MONITOREO INTRAPARTUM DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: NOMENCLATURA, INTERPRETACIÓN Y

PRINCIPIOS GENERALES DE GESTIÓN

Aproximadamente, para el año 3.4 millones de fetos (85% de aproximadamente 4 millones de nacidos vivos) en los
Estados Unidos fueron evaluados con monitoreo fetal electrónico (EFM), lo que lo convierte en el procedimiento
obstétrico más común. A pesar de su uso generalizado, existe controversia sobre la eficacia de la EFM, la variabilidad
interobservador e intraobservador, la nomenclatura, los sistemas de interpretación y los algoritmos de manejo.
Además, existe evidencia de que el uso de EFM aumenta la tasa de partos por cesárea y partos vaginales operatorios.
El propósito de este documento es revisar la nomenclatura para la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal, revisar
los datos sobre la eficacia de EFM, delinear las fortalezas y deficiencias de EFM y describir un sistema para la
clasificación de EFM.

ANTECEDENTES
Una interacción compleja de complicaciones preparto, perfusión uterina subóptima, disfunción placentaria y eventos
intraparto puede resultar en un resultado neonatal adverso. Condiciones obstétricas conocidas, como enfermedad
hipertensiva, fetal la restricción del crecimiento y el parto prematuro, predisponen a los fetos a malos resultados,
pero representan una pequeña proporción de las lesiones por asfixia. En un estudio de embarazos a término con
asfixia fetal, el 63% no tenía factores de riesgo conocidos

El cerebro fetal modula la frecuencia cardíaca fetal a través de una interacción de fuerzas simpáticas y
parasimpáticas. Por tanto, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) se puede utilizar para determinar si
un feto está bien oxigenado. Se utilizó entre el 45% de mujeres trabajadoras en 1980, 62% en 1988, 74% en 1992 y
85% en 2002.

A pesar de la frecuencia de su uso, las limitaciones de EFM incluyen baja confiabilidad interobservador e
intraobservador, eficacia incierta y una alta tasa de falsos positivos. La monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
se puede realizar de forma externa o interna. La mayoría de los monitores externos utilizan un dispositivo Doppler
con lógica computarizada para interpretar y contar las señales Doppler. La monitorización interna de la FCF se realiza
con un electrodo fetal, que es un alambre en espiral que se coloca directamente sobre el cuero cabelludo fetal u otra
parte de presentación.

DIRECTRICES PARA LA NOMENCLATURA E INTERPRETACIÓN DEL MONITOREO ELECTRÓNICO DE LA FRECUENCIA

CARDÍACA FETAL
En 2008, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy Shriver se asoció con el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad de Medicina Materno Fetal para patrocinar un taller centrado en
Monitoreo de FCF. Este taller de 2008 reunió a un grupo diverso de investigadores con experiencia e interés en el
campo para lograr tres objetivos:
1. Revisar y actualizar las definiciones para la categorización de patrones de FCF del taller anterior
2. Evaluar los sistemas de clasificación existentes para interpretar patrones específicos de FCF y hacer
recomendaciones sobre un sistema para su uso en los Estados Unidos
3. Hacer recomendaciones para las prioridades de investigación de EFM
Una comprensión clínica completa de la EFM requiere una discusión de las contracciones uterinas, la tasa y
variabilidad de la FCF basal, la presencia de aceleraciones, desaceleraciones periódicas o episódicas y los cambios en
estas características a lo largo del tiempo. Varias suposiciones y factores comunes a la interpretación de la FCF en los
Estados Unidos son fundamentales para el sistema propuesto de nomenclatura e interpretación. Dos de estos
supuestos son de particular importancia. Primero, las definiciones se desarrollan principalmente para la
interpretación visual de los patrones de FCF, pero deben ser adaptables a los sistemas de interpretación
computarizados. En segundo lugar, las definiciones deben aplicarse a los patrones intraparto, pero también son
aplicables a las observaciones anteriores al parto. Las contracciones uterinas se cuantifican como el número de
contracciones presentes en una ventana de 10 minutos, promediado durante un período de 30 minutos. La
frecuencia de las contracciones por sí sola es una evaluación parcial de la actividad uterina. Otros factores como la
duración, la intensidad y el tiempo de relajación entre contracciones son igualmente importantes en la práctica
clínica.

A continuación se enumera la terminología utilizada para describir la actividad uterina:

● Normal: cinco contracciones o menos en 10 minutos, promediadas en una ventana de 30 minutos
● Taquisistolia: más de cinco contracciones en 10 minutos, promediadas en una ventana de 30 minutos

Características de las contracciones uterinas

● La Los términos hiperestimulación e hipercontractilidad no están definidos y deben abandonarse.
● La taquístole siempre debe calificarse en cuanto a la presencia o ausencia de desaceleraciones asociadas de la
FCF.
● El término taquisistolia se aplica tanto al trabajo de parto espontáneo como al estimulado. La respuesta
clínica a la taquisistolia puede diferir dependiendo de si las contracciones son espontáneas o estimuladas.

La Tabla 1 proporciona definiciones y descripciones de EFM basadas en los hallazgos del Grupo de Trabajo del
Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de 2008. Las desaceleraciones se definen como recurrentes
si ocurren con al menos la mitad de las contracciones.
Patrón Definición

● La FCF media redondeada a incrementos de 5 latidos por minuto durante un segmento de

10 minutos, excluyendo:
- Cambios periódicos o episódicos
- Períodos de variabilidad marcada de la FCF
- Segmentos de la línea de base que difieren en más de 25 latidos por minuto.
Línea de base
● La línea de base debe ser de un mínimo de 2 minutos en cualquier segmento de 10 minutos,
o la línea de base para ese período de tiempo es indeterminada. En este caso, se puede
consultar la ventana previa de 10 minutos para determinar la línea de base.
● Línea de base normal de la FCF: 110-160 latidos por minuto.
● Taquicardia: la línea de base de la FCF es superior a 160 latidos por minuto.
● Bradicardia: el valor basal de la FCF es inferior a 110 latidos por minuto.

● Las fluctuaciones del valor inicial de la FCF son irregulares en amplitud y frecuencia.
● La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud de pico a valle en latidos por
Variabilidad minuto.
Inicial. - Ausente: rango de amplitud indetectable
- Mínimo: rango de amplitud detectable pero 5 latidos por minuto o menos
- Moderado (normal): rango de amplitud 6–25 latidos por minuto.
- Marcado: rango de amplitud superior a 25 latidos por minuto
 ● Un aumento abrupto visualmente aparente (inicio al pico en menos de 30 segundos) en la
FHR
Aceleración ● A las 32 semanas de gestación y más, una aceleración tiene un pico de 15 latidos por minuto
o más línea de base, con una duración de 15 segundos o más pero menos de 2 minutos
desde el inicio hasta el regreso.
● Antes de las 32 semanas de gestación, una aceleración tiene un pico de 10 latidos por
minuto o más por encima de la línea de base, con una duración de 10 segundos o más, pero
menos de 2 minutos desde el inicio hasta el regreso.
● La aceleración prolongada dura 2 minutos o más, pero menos de 10 minutos.
● Si una aceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de referencia.

● Disminución gradual visualmente aparente usualmente simétrica y retorno de la FCF

asociada con una contracción uterina
● Una disminución gradual de la FCF se define desde el inicio hasta el nadir de la FCF de 30
Desaceleración segundos o más.
temprana ● La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.
● El nadir de la desaceleración ocurre al mismo tiempo que el pico de la contracción.
● En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración coinciden
con el comienzo, el pico y el final de la contracción, respectivamente.

● Disminución gradual visualmente aparente usualmente simétrica y retorno de la FHR

asociada con una contracción uterina
● Una disminución gradual de la FHR se define como desde el inicio hasta el nadir de la FHR de
Desaceleración 30 segundos o más.
tardía ● La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.
● La desaceleración se retrasa en el tiempo, y el punto más bajo de la desaceleración ocurre
después del pico de la contracción.
● En la mayoría de los casos, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración ocurren
después del comienzo, el pico y el final de la contracción, respectivamente.

● Disminución abrupta visualmente aparente de la FHR

● Una disminución abrupta de la FHR se define desde el inicio de la desaceleración hasta el
comienzo del nadir de la FHR de menos de 30 segundos.
Desaceleración ● La disminución de la FCF se calcula desde el inicio hasta el nadir de la desaceleración.
variable ● La disminución de la FCF es de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 15
segundos o más y menos de 2 minutos de duración.
● Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su inicio,
profundidad y duración suelen variar con las sucesivas contracciones uterinas.

● Disminución visualmente aparente de la FCF por debajo de la línea base

Desaceleración ● Disminución de la FCF desde la línea base que es de 15 latidos por minuto o más, con una
prolongada duración de 2 minutos o más pero menos de 10 minutos de duración.
● Si una desaceleración dura 10 minutos o más, es un cambio de referencia.

Patrón sinusoidal ● ondulado similar a una onda senoidal, visualmente aparente, en la línea base de la FCF con
Patrón una frecuencia de ciclo de 3-5 por minuto que persiste durante 20 minutos o más.

CLASIFICACIÓN DE LOS RASTREOS DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

En los Estados Unidos y en todo el mundo se han utilizado una variedad de sistemas para la interpretación de EFM (4–
6). Sobre la base de una revisión cuidadosa de las opciones disponibles, se recomienda un sistema de tres niveles
para la categorización de los patrones de FCF (ver cuadro). Es importante reconocer que los patrones de rastreo de
FHR proporcionan información sólo sobre el estado ácido-base actual del feto. La categorización del rastreo de FHR
evalúa al feto en ese momento; los patrones de rastreo pueden cambiar y cambiarán. Un rastreo de FHR puede
moverse hacia adelante y hacia atrás entre las categorías según la situación clínica y las estrategias de manejo
utilizadas.

Los trazos de FHR de categoría I son normales: los trazados de FHR de categoría I son muy predictivos del estado
ácido-base fetal normal en el momento de la observación. Los trazados de FHR de Categoría I pueden monitorearse
de manera rutinaria y no se requiere ninguna acción específica.

Los trazados de la FCF de categoría II son indeterminados: Los trazados de FHR de Categoría II no predicen un
estado ácido-base fetal anormal, sin embargo, actualmente no hay evidencia adecuada para clasificarlos como
Categoría I o Categoría III. Los trazados de la FCF de categoría II requieren evaluación y vigilancia y reevaluación
continuas, teniendo en cuenta todas las circunstancias clínicas asociadas. En algunas circunstancias, se pueden utilizar
pruebas complementarias para garantizar el bienestar fetal o medidas de reanimación intrauterina con los trazados
de Categoría II.
Los trazados de FHR de categoría III son anormales: Los trazados de categoría III se asocian con un estado ácido-
base anormal del feto en el momento de la observación. Los trazados de FHR de categoría III requieren una
evaluación rápida. Dependiendo de la situación clínica, los esfuerzos para resolver rápidamente el patrón anormal de
la FCF pueden incluir, entre otros, el suministro de oxígeno materno, el cambio en la posición materna, la
interrupción de la estimulación del trabajo de parto, el tratamiento de la hipotensión materna y el tratamiento de la
taquisístole con cambios de la FCF. . Si un rastreo de Categoría III no se resuelve con estas medidas, se debe realizar la
entrega.

Sistema de interpretación de frecuencia cardíaca fetal de tres niveles

Categoría I
• Los trazados de la FCF de categoría I incluyen todo lo siguiente:
• Frecuencia de referencia: 110-160 latidos por minuto
• Variabilidad basal de la FCF: moderada
• Desaceleraciones tardías o variables: ausentes
• Desaceleraciones tempranas: presentes o ausentes
• Aceleraciones: presentes o ausentes

Categoría II
Los trazados de la FHR de la Categoría II incluyen todos los trazados de la FCF que no están clasificados como
Categoría I o Categoría III. Los trazados de Categoría II pueden representar una fracción apreciable de los
encontrados en la atención clínica. Ejemplos de trazados de la FCF de Categoría II incluyen cualquiera de los
siguientes:
Tasa basal
● Bradicardia no acompañada de variabilidad basal ausenteVariabilidad
● Taquicardia
basal de la FCF Variabilidad
● basal mínima Variabilidad
● Ausencia de variabilidad inicial sin recurrencia desaceleraciones
● Variabilidad basal marcada
 Aceleraciones
● Ausencia de aceleraciones inducidas después de la estimulación fetalo episódicas
● Recurrentes Desaceleraciones variables acompañadas de una variabilidad inicial mínima o moderada
● Desaceleración prolongada de más de 2 minutos pero menos de 10 minutos
● Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad inicial moderada
● Desaceleraciones variables con otras características como regreso lento a la línea de base, rebasamientos u
"hombros"

Categoría III
Trazados de la FCF deCategoría III incluir la
● variabilidad de FHR inicial ausente y cualquiera de los siguientes:
- Desaceleraciones tardías
- recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes
- Bradicardia

● Patrón sinusoidal

DIRECTRICES PARA LA REVISIÓN DEL MONITOREO ELECTRÓNICO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL

Cuando se utiliza EFM durante el trabajo de parto, las enfermeras o los médicos deben revisarlo con frecuencia. En
una paciente sin complicaciones, el trazado de la FCF debe revisarse aproximadamente cada 30 minutos en la primera
etapa del trabajo de parto y cada 15 minutos durante la segunda etapa. La frecuencia correspondiente para pacientes
con complicaciones (p. Ej., Restricción del crecimiento fetal, preeclampsia) es aproximadamente cada 15 minutos en
la primera etapa del trabajo de parto y cada 5 minutos durante la segunda etapa. Los proveedores de atención
médica deben documentar periódicamente que han revisado el rastreo. El rastreo de FHR, como parte del registro
médico, debe etiquetarse y estar disponible para revisión si surge la necesidad. El almacenamiento informático del
rastreo de FHR que no permite la sobreescritura o revisiones es razonable, al igual que la grabación de microfilmes.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y RECOMENDACIONES

¿cuán eficaz es el control electrónico del ritmo cardíaco fetal intrapartum?

La eficacia de la MEF durante el trabajo de parto se juzga por su capacidad para disminuir complicaciones, como
convulsiones neonatales, parálisis cerebral o muerte fetal intraparto, mientras minimiza la necesidad de
intervenciones obstétricas innecesarias, como parto vaginal quirúrgico o parto por cesárea. no hay ensayos clínicos
aleatorizados para comparar los beneficios de EFM con cualquier forma de monitoreo durante el trabajo de parto.
Por lo tanto, los beneficios de EFM se miden a partir de informes que lo comparan con la auscultación intermitente.
Un metaanálisis que sintetizó los resultados de los ensayos clínicos aleatorios que compararon las modalidades las
siguientes conclusiones.

● El uso de EFM arrojó en comparación con la auscultación intermitente aumentó la tasa general de cesáreas
(riesgo relativo [RR], 1,66; Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,30–2,13) y la tasa de cesáreas por FCF
anormal o acidosis o ambas (RR, 2,37; IC del 95%, 1,88–3,00).
● El uso de EFM aumentó el riesgo de parto vaginal quirúrgico con ventosa y con fórceps (RR, 1,16; IC del 95%,
1,01–1,32).
● El uso de EFM no redujo la mortalidad perinatal (RR, 0,85; IC del 95%, 0,59-1,23).
 ● El uso de EFM redujo el riesgo de convulsiones neonatales (RR, 0,50; IC del 95%, 0,31 a 0,80).
● El uso de EFM no redujo el riesgo de parálisis cerebral (RR, 1,74; IC del 95%, 0,97–3,11).

Existe una expectativa poco realista de que un trazado de FHR no tranquilizador predice la parálisis cerebral. El valor
predictivo positivo de un patrón no tranquilizador para predecir la parálisis cerebral entre los recién nacidos únicos
con un peso al nacer de 2500 g o más es del 0,14%, lo que significa que de cada 1000 fetos con un patrón de FCF no
tranquilizador, solo uno o dos desarrollarán parálisis cerebral. La tasa de falsos positivos de EFM para predecir la
parálisis cerebral es extremadamente alta, superior al 99%.
Los datos disponibles, aunque limitados en cantidad, sugieren que el uso de EFM no resulta en una reducción de la
parálisis cerebral. Esto concuerda con los datos que sugieren que la aparición de parálisis cerebral se ha mantenido
estable a lo largo del tiempo, a pesar de la introducción generalizada de EFM. La principal explicación de por qué la
prevalencia de parálisis cerebral no ha disminuido a pesar del uso de EFM es que el 70% de los casos ocurren antes
del inicio del trabajo de parto; solo el 4% de los casos de encefalopatía se puede atribuir únicamente a eventos
intraparto.

Dado que los datos disponibles no muestran un beneficio claro del uso de EFM sobre la auscultación intermitente,
cualquier opción es aceptable en un paciente sin complicaciones. Desde el punto de vista logístico, es posible que no
sea posible seguir las pautas sobre la frecuencia con la que se debe auscultar la frecuencia cardíaca. Un estudio
prospectivo señaló que el protocolo de auscultación intermitente se completó con éxito en solo el 3% de los casos.
Las razones más comunes para la auscultación intermitente fallida incluyeron la frecuencia de grabación y los
requisitos para la grabación.

La auscultación intermitente puede no ser apropiada para todos los embarazos. La mayoría de los ensayos clínicos
que comparan la MEF con la auscultación intermitente han excluido a los participantes con alto riesgo de resultados
adversos, y la seguridad relativa de la auscultación intermitente en tales casos es incierta. El trabajo de parto de las
mujeres con afecciones de alto riesgo (p. Ej., Sospecha de restricción del crecimiento fetal, preeclampsia y diabetes
tipo 1) debe controlarse con una monitorización continua de la FCF.
No existen datos comparativos que indiquen la frecuencia óptima con la que se debe realizar la auscultación
intermitente en ausencia de factores de riesgo. Un método consiste en evaluar y registrar la FCF al menos cada 15
minutos en la fase activa de la primera etapa del parto y al menos cada 5 minutos en la segunda etapa.

¿Qué es el interobservador y el intraobservador? variabilidad de la electrónica fetal intraparto evaluación de la

monitorización de la frecuencia cardíaca?
Existe una alta variabilidad interobservador e intraobservador en la interpretación de los trazados de la FCF. Por
ejemplo, cuando cuatro obstetras examinaron 50 cardiotocogramas, acordado en solo el 22% de los casos. Dos meses
después, Durante la segunda revisión de estos 50 trazados, los médicos interpretaron el 21% de los trazados de
manera diferente a lo hicieron durante la primera evaluación. En otro estudio, cinco los obstetras interpretaron de
forma independiente 150 cardiotocogramas. Los obstetras interpretaron los trazados de manera similar en el 29% de
los casos, lo que sugiere una baja confiabilidad interobservador

La interpretación de los cardiotocogramas es más consistente cuando el trazado es normal. Con las revisiones
retrospectivas, el conocimiento previo del resultado neonatal puede alterar las impresiones del revisor sobre el
rastreo. Dado el mismo rastreo intraparto, es más probable que un revisor encuentre evidencia de hipoxia fetal y
critique el manejo del obstetra si el resultado fue malo versus bueno. Por lo tanto, la reinterpretación del trazado de
la FCF, especialmente si se conoce el resultado neonatal, puede no ser confiable.
¿Cuándo se debe monitorear el feto muy pretérmino?
La decisión de monitorear al feto muy prematuro requiere una discusión entre el obstetra, el pediatra y el paciente
sobre la probabilidad de supervivencia o morbilidad severa del niño prematuro (según la edad gestacional, el peso
fetal estimado y otros factores) y cuestiones relacionadas con el modo de entrega. Si una paciente se somete a una
cesárea por indicaciones relacionadas con un feto prematuro, se debe utilizar una monitorización continua en lugar
de una auscultación intermitente. La edad gestacional más temprana a la que esto ocurrirá puede variar.

Pueden ocurrir patrones de FCF no tranquilizadores hasta en un 60% de las mujeres con trabajo de parto prematuro,
siendo la anomalía más común la desaceleración y la bradicardia, seguida de taquicardia y variabilidad inicial mínima
o ausente. Las desaceleraciones variables son más comunes entre los partos prematuros (55-70%) que entre los
partos a término (20-30%). Si las anomalías de la FCF persisten, se debe realizar reanimación intrauterina, pruebas
complementarias para garantizar el bienestar fetal y posiblemente el parto.

¿Qué medicamentos pueden afectar la frecuencia cardíaca fetal?

Los patrones de frecuencia cardíaca fetal pueden verse influenciados por los medicamentos administrados en el
período intraparto. La mayoría de las veces, estos cambios son transitorios, aunque a veces conducen a
intervenciones obstétricas.

La analgesia epidural con anestésicos locales (es decir, lidocaína, bupivacaina) puede provocar bloqueo simpático,
hipotensión materna, insuficiencia uteroplacentaria transitoria y alteraciones en la FCF. Los narcóticos parenterales
también pueden afectar la FCF. Un ensayo aleatorizado que comparó la anestesia epidural con un 0,25% de
bupivacaina y meperidina intravenosa informó que la variabilidad disminuyó y las aceleraciones de la FCF fueron
significativamente menos comunes con la analgesia parenteral en comparación con la analgesia regional. Las tasas de
desaceleraciones y parto por cesárea para los trazados "no tranquilizadores" de la FCF fueron similares para los dos
grupos. Una revisión sistemática de cinco ensayos aleatorizados y siete estudios observacionales también señaló que
la tasa de parto por cesárea para una FCF no tranquilizadora fue similar entre las que la recibieron y las que no
recibieron analgesia epidural durante el trabajo de parto.

Se ha expresado preocupación por la anestesia epidural espinal combinada durante el trabajo de parto. Un análisis
por intención de tratar de 1223 mujeres en trabajo de parto asignadas al azar a anestesia combinada espinal-epidural
(10 mcg de sufentanilo intratecal, seguido de bupivacaina epidural y fentanilo en la siguiente solicitud de analgesia) o
meperidina intravenosa (50 mg a pedido, máximo 200 mg en 4 horas) notaron una tasa significativamente mayor de
bradicardia y cesárea emergente por FCF anormal en el grupo aleatorizado a anestesia espinal-epidural combinada
(24). El resultado neonatal, sin embargo, no fue significativamente diferente entre los dos grupos. Hay algunas
preocupaciones metodológicas con este estudio. Otro ensayo controlado aleatorio comparó la aparición de
anomalías en el trazado de la FCF en mujeres en trabajo de parto que recibieron anestesia espinal-epidural
combinada (n = 41) con anestesia epidural (n = 46). En este estudio, las anomalías de la FCF fueron más comunes en
las mujeres que recibieron anestesia espinal-epidural combinada (25). Se necesitan ensayos adicionales para
determinar la seguridad y eficacia potenciales de la técnica epidural espinal combinada.

Se han estudiado otros medicamentos que influyen en el rastreo de la FCF (ver Tabla 2). Es de destacar que el análisis
de regresión múltiple indicó que la disminución de la variabilidad atribuida al uso de sulfato de magnesio estaba
relacionada con la edad gestacional temprana pero no con el nivel de magnesio sérico (26). Los estudios informan
diferentes hallazgos con respecto al efecto del magnesio en los patrones de FHR. Algunos no muestran ningún efecto
independiente; otros muestran pequeños cambios en la línea de base o la variabilidad. En general, sin embargo, se
debe tener precaución al atribuir hallazgos desfavorables sobre EFM al uso de magnesio solo.

Se produjeron patrones transitorios de FCF sinusoidal en el 75% de las pacientes que recibieron butorfanol durante el
trabajo de parto, pero esto no se asoció con resultados adversos. Los fetos expuestos a la cocaína no mostraron
ningún cambio característico en el patrón de frecuencia cardíaca, aunque tuvieron contracciones frecuentes incluso
cuando el parto no fue estimulado. Según lo determinado por el análisis informático de los cardiotocogramas, un
ensayo aleatorizado informó que, en comparación con la meperidina, la nalbufina utilizada para la analgesia
intraparto disminuyó la probabilidad de dos aceleraciones de 15 segundos durante 20 minutos. En pacientes antes
del parto, la administración de morfina disminuyó no solo el movimiento respiratorio fetal sino también el número de
aceleraciones.

Se ha estudiado el efecto de los corticosteroides, que se utilizan para mejorar la madurez pulmonar de los fetos
durante el trabajo de parto prematuro, sobre la FCF (Tabla 2). Entre los gemelos y los hijos únicos, el uso de
betametasona disminuyó transitoriamente la variabilidad de la FCF, que volvió al estado previo al tratamiento entre
el cuarto y el séptimo día. También puede haber una disminución en la tasa de aceleraciones con el uso de
betametasona. Sin embargo, estos cambios no se asociaron con un aumento de las intervenciones obstétricas ni con
resultados adversos. Se desconoce el mecanismo biológico de esto. El análisis computarizado de los
cardiotocogramas indica que el uso de dexametasona no está asociado con una disminución en la variabilidad de la
FCF.

Medicamentos Comentarios

A dosis equivalentes, todos los narcóticos (con o sin antieméticos añadidos) tienen efectos
Narcóticos similares: una disminución de la variabilidad y una disminución en la frecuencia de
aceleraciones 75 mg meperidina = 10 mg de morfina = 0,1 mg de fentanilo = 10 mg
nalbufina

butorfanol Transient sinusoidal Patrón de FCF, frecuencia cardíaca media levemente aumentada en
comparación con meperidina

Cocaína Disminución de la variabilidad a largo plazo

Corticosteroides Disminución de la variabilidad de la FCF con betametasona pero no dexametasona,

supresión de los ritmos fetales diurnos, aumento del efecto a partir de las 29 semanas de
gestación

Sulfato de magnesio Disminución significativa en variabilidad a corto plazo, disminución clínicamente

insignificante en FHR, inhibe el aumento de aceleraciones con el avance gestacionaledad

terbutalina aumentaren la línea de base FHR y la incidencia de la taquicardia fetal

Zidovudine No hay diferencia en la línea de base FHR, la variabilidad, el número de aceleraciones o

desaceleraciones

¿Qué hallazgos sobre EFM son consistentes con estado ácido-base fetal normal?
La presencia de aceleraciones de la FCF generalmente asegura que el feto no sea académico. Sin embargo, los datos
que relacionan la variabilidad de la FCF con los resultados clínicos son escasos. Los resultados de un estudio
observacional sugieren que la variabilidad moderada de la FCF está fuertemente asociada con un pH del cordón
umbilical arterial superior a 7,15 (34). Un estudio informó que en presencia de desaceleraciones tardías o variables, el
pH de la arteria umbilical era superior a 7,00 en el 97% de los casos si el trazado de la FCF tenía una variabilidad
normal (35). En otro estudio retrospectivo, la mayoría de los casos de resultados neonatales adversos demostraron
una variabilidad normal de la FCF (36). Este estudio es limitado porque no consideró otras características del trazado
de la FCF, como la presencia de aceleraciones o desaceleraciones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la
variabilidad normal de la FHR brinda tranquilidad sobre el estado fetal y la ausencia de acidemia metabólica.

¿Hay pruebas adicionales que puedan ayudar en el manejo de los rastreos fetales del ritmo cardíaco de categoría II
o de categoría III?

Hay algunas pruebas auxiliares disponibles que ayudan a garantizar el bienestar fetal frente a un trazado de FHR de
Categoría II o Categoría III, reduciendo así la alta tasa de falsos positivos de EFM.

En el caso de un trazado EFM con variabilidad mínima o ausente y sin aceleración espontánea, se debe hacer un
esfuerzo para obtener una. Un metaanálisis de 11 estudios de estimulación fetal intraparto señaló que hay cuatro
técnicas disponibles para estimular al feto:
1. Muestreo del cuero cabelludo fetal
2. Estimulación del cuero cabelludo con pinza Allis
3. Estimulación vibro acústica
4. Estimulación digital del cuero cabelludo
Debido a que la estimulación vibro acústica y la estimulación digital del cuero cabelludo son menos invasivas que los
otros dos métodos, son los métodos preferidos. Cuando hay una aceleración después de la estimulación, la acidemia
es poco probable y el parto puede continuar.

Cuando un rastreo de FHR de Categoría III es persistente, se puede considerar una muestra de sangre del cuero
cabelludo para la determinación del pH o lactato. Sin embargo, el uso de la evaluación del pH del cuero cabelludo ha
disminuido y es posible que esta prueba ni siquiera esté disponible en algunos hospitales terciarios. Es probable que
haya muchas razones para esta disminución, incluida la experiencia del médico, la dificultad para obtener y procesar
una muestra adecuada en un corto período de tiempo y la necesidad de mantenimiento y calibración de rutina del
equipo de laboratorio que puede usarse con poca frecuencia. Más importante aún, la estimulación del cuero
cabelludo, que es menos invasiva, proporciona información similar sobre la probabilidad de acidemia fetal que el pH
del cuero cabelludo.

En un estudio, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo del cuero cabelludo (definido en el estudio
como menos de 7,21 porque es el percentil 75) para predecir el pH arterial umbilical inferior a 7,00 fue de 36% y 9%,
respectivamente. Más importante aún, la sensibilidad y el valor predictivo positivo de un pH bajo del cuero cabelludo
para identificar a un recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica fue del 50% y el 3%, respectivamente. Sin
embargo, la mayor utilidad del pH del cuero cabelludo está en su alto valor predictivo negativo (97 a 99%). Hay
algunos datos que sugieren que los niveles de lactato del cuero cabelludo fetal tienen mayor sensibilidad y
especificidad que el pH del cuero cabelludo. Sin embargo, un gran ensayo clínico aleatorizado reciente que comparó
el uso de la evaluación del pH del cuero cabelludo con la evaluación del nivel de lactato en el cuero cabelludo en
casos de sufrimiento fetal intraparto no demostró una diferencia en la tasa de acidemia al nacer, las puntuaciones de
Apgar o los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Aunque la estimulación del cuero cabelludo ha
reemplazado en gran medida el pH del cuero cabelludo y la evaluación del lactato del cuero cabelludo en los Estados
Unidos, si están disponibles, estas pruebas pueden proporcionar información adicional en el contexto de un trazado
de Categoría III.

No se ha demostrado que la oximetría de pulso sea una prueba clínicamente útil para evaluar el estado fetal.

¿Hay métodos de reanimación intrauterina que se puedan utilizar para los rastreos de categoría II o
III ?
Un rastreo de FHR de Categoría II o Categoría III requiere una evaluación de las posibles causas. La evaluación y el
tratamiento iniciales pueden incluir lo siguiente:

● Interrupción de cualquier agente estimulante del trabajo de parto

● Examen del cuello uterino para determinar el prolapso del cordón umbilical, dilatación cervical rápida o
descenso de la cabeza fetal
● Cambio de la posición de la madre a la posición de decúbito lateral izquierdo o derecho, reduciendo la
compresión de la vena cava y mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario
● Monitoreo del nivel de presión arterial materna en busca de evidencia de hipotensión, especialmente en
aquellas con anestesia regional (si está presente, se puede justificar el tratamiento con expansión de volumen
o con efedrina o ambos, o fenilefrina)
● Evaluación de la paciente para taquisistolia uterina mediante evaluación uterina frecuencia y duración de las
contracciones

El oxígeno materno suplementario se usa comúnmente en casos de un patrón indeterminado o anormal. No existen
datos sobre la eficacia o seguridad de esta terapia. A menudo, los patrones de FCF persisten y no responden al
cambio de posición u oxigenación. En tales casos, se ha sugerido el uso de agentes tocolíticos para detener las
contracciones uterinas y quizás evitar la compresión del cordón umbilical. Un metaanálisis informó los resultados
combinados de tres ensayos clínicos aleatorios que compararon la terapia tocolítica (terbutalina, hexoprenalina o
sulfato de magnesio) con controles no tratados en el manejo de un trazado de FHR sospechoso no tranquilizador. En
comparación con ningún tratamiento, la terapia tocolítica mejoró con mayor frecuencia el trazado de la FCF. Sin
embargo, no hubo diferencias en las tasas de mortalidad perinatal, puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos o ingreso a
la unidad de cuidados intensivos neonatales entre los grupos (posiblemente debido al pequeño tamaño de la
muestra). Por tanto, aunque la terapia tocolítica parece reducir el número de anomalías de la FCF, no hay pruebas
suficientes para recomendarla.
La taquístole con cambios de FHR asociados se puede tratar con éxito con fármacos adrenérgicos β2 (hexoprenalina o
terbutalina). Un estudio retrospectivo sugirió que el 98% de estos casos responden al tratamiento con un agonista β.

Cuando el trazado de FHR incluye desaceleraciones variables recurrentes, se puede considerar la amnioinfusión para
aliviar la compresión del cordón umbilical. Un metaanálisis de 12 ensayos aleatorizados que asignaron pacientes a
ningún tratamiento o amnioinfusión transcervical señaló que la colocación de líquido en la cavidad uterina redujo
significativamente la tasa de desaceleraciones (RR, 0,54; IC del 95%, 0,43 a 0,68) y cesárea en caso de sospecha fetal
distress (RR, 0.35; 95% CI, 0.24–0.52) (48).
Debido a la menor tasa de partos por cesárea, la amnioinfusión también disminuyó la probabilidad de que la paciente
o el recién nacido permanezcan en el hospital más de 3 días. La amnioinfusión se puede realizar mediante bolo o
técnica de infusión continua. Un ensayo aleatorizado comparó las dos técnicas de amnioinfusión y concluyó que
ambas tienen una capacidad similar para aliviar las desaceleraciones variables recurrentes.
Otra causa común de un patrón de FCF de Categoría II o Categoría III es la hipotensión materna secundaria a la
anestesia regional. Si se identifica hipotensión materna y se sospecha que es secundaria a la anestesia regional, se
justifica el tratamiento con expansión de volumen o efedrina intravenosa o ambos.

Resumen de recomendaciones y conclusiones

Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
● La tasa de falsos positivos de EFM para predecir la parálisis cerebral es alta, superior al 99%.
● El uso de EFM se asocia con una mayor tasa de parto vaginal quirúrgico con ventosa y con fórceps, y parto
por cesárea por patrones anormales de FCF o acidosis o ambos.
● Cuando el trazado de FHR incluye desaceleraciones variables recurrentes, se debe considerar la
amnioinfusión para aliviar la compresión del cordón umbilical.
● No se ha demostrado que la oximetría de pulso sea una prueba clínicamente útil para evaluar el estado fetal.

Las siguientes conclusiones se basan en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):
● Existe una gran variabilidad interobservador e intraobservador en la interpretación del rastreo de la FCF.
● La reinterpretación del trazado de FHR, especialmente si se conoce el resultado neonatal, puede no ser
confiable.
● El uso de EFM no produce una reducción de la parálisis cerebral.

Las siguientes recomendaciones se basan en la opinión de expertos (Nivel C):

● Se recomienda un sistema de tres niveles para la categorización de los patrones de FCF.
● El trabajo de parto de las mujeres con condiciones de alto riesgo debe ser monitoreado con monitoreo
continuo de la FCF.
● Deben abandonarse los términos hiperestimulación e hipercontractilidad.