HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN
Nombre: María Angélica Grandett
Edad: 62 Años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Etnia: No pertenece
Ocupación: Pensionada
Estado civil: Casada
Escolaridad: Tecnóloga en secretariado ejecutivo
Religión: Católica
Lugar de nacimiento: Bucaramanga, Santander
Lugar de residencia: Bucaramanga, Santander
Lugar de procedencia: San Gil, Santander
Fecha de ingreso: 1 diciembre 2020
Fecha de toma de datos: 01/12/2020
Informante: La paciente
Confiabilidad: Buena
Interrogador: Oscar Tuta
MOTIVO DE CONSULTA

“Dolor intenso en las piernas”

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 2 meses de evolución, caracterizado por dolor recurrente en
miembros inferiores(bilateral) de predomino derecho de moderada intensidad que
se exacerba en posición de bipedestación llegando a convertirse incapacitante,
mejora con la elevación de pies, asociado a parestesias ocasionales en región
gemelar de pierna derecha no irradiado, edema leve no doloroso sin fóvea a nivel
de tercio distal de piernas, “sensación de pesadez” en región posterior de
miembros inferiores al deambular y/o permanecer de pie por tiempo prolongado
además refiere episodios frecuentes de prurito de moderada intensidad localizado
en maléolo externo de pierna derecha el cual cede espontáneamente. Consulta
el día de hoy por presentar dolor intenso tipo “calambre” irradiado a pie que limita
parcialmente la marcha con mejoría espontánea.
ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLÓGICOS

Infancia:
● Varicela diagnosticada a los 5 años, sin tratamiento farmacológico.
● Amigdalitis a los 8 años, con manejo médico-farmacológico con penicilina
benzatínica.

Juventud:
 Dismenorrea a los 13 años tratamiento empírico sin tratamiento
farmacológico.
 Hipoglicemia a los 14 años valorada por nutricionista manejo con
dieta.
 Enfermedad fibroquística mamaria a los 15 años recibió tratamiento
médico- farmacológico con AINES y vitamina E.

Adultez
● Oligomenorrea a los 17 años manejo médico-farmacológico con
anticonceptivos orales durante 3 años.
● Bronquitis aguda a los 22 años tratamiento farmacológico con
amoxicilina cápsulas por 500 mg una cada 8 horas durante 10 días.
● Rinitis alérgica desde los 21 años manejo irregular con Loratadina
tabletas por 10 mg, 1 tableta diaria.
● Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace 7 años en tratamiento
con dieta y Metformina 850 mg una tableta cada 12 horas en control
periódico por médico.
● Bocio difuso diagnosticado hace 2 años sin estudios
complementarios.

QUIRÚRGICOS
● Resección de quiste mamario derecho a los 19 años, sin
complicaciones.
● Apendicectomía a la edad de 19 años, sin complicaciones.

HOSPITALIZACIONES
 Hospitalizada cirugía de resección de quiste mamario 2 días.
 Hospitalizada por apendicectomía 2 días.

TRAUMÁTICOS
 Politraumatismo contuso a los 20 sin trauma craneocefálico por accidente de
tránsito en motocicleta no presentó fracturas.
ALERGIAS

● No refiere alergia a medicamentos.

● Alérgica a material particulado tipo polvo (rinitis alérgica).

FARMACOLÓGICOS
● Metformina tableta por 850 mg una tableta cada 12 horas.
● Loratadina tableta por 10 mg una tableta cada 12 horas.

TOXICOLÓGICOS
● No refiere consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias psicoactivas.

TRANSFUSIONES DE SANGRE
● No refiere
● grupo sanguíneo A+

INMUNOLÓGICOS
● Esquema de vacunación de la infancia completo; última vacuna hace 8
años dosis única de fiebre amarilla.

GINECO-OBSTÉTRICOS
● Menarca a los 12 años. Ciclos irregulares, oligomenorrea asociado a
metrorragia sin cambios en color y olor.
● G5P5A0C0M0E0V55.Partos vaginales eutócicos sin complicaciones.
 Controles prenatales completos y con lactancia posparto.
● Planificó con anticonceptivos orales en periodos intergenésicos hasta los
41 años.
● Fecha de su última citología en abril del 2018, con resultados normales.
● Fecha de su última mamografía en diciembre del 2014, con resultados
normales.
● No se realiza autoexamen de mama mensual.

USO DE TIEMPO LIBRE

● HÁBITOS DIETÉTICOS: Desayuno (frutas, huevo y pan blanco),
almuerzo (proteína - carnes blancas y rojas), cena (café con pan).
● SUEÑO: Duerme en promedio 9 a10 horas de sueño reparador (desde
que comenzó manejo farmacológico en abril de 1979).
● DEPORTE: No realiza.
● VIAJES: Ocasional a municipio cercanos.
● HOBBIES: Ve televisión 1 hora diaria.
● USO DEL TIEMPO LABORAL: Trabajó como asistente administrativa
durante 26 años.
SOCIECONOMICOS
 Ingresos familiares de 3.5 salarios mínimos mensuales legales vigentes,
habita en casa de material (ladrillo y cemento, tenencia propia con servicios
públicos).

ANTECENDENTES FAMILIARES
● Mamá: Obesidad no recuerda fecha de diagnóstico, síndrome varicoso
diagnosticado a los 45 años.
● Papá: Hipertensión arterial diagnosticado a los 52 años tratamiento con
Captopril comprimidos 25 mg al día.
 ● Hermana: Hipoglicemia a los 13 años con tratamiento de dieta.

REVISIÓN POR SISTEMAS

GENERAL
● Positivo: Tos de manera ocasional, recurrente sin causa aparente, disfonía
frecuente, astenia frecuente sin causa aparente.
● Negativo: fiebre, cefalea.

OJOS
● Positivo: Disminución de agudeza visual para visión bilateral, corrección
con uso de lentes desde los 45 años
● Negativo: diplopía, fotofobia.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

● Positivo: Rinorrea ocasional.
● Negativo: Hiposmia, anosmia.

CUELLO
● Positivo: masa a nivel supraesternal.
● Negativo: adenopatías, espasmos cervicales
GASTROINTESTINAL – ABDOMEN
● Positivo: Estreñimiento semanal.
● Negativo: dispepsia, flatos,

ENDOCRINO
● Positivo: aumento de peso involuntario en el 2018
 ● Negativo: galactorrea, masas en cuello, polifagia

NEUROLÓGICO
● Positivo: Tristeza
● Negativo: Fosfenos, alteraciones de la memoria.

VASCULAR
● Positivo: Parestesias en ambas piernas bilateral de predominio en
extremidad inferior derecha, asociadas a sensación de pesadez en postura
de sedestación prolongada con hiperpigmentación en tercio distal de tobillo
derecho.
Negativo: Pérdida de vello

ASPECTO FÍSICO GENERAL

● Paciente en regular estado general, alerta, consciente, orientada en las 3
esferas (espacio, tiempo, persona) regular estado nutricional, posición
sedente, facies compuesta, biotipo constitucional brevilíneo, edad aparente
igual a la edad cronológica, mal estado anímico, lenguaje fluido y
coherente, memoria conservada.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

● Tensión Arterial: 139/85 mmHg sedestación

● Frecuencia Cardíaca: 92 Lpm,
● Frecuencia Respiratoria: 20 Rpm
● Temperatura: 36.2ºC
● Pulso: Radial derecho. 90ppm rítmico, de amplitud normal, igual, de buena
intensidad y simétrico.
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
● Peso: 92Kg
● Altura: 1.71 cm
● IMC: 31.5
● Cintura: 88 cm

PIEL Y ANEXOS
● Piel: Tez trigueña, normo térmica, hidratada, con zona de
hiperpigmentación a nivel del tercio distal del miembro inferior derecho,
sensibilidad conservada.
● Cabello: Color canoso largo, liso, de distribución, textura y cantidad
adecuada, con buena implantación, higiene.
● Uñas: Uñas de manos y pies de superficie convexa, lámina y lecho
ungueal de color rosado, lúnula de color blanquecino, buena implantación e
higiene, sin lesiones y de consistencia dura.

CABEZA
● Inspección: Cráneo normocéfalo, simétrico, de tamaño normal.
● Palpación: No se encuentran zonas dolorosas, hundimientos, masas,
engrosamientos ni pérdida de la continuidad ósea.
● Auscultación: En la auscultación de las arterias temporales no se
encontraron soplos.

CARA
● Facies compuesta, simétrica sin lesiones cutáneas. No hay masas o
hundimientos en la palpación, sin zonas dolorosas.
OJOS
● Inspección: Cejas simétricas de color negro, con cantidad, implantación y
distribución adecuada, pestañas de color negro con cantidad adecuada, sin
madarosis, ni desviación de globos oculares, ectropión, entropión,
exoftalmos, enoftalmos, xeroftalmia, epifora, deformaciones ni aumento
aparente de la presión intraocular. No hay lesiones cutáneas en
 párpado superior e inferior, conjuntivas rosadas, húmedas, esclera blanca,
cornea transparente y convexa, cristalino transparente, iris de color café
oscuro con bordes simétricos, reflejo de acomodación presente y simétrico,
reflejo consensual presente.
● Campimetría por confrontación, leve disminución de visión periférica.
● Visión de los colores sin alteraciones evaluada con tabla de Ishihara.
● Disminución de la agudeza visual lejana (20/30) evaluada con tabla de
Snellen.
● Disminución de la agudeza visual cercana (+1.0) evaluada con tabla de
Rosenbaum.
● Fondo de ojo: dilataciones de la pared de los capilares

NARIZ Y SENOS PARANASALES

● Nariz simétrica, tabique recto, sin masas, con rinorrea y palidez de mucosa
nasal. Sin lesiones cutáneas ni cambios de coloración, sin aleteo nasal, no
se encuentra dolor ni crepitantes a la palpación de dorso, punta, narinas ni
asas. Sin dolor a la palpación de los senos frontales y maxilares.
OÍDO
● Inspección: Pabellones auriculares bilaterales de tamaño e implantación
normal, no se observan lesiones cutáneas, movimientos normales, ni
secreciones por conducto auditivo externo.
● Palpación: Pabellones auriculares bilaterales normo térmicos, ausencia de
dolor a la palpación de la región preauricular y mastoidea bilateralmente y
en la tracción del pabellón auricular.
● Otoscopia derecha: se evidencia moderado cerumen y vibrisas
adecuadas, presenta lesión tipo costra en el conducto auditivo externo,
distal al tímpano de aproximadamente 2 milímetros de diámetro, color
blanquecino, no le genera dolor, no se evidencian masas ni secreciones.
Membrana timpánica transparente con presencia de cono luminoso.
● Otoscopia izquierda: se evidencia moderado cerumen y vibrisas
adecuadas, membrana timpánica transparente con presencia de cono
luminoso.

BOCA
● Inspección: Labios en posición adecuada, comisuras labiales simétricas,
no se observan lesiones ni masas, anodoncia parcial.
 Lengua centrada, húmeda y móvil sin alteraciones en su superficie. A la
inspección de piso de la boca, no se evidencian alteraciones. Amígdalas de
tamaño y color adecuado, sin exudado ni enrojecimiento intenso.
● Palpación: Piso de la boca, pilar anterior y posterior sin alteraciones, a la
palpación no se encuentran zonas dolorosas, ni crepitaciones en la
articulación temporomandibular. Frenillo labial superior, inferior y sublingual
sin fisuras ni lesiones.

CUELLO
Inspección: Cuello cilíndrico y simétrico con movilidad adecuada, sin
adenomegalias ni ingurgitación yugular, sin lesiones cutáneas masa en
región anterior, tráquea centrada.
● Palpación: No zonas dolorosas, masa palpable en región anterior móvil no
dolorosa. Glándulas parótidas, sublinguales y submaxilares sin
alteraciones. Glándula tiroides no palpable, (maniobras de Crile, de
Quervain) sin presencia de Thrill, maniobra de marañón negativa. Buena
movilidad de la tráquea y cartílagos tiroides y cricoides a la deglución,
músculos esternocleidomastoideos con buen tono y fuerza muscular.
● Auscultación: Sin soplos a la auscultación de carótidas. A la auscultación
de tiroides no se encontró soplos

TÓRAX

● Inspección: Tórax simétrico sin alteraciones en tamaño y forma, patrón

respiratorio torácico, sin signos de dificultad respiratoria, adecuada
expansibilidad, Punto de Máximo impulso (PMI) no visible. Sin presencia de
masas, ni de tirajes intercostales, adenopatías, ni circulación colateral, ni
lesiones cutáneas.
● Palpación: Sin zonas dolorosas, Punto de Máximo impulso (PMI) palpable
entre el 3ro y 5to espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda,
frémito vocal conservado en todos los campos pulmonares, tórax
expansible de 2 a 2.5 cm. Diámetro anteroposterior sin alteraciones,
amplexión y amplexación superior e inferior normal y simétricas.
● Percusión: Matidez cardiaca entre 3° y 5° espacio intercostal izquierdo,
entre línea paraesternal y línea medio clavicular izquierda. Matidez
hepática entre 5° espacio intercostal derecho, reborde subcostal derecho,
línea axilar anterior y apéndice xifoides.
● Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, de buena intensidad, audibles en
todos los focos, no sobreagregados, ni desdoblamiento. Murmullo vesicular
 y sonido laringotraqueal presentes. No sibilancias, roncus, ni estertores., no
broncofonía.

Examen de mama

o Inspección: mamas pendulares simétricas, sin cambios en la

coloración, sin lesiones cutáneas presentes en región de mama ni
pliegue mamario, sin presencia de secreciones, sin eversión del
pezón, no se observa dilatación de venas no se observan
hundimientos, no hay presencia de retracciones ni ulceraciones.
o Palpación:
 Superficial: mamas sin zonas dolorosas, sin presencia de
masas, hundimientos, ni otras alteraciones
 Media: mama derecha sin zonas dolorosas sin presencia de
masas, hundimientos, ni otras alteraciones.
 Profunda: mamas sin zonas dolorosas, sin presencia de
masas, adenomegalia, ni otras alteraciones.

ABDOMEN

● Inspección: Abdomen globoso con moderado panículo adiposo, simétrico,

sin presencia de lesiones visibles, pulsaciones o peristaltismo. Ombligo
invertido ligeramente desviado a la izquierda. Ausencia de eventraciones,
equimosis y lesiones dérmicas.
● Auscultación: Ruidos intestinales activos y audibles en todos los
cuadrantes.
● Percusión: Timpanismo.
● Palpación: Blando, depresible sin evidencia de masas ni
hepatoesplenomegalia, no contracturas musculares. Riñones no palpables.
Maniobra de Murphy positivo, maniobra Blumberg negativa.

NEUROLÓGICO
● Paciente alerta, Glasgow 15/15, ( apertura ocular 4/4; respuesta verbal 5/5;
respuesta motora 6/6) sin alteraciones en la marcha, Actitud colaboradora,
orientada en tiempo, espacio y persona, sin alteraciones en la memoria
reciente y remota, Pensamiento lógico, coherente.
Examen neurológico
Mini mental
● Orientación temporal: 5
● Orientación espacial: 5
● Memoria y recuerdo inmediato: 3
● Atención y cálculo: 5
● Recuerdo diferido: 2
● Lenguaje: 9
● Puntuación total: 29 -- Dentro del rango normal

Pares craneales
● Nervio Olfatorio (I): Adecuada capacidad olfatoria. Ausencia de anosmia,
hiposmia o cacosmia.
● Nervio Óptico (II): Tabla de Snellen 20/30
 Tabla de Rosenbaum (+1.0)
 Visión de colores: Sin alteraciones, tabla de Ishihara
 Fondo de ojo: dilataciones de la pared de los capilares.
● Nervio Oculomotor (III):
 Exploración extrínseca: Aperturas palpebrales simétricas, negativo
para ptosis palpebral.
 Exploración intrínseca: Pupilas de 2 mm, adecuada acomodación
cristalino, reflejos fotomotores y consensuales conservados.
● Nervio Troclear (IV): No presenta alteración en el movimiento del músculo
oblicuo superior.
● Nervio Trigémino (V): Adecuado tono de los músculos masticatorios.
Sensibilidad conservada.
● Nervio Abducens (VI): Adecuada movilización del músculo recto lateral.
No hay presencia nistagmus.
● Nervio Facial (VII): Sin alteraciones para fruncir el ceño. No tiene signo de
negro, ni signo de bell.
● Nervio Vestibulococlear (VIII):
 Componente Coclear: Sin hipoacusia. Prueba de voz susurrada
normal.
 Componente Vestibular: Prueba de índices negativa. Prueba de
Romberg sin lateralización.
● Nervio Glosofaríngeo (IX): Capacidad para deglutir y toser, úvula centrada
y paladar blando normal.
● Nervio Vago (X): Úvula centrada y paladar blando normal, cuerdas vocales
sin parálisis. Reflejo nauseoso presente.
 ● Nervio Espinal (XI): Músculo esternocleidomastoideo y trapecio sin
alteraciones, sin limitación para movilizar el cuello bilateralmente.
● Nervio Hipogloso (XII): Motricidad, tono y fuerza de lengua adecuada y
móvil en todas las direcciones.
Signos meníngeos
● Sin evidencia de rigidez nucal. Signos de Brudzinski y Kerning negativos.

Sensibilidad
● Profunda: Propiocepción, capacidad de identificar dolor,
presión, vibraciones; sin alteraciones
● Superficial: Sin alteraciones dolorosas, térmicas y táctiles

Signos Corticales: Sin alteraciones

Reflejos
● Sin presencia de clonus
● Reflejo bicipital derecho - C5 ++ / ++++
● Reflejo Rotuliano derecho– L4 + / ++++
● Reflejo Aquiliano derecho - S1 + / ++++
● Reflejo bicipital izquierdo - C5 ++ / ++++
● Reflejo Rotuliano izquierdo - L4 + / ++++
● Reflejo Aquiliano izquierdo - S1 + / ++++
Motor

FUERZA MUSCULAR

● Miembro superior derecho- proximal:5/5

● Miembro inferior izquierdo proximal: 5/5
● Miembro superior izquierdo- proximal: 5/5
● Miembro inferior derecho proximal: 5/5
● Miembro superior derecho distal: 5/5
● Miembro inferior izquierdo distal:5/5
● Miembro superior izquierdo distal: 5/5
● Miembro inferior derecho distal: 5/5

Hallazgos motores

● Tono muscular sin hipertonía, ni hipotonía

Coordinación
● Sin presencia de ataxia, vértigo, nistagmus y temblor
Estática y marcha
● Prueba de Romberg negativo
● Marcha sin alteraciones

Examen neurovascular
● Sin presencia de soplos carotídeos, temporales y occipitales

Esfínteres
● Vesical: No explorado
● Anal: No explorado

OSTEOARTICULAR
● Articulación temporo-mandibular: Maxilar inferior sin alteraciones en sus
movimientos de apertura, cierre, lateralidad, protrusión y retrusión. No hay
dolor ni flacidez en los músculos de la masticación ni desviaciones de la
mandíbula.
● Marcha: Sin alteraciones en la marcha ni en la postura.

● Miembros superiores:
o Hombros: Simétricos, sin presencia de dolor, masas, hematomas ni
deformidades. Puntos anatómicos (troquiter, el acromion, articulación
acromioclavicular y surco intertubercular) sin alteraciones. Músculos
con tono normal y sin alteraciones. Movimientos de flexión, aducción,
abducción, rotación interna y rotación interna conservadas. Prueba
de Jobe negativa, sin alteraciones en el maguito rotador.
o Codos: articulación húmero-radial con movimientos de flexión,
extensión, pronación y supinación conservada sin alteraciones. Sin
presencia de dolor, crepitaciones ni signos inflamatorios. Codo del
golfista y tenista negativo
o Muñeca: Articulación radiocarpiana y cúbito carpiana con
movimientos de flexión, extensión, pronación y supinación
conservados sin alteraciones, sin presencia de dolor, crepitación ni
inflamación. Signo de Tinel y Phalen negativos.
o Articulaciones carpometacarpianas:
o Dedos (Articulación MCF, IFP, IFD): Falanges sin presencia de
dolor, deformidades, tumefacción, asimetría o aumento de volumen
ni derrames y músculos interóseos sin atrofias. Sin presencia de
signos de tendinitis. Sin presencia de dedo en gatillo ni contractura
de Dupuytren. No alteraciones de la sensibilidad.
 ● Miembros inferiores:
● Cadera: Movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción,
rotación interna y rotación externa conservados sin alteraciones. Sin
presencia de dolor ni de crepitaciones.
● Rodillas: Movimientos de flexión, extensión, rotación interna y rotación
externa conservados sin alteraciones. Actitud de rodillas sin alteraciones
y sin presencia de aumento de tamaño. Rótulas móviles sin presencia de
dolor, no crepitaciones signo de iceberg y de onda negativos. Estabilidad
articular bilateral sin alteraciones, maniobra de varo-valgo y de cajón
posterior y anterior negativas, prueba de meniscos negativas.
● Tobillos y pies: Movimientos de flexión, extensión, inversión y eversión,
aducción y abducción conservados y sin alteraciones, presencia de
espolón calcáneo en pie izquierdo. No se evidencia dolor, inflamación,
crepitaciones ni deformidades.
● Columna
 inspección  cervical, dorsal, lumbar, no se observan
deviasiones ni prominencias anormales
 Columna cervical movimientos de flexión, extensión, rotatorios y
laterales conservados y sin alteraciones. Movimientos lumbares
de flexión, extensión, rotatorios y laterales sin alteraciones.
 Palpación y percusión: Sin presencia de dolor ni deformidades

GENITO-URINARIO: No explorado

VASCULAR

● Inspección: Hiperpigmentación a nivel del tercio distal del miembro inferior

derecho, no cianosis, palidez, ni eritema, distribución homogénea del vello,
piel íntegra sin presencia de lesiones ulceradas o necróticas. No edema.
● Palpación: Piel normo térmica

Sistema Arterial

● Pulsos bilaterales Radial, braquial, inguinal, poplíteo, tibial posterior y

pedio: 70 ppm, rítmicos, de amplitud normal, de buena intensidad, igual y
simétricos. Pulsos tomados en posición de sedestación.

● Maniobras bilaterales

 Allen: Test negativo

 Moser: Test positivo (ambas extremidades)
Sistema venoso

 Inspección: Presencia de telangiectasias en miembros inferiores y

dilataciones venosas grado3/4 presencia de vena varices en región posterior de
pierna derecha.

Maniobras bilaterales

 Homans: Positivo
 Brodie-Trendelemburg: Positivo (miembro inferior derecho)

SISTEMA HEMATOPOYETICO

● No hay presencia de palidez, edema, equimosis, petequias, llenado capilar

menor a 3 segundos (dedos de manos y pies)

SISTEMA ENDOCRINOLÓGICO

● Inspección: obesidad por encima de lo normal

● Palpación: Maniobra de Chvostek y T rousseau negativas
● Los demás componentes endocrinológicos se encuentras descritos en
los otros sistemas.

Análisis.

Paciente senil femenina con antecedentes de obesidad, trastornos

glandulares, el cual incluye diabetes, manejada con tratamientos
hormonales. Posee antecedente familiar de insuficiencia venosa en
miembros inferiores, los hallazgos corresponden a factores de riesgo
relacionados con diagnóstico de insuficiencia venosa de las venas
perforantes y el sistema de las safenas así mismo se encuentra signos y
síntomas como: somnolencia, masa palpable en región anterior del cuello,
hiporreflexia, aumento de peso, estreñimiento los cuales conllevan a
realizar un diagnóstico clínico de bocio difuso hipo funcionante.

Diagnósticos:

1. Insuficiencia venosa crónica en miembros inferiores bilateral.

2. Síndrome varicoso en miembro inferior derecho.
3. Diabetes no insulino dependiente en tratamiento.
4. Bocio difuso hipo funcionante.
5. Obesidad
6. Rinitis alérgica
7. Retinopatía diabética incipiente.