
Datos de laboratorio N eu m o n a epidm ica en pacientes con infeccin p o r virus
de la inm unodeficiencia h u m a n a (V IH )-sida, causada p o r
Llegan a encontrarse ttulos altos de IgE. Se p ueden ubicar
u n hongo o p o rtu n ista, P. jiroveci; se m anifiesta p o r disnea,
anticuerpos p o r enzim oinm unoanlisis de absorcin (ELI
tos no productiva, fiebre de 38.5 C y sudoracin no ctu rn a.
SA, del ingls enzym e-linked im m unosorbent assay).
Cuadro 32-1. Especies de Pneumocyst5 de acuerdo con diferen Subfilo (subphylum): Taphrinom ycotina (Archiascomycotina)
tes mamferos Clase: Pneum ocystidom ycetes
O rden: Pneum ocystidales
Pneumocystis carinii Rata
Familia: Pneum ocystidaceae (Ericsson y W inka, 1998)
P. wakefielddine Rata G nero y especie: Pneumocystis jiroveci (figura 32-4)
P. murina Ratn
El factor de riesgo ms im portante es el decrem ento de la
P. oryctolagy Conejo in m unidad celular, sobre todo cuando el recuento de linfoci-
P. jiroveci Hombre tos CD4+ es m enor de 200, pero tam bin se asocia con algu
Macacos
nas enferm edades malignas, quim ioterapia y, recientemente,
P. de primates no humanos
con teraputica biolgica con infliximab y rituxim ab.
P. de hurn Hurn
P. jiroveci tiene capacidad p ara adherirse a clulas alveo
P. de caballos Caballos lares p o r m edio de u n i n a la fibronectina y vitronectina; se
P. de cerdos Cerdo h a evidenciado la presencia de (3-glucanos en la pared, de los
P. de perros Perro
cuales d epende el inicio de la respuesta in m unitaria.
La in m unidad celular resulta clave. Los m acrfagos expre
san receptores para (3-glucanos: Toll tipo 2, dectina 1 e integri-
Etiopatogenia na CR3; stos inician vas de em isin de seales que originan
Es ocasionada por P jiroveci (Stringer et al., 2002, Hughes activacin del factor nuclear kB y la subsiguiente estim ulacin
2003), antes identificado com o P. carinii (Delanae, Delanae). en la expresin de factor de necrosis tu m o ra l-a (T N F -a, del
H asta antes del advenim iento de los m todos m olecula ingls tum or necrosis factor-a) e interleucina 8 (IL-8).
res, com o la reaccin en cadena de la polim erasa (PCR, del
ingls polymerase chain reaction), las propiedades biolgicas Cuadro clnico
de estos m icroorganism os eran confusas y controvertidas. Se m anifiesta p o r u n a n eu m o n a caracterizada p o r disnea,
A hora se sabe que presenta estenoxenism o, es decir, especifici tos no productiva, fiebre de 38.5 C y sudoracin no ctu rn a.
dad de m icroorganism o-husped; po r tanto, hay especies dis En ocasiones p uede h ab er neum otorax, el cual se m anifiesta
tintas de acuerdo con los diferentes m am feros (cuadro 32-1). p o r disnea aguda y dolor torcico.
Se h an descrito variaciones geogrficas en sus genotipos, as Puede h ab er afeccin extrapulm onar (1 a 3%) de gan
com o m utaciones que increm entan la resistencia y que segu glios, bazo, hgado, huesos, glndulas suprarrenales, aparatos
ram ente se relacionan con la profilaxis con TMP-SMX. digestivo y u rinario, y piel.
El agente causal es u n hongo eucarionte patgeno o p o r
tunista, el cual se ha encontrado en pulm ones de m am feros
hom eoterm os. T radicionalm ente se consider un proto-
Estudio microbiolgico
zoario, idea que se perp etu p o r su buena respuesta al TM P- En la presentacin parasitaria en tejido alveolar (neum ocis
SMX y la p entam idina. Se ha puntualizado su taxo no m a al tosis), pro d u ce quistes de 5 a 7 m icrm etros de dim etro con
haberse secuenciado algunos de sus genes de m anera indivi 5 a 8 endosporas. Se desarrolla en u n ciclo asexual de tres
dual o en el proyecto genom a. Se h a relacionado con zigomi- estadios: el trofozoto o estado trfico que es haploide, el ms
cetos y levaduras rojas p o r anlisis de 5S RNA y 18S rRNA; pequ e o (1.5 a 5 m icrm etros), y elipsoidal o am eboide; el
se h a confirm ado la traduccin del gen 3 de elongacin con estado prequstico (esporocito) de tam a o interm edio, p ro
especificidad para hongos; p o r o tra parte, tiene u n sistem a ducto de la conjugacin de dos clulas haploides, y que pasa
gentico que cam bia los antgenos de superficie celular com o p o r fases de m eiosis y m itosis, lo que da lugar a u n zigoto
en protozoarios del tipo Trypanosoma. oval de cuatro ncleos, y la form a qustica (5 a 8 m icrm e-
El anlisis m olecular del gen m itocondrial y de las regio tros/asca) de p ared gruesa que da lugar a ocho esporas o
nes del espaciador transcrito in tern o (ITS, del ingls Internal ascosporas, y que ya vaco tiene aspecto de copa o som brero.
Transcribed Spacer) de P. jiroveci perm iten identificar v aria Se tie con G iem sa (GMS), azul de toluidina, tinciones de
ciones en su propio genom a, y se h a evidenciado que las plata, y se detecta tam bin con estudio inm unohistoqum ico,
recurrencias d ependen de subtipos diferentes. con calcoflor en m icroscopio de fluorescencia, anticuerpos
En sujetos sin m anifestaciones clnicas ni radiogrficas, m onoclonales fluorescentes y PCR; esta ltim a tcnica ha
la PCR h a perm itido d em ostrar su presencia en diferentes sido til incluso en presencia de granulom a y ausencia de
m uestras biolgicas, com o esputo, lquido de lavado bron- m icroorganism os.
coalveolar y m aterial naso-oro-farngeo. Por este m otivo se
h an utilizado los trm inos de colonizacin, p o rtad o r asinto- Estudios de laboratorio y gabinete
m tico e infeccin subclnica.
Las m uestras pued en obtenerse p o r biopsia pulm onar, bron-
coscopia fibrptica y lavado broncoalveolar (figura 32-5).
Taxonoma Son auxiliares en el diagnstico la radiografa de trax (infil
Reino: Fungae trad o s reticulares o granulares finos difusos) y la tom ografa
Filo (p h ylu m ): A scom ycota axial com putarizada (TAC); se observan imgenes en vidrio
348 Seccin VII - Micosis poco frecuentes
Asexuada Sexuada
[Divisin binaria) [Form as trficas)
Figura 32-4. Representacin esquemtica de Pneum ocystis jiroveci. [Modificada de Cushion MT. Pneum ocystis pneumonia. En: Merz WC,
Hay R J (eds). Topley & Wilson's Medical Mycology. Microbiology and microbial infections. 10th ed. London. Arnold 2 0 0 5 :7 6 3 -8 0 6 .)
despulido e infiltrados en parche. En 10% pueden observar CD 4 m enores de 200 clulas: TM P-SM X, 160/800 m g tres
se quistes m ltiples en el parnquim a. N o se ha logrado su veces p o r sem ana; dapsona, 100 m g/da; atovacuona, 750
cultivo. m g/12 h; p en tam id in a, 300 m g m ensuales o com binaciones
com o d ap so n a-pirim etam ina-leucovorn.
Diagnstico diferencial
Infecciones respiratorias p o r citom egalovirus, p o r m icobac-
terias atpicas, tuberculosis, histoplasm osis, coccidioidom i-
cosis y criptococosis.
Tratamiento
El m ejor tratam iento consta de trim etoprim -sulfam etoxazol
(TM P-SMX) que inhibe sntesis de folatos, (15 a 25 y 75 a
100 m g/kg/da), divididos en tres dosis diarias p o r va in tra
venosa; pentam idina, 4 m g/kg/da p o r va intravenosa; dap-
sona 100 m g/da, com binada con TMP, 5 m g/kg/da, este
ltim o dividido en tres dosis diarias, am bos p o r va oral; ato-
vacuona 750 m g/dos veces al da, p o r va oral; p rim aq u in a
(30 m g/da p o r va oral, com binada o no con clindam icina,
600 m g cuatro veces al da, p o r va intravenosa) y trim etrexa-
to. En ocasiones, cuando la presin arterial de oxgeno es
m en o r de 70 m m H g, se puede agregar prednisona, 40 m g/
dos veces al da durante cinco das. Se estudia en anim ales el
uso de equinocandinas.
Prevencin
La p entam idina profilctica ha dism inuido la frecuencia y la Figura 32-5. Pneum ocystis jiroveci, frotis de lavado bronquial
gravedad. En pacientes con SIDA y recuentos de linfocitos (Gomori-Grocot, lOOx).
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Seccin V I I I
Cultivos, tinciones,
antimicticos
Contenido
33 Medios de cultivo 35 Antimicticos
34 Tinciones, reactivos, colorantes
y frmulas diversas
33 Medios de cultivo
351
352 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos
Para cualquier aislam iento se recom ienda el m edio sim Medio agar-harina de maz [corn m e a l)
ple de Sabouraud y el adicionado con antibiticos, pero debe
E stim ula la clam idosporulacin en C. albicans.
evitarse el cloranfenicol si hay sospecha de actinom icetos, o
la ciclohexim ida (A ctidione) si se sospecha de enferm edad Frm ula:
p o r agentes oportunistas. H arin a de m az 62.5 g
Agua destilada 1 500 m i
Agar 19 g
Otros medios de cultivo Se colocan la h arin a de m az y el agua destilada a 60 C
Medio lquido de Sabouraud d u ran te 1 h; se filtra y luego se agrega el agua.
Se pelan y pesan las papas y las zanahorias; se su m e r Medio de pltano (banana) [B-M-80, Ditrani]
gen en agua d u ran te 1 h; se m ach acan en u n m o rtero ; la
Se utiliza p ara derm atofitos, Candida y otros hongos.
m ezcla se calienta 5 m in y se filtra a travs de u n a gasa; se
aade el agar y se afora a 1 000 m i; se esteriliza d u ran te 10 Frm ula:
m in a 120 C. Pulpa de pltano 60 g
cido tartrico al 1% 100 m i
Medio papa-zanahoria-bilis de buey Agar G C 32.5 g
A gua bidestilada 400 mi
Al m edio anterior se agrega 15% de bilis de buey. E stim ula la
clam idosporulacin en C. albicans. Se tritu ra la pulpa de pltano en u n m ortero, se mezcla
con el cido tartrico y 300 m i de agua bidestilada, y se
Medio de cereal calienta h asta la ebullicin. Se regula el p H a 5 con cido
tartrico. Se filtra en gasa. Se aade el agar previam ente
E stim ula la clam idosporulacin en C. albicans.
disuelto en los 100 m i de agua bidestilada restantes. Se calien
Frmula: ta h asta la ebullicin y se com pleta la hom ogeneizacin. Se
Cerelac* 14 g ajusta el pH a 6 a 6.5. Se distribuye den tro de tubos y se este
Agar 10 g riliza en autoclave a 121 C p o r 15 m in.
Agua destilada 1 000 m i
^Producto com ercial que contiene: h arin a de trigo, m az, Medio de Czapek (C z a p e k -D o x )
arroz, cebada, avena y extracto de malta. Sirve p ara estudiar Aspergillus y Penicillium.
Captulo 33 - Medios de cultivo 353
Frmula:
Medio Lactrimel o Lactrimel de Borelli
D extrosa 1 g
Tiene pocos nutrim entos; estim ula la produccin de pig P eptona 1 g
m entos y la fructificacin de m uchos hongos, p rin cip alm en Fosfato m onopotsico 2 g
te derm atofitos, as com o de clam idosporas en C. albicans. U rea 20 g
Frmula: Rojo fenol 0.012 g
H arina de trigo 14 g A gua destilada 1 000 m i
Miel 7 g Se disuelven, filtran y esterilizan los ingredientes; se
Leche de vaca 14 g disuelven p o r separado 15 g de agar en 900 m i de agua d esti
Agar 14 g lada y se esterilizan. D espus de enfriar se aade la solucin
C loranfenicol 0.25 g de urea.
Agua 1 000 mi
Medio de Staib
Medio para penetracin de pelos in v itro
Sirve p ara identificar C. neoformans, puesto que adquiere
Sirve para observar rganos perforadores que estn p resen color caf (m arr n ) oscuro en este m edio.
tes en Trichophyton mentagrophytes, m as no en T. rubrum .
Frm ula:
Frmula: G uizotia abyssinica (alpiste negro) (o cido cafeico) 50 g
Agua destilada 20 mi Glucosa 1 g
Extracto de levadura al 10% 2 a 3 m i C reatinina 1 g
En u na caja de Petri se colocan pelos rubios de n io pre- Fosfato m onopotsico ( K H ,P 0 4) 1 g
pber, de 1 cm de longitud, esterilizados; se agrega la solucin A gar 15 g
preparada, se inoculan las colonias p o r estudiar y se dejan Se hierve el polvo de las sem illas de G uizotia abyssinica
tran scurrir tres a cuatro semanas. En m edicina veterinaria se en 1 000 m i de agua destilada d u ran te 30 m in; se filtra, y se
usan pelos de caballo, con resultados igualm ente buenos. repone el volum en h asta 1 L con agua destilada. Se aaden
los otros com ponentes; se esteriliza a 120 C d u ran te 20 m in.
Medio de agar Biggy (B is m u th -G lu c o s e - El pH final debe ser de 5.5.
G ly c in e -Y e a s t A g a r )
La palabra Biggy es u n acrnim o de bism uto-glucosa-gli- Agar alpiste negro
cina-agar de levadura (Bism uth-G lucose-G lycine-Yeast Agar). Frm ula:
Fue descrito p o r W. N ickerson en 1947 y se basa en la p ro p ie Semilla de niger o alpiste negro (Guizotia abyssinica) pulveri
dad de algunas levaduras p ara reducir las sales inorgnicas. zado, 70 g
Captulo 33 - Medios de cultivo 355
C arb oh idrato (glucosa, m altosa, lactosa, sacarosa, galactosa, M edios de rboles frutales nativos de Amrica:
rafinosa, trehalosa, etc.) 20 g Theobroma grandifloru (regin del Am azonas); contiene en
Agua destilada 1 000 m i el m esocarpo del fruto:
Potasio 34.3 m g/100 g
Se esterilizan m ezclados a 10 Ib de presin p o r 15 m in.
Fsforo 15.7 m g/100 g
M agnesio 13.0 m g/100 g
Medio de coco Bactris gasipaes (palm a de d urazno) contiene en el m eso-
Se em plea p ara el aislam iento de hongos levaduriform es y carpo de sus frutos:
para estim ular el crecim iento y la form acin de pigm ento de Potasio 289.3 m g/100 g
A ctinom adura pelletieri y Trichophyton violaceum. Calcio 24.7 m g/100 g
M agnesio 17.6 m g/100 g; adem s de ser rico en cidos g ra
Frm ula:
sos.
Agua de coco filtrada 100 m i
P eptona 1 g Previo lavado, el m esocarpo de los frutos de estos rb o
A gar bacteriolgico 2 g les se separa de las semillas, se diluye a u n a p roporcin de 1:3
pH a 5 en agua desionizada destilada; se mezcla p ara hom ogeneizar
y se centrifuga a 4 000 revoluciones p o r m inuto durante
Se m ezclan los ingredientes y se esteriliza en autoclave
5 m in. El sobrenadante se recolecta y filtra en papel filtro, el
d urante 15 m in a 121 C.
pH se regula a 2.7 con HC1 y se esteriliza en autoclave.
En estos m edios se logra induccin de esclerotes en 48 h.
Medio de Garrod
Para aislar actinom icetos y conservarlos. Medio de Kurung
Frm ula: Es til p ara conservar hongos patgenos en su form a parasi
Extracto de carne 3 g taria.
C loruro de sodio 5 g
Frm ula:
P eptona 10 g
Fcula de papa (patata) 1 g
A lm idn soluble 1 g
A gua destilada 100 m i
Agar 20 g
M ezcla de huevo 150 m i
A gua destilada 1 000 m i
El agua con la fcula de papa se calienta en el m echero
Se disuelven los ingredientes en el agua. Se esteriliza a
de B unsen hasta que la m ezcla se gelifique, entonces se este
120 C durante 15 m in y se envasa.
riliza a 115 C d u ran te 15 m in.
Se agita la m ezcla de huevos (que contiene 100 m i de
Caldo de tioglicolato con soya [soja] tripticasa yem as y 40 m i de huevos enteros) en presencia de perlas
Se usa para actinom icetos anaerobios. de vidrio, y se agrega con tcnica estril a la fcula de papa.
El m edio se reparte en tubos y se deja coagular inclinado a 90
Frm ula:
C d u ran te 1 h.
Caldo de tioglicolato 29.50 g
Caldo de soya tripticasa 1.50 g
C aldo de triptosa 1.25 g Medio de urea de Christensen
A gua destilada 1 000 m i Perm ite com probar la presencia de ureasa; cuando es positiva
el color del m edio viral de rosado a rojo (por ejemplo, Crypto-
Medio para corinebacterias coccus).
Bibliografa
Alba-Flores J, Garza-Garza D, Martnez E, Osorio M, Ruiz A, Emmons ChW, Binford CH, Utz JP, Kwon-Chung KJ. Medical
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7A Tinciones, reactivos, colorantes
y frmulas diversas
359
360 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos
Se lava brevem ente con agua caliente, luego con agua tibia y Se diferencia con alcohol m s HC1.
despus con agua fra. Se azula con carbonato de litio.
Se lava enseguida con agua destilada. Se cubre con eosina azulosa, 1:5 000 duran te 5 m in.
Se coloca en un bao de cloruro de oro durante 10 s. Se enjuaga con agua y se escurre.
Se lava con agua destilada. Se colorea con azafrn alcohlico al 2.5% algunas gotas
Se coloca en un bao de tiosulfato de sodio durante 3 m in. duran te 5 m in.
Se cubre con agua corriente durante 30 s. En caso de coloracin excesiva, se lava con alcohol de 96 g ra
P osteriorm ente se cubre con verde brillante durante 30 s. dos; si no hay, alcohol absoluto.
Se lava con etanol 70%, 95% y absoluto; dos veces con cada Se pasa p o r tolueno.
u no y p o steriorm ente se lava con xilol. Se m o n ta en resina.
Se cubre con blsam o del C anad o resina y se coloca un
cubreobjetos. Hotchkiss-Mac Manus [tincin de cido
perydico de Schiff [PAS])
Gram
Se elim ina la parafina.
Se hace el frotis de la m anera habitual y se fija a la flama. Se lava con alcohol absoluto.
Se cubre con cristal violeta (o violeta de genciana) duran te 1 Se lava con alcohol de 70 grados.
m in, y despus se lava ligeram ente con agua corriente. Se cubre con cido perydico d u ran te 5 m in a tem p eratu ra
Se cubre con yodopovidona (Lugol) durante 1 m in. am biente.
Se lava con agua corriente. Se lava con agua corriente d u ran te 15 m in.
Se decolora con alcohol-acetona (1:1). Se sum erge la preparacin en reactivo de Schiff duran te 15 a
Se lava ligeram ente con agua corriente. 45 m in (prom edio 30 m in).
Se cubre con safranina durante 30 s. Se sum erge en agua sulfurosa d u ran te 10 a 15 m in.
Se lava con agua corriente. Se lava con agua corriente d u ran te 10 m in.
Se deja secar y se observa al m icroscopio. Se cubre con verde de m alaquita al 0.02% o verde brillante
Todos los hongos son gram positivos, excepto Criptococcus (com o coloracin de fondo).
que, p o r la presencia de su cpsula, casi no tom a la colo Se lava con agua corriente duran te 10 m in.
racin. Se decolora y d esh id rata en baos de alcohol a 70%, 80% y
absoluto duran te 2 m in con cada bao.
Gridley Se d an dos baos de 2 m in cada u no con xileno.
C on esta tincin, los hongos, las fibras elsticas y la m ucina Se m o n ta en resina sinttica.
tom an un color rosado a p rp u ra sobre fondo am arillo.
Es m uy til en Histoplasma y Lacazia loboi. May Grnwald-Giemsa
Se fija de la m anera usual. Se lavan los cortes con agua neutra.
Se pasa p o r xilol, alcohol absoluto, alcohol al 95% y agua des Se cubre con colorante de M ay G rnw ald (1 m i en 4 m i de
tilada. agua destilada neu tra) d u ran te 15 m in a 37 C.
Se coloca en solucin acuosa de cido crm ico al 4% duran te Sin lavar, se colorea con Giem sa (tres gotas en 2 m i de agua
1 h. destilada neu tra), 40 m in a 37 C.
Se enjuaga en agua corriente durante 5 m in. Se lava con agua destilada.
Se sum erge en reactivo de C olem an Feulgen du rante 15 Se diferencia con cido actico dbil.
m in. Se lava nuevam ente.
Se enjuaga tres veces en agua sulfurosa. Se deshidrata con alcohol-acetona (1:1).
Se lava con agua corriente durante 15 m in. Se pasa p o r tolueno.
Se coloca en solucin de aldehido-fucsina durante 15 a 30 Se m o n ta en resina.
m in.
Se retira el exceso de colorante con alcohol al 95%.
Mucicarmn de Mayer
Se enjuaga con agua corriente.
Se contrafija ligeram ente con solucin am arilla de m etanilo. Es til p ara te ir C. neoformans; la m ucina se colorea de
Se enjuaga en agua corriente. rosado intenso, los ncleos de negro, y las cpsulas
Se d eshidrata con alcohol al 95% y alcohol absoluto. de am arillo.
Se aclara con xilol. Se elim ina la parafina de los cortes con xileno y despus se
Se m onta. pasan p o r las soluciones alcohlicas, pero en orden
decreciente (al 95%, 80% y 75%).
Se tie con solucin de W eigert duran te 7 m in.
Hematoxilina y eosina
Se lava con agua corriente duran te 5 a 10 m in.
Se cubre con hem atoxilina al 0.2% durante 10 m in. Se sum erge en m ucicarm n d u ran te 30 a 60 s.
Se lava con agua durante 10 m in. Se lava con agua destilada.
Captulo 34 - Tinciones, reactivos, colorantes y frmulas diversas 361
Se ti e con am arillo de m etanilo durante 1 m in. Se dejan los reactivos 3 a 4 m in hasta que se forme una nata
Se lava rpidam ente con agua destilada. de color verde metlico.
Se lava rpidam ente con alcohol al 95% Se enjuaga en agua corriente p ara quitar el exceso de colo
Se d eshidrata con dos pases p o r alcohol absoluto. rante.
Se aclara con 2 o 3 pases p o r xileno y se m o n ta en resina Se deja secar y se observa al m icroscopio.
sinttica.
Ziehl BH
Mltiple de Paragn Para frotis:
D espus de tom ar la m uestra, se fija de inm ediato con alco Se dan dos baos de 5 m in cada u n o con una mezcla de
hol isoproplico al 70% durante 3 m in. tolueno con aceite de parafina o vegetal (en proporcin
Se sum erge la lam inilla cinco veces en alcohol isoproplico de 2:1), sin lavar.
diluido con agua (1:4). Se deja secar en papel Joseph.
Se sum erge la lam inilla cinco veces en agua. Se cubre con fucsina en fro d u ran te 20 m in.
Se cubre con reactivo de Paragn, 5 s. Se lava con agua.
Se enjuaga con agua. Se decolora hasta aclarar con cido lctico al 5% en alcohol
Se quitan las asperezas de los extrem os. de 90 grados duran te 40 a 60 s.
Se coloca un a gota de agua sobre la m uestra. Se lava con agua.
Se ubica el cubreobjetos sobre el agua y se exam ina. Se colorea con azul cielo II o azul de U nna.
Para cortes histolgicos:
Se elim ina la parafina directam ente en la m ezcla de tolueno
Papanicolaou, tincin rpida de y aceite.
Los ncleos se tien de azul oscuro-violeta, m ientras que los Se sigue el m ism o procedim iento. Se diferencia con alcohol-
citoplasm as se pueden te ir de rosado, azul-verdoso, acetona.
rojo o anaranjado.
Los reactivos que se em plean (hem atoxilina-Papanicolaou, Ziehl-Gram
anaranjado G y eosina cida-50) se encu en tran d isp o n i
Se cubre con fucsina fenicada, 15 a 30 m in a 55 C.
bles en el com ercio.
Se lava con agua.
Se fija con alcohol de 96 grados.
Se cubre con clorhidrato de anilina al 2% duran te algunos
Se pasa 10 veces p o r agua corriente.
segundos.
Se cubre con hem atoxilina-P apanicolaou durante 40 s.
Se decolora con alcohol.
Se enjuaga con agua corriente hasta elim inar el colorante.
Se cubre con violeta de genciana anilinada durante 3 m in.
Se pasa 10 veces p o r alcohol de 96 grados.
Se retira el exceso de colorante
Se coloca en un bao de A naranjado G 40 s.
Se cubre con y odopovidona (Lugol) duran te 3 m in.
Se pasa 10 veces p o r alcohol de 96 grados.
Se lava rpidam ente con alcohol absoluto.
Se colorea con eosina cida durante 40 s.
Se colorea con verde brillante al 2% o picrondigo carm n
Se pasa 10 veces p o r alcohol de 96 grados.
d u ran te algunos segundos.
Se pasa 10 veces p o r alcohol absoluto.
Se pasa 10 veces con lentitud p o r alcohol absoluto m s xilol.
Se pasa 10 veces p o r xilol. Ziehl-Neelsen
Se m o n ta en lam inilla. Se hace el frotis de la m anera habitual y se fija a la flama.
Se cubre con fucsina fenicada y se calienta hasta la em isin
de vapores.
Tinta china Se lava con agua corriente.
Para visualizar C. neoformans en lquido cefalorraqudeo. Se decolora con alcohol-cido (HC1, 1 m i m s alcohol al
La tin ta china se em plea en un a dilucin de 1:2 con agua 70%, 99 mi), d u ran te 5 m in.
destilada. Se lava con agua corriente.
Se coloca un a gota del p roducto biolgico p o r exam inar en Se cubre con azul de m etileno duran te 7 m in.
u n portaobjetos con un a gota de tin ta china y se coloca Se enjuaga con agua corriente.
el cubreobjetos. Se deja secar y se observa al m icroscopio.
Se enjuaga con agua destilada y se cubre con cido sulfrico Azul de bromotimol
en solucin acuosa al 0.5% durante 3 m in.
Para a ad ir al m edio de canavanina-glicina-azul de b ro m o ti
Se enjuaga con agua destilada y se contrasta con azul de
mol, p ara identificar Cryptococcus gattii. (Vase en el
m etileno al 1% durante 1 m in.
cap. 33 la form a de preparacin.)
Se enjuaga con agua destilada, se escurre y se seca.
F unciona com o identificador de pH , dado que C. gattii
degrada la L-canavanina, liberando am onio en el medio,
Reactivos y colorantes que eleva el pH del m ism o.
Azul de metileno
cido perydico, solucin de A lcohol 10 m i
cido perydico 1 g Azul de m etileno 1.5 g
Agua destilada 100 m i Fenol 5 g
Agua destilada 100 m i
Agua sulfurosa
A gua destilada 50 m i Azul de triptano
HC1 concentrado 0.5 m i A zul de trip ta n o 1 g
M etabisulfito de sodio 0.2 g cido fnico 5 g
Agua destilada 100 m i
Albert, reactivo de
Azul de toluidina 0.15 g Berthelot, solucin oligodinmica de
Verde de m alaquita 0.2 g H , 0 1 000 m i
cido actico glacial 1 m i Fe2S 0 4-9H 20 50 g
Alcohol al 95% 2 mi M n S 0 4-7H 20 2 g
Agua destilada 100 m i C a S 0 4-2H 20 0.50 g
Se deja reposar 24 h y se filtra. N iC l2-6H 2 0.05 g
C aC l2- 6 H ,0 0.05 g
Aldehido-fucsina, solucin de T iS 0 4-4 H 0 0.20 g
Z n S 0 4-7H 20 0.10 g
Fucsina bsica 1 g
C u S 0 4-5H 20 0.05 g
A lcohol al 70% 200 mi
G IS 0 4-4H 20 0 .1 0 g
Paraldehdo 2 m i
H 3B 0 3 0.05 g
cido clorhdrico concentrado 2 m i
4 H 2S 0 3 a 66 C 1 mi
La solucin se deja a tem p eratu ra am biente durante tres das,
Se filtra en papel y se agrega al m edio a razn de 10 gotas/L.
hasta que adopte color azul oscuro.
Se guarda en refrigeracin. Se filtra y se deja que llegue a la
tem peratura am biente antes de usarse. Bouin, fijador de
Solucin satu rad a de cido pcrico 300 m i
Amarillo de metanilo, solucin F orm ol com ercial al 40% 100 m i
cido actico glacial 20 mi
A m arillo de m etanilo 0.25 g
Se precisan u n o a tres das p ara la fijacin.
Agua destilada 100 m i
cido actico glacial 0.25 m i
Coleman-Feulgen, reactivo de
Andrade, indicador de Se calientan 200 m i de agua destilada y se aade 1 g de fucsi
na bsica; cuando sta se disuelve, se enfra y se filtra.
Se disuelven 0.5 g de fucsina en 100 m i de agua destilada.
Se aaden 2 g de m etabisulfito de sodio y 10 m i de cido
Se agrega hidrxido de sodio (N aO H ) N hasta que el color
clorhdrico norm al.
vire a rosa o caf (m arrn) rojizo y finalm ente a am arillo
Se deja reposar 24 h y se aaden 0.5 g de carbn activado.
(unos 17 mi).
Se agita 1 m in.
Se agrega el indicador a razn de 1%.
Se pasa a travs de papel filtro.
El indicador es incoloro a p H de 7.2 en m edio fro.
El filtrado debe ser incoloro.
Se guarda en refrigeracin.
Azul alciano
Azul alciano 0.1 g Cristal violeta
Solucin de cido actico 100 mi
A lcohol de 90 grados 10 m i
Captulo 34 - Tinciones, reactivos, colorantes y frmulas diversas 363
Lugol
Crmico, cido [trixido crmico]
Yoduro de potasio (KI) 1 g
cido crm ico 10 g
C ristales de yodo (I) 1.5 g
A gua destilada 100 m i
A gua destilada 100 m i
Trampas
Los tubos de cultivo se colocan dentro de recipientes
de vidrio rodeados de u n a mezcla de 2:3 de lanolina y 1:3 de
vaselina.
Bibliografa
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35 Antimicticos
Se h an descubierto m uy pocos antim icticos en co m para ciones p o r hongos em ergentes, la posible resistencia a azoles
cin con los antibiticos antibacterianos, y pueden ser fun- y la poca disponibilidad de pruebas de sensibilidad. Un reto
gistticos o fungicidas, segn inhiban el crecim iento o m uy im p o rtan te p ara la in d u stria farm acutica ha sido el
pro duzcan lisis de los hongos. m ejor conocim iento de las propiedades biolgicas de los
U no de los adelantos m s sobresalientes, y que h a sido hongos p ara tratar de disear antim icticos que acten en
fu n d am en tal en el desarrollo de los nuevos antim icticos, es sitios especficos de las clulas eucariticas de los hongos,
la definicin de la clula fngica en contraposicin con otras que no estn presentes en las clulas hum anas, o ampliar y
form as eucariticas, en especial las de m am feros. Las dife m ejorar la eficacia y la tolerabilidad de los ya existentes. Por
rencias estn encabezadas por la presencia de ergosterol, y tal m otivo, u n o de los retos en el tratam ien to de micosis
no de colesterol, com o el esterol m s im p o rtan te de la m e m invasivas ser disear estrategias apropiadas de uso de los
b rana celular (excepto en Pneumocystis jiroveci), as com o antifngicos, ten ien d o en cuenta los escenarios cambiantes
p o r la p roduccin de quitina y [3-glucanos com o parte de la en funcin de los factores de riesgo, del estado de inm unosu-
estru ctu ra de la pared celular. Tam bin estn la va del cido presin y de los hongos causales.
a-a m in o ad p ico para la sntesis de lisina, y disim ilitudes en
la sntesis de cido nucleico y los m ecanism os de divisin
nuclear. En los hongos la pared celular tiene un a funcin
Interacciones
sim ilar a la de la pared celular de las bacterias, y no existe en O cu rren cuando los alim entos, el alcohol u otras sustancias
las clulas de m am feros, por lo que ahora se considera el alteran la actividad especfica de u n m edicam ento en el cuer
sitio ideal p ara la inhibicin de la biosntesis de los dos po. Estas interacciones p ueden ser farm acocinticas, como
im portan tes com ponentes m encionados: glucanos y quitina. los cam bios en absorcin, distribucin, m etabolism o o eli
El m ecanism o de accin de los antim icticos es variado; m inacin del m edicam ento, o farm acodinm icas, y ocasio
la griseofulvina acta sobre la sntesis de protenas de m icro- n ar antagonism o, efectos aditivos que dep en d en de receptores
tbulos, e inhibe la reproduccin celular especficam ente en sim ilares, o actividad fisiolgica.
derm atofitos. La 5-fluorocitosina (5-FC) fue el p rim er com La m ayora de los antifngicos sistm icos se m etaboliza
puesto sinttico en im pedir la reproduccin celular, pero est en el hgado; p o r ello, los m etabolitos solubles en agua se
lim itado a la teraputica com binada. Los polienos, com o la p ueden elim inar con m ayor facilidad que los lipoflicos. Un
anfotericina B y nistatina, afectan la m olcula de ergosterol paso fu n d am en tal en este proceso es la m onooxigenacin
de las m em branas fngicas. Los im idazoles y los triazoles tie p o r enzim as del citocrom o P450. Estas enzim as constituyen
n en actividad prim aria en el sistem a enzim tico de citocro u na fam ilia de h em oprotenas presentes en todos los tejidos,
m o P450 involucrado en la sntesis de ergosterol de la pero m uy concentradas en las clulas hepticas. Se clasifican
m em brana celular. en familias 1, 2 y 3, en subfam ilias A, B, C y D, y en las isoen-
La terbinafina acta sobre la epoxidacin de escualeno, zim as especficas 1, 2, 3 y 4. En derm atologa, u na de las
y es fungicida. U na lim itante de los azoles en particular es su isoenzim as m s im portantes es la citocrom o P450 3A4 (CYP
actividad fungisttica, pero se han logrado avances especial 3A4) que m etaboliza astem izol, antiarrtm icos, cortisol,
m ente en su espectro de accin y su seguridad. Los nuevos ciclosporina A, estradiol, tacrolim s, itraconazol y ketoco-
antim icticos, com o las n eu m ocandinas y las nikkom icinas nazol, entre otros.
afectan la pared celular al inhibir la sntesis de glucanos y de El m etabolism o est d eterm in ad o genticam ente, y las
quitina. Por ende, conviene conocer las aplicaciones, v en ta personas se clasifican en m etabolizadoras rpidas o lentas.
jas y lim itaciones de estos antim icticos, sobre todo los efec Por tanto, la m edicacin concom itante, las sustancias qum i
tos colaterales y las interacciones. cas o los alim entos p ueden in d u cir o inhibir la actividad de
En los ltim os aos, se han producido cam bios llam ati estas enzim as.
vos en cuanto a datos epidem iolgicos, diagnstico, p ro n s La induccin enzim tica increm enta la biotransform a-
tico y tratam iento de las micosis, en especial de las invasivas. cin y, p o r ende, dism inuye la concentracin del m edicam en
Los problem as actuales para el uso de antifngicos son la to y puede generar fracaso teraputico; por ejemplo, son
presencia de un m ayor n m ero de infecciones sistmicas, el inductores de CYP 3A carbam azepina, fenitona, cortisol,
uso de inm unosupresores y citotxicos, la pandem ia de dexam etasona, griseofulvina, rifam picina y fenobarbital.
infeccin p o r virus de la inm unodeficiencia h u m an a (V IH )/ Los inhibidores enzim ticos reducen la biotransform a-
SIDA (sndrom e de inm unodeficiencia adquirida), las infec cin y p erm iten el aum ento de las concentraciones del frm a-
367
368 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos
Radiaciones
UV [2 0 0 0 a 1 8 0 0 A]
X
Agentes fsicos Ultrasonido
Temperatura
Calor mayor de 40 C
Sulfonamidas
Sulfonas
Diamidinas aromticas
Estilbamidina
Sistmicos Pentamidina
Propamidina
Yoduro de potasio
5-Fluorocitosina [sistmico]
Modernos Imidazoles [tpicos y sistmicos]
Alilaminas [tpicas y sistmicas]
Anfotericina B
Antibiticos [producidos Derivados polinicos Nistatina
por microorganismos] Por actinomicetos Pimaricina [natamicina]
co, con increm ento potencial de su toxicidad; p o r ejemplo, fenadina, astem izol, litio, digoxina y teofilina, o de frm acos
son inhibidores de CYP 3A la cim etidina, la eritrom icina, el inductores o inhibidores de las enzim as citocrom o P450.
etinilestradiol, la ciprofloxacina, el sulfam etoxazol, el itraco- En el cuadro 35-1 se presenta u n a clasificacin de los
nazol y el ketoconazol, as com o el jugo de toronja, que parece antim icticos.
actuar por un efecto farm acocintico de un a furocu m arin a o
por flavonoides com o la narigenina (toronja) y quercetina.
Es im portante reconocer los factores de riesgo de una
Antimicticos clsicos
interaccin m edicam entosa, com o: cualquier m odificacin Casi todos son de espectro reducido. Algunos se em plean de
en u n rgim en teraputico, disfuncin renal o heptica, y uso m an era em prica; otros no son antim icticos en el sentido
de p roductos con m argen teraputico estrecho, com o warfa- estricto, sino antispticos que actan com o fungistticos de
rina, anticonceptivos, anticonvulsivos, benzodiazepinas, ter- m o d o indirecto al m odificar caractersticas locales.
Captulo 35 - Antimicticos 369
Yodo com binado con sales de cinc y calcio; el prim ero suprim e de
m anera eficiente la inflam acin, y tiene accin astringente
Se utiliza com o tin tu ra al 1% en solucin alcohlica o acu o
(undecilenato). Se desconoce el m ecanism o de accin, pero
sa. Es fungicida de am plio espectro, barato y eficaz; se desco
se seala que ste, al igual que otros cidos grasos naturales,
noce el m ecanism o de accin. Es utilizado principalm ente en
tiene actividad fungisttica y puede ser fungicida p o r exposi
tias y pitiriasis versicolor. Est contraindicado aplicarlo en
cin d u rad era a concentraciones altas del medicam ento. Es
piel inflam ada, pues puede ser irritante.
eficaz contra derm atofitosis, en p articular tia de los pies. Se
presenta en pom ada, espum a, crem a, polvo en aerosol, y p o l
Hipoclorito de sodio vos. La p o m ad a de undecilenato de cinc contiene 5% de ci
Tiene actividad antim ictica en especies de Malassezia. Se do undecilnico y 20% de cinc. Se aplica dos veces al da
utiliza en solucin acuosa al 20%, dos veces al da. Puede ser duran te cuatro sem anas. T iene cierto efecto irritante y olor
irritante. caracterstico.
S
Diamidinas aromticas
Tolciclato C om puestos variados, com o la estilbam idina, p en tam id in a y
propam idina; se utilizan en enferm edades p o r protozoarios,
Figura 35-1. Estructura qumica de antim icticos tpicos clsicos. com o leishm aniasis y tripanosom iasis. T ienen alguna activi
dad en histoplasm osis y blastom icosis. Las diam idinas p ro
bablem ente utilizan un tran sp o rta d o r que es selectivo para
form ado en triclorofenol. H aba presentaciones en crem a o adenina y adenosina, p u rin as que deben ser im po rtad as
solucin al 1% para aplicar dos veces al da duran te 2 a 4 para asegurar la supervivencia del m icroorganism o. G ene
sem anas, sus principales indicaciones eran derm atofitosis de ran efectos neurotxicos graves.
piel lam pia y pitiriasis versicolor. Era poco eficaz y se to le
raba mal; poda causar irritacin, prurito, vesculas y sensa
cin ardorosa en los pies si se usaba calzado m uy oclusivo. Yoduro de potasio (KI]
No se encuentra disponible.
Se usa com o antim ictico desde principios del siglo XX; en
1903, C harles Lucien de B eurm ann y H enri G ougerot lo u ti
Tolnaftato lizaron en esporotricosis. Se presenta en form a de cristales
A lilam ina (O -2-naftil-m , iV -dim etiltiocarbanilato [C19H 17 blancos, hidrosolubles, con peso m olecular de 166; contiene
NOS]) sintetizada en 1962 p o r N oguchi y colaboradores 76% de yodo y 23% de potasio. La solucin acuosa es n eu tra
(figura 35-1). Es un com puesto incoloro e inodoro, soluble o ligeram ente alcalina.
en polietilenglicol y cloroform o, ligeram ente en ter y alco N o se conoce con exactitud el m ecanism o de accin; en
hol, e insoluble en agua. Es fungicida o fungisttico segn su enferm edades inflam atorias afecta la quim iotaxis de los neu-
concentracin; quiz destruya ribosom as, pero no se conoce trfilos. N o acta in vitro contra Sporothrix, incluso a co n
bien su m ecanism o de accin. N o se absorbe p o r la piel, no centraciones de 10%; parece que la m olcula de yodo tiene
es txico ni sensibilizante. A cta en m icosis superficiales, actividad antifngica directa in vivo, pues p o r m icroscopa
com o tias, pitiriasis versicolor, otom icosis y candidosis. electrnica se ha observado degeneracin celular ante KI a
Puede utilizarse la presentacin en talco com o profilctico diferente concentracin. Su principal efecto quiz es u n est
en tias. Se presenta en solucin, crem a o polvo al 1%; se m ulo de la fagocitosis en el m bito del sistem a de m ielope-
aplica dos veces al da durante dos a tres sem anas; se ha roxidasa; tam bin se considera m o d erad o r de la respuesta
inform ado derm atitis p o r contacto. inflam atoria, y no parece au m en tar la actividad de m onoci-
tos o neutrfilos p ara elim inar Sporothrix schenckii.
Tolciclato C-ZV-dimetiltiocarbanilato] Es el tratam ien to m s adecuado p ara esporotricosis fija
y linfangtica, p ero n o es m uy activo en presentaciones dise
Tiene com posicin, actividad e indicaciones sim ilares al
m inadas o sistmicas; tam bin se utiliza en basidiobolom i-
an terior (figura 35-1). No se conoce su m ecanism o de accin,
cosis y en granulom as subcutneos p roducidos p o r P ythium
pero se cree que acta en las m itocondrias y los ribosom as
insidiosum.
fngicos. Su espectro abarca a los derm atofitos, Candida spp.
Se recom ienda u n a frm ula con 300 m i de agua destila
y Malassezia. Se presenta en crem a, solucin al 1% o polvo al
da y 20 g de KI; cada cucharada de 5 m i contiene alrededor
0.5%; se aplica dos veces al da durante 2 a 4 sem anas.
de 1 g.
Se ad m in istran 3 a 6 g/da duran te 2 a 3 meses; es reco
Sulfonamidas m endable prolongar el tratam ien to u no o dos m eses despus
de la curacin. Se puede usar u n a solucin saturada que co n
A ntibacterianos con actividad contra actinom icetos que tenga 1 g/m l (o 47 m g/gota); se inicia con 10 gotas p o r va
producen m icetom as y actinom icosis; son eficaces ante para- oral tres veces al da y se au m en ta en form a progresiva hasta
iv n g ,u -l m i y u s ./ n i y j o c n iiv -ia j l \j g u i a d p v ji v id
producen m icetom as y actinom icosis; son eficaces ante para- oral tres veces al da y se au m en ta en form a progresiva hasta
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produ cen m icetom as y actinom icosis; son eficaces ante para- oral tres veces al da y se au m en ta en form a progresiva hasta
Captulo 35 - Antimicticos 371
Pared celular
Equinocandinas
Divisin nuclear
Neumocandinas
Griseofulvina
Nikkomicinas
Figura 35-2. Sitio de actividad de los antifngicos, los clsicos y los nuevos.
40 gotas, segn la tolerancia. En nios se ha propuesto in i carbono, cerrado p o r dobles enlaces; se conocen m s de 60
ciar con la dosis de 150 m g/da y aum entar con rapidez en 11 com puestos; los m s usados e im portantes son la nistatina y
das a u n m xim o de 160 m g/kg/da; sin em bargo, el autor ha la anfotericina B; la p im aricina (natam icina) es de uso lim i
usado la m itad de la dosis de los adultos desde el principio tado y se utiliza casi de m an era exclusiva en queratitis mic-
con la solucin saturada. Para evitar la irritacin gastrointes tica; no estn disponibles la tricom icina (hachim icina), la
tinal, se puede to m ar con agua, jugos de frutas o leche. candicidina ni la ham icina. A ctan al unirse con gran afini
C om o efectos adversos se presentan irritacin gstrica, dad a los esterles (ergosterol) de las m em branas de los h o n
dolor abdom inal, nuseas y vm itos; es probable que aparez gos, lo cual altera la p erm eabilidad de las m ism as y origina
can m anifestaciones de yodism o, que sem ejan un resfriado poros y crteres que p erm iten la salida de iones intracelula-
com n, as com o boca ardorosa, sabor m etlico y exantem as res y ocasionan m u erte p o r lisis celular (figura 35-2).
acneiform es papulopustulares o pustulares.
La toxicidad p or potasio se manifiesta por confusin, Nistatina
arritm ia, adorm ecim iento de m anos o debilidad general (en el
En 1950, E. L. H azen y R. Brown la aislaron a partir de
cap. 13 se describen estos efectos adversos con m ayor detalle).
S. noursei; tam bin se asla de S. albulus, y en 1954 la FDA
Es com n que adem s sobrevenga hipertrofia gradual
(Food and D rug A dm inistration) aprob su uso. Su nom bre
de las glndulas salivales y lagrim ales, as com o un a eru p
se deriva del lugar de las investigaciones (New York State,
cin acneiform e sobre todo en trax. Estos efectos desapare
nystatin), que adem s, fue el p rim er sitio en el que se encon
cen despus de in te rru m p ir el frmaco.
tr disponible. Es u n tetraeno con 46 tom os de carbono
No debe proporcionarse a em barazadas p o r el riesgo de
(C46H y70 19H) con peso m olecular de 926, con u n anillo
ocasionar hipotiroidism o congnito y m uerte fetal. El KI se
m acrlido con cuatro dobles enlaces y u n a m icosam ina
clasifica en la categora D, p o r lo que tam poco pueden utili
(figura 35-3). Es poco soluble en agua y ligeram ente soluble
zarlo las m adres que am am antan. Antes de prescribir KI es
en alcohol. A cta p o r contacto directo. Es fungisttico y fu n
conveniente investigar antecedentes de enferm edad tiroidea
gicida; inhibe la respiracin celular, altera el m etabolism o
o autoinm unitaria, o si el enferm o tom a otros m edicam entos,
del fsforo inorgnico y, p o r alteraciones secundarias en la
com o la am iodarona, que afectan la funcin de la tiroides.
m em b ran a fngica (form acin de poros), perm ite el paso de
A nte efectos colaterales graves, se debe suspender el KI,
sustancias txicas al in terio r de la clula. Es de espectro red u
con lo cual habitualm ente rem iten, aun el hipotiroidism o, en
cido y especfico p ara infecciones p o r Candida. Q uiz haya
el tran scurso de un mes; en algunos casos, incluso es posible
cepas resistentes.
indicar glucocorticoides.
La absorcin p o r va digestiva es nula o m uy baja; no se
absorbe p o r piel y m ucosas. Est indicada en todas las formas
Antibiticos polinicos de candidosis. Se usa p o r va oral para esterilizar el tubo diges
tivo y evitar extensin perianal, o disem inacin sangunea a
Los m acrlidos polinicos fueron los p rim eros antim icticos p artir de un foco intestinal en inm unodeficientes; se puede
que se obtuvieron, a p artir de la ferm entacin de especies de usar com o profilctico en prem aturos y para evitar vaginitis.
Streptomyces, entre m ediados y finales de la dcada de 1950. Se presenta en solucin (100 000 U en 5 mi), tabletas
Estn form ados p o r un anillo lactona de 26 a 38 tom os de (500 000 U), ungento, polvo, y vulos vaginales (100 000 U).
372 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos
OH
OH
OH
Griseofulvina 5-fluorocitosna
C i7H17Ci 0 6 pm: 352.77 C4H4FN3O pm: 129
Se aplica una a dos veces al da por una a dos sem anas o hasta siva en animales, en dosis de m s de 8 m g/kg/da, pero es nefro-
la curacin. Por va oral, se recom iendan 500 000 a 1 m illn txica en seres hum anos. Se desconoce si estar disponible.
de unidades tres veces al da.
N o es txica; se tolera bien p o r va cutnea; a veces p ro Pimaricina [natamicina]
duce derm atitis p o r contacto. Por va oral llega a causar n u
Es u n derivado polinico poco soluble en agua, extrado de
seas, vm itos y diarrea, incluso excepcionalm ente sndrom e
Streptomyces nataliensis y S. gilvosporeus. A cta in vitro co n
de Stevens-Johnson. Su uso durante el em barazo se h a rela
tra derm atofitos, Candida, Aspergillus, A crem onium y Fusa-
cionado con hipospadias.
rium , p o r lo que su principal indicacin es en queratitis
Nistatina liposomal m ictica. Se aplica en solucin o crem a al 5% cada 2 h d u ra n
te 24 h. N o se absorbe, p ero puede causar irritacin.
An se encuentra en fase de desarrollo. Acta de la m ism a
m anera que anfotericina B. Se ha elaborado una presentacin
m ultilam inar que conserva su actividad in vitro. Se ha usado en Anfotericina B
candidosis y aspergilosis, y com o teraputica em prica en En 1955, W. Gold, Vandeputte, J. F. Pagano y cois, la aislaron a
pacientes con neutropenia febril. Es eficaz en aspergilosis inva partir de cultivos de Streptomyces nodosus. Es u n heptaeno
Captulo 35 - Antimicticos 373
(C47H 73N 0 17) con peso m olecular de 924; contiene siete enla u na solucin coloidal cuando se dispersan en solucin acuo
ces no saturados y una m icosam ina unida al carbono 19 por sa), que se diluye en 10 a 20 m i de agua estril si el frasco m pu
un enlace glucosdico (figura 35-3). Es un polvo amarillo, la viene con 50 o 100 mg, respectivamente, para obtener una
insoluble en agua, alcohol y otros solventes orgnicos; cuando concentracin de 5 m g/m l. Posteriorm ente, se prepara la infu
se hidrata, form a una solucin coloidal; es soluble en dimetil- sin al diluir el volum en reconstituido con siete partes de dex-
sulfxido. Hay u n ster metlico que tiene m ayor hidrosolubi- trosa al 5%, para lograr u na concentracin de 0.625 mg/ml.
lidad y eficacia teraputica en animales, pero es neurotxico La anfotericina B desoxicolato se diluye prim ero en
en seres hum anos. La va de uso es intravenosa; despus de 10 m i de agua estril (inyectable) para obtener una concen
entrar en la circulacin tiene vida m edia de 24 h y 95% est tracin de 5 m g/m l, y posteriorm ente se diluye en solucin
unida a protenas plasmticas, pero no se acum ula en el plas glucosada (en prom edio 500 mi), de m odo que la concentra
ma; quiz se une al colesterol de las m em branas celulares de cin para adm inistracin lenta m ediante venoclisis sea de 0.1
diferentes tejidos; tiene gran capacidad de alm acenam iento m g/m l. Su actividad dism inuye despus de 24 h de la prepa
extravascular. En el lquido cefalorraqudeo (LCR), se detecta racin; se desactiva p o r el calor y la luz; queda retenida en
2.5% de la dosis por va intravenosa, y casi no cruza la barrera filtros Seitz, y se precipita en solucin salina. Se coloca en un
hem atoenceflica. Por va oral se absorbe m enos de 5%, y no frasco cubierto p ara protegerlo de la luz y se inyecta po r veno
se absorbe p o r va intramuscular. Se elim ina con lentitud; 4 a clisis con catter profundo. Esta cantidad de solucin se sum i
5% se excreta p o r los riones en form a activa. Se une con rapi nistra a goteo lento, durante 2 a 8 h. La adicin de electrlitos
dez al ergosterol y ocasiona alteraciones estructurales reversi a la solucin de venoclisis causa agregacin del coloide, y la
bles ante concentraciones pequeas, as com o irreversibles a solucin turbia no debe utilizarse porque es m uy probable
grandes concentraciones (figura 35-2). que las cifras del frm aco en sangre sean m uy bajas.
T iene am plio espectro antim ictico, sobre todo en h o n La dosis se ha fijado de m an era em prica y p o r la p rcti
gos de m icosis sistmicas: Cryptococcus neoformans, Histo- ca; se in crem en ta de m o d o progresivo (se inicia con 0.25 m g/
plasm a capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides kg p ara ad m in istrar en 2 a 6 h, y se increm enta hasta alcanzar
immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus, S. schenc- 1 m g/kg); se utiliza a diario o cada 2 a 3 das, duran te 4 a 6
kii, R hodotorula y M ucorales as com o en m odalidades p ro sem anas o hasta cuatro meses. La dosis m xim a no debe
fundas de candidosis, y candidosis m ucocutnea crnica. Se exceder los 1.5 m g/kg/da.
h a in fo rm ado resistencia en especies de Candida, en especial Por va intratecal se aplica 0.1 a 1 mg. Se diluye en la
C. glabrata. jeringa con 2 a 3 m i de LCR, y se ad m in istra dos veces por
Es el tratam iento idneo de casi todas las micosis sistm i sem ana sin sobrepasar 15 mg.
cas; todava se considera el estndar, y est indicado en candi La form a liposom al se puede ad m in istrar en dosis ms
dosis sistmica, visceral, granulom atosa o m ucocutnea altas; de 3 a 5 m g/kg. La anfotericina de com plejos lipdicos
crnica, as com o tam bin en coccidioidomicosis, criptococo- puede sum inistrarse en dosis de 5 m g/kg/da; y la anfoterici
sis, histoplasm osis, blastomicosis, paracoccidioidom icosis, na de dispersin coloidal, en dosis de 3 a 4 m g/kg/da al in i
aspergilosis, m ucorm icosis, esporotricosis disem inada y neu- cio, e in crem en tar h asta 6 m g/kg al da. G eneran m enos
mocistosis. efectos adversos, y p erm iten ad m in istrar dosis m s altas,
En candidosis disem inada y criptococosis, el uso ju nto aunque el costo es mayor.
con 5-FC tiene efecto sinrgico; esto perm ite reducir la dosis En algunos lugares se en cu en tra disponible com o sus
y, com o consecuencia, la toxicidad, as com o elim inar im itan pensin, crem a, tabletas y vulos vaginales. Para portadores
tes que m uestran resistencia al 5-FC. N o est claro si hay de sonda a perm anencia, hay u n a solucin p ara va intravesi-
sinergism o o antagonism o con los imidazoles. cal; se p rep ara con 50 m g de anfotericina B y 1 000 m i de
Las presentaciones farmacuticas incluyen: a) desoxicola- solucin glucosada al 5%. Se irrigan 200 a 300 m i tres veces
to (Terix: frasco m pula [vial] con 50 m g de anfotericina, al da d u ran te cuatro a cinco das. Se llega a aplicar p o r va
41 m g de desoxicolato de sodio, y 20 m g de am ortiguador de in traarticu lar e intraventricular.
fosfato de sodio); b) anfotericina liposom al (AmBisome: D urante el sum inistro, cada 30 m in se m id en la tem p e
50 m g de anfotericina y 350 m g de lpidos [lecitina deshidroge ratura, el pulso, y la presin arterial, y se observa el estado
nada de soja] a lo cual se deben aadir 12 m i de agua inyectable general. A ntes de iniciar el esquem a de tratam iento conviene
para obtener una concentracin de 4 m g/m l); la form a en lipo- ad m in istrar u n a dosis de pru eb a con u n 1 m g disuelto en
somas tiene la ventaja de que son vesculas de fosfolpidos para 20 m i de solucin glucosada al 20%, para adm inistrar
el transporte del frm aco y tienen m enor nefrotoxicidad; c) en 30 m in; se vigilan los signos vitales y se registra la presin
lipidica (Abelcet: que contiene dimiristofosfatidilcolina y arterial cada 30 m in d u ran te las 2 a 4 h siguientes; si hay una
dimiristofosfatidilglicerol en una mezcla de 7:3 con alrededor reaccin secundaria, habitualm ente cesa en 30 a 45 m in; en
de 35 m m ol de anfotericina), la cual se prepara al diluir las ausencia de reaccin se procede al inicio del tratam iento.
m pulas necesarias con solucin glucosada de m odo que la Las reacciones adversas son variadas; dependen de
concentracin de la mezcla sea de 1 m g/m l, y se debe adm inis hipersensibilidad o de efecto txico directo, de ah que debe
trar a 2.5 m g/kg/h (en prom edio se adm inistra en 2 h), y d) de valorarse cuidadosam ente el riesgo-beneficio p ara decidir su
dispersin coloidal (Amphosil: que contiene cantidades casi utilizacin. Se ha observado que los efectos adversos em pie
equivalentes de anfotericina y sulfato de colesteril, que form an zan despus de 3 h de iniciada la adm inistracin intravenosa,
374 Seccin V ili - Cultivos, tinciones, antimicticos
T iene accin sinrgica con la anfotericina B, particu lar 48 a 72 h, y en la superficie en 12 a 19 das, de ah su dificul
m ente en m eningitis causada por Cryptococcus, lo cual p e r tad p ara elim inar derm atofitos de las uas; tam bin parece
m ite d ism in u ir la dosis de anfotericina, as com o las cepas elim inarse m ediante el sudor, p o r lo cual la evaporacin de
resistentes. agua en la piel facilita su acum ulacin. Se elim ina en forma
En pacientes con sida se ha observado m ejora m s rp i inactiva p o r riones.
da de la m eningitis p o r Cryptococcus cuando se agrega 5-FC Tiene espectro reducido; acta sobre derm atofitos y tie
a u n a dosis de anfotericina de 0.3 m g/kg/da. Esta co m bin a ne m enos accin sobre Sporothrix; adem s de su efecto anti-
cin d u ran te seis sem anas o ms de tratam iento suscita ries fngico, es antiinflam atorio, inhibe la m igracin de los
go de supresin de la m dula sea o de colitis im portante si polim orfonucleares, dism inuye la respuesta inm unitaria
la dosis de 5-FC no se ajusta con pron titu d en direccin celular, y deprim e la transform acin de linfocitos. Inhibe in
d escendente conform e sobreviene la azoem ia (azotem ia) vitro la proliferacin de fibroblastos, la p roduccin de gluco-
in d ucida p o r la anfotericina. sam inoglucanos y la sntesis de protenas.
La 5-FC origina efectos indeseables escasos y de poca Es fungisttica; no destruye los hongos, sino que los eli
im portancia, salvo en la m dula sea; esto depende de que m in a porq u e altera el crecim iento de las hifas al producir
las clulas del husped carecen de citocina desam inasa o tie enroscam iento de las m ism as al interactuar con los m icrot-
n en actividad baja de la m ism a, por lo que no transform an la bulos polim erizados p o r m edio de la u n i n a la a y |3 tubuli-
5-FC en 5-fluorouracilo; em pero, cuando se em plean g ran na y a otras protenas (factor rizante [curlingfactor]), aunque
des dosis (concentraciones plasm ticas mayores de 100 pg/ tam bin se h a observado actividad in hibitoria en la sntesis
m i), la toxicidad puede ser consecuencia de la conversin de de cidos nucleicos y en la replicacin de DNA al inhibir
fluorocitosina en fluorouracilo p o r la flora m icrobiana p re m itosis en m etafase (Brian y cois.), de m o d o que im pide la
sente en el aparato gastrointestinal del husped. invasin de la q ueratina (figura 35-2). La griseofulvina care
Las reacciones adversas observadas con m ayor frecuen ce de accin co n tra levaduras.
cia son del tubo digestivo: nuseas, vm itos, enterocolitis y, Est indicada en derm atofitosis sin im portar el dermato-
rara vez, perforacin intestinal. La m s grave es la depresin fito; el m enos sensible es T. rubrum; no se ha dem ostrado bien
de la m dula sea, que se m anifiesta p o r leucopenia y trom - la resistencia in vivo, pero se ha confirm ado in vitro. Es el
bocitopenia. P uede haber dao heptico. Las transam inasas m ejor m edicam ento en ti a de la cabeza y en dermatofitosis
vuelven a concentraciones norm ales cuando term in a el tr a disem inadas o de la ingle y los pies; tiene poca actividad en
tam iento. Los efectos adversos dependen de la dosis y, en tia de las uas, en especial de los pies. Con todo, despus de
general, son leves y reversibles; son m s frecuentes en sujetos 50 aos de experiencia, la griseofulvina se considera un fr
con sida. Est contraindicada durante el em barazo. m aco seguro y eficaz, aunque hoy en da no est disponible en
La resistencia fngica se debe a prdida de la perm easa m uchos pases.
necesaria p ara el transporte de citosina, y la m en o r actividad En adultos la dosis es de 500 m g a 1 g/da, y en nios es
de la U M P pirofosforilasa o de la citosina desam inasa. de 10 a 20 m g/kg/da, en am bos duran te 6 a 8 semanas. Cabe
el em pleo de dosis m s altas (1.5 a 2 g/da) p o r lapsos breves
Griseofulvina en caso de infecciones graves, o extensas, o ambas. Para
m ejorar la absorcin se h an sintetizado form ulaciones con
En 1939, A. E. O xford, H. R aistricky P. Sim onart, en Inglate partculas m icronizadas y ultram icronizadas. La duracin
rra, la aislaron a p artir de Penicillium griseofulvum , pero se del tratam ien to depende de la localizacin: en la cabeza, dos
aban do n su estudio p o r no haberse encontrado actividad a tres meses; en piel lam pia, cuatro a seis sem anas; en uas,
antibacteriana. En 1958, J. C. Gentles, en la U niversity of 6 a 18 m eses (en esta ltim a localizacin se requiere p o r lo
M iam i, la us p o r va oral en tias experim entales en coneji m enos 1 g/da). N o se recom iendan dosis altas y nicas por
llos de Indias (cobayos, cuyos); su eficacia condujo a su u tili su toxicidad. En ti a de la cabeza y de las uas conviene u ti
zacin en ti a de la cabeza y otras derm atofitosis. lizar com puestos locales com o coadyuvantes.
Se trata de u n derivado del benzofurano (C ^ H ^ C jO g ), En 15% aparecen efectos adversos de poca im portancia,
de estru ctu ra qum ica parecida a la de la colchicina (colqui- casi n u n ca graves. Los m s frecuentes son cefalea, as como
cina), p ro ducida p o r varias especies de Penicillium (figura m anifestaciones derm atolgicas y gastrointestinales; puede
35-3). Es un polvo blanco, term oestable, inodoro, inspido e hab er fotosensibilidad de tipo fototxico o fotoalrgico, que
insoluble en agua. Se absorbe p o r va oral y alcanza co ncen se m anifiesta p o r eccem a, cam bios de la pigm entacin y
traciones sricas altas (m xim a de 1 pg/m l) en 4 h; la vida lesiones pelagroides; tam bin puede hab er eritroderm ia, eri
m edia es de 24 h. Su absorcin despus de la adm inistracin tem a m ultiform e, reacciones liquenoides, exantem as m orbi-
p o r va oral es baja y variable, de 25 a 70%; m ejora con una liform es, vesiculares o urticariform es y parecidos a lupus
dieta hiperlipdica o consum o sim ultneo de vitam ina E (se (lupus-like); en el aparato digestivo aparecen irritacin gs
duplican las concentraciones sricas). Tiene dos grupos trica, nuseas y, con m en o r frecuencia, vm itos, diarrea,
m etilo y se desactiva en el hgado; el principal m etabolito es dolor abdom inal y flatulencia.
la 6-desm etilgriseofulvina. Se distribuye en todos los tejidos, Se h a inform ado depresin de m dula sea (con leuco
se fija a la queratina p o r incorporacin en las clulas que sin penia, n eu tro p en ia y m onocitosis); en el SNC, adems de
tetizan esta ltim a; se detecta en la base de la capa crnea en cefalea, sobrevienen vrtigo, visin borrosa, som nolencia,
376 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos
fatiga, confusin, insom nio, irritabilidad, depresin y n e u ri Cuadro 35-2. Azoles tpicos
tis perifrica. P uede haber increm ento transitorio de trans-
am inasas, y hepatotoxicidad; est contraindicada en pacientes Disponibles Recientes
con hepatopatas o con porfiria cutnea tarda porq u e inter Miconazol Fenticonazol
fiere con el m etabolism o de las porfirinas. N o produce in su Econazol Flutrimazol
Tioconazol Sertaconazol
ficiencia renal, pero se han descrito album inuria y cilindruria.
Oxiconazol Eberconazol
En nios puede haber ginecom astia. En anim ales deprim e Ketoconazol Clioconazol
de m o d o selectivo la inm unidad, y es teratgena. Omoconazol Butoconazol
Presenta interaccin con varios frm acos. Es un in d u c Clotrimazol Alteconazol
to r de citocrom o P450 y acelera la desactivacin del fenobar- Isoconazol
Bifonazol
bital y dism inuye su absorcin, p o r lo que reduce su eficacia,
Sulconazol
as com o de los anticonceptivos y salicilatos. Acelera el m e ta Itraconazol
bolism o de anticoagulantes tipo w arfarina, y reduce su acti Terconazol
vidad; p o r ello, al suspenderse puede haber hem orragia p o r
aum ento del efecto anticoagulante. Potencia los efectos del
alcohol. Los sedantes y los antihistam nicos dism inuyen la
p ara el tran sp o rte de electrones, lo que inhibe as la prolife
actividad de la griseofulvina. Potencia el efecto de la tolbuta-
racin de los hongos. T am bin inhiben enzim as m itocon-
m ida. C uando se proporciona con cloroprom azina, se obser
driales, com o la citocrom ooxidasa, peroxidasa y catalasa, lo
va aum ento del efecto de am bas sobre el m etabolism o de las
que da lugar a acum ulacin de perxidos y lisis celular. Se ha
porfirinas. P uede h ab er reaccin de fotosensibilidad cruzada
registrado resistencia, p articu larm en te en Candida.
con penicilina, p o r lo que no se debe recom endar en alrgi
De los azoles orales, el p rim ero p o r va oral fue el keto-
cos a este m edicam ento, aunque algunos d u dan de esta in te r
conazol, luego aparecieron los derivados triazlicos com o
accin.
itraconazol y fluconazol (cuadro 35-3).
No se conocen bien los m ecanism os de resistencia fn-
gica, pero se ha observado falta de m ejora de las lesiones
Miconazol
derm atofticas en pacientes que reciben el frmaco.
Es u n congnere m uy cercano al econazol. Fue sintetizado en
1969 p o r la casa Janssen de Blgica, y aprobado p o r la FDA
Azoles [imidazoles y triazoles] en 1974. Es u n derivado sinttico, 1-fenetil-im idazol [2-4-
dicloro (3-nitrato de im idazol] (C lgH 14N O ), con peso m o le
Imidazoles cular de 416 (figura 35-4). Es u n polvo cristalino, inodoro,
Se descubrieron en 1949, pero los estudios clnicos se inicia poco soluble en agua y soluble en solventes orgnicos. Se
ron a finales de la dcada de 1960-1969. En 1967, Roger Van- absorbe poco p o r va oral. Por va intravenosa tiene d istrib u
breuseghen, van C utsem y T hienpont utilizaron p o r vez cin amplia. Se une a las protenas en 95%, pero no se d ifu n
prim era el n itrato de im idazol experim entalm ente. de hacia el LCR. T iene vida m edia de 20 h. Por va tpica
p e n e tr a f c ilm e n t e a la c a p a c r n e a , p e r o ee a b s o r b e p o c o ;
Son anum icoticos de am plio espectro; actan contra
m ohos y levaduras; tienen actividad antibacteriana y anti- ah p erm anece 4 h a cuatro das. Por va vaginal la absorcin
protozoarios, y accin inm unoestim ulante. n o rebasa 1.3%.
Todos presentan un anillo im idazol libre un id o a otros T iene am plio espectro y pocos efectos adversos. Por va
anillos arom ticos p o r m edio de un enlace N -C en posicin intravenosa es m uy txico. A dem s de su efecto antifngico
1. Al principio se usaron el m iconazol, el clotrim azol y el com n al resto de los azoles, inhibe las peroxidasas de los
econazol; despus han aparecido m uchos, casi tod os para hongos, lo que ocasiona la acum ulacin de perxido en el
uso p o r va tpica; en general, slo corresponden a ligeras in terio r de la clula fngica y favorece su destruccin.
variantes de la frm ula original. La m ayora se presenta en Est indicado en derm atofitosis, pitiriasis versicolor y
crem a o solucin al 1 o 2%, y algunos tam bin en polvo, gel, candidosis.
cham p y espum a. El m ecanism o de accin y las aplicacio Se presenta en crem a, solucin, polvo o gel al 2%, y en
nes son m uy sim ilares en esta fam ilia de antim icticos, y las supositorios vaginales con 100 y 200 mg. Por va tpica se
diferentes presentaciones tpicas no plantean ventajas te ra
puticas considerables, sino tal vez slo m ejor aceptabilidad
esttica (cuadro 35-2). Su accin antim ictica es m ediante
Cuadro 35-3. Derivados azlicos por va sistmica
Cl
o
Cl ^ ^ - c h -och2 W //
<Hs Bifonazol
N-
Isoconazol
Q
CH,
I
Butoconazol O
Figura 35-4. Estructuras qumicas de imidazoles tpicos.
aplica dos veces al da d urante cuatro sem anas. En caso de e infecciones p o r Petriellidium boydii. Se sum inistran 10 m g/
candidosis oral se em plea en gel al 2%. Por va intravenosa su kg/da, es decir, 600 a 1 200 m g cada 8 h disueltos en 200 mi
uso es lim itado dada su toxicidad; constituye una alternativa de solucin glucosada. La m ejora es de 30 a 72%. En m en in
si no se puede utilizar anfotericina B o ketoconazol. gitis fngica se usa p o r va intracisternal. Para m ejorar la for
Es posible usarlo en candidosis m ucocutnea crnica, m ulacin intravenosa, se investiga el uso de ciclodextrinas
coccidioidom icosis, histoplasm osis, paracoccidioidom icosis com o vehculo.
378 Seccin V ili - Cultivos, tinciones, antimicticos
Ketoconazol
cw :i CH CH \ // N
N CO CH3
N>
O
-------N
Itraconazol n-----N
[oriconazol] N" ' l\J r Cl \
ch2 / y o ch 3
I--------- L c h 2 - o - N N
ciones plasm ticas altas en 1 a 2 h y dism inuyen despus de Se pro p o rcio n an 200 m g /d a duran te cuatro a ocho
12 h. N o hay acum ulacin, incluso ante deterioro m oderad o sem anas en derm atofitosis de cualquier localizacin, excepto
de la funcin heptica. La biodisponibilidad es de 81 a 89%. en ti a de la cabeza y en onicom icosis; en la p rim era slo se
Circula unido a protenas en 90 a 95%. Se distribuye en lq u i recom ienda si hay intolerancia a la griseofulvina, y en in m u
dos y tejidos; se encuentran concentraciones detectables en nodeficientes, pues en general la actividad de este frm aco es
la orina, la saliva, el sebo, secreciones vaginales, su dor ecri- m uy lenta en esta localizacin; en la de las uas se debe utili
no, cerum en, LCR y lquido sinovial, y se alcanzan valores zar duran te m s de cuatro meses; en la de las m anos, u n p ro
bajos en los testculos y el cerebro. Se h an llegado a encon trar m edio de seis m eses, y en la de los pies, m n im o u n ao.
cifras de 5% en la queratina de los folculos pilosos hasta Es m uy eficaz en cualquier m odalidad clnica de can d i
12 h despus de la aplicacin tpica en form a de cham p (en dosis; la duracin de la teraputica vara de dos a seis sem a
plasm a el m xim o es de 3.5 ag/ml). Se m etaboliza en gran nas segn la localizacin; en vaginitis se recom iendan 200 a
p arte en el hgado. Se excreta p o r las vas biliares y p o r el 400 m g/da p o r cinco das. En pitiriasis versicolor se p ro p o r
intestino; se elim ina p o r la orina en form a activa en 2 a 4%, cionan 200 m g/da p o r 10 a 30 das, segn la intensidad y la
p o r lo que no parece necesario ajustar la dosis ante insufi extensin; despus de la curacin se recom iendan dosis de
ciencia renal. sostn peridicas de 200 m g a la sem ana o al mes. Se usa a
Tiene un am plio espectro antim ictico (derm atofitos, largo plazo en candidosis m u cocutnea crnica y m o d alid a
Malassezia spp, C. tropicalis, C. albicans) y alguna actividad des profundas o sistmicas.
antibacteriana y antiparasitaria contra Leishmania tropica, En coccidioidom icosis, paracoccidioidom icosis, blasto-
Plasmodium falciparum y Trypanosoma, pero no hay datos de micosis, histoplasm osis, criptococosis, aspergilosis, zigomi-
sinergia con otros antibacterianos. Puede haber antagonism o cosis y otras m icosis p o r oportunistas, suele adm inistrarse
antim ictico con rifam picina, eritrom icina y tetraciclina. d u ran te perio d o s de 6 a 12 meses. Tam bin se ha usado en
Tam bin ejerce un potente efecto inhibidor sobre la 5-lipo- m icetom a p o r M adurella y en entom oftorom icosis. Los
oxigenasa, lo que origina produccin baja de leucotrienos. resultados son p oco satisfactorios en esporotricosis fija o lin-
Es fungisttico en concentraciones bajas, y fungicida en fangtica, crom oblastom icosis y lobom icosis. Se h a en co n
altas, lo que se relaciona con inhibicin de la sntesis de trado resistencia, p articu larm en te en Candida (cap. 20).
ergosterol o dao directo de la m em brana. En Malassezia se Se tolera bien; las reacciones adversas son de 7%; en
h an observado cam bios de la estru ctu ra y el crecim iento; en 70%, son gastrointestinales o derm atolgicas: nuseas y
Candida, inhibicin del desarrollo de seudofilam entos, y vm itos (3%), dolor abdom inal (1.3%), diarrea, p ru rito
en Coccidioides, falta de m aduracin de las esfrulas. Hay (1.7%), exantem as cutneos y fotosensibilidad, m areos, so m
datos de actividad com o inm unopotenciador, pues parece nolencia, increm ento asintom tico de enzim as hepticas
haber sinergia con las clulas de defensa del husped; au m en (am inotransferasas) o hepatotoxicidad en 1 de 10 000 a
ta en particular la capacidad de los leucocitos p ara d estru ir 15 000 enferm os; esta reaccin se ha considerado idiosincr
clulas en gem acin. sica y au m en ta sobre to d o cuando el tratam ien to es > 7
Su principal sitio de actividad es la m em brana celular sem anas; puede hab er efectos endocrinos, en p articu lar
(figura 35-2); inhibe la biosntesis de ergosterol e interfiere antiandrgenos, p o r inhibicin de la sntesis de testosterona:
con otros lpidos de m em brana. Se ha postulado el bloqueo ginecom astia, reduccin de la libido, oligosperm ia e im p o
de la lanosterol 14-a-desm etilasa, que es dependiente del tencia; tal vez aparezcan palpitaciones y anem ia; con dosis
citocrom o P450 y p recursor del ergosterol; ello da lugar a m ayores de 400 m g se reduce la p roduccin de colesterol o
u n a m em brana con bajo contenido de este ltim o, lo cual puede interferir con la de h o rm o n as adrenocorticotrpicas.
conduce a m ayor perm eabilidad y deterioro progresivo. Interacta con varios frm acos al in h ib ir el citocrom o
Est indicado en micosis superficiales, subcutneas o sis- P450 3A. La absorcin depen d e de la acidez gstrica, p o r lo
tmicas. Se presenta en tabletas de 200 mg, y se sum inistran que puede ser u n problem a en presencia de aclorhidria; dis
200 a 400 mg p o r va oral en una sola toma; excepcionalm ente m inuyen su absorcin los anticidos, los anticolinrgicos, los
se usan 800 m g o ms; en nios, la dosis es de 3 a 5 m g/kg/da. antiparkinsonianos, las prostaglandinas, los antagonistas de
La absorcin es m ejor en ayuno o con jugos de ctricos. los receptores H 2 (com o cim etidina y ran itidina), as com o el
Hay un a p resentacin en crem a al 2% p ara aplicacin en sucralfato y la didanosina. Reduce la absorcin de antipirina;
m odalidades localizadas de derm atofitosis, candidosis y p iti au m en ta la concentracin plasm tica de ciclosporina A;
riasis versicolor. Se usa un a vez al da. En form a de cham p increm enta el tiem po de coagulacin, p ero no se ha definido
hay presentaciones al 1 y 2%; se utiliza en derm atitis sebo- con claridad su relacin con la w arfarina; dism inuye las
rreica, as com o en algunos casos de pitiriasis versicolor y cifras de rifam picina, isoniazida y clordiazepxido; in cre
candidosis; la presentacin al 2% es la m s eficaz. m en ta los efectos adversos de la m etilprednisolona, y con
Se usa com o profilctico en inm unodeficientes, com o etanol (CYP2E1) origina efecto tipo disulfiram (Antabuse);
receptores de trasplante de m dula sea, individuos con q u i la reaccin anafilctica es m uy rara, y se h a inform ado reac
m ioterapia p o r cncer, o en quienes padecen anem ia aplsti cin cruzada con otros im idazoles. M uestra antagonism o
ca, agranulocitosis y SIDA. con la anfotericina B. Si se utiliza con astem izol, cisaprida y
D ebe valorarse la proporcin entre riesgo y beneficio del terfenadina, tiene efectos cardiotxicos, com o la p rolonga
tratam iento que exceda seis sem anas. cin del espacio Q -T o la taquicardia v entricular polim orfa
Captulo 35 - Antimcticos 381
Cuadro 35-4. Interacciones potenciales con los derivados azlicos ketoconazol, itraconazol y fluconazol
Contraindicaciones por efectos adversos graves Evitar uso simultneo por ineficacia antimictica Uso concomitante con precaucin
Alprazolam Anticidos y depresores de acidez gstrica Anfotericina B
Astemizol Bicarbonato de sodio Anticoagulantes orales
Cisaprida Cimetidina Bloqueadores de canales del calcio
Lovastatina Didanosina Carbamazepina
Midazolam Fenobarbital Clordiazepxido
Simvastatina Fenitona Ciclosporina A
Terfenadina Isoniazida Digoxina
Triazolam Lansoprazol Etanol
Omeprazol Fluoxetina
Pantoprazol Glucocorticoides
Rabeprazol Hepatotoxinas
Ranitidina Hipoglucemiantes orales [sulfonilureas]
Rifabutina Loratadina
Rifampicina Quinidina
Pantoprazol Tacrolims
Sucralfato Vincristina
(torsade de pointes). Hay induccin y consecuente fracaso duboisii, Aspergillus fla vu s y A. fum igatus, S. schenckii, Tricho
teraputico si se sum inistra con anticonvulsivos, com o car- phyton spp, y actividad m oderada en Candida krusei y otras
bam azepina, fenobarbital y fenitona, o con rifam picina. cepas de Candida e in vitro es m s activo que el ketoconazol.
Es im portante sealar que el uso concom itante de k eto Es fungicida p o r actividad selectiva sobre el citocrom o
conazol, fluconazol o itraconazol con otros frm acos tiene P450 y el perxido de h idrgeno (figura 35-2).
varias interacciones potenciales (cuadro 35-4); cabe destacar Est indicado prcticam ente en todas las micosis sistmi-
el aum ento de la concentracin plasm tica de sildenafil cas: paracoccidioidom icosis, blastomicosis (pulm onar y extra-
(Viagra) cuando se com bina con stos. pulm onar) coccidioidomicosis, histoplasm osis, aspergilosis,
criptococosis m enngea, peniciliosis y en otras micosis opor
tunistas. Se recom ienda a largo plazo en criptococosis m enn
Triazoles gea, aunque no se dem uestra en el LCR. Los resultados son
Son derivados azlicos de segunda generacin, que difieren regulares en esporotricosis y candidosis m ucocutnea crnica.
de los im idazoles p o r poseer tres tom os de nitrgeno en el Se obtiene buena respuesta en crom oblastom icosis y otras
anillo im idazol en lugar de dos. Para adm inistracin sistm i micosis por dem aticeos, com o el m icetom a p o r Madurella.
ca se h an sintetizado itraconazol, fluconazol, ravuconazol, Por va oral, tam bin est indicado com o profilctico en
albaconazol, isavuconazol, pram iconazol, posaconazol y infecciones p o r Candida y Aspergillus. N o est claro su b ene
voriconazol, y p ara adm inistracin tpica, el terconazol. ficio en onicom icosis p o r hongos no derm atofitos.
Est disponible en cpsulas de 100 mg; se sum inistra
Itraconazol Coriconazol] u n a al da en adultos; en nios se utilizan 1 a 3 m g/kg/da en
C om puesto triazlico de segunda generacin, sintetizado a dosis nica, de preferencia despus de la com ida. Se presenta
finales de la dcada de 1980-1989; es un derivado del dioxo- en cpsulas de gelatina con u n a estru ctu ra especial constitui
lano, con un tom o adicional de N y peso m olecular alto; no da p o r u na p arte central de hidroxipropilm etilcelulosa y una
se disuelve en agua, pero s en propilenglicol; slo se ioniza a cubierta de propilenglicol. D ebido a su elim inacin lenta, se
pH bajo (figura 35-5). recom iendan tratam ientos cortos; en piel lam pia la activi
Se absorbe por va oral; al parecer la absorcin se incre d ad antim ictica puede persistir hasta dos sem anas despus
m enta con el consum o sim ultneo de refresco de cola (p. ej., de susp en d er la teraputica.
Coca-Cola) o con los alim entos (con el estm ago vaco su Hay u na presentacin en crem a al 1% que se aplica una
biodisponibilidad es slo del 55%). En 99% se une a protenas sola vez al da y es til en derm atofitosis; en tia del cuerpo se
plasmticas; es altam ente lipfilo y m uestra gran afinidad por recom ienda durante 30 das, y en las m anos y los pies, d u ran
las protenas tisulares. Tiene vida m edia de 15 h. Se m etaboli- te dos a tres meses; no en todos los pases est disponible.
za preferentem ente en hgado; se elim ina casi sin cambios p o r H ay u n a p resentacin con disponibilidad lim itada, en
la orina y las heces. U na proporcin alta se excreta con el solucin oral en ciclodextrinas de 100 m g/10 mi, de m odo
sebo; presenta fuerte adherencia a la queratina; su excrecin que la ad m in istraci n de 200 m g de itraconazol p ro p o rcio
p o r el sudor y su incorporacin a la capa basai son m o d e ra n a 8 g de este excipiente; el itraconazol se convierte en un
das. En las uas, se difunde por la lm ina y a travs del lecho m etabolito con actividad biolgica: hidroxiitraconazol. La
ungueal; en la capa crnea se ha detectado hasta cuatro sem a en ferm ed ad heptica m uy avanzada au m en tar las concen
nas despus de interrum pir el tratam iento. traciones de itraconazol, m ien tras que la ciclodextrina se
Tiene am plio espectro antim ictico, que incluye C andi acum ula en presencia de azoem ia (azotem ia); la hem odili-
da spp, C. neoformans, B. dermatitidis, H. capsulatum, H. sis carece de efecto, p o r lo que la ad m in istraci n de esta for-
382 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos
m a farm acutica est contraindicada cu ando la depuracin m etablica. Inhibe la sntesis de esterles en la m em brana de
de creatinina est p o r debajo de 30 m l/m in. los hongos y slo en dosis mayores a las teraputicas tiene
En tia del cuerpo se aconsejan 100 m g/da du ran te dos efecto sobre enzim as de m am feros (figura 35-2).
a cuatro sem anas; en tia de la ingle y de los pies, durante Se absorbe p o r va oral aun en presencia de alim entos,
u n o a dos meses; en ti a de las m anos el tratam iento tam bin antagonistas H , y anticidos. La biodisponibilidad excede
es a largo plazo, y se aconseja com binarlo con un an tim ic ti 90%; se une a protenas en pequ e a cantidad (11%). Tiene
co local. En ti a de la cabeza, se su m inistran 100 m g/da o vida m edia de alrededor de 30 h (la concentracin plasm ti
5 m g/kg/da; se puede usar tratam iento in term itente (pulsos) ca m xim a es de 4 a 8 [ig/ml), que se prolonga ante d isfu n
u na sem ana de cada mes, y tres m eses suelen ser suficientes. cin renal. P enetra en el L C R y las estru ctu ras oculares, com o
Es m uy eficaz en la onicom icosis; se utilizan 200 m g/da con la crnea, el h u m o r acuoso y el vitreo en conejos. Las co n
buenos resultados durante tres m eses, o en teraputica in ter centraciones en el LCR, la saliva, el esputo y la vagina se
m itente de 400 m g/da p o r un a sem ana de cada m es hasta la aproxim an a las del plasm a. Se m etaboliza poco en el hgado.
curacin, durante 3 o 4 m eses p o r lo m enos. Est indicado en Se excreta en 4 a 5 h, sobre todo p o r los riones (80%); ta m
candidosis; el tiem po de tratam iento vara con la localiza bin se elim ina p o r hem odilisis o dilisis peritoneal.
cin. En vaginitis aguda p o r C andida, se aconsejan 200 m g/ Es fungicida; acta co n tra m ohos y levaduras.
da d urante tres das; en vaginitis crnica, 200 m g/d a d u ra n Est indicado en las m icosis superficiales y sistmicas,
te tres das, y despus 200 m g cada p rim er da del ciclo m en s especialm ente en endocarditis p o r Candida; candiduria;
tru al durante seis m eses. En pitiriasis versicolor se candidosis bucofarngea, vaginal, o esofgica; m eningitis
recom iendan 100 m g/da durante 10 a 30 das. criptococcica; aspergilosis; coccidioidom icosis, y m icosis
Tiene m ejor absorcin p o r va oral, y vida m edia m s p o r C. ( Torulopsis) glabrata. En m odelos de anim ales, es el
prolongada; en m ucosas, se detecta hasta 8 h despus de su azol m s p otente co n tra Candida, Cryptococcus, Aspergillus,
uso, y puede ten er sabor desagradable; en candidosis bucofa- Blastomyces, Coccidioides e Histoplasma. Se em plea tam bin
rngea se utiliza dos veces al da. Se puede dar a nios. com o profilaxis en receptores de trasplante de clulas m adre,
No inhibe la esteroidognesis, ni se ha registrado toxici y en pacientes tratad o s con quim ioterapia, o radioterapia, o
dad heptica, p o r lo que puede usarse durante largos p e rio am bas; com o usos n o autorizados p o r la FDA se en cu en tran
dos de tiem po, especialm ente en ancianos. Se presentan las tias, onicom icosis y candidosis m u cocutnea crnica,
efectos adversos en alrededor de 3 a 8%, y com pren den n u pero en L atinoam rica se usa regularm ente.
seas, cefalea, pirosis, disuria, exantem as cutneos, alopecia y Tam bin se h an observado resultados satisfactorios en
algn increm ento del nitrgeno ureico; en 1 a 2%, hay aspergilosis, esporotricosis, derm atofitosis, pitiriasis versico
aum ento transitorio de am inotransferasas. Por el riesgo lor, y com o profilctico en candidosis.
rem oto de teratognesis, no debe usarse en em barazadas. Se presenta en cpsulas p o r va oral de 50,100 y 150 mg,
Interacta con varios frm acos al inh ib ir el citocrom o as com o en preparaciones tpica, en supositorios e intrave
P450 3A. C on antihistam nicos, com o terfenadina y astem i- nosa en frascos de 50 m i (se puede p rep arar con solucin
zol, puede ser cardiotxico, lo m ism o que con cisaprida; con dextrosa al 20%, H artm a n n y solucin salina al 0.9%); esta
ansiolticos, com o m idazolam , triazolam y alprazolam , hay ltim a contiene 2 m g/m l (100 m i = 200 mg). Se sum inistra
prolongacin de la sedacin; con sim vastatina y lovastatina, u n a vez al da, y en ocasiones u na vez p o r sem ana. Se reco
se aum enta el riesgo de rabdom ilisis. La eficacia del itraco m ien d an 0.75 a 1 m g/kg/da; en la prctica se usan 50 a
nazol se reduce con el uso concom itante de bloqueadores H ,, 200 m g/da. En nios de m s de tres aos de edad se utilizan
fenitona (tam bin se increm entan los valores de sta) y 3 a 6 m g/kg/da; en ti a de la cabeza tricoftica, 6 m g/kg/da
rifam picina. D ebe utilizarse con precaucin con an ticoagu d u ran te 20 das d an ndices de curacin de 90%. En nios
lantes orales (w arfarina), o con digoxina, pues increm en ta su m enores de esta edad con candidosis neonatal, o en p acien
toxicidad; quiz aum enten las concentraciones de loratadi- tes con sida que p resentan micosis, se utilizan dosis m ayores
na, pero no hay evidencia de arritm ias cardiacas; con sulfo- p o r va intravenosa.
nilurea tal vez o cu rra ototoxicidad; con ciclosporina, se En m eningitis m ictica se aconsejan 100 a 400 m g/da
increm entan tanto el riesgo de toxicidad renal com o las co n p o r seis sem anas; se recom ienda iniciar con 400 mg. Se h an
centraciones de tacrolim s que se usa en receptores de tra s inform ado recurrencias de m eningitis coccidioidal y p o r
plante renal. Cryptococcus. C uando hay fungem ia, se utilizan 100 m g
Con el em pleo de la presentacin intravenosa se ha d o cu p o r va intravenosa cada 48 h, 13 dosis. A nte m icosis u rin a
m entado la generacin de tum ores pancreticos y teratogeni- rias, 50 a 100 m g /d a d u ran te 7 a 21 das. En candidosis v agi
cidad en anim ales de experim entacin. Se puede llegar a nal se ha com unicado 80% de resultados satisfactorios con
observar ligero aum ento de las enzim as hepticas (sin m a n i u na dosis nica de 150 a 300 mg, o repitiendo la dosis cada
festaciones clnicas) hasta en 0.11 a 1.22% de los pacientes. sem ana d u ran te u n m es en casos resistentes. En candidosis
bucal y esofgica en pacientes con sida, h an dado buenos
Fluconazol resultados 50 a 200 m g /d a duran te u na a tres sem anas; se
D erivado triazlico altam ente hidrosoluble, de bajo peso elim inan las levaduras en 50 a 90%; tam bin es m uy til para
m olecular, aprobado p o r la FDA a principios de la dcada de esta localizacin la presentacin en supositorios. En can d i
1990-1999. Es un alcohol terciario bistriazol con estabilidad dosis profu n d as se utilizan 200 a 400 m g/da d u ran te u n mes
Captulo 35 - Antimicticos 383
Voriconazol
com o m nim o. Se h a usado en candidem ia, candidosis buco- T iene u n a biodisponibilidad de 96% despus de su
farngea y m eningitis p o r Cryptococcus en pacientes con ad m in istraci n p o r va oral; se u ne a protenas en 65%, y
infeccin por V IH , en dosis de m s de 800 m g/da. alcanza concentraciones plasm ticas m xim as 1 a 2 h des
Se recom ienda la dosis com pleta si la depuracin de pus de su adm inistracin. La absorcin p o r va oral es exce
creatinina excede 0.8 m l/s (50 m l/m in); 50% de la dosis si es lente y la tolerancia es buen a y, al igual que el fluconazol, los
de 0.35 a 0.8 m l/s, y 25% si es de 0.18 a 0.35 m l/s (11 a 20 m i/ cam bios de pH no afectan su absorcin.
m in). D espus de cada sesin de hem odilisis debe su m in is Es u n an tim ic tico p o ten te de am plio espectro que
trarse la dosis com pleta recom endada. incluye Aspergillus flavus, A. niger, A. terreus y A. fum igatus
Se tolera bien, no se han detectado m uchos efectos adver resistentes a anfotericina; C. albicans, C. krusei, C. glabrata,
sos e interacciones, sobre todo en las dosis semanales, pero en C. parapsilosis y C. tropicalis resistentes a fluconazol y a
potencia se pueden presentar los m ism os suscitados p o r los triazoles en general, y Scedosporium, Fusarium (incluso
derivados azlicos, adem s de prolongacin del intervalo F. solani) y Paecilomyces lilacinus. T am bin es eficaz en el
Q -T (con o sin torsade de pointes) (cuadro 35-4). tratam ie n to de infecciones p o r C andida con invasin sea
N o cam bia la farm acocintica de la antipirina ni de los y del SNC.
anticonceptivos, pero p o r el riesgo de interaccin se reco Es activo a concentraciones m enores que las de flucona
m ienda precaucin con la fenitona, los anticoagulantes zol co n tra Candida sp., C. neoformans, Scedosporium sp. y
(acenocum arol), las sulfonilureas, la ciclosporina, la rifam pi Trichosporon sp. Es activo a la m ism a concentracin o a cifras
cina y la hidroclorotiazida. Se considera m enos txico que el m s bajas que de itraconazol y anfotericina B contra Aspergi
ketoconazol; los efectos adversos son de 16%: nuseas, cefa llus, Fusarium, P. boydii, otros hialohifom icetos, dem aticeos
lea, exantem a, vm ito, diarrea y dolor abdom inal; se han y algunos dim orfos. Es activo en candidosis y aspergilosis
inform ado hepatotoxicidad y eritroderm ia. No es m utgeno experim ental. Es u na buen a opcin en pacientes con candi
ni afecta las concentraciones plasm ticas de testosterona. En dem ia sin neutropenia; se ha usado de m anera em prica en
7 a 8% de los enferm os origina anorm alidades de las pruebas n eutropnicos con b uenos resultados.
de funcionam iento heptico. Est disponible p o r va oral en form a de tabletas con
cubierta entrica, suspensin, y en frascos m pula para
Voriconazol ad m in istraci n p o r va parenteral (com binado con ciclodex-
Es el prim ero de la segunda generacin de triazoles, con trin as al igual que el itraconazol, p o r lo que se aconsejan las
m odificacin de la estru ctu ra del fluconazol p o r sustitucin m ism as precauciones que con este ltim o).
de un grup o fluoropiridina y la aadidura de un grupo m e ti Recientem ente se ha ensayado u n a solucin oftlmica al
lo; com o los otros, inhibe el citocrom o P450. Fue aprobado 0.1% (preparada a p artir de la presentacin intravenosa) la
p o r la FDA en 2001 para las m icosis sistm icas e invasivas cual ha m ostrad o eficacia p ara el tratam iento de queratitis
(figura 35-6); en m ayo de 2002 se autoriz su uso en el tra ta causadas p o r Scedosporium apiospermum, Paecilomyces lila
m iento de aspergilosis invasivas, as com o de infecciones cinus, Fusarium spp. y C. albicans, y puede usarse como
graves p o r Fusarium y Scedosporium (P boydii), y en 2004, alternativa p ara la teraputica inicial en infecciones fngicas
para el m anejo de las candidosis sistmicas. resistentes al tratam iento.
384 Seccin Vili - Cultivos, tinciones, antimicticos
Se recom ienda un a dosis inicial de im pregnacin p o r dencia de m icosis sistmica, en especial de aspergilosis; u na
va intravenosa de 6 m g/kg cada 12 h el p rim er da, seguida b u en a opcin para la profilaxis son 200 m g tres veces al da.
de 4 m g/kg cada 12 h. En cuanto sea posible se cam bia a va
oral 100 o 200 m g dos veces al da en pacientes de m enos o Ravuconazol
m s de 40 kg, respectivam ente. Es u n derivado triazlico de accin prolongada y am plio
En pacientes con infeccin p o r V IH con candidosis eso espectro. Se absorbe rpidam ente despus de su ad m in istra
fgicas tiene eficacia de 80 a 100% con 200 m g una o dos cin oral con dosis nica de 50 a 400 mg; su disponibilidad
veces al da durante siete das. En aspergilosis invasivas se aum enta con com idas grasosas. La vida m edia vara de 4 a 8
ad m in istran 6 m g/kg p o r va intravenosa durante dos das, y das; la frm ula intravenosa del profrm aco presenta una
luego 3 m g/kg d urante 3 a 14 sem anas, y hasta p or seis meses. m olcula di-lisina-fosfoster, la cual difiere de la ciclodextri-
Los nios tienen m ayor capacidad de elim inacin; las dosis na con la que se com binan el itraconazol y el voriconazol; el
p or kilogram o de peso corporal deben ser mayores (4 a 7 ravuconazol no se acum ula en los riones.
m g/kg) p ara que sean com parables con la dosis en adultos. Inhibe el citocrom o P450 y tiene accin en especial co n
En pacientes con dao heptico se requiere ajuste de la tra Candida, Cryptococcus, Aspergillus y derm atofitos. Se
dosis; la insuficiencia heptica grado C (segn la clasifica estudia su accin com o profilctico en u n a am plia gam a de
cin de C hild-P ugh) es un a contraindicacin p ara su uso. En m icosis superficiales y sistmicas.
pacientes con insuficiencia renal es innecesario ajustar las En estudios clnicos de candidosis orofarngea se h an
dosis p o r va oral. Se puede adm in istrar la m ism a dosis p o r p robado dosis de 50 m g/da; se o btienen m ejores resultados
va IV en personas con funcin renal n orm al y aun con u na si se ad m in istran 200 m g/da.
depuracin de creatinina de 50 m l/m in; de cualquier m odo, Interacta con inhibidores de proteasas; p o r lo tanto,
cuando el filtrado glom erular es m enor de 30 m l/m in se increm enta en p otencia la dosis de saquinavir, indinavir,
requieren ajustes de la dosis parenteral. ritonavir o atazanavir, pero su adm inistracin concom itante
C om o efectos colaterales se han inform ado trastornos con nelfinavir no se acom paa de cam bios significativos de
visuales, anorm alidades en las pruebas de funcionam iento las cifras plasm ticas. La sim vastatina p otencia al ravucona
heptico (por lo general asociadas con cifras sricas altas), zol. Los efectos colaterales m s frecuentes son cefalea, d ia
fiebre, nuseas, vm itos, diarrea (poco frecuente), cefalalgia, rrea y d olor abdom inal.
edem a perifrico, dolor abdom inal, alteraciones respiratorias,
y erupciones cutneas (en 7%). N o se ha confirm ado la aso Albaconazol
ciacin con fotosensibilidad y carcinom a espinocelular en
Es u n derivado triazlico m s activo que el fluconazol e igual
pacientes con adm inistracin prolongada de voriconazol.
de activo que el voriconazol; m u estra actividad con tra Cryp
Est contraindicado en zigomicosis, dado que carece de
tococcus, derm atofitos y hongos filam entosos oportunistas,
actividad contra los agentes causales. A dem s, en estudios
en especial Aspergillus, pero tam bin Paecilomyces, Chaeto-
clnicos y en casos anecdticos se h an d o cum entad o m icosis
m ium y Scedosporium prolificans. H a m o strad o buen a activi
de brecha (micosis que aparecen durante el tratam iento de
d ad contra Candida spp., C. tropicalis, Malassezia spp.,
otra), p o r ejemplo: zigomicosis, aspergilosis, e infecciones
C. neoform ans y C. gattii, incluso cepas resistentes al flucona
p o r Scopulariopsis.
zol; tam bin posee actividad co n tra T. cruzi. En vulvovagini
Posaconazol tis p o r Catidida en estudios en fase II se h an obtenido buenos
resultados teraputicos con 160 m g/da. P uede hab er resis
Es u n derivado triazlico, anlogo de itraconazol. Tiene baja
tencia cruzada con fluconazol.
solubilidad en agua, es m s soluble en lpidos que fluconazol.
Se m etaboliza en hgado y excreta p o r degradacin heptica.
Terconazol
Su espectro incluye cepas resistentes de Candida, C. neo-
form ans, Aspergillus, Rhizopus, B. dermatitidis, Coccidioides D erivado cetal-triazlico de uso tpico (figura 35-4). Su
spp. e H. capsulatum. Se considera el tratam ien to de p rim era espectro incluye vulvovaginitis p o r Candida spp., derm atofi
lnea en casos de candidosis orofarngea, aspergilosis invasi tos y algunos hongos levaduriform es. Se tolera bien en crem a
va, hialohifom icosis p o r Fusarium, y coccidioidom icosis (0.4 y 0.8%) y vulos vaginales de 80 mg. Es m uy eficaz contra
resistente a tratam iento. Candida; slo se cuenta con preparaciones para su aplicacin
Se presenta para consum o oral. Se encuentra en perfec vaginal. La paciente puede utilizar la crem a vaginal al 0.4%
cionam iento un profrm aco para adm inistracin intravenosa. u na vez al da durante siete das, o la crem a al 0.8% durante
Se ha usado en eum icetom a o crom oblastom icosis resis tres das; los vulos se p ueden aplicar u no a la hora de acos
tentes a los tratam ientos habituales, en dosis de 800 m g/da tarse durante tres das; se ha inform ado fotosensibilidad.
en cuatro dosis divididas durante hasta tres aos; en algunos
casos se ha conseguido curacin y, en otros, m ejora. Isavuconazol
Se ha d ocum entado su eficacia en nios con enferm e Es u n triazol de reciente generacin con u n espectro que
d ad granulom atosa crnica; en pacientes con zigom icosis abarca Aspergillus, Candida (C. krusei y C. glabrata), d erm a
hay respuesta de 70%. En pacientes con trasplante de m dula tofitos y zigom icetos. T iene actividad lim itada contra
sea y enferm edad de injerto contra husped reduce la in ci S. schenckii y Fusarium spp. Los estudios clnicos en fase II
Captulo 35 - Antimicticos 38S
ch 3
CH2 N CH2 CH = C H
CH3 ch 3
I I
CH2 - N C H 2 CH CH C E C - C - C H ,
CH3
Terb in afina
han m ostrado igual eficacia en dosis de 50 a 100 m g/da y (MFS, del ingls m ajor facilitator superfam ily); sobre todo en
400 m g/sem ana, com parado con el fluconazol, 100 m g/da. C. albicans y C. glabrata. O tra causa potencial de resistencia
es la m ayor p roduccin de 14a-desm etilasa.
Pramiconazol
Es u n triazol de am plio espectro, de desarrollo reciente. Se ha
observado actividad in vitro frente a Candida, Malassezia,
Alilaminas
derm atofitos, y otras especies de hongos. En estudios preli A ntim icticos sintticos cuya estru ctu ra consta de dos an i
m inares se ha observado m ayor eficacia en el tratam iento de llos bencnicos u nidos a u n grupo naftilo y a u no am ino
m icosis superficiales com parado con el itraconazol. La dosis (figura 35-7). Son fungicidas y actan p o r inhibicin de la
p ara el tratam iento de pitiriasis versicolor es de 200 m g/da enzim a escualeno 2,3-epoxidasa; con ello bloquean la snte
d u rante 2 o 3 das. Los principales efectos adversos son n u sis de lanosterol y, p o r ende, de ergosterol y colesterol (figura
seas y diarrea; en un caso se inform bloqueo auriculoventri- 35-2). In vitro, poseen actividad contra derm atofitos, Asper
cular de p rim er grado. gillus y Candida. H ay dos preparados, la naftifina p o r va
tpica y la terbinafina p o r va oral y tpica; la presentacin
Genaconazol, saperconazol y electrazol oral se usa fu n d am en talm en te en derm atofitosis, especial
Son triazoles de segunda generacin que han sido retirados m ente en uas, pero se h an registrado b uenos resultados en
del m ercado p o r cuestiones de seguridad. varias m icosis profundas.
HN
Nikkomicina Z
Nikkomicinas [nikkomicina Z]
Son productos naturales (pptido-glucsidos m uy similares a
Butenafina las polioxinas), m etabolitos producidos por la ferm entacin
Se intro du jo en Japn en 1992; la FDA aprob este m ed ica de Streptomyces tendae y S. cacaoi; tienen un nuclesido de
m en to en 1997, y en M xico se introdujo en 2006. pirim idina ligado a u n pptido (figura 35-9). Son inhibidores
El clorhidrato de butenafina es un a bencilam ina con la com petitivos de la quitina sintetasa de la pared celular; esta
siguiente estructura: N -(4-tert-bu tilb en cil)-N -m etil-l-n afta- enzim a realiza el ltim o paso de polim erizacin y formacin
lenem etilam ina; bloquea la escualeno epoxidasa y ocasiona de quitina. Su espectro antifngico es errtico, aunque tam
acum ulacin intracelular de escualeno en form a de vesculas bin son m uy activas contra bacterias grampositivas y gram-
que funcionan al extraer com ponentes de la m em bran a celu negativas, adem s de ser acaricidas; se necesitan grandes
lar, lo cual la hace m s dbil y susceptible de destruccin, cantidades de los com puestos para tener concentraciones cl
pero sobre todo acta al desintegrar las m em branas vacuola- nicas relevantes, y actan m ejor en m ohos que en levaduras. In
res, con liberacin de enzim as lticas p ara el hongo, p o r lo vitro actan contra C. im m itis y f. dermatitidis, y tanto in vivo
que su actividad fungicida es m uy sim ilar a la de las alilami- com o in vitro h an m ostrado sinergia con derivados azlicos.
nas, adem s de tener u n im portante efecto antiinflam atorio Tienen actividad m oderada contra Candida, C. neoformans y
y un a concentracin fungicida residual de tres das. Aspergillus spp. Se ha dem ostrado que estos com puestos entran
Se une fuertem ente a la queratina, y posee actividad anti- en las clulas de S. cerevisiae y C. albicans p o r m edio de pepti-
fngica alta contra derm atofitos, hongos dim orfos y Aspergi doperm easas y, u na vez dentro, son susceptibles de degrada
llus spp.; es fungisttica contra C andiday Malassezia; asimismo, cin p o r peptidasa. En m odelos animales, son m edicam entos
posee actividad lim itada contra estreptococos beta hem olti- que, adem s de haber m ostrado sinergia con algunos deriva
cos de grupo A y contra Corynebacterium spp., por lo que sus dos triazlicos, son prom etedores, pero se necesitan m uchos
principales indicaciones son las tias de piel lam pia (figura estudios para definir su potencial en clnica.
35-8). Su concentracin srica es de 0.91 |-ig/L, despus de la
aplicacin una vez al da durante dos semanas.
Se presenta en crem a al 1%. Se ha usado en tia de los pies
Lipopptidos
y se observa curacin en cuatro sem anas en 23 a 40% con la Son fungicidas con actividad en l,3-(3-glucanos. Las p rim e
aplicacin dos veces al da; en tia inguinal es eficaz con slo ras m odalidades naturales fueron las equinocandinas aisla
dos sem anas de tratam iento. Tam bin se ha indicado en el tra das de Aspergillus nidulans variedad echinulatus; luego
tam iento de pitiriasis versicolor y tia del cuerpo. Sus efectos aparecieron la aculeacina, m u lu n d o can d in a, esporiofungina
adversos son raros e incluyen eritem a e irritacin local. y FR-901379. Los lipopptidos sem isintticos incluyen cilo-
fungina (Lilly), caspofungina (MSD), m icafungina, anidula-
fungina y las neum ocandinas. G eneran nefrotoxicidad y
Antibiticos peptidonuclesidos hepatoxicidad m nim a, p ero slo estn disponibles p ara uso
Fueron aislados p or p rim era vez por H anz Z hner en 1970, en intravenoso. Cryptococcus y Trichosporon son resistentes.
u na pagoda en Nikko, Japn, a partir de Streptomyces tendae.
Se conocen 23 com puestos activos y 10 inactivos, y sus p rin ci Neumocandinas A y B
pales representantes son las nikkom icinas X y Z, y la polioxi- La fuente p rim aria es un p ro d u cto obtenido de la ferm enta
na. Son inhibidores de la sintetasa de quitina, y tienen actividad cin del hifom iceto m arin o Zalerion arboricola, reclasificado
antifngica, insecticida en parsitos de frutas y vino, y acarici- p o r Bills en 1999 com o Glarea lozoyensis, aislado en el valle
da; actan contra gram positivos y gram negativos y no son del ro Lozoya en Espaa.
txicos para plantas, pescados ni mamferos. Su accin en C o rresp o n d en a lipopptidos incluidos en eq uinocandi
C. albicans es baja, pero C. im m itis es m uy susceptible. nas, que actan al in h ib ir la enzim a glucano sintetasa e impi-
388 Seccin VIII - Cultivos, tinciones, antimicticos
den la sntesis de polm eros de glucanos, los cuales son los La caspofungina constituye u n liofilizado que se p resen
com ponentes m s im portantes de la pared celular de m uchos ta en frascos m pula de 56.4 y 75.6 mg. Se aplica p o r venocli-
hongos patgenos; este hecho es m uy im portante, dado que sis, diluida en agua inyectable estril o solucin salina
esta enzim a confiere a los hongos sus caractersticas de resis (250 m i) d u ran te 1 a 2 h; se recom ienda dosis de im pregna
tencia y adaptacin (no actan en bacterias). G eneran ines cin de 70 m g el p rim er da, y luego 50 m g/da p o r lo m enos
tabilidad osm tica y lisis de la pared celular m ediante la duran te u na sem ana. A nte insuficiencia heptica (clase B
inhibicin en la sntesis de glucanos (figura 35-2). segn la clasificacin de C hild-P ugh) se debe dism inuir la
La neum ocandina B es activa contra varios hongos, as dosis a 35 m g/da. En pacientes peditricos las dosis son las
com o contra P. jiroveci (en sus fases de trofozoto o de quiste). m ism as, pero proporcionales al rea de superficie corporal.
Parece tener un amplio espectro de actividad en micosis cut Se observan pocos efectos colaterales dado su blanco de
neas y sistmicas, con accin m oderada en C. neoformans y accin; no obstante, pu ed en llegar a presentarse cefalea,
especies de Aspergillus, pero se requieren ms estudios, espe escalofros, fiebre, nuseas, flebitis o trom boflebitis en el sitio
cialmente en neum ona p or P. jiroveci en pacientes con SIDA. de aplicacin, dolor abdom inal, erupciones m ed icam en to
sas, sntom as gripales, aum ento reversible de las enzim as
Cilofungina hepticas (sin evidencia clnica de hepatotoxicidad), hiper-
calcemia, increm ento de la creatinina, y rara vez infiltrados
E quinocandina sinttica soluble en agua, con actividad lim i
pulm onares. En tratam ien to s de dos sem anas, se tolera bien;
tada contra Candida. Tiene potencia com parable a la de la
pero p ueden sobrevenir fiebre (16%), trom boflebitis en el
anfotericina B en cepas de Candida; se us p o r va in trav en o
sitio de la venoclisis (14%) y cefalea (8%), as com o aum ento
sa en estudios en fase I, pero esta presentacin ha sido ab an
de enzim as hepticas (alaninoam inotransferasa, 11%; aspar-
d o nada por txica y p o r tener un espectro reducido.
tatoam inotransferasa, 12%; fosfatasa alcalina, 10%), y de
Hay una segunda generacin de derivados sem isintti-
creatinina de 1.4%; no requiere ajuste de la dosis ante insufi
cos de equinocandinas y neum ocandinas con u n espectro
ciencia renal o heptica leve. C on el sum inistro rpido, quiz
m s am plio y m ejores caractersticas farm acolgicas. Su
o cu rra u n efecto sim ilar al de la h istam in a o incluso reaccin
espectro incluye especies de Aspergillus y de Candida, as
anafilctica. Es controvertido el uso conjunto con ciclospori-
com o P. jiroveci, pero no Cryptococcus spp.
n a A. El m edicam ento se cataloga en categora C p ara uso en
em barazadas.
Caspofungina En 2002 se describi la tricosporonosis de brecha en un
El acetato de caspofungina es u n derivado sem isinttico de la receptor de trasplante en quien se us caspofungina com o
neu m ocan d in a B. Fue aprobada p o r la FDA en 2001. profilaxis de infeccin p o r Aspergillus. Se h a descrito infec
Tiene una vida m edia de 9 a 10 h, y 92% se une a protenas cin d isem inada p o r C. neoform ans en u n paciente con
plasmticas (con concentraciones plasmticas que oscilan enferm edad de H odgkin infectado p o r V IH -1, que recibi
entre 7.6 y 12.3 [ig/ml despus de dosis de 50 y 70 m g respecti caspofungina de m an era em prica d u ran te u n episodio de
vam ente), pero se puede sum inistrar en una sola dosis diaria. fiebre n eu tro p n ica p osquim ioterapia. Tam bin se ha d escri
Es soluble en agua, e in vitro posee un a actividad antim i- to u n caso de endocarditis sobre vlvula protsica p o r
ctica comparable con la de la anfotericina D en especies de C. p a r a p s ilo s is multirrcsistcntc a azoles y equinocandinas
Candida, Aspergillus, y m enos en Histoplasma y C. neofor despus de un tratam ien to con caspofungina y fluconazol.
mans. A cta al inhibir la sntesis de l,3-(3-glucanos de la Para otras especies, com o C. albicans, C. krusei y C. glabrata,
pared fngica. se h an com unicado fracasos teraputicos con la caspofungi
Se ha com probado su eficacia en m odelos anim ales con na sola o en com binacin con anfotericina B.
candidosis disem inada por C. albicans, C. glabrata, C. lusita-
niae, C. tropicalis, C. guilliermondii, C. parapsilosis y C. kru- Micafungina
sei, y ha m ostrado ser fungisttica contra A. flavus, A. terreus
Es u n a eq u in o can d in a sem isinttica ob ten id a a p a rtir de la
y A. fum igatus; as com o actividad m od erad a contra H. cap-
ferm entacin de Coleophoma empetri; fue aprobada p ara su
sulatum , C. im m itis, B. dermatitidis, P. jiroveci y algunos h o n
uso en 2005; interfiere con la sntesis de la pared celular al
gos dem aticeos. Es til en candidem ia sin n eutropenia, pero
in h ib ir la glucano sintasa. Su vida m edia es de 11 a 15 h. Su
no en casos p o r cepas sensibles a fluconazol; se considera la
espectro es sem ejante al de la caspofungina; acta en infec
estrategia ms eficaz en candidosis en unidades de cuidado
ciones p o r Candida, incluso ante cepas resistentes a flucona
intensivo, pero es la m s costosa. En candidosis esofgica en
zol, y co n tra Aspergillus in vitro y en m odelos animales.
pacientes con infeccin p o r V IH con recuentos de linfocitos
Se em plea de m an era profilctica en receptores de tra s
CD4 m enores de 50, se han encontrado ndices de respuesta
p la n te de clu las h e m a to p o y tic a s, y co m o tra ta m ie n to
de 85%. N o se conoce su utilidad en endocarditis, m en in g i
en infecciones fngicas invasivas en pacientes que m uestran
tis, osteom ielitis, endoftalm itis y abscesos cerebrales por
resistencia o in to leran cia a o tro s antifngicos. Se p resen ta
Candida. Es activa en aspergilosis invasiva.
en frascos m pula de 50 y 100 mg, y se puede reconstituir
La caspofungina no es activa frente a Cryptococcus, Tri-
con solucin salina isotnica o glucosa al 5% p ara ad m in is
chosporon ni Rhodotorula, p o r lo que debe usarse con p re
traci n p o r va intravenosa lenta: en adultos con aspergilosis
caucin en sujetos con infeccin p o r VIH .
invasiva se ad m in istran 1.5 m g/kg/da (75 mg); en infeccio-
Captulo 35 - Antimicticos 389
Cuadro 3 5-5. Antifngicos sistmicos, mecanismo de accin, resistencia, vida media y eliminacin
Mecanismos
Frmaco Mecanismo de accin de resistencia fngicos Vida media Eliminacin
Azoles, imidazoles
Ketoconazol Inhibicin de la 14a-desmetilasa. Bloqueo Alteraciones en el gen E R C ll 7a8 h Heptico, 13% renal
en la sntesis de ergosterol con acumula Aumento del flujo de salida del azol.
cin de 14a-metilesteroles Mayor produccin de desmetilasa
Triazoles
Itraconazol Idem Idem 15 a 30 y hasta De manera bifsi
Adems se entorpecen los sistemas de 40 h ca. Principalmente
transporte electrnico heptica
Polienos
Anfotericina B Unin al ergosterol de la membrana fngi- Sustitucin del ergosterol por otros 24 h, puede ser Excrecin lenta
ca, formacin de "poros" esterles precursores hasta 15 das renal y 4 a 5% en for
ma activa por orina
Alilaminas
Terbinafina Inhibe epoxidacin de escualeno No se conoce 12 h, se extiende 80% renal
hasta 200 h en 20% heptica
insuficiencia renal
Neumocandinas
Caspofungina Inhibe formacin de l-3(3-glucanos en Mutaciones en el gen FKS1 que 9 a 10 h Desconocida
Micafungina pared celular codifica una subunidad de sintetasa
Anidulafungina de 1-3 (3-glucanos
Diversos
Nikkomicina Z Inhibidor competitivo de sintasa de quitina No disponible en forma comercial
de pared celular
5-Fluorocito- Interfiere en sntesis de cidos nucleicos. Prdida de la permeasa necesaria 3a6h 80 a 90% por va
sina Se incorpora al DNA fngico inhibiendo para transporte de citocina, o menor Se puede extender renal
timidilato sintetasa actividad de pirofosforilasa hasta 100 a 200 h
Criseofulvina Inhibe la mitosis del hongo, rompe el huso Se desconoce pero no es infrecuente 24 h Renal
mittico al interactuar con los microtbu- la falta de mejora de las tias
los polimerizados. Se une a tubulina
Fluconazol Micosis superficiales, candidosis esofgica o diseminada, meningitis por Cocci- 6 a 12 mg/kg/da VO o IV
dioides sp. Profilaxis Candida sp
Voriconazol Aspergilosis diseminada, candidosis invasiva en pacientes no neutropnicos. 200 mg VO o 6 mg/kg IV [primer da] y
Infecciones por Fusarium o S c e d o sp o riu m sp. 100 mg VO o 4 mg/kg IV [das posteriores)
Posaconazoi Profilaxis en infecciones fngicas en receptores de trasplante de mdula sea, 400 mg VO cada 12 h. Profilaxis 200 mg
leucemia mieloide aguda, enfermedad de injerto contra husped. Segunda lnea VO cada 8 h
en infecciones por A spergillu s, Fusarium , Coccidioides y cromoblastomicosis
Terbinafma Dermatofitosis 20 a 40 kg de peso: 125 mg/da VO
<20 kg de peso: 62.5 mg/da VO
5-Fluorocitosina Terapia combinada en cromoblastomicosis, meningitis por C ry p to co ccu s o 100 mg/kg VO en tres o cuatro dosis
Candida sp.
Anfotericina B Micosis invasivas. Candidosis diseminada, meningitis por C ry p to co ccu s 0.5 a 1 mg/kg/da IV
Formulaciones Micosis invasivas resistentes o por intolerancia a anfotericina B tradicional Dispersin coloidal 5 a 7.5 mg/kg/da IV
lipdicas de anfote Terapia emprica en pacientes neutropnicos Complejos lipideos 2.5 a 5 mg/kg/da IV
ricina B Liposomal 3 a 5 mg/kg/da IV
Caspofungina Candidosis diseminada en pacientes no neutropnicos 70 mg/m2 IV [da 1] y 50 mg/m2 IV [das
Profilaxis en pacientes neutropnicos con fiebre. Segunda lnea en aspergilosis posteriores]
Anidulafungina Candidosis diseminada en pacientes no neutropnicos. Candidosis esofgica 0.75 a 1.5 mg/kg IV
Micafungina Profilaxis en receptores de trasplante de mdula sea, candidosis esofgica 0.5 a 3 mg/kg/da IV [no estandarizada)
Modificado de Dermatol Pediatr Lat 5(3]:155-163; 2007.
Nota: A lgunos an tim ictico s no e st n aprobados por la FDA p ara su u so en nios. L as indicaciones m en cio n ad as son las reco m en d ad as en e s tu
dios clnicos o p o r algunos autores.
IV, por va intrav en o sa; VO, por va oral.
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Apndice
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Glosario
acrvula Vase acrvulo. antropoflico Dermatofito restringido a seres humanos,
acrvulo Grupo de conidios que se une de m odo directo al pex Parte terminal de la estructura fngica.
micelio subyacente; dt. acrvula. aplanosporas Vase esporangiospora.
aclorfilo Sin clorofila, apfisis Parte dilatada del conidiforo, por debajo de la colu-
acrocatenulado Vase acroptalo. mela.
acrgeno Que se desarrolla en el pex del conidiforo. apotecio Estroma fructfero sexuado (Ascocarpo) plano o
acroptalo Que se produce hacia el pex; el conidio ms en forma de copa, abierto.
joven es el ms distal. appressorium rgano de fijacin de las hifas; puede penetrar
acropleurgeno Que se desarrolla en el pex y a los lados del en las clulas epidrmicas,
conidiforo. artculo Segmento de la hifa entre dos septos o tabiques,
acrotheca Forma de reproduccin en dematiceos. artroconidio Vase artrospora.
Acrotheca Gnero de dematiceos. artrospora Conidio asexuado rectangular producido por
actinomicetoma M icetoma causado por actinomicetos. desarticulacin y fragmentacin de una hifa; dt. artro
actinomicosis Seudomicosis originada por actinomicetos conidio.
anaerobios, como A. israelii. asea Estructura reproductora en forma de saco que contiene
Actinomycete Bacteria filamentosa grampositiva. ascosporas.
acuminado Con levantamiento central, puntiagudo, ascocarpo Cuerpo fructfero sexual que contiene aseas,
adiaconidio Espora asexuada que crece despus de su for ascgeno Que da origen a aseas,
macin in vitro. Vase adiaspora. ascogonio Gametangio femenino.
adiaspora Espora de gran tam ao producida in vivo por Ascomata Plural empleado para denom inar indistintamente
Chrysosporium y Emmonsia. agregaciones miceliales.
areo, micelio Micelio que crece sobre el agar. Ascomycetes Grupo de hongos que se reproducen por aseas,
aerobio Que crece en presencia de oxgeno, ascospora Espora sexual haploide contenida en las aseas,
alelo Uno, dos o ms genes que ocupan el locus correspon por lo general de 4 a 16.
diente en cromosomas homlogos, aseptado Hifa sin septos, caracterstica de zigomicetos; dt.
alrgeno Antgeno que estimula una respuesta de anticuer cenoctico.
pos IgE y puede inducir hipersensibilidad especfica, asexual Que se reproduce por mitosis,
aleurioconidio Vase aleuriospora. asimilacin Utilizacin de (o capacidad para usar) fuentes
aleuriospora Espora (conidio) producida por un corto de carbono y nitrgeno en el crecimiento,
pedculo al final de un filamento no diferenciado; dt. aspergilosis Micosis originada por hongos del gnero Asper
aleurioconidio. gillus.
alcuota Una porcin. asteroide, cuerpo Cuerpo radiado formado por una levadu
ameroconidio Conidio de una sola clula. Vase amerospora. ra (antgeno) rodeada de material eosinfilo (anticuer
amerospora Espora de una sola clula; dt. ameroconidio. pos). Vase Splendore-Hoeppli, fenmeno de.
anaerobio Que crece en ausencia de oxgeno, aterciopelado Poco micelio areo, con textura de terciopelo,
anamorfo Con reproduccin asexuada, hongo imperfecto, auttrofo Organismo que puede crecer elaborando sus pro
anastomosis Fusin entre dos hifas. pias reservas de energa,
aneloconidio Vase anelospora. auxonograma Tcnica para medir la utilizacin de azcares,
anelospora Espora que al producirse deja cicatriz en anillo balistospora Espora expulsada por su clula esporgena
(annellide); dt. aneloconidio. (Basidiomycetes y entomoftorales).
anemfilo Clase de hongos que crecen a tem peratura basidio (basidium, pl. basidia). Estructura a partir de la cual
ambiente (de 25 a 26 C) se forman las basidiosporas.
annellide Clula conidigena que forma anelosporas. basidiocarpo Cuerpo fructfero que produce basidios.
anteridio Gametangio masculino. Basidiomycetes Grupo de hongos que producen basidios.
anticuerpo Inm unoglobulina especfica de antgeno produ basidiospora Espora haploide producida por basidios.
cida por un clon de linfocitos B en respuesta a su esti basiptalo Que produce esporas en la base; el conidio ms
mulacin por un antgeno concreto, viejo es el ms distal.
antgeno Sustancia capaz de reaccionar con las molculas basocatenulado Cadena de conidios; el ms joven est en la
especficas propias de una respuesta inm unitaria (anti base de la cadena,
cuerpos). biseriado Una vescula en Aspergillus con dos capas de clu
antimicrobiano Que destruye o suprime el desarrollo de los las.
microorganismos. bitunicado Que tiene pared doble.
403
406 Glosario
heteroconto Zoospora que presenta flagelos desiguales en micelio (pl. mycelia). Conjunto de filamentos o hifas vegeta
forma y tamao, son propias de Stramenpilos. tivas.
heterogametangio Gametangio que se distingue del de otro micetoma Infeccin granulomatosa causada por hongos y
sexo por su estructura, actinomicetos.
heterotlica Reproduccin sexuada entre dos hifas diferen micologa Rama de la ciencia que estudia los hongos y las
tes pero compatibles, enfermedades que producen,
hetertrofo Que requiere compuestos orgnicos preforma- micosis Enfermedad causada por hongos,
dos como fuente de energa, microaerofilia Requerimiento de pequeas cantidades de
hialino Sin color, no pigmentado. dixido de carbono,
hifa Filamentos de un hongo, muchas constituyen un micelio, microaleuriospora Vase microconidio.
hifa area Hifa sobre la superficie del agar. microconidio Conidio o aleuriospora pequea y unicelular.
hifa en espiral Hifa con forma de tirabuzn o sacacorchos, Vase aleuriospora.
hifa en raqueta Hifa que term ina en forma de mazo, microide Tipo de parasitacin del pelo producida por
hifa reflexiva Ramificaciones que crecen en reversa y en T. mentagrophytes.
ngulo recto a la hifa. mitosis Proceso de divisin nuclear en el cual las clulas
hifomiceto Vase Hyphomycete. hijas reciben cromosomas idnticos a los de la clula
hilum Cicatriz conidial. original.
hipopin Coleccin de material purulento en la cmara mitosprico Hongo sin reproduccin sexual conocida,
anterior del ojo. moniliceos Hongos hialinos con conidiforos libres,
histoplasmosis Micosis ocasionada por Histoplasma capsu- moniliasis Nombre antiguo de la candidosis.
latum e H. duboisii. moniliforme Hifa con estrechamientos y ensanchamientos
holomorfo Hongo completo. Con reproduccin anamorfa y o en forma de rosario,
teleomorfa. monocarin Que tiene un solo ncleo,
homotlico Que tiene reproduccin sexual en el mismo talo, mosaico fngico Artefacto refringente de lpidos y coleste-
hormodendrum Vase cladosporium. rol que simula micelio,
Hormodendrum Vase Cladosporium. mucedinceo Hialino.
Hulle, clula Clula refrctil de pared gruesa presente en mucormicosis Micosis producidas por hongos del gnero
algunas especies de Aspergillus; clula en avellana. Mucor, es una forma de zigomicosis.
Hyphomycete Hongo anamorfo que produce micelio, hifo muriforme Que tiene septos verticales y horizontales.
miceto. mycelia sterillia Hongos que no tienen forma de reproduc
imbricada, tia Dermatofitosis por T. concentricum (Toke- cin.
lau). nocardiosis Enfermedad ocasionada por actinomicetos
imbricado Que tiene una superposicin regular, como en aerobios del gnero Nocardia.
tejado. nodoso Con engrasamientos en diferentes sitios,
imperfecto Que no se le conoce reproduccin sexuada, oculom icosis Infeccin ocular por hongos. Vase queratitis
intercalar Formado en la m itad de la hifa. mictica.
isogametangio El gametangio de un sexo es morfolgica Oidium Antiguo gnero para Candida.
mente indistinguible del de sexo opuesto, onicomicosis Micosis de las uas.
lacaziosis Micosis producida por Lacazia (Loboa) loboi. oospora Espora femenina que se desarrolla en la oosfera,
lenticular En forma de lenteja, con doble convexidad, oportunista Hongo saprofito que puede ocasionar micosis
levadura Grupo heterogneo de hongos que se reproducen ante inmunodepresin del husped,
por gemacin, rgano disyuntor Clula que se separa por lisis y da lugar a
lobomicosis Vase lacaziosis. un conidio.
lculo Cavidad. rgano suspensor Hifa que sostiene un gameto o gametan
macroaleuriospora Vase macroconidio. gio.
macroconidio Conidio o aleuriospora multicelular. Vase ostiolo Poro del peritecio, abertura para liberar las esporas,
aleuriospora. otomicosis Micosis del odo,
manorramnosa Vase ramnomananos. papila Pequea elevacin en algunas esporas,
Mediar, esclerote de Vase clula fumagoide. paracoccidioidomicosis Micosis producida por Paracocci-
megaspora Espora de gran tamao, propia de T. verruco- dioides brasiliensis.
sum. parfisis Hifa estril que forma parte del cuerpo fructfero,
meiosis Proceso de reduccin nuclear que da lugar a ncleos parasexual Mecanismo de recombinacin de material gen
haploides. tico por mitosis.
meiosprico Hongo con reproduccin sexual conocida, parsito Organismo que vive a expensas de otro,
mesoconidio Conidio de tam ao intermedio en Fusarium. parentosomas Septos complejos propios de los basidiomice-
mtula Ramificaciones estriles debajo de las filides en tos.
aspergilceas como Penicillium. pectinado Hifa con protuberancias en forma de peine.
Glosario 407
perfecto Que tiene reproduccin sexuada, ssil Unido directamente por su base,
peridial Hifa en el cuerpo fructfero, como en Arthroderma seudohifa Cadenas de clulas formadas por gemacin y
(Peridium). semejan un filamento, se observa en Candida.
peritecio Ascocarpo con ostiolo. seudomicelio Gran cantidad de seudohifas.
phaeo Prefijo que indica pigmentacin de hifas o conidios seudoparnquima Masa de filamentos que forman una
(feo). estructura con aspecto de tejido,
phialophora Forma de reproduccin. simbiosis Adaptacin de dos organismos para vivir juntos,
Phialophora Gnero de dematiceo. simpodial, reproduccin Reproduccin por simpodulospo-
picnidio o picnidia Estructura micelial con esporas asexua ras, es decir, produccin de esporas y continuidad del
das. crecimiento subsecuente de la hifa para dar lugar a ms
piedra Infeccin nodular del pelo por Piedraia hortae y Tri- esporas.
chosporon spp. simpodulospora Espora de reproduccin simpodial.
piridium Pared de la estructura que rodea el asta, sinanamorfo Un segundo estado anamorfo (o varios),
piriforme En forma de pera (o lgrima), sinema Conjunto de filamentos sin esporas. Vase coremio.
pitiriasis versicolor Micosis superficial causada por especies Splendore-Hoeppli, fenmeno de Reaccin antgeno-anti-
de Malassezia. cuerpo manifestada por un cuerpo asteroide. Vase cuer
plasmogamia Fusin del protoplasma de dos clulas, mas no po asteroide.
del ncleo. stramenpilo Una de las lneas principales de Eucariontes a
pleomorfo Que tiene ms de una forma. En dermatofitos se la que pertenecen organismos como algas y oomycetes.
usa para cepas mutantes estriles, sumergido Que crece dentro del medio de cultivo,
pleuroacrgeno Vase acropleurgeno. suspensor, rgano Vase rgano suspensor,
pleurgeno Que nace a los lados de la hifa o del conidiforo. tabique Separacin de las hifas o esporas. Vase septo,
poliploide Que tiene ms de dos juegos de cromosomas talo Conjunto de filamentos o hifas vegetativos,
homlogos, talospora Espora que se produce directamente a partir de la
poroconidio Vase dictiospora. hifa.
porospora Vase dictiospora. taxon (pl. taxa) En nomenclatura, cualquier grupo taxon
propgulos o propagules Elementos celulares que funcio mico. Complejo de especies,
nan en la dispersin de los hongos, taxonoma Clasificacin sistemtica de los organismos,
proteoma Conjunto de protenas expresadas en un genoma. teleomorfo Estado de reproduccin sexuada,
psicrfilo Clase de hongos que se desarrolla a temperaturas teleutospora (teliospora) Espora de resistencia que presenta
de congelacin, pared gruesa y es bicelular. Perdura durante el invierno,
procariota M icroorganismo con material nuclear no bien teliospora Espora que presenta cariogamia; se observa en
organizado, como las bacterias, Ustilaginales.
queratina Escleroprotena con alto contenido de cistina. termfilo Que puede crecer y generar esporas a ms de
queratinoflico Que tiene afinidad por la queratina. 45C.
queratitis mictica Infeccin corneal por hongos, tinea Vase tia.
querin Tia inflamatoria de folculos pilosos, tia Micosis superficial de la piel causada por dermatofitos.
quitina Polisacrido formado por residuos de N-acetilgluco- tia negra Micosis superficial por Exophiala (Hortaea) wer-
samina unidos por enlaces a 1-4. Forma parte de las neckii.
paredes celulares de los hongos, toruloide Con abultamientos, hifa en forma de rosario,
radiado En forma de rayos del sol, con un centro comn, tricgino Extensin de un ascogonio que se funde con una
ramnomananos Polisacridos de las paredes celulares fn- clula frtil.
gicas, en especial de S. schenckii. tubo germinativo El tubo inicial a partir de una espora,
rhinocladiella Vase acrotheca. conidio o levadura.
Rhinocladiella Vase Acrotheca. Tween (20, 40, 80) Producto comercial que abate la tensin
rinoentomoftoromicosis Zigomicosis centrofacial por superficial,
Conidiobolus coronatus. uniloculado Que tiene un solo lculo,
rinosporidiosis Infeccin de la mucosa nasal por Rhinospo- uniseriado En Aspergillus, una vescula con una sola hilera
ridium seeberi. de filides.
rizoide Hifa ramificada que recuerda una raz, unitunicado Con una sola pared,
saprobio Vase saprofito. vegetativa, hifa Parte asimiladora de la hifa.
saprofito Microorganismo habitualmente no patgeno que verticilado Con ramificaciones hifales dispuestas alrededor
utiliza material orgnico como fuente alimentaria; dt. de un eje a un mismo nivel,
saprobio. verticilo Conjunto de clulas conidigenas con un punto
septado Que tiene tabiques transversales, comn.
septo (septum, pl. septa) Separacin de las hifas o esporas, vescula Parte dilatada de una hifa o clula dilatada, parte
que presenta un poro. Vase tabique. final de un conidiforo (Aspergillus) o esporangiforo.
408 Glosario
Wood, lmpara de Instrum ento que emite radiacin ultra zigospora o cigospora Espora caracterstica de Zygomyce
violeta de aproximadamente 365 nm. tes, originada por unin de dos gametangios similares,
Woronin, corpsculo de Estructura redonda electrodensa zooflico Que tiene afinidad primariamente por los anim a
que oblitera los poros de las hifas de los ascomicetos. les, a veces infecta seres humanos,
zigforo Hifa reproductora sexuada de Zygomycetes, zoospora Espora asexuada mvil.
zigomicosis o cigomicosis Micosis causada por Zygomycetes.
ndice alfabtico
A Amanita, muscaria, 14
phalloides, 14
Aspergilosis, 269
biologa molecular, 277
A. bovis, 282 Amorolfina, 386 complicaciones, 278
A. candidus, 269 Anlisis, del polim orfism o, de longitud de cuadro clnico, 271
A.flavus, 269, 270 fragm entos de restriccin de definicin, 269
A. fumigatus, 269, 270 regiones amplificadas por reac datos, de laboratorio, 275
A. glaucus, 269 cin en cadena de la polim erasa, epidemiolgicos, 269
A. israelii, 283 56 histopatolgicos, 274
A manual of aspergilli, 269 del cido desoxirribonucleico amplificado diagnstico diferencial, 277
A. meyeri, 283 con cebadores arbitrarios, 56 estudio micolgico, 272
A. naeslundii, 283 en la conform acin de las cadenas senci etiopatogenia, 270
A. nidulans, 270 llas de cido desoxirribonucleico prevencin, 278
A. niger, 269, 270 de regiones amplificadas por pronstico, 278
A. odontolyticus, 283 reaccin en cadena de la polim e tratam iento, 278
A. tenuis, 303 rasa, 56 Audouin, Victor, 1
A. viscosus, 283 directo con fluorescencia, 45 Aureobasidium pullulans, 334, 336
Absidia, 255 electrofortico del cariotipo, 57 Auxenochlorella protothecoides, 344
Achorion schoenleinii, 2, 61 A nam orfa, 23 Auxonograma, 47
Acremonium (A. alabamensis), 328 Anamorfos, 34 Azoles (imidazoles y triazoles), 376
Actinobacillus lignieresii, 282 Anelosporas, 30 imidazoles, 376
Actinobacilosis, 296 Anim aba, 9 bifonazol, 378
Actinofitosis estafiloccica, 296 Antibiticos, peptidonuclesidos, 387 butoconazol, 379
A ctinom icetom as, 125, 126, 143 nikkom icinas (nikkom icina Z), 387 clotrimazol, 378
Actinom icetos, 9 polinicos, 371 eberconazol, 378
Actinomicosis, 9, 281 anfotericina B, 372 econazol, 378
clasificacin, 283 fluorocitosina (5-fluocitosina), 374 fenticonazol, 378
complicaciones, 288 nistatina, 371 isoconazol, 379
cuadro clnico, 283 nistatina liposomal, 372 ketoconazol, 379
datos, de laboratorio, 286 pim aricina (natam icina), 372 miconazol, 376
epidemiolgicos, 282 Antim ictico(s), 367 om oconazol, 379
histopatolgicos, 286 clsicos, 368 oxiconazol, 379
definicin, 282 cido saliclico, 369 sertaconazol, 378
diagnstico diferencial, 287 cido undecilnico, 369 sulconazol, 379
estudio micolgico, 284 clioquinol o cloroyodohidroxiquinolena tioconazol, 378
etiopatogenia, 282 (Vioformo), 369 resistencia a, 385
prevencin, 288 haloprogn, 369 teratogenicidad y derivados azlicos, 385
pronstico, 288 hipoclorito de sodio, 369 triazoles, 381
sinonim ia, 282 sulfato de cobre al 1 por 1 000, perm anga albaconazol, 384
taxonom a, 283 nate de potasio al 1 por 10 000, y fluconazol, 382
tratam iento, 288 solucin de Burow, 369 genaconazol, saperconazol y electrazol,
Actinomyces, bovis, 281, 283 tintura de Castellani, 369 385
israelii, 282 tintura de Milian, 369 isavuconazol, 384
keratolytica nova, 306 tolciclato (N -dim etiltiocarbanilato), 370 itraconazol (oriconazol), 381
Adiaspiromicosis, 323 tolnaftato, 370 posaconazol, 384
Afta alba, 1 ungento (pom ada) de W hitfield, 369 pram iconazol, 385
Agaricus hortensis, 13 urea, 369 ravuconazol, 384
Aislamiento del hongo, 53 violeta de genciana, 369 terconazol, 384
Ajellomyces, 192 yodo, 369 voriconazol, 383
capsulatus, 194 idneo, 390 Azul de m etileno, 44
Aleuriosporas, 32 interacciones, 367
Algaemia, 345
Algodoncillo, 222
Arachnomyces nodosetosus, 331
Archeabacteria, 9 B
Algosis, 344 A rtrosporas, 32 B. dermatitidis, 213
Alilaminas, 385 Ascom icotina, 23, 36 B. spicifera, 334, 336
naftifina, 385 Asimilacin de, azcares, 47 Bacillus subtilis, 306
terbinafina, 386 nitrgeno, 47 Bacteriosis granular, 296
Allescheria boydii, 324 Aspergillaceae, 269, 270 Bactris gasipaes, 165
A lm roth Edward W right, 3 Aspergillus, 1, 115 Band, 332
Alternara alternata, fumigatus, 115 Basidiobolomicosis, 262
334, 336 niger, 13 Basidiobolus ranarum (haptosporus), 262
409
410 Indice alfabtico
Estreptotricosis, 282
Estudio, con luz de W ood, 40 G definicin, 193
diagnstico diferencial, 200
de las necesidades vitam nicas, 48 G. candidum, 321 estudio micolgico, 197
inm unohistoqum ico, 49 G. capitatum, 321 etiopatogenia, 194
micolgico, 77 Galeno, 1, 222 pronstico, 201
Etude clinique, histologique et G ardner Hopkins, Joseph, 4 prevencin, 201
bactriologique sur la pluralit Gnero, Epidermophyton, 82 sinonim ia, 192
des Trichophytons de datos de laboratorio, 84 tratam iento, 201
lhomme, 2 crecim iento en arroz, 85 Historia, de la derm atologa en Mxico, 6
Eubacteria, 9 infeccin experim ental, 85 de la micologa m dica, 1
Eumicetom a(s), 126, 144 intraderm orreaccin con tricofitina, 85 del m icetom a en el Sudn, 125
Exofialosis epidrm ica, 111 luz de Wood, 84 Holom orfos, 23, 34
Exophiala, dermatitidis, 334 presencia de ureasa, 85 Hongos, 10, 17, 127
werneckii, 112 prueba de rganos perforadores, 85 alimenticios, 12
Expectoracin, 42 requerim ientos vitam nicos, 85 alucingenos, 12
Exudado de mucosas, 42 tem peratura ptim a de crecimiento, 85 anemfilos, 23
datos histopatolgicos, 83 Aspergillus, 221
Microsporum, 81 bifsicos, 18
F Trichophyton, 78 Candida, 221
Gentles, J. C., 5, 62 contam inantes y patgenos, 12
F. dimerum, 117 Cryptococcus neoformans, 221
Geotrichum candidum, 13, 321
F. oxysporum, 117 dem aticeos, 22
Gilchrist, Caspar, 3, 213
F. solani, 117 endgenos, 14
Glenosporella loboi, 173, 174
F. T. Berg, 222 exgenos, 14
Gliocladium, 339
Faeoesporotricosis, 332 granos, blancos, 128
Gonzlez Uruea, Jess, 6
Faloidismo, 14 negros, 127
Gougerot, Henri, 4, 332
Flix Cassius, 61 hialinos (m ucedinceos), 320
Granos, de A. madurae, 133
Fenograma, 34 inferiores, 35
eum icticos, 133
Feohifomicosis (phaeohyphomycosis), m acroscpicos, 11
Granulom a, coccidioidal, 179, 181
159, 320, 332 medicinales, 12
paracoccidioidal, 203
clasificacin, 334 mesfilos, 23
seudococcidioidal, 203
sistmicas/viscerales, 334 m icroscpicos, 11
tricoftico o derm atoftico, 3, 76
subcutneas, 334 m ucedinceos, 22
Griseofulvina, 375
superficiales, 334 negros, 166
Gruby, David, 2, 61
cuadro clnico, 334 oportunistas, 14, 320
Guizotia abyssinica, 242
datos, epidemiolgicos, 332 ornam entales, 12
histopatolgicos, 335 pigm entados o feoides (dematiceos), 320
definicin, 332
estudio micolgico, 336
H superiores, 35
termfilos, 23
etiopatogenia, 333 H. compactum, 159 venenosos o txicos, 12
tratam iento, 337 Haplosporangium parvum, 323 zigomicetos, 221
Fialosporas, 29 Heces, 42 Hormiscium dermatitidis, 332
Ficomicosis, 251 Helminthosporium, 340 Hormodendrum, algeriensis, 159
Fiebre del valle de San Joaqun, 181 Helvella esculenta, 14 pedrosoi, 159
Figueira, 159 Herpes, 2 Hortae, P., 105
Fijacin de escamas, 45 Hialohifomicosis, 320 Hortaea werneckii, 112
Filobasidiella neoformans, 242 definicin, 320
Filograma, 34 Hibridacin, 54
Floriano Paulo de Almeida, 4 Hifoblastomicosis, 203
Foliculitis, 96 Hifom icetos o m ohos, 17, 37
I
polim orfa, 97 Hifomicosis destruens, 251 Identificacin de los hongos, 53
Fonsecaea pedrosoi, 159 H ipcrates, 1, 222 Infeccin(es), m ictica del odo, 120
Frmulas diversas, 364 Histoire Naturelle des vgtaux parasites, 2 por Blastoschizomyces capitatus, 109
azul de lactofenol, 364 Histoplasma, capsulatum, 192, 194 por Fusarium (fusariosis), 326
goma-cloral, 364 duboisii, 192 por Geotrichum (geotricosis), 321
lim piadora de microscopio, solucin, Histoplasmina, 192 por Penicillium marneffei (peniciliosis), 325
364 Histoplasmosis, 192 por Phaeoacremonium spp., 329
Meyer, albm ina de, 364 africana o duboisii, 192, 193 por Pythium insidiosum, 331
Raulin, lquido de, 364 am ericana o capsulati, 193 por Rhodotorula, 239
Fox, Tilbury, 2, 62 clsica, 192 por Scytalidium, 337
Fungae, 9, 34 clasificacin, 195 por Trichosporon (tricosporiosis o tricospo-
Fusarium, 13, 320 complicaciones, 200 ronosis), 322
moniliforme, 328 cuadro clnico, 196 Inoculacin, experim ental, 49
oxysporum, 328 datos, de laboratorio, 199 intracerebral, 49
proliferatum, 328 epidemiolgico?, 193 intraperitoneal, 49
solani, 115, 328 histopatolgicos, 198 intratesticular, 49
ndice alfabtico 413
Pasteur, Louis, 1
Pegam entos para sellar laminillas, 365
Prototecosis, 344
clasificacin, 345 R
barniz de uas (transparente), 365 bursitis, 345 R. miehei, 255
Dunoyor, pegam ento de, 365 cutnea y subcutnea, 345 R. mucilaginosa, 320
parafina, 365 generalizada (oportunista), 345 R. oryzae ( R. arrhizus), 252
Pellizzari, C., 62 cuadro clnico, 345 R. pusillus, 255
Pelo tioso, 68 datos, de laboratorio, 346 R. seeberi, 315
Penicillium, 270 epidemiolgicos, 344 R. tauricus, 255
glaucum, 325 histopatolgicos, 346 Reaccin(es), en cadena de la polim erasa
griseofulvum, 13 definicin, 344 (PCR), 55
marneffei, 325 diagnstico diferencial, 346 en tiem po real o cuantitativa, 55
notatum, 13 estudio microbiolgico, 345 inmunolgicas, 49
roquefortii, 13 etiopatogenia, 344 Reactivos y colorantes, 362
Per H endrick M almsten, 1,61 sinonim ia, 344 cido perydico, solucin de, 362
Perforacin del pelo in vitro (rganos perfora taxonom a, 344 agua sulfurosa, 362
dores), 47 tratam iento, 346 Albert, reactivo de, 362
Petriellidium (Pseudallescheria) boydii, Prototheca, 344 aldehido-fucsina, solucin de, 362
120, 324 wickerhamii, 344 am arillo de metanilo, solucin, 362
Phaeoacremonium, 329 zopfii, 344, 345 A ndrade, indicador de, 362
parasiticum, 329 Protozoa, 9 azul, alciano, 362
Phaeoannellomyces werneckii, 112 Prueba(s), colorim trica, 52 de brom otim ol, 362
Phialophora, parasitica, 329 de sensibilidad, a frmacos, 51 de metileno, 362
verrucosa, 159 cutnea, 49 de triptano, 362
Phoma, 337 Pseudallescheria sheari, 324 Berthelot, solucin oligodinm ica de, 362
Phycomycetes, 251 Pseudallescheriasis (allescheriosis, Bouin, fijador de, 362
Pie de m adura, 126 allescheriasis, m onosporiosis, Coleman-Feulgen, reactivo de, 362
Piedra(s), 105 petriellidosis, seudoallescheria- cristal violeta, 362
alba, 105 sis), 323 crmico, cido (trixido crm ico), 363
blanca, 106 Pseudococcidioides mazzani, 180 D om inici, solucin de, 363
negra, 107 Pseudomonas, 296 eritrosina, solucin de, 363
nigra, 105 Psilocybe mexicana, 14 fucsina fenicada, 363
nostras, 105 Pullularla werneckii, 111 Giemsa, solucin de, 363
Piedraia hortae, 105 Pustulosis ceflica neonatal, 97 KOH (potasio, hidrxido de), 363
Pilonodosis palm enlina, 303 Pus y lquidos patolgicos (lquido -tinta Parker, 363
Pitiosis insidiosi, 331 cefalorraqudeo, lquido lactofenol, azul de, 363
Pitiriasis, capitis, 98 pleural, orina, 42 lugol, 363
versicolor, 92 Pythium insidiosum, 331 m ucicarm n, colorante de, 363
caractersticas ecolgicas de Malassezia, nitrato de plata m etenam ina (A gN 0 3), solu
94 cin de, 363
clasificacin, 95
cuadro clnico, 95
Q oro, cloruro de, 363
paragn, reactivo, 363
datos epidemiolgicos, 92 Queratlisis, plantar, 10, 306 rojo, de metilo, 363
definicin, 92 tropical, 306 fenol, 363
etiopatogenia, 93 plantare sulcatum, 306 rosa de Bengala, 52
sinonim ia, 92 punteada, 306 safranina, 364
Pityriasis, nigra, 111 clasificacin, 307 sodio, bisulfito de, 364
simplex, 2 complicaciones, 309 sodio, tiosulfato de, 364
Pityrosporum pachydermatis, 92 cuadro clnico, 307 solucin am ortiguadora ( buffer) de Giemsa,
Plantae, 9 datos, de laboratorio, 309 363
Pleomorfismo, 23 epidemiolgicos, 306 solucin de Schif, 364
Pneumocystis, carinii, 346 histopatolgicos, 309 verde brillante, solucin de, 364
jiroveci, 313 definicin, 306 Weigert, hem atoxilina frrica de, 364
Polim orfism o de longitud de fragm entos de diagnstico diferencial, 309 solucin A, 364
restriccin, 56 etiopatogenia, 306 solucin B, 364
y cariotipificacin electrofortica, 57 estudio m icrobiolgico, 308 W right, reactivo de, 364
Porosporas (poroconidios, dictiosporas, frag- pronstico, 310 solucin am ortiguadora (buffer) de, 364
m entosporas), 30 sinonim ia, 306 Recherches sur la sige et la nature
Posadas, Alejandro, 3,179 tratam iento, 310 des teignes, 61
Pradim icina, 389 dermatofilosis, estreptotricosis o ecce Recoleccin de m uestras, 40
Preservacin y conservacin de m a epidrmico, 310 anlisis directo, 43
cultivos, 53 Queratoma plantare sulcatum, 306 escamas, 41
Prim er, sem inario de histoplasm osis, 192 Queratom icosis, 115 frotis, 42
Simposio Panam ericano de Paracoccidoido- negra palmar, 111 m aterial requerido, 40
micosis, 203 nigricans palmaris, 111 obtencin de m uestras, 40
Propionibacterium propionicus, 283 Q uerin, 1 rechazo de m uestras, 41
Protista, 9 Q uitridiom icotina, 37 Renispora flavissima, 194
416 Indice alfabtico
ERRNVPHGLFRVRUJ
Esta nueva edicin de Micologia mdica ilustrada presenta lo esencial de
la micologia actual, adems de proporcionar al estudiante datos histri
cos, generalidades de los actinomicetos, los hongos y las micosis. Analiza
tambin las caractersticas fundamentales de los hongos, su estructura,
fisiologa y reproduccin, e incluye esquemas en color de la morfologa
microscpica parasitaria y de las formas de reproduccin, as como mapas
de la distribucin geogrfica de las enfermedades por hongos.
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