2536 1. Evolución cronológica de la enfermedad. Es importante determinar la
El síndrome de Marfan y las enfermedades de la
fecha exacta de aparición de los síntomas y la rapidez de su evolución. Si
una manifestación neurológica comienza en término de segundos o
minutos, ello indicará a menudo un trastorno vascular, una crisis epilép-
tica o una migraña (jaqueca). Los síntomas sensitivos de una extremidad
PARTE 17
que comienzan y se propagan en cuestión de segundos a zonas vecinas
de la misma extremidad para pasar a otras regiones del cuerpo, hacen
pensar en la presencia de una crisis. Un inicio más gradual con síntomas
menos localizados orienta hacia la posibilidad de una isquemia cerebral
transitoria (TIA, transient ischemic attack). La evolución cronológica de
los síntomas semejante pero más lenta que se acompaña de cefalea, náu-
sea y perturbaciones visuales, sugiere migraña. La presencia de síntomas
Trastornos neurológicos
sensitivos “positivos” (como disestesias o sensaciones difíciles de descri-
bir) o movimientos involuntarios hace pensar en un episodio convulsi-
vo; a diferencia de ello, la pérdida transitoria de la función (síntomas
negativos) permite suponer que se trata de TIA. El cuadro de comienzo
incierto en donde los síntomas aparecen, se estabilizan y luego evolucio-
nan en horas o días también sugiere enfermedad vascular cerebral; el
antecedente de remisión o regresión transitoria denota que tal vez la alte-
ración se deba a isquemia y no a hemorragia. La evolución gradual de los
síntomas en el curso de horas o días sugiere un trastorno tóxico, metabó-
lico, infeccioso o inflamatorio. Los síntomas progresivos que se acompa-
ñan de manifestaciones generalizadas como fiebre, rigidez de cuello y
alteración del nivel de conciencia orientan hacia la posibilidad de un
proceso infeccioso. Los síntomas recidivantes y remitentes que afectan
niveles diferentes del sistema nervioso hacen pensar en MS u otros cua-
dros inflamatorios. Los síntomas de evolución lenta sin remisiones son
característicos de enfermedades neurodegenerativas, infecciones cróni-
cas, intoxicaciones graduales y neoplasias.
2. Descripción de los síntomas por el paciente. Los mismos términos sue-
len significar cosas o hechos diferentes para cada individuo. El término
“mareo” significa tanto síncope inminente, como sensación de des-
equilibrio o vértigo verdadero. “Insensibilidad” puede denotar la pér-
dida completa de la sensibilidad, una sensación positiva como el
“hormigueo” o incluso debilidad. “Visión borrosa” es un término que
se utiliza para describir la pérdida de la visión en un ojo, como sería la
ceguera monocular transitoria o la diplopía. La interpretación del sig-
nificado verdadero de los términos usados por los pacientes para des-
cribir sus síntomas se complica mucho más si existen diferencias en las
lenguas y culturas originales.
3. Descripción de los síntomas por el paciente. Casi siempre es conveniente
obtener información complementaria de los familiares, los amigos u
observadores, para corroborar o ampliar la descripción hecha por el
paciente. La amnesia, la afasia, la pérdida de la introspección, las intoxi-
caciones y otros factores reducen la capacidad del sujeto para comuni-
carse de forma normal con el explorador o le impiden señalar los factores
que contribuyeron a la enfermedad. Los episodios de inconciencia obli-
gan a solicitar a los observadores que aporten detalles para saber con
exactitud lo que ocurrió durante el hecho.
4. Descripción de los síntomas por el paciente. Muchas enfermedades del sis-
tema nervioso tienen un componente genético primario. Si se cuenta
con datos familiares, por lo general se detecta la presencia de algún tras-
torno de tipo mendeliano como la enfermedad de Huntington o la neu-
ropatía de Charcot-Marie-Tooth. Se necesitan preguntas más minuciosas
sobre los antecedentes familiares para detectar trastornos poligénicos
como la MS, la migraña y muchos tipos de epilepsia. Es importante obte-
ner los antecedentes familiares de todas las enfermedades, además de los
trastornos neurológicos y psiquiátricos. La propensión familiar de hiper-
tensión o cardiopatías es importante en un individuo cuyo cuadro clí-
nico es un accidente vascular cerebral (apoplejía). Se conocen muchas
enfermedades hereditarias del sistema nervioso que se acompañan de
manifestaciones en múltiples órganos y sistemas y que aportan claves
que conducen hacia el diagnóstico correcto (como neurofibromatosis,
enfermedad de Wilson y enfermedades mitocondriales).
5. Descripción de los síntomas por el paciente (enfermedades clínicas). Muchas
enfermedades del sistema nervioso se manifiestan en el contexto de
trastornos generalizados. La diabetes mellitus, la hipertensión y las alte-
raciones de los lípidos sanguíneos predisponen a enfermedad vascular
cerebral. Una tumoración solitaria en el encéfalo pudiera ser un absce-
so en un individuo con valvulopatía cardiaca, una hemorragia prima-
ria en un sujeto con una coagulopatía, un linfoma o toxoplasmosis en
el paciente de sida o metástasis en una persona con cáncer subyacente.
Algunos individuos con cáncer manifiestan en un principio un síndro-
me paraneoplásico (cap. 122) o bien alguna complicación de la quimio-
terapia o radioterapia.
colágena relacionadas predisponen a la disección de las arterias intra-
craneales y hemorragia subaracnoidea aneurismática; el riñón poliquís-
tico también se acompaña de esta última. Diversos cuadros neurológicos
surgen con enfermedades tiroideas u otras endocrinopatías. Es muy
importante averiguar la presencia de enfermedades generalizadas en
personas con neuropatía periférica. Muchos individuos en coma dentro
del hospital tienen alguna causa metabólica, tóxica o infecciosa.
6. Uso y abuso de fármacos y drogas y exposición a toxinas. Es esencial
interrogar los antecedentes farmacológicos, como el uso y abuso de
fármacos y drogas prescritos por un médico e ilícitos. Los sedantes,
antidepresivos y otros psicoactivos a menudo provocan confusión aguda
en los ancianos. Los aminoglucósidos pueden exacerbar los síntomas de
debilidad en personas con trastornos de la transmisión neuromuscular
como miastenia grave y pueden causar mareos como consecuencia de
ototoxicidad. La vincristina y otros antineoplásicos originan en ocasio-
nes neuropatía periférica, y los inmunosupresores como la ciclosporina
originan en ocasiones encefalopatía. La ingestión excesiva de vitaminas
puede causar trastornos; por ejemplo, la vitamina A origina en ocasiones
hipertensión intracraneal (pseudotumor cerebral) o la piridoxina provo-
ca neuropatía periférica. Muchos individuos no se percatan de que los
somníferos que se adquieren sin receta, los antigripales y las pastillas
para adelgazar en realidad son fármacos. Estos pacientes no se dan cuen-
ta de que el alcohol, que es la neurotoxina que se consume con más fre-
cuencia, y otras drogas adictivas como la cocaína y la heroína originan
anomalías neurológicas diversas. El antecedente de exposición ambien-
tal o laboral a las neurotoxinas constituye una pista esencial; se necesita
a veces consultar con los compañeros o con el patrón del enfermo.
7. Elaboración de una impresión del enfermo. El médico aprovechará la
oportunidad al interrogar al paciente, de formarse una impresión de él.
¿Los datos que aporta son directos o lo hace de manera sinuosa?
¿Muestra signos de ansiedad, depresión o hipocondriasis? ¿Hay alguna
clave que oriente hacia defectos del lenguaje, la memoria, introspec-
ción o comportamiento? La valoración neurológica comienza en cuan-
to el paciente llega al consultorio y se hace la presentación inicial.
LA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
La exploración del sistema nervioso es una tarea desafiante y compleja;
tiene muchos componentes y se necesitan habilidades y conocimientos
teóricos y prácticos que se adquieren sólo después del empleo repetido de
las mismas técnicas en un gran número de personas con enfermedades
neurológicas o sin ellas. Dominar en forma absoluta la exploración com-
pleta del sistema nervioso tiene importancia sólo para los neurólogos y
especialistas afines. Sin embargo, es indispensable que todos los médicos
clínicos y en particular los médicos generales, conozcan los aspectos bási-
cos de la misma, en especial las técnicas que son eficaces para descartar o
detectar cualquier disfunción.
No existe una sola secuencia aceptada de manera unánime para realizar
la exploración, pero muchos comienzan con una valoración del estado psí-
quico, a la que sigue la revisión de pares craneales, aparato motor y sensi-
tivo, coordinación y marcha. Ya sea la exploración básica o integral, es
importante realizarla en forma ordenada y sistemática para evitar errores
y omisiones graves. De esta manera, la mejor forma de obtener experien-
cia en cuanto a la exploración es escoger una estrategia personal, practi-
carla con frecuencia y realizarla siempre de la misma manera.
En la exploración neurológica que se describe a continuación, se men-
cionan las partes más frecuentes, con énfasis particular en los componen-
tes que, según los expertos, son más útiles para valorar e identificar los
problemas más comunes del sistema nervioso. Cada sección incluye tam-
bién una descripción somera de la exploración mínima necesaria para la
identificación inicial y adecuada de anomalías en una persona que no tie-
ne síntomas de alguna disfunción neurológica. El examen inicial de detec-
ción que se realiza en la forma mencionada concluye en 3 a 5 min.
Vale la pena destacar algunos aspectos de la exploración. En primer lu-
gar, al registrar las observaciones, es importante describir lo que el médico
detectó y no utilizar un término indefinido (como sería el “paciente emitió
un quejido al frotarle el esternón”, en vez de “mostró respuesta disminui-
da”). En segundo lugar, las anomalías sutiles del SNC se detectan mejor si se
compara la ejecución de tareas por parte del paciente, que requieren la acti-
vación simultánea de ambos hemisferios cerebrales (p. ej., obtener el movi-
miento de pronación con los brazos en extensión total y los ojos cerrados;
extinción en un lado del estímulo táctil leve aplicado en ambos lados y con
los ojos cerrados, o disminución de la oscilación del brazo o asimetría leve