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Exploracin Neurolgica del Nio.

El examen neurolgico constituye una piedra angular que nos permite determinar
clnicamente la integridad anatomo funcional del sistema nervioso. Es el hilo que Ariadna que
nos orienta en el conocimiento de los avances de su desarrollo en trminos de maduracin un
medio para analizar de manera segmentaria sus diversos componentes para localizar
anatmicamente una lesin, adems de ser un recurso que auxilia y fundamenta la solicitud
racional de los exmenes de laboratorio y gabinete ms apropiados cuando el caso lo
requiere.
A traves del interrogatorio clnico podemos conocer el estado de salud y la naturaleza de un
padecimiento mediante la exploracin establecemos la localizacin.
El crecimiento y desarrollo neurolgico permiten la expresin estructural y funcional del
sistema nervioso a travs del tiempo; estos procesos se manifiestan por aumento del volumen
del tejido neural y por las adquisicin de funciones autonmicas, motrices sensoriales y
mentales superiores, gradualmente ms complejas, correlacionadas con cambios
estructurales, bioqumicos y fisiolgicos en el encfalo durante las primeras dos dcadas de la
vida.
Durante la infancia resaltan por su trascendencia los procesos de mielinizacion
sinaptogenesis en el tallo cerebral, corteza pre frontal, reas corticales del lenguaje,
hipocampo, cerebelo y ncleos basales, correlacionados con cambios en cuatro reas
emergencias del lenguaje, sentido de lo correcto e incorrecto, autoconciencia y capacidad
inferencial, determinadas finalmente por el acervo del material gentico heredado de ambos
progenitores, bajo la influencia del microambiente y macroambiente del entorno.
En el recin nacido la actividad fsica es fundamentalmente de tipo refleja relacionada con
conductas filogenticamente primitivas de supervivencias y adaptacin.
En la etapa del lactante la actividad sinrgicas o global se transforma gradualmente en una
actividad segmentaria cada vez mas propositiva.
En el preescolar existe una conducta comunicativa emptica o afectiva.
El escolar y el adolescente exhiben una conducta social y adaptativa, con desarrollo de las
funciones mentales superiores, el grupo de amigos, actitudes contra la autoridad,
maniquesmo, temeridad etc.
Para fines prcticos se describirn las tcnicas del examen neurolgico divididas en dos
grandes grupos, de acuerdo con caractersticas subgrupales comunes.

A Examen neurolgico del preescolar y del escolar.


B Examen neurolgico del recin nacido y el lactante.

Examen neurolgico del Preescolar y del Escolar.


Previamente al examen resulta muy gratificante comenzar con preguntas al nio o nia
por asuntos de su inters sus gustos su familia etc. Es necesario para disminuir la
ansiedad el examen debe realizarle en un lugar clido e iluminado.
Funciones Mentales Superiores.
Traducen la integridad funcional de la corteza cerebral y sus asociaciones, en general
incluyen:

Estado de conciencia.
Carcter.
Memoria antergrada y retrgrada
Nivel de alarma y lucidez mental.
Conocimiento de s mismo.
Contenido del pensamiento.
Inters y respuesta al medio.
Desempeo escolar.
Periodo de atencin.
Capacidad intelectual.
Capacidad afectiva
Comportamiento y aspecto general
Gnosis
Praxias
Lenguaje
Escritura
En el preescolar evaluamos su imagen del esquema corporal, indicndoles que
seale las partes del cuerpo, capacidad de socializar, lenguaje compresivo y
expresivo, elaboracin de enunciados, identificacin de colores, obediencia y
respuestas a preguntas sencillas conceptos opuestos analogas, sin olvidar que
primero ubica, despus comprende, opuestos como frio y calor, grande pequeo,
corto largo y posteriormente entiende semejanzas por ejemplo entre un pjaro y
un avin. Tambin se evala su destreza para copiar un dibujo y se puede
emplear tarjetas impresas para que el nio/nia enuncie nomine, describa,
cuente. En esta etapa peditrica las pruebas de Denver tienen un valor
incalculable en el examen neurolgico, especialmente las que investigan signos

blandos que pueden evidenciar precozmente trastornos de atencin, lateralidad y


problema de aprendizaje.
En el escolar es importante valorar su orientacin temporo espacial y personal
capacidad para discriminar derecha izquierda, el clculo matemtico
plantendoles operaciones de acuerdo con su escolaridad. La capacidad de
abstraccin se puede evaluar con un refrn o aforismo que el nio debe
interpretar. Para el razonamiento lgico o capacidad de juicio relatamos
situaciones que requieran toma de decisiones. Para evaluar la memoria
antergrada solicitamos que repita 5 u 8 cifras en diferentes momentos. La
memoria retrograda se pregunta hechos de su pasado.
Tambin podemos examinar su capacidad de lepto escritura y lenguaje , en su
aspecto morfolgico sintctico ,semntico como su fluidez semntico ,
coherencia congruencia; el contenido del pensamiento, carcter y respuestas
efectivas los valoramos durante su desempeo en la exploracin y para apreciar
las gnosias o capacidad para reconocer objetos familiares le pedimos que
identifique sonidos como de una campana o reconocimiento visual de
fotografas.
Las praxias o capacidad de ejecucin intencional de comportamiento aprendido
se valora solicitndole acciones como vestirse o cortar con una tijera.
EXPLORACION DE LOS NERVIOS CRANEALES.
Nervio Olfatorio. (I) se le indica que cierre los parpados y se le aplica el aroma
estimulante en una narina se ocluye la otra en forma alternante, valorando la
funcin olfatoria en forma bilateral, comparativa y simtrica .Utilizamos
sustancias odorferas fciles de identificar y no irritantes para la mucosa nasal,
como aceite de rosas , eucalipto vainilla ,chocolate tabaco , pasta dental frutas,
etc. En el prescolar joven valoramos la percepcin y en el prescolar mayor
solicitamos que identifique los olores.
Nervio ptico II: lo examinamos valorando la agudeza visual, campimetra visin
de colores fondo de ojo.
Agudeza visual: se utiliza las tablas de Snellen para la visin lejana y las tablas
de Rosenbuan o las Jaeguer para la visin cercana. En el prescolar que cooperan
se puede emplear la tabla con optotivos de la letra E, en la que el nio
discrimina la direccin de los tres brazos de la letra y la indica con los dedos.
La medida de la agudeza visual se expresa en proporciones, el numerador
corresponde a la distancia del paciente la escala y el denominador es la
distancia a la que calculado el optotipo. Por ejemplo 20/200 seala que la
distancia de 20 pies o 6 metros el nio o nia percibe los optotipos que debera
observar a una distancia de 200 pies. Actualmente se utilizan pruebas confiables

con pictogramas, como la prueba de Sonken que es rpida econmica y de fcil


aplicacin en nio menores de 5 aos.
Campimetra: comprende la parte del espacio exterior que el ojo puede percibir
considerado tericamente inmvil lo examinamos en cada ojo por separado.
Utilizamos un objeto como un alfiler de cabeza roja o un juguete blanco y rojo o
una fuente luminosa que desplazamos progresivamente de la regin temporal a
la nasal y de abajo y arriba, siguiendo los radios del campo.
Visin de colores o cromatopsia se valora la percepcin de colores bsicos
como rojo verde amarillo azul mediante las lminas pseudocromaticas de
ISHIARA constituidas por crculos coloreados en forma distintas de diferentes
tamaos que dibujan un nmero perceptible para una visin normal.
Fondo de ojo : constituye la parte ms importante del examen del fondo de ojo
un examen neurolgico no estar completo sin dicho examen. Se efecta una
midriasis farmacolgica en cada ojo con tropicamida al 2% se realiza el obi de
los oftalmlogos se ve la papila el o nervio ptico la coloracin nitidez de los
bordes aspectos de los vasos relacin del calibre arteria vena, macula brillo
fovolear color y aspecto de la retina.
III IV Y VI Nervios culo motores. El nervio craneal III o motor ocular comn lleva
el globo ocular hacia arriba abajo y adentro y realiza funciones autonmicas el
nervio craneal IV pattico o coclear es el responsable del descenso, colabora con
la abduccin y realiza la intorsin del ojo. El nervio craneal VI o motor ocular
externo efecta la abduccin del ojo a partir de la mirada orimaria de frente. Se
deben valoral simultneamente mediante el seguimiento visual de un objeto
hacia los cuatros puntos cardinales y en sentido oblicuo observando el
desplazamiento del globo ocular en forma conjugada (versiones) y en forma
unilateral (ducciones). Las funciones autonmicas o parsimpatica las
examinamos apreciando la respuesta pupilar al estmulo luminoso reflejo
fotomotor en ojo estimulado , la misma respuesta en el otro ojo reflejo
consensual y el reflejo de acomodacin que conjunta la capacidad de
acomodacin del cristalino , convergencia constriccin pupilar al fijar la mirada
en el punto lejano y cercano alternadamente.
V PAR CRANEAL TRIGEMINO: la funcin motora se explora indicndole que
simule movimientos de masticacin y determinamos la fuerza de apertura y
cierre de la mordida.
La funcin sensitiva se examina abarcando las tres ramas la oftlmica, maxilar y
mandibular; debemos investigar la sensibilidad en sus diferentes modalidades
con textura (tacto)y un palillo de dientes (dolor) dos tubos de ensayos con
superficie caliente o fra (temperatura).Tambin se explora el reflejo corneal
estimulando con la punta fina de una gasa en el limbo esclerocorneal mientras se
indica al menor que mire en direccin opuesta ; esperamos la respuesta del
parpadeo reflejo.

VII Nervio Facial: la funcin motora se evala observando la expresin del rostro
y la simetra del pliegue facial durante los movimientos espontneos de risa de
llanto y al indicarles que efectu gestos o silbe o envi besos , tambin se detalla
la capacidad de oclusin palpebral y el control de lquidos de la cavidad oral .La
funcin gustativa se explora utilizando un aplicador que contiene una solucin
con algunos de los sabores bsicos dulce salado, acido o amargo que se
deposite sobre la superficie lingual y se le pide que identifique el estmulo
mediante seales o por escrito le indicamos tener la lengua en el exterior y
debemos limpiar con agua antes de aplicar otro estimulo.
VIII Nervio esttico acstico vestbulo coclear: se debe evaluar las dos ramas o
sea coclear y vestibular .La rama auditiva se explra cualitativamente apreciando
agudeza auditiva ante el lenguaje murmurado al frote de cabello, al desenvolver
un papel de un dulce un reloj de bolsillo y con palabras de intensidad normal .La
agudeza cuantitativa se valora con logoaudimetria o potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral, en nios que no pueden cooperar para ese
estudio .Cuando el nio coopera se realizan pruebas con diapasn que compara
la intensidad del sonido en las dos vas de integridad auditiva .transmisin en la
cual los sonidos se escuchan intensos por las vas seas que en la area y
percepcin en que los sonidos se escuchan mejor por la va area las pruebas
del diapasn ms utilizadas son:
Prueba de Weber que valora la conduccin sea y se explora haciendo vibrar el
diapasn en el vertex craneal , la respuesta esperada es la percepcin del sonido
en ambos odos con la misma intensidad.
Prueba de Rinne :que compara la conduccin sea/area y se efecta midiendo
el tiempo en que percibe la vibracin en la regin mastoidea y al termino
llevamos el diapasn frente al odo . Normalmente la Percepcion area dura el
doble que la sea
Prueba de Schwabach, valora la conduccin area comparativamente con el
explorador.
La rama vestibular se valora cualitativamente al apreciar nistagmos ante cambios
bruscos posturales , maniobras oculocefalicas y pruebas calricas
.Cuantitativamente a travs de estudios electronistagmografia y posturagrifia,
que generalmente pertenece al servicio de otoneurologia.
IX Nervio GLOSOFARINGEO, examinamos la simetra de los movimientos de la
vula y el velo del paladar sensibilidad dolorosa en la faringe y el gusto en el
tercio posterior de la lengua; estos ltimos procedimientos generalmente no se
efectan .Se recomienda explorar el IX nervio craneal conjuntamente con el X.
X PAR O NERVIO NEUMOGASTRICO o vago lo evaluamos observando la
coordinacin de los movimientos del istmo de las fauces a la inspiracin
espiracin reflejo nauseoso o tusgeno examen de la fonacin y maniobras de
apnea voluntaria auscultando cambios de la frecuencia cardiaca.

XI PAR NERVIO ESPINAL O ACCESORIO proporciona inervacin a los musculos


esternocleidomastoideo y trapecio y se explora por inspeccin y palpacin de
estos msculos cuando el nio rota la cabeza lateralmente en forma pasiva,
activa contra resistencia y cuando eleva o baja su hombro comparativo y
simtrico.
XII Nervio Hipogloso: lo evaluamos indicndoles al nio movimientos de la punta
de la lengua hacia los cuatros puntos cardinales y ensanchamiento o estrechez
de la superficie lingual y la fuerza contra resistencia a travs de la mejilla.

SISTEMA MOTOR.
Se inicia prcticamente desde el principio de la entrevista observando la
actividad espontanea incluyendo la forma de sentarse levantarse, marchar
gesticular .Debemos examinar los siguientes aspectos:
Constitucin fsica
Reflejos mitaticos o de estiramiento muscular .
Tono muscular
Fuerza muscular.

Examinamos objetivamente el trofismo muscular, midiendo con una cinta mtrica el


permetro de las masas musculares en puntos definidos comparativos, en especial en
los puntos motores de cada musculo y mediante inspeccin palpacin suave de las
masas musculares.
Los reflejos miotaticos o de estiramiento muscular traducen la integridad funcional a
nivel segmentario especifico de la medula espinal. Estn presentes toda la vida y
desaparecen en forma asociada con patologa .Generalmente se exploran, reflejo
bicipital (segmento cervical C5 C6)se explora colocando nuestro dedo pulgar sobre el
tendn del bceps la mano sobre la superficie interna del codo percutiendo sobre la ua
del pulgar. Reflejo tricipital (rama C6 C8)EL CUAL SE EVOCA PERCUTIENDO EL
TENDON DEL TRICEPS MANTENIENDO LA EXTREMIDAD EN FLEXION CON SU BRAZO
Descansando EN NUESTRA MANO.
Reflejo del supinador largo (rama cervical C6) se obtiene percutiendo en el extremo
distal del radio. Reflejo rotuliano (rama L4) y aquileo (rama S1) para lograrlo se procura
la relajacin completa del nio con la maniobra de Jendrassik.
El tono muscular definido como el grado de resistencia en el musculo que percibimos
al movimiento pasivo, se debe evaluar subjetivamente, efectuando movimientos y
maniobras de flexin y extensin y rotacin de las articulaciones vecinas. Se debe
observar la extensibilidad de los msculos, sacudiendo gentilmente las extremidades
estableciendo el grado de movimiento y a travs de algunos signos como la bufanda
hueco poplteo y taln rodilla.

Fuerza muscular se define como el grado de contraccin en los msculos ejercida


antes movimientos activos. Aunque el nio emplea la mxima energa debemos aplicar
nuestras fuerzas en forma generosa y progresiva, observando la accin de los
msculos agonistas sinergistas y antagonistas en todo movimiento. Exploramos la
fuerza siguiendo un orden rostrocaudal, primero el examen de los nervios craneales,
msculos abdominales , cintura escapular , brazo y antebrazo; movimientos de la mano
y dedos, msculos abdominales cintura de la cadera y msculos de las extremidades
plvicas .Para la notacin de la fuerza muscular se recomienda la siguiente escala:
0/5 no hay evidencias de contraccin muscular
1/5 contraccin muscular leve sin movimiento articular
2/5 arco de movilidad completa, pero solo a favor de la gravedad.
3/5 arco de movilidad completa en contra la gravedad.
4/5 arco de movilidad completa en contra de la gravedad y cierta resistencia pero
con fatiga.
5/5 arco de movilidad completa en contra de la gravedad con cierta resistencia
mxima, sin fatiga.
Examen de la Sensibilidad
Debemos examinar primero la sensibilidad exteroceptiva en la modalidades del tacto ,
dolor protopatico o burdo y temperatura , que exploramos con materiales como
algodn, brocha del martillo de reflejos, palillos de dientes, menos impactantes con una
aguja, tubo de ensayos con lquidos fros calientes y una carretilla para la piel.
En general traducen la integridad de las vas aferentes del cordn anterolateral de la
medula. La sensibilidad profunda o propioceptiva se debe explorar en las siguientes
modalidades:
Batiestesia o sentido de la posicin articular, el nio con los ojos cubiertos,
seala las diferentes direcciones de su falange distal realizadas por el
explorador.
Paliestesia o sensibilidad vibratoria, el nio con los ojos cubiertos, describe
cmo percibe la vibracin del diapasn de sus salientes seas.
Bariestesia o sensibilidad a la presin, con sus ojos cubiertos el menor
discrimina variaciones de intensidad de presin sobre las masas musculares.
Sensaciones multimodales que mezclan gnosias con modalidades de sensibilidad
propioceptiva, como la estereognosia o reconocimiento de objetos por su forma, o
barognosia es reconocer objetos por su peso, estatognosia o capacidad de las ubicar
los objetos, topognosia o capacidad de reconocer el sitio donde acta el estimulo y
grafognosia o sensibilidad para reconocer trazados de letras o nmeros sobre la piel.
FUNCIONES CEREBELOSAS.

Clinicamente se evala la integridad de las funciones cerebelosas con el siguiente


orden:
Rastreo o persecucin ocular, mediante el seguimiento visual de un objeto por ejemplo
el pndulo.
Coordinacin del lenguaje
Tono muscular (evaluando la coordinacin de msculos agonista y antagonista y
sinergista en la ejecucin del movimiento).
Coordinacion motriz o motricidad gruesa , tanto al mantener el tono postural como
durante la marcha convencional , en puntas, talones y tndem o punta taln.
Coordinacin motora fina de las extremidades, con movimientos de precisin, con la
prueba dedo-dedo dedo nariz, taln rodilla trazo de un ocho en el aire, copia de dibujos
escritura.
Diadococinesia o capacidad de realizar movimientos alternos rpidos de pronacin y
supinacin. Prueba de oposicin del brazo para obtener rebote o prueba de STEWARTHOLMES GORDON, en la que se evala la capacidad para controlar el movimiento y
mantener la postura despus de una brusca disminucin de tensin sobre los
msculos del brazo que se contaren activamente.
SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA
Su presencia indica patologa, por lo que la exploracin en el examen neurolgico est
encaminado a descartar su presencia, los ms comunes explorados son:
Rigidez de nuca: se investiga con la maniobra de flexin anterior de la cabeza y
palpando los msculos posteriores del cuello.
Brudzinki ceflico: al flexionar su cabeza, el menor en forma refleja flexiona
anormalmente ambas extremidades plvicas.
Signo de Kernig: el menor presenta limitacin dolorosa al extender pasivamente sus
miembros plvicos flexionados en relacin del abdomen en decbito supino.
Signo de Brudzinki contralateral : al flexionar pasivamente una de las extremidades
plvicas , el menor flexiona automticamente la extremidad contralateral.
ESTIGMAS NEUROCUTANEOS.
Intencionalmente exploramos la presencia de manchas o lesiones drmicas , cuya
presencia puede sugerir un sndrome neurocutaneo o facomatosis, entidades que
asocian alteraciones neurolgicas , como retraso mental, disgenesia, cerebral,
neoplasias y epilepsia, con manifestaciones dermatolgicas, como manchas caf con
leche, a crmicas, hemangiomas, fibromas subungueales, angiofibromas etc. Este
grupo de enfermedades puede diagnosticarse a la inspeccin e incluye entre otras:
neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, sndrome se Sturge- Weber etc.
Finalmente para el desarrollo neurolgico del paciente preescolar y escolar se han
utilizado diferentes pruebas o herramientas de valoracin debidamente validada .En
especial se propone la escala de desarrollo de DENVER como una prueba confiable
sencilla y rpida .Globalmente evala el grado de desarrollo de la conducta adaptativa y

aplica 336 pintos que exploran areas de motricidad gruesa, fina se ha determinado una
sensibilidad 205 especificad de 80% 94% de valor predictivo.