U.E.A.

CAROLINA I
CERRO CORONA

Código: SSYMA-PR03.09-F31
INSPECCIÓN MENSUAL DE EXTINTORES PORTÁTILES
Versión: 02

Fecha de aprob.: 15/07/2019

LUGAR:
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN:
MES Y AÑO QUE CORRESPONDE LA INSPECCIÓN:

Instrucciones:
1. Colocar correctamente la ubicación y los datos de cada extintor
2. Marcar con un "Check ✔" en donde corresponda "Bueno" o "Malo". Las respuesta en el recuadro "Malo" significa una condición observada
3. Describir detalladamente el "Acto o Condición Observado" de un extintor, incluyendo si hubieran las observaciones que corresponden a la Tarjeta de Inspección del Extintor, y además las acciones inmediatas y/o acciones correctivas tomadas.

¿El extintor se encuentra ¿El estado de soporte y

presurizado y con precinto de señalizacion se encuentran en
Fecha de Prueba seguridad? buen estado?
Ítem Ubicación General Referencia Área Código Clase Marca Capacidad Fecha de Vencimiento Fecha de Inspección
Hidrostática

SI NO SI NO

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SEGUIMIENTO DE HALLAZGOS Y OBSERVACIONES

Acto o condición observados:

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FIRMA DEL INSPECTOR FIRMA DEL SUPERVISOR

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DNI: DNI:
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