Valoración Geriátrica Integral en el Proceso Diagnostico

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL EN EL PROCESO DIAGNÓSTICO

Juana Silva Opazo

Médico Geriatra, Directora Instituto Nacional de Geriatría.
Santiago de Chile, 2013.

Resumen:
El envejecimiento es un proceso normal, pero hay un grupo de los Adultos Mayores que
tiene menos tolerancia a los problemas de salud agudos, los que son conocidos como
pacientes “frágiles” Para esto la geriatría cuenta con una herramienta llamada Valoración
Geriátrica Integral (VGI) la cual ayuda a identificar y cuantificar los problemas: clínicos;
funcionales; físicos; psíquicos y sociales, que provocan alteraciones que con frecuencia
llevan al adulto mayor a la incapacidad. El conocer esta herramienta ayudara a detectar
estados incipientes de enfermedades, ayudando a generar diagnósticos más certeros y
planes de intervención de acuerdo a las necesidades del paciente.
Objetivo:
Conocer una herramienta para el diagnostico y tratamiento eficaz en el adulto mayor.
Palabras claves:
Adulto Mayor Frágil, Valoración Geriátrica Integral, diagnostico integral, plan terapéutico,
diagnostico cuádruple.

La Geriatría corresponde a una especialidad médica bien diferenciada que entrega atención
y cuidados de salud de la población Adulta Mayor especialmente a aquellos que presentan
mayor vulnerabilidad o fragilidad clínica y funcional.

El envejecimiento individual corresponde a un proceso normal, caracterizado porque en los

diferentes órganos se produce pérdida de las células que cumplen la función (Que función),
lo que a los 80 años puede llegar a un 20 a 25% de estas. Esto se traduce en una
disminución de las capacidades funcionales de reserva de éstos y un requerimiento
progresivo de más tiempo para la respuesta homeostática, lo que frente a situaciones
agudas de estrés puede ocasionar una respuesta insuficiente de uno ó más órganos que en
condiciones basales responde adecuadamente, lo que se traduce en el aumento de la
fragilidad global de algunas de las personas de mayor edad.

No todos los Adultos Mayores responden igual frente a una enfermedad aguda, un grupo
mayoritario (65 a 70%) de los mayores de 60 años que tienen buenas capacidades de
reservas de sus diferentes órganos o sistemas, cuando presentan una nueva enfermedad

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aguda o presentan descompensación por una enfermedad crónica, el órgano enfermo será el
que manifieste su condición a través de la expresión de síntomas y signos clásicos a la
descompensación del órgano, por lo tanto la enfermedad se expresará como en los adultos
más jóvenes, un grupo menor que corresponde aproximadamente al 25% que son los que
ya tienen diversos grados de compromiso de las capacidades de uno ó más órgano o
sistema los que presentan un nivel basal de fragilidad, que al presentar una nueva
enfermedad aguda o se descompensa una enfermedad crónica ya conocida. El órgano
afectado o descompensado no será el que manifieste la enfermedad, sino que la
manifestación de la enfermedad aguda se va manifestar en el sistema con menor reserva
funcional, producirá un cambio agudo del estado de funcionalidad física como por ejemplo
el empeoramiento de la capacidad de marcha, un cambio agudo del equilibrio, a veces
debuta la enfermedad con una caída al desplazarse dentro de la casa, con frecuencia en el
baño, o un compromiso agudo de realizar ciertas actividades básicas de la vida diaria.
También se puede manifestar por un cambio agudo del aparato psíquico, presentando un
cuadro de confusión, delirio, trastorno agudo del ánimo preferentemente ánimo depresivo, o
una alteración del ritmo de sueño y a veces se pueden manifestar de forma aguda con
cambios funcionales físico y psíquicos.

Este grupo de pacientes son conocidos como “pacientes frágiles” o “pacientes geriátricos”
en los que por ejemplo una infección urinaria se manifestara como un síndrome confusional
agudo o una caída, sin disuria , sin fiebre ni los síntomas clásicos que estamos los médicos
y otros profesionales de la salud acostumbrados y finalmente está el grupo minoritario que
son entre un 5 y 10% que corresponde a los adultos mayores cuyas capacidades de reserva
ya están severamente comprometidas y funcionalmente están totalmente dependientes o
postrados, y que frente a nuevas enfermedades o agudización de las existentes, tendrán
sutiles cambios del Estado de Salud funcional físico y ó psíquico.

Es por este cambio en la expresión de los síntomas para el grupo más vulnerable, que la
OMS – OPS plantean; al Estado de Salud Funcional como el indicador más relevante y
más representativo del estado de salud de los AM, dado un cambio del estado de salud
funcional se produce en el grupo de mayor riesgo y son los principales beneficiados de la

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especialidad médica de Geriatría, Y el año 1982 define el envejecimiento como(1): “Un

proceso de integración entre el individuo que envejece y una realidad contextual en proceso
permanente de cambio. Así el individuo hace esfuerzos constantes por alcanzar un nivel
adecuado de aceptación y equilibrio entre sus propios cambios bio-fisiológicos y aquellos
otros que ocurren en los medios ambientes socioeconómicos y culturales más amplios.
Desde una perspectiva funcional, el anciano sano es aquel capaz de enfrentar el proceso de
cambio a un nivel adecuado de adaptabilidad funcional y satisfacción personal”

La Geriatría como especialidad médica cuenta con el desarrollo de sus propias tecnologías,
donde la Valoración Geriátrica Integral (VGI) es la principal e incluso ha sido catalogada
como una de las nuevas tecnologías de la medicina, otra de sus tecnologías es el tratamiento
apoyado en la interdisciplinaridad y la disponibilidad y organización en la atención en lo
que corresponde a la alta complejidad en Niveles Asistenciales propios de la especialidad,
cuya integración permitirán alcanzar la máxima recuperación en los pacientes geriátricos y
la máxima eficiencia de los recursos humanos altamente especializados.

La VGI (2) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, diseñado para

identificar y cuantificar los problemas: clínicos; funcionales; físicos; psíquicos y sociales,
que provocan alteraciones que con frecuencia llevan al adulto mayor a la incapacidad como
son el posible deterioro cognitivo, la presencia de demencia, los potenciales trastornos de
ánimo, la presencia de depresión, los trastornos del sueño, la presencia insomnio, la
dismovilidad, el encamamiento progresivo , la presencia de inestabilidad, las caídas, la
presencia de incontinencia urinaria e incontinencia fecal, deprivación sensorial como
perdida de la vista y disminución de la audición, la presencia de malnutrición, la iatrogenia
un síndrome geriátrico de alta prevalencia, la polifarmacia y reacción adversa a
medicamentos, la presencia de importantes problemas sociales que repercuten en el estado
de salud y la presencia de trastornos de la salud que repercuten en el estado de
funcionamiento social que conllevan las presencia de sistemas de apoyo para el AM.

Los principales objetivos de la Valoración Geriátrica Integral Son:

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- Estudiar la situación basal del paciente adulto mayor, particularmente del adulto mayor
frágil.

- Efectuar un diagnóstico integral cuádruple, que comprende: Estado de salud clínico,

funcionalidad física, funcionalidad psíquica y funcionalidad social.

- Detectar problemas tratables que sin la aplicación de esta técnica no son diagnosticados.

- Efectuar un plan terapéutico centrado en cada paciente de acuerdo a sus requerimientos.

- Colocar al paciente en el nivel asistencial adecuado para su atención de manera

progresiva.

- Apoyar el seguimiento y control del paciente en su domicilio y en el nivel primario de

atención de salud.

- Contar con los registros y la documentación adecuada para efectuar el plan de cuidados
y asistencia y los futuros controles de salud.

- Estandarizar la información más relevante del estado de salud del paciente, en particular
del Adulto Mayor Frágil, para la comunicación con los diferentes integrantes del
Equipo de Salud tanto en la Atención Primaria como en los niveles de mayor
especialidad.

La valoración Geriátrica Integral corresponde a una tecnología de la geriatría en la que se

encuentran totalmente ensamblados cuatro procesos. Estos se encuentran diferenciados pero
están totalmente interrelacionados y son: 1) La valoración clínica, 2) la valoración del
estado de funcionalidad física, 3) La valoración del estado de funcionalidad psíquica y 4) la
valoración del estado de funcionalidad Social.

Diagrama N°.1 Valoración Geriátrica Integral

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MODELO ATENCIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

1.- Valoración Clínica

Es uno de los cuatro componentes de la VGI, es clave, donde de la calidad de su ejecución

y aplicación dependerán los otros tres componentes y finalmente la calidad de la
formulación de un plan de intervención. Comprende los componentes clásicos de la
semiología médica (3), como la confección de una historia clínica, el examen físico, para
llegar a la postulación de diagnósticos y la formulación de diagnósticos clínicos, sus
componentes son;

I.- Antecedentes personales: Tendrá especial significado el conocer la presencia de

enfermedades crónicas ya diagnosticadas y en tratamiento. Buscar si se han efectuado
cirugías previas, preguntar por la posible presencia de ciertos síndromes geriátricos y de
forma muy importante, conocer que medicamentos está tomando el paciente, cuándo y por
quien fueren recetados, si existe algún control de su uso, si el paciente los toma o si se le
administran y si se conoce que haya presentado alguna reacción adversa a medicamentos.

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II.- Antecedentes familiares: Se buscar conocer la presencia de ciertas enfermedades que

pueden tener importancia, donde por ejemplo conocer como es la presencia de posible
enfermedad de Alzheimer en padres o hermanos con instalación a temprana edad, entre
otros.

III.- Enfermedad actual: Es necesario diferenciar lo que al paciente le preocupa o la

molestia que relata, a veces existen quejas múltiples y habrá que ordenar en importancia de
acuerdo a lo que el médico considere relevante, es decir lo que le preocupa al médico y a
veces se debe incorporar lo que al cuidador o familiar le preocupa, como por ejemplo
cuando el paciente no duerme. Al respecto recomienda el Dr. Alberto Salgado (4) siempre
incorporar las preguntas ¿qué le pasa? ¿Desde cuándo? ¿A que lo atribuye?, esto permitirá
diferenciar cambios normales del envejecimiento con la presencia de enfermedad.

IV.- Anamnésis por aparatos: El médico deberá formular preguntas que le permitan
explorar lo relevante de cada órgano o sistema, teniendo en consideración las preguntas que
además le permitan detectar ciertos síndromes geriátricos que comprometen más de un
órgano o sistema, como las alteraciones de equilibrio. Preguntar en forma dirigida por el
ritmo de tránsito intestinal buscando cambios, o presencia ya de un fecaloma, se interrogara
por cada aparato, cardiovascular, respiratorio, digestivo, locomotor, incorporando preguntas
respecto del estado de los pies, genitourinario, neurológico, evaluación dirigida de los
órganos de los sentidos, visión, audición, metabolismo, estado de la piel y nutrición.

V.- Exploración Física: Debe ser ejecutada en una camilla adecuada, en un ambiente con
una temperatura confortable como para quitar la ropa, sacar los zapatos dejar los pies
descubiertos, observar la ropa, si el paciente se puede parar sólo para trasladarse a la
camilla, si necesita apoyo, observar el equilibrio, siempre se debe tratar de pesar y medir.
Si el paciente requiere apoyo este se le debe entregar con discreción y delicadeza de manera
que él o ella no sienta la evidencia de sus limitaciones.

Se explorara; cabeza y cuello y siempre se debe revisar la boca, presencia o no de

dentadura propia y el estado de esta, lo mismo de prótesis, explorar los oídos en búsqueda
de tapones de cerumen, estado de los audífonos, palpación de tiroides, de ganglios,

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capacidad de movilizar el cuello, entre otras. Tórax con la exploración pulmonar y cardiaca
de manera detallada, abdomen buscando la presencia de masas anormales, crecimiento de
vísceras, presencia de hernias, zona genitourinaria, buscando signos de incontinencia como
uso de protector o manchas clásicas de orina en la ropa interior o pantalón en el caso de los
varones, exploración neurológica de los pares craneales, exploración dirigida de marcha y
equilibrio, búsqueda de temblores, entre otras. En especial se debe explorar las
extremidades, estado de los pies que pueden presentar múltiples alteraciones que a veces
con un calzado apropiado o plantillas se corrigen.

La actitud que el médico y el profesional de la salud tiene en su encuentro con el Adulto

Mayor en particular el anciano frágil o el paciente geriátrico va a ser fundamental y esta por
si sola puede tener un gran efecto terapéutico favorable o desfavorable, al respecto el Dr.
Alberto salgado recomienda que:

1) Asumir cierto grado de compasión, entendiendo por ello participar de la desgracia

ajena, lo que ayuda a ponerse en el lugar del paciente.

2) No elevar la voz incluso si están sordos. Es mejor hablar despacio y de frente para
que puedan leer los labios.

3) No tutearles de entrada. Suelen preferir que se les trate de Usted y por su nombre.

4) Evitar el optimismo exagerado y cualquier tipo de pesimismo. Un optimismo

realista es lo adecuado.

5) Es bueno hablarles, pero más importante es saber escuchar. Tener paciencia es una
virtud necesaria para tratar con las personas mayores.

6) Ayudarles en lo que no puedan, pero evitar al mismo tiempo hacerles todas las
cosas, ayudarles a ayudarse.

7) Evitar las órdenes drásticas y el exceso de concesiones que les perjudican; practicar
una firmeza amable.

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8) Respetar su pudor e intimidad en las diferentes y frecuentes situaciones que pueden

afectarles.

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2.- Valoración del Estado de funcionalidad Física

La Valoración Funcional de la que forma parte la valoración funcional física es uno de los
pilares de la Valoración Geriátrica Integral, y como T. Alarcón plantea: “Corresponde a la
evaluación mediante el examen de su habilidad para su autocuidado, e independencia del
medioambiente”, a su vez la OMS lo define como “La incapacidad como cualquier
restricción o pérdida de la capacidad de realizar actividades en la manera o en el rango
considerados normales para el ser humano”.

La valoración de la función física se realizará a lo menos en tres ámbitos;

a. Actividades Básicas de la Vida Diaria: Actividades relacionadas con las funciones

esenciales para el autocuidado; comer, vestirse, moverse, asearse, bañarse y
continencia de esfínteres.

b. Actividades Instrumentales de vida diaria: Corresponden a aquellas requeridas para

adaptarse en forma independiente a su medio ambiente como; leer, escribir, cocinar,
limpiar la casa o su entorno, lavar, planchar, usar el teléfono, manejar sus
medicamentos, efectuar las compras, tomar medios de locomoción, manejar el
dinero, realizar tareas o trabajos fuera de la casa.

c. Actividades Avanzadas de la vida Diaria: Las que no tienen la importancia que las
dos anteriores para tener una vida independiente, pero si afectan la calidad de vida.
Se considera dentro de estas el poder efectuar viajes, participar en grupos con
intereses afines, tener y realizar algunos hobbies, realizar actividades deportivas
entre otras.

3.- Valoración del Estado de Funcionalidad Psíquica.

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Corresponde a otro de los pilares de la Valoración Geriátrica Integral y requiere de contar

con los procesos ya abordados dado que mientras se realiza la valoración clínica y
funcional, el profesional ya ha ido observando cómo se encuentran ciertas capacidades del
aparato psíquico que serán las que se abordaran que son a lo menos:

a. Evaluación del estado cognitivo: Que estará dada por la propia impresión global del
médico, respecto del pacientes y podrá apoyarse por el uso de alguna escalas
cognitivas como por ejemplo de el Minimental State Examination (MMSE), o
Entrevistas al Informador que corresponde a un informador fiable que permitirá
evaluar comparativamente la capacidad de actuar del sujeto respecto de una
condición previa considerada estable.

b. Trastornos de conducta: Que nos pueden entregar información asociados a la

instalación de cuadros demenciantes, los que se evalúan en el paciente y también en
cómo estos cambios afectan a quien cuida al paciente.

c. Trastornos del estado de ánimo: Sintomatología depresiva, siempre se le debe

preguntar al paciente respecto de como encuentra su estado de ánimo relacionado
con 3 o 6 meses previos, también se le debe consultar al acompañante.

4.- Valoración de la Funcionalidad Social.

Corresponde al cuarto componente de la Valoración Geriátrica Integral y es el que

permitirá al médico y equipo de profesionales finalmente definir e implementar un
determinado plan terapéutico, que será diferente si el adulto mayor vive sólo, si esta
mentalmente bien o si se tienen claras sospechas de compromiso de sus capacidades
cognitivas, al igual de si tiene un cuadro agudo con requerimiento de medicación
antibiótica, de si se hospitaliza o no dependerá de la calidad de su cuidador, o del estado de
su capacidad cognitivo y física así como de su nivel de ingresos.

Se recomienda incorporar en la valoración de funcionalidad social los ámbitos de:

a. Medición de interacciones sociales.

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b. Evaluación de recursos disponibles; calidad de la vivienda, recursos económicos.

c. Mediciones de bienestar subjetivo.

d. Adaptación al entorno.

e. Detección de problemas ocultos.

f. Detección de maltrato, lo que constituye un síndrome geriátrico por si sólo, pero

que al menos debería quedar enunciado al realizar la Valoración Geriátrica Integral.

Para la valoración funcional; física, psíquica y social, existen una serie de escalas y test,
que pueden apoyar la evaluación, y favorecer la comunicación entre los miembros del
equipo respecto de cuál fue el estado en el que se encontró al momento del examen, como
se estima que estaba en forma previa y como se espera que modifique su condición con el
tratamiento indicado, como será el apoyo, el seguimiento y control. Esto será revisado en
capítulos posteriores.

El objetivo final de la aplicación de la Valoración Geriátrica integral, es desarrollar un plan

de tratamiento y seguimiento de los problemas; clínicos, de funcionalidad física, de
funcionalidad psíquica y de funcionalidad social. Esto con el fin de disminuir la morbilidad
y la mortalidad de la población geriátrica y mejorar su calidad de vida, así como lograr la
mejor y más eficiente utilización de recursos disponibles. La VGI apoyara la identificación
de problemas de salud presentes, que sin la aplicación de esta tecnología no serían
pesquisados. Definir un plan de tratamiento enfocado a los problemas detectados, realizar
acciones de prevención de potenciales alteraciones y efectuar un seguimiento enfocado en
los riesgos detectados.

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Diagrama Nª 2 Diagnóstico y Plan Terapéutico Integral (cuádruple)

VGI DIAGNOSTICO Y PLAN TERAPEUTICO INTEGRAL

Procesos del actuar clínico: Las cuatro dimensiones para formulación de

Diagnóstico y Plan terapéutico son:
Anamnesis
Evaluación 1.- Evaluación Clínica clásica de órganos y
Diagnostico
sistemas representada en CIE -10
Plan terapéutico
2.-Estado de Salud Funcional Físico
Efectuados en cuatro dimensiones
Aplica criterios de riesgo 3-Estado de Salud Funcional psíquico
vital y funcional 4.- Estado de Funcionalidad social.
Comprende pronóstico: Evaluación Estado de Salud Funcional (test –
vital y escalas)
funcional
Cruz Roja Española modificada
FIM
Otras.

Diagnóstico cuádruple

Con la ejecución de los cuatro procesos previos llegamos a la formulación de un

diagnóstico; clínico, de estado de funcionalidad física, estado de funcionalidad psíquico y
estado de funcionalidad social.

Se preparara un listado de problemas detectados, algunos que se estudiaran, otros se dejan

establecidos que están y no se trataran y otros para los que se formulara un Plan
terapéutico.
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Plan terapéutico cuádruple

Se formulara un plan de tratamiento que abordara los aspectos clínicos, de funcionalidad

física, funcionalidad física y funcionalidad social, vinculado a un objetivo y con enfoque de
riesgo: vital, clínico y funcional.

Los exámenes solicitados que serán parte del Plan terapéutico, deberán evaluarse y la razón
de solicitarlo, que se espera o en que contribuirá el resultado de este en el plan terapéutico y
considerar que algunos exámenes no son inocuos y por lo tanto se debe valorar riesgo
versus beneficio.

Se incluirá en el plan terapéutico las recomendaciones nutricionales específicas.

Los medicamentos recetados serán cuidadosamente analizados teniendo en consideración la

posibilidad de presentación de reacción adversa a medicamentos (RAM) que corresponde a
uno de los síndromes geriátricos. Se debe escribir con letra clara la dosis, presentación del
medicamento, horarios en los que se debe tomar y número de días o tiempo por el cual debe
ser tomado.

Las medidas de rehabilitación de Kinesiología y/o de Terapeuta Ocupacional o

instrucciones para el paciente y cuidador respecto de los cuidados para evitar caídas y de la
necesidad de efectuar ciertos ejercicios y caminata como una medida terapéutica
importante.

Dejar en el informe del plan terapéutico el nombre del médico que efectuó la VGI, la fecha
del control ya sea con el mismo médico o con otro médico y en otro nivel asistencial.

Finalmente, se debe dejar registrado algún teléfono al cual se puede efectuar una consulta
por duda de las indicaciones o por requerimiento de atención.

BIBLIOGRAFIA

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1. OMS serie de Informes Técnico N° 779 La Salud de Las Personas de Edad. Ginebra
1989

2. Alma Rosa Cortés N., Enrique Villarreal R., Liliana Galicia R., Lidia Martínez G.,
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y Población Unidad de Envejecimiento y Salud. Guía Clínica para atención primaria
a las personas Adultas Mayores, 2002.

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