Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATO D EIDENTIFICAICÓN DE LA
SST-FMT-002
VULNERABILIDAD DE LOS COLABORADORES
Versión Actual: 1 Fecha: martes, 15 de septiembre de 2020 Página 1 de 2

OBJETIVO: Determinar el grupo de miembros de lugar de trabajo con mayor riego de complicaciones por el COVID -19
DATOS DEL COLABORADOR
Nombre: SEXO M F
N
Número de documento: Estado de embarazo (Si aplica) SI
O
Número de
Edad Jornada
teléfono
Dirección de residencia: Barrio: Municipio:
Entidad prestadora de Salud
Administradora de Riesgos Laborales
Nombre de
contacto Número telefónico

A continuación, se le presentan una serie de preguntas, marque con una x sobre el espacio que corresponda a su
respuesta

Por favor sea sincero al emitir su respuesta, de usted depende que las estrategias, alternativas y actividades planteadas para
minimizar o mitigar la trasmisión del virus COVID-19, de manera que se aseguré la protección de los trabajadores.

1. ¿Sufre usted alguna enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, hipertensión arterial, S

enfermedad renal, diabetes, o enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cáncer, trasplante NO
I
previo, lupus, entre otras)?

2. Si su respuesta es afirmativa a la anterior pregunta, ¿cuál o cuáles padece?

S NO
3. Convive usted con alguien que preste servicios de salud? I

S
4. Convive usted con personas adultas mayores a 60 años? NO
I

5. ¿Convive usted con alguien que sufra enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca, hipertensión
S
arterial, enfermedad renal, diabetes, o enfermedades inmunosupresoras (incluyendo cáncer, NO
I
trasplante previo, lupus, entre otras)?

6. Si su respuesta es afirmativa a la anterior pregunta, ¿cuál o cuáles padece?

7. Ha presentado alguno de los siguientes síntomas, en las últimas dos semanas:

S NO
a. Fiebre I
S NO
b. Dolor de garganta I
S NO
c. Congestión nasal I
S NO
d. Tos I
S NO
e. Dificultad para respirar I
f. Fatiga S NO
I
g. Escalofrío S NO
I
S NO
h. Dolor de músculos I

S NO
8. Ha estado en contacto con alguna persona sospechosa o portadora de COVID-19 I
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VULNERABILIDAD DE LOS COLABORADORES
Versión Actual: 1 Fecha: martes, 15 de septiembre de 2020 Página 2 de 2

9. Medio de transporte que usa para llegar al sitio de trabajo

A Pie Bus Otro
Automóvil Bicicleta
¿Cuál?

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