Código: SG-SST-CSI-009

Revisión: 0
CHECK LIST DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS Edición: 0
Fecha Aprob.: Abril 2023

“U.P. N° 101 - SAN ISIDRO - INSTALACIÓN, MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE 103 CASERÍOS, DISTRITO
OBRA:
DE HUARMACA - HUANCABAMBA - PIURA CÓDIGO SNIP 280513”.

Trabajador: Cargo: Firma:

Marca del Arnés: Grupo de Trabajo: Fecha:

Items de Evaluación Condición

CÓDIGO DE ARNES: _____________________ Observaciones
1 CONDICION DEL TEJIDO O CORREA SI NO
1.1 Fibras externas cortadas, desgastadas / desgarradas
1.2 Costuras, cortes o rotura del tejido
1.3 Grietas
1.4 Estiramiento excesivo
1.5 Deterioro general
1.6 Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
1.7 Quemaduras
1.8 Otros
2 ARGOLLA "D" O ANILLOS
2.1 Condeformaciones o desgastes excesivo
2.2 Picadura, Grietas
2.3 Deterioro general
2.4 Corrosión
2.5 Otros
3 HEBILLAS
3.1 Desgaste excesivo o deformaciones
3.2 Picadura, Grietas
3.3 Deterioro general
3.4 Defecto de funcionamiento
3.5 Corrosión
3.6 Otros
Items de Evaluación Operatividad
CÓDIGO LINEA DE ANCLAJE: __________________ Observaciones
4 LÍNEA DE SUJECIÓN SI NO
4.1 Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas, etc
4.2 Desgaste, deformaciones o desgarro
4.3 Estiramiento o elongación excesivo
4.4 Corrosión
4.5 Quemaduras
4.6 Otros
5 GANCHOS DE RESORTE (MOSQUETÓN)
5.1 Desgaste excesivo o deformaciones
5.2 Picadura, Grietas
5.3 Resortes con fallas
Ajuste inadecuado o incorrecto de los cierres de resorte o de
5.4
seguridad (enganches)
5.5 Deterioro general
5.6 Corrosión
Abertura de garganta excesiva respecto al diámetro del
5.7
elemento a la cual debe fijar.
6 AMORTIGUADOR
6.1 Cortes
6.2 Deformaciones
6.3 Deterioro general

ARNÉS OPERATIVO
CONCLUSIÓN DE LA INSPECCIÓN
ARNÉS NO OPERATIVO

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA
 Código SG-SST-CSI-011

INSPECCIÓN DE ALMACÉN Revisión 0

Edición 0
Fecha 1/04/2023

Tipo de Inspección: Proyecto: Lugar de Inspección: Fecha: / /

PLANIFICADA
NO PLANIFICADA

Inspeccionado por: Firma: Responsable del Área: Firma:

Clasificación En caso de disconformidad llenar los siguientes recuadros

INSTALACIONES EN GENERAL SI NO Condición
A B C Acción Correctiva Responsable Fecha de Cumplimiento Seguimiento

Orden y Limpieza

Accesos Libres y Seguros

Conexiones eléctricas, puesta a tierra

Cubierta o Techo en buenas condiciones

Iluminación adecuada

Avisos de Seguridad

Extintores distribuidos y señalizados adecuadamente

Botiquín de Primeros Auxilios

Depósito de basura

Limpieza de servicios higienicos

Otros

ÁREA DE ALMACENAMIENTO DE HERRAMIENTAS

Orden y Limpieza

Estantes adecuados, altura y capacidad apropiada para almacenar

Clasificados Correctamente

Identificación / Etiquetas

Ventilación adecuada

Extintor cercano

Otros

Clasificación de las Condiciones Subestándar: OBSERVACIONES:

(A) Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y antes de las 24 horas

(B) Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas.

(C) Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de las dos semanas
 CÓDIGO: SG-SST-CSI-008

VERSIÓN: 1
INSPECCIÓN ANDAMIO ESTRUCTURAL
VIGENCIA: ABRIL 2023

PÁGINA: 1 de 1

Responsable: Fecha Inspección:

Inspección realizada por: Tipo de andamio:

Altura: Usuario:

Marque con una "X" en la columna de ESTADO la condición encontrada para cada uno de los aspectos evaluados.
C=CUMPLE, NC= NO CUMPLE, N/A=NO APLICA

ESTADO Grado de peligrosidad

ASPECTO EVALUADO (USO) OBSERVACIONES
(ver indicaciones)
C NC N/A

1 El andamio es metálico y tubular

Los componentes están libres de oxidaciones graves que

2
puedan mermar su resistencia

3 Las bases se encuentran niveladas, duras y rígidas

El andamio es armado por una persona competente con

4
certificación vigente

La estructura es adecuadamente armada y asegurada (los

5
seguros son de fábrica y no improvisados)

El andamio está sujeto a una estructura estable (aplicable

6
para andamios de 3 cuerpos a más)
Los componentes son compatibles y se encuentran
7
certificados
Las plataformas son resistentes, antideslizantes y están
8
en buen estado (No lisas, ni rotas)

Las plataforma están aseguradas y sin separaciones (no

9
se deslizan)

10 El andamio es armado lejos de líneas eléctricas

11 Cuenta con baranda superior

12 Cuenta con baranda intermedia

13 Cuenta con rodapiés

La zona donde se realiza el armado se encuentra

14
señalizada

El andamio se encuentra calzado, nivelado y anclado

15
correctamente en el suelo

La plataforma se encuentra en buenas condiciones de

16 orden y aseo sin arrumes, ni acumulación de materiales y
desperdicios

SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS
HALLAZGO/ COMPROMISO RESPONSABLE FECHA EJECUCIÓN SEGUIMIENTO / ESTADO

Grado de peligrosidad

FIRMA DEL RESPONSABLE

FIRMA DE COLABORADOR DE LA INSPECCIÓN
 CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SG-SST-CSI-013

VERSIÓN 0
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS APROBADO Abr-23

DATOS DEL EMPLEADOR Nº DE REGISTRO

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN RUC DIRECCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA NÚMERO DE TRABAJADORES

CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA 20487980049 CALLE SALAZAR BONDY N° 147 - JAEN - CAJAMARCA SERVICIO AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

FECHA DE INSPECCIÓN TIPO DE INSP. RESPONSABLE DE INSPECCIÓN

CODIGO DE BOTIQUIN
DESCRIPCION / OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN FIRMA
PLACA / COD. VEHÍCULO

ESTADO ACCESIBILIDAD CODIFICACIÓN SEÑALIZACIÓN

UBICACIÓN DE BOTIQUIN ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECH. LEVANTAMIENTO
BUENO MALO BUENO MALO SI NO SI NO

APLICA FECHA DE ESTADO

Nº BOTIQUIN CANT UND ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE DEL LEVANTAMIENTO FECHA DE LEVANTAMIENTO
PARA VENCIMIENTO
BUENO MALO
1 Paquetes de guantes quirúrgicos. 2 PAQ

frasco de yodopovidona 120 ml. solución

2 1 FRASCO
antiséptica.

3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml. 1 FRASCO

4 Frasco de alcohol mediano 250 ml. 1 FRASCO

Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm. x 10
5 5 UND
cm.
6 Paquetes de apósitos. 8 UND

7 Rollo de esparadrapo 5 cm. x 4,50 m. 1 UND

8 Rollos de venda elástica de 3 pulg. x 5 yardas. 2 UND

9 Rollos de venda elástica de 4 pulg. x 5 yardas. 2 UND

10 Paquete de algodón x 100 gr. 1 UND

11 Venda triangular. 1 UND

Frasco de solución de cloruro de sodio al

12 1 FRASCO
9/1000 x 1 litro (para lavado de heridas).

Paquetes de gasa tipo jelonet (para

13 2 UND
quemaduras).

14 Frascos de colirio de 10 ml. 2 FRASCI

15 Tijera punta roma. 1 UND

16 Pinza. 1 UND

17 Camilla rígida. 1 UND

18 Frazada. 1 UND

19 Crema para quemaduras. 1 UND

Paquete de férulas para entablillar dedos,

20 1 UND
brazos, piernas.
21 Repelente para 1 UND

RESPONSABLE DEL REGISTRO CARGO FECHA FIRMA

 CONSORCIO SAN ISIDRO - H.

SG-SST-CSI-014
CHECL LIST DE PRE USO DE CAMIONETA F. APROB: ABRIL

FECHA: ABRIL 2023

TIPO DE VEHICULO: LUGAR DE TRABAJO: PLACA:

CONDUCTOR:

EMPRESA: FECHA:

CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR AL AREA DE ADMINISTRACION, QUIEN TOMARA LAS ACCIONES
CORRECTIVAS NECESARIAS.

TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL

KILOMETRAJE
SOAT: AM / PM

SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA

Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos

Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*

Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*

Luces neblineros Vidrio de parabrisas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*

Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*

VOLCAN Código :
Luz de freno posterior Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
REG-VOL-SP-10-04-
SISTEMA DE GESTION SSOMAC
01
Luces de faros piratas Espejo retrovisor antideslumbrante
Fecha de emisión:
LISTA DE VERIFICACION DE VEHICULO DE TRANSPORTE LIGERO Rev.00
01/04/2014 Linterna de mano

UNIDAD: AREA ASIGNADA: FECHA: Orden y limpieza de cabina

VEHICULO: Nº PLACA: MODELO:
Dirección (NN)*
CONDUCTOR: LICENCIA:
CADA CONDUCTOR RELIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO, DE ENCONTRAR ALGUNA ANORMALIDAD DEBE INFORMAR AL SUPERVISOR O JEFE INMEDIATO QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS.

TARJETA PROPIEDAD: HORA DE INSPECCION INICIAL FINAL PASAJEROS TRANSPORTADOS

ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD
KILOMETRAJE B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
SOAT: TOTAL:

Llanta delanteraSISTEMA
derecha DE LUCES B ME
Conos de
NT
Seguridad (2)
PARTE EXTERNA B ME NT
Tapa de tanque
PARTE INTERNA B
de gasolina
ME NT
y/o petróleo
Luz derecha alta Parabrisa delantera Estado de tablero / Indicadores operativos
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Luz delantera baja Parabrisa posterior Freno de mano

Llanta posterior derecha

Luz intermitente delantera (direccional) Alarma de Retrocesos
Limpieza parabrisa (NN)* Freno de servicio Herramientas y palanca de ruedas
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza Cinturon de seguridad chof er
Llanta posterior izquierda
Luces neblineras Claxon (NN)*
Vidrio manubrio puerta derecha Cinturon de seguridad copilotoCable, cadena y/o estrobo
Luz posterior Vidrio manubrio puerta izquierda Cinturon de seguridad asiento posterior
Llanta de repuesto
Luz de f reno posterior Cuñas delateral
Espejo Seguridad
derecho (2) Espejo retrovisor antideslumbrante
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo Linterna de mano
Luz de emergencia posterior Cinta ref lectiva Orden y limpieza de cabina
Luz interior Circulina Direccion
(*)
LuzLos puntos
de f aros NN (NO NEGOCIABLES)Pertiga
piratas (2) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
ACCESORIOS DE
ESTADO DE LLANTAS B ME NT B ME NT TAPAS Y OTROS SI NO
LEYENDA: OBSERVACIONES:
SEGURIDAD
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
............................................................................................................
Tapa de radiador
Llanta delantera izquierda B = BUENO Extintor Tapa del tanque de gasolina y/o petroleo
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso ............................................................................................................
Tapa de aceite motor
M
Llanta posterior izquierda = MAL ESTADO Claxon
................................................................................................
Gata hidraulica
Llanta de repuesto Circulina Herramientas y palanca de ruedas
NA = NO APLICA Tacos de seguridad (2) Cable, cadena y/o estrobo
Cable para tranf erencia de carga de bateria

Afirmo LEYENDA:
que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora.
OBSERVACIONES:
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
________________________________________________
Firmo y af irmo que lo registrado en este f ormato es conf orme a lo verif icado en la f echa y hora

CONDUCTOR

____________________________ __________________________
INSPECTOR CONDUCTOR

OBSERVACION DE CHOQUES Y RAYADURAS

OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS

Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
 Codigo:SG-SST-CSI-010
Revisión: 0
INSPECCIÓN DE UNIFORMES Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Edición: 1
Fecha: Abril 2022

EMPRESA: FECHA: / / HORA: AM / PM

UBICACIÓN: TIPO DE INSPECCIÓN: Diaria ( ) Mensual ( ) Rutinaria ( )

ITEMS: BUENO ( √ ) REGULAR ( R ) MALO ( M ) NO APLICA ( N.A )

DATOS UNIFORME EPP DE SEGRUIDAD EPPS DE BIOSEGURIDAD

SOBRE LENTES DE

ALCOHOL LIQUIDO
RESPIRADOR CON
TAPON AUDITIVO

BOTAS DE JEBE

DESCARTABLE
RESPIRADOR
BARBIQUEJO

ZAPATOS DE

MASCARILLA
PROTECTOR
SEGURIDAD

SEGURIDAD

SEGURIDAD
TIPO COPA
LENTES DE
PANTALON

GUANTES
CHALECO

AUDITIVO
CAMISA

FILTRO
CASCO
OBSERVACIONES

POLO
N° APELLIDOS Y NOMBRES

10

11

12

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA

 Codigo: SGS-ST-CSI-007

INSPECCIÓN DE ESCALERAS Revisión: 1

Edición: 1
Fecha: Abril 2023

“U.P. N° 101 - SAN ISIDRO - INSTALACIÓN, MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE 103 CASERÍOS, DISTRITO DE HUARMACA - HUANCABAMBA - PIURA CÓDIGO SNIP 280513”.

DIRECCIÓN CALLE SALAZAR BONDY N° 147 - JAEN - CAJAMARCA RUC: 20487980049 ACTIVIDAD AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO

EMPRESA: CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA FECHA / / HORA:

ÁREA DE TRABAJO: TIPO INSP: Mensual ( ) Diaria ( ) Rutinaria ( )

ITEMS: BUENO ( B ) REGULAR ( R ) MALO ( M ) NO APLICA ( N.A )

CONDICIÓN DE LA
ACCESORIOS CORRECTOS (BRAZOS, PELDAÑOS EN BUEN LIBRE DE GOLPES, BARRA DE LA LONGITUD DE LA ESCALERA
N° TIPO DE ESCALERA Nº SERIE BASE ANTIDESLIZANTE EXTENSIÓN, CUERDA Y OBSERVACIONES
REMACHES, PERNOS, TRAVESAÑOS) ESTADO DEFORMACIONES EXTENSIÓN ESCALER ES LA ADECUADA OPERATIVA
POLEA

10

CARGO NOMBRE Y APELLIDOS FECHA FIRMA

 Código: SG-SST-CSI-12

INSPECCIÓN DE EXTINTOR Revisión: 0

Edición: 0
Fecha: Abril 2023

FECHA: / / HORA: AM / PM TIPO DE INSPECCIÓN: DIARIO MENSUAL

PROPIETARIO O USUARIO : PROYECTO: TIPO: CAPACIDAD:

ITEMS: BUENO ( B ) REGULAR ( R ) MALO ( M ) NO APLICA ( N.A )

UBICACIÓN PICTOGRAMA DE MANIJA DE ABRAZADERA O

Nº COLGADOR DE PRECINTO DE MANÓMETRO CONDICIÓN DE ESTADO DE FECHA DE
Nº Nº DE SERIE CLASE CLASE DE FUEGO ACARREO / PALANCA SUJETADOR DE
DE EXTINTOR EXTINTOR SEGURIDAD (PRESIÓN ADECUADA) MANGUERA PINTURA VENCIMIENTO
ESTADO (VISIBLE) DE ACTIVACIÓN MANGUERA
B M

10

11

12

OBSERVACIONES

REGISTRO
CARGO NOMBRE Y APELLIDOS FECHA FIRMA
 Codigo: SG-SST-CSI-006
Revisión: 01
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS DE PODER Edición: 0
Fecha: Abril 2023

“U.P. N° 101 - SAN ISIDRO - INSTALACIÓN, MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE 103 CASERÍOS, DISTRITO DE HUARMACA - HUANCABAMBA - PIURA CÓDIGO SNIP 280513”

DATOS DEL EMPLEADOR :

RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN
RUC DOMICILIO( Direccion, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL TIPO DE INSPECCION HORA FECHA
SOCIAL
CONSORCIO SAN ISIDRO - PRE
20487980049 CALLE SALAZAR BONDY N° 147 - JAEN - CAJAMARCA AGUA Y SANEAMIENTO DIARIA ( ) MENSUAL ( ) / /
HUARMACA OPERACIONAL
CONDICIONES A EVALUAR , SEGÙN CORRESPONDA ( CONDICIONES GENERALES)

EN CASO DE EQUIPOS CON CARACTERISTICAS VERIFICABLES NO DETALLADAS SE TOMARA EN CUENTA EL TERMINO " caracteristica especìfica del equipo " Y SE DETALLARA ELLA
COMO SERA COMPLETADO BUENO ( B ) REGULAR ( R ) MALO ( M ) NO APLICA ( N.A )
EN OBSERVACIONES

DATOS DE LA INSPECCION DE EQUIPOS :

GATILLO DE PUESTA EN MARCHA

CARCASA (CUERPO PRINCIPAL Y

CUENTA CON LA CINTA DEL MES
ROTURA O FALLAS EVIDENTES

GUARDAS Y DISPOSITIVOS DE

EL DISCO UTILIZADO ESTA DE

PROTEGIDA Y PROVISTA CON
INTERRUPTOTES Y BOTONES

INTERRUPTOR DE BLOQUEO
CABLES Y CONEXIONES SIN

EMPALMES Y CONEXIONES

AJUSTES CORRECTOS CON

POSEE DOBLE AISLACION

DISCO DE CORTE (SIERRA

PROTECCION DEL DISCO

PROTECCIÓN EN BUASN

DOBLEMENTE AISLADA
CONEXIÓN A TIERRA O

ACUERDO A LAS RPM

HERRAMIENTAS
CONDICIONES

DIELECTRICA

Y/O PARADA
SEGURIDAD

CIRCULAR)
ASA)
REQUIERE MANTENIMIENTO PREVENTIVO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
(OBSERVACIÓN)

Nº

10

RESPONSABLE DEL REGISTRO NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

INSPECCIONADO POR : TÉCNICO

SUPERVISADO POR: SUPERVISOR

 Codigo: SG-SST-CSI-005
Revisión: 01
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES Edición: 0
Fecha: Abril 2023

“U.P. N° 101 - SAN ISIDRO - INSTALACIÓN, MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE 103 CASERÍOS, DISTRITO DE HUARMACA - HUANCABAMBA - PIURA CÓDIGO SNIP 280513”

DATOS DEL EMPLEADOR :

Nº DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD TIPO DE INSPECCIÓN HORA FECHA
LABORAL

CALLE SALAZAR BONDY N° 147 - JAEN - PRE

CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA 20487980049 AGUA Y SANEAMIENTO DIARIA ( ) MENSUAL ( ) / /
CAJAMARCA OPERACIONAL
CONDICIONES A EVALUAR , SEGÚN CORRESPONDA ( CONDICIONES GENERALES)

EN CASO DE EQUIPOS CON CARACTERISTICAS VERIFICABLES NO DETALLADAS SE TOMARA EN CUENTA EL TERMINO " característica específica del
COMO SERA COMPLETADO BUENO ( B ) REGULAR ( R ) MALO ( M ) NO APLICA ( N.A )
equipo " Y SE DETALLARÁ ELLA EN OBSERVACIONES

DATOS DE LA INSPECCION DE EQUIPOS :

Mandíbulas no enfrentadas correctamente,

suficientemente largos para un uso seguro
Cabezas de martillos y combas están sin

Libres de suciedad, grasa o material que

Los mangos de puntos y cinceles son lo
Los mangos se encuentran firmes, sin

Herramienta provista con protector

Las puntas de las herramientas no
presentan superficies que podrían

Posee doble aislacion dielèctrica

mellas, estrías desgastadas
Cuenta con la cinta del mes

desprenderse o romperse
trizaduras o astillas

saltaduras o rotas

pueda dañarlas
ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIONES

Nº

10

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FECHA FIRMA

 CONSORCIO SAN ISIDRO - H.
CÓDIGO: SG-SST-CSI-031
INSPECCIÓN INTERNA A OBRAS VERSIÓN: 001
F.APROB: ABRIL 2023
OBRA SERVICIO DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO FECHA / /
EMPRESA CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA UBICACIÓN
ITEMS A EVALUAR BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES ITEMS A EVALUAR BUENO REGULAR MALO OBSERVACIONES
1 CHARLA DE SEGURIDAD 11 VESTUARIO
2 ELABORACIÓN DE ATS . Ordenado, Limpio y Ventilado

3 USO DE EPPS . Tachos para desperdicios

. Casco de Seguridad . Lockers para obreros

. Barbiquejo . SSHH Limpios

. Lentes . Conexión de agua potable

. Guantes . Iluminación y Ventilación

. Zapatos de Seguridad 12 ALMACEN

. Chaleco de Seguridad . Archivador de MSDS
. Orejeras tipo copa . Extintor de PQS 6 kg
. Tapones Auditivos . Clasificación de Materiales
. Arnes de Seguirdad . Anaqueles fijos

. Linea de Vida 13 EXCAVACIONES

. Respirador . Estudio de Suelos

. Mandil de Cuero . Material a 2 mtrs de borde
. Escarpines de Cuero . EPC (Barandas y Mallas)

4 ORDEN Y LIMPIEZA . Comunicación a trabajadores

. Vias libres de materiales . Condicion de terreno estable

. Contenedores para desechos . Instalacion de barrera rigida

. Madera sin Clavos . Ingreso y salida de personal
5 VARILLAS PROTEGIDAS . Personal capacitado
6 INSTALACIÓN DE Eq. Pr. Col. 14 MAQUINARIA
. Barandas . Alarma de retroceso

. Redes Anticaidas . Extintor de PQS 6 kg

. Tapas . Botiquin
. Biombos . Espejos retrovisores y luces
. Plataformas de Trabajos . Bocina, Triangulo de peligro
7 ANDAMIOS . Cinturon de seguridad
. Plataforma Completa (60 cm) . Insp. Visual y Mantenimiento periodico
. Espesor 2" . Brevete profesional activo
. Tablas Amarradas . Señalero con chaleco reflectivo
. Barandas Completas 15 SALUD / BOTIQUIN / TÓPICO

. Escalera que sobre pase el 1Mt. . Botiquin Completo

8 HERRAMIENTAS . Elementos de inmovilización
. Mangos en buen estado . Camilla Rígida
. Guardas . Camilla de rescate
. Barretas en buen estado . Bidon de Agua
. Palanas . Agua para el lavado de heridas
9 TRABAJO EN SOLDADURA . Cuaderno de ocurrencias
. Señaleticas . Equipo de Rescate
. Biombos / Mantas Ignífugas . Plan de Emergencia
. Extintor PQS 6 kg . Brigada de Emergencia
. EPP (Trabajo en Caliente) . Capcitacion de Brigadas
. Respirador 16 PREVENCION

. Careta . Extintores Operativos

10 COMEDOR . Extintores distribuidos en los puntos de trabajo

. Mesas Limpias . Señaletica de evacuación

. Plasticos en buen estado . Permisos de Trabajo
. Cilindros y/o tachos . Rotulacion de materiales peligrosos
. Lavadero 17 PLATAFORMA DE TRABAJO
. SSHH limpios . Caballetes De Madera
. Iluminacion y Ventilación . Plataforma de trabajo estable

CARGO NOMBRE Y APELLIDOS FECHA FIRMA

 SG-SST-CSI-018 Revisado: Gerente Versión: 01
General
Fecha de
MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE Aprobado: Comité
Aprobación:
RIESGO DISERGONÓMICOS de SST
Abril 2023

Nº REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO

ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS,
PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA FRECUENCIA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

 Codigo: SG-SST-CSI-021
Revision: 01
REGISTRO DE CAPACITACIÓN E INDUCCIÓN Edicion: 01
Fecha: Abril 2023

DATOS DEL EMPLEADOR

Domicilio (Dirección, distrito, departamento, N° de trabajadores en el centro

Razón Social RUC Tipo de actividad económica
provincia) laboral

Consorcio San Isidro - CALLE SALAZAR BONDY N° 147 - JAEN -

20487980049 Agua Potable y Saneamiento
Huarmaca CAJAMARCA

MARCAR X
Simulacro de Otros
Inducción Capacitación Entrenamiento Emergencia (Charla diaria)

Lugar:

Tema:

Fecha: / /

Nombre del Capacitador: Ing.

N° Horas

APELLIDOS Y NOMBRES Nº DNI PUESTO DE TRABAJO FIRMA

10

11

12

13

14

15

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO CÓDIGO SG-SST-CSI-022

VERSIÓN 1
FECHA 1/04/2023
Nº REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÓN SOCIAL Departamento, Provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERECERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, Distrito, TIPO DE ACTIVIDAD

RUC NÚMERO DE TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
DENOMINACIÒN SOCIAL Departamento, Provincia) ECONÓMICA

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Nº TRABAJADORES Nº TRABAJADORES NO NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD EN EL SEXO Nº HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

ÁREA PUESTO DE TRABAJO TURNO D / T / N TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO
EMPLEO F/M (ANTES DEL ACCIDENTE)

INVESTIGACIÒN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES
MARCA CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCA CON UNA (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDNETE TOTAL PARCIAL TOTAL
MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada , puede adoptar el modelo de determinación de causas, que me jor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma

MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la
medida correctiva
(realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA: MES: AÑO:
1.-

RESPONSABLES DEL RESGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 CONSORCIO SAN ISIDRO

Código: SG-SST-CSI-016
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES / PROFESIONALES Versión: 01
F. Aprob.: Abril 2023

DATOS DE LA EMPRESA

3. DOMICILIO 4. TIPO DE 5. N° TRABAJADORES

1. RAZÓN SOCIAL 2. RUC
ACTIVIDAD ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

8. LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
7. COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
6. AÑO DE INICIO DE Y / O SERVICIOS
LA ACTIVIDAD
N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD

17.TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ LA
ENFERMEDAD (VER TABLA 18. N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE
REFERENCIAL 1 ) 20. PARTE DEL CUERPO O 21. N° 23. N° DE CAMBIOS DE
19. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
SISTEMA DEL TRABAJADOR TRABAJADORE 22. ÁREAS PUESTOS GENERADOS DE
OCUPACIONAL AÑO: OCUPACIONAL
( ) AFECTADO S AFECTADOS SER EL CASO.
PROFESIONAL ( ) E F M A M J J A S O N D

24. TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FÍSICOS QUÍMICOS BIOLÓGICOS DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico. P1
cargas.

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado. D2 Estrés laboral. P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas. D3 Turno rotativo. P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos. D4 Falta de comunicación y entretenimiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar. D5 Autoritarismo. P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25. DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERA LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL O PROFESIONAL POR TIPO DE AGENTE

26. COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS (REF. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI / NO)

27. MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN *Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la implementación de la

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE
DÍA MES AÑO medida correctiva ( Realizada, Pendiente, En Ejecución).

1.

2.

28. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 CONSORCIO SAN ISIDRO - H.

Código: SG-SST-CSI-019
REGISTRO DE ESTADISTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD Versión: 01

Fecha Aprob: Abril 2023

DATOS DE LA EMPRESA

1. RAZÓN SOCIAL 2. RUC 3. DOMICILIO 4. TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA 5. N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENEFERMEDAD OCUPACIONAL

Nº ACC. Nº
AREA / AREA / Nº ACCIDENTES AREA / Nº AREA /
MES / AÑO 2022 ACCIDENTE TRABAJO TOTAL HORAS INDICE DE Nº TRABAJADOR Nº TRAB. CON
SEDE SEDE Nº ACCID. TRAB. INDICE DE Nº DIAS INDICE DE AREA / TASA DE PELIGROSOS SEDE INCIDENTES SEDE
MORTAL LEVE AREA / SEDE HOMNRE ACCIDENTABILI ENFERMEDAD ES CANCER
INCAP. FRECUENCIA PERDIDOS GRAVEDAD SEDE INCIDENCIA
TRABAJADAS DAD OCUPACIONAL EXPUESTOS PROFESIONAL
AL AGENTE

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SETIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

35. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 CONSORCIO SAN ISIDRO - HUARMACA

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Y ACCIDENTES CÓDIGO SG-SST-CSI-017

VERSIÓN 1
FECHA 1/04/2023
Nº REGISTRO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL

RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL

Completar solo si contrata servicios de intermediaciòn o tercerizaciòn:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERECERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC DOMICILIO (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar solo en caso que el incidente afecte a trabajador (es):

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJADOR Nº DNI/CE EDAD

Nº HORAS TRABAJADAS EN LA
ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
ÀREA PUESTO DE TRABAJO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO JORNADA LABORAL
EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
(Antes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN
PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
INCIDENTE

DÌA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaraciòn del afectado, de ser el caso.
- Declaraciòn de testigos, de ser el caso.
- Procedimeintos, planos, registros, ente otros que ayudan a la investigación de ser el caso.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pùblica o privada puede adoptar el modelo de determinaciòn de las causas que mejor se adapte a sus caracterìsticas.

MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÒN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE implementación
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
DÍA MES AÑO de la medida correctiva (realizada, pendiente,en ejecución)

1.-
2.-
Insertar tantos renglones como sea necesarios.
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA: