INFECCION DEL TRACTO URINARIO RECURRENTE

Resumen
Objetivo: Proporcionar una actualización de la definición, epidemiología, presentación
clínica, la investigación, el tratamiento y la prevención de las infecciones recurrentes
del tracto urinario en las mujeres.
Opciones: profilaxis antibiótica continua, profilaxis antibiótica postcoital, y
autotratamiento agudo, son todas las alternativas eficientes para prevenir la infección
urinaria recurrente. El estrógeno vaginal y el jugo de arándano también pueden ser
alternativas eficaces de profilaxis.
Evidencia: Una búsqueda en PubMed y The Cochrane Library para los artículos
publicados en inglés identificó la literatura más relevante. Los resultados se limitan a
las revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorios, ensayos clínicos
controlados y estudios observacionales. No hubo restricciones de fecha.
Valores: Esta actualización es el consenso del Subcomité de Uroginecología de la
Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá. Se hicieron recomendaciones de
acuerdo con las directrices elaboradas por el Grupo de Trabajo Canadiense sobre el
Cuidado de la Salud Preventiva (Tabla 1).

Opciones: las infecciones recurrentes del tracto urinario necesitan una cuidadosa
investigación y se pueden tratar y prevenir de manera eficiente. Diferentes opciones
de profilaxis pueden ser seleccionadas de acuerdo a las características de cada
paciente.

Recomendaciones

1. Análisis de orina y cultivo del chorro de la mitad de la micción con

antibiograma, se deben realizar con la primera presentación de los síntomas
con el fin de establecer un diagnóstico correcto de la infección urinaria
recurrente. (III-L)
2. Los pacientes con hematuria persistente o persistente crecimiento de las
bacterias de Escherichia coli deben ser sometidos a cistoscopia y exámenes de
imagen del tracto urinario superior. (III-L)
3. A las mujeres sexualmente activas que sufren de infecciones recurrentes del
tracto urinario y que usan espermicidas, se las debe alentar a considerar un
método anticonceptivo alternativo. (II-2B)
4. La profilaxis de la infección del tracto urinario recurrentes, no deben llevarse a
cabo hasta que un cultivo sea negativo de 1 a 2 semanas después de que el
tratamiento haya confirmado la erradicación de la infección del tracto urinario.
(III-L)
5. La profilaxis antibiótica continua diaria utilizando cotrimoxazol, nitrofurantoína,
cefalexina, trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol o una quinolona durante
 un período de 6 a 12 meses deben ser ofrecidos a las mujeres con 2 infecciones
del tracto urinario en 6 meses o 3 infecciones del tracto urinario en 12 meses. (I
A)
6. Las mujeres con infecciones urinarias recurrentes asociados con las relaciones
sexuales se les debe ofrecer profilaxis post-coital como una alternativa a la
terapia continua con el fin de minimizar el costo y los efectos secundarios. (I A)

7. el auto-tratamiento agudo debe restringirse a los pacientes adherentes y motivadas

en los que las infecciones recurrentes del tracto urinario han sido claramente
documentados. (I-B)

8. El estrógeno vaginal se debe ofrecer a las mujeres posmenopáusicas que sufren de

infecciones recurrentes del tracto urinario. (I A)

9. Los pacientes deben ser informados de que los productos de arándano son eficaces
en la reducción de infecciones recurrentes del tracto urinario. (I A)

10. La acupuntura puede ser considerada como una alternativa en la prevención de

infecciones recurrentes del tracto urinario en las mujeres que no responden o no
toleran la profilaxis antibiótica. (I-B)

11. Los probióticos y vacunas no pueden ser ofrecidos como una terapia probada para
la infección urinaria recurrente. (II-2C)

12. Las mujeres embarazadas con riesgo de infección urinaria recurrente se les debe
ofrecer la profilaxis continua o postcoital con la nitrofurantoína o cefalexina, excepto
durante las últimas 4 semanas de embarazo. (II-1B)

J Obstet Gynaecol Can 2010;32(11):1082–1090

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA

La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más comunes en
las mujeres, y del 50% al 60% de las mujeres adultas experimentan una infección
urinaria durante su vida. Se estima que en las mujeres jóvenes hay 0,5 episodios de
cistitis aguda por persona por año. Esta incidencia disminuye con la edad. En las
mujeres postmenopáusicas, se estima que hay 0,07 episodios de cistitis aguda por
persona por año.

Una IU recurrente se define como 2 IU sin complicaciones en 6 meses o, más

tradicionalmente, como 3 cultivos positivos en el periodo de 12 meses. Se estima que
afecta al 25% de las mujeres con antecedentes de infección del tracto urinario. Cuando
hay infección recurrente con el mismo organismo a pesar del tratamiento adecuado, se
considera una recaída. La reinfección se define como la IU recurrente causada por una
cepa bacteriana diferente, o por la bacteria previamente aislada después de un cultivo
negativo o un período de tiempo adecuado (2 semanas) entre infecciones.

La reinfección es más común que la recaída. La mayoría de recurrencias ocurren dentro de los
primeros 3 meses después de la infección primaria, y a menudo pueden ser coinfecciones.
Cuando la infección inicial es causada por E. coli, hay un mayor riesgo de reinfección en las
primeras 6 meses.

PRESENTACION

Los síntomas clásicos de infección urinaria aguda baja incluyen disuria, frecuencia urinaria
dolor suprapúbico y hematuria ocasional. El diagnóstico diferencial incluye la vaginitis, uretritis
aguda, cistitis intersticial, y enfermedad inflamatoria pélvica. Otros organismos que pueden
estar implicados e imitan la cistitis aguda incluyen la Clamidia, Neisseria gonorreae, Candida,
vaginosis bacteriana, y el herpes simple. Los síntomas clásicos parecen ser altamente
predictivos de la enfermedad verdadera. Si disuria, frecuencia y hematuria se presentan, en
ausencia de secreción vaginal, la probabilidad de un cultivo positivo es del 81%. Las mujeres
con IU recurrentes pueden auto-diagnosticarse sobre la base de los síntomas de forma muy
precisa, con una tasa de cultivo positivo del 84%. Los factores predictivos positivos de
infecciones urinarias recurrentes en las mujeres son los síntomas después del coito,
antecedentes de pielonefritis, ausencia de nicturia y la pronta resolución de los síntomas (48
horas) después del inicio del tratamiento. Los principales factores predictivos negativos son la
presencia de nicturia y la persistencia de los síntomas entre los episodios de la infección
tratada.

FISIOPATOLOGIA

El principal agente causal implicado en la IU recurrente en las mujeres es E. coli, que es

responsable de aproximadamente el 80% de todos los episodios de infección. Otros patógenos
importantes incluyen Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae y Proteus
mirabilus, que causa aproximadamente el 4% de todos los episodios de cistitis aguda.
Citrobacter y Enterococciare son causas menos probables de la infección del tracto urinario en
las mujeres. la Infección con los organismos que normalmente no causan infecciones del tracto
urinario puede ser un indicador de anomalías estructurales subyacentes o cálculos renales.

E. coli uropatógena tiene factores de virulencia, tales como el tipo de fimbria, que promueve la
unión al epitelio de la vagina y la uretra y mejorar la capacidad para causar cistitis. Otros
factores aumentan la resistencia a la actividad bactericida del suero y los mecanismos de
defensa del huésped. Los modelos animales sugieren que la E. coli puede permanecer latente
en grandes reservorios de bacterias dentro del huésped y reactivarse para causar la infección
en el futuro. En un estudio de 2007, 16 muestras de orina tomadas de la mitad del chorro de la
micción de las mujeres con cistitis aguda no complicada también mostraron evidencia de
comunidades bacterianas intracelulares de E. coli uropatógeno. Estas comunidades están
relativamente protegidas de los mecanismos de respuesta inmunológica del huésped y la
terapia con antibióticos y pueden reactivarse y causar UTI recurrentes.

En la teoría clásica para el desarrollo de la infección del tracto urinario, el patógeno urinario es
parte de la flora fecal. Coloniza la uretra y la vagina distal, posteriormente, asciende hacia la
vejiga y causa la infección. Este modelo es el mismo para IU esporádica y recurrente en las
mujeres. Los reservorios de bacterias uropatógenas pueden permanecer en el tracto
gastrointestinal y la vagina del individuo susceptible. Los resultados de un estudio sugieren que
los miembros del hogar, incluyendo mascotas, podrían actuar como reservorios para la
recolonización de una persona con UTI. Los lactobacilos de la vagina son protectores, ya que
impiden la colonización inicial con uropatógenos.

FACTORES DE RIESGO

Mujeres premenopaúsicas

En las mujeres jóvenes que sufren de infecciones urinarias recurrentes existen factores de
riesgo en su comportamiento. Estos incluyen el aumento de la frecuencia del coito, el uso de
un espermicida, y nuevas parejas sexuales. Los espermicidas aumentan la tasa de colonización
vaginal y periuretral con E. coli. Cuando una primera ITU es causada por E. coli, el riesgo de una
segunda infección dentro de los 6 meses es mayor que cuando una primera infección es
causada por otra uropatógeno. L os patrones disfuncionales de micción en los que hay un
aumento del tono del esfínter externo durante la micción también puede estará asociado con
IU recurrente en mujeres urologicamente normales. También hay algunos factores de riesgo
no conductuales para la IU recurrente en mujeres jóvenes. Estos incluyen antecedentes de ITU
antes de los 15 años y antecedentes maternos de infección del tracto urinario. Esto sugiere
que también hay factores anatómicos y genéticos involucrados. La mayoría de las mujeres con
IU recurrente no tienen ninguna anomalía anatómica o funcional del tracto urinario, y el
examen radiológico y la cistoscopia no están indicados.

Mujeres postmenopaúsicas

En las mujeres premenopáusicas, el 90% de la flora vaginal son lactobacilos, que protege
contra la colonización con uropatógenos tales como E. coli. La pérdida de estrógenos en la
menopausia resulta en el adelgazamiento del epitelio vaginal y la disminución de cantidades
de glucógeno. El medio ambiente resultante es hostil a los lactobacilos, y su número
disminuye. El pH vaginal aumenta y hay una mayor propensión a la colonización con
uropatógenos. Las mujeres que no son secretoras de antígenos de los grupos sanguíneos de
histocompatibilidad están en mayor riesgo de infección urinaria recurrente. Esto se cree que es
resultado de la unión de las fimbrias P de E. coli a glicolípidos en las celulas vaginales y
uroteliales. El estado no secretor es un factor de riesgo más significativo en la posmenopausia
que en las mujeres premenopáusicas.

Las mujeres postmenopáusicas que sufren de incontinencia y que tienen un prolapso

significativo del suelo pélvico y los volúmenes elevados residuales de orina después de evacuar
tienen un mayor riesgo de IU recurrentes.

Otros factores importantes para la IU recurrente en la mujer postmenopáusica son la diabetes

mellitus y los antecedentes de UTI.

INVESTIGACION

Todas las mujeres con IU recurrente deben someterse a un examen físico para evaluar la
anatomía y urogenital estrogenización de los tejidos vaginales y para detectar el prolapso. El
volumen de orina residual posterior a la micción debe ser medido. La detección de diabetes
está indicada en pacientes con otro tipo de factores de riesgo, tales como la historia familiar y
la obesidad. La mayoría de las mujeres no requieren una amplia investigación urológica. Sin
embargo, las mujeres que sufren infecciones por microorganismos que no son causas comunes
de infección del tracto urinario, tales como Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella y
pueden tener anormalidades estructurales o cálculos renales. Ellas se beneficiarían de los
estudios de imagen del tracto urinario superior y cistoscopia. Las mujeres que tienen
hematuria persistente después de la resolución de su infección también requieren una
investigación urológica completa.

Aunque el tratamiento empírico basado en los síntomas es generalmente preciso y rentable,

las mujeres que se sienten al estar en las primeras etapas de un problema con IU recurrente
debería haberse realizado un cultivo de orina, ya que no sólo sirve como el examen estándar
de oro para el diagnóstico de la enfermedad, sino también proporciona información específica
sobre el patógeno urinario y su susceptibilidad antibiótica. La definición estándar de una
infección urinaria en el cultivo es >100.000 unidades formadoras de colonias por HPF. Este
valor tiene una excelente especificidad, pero una sensibilidad de sólo el 50%. En las mujeres
con síntomas de una infección urinaria y >1000 unidades formadoras de colonias por HPF se
considera suficiente para documentar la infección, sin comprometer la especificidad. La
sensibilidad para detectar la infección es del 80% y la especificidad del 90%. Cuando la técnica
de la mitad del chorro se utiliza para obtener una muestra de orina, las tasas de contaminación
con flora vaginal son aproximadamente el 30%. La presencia de >20 células epiteliales por HPF
en análisis de orina sugiere la contaminación por secreciones vaginales.

Dado que las bacterias reducen los nitratos a nitritos en la orina, el uso de análisis de orina con
tira reactiva puede ser útil. Un resultado positivo indica una infección por lo general, con una
especificidad del 92% al 100% y una sensibilidad del 19% al 48%. Un resultado negativo no
descarta la infección si el paciente es sintomático. Algunas bacterias como Staphylococcus
saprophyticus carecen de las enzimas para reducir los nitratos. Si la orina no ha estado
presente en la vejiga durante al menos 4 horas, no pueden haber habido tiempo suficiente
para que la reacción ocurra.

La leucocito esterasa es producida por los neutrófilos e indica piuria, que está asociada con
una infección del tracto urinario. Otros organismos aparte de uropatógenos pueden producir
leucocito esterasa. Por lo tanto, esta es una prueba sensible (72% a 97%), pero no específica
(41% a 86%) para la IU en las mujeres. Sangre en la tirilla puede ayudar a confirmar la
infección, pero esto puede ser asociado con otras circunstancias clínicas y por lo tanto es más
sensible (68% al 92%) que específica (42% al 46%) para la IU.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES AGUDAS DEL TRACTO URINARIO

La ampicilina y sulfonamidas generalmente no deben utilizarse para la terapia empírica porque

más de un tercio de los aislados demostrar resistencia in vitro. Más de 15% al 20% de las cepas
de E. coli que causan la cistitis no complicada son ahora resistentes a estos agentes en varias
áreas de los Estados Unidos y otros países. La prevalencia de la resistencia a la nitrofurantoína
de E. coli es <5%, a pesar de ello uropatógenos que no son E. coli son a menudo resistentes. La
resistencia a las fluoroquinolonas permanece <5% en la mayoría de los estudios de cepas de
uropatógenos.

Se recomiendan los regímenes de 3 días porque se asocian con un mejor cumplimiento, menor
costo y menor frecuencia de reacciones adversas que los regímenes de 7 a 10 días. Varios
estudios y la experiencia clínica han confirmado la efectividad de los regímenes de 3 días de
trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol, o una fluoroquinolona para el tratamiento de la
cistitis aguda no complicada, y estos agentes se recomiendan generalmente para el
tratamiento empírico. En comparación, los regímenes de 3 días con betalactámicos son menos
eficaces que los regímenes de 5 días. La nitrofurantoína es un agente seguro y generalmente
eficaz, pero debe administrarse durante un mínimo de 7 días. Los regímenes de dosis única son
algo menos efectivo que los regímenes de 3 a 7 días, incluso con fluoroquinolonas.

El tratamiento de primera línea sugerida por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de

América en 1999 fue de TMP-SMX en un régimen de 3 días. Dada la creciente prevalencia de la
resistencia a TMP-SMX entre los uropatógenos, es importante examinar los factores de riesgo
que predicen resistencia in vitro. Estos son la diabetes, la hospitalización reciente, el uso de
antibióticos en los últimos 3 a 6 meses (por cualquier motivo), y el reciente uso de TMP-SMX.

Las fluoroquinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, fleroxacina) generalmente no se

recomiendan como tratamiento de primera línea debido a su mayor gasto y preocupaciones
con respecto a la promoción de la resistencia a las quinolonas. Sin embargo, las
fluoroquinolonas pueden convertirse en un tratamiento de primera línea razonable para las
mujeres que tienen o se sospecha que tienen resistencia a los otros antimicrobianos o de ser
alérgicas o no tolerar la terapia más convencional, y para las mujeres en las zonas donde la
resistencia a TMP-SMX es >15% al 20%. Otras opciones empíricos para la cistitis leve incluyen
un curso de 7 días de la nitrofurantoína o una sola dosis de fosfomicina. En 2007, Gupta et al.
demostraron la eficacia equivalente de un régimen de 5 días de nitrofurantoína y un curso de 3
días de TMP-SMX.
La cistitis recurrente que se produce durante o dentro de la primera semana después del
tratamiento sugiere una posible recaída y debe ser manejado con un cultivo de orina, pruebas
de sensibilidad a los antimicrobianos, y el tratamiento con una fluoroquinolona de 7 días.

PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO RECURRENTES

Modificación del estilo de vida

A las mujeres que usan anticonceptivos que contienen espermicidas, se les debe ofrecer una
forma alternativa de anticonceptivo. Varios estudios han demostrado que no existe una
asociación entre la infección del tracto urinario recurrente y los patrones pre-y post-coital, la
frecuencia de la micción, retraso en los hábitos, las duchas vaginales, uso de bañeras de
hidromasaje, baños de burbujas, índice de masa corporal, el uso frecuente de pantimedias o
mallas, el uso de ropa ajustada, el tipo de ropa, paseos en bicicleta y el volumen de fluido
consumidos. Sin embargo, los enfoques de comportamiento son poco probable que sean
nocivos.

Estrategia antimicrobiana

Hay tantas opciones para la prevención y

gestión de la IU recurrente, ya que hay
estudios sobre el tema (Tabla 2). En una
revisión Cochrane, de los 19 ensayos que
incluyeron 1120 pacientes, 35 mostraron que
los antibióticos son mejores que el placebo
en la reducción del número de recurrencias
clínicas y microbiológicas en mujeres pre y
postmenopáusicas con IU recurrente. Siete
ensayos con 257 pacientes mostraron un
riesgo relativo de padecer una infección
urinaria clínica de 0,15 (IC del 95%: 0,08 a
0,28) a favor de los antibióticos sobre el
placebo. El número necesario a tratar para
prevenir la IU sintomática recurrente fue de
2,2. Los antibióticos en esta revisión fueron
las fluoroquinolonas (norfloxacina,
ciprofloxacina, pefloxacina), cefalosporinas
(cefalexina, cefaclor), trimetoprim,
sulfametoxazol y nitrofurantoína. Ningún
antibiótico fue superior. La elección del
antibiótico debe confiar en los patrones de
resistencia de la comunidad, los eventos
adversos y costo. 3 principales estrategias de
gestión que en general son consideradas son
la profilaxis antimicrobiana continua,
profilaxis post-coital, y el tratamiento auto administrado por el paciente. Para los pacientes
con 2 infecciones del tracto urinario en un año, el auto-tratamiento agudo puede ser útil. Los
pacientes con 3 infecciones anuales se les debe ofrecer un régimen de profilaxis, de baja dosis
continua o profilaxis postcoital.

Profilaxis continua

La profilaxis continua se puede dar todos los días a la hora de acostarse. Algunos autores
sugieren la profilaxis en noches alternas o 3 noches por semana (Tabla 2). Un estudio mostró
que la profilaxis semanal era mejor que profilaxis mensual. No hay estudios que comparen la
profilaxis diaria y semanal. No se pueden hacer recomendaciones sobre profilaxis óptimas.

Profilaxis postcoital

Otro estudio mostró que las mujeres sexualmente activas que tomaron ciprofloxacina
postcoital tuvieron resultados similares a las mujeres que tomaron ciprofloxacina diaria. Una
relación causal entre las infecciones y el coito puede sospecharse cuando el intervalo es
consistente entre las 24 y 48 horas. Dos estudios sugieren que para las mujeres sexualmente
activas con infección del tracto urinario relacionadas con las relaciones sexuales, el enfoque
post-coital podría ser una mejor opción. Los autores de un estudio observaron que una de las
principales ventajas de la profilaxis post-coital fue que produce menos efectos secundarios
porque las mujeres tomaron sólo un tercio de la cantidad de antibiótico que se utiliza en la
profilaxis diaria.

Autotratamiento agudo

La terapia de autotratamiento es ideal para las mujeres que no son candidatas adecuados para
la profilaxis diaria a largo plazo o que no están dispuestos a tomarla. Sin embargo, esta
estrategia debe ser restringida a aquellas mujeres que claramente han documentado
infecciones recurrentes y que están motivadas a cumplir con las instrucciones médicas, y
tienen una buena relación con su médico. A estas mujeres se les debe recordar a llamar a su
médico si los síntomas no se resolvieron completamente en 48 horas. El paciente identifica
episodios de infección sobre la base de los síntomas e inicia un curso estándar de 3 días de
tratamiento. El tratamiento antimicrobiano empírico con efectos secundarios mínimos son
recomendables, ya que este enfoque podría conducir a un cierto grado de sobre el tratamiento
(Tabla 2).

La eficacia de los agentes antimicrobianos para impedir infecciones urinarias recurrentes

parece surgir a través de 2 mecanismos. En primer lugar, los agentes tales como TMP-SMX y
norfloxacina disminuyen la tasa de migración de uropatógenos gramnegativos aeróbicos tales
como E. coli desde el depósito fecal. La nitrofurantoina por el contrario, disminuye la tasa de
recurrencia mediante la esterilización de la orina de forma intermitente y, posiblemente,
mediante la inhibición de la adhesión bacteriana.

Efectos adversos

En una revisión Cochrane de 2004, las tasas de eventos adversos fueron mayores en el grupo
de antibióticos que en el grupo placebo. El riesgo relativo de efectos secundarios graves que
requieren la interrupción del tratamiento fue 1.58 (IC del 95%: 0,47 a 5.28) y para los efectos
secundarios leves el riesgo relativo fue de 1,78 (IC del 95%: 1,06 a la 3,00). Los eventos
adversos más frecuentes fueron náuseas y candidiasis vaginal y oral. La nitrofurantoína
requiere el mayor número de retiros, seguido de cefalexina y perfloxacina semanal. Varios
efectos adversos se han descrito con el uso de nitrofurantoína, incluyendo anemia aplásica,
polineuritis, reacciones colestásicas y hepatocelulares agudas, y la toxicidad pulmonar. La
toxicidad pulmonar crónica es poco común y puede suceder después de 1 mes a 6 años de
terapia. Los pacientes que son consumidores de nitrofurantoína a largo plazo deben ser
revisados regularmente para cualquier complicación.

La mayoría de las autoridades abogan por una duración de 6 a 12 meses de la profilaxis

antibiótica, aunque en algunos casos esta se ha extendido de 2 a 5 años. Sin embargo, ningún
estudio ha examinado la profilaxis durante más de 1 año, no hay ninguna conclusión que se
pueda hacer acerca de la duración óptima.

En los dos estudios que tenían seguimiento de hasta 6 meses después del período de
profilaxis, no hubo diferencias en las recurrencias microbiológicas entre el grupo de
antibióticos y el grupo placebo. No hubo estudios clínicos que evaluaran las recurrencias
después de la profilaxis. Sin embargo, parece que la mayoría de las mujeres vuelven al patrón
anterior de infecciones recurrentes una vez que la profilaxis se detiene.

Uso de estrógenos en mujeres postmenopáusicas

La evidencia de 2 ensayos clínicos aleatorios pequeños muestra que en las mujeres

posmenopáusicas con IU recurrente, los estrógenos vaginales reducen el número de UTIs. Raz
y Stamm informaron de una reducción significativa de la infección del tracto urinario en las
mujeres posmenopáusicas usando 0,5 mg de la crema de estriol por vía vaginal cada noche
durante 2 semanas y luego dos veces a la semana durante 8 meses en comparación con las
que utilizan un placebo (0.5 vs. 5.9 episodios por paciente y año, p <0,001). Eriksen ha
demostrado un efecto profiláctico beneficioso similar con el uso de un anillo vaginal de
liberación de estradiol (Estring, Pharmacia & Upjohn) en comparación con un placebo de anillo
vaginal. Después de 36 semanas del estudio, la probabilidad acumulada de permanecer libre
de UTIs fue 45% en el grupo Estring en comparación con aproximadamente el 20% en el grupo
placebo (P <0,008 ).

El mecanismo de acción se piensa que es la reaparición de lactobacilos vaginales que, a

diferencia de placebo, disminuyen el pH vaginal. Esto resulta de la maduración y
engrosamiento del epitelio vaginal con el aumento de glucógeno celular, un sustrato principal
para los lactobacilos. Este proceso evita el crecimiento excesivo y la colonización de
Enterobacteriaceae en la vagina. Puede tomar al menos 12 semanas para que el anillo vaginal
sea efectivo en la reducción de la ocurrencia de UTIs.

Los estudios han proporcionado pruebas suficientes para recomendar un tipo o forma de
estrógeno vaginal. Las cremas son más baratas y, posiblemente, más eficientes, pero podría
ser más difícil de aplicar para algunas mujeres y pueden producir algunos efectos adversos en
particular (por ejemplo, picazón, ardor, manchado ocasional). Las tabletas vaginales de
estradiol pueden tener menos efectos secundarios, pero son más caras. El anillo vaginal
también es más caro y puede requerir un profesional capacitado para colocarlo
correctamente.
Una revisión Cochrane reciente no mostró una diferencia significativa en el número de mujeres
con IU al final del período de tratamiento entre los estrógenos orales y placebo. Parece que la
vía de administración puede ser de más importancia que el propio compuesto. Los estudios
que comparan los estrógenos vaginales a los antibióticos no fueron concluyentes debido a su
heterogeneidad.

Arándanos

Los arándanos (en particular en forma de jugo de arándano) se han promocionado como un
remedio casero eficaz para la prevención y el tratamiento de las infecciones urinarias durante
varias décadas. Hasta el momento, no se ha establecido ningún mecanismo de acción definido.
La principal sugerencia es que los arándanos evitan que las bacterias (Especialmente E. coli) se
adhieran a las células uroepiteliales. Sin adherencia, la bacteria no puede infectar a la
superficie de la mucosa de las vías urinarias.

Una reciente revisión Cochrane de 10 estudios con un total de 1049 sujetos mostraron algunas
pruebas de que el jugo de arándano y derivados pueden reducir el número de IU sintomáticas
durante un período de 12 meses, en particular para las mujeres con infecciones urinarias
recurrentes. Un metaanálisis de los resultados de 4 ECA encontró que los productos de
arándano redujo significativamente la incidencia de infecciones del tracto urinario (RR 0,66; IC
del 95%: 0,47 a 0,92) en comparación con placebo o control. Además, no hay evidencia clara
de la cantidad y la concentración que se debe consumir y en qué plazo para que la
intervención sea más eficaz. No se han realizado ensayos publicados que comparan el
arándano con intervenciones establecidas (por ejemplo, antibacterianos) para la prevención de
UTIs.

Otras posibles estrategias

Los antibióticos suelen ser eficaces en el tratamiento de infecciones agudas y son el principal
medio de la profilaxis para los pacientes de UTI recurrentes; Sin embargo, su valor está siendo
atenuado por el aumento delnúmero de bacterias resistentes a los fármacos. En consecuencia,
es importante que se desarrollen estrategias de prevención alternativa.

Acupuntura

Dos pequeños ECA evaluaron la función de la acupuntura comparada con la acupuntura

simulada o ningún tratamiento en la profilaxis de UTIs recurrentes durante un período de 6
meses, ambos estudios demostraron que la acupuntura podría desempeñar un papel
importante en la prevención de infecciones urinarias recurrentes. Los autores concluyeron que
parece una estrategia alternativa a los antibióticos.

Probióticos

La instilación de Lactobacillus en la vagina se cree que frena la ascensión de uropatógenos a la

vejiga. Los estudios disponibles sugieren que los probióticos pueden ser beneficiosos, y la
mayoría de los autores consideran que este enfoque es prometedor, pero se necesita más
investigación antes de que los probióticos puedan ser aconsejados para la prevención de UTI.
Vacunas

Una vacuna inyectable desarrollada en Suiza se encontró ser eficaz, sin efectos adversos
observados en mujeres embarazadas o de su descendencia. Con el fin de obviar algunas
reacciones adversas de la vacuna parenteral, cuatro vacunas mucosas se desarrollaron como
un supositorio vaginal o una tableta oral, pero los beneficios de la vacuna parecía disminuir
después de la última dosis. La única vacuna parenteral actualmente en desarrollo, FimCH, ha
demostrado ser segura en un ensayo clínico de fase I. Un ensayo clínico de fase II se ha
completado, pero los datos aún no están disponibles.

Otros

Otras estrategias preventivas potenciales, que incluyen el uso de la interferencia bacteriana (E.
coli) y la aplicación tópica de hidratos de carbono (ácido hialurónico), están todavía en
desarrollo.

EMBARAZO Y UTIs RECURRENTES

Para las mujeres embarazadas con bacteriuria sintomática o asintomática, el riesgo de un

parto prematuro y bajo peso al nacer se incrementó significativamente. Hooton y Stamm
recomiendan un cultivo de seguimiento, como prueba de curación, una semana después de la
finalización de la terapia y el seguimiento mensual hasta la finalización del embarazo. Las
indicaciones para la profilaxis son: (1) todas las mujeres con un historial previo al embarazo de
infecciones urinarias recurrentes, (2) la persistencia de bacteriuria sintomática o asintomática
después de dos tratamientos con antibióticos, y después de sólo una infección del tracto
urinario para una mujer que tiene otras condiciones que aumentan potencialmente el riesgo
de complicaciones urinarias durante el episodio de infección del tracto urinario (por ejemplo,
la diabetes o el rasgo de células falciformes). Ambos regímenes de profilaxis continuas y post-
coital han demostrado ser eficaces, y los agentes de elección son nitrofurantoína (50 mg) y
cefalexina (250 mg).

Recomendaciones

Se hicieron recomendaciones de acuerdo con las directrices elaboradas por el Grupo de

Trabajo Canadiense sobre el Cuidado de la Salud Preventiva (Tabla 1).

1. Análisis de orina y cultivo y antibiograma se deben realizar con la primera presentación

de los síntomas con el fin de establecer un diagnóstico correcto de la infección urinaria
recurrente. (III-L)
2. Los pacientes con hematuria persistente o persistente crecimiento de Escherichia coli
deben ser sometidos a cistoscopia y exámenes de imagen del tracto urinario superior.
(III-L)
3. A las mujeres sexualmente activas que sufren de infecciones recurrentes del
tracto urinario y que usan espermicidas, se las debe alentar a considerar un
método anticonceptivo alternativo. (II-2B)
4. La profilaxis de la infección del tracto urinario recurrentes, no deben llevarse a
cabo hasta que un cultivo sea negativo de 1 a 2 semanas después de que el
 tratamiento haya confirmado la erradicación de la infección del tracto urinario.
(III-L)
5. La profilaxis antibiótica continua diaria utilizando cotrimoxazol, nitrofurantoína,
cefalexina, trimetoprim, trimetoprim-sulfametoxazol o una quinolona durante
un período de 6 a 12 meses deben ser ofrecidos a las mujeres con 2 infecciones
del tracto urinario en 6 meses o 3 infecciones del tracto urinario en 12 meses. (I
A)
6. Las mujeres con infecciones urinarias recurrentes asociados con las relaciones
sexuales se les debe ofrecer profilaxis post-coital como una alternativa a la
terapia continua con el fin de minimizar el costo y los efectos secundarios. (I A)
7. El auto-tratamiento agudo debe restringirse a los pacientes adherentes y
motivadas en los que las infecciones recurrentes del tracto urinario han sido
claramente documentados. (I-B)
8. El estrógeno vaginal se debe ofrecer a las mujeres posmenopáusicas que sufren
de infecciones recurrentes del tracto urinario. (I A)
9. Los pacientes deben ser informados de que los productos de arándano son
eficaces en la reducción de infecciones recurrentes del tracto urinario. (I A)
10. La acupuntura puede ser considerada como una alternativa en la prevención de
infecciones recurrentes del tracto urinario en las mujeres que no responden o
no toleran la profilaxis antibiótica. (I-B)
11. Los probióticos y vacunas no pueden ser ofrecidos como una terapia probada
para la infección urinaria recurrente. (II-2C)
12. Las mujeres embarazadas con riesgo de infección urinaria recurrente se les
debe ofrecer la profilaxis continua o postcoital con la nitrofurantoína o
cefalexina, excepto durante las últimas 4 semanas de embarazo. (II-1B)

Calidad de la evidencia Clasificación de las recomendaciones

I: evidencia obtenida de por lo menos un A: Hay una buena evidencia para
ensayo clínico controlado aleatorio recomendar la acción clínica preventiva
II1: evidencia de ensayos clínicos B: Hay una evidencia razonable para
controlados bien diseñados no aleatorios recomendar la acción clínica preventiva
II2: evidencia de estudios de casos y C: La evidencia existente es contradictoria
controles, prospectivos o retrospectivos, y no permite hacer una recomendación ni
bien diseñados, preferiblemente de uno o a favor ni en contra de la acción
mas centros de investigación. preventiva, sin embargo otros factores
pueden influenciar esta decision
II3: evidencia obtenida de comparaciones D: hay evidencia razonable para no
entre tiempos o espacios con o sin recomendar esta acción clínica preventiva
intervención. Resultados importantes en
experimentos de casos no controlados
pueden incluirse en esta categoría.
III: opiniones de autoridades, basados en E: Hay una buena evidencia para no
su experiencia, estudios descriptivos o recomendar la acción clínica preventiva
reportes de comités expertos.
L: Hay evidencia insuficiente (en calidad o
cantidad) sin embargo otros factores
pueden influenciar esta decision