REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO

Juan P. Toro, MD, FACS

Cirugía Mínimamente Invasiva/Bariátrica
Departamento de Cirugía
 OBJETIVOS

• Diferenciar RGE, ERGE y esofagitis

• Reconocer los mecanismos que producen ERGE

• Identificar las síntomas típicos y atípicos de ERGE

• Revisar el enfoque diagnóstico y manejo inicial

• Identificar las indicaciones de cirugía

INTRODUCCIÓN
• RGE - ERGE - Esofagitis
• RGE: Evento fisiológico
• ERGE: Prevalencia: 2-12%
• Costos: $12 billones/año
• Usualmente leve

Serag HB. Clin Gastroenterol Hepatol 2007

 DEFINICIONES

ERGE: “Condición que se presenta cuando el reflujo del

contenido gástrico causa síntomas molestos y/o
complicaciones”

Esofagitis por reflujo: “Condición experimentada por un subgrupo

de pacientes con ERGE que presentan lesiones
endoscópicamente evidentes en la mucosa esofágica”

AGA Guidelines. Gastroenterol 2008

 EPIDEMIOLOGÍA

• ERGE:
• Prevalencia: H = M
• Esofagitis: 48-79%
• Endoscopia normal: 55-81%
• Gestación: 48-79%
• H. Pylori: Protector?

• Esofagitis: > Hombres (2:1-3:1)

• Barrett: > Hombres (10:1) Johnson DA et al. Gastroenterol 2004

EPIDEMIOLOGÍA
Factores de riesgo

• Factores ambientales
- Dieta
- Obesidad
- Tabaquismo/OH

• Factores genéticos
- Hernia hiatal
- Dismotilidad
- Barrett
Friedenberg FK el at. Am J Gastroenterol 2008
FISIOPATOLOGÍA
Factores defensores Factores agresores

- Barreras antirreflujo - Acidez gástrica

- “Clearance” - Volumen
esofágico - Reflujo duodenal
- Resistencia tisular
Barreras antirreflujo
 FISIOPATOLOGÍA
Integridad funcional de la unión GE

1. Presión EEI (10-30mmHg)

2. Longitud EEI (3-4cms)
3. Localización intraabdominal EEI (2cms)
4. Compresión del EEI por el diafragma
5. Integridad ligamento frenoesofágico
6. Preservación del ángulo de His

Mittal RK. N Engl J Med 1997

 FISIOPATOLOGÍA
Mecanismos básicos de incompetencia de la
unión GE

1. Relajación transitoria del EEI

2. Hipotensión del EEI

3. Alteración anatómica de la unión GE

Ritcher J et al. In Sleisenger and Fordtrand´s

Gastrointestinal and Liver disease 9th ed., 2010
Gupta RR. Gut 1990
Holloway RH. Clin Gastroenterol 2000
 Moduladores del EEI
Factor Aumentan la presión del EEI Disminuyen la presión del EEI
Hormonas/Péptidos Gastrina Secretina
Motilina Colecistoquinina
Sustancia P Somatostatina
VIP
Agentes neurales Alfa-agonistas Alfa-bloqueadores
Beta-bloqueadores Beta-agonistas
Colinérgicos Anticolinérgicos
Alimentos Proteínas Grasas
Chocolate
Menta
Otros Histamina Teofilina
Antiácidos Prostaglandina E/I
Metoclopramida Serotonina
Domperidona Meperidina/Morfina
Cisaprida Dopamina
Prostaglandina F Calcio-antagonistas
Baclofén Diazepam
Barbitúricos
Hernia hiatal
 Hernia hiatal

Clasificación

1. Por deslizamiento
2. Paraesofágica
3. Mixta
4. Otro órgano(s)
 FISIOPATOLOGÍA

Otros factores

• Vaciamiento gástrico retardado

• Depuración esofágica lenta
• Alteración de la función salival
• Reflujo duodeno-gástrico
• Zollinger-Ellison

Ritcher J et al. In Sleisenger and Fordtrand´s

Gastrointestinal and Liver disease 9th ed., 2010
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas típicos

• Pirosis
• Regurgitación ácida
• Disfagia
• Odinofagia
• Globus faríngeo
• “Water brash” (Sialorrea episódica)
PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas atípicos

• Laringitis posterior
• Asma
• Tos crónica
• Dolor torácico atípico (no
cardíaco)
 PRESENTACIÓN CLÍNICA

Historia natural

• Duración de síntomas ≠ Severidad

• Estenosis péptica 4-20%
• Barrett 8-20% (AdenoCA 0.5% por año)
• Ulceración 5%
• Sangrado 2%
• Perforación: Rara
Ritcher J et al. In Sleisenger and Fordtrand´s
Gastrointestinal and Liver disease 9th ed., 2010
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica

• Estudios diagnósticos:
• Síntomas crónicos
• Falla del tratamiento
• Signos de alarma

• Síntomas atípicos: Test

especiales

Hirano I et al. Am J Gastroenterol 2007

DIAGNÓSTICO: Endoscopia
• Primera elección
• Esofagitis: Certeza
diagnóstica
• Especificidad: 90-95%
• Complicaciones
• Diagnóstico diferencial
 Clasificación de esofagitis
Savary-Miller
Grado 0 Normal
Grado I Lesión única, erosiva o exudativa en 1 pliegue
longitudinal
Grado II Multiples erosiones en más de 1 pliegue longitudinal
Grado III Erosiones circunferenciales
Grado IV Ulcera, estenosis o esófago corto
Grado V Esófago de Barrett
Los Angeles
Grado A 1 o más erosiones ≤5 mm confinadas a pliegues
Grado B 1 o más erosiones >5mm confinadas a pliegues, no
confluentes
Grado C Erosiones continuas en dos o más pliegues, no
circunferenciales
Grado D Erosiones circunferenciales
DIAGNÓSTICO: pH-metría

• Indicaciones:
- Síntomas persistentes sin daño mucoso
- Falla prueba terapeútica

• Ambulatorio, 24h

• Índice de DeMeester > 14,72

DIAGNÓSTICO: pH-metría
• Impedanciometría
• Reflujo ácido y no ácido
• Síntomas persistentes
• Monitoreo de la terapia

• Cápsula de pH inalámbrica (Bravo)

DIAGNÓSTICO: Manometría

• Uso limitado
• Desórdenes de motilidad
• Evaluación preoperatoria
DIAGNÓSTICO: Rx EED
• Doble contraste
• Estudio anatómico
• Evaluación de complicaciones
• Estudio postoperatorio
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Esofagitis infecciosa
• Esofagitis medicamentosa
• Desórdenes motores
• Úlcera péptica
• Dispepsia
• Cólico biliar
• Enf. Coronaria
 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Elevar cabecera de la cama

• Evitar fajas
• Bajar de peso
• Modificación dietaria
• Restricción OH
• Suspender tabaquismo

Kaltenback T et al. Am J Gastroenterol 2007

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Supresores de ácido

• Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina y nizatidina)

• IBP (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol,

dexlanzoprazol)
• Mayor efectividad
• Dosis altas (Omeprazol 40-80mg/día)

Moayyedi P et al. Lancet 2006

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Chiba N et al. Gastroenterol, 1997

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Proquinéticos

• Efectos mínimos en la función motora

• Efectos adversos significativos
• No monoterapia
• Metoclopramida, cisaprida, mosaprida, domperidona
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Terapia de mantenimiento
• Indicaciones:
• Esofagitis
• Síntomas severos
• Evitar recurrencia (80% en 6 meses)
• IBP dosis bajas
CIRUGÍA ANTIRREFLUJO
• Objetivos:
• Reconstrucción del EEI
• Reparación de hernia hiatal

• Cirujanos expertos
• Abordaje laparoscópico: Estándar

Watson DI. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2004

 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

Indicaciones

1. Falla de la terapia médica con esofagitis sintomática persistente

2. Paciente joven con respuesta adecuada a IBP que no desee terapia a
largo plazo
3. Complicaciones de ERGE (Estenosis, Barrett, etc)
4. Síntomas extraesofágicos persistentes por regurgitación (laringitis, tos
crónica, asma)

SAGES Guidelines. Surg Endosc 2010

 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

Contraindicaciones

1. Ancianos con alto riesgo quirúrgico

2. Pacientes sintomáticos sin RGE objetivo
3. Pacientes con dismotilidad
 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

Oelschlager BK et al. In Towsend Sabinston

Textbook of Surgery 18th ed., 2007
 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

Resultados

• Efectividad (10-15 años): 85-90%

• Morbilidad: 25%
• Mortalidad: <0.1%
• Reintervención: 2-3%
Hunter JG et al. Ann Surg 1996

• Barrett: Controversia Dallemagne B et al. Surg Endosc 2006

Mardani J et al. Ann Surg 2011

 CIRUGÍA ANTIRREFLUJO

Manejo médico vs. Cirugía

• Control RGE (pH-metría): No diferencia

• Cirugía es superior:
• EEI: valores normales
• Excelente alivio síntomas
• Mejor calidad de vida
Attwood et al. J Gastrointest Surg 2008
Wileman SM et al. Cochrane Database Syst Rev 2010
Anvari M et al. Surg Endosc 2011
TERAPIA ENDOSCÓPICA

• Radiofrecuencia (Stretta)
• Endosutura (Esophyx)
• Inyección (Enteryx)
• Alternativa a la cirugía
• Pocos estudios

SAGES Guidelines. Surg Endosc 2013

OTRAS TERAPIAS
• Esfínter esofágico magnético (LINX)
• Normalización pH: 64%
• Mejoría síntomas: 92%

• Estimulación eléctrica del EII (EndoStim)

• Mejoría síntomas y pH
• Pocos pacientes
Ganz RA et al. New Engl J Med 2013
 CONCLUSIONES

1. RGE: Fisiológico  Barrett/AdenoCA

2. Etiología multifactorial
3. Síntomas: Típicos y atípicos
4. Diagnóstico: Clínico, test especiales
5. Tratamiento: Médico en principio (IBP)
6. Cirugía: Excelente alternativa en casos selectos
7. Otras terapias: En desarrollo