Código: FS-126-005 HV Elaboró: COORD. GRAL.

HSEQ
Revisión: 5-Mar-19 Aprobó: DIR. ADMINIST. Página 1 de 1
Emisión: 5-Mar-19 Versión: 03

HOJA DE VIDA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL CONTRA CAIDAS - ARNES DE SEGURIDAD

Tipo de Arnés: X___ H___ Normal___ Dieléctrico ___ Tipo de Argollas: Metálicas ____ Reata _____ Dieléctricas _____
Rescate: 5 Argollas ___ 6 Argollas ___
Serial N°: Fecha de Fabricacion:
Tipo de material: Fecha de Compra:
Marca: Lote:
Proveedor: Color:
Referencia: Ficha Tecnica: SI ___ NO ___
Proyecto ( Obra): Certificado: SI ___ NO ___

Convenciones: A = APROBADO NA = NO APROBADO

LISTA DE CHEQUEO
Si en la inspección resulta un elemento NO APROBADO (NA) marque con X en la casilla "CONDICION" la causa correspondiente
ELEMENTO A INSPECCIONAR A NA CONDICION OBSERVACION
1 TEJIDOS O CORREAS
1.1 Fibras externas Cortadas ___ Desgarradas ___ Desgastadas ___ Quemadas ___
1.2 Costuras Cortadas ___ Sueltas ___ Rotas ___ Quemadas ___
1.3 Estiramiento Evidente ___ Excesivo ___
2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES
2.1 Deformación Evidente ___ Excesivo ___
2.2 Picaduras Evidente ___ Excesivo ___
2.3 Grietas Evidente ___ Excesivo ___
2.4 Corrosión Evidente ___ Excesivo ___
3 ARGOLLAS METALICAS EN "D" O ANILLOS
3.1 Deformaciones Evidente ___ Excesivo ___ Alargado ___ Doblado ___
3.2 Picaduras Evidente ___ Excesivo ___
3.3 Grietas Evidente ___ Excesivo ___
3.4 Corrosión Evidente ___ Excesivo ___
3.5 Legibilidad de la contramarca Rayada ___ Borrada ___ No identifica resistencia ___
4 HEBILLAS / GANCHOS / MOSQUETONES
4.1 Deformaciones Evidente ___ Excesivo ___ Alargado ___ Doblado ___
4.2 Picaduras Evidente ___ Excesivo ___
4.3 Grietas Evidente ___ Excesivo ___
4.4 Corrosión Evidente ___ Excesivo ___
4.5 Legibilidad de la contramarca Rayada ___ Borrada ___ No identifica resistencia ___
4.6 Funcionamiento del doble cierre Obstruido ___ Funciona parcialmente ___
Abertura de gargantas respecto al
4.7 diámetro del elemento a la cual se debe Evidente ___ Excesivo ___
fijar

5 ETIQUETA
5.1 Legibilidad de la etiqueta Rayada ___ Borrada ___
5.2 Fecha de fabricación del equipo Rayada ___ Borrada ___ No registrada ____
Identificación de la certificación que
5.3
cumple Rayada ___ Borrada ___ No registrada ____
Identificación de las limitaciones del
5.4
equipo Rayada ___ Borrada ___ No registradas ____
6 LINEA DE SUJECION (ESLINGA)
6.1 Fibras externas Cortadas ___ Desgarradas ___ Desgastadas ___ Quemadas ___

6.2 Costuras / Cierres Cortadas ___ Sueltas ___ Rotas ___ Quemadas ___

6.3 Estiramiento Evidente ___ Excesivo ___

Corrosión (Aplica si la eslinga es

6.4 Evidente ___ Excesivo ___
de guaya)

Entregado a: Entregado por:

Fecha de entrega: Cargo:
Firma de quien recibe: Firma de quién entrega:

1 de 2 514612926.xls
 Código: FS-126-005 RV Elaboró: COORD. GRAL. HSEQ
Revisión: 11-Jun-10 Aprobó: DIR. ADMIN Página 1 de 1
Emisión: 15-Jun-10 Versión: 02

FORMATO DE INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL CONTRA CAIDAS - ARNES DE SEGURIDAD

EQUIPO N°: CIUDAD /UBICACION:

FECHA DE INSPECCION: PROXIMA INSPECCIÓN:

Convenciones: A = APROBADO NA = NO APROBADO

LISTA DE CHEQUEO
Si en la inspección resulta un elemento NO APROBADO (NA) marque con X en la casilla "CONDICION" la causa correspondiente

ELEMENTO A INSPECCIONAR A NA CONDICION OBSERVACION

1 TEJIDOS O CORREAS
1.1 Fibras externas Cortadas ___ Desgarradas ___ Desgastadas ___ Quemadas ___
1.2 Costuras Cortadas ___ Sueltas ___ Rotas ___ Quemadas ___
1.3 Estiramiento Evidente ___ Excesivo ___
Contacto con sust. Químicas (Cemento, pintura,
1.4
tinta de marcador, etc.)
Evidente ___ Excesivo ___

1.5 Deterioro en general Evidente ___ Excesivo ___

2 PIEZAS MECANICAS, REMACHES
2.1 Deformación Evidente ___ Excesivo ___
2.2 Picaduras Evidente ___ Excesivo ___
2.3 Grietas Evidente ___ Excesivo ___
2.4 Corrosión Evidente ___ Excesivo ___
2.5 Desgaste en general Evidente ___ Excesivo ___
ARGOLLAS METALICAS EN "D" O
3
ANILLOS
3.1 Deformaciones Evidente ___ Excesivo ___ Alargado ___ Doblado ___
3.2 Picaduras Evidente ___ Excesivo ___
3.3 Grietas Evidente ___ Excesivo ___
3.4 Corrosión Evidente ___ Excesivo ___
3.5 Desgaste en general Evidente ___ Excesivo ___
3.6 Legibilidad de la contramarca Rayada ___ Borrada ___ No identifica resistencia ___
HEBILLAS / GANCHOS /
4
MOSQUETONES
4.1 Deformaciones Evidente ___ Excesivo ___ Alargado ___ Doblado ___
4.2 Picaduras Evidente ___ Excesivo ___
4.3 Grietas Evidente ___ Excesivo ___
4.4 Corrosión Evidente ___ Excesivo ___
4.5 Desgaste en general Evidente ___ Excesivo ___
4.6 Legibilidad de la contramarca Rayada ___ Borrada ___ No identifica resistencia ___
4.7 Funcionamiento del doble cierre Obstruido ___ Funciona parcialmente ___
Abertura de gargantas respecto al diámetro del elemento
4.8 a la cual se debe fijar Evidente ___ Excesivo ___
5 ETIQUETA
5.1 Legibilidad de la etiqueta Rayada ___ Borrada ___
5.2 Identificación de la certificación que cumple Rayada ___ Borrada ___ No registrada ____
5.3 Identificación de inspecciones anteriores Rayada ___ Borrada ___ No registradas ____
5.4 Identificación del equipo Rayada ___ Borrada ___ No registrado ____
6 LINEA DE SUJECION (ESLINGA)
6.1 Fibras externas Cortadas ___ Desgarradas ___ Desgastadas ___ Quemadas ___
6.2 Costuras / Cierres Cortadas ___ Sueltas ___ Rotas ___ Quemadas ___
6.3 Estiramiento Evidente ___ Excesivo ___
6.4 Corrosión (Aplica si la eslinga es de guaya) Evidente ___ Excesivo ___
Contacto con sust. Químicas (Cemento, pintura,
6.5
tinta de marcador, etc.) Evidente ___ Excesivo ___
6.6 Deterioro en general Evidente ___ Excesivo ___

Se permite continuar con el uso del equipo SI NO

Inspeccionado por: Firma:

Cargo:

2 de 2 514612926.xls