1

FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL

Seccin

INICIAL

No. 00000000
INFORMACION QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL GOBIERNO MUNICI`PAL

Cdigo del registro

Fecha de registro:

Registro nuevo

Modificacin

Renovacin

Marcar con una X en los crculos y en los otros espacios para describir la informacin solicitada

Seccin
1.

INFORMACIN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL

DATOS GENERALES

1.1 Nombre de la Unidad Industrial

Fbrica de Muebles de Bamb

1.1.1 Proyecto

1.1.2 En Operacin

1.1.3 Ampliacin

1.2 Razn Social

Bolivia Bamb

1.2.1 Domicilio legal

Avenida Villazn s/n

1.2.2 Telfono/Fax

591-4-4271064

1.2.3 E-mail

bolbambu@entelnet.bo

1.1.4 Diversificacin

1.3 Representante Legal

NOMBRE:

Dr. Jos Luis Reque Soto

Documento Identidad:

4527426 Cbba.

1.4 Actividades desarrolladas:

Rubros de actividad

Cdigo CAEB

Fabricacin de muebles y partes de muebles, principalmente de

madera

36103

1.5 Direccin de la Unidad Industrial

Avenida Villazn Km. 6,5. Carretera Cochabamba - Santa Cruz s/n

1.6 Municipio

Sacaba

1.7 Departamento

Cochabamba

2.

INFORMACIN TCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Pgina 5)

2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGA ELCTRICA, COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES
Descripcin

Cantidad Anual

A)

AGUA
B) ENERGA ELCTRICA

Unidad

Litros
KW

C) OTRA ENERGA
............................................................................
......................
D) COMBUSTIBLES
GAS NATURAL
DIESEL
E) OTRO COMBUSTIBLE

Gas Licuado de Petroleo

Pieza

F) LUBRICANTES

Kg.

Grasa
2.3 POTENCIA INSTALADA
Potencia Instalada

KVA

2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Pgina 6)

2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS

2.5.1

Fuente de provisin de agua:

Red pblica

Pozo

Otros

2.5.2 Energa elctrica:

Potencia instalada de red pblica
Potencia instalada de generacin propia

KVA

--------------

KVA

3
2.5.3 Descargas de efluentes industriales:
SI
Conexin al alcantarillado

NOO

Lugar de descarga de efluentes

----------------------------------------------------------SI

2.5.4 Conexin de gas natural:

2.5.5 Servicio de residuos slidos:

NOO

SI

NOO

X
Lugar de disposicin de residuos
2.6

Ladrilleras

DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO

Nmero de empleados de la Unidad Industrial

8.-

2.7 DATOS DE SUPERFICIE

Superficie ocupada de las instalaciones [m2]
Superficie total del predio

[m2]

500

2.8 ANEXOS
Se incluyen los siguientes documentos
Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante legal.
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
Croquis de ubicacin de la Unidad Industrial.
2.9 DECLARACIN JURADA
El suscrito:.................................................... como Representante Legal de la Unidad Industrial que se
registra, doy fe de la veracidad de la informacin detallada en el presente documento y asumo la
responsabilidad sobre la misma.
Nombre: ..................................................................................................................................................
N Cdula de Identidad: ...................................................
Lugar y fecha:........................................................................ Firma: ......................................................

7
Seccin

INFORMACIN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA

AMBIENTAL DEL GOBIERNO MUNICIPAL

Datos de Registro Catastral

Coordenadas geogrficas (UTM)

Oeste:
3.

Sud:

USO DE SUELO MUNICIPAL

Residencial Exclusiva:

Residencial Mixta:

Industrial Mixta:

Industrial Exclusiva:

Rural:

Parque Industrial:

Otro (especificar)
Localizacin de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?
SI

NO

4.
LICENCIAS
Licencia Municipal de Funcionamiento:

Ao

Licencia Ambiental:

Ao

5.

CLASIFICACIN POR RIESGO DE CONTAMINACIN

Cdigo de Subclase CAEB

CATEGORIZACIN FINAL:

CIRC (Categora)

Resolucin Administrativa N ............./.........

Vistos y considerando
El formulario presentado por el representante legal de la unidad industrial ...........................................
............................... para su inscripcin en el Registro Ambiental Industrial (RAI) y su categorizacin.
Que, el Formulario de RAI y los documentos adjuntos han sido revisados por el departamento tcnico
de esta instancia.
Que, se ha procedido conforme establecen los Artculos 21,22,23 del Decreto Supremo 26736 de 30 de
julio de 2002, Reglamento Ambiental para el Sector Industrial Manufacturero.
Por tanto,
Elsuscrito ........................................... de la instancia ambiental ...........................................................
........... en uso de sus facultades legales establecidas en el Captulo III del DS 26736.
Resuelve:
Registrar a la Unidad Industrial .............................................................. con el Cdigo de Registro
No. ..................................... , en el Registro Ambiental Industrial (RAI), otorgndole la
Categora ........... de conformidad a lo establecido en el DS 26736.
Regstrese, comunquese y archvese.

Sello de la instancia

Firma y aclaracin de firma

4
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL RAI
El formulario RAI, debe ser llenado para cada unidad industrial en una localizacin especifica. La informacin proporcionada por el
Representante Legal constituye una Declaracin Jurada.
CDIGO DE REGISTRO. Es el cdigo especfico para cada registro, asignado por la IAGM
FECHA DE REGISTRO. Es la fecha en que se concluye el registro y se otorga la categorizacin
NUEVO. Corresponde a un registro realizado por primera vez
MODIFICACIN / RENOVACIN. Corresponde a los casos de modificacin por diversificacin o ampliacin y en el caso de renovacin al
cabo del plazo establecido.
1.

DATOS GENERALES

1.1

NOMBRE DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la identificacin especfica de la actividad o proyecto industrial, que puede ser parte de
una empresa.
1.1.1 PROYECTO. Corresponde a una unidad industrial en proyecto de preinversin o a una actividad resultado de un traslado.
1.1.2 OPERACIN. Corresponde a unidad industrial en operacin.
1.1.3 AMPLIACIN. Corresponde al incremento de la capacidad productiva de la unidad industrial en el mismo rubro.
1.1.4 DIVERSIFICACIN. Corresponde a la diversificacin de rubro de produccin que implique la incorporacin de otra subclase de
CAEB segn el Anexo 1 de la CIRC.

1.2
1.3

RAZN SOCIAL. Es el nombre de la empresa, persona natural o jurdica.

DIRECCIN. Es el domicilio legal completo de la empresa, persona natural o jurdica. (localidad, distrito, avenida, calle y nmero)
1.3.1
TELEFONO / FAX. De la empresa, persona natural o jurdica
1.3.2
Email. Direccin, correo electrnico de la empresa, persona natural o jurdica.

1.4

REPRESENTANTE LEGAL. Nombre y Carnet de Identidad de la persona que cuenta con el poder notariado o la personal natural que
representa a la unidad industrial o a la razn social.

1.5

ACTIVIDADES DESARROLLADAS. Es la descripcin de la actividades desarrolladas y el cdigo de numeral a 5 dgitos que

identifica la subclase del Clasificador de Actividades Econmicas de Bolivia.

1.6

DIRECCIN DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la direccin especifica donde se ubica o se proyecta la unidad industrial (localidad,
distrito, avenida, calle y nmero)

1.7

MUNICIPIO. Es el municipio donde se ubica o se proyecta la unidad industrial.

1.8

DEPARTAMENTO. Es el departamento correspondiente al municipio.

2.

INFORMACIN TCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1

MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES. Es la descripcin de las materias primas y materiales principales que se utilizan o se proyecta
utilizar en el proceso productivo y que no este en el cuadro 2.2. Si el espacio del cuadro no es suficiente, se adjuntara un anexo.

2.2

CONSUMO DE AGUA, ENERGA ELCTRICA y COMBUSTIBLES. Es la descripcin de los consumos actuales o proyectados en el
proceso productivo. En la casilla donde se especifica otra energa se podr colocar: energa elica, solar, etc. Donde se especifica
otro combustible se podr colocar: aceites, madera, llantas, aserrn, papel, etc.
POTENCIA INSTALADA. Es la suma de las potencias de todos los equipos y maquinarias de la instalacin industrial, considerando
desde el punto de vista de la demanda bruta.

2.3
2.4

PRODUCTOS OBTENIDOS. Es la descripcin de los productos resultantes del proceso productivo, la capacidad instalada de
produccin en las unidades indicadas y el porcentaje utilizado referido a esa capacidad. Si el espacio del cuadro no es suficiente, se
adjuntara un anexo.

2.5

INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS. Se debe marcar con un crculo la respuesta que corresponda y describir la informacin
solicitada.

2.6

DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO. Es la cantidad total de personal de la Unidad Industrial, expresado en promedio mensual de
un ao de trabajo, incluyendo los eventuales y permanentes.

2.7

DATOS DE SUPERFICIE. La superficie instalada es el rea total construida para la Unidad Industrial y la superficie total del predio es
el rea total del terreno.

2.8

ANEXOS. Se presentar fotocopia del documento de identidad (Cdula de Identidad o RUN) de la persona natural o del
representante legal, verificable con original al momento del registro. En el caso de sociedades, se adjuntar fotocopia legalizada del
poder del representante legal. Croquis de la ubicacin de la Unidad Industrial.

2.9

DECLARACION JURADA. Es la Declaracin que la informacin contenida en el RAI es verdadera y se asume responsabilidad sobre
la misma. Se indica el da, mes y ao en el que el RL presenta el formulario RAI, el nombre, nmero de cedula de identidad y firma
del RL.

ANEXO SOBRE INFORMACIN TCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES

Rubro

Descripcin

36103
24290
28999
28999
28999
24220
17220
17112
36104
24112
24112
24112

Bamb
Pegante cola blanca PVAC
Clavos
Pernos 3/8
Pernos parafino
Plastificante
Tela
Hilos de costura
Esponja
cido Brico
Brax
Dicromato de Sodio

2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS

Cantidad Anual

Unidad
Pieza
Litros
Kgs.
Pieza
Pieza
Litros
Metros
Pieza
Metros
Litros
Litros
Litros

Rubro

Descripcin

Unidad

36103

Muebles

Pieza

Capacidad Instalada
(Unidades/da)

Porcentaje
Utilizado (%)