HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1. FILIACIÓN

Nombre: MAE GABRIEL BARRETO HUALLPAYUNCA

Fecha de Nacimiento: 10/03/2017

335
Edad: 2 años
Sexo: Masculino
Religión: Católica
Procedencia: Cusco
Dirección: Urb. Ttio MZ –d2 Lt-15
Informante: Anahi Gabriela Huaypallunca
Teléfono: 983732805
Ingreso al hospital: 10/05/2019 04:00
Ingreso al servicio: 10/05/2019 06:00
Elaboración de HC: 10/05/2019 18:00
Vía de ingreso: Emergencia
Elaborado por: IM CRISTINA
2. ENFERMEDAD ACTUAL

SIGNOS Y SÍNTOMAS
Tiempo de enfermedad: 1 semana  Disuria
Forma de inicio: Insidioso  Convulsión
Curso: Progresivo
Relato cronológico de la enfermedad: Madre refiere que paciente fue diagnosticado con ITU en su centro de
salud por presentar disuria, fue tratado con nitrofurantoina por dos días, luego el resultado de Urocultivo salió
negativo y deciden suspender el tratamiento, cuadro calmo pero para hoy 10/05/19 a las 3:00 paciente después
de tomar su leche (5 onzas) presento convulsiones tónico clónicas generalizadas con desviación de la mirada a la
derecha que duro aproximadamente unos cinco minutos, madre se asusta y lo trae de inmediato por emergencia
hacia el Hospital Regional del Cusco, donde luego de su evaluación se decide hospitalizar en el servicio de
Pediatría B.
Madre en la emergencia refiere que paciente fue diagnosticado de epilepsia desde las 12horas de vida hasta los 4
meses y es medicado con levetiracetam en este nosocomio, luego fue suspendido en el hospital Cayetano Heredia
a los 6 meses de vida y le diagnosticaron con Hipopituitarismo.

Funciones biológicas:
Apetito: Conservado
Sed: Aumentado
Deposiciones: 1 vez /dia
Orina: 4 veces /dia
Sueño: Ligeramente alterado

3. ANTECEDENTES PERSONALES

PERSONALES FISIOLÓGICOS
PRENATALES:
Edad materna: 26 Años
Fórmula obstétrica: G2 P0111
Control prenatal: 08 controles en Abancay
Grupo sanguíneo y factor Rh: Desconoce
MAE GABRIEL BARRETO HUALLPAYUNCA PEDIATRÍA B | C-335
 Enfermedades: Migraña
Número de hijo: Segundo
NATALES:
Parto: Cesárea por oligoamnios
Edad gestacional: 40 aproximadamente
Sufrimiento fetal: Niega
Peso al nacer: 3160
Talla al nacer: 50
Perímetro cefálico: Desconoce
Enfermedades congénitas: Hipopituitarismo congénito
APGAR: Llanto inmediato
Grupo sanguíneo: Desconoce
ANTECEDENTES POSTNATALES:
Lactancia: Materna y formula lactea
Inmunizaciones: Incompletas por indicación médica, no DPT
DESARROLLO PSICOMOTRIZ Y ESCOLARIDAD:
Sostén de la cabeza: 6-8 meses aprox.
Sedestación: 1 año
Gateo: No
Posición erguida: 1 año y 2 meses
Bipedestación: No
Habla: No
PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades anteriores: Hipopituitarismo diagnosticado al 6to mes
Epilepsia desde nacimiento
Hospitalizaciones: Desde nacimiento hasta los 4m en el Hospital Regional del Cusco
A los 4m hasta los 6m en el Hospital Cayetano Heredia
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Traumatismos: Niega
Alergias a medicamentos: Desconoce
4. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Aparentemente sano de 28 años

Madre: Aparentemente sana 25 años
Hermanos: Aparentemente sano
5. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA

Número de personas en casa: 5 Personas

Número de habitaciones: 4 Habitaciones
Tipo de vivienda: Material de adobe
Servicios básicos: Agua luz y desagüe
6. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS

Viaje a zonas endémicas: Niega

Contacto tosedores crónicos: Niega
Crianza de animales: Perrito

EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES FC: 114 pm; FR:26 rpm; T°:36.3 °C; SatO2: 99%
ANTROPOMETRÍA Peso: 10,500 kg; Talla:92 cm ; PC: 45 cm
ESTADO GENERAL AREG, AREN, AREH, decúbito dorsal activo
PIEL Y ANEXOS: Piel, tibia, elástica, llenado capilar menor de 2 segundos.
MAE GABRIEL BARRETO HUALLPAYUNCA PEDIATRÍA B | C-335
 CABEZA: Normocéfala con adecuada implantación capilar.
OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras claras, conjuntivas
palidas.
OIDOS: Con implantación adecuada, conductos auditivos externos permeables.
NARIZ: Piramidal, simétrico, con coanas permeables.
BOCA: Simétrica, con mucosa oral secas, lengua central móvil, paladar completo
FARINGE: no congestiva
CUELLO: Cilíndrico simétrico móvil, sin masas palpables
TORAX: Simétrico, los movimientos respiratorios rítmicos.
Pulmones: murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no se
auscultan RSA.
Corazón: RC rítmicos, normofonéticos no soplos.
ABDOMEN: Blando, depresible con leve distención aparente, no visceromegalia, RHA (+)
GENITOURINARIO: Genitales femeninos sin particulariades.
LINFÁTICOS: No presenta adenopatías cervicales ni inguinales.
VASOS: Pulsos periféricos presentes, sin particularidades
TCSC: Adecuado
EXTREMIDADES: Móviles. Completas, no edemas, ligeramente hipotónicos
COLUMNA VERTEBRAL: Continua sin particularidades
NEUROLÓGICO: Despierto, activo reactivo. Fuerza y tono conservados.
DIAGNÓSTICOS

1. DIAGNOSTICO SINDROMICO
 Síndrome convulsivo
2. DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO:
 Epilepsia
 Hipopituitarismo
3. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
 TALLA PARA LA EDAD (0.91) : Normal
 PESO PARA LA TALLA (-2.97):Desnutrición Aguda Moderada
 PESO PARA LA EDAD (-1.07): Riesgo de DNT Global

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