Sedación y analgesia para pacientes

con COVID-19 severo y grave en

situaciones de escasez de
medicación de primera línea

Protocolo
2021
xxxxxxxxxxxxxx

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Sedación y analgesia para pacientes con COVID-19
severo y grave en situaciones de escasez de medicación de primera línea. Protocolo. Quito:
Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización; 2021. xx p: tab: gra_ 18x25cm
ISBN XXX

1. COVID-19 3. Sedación
2. Analgesia 4. Ketamina

Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Av. Quitumbe Ñan y Av. Amaru Ñan/ Plataforma Gubernamental de Desarrollo Social
Teléfono: (593-2) 381-4400
www.salud.gob.ec

Edición general: Dirección Nacional de Normatización – MSP

Este protocolo establece una pauta de sedación y analgesia para pacientes con COVID-
19 severo y grave en situaciones de escasez de medicación de primera línea, basados en
la mejor evidencia disponible. La aplicación de éstas en la práctica médica deberá
basarse en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades
específicas y preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la
atención, así como en las normas existentes.

Publicado en XXX 2021

ISBN XXX

Esta obra está bajo la licencia de Creative Commons de “Atribution-No Comercial-

Compartir Igual 3.0 Ecuador”, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin
autorización escrita, con fines de enseñanza y capacitación no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:

Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Sedación y analgesia para pacientes con COVID-19
severo y grave en situaciones de escasez de medicación de primera línea. Protocolo. Quito.
Dirección Nacional de Normatización; 2021. Disponible en: www.salud.gob.ec

Impreso por: XXX

Corrección de estilo: XXX
Hecho en Ecuador – Printed in Ecuador

2
Autoridades del Ministerio de Salud Pública

Dr. Juan Carlos Zevallos, Ministro de Salud Pública.

Dr. Francisco Solórzano, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dra. Diana Molina, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud,
Encargada.
Mgs. Patricia León Vega, Directora Nacional de Medicamentos y Dispositivos
Médicos
Mgs. Patricia Paredes, Directora Nacional de Normatización

Autoridades de la Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Intensivos

Dr. Henrán Aguirre, Presidente SECI Azuay
Dr. Cristian Cevallos, Presidente SECI Pichincha
Dra. Julit Cevallos, Presidenta SECI Guayas
Dr. Miguel Sacoto, Presidente SECI Manabí

Equipo de redacción y autores

Herdoíza Almeida Andrés, SECI Pichincha

Equipo de revisión y validación

Cevallos Cristian, Presidente SECI Pichincha
Cevallos Julit, Presidenta SECI Guayas
Sacoto Miguel, Presidente SECI Manabí
Aguirre Bermeo Hernán, Presidente SECI Azuay
Jibaja Manuel (Quito)
Vera Fabricio (Manta)
Cali Marcos (Guayaquil)
Barreto Vinicio (Guayaquil)
Barberán José Luis (Portoviejo)
López Wilson (Cuenca)
Ortega Fernando (Cuenca)

3
Contenidos

1. Presentación ................................................................................................... 5
2. Introducción ..................................................................................................... 6
3. Antecedentes y justificación............................................................................. 6
4. Objetivos ......................................................................................................... 7
4.1. Objetivo general ........................................................................................ 7
4.2. Objetivos específicos ................................................................................ 7
5. Alcance............................................................................................................ 7
6. Glosario de términos ....................................................................................... 7
7. Desarrollo ........................................................................................................ 8
7.1. Protocolo de Manejo ................................................................................. 8
7.1.1. Recomendaciones para paciente con COVID-19 severo con
requerimiento de posición prona ....................................................................... 10
7.2. Dosis de ketamina................................................................................... 11
7.2.1. Fase inicial ........................................................................................... 11
7.2.2. Fase de control .................................................................................... 11
7.3. Efectos adversos..................................................................................... 11
8. Símbolos y abreviaturas ................................................................................ 12
9. Referencias ................................................................................................... 12

4
 1. Presentación
El Ministerio de Salud Pública como ente rector de la salud en el Ecuador, con el fin de
precautelar la continuidad de la atención de los ciudadanos, mediante la adopción de las
medidas necesarias para garantizar la atención integral en caso de emergencia sanitaria
se encuentra desarrollando diferentes estrategias que le permitan afrontar la pandemia
generada por la COVID-19 y sus consecuencias.

La cooperación interinstitucional es la base del funcionamiento del Sistema Nacional de

Salud, es por esto que los miembros de la Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Intensivos
de forma altruista han desarrollado el presente documento con la finalidad de brindar
directrices claras y concisas para el manejo de pacientes con COVID-19 grave y severo
en las unidades de cuidados intensivos ante el desabastecimiento nacional y regional de
medicamentos de primera línea para analgesia y sedación.

El Ministerio de Salud en reconocimiento de las altas capacidades técnicas de los

profesionales especialistas en cuidados intensivos tanto del sector público como privado,
toma sus recomendaciones y emite este protocolo.

Dr. Juan Carlos Zevallos López

Ministro de Salud Pública del Ecuador

5
 2. Introducción
El SARS-CoV-2 es un nuevo virus que se inició en la ciudad de Wuhan, caracterizado por
una velocidad de transmisión alta comprada con otros virus respiratorios de la
misma familia. El 30 de enero del 2020 el Director General de la OMS declaró el brote de
la COVID-19 como una emergencia de salud pública de importancia internacional
de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional. El primer caso en la Región de
las Américas se confirmó en Estados Unidos el 20 de enero del 2020 y Brasil notificó el
primer caso en América Latina y el Caribe el 26 de febrero del 2020.(1)

El coronavirus tiene la capacidad de activar el sistema inmune de tal forma que se genera
una respuesta exagerada que podría estar relacionada con una mayor lesión pulmonar y
una pobre evolución clínica,(2) tal y como se ha visto en los pacientes hospitalizados con
COVID-19 en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) del país que han superado la
capacidad instalada de las mismas, así como agotado las reservas de medicamentos
destinados al manejo de sedación y analgesia.

Es por esto que el Ministerio de Salud Pública en colaboración con la Sociedad

Ecuatoriana de Cuidados Intensivos ha visto la necesidad de proveer a los médicos
especialistas de herramientas que permitan el manejo de pacientes en unidades críticas
en las circunstancias actuales.

3. Antecedentes y justificación
El promedio de días de ventilación mecánica de un paciente con COVID-19 en UCI de los
diferentes hospitales durante la pandemia, fluctúa entre 10 y 15 días.(3,4) La estancia en
terapia intensiva suele significarle al paciente una experiencia desfavorable vinculada a
múltiples intervenciones y procesos que pueden generar dolor, ansiedad y discomfort.(5)
Los fármacos utilizados para este fin, brindan beneficios pero no están exentos de efectos
adversos. Para un mejor manejo de esta terapia se requiere de monitoreo adecuado.

Las opciones terapéuticas de las que dispone el médico especialista de cuidado crítico
están respaldadas en la mejor evidencia disponible para su uso y del perfil de seguridad
de cada fármaco. La primera línea de manejo farmacológico está conformada por
medicamentos cuyas propiedades permitan alcanzar objetivos terapéuticos, con la menor
cantidad de efectos adversos y a un coste razonable.(6) En este sentido el propofol y el
fentanilo forman parte de esta descripción.

La segunda línea de manejo, requerida ante la no disponibilidad o contraindicación de la

anterior, permitirá alcanzar objetivos de una forma razonable, pero con la probabilidad de
la aparición de efectos adversos. El midazolam y el remifentanilo se ubican en esta última
línea de razonamiento y evidencia.

La tercera línea de manejo contará con fármacos menos probados, y en el caso de su uso
durante la ventilación mecánica con escasa evidencia y con problemas en el diseño de los
estudios. En cualquier caso, son alternativas que pueden brindar al paciente confort,
analgesia y sedación en situaciones de ausencia de la medicación de primera línea. La
ketamina, a pesar de ser un fármaco que apareció alrededor de 1960, es una de las
opciones más atractivas en este difícil escenario.(7)

6
El Ecuador no ha sido la excepción del problema de escasez de medicación sedante,
analgésica y de relajantes musculares que se ha presentado en todo el mundo. El manejo
de los pacientes afectados con el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
secundario a la COVID-19 en ausencia de sedación, analgesia y relajación adecuada es
prácticamente inmanejable, e imposible, si se requiere de la alternativa de posición prona.

La Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Intensivos (SECI) por solicitud del Ministerio de

Salud Pública ha elaborado este protocolo como contingencia mientras dure la escasez
en el país, de los considerados medicamentos de primera línea.

4. Objetivos
4.1. Objetivo general

Establecer una pauta de manejo de sedación y analgesia en pacientes sometidos a

ventilación mecánica no invasiva (VNI) y ventilación mecánica invasiva (VMI) con
medicación de segunda línea.

4.2. Objetivos específicos

• Definir una pauta de manejo de sedación y analgesia en el paciente que requiere

VNI o VMI utilizando ketamina.
• Definir la medicación coadyuvante a ketamina que debe recibir el paciente, en este
caso propofol.
• Definir el uso de relajación muscular mientras recibe ketamina.
• Definir el manejo específico cuando el paciente se encuentra en posición prona
como parte de su manejo.

5. Alcance
El presente protocolo está dirigido a médicos especialistas de las áreas críticas que
brinden atención a pacientes con COVID-19 severo y grave, sometidos a ventilación
mecánica no invasiva (VNI) y ventilación mecánica invasiva (VMI), mientras dure la
escasez en el país, de los considerados medicamentos de primera línea.

6. Glosario de términos
Analgesia: es la intervención farmacológica a través de la cual se controla o elimina la
percepción de dolor.(8)

Ketofol: asociación de ketamina y propofol.

7
Sedación: es la disminución del nivel de conciencia de naturaleza reversible, mediada por
fármacos y mediante la cual se permite efectuar diversos procedimientos e
intervenciones. (9-11)

La sedación se clasifica según la profundidad con la que se deprime al sistema nervioso

central, en conciente, profunda y superficial.

Sedación conciente: Medida farmacológica a través de la cual el paciente se mantiene

tranquilo, cooperador, con respuesta a estímulos verbales y táctiles, preservando sus
reflejos protectores de la vía aérea.(12)

Sedación profunda: es la estrategia farmacológica en la que el paciente alcanza un nivel

de sedación -4 a -5 en la escala de Ritchmond, o un nivel BIS entre 60 a 80, sin dolor
(menor a 5 de la escala de comportamiento del dolor, BPS) (5) o qNOX entre 40 a 60.

Sedación superficial: es la intervención con la cual se consigue un nivel de sedación -2

a -3 en la escala de Ritchmond, o un nivel BIS entre 80 y 90, sin dolor (menor a 5 de la
escala de comportamiento del dolor, BPS) (5) o índice de nocicepción qNOX entre 40 a
60. Se asegura amnesia y en general los pacientes consiguen mantener reflejos
protectores de la vía aérea.

7. Desarrollo
7.1. Protocolo de Manejo

La ketamina se propone como un fármaco cuyo perfil de seguridad y tasa de efectos

adversos son similares a las drogas de uso habitual.(13) Puede ser utilizado desde la
secuencia de intubación farmacoasistida hasta el mantenimiento de la sedación en
pacientes ventilados.(6)

Es importante considerar que la ketamina no controla el drive respiratorio por lo que, de

requerirse este objetivo, se deberán establecer estrategias de bloqueo
neuromuscular.(14) Cuando este fármaco es asociado a sedantes, permite la reducción
de la dosis requerida de fármacos. A pesar de aquello, la evidencia de su uso en
pacientes ventilados es escasa, limitada en metodología y aún sin implicaciones claras
sobre supervivencia y beneficio clínico,(15) por lo que su uso se justifica en situaciones
puntuales, como lo ha sido la pandemia por la COVID-19.

En el gráfico 1 se muestra el manejo general de sedación, analgesia y relajación en el

paciente con COVID-19 que requiere VNI o VMI cuando se dispone de la medicación de
primera línea y en caso de escasez.

8
Gráfico. 1. Manejo de sedación, analgesia y relajación muscular en pacientes con
COVID-19 grave que requiere VNI o VMI

Elaboración propia

9
La asociación de ketamina con propofol (también llamada ketofol) puede determinar la
disminución de hasta un 50% de las dosis de ambos fármacos limitando los efectos
hipotensores del propofol y disociativos de la ketamina (16).

7.1.1. Recomendaciones para paciente con COVID-19 severo con

requerimiento de posición prona

El manejo de la sedación, analgesia y relajación muscular pacientes con COVID-19

severo y que requieren de posición prona en el manejo inicial, se muestran en el gráfico 2.

Gráfico 2. Diagrama de Sedación y Analgesia en pacientes con SDRA y PAFI menor de

150 Basada en Ketamina

Elaboración propia

10
 7.2. Dosis de ketamina
7.2.1. Fase inicial

Bolo inicial: Ketamina 1 a 2 mg/Kg de peso real.

Infusión de mantenimiento: cálculo por peso ideal cuando el índice de masa corporal
(IMC) se encuentra sobre 25, caso contrario se podrá utilizar peso real:(17)

• Velocidad de infusión:

Existen 6 niveles de velocidad de infusión los cuales se deberán alcanzar según

los objetivos de sedación.

Nivel Dosis

1 0.1 mg / kg / h

2 0.5 mg / kg / h

3 1 mg / kg / h

4 1.5 mg / kg / h

5 2 mg / kg / h

6 3 mg / kg / h

7.2.2. Fase de control

Retiro de la sedación y analgesia: A partir del menor nivel necesario para alcanzar los
objetivos de sedo/analgesia se planifica el descenso paulatino en dependencia de la
programación terapéutica y de soportes orgánicos. Se recomienda descender un escalón
cada 3 horas.

7.3. Efectos adversos

Con relativa alta frecuencia de presentación (30 a 50%) los síntomas neurológicos pueden
presentarse en especial con dosis altas.(18) Los síntomas incluyen alucinaciones,
agitación, delirio e inquietud. Otros efectos adversos son la hipertensión e hipersalivación.

7.3.1. Control de efectos adversos neurológicos:

Se recomienda el uso de midazolam: bolo intravenoso de 0.07 a 0.1 mg por kilogramo de

peso real, según necesidad.(18)

11
 Para obtener información actualizada respecto al fármaco ketamina, se recomienda
revisar:

• Hurth KP, Jaworski A, Thomas KB, Kirsch WB, Rudoni MA, Wohlfarth KM.
The Reemergence of Ketamine for Treatment in Critically Ill Adults. Crit Care
Med. 2020 Jun;48(6):899-911. doi: 10.1097/CCM.0000000000004335. PMID:
32317593.

• Barrett W, Buxhoeveden M, Dhillon S. Ketamine: a versatile tool for

anesthesia and analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Oct;33(5):633-638.
doi: 10.1097/ACO.0000000000000916. PMID: 32826629.

• https://www.drugs.com/monograph/ketamine.html#moreResources

8. Símbolos y abreviaturas
BIS Biespectral Index
BPS Behavioral Pain Scale
COVID-19 Enfermedad por coronavirus (Coronavirus Disease)
IMC Índice de masa corporal
MSP Ministerio de Salud Pública
SECI Sociedad Ecuatoriana de Cuidados Intensivos
UCI Unidad de cuidados intensivos
VNI Ventilación mecánica no invasiva
VMI Ventilación mecánica invasiva

h hora
mg miligramo
kg kilogramo

9. Referencias

1. Organización Panamericana de la Salud. Informes de situación de laCOVID-19|

OPS/OMS | Organización Panamericana de la Salud [Internet]. Available from:
https://www.paho.org/es/tag/informes-situacion-covid-19
2. Consenso Multidisciplinario Informado En La Evidencia. Recomendaciones para el
tratamiento hospitalario de la COVID‐19 en pacientes adultos. Versión 10, MMT2.
2020:12
3. Botta M, Tsonas AM, Pillay J, Boers LS, Algera AG, Bos LDJ, et al. Ventilation
management and clinical outcomes in invasively ventilated patients with COVID-19
(PRoVENT-COVID): a national, multicentre, observational cohort study. Lancet Respir
Med. 2020;19(20):1–10.

12
4. Socolovithc RL, Fumis RRL, Tomazini BM, Pastore L, Galas FRBG, de Azevedo LCP,
et al. Epidemiology, outcomes, and the use of intensive care unit resources of critically
ill patients diagnosed with COVID-19 in Sao Paulo, Brazil: A cohort study. PLoS One
[Internet]. 2020;15(12 December):1–13. Available from:
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0243269
5. Chiumello D, Cozzi OF, Mistraletti G. Sedation in ARDS: An Evidence-Based
Challenge. 2017;263–76
6. Ammar MA, Sacha GL, Welch SC, Bass SN, Kane-Gill SL, Duggal A, et al. Sedation,
Analgesia, and Paralysis in COVID-19 Patients in the Setting of Drug Shortages. J
Intensive Care Med. 2021;36(2):157–74.
7. Chanques G, Constantin JM, Devlin JW, Ely EW, Fraser GL, Gélinas C, et al.
Analgesia and sedation in patients with ARDS. Intensive Care Med [Internet]. 2020;
Available from: https://doi.org/10.1007/s00134-020-06307-9
8. Olmos M, Varela D, Klein F. Enfoque Actual De La Analgesia, Sedación Y El Delirium
En Cuidados Críticos. Rev Médica Clínica Las Condes. 2019;30(2):126–39.
9. Soto L. ¿Sedación? Límites y responsabilidades. Rev Mex Anestesiol. 2015;38:67–9.
10. Tobar E, Rojas EUV, Álvarez TOE. Recomendaciones de la Sociedad Chilena de
Medicina Intensiva para la Analgesia , Sedación , Delírium y Bloqueo Neuromuscular
en Pacientes. Rev Chil Med intensiva. 2019;34(3):1–29.
11. Hernández L. Sedación consciente e inconsciente. Rev Mex Anestesiol. 2004;27(1).
12. Liceaga E. “Guía Para El Manejo De La Sedoanalgesia En El Hospital General De
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13. Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, Dall P, et al. Evidence and
consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation
in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-guideline 2015) – short version. GMS
Ger Med Sci. 2015;13:2–42.
14. Umunna BP, Tekwani K, Barounis D, Kettaneh N, Kulstad E. Ketamine for continuous
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15. Manasco AT, Stephens RJ, Yaeger LH, Roberts BW, Fuller BM. Ketamine sedation in
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[Internet]. 2020;56:80–8. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2019.12.004
16. Farina N. Ketamine IV Continuous Infusion Guidelines for Mechanically Ventilated
Adult ICU Patients Background Ketamine. Critical Care Steering Committee.
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17. Carini F, Giannasi S, San Román E. Guia para el manejo de la analgesia, la sedacion
y el delirium del paciente en UTI. 2018;30.
18. Gales A, Maxwell S. Ketamina: Evidencias y usos corrientes. Soc Venez Anestesiol.
2018;381:1–8.

13