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Fundamentos de Obstetricia SEGO
Fundamentos de Obstetricia SEGO
Obstetricia
(SEGO)
EDITORES:
Bajo Arenas JM
Melchor Marcos JC
Mercé LT
COORDINADORES:
Criado Enciso F
Presidente Sección Psicosomática
Ferrer Barriendos FJ
Presidente Sección Menopausia
Iglesias Guiu J
Presidente Sección Suelo Pélvico
Martín Jiménez A
Presidente Sección Endoscopia
Troyano Luque J
Presidente Sección Ecografía
Xercavins Montosa J
Presidente Sección Oncología y Pat. Mamaria
Quedan prohibidos, dentro de los límites establecidos en la
ley y bajo los apercibimiento legalmente previstos, la re-
producción total o parcial de esta obra por cualquier me-
dio o procedimiento, incluyendo ilustraciones, ya sea elec-
trónico o mecánismo, el tratamiento informático, el alquiler
o cualquier otra forma de cesión de la obra sin la autoriza-
ción previa y por escrito de los titulares del copyright.
I.S.B.N.: 978-84-690-5397-3
Depósito Legal: M-18199-2007
PRÓLOGO
Procede hoy presentar un nuevo libro SEGO que hemos denominado Fundamentos de Obstetricia. Tiene sus orígenes
y génesis en el antiguo Manual del residente que hemos actualizado, añadiéndole ilustraciones, imágenes y fotos. No ha
habido una revolución sino más bien una transformación, habida cuenta del constante fluir de los conocimientos médicos
que tiene en la duda razonable, un aliado natural. Siguiendo la política tradicional y hartas veces repetida en SEGO, el libro
es resultado de la colaboración de muchos. Esta contribución desinteresada de los socios es sin duda un gran patrimonio
de nuestra sociedad que personalmente valoro en gran medida. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su es-
fuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia. El hecho de diversificar mucho los escritores
tiene como inevitable el que a veces se produzcan redundancias, tratamiento distinto de temáticas semejantes, o abordar
tópicos similares en distintos capítulos. Para evitar esto en la medida de lo posible, se acordó en Junta plenaria, que fue-
ran los Presidentes de las distintas secciones los encargados de sistematizar los temas bajo su competencia. Es por eso
que todos aparecen como coordinadores de la obra. En este primer tomo, Obstetricia, el peso ha recaído sobre la sección
de Medicina Perinatal y han sido los Dres Melchor y Mercé los que me han ayudado a revisar uno a uno, de forma laborio-
sa todos los manuscritos, vaya para ellos también mi más sincero agradecimiento.
Cuando se acaba una obra, junto a sensación de alivio por el peso descargado, también se tiene la impresión de que
habría sido mejorable y que lo que hacemos está inacabado, es inherente a la naturaleza humana y sólo se puede sentir
cuando se finiquitan travesías emprendidas. El juicio sobre lo realizado queda ahora en jurisdicción del lector, por mi parte
me daré por satisfecho con que sirva de báculo a los que adquieren formación, inicial o continuada, en Obstetricia, que
constituye la mitad de nuestra especialidad y evoluciona constantemente acorde a las exigencias de nuestro entorno so-
cial. La asistencia al parto se mueve entre Escila y Caribdis, la primera serían las fuertes críticas, de los que, horros de co-
nocimientos, preconizan el mal llamado “parto natural”, que es una terminología, equívoca y absurda, cuyo acuñamiento no
sabemos de donde procede. Entendemos que querría decir “quiero un parto eutócico”. Nosotros también lo ambicionaría-
mos para todas las parturientas, pero juzgamos que el devenir del mismo puede ser distócico y entonces las intervencio-
nes que describimos en este tratado serán salvadoras. La petición sería extrapolable a decir: “Quiero un corazón natural”.
La hago propia, pero evidentemente si tengo insuficiencia, precisaré de digitálicos y si sufro un infarto, seré el primero en
pedir que me pongan un “stein”.
En el extremo contrario está Caribdis, encarnada en el rebenque de los jueces, que condenan “por no haber realizado
cesárea” la travesía de este desfiladero, es la que nos ocupa. Quedan claras en el capítulo de asistencia al parto las reco-
mendaciones de nuestra SEGO. No administrar oxitócicos de forma sistemática, ni realizar episiotomía rutinaria, y estamos
abiertos si estructuralmente lo permiten las salas de dilatación de los distintos hospitales, a posturas libres durante el pe-
riodo de dilatación. Pero no podemos renunciar a la máxima seguridad para madre e hijo y a la disponibilidad de “despe-
gue inmediato” para una intervención en caso que sea precisa y que puede salvar la vida de la madre y del niño.
Agradecer a 3M el patrocinio de la obra y a Grupo ENE Publicidad la tarea realizada y el estoico comportamiento ante
las reiteradas correcciones demandadas por los autores
III
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
ÍNDICE DE AUTORES
ÍNDICE DE AUTORES
Abehsera Bensabat M. Hospital Materno-Infantil Carlos Cabero Roura A. Hospital Universitario Arnau de
Haya. Málaga. Vilanova, Lleida.
Acebes Tost R. Hospital Materno-Infantil. Las Palmas. Cabero Roura L. Hospital Valle de Hebrón de Barcelona.
Aguilar Romero T. Hospital Universitario Virgen de las Cabrera Morales F. Hospital Materno-Infantil. Las
Nieves. Granada. Palmas.
Alcázar Zambrano JL. Clinica Universitaria Navarra. Cabrillo Rodríguez E. Hospital Maternal La Paz. Madrid.
Aleman M. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Calero I. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona.
Alfonsín Somoza, MG. Hospital Xeral. Santiago de Campelo Martínez T. Hospital de Basurto. Bilbao.
Compostela. Cañete Palomo ML. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Almagro-Martínez J. Hospital Universitario Santa Cararach V. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i
Cristina. Madrid. Neonatología. Hospital Clínic.
Álvarez de los Heros JL. Hospital General Universitario Carballo Martínez MJ. Hospital Arquitecto Marcide. El
de Guadalajara. Ferrol.
Álvarez P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Carballo J. Hospital Universitario de Canarias, La
Álvarez Silvares E. Complexo Hospitalario de Ourense. Laguna. Tenerife.
Andrés MP. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Carreras E. Hospital Universitario Vall d’ Hebrón.
Arbués J. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid. Barcelona.
Arenaza A. Ginefiv Clinica Belen. Madrid. Carroza Pacheco MA. Hospital Universitario “Reina
Arevalo S. Hospital de Antequera. Málaga. Sofía”. Códoba.
Aznar Mañas F. Hospital Universitario Reina Sofía de Castro-Gavilán D. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Córdoba. Cavallé Vallverdú P. Hospital Universitario Sant Joan de
Bajo JA. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Reus. Tarragona.
Frontera. Cádiz. Ces Silva L. Hospital Universitario de Canarias, La
Bajo MR. Hospital General del S.A.S., Jerez de la Laguna. Tenerife.
Frontera. Cádiz. Cobo T. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i
Barbancho C. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Neonatología. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
Basanta Ortega A. Hospital Universitario Virgen de la Coghen I. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Macarena de Sevilla. Coll Escursell O. Institut Clínic de Ginecologia,
Baulies Caballero. Institut Universitari Dexeus. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona.
Barcelona. Comino R. Hospital de Puerto Real. Cádiz.
Bayo Díez A. Hospital del Río Hortega. Valladolid. Cordón Scharfhausen J. Hospital Universitario “Reina
Bellart Alfonso J. Hospital Clínico Universidad de Sofía”. Córdoba.
Barcelona. Barcelona. Couceiro Naviera E. Complejo Hospitalario Universitario
Bernal A.B. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. de Vigo. Pontevedra.
Bernardo Vega R. Hospital del Río Hortega. Valladolid. Couso Cambeiro B. Complexo Hospitalario de Ourense.
Bescós Santana E. Hospital Clínico Universitario Lozano Couso González A. Hospital Universitario Príncipe de
Blesa. Zaragoza. Asturias, Alcalá de Henares. Madrid.
Blanco Fernández MP. Universidad de Cantabria. Criado Enciso F. Hospital Carlos Haya. Málaga.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. De la Cal C. Hospital Sta. Cristina. Madrid.
Blázquez AR. Hospital Universitario Granada. De Castro B. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia
Borrás Suñer D. Hospital Universitario La Fe. Valencia. y Neonatología. Barcelona.
Borrell, A. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y De la Fuente Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Neonatología, Barcelona. De la Torre Fernández J. Hospital Universitario de
Borrero González C. Hospital Nuestra Señora de Valme. Canarias, La Laguna. Tenerife.
Sevilla. De Miguel Sesmero JR. Universidad de Cantabria.
Botija J. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Bueno B. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. De Toro Salas A. Hospital Universitario Macarena de
Burgos J. Hospital de Cruces, Baracaldo. Sevilla.
VII
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Del Palacio Alfayate R. Hospital Clínico Universitario. González Bosquet E. Hospital Sant Joan de Déu.
Valladolid. Barcelona.
Díaz García C. Hospital Universitario La Fe. Valencia. González Bugatto F. Servicio de Obstetricia y
Díaz-Toledo B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Ginecología. H. U. “Puerta del Mar”. Cádiz.
Domínguez Eguizábal B. Complejo Hospitalario San González de Agüero Laborda R. Hospital Clínico
Millán-San Pedro. Logroño. La Rioja. Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Domínguez Ramos E. Área de Gestión Sanitaria Campo González de Merlo G. Complejo Hospitalario
de Gibraltar. Universitario de Albacete.
El-Kathib Cobo T. Hospital de Mérida. Badajoz. González Gi PM. Complejo Hospitalario Universitario de
Engels V. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Vigo. Pontevedra.
Escudero Turpín MA. Hospital Universitario. Granada. González Gómez F. Hospital Universitario San Cecilio,
Espada Vaquero M. Hospital Universitario La Paz. Granada.
Madrid. González González NL. Hospital Universitario de
Ezenarro González-Etxabarri E. Complejo Hospitalario Canarias. Facultad Medicina Universidad Laguna.
Donosti. San Sebastián. Tenerife.
Fabre González E. Hospital Clínico Universitario Lozano González González A. Hospital Universitario La Paz.
Blesa. Zaragoza. Madrid.
Fabre González S. Hospital Clínico Universitario. González Mesa E. Hospital Materno-infantil Carlos Haya.
Zaragoza. Málaga.
Fernández Corona A. Hospital de León. Gonzalez Navarro G. Hospital Ruber Internacional.
Madrid.
Fernández Fuentes D. Hospital General. Segovia.
González Paredes A. Hospital Universitario Virgen de las
Ferrer Barriendos J. Hospital Universitario Central de
Nieves. Granada.
Asturias. Oviedo.
González Salmerón MD. Hospital Universitario Virgen de
Fortuño Salais S. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
las Nieves. Granada.
Fraca Padilla M. Hospital de Basurto. Bilbao.
González Seijas LM. Hospital Universitario de Santiago
Galindo A. Hospital “12 de Octubre”. Madrid.
de Compostela. Santiago de Compostela.
García-Díaz L. Hospital de la Mujer, Hospital Universitario
González A. Hospital Universitario Príncipe de Asturias de
Virgen del Rocio. Sevilla.
Alcalá de Henares.
García García SN. Hospital General Universitario de
Goya Canino MM Hospital Universitario Materno-Infantil
Guadalajara.
de Canarias Las Palmas de Gran Canaria.
García Grandal T. Hospital Universitario San Carlos.
Grande Gómez J. Hospital Universitario “Reina Sofía”.
Madrid.
Córdoba.
García Hernández JA. Hospital Universitario
Grimau M. Consorcio Hospitalario Parc Taulí. Sabadell,
Materno-Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Barcelona.
García Peña M. Hospital Universitario de Canarias. La
Guerra AL. Hospital Universitario de Canarias. Sta. Cruz
Laguna. Tenerife.
de Tenerife.
García-Gamón M. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Guri Arqué L. Hospital Universitario Sant Joan de Reus
Garrido Teruel R. Hospital Nuestra Señora de Valme.
Tarragona.
Sevilla.
Haya Torres AR. Hospital Marqués de Valdecilla.
Garrido MC. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
Santander.
Gil Sánchez A. Hospital Universitario Virgen de la
Haya-Palazuelos FJ. Hospital Universitario Sta Cristina.
Arrixaca. Murcia.
Madrid.
Gil Ventura G. Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.
Hernández Aguado S. Institut Clínic de Ginecologia,
Gómez de Segura R. Ginefiv Clínica Belén. Madrid. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona.
Gómez B. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid. Hernández S. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia
Gómez García B. Hospital Sta. Cristina. Madrid. y Neonatología. Barcelona.
Gómez Latre M. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. Hernández-Aguado JJ. Hospital Universitario Sta
Gómez Ruiz ML. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Cristina. Madrid.
VIII
ÍNDICE DE AUTORES
Herraiz García I. Hospital Universitario “12 de Octubre”. López Rojano M. Institut Clínic de Ginecologia,
Madrid. Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Universitat
Herráiz Martínez MA. Hospital Universitario San Carlos. de Barcelona.
Madrid. López-Gorosabel C. Hospital Universitario Sta Cristina
Herranz A. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid. Madrid.
Herrera Peral J. Hospital Regional Universitario Carlos Lorente González J. Hospital Universitario Reina Sofía de
Haya. Málaga. Córdoba.
Herrero Gámiz S. Hospital Universitario Sta. Cristina. Lubian DM. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz.
Madrid. Magdaleno Dans F. Hospital Universitario La Paz,
Herreros López JA. Hospital General del S.A.S., Jerez Madrid.
de la Frontera. Cádiz. Maiques Montesinos V. Hospital Maternal La Fe.
Hervías B. Hospital Universitario del Mar. Servicio de Valencia.
Obstetricia y Ginecología. Cádiz. Maldonado Ezequiel V. Hospital Ciudad de Jaén. Jaén.
Hofner K. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Manzanares Galán S. Hospital Universitario Virgen de las
Huarte Martínez M. Hospital de Basurto. Bilbao. Nieves. Granada.
Huertas Fernández MA. Hospital Universitario de Getafe. Marina C. Hospital del Río Hortega. Valladolid.
Madrid. Marín-Buck Gómez A. Hospital Universitario de
Canarias. La Laguna. Tenerife.
Ibáñez Burillo LP. Hospital clínico Universitario Lozano
Blesa. Zaragoza. Mariño Mariño M. Hospital Son Dureta. Palma de
Mallorca.
Iglesias Guiu J. Hospital Clínico de Barcelona.
Martín González A. Hospital Universitario Central de
Iniesta Perez S. Hospital Universitario Sta Cristina.
Asturias. Oviedo.
Madrid.
Martín Jimenez A. Hospital Son Llatzer. Palma de
Iniesta Doñate MD. Hospital La Paz. Madrid.
Mallorca.
Izquierdo González F. Hospital Sta. Cristina. Madrid.
Martín Nalda A. Hospital Universitario Vall d’Hebrón.
Jordi Bellart Alfonso J. Institut Clínic de Ginecologia, Barcelona.
Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona.
Martínez de Arenaza A. Hospital Gineciv. Madrid.
Kazlauskas S. Hospital Universitario Sta Cristina.
Martínez Cabañero RM. Complejo Hospitalario
Madrid.
Universitario de Albacete.
Lailla Vicens JM. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona.
Martinez García T. Hospital La Paz. Madrid.
Lara Gonzalez JA. Hospital Virgen del Camino,
Martínez Navarro L. Hospital Universitario Virgen de las
Pamplona Navarra.
Nieves. Granada.
Larracoechea Barrionuevo J. Hospital Materno-Infantil
Martínez Pérez-Mendaña FJ. Hospital Arquitecto
Carlos Haya Málaga. Marcide. El Ferrol.
Larracoechea Romarate JM. Hospital Materno-Infantil Martinez-Lara A. Hospital Universitario Sta Cristina.
Carlos Haya Málaga. Madrid.
Lázaro de la Fuente J. Hospital Ramón y Cajal. Mascaró Sastre M. Hospital Son Dureta. Palma de
Madrid. Mallorca.
Lledó Weber P. Hospital Maternal La Paz. Madrid. Maza Bertrand M. Hospital de Mérida. Badajoz.
Llurba E. Hospital Val de Hebrón de Barcelona. Melchor Marcos JC. Hospital de Cruces, Baracaldo.
López Freire D. Institut Universitari Dexeus. Barcelona. Melero V. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
López Galian JJ. Hospital General Universitario Materno- Méndez Lorenzo Y. Hospital Universitario de Canarias,
Infantil Gregrorio Marañon. Madrid. La Laguna, Tenerife.
López Gutiérrez P. Hospital Materno-Infantil. Merino Martín G. Hospital Universitario Sant Joan,
Las Palmas. Alicante.
López Hernández C. Hospital General del S.A.S., Jerez Mínguez Sanz JA. Hospital Universitario La Fe.
de la Frontera. Cádiz. Valencia.
Lopez Martinez L. Ginefiv Clínica Belén. Madrid. Mínguez Sanz JM. Hospital Universitario La Fe.
López Roca A. Hospital Xeral Santiago de Compostela. Valencia.
IX
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Miño Mora M. Hospital Universitario “Reina Sofía”. Puente Martínez MJ. Complejo Hospitalario San Millán-
Córdoba. San Pedro. Logroño, La Rioja.
Monleón Sancho J. Hospital Universitario La fe. Valencia. Puertas Prieto A. Hospital Universitario Virgen de las
Montalvo Montes J. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Nieves. Granada.
Montesinos L. Hospital Universitario Sant Joan. Alicante. Recari Elizalde E. Hospital Virgen del Camino.
Mora Ruíz-Moyano R. Hospital Marques de Valdecilla. Pamplona, Navarra.
Santander. Redondo T. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Morales A. Hospital Virgen de la Macarena Sevilla. Regueiro P. Consorcio Hospitalario Parc Taulí. Sabadell,
Mozo de Rosales F. Hospital de Basurto. Bilbao. Barcelona.
Nieto Reguero T. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. Rincón Ricote MI. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Nieto Velasco O. Hospital “12 de Octubre”. Madrid. Rizo Rodríguez C. Hospital Maternal La Fe. Valencia.
Novo Domínguez A. Hospital Xeral Santiago Rodríguez Gómez L. Hospital de Cruces. Baracaldo.
Compostela. Vizcaya.
Orensanz I. Hospital Universitario Santa Cristina. Rodríguez Martín L. Hospital Clínico Universitario.
Madrid. Valladolid.
Orihuela F. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. Rodríguez Morante D. Hospital Sant Joan de Déu.
Orós López D. Hospital Clínico Universitario, Zaragoza. Barcelona.
Padilla Pérez AI. Hospital Universitario de Canarias, La Rodríguez Pampín M. Hospital Xeral. Santiago de
Laguna, Tenerife. Compostela.
Palacio M. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Royo Manero P. Clinica Universitaria Navarra.
Neonatología. Hospital Clínic. Barcelona. Ruano García A. Hospital Juan Ramón Jiménez de
Palomo Viciana MJ. Hospital Universitario San Cecilio, Huelva.
Granada. Ruano Rodríguez Y. Hospital Universitario Oviedo.
Parada Millán C. Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol. Rubio Sanz MA. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
Parrilla Paricio JJ. Hospital Universitario Virgen de la Rueda Marín S. Hospital Clínico Universitario Lozano
Arrixaca. Murcia. Blesa. Zaragoza.
Parrondo Sánchez P. Hospital Universitario de Ruiz Campillo CW. Hospital Universitario Vall d’ Hebrón.
Guadalajara. Barcelona.
Payá P. Hospital Sta. Cristina. Madrid. Ruiz Redondo GM. Hospital Universitario San Cecilio.
Pelayo Delgado I. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Granada.
Pelegay MJ. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Salazar FJ. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid.
Lleida. Salegi Arregi A. Complejo Hospitalario Donosti. San
Perales Marín A. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Sebastián.
Peralta Flores S. Institut Clínic de Ginecologia, Sanfrutos LM. Hospital Universitario Sta Cristina. Madrid.
Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clínic. Universitat Sánchez Iglesias JL. Hospital Valle de Hebrón de
de Barcelona. Barcelona.
Perea A. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla. Sánchez Juárez M. Hospital Universitario Reina Sofía de
Pérez Álvarez JA. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Córdoba.
Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Sánchez MA. Hospital Universitario Vall D’Hebrón.
Pérez Medina T. Hospital Universitario Sta. Cristina. Barcelona.
Madrid. Sánchez Ramos J. Hospital Universitario Macarena de
Pérez Prieto B. Hospital de León. Sevilla.
Poblador Torres E. Hospital Virgen de la Macarena Santamaría Lozano R. Hospital General, Segovia.
Sevilla. Santandreu M. Hospital Universitario de Canarias, La
Povedano Cañizares B. Hospital Universitario Reina Laguna. Tenerife.
Sofía de Córdoba. Santos Lorente D. Hospital Materno-infantil Carlos Haya.
Prados López S. Hospital Universitario San Cecilio. Málaga.
Granada. Serra Zantop B. Institut Universitari Dexeus. Barcelona.
X
ÍNDICE DE AUTORES
Serrano Oliva MA. Área de Gestión Sanitaria Campo de Troyano Luque JM. Hospital Universitario de Canarias,
Gibraltar. La Laguna, Tenerife.
Sobrino V. Hospital General Universitario Materno-Infantil Ucieda Somoza, R. Santiago de Compostela.
Gregorio Marañon. Madrid. Usandizaga Elio R. Hospital La Paz. Madrid.
Tejerizo A. Hospital Universitario “12 de Octubre”. Valero FJ. Hospital Universitario Sta Cristina Madrid.
Madrid. Velasco M. Hospital Universitario. Granada.
Tello Muñoz A. Complejo Hospitalario Universitario de Verdú V. Ginefiv Clinica Belen. Madrid.
Albacete.
Villalba N. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Teulón M. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
Villegas M. Hospital Universitario Arnau de Vilanova,
Tobajas JJ. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Lleida.
Toledano Montero C. Hospital Ciudad de Jaén, Jaén. Xercavins Montosa J. Hospital Vall D’Ebron.
Toro A. Hospital Universitario Macarena de Sevilla. Barcelona.
Torres Solanas VM. Unidad de Bioética y Orientación Zamarriego-Moreno JJ. Unidad de Bioética y
Sanitaria. Consejería de Sanidad y Consumo. Orientación Sanitaria. Consejería Sanidad y Consumo.
Comunidad de Madrid. Comunidad de Madrid.
Torres Afonso A. Hospital Materno-infantil. Las Palmas. Zapardiel I. Hospital Universitario Sta. Cristina. Madrid.
Trabado Montesinos JL. Hospital Universitario Ntra. Sra. Zapico Goñi A. Hospital Universitario Príncipe de
de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. Asturias, Alcalá de Henares. Madrid.
XI
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
ÍNDICE GENERAL
Índice general
PROGRAMA TEÓRICO
TOMO I OBSTETRICIA
1. Evolución histórica advenimiento de la especialidad. Concepto actual de obstetricia y ginecología........... 1
2. Medicina basada en la evidencia para residentes de obstetricia y ginecología .......................................... 13
3. Bioética en obstetricia y ginecología.......................................................................................................... 19
MEDICINA MATERNO-FETAL
I. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA
18. Establecimiento de la gestación. Gamatogénesis, fecundación y desarrollo del huevo hasta
las tres hojas germinales. Implantación...................................................................................................... 137
19. Morfogénesis y morfología de la placenta a lo largo de la gestación.
Fisiología de la unidad feto-placentaria ...................................................................................................... 147
20. Anatomía y fisiología de los anexos fetales: el cordón umbilical y el líquido amniótico ............................... 159
21. Inmunología y gestación ............................................................................................................................ 165
22. Duración del embarazo. Modificaciones de los órganos genitales y de las mamas.
Molestias comunes del embarazo normal.................................................................................................. 171
23. Adaptaciones maternas al embarazo......................................................................................................... 183
24. Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificaciones psíquicas.. 191
25. Medicina materno-fetal. Fisiología obstétrica. Consideraciones generales y concepto de edad perinatal.
El feto en los distintos meses del embarazo.............................................................................................. 203
26. Medicina materno-fetal. Fisiología obstétrica. Nutrición, respiración y circulación fetal............................... 207
27. Medicina materno-fetal. Fisiología obstétrica. Crecimiento fetal normal. Características del feto a término 211
XV
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
PATOLOGÍA DE LA IMPLANTACIÓN
54. Embarazo ectópico. Concepto y clasificación. Estudio de sus diversas formas......................................... 443
55. Placenta previa: concepto y clasificación. Su estudio................................................................................ 457
56. Estudio del desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta.
Otras anomalías de la implantación ........................................................................................................... 463
XVI
´INDICE GENERAL
XVII
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
TOCURGIA
90. Consideraciones generales. Evacuación uterina en caso de aborto diferido.
Legrado postaborto. Legrado puerperal .................................................................................................... 775
91. Parto instrumental ..................................................................................................................................... 783
92. La cesárea................................................................................................................................................. 793
93. Histerectomía obstétrica............................................................................................................................ 809
DIAGNÓSTICO PRENTAL
110. Bases físicas de los ultrasonidos. Nociones básicas en la ecografía obstétrica y ginecológica .................. 975
111. Marcadores bioquímicos y ecográficos de cromosomopatías ................................................................... 993
112. Diagnóstico prenatal de anomalías congénitas. Indicación y técnicas de diagnóstico................................ 1001
113. Diagnóstico ecográfico de las malformaciones fetales ............................................................................... 1011
114. Interrupción voluntaria del embarazo. Métodos ......................................................................................... 1053
MORBI-MORTALIDAD
115. Mortalidad materna ................................................................................................................................... 1061
116. Obtención del título de doctor ................................................................................................................... 1065
117. La responsabilidad sanitaria ...................................................................................................................... 1073
118. La legislación europea sobre médicos especialistas y en formación.......................................................... 1103
119. Repertorio jurisprudencial comentado ....................................................................................................... 1107
XVIII
Fundamentos de
Obstetricia
(SEGO)
Capítulo 1
EVOLUCIÓN HISTÓRICA
ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD.
CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Bajo J, De Miguel JR, González-Navarro G
1
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SIGLO XVII
El desarrollo del fórceps obstétrico fue el principal
avance de este siglo (Figura 1). La palabra fórceps se cree
que deriva de “Formas” que quiere decir “caliente” y “ca-
pere” que quiere decir “coger”. Así el nombre parece deri-
var de los instrumentos utilizados para manejar el hierro o
carbón caliente.
Hay muchos datos en los libros de historia de la utiliza-
ción de múltiples sistemas de tracción usados a lo largo de
los años para la extracción de fetos muertos. Pero posi-
blemente la primera mención de aplicación de un fórceps Figura 3. Lugar en que se descubrió el Forceps en el desván de
en un niño vivo es en 1554. la casa de los Chamberlain en WAX_HALL. Fotos que se venden
en Royal College de Londres.
El invento del fórceps se le atribuye a la familia Cham-
berlain (Figura 2). Pero hay datos en la antigüedad de la uti-
lización de fórceps rudimentarios con una articulación fija.
La utilización del fórceps se fue perdiendo hasta el siglo
XVII en que esta familia lo retomó e introdujo en su diseño
una articulación de las palas móvil que permitía introducir
cada pala por separado en la pelvis materna; éste fue el
gran invento de los Chamberlain. Esta familia de obstetras
ingleses durante varias generaciones y durante más de
100 años mantuvieron su invento del fórceps en secreto
(Figura 3). Para ello cuando eran llamados por un parto di-
fícil acudían con una gran sábana blanca y aplicaban el fór-
ceps (Figura 4). Así fue mantenido el secreto a lo largo de
los años.
Figura 2. Peter Chamberlain. Royal Collage Londres. Figura 4. Cuadro en la sede SEGO-Madrid.
3
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SIGLO XIX
En este siglo el desarrollo de la Obstetricia y Ginecolo-
gía, que hasta este punto habían ido en paralelo, se sepa-
ran asistiendo a un gran avance en ginecología sobre todo
a nivel de cirugía como consecuencia de la introducción de
la anestesia. Las primeras histerectomías abdominales fue-
ron realizadas en 1843.
Recamier inventó la legra uterina haciendo así posible
la exploración de la cavidad del útero. La anestesia tam-
bién se introdujo en la práctica de la obstetricia pero no fue
socialmente aceptada hasta que John Snow de Londres
administró cloroformo durante el parto a la reina Victoria en
1853.
En este siglo se llevó a cabo la conquista de la fiebre
puerperal, enfermedad que mató a miles de mujeres; la
asepsia y la aparición de los antibióticos son las claves de
esta conquista. Debemos destacar a Felipe Semmelweis
(Figura 7) clave en el control de la infección. Nace en Buda
1818 y muere en Pest 1865 (Figura 8).
Figura 5. Exploración ginecológica. Cuadro sede SEGO-Madrid.
Semmelweis trabajaba en una clínica en Viena en la
que había dos pabellones de mujeres, uno era atendido
los mecanismos del parto y diseñó un método de extrac- por comadronas y el otro que era atendido por médicos y
ción para la cabeza última en las presentaciones de nalgas, estudiantes de medicina. En este último la fiebre puerpe-
lo que hoy conocemos como Maniobra de Mauriceau. Es- ral mataba a más mujeres. La muerte de un amigo cola-
taba claramente en contra de la operación de cesárea, tan borador tras la contaminación de una pequeña herida en
discutida en esa época. Se comienzan con las exploracio- la mano en la sala de autopsias con el cadáver de una mu-
nes ginecológicas (Figura 5).
jer que había muerto por fiebre puerperal, le hizo relacio-
La invención del microscopio durante este siglo per-
mitió conocer la anatomía desde otra perspectiva. Una
de las descripciones anatómicas más importantes en
ginecología fue la de Regnier de Graaf (1641-1673),
quien describió por primera vez los folículos y el cuerpo
lúteo en el ovario, también las arterias uterinas y el sis-
tema linfático del útero. Los partos, atendidos en la ma-
yoría de los casos por matronas eran domiciliarios (Fi-
gura 6).
Figura 6. Parto domiciliario. Cuadro sede SEGO-Madrid. Figura 7. Ignaz Philips Semmelweis.
4
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
5
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
6
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Gabriel Alarcón y Casanova, unió a su condición de gi- Fargas Roca fue autodidacta. Influido por Claude Ber-
necólogo la de bibliófilo. Fue bibliotecario de la Facultad de nard, vio en la fisiología el pedestal que sostiene la clínica
Medicina de Madrid y de la Real Academia Nacional de médica y quirúrgica. Su segunda vocación fue la anatomía
Medicina. Publicó un Compendio de Patología Obstétrica normal y patológica. Conocedor de la obra de Pasteur y de
(1889) y, un año después, una notable monografía sobre Lister, abrazó sus postulados. Fisiología, anatomía patoló-
La patología gástrica de la gestación. gica y bacteriología, trípode en el que asentó toda su labor.
Andrés del Busto y López, catedrático de Obstetricia Artífice de la cirugía abdominal ginecológica, plasmó en
en la Facultad de Medicina de Madrid, mostró un inusita- su obra su experiencia, alcanzando alguno de sus trabajos
do interés por los estudios histológicos y la micrografía, la categoría de referencia obligada, dentro y fuera de Es-
influyendo decisivamente en la difusión del pensamiento paña. Los tres tomos de su Tratado de Ginecología, pri-
anatomopatológico. Cirujano y partero reputado, publicó mera edición en 1903, encierran el saber ginecológico del
un Curso de Obstetricia, en 1878, de exclusivo interés momento. Es sin duda, la obra ginecológica más impor-
docente. tante escrita en español hasta ese momento.
Antonio Gómez Torres, catedrático de Granada y lue- González y Gutiérrez se trasladó a París el año 1879,
go de Madrid, fue autor de un Tratado Teórico y Clínico de formándose con Gallard, Martineau, Depaul y Ribemont.
enfermedades de las mujeres (1881). Estudió histología y anatomía patológica con Ranvier. De
regreso a Madrid, fue nombrado jefe del laboratorio histo-
El madrileño Francisco Cortejarana y Aldebó (Figura 11)
lógico del Instituto de Técnica Operatoria (Instituto Rubio),
representó en esta “generación posibilitadora” a la medici-
desempeñando además la dirección del Servicio de Gine-
na ortodoxa, destacando su actitud beligerante con el lis-
cología.
terismo. Conservador atento a lo europeo, trasladó su ex-
periencia por esos países, su mejor aportación, junto al Cirujano de sólida formación, firme partidario de la ci-
decidido apoyo a hacer de la Ginecología una especiali- rugía antiséptica y aséptica, destacó en la cirugía vaginal.
dad. Su Manual de Partos (1871) es el último destacable Su formación como anatomopatólogo le permitió sentar
antes de la generalización de la antisepsia en España. una serie de principios básicos en cirugía ginecológica on-
cológica, recogidos en su discurso de ingreso en la Real
Los principales representantes de la “generación de
Academia Nacional de Medicina, el 13 de mayo de 1894,
sabios”, nacidos alrededor de 1850, fueron el catalán
Límites de la Cirugía radical en Ginecología, punto de refe-
Miguel Arcángel Fargas Roca y el santanderino Eugenio
rencia dentro y fuera del país. A su tesón se debe la crea-
Gutiérrez y González, los padres de la Ginecología cien-
ción del primer Instituto del Cáncer en España.
tífica española. Autores de obra original, dieron el salto
del meritorio “hablar de ciencia” al fundamental “hacer Como obstetra, destaca su labor en la prevención y
ciencia”. tratamiento de la fiebre puerperal, desde un planteamiento
etiológico bacteriano, como dejó de manifiesto en una im-
portante publicación, Patogenia y tratamiento de la fiebre
puerperal.
Formaron parte de esta generación Candela y Pla, Bo-
net i Amigo y Cospedal Tomé.
El valenciano Candela y Pla, catedrático de Obstetricia
en la Facultad de Medicina de Valencia, se ocupó de for-
ma especial del parto patológico. Defensor de la etiopato-
genia bacteriana de las enfermedades infecciosas, brindó
su casa a Ferrán cuando se instaló en Valencia durante la
epidemia de cólera que asoló la región. Fundó en Valencia,
en 1892, un importante Instituto Ginecológico privado.
El barcelonés Bonet i Amigo influyó decisivamente en el
tránsito de la asistencia tradicional al parto a la Obstetricia
científica. Su contribución más señera se refiere a la infec-
ción puerperal y al método antiséptico, tema de su discur-
so de ingreso en la Real Academia de Medicina de Barce-
lona, en 1885, Antisepsia puerperal. Once años después,
Figura 11. Francisco Cortejerana y Aldebó (1894). en la misma Corporación, constató el cambio radical que
7
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 12. D. Federico Rubio y Galí. Los avances en los equipos, con la aparición de la son-
da vaginal, doppler color, 3D y 4D ha sido realmente es-
pectaculares mejorando la sensibilidad y especificidad de
supuso su incorporación a la Obstetricia, en su discurso los diagnósticos. Han aparecido nuevos marcadores de
Práctica ginecológica de antaño y hogaño. diagnóstico prenatal como la alfa feto proteína y PAPP_A.
Cospedal Tomé, natural de Valladolid, se formó en El embarazo ectópico puede ahora diagnosticarse pronto,
gracias a las sondas vaginales y a las determinaciones de
Francia, Suiza, Austria y Alemania, donde tomó conciencia
B hcg y tratarse de forma conservadora.
del cambio de rumbo científico europeo, que pasó de lo
francés a lo germánico. Su contribución fue decisiva para En Ginecología se dasarrolló la planificación familiar, en
consolidar la cirugía ginecológica, con aportaciones origi- la década de los 30 aparecieron los métodos naturales de
nales y rigurosas, recogidas en buena parte en su discur- planificación (Ogino, Knaus, Temperatura basal, Billings).
so en la Sociedad Ginecológica Española, el año 1894, Los métodos de barrera se han usado durante siglos pero
Consideraciones sobre la cirugía ginecológica. es en la década de los 30 con el desarrollo del látex cuan-
do alcanzan su auge. Los dispositivos intrauterinos estu-
No podemos dejar el siglo XIX sin hablar de Federico
vieron disponibles desde principios de siglo. La contracep-
Rubio y Galí (Figura 12) que fue un adelantado cirujano gi-
ción hormonal se basó en el descubrimiento de los
necológico con amplio dominio de las técnicas quirúrgicas
estrógenos (Edrar Allen y Edward Doisey en 1923) y de la
del ovario y útero siendo de los primeros en realizar histe-
progesterona (George Corner, Willard Allen y Walter Bluer
rectomía abdominal total (1861), además de encargarse de
en 1928). La primera píldora contraceptiva se comercializó
la sección de Ginecología de la recién nacida Sociedad gi- en Estados unidos en 1960. Desde entonces hasta ahora
necológica Española han ido continuamente mejorando disminuyendo las dosis,
ampliando las vias de administración, tornándose más
efectivas y seguras.
SIGLO XX –XXI–
La oncología ginecológica adquiere como nueva arma
Los avances de la Obstetricia y Ginecología durante en su lucha contra el cáncer los fármacos citostáticos; has-
este siglo han sobrepasado a todos los de las eras previas. ta 1946 las formas de tratamiento del cáncer habían sido
En Obstetricia se introdujeron los cuidados prenatales, la cirugía y la radioterapia. Se mejoran las técnicas quirur-
así como la identificación de la patología prenatal y en par- gicas y se amplia el horizonte etario intervencionista ope-
ticular el diagnóstico de la preeclampsia que consiguió dis- rándose mujeres que en otra época habríamos rechazado.
minuir de forma importante la mortalidad materna. Comen- Surge una ginecología geriátrica.
zó una tendencia gradual a la asistencia hospitalaria al El conocimiento de los cambios hormonales durante el
parto, se empezaron a desarrollar distintas técnicas para ciclo menstrual, las enfermedades venéreas y el estudio de
inducir el parto, aparece la monitorización fetal electrónica la esterilidad son otros de los grandes avances. No es el,
8
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
sitio para enumerar los avances en el campo del la fertliza- admite actualmente el EBCOG). Básicamente se ocupa de
ción in vitro, microinyección espermática, congelación de toda la anatomía, fisiología y patología benigna y maligna
embriones, diagnóstico preimplantacional. La congelación del aparato genital femenino y la mama
de oocitos puede perfeccionarse en este 2007.
Apliquemos un concepto más o menos amplio o res-
El suelo pélvico también ha tenido un avance conside- tringido, lo que resulta indudable es el enorme progreso
rable tanto diagnóstico como terapéutico, Las nueva ma- que ha experimentado nuestra especialidad en los últimos
llas y técnicas de suspensión aseguran éxito incluso en los años. Si durante muchos años la Obstetricia fue conside-
casos más rebeldes. rada como una especialidad poco científica de la medicina
ahora podemos afirmar que uno de los problemas de la
Las técnicas endoscópicas tuvieron alguna importancia
Obstetricia y Ginecología consiste en su inabarcabilidad
a principios de siglo pero a partir de los años 60 la intro-
que comienza a obligar a decantarse por una rama si se
ducción de instrumentos modificados y la iluminación con
quiere dominar Nuestra especialidad ha evolucionado más
fuente de luz fría han llevado a un resurgimiento de la lapa-
en los últimos años que en el resto de los siglos pretéritos.
roscopia que continúa su expansión y ha llevado sus limi-
tes de actuación a casi todo el territorio ginecológico ex- Al ser nuestra materia ahora tan amplia, que reciente-
cluido el cáncer de ovario. Es de prever que todas las mente desde la Comisión Nacional hemos solicitado la am-
intervenciones se realicen en un futuro de forma laparos- pliación a cinco años del periodo de formación del resi-
cópica ayudados de los robots que empiezan a aparecer dente en Obstetricia y Ginecología. La petición no ha sido
en el mercado. aceptada pero deberá serlo tarde o temprano habida
cuenta de que así es en los paises de la unión Europea.
9
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
minares un notable avance. Nuestra Sociedad ya elabora- Las relaciones de nuestra especialidad con la legislatu-
do un documento de consenso sobre ellas. Una conducta ra y judicatura no acaban ahí, sino que son cada vez más
adecuada en medicina fetal tiene que incluir la educación complejas. Modelan nuestras actuaciones, hasta tal punto
maternal necesaria para que la madre sea consciente de de que estamos en riesgo de perder la tocurgia clásica, en
que su conducta durante el embarazo es susceptible de in- favor de la cesárea más fácil de realizar y menos proble-
fluir sobre el desarrollo del feto. mática. Si se ha realizado esta, los jueces no pueden asir-
se a la malhadada sentencia “Condenado por no haber re-
Pero nuestra actuación tiene límites: científicos, éticos,
alizado una cesárea que hubiera evitado los daños”
sociales, laborales y jurídicos. Se ha creado una demanda
creciente de servicios de salud y los cambios científicos y Asertos de este tipo emanados desde los juzgados
tecnológicos obligan a la búsqueda no siempre fácil de una amenazan seriamente a la Obstetricia y el numero de ce-
dimensión cultural y ética capaz de propiciar el éxito en la sáreas sigue aumentando como lo demuestra las últimas
elección. El imparable avance de la tecnología requiere ca- estadísticas perinatales de la SEGO del 2006. Operar cán-
da vez medios más sofisticados de actuación. La profusión ceres ginecológicos que requiere intervenciones arriesga-
científica conduce a la elaboración de complejos índices, das, ya no es una labor segura y pocos se adentran en ese
Nuestra Sociedad tiene editado los más significativos índi- campo. A los residentes que se inician en nuestra especia-
ces prenatales y postnatales y ginecológicos. Regular su lidad hay que enseñarles que es muy probable que a lo lar-
utilidad, su necesidad y su rentabilidad es una necesidad go de su carrera se vean inmerso en alguna demanda. Es
insoslayable y empezar por instaurar unos pocos en todo lo más probable. Deben de prepararse para ello. Forma
el territorio Nacional. Ahí ya debería influir la administración, parte del lote, La “medicina defensiva” puede conducir la
porque la SEGO no tiene capacidad impositiva, pero eso práctica obstétricoginecológica al absurdo en menoscabo
es ya harina de otro costal. Con la política y las Autonomí- de la salud de las pacientes. El “Consentimiento Informa-
as hemos topado. do” es, acorde a la Ley de Autonomía de l paciente, im-
prescindible hoy día para realizar cualquier intervención y
Lo científico, por otra parte, se imbrica profundamente sustituye el antiguo principio de la beneficencia por el de
con las limitaciones éticas. Los ensayos clínicos, el diag- Autonomía del paciente. Nos vemos abocados a una nue-
nóstico prenatal, la reproducción asistida y el derecho a va forma de ejercer la Medicina y habrá que acostumbrar-
morir tienen connotaciones muy problemáticas que justifi- se a los criterios que rigen las nuevas relaciones entre mé-
can cada una por si solas, la existencia de un Comité de dico y paciente. La reserva en el pronóstico, no se puede
ética en nuestra SEGO. En todos los casos se enfrentan asegurar nunca un buen resultado y el incremento de las
dos tipos de principios: por un lado el derecho de la per- explicaciones, detalladas claras según la ley, puede llevar
sona a tomar sus propias decisiones individualmente y sin al, uso continuo del consentimiento informado. Esto impli-
coacciones externas y por otro el derecho de cada socie- ca más tiempo y dinero
dad a proteger la vida humana. Pero no cabe duda que
mientras no se controle todos y cada uno de los aspectos Empujada por la necesidad de utilizar los medios técni-
de los procesos de diagnóstico y de tratamiento, seguirán cos necesarios para el cumplimiento de sus fines, con im-
produciéndose situaciones de controversia en las que la periosa necesidad de especialización en pequeñas parce-
toma de decisiones va a quedar supeditada a la justa elec- las de su actividad, la Medicina grupal ha sustituido a la
ción del médico. Un ejemplo son las técnicas de repro- individual, y las relaciones de confianza entre médico y pa-
ducción asistida: diversos estudios demuestran que en so- ciente han desaparecido para ser sustituidas por las deri-
ciedades industriales del mundo occidental de un 15 a vadas de un mero nexo contractual.
20% de las parejas tienen dificultades para concebir un hi- Nuestra Sociedad de Ginecología creó en su momento
jo sin ayuda médica; aunque la OMS reconoció que la es- unos documentos, los Protocolos, de indiscutible ayuda
terilidad involuntaria era una enfermedad, existen todavía para los ginecólogos y el tiempo ha demostrado que tam-
organismos que no lo consideran así y para los que se les bién para los juristas. Han quedado sancionadas por el
hace difícil entender que ayudar a la reproducción de estas uso. Numerosas recomendaciones que se dieron en aque-
parejas no es manipular la naturaleza, sino optimizar su ca- llos protocolos (tres ecografías durante el embarazo, nu-
pacidad natural de fertilidad. Pero hay límites. Reciente- mero de visitas gestacionales, analíticas a pedir en cada
mente hemos visto en España el caso del nacimiento de un una, etc., han quedado convertidas in factum en ley. Si el
niño en una madre de 67 años. Aunque técnicamente po- médico no cumplió todas las recomendaciones escritas,
sible, y legalmente contemplable, dudosamente puede ob- difícilmente saldrá indemne de un proceso judicial. Sim
tener el respaldo ético y de la razón. Eso sin adentrarnos embargo el reverso no se cumple. Aun que actuar acorde
en la clonación, hibridación o manipulación genética que a protocolo es siempre una garantía, tenemos numerosos
debe ser escrupulosamente legislado. ejemplos en nuestra jurisprudencia actual en que proceder
10
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE ADVENIMIENTO DE LA ESPECIALIDAD. CONCEPTO ACTUAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
“según arte” no ha evitado el tener que pagar cuantiosas desarrollados como subdesarrollados. Los supuestos
indemnizaciones inhabilitación y cárcel. Sigue prevalecien- avances en los métodos diagnósticos y terapéuticos de-
do el principio pro damnato. Parece razonable que el re- ben ser sometidos a rigurosos ensayos antes de su intro-
cién nacido seriamente inhabilitado reciba ayudas, pero no ducción en la práctica clínica. Es de esperar que el interés
es justo que las cargas recaigan sistemáticamente sobre creciente de los obstetras y ginecólogos en las auditorías
los obstetras que hasta ahora hemos pagado siempre la médicas y el intento de satisfacer al paciente, convencerán
factura de los platos rotos con culpa o sin ella. Esto preci- a la opinión pública de la humanidad subyacente, los altos
sa de pronto arreglo o acabaremos con la obstetricia. Las ideales y las actitudes de interés y cuidado de todo aquél
soluciones son difíciles y a veces se propugnan medidas que se casa con esa noble profesión.
que nos hubieran parecido disparatadas hace unos pocos
años.
La evolución se ve definida por todos estos factores, LECTURAS RECOMENDADAS
configurándola por un camino diferente hasta el que ahora De Miguel Sesmero JR. Hitos históricos de la obstetricia desde la
había seguido. Edad media hasta el siglo XIX (1ª parte). Toko-Gin Práct
1995; 54: 38-46.
La ginecología en un futuro próximo será una especia-
De Miguel Sesmero JR. Hitos históricos de la obstetricia desde la
lidad de mujeres para tratar mujeres. Durante casi toda la
Edad media hasta el siglo XIX (2ª parte). Toko-Gin Práct
historia de la humanidad, el parto estuvo en manos de ellas 1995; 54: 86-95.
mismas. Se ayudaron unas a otras al nacimiento de los hi-
Gonzalez Navarro Historia de la Obstetricia y Ginecología Espa-
jos desde tiempos inmemoriales. Es probable que la “in- ñola Tomo I. Madrid 2006
vención” por Chamberlain del fórceps marcara el comien- Hernández Alcántara A. El consentimiento informado. Actualidad
zo de la presencia del hombre en el parto. Su carácter Obstétrico Ginecológica 1995; 7: 9-60.
perecedero en el tiempo parece llegar ya a su fin puesto López Piñero JM. Saber y práctica en la medicina científica mo-
que actualmente más del noventa por ciento de los resi- derna: Historia de la medicina. Edited by Historia 16. Madrid,
dentes que acceden a la formación en nuestro país son 1990, pp. 50-53.
mujeres. El ginecólogo varón comienza a ser un avis raris y O’Dowd MJ, Felipe EE. The History of Obstetrics and Gynaeco-
tiene visado de especie a extinguir. logy. Edited by Parthenon Publishing Group. Casterton Hall,
Carnfort Lancs, 1994.
Los tiempos nuevos requieren adecuaciones oportu-
Ordás J. Nuevas tecnologías en Ginecología y problemas éticos.
nas, para ello es preciso que el obstetra no abandone dos Actualidad Obstétrico Ginecológica 1995; 7: 113-114.
comportamientos capitales: 1) el que se basa en principios
S.E.G.O. Protocolos asistenciales en Ginecología y Obstetricia.
éticos insoslayables y en que la primera satisfacción del Tomo I: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Tomo II: Gineco-
profesional es sentirse satisfecho con su propia concien- logía: ginecología general, endocrinología reproductiva y es-
cia, y 2) el que permite conquistar la confianza de aquellas terilidad, oncología ginecológica. Ed. Comunicación y Servi-
mujeres que tratamos con paciencia y profesionalidad. cio. 1994. Madrid.
S.E.G.O. Protocolos de procedimientos diagnósticos y terapéuti-
Recibimos y buscamos con esperanza solucionar las
cos. Tomo III: Ginecología: ginecología general, endocrinolo-
patologías clásicas y las nuevas con un enfoque más obje- gía reproductiva y esterilidad, oncología ginecológica. Tomo
tivo, científico y humano, pero también lo queremos menos IV: Obstetricia: Medicina materno-fetal. Ed. Comunicación y
judicializado y egoísta, sometido a la aprobación de la gran Servicio. 1995. Madrid.
mayoría, que no impida continuar el progreso y la labor Usandizaga Beguiristain JA. Ética, legalidad y realidad de la asis-
propia del médico en general y del obstetra y ginecólogo tencia perinatal. Anales Españoles de Pediatría 1995; supl.
en particular. 73: S121-122.
Usandizaga Beguiristain JA. Problemas judiciales en el ejercicio
Es imprevisible predecir el futuro, aunque es probable de la especialidad. Prog Obst Gin 1995; 38 (supl. 1): S154-
que el progreso continúe. Las sociedades, los gobiernos y 156.
los profesionales sanitarios deben entre todos determinar Usandizaga JA. Responsabilidad penal y responsabilidad civil: la
cuáles son los métodos para convivir reduciendo al mínimo difícil coyuntura de una profesión “judicializada”. Actualidad
los conflictos y morbilidad existente tanto en los países Obstétrico a.
11
Capítulo 2
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
Royo P, Alcázar JL
13
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Localización de las mejores evidencias para Internet es, sin duda, la primera estación de consulta
responder esa pregunta concreta bibliográfica en nuestro medio, con un marcado predo-
minio anglosajón. Debido a su gran extensión y la
Para buscar las mejores evidencias disponibles que complejidad de su estructura es fundamental el uso
respondan nuestra pregunta, debemos tener en cuenta adecuado de los operadores booleanos (AND, OR,
dos aspectos importantes: NOT...) y de los términos MeSH para una correcta re-
– El tipo o tipos de estudio a consultar que mejor se copilación de la información requerida.
adapta para responder a nuestra pregunta. – EMBASE (la base de datos correspondiente a Excerp-
– Dónde y cómo consultar estos estudios, las fuentes ta Médica, con numerosas citas en otros idiomas dife-
que debemos consultar. rentes al inglés) y LILACS (es la base de datos del La-
tin American and Caribbean of Informatics in Health
No todos los estudios valen para responder las mismas Sciences, creada con la finalidad de compilación y di-
preguntas. Cada tipo de estudio tiene una finalidad y unas fusión de literatura científica médica procedente de es-
limitaciones que debemos conocer en cuanto buscamos la tas áreas geográficas y generalmente no incluida en
mejor evidencia disponible. Si nos centramos en el ámbito otras bases de datos internacionales).
del diagnóstico, la pregunta que nos haríamos podría ser
“¿Qué prueba es mejor, A o B, para detectar una determi- • BASES DE DATOS “PRECRITICADAS”. Según
nada enfermedad? o bien ¿Para detectar esa enfermedad Montaño y Rivas, aquellas fuentes de información de alta
debería solicitar la prueba A o mejor la B?”. En estos casos calidad sobre la efectividad de las intervenciones clínicas,
el mejor tipo de estudio para consultar es el correspon- son clasificadas en cuatro apartados:
diente a los llamados estudios transversales. Si quisiéra- a) Guías de Práctica Clínica Basadas en la Evidencia
mos valorar las consecuencias de una exposición, por (GPCBE), elaboradas de forma sistemática para ase-
ejemplo de un grupo de personas a una sustancia, o inter- sorar a médicos y pacientes en la toma de decisiones
pretar los resultados de una nueva prueba a un conjunto acerca de la atención más adecuada en circunstancias
de pacientes deberíamos acudir a diseños del tipo caso- clínicas concretas. Veánse las elaboradas por: Cana-
control o estudios de cohorte. También podemos pregun- dian Task Force on Preventive Health Care, US Pre-
tarnos: ¿Qué tratamiento de los disponibles hoy día para ventive Services Task Force, Scottish Intercollegiate
una determinada enfermedad es el mejor para esta pa- Guidelines Network (SIGN), National Institute of Clinical
ciente?, ¿Es mejor el tratamiento A o el B para ella?, ¿ Pue- Excellence (NICE), New Zealend Guidelines Network
de evitarle el tratamiento A la enfermedad?. En estos ca- (NZGG), National Health and Medical Research Coun-
sos, los mejores diseños para consultar son los ensayos cil (NHMRC).
clínicos randomizados o bien revisiones sistemáticas de los
mismos. En el ámbito del pronóstico, los estudios de co- b) Informes y textos basados en la evidencia (IBE), se
horte nos pueden responder bien a preguntas del tipo: ¿La trata de documentos que revisan de forma sistemática
exposición a la sustancia X, incrementa el riesgo de tener un determinado tema. Se diferencian fundamentalmen-
la enfermedad V?, ¿Cuál es la probabilidad de morir (en- te de las RS (ver apartado C.) en que responden a más
fermar, recurrir,…) si esta presente el factor de riesgo Z? de una pregunta, y de las GPCBE en que se centran en
En términos de evaluación económica, acudiremos a los la síntesis de la evidencia sin recomendar cursos de ac-
análisis coste-beneficio, coste-efectividad o coste-utilidad, ción concretos. Podemos encontrarlos en los Agency
entre otros. for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence
Reports y en Clinical Evidence.
Una vez sabemos qué tipo de estudio buscar para res-
ponder a nuestra pregunta, debemos encontrarlo en las c) Revisiones Sistemáticas e Informes de Evaluación
fuentes. Internet y las bases de datos, prácticamente la de Tecnologías Sanitarias (RS/IETS). Las RS son el
mayoría online, son nuestra principal fuente de conoci- resultado de aplicar una metodología formal y explícita
mientos actualizados: para localizar, seleccionar, analizar y sintetizar los re-
sultados de las investigaciones sobre una determinada
• BASES DE DATOS GENERALES. Contienen todo
cuestión. Responden a la necesidad de contar con sín-
tipo de estudios (pudiendo acotar los que queremos bus-
tesis no sesgadas toda la evidencia relevante sobre un
car), y sirven bien para búsquedas concretas (originales) o
tema. Los IETS, utilizan como base central las RS, pe-
para hacerse una idea del “background” existente sobre la
ro incorporan otros elementos vinculados a decisiones
cuestión que intentamos responder.
específicas, aplicables a un sistema sanitario concreto,
– MEDLINE. La base de datos de la US Nacional Library como análisis de necesidades, utilización y variabilidad
of Medicine, accesible libremente mediante PubMed en de servicios y evaluaciones económicas. A este grupo
14
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
pertenecen The Cochrane Library, Internacional Net- Si definitivamente el estudio es válido, nos fijaremos a
work of Agencies of Health Technology Assesment (IN- continuación en los resultados. La “utilidad” que nos pro-
ATHA) y Database of Abstracts of Rewiews os Effecti- porcionan éstos debemos testearla conforme a las exigen-
veness (sólo las revisiones sistemáticas evaluadas). cias bioestadísticas que The Evidence Based Medicine
d) Resúmenes Estructurados de Documentos Filtra- Working Group propone en sus guías. El residente de gi-
dos (REDF), los REDF son resúmenes estructurados necología debe manejar con soltura los conceptos de
de estudios primarios o de los diferentes tipos de do- magnitud y precisión estadísticas, el valor de p, los interva-
cumentos mencionados anteriormente (GPCBE, IBE, los de confianza, los errores alfa y beta…, fundamentales
RS, IETS) que previamente han sido sometidos a un para calibrar la aplicabilidad clínica de los resultados con-
doble filtro: la importancia clínica de los resultados que sultados.
comunican y la credibilidad de de los mismos (validez El proceso de evaluación crítica y apreciación de la
de la metodología utilizada para alcanzar dichos resul- evidencia es costoso y requiere formación y práctica, que
tados). Revistas como ACP Journal Club, Bandolier, debe irse adquiriendo paulatinamente, desde las faculta-
Evidence Based Medicine, EB Obstetrics and Gynae- des de medicina y creciendo a lo largo de toda nuestra ca-
cology..., o Servicios de Respuestas (CCE, ATTRACT, rrera profesional, dado que no es una concepción estáti-
etc.). ca de la medicina, si no que permanece en constante
evolución. No obstante, para facilitar esta tarea existen,
Valoración y evaluación crítica de la entre otros, los denominados “niveles de evidencia y de
evidencia. Determinar la validez y utilidad fuerza de recomendación” publicados por el US Preventi-
de los resultados para nuestra necesidad ve Services Task Force, usando la metodología adaptada
del Canadian Task Force on Preventive Health Care. Este
A pesar de la gran proliferación de artículos, pocos son organismo esta constituido por un grupo de expertos no
relevantes o presentan una metodología rigurosa, por tan- gubernamentales de diferentes especialidades como Me-
to la estimación crítica de la validez, utilidad y aplicabilidad dicina de familia, Medicina interna, Obstetricia y Ginecolo-
clínica de sus resultados es fundamental: es el paso don- gía, Pediatría y Medicina Preventiva, todos con el aborda-
de decidimos si la literatura seleccionada nos puede ayu- je crítico de la investigación clínica. La Task Force hizo
dar o no a responder la pregunta que nos realizamos al recomendaciones basadas estrictamente en evidencias
principio, antes de aplicar los resultados a nuestros pa- científicas de eficacia y no en opiniones de expertos o en
cientes. Para realizar esta tarea, contamos con la ayuda de la práctica clínica prevaleciente y clasificó en forma des-
guías de lectura crítica elaboradas por The Evidence Based cendente la jerarquía de la evidencia y de la fuerza de la
Medicine Working Group, y publicadas en la revista JAMA
recomendación.
(The Journal of the American Medical Association).
Usando esta gradación la ACOG (American College of
La evaluación de la validez (interna) revela la calidad y
Obstetricians and Gynaecologists) evalúa la evidencia y re-
la presencia de sesgos en el estudio que estamos consul-
comendación de sus guías de práctica clínica. Actualmen-
tando. Existen una serie de ítems para esta evaluación en
te muchos artículos disponibles ya proporcionan esta in-
función del tipo de diseño de estudio. Por ejemplo, para
formación en su texto original, siendo muy útil para el
estudios que versen sobre prevención, pronóstico o trata-
residente de ginecología, tanto por el ahorro de tiempo que
miento, se consideran válidos aquellos en los que se cuen-
supone esta información a priori como por la confiabilidad
te con un seguimiento de al menos el 80%, o bien, en los
que se deposita en el contenido del texto:
referentes a diagnóstico, se considera que la existencia de
un “gold standard”, para comparar otra prueba, es im- – Nivel I. Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo
prescindible así como la evaluación de resultados, al me- clínico bien diseñado y adecuadamente distribuido en
nos, por doble ciego. Así podemos configurar una valora- forma aleatoria.
ción global de la validez interna y decidir si seguimos
– Nivel II-1. Evidencia obtenida de un ensayo clínico bien
contando o no con la información que nos proporciona el
diseñado sin distribución aleatoria.
estudio.
– Nivel II-2. Evidencia obtenida de un estudio de casos
Todos estos ítems están compilados en las denomina-
y controles o de cohorte bien diseñados, preferente-
das “planillas de lectura crítica” que recogen una lista de
mente de más de un centro o grupo de investigación.
preguntas a través de las cuales podemos cuantificar la
calidad de cada tipo de estudio. En Internet podemos en- – Nivel II-3. Evidencia obtenida de un estudio transver-
contrar algunas de las usadas en nuestro medio como son sal. Los estudios de investigación no controlados tam-
las de CASPE y SIGN50. bién podrían considerarse dentro de este nivel.
15
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Nivel III. Opiniones de autoridades respetadas con ba- fortaleza de sus recomendaciones y el nivel de evidencia de
se en la experiencia clínica, estudios descriptivos e in- las referencias bibliográficas de los boletines, diferenciando
forme de casos o de comités de expertos. los referentes a obstetricia y a ginecología. De los 55 bole-
tines revisados, se obtuvieron 438 recomendaciones, de las
La mejor evidencia es el nivel I que proviene de por lo
cuales el 29% fueron nivel A, el 33% nivel B y el 38% nivel
menos un ensayo clínico aleatorio y así sucesivamente.
C. De las 3953 citas bibliográficas de los boletines, el 17%
Los meta-análisis y revisiones sistemáticas se clasifican fueron nivel I, el 46% nivel II y el 34% nivel III. Además se re-
de acuerdo a la calidad de los estudios en los cuales los vela un dato diferencial importante: las recomendaciones
análisis fueron basados; por ejemplo, grado I si el meta- nivel A fueron significativamente mayores en los boletines
análisis agrupó adecuadamente estudios controlados ale- relativos a ginecología (23) que a obstetricia (32), respecti-
atorios. vamente un 37% frente a un 23% y odds ratio de 1.95 con
La fortaleza de la recomendación de la evidencia para intervalo de confianza al 95% de 1.28, 2.96. Las recomen-
o en contra de las intervenciones preventivas las clasifica daciones nivel B y C fueron similares en ambas áreas. Una
de la siguiente manera: de las explicaciones que el autor desarrolla en el estudio
alude a la mayor facilidad de realización de ensayos clínicos
a) Existe buena evidencia para apoyar la recomendación. aleatorizados en pacientes no embarazadas.
b) Existe poca evidencia para apoyar la recomendación. Aamir Khan et al., publicaron otro estudio, también en
c) Existe evidencia insuficiente para apoyar la recomen- marzo de 2006, dónde analizaron las tasas de evidencia en
dación. la asistencia obstétrico-ginecológica de un hospital tercia-
rio británico. La muestra de sujetos a estudio fue de 325
d) Existe poca evidencia para excluir la recomendación.
pacientes ingresados, recogidos prospectivamente entre
e) Existe buena evidencia para excluir el procedimiento o 1998 y 1999. Se recopilaron los principales procedimien-
recomendación. tos diagnósticos o de intervención al que fue sometido ca-
da paciente ingresado y posteriormente, varios revisores
Aplicación de los resultados de esa se encargaron de buscar la mejor evidencia disponible pa-
ra cada procedimiento, clasificándola en tres grados:
valoración a nuestra práctica clínica diaria
A) Cuidados basados en ensayos clínicos aleatorizados.
No debemos perder de vista que en medicina lo principal
es el paciente, el paciente individualizado. La consideración B) Cuidados basados en estudios prospectivos de cohor-
global de todas las circunstancias que rodean al paciente es te no randomizados, estudios grandes comparativos
necesaria para obtener el beneficio del mismo. La experiencia de tipo retrospectivo y estudios metodológicamente
clínica, las expectativas y preferencias de ese paciente nunca correctos basados en investigación básica o biológica
deben ser sustituidas por “un valor de p favorable”. La MBE dónde los ensayos clínicos controlados eran innecesa-
es un arma mas que debemos integrar en el “arte” que supo- rios o no éticos.
ne una buena práctica clínica. y solamente en estas condicio- C) Cuidados sin base de evidencia consistente.
nes la validez interna de los estudios proporciona una validez
externa, es decir, una aplicabilidad clínica a los resultados. De las 325 admisiones, 135 (42%) recibió cuidados
grado A, 157 (48%) grado B y 33(10%) grado C. El estudio
termina concluyendo que el 90% de la actividad obstétrico
¿PRACTICAMOS OBSTETRICIA ginecológica proporcionada se basa en una evidencia sus-
tancial. Además hace referencia a otros estudios del mis-
Y GINECOLOGIA BASADA mo tipo realizados para otras especialidades médicas, os-
EN LA EVIDENCIA? cilando la asistencia basada en la evidencia desde un 77%
en cirugía torácica hasta un 97% en anestesiología.
¿Se realiza una práctica de la Obstetricia y Ginecología
basada en la evidencia?. ¿Qué actuaciones son las más y
menos “evidenciadas”? A continuación, exponemos algu-
nas de las respuestas encontradas en la literatura.
LECTURAS RECOMENDADAS
Abalos E, Carroli G, Mackey ME. The tools and techniques of evi-
En un estudio publicado en el American Journal of Obs-
dence-based medicine. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
tetrics and Gynecology en marzo de 2006, se revisaron los 2005; 19(1): 15-26.
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metodología propuesta por el US Preventive Services Task bas (Evidence-based Medicine). JANO (EMC) 1997; LIII
Force, entre los años 1998 y 2004, analizando el grado de (1218): 71-72.
16
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA RESIDENTES DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Chauhan SP, Berghella V, Sanderson M, Magann EF, Morrison Motaño Barrientos A, Rivas Agüayo MD. Algunas consideracio-
JC. American College of Obstetricians and Gynecologists nes sobre la aplicabilidad de la MBE y la toma racional de de-
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17
Capítulo 3
BIOÉTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Martinez García MT, Iniesta Doñate MD, Usandizaga Elio R
19
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
20
BIOÉTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
razones de interés público o con motivo de la asisten- En España existe desde 1985 (Ley Orgánica 9/1985,
cia sanitaria. de 5 de julio 1985 que modifica el artículo 417 bis del Có-
digo Penal) una ley que permite la despenalización del
6. Todo profesional que interviene en la actividad asisten-
aborto en tres circunstancias:
cial está obligado no sólo a la correcta prestación de
sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de «1. No será punible el aborto practicado por un médico, o
información y de documentación clínica, y al respeto de bajo su dirección, en centro o establecimiento sanita-
las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el rio, público o privado, acreditado y con consentimiento
paciente. expreso de la mujer embarazada, cuando concurra al-
guna de las circunstancias siguientes:
7. La persona que elabore o tenga acceso a la informa-
ción y la documentación clínica está obligada a guardar 1.ª Que sea necesario para evitar un grave peligro pa-
la reserva debida.” ra la vida o la salud física o psíquica de la emba-
razada y así conste en un dictamen emitido con
Esta ley, en su artículo 3 define el Consentimiento In- anterioridad a la intervención por un médico de la
formado como “la conformidad libre, voluntaria y conscien- especialidad correspondiente, distinto de aquél
te de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus fa- por quien o bajo cuya dirección se practique el
cultades después de recibir la información adecuada, para aborto. En caso de urgencia por riesgo vital para
que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. la gestante, podrá prescindirse del dictamen y del
También se recoge que el consentimiento será verbal por consentimiento expreso.
regla general; sin embargo, se prestará por escrito en los 2.ª Que el embarazo sea consecuencia de un hecho
casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos constitutivo de delito de violación del artículo 429,
diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplica- siempre que el aborto se practique dentro de las
ción de procedimientos que suponen riesgos o inconve- doce primeras semanas de gestación y que el
nientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre mencionado hecho hubiese sido denunciado.
la salud del paciente. El paciente podrá revocar libremente
3.ª Que se presuma que el feto habrá de nacer con
por escrito su consentimiento en cualquier momento.
graves taras físicas o psíquicas, siempre que el
aborto se practique dentro de las veintidós prime-
ras semanas de gestación y que el dictamen, ex-
BIOÉTICA EN OBSTETRICIA presado con anterioridad a la práctica del aborto,
La Bioética debe estar presente en todas las especiali- sea emitido por dos especialistas del centro o es-
dades médicas, pero es la Obstetricia y Ginecología una tablecimiento sanitario, público o privado, acredi-
de la que más problemas puede plantear; esto es debido tado al efecto, y distintos de aquél por quien o ba-
a que su ámbito de actuación se centra en gran medida en jo cuya dirección se practique el aborto.
los procesos biológicos del principio y fin de la vida. A con- 2. En los casos previstos en el número anterior, no será
tinuación vamos a repasar algunos de los aspectos que punible la conducta de la embarazada aún cuando la
más problemas nos pueden plantear en la práctica diaria. práctica del aborto no se realice en un centro o esta-
Nuestra intención no puede ser dar soluciones definitivas, blecimiento público o privado acreditado o no se hayan
sino plantear los aspectos conflictivos y las distintas ten- emitido los dictámenes médicos exigidos.»
dencias enfrentadas. En los casos en los que exista una ley
De estas tres circunstancias, la relacionada con la sa-
que regule los modos de actuación, expondremos los artí-
lud materna es la que acoge a la inmensa mayoría de IVEs
culos fundamentales, con algunos comentarios cuando
en España. El hecho de incluir criterios tan amplios como
parezca pertinente.
salud física o psíquica de la embarazada, permite una in-
terpretación muy laxa y discutible. La introducción de la
Interrupción voluntaria del embarazo (IVE) “salud psíquica” como causa de despenalización plantea la
El aborto se define como la interrupción del embarazo, dificultad de precisar qué es la “salud psíquica” y cuando
espontánea o provocada, antes de que el feto alcance la se pone en peligro.
viabilidad, estimada hoy en día alrededor de la semana 22. La posibilidad de IVE por malformación fetal es, asimis-
Las posturas éticas frente a la interrupción voluntaria del mo, un arma de doble filo. No hay que olvidar que, a pesar
embarazo son muy variadas. Existen opiniones que van de los grandes avances en el diagnóstico prenatal, tanto
desde el rechazo absoluto hasta la aceptación bajo cual- mediante marcadores ecográficos (ecografía de alta reso-
quier circunstancia, así como situaciones intermedias en lución) como mediante técnicas invasivas, no siempre so-
las que es aceptado sólo en determinados casos. mos capaces de identificar las malformaciones o incluso el
21
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
diagnóstico de éstas es tardío. Existen determinados ha- eficacia de la AE en situaciones potencialmente conflicti-
llazgos ecográficos altamente sugestivos de malformación, vas, como son la agresión sexual o el uso de fármacos te-
mientras que otros son meros signos de sospecha. Por ratógenos en el momento de la relación sexual desprotegi-
otra parte es necesario tener en cuenta la repercusión que da.
dicha malformación tendrá en el neonato así como la gra-
El componente farmacológico para la AE aprobado en
vedad de la misma.
España es el levonorgestrel. Actúa mediante diferentes
Con respecto a las técnicas invasivas convendría pre- mecanismos como son: impedir la ovulación, producir
cisar que en determinados casos no sabemos la repercu- cambios en el endometrio que impidan la implantación y
sión de algunas alteraciones cromosómicas sobre el des- por último dificultar el paso de los espermatozoides por al-
arrollo de un ser humano, como por ejemplo, las teraciones en el moco cervical.
traslocaciones balanceadas.
El problema ético de la AE radica en decidir el momen-
La importancia de cada malformación depende del va- to a partir del cual se considera al embrión un ser humano:
lor relativo que le den los padres y de la información que antes o después de la implantación. Algunos autores apo-
reciban por parte de los profesionales. Es evidente que el yan que la vida humana empieza con el embarazo y éste
diagnóstico prenatal de muchas malformaciones, como con la implantación del embrión en el útero, y por lo tanto,
por ejemplo la aquiria (ausencia de mano) puede ser moti- cualquier manipulación antes de la implantación es ética-
vo de aborto para una pareja mientras que para otra no. mente admisible, pues no se estaría actuando sobre un ser
Otra situación éticamente conflictiva es la embriorre- humano en desarrollo, sino sobre lo que ellos denominan
ducción en los casos de gestaciones múltiples, cuando un preembrión.
uno de los fetos presenta una malformación, o bien para Por otra parte, es preciso hacer mención a la posibili-
disminuir los riesgos, o por el deseo de los padres de que dad de objeción de conciencia tanto por parte del ginecó-
sea una gestación única. logo como del farmacéutico.
Finalmente, nunca hay que olvidar el derecho del médi-
co a la objeción de conciencia, ante la práctica o colabo- Gestaciones pretérmino/viabilidad
ración en un aborto, aunque éste sea legal.
En los últimos años, debido a cambios epidemiológi-
cos, como por ejemplo la mayor edad de las mujeres en el
Consejo genético momento de la gestación, su actividad laboral o el des-
La OMS define el consejo genético como un servicio de arrollo de las técnicas de reproducción asistida con el au-
salud individual o familiar orientado a facilitar las decisiones mento del número de embarazos múltiples, se ha asistido
de la pareja sobre la reproducción, basadas en la com- a una progresión de las tasas de prematuridad. Además de
prensión y el conocimiento del riesgo de ocurrencia o re- las diversas consecuencias sobre la salud de la madre y
currencia de una afección genética en su descendencia. del feto que lleva aparejadas el nacimiento antes de las 37
En su práctica diaria, es necesaria la participación de un semanas de gestación, tales como las elevadas tasas de
equipo multidisciplinar que agrupe a genetistas, obstetras, morbimortalidad perinatal (la prematuridad es la principal
pediatras, psicólogos y en ocasiones a otros especialistas. causa de morbilidad y mortalidad neonatal en todo el mun-
do) y morbilidad de la mujer embarazada, habría que aña-
El consejo genético lleva implícito otros problemas éti- dir el importante consumo de recursos sanitarios que su-
cos como son el aborto, el diagnóstico preimplantacional y pone. De todos los neonatos supervivientes, el 25% nacen
prenatal. Por ejemplo en el caso de parejas que consultan por debajo de la semana 37 y hasta el 45% de éstos na-
por enfermedades de transmisión genética ligadas el sexo, cen antes de la semana 32 y requerirán múltiples cuidados
el primer dilema ético surge de la necesidad de seleccionar en el momento del nacimiento y primer mes de vida, así
el sexo fetal, o de hacer un diagnóstico preimplantacional. como educación especial durante el primer año de educa-
ción primaria. Según Smith et al, por cada niño nacido de
Anticoncepción emergencia (AE) bajo peso (menos 2.500 g) los costes sanitarios en el pri-
mer año de vida se estiman en alrededor de 40.000 euros.
La AE puede definirse como la utilización de fármacos
o procedimientos diversos para evitar un embarazo des- Los avances realizados en los últimos años en relación
pués de una relación sexual no protegida, es decir, cuan- a la medicina neonatal han determinado un aumento en la
do se considera que existe riesgo de un embarazo no de- supervivencia de neonatos que antes fallecían irremedia-
seado, por no haber utilizado un método anticonceptivo o blemente. Sin embargo, ha surgido un debate en relación
por fallo del mismo. Es importante resaltar la importancia y al tratamiento de los recién nacidos críticos, pues aun
22
BIOÉTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
23
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En la práctica diaria, el obstetra se encuentra ante la resolver los problemas legales que de este tipo de prácti-
frecuente indicación de amniocentesis por ansiedad ma- cas se derivan. A continuación hemos recogido algunos de
terna en pacientes de bajo riesgo. En realidad, no debe los aspectos más relevantes de esta Ley.
realizarse una prueba de DP si no existe una indicación es-
1. A los efectos de esta Ley se entiende por preembrión
trictamente médica. Es en este tipo de situaciones donde
el embrión in vitro constituido por el grupo de células
el principio de autonomía del paciente se enfrenta al del
resultantes de la división progresiva del ovocito desde
médico. Así mismo, puede suceder que una pareja solicite que es fecundado hasta 14 días más tarde.
una técnica de DP, aunque ante un diagnóstico de cromo-
2. Se prohíbe la clonación en seres humanos con fines re-
somopatía no vaya a interrumpir la gestación. Es importan-
productivos.
te saber que la pareja tiene derecho a conocer su situación
independientemente de la decisión que tome después. 3. Las técnicas de reproducción asistida se realizarán so-
lamente cuando haya posibilidades razonables de éxi-
to, no supongan riesgo grave para la salud, física o psí-
Cesárea electiva
quica de la mujer, o la posible descendencia y previa
Son innegables los beneficios que aporta la operación aceptación libre y consciente de su aplicación por par-
cesárea ante determinados problemas obstétricos, tanto te de la mujer, que deberá haber sido anterior y debi-
para la salud materna como para la fetal. Sin embargo, de- damente informada de sus posibilidades de éxito, así
bido a la reciente medicina defensiva, la comodidad de un como de sus riesgos y de las condiciones de dicha
parto programado, y la menor experiencia por parte de los aplicación.
profesionales más jóvenes en otras técnicas tocúrgicas, la 4. En el caso de la fecundación in vitro y técnicas afines,
operación cesárea se ha convertido en técnica amplia- sólo se autoriza la transferencia de un máximo de tres
mente utilizada en nuestros días, llegando a tasas por en- preembriones en cada mujer en cada ciclo reproducti-
cima del 20% de los partos. El aumento progresivo de la vo.
tasa de cesáreas es un motivo de preocupación en el co- 5. La aceptación de la aplicación de las técnicas de re-
lectivo de obstetras. producción asistida por cada mujer receptora de ellas
Entre los inconvenientes de la cesárea están una mor- quedará reflejada en un formulario de consentimiento
talidad materna de 2 a 4 veces superior a la del parto va- informado en el que se hará mención expresa de todas
ginal, una morbilidad de 5 a 10 veces más alta, además de las condiciones concretas de cada caso en que se lle-
un coste económico superior. El parto vaginal conlleva ve a cabo su aplicación.
múltiples beneficios para el feto, tanto a nivel pulmonar (fa- 6. La mujer receptora de estas técnicas podrá pedir que
voreciendo la respiración extrauterina) como a nivel sisté- se suspenda su aplicación en cualquier momento de su
mico por el aumento en el flujo de determinados órganos realización anterior a la transferencia embrionaria, y di-
vitales. cha petición deberá atenderse.
El principal problema ético planteado sería la solicitud 7. La donación de gametos y preembriones para las fina-
de cesárea por parte de la gestante o su entorno sin una lidades autorizadas por esta Ley es un contrato gratui-
clara indicación obstétrica. Como se ha mencionado ante- to, formal y confidencial concertado entre el donante y
riormente, sería preciso sopesar los beneficios y los riesgos el centro autorizado.
asociados en la situación concreta de cada paciente. Por 8. La donación sólo será revocable cuando el donante
tanto debemos ser objetivos y tener claro si está indicado precisase para sí los gametos donados, siempre que
o no y actuar en consecuencia, sin dejarnos influir por la en la fecha de la revocación aquéllos estén disponibles.
presión a la que nos someta la paciente y por los posibles A la revocación procederá la devolución por el donan-
problemas jurídicos que se puedan derivar. te de los gastos de todo tipo originados al centro re-
ceptor.
9. La donación nunca tendrá carácter lucrativo o comer-
BIOÉTICA EN GINECOLOGÍA cial. La compensación económica resarcitoria que se
pueda fijar sólo podrá compensar estrictamente las
Técnicas de reproducción asistida molestias físicas y los gastos de desplazamiento y la-
Debido al auge en las últimas décadas de las técnicas borales que se puedan derivar de la donación y no po-
de reproducción asistida (TRA), surge la necesidad de re- drá suponer incentivo económico para ésta.
gular todos estos procedimientos. En España reciente- 10. El número máximo autorizado de hijos nacidos en Es-
mente se emitió la Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre téc- paña que hubieran sido generados con gametos de un
nicas de reproducción humana asistida, con el fin de mismo donante no deberá ser superior a seis. A los
24
BIOÉTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
efectos del mantenimiento efectivo de ese límite, los pondiente, y se pudieran demostrar de manera feha-
donantes deberán declarar en cada donación si han re- ciente las actuaciones llevadas a cabo con el fin de ob-
alizado otras previas, así como las condiciones de és- tener dicha renovación sin obtener la respuesta reque-
tas, e indicar el momento y el centro en el que se hu- rida, los preembriones quedarán a disposición de los
bieran realizado dichas donaciones. centros en los que se encuentren crioconservados, que
11. Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad podrán destinarlos conforme a su criterio a cualquiera
de obrar podrá ser receptora o usuaria de las técnicas de los fines citados, manteniendo las exigencias de
reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su confidencialidad y anonimato establecidas y la gratui-
consentimiento escrito a su utilización de manera libre, dad y ausencia de ánimo de lucro.
consciente y expresa. La mujer podrá ser usuaria o re- Con esta nueva Ley quedan resueltos algunos proble-
ceptora de las técnicas reguladas en esta Ley con in- mas legales asociados a las TRA, aunque todavía siguen
dependencia de su estado civil y orientación sexual. existiendo aspectos éticos sin resolver. Por ejemplo no es-
12. En la aplicación de las técnicas de reproducción asisti- tá definido en la Ley el número máximo de ciclos de FIV/IA
da, la elección del donante de semen sólo podrá reali- a los que puede someterse una paciente, como tampoco
zarse por el equipo médico que aplica la técnica, que la edad máxima de las mujeres a las que se realizan dichas
deberá preservar las condiciones de anonimato de la técnicas. Igualmente, el término de “riesgo grave para la
donación. En ningún caso podrá seleccionarse perso- salud, física o psíquica, de la mujer o la posible descen-
nalmente el donante a petición de la receptora. En to- dencia” es un concepto poco conciso que permite inter-
do caso, el equipo médico correspondiente deberá pretaciones subjetivas.
procurar garantizar la mayor similitud fenotípica e inmu-
Del mismo modo, un punto importante que queda sin
nológica posible de las muestras disponibles con la
resolver sería el futuro de los preembriones criopreserva-
mujer receptora.
dos; teniendo en cuenta un criterio anatomo-fisiológico del
13. Los preembriones sobrantes de la aplicación de las
desarrollo, se puede definir como estado pre-embrionario
técnicas de fecundación in vitro que no sean transferi-
desde la primera división celular hasta los 14 días después
dos a la mujer en un ciclo reproductivo podrán ser crio-
del inicio del proceso de fertilización, y estado embrionario,
conservados en los bancos autorizados para ello. La
desde el día 15 hasta el final de las 8 semanas después de
crioconservación de los ovocitos, del tejido ovárico y
la fertilización. En base a este principio, queda en parte re-
de los preembriones sobrantes se podrá prolongar
suelto el dilema ético de los embriones congelados, pues-
hasta el momento en que se considere por los respon-
to que los consideraríamos pre-embriones.
sables médicos, con el dictamen favorable de especia-
listas independientes y ajenos al centro correspondien-
te, que la receptora no reúne los requisitos Pacientes oncológicos/terminales
clínicamente adecuados para la práctica de la técnica En el campo de la oncología ginecológica nos pode-
de reproducción asistida. Los diferentes destinos posi- mos encontrar con pacientes terminales, donde es muy
bles que podrán darse a los preembriones crioconser- importante el manejo correcto, tanto del dolor como del
vados, así como, en los casos que proceda, al semen, resto de síntomas acompañantes.
ovocitos y tejido ovárico crioconservados, son: a) su
utilización por la propia mujer o su cónyuge; b) la do- Para definir a un paciente como terminal deben concu-
nación con fines reproductivos; c) la donación con fines rrir una serie de factores: la enfermedad debe estar en fa-
de investigación, y d) el cese de su conservación sin se avanzada y progresiva, sin respuesta a tratamientos es-
otra utilización. En el caso de los preembriones y los pecíficos y con pronóstico de vida inferior a 6 meses. Esta
ovocitos crioconservados, esta última opción sólo será situación produce un gran impacto emocional en el pa-
aplicable una vez finalizado el plazo máximo de con- ciente y su entorno (tanto familia como equipo terapéutico)
servación establecido en esta Ley sin que se haya op- relacionado con el final de la vida. Esta situación compleja
tado por alguno de los destinos mencionados en los produce una gran demanda de atención y de soporte, a los
apartados anteriores. que debemos responder adecuadamente.
14. En el caso de los preembriones, cada dos años, como El manejo adecuado de estos pacientes se basa en
mínimo, se solicitará de la mujer o de la pareja proge- una atención integral e individualizada, que incluya aspec-
nitora la renovación o modificación del consentimiento tos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Cualquier
firmado previamente. Si durante dos renovaciones con- decisión debe basarse en el principio de autonomía, es de-
secutivas fuera imposible obtener de la mujer o de la cir, toda medida terapéutica debe decidirse en conjunto
pareja progenitora la firma del consentimiento corres- con el paciente. En los pacientes terminales la finalidad de
25
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
los tratamientos no es curativa, si no de alivio de los sínto- nifestado en el curso del desarrollo y asociado a una altera-
mas. No hay que olvidar que el enfermo y la familia son la ción de los componentes adaptativos. Los problemas en re-
unidad a tratar, el entorno familiar es fundamental ya que lación a la sexualidad de los deficientes mentales en este
supone el principal apoyo del enfermo. aspecto han crecido en los últimos años debido al aumen-
to de la esperanza de vida de las personas con deficiencia,
La “distanasia” proviene del griego, que significa
a su integración en la sociedad, y a la violencia que existe
“muerte difícil o angustiosa”. En la ética se utiliza para indi-
en la actualidad en muchas ciudades. Todo esto hace que
car el uso de tratamientos que no hacen sino prolongar la
los padres y educadores estén preocupados por la posibili-
vida biológica del paciente. Es probable que el concepto
dad de embarazos no deseados, y soliciten la esterilización.
de obstinación terapéutica, introducido por los doctores
Sans Sabrafen y Abel Fabre, sea más adecuado para defi- Son múltiples los requisitos necesarios para aceptar la
nir esta situación. esterilización de una deficiente mental, entre ellos son im-
portantes el correcto diagnóstico de la deficiencia mental
La obstinación terapéutica puede estar causada por
irreversible y la no existencia de otros métodos que pue-
múltiples factores, entre los que destaca el convenci-
dan resultar más eficaces y sencillos.
miento por parte de algunos médicos de que la vida bio-
lógica debe prolongarse al margen de la calidad de vida
que ofrezca. Es posible que en algunos casos el médico
esté más centrado en la técnica a usar que en lo que de-
ANEXO
mande el enfermo o sus familiares. Por muchos motivos Historia de la Comisión de Bioética de la
(presión familiar, política, edad del paciente, prestigio del SEGO: Prof. J. González-Merlo
profesional...) el médico se resiste al fracaso terapéutico
y a la muerte del paciente, haciendo uso de diversos tra- La Comisión de Bioética de la SEGO fue creada en el
tamientos más o menos agresivos que no aportan ningu- año 1997 por iniciativa, fundamentalmente, de Luis Cabe-
na mejoría a un paciente ya terminal. No hay que olvidar ro, presidente, a la sazón, de la Sociedad Española de Gi-
que en muchas ocasiones la presión ejercida por el en- necología y Obstetricia. La primera sesión de constitución
torno familiar del paciente conlleva actitudes y conductas de la Comisión tuvo lugar el 16 de mayo de 1997, en ella
distanásicas. quedaron ratificados como presidente J. González-Merlo;
como vocales J. Martínez-Pereda, magistrado del Tribunal
El quehacer profesional se fundamenta en los cuatro
Supremo, F. Abel Fabre, experto en Bioética, S. Mateu
principios de la Bioética: Justicia, No Maleficencia, Benefi-
Sánchez, representante del Ministerio de Sanidad y los gi-
cencia y Autonomía. El paciente tiene derecho a decidir so- necólogos C. Cuadrado Mangas, F. Vergara Sánchez, J.
bre lo que se le hace, por tanto el médico debe aportar una Zamarriego Crespo y L. San Frutos Llorente, este último
adecuada información. Pero es evidente que debemos de- como secretario.
terminar una jerarquía entre estos principios de manera
que cuando entran en conflicto a la hora de tomar una de- La creación de la Comisión de Bioética de la SEGO se
cisión sepamos cuál debe prevalecer. Otro punto de con- propuso ante las posibles alternativas éticas que podrían
troversia aparecería cuando nuestros valores entran en originarse por los importantes e incesantes avances habi-
conflicto con los del paciente, ya que el concepto bueno- dos en los últimos años en la Ginecología y Obstetricia tan-
malo, salud-enfermedad y beneficio-daño a veces no es to en la investigación, como en la asistencia al paciente.
idéntico para cada persona. Por último mencionar el con- Particularmente si tenemos en cuenta que los avances
cepto de Voluntad Anticipada, que proporciona al enfermo técnicos y científicos suelen ir por delante de la legislación.
la capacidad de decidir sobre su futuro cuando ya no pue- Se establecieron como funciones de la Comisión:
da expresar su voluntad.
1. Asesorar éticamente en decisiones puntuales clínicas y
sanitarias.
Esterilización
2. Formular orientaciones de actuación en situaciones clí-
La esterilización es la anulación definitiva de la función nicas y sanitarias habituales, que planteen problemas
reproductora, que se consigue mediante intervenciones éticos.
quirúrgicas sobre el aparato genital. Un problema ético 3. Tomar posicionamientos en situaciones concretas por
asociado a la esterilización se produce en el caso de las su especial conflictividad.
pacientes con deficiencia mental.
4. Elaborar protocolos de actuación para situaciones clí-
La OMS define a los deficientes mentales como indivi- nicas y sanitarias habituales, que planteen problemas
duos con una capacidad intelectual inferior a la media, ma- éticos.
26
BIOÉTICA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
5. Organizar programas, cursos y otras actividades for- – Consideraciones éticas sobre la cesárea.
mativas en el ámbito de la bioética. – Aspectos bioéticos en la asistencia al nacido de bajo
En consonancia con lo expuesto anteriormente, la Co- peso. En su confección intervinieron dos expertos ex-
misión de Bioética ha intentado fomentar el conocimiento ternos, E. Fabre González y J. Arizcun Pineda, además
y la difusión de la bioética. Para ello ha organizado una se- de los miembros de la comisión.
rie de mesas redondas, 14 en total, en distintas ciudades – Ética del tratamiento hormonal sustitutivo con estróge-
españolas: Sevilla, Málaga, Zaragoza, Cádiz, Oviedo, Bil- nos y gestágenos, en el que también intervino un ex-
bao, Madrid, Barcelona, Valencia, Santander, Palma de perto externo, J.L. Dueñas.
Mallorca, Santiago de Compostela, Alicante y Tenerife. Las – Bioética y reproducción asistida.
mesas redondas estaban constituidas por varios miembros – Recursos necesarios en la mejora de la salud pública
de la comisión y destacados ginecólogos de las ciudades en Obstetricia y Ginecología. Para la confección de es-
en que se desarrollaban. En dichas mesas se trataron con- te documento se tuvo en cuenta las sugerencias de un
ceptos básicos de bioética y se discutieron aspectos bioé- grupo de médicos expertos en la materia.
ticos de casos prácticos. En general estas reuniones tuvie-
ron gran éxito. La Comisión de Bioética también ha realizado informes
a algunas entidades que se lo solicitaron.
Durante los días 23 y 24 de octubre de 1998 se cele-
bró en Madrid la reunión “Jornadas de Bioética en Obste- En los seis primeros años de existencia de la Comisión,
tricia y Ginecología”, en las que se trataron fundamental- dos miembros C. Cuadrado Mangas y L. San Frutos Llo-
mente lo siguientes temas: principios éticos del rente renunciaron a sus puestos y en su lugar fueron nom-
diagnóstico prenatal, ética de la esterilización voluntaria y brados C. Coll, D. Álvarez y R. Usandizaga.
esterilización de deficientes mentales, aspectos éticos y le- En Octubre de 2003, el presidente J. González-Merlo
gales de la clonación, ética de la asistencia clínica y bioéti- renunció, por razones personales, a la dirección de la Co-
ca, ginecología y sociedad. También se presentaron co- misión. A partir de esa fecha, J. Zamarriego fue nombrado
municaciones libres. Estas jornadas tuvieron una gran presidente. El resto de la comisión está compuesto por L.
asistencia, lo que motivó un importante e interesante Cabero, vicepresidente, R. Usandizaga, secretario, F. Abel,
debate. J. Martínez-Pereda, C. Cuadrado, J. Martínez-Salmeán, A.
Herruzo, E. Cabrillo y E. Fabre, vocales.
Durante los días 7, 8 y 9 de junio de 2000, la Comisión
de Bioética, en colaboración con el Departamento de Far- Desde entonces se ha publicado un nuevo documen-
macología, dirigido por el profesor Cecilio Álamo González, to:
organizó un Curso de Extensión Universitaria de la Univer-
– La relación entre el médico y las industrias farmacéutica
sidad de Alcalá de Henares titulado “Obstetricia y Gineco-
y de productos de tecnología sanitaria. Visión ética.
logía en el contexto de la Bioética Clínica”, celebrado en la
bella ciudad de Sigüenza.
Como puede deducirse de la enumeración de las fun- LECTURAS RECOMENDADAS
ciones encomendadas a la Comisión de Bioética de la SE- Abel Fabre F: Bioética: Orígenes, Presente y Futuro. Madrid,
GO, que anteriormente hemos expuesto, su principal labor Mapfre, 2001.
es la elaboración de documentos que sirvan de orientación Abel Fabre F, Carrera Maciá JM, Cuadrado Mangas C, González-
en la conducta a seguir al ginecólogo en situaciones ética- Merlo J, Martínez-Pereda JM, Mateu Sanchís S, San Frutos
mente conflictivas. Desde su fundación, en 1997, la Comi- Llorente L, Vergara Sánchez F, Zamarriego Crespo J. Aspec-
sión ha elaborado 9 documentos, en algunos de los cua- tos Bioéticos de las Técnicas Invasivas de Diagnóstico Pre-
natal. Documentos de Consenso SEGO. Comisión de Bioéti-
les se ha solicitado la colaboración de expertos exteriores.
ca en Obstetricia y Ginecología. Madrid, Juste. 1998.
Los documentos producidos son los siguientes:
Abel Fabre F, Cuadrado Mangas C, González-Merlo J, Martínez-
– Esterilización voluntaria Pereda JM, Mateu Sanchís S, San Frutos Llorente L, Vergara
Sánchez F, Zamarriego Crespo J. Esterilización Voluntaria.
– Esterilización de personas con deficiencia mental Documentos de Consenso SEGO. Comisión de Bioética en
– Aspectos bioéticos de la técnicas invasoras de diag- Obstetricia y Ginecología. Madrid, Juste. 1998.
nóstico prenatal. En este documento, además de los Abel Fabre F, Álvarez González D, Coll Capdevillla C, Cuadrado
miembros de la Comisión de Bioética, intervino en su Mangas C, González-Merlo J, Martínez-Pereda JM, Mateu
confección un experto externo, el Dr. J.M. Carrera Sanchís S, San Frutos Llorente L, Vergara Sánchez F, Zama-
rriego Crespo J. Consideraciones Éticas sobre la Cesárea.
Maciá.
Documentos de Consenso SEGO. Comisión de Bioética en
– Clonación humana. Aspectos jurídicos y éticos. Obstetricia y Ginecología. Madrid, Juste. 2000.
27
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Cabero Roura Ll (ed.): Aspectos Médico Legales en Obstetricia y Proyecto de Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Hu-
Ginecología. Madrid, Doyma, 1997. manos. Conferencia de la UNESCO 19 de Octubre de 2005.
Camps Herrero C (ed.): Manual SEOM de Cuidados Continuos. Smith GN. What are the realistic expectations of tocolytics? Br J
Pfizer. Obstet Gynecol 2003; 110: 103-106.
González Barón M: Dolor total y sufrimiento. En Dolor y Cáncer. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Pro-
Hacia una Oncología sin dolor. Madrid, Médica Panameri- tection of Human Subjects of Research. U.S. Government
cana, 2003. Printing Office; 1978.
Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neonatología so- Usandizaga JA: Problemas éticos y legales en el ejercicio de la
bre Limitación del Esfuerzo Terapéutico y Cuidados Paliativos profesión obstétrico-ginecológica. En Tratado de Obstetricia
en recién nacidos. Decisiones de limitación del esfuerzo tera- y Ginecología. Madrid, McGrawHill, 2005.
péutico en recién nacidos críticos: estudio multicéntrico. An Vergara Sánchez, F. Principios Generales de la Bioética. En: Tra-
Esp Pediatr 2002;57:547-53. tado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproduc-
Ley Orgánica 9/1985, de 5 de junio 1985, de despenalización del ción. Madrid, Médica Panamericana. 2003.
aborto (BOE n.º 166 de 12 de julio).
Ley Orgánica, 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, básica re-
guladora de la autonomía del paciente y de derechos y obli-
gaciones en materia de información y documentación clínica Los autores desean agradecer su inestimable colabora-
(BOE n.º 274 de 15 de noviembre). ción en la elaboración de este capítulo a: Dr. Francesc Abel
Ley Orgánica 4/2006, de 26 de mayo 2006, sobre técnicas de re- i Fabre, Prof. Jesús González-Merlo, Prof. José Antonio
producción humana asistida (BOE n.º 126 de 27 de mayo). Usandizaga Beguiristain y Prof. José Zamarriego Crespo.
28
Capítulo 4
ANATOMÍA DEL APARATO
GENITAL FEMENINO
Parrondo Sánchez P, Pérez Medina T, Álvarez de los Heros JI
GENITALES INTERNOS
Están constituidos por el útero, la vagina, los ovarios y
las trompas de Falopio, todos ellos relacionadas con el res-
to de las vísceras de la pelvis menor: el colon, la vejiga uri-
naria y la uretra. Figura 1.
29
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Vagina
Conducto músculo membranoso situado entre la vejiga
y el recto con una longitud media de 10-12 cm. Atraviesa
el suelo pélvico y acaba abriéndose en el vestíbulo entre los
labios menores. Alrededor de la porción intravaginal del
cuello uterino se forman los fondos de saco de la vagina
constituidos por un fondo de saco posterior, más profun-
do, otro anterior, y dos laterales. La pared posterior de la
vagina es más larga, unos 11 cm, mientras que la anterior
mide unos 8 cm.
Figura 2.
Vejiga urinaria
Tiene forma de tetraedro. Está situada por detrás de la
Trompas uterinas o de Falopio sínfisis del pubis y por delante del útero y de la vagina. Los
Las trompas de Falopio, de unos 12 cm de longitud, co- uréteres llegan a la misma por los dos ángulos posterola-
munican las cavidades uterina y peritoneal. Están situadas terales mientras que su ángulo inferior se prolonga a la
en el borde superior libre del ligamento ancho (mesosálpinx), uretra. Su superficie superior se halla tapizada en toda su
entre los ligamentos redondo y úteroovárico. Podemos divi- extensión por el peritoneo, en contacto con el cuerpo y
dirlas en tres zonas: la porción intersticial de ≈1 cm, que es cuello uterino, formando así el fondo de saco anterior o
la que se introduce en los cuernos uterinos y se abre en la vésicouterino. El espacio de Retzius se sitúa entre el pu-
cavidad, la porción ístmica, de 2-4 cm y la porción ampular, bis y la vejiga urinaria, cubierto por tejido adiposo extra-
que es la zona más gruesa que termina en forma de embu- peritoneal.
do en las fimbrias denominándose pabellón y constituyendo
la zona de contacto entre trompa y ovario (Figura 2). Uréter
El uréter penetra en la pelvis cruzando por delante de
Ovario la bifurcación de la arteria ilíaca común y alcanza el suelo
Órgano bilateral situado cada uno en la fosa ovárica, en pélvico siguiendo la pared lateral de la pelvis. A nivel de la
el ángulo formado por la bifurcación de la arteria iliaca pri- espina isquiática se dirige hacia delante y hacia dentro,
mitiva. Por la base de la fosa discurre el nervio y los vasos por debajo del ligamento ancho y entre las arterias uteri-
obturadores, mientras que por su borde posterior descien- nas y vaginal, para alcanzar el fórnix vaginal lateral. En es-
de el uréter y los vasos hipogástricos. El polo superior del te punto se encuentra a 2 cm del cérvix. Después ascien-
ovario está en contacto con la trompa mientras que el po- de por delante de la vagina hasta alcanzar el trígono
lo inferior está orientado hacia el útero y fijado a él por el li- vesical, penetrando en la vejiga en sentido oblicuo (Figu-
gamento útero ovárico. Por su borde anterior se encuentra ras 4 y 5).
unido a la hoja posterosuperior del ligamento ancho por el
meso del ovario que es por donde llega la inervación y vas-
cularización ovárica (Figura 3).
Figura 3. Figura 4.
30
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
31
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los ligamentos cardinales o de Mackenrodt están for- mas viscerales; vesical superior, hemorroidal media, uteri-
mados por tejido fibroso denso y fibras musculares lisas, na y vaginal.
extendiéndose desde la cara lateral del istmo uterino a la
La arteria obturatriz discurre sobre la aponeurosis del
pared de la pelvis. Constituyen una gruesa capa de tejido
obturador interno, entre el nervio obturador que está por
conectivo que rodea a los vasos uterinos. Los ligamentos
arriba y la vena que está por debajo. Produce ramas ilia-
cardinales se unen a la fascia úterovaginal y a la fascia en-
cas, vesicales, púbicas y ramas que irrigan estructuras
dopélvica vesical. Por detrás, se unen con los ligamentos
óseas, anastomosándose con ramas de la arteria epigás-
úterosacros.
trica inferior y de la arteria iliaca externa.
La arteria umbilical sigue la pared lateral de la pelvis,
IRRIGACIÓN SANGUÍNEA DE LA PELVIS desde la hipogástrica hasta el ombligo. En el adulto sólo es
permeable su tramo pélvico, dando numerosas ramas ve-
Las vísceras pélvicas se hallan irrigadas por las ramas sicales superiores que se ramifican en la pared superior y
hipogástricas de las arterias iliacas comunes, a excepción lateral de la vejiga, la más inferior de las cuales se llama a
de las arterias ovárica, hemorroidal superior y sacra media. veces arteria vesical media.
Las arterias ováricas son ramas directas de la aorta. La arteria uterina procede de la rama anterior de la ar-
Nacen a un nivel variable, en un intervalo comprendido en- teria hipogástrica. Después de penetrar en le ligamento
tre las arterias renales y la arteria mesentérica inferior. Se ancho es rodeada por las venas uterinas a nivel del para-
dirigen hacia abajo, siguiendo lateralmente al músculo pso- metrio y por una hoja de tejido conectivo denso. A nivel
as mayor y al uréter. Entran en la pelvis cruzando la arteria del istmo uterino produce una rama cervical descendente,
iliaca común antes de su bifurcación, y penetran en el liga- pero los vasos uterinos principales se dirigen hacia arriba,
mento ancho. Irrigan el ovario, además de anastomosarse por los bordes laterales del útero. La arteria uterina termi-
con las ramas ováricas de las arterias uterinas, e irrigar na produciendo una rama tubárica y una rama ovárica que
también la trompa, el uréter y el ligamento redondo. se anastomosa con la arteria ovárica a nivel del mesoova-
La arteria hemorroidal superior es rama de la arteria rio.
mesentérica inferior, anastomosándose con los vasos he- En la zona en que la arteria uterina se incurva, se halla
morroidales medios de la arteria hipogástrica y las ramas en íntima relación con el uréter, cruzándolo por delante y
hemorroidales inferiores de la arteria pudenda interna. por encima, a unos 2 cm del cérvix uterino (Figura 6).
La arteria sacra media prolonga la aorta en la pelvis y La arteria vaginal puede proceder de la arteria hipogás-
representa el segmento pélvico atrofiado del tronco aórti- trica, de la arteria uterina o de las arterias vesicales supe-
co. riores. Se dirige por detrás del uréter hacia la porción su-
Las arterias iliacas comunes son ramas de la aorta y se perior de la vagina, donde se anastomosa con las ramas
dividen en la arteria iliaca externa y la arteria hipogástrica o descendentes de la arteria uterina, formando una red vas-
iliaca interna aproximadamente a nivel del borde inferior de cular que rodea la vagina.
la quinta vértebra lumbar. La arteria iliaca común derecha La arteria glútea inferior es una de las ramas terminales
es cruzada por los vasos ováricos, el uréter y las fibras ner- de la arteria hipogástrica. Irriga el músculo glúteo mayor y
viosas simpáticas que descienden hacia el plexo hipogás- los músculos de la cara posterior del muslo.
trico superior. La arteria iliaca común izquierda es cruzada,
además, por el colon sigmoide y el mesocolon, y por el ex-
tremo terminal de la arteria mesentérica inferior.
La arteria iliaca externa se dirige hacia abajo, por la por-
ción antero interna del músculo psoas, hasta el arco crural
donde se convierte en arteria femoral.
La arteria hipogástrica o iliaca interna se origina a nivel
de la articulación lumbosacra y desciende hasta el borde
superior de la espina ciática mayor, dando diversas ramas
que en su mayoría nacen de dos troncos; uno anterior y
otro posterior. Su tronco posterior da lugar a tres ramas
parietales; la arteria iliolumbar, la arteria sacra lateral y la ar-
teria glútea superior. La tronco anterior produce ramas pa-
rietales; obturadora, glútea inferior y pudenda interna y ra- Figura 6.
32
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
La arteria pudenda interna es la arteria del periné y de Ganglios linfáticos inguinales superficiales. Los ganglios
los órganos genitales externos. Abandona la pelvis a través de la vena safena drenan la extremidad inferior. Los gan-
del orificio ciático mayor, y, acompañado por sus venas y glios de la vena circunfleja superficial drenan la cara póste-
el nervio pudendo, penetra en un canal fibroso (Canal de rolateral del muslo y de las nalgas. Los ganglios de la vena
Alcock), formado por las fascias que recubren el músculo pudenda externa superficial drenan los genitales externos,
obturador interno. Entre las ramas de la arteria pudenda in- el tercio inferior de la vagina, el periné y la región perineal.
terna tenemos:
Ganglios linfáticos inguinales profundos. Generalmente
– Las arterias hemorroidales inferiores: En número variable situados junto a los vasos femorales. Pueden estar situa-
(1, 2 o 3) se dirigen a través de la fosa isquiorrectal a irri- dos junto a la cara media de la femoral, por encima y por
gar el conducto anal, el ano y la zona perineal. debajo de su punto de unión a la safena. Los ganglios fe-
– La arteria perineal, que se separa de la pudenda interna morales profundos, situados en posición más elevada, se
enfrente del borde posterior del músculo transverso su- encuentran junto al orificio del conducto femoral (ganglio
perficial del periné. Irriga los músculos isquiocavernosos, de Cloquet o de Rosenmüller.
bulbocavernosos y perineales transversos. Las ramas
terminales de la arteria perineal, o arterias labiales pos-
teriores, atraviesan la fascia de Colles para acabar irri- INERVACIÓN
gando los labios mayores y menores. DE LOS GENITALES INTERNOS
– La arteria del clítoris discurre por el interior del músculo
perineal transverso profundo y del esfínter de la uretra Los órganos pélvicos se hallan inervados por el sistema
membranosa, dando finalmente cuatro ramas que irri- autónomo. A nivel de la bifurcación aórtica se encuentra el
gan el tejido eréctil del compartimento perineal superfi- plexo hipogástrico superior o nervio presacro. Existe un
cial. plexo hipogástrico medio, situado por debajo del promon-
torio sacro, que no es constante. El plexo hipogástrico in-
ferior o nervios hipogástricos proceden del plexo hipogás-
VASOS LINFÁTICOS PÉLVICOS trico medio. Estos nervios se sitúan a nivel de los
ligamentos úterosacros, para dirigirse hacia delante hasta
Los ganglios linfáticos pélvicos reciben vasos linfáticos la porción superior de la vagina. En las cercanías de la va-
procedentes de los órganos de la pelvis y de la región in- gina reciben el nombre de plexos pélvicos.
guinal. En general, estos ganglios siguen un recorrido pa-
ralelo al de los vasos sanguíneos principales y reciben el El plexo pélvico se divide en plexos secundarios: el ple-
mismo nombre que estos. xo rectal, que inerva el recto, el plexo úterovaginal, que in-
erva la cara interna de las trompas de Falopio, el útero, la
Los ganglios iliacos externos se hallan junto a los vasos vagina y el tejido eréctil del bulbo vestibular, y el plexo ve-
iliacos externos, por arriba y por debajo de ellos. Reciben sical, que inerva la vejiga.
vasos linfáticos de la región inguinal, de la pared del abdo-
men, de la vejiga, del clítoris, del cérvix uterino y de los Los plexos ováricos proceden de los plexos aórtico y
ganglios iliacos internos. renal, que acompañan a los vasos ováricos para inervar los
ovarios, la cara externa de la trompa de Falopio y los liga-
Los ganglios hipogástricos, grupo iliaco interno, se ha- mentos anchos.
llan junto a las venas hipogástricas, siendo su número y lo-
calización variables. Reciben vasos aferentes de los gan-
glios iliacos externos, del útero, de la vejiga, de la vagina y
INERVACIÓN DE LOS GENITALES
de la porción inferior del recto.
EXTERNOS Y EL PERINÉ
Los ganglios iliacos comunes se encuentran junto a la
cara media y lateral de los vasos iliacos comunes, inme- Los músculos y tejidos del periné se hallan inervados
diatamente por debajo de la bifurcación aórtica. Reciben principalmente por el nervio pudendo.
vasos linfáticos aferentes procedentes de los ganglios ilia- El nervio pudendo procede de las ramas anteriores de
cos externos, internos y de las vísceras. Los linfáticos efe- los nervios sacros II, III y IV, y se divide en tres ramas: El
rentes van a desembocar en los ganglios periaórticos. nervio hemorroidal inferior, inervando el esfínter anal exter-
La cadena ganglionar periaórtica se halla por delante y no y la piel del periné, el nervio perineal, con una rama pro-
lateralmente en relación con la aorta. Estos ganglios des- funda y otra superficial. La rama profunda inerva el esfínter
embocan en los troncos lumbares que van a parar al con- anal externo, el músculo elevador del ano, los músculos
ducto torácico. perineales superficial y profundo, los isquiocavernosos y
33
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Ligamentos de Cooper
GLÁNDULA MAMARIA
Pectoral menor
Es una glándula exocrina de origen ectodérmico. Su ta- Pezón
maño y forma varía de una mujer a otra e incluso en la mis-
ma mujer en las distintas épocas de su vida. Conducto galactóforo
34
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Drenaje linfático
Es importante reseñar la gran cantidad de anastomosis LECTURAS RECOMENDADAS
linfáticas existentes y las grandes variaciones anatómicas Burkitt H.G, Young B, Heath J.W. Wheater. Histología funcional.
individuales. Podemos diferenciar cuatro vías principales: Ed Churchill livingstone, 1996
1. Vía axilar: Vía fundamental de drenaje mamario. Recibe González Merlo J. Anatomía e Histología del Aparato Genital fe-
menino. Ed Salvat, 1986.
el drenaje de la porción superior y externa de la mama.
Guzmán López S, Guzmán López, A. Tratado de Ginecología,
Se considera que el drenaje linfático de esta vía se rea-
Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Ed Pan-
liza escalonadamente pudiendo diferenciar tres niveles: americana, 2003.
Nivel I: Comprende los ganglios que están por fuera del Kässer O, Ikle FA, Hirchs HA. Atlas de operaciones ginecológicas.
borde externo del pectoral menor. Ed Marban, 2003.
Nivel II: Los ganglios que se encuentran por detrás del Lombardía Prieto J, Fernández Pérez ML. Guía Práctica Gineco-
logía y Obstetricia. Ed Jassen-Cilag, 2001.
pectoral menor, aproximadamente a la altura de la des-
Lombardía Prieto J, Rodríguez Prieto I, Carreira Gómez MC. La
embocadura de la vena mamaria externa en la vena
mama paso a paso.
axilar.
Rouviére H, Delmas A. Anatomía Humana. Tomo II. Ed Masson,
Nivel III: Los ganglios del vértice de la axila o grupo sub- 1991.
clavicular, es decir, aquellos situados por dentro del Sobotta. Atlas de Anatomía. Tomo II. ed Panamericana, 1993. ed
borde superior del pectoral menor. Ergon, 2002.
35
Capítulo 5
BASES DE GENÉTICA PARA GINECÓLOGOS
Alemán M, Verdú V, Martínez de Arenaza A, Bajo JM
37
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
38
BASES DE GENÉTICA PARA GINECÓLOGOS
Dos o más tipos celulares genéticamente diferentes en Las alteraciones cromosómicas son responsables de
una considerable proporción de enfermedades genéticas y
un mismo organismo. Los tipos celulares son derivados de
constituyen la principal causa conocida de retraso mental
cigotos distintos.
y aborto. Se observan en el 20% de los abortos espontá-
neos del segundo trimestre y en el 50% de los abortos del
Cariotipo primer trimestre.
El cariotipo es la visualización de los cromosomas or- El estudio de los cromosomas y de sus anomalías se
denados por tamaño. El cariotipo humano consta de 46 llama citogenética.
cromosomas divididos en 23 pares. Los pares autosómi-
La citogenética se vale de diversas técnicas para mejo-
cos se ordenan en relación a su tamaño decreciente, nu-
rar la visualización de los cromosomas, entre ellas se en-
merándose del 1 al 22. El par 23 corresponde a los cro-
cuentran diversos métodos de tinción, que producen pa-
mosomas sexuales.
trones específicos de bandas, como el patrón de bandas
G obtenidas mediante tinción con Giemsa, bandas R, con
Nomenclatura patrón inverso a G, bandas Q. Las bandas de alta resolu-
La nomenclatura de los cromosomas humanos ha sido ción se consiguen mediante tinción de los cromosomas en
profase, obteniéndose un número mayor de bandas.
objeto de muchas conferencias, Denver en 1960, Londres
en 1963, Chicago en 1966, Paris en 1971. En la actualidad En el cariotipo espectral se utilizan combinaciones de
la ordenación de los cromosomas y la nomenclatura del ca- sondas fluorescentes de manera que cada cromosoma se
riotipo se realizan según las pautas del Internacional System identifica porque aparece de un color único.
for Human Cytogenetics Nomenclatura (ISCN, 1995). La técnica FISH (hibridación in situ fluorescente) em-
La fórmula cromosómica se establece citando en primer plea el uso de sondas (fragmentos de DNA) marcadas con
lugar el número total de cromosomas, seguido por una co- fluorocromos. Estas sondas se pegan a su correspondien-
ma y a continuación el par de cromosomas sexuales, XX te homologo del DNA y se visualizan con un microscopio
para la mujer y XY para el varón. Y finalmente se describen de fluorescencia. Se aplica para determinar la existencia de
las posibles anomalías según las normas anteriormente ci- deleciones, duplicaciones y para detectar reorganizaciones
tadas, algunas de cuyas abreviaturas son las siguientes: cromosómicas.
39
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
40
BASES DE GENÉTICA PARA GINECÓLOGOS
compatible con la vida, a excepción del isocromosoma X, vivos aunque es mucho más frecuente en la fecundación,
que suelen presentar características del síndrome de Tur- ya que se piensa que solo alrededor del 5% llagan a tér-
ner. Si la rotura se produce por encima del centrómero con mino.
posterior fusión de cromátides, se forma un isocromosoma
Trisomía 21. Es la aneuploidía más frecuente compati-
dicéntrico.
ble con la vida. Ocurre en 1/800-1/1000 nacidos vivos
mientras que el 75% de los embriones con trisomía 21,
Alteraciones numéricas que implantan, terminan en aborto espontáneo. La causa
Existen dos tipos de alteraciones numéricas: más frecuente, 95% de los casos, se debe a la no disyun-
ción meiótica, siendo mucho más frecuente en el ovocito
Poliploidía. Es la presencia de un complemento cro- (90-95% de los casos). El 5% restante se debe a translo-
mosómico completo extra. En el ser humano constituye el caciones. También hay un porcentaje bajo de individuos
15% de las cromosomopatias que se producen durante la mosaicos, que presentan dos líneas celulares, una con tri-
fecundación. Sucede porque un ovulo es fecundado por somía 21 y otra normal, la causa más frecuente es la for-
dos o más espermatozoides, originándose un cigoto con mación de un embrión trisómico, que en algún momento
un numero de cromosomas múltiplo de 23 pero superior al del desarrollo, ha perdido uno de los tres cromosomas en
numero dipoide (3N, 4N, etc.). La triploidía también puede alguna célula en división.
deberse a la no extrusión del 2º corpúsculo polar del ovu-
lo fecundado. Alteraciones en los cromosomas sexuales
Aneuploidía. Es una de las cromosomopatias más 47,XXY o síndrome de Klinefelter. Varones que presen-
importantes. Una célula es aneuploide cuando no contie- tan un cromosoma X extra, su incidencia se estima en
ne un número de cromosomas múltiplo de 23. Las aneu- 1/1000 varones nacidos vivos. El cromosoma X extra es de
ploidias implican ganancia o pérdida de cromosomas. La procedencia materna en el 50% de los casos y su presen-
causa más frecuente es la separación anormal de los cia se asocia al incremento de la edad materna.
cromosomas durante la meiosis, de manera que el ga-
meto generado posee dos copias de un cromosoma o Síndrome de Turner, 45,X. Mujeres con monosomía del
carece de él, dando lugar a un cigoto trisómico o mono- cromosoma X. El 60-80% de los casos se debe a la au-
sómico. sencia del cromosoma X paterno. Constituye del 15-20%
de las cromosomopatias observadas en abortos espontá-
Monosomía. Es la ausencia de uno de los cromoso- neos y la incidencia en nacidos vivos es de 1/5.000.
mas que forman un par de homólogos. Las monosomías
autosómicas son incompatibles con el desarrollo a térmi- El fenotipo del síndrome de Turner es variable y esto se
no. La única monosomía compatible con la vida es la mo- corresponde con la variedad de formulas cromosómicas
nosomía del cromosoma X, llamada síndrome de Turner que lo originan:
45,X. – La mayoría (57%) se debe a monosomía X, 45,X
Trisomía. Presencia de tres copias de un cromosoma. – Deleción del brazo corto del cromosoma X. 46,XX p-
Al contrario de lo que ocurre con las monosomías, algunas (10%) de los casos.
trisomías se observan con relativa frecuencia entre indivi-
duos nacidos vivos. Son compatibles con el desarrollo a – Mosaicismo. Entre un 30-40% de niñas con síndrome
término las trisomías de los cromosomas 13, 18, 21, y las de Turner son mosaicos: 45,X/46,XX.
de los cromosomas sexuales. La mayoría de las trisomías – 45,X i(Xq), presencia de un isocromosoma en el que se
se relacionan con la edad materna avanzada. ha perdido el brazo corto.
Trisomía 13. Síndrome de Patau 47,XY,+13 ó Trisomía X, 47,XXX. En la mayoría de los casos se de-
47,XX,+13, aparece en 1/10.000 nacimientos. Puede be a no disyunción del X materno y su incidencia aumenta
que más del 95% de los embriones con trisomía 13 aca- con la edad de la mujer. Se observa en 1/1000 recién na-
ben en abortos espontáneos. Existe una correlación en- cidos de sexo femenino.
tre la frecuencia de aparición y la edad materna. La ma-
yor parte de los casos (80%) presentan un cromosoma Síndrome 47,XYY. Se observa en 1/1000 varones.
13 extra completo, mientras que el resto presenta triso-
mía solo del brazo largo, como consecuencia de una Determinación del sexo
translocación.
El cromosoma Y al igual que el X esta formado por un
Trisomía 18. Síndrome de Edwards, se debe a la tri- brazo corto y un brazo largo. Durante la meiosis se produ-
somía del cromosoma 18, aparece en 1/6.000 nacidos ce el apareamiento de los cromosomas de cada par. Los
41
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cromosomas X e Y tienen zonas homologas en el brazo diente. Para una enfermedad sería el % de individuos que
corto, que permiten su apareamiento. En esta zona puede habiendo heredado el gen mutado manifiesta la enferme-
darse intercambio de fragmentos de DNA, tal como ocurre dad. Hay enfermedades para las cuales la penetrancia es
en los autosomas, de manera que una secuencia del bra- completa y otras en las que no siempre que se hereda la
zo corto del Y pase al X y viceversa. Este intercambio ocu- mutación aparece enfermedad, hablamos entonces de pe-
rre normalmente en todos los cromosomas durante la for- netrancia incompleta.
mación de los gametos, aumentando así la variabilidad Expresividad: Es el grado en que se expresa un ca-
genética de la especie. rácter. El mismo genotipo puede producir fenotipos distin-
En el brazo corto del cromosoma Y se localiza un gen tos. Una misma mutación puede manifestar la enfermedad
denominado SRY (región determinante del sexo en Y), cu- con distinta gravedad.
yo producto génico desencadena el proceso de desarrollo
embrionario que origina la diferenciación sexual masculina. Enfermedades autosómicas
La perdida de función del SRY origina individuos de sexo dominantes
femenino con cariotipo 46,XY. Si el gen SRY es transferido
al cromosoma X, se pueden originar varones con cariotipo Son aquellas en las que la mutación en un solo alelo es
suficiente para que se manifieste la enfermedad. La heren-
XX.
cia de este tipo de enfermedades se caracteriza por:
– Transmisión vertical, la enfermedad se transmite de ge-
GENÉTICA MENDELIANA neración en generación.
Gregor Mendel, fue un monje austriaco del siglo XIX – Aparecen individuos afectados por la enfermedad con
que dedujo las leyes de la genética clásica, a partir de independencia del sexo.
sus experimentos con guisantes de jardín. Estudió la – El riesgo para la descendencia de una pareja con un
transmisión de caracteres genéticos únicos, como el co- miembro enfermo es:
lor o la forma de los guisantes. Estos caracteres únicos,
determinados por un solo gen, se denominan rasgos • 50% de padecer la enfermedad, Aa
mendelianos. En contraposición con los rasgos poligéni- • 50% sanos, aa
cos o multifactoriales, que son el producto de la interac- La historia familiar se ilustra sobre un esquema deno-
ción entre multiples genes y su interacción con factores minado árbol genealógico en el que se utilizan símbolos
ambientales. para representar las relaciones entre miembros de una fa-
Se conocen muchas enfermedades genéticas que son milia y se identifican los individuos sanos y los afectados
consecuencia de alteraciones en un único gen y que si- (Figura 3).
guen un patrón de herencia acorde con las leyes que Men-
del elaboró. Gametos progenitor enfermo
El lugar que ocupa un gen dentro de un cromosoma se A a
progenitor sano
presa solo en homocigosis (los dos genes de un locus son Mujer sana
iguales, aa) y es dominante (A) cuando se expresa tanto en Mujer afecta
homocigosis (AA) como en heterocigosis (alelos de un lo-
cus diferentes, Aa).
Penetrancia: Es la probabilidad de que un individuo Figura 3. Patrón de herencia de una enfermedad autosómica
que hereda un genotipo exprese el fenotipo correspon- dominante.
42
BASES DE GENÉTICA PARA GINECÓLOGOS
Varón portador
Se caracteriza por:
Varón afecto – Transmisión vertical, se observan enfermos generación
Varón sano tras generación.
Mujer sana – La frecuencia de afectados es el doble para mujeres que
Mujer afecta para varones.
Mujer portadora – A veces la enfermedad es tan grave que no aparecen
varones afectos, porque no llegan a nacer, solo hay
Figura 4. Patrón de herencia de una enfermedad autosómica desarrollo a termino en heterocigosis.
recesiva.
– No existe transmisión varón-varón.
43
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La punción se lleva a cabo entre la semana 14-16 de químicas del suero materno (AFP y beta-HCG) y la sema-
gestación ya que es el momento en que la relación volu- na gestacional. No constituye una prueba diagnostica.
men de liquido/tamaño fetal es la adecuada.
Los niveles de AFP del líquido amniótico y suero ma-
– Biopsia corial. Se obtiene una muestra de tejido trofo- terno de fetos afectados por defectos del tubo neural, son
blástico, concretamente una muestra de vellosidades mayores que los de fetos sanos. En fetos portadores de tri-
coriales, que es de origen fetal. somía 21 los niveles de AFP disminuyen.
– Funiculocentesis. Es la obtención de sangre fetal me-
diante la punción de un vaso umbilical. Es la técnica que Diagnostico genético preimplantacional
presenta un mayor riesgo de aborto, alrededor del 2%. (DGP)
Es un método de diagnostico genético que se realiza
Screening bioquímico materno
en el embrión obtenido mediante técnicas de reproducción
Consiste en el cálculo del riesgo de portar un feto con asistida, antes de ser transferido al útero materno. Esto
anomalías cromosómicas basándose en parámetros bio- permite la transferencia de embriones sanos, con lo que se
44
BASES DE GENÉTICA PARA GINECÓLOGOS
45
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
herencia. Si responde a una alteración ligada al cromosoma Carpenter NJ (2001). Molecular cytogenetics. Semin Pedriatr
X, se puede seleccionar el sexo de los embriones para evitar Neurol; 8:135-146.
el nacimiento de un niño enfermo o portador de la mutación. Cook PR (1999). The organization of replication and transcription.
Science; 284:1790-1795.
• Enfermedades monogénicas Lewin B (1999). Genes VII. Oxford University Press, Oxford.
Existen protocolos específicos de diagnostico embrio- Munne S, Sandalinas M, Escudero T, et al. Improved implantation
nario para cada enfermedad monogénica. Las más fre- after preimplantation genetic diagnosis of aneuploidy. Reprod
cuentemente estudiadas son: BioMed Online 2003; 7: 91-7.
Spinner NB, Emanuel BS (2002). Deletions and other structural
– Fibrosis quística, la beta-talasemia, la distrofia miotóni-
abnormalities of the autosomes. In: Rimoin DL, Connor JM,
ca, hemofilia A, la enfermedad de Huntington, la enfer- Pyeritz RE, Korf BR (eds) Emery and Rimoin´s Principles and
medad de Charcot-Marie-Tooth, el síndrome del cromo- Practice of Medical Genetics, 4th ed. Vol 1. Churchill Livings-
soma X-frágil, la distrofia muscular de Duchenne. tone, London, pp. 1202-1236.
Stankiewicz P, Lupski JR (2002). Genome architecture, rea-
rrangements and genomic disorders. Trends Genet 18:74-
LECTURAS RECOMENDADAS 82.
Alberts B, Jonson A, Lewis J, et a.l (2002). Molecular Biology of Verlinsky Y, Kuliev A (2005). Atlas of Preimplantation Genetic
the Cell, 4th ed. Garland Science, New York. Diagnosis, 2nd ed.
46
Capítulo 6
LA ADQUISICIÓN DEL SEXO:
DETERMINACIÓN Y DIFERENCIACIÓN
Ruano Y, Ferrer Barriendos FJ
Alantoides
Cresta
Intestino posterior genital
Células germinativas
Corazón primordiales
Mesonetros
Cloaca
Saco vitelino
A B
47
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Conducto mesonéfrico
Aorta (de Wollf)
Células
germinativas
primordiales
Conducto paramesonéfrico
(de Müller)
Epitelio celomico en Cordones sexuales
proliferación primitivos
Túnica
Túbulo mesonéfrico albugínea
en degeneración Cordones de la
red de Haller
Cordones
testiculares en
herradura
Cordones
testiculares
Túbulos
Conducto Túnica mesonéfrico
albugínea excretores Conducto
paramesonéfrico Conducto
(conductillos paramesonéfrico
mesonéfrico
eferentes) Conducto mesonéfrico
A B (conducto deferente)
Figura 3. A) Corte transversal del testículo en la 8.ª semana. B) Esquema del testículo y los conductos
genitales en el cuarto mes del desarrollo.
la capacidad de diferenciarse en testículos u ovarios. Están testis. En el testículo no se desarrollan cordones corticales
compuestas de células germinales, epitelio especial (gra- como en el ovario.
nulosa potencial/células de Sertoli), mesénquima (teca po-
Las células de Leydig proceden del mesénquima que
tencial/células de Leydig) y el sistema mesonéfrico de con- rodea los cordones y son capaces de producir testostero-
ductos. Los conductos müllerianos (o paramesonéfricos) y na desde estadios precoces.
los wolffianos (o mesonéfricos) se sitúan uno al lado del
otro y los genitales externos aún están indiferenciados. Las células de Sertoli derivan del epitelio superficial de
la glándula y producen hormona antimülleriana (AMH) y
proteína fijadora de andrógenos (ABP). La AMH produce
Gónada masculina regresión de los conductos de Müller e induce la formación
La posterior diferenciación sexual requiere de la acción de los túbulos seminíferos a partir de los cordones prima-
directora de diversos genes; aunque hay un solo gen in- rios. Cuando se produce la canalización de estos túbulos
dispensable en el cromosoma Y (región Y determinante del se unen a los de la red de Haller, los cuales a su vez pe-
sexo, SRY) que codifica el factor determinante de los testí- netran en los conductillos eferentes que actúan como vín-
culos (TDF), necesario para la diferenciación testicular, que culo entre esta red y el conducto de Wolff (futuro conduc-
comienza a las 6-7 semanas de desarrollo. to deferente) (Figura 3).
48
LA ADQUISICIÓN DEL SEXO: DETERMINACIÓN Y DIFERENCIACIÓN
Epitelio
Túbulo mesonéfrico Mesenterio
superficial
en degeneración urogenital
Cordones
medulares en
degeneración Ovocito
primario
Cordones Células
corticales foliculares
Conductillos
eferentes
Conducto Epitelio
Conducto Conducto paramesonéfrico
paramesonéfrico superficial
mesonéfrico
A B Conducto
mesonéfrico
Figura 4. A) Corte transversal del ovario en la 7.ª semana. B) Esquema del ovario y los conductos genitales
en el quinto mes del desarrollo.
Gónada
Conducto
Conducto
mesonéfrico
paramesonéfrico
(wolffiano)
(wolffiano)
Indiferenciado
Trompa de falopio
Vesícula
Útero Ovario
seminal
Remanentes
Vaso
mesonéfricos
deferente
Apéndice
testicular
Vagina
Apéndice
testicular
Testículo
Varón Mujer
Los cordones sexuales primitivos se disgregan en acúmu- que se disponen alrededor de las células germinales que
los celulares irregulares que contienen grupos de células van iniciando su división meiótica, dando lugar a los folícu-
germinativas primitivas. Estos acúmulos se sitúan princi- los primordiales definitivos, con las ovogonias en profase
palmente en la porción medular del ovario y acaban des- de la primera división meiótica (en reposo hasta la puber-
apareciendo, siendo sustituidos por un estroma mesenqui- tad). Las células epiteliales que rodean a las germinales
matoso vascularizado llamado rete ovari o médula ovárica. son las que al proliferar se transforman en células de la gra-
El epitelio superficial de la gónada femenina, a diferen- nulosa. Las células del estroma, agrupándose entre los fo-
cia de la masculina, sigue proliferando dando origen a una lículos en desarrollo, formarán la capa de células tecales
segunda generación de cordones: los cordones corticales, (Figura 4).
49
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Etapa bipotencial
Tubérculo genital
Pliegues uretrales
Hendidura urogenital
Protuberancia labioescrotal
Hendidura anal
Cola
Femenino Masculino
Glande
Tubérculo genital
Hendidura urogenital
Pliegues uretrales
Protuberancia labioescrotal
Ano
Meato
Glande peneano
Clitoris
Meato uretral
Labios menores
Orificio vaginal
Labios mayores
Escroto
Rafe
50
LA ADQUISICIÓN DEL SEXO: DETERMINACIÓN Y DIFERENCIACIÓN
sal uniéndose los pliegues peritoneales anterior y posterior En el embrión masculino el desarrollo de los genitales
para formar el ligamento ancho. El mesodermo que queda externos está inducido por la testosterona, que debe
en la zona inferior originará los parametrios (Figura 5). transformarse en el interior celular en dehidrotestosterona
por acción de una 5-α-reductasa. En el embrión femenino,
Este desarrollo requiere de la aparición previa de los
la diferenciación está influenciada por los estrógenos de
conductos mesonéfricos y, por esa razón, las anomalías en
origen materno y placentario.
el desarrollo de las trompas, el útero y la parte superior de
la vagina se asocian con anomalías en el sistema renal. Los genitales externos se originan de las mismas es-
tructuras en ambos sexos (Figura 6):
Embriología de la vagina – El seno urogenital da lugar a la próstata y uretra prostá-
El origen de la vagina es el punto en el que aún hay tica en el varón, y en la mujer al tercio inferior vaginal y
más desacuerdo según los autores. Mientras algunos pien- uretra.
san que el revestimiento del tercio superior de la vagina de- – El tubérculo genital origina el glande en el varón y el clí-
riva del primordio uterovaginal (por tanto de los conductos toris en la mujer.
de Müller) y el resto, del seno urogenital; muchos otros cre-
– Las protuberancias labioescrotales formarán el escroto
en que todo el revestimiento vaginal procede del seno. Pa-
en el varón y los labios mayores en la mujer, respectiva-
ra los primeros, entre las semanas 13.ª y 17.ª se produce
mente.
la reabsorción del tabique de unión de los conductos de
Müller extendiéndose hacia abajo y hacia arriba. La canali- – Los pliegues urogenitales originan la uretra peneana en
zación vaginal se completa hacia la semana 20. el varón al cerrarse, el surco uretral en la mujer no se fu-
sionan dando lugar a los labios menores.
El himen se forma más tardíamente, como una invagi-
nación del seno urogenital al expandirse los extremos más – Evaginaciones del seno urogenital hacia el mesodermo
caudales de las paredes vaginales. de las protuberancias labioescrotales formarán las glán-
dulas de Bartholino.
DIFERENCIACIÓN
DE LOS GENITALES EXTERNOS LECTURAS RECOMENDADAS
Al inicio de la 4.ª semana, una proliferación del meso- Cabero Roura L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina
de la Reproducción tomo II. Madrid: Editorial Médica Pan-
dermo circundante de la membrana cloacal (ensancha-
americana, 2003; p. 1272-1285.
miento de la porción caudal del intestino primitivo) forma el
Speroff L, Glass RH, Nathan GK. Endocrinología Ginecológica e
tubérculo genital en la zona más craneal, las protuberan- Infertilidad. Barcelona: Waverly Hispanica S.A.,2000; p. 339-
cias labioescrotales en los laterales y los pliegues urogeni- 379.
tales internamente a las anteriores. En la 7.ª semana la Langman J. Embriología Médica. 6.ª ed. Estado de México: Wi-
membrana urogenital se rompe dejando el orificio urogeni- lliams & Wilkins, 1995; p. 264-299.
tal. Externamente, los genitales no se van a diferenciar ple- González-Merlo J. Ginecología. 6.ª ed. Barcelona: Masson, 1993;
namente hasta la semana 12. p. 201-206.
51
Capítulo 7
FISIOLOGÍA FEMENINA I:
CICLO OVÁRICO. FISIOLOGÍA DEL OVARIO: OVULACIÓN.
ESTEROIDOGÉNESIS. ACCIONES DE LAS HORMONAS
OVÁRICAS. CICLO Y FISIOLOGÍA TUBÁRICA
Lopez Martínez L, Gómez de Segura R, Del Palacio R, Bajo JM
53
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Unas 24-36 horas antes de la ovulación, y tras la dis- La fase folicular tiene como resultado el desarrollo y la
minución de los niveles foliculares de OMI (Factor Inhibidor permanencia de (habitualmente) un folículo maduro. El pro-
de la Meiosis), se completa la primera división meiótica, ceso se completa en 10-14 días. Durante este se dan lu-
con la expulsión del primer corpúsculo polar (formación gar a una serie de fenómenos hormonales y de péptidos
que contiene los 23 cromosomas sobrantes de la división autocrinos/paracrinos sobre el folículo, que hace que a
reduccional) y la obtención del ovocito de segundo orden. partir de un folículo primordial obtengamos un folículo ma-
duro, habiendo éste pasado por las etapas de preantral,
Inmediatamente después se inicia la segunda división
meiótica o ecuacional que se detiene antes de la ovulación antral y preovulatorio.
en metafase II. En el momento de la fecundación y tras la Es desconocido el mecanismo por el cual se decide
penetración espermática en el citoplasma del ovocito, fina- cuántos y cuáles folículos comienzan a crecer en un ciclo.
liza la meiosis con la extrusión del 2º corpúsculo polar. En Del grupo seleccionado sólo habrá un ganador y la com-
este momento el ovocito termina su maduración y puede petencia será fuerte.
denominarse óvulo.
El desarrollo folicular consta de varias fases:
Inicio de la foliculogénesis – Folículo primordial.
El elemento fundamental del ciclo ovárico es el folículo, – Folículo preantral.
el cual permanece en el ovario desde las primeras sema-
– Folículo antral.
nas de desarrollo embrionario. Las oogonias (células endo-
dérmicas originadas en el saco vitelino), migran hasta la – Selección de folículo dominante.
cresta genital en la quinta semana de gestación. Allí, co-
– Ovulación.
mienzan un proceso de mitosis multiplicándose considera-
blemente y otro de meiosis, lo que permite la aparición de – Luteogénesis y luteolisis.
los primeros folículos primordiales en la semana dieciséis – Atresia folicular.
de gestación.
Vamos a entrar en detalle en cada una de las fases.
Los folículos primordiales están constituidos por un
ovocito en estadio de diplotene de la profase de la prime-
ra división meiótica, rodeado de una hilera de células de la
1. FOLÍCULO PRIMORDIAL
pregranulosa.
En la zona cortical del ovario se encuentran los folícu-
En el momento del nacimiento el ovario tiene entre
los primordiales, dentro de cada uno de ellos se encuentra
uno y dos millones de folículos primordiales, que en la
el oocito primario detenido en el diplotene de la profase
pubertad se han reducido a trescientos mil y sólo unos
meiótica.
cuatrocientos llegarán a la ovulación. Esto se debe a que
del conjunto de folículos primordiales y de forma inexora- El folículo primordial se rodea de células planas epite-
ble e irreversible un número determinado de los mismos liales que son las células de la granulosa.
comienza su maduración. Sin embargo, todos aquellos
El primer signo de desarrollo folicular es la transforma-
que no consiguen superar las sucesivas fases de éste
ción de estas células planas en unas cúbicas.
proceso terminan en la atresia, perdiendo el derecho a la
latencia. A las 16-20 semanas de gestación aparecen los pri-
meros folículos primordiales, se registra la cantidad máxi-
A partir de los folículos primordiales que se encuen-
ma de oocitos, alrededor de 6-7 millones en ambos ova-
tran formando una densa capa por debajo de la albugí-
rios, luego va disminuyendo a 2 millones antes del
nea del ovario, y de forma continua e independiente del
nacimiento, y a 300.000 en la pubertad. Existe desde el
estímulo gonadotrópico, un grupo determinado de los
nacimiento un proceso dinámico de crecimiento y atresia.
mismos comienza su maduración. Este proceso se lleva
Alrededor de 400 ovularán a lo largo de la edad fértil de la
a cabo en oleadas, en número proporcional al del con-
mujer.
junto de folículos remanentes y con intervalos regulares
de tiempo. Los primeros signos visibles de desarrollo folicular son
aumento de tamaño del oocito, y cambio en la forma de las
La transformación de los folículos ováricos en el cuer-
células de la granulosa, de planas a cúbicas.
po lúteo fue descrita por primera vez en 1672 por Regner
de Graaf, sin embargo aún hoy es desconocido el meca- Se desarrollan zonas de comunicación o contacto en-
nismo exacto desencadenante de la foliculogénesis, aun- tre las células de la granulosa y el oocito. Se produce así el
que se piensa que es una propiedad inherente al ovario. intercambio de nutrientes, iones y moléculas reguladoras.
54
FISIOLOGÍA FEMENINA I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología tubárica
55
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. FOLÍCULO ANTRAL
Bajo el influjo esteroideo y de la FSH aumenta la pro-
ducción de líquido folicular que se acumula entre las célu-
las de la granulosa, en un primer momento lo hace de for-
ma aislada entre ellas y posteriormente formando el antro
folicular, que constituye un ambiente único endocrino para
cada folículo, y permite la nutrición del ovocito y de las cé-
lulas de la granulosa. Las células de la granulosa pasan a
llamarse cúmulo oóforo.
El líquido folicular esta formado por gran cantidad de
sustancias como iones, electrolitos, mucopolisacáridos, Figura 1. Folículos antrales.
proteínas plasmáticas, gonadotrofinas, esteroides, etc. Sin
embargo mientras la concentración de proteínas plasmáti-
cas es similar a la del plasma, la de gonadotropinas está fi-
namente regulada, variando en función del tamaño folicu-
lar y de la fase del ciclo en la que se encuentre. De esta
manera mientras la FSH tiene concentraciones semejantes
durante todo el ciclo, la LH no aparece en cambio hasta la
fase preovulatoria, momento en que experimenta un brus-
co incremento.
Cuando hay FSH los estrógenos predominan en el lí-
quido folicular, y cuando no hay predominan los andróge- Figura 2. Pocos folículos antrales.
nos.
Los grandes folículos preovulatorios se caracterizan
por un alto contenido en estrógenos y progesterona y ba-
jo en andrógenos. Para que el folículo continue correcta-
mente el crecimiento deben predominar la FSH y los es-
trógenos.
Los estudios de fecundación in vitro han demostrado
una mejor calidad ovocitaria y tasas más altas de gestación
en aquellos folículos que presentan los cocientes andróge-
nos/estrógenos más bajos.
El acúmulo de líquido supone un aumento del tamaño
folicular que llega hasta los 2 mm de diámetro, lo que con- Figura 3. Reserva ovárica apropiada.
lleva una compresión del estroma que rodea el folículo y
que de esta manera va a constituir la teca externa. El liqui-
do y el tamaño, límite de discriminación (2 mm) es lo que
los hace en estos momentos visible por ecografía (Figura
1). Se ha dado una gran importancia al numero de folícu-
los antrales visibles por ecografía para evaluara la reserva Figura 4. Sindrome de ova-
rio poliquítico.
ovárica, Por debajo de cuatro entre los dos ovarios la re-
serva sería baja (Figura 2) entre 5 y 10 la reserva sería la
apropiada (Figura 3) y la mejor para la función ovarica y por
encima de 10 cabría empezar a hablar de micropoliquisto- los receptores de prolactina y de prostaglandinas en las
sis ovárica (Figura 4). La irrigación basal del ovario también células de la granulosa.
puede ser evaluada con los equipos actuales 3d-Doppler
La interacción entre FSH y estradiol dentro del folículo,
con programas diseñados al respecto (VOCAL) (Figura 5).
tan importante para el crecimiento folicular también parece
En este momento y por el estímulo de la FSH aparecen responsable de la selección del folículo destinado a ovular.
los receptores de LH, que alcanzan su máximo número en Así se ve que hacia el día 5º-7º del ciclo se produce un au-
el periodo preovulatorio. Junto a ellos también aparecen mento de los niveles de 17-ß-Estradiol, en la sangre veno-
56
FISIOLOGÍA FEMENINA I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología tubárica
Figura 8. Dominancia.
57
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
4. EL FOLÍCULO PREOVULATORIO
Cuando el folículo alcanza la madurez definitiva se
acerca a la superficie del ovario, las células de la granu-
losa aumentan de tamaño y adquieren inclusiones lipídi-
cas y la teca se vacuoliza y vasculariza intensamente (Fi-
gura 12).
Parece que es el propio folículo el que desencadena el Figura 12. Folículo preovulatorio visto por laparoscopia.
estímulo ovulatorio a través de la producción estrogénica,
La FSH induce sobre la granulosa la aparición de recepto-
res de LH y la producción de esteroides, los cuales alcan- diol desencadenante del pico de LH y porque sin la pro-
zan un pico 24-36 horas antes de la ovulación, producen gesterona no aparece el pico de FSH que acompaña al de
un efecto de feed-back positivo, que desencadena el pico LH en el desencadenamiento de la ovulación. Las funcio-
de LH. nes de este pico de FSH son contribuir a la expulsión del
En la fase preovulatoria aumentan los receptores de ovocito en el momento de la ovulación e inducir la forma-
progesterona en las célula de la granulosa, este fenómeno ción de un número adecuado de receptores de LH en las
se observa 24-48 horas antes de la ovulación y es funda- células de la granulosa, para asegurar una adecuada pro-
mental para la misma porque potencia el efecto del estra- ducción de progesterona durante la fase lútea.
58
FISIOLOGÍA FEMENINA I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología tubárica
Ovulación ocurre 10-12 horas tras el pico máximo de LH, pero resul-
ta más interesante conocer que la ovulación será inminen-
Representa la culminación del proceso madurativo del te 28-32 horas tras el comienzo del ascenso de la LH, lo
folículo dominante. Es el propio ovario el que desencadena que nos permite actuar con tiempo en los programas de
la ovulación, gracias a la producción estrogénica folicular, reproducción asistida.
que cuando alcanza un nivel de 200 pg/ml de estradiol du-
rante al menos 50 horas activa el feed-back positivo que Este aumento de la LH provoca una tumefacción del
estimula la liberación de las gonadotropinas. El pico de LH folículo, que se va aproximando a la superficie de la corti-
es el responsable de la ovulación. Se sabe que la ovulación cal ovárica, y aparece una pequeña zona de relieve de for-
ma cónica,cráter, de 1-2 cm llamada estigma (Figura 13)
por donde comienza a exudar líquido que sale del folículo
disminuyendo su tamaño; en este momento el estigma se
rompe y elimina líquido más viscoso que ocupaba la parte
central del folículo y que arrastra al ovocito rodeado por mi-
les de células de la granulosa que forman la corona radia-
da. Este proceso ocurre de forma gradual sin que inter-
venga un aumento de la presión folicular. En este momento
puede observarse ecográficamente que el folículo se co-
lapsa, adquiriendo forma estrellada y aparece líquido libre
en la cavidad abdominal (Figura 14) Esto es lo que ocurre
más frecuentemente, pero no siempre es así. El cuerpo lu-
teo puede no colapsarse (Figura 15) dando otras múltiples
apariencias, no en vano se le llama el gran simulador de la
Figura 13. Estigma ovárico visto por laparoscopia.
pelvis. La descripción de estas formas se escapa del obje-
tivo de este cápitulo y conviene consultar los textos de
ecografía para conocerlas.
Como hemos explicado poco antes de ser liberado el
oocito primario (estado original del óvulo dentro del ovario)
se reanuda la primera división meiótica que estaba deteni-
da en profase I, eliminando el primer corpúsculo polar, que
queda inmediatamente por fuera de la membrana celular
del huevo pasando a llamarse ovocito secundario. Éste no
completará la segunda división meiótica convirtiéndose en
ovocito maduro a menos que sea fecundado.
Hormona Luteinizante
Ruptura folicular
59
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
60
FISIOLOGÍA FEMENINA I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología tubárica
61
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Mamas: Los estrógenos producen crecimiento de los La trompa está constituida por las siguientes capas:
conductos glandulares y dilatación de los conductos ex-
– Serosa.
cretores, desarrollo de los tejidos del estroma mamario y
depósito de grasa en las mamas. Pero son la progestero- – Muscular. Formada por fibras musculares lisas longitu-
na y la prolactina las que estimulan el crecimiento y función dinales (externas) y circulares (internas), con capacidad
de estas estructuras. La progesterona origina una hipere- contráctil segmentaria y propulsiva.
mia, aumento del tejido conjuntivo y del parénquima glan- – Mucosa o endosalpinx. Es un epitelio plano en el que
dular, que condiciona un incremento de la secreción; pero se diferencian cuatro tipos celulares:
no provoca la secreción de leche que solo ocurre cuando
la mama preparada es estimulada secundariamente por la – Ciliadas implicadas en la función de trasporte tubárico.
prolactina de la adenohipófisis. – Secretoras, responsables de la síntesis de parte del
Acción fuera del área genital: Los estrógenos actúan fluido tubárico.
sobre: – Intercalares.
– Metabolismo hidromineral: Favorecen la retención de – Basales, al igual que las intercalares son elementos re-
agua y sodio e intervienen en el metabolismo del calcio generativos y de reserva.
y el fósforo.
– Tejido óseo: Aceleran la maduración ósea, se produce Ciclo tubárico y funciones de la trompa
un aumento del crecimiento durante la pubertad por
aumento de los osteoblastos pero posteriormente se Fase folicular
produce el cierre de las metáfisis de los huesos largos En el epitelio tubárico el porcentaje de células ciliadas
contribuyendo a la detención del crecimiento. Igual- es alto llegando al máximo en fase periovulatoria. Las célu-
mente intervienen en la regulación de la masa ósea mo-
dulando, sobre todo la acción osteoclástica. Después
de la menopausia la deficiencia de estrógenos provoca
Mesolanlpinx
una disminución de actividad osteoblástica, disminu- Muscular
yendo la matriz ósea y el depósito de calcio y fósforo Franjas mucosas
en el hueso. Serosa
Tejido conjuntivo
Histología funcional de la trompa
Las distintas regiones tubáricas (intramural, ístmica, Vena
62
FISIOLOGÍA FEMENINA I: Ciclo ovárico. Fisiología del ovario: Ovulación. Esteroidogénesis. Acciones de las hormonas ováricas. Ciclo y fisiología tubárica
63
Capítulo 8
FISIOLOGÍA FEMENINA II:
CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL.
MENSTRUACIÓN. PROCESOS REPARATIVOS
CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL.
CICLO Y FISIOLOGÍA DE LA VAGINA
Y DE LA VULVA
Alfonsín MG, López Roca A, Rodríguez Pampín M, Novo Domínguez A
Morfológicamente el endometrio se puede dividir en El epitelio de superficie del endometrio se regenera con
dos capas: gran rapidez a partir del fondo de las glándulas cuya parte
superior se ha descamado en la menstruación. Esta rege-
1. Capa basal: Apenas sufre cambios cíclicos y es la en- neración se inicia incluso antes de que la descamación
cargada de la regeneración postmenstrual del endome- menstrual sea completa.
trio. Está irrigado por ramas rectas de las arterias ra-
El espesor aumenta rápidamente de 1 a 3 mm y está
diales.
en relación con la concentración plasmática de estróge-
2. Capa funcional: Es la que sufre los cambios cíclicos y nos.
se descama al final de cada ciclo si no ha existido fe-
La respuesta más notable es experimentada por las
cundación. Está irrigada por los plexos vasculares que
glándulas, que al principio son estrechas, rectilíneas. A
forman con las venas, las ramas espirales de las arte-
partir del día 10-13 del ciclo las glándulas son más nume-
rias radiales.
rosas, se elongan y su luz se ensancha, Ya al final de la fa-
Estudiando los cambios que experimentan los tres ele- se proliferativa, es decir, en las proximidades del día 14 del
mentos constitutivos fundamentales del endometrio (glán- ciclo, las glándulas son discretamente más largas que el
65
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
espesor del endometrio y, por ello, muestran algunos plie- ADN nuclear y el ARN citoplasmático. Las concentraciones
gues o zigzagueos. intranucleares de receptores de estrógenos y progestero-
na alcanzan un pico a mitad del ciclo, previo a la ovulación
El epitelio que recubre las glándulas al principio de es-
(Figuras 1 y 2).
ta fase proliferativa es cúbico monoestratrificado y las mi-
tosis aparecen raramente. Hacia el final de la fase prolife-
rativa el epitelio es más elevado y las células tienen núcleos Fase secretora
alargados, de apariencia pseudoestratificada, por la colo-
Después de la ovulación el endometrio muestra una
cación a distinta altura de los núcleos y el número de mi-
sensibilidad a la acción combinada de los estrógenos y la
tosis va en aumento.
progesterona. El espesor del endometrio no se modifica
Al principio de esta fase, el estroma, poco vasculariza- a partir del máximo alcanzado en el periodo preovulatorio
do, denso y compacto, está formado por células alarga- (5-6 mm), a pesar de que continúa la influencia estrogé-
das, frecuentemente pequeñas, de carácter mesenquima- nica. Esta estabilización se cree que es inducida por la
toso. Hacia el décimo día aparece discretamente progesterona y que está asociada con un declive en las
edematoso por la incorporación de iones, agua y aminoá- mitosis y síntesis de ADN debido a la interferencia de la
cidos y tiene células cuyos límites son poco netos y con un expresión de receptores de estrógenos y la estimulación
núcleo más denso y oblongo. por la progesterona de la 17-beta-hidroxiesteroide-deshi-
Atravesando el estroma, los vasos espirales se extien- dro-genasa y sulfotransferasa, que convierten el estradiol
den sin dividir hasta un punto inmediatamente por debajo en sulfato de estrona que es rápidamente excretado por
de la superficie del epitelio glandular. Aquí forman una red la célula.
capilar laxa. Sus células endoteliales poseen receptores de Histológicamente es característico el cese de la prolife-
estrógenos. ración endometrial, aproximadamente 3 días después de la
La proliferación que experimenta cada uno de los com- ovulación.
ponentes del tejido endometrial (glándulas, células del es- Las glándulas son grandes, sus contornos más tortuo-
troma y células endoteliales) está marcada por el aumento sos, y las células pierden su actividad mitótica. Se observa
de la actividad mitótica y el incremento de la síntesis del un fenómeno muy característico: en la zona basal aparece
un espacio claro (vacuolas subnucleares) que rechaza el
núcleo hacia el polo apical y que las tinciones específicas
permiten identificar como glucógeno y mucopolisacáridos.
Esto da al endometrio un aspecto de superficie ondulada,
debido a que las glándulas son progresivamente dentella-
das. En los días 19-25 las células son menos altas, con un
núcleo en la parte apical del citoplasma, y los acúmulos de
glucógeno son expulsados a la luz. En un período secretor
más avanzado (días 25-27) las glándulas exageran su dila-
tación. El glucógeno excretado desaparece progresiva-
mente de la luz de los tubos, mientras que la parte apical
vacía de las células del epitelio de revestimiento se hincha
Figura 1. Endometrio en fase proliferativa. y desaparece.
Las células que componen el estroma aumentan de
tamaño al aumentar el volumen del citoplasma, que apa-
rece débilmente teñido. Hacia el día 21 del ciclo el estro-
ma está impregnado en una sustancia fundamental rica
en polisacáridos, y los vasos, hasta este momento poco
visibles, se diferencian formando espirales que en los cor-
tes histológicos se muestran como agrupaciones de 2 a
5 luces. La proliferación vascular que sigue al plegamien-
to de los vasos espirales sucede en respuesta a los este-
roides sexuales, las prostaglandinas y a factores autocri-
nos/paracrinos producidos en respuesta a estrógenos y
Figura 2. Endometrio en fase proliferativa. progesterona.
66
FISIOLOGÍA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIÓN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGÍA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
{
{
Regla Fase proliferativa Fase secretora
gestación; de aquí que se le haya denominado también a
esta fase progestacional, predecidual, pregravídica o se- Parámetros valorabales para datar el endometrio.
(Tomado de R. A. Noyes).
cretora).Este proceso de decidualización comienza en la
fase lútea bajo la influencia de la progesterona. Las células
deciduales producen una impresionante serie de sustan-
cias como son prolactina, relaxina, renina, y factores de Por último aparecen células especiales que contienen
crecimiento “insulin-like”. Esta transformación empieza al- sulfomucopolisacáridos precursores de la heparina que
rededor de las arteriolas espirales. Hacia el día 24-25 del quizá puedan ser responsables de la incoagulabilidad de la
ciclo aparecen las mitosis, ligadas a la acción combinada sangre menstrual. Posiblemente son también secretoras
de las dos hormonas.
de relaxina y pueden disolver las mallas fibrosas del estro-
ma facilitando su desintegración.
En los días 27-28 del ciclo el estroma se modifica dis-
minuyendo el espesor por reabsorción del edema. La dife-
renciación decidualiforme de las células se produce en to-
da la zona funcional del endometrio. Aparece una
infiltración discreta de polinucleares. Las arteriolas espira-
les, muy contorneadas, realizan por una parte una obs-
trucción mecánica de la circulación sanguínea, y por otra
sufren modificaciones degenerativas creando la estasis
premenstrual. Además una congestión venosa y capilar
enlentece la corriente circulatoria (Figuras 3 y 4).
Figura 3. Endometrio durante la fase secretora. Los cambios cíclicos endometriales pueden ser data-
dos de acuerdo con los cambios histológicos que apare-
cen a lo largo de un hipotético ciclo menstrual de 28 días.
Estos cambios fueron descritos por Noyes, Hertig y Rock
en un artículo del primer volumen del Fertility and Sterility
en 1950.
Fase menstrual
En ausencia de fertilización e implantación se produce
la involución del cuerpo lúteo y descienden los niveles de
estrógenos y progesterona. Esta caída hormonal determi-
na la aparición de tres fenómenos endometriales: reacción
Figura 4. Endometrio durante la fase secretora. vasomotora, pérdida tisular y menstruación.
67
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El efecto inmediato más característico del descenso pa basal que han sido completamente denudadas en el día
hormonal es un adelgazamiento del grosor tisular y una 2-3 del ciclo menstrual (área ítsmica, la estrecha franja en-
marcada respuesta vasomotora de las arteriolas espirales. tre el cuello y el cuerpo uterino, y el endometrio de la zona
Con el adelgazamiento del espesor el flujo sanguíneo en cornual y el ostium tubárico).
los vasos espirales disminuye, desciende el drenaje veno-
La nueva superficie del epitelio surge a partir de los
so y se produce consecuentemente vasodilatación. Poste-
riormente las arterias espirales sufren vasoconstricción y bordes de los fondos de saco de las glándulas en la capa
relajación rítmica. Cada espasmo es más profundo y pro- basal que comienza después de la descamación mens-
longado. En las 24 horas que preceden a la menstruación trual. La rápida reepitelización sigue a la proliferación de las
estas reacciones vasculares dan lugar a isquemia y estasis células en la capa basal y la superficie epitelial en el itsmo
endometrial. Los leucocitos emigran a través de las pare- y el ostium tubárico endometrial. Esta reparación epitelial
des capilares. En principio quedan pegados a los vasos, se realiza sobre fibroblastos subyacentes. Los fibroblastos
pero luego se extienden a través del estroma. Durante los del estroma forman una masa compacta sobre la cual emi-
cambios vasomotores arteriolares los hematíes escapan al gra el epitelio en su proliferación. En resumen, la capa es-
espacio intersticial. El contenido de prostaglandinas (PGF- tromal contribuye de forma importante a través de factores
2alfa y PGE2) en el endometrio secretor alcanza sus nive- autocrinos/paracrinos para el crecimiento y la migración.
les más altos en el momento de la menstruación. Se cree Debido a que los niveles hormonales están en su nadir du-
que la vasoconstricción y las contracciones miometriales rante esta fase de reparación, la respuesta puede ser de-
asociadas a los fenómenos menstruales están mediadas bida más a la lesión que a la mediación hormonal. Sin em-
significativamente por las prostaglandinas (se cree que es- bargo, la capa basal es rica en receptores estrogénicos.
tos fenómenos son los responsables de la molestias mens- Esta “reparación” es rápida pues en el día 4 del ciclo más
truales por ello se emplean inhibidores de la síntesis de de los dos tercios de la cavidad están cubiertos por nuevo
prostaglandinas en el tratamiento de estos síntomas). epitelio. Entre el día 5-6 la totalidad de la cavidad está re-
En la primera mitad de la fase secretora la fosfatasa epitelizada y comienza el crecimiento estromal.
ácida y potentes enzimas líticas están confinadas en los li- El ciclo menstrual ideal tiene una periodicidad de 28 dí-
sosomas. Su liberación es inhibida por la estabilización de as, considerándose ciclos normales aquellos con intervalos
las membranas de los lisosomas que produce la progeste-
mínimos de 24 días y máximo de 35 días. La duración del
rona. Con el des- censo de los niveles de estrógenos y
flujo menstrual más frecuente es de 3-6 días, aunque algu-
progesterona las membranas de los lisosomas se desesta-
nas mujeres normales tienen reglas de sólo 2 días de du-
bilizan y se liberan las enzimas al citoplasma. Estas enzi-
ración y otras de hasta 8 días. El volumen de sangre mens-
mas digerirán las células, permitiendo la liberación de pros-
trual perdido es de unos 30 ml por ciclo, siendo anormal
taglandinas, la extravasación de sangre, la necrosis tisular
cuando supera los 80 ml.
y la trombosis vascular.
El endometrio menstrual es un tejido relativamente del-
gado pero denso. Histológicamente el primer día muestra CICLO MIOMETRIAL
una hemorragia del estroma superficial donde las células
están disociadas. Los tubos ondulantes se colapsan y se El músculo uterino o miometrio no experimenta apa-
puede encontrar aún glucógeno. El segundo día se en- rentemente cambios histológicos en el ciclo, pero se con-
cuentran células del estroma aisladas y tiras de epitelio tu- trae de diferente manera en sus distintas fases. La con-
bular en las áreas hemorrágicas no fibrinosas. El despega- tractilidad muscular es máxima en la fase estrogénica,
miento de la mucosa uterina afecta a la compacta y para dado que los estrógenos la excitan. Por contra la proges-
algunos autores la esponjosa se descama también total- terona la relaja.
mente, mientras que para otros el tercio inferior de la es-
En la 1ª mitad del ciclo se producen contracciones más
ponjosa persiste y toma parte de la regeneración por epi-
intensas en la musculatura del cuerpo uterino y alcanzan
telización de la basal.
su máximo en el momento de la ovulación. A su vez el its-
mo está relajado en esta fase.
Menstruación
Por el contrario, en la 2ª mitad del ciclo el cuerpo uteri-
Se define como la hemorragia periódica y espontánea no está relajado mientras que el istmo presenta contrac-
que se acompaña de la descamación de la capa funcional ción y espasmo. Esto podría explicar el papel de la pro-
del endometrio.
gesterona en el mantenimiento de la gestación, impidiendo
La síntesis de ADN ocurre en aquellas áreas de la ca- la dilatación del cuello uterino.
68
FISIOLOGÍA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIÓN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGÍA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
Figura 5. Epitelio exocervical, endocervical y unión escamoco- – Reparación ortoplásica: en la que el epitelio cilíndrico es
lumnar. sustituido por uno pavimentoso que se origina a partir
del epitelio ectocervical original por la periferia de la ec-
topía. Aunque este mecanismo no se puede descartar
como cierto, la rapidez con la que algunas ectopías se
reparan hace pensar que no es el mecanismo principal.
– Reparación metaplásica: en este caso el epitelio po-
liestratificado se forma directamente a partir de las pro-
pias células cilíndricas del epitelio de la ectopía (meta-
plasia directa), o más probablemente por proliferación
y metaplasia de unas células de reserva del epitelio mu-
lleriano (metaplasia indirecta). La metaplasia indirecta
es el mecanismo más aceptado en la actualidad. Co-
Figura 6. Epitelio exocervical, endocervical y unión escamoco- mienza como una hiperplasia de esas células de reser-
lumnar. va subcilíndricas debajo del epitelio cilíndrico de la ec-
topía, al cual desprenden, y tras la proliferación en
varias capas celulares se diferencian en células esca-
mosas y se organizan por estratos, resultando al final
un epitelio idéntico al ectocervical original. Cuando la
reparación está completada la única huella de que allí
hubo una ectopía puede ser la presencia de glándulas
endocervicales aisladas del exterior y cubiertas por el
nuevo epitelio escamoso, que son la base de la forma-
ción de los quistes de Naboth al retener su secreción
mucoide, o bien la presencia de esas mismas glándu-
las epidermis hadas como el epitelio de superficie.
Figura 7. Epitelio exocervical, endocervical y unión escamoco- Existe un ciclo cervical paralelo al ciclo de las demás
lumnar. partes del aparato genital, pero a diferencia del ciclo del
69
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
70
FISIOLOGÍA FEMENINA II: CICLO UTERINO. CICLO ENDOMETRIAL. MENSTRUACIÓN. PROCESOS REPARATIVOS CERVICALES. CICLO ENDOCERVICAL. CICLO Y FISIOLOGÍA DE LA VAGINA Y DE LA VULVA
71
Capítulo 9
FISIOLOGÍA MASCULINA
Kazlauskas S, Gómez B, López-Gorosabel C
1. Espermatogénesis
Los testículos están formados por un parénquima ro- Es el proceso mediante el cual las espermatogonias se
deado por una cápsula que consta de tres capas: la túni- transforman en espermatozoides. Dura aproximadamente
ca vaginalis, la túnica albugínea y la túnica vasculosa. La al- 75 días, 65 en testículo y el resto en epidídimo. Se produ-
bugínea penetra en el parénquima y lo divide en unos ce en todos los túbulos seminíferos durante la vida sexual
250-300 lóbulos, los que contienen cada uno alrededor de activa (aproximadamente desde los 13 años) por estimula-
3 túbulos seminíferos de 30-80cm de longitud, cuyos ex- ción de las hormonas gonadotropas de la adenohipófisis.
tremos forman un solo conducto, que termina en una serie Dentro del testículo se diferencian tres fases: prolifera-
de canales (rete testis). Estos túbulos representan el 60- tiva (en el compartimiento basal de los túbulos seminífe-
80% del volumen testicular. La pared de los túbulos semi- ros), meiosis y espermiogénesis (en el compartimiento
níferos contiene células de Sertoli y células germinales en adluminal).
73
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La meiosis es un proceso especializado de división ce- Como resultado de esta primera división meiótica, los
lular, en el que una célula diploide origina dos gametos ha- espermatocitos secundarios tienen un número haploide de
ploides, lo que se consigue combinando dos divisiones ce- cromosomas, pero su contenido de DNA es aún diploide
lulares con una replicación de DNA. (cada cromosoma tiene dos cromátides).
Los espermatocitos primarios son los que experimen- La interfase entre ambos procesos de división meiótica
tan la primera división meiótica, de cuyo resultado se for- es muy corta, y su característica principal es que no se
marán dos espermatocitos secundarios. La profase de es- produce replicación de DNA.
ta primera división meiótica es característicamente de larga La segunda división meiótica (meiosis ecuatorial) per-
mite que de cada espermatocito secundario se formen dos
espermátides, cada una con un número de cromosomas y
Conducto
un contenido de DNA haploides. La profase de la meiosis
deferente Epidídimo Túbulo es similar a la de la mitosis, los cromosomas se ensan-
seminífero
chan, desaparece la membrana nuclear y se forman nue-
vas fibras fusiformes. Durante la metafase los cromosomas
se alinean en el ecuador. En la anafase la única cromátide
Cápsula del se desplaza hacia los polos celulares.
testículo
Escroto
Tabique (b) En total, la duración de la profase de la primera división
Túbulos
seminíferos meiótica es de 1-3 semanas, mientras que el resto de las
(a) Células fases de la primera y la segunda división meiótica, se com-
intersticiales
pletan en 1-2 días.
Por este proceso los espermatocitos secundarios se
(c) transforman en espermátides los cuales se localizarán cer-
ca de la luz del túbulo.
Espermatozoide
200 m (haploide) • 3ª fase: Espermiogénesis
Espermátidas
Espermatocito Espermatocito de (haploides)
de primer orden segundo orden Esta fase es un proceso de transformación, sin que se
(diploide) (haploides)
produzca división celular, que conduce a la formación de
Espermatogenia espermatozoides completamente diferenciados con una
(diploide)
estructura flagelar. Entre los cambios más evidentes se
destacan: el desarrollo del acrosoma, por fusión de vesí-
culas del complejo de Golgi, y del flagelo, formado por fila-
mentos y mitocondrias, así como la reorganización del nú-
Membrana
basal
Células de Sertoli
(d)
cleo (condensación y elongación) y del citoplasma, que se
pierde quedando como cuerpo residual en los túbulos.
74
FISIOLOGÍA MASCULINA
Estos tipos de células germinales se disponen en aso- La vida media de los espermatozoides en el varón es
ciaciones celulares bien definidas, llamadas estadios del de varias semanas o incluso meses; almacenándose prin-
epitelio seminífero (6 estadios), cuyo conjunto constituye el cipalmente en el conducto deferente y en su ampolla, y una
ciclo espermatogénico. pequeña cantidad en el epidídimo. En el aparato genital fe-
Los espermatozoides tras su formación en los túbulos menino, en cambio, no sobrevive más de dos días.
seminíferos pasan al epidídimo, donde desarrollan la capa-
1.2. Soporte estructural
cidad de movimiento, aunque existe un factor inhibidor que
limita su motilidad hasta que ocurre la eyaculación. En su El soporte estructural del epitelio germinal lo constitu-
trayecto por esta estructura, sufre el proceso de madura- yen las células de Sertoli, que se localizan desde la mem-
ción, por el cual será capaz de fecundar al óvulo. Este pro- brana basal hasta la luz de los túbulos seminíferos. Estas
ceso depende en parte de unas proteínas segregadas por células de gran tamaño, están estrechamente unidas entre
la cabeza del epidídimo, las cuales se unen a receptores sí por complejos de unión, formando un anillo sin solución
específicos en la membrana del acrosoma y región posta- de continuidad dentro de cada túbulo, constituyendo la
crosomal del espermatozoide. barrera hematotesticular. Por ella queda dividido el túbulo
seminífero en dos compartimientos: uno basal, en el que
1.1. Formación del espermatozoide se localizan las espermatogonias y espermatocitos prima-
El espermatozoide maduro está compuesto por: rios; y otro adluminal, que contiene las células germinales
posmeióticas.
Cabeza: formada por el núcleo celular condensado,
con número haploide de cromosomas y una membrana ci- La barrera interviene en la espermiación. En este pro-
toplasmática muy delgada alrededor de la superficie. En ceso, los espermatocitos se fijan a invaginaciones existen-
los dos tercios anteriores de la cabeza, se encuentra el tes en la superficie de las células de Sertoli, cuyas enzimas
acrosoma, que contiene enzimas proteolíticas, importantes digestivas se encargan de eliminar la mayor parte del cito-
en el proceso de fecundación del óvulo. plasma, y de dar forma a la cabeza y cola del espermato-
zoide.
Cola: denominada flagelo, tiene tres componentes
principales: axonema, un esqueleto central con once mi- Las células de Sertoli, mediante el transporte selectivo,
crotúbulos; una membrana celular delgada que lo reviste; la síntesis y secreción de productos necesarios para la es-
y un grupo de mitocondrias que rodean al axonema en la permatogénesis, asumen la función de nutrición de las cé-
parte proximal, llamado cuerpo de la cola. lulas germinales. Además son las responsables de la se-
creción de sustancias como:
El movimiento flagelar, que permite el desplazamiento
del espermatozoide a través de los medios líquidos, se de- 1. Factor inhibidor de Müller (MIF), que en el feto mascu-
be al deslizamiento longitudinal entre los túbulos anteriores lino inhibe el desarrollo de las trompas de Falopio a par-
y posteriores del axonema, que utilizan la energía aportada tir de los conductos de Müller.
por el ATP sintetizado en las mitocondrias del cuerpo de la
2. Estradiol, factor de estimulación en la espermatogénesis.
cola. El movimiento es lineal, con una velocidad de 1 a 4
mm por minuto. 3. Inhibina, inhibidor de la hipófisis en la secreción de FSH.
Los espermatozoides aumentan su actividad en me- 4. Proteína transportadora de andrógenos (ABP), mantie-
dios neutros y alcalinos; y la disminuyen en medios ácidos, nen en el testículo y epidídimo, las concentraciones de
incluso pueden morir en medios fuertemente ácidos. La andrógenos necesarias para la espermatogénesis.
elevación de la temperatura también acorta la vida del es-
5. Transferrina, proteína que transporta hierro.
permatozoide, por aumento de su metabolismo.
6. Factor de crecimiento seminífero (SGF), regula la proli-
feración de las células germinales.
75
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Testosterona Androstenediona DHEA La mayor parte de la testosterona que se fija a los teji-
5 _-reductasa Aromatasa dos se convierte en el interior de las células en dihidrotes-
tosterona, y una pequeña proporción en la próstata y en los
genitales externos del varón fetal en 5-α-androstenodiol.
Estrona
Dihidro- El catabolismo de la testosterona no fijada en los órga-
nos diana, se realiza en el hígado a androsterona y dihidro-
Testosterona Aromatasa
epiandrosterona, los que tras un proceso de conjugación
Estradiol
con sulfato y glucoronato, son eliminados por orina o bilis.
Testosterona
2.2. Funciones de la testosterona
La testosterona es responsable de las características
Las células de Leyding introducen por endocitosis los masculinas del cuerpo. Durante la vida fetal, la síntesis de
esteres de colesterol que forman parte de las LDL (lipopro- andrógenos comienza en la 7ª semana de gestación, co-
teínas de baja densidad) que circulan en el plasma. El paso mo resultado de la estimulación de la gonadotrofina corió-
de colesterol a pregnenolona se realiza en la mitocondria, y nica placentaria. En esta etapa, la testosterona es necesa-
es el paso limitante para la biosíntesis de estas hormonas. ria para la diferenciación del sistema nervioso central (SNC)
A través del citoplasma, llega al retículo endoplasmático li- y aparato reproductor, en el feto masculino, por lo que per-
so, y puede tomar dos rutas metabólicas diferentes para manecerá elevada durante todo el período fetal, hasta
sintetizar testosterona: la ruta Δ5, mas frecuente en huma- aproximadamente 10 semanas posteriores al nacimiento.
nos, a partir de la 17- hidroxi-pregnenolona, o bien la ruta
En la niñez prácticamente no se produce testosterona,
Δ4, a partir de la 17-hidroxiprogesterona. Los esteroides de
hasta los 10-13 años (comienzo de la pubertad) y continúa
la ruta Δ5, vía más importante en humanos, pueden con-
así durante la mayor parte de la vida, descendiendo rápi-
vertirse en el Δ4 correspondiente.
damente más allá de los 50 para situarse entre un 20-50%
La testosterona puede seguir dos rutas metabólicas, de su valor máximo a los 80 años.
originando otros esteroides activos. Así, por la ruta de la 5α
Las funciones de esta hormona son muy variadas:
reductasa, se tranforma en dihidrotestosterona (DHT), y a
continuación en 3α diol, o en 3β diol; y por la ruta de la aro- – Sobre el aparato reproductor, es un regulador paracri-
matasa, se convertirá en estradiol, y la androstenodiona en no y mediado por las células de Sertoli, estimula y mantie-
estrona. ne la espermatogénesis.
76
FISIOLOGÍA MASCULINA
– Sobre los caracteres sexuales secundarios: induce por tálamo la secreción de GnRH. También la espermatogéne-
una parte, el crecimiento y distribución del vello corpo- sis, por igual mecanismo, inhibe la secreción de FSH. Por
ral en cara, pubis, axila, y tórax; y por otra, la disminu- su parte, las células de Sertoli sintetizan inhibina (factor in-
ción en la parte alta de la cabeza, provocando calvicie. hibidor de FSH), la cual mantiene la espermatogénesis
Favorece el alargamiento de la laringe y engrosamiento constante.
de las cuerdas vocales, adquiriendo una voz más gra-
Durante la niñez, el hipotálamo simplemente no secreta
ve. Incrementa el grosor de la piel y tejido celular sub-
cantidades significativas de GnRH; y en un momento deter-
cutáneo y aumenta la secreción de glándulas sebáce-
minado, por un proceso de maduración del cerebro hace
as. Modifica la pelvis ósea, proporcionándole
que el hipotálamo secrete LHRH, y se inicie así la pubertad.
características androides.
– Sobre el SNC: aumenta la libido, regulando la conduc-
ta sexual. FISIOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS
– Sobre el metabolismo: efecto anabolizante por lo que ACCESORIAS
estimula la síntesis de proteínas, causando un impor-
tante desarrollo muscular, y aumentando el metabolis-
1. Sistemas de Conductos
mo basal hasta en un 15%. Sobre el hueso retiene cal-
cio, incrementando su espesor, y provocando el cierre El epidídimo es un tubo plegado, que continua en el
de las epífisis de los huesos largos. Favorece la hema- conducto deferente, e interviene en el proceso de madura-
topoyesis. Aumenta la resorción de sodio por el túbulo ción y almacenamiento de los espermatozoides, y reabsor-
distal renal. ción de parte del fluido tubular. El conducto deferente, sir-
ve de almacén de espermatozoides y de paso para el
2.3. Regulación de las hormonas sexuales esperma hacia el conducto eyaculador, el cual se inicia de
masculinas la unión de este conducto con las vesículas seminales,
La producción normal de andrógenos necesita la inter- atraviesa la próstata y desemboca en la uretra.
vención del sistema hipotálamo-hipofisario. En el hipotála-
mo se sintetiza, de forma pulsátil, la GnRH (hormona libe- 2. Vesículas seminales
radora de gonadotrofinas), y a través de un sistema porta
Estructuras glandulares, simétricas, que por acción de
llega hasta la adenohipófisis, donde estimula la secreción
los andrógenos, segregan un líquido mucoide con gran
de LH y FSH.
cantidad de fructosa y otros nutrientes, prostaglandinas y
La LH (hormona luteinizante) produce hiperplasia de las fibrinógeno, que constituye el 60% del volumen eyaculado.
células de Leyding, y la síntesis de testosterona por éstas. Durante la eyaculación, vesículas y deferentes, vacían si-
multáneamente sus respectivos contenidos en los conduc-
La FSH (hormona folículo-estimulante) estimula a las
células de Sertoli, manteniendo la espermatogénesis. tos eyaculadotes.
La testosterona circulante, por un mecanismo de retro- Las sustancias como la fructosa, aminoácidos, gluco-
alimentación negativa o “feed-back”, inhibe sobre el hipo- sa, etc. son las responsables de nutrir a los espermatozoi-
des eyaculados, y los protegen hasta que uno fecunde al
óvulo. Las prostaglandinas, ayudarían a que el moco cervi-
Hipotálamo
cal fuera más receptivo al espermatozoide, y producirían
GnRH
contracciones peristálticas inversas en útero y trompas, fa-
Actúa sobre la hipófisis
anterior estimulando la cilitando la llegada de los espermatozoides a la porción
producción de LH y FSH.
ampular tubárica.
Actúa sobre las
células de Sertoli y, Inhibina
Hipófisis Actúa sobre Producida
mediante ellas,
sobre el desarrollo
anterior el hipotálamo por las
células de
3. Próstata
de espermatozoides. y la hipófisis
LH anterior Sertoli; actúa
77
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
produciendo su alcalinización, fundamental para la fecun- – Fructosa: glúcido más importante, aportado sobre to-
dación, porque neutraliza el pH relativamente ácido del se- do por las vesículas seminales.
men proveniente del deferente, donde existen productos
– Compuestos de colina: la fosforilcolina es la más abun-
derivados del metabolismo de los espermatozoides. Como dante, pero se desconoce su función.
éstos obtienen su mejor motilidad a un pH 6-6.5, se supo-
ne que la secreción prostática sería la encargada de neu- – Poliaminas: la espermina, es la que predomina, de ori-
tralizar la acidez de los fluidos vaginales, con lo que tam- gen prostático; por cuya oxidación por la diaminooxi-
bién favorecería la fertilidad. dasa, en la que forma compuestos aldehídicos, se de-
be el olor característico del semen. Su función podría
estar relacionada con actividad bactericida y con la
4. Glándulas Mucosas
motilidad del espermatozoide.
Las glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper), y – Prostaglandinas: predomina las prostaglandinas del
glándulas de Littre: son las encargadas de lubricar las vías grupo E, las cuales provienen de las vesículas semina-
antes de la eyaculación, aportando al semen cierta alcalini- les. La utilización de fármacos antiinflamatorios, por su
zación y consistencia. acción antiprostaglandínica; podría tener cierto efecto
sobre la fertilidad.
78
Capítulo 10
REGULACIÓN NEURO-HORMONAL
DE LA FUNCIÓN REPRODUCTORA.
EL EJE DIENCÉFALO-HIPÓFISIS-GÓNADAS
Aznar F, Botija J, Lorente J
Quiasma
hipotalámicos rior (oxitocina, vasopresina).
óptico Capilares sinusoidales
de la eminencia media
Capilares
arteriales Es el factor encargado de controlar la secreción de go-
sinusoides Capilares nadotropinas por las células hipofisarias secretoras de FSH
sinusoidales
y LH (gonadotropo). Las células que producen GnRH se
Arteria
hipofisaria inferior originan en el área olfatoria, desde donde emigran durante
Drenaje venoso a
ADENOHIPÓFISIS los senos durales NEUROHIPÓFISIS la embriogénesis hasta su localización en el núcleo arcua-
(lóbulo anterior) (lóbulo posterior)
to hipotalámico. Esto explica el síndrome de Kallmann
Figura 1. Anatomía funcional del eje hipotálamo-hipofisario. (asociación entre trastorno olfatorio e hipogonadismo por
79
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ausencia de GnRH) y sugiere una evolución filogenética de algunas mujeres). La hormona liberadora de corticotropina
la reproducción controlada por feromonas. (CRH) inhibe la secreción hipotalámica de GnRH a través
de un aumento en la secreción de opioides endógenos, lo
La GnRH es un decapéptido de vida media corta, cuya
que sugiere que esta podría ser la vía a través de la cual el
secreción depende de la interrelación compleja y coordina-
estrés afectaría a la función reproductora. Por otro lado, los
da de múltiples factores como hormonas liberadoras, otras
opioides endógenos favorecen la secreción de prolactina,
neurohormonas, gonadotropinas hipofisarias y esteroides
de forma que la supresión de la secreción de GnRH aso-
gonadales. Todas estas señales, junto con aquellas proce-
ciada a hiperprolactinemia parece estar mediada por ellos.
dentes de centros superiores del SNC, pueden modificar la
secreción de GnRH a través de diversos neurotransmiso- El neuropéptido Y se produce en las neuronas hipota-
res (fundamentalmente catecolaminas, como dopamina y lámicas en respuesta a los esteroides gonadales. Dicho
noradrenalina, y opioides endógenos). neuropéptido estimula los pulsos de GnRH y potencia la
respuesta gonadotrópica de la hipófisis a dicha hormona.
Control de los pulsos de GnRH En ausencia de estrógenos, el neuropéptido Y inhibe la se-
creción de gonadotropinas. La desnutrición se asocia con
La actividad pulsátil rítmica es una propiedad intrínseca el aumento del neuropéptido Y, lo que sugiere que podría
de las neuronas secretoras de GnRH, similar a la del mar- ser un eslabón entre nutrición y función reproductora (se
capasos cardiaco. La acción de las distintas hormonas y han encontrado cifras elevadas de neuropéptido Y en líqui-
neurotransmisores sobre dichas neuronas es una función do cefalorraquídeo de pacientes con anorexia nerviosa y
puramente moduladora. bulimia).
La dopamina se origina fundamentalmente en las neu- Los catecolestrógenos son sustancias derivadas de los
ronas de los núcleos hipotalámicos arcuato y periventricu- estrógenos que poseen dos lados, uno catecol y otro
lar. Suprime directamente la actividad del núcleo arcuato estrógeno, por lo que pueden interactuar con sistemas
relacionada con la GnRH. Por otro lado, la dopamina se li- mediados por catecolaminas y por estrógenos. En el hipo-
bera en el sistema portal para suprimir directa y específi- tálamo existen grandes cantidades de enzimas transfor-
camente la secreción de prolactina por la hipófisis anterior. madoras de estrógenos en catecolestrógenos. Su función
La noradrenalina se sintetiza fundamentalmente en aún no está bien delimitada, aunque parecen intervenir de
neuronas del mesencéfalo y del pedúnculo cerebral infe- algún modo en la interacción entre catecolaminas y secre-
rior, en las que también se sintetiza serotonina. La nor- ción de GnRH.
adrenalina tiene una acción favorecedora de la liberación La función menstrual normal requiere de la secreción
de GnRH, mientras que la serotonina la tendría inhibidora, pulsátil de GnRH dentro de un rango crítico de frecuencia
si bien aún no está claro su papel regulador. y amplitud. La fisiología del ciclo menstrual se puede expli-
En general se piensa que las catecolaminas biógenas car por mecanismos que afectan la secreción pulsátil de
modulan la liberación pulsátil de GnRH, modificando la fre- GnRH (Figura 2). Parece ser que los pulsos son controla-
cuencia (y quizás la amplitud) de los pulsos de descarga de
la GnRH. La noradrenalina la estimularía y la dopamina la
inhibiría.
Catecolestrógenos Endorfinas
Los opiáceos endógenos son diversas sustancias (en-
dorfinas, dinorfinas y encefalinas) de las que la principal en
el hipotálamo es la ß-endorfina. Esta sustancia regula va-
Noradrenalina Dopamina +
rias funciones hipotalámicas incluyendo la reproducción,
+ –
temperatura, función cardiovascular y respiratoria y otras CRH
Núcleo arcuato
centrales como la percepción del dolor y el ánimo. Los +
Pulsos de GnRH
opioides endógenos inhiben la secreción de gonadotropi- Estrógenos y –
nas al suprimir la liberación hipotalámica de GnRH. Los es- progesterona –
+
teroides sexuales actúan por retroalimentación sobre los Hipófisis
opioides, frenando de esta manera la liberación de gona- anterior
80
REGULACIÓN NEURO-HORMONAL DE LA FUNCIÓN REPRODUCTORA. EL EJE DIENCÉFALO-HIPÓFISIS-GÓNADAS
dos directamente por un sistema catecolaminérgico dual, el bifosfato de fosfoinositol y el 1,2-diacilglicerol. El prime-
activador (noradrenalina) e inhibidor (dopamina). A su vez, ro de ellos aumenta el calcio intracelular y desencadena la
sobre el sistema catecolaminérgico actuarían los opioides liberación de las gonadotropinas preformadas por exocito-
endógenos. La retroalimentación de los esteroides gona- sis. El diacilglicerol activa la protein-quinasa C, lo cual in-
dales no actúa directamente sobre la hipófisis, sino que duce los genes que regulan la síntesis de gonadotropinas.
podría estar mediada por estos sistemas, bien directamen-
te a través de los catecolestrógenos, o bien a través de
distintos neurotransmisores (neuropéptido Y, entre otros). GONADOTROPINAS
Son las encargadas de vehicular la información desde
Efectos de la GnRH
el bloque central a las gónadas. Son hormonas glucopro-
La GnRH regula simultáneamente la secreción de am- teicas constituidas por dos subunidades, alfa y beta. La
bas gonadotropinas. Dicha secreción ha de realizase de subunidad α es común para FSH, LH, TSH y gonadotropi-
manera pulsátil para que sea eficaz. Dada la corta vida me- na coriónica placentaria, mientras que la subunidad ß es
dia de la GnRH, se requiere una secreción pulsátil sosteni- específica de cada hormona y en ella residen las propieda-
da, que irá variando a lo largo del ciclo menstrual en fre- des biológicas.
cuencia y amplitud. Esta variación de los pulsos es la
La hormona folículo-estimulante (FSH) es necesaria pa-
responsable directa de la magnitud y proporciones relati-
ra el desarrollo folicular más allá de la fase preantral. Junto
vas de gonadotropinas segregadas por la hipófisis, aunque
con los estrógenos y la LH, estimula la multiplicación celu-
dicho efecto también está regulado por otras influencias
lar en la granulosa; también aumenta la cantidad de recep-
hormonales sobre la hipófisis.
tores para LH en estas células, preparándolas así para la
La GnRH interviene no sólo en la secreción de gona- producción de progesterona en la fase lútea del ciclo ová-
dotropinas por parte de la hipófisis, sino que actúa también rico. Además, incrementa la capacidad de aromatización
sobre sus propios receptores de membrana en el gona- del folículo, favoreciendo la transformación de los precur-
dotropo. La secreción continua de GnRH por parte del hi- sores androgénicos en estrógenos.
potálamo origina una disminución en la secreción de gona-
La hormona luteinizante (LH) promueve la esteroidogé-
dotropinas y un fenómeno denominado regulación
decreciente, mediante el cual se produce una disminución nesis, aumentando la producción de precursores androgé-
en la cantidad de receptores para GnRH en la superficie nicos en la teca y en la granulosa, sobre todo tras la ovu-
celular del gonadotropo. De manera semejante, la exposi- lación. Junto con la FSH, favorece el desarrollo folicular y la
ción intermitente produce una regulación creciente o auto- ovulación.
cebamiento del gonadotropo, mediante la cual se incre-
menta el número de receptores celulares para la GnRH.
Los receptores de GnRH son regulados por muchas sus- CONTROL CENTRAL DE LA OVULACIÓN
tancias, entre ellas incluidas la misma GnRH, la inhibina, la Hasta hace unos años se creía que el control de la se-
activina y los esteroides sexuales. creción de gonadotropinas por parte de los esteroides go-
La acción de la GnRH sobre sus receptores activa múl- nadales (retroalimentación) se realizaba a nivel hipotalámi-
tiples mensajeros, produciendo inicialmente la liberación co. Hoy en día se sabe que, al menos en los primates,
de gonadotropinas previamente almacenadas. Por el fenó- dicho control se realiza a nivel hipofisario. Experimentos en
meno de autocebamiento se sintetizan nuevos receptores monos han demostrado que la GnRH hipotalámica tiene
que permiten a la célula responder a cantidades menores una acción permisiva y de apoyo a ese control, pero las
de GnRH, evento importante para la aparición del pico de respuestas de retroalimentación que regulan los niveles de
LH previo a la ovulación; este fenómeno es mayor en la fa- gonadotropinas sanguíneas son controladas por retroali-
se folicular avanzada, lo cual permite inferir que es poten- mentación de los esteroides ováricos sobre las células de
ciado por los estrógenos. El factor limitante en la síntesis la hipófisis anterior.
de gonadotropinas es la disponibilidad de subunidades ß.
Las acciones de la GnRH sobre la producción de go-
La acción de la GnRH sobre los gonadotropos está nadotropinas son fundamentalmente tres:
mediada por mecanismos dependientes de calcio/calmo-
1. Liberación inmediata de gonadotropinas (secreción di-
dulina. Se necesita de la acción de un péptido extracelular,
recta).
la proteína G, que permite el intercambio de GDP a GTP.
La proteína G al unirse al GTP activa la enzima fosfolipasa 2. Síntesis y almacenamiento de gonadotropinas (pool de
C, generando la producción de dos segundos mensajeros, reserva).
81
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
82
REGULACIÓN NEURO-HORMONAL DE LA FUNCIÓN REPRODUCTORA. EL EJE DIENCÉFALO-HIPÓFISIS-GÓNADAS
provienen de la hipófisis fetal y materna respectivamente). no se conoce con exactitud su función, pero en los anima-
En el líquido amniótico, la prolactina interviene de manera les interviene decisivamente en la reproducción estacional
decisiva en la regulación de líquidos y electrolitos, disminu- y en la adecuada percepción de la duración del día. La me-
yendo la permeabilidad del amnios humano en la dirección latonina es segregada por esta glándula en respuesta a la
del feto a la madre. Los niveles de prolactina en la decidua oscuridad. En todos los vertebrados existe un ritmo diario
y líquido amniótico son más bajos en las embarazadas hi- y otro estacional para dicha secreción: altos niveles con la
pertensas y en pacientes con polihidramnios. Afortunada- oscuridad y bajos con luz, mayor secreción en los días lar-
mente, frente a lo que ocurre con la prolactina de las cir- gos y soleados del verano y menor en los cortos y poco lu-
culaciones materna y fetal, no se ve afectada por el minosos del invierno.
tratamiento con agonistas de la dopamina.
Los cambios gonadales asociados con la melatonina
son mediados por el hipotálamo y, en general, consisten
LA HIPÓFISIS POSTERIOR en una supresión de la secreción pulsátil de GnRH y de la
función reproductora. Parece que la secreción de melato-
El lóbulo posterior de la hipófisis es una prolongación nina se realiza a la sangre, aunque también llega melatoni-
directa del hipotálamo a lo largo del tallo hipofisario. Las na al hipotálamo vía LCR a través de los tanicitos (células
neuronas de los núcleos supraópticos y paraventriculares de transporte que poseen uno de sus extremos en con-
sintetizan vasopresina y oxitocina en sus cuerpos y las en- tacto con el LCR, tapizando el III ventrículo, y el otro extre-
vían a través de sus axones hasta la hipófisis posterior uni- mo en el sistema capilar portal de la hipófisis).
das a una proteína de transporte, la neurofisina.
La vasopresina regula la osmolaridad plasmática y el
volumen sanguíneo. Los principales estímulos para su se- LECTURAS RECOMENDADAS
creción son los cambios en la osmolaridad de la sangre o Berek J S. Ginecología de Novack, México, Mc Graw Hill, 2004.
en el volumen sanguíneo y estímulos psicógenos como el Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
dolor o el miedo. La angiotensina II también produce libe- Reproducción, Madrid, Editorial Médica Panamericana,
ración de vasopresina. 2003.
Remohí J, Pellicer A, Simón C y Navarro J. Reproducción Huma-
La oxitocina estimula las contracciones del músculo
na, Madrid, Mc Graw Hill / Interamericana de España, 2002.
uterino y las contracciones mioepiteliales en la mama. In- 2ª Edición.
terviene por tanto en el parto y en el descenso de la leche. Speroff L y Fritz M A. Endocrinología Ginecológica Clínica y Este-
Por otro lado, la oxitocina estimula la síntesis de prosta- rilidad, Madrid, Lippincott, Williams & Wilkins, 2006. 2ª Edi-
glandinas en la decidua y el miometrio, por lo que parece ción en español.
contribuir además a la dilatación cervical. El coito y la suc- Ulloa – Aguirre A y Larrea F. Neuroendocrinología Reproductiva.
ción del pezón producen liberación de oxitocina. Cuadernos de Medicina Reproductiva, Madrid, Editorial Mé-
dica Panamericana, 2003, Vol 9, Nº 1.
Usandizaga J A y De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Gine-
LA GLÁNDULA PINEAL cología, Madrid, Mc Graw Hill / Interamericana de España,
2004. 2ª Edición.
La glándula pineal es una interfase entre el medio am- Vanrell J A, Calaf J, Balasch J y Viscasillas P. Fertilidad y Esterili-
biente y la función hipotálamo-hipofisaria. En los humanos dad Humanas, Barcelona, Masson, 2000. 2ª Edición.
83
Capítulo 11
PROSTAGLANDINAS
Y FUNCIÓN SEXUAL
De Toro A, Basanta A
85
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de las PG no está completa-
mente resuelto debido a su rapidez de metabolización, su
ubicuidad en el organismo y su actuación sobre diferentes
receptores con el mismo efecto y viceversa. La PGE2 au-
menta el AMPc intracelular en algunos tejidos, mientras
La síntesis de PG comienza a partir de los fosfolípidos
que lo reduce en otros o se opone a su aumento. En otros
y ácidos grasos de las membranas celulares, que median-
tejidos el mediador intracelular es el GMPc. Otras veces el
te la fosfolipasa A de manera fundamental, los transforma
mecanismo intracelular es independiente de los nucleóti-
en ácido araquidónico, precursor fundamental de estas
dos cíclicos, como por ejemplo la acción sobre el múscu-
sustancias. Se ha establecido que para la síntesis de eico-
lo liso vascular de la PGE2, sobre el miometrio de la PGE2 y
sanoides también se puede utilizar el pool metabólico de
la PGF2α sobre la acción plaquetaria de los tromboxanos.
ácidos grasos. Además del ácido araquidónico, existen
En éstos casos actúan facilitando la entrada de calcio ión
otros dos precursores de poca importancia en el ser hu-
a la célula junto a otros iones, movilizando el calcio intra-
mano como son el ácido dihomo-gamma-linoleico y el 5, 8,
celular, o bloqueando la salida de calcio por inactivación o
11, 14, 17-eicosapentanoico. Los derivados de éstos dos
bloqueo de la ATPasa Ca-Mg.
compuestos pertenecen respectivamente a las series 1 y
3, dependiendo de los dobles enlaces de las cadenas late- Para terminar éste apartado, señalar algunos com-
rales. Los derivados del ácido araquidónico pertenecen a puestos inhibidores de la síntesis de eicosanoides como
la serie 2. Este ácido, para ser utilizado en la síntesis de ei- los glucocorticoides y la indometacina a altas dosis, que
cosanoides debe estar en forma no esterificada. La fosfo- inhiben la fosfolipasa A2; los antiinflamatorios no esteroi-
lipasa A es la encargada de este proceso, y la liberación deos (AINEs) que inhiben la ciclooxigenasa; el ácido eta-
del ácido araquidónico se considera el propio factor limi- crínico, la L-cisteina, etc., que inhiben otros pasos espe-
tante de la síntesis de sus derivados. La activación directa cíficos de la síntesis de otros eicosanoides. Existen
o indirecta de la fosfolipasa A2 es multifactorial, y es muy también compuestos análogos a las PG. Los análogos
dependiente de calcio y su modulador, la calmodulina. Una fueron sintetizados para evitar el rápido metabolismo que
vez liberado, el ácido araquidónico puede ser transforma- ocurre con las prostaglandinas naturales. Sabemos que
do en sus metabolitos o reciclado a las membranas celula- una gran cantidad de enzimas degradadoras en los pul-
res por la lisofosfátido-acetiltransferasa. En las membranas mones, hígado, riñones y otros tejidos producen una pér-
del retículo endoplásmico se encuentra la prostaglandin- dida casi absoluta de su actividad con una sóla circula-
endoperóxido sintetasa. Esta enzima tiene actividad ciclo- ción por la sangre. Por citar algunos análogos a la PGE2:
oxigenasa y peróxidasa. La primera transforma el ácido arbaprostil, mefipristona, viprostol, etc., y a la PGF2α: car-
araquidónico en PGG2, que resulta ser un compuesto muy boprost, fluoroprostenol y otros.
inestable que se transforma por la actividad peroxidasa de
la misma enzima en PGH2. Este compuesto es también
muy inestable, y puede transformarse de manera enzimáti- ACCIONES
ca o no en PGE2. Una reductasa transforma la PGE2 en
PGF2α. La PGD2 deriva directamente, al igual que la PGE2 Sobre el organismo en general
de PGH2, y es la PG más importante de los mastocitos. En éste apartado, el objetivo es realizar un breve resu-
Otros tipos de prostaglandinas se obtienen por deshidra- men de las múltiples acciones de las PG en el cuerpo hu-
tación e isomerización de la PGE2. mano, excluyendo los órganos genitales. En éste sentido
Existen otras vías metabólicas del ácido araquidónico nos vamos a ocupar de la sangre y el aparato circulatorio,
pero no se citan en éste capítulo, en aras a la brevedad. del riñón, del aparato digestivo, del aparato respiratorio, del
sistema nervioso, y de otras actividades de estos com-
Como ya hemos comentado, los eicosanoides poseen
puestos, como su participación en la fiebre, la inflamación,
una vida media muy corta y ejercen su efecto en el lugar
el metabolismo, la inmunidad y el cáncer.
donde se producen. Existen dos tipos de metabolismo de
las PG: uno rápido, dependiente de enzimas específicas en
Sangre y aparato circulatorio
cada órgano diana (bazo, riñón, pulmón, testículo, etc.); y
otro lento, mediante la α y β oxidación en las cadenas la- El tromboxano A2 es el eicosanoide que mayor po-
terales, que producen metabolitos inactivos que son elimi- tencia agregante posee. Esta acción es mediada por el
nados en la orina. Estos metabolitos detectables son áci- calcio intraplaquetario, y se produce al disminuir la can-
dos dicarboxílicos. tidad de AMPc en este lugar. El efecto contrario lo pose-
86
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIÓN SEXUAL
en algunas PG, sobre todo las de la clase I, las llamadas eritropoyesis, al inducir la liberación de la eritropoyetina
prostaciclinas, que son capaces de aumentar el AMPc de la corteza renal. La interacción de las PG con el siste-
intracelular impidiendo así la agregación y la posterior ma renina-angiotensina-aldosterona no está todavía cla-
progresión del trombo. La aspirina es un excelente fár- ra, aunque parece que son capaces de contrarrestar los
maco que, a bajas dosis, boquea la acción de la cicloo- efectos de la angiotensina II.
xigenasa, con lo que impide la acción de los tromboxa-
nos y no de las prostaciclinas. De ésta manera actúa Aparato respiratorio
como antiagregante plaquetario.
En el aparato respiratorio las PG de la serie E actúan re-
Se ha observado que algunas PG, sobre todo las de lajando el músculo liso bronquial (más la PGE1 que la PGE2),
la serie E (PGE2), participan en la maduración y prolifera- sin embargo, la PGF2 puede ejercer tanto broncoconstric-
ción de los granulocitos y macrófagos en la médula ósea. ción como broncodilatación. La broncoconstricción produ-
En estudios sobre leucemia mieloide crónica se ha ob- cida en sujetos asmáticos es 1.000 veces mayor.
servado que tienen efecto dosis dependiente y bifásico, y
que a dosis fisiológicas previenen la proliferación de célu- Aparato Digestivo
las aberrantes.
Las PG de la serie E actúan sobre la motilidad del tubo
Las PG de la serie A, E y D producen vasodilatación digestivo de manera que en el estómago disminuyen el to-
en casi todos los territorios vasculares. Las PG de la se- no del esfínter esofágico inferior y la amplitud de las con-
rie F (PGF2α) producen habitualmente contracción del tracciones; en el intestino delgado relajan las fibras circula-
músculo liso vascular. Se ha postulado la alteración del res y contraen las longitudinales; por último, en el intestino
metabolismo de las PG como participantes en la patoge- grueso aumentan la motilidad espontánea del colon. La
nia de algunas enfermedades como la arteriosclerosis, PGF2 aumenta el tono del EEI, contrae tanto las fibras lon-
con disminución de la producción de PGI2 debido a la al- gitudinales como circulares del intestino delgado, y actúa
ta concentración de peróxidos (que inhiben su formación); sinérgicamente con las de la serie E en el colon. Un efecto
la hipertensión, debido al efecto vasodilatador de las PG; secundario común al uso de PG como sustancias aborti-
y en la isquemia y angina de miocardio. La PGE1 (Alpros- vas, por ejemplo, es el dolor abdominal y la diarrea, debi-
tadil) se utiliza para evitar el cierre del ductus arterioso en do posiblemente a la disminución de los tiempos de trán-
pacientes con hipertensión pulmonar. sito intestinales por ellas inducidos. En cuanto a la
Uno de los riesgos de usar inhibidores de la síntesis participación de las PG en las secreciones del estómago y
de PG para frenar la dinámica uterina es, precisamente, del intestino, la relación no está absolutamente clara. Se di-
la Hipertensión pulmonar fetal (HPTPF) por cierre del ce que participan en el fenómeno de la cito-protección,
ductus. disminuyendo la secreción ácida producida por la histami-
na y otros, y favoreciendo la cohesión celular, el aumento
Aparato Urinario del flujo sanguíneo en las paredes gástricas e intestinales y
aumentando la secreción de moco y bicarbonato. Un fár-
Además de en las paredes vasculares, las PG se pro-
maco antiulceroso ensayado y comercializado en éste sen-
ducen ampliamente en el riñón. Principalmente se produ-
tido es el misoprostol.
cen PGI2 (en vasos y corteza) y PGE2 (en médula y papi-
la). La PGF2 se produce en la médula. En el riñón, las PG Sistema Nervioso
actúan de dos maneras, una directa y otra indirecta. Di-
rectamente, pueden controlar el flujo sanguíneo renal y el En general, en el sistema nervioso periférico, las PG
tono de los vasos; por lo tanto controlan la filtración y la ejercen dos tipos de efectos. Por una parte, participan en
diuresis. De ésta manera las PGE2 y PGI2 producen vaso- la modulación de la liberación de neurotransmisores, de
dilatación, aumento del flujo y la diuresis, y la PGF2 el manera que la PGE2 disminuye la liberación de noradre-
efecto contrario. Indirectamente, interaccionan con las ci- nalina y las respuestas inducidas por ella; la PGF2 facilita
ninas, el sistema renina-angiotensina-aldosterona y con la liberación de éste neurotransmisor y el tromboxano po-
la hormona antidiurética (ADH). La PGE2 actúa como an- tencia su efecto. Por otra parte, participan en la media-
tagonista de la ADH por lo que reducen la absorción de ción de la respuesta dolorosa. La PGE2 y la PGI2 produ-
agua por ella estimulada. Sin embargo son agonistas del cen un estado de hiperalgesia, más prolongado con la E2
sistema de las cininas. La bradicinina aumenta la diuresis que con la I2. En el sistema nervioso central, aunque exis-
y la excreción renal de potasio. Los inhibidores de las PG ta alta concentración de ácidos grasos, no existe una im-
actúan también contra el sistema de las cininas. Un efec- plicación clara de las PG en ningún proceso. Algunos es-
to de las PGE2 y otras prostaglandinas en el riñón, no tudios apuntan a su participación en la patogenia de la
asociado con la actividad renal, es la estimulación de la esquizofrenia, así como en algunos estados convulsivos.
87
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las PG de la serie E participan en los procesos de ter- sión del ovocito. No hay hasta el momento seguridad en
morregulación a nivel del área preóptica del hipotálamo cuanto al papel de las diferentes PG, pero sabemos que
anterior. tanto la PGE2 como la PGF2 están aumentadas en el líqui-
do folicular. Algunos autores implican a las PG en el origen
Otros efectos de una serie de proteasas y en la secreción del activador
En la inflamación aguda, sobre todo la PGE2 y la PGI2 del plasminógeno hacia el líquido folicular, el cual pasaría a
son capaces de producir eritema y aumento del flujo san- plasmina, que junto con colagenasa y otras proteasas di-
guíneo local más mantenido que los producidos por los gerirían la pared folicular. Existe un incremento de las pros-
mediadores clásicos como la histamina y la serotonina. taglandinas intrafoliculares relacionado en el tiempo con el
Además, potencian los efectos de otros agentes. Sin em- ascenso preovulatorio de las gonadotropinas, lo cual pue-
bargo, la participación de estas sustancias en la inflama- de implicar a la ciclooxigenasa (COX) en la producción de
ción aguda es más compleja y se relaciona más con el as- la rotura folicular y la ovulación.
pecto inmunitario. Las PG inhiben la liberación de linfocinas En cuanto a la regresión del cuerpo lúteo, el papel de
y la activación de los linfocitos, ejerciendo los tromboxanos las PG en el ser humano sigue en estudio. Existe clara
el efecto contrario. Los leucotrienos también parecen mo- evidencia de la producción intralútea de prostaglandinas
dular la función leucocitaria. en numerosas especies. Hoy, aceptamos, que muy posi-
Por último, dentro de los efectos generales, participan blemente los estrógenos inducen la luteolisis (la caída de
en cantidad de acciones metabólicas y endocrinas. Actú- progesterona coincide con el ascenso de estradiol). Su-
an disminuyendo la lipolisis, aunque a bajas dosis la PGE2 ponemos, por otra parte, que la acción de los estrógenos
la aumenta. Interfieren en la regulación de los hidratos de se realiza por medio de las PG. El cuerpo lúteo produce
carbono, actuando sobre la insulina y, por ellos mismos, PGE2 y PGF2α; la primera estimula la síntesis de progeste-
con un efecto tipo insulina. A otros niveles aumentan la li- rona, mientras que la segunda inhibe su síntesis, tenien-
beración de hormonas como la ACTH, hormona del cre- do un efecto luteolítico. En el cuerpo lúteo se incrementa
cimiento, prolactina y gonadotropinas. En éste último ca- el cociente PGF2α/PGE2 hacia el final de la fase lútea. Los
so el efecto es tanto directo en la hipófisis, como estrógenos también producen en favor de la PGF2α, y por
indirecto estimulando la liberación de LHRH. La PGE1, tanto, inducen la luteolisis. Por otro lado se ha demostra-
PGA2, PGI2 y PGF2 aumentan la liberación de LH. La PGE2 do que los inhibidores de la síntesis de PG bloquean la
aumenta los niveles de estradiol y no modifica a la pro- acción luteolítica de los estrógenos y que éstos disminu-
gesterona. Los leucotrienos potencian el efecto de la LH yen la capacidad de unión de la LH a su receptor. La re-
y su liberación. gulación de los niveles y de las relaciones entre las pros-
taglandinas en el cuerpo lúteo mediadas por la COX y la
Sobre el aparato reproductor femenino fosfolipasa parecen ser los intervinientes finales en el pro-
ceso fisiológico de la desaparición o mantenimiento de
Prostaglandinas y ciclo ovárico éste.
Según se avanza en las diferentes investigaciones en re- De cualquier manera, existen también datos contra el
lación con la reproducción se disipan algunas cuestiones, papel estrogénico como inductor de la luteolisis:
pero también nos encontramos con nuevos interrogantes
que posiblemente el tiempo se encargará de resolver. – la administración de antiestrógenos en la fase lútea no
prolonga la supervivencia del cuerpo lúteo;
El papel confirmado de la aspirina y la indometacina
como bloqueantes de la ovulación implican a las PG, es- – la supresión de la producción de estrógenos en la fase
pecialmente a la PGE2 en la regulación de la secreción de lútea con inhibidores de la aromatasa no retrasa el co-
la GnRH. mienzo de las reglas;
Diferentes hallazgos ponen de manifiesto que la libera- – aún manteniendo los niveles de LH, la progesterona
ción de GnRH puede estar regulada directamente por la disminuye y la regla se inicia.
producción intraneuronal de PGE2, y la PGE2 podría mediar Concluyendo, no está dicha la última palabra en cuan-
los efectos de las catecolaminas sobre la secreción de to a la regulación del proceso luteolítico.
GnRH. Además, las PG posiblemente medien también en
la secreción de LH debida al estímulo estrogénico, ya que Papel de las prostaglandinas en el parto
la indometacina inhibe esta secreción.
Es ampliamente aceptado el papel clave que juegan las
Las distintas investigaciones confieren a las PG un im- PG en el comienzo del trabajo de parto. Destaca funda-
porte papel en la ruptura folicular, dando lugar a la expul- mentalmente su implicación en la contractibilidad del mio-
88
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIÓN SEXUAL
metrio y en el borramiento y la dilatación cervical. Así, dis- TPP y el parto. La síntesis de PG sería estimulada por se-
tintas evidencias confirman éste papel: ñales microbianas o del huésped en respuesta a la infec-
ción. Sin embargo, algunos estudios indican que la sóla
– la administración de PGE2 y PGF2 en el embarazo
presencia de microorganismos en la cavidad amniótica no
puede conducir al aborto en los dos primeros trimes-
da como resultado el comienzo del trabajo de parto. Se ha
tres y a la inducción del trabajo prematuro de parto;
propuesto que ciertos productos secretores de la activa-
– la administración de aspirina o indometacina retarda ción de los macrófagos señalan el comienzo del trabajo de
el progreso del aborto en el segundo trimestre y el parto en presencia de una infección. En éste capítulo hay
comienzo del trabajo de parto al término del embara- que destacar la participación de la interleuquina-1 (IL-1) y
zo, además, pueden evitar el trabajo prematuro de el factor de necrosis tumoral (TNF).
parto;
Resumiendo, en el contexto de una infección intraam-
– durante el parto encontramos un aumento de las con-
niótica, los productos bacterianos estimulan la producción
centraciones de PG en líquido amniótico, plasma ma-
de IL-1, TNF, PAF y otros productos de los macrófagos
terno y orina;
que estimulan la secreción de las PG por los tejidos intrau-
– el ácido araquidónico, precursor de las PG, está au- terinos y provocan el inicio del parto.
mentado en el líquido amniótico durante el trabajo pre-
maturo de parto (TPP); asímismo, la inyección intraam- Papel de las prostaglandinas en la toxemia
niótica de éste compuesto provoca el TPP. del embarazo
En cuanto al trabajo prematuro de parto la implica- Durante el embarazo normal se produce un aumento
ción de las PG es menos clara que en el inicio del par- de la renina, la angiotensina y la aldosterona en plasma,
to. El aumento de las concentraciones de PG es evi- aunque también disminuye de forma importante la resis-
dente en el caso de acompañarse de infección tencia vascular periférica. La resistencia a los efectos de la
intraamniótica. En caso de no ser así no se evidencia angiotensina II se ha atribuido a las PG, debido a la anula-
esa elevación de las concentraciones de PG y sus me- ción de la misma al administrar aspirina o indometacina. Se
tabolitos tan claramente. han implicado tanto a la PGE2 como a la PGI2. La placenta
Las fuentes intrauterinas de los metabolitos del ácido produce grandes cantidades de PGI2, que puede servir pa-
araquidónico son las membranas fetales (amnios y co- ra proteger la circulación a baja presión del espacio inter-
rion), la decidua, el miometrio y la placenta. El amnios y el velloso contra la trombosis.
corion producen sobre todo PGE2. La decidua sintetiza Pues bien, la toxemia ha sido considerada como un
PGE2 y PGF2 casi por igual. El miometrio secreta sobre to- estado de deficiencia de la prostaciclina. El efecto neto de
do PGI2. la menor producción de PGI2 es un cambio a favor del
Algunos estudios indican que la tasa de producción de TXA2 en la relación PGI2/TXA2 lo cual promueve la agrega-
PG por parte del amnios y la decidua es mayor después ción plaquetaria. Posiblemente la toxemia del embarazo
del trabajo de parto espontáneo que después de una ce- esté también relacionada con un exceso de TXA2, que
sárea electiva en una mujer sin trabajo de parto. también favorecería la vasoconstricción y la agregación
plaquetaria.
Se ha propuesto que la producción de PG por los teji-
dos intrauterinos está inhibida durante el embarazo huma- Todo ésto viene además apoyado por el efecto pre-
no, y que esta inhibición va cesando progresivamente se- ventivo demostrado por agentes antiplaquetarios como la
gún se acerca el final de la gestación. A este respecto se aspirina, la cual, a bajas dosis, reduce la producción pla-
puede observar cómo las inducciones del trabajo de parto quetaria del TXA2 sin alterar la producción endotelial de
son más sencillas en los embarazos a término que en los PGI2. A dosis por encima de 80 mg/día inhibe ambas pro-
pretérmino. Señalar que uno de los papeles de las prosta- ducciones. Se ha sugerido que el tratamiento con dosis
glandinas consiste en aumentar el número de receptores bajas de aspirina cuando se administra antes de las 28 se-
para la oxitocina en el miometrio. manas puede prevenir la toxemia en las mujeres primigrá-
vidas en situación de riesgo. De cualquier modo, debemos
Es importante destacar que el PAF (factor activador
conocer cuáles son los posibles riesgos de la administra-
de las plaquetas), secretado por los pulmones y riñones
ción de la aspirina. Estos incluyen las diferentes anomalías
fetales, es capaz de estimular la secreción de PG por el
congénitas (coartación aórtica, estenosis aórtica, síndrome
amnios.
de hipoplasia de corazón izquierdo, cierre del ductus arte-
Cada vez hay más datos que indican la existencia de rioso, circulación fetal persistente...), así como la presenta-
una asociación entre las infecciones intraamnióticas, el ción de cuadros hemorrágicos neonatales.
89
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Papel de las prostaglandinas en la dismenorrea blandecimiento cervical, y la expulsión del embrión o del
feto con éxito. El uso de mifepristone (200 mg como do-
Los eicosanoides han sido implicados en la hemorra-
sis mínima) asociado a misoprostol es más efectivo que
gia uterina disfuncional y en la dismenorrea. Las PG se
mifepristone solo independientemente de la dosis. El mi-
han relacionado con el control de la hemostasia durante
soprostol sólo en dosis desde 200-800 mg es más efec-
la menstruación y la regulación de la contractilidad ute-
tivo vía vaginal que vía oral (aunque son necesarios más
rina.
ensayos).
Actualmente se considera que la dismenorrea primaria
La capacidad del cuello del útero de producir eicosa-
es el resultado de la hipercontractilidad, la hipertonía y la
noides aumenta según evoluciona el embarazo. El cérvix
resultante isquemia del útero. Se ha evidenciado la impli-
posee receptores para PGE y PGF. La adminitración de
cación de los metabolitos del ácido araquidónico en la fi-
PG localmente en el cuello uterino de las gestantes pro-
siopatología de la dismenorrea primaria.
duce cambios clínicos, histológicos y bioquímicos compa-
Se ha demostrado que las píldoras anticonceptivas tibles con los observados durante la maduración cervical
combinadas reducen el contenido de PGF2 del líquido fisiológica. La PGE2 es 10 veces más potente que la PGF2
menstrual, con mejoría sintomática en un 80-90% Las pa- para producir la maduración cervical.
cientes que no desean anticonceptivos orales pueden ser
tratadas con los antiprostaglandínicos. En cuanto al tercer estadío del trabajo de parto (alum-
bramiento), las PG han sido implicadas en la separación de
Uso de las prostaglandinas en Obstetricia la placenta y la hemostasia uterina postparto. La adminis-
y Ginecología tración postparto de PG se ha usado para la prevención y
tratamiento de la hemorragia por atonía postparto, aunque
Las PG, por su efecto sobre la contractilidad uterina y actualmente otras sustancias, como los alcaloides del cor-
los cambios que producen a nivel del cérvix, pueden em- nezuelo del centeno, se utilizan más en la prevención. Sin
plearse para conseguir la accesibilidad a través de cérvix a embargo, sí se utilizan en las hemorragias postparto esta-
la cavidad uterina previa a una prueba diagnóstica o tera- blecidas que son refractarias al tratamiento convencional
peutica (por ej.: Resectoscopia), como abortivos en el pri- (masaje uterino, oxitocina y alcaloides del cornezuelo del
mer y segundo trimestres o para inducir el trabajo de par- centeno). Se recomienda el empleo de PGF2 para el trata-
to después de lograda la viabilidad. miento de la hemorragia postparto antes de intentar méto-
dos más cruentos (embolización de los vasos pelvianos, li-
PG en ginecología
gadura de la arteria hipogástrica o los vasos uterinos y la
El acondicionamiento de las características cervicales a histerectomía).
las necesidades de manipulación del cérvix en las pruebas
diagnósticas y terapéuticas que se realizan en la cavidad Sobre el aparato reproductor masculino
uterina implica un mejor acceso a la cavidad con menor
dolor para la paciente y una posibilidad de mayor manipu- No consideramos necesario extendernos en éste ca-
lación. Existen dudas sobre la efectividad del misoprostol pítulo acerca de la implicación de las PG en el aspecto
para este hecho (medicación no autorizada para su utiliza- sexual masculino. Mencionar únicamente la utilización
ción vía vaginal) con autores que dudan de sus beneficios que se viene haciendo de éstas sustancias en el trata-
y previenen de sus efectos adversos y colaterales (Fernán- miento de los diferentes casos de disfunción eréctil, jun-
dez H. et al. 2004), y otros que alaban sus beneficios en la to con otros compuestos, como la fentolamina, la papa-
clínica (Barcaite E. et al. 2005). verina, etc.
Señalar que los mejores resultados con el uso de pros-
PG en Obstetricia taglandinas se han obtenido en los casos de impotencia de
Como agentes abortivos en el primer y segundo tri- origen psicógeno, mientras que los peores resultados se
mestres, los dos regímenes que han sido más usados asocian a los casos de impotencia cuyo origen reside en
son los supositorios vaginales con PGE2 y la adminis- alteraciones orgánicas de mayor entidad, como es el caso
tración intramuscular de análogos de las PG. La 15- de la diabetes.
metil-PGF2 se utiliza, en inyección intramuscular, para la
evacuación de abortos diferidos y fetos muertos rete-
nidos. ESQUEMA FARMACOLÓGICO
En la actualidad se ha extendido y estandarizado el En la Figura 1 se represanta un esquema de la casca-
uso del misoprostol para conseguir la dilatación y el re- da del ácido araquidónico.
90
PROSTAGLANDINAS Y FUNCIÓN SEXUAL
FOSFOLÍPIDOS
Ionóforos Glucocorticoides
(+) (–) anestésicos locales
de calcio
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO
(–)
NSAIDS
(Aspirina,
(–) ETY (–) PGG2 indometacina, etc.)
LTA4
Imidazol
Ácido graso hidroxilo
HPETE
15-ceto-PG
91
Capítulo 12
FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGÍA.
FENOMENOLOGÍA. MECANISMO
Sánchez Juárez JM, Povedano Cañizares B
93
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
94
FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGÍA. FENOMENOLOGÍA. MECANISMO
años después de la aparición de los botones mamarios y cia de otras manifestaciones, que no suele tener conse-
un año antes de la menarquia. cuencias clínicas de importancia.
El crecimiento es disarmónico; en la adolescencia
temprana, la aceleración del crecimiento de los miembros
es mayor que la del tronco (con aceleración de la porción
PUBARQUIA
distal más precoz que la proximal), para culminar con el El vello púbico y axilar se desarrollan gracias a la se-
desarrollo del tronco en la etapa más tardía. crección de andrógenos por parte de la glándula suprarre-
nal durante la adrenarquia. La pubarquia suele aparecer
tras la telarquia, aunque a veces, este orden puede inver-
TELARQUIA tirse. También Tanner estableció 5 estadíos para objetivar
su evolución (Figura 2).
El desarrollo mamario es una de las primeras manifes-
taciones de la impregnación estrogénica. Para valorar su
progresión temporal Tanner desarrolló un método objetivo
de evaluación basada en estadíos del 1 al 5 (Figura 1). La
MENARQUIA
progresión entre estadíos no es siempre gradual, pudien- Tras la pubarquia se aprecia un alargamiento y aumen-
do saltarse, en ocasiones, alguno de ellos. Inicialmente, el to del grosor de los labios menores y mayores que cierran
desarrollo mamario puede ser unilateral por varios meses, el introito, y un incremento en la secreción de un moco lim-
en general estas diferencias se igualan al final del desarro- pio, de alta filancia que precede en algunos meses a la
llo. A veces se produce una telarquia prematura en ausen- aparición de la primera menstruación (menarquia). La me-
DESARROLLO
MAMARIO
(Tanner, 1962)
Estadío 3 (S3)
Continuación del crecimiento con elevación de mama
y areola en un mismo plano.
Estadío 4 (S4)
Estadío 1 (S1) La areola y el pezón pueden distinguirse como una
Mamas infantiles. Sólo el pezón está ligeramente segunda elevación, por encima del contorno de la mama.
sbreelevado.
95
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Estadío 1 (P1)
Ligera vellosidad infantil. Estadío 4 (P4)
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la
distribución (crecimiento del vello hacia los pliegues
inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).
Estadío 2 (P2)
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente
a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura).
Estadío 5 (P5)
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo
y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrón
horizontal, el llamado femenino (el vello crece también en
Estadío 3 (P3) la cara interna de los muslos).
Vello rizado, aún escasamente desarrollado, pero oscuro, En el 10% se extiende por fuera del triángulo pubiano
claramente pigmentado, sobre los labios. (estadío 6).
narquia ocurre después de haberse alcanzado el pico má- El resto del cuerpo también cambia bajo la acción de
ximo de la velocidad de crecimiento. Los primeros ciclos las hormonas sexuales.
suelen ser anovulatorios, desapareciendo la anovulación
En el varón predominan la masa muscular y ósea,
hacia los 12-18 meses después de la menarquia; no obs-
mientras que en la mujer predomina la grasa corporal.
tante, se han publicado casos de embarazo antes de la
Las diferencias en la composición de los tejidos corpora-
menarquia.
les en el hombre y la mujer comienzan a aparecer a los 6
También ocurren cambios en el resto del aparato ge- años y constituyen uno de los primeros cambios de la pu-
nital: la vagina se dirige hacia el sacro y se ahondan los bertad.
fondos de saco. La vagina aumenta su grosor, sus células
acumulan glucógeno y, tras la acción de microorganismos
saprofitos como el lactobacilo, el medio se acidifica. El LECTURAS RECOMENDADAS
útero crece y el cuerpo uterino se hace mayor que el cue-
Ahima, RS, Prabakaran, D, Mantzoros, C, et al. Role of leptin in
llo; se instaura entre ambos un ángulo de flexión llamado
the neuroendocrine response to fasting. Nature 1996;
anteversoflexión. En el endometrio se desarrolla la capa 382:250.
funcional. Las trompas aumentan su espesor. Los ovarios Alonso Fernández F. Psicología de la adolescencia: Psicología
aumentan sus diámetros y muestran en su superficie folí- Médica y Social. Salvat Ediciones. Barcelona, 1989,
culos en distinto grado de desarrollo. pp. 377-384.
96
FISIOLOGÍA DE LA PUBERTAD. CRONOLOGÍA. FENOMENOLOGÍA. MECANISMO
Biro, FM, Lucky, AW, Simbartl, LA, et al. Pubertal maturation in Roemmich, JN, Rogol, AD. Role of leptin during childhood growth
girls and the relationship to anthropometric changes: path- and development. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;
ways through puberty. J Pediatr 2003; 142:643. 28:749.
Lorusso Cozzolino A., Campeni Maggio S.B., Mugnolo Cosenti- Speroff L, Glass RH, Kase NG; Trastornos de la pubertad y pro-
no D.; Pubertad: Tratado de Ginecología, Obstetricia y Me- blemas de crecimiento: Endocrinología Ginecológica e Inferti-
dicina de la Reproducción, Ed. Panamericana, Cabero Rou- lidad. 6.ª edición en inglés y 1.ª en castellano. Ed. Waverly
ra L. et al. Madrid, 2003,pp. 126-135. Hispánica S.L. Speroff L. et al. Madrid, 2000, pp. 381-419.
Matkovic, V, Ilich, JZ, Skugor, M, et al. Leptin is inversely related
to age at menarche in human females. J Clin Endocrinol Me-
tab 1997; 82:3239.
97
Capítulo 13
FISIOLOGÍA DEL CLIMATERIO. CRONOLOGÍA.
FENOMENOLOGÍA. MECANISMO
Lázaro de la Fuente J, Pelayo Delgado I
FENOMENOLOGÍA
CRONOLOGÍA
La alteración de la esteroidogénesis, con descenso de
La menopausia no es un fenómeno brusco, sino que se los esteroides ováricos, fundamentalmente estradiol, va a
establece en un periodo de tiempo durante el cual la mujer condicionar toda la biología femenina. El climaterio sinto-
tiene retrasos menstruales de 2-3 meses. Para que pueda mático alcanza entre el 75 y 85% de las mujeres y el único
considerarse como menopausia, ha de pasar un año sin pér- síntoma fijo es la interrupción de la menstruación. Los otros
dida hemática; y suele presentarse entre los 45 y 55 años. síntomas varían en intensidad de una mujer a otra.
Los acontecimientos hormonales se van produciendo
de una manera lenta y progresiva, salvo en la circunstancia 1. Síntomas vasomotores
de la extirpación quirúrgica de los ovarios con una repercu-
sión clínica de mayor intensidad y de una brusca aparición. Las sofocaciones y/o sudoraciones son los síntomas
más frecuentes de la menopausia y clínicamente los sofo-
Menopausia y climaterio están sujetos a una gran va- cos preceden a los sudores. Los sofocos son crisis de va-
riabilidad en la que actúan factores ambientales (estilo de sodilatación cutánea que afectan a la cara y a la parte su-
vida, dieta, nivel socioeconómico), reproductivos (edad de perior del tórax; y se acompañan de sensación de calor,
la menarquia, fecundidad, edad del último parto) y antro- enrojecimiento cutáneo y sudoración profusa.
pométricos (delgadez, obesidad). De todos ellos, el tabaco
ha demostrado una clara relación con el adelanto en la La causa de los sofocos no se conoce con precisión,
edad de la menopausia. pero se sabe que coinciden con elevaciones de LH, lo que
hace pensar que se trata de un fenómeno neuroendocrino
El conjunto del espacio de tiempo, que precede y sigue a de origen hipotalámico.
la menopausia, recibe el nombre de climaterio. Siendo este
de iniciación muy anterior y finalizando años después de la úl-
2. Síntomas psíquicos
tima regla, con una duración aproximada de doce años. Con-
sideramos una menopausia precoz la que ocurre antes de los Los cambios en los hábitos del sueño, con insomnio
40 años, y tardía la que ocurre después de los 55 años. frecuente, son el síntoma psíquico más frecuente. También
99
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
suele aparecer irritabilidad, cambios de humor, estados de brosa. Histológicamente destacan la ausencia de folículos
ansiedad, dificultad de concentración, pérdida de memo- y la presencia de quistes de inclusión, la denominada “ade-
ria, tedencia a la melancolía y tristeza. nofibromatosis quística”, a la que se atribuyen propiedades
funcionales endocrinas.
Una alteración del metabolismo del triptófano, con
niveles bajos de serotonina, estaría en la base de las
Trompa
distimias.
La trompa se atrofia en su conjunto, destacando la
3. La atrofia genital atrofia del endosálpinx, tanto de la células secretoras co-
mo de las ciliadas.
Sobre el aparato genital se producen fenómenos
regresivos en todas sus estructuras. Aparecen más Vejiga y uretra
tardíamente que los síntomas neurovegetativos, y la
La pared de la vejiga muestra unas alteraciones simila-
sensación de sequedad vaginal es lo primero que sue-
res a las de la vagina. Puede aparecer una cistouretritis
len referir.
atrófica que se suele acompañar de carúncula en la uretra,
Genitales externos ectropion e incontinencia urinaria.
También es frecuente que aparezcan relajaciones del
Se produce una pérdida progresiva del vello pubiano.
suelo perineal que facilita la aparición de una disfunción del
El tejido celular subcutáneo disminuye, de tal forma que los
suelo pelviano. La relajación vaginal con cistocele, rectoce-
labios mayores se hacen prominentes y los labios menores
le y prolapso uterino, no son consecuencia de la falta de
llegan a desaparecer.
estrógenos.
Vagina
4. La mama
El fenómeno atrófico en la vagina determina una dismi-
nución del número de capas de revestimiento epitelial. El En la mama también los aspectos regresivos son evi-
déficit estrogénico origina, asimismo, una reducción en el dentes. El componte adiposo de la mama aumenta y los li-
contenido de glucógeno y con ello un descenso del ácido gamentos de Cooper se atresian. El parénquima glandular
láctico procedente de aquél, al actuar en menor grado los muy disminuído, está además funcionalmente atrófico,
bacilos de Döderlein, también disminuidos. Se produce así existiendo un fuerte componente conectivo. La mama tien-
una elevación del ph vaginal. de a caer haciéndose péndula.
100
FISIOLOGÍA DEL CLIMATERIO. CRONOLOGÍA. FENOMENOLOGÍA. MECANISMO
7. Enfermedad cardiovascular
Antes de la menopausia la mujer se encuentra relativa-
mente protegida frente a accidentes cardiovasculares, y es
excepcional el infarto de miocardio mientras se mantiene
una función ovárica normal.
Ateroesclerosis
101
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
102
Capítulo 14
SEXUALIDAD HUMANA.
ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLÓGICOS.
FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL
Acebes R, López-Gutiérrez P, Cabrera-Morales F, Torres A
103
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
104
SEXUALIDAD HUMANA. ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLÓGICOS. FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL
Posteriormente surgió una quinta fase reconocida La aparición de lubricación vaginal es el primer signo
por algunos autores que precede a las anteriores: el de- de respuesta sexual en la mujer. Este fenómeno comienza
seo sexual. de 10 a 30 segundos después de que se percibe la esti-
mulación sexual. El lubricante es una sustancia trasudativa
Esta fase tiene su origen en el cerebro y se trata de la que exuda a través de las paredes, como consecuencia de
propensión a realizar actos sexuales y obtener gratificación la congestión de los vasos tras las paredes vaginales. Es-
de ellos, incluyendo fenómenos cognitivos y afectivos. te hecho ocurre incluso en las mujeres que han sido histe-
También tiene un componente biológico, influible por los rectomizadas y/u ooforectomizadas completamente.
niveles de hormonas sexuales, concretamente los andró-
genos así como los neurotransmisores centrales. Bancroft explica que la lubricación vaginal tiene una
mediación neural y que los nervios parasimpáticos S2, S3,
y S4 producen la dilatación arteriolar.
A) Respuesta femenina
La excitación produce un alargamiento y distensión de
1. Excitación
los dos tercios internos de la vagina. En el tercio interno de
La respuesta predominante de la fase de excitación es la vagina se forma una plataforma orgásmica que se modi-
la vasodilatación. fica un poco en mujeres multíparas.
Las mamas empiezan a hincharse como resultado de El cérvix abandona su posición normal en reposo para
la congestión con sangre venosa. Los pezones se ponen descansar en un plano posterior y superior. El útero co-
erectos por las contracciones musculares involuntarias. mienza a estirarse en la pelvis. El útero en retroversión no
se eleva hasta la pelvis falsa.
La piel se vuelve moteada y aparece un rash eritema-
toso máculo-papular o bochorno sexual, sobre epigastrio, Con respecto a las respuestas fisiológicas extragenita-
mamas y pecho. les, la respiración se hace más profunda, aumenta la fre-
105
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cuencia cardíaca y la presión sanguínea. Se producen sen- cen en intervalos de 0,8 segundos y en un número de 3 a
timientos eróticos, la tensión sexual inicia su ascenso, y a 15 como promedio.
menudo existe un sentimiento cálido a lo largo de su cuer-
Las mujeres son potencialmente multiorgásmicas. A di-
po por la vasoconstricción generalizada. La miotonía tam-
ferencia de los hombres, no tienen un periodo refractario,
bién es característica de la fase de excitación. El compo- y son capaces fisiológicamente de tener más de un orgas-
nente parasimpático del sistema nervioso autónomo es mo en un ciclo sexual único.
responsable de muchas de las respuestas del cuerpo en
este momento del ciclo. 4. Resolución
106
SEXUALIDAD HUMANA. ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLÓGICOS. FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL
107
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
hace sexualmente receptiva a las pocas semanas, aunque puede hablar de climaterio masculino como la etapa de
se encuentre en plena lactancia. transición de la madurez a la vejez, pero al no existir un
acontecimiento concreto como la menopausia, su defini-
b) Sexualidad y vejez ción es más difícil.
Son muchos los factores que limitan o entorpecen la – Menor sensibilidad en el pene.
sexualidad en esta etapa de la vida, desde factores am- – La erección es más lenta, menos firme y necesita de
bientales, sociales, físicos o psicológicos, aunque no todos mayor estimulación.
ellos aparecen de la misma forma.
– Disminuye el número de erecciones nocturnas involun-
En la mujer tarias.
– Menor necesidad física de eyacular.
Con la menopausia (cese de la regla) y el climaterio
(época que precede, acompaña y sigue a la menopausia) – Menor número e intensidad de las contracciones or-
se producen determinados cambios fisiológicos que ten- gásmicas.
drán efectos variables sobre la sexualidad: – Disminución de la cantidad de semen eyaculado.
– Disminución del tamaño de la vagina, ovarios trompa y – Menor y más lenta elevación de los testículos.
útero. – Prolongación del período refractario.
– Pérdida de elasticidad y lubricación de la vagina, pu- En cualquiera de los sexos y circunstancias, los cam-
diendo hacer el coito doloroso. bios característicos de la tercera edad no deben significar
– Cambios en la figura corporal debido a una distinta dis- el fin del disfrute y de las relaciones sexuales.
tribución de la grasa. Por último, cabe hacer mención dentro de los aspectos
– Reducción del vello púbico. psicológicos de la sexualidad, aquellas conductas ocasio-
– Pérdida de elasticidad y turgencia de los senos. nadas por factores de tipo bio-psico-social, quizás poco
– Reducción de los niveles de estrógenos y andrógenos. frecuentes en nuestra práctica clínica diaria, pero que con-
viene conocer.
– Disminución de las contracciones orgásmicas en fre-
cuencia y en intensidad. Según López Ibor, sólo hay tres premisas que confieren
– Enlentecimiento de la fase de excitación sexual. anormalidad en un acto concreto: el daño a terceros, el da-
ño a uno mismo y su carácter desmesurado u obsesivo. Hay
Estos cambios van a condicionar en menor o mayor una tendencia cada vez más generalizada en la sociedad
medida una serie de alteraciones de tipo psicológico: con occidental a entender que cualquier actividad sexual que se
frecuencia existe una disminución o desaparición del de- realice en privado, entre adultos, sin que medie ningún tipo
seo sexual con dificultad para la excitación, y consecuen- de imposición, es un asunto que concierne exclusivamente
temente una menor satisfacción en las relaciones sexuales. a los individuos que consienten en llevarlo a cabo.
En este aspecto se debe de matizar la existencia de No obstante, existen algunos tipos de conductas que
pérdida de interés sexual puramente psicológico o social, tradicionalmente han sido presentadas como parafilias y
condicionado a su vez por la aparición de otros síntomas que se resumen en la siguiente Tabla:
psicológicos característicos del climaterio (“crisis de la per-
sonalidad”: nerviosismo, depresión, disminución de la ca-
pacidad de concentración y rendimiento, astenia, etc.), de SADOMASOQUISMO Gratificación sexual obtenida de provo-
car o sentir dolor físico o psíquico.
aquellas otras circunstancias en las cuales, aún mante-
niendo dicho interés, existe una situación de dispaurenia o FETICHISMO Gratificación sexual obtenida por la
atención o interés fijado en algún mate-
anorgasmia.
rial u objeto parcial.
Algunos autores, como Kinsey y Pomeroy, citan en sus EXHIBICIONISMO Acto de mostrar los genitales a una per-
trabajos que el 48% de las mujeres climatéricas tenían una sona sin su consentimiento.
disminución de la líbido, el 17% presentaban un aumento VOYEURISMO Persona que obtiene gratificación sexual
de la misma y en un 35% restante esta sintomatología no observando a otros sin consentimiento
experimentaba ninguna variación. del que exhibe.
ZOOFILIA Contacto sexual que se establece entre
En el hombre los humanos y otros animales .
Los cambios en el hombre tienen lugar de forma más PEDOFILIA/ Relación sexual que el/la adulto/a esta-
PAIDOFILIA blece con un/a niño/a.
paulatina, variando mucho de unos varones a otros. Se
108
SEXUALIDAD HUMANA. ASPECTOS NEUROENDOCRINOS Y PSICOLÓGICOS. FISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL
109
Capítulo 15
SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
Herrero Gámiz S, Gómez B, Bajo JM
111
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
Figura 3.
Figura 4.
Cuando el dolor se relaciona con el ciclo menstrual se
denomina dismenorrea. Muchas veces acompañada de
síntomas satélite como tensión mamaria, síntomas neuro-
vegetativos o nerviosos. Se pueden clasificar las dismeno-
rreas en primarias y secundarias:
– Primarias. Refiere historia de dolor desde la menar-
quia, no asociado a alteraciones orgánicas, pudiendo
acompañarse de diarrea, nauseas, vómitos y cefale-
as. El dolor desaparece al segundo día de la mens-
truación.
– Secundarias o adquiridas. Suele ser sinónimo de cau-
Figura 5.
sa orgánica, el dolor es el síntoma de una afección gi-
necológica, y dura todos los días de la menstruación.
En toda mujer en edad fértil que acude a la consulta
por sangrado genital, se tiene que descartar el embara-
2. Alteraciones de la menstruación
zo como causa del sangrado, ya que la mayoría de las
Para poder comprender los trastornos relacionados metrorragias en edad fértil están relacionadas con la
con la menstruación, es preciso conocer la fisiología del ci- gestación.
clo menstrual. Así mismo, es importante conocer la histo-
Las metrorragias que se presentan pasada la meno-
ria menstrual de la paciente para valorar el grado de alte-
pausia suelen presentarse como sangrados escasos, pero
ración del patrón cíclico o del sangrado.
no por ello deben considerarse de menor importancia, de-
Hay que descartar una posible causa urológica o gas- be descartarse causa orgánica, ya que hasta un 15% de
trointestinal del sangrado, incluso a veces el sangrado se los manchados postmenopaúsicos pueden deberse a pa-
presenta en el cuadro de una enfermedad sistémica. tología neoplásica.
112
SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
La menstruación es un proceso cíclico fisiológico en el – Amenorrea. Es la falta total de menstruación. Puede ser
cual se produce la pérdida hemática a través de la vagina, primaria cuando la paciente tiene 18 años o más y
como consecuencia de la descamación brusca del endo- nunca a menstruado, o secundaria cuando teniendo ci-
metrio secretor que, tras haber culminado la fase madura- clos menstruales, éstos no reaparecen tras tres meses.
tiva, sufre los efectos de una brusca privación hormonal – Hipomenorrea. Menstruaciones de escasa intensidad,
tras la ovulación, lo que disminuye el aporte sanguíneo y manteniendo el resto de las características normales.
provoca la descamación superficial de la mucosa.
– Oligomenorrea. Menstruaciones de escasa duración.
Se considera una menstruación normal aquella que
cumple las siguientes características (Tabla 2): – Opsomenorrea. Ciclos menstruales muy retrasados,
con largos períodos intermenstruales.
Tabla 2.
Alteraciones por exceso
Parámetros normales Límites
– Hipermenorrrea. Menstruaciones de gran intensidad,
Periodicidad 28 días 21-40 días
muy abundantes.
Duración 3 a 5 días 5 ± 2 días
Cantidad 30-100 ml Hasta 200 ml – Polimenorreas. Menstruaciones de gran duración.
Aspect Rojo oscuro no coagulado – Proiomenorrea. Ciclos menstruales frecuentes, adelan-
tados.
Durante la menstruación son frecuentes las molestias o Ante una paciente que presenta alteraciones de la
dolor pélvico y en algunos casos de tipo cólico. Asimismo menstruación, debemos realizar una completa historia clí-
un número importante de mujeres manifiestan unos días nica que recoja los siguientes datos:
antes del inicio del sangrado (4-7 días) fatiga, irritabilidad,
cefalea, sensación de peso, molestias mamarias y dolor – Edad, antecedentes personales, enfermedades sis-
lumbosacro o pélvico. Este cuadro se denomina Síndrome témicas, antecedentes quirúrgicos, antecedentes fa-
Premenstrual. miliares.
– Antecedentes obstétricos: número de gestaciones,
La primera menstruación normal se denomina menar-
evolución y tipo de parto, abortos.
quia, variable cronológicamente, y suele situarse entre los
9 y los 18 años. – Antecedentes ginecológicos: caracteres sexuales pri-
marios y secundarios, pubertad, historia menstrual
Según sea su presentación en relación con el ciclo completa, menarquia y tipo menstrual, fecha de la últi-
menstrual, se pueden dividir en: ma menstruación, método anticonceptivo que utiliza,
– Metrorragias. Sangrado uterino irregular sin relación al síntomas perimenopaúsicos, sexualidad (tipo de vida y
ciclo menstrual. vivencia de la sexualidad, sintomatología asociada y
enfermedades de transmisión sexual).
– Menorragias. Menstruaciones intensas y duraderas en
relación al ciclo menstrual. – Datos sobre el proceso actual, inicio, intensidad, dura-
ción, procesos previos similares, síntomas acompa-
– Menometrorragias. Hemorragia menstrual y uterina ex- ñantes como dolor, fiebre, leucorrea, síntomas digesti-
cesiva producida por causas distintas de la propia
vos o urinarios.
menstruación. Se trata de una combinación de metro-
rragia y menorragia. Tras la exploración general, ginecológica, abdominal e
inspección completa, debemos ampliar el estudio con mé-
Una forma sencilla de clasificar las alteraciones del ci-
todos complementarios como hemograma, coagulación,
clo menstrual, es atendiendo a la intensidad, duración y
test de embarazo en orina, β HCG en suero o incluso per-
frecuencia (Tabla 3).
fil hormonal y acompañarlo de pruebas de imagen com-
Tabla 3. plementarias.
Por defecto Por exceso
Cantidad/ 3. Leucorrea
Hipomenorrea/amenorrea Hipermenorrea
intensidad
La leucorrea es un síntoma inespecífico y fecuente,
Duración Oligomenorrea Polimenorrea
puede presentar distintas características en cuanto al co-
Frecuencia Opsomenorrea Proiomenorrea lor, olor, consistencia y volumen. Es una exudación vaginal
113
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Para poder considerar un flujo vaginal como patológico Representa un sistema de renovación constituido por
diferentes capas celulares, superficiales, intermedias, ba-
es necesario conocer antes las características normales
sales y parabasales. Varían en su forma y proporción a lo
del flujo vaginal.
largo de la vida de la mujer y en relación con los ciclos
Fundamentos fisiológicos del flujo genital menstruales. Las células de la capa basal se dividen y ma-
duran, descamándose hacia la luz vaginal arrastrando
En condiciones normales el flujo vaginal es blanco, no cualquier microorganismo adherido a ellas. La velocidad de
homogéneo e inodoro y es producido por la unión de las recambio celular y el grosor del epitelio son estimulados
secreciones glandulares, microflora, y células descamadas principalmente por los estrógenos.
del epitelio vaginal. Juntos constituyen un ecosistema que
Para el estudio del flujo genital es necesario preguntar
aportan a la vagina la capacidad defensiva frente a pató-
sobre las características del flujo, el tiempo de evolución,
genos externos, facilitan las funciones sexual y gestacional.
sintomatología acompañante, tratamientos como anovula-
Este ecosistema varía en su estructura y composición torios o antibióticos , hábitos higiénicos y sexuales, así co-
en relación a la edad, ciclo menstrual, embarazo y hábitos mo realizar una cuidadosa inspección del área genital
higiénicos y sexuales. Un cambio en las condiciones am-
bientales normales, causará alteraciones en la composi- Causas de leucorrea
ción de la flora vaginal normal, comprometiendo su funcio-
Las causas pueden ser muy variadas, pero las más
namiento. frecuentes son las siguientes (Tabla 4):
Secreciones glandulares
Tabla 4.
Diversas glándulas como las glándulas de Bartholino,
vestibulares, glándulas del cérvix, endometrio y endosal- Características de la leucorrea Causa
pinx, drenan a la vagina, proporcionando una fuente de nu- Blanca grumosa Cándida
trientes para los microorganismos. Se encuentran funda- Blanca grisácea/Olor a pescado Gardnerella
mentalmente carbohidratos y en menor proporción Verde amarillenta/Espumosa Tricomonas
proteínas, aminoácidos, vitaminas y hierro.
Abundante, blanco amarillenta/Inodora, no irritante Gonococo
Microflora
Cándida
La flora microbiana normal de la vagina desempeña un
papel importante en la prevención de infecciones del trac- Es la infección vulvovaginal que con más frecuencia
to genital. Los lactobacilos son los microorganismos pre- produce sintomatología en nuestro medio. El 80-90% está
dominantes de la flora vaginal normal, y tienen un papel producida por Cándida albicans y puede presentarse en
fundamental en el mantenimiento del ecosistema mediante forma filamentosa o como levadura.
114
SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
Figura 7. Figura 8.
115
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
5. Disfunción sexual
La disfunción sexual puede presentarse como disminu-
ción en el impulso sexual, dificultad para excitarse, o dolor
Figura 10.
con las relaciones sexuales. Precisa hacer una valoración
del desarrollo anatómico de la mujer así como un comple-
to interrogatorio sobre su vida sexual física y psíquica, ya
Lo más frecuente es que se presente de forma asinto- que aunque muchos problemas sexuales tienen un com-
mática. Cuando produce clínica, se presenta como una se- ponente psicológico subyacente, se deben descartar posi-
creción endocervical mucopurulenta o sanguinolenta con bles causas físicas en la evaluación inicial.
ectopia periorificial. La leucorrea es escasa y con gran can-
tidad de leucocitos con cuerpos de inclusión intracitoplas-
mático. Los gérmenes por vía ascendente pueden produ-
6. Esterilidad e infertilidad
cir endometritis, salpingitis (Figura 10) y EPI. Es un problema creciente en estos momentos, hasta
un 15% de las parejas son estériles. La imposibilidad de
Gonococo concebir tras un año de relaciones sexuales frecuentes y
Enfermedad de transmisión sexual producida por la sin protección es motivo para comenzar el estudio de la
Neisseria gonorrhoeae, diplococo Gram negativo. Afecta pareja. Existen diversas causas tanto genitales como ex-
principalmente al cérvix uterino, glándulas de Bartholino y tragenitales implicadas, pero entre ellos el más importante
uretra. Puede asociarse a infección por Clamidia. es la edad de la mujer. La capacidad reproductora dismi-
nuye a partir de los 35 años, acentuándose aún más a par-
Existe un 50% de portadoras asintomáticas, lo que difi- tir de los 40.
culta su control. Produce una secreción profusa inodora de
color blanco amarillento, en general poco sintomática. Pue- Puede diferenciarse en primaria, si no se consigue un
de producir abscesos en glándula de Bartholino y Skene. embarazo tras relaciones sin anticoncepción; o secunda-
ria, si después de haber tenido ya una gestación, no se
Micoplasma consigue embarazo. El término infertilidad hace referencia
a la capacidad para conseguir una gestación, pero sin lo-
Se considera una infección de transmisión sexual. Los
grar que llegue a término.
micoplasmas y ureaplasmas son bacterias sin pared, y
producen infecciones genitales inespecíficas, en general Puede deberse a causas femeninas, masculinas o mix-
con escasa sintomatología. tas. Debe hacerse una historia clínica general ginecológica
y sexual de la pareja, y realizarse un estudio completo ana-
Citolisis tómico y funcional que nos pueda explicar el motivo por el
Se caracteriza por un sobrecrecimiento de lactobacilos cuál una mujer no pueda gestar (esterilidad), o bien que es-
y gran número de células epiteliales fragmentadas, en au- tas gestaciones no puedan evolucionar favorablemente (in-
sencia de Cándidas u otros patógenos. Se observa prefe- fertilidad).
rentemente durante la fase luteínica. Las manifestaciones
son similares a la vaginitis candidiásica: prurito, ardor, dis- 7. Incontinencia urinaria
pareunia y secreción blanquecina. Se debe disminuir del La incontinencia urinaria consiste en la pérdida involun-
número de lactobacilos mediante duchas vaginales alcali- taria de orina, se produce cuando la presión dentro de la
nas para disminuir la clínica. vejiga es superior a la presión de la uretra. Por fallo en el
sistema de sustentación del suelo pélvico. Frecuentemen-
4. Prutito genital te asociado a cierto grado de prolapso uterino.
Sensación subjetiva de picor o escozor que provoca la Su incidencia se ve aumentada con la edad, el número
necesidad de rascarse. Puede tener diversas causas, pero de hijos, y con la aparición de la menopausia, los hábitos
116
SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
Cuando la mama alcanza su madurez, su máximo des- – Mastitis neonatal provocada por estímulo mamario de
arrollo, se producen modificaciones periódicas relaciona- hormonas maternas en el recién nacido, evoluciona es-
das con los cambios hormonales del ciclo. Éste es básica- pontáneamente a la curación en pocos días. Sólo pre-
mente el mecanismo de producción de la mayor parte de cisa evitar la sobreinfección.
la patología mamaria benigna de la época de la madurez.
Mastitis crónicas
117
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
118
SÍNTOMAS DE LAS GINECOPATÍAS
119
Capítulo 16
HISTORIA GINECOLÓGICA.
HACIA LA UNIFORMIDAD E INFORMATIZACIÓN
Melero V, Salazar FJ, Bajo J, Hervías B
La historia clínica constituye el primer contacto entre Antecedentes menstruales (menarquia, intensidad, rit-
el médico y la paciente y conlleva una relación óptima en- mo y duración de la menstruación; síntomas acompañan-
tre ambos. Un interrogatorio bien dirigido puede ser la tes y fechas de últimas reglas). Anticoncepción (tipo, fecha
clave de un diagnóstico exacto. De ella depende la cali- de comienzo, aceptación por la paciente).
dad del diagnóstico y las consiguientes prescripciones
terapéuticas. Antecedentes obstétricos
121
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Previamente deberá realizarse un reconocimiento ge- Se introducen dos valvas o espéculo a través del introi-
neral tan completo como lo permita la formación del to vulvar, se visualizan las paredes vaginales a medida que
ginecólogo. No deberá omitirse nunca; una enfermedad se van despegando así como el cérvix, su superficie y co-
sistémica puede originar sintomatología ginecológica. Se loración, forma del orificio cervical (puntiforme en la nulípa-
valorará los caracteres sexuales, la presencia o no de obe- ra y desgarrado o abierto en la multípara). Se describirá la
sidad, hirsutismo, etc. presencia de secreciones, sus características, quistes,
malformaciones, etc.
Exploración abdominal
Inspección abdominal, valorando la presencia de cica-
trices, hernias, estrías, etc. A la palpación se intentará des-
cubrir tumoraciones o zonas dolorosas. Siempre que se
descubra una tumoración, mediante la percusión valorare-
mos sus características.
Exploración ginecológica
Inspección de los genitales externos
122
HISTORIA GINECOLÓGICA. HACIA LA IUNIFORMIDAD E NFORMATIZACIÓN
123
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
124
Capítulo 17
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS
EN GINECOLOGÍA. CITOLOGÍA. COLPOSCOPIA.
BIOPSIA. ECOGRAFÍA. MAMOGRAFÍA
Melero V, Salazar F, Bajo J, Hervías B
Permite el estudio del material celular exfoliado de las – No se utilizará lubricante o suero para la introducción del
espéculo.
superficies epiteliales del aparato genital interno. Podemos
– Tamaño de espéculo adecuado.
estudiar la mucosa endometrial, las superficies epiteliales de
cérvix, vagina y vulva, y las lesiones y secreciones mamarias. – Visualizar totalmente el cérvix.
– No se limpiará el cérvix ni se eliminará el flujo, aunque pa-
La citología se ha impuesto como técnica de screening rezca excesivo.
universal para el diagnóstico precoz del cáncer genital – No desechar una primera muestra recogida, para repetirla
femenino y se complementa con la colposcopia para el mejor.
diagnóstico oncológico del cuello, vagina y vulva, alcan- – En la toma exocervical, recoger la muestra de toda la zona
zándose una alta sensibilidad y especificidad al utilizar con- de transformación.
juntamente ambas técnicas. La morfología celular indica la – En la toma endocervical, contactar con todas las paredes
normalidad o anormalidad del epitelio de origen. del canal cervical.
– Si no penetra la torunda en endocérvix, con antecedentes
No es el método ideal aunque permite un diagnóstico de SIL o factores de riesgo, utilizar cepillo endocervical.
microbiológico de la flora normal y patológica en casos de – No realizar la toma vaginal de rutina.
infección. Para las alteraciones hormonales no es el patrón
oro aunque puede aportar datos valorando el trofismo hor-
monal en los epitelios. ciales sangrantes (Figura 1). No se usará lubricante para la
colocación del especulo porque el material puede agluti-
narse. Si es virgen o presenta estenosis vaginal, se realiza-
Técnica (Tabla 1) rá una toma simple con un hisopo introducido en el fondo
El espéculo será de tamaño adecuado y se introducirá vaginal, y el material se extiende sobre el portaobjetos con
cuidadosamente para no producir traumatismos superfi- un giro completo.
Para obtener buenos resultados con la citología es re-
Útero
quisito fundamental que la toma sea correcta, obteniendo
Aplicador
Espéculo el material directamente del endocérvix y del exocérvix. Pa-
ra mejorar la toma endocervical se usa un cepillo, que in-
troducido en el interior del endocérvix se adapta bien a sus
paredes y al rotarlo raspa su superficie. Para la toma de
exocérvix se usa una espátula de madera. También ha de-
mostrado su utilidad la toma cervical única, endocervical y
exocervical, mediante un cepillo de amplia base. Siempre
que sea posible se realizará la triple toma de Wied proce-
Cuello diendo de la siguiente forma: con el cepillo o hisopo de al-
uterino godón se recoge el material del endocérvix y se extiende
sobre el portaobjeto girando 360º. Con el extremo cónca-
Figura 1. vo de la espátula se recoge el material de la unión esca-
125
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
PAUTAS DE CRIBADO
Cribado poblacional
Es un trabajo de Salud Publica que pretende modificar
la mortalidad que una determinada enfermedad muy pre-
valente provoca en la Comunidad, mediante la aplicación
sistemática de una técnica de cribado previamente valida-
da [4]. Una técnica de cribado no es una técnica diagnós-
tica. El test de cribado ideal debe ser fiable, sencillo, re-
producible, cómodo y barato. Para conseguir un impacto
Figura 2. sobre la mortalidad debe conseguir una cobertura mínima
del 70% sobre la población a cribar.
moso-columnar en sus 360º y se extiende en el portaobje- La técnica validada para cribado poblacional del cáncer
tos. Con el extremo convexo de la espátula se recoge el de cérvix es la citología. Su eficacia y eficiencia han sido
material del fondo vaginal posterior y se extiende en capa corroboradas ampliamente en los países en los que se ha
fina sobre el portaobjetos (Figura 2). aplicado de una forma programada, sistemática y conti-
La toma vaginal carece de utilidad para el cribado de nuada. En España no existen programas de cribado po-
las lesiones cervicales y únicamente en caso de estenosis blacional del cáncer de cérvix.
vaginal que impida la visualización del cuello o después de
la histerectomía, se hará una sola toma del fondo vaginal,
haciéndolo constar así en la petición al laboratorio. ANÁLISIS DE VPH
La citología está totalmente validada en la actualidad, Introducción
en nuestro medio, para el cribado del cáncer cervical si se
La progresiva implantación de esta tecnología ha pues-
siguen las pautas establecidas para la toma de la muestra
to a disposición de los clínicos métodos fiables, reproduci-
y las condiciones de la paciente.
bles y disponibles comercialmente, como la captura de hí-
Las condiciones para una correcta muestra son que la bridos que, si bien no tienen la sensibilidad de la PCR,
paciente no debe estar menstruando; no debe haber recibi- arrojan buenos resultados aún cuando no se disponga de
do medicación tópica vaginal ni irrigaciones al menos 48 ho- un laboratorio especializado en biología molecular
ras antes de la toma; no debe haber sido sometida a tera-
péuticas quirúrgicas vaginales ni manipulaciones (aplicación Indicaciones del análisis de VPH
Tabla 2. Condiciones de la paciente para realizar una citología. Cribado
– Que no tenga menstruación o sangrado. Practicarla des- El análisis del VPH tiene un gran potencial en el criba-
pués de 4 días sin sangrar. do primario.
– Dos días después de una exploración ginecológica, eco-
grafía vaginal, colposcopia, tratamiento vaginal con óvulos, Selección de mujeres con citología anormal
cremas o anillos, o después de un coito.
– Pasados tres meses de manipulaciones del cérvix (legrado, La orientación de la conducta a seguir en las mujeres
histeroscopia, etc.), de intervenciones sobre el cérvix (esci- con citología de ASC-US es actualmente la principal indi-
sionales o destructivas) o de una citología. cación para el empleo del test VPH. El estudio ALTS ha
– Después del puerperio o aborto, una vez instaurada la mostrado que un 49% de las ASC-US son VPH-AR posi-
menstruación. tivas. La utilidad de determinar el VPH en las LSIL es más
– En atrofia vaginal severa, instituir tratamiento estrogénico limitada, ya que un 83% de las mismas son VPH-AR po-
local una semana antes.
sitivas. En ambos casos, la especificidad es mejor en mu-
– Cuello con lesión sospechosa de neoplasia, remitir directa-
jeres mayores de 30 años, manteniendo la misma sensi-
mente a colposcopia.
bilidad.
126
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS EN GINECOLOGÍA CITOLOGÍA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFÍA. MAMOGRAFÍA
Cribado oportunista
CRIBADO EN ATENCIÓN
Es la cobertura de la demanda que plantea una per- GINECOLOGÍCA ESPECIALIZADA
sona que solicita una revisión preventiva. Deben ofrecér-
sele las garantías diagnósticas exigidas por la buena prác- – Debe seguir las pautas definidas para el cribado opor-
tica. En la revisión preventiva del cáncer de cérvix la tunista
citología, que no es una técnica diagnóstica, deberá ser – Deben separarse y gestionarse de forma indepen-
implementada con la colposcopia para mejorar su sensi- diente las Consultas de Patología (pacientes con sin-
bilidad. Ambas simultáneas, ofrecen un valor predictivo tomatología o patología detectada) y de Cribado (mu-
negativo cercano al 100% para la neoplasia de cérvix, por jeres para revisión periódica preventiva).
lo que su práctica conjunta debe ser recomendada en
– Si existen demoras y listas de espera en pacientes con
asistencia.
patología, no debería realizarse cribado.
La primera causa de fallo del cribado, poblacional u
– En atención especializada se deben habilitar unida-
oportunista, es la inasistencia. La mayoría de casos de
des diagnósticoterapéuticas, dotadas tanto de per-
cáncer de cérvix ocurren en mujeres no cribadas. Captar a sonal como de medios (colposcopio, biopsias, criote-
estas mujeres es un objetivo prioritario del programa de cri- rapia, asa, etc.), para el estudio de las mujeres con
bado. El cribado oportunista tiene, por su parte, sesgos de citología positiva.
acceso y es frecuente que se reiteren exploraciones a mu-
jeres sin riesgo ya muy revisadas.
Citología
Se utilizará la citología como técnica de cribado. El ob-
CRIBADO EN ATENCIÓN PRIMARIA jetivo del cribado citológico para la prevención del cáncer
invasor de cuello uterino es la detección de las lesiones es-
– Debe seguir las pautas definidas para el cribado pobla-
camosas de alto grado (HSIL, CIN 2-3) o del cáncer mi-
cional.
croinvasivo. El objetivo no es detectar la lesión escamosa
– Las recomendaciones europeas para el cribado del de bajo grado (LSIL), pues aunque son la expresión de una
cáncer cervical, aconsejan que la toma citológica pre- infección por VPH, la inmensa mayoría de ellas son transi-
ventiva en mujeres sanas debe realizarse únicamente torias y carecen de potencial maligno. La citología no tiene
dentro de un programa de cribado organizado, que si- indicación para el diagnóstico de vagino-cervicitis o el con-
ga las referidas pautas europeas y con un control de trol de procesos comunes del cérvix (metaplasia, paraque-
calidad a todos los niveles. ratosis, etc.).
• Mujeres sexualmente activas con ausencia de citolo- SEGUIMIENTO: Después de 3 citologías anuales valo-
gías previas. rables y normales:
– Es necesario un sistema informático con base po- – mujeres sin factores de riesgo: repetir la citología ca-
blacional, para facilitar la captación de estos grupos da 3 años.
de mujeres, evitar repeticiones innecesarias e identificar – mujeres con factores de riesgo: repetir la citología
las mujeres que son controladas en otros medios. anual. (Ver factores de riesgo en Tabla 1).
127
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
EDAD DE FINALIZACIÓN DEL CRIBADO: a los 65 años. Por otra parte, hay un error atribuible al intervalo de re-
petición del cribado, pues el espaciarlo más de tres años
Si no se han practicado citologías previas es conve-
se asocia con un aumento del riesgo de cáncer cervical.
niente seguir hasta los 70 años. En mujeres con histerec-
tomía total por patología benigna no relacionada con VPH,
finalizar cribado. Interpretación en el laboratorio
128
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS EN GINECOLOGÍA CITOLOGÍA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFÍA. MAMOGRAFÍA
Tabla 4. Clasificación citológica (Bethesda, 2001). exploración esencial y obligada que complementa el scre-
ening citológico elevando la sensibilidad y especificidad del
IDONEIDAD DE LA MUESTRA
diagnóstico.
• Satisfactoria para evaluación (señalar la presencia o ausen-
cia de células endocervicales o metaplásicas). Es aplicable al estudio de otras localizaciones como
• Insatisfactoria para valoración... (especificar el motivo): pene (peniscopia) y ano (anuscopia).
– Muestra rechazada o no procesada... (especificar el
motivo).
– Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria
Material
para valoración de anormalidades epiteliales debido a... Colposcopio
(especificar el motivo).
Es un aparato que consta de un sistema óptico bino-
CATEGORIZACIÓN GENERAL (opcional)
cular con aumento variable desde 5× hasta 40× y 50×. El
• Negativa para lesión intraepitelial o malignidad. aumento más pequeño se usa para la observación de to-
• Células epiteliales anormales. do el cuello y los mayores permiten realzar detalles y la vas-
• Otras. cularización a través de un filtro verde. La fuente luminosa
INTERPRETACIÓN/RESULTADO del aparato suele ser de luz fría que proporciona mejor lu-
minosidad y claridad.
Negativa para Lesión Intraepitelial o Malignidad
Organismos Instrumental auxiliar
• Trichomonas vaginalis
• Hongos morfológicamente compatibles con Cándidas Se necesitan espéculos atraumáticos de distinto tama-
• Flora sugestiva de vaginosis bacteriana ño, material para la realización de la triple toma de Wied y
• Bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces
examen en fresco, pinza para la pincelación y secado de la
• Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
superficie epitelial a estudiar; espéculos cervicales para vi-
Otros hallazgos no neoplásicos (Opcional)
• Cambios celulares reactivos asociados a: sualizar el endocérvix (pinza de Burke o pinza de Kogan);
– inflamación (incluye reparación típica), pinza saca-bocados para biopsias en exocérvix y pinza pa-
– radiación, ra biopsias endo-cervicales; solución de ácido acético al
– dispositivo intrauterino. 3% para la superficie cérvico-vaginal, al 5% para la vulva y
• Células glandulares post histerectomía. solución de lugol.
• Atrofia.
Células epiteliales anormales
Método de exploración
Células escamosas
• Células escamosas atípicas (ASC): Se introducen las valvas o el espéculo vaginal adecua-
– de significado indeterminado (ASC-US), do para la visualización correcta del cérvix evitando el trau-
– no puede excluir lesión escamosa intraepitelial de alto matismo en su colocación. El lavado con una gasa mojada
grado (ASC-H).
en suero fisiológico arrastra el moco cervical y permite una
• Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL):
– incluye: cambios por virus del papiloma humano/displa- visión directa de la superficie cervical (Figura 3) o de la tra-
sia leve / neoplasia cervical intraepitelial (CIN) 1. ma vascular con el filtro verde.
• Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL):
A continuación se realiza la triple toma de Wied y la
– incluye: cambios por displasia moderada y severa, car-
cinoma in situ; CIN 2 y CIN 3. toma en fresco. La hemorragia que se provoca con la es-
• Carcinoma escamoso.
Células glandulares
• Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervi-
cal, endometrial o sin especificar).
• Células glandulares atípicas, posible neoplasia (especificar
endocervical o sin especificar).
• Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS).
• Adenocarcinoma.
Otros
• Células endometriales normales en mujer = 40 años.
129
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
130
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS EN GINECOLOGÍA CITOLOGÍA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFÍA. MAMOGRAFÍA
131
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
DE CÉRVIX Y VAGINA
Está indicado en casos de vaginitis sintomática con
leucorrea anormal, prurito, mal olor, dispareunia; en el es-
tudio de la enfermedad pélvica inflamatoria y enfermeda-
des de transmisión sexual; en los casos de endometritis
tras actuación obstétrica o ginecológica (partos, abortos,
cirugía); previo a manipulación endouterina (colocación de
DIU); en el seguimiento habitual del embarazo y actuación
frente a la amenaza de parto pretérmino y la rotura prema-
tura de membranas.
Podemos realizar estudio del pH vaginal, citología y Figura 6.
colposcopia, exudado en fresco, cultivo y detección de an-
tígenos.
BIOPSIA
Genitales Externos: Ante toda lesión sospechosa.
Endometrio y Endocérvix: Se realiza para el estudio
de lesiones orgánicas y procesos funcionales; requiere
anestesia regional o locoregional en quirófano, histerome-
tría, dilatación cervical y obtención de muestras con histe-
roscopia preferentemente o microlegra.
Mamaria: Se puede realizar sobre lesiones palpables y
no palpables que se evidencien en la mamografía. Pode-
mos obtener la muestra mediante tru-cut o punción aspi-
rativa con aguja fina (PAAF). Figura 7.
132
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS EN GINECOLOGÍA CITOLOGÍA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFÍA. MAMOGRAFÍA
Figura 11.
Figura 8.
Figura 12a.
Figura 9.
Figura 12b.
Figura 10.
En el ovario podemos valorar su tamaño, número de fo-
lículos en relación al ciclo normal y estimulado (Figura 15 ) la
siempre la misma metódica para una mejor orientación. La relación corteza-estroma, y la presencia de tumoraciones.
más recomendada, es con la sonda en la parte inferior,que
El Doppler color nos proporciona información sobre los
aparezca en un corte longitudinal,la sínfisis del pubis a la
vasos iliacos y la dirección de los flujos (Figura 16) y sobre
derecha detrás la vejiga de la orina (Figura 10) y posterior a
el perfil de la onda del vaso (Fgura 17).
esta el útero, En el útero puede fácilmente identificarse el
cuello y la cavidad (Figura 11 ) En el cuello todo el canal en- Los modernos ecógrafos calculan también los índices
docervical (Figura 12) y en el endometrio las fases del ciclo de resistencia o pulsatilidad pero no es este el lugar ade-
(Figuras 13 y 14). cuado para explicarlo.
133
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 16.
Figura 13.
Figura 17.
Figura 14.
Figura 18.
Figura 15.
134
TEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS BÁSICAS EN GINECOLOGÍA CITOLOGÍA. COLPOSCOPIA. BIOPSIA. ECOGRAFÍA. MAMOGRAFÍA
Ecografía mamaria
Figura 21.
MAMOGRAFÍA
La mamografía (Figura 20) es el metodo de elección en
la actualidad para el screening del cancer de mama y está
indicada en los casos de mujeres con factores de riesgo;
cuando la palpación es dudosa o sospechosa y en el con-
trol posterior.
En la galactografía (Figura 21 )se inyecta contraste ra-
diopaco en los conductos galactóforos a estudiar y la neu-
Figura 22.
135
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Edad de cobertura: de 50 a 69 años, y con cadencia Aragón JA, Vilaplana Vilaplana E. “La infección por papiloma-
cada 2 años (Plan integral del cáncer y Consejo de Euro- virus. Documento de consenso de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Ci-
pa). La tendencia es, en los lugares que lo permita la in-
tología (SEC) y Asociación Española de Patología Cervical y
fraestructura, bajar la edad hasta los 40 años. Colposcopia (AEPCC)”. Documentos de Consenso SEGO
Aunque la ACS (Américan Cancer Society) y otras or- 2002, Ed. Meditex-Sanex, (Depósito Legal: M-35643-1998;
ISSN: 1138-6185). Madrid, 2003; (Marzo):41-104.
ganizaciones aconsejan su realización desde los 40 años,
en Europa se encuentra en estudio la realización de ma- Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Canada. Cervical
Cancer Screening. Health Care Guidelines (Update 2002).
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Oncology - v.1.2004. Publicado en la web, acceso el 7 enero,
2004), aconsejan una mamografía cada 2 años, desde los
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50 a los 69 años. cervical_screening.pdf
Rabe T. Memorix. Ginecología. Ed. Iatros. 1992.
Recomendaciones para la organización de un Servicio de Obste-
LECTURAS RECOMENDADAS tricia y Ginecología.Documentos de la Sociedad Española de
ACOG Committee on Gynecologic Practice. Primary and Preven- Ginecología y Obstetricia (SEGO) IMC, Madrid, 2005.
tive Care. Periodic Assessments. ACOG Committee Opinion Redondo-López V, Cook RL, Sobel JD. Emerging role of Lacto-
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136
Capítulo 18
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN.
GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO
DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES.
IMPLANTACIÓN
Gil Sánchez A, Parrilla Paricio JJ
137
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2. Meiosis
138
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN. GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIÓN
in vitro han demostrado que el perfil esteroideo de líquido Esta pared externa que hace relieve, se hincha rápidamen-
folicular con las mayores concentraciones de estrógenos y te, y una pequeña zona de la cápsula, denominada estig-
los índices andrógenos/estrógenos mas bajos es el que se ma, forma una protuberancia. En treinta minutos, más o
asocia a una mejor calidad de los ovocitos, proporcionan- menos, comienza a rezumar líquido folicular a través del
do una mayor tasa de embarazos. estigma y unos minutos más tarde, cuando el folículo se
Hasta esta etapa, el folículo era estimulado principal- hace más pequeño por la pérdida de líquido, el estigma se
mente por la FSH sola, que actúa favoreciendo la síntesis rompe ampliamente y un líquido más viscoso que lleva el
de sus propios receptores en las células de la granulosa y ovocito y la corona radiada se vierte al abdomen.
en combinación con el estradiol del antro, induce su proli-
feración y secreción. La LH, que ahora también actúa en Espermatogénesis
combinación con los estrógenos, estimula la proliferación
1. Embriología
de las células tecales y el aumento de secreción folicular.
Por tanto, una vez que comienzan a crecer los folículos an- Al igual que en la gónada femenina, en la sexta sema-
trales, su crecimiento se produce rápidamente. na de vida se produce la migración de las células germina-
Llegado a este punto, uno de los folículos reclutados les primordiales desde el saco vitelino hasta el testículo en
comienza a crecer más que los restantes. Al parecer, se- desarrollo, donde se dividen en numerosas ocasiones pro-
creta más estrógenos causando una retroacción positiva duciendo un gran número de espermatogonias que se irán
de él mismo. Este folículo dominante será seleccionado y situando entre los túbulos seminíferos en desarrollo. La di-
estará destinado a ovular a partir de este momento, no pu- ferenciación de la gónada, por el contrario, es más precoz
diendo ser sustituido por ninguno de los demás folículos en que la femenina, quedando el testículo totalmente consti-
crecimiento, de manera que, mientras él prosigue su des- tuido en los fetos de ocho semanas. Además, las esper-
arrollo, los restantes iniciarán un proceso de atresia. Si al- matogonias no desaparecerán nunca del testículo, forman-
teramos estos mecanismos ováricos de selección folicular do un grupo de células madre con capacidad para la
mediante la administración de gonadotrofinas exógenas, formación de espermatocitos primarios.
conseguiremos el desarrollo casi simultáneo de múltiples
folículos en ambos ovarios. 2. Meiosis
Una vez alcanzada la maduración definitiva, el folículo En el hombre se identifican tres tipos celulares, que no
preovulatorio de Graaf seleccionado, produce elevadas serían más que diferentes estadios de un mismo tipo de
cantidades de estrógenos que al estimular la hipófisis da- célula. El espermatogonio tipo A, es la célula más primitiva,
rán lugar al pico preovulatorio de FSH y LH. El folículo ma- pudiendo ser grande, oscuro, claro o pálido. El pálido se
duro irá disolviendo por acción de enzimas proteolíticas la separa de la membrana basal del túbulo seminífero y da lu-
pared folicular y la porción de pared del ovario bajo el que gar a otro tipo, el espermatogonio tipo B, que proporciona
está situado simultáneamente, acercándose a su superfi- los espermatocitos primarios sobre los que se inicia la pri-
cie. Mientras, las células de la granulosa aumentan de ta- mera división meiótica, que da lugar a dos espermatocitos
maño y adquieren inclusiones lipídicas, y la teca se vacuo- secundarios, sobre cada uno actuará la segunda división
liza y vasculariza intensamente. meiótica, dando origen a dos espermátides.
Poco antes de la ovulación, el folículo se aprecia como A diferencia de la meiosis femenina, este proceso que
una formación vesicular transparente e hiperémica de 1-2 se inicia en la pubertad, continuará ininterrumpidamente a
cm de diámetro, que protruye en la superficie del ovario. lo largo de toda la vida del varón, su duración es depen-
diente de la profase de la primera división, y dura alrededor
de 10 a 20 días, mientras que todo el resto del proceso tar-
da sólo entre uno y dos días.
139
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
140
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN. GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIÓN
141
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ce la reacción acrosómica. Una vez que esta se produce, turales, dependientes del número de cromosomas o de su
se liberará hialuronidasa (enzima encargada de la dispersión estructura, respectivamente, además durante el proceso
de la corona) y acrosina (proteinasa encargada de la pene- de fecundación se habrá determinado el sexo del nuevo
tración en la zona pelúcida), que junto al movimiento esper- individuo según sea XX o XY.
mático (movimientos oscilatorios laterales rápidos alrededor
Tras la primera segmentación, el cigoto formado cons-
del istmo, similares a los de una guadaña) harán que el es-
tará de dos blastómeros, los cuales pueden observarse
permatozoide penetre de forma rápida a través de la zona
hacia las 30 horas de la fecundación; si los dos blastóme-
pelúcida. En este momento, la región posacromial de la ca-
ros se separan, cada uno puede formar un embrión com-
beza se une con la membrana del ovocito, y el núcleo del
pleto (del 25 al 30% de los gemelos monocigotos se de-
espermatozoide se incorpora al ovoplasma. Cuando esto
ben a la separación en este estadío). Esta segmentación
sucede, el ovocito secundario completa la segunda división
en el ser humano se caracteriza por ser completa, unifor-
meiótica, formando el ovocito maduro y el segundo cor-
me e indeterminada, ya que la totalidad de los segmentos
púsculo polar. El núcleo del ovocito maduro inicia la des-
del cigoto o blastómeros tienen el mismo tamaño y su des-
condensación de sus cromosomas, originando el pronúcleo
tino no está fijado, de manera que la segregación es más
femenino. El material cromatínico de la cabeza del esper-
flexible y menos precisa.
matozoide se descondensa y se forma el pronúcleo mas-
culino. Este fenómeno puede contemplarse a las 17 horas
de la inseminación. Los cromosomas de cada pronúcleo se
TRANSPORTE DEL CIGOTO
disponen alrededor del huso acromático, equidistante de
los centríolos. Los 23 cromosomas de cada progenitor se Es difícil conocer exactamente la cronología del recorri-
fusionan, y a continuación se dividen longitudinalmente do del concepto por la trompa. En la mujer, el cigoto no sa-
dando lugar a dos núcleos con un número diploide de cro- le de la porción ampular hasta 48 horas después de la fe-
mosomas, iniciándose así la primera segmentación celular cundación, cuando puede observarse un cigoto de 4
como una mitosis ordinaria. blastómeros. Parece ser que este lento recorrido por la
porción ampular de la trompa, se debe sobre todo a su re-
Al mismo tiempo, la fusión de las membranas del ooci-
tención en la unión istmoampular. El paso por la porción is-
to y del espermatozoide desencadena la reacción cortical,
tmica es más rápido, en menos de 24 horas llega al útero,
la liberación de sustancias de los gránulos corticales, or-
donde se halla formando una masa celular, la mórula, con
ganelas ubicadas justo debajo de la membrana celular del
un número habitualmente inferior a 32 blastómeros.
óvulo. La reacción cortical genera a su vez, una reacción
de la zona inducida por enzimas, entre las que se encuen- De las divisiones de las etapas iniciales de la segmen-
tra la ZP2, que consiste en el refuerzo de la zona por entre- tación surgen dos grupos distintos de células: uno forma-
cruzamiento de las proteínas estructurales y la desactiva- rá el embrión (células grandes, escasas en número, que se
ción de fijadores para los receptores del espermatozoide, dividen más lentamente y conservan la pluripotencia del
lo que impide la polispermia. óvulo fecundado), y el otro, las membranas nutritivas y pro-
tectoras que lo rodean (células más pequeñas y numero-
La unión de los cromosomas marca la línea divisoria
sas, ubicadas superficialmente, que se dividen más rapi-
entre la fecundación y el comienzo del desarrollo embrio-
damente y que sufren una reducción en la totipotencialidad
nario. El óvulo fecundando o cigoto es un embrión unicelu-
a medida que se diferencian en células trofoblásticas).
lar con 46 cromosomas, aunque puede haber errores du-
rante la fecundación y en el proceso de reordenamiento Durante su trayecto tubárico, la trompa tiene una fun-
cromosómico, originando anomalías cuantitativas o estruc- ción de soporte nutritivo importante que da tiempo para
que el endometrio se vuelva receptivo y el blastocisto pue-
da implantarse, este tiempo es de alrededor de 80 horas,
90% de las cuales transcurren en la ampolla. Además de
las secreciones de las células del endosalpinx, el cigoto se
nutre de sus propias reservas deutoplásmicas y progresa
gracias a los movimientos de los cilios y al peristaltismo tu-
bárico, que no es uniforme en todo el trayecto. Durante es-
te recorrido, además, pierde las células de la corona radia-
da. La zona pelúcida aún está presente, y permanecerá
hasta el inicio de la implantación.
Al llegar al útero, la mórula mantiene su multiplicación,
Figura 5. Fecundación. pero las células del interior no pueden nutrirse correcta-
142
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN. GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIÓN
4 blastómeros
plantar perfectamente; sólo los embriones con monosomí-
2 blastómeros 8 blastómeros as de los autosomas no implantan, posiblemente por su
Fertilización
mórula gran letalidad. Las monosomías de los gonosomas, como
el Sd de Turner, sí tienen capacidad de implantación.
blastocisto
El blastocisto, en fase preimplantacional, posee un tro-
foblasto muy activo que produce señales que estimulan al
óvulo ovulación implantación
endometrio haciéndolo más receptivo y mediante la HCG
mantiene al cuerpo lúteo, que además de evitar la mens-
Figura 6. Transporte del cigoto.
truación, permite que la secreción de estrógenos y pro-
gesterona no sólo persista, sino que aumente.
mente, se produce un acúmulo de líquidos, secretados por El endometrio, por su parte, en la mitad de la fase lútea,
las células trofoblásticas o procedentes de la luz uterina. tiene un grosor de 10 a 14 mm y la actividad secretora ha
Los espacios intercelulares se agrandan y agrupan, y las llegado a su punto máximo, las células endometriales son
células se reorganizan en la superficie creando en el inte- ricas en glucógeno y lípidos. Esta transformación de la mu-
rior una cavidad, denominada cavidad blastocística, pa- cosa uterina, denominada reacción decidual, que le confie-
sando a llamarse la mórula blastocisto. Las células que ro- re al endometrio el nombre de decidua, se inicia antes de la
dean la cavidad se distinguen entre las que darán lugar al implantación y debe considerarse una reserva nutricional
trofoblasto, y, las que formarán el embrión o células em- para la etapa prehemótrofa del embrión. No solo, la muco-
brioblásticas. En este estadio preimplantatorio, el blasto- sa participa de esta reacción, los fibroblastos del estroma,
cisto tiene 107 células, las cuales 69 son células trofoblás- tras la implantación, se transforman en células deciduales
ticas murales, y 30 trofoblásticas polares, situadas por poligonales cargadas de glucógeno, que representan una
debajo de las ocho células embrionarias o masa formado- barrera a la penetración trofoblástica. Esta reacción se pue-
ra. En este estadio preimplantatorio, la superficie interna de de impedir si se administran estrógenos a altas dosis, fenó-
la masa formadora se reviste de una capa interna de célu- meno que recibe el nombre de intercepción.
las poliédricas, el endodermo embrionario.
La ventana de receptividad del endometrio se limita so-
lamente entre los días 16 y 20 de un ciclo normal de 28 dí-
as, y entre los 16-19 de los ciclos estimulados con gona-
IMPLANTACIÓN dotropinas exógenas. Esta, se manifiesta por la formación
Se define la implantación como el proceso por el cual de microvellosidades del epitelio superficial en las que se
un embrión en fase de blastocisto se adhiere a la pared observa un cambio quístico, los pinópodos, que probable-
uterina y penetra primero el epitelio y luego el sistema cir- mente absorban líquido de la cavidad uterina y fuercen al
culatorio de la madre, para formar la placenta, y continuar blastocisto a entrar en contacto con el epitelio del endo-
así su desarrollo. Durante la misma se ponen en marcha metrio.
múltiples mecanismos interrelacionados, que van a depen- Durante la ventana de implantación, aparece también
der tanto del cigoto como del endometrio. un pico específico de expresión de citoquinas, factores de
Los lugares mas frecuentes de implantación se locali- crecimiento, moléculas de adhesión, en especial las inte-
zan en el tercio medio y superior de la pared posterior, que grinas y receptores, que interactuarán con lo los compo-
son los lugares eutópicos. Para lograrlo, el blastocisto de- nentes extracelulares del blastocisto, especialmente lamini-
be encontrarse en la etapa de desarrollo apropiado y con- na y fibronectina. Este pico es inducido también por el
tactar con el epitelio endometrial, en condiciones hormo- embrión, que crea así un patrón endometrial favorable pa-
nales específicas, es decir, durante la ventana de ra su propia implantación. La enumeración de estas molé-
implantación, que comprende de los días sexto a décimo culas, que han sido identificadas virtualmente en todos los
postovulación, o lo que es lo mismo, en los días 18 ó 19 tejidos asociados con la implantación, es engorrosa y, a
del ciclo, de dos a tres días después de que el óvulo ferti- menudo confusa, por lo que resulta útil considerar estas
lizado entre en el útero o de 5 a 7 días después de la fe- sustancias simplemente, como las herramientas bioquími-
cundación, siendo esto imposible en el resto del ciclo cas mediante las cuales se produce el proceso físico de
menstrual. adhesión e invasión.
Por tanto, es necesario un blastocisto funcionalmente La implantación transcurre en cuatro fases distintas, re-
competente para el inicio del proceso de implantación, lacionadas y consecutivas, denominadas: aposición, adhe-
aunque funcionalidad no implica normalidad, puesto que sión, rotura de la barrera epitelial e invasión o migración
blastocistos cromosómicamente anormales pueden im- –para denotar su naturaleza benigna–. La yuxtaposición y
143
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
adhesión del blastocito al epitelio uterino, alrededor de 2 a cios intervellosos, esta rodeada por tejido trofoblástico, es-
4 días después de que la mórula entre en la cavidad uteri- to es, tejido fetal.
na requiere que el blastocisto pierda la zona pelúcida, pro-
Una vez que el blastocisto se ha puesto en contacto
cedimiento denominado hatching. Para explicarlo, se des-
con la sangre materna, el estímulo luteotrófico para el man-
criben dos mecanismos no excluyentes, uno mecánico, en
tenimiento del cuerpo lúteo procede del propio trofoblasto,
el que el blastocisto expandido ejerce presión sobre la zo-
que segrega gonadotrofina coriónica. Su aparición en san-
na pelúcida debilitándola y otro bioquímico, mediado por la
gre materna, se acompaña con un incremento paralelo y
secreción de proteasas (tripsina) para digerirla.
mantenido, tanto de 17-beta-estradiol como de progeste-
Durante la fase de aposición el blastocisto “busca” su rona, que se prolonga hasta que es relevado por la pla-
lugar de implantación, orientándose de forma específica, el centa unas semanas más tarde. El cuerpo amarillo gesta-
trofoblasto polar situado por debajo del embrioblasto es el cional, bajo el estímulo de la HCG, sintetiza también
que se pone en contacto con la decidua para iniciar el pro- cantidades crecientes de relaxina, hormona uteroinhibido-
ceso de adhesión, y será lo que posteriormente dará lugar ra con acción a nivel miometrial que desempeña un papel
al corión frondoso y luego a la placenta. Cuando el blasto- importante en el mantenimiento de la gestación.
cisto entra en estrecho contacto con el endometrio, las
A partir de la implantación, la supervivencia ulterior del
microvellosidades de su superficie se aplanan y se entre-
embrión depende de factores capaces de suprimir la res-
cruzan con las de la superficie luminal de las células epite-
puesta inmune materna a los antígenos paternos, evitando
liales. Llega un momento en el que las membranas celula-
el rechazo, pero limitando la invasión trofoblástica para evi-
res se aproximan mucho y se forman complejos de unión
tar la enfermedad trofoblástica.
o gap junctions, a través de las moléculas de adhesión. El
embrión en desarrollo ya no puede ser desalojado de la su- El embrión y la madre poseen una dotación genética e
perficie de las células epiteliales lavando el útero con solu- inmunológica distinta, el útero no es un órgano inmunoló-
ciones fisiológicas. gicamente privilegiado y durante el embarazo, la madre po-
see una inmunidad celular y humoral normales, pudiendo
Una vez adherido, el epitelio endometrial constituye
desarrollar una respuesta inmunológica ante antígenos ex-
una “barrera” que el embrión debe atravesar para proce-
traños, incluyendo los fetales. Los mecanismos para burlar
der con el proceso implantatorio. Para ello debe abrirse
esta vigilancia inmunológica materna son fundamental-
camino induciendo la apoptosis de las células endome-
mente dos: la ausencia de antígenos de transplante clási-
triales adyacentes y digiriendo la matriz intercelular que las
cos en el sincitiotrofoblasto (HLA I y II) y la expresión de un
mantiene unidas. Esta invasión del estroma endometrial, la
rotura de la membrana basal y la posterior penetración de
los vasos sanguíneos maternos son mediados por las se-
rinproteasas y metaloproteinasas y está limitada por la ac-
ción de inhibidores de estas proteinasa, en especial PAI
(plasminogen activator inhibitor) y TIMP (tissue inhibitors
metalloproteinases), así como por la barrera que forman
las células deciduales. Además durante la implantación
aparece un infiltrado de leucocitos, formado principalmen-
te por células natural killer, macrófagos, linfocitos T, que li-
beran una batería de quimiocinas que contribuyen a dirigir
el proceso.
Durante dos días el blastocisto penetra en la decidua,
las células más externas del trofoblasto se multiplican rápi-
damente, perdiendo la definición de los límites celulares y
dando lugar a una masa sincitial multinucleada; el sincitio-
trofoblasto, que recubre al trofoblasto celular o citotrofo-
blasto. En el sincitiotrofloblasto se forman unas lagunas, y
el citotrofoblasto reemplaza el endotelio materno de las ar-
teriolas uterinas hasta el primer tercio miometrial. En uno o
dos días el trofoblasto erosiona sus paredes permitiendo
que la sangre inunde las lagunas trofoblásticas, con lo que
se inicia la placentación hemocorial de los humanos, que
se caracteriza porque la sangre materna, libre en los espa- Figura 7. Implantación.
144
ESTABLECIMIENTO DE LA GESTACIÓN. GAMETOGÉNESIS, FECUNDACIÓN Y DESARROLLO DEL HUEVO HASTA LAS TRES HOJAS GERMINALES. IMPLANTACIÓN
145
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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146
Capítulo 19
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA
A LO LARGO DE LA GESTACIÓN.
FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Borrás D, Perales A
147
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1.
Figura 2.
cho los elementos nutricios y oxígeno necesarios. Mien- partir de los costados de los troncos vellosos representan
tras tanto, las células citotrofoblásticas en las vellosidades vellosidades libres (terminales) y a través de ellas se pro-
se introducen progresivamente en el sincitio suprayacente duce el intercambio de elementos nutritivos, etc.
hasta llegar al endometrio materno formando una delgada
envoltura citotrofoblástica externa. Esta envoltura rodea La cavidad coriónica, se torna mucho más grande y
gradualmente al trofoblasto por completo y une firmemen- hacia el vigésimo días el embrión está unido a su envoltu-
te el saco coriónico al tejido endometrial materno. Las ve- ra trofoblástica únicamente por el estrecho pedículo de fi-
llosidades que van desde la placa coriónica a la decidua jación que se convertirá en el cordón umbilical. Hacia el co-
basal (lámina decidual) se denominan tronco de las vello- mienzo del segundo mes, el trofoblasto se caracteriza por
sidades o vellosidades de anclaje. Las que se ramifican a abundantes vellosidades secundarias y terciarias que le
148
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
dan aspecto radiado. La superficie de las vellosidades es- na decidua capsular. En una etapa ulterior, el corion leve,
tá formada por el sincitio que descansa sobre una capa de se pone en contacto con la pared uterina (decidua parie-
células citotrofoblásticas, las cuales, a su vez, cubren la tal), y las dos capas se fusionan. En estas circunstancias
parte central del mesodermo vascularizado. El sistema ca- queda obliterada la cavidad uterina. En consecuencia, la
pilar que se desarrolla en el centro de los troncos de las ve- única porción del corion que participa de los procesos in-
llosidades pronto se pone en contacto con los capilares de tercambio es el corion frondoso, que junto con la decidua
la lámina coriónica y del pedículo de fijación, lo cual da ori- basal, forma la placenta.
gen al sistema vascular extraembrionario.
En los meses siguientes, de los troncos de las vellosi- Biología del trofoblasto
dades salen abundantes prolongaciones pequeñas., En
De todos los componentes de la placenta, el trofoblas-
estas vellosidades neoformadas, al comienzo del cuarto
to es el más variable en cuanto a estructura, función y des-
mes, desaparecen las células citotrofoblásticas y algunas
arrollo. Su invasividad proporciona adhesividad del blasto-
células del tejido conectivo. Las únicas capas que separa-
cisto a la decidua de la cavidad uterina.
rán la circulación materna y fetal son el sincitio y la pared
endotelial de los vasos sanguíneos. Con frecuencia el sin-
citio se adelgaza y grandes segmentos que poseen varios Formación del sincitio
núcleos pueden desprenderse y llegar a los lagos sanguí- Un grupo de investigadores, demostraron in vitro la
neos intervellosos. Estos segmentos, llamados nudos sin- conversión de citotrofoblastos en sincitio. Establecieron
citiales, entran en la circulación materna y por lo común que al menos una parte de este proceso involucra la ac-
degeneran sin causar síntoma alguno. ción de la monofosfato cíclico adenosina (AMPc). Otros
autores, desarrollaron sistemas para evaluar la implanta-
Corión frondoso y decidua basal ción del blastocisto in vitro. Los citotrofoblastos aislados,
puestos en un medio que contenía suero, migraron para
En las primeras semanas de desarrollo, las vellosidades
acercarse unos a otros y formaron agregados. En última
cubren la superficie del corion. A medida que avanza la ges-
instancia, los agregados se fusionaban y en 3-4 días se
tación, las vellosidades del polo embrionario crecen, lo cual
formaba un sincitio. El sincitio, también se forma en au-
originan el corion frondoso; las del polo anembrionario o ve-
sencia de suero, siempre en que los componentes de la
getativo degeneran ya que con el crecimiento del saco es-
matriz extracelular estén presentes, para servir como ma-
tas vellosidades se comprimen y hacia el tercer mes esta
lla para la migración del citotrofoblasto. El sincitio produ-
porción del corion es lisa, denominada corion leve o calvo.
cido in Vitro, está cubierto de microvellosidades, al igual
Las diferencias entre los polos embrionario y anem- que in vivo. La agregación citotrofoblástica depende de la
brionario del corion se manifiesta asimismo en la estructu- síntesis de proteínas, e involucra una molécula de adhe-
ra de la decidua, que es la capa funcional del endometrio sión celular dependiente de calcio, la E-cadherina. Entre
y se desprende durante el parto. La decidua que cubre el las células se desarrollan desmosomas, y la expresión de
corion frondoso, llamada decidua basal, consiste en una E-cadherina disminuye a medida que se fusionan los cito-
capa de células voluminosas, las células deciduales, con trofoblastos.
abundantes lípidos y glucógeno. Esta capa, la lámina deci-
En una revisión breve de los procesos de implantación
dual, está íntimamente unida al corion. La porción de la de-
cidua sobre el polo anembrionario o vegetativo se denomi- en seres humanos, destaca que el proceso de invasión tro-
foblástica en las células del endometrio, se facilita por la
Corión Corión
degradación de la matriz extracelular del endometrio/deci-
leve frondoso dua, catalizada por: activador del plasminógeno tipo uroci-
nasa, receptor de activador del plasminógeno-urocinasa y
metaloproteinasas, producidas por citotrofoblastos selec-
cionados en diversos estadios de la implantación/placen-
tación. Estas funciones de los citotrofoblastos invasores
del endometrio, son indistinguibles de las células cancero-
sas metastásicas. A medida que el citotrofoblasto se des-
plaza a través de la decidua, poblaciones seleccionadas de
estas células se unen a diversos componentes de la matriz
extracelular de las células estromales de la decidua. Esto
facilita la migración y, con ello, el establecimiento de ancla-
Figura 3. Corión jes de la placenta para la decidua.
149
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
150
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
intervelloso es de 20-30 mmHg. A su vez, la presión veno- mitiva. Este proceso ocurre sobretodo en el desarrollo
sa uteroplacentaria es de 8 mmHg. Así, la sangre oxigena- fetal, aunque el reclutamiento de angioblastos desde la
da es impulsada desde las arterias espirales en la placa ba- médula ósea y la sangre periférica en respuesta a un
sal hacia las vellosidades en los espacios intervellosos, proceso isquémico, ha sido descrito en adultos. La vas-
retornando por aperturas venosas en la placa basal. culogénesis consiste en tres pasos importantes: 1) in-
ducción de los hemangioblastos y angioblastos (a través
El bienestar del embrión y el feto dependen más del
de factores de crecimiento de los fibroblastos); 2) forma-
baño adecuado de las vellosidades en rama con sangre
ción de los vasos primordiales (principalmente mediante
materna que de cualquier otro factor. La reducción de la
factores de crecimiento vascular endotelial, y sus recep-
circulación úteroplacentaria origina hipoxia fetal y CIR. Las
tores VEGF/VEGFR), y 3) transición de vasculogénesis a
reducciones graves de la circulación úteroplacentaria cau-
angiogenesis. La angiogénesis consiste en el desarrollo
san muerte del feto. Los espacios intervellosos de la pla-
de vasos nuevos a partir de vasos preexistentes.
centa desarrollada cuentan con un área superficial que va-
ría entre 4 y 14 m2, conteniendo aproximadamente 150 ml La vascularización placentaria va aumentando desde el
de sangre, y con una velocidad de recambio de tres a cua- inicio hasta el final del embarazo tanto en número como en
tro veces por minuto. Durante el embarazo, las contraccio- densidad, particularmente en el lado placentario. Estos
nes intermitentes del útero disminuyen el flujo sanguíneo cambios van acompañados de un incremento exponencial
uteroplacentario, pero no expulsan del espacio intervelloso en el flujo sanguíneo tanto en la arteria umbilical como en
cantidades importantes de sangre. En consecuencia, du- la uterina y por el aumento de la expresión placentaria de
rante las contracciones uterinas, disminuye el paso de oxí- factores angiogénicos, VEGF y sus receptores.
geno al feto, pero no suspende el proceso.
El desarrollo de nuevas técnicas ha permitido en estos
últimos años un mejor aislamiento de sustancias que se aso-
Vasculogénesis y angiogénesis de la placenta
cian a vasculogénesis y angiogénesis placentaria: Factores
Durante la vasculogénesis, las células progenitoras de crecimiento endotelial vascular (“vascular endotelial
vasculares –angioblastos– forman una red vascular pri- growth factors” VEGF) y factores de crecimiento placentario
Figura 4. Esquema de corte transversal de placenta que muestra: 1) relación de corion velloso con la decidua basal; 2) circulación placentaria fetal, y 3)
circulación placentaria materna.
151
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
(“placental growth factors”, PGF), familias de factores de no puedan atravesar la membrana placentaria en canti-
crecimiento vascular endotelial que son sintetizadas por ve- dades detectables. Actúa como barrera verdadera sólo
llosidades trofoblásticas y por macrófagos maternos y feta- cuando las moléculas tienen cierto tamaño, forma y carga.
les, factor básico de crecimiento fibroblástico (bFGF), factor Algunos metabolitos, toxinas y hormonas, aunque se en-
de crecimiento hepatocitario (HGF) y angiopoyetinas: cuentran en la circulación materna, no atraviesan la pla-
– Los VEGF (A, B, C y D) tienen su acción principal en los centa en concentraciones suficientes para afectar al em-
procesos de angiogénesis. Se ha visto en estudios re- brión o al feto.
cientes una asociación entre niveles disminuidos de La mayor parte de los fármacos y otras sustancias del
VEGF y aumentados de su factor inhibidor sVEGFR-1 plasma materno, atraviesan la placenta y se encuentran en
con preeclamsia y retraso de crecimiento. VEGFs son el plasma fetal. Fotomicrografías electrónicas del sincitio-
mitógenos y estimuladores específicos de la permeabi- trofoblasto muestran que en su superficie libre tiene mu-
lidad vascular así como de la producción y migración chas microvellosidades, más de 1.000 millones/cm2 al tér-
de las células endoteliales vasculares. mino que aumentan el area de intercambio entre la
– Los PGF actúan como mitógenos de células endote- circulación materna y fetal. A medida que avanza el emba-
liales. Se relacionan niveles bajos de PGF con pree- razo, la membrana placentaria se adelgaza cada vez más
clamsia. y los múltiples capilares fetales se encuentran muy cerca
– Angiopoyetinas 1 y 2, nueva familia de factores angio- de la sangre materna, en el espacio intervelloso.
génicos descubierta recientemente, parecen actuar co- Durante el tercer trimestre, se agregan múltiples núcle-
mo mediadores entre los pericitos y las células endote- os en el sincitiotrofoblasto para formar profusiones multi-
liales. Parece ser que los pericitos son fundamentales nucleadas o agregados nucleares, nudos sincitiales. En
en el mantemiento de la estabilidad de los vasos y que forma continua, estos agregados se rompen y son llevados
las células endoteliales necesitan de su presencia para del espacio intervelloso a la circulación materna. Algunos
un crecimiento correcto. de ellos de alojan en los capilares pulmonares maternos,
– FGFs son también potentes factores angiogénicos in vivo donde son destruidos por enzimas locales con rapidez.
y en in vitro, estimulan la proliferación tanto de las células Hacia final del embarazo, se forma material fibrinoide en la
endoteliales de las arterias uterinas como de las arterias superficie de las vellosidades. Consiste en fibrina y otras
feto-placentarias. VEGF y bFGF también regulan la circu- sustancias no identificadas que se tiñen con eosina de
lación placentaria y han sido implicados en la estimula- manera intensa. Principalmente resulta del envejecimiento
ción de producción endotelial de (Óxido Nítrico). Así mis- reduciendo las funciones transferenciales de la placenta.
mo, el NO puede regular la expresión de VEGF y bFGF.
La placenta sirve para transmitir nutrientes al feto, ex-
– Otras: citocinas como la TNF-α y TGF-β1 las cuales cretar sustancias de desecho a la sangre materna y modi-
podrían estar involucradas en la regulación del VEGF al car el metabolismo materno en diferentes estadios de la
inicio del embarazo y facilitar la placentación (Chung gestación por medio de su producción hormonal. Es un ór-
2000), enzimas como la ciclooxigenasa, péptidos va- gano muy complejo con múltiples funciones:
soactivos como el péptido intestinal vasoactivo (“vaso-
active intestinal peptide”, VIP), endotelinas (ET), eico- – Transporte e intercambio de sustancias.
sanoides, prostaglandinas (PG) tromboxanos (TX), – Endocrina.
óxido nítrico (NO), adenosina y sistema renina-angio- – Inmunológíca.
tensina (Ferré, 2001). Se realizó un estudio en pacien-
tes con muerte fetal intraútero antes de la semana 20
Transporte e intercambio de sustancias
determinando NO y VEGF, y se llegó a la conclusión
de que una disminución temprana del NO y VEGF pue- La placenta es el órgano a través del cual se produce
de ser responsable de una inadecuada placentación el intercambio de los gases respiratorios y nutrientes entre
pudiendo llevar a la muerte fetal (Tranquilli, 2004). los sistemas maternos y fetales. Así, el cambio transpla-
centario proporciona todas las demandas metabólica para
el crecimiento y desarrollo fetal. En mamíferos, el mayor
FISIOLOGÍA determinante del crecimiento intrauterino fetal es el aporte
DE LA UNIDAD FETO PLACENTARIA placentario.
Aunque la membrana placentaria suele llamarse barre- Al menos, 10 variables son importantes para determi-
ra placentaria, esta expresión es inadecua debido a que nar la eficacia de la placenta humana como órgano de
hay muy pocos compuestos endógenos o exógenos que transporte:
152
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
153
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Metabolismo
intracelular placentario
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼
Pasivo Facilitada Activo Transcelular Intercelular
Figura 5. Esquema que muestra el paso transplacentario de sustancias por diferentes rutas, incluyendo difusión simple, transporte activo, difusión facili-
tada, endocitosis o filtración.
154
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
tanto maternas como fetales, entre ellas la hormona de Hormona de crecimiento placentaria
crecimiento y los esteroides. Algunas de estas hormonas,
tales como la progesterona y el lactógeno placentario, tie- Difiere de la hipofisaria en 13 aminoácidos. Sus niveles
nen efectos metabólicos en la madre que favorecen la li- en plasma materno empiezan a incrementar a partir de la
beración de glucosa al feto. También sintetiza factores de 15-20 semanas de gestación y hasta ese momento la úni-
crecimiento y citocinas relacionadas con el propio creci- ca hormona de crecimiento detectable en plasma es la de
miento placentario. Otras, como las prostaglandinas PGF2α origen hipofisario. A medida que aumenta, va disminuyen-
y E2 afectan a la contracción miometrial e influirán en la nu- do la de origen hipofisario. Los efectos biológicos de la
trición y oxigenación placentaria indirectamente. La pla- hormona de crecimiento placentario no son bien conoci-
centa constituye un sistema autónomo regulador y las hor- dos. Se ha sugerido una función anabolizante en la madre,
monas producidas localmente regulan la secreción de permitiendo la biodisponibilidad de nutrientes en la circula-
otras hormonas placentarias o su propia producción a tra- ción feto-placentaria, y una estimulación en la síntesis de
vés de proteínas de ligazón y receptores. IGF-1.
155
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las principales acciones de los estrógenos son: sintetizan el factor bloqueador inducido por progesterona
(PIBF), que ejerce una función antiabortiva. PIBF actúa so-
– Facilitan la adaptación del aparato cardiocirculatorio
bre las células B e induce producción de anticuerpos asi-
materno al embarazo (el sistema renina-angiotensina
métricos, no citotóxicos. También altera el perfil de secre-
que incrementa el volumen sanguíneo).
ción de citocinas activando los linfocitos, de forma que
– Incrementan el flujo sanguíneo útero-placentario (vaso- aumentan la producción de interleukinas no inflamatorias
dilatación). no citotóxicas (ej IL-3, IL-4 y IL-10), y reduciendo la pro-
– Estimulan el desarrollo de la glándula mamaria. ducción de las citocinas inflamatorias citotóxicas (ej. INF,
factor de necrosis tumoral TNF, IL2). El PIBF también inhi-
– Estimulan el funcionamiento de la suprarenal fetal y be la células citotóxicas natural killer (NK), bloqueando su
otros órganos fetales. degranulación así como inhibiendo INF, TNF y IL2.
– Pueden estimular el parto (síntesis de PG). La placenta es el órgano fetal que se “injerta” en la ma-
Interés clínico: dre y sus especiales características no sólo permite la im-
plantación del huevo fecundado si no que además media
– El estriol tiene interés al derivar el 90% del feto.
en la repartición entre los sistemas inmunológico maternos
– Hoy se mide en sangre materna por RIA. y fetales y actúa como barrera protectora del feto ante in-
– Se emplea la medición del estriol no conjugado, junto a fecciones y otras noxas. Numerosos procesos patológicos
hCG y alfa-fetoproteina, para el despistaje de aneuploi- fetales y materno-fetales tienen una base inmunológica y
días. de ahí el interés de éste aspecto de la función placentaria.
Mecanismos de supervivencia del feto en la madre
Inmunología de la placenta “Como un aloinjerto” (Roitt, 1991)
La placenta tiene una organización estructural que per- Estado antigénico del trofoblasto
mite a las células fetales expresar aloantígenos paternos y
cohabitar con el sistema inmunológico materno. Las cé- Un grupo de autores, expresaron que la implantación
lulas fetales, están continuamente expuestas a los com- normal depende de la invasión trofoblástica controlada del
ponentes humorales y celulares del sistema materno, pre- endometrio/decidua y las arterias helicinas, mecanismo
sentes en la sangre materna que circula en el espacio para permitir y luego limitar la invasión trofoblástica. Estos
intervelloso y en los vasos deciduales. autores sugirieron que ese sistema involucra los linfocitos
granulares grandes (LGG) y la singular expresión (o falta de
Una especial interacción se establece durante el em-
expresión) monomérica de un gen HLA clase I en los trofo-
barazo entre el sistema inmune de la madre y el feto para
blastos.
permitir sobrevivir y tener un crecimiento fetal normal. Las
células fetales que expresan aloantígenos paternos, no son Expresión del gen HLA: a los antígenos de clase I de
reconocidas como extrañas por la madre gracias a una efi- los citotrofoblastos se les atribuye la expresión de un gen
ciente barrera anatómica y a la inmunosupresión local me- único para HLA-G. Como HLA-G es monomorfo, este an-
diada por citocinas, moléculas biológicamente activas y tígeno se reconoce como “propio” y, por ende, no debe-
hormonas. Un especial balance entre linfocitos Th1 y Th2 ría provocar una respuesta inmune por las células mater-
ha sido también observado en la barrera materno-fetal que nas contra trofoblastos fetales que expresan HLA-G. Su
contribuye al control inmune a este nivel. El trofoblasto, tie- expresión sería estimulada por hipoxia. HLA-G se expre-
ne un importante papel como barrera física, formando una sa en citotrofoblastos contiguos con tejidos maternos.
capa continua, ejerciendo una función inmunomoduladora. Durante el embarazo, aumenta una isoforma soluble,
También se ha observado en células del trofoblasto la ex- HLA-G2. Se formula la hipótesis de que la HLA-G es per-
presión de reguladores del complemento y de los antíge- misiva desde el punto de vista del sistema inmune res-
nos HLA. La disfunción de estas células, conlleva una alte- pecto a la discordancia antigénica entre madre y feto.
ración en la función de la barrera feto-placentaria, así como Otros autores, aportaron evidencias de expresión anor-
de la función hormonal e inmune y pudiendo desarrollar mal de HLA-G en trofoblastos extravellosos de mujeres
condiciones patologicas en el embarazo, tales como abor- con preeclampsia.
tos espontaneos de repetición o preeclampsia.
Linfocitos granulares grandes (LGG) uterinos: estas
El reconocimiento del embarazo, produce una regula- células se cree que son de origen linfoide y de la médula
ción positiva de los receptores de progesterona, activando ósea, y pertenecen al linaje celular de los linfocitos citotó-
los linfocitos CD56 de las células deciduales de la placen- xicos. Están presentes en gran cantidad sólo durante la
ta. En presencia de suficiente progesterona, estas células fase lútea media del ciclo, en el momento esperado para
156
MORFOGÉNESIS Y MORFOLOGÍA DE LA PLACENTA A LO LARGO DE LA GESTACIÓN. FISIOLOGÍA DE LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA
la implantación. Estos LGG tienen un fenotipo diferente, También el blastocisto produce otro tipo de sustancias de
caracterizado por alta densidad en superficie de CD56 o efecto inmunosupresor como es la hCG.
molécula de adhesión de células neutrales. Hacia el fin de
La “receptividad endometrial” para la implantación
la fase lútea de los ciclos ovulatorios no fértiles, los núcle-
ovular se produce durante un periodo limitado de tiempo
os de los LGG uterinos se empiezan a desintegrar. Con la
conocido como “ventana de implantación”, y que, en la
implantación del blastocisto, estas células, persisten en la
especie humana, se limita entre los 6 y 10 días postovu-
decidua durante las primeras semanas del embarazo. Al
lación. Por otro lado, el endometrio, ante las señales re-
término, hay pocos LGG en la decidua. Se especula, que
cibidas sufre una serie de cambios morfológicos pero
estos se encuentran involucrados en la regulación de la in-
además, produce una serie de sustancias, unas de ca-
vasión trofoblástica; segregan gran cantidad de factor es-
rácter hormonal como la prolactina, de acción inmunosu-
timulante de colonias de granulocitos/macrófagos (GM-
presora, y la relaxina. Otras son proteínas especificas en-
CSF), lo cual sugiere, que en la decidua del primer
tre las que cabe destacar la PP.14 y el Factor 3 del
trimestre, los LGG se encuentran en estado activado. Es- complemento, ambas con acción inmunosupresora.
to llevó a especular que el GM-CSF podría funcionar en También se producen una serie de proteínas inespecífi-
primer término no para promover la replicación de trofo- cas como la laminina en la superficie endometrial a la cual
blastos, sino más bien para preceder la apoptosis trofo- se liga el trofoblasto y que tiene un efecto frenador en la
blástica. Según esta teoría, los LGG y no los linfocitos T invasión trofoblástica y la fibronectina, también llamada
tendrían la responsabilidad primaria de la inmunovigilancia “pegamento del trofoblasto”, que en cierto modo “guía” la
de la decidua. penetración trofoblástica.
Además en el endometrio se detectan Factor de Creci-
Mecanismos de defensa ante el rechazo del
miento Epidérmico (EGF), Factores de Crecimiento Insulíni-
trofoblasto co (IGF-I y IGF-II), el Factor Transformante Beta (TGF-β).
• Expresión del sistema de antígenos HLA-G, miembro Este último promueve durante la implantación la transfor-
del grupo en familia clase I del MHC, cuya función es mación del sincitiotrofoblasto en citotrofoblasto que no
inhibir función de los natural killer maternos. prolifera y por tanto limita la penetración trofoblástica.
También se producen en el endometrio citokinas, entre
• Expresión del Fas ligando, que se une al Fas-antígeno
ellas destacaríamos el sistema de interleukina 1 (IL-1) cuya
e induce apoptosis de los linfocitos maternos que ata-
activación endometrial parece imprescindible para la adhe-
carían a antígenos fetales.
rencia del trofoblasto y la posterior penetración en el estro-
• Expresión de Indoleamina 2,3-dioxigenasa (IDO) que ma endometrial.
cataliza el triptófano, aminoácido esencial en el meta-
bolismo de los linfocitos maternos. Inmunotolerancia en el embarazo
• Expresión de Lekemia Inhibiting Factor (LIF), esencial A nivel materno no se observan cambios en las células
en implantación en animales. T maternas ni en sus subpoblaciones. Tampoco está alte-
rada la funcionalidad de los linfocitos B ni los niveles de
• Producción de Progesterona, modulador de la res-
IgG, IgM o IgA. Por estos datos puede deducirse que los
puesta inmune.
procesos de inmunotolerancia se producen a nivel de la in-
• Todos ellos llevan a que los linfocitos T helper precur- terfase materno-fetal, es decir en la relaciones que se pro-
sores se diferencien más en Th2 que en Th1, lo que re- ducen entre el trofoblasto y el endometrio.
duce las posibilidades de rechazo.
La placenta como filtro
Aspectos inmunológicos de la implantación
Los anticuerpos maternos son transferidos al feto a tra-
Al llegar el blastocisto a la cavidad uterina y antes de la vés de la placenta, confiriendo al neonato una inmunidad
implantación ovular se produce un intercambio de mensa- pasiva. La madre transfiere las IgG, pero no permite el pa-
jes bioquímicos que advierten su presencia. El primer men- so de IgM, IgA e IgE. Los anticuerpos maternos confieren
saje, unas seis horas después de la fecundación se puede inmunidad fetal contra enfermedades como difteria, viruela
detectar en la sangre materna el Factor Activador Plaque- y sarampión, pero no adquiere inmunidad alguna frente la
tario (PAF) de origen ovular. Su acción es inmunosupreso- tosferina. Una proteína materna, la transferrina, cruza la
ra y a su vez es activador de la producción de prostaglan- membrana placentaria y lleva hierro al embrión o al feto. La
dina E2 que es vasodilatadora y del Factor del Embarazo superficie de la placenta contiene receptores especiales
Precoz (EPF) que también es un potente inmunosupresor. para esta proteína.
157
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
158
Capítulo 20
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS FETALES:
EL CORDÓN UMBILICAL Y EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
Rizo Rodríguez C, Barbancho C, Maiques Montesinos V
RECUERDO EMBRIOLÓGICO
Una vez que el cigoto se ha segmentado, las células
que se originan se llaman blastómeros. Cuando se forman
doce blastómeros o más, el grupo esférico de células se
llama mórula. Al poco tiempo de penetrar éste en el útero
se forma en su interior una cavidad llena de líquido, la ca-
vidad del blastocisto o blastocele.
A medida que el líquido aumenta dicha cavidad, los
blastómeros se separan formando dos capas: una de cé-
lulas externas, delgada, que se llama trofoblasto y que for-
ma la parte embrionaria de la placenta, y otra de células
159
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
na el blastocisto se encuentra implantado en el endome- formar el saco vitelino primario. A medida que se forma el
trio de manera superficial. celoma extraembrionario (cavidad coriónica), el saco viteli-
A medida que progresa el blastocisto crece una cavi- no primario disminuye de tamaño y se forma el saco viteli-
dad pequeña en la masa de células de la capa ectodérmi- no secundario o definitivo.
ca. Este espacio es el primordio de la cavidad amniótica y Las células del endodermo del saco vitelino originan
viene delimitada por células amniógenas llamadas amnio- una capa de tejido que se llama mesodermo extraembrio-
blastos que se organizan para formar una membrana co- nario, que junto a las dos capas de trofoblasto, constituyen
nocida como amnios que encierra la cavidad amniótica. Al el corion. El corion forma la pared del saco coriónico (saco
mismo tiempo ocurren cambios morfológicos en la masa gestacional) dentro del cual están suspendidos el embrión
de células internas (embrioblasto) que originan la formación y su saco vitelino y amniótico por el tallo de conexión (más
de una placa bilaminar aplanada de células que se deno- tarde llamado cordón umbilical).
mina disco embrionario. Consiste en dos capas: epiblasto,
la capa más gruesa de células cilíndricas que se relacionan
con la cavidad amniótica, y el hipoblasto (endodermo pri-
EL CORDÓN UMBILICAL
mario) formado por células cuboideas adyacentes a la ca-
vidad exocelómica. El epiblasto forma el piso de la cavidad Como ya ha sido comentado anteriormente, el cordón
amniótica y se continúa hacia la periferia con el amnios. El umbilical se origina del mesodermo extraembrionario que
hipoblasto forma el techo de la cavidad exocelómica y se une el trofoblasto con el conjunto cavidad amniótica-em-
continúa con la delgada membrana exocelómica. Pronto la brioblasto. Suele unirse con la superficie fetal y su epitelio
cavidad y la membrana exocelómicas se modifican para se continúa con el amnios, que se adhiere a la superficie
fetal de la placenta. Su longitud oscila entre 30 y 90 cm
(promedio 55 cm) con un diámetro que suele tener entre 1-
2 cm. Está formado por dos arterias y una vena, rodeados
por tejido conjuntivo mucoide (gelatina de Wharton). Con
frecuencia estos vasos son de mayor longitud que el cor-
dón dando lugar a acodamientos o asas que producen
nudos falsos de cordón sin relevancia clínica. Sin embargo,
en alrededor de 1% de las gestaciones se produce un nu-
do verdadero que puede causar la muerte del feto por ano-
xia fetal.
La fijación del cordón suele encontrarse en la parte
central de la placenta aunque puede situarse en otras lo-
calizaciones: su inserción en las membranas se denomina
inserción velamentosa y en el borde de la placenta produ-
ce la placenta en raqueta. Hoy en día el empleo de ultra-
sonografía Doppler color permite el diagnóstico prenatal
de la posición y anomalías estructurales del cordón umbi-
lical y sus vasos. El hallazgo de una arteria umbilical única
(1/200 recién nacidos) se asocia con frecuencia con ano-
malías cromosómicas y fetales, principalmente de tipo
cardiovascular.
Figura 3. Dibujos de cortes de embriones implantados. Figura 4. Imagen ecográfica de una arteria umbilical única.
160
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
La función principal del cordón es permitir el intercam- Conforme avanza la gestación el amnios crece, oblite-
bio de sangre fetal con la placenta. Dos arterias conducen rando de forma progresiva la cavidad coriónica y constitu-
la sangre fetal hasta la placenta donde es oxigenada y pos- yendo el recubrimiento epitelial del cordón umbilical. Esta
teriormente devuelta al feto por la vena. Esta sangre des- distensión del saco amniótico lo pone en contacto con la
emboca a nivel del hígado fetal (y desde ahí a la cava) o di- superficie interior del corión liso.
rectamente en la cava a través del conducto venoso,
Histológicamente está formado por una capa de célu-
siguiendo la vía de menor resistencia entre las dos.
las amniogénicas, precursoras del epitelio amniótico, y otra
A medida que avanza la gestación se produce un de células semejantes a los fibroblastos. Entre ellas se pro-
aumento progresivo de la velocidad del flujo diastólico de duce el depósito de colágeno intersticial (fundamentalmen-
las arterias umbilicales. El estudio de la misma mediante te tipo I y III) que es la fuente de la mayor parte de la resis-
la velocimetría Doppler permite investigar complicacio- tencia a la tracción de las membranas fetales. Las células
nes del embarazo como el crecimiento intrauterino retar- epiteliales del amnios están repletas de microvellosidades
dado o situaciones de hipoxia-acidosis intraútero. muy desarrolladas lo cual es compatible con un sitio prin-
cipal de transferencia entre líquido amniótico y amnios.
161
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Permite el desarrollo normal del pulmón fetal. g) Enzimas: de significación y aplicación clínica no
aclarada.
– Favorece la dilatación cervical (corión y amnios unidos
ejercen presión que ayuda a dilatar). h) Hormonas: corticoides, andrógenos, progesterona
y sus metabolitos, gonadotrofina coriónica, lactó-
– Participa en la conservación de la homeostasis del lí-
geno placentario, renina, prostaglandinas y oxitoci-
quido y electrolitos.
na. Las hormonas proteicas no pasan la placenta ni
el amnios. Los esteroides pueden ser eliminados
Composición por la orina fetal.
Al final de la gestación la composición del líquido am- – Citología: las células del líquido amniótico proceden del
niótico se resumen de la siguiente forma: amnios, mucosas y piel fetal. A las 14 semanas el líqui-
– Agua: entre el 98 al 99%. do amniótico es prácticamente acelular. Entre las 14 y
32 semanas se observa una escasa celularidad del lí-
– Solutos: del 1 al 2%, por partes iguales orgánicos e in- quido amniótico que aumenta de forma brusca a partir
orgánicos. de las 37 semanas.
– Componentes Inorgánicos: no varían el Zn, Cu, Mn, Fe.
– Componentes Orgánicos: Circulación
a) Proteínas: disminuyen conforma avanza la gesta- El líquido amniótico mantiene un constante intercambio
ción. Mayoritariamente la procedencia es materna, entre la circulación materna y fetal. Hasta la semana 20 la
pasando al líquido amniótico por pinocitosis. Elec- participación materna es fundamental en la formación del
troforéticamente son semejantes a las maternas, líquido amniótico, existiendo una gran similitud entre el lí-
con 60% de albúmina y 40% de globulinas. La alfa- quido amniótico y el plasma materno del que procede.
feto-proteína, originada en el hígado fetal, aumenta A partir de las 20 semanas comienza de forma progre-
su concentración en el líquido amniótico hasta las siva la contribución fetal en la síntesis de líquido amniótico,
14 semanas de gestación para luego disminuir, re- fundamentalmente a través de los riñones y pulmones. El
lacionándose su aumento patológico con defectos feto deglute líquido amniótico que es absorbido en los apa-
de cierre del tubo neural. El origen de los aminoáci- ratos respiratorio y digestivo fetales.
dos en el líquido amniótico resulta de la transferen-
cia por transporte activo; su concentración acom- El volumen de líquido amniótico aumenta alcanzando
paña a la de las proteínas, pudiendo identificarse una cantidad aproximada de 40-50 ml hacia la semana
ceruloplasmina, transferrina, IgG, IgA e IgM, siendo 12, unos 400 ml en la semana 20 y alrededor de 1.000 ml
las dos primeras de origen materno y la última tras en la semana 36. Posteriormente se produce una dismi-
infecciones intraútero. nución progresiva del mismo, tanto cuanto más dure el
embarazo.
b) Aminoácidos: la concentración en el líquido amnió-
tico es aproximadamente un 60% menor que en La participación de los riñones fetales se pone de ma-
plasma materno; disminuyen con la edad gestacio- nifiesto por el incremento paulatino de creatinina, urea y
nal. Algunos de ellos permitirían detectar de forma ácido úrico en el líquido amniótico. El aporte renal a las 18
precoz determinadas anomalías del desarrollo fetal. semanas es de 7ml/día, a las 25 semanas es de 60 ml/día
y a término de unos 600 ml/día. El riñon fetal es capaz de
c) Componentes nitrogenados no proteicos: urea, áci- modificar la composición de la orina en respuesta a diver-
do úrico, creatinina; aumentan con la edad gesta- sos estímulos como los cambios en el volumen circulatorio
cional, especialmente por el aporte urinario fetal. o situaciones de sufrimiento. De esta forma, volúmenes
d) Lípidos: su concentración en el líquido amniótico va- bajos de líquido amniótico a cualquier edad gestacional, si-
ría con la edad gestacional. Los fosfolípidos aumen- tuación conocida como OLIGOAMNIOS, se deben con fre-
tan su concentración con la edad gestacional, sien- cuencia a insuficiencia placentaria con disminución del flu-
do su origen principalmente pulmonar (surfactante). jo sanguíneo a la misma. La agenesia renal o las uropatías
obstructivas son causa también de OLIGOAMNIOS. La
e) Los hidratos de carbono están presentes de dife-
participación digestiva en la formación de líquido amniótico
rentes formas (glucosa, sacarosa, fructosa, arabi-
se evidencia por la relación del POLIHIDRAMNIOS y la
nosa…). La concentración de glucosa verdadera es
atresia esofágica en la que el feto no deglute la cantidad
menor que en el plasma materno.
usual de líquido. También se produce una participación de
f) Vitaminas. la placenta y membranas ovulares mediante mecanismos
162
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LOS ANEXOS FETALES OTROS QUE LA PLACENTA. EL LÍQUIDO AMNIÓTICO
de difusión, regulados por gradientes osmóticos e hidros- Creasy Robert K, Resnik R. Maternal-fetal Medicine, 5ª ed. Edito-
táticos y por canales intercelulares. rial Saunders. EEUU, 2004, pp. 45-53.
Cunningham F, Gant n, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J, Wens-
El intestino contribuye en la depuración del líquido y
trom K. Williams Obstetricia, 21ª ed. Editorial Médica Pan-
en el proceso de reabsorción de sodio y agua. La depu- americana, 2002, pp. 72-91.
ración aumenta con la edad gestacional, siendo de unos
González-Merlo J, Del Sol JR. Desarrollo y estructura de la pla-
7 ml/día a las 16 semanas, y de unos 500 ml /día al tér- centa, membranas ovulares y líquido amniótico, en Obstetri-
mino. Los mecanismos que regulan la deglución fetal son cia 4 ed. Salvat, Barcelona, 1992, pp. 79-92.
desconocidos. Guyton A, Hall J. Tratado de Fisiología Médica, 9ª ed. Editorial
Mc Graw-Hill Interamericana. Madrid, 1997, pp. 1141-
1143.
LECTURAS RECOMENDADAS Langman J, Embriología Médica, 9ª ed. Editorial Médica Pan-
americana. Madrid, 2004, pp. 37- 54.
Botella Llusiá J, Clavero Núnez, JA. Líquido amniótico, en Trata-
do de Ginecología. Fisiología Femenina. 13ª edición. Ed. Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Repro-
Científico Médica, Barcelona, 1982, pp. 287-306. ductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
Brace RA, Woft ET. Normal amniotic fluid volume changes Moore K, Persaud T. Embriología clínica, Vol. 1, 7ª Ed, Editorial
through pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 161- 382, 1989. McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
163
Capítulo 21
INMUNOLOGÍA Y GESTACIÓN
Santos D, Abehsera M
Figura 1. El antígeno extraño es reconocido por células fagocíticas del sistema inmunitario innato. El antígeno puede ser un patógeno bacteriano, viral o
tumoral. Las reacciones inmunitarias innatas dan como resultado citotoxicidad directa o destrucción del patógeno. La activación del sistema adaptativo
depende de la interacción con el antígeno procesado por el sistema innato. La activación de las células T y B provoca una proliferación clonal de células
T y producción de anticuerpos por las células B. IL: interleuquinas; DN (Destructora Natural o Natural Killer).
165
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
INMUNOLOGÍA MATERNO FETAL Durante este capítulo intentaremos aclarar los efectos de
la gestación sobre el sistema inmune materno, tanto perifé-
En 1953, Medawar fue el primero en proponer el con- rico como local (decidua), así como los mecanismos fetales
cepto del feto como aloinjerto. Sugería que el aloinjerto fe- de escape al ataque del sistema inmune materno (Figura 2).
tal era capaz de sobrevivir gracias a que la interacción in-
munológica entre la madre y el feto era suprimida. El útero como lugar “inmunológicamente
Medawar refería que esto era posible debido a una falta de
privilegiado”
expresión antigénica fetal por la separación anatómica en-
tre la madre y el feto, o bien por una supresión funcional de Al útero se le considera como inmunológicamente pri-
los linfocitos maternos. vilegiado, similar a lo que ocurre en la cámara anterior del
166
INMUNOLOGÍA Y GESTACIÓN
ojo o las glándulas suprarrenales. Parece ser que estos Los linfocitos T también pueden clasificarse en subgru-
puntos tienen sistemas linfáticos aferentes deprimidos o al- pos funcionales según el tipo de citoquinas que producen:
terados y permitirían modificar la respuesta del huésped
• Linfocitos T1: productores de IFN-γ, IL-2 y TNF-α. Es-
ante un aloinjerto, pudiendo funcionar el útero con un me-
tas citoquinas promueven la respuesta inmune celular.
canismo similar durante el embarazo.
• Linfocitos T2: productores de IL-4, IL-5, IL-9, IL10 y IL-
Contacto feto-materno 13, que promueven la respuesta inmune humoral.
Algunos autores han demostrado que la gestación es
La placenta podría ser considerada como una barrera
un fenómeno promotor de linfocitos T2, ya que las citoqui-
inmunológica. Como no existe continuidad vascular entre
nas del grupo 1 son dañinas para la gestación porque in-
la madre y el feto, la placenta juega un papel importante en
hiben el desarrollo embrionario y fetal. Estas citoquinas son
la “aceptación” del feto. Las células trofoblásticas son las
capaces de acabar con gestaciones cuando se inyectan a
células fetales más importantes que están en contacto con
ratones gestantes. Así se sabe que la proporción de cito-
las células maternas. Las fuertes uniones intercelulares tro-
quinas de tipo1/citoquinas de tipo 2 está disminuida du-
foblásticas y el recubrimiento fibrinoso del trofoblasto por
rante la gestación, sobre todo en el último trimestre.
la estría de Nitabuch controlan el transporte celular y mo-
lecular entre el feto y la madre. Existen 3 poblaciones de Este descenso en la proporción de citoquinas tipo 1/ti-
células trofoblásticas que están en contacto con elemen- po 2 ha sido explicado de diferentes formas:
tos maternos:
• Para algunos autores, el incremento de las hormonas
– Citotrofoblasto velloso: estas células forman un “pool” durante la gestación (estrógenos y progesterona), pue-
de células trofoblásticas en continua división que se en- de directamente afectar a los linfocitos para que éstos
cuentran en la vellosidad. cambien la producción hacia citoquinas de tipo 2.
También se ha sugerido un papel indirecto de la pro-
– Sincitiotrofoblasto velloso: cubre al citotrofoblasto ve-
gesterona en un factor bloqueante de los linfocitos.
lloso y se encuentra “flotando” en los espacios vascu-
lares maternos. • Producción de factores placentarios y trofoblásticos
que inhiben la actividad citotóxica de los linfocitos T.
– Citotrofoblasto extravelloso: son células trofoblásticas
precursoras que emigran a la decidua y al miometrio. • El sincitiotrofoblasto vellositario expresa una enzima
(IDO, indoleamine diogenase), cuya función en el cata-
El efecto de la gestación sobre la respuesta bolismo del triptófano suprime indirectamente la activi-
inmune periférica dad materna de linfocitos T.
167
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Células dendríticas:
La decidua es la parte materna de la placenta en la cual Así pues, se cree que los linfocitos grandes granulares
hay un estrecho contacto de células maternas y fetales. (LGG) están involucrados en la placentación, controlando
Por tanto, las células de la decidua pueden jugar un papel la invasión del endometrio-decidua-arterias espirales por
importante en la aceptación del feto y en el control de la in- los elementos trofoblásticos. Permitirían, pero limitarían, la
vasión trofoblástica. invasión trofoblástica. Esto se lograría por la interacción
entre los LGG del endometrio y las moléculas HLA-G del
La decidua posee una población diversa de células en- citotrofoblasto extravelloso. El sincitiotrofoblasto no expre-
tre las que se encuentran células del estroma decidualiza- sa ningún antígeno HLA, destruyendo las células NK pre-
das, linfocitos, células NK uterinas, monocitos y células ferentemente células con pocas o ninguna molécula HLA.
epiteliales. Entonces, el citotrofoblasto extravelloso, a través del HLA-
Existe una variación significativa en el número de leu- G puede ser considerado por los LGG como propio no
cocitos en el tejido endometrial. Normalmente, menos del siendo destruido. Este citotrofoblasto tiene la capacidad
10% de las células deciduales son leucocitos en la fase de formar sincitiotrofoblasto, el cual si será inmediatamen-
proliferativa del ciclo. Durante la fase secretoria incre- te atacado, bloqueándose su poder invasor. Así, la regula-
mentan a un 20% y durante la fase temprana de la ges- ción de la expresión del MHC tipo Ib (HLA-G) por parte del
tación a más de un 40%. Este incremento se debe prin- citotrofoblasto extravelloso, puede ser fundamental para
cipalmente al aumento de las células NK uterinas que permitir, y a continuación inhibir, la invasión del endome-
comprenden el 60% de los leucocitos. Los granulocitos y trio-decidua por el trofoblasto, permitiendo la tolerancia del
los linfocitos T son poco comunes en el endometrio y en aloinjerto fetal.
la decidua.
168
INMUNOLOGÍA Y GESTACIÓN
• Para escapar de la lisis de las células NK uterinas, el cimiento de la misma existen muchas cuestiones por re-
citotrofoblasto extravelloso expresa HLA-G (MHC solver. Una de ellas es el papel del sistema inmune innato
tipo Ib). (tanto periférico como decidual) en la gestación. Las inves-
• Además, el trofoblasto es capaz de inducir la apopto- tigaciones futuras deberían dirigirse sobre este sistema in-
sis de células maternas activadas. mune, que parece estar implicado también en algunas
complicaciones del embarazo como la preeclampsia.
• Supresión relativa de la inmunidad mediada por cé-
lulas (disminución de citoquinas tipo 1). En la decidua,
esta supresión parece ser necesaria para la implanta- LECTURAS RECOMENDADAS
ción e invasión trofoblástica la cual esta promovida por
citoquinas de tipo 2 (protectoras para la gestación). Acién Álvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 1998.
Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecología. 2000.
• Curiosamente, en la circulación periférica no hay una
disminución general de la respuesta inmune, ya que la Gómez Cortés M, Saiz Espíldora T. Manual del Residente de
Obstetricia y Ginecología, pp. 527-537. 1997
disminución relativa de la inmunidad mediada por célu-
Langman J, Embriología Médica, 9ª ed. Editorial Médica Pan-
las es compensada con una activación de la inmuni-
americana. Madrid, 2004, pp. 37-54.
dad innata (necesario para asegurar una integridad in-
Liu H, Wintour EM. Aquaporins in development- a review. Repro-
mune materna).
ductive Biology and Endocrinology. Marzo 2005.
La paradoja inmunológica de la gestación parece, por Moore K, Persaud T. Embriología clínica, Vol. 1, 7ª Ed, Editorial
tanto, extremadamente compleja y a pesar del gran cono- McGraw-Hill Interamericana, Mexico 2004, pp. 41-64.
169
Capítulo 22
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS
ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS.
MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Carroza MA, Cordón Scharfhausen J, Troyano J, Bajo JM
171
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Hipertrofia muscular utero grávido. Figura 2. Disposición muscular utero grávido.
El útero a término adquiere un volumen aproximado de producir una dilatación cervical, porque su intensidad no
5000 cc y un peso total de alrededor de 1000 gramos. suele sobrepasar los 20-30 mm de Hg. A partir de la se-
mana 20, pueden apreciarse estas contracciones irregula-
El crecimiento uterino se debe principalmente a 2 he-
res, de baja intensidad e indoloras, denominándose con-
chos fundamentales:
tracciones de Braxton Hicks, las cuales si llegan a ser
1. La hipertrofia muscular (Figura 1) secundaria al estímu- dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto,
lo hormonal, por acción de los estrógenos y progeste- responsable de muchas urgencias e ingresos inadecua-
rona. dos.
2. Distensión mecánica pasiva, al adaptarse al crecimien- El flujo sanguíneo uterino aumenta de 20 a 40 veces
to progresivo del feto y de los anejos ovulares. Esta dis- durante el embarazo. La arteria uterina (Figura 3) será la
tensión se ve facilitada por el aumento de la plasticidad que mayor flujo aporta. Se ha intentado con relativo éxito
y por la disminución del tono muscular, como conse- identificar mediante doppler las pacientes con riesgo irriga-
cuencia de la elevación en los niveles de progesterona, ción y preeclampasia, La presencia de un nocht (escota-
principalmente durante la 2ª mitad de la gestación. dura) (Figura 4), en el perfil de onda señalaría una pobla-
En los primeros momentos del embarazo, el espesor
de la pared uterina suele ser de 2-2,5 cm, adelgazándose
de forma progresiva hasta llegar aproximadamente al 1,5
cm. Al mismo tiempo, la consistencia se vuelve más blan-
da, casi elástica debido a una mayor vascularización. Esta
característica produce el denominado signo de Hegar.
La musculatura del útero grávido se dispone en tres
capas (Figura 2):
1. Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en
forma de capuchón y se extiende a los ligamentos.
Figura 3. Arteria uterina. Flujo.
2. Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de
los orificios de las trompas y del orificio cervical interno.
3. Una capa media o plexiforme, de fibras musculares en-
trelazadas y perforadas en múltiples direcciones por va-
sos sanguíneos. Tras el parto y debido a esta especial
disposición, la contracción de estas fibras son las res-
ponsables de la constricción de los vasos sanguíneos
perforantes, actuando como ligaduras.
Debe conocerse que el útero mantiene una actividad
contráctil durante toda la gestación, aunque no se llega a Figura 4. Nocht o Escotadura en el perfil de la onda uterina.
172
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
1.c) Cambios en el cuello uterino Durante el periodo de gravidez, la longitud del cuello
suele permanecer invariable, de unos 2 a 4 cm (Figura 6).
El cuello uterino está formado principalmente por teji- Solamente durante el trabajo del parto es cuando tiene lugar
do conectivo, existiendo sólo una pequeña cantidad de los fenómenos de acortamiento y borramiento del cuello.
También se producen modificaciones a nivel del epite-
lio del cuello uterino y de sus glándulas:
• El epitelio del endocérvix prolifera y se evierte, dando
lugar a la denominada ectopia cervical, siendo más
llamativa en las nulíparas que en las multíparas.
• Las glándulas proliferan, se hacen más tortuosas y se-
gregan gran cantidad de moco, que se acumula en el
canal endocervical. Se forma así, el llamado tapón mu-
coso, cuya función aparte de la mecánica, es formar
una barrera activa frente a posibles infecciones.
173
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
4. Cambios en la vulva
Al igual que ocurre en la vagina, la vulva experimenta un
incremento de su vascularización e hiperemia en la piel y
los músculos del periné, adquiriendo una coloración violá-
cea. Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme
avanza la gestación.
Figura 7. Cuerpo lúteo – Ring Fire.
174
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Aparato cardiovascular
MOLESTIAS COMUNES 1.a) Edema de los pies
DEL EMBARAZO NORMAL
Es un edema postural, que no deja fóvea y se debe a
El embarazo es un proceso fisiológico, pero durante el la compresión del útero sobre la vena cava, dificultando de
periodo de gestación se producen cambios, tanto anató- esta forma el retorno venoso. Ocurren casi en el 50% de
micos como funcionales, cuya finalidad es adaptar el orga- las embarazadas.
nismo de la madre al crecimiento fetal, y prepararla para el
Aparece principalmente al final del día y desaparece
momento del parto y la lactancia, por lo que pueden pro-
con el reposo.
ducirse molestias en prácticamente todas las mujeres ges-
tantes. En este capítulo, trataremos las molestias más co- Se intensifica con la bipedestación prolongada y la
munes que pueden aparecer durante el desarrollo de un posición sentada, mejorándose con la elevación de las
embarazo normal. piernas.
175
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Debemos evitar el uso de prendas que compriman las El tratamiento quirúrgico se debe desaconsejar du-
extremidades, así como el uso de diuréticos. rante el embarazo, por tanto, son más importante otro ti-
po de medidas: Realizar ejercicios físicos con paseos
Es importante descartar la coexistencia con edema fa-
cortos, flexión, extensión y rotación de los tobillos, masa-
cial y en manos como ocurre en la pre-eclampsia.
jes de forma circular y ascendente desde el talón hasta la
1.b) Eritema palmar cadera, reposo con las piernas elevadas, duchas de agua
fría alternando con agua tibia (dos veces al día), uso de
Consiste en un enrojecimiento difuso de las palmas de zapatos cómodos de tacón bajo. También se puede fa-
las manos, de la eminencia tenar y de los dedos, que pue- vorecer el retorno venoso con el uso de medias compre-
de tener su origen en una predisposición familiar o hipe- sivas elásticas.
restronismo.
En todo caso, evitar: el sedentarismo y la bipedesta-
No existen medidas preventivas y suele desaparecer ción prolongada, el calor local y la exposición prolongada
espontáneamente a las 2 semanas después del parto. al sol, el sobrepeso y la compresión segmentaria como la
Si el eritema es persistente, se debe realizar diagnóstico que produce el uso de medias con ligas, debiendo utilizar-
diferencial con el hipertiroidismo, lupus sistémico o cirrosis. se pantys hasta la cintura.
Las varices son venas dilatadas que suelen aparecer Se produce por la reducción del volumen sanguíneo
en las partes declives del cuerpo. que llega al corazón, secundario a la compresión de la ve-
na cava por el útero en posición de decúbito supino. Co-
Casi siempre son el resultado de una predisposición
mo consecuencia de esto, se produce una caída de la ten-
genética, que puede intensificarse a medida que avanza la
sión arterial del 30%, seguida de taquicardia y disminución
gestación. Se ven favorecidas por la compresión que ejer-
del gasto cardiaco.
ce el útero grávido sobre la vena cava, la disminución del
tono de la pared venosa ocasionada por la acción hormo- Como medida de prevención se recomienda, sobre to-
nal y el aumento del volumen sanguíneo circulante. do, al final de la gestación, evitar el decúbito supino y
adoptar el decúbito lateral con las piernas ligeramente fle-
Son factores predisponentes: la obesidad, multiparidad
xionadas.
y la bipedestación prolongada.
Los síntomas son muy variados: 1.e) Palpitaciones
– Pesadez de extremidades, que empeora con la bipe- Son de causa desconocida. Pueden estar relacio-
destación y el calor, y que varía desde una simple mo- nadas con el aumento del volumen sanguíneo o con la
lestia hasta la incapacidad para deambular. anemia.
– Prurito. Hay que tranquilizar a la paciente, y en el caso de que
– Hiperestesia o dolor sordo, que suele desaparecer con existieran signos de descompensación cardiaca, remitir al
el ejercicio. cardiólogo.
176
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
Es un fenómeno transitorio que desaparece tras el par- El cloasma, melasma o máscara del embarazo, apare-
to. No existe ninguna medida de prevención ni tratamiento. cen en casi el 60% de las mujeres gestantes (Figura 14). Se
trata de un aumento de la pigmentación pardo-amarillenta
Evitar el uso prolongado de secadores y moldeados o en la cara, principalmente en las regiones malares y frente,
permanentes. de forma simétrica, progresiva y que se agrava con la ex-
posición al sol.
2.b) Hiperpigmentación (Cloasma)
No existe ningún tratamiento efectivo para este tipo de
Más del 90% de las embarazadas sufren un aumento
alteración, salvo el uso de cremas de protección solar con
de la pigmentación en algún momento de la gestación.
factor elevado. Generalmente suele desaparecer tras el
No se conoce la causa, pero parece ser que se debe al parto.
aumento de la MSH (hormona estimulante de los melano-
citos), favorecido por el nivel circulante de estrógenos y 2.c) Prurito
progesterona.
En este apartado hablaremos de 3 entidades princi-
pales:
– Erupción polimorfa del embarazo.
– Prurito del embarazo
– Ictericia colestásica del embarazo.
177
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prurito del embarazo algunos pliegues. Están algo deprimidas sobre el resto de
la piel, y adquieren una coloración rojo-vinosa para des-
Es un trastorno común, sobre todo al final de la gesta-
pués del parto, volverse blanco-plateadas, persistiendo
ción. Se caracteriza por un prurito generalizado, de etiolo-
durante toda la vida.
gía multifactorial. Algunos la consideran como una forma
anictérica de la colestasis del embarazo. No existe ninguna medida de prevención (excepto evi-
tar los aumentos de peso bruscos y exagerados) los trata-
Ictericia colestásica del embarazo mientos son cremas paliativas.
Se caracteriza por un prurito generalizado que aumen-
ta conforme progresa la gestación. Se asocia al depósito 3. Aparato digestivo
de sales biliares en la piel, que provocan ictericia o un tin-
3.a) Náuseas y vómitos
te subictérico. Cuando el cuadro clínico es importante, la
paciente suele referir nerviosismo, insomnio y lesiones cu- La alteración gastrointestinal más frecuente durante el
táneas, pero todo ello es debido al intenso prurito, que lo- embarazo son las náuseas, que afectan entre el 50-90%
gra alterar el estado psíquico de la gestante. de las mujeres. Los vómitos se dan entre el 25-35%.
Como tratamiento se pueden usar la Colestiramina Aunque se han implicado en su origen a múltiples fac-
(10-12 g/día, repartidos en 3 tomas), junto con vitamina K, tores, su etiología es desconocida.
puesto que la Colestiramina dificulta su absorción. Se pue-
den asociar tranquilizantes. Suele aparecer en etapas muy precoces de la gesta-
ción, incluso poco después de la primera falta de la mens-
Es un cuadro que desaparece espontáneamente tras el truación, persistiendo habitualmente hasta la 12ª o 13ª se-
parto, pero que puede recidivar en posteriores embarazos. mana.
No suele provocar complicaciones maternas, pero en Estos síntomas suelen ser matutinos, mejorando a lo
algunas ocasiones pueden llegar a desencadenar un parto largo del día. A veces, se acompaña de un discreto adel-
pretérmino, con el consiguiente aumento de mortalidad gazamiento. Sin embargo, el estado general de la mujer es
perinatal, debida en parte a la prematuridad, y por otro la- bueno y la exploración clínica es totalmente normal.
do, al paso transplacentario de ácidos biliares maternos,
que pueden producir alteraciones en el feto. En general, el tratamiento de las nauseas y vómitos va
dirigido a evitar periodos prolongados de ayuno y comidas
2.d) Estrías gravídicas abundantes o de difícil digestión, recomendándose comi-
das fraccionadas: seis pequeñas ingestiones al día.
Son muy frecuentes, afectando casi al 90% de todas
las embarazadas. Suelen aparecer a lo largo del tercer tri- Si fracasan las medidas conservadoras, se puede ha-
mestre, localizándose principalmente en el abdomen (Figu- cer uso de los antieméticos: Metoclopramida (3 veces al
ra 15) mamas y caderas. día), media hora antes de las comidas.
Se producen como consecuencia de la distensión de la Dentro del mismo proceso, existe un cuadro que cursa
piel con rotura de las fibras de colágeno. con mayor intensidad y mayor repercusión clínica sobre el
estado general. Hablamos de la Hiperémesis gravídica.
Su longitud oscila entre 2 y 15 cm y su anchura entre
Es poco frecuente y se caracteriza por vómitos incoerci-
2 y 6 mm. Su superficie es lisa, aunque a veces, presentan
bles y alteraciones de la nutrición, como trastornos del
equilibrio hidroelectrolítico, pérdida de casi el 5% de peso,
cetosis y cetonuria. A la exploración se pueden observar
signos de deshidratación, en función de la gravedad del
cuadro. Es necesaria la hospitalización de la paciente para
conseguir una buena hidratación, restituyendo la pérdida
de líquidos y electrolitos, dieta absoluta y el uso de antie-
méticos por vía intravenosa.
3.b) Estreñimiento
178
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
en el número de las deposiciones hasta un infrecuente y El épulis gravídico o tumor del embarazo es una
acentuado íleo gravídico. proliferación localizada de las encías. Su frecuencia oscila
entre el 0,5 y el 5%, apareciendo alrededor del 2º trimes-
Generalmente se debe a una disminución de la mo-
tre. Su aspecto es tumoral, con una base de implantación
tilidad gastrointestinal ocasionada por el incremento de
que puede ser pediculada o sésil, siendo característico que
la progesterona, lo cual motiva un enlentecimiento del
aparezca en las papilas interdentarias. Su color varía des-
vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal. A todo
de rosáceo, rojo intenso o azulado, en función del grado de
ello, se le suma el aumento de la reabsorción del agua
vascularización interna. Tiene gran facilidad para la hemo-
por la mucosa del colon, la compresión del útero sobre
rragia, aunque no suele producir molestias. La mayoría de
el sigma y el recto y el sedentarismo, típico de las ges-
ellos revierten espontáneamente tras el parto o disminuyen
tantes. Además, todo esto se ve favorecido por la in-
mucho su tamaño. Si esto no sucediera, podría estar indi-
gesta de los preparados de hierro y calcio frecuente-
cada su escisión quirúrgica.
mente prescritos en la gestación, y que aumentan el
estreñimiento. 3.d) Hemorroides
Es recomendable un tratamiento escalonado, comen- Las hemorroides son el resultado de la congestión y di-
zando siempre por medidas generales, y en caso de no latación de los plexos venosos y/o subcutáneos del canal
obtener respuesta, recurrir al tratamiento farmacológico, anal, clasificándose según esta localización en hemorroi-
siempre durante periodos cortos de tiempo. des interna, externas o mixtas. Las hemorroides internas
Respecto a las medidas generales: Dieta rica en fibras, se sitúan por encima de la línea dentada y se hallan cu-
verduras y frutas, aumentar la ingesta de líquidos, realizar biertas por mucosa, mientras que las externas lo hacen por
ejercicio físico y llevar un correcto hábito intestinal (procu- debajo de dicha línea y están recubiertas por la piel de la
rar la evacuación al levantarse o después de las comidas región perianal.
durante 10-15 minutos, puesto que son los periodos de Hasta el 25% de las mujeres embarazadas pueden
mayor motilidad colónica). presenta este problema por primera vez, o sufrir periodos
En caso de que estas medidas sean insuficientes, po- de exacerbación de hemorroides previas.
demos recurrir al uso de laxantes, evitando los que actúan Durante el embarazo se produce una compresión del
directamente sobre la fibra muscular lisa. drenaje venoso por el crecimiento uterino, con dificultad
del retorno venoso y aumento de la presión venosa pe-
3.c) Gingivitis riférica, lo cual favorece la aparición de las hemorroides.
La gingivitis es una inflamación localizada o difusa de Además, en la gestación se produce una situación de es-
las encías, que suele afectar hasta el 50 y el 100% de las treñimiento, como consecuencia de las alteraciones hor-
embarazadas. monales, de la disminución del tono de los músculos de la
pared abdominal (por el tamaño uterino) y de la presión de
Aparece como consecuencia del aumento de la vascu- la cabeza fetal sobre el recto, que entorpece el desplaza-
larización y la hipertrofia de las papilas interdentales. Ello miento de la materia fecal.
conlleva un incremento en el riesgo de sangrado y a la re-
Respecto a la clínica es muy variada: desde formas
tención de alimentos, predisponiendo a la caries dental y a
asintomáticas o molestias leves, hasta hemorragias, pro-
la sepsis. Además, parece ser que los estrógenos presen-
lapso hemorroidal, prurito, dolor..., etc.
tan cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio
oral. El tratamiento consiste en evitar el estreñimiento, con
una dieta rica en fibras, evitando las especias (sobre todo
Suelen aparecer en el 2º mes del embarazo y aumen-
las picantes) y las bebidas alcohólicas. Se aconsejan los
tar progresivamente hacia el 8º mes, momento en el que
baños de asiento con agua fría, el lavado y secado des-
empieza a desaparecer, para hacerlo definitivamente a los
pués de cada defecación, y la utilización de pomadas lo-
2 meses postparto.
cales con antiinflamatorios y anestésicos para aliviar los
Se caracteriza por un enrojecimiento intenso de las en- síntomas.
cías, que se ven aumentadas de tamaño y se vuelven ede-
En caso de trombosis hemorroidal, se aconseja la eva-
matosas, perdiendo su elasticidad y favoreciendo la apari-
cuación del trombo en las primeras 48-72 horas. Con esta
ción de hemorragias. El dolor suele ser leve, salvo en casos
medida, se resolverá el problema en la mayoría de los ca-
más avanzados.
sos. Si las crisis son recurrentes, puede realizarse una he-
El tratamiento consiste en extremar la higiene bucal y morroidectomía, que se reservará para situaciones de he-
llevar una dieta rica en verduras y frutas frescas. morragia importante.
179
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
180
DURACIÓN DEL EMBARAZO. MODIFICACIONES DE LOS ÓRGANOS GENITALES Y DE LAS MAMAS. MOLESTIAS COMUNES DEL EMBARAZO NORMAL
181
Capítulo 23
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Huarte M, De la Cal C, Mozo de Rosales F
Pérdida de sangre
De promedio, durante el parto vaginal de un solo feto
y después de éste se pierde entre 400 y 800 ml. La pérdi-
da de sangre promedio asociada a un parto por cesárea
o a un parto vaginal de gemelos se estima de 1000 ml.
183
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
184
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
encima del 4º espacio intercostal. Esto produce la única al- aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstric-
teración del ECG en el embarazo normal, que es la des- ción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de
viación del eje eléctrico hacia la izquierda. Además, prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstric-
existe una hipertrofia del músculo cardiaco que se refleja ción permitiendo el flujo constante en el riñón.
en la radiografía de tórax como una cardiomegalia.
En el embarazo, la renina también es sintetizada por la
Encontramos también variaciones en la auscultación. unidad uteroplacentaria. Además, también se encuentra
Los principales son el desdoblamiento exagerado del pri- activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona (10) por
mer ruido cardiaco y la aparición de un soplo sistólico en el la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurético
90% de las embarazadas que desaparece muy poco tiem- de la progesterona. Como consecuencia de todo esto, te-
po después del parto. nemos el efecto paradójico de tener los sistemas preso-
res activados junto con la hipotensión que acompaña a la
Gasto cardíaco gestación normal. Esto se explicaría con una refractariedad
del árbol arteriolar al efecto presor de la angiotensina y al
Su valor es el resultado del producto de la frecuencia
efecto regulador de las prostaglandinas que también au-
cardiaca, que se encuentra aumentada, y del volumen de
mentan sus concentraciones en el embarazo normal.
eyección, que varía según la posición en que se encuentra
la madre, ya que depende directamente del retorno veno-
so, que conforme avanza la gestación se ve cada vez más Circulación
comprometido en decúbito supino por el volumen uterino. Durante la gestación, la presión sanguínea arterial
El volumen minuto aumenta principalmente duran- disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad
te el primer y el segundo trimestre. En el tercer trimes- del embarazo, momento en que empieza a ascender. Es-
tre la elevación es menos importante y es durante el tra- te descenso de la PA es más intenso en el componente
bajo de parto donde de nuevo sufre cambios diastólico. Además, es importante señalar que estos va-
significativos. En las primeras etapas del parto, el incre- lores absolutos en la de presión arterial antecubital tam-
mento del trabajo cardiaco es moderado, pero con la lle- bién se ven influenciados por la posición que adopte la
gada de los esfuerzos del expulsivo, este aumento es paciente, siendo menores en decúbito lateral que en se-
apreciablemente mayor, volviendo casi a la normalidad rá- destación.
pidamente después del parto. La presión venosa braquial no sufre modificaciones du-
rante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la pre-
Factores que controlan la reactividad sión venosa femoral en decúbito supino. Esta última su-
vascular durante el embarazo: el sistema fre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O del
renina-angiotensina-aldosterona inicio de la gestación hasta los 24 que alcanza a término.
y las prostaglandinas A este fenómeno se asocia el flujo sanguíneo relente-
cido de las piernas que aparece al final de la gestación.
La renina es sintetizada principalmente en la arteria afe-
Esto es consecuencia de la compresión que sufren las ve-
rente del glomérulo renal, síntesis estimulada por la dismi-
nas pélvicas por parte del útero hipertrofiado.
nución de la presión de perfusión por hipovolemia y en si-
tuaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el Como consecuencia de estas dos circunstancias, se
desarrollan varicosidades en las piernas y vulva, así co-
Gráfico 2. Gasto cardíaco en litros por minuto durante los 3 estadíos de mo las hemorroides. Unido a todo esto encontramos el
la gestación, el trabajo de parto y el postparto inmediato. Valores deter- edema por bipedestación que está favorecido por lo has-
minados en mujeres en decúbito lateral. ta ahora descrito y por las alteraciones de las presiones hi-
(Adaptado de Ueland y Metcalfe, 1975).
drostática y coloidostática de capilares y plasma respecti-
vamente.
No embarazada
Semanas de gesta-
Todas estas eventualidades contribuyen a la predispo-
ción (20-24, 28-32, sición a la trombosis venosa profunda.
38-40)
185
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
186
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
187
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Aumento de la absorción de agua y Na+, conse- Durante las últimas semanas de la gestación, a veces,
cuencia de los niveles elevados de angiotensina y al- aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremi-
dosterona. dades superiores. Es probable que esto sea debido a la
lordosis acentuada que es compensada con una flexión
anterior cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo
Ano que produce tracción sobre el nervio cubital y el mediano.
La aparición de hemorroides es muy frecuente duran-
te la gestación, haciéndose más evidentes conforme avan-
za la misma. Son consecuencia del estreñimiento y de la LECTURAS RECOMENDADAS
compresión uterina que dificulta el retorno venoso del sis- Baker PN, Cunningham FG: Platelet and coagulation abnormali-
tema venoso inferior. ties. In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds.):
Chesley’s Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed.
Stamford, CT, Appleton & Lange, 1999, p. 349.
Hígado Barron WM, Lindheimer MD. Función renal y homeostasis del vo-
lumen durante el embarazo. Gleicher Medicina Clínica en Obs-
Histológicamente no presenta cambios, pero se en-
tetricia. Panamericana. Buenos Aires, 1989, pp. 947-961.
cuentra alguna variación a nivel de los distintos parámetros
Baron TH, Ramírez B, Ritcher JE. Gastrointestinal motility disor-
de función hepática.
ders during pregnancy. Annal on Internal Medicine, 1993,
Las transaminasas, GGT y LDH no modifican su valor, 118:366-375.
mientras que las fosfatasas alcalinas doblan su valor Crisp WE, DeFrancesco A: The hand syndrome of pregnancy.
sérico. Gran parte de esta modificación se debe a un iso- Obstet Gynecol, 23:433, 1964.
enzima placentario. Cunningham FG, Norman FG, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC,
Wnstrom KD. Williams Obstetricia. 21 edición. 9:141-169.
La albúmina plasmática se encuentra disminuida. 2001.
Este descenso es debido a la hemodilución, ya que su Cunningham FG et alt. Gasrointestinals disorders. Williams Obs-
concentración total se encuentra algo aumentada respec- tetrics 19th edition. 1993, pp. 209-246.
to a las no embarazadas. La reducción de la concentración Gallery EDM, Lindheimer MD. Alterations in volume homeostasis.
de albúmina combinada con un leve incremento de las In Lindhemier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Ches-
ley’s Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford,
globulinas plasmáticas, produce un descenso de la rela-
CT, Appleton & Lange, 1999, p. 327.
ción albúmina/globulina similar al que se observa en algu-
Gimferer E. Anemia y embarazo. Perinatología. Cabero L. Ed. Sal-
nas enfermedades hepáticas.
vat. Barcelona, 1989, pp. 126-136.
Kuvin SF, Brecher g. Differential neutrophil counts in pregnancy.
Vesícula biliar N.Engl. J. Med, 1962; 266:877-878.
McLaughlin MK, Roberts JM: Hemodynamic changes. In Lindhe-
Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica mier ML, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley’s
y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situa- Hypertensives Diseases in Pregnancy, 2nd ed. Stamford, CT,
ción se asocia un cambio en la concentración de coles- Appleton & Lange, 1999, p. 69.
terol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la Obstetricia 4ª edición. J. González Merlo. Ed. Masson. Barcelona,
gestación. Estas dos circunstancias explican la prevalencia 2003.
de cálculos de colesterol en mujeres que estuvieron mu- Ozanne P, Linderkamp O, Miller FC, Meiselman HJ: Erythrocyte
chas veces embarazadas. aggregation during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
147: 576, 1983.
La hipomotilidad y esta alteración de la composición de Pritchard JA, Mason RA: Iron stores of normal adults and their re-
la bilis predisponen a la colestasis. plenishment with oral iron therapy. JAMA 190:897, 1964.
188
ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Scott DE. Anemia during pregnancy. Obstet Gynecol Annu, Tratado de anestesiología y reanimación en obstetricia: Principios
1972; 1:219. fundamentales y bases de aplicación práctica. Alejandro Mi-
Siegel I, Gleicher N. Peripherial White blood cell alterations en randa. Dpto. Ginecología y Obstetricia del Instituto Universi-
early labor. Dign Gynecol Obstet, 1981; 3: 123-126. tario Dexeus. Ed. Masson, 1997.
Stein PK,Hagley MT, Cole PL, Domitrovich P, Kleiger RE, Rott- Williams, Obstetricia. 21 edición. Cunningham FG, Norman FG,
man JN: Changes in 24-hour heat rate variability during nor- Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth, JC, Wnstrom KD.
mal pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 180:978,1999.
189
Capítulo 24
METABOLISMO EN EL EMBARAZO.
MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO
Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
González Gi PM, Herranz A, Couceiro E
191
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La ingesta de glucosa provoca mayores y más prolon- Gráfica 2. Cambios en la concentración de insulina en ayuno
(media + SD).
gados niveles de glucosa y VLDL, y una disminución de
(Tomado de Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y dia-
glucagón plasmático (fenómeno de Anabolismo Facilita- betes gestacional).
do) poniendo mayor cantidad de glucosa a disposición fe-
tal. En cambio, los triglicéridos y ácidos grasos atraviesan
la placenta en menor cantidad y se emplean principalmen-
te para cubrir necesidades maternas.
El ayuno en la segunda mitad de la gestación provoca
una rápida movilización de grasas y un gran aumento en
plasma de cuerpos cetónicos, como consecuencia del
cambio rápido de combustible de glucosa a lípidos (fenó-
meno de Inanición Acelerada). Su objetivo es obtener su-
ficiente glucosa para su utilización fetal.
III. Metabolismo de carbohidratos mia de 15-20 mg/dl en embarazadas, mientras que las va-
en mujeres con tolerancia normal riaciones son mínimas fuera de la gestación.
a la glucosa
1.b) Metabolismo postprandial de la glucosa
La glucosa es la principal fuente de energía para el fe-
La reacción a la insulina puede calcularse simplemente
to, y los cambios en el metabolismo glucídico durante el
a partir del aumento de su concentración después de la
embarazo están dirigidos a conseguir niveles de glucemia
estimulación oral de glucosa en diversos momentos. Sin
en el torrente circulatorio materno en suficiente cantidad y
embargo, la reacción insulínica a una prueba de tolerancia
durante suficiente tiempo para que el feto pueda satisfacer
a la glucosa intravenosa puede disgregarse y analizarse
sus necesidades.
como reacción de primera y segunda fases. La primera fa-
1. Etapa temprana del embarazo se es la respuesta insulínica en los primeros 5 minutos, y
se considera un indicador sensible de la función de las cé-
Los estrógenos y la progesterona serían las principa- lulas beta; se eleva un 120% a las 12-14 semanas de ges-
les hormonas implicadas en los cambios del metabolismo tación. La segunda fase (entre los 5 y los 60 minutos) no
glucídico de la primera mitad del embarazo, asociándose varía respecto a niveles pregestacionales.
a un aumento de la secreción de Insulina tras la adminis-
tración de glucosa. La información sobre las alteraciones en el metabolis-
mo de la glucosa en etapas tempranas de la gestación son
1.a) Metabolismo basal de carbohidratos controvertidas y a menudo opuestas.
192
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
glucosa in útero, por lo que la disponibilidad de glucosa Las cifras de colesterol total al término cambian de ma-
para él depende casi exclusivamente de las fuentes ma- nera menos notable, con un aumento de sólo 50-60% con
ternas. Con base en estudios previos de muestreo de respecto a las cifras pregestacionales.
sangre de cordón umbilical, el principal determinante de
Uno de los órganos con demandas significativas de co-
la concentración de glucosa fetal es la concentración de
lesterol, sobre todo en su fracción LDL es la placenta, que
glucosa plasmática materna y no la concentración fetal
sintetiza de 400 a 500 mg al día de hormonas esteroideas
de insulina o el riego sanguíneo fetal dentro de límites
(la mitad del colesterol movilizado a diario fuera del emba-
normales.
razo)
Debido al aumento progresivo de consumo por la uni-
dad fetoplacentaria, y por un mayor volumen de distribu- 2. Ácidos grasos
ción de la glucosa, en etapas avanzadas de la gestación
Se acumulan en forma de triglicéridos, especialmente
hay disminución de la concentración de glucosa basal, a
en el tejido adiposo (20% del peso de la mujer no ges-
pesar de un aumento notorio en la concentración de in-
tante).
sulina en ayuno (Figuras 1 y 2), y una elevación de la pro-
ducción de glucosa basal hepática independiente del au- Se utilizan principalmente en la formación de membra-
mento de insulina. nas y en el metabolismo oxidativo de la placenta.
Estos cambios muestran una resistencia a la Insulina, La mayor parte de los ácidos grasos provienen de la
que es mayor a medida que avanza la gestación. La resis- cascada de las lipoproteínas.
tencia insulínica es un mecanismo compensador que per-
mite al feto disponer de nutrientes para su utilización, ya 3. Triglicéridos
que provoca que las cantidades circulantes de glucosa, El aumento de estrógenos y la resistencia a la Insuli-
ácidos grasos y aminoácidos sean mayores durante más na son los principales responsables del aumento de trigli-
tiempo de lo habitual. céridos.
2.b) Metabolismo postprandial de la glucosa. La absorción de los triglicéridos es completa en el em-
barazo, mientras que no lo es fuera del mismo.
Toda la información disponible apoya una disminución
en la sensibilidad periférica a la insulina conforme avanza la Hay un aumento gradual del doble al triple en la con-
gestación. Sin embargo, todos estos cálculos, particular- centración de triglicéridos y se alcanza su máximo al tér-
mente en etapas avanzadas de la gestación, tal vez sobre- mino (200 a 300 mg/dl), para decaer gradualmente des-
estimen el valor materno real de la sensibilidad a la insulina pués, y llegar a cifras pregestacionales seis semanas
porque hay transporte de glucosa no mediado por insulina después del parto.
hacia el feto a través de la placenta. Los cálculos reales de
Para la semana 36 de gestación, VLDL y otras partícu-
la sensibilidad materna a la insulina estarán disponibles só-
las lipoproteínicas aumentan su contenido de triglicéridos
lo cuando se pueda cuantificar el uso de glucosa feto-pla-
proporcionalmente y con respecto al aumento de triglicéri-
centaria de manera más precisa.
dos séricos.
193
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
tración de Apo B100 aumenta durante el embarazo, con En definitiva, parece existir algún equilibrio entre cambios
un aumento de 56% en la cifra de Apo B en el tercer tri- promotores de aterogénesis (aumento de LDL-colesterol, tri-
mestre. glicéridos y cifras de Apo B, y disminución de la concentra-
ción de HDL2 durante etapas avanzadas del embarazo) y
La lipoproteína (a) es una variante de LDL altamente
cambios protectores [descenso de lipoproteína (a) en el últi-
correlacionada con aterosclerosis. Apo (a) puede inhibir
mo trimestre y el aumento temprano de HDL2 y posterior de
en forma competitiva la formación de plasmina y llevar a
Apo A-1].
una inhibición de la fibrinolisis, lo que pudiera explicar su
potencial aterógeno. La concentración de lipoproteína (a) Se cree que los cambios en lípidos y lipoproteínas du-
parece menor en mujeres embarazadas que en las no rante el embarazo son adaptativos:
grávidas. – Metabolismo anabólico en la primera mitad de la ges-
Las cifras de HDL-colesterol tienen un tipo único de tación.
fluctuación. El subfragmento HDL2 tiene efectos protecto- El aumento de estrógenos, progesterona e Insulina in-
res contra la aterosclerosis y es esta fracción la que fluc- hiben la lipólisis y favorecen la formación de depósitos
túa. Las cifras de HDL3 permanecen relativamente cons- grasos fundamentalmente en la región abdominal y
tantes. HDL2 aumenta durante la primera mitad del menos en zonas periféricas (por acción de las cateco-
embarazo por efecto fundamentalmente de los estróge- laminas).
nos, alcanza su máximo a las 20 semanas (se duplica) y – Metabolismo catabólico en la segunda mitad de la ges-
posteriormente desciende (al término permanecen 15% tación.
por encima de su cifra basal) (Gráfica 3). El lactógeno placentario favorece la lipólisis y la movili-
APO A-1 es la apoproteína predominante de HDL-co- zación de los depósitos grasos, aumentando los áci-
lesterol. Es importante para la activación de una enzima dos grasos y el glicerol circulantes.
encargada de la esterificación del colesterol, la lecitina-co- Las grasas movilizadas se emplean como fuente de
lesterol aciltransferasa. Tiene efectos protectores contra la energía materna, reservando la glucosa y los aminoácidos
aterosclerosis. La concentración de Apo A-1 aumenta de para utilización fetal.
32 a 36% durante el 3er trimestre.
El feto emplea los lípidos como principal sustrato de re-
No se conoce por completo el mecanismo para todos serva, sobre todo para responder a las demandas energé-
los cambios de lipoproteínas y triglicéridos inducidos por el ticas de los primeros días de vida. Apo A-1 tiene correla-
embarazo. ción positiva con el peso al nacer y pudiera participar en el
desarrollo fetal.
Gráfica 3. Triglicéridos y colesterol en plasma y en las fraccio-
nes de lipoproteínas antes, durante y después del embarazo
(media + SD). V. Homeostasia del calcio en el embarazo
Tomado de Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wallentin L.
(Salameh WA, Mastrogiannis DS. Hiperlipemia materna durante Las demandas fetales de calcio, así como diversas al-
al embarazo).
teraciones hormonales y metabólicas que acompañan al
embarazo, pueden causar alteración de la absorción, ex-
creción y equilibrio total del calcio (Gráfica 4). Es más, el
Gráfica 4. Representación esquemática del metabolismo y uso del calcio.
(Tomado por Repke JT: Homeostasia del calcio durante el embarazo).
1.000 mg
Absorción 200 mg
Intestino Líquido extracelular Hueso
200 mg
9g 8,8 g
Riñón
1.000 mg
194
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
papel del calcio en el embarazo puede ser más importan- troquímico en el borde en cepillo de las microvellosidades
te que lo que antes se pensaba y varios estudios han rela- intestinales. La mayor absorción intestinal de calcio obser-
cionado el calcio nutricional con circunstancias como la vada en el embarazo podría verse favorecida por un incre-
presión arterial y el parto pretérmino. mento de 1,25-dihidroxicolecalciferol; este dato estaría
apoyado por la capacidad placentaria de proceder a la hi-
Las cifras de calcio plasmático total descienden pro-
droxilación de la vitamina D.
gresivamente durante la gestación por un aumento del
consumo fetal, hemodilución e hipoalbuminemia. Esta dis- 4. Estrógenos
minución afecta a la fracción de calcio unido a proteínas,
porque el calcio ionizado permanece constante. Los estrógenos aumentan durante el embarazo normal.
Favorecen la absorción gastrointestinal de calcio.
Varios factores hormonales contribuyen al equilibrio
normal del calcio, pero son 4 las hormonas principales que Todos estos factores actúan sobre la homeostasia del
participan: calcio fundamentalmente a tres niveles:
– Absorción intestinal:
1. Hormona paratiroidea
Es el factor principal, hay un aumento del 50% sobre la
Pruebas recientes indican que las cifras de hormona absorción habitual por variaciones en las hormonas
paratiroidea pueden disminuir o permanecer sin cambios que intervienen en su control, fundamentalmente PTH,
durante el embarazo. La principal función de la hormona estrógenos, lactógeno placentario y calcitonina.
paratiroidea es conservar el equilibrio normal del calcio.
– Excreción urinaria:
Produce aumento de la absorción gastrointestinal de cal-
cio, la menor excreción urinaria de calcio y aumento de la Sería de esperar que el aumento de requerimientos du-
movilización de éste de las reservas óseas. Los mecanis- rante el embarazo se acompañara de una disminución
mos son diversos y complejos. de la excreción renal, pero, sin embargo, está aumen-
tada a más del doble que fuera de la gestación. El man-
2. Calcitonina tenimiento de la homeostasia se realiza gracias al au-
mento de la absorción intestinal.
Sus efectos se consideran en general opuestos a los
de la hormona paratiroidea y aunque se cree que su – Nivel óseo:
efecto fisiológico principal se relaciona con la inhibición El embarazo se acompaña de un incremento tanto de
directa de la resorción ósea, no es un antagonista direc- la reabsorción ósea como de la síntesis ósea.
to. Es menos conocida la función de la calcitonina en el
embarazo. 5. Requerimientos nutricionales.
195
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
síntesis de proteínas y de una suficiente disponibilidad de En la gestación, los marcadores clínicos y biológicos de
aminoácidos para la formación de nuevos tejidos. los cambios fisiológicos de líquidos y electrolitos son au-
mento de peso, anemia fisiológica del embarazo, disminu-
En la primera mitad del embarazo, las necesidades fe-
ción de la cifra plasmática de sodio y menor osmolaridad
tales son pequeñas, y es probable que los requerimientos
plasmática. El aumento de peso y la hemodilución reflejan
predominantes sean los de los tejidos maternos. En la se-
el aumento de volumen de líquidos de la embarazada; la
gunda mitad del embarazo existe una elevada demanda fe-
redistribución de líquidos entre los compartimentos intra-
tal de proteínas maternas.
celular y extracelular se vinculan con edema “fisiológico” en
Durante la gestación, la concentración de proteínas to- embarazos normales. Las mujeres retienen durante un em-
tales en el plasma es inferior a la de la mujer no embaraza- barazo normal un promedio de alrededor de 6,5 L. Este
da (6,25 mg/100 ml se considera una cifra media normal). aumento del volumen de líquidos durante el embarazo se
Está disminuida la seroalbúmina; en cambio, están eleva- realiza mediante cambios de sodio a su paso por el riñón.
das las globulinas, en sus fracciones α y β, al contrario de La cifra plasmática de sodio y la osmolaridad del plas-
la fracción globulina γ, que está descendida. El fibrinógeno ma disminuidos son algunos de los primeros cambios du-
también está elevado. rante el embarazo. Las modificaciones en la osmorregula-
La concentración plasmática de aminoácidos está ción están bien definidas, pero todavía se debate acerca
igualmente descendida en la mujer gestante y es superior del mecanismo subyacente.
en el feto que en la madre gracias al transporte activo, con
consumo energético, que se produce a través de la pla- 1. Homeostasia del volumen de líquidos
centa. Los niveles de aminoácidos en ayunas están des- 1.a) Redistribución del volumen de líquidos durante
cendidos desde el principio de la gestación, siendo los el embarazo
más afectados los aminoácidos glucogénicos, sobre los
Ocurre en dos niveles: entre los compartimentos intra y
que se ha sugerido que podrían tener un papel importante
extracelular, y dentro del compartimento del líquido extra-
en la hipoglucemia en ayunas característica del embarazo,
celular, entre plasma e intersticio.
por limitación de la capacidad de gluconeogénesis en si-
tuaciones de ayuno prolongado. El significado de los cam- La expansión relativa del volumen de líquido extracelu-
bios en los niveles plasmáticos de aminoácidos no está lar como proporción del líquido corporal total, es produci-
aclarado, pero no se justifica por el aumento del volumen da por redistribución de líquidos del compartimento intra-
plasmático. celular al extracelular.
Destacar que algunas enzimas, como la fosfatasa alca- El embarazo también se relaciona con disminución del
lina, la diaminooxidasa y la oxitocinasa, están elevadas du- contenido intracelular de solutos.
rante el embarazo. La tonicidad del plasma disminuye sin incrementar el
La urea es el producto final de la destrucción de las tamaño de los eritrocitos, según se demuestra por la cifra
proteínas, y sus niveles son indicadores del catabolismo y normal de la concentración media de hemoglobina cor-
la oxidación proteica. El embarazo se ha asociado a una puscular. La disminución en el contenido de electrolitos ex-
disminución de la urea plasmática, aún cuando se encuen- tracelulares explica la ausencia de edema celular a pesar
tra elevada la ingesta proteica. de la baja tonicidad plasmática.
196
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
tico y la disminución de la presión coloidosmótica intersti- equilibrio de sodio está bajo las acciones opuestas del sis-
cial. El resultado es un mayor margen de seguridad contra tema renina-angiotensina-aldosterona y el péptido auricu-
la ingurgitación vascular. El segundo sistema es la apari- lar natriurético.
ción de un depósito transcapilar dinámico de líquido, que
puede movilizarse rápidamente durante la última parte de 1.c) Sistema renina-angiotensina-aldosterona
la gestación.
Durante el embarazo, este sistema se activa a pesar
El tercer trimestre se relaciona con un aumento mucho del aumento de volumen sanguíneo y líquido extracelular.
mayor del volumen plasmático que el del primer trimestre, Esta activación paradójica del sistema es una reacción
reflejo de este mayor volumen intersticial. Este sistema compensadora al descenso de la resistencia vascular sis-
“amortiguador de hemorragias” puede ayudar a la capaci- témica, tal vez por una mayor producción de prostaglandi-
dad de una mujer de soportar pérdidas sanguíneas en el nas vasodilatadoras o un nuevo punto de ajuste de la ho-
parto. meostasia del volumen de líquidos concomitante con el
embarazo.
1.b) Movilización renal de sodio
La gestación se caracteriza por resistencia a los efec-
La ingesta media habitual de sodio es de 1 a 5 g. dia-
tos presores y renales de la angiotensina exógena, con una
rios. Las necesidades de sodio están aumentadas durante
mayor reacción suprarrenal. La cifra de aldosterona está
la gestación por el aumento del volumen extracelular, líqui-
aumentada desde principios del embarazo. Esta importan-
do amniótico y consumo fetal.
te hormona de retención de sal sigue siendo un mecanis-
Durante el embarazo hay una retención acumulativa de mo homeostático durante la gestación.
casi 900 ml de sodio.
1.d) Péptido auricular natriurético (ANP)
Aunque el embarazo coexiste con una mayor apeten-
cia por la sal, la retención de sodio por el riñón es el prin- Es una importante hormona para la regulación del vo-
cipal mecanismo. Ocurre mayor resorción tubular de so- lumen de líquido extracelular, que disminuye el volumen
dio en etapas tempranas del embarazo. La excreción de plasmático al promover la natriuresis y desviar el líquido
sodio es influida por varios factores hormonales y físicos del plasma hacia el intersticio. Inhibe la secreción de re-
que se muestran en la Tabla 2. El control hormonal del nina y aldosterona y disminuye los efectos vasoconstric-
tores de angiotensina, arginina, vasopresina y catecola-
Tabla 2. Factores que modifican la excreción de sodio en el embarazo. minas.
Modificado de Davison y Lindheimer y Asrat y Nageotte.
(Tomado de Theunissen IM, Parer JT: Líquidos y electrolitos durante el Se han estudiado sus mecanismos reguladores. El
embarazo).
principal de la secreción aguda es la distensión auricular,
Factores que aumentan la excreción secundaria a un aumento de volumen plasmático.
• Mayor tasa de filtración glomerular. La carga de volumen intravascular aumenta mucho la
• Progesterona. concentración de ANP durante el segundo y tercer trimes-
• Hormonas natriuréticas. tre, pero no en el primero. Hay una mayor sensibilidad a la
– Péptido auricular natriurético. carga de volumen conforme aumenta la edad gestacional.
– Sustancias inmunorreactivas similares a digoxina. La postura modifica el ANP plasmático. En decúbito lateral
• Prostaglandinas. izquierdo, las cifras de ANP son mayores que en la posi-
• Factores físicos. ción sentada.
– Disminución de la albúmina plasmática.
– Disminución de la resistencia vascular. 1.e) Volumen plasmático materno y bienestar fetal
Factores que disminuyen la excreción El aumento del volumen plasmático es beneficioso pa-
• Aumento de la concentración plasmática de aldosterona. ra el bienestar fetal.
• Otras hormonas.
– Cortisol. Estudios realizados con mujeres a término bien nutri-
– Lactógeno placentario humano. das sugieren que es el agua corporal de la madre más que
– Prolactina. la grasa lo que contribuye en grado más significativo con el
• Factores físicos. peso del lactante en el momento del nacimiento.
– Derivación arteriovenosa placentaria.
El tamaño de la placenta, que también se relaciona con
– Aumento de la presión uterina.
el peso al nacer, pudiera ser determinante del aumento del
– Posición supina y en bipedestación.
volumen plasmático.
197
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La osmorregulación es el factor más importante para la – Estabilización de la molécula de TBG, en relación con
conservación del equilibrio de agua y sal, y tiene una sen- una mayor proporción de T4 unida a la misma.
sibilidad extraordinaria que reacciona a cambios de osmo- Paralelamente a la TBG, los niveles de T3 y T4 aumen-
lalidad plasmática de 1%. tan precozmente en el embarazo y alcanzan una meseta
en torno a la semana 20, manteniéndose hasta término.
VIII. Cambio ácido-básicos fisiológicos La relación T3/T4 debe permanecer inalterada en el emba-
durante el embarazo razo normal. Su aumento es un indicador de alteraciones
tiroideas por defecto de yodo en la gestación. Los niveles
Durante el embarazo normal hay alcalemia leve, con de T3 y T4 libres a término son en promedio un 10-15% in-
aumento del pH arterial de 7,42 a 7,44. Este cambio ocu- feriores respecto al estado no gravídico. No obstante,
rre en etapas tempranas y se sostiene durante la gesta- suelen mantenerse aun así dentro del rango de la norma-
ción. La alcalemia del embarazo es sobre todo de origen lidad. En definitiva, la mujer embarazada normal permane-
respiratorio. ce eutiroidea.
Estas alteraciones del metabolismo ácido-básico pue- La tiroglobulina (TG) está frecuentemente elevada en el
den tener consecuencias significativas para la embaraza- embarazo ya durante el primer trimestre, manteniéndose
da, que tiene anomalías metabólicas y respiratorias. hasta el término. Su elevación progresiva en segundo y ter-
Cambios extremos en el pH pueden ser mortales y pro- cer trimestres es un indicador sensible de la actividad de la
ducir trastornos similares del equilibrio acidobásico fetal, glándula.
algo particularmente válido para la acidosis materna, en la En cuanto al metabolismo del yodo, en el embarazo se
que puede haber una rápida depresión del pH fetal. produce una situación de pérdida aumentada, debida a
dos factores:
198
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
Gráfica 5. Modificaciones de la función tiroidea materna duran- La OMS recomienda elevar dicha ingesta durante el em-
te el embarazo.
barazo y lactancia al menos hasta 200 microgramos/día.
(De Burrow y col., 1994).
En países donde la ingesta habitual de yodo supera los
150 microgramos/día, las pérdidas de yodo en la orina y
hacia el feto son de escasa importancia. En Europa en
general y en ciertas áreas en particular, entre las que se
encuentra España, con ingestas de yodo en muchas zo-
nas por debajo de los 100 microgramos/día, el embara-
zo produce un estado de déficit relativo de yodo, que ha-
ce aconsejable la suplementación sistemática.
199
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La vasopresina (ADH) mantiene sus niveles plasmáticos Las concentraciones de testosterona y androstendiona
a pesar del descenso de la osmolaridad. La oxitocina se se elevan ligeramente en el embarazo:
eleva progresivamente, de forma especial a término y en el
– La testosterona, por la elevación de la SHBG.
parto.
– La androstendiona, por leve aumento de su síntesis.
III. Glándulas suprarrenales No se aprecian cambios en la secreción de adrenalina
y noradrenalina durante el embarazo, aunque sí aumentan
1. Cambios morfológicos
en el parto.
No se observa un aumento significativo de tamaño de
las glándulas suprarrenales en el embarazo, aunque sí se
aprecia un aumento de la zona fasciculada, productora SISTEMA NERVIOSO
fundamentalmente de glucocorticoides.
Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
2. Cambios funcionales
I. SISTEMA NERVIOSO
El embarazo se relaciona con importantes cambios en
Los factores que pueden contribuir a la presencia de
la función adrenocortical, con aumento de los niveles de al-
algunos trastornos neurológicos en el embarazo son:
dosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina trans-
portadora de corticosteroides (CBG), cortisol total y corti- – Retención hídrica, que contribuiría a la aparición de ce-
sol libre. faleas, síndrome del túnel carpiano (que aparece con
mayor frecuencia en mujeres embarazadas) o corea
La concentración de CBG aumenta notablemente,
gravídica.
siendo el doble que los niveles pregestacionales al final del
sexto mes. El aumento de CBG produce un aumento del – Compresión de raíces nerviosas, en relación con la
cortisol plasmático total (casi el triple a término). Las varia- exageración de las curvaturas vertebrales (lordosis cer-
ciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestación, vical y lumbar, y cifosis dorsal).
con niveles más elevados por la mañana.
– Hipocalcemia, muy rara en ausencia de hipoparatiroi-
También aumentan los niveles de cortisol libre, lo que dismo.
no se explica por el aumento de la CBG. La elevación del
– Compresión de nervios pélvicos, produciendo cuadros
cortisol plasmático libre se relacionaría con:
como la meralgia parestésica o la parálisis obstétrica
– Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar materna (en relación con la compresión del nervio fe-
a la circulación materna, estimularía la ACTH hipofisa- moral o el obturador en el parto por la cabeza fetal, uso
ria. De hecho, se observa correlación entre el aumento de fórceps o la posición de los miembros inferiores en
de los niveles de CRH y las concentraciones de ACTH la mesa de partos).
y cortisol libre urinario materno.
– Disminución del aclaración renal de cortisol. II. MODIFICACIONES PSÍQUICAS
– Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol so- El embarazo se acompaña de una reorganización en
bre la ACTH hipofisaria. el plano de la identidad en la mujer y su pareja. La futura
La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, al- madre debe adaptarse a cambios profundos en su mun-
canzando su máximo nivel plasmático en el tercer tri- do interior y exterior. La mujer se siente especialmente
mestre. Sin embargo, los niveles de DOC no responden vulnerable ante los cambios orgánicos que impone el em-
a la estimulación con ACTH ni se suprimen con dexame- barazo y que generan múltiples trastornos “menores”. El
tasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una produc- embarazo en sí mismo constituye una experiencia estre-
ción autónoma de DOC a nivel fetoplacentario, como sante, al provocar cambios relacionados con la autoper-
responsable del aumento de los niveles plasmáticos ma- cepción corporal y que afectan entre otros al ritmo sue-
ternos de DOC. ño-vigilia, hábitos, relaciones, etc. La gestación genera
ansiedad, ambivalencia y cambios frecuentes de humor,
Se produce activación del sistema renina-angiotensina- especialmente en el primer y tercer trimestres. Esto se
aldosterona por el descenso de la presión arterial debido a
asocia a la adaptación vital a la nueva situación, en el pri-
disminución de las resistencias periféricas.
mer trimestre, así como a la preocupación en relación
Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento con la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar el
del aclaramiento renal de este esteroide. hijo, en el tercer trimestre.
200
METABOLISMO EN EL EMBARAZO. MODIFICACIONES ENDOCRINAS. SISTEMA NERVIOSO Y MODIFICACIONES PSÍQUICAS
Existen tres trastornos psíquicos que afectan a la esfe- Cerqueira Dapena MJ. Metabolismo en el embarazo. Modifica-
ra del humor durante el puerperio, que son: ciones endocrinas. Modificaciones psíquicas. En: Cabero
Roura L (Director). Tratado de Ginecología, Obstetricia y Me-
1. “Blues”: Disforia que aparece en los cuatro o cinco dí- dicina de la Reproducción. Madrid: Editorial Médica Paname-
as después del parto, y que afecta en mayor o menor ricana; 2003; pp. 249-258.
medida a la mayoría de las mujeres. La persistencia Creasy RK, Reasnik R. Creasy and Resnik. Maternal-Fetal Medi-
más allá de dos semanas debe hacer reconsiderar el cine. Third Edition, 1994.
diagnóstico, pues en una pequeña parte de los casos Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
puede evolucionar hacia una depresión. Wenstrom KD. Adaptaciones maternas al embarazo. En: Wi-
lliams. Obstetricia. 21ª edición. Madrid: Editorial Médica Pan-
2. Depresión postnatal no psicótica: Aparece en una de americana; 2002; pp. 141-69.
cada 10 a 20 mujeres, es decir una proporción similar Darles-Bornoz JM, Gaillard P, Degiovanni A. Psiquiatría y emba-
a la población general de la misma edad. Puede ser la razo: la madre y el niño. EMC (Elsevier SAS, París), Ginecolo-
continuación de un blues postnatal o desarrollarse de gía-Obstetricia, 5-046-A-10, 2001.
forma insidiosa pasadas tres semanas. Este cuadro De Miguel Sesmero JR, Sánchez Movellan MM. Cambios fisioló-
gicos y adaptación materna durante el embarazo, en Manual
aparece más a menudo cuando hay antecedentes de
de asistencia al embarazo normal, editado por E. Fabre Gon-
trastornos del humor, traumatismo o stress crónico. La zález, 1993, pp. 99-126.
depresión postnatal suele repetirse en el embarazo si- Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: path-
guiente. ways of endocrine adaptation from physiology to pathology.
End Rev 1997; 18(3):404-433.
3. Psicosis puerperal: Aparece en menos de 2 de cada
1000 partos. Cerca del 75% recaen en embarazos Gordon MC. Fisiología materna en el embarazo. En: Gabbe,
Niebyl, Simpson. Obstetricia. 4ª edición. Madrid: Marbán;
posteriores. Los episodios pueden presentar un aspec- 2004; pp. 63-92.
to melancólico, maníaco o disociado, pero general-
Landon MB. Trastornos ácido-básicos durante el embarazo, en
mente no evolucionan hacia la esquizofrenia. Se sabe Clínicas Obstétricas y Ginecológicas: Trastornos metabólicos
que el puerperio acelera la aparición de episodios ma- durante el embarazo, 1994, vol 1.
níacos o depresivos en mujeres con trastorno bipolar, Metzger BE, et al: Effects of gestational diabetes on diurnal profi-
apareciendo en más de un tercio de estas pacientes. El les of plasma glucose, lipids, and individual amnoacids. Dia-
riesgo es mayor en primíparas (hasta el 75%). Los fac- betes Care 1980; 3:402-409.
tores que contribuyen a las recaídas son: paciente jo- Repke JT. Homeostasia del calcio durante el embarazo, en Clíni-
ven, falta de apoyo social y dificultad para el control de cas Obstétricas y Ginecológicas: Trastornos metabólicos du-
rante el embarazo, 1994, vol 1.
la enfermedad antes del embarazo.
Salameh WA, Mastrogiannis DS. Hiperlipemia materna durante el
embarazo, en Clínicas Obstétricas y Ginecológicas: Trastor-
nos metabólicos durante el embarazo, 1994, vol 1.
LECTURAS RECOMENDADAS Sawle GV, Ramsay MM. The neurology of pregnancy. J Neurol
Adams MD, Keegan KA. Cambios fisiológicos durante el embara- Neurosurg Psychiatry 1998; 64:717-725.
zo normal. En: Gleicher N (director). Tratamiento de las com- Theunissen IM, Parer JT. Líquidos y electrolitos durante el emba-
plicaciones clínicas del embarazo. 3ª edición. Madrid: Edito- razo, en Clínicas Obstétricas y Ginecológicas: Trastornos me-
rial Médica Panamericana; 2000; pp. 28-46. tabólicos durante el embarazo. 1994, vol 1.
Arena Ansotegui J, Emparanza Knörr JI. Los antisépticos yoda- Thoulon JM. Trastornos menores del embarazo. EMC (Elsevier
dos no son inocuos. An Esp Pediatr 2000; 53: 25-29. SAS, París), Ginecología-Obstetricia, 5-012-A-20, 2005.
Catalano PM. Metabolismo de carbohidratos y diabetes gesta- Tourbah A, Lyon-Caen O. Enfermedades neurológicas y embara-
cional. En: Clínicas Obstétricas y Ginecológicas: Trastornos zo. EMC (Elsevier SAS, París), Ginecología-Obstetricia, 5-
metabólicos durante el embarazo. 1994. Vol 1. 046-B-10, 2000.
201
Capítulo 25
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA
CONSIDERACIONES GENERALES
Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
Serrano MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E
203
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
204
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA CONSIDERACIONES GENERALES Y CONCEPTO DE EDAD PERINATAL. EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES DEL EMBARAZO
secuencia ni síndrome. Con un mejor conocimiento, una mado. Riñones lobulados en su posición definitiva. La va-
asociación puede ser reclasificada como "síndrome" (ejem- gina y el ano se abren. Aparece meconio en intestino.
plo: asociación VACTER).
20 sg - 16 cm - 320 g
Alargamiento de las piernas. Osificación del esternón.
EL FETO EN LOS DISTINTOS MESES Aumenta la distancia entre pubis y ombligo. Separación de
DEL EMBARAZO las orejas.
16 sg - 12 cm - 110 g 28 sg - 25 cm - 1000 g
Órganos sexuales internos y externos claros. La rela- Más tejido adiposo. Inicio uñas. Testículo en anillo in-
ción brazos-piernas es proporcionada. Miocardio bien for- guinal interno o más descendido. Piel menos arrugada.
Osificación del astrágalo.
Figura 2. Ecografía 3D que muestra morfología de fe- Figura 5. Ecografía 3D. Genitales externos en feto de
to de 16 semanas. 28 semanas.
205
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
32sg - 30 cm - 1700 g
Crecimiento mayor en peso que en longitud.
36 sg - 35 cm - 2500 g
Piel pálida, cuerpo redondeado. El lanugo va desapa-
reciendo. Ombligo en el centro del cuerpo. Pocos surcos
en las plantas. Osificación de los centros distales femora-
les. Testículos en los conductos inguinales.
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Liggins GC. “The drive to fetal growth” In Beard RW and Natha-
nielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. “Supply of oxygen to the fetus”. J Reprod Med, 1979;
pp. 23:160-166.
Protocolos asistenciales en Obstetricia. Definiciones perinatológi-
cas. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Actua-
lizado, 2004.
Report of the FIGO standing committee on perinatal mortality and
morbidity. March, 1982.
Yates JRW. “The genetics of fetal and postnatal growth”. In Cock-
Figura 6. Ecografía 3D. Expresiones faciales en fetos de 36-37 semamas.
burn F: Fetal and neonatal growth. Jonh Wiley and Sons Ltd.
Chichester, 1988.
40 sg - 40 cm - 3200 g
Piel tersa y sonrosada. Vérnix copiosa. Lóbulos de las
orejas con cartílago grueso. Cartílagos nasales y alares.
Testículos completos, pendientes y escroto rugoso (o la-
bios mayores bien desarrollados). Rugosidades en las
plantas.
206
Capítulo 26
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA.
NUTRICIÓN, RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN FETAL
Serrano Oliva MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E
Figura 1. Detalle de la placenta. (Extraído de Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. La placenta y las membra-
nas fetales. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panamericana, 2002; pp.72-91).
207
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
partimentos, el materno y el fetal, de la superficie de inter- circulaciones. La pCO2 en sangre fetal es de, aproximada-
cambio y del grosor de la membrana de separación. Es el mente, 48 mm de Hg, mientras en sangre materna oscila
mecanismo implicado en el paso de pequeñas moléculas, entre 40 y 45 mm de Hg. Se crea, pues, un pequeño gra-
como el oxígeno, dióxido de carbono, electrolitos, anesté- diente de presión de 3 a 8 mm de Hg, suficiente para per-
sicos, etc. El paso de oxígeno al feto y de anhídrido car- mitir el intercambio, ya que el dióxido de carbono tiene una
bónico ocurre especialmente en las membranas vasculo- capacidad de difusión 20 veces mayor que el oxígeno.
sincitiales de las vellosidades, lugar en el que entre la
sangre materna y la fetal sólo existe el endotelio del capilar Circulación fetal
y la membrana del sincitiotrofoblasto. Los gradientes de
presión, las distintas afinidades de las hemoglobinas por el La fuente de nutrientes y de intercambio respiratorio
O2 y los cambios locales de pH, facilitan los intercambios. durante la vida intrauterina, como se ha expuesto anterior-
mente, es la placenta. Por tanto, las circulaciones pulmo-
En la difusión facilitada, se necesita también un gra- nar, digestiva, renal, etc., no funcionan al elevado nivel de
diente de concentración, pero interviene un portador-me- la vida extrauterina. Este hecho conlleva, en aras de efica-
diador. Ésta es la forma en la que la glucosa pasa al feto, cia y economía, a una serie de adaptaciones anatómicas y
donde se convierte en el principal sustrato energético. La funcionales en la circulación fetal.
saturación del portador limita el paso de más sustancia de
un compartimento al otro. El feto obtiene sangre oxigenada a través de la vena
umbilical. La vena umbilical penetra en el abdomen, alcan-
El transporte activo permite el paso de una sustancia a za el hígado y se divide en el seno portal, que irriga el ló-
un compartimento donde se encuentra en mayor concen- bulo hepático izquierdo, y el conducto venoso de Arancio,
tración. Se necesita, para ello, la intervención de moléculas que desemboca en la vena cava inferior. Aquí, en la cava
que actúen como portadores y el consumo de gran canti- inferior, coinciden, durante el trayecto hasta el corazón, la
dad de energía. Atraviesan de esta manera la placenta las sangre mal oxigenada que viene de las extremidades infe-
vitaminas hidrosolubles, los aminoácidos, el calcio, los fos- riores y de otros órganos con la ricamente oxigenada del
fatos inorgánicos y el hierro. conducto venoso de Arancio. Sin embargo, ésta es una
simple coincidencia, ya que gracias a las características del
Respiración fetal flujo laminar, ambos tipos de sangre circulan por la cava in-
ferior próximas pero separadas, y sin que se mezclen en un
Como se ha mencionado anteriormente, la función res- grado importante.
piratoria, es decir, el intercambio de los gases respirato-
rios, oxígeno y dióxido de carbono, se va a producir, a lo Este modelo circulatorio permite que, cuando la sangre
largo de toda la gestación, a nivel de la placenta. de la cava inferior alcance el corazón, la fracción mal oxi-
genada pasa al ventrículo derecho, mientras que la frac-
La difusión del oxígeno hasta la circulación fetal se pro- ción bien oxigenada se cortocircuite al corazón izquierdo a
duce gracias a la existencia de un gradiente de presiones través del agujero oval.
entre la sangre materna y fetal de unos 20 mm de Hg. La
pO2 media de la sangre que sale de la vellosidad en direc- Desde el ventrículo derecho la sangre peor oxigenada,
ción al feto se encuentra alrededor de los 30 mm de Hg, y, de la cava inferior y de la superior, se canalizará por la ar-
a pesar de este valor tan reducido, se transmite tanto oxí- teria pulmonar para, en una pequeña proporción, perfundir
geno a los tejidos fetales como la sangre materna transmi- los pulmones, dándoles el soporte circulatorio necesario
te a los de la madre. Tres son los motivos para que esto
ocurra:
– La hemoglobina del feto es, predominantemente, la lla-
mada hemoglobina fetal, con capacidad para fijar hasta
un 20-30% más oxígeno que la hemoglobina materna.
– La concentración de hemoglobina es casi un 50% ma-
yor en el feto que en la madre.
– La alcalinidad de la sangre fetal permite el transporte de
más oxígeno por parte de la hemoglobina (efecto
Bohr).
La eliminación del dióxido de carbono se va a producir Figura 2. Ecografía-Doppler donde se muestra el flujo en arteria
también por la diferencia de presión existente entre ambas y vena umbilical.
208
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA. NUTRICIÓN, RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN FETAL
209
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal
y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau
JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000;
pp. 141-159.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. La placenta y las membranas fetales. En: Wi-
lliams Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 72-91.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC,
Wenstrom KD. Crecimiento y desarrollo del feto. En: Williams
Obstetricia. Madrid: Panamericana, 2002; pp. 109-140.
Heymann MA. “Fetal cardiovascular physiology” En Creasy RK y
Resnik R: Maternal-Fetal Medicine. W.B. Saunders Com-
pany, 1989.
Liggins GC. “The drive to fetal growth” In Beard RW and Natha-
nielsz PW: Fetal physiology and Medicin. W.B. Saunders
Company Ltds. London, 1976.
Meschia G. “Supply of oxygen to the fetus”. J Reprod Med, 1979;
23:160-166.
Figura 6. Esquema de la circulación fetal. (Extraído de Cunningham FG,
Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth. JC, Wenstrom KD. Creci-
miento y desarrollo del feto. En: Williams Obstetricia. Madrid, Panameri-
cana, 2002; pp. 109-140).
210
Capítulo 27
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGÍA OBSTÉTRICA.
CRECIMIENTO FETAL NORMAL.
CARACTERÍSTICAS DEL FETO A TÉRMINO
Serrano MA, Huertas MA, Domínguez-Ramos E
CONCEPTO DE EDAD GESTACIONAL. Tabla 1. (Extraída de Benson C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Creci-
miento normal y anormal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charbone-
CÁLCULO DE EDAD GESTACIONAL au JW. Ecografía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
La FIGO aconseja que la edad gestacional se mida Hallazgos ecográficos Edad gestacional
desde el primer día de la última regla normal. Dado que Saco gestacional 5 semanas
la fecundación tiene lugar, aproximadamente, dos sema- Saco gestacional con saco vitelino 5,5 semanas
nas de media más tarde, la edad embrionaria (tiempo de Saco gestacional, embrión de <5 mm
6 semanas
vida real del zigoto) presenta un decalaje de dos sema- con latido cardíaco
nas menos que el tiempo de amenorrea. Teniendo en Embrión/feto ≥5 mm Edad basada en CRL
cuenta la creciente precocidad de las ecografías, será
importante explicar adecuadamente a la paciente que,
en este sentido, “edad gestacional” se utiliza en Obste-
tricia como sinónimo de “tiempo de amenorrea” y no co-
mo “edad del embrión”. Por tanto, aunque sensu estric-
to la edad gestacional sería el tiempo transcurrido desde
que ocurrió la concepción, como la única referencia clí-
nica del embarazo suele ser la falta de menstruación, se
expresa como el tiempo que ha pasado desde el primer
día de la última regla.
Su cálculo se realiza en días, pero se suele expresar en
semanas completadas, así, una amenorrea de 52 días se
Figura 1. Medición ecográfica del CRL.
expresa como de 7 semanas y 3 días. En mujeres con ci-
clos regulares de 28 días, el decalaje de dos semanas es
fijo, pero no en las que presentan ciclos irregulares. Por a la 12 (Tabla 1). La LCC es la longitud del embrión desde
tanto, esta forma de determinar la edad gestacional es la parte más alta de su cabeza hasta la parte más baja del
muy imprecisa, y da lugar a determinaciones inexactas, torso (Figura 1).
debido, no sólo a esa variabilidad, sino también a fallos en
El término embrión se aplica hasta el final de la orga-
la memoria de la paciente o a la existencia de sangrado en
nogénesis, a la décima semana de gestación; el término fe-
el primer trimestre de la gestación.
to a partir de este momento.
La estimación de la edad gestacional basada en datos
La precisión en la determinación de la edad gestacio-
clínicos sólo es válida cuando existe información específica
nal con ecografía, con un intervalo de confianza del 95%,
acerca del momento de la concepción, como la tempera-
es de aproximadamente ± 0,5 semanas durante el primer
tura corporal basal o técnica de reproducción asistida. En
trimestre.
la práctica, durante el primer trimestre de la gestación, la
ecografía permite determinar la edad gestacional bien me- En el segundo y tercer trimestres han sido propuestos
diante la medición del saco gestacional en las primeras se- muchos parámetros ecográficos para el cálculo de la edad
manas, o la longitud cráneo-caudal (LCC) de la semana 6 gestacional. Se describen a continuación.
211
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
CRECIMIENTO FETAL
Dentro del patrón de crecimiento humano, la etapa
prenatal se caracteriza por ser un período durante el cual,
además de un ritmo o velocidad de aumento de masa muy
elevado, los procesos de remodelación morfológica y es-
pecialización funcional, adquieren importancia y exigen
unos factores reguladores precisos y distintos de los que
Figura 3: Medida de la Longitud femoral. interviene en el período postnatal.
212
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERÍSTICAS DEL FETO A TÉRMINO
Durante el periodo embrionario tiene lugar un proceso Las hormonas directamente implicadas en la regula-
de multiplicación celular extraordinariamente rápido que da ción del crecimiento son:
lugar a un incremento del número de células. En la prime-
Hormona de crecimiento hipofisaria, que junto con las
ra semana la hiperplasia celular no se acompaña de la apa-
somatomedinas (IGF I e IGF II) forman un sistema comple-
rición de estructuras diferenciadas, pero a lo largo de la se- jo capaz de adaptar en cada momento la velocidad de cre-
gunda semana la masa celular se diferencia en dos capas: cimiento a la situación metabólica y condiciones ambienta-
ectodermo y endodermo, y en la tercera aparece el meso- les. Además actúa directamente sobre el cartílago de
dermo. A partir de este momento y hasta el final de la se- crecimiento facilitando la expresión del gen de IGF I, que a
mana 12 tiene lugar la organogénesis. su vez estimula la maduración y multiplicación de los con-
La diferenciación consiste en la generación, a partir de drocitos y síntesis de matriz extracelular.
una célula pluripotente e indiferenciada, de grupos de cé- Las hormonas tiroideas, sobre todo la T3, desempeña
lulas especializadas, que se agrupan posteriormente para un papel importante en la maduración del sistema nervio-
constituir tejidos y órganos que se rigen por grupos inde- so central y sobre la síntesis y liberación de GH. Sobre el
pendientes de factores reguladores. La diferenciación pue- cartílago de crecimiento estimula la síntesis de enzimas re-
de explicarse por alguna forma de activación diferencial del lacionadas con la mineralización.
material genético. Entre las hipótesis propuestas, la de
mayor apoyo es la activación y expresión selectiva de zo- Los andrógenos ejercen un papel muy importante en el
nas del ADN nuclear, bien en los genes reguladores o es- proceso de diferenciación y maduración sexual. En el cre-
cimiento en longitud intervienen de forma indirecta incre-
tructurales.
mentando la secreción de hormona de crecimiento hipofi-
La activación diferencial y la expresión cronológicamen- saria y directamente estimulando la proliferación celular y la
te programada de diferentes genes permitirán a las células síntesis de la matriz extracelular en el cartílago.
dirigir su propio metabolismo, sintetizar en cada momento
Los estrógenos regulan el flujo plasmático uterino y es-
aquellas moléculas necesarias y adaptar su estructura pro-
timulan la mineralización del cartílago.
gresivamente a la función que han de realizar.
La insulina actúa sobre el metabolismo celular, facili-
La morfogénesis es el proceso de remodelación mor-
tando la transferencia de nutrientes al interior de la célula.
fológica que sigue a la diferenciación; a través de él se for-
Induce la síntesis de IGF I e IGF II en colaboración con el
man las hojas germinativas, se diferencian los órganos y, fi-
aporte de oxígeno, energía y nutrientes esenciales, y de su
nalmente, se configura la forma definitiva del organismo.
transferencia a través de la placenta.
Se inicia con cambios estructurales en las células, secun-
darios a su diferenciación bioquímica y especialización fun- Los glucocorticoides actúan de forma sinérgica con
cional, que van seguidos de migración y agrupamiento ce- otras hormonas y factores de crecimiento y a nivel periféri-
lular, mitogénesis y apoptosis. co parece que estimulan la síntesis de colágeno y otras
macromoléculas de la matriz extracelular.
Durante el período fetal la morfología de la curva de
crecimiento se caracteriza por un aumento progresivo de La paratohormona y los metabolitos activos de la vita-
la velocidad de crecimiento en longitud, que alcanza su mina D regulan la actividad de los osteoblastos y la mine-
máximo a la 18 semana, mientras que el incremento máxi- ralización, y a través de estos procesos el crecimiento y
mo de peso tiene lugar hacia la semana 34. Cerca del tér- maduración óseos.
mino, el crecimiento fetal se desacelera, debido a la limita- Los factores locales de crecimiento son producidos por
ción del espacio uterino y a la incapacidad de la placenta un gran número de tejidos y actúan localmente sobre las
de atender las elevadas demandas energéticas y plásticas propias células que los producen o sobre células próximas.
del feto a término. La regulación del crecimiento durante La unión con el receptor provoca cambios en la velocidad
este período es autocrina y paracrina, ocupando un lugar de transporte de determinados iones (K+) y precursores
destacado la transferencia de nutrientes a través de la pla- metabólicos (glucosa, a-a nucleótidos), a los que siguen
centa, que a su vez modulan la secreción de insulina. La cambios bioquímicos en el interior de la célula. Según el ti-
acción conjunta de ambos (nutrientes e insulina) estimulan po de receptor estos cambios pueden activar segundos
la síntesis de IGF I e IGF II y modulan su actividad regulan- mensajeros, estimulando la síntesis de algunas enzimas, lo
do el equilibrio entre sus proteínas transportadoras y el nú- que constituye la expresión bioquímica del crecimiento o
mero y afinidad de los receptores. Solamente en las últi- diferenciación celular. Estos factores se han clasificado co-
mas semanas de gestación el sistema endocrino va mo iniciadores, como el factor de crecimiento de las pla-
ocupando progresivamente el papel que, como sistema re- quetas (PDGF) y el factor de crecimiento de los fibroblas-
gulador tendrá en la vida extrauterina. tos (FGF), que inducen a la células a pasar del estado de
213
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
reposo G0 a la situación G1, haciéndola competente para Tabla 3. Percentiles en el tercer trimestre. (Extraída de Benson C, Doubi-
let PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anormal del feto. En:
los factores de progresión que la hacen avanzar a la fase
Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Ecografía Obstétrica y Fetal.
de síntesis de ADN. A este último grupo pertenecen el fac- St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
tor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor transforma-
dor alfa (TGF-α) y las IGF I y II. Edad
10 50 90
gestacional
Junto a estos factores existe un sistema contrapuesto,
25 490 660 889
peor conocido, inhibidor, cuya finalidad en frenar el creci-
26 568 760 1.016
miento de los órganos y del organismo en su conjunto
cuando ha alcanzado el tamaño definido genéticamente. A 27 660 875 1.160
este grupo pertenecen el TGF-β, el TNF, la inhibina y algu- 28 765 1.005 1.322
nas clases de interferón. 29 884 1.153 1.504
La leptina es una hormona peptídica sintetizada por 30 1.020 1.319 1.706
los adipocitos y la placenta, cuya función mejor conocida 31 1.171 1.502 1.928
es la regulación del peso corporal actuando a través de 32 1.338 1.702 2.167
receptores hipotalámicos sobre la ingesta y el gasto 33 1.519 1.918 2.421
energético. En recién nacidos a término con CIR los valo- 34 1.714 2.146 2.687
res de leptina en sangre de cordón están disminuídos sig-
35 1.919 2.383 2.959
nificativamente.
36 2.129 2.622 3.230
El gherlin en un péptido de reciente descubrimiento 37 2.340 2.859 3.493
que podría ejercer un papel inductor de la adipogénesis y
38 2.544 3.083 3.736
de la regulación de la glucemia en las situaciones de CIR.
39 2.735 3.288 3.952
40 2.904 3.462 4.127
CALCULO
Y VALORACIÓN DE PESO FETAL Puede calcularse el peso ganado entre dos exploracio-
nes ecográficas calculando la diferencia de peso entre los
La medición ecográfica de diferentes partes fetales valores obtenidos en ambas pruebas. La forma de calcular
permite un cálculo directo del tamaño del feto. Se han pro- si esta ganancia de peso es adecuada consiste en com-
puesto numerosas fórmulas para calcular el peso fetal a parar esa diferencia con la tasa normal de crecimiento fe-
partir de una o más mediciones corporales del feto. Inclu- tal en función de la edad gestacional. Estos datos indican
so basándonos en tres mediciones corporales (cabeza, que la media de la ganancia de peso fetal por semana au-
abdomen y fémur), la predicción de peso con ecografía tie- menta progresivamente hasta la semana 37 de gestación,
ne un intervalo de confianza del 95% de al menos ±15%. alcanzando una tasa máxima de 240 gramos por semana.
Se ha estudiado el efecto de algunos factores sobre la Después de la semana 37, la tasa de ganancia de peso
precisión en le cálculo del peso. La precisión parece me- normalmente desciende en el feto normal.
nor en fetos con peso menor a 1.000 gr. En madres dia- Cuando se realizan varias exploraciones ecográficas
béticas, las fórmulas que utilizan mediciones de cabeza, puede representarse gráficamente el crecimiento fetal en
abdomen y fémur tiene un intervalo de confianza del 95%
±24%. La existencia de oligoamnios o polihidramnios no Gráfica. Curva de crecimiento fetal. (Figura extraída de Benson
influye en la precisión de la fórmula. C, Doubilet PM. Mediciones fetales. Crecimiento normal y anor-
mal del feto. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW. Eco-
Cuando se realiza una ecografía en el tercer trimestre, grafía Obstétrica y Fetal. St. Louis: Mosby, 2000; pp. 141-159).
deben definirse con exactitud la edad gestacional y el pe-
so fetal, este último a partir de mediciones tomadas en el
momento de la exploración. Debe establecerse una com-
paración entre ambos valores que permita determinar si el
tamaño del feto es apropiado para su edad gestacional. Se
considera apropiado para la edad gestacional un peso que
se encuentre entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por
encima de estos límites, se considera que el feto es pe-
queño o grande, respectivamente, para la edad gestacio-
nal (véase Tabla 3).
214
MEDICINA MATERNO-FETAL. FISIOLOGIA OBSTETRICA. CRECIMIENTO FETAL NORMAL. CARACTERÍSTICAS DEL FETO A TÉRMINO
forma de curva de crecimiento. Puede representarse el pe- la medición más exacta es la que se realiza en posición
so fetal calculado en función de la edad gestacional; la cur- sentada (longitud céfalo-nalga) que, además, tiene una
va de crecimiento fetal se superpone a las líneas que re- gran correlación con el peso.
presentan los percentiles 1, 10, 50, 90, 99 (Gráfica).
Respecto a la madurez el aspecto más importante es
el que se refiere a la madurez pulmonar. A lo largo de la
vida intrauterina, el pulmón fetal no sólo se desarrolla
CONCEPTOS DE INTERÉS CLÍNICO anatómicamente sino que requiere una maduración fun-
Recién nacido de bajo peso: El que no alcanza cional para la viabilidad del feto. La madurez pulmonar
2.500 gr. viene determinada por la existencia de sustancias tenso-
activas, el surfactante pulmonar, que evita el colapso al-
Recién nacido de muy bajo peso: El que no alcanza
veolar durante la espiración, al disminuir la tensión super-
1.500 gr.
ficial en la interfase aire-líquido del alvéolo. Entre los
Recién nacido pequeño para la edad gestacional componentes del surfactante pulmonar los fosfolípidos
(PEG): Aquél cuyo peso queda por debajo del percentil 10 sintetizados por los neumocitos tipo II, son los más im-
de su edad gestacional. portantes, en especial las lecitinas y el fosfatidilglicerol.
Recién nacido adecuado para la edad gestacional Estas dos sustancias se pueden detectar en el líquido
(AEG): Aquél cuyo peso se sitúa entre el percentil 10 y 90 amniótico ya que el feto con los movimientos respirato-
de su edad gestacional. rios los transfiere al exterior.
215
Capítulo 28
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
Ibáñez LP, Fabre E
217
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
218
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
(dismorfismo facial fetal), anticonvulsivos (defectos del tubo Tabla 2. Factores psicosociales sobre los que se debe obtener informa-
ción en la consulta preconcepcional.
neural), hipotensores (inhibidores de la enzima convertasa
de la angiotensina asociados con insuficiencia renal y • Consumo de tabaco.
muerte fetal), etc. • Consumo de alcohol.
Cada enfermedad requiere una valoración específica, y • Consumo de drogas ilegales.
será fundamental la colaboración entre el obstetra y el es- • Actividad laboral.
pecialista que trata la enfermedad correspondiente. • Exposición a tóxicos ambientales (hogar y laboral).
• Exposición a teratógenos.
Antecedentes reproductivos • Estrés.
• Estado mental.
Se incluye en esta apartado el interrogatorio sobre:
• Ejercicio.
– Conducta sexual (métodos anticonceptivos utilizados, • Nutrición y dietas.
contacto con parejas de riesgo, antecedente de enfer- • Ambiente en el hogar:
medad de transmisión sexual...) – Violencia.
– Economía.
– Antecedentes ginecológicos (alteraciones del ciclo – Apoyo familiar y social.
menstrual, patología orgánica en el aparato reproduc- • Mascotas (gatos).
tor, cirugía previa, historia de esterilidad...) • Deseo de la gestación.
219
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
220
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
nar la anticoncepción necesaria en el caso de que la pa- Tabla 4. Marcadores serológicos de la hepatitis B en diferentes fases de
la infección.
ciente no asuma el riesgo de infección a su descendencia.
Si la mujer no es portadora pero sí su pareja, se infor- Anti-HBc
mará de las técnicas de reproducción asistida disponibles Fase de la infección Anti Anti-
HBsAg IgG IgM HBeAg
para reducir el contagio. HBs HBe
Periodo de incubación
+ – – – +/– –
Virus de la Hepatitis B tardío
Hepatitis aguda + – + + + –
La transmisión materno-fetal es posible cuando la ma-
dre padece la enfermedad durante la gestación o si es por- Hepatitis aguda
– – + + – –
HbsAg– negativa
tadora crónica. El primer marcador que aparece tras la in-
Portador HbsAg sano + – +++ – – +
fección es el antígeno de superficie (HBsAg) y es esta la
Hepatitis B crónica
prueba que se utilizará como cribado en la consulta pre- replicativa
+ – +++ +/– + –
concepcional, no obstante no se recomienda de forma sis-
Hepatitis crónica
temática, sino que será ofertado a aquellas mujeres que mínimamente + – +++ – – +
presente factores de riesgo (personal sanitario, parejas de replicativa
portadores o enfermos, promiscuidad sexual, drogadic- Infección HBV
– ++ ++ +/– – +
ción, pacientes VIH+...) pasada reciente
Infección VHB
Un esquema a seguir podría ser el siguiente: – +/– +/– – – –
pasada distante
Vacunación reciente – ++ – – – –
HBsAg (–) + factores → Detección de anticuerpo
de riesgo Anti HBs
d) Normalmente el embarazo no modifica la evolución de
? ? la enfermedad pero el neonato deberá recibir inmuniza-
(–) No inmune (+) Inmune ción activa y pasiva tras el nacimiento.
Evitar contagio No posible
materno infección del e) La única acción preconcepcional que disminuye el ries-
neonato go de transmisión es retrasar la gestación hasta dismi-
Vacunación No vacunación nución del HBeAg o del carga viral (signos de replica-
Es óptimo que el protocolo de vacunación se complete en el ción y por tanto de infectividad).
periodo preconcepcional, aunque en situaciones de alto
riesgo el embarazo no contraindica la vacunación. Detección de bacteriuria
La detección de HBs Ag (+) obliga a la detección del resto No existe evidencia sobre si la detección y tratamiento
de marcadores serológicos para establecer en que fase se
de la bacteriuria asintomática durante el período precon-
encuentra la enfermedad: aguda, crónica, portador asinto-
mático... (Tabla 4). cepcional tiene alguna ventaja sobre su realización en la
primera consulta prenatal. Debido a la alta probabilidad de
recidiva, incluso si se trata antes de la concepción, es ne-
En los casos de HBsAg (+) informaremos a la pareja de: cesario repetir el cribado una vez que se ha iniciado el em-
a) El riesgo de transmisión: barazo.
– En nuestro país el 1-2% de la población es portador Sólo se realizará urocultivo a aquellas pacientes en las
sano. Tanto en estos casos como en la hepatitis cró- que se identifique alguno de los factores de riesgo: ante-
nica en riesgo de transmisión vertical está íntima- cedente de bacteriuria, cistitis recurrente, pielonefritis, dia-
mente relacionado con la presencia o ausencia de betes mellitus, anomalías del tracto urinario y alteraciones
HBeAg, si es (+) la probabilidad es del 80-90% fren- neurológicas de la micción.
te al 5% si es (–). Por lo que en los casos (+) reco-
mendaremos retrasar la gestación. Varicela
221
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nización activa con virus vivos atenuados para prevenir una mientras que la radiografía de tórax se recomienda cuando
posible exposición perinatal de su futuro hijo y para evitar se ha producido una conversión reciente, ya que el riesgo
presentar las formas clínicas más graves en el embarazo de desarrollar una enfermedad activa es especialmente al-
(en edad adulta existe mayor riesgo de encefalitis y neu- to en los dos primeros años después de la conversión, en
monía por varicela). La vacuna no debe administrarse en aquellos con prueba positiva y momento desconocido de
mujeres embarazadas ya que se desconocen sus posibles la conversión o cuando existen síntomas o signos suge-
efectos sobre el feto. Si se realiza la vacunación precon- rentes de tuberculosis.
cepcionalmente, se debe evitar el embarazo en los tres
Aunque los fármacos antituberculosos son general-
meses siguientes a su administración.
mente seguros durante el embarazo, utilizando diferente
Se estima un riesgo de defectos congénitos graves (hi- pauta a la habitual, es mejor retrasar la gestación hasta fi-
poplasia de extremidades, atrofia cortinal cerebral, atrofia nalizar el tratamiento.
ocular bilateral, cataratas lenticulares...) de un 2% si el
contagio y transmisión fetal durante el primer trimestre. Si Cariotipo de los padres
la infección acontece periparto la gravedad es variable, Las indicaciones de cariotipo en la consulta precon-
aumentando la mortalidad neonatal en un 30%, especial- cepcional son:
mente si las lesiones cutáneas aparecen los 4 días previos
al parto o los 2 siguientes. • Padres de niños con alguna enfermedad cromosómica.
• Esterilidad (Síndrome de Klineffelter, Síndrome de Tur-
Citomegalovirus y Parvovirus B19 ner, feminización testicular).
No se recomienda su cribado preconcepcional de for- • Pareja con dos o más abortos espontáneos (está reco-
ma rutinaria ya que ni existe tratamiento ni vacuna eficaces. mendado hacer el cariotipo fetal de estos abortos).
Las mujeres con riesgo de infección como maestras, en-
fermeras pediátricas, madres de niños pequeños y espo- Cribado de portadores de anomalías genéticas
sas de hombres con contacto frecuente con niños deben
Únicamente se realizarán en casos de alto riesgo en los
ser informadas de que la higiene personal y el lavado de las
que existan varios antecedentes en la familia. Ejemplos son
manos con jabón tras un contacto potencial son medidas
la hemofilia o la fibrosis quística. Además del cribado de
eficaces para prevenir la infección por CMV, y de que en el
portadores en la pareja se informará de la posibilidad de
caso de infección por parvovirus la mayoría de los emba-
diagnóstico genético preimplantacional en el feto mediante
razos cursan sin complicaciones, aunque si se ha asocia-
técnicas de reproducción asistida si así fuese posible.
do mayor incidencia de hidrops y muerte fetal.
222
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
de calcio al día (3 raciones de productos lácteos) y La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa son trastor-
100 UI de vitamina D. Junto a una exposición solar nos graves. Para su correcto tratamiento se requiere largo
adecuada. tiempo y modificaciones en la conducta, por lo que debe
• Vitamina A. La mujer debe ser informada de que no remitir a la paciente a una consulta especializada antes de
debe consumir más de 10.000 UI/día de vitamina A, que el embarazo comience.
ya que dosis superiores se asocian con un aumento
Ejercicio
del riesgo de defectos al nacer.
• Hierro. La dosis recomendada es de 30 mg de hie- La práctica de ejercicio físico de forma regular es
rro elemental al día (150 mg de sulfato ferroso) de- muy beneficiosa para la salud. Tanto en período preges-
bería comenzar antes de la concepción. tacional como gestacional, se recomendará la realización
• Folatos. La ingestión recomendada de folatos para de deporte aeróbico, evitando el deporte de contacto, y
las mujeres en edad reproductiva es de 0,4 mg/día, aquellos que sobrecargan las articulaciones. Hay que in-
para las mujeres embarazadas de 0,6 mg/día y du- formar a las mujeres que realizan un programa de entre-
rante la lactación de 0,5 mg/día. Como el riesgo de namiento intenso durante el período preconcepcional del
tener un hijo con un defectos del tubo neural (DTN) riesgo teratógeno potencial de la hipertermia, especial-
disminuye según aumenta la ingestión materna de mente durante las primeras semanas del embarazo. La
folatos y una gran proporción de mujeres toma con mujer debe evitar los baños calientes prolongados y sau-
los alimentos menos cantidad de la que confiere pro- nas, ya que también pueden contribuir a la hipertermia
tección frente a los DTN, es lógico intentar modificar corporal.
los hábitos alimenticios de la población para que
Hábitos tóxicos
consuma más alimentos ricos en folatos como vege-
tales de hoja verde, hígado, frutas (zumo de naranja), El consumo de tabaco materno es la causa evitable
cereales, legumbres, levaduras y frutos secos. Dise- más importante de bajo peso al nacer y de muerte perina-
ñar un menú que cumpla con el objetivo de aportar tal; aumenta el riesgo de aborto espontáneo, reduce el cre-
0,4 mg/día de folatos además de las cantidades cimiento postnatal y se asocia con el síndrome de muerte
adecuadas de todos los nutrientes es muy compli- súbita del lactante.
cado. Por esta razón se recomienda la suplementa-
La mejor decisión que puede tomar una pareja fuma-
ción con preparados farmacológicos
dora es interrumpir el consumo de tabaco antes de la con-
• Yodo. La carencia de yodo durante el desarrollo pre- cepción. Los programas para ayudar a dejar de fumar de-
natal es la principal causa de retraso mental y pará- ben ser introducidos en el período preconcepcional y no
lisis cerebral evitable en el mundo. La OMS estima una vez iniciada la gestación.
que un 38% de la población mundial, están en ries-
go de yododeficiencia, al igual que ocurre con los fo- El consumo de alcohol durante el embarazo se asocia
latos dada la complicada elaboración de una dieta con anomalías craneofaciales, retraso del crecimiento pre-
que reúna todas las recomendaciones es aconseja- natal y postnatal y defectos del sistema nervioso, y un am-
plio espectro de alteraciones en la conducta del niño des-
ble la suplementación farmacológica.
de hiperactividad hasta retraso mental que se manifiestan
Peso corporal desde el período neonatal con el síndrome de abstinencia.
No se conoce la dosis de alcohol necesaria para producir
Tanto la obesidad como la excesiva delgadez, son per- estos efectos, pero parece ser proporcional a la cantidad
judiciales para la salud de la madre y el feto. consumida. Se debe desaconsejar el consumo de alcohol
El exceso de grasa corporal es causa de alteración en e identificar a la mujer con problemas relacionados con el
la regulación de las hormonas femeninas dando lugar a alcohol para incluirla en programas de desintoxicación an-
trastornos de la ovulación y reduciendo la fertilidad, por lo tes de iniciar la gestación.
que en la consulta preconcepcional informaremos de ello. El cannabis ha demostrado ser teratógeno a dosis al-
Así mismo el sobrepeso influye de manera muy negativa en tas en animales.
el evolución de la gestación y el parto, aumentando la inci-
La cocaína es un potente vasoconstrictor e hiperten-
dencia de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesárea,
sor, aumenta el riesgo de desprendimiento de placenta
parto instrumental, distocia de hombros, aspiración de me-
normalmente inserta.
conio y muerte neonatal. Por lo que es aconsejable inten-
tar normalizar el peso antes de la concepción mediante La heroína produce crecimiento intrauterino restringido
dieta y ejercicio físico. (CIR) y malformaciones congénitas.
223
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las anfetaminas se relacionan con labio leporino y pa- porcionan la evidencia científica de más alta calidad. De es-
ladar hendido, defectos cardíacos, CIR y parto pretérmino. ta manera la mayoría de los organismos sanitarios incluyen-
do la SEGO (Sociedad española de Ginecología y Obstetri-
En la medida de lo posible se debe conseguir la des-
cia) y el ACOG (American College of Obstetricians and
habituación de cualquier droga antes de iniciar un embara-
Gynecologists) recomiendan administrar al menos 4 mg/día
zo, no sólo por las repercusiones orgánicas sobre el feto,
de ácido fólico a las mujeres con el antecedente de un em-
sino por los problemas psico-sociales que conllevarán en
barazo afectado por un DTN y en aquellas sin el antece-
el futuro recién nacido. La consulta preconcepcional es el
dente 0,4 mg/día (que junto con los 0,25 mg aportados en
momento idóneo para iniciar a la paciente en el proceso de
la dieta alcanzarían los 0,6 mg recomendados en la gesta-
deshabituación, retrasando la concepción hasta que la
ción). No obstante, aunque esta es la menor dosis eficaz, es
adicción haya sido superada.
aconsejable aportar 0,8 mg junto con una dieta equilibrada.
224
CONSULTA PRECONCEPCIONAL
margen de seguridad. Las cantidades nocivas de yodo se Embarazo normal. 2ª ed. Zaragoza: INO Reproducciones;
relacionan con el uso de antisépticos y contrastes radioló- 2001, pp. 357-71.
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mendadas, con los riegos potenciales que ello implica. Fabre E González de Agüero R, Ruiz MM. Etxabe I. la evidencia
Debemos por lo tanto hacer hincapié en la consulta del control gestacional. Prog Obstet Ginecol, 1999; 42
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preconcepcional sobre el consumo de sal yodada y la
complementación farmacológica con yodo (yoduro potási- González de Agüero R, Fabre E, editors. Nutrición y dietética du-
rante el embarazo. Barcelona.: Masson;1996, pp. 223-30.
co) a dosis de 200 µg/día durante la búsqueda de la ges-
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225
Capítulo 29
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO.
DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO, INMUNOLÓGICO
Y ECOGRÁFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS
DURANTE LA GESTACIÓN
Baulies Caballero S, Salazar F, Serra Zantop B
La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico tinas que comienzan por la mañana y remiten en unas ho-
puede realizarse por distintos métodos según el tiempo de ras, aunque en ocasiones persisten más tiempo o pueden
embarazo transcurrido y la disponibilidad de éstos. Actual- ocurrir en cualquier momento del día. Suelen aparecer a
mente, el diagnóstico de la presencia o no de un embarazo y las 6 semanas de amenorrea y, habitualmente, desapare-
sus características no suele plantear grandes dificultades, cen de forma espontánea a las 12-14 semanas del emba-
gracias a la evolución de las pruebas complementarias en es- razo. Su etiopatogenia es desconocida pero parece tener
tos últimos años, que ha permitido un diagnóstico más pre- relación con niveles altos de hCG, por lo que son más acu-
coz y de mayor seguridad. Muchas manifestaciones de las sadas en gestaciones múltiples y en la enfermedad trofo-
adaptaciones fisiológicas normales del embarazo se recono- blástica gestacional. La sialorrea es menos frecuente pero
cen con facilidad y son importantes para su diagnóstico y muy molesta. Otros síntomas inespecíficos de aparición in-
posterior seguimiento. En ocasiones, sin embargo, ciertos constante e irregular son la dispepsia, el estreñimiento (por
procesos farmacológicos o fisiopatológicos pueden inducir acción de la progesterona), el meteorismo, la anorexia, el
cambios anatómicos o endocrinos que simulan los del em- rechazo a determinados alimentos y al tabaco, y el apetito
barazo y confunden a la paciente y algunas veces al médico. caprichoso (los antojos).
Es frecuente que la mujer tenga conciencia de la posibilidad
de estar embarazada cuando consulta a un médico, aunque Trastornos urinarios
probablemente no aporte dicha información de forma espon- Durante el primer trimestre el útero agrandado ejerce
tánea a no ser que sea preguntada de forma específica, por presión sobre la vejiga y puede ocasionar micción frecuen-
lo que es muy importante realizar una correcta anamnesis. te (polaquiuria y tenesmo vesical), que tiende a desapare-
Las modificaciones endocrinas, fisiológicas y anatómicas que cer conforme progresa el embarazo y el fondo uterino se
acompañan al embarazo dan origen a síntomas y signos que distancia de la pelvis. Sin embargo, el síntoma de micción
proporcionan indicios de la existencia del embarazo y permi- frecuente reaparece cerca del final del embarazo por com-
ten un diagnóstico de sospecha y de confirmación. presión de la cabeza fetal. Otro síntoma es el síndrome
mecánico de compresión ureteral, dolor lumbar en decúbi-
to que mejora con los cambios posturales.
DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA
Fatiga
Se trata de síntomas subjetivos que describe la propia
paciente o de signos indirectos que pueden orientar sobre Al principio del embarazo la astenia y la somnolencia
un posible embarazo. son muy características.
227
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sión abdominal es un signo precoz que aparece en algu- fármacos que puedan producir una hiperprolactinemia ya-
nas gestantes y que se debe a la distensión intestinal y no trógena.
al crecimiento uterino.
Manifestaciones cutáneas
Otros síntomas
La más característica es el aumento de la pigmenta-
Otros síntomas de aparición más irregular son las alte- ción, muy evidente en la línea alba abdominal, denomina-
raciones en el olfato, irritabilidad, cambios del carácter, da línea negra. En la cara pueden aparecer los cloasmas,
tristeza, melancolía o euforia, vértigos y lipotimias. que son aumentos de la pigmentación localizados princi-
palmente en la frente, dorso de la nariz o pómulos que
b) Signos desaparecen después del parto. En cambio, las estrías en
el abdomen y en las mamas suelen producirse por disten-
Amenorrea sión de la piel y tienden a persistir después del parto. Es-
Todo retraso o ausencia de la menstruación superior o tas manifestaciones son habituales durante la gestación,
igual a 10 días después de la fecha probable de su apari- pero pueden verse también en mujeres con ingesta de pre-
ción en una mujer sana en edad reproductiva que hasta parados estro-progestágenos (anticonceptivos orales).
entonces ha tenido ciclos regulares y espontáneos es muy
Cambios en mucosa vulvovaginal
sugestivo de embarazo y cuando la ausencia ya es de dos
ciclos menstruales, la probabilidad de gestación es mucho A partir de la sexta semana la mucosa vulvovaginal pre-
mayor. Sin embargo, la falta de la menstruación puede es- senta un color azulado oscuro o rojo violáceo (signo de
tar determinada por varias causas. El diagnóstico diferen- Chadwick). Dicho signo es de presunción, pero no conclu-
cial de amenorrea debe contemplar los estados de anovu- yente de embarazo ya que puede verse también en casos
lación: psicógena (por miedo al embarazo), cambios de intensa congestión de los órganos pelvianos.
ambientales y enfermedades crónicas. Aunque la ameno-
El introitus vaginae es más evidente. La vagina es más
rrea es un signo temprano e importante de embarazo, la
ancha y dilatable, mientras que la superficie vaginal es ás-
concepción puede ocurrir sin menstruación previa, como
pera al tacto. Pueden observarse también varices vulvares
sucede durante la lactancia. Por el contrario, en ocasiones
por la congestión pélvica del embarazo.
el retraso menstrual no consta por la interpretación errónea
por parte de la paciente de metrorragias relacionadas con
Elevación de la temperatura basal
la implantación como una menstruación. Ello puede con-
ducir a una confusión a la hora de datar la gestación. El ascenso térmico persistente desde la fase secretora
del período menstrual faltante es un signo de presunción
Modificaciones de las mamas que requiere del registro diario de la temperatura basal.
Generalmente estas modificaciones son más evidentes
Modificaciones del frotis cervical
en pacientes primigestas y empiezan ya al principio del em-
barazo con molestias y tensión mamaria. Al final del primer Durante el embarazo hay poca cantidad de moco y es de
trimestre, la areola mamaria incrementará su pigmenta- tipo G: altamente celular o de influencia progesterónica, siendo
ción, momento en el que por expresión de las mismas pue- muy viscoso. No experimenta el fenómeno de cristalización.
de obtenerse una secreción clara. Una areola agrandada y
secundariamente pigmentada aparece hacia las 20-22 se- Modificaciones del frotis vaginal
manas (una área moteada ligeramente más oscura que ro- El extendido vaginal muestra un efecto progestacional
dea a la areola primaria). con predominio de las células intermedias, y naviculares a
Otros cambios son el aumento de actividad de las partir del tercer mes.
glándulas sebáceas areolares (tubérculos de Montgomery)
Crecimiento abdominal
y mayor prominencia y sensibilidad del pezón. A menudo
se hace evidente una red venosa superficial. El aumento El útero empieza a palparse justo por encima de la sín-
de volumen de las mamas es una característica casi cons- fisis púbica a través de la pared abdominal alrededor de las
tante del embarazo y se produce a expensas del aumen- 12 semanas de embarazo. Desde este momento hasta el
to de grasa y de los elementos glandulares. Todas estas final de la gestación su crecimiento progresivo producirá
modificaciones son muy similares a las experimentadas un aumento, también progresivo, del abdomen. Las bio-
por las mamas en mujeres con tumores hipofisarios se- metrías abdominales están aumentadas en las multíparas
cretores de prolactina, con tumores ováricos o que toman debido a la menor tonicidad de la musculatura abdominal.
228
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO, INMUNOLÓGICO Y ECOGRÁFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS DURANTE LA GESTACIÓN
Contracciones de Braxton-Hicks
229
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Peloteo fetal (Signo de Pinard). parece tener una mejor sensibilidad incluso que la propia
beta hCG.
Alrededor del 4º y 5º mes de gestación el volumen
fetal es pequeño en relación a la cantidad de líquido La hCG es producida en la placenta por el sincitiotro-
amniótico. Una presión súbita sobre el útero puede ha- foblasto y su función es la de mantener el cuerpo lúteo,
cer que el feto se hunda en el líquido amniótico y rebo- principal fuente de progesterona durante las primeras 6 se-
te posteriormente, dando lugar a la sensación de pelo- manas de embarazo hasta que la placenta asume su pro-
teo. ducción. Sin embargo, también se puede encontrar en ca-
sos de tumores productores de hCG, sin que exista
Delimitación fetal gestación.
A partir de la segunda mitad del embarazo puede deli- La síntesis de hCG empieza el día de la implanta-
mitarse el feto a través de la palpación abdominal, identifi- ción y sus niveles se duplican cada 1,4-2 días hasta al-
cándose incluso partes fetales conforme avanza la gesta- canzar el pico máximo alrededor de los días 60-70 de
ción. Los miomas subserosos pueden simular partes gestación. A partir de entonces, la concentración de la
fetales, causando errores diagnósticos. hCG desciende hasta una meseta entre los 100 y 130
días, manteniéndose durante el resto de embarazo (Ta-
bla 1).
DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN
La hCG aparece en sangre materna a los 8-9 días des-
a) Diagnóstico biológico pués de la ovulación, pero su detección en orina no es po-
sible hasta alcanzar un nivel de 500 mUI/ml (que se corre-
Se basa en los efectos que produce la hormona gona-
lacionaría con el 4º-5º día de retraso menstrual). El hallazgo
dotrofina coriónica (hCG) en el ciclo ovárico de diversos
de niveles elevados de hCG pueden ser debidos a la exis-
animales.
tencia de una gestación múltiple, una isoinmunización, una
En 1931, Friedman demostró que al inyectar orina de mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. En cambio, con-
una mujer gestante en ratas o conejos hembras, la hCG centraciones bajas de hCG pueden relacionarse con una
contenida en la orina inducía una estimulación ovárica y viabilidad dudosa, aborto, muerte fetal intrauterina o gesta-
el desarrollo de un cuerpo lúteo. La constatación de es- ción ectópica.
tos fenómenos era valorada como diagnóstico de emba-
razo. Otro método utilizado, descrito por Galli-Mainini en Las técnicas de laboratorio utilizadas para su detección
1947, consiste en la inyección de orina en un sapo que y cuantificaci implican gran variedad de metodologías ba-
producía, en el caso de que la orina contuviese hCG, la sadas en:
expulsión de esperma. Actualmente, desde la introduc- – Inmunoanálisis con aglutinación.
ción de las técnicas inmunológicas, estos métodos están
– Análisis con radiorreceptores.
en desuso.
– Radioinmunoanálisis.
b) Diagnóstico inmunológico – Enzimoinmunoensayo
El diagnóstico biológico de embarazo ha sido amplia- – Prueba de inmunofluorescencia.
mente superado por las técnicas inmunológicas, las cuales – Análisis inmunocromatográficos.
tienen una mayor sensibilidad y especificidad.
El diagnóstico inmunológico se basa en la detección de
Tabla 1.
hCG en plasma materno y en orina.
Semanas de embarazo Rango hCG mlU/ml
La hCG es una glucoproteína formada por dos subuni-
3-4 9-130
dades, alfa y beta, que están unidas por enlaces no cova-
4-5 75-2.600
lentes. La hCG tiene gran similitud con las hormonas lutei-
5-6 850-20.800
nizante (LH), folículo-estimulante (FSH) y tirotropina (TSH),
6-7 4.000-100.200
con las cuales comparte en común la subunidad alfa, que
es la responsable de la reactividad cruzada de algunas 7-12 11.500-289.000
pruebas de laboratorio. En cambio, la subunidad beta de 12-16 18.300-137.000
cada una de ellas es distinta, por lo que es la que determi- 16-29 1.400-53.000
na su especificidad. El fragmento central de la beta hCG 29-41 940-60.000
230
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO, INMUNOLÓGICO Y ECOGRÁFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS DURANTE LA GESTACIÓN
Se utiliza la inhibición de la aglutinación para determi- Las técnicas de ELISA (enzyme-linked inmunoabsor-
nar la presencia de hCG en orina. El suero de conejos in- bent assay) son útiles para la cuantificación de cantidades
munizados contra la hCG actúa como antisuero y causará bajas de hCG. Se basan en la determinación cualitativa y
la aglutinación de los hematíes o partículas marcadas con cuantitativa de la subunidad beta de la hCG en suero o
la hCG. Este antisuero es mezclado con unas gotas de ori- plasma. Emplean anticuerpos monoclonales para dicha
na de la paciente, y a continuación se añaden glóbulos ro- subunidad. Los anticuerpos se unen a la hCG de la mues-
jos de oveja (prueba del tubo) o partículas de látex (prueba tra problema, y luego se añade un segundo anticuerpo, al
del portaobjetos) cuya superficie ha sido revestida de hCG. que se une una enzima (la fosfatasa alcalina). Al adicionar
Cuando la orina problema contiene hCG, esta se unirá a el sustrato para dicha enzima, se producirá una reacción
los anticuerpos de conejo impidiendo la aglutinación (prue- que se evidenciará por una coloración azulada, cuya inten-
ba de embarazo positiva). Por contra, cuando no hay hCG sidad se relaciona con la cantidad de hCG de la muestra
en la orina, los anticuerpos quedarán libres para aglutinar estudiada. La prueba se realiza en 80 minutos y su sensi-
los hematíes o las partículas de látex (prueba negativa). Ac- bilidad es de 25 mUI/ml en suero. Permite la detección de
tualmente han sido desplazadas por la técnica de inmuno- hCG a las 3,5 semanas. Existe una técnica de ELISA me-
análisis (ELISA) y anticuerpos monoclonales. nos sensible (< 50mUI/ml) que requiere sólo 5-15 minutos
de proceso.
Análisis con radiorreceptores
Test de inmunofluorescencia (ELFA)
La detección de hCG mediante la inmunorradiometría
se realiza midiendo su competición para dos receptores Es el método más usado para la detección de hCG en
radiomarcados. Uno de los anticuerpos, unido a un sopor- plasma materno. Esta técnica asocia el método inmunoen-
te sólido, se utiliza para capturar la hCG presente en la zimático a una detección final por fluorescencia y determi-
muestra, a la que posteriormente se unirá el segundo anti- na niveles de hCG igual o superiores a 2 mUI/ml. Requiere
cuerpo, que es la sonda radiomarcada. Tiene mayor sen- 1 hora de proceso. La presencia de hCG puede ser detec-
sibilidad (150 mUI/ml) que las pruebas de inhibición de la tada a partir de las 3.5 semanas. Como al inicio del emba-
aglutinación. Su realización requiere un tiempo de 30 mi- razo la concentración sérica de hCG aumenta rápidamen-
nutos y detecta la positividad a las 4 semanas o a los 18- te, se puede efectuar una confirmación en una segunda
22 días postimplantación. Existe un método de ensayo de muestra obtenida 48 horas más tarde.
radiorreceptores menos sensible (1.500 mUI/ml) que sólo
requiere 2 minutos y detecta la hormona a las 5 semanas Inmunocromatografía
(o 25-28 días postanidación).
En ella se fundamentan las pruebas de embarazo de uso
Radioinmunoensayo (RIA) domiciliario. Sólo permiten identificar la presencia de hCG,
pero no su cuantificación. Constan de una membrana poro-
Estos ensayos se fundamentan en la unión de hCG, sa que contiene tres zonas separadas de anticuerpos mo-
marcada con yodo radiomarcado (I125), con una cantidad fi- noclonales. Si la orina estudiada contiene hCG, ésta reac-
ja de anticuerpo especifico (anti-hCG o anti-beta-hCG). La cionará con los anticuerpos y por inmunocromatografía dará
muestra problema que suele contener antígeno no marca- lugar a la formación de una línea de color. Tienen una sensi-
do (hCG) compite con el trazador. Después de la incuba- bilidad de 25-50 mU/ml y detectan la hormona cuatro o cin-
ción, se separa la hCG libre de la unida mediante centrifu- co días después del retraso menstrual.
gación y se determina la radiactividad de la fracción libre.
La determinación del factor precoz de embarazo po-
El tiempo de incubación será el que determinará la sensi-
drá ser útil en un futuro. Se trata de un proteína que se de-
bilidad cuantitativa de la técnica (4 horas). Esta es una
tecta en sangre materna a las 36-48 horas de la fecunda-
prueba muy sensible con la cual pueden detectarse niveles
ción, y es el marcador más precoz de embarazo. Sin
de 5 mUI/ml de beta-hCG en suero sanguíneo. Esta técni-
embargo, en la actualidad las limitaciones para la detec-
ca permite la detección de hCG a los 10-18 días postim-
ción de esta proteína radican en la dificultad de su aisla-
plantación o a las 3-4 semanas de amenorrea.
miento.
Cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico que
requiera el uso de radioisótopos puede interferir con dicha
b) Latido cardíaco fetal
técnica de diagnóstico del embarazo. Esta técnica no pue-
de emplearse si se ha administrado hCG inyectable duran- Signo positivo de embarazo. La auscultación de los la-
te los 30 días previos. tidos fetales puede realizarse directamente mediante el es-
231
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
c) Movimientos fetales
Consiste en la percepción por parte del explorador de Figura 6. Doppler color.
movimientos fetales al colocar la mano sobre el abdomen.
d) Diagnóstico ecográfico los 5 mm o más), mientras que por vía abdominal lo nor-
mal es observarlo a partir de la séptima semana.
A finales de la cuarta semana de amenorrea e inicio de
la quinta puede visualizarse mediante ecografía transvagi- La ecografía permite, a su vez, evaluar la implantación,
nal la existencia de un saco gestacional (Figura 4) intraute- determinar la existencia de una gestación múltiple y esti-
rino de 2-3 mm. Se identifica como una estructura anecoi- mar la edad gestacional. A partir de la semana 7 el creci-
ca rodeada de un anillo ecorrefringente que corresponde a miento embrionario se puede determinar mediante la me-
la reacción decidual. La actividad cardíaca (Figura 5) pue- dición de la longitud cráneocaudal (CRL) (Figura 7). A las
de detectarse con equipos dotados de técnica Doppler (Fi- diez semanas ya se pueden diferenciar correctamente el
gura 6) y mediante transductores vaginales a finales de la polo cefálico, el cuerpo y las extremidades (Figura 8). A las
quinta semana, cuando el embrión mide más de 3 mm, y trece semanas el feto aparece ya totalmente formado (Fi-
siempre es visible en la sexta (cuando el embrión alcanza gura 9).
232
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL EMBARAZO. DIAGNÓSTICO BIOLÓGICO, INMUNOLÓGICO Y ECOGRÁFICO. OTROS PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS DURANTE LA GESTACIÓN
Tumores
233
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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234
Capítulo 30
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO
Y SU DETECCIÓN
López-Gutiérrez P, García-Hernández JA
235
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Un sistema de clasificación de la gestación en niveles adolescencia se asocia con una mayor frecuencia de pro-
de riesgo está condicionado por diferentes criterios, entre blemas médicos y nacimiento pretérmino; generalmente
los que se deben considerar los siguientes: continúan con la gestación las adolescentes pertenecien-
tes a clases trabajadoras y ciertas minorías étnicas, siendo
• El resultado o la condición anómala que se quiera pre-
elevada la incidencia de interrupción voluntaria de la gesta-
decir, ya que no se puede elegir el mismo sistema pa-
ción en las adolescentes de clases sociales medias o altas
ra anticipar, por ejemplo, el riesgo de parto pretérmino
(30-60%). Son particularmente sensibles a deficiencias nu-
o el riesgo de diabetes gestacional.
tricionales, anemia, infección por HIV y otras enfermedades
• El número de factores de riesgo que se decida incluir de transmisión sexual, además, tienen una mayor frecuen-
en el sistema de selección. cia de hipertensión inducida por la gestación. El factor más
• La importancia relativa que se le asigne a cada factor importante que condiciona el resultado de la gestación en
de riesgo seleccionado. la adolescente no es la edad de la misma, sino el menor
control prenatal que ello produce; el inicio del control de la
• Los niveles de riesgo que se establezcan y sus límites. gestación se retrasa, el 40% de las gestantes adolescen-
En la actualidad, se han abandonado los intentos de tes inician su control en el segundo trimestre gestacional, y
cuantificar el riesgo, estableciendo una correspondencia además, son menos constantes, de tal forma que realizan
directa entre un valor teórico de riesgo gestacional y el re- un menor número de controles posteriores. En relación
sultado perinatal, ya que, además de presentar problemas con el parto, no presentan una mayor incidencia de perio-
de diseño prácticamente insalvables, no aportan ninguna dos de dilatación prolongados ni una tasa incrementada de
ventaja a los sistemas cualitativos de asignación de riesgo cesáreas.
gestacional; paralelamente a esto, los niveles de riesgo se En el otro extremo, la edad avanzada materna es un
han simplificado, de tal forma que en la práctica clínica so- factor en continuo crecimiento. Este grupo de gestantes
lo se suelen considerar dos niveles: gestación de bajo ries- tiene una mayor frecuencia de abortos, gestaciones ectó-
go y gestación de alto riesgo. picas, anomalías cromosómicas, gestaciones gemelares,
útero miomatoso, hipertensión y diabetes. En relación con
el trabajo de parto, son más frecuentes las desproporcio-
FACTORES DE RIESGO nes pélvico-cefálicas, las metrorragias de la segunda parte
SOCIODEMOGRÁFICOS de la gestación, la presencia de placenta previa, el naci-
miento mediante cesárea, el bajo peso al nacimiento y la
Los factores de riesgo sociodemográficos, como la
mortalidad fetal y neonatal.
edad, estado de nutrición, tabaquismo, etc. (Tabla 1), se
identifican en la primera consulta prenatal. Posiblemente es En relación con el peso materno, son conocidos los
en este grupo donde existen mayores discrepancias en la efectos adversos del muy bajo peso en el resultado de la
selección de los factores de riesgo, en los criterios que se gestación, pero el problema principal en los países occi-
definen para cada condición, en cuál es el límite del riesgo dentales es el exceso de peso, ya que condiciona una ma-
y en su importancia relativa dentro del sistema global de yor frecuencia de problemas médicos y obstétricos. Se co-
valoración del riesgo gestacional. munican cifras de problemas hipertensivos que oscilan
entre el 7 y el 46% y diabetes en el 7-17% de estas ges-
Las edades extremas de la vida reproductiva se acom-
tantes. Otros problemas asociados con la obesidad son:
pañan de un peor resultado perinatal. El embarazo en la
cálculos en vesícula biliar, infecciones urinarias, hemorragia
postparto y tromboflebitis.
Tabla 1. Factores de riesgo sociodemográficos.
Las gestantes con hábitos tóxicos tienen una mayor
• Edad materna ≤ a 15 años. proporción de recién nacidos con bajo peso al naci-
• Edad materna ≥ a 35 años. miento. Thorngren-Jerngeck refiere, tras un estudio que
• Relación peso/talla (IMC) *: implica a más de un millón de recién nacidos, que los
– Obesidad: > 29. nacidos de madres fumadoras tienen puntuaciones de
– Delgadez: < 20.
test de Apgar a los cinco minutos de vida inferiores a los
• Tabaquismo ≥ de 10 cigarros/día.
hijos de madres no fumadoras, relacionándose este he-
• Alcoholismo.
cho con una mayor morbilidad neurológica a largo pla-
• Drogadicción.
zo. Las gestantes con etilismo crónico tienen un riesgo
• Nivel socio-económico bajo.
incrementado de abortos espontáneos, complicaciones
• Riesgo laboral.
perinatales y mortalidad fetal. Se estima que alrededor
* IMC: Índice de masa corporal (kg/m2). Se calcula como peso (kg)/talla 2 (metros). del 5% de las anomalías congénitas se deben a la in-
236
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN
gesta excesiva de alcohol durante la gestación, y que el La mortalidad perinatal asociada a la diabetes es seis
30-50% de los hijos de madres alcohólicas presentan el veces superior a la de la población obstétrica general, aun-
síndrome alcohólico fetal. El consumo de cocaína du- que el adecuado control metabólico ha mejorado mucho
rante el embarazo se relaciona con un aumento de la esta cifra en las últimas décadas. La morbilidad en estos
morbimortalidad perinatal a expensas de una mayor fre- niños afecta tanto a su tamaño como a su madurez; se ob-
cuencia de anomalías congénitas, partos pretérminos, serva retraso de crecimiento en madres con diabetes pre-
bajo peso al nacer y desprendimiento prematuro de pla- gestacionales con mal control metabólico y microangiopa-
centa. tías, y recién nacidos macrosómicos tanto en diabetes
pregestacionales como gestacionales. La macrosomía se
asocia con una mayor frecuencia de traumatismo obstétri-
FACTORES DE RIESGO: co, distocia de hombros, parálisis braquial, desgarros peri-
ANTECEDENTES MÉDICOS neales y una elevada tasa de cesáreas por desproporción
cefalopélvica. Además, la hipoglucemia que afecta al 34%
Las enfermedades médicas, que coinciden con la ges- de los recién nacidos de madres diabéticas, la hiperbilirru-
tación, incrementan la morbimortalidad tanto materna co- binemia (37%), la hipocalcemia (13%) y el síndrome de dis-
mo perinatal (Tabla 2). Todos los factores referidos en la ta- tress respiratorio grave (5%), condicionan unos recién na-
bla incrementan el riesgo perinatal, tanto materno como cidos de alto riesgo perinatal.
fetal, pero nos referiremos especialmente a lo cuadros hi-
pertensivos y la diabetes por su mayor contribución al mal Es obvio que las complicaciones médicas con manifes-
resultado reproductor. taciones clínicas que afectan o son afectadas por la gesta-
ción deben condicionar nuestra pauta asistencial, con el fin
La asociación de hipertensión y gestación es una de las de lograr un buen resultado perinatal y evitar un deterioro
principales causas de muerte materna, así como de muer- posterior de las salud de la gestante; pero igual de impor-
te fetal, crecimiento intrauterino retardado, abruptio pla- tante es el reconocimiento de los individuos predispuestos
centae y sufrimiento fetal agudo. Los trastornos hipertensi- o con enfermedad latente, ya que, con frecuencia, no son
vos que complican el embarazo son frecuentes y forman valorados de forma adecuada en su nivel de riesgo.
una tríada letal, junto a la hemorragia y la infección, que
produce un gran número de muertes maternas y perinata-
les. Se ha calculado que en todo el mundo fallecen aproxi- FACTORES DE RIESGO:
madamente 50.000 mujeres cada año por eclampsia. Esta
enorme mortalidad no se observa en los países desarrolla- ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS
dos, debido probablemente a la asistencia prenatal y al La existencia de antecedentes reproductivos adversos
mejor manejo de estos trastornos, aunque la muerte ma- (Tabla 3), condicionan un mayor riesgo obstétrico dado la
terna sigue constituyendo una amenaza también en ellos. posibilidad de su repetición, más cuando la causa es des-
Berg y col. comunicaron que casi el 18% de las 1.450 conocida. Ello obliga a la búsqueda exhaustiva de las po-
muertes maternas en los EE.UU. desde 1987 hasta 1990 sibles causas.
se debieron a complicaciones hipertensivas inducidas o
agravadas por el embarazo. Es conocida la mayor frecuencia de resultados perina-
tales adversos en madres que han necesitado de técnicas
de reproducción asistida; presentan una mayor frecuencia
Tabla 2. Factores de riesgo: antecedentes médicos.
• Hipertensión arterial.
• Enfermedad cardiaca. Tabla 3. Factores de riesgo: antecedentes reproductivos.
237
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de abortos, retraso de crecimiento intrauterino y parto pre- actuación adecuada, que si bien, en ocasiones no será ca-
término, más cuando el resultado de la técnica de repro- paz de hacer desaparecer la patología observada, si logra-
ducción tiene el resultado de una gestación múltiple. rá, con frecuencia, detener o disminuir su velocidad de
El bajo peso al nacimiento, por crecimiento intrauterino progresión, con lo que se mejorarán los resultados repro-
retardado, o por nacimiento antes del término es un hecho ductivos. No parece pertinente referirse, en este apartado,
con alta tendencia a la repetición. Las causas del retraso de a todos los factores referidos, uno a uno, ya que sería ob-
crecimiento son variadas y un porcentaje importante de ellas jeto de un tratado de obstetricia.
desconocidas, por lo que tienden a repetirse en gestaciones
posteriores. En relación con el parto pretérmino, el mayor fac-
tor de riesgo es la existencia de un parto pretérmino previo. NIVELES DE DETECCIÓN DE RIESGO
Se ha observado que las madres con antecedentes de En la valoración del riesgo gestacional están implicados
una muerte perinatal previa muestran en el embarazo ac- dos niveles de actuación. En el primer nivel se detectan
tual una mayor tendencia al parto inmaduro y el nacido tie- aquellas gestaciones que tienen mayor probabilidad de un
ne un riesgo de muerte dos veces más alto. La identifica- resultado perinatal adverso por asociarse a uno o más fac-
ción de las gestantes con estos antecedentes como de tores de riesgo, lo que en la actualidad se realiza median-
alto riesgo y la utilización de protocolos de vigilancia fetal te la aplicación de un test de riesgo gestacional cualitativo,
permiten mejorar el pronóstico. Igualmente, tienen una ma- mediante el cual la gestante es asignada a un grupo de
yor frecuencia de partos instrumentales y cesáreas, aun- gestante de alto riesgo obstétrico si presenta uno o más de
que el factor más importante relacionado con este hecho los factores considerados en el test de riesgo. En un se-
es, posiblemente, la ansiedad incrementada del personal gundo nivel de detección, debemos determinar, de entre la
que asiste a la gestante con este antecedente. población de riesgo fijada en la primera actuación, qué fe-
tos están realmente inmersos en un medio adverso, ya que
son estos los que pueden sufrir minusvalía. En este segun-
FACTORES DE RIESGO: do nivel debemos emplear pruebas de cribado o diagnós-
EMBARAZO ACTUAL ticas de alta especificidad, que nos indiquen, de los fetos
inicialmente incluidos en población de riesgo, cuáles están
La gestación es un proceso dinámico, por tanto, obliga en buen estado y por tanto pueden continuar con la ges-
a una valoración continua del nivel de riesgo. Un control tación. Se requiere para ello la utilización de medios más o
adecuado permitirá detectar en sus inicios los numerosos menos sofisticados como son parámetros clínicos, eco-
factores referidos en la Tabla 4, con lo que se posibilita la grafía fetal, monitorización basal de la frecuencia cardiaca
fetal, prueba de estímulo con contracción, determinacio-
Tabla 4. Factores de riesgo: Embarazo actual. nes bioquímicas y otros de menos implantación actual en
• Hipertensión inducida por el embarazo. la asistencia clínica. Controles tan diversos como el criba-
• Anemia grave. do combinado del primer trimestre, la medición de la altu-
• Diabetes gestacional. ra uterina, somatometría ecográfica en sospecha de creci-
• Infección urinaria de repetición. miento intrauterino restringido, el uso de velocimetría
• Infección de transmisión perinatal. doppler en casos confirmados de crecimiento intrauterino
• Isoinmunización Rh. restringido, test biofísico, medición regular de la tensión ar-
• Embarazo múltiple. terial, cribado de infecciones perinatales, cribado de infec-
• Polihidramnios. ción por estreptococo agalactiae, etc. han demostrado su
• Oligohidramnios. utilidad en la objetivación del riesgo gestacional, pero no
• Hemorragia genital. debemos olvidar que la utilización de estas técnicas impli-
• Placenta previa asintomática (diagnóstico ecográfico can un gasto importante en recursos materiales y perso-
≥ 32ª semana). nales, recursos que como todos sabemos son finitos. Ello
• Crecimiento intrauterino retardado. obliga a mantener un equilibrio entre la sensibilidad y la
• Defecto fetal congénito. especificidad de los test de valoración del riesgo gestacio-
• Estática fetal anormal ≥ 36ª semana. nal, ya que al ser parámetros relacionados de forma inver-
• Amenaza de parto pretérmino.
sa, podríamos incrementar desmedidamente el gasto sani-
• Embarazo postérmino.
tario si optamos por un sistema de clasificación muy
• Rotura prematura de membranas ovulares.
sensible a costa de poco específico. El otro problema, más
• Tumoración uterina.
importante que el económico, es la generación de morbili-
• Patología médico-quirúrgica grave.
dad iatrogénica por actuaciones médicas diagnósticas y
238
CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN
terapéuticas obligadas por la asignación de una gestación Fabre González E, Pérez Hiraldo MP, González Navarro JV, et al.
a un nivel de riesgo elevado. Identificación del riesgo perinatal: I. Test de riesgo prenatal.
Acta Gin, 1978; 33:27.
Debemos ser conscientes de que el objetivo del cuida- Fabre González E. Concepto de cribado. Estudios coste-efectivi-
do preparto es disminuir el riesgo de morbilidad y mortali- dad. In: Cabero Roura L, editor : Cribado en medicina ma-
dad, tanto para la embarazada como para su hijo. Para terno-fetal. Barcelona : Ediciones Mayo S.A., 2000; pp. 1-
ello, debemos utilizar de forma razonable los medios diag- 17.
nósticos y terapéuticos disponibles en la actualidad, te- Fabre González E, González de Agüero R, De Agustín JL. Emba-
niendo en cuenta los siguientes puntos: razo de alto riesgo. Medicina Perinatal. Obstetricia (4ª edición)
1994; pp. 619-662.
• El embarazo es un proceso fisiológico mientras no se Fielding JE, Wiliams CA. Adolescent pregnancy in the United Sta-
aparte de la normalidad. No debemos, con un sobre- tes: A review and recommendations for clinicians and rese-
control, contribuir a que la gestante y su entorno fami- arch needs. Am J Prev Med, 1991; 7:47-52.
liar piensen lo contrario. Fortney JA, Whitehorne EW. The development of a index of high-
risk pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1982; 143:501-8.
• Los recursos sanitarios son finitos, por tanto, debe ra-
Golding J. Maternal age and parity. In Golding J (ed): Social and
cionalizarse su uso.
Biological Effects on Perinatal Mortality, vol. III. Perinatal
• La utilización de técnicas diagnósticas indiscriminada- Analyses: Report on an International Comparative Study
mente, sin valorar su adecuación metodológica a la pa- Sponsored by the World Health Organization. Bristol, UK,
University of Bristol, 1990; pp. 183-218.
tología que se desea detectar y sin tener en cuenta la
prevalencia de la misma, además de caro sólo sirve pa- Haeri AD, South J, Naldrett J. A scoring system for identifying
pregnant patients with a high-risk of perinatal mortality. Br J
ra desprestigiar la técnica diagnóstica utilizada, e incre- Obstet Gynaecol, 1974; 81:535-8.
mentar el daño iatrogénico.
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239
Capítulo 31
FACTORES PSICOSOCIALES, LABORALES,
DEPORTE Y EMBARAZO
Fortuño S, Redondo T, Mínguez JA
I. FACTORES PSICOSOCIALES con el fin de resolver dudas y eliminar los temores creados
al respecto, conduciendo todo esto a un mayor equilibrio
Y EMBARAZO psicológico favorecido por el hecho de compartirlo con la
pareja y el realizarlo en grupo.
Introducción
Los cursos de preparación al parto son relativamente
El embarazo supone una situación especial en la vida
recientes en la historia de la obstetricia. Su origen se re-
de una pareja, que en la actualidad con la divulgación de
monta al año 1900 en Inglaterra.
los métodos anticonceptivos y la posibilidad de planificar
las gestaciones, es habitualmente esperado con ilusión, si Hasta ese momento la medicina oficial se había preo-
bien es cierto que por otro lado se unirá un sentimiento de cupado muy poco de la obstetricia ya que se daba a luz en
miedo a lo desconocido, a que el recién nacido presente casa, con ayuda de la comadrona y los consejos mater-
alguna patología y al dolor a medida que se acerca el mo- nos. El parto era un acontecimiento frecuente, natural y,
mento del parto. Por lo tanto será importante y necesario sobre todo, instintivo. Por una parte la familia rodeaba a la
aportar una información adecuada con el fin de eliminar es- mujer para reconfortarla y, por otra, una simple complica-
tos miedos y tensiones que repercutirán tanto sobre la ma- ción banal no remediada a tiempo podía poner en peligro
dre, ya que se ha visto mayor frecuencia de partos pretér- la vida de la madre y de su hijo.
mino en casos de tensión psíquica continuada, como Cuando la medicina empezó a ocuparse un poco más
sobre el bienestar fetal. del embarazo, se planteó el problema de la asistencia ma-
Es cierto que en las últimas generaciones se ha re- terno-fetal para aliviar los dolores del parto. La tasa de
trasado la edad materna para la primera gestación, a la mortalidad, reducida a mínimos en Occidente, demostró el
vez que se ha reducido el número de hijos. Por esta ra- gran éxito obtenido en este campo.
zón el embarazo y el parto son procesos más descono-
Sin embargo, las mujeres tuvieron que pagar el precio
cidos en nuestro tiempo comparado con nuestros ante-
de este progreso, dejando sus casas y acudiendo al hos-
pasados: todo ello facilita el miedo a lo desconocido,
pital, estar en un lugar anónimo y sujetas al estricto control
que no puede separarse de la ilusión que se tiene por
del personal sanitario, obligadas a adoptar una posición
conocer al hijo y de la preocupación por si éste será
determinada para dar a luz.
normal y estará sano que se solucionará en parte actual-
mente con las técnicas de diagnóstico prenatal, creán- Por ello, en los cursos de preparación al parto se ofre-
dose una situación de ambivalencia amor-temor, atrac- ce una ocasión excepcional de aprender las técnicas para
ción-rechazo que favorece la situación de inestabilidad hacer que el momento del parto sea percibido como un
psicológica que supone el embarazo en sí. Todo esto se momento único y no como un momento para olvidar ya
agrava en el caso de las gestaciones en adolescentes que el dolor es demasiado intenso, así como conocer las
debido a su inmadurez psicológica para enfrentarse a la técnicas para procurar los primeros cuidados al recién na-
maternidad junto con una inestabilidad social ya que sus cido. Además a los futuros padres se les enseña a cono-
parejas normalmente suelen tener su misma edad y tam- cer más profundamente las preocupaciones de sus pare-
poco están en condiciones de afrontar la responsabili- jas y prepararles para presenciar el momento del parto y
dad de ser padres. ser de utilidad para la mujer.
Por ello los Cursos de Preparación al Parto son una he- Existen diversos métodos, cada uno inspirado en una
rramienta importante para aportar la información necesaria filosofía diferente, pero todos con el objetivo de proporcio-
241
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nar confianza y capacidad de auto control a la mujer para que elegirá el método más conveniente siguiendo las indi-
que afronte el parto sin demasiada ansiedad. Entre ellos caciones de su ginecólogo, ya que pueden existir ciertas
comentaremos los dos más usados. contraindicaciones, el que explicará claramente los benefi-
cios de cada uno de los métodos.
I. La respiración autógena
Para que el alumbramiento sea un éxito total, se debe
Es el método más extendido. Fundado en técnicas de dedicar cada día un poco de tiempo a los ejercicios apren-
respiración y autosugestión, tiene por objetivo deshacerse didos en los cursos de preparación al parto y a la concen-
de las tensiones emotivas y musculares que acompañan a tración.
las situaciones estresantes.
En cualquier caso, será en la sala de partos en la que
A partir del séptimo mes de embarazo, las mujeres saldrá a relucir el miedo, la angustia, la inseguridad, la per-
aprenden, mediante ejercicios repetitivos, a focalizar su cepción lenta del tiempo, la débil capacidad de escuchar
atención en sensaciones placenteras y a controlar sus las indicaciones del médico y la comadrona, si bien es cier-
músculos con la ayuda de ejercicios de respiración amplios to que la participación activa de la mujer y su pareja en el
y profundos, parecidos a los del sueño. parto aportará beneficios desde el punto de vista psicoló-
Durante el parto, si los ejercicios están bien hechos, gico.
serán importantísimos para atenuar el dolor y coordinar el Otras técnicas de relajación que pueden emplearse se-
esfuerzo de expulsión y la respiración para recuperarse rán la Sofronización, la Acupuntura, la Homeopatía, la esti-
entre contracción y contracción. Además, respirar ade- mulación nerviosa eléctrica transcutánea, la música con
cuadamente también beneficia al bebé puesto que au- imágenes y movimientos rítmicos...
menta el aporte de oxígeno al feto durante las contraccio-
En todos estos cursos de preparación al parto será im-
nes.
portante quién de la información y cómo lo haga:
II. El yoga • La información presentada sobre las medidas que se le
aplicarán en el momento del parto para controlar el
El término deriva del sánscrito "yuj", que significa "unir",
bienestar fetal irán encaminadas a que la gestante no lo
haciendo referencia a la integración perfecta entre el cuer-
vea como una invasión ni como una agresión de su in-
po y el espíritu de una persona adulta y estable. Su objeti-
timidad, sino como métodos para ofrecerle seguridad a
vo está definido ya por su nombre: se trata de una actitud
ella y a su hijo.
psicofísica, un arte anclado en la historia antigua del asce-
tismo indio. • El equipo obstétrico deberá colaborar en este sentido
a que la mujer se sienta en un ambiente relajado y se-
Durante el transcurso del embarazo, las posturas de
guro y que vea que se respetan sus decisiones en
yoga (asana) sugeridas a partir del quinto mes, son útiles
cuanto a querer o no la anestesia...explicándoles siem-
para tonificar toda la musculatura de esqueleto y, en parti-
pre a la pareja cualquier método, exploración o inter-
cular, la zona dorsal y pélvica, lo que será muy útil en el
vención que vayamos a utilizar para el control materno
momento del parto.
o fetal y evitar cualquiera de estas si no es estricta-
Los movimientos suaves y rítmicos de la respiración in- mente necesaria.
ducen la relajación del espíritu y el cuerpo de la mujer que
Todo esto permitirá vivir a la pareja de un modo activo
se prepara para dar a luz con el fin de que su parto sea
el acontecimiento tan importante, y único a la vez, que su-
más fácil y su recuperación menos difícil ya que esto ejer-
pone el nacimiento de un hijo.
cicios:
• Favorecen la circulación.
• Aumentan la fortaleza de los músculos. DEPRESION POSTPARTO
• Mejoran la postura. La depresión postparto consiste en el desarrollo de una
depresión en la madre tras el nacimiento de su hijo. En la
• Favorecen el sentirse bien.
mayoría de los casos surge en el primer mes tras el parto,
• Favorecen el buen descanso. aunque en ocasiones este trastorno puede dar la cara 6
meses más tarde.
Además existen otros métodos como la gimnasia en el
agua, el parto activo o la hipnosis, que tienen por objetivo Todavía no sabemos lo suficiente sobre por qué las
la restitución de los movimientos instintivos de la mujer y mujeres desarrollan depresiones postparto para poder es-
sus posturas naturales. Naturalmente será cada mujer la tar seguros de quién la desarrollará y quién no. Probable-
242
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
mente no existe una causa única sino más bien diferentes XIII. Falta de concentración.
tipos de estrés que pueden tener la misma consecuencia XIV. Trastornos en la alimentación.
o que pueden actuar conjuntamente. Sabemos que entre
XV. Rechazo del hijo.
esos "factores de riesgo" están:
Muchas mujeres, aproximadamente una de cada dos,
• Una historia previa de depresión (especialmente de de-
se sienten un poco llorosas, desanimadas e inseguras en
presión postparto).
el tercer o cuarto día tras el parto. Es el conocido "mater-
• Una falta de apoyo por parte de la pareja. nity blues" o depresión del tercer día que dura de unas
horas a un par de días y que pronto desaparece. Desde
• Un bebé prematuro o con cualquier tipo de enferme-
luego, muchas mujeres se sienten cansadas y un poco
dad.
desorganizadas cuando regresan a casa del hospital, pero
• El que la nueva madre hubiera perdido a su madre generalmente controlan perfectamente la situación cuando
cuando era niña. pasa más o menos una semana. Sin embargo, para las
• Una acumulación de acontecimientos vitales adversos, madres con una depresión postparto las cosas empeoran
como el fallecimiento de un ser querido, la pérdida del día tras día.
empleo de la paciente o de su pareja, problemas eco- En la actualidad existe una mayor concienciación para
nómicos, problemas de vivienda, etc. el reconocimiento y tratamiento de la depresión en general
Sin embargo, una mujer puede sufrir una depresión y la depresión postparto no debe ser una excepción, por lo
postparto sin que se aprecie ninguna razón obvia para la tanto deberá reconocerse y diagnosticarse para poder tra-
misma. Parece probable que la depresión postparto esté tarla.
relacionada con los importantes cambios hormonales que
tienen lugar en el momento del nacimiento de su hijo, aun-
que todavía no dispongamos de evidencias al respecto. FACTORES SOCIALES
Aunque los niveles de estrógenos, progesterona y otras Existen diversos factores sociales que van a tener im-
hormonas relacionadas con la reproducción que pueden portancia en cuanto a la repercusión que van a suponer
afectar a las emociones descienden bruscamente tras el sobre los resultados perinatales que se detallan en la Tabla
parto, no se han encontrado diferencias entre las hormo- 1 y que serán detallados algunos de ellos posteriormente,
nas de las madres que desarrollan una depresión postpar- todos ellos por supuesto más notables en los países en ví-
to y las de las que no. Una posible explicación es que pro- as de desarrollo.
bablemente algunas mujeres puedan ser más sensibles
que otras a tales cambios.
I. Nivel socioeconómico
La depresión postparto es una de las enfermedades
El riesgo de mortalidad perinatal aumenta dependiendo
más frecuentes tras el parto ya que afecta a una de cada
de que la edad de la madre se sitúe hacia ambos extremos
diez parturientas. Si no se trata adecuadamente puede
de su edad fértil, sobretodo en madres solteras, y es ma-
persistir durante meses e incluso años. Los síntomas con
yor en barrios marginales. Cuando se considera la mortali-
los que se va a presentar serán:
dad perinatal teniendo en cuenta a la vez la edad de la ma-
I. Tristeza: El síntoma más frecuente de la depresión dre y su nivel educacional, se observa que en ambos
postparto. grupos de edad, a medida que aumenta la escolaridad
II. Irritabilidad. disminuye el riesgo del recién nacido. La residencia rural de
III. Fatiga. la madre se considera un factor de riesgo de mortalidad in-
IV. Insomnio.
V. Pérdida de apetito. Tabla 1. Factores sociales.
VI. Incapacidad para disfrutar. Factores económicos Factores culturales y estilo de vida
VII. Desbordamiento. Bajo nivel de ingresos económicos Bajo nivel educativo
Desempleo Edad materna < 16 años o > 35 años
VIII. Ansiedad.
Nutrición inadecuada Situación de pareja inestable
IX. Cambios repentinos de humor. Aumento de peso insuficiente Intervalo corto entre los embarazos
Acceso difícil a la asistencia perinatal Desinterés por la salud
X. Sentimientos de culpa.
Falta de apoyo familiar
XI. Ataques de pánico. Estrés físico y psíquico
XII. Pensamientos suicidas. Drogodependencia
243
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
fantil. La educación de los padres influye en la mortalidad Las mujeres sanas con una alimentación normal antes
infantil y en la salud de la familia mediante diversos meca- del embarazo sólo tienen una pequeña probabilidad de su-
nismos, como son el permitirles mayor acceso a la infor- frir alteraciones nutritivas importantes durante la gestación
mación, desarrollar sus capacidades para reconocer los ya que las reservas maternas de energía suelen ser sufi-
síntomas y signos que requieren atención médica urgente, cientes para lograr un desarrollo y crecimiento fetal normal.
hacerlos menos fatalistas en relación con la salud de sus El problema estará más relacionado con la malnutrición mí-
hijos y ayudarlos a mejorar su estatus económico; no só- nima y su influencia sobre el feto.
lo es necesaria la educación formal, sino también conocer
En los países en desarrollo las principales causas di-
los conceptos básicos de Educación para la Salud que los
rectas de la restricción del crecimiento intrauterino son nu-
lleven a adoptar estilos de vida más sanos. El Sistema Na-
tricionales y éste se produce cuando las mujeres tienen
cional Educativo es uno de los más amplios canales de
peso y estaturas bajos antes del embarazo (en gran medi-
que disponemos en nuestro país para la difusión de co-
da a causa de su propia malnutrición infantil) y aumentan
nocimientos, el desarrollo de capacidades, el fortaleci-
muy poco de peso durante el embarazo, básicamente por-
miento de actitudes y la aplicación de prácticas saluda-
que no consumen suficientes alimentos o porque las infec-
bles. Los profesores y educandos pueden convertirse en
ciones afectan la absorción o utilización de los alimentos
promotores de la salud de familias y comunidades. Por
que ingieren. Hay otros factores que refuerzan estas cau-
otra parte, si bien es indudable que no se halla dentro de
sas directas, como la inseguridad alimentaria familiar, las
las posibilidades del especialista médico o paramédico
prácticas deficientes de cuidado y las condiciones sanita-
modificar la escolaridad de las madres, sí le resulta facti-
rias y ambientales inadecuadas.
ble aumentar el grado de conocimientos de estas a través
de charlas educativas que pueden impartirse en una con- Las consecuencias de nacer con malnutrición son gra-
sulta de atención primaria o durante su permanencia en ves ya que los lactantes con CIR sufren un deterioro de la
una sala del hospital. mayoría de las funciones inmunológicas y afrontan un ma-
yor riesgo de padecer diarrea y neumonía. El riesgo de
Aunque es bien conocida la existencia de una asocia-
muerte neonatal entre los lactantes que pesan 2-2.5 kilo-
ción inversa entre el nivel de instrucción de las madres y la
gramos es diez veces más alto que entre aquellos que pe-
mortalidad de sus hijos, por sus consecuencias prácticas
san 3-3.5 kilogramos. El CIR también reduce considera-
es útil investigar las formas específicas mediante las cuales
blemente el tamaño corporal, modifica la composición del
se materializa esa conexión.
cuerpo y disminuye la fuerza muscular a largo plazo. In-
En estas cifras se mezclan factores económicos, labo- vestigaciones recientes han vinculado el CIR con una dis-
rales y también culturales de interés por la salud, en oca- función neurológica asociada con déficit de la atención, hi-
siones debido al desconocimiento de la posibilidad de ac- peractividad, torpeza y rendimiento escolar pobre.
ceder a los recursos sanitarios independientemente de los
Las mujeres embarazadas y sus fetos no sólo necesi-
recursos económicos, como ocurre en el caso de los ex-
tan consumir cantidades adecuadas de alimentos sino que
tranjeros que por otra parte se trata de una población ca-
también requieren tener acceso a los micronutrientes ade-
da vez más prevalente en nuestro medio.
cuados: las vitaminas y minerales que coadyuvan las fun-
ciones corporales. Aparte de los efectos directos en la mu-
II. Nutrición jer, la malnutrición de micronutrientes durante el embarazo
Durante el embarazo y la lactancia aumentan las nece- tiene serias repercusiones en el feto en desarrollo. La ca-
sidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales. En rencia de yodo puede provocar daño cerebral fetal o muer-
cuanto se inicia la gestación comienzan a producirse cam- te prenatal; la carencia de folatos puede causar defectos
bios en el organismo de la mujer con el objetivo de lograr en el tubo neural; la carencia de hierro produce anemia y la
su adaptación al embarazo y un crecimiento y desarrollo carencia de vitamina A puede incrementar el riesgo de en-
fetal normales. fermedad y muerte del futuro lactante y menoscabar su vi-
sión y desarrollo cognoscitivo.
La dieta de la embarazada debe contener la energía
necesaria y, al menos, las cantidades adecuadas de nu- Según el American College of Obstetricians Gynecolo-
trientes que aseguren el mantenimiento de la salud mater- gists, se han señalado como circunstancias que pueden
na y fetal. Desde el punto de vista nutritivo la dependencia comprometer el estado nutricional materno:
del feto del organismo materno es total, ya que todo lo que • Edad menor a 16 años.
recibe el feto le son transferidos desde la madre a través
de la placenta. En este sentido el crecimiento del feto de- • Situación económica de privación.
pende totalmente de la ingesta dietética de la madre. • Tercer embarazo en menos de dos años.
244
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
• Seguimiento de dieta terapéutica previa al embarazo. Se recomienda que las mujeres que desean quedar
• Malos hábitos alimenticios. embarazadas tomen un suplemento vitamínico prenatal
que contenga ácido fólico y otras vitaminas y minerales
• Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas.
esenciales.
• Bajo peso al inicio del embarazo.
Las mujeres que tienen un peso bajo según su IMC de-
• Hematocrito < 33% y hemoglobina < 11 g/dl. ben ganar entre 12.5 y 18 kg durante el embarazo. Cuan-
• Enfermedades asociadas. do el IMC es normal, el aumento debe ser de 11.5 a 16 kg,
y en las que tienen sobrepeso, de 7 a 11.5 kg.
• Ganancia de peso menor de 1 kg durante los tres pri-
meros meses de embarazo. En diferentes estudios se ha visto una relación entre
malnutrición materna y menor peso medio al nacimiento
Es evidente que nuestra población está modificando su
de los hijos de estas mujeres; si bien es cierto que pro-
alimentación habitual por diversas causas como son la incor-
bablemente en nuestro medio todas las gestantes, inclu-
poración de la mujer al trabajo fuera del hogar, que supone
so las de un nivel socioeconómico más bajo, tengan un
una menor dedicación a la cocina, el aumento de los recur-
sos económicos y la influencia de las campañas publicitarias aporte suficiente de alimento ya que no se observan dife-
sobre nuevos hábitos alimentarios. Por otra parte se esta rencias debidas a la alimentación, aunque conviene re-
produciendo la incorporación de una población inmigrante, cordarles que es importante que ésta sea equilibrada y
con elevado índice de natalidad y en muchas ocasiones con suficiente.
hábitos dietéticos diferentes, siendo necesario el estudio de
su forma de alimentación y de su estado nutricional de cara III. Esfuerzo físico y tensión psíquica
al consejo que se deberá dar a estas pacientes.
Es evidente que tenemos que identificar unos límites
En general, hay que comer alimentos saludables que que nos aseguren que una determinada actividad física
sigan las directrices del sistema de la pirámide de los ali- durante el período prenatal va a ser beneficiosa y no va
mentos. a comprometer el bienestar del feto. Efectivamente, se
Es importante que las mujeres embarazadas tomen sabe que realizar sobreesfuerzos físicos de manera habi-
abundantes líquidos y consuman en particular una canti- tual durante la gestación se puede acompañar de un
dad adecuada de ciertos elementos nutricionales muy im- mayor riesgo de prematuridad, de malformaciones feta-
portantes. les y de CIR.
Con el ejercicio físico la sangre se redistribuye en el or-
ganismo acudiendo en más cantidad hacia los músculos
que están trabajando. No obstante, las adaptaciones car-
diovasculares que acompañan a la mujer embarazada ha-
cen que durante la práctica del ejercicio físico el suminis-
tro de oxígeno al feto y el consumo de oxígeno fetal no
estén comprometidos; por ejemplo, se sabe que cuando
la embarazada hace ejercicio físico, la redistribución de la
sangre prima a la placenta sobre el miometrio (músculo
uterino). Los estudios realizados sobre actividad física y
Figura 1. Pirámide de alimentos: guía para la selección de ali- crecimiento y desarrollo fetal generalmente indican que en
mentos diarios. una mujer sana, bien alimentada, el ejercicio físico es se-
guro y no afecta negativamente el crecimiento o desarro-
Elemento nutricional Efecto beneficioso llo del feto.
Proteínas Desarrollo apropiado del feto y de la
placenta. El esfuerzo físico intenso provoca una descarga de
adrenalina con una redistribución del flujo sanguíneo ha-
Calcio Desarrollo saludable del feto.
cia las áreas musculares provocándose una disminución
Hierro Desarrollo de la sangre del feto y
prevenir la anemia de la madre. de la circulación útero-placentaria, lo cual no repercute
Ácido fólico Reducir el riesgo de malformaciones en condiciones normales en mujeres habituadas, ya que
del sistema nervioso central y la el feto dispone de los mecanismos necesarios para re-
columna del feto como la espina bífida, distribuir también sus flujos circulatorios y preservar sus
la anencefalia y otros defectos áreas más importantes para su supervivencia, siempre
congénitos relacionados.
que estas situaciones no sean desproporcionadas o
245
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
mantenidas en el tiempo o el feto estuviera ya previa- formaciones), con la aparición de defectos del tubo
mente utilizando sus posibilidades de compensación y neural (que se cierra habitualmente entre los días 23-
reserva. 28 de gestación), y en los últimos meses del emba-
razo se ha asociado con retraso del crecimiento in-
Por lo tanto, la gestante que presente un embarazo
trauterino. El riesgo será proporcional a la intensidad
normal puede seguir realizando su actividad física habitual,
del ejercicio. Hasta ahora ninguno de los casos pu-
teniendo en cuenta que si el esfuerzo es muy intenso, con
blicados en la literatura se ha relacionado con la
muchas horas de bipedestación o si le supone una gran
práctica deportiva y sí con la exposición a tempera-
tensión nerviosa, debería reducirlo en la segunda mitad de
turas elevadas en el embarazo (saunas y enfermeda-
la gestación y sobre todo en el último mes en el que se
des febriles maternas).
aconseja la baja maternal. Esta necesidad de disminuir el
esfuerzo físico será, si cabe, aún más necesaria en casos
en los que existan otros factores de riesgo añadidos como IV. Drogadicción
el antecedente de parto pretérmino, una longitud cervical El tabaco, el alcohol y las drogas pueden hacerle daño
por ecografía < de 25 mm o una metrorragia en la primera al feto. En consecuencia, conviene intentar convencer por
mitad de la gestación. todos los medios posibles a la mujer usuaria de drogas o
Los problemas que podemos encontrar si el esfuerzo alcohol de que suspenda su hábito. Si ello resulta imprac-
es demasiado intenso o prolongado en el tiempo son los ticable, ha de insistirse en la importancia de una buena nu-
siguientes: trición, factor clave en la prevención de las anomalías con-
génitas y la muerte fetal.
• I. Isquemia fetal (falta de oxigenación adecuada):
Durante el ejercicio físico se produce una redistribución 1. Tabaco
del volumen plasmático hacia la piel y los músculos en Para las embarazadas, fumar constituye un riesgo
actividad, disminuyendo la vascularización (producción añadido por las consecuencias negativas que tiene para
o aumento del número de los vasos sanguíneos) del la salud del bebé. El Comité de Expertos de la Organiza-
útero, lo que puede comprometer la oxigenación y nu- ción Mundial de la Salud dice: “Uno de cada cinco niños
trición fetal tanto más cuanto mayor sea la intensidad perdidos se hubiera salvado si sus madres no hubieran
del ejercicio. fumado”.
Se ha comprobado la existencia de una relación inver-
El tabaco supone un peligro para la madre aumentan-
sa entre intensidad del ejercicio físico y peso fetal (en-
do el riesgo de cáncer, enfermedades pulmonares y car-
contrándose pesos fetales 300-500 gr. por debajo de
diovasculares; así como complicaciones perinatales sobre
la media de la población general, sobre todo a expen-
el feto, como bajo peso al nacer de entre 200 y 300 g me-
sas de peso graso).
nos que en mujeres no fumadoras.
El feto responde con una taquicardia fetal para asegu-
rarse una mayor disponibilidad de oxígeno (con au- Los componentes del tabaco como la nicotina y el mo-
mentos de 10-30 latidos por minuto si el esfuerzo físi- nóxido de carbono van a afectar negativamente al des-
co es de intensidad moderada). Al cesar la actividad arrollo del feto puesto que la primera de estas sustancias
física, recupera su frecuencia cardiaca basal o de re- al causar vasoconstricción causará una disminución del
poso (120-160 latidos por minuto) en aproximadamen- flujo sanguíneo uterino y la segunda se unirá a la hemoglo-
te 15 minutos, pero si el ejercicio físico realizado es de bina fetal reduciendo la cantidad de oxígeno disponible pa-
intensidad elevada, puede necesitar hasta 30 minutos ra el feto. Ambas serán responsables de que aumente el
para volver a cifras basales. riesgo de CIR.
• II. Hipoglucemia (disminución de la cifra de glucosa Se ha demostrado que el cigarrillo se asocia con peso
en sangre): bajo del feto al nacer (la relación entre el cigarrillo y el bajo
Condicionada por una mayor utilización materna de peso del bebé al nacer, por insuficiencia placentaria, son
los hidratos de carbono o azúcares durante el ejerci- cosas totalmente probadas y es sabido que a mayor can-
cio. tidad de cigarrillos mayor constricción de los vasos san-
guíneos de la madre y menor aporte sanguíneo a la pla-
• III. Hipertermia (elevación de la temperatura corporal): centa).También se asocia a mayor frecuencia de partos
En la gestante que realiza ejercicio físico se libera prematuros, mala inserción de la placenta, embarazo ectó-
mucho calor con el riesgo potencial de una hiperter- pico, desprendimiento placentario, hemorragia vaginal,
mia fetal, que de producirse al inicio del embarazo pérdida del embarazo y a mayor riesgo de muerte súbita
podría tener efecto teratogénico (producción de mal- (SIDS) durante el primer año de vida del bebé.
246
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
Además favorece la aparición de várices durante el em- mujeres confiesan que beben durante el embarazo (cerca
barazo. Si a esto se le suma hipertensión arterial y alimen- de 3% de las mujeres embarazadas informaron haber be-
tación inadecuada se le puede agregar riesgo de retardo bido en grandes cantidades (cinco o más bebidas alcohó-
mental al recién nacido. licas en una sola vez) o beber con frecuencia (siete o más
bebidas alcohólicas por semana).
Algunos estudios también han demostrado que fumar
durante el embarazo puede producir trastornos de la aten- Beber alcohol durante el embarazo puede provocar
ción e hiperactividad en los niños, como también mayor una serie de defectos de nacimiento, que pueden variar de
probabilidad de tener labio leporino. poco importantes a graves. Éstos incluyen retraso mental,
problemas de aprendizaje, emocionales o de comporta-
Fumar después del nacimiento transforma al recién na-
miento, o defectos en el corazón, la cara y otros órganos.
cido en un fumador pasivo con riesgo durante la infancia
El término trastorno de “espectro alcohólico fetal” se utiliza
de infecciones respiratorias y asma bronquial.
para descubrir los muchos problemas asociados con la ex-
Por ello hay que aconsejar de forma bastante estricta posición al alcohol antes del nacimiento. El más grave es el
a las mujeres fumadoras que abandonen el hábito duran- síndrome del alcohol fetal (FAS), una combinación de de-
te el embarazo, o que cuando menos lo reduzcan. Los fectos de nacimiento físicos y mentales. El consumo de al-
componentes nocivos del tabaco atraviesan la barrera cohol durante el embarazo incrementa también el riesgo de
placentaria y producen efectos peligrosos sobre la salud aborto espontáneo, bajo peso al nacer (menos de 2,5 kg)
del feto: y de muerte fetal intraútero. Un estudio danés de 2002
• Menor peso de nacimiento. descubrió que la mujeres que consumieron cinco o más
bebidas alcohólicas a la semana tenían tres veces más
• Mayor riesgo de: probabilidades de que naciera un recién nacido sin vida
– Parto prematuro. que las mujeres que consumieron menos de una bebida al-
– Aborto espontáneo. cohólica a la semana.
– Desprendimiento prematuro de placenta. El alcohol etílico o etanol es un agente teratógeno y la
– Mortalidad perinatal (muerte en los 7 primeros días mayor parte de éste se metaboliza en el hígado transfor-
de vida). mándose en acetaldehído, que es todavía más tóxico. El
– Bronquiolitis en el primer año de vida. alcohol cruza la placenta libremente y es metabolizado
Durante la lactancia, las sustancias tóxicas del taba- mínimamente por el hígado fetal por su inmadurez, por lo
co pasan directamente al bebé a través de la leche ma- que se elimina a través de la placenta de nuevo hacia la
terna. La incidencia y la duración de la lactancia son sig- madre.
nificativamente inferiores en las madres que fuman,
Durante el embarazo,
habiéndose demostrado que los niveles de prolactina
¿cuánto alcohol es demasiado?
(hormona que favorece la producción de leche) es más
baja en estas madres. Aunque no se fume, si se está ro- Es poco probable que una bebida alcohólica ocasional
deado de fumadores existen igualmente riesgos para la que una mujer pueda tomar antes de darse cuenta de que
madre y el feto aunque las consecuencias no sean tan está embarazada sea nociva para el bebé. No obstante, el
graves como fumar. Son problemas derivados de la ex- cerebro y otros órganos del bebé empiezan a desarrollar-
posición pasiva al humo del tabaco que se observan en se alrededor de la tercera semana de embarazo y son vul-
estos niños, como el mayor riesgo de infecciones respi- nerables a daños en esas primeras semanas.
ratorias, de bronquitis y de síndrome de muerte súbita
Puesto que no se ha demostrado que haya una canti-
del lactante.
dad de alcohol segura para el feto, las mujeres deben de-
Durante el embarazo no se recomienda permanecer jar de beber inmediatamente si sospechan que están em-
mucho tiempo en espacios cerrados donde haya humo. Si barazadas y deben abstenerse de beber alcohol si intentan
se tiene el nocivo hábito de fumar, lo más sano para la sa- quedar embarazadas.
lud materna y la del feto es dejar de hacerlo, o al menos
El patrón total del FAS suele ocurrir en los descendien-
reducir al máximo posible la cantidad de cigarrillos que se
tes de mujeres adictas crónicas al alcohol. Estas mujeres o
fuman por día.
bien beben en exceso (unas cuatro o más bebidas alcohó-
licas diarias) durante todo el embarazo, o bien tienen epi-
2. Alcohol
sodios repetidos de consumo de grandes cantidades en
Cada año nacen hasta 40.000 bebés con algún tipo de pocas horas. Sin embargo, el FAS puede ocurrir en muje-
problema relacionado con el alcohol ya que el 13% de las res que beben menos.
247
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se ha demostrado que la ingesta de 1 vaso de alcohol ¿Por qué se produce el Síndrome Fetal Alcohólico?
por día [100 ml de vino contiene 10 gramos de alcohol,
Cuando se ingiere alcohol, este entra en el torrente
una jarra de cerveza (200 ml) contiene 10 gramos de al-
sanguíneo y atraviesa la placenta llegando al feto. Debi-
cohol], se asocia al Síndrome Fetal Alcohólico. Aunque no
do a que estos metabolizan o eliminan el alcohol mas
sabemos con exactitud cuánto alcohol se debe tomar pa-
lentamente que los adultos, las concentraciones de al-
ra poner en riesgo a su hijo, es claro que mientras más se
cohol en la sangre de los fetos son mayores que las al-
ingiera, es mayor el riesgo de desarrollar estos problemas.
canzadas por las madres. La presencia de alcohol pue-
Hasta el 10% de los hijos de madres que tienen problema
de alterar la nutrición de los tejidos y órganos fetales y
serio de consumo de alcohol durante el embarazo pueden
puede dañar las células cerebrales. Cuanto más alcohol
nacer afectados por el síndrome alcohólico fetal (SAF), un
se ingiera, mayor es el riesgo para el feto. Durante el pri-
grupo de anomalías serias que afectan la estructura de la
mer trimestre el alcohol actúa como un tóxico o terató-
cara y del cráneo y cursa con afección del crecimiento y
geno que altera el desarrollo embrionario de los tejidos;
trastornos de aprendizaje. Además, la nutrición de la per-
asimismo durante el tercer trimestre, cuando el feto está
sona alcohólica frecuentemente se ve afectada por el dé-
teniendo un rápido crecimiento y desarrollo neurológico,
ficit de nutrientes esenciales que pueden jugar un rol im-
el alcohol puede producir un trastorno del desarrollo in-
portante en estos casos, ya que la falta de algunos
telectual.
minerales como el zinc, aumenta los riesgos en el feto en
desarrollo. ¿Cuáles son los efectos del alcohol fetal (FAE)?
¿Qué es el Síndrome Fetal Alcohólico? Se estima que aproximadamente el triple de recién na-
cidos con FAS nacen con daños de grado menor relacio-
El Síndrome Fetal Alcohólico es un grupo de defectos nados con el alcohol. Esta enfermedad se denomina a ve-
congénitos relacionados con la ingesta de alcohol durante ces efectos del alcohol fetal (FAE). Estos niños tienen
el embarazo siendo la causa más común de retraso men- algunos de los defectos de nacimiento físicos o mentales
tal y la única causa que se puede evitar en su totalidad. La asociados con el FAS. El Institute of Medicine utiliza cate-
severidad de los síntomas varía, desde niños que presen- gorías de diagnóstico más específicas para los FAE: hace
tan manifestaciones leves a otros con manifestaciones se- referencia a los defectos físicos de nacimiento (por ejem-
veras, y dependerá de la dosis a la que se consuma y de plo, defectos cardíacos) y a las anomalías mentales y de
la duración de la exposición, así como de la susceptibilidad comportamiento (como trastornos del neurodesarrollo) re-
individual. Las consecuencias pueden ir desde un bajo pe- lacionados con el alcohol. En general, es más probable
so al nacer o alteraciones neurológicas hasta un “síndrome que los defectos de nacimiento relacionados con el alcohol
de alcoholismo fetal” que se caracterizará por: (como los cardíacos y faciales) estén asociados al consu-
• Crecimiento intrauterino restringido y después del mo de alcohol durante el primer trimestre. Beber en cual-
nacimiento. Son los signos más frecuentes. quier etapa del embarazo puede afectar al cerebro así co-
mo al crecimiento.
• Microcefalia. Circunferencia del cráneo y cerebro pe-
queño. ¿Cómo se puede saber si su hijo presenta
o no un Síndrome Fetal Alcohólico?
• Malformaciones faciales como: fisuras palpebrales
cortas, nariz corta con depresión del puente nasal, hi- Antes del nacimiento no es posible hacer el diagnósti-
poplasia del maxilar, labio leporino y paladar hendido. co. Sin embargo el antecedente de ingesta de alcohol du-
rante el embarazo es importante para buscar algunos sig-
• Dientes pequeños y alteraciones del esmalte. nos o síntomas que nos pueden hacer pensar en un
• Cardiopatías congénitas como: defectos del septum Síndrome Fetal Alcohólico en las primeras semanas, me-
interventricular e interauricular y Tetralogía de Fallot. ses o años de vida.
248
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
génitas y evaluar el crecimiento fetal. Además en estas pa- infecciones que conllevan, y esto ha derivado a favor de
cientes es necesario vigilar la presencia de cetoacidosis y un aumento en el consumo de cocaína que aunque no
síndrome de abstinencia. esta claro que produzca malformaciones congénitas, sí
se ha visto asociada a crisis hipertensivas y a defectos en
Lo más importante es la prevención.
la placentación. Junto a esto hay que tener en cuenta que
"No existe un nivel seguro de ingesta estas drogas que crean adicción causan un síndrome de
de alcohol durante el embarazo" abstinencia en el recién nacido que puede causar la
No existen estudios que demuestren que la ingesta muerte de éste en el caso de que no se trate adecuada-
de alcohol en escasa cantidad durante un corto período mente.
de tiempo en las etapas tempranas del embarazo pue- Este grupo de pacientes es de muy difícil manejo y se
dan afectar al bebé, pero tampoco hay estudios que de- trata de gestaciones de alto riesgo que requieren grupos
muestren lo contrario. Por esto se recomienda como multidisciplinarios compuestos por obstetras, psiquiatras,
prevención, dejar de beber alcohol desde el momento psicólogos, internistas y neonatólogos.
que la mujer conoce que esta embarazada y optimizar
todos tus hábitos y costumbres. En la actualidad no ¿Cuáles son los riesgos de consumir COCAÍNA
existe un nivel seguro conocido de consumo de alcohol durante el embarazo?
durante el embarazo, de forma que es aconsejable la
Durante los primeros meses del embarazo, puede au-
abstinencia completa a lo largo de toda la gestación y
mentar el riesgo de aborto espontáneo. En una etapa pos-
durante la lactancia.
terior puede generar un parto prematuro (antes de las 37
Las mujeres suelen ser bebedoras esporádicas, sobre semanas de embarazo) o hacer que el feto no crezca lo su-
todo de fin de semana, y es difícil llegar a saber cual es el ficiente. Como consecuencia de ello, los fetos expuestos a
consumo real de este tóxico tan aceptado en nuestra so- la cocaína tienen más riesgo de nacer con bajo peso (me-
ciedad; por ello es importante insistir en los importantes nos de 2.5 kg) y estos niños tienen 20 veces más probabi-
peligros que conlleva tanto para la madre como para el fe- lidades de morir durante su primer mes de vida que los re-
to dando la información y los consejos higiénicos y dietéti- cién nacidos con peso normal, o de desarrollar
cos adecuados. incapacidades permanentes, como retraso mental y pará-
lisis cerebral.
3. Heroína, alucinógenos y cocaína
Otras asociaciones con el consumo de cocaína serían:
También ha de tenerse en cuenta el posible consumo desprendimiento de la placenta, defectos congénitos
de drogas no permitidas entre la población de gestantes. (tracto urinario y defectos cardíacos), accidentes cerebro-
Casi el 3% de las mujeres embarazadas consume drogas vasculares (lo cual puede producir daño cerebral irreversi-
ilícitas como marihuana, cocaína, éxtasis y otras anfetami- ble o un ataque cardíaco y, en algunos casos, la muerte),
nas, y heroína, según un estudio realizado en 2003 por los
obtener resultados más bajos en las pruebas que se les
Centros de Control y Prevención de Enfermedades (Cen-
practica al nacer para evaluar sus condiciones físicas y su
ters for Disease Control and Prevention). Estas y otras dro-
sensibilidad general al medio, dificultades al alimentarse y
gas ilícitas pueden conllevar diferentes riesgos para el feto
molestias al dormir. La motricidad, los reflejos, la atención
y la mujer embarazada. No obstante, dado que la mayoría
y el control del estado de ánimo no son tan buenos como
de las mujeres embarazadas que consumen drogas ilícitas
en los que no han sido expuestos a la cocaína y es menos
también consumen alcohol y tabaco (que también repre-
probable que respondan al estímulo de una cara o una
sentan un riesgo para el feto), suele ser difícil determinar
voz humana. Por lo general los trastornos de la conducta
qué problemas de salud son causados por una droga ilíci-
son temporales y se resuelven durante los primeros me-
ta específica.
ses de vida.
El consumo de estas drogas no sólo supone una
Algunos estudios sugieren que estos niños tienen más
amenaza para la gestante en si misma, sino por las cir-
probabilidades de morir por el síndrome de muerte súbita
cunstancias sociales que la rodean siendo más frecuen-
del lactante. Sin embargo, otros estudios sugieren que las
tes en estas mujeres drogadictas ciertas infecciones que
prácticas antihigiénicas que a menudo acompañan el con-
adquieren a través de las jeringuillas vía parenteral al ad-
sumo de cocaína (como el consumo de otras drogas) tam-
ministrarse las drogas, como hepatitis B, hepatitis C y
bién pueden contribuir a estas muertes.
VIH.
En los últimos años se ha visto un detrimento del uso ¿Cuáles son los riesgos de consumir MARIHUANA
de drogas vía parenteral, posiblemente por el miedo a las durante el embarazo?
249
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Algunos estudios sugieren que el consumo de mari- muerte fetal intraútero y bajo peso al nacer hasta en el 50%
huana durante el embarazo puede retrasar el crecimiento de los casos.
del feto y reducir ligeramente la duración del embarazo
La mayoría de los hijos de mujeres que consumen he-
(con un posible aumento del riesgo de parto prematuro).
roína presenta síndrome de abstinencia después de na-
Ambos factores pueden aumentar las probabilidades de
cer, temblor, irritabilidad, diarrea, vómitos, llanto continuo
que la mujer tenga un bebé de bajo peso al nacer. Estos
y, ocasionalmente, convulsiones y tienen un riesgo 10 ve-
efectos se observan principalmente en las mujeres que
ces mayor de morir por síndrome de muerte súbita del lac-
consumen marihuana periódicamente (seis o más veces
tante.
por semana).
Si bien la heroína puede inhalarse, aspirarse o fumar-
Aparentemente, después del parto, algunos recién na-
se, la mayoría de las personas que la consumen se la in-
cidos que estuvieron expuestos regularmente a marihuana
yectan en un músculo o vena. Las mujeres embarazadas
en el útero materno presentan síndrome de abstinencia,
que comparten agujas corren el riesgo de contraer VIH y
como llanto y temblor excesivos.
transmitirlo a su feto.
¿Cuáles son los riesgos de consumir ÉXTASIS Las mujeres embarazadas que consumen heroína no
y OTRAS ANFETAMINAS durante el embarazo? deben intentar dejar de consumir la droga de forma re-
pentina. Esto puede aumentar el riesgo de aborto es-
El consumo de éxtasis ha aumentado considerable-
pontáneo o parto prematuro. Deben consultar al médico
mente en los últimos años. Hasta la fecha, se han realiza-
o a un centro de rehabilitación acerca de un tratamiento
do algunos estudios sobre la manera en que la droga pue-
con un medicamento llamado metadona. Aunque los na-
de afectar al embarazo. Un estudio de pequeña
cidos de madres que toman metadona también pueden
envergadura detectó un posible aumento de los defectos
mostrar algunos signos de dependencia del medica-
congénitos cardíacos y, únicamente en las mujeres, de un
mento, pueden tratarse sin riesgos en la sala de lactan-
defecto esquelético llamado pie torcido. Los fetos expues-
tes y, por lo general, evolucionan mucho mejor que los
tos a éxtasis antes de nacer también pueden estar sujetos
recién nacidos de mujeres que continúan consumiendo
a los mismos riesgos que los fetos expuestos a otros tipos
heroína.
de anfetaminas.
Otra anfetamina de consumo difundido es la metilanfe- Conclusiones
tamina, también conocida como “speed”, “ice”, “crank” y
“cristal”. Algunos estudios, aunque no todos, sugieren que • Los aspectos psicosociales deben ser tenidos en
esta droga puede causar un aumento del riesgo de defec- cuenta a lo largo de todo el embarazo y sobre to-
tos congénitos, incluyendo paladar hendido y defectos do en el puerperio inmediato debido a que el esti-
cardíacos y en las extremidades. Aparentemente, también lo de vida, la nutrición, los esfuerzos físicos, la
contribuye a complicaciones durante el embarazo, como tensión emocional y el consumo de drogas condi-
alta presión arterial en la madre (lo cual puede retrasar el cionarán de forma notable los resultados perina-
crecimiento del feto y causar otras complicaciones para la tales.
madre y el bebé), parto prematuro y sangrado excesivo en • Si bien es cierto que no se pueden cambiar las con-
la madre después del parto. diciones socioeconómicas de la población se les
Aparentemente, después del nacimiento, los recién na- debe dar igualmente una educación sanitaria para
cidos que estuvieron expuestos a anfetaminas presentan minimizar los problemas en el embarazo derivados
síndrome de abstinencia, incluyendo temblor, sueño y pro- de estos.
blemas de respiración.
¿Cuáles son los riesgos de consumir HEROÍNA II. ACTIVIDAD LABORAL Y EMBARAZO
durante el embarazo?
De 1950 hasta hoy
Las complicaciones típicas del embarazo asociadas
con el consumo de heroína incluyen aborto espontáneo, La Segunda Guerra Mundial supuso un gran cambio en
desprendimiento de la placenta, crecimiento insuficiente la situación laboral de la mujer, ya que fue entonces cuan-
del feto, rotura prematura de las membranas, parto pre- do se empezó a hablar de ella como un elemento produc-
maturo (con serios problemas los primeros días de vida, in- tivo, pues mientras los hombres peleaban en los frentes,
cluyendo problemas de respiración y hemorragias cerebra- ésta ocupaba su lugar, de modo que la mujer contribuyó de
les, que a veces llevan a incapacidades permanentes), forma decisiva al sostenimiento de la sociedad durante la
250
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
guerra. Una vez terminada la guerra, la mujer no se incor- Esta evolución de la mujer en el mundo laboral se ha
poró a las labores domésticas como sucedía antes, sino visto interrumpida por la ejecución de los deberes familia-
que lo hizo al mundo laboral; este hecho supuso que en la res y su desigual reparto entre sexos, lo que obliga a la
familia entrara un sueldo extra lo cual favoreció el desarrollo mujer a detener su actividad con mayor frecuencia. Hasta
económico en los países industrializados que solo se vería el momento las interrupciones habían sido provocadas
interrumpido por la crisis de 1973/75 y 1980/81, por lo que por el nacimiento de los hijos y el cuidado de éstos, aun-
esto fomento el empleo, el consumo etc., y traería como que en la actualidad a este problema se le añade el cui-
consecuencia la creación de un Estado de bienestar. dado de los mayores debido al envejecimiento de la po-
Estos hechos hicieron que la mujer adquiriera un im- blación.
portante papel en el mundo laboral aumentando el nú-
mero de trabajadoras considerablemente. Pero esto no Empleo y desempleo femenino
evitó que durante bastantes años sufrieran desigualdades
respecto al hombre. Al aumentar la cantidad de mujeres ocupadas, tam-
bién se ha incrementado el número de desempleadas.
Además de los factores antes expuestos hay otros que Hay que decir que durante la década de los sesenta el
cabe reseñar:
número de parados era igual más o menos entre ambos
• La caída de la natalidad en 1970, que además de ba- sexos, pero que en las décadas sucesivas el desempleo
jar el número de hijos hizo que el nacimiento de estos femenino ha ido en aumento. Las razones de este fenó-
se centrara en unos años determinados, que le permi- meno hay que buscarlas en la formación que tienen las
tía a la mujer incorporarse al mundo laboral después de mujeres, lo cual restringe las oportunidades laborales por
haber criado a sus hijos, o tener a sus hijos después de su acceso al trabajo más temprano, lo cual explica el ma-
haber terminado su carrera. Por tanto se produjo un yor paro juvenil, y en las interrupciones que sufre la carre-
crecimiento de la edad laboral. ra de la mujer, ya sea por motivos familiares o por la ocu-
• En lo referido a la economía, cabe destacar el fuerte pación de empleos inestables o temporales con contratos
crecimiento del sector terciario que favoreció la incor- a tiempo parcial etc.
poración de la mujer al mundo laboral. Por otro lado es-
tán las necesidades económicas de las familias que ne- Los sectores económicos ocupados
cesitaban mayores aportaciones salariales; este
por la mujer
suceso se vio acentuado en los países con alto PIB de-
bido a las necesidades subjetivas. Se aprecia la pérdida masiva de mujeres por parte de
• Por último el desarrollo de los avances tecnológicos en la agricultura, un descenso algo más leve en las mujeres
la casa (electrodomésticos), supuso que la mujer tuvie- que se dedican a la industria y un gran aumento en las mu-
ra más tiempo libre. Otro dato significativo sería la si- jeres dedicadas a los servicios.
tuación de algunas mujeres que vivían solas o bien se El sector terciario experimentó una gran expansión a
habían divorciado por lo que necesitaban salarios para partir de la II Guerra Mundial, que hasta hoy en día se ha
subsistir. convertido en el gran impulsor del empleo femenino. Las
La inserción de la mujer en el mundo laboral trajo como mujeres que están trabajando dentro del sector terciario,
beneficios más destacables la apertura de puertas de al- en cualquiera de sus ramas, representa tres cuartas partes
gunas carreras que se le habían cerrado con anterioridad del total de ocupadas.
condenándola a un papel secundario. Con el fin de la dis-
Si se tiene en cuenta la categoría socioeconómica,
criminación en la educación, la mujer podía aspirar a tra-
ocurre algo similar que en los otros sectores, ya que el nú-
bajos con mayor remuneración.
mero de mujeres que ocupan altos cargos es muy escaso.
Así pues, desde este punto de vista se puede explicar la
Los derechos de la mujer trabajadora: existencia de una clara desventaja para la mujer, ya que
discriminación o protección estas se encuentran concentradas en cargos de un nivel
En España la Constitución de 1978 establece en el ar- inferior. La evolución en el empleo se verá dentro de unos
tículo 14 el principio general de no dicriminación, entre años, cuando la equiparación sea mayor y estos estudian-
otras causas, por razón de sexo. Otro artículo que cabría tes se conviertan en profesionales. Se podrá observar el
destacar es el nº 35, que reconoce el derecho al trabajo, a efecto de la elevación del nivel de formación en las muje-
su libre elección y a su remuneración, sin que pueda exis- res así como la elevación de los cargos que ostentarán en
tir discriminación por razón de sexo. un futuro equiparándose con los hombres.
251
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los empleos a tiempo parcial durante la década de los setenta, con lo que a la mujer te-
nía que dedicar más tiempo al ámbito doméstico, y se re-
Esta modalidad de trabajo se presta durante un núme- ducía su tiempo para dedicarlo al ámbito laboral. Por otro
ro de horas al día, a la semana, al mes etc., el cual debe lado se da la ley aprobada en 1961, sobre los derechos
de ser inferior al período laboral normal. Este tipo de tra- políticos, profesionales y de trabajo de la mujer, la cual su-
bajo trae una estrecha vinculación con el sector servicios pone un punto de inflexión importante. Dicha ley mantenía
ya que este contribuye altamente a su demanda. Este tipo unas profesiones en las que se excluía el acceso de la mu-
de trabajos son empleos en los que se requiere menos jer, como es el caso del ejército, los cuerpos armados, jus-
cualificación y a su vez son peor pagados y con mayor in- ticia, e imponía la autorización marital en el caso de las ca-
estabilidad. Además ofrecen poca protección social, aun- sadas para desempeñar algunos cargos. Dichas
que en los últimos años han mejorado las leyes laborales, discriminaciones se irán eliminando en años sucesivos.
como los convenios. Desde la década de los setenta hasta el año 1995 la mu-
En el caso de las mujeres, ocupan un tercio del total de jer ha duplicado el número en lo que se refiere al trabajo,
las que trabajan y más de tres cuartos del total de la po- situándose en 6.050.900 cifra que ha ido aumentando con
blación. el pasar de los años.
Dentro de los motivos que llevan a ocupar estos cargos En lo referente a comunidades autónomas señalare-
hay una diferencia entre los sexos. Dentro de los hombres mos las que menos mujeres empleadas tienen, como es
cabría diferenciar entre jóvenes y adultos, pues los motivos el caso de Castilla la Mancha, que solo cuenta con un
que llevan a los jóvenes a este tipo de trabajos son como 28.1%. En el polo opuesto esta Cataluña y Baleares con
ayuda económica mientras estudian; sin embargo en el ca- 41%.
so de los hombres de mayor edad los motivos son dife- En lo referido a la edad de las trabajadoras se obser-
rentes, pues lo utilizan como una transición al retiro. Sin va que, como antes, hay una edad con un mayor índice de
embargo, las mujeres ocupan estos trabajos en el mo- trabajadoras (en 1995 esa edad era de 25-29 años) y otra
mento de dar a luz a algún hijo o como reenganche al mun- edad que es en la que se da un descenso en el número
do laboral. Las madres son aquellas que lo ocupan con de las trabajadoras (30-35 años) que corresponde a la
mayor frecuencia, ya que estos trabajos les quitan menos edad en la que se conciben normalmente los hijos. Esto
horas y de este modo pueden cuidar a sus hijos, y los tra- significa, que, al igual que antes, el cuidado de los hijos
bajos a tiempo parcial que más abundan son los referidos supone una de las principales razones del abandono del
a tareas domésticas. trabajo.
Si cambiamos de ámbito en nuestro análisis de la si-
Las españolas y el trabajo, hoy tuación laboral de la mujer a la educación, apreciamos que
La evolución de la mujer en el trabajo en España no di- tres cuartas partes de las mujeres que tienen títulos uni-
fiere mucho con en el resto de Europa en los últimos 50 versitarios están trabajando o tienen intención de ello, algo
años, con algunas excepciones propias de la historia de menos las de posesión de títulos técnicos y así según van
cada país. bajando el nivel de educación.
En el caso de España después de la crisis económica La evolución del desempleo ha sufrido un importante
que sufrió después de la Guerra Civil, la política natalista aumento, pues el afán por lograr acaparar puestos de
fue alguna de las causas con más relevancia que hicieron empleo, significa también un aumento del número de
que se frenara la evolución de la mujer en el mundo labo- desempleadas. Entre la edad en la que oscila el mayor
ral. número de desempleadas, destacan las jóvenes de entre
15-24 años, de ahí que el paro juvenil sea el de mayor in-
En lo referido a la economía, se puede decir que la épo- cidencia.
ca de desarrollo iniciada en los años setenta, supuso un
aumento de la demanda de mano de obra, hecho que ayu- Por último, el estado civil predominante entre las traba-
do a la incorporación de la mujer al trabajo, en especial al jadoras, es las solteras, aunque en los últimos años ha su-
sector terciario. Esto vino acompañado de una necesidad frido un aumento de las mujeres trabajadoras casadas,
de entrada de más dinero a los hogares debido a esa so- hasta significar algo más del 40%.
ciedad de bienestar.
Tipos de empleo
En lo referido a las transformaciones sociales, se dan
dos puntos de gran relevancia: por un lado se da el caso La distribución de la mujer por los distintos sectores de
de la escasa difusión de los electrodomésticos en España trabajo son un claro reflejo de los logros obtenidos en las
252
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
etapas anteriores. Con todo esto se puede decir que la dis- Otro de los factores que justifica esta desigualdad sa-
tribución de asalariadas en los distintos sectores y la ad- larial recae en el nivel de estudios. Como es de suponer los
quisición de una mayor cantidad de trabajos cualificados, mayores salarios son los de empleos que requieren titula-
ha contribuido de forma directa a la diversificación del em- ción, pero las mayores diferencias se dan en estos casos,
pleo de la mujer. lo cual puede ser debido a que ocupan los puestos menos
cualificados e inferiores a su titulación.
A continuación se analizaran las mujeres en los distin-
tos campos del ámbito laboral. Como sucedió en Europa, Si nos centramos en los sectores económicos, es el
las mujeres que se dedican a la agricultura son menos, sector de la construcción el que representa un panorama
aunque su número respecto al total del sector ha crecido, más igualitario; por el contrario la industria y los servicios
de forma que ahora significan más de un tercio. En cuanto presentan un panorama mucho más desigual en lo refe-
el reparto geográfico y el trabajo realizado dependen mu- rente a la remuneración, aunque hay que decir que el sala-
cho de la propiedad agraria, el tipo de cultivo, las necesi- rio en el caso del sector servicios es algo mayor que en la
dades económicas de cada familia y las distintas tradicio- industria.
nes culturales de cada región. Si consideramos los cargos que ocupan, los de mayor
En cuanto a la industria, en las últimas décadas ha redistribución corresponden a aquellos con cargos de ma-
sufrido un importante retroceso. Entre los factores que yor responsabilidad y de mayor cualificación. Para termi-
han favorecido a este fenómeno, cabe destacar la me- nar, cabría decir que las menores discriminaciones salaria-
canización y la fuerte competencia productiva del Tercer les corresponden a aquellas que ocupan puestos del
Mundo. Ahora la mayoría de las mujeres dedicadas a es- sector público.
te sector son cualificadas, por lo que sus salarios son
mayores. Trabajo y resultado perinatal
En lo referido a los servicios, hay que decir que es el Existen pocos estudios epidemiológicos sobre el des-
sector que más activas abarca. Dentro del sector servicios arrollo de la actividad laboral de la mujer durante el tiempo
hay que destacar cinco ramas que representan más del que dura el embarazo. Ante este tema es importante tener
80%: comercio, restaurantes y hostelería, educación, sani- en cuenta una serie de puntos:
dad y servicios personales y domésticos. Si se atiende a la
1. Tiempo de empleo.
posición sociocultural, las empleadas de este sector se
agrupan en personal no cualificado y entre los puestos que 2. Riesgos o peligros profesionales (enfermedades y acci-
suelen ocupar están el de dependientas y puestos admi- dentes laborales).
nistrativos. Pero la mejora en la educación y el hecho de
3. Edad.
que las interesadas tengan más conocimientos sobre su
carrera han llevado a que las mujeres vayan adquiriendo 4. Número de embarazos.
puestos de mayor responsabilidad, remuneración y consi- 5. Acceso a los cuidados de salud.
deración social.
6. Desarrollo del embarazo. Existen condiciones clínicas
que aconsejan interrumpir la actividad laboral, las cua-
Las remuneraciones
les han de ser valoradas por el ginecólogo responsable
Antes de nada tenemos que partir de que España es del control del embarazo.
un país con el principio de igualdad salarial, como se ve en Distintos autores han señalado que la frecuencia de
el artículo número 14 de la Constitución de 1978; A pesar prematuridad aumenta con el número de horas que traba-
de ello, la desigualdad salarial continúa, por los mismos ja la mujer y que existen ciertas profesiones (personal sani-
motivos que en el resto de los países, y esto se ve repre- tario, tenderas, limpiadoras, trabajadoras no especializa-
sentado en el porcentaje que significa el salario de la mu- dos) en las que existe un mayor riesgo de parto
jer, el cual representa algo más de un 60% comparado con pretérmino. Por el contrario, otros estudios han señalado
el de los hombres. que no existen diferencias en lo que se refiere al final de la
Uno de los primeros motivos que justifican esta des- gestación entre mujeres que han trabajado activamente
igualdad salarial es el número de horas que emplean en el durante el tercer trimestre y las que no lo han hecho, aun-
trabajo; tres horas al día en el caso de las empleadas y al- que sí señalaban diferencias de peso entre unos recién na-
go más de cinco horas por parte de las obreras y si a es- cidos y otros de hasta 150-400 gramos. Se recogieron 93
to se le une la ausencia de horas extra, queda justificado el casos de recién nacidos con peso al nacer por debajo del
primer motivo de desigualdad salarial. percentil 10 según su sexo y edad gestacional en el Hos-
253
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
pital Universitario Materno Infantil Miguel Servet de Zarago- • Trabajo con máquinas: Trabajo en cintas transporta-
za entre noviembre de 2002 y marzo de 2003. Entre las doras industriales; trabajo con maquinaria industrial
madres se encontró un importante número de trabajado- que exija un esfuerzo agotador.
ras fuera del hogar, siendo más frecuente entre ellas las
• Carga física: Esfuerzo físico continuo o periódico con
profesiones que requirieron esfuerzos moderados y largos
cargas superiores a 10 kg.
períodos de tiempo de pié. Esto se explica por el hecho de
que el volumen plasmático y el gasto cardíaco son meno- • Carga mental: Trabajo rutinario; tareas variadas que
res en bipedestación que en el decúbito, lo que conlleva un exijan poca atención, sin estímulo.
menor flujo útero-placentario en bipedestación, y explica • Medio ambiente: Nivel de ruido considerable; bajas
que las mujeres cuya actividad laboral se realiza en bipe- temperaturas; atmósfera muy húmeda; manipulación
destación prolongada tengan mayor incidencia de nacidos de sustancias químicas.
de bajo peso.
En estudios realizados en población francesa desde Riesgo relativo de nacimiento prematuro en función
1980 hasta la actualidad se observa que una semana de de los índices de fatiga profesional:
trabajo excesivamente prolongada parecía ser un factor de Utilizando datos de estudios previos sobre este tema
riesgo, puesto que se observó una relación entre el incre- se estima la tasa de nacimientos pretérmino por razones
mento regular de la tasa de parto pretérmino y el número laborales. Considerando una tasa del 10% en la población
de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones expuesta a fatiga intensa y una tasa del 4,5% en la pobla-
de carácter médico-social o las correspondientes a traba- ción restante, se estima que el 21% de los nacimientos
jos especializados y al sector de servicios, mostraron un prematuros se deben a factores laborales. Reduciendo la
riesgo de parto pretérmino más elevado que otras, como fatiga laboral podrían excluirse, por tanto, un quinto de to-
las empleadas de oficina, profesoras, administrativas, tra- dos los nacimientos antes de término en las mujeres tra-
bajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de pre- bajadoras.
maturidad de los dos grupos fueron del 8,3 % y el 3,8%,
respectivamente. El análisis de los datos permitió identificar Estos datos justifican por sí solos la adopción de medi-
cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con das preventivas sociales como:
máquinas industriales, el esfuerzo físico y mental, y el am- • Disminuir la semana laboral a 30 horas a partir de la se-
biente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboral mana 20 de gestación.
constituye un factor de riesgo de parto pretérmino.
• Prescribir una interrupción laboral de una semana al
La exposición a una pluralidad de causas de fatiga mes a partir de la semana 20 de gestación.
puede dar lugar a resultados desfavorables del embarazo,
• Comenzar el permiso por maternidad en la semana 28
como queda reflejado por el aumento significativo de la ta-
de gestación.
sa de parto pretérmino a medida que aumentaba el núme-
ro de causas de fatiga. Un 20 % del total de mujeres, que • Modificación del puesto de trabajo en los casos de in-
presentaban una exposición simultánea al menos a tres compatibilidad con el embarazo.
causas de fatiga, tenían una tasa de parto pretérmino que • Interrupciones temporales del trabajo durante el emba-
duplicaba la del resto de la población considerada. La fati- razo en caso de prescripción por el médico.
ga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada
dan lugar a una tasa de prematuridad incluso más elevada. • Permiso prenatal de maternidad de seis semanas antes
Ésta aumenta de forma adicional cuando existe además un de la fecha prevista para el parto, con dos semanas
factor de riesgo médico. La detección de la fatiga laboral adicionales en caso de complicaciones.
es, por tanto, incluso más importante que la detección de En definitiva, la decisión sobre si una mujer embaraza-
los factores de riesgo médico. da puede continuar realizando su actividad laboral o, por el
Estudios europeos y norteamericanos han confirmado
estos resultados y se ha demostrado que la escala de fati- N.º de índices Proporción de Riesgo relativo
ga es reproducible en otras encuestas y países, siendo de fatiga elevados mujeres expuestas estimado
predictiva del parto pretérmino. 0 24 1,0
1 28 2,2
Fuentes conocidas de fatiga profesional
2 25 2,4
Índice de fatiga profesional/Índice “ALTO” si: 3 15 4,1
• Postura: De pie durante más de tres horas diarias. 4-5 8 4,8
254
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
contrario, suspenderla debe individualizarse en cada caso • Acostumbrarse a realizar algunos ejercicios de estira-
particular en función del tipo de trabajo, la edad de gesta- miento de espalda y de piernas, sobre todo si se debe
ción y el estado físico y psíquico de la mujer. Esta valora- permanecer mucho tiempo de pié o muchas horas
ción debe iniciarse en la primera visita prenatal y continuar sentada.
en las revisiones posteriores.
Trabajos que comportan riesgos
La fatiga y somnolencia son síntomas frecuentes en la
mujer embarazada. Es importante informar a la gestante de Las dependientas, el personal sanitario, las trabajado-
que no es debido a un estado de enfermedad, sino al des- ras en el sector de obra y construcción y el personal de la
arrollo normal del embarazo. Durante las consultas prena- industria son las 4 áreas profesionales de mayor riesgo pa-
tales el médico debe insistir en una alimentación adecuada ra las mujeres embarazadas, ya que muchas veces requie-
y aconsejar la disminución de la actividad física recomen- ren la manipulación de sustancias tóxicas, el contacto con
dando el reposo después de las comidas. radiaciones o enfermedades infecciosas, las posturas no
recomendables, los esfuerzos excesivos, etc.
Las dificultades para dormir también son más frecuen-
tes a medida que va aumentado el embarazo. La mayoría El médico evaluará, desde la primera consulta si el tra-
de los casos se atribuyen a la ansiedad materna, los movi- bajo que se realiza comporta algún riesgo para el embara-
mientos fetales, calambres musculares y aumento en el zo y dirá las medidas que se deben tomar en cada caso.
número de micciones por la noche. Esta evaluación se hará en función de:
Conviene insistir en que la mujer debe conocer los • Tipo, lugar y horario de trabajo (cargo laboral, días y
cambios que se están produciendo en su organismo, de- horas de trabajo, periodos de trabajo, horas extra, etc.).
be estar tranquila y relajada, y procurar que el ambiente en
• Tipo de tareas que requiera el trabajo (trabajo físico,
torno a ella también sea relajado, evitando cualquier factor
tiempo de pie, tiempo sentada, levantar peso, etc.).
de estrés. En caso de que fuera necesario podría darse
medicación para tratar el insomnio siempre controlada por • Estado físico y de salud de la mujer (abortos ante-
su ginecólogo habitual. riores, enfermedades, etc.).
• Características ambientales (temperatura, ruidos y vi-
Recomendaciones generales
braciones, polvo y humo, etc.).
Algunas de las recomendaciones que se deben seguir • Materiales que se deben manipular en el trabajo
para preservar la salud de la mujer y la de su futuro hijo (agentes biológicos, compuestos químicos, etc.).
son:
Independientemente del sector en el que se trabaje,
• No cansarse demasiado. Aprender a frenar la actividad llevar cargas de más de 10 kilos, hacer turnos rotato-
antes de quedarse exhausta.
rios, trabajar en un ambiente frío, húmedo o demasia-
• No permanecer demasiado tiempo seguido de pié. do seco, trabajar con ruido muy alto o con vibraciones
de máquinas o realizar desplazamientos diarios de
• Si tiene que agacharse y levantarse con mucha fre-
más de una hora y media, aumenta las posibilidades
cuencia, hacerlo siempre doblando las rodillas en lugar
de tener un aborto espontáneo temprano o tardío, o de
de doblar la espalda.
sufrir un parto pretérmino.
• Si se debe levantar peso, hacerlo de la misma manera:
doblar las rodillas, coger el peso, y levantarlo con la es- a) Riesgos generales
palda recta.
Es recomendable reducir o, incluso suprimir en caso
• Vigilar los golpes y los resbalones con las prisas. No se necesario los turnos o la nocturnidad; disminuir el tiempo
debe caminar deprisa y subir escaleras con cuidado. de exposición a trabajos pesados y aumentar la frecuencia
de las pausas; tener la posibilidad de descansar tumbadas
• El estrés es siempre nocivo y en el embarazo es toda-
en condiciones adecuadas, evitando largos períodos en bi-
vía peor. Intentar frenar el ritmo de trabajo.
pedestación o en posición sentada; poder pedir ayuda en
• Si se trabaja en una oficina, intentar sentarse apoyan- trabajos solitarios; evitar movimientos repetidos, posturas
do bien la columna sobre el respaldo de la silla y man- forzadas y no realizar trabajos en alturas.
tener los piés ligeramente elevados sobre un pequeño
taburete. b) Agentes físicos
• Se pueden usar medias elásticas para favorecer la cir- Evitar la exposición a vibraciones transmitidas a cuerpo
culación de las piernas. entero, especialmente a bajas frecuencias, o a choques o
255
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sacudidas en la parte inferior del cuerpo; adoptar las me- ción cuando sea difícil de prever y/o el agente no esté iden-
didas necesarias para no rebasar los límites de ruido esta- tificado. Deben tomarse las medidas necesarias para evitar
blecidos, sin olvidar que la protección auditiva individual de la exposición a AGENTES QUÍMICOS: sustancias etiqueta-
la trabajadora no protege al feto; la dosis efectiva de expo- das con las frases R40, 45, 46, 49, 61, 63 y 64, prepara-
sición a radiaciones ionizantes no debe exceder 1mSv y no dos etiquetados sobre la base de la Directiva 83/379, Mer-
se autorizará la participación en exposiciones especialmen- curio y su derivados, Medicamentos antimitóticos, Agentes
te autorizadas a las mujeres embarazadas que puedan su- químicos con peligro de absorción cutánea conocido, Mo-
frir contaminación corporal; adoptar las medidas de salud y nóxido de carbono, Plomo y sus derivados, Agentes quí-
seguridad necesarias para reducir al mínimo la exposición a micos y procedimientos industriales enumerados en el
radiaciones electromagnéticas no ionizantes, evitar la expo- anexo 1 de la Directiva 90/394/CEE (Tabla 1).
sición a calor o frío excesivos y prolongados. (Tabla 1).
d) Condiciones de trabajo
c) Agentes biológicos
Se debe eliminar o reducir en lo posible la carga de tra-
Extremar las medidas de prevención y contención ante bajo especialmente en lo que se refiere a manejo de pesos
exposiciones predecibles y controladas, evaluando si las y posturas forzadas; es aconsejable que la trabajadora
condiciones de trabajo son o no adecuadas para la emba- pueda cambiar de posición con cierta frecuencia; impartir
razada y teniendo en cuenta que ciertas medidas pueden formación sobre cómo adoptar una postura correcta, ma-
ser inconfortables o estresantes para ésta; evitar la exposi- nejar cargas, evitar posturas forzadas...
256
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
Por último, también hay que considerar la existencia de • Hacer pausas para no permanecer muchas horas sen-
aspectos del embarazo que pueden requerir adaptaciones tada. Aprovechar para caminar unos minutos.
de la organización del trabajo:
• Realizar ejercicios de estiramientos y de relajación
• Náuseas por la mañana relacionadas con: Trabajo en mientras se está sentada frente al ordenador.
el turno de mañana, Exposición a olores fuertes o des-
• Utilizar una silla que permita regular la altura y que ten-
agradables (ventilación insuficiente), Desplazamientos-
ga un respaldo que sujete la parte baja de la espalda.
transporte.
• Asegurarse de que las gafas que se utilizan son las
• Dolores de espalda por bipedestación mantenida,
adecuadas para trabajar delante de un ordenador.
manipulación manual cargas, postura.
• Varices, otros problemas de circulación, hemorroides: d.2. Trabajo de personal sanitario
permanecer de pié o sentada durante períodos prolon- Los médicos o trabajadoras en el área sanitaria (en-
gados. fermera, camillero, limpieza, dentista, veterinaria, téc-
• Visitas frecuentes/urgentes a las instalaciones sa- nica de laboratorio, etc.) están expuestas diariamente
nitarias: Proximidad/disponibilidad de instalaciones de a muchas enfermedades y sus posibles riegos: conta-
descanso, higiene, dificultad para dejar el puesto/el lu- gios e infecciones, gases y productos químicos, radiacio-
gar de trabajo. nes, etc. Dependiendo del tipo de trabajo que se realice, se
deberán tomar las medidas necesarias para disminuir los
• Aumento de volumen: Utilización de ropa de protec- riesgos o bien optar por cambiar el tipo o la zona de tra-
ción y equipos de trabajo, Trabajo en espacios reduci- bajo durante la gestación.
dos o en alturas.
• La destreza, la agilidad, la coordinación, la rapidez d.3. Trabajo en la industria
de movimientos o la capacidad de alcanzar objetos Si se trabaja en el mundo de la industria, el riesgo
pueden empeorar debido al aumento de volumen: Ne- para el embarazo depende del tipo de producto que se
cesidad de adoptar determinadas posturas, por ejem- fabrique o de las sustancias que se utilicen. Existen al-
plo, inclinarse, estirarse, etc.; manipulación manual, pro- gunos productos que ninguna embarazada debe manipu-
blemas derivados del trabajo en espacios muy reducidos lar: el plomo, el litio, el aluminio, los agentes alquilantes, el
• Cansancio/estrés: Horas extraordinarias, trabajo noc- arsénico, benceno, monóxido de carbono, hidrocarburos
turno, ausencia de pausas para descansar, tiempo de clorados y sulfóxido dimetilado, los compuestos orgánicos
trabajo excesivo, ritmo o intensidad de trabajo de mercurio, el óxido de etileno, la dioxina y los bifenilos
policromados.
• Equilibrio: Problemas derivados del trabajo en superfi-
cies deslizantes o mojadas d.4. Otros trabajos con riesgo
257
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
más intensa cerca de los polos y disminuye al acercar- cepto en casos en los que ciertas afecciones clínicas se
se al ecuador. Para paliar estos posibles daños, se ven agravadas por el embarazo y otras que predisponen a
aconsejan los vuelos más cortos, a menor altura o la mujer a un mayor número de complicaciones de su ges-
cambiar el trabajo en el aire por algún trabajo en tierra tación.
durante los meses de embarazo.
Condiciones clínicas que aconsejan interrumpir la
En cualquiera de estos casos, se deben tomar las
actividad laboral durante el embarazo
medidas necesarias para evitar el contacto con las sus-
tancias dañinas y tomar precauciones: usar guantes y • Antecedente de 2 nacidos pretérmino con peso inferior
mascarillas, limpiarse a conciencia, evitar el contacto con a 2000 g.
las sustancias tóxicas, modificar al máximo el área de tra-
• Antecedente de pérdidas fetales, incompetencia cervi-
bajo o incluso, si el riesgo es muy elevado, cambiar el ti-
cal o cerclaje cervical.
po de trabajo hasta que el parto. Todo esto se debe
consultar con el médico que es la persona más indi- • Antecedente de anomalías uterinas con pérdidas feta-
cada para aconsejar según las características indivi- les.
duales.
• Enfermedad cardiaca dentro de la clasificación funcio-
nal III y IV.
Trabajo durante el embarazo
• Pacientes con Síndrome de Marfan.
La decisión sobre si una mujer embarazada puede re-
alizar o no una determinada actividad laboral deberá ha- • Pacientes con hemoglobinopatías, incluyendo la tala-
cerse de forma individual en función del tipo de trabajo, el semia.
estado físico y de salud de la mujer embarazada y de la • Pacientes con hipertensión pulmonar o arterial.
edad gestacional. Esta evaluación de los riesgos de la ac-
• Paciente con aclaración de creatinina anormal.
tividad laboral debe iniciarse en la primera consulta prena-
tal de la paciente y continuar en las visitas posteriores. Los • Polihidramnios.
datos obtenidos permitirán aconsejar a la paciente sobre la
• Herpes gestacional.
conveniencia de mantener su trabajo durante el embarazo
y minimizar los riesgos en caso de que sea necesario. Pue- • Anémia severa (< o = 8 g/dl de hemoglobina).
de emplearse como guía de cuestionario la siguiente:
• Preeclampsia.
Tipo y lugar Recoger datos sobre el ámbito laboral, • Rotura prematura de membranas.
de trabajo también el de la pareja por si es portador
de sustancias tóxicas o infecciones. • Amenaza de aborto.
Esquemas Duración y regularidad del trabajo, • Amenaza de parto pretérmino.
de trabajo periodos de descanso.
Comodidades Sitios de descanso, tiempo para • Hemorragia genital (placenta previa...).
descanso y comidas adicionales, poder
acudir al baño a demanda. Conclusiones
Trabajo físico Duración de la actividad y frecuencia,
fuerza requerida, tipo de objetos a cargar, • La actividad laboral de la mujer embarazada es un
riesgo de caídas. problema epidemiológico importante y de frecuen-
Características Exposición a factores tóxicos, ventilación, cia creciente acerca del cual se tienen pocos datos
ambientales cuartos cerrados, aislamiento, equipo o concretos. Se tendrían que realizar estadísticas
transportes de urgencia, estrés emocional.
que incluyeran un apartado sobre la actividad labo-
ral de la mujer durante el embarazo.
La incapacidad para desarrollar una actividad laboral
durante el embarazo puede deberse a tres causas: • Dado que cualquier tipo de trabajo puede ser des-
empeñado por una mujer se ha de aceptar que pue-
• Por el embarazo propiamente dicho.
da serlo por una gestante. Para tener una idea de
• Por la existencia de complicaciones propias del emba- sus posibles repercusiones se ha de concretar el ti-
razo o enfermedades previas. po de trabajo, el lugar donde se realiza, los materia-
• Por la exposición ocupacional. les que se usan y las características de la mujer.
La mayoría de las mujeres embarazadas estarán en • En términos globales se puede admitir que hasta la
condiciones de trabajar hasta el comienzo del parto, ex- fecha los efectos del trabajo sobre la gestante se
258
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
han evaluado dándole bastante importancia a las de oxígeno al feto y el consumo de oxígeno fetal no estén
repercusiones físicas, dejando de lado las implica- comprometidos; por ejemplo, se sabe que cuando la em-
ciones psíquicas. Cabe esperar que a medida que barazada hace ejercicio físico, la redistribución de la sangre
la mujer alcance mayor nivel de profesionalización prima a la placenta sobre el miometrio (músculo uterino).
éstas sean más importantes.
• Se debe promover el estudio y desarrollo del tema ¿Puede el ejercicio físico comprometer el
tratado desde el punto de vista médico-social ya crecimiento o el desarrollo fetal?
que en el futuro nos encontraremos ante una po-
Los estudios realizados sobre actividad física y creci-
blación de mujeres embarazadas en su mayoría en
miento y desarrollo fetal generalmente indican que en una
el mundo laboral y por el momento existe poca in-
mujer sana y bien alimentada, el ejercicio físico es seguro,
formación científica correctamente sistematizada
no afecta negativamente al crecimiento o desarrollo del fe-
al respecto.
to.
259
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dicados, así como aquellos con alto riesgo de caídas o de Una gestante debe consumir calorías extras
lesiones como el fútbol, deportes de combate, submarinis- para cubrir todas las necesidades
mo. Las actividades deportivas que se deben estimular du-
metabólicas del embarazo y del ejercicio,
rante la gestación son el caminar, la natación y la bicicleta
estática.
¿Cuantas calorías extras necesita ingerir
cada día?
Programa de ejercicio físico en bicicleta estática para una mujer sedentaria
embarazada, en el segundo trimestre de gestación. Una mujer embarazada debe tomar un suplemento ca-
Importante: No aumentar la duración del ejercicio ni su frecuencia después de lórico de 300 calorías/día (equivalente, por ejemplo, a un
la semana 28 de gestación. Si es necesario, reducir la cantidad e intensidad plato de espaguetis) a partir del segundo trimestre de em-
para evitar una fatiga crónica en la última parte del embarazo.
barazo; y aquellos días que realice ejercicio físico, este su-
(Fuente: Mittelmark y col. 1991).
plemento tiene que ser algo mayor. Es necesario que la fu-
Semana Duración de la Frecuencia tura madre conozca que la glucosa es fundamental para el
de gestación sesión (minutos) (sesiones/semana)
crecimiento de su hijo y que se puede producir una bajada
16 15 3 de los niveles de glucosa en sangre en situaciones de ejer-
17 17 3 cicio prolongado. Como orientación para saber cuántas
18 19 3 calorías extras debe ingerir una deportista gestante, sirven
19 21 3 de ejemplo la siguiente tabla que relaciona la actividad físi-
20 23 4 ca con su gasto energético.
21 25 3
22 26 4 Gasto energético (calorías/kg/hora) para diferentes actividades físicas.
23 27 3 Fuente: Butterfield y King (1991).
24 28 4 Actividad física Gasto energético (calorías/kg/hora)
25 29 3
Caminar en llano sin peso
26 30 4 • 3 Km/h 2,6
27 30 3 • 4 Km/h 2,9
28 30 4 • 5 Km/h 3,3
Caminar en cuesta, 3 km/h
• 10% de pendiente 5,4
¿Cuál es la intensidad de ejercicio más • 20% de pendiente 8,3
aconsejable? Correr
• Cross (5-6 Km/h) 9,7
En la guía publicada en 1994 por el Colegio Americano • Pista (16 Km/h) 16,7
de Tocólogos y Ginecólogos se dice que la mujer embara-
Ciclismo
zada no necesita limitar la intensidad del ejercicio a una fre- • 9 Km/h 3,4
cuencia cardiaca concreta. De hecho, debido a que el pul- • 16 Km/h 6,5
so de reposo aumenta durante el embarazo y la frecuencia Bailar
cardiaca máxima disminuye, sobre todo al final de la ges- • Vals 5
tación, la utilidad de las pulsaciones para determinar la in- • Aerobic 10
tensidad del ejercicio es limitada. Por lo tanto, deberían ser Nadar
las propias sensaciones de la embarazada las que delimi- • Suave 4,5
• Rápido 9,3
tasen la intensidad del ejercicio. Como alternativa para evi-
• Braza o espalda 9,6
tar los sobreesfuerzos, se aconseja utilizar el "test de ha-
blar". Es decir, si una mujer gestante no puede llevar una
conversación normalmente mientras realiza un ejercicio, ¿Una embarazada necesita más vitaminas?
debe bajar la intensidad del esfuerzo hasta que sea capaz
Toda mujer tiene que saber que el déficit, pero más fre-
de hablar sin sofoco.
cuentemente el exceso de vitaminas durante el período
prenatal pueden dar como resultado un incremento en la
¿Qué duración debería tener una sesión de
incidencia de malformaciones congénitas. La ingesta de
entrenamiento? cantidades importantes de vitamina D puede originar mal-
Lo más aconsejable es que la duración dependa de la formaciones cardiovasculares y retraso mental; y el exceso
modalidad y de la intensidad del ejercicio, de la forma físi- de vitamina A puede acompañarse de malformaciones
ca previa al embarazo de la gestante, y de las condiciones neurológicas o urogenitales, entre otras. Por ello, es con-
medioambientales. veniente que la gestante deportista consulte con su médi-
260
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
co antes de tomar por su cuenta ningún compuesto vita- • Efecto de la postura corporal sobre el gasto car-
mínico y éste le aconsejará las vitaminas recomendables diaco: La compresión vascular y la disminución del re-
para evitar los déficits y los excesos. torno venoso que causa el útero en crecimiento hace
que durante la gestación en el decúbito supino el gas-
I. Efecto del embarazo sobre el ejercicio to cardiaco sea un 10% menor que el decúbito lateral.
En ocasiones el decúbito supino en la mujer embara-
Cambios físicos durante el embarazo que pueden ha- zada puede conducir al síndrome aorto-cava por la
cer cambiar los hábitos de ejercicio: compresión mecánica de la aorta y de la vena cava in-
• Respiración: La frecuencia respiratoria se incrementa, ferior por el útero gestante. La consecuencia hemodi-
ya que el cuerpo trabaja más duro para proporcionar námica es la disminución del retorno de sangre al co-
suficiente oxígeno al bebé. De esta manera, la cantidad razón, hipotensión arterial y reducción de la perfusión
disponible de oxígeno para el ejercicio disminuye y de sangre a las vísceras. Esta situación puede ser mag-
puede causar una sensación de falta de aliento y de nificada por la redistribución preferencial de sangre ha-
menor resistencia física. cia la masa muscular durante el ejercicio, por ello la
mujer gestante no debe realizar ejercicios en decúbito
• Musculatura: Aumenta el volumen mamario y crece el supino.
útero desplazando el centro de gravedad corporal en
dirección anterior y craneal. A partir de la 20-24 sema- • Ganancia de peso durante el embarazo: El aumento
na de gestación la lordosis lumbar es evidente. Resul- de peso es uno de los cambios más evidentes durante
ta en una tendencia de la mujer a caer hacia delante el embarazo. Actualmente se considera que entre 10-
que intentará compensar mediante una rotación pro- 13 kg es la ganancia de peso normal al final del emba-
gresiva de los huesos pelvianos sobre el fémur. Esto razo para una mujer con un estado nutricional adecua-
puede provocar caídas, ya que el sentido del equilibrio do. Con este aumento de peso se asegura el correcto
se ve muy alterado y las actividades deportivas que re- crecimiento y desarrollo fetal, aunque sólo el 30-40%
quieran saltos o movimientos de arrancar y parar se- de las embarazadas aumentan de peso dentro de los
rán peligrosos pudiendo causar lesiones graves. Gra- límites ideales recomendados. Según progresa la ges-
cias a la hormona relaxina, los ligamentos no están tan tación el aumento del peso corporal disminuye la ca-
tensos, propiciando torceduras y caídas. Esta hormo- pacidad de la mujer para mantener la intensidad de sus
ejercicios. Aunque la ganancia de peso es menor en la
na permitirá que la pelvis se haga mayor, facilitando el
mujer que realiza ejercicio que en la sedentaria, se au-
paso del feto.
menta de peso corporal en todo caso y esto repercute
• Metabolismo: Durante el embarazo, el cuerpo usa los en el rendimiento físico. No se deben realizar restriccio-
carbohidratos más rápidamente, de la misma forma nes dietéticas o aumentar la intensidad de los ejercicios
que la práctica del ejercicio físico. Esto puede provocar para intentar disminuir la ganancia de peso.
una bajada de azúcar durante el ejercicio.
Complicaciones del embarazo que pueden afectar
• Cardiovascular: El volumen de sangre se incrementa
la práctica del ejercicio
en un 40% y los latidos en unos 15 más por minuto.
Así, los nutrientes y el oxígeno se transportan mejor al • Anemia: La capacidad de transporte de oxígeno en la
feto. Pero a medida que la carga es mayor, por ejem- sangre se ve disminuida, así que es probable que falte
plo estando mucho tiempo tumbada de espaldas, el el aliento, y la fatiga y los mareos aparezcan. Las mu-
flujo puede interrumpirse y causar mareos. jeres con anemia que quieran continuar con el ejercicio
• Distribución del gasto cardiaco: Se modifica durante deben tomar una dieta rica en hierro, conjuntamente
el ejercicio físico, aumentando la cantidad de sangre con vitamina C para incrementar su absorción, y posi-
que se dirige hacia la masa muscular en actividad y dis- blemente un suplemento si su médico así lo ha prescri-
minuyendo el flujo de sangre hacia los órganos abdo- to.
minales, incluyendo el útero. El flujo sanguíneo uterino • Contracciones: Algunas mujeres experimentan con-
aumenta progresivamente a lo largo del embarazo, al- tracciones durante todo el embarazo. A pesar de que
canzando los 500-600ml/min en la gestación a térmi- no siempre implican un parto antes de tiempo, sí que
no; un 90% perfunde la placenta y el 10% restante al pueden incrementar el riesgo. Las gestantes con con-
miometrio. Durante el embarazo el ejercicio físico de in- tracciones no conviene que realicen ejercicio muy du-
tensidad moderada reduce el flujo sanguíneo uterino al- ramente, sino que es preferible elijir ejercicios más sua-
rededor de un 25%, y cuanto más intenso es el ejerci- ves como yoga, estiramientos, gimnasia suave o
cio menor es el flujo de sangre hacia el útero. natación, en lugar de correr, aeróbic o bailar.
261
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Dolor en la espalda o ciática: Es un dolor bastante el hecho de que la gestante practique algún tipo de depor-
habitual porque la distribución del peso del cuerpo va- te durante el embarazo. No existen evidencias de que el
ría y hace que la postura cambie. Los ejercicios con pe- ejercicio físico deportivo aumente la incidencia de parto
sas pueden incrementarlo y hacer que los ligamentos pretérmino o de rotura prematura de membranas, sin em-
se resientan. De nuevo, se sugiere ejercicios más sua- bargo se aconseja que la mujer con antecedente de parto
ves, especialmente la natación por sus beneficios para pretérmino reduzca su actividad física durante la segunda
la espalda. mitad de la gestación.
II. Efecto del ejercicio sobre el embarazo III. Efectos del ejercicio sobre el feto
• Cardiovascular: Cuando se hace ejercicio, la sangre • Frecuencia cardiaca fetal: El ejercicio materno mode-
se direcciona de los órganos internos hacia los múscu- rado carece de efectos adversos agudos sobre el feto.
los, pulmones y corazón, para que éstos reciban un La frecuencia cardiaca fetal no cambia o aparece un
mayor aporte de oxígeno. El ejercicio extenuante pue- aumento moderado y transitorio de su nivel basal que
de causar una falta de oxígeno en el útero, lo que pue- oscila entre 10 y 30 lat/min. Si este hecho produce un
de provocar problemas en el bebé. descenso de la pefusión placentaria o de la pO2 fetal es
• Neurotransmisores: Durante el ejercicio se generan desconocido. Cuando la madre realiza ejercicio que su-
una serie de sustancias químicas que reducen la de- ponen un esfuerzo excesivo pueden aparecer episo-
presión y hacen que la persona se sienta mejor. Uno de dios transitorios de bradicardia fetal, que no se han de-
los agentes neurotransmisores generados incrementa mostrado asociados con efectos adversos fetales.
la contracción de los músculos y puede causar activi- • Flujo sanguíneo umbilical: Los estudios realizados al
dad uterina. No se conoce que puedan provocar el respecto hasta el momento indican que la actividad fí-
parto, pero en aquellas mujeres sensibles o con cierto sica materna no modifica el índice S/D en la arteria um-
riesgo, se recomienda realizar ejercicios muy suaves. bilical.
• Temperatura corporal: El ejercicio intenso aumenta la • Peso al nacer: El ejercicio materno continuado duran-
temperatura corporal hasta 39 ºC y más cuando la te el segundo y el tercer trimestre de la gestación pa-
temperatura y la humedad son altas. La temperatura rece asociarse con una menor ganancia de peso ma-
fetal es alrededor de 0,5 ºC superior a la materna y au- terna y fetal. El peso medio al nacer de los hijos de
menta según lo hace la temperatura de la madre. Teó- madres que realizan ejercicio continuado durante el
ricamente el aumento de la temperatura materna con el embarazo, sobre todo cuando es de alta intensidad
ejercicio puede disminuir el gradiente térmico feto-ma- durante el tercer trimestre, es de unos 300 g menor
terno y la disipación del calor fetal hacia la madre. Du- que el de los nacidos de madres sedentarias. Este me-
rante el embarazo la temperatura corporal materna dis- nor peso al nacer parece ser debido a la disminución
minuye hasta 0,3 ºC durante el primer trimestre y de la masa grasa de los neonatos aunque no se ha vis-
0,1 ºC cada mes hasta el término de la gestación. El to que esto tenga efectos adversos sobre el recién na-
aumento de la ventilación-minuto y del flujo de sangre cido. No se conoce ningún caso de crecimiento intrau-
por la piel facilitan la disipación del calor materno. Un
terino restringido causado directamente por la práctica
riesgo teórico para el feto es el posible efecto teratóge-
de deporte.
no del aumento de la temperatura materna durante el
ejercicio. En animales de experimentación la hiperter- La mayoría de mujeres que practican algún deporte de-
mia es teratógena y causa defectos del cierre del tubo sean reanudar su entrenamiento tan pronto como sea po-
neural. Los estudios acerca de los riesgos asociados sible después del parto. En caso de embarazo y parto sin
con la hipertermia materna durante el primer trimestre complicación se puede reiniciar el deporte al cabo de dos
del embarazo no confirman su asociación con malfor- semanas si la mujer ha mantenido su actividad a lo largo
maciones fetales pero es preferible no practicar depor- del embarazo.
te (o tomar muchas precauciones) cuando la tempera- En la lactancia no está contraindicada la práctica de
tura ambiental es muy alta y en todo caso se deben ejercicio aunque puede resultar incómodo e incluso dolo-
beber muchos líquidos. roso por el aumento de volumen mamario. Además la lac-
tancia, como el embarazo, es un periodo físicamente exi-
Duración del embarazo
gente para la madre y provoca cansancio que se suma al
¿Puede tener asociación el deporte con el parto originado por la realización de ejercicio. No parece existir
pretérmino? La duración del embarazo no se modifica por relación causal entre el inicio de la actividad física y la re-
262
FACTORES PSICOCIALES, LABORALES, DEPORTE Y EMBARAZO
263
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
264
Capítulo 32
NUTRICIÓN MATERNA
DURANTE EL EMBARAZO
Bescós E, Redondo T, González de Agüero R
265
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Por último, en el 2000 aparecen las últimas modificaciones de las recomendaciones reconocidas por la Food and Nutrition Board son las siguientes:
siempre referidas a mujeres entre 19 y 49 años.
266
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 1. Recomendaciones de aporte energético y de nutrientes para la mujer en edad fértil, embarazada y lactante. Raciones dietéticas recomendadas
(RDA, 1989).
lactancia. Ello determinaría una ganancia de peso de 12- identificar a las mujeres con alto riesgo de padecer al-
13 kg durante el embarazo, con acumulo de 2-3 kg de gra- teraciones nutricionales durante el embarazo.
sa en la madre, y la recuperación del peso previo a la ges-
2. Mientras que una deficiencia energética se acompaña
tación a los 6 meses del parto (dado que el coste de la
o por la pérdida de peso, o por la ganancia inadecua-
producción de la cantidad de leche habitual en la lactancia
da de peso (durante el embarazo), pudiendo ser detec-
supera las 500 kcal/día).
tada con rapidez (control del peso), los déficit de mi-
Sin embargo existen unas peculiariedades que permi- cronutrientes, a nivel de utilización de las reservas,
ten, como hemos dicho, que se alcancen los objetivos pasan por un período asintomático, incluso desde el
propuestos con aportes energéticos significativamente in- punto de vista bioquímico. Este período es especial-
feriores, tal y como han comentado diversos autores. mente peligroso para el crecimiento y desarrollo fetal,
sobre todo en las primeras etapas de la gestación.
Conseguir los objetivos mencionados tiene elevada
prioridad en el organismo materno, y dentro de unos cier- 3. El ingreso en el organismo, mediante la dieta, de canti-
tos límites, si la dieta no aporta energía y nutrientes en la dades de micronutrientes superiores a las recomenda-
cantidad necesaria, serán captados de las reservas ma- das, no supone riesgo alguno para la salud materno fe-
ternas, intentando preservar al máximo el crecimiento y tal. Con un exceso energético, en general se produce
desarrollo fetal. un aumento del peso corporal.
El objetivo debe ser conseguir que la dieta ingerida por 4. El incremento que debe producirse en el aporte ener-
la embarazada contenga la energía necesaria, y al menos, gético durante el período gestacional es aproximada-
las cantidades mínimas de nutrientes que aseguran el mente de 200 kilocalorías/día, lo que supone aproxi-
mantenimiento de la salud materna y un óptimo crecimien- madamente un 10% de la ingesta energética habitual.
to y desarrollo fetal. Pequeños desequilibrios energéticos, Sin embargo, en alguno de los micronutrientes, la de-
hasta un cierto punto, pueden quedar parcialmente com- manda adicional que supone el embarazo es porcen-
pensados, sin riesgos significativos para la salud materno tualmente más elevada. Con respecto al hierro el au-
fetal, por el efecto tampón que ejerce el tejido graso de re- mento óptimo es del 100% (de 15 a 30 mg), y con
serva materno. Aportes energéticos superiores a los re- respecto a los folatos de un 122% (de 180 a 400 mi-
querimientos dan lugar a acumulo de grasa de reserva, crogramos). Ello supone que es muy difícil conseguir,
mientras que aportes inferiores, obligan a la movilización mediante cambios en la dieta habitual, que sólo au-
de la grasa de reserva. menta en un 10%, llegar a modificar la ingesta de los
micronutrientes hasta la magnitud deseada. Lo habitual
Si se analiza la repercusión de un aporte inadecuado
es que con dietas que tienen una densidad de micro-
de micronutrientes, con respecto a la energía de la dieta, el
nutrientes de 5-7 mg de hierro y 100 microgramos de
problema puede plantearse con una perspectiva diferente.
folatos por cada 1000 kcal, si se aumenta en 200 kcal
Se deben considerar los siguientes hechos:
la energía de la dieta, se logra incrementar hierro hasta
1. Las reservas orgánicas de cada uno de los nutrientes 13-14 mg/día y los folatos hasta 200-220 microgra-
no energéticos es diferente. Además, estas reservas, mos/día. Estas cantidades son insuficientes para man-
son difíciles de investigar específicamente (a diferencia tener la salud materna y asegurar un crecimiento y
de los depósitos de grasa). Por ello es importante que desarrollo fetal óptimo durante el período gestacional.
267
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
II. APORTE DE ENERGIA Y NUTRIENTES de mujeres embarazadas que ingieren dietas con un apor-
te inferior al recomendado por la RDA y el porcentaje de
EN LA MUJER EMBARAZADA gestantes con aportes inferiores a sus requerimientos rea-
En nuestro medio se ha analizado el aporte energético les (Tabla 2). En la Tabla 3 la información se expresa como
y de nutrientes que realiza la mujer sana durante el emba- densidad de nutrientes (unidades/1.000 kcal). Los datos
razo bajo un criterio absoluto y como porcentaje de la cifra correspondientes a la mujer en edad fértil están deducidos
recomendada RDA; además se ha estudiado el porcentaje de las publicaciones RDA, así como los de la mujer emba-
Tabla 2. Aporte promedio de energía y nutrientes en mujeres embarazadas españolas, expresado como % de la cifra RDA recomendada. Porcentaje de
sujetos con aporte menor que la cifra RDA y de sujetos con probabilidad de aporte inferior a sus requerimientos reales (RR).
Tabla 3. Densidad de nutrientes recomendada (RDA) para mujeres en edad fértil, observada en dietas de mujeres embarazadas españolas y datos de la
población general española.
268
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
269
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
270
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
271
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso de le- formas ferrosas farmacológicas no se modifica. Son fuen-
che o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. tes excelentes de hierro en la dieta la carne, los huevos y
La mujer vegetariana debe incluir alimentos ricos en calcio los cereales.
en su dieta.
La pérdida de hierro por la lactancia (seis meses) es
Una situación especial presentan las mujeres con into- equivalente a un 14 % de las reservas maternas de hierro.
lerancia a la lactosa, con un consumo muy escaso de pre- Esta cantidad representa la mitad de la pérdida que supo-
parados lácteos y una ingesta de calcio relativamente ba- ne la ausencia de hemorragia menstrual durante el mismo
ja. Una alternativa es elegir leche o derivados lácteos con periodo de tiempo. En consecuencia, salvo que se haya
bajo contenido en lactosa o consumir alimentos con alto producido una hemorragia postparto importante, las nece-
contenido en calcio y bajo en lactosa como semillas, nue- sidades totales de hierro durante la lactancia disminuyen
ces y alimentos fortificados con calcio como los cereales, mientras la mujer está en amenorrea. Cuando la menstrua-
pan y jugos de frutas. ción se reanuda aumentan las necesidades de hierro. La
suplementación farmacológica también es recomendable
Se considera que existe una ingesta escasa de calcio
cuando durante el embarazo se ha producido una deple-
cuando el aporte dietético es inferior a 600 mg/día, canti-
ción de hierro.
dad con la que la mitad de los adultos tiene un balance de
calcio negativo. En esta situación se recomienda un cam-
Zinc
bio en los hábitos dietéticos o la suplementación diaria con
600 mg de calcio. La interacción con la absorción del hie- Es una metaloenzima. Interviene en el metabolismo de
rro se disminuye al mínimo tomando el suplemento de cal- los ácidos nucleicos, replicación y crecimiento celular, me-
cio durante las comidas. tabolismo de glucosa, lípidos y proteínas, producción, al-
macenamiento y secreción hormonal, estabilización de la
Hierro membrana plasmática, desarrollo esquelético, desarrollo y
función cerebral, crecimiento y reparación tisular.
Forma parte de las hemoproteínas, como hemoglobi-
na, mioglobina, citocromos y catalasas, necesarias para el Recomendaciones dietéticas: El ingreso dietético reco-
transporte del oxígeno, depósito del oxígeno en el múscu- mendado en mujeres en edad reproductiva es de 12
lo, transferencia de electrones y generación de ATP. En su mg/día, durante el embarazo de 15 mg/día, en los prime-
forma no heme se encuentran en la transferrína, ferritina y ros seis meses de lactancia de 19 mg/día y posteriormen-
hemosiderina. te de 16 mg/día. En la actualidad no hay pruebas suficien-
tes para poder recomendar la suplementación sistemática
Recomendaciones dietéticas: la anemia por deficien-
de zinc durante el embarazo y la lactancia. Se aconsejan
cia de hierro continúa siendo un problema en muchas
suplementos de zinc cuando se administran más de 30 mg
partes del mundo. Pocas mujeres tienen reservas ade-
de hierro para tratar la anemia, ya que se altera la absor-
cuadas de hierro para cubrir las necesidades impuestas
ción y uso del zinc.
por el embarazo. Las RDA recomendadas de hierro pa-
ra mujeres en edad reproductiva son de 15 mg/día, du-
Fósforo
rante el embarazo de 30 mg/día y durante la lactancia de
15 mg/día. Interviene en el transporte y producción de energía
en forma de ATP y ADP, es un componente de los fos-
Para prevenir la anemia por deficiencia de hierro du-
folípidos de las membranas celulares responsables del
rante el embarazo se recomienda la administración de do-
transporte de nutrientes, forma parte de los ácidos nu-
sis bajas de hierro durante el segundo y tercer trimestre de
cleicos, estimula la mineralización y formación de la ma-
la gestación. En las mujeres con reservas adecuadas no es
triz ósea, y activa vías metabólicas (glucólisis y gluconeo-
necesaria la suplementación durante los primeros cuatro
génesis).
meses del embarazo. La dosis recomendada es de 30 mg
de hierro elemental al día. Esta cantidad se encuentra en Recomendaciones dietéticas: las RDA de fósforo para
150 mg de sulfato ferroso, 300 mg de gluconato ferroso, o la mujer de 19 a 50 años, igual que para la embarazada y
100 mg de fumarato ferroso. Es mejor tomar los suple- durante la lactancia, es de 700 mg/día; cuando la edad es
mentos de hierro al acostarse o entre las comidas para fa- de 14 a 18 años aumenta a 1.200 mg/gía. El fósforo está
cilitar su absorción. No se debe tomar con leche, té o ca- disponible en una gran variedad de alimentos y su defi-
fé. El carbonato de calcio y el óxido de magnesio inhiben ciencia dietética es rara. De hecho, es más probable que
la absorción de hierro. Aunque los alimentos ricos en vita- exista un exceso que una deficiencia en su ingesta. No se
mina C aumentan la absorción de hierro en la dieta (por recomienda la suplementación sistemática de fósforo du-
conversión del hierro férrico al ferroso), la absorción de las rante la gestación y la lactancia natural.
272
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Magnesio del yodo y al paso de parte del yodo a partir del segundo
trimestre a la unidad fetoplacentaria.
El magnesio es necesario para la liberación de la PTH
en respuesta al estímulo hipocalcémico y para la acción de Es necesario remarcar que el problema principal del
esta hormona en los órganos diana. Además de su papel déficit de yodo no es la producción de bocio endémico en
en la formación ósea, el magnesio es un mineral necesario la población general, sino los trastornos neurológicos per-
para múltiples procesos bioquímicos, como fosforilación manentes, e incluso retraso mental, secundarios a la hipo-
oxidativa, estabilización de la estructura de ADN, ARN y ri- tiroxinemia materna, fetal y neonatal, que pueden presen-
bosomas, inhibición de la liberación de acetilcolina en la tar los recién nacidos en zonas con déficit de yodo.
unión neuromuscular, síntesis de proteínas y transferencia
de energía.
Recomendaciones dietéticas: las RDA de magnesio
IV. INDIVIDUALIZACION DE LOS
para la mujer embarazada son de 320 mg/día y durante la REQUERIMIENTOS DE ENERGIA Y DE
lactancia de 360 mg/día. No existen datos suficientes co- NUTRIENTES
mo para recomendar la suplementación sistemática con
magnesio en la mujer embarazada. El embarazo normal supone un coste energético para
la mujer, ya que debe modificar su organismo y transferir
Yodo nutrientes al feto para que este alcance un crecimiento y
desarrollo óptimo. Tras el parto, la producción diaria de
El yodo es un oligoelemento esencial para la síntesis de 500-700 ml de leche, supone también un coste de energía
hormonas tiroideas. Las hormonas tiroideas tiroxina (T4) y adicional. Este coste se ha estimado (RDA) en 300 kcal/día
3,5,3´triiodotiroina (T3), son necesarias para el crecimiento durante el II y III trimestre de embarazo y en 500 kcal/día
y maduración del sistema nervioso central, así como en la durante la lactancia. El coste energético real del embarazo
maduración ósea, pulmonar y cardiaca a lo largo de la vi- se ha calculado que oscila entre 30.000 y 40.000 kcal,
da fetal y neonatal. unas 150 kcal/día, repartido a lo largo de toda la gestación.
La deficiencia de yodo produce una gran variedad de Con este suplemento, el conjunto de las mujeres llegan al
desórdenes ampliamente estudiados. La severidad de es- parto con las mismas reservas de tejido graso con el que
tas alteraciones está relacionada con la intensidad de la comenzaron el embarazo. Si se desea una ganancia de
deficiencia de yodo y con el periodo del desarrollo en que peso materno de 12-13 kg, con acúmulo de 2-3 kg de gra-
se produce, siendo sus consecuencias más graves si la sa de reserva suplementaria al final del embarazo, es ne-
deficiencia de yodo ocurre durante los dos primeros tri- cesario incrementar la dieta con 200 kcal/día. El aporte de
mestres de la gestación. La causa más frecuente de hipo- energía de la dieta para la mujer no embarazada, en fun-
tiroxinemia es la deficiencia de yodo y esta reconocida por ción de la edad y talla, debe ser de 2.100-2.200 kcal/día,
la OMS como la mayor causa prevenible de retraso mental y se considera que una dieta con 2.300-2.400 kcal/día se-
y parálisis cerebral en el mundo. ría adecuada durante el embarazo.
La erradicación de los problemas relacionados con la El aporte energético de la dieta en la mujer embaraza-
deficiencia de yodo sólo podrá alcanzarse aumentando la da sana, en nuestro medio es de 2.219 kcal/día, con una
cantidad de yodo en la dieta de la población española. Es- desviación estándar de 390 kcal; al analizar la distribución
to no es posible conseguirlo aumentando tan sólo la in- el 5º percentil se situó en 1.562 kcal/día y el 95º percentil
gesta de alimentos con mayor riqueza natural en yodo, co- en 2917 kcal/día. No existe asociación entre el aporte de
mo la leche o el pescado marino, sino recomendando el energía de la dieta ni con la ganancia de peso durante el
uso de los alimentos enriquecidos con yodo como la sal embarazo, ni con el peso del recién nacido. Estos hechos
yodada, así como aportando yodo en forma de yoduro po- sugieren que existen diferencias importantes entre los re-
tásico en aquellas situaciones especialmente sensibles co- querimientos energéticos de los sujetos, por lo que puede
mo es el caso de la mujer durante el embarazo y la lactan- ser inadecuado recomendar, genéricamente dietas están-
cia. Se debe garantizar una ingesta de yodo de manera dar, sin tener en cuenta los factores que determinan las ne-
estable y permanente en toda la población por encima de cesidades individuales. Una misma dieta puede ser hipoe-
150 – 200 microgramos/día, y se recomienda una suple- nergética para algunas embarazadas, e hiperenergética
mentación de yoduro potásico durante el embarazo y la para otras. Las diferencias en los requerimientos energéti-
lactancia de al menos 150 microgramos/día por encima de cos dependen fundamentalmente del metabolismo basal
la habitual, de forma que ingieran más de 300 microgra- (edad, talla y tipo constitucional), acción dinámico específi-
mos/día. El mayor requerimiento de yodo durante el em- ca de los alimentos y, sobre todo, gasto energético debido
barazo es debido a un incremento de la aclaración renal al ejercicio físico.
273
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los requerimientos de la mujer embarazada y lactante cantidades de proteínas, vitaminas y minerales, que inclu-
deben calcularse, teniendo en cuenta el coste adicional de so ha sido objeto ya de comentario específico por las RDA.
estas situaciones especiales, en función de su antropome- La constatación del tipo de dieta que es habitual en la ma-
tría (edad, talla y tipo constitucional) y de la actividad física yor parte de los países desarrollados, en cuanto al porcen-
que desarrolla. En base a los datos RDA hemos elaborado taje de energía aportado en forma de lípidos, grasas satu-
una fórmula que permite el cálculo de los requerimientos radas y colesterol, así como la relación de este dato con la
basales en la mujer embarazada y lactante. Los suplemen- ateroesclerosis y sus consecuencias, ha condicionado una
tos que hemos considerado óptimos para una mujer sana preocupación creciente por inducir cambios en la sociedad
con relación peso previo/ talla adecuado son de 200 kcal para conseguir que la selección de alimentos se realice de
durante el embarazo y 500 durante la lactancia. Las fór- tal manera que se minimicen los mencionados riesgos. El
mulas que nos permiten calcular el consumo energético en problema es pequeño a nivel del individuo concreto, pero
reposo, expresado como kcal/kg peso, son: es directamente mensurable a nivel de la población gene-
EMBARAZO: (75,3768 × EDAD–0,3589) + 200 ral. Es recomendable por tanto que se aproveche, por el
personal apropiado, cualquier oportunidad para inducir en
LACTANCIA: (75,3768 × EDAD–0,3589) + 500 los individuos de la sociedad, cambios en la forma de ali-
Para calcular los requerimientos energéticos de las mu- mentarse. El embarazo puede ser una de estas circuns-
jeres sanas con un embarazo normal debidos al ejercicio fí- tancias. La embarazada es una mujer especialmente sus-
sico se pueden utilizar los datos de la Tabla 4. Se trata de ceptible para aceptar estas recomendaciones que puede
un sistema de puntuación en el que al resultado deben su- hacer extensible al resto de su familia.
mársele 6 puntos. El total de puntos corresponde a las
kcal/(kg peso previo + 5) para una ganancia promedio de
peso durante el embarazo de 12 kg. VI. SELECCION DE ALIMENTOS
La suma del consumo energético en reposo, durante el La mayor parte de las recomendaciones sobre la se-
embarazo y la lactancia, y el debido al ejercicio físico per- lección de los alimentos por parte de la mujer embarazada
mite una aproximación al consumo energético real de la son aplicables al conjunto de la sociedad y deben partir del
mujer embarazada o que lacta. Si se aplican estas fórmu- conocimiento de las características de la dieta de la pobla-
las se puede observar cómo las diferencias en los requeri- ción. Los objetivos generales son:
mientos energéticos entre las mujeres superan en ocasio-
1. Disminuir el porcentaje de energía aportada en forma
nes las 1000 kcal/día. Una mujer de 20 años, con 170 cm
de lípidos.
de talla, 65 kg de peso previo y con actividad física mode-
rada-intensa, puede superar las 2500-3000 kcal/día, mien- 2. Disminuir la contribución de las grasas saturadas.
tras que otra de 150 cm de talla, 45 kg de peso previo y
3. Disminuir el aporte de colesterol dietético.
actividad física muy ligera puede no alcanzar las 1600-
1700 kcal/día. 4. Disminuir el aporte de hidratos de carbono de rápida
utilización.
5. Aumentar la densidad de micronutrientes (vitaminas y
V. RECOMENDACIONES DIETETICAS minerales).
GENERALES En la Tabla 5 se presenta la distribución por grupos de
En el momento actual existe una preocupación cre- alimentos de la dieta de la mujer embarazada en nuestro
ciente por otras características de la dieta diferentes a las medio. Aunque esta clasificación está formada por un nú-
Tabla 4. Obtención del consumo energético debido a ejercicio físico en la mujer embarazada normal. Al número de puntos obtenido se le debe sumar 6
y corresponde a kcal/kg de peso. El peso que se debe aplicar es el previo más 5 kg.
Actividad Puntuación
0 1 2 3 4 6
Dormir o tumbado 12 horas 10 horas 8 horas 6 horas
Cuidado del hogar Ayuda completa Ayuda parcial Sin ayuda
Trabajar (6 horas/día) Actividad Actividad Actividad
muy ligera ligera moderada
Caminar (horas/día) 1/2 hora 1 hora 2 horas 3 horas
274
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 5. Distribución por grupos de alimentos de la dieta promedio de la los, hortalizas y legumbres también deben estar presen-
embarazada española.
tes en la alimentación cotidiana. Carnes, pescados y hue-
Porcentaje vos constituyen un importante aporte de proteínas, vita-
Cantidad
de la minas y minerales, pero no deben ser utilizados en la
bruta (g)
energía total
dieta como aporte energético y su consumo no debe ser
Aceites y grasas 49 18.7 excesivo. La pastelería, embutidos, patés, ahumados,
Frutas 360 6.9 etc., sólo deben consumirse esporádicamente. Debe li-
Verduras-tubérculos-hortalizas 312 8.7 mitarse la utilización de aceites y grasas, sobre todo las
Legumbres 7.4 1.1 de origen animal, con elevada cantidad de grasas satura-
das. El consumo de leche semidesnatada o desnatada,
Leche 382 10.3
sobre todo aquellos productos complementados con vi-
Huevos 41 2.6
taminas liposolubles puede ser adecuada, incluso mejor
Carnes 136 8.5 que la completa para un importante porcentaje de suje-
Pescados y mariscos 71 2.7 tos adultos (Tabla 6).
Embutidos y patés 42 6.2
La distribución de los alimentos a lo largo del día debe
Quesos 22 2.7 respetar las costumbres de cada embarazada. Parece pre-
Azúcar-miel 65 4.1 ferible que la distribución en el día se realice en 5 ingestas:
Pastelería 70 12.9 desayuno (20%), almuerzo (10%), comida (30%), merienda
Cereales: pan, arroz y pasta 117 13.6 (10%) y cena (30%). Puede haber un 10% de variación, de
más o de menos, en el aporte de cada uno de los perío-
Frutos secos 3.1 0.6
dos. Ello supone que, en la embarazada de curso gesta-
Bebidas alcohólicas 13.9 0.4 cional normal, podrían incluso suprimirse el almuerzo y la
Cantidades brutas (gramos) de alimento de cada grupo y cantidad de merienda si no existe deseo especial de ingesta en esos
1998 expresada como porcentaje de la de 1988 en dietas de embaraza- momentos.
das españolas.
La forma de condimentar y preparar los alimentos, en
1988 1998 %
muchas ocasiones importa tanto como los alimentos de
Aceites y grasas 49 34 69
que se trata y de sus cantidades. Este factor básico de la
Alcohol 13,9 14 101 forma de alimentarnos, en general está mal controlado.
Azúcar-Miel 65 48 74 Debe recomendarse el consumo de carnes y pescados a
Carne 136 145 107 la plancha o hervidos. Se debe controlar la cantidad de
Cereales 117 126 108 aceite utilizado al condimentar los alimentos, así como la
utilización frecuente de salsas muy energéticas como la
Embutidos 42 44 105
mayonesa. La cantidad de pan que se consume cada día
Frutas 360 304 84
también debe ser tenida en cuenta. La mayor parte de las
Frutos secos 3,1 7 226 dietas hiperenergéticas que consumen las personas con
Huevos 41 29 71 sobrepeso u obesidad están constituidas por cantidades
Leche y derivados 382 481 126 adecuadas de todos los alimentos excepto los correspon-
Legumbres 7,4 13 176 dientes a aceites y grasas (a veces en forma de condi-
mentos), pan y pastelería.
Pastelería 70 49 70
Pescadps-Mariscos 71 77 108 En la Tabla 7 se presenta un ejemplo de dieta de 24
horas. Aquí, las cantidades deben ser las mismas que
Queso 22 23 105
consumía la mujer previamente al embarazo en el caso de
Verduras-Tubérculos 312 281 90
que su estado nutricional previo a la gestación fuese ade-
cuado (peso entre el 85 y el 115% para su talla, Tabla 8).
En conjunto el incremento energético que se precisa es
mero alto de grupos de alimentos, permite identificar me-
de 200 kcal/día durante el embarazo y de 500 kcal/día
jor las características y distinguir entre alimentos del mismo
durante la lactancia. Es preferible obtener esta energía de
origen pero con composición muy diferente (ejemplo: leche
cereales, leche y derivados (excepto quesos curados) y
y derivados directos, como el yogur y quesos curados).
de frutas y verduras, ya que la dieta promedio de la em-
Actualmente se acepta que, la dieta que en el sujeto barazada española tiene un 45% de energía en forma de
adulto se asocia con un estado de salud óptimo debe es- lípidos. La opción de la suplementación de la dieta previa
tar basada en los cereales. Las frutas, verduras, tubércu- con 150-200 kcal/día es aceptable para mujeres con un
275
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 6. Recomendaciones específicas para optimizar la selección de alimentos en la dieta de la mujer embarazada española. Los consejos son aplicables
al conjunto de la población adulta sana.
ACEITES Y GRASAS Limitar el consumo (el promedio de aporte energético en forma de lípidos en nuestra población
de mujeres embarazadas supera el 40-45%). Evitar los guisos y las salsas tipo mayonesa.
Siempre preferible los aceites vegetales (oliva) y margarinas que las grasas animales (mantequilla,
crema de leche, manteca, etc.).
FRUTAS Consumir la fruta del tiempo y la propia de la región. Debe estar presente en la alimentación
de todos los días. Preferible incluso en 3-4 de las ingestas diarias. Alimento ideal para la suplementación
de la dieta durante el embarazo. Aportan vitaminas hidrosolubles.
VERDURAS, Deben consumirse todos o casi todos los días en alguna de las ingestas.
TUBERCULOS Y Alimento óptimo, junto con las frutas para la suplementación, por su elevada densidad
HORTALIZAS de micronutrientes.
CARNES Debe mantenerse en los niveles actuales. Es preferible el consumo de carnes magras
y a la plancha, incluso retirando las porciones de grasa y la piel de las aves.
Deberían estar presente en una de las dos ingestas importantes del día (comida o cena).
Puede ser substituido por pescado o huevos. Evitar hamburguesas, salchichas, etc.,
por su composición variable y no siempre bien conocida, con elevado porcentaje de grasas
de origen animal.
PESCADOS En conjunto aportan tantas o más proteínas, vitaminas y minerales que la carne, pero con menor aporte
Y MARISCOS energético y de grasas (mayor densidad de micronutrientes). Alternativamente con la carne
y los huevos deberían estar presentes en las comidas principales. Los pescados azules
pueden consumirse de igual manera que los blancos. Recomendables incluso 2-3 raciones
por semana.
EMBUTIDOS Consumo limitado. No debe formar parte de la alimentación habitual por su elevado contenido
Y PATES en grasas saturadas.
QUESOS CURADOS Consumo limitado a cantidades moderadas por su elevado valor energético.
Y SEMICURADOS Muy útil, junto con la leche completa para la suplementación de mujeres que afrontan
el embarazo en estado de delgadez. Aportan calcio en cantidades importantes.
AZUCAR-MIEL Consumo limitado. Los azúcares de rápida utilización no deben superar el 10% de la energía total
de la dieta.
PASTELERIA Consumo limitado. Alimentos con elevado poder energético, de composición muy
variable con hidratos de carbono de rápida utilización y grasas no siempre bien controladas,
en muchas ocasiones saturadas.
CEREALES: Deben constituir la base de la alimentación. Sería deseable que los hidratos de
PAN-ARROZ-PASTA carbono alcanzasen un porcentaje superior al 50% de la energía total de la dieta.
Evitar alimentos muy refinados. Fomentar el consumo de alimentos integrales, con elevada
cantidad de fibra dietética.
276
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 7. Ejemplo de dieta de 24 horas aplicable a mujer embarazada. Las Tabla 8. Valoración del estado nutricional previo al embarazo. Rango reco-
cantidades de cada uno de los productos debe ser la habitual en cada mendado de normalidad entre el 85 y el 115% del peso ideal de la Metro-
mujer cuando su peso sea adecuado para su talla en el momento de politan Life Insurance (Peso ideal en kg = 50 + [ 0.75 x (talla en cm - 150)])
quedar embarazada.
Rango de normalidad
Desayuno Leche Talla (cm) Peso ideal (kg) 85 % 115%
Zumo de fruta o fruta
Cereales desayuno o tostadas con mermelada 140 42.50 36.1 48.9
141 43.25 36.8 49.7
Almuerzo Leche o derivados (yogur, cuajada)
Fruta o bocadillo 142 44.00 37.4 50.6
Comida Verdura con patata o Pasta o Arroz 143 44.75 38.0 51.5
Carne o Pescado con ensalada 144 45.50 38.7 52.3
Fruta
145 46.25 39.3 53.2
Pan
146 47.00 40.0 54.1
Merienda Leche o derivados (yogur, cuajada) o bocadillo
Fruta 147 47.75 40.6 54.9
277
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los déficit en el aporte de hierro y de folatos de la die- Tabla 9. Distribución teórica por componentes de la ganancia de peso
materna durante el embarazo.
ta que existen en la mayor parte de las embarazadas con-
dicionan que el consumo de estos nutrientes sea superior Promedio Máximo Mínimo
a la ingesta. Las repercusiones clínicas son de intensidad Feto 3500 4000 2500
variable, dependiendo de las reservas orgánicas, e impre-
Placenta 600 900 400
decibles en cada individuo. Si el objetivo es, tanto mante-
Líquido amniótico 800 1100 500
ner la salud de la mujer durante el embarazo como el ase-
gurar un crecimiento y desarrollo fetal óptimo, se debe Utero 900 900 ? 900 ?
recomendar el suplemento farmacológico de hierro y fola- Mamas 400 400 ? 400 ?
tos. Los máximos requerimientos de hierro se producen Volumen sanguíneo 1800 2300 1300
en la segunda mitad del embarazo. Los requerimiento de Líquido intersticial 1200 > 1200 ? 800
folatos son muy importantes desde el inicio de la gesta-
Depósitos de grasa 1600 > 1600 ? Pérdida
ción, momento en el que el déficit es más nocivo para el
Total 11000 > 12500 < 6800
desarrollo embrionario y fetal. Se ha sugerido que la admi-
nistración preconcepcional y durante el I trimestre del em-
barazo de un suplemento farmacológico de folatos reduce
La ganancia de peso materna se distribuye entre dife-
significativamente el riesgo de recurrencia de los defectos
rentes componentes (Tabla 9). La mujer que alcanza el
del tubo neural.
término del embarazo con un feto de tan sólo 2500 gra-
Recientemente se ha aprobado la suplementación dia- mos ha debido ganar un mínimo de 6800 gramos en el
ria controlada de yodo a embarazadas y lactantes. Se ne- caso de que sus depósitos de grasa sean idénticos a los
cesitarían grandes cantidades de sal yodada en estas pa- que tenía cuando inició su embarazo. Cuando el peso del
cientes para alcanzar los valores de yodo recomendados, nacido es superior, la ganancia de peso será también
además la sal es un elemento del que se intenta reducir su más elevada. Las variaciones que se observan en la ga-
ingesta durante el embarazo. nancia de peso materno durante el embarazo se produ-
cen fundamentalmente a expensas del acúmulo de líqui-
do intersticial y del depósito o consumo de la grasa de
VIII. GANANCIA DE PESO reserva. Como promedio se produce un aumento del lí-
MATERNO DURANTE EL quido intersticial de 1200 g y un aumento de los depósi-
EMBARAZO tos de grasa de 1-2 kg. El líquido intersticial puede au-
mentar mucho en determinados casos (edemas), pero
La ganancia de peso materno durante el embarazo nunca puede ser negativo. El tejido graso de reserva
es una variable de muy fácil obtención en tiempo real y puede aumentar más de los 1-2 kg que corresponden al
que ejerce influencia sobre el control del embarazo. La promedio, pero en el caso de dietas hipoenergéticas pue-
magnitud de la ganancia de peso causa preocupación de llegar a ser negativo, es decir, que la mujer se vea obli-
en la mujer gestante, tanto cuando es escasa como gada a consumir sus depósitos de reserva para mantener
cuando es excesiva. En la consulta obstétrica es un da- su gasto energético (metabolismo basal, acción dinámico
to frecuentemente comentado, que en ocasiones es ori- específica de los alimentos, ejercicio físico, modificacio-
gen de consejos a la mujer que le inducen a disminuir su nes específicas del embarazo y crecimiento y metabolis-
ingesta dietética, aunque con frecuencia son injustifica- mo fetal).
dos.
El aumento de peso materno durante el embarazo
Actualmente se considera que una ganancia de peso tiene una correlación positiva con el aporte energético de
entre 10 y 13 kg es óptima en el conjunto de las mujeres la dieta materna. Ambos factores a su vez están correla-
con un estado nutricional adecuado, para asegurar el ade- cionados positivamente con el peso del recién nacido.
cuado crecimiento y desarrollo fetal y para que la mujer re- Además, una ganancia de peso alta y un aporte energé-
torne a su peso previo al embarazo al finalizar el período de tico de la dieta materna elevado se asocian con un peso
la lactancia. Sin embargo, aunque el promedio de ganan- más alto del recién nacido. El estado nutricional previo al
cia de peso oscila, en nuestro medio, entre 10 y 11 kg, no embarazo influye sobre estos hechos. Las mujeres con
es infrecuente observar importantes variaciones individua- sobrepeso u obesidad de manera espontánea ingieren
les. El análisis de la distribución de la ganancia de peso du- dietas con menos energía que las delgadas. Probable-
rante el embarazo en la mujer sitúa el 5º percentil en 4.9 kg mente condicionado por este hecho, la ganancia de pe-
y 95º percentil en 16.7 kg, hecho que ha sido comproba- so es inferior. Sin embargo, el efecto positivo que el es-
do en otros estudios tado nutricional previo ejerce sobre el peso del recién
278
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 10. Peso del recién nacido, peso, talla e IMC previo y aporte energético promedio de la dieta materna durante el embarazo, en función de la
ganancia de peso materno hasta la semana 36.
nacido es tan intenso que los hijos de madres con so- la mujer (si comenzó su embarazo con 60 kilogramos, el
brepeso u obesidad tienen un peso superior a los hijos peso promedio al finalizar oscilaría entre los 69 y 71 kilo-
de madres delgadas, a pesar de ingerir dietas con me- gramos, es decir un aumento de 9 a 11 kilogramos). Es
nos energía y de ganar menos peso durante el embara- muy común que:
zo. Podría emitirse la hipótesis de las mujeres delgadas
1. En los primeros tres meses, el peso se estabilice o bien
precisan comer más, y por tanto ganar más peso duran-
aumente poco, especialmente en las primeras sema-
te el embarazo que las obesas para asegurar un creci-
nas. La alimentación, durante este período, no reviste
miento fetal adecuado.
tanta importancia como en los subsiguientes. Incluso
En la Tabla 10 se presentan el peso materno previo al es posible que durante este período el apetito disminu-
embarazo, la talla materna, el índice de masa corporal pre- ya en lugar de incrementarse. Esto se debe, por lo ge-
vio al embarazo, el peso del recién nacido y el aporte ener- neral, a las alteraciones propias de las primeras sema-
gético de la dieta materna en función de la ganancia de pe- nas del embarazo.
so materno durante la gestación; no existen diferencias
2. En los tres meses siguientes la curva realiza un mode-
significativas entre ninguno de los grupos. Se puede ob-
rado ascenso y la alimentación requiere especial aten-
servar cómo simultáneamente con la disminución observa-
ción. Puede ocurrir que en este momento el apetito
da en el aporte energético de la dieta (la mujer espontáne-
aumente hasta volverse casi voraz. Por otra parte es el
amente tiende a ingerir dietas más energéticas en la
momento en el que la madre encuentra su equilibrio,
primera mitad del embarazo), se produce un aumento del
debe estar controlada en su alimentación para preve-
peso corporal y una estabilización del aumento de tejido
nir trastornos posteriores y empieza a hacer reservas
graso de reserva con disminución durante las últimas se-
alimenticias para los últimos meses del embarazo, pa-
manas del embarazo. Estos datos sugieren que los au-
ra el parto y la lactancia. Acumula energía y genera re-
mentos excesivos de peso que se observan durante las úl-
serva de proteínas para la parte final de la gestación.
timas semanas del embarazo, rara vez se deben a dietas
Ya en esta época, la embarazada manifiesta avidez or-
hiperenergéticas y que durante el último mes de embara-
gánica por el agua, la sal y por algunos alimentos en
zo, se consumen 1-2 kg de la grasa de reserva que se ha-
especial. De allí la importancia de una alimentación ba-
bían acumulado en la primera mitad de la gestación. Estos
lanceada, moderada y equilibrada en todos sus nu-
aumentos de peso deben estar condicionados por el acú-
trientes.
mulo de líquidos en el espacio intersticial (aunque no siem-
pre aparezcan edemas clínicos) y por tanto no es adecua- 3. En los últimos tres meses, la curva experimenta un
do indicar una restricción dietética, ya que se trata de fuerte ascenso, que se traduce en un aumento aproxi-
mujeres que con la dieta que mantienen ya se ven obliga- mado de 500 grs. por semana, lo cual indica una gran
das a quemar grasa de depósito para afrontar todos los re- necesidad de aporte de sustancias nutritivas, en espe-
querimientos energéticos del final del embarazo. Esta si- cial proteínas, ya que es el momento en el que el be-
tuación es especialmente peligrosa en mujeres con bé experimenta su pico de crecimiento y desarrollo
diabetes gestacional en las que puede producirse una si- máximo.
tuación de acidosis que es peligrosa para un íntegro
Los últimos 15 días la curva prácticamente se aplana,
desarrollo neurológico fetal.
porque el peso sube poco y luego se estabiliza, ya que la
Durante la gestación, el aumento de peso representa placenta comienza a funcionar menos ante la cercanía del
aproximadamente entre el 15 y el 18 % del peso normal de momento del parto y del fin del embarazo.
279
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
IX. ALTO RIESGO DE ALTERACIONES salud, o bien al crecimiento y desarrollo fetal. En estos ca-
sos debemos inducir a modificaciones dietéticas, reeva-
NUTRICIONALES DURANTE EL luando su forma de alimentarse, indicando la necesidad de
EMBARAZO mayores suplementos alimenticios, o limitando su ingesta.
En otras ocasiones, será necesario realizar suplementos
En nuestra sociedad, las mujeres sanas, con estado
farmacológicos de vitaminas o de minerales específicos. El
nutricional previo al embarazo normal, tienen una probabi-
antecedente de tres o más embarazos en el plazo de dos
lidad pequeña de experimentar alteraciones nutricionales
años, un intervalo corto entre embarazos o el embarazo en
trascendentes durante el embarazo. Sus reservas orgáni-
la adolescencia son situaciones especialmente frecuentes
cas, tanto energéticas (tejido graso de reserva) como de vi-
que exigen atención personalizada (Tabla 11). En otras
taminas y minerales son suficientes para preservar el creci-
ocasiones es el tratamiento farmacológico el que interfiere
miento y desarrollo fetal. Sin embargo, durante la
con la utilización de micronutrientes (Tabla 12). Un caso
gestación, pueden agotarse estas reservas, sobre todo pa-
especial de riesgo es el de aquellas mujeres que han teni-
ra el caso del hierro y folatos, nutrientes que son aportados
do un hijo con un defecto del tubo neural; en estos casos,
por la dieta, en general, en cantidades inferiores a las con-
la administración pre y periconcepcional de folatos, dismi-
sideradas óptimas por la RDA. Desde un punto de vista
nuye el riesgo de recurrencia.
más general, los antecedentes médicos, los hallazgos de la
exploración física, o el curso clínico del embarazo actual, Las pacientes muy delgadas o desnutridas, y las que
nos pueden ayudar a seleccionar mujeres en las que exis- tienen obesidad (más del 130-150% con respecto al ideal)
te un riesgo incrementado de experimentar problemas en deben ser especialmente asesoradas en cuanto a la forma
relación con la nutrición, que pueden afectar, o bien a su de alimentarse durante el embarazo. Ganancias de peso
Tabla 11. Condiciones que se asocian con elevado riesgo de padecer alteraciones nutricionales.
ANTECEDENTES MEDICOS
Antecedente de mal resultado reproductivo.
3 o más embarazos en 2 años.
Intervalo entre lactancia del embarazo anterior y embarazo actual, corto (por ejemplo, 2-3 meses).
Adolescente (menor de 16 o 18 años).
Embarazo en los 6 meses siguientes a la toma de anticonceptivos orales.
Tratamientos mediante dieta por enfermedad crónica.
Dietas de adelgazamiento en los 6 últimos meses previos al embarazo.
Manías o extravagancias alimenticias. Dietas vegetariana estrictas.
Anemias crónicas o hereditarias.
Síndromes de mala absorción. Enfermedades gastrointestinales.
Enfermedades endocrino-metabólicas.
Interferencia con vitaminas y minerales de fármacos.
Mujeres con antecedentes de uno o más hijos con defectos del tubo neural.
Mujer muy fumadora (más de 1 paquete/ día) o con el antecedente o el hábito actual de consumo de drogas o de alcohol.
Mala situación socio-económica.
EXPLORACION
Paciente muy delgada o desnutrida (menos del 70-80% con respecto a su peso ideal).
Paciente con obesidad intensa (más del 130-150% con respecto a su peso ideal).
EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL
Gestación múltiple.
Ganancia de peso hasta la semana 20, inferior a 3 kg.
Ganancia de peso inferior a 1 kg/mes durante la segunda mitad del embarazo.
Ganancia de peso superior a 1 kg/ semana.
Anemia: hemoglobina menor de 10 o hematocrito menor de 33%.
280
NUTRICIÓN MATERNA DURANTE EL EMBARAZO
Tabla 12. Fármacos de uso corriente que interfieren el metabolismo de parte de ellas. Estas mujeres ganarán menos peso como
las vitaminas.
promedio, que las delgadas, pero tendrán hijos con peso
Fármaco Vitaminas adecuado. Las mujeres con obesidad importante (más del
Alcohol Acido fólico, tiamina, B6 130 o 150% con respecto a su peso ideal no deben llevar
dietas que les obligue a perder peso durante el embarazo,
Warfarina Vitamina K
pero ganancias entre 4 y 8 kg son las que mejor se asocia
Barbitúricos Acido fólico, vitamina K, D
con un embarazo normal y adecuado crecimiento fetal.
Isoniazida. Vitamina B6, niacina Dietas hipoenergéticas pueden condicionar situaciones de
Difenilhidantoína Acido fólico, vitamina K y D acidosis con peligro para el desarrollo neurológico fetal.
Indometacina Vitamina C Los suplementos para el estado de embarazada, en fun-
Esteroides Vitamina D ción del estado nutricional previo al embarazo son: 1) Mu-
Clofibrato Vitamina K jer delgada: 300-400 kcal/día, 2) Mujer normal: 200
kcal/día, 3) Mujer con sobrepeso: 100-150 kcal/día, y 4)
Pirimetamina Acido fólico
Mujer obesa: 0-100 kcal/día.
Hidralacina Vitamina B6
Fenformina Vitamina B12
Las gestantes con sobrepeso u obesidad tienen mayo-
res probabilidades de sufrir complicaciones durante su
Anticonceptivos orales Vitamina B12, Vit C, Vit A
A. fólico, vit B6, riboflavina
embarazo. Por ejemplo:
Laxantes Vitaminas liposolubles a. Tiene siete veces más posibilidades de sufrir hipertensión.
L-Dopa Vitamina B6 b. Tiene muchas más posibilidades de sufrir hemorragias
Colchicina Vitamina B12 en el parto.
Metotrexato Acido fólico c. Tiene más posibilidades de sufrir edemas, hinchazón,
Trimetroprim Acido fólico etc.
d. Tiene más probabilidades de padecer várices.
e. Trabajo de parto prolongado (en un porcentaje del 25 %).
hasta la semana 20 inferior a 3 kg, inferior a 1 kg/mes du-
rante la segunda mitad, o superiores a 1 kg/semana tam- f. Cesáreas con complicaciones (en un porcentaje del
bién deben alertarnos. 33 %).
g. Diabetes después del embarazo en un porcentaje de
hasta el 40 %.
X. CONDICIONES ESPECIALES
h. Peso del recién nacido más alto de lo normal.
a) Mujeres delgadas y obesas El control de peso de la embarazada con problemas de
obesidad debe estar bajo un estricto control médico, ya
Aunque es conveniente tener en cuenta el tipo consti-
que cualquier deficiencia o trastorno en las calorías de la
tucional para valorar adecuadamente el grado de reservas
dieta, puede influir negativamente en el bebé y en ella mis-
de grasa existentes en un sujeto, analizando exclusiva-
ma. La embarazada no debe bajar de peso, sino aumentar
mente su peso y su talla, se puede obtener una aproxima-
entre 9 y 11 kilogramos.
ción suficiente en la mayoría de los casos. Conviene utilizar
tablas de peso ideal con límites inferior (delgadez) y supe- Entre el 30 % y el 40 % del peso adquirido durante el
rior (sobrepeso y obesidad). Son múltiples las publicacio- embarazo se conserva después del parto (entre 3 y 4 kilo-
nes que han analizado los aspectos de la ganancia de pe- gramos en un embarazo normal). Los kilos de más debidos
so en mujeres delgadas y obesas. Sin embargo, aunque a una alimentación hipercalórica son más difíciles de per-
existen discrepancias a la hora de considerar cual es la ga- der después y, a menudo, el mismo problema de exceso
nancia de peso óptima, sobre todo en casos de obesidad de peso se repite en los embarazos posteriores. Lo que
importante o mórbida, la mayor parte de los autores con- debe tenerse en cuenta para que el embarazo no transfor-
sideran que, para que la alimentación y la nutrición no su- me por completo el cuerpo de la mujer es la alimentación
ponga un efecto limitador del crecimiento, conviene, a las y el deseo de que ese cambio no signifique trastornos ni en
mujeres delgadas, dejarles suplementar con mayor intensi- la salud de la embarazada ni en la del bebé. Hay que ex-
dad su dieta previa, permitiendo mayores ganancias de cluir cualquier tipo de medicamentos para cortar el apetito,
peso. En las mujeres con sobrepeso, el suplemento debe así como los diuréticos y las hormonas tiroideas; fármacos
ser menor, como ya ocurre espontáneamente en la mayor peligrosos de por sí, y prohibidos por completo durante el
281
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
período del embarazo debido a los efectos nocivos para el Food and nutrition board. Institute of medicine “ Dietary Referen-
feto. Lo ideal sería comenzar con el peso ideal y en buena ce Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carote-
noids” 2000 by National Academy of Sciences.
forma, para que posteriormente el control del peso no se
transforme en una obsesión ni para el médico ni para la Food and nutrition board. Institute of medicine “ Dietary Referen-
ce Intakes for thiamin, riboflavin, niacin, Vitamin B6, Folate, Vi-
embarazada.
tamin B12, Pantothenic acid, Biotin and Choline” 1998 by
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b) Suplementos de nutrientes en Food and nutrition board. Institute of medicine “ Dietary Referen-
circunstancia especiales ce Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carote-
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1. Vitamina D (10 µg o 400 UI día): Se recomienda para González de Agüero R, Sobreviela M, Fabre E, et al. Aporte de
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2. Calcio (600 mg/día): Se recomienda en la mujer con González de Agüero R, Fabre González E, Sobrevuela Laserra-
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una edad inferior a 25 años y cuya dieta diaria aporta
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283
Capítulo 33
MADUREZ FETAL. MÉTODOS DE CONTROL.
ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Tello Muñoz A, Salazar F, González de Merlo G
Las recomendaciones de la NIH (1994, 2000) estable- Estadio del saco terminal: a partir de la semana 24. Los
cen el uso de corticoterapia entre las semanas 24 y 34 del alvéolos dan origen a los alvéolos pulmonares primitivos
embarazo cuando exista una amenaza de parto pretérmi- denominados sacos terminales.
no. El efecto que producen, unido al empleo de surfac- Estadio adulto: en el momento del nacimiento sólo hay
tante pulmonar en las unidades de cuidados intensivos alrededor de un 15% del número de alvéolos de los adul-
neonatales, ha reducido considerablemente la morbi-mor- tos, por lo que el pulmón continúa en crecimiento, agre-
talidad en los recién nacidos pretérmino. gando más alvéolos desde la vida fetal tardía hasta cerca
Existen varias situaciones obstétricas que condicionan de los 8 años de edad.
un parto pretérmino, el objetivo primero del obstetra es evi- Por un lado debemos diferenciar el desarrollo pulmonar
tar el parto de un feto con inmadurez pulmonar, en la me- y por otro su maduración funcional.
dida de lo posible, o al menos que ese feto haya recibido
corticoides. Hasta hace 20 años, los obstetras deducían la 1. Crecimiento o desarrollo pulmonar (Maduración
presencia de madurez pulmonar fetal basándose en la anatómica): influido por factores físicos como el espa-
edad gestacional estimada y el tamaño fetal. La capacidad cio intratorácico, la presencia de líquido amniótico o de
de los test de madurez pulmonar en la determinación de la presiones intratorácicas negativas.
misma se han convertido en una clave fundamental en la 2. Maduración funcional (Maduración bioquímica): se
obstetricia moderna. refiere a la capacidad funcional que el pulmón desa-
rrolla para el intercambio gaseoso, basada fundamen-
talmente en la síntesis, almacenamiento y secreción de
DESARROLLO PULMONAR FETAL surfactante alveolar.
Y SURFACTANTE PULMONAR La madurez bioquímica es independiente de la anató-
El grado de enfermedad pulmonar en un neonato pre- mica, sea hipoplásico o hiperplásico, el pulmón podrá ser
maturo depende no solo de la presencia de surfantante maduro bioquímicamente. Es decir, la falta de distensibili-
(madurez bioquímica) si no del estadio de desarrollo pul- dad del pulmón hipoplásico es la causa de su fallo funcio-
285
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nal y no un déficit de surfactante, ello explica casos de dis- La aparición del surfactante pulmonar en el campo de
trés respiratorio en el recién nacido con madurez pulmonar la neonatología y el empleo rutinario de corticoides antes
bioquímica probada. del parto para acelerar la maduración pulmonar ha hecho
que cada vez sea menos frecuente la realización de prue-
El surfactante pulmonar es un líquido secretado por
bas para conocer la madurez pulmonar fetal.
los neumocitos tipo II, que se acumula en los cuerpos la-
minares de estas células y se secreta a la luz alveolar. Se
trata de un agente tensoactivo y antiedematoso, sin él, los Métodos de control de la madurez
alvéolos no son estables y las bajas presiones causan co- pulmonar fetal
lapso al final de la espiración.
Existen varios métodos de estudio de líquido amniótico
Composición: disponibles para la valoración de la madurez pulmonar fe-
• Componente lipídico (90%) tal, todos ellos indirectos.
Dipalmitoil-fostatidilcolina (lecitina, L): 70%. Es el princi- Métodos biofísicos (valoran el efecto del surfantante):
pal componente. Antes de la 34 semanas la lecitina y
esfingomielina están presentes en igual concentración • Prueba de estabilidad de la espuma o prueba de
en el líquido amniótico. A partir de este momento co- agitación (test de Clemens): Predice la madurez
mienza a aumentar la concentración de lecitina en rela- pulmonar basándose en la capacidad del surfactante
ción con la esfingomielina. para generar espuma estable en la interfase aire-lí-
Fostatidilglicerol (PG) (10-15%). Es de aparición tardía, quido cuando se mezcla con etanol. La presencia de
aumenta a partir de la semana 35. Su aparición señala sangre o meconio en la muestra interfiere la interpre-
el final de la maduración bioquímica del pulmón. tación del test. Posee altos porcentajes de falsos ne-
gativos.
Fosfatidildiinositol (5-10%) y el fosfatidilglicerol) y el
10% proteínas. Métodos bioquímicos (realizan una medición de la
Otros: Fosfatidil serina, esfingomielina. concentración de varios fosfolípidos que son
• Componente proteico (10%) componentes del surfactante)
1. Por un lado, el riesgo de continuar adelante con la ges- La lecitina aumenta su concentración en LA con la
tación. maduración pulmonar, mientras que la esfingomieli-
na no se modifica, así un valor de índice L/E ≥ 2,5 es
2. Por otro, el riesgo de prematuridad e inmadurez del re- considerado maduro y < 2,5 inmaduro.
cién nacido.
• Fosfatidilglicerol (PG): Este índice se añadió poste-
La “ventana cronológica” en la que los estudios bioquí- riormente frente a las limitaciones del índice L/E, par-
micos pueden ayudar a tomar decisiones está entre la se- ticularmente en las pacientes diabéticas. Como el
mana 32 y 36. PG no se detecta en sangre, meconio o secreciones
Antes de la semana 32, las complicaciones del recién vaginales, estos contaminantes no interfieren la inter-
nacido pretérmino son suficientemente importantes y ade- pretación. La desventaja de su uso es que aparece
más es muy poco probable que las pruebas de madurez tardíamente, es decir en fases avanzadas del proce-
pulmonar sean positivas. Después de la semana 36, los so de maduración pulmonar.
riesgos a los que se expone el neonato son tan pocos que La presencia de PG indica madurez pulmonar y su
un test bioquímico sería de poca ayuda. ausencia inmadurez.
286
MADUREZ FETAL. MÉTODOS DE CONTROL. ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
2. Cuantificación de cuerpos laminares (CL) cargados Tabla 1. Valor pronóstico de los diferentes test empleados para el estu-
dio de la madurez pulmonar (1, 8, 22).
de surfactante flotando en LA.
Los cuerpos laminares tienen un tamaño similar a las L/E PG CL TDx FLM II
plaquetas por lo que su contaje se puede realizar en los Sensibilidad (%) 82-100 81 73-100 100
mismos sistemas electrónicos, tratándose de un méto- Especificidad (%) 62-80 43 64-89 72-80
do simple, rápido (resultado disponible en 10 o 15 mi- VPN (%) 96-100 94,7 86-97 98-100
nutos) fiable, seguro y económico, de manera que es- VPP (%) 19-31 43 25-48 24-32
te test debería convertirse en la primera elección en la
valoración de la madurez pulmonar fetal.
elevado valor predictivo negativo (probabilidad de no te-
No es útil si el LA está contaminado con sangre, sin
ner SDR cuando el test indica madurez fetal). Por este
embargo no interfiere con meconio.
motivo, cuando el resultado del test indica inmadurez
Un punto de corte mayor o igual a 50.000 cuerpos la-
pulmonar se aconseja emplear dos métodos paralelos
minares/microlitro indica madurez pulmonar, por de-
(Tabla 1).
bajo de 15.000 informa de inmadurez y cifras entre
15.000 y 50.000, se clasifica como transicional. Como el riesgo de SDR varía con la edad gestacional,
Tiene una alta sensibilidad pero el valor predictivo posi- recientemente Parvin y col. (2005) han publicado tablas
tivo es bajo, así, los resultados inmaduros deben valo- que calculan el riesgo de distrés respiratorio del recién na-
rarse por otros métodos. cido en función de dos variables, la edad gestacional y los
resultados del test de inmunofluorescencia TDx FLM-II,
3. Polarización de fluorescencia (TDx FLM-II): con ello se intenta hacer ver que, no debemos interpretar
Relaciona la intensidad de fluorescencia de los fosfolí- el resultado de un test bioquímico como un si o no, sino
pidos de surfactante pulmonar en el LA respecto a la como un índice de riesgo.
albúmina, obteniendo un cociente mg de fosfolípidos/g La Tabla 2 exhibe la OR (Odds ratio) del SDR como una
de albúmina. función de la edad gestacional y la medición de TDx FLM II
Es seguro, fiable y rápido, pero la existencia de sangre comparado con la OR de SDR que existe a las 37 sema-
o meconio en la muestra puede interferir el resultado. nas con una medida de 70 mg/g en el test de polarización
El punto de corte considerado como madurez fetal es- de fluorescencia.
tá establecido en 55 mg/g, inmadurez si es menor de ORs mayor de 1.0 está asociado con un incremento de
40 mg/g y “borderline” entre 40 y 55 mg/g. riesgo de SDR comparado con un feto de 37 semanas de
Estos test tienen una alta sensibilidad y una moderada gestación y 70 mg/g en TDx FLM II. Así, ORs mayores de
especificidad para predecir el síndrome de distrés respira- 1.0 se clasificarían como inmaduros.
torio, siendo frecuentes los falsos positivos.
ORs menores de 1.0 está asociado con un detrimento
El objetivo más importante es predecir la ausencia de riesgo comparado con un feto de 37 semanas y un re-
de dicho distrés respiratorio en el recién nacido, por sultado de 70 mg/g en TDx FLM II. Por lo que ORs meno-
tanto interesa conocer aquellas determinaciones con un res de 1.0 se clasificarían como maduros.
Tabla 2. Riesgo relativo de SDR en relación a TDx FLM II(70 mg/g) y edad gestacional (37 semanas).
Edad gestacional (semanas)
FLM
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
10 >1000 >1000 >1000 >1000 837
20 >1000 >1000 >1000 >1000 818 567 393 273 189
30 >1000 >1000 799 554 384 266 185 128 88.8 61.6 42.7
40 541 375 260 180 125 86.8 60.2 41.7 28.9 20.1 13.9
50 176 122 84.8 58.8 40.8 28.3 19.6 13.6 9.42 6.54 4.53
60 57.4 39.8 27.6 19.1 13.3 9.21 6.38 4.43 3.07 2.13 1.48
70 18.7 13.0 9.00 6.24 4.33 3.00 2.08 1.44 1.00 0.693 0.481
80 6.09 4.23 2.93 2.03 1.41 0.977 0.677 0.470 0.326 0.226 0.157
90 1.38 0.954 0.662 0.459 0.318 0.221 0.153 0.106 0.074 0.051
100 0.311 0.216 0.149 0.104 0.072 0.050 0.035 0.024 0.017
287
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En resumen, cuando valoramos la madurez pulmonar En las gestaciones gemelares, después de la semana
fetal, el primer test, de acuerdo con Ventolini y col (2005), 34 es suficiente valorar el estadio de madurez pulmonar en
sería el contaje de cuerpos laminares: el feto mayor ya que el resultado se correlaciona con el del
pequeño.
– Cifras >50.000 /mcl: Maduro.
– Cifras <15.000 /mcl: Inmaduro.
Valoración ecográfica de la madurez fetal
En estas dos claras situaciones no es preciso realizar
test posteriores para confirmar. La valoración ecográfica fetal nos permite aproximar-
nos al grado de madurez.
Si el valor oscila entre 15.000 y 50.000 se clasifica co-
mo transicional y en estas circunstanscias podríamos rea- • Núcleos de osificación: La epífisis femoral distal visi-
lizar el test de inmunofluorescencia polarizada (TDx FLM II): ble por ecografía indica una edad gestacional de 33 se-
manas y la epífisis proximal tibial una edad de 35 sema-
– Cifras ≥ a 55 mg/g: Madurez pulmonar. nas. Por otra parte cuando el núcleo de osificación
– Cifras < 40 mg/g: Inmadurez pulmonar. epifisario distal del fémur (Figura 1) tiene 6 mm y/o el ti-
bial distal mide 5 mm, existe ya madurez pulmonar.
Con estos resultados no es necesario realizar otros test
Además, cuando se visualiza la osificación del núcleo
de confirmación. Pero si se encuentra entre 40 y 54 mg/g
epifisario proximal humeral puede asegurarse la madu-
se considera borderline, y es preciso llevar a cabo otro test,
rez pulmonar, sin embargo, su ausencia no implica ne-
índice L/E o detección de PG.
cesariamente inmadurez.
Mientras la detección de PG es relativamente rápido, el
• Pulmón fetal: La aparición y maduración de los alvéo-
índice L/E es más costoso económicamente y requiere
los se relaciona con un aumento de la refringencia eco-
mayor tiempo en su procesado.
gráfica de los pulmones fetales (Figura 2).
La presencia de PG en el líquido amniótico o un índice
L/E ≥ 2.5 indican madurez fetal pulmonar. Todo ello queda
reflejado en la Figura 1.
< 15,000 > 50,000 Figura 1. Núcleo de osificación epifisario distal del fémur.
< 15,000
> 50,000
Inmaduro Maduro
No test No test
posteriores TDx FLM II posteriores
288
MADUREZ FETAL. MÉTODOS DE CONTROL. ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Figura 3.
Figura 7.
ACELERACIÓN FARMACOLÓGICA
DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
La inmadurez pulmonar con déficit de surfactante se
expresa al nacer con una insuficiencia respiratoria, conoci-
da como síndrome de dificultad respiratoria (SDR).
En 1972, Liggins y Howie mostraron por primera vez la
posibilidad de prevenir el SDR mediante la administración
Figura 4. prenatal de corticoides, pero el uso no se generalizó hasta
1995, cuando Crowley y col publicaron un metaanálisis a
partir del cual recomendaron su uso sistémico).
La aceleración farmacológica de la madurez pulmonar
fetal con corticoides antenatales disminuye en un 50% el
riesgo de desarrollar un SDR y en un 40% la tasa de mor-
talidad neonatal.
Así, en 1995, el Nacional Institutes of Health (NIH) sen-
tó su posición a favor del uso de corticoides como trata-
miento para alcanzar la madurez fetal pulmonar.
Corticoterapia
Figura 5.
Mecanismo de acción
289
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
y persiste hasta siete días de su inicio, incluso si el trata- • Embarazadas con más de 34 semanas de gestación si
miento se inicia 24 horas antes del parto existe una reduc- existe evidencia de inmadurez pulmonar.
ción en la mortalidad, SDR y hemorragia intraventricular,
• Ausencia de contraindicaciones a la administración del
por lo que es adecuado la administración de corticoides en
fármaco.
todos los casos, excepto si el parto es inminente.
290
MADUREZ FETAL. MÉTODOS DE CONTROL. ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
Otras terapias Moore LE, Martin JN. When betamethasone and dexamethasone
are unavailable: hydrocortisone.
Hormonas tiroideas: Su empleo en combinación con Neerhof MG et al. Lamellar Body counts compared with tradicio-
corticoides, no está recomendado en la actualidad. nal phospholipid análisis as an assay for evaluating fetal luna
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291
Capítulo 34
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL.
CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Nieto Velasco O, Hernandez-Aguado JJ, Galindo A
293
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Gestación de 6 semanas en la que se identifica adya- Figura 2. Desarrollo de la anatomía cerebral fetal normal. En la
cente al saco vitelino (flecha) un embrión en el que el Doppler séptima semana de gestación (A) se observa un área econega-
pulsado muestra actividad cardiaca positiva a 93 l/m. tiva en el polo cefálico que representa líquido en la vesícula rom-
bencefálica (flecha abierta), siendo habitualmente la única es-
tructura cerebral discernible. En la novena semana (B), en una
mm. A continuación vamos a detallar el desarrollo embrio- sección sagital del feto, pueden visualizarse la vesícula prosen-
nario y fetal de los distintos órganos y aparatos. cefálica (primordio del III ventrículo, flecha abierta), la vesícula
mesencefálica (primordio del acueducto de Silvio, asterisco) y la
vesícula rombencefálica (primordio del IV ventrículo, flecha ce-
2.1. Sistema nervioso central rrada). En la semana 12 (C) los hemisferios cerebrales están muy
desarrollados y es posible apreciar la línea media así como los
La cabeza fetal puede discriminarse claramente del amplios plexos coroideos ecogénicos que ocupan la cavidad de
los ventrículos. A partir del 2º trimestre podemos identificar la
torso cuando el embrión alcanza la 7ª u 8ª semana (CRL
hoz cerebral dividiendo a todas las estructuras en dos mitades
de 10 mm). Hacia la 10ª ó 11ª semana se puede comen- simétricas, identificando los dos ventrículos laterales, el tálamo,
zar a apreciar la anatomía simétrica dentro de la calota en los pedúnculos cerebrales y el cerebelo. Las circunvoluciones
aparecen al final del 2º trimestre y son más evidentes según
desarrollo por la división de los hemisferios cerebrales por
avanzan las semanas de gestación (D y F) (CSP, cavum del sep-
la hoz del cerebro. Hacia finales del primer trimestre, el tá- to pelúcido). En la figura E podemos observar la columna en un
lamo, el tercer ventrículo, el mesencéfalo, el tronco encefá- corte sagital como dos líneas ecogénicas paralelas que conver-
lico y los hemisferios cerebelosos adquieren un aspecto gen caudalmente hacia el sacro desde la columna cervical.
294
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
Figura 3. Imagen de un corazón fetal normal de 15 semanas en Figura 4. A) Gestación de 10 semanas en la que podemos ob-
un corte de cuatro cámaras. A. El corazón abarca un tercio del servar de forma fisiológica parte de las asas intestinales her-
área transversal del tórax y la punta del corazón se dirige hacia niadas hacia la base de implantación del cordón umbilical (fle-
la izquierda. Podemos observar la simetría de cavidades (AI: au- cha). B) Corte transversal del abdomen en una gestación de 32
rícula izquierda, AD: aurícula derecha, VI: ventrículo izquierdo; semanas, en la podemos identificar asas de intestino delgado
VD: ventrículo derecho) y la morfología de los ventrículos, así co- (ID) con una apariencia ecorrefringente, así como el colon ocu-
mo las válvulas aurículoventriculares (AV) y su funcionalidad pado por un material de ecogenicidad mixta que corresponde
(apertura y cierre). B. La ecografía Doppler-color facilita la iden- a meconio.
tificación del flujo AV.
295
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
milímetros debe coincidir aproximadamente con la edad recuerdan con exactitud cual fue su última menstruación,
menstrual. Con respecto a los diámetros de la pelvis renal, las irregularidades menstruales, las ovulaciones muy pre-
los criterios para el diagnóstico de hidronefrosis fetal no coces o muy tardías y los embarazos durante el período de
son siempre exactos y dependen en gran medida de la lactancia o tras dejar los anticonceptivos. Por todos estos
edad gestacional. Es relativamente frecuente encontrar motivos, desde hace años, se ha impuesto la ecografía co-
pielectasias bilaterales leves debido a pequeñas dilatacio- mo método para determinar la edad gestacional.
nes fisiológicas. Los uréteres fetales normales por lo gene-
La determinación ecográfica de la edad gestacional se
ral no se visualizan. La visualización constante del uréter fe-
realiza a expensas de medidas fetales y por tanto utiliza el
tal debe hacer sospechar una dilatación patológica.
tamaño fetal como indicador de la edad gestacional. Se
A partir de la 12ª semana se visualiza la vejiga urinaria, utilizan parámetros de fácil identificación y medición y que
siendo variable su volumen según el grado de repleción. reflejan con bastante exactitud la edad gestacional. Así se
Aunque es posible visualizar el área perineal fetal, en fun- han realizado numerosos estudios transversales reclutan-
ción de la posición se podrá llegar al diagnóstico del sexo do embarazadas normales, con fecha de última regla co-
fetal en el segundo trimestre, pero sólo la documentación nocida, con ciclos regulares, sin enfermedades ni embara-
de los testículos en el escroto aporta el 100% de fiabilidad zos múltiples, sin haber tomado anticonceptivos en los tres
a la hora de evaluar el sexo, lo cual no es posible in útero meses anteriores a la gestación y sin haberse conseguido
hasta las 28-34 semanas. el embarazo durante la lactancia. Se realizaron múltiples
determinaciones a diferentes edades gestacionales (sólo
una medición por feto para evitar el sesgo que se introdu-
3. CONTROL ECOGRAFICO ciría en el cálculo de la variabilidad) y se elaboraron unas
DEL CRECIMIENTO FETAL tablas mediante un análisis de regresión que permiten co-
nocer la edad gestacional en función del tamaño fetal. Es
El control del crecimiento se realiza verificando el incre- importante recordar que el cálculo de la edad gestacional
mento de diversas medidas fetales y la evolución de los por la biometría fetal está sujeto también a error, ya no só-
anejos ovulares. Asimismo, el empleo del estudio Doppler lo por los fallos que se puedan cometer al realizar las de-
en sus diversas modalidades puede ser empleado tanto terminaciones sino también porque existe una variabilidad
para la constatación de los parámetros circulatorios nor- individual fisiológica, expresión directa de las característi-
males como para determinar las alteraciones asociadas a cas individuales del feto y en relación directa con su patri-
los trastornos del crecimiento. Para poder valorar el creci- monio genético, que es tanto más expresiva cuanto más
miento fetal es necesario conocer con exactitud la edad avanzado está el embarazo. Esta variabilidad se cifra en ±2
gestacional. El conocimiento preciso de la edad gestacio- desviaciones estándar y en la cual están incluidos el 95%
nal es importante por varios motivos: de los fetos normales. Esto quiere decir que hay un 5% de
– Permite evaluar correctamente si el crecimiento fetal es fetos normales cuyas mediciones están fuera de este ran-
normal observando que una biometría determinada es go. En cualquier caso, el pretender datar con certeza la
la adecuada para esa edad gestacional. Reconocer la gestación con una biometría o conjunto de biometrías fe-
existencia de alteraciones del crecimiento resulta más tales sin tener en cuenta la variabilidad biológica existente
sencillo sin duda cuando se conoce con certeza la es poco apropiado y proporciona una idea poco real de la
edad gestacional. capacidad de la ecografía para datar correctamente la ges-
– Permite la programación de las técnicas invasivas de tación. Existen, por tanto, unos principios básicos en cuan-
diagnóstico prenatal. to a la estimación de la edad gestacional:
296
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
será menor según avance la gestación dado que la va- – Diagnóstico de malformaciones, por ejemplo la micro-
riabilidad biológica adquirirá mayor expresividad. cefalia o las displasias esqueléticas, cuyas mediciones
2. El método óptimo para la estimación de la edad gesta- difieren de lo esperado para una edad gestacional de-
cional varía en función de la edad gestacional. Como terminada.
veremos más adelante, en las primeras semanas de Aunque en el feto es posible la medición de múltiples
gestación el parámetro más utilizado es la determina- segmentos corporales, huesos largos y determinados ór-
ción del CRL o longitud cráneo-raquis del feto. A partir ganos fetales, existiendo curvas de normalidad para un
de la semana 14 se alcanza mayor precisión utilizando gran número de biometrías, el ESTUDIO BIOMETRICO ES-
la biometría cefálica y la longitud del fémur. En la se- TANDAR en el segundo y tercer trimestre comprende la
gunda mitad de la gestación se recurre también a la medición de:
biometría abdominal.
Biometría cefálica
3. El error técnico en la medición se mantiene relativa-
mente constante con lo cual la variabilidad intra-obser- Diámetro biparietal (DBP). Se obtiene en el plano
vador e inter-observador, siempre que se sigan las transaxial en la porción más ancha del cráneo, con los tá-
normas básicas en la determinación de la biometría, no lamos y el cavum del septum pellucidum ubicados en la
alcanzan significación estadística. línea media, midiendo desde la tabla externa de la calota
4. La eficacia de la ecografía en la estimación de la edad hasta la tabla interna (Figura 5). La correlación entre la
gestacional es mayor cuantas más variables son teni- edad gestacional y la medida del DBP alcanza su máximo
das en cuenta. Esto es especialmente cierto en el II y III cuando se determina alrededor de la semana 20, siendo
trimestres de la gestación, momento en el cual la varia- el parámetro de elección entre la semana 20 y 29 con un
bilidad biológica adquiere mayor expresividad y que no error de ±1 semana. Al final del II trimestre y en el III tri-
se manifiesta del mismo modo en todos los parámetros mestre el error en la estimación de la edad gestacional es
biométricos. ±2-3 semanas.
5. Al final de la gestación, la precisión en la estimación de Circunferencia cefálica (CC). La medición debe reali-
la edad gestacional y en la valoración del crecimiento zarse siguiendo el contorno óseo externo (Figura 5). Per-
aumenta si se realizan exploraciones seriadas en las mite datar la EG con mayor exactitud que el DBP, espe-
que se valoren también signos indirectos como la pla- cialmente en casos de observarse una anomalía de la
centa, la cantidad de líquido amniótico y el grado de forma cefálica en el plano transaxial (braquicefalia o doli-
bienestar fetal. cocefalia). Al igual que sucedía con el DBP, la circunfe-
rencia cefálica estima con una variación de ±1 semana la
En la práctica clínica el parámetro más fiable y más uti-
edad gestacional entre las semanas 12 y 20. Posterior-
lizado para datar la gestación es la medición del CRL en el
mente existe un incremento progresivo: así, entre las se-
primer trimestre. El embrión se mide a lo largo de su eje
manas 24 y 30 es de ±2.3 semanas, entre la 30 y 36 se-
mayor, desde el extremo cefálico hasta el extremo del ra-
manas de ±2.7 semanas y por encima de la semana 36
quis. Una norma para el cálculo estimado de la edad ges-
de ±3.4 semanas.
tacional a partir del CRL consiste en el método de sumar
seis a los centímetros obtenidos en la medición, siendo el
número resultante las semanas de gestación.
297
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 6. Plano transversal a nivel del abdomen para valorar la Figura 8. Método de medición de la bolsa mayor de líquido am-
biometría abdominal, que debe incluir la vena umbilical (VU) y el niótico en una paciente con polihidramnios.
estómago fetal (E). Los parámetros más empleados son los diá-
metros abdominales anteroposterior (DAAP) y transverso (DAT),
así como la circunferencia abdominal (CA).
que es la biometría que antes y de manera más acusada
se altera cuando existen anomalías en el crecimiento fetal.
Circunferencia abdominal (CA). Suele ser muy exacta y Longitud del fémur (LF). Es un excelente parámetro pa-
reproducible. El plano ecográfico es perpendicular al eje ra confirmar la precisión del DBP y de los diámetros abdo-
mayor del feto y debe incluir la vena umbilical en el punto minales. El fémur es el mayor de los huesos largos, el me-
en que se origina el ductus venoso y el estómago fetal, in- nos móvil y el más fácil de visualizar. La medición se realiza
cluyendo “de fuera hacia fuera” (Figura 6). Otra forma de a lo largo del eje mayor de la diáfisis, la porción ósea del ta-
valorarla es la medición de los diámetros abdominales an- llo (Figura 7). Es frecuente visualizar un “punto femoral dis-
teroposterior (DAAP) y transverso (DAT). Su valor principal tal hiperecogénico”, extensión no ósea que continúa des-
es calcular el crecimiento fetal y el peso, siendo poco útil de el extremo distal de la diáfisis y que no debe incluirse en
para datar la gestación. Efectivamente, es la biometría me- la medición, ya que si se incluyera se sobreestimaría la
nos precisa para conocer la edad gestacional: así, entre las edad fetal hasta en tres semanas. La biometría femoral es
semanas 12 y 24 la variabilidad estimada es de ±1.9-2.0 independiente de factores tales como la raza y refleja con
semanas y posteriormente aumenta (entre las semanas 24 una exactitud al menos similar a la cefálica cual es la edad
y 30 es de ±2.2 semanas, entre la 30 y 36 de ±3.0 sema- gestacional: entre las semanas 12 y 18 la variación estima-
nas y más allá de la 36 semanas de ±2.5 semanas). Es de- da es de ± 1 semana, entre la 18 y 24 de ±1.8 semanas,
cir, de los parámetros biométricos más utilizados, las me- entre la 24 y 30 de ±2.0 semanas, entre la 30 y 36 de ±2.4
diciones abdominales son las que tienen la mayor semanas y entre la 36 y la 42 de ±3.2 semanas.
variabilidad y esto se debe tanto a las dificultades que exis-
ten para su correcta medición, superiores sin duda a las 3.2. Características ecográfica de la
existentes para la biometría cefálica y femoral, y también a placenta
Clásicamente se han definido diferentes tipos de pla-
centa según la expresión ecográfica del envejecimiento
fisiológico que experimenta la placenta a lo largo de la ges-
tación. Se clasifican las placentas según sus característi-
cas ecográficas en cuatro grupos:
• Tipo I: Placenta con parénquima homogéneo a los ul-
trasonidos en la que no se visualizan ni la placa basal ni
la corial.
• Tipo II: Parénquima heterogéneo sin visualizarse la pla-
ca corial ni la basal.
• Tipo III: Placenta en la que se distingue la placa corial
Figura 7. Ecografía del fémur a las 28 semanas de gestación. La
medida de la longitud del fémur (LF) para determinar la edad y basal, de las cuales salen tabiques que no llegan a
gestacional debe medir la osificación de la diáfisis femoral. confluir.
298
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
• Tipo IV: Placenta con parénquima dividido por tabiques 3.4. Estudio doppler.
que partiendo de ambas placas confluyen formando Patrones de normalidad
cotiledones.
Circulación útero-placentaria: Arterias Uterinas.
Con esta gradación se pretendió encontrar un ele-
mento para datar la edad gestacional y correlacionar la El principal aporte sanguíneo arterial del útero está ase-
madurez placentaria con la madurez pulmonar. Desafor- gurado por las arterias uterinas. La circulación útero-
tunadamente no se demostró una relación significativa placentaria en la gestación de curso normal pasa de ser un
entre los hallazgos ecográficos y la importantísima madu- territorio de alta resistencia y bajo flujo a uno de baja resis-
ración pulmonar. Aunque la gradación de la placenta es- tencia y alto flujo como consecuencia de la invasión trofo-
tuvo de moda por un tiempo, hoy tiene escaso significa- blástica. En las gestaciones en que la invasión trofoblásti-
do clínico. ca no se produce correctamente el riesgo de preeclampsia
y CIR está elevado. En el estudio Doppler del primer tri-
3.3. Volumen de líquido amniótico mestre la arteria uterina se caracteriza por presentar un flu-
jo telediastólico inicialmente bajo que va aumentando a lo
Mediante la ecografía puede hacerse una evaluación largo de la gestación, disminuyendo los índices de resis-
semicuantitativa relativamente precisa. Se emplean dos tencia y desapareciendo el “notch” protodiastólico a partir
métodos: de la semana 20 (Figura 9). La persistencia de dicho
• Medición de la bolsa mayor. Consiste en buscar la zo- “notch” a partir de la semana 20-24 se asocia con una al-
na de mayor acúmulo de líquido amniótico libre de par- teración del crecimiento fetal en aproximadamente un 50%
tes fetales y medir su diámetro vertical máximo colo- de las gestaciones. Por ello, puede utilizarse como test de
cando el transductor perpendicular a la superficie cribado para detectar gestaciones con alto riesgo de que
abdominal materna (Figura 8). Se considera que existe en el futuro el feto desarrolle un retraso del crecimiento. La
oligohidramnios si el diámetro es menor de 2 cm y po- identificación de las arterias uterinas se realiza en un plano
lihidramnios cuando es mayor de 8 cm. longitudinal a nivel del cérvix, lateralizando el transductor
hasta identificar el trayecto tortuoso a ambos lados del úte-
• Medición de los cuatro cuadrantes. También denomi- ro; la aplicación del Doppler color facilita su visualización.
nado Índice de Líquido Amniótico (ILA) descrito inicial-
mente por Phelan. Se divide la cavidad uterina en cua- Circulación feto-placentaria: Arteria Umbilical
tro cuadrantes mediante dos líneas imaginarias que
coincidan una con la línea media y otra perpendicular a En la gestación de curso normal las resistencias vas-
ésta a nivel de la cicatriz umbilical. Se mide el mayor culares periféricas disminuyen con la edad gestacional de-
acúmulo de líquido en cada cuadrante y se suman en bido al desarrollo progresivo de la red vascular vellositaria.
centímetros. Cuando el sumatorio es inferior a 5 cm se Las ondas de la arteria umbilical a partir de la 12 semana
califica de oligohidramnios y por encima de 24 cm de de gestación tienen ya flujo telediastólico, y éste va au-
polihidramnios. mentando a lo largo de la gestación, de tal forma que los
índices sístole-diástole, de resistencia y de pulsatilidad, van
disminuyendo durante el embarazo (Figura 10). La medi-
ción debe hacerse siempre en el mismo tramo del cordón,
299
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 11. Visualización del polígono de Willis con las ramas Figura 12. Onda normal de velocidad de flujo en el ductus ve-
principales de la arteria cerebral media (ACM) y su OVF, mos- noso. La onda típica consiste en dos picos máximos de veloci-
trando flujo anterógrado continuo y un índice de resistencia y dad, el primero corresponde a la sístole ventricular (S) y el se-
pulsatilidad relativamente elevados. Nótese la variación en los gundo a la primera fase del llenado ventricular (D). A estos picos
índices de pulsatilidad según dónde se mida el doppler pulsado, le siguen la reducción de velocidad durante la sístole auricular o
en la porción proximal (A) o algo más distal (B). segunda fase del llenado ventricular (a).
300
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
301
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
302
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL. CARACTERISTICAS ECOGRAFICAS
303
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
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304
Capítulo 35
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Rodríguez-Gómez L, Hernandez-Aguado JJ, Melchor Marcos JC
INTRODUCCIÓN bitual, las pruebas pueden repetirse dos o más veces por
semana en situaciones que aumentan el riesgo de com-
En los últimos 30-40 años se han introducido distintos promiso o muerte fetal.
métodos de control del bienestar fetal con diversa acepta-
ción. Hoy en día, las pruebas biofísicas para el control del
bienestar fetal se emplean con el mismo entusiasmo que ÍNDICE DIARIO
hace unos años se empleaban los test bioquímicos.
DE MOVIMIENTOS FETALES (IDMF)
Las actuales pruebas de control del bienestar fetal
anteparto consisten en una valoración fetal seriada siste- Consiste en la percepción materna de los movimientos
mática cuya finalidad es identificar aquellos fetos que es- fetales. Es útil como medida indirecta de la integridad y
tán en peligro, de forma que se puedan tomar las medi- función del sistema nervioso fetal y resulta de utilidad para
das apropiadas para prevenir un daño irreversible o la hacer participar a la gestante de su propio cuidado. De to-
muerte. Por desgracia, no existe en la actualidad ningún dos los procedimientos para el control del bienestar fetal,
método óptimo de control del bienestar fetal que informe el índice diario de movimientos fetales (IDMF) es, con dife-
no sólo de la situación anómala, sino también, de las re- rencia, el más barato.
percusiones que pueden y de hecho provoca dicha si- Existen distintos sistemas para la valoración del IDMF.
tuación. En unas ocasiones la gestante contará los movimientos
durante un intervalo de tiempo variable y en otras, seña-
lando el tiempo que ha necesitado para notar un número
INDICACIONES preestablecido de movimientos fetales. A pesar de que
existen diferentes protocolos y distintos criterios para con-
Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostra-
siderar la inactividad fetal, todos ellos están de acuerdo en
do de forma significativa mejorar el resultado neonatal, to-
que se debe establecer un límite de alarma que sea lo su-
das sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en
ficientemente alto para detectar asfixias tempranas, pero lo
general se empleará en gestaciones donde el riesgo de
bastante bajo como para que la tasa de falsos positivos no
pérdida fetal anteparto esté incrementado.
desborde las posibilidades asistenciales, al requerir estas
pacientes otras pruebas de bienestar fetal complementa-
INICIO Y PERIODICIDAD rias. La SEGO acepta que una cifra menor de tres movi-
mientos por hora durante dos horas consecutivas, justifi-
En las gestaciones de bajo riesgo no está indicado co- caría la realización de un test no estresante.
menzar el estudio de bienestar fetal antes de la semana 40.
Sólo se han publicado dos estudios randomizados so-
En los embarazos de riesgo elevado, será la propia patolo-
bre la utilidad del IDMF y en ellos no se ha encontrado evi-
gía la que señalará cuándo debe comenzar el estudio y la
dencia que el contaje diario de los movimientos fetales re-
periodicidad del mismo.
duzca la mortalidad anteparto en las últimas fases de la
En la mayor parte de gestaciones de riesgo el momen- gestación y sí en cambio encontraron una mayor tasa de
to más adecuado para comenzar el control del bienestar empleo de otras técnicas de control del bienestar fetal
fetal se sitúa en torno a las 32-34 semanas. No obstante, (ecografía y cardiotocografía), una mayor frecuencia de in-
en situaciones de riesgo aumentado, se puede comenzar gresos hospitalarios y una mayor incidencia de terminacio-
ya en la semana 26-28. nes electivas del embarazo.
La periodicidad de las pruebas resulta imposible de ge- Aunque es una prueba barata y sencilla, el gran pro-
neralizar y aunque el intervalo semanal suele ser el más ha- blema que presenta el IDMF como test de estudio del bien-
305
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
estar fetal es que a pesar de tener un bajo índice de falsos tal se continuará el registro otros 15-20 minutos tras esti-
negativos, la tasa de falsos positivos puede llegar a ser de mular al feto (estimulación vibroacústica, movilización del
hasta el 70%, por lo que no deben tomarse decisiones feto...) (Figura 1).
obstétricas basadas única y exclusivamente en los patro-
nes de actividad fetal. Además, debemos tener en cuenta Interpretación
otros aspectos menos tangibles pero igualmente impor-
tante que conlleva (sociales, psicológicos, laborales y eco- • Patrón reactivo (Figura 2): presencia de al menos dos
nómicos). aceleraciones transitorias en el plazo de 20 minutos
con amplitud > 15 lpm y duración ≥15 segundos.
• Patrón no reactivo (Figura 3): ausencia de aceleracio-
TEST BASAL O TEST NO ESTRESANTE nes transitorias o presencia de las mismas con ampli-
tud o duración inadecuada.
El test basal trata de evaluar la reserva respiratoria fetal
e identificar a aquellos fetos que están en una situación • Patrón normal: línea de base 120-160 lpm con buena
comprometida. Consiste en la monitorización externa de la variabilidad (5-25 lpm) y sin deceleraciones (descensos
frecuencia cardíaca fetal (FCF) y de los movimientos fetales de la FCF >15 lpm y de duración >15 segundos).
en ausencia de actividad uterina. Dicho test sirve para • Patrones sospechosos:
determinar el estado fetal durante el período en que se re-
aliza. Se basa en la premisa de que la FCF del feto no aci- – Bradicardia leve (100-120 lpm) o taquicardia leve
dótico y neurológicamente íntegro reaccionará con acele- (160-180 lpm).
raciones transitorias a los movimientos fetales.
Es un test muy sensible pero con una baja especifici-
dad y presenta una alta tasa de falsos positivos. La inci-
dencia de muerte fetal tras un registro normal (tasa de fal-
sos negativos) es de 1-3 ‰ gestaciones.
Indicaciones
En las gestaciones de bajo riesgo, la SEGO recomien-
da que el test basal se realice, de forma opcional, a partir
de las 40 semanas de gestación ya que no se ha podido
demostrar claramente su utilidad, tanto en relación al cos-
te/beneficio como en relación con su eficacia clínica. En Figura 1. Cardiotocografía (test basal) realizada en el Hospital
este sentido, en los embarazos de bajo riesgo se ha des- de Día.
crito una tasa de registros “no reactivos” del 6-11%. Si te-
Figura 2. Test basal: patrón reactivo. (Tomado de Fabre E. Ma-
nemos en cuenta el inconveniente de los falsos positivos nual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
que genera el test basal, estas cifras no parecen justificar
su empleo sistemático en los embarazos de bajo riesgo.
Aunque tampoco existe evidencia científica que justifi-
que la utilización del test basal en los embarazos de ries-
go, actualmente sí se considera a estas gestaciones can-
didatas al control fetal mediante el test no estresante.
Contraindicaciones
Figura 3. Cardiotocografía. Patrón no reactivo. (Tomado de Fa-
No existen. bre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
Técnica
Previa ingesta de alimentos, se colocará a la paciente
de preferencia en decúbito lateral izquierdo (evitando el de-
cúbito supino). La duración del registro deberá ser de 20-
30 minutos y en caso de que no se observe reactividad fe-
306
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
– Variabilidad reducida (5-10 lpm) durante >40’ o va- ser lento y progresivo. No obstante esta cifra no está vali-
riabilidad excesiva (>25 lpm). dada en estudios controlados por lo que debe ser tomada
con precaución. Lo que sí es cierto es que el test basal re-
– Deceleraciones esporádicas de cualquier tipo (salvo
activo informa que el estado fetal en el momento de la re-
las severas).
alización de la prueba es satisfactorio. En pacientes de
• Patrones patológicos: riesgo perinatal elevado se recomienda adaptar el ritmo de
– Bradicardia severa (<100 lpm). exploraciones al cuadro clínico concreto.
– Taquicardia severa (>180 lpm). Test basal no reactivo: se debe realizar un test estre-
sante cuando se halla descartado que se trate de un falso
– Variabilidad <5 lpm durante >40’. positivo (períodos de “descanso fetal”, prematuridad, trata-
– Deceleraciones periódicas repetidas (de cualquier miento materno con sedantes o hipnóticos, etc.). Para
tipo). descartar un falso positivo, se estimulará externamente al
feto (movilización fetal, estimulación vibroacústica...) conti-
– Deceleraciones esporádicas y no recurrentes del tipo:
nuando con el registro otros 15-20 minutos.
• Deceleraciones variables severas.
Test basal patológico: Se procederá a otros estudios
• Deceleraciones prolongadas.
entre ellos, el estudio Doppler placentario y/o fetal, perfil
• Deceleraciones tardías. biofísico o prueba de estrés por contracciones, aunque en
– Patrón sinusoidal. el caso del patrón anormal puede optarse directamente
por finalizar la gestación en función de la edad gestacional
y los criterios que permitieron calificarlo como tal.
Conducta obstétrica según el patrón del test
basal (Figura 4)
Validez del test basal en gestaciones
Salvo que haya una indicación precisa en base al ries- de riesgo
go obstétrico que presente la paciente, la actuación ante
un test basal es la siguiente: Este aspecto ha sido analizado en al menos cuatro es-
tudios randomizados que se recogen en la base Cochrane.
Test basal reactivo: indica bienestar fetal. La prueba
A partir de sus resultados no se puede deducir que el test
se repetirá en 3-7 días en función de la causa que motivó
basal sea de utilidad para el control del bienestar fetal en las
su realización.
gestaciones de riesgo elevado. Ahora bien, estos estudios
Respecto al margen de seguridad del test basal, se requieren una serie de comentarios y críticas. Aunque fueron
considera que es de una semana dado que habitualmente, realizados entre 1978 y 1979, se publicaron en algún caso
salvo en procesos agudos, el deterioro placentario suele varios años después con lo que el impacto pudo haberse di-
Figura 4. Control del bienestar fetal anteparto. Conducta obstétrica según el resultado del test basal.
Continuar el control
REACTIVO
de la gestación
REACTIVO
NO REACTIVO
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test basal, será una prueba de estrés con contracciones.
No obstante, en función de las circunstancias podrá ser un biofísico o un estudio Doppler.
307
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
308
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Contraindicaciones Para que la técnica sea correcta y evitar con ello los falsos po-
sitivos y negativos, es necesario que se cumplan una serie de
• Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento requisitos: posición semisentada, semi-Fowler o decúbito la-
prematuro de la placenta y una edad gestacional infe- teral (evitar el decúbito supino), no practicar la prueba en ayu-
rior a 28 semanas. nas, lapso desde el último cigarro superior a una hora y que la
• Relativas: cirugía uterina previa, gestación múltiple, hi- duración de la prueba sea la suficiente para obtener una di-
dramnios, amenaza de parto pretérmino o anteceden- námica adecuada.
tes de prematuro previo y una edad gestacional entre La tasa de falsos negativos es del 0,3 ‰, aunque tiene
28-30 semanas. una alta tasa de resultados sospechosos o equívocos y de
falsos positivos. Es por tanto un test muy sensible, pero
Técnica poco específico.
Previamente se efectua un registro basal de 15-20’ de du-
ración para observar la FCF en condiciones basales y ver si la Efectos secundarios
paciente presenta contracciones uterinas espontáneas. A Desencadenamiento del parto e hipertonía uterina (más
continuación se instaura una perfusión de oxitocina con bom- frecuente cuando se practica con estimulación del pezón).
ba de infusión continua. La dosis inicial será de 1 mU/min, do-
blándo la dosis cada 10-15’ hasta conseguir una dinámica Interpretación
uterina de tres contracciones cada 10’ con una duración mí-
nima de 40 segundos y una intensidad de 30-60 mmHg. De- Prueba negativa o normal (Figura 6): aquella en la que
be obtenerse un mínimo de 10 contracciones evaluables. Una no aparecen deceleraciones tardías de la FCF con las con-
tracciones uterinas.
vez obtenido el número suficiente de contracciones uterinas,
se retirará la perfusión de oxitocina y se mantendrá el registro Prueba positiva o patológica (Figura 7): aquella en la
cardiotocográfico hasta que desaparezcan las contracciones que aparecen deceleraciones tardías de la FCF en >50%
uterinas. Igualmente debe retirarse la perfusión de oxitocina si de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de
aparece de forma persistente un patrón patológico de la FCF. estas es < 3 en 10’.
Figura 6. Test estresante. Prueba negativa. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
Figura 7. Test estresante. Prueba positiva o patológica. (Tomado de Fabre E. Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2001).
309
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prueba dudosa: aquella en la que aparecen algunas petir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
deceleraciones tardías de la FCF y no puede ser interpre- confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofísico y
tada ni como negativa ni como positiva. Para algunos gru- Doppler).
pos, la presencia de deceleraciones variables esporádicas
• Prueba positiva:
haría que la prueba se catalogase como dudosa.
– Con madurez pulmonar: finalizar la gestación.
Prueba con hiperestimulación uterina: aquella en la
que las contracciones uterinas se inducen con una fre- – Aunque la prueba está indicada en fetos maduros,
cuencia menor de 2 minutos y/o una duración mayor de 90 en el caso de una prueba positiva en un feto inma-
segundos y/o hay una hipertonía uterina. Si en estas cir- duro, la reactividad puede ayudar a tomar decisio-
cunstancias no aparecen deceleraciones tardías, la prueba nes. En ausencia de reactividad, se debe finalizar la
se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones gestación. En caso contrario, se puede optar por
tardías, la prueba no es interpretable debido a que el es- utilizar un método de apoyo diagnóstico, pudiendo
trés provocado es excesivo. continuar el embarazo con monitorización continua
Prueba insatisfactoria: aquella en la que la calidad del 48 horas empleando corticoides para acelerar la
registro es inadecuada para asegurar que no hay decele- maduración pulmonar.
raciones tardías o cuando la frecuencia de la dinámica ute-
rina es <3 en 10 minutos o cuando no se han conseguido Validez
contracciones uterinas tras dos horas de registro.
Tan sólo disponemos de estudios observacionales o
comparativos con otras pruebas empleadas para el control
Conducta obstétrica según el patrón del bienestar fetal por lo que al carecer de estudios rando-
registrado (Figura 8) mizados, desconocemos la validez real del test de sobre-
• Prueba negativa: Indica bienestar fetal por lo que se carga como método de control del bienestar fetal.
continuará el control de la gestación conforme a la pa-
tología que presente. Si se precisa, repetir la prueba en
una semana. PERFIL BIOFÍSICO (PB)
• Prueba no concluyente-sospechosa: En función de El perfil biofísico consiste en el estudio de cinco varia-
los criterios que determinan la clasificación en este gru- bles biofísicas, las cuatro primeras mediante ecografía en
po y de la patología gestacional, se puede optar por re- tiempo real y la quinta mediante cardiotocografía externa.
Continuar el control
NEGATIVO de la gestación
Repetir en 7 días
Repetir en 24 horas
Feto inmaduro
POSITIVO
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, será un perfil biofísico o un estudio Doppler.
310
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
La observación de una actividad biofísica normal infor- • Volumen de líquido amniótico: presencia de al me-
ma sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que nos una ventana de líquido amniótico > 1 cm. medida
prueba la ausencia de hipoxemia sistémica. El compromi- en dos planos perpendiculares.
so fetal crónico se asocia a cambios en los patrones CTG,
• Reactividad cardíaca fetal: se aplican los criterios
con disminución de los movimientos fetales y respiratorios
previamente expuestos en el test basal.
y con la presencia de oliguria secundaria a una centraliza-
ción de la circulación fetal.
Conducta obstétrica según el resultado del
A pesar de ello, parece fuera de toda duda que el perfil
perfil biofísico (Figura 9)
biofísico ha de realizarse tan sólo en aquellas pacientes que
presenten algún factor evidente de riesgo perinatal sin que Cada parámetro se puntúa con un 2 si es normal o con
tenga cabida, al menos de entrada, en la población de ges- 0 si es anormal, por lo que la puntuación total del perfil bio-
tantes de bajo riesgo. En cuanto al momento en que se debe físico podrá oscilar entre 0 y 10.
de iniciar la prueba, se ha fijado arbitrariamente en la edad
Resultados indicadores de ausencia de asfixia serían:
gestacional mínima en la que se podría considerar la posibili-
10/10, 8/10 con líquido amniótico normal y 8/8 sin test no
dad de intervención en caso de que se obtenga un resultado
estresante.
anormal. Esta edad lógicamente varía para cada centro y de-
be de ser cada Unidad Perinatal la que fije sus propios límites. Resultados compatibles con diverso grado de asfixia
serían: 8/10 con líquido amniótico disminuido y todas las
Tasa de falsos negativos: 0.6-0.8 ‰.
inferiores a 8.
Las variables estudiadas son:
• Movimientos respiratorios fetales: presencia de al Validez
menos un episodio de 30” de duración en 30 minutos
Con el fin de determinar si el perfil biofísico es un mé-
de observación.
todo seguro y eficaz para el control del bienestar fetal en
• Movimientos fetales: presencia de al menos tres mo- las gestaciones de riesgo elevado, Alfirevic presenta un
vimientos corporales o de las extremidades en un perí- meta-análisis en el que incluye cuatro estudios realizados
odo de 30 minutos. durante los últimos años. Cuando se compara con los mé-
• Tono fetal: presencia de al menos un episodio de ex- todos convencionales de monitorización fetal (habitual-
tensión-flexión de las piernas o del tronco o apertura y mente con CTG), el perfil biofísico no presenta efectos, ni
cierre de las manos en un período de 30 minutos. beneficiosos ni deletéreos, sobre el resultado de la gesta-
≥37 semanas
LA normal
<37 semanas Repetir en 24 horas ≥6/10 Terminar gestación
10/10
≥32 semanas
Oligoamnios
<32 semanas Repetir diariamente
10/10
311
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ción. La única diferencia observada entre ambas procedi- La frecuencia de falsos negativos es del 0,8 ‰, similar
mientos es que en el caso del perfil biofísico, en un estudio al test estresante y al perfil biofísico completo. Sin embar-
se demuestra una mayor tasa de inducciones de parto tan- go, presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al
to de forma global (OR: 2.10; IC 95%: 1.10-4.01) como por 60%) y necesita por tanto de pruebas de respaldo.
alteraciones del bienestar fetal (OR: 3.33; IC 95%: 1.60-
6.92). El resto de los parámetros estudiados (tasa de ce-
sáreas, sufrimiento fetal intraparto, test de Apgar, ingreso AMNIOSCOPIA
en la unidad neonatal, peso del recién nacido por debajo
Consiste en la observación del color y volumen del lí-
del 10º percentil o mortalidad perinatal) no presentan dife-
quido amniótico a través de las membranas ovulares (Figu-
rencias tanto el control del bienestar fetal se realice con
ra 10). Su empleo no es aceptado por todas las escuelas
perfil biofísico o con los métodos cardiotocográficos tradi-
dado que se discuten las implicaciones que pudiera tener el
cionales.
hallazgo accidental de meconio en el líquido amniótico. En-
Desde un punto de vista práctico y a modo de resú- contrar como hallazgo aislado una amnioscopia positiva no
men, los datos y las evidencias actuales no permiten es- expresa un compromiso fetal a menos que se asocien otros
tablecer una conclusión definitiva sobre los beneficios (si parámetros, como alteraciones de la cardiotocografía.
los tiene) del perfil biofísico como prueba para el control
De una forma desapasionada habría que señalar que
del bienestar fetal anteparto. Sin embargo, dado que las
en muchos Servicios de nuestro país esta técnica ha per-
tasas tanto de mortalidad perinatal (8 ‰) como de test de
dido terreno en beneficio de otras pruebas biofísicas no in-
Apgar bajo (2.4%) fueron bastante reducidas, habrá que
vasivas (cardiotocografía, ecografía, Doppler...), mientras
asumir que el perfil biofísico no es ajeno a estos buenos
que en otros y a pesar del número importante de falsos po-
resultados.
sitivos y negativos que tiene la amnioscopia, se sigue em-
No obstante, al igual que antes veíamos con el test ba- pleando como técnica coadyuvante en el diagnóstico del
sal, se precisarían más de 10.000 pacientes para demos- estado fetal por cuanto en muchos casos avisa del posible
trar una mejora significativa de la mortalidad perinatal. De riesgo fetal y porque además reúne varios de los requisitos
cara al futuro y hasta que no se realicen estudios controla- que se le piden a una prueba diagnóstica: ser fácil de eje-
dos más amplios, queda por tanto pendiente de validar la cutar, con pocos riesgos y de bajo coste.
utilidad del perfil biofísico como test de bienestar fetal an- Se considera como normal el líquido amniótico claro,
teparto. transparente, con una mayor o menor cantidad de partícu-
las de vérnix en suspensión según la edad gestacional.
Interpretación
• El índice de líquido amniótico debe ser > 5 para ser
normal.
312
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
VALORACIÓN DE LA CANTIDAD Aunque no hay evidencia del beneficio del uso de esta
prueba en otras situaciones distintas al crecimiento intrau-
DE LÍQUIDO AMNIÓTICO terino retardado, el estudio Doppler útero-placentario y/o
Aunque es una exploración que forma parte de la eva- fetal puede estar además indicado en procesos capaces
luación ecográfica y de determinadas pruebas de control de producir restricciones crónicas de la función placentaria
del bienestar fetal, por la cada vez mayor importancia que (hipertensión materna, lupus eritematoso, síndrome anti-
se le está dando a la valoración de la cantidad del líquido fosfolípido, diabetes pregestacional, vasculopatías, etc).
amniótico (sobre todo cuando está reducida), es por lo que También puede resultar útil su empleo en los casos de
incluimos esta prueba como una más para evaluar el bien- isoinmunización Rh y en los gemelos discordantes.
estar fetal. Desde un punto de vista del control del bienes-
tar fetal, es de gran importancia el descubrimiento precoz
de un oligoamnios porque puede estar indicando una re-
Doppler en el manejo de la insuficiencia
distribución del flujo sanguíneo a nivel fetal. placentaria
La valoración ecográfica de la cantidad del líquido am- La oxigenación fetal implica por un lado la transferencia
niótico se puede efectuar de una forma subjetiva-cualitati- de oxígeno a través de la placenta. Por otro, la unión re-
va (el ecografista informa, basado en su experiencia, de la versible del oxígeno a la hemoglobina fetal y el flujo san-
presencia de oligoamnios o de hidramnios y de la grave- guíneo fetal y finalmente el consumo de oxígeno y glucosa
dad de los mismos). para el crecimiento y el metabolismo.
Sin embargo parece mejor la valoración con criterios La energía es producida a partir de la combinación de
semicuantitativos. Entre ellos, probablemente el más ex- glucosa y oxígeno para formar agua y CO2. Dicho CO2 de-
tendido es el índice de líquido amniótico (ILA) que mide la be ser eliminado como protección de la acidosis y eso lo
cantidad de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes del realiza también la placenta.
abdomen materno. Esta técnica de cuantificación a través En la insuficiencia placentaria inicialmente se produce
del ILA ha demostrado que refleja de forma adecuada y re- un incremento de la resistencia al paso de flujo sanguíneo
petible el verdadero volumen de líquido amniótico: a través de la arteria umbilical. Los mecanismos de adap-
• Oligoamnios: ILA<8. tación fetal a la hipoxia incluyen disminución del creci-
– Leve: 5-8. miento, disminución del tamaño del hígado y ausencia de
expulsión de meconio sin afectación hemodinámica. Si la
– Severo: <5.
insuficiencia placentaria progresa, el siguiente paso de la
• Hidramnios: ILA >20-25. adaptación fetal es un proceso de redistribución hemodi-
313
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
námica para que llegue sangre bien oxigenada del ductus con el único concurso de los valores Doppler anorma-
venoso a órganos diana críticos (disminuyen la resistencia les, recomendaciones sobre el momento en que un fe-
vasodilatándose y favoreciendo el flujo hacia ellos) como el to debe ser extraído. Por tanto, la toma de decisiones
cerebro, el corazón y las glándulas adrenales y disminuye debe realizarse con el conjunto de datos proporciona-
la perfusión en los riñones, intestinos y extremidades. En el dos por la clínica y las diferentes pruebas de estudio
corazón fetal esto se traduce en una disminución de la del bienestar fetal antes citadas, junto con los datos
postcarga del ventrículo izquierdo (vasodilatación cerebral) aportados por la fluxometría en aquellos casos en que
y aumento de la postcarga del ventrículo derecho (vaso- se disponga de ella.
constricción en el bazo y resistencia placentaria). Poste-
riormente se desarrolla oligoamnios como signo de hipo- Doppler en la isoinmunización Rh
perfusión renal por mecanismo adaptativo fetal a la hipoxia
crónica. Si la noxa persiste, la alta resistencia placentaria Como consecuencia de la isoinmunización se produce
se traduce en una función respiratoria ineficaz que exige una hemólisis fetal. Si ésta es muy marcada y prolongada
elevados cambios hemodinámicos que si son superados se estimula una hiperplasia eritroide marcada de la médu-
llevan al feto a una insuficiencia cardiaca, disminuirán los la ósea y de otros órganos hematopoyéticos como el híga-
movimientos fetales y posteriormente aparecerán altera- do y el bazo. Cuando el feto se ve afectado severamente
ciones en la frecuencia cardiaca fetal y finalmente la muer- aparece la hidropesía fetal.
te intrauterina. En el estudio Doppler de las gestaciones afectas de
isoinmunización Rh vamos a encontrar:
Decisiones clínicas basadas en el estudio • IP de arterias uterinas e umbilicales normales.
Doppler (Figura 11)
• IP de arterias cerebral media, aorta torácica y renales
Si se confirman valores normales en el Doppler, el con- normales.
trol clínico deberá ser establecido individualmente, sobre
• Aumento de la velocidad de flujo en la vena umbilical,
todo en función de las condiciones maternas y de la bio-
arteria cerebral media, aorta torácica y arterias renales
metría fetal.
directamente proporcional al grado de anemia, debido
Por el contrario, los hallazgos Doppler anormales a la disminución de la viscosidad que conlleva el des-
en vasos fetales indican la necesidad de un control clí- censo de hematíes, y al aumento del gasto cardíaco
nico muy estricto. No parece que se pueda establecer que aparece como compensación.
Doppler umbilical
Normal Redistribución
314
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO
Doppler en las gestaciones gemelares cia una reducción de las tasas de mortalidad perinatal. En
cuanto al control de la gestación, se puede observar cómo
En las gestaciones gemelares monocoriales pueden el grupo vigilado con Doppler umbilical presentaba también
existir comunicaciones vasculares entre ambos fetos. La una reducción significativa de la tasa de ingresos antepar-
mayoría de ellas están en equilibrio hemodinámico y tienen to (OR: 0.56; IC 95%: 0.43-0.72), de inducciones del par-
escasas consecuencias. to (OR: 0.83; IC 95%: 0.74-0.93) y de finalización electiva
Cuando existen cortocircuitos hemodinámicamente de la gestación (OR: 0.86; IC 95%: 0.77-0.96). Respecto
significativos, podemos estar ante un síndrome de transfu- del parto y del recién nacido no se pudo demostrar ningu-
sión feto-fetal. Existirá un feto donante que se vuelve ané- na otra diferencia significativa entre ambos grupos salvo
mico y restringe su crecimiento y otro receptor que se vuel- una menor tasa de cesáreas indicadas por distrés fetal en
ve policitémico y puede desarrollar una sobrecarga el grupo estudio (OR: 0.42; IC 95%: 0.24-0.71).
circulatoria manifiesta como hidrops. Estos datos parecen suficientes como para justificar el
En las gestaciones con síndrome de transfusión feto- uso del Doppler umbilical en gestaciones de alto riesgo
fetal severo, se aprecia un incremento del IP umbilical tan- (sobre todo aquellas complicadas por un trastorno hiper-
to en el gemelo donante como en el receptor. También se tensivo del embarazo o una sospecha de crecimiento in-
aprecia un descenso del IP de la arteria cerebral media en trauterino retardado).
el feto receptor y un incremento de la velocidad de flujo en
el donante. Doppler umbilical en gestaciones
Por otro lado otro problema que se puede presentar en de bajo riesgo
las gestaciones gemelares son los gemelos discordantes: Aunque con menos frecuencia que en las gestaciones
diferencia significativa de peso entre ambos gemelos. de riesgo elevado, también se ha estudiado el papel del
En las gestaciones bicoriales el origen parece estar en Doppler umbilical en el control de los embarazos de bajo
problemas a nivel placentario, de forma que los hallazgos riesgo. En un meta-análisis en el que se incluyen cuatro en-
del Doppler se asemejan a los explicados en la insuficien- sayos randomizados compuestos por pacientes con em-
cia placentaria. barazos de bajo riesgo o bien con gestaciones no selec-
cionadas, se observa que el Doppler umbilical, en este tipo
de gestantes, no tiene efectos estadísticamente significati-
Validez
vos sobre la mortalidad perinatal (OR: 0.90; IC 95%: 0.50-
A pesar de ser una técnica con poco tiempo de evolu- 1.60). Y estos resultados se mantienen tanto en la pobla-
ción, es el procedimiento biofísico de control del bienestar ción de bajo riesgo (OR: 0.51; IC 95%: 0.20-1.29) como en
fetal que más ha sido evaluado en estudios randomizados. la población no seleccionada (OR: 1.28; IC 95%: 0.61-
La insuficiencia placentaria es la patología más estudiada. 2.67). Tampoco existen diferencias entre ambos grupos en
El estudio de la arteria umbilical es el que más datos apor- cuanto a la terminación del embarazo, pérdida del bienes-
ta sobre la función de la placenta. En ella se han centrado tar fetal, tasa de cesáreas ni en los resultados perinatales
la mayoría de los estudios publicados hasta la actualidad, inmediatos.
tanto en gestaciones de riesgo elevado como en gestacio-
En base a estos resultados, no se puede recomendar
nes de bajo riesgo.
el empleo rutinario del Doppler umbilical en las gestaciones
de bajo riesgo dado que no se ha podido demostrar que
Doppler umbilical en gestaciones de riesgo tenga ningún efecto beneficioso sobre la salud materna o
elevado fetal. Sin embargo, los resultados de este meta-análisis
también deben ser analizados con precaución dado el re-
En la base Cochrane se presenta una revisión de 11
ducido número de pacientes incluidas. Para demostrar una
estudios sobre la utilidad del Doppler en la arteria umbilical
reducción en la mortalidad perinatal similar a la vista en las
sobre los resultados perinatales en gestantes de riesgo.
gestaciones de riesgo elevado, se necesitarían alrededor
En los resultados podemos observar cómo, aunque sin de 15.000 casos en cada grupo, dado que la prevalencia
significación estadística, las pacientes controladas con de muerte perinatal o de morbilidad es muy baja en esta
Doppler de la arteria umbilical presentaban una reducción población. Si el objetivo fuera reducir la mortalidad perina-
del 29% en la mortalidad perinatal (OR: 0.71; IC 95%: tal del 5 al 4 por mil, se necesitarían alrededor de 70.000
0.50-1.01). Esta reducción se observó en casi todos los casos en cada grupo. Por lo tanto, para evitar una muerte
estudios. Aunque ninguno de ellos presentaba significación perinatal sería necesario practicar 1.000 estudios Doppler
estadística en este parámetro, la tendencia era siempre ha- umbilical.
315
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
316
Capítulo 36
CONDUCCIÓN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA
PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU
DETECCIÓN. EXPLORACIÓN EN LOS ÚLTIMOS MESES:
SITUACIÓN, ACTITUD, PRESENTACIÓN Y POSICIÓN
FETALES. NOMENCLATURA OBSTÉTRICA
López Freire D, Melchor Marcos JC, Serra Zantop B
317
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
318
CONDUCCIÓN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN...
319
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
se en todo embarazo las medidas higiénicas y los Tabla 3. Exploración ecográfica del primer trimestre de la gestación.
hábitos culinarios que forman parte de la preven-
Modalidad Exploración ecográfica obstétrica básica.
ción primaria de la enfermedad. Son de aplicación
muy simple y su beneficio es indudable. Edad (sem.) 11-12 semanas.
Objetivos • Identificar el número de embriones.
2. Analítica de orina • En el caso de gestación gemelar diagnóstico
de cigosidad.
• Sedimento y cultivo de orina. (en el primer trimestre • Identificar el latido cardíaco embrionario.
a todas las gestantes) • Estimar la edad de la gestación.
• Detectar y medir la translucencia nucal
• Proteinuria, glucosuria y cetonuria, se determinan (marcador de cromosomopatía fetal).
mediante tira colorimétrica en cada consulta. En pa- • Observación de la morfología embrionaria.
cientes con hipertensión arterial crónica conviene soli- • Identificar la existencia de patología del útero
y de los anejos.
citar la determinación de protenuria de 24 horas al ini-
cio de la gestación, puesto que en caso de ser Contenido • Estudio del saco gestacional y del embrión:
– Número de embriones y/o sacos
negativa, la aparición de una proteinuria de 24 horas
gestacionales.
positiva a partir de las 20 semanas de embarazo cons- – Presencia o ausencia de embrión.
tituye un criterio diagnóstico de preeclampsia (durante – Evaluación de la vitalidad embrionaria:
el embarazo el límite superior de la normalidad es de • Movimiento cardíaco.
300 mgrs/24hs). • Movimiento embrionario.
– Medida de la longitud cráneo-caudal y
3. Exploración ecográfíca estimación de la edad de la gestación.
– Medida de la translucencia nucal.
Durante un embarazo de curso normal se recomienda – Localización y característica del
realizar un mínimo de tres exploraciones ecográficas. La trofoblasto.
– Observación de la morfología del embrión.
mujer debe recibir información sobre la modalidad y obje- • Estudio del útero y de los anejos.
tivos de la exploración ecográfica que se realiza en cada
momento del embarazo.
• Enfermedades monogénicas hereditarias: Para el
La primera exploración ecográfica: (nivel básico) se
diagnóstico de enfermedades monogénicas heredita-
recomienda realizarla preferentemente entre la 11-12 se-
rias debidas a mutaciones conocidas debería estable-
mana de gestación. Permite establecer el tipo de embara-
cerse la indicación en base a la anamnesis. En los ca-
zo (único o múltiple), datar correctamente la gestación y
sos en que estuviese indicado, el estudio del caso
valorar posibles signos de aneuploidía (la translucencia nu-
índice y la identificación de la condición de portadores
cal (TN), el principal marcador ecográfico de aneupoidías,
de uno o ambos miembros de la pareja mediante téc-
es valorable entre las 10-14 semanas o con un CRL > 45
nicas de genética molecular antes del inicio de la ges-
mm) (Tabla 3).
tación, permiten establecer la indicación de la realiza-
ción de pruebas diagnósticas sobre el feto.
Cribado de defectos congénitos
El objetivo es identificar a las gestaciones con alto ries- Asesoramiento médico
go de defectos congénitos fetales y utilizar, si son acepta-
dos por la mujer, los procedimientos de diagnóstico pre- Tiene por finalidad cuidar del estado de salud de la ma-
natal más adecuados para cada condición. Los defectos dre y de su hijo. Se debe proporcionar información sobre:
congénitos susceptibles de cribado prenatal son: 1. La alimentación.
• Anomalías estructurales (se basa en las exploracio- 2. Los riesgos asociados al consumo de alcohol, tabaco,
nes ecográficas realizadas a las 10-13ª semanas y 20- drogas y fármacos.
22ª semanas de gestación).
3. La actividad física y laboral.
• Cromosomopatías: exige el estudio de células fetales.
La estrategia actual de cribado intenta seleccionar a las 4. La higiene y el vestido y calzado.
mujeres con un nivel de riesgo que justifique la utiliza- 5. Los viajes.
ción de procedimientos diagnósticos invasivos para
6. La sexualidad.
obtener material celular y realizar el estudio cromosó-
mico fetal. (las pautas de cribado se estudian en el ca- 7. Los síntomas y signos que deben ser comunicados a
pitulo correspondiente). su médico.
320
CONDUCCIÓN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN...
321
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
lores anómalos). Si la curva de glucemia es normal, se Tabla 5. Exploración ecográfica del tercer trimestre de la gestación.
repetirá la prueba de O’Sullivan en el tercer trimestre.
Modalidad Exploración ecográfica obstétrica básica.
• Cribado de defectos congénitos en segundo trimestre: Edad (sem.) 32-36 semanas.
si no se ha realizado cribado de defectos congénitos Objetivos • Identificar la estática fetal.
durante el primer trimestre, se recomienda la cuantifi- • Identificar el latido cardíaco fetal.
cación de α-fetoproteína y β-hCG entre las semanas • Estimar el crecimiento fetal y diagnosticar el
14-17 y la realización de una ecografía (datación de la crecimiento uterino restringido o la
macrosomía fetal.
gestación y medición del pliegue nucal), obteniéndose
• Diagnosticar anomalías de la localización de
el cálculo de riesgo. la placenta (placenta previa).
• Exploraciones ecográficas: • Diagnosticar anomalías del volumen del
líquido amniótico.
– Segunda exploración ecográfica. Es una ecografía Contenido • Evaluación de la estática fetal.
de diagnóstico prenatal que se recomienda realizar • Evaluación de la vitalidad fetal:
entre las 18-20 semanas de gestación (aunque al- – Movimiento cardíaco.
gunos centros prefieren realizarla entre la 20-22 se- – Movimiento fetal.
• Estimación del crecimiento fetal con la
manas) (Tabla 4). Tiene como objetivos confirmar la
medida del:
vida fetal, el diagnóstico de malformaciones y la va- – Diámetro biparietal.
loración de los anejos ovulares (placenta, cordón y – Circunferencia cefálica (CC).
líquido amniótico). – Circunferencia abdominal (CA).
– Diámetro abdominal medio (DAM).
– Tercera exploración ecográfica. Se recomienda – Cociente CC/CA.
realizarla entre las 32-36 semanas de gestación – Longitud del fémur.
(Tabla 5). Objetivos: estudio del crecimiento y la • Localización y características (gradación)
anatomía del feto, de los anejos ovulares, los mo- de la placenta y cordón umbilical.
vimientos fetales (tronco, extremidades, respirato- • Estimación del volumen del líquido amniótico.
• Observación de la anatomía fetal.
rios) y el diagnóstico de la situación, presentación
y posición fetal.
• Exploración clínica de la pelvis: avanzado el tercer tri-
Tabla 4. Exploración ecográfica del segundo trimestre de la gestación. mestre se deberá evaluar el pronóstico de la vía vagi-
nal, mediante la valoración de la estática y el tamaño fe-
Modalidad Exploración ecográfica de diagnóstico prenatal.
tales, las características de la pelvis (pelvimetría interna)
Edad (sem.) 18-20 semanas.
y la madurez del cuello (test de Bishop).
Objetivos • Diagnóstico de anomalías estructurales y
marcadores de cromosomopatías. • Evaluación anteparto del estado fetal: dado que la vigi-
• Si no se ha realizado la ecografía de nivel lancia fetal anteparto no ha demostrado de forma sig-
básico del primer trimestre incluye sus nificativa mejorar los resultados perinatales, todas sus
objetivos. indicaciones deben ser consideradas relativas y en ge-
Contenido • Evaluación de la vitalidad embrionaria: neral se empleará en gestaciones en las que el riesgo
– Movimiento cardíaco. de pérdida fetal anteparto esté incrementado. Por tan-
– Movimiento embrionario.
• Biometría fetal:
to, en un embarazo normal, es opcional la utilización de
– Diámetro biparietal. la monitorización fetal no estresante cómo método de
– Circunferencia cefálica (CC). evaluación del estado fetal antes del parto a partir de la
– Diámetro abdominal medio (DAM). 40ª semana de gestación.
– Circunferencia abdominal (CA).
– Cociente CC/CA.
– Longitud del fémur.
• Evaluación de la anatomía fetal 1. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO
• Localización y características (gradación) Y SU DETECCIÓN
de la placenta y cordón umbilical (número
de vasos). Se puede clasificar como “embarazo de alto riesgo”
• Estimación del volumen del líquido amniótico. aquél en el que por incidir durante la gestación determina-
1
Según las recomendaciones de la Sección de Ecografía de la SEGO. dos factores sociales, médicos, obstétricos o de otra índole,
En el caso de que los recursos disponibles, tanto técnicos como humanos, en
puede verse incrementada la morbimortalidad perinatal res-
función de la demanda asistencial no permitan realizar la exploración ecográfi-
ca de diagnóstico prenatal, se realizará una ecografía obstétrica básica en el pecto a la de la población general. El factor ligado a un pe-
mismo período de la gestación. or resultado perinatal recibe el nombre de factor de riesgo.
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CONDUCCIÓN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN...
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
con una mayor movilidad. Permite establecer la altu- encuentra encajada sólo resta determinar la actitud
ra uterina e identificar la parte fetal que ocupa el fon- de la cabeza. Si mediante una palpación cuidadosa
do uterino. es posible establecer que la prominencia cefálica se
encuentra del mismo lado que la espalda, la cabeza
• Segunda maniobra (Figura 5): después de determi-
nar el polo fetal presente en el fondo del útero, el debe estar extendida. Sin embargo, si la parte de
examinador coloca las palmas de las manos a am- presentación se encuentra profundamente encajada,
bos lados del abdomen y ejerce un presión suave los hallazgos resultantes de esta maniobra solo indi-
pero firme. De uno de los lados es posible percibir can que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la
una estructura dura y resistente que corresponde a pelvis y los detalles deberán determinarse mediante
la espalda; del lado opuesto la palpación revela nu- la cuarta maniobra.
merosas partes pequeñas, irregulares y móviles co- • Cuarta maniobra (Figura 7): En esta maniobra el
rrespondientes a las extremidades fetales. En las examinador se ubica de cara a los pies de la madre
mujeres con una pared abdominal delgada las extre- y con los extremos de los dedos índice, medio y anu-
midades fetales a menudo pueden diferenciarse con lar de cada mano ejerce una presión profunda en di-
precisión. En presencia de obesidad o de una canti- rección del eje del estrecho superior de la pelvis. En
dad considerable de líquido amniótico, la espalda se el caso de una presentación cefálica, la trayectoria
percibe con más facilidad si se ejerce una presión fir- de una de las manos se interrumpirá antes que la de
me con una mano y contrapalpación con la mano la otra por una parte redondeada (la prominencia ce-
opuesta. La determinación de la dirección anterior, fálica), mientras que la otra mano podrá descender
transversal o posterior de la espalda permite evaluar con mas profundidad hacia el interior de la pelvis. En
con mayor precisión la orientación fetal. el caso de una presentación de vértice, la prominen-
• Tercera maniobra (Figura 6): Mediante el pulgar y cia cefálica se encuentra del mismo lado que las par-
los dedos de una mano, el examinador pinza la par- tes pequeñas; en la presentación de cara la cabeza
te inferior del abdomen de la madre inmediatamente se encuentra del mismo lado que la espalda. La fa-
por arriba de la sínfisis del pubis. Si la parte de pre- cilidad con la que se palpa la cabeza indica el grado
sentación no se encuentra encajada es posible per- de descenso fetal. En muchos casos, cuando la ca-
cibir una parte libremente móvil, por lo general la ca- beza descendió en el interior de la pelvis la tercera
beza fetal. La diferenciación entre la cabeza y las maniobra permite diferenciar con claridad el hombro
nalgas se establece de acuerdo a lo indicado en la anterior. En la presentación de nalgas la información
primera maniobra. Si la parte de presentación no se resultante de esta maniobra es menos certera.
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CONDUCCIÓN DEL EMBARAZO NORMAL: CONSULTA PRENATAL. CONCEPTO DE RIESGO ELEVADO Y SU DETECCIÓN...
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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Capítulo 37
ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LA PELVIS ÓSEA.
ESTRECHOS, PLANOS Y DIÁMETROS PÉLVICOS.
PELVIMETRÍA. ESTUDIO RADIOLÓGICO DE LA PELVIS.
DIFERENCIACIÓN SEXUAL DE LA PELVIS
Bernal AB, Hofner K, Morales A, Perea A, Poblador Torres E
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LA PELVIS ÓSEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIÁMETROS PÉLVICOS. PELVIMETRÍA...
Pelvis ginecoide
PLANOS PELVICOS
Se caracteriza por la posición del diámetro transverso
Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar
en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la pre- al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redon-
sentación fetal a lo largo del canal del parto como si de un deada. Las paredes laterales son verticales y las espinas
sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos pa- ciáticas no sobresalen demasiado. El arco púbico es an-
ralelos (Figura 4): cho. Es sin duda el tipo de pelvis más frecuente en el sexo
– Primero: coincide con el estrecho superior. femenino, constituyendo en casi todas las series registra-
das un porcentaje superior al 50%. Esta morfología es la
– Segundo: pasa por el punto inferior de la sínfisis del pú- más fisiológica para el parto coincidiendo en el encaja-
bis y a la altura de la S-2/S-3. miento la sutura sagital con el diámetro transverso del es-
– Tercero: a la altura de las espinas ciáticas. trecho superior para luego rotar 90° y pasar a occípito an-
– Cuarto: coincide con el extremo caudal del cóccix. terior.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tiene forma de óvalo con su eje mayor en sentido an- Además se puede explorar el arco púbico con los pul-
teroposterior. Las paredes laterales presentan convergen- gares en la sínfisis y con el resto de los dedos recorriendo
cia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sa- el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gótico, en las
cro recto y con seis vértebras lo que confiere una gran pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y
androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las
profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiáticas
pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide.
suelen ser prominentes y el arco púbico algo estrecho. Se
encuentra en el 25-30% de las mujeres blancas siendo El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la
mucho más frecuente en las demás razas llegando incluso mujer de pie, un rombo cuyos vértices serían la apófisis es-
en algunas series hasta el 50%. pinosa de la L-5, las dos espinas ilíacas superoposteriores
y la bifurcación superior del pliegue interglúteo. En este
Pelvis platipeloide rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; dere-
cho/izquierdo) de tal manera que si la altura del triángulo
Se caracteriza por tener un diámetro transverso, aun- superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si
que centrado, muy ancho en relación al anteroposterior lo hay asimetría entre los ángulos laterales se habla de pelvis
que le confiere una morfología de pelvis aplanada. El sacro oblicua.
es excavado y corto y el arco púbico es muy ancho. Es la
más rara de las pelvis encontrándose sólo en menos de un Pelvimetría interna o vaginal
3% de las mujeres.
Creemos que tiene más valor que la anterior. Se llama
así porque los datos son aportados por la exploración va-
PELVIMETRÍA ginal que realiza el tocólogo. Además de estudiar la pro-
porcionalidad entre la pelvis materna y la presentación fe-
Como su nombre indica es el conjunto de técnicas em- tal se pueden obtener los siguientes datos:
pleadas para medir la pelvis.
– Diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal: se
localiza el promontorio con la punta de los dedos 2º y 3º
Pelvimetría externa y estando éstos extendidos se marca en ellos con la otra
Actualmente no se le concede valor clínico aunque no mano el borde inferior de la sínfisis del pubis. Midiendo
deja de llamar la atención su utilidad para el diagnóstico de posteriormente esta distancia con un compás obtene-
ciertas malformaciones y otras lesiones pélvicas importan- mos el conjugado diagonal al cual restándole 1,5 cm
tes. Para realizarla se utiliza el pelvímetro de Budin o el de (2,5 cm en sínfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si
Baudeloque. Se pueden medir los siguientes diámetros: ocurre al revés) estimaremos el conjugado obstétrico.
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ESTUDIO ANÁTOMO-CLÍNICO DE LA PELVIS ÓSEA. ESTRECHOS, PLANOS Y DIÁMETROS PÉLVICOS. PELVIMETRÍA...
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
el promontorio experimente una sobrecarga mayor, lo cual La mejoría en la alimentación y en la forma de vida ha he-
produce un desplazamiento en las articulaciones ileosa- cho desaparecer las grandes desproporciones pélvicas y
cras. La porción superior del sacro es impulsada hacia de- en la actualidad observamos sólo pequeñas desviaciones
lante y se aproxima a la sínfisis, mientras que la porción in- morfológicas.
ferior es dificultada en su desplazamiento hacia atrás, por
los recios ligamentos sacroisquiáticos. Este hecho hace
que se pronuncie más la concavidad sacra. La profundidad LECTURAS RECOMENDADAS
máxima corresponde a la S-3. Esta transformación se Borrel U, Fernstrom I. Diagnóstico radiológico en tocología; Gine-
completa a los 8-9 años de edad. cología y Obstetricia; Kaser y cols. Ed. Salvat; Barcelona;
1970.
Durante la pubertad también ocurren transformaciones
Engelman Ph, Tescher M. Etude clinique et radiologique du bas-
que hacen que el estrecho superior tenga una forma oval
sin normal; Encycl med chir, Paris, Obstétrique, 9, 5007 A-
transversal en vez de longitudinal. El acetábulo, no hace ya 10. 1975.
prominencia en la pelvis, y el ángulo del pubis se amplia al Greenhill JP, Friedman EA. Conducto del parto; Obstetricia; Ed.
distanciarse las cabezas femorales. Este proceso se ha interamericana; México, 1977.
podido demostrar radiográficamente que se produce en un Hanzal E, Kainz C. et al. An analysis of the prediction of cephalo-
año y medio y que la madurez sexual anticipada acelera el pelvic disproportion. Arch Gynecol Obstet, 1993, 253(4):161-6.
proceso. Testut L, Latarjet A. Pelvis; Anatomia humana; Ed. Salvat; Barce-
lona, 1987.
De todo lo anterior se deduce que en la morfología de-
Williams et al. Pelvis normal; Obstetricia; Ed. Masson. Barcelona,
finitiva de la pelvis influyen muchos factores: genéticos, 1996.
mecánicos, hormonales, metabólicos, alimentarios... Del Wright DJ, Godding L et al. Technical note: digital radiographic
buen desarrollo entre unos y otros hace que se desarrolle pelvimetry, a novel, low dose, accurate technique. Br J Ra-
una pelvis normal o no, tan importante a la hora del parto. diol, 1995 May; 68(809):528-30.
332
Capítulo 38
EDUCACIÓN MATERNAL: EVOLUCIÓN
Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL.
TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN Y DE RELAJACIÓN.
GRUPOS DE POSTPARTO
Iniesta S, Coghen I, Bajo J
A mediados del siglo XIX, J. Simpson intentó aplicar la Fue también en Francia donde se amplió el concepto
anestesia clorofórmica al parto. A su vez en París, la es- de Educación Maternal más allá de embarazo y parto,
cuela de Charcot se presenta como una de las promotoras aconsejando e informando a las mujeres sobre el puerpe-
de las investigaciones sobre hipnosis clínica. rio y sus patologías, cuidados del recién nacido, e incluso
sobre planificación familiar. Y donde se introdujo el entre-
Pero es a principios del siglo XX con los estudios de Ja-
namiento respiratorio como una forma fisiológica de alivio
cobson y de Dick Reads cuando realmente se sientan las
al dolor del parto, mejorando la oxigenación de la madre y
bases de la Educación Maternal. Jacobson, en su obra
el feto y evitando el impacto doloroso del diafragma contra
“Relajación Progresiva” explica cómo a través de la relaja-
el fondo uterino.
ción muscular se obtiene también una relajación del tono
vegetativo, todo lo cual facilitaría la dilatación y el trabajo de Posteriormente estas ideas fueron introducidas en Es-
parto. Dick-Reads, entretanto, trabajó sobre el concepto paña, así como en el resto de Europa, siendo en nuestro
de “parto natural” en su obra “Natural Childbirth”: observó país uno de los principales promotores el doctor Aguirre de
cómo las mujeres sin miedos ni emociones negativas da- Cárcer, que en 1960 introduce su método al que denomi-
ban a luz mucho mejor. Llegó a la conclusión de que el do- nó Sofropedagogía Obstétrica o Educación Maternal. Su
lor era engendrado por el miedo, que desencadena meca- objetivo fundamental no es lograr la analgesia del parto si-
nismos de defensa en forma de tensión muscular, no conseguir un nuevo patrón sociocultural. Lo define co-
333
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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EDUCACIÓN MATERNAL: EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL. TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN Y DE RELAJACIÓN. GRUPOS DE POSTPARTO
• Exponer los motivos que justifican un parto operatorio. Una Educación Maternal correcta entiende el papel tan
importante que desarrolla el futuro padre en la composi-
• Que identifiquen actuaciones y recursos que le permi-
ción del grupo familiar que se formará.
tan participar activamente durante el trabajo de parto y
parto.
• Cuidados durante el puerperio. Modificaciones físicas y TRABAJO CORPORAL
psíquicas de la mujer en este período.
La actividad física en la embarazada tiene como objeti-
• Reestructuración familiar y vuelta a casa. Facilitar la asi- vo especifico el acondicionamiento del organismo en sus
milación del rol de paternidad. aspectos físico y emocional para contribuir a que el emba-
• Sexualidad y Planificación familiar. razo se vivencie de forma positiva y facilitar un parto y
puerperio normales. El tipo y grado de actividad están limi-
• Inscripción en el Registro Civil, seguridad social, etc.
tados por la edad gestacional y la condición física previa.
del recién nacido.
Los ejercicios han de ser suaves y seguros, sin realizar un
• Información sobre los recursos y prestaciones en el esfuerzo mucho mayor que la mayoría de las actividades
Sector Sanitario: visita puerperal, grupos de postparto, cotidianas. Se han de practicar poco pero con frecuencia,
de apoyo a la lactancia, etc. respetando los mensajes corporales de cansancio o dolor
y las contraindicaciones médicas, si existieran. Dentro de
• Potenciación de la lactancia materna, respetando en to-
las actividades que las embarazadas pueden realizar en-
do momento otras opciones por parte de la gestante.
contramos la marcha y carrera suave o deportes no com-
• Legislación y reglamentación laboral sobre permisos en petitivos como la natación.
el embarazo, parto y puerperio.
Los ejercicios gimnásticos que se realizan en la Educa-
• Cuidados necesarios del recién nacido: higiene, cuidados ción Maternal son movimientos y posturas que se realizan
del cordón, necesidades afectivas y de comunicación, para trabajar grupos musculares concretos (cuello, hom-
patologías más frecuentes, visitas pediátricas, calendario bros, columna vertebral, abdominales, suelo pélvico...). Pe-
vacunal, prevención y tratamiento de accidentes. ro también se trabaja la higiene postural en el embarazo y
fuera de él. Los objetivos que se pretenden cubrir con el
Papel del padre desarrollo de estas actividades físicas son:
La Educación Maternal no sólo afecta e incumbe a la • Conocimiento de uno mismo y descubrimiento del pro-
futura madre sino también a su pareja, que debe estar pio cuerpo. Autogobierno del mismo. Se ha de estar
capacitada en todo momento para brindar apoyo y com- presente en el querer y en el hacer del movimiento.
prensión. Para que el marido sea útil debe existir una ne- • Aceptación de los propios límites de la gestante en ca-
cesidad de compartir el aprendizaje del curso. Los objeti- da propuesta de trabajo corporal.
vos de integración de la pareja serían:
• Aprendizaje para la aceptación del trabajo del parto de
• Identificar entre ambos la sintomatología que sea com- las nuevas condiciones físicas.
patible con el parto.
• Fortalecer grupos musculares inactivos y mejorar la flexi-
• Decidir conjuntamente el momento en que deben ir a la bilidad y elasticidad general y de articulaciones y tejidos,
maternidad. especialmente aquellos que participan de una manera
• Saber encontrar elementos de distracción en el caso más directa en el parto. Ejercicios de pujo libre/dirigido.
de que el parto discurra lentamente. • Reconocimiento del eje vertical (cabeza y columna
• Crear un ambiente agradable alrededor de ella evitan- vertebral) como generador de cualquier movimiento
do visitas innecesarias. consciente e inconsciente. Aceptación de la lordosis
fisiológica del embarazo. Las propuestas de trabajo
• Acompañarla en el momento de las contracciones pa-
irán encaminadas a la prevención y mejora sin forzar
ra ayudarla a seguir un ritmo de respiración adecuado.
su corrección.
• Informar a los profesionales del ritmo e intensidad de
• Reconocimiento de la interrelación de la cintura pelvia-
las contracciones.
na y escapular.
• Saber animar a su pareja en momentos difíciles.
• Reforzar la musculatura abdominal y dorsal para mejo-
• Inculcarle la importancia de su presencia en el expulsi- rar la postura, y aliviar síntomas molestos del embara-
vo colaborando con su apoyo en todo lo posible. zo, como la sobrecarga a nivel lumbar.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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EDUCACIÓN MATERNAL: EVOLUCIÓN Y FUNDAMENTOS. TRABAJO CORPORAL. TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN Y DE RELAJACIÓN. GRUPOS DE POSTPARTO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
338
Capítulo 39
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DEL PARTO NORMAL.
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO.
SIGNOS PRODRÓMICOS Y DIAGNÓSTICO DE PARTO
Couso González A, Zapico Goñi A, Melchor Marcos JC
CONCEPTO útero en reposo hasta cerca del término del embarazo. Es-
ta teoría estaba sustentada porque en la mayoría de los
Y DEFINICIÓN DEL PARTO NORMAL mamíferos, el parto es precedido por una declinación de la
Es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo por progesterona. En muchas de estas especies se observa un
el cuál se produce la salida desde el útero al exterior, a tra- descenso, a veces brusco, del nivel plasmático materno de
vés del canal del parto, de un feto, vivo o muerto, seguido progesterona después de pasado aproximadamente el
de sus anejos ovulares. 95% del embarazo. Sin embargo, en el caso de los prima-
tes, incluido el ser humano, la iniciación del parto no está
precedida de una disminución del nivel de progesterona.
CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO En las mujeres embarazas, el nivel plasmático de proges-
terona aumenta durante el embarazo y sólo disminuye des-
Son innumerables las teorías propuestas para intentar
pués de la expulsión de la placenta (tejido responsable de
explicar las causas que inician el parto. No parece proba-
su síntesis).Tras muchas investigaciones no se han hallado
ble que éste se deba a un sólo factor, sino más bien, a la
evidencias sustanciales de alteración del metabolismo de
acción conjunta y coordinada de varios sistemas.
la progesterona, secuestro de la misma o alteraciones de
Se han realizado multitud de estudios experimentales las proteínas fijadoras o de la cantidad de sus receptores.
en animales, pues parece razonable asumir que los proce-
A pesar de la ausencia de la caída de progesterona an-
sos biomoleculares fundamentales del parto son similares
tes del parto, la inactividad uterina impuesta durante el
en todas las especies de mamíferos. Sin embargo, los re-
95% inicial del embarazo es suspendida antes de que co-
sultados obtenidos no siempre pueden extrapolarse a la
especie humana. mience el trabajo de parto. No obstante, no se ha identifi-
cado el mecanismo por el cuál ocurre la supresión del
Se piensa que en el inicio del parto están implicados mantenimiento del embarazo en la gestación humana.
factores procedentes de diversas estructuras: placenta, fe-
to, útero..., sin que por el momento se conozcan con exac- Debe considerarse la posibilidad de que la incapacidad
titud ni su mecanismo de acción, ni la manera en que se de respuesta contráctil impuesta al útero durante la mayor
coordinan entre sí. Parece que algunos factores actuarían parte del embarazo esté asegurada por múltiples procesos
preparando las condiciones necesarias para el inicio del que actúan de forma independiente y cooperativa para es-
parto (uterotropinas), mientras que otros desencadenarían tablecer la inactividad uterina. Es probable que la proges-
directamente la contracción miometrial (uterotoninas). terona sea sólo uno de los diversos factores que contribu-
yen al sistema.
Se han propuesto dos teorías generales:
Dado que la supresión del mantenimiento del embara-
zo cerca de su terminación es crucial para la preparación
1. La supresión del mantenimiento
del útero para el trabajo de parto, la comprensión de este
del embarazo
fenómeno es determinante para la solución del rompeca-
Antiguamente se aceptaba que el éxito del embarazo bezas del parto humano, lo que también sería fundamental
en todas las especies de mamíferos dependía de la acción para concebir una estrategia que impida el inicio del traba-
de la progesterona, hormona responsable de mantener el jo de parto pretérmino.
339
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
No debemos olvidar que antes de empezar el verdade- Las modificaciones fundamentales del miometrio son:
ro trabajo de parto, se producen toda una serie de cam- a) Notable aumento de receptores de oxitocina potencia-
bios en el organismo materno encaminados a facilitar el do por los estrógenos.
propio parto. De esta forma, los ligamentos pélvicos y teji-
b) Incremento de uniones gap entre las células muscula-
dos blandos de la vagina se alargan y reblandecen, en el
res. Se piensa que la presencia de una cantidad ópti-
cervix se observa acortamiento y dilatación (maduración) y
ma de uniones gap es responsable de la sincronización
unas semanas antes de iniciarse el verdadero trabajo de
eléctrica del miometrio y que esto permite la aparición
parto aparecen las contracciones de Braxton-Hicks.
de contracciones coordinadas y más fuerza resultante
durante el trabajo de parto. Se ha visto que la proteína
fundamental de la unión gap es la conexina 43, siendo
FACTORES poco conocida su regulación y biosíntesis. Parece que
IMPLICADOS EN EL INICIO DEL PARTO la progesterona actuaría inhibiendo la síntesis proteica
de uniones gap, mientras que los estrógenos la poten-
Clasificación (Tabla 1) ciarían.
Tabla 1. Factores implicados en el inicio del parto. c) Iritabilidad uterina.
340
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRÓMICOS Y DIAGNÓSTICO DE PARTO
en la especie humana, todavía no se ha definido. El au- de la maduración cervical son relativamente poco conoci-
mento de calcio y las contracciones del miometrio po- das. La aplicación cervical directa de prostaglandina E2 y
drían promover, a su vez, la formación de nuevas sus- PGF2α induce las alteraciones subyacentes al ablandamien-
tancias uterotónicas que harían entrar al útero en la to cervical, es decir, la modificación del colágeno y los
fase franca de trabajo de parto: cambios en la concentración relativa en los glicosaminogli-
• Endotelina 1. canos. Las prostaglandinas intravaginales se utilizan en la
• Factor activador plaquetario (PAF). práctica clínica para provocar el ablandamiento cervical y
facilitar la inducción del trabajo de parto.
• Prostaglandinas, etc.,
En algunas especies estos procesos se observan en
f) Transición de un estado contráctil caracterizado por
respuesta a la disminución de los niveles de progesterona,
ocasionales contracciones indoloras a uno durante el
pero es posible que otros compuestos también participen
cuál aparecen contracciones más frecuentes y dolo-
activamente. Por ejemplo, la relaxina induce el ablanda-
rosas.
miento del cuello uterino y al mismo tiempo mantiene al
g) Formación del segmento inferior. útero en estado de reposo.
Además de factores bioquímicos, pueden actuar facto-
res mecánicos, si bien se les ha concedido menor impor- 2. Factores uterotróficos
tancia. La distensión de la fibra muscular aumenta su exci-
2.1. Estrógenos/progesterona
tabilidad (gestación múltiple, hidramnios,...), aunque
disminuye su potencia contráctil. Es decir, hay más con- Clásicamente, la progesterona se ha conocido como la
tracciones, aunque son menos eficaces. La distensión ute- hormona que mantenía el embarazo, al inhibir las contraccio-
rina parece ser un estímulo para la formación de múltiples nes uterinas, mientras que los estrógenos tenían el efecto
agentes uterotónicos; así, se postula que en el útero domi- contrario. Esto originó la teoría de que el parto se desenca-
nado por estrógenos, la disponibilidad de PGF2α está de- denaría por un incremento en la relación estrógenos/proges-
terminada por el grado de estiramiento de la célula mio- terona: los niveles de progesterona disminuirían antes del
metrial. Los niveles de PGF2α aumentan de forma parto, coincidiendo con un aumento paulatino de estrógenos
proporcional al grado de estiramiento. durante el embarazo. Aunque esta teoría se confirmó en nu-
La mayoría de los estudios sugieren que el control ner- merosos estudios animales, no se puede aplicar de forma sa-
vioso de la contracción es poco importante. Sin embargo, tisfactoria en el ser humano, pues no se han podido demos-
algunos autores defienden que el sistema nervioso autó- trar cambios, absolutos o relativos, en las concentraciones
nomo provoca cambios sobre el miometrio que mantienen plasmáticas de dichas sustancias.
el embarazo. El útero inicia la respuesta contráctil a través La administración de progesterona a gestantes no retar-
de los α-receptores, que aumentan por la acción estrogé- da el inicio del trabajo de parto ni interrumpe o previene el
nica; mientras que el efecto relajante está mediado por los trabajo de parto prematuro. Sin embargo, estas observacio-
β-receptores bajo la acción de la progesterona. Aunque el nes no permiten descartar la posibilidad de una disminución
efecto de las sustancias β-miméticas es conocido, el papel de los efectos de la progesterona a través de su inactivación
de las catecolaminas endógenas está aún por aclarar. por un antiprogestágeno endógeno, que actuaría de forma
específica y que actualmente no se conoce, o bien por la
1.2. Factores cervicales
aparición al final del embarazo de unos receptores especia-
Coincidiendo con el inicio del parto, el cuello debe les en las membranas ovulares que ligarían la progesterona
acortarse, aumentar su flexibilidad y dilatarse. El cérvix es- impidiendo su actuación. Estas teorías requieren todavía
tá compuesto por músculo liso, colágeno, y matriz extra- mayor investigación. Estrógenos y progesterona actuarían
celular, formada, a su vez, por glucosaminoglicanos, der- de forma simultánea, creando las condiciones necesarias
matán sulfato y ácido hialurónico. para el inicio del parto, pero sin desencadenarlo.
La maduración cervical implica principalmente cambios Los estrógenos no actúan de forma directa para cau-
en el colágeno, con rotura y nueva disposición de las fi- sar las contracciones, sino que promueven una serie de
bras, y cambios en la matriz extracelular, con aumento de cambios miometriales que incrementan la capacidad de
ácido hialurónico y disminución de dermatán sulfato. Pre- generar contracciones enérgicas y coordinadas. Estos
cisamente en esta matriz extracelular es donde tienen lugar cambios miometriales son:
las modificaciones más importantes antes del parto. Aun-
1. Hipertrofia de las células miometriales.
que parece que en este proceso intervienen los estrógenos
y las prostaglandinas, la secuencia precisa y la regulación 2. Incrementan la síntesis de proteínas contráctiles.
341
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. Aumentan la excitabilidad, por aumento de la disponi- como consecuencia del trabajo de parto, las más impor-
bilidad de calcio libre intracelular. tantes, y objeto de numerosos estudios, han sido las pros-
taglandinas, endotelina 1 y PAF.
4. Aumentan la velocidad de propagación de la actividad
eléctrica, a través de la formación de uniones gap.
4. Factores uterotónicos
5. Aumentan el número de receptores miometriales para
la oxitocina. 4.1. Oxitocina
Por otra parte, la progesterona dificulta la contracción Entre las distintas sustancias propuestas como res-
uterina al disminuir la concentración de calcio disponible en ponsables del inicio del parto el ejemplo más clásico es la
el interior celular. También inhibe la síntesis de proteínas de oxitocina, secretada por la hipófisis posterior. Su adminis-
unión gap y de receptores para la oxitocina. Igualmente se tración exógena induce el trabajo de parto en gestaciones
le ha atribuido una función estimuladora de enzimas que a término por lo que se pensó que el inicio del parto se de-
degradan prostaglandinas y otras sustancias uterotónicas bería a un aumento de sus concentraciones en sangre
como la encefalinasa del miometrio y la diaminooxidasa de materna.
la decidua entre otras.
Sin embargo, los últimos estudios demuestran que la
inducción del trabajo de parto con oxitocina fracasa si no
3. Factores ovulares existen condiciones cervicales favorables previas y si el
Las membranas fetales (amnios y corion liso) y la deci- miometrio no se encuentra sensibilizado. Es decir, si no se
dua integran una unidad de tejido capaz de elaborar nu- ha producido el aumento de receptores específicos que
merosas moléculas que se han implicado en el trabajo de tiene lugar al final del embarazo debido a la acción estro-
parto. Debido a ésto, estas estructuras se han denomina- génica. Además, se ha comprobado que no existe un au-
do “sistema paracrino de comunicación materno fetal”. Se mento significativo de los niveles de oxitocina antes del
han elaborado gran cantidad de teorías, según las cuales, parto, sino que éstos aumentan de forma paulatina e inter-
el fenómeno de regulación selectiva del parto se encontra- mitente a lo largo del mismo. Clásicamente, se citaba a es-
ría en estos tejidos. Se considera que su contribución es- te nivel el reflejo de Ferguson, pero actualmente se pone en
taría mediada por las modificaciones anatómicas que su- duda su existencia. Éste consiste en que el estímulo del
fren estos tejidos durante el trabajo de parto. cérvix uterino y/o porción superior de la vagina, o la presión
de la cabeza fetal, desencadenan un arco reflejo que esti-
El polo inferior de la bolsa se forma mediante un pro-
mula la liberación hipofisaria de oxitocina.
ceso traumático, en el que parte de la decidua parietal se
separa del segmento uterino inferior. De esta forma, la de- La acción uterotónica de la oxitocina parece realizarse
cidua quedaría expuesta, junto con el amnios y el corion, a a través de una liberación de los depósitos de calcio y un
los microorganismos, toxinas bacterianas y citoquinas de incremento de la síntesis de prostaglandinas. Dicha acción
las secreciones vaginales. Este hecho provoca una res- parece importante en el período expulsivo y en el postpar-
puesta inflamatoria, con liberación de numerosos media- to, pero no como factor iniciador del parto.
dores al líquido amniótico (LA), que podrían actuar como
uterotónicos. Entre ellos se encuentran: prostaglandinas, 4.2. Prostaglandinas
endotelina 1, PAF, interleucinas... Sin embargo, y aten- En los últimos años, las prostaglandinas han adquirido
diendo a los últimos estudios, esta teoría es difícil de man- un gran protagonismo en el proceso del parto. El hecho de
tener, ya que se ha visto que las membranas fetales son que la administración de prostaglandinas a mujeres emba-
también asiento de numerosos enzimas que degradan es- razadas cause el aborto o parto en cualquier etapa de la
tas sustancias uterotónicas, haciendo bastante improbable gestación ha dado lugar al desarrollo de numerosos estu-
que lleguen hasta el miometrio y que actúen sobre él. Pa- dios tanto en animales, como en humanos, para intentar
rece más bien, que tanto amnios como corion liso, actua- probar su acción como posible factor iniciador del parto. Se
rían como una barrera protectora para la decidua y el mio- han demostrado niveles elevados de prostaglandinas (PGE2
metrio frente a la acción vasoconstrictora y uterotónica de
y PGF2α) en líquido amniótico, sangre y orina maternas al fi-
las sustancias producidas en el polo inferior de la bolsa.
nal del embarazo. Existen importantes pruebas según las
El acúmulo de todos estos mediadores de la inflama- cuáles el aumento de la tasa de producción de prostaglan-
ción en el LA es, al parecer, una consecuencia del parto en dinas, en uno o más tejidos maternos o fetales extraem-
sí. Por el momento no se puede interpretar como una brionarios, está íntimamente relacionado con el proceso del
prueba de su implicación en los procesos que desencade- parto en el hombre y en todas las especies de mamíferos
nan el parto. De todas las moléculas que se liberan al LA estudiadas. Las prostaglandinas tienen efecto tanto a nivel
342
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRÓMICOS Y DIAGNÓSTICO DE PARTO
miometrial como cervical. Así, la PGE2 y la PGF2α originan se produce una vez que el parto ha comenzado, y no an-
una rápida aparición de uniones gap y facilitan el aumento tes; y puede atribuirse, en gran parte, a los procesos infla-
de calcio intracelular, además de inducir los cambios bio- matorios que tienen lugar en los tejidos del polo inferior de
químicos que conlleva la maduración cervical. Por otra par- la bolsa, como consecuencia de los cambios ocurridos du-
te las prostaciclinas facilitan el reposo uterino. rante el trabajo de parto. Se han encontrado receptores de
oxitocina en la decidua y el amnios, cuya función parece
Según estos datos se postula una atractiva teoría en la
ser la estimulación, a este nivel, de la síntesis de prosta-
que las prostaglandinas podrían ser la clave del complejo
glandinas. Además, actualmente, en contra de la teoría de
mecanismo del inicio del parto. Las prostaglandinas se sin-
que las prostaglandinas de las membranas fetales y líquido
tetizan a partir del ácido araquidónico. Este se encuentra
amniótico actúan como desencadenante del parto, se en-
almacenado en la célula en forma de glicerofosfolípidos y
cuentra la idea de que su disponibilidad como uterotónico
se moviliza gracias a la acción del enzima fosfolipasa A2. El
por parte del miometrio es escasa, pues se inactivan rápi-
lugar de síntesis de las prostaglandinas no está tan claro,
damente por la prostaglandín-deshidrogenasa del corion li-
parece que el amnios y el corion producirían sólo PGE2,
so y la decidua.
mientras que la decidua podría sintetizar ambos (PGE2 y
GF2α). Se ha postulado que la rotura de los lisosomas de- 4.3. Endotelina-1
ciduales liberaría la fosfolipasa A2; según esto, los factores
capaces de provocar dicha rotura como la infección am- La endotelina 1 es un potente estimulador de la con-
niótica, la hemorragia, la sobredistensión uterina, o la rotu- tracción del músculo liso miometrial. Se ha visto que se
ra de membranas, aumentarían la formación de prosta- sintetiza en células del endotelio vascular, monocitos, ma-
glandinas, y por tanto, desencadenarían el parto. Por otra crófagos, endometrio, decidua, amnios y corion liso. Exis-
parte, la progesterona actuaría estabilizando los lisosomas ten numerosos estudios que señalan un incremento de los
durante el embarazo y, junto con los estrógenos, influiría en niveles de endotelina-1 en líquido amniótico durante el par-
los enzimas que regulan la biosíntesis de prostaglandinas. to. Sin embargo, al igual que las prostaglandinas, la endo-
telina-1 es difícilmente transportable al miometrio, ya que
En la regulación de los niveles de prostaglandinas tam- se degrada a nivel del amnios y corion por el enzima ence-
bién se implica al feto. Se piensa que éste puede comuni- falinasa.
carse muy bien con su madre a través de la superficie de
las membranas fetales, formando, el ya nombrado, sistema 4.4. Factor activador plaquetario (PAF)
paracrino de comunicación materno-fetal. Este sistema ac-
tuaría como una unidad metabólicamente activa, capaz de El PAF es otro potente uterotónico que posee recepto-
transmitir y responder a señales que desencadenarían el ini- res a nivel del miometrio, aumenta la concentración de cal-
cio del parto. Se piensa que la orina fetal podría tener una cio en las células miometriales y promueve las contraccio-
sustancia proteica sintetizada a nivel renal que durante el nes uterinas. Durante el trabajo de parto se observa un
embarazo provocaría una síntesis mantenida, y no elevada, aumento del nivel de PAF en el líquido amniótico. Se pro-
de prostaglandinas, con el único fin de mantener la home- duce también por la degradación de lípidos de membrana,
ostasis del volumen de líquido amniótico. Al término, y por a través de la fosfolipasa A2, formándose junto con el áci-
la acción conjunta de un agente ionóforo del calcio, también do araquidónico.
de origen fetal, dicha sustancia proteica sería capaz de Se han propuesto tres posibles orígenes: decidua, ori-
producir un aumento notable en la formación de prosta- na fetal, y secreciones pulmonares fetales. Es probable,
glandinas, que sería el hecho fundamental para desenca- que al igual que las prostaglandinas, citoquinas y la endo-
denar el parto. Así, de ser cierto, el feto humano podría des- telina-1, el PAF sea producido por los leucocitos como
encadenar el parto en el tiempo que le fuera más adecuado. consecuencia del obligado proceso inflamatorio que tiene
A pesar de lo atractivo de esta hipótesis, las evidencias lugar en el momento en el que la dilatación cervical expo-
actuales no van a favor de este posible papel central de las ne los tejidos traumatizados de la bolsa anterior al liquido
prostaglandinas del líquido amniótico como factor desen- vaginal.
cadenante del parto, aunque no se duda de la importancia Al igual que ocurre con las prostaglandinas y la endo-
de su función. telina-1, es poco probable que alcance el miometrio al in-
Desafortunadamente, tampoco se ha conseguido ais- activarse en la decidua por la PAF-acetil-hidroxilasa.
lar aún una sustancia de origen fetal que actúe desenca-
4.5. Otros factores
denando el parto, aunque el papel central del feto en el ini-
cio del mismo sigue vigente. Sin embargo, los últimos Otros mediadores de la inflamación liberados al líquido
estudios apuntan a que la producción de prostaglandinas amniótico por el polo inferior de la bolsa durante el trabajo
343
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
5. Factores fetales
Existe una cierta tendencia a creer que el feto, después
de una maduración suficiente de sus órganos fetales, brin-
da la señal para que se inicie el parto. Por desgracia, en el
feto humano, esta señal no se ha descubierto todavía.
344
CONCEPTO Y DEFINICIÓN DEL PARTO NORMAL. CAUSAS DEL INICIO DEL PARTO. SIGNOS PRODRÓMICOS Y DIAGNÓSTICO DE PARTO
Por otra parte, el feto sigue siendo centro de numero- 3. Contracciones preliminares
sos estudios, pero aunque se sospeche que su contribu-
Durante un período de tiempo variable antes del tra-
ción es crucial para el inicio del parto, aún no se ha identi-
bajo de parto efectivo, la gestante puede experimentar
ficado.
contracciones llamadas clásicamente de Braxton-Hicks.
Por lo tanto, la mayor incógnita, aún por descubrir en la Estas contracciones se caracterizan por ser irregulares
investigación sobre las causas que desencadenan el par- en su presentación y de corta duración, se producen a
to, es qué señal o señales determinan el momento del ini- intervalos variables y prolongados. Las molestias, si exis-
cio de todas las modificaciones que conducen a él. En al- ten, están confinadas al hipogastrio y a las ingles. Su di-
gunos animales, la clave es la relación entre estrógenos y ferencia fundamental con las contracciones de parto efi-
progesterona, por eso, los investigadores se han pregun- caces se basa en que no producen una dilatación
tado si en la mujer es posible una forma de inhibición o se- cervical, por lo que, a veces, se las denomina falsas con-
cuestro de la progesterona; otros tratan de implicar a la tracciones de parto. El trabajo falso de parto se observa
oxitocina, mientras que más recientemente se concede con mayor frecuencia en las multíparas, al final del em-
mayor importancia a las prostaglandinas y se ha revalori- barazo.
zado de nuevo la posible función del feto y su interacción Frecuentemente se detiene espontáneamente, pero en
con la madre a través de las membranas fetales. Sin em- otras ocasiones, puede dar lugar, con rapidez, a contrac-
bargo, falta aún por descubrir una pieza muy importante ciones efectivas de parto verdadero.
para solucionar el rompecabezas del parto humano.
4. Maduración del cérvix
345
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SIGNOS CLÍNICOS DE PARTO Cabero L. Inicio del parto. En Tratado de Ginecología, Obstetricia
y Medicina de la Reproducción. Ed. Panamericana.1ª ed. Ma-
Resulta complicado definir exactamente el momento drid, 2003, pp. 388-395.
del inicio del parto debido a las grandes variaciones indivi- Casey ML, Smith JW. Progesterone-regulated cyclic modulation
duales que pueden presentarse. En general, se acepta que of membrane metalloendopeptidase (enkephalinase) in hu-
man endometrium. J Biol Chem, 1991; 266:23041.
el parto se inicia cuando existe una actividad uterina rítmi-
Cunningham FG, McDonald PC, Grant NF, Levenok J, Silstrap
ca, progresiva y dolorosa, de mediana intensidad (aproxi-
LC. Parto: proceso biomolecular y fisiológico. En Obstetricia
madamente 20-30 mmHg), con una frecuencia mínima de de Williams. Ed. Masson S.A., 4ª ed. española. Barcelona,
2 contracciones cada 10 minutos, y un cérvix borrado al 1996, pp. 291-351.
menos un 50% y con 2 cm de dilatación. La presentación Gamissans O. Duración de la gestación. Definición del parto. Fi-
se encuentra generalmente apoyada sobre el cuello y ex- siología de la contracción uterina. Causas del parto. En Obs-
perimenta un descenso progresivo. tetricia. González-Merlo JM, del Sol JR (eds). Ed. Masson
S.A. 4ª ed. Barcelona, 1994-1995, pp. 207-225.
La definición del inicio del parto se ha tomado más por López Bernal A. Causas del inicio del parto prematuro. En: Parto
un acuerdo conveniente para la orientación del obstetra, prematuro. Cabero L (ed.). Editorial Médica Panamericana.
que por rigurosidad científica; pues muchos son los partos Madrid, 2004, pp. 33-45.
que no se inician de este modo. En pacientes multíparas o Mallafré J, Carrera JM. Causas de la iniciación del parto. En Tra-
con cuellos uterinos insuficientes, puede existir una dilata- tado de Obstetricia Dexeus. Salvat Ed. S.A. Dexeus JM, Ca-
ción cervical de 3-4 cm durante las últimas semanas del rrera JM (eds.). 1ª ed. Barcelona, 1982, pp. 371-378.
embarazo. Pacientes nulíparas pueden presentar una di- Mathien CL, Burnett SM. Gestational changes in calbindin-D9K in
námica regular y dolorosa y un cuello conglutinado y duro, rat uterus, yolk sac and placenta: implications for maternal-fe-
tal calcium transport and uterine muscle function. Proc Natl
parcialmente borrado.
Acad Sci USA, 1989; 86:3433.
Pero, en general, la definición de parto expuesta es vá- Sokol RJ, Brindley BA. Diagnóstico y tratamiento del trabajo de
lida en la mayoría de los casos. parto normal. En Tratado de Obstetricia y Ginecología de
Danforth. Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN
(eds). Ed Interamericana-McGraw Hill. 6ª ed. española. Méxi-
co, 1994, pp. 165-193.
LECTURAS RECOMENDADAS Zlatnick FJ. Trabajo de parto y partos normales y su atención. En
Abbas SK, Pickard DW. Measurement of PTH-r protein in extracts Tratado de Obstetricia y Ginecología de Danforth. Scott JR,
of fetal parathyroid gland and placental membranes. J Endo- DiSaia PJ, Hammond CB, Spellacy WN (eds). Ed Interameri-
crinol,1990; 124:319. cana-McGraw Hill. 6ª ed. española. México, 1994, pp. 617-
Bayer EC, Kistler J. Antisera directed against connexin 43 pepti- 671.
des react with a 43-KD protein localiced to gap junctions in
myocardium and other tissues. J Cell Biol, 1989; 108:595.
346
Capítulo 40
MECANISMO DEL PARTO.
EL MOTOR DEL PARTO: EL OBJETO DEL PARTO
Montesinos L, Merino Martín G, Melchor Marcos JC
Contracciones uterinas
Cada contracción se puede dividir en una fase de as-
censo o sístole, una fase breve de meseta en la que se
mantiene la presión máxima y una fase de diástole o de re-
lajación, en la que no llega a desaparecer el tono uterino
que se mantiene en unos 10 mmHg (tono basal del útero).
La contracción o sístole tiene unas características defi-
nidas de (Figura 1): Figura 1. Características de la contracción uterina.
347
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
348
MECANISMO DEL PARTO: CONCEPTO Y ELEMENTOS QUE PARTICIPAN EN EL MISMO. EL MOTOR DEL PARTO...
Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho • Dorso izquierda/derecha anterior: dorso fetal a 45º a la
superior de la pelvis materna (Figura 5). izquierda/derecha de la línea medioventral del abdo-
men materno.
• Cefálica: según la actitud, la presentación cefálica puede
ser de occipucio o vértice (la cabeza está fuertemente • Dorso izquierda/derecha transversa: dorso fetal a 90º
flexionada y el punto guía es la fontanela menor); de sin- a la izquierda/derecha de la línea medioventral del
cipucio (cabeza algo deflexionada y el punto guía es la abdomen materno.
349
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS
• Dorso izquierda/derecha posterior: dorso fetal a 135º a
la izquierda/derecha de la línea medioventral del abdo- Acién P. Obstetricia y Ginecología. Tomo I. Ed. Molloy.
men materno. De Miguel JR, Alonso J, Fabre E. Mecanismo del Parto Normal.
• Dorso posterior: el dorso del feto está en contacto con Manual de Asistencia al Parto y Puerperio normal. Zaragoza.
la línea mediodorsal del abdomen materno. 1995.
González Merlo J, del Sol JR. Obstetricia. Ed. Salvat.
En las situaciones transversas, llamamos anterior o
posterior a la relación del dorso del feto con el abdomen Danforth’s Obstetrics and Gynecology. Ed. JB Lippincott Com-
materno según el dorso del feto esté en contacto con la lí- pany. 1994.
nea medioventral del abdomen materno o con la mediodor- Farook Al-Azzawi. Parto y técnicas obstétricas. Ed. Mosby Year
sal, respectivamente; y dependiendo de dónde se encuen- Book. 1992.
350
Capítulo 41
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIÓN.
ESTUDIO DE LA PROGRESIÓN MECÁNICA DEL MÓVIL
Mariño Mariño M, Mascaró Sastre M, Melchor Marcos JC
351
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
352
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIÓN. ESTUDIO DE LA PROGRESIÓN MECÁNICA DEL MÓVIL
353
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
FASE LATENTE
20 horas 14 horas
(tiempo máximo)
354
EL CANAL DEL PARTO Y SU FORMACIÓN. ESTUDIO DE LA PROGRESIÓN MECÁNICA DEL MÓVIL
355
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
AGRADECIMIENTO
A Constantino Viela Sala, médico especialista en Obs-
tetricia y Ginecología, por la realización de las figuras del
presente capítulo.
LECTURAS RECOMENDADAS
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC,
Figura 13. Esquema de la progresión mecánica del móvil.
Wenstrom KD. Trabajo de parto y parto normales. Ed.
Panamericana Williams Obstetricia 21ª ed. Madrid, 2003;
vis. Con esta rotación externa se consigue, a su vez, la ro- pp. 215-264.
tación del cuerpo para adoptar el diámetro biacromial con De Miguel JR, Alonso J, Fabre E. Mecanismo del parto normal.
el diámetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis Fabre E: Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Ed. Ino Reproducciones. Zaragoza, 1995, pp. 73-126.
(Figura 13).
Miranda Carranza JA, Montoya Ventoso F, Manzanares Galán S.
Mecanismo del parto. Motor del parto. Estudio de la progre-
Expulsión fetal sión mecánica del móvil. Tratado de Obstetricia y Ginecolo-
gía y Medicina de la Reproducción. Tomo I. Ed. Panamerica-
Tras la expulsión de los hombros, primero el anterior
na. Madrid, 2003, pp. 410-417.
por debajo del pubis y luego el posterior por el periné, se
SEGO Protocolos Asistenciales. www.prosego.es
produce la expulsión del resto del cuerpo sin dificultad.
Usandizaga JA, De la Fuente P. El parto normal Tratado de Obs-
Los tiempos de duración de descenso fetal esperados tetricia y Ginecología, vol. 1. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
son de 50 minutos para primíparas y 20 minutos para mul- Madrid, 1997, pp. 181-223.
356
Capítulo 42
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN
NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNÓSTICO,
PRONÓSTICO Y DURACIÓN DEL PARTO
Gil G, Ruano A, Melchor JC, Bajo J
357
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
PRIMÍPARAS MULTÍPARAS
cal y el descenso del punto de la presentación (punto guía) Los signos sugerentes de DCP son:
en relación al tiempo, es lo que se denomina curva cervi-
• Examen abdominal:
cográfica de Friedman (Figura 1).
– Feto grande.
Desde el punto de vista etiológico, las anomalías del – Rebase suprapúbico de la cabeza fetal.
parto pueden ser producidas por diversas causa:
• Examen pélvico:
1. Causas producidas por alteración de contracción
– Cuello uterino no requerido luego de la amniotomía.
uterina.
– Edema del cuello uterino.
– Hipotonía.
– Cabeza fetal que no apoya bien en el cuello uterino.
– Hipertonía.
– Cabeza persistente sobre estrecho superior.
– Prensa abdominal deficiente.
– Formación de caput.
2. Causas fetales dependientes de: – Moldeamiento de la cabeza fetal.
– Tamaño. – Deflexión de la cabeza fetal.
– Presentación. – Asinclitismo.
– Posición. • Otros:
– Actitud. – Pujo materno antes de la dilatación completa
– Anomalía congénita. – Desaceleraciones precoces
3. Causas de la pelvis: Desproporción pélvico-fetal – Prueba de Hillis-Müller negativa o reversa: Se efec-
(DPC). túa a través del examen pélvico por tacto vaginal. En
358
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y DURACIÓN DEL PARTO
1. PERIODO DE DILATACIÓN
Comienza con la fase de latencia, “fase inicial” o “pre-
parto” y continúa con la fase activa o “de parto”, y acaba
con el inicio del periodo de expulsivo.
359
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
360
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y DURACIÓN DEL PARTO
El pronóstico de esta anomalía implica que el 70% Cuando el punto guía está por encima del plano 0, en
de las pacientes acaban por presentar detención de la di- especial si va asociado a la detención del descenso, la
latación cervical o del descenso. De ellos aproximada- existencia de una desproporción es una posibilidad impor-
mente el 40% de las pacientes acaban en cesárea y un tante y lo indicado es la cesárea. En estos casos la paridad
20% finalizan el parto de forma instrumental. En relación no influye.
a la paridad el empleo de oxitocina es efectivo en más del Por lo tanto, ante la sospecha de una alteración de la
80% de las multíparas, mientras que las nulíparas apenas fase activa es importante vigilar la actividad contráctil uteri-
responden. na, si esta es ineficaz (2 o menos contracciones cada 10
minutos y de menos de 40 segundos) hay que sospechar
2. Detención secundaria de la dilatación actividad uterina inadecuada, siendo entonces la conduc-
Concepto: Este hecho ocurre cuando no progresa la ta fácil, administrar oxitocina. Si las contracciones son ade-
dilatación cervical durante un periodo superior a 2 horas. cuadas habría que descartar otras causas como la des-
proporción pélvico-cefálica, anomalías de posición,
Es la alteración más frecuente de la fase activa y se da
sedación o analgesia excesiva.
entre un 6 y 11% de nulíparas y entre el 3 y 5% de multí-
paras.
La causa más frecuente es la desproporción mater-
no fetal con un 25-50% de los casos. Las otras causas
son las mismas que las de la fase activa prolongada y
en muchas ocasiones suele haber varias etiologías aso-
ciadas.
Tratamiento: Lo primero es evaluar si existe una des-
proporción céfalo-pélvica buscando indicadores clínicos
de esta. Si se descarta esta hay que valorar si la dinámica
es adecuada empleando oxitocina al menos durante tres
Figura 5. Anomalías de la fase activa del parto. Línea punteada
horas, si no se consigue aumentar la dilatación practicar
corresponde a un patrón normal. Línea A:Fase activa prolonga-
cesárea. da, Línea B: Detención secundaria de la dilatación, Línea C: Fa-
se de desaceleración prolongada.
Pronóstico: Si tras recuperar la aceleración de la dila-
tación y si su progresión es igual o superior a la que tenía
previamente a la detención, la posibilidad del parto vaginal
es alta 2. PERIODO EXPULSIVO
Periodo que abarca desde la dilatación completa has-
3. Fase de desaceleración prolongada ta la expulsión fetal al exterior.
Concepto: En circunstancias normales la fase de des- Es la fase más espectacular y en la que el descenso de
aceleración dura unos 54 minutos en nulíparas y 14 minu- la cabeza fetal es más acelerada y llamativa, aunque ésta
tos en multíparas. Se habla de fase de desaceleración pro- se inicia en la fase de dilatación.
longada cuando dura más de tres horas en nulíparas y una
La duración clínica aproximada de ese periodo es de
horas en multíparas entre dos exploraciones pélvicas. Se
60 minutos en nulíparas y de 30 minutos en multíparas.
suele asociar a las dos anomalías anteriores en un 70% de
Este concepto ha cambiado desde la introducción de la
los casos.
analgesia en el parto, se consideran normales los tiempos
Es la anomalía menos frecuente de todas las anomalí- de 2 horas de expulsivo en primigestas y de 1 hora en
as del parto dándose hasta en un 5% de los partos. multíparas.
El tratamiento dependerá del descenso del punto En esta fase se distinguen tres periodos:
guía. Si se produce a la altura de +1 o inferior, la causa
1. Encajamiento de la cabeza en el estrecho superior de
más frecuente suele ser la malposición, contractilidad in-
la pelvis.
adecuada, sedación excesiva o analgesia epidural. En
estos casos la estimulación y espera del cese del efecto 2. Descenso de la presentación (Figura 6):
de la analgesia suele ser efectiva. El 50% de las nulípa- Por lo general el descenso comienza durante la fase de
ras y el 30% de las multíparas requieren un parto instru- máxima dilatación cervical, suele observarse durante la
mental. fase de desaceleración en la segunda fase del parto.La
361
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
362
EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PARTO EN PRESENTACIÓN NORMAL DE OCCIPUCIO: DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y DURACIÓN DEL PARTO
363
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dinámica uterina con betamiméticos sobre todo si se González Merlo J, Del Sol JR. Parto normal en presentación de
acompaña de riesgo de pérdida de bienestar fetal. vértice, Ed. Científicas y Técnicas, Ed. Salvat, González-Mer-
lo J., 4ª ed., Barcelona, 1992.
El pronóstico materno es bueno aunque hay que des-
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for
cartar desgarros del canal del parto. Para el feto el pro- midwives and doctors, publicada por la Organización Mundial
nóstico es más reservado ya que puede asociarse a de- de la Salud (OMS), 2000. Traducción en español publicada
presión neonatal e hipoxia intraparto. en 2002 por la Organización Panamericana de la Salud.
Monleón Alegre FJ, Domínguez Rodríguez R, Mínguez Sanz J.
Asistencia al parto normal: Protocolos asistenciales en Obs-
LECTURAS RECOMENDADAS tetricia y Ginecología. Tomo 1. Obstetricia, Ed. SEGO, Ma-
drid, 1994.
Arias F. Trabajo de parto y parto anormales, Mosby/Doyma Edi-
tores, 2ª ed., Madrid, 1994. Peñalosa Ruíz L, Cabezas Delamare M, Lanchares Pérez JL.
Asistencia al período de dilatación del parto, E. Fabre Gonzá-
De la Fuente P. Asistencia al período expulsivo del parto, E. Fa-
lez, Grupo de trabajo sobre asistencia al parto y puerperio
bre González (ed.), Grupo de trabajo sobre asistencia al par-
to y puerperio normales, sección de medicina perinatal de la normal, Sección de Medicina Perinatal de la SEGO, 1ª ed.,
SEGO, 1ª ed., Zaragoza, 1995. Zaragoza, 1995.
Evolución clínica del parto en presentación normal de occipucio. Prevention, diagnosis and treatment of failure to progress in obs-
Diagnóstico, pronóstico y duración del parto. Martínez Pé- tetrical labor. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
rez-Mendaña J, Veiga Tuimil M. Tratado de Ginecología, Improvement (ICSI); 2001.
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Friedman EA. Labor: Clinical evaluation and Management, ed 2 ment. Encycl. Méd. Chir., París, Editions Techniques, Obsté-
New York, Appleton-Century-Crofts, 1978. trique,1992.
364
Capítulo 43
SEPARACIÓN Y EXPULSIÓN DE LA PLACENTA.
MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
Couso B, Alvarez E, Melchor-Marcos JC
ANATOMÍA
La placenta a término es un órgano discoide, de 15-20
cm de diámetro y 2 a 5 cm de grosor que pesa de 500 a 600
gramos. Su superficie fetal está cubierta por membranas
amnióticas que se continúan envolviendo toda la cavidad Figura 2. Placenta cara materna.
uterina y de la que parte el cordón umbilical (Figuras 2 a 5).
Su superficie materna se implanta en el endometrio y
se divide en 10-12 lóbulos irregulares (cotiledones)
El endometrio del útero grávido o decidua se divide en
tres capas: la capa más profunda es la basal, sobre la que
se produce la implantación del huevo y que a su vez se di-
vide en capa profunda, media o esponjosa y superficial o
compacta.
La separación de la placenta se produce a nivel de la
decidua esponjosa, que es la zona más débil, así parte de
la decidua sale con la placenta y otra parte queda adheri-
da y se elimina durante el puerperio. Figura 3. Placenta cara fetal.
365
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a) Desprendimiento placentario.
b) Separación del corion y amnios. Los dos factores fundamentales que intervienen en el
desprendimiento de la placenta son: las contracciones ute-
c) Hemostasia uterina. rinas y la disminución de la superficie uterina.
d) Expulsión de los anejos. Existen dos formas de separación placentaria, igual-
mente eficaces y rápidas, cuyas diferencias no tienen im-
a) Desprendimiento placentario portancia práctica (Figura 6):
El proceso de separación placentaria se inicia coin- • Mecanismo de Baudelocque-Schulze: es el que ocurre
cidiendo con las últimas contracciones del periodo ex- en el 80% de los casos, sobre todo en placentas de im-
pulsivo. plantación fúndica. La placenta comienza a despegar-
se por su parte central, de manera que al formarse el
Después de la expulsión del feto el útero se contrae es-
hematoma la empuja hacia abajo y su descenso arras-
pontáneamente de forma proporcional a la disminución de
tra a las membranas que se desprenden de la periferia.
su contenido (el fondo se sitúa a nivel de la cicatriz umbilical).
Así el saco formado por las membranas se invierte co-
Esta brusca reducción del tamaño del útero se acom- mo un paraguas.
paña inevitablemente de una disminución de la superficie
• Mecanismo de Duncan: menos frecuente, en el restan-
de implantación placentaria. La placenta no puede adap-
te 20%. Se da sobre todo en placentas insertadas en
tarse a esta limitación de espacio dado que tiene una elas-
las paredes uterinas. Consiste en que el despegamien-
ticidad limitada, su contractilidad es mínima ya que carece
to se inicia por una zona periférica, casi siempre infe-
de tejido muscular que le permita alterar su tamaño y gro-
sor. Esto la obliga a plegarse y torsionarse para adapatar- rior, que va avanzando progresivamente hasta comple-
se al nuevo volumen uterino. tar toda la superficie.
366
SEPARACIÓN Y EXPULSIÓN DE LA PLACENTA. MECANISMO DEL ALUMBRAMIENTO
(de menos de 1 mm a 3-4 mm). Por lo general, las mem- tes de su despegamiento. El hematoma retroplacenta-
branas permanecen in situ hasta que la separación de la rio facilita una extracción adicional de tromboplastina,
placenta es casi completa. Posteriormente la tracción lo cual activa la cascada de la coagulación a nivel local,
que ejerce la placenta desprendida a medida que des- proceso capaz de formar suficiente fibrina para los va-
ciende hacia la vagina es el principal factor que determi- sos del área placentaria.
na el despegamiento completo de las membranas.
• Fase de contracción uterina fija.
• Químicos: el trofoblasto que está en contacto con la deci-
Una vez lograda la hemostasia es necesario mantenerla.
dua produce fibronectina oncofetal que le une firmemente
Para ello, en este momento se produce la transposición au-
a la matriz extracelular. Durante las contracciones que
tónoma del flujo sanguíneo, de modo que tras la desapari-
marcan el inicio del trabajo de parto se ha comprobado
ción del espacio intervelloso placentario, la sobrecarga san-
una menor avidez de esta proteína al utero, así como una
guínea pélvica se derivaría hacia otros territorios orgánicos.
elevación de sus niveles en las secreciones cervicales y
vaginales. También las prostaglandinas y citoquinas, que
son segregadas por amnios, corion liso y decidua, facilitan d) Expulsión de los anejos
la separación de las membranas. Algunas citoquinas pro-
Tras el desprendimiento la placenta, ésta cae hacia el
ducen metaloproteinas que incrementan la degradación
segmento inferior y cérvix, donde queda retenida por algún
de las proteínas de la matriz extracelular.
tiempo. La acción de la sangre acumulada detrás y las
Signos de despegamiento placentario (generalmente contracciones uterinas contribuyen a que descienda hasta
en los 5 minutos posteriores a la salida del recién nacido): la vagina y el periné (Figura 1). El mecanismo fundamental
para su total expulsión es la contractura voluntaria de la
• Desde la expulsión del RN hasta que se completa el
prensa abdominal desencadenada por el reflejo perineal.
desprendimento placentario el fondo uterino se sitúa a
nivel del ombligo. Después del despegamiento el útero Cuando el mecanismo de despegamiento ha sido el de
tiende a elevarse por encima del ombligo (con configu- Baudelocque-Schulze, la placenta se presenta al exterior
ración globulosa) y desplazarse hacia un lado, general- con su cara fetal, si el mecanismo de desprendimiento ha
mente el derecho, adquiriendo una consistencia más sido el de Duncan asomará primero la cara materna.
firme (el útero tiende a elevarse en el abdomen porque
Después de la expulsión de los anejos, el útero se con-
la placenta despegada ocupa el segmento inferior y
trae fuertemente reduciendo su tamaño (fondo situado a
empuja el cuerpo del útero hacia arriba).
dos traveses de dedo por debajo del ombligo) y aumen-
• Expulsión brusca de sangre oscura que proviene del tando su consistencia, formando lo que se denomina “glo-
hematoma retroplacentario. bo de seguridad” (Figura 7).
• El cordón umbilical protruye de manera visible hacia el ex-
terior de la vagina, lo que indica descenso de la placenta.
c) Hemostasia uterina
El proceso de la hemostasia, también llamado cuarto
periodo del parto, se logra en 3 fases:
• Fase miotaponamiento: durante las contracciones ute-
rinas las fibras del miometrio estrangulan o comprimen
los vasos sanguíneos (Ligaduras vivientes de Pinard).
Además existe cierto grado de vasoconstricción local
de los vasos uteroplacentarios.
• Fase trombotaponamiento: es la que produce mayor
grado de hemostasia. Acontece por la trombosis de los
vasos uteroplacentarios y la formación del hematoma
intrauterino. El útero queda ocupado por una masa de
sangre coagulada, que aunque se desprende con faci-
lidad, está más adherida a la zona de implantación pla-
centaria continuándose con los trombos de los vasos
Figura 7. A: Útero antes del desprendimiento placentario. B: Úte-
uteroplacentarios. Por otra parte, la placenta contiene ro después del desprendimiento placentario. C: Útero después de
gran cantidad de fibrinógeno que pasa a la decidua an- la expulsión de la placenta. D: Útero 24 horas después del parto.
367
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
LECTURAS RECOMENDADAS Parto normal y puerperio. En: Cunningham, McDonald, Gant, Le-
veno, Gilstrap (eds). Williams Obstetricia. Madrid: Masson
Herráiz Martínez MA, Hernández AJ. Separación y expulsión de la S.A., 2003, pp. 223-5.
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celona. Editorial Salvat, 1970, p. 674. St Louis. Mosby Company, 1983, p. 425.
368
Capítulo 44
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL
EN SUS DIFERENTES PERÍODOS
Fernández D, Santamaría R, Bajo J, Melchor-Marcos JC
369
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
370
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL EN SUS DIFERENTES PERÍODOS
371
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Pulsioximetría.
– Electrocardiograma, estudio y análisis del ST.
Ante las variaciones de la frecuencia cardíaca fetal o del
resto de parámetros estudiados puede resultar necesario
el estudio del pH fetal intraparto mediante una microtoma
de sangre fetal de cuero cabelludo.
Amniorrexis
372
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL EN SUS DIFERENTES PERÍODOS
administrada por una persona experta y cualificada. Ha de • No debe usarse diazepam por sus efectos secundarios
tenerse en cuenta que las dosis necesarias de oxitocina pa- sobre el neonato, debido a su larga vida media.
ra mantener una dinámica adecuada van disminuyendo a
medida que progresa el parto. No se considera justificada su 2. Fase activa
administración rutinaria. La SEGO explicita claramente que En esta fase el analgésico de elección es la meperidina.
sólo cuando esté indicada.En este caso se recomienda: Al inicio de la fase activa y con la presentación apoyada, fa-
• Administración por vía intravenosa con bomba de per- vorece la dilatación. Debe evitarse si el parto se prevé en me-
fusión en solución de suero fisiológico (5 UI en 500 cc nos de 1 hora por la posible depresión respiratoria neonatal
o 10 UI en 1.000 cc). que puede causar. Por este motivo, se recomienda utilizar lo
más lejos posible del expulsivo. Puede producir aumentos de
• Monitorización continua de la dinámica uterina y de la
la frecuencia cardíaca fetal y disminuir la variabilidad. Debe
frecuencia cardíaca fetal.
asociarse a un antiemético (prometazina o haloperidol). La
• Existen varias pautas de inicio y aumento de dosis, do- dosificación de la meperidina es de 25-50 mg. i.v. en infusión
blando las mismas cada 20-40 minutos hasta alcanzar lenta durante la contracción o 50-100 mg i.m.
las 16 mU/min. A partir de esta dosis, se puede seguir
con los incrementos a un ritmo de 4 mU/min cada 20
minutos, hasta un máximo de 40 mU/min. PERIODO DE EXPULSIVO
• La dosificación irá ligada a la obtención de una dinámi- El expulsivo constituye la segunda fase del parto, comien-
ca uterina y de un porgreso adecuado del parto. za con la dilatación completa y termina con el parto del feto.
Analgesia y anestesia La paciente permanecerá en paritorio durante el ex-
pulsivo, alumbramiento y postparto inmediato. El paritorio
La analgesia epidural es considerada en la actualidad el
debe ser considerado como un quirófano y estar dotado
procedimiento de elección para aliviar el trabajo de parto,
como tal, para poder hacer frente en él a las posibles
ya que es el método más efectivo y seguro (Figura 6). Se
complicaciones de estos periodos, principalmente de
ofrecerá a la parturienta que tomará la decisión final sobre
trastornos hemorrágicos. El paritorio debe disponer del
su aplicación. Una vez instaurada este tipo de analgesia, la
material necesario para la asistencia operatoria de un par-
monitorización fetal debe ser continua.
to, para realizar una anestesia general y para la reanima-
Además de la analgesia epidural, se pueden utilizar otros ción neonatal.
analgésicos durante el parto en el caso de que la mujer los so-
La posición de parto debe ser la factible en cada centro
licite, nunca de forma rutinaria. (Ver capítulo correspondiente).
acorde a los recursos y a la decisión de la mujer.La más ha-
1. Fase latente bitual es la litotomía o semi-Fowler, porque permite los pujos,
la visión y protección del periné, la expulsión fetal y la protec-
En esta fase el objetivo principal es calmar la ansiedad ción del periné para evitar desgarros. Otras posturas son ad-
mediante una sedación leve, que no afecte al feto. En ca- misibles pero dificultan estos menesteres y debe de advertir-
so de necesidad se puede usar: se a la parturienta sobre ello para que elija con criterio.
• Prometazina, 25-50 mg/4-6 horas i.m. o 25 mg/3-4 Se respetarán exhaustivamente las normas de asepsia
horas i.v. y antisepsia, se creará un campo quirúrgico adecuado me-
diante paños estériles. Las soluciones yodadas deben evi-
tarse por el riesgo de frenación del tiroides fetal.
La venoclisis es recomendable y sobre todo será im-
prescindible en caso de hemorragia. Se procurará el vacia-
do vesical mediante cualquier maniobra. No son obligato-
rios los sondajes.
Resulta aconsejable monitorizar la frecuencia cardíaca
fetal y la dinámica uterina.
Actuación materna
Figura 5. Principales anomalías del período de dilatación. (Tomado del La colaboración materna mediante los pujos es muy
Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. E. Fabre, 1995). importante. La parturienta no debe empezar los pujos has-
373
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
374
ASISTENCIA AL PARTO NORMAL EN SUS DIFERENTES PERÍODOS
375
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– La contracción uterina.
– Que no exista sangrado ni de la episiotomía ni de cavidad.
– Que no se produzca retención urinaria.
La profilaxis de hemorragia del alumbramiento puede
realizarse con la perfusión continua de 10 UI de oxitocina
en 500 ml de suero fisiológico.
De la sala de partos la paciente pasará a una unidad/sa-
la de vigilancia intermedia para observación y control de los
factores mencionados. Pasado el tiempo establecido por el
Figura 9. Contacto madre-hijo inmediatamente tras el protocolo de cada centro (habitualmente 1-2 horas) sin
nacimiento.
complicaciones, la paciente es dada de alta a la planta.
376
Capítulo 45
CONCEPTO Y LÍMITES DEL PUERPERIO.
MUTACIONES ANATÓMICAS. CLÍNICA Y ASISTENCIA
AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO
Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
Herráiz I, Martínez-Lara A, Sanfrutos L, Arbués J
377
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
más abundantes al inicio (hasta 50-100 g/día los pri- quetario y se activan los sistemas fibrinolíticos, pero se
meros 4-5 días) y progresivamente van disminuyendo y reestablecen en poco tiempo los principales factores de
adquiriendo un aspecto exudativo blanco-amarillento. la coagulación. Hay tendencia a la hipercoagulabilidad,
Su fuerte olor, sin llegar a ser maloliente, es muy ca- con aumento de los tiempos de coagulación y de los
racterístico. Persisten unas 2 semanas. productos de degradación del fibrinógeno.
• Involución cervical. Tras el parto, el cuello permanece • Peso. A los 5 kg perdidos tras el parto, se suma la pér-
fácilmente permeable a 2 dedos durante los primeros dida de otros 2-3 kg durante el puerperio por la elimi-
días, lo que ayuda a la evacuación de los loquios. Pro- nación urinaria del líquido procedente del espacio ex-
gresivamente recupera sus características de forma tracelular acumulado durante el embarazo.
imperfecta, formándose desde el orificio cervical inter-
• Sistema urinario. En las primeras horas el tono vesical
no hacia el externo. La unión escamocolumnar retroce-
se encuentra disminuido por la hiperdistensión del par-
de, favoreciendo la displasia cervical.
to y los efectos de la anestesia epidural, con tendencia
• Involución vulvovaginal.La vagina permanece edemato- a la formación de globo vesical. Las lesiones periure-
sa y friable, pudiéndose desgarrar tras exploraciones trales y los frecuentes sondajes vesicales durante el
no cuidadosas o si se practica el coito. Los restos del parto predisponen a la disuria y la cistitis. La filtración
himen cicatrizan formando pequeñas excreciones fi- glomerular permanece durante los primeros días, al-
brosas denominadas carúnculas mirtiformes. La episio- canzándose diuresis de 3.000 cc/día.
tomía cicatriza en una semana.
• Sistema digestivo. Se produce una rápida distensión
• Musculatura pélvica y abdominal. La sobredistensión a intestinal tras la reducción del volumen uterino que fa-
que es sometida durante el parto da lugar frecuente- vorece el estreñimiento y la aparición de espasmos có-
mente a desgarros musculares, hematomas perineales licos por excitación del sistema parasimpático. Es fre-
y diástasis de rectos. La recuperación de esta última es cuente que las hemorroides formadas durante el
más rápida con el ejercicio y más lenta cuanto más cer- embarazo aumenten y se hagan dolorosas.
ca se encuentre del hueso pubiano.
• Sistema respiratorio. Se reestablece la respiración ab-
domino-costal y desaparece la tendencia a la alcalosis
2.2. Cambios generales respiratoria.
• Temperatura: no debe sobrepasar los 38ºC en ausen- • Sistema endocrino. Los niveles de estrógenos, proges-
cia de infección, si bien existen 4 formas de elevación terona, FSH y LH disminuyen tras el parto y durante la
térmica inferior a 38ºC y pulso normal: 1) escalofrío fi- lactancia materna se mantienen estos valores, ya que
siológico, que aparece en las dos horas siguientes al la PRL inhibe la secreción de GnRH. Con el destete, se
parto; 2) aguja febril hacia las 24 horas después del reestablece la función ovárica y la ovulación puede
parto; 3) subida de leche, hacia el tercer día, y 4) cons- aparecer entre 1 y 3 meses después.
tipación puerperal, que dilata la ampolla rectal y favore-
Se produce una regresión del estado anabólico, aun-
ce la retención de los loquios, los cuales pueden pro-
que en los primeros días puede persistir todavía cierta
vocar microembolias hacia el torrente circulatorio.
tolerancia aumentada a la glucosa. El colesterol, los tri-
• Cambios hemodinámicos. Existe tendencia a la bradi- glicéridos y las proteínas disminuyen rápidamente has-
cardia (60-70 lpm) y disminuye progresivamente el gas- ta alcanzar valores normales.
to cardiaco. La tensión arterial debe mantenerse en ci-
• Piel y mucosas. Las estrías cutáneas adquieren tonali-
fras normales.
dad nacarada. Las petequias faciales y subconjuntiva-
• Cambios hematológicos. Las pérdidas sanguíneas del les por los esfuerzos del parto desaparecen en pocos
parto y la reabsorción de líquidos intersticiales ocasionan días. Las zonas de hiperpigmentación (areolas, línea al-
una anemia por dilución en los primeros días postparto. ba, cloasma gravídico) palidecen lentamente.
La cifra media de hemoglobina es de 12 g/dL y la del
hematocrito del 35%. El percentil 5 se sitúa en 10 g/dL
y 29% respectivamente. Estos niveles son, por lo ge- 3. CLÍNICA Y ASISTENCIA
neral, bien tolerados por las puérperas. Tras el estrés
AL PUERPERIO
del parto, se produce una leucocitosis de hasta 20-
25.000 leucocitos/mL sin neutrofilia, que se normaliza a El puerperio clínico es un periodo con gran número de
la semana. Debido a los procesos hemostáticos desen- particularidades, donde complicaciones serias pueden
cadenados durante el parto, desciende el recuento pla- quedar enmascaradas por hechos fisiológicos del postpar-
378
CONCEPTO Y LÍMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATÓMICAS. CLÍNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
to. Por ello, debemos distinguir bien entre los límites del ha administrado la inmunoglobulina anti-D en los casos en
puerperio normal y los signos y/o síntomas que deben aler- que esté indicado.
tarnos. El principal peligro es descuidar la visita médica
A continuación evaluaremos el estado general de la
diaria a nuestras puérperas, sin prestar el esfuerzo nece-
puérpera, que debe tener un nivel normal de conciencia y
sario a prevenir los problemas o solucionarlos desde su ini-
no debe encontrarse postrada por dolor o fiebre. Nos fija-
cio. Cuando sea posible, se debe contar con ayuda multi-
remos en su coloración y estado de hidratación. También
disciplinar si la situación lo requiere, pero siempre
prestaremos atención durante toda la visita a su estado de
colaborando activamente, ya que por lo general los demás
ánimo.
especialistas no están bien familiarizados con las peculiari-
dades del puerperio. La temperatura debe normalizarse durante el puerpe-
rio clínico. Teniendo en cuenta las excepciones comenta-
Por otra parte, si el puerperio evoluciona normalmente,
debemos buscar siempre que la mujer se recupere tan rá- das, no deben considerarse nunca normales dos o más pi-
pido como le sea posible. Es muy importante fomentar me- cos febriles de 38ºC o más. En este caso, se debe iniciar
didas como la deambulación, la dieta normal, el tratamien- el estudio de la fiebre puerperal según se explica en el ca-
to profiláctico del dolor, la retirada de vías innecesarias o el pítulo dedicado al puerperio patológico. Por el contrario, si
alta precoz siempre que se den las condiciones adecuadas. la puérpera alcanza las 48 horas apirética tras presentar
fiebre durante el parto, se debe retirar la antibioterapia in-
travenosa, sin que sea necesaria sustituirla por otra oral.
3.1. Control del estado general,
las constantes y el sangrado. La tensión arterial baja acompañada de taquicardia, si
Cuidados de enfermería además existe fiebre, debe orientarnos hacia una posible
infección, o hacia deshidratación-anemia si no hay fiebre.
Durante las dos primeras horas del puerperio inmedia- Si se presenta con mareos en relación con el ortostatismo
to, es función de la matrona controlar al menos en tres oca- y marcada palidez mucocutánea sospecharemos una ane-
siones la tensión arterial, pulso, temperatura, sangrado, in- mia severa. El tipo de parto (instrumental, cesárea) o la
volución uterina y diuresis, así como dar inicio a la lactancia aparición de hemorragias postparto nos orientarán hacia
materna cuando sea posible. Es muy aconsejable que du- una mayor cantidad de pérdida hemática. La analítica del
rante este periodo la puérpera se encuentre constantemen- tercer trimestre permite conocer los niveles previos al par-
te acompañada por un familiar que preste su ayuda y vigi- to de hemoglobina y hematocrito y si puede tener otra
lancia, sobre todo si se deja al recién nacido con la madre. anemia asociada (por ejemplo, una talasemia). En este úl-
Pasado este tiempo, si la evolución ha sido normal, la puér- timo caso conviene consultar con el servicio de hematolo-
pera puede trasladarse a una habitación, donde el equipo gía antes de decidir tratar una anemia. Solicitaremos un
de enfermería debe ocuparse de seguir obteniendo las hemograma y recomendaremos una hidratación abundan-
constantes por turnos (cada 8 horas). La venoclisis oxitóci- te si sospechamos una anemia excesiva. Podemos au-
ca puede suspenderse si no existe evidencia de metrorra- mentar la dosis de hierro oral y si existe anemia con Hb<9
gia anormal. y Hcto<28% valoraremos la posibilidad de transfusión de
Es función del médico comprobar que todo lo anterior concentrados de hematíes sólamente si existe manifiesta
se ha llevado a cabo correctamente y establecer una co- sintomatología asociada o el uso de hierro intravenoso si
municación fluida para incorporar la información aportada se encuentra asintomática (Venofer® 1 ampolla de 100 mg
por el equipo de enfermería, que siempre son quienes co- iv diluida en 150 cc de suero fisiológico al 0,9% en perfu-
nocen más de cerca a las puérperas. El personal de en- sión lenta a pasar en hora y media en los días 1 y 3 o 1, 3
fermería debe estar adiestrado tanto para dar consejos a y 5 del puerperio), vigilando estrechamente en los primeros
la madre acerca de sus principales cuidados y los del re- minutos posibles reacciones anafilácticas y que no exista
cién nacido como para resolver sus principales dudas y extravasación.
problemas.
Si presenta hipertensión, debemos investigar la causa
Cuando realicemos la visita médica, en primer lugar de- y descartar una preeclampsia.
bemos hacer un repaso de la historia clínica, fijándonos
especialmente en los antecedentes personales y obstétri- 3.2. Dolor
cos, las complicaciones de la gestación actual, el parto-
grama, el puerperio inmediato, la fecha y el tipo de parto, El dolor abdominal puede aparecer en el puerperio
si han existido desgarros, atonías, fiebre, retención de normal como consecuencia de los entuertos, de cierta dis-
membranas, el estado del recién nacido y si se ha iniciado tensión abdominal por la acumulación de gases o de la ci-
la lactancia materna. No debemos olvidar comprobar si se catrización. A veces dolores de características mecánicas
379
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3.3. Exploración
• Mamas: debe vigilarse la aparición de grietas, ingur-
gitaciones mamarias, nódulos o signos de inflama-
ción. Se incidirá en estos aspectos en el siguiente
apartado.
Figura 4.
• Útero: se comprobará su altura y tono.
• Loquios: se comprobará su aspecto y olor, acercando
nuestro guante a la nariz después del tacto vaginal.
Si se sospecha subinvolución uterina, acompañada o
no de loquios malolientes, se debe descartar la retención
de componentes ovulares y la presencia de endometritis si
hay fiebre. También se debe descartar si se ha realizado
una extracción manual de placenta y si ésta ha salido des-
garrada o incompleta. En todos estos casos se debe reali-
zar una ecografía. En ella se podrá ver si existen
a) Solo sonoluscencias intrauterinas (Figura 2). Se trata de
Figura 5.
hematometra con o sin hematocolpos.
b) Si además existen ecos intrauterinos. En ese caso hay
Si persisten restos, valorar el tratamiento médico (Synto-
retención de restos con hematocolpos (Figura 3).
cinon® 20 UI en 500 cc de suero fisiológico IV cada 8 horas
c) Si existen muchos ecos y hay fiebre el diagnóstico más y/o Methergin® XX gotas cada 8 horas po) o el tratamiento
probable es el de endometritis (Figuras 4 y 5). quirúrgico (legrado puerperal) en función de la cantidad de
380
CONCEPTO Y LÍMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATÓMICAS. CLÍNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
381
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ven la intimidad de la puérpera. Conviene que esté Tabla 1. Escala de depresión postnatal de Edimburgo.
acompañada de una persona que la ayude a comenzar
Consta de 10 preguntas relativas a los 7 últimos días, que la
la deambulación y en la primera ducha. Se deberá res-
paciente debe valorar de 0 (más negativo) a 3 (más positivo):
tringir el número y duración de las visitas si repercuten
1. He sido capaz de reír y ver el lado divertido de las cosas.
en el descanso de las puérperas.
2. He estado buscando disfrutar de las cosas.
• Prevención del riesgo tromboembólico: la mejor medi- 3. Me he echado la culpa a mí misma innecesariamente
da es iniciar la deambulación la más precozmente po- cuando las cosas han ido mal.
sible, hecho que debemos constatar. Si no es así, rea- 4. Me he sentido ansiosa y preocupada por razones no
lizaremos una heparinización profiláctica con heparinas concretas.
de bajo peso molecular (Hibor® 3500 UI cada 24 horas, 5. He sentido miedo por razones no concretas.
Clexane 40 mg cada 24 horas). Si existen factores de 6. Las circunstancias me han superado.
riesgo (cesáreas, obesidad mórbida, trombofilias, ante- 7. Me he sentido tan infeliz que he tenido dificultades para
cedentes de trombosis, síndrome varicoso) es conve- dormir.
niente consultar con el servicio de hematología o medi- 8. Me he sentido triste o miserable.
9. Me he sentido tan infeliz que he estado llorando.
cina interna para ajustar las dosis.
10. La idea de hacerme daño ha rondado mi cabeza.
• Dieta: completa, rica en fibra. El punto de corte para sospechar una depresión puerperal es
• Higiene general: ducha diaria, pero evitar el baño. La- una puntuación ≤10.
vados con agua y jabón de la zona perineal, siempre en
dirección vulvoanal. Vestimenta cómoda. No recomen- Tabla 2. Contenido del informe de alta hospitalaria postparto.
382
CONCEPTO Y LÍMITES DEL PUERPERIO. MUTACIONES ANATÓMICAS. CLÍNICA Y ASISTENCIA AL PUERPERIO. ESTABLECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA LACTANCIA
controles que debe realizar. Se le explicará cuáles son Durfee SM, Frates MC, Luong A, Benson CB. The sonographic
los signos de alarma por los que debe acudir a ur- and color Doppler features of retained products of concep-
tion. J Ultrasound Med, 2005; 24:1181-6.
gencias (fiebre, sangrado, signos inflamatorios, difi-
cultad respiratoria, síntomas urinarios). Durante toda Evins GG, Theofrastous JP, Galvin SL. Postpartum depression: a
comparison of screening and routine clinical evaluation. Am J
la lactancia se recomendarán los suplementos de hie- Obstet Gynecol, 2000; 182:1080-2.
rro y yodo.
Gates S, Brocklehurst P, Davis LJ. Prophylaxis for venous throm-
boembolic disease in pregnancy and the early postnatal pe-
riod. Cochrane Database Syst Rev, 2002; (2):CD001689.
LECTURAS RECOMENDADAS Gladstone JP, Dodick DW, Evans R. The young woman with pos-
tpartum "thunderclap" headache. Headache, 2005; 45:70-4.
Brown S, Small R, Faber B, Krastev A, Davis P. Early postnatal Hedayati H, Parsons J, Crowther CA. Rectal analgesia for pain
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Cochrane Database Syst Rev, 2002; (3):CD002958. Syst Rev, 2003; (3):CD003931.
Cabero Roura L, Cabrillo Rodríguez E, editores. Tratado de gine- Quijano CE, Abalos E. Conservative management of symptomatic
cología, obstetricia y medicina de la reproducción. Madrid: and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puer-
Ed. Médica Panamericana, 2003, pp. 456-83. perium. Cochrane Database Syst Rev, 2005; 20(3):CD004077.
Cararach Ramoneda V, Ruiz Guzmán L, Carmona Herrera F. Rhoades RA, Tanner GA, editores. Fisiología médica. Barcelona:
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bre E, editor. Manual de asistencia al parto y puerperio nor- Santamaría Lozano R. Asistencia al puerperio hospitalario. En: Fa-
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ñola de Ginecología y Obstetricia. 2ª ed. Zaragoza, 1996, Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de
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Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia. 21ª ed. Madrid: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Puerperio normal y
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Dodd J, Dare MR, Middleton P. Treatment for women with pos- cología. Protocolo 4; 1998. Disponible en: http://www.sego.es/
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383
Capítulo 46
LACTANCIA
Herráiz I, Arbués J, Martínez–Lara A, Gómez García B
385
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
mario. Otras hormonas reguladoras secundarias en es- • Para el lactante: Numerosos estudios han demostra-
ta etapa son los esteroides suprarrenales, la GH, la in- do los beneficios de la lactancia materna sobre el re-
sulina y el hPL. cién nacido (Paramasivam y cols., Int J Fertil Womens
Med. 2006 Sep-Oct). La composición nutritiva de la le-
• Lactogénesis: es el proceso destinado a la producción
che materna es superior a cualquier leche artificial; con-
láctea. La PRL es la hormona fundamental en esta eta-
tiene una variedad de componentes inmunológicos ta-
pa. Tras el parto, una vez que cede la acción de E2 y P
les como anticuerpos, factores de crecimiento,
placentarios, los altos niveles circulantes de PRL actúan
citokinas, componentes antimicrobiales y células inmu-
a nivel de las células epiteliales alveolares, estimulando
nes específicas. Todos estos componentes ayudan a
la síntesis de los componentes lácteos. La “subida de la
mantener el sistema inmune inmaduro del recién naci-
leche” se produce entre el 2º y 5º día postparto y su vo-
do y le protege del riesgo de infecciones durante el pe-
lumen aumenta desde <100 hasta 600 mL/día.
riodo postnatal mientras su sistema inmune va madu-
• Galactopoyesis: es el mantenimiento de la lactancia. rando (Newburg y cols. Pediatr Res. 2007 Jan). Otros
Depende principalmente del reflejo de succión del pe- autores han demostrado efectos de la lactancia mater-
zón, que aumenta la liberación tanto de PRL por la hi- na sobre el futuro metabolismo del niño (Savino y cols.
pófisis anterior como de oxitocina por la hipófisis pos- Recenti Prog Med. 2006 Oct), la futura asimilación de
terior. los alimentos, el balance energético y el crecimiento.
Del mismo modo, advierten que la tasa de estreñimien-
La liberación de PRL se produce de manera brusca y
to en el recién nacido es menor en aquellos que se ali-
pulsátil tras la succión y está mediada por la inhibición
mentan de leche materna. No obstante, recuerdan que
en la síntesis de dopamina (principal inhibidor de la
la lactancia materna requiere suplementos de vitamina
PRL). Los niveles de PRL disminuyen rápidamente tras
D y K durante algunos meses y que debe retirarse la
el parto si no se mantiene la lactancia materna, hasta
lactancia en torno al 5º-6º mes de vida para prevenir
alcanzar valores pregestacionales en una semana. Si déficits de hierro. Siqueira y cols. (Rev Saude Publica.
se mantiene la lactancia, la PRL disminuye progresiva- 2007 Feb) demostraron que la lactancia materna dis-
mente a medida que se van espaciando las tetadas, minuye la tendencia a la obesidad y a la diabetes melli-
hasta alcanzar valores normales a los 3-6 meses. Ade- tus tipo 1, y que el riesgo de obesidad en los niños que
más de estimular la secreción láctea, la PRL suprime la no recibieron lactancia materna era el doble que aque-
ovulación al inhibir la liberación de GnRH, con el doble llos que sí la recibieron. Otras acciones descritas de la
fin de permitir la recuperación de la madre y un mejor lactancia materna sobre el feto son: protege de la
cuidado del niño al impedir temporalmente un nuevo muerte súbita del lactante, neoplasias hematológicas y
embarazo. Cuando no se inicia la lactancia materna, enteropatías como la enfermedad inflamatoria intestinal
los ciclos menstruales se reinician al mes del parto, o la enfermedad celiaca; promueve la relación madre-
mientras cuando se mantiene la lactancia materna, las hijo; mejora el desarrollo intelectual, especialmente en
mujeres presentan amenorrea de lactancia y los prime- pretérminos (Schack-Nielsen L, J Nutr. 2007 Feb).
ros ciclos son anovulatorios. Hay que tener en cuenta
• Para la madre: disminuye el riesgo de hemorragia pos-
que en la especie humana este efecto contraceptivo
tparto al favorecer la involución uterina; aumenta la au-
tiene una potencia moderada y un 20% de las mujeres
toestima y facilita la unión psicológica con el hijo; facili-
que dan lactancia ovularán en los tres primeros meses.
ta la eliminación de depósitos grasos y la recuperación
La función de la oxitocina es inducir la contracción de del peso previo a la gestación; ahorra dinero; disminu-
las células mioepiteliales de los alveolos, impulsando la ye el riesgo de cáncer de mama y ovario.
leche hacia los conductos galactóforos principales y
provocando la eyección láctea. 3. Cuidados de las mamas.
En los cuatro primeros días se produce calostro, con Técnica de amamantamiento
mayor contenido en proteínas y sales y menor en grasa y
El amamantamiento es percibido de muy diversas for-
lactosa. El calostro es rico en anticuerpos IgA, por lo que
mas por las madres. Mientras para algunas resulta cómo-
su toma ofrece una magnífica protección frente a las infec-
do y sencillo, para otras plantea problemas desde el inicio,
ciones, aunque posteriormente el periodo de lactancia sea
e incluso puede convertirse en una vivencia estresante. El
breve. Tras una fase de transición, al décimo día se consi-
obstetra debe percatarse de estas dificultades durante su
gue una leche madura.
visita y saber ayudar a la madre con sus consejos, siempre
Las ventajas de la lactancia materna están bien esta- de forma coordinada con enfermería y pediatría para no
blecidas: dar informaciones discordantes que desconcierten a la
386
LACTANCIA
madre. Es práctico tener por escrito las principales reco- ción estricto, si bien una duración mayor de 15-20 minutos
mendaciones y las respuestas a las preguntas más fre- no aporta ventajas nutritivas y puede favorecer la aparición
cuentes (“Lactancia Materna: Guía para profesionales. Co- de grietas si la técnica no es correcta. El cambio de pecho
mité de lactancia materna de la Asociación Española de estará en función de la cantidad de leche de que dispon-
Pediatría”). El desconocimiento de las madres y el personal gan, no siendo aconsejable forzar al niño a cambiar de pe-
sanitario de los principales cuidados de la LM puede llevar cho. Es una buena medida comenzar la tetada cada vez
a su fracaso. Así, es frecuente encontrar a las madres des- por un pecho. Es fundamental vaciar las mamas con fre-
animadas en los primeros días porque piensan que no dis- cuencia, manualmente con la ayuda de compresas calien-
ponen de suficiente leche y necesitan ser informadas de tes y húmedas o mediante un sacaleches, para prevenir la
que no deben desesperarse, ya que al principio la produc- ingurgitación mamaria y para estimular la secreción láctea.
ción de leche es mínima y que la subida de leche puede no
La higiene de los pechos no requiere medidas espe-
llegar hasta el quinto día. Los principales consejos sobre la
técnica de lactancia se resumen en la Tabla 1. ciales. Es suficiente con mantener las areolas y pezones
limpios utilizando un algodón y agua hervida o sueros an-
La LM debe iniciarse tan pronto como sea posible ya tes y después de las tomas. Los jabones pueden eliminar
que de esta manera se favorece tanto la calidad y duración la película formada por las secreciones de las glándulas de
de la lactancia como la relación afectiva entre madre e hi- Montgomery y los preparados con alcohol, glicerina o an-
jo. El número de tomas en estos primeros días se ajustará tibióticos tópicos vuelven la piel más frágil. Se deben utili-
a la demanda que de ellas haga el niño con sus llantos y zar sujetadores que ajusten la mama sin comprimirla. De-
gestos, aunque puede haber niños excesivamente tranqui- ben evitarse el tabaco, el alcohol y el consumo excesivo
los a los que habrá que estimular para que obtengan el ali- de café.
mento necesario. La duración de las tetadas debe ser de
al menos 5 minutos, para asegurar que se desencadene el Para prevenir la aparición de grietas, las mejores medi-
reflejo de eyección. No existe un límite de tiempo de suc- das son, en primer lugar, la detección de fallos en la técni-
ca de amamantamiento, insistiendo en que la boca del ni-
Tabla 1. Técnica de lactancia materna.
ño no debe agarrar directamente del pezón, sino que debe
1. Posición de la madre: la que le resulte más cómoda, evi- abarcar toda la areola y, en segundo lugar, untar el pezón
tando aquellas que puedan dañar su espalda (con la es- y areola con leche exprimida después de cada toma, de-
palda doblada o sin apoyar). jando secar al aire o usando un secador eléctrico con aire
2. Posición del niño: frente a la madre, se le acerca al pecho templado. Posteriormente se pueden utilizar pezoneras
sujetado por la espalda y la cabeza, manteniéndolo cómo- protectoras de los roces. En algunos casos de manifiesta
do y evitándole giros.
sequedad se puede aplicar después crema de lanolina pu-
3. Pinzar el pecho con el segundo y tercer dedo en forma de rificada hipoalergénica sin alcohol (PureLan 100®).
tijera para que el niño acceda al pezón sin que su nariz
quede ocluida.
4. Introducir tanto el pezón como gran parte de la areola, con 4. Uso de medicamentos en la lactancia
los labios evertidos.
Debemos familiarizarnos con los medicamentos de
5. Comprobar que se produce succión (mejillas hinchadas) y elección en la LM para problemas frecuentes, sobre todo
no una aspiración (mejillas hundidas).
antiinflamatorios (paracetamol, ibuprofeno, metamizol); an-
6. Retirar al niño introduciendo un dedo entre la boca y la tibióticos (betalactámicos, eritromicina, clindamicina, gen-
areola, para deshacer el efecto ventosa.
tamicina); antihipertensivos (alfametildopa, hidralazina, la-
387
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
betalol, nifedipina); antihistamínicos (loratadina, dexclorfe- sables del reflejo de succión. La lesion de las ramas la-
niramina); antidepresivos (amitriptilina, imipramina); anti- teral y medial del cuarto nervio intercostal o del nervio
convulsivantes (carbamacepina, fenitoína, ácido valproico); que llega al complejo areola-pezón, conlleva una reduc-
anticoagulantes (heparinas de bajo peso molecular, aceno- ción de la sensibilidad y pérdida del reflejo de succión,
cumarol); antitiroideos (propiltiuracilo); o preparados hor- que provoca un descenso en la producción de leche.
monales (insulina, levotiroxina, prednisona). Ante incisiones extensas o complicaciones quirúrgicas,
como hematomas o infecciones que destruyan el tejido
Nuestro consejo es disponer siempre de un medimecum
mamario, debemos considerar la inhibición de la LM
para consultar ante cualquier duda o, si disponemos de ac-
desde el primer momento (Michalopoulos, Breast J.
ceso a Internet, buscar información en páginas acreditadas
2007 Jan-Feb).
como www.e-lactancia.org o www.perinatology.com
Se deben tener en cuenta las características farmaco- Infecciones maternas:
cinéticas de los fármacos, tanto su fracción de excreción
– VIH: es una contraindicación absoluta en países des-
hacia la leche como su vida media. En general, es conve-
arrollados en los que hay fácil acceso a fórmulas artifi-
niente administrar los fármacos inmediatamente después
ciales adecuadas, pero no en países en vías de des-
de la tetada y no usar formas de acción prolongada.
arrollo, en los que puede existir riesgo de desnutrición
Si se va a administrar temporalmente algún fármaco si se retira la LM.
que contraindique la LM, podemos ofrecer a la madre la
– VHC: no existe contraindicación ya que no se ha de-
posibilidad de que se siga extrayendo la leche para con-
mostrado la transmisión a través de la LM.
servar su producción hasta que sea posible reiniciar la LM.
– VHB: solamente existe contraindicación si se demues-
5. Contraindicaciones y dificultades tra la presencia de AgHBs en suero materno y no se ha
realizado una profilaxis neonatal adecuada con inmu-
de la lactancia natural.
noglobulina específica y vacuna.
Inhibición de la lactancia
– Tuberculosis: se contraindica la LM cuando exista tu-
En general, son pocas las situaciones en que deba berculosis materna activa bacilífera. Es decir, cuando la
contraindicarse la LM, pero deben ser conocidas. Pue- madre con tuberculosis activa haya recibido el trata-
den poner en duda, dificultar o impedir la LM circunstan- miento adecuado puede reinstaurarse la LM.
cias como:
– Herpes virus: se permite la LM siempre que no existan
Anomalías de la mama lesiones vesiculosas en la mama y se realice un co-
rrecto lavado de manos previo.
– Pezones planos o umbilicados: es raro que el lactante
no los consiga evertir con la succión. Se pueden utili- Otras causas maternas
zar pezoneras rígidas pero se deben evitar en nuestra
opinión las ventosas y las maniobras de estiramiento, – Mastitis bilaterales tórpidas, enfermedad grave debili-
ya que provocan dolor y rechazo de la madre a dar el tante, drogadicción, trastornos psiquiátricos, circuns-
pecho. tancias laborales.
388
LACTANCIA
La inhibición de la lactancia se realiza con agonistas Cararach Ramoneda V, Ruiz Guzmán L, Carmona Herrera F. Lac-
dopaminérgicos, que inhiben la secreción de PRL, por tancia natural: Promoción y contraindicaciones. En: Fabre E,
editor. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Sec-
ejemplo con Cabergolina (Dostinex®): 1 mg (2 comprimi-
ción de medicina perinatal de la Sociedad Española de Gine-
dos) vía oral, dosis única si se retira la lactancia en las pri- cología y Obstetricia. 2ª ed. Zaragoza; 1996, p.p 397-422.
meras 24 horas postparto, ó 0,25mg (1/2 comprimido) ca-
Casado de Frías E, Nogales Espert A, editores. Pediatría. Madrid:
da 12 horas vía oral, 2 días si queremos retirar la lactancia Harcourt Brace; 1997, pp. 7-14.
ya establecida. Tendremos en cuenta sus efectos secun- Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hauth JC,
darios (hipotensión, cefalea, dolor abdominal), que pueden Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia. 21ª ed. Madrid:
simular patología del puerperio. Debemos aconsejar a las Ed. Médica Panamericana; 2002, pp. 347-63.
madres que no se toquen el pecho para no estimularlo y Rhoades RA, Tanner GA, editores. Fisiología Médica. Barcelona:
que usen sujetadores o vendajes compresivos. Podemos Masson-Little, Brown; 1996, pp. 920-2.
aliviar la ingurgitación mamaria mediante la aplicación de Santamaría Lozano R. Asistencia al puerperio hospitalario. En: Fa-
hielo local y antiinflamatorios. bre E, editor. Manual de asistencia al parto y puerperio normal.
Sección de medicina perinatal de la Sociedad Española de Gi-
necología y Obstetricia. 2ª ed. Zaragoza; 1996, pp. 381-96.
LECTURAS RECOMENDADAS Snowden HM, Renfrew MJ, Woolridge MW. Treatments for bre-
ast engorgement during lactation. Cochrane Database Syst
Brown S, Small R, Faber B, Krastev A, Davis P. Early postnatal Rev, 2001; (2):CD000046.
discharge from hospital for healthy mothers and term infants. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Puerperio normal
Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3):CD002958. y patológico. En: Protocolos asistenciales en Obstetricia y Gine-
Cabero Roura L, Cabrillo Rodríguez E, editores. Tratado de Gine- cología. Protocolo 4; 1998. Disponible en: http://www.sego.es/
cología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Madrid: Usandizaga JA, De la Fuente P, editores. Tratado de Obstetricia
Ed. Médica Panamericana; 2003, pp. 456-83. y Ginecología. 1ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 1997, pp. 225-35.
389
Capítulo 47
MANIFESTACIONES DE VIDA DEL RECIÉN NACIDO.
CAMBIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS.
FISIOLOGÍA Y CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO.
TÉCNICA DE LA LACTANCIA
Martín-González A, Herreros S, Ferrer-Barriendos J
391
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
superficial del pulmón lleno de líquido y vencer la resisten- La resistencia al paso de sangre en los vasos pulmo-
cia de los tejidos de la pared torácica y de la vía aérea. nares es elevada, por lo que la sangre conducida por la ar-
teria pulmonar, deriva hacia la aorta torácica descendente
La transición es rápida pero puede retrasarse en caso
por el ductus arterioso.
de prematuridad, extracción por cesárea y depresión neo-
natal que curse con un cuadro de taquipnea transitoria. Las arterias umbilicales llevan sangre del feto a la
placenta retornando ésta por la vena umbilical tras el
Fisiología respiratoria en el recién nacido intercambio materno-fetal. La vena umbilical drena a la
A partir del momento del parto comienza la eliminación cava inferior por dos vías, una de mayor resistencia,
del líquido pulmonar por la compresión de la pared toráci- la portal y otra de menor resistencia, la del ductus ve-
ca, se expulsa por la boca pero la gran mayoría se reab- noso.
sorbe en el pulmón pasando al espacio intersticial pulmo- El corazón y la mitad craneal del cuerpo reciben sangre
nar y drenándose por los capilares pulmonares. más oxigenada que procede de la placenta.
Al disminuir la resistencia pulmonar se aumenta el flujo Por el istmo aórtico fetal, porción descendente del ca-
sanguíneo pulmonar de 8 a 10 veces, alcanzando una ca- yado aórtico comprendida entre la salida de subclavia iz-
pacidad residual adecuada. La compliance y la capacidad quierda y la inserción del ductus arterioso pasa poca san-
vital aumentan mucho en las primeras horas de vida lle- gre, lo que explica su menor calibre.
gando a valores similares a los del adulto en a las primeras
8-12 horas. Las arterias pulmonares pequeñas, adquieren su capa
muscular media principalmente durante el último trimestre.
392
MANIFESTACIONES DE VIDA DEL RECIÉN NACIDO. CAMBIOS CIRCULATORIOS Y RESPIRATORIOS. FISIOLOGÍA Y CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO. TÉCNICA DE LA LACTANCIA
Nacimiento
Derivación
No patología Patología a reanimación
pediátrica
Figura 2. Algoritmo de actuación con el recién nacido. Figura 6. Cuidados del cordón umbilical.
Fase hospitalaria
– Comprobar la adaptación del recién nacido.
Figura 3. Calentamiento del recién nacido. – Exploración pediátrica completa.
393
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
394
Capítulo 48
ANALGOANESTESIA OBSTÉTRICA
Regueiro P, Bajo MR, Grimau M
395
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
crito por la ecuación de Fick: Q/t= [k × A × (Cm-Cf)]/D, cuantificable, de su efecto analgésico en el parto. En des-
donde Q/t supone la cantidad de fármaco por tiempo; k, la huso actualmente
constante de difusión para cada fármaco; A, el área de di-
fusión; Cm y Cf, las concentraciones materna y fetal; y D, el a.3) Opioides
grosor de la membrana coriónica. Los opiáceos y sus antagonistas atraviesan la barrera
La utilización de la anestesia supone un gran reto para placentaria con facilidad, aunque de forma variable en fun-
el anestesiólogo, dado que el dolor puede llegar a ser de ción de los factores que determinan su difusión y que ya
gran intensidad, a las variaciones interpersonales por fac- hemos comentado. El paso transplacentario de la meperi-
dina (Dolantina®) es muy rápido y en ocasiones se ha ob-
tores asociados tanto físicos como psicológicos... La hipe-
servado que la concentración tras su administración endo-
ractividad simpática fruto del miedo y la ansiedad, provoca
venosa es similar en sangre materna y en sangre de
mayores alteraciones de la FCF y puntuaciones Apgar in-
cordón, e incluso superior en este segundo. El metabolis-
feriores. Por lo tanto, cabría concluir que un dolor mal con-
mo fetal de la meperidina se realiza a través del riñón. La
trolado puede repercutir en una mayor tendencia a la aci-
meperidina supone uno de los métodos más comúnmente
dosis fetal.
utilizados en obstetricia desde su introducción en la prime-
ra mitad el siglo XX. Su dosificación en la fase de latencia
a) Analgesia sistémica es de 75-100 mg. IM y de 50-75mg IV durante la fase ac-
a.1) Tranquilizantes-sedantes tiva, pudiéndose repetir las dosis cada 3-4 horas. También
podemos administrarla a dosis de 1 mg/kg.
Como hemos visto, el componente ansioso tiene una
El efecto máximo se obtiene a los 40-50 minutos por
gran repercusión sobre la percepción álgica. Sin embargo,
vía IM o a los 5-20 minutos si se administra por vía IV. El
antes de dar por hecho que su tratamiento mejoraría dicha
efecto analgésico que se consigue es mejor, más rápido y
percepción, habría que descartar procesos intercurrentes
menos variable si utilizamos la vía IV. De igual forma, su
como roturas uterinas, distocias dinámicas, etc. En el ca-
t1/2 es de unas 2 horas en la madre y de unas 23 en el re-
so de requerir una leve sedación durante el periodo de la-
cién nacido. El efecto sedante de los opioides comporta
tencia del parto, podemos recurrir a la Prometazina (25-50
una disminución del nivel de catecolaminas, repercutiendo
mg/4-6 horas IM o 25 mg/2-4 horas IV). El Diazepam pre-
de forma positiva sobre la dinámica de parto por mecanis-
senta metabolitos activos que han podido ser detectados
mos que ya hemos comentado.
en el feto incluso hasta 8 días después del parto y por lo
tanto se desaconseja su uso. En cuanto a los efectos secundarios, cabe mencionar
que una dosis excesiva es susceptible de provocar depre-
a.2) Gases inhalatorios sión del centro respiratorio y cardiocirculatorio. El aumento
del reflujo puede comportar también vómitos, efecto que
Generalmente se usan el óxido nitroso (N2O) y algunos puede ser paliado mediante la administración de haloperi-
compuestos halogenados a dosis subanestésicas. El N2O dol. A nivel fetal, disminuyen la variabilidad de la FCF y la
se empezó a utilizar en obstetricia sobre el 1880 y la mez- cantidad y amplitud de las aceleraciones transitorias. Asi-
cla del mismo al 50% con O2 se ha mostrado segura tanto mismo, una dosis excesiva también puede provocar de-
para la madre como para el feto, siempre que se adminis- presión respiratoria en el feto, que revertiría con naloxona
tre bajo condiciones correctas. Además no tiene repercu- (0,1 mg/kg) si ese fuera el caso. Por ello no se recomienda
sión sobre la dinámica del parto. El porcentaje de éxito es su administración si el expulsivo se considera más o me-
variable y depende en gran medida de la forma de admi- nos inminente (2-3 horas).
nistración. Habitualmente es la propia paciente quien se
auto administra la analgesia a demanda. Se empieza la in- Por vía intravenosa, se ha utilizado el fentanilo pero es
incapaz de aliviar el dolor de las contraciones uterinas, en
halación de la mezcla con el inicio de la contracción, al-
especial en la segunda fase del parto.
canzando una concentración eficaz a los 15-30 segundos
y sin detectarse efectos residuales transcurridos 60 segun- Recientemente se ha introducido el remifentanilo en-
dos desde finalizada la inhalación. No se recomienda la contrandose mejores resultados de este en la disminución
asociación con narcóticos por falta de estudios que confir- del dolor y con menores efectos secundarios.No obstantes
men su inocuidad. aconsejamos su uso solo para aquellos casos en que exis-
ta un transtorno de la coagulación que contraindique la
Una revisión sistemática de 11 estudios controlados y
anestesia epidural,o en casos de muerte fetal intrauterina.
randomizados concluye que aunque parece que el óxido
nitroso alivia el dolor a muchas parturientas y es seguro pa- La eficacia de los opioides sistémicos está probada en
ra madre y feto, no existe una evidencia clara, objetiva y cuanto que las mujeres bajo su efecto se encuentran más
396
ANALGOANESTESIA OBSTÉTRICA
satisfechas que con placebo (1 ensayo clínico randomiza- De forma profiláctica, hay que administrar lo que se lla-
do: 83 vs 71%, p = 0,05), si bien el alivio del dolor es infe- ma dosis test, actualmente se recomienda la utilización de
rior al logrado con la analgesia epidural (nivel de evidencia 3 ml de lidocaína al 1,5-2%, con adrenalina posteriormen-
Ia, grado de recomendación A). te se fija el cateter a la espalda de la paciente.
Métodos de mantenimiento de la AE
b) Técnicas de anestesia regional
1. Bolos: Hasta hace algunos años la técnica más em-
De todos los métodos posibles de alivio del dolor, el
pleada con este método se consigue una eficacia anal-
bloqueo del neuroeje proporciona los resultados más efi-
gésica variable por la aparición de dolor entre sucesi-
caces y con menos efectos depresores.
vas dosis de mantenimiento.
La analgesia espinal (epidural,intradural o combinadas)
2. Infusión continua (CEI): durante el ultimo decenio se
proporciona un alivio del dolor durante todos los periodos
ha generalizadoel usote las técnicas de perfusion conti-
del parto superior a la de cualquier otra analgesia sistémi-
nua para la analgesia durante el parto.Con este metodo
ca y es de gran seguridad,es por tanto, el método de
se ha sugerido que puede alcanzarse una analgesia
elección para el alivio del dolor del parto debiendo es-
más estable,disminuyendo el número de reinyecciones
tar disponible para todas las parturientas (nivel de eviden-
complementarias.Otras caracteristicas asociadas a esta
cia Ia, grado de recomendación A).
tecnica son:mayor estabilidad hemodinámica,incidencia
menor de analgesia unilateraly sobre todomayor seguri-
b.1) Analgesia epidural (AE)
dad si existe desplazamiento del cateter epidural, redu-
Consiste en la administración en el espacio epidural ciendose el riesgote anestesia espinaL total asociada a
lumbar de un anestésico local el cual según su concentra- la administración de dosis elevadas de AL en un solo
ción puede provocar un bloqueo sensitivo, simpático o tiempo. La administración de bupivacaina o levobupiva-
motor consiguiendose un control del dolor óptimo. caina del 0,0625 al 0,125 más fentanilo 1-2 µ/ml,a una
velocidad de 10-15 ml/hora, es uno de los métodos
Procedimiento general más difundidos.
Junto a la realización de la historia clínica y consenti- 3. Analgesia controlada por la paciente (PCEA): este
miento informado, se tomaran precauciones para evitar la es un metodo seguroy eficaz para lograr una analgesia
aparición de hipotensión arterial mediante su profilaxis con óptima con requerimientos minimos de AL. Actualmen-
la administración de coloides asi mismo se procederá a te existe evidencia cientifica de que las parteras bajo
una monitorización rigurosa. PCEA requieren menos refuerzos epidurales que bajo
CEI y tienen menor bloqueo motor. No obstante, la fal-
Técnica AE ta de instrucción previa al parto, puede disminuir los re-
Ccn la partera en de cubito lateral o sentada y trás la to- sultados.
ma de medidas de asepsia se localiza el espacio epidural en La tecnica básicamente consiste en una infusión conti-
L2-L3 o L3-L4, mediante la técnica de perdida de resisten- nua, más baja (5-6 ml) de la anterior solucion, junto con
cia a continuación se introduce el catéter en dirección cefá- la posibilidad de que la paciente se autoadministre bo-
lica entre 3 y 6 centímetros, la aspiración a través de este los prefijados por el anestesiologo de la misma solución
descarta su colocación subaracnoidea e intravenosa. con un intervalo de seguridad de 20-30 minutos
397
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
398
ANALGOANESTESIA OBSTÉTRICA
399
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Birnbach D. Advances in labour analgesia. Can Anesth, 2004. Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-
BlairJM Dobson Analgesia controlada por la paciente en el par- epidural versus epidural analgesia in labour. The Cochrane
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sia, 60:22-27, 2005. López Timoneda F. Analgesia y anestesia obstétrica. En: Cabero
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Devesa R. Monitorización fetal intraparto. En Tratado de anes-
tesiología y reanimación en obstetricia: principios funda- Practice Guidelines for Obstetrical Anaesthesia. A report of So-
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Masson SA, 1996. sia. Anestesiology, 1999.
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2005. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic re-
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sia, 1996. tado de Anestesiología y Reanimación. Vol II; Ed. Aran, 2001.
400
Capítulo 49
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Recari Elizalde E, Lara Gonzalez JA, Engels V
401
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Gemelar bicorial biamniçotico: 2 embriones (a), 2 Figura 2. Gemelos bicoriales: etapas tempranas de la
sacos vitelinos (b) y 2 corion (c). gestación.
Figura 3. Gemelos bicoriales: uno de ellos con higroma quístico. Se observa asincronía del crecimiento entre los 2 gemelos.
Figura 4. Gemelos bicoriales: presencia de latido Figura 5. Gemelos bicoriales biamnióticos. Signo lambda
cardiaco en ambos. precoz.
razos múltiples con fármacos como citrato de clomifeno es gún el momento en que se produce la división del huevo se
del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50%.Con técnicas distinguen los siguientes tipos de gemelos monocigóticos:
FIV es del 20-30% en función del número de embriones
transferidos) a) Bicoriónicos-biamnióticos
402
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
403
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de los embriones, dando origen a los gemelos unidos (Fi- mente, es siempre tardío. El diagnóstico no sólo ha de re-
guras 13 y 14) ferirse a la identificación del número de fetos (Figuras 15 y
16), sino también a la cigosidad, por la gran diferencia de
Los gemelos monocigóticos, sea cual sea su mecanismo
de origen, son genéticamente idénticos y del mismo sexo. resultados perinatales.
Constituyen del 25-35% de todos los embarazos geme- El estudio ecográfico en el primer trimestre (tal como lo
lares y la única variable que influye sobre su incidencia es la recomiendan los protocolos de la SEGO) debe realizarse
edad materna, pasando de 3 por 1000 cuando es inferior a mediante ecografía transvaginal. Cuando se ven dos vesícu-
20 años, a 4,5 por 1000 cuando es superior a 40 años. las puede asegurarse el diagnóstico de gemelaridad, pero si
solamente se visualiza una sola vesícula en la 5ª e incluso en
Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigóticos. la 6ª semana es posible la duplicación del embrión, antes de
La causa es desconocida, aunque su mayor incidencia que se vea por ecografía, por lo que puede parecer una ges-
en mujeres de mayor edad reproductiva, su mayor asocia- tación única y después aparecer dos embriones.
ción con malformaciones y su inducción en animales de El latido se puede apreciar a partir de las 6-7 semanas
experimentación con agentes teratógenos hace establecer
(CRL 2 mm) lo que permite el diagnóstico de certeza del
la hipótesis de considerarlos como un fenómeno teratóge-
embarazo gemelar y el de vida de ambos embriones.
no al azar, debido a un trastorno en el proceso de des-
arrollo simétrico del embrión. El diagnóstico precoz de la cigosidad se realiza exclu-
sivamente por ecografía.
404
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Figura 15. Gestación triple. Figura 16. Gestación triple. 2 sacos vacíos.
gular que ha dado en llamarse “signo de lambda”, típico de ponen una situación de riesgo tanto para la madre como
las gestaciones bicoriales (bi o monocigotas). (Figuras 1 a 5). para el feto (Tabla 1).
Los cambios experimentados por la madre para adap-
Diagnóstico de la gestación monocorial tarse al embarazo múltiple son similares a los que ocurren
biamniótica en la gestación única pero mucho más acentuado. Inicial-
mente el curso del embarazo no suele conllevar complica-
El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma
ciones para la madre, aunque, como consecuencia del ma-
extraembrionario uniéndose las membranas; el tabique
yor aumento de los niveles de coriogonadotropina, las
que separa las bolsas amnióticas es más fino que el de las
náuseas y los vómitos pueden resultar más intensos que en
gestaciones biamnióticas y no existe el signo lambda. Se
las gestaciones únicas. Existe un incremento de la sobre-
visualiza una sola placenta. (Figuras 6 a 10).
carga mecánica materna respecto al simple lo que causa
mayor incidencia de lumbalgia, hemorroides, estreñimiento
Diagnóstico de la gestación monocorial pertinaz, polaquiuria, dificultad respiratoria, edemas, e insu-
monoamnótica ficiencia venosa vulvar y de miembros inferiores.
En este tipo de embarazos, en los primeros días, eco- En general la gestante comienza antes a ganar peso y
gráficamente la imagen es igual que la de un embarazo lo hace de forma más rápida. El patrón de ganancia de pe-
único, el diagnóstico no es posible hasta que no se ven los so de la madre se relaciona con el resultado del embarazo
dos embriones (una sola bolsa amniótica y una placenta), gemelar. Un incremento ponderal bajo antes de la semana
(Figuras 11 y 12). 24 está significativamente asociado con una limitación en
el crecimiento intrauterino de los fetos y con mayor morbi-
Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia
lidad fetal. Por todo ello se requiere un suplemento diario
de un tabique, generalmente porque la exploración ha sido
de 300 calorías.
excesivamente tardía, aparecen las máximas dificultades. A
partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es más difí- Aunque empírica, puesto que tampoco ha demostrado
cil precisar la existencia de dos sacos (.En estos casos só- ser eficaz, la restricción profiláctica de la actividad física a
lo es posible etiquetar el carácter de bicigótico con seguri- partir de la 2º mitad de la gestación (reposo relativo, evi-
dad si ambos fetos son de diferente sexo. Si no es asi, en tando la actividad laboral y las relaciones sexuales) es una
algunos casos puede ayudar el llamado “signo del cordón” actitud que se puede plantear a la gestante en un intento
que consiste en observar ambos funículos formando un ovi- de reducir el riesgo de parto pretérmino. En este sentido,
llo. Este hecho hace pensar en el carácter monoamniótico y se está estudiando la utilidad de la valoración ecográfica
por tanto monocigótico del gemelar. Si este signo no está del cervix con el fin de evitar este tipo de restricciones en
presente, se debe recurrir al desarrollo comparativo de am- pacientes con un cuello largo y que no se modifica entre
bos fetos (si es semejante posiblemente sean bicigóticos). exploraciones.
La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 em-
barazos múltiples. Es recomendable administrar suple-
4. ADAPTACIÓN MATERNA AL mentos de hierro y folatos, por incrementarse los requeri-
EMBARAZO GEMELAR mientos fetales.
Las gestaciones múltiples comportan una exacerba- La gestación múltiple conlleva un aumento del gasto
ción de los signos y síntomas propios de embarazo y su- cardiaco materno superior al asociado a gestaciones sim-
405
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ples lo que provoca aumento de la frecuencia cardiaca y término, o porque hayan sufrido retraso de crecimiento in-
del volumen sistólico en el tercer trimestre. trauterino y en algunos casos porque se asocian ambas
circunstancia. En general, cuanto mayor es el número fe-
En las gestaciones múltiples la hipertensión no solo se
tos mayor será el grado de retraso de crecimiento.
desarrolla con mayor frecuencia, sino que además tiende a
presentarse antes y ser más grave. La frecuencia de esta Excluyendo las malformaciones, las influencias del se-
complicación es del 10-15 % en las bicoriales y del 40- xo fetal, la posibilidad de una insuficiencia placentaria o de
50% en las monocoriales. una comunicación vascular, el retraso de crecimiento de
los gemelos parece estar en relación fundamentalmente
con una disminución de la nutrición durante el tercer tri-
5. CONTROL FETAL mestre.
El control del bienestar fetal debe ser más estricto si Aunque existen muchas diferencias según las series,
cabe que en las gestaciones únicas, debiéndose insistir en distintos autores coinciden en que el peso de los geme-
los siguientes puntos: los es similar al de los fetos únicos hasta la semana 28-
30; a las 34-35 semanas las diferencias de peso entre fe-
• Controles clínico analíticos
tos procedentes de gestaciones únicas y múltiples son
• Crecimiento fetal evidentes y a mayor edad gestacional estas diferencias
• Control ecográfico del desarrollo fetal son progresivamente más marcadas. Después de la se-
mana 38 la incidencia de retraso de crecimiento mani-
• Control del bienestar fetal fiesto se cuadruplica hasta incluir a casi la mitad de los
gemelos.
Controles clínico analíticos
Por último la posmadurez y el riesgo de complicaciones
Se practicaran las revisiones según el protocolo gene- asociadas se presenta con una cronología diferente en
ral del embarazo normal, aumentando su frecuencia según gestaciones únicas, gemelares o triples a las 42, 40 y 38
avanza la gestación, y prestando especial atención a la de- semanas respectivamente, y este hecho es muy importan-
teccón precoz de complicaciones. te con vistas a la actitud obstétrica a tomar.
406
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
Los retrasos de crecimiento y las discordancias son Aunque no se ha podido comprobar la existencia de
más frecuentes en las gestaciones gemelares monocorió- evidencia de la utilidad del Test no estresante para mejorar
nicas y bicoriónicos, de ahí la importancia de establecer el los resultados perinatales se tiene la impresión de que pue-
diagnóstico diferencial entre ambas en el primer trimestre. de contribuir a reducir la mortalidad perinatal de estos fe-
tos.
Aunque la discordancia entre gemelos puede detectar-
se desde la semana 24 el mayor enlentecimiento en el des- Técnicamente presenta dificultades técnicas mayores
arrollo del gemelo pequeño se manifiesta entre las 33 y las que en los únicos (pérdidas frecuentes de foco, no tole-
37 semanas. Si se presenta un retraso de crecimiento en rancia materna…) y no existe criterio unánime en cuanto al
el segundo trimestre debe descartarse que la etiología sea momento en que deben realizarse, pero parece prudente
la existencia de un síndrome de transfusión feto-fetal, com- iniciar las pruebas de bienestar fetal cuando se puedan
plicación específica del gemelar monocorial. adoptar actitudes activas en función de los resultados ob-
tenidos.
En el control del desarrollo de los gemelos debe referir-
se a curvas de crecimiento específicas y no considerar que La velocimetría Doppler es aplicable a gestaciones ge-
la “normalidad” viene dada por el crecimiento del mayor de melares y resulta útil para el diagnóstico de discordancia
los fetos. entre gemelos.
407
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
408
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
409
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
diámetro biparietal son similares a las de las gestaciones c) Síndrome acardio-parabiótico donde el feto normal
simples; por el contrario el perímetro abdominal de los fe- se considera de alto riesgo por la elevación del flujo
tos de gestaciones gemelares, a partir de la semana 30 es cardiaco y el polihidramnios que puede sufrir.
menor que el de los fetos simples, sugiriendo que el me-
• Amomalias congénitas o cromosómicas
canismo responsable del RCIR es similar al que ocurre en
gestaciones simples con una insuficiencia placentaria. • CIR severo
Un caso particular del CIR es el de los gemelos discor- • Anomalias del cordón o de la placenta
dantes, nombre que se asigna a los fetos de una gestación El pronóstico para el feto superviviente depende de:
gemelar que crecen de forma dispar. La discordancia en el
– Causa de la muerte
crecimiento fetal es la forma más común de insuficiencia úte-
ro-placentaria crónica y grave. Cuando existe una diferencia – Semana de gestación
en el peso al nacer entre los gemelos superior al 25%,el ries- – Tipo de circulación compartida
go de muerte fetal aumenta 6,5 veces, el de muerte perina- – Tiempo transcurrido entre la muerte de un feto y el par-
tal 2,5 veces y existe una mayor frecuencia de alteraciones to de los siguientes
en el desarrollo postnatal del gemelo de menor tamaño.
Se han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel
Los criterios ecográficos de la discordancia entre los del sistema nervioso central tales como porencefalia, ven-
gemelos son: triculomegalia y microcefalia. También se han descrito le-
siones de intestino delgado y riñón. Su etiopatogenia no se
• Diferencia de 5 mm en el DBP entre los gemelos
conoce con certeza.
• Diferencia del 5% en la CC entre los gemelos
El principal riesgo materno es la coagulación intravas-
• Diferencia de 20mm en la CA entre los gemelos cular diseminada. Sin embargo, la incidencia de esta com-
• DBP del gemelo menor inferior a la media menos dos plicación es tan escasa que no justifica la interrupción de la
desviaciones típicas de su valor normal para la edad de gestación.
la gestación Tras la confirmación del diagnóstico de muerte fetal,
casi todos los autores están de acuerdo en su manejo ex-
La discordancia ponderal por CIR tiene mejor pronósti-
pectante:
co que el síndrome de transfusión feto-fetal, y el tratamien-
to es similar al CIR con gestaciones únicas • Determinar corionicidad placentaria
• Ecografía seriada cada 1-2 semanas
d) Muerte de uno de los fetos después de la – Crecimiento fetal
semana 20 de gestación – Indice de liquido amniótico
Las pérdidas del segundo y tercer trimestre tienen una – Estudio anatómico fetal
incidencia variable entre el 0.10 al 7.8%. En la mayoría no
• Estudio semanal de bienestar fetal
se puede establecer con exactitud la causa de la misma
siendo las más frecuentes: – Monitorización fetal no estresante
– Perfil biofísico
• Síndromes gemelares monocoriales, responsables
del 76.5% de los casos de muerte de uno de los ge- – Fluoxometría Doppler
melos: • Pruebas de coagulación semanales: fibrinógeno, tiem-
a) Síndrome de transfusión feto-fetal en gestaciones pos de coagulación, plaquetas. El protocolo de actua-
monocoriales por la existencia de anastomosis vas- ción debe ser individualizado pero en general se acon-
culares o con cotiledón compartido. seja
b) Síndrome de embolización gemelar Tras la muerte – Hasta semana 26 conducta expectante
de uno de los gemelos en gestaciones monocorió- – 26-32 semanas individualización de casos
nicas se produce entre otras alteraciones (paso de – 32-34 semanas extracción fetal determinando la vía
tromboplastina y detritus fetales), una exanguino- de parto según las condiciones de cada caso.
trasfusión transplacentaria con presiones vascula-
res inferiores lo que provoca en el feto supervivien-
e) Transfusión feto-fetal
te hipotensión e isquemia con posibilidad de
secuelas a nivel del cerebro; gastrointestinales y La transfusión feto-fatal se observa en el 5-15% de
otros órganos. las gestaciones monocoriales-biamnióticas, aunque oca-
410
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
411
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
h) Hipertensión inducida por la gestación • Diversos autores consideran que la mínima mortalidad
perinatal se ha observado a las 37-38 semanas frente
Aunque los datos son variables, la frecuencia de hiper- a las 39-40 semanas del simple posiblemente por la
tensión parece mayor en gestaciones gemelares, tiende a mayor madurez pulmonar que presentan los fetos ge-
aparecer tempranamente y evolucionar en corto tiempo a melares.Se lanza por lo tanto la hipótesis de finalizar la
formas graves. gestación antes de la fecha señalada a término.
• En las gestaciones por debajo de las 25 semanas de-
7. ASISTENCIA AL PARTO GEMELAR be esperarse el parto vaginal, salvo casos excepciona-
les en que se estime el beneficio de la cesarea.
1. Asistencia al parto de la gestación
gemelar Via de parto
412
EL EMBARAZO Y PARTO GEMELAR
413
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Anomalías del desarrollo (defectos congénitos,trasfu- – RPM con mayor frecuencia en gemelos(33%) que en
sión feto-fetal y gemelos unidos) simples (18%).
– Insuficiencia placentaria (CIR y SF agudo o crónico) – El riesgo de padecer parálisis cerebral se incrementa
con el número de fetos.
– Trauma obstétrico
La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo ge-
melar es de 3 a 11 veces mayor que en los nacidos de una 10. LECTURAS RECOMENDADAS
gestación simple y aumenta con el incremento de fetos, si-
Chervenak F.The optimum route of delivery.En:Keith LG PE,Keith
tuándose en un 20-80/1000 en gemelos 40-250/1000 en DM,Luke B,eds.Multiple pregnancy.Epidemiology,gestation
gestaciones triples y 104-250/1000 en cuádruples. and perinatal outcome.Nueva York.Parthenon Publis-
hing,1995.
La morbilidad materna en las gestaciones múltiples
Embarazo múltiple.Documento de Consenso 1999,pag 9-59.
también se ve incrementada con mayor incidencia de ame-
Giltrap LC, Hahth JC. Prophylactic hospitalisation and ward rest
naza de aborto, hemorragia anteparto y postparto, toxemia
at early gestational age.Obstet Gynecol 1987;69:578-581.
preeclámtica moderada y grave, anemia y polihidramnios.
Iams JD,Golderbeng RL.The lenght of the cervic and the risk of
Se observa asimismo un aumento de la operatoria obsté- spontaneous preterm delivery.N Engl Med 1996; 334:867-
trica y una mayor incidencia de extracción manual de pla- 872.
centa. Kushnir O,Izquierdo LA.Transvaginal measurement of cervical
lenght:Evaluation of twin pregnancies.J Reprod Med 1995;
La morbilidad fetal se ve incrementada por:
40:380-382.
– Parto prematuro con frecuencias que oscilan entre el Landy HJ,Keith L,.The vanishing twin.Acta Genet Med Gemellol
18-50%. Como complicación más frecuente aparecen 1982; 31:179-194.
el distress respiratorio y la hemorragia interventricular. M Ezcurdia Gurpegui, JC Muruzabal Torquemada.Diagnóstico de
la gestación gemelar,.Manual de Asistencia a la Patología
– Insuficiencia placentaria. CIR Aproximadamente los 2/3 Obstétrica Cap 31 pag 707-724.
de los gemelos presentan al nacer algun tipo de retra- MºJ.Cerqueira Dapena,L.Cabero Rouda Evaluación del estado
so del crecimiento. fetal en la gestación gemelar..Manual de Asistencia a la Pa-
tología obstétrica.Cap 32,pag 725-748.
– Malformaciones congénitas.Mas frecuentes en geme-
Morrison JC, Allbert JR.Oncofetal fibronectin in patients with false
los y concretamente en monocoriales, algunas no es- labor as a predector of preterm delivery.Am J Obstet Gynecol
pecíficas como la patología del tubo neural, cardiopatí- 1993; 168:538-542.
as, Sindrome VACTERL, y otras específicas como los Papiernik E,Grange G.Embarazo gemelar.Folia clinica en Obste-
siameses o el acardio. tricia y Ginecologia nº 19: 8-32.
414
Capítulo 50
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA,
ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
López Hernández C, Herreros López JA, Pérez-Medina T
415
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGÍA
El 50% de los abortos espontáneos tienen causa co-
nocida. Dentro de éstas pueden ser de dos tipos:
– Ovular: anomalías genéticas.
– Maternas: anatómicas.
• Endocrinas.
• Infecciosas.
• Inmunológicas.
Figura 3. Gestación de 7 semanas sin ecos embrionarios.
• Ambientales y iatrogénicas.
416
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA, ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
c) Trastornos endocrinos
417
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sos se relacionan más con éstos, como los microorganis- Mecanismos de acción de microorganismos implicados en la génesis del
aborto espontáneo.
mos productores de la viruela, cólera, paludismo, toxo-
plasmosis y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum Microorganismos Mecanismos
y Micoplasma hominis. También causan abortos la Listeria Virus rubéola FETOTOXICIDAD
monocytogenes, Citomegalovirus y Virus Herpes Simple. Parvovirus B19
No se ha podido demostrar que el VIH incremente la tasa Coxsackie B
de abortos espontáneos. La lues es la única enfermedad Virus Varicela Zóster
con efecto demostrado en el aborto recurrente. CMV crónico EMBRIOPATÍA
Virus Herpes Simple
e) Abortos de origen inmunológicos Treponema pallidum
Borrelia burgdoferi
Probablemente, el 80% de los abortos de origen desco-
Plasmodium sp. CONGESTIÓN PLAQUETARIA
nocido tienen una base inmunológica. El sistema inmune
materno reconoce a la unidad feto-placentaria y establece Chlamydia sp. ENDOMETRITIS
Ureaplasma urealyticum ENDOCERVICITIS
los mecanismos de autotolerancia. Cualquier fallo de éste
Micoplasma hominis
podría ser causa de aborto, observándose una mayor pre-
Listeria monocytogenes AMNIONITIS O
valencia de anticuerpos autoinmunes órgano y no organo-
Otros Gram(+) y Gram(–) DIU INFECTADO
específicos. Se habla de la producción de factores tóxicos frecuentes
(IgG, Interferón Gamma) para el embrión y/o trofoblasto. El
lupus eritematoso es la enfermedad paradigma debida a
tidad de humo inhalado. Analizados los productos
presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Otros procesos
abortivos, no se encuentran anomalías cariotípicas, lo
autoinmunes que cursan con niveles elevados de Acs. anti-
cual habla a favor de la influencia directa del tabaco.
nucleares y antitiroideos también serían causa de abortos.
– Alcohol y tóxicos químicos: Teniendo en cuenta la
– Anticuerpos y síndrome antifosfolipídico: Se cono-
multiplicidad de factores de riesgo en la paciente alco-
ces tres tipos de anticuerpos antifosfolipídicos con
hólica, no puede considerarse al alcohol como causa
trascendencia clínica: anticoagulante lúdico, anticuer-
directa de la pérdida reproductiva, si bien hay estudios
pos anticardiolipina y los falsos positivos de la serología
que señalan un aumento en la tasa de abortos espon-
luética. Estos anticuerpos ocasionan pérdidas gesta-
táneos. Algunos tóxicos como el óxido de etileno, deri-
cionales recurrentes por posibles interferencias en la
vados del caucho y solventes industriales también la
formación del sincitiotrofoblasto, trombosis arteriales y
aumentan.
venosas, trombocitopenia y anemia hemolítica autoin-
mune. La evidencia de estos cuadros clínicos y el au- – Cafeína: El consumo excesivo de cafeína en el emba-
mento de los anticuerpos anticardiolipina definen el razo se relaciona con retraso del crecimiento y pérdida
Síndrome Antifosfolipídico, que aparece en el 7 al 30% embrionaria.
de los casos de LES. Los abortos aislados no suelen
– Radiaciones: Los procedimientos diagnósticos radioló-
asociarse con la presencia de cuerpos antifosfolipídi-
gicos no aumentan el riesgo de pérdida reproductiva,
cos. El síndrome antifosfolipídico se trata con ácido
retraso del crecimiento o malformaciones. No obstante,
acetilsalicílico, e incluso con heparina y sus beneficios
la exposición del útero grávido a dosis de radiación te-
están comprobados. Estos tratamientos se instauran
rapéutica sí incrementa la tasa de abortos. La ultraso-
inmediatamente al conocimiento de la gestación aun-
nografía diagnóstica no constituye un riesgo añadido.
que, de forma ideal, deberían iniciarse con carácter
preconcepcional. – Contracepción: Tanto los anticonceptivos orales
como el DIU (utilizados preconcepcionalmente) no
– Anticuerpos antinucleares y antitiroideos: No se ha
aumentan el riesgo de aborto que si se evidencia en
podido establecer su participación en la génesis del
caso de gestación con DIU. El uso de espermicidas
aborto habitual. Los datos disponibles no apoyan su
antes y durante el embarazo no lo aumentan.
determinación sistemática. Enfermedades autoinmu-
nes con afectación gonadal se asocian a pérdidas re- – Traumatismos: En contadas ocasiones de gran vio-
currentes. lencia pueden ocasionar abortos. Existe relación cau-
sa-efecto sólo cuando la pérdida reproductiva es pró-
f) Causas ambientales xima a la acción traumática.
– Tabaco: La incidencia de aborto es mas frecuentes en – Edad materna: La tasa de abortos en mujeres de 40
fumadoras que en no fumadoras, con independencia años duplica la de pacientes 20 años más jóvenes. Es-
de la edad. Este aumento es función directa de la can- te incremento es multifactorial y depende de procesos
418
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA, ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
infecciosos, insuficiencia luteínica y alteraciones en la Es necesario hacer un diagnóstico diferencial con otras
vascularización endometrial. causas de metrorragia, como pólipos cervicales, lesiones
erosivas o ulcerativas a este nivel y casos sospechosos de
– Trabajo: El trabajo nocturno aumenta la frecuencia de
malignidad.
abortos, sobre todo en aquellos casos que requieren
una atención especial. En primer lugar debe confirmarse que el embarazo es
intrauterino; si el embarazo es muy precoz y los hallazgos
– Yatrogenia: La realización de métodos diagnósticos
ecográficos no son diagnósticos puede ser de utilidad la
invasivos durante la gestación como la amniocentesis,
determinación seriada de beta-HCG o la repetición de la
biopsia corial o funiculocentesis, puede favorecer su
exploración ecográfica al cabo de unos 7-10 días que evi-
pérdida. El riesgo descrito es del 1-3% de pérdidas
denciará la evolución de la gestación.
gestacionales y éstas tienen una clara relación con la
experiencia del especialista que realiza la técnica. En presencia de actividad cardiaca fetal, el pronóstico
es muy bueno, con evolución normal de la gestación en el
90-96% de los casos, salvo en abortos de repetición, en los
FORMAS CLÍNICAS que el riesgo de recidiva es de un 22% aún en presencia de
latido cardiaco fetal. La existencia ecográfica de vesícula vi-
La hemorragia es el signo más frecuente de todas las telina es un signo de buen pronóstico. También existe una
formas clínicas de aborto, variando desde un discreto serie de signos ecográficos de mal pronóstico que suponen
spotting asintomático a un cuadro de shock. un mayor riesgo de pérdida gestacional, como la presencia
La presencia de dolor hipogástrico y contracciones no de una frecuencia cardiaca fetal menor de 100 latidos por
es constante. El tamaño del útero puede ser, o no, acorde minuto, vesícula gestacional pequeña e irregular y la pre-
con la edad gestacional, en cuyo caso se sospecharía la sencia de un hematoma subcorial mayor del 25% del volu-
expulsión previa del saco embrionario. El cuello uterino men del saco gestacional (Figuras 8, 9 y 10).
puede estar cerrado o presentar dilatación, mostrando o
expulsando restos abortivos (Figura 7). b) Aborto inevitable:
Se distinguen varias formas clínicas de aborto, desta- Se distinguen dos formas clínicas: aborto completo e
cando en la práctica las situaciones de amenaza de abor- incompleto. La primera define la expulsión de todo el ma-
to, aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y el abor- terial, con disminución del dolor y la metrorragia, cierre del
to séptico. cuello y contracción del útero. En el aborto incompleto no
a) Amenaza de aborto
Define la situación clínica de una metrorragia antes de
la semana 20 de amenorrea con tamaño acorde a la edad
gestacional. El cuello uterino está cerrado y en general cur-
sa sin dolor ni otros síntomas, salvo leves molestias abdo-
minales de tipo menstrual o lumbalgias inespecíficas. Ge-
neralmente existe evidencia ecográfica de gestación
intrauterina con desarrollo acorde a la edad gestacional.
Figura 7. Sangrado cervical como signo de amenaza de aborto. Figura 9. Hemanoma retrocorial.
419
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
brionada.
se ha expulsado todo el material y puede persistir la he- Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras pato-
morragia con dolor abdominal intenso y cervix permeable. logías que producen hemorragia en la primera mitad del
embarazo:
c) Aborto diferido – Lesiones malignas o benignas del tracto genital inferior:
Toda lesión observada debe ser adecuadamente in-
Es la gestación interrumpida sin expulsión del material
retenido. En el examen el cervix está cerrado, pueden apa- vestigada, incluyendo colposcopia, biopsia…
recer discretas metrorragias y el útero suele ser de menor – Gestación molar: la ecografía y la determinación de los
tamaño del que correspondería por la amenorrea. El diag- valores circulantes de Beta-HCG (siempre mayores de
nóstico se basa en la confirmación ecográfica de la ausen- 100.000 mUI/ml) resultan determinantes para el diag-
cia de actividad cardiaca en embriones con longitud crá- nóstico, cuya determinación definitiva es anatomopato-
neo-caudal mayor o igual a 5 mm (Figura 11). lógica.
Gestación anembrionada: El huevo huero se diagnosti- – Embarazo ectópico: en caso de que no se observe
ca ante la presencia de un saco ovular vacío de 17 mm o gestación intrauterina ecográficamente, la cifra de Be-
más sin eco embrionario en su interior o saco ovular mayor ta-HCG sanguínea y su evolución posterior, nos permi-
o igual a 13 mm sin vesícula vitelina, independientemente tirá orientar el diagnóstico.
de la clínica y la fecha de amenorrea. En la actualidad se
considera como un embarazo en el que se ha producido la
resorción completa del embrión más que como una gesta- TRATAMIENTO
ción en la que éste no ha existido.
Debemos distinguir dos grandes grupos a la hora de
hacer un tratamiento terapéutico, por un lado, la actitud
d) Aborto séptico
conservadora en la amenaza de aborto y, por otro, la téc-
El aborto séptico es la infección del útero y/o de nica empleada en caso de confirmarse una gestación inte-
los anejos que se presenta tras un aborto. La infec- rrumpida.
420
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA, ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
421
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
taglandinas, siempre que la hemorragia no sea alarmante. do, que deberá sospecharse ante un cuadro postabortivo
Si no hay dilatación y la hemorragia es importante se prac- muy hemorrágico o febril.
ticará legrado uterino previa dilatación instrumental.
La cuantía de la hemorragia es muy variable, pudiendo
Es importante no olvidar la administración de gamma- en casos extremos conducir a un cuadro de shock, ha-
globulina anti-D a todas las pacientes con grupo Rh nega- ciendo obligatoria la evacuación uterina urgente. Entre tan-
tivo para evitar problemas de sensibilización. to, resulta eficaz la administración de oxitocina para cohi-
bir la hemorragia.
Aborto diferido
La infección postaborto puede asociarse a complicacio-
La sobreinfección de los restos ovulares retenidos pue- nes como bacteriemia, abscesos pelvianos, tromboflebitis,
de ocasionar trastornos de la coagulación, existiendo un CID, shock séptico, insuficiencia renal e incluso conducir a
periodo de 4-5 semanas de latencia. El tratamiento expec- la muerte. De todos los procedimientos terapéuticos el le-
tante puede suponer un periodo de espera demasiado lar- grado por aspiración es el que conlleva menos complica-
go. En la evacuación quirúrgica puede ser aconsejable por ciones infecciosas. Son factores de riesgo las infecciones
el estado del cervix un tratamiento inicialmente médico co- previas del tracto genital, el aborto en fases tardías y el em-
mo preparación previa al legrado. pleo de anestésicos locales.
Otra complicación a tener en cuenta, aunque es menos
Aborto séptico
frecuente, es la coagulopatía intravascular diseminada (CID),
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario sobre todo en casos de aborto diferido, aborto séptico con
de la paciente, monitorización, analítica completa, cultivos, shock séptico y en casos de instilación intrauterina de solu-
radiografías de tórax, ecografía ginecológica y tratamiento ciones hipertónicas.
antibiótico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en: Una complicación postquirúrgica es la perforación uteri-
• Penicilina G Sódica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o na. Es infrecuente, en torno al 0,2%. La favorecen la inexpe-
ampicilina (2 g cada 4-6 horas) más riencia del cirujano, los abortos tardíos y la multiparidad. El
tratamiento varía en función de la sintomatología. Ante la sos-
• Gentamicina (1,5 mg/kg cada 8 horas) más
pecha de perforación, el legrado debe interrumpirse, mante-
• Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 niendo una actitud conservadora. La aparición de irritación
horas) o metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas). peritoneal por lesión visceral, hemorragia intensa o hemato-
ma extenso son indicaciones de laparotomía urgente.
En los casos menos graves puede utilizarse únicamen-
te cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 El Síndrome de Asherman (sinequias uterinas) es en el
mg cada 12 horas) si se sospecha infección por clamidias. 60 % de los casos secundario a un legrado uterino, dismi-
nuyendo su frecuencia mediante maniobras suaves y pre-
El tratamiento ha de individualizarse; en aquellas muje-
cisas, eligiendo la técnica del legrado por aspiración en vez
res con temperatura inferior a 39 ºC, útero pequeño, infec-
del curetaje quirúrgico. No hay que olvidar que se puede
ción localizada y sin signos de shock, puede no ser nece-
provocar infertilidad en la mujer debido a este síndrome.
sario el tratamiento quirúrgico. Si fuera necesario dicho
tratamiento quirúrgico, se procederá al legrado uterino Las repercusiones psicológicas del aborto pasan a me-
cuando se logre la estabilización hemodinámica y siempre nudo desapercibidas. En la mayoría de los casos es impo-
que el estado clínico de la paciente nos lo permita, cuando sible anticipar o detectar el sentimiento de angustia o inde-
se prevea que se han conseguido los niveles séricos ade- fensión de la paciente.
cuados de antibióticos. En ocasiones puede ser necesaria
la práctica de una histerectomía, sobre todo en caso de
peritonitis o shock séptico rebeldes a tratamiento, útero de EXÁMENES Y TRATAMIENTOS
tamaño mayor de 16 semanas, perforación uterina, hemo- SECUNDARIOS
rragias incontrolables, aborto inducido por agentes quími-
cos e infección por Clostridium perfringens. Análisis anatomopatológico de los
productos abortivos
422
ABORTO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. ETIOLOGÍA, ANATOMÍA PATOLÓGICA, CLÍNICA Y TRATAMIENTO
de las membranas y las vellosidades coriales. En primer lu- cífico de las causas desencadenantes, única forma de me-
gar se produce la autolisis del embrión y, posteriormente, jorar el pronóstico reproductivo.
modificaciones vellositarias con infiltración leucocitaria que,
según el estado de diferenciación, varían desde el grado
hidrópico de las vellosidades jóvenes (5ª-6ª s.) pasando PRONÓSTICO
por un estado mixto hidrópico-fibroso (7ª-8ª s.) hasta ter-
minar en una fibrosis estromática de las vellosidades de Estudios del endometrio durante los primeros ciclos si-
mayor edad (9º-10º s.). Cabe destacar que la mayoría de guientes al aborto muestran alteraciones deciduales y ano-
las interrupciones tienen lugar durante las primeras sema- malías ovulatorias, atribuibles a factores como estrés, per-
nas de desarrollo embrionario. sistencia de la HCG e insensibilidad hipofisaria a la GnRH.
Aunque es posible conseguir un embarazo en el primer ci-
No hay unas características específicas en los produc- clo postaborto, es recomendable esperar a la correcta re-
tos del embarazo que definan tanto un agente causal co- gulación del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.
mo una patología asociada al feto. Sí es importante el es-
tudio anatomopatológico en el aborto espontáneo como Existe mayor riesgo de aborto de repetición en pacien-
elemento diferenciador con otros procesos que cursan en tes con antecedentes familiares de fracasos gestacionales
la misma etapa de gestación, como el embarazo ectópico múltiples, casos de menarquia precoz y tabaquismo.
y la enfermedad trofoblástica. Son factores de buen pronóstico en la pareja con abor-
to habitual la edad materna inferior a 30 años, la regulari-
Examen etiológico dad en los ciclos anteriores, la existencia de menos de
cuatro abortos previos, los antecedentes de recién nacidos
Si se trata de un primer fallo reproductivo, el examen
vivos, así como el buen resultado de la última gestación.
etiológico es innecesario, salvo en caso de una condición
clínica específica. En caso de aborto habitual la situación En pacientes con pérdidas reproductivas recurrentes,
cambia, siendo obligatorio el estudio profundo de la posi- el embarazo siguiente debe ser vigilado con especial aten-
bles circunstancias etiológicas. ción, ya que existen riesgos obstétricos sobreañadidos,
como la mayor frecuencia de fetos pequeños para edad
Se procederá a estudiar a todas las parejas que con-
sultan por aborto habitual, buscando el tratamiento espe- gestacional, amenaza de parto prematuro, aumento de la
mortalidad perinatal y aparición de metrorragias. No son
frecuentes los casos de gestosis, disglucosis o malforma-
1. A toda paciente que es atendida en su segundo aborto ciones congénitas.
• Solicitar estudio citogenético en los restos abortivos.
• Recomendar que evite el embarazo y remitirla a con-
LECTURAS RECOMENDADAS
sulta para estudio de infertilidad.
2. Estudio básico
Acién P, Balasch J, Comino R, Egozcue J, Parrilla JJ, Viscasi-
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424
Capítulo 51
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD.
TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
Aguilar MT, Bajo J, Manzanares S
425
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se basa en la aparición de contracciones uterinas y Tabla 1. Test de Bishop. Valoración clínica del cuello.
modificaciones cervicales, independientemente de que se
0 1 2 3
asocie o no rotura prematura de membranas o hemorragia
Dilatación 0 1-2 cm 3-4 cm
genital.
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70%
La exploración clínica debe incluir un examen del cérvix
Posición Posterior Media Anterior
con espéculo para descartar RPM y un examen digital pa-
Consistencia Dura Media Blanda
ra determinar las condiciones del cuello.
Altura de la presentación –3 –2 –1/0 +1/+2
Contracciones uterinas
En él debe valorarse la dilatación, borramiento, posi-
Desde el punto de vista clínico hay que tener en cuen- ción y consistencia del cuello, así como la altura de la pre-
ta que los síntomas que las pacientes refieren son muchas sentación. Para objetivar los hallazgos se puede utilizar el
veces inespecíficos (dolor sordo en hipogastrio, dolor cóli- test de Bishop (Tabla 1).
co abdominal, aumento del flujo vaginal). Otras veces los
La valoración digital del cérvix es subjetiva, tiene varia-
síntomas son más claros y la paciente percibe contraccio-
ciones importantes interobservador y suele infraestimar su
nes uterinas dolorosas, salida de líquido por los genitales o
longitud real.
sangrado vaginal.
Como consecuencia de lo inespecífico de los sínto-
No existe un acuerdo unánime sobre el número de
mas y de la impresión del tacto vaginal en la evaluación
contracciones necesarias para definir APP. Generalmente
del cérvix, estos criterios tienen una baja capacidad diag-
se consideran necesarias 4 en 20-30 minutos o bien 8 en
nóstica, con una alta tasa de falsos positivos (un 40% de
60 min. Lo que sí parece importante es que sean doloro-
las mujeres con diagnóstico de amenaza de parto pre-
sas, palpables y de >30 segundos de duración.
maturo tratadas con placebo, dan a luz a término, lo cual
Es importante señalar que la contractibilidad uterina conduce a la aplicación de tratamientos innecesarios a
existe en muchos embarazos de tal forma que en ocasio- miles de mujeres, alguno de ellos no exentos de efectos
nes es difícil diferenciar las contracciones de comienzo del secundarios) y falsos negativos (un 20% de las que son
parto del habitual incremento de contracciones uterinas enviadas a casa sin tratamiento tienen posteriormente un
durante la tarde y primeras horas de la noche, en el último parto prematuro).
trimestre de la gestación (contracciones de Braxton-Hicks).
Valoración ecográfica del cérvix
Tacto vaginal
Esta exploración disminuye las variaciones interobser-
Las modificaciones cervicales son la base del diagnós- vador que presenta la valoración clínica mediante tacto va-
tico de la APP y el método más usado para la valoración ginal. Puede ayudar a excluir la presencia de parto prema-
del cuello sigue siendo el tacto vaginal. La ecografía trans- turo y a aumentar la sensibilidad del diagnóstico, además
vaginal puede usarse como técnica de apoyo para el diag- de aclarar la causa en el caso de existir sangrado vaginal
nóstico clínico. de origen incierto.
426
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD. TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
La medición de la longitud cervical mediante ecografía Tabla 2. Diagnóstico del trabajo de parto pretérmino.
transvaginal es una técnica fácil, no invasiva, reproducible
y de bajo coste. Permite apreciar de forma precisa y obje- 1. Contracciones uterinas regulares (4 contraccio-
nes en 20 minutos u 8 en una hora).
tiva las modificaciones cervicales que ocurren a lo largo del
embarazo. La técnica consiste en la realización de una 2. Modificaciones cervicales:
ecografía transvaginal, con la vejiga vacía, colocando la • Modificación progresiva del cuello uterino.
sonda vaginal de forma que pueda verse la longitud del ca- • Dilatación cervical mayor o igual a 2 cm.
nal cervical en su totalidad y sin presionar sobre el cuello. • Acortamiento mayor o igual del 80%.
Una vez identificado el canal cervical en un corte en el que • Puntuación de Bishop igual o superior a 6.
se vea tanto el orificio cervical interno como el orificio cer-
vical externo, se medirá la longitud del canal, la existencia
Determinación de marcadores bioquímicos
de embudo (funneling) y su profundidad.
El cérvix uterino tiene una longitud media en el segun- La principal utilidad de la determinación de fibronectina
do trimestre de 3,5 cm y comienza a borrarse desde el ori- fetal en el diagnóstico de APP, es intentar identificar a aque-
ficio cervical interno hacia el externo. llas pacientes con resultado negativo. Dado el alto valor
predictivo negativo del test, estas gestantes con fibronecti-
– Se considerará como anormal un cérvix <20 mm y pre- na negativa, tienen un reducido riesgo de tener un parto
sencia de Funneling (fenómeno de embudo o insinua- pretérmino (inferior al 1% en las dos semanas siguientes). Si
ción de las membranas en el canal cervical). el resultado es positivo, el riesgo de parto pretérmino se tri-
– Un cérvix con una longitud >30 mm tiene alto valor pre- plica, sobre todo si la gestante presenta contracciones ute-
dictivo negativo, lo que ayuda a evitar muchos trata- rinas y modificaciones cervicales, aunque su VPP sigue
mientos que podrían ser innecesarios dado que estas siendo bajo.
pacientes tienen un bajo riesgo de desarrollar un parto Tanto la fibronectina fetal como la ecografía vaginal
pretérmino. presentan una alta precisión para descartar el parto pre-
– 25 mm es el parámetro que conjuntamente ha demos- término debido a su alto VPN. Por el contrario, su bajo VPP
trado mejor capacidad de discriminar la verdadera de las hacen inadecuadas para la valoración de mujeres asin-
la falsa APP. tomáticas. Por estas características, ambas pruebas sirven
para seleccionar qué pacientes no necesitan ser tratadas
ni ingresadas en un centro hospitalario (evidencia IIb).
TRATAMIENTO
1
1. Manejo clínico
Cuando existen signos y síntomas sugerentes de APP
se debe evaluar la situación clínica inicial. Si se comprueba
que el estado de la mujer y del feto es estable y no hay
complicaciones asociadas como rotura prematura de
2 membranas o hemorragia genital, la conducta a seguir es-
tá en función de la edad gestacional y de las condiciones
cervicales.
Estado fetal
427
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Edad gestacional
APP ACTIVA
Los beneficios de prolongar el embarazo dependen de
la edad de gestación en que aparece la APP:
Tocolisis ¿Éxito Traslado
• Con respecto al límite inferior (22-24 semanas), la deci- corticoides tocolisis? centro
sión de iniciar o no el tratamiento se debiera tomar con-
juntamente con los padres tras una veraz y completa
información de las posibilidades de éxito, de los resul- SÍ: NO:
INTERRUPCIÓN CONTINUAR
tados neonatales así como de las secuelas esperables
en cada caso.
Progreso
• Desde este límite hasta la 28ª semana la prolongación del parto
del embarazo se asocia con un descenso de la morta-
lidad y morbilidad. Figura 4. Conducta ante APP en fase activa.
• De la 28ª a la 34ª semana con un descenso de la mor- La conducta se basa en informar a la familia de la si-
bilidad. tuación clínica, reposo, iniciar tratamiento tocolítico,
• Después de la 34ª no cabe esperar beneficio y se pue- administración de corticoides para inducir maduración
de permitir la evolución del parto, aunque el límite su- pulmonar en gestantes con <34 semanas y antibióticos
perior de edad gestacional para decidir usar o no toco- para profilaxis de la infección por el estreptococo del
líticos dependerá de las características y resultados grupo B si el resultado es desconocido, así como el
neonatales de cada centro. traslado a un centro terciario.
Si con el tratamiento se inhibe la actividad uterina y no
Condiciones cervicales se modifican las condiciones cervicales, se mantiene
48 horas y se interrumpe. Si el tratamiento no es eficaz
Según las condiciones cervicales se puede distinguir la
o se producen efectos secundarios derivados del trata-
APP en fase prodrómica, en fase activa y el parto prematuro.
miento farmacológico, se producirá el progreso hacia el
• La APP prodrómica se define por la existencia de parto pretérmino.
contracciones uterinas sin cambios cervicales significa-
• Parto prematuro establecido, cuando la dilatación
tivos (Figura 3)
cervical es mayor de 5 cm
La conducta inicial es reposo, hidratación y utilización
de los marcadores de riesgo de parto pretérmino (lon-
gitud cervical, fibronectina). Al cabo de 60 minutos se
2. Medidas farmacológicas
realiza una nueva exploración genital. Si se objetivan Una vez diagnosticada, los pilares del tratamiento de la
cambios existe una APP en fase activa. Si no es así se APP son el reposo y los tocolíticos (para intentar frenar la
debe mantener reposo durante 48 horas evitando nue- dinámica uterina) y los corticoides (para estimular la madu-
vas exploraciones salvo modificaciones clínicas. ración pulmonar fetal).
• La APP en fase activa se caracteriza por un cuello
Fármacos tocolíticos
borrado en más de un 80%, dilatación cervical igual o
superior a 2 cm e inferior a 5 o cambios cervicales pro- El objetivo del tratamiento tocolítico es inhibir las con-
gresivos y contracciones uterinas clínicamente identifi- tracciones uterinas para prolongar la gestación y evitar el
cables (Figura 4). parto pretérmino.
No se ha demostrado que el uso de los fármacos to-
APP PRODRÓMICA colíticos disminuya la tasa de parto pretérmino, aunque
permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48 horas)
(evidencia Ia, recomendación A) como para inducir la ma-
Reposo Exploración: Fibronectina duración pulmonar con corticoides y trasladar a la madre a
hidratación cambios cervicales LG cervical
un centro de asistencia terciaria con recursos adecuados
para la asistencia al parto y nacido pretérmino.
SÍ: NO: En su uso se debe considerar que:
APP ACTIVA REPOSO
• Son fármacos potentes y con efectos adversos poten-
Figura 3. Conducta ante APP en fase prodrómica. cialmente peligrosos.
428
PARTO PRETERMINO Y PREMATURIDAD. TRATAMIENTO DE LA AMENAZA Y PARTO PRETERMINO
• Ante fármacos de eficacia similar se debe seleccionar • En el caso de la indometacina no se debe usar a partir
aquel con menos efectos adversos. de las 32-34 semanas por el riesgo de cierre del duc-
• El tratamiento tocolítico a largo plazo no previene la re- tus arterioso.
currencia de APP. • Contraindicaciones relativas (actualmente objeto de
Los tocolíticos con evidencia científica que avala su ac- debate sobre los riesgos y beneficios del uso de toco-
tividad útero-inhibidora son: líticos para inhibir la dinámica en estos casos):
– Hemorragia anteparto sin compromiso materno-fetal.
• Antagonistas de la oxitocina.
– Rotura prematura de membranas.
• Antagonistas del calcio.
– Crecimiento intrauterino restringido.
• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.
– CTG anómalo.
• Beta-miméticos.
Las evidencias actuales demuestran que el sulfato de Antibióticos
magnesio no tiene actividad tocolítica con efecto clínico re-
La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacien-
levante.
tes con APP y bolsa íntegra, no ha sido demostrada, por
Son contraindicaciones para la uteroinhibición aquellos lo que no deben emplearse de forma rutinaria en estos
procesos que desaconsejen la prolongación de la gestación. casos.
• Trabajo de parto avanzado. En algunos casos, con el Por el contrario, cuando la APP se asocia con otras si-
fin de "ganar tiempo" y poder administrar la terapia tuaciones clínicas como corioamnionitis, colonización por
con corticoides, se puede intentar la uteroinhibición en Estreptococo del grupo B, ITU, etc., sí que está justificado
partos con dilatación avanzada, lo que en ocasiones el uso de tratamiento antibiótico adecuado
se consigue.
• Pérdida del bienestar fetal no relacionada con la diná- Corticoides
mica uterina. Todas las mujeres gestantes entre las 24-34 sema-
• Muerte fetal (en gestaciones simples). nas de embarazo con una APP son candidatas al trata-
• Malformación fetal incompatible con la vida. miento prenatal con corticoides para acelerar la madurez
pulmonar fetal y reducir la incidencia y gravedad del sín-
• Preeclampsia grave o eclampsia.
drome de distrés respiratorio fetal (evidencia Ia Reco-
• Patología propia o asociada al embarazo que aconseje mendación A).
su finalización.
Hoy día es incuestionable que la administración de cor-
• Infección intrauterina. ticoides a la madre mejora el pronóstico neonatal. Por tan-
• Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica to, todas las pacientes que reciben tocolíticos deberían re-
(placenta previa, abruptio placentae). cibir también corticoides.
429
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las pautas aceptadas son: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols. Parto pretérmi-
no. En: Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC,
• Betametasona: 12 mg por vía intramuscular cada Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21ª
24 horas, dos dosis. edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2003.
Keirse MJNC: New perspectives for the effective treatment of pre-
• Dexametasona: 6 mg por vía intramuscular cada
term labor. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:618-28.
12 horas, cuatro dosis.
Leveno KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation and prematurity
El efecto máximo se observa entre las 24 horas y los 7 revisited. Obstet Gynecol, 1986; 68:434-5.
días después de haber iniciado la administración, aunque Manzanares S, Pérez-Herrezuelo I, López-Moreno ME, Santiago
un intervalo menor de 24 horas se asocia también con una jc, Montoya F. Diagnóstico de la amenaza de parto prematu-
ro. Cienc Ginecol 2005; 4:221-6.
disminución de la mortalidad neonatal, distrés respiratorio
Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das
y hemorragia intraventricular.
AF, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR, Dom-
En la práctica clínica, no se recomienda ni la dosis se- browski MP, Roberts JM, McNellis D. The preterm prediction
manal sistemática de recuerdo ni la dosis de rescate dado study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on
subsequent obstetric outcome. National Institute of Child He-
que en la actualidad, no hay información adecuada sobre alth and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units
su eficacia y seguridad. Network. Am J Obstet Gynecol, 1999; 181:1216-21.
Los corticoides intraútero están contraindicados en la Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A,
Iams JD, Coultrip L, Eriksen N, Holbrook RH, Elliott J, Ingar-
corioamnionitis evidente, la tuberculosis y porfiria.
dia C, Pietrantoni M. Fetal fibronectin as a predictor of pre-
term birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J
Obstet Gynecol, 1997; 177:13-8.
LECTURAS RECOMENDADAS SEGO. Amenaza de parto pretérmino. Protocolos asistenciales
en Obstetricia. SEGO, 2004.
Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB, Thorp JM Jr, Hartmann KE, Berkman ND, Carey TS, Lohr KN,
Corliss DK, Andrews JB. Warning symptoms, uterine con- Gavin NI, Hasselblad V. Antibiotic therapy for the reatment of
tractions and cervical examination findings in women at risk of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gyne-
preterm delivery. Obstet Gynecol, 1990; 162:748-54. col 2002; 186:587-92.
Cordón J, Miño M, Sánchez JA. Diagnóstico y tratamiento de la Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic
amenaza y parto prematuro. En: Cabero L, editor. Tratado de measurement of cervical length in threatened preterm labor in
Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Reproducción. Ma- singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound
drid: Editorial Médica Panamericana, 2003. Obstet Gynecol 2005; 25(4):353-6.
430
Capítulo 52
PROGRAMAS DE SCREENING.
PREVENCIÓN DE LA PREMATURIDAD
Aguilar MT, Manzanares S
431
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Tasa de prematuridad en función del número de fetos. cio de las no tratadas presentará una pielonefritis. Las
mujeres con bacteriuria asintomática que no son tratadas
N.º de fetos Frecuencia de PP (< 32 semanas)
tienen un riesgo aumentado de PP y neonatos con bajo
2 10%
peso al nacer.
3 20%
Algunas evidencias indican que la bacteriuria asintomá-
4 96%
tica es simplemente un marcador de colonización anormal
del tracto genital y que el beneficio observado al tratarla se
El aumento de gestaciones conseguidas mediante téc-
relaciona con la modificación en la colonización anormal
nicas de reproducción asistida ha provocado un incremen-
del tracto genital.
to significativo en la incidencia de embarazo múltiple y co-
labora a una mayor incidencia de prematuridad. – Infección cérvico-vaginal:
432
PROGRAMAS DE SCREENING. PREVENCION DE LA PREMATURIDAD
433
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En condiciones normales, en un porcentaje elevado de • Mejora en la atención obstétrica y reducción del estrés
gestantes es posible encontrar niveles significativos de fi- En general estos programas se han demostrado inefi-
bronectina fetal en las secreciones cervico-vaginales antes caces para reducir la prematuridad, aunque en algún estu-
de las 20 semanas de gestación, como consecuencia de dio con grupos deprimidos socialmente sí han demostrado
los fenómenos de placentación y fusión de las membranas utilidad.
fetales con la decidua. A partir de este momento no se de-
• Reposo
tecta normalmente, apareciendo nuevamente al final de la
gestación (> semana 37). Con los datos actuales, no existe evidencia de que el
reposo haya aportado beneficio en la prevención del parto
La presencia de fibronectina en las secreciones cérvi-
co-vaginales constituye una prueba directa de cambios prematuro en las pacientes de riesgo.
patológicos en la interfase corio-decidual y su detección • Hidratación
entre las 21 y 37 semanas se ha asociado a un incremen-
Se piensa que la expansión del volumen sanguíneo,
to del riesgo de parto pretérmino.
junto con la disminución de los niveles de hormona anti-
– En poblaciones de bajo riesgo de parto pretérmino no diurética hipofisaria y concomitantemente de oxitocina cir-
se recomienda su uso, ya que, en estos momentos, no culante, disminuyen la contractilidad uterina.
existen intervenciones efectivas que se puedan realizar
• Tocolíticos
en las gestantes con test positivo.
Los fármacos tocolíticos han sido ampliamente utilizados
– En gestantes con diagnóstico clínico de APP, la obten-
en la prevención del parto prematuro, aunque esta medida
ción de resultados negativos puede ayudar a evitar in-
no se asocia con una disminución de la prematuridad.
tervenciones innecesarias y a reducir los costes del so-
bretratamiento. • Cerclaje cervical profiláctico
– En un meta-análisis de los diferentes estudios publi- No existe suficiente evidencia que apoye el papel del
cados se deduce que la detección de la FnF sirve cerclaje cervical en pacientes con alto riesgo de parto pre-
más para descartar que para identificar la verdadera término. Varios estudios han demostrado que esta inter-
amenaza de parto prematuro. La negatividad este vención no disminuye significativamente la incidencia de
marcador parece un signo tranquilizador, mientras parto prematuro.
que entre las pacientes con un resultado positivo só-
Una pequeña proporción de mujeres, especialmente
lo alrededor del 30% tendrán el parto antes de la se-
aquellas con dos o más abortos tardíos o partos inmadu-
mana 37.
ros con dilatación cervical indolora, puede beneficiarse de
su realización, pero deben sopesarse los riesgos de la ci-
Otros marcadores
rugía y de la estimulación uterina.
El factor de crecimiento tipo insulina fosforilada unida a
• Tratamiento de la vaginosis bacteriana
proteína 1 (GFBP-I) es segregado por la decidua y se filtra
en la secreción cervical cuando las membranas fetales se Todas las pacientes con clínica de vaginosis bacteria-
despegan de la misma. Esta prueba es muy prometedora na deben ser tratadas, pues se disminuye la tasa de parto
ya que junto con su rapidez y fácil utilización, parece tener pretérmino y de infección connatal (evidencia Ib).
434
PROGRAMAS DE SCREENING. PREVENCION DE LA PREMATURIDAD
Tabla 3. Estrategias de prevención secundaria del PP. Se basan en un diagnóstico acertado, traslado de la
paciente a un centro donde reciba atención adecuada, tra-
• Estimación clínica del riesgo.
tamiento tocolítico para retrasar el parto, antibióticos para
• Marcadores de prematuridad. prevenir la enfermedad por estreptococo del grupo B y el
Clínicos: tratamiento con corticoides para inducir la maduración pul-
– Cambios cervicales:
monar fetal.
• Tacto vaginal.
• Ecografía cervical.
– Monitorización de la dinámica uterina.
Bioquímicos: LECTURAS RECOMENDADAS
– Fibronectina fetal.
Akercan F, Kazandi M, Sendag F, Cirpan T, Mgoyi L, Terek MC,
– Otros.
Sagol S. Value of cervical phosphorylated insulinlike growth
• Tratamientos precoces. factor binding protein-1 in the prediction of preterm labor. J
– Educación sanitaria. Reprod Med 2004; 49(5):368-72.
– Mejora en la atención obstétrica y reducción del estrés. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating
– Reposo. bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). En: The
– Hidratación. Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
– Tocolíticos. Copper RL, Goldenberg RL, Davis RO, Cutter GR, DuBard MB,
– Cerclaje profiláctico. Corliss DK, Andrews JB. Warning symptoms, uterine con-
– Tratamiento de la vaginosis. tractions and cervical examination findings in women at risk of
– Progesterona. preterm delivery. Am J Obstet Gynecol, 1990; 162:748- 54.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ and cols. Parto pretérmi-
Por el contrario, no existe indicación de tratamiento en no. En: Cunninghaam FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC,
Hauth JC, Wenstrom KD, editores. Williams Obstetricia 21ª
gestantes asintomáticas. Las estrategias de detección y
edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2003.
tratamiento antibiótico en este grupo de pacientes sólo han
Elizur SE, Yinon Y, Epstein GS, Seidman DS, Schiff E, Sivan E. In-
conseguido demostrar una ligera prolongación de la gesta- sulin like growth factor binding protein-1 detection in preterm
ción (0,6 semanas), y no han demostrado reducción de la labor: evaluation of a bedside test. Am J Perinatol, 2005;
incidencia de parto prematuro, por lo que no existe evi- 22(6):305-9.
dencia suficiente para recomendar su screening sistemáti- Iams JD: Prevention of preterm birth. N Engl J Med, 1998;
co y tratamiento. 338:54-6.
Leveno KJ, Cox K, Roark M: Cervical dilatation and prematurity
• Progesterona
revisited. Obstet Gynecol 1986; 68: 434-5.
Recientemente han aparecido trabajos que ponen de Manzanares Galán S, Pérez Herrezuelo I, López Moreno ME and
relieve, nuevamente, el papel de la 17-α-hidroxiprogeste- cols. Diagnóstico de la amenaza de parto prematuro. Cienc
rona como sustancia capaz de disminuir de manera signi- Ginecol, 2005; 4:221-6.
ficativa la incidencia de parto prematuro en gestantes de Melchor JC. Prevención del parto pretérmino. En: Cabero L, edi-
tor. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la Re-
alto riesgo.
producción. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2003.
En resumen, la evidencia científica actual sólo avala la Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD,
utilidad de la medición de la longitud cervical mediante Das AF, Caritis SN, Miodovnik M, Menard MK, Thurnau GR,
ecografía transvaginal y la determinación de fibronectina Dombrowski MP, Roberts JM, McNellis D. The preterm
prediction study: Effect of gestational age and cause of
en las secreciones cérvico-vaginales en gestantes sinto-
preterm birth on subsequent obstetric outcome. National
máticas. Esta evidencia es limitada (nivel B) y su utilidad Institute of Child Health and Human Development Mater-
clínica se basa en su valor predictivo negativo, debido a la nal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol
falta de medidas eficaces en los casos detectados de ries- 1999; 181:1216-21.
go elevado. Mozurkewich EL, Luke B, Avni M, Wolf FM. Working conditions
and adverse pregnancy outcome: A meta-analysis. Obstet
Gynec, 2000; 95:623-35.
3. Prevención terciaria
Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A,
Comprende las medidas destinadas a reducir los efec- Iams JD, Coultrip L, Eriksen N, Holbrook RH, Elliott J, Ingar-
dia C, Pietrantoni M. Fetal fibronectin as a predictor of pre-
tos producidos por las complicaciones de la enfermedad,
term birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J
mediante el tratamiento de una paciente una vez diagnos- Obstet Gynecol, 1997; 177:13-8.
ticada, sin influencia por tanto en la incidencia de la enfer- Ramsey PS, Andrews WW. Biochemical predictors of preterm la-
medad, pero con el objetivo de disminuir sus consecuen- bor: fetal fibronetin and salivary estriol. Clin Perinatol 2003;
cias, es decir, la morbimortalidad a ella asociada. 30(4):701-33.
435
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Schoeman J, Steyn PS, Odendaal HJ, Grove D. Bacterial vagino- Tsoi E, Fuchs IB, Rane S, Geerts L, Nicolaides KH. Sonographic
sis diagnosed at the first antenatal visit better predicts pre- measurement of cervical length in threatened preterm labor in
term labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gyne- singleton pregnancies with intact membranes. Ultrasound
col 2005; 25(8): 751-3. Obstet Gynecol 2005; 25(4): 353-6.
SEGO. Amenaza de parto pretérmino. Protocolos asistenciales
en Obstetricia. SEGO, 2004.
436
Capítulo 53
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ.
CONTROL Y TRATAMIENTO
Lledó Weber P, Cabrillo E
PREDISPONENTES
La causa más frecuente del embarazo aparentemente CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS EN EL ECP
prolongado es un error en la datación de la gestación (ver
Insuficiencia placentaria
apartado Diagnóstico). Cuando la gestación realmente es
prolongada la causa permanece en la mayoría de las oca- La placenta postérmino se caracteriza por tasas más
siones sin identificar. La causa del embarazo realmente elevadas de infartos, depósitos de fibrina y calcificaciones
prolongado suele responder a un fallo en el mecanismo de
la puesta en marcha del parto, involucrándose factores ge- Tabla 2. Métodos diagnósticos de ECP.
néticos y/o hormonales (clásicamente denominada “pater- Anamnesis • Fecha última regla (en mujeres con ciclos
gia uterina de Martius”). (Tabla 1) regulares).
• Relación fecundante (técnicas de
Tabla 1. Factores predisponentes de ECP. reproducción asistida).
• Fecha de ovulación.
• Factores predisponentes de ECP.
• Reacción inmunológica positiva.
• Déficit de sulfatasa placentaria.
• Auscultación de tonos fetales.
• Anencefalia fetal.
• Percepción de movimientos fetales.
• Primiparidad.
• Gestación previa prolongada. Exploración • Altura uterina.
física • Circunferencia abdominal.
• Predisposición genética.
• Feto varón. Ecografía • Se recomienda en las primeras 12 semanas.
437
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
por disminución de la capilaridad de las vellosidades y del 13-20% en los fetos postérmino, lo que representa de 3 a
espacio intervelloso. La placenta envejecida puede desen- 7 veces más incidencia que en neonatos a término. Las
cadenar una insuficiencia placentaria produciendo el llama- complicaciones más frecuentes son aquellas derivadas de
do “síndrome de postmadurez de Clifford”, que determina- las distocias que se producen (distocia de hombros o
rá un crecimiento fetal retardado asimétrico y tardío con desproporción pélvico-cefálica): parálisis del plexo bra-
oligoamnios que se asocia frecuentemente con patrones quial, parálisis del nervio frénico, fracturas de húmero y
no reactivos o alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal clavícula, etc.
en los tests no estresantes.
Síndrome de postmadurez
Volumen de líquido amniótico
Como consecuencia de la insuficiencia placentaria se
EL volumen de líquido amniótico alcanza su máximo en dará un crecimiento intrauterino retardado asimétrico tar-
la semana 24 de gestación permaneciendo estable hasta dío acompañado generalmente de un oligoamnios, que
la semana 37, a partir de la cual se produce un descenso puede complicar hasta el 10-20% de los embarazos pos-
discreto del mismo. Durante el período postérmino se cal- término. Clínicamente se caracteriza por retraso del creci-
cula que hay una disminución del 33% por semana, que miento, facies con expresión de alerta, deshidratación, piel
parece deberse a una redistribución del flujo fetal hacia los seca y arrugada, disminución de los depósitos de grasa
órganos más nobles con reducción del flujo renal. subcutánea en brazos y genitales externos, tinción amari-
llenta o verdosa de la piel, cordón umbilical y membranas
El oligoamnios es proporcional a la aparición de des-
ovulares.
aceleraciones variables en la frecuencia cardiaca fetal.
Clásicamente este síndrome fue clasificado por Clifford
Estriol en tres estadíos según la intensidad progresiva de los sig-
nos físicos enunciados.
Las cifras de estriol, a semejanza del volumen de líqui-
do amniótico, aumentan conforme avanza la gestación. En
el periodo postérmino se ha descrito una disminución pro-
Síndrome de aspiración meconial
gresiva en las cifras de estriol sérico que se relacionan con y pérdida del bienestar fetal
una mayor probabilidad de obtener una prueba no estre- Como ya se ha mencionado en apartados anteriores, el
sante con patrón no reactivo o con desaceleraciones va- posible oligoamnios puede producir alteraciones en la fre-
riables y de la presencia de oligoamnios. cuencia cardiaca fetal con expulsión de meconio y riesgo
de aspiración. Se ha podido comprobar que la expulsión
de meconio es dos veces más frecuente en los fetos pos-
COMPLICACIONES PERINATALES término que en los a término.
El embarazo prolongado se asocia a múltiples compli- Existe además una mayor incidencia de ph<7,20 en ar-
caciones perinatales, fundamentalmente desde el punto de teria umbilical en fetos de gestaciones prolongadas, si bien
vista fetal (Tabla 3). no se ha visto mayor incidencia de acidosis grave (ph<7,15).
438
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ. CONTROL Y TRATAMIENTO
439
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
440
EMBARAZO PROLONGADO Y POSTMADUREZ. CONTROL Y TRATAMIENTO
441
Capítulo 54
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION.
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Tejerizo A, Arbués-Gabarre J, Salazar FJ, Bajo JM
CONCEPTO que entre el 30-70% de los casos las trompas son histoló-
gicamente normales. Los factores de riesgo más relevan-
El embarazo ectópico (EE) es la implantación del óvulo tes en la historia clínica de la paciente son la enfermedad
fecundado en cualquier lugar distinto al endometrio. A di- inflamatoria pélvica (EIP), la cirugía de las trompas, las téc-
ferencia del término embarazo extrauterino, el EE incluye nicas de reproducción asistida y la utilización de dispositi-
las gestaciones en la porción intersticial tubárica, así como vos intrauterinos (DIU).
el embarazo cervical.
EIP: Constituye la causa más frecuente de EE, debido
Fue descrito por primera vez en el siglo XI y durante años al incremento de las enfermedades de transmisión sexual.
se le consideró un fenómeno fatal en todos los casos. En la Esta estrecha relación se explica fácilmente por quedar
Edad Media se creia que la causa era una emoción violenta afectada la actividad ciliar y la motilidad tubárica indispen-
durante el coito que producía la concepción, y como no sable para el transporte ovular además de las posibles ad-
existía tratamiento, el único recurso era la especulación. La herencias residuales al proceso que puedan producir com-
primera comunicación de un ectópico sin romper aparece al presión tubárica (Figura 1).
final del siglo XVII en una autopsia realizada a una prisionera
condenada a muerte. En 1883, Lawson Tait, en Londres re- Cirugía tubárica previa: Tanto las técnicas recons-
aliza con éxito la primera salpingectomía y fue una contribu- tructivas como la cirugía conservadora pueden producir
ción extraordinaria para disminuir la mortalidad materna. acodamiento, estrechamiento y fibrosis de segmentos tu-
báricos, fundamentales en la migración del óvulo (Figura 2).
Actualmente el EE ha pasado de ser un accidente obsté- Una mujer con antecedente de un EE y cirugía conserva-
trico poco frecuente pero que requería una laparotomía ur- dora tiene un riesgo diez veces superior de tener un EE
gente con el objetivo de salvar la vida, a ser una situación más posterior.
frecuente con un diagnóstico más precoz y un tratamiento
médico o quirúrgico con el objetivo de preservar la fertilidad. DeCherney y Kase encontraron un 10% de EE repeti-
dos en pacientes sometidas a tratamiento quirúrgico con-
La incidencia de embarazos ectópicos comunicados servador por un EE, y de un 20% en pacientes con un so-
esta aumentando. Este incremento junto con el diagnósti- lo oviducto en el momento de la operación. No es
co cada vez más precoz ha conducido a que las cifras de necesario que la cirugía se realice sobre la trompa, cual-
mortalidad hayan disminuido radicalmente. Actualmente se
habla de 3,8 muertes por 1.000 ectópicos, siendo la pri-
mera causa de muerte materna en el primer trimestre, ca-
si siempre por hemorragia.
La incidencia varía mucho según los estudios y los paí-
ses. En España se encuentra entre el 4,4 y el 9 por 1.000
partos/año, siendo estas cifras menores que otros países
como EE.UU. donde se habla de 22 por 1.000 partos/año.
ETIOLOGÍA
A pesar de los avances diagnósticos, la etiología del EE
continúa siendo discutible en casi un 50% de los casos ya Figura 1. Adherencias tubáricas.
443
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
quier intervención abdominal, sobre todo en hemiabdomen Tabla extraida de los documentos de consenso SEGO, 2006.
inferior, favorece el EE.
OR ajustado (*) OR
Anticoncepción: La técnica de electrocoagulación (IC 95%) (IC 95%)
tubárica (bipolar por laparoscopia) (Figura 3) presenta un Cirugía tubárica previa 4,0 (2,6-6,1) 4,7-21,0
mayor riesgo de formación de fístulas tubáricas, incremen-
Esterilidad (**) 2,1-2,7 2,5-21,0
tando el riesgo de EE 20 veces. Todos los métodos anti-
Infec. genital previa confirmada 3,4 (2,4-5,0) 2,5-3,7
conceptivos no quirúrgicos disminuyen la posibilidad de EE
excepto el dispositivo intrauterino (DIU). Un estudio realiza- Aborto previo espontáneo 3,0 (>2) —
do por Ory llegó a la conclusión que la contracepción dis- Aborto inducido 2,8 (1,1-7,2) —
minuye el riesgo de EE, aunque las portadoras de DIU pre- Tabaquismo previo 1,5 (1,1-2,2) 2,5 (1,8-3,4)
sentan un riesgo tres veces superior de EE que una mujer Tabaquismo actual (***) 1,7-3,9 —
que toma anticonceptivos orales, pero el mismo riesgo que
≥ 40 años de edad 2,9 (1,4-6,1) —
la mujer que usa cualquier método anticonceptivo no ano-
DIU en uso (>2 años) 2,9 (1,4-6,3) 4,2-45,0
vulatorio. La relación entre DIU, enfermedad inflamatoria
pélvica y EE parece ser debida a que, al contrario que otros DIU previo 2,4 (1,2-4,9) —
anticonceptivos, no protege frente a las enfermedades de Ligadura de trompas (****) — 9,3 (4,9-18,0)
transmisión sexual, y por tanto, es lógico que se den más Ectópico previo — 8,3 (6,0-11,5)
casos entre sus portadoras. Lesión tubárica documentada 3,7 (1,2-4,8) 2,5-3,5
Inducción de la ovulación (Figura 4): Bien con gona- >1 pareja sexual — 2,1-2,5
dotrofinas, o bien con citrato de clomifeno (CC), se asocia Exposición al dietilestilbestrol — 5,6 (2,4-13,0)
con un incremento del riesgo de EE. Las principales cau- (*) Ajustado por infección pelviana previa, tabaquismo, hábitat, nivel de
sas podrían estar relacionadas con: educación y edad.
(**) El riesgo aumenta con la duración de la esterilidad.
– Aumento de la concentración estrogénica, que altera la (***) El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos diarios.
contractilidad y actividad ciliar de la trompa. (****) Comparado con controles gestantes.
444
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
CLÍNICA
La clínica viene dada por el tiempo de evolución del EE.
En el EE no accidentado, los signos y síntomas clíni-
cos son muy escasos y poco característicos. Hasta en un
Figura 6. Ectópico ítsmico. 40-60% de los casos es totalmente asintomático.
Cuando hay síntomas clínicos casi siempre aparece
dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o fosas ilíacas y
amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia
con la menstruación (dicha metrorragia suele ser intermi-
tente y escasa).
Entre los signos clínicos, el más común es un tacto va-
ginoabdominal doloroso y aunque no es frecuente, la exis-
tencia de una masa pélvica localizada bien a nivel anexial,
bien en el fondo de saco de Douglas, es altamente suges-
tiva de EE.
En el EE accidentado (aborto y rotura tubárica), el do-
Figura 7. Ectópico en fimbrias. lor abdominal aumenta de intensidad, sobre todo tras la ro-
445
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Determinación de β-HCG
Las pruebas con enzimoinmunoensayo y anticuerpos
monoclonales para la detección de gonadotropina corióni-
ca humana (hCG) en orina, no son cuantitativas pero son
muy sensibles para confirmar o excluir una gestación, pues
detectan un embarazo de 8 a 14 días posconcepción. El
test en orina es la primera prueba a realizar debido a su ra-
pidez diagnóstica y sencillez, aunque en las gestaciones
Figura 9. Hemoperitoneo.
ectópicas se incrementa el número de falsos negativos
(debido a unos niveles inferiores de hormona del embara-
zo circulante). Sin embargo, las pruebas cuantitativas en
tura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y subesca- suero dirigidas contra la subunidad β por método ELISA,
pular, por irritación del nervio frénico. La metrorragia es son más útiles en los casos en los que el problema surge
constante. El estado general está afectado por el intenso en una etapa precoz del embarazo y se sospecha un EE o
dolor, la defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre to- una amenaza de aborto. Mientras que una sola determina-
do por la hemorragia interna (Figura 9). ción de β-hCG no suele resultar útil para el diagnóstico del
Dependiendo del grado de anemia, podemos encon- EE, las determinaciones seriadas de dicha subunidad son
trar a la paciente en shock hipovolémico o consciente, pe- necesarias para diferenciar entre una gestación normal y
ro con palidez de piel y mucosas, taquicardia e hipoten- un EE y precisar la viabilidad de la gestación (recomenda-
sión. ción tipo B).
En la exploración ginecológica se aprecia un tacto va- La cantidad de hCG producida en una gestación ectó-
ginal muy doloroso con masa pélvica palpable (a veces pica, generalmente es menor que la que se produce en
menos evidente que en el EE no accidentado), reacción una gestación intrauterina normal. Existe una zona “discri-
peritoneal con saco de Douglas abombado y defensa ab- minatoria” de hCG para diferenciar entre gestación intrau-
dominal. terina y extrauterina por medio de la ecografía. Esta zona
se sitúa entre 1800-3000 mUI/ml con sonda abdominal. En
En casos muy extraños, el embrión y los productos de
800-1.000 mUI/ml con sonda vaginal (nivel de evidencia III,
la concepción pueden someterse a una deshidratación in
grado de recomendación C). En ausencia de gestación in-
situ con la formación de un litopedion.
trauterina un valor de β-hCG por encima del nivel discrimi-
natorio significa, generalmente, la presencia de un EE.
446
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
447
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
448
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
• Presencia de un pseudosaco intraútero. una tasa de falsos positivos del 5%. Si en la ecografía no
se ha detectado ningún signo indirecto de EE, el estado
• Signo del “doble halo” en la trompa.
general es bueno, la clínica no es contundente y las de-
• Visualización de un saco gestacional fuera del útero: terminaciones de β-HCG ascienden, es el momento de re-
con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de alizar una laparoscopia. Hoy en día, debido a la alta fiabi-
embrión. Es el diagnóstico de certeza exclusivamente lidad diagnóstica de la ecografia combinada con la
ecográfico determinación de β-HCG, la laparoscopia ha quedado re-
• Doppler color positivo en los dos casos anteriores. legada a un segundo plano como técnica diagnóstica, re-
curriendo a ella casi exclusivamente para el tratamiento
• Líquido en el espacio de Douglas mayor de lo habitual.
quirúrgico del EE.
Se debe tener cuidado cuando se emplee la sonda va-
ginal, pues suele ser fácil sobreestimar esta cantidad,
sobre todo si se posee poca experiencia.
PRONOSTICO
La combinación de ecografía transvaginal y determina-
Parry en 1876 publicó una mortalidad del 69%, un si-
ciones seriadas de β-HCG tiene una sensibilidad del 96%,
una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del glo después las muertes eran solo del 0,35º/oo. Esta drás-
95% para el diagnóstico de embarazo ectópico, siendo las tica disminución está en relación con la precocidad del
pruebas más eficientes para este diagnóstico. diagnóstico, ya que en el ectópico en evolución la mortali-
dad se debería exclusivamente al riesgo anestésico-quirúr-
gico. Sin embargo en el EE accidental la mortalidad se
Laparoscopia
agrava por el shock hipovolémico y el riesgo que supone
Continúa siendo una exploración muy útil que conser- toda intervención quirúrgica urgente, por eso en los países
va todo su valor, en casos dudosos, por su fidelidad diag- industrializados es la primera causa de muerte materna du-
nóstica. Tiene una tasa de falsos negativos del 3-4% y y rante primer trimestre de embarazo.
Sospecha clínica
ecografía
+
- Gestación incial /
Reevaluar el caso Embarazo ectópico
Laparoscopia diagnóstica
↑ βhCG ↓ βhCG
449
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El tratamiento con metotrexato debería ofrecerse a un Metotrexato intramuscular, dosis múltiples. Se ad-
tipo de pacientes determinado y deben existir unidades ministra 1mg/kg de peso los días 1, 3, 5 y 7 con 4 dosis
hospitalarias con protocolos de tratamiento y seguimiento de rescate de ácido folínico intramuscular (0,1 mg/kg) los
(grado de recomendación B): días 2, 4, 6 y 8. El control se efectúa con β-HCG desde el
450
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
día 4. El tratamiento se interrumpe cuando se observa una – Puede utilizar analgésicos tipo paracetamol (1gramo
disminución de los valores de β-HCG en dos días conse- / 6-8 horas). Si no cede el dolor, debe contactar con
cutivos o después de las 4 dosis de metotrexato (4). Esta el hospital.
pauta presenta una tasa de éxito del 94%, con persisten- – Permanecer en la ciudad hasta que se complete el
cia de la trompa permeable en el 78% de mujeres tratadas. seguimiento. A veces durante más de un mes.
La tasa de embarazo posterior es del 58%. Como compli- – Evitar relaciones sexuales hasta el final del segui-
cación, señalar que aparece una nueva gestación ectópica miento.
en el 7% de las mujeres que buscan la gestación.
– No tomar alcohol hasta 7 días tras la inyección de
Aunque no existen estudios que comparen directa- metotrexato.
mente estos dos regímenes, mediante meta-análisis de 20 – Evitar el embarazo en los 4 meses posteriores a la in-
estudios con dosis única y de 6 estudios con dosis múlti- yección, por su posible efecto teratógeno.
ples, se ha determinado que el tratamiento intramuscular
– Menos del 10% precisaran cirugía con este protoco-
con dosis múltiples es más eficaz que en dosis única (nivel
lo (nivel de evidencia IIa).
evidencia Ib), aunque produce más efectos secundarios.
• El seguimiento de la paciente es fundamentalmente clí-
Otras opciones: metotrexato intrasacular, inyección
nico y analítico.
directa de 10 mg. Precisa guía ecográfica o laparoscópica.
Escasamente utilizado. Otras vías de administración están – Día 4º: β-HCG y anamnesis.
desaconsejadas. – Día 7º: β-HCG, hemograma para leucocitos y anam-
nesis.
Los efectos secundarios más frecuentes del MTX son:
dolor abdominal (suele aparecer en los primeros días tras – Día 14º: β-HCG y anamnesis.
la administración. Hay que realizar vigilancia exhaustiva pa- – Días 21,28, 35: β-HCG hasta que su cifra sea <10-
ra distinguirlo de una posible rotura tubárica), dispepsia, 20 mUI/ml.
nauseas, vómitos, diarrea, estomatitis. La utilización de do- • Si la cifra de β-HCG entre el día 4º y 7º no baja al me-
sis altas de MTX puede producir supresión de la médula nos un 15% de la cifra basal, debe repetirse otra dosis
ósea, hepatotoxicidad aguda y crónica, estomatitis, fibro- adicional de 50 mgs/m2 en el glúteo contrario, tras
sis pulmonar, alopecia y fotosensibilidad. También se ha confirmar un nivel normal de leucocitos. Suele ser ne-
descrito hematosálpinx. Dichos efectos son poco frecuen- cesario en el 14% de los casos. En este caso, se cita a
tes con las dosis y períodos de tratamiento cortos que se la paciente los días 11º y 14º para confirmar que conti-
utilizan en el EE. núa bajando la β-HCG. El resto del seguimiento es
igual. Si tras la 2ª dosis no se encuentra respuesta, se
Esquema de tratamiento aconseja la realización de una laparoscopia.
• La paciente debe tener una β-HCG previa y un hemo- • Se administrará inmunoglobulina anti-D (50 μgrs, en
grama completo. Debe pesarse y tallarse para el cálcu- vez de los 300 habituales en el parto) a mujeres Rh
lo de la superficie corporal. negativas, si la edad gestacional supera las 8 sema-
nas.
• Administrar metotrexato 50 mgr/m2 de una sóla vez en
la región glútea. Para el cálculo de la superficie corpo- El seguimiento ecográfico mostrará como la imagen del
ral en m2 se puede emplear la fórmula de Mosteller saco gestacional se hace cada vez más refringente (Figura
[(peso en kgs x talla en cm / 3600) x 0,5]. La dosis ha- 20) y disminuyen los flujos alrededor del ectópico.
bitual suele estar entre 75-90 mgrs.
• Alta inmediata, por ser lo más eficiente (nivel de evi-
dencia Ib, grado de recomendación A).
• En el mismo momento del alta, entregar una hoja infor-
mativa (nivel de evidencia Ib, grado de recomendación
A) con al menos estos puntos:
– Que puede experimentar dolor (60-75% de las pa-
cientes) tras el tratamiento médico, debido a la reso-
lución del embarazo ectópico.
– Que es frecuente (y por tanto esperable) la elevación
de la β-HCG en la determinación del 4º día. Figura 20. Ectópico en regresión.
451
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Quirúrgico conservador
Salpingostomía lineal
Requiere estabilidad hemodinámica, deseo de preservar
la fertilidad, trompa íntegra o lesión poco importante, locali-
zación ampular o ístmica y tamaño del EE menor de 5 cm.
Se realiza una incisión longitudinal en borde antime-
sentérico (Figura 22 y 23) de la trompa a nivel de la gesta-
ción, aspiración del contenido ovular (evitando maniobras
enérgicas que aumenten la hemorragia), lavado del lecho
operatorio y de la trompa con suero, y hemostasia de pun-
Figura 23. Salpingostomía. tos sangrantes. La incisión puede suturarse (salpingoto-
mía) o dejar que cierre por segunda intención.
Previa a la incisión puede inyectarse en borde antime-
2.Tratamiento quirúrgico sentérico un solución de vasopresina al 5% con fines he-
mostáticos.
Desde que Tait en 1884 realizó la primera salpingecto-
mía por laparotomía, ha sido el tratamiento tradicional de Expresión tubárica
los EE. En 1953, Stromme llevó a cabo el primer trata-
Requiere que el embarazo se localice en la región fím-
miento conservador, la salpingostomía y en múltiples ob-
brica de la trompa.
servaciones posteriores se publicaron embarazos, lo que
confirmó la preservación de la fecundidad después de la Se realiza desplazamiento del producto de la concep-
salpingostomía. Hasta hace poco tiempo se trataba del ción “ordeñe” desde la ampolla tubárica al exterior. Pueden
452
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
ocasionarse falsas vías de evacuación a través de la pared, El riesgo de EE persistente, definido como el creci-
lo cual aumentaría el riesgo de hemorragias, de obstruc- miento continuado de tejido trofoblástico que requiere tra-
ción y de recurrencia del EE. tamiento suplementario tras la salpingostomía, aparece en-
tre un 5-15% de las mujeres tratadas con salpingostomía
La decisión sobre la técnica quirúrgica a elegir variará
laparoscópica, incidencia sustancialmente mayor que la
en función de: los antecedentes de la paciente (deseo de
que se encontró cuando la salpingostomía se realizó en el
conservar la fertilidad, trompa única, trompa contralateral
seno de la laparotomía. Pese a todo, la mayoría de los au-
patológica); la localización del embarazo; y la integridad del
mismo. tores subrayan que no suele ser un problema clínico im-
portante, ya que la rotura es infrecuente y el tejido trofo-
Por estas razones y por la ley de autonomía del pacien- blástico residual puede tratarse fácilmente con dosis única
te es esencial disponer de un buen consentimiento infor- de MTX.
mado (nivel de evidencia IV, grado de recomendación C).
La comparación entre el tratamiento conservador por
La técnica de salpingostomía lineal es la misma por vía cirugía laparoscópica y el tratamiento con MTX, revela re-
laparotómica que laparoscópica, no observándose diferen- sultados similares. Por ello, se recomienda cirugía cuan-
cias significativas en los resultados obtenidos. Este hecho, do no se cumplan todos los requisitos para tratamiento
unido a las ventajas que reporta el acceso laparoscópico médico.
(menor necesidad de analgesia, menor costo, menor tiem-
po de hospitalización), han hecho de éste el abordaje elec-
3. Tratamiento expectante
tivo (nivel de evidencia Ia, grado de recomendación A. La
laparotomía estará indicada en situaciones de inestabilidad Práctica utilizada en la época preantibiótica con la es-
hemodinámica (nivel de evidencia IV, grado de recomen- peranza de una resolución espontánea ante el riesgo qui-
dación C, y/o cirujanos poco entrenados en la técnica la- rúrgico. Se funda en que a veces se produce una interrup-
paroscópica (grado de recomendación A. ción de la gestación ectópica que termina por
Cuando la paciente presente datos de rotura tubárica reabsorberse; pero no tenemos un método predictivo para
con shock hipovolémico, se recomienda la salpinguecto- saber cuál será la evolución del ectópico, cuales se reab-
mía (grado de recomendación A. sorben y en cuáles se producirá rotura. Así pues este tra-
tamiento expectante puede ser una alternativa en casos
En una paciente clínicamente estable, en la que no es muy seleccionados como son EE pequeños y βhCG en
posible el uso de metotrexate, se podrá realizar una sal- descenso. También en abortos tubáricos.
pingostomía lineal o una salpinguectomía en función de los
hallazgos quirúrgicos. Es preferible la salpingostomía cuan- Requisitos (grado de recomendación C):
do la trompa contralateral es anómala o está ausente y se • Paciente asintomática y hemodinámicamente estable
prefiere la salpinguectomía cuando la trompa contralateral
• βhCG < 1500 mU/ml y en descenso
parezca normal (nivel de evidencia IIa, grado de recomen-
dación B. En ocasiones, puede realizarse expresión de las • Localización conocida del embarazo
fimbrias (“ordeñado”) cuando la trompa está a punto de
• Consentimiento informado.
“abortar” el trofoblasto.
La paciente será citada a las 48-72 horas, explicándo-
Si no se realiza salpinguectomía debe realizarse control
le el protocolo de seguimiento, las probabilidades y las al-
con β-HCG semanal hasta que se obtengan cifras norma-
ternativas (a ser posible por escrito) (grado de recomenda-
les. En caso de gestación ectópica persistente tras salpin-
ción C). Igualmente de debe plantear un tratamiento
gostomía, es eficaz el uso de metotrexate intramuscular en
distinto, en el caso de que las cifras de β-HCG aumenten
dosis única.
o se mantengan en meseta (evidencia nivel III).
Los resultados publicados con respecto a gestaciones
En casos bien seleccionados el tratamiento expectante
posteriores y posibilidad de embarazo ectópico tras las di-
puede tener éxito en 44-69 % de los casos y comparando
versas modalidades quirúrgicas provienen de estudios de
el tratamiento expectante con el quirúrgico conservador,
cohortes e indican que la tasa de embarazos posterior va-
las posibilidades de embarazo intrauterino posterior son si-
ría del 50-89% y que aunque existe una mejor tasa de em-
milares, lo mismo que la incidencia de EE de repetición.
barazo intraútero tras la salpingostomía, las diferencias no
tienen suficiente significación estadística. La frecuencia de Trabajos recientes consideran dicha conducta, basa-
ectópico posterior varía del 8-18% y en algunos estudios dos en la frecuencia de resoluciones espontáneas y ampa-
se encontraba una tasa de embarazo ectópico más alta rados en el control ecográfico y de los niveles de β-HCG.
tras la salpingostomía (nivel de evidencia IIa). Sin embargo, aunque se seleccionen los casos más pre-
453
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
coces no puede obviarse el riesgo de hemorragia perito- – En el lado afectado la trompa, incluyendo las fimbrias,
neal grave, que requerirá controles intrahospitalarios de la debe estar intacta.
paciente durante varias semanas. Se han descrito roturas
– El saco gestacional debe ocupar una posición normal
de la trompa con cifras tan bajas como 100 mUI/ml. en el ovario.
No se han demostrado ventajas frente a la cirugía con- – El saco gestacional debe estar conectado al útero por
servadora, sobre todo si se efectúa laparoscopia diagnós- el ligamento uteroovárico.
tica para confirmar el cuadro.
– Alrededor del saco debe haber tejido ovárico.
El embarazo ovárico puede ser primario (fecundación
FORMAS DE EE NO TUBÁRICAS del ovocito en el interior del folículo o en la superficie ová-
rica), o secundario (implantación tras un aborto tubárico).
Embarazo cervical
Los factores de riesgo y la sintomatología son similares
Es la Implantación y desarrollo del huevo en el canal a los descritos para el embarazo tubárico aunque es más
endocervical. Su frecuencia varía entre 1/2.500 y 1/18.000 frecuente cuando se utilizan técnicas de reproducción
partos. asistida.
Factores de riesgo: Legrado uterino previo, adheren- El diagnóstico preoperatorio, e incluso el intraoperato-
cias intrauterinas, cesáreas, miomas submucosos y endo- rio, resulta muy difícil.
metritis.
En la mayoría, el diagnóstico se obtiene mediante el es-
La característica más notable es su elevada morbili- tudio histopatológico. Hoy día, tanto la ecografía vaginal
dad, debida a cuadros hemorrágicos, que en la mayor como la laparoscopia pueden hacer sospechar la localiza-
parte de los casos se presentan en los intentos de eva- ción ovárica de la gestación.
cuar el útero en el transcurso del legrado por un supues-
El tratamiento se realiza con técnicas quirúrgicas con-
to aborto, los cuales requieren histerectomía en el 45-80%
servadoras, tanto por
de los casos.
vía laparotómica como laparoscópica. Se han descrito
El síntoma más común es la hemorragia indolora es-
buenos resultados con la utilización por vía sistémica o lo-
pontánea e irregular, con o sin amenorrea. En la explora-
cal de MTX.
ción vaginal se aprecia un cuello en tonel.
Por ecografía se identifica un saco gestacional de ca- Embarazo abdominal
racterísticas normales alojado en el canal endocervical, y
una cavidad uterina vacía con reacción decidual presente. Presencia del embrión o feto y la placenta implantada
Llamará la atención también la elongación desproporcio- en la cavidad peritoneal (Figura 24).
nada del cérvix respecto al cuerpo uterino. Su frecuencia varia de 1/10.000-1/12.000 partos. La
El tratamiento de elección es el médico mediante la ins- mortalidad que presenta es del 5‰ de las gestantes, 7 ve-
tilación intraovular de 25 mg de MTX, diluido en 1 ml de so- ces superior a otros tipos de embarazo ectópico. Puede
lución, bajo ETV. ser primario (la implantación tuvo lugar en la actual locali-
zación) o secundario (tras un aborto tubárico se reimplan-
La histerectomía total cuando las técnicas conservado- tó en cavidad peritoneal). La mayoría de todos los emba-
ras no han logrado solucionar la hemorragia o se trate de
una multigesta que no desee más descendencia o el le-
grado del canal endocervical con taponamiento posterior
del mismo, y ligadura de las ramas cervicales de la arteria
uterina.
Embarazo ovárico
Es una forma poco común de EE. Su incidencia pare-
ce estar aumentando, situándose actualmente entre
1/7000-1/2675 partos.
Los criterios para la identificación histológica del emba-
razo ovárico fueron descritos por Spielgelberg en 1978: Figura 24. Embarazo abdominal.
454
EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Y CLASIFICACION. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
razos abdominales, salvo que no existan las trompas, se tos casos estaría indicado el tratamiento quirúrgico o la in-
reconocen como secundarios. yección directa en el embarazo ectópico, de metotrexato o
cloruro potásico.
La gestación se interrumpe con frecuencia, pero ex-
cepcionalmente puede evolucionar a la viabilidad fetal en
cuyo caso se identifican las partes fetales muy superficia- Embarazo en cicatriz uterina
les e intenso dolor con los movimientos fetales y gran sen- En caso de gestación en la cicatriz de una cesárea
sibilidad abdominal. Puede existir falso trabajo de parto. previa, los criterios diagnósticos incluyen: trofoblasto lo-
El tratamiento es siempre quirúrgico. Existe riesgo de calizado entre la vejiga y la pared uterina anterior, au-
hemorragia al intentar extraer la placenta si está implanta- sencia de partes fetales en cavidad uterina y, en un cor-
da sobre vasos importantes o estructuras vitales, por lo te sagital ultrasonográfico, discontinuidad en el
que es mejor dejar la placenta in situ, para que sufra una miometrio. Existe más riesgo cuantas más cesáreas ha-
necrosis aséptica. El uso de MTX por vía sistémica favore- ya sufrido la mujer. Más de la mitad de los casos descri-
ce la involución de la placenta. tos son en mujeres con dos o más cesáreas previas. El
diagnóstico precoz permite ofrecer alternativas terapéu-
ticas conservadoras.
Embarazo intersticial o cornual
El crecimiento en el seno miometrial puede producir
Menos del 2% de los embarazos ectópicos tubáricos
una hemorragia muy intensa que obligue a una histerecto-
se implantan en el segmento intersticial, que discurre por
mía de urgencia. Debido a su reducida incidencia, en ca-
el interior de la pared uterina. Historicamente se ha sos-
sos de diagnóstico más precoz, no existe un consenso en
tenido que no suelen generar clínica antes de la semana
cuanto a la actitud terapéutica más adecuada. Se han co-
12 debido a la distensibilidad del miometrio que rodea es-
municado buenos resultados con metotrexato local, con
ta porción de la trompa aunque según recientes estudios legrado y metotrexato sistémico asociados y/o cirugía
debutan en periodos más iniciales (7 semanas de media). transvaginal o transabdominal que incluye resección del te-
El diagnóstico suele darse tras la aparición de los sínto- jido gestacional y fibrótico y reparación del útero.
mas característios de una gestación ectópica y en un al-
to porcentaje de los casos con se descubre hasta la vi-
sión directa del mismo ya sea por laparoscópia o LECTURA RECOMENDADAS
lapartomia.
Bajo Arenas. Ultrasonografia Ostétrica. Marbán, Madrid 2002.
Presentan más riesgo de presentarlo mujeres con un Bajo JM, Olaizola JI. Ecografia obstétrica. Aportación de la sonda
ectópico ipsolateral previo o sometida a salpinguectomia y vaginal. Masson S.A, 1994.
mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida. Bonilla-Musoles FM, Ballester Colomer MJ, Carrera Maciá JM.
Las posibilidades terapéuticas oscilan entre el uso de Doppler color. Masson-Salvat, Barcelona 1992.
metotrexate sistémico, la resección cornual y la histerecto- Buster JE, Carson SA. Gestación ectópica: avances en el diag-
nóstico y tratamiento. Acta Obstet Gynecol, 1995, 8: 281-
mía. No hay en la actualidad datos que avalen una u otra
288.
técnica
Carrera Maciá JM. Protocolos de obstetricia. Masson-Salvat,
1988.
Embarazo heterotópico D Escribano. M Gallego. A Galindo. ML Palomo. J Alonso. P de
la Fuente. Gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea ante-
Supone la coexistencia de gestaciones intrauterinas y rior: caso clínico y revisión de la literatura. Prog Obstet Gine-
extrauterinas. El marcado incremento en su incidencia en col. 2004;47:393-9.
las últimas décadas es debido al uso creciente de procedi- Dexeus S. Tratado de obstetricia. Salvat, 1987.
mientos de reproducción asistida. LA incidencia estimada Documentos de consenso S.E.G.O. 2006.
es de entre 1/4000 y 1/7000 gestaciones. Las dificultades Gilabert J, Llácer J, Zorrero L, Mico JM. Cirugía endoscópica en
diagnósticas se derivan de la confirmación inicial de la ges- la gestación ectópica. Evolución de la fertilidad posterior. Ac-
tación intrauterina debido a que las concentraciones seri- ta Gin, 1994, 51: 151-156.
cas de β-hCG y la ecografia pueden llevar a error. Por ello González-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. Ed. Masson-Salvat, 4ª
mas de la mitad de los heterotópicos se diagnostican tras edición, 1992.
la ruptura tubárica. Guillermo López García, Rafael Comino Delgado. Obstetricia y Gi-
necología. Ariel. 2004.
El componente ectópico suele asentar en la trompa Joan Antoni Vanrell, Joaquim Calaf, Joan Balasch, Pere Vizcasi-
(93%) o en el ovario (6%). No es recomendable la actitud yas. Fertilidad y Esterilidad Humanas. Volumen I: Esterilidad e
expectante con seguimiento de valores hormonales. En es- Infertilidad. Masson-Salvat, 2ª edición, Barcelona 1999.
455
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Leon Speroff, Marc A. Fritz. Endocrinología Ginecológica Clínica y pingostomía laparoscópica frente a salpingotomía mediante
Esterilidad. Lippincott Williams & Wilkins, 2ª edición en espa- laparotomía por embarazo ectópico. Obstet Gynecol, 1993,
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Madueño FJ, Abarca L, De Santiago J, Garcia Cancelo MJ, Usan- Usandizaga JA, De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Gineco-
dizaga R, Sánchez Méndez JI, Santisteban J. Tratamiento logía. McGraw-Hill-Interamericana. 2003
quirúrgico conservador del embarazo ectópico tubárico me- Vilar E, Moreno JC, García-Largo Mª A, Peral M.ª V, Lombardía J.
diante salpingotomía lineal percelioscopia. Prog Obst y Gin, Tratamiento conservador del embarazo ectópico cervical me-
1995, 38: 642-646. diante administración intravesicular de Metotrexate con punción
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Seifer DB, Gutmann JN, Grant WD, Kamps CA, DeCherney HA. Stenman VH. Tratamiento expectante del embarazo ectópi-
Comparación de un embarazo ectópico persistente tras sal- co. Obstet Gynecol, 1992, 80: 345-348.
456
Capítulo 55
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN.
SU ESTUDIO
Domínguez B, Puente MJ, Sanfrutos L
CLASIFICACIÓN
Durante el embarazo:
• Tipo I. Placenta lateral o baja. El borde placentario se
implanta en el segmento uterino inferior, no llegando
hasta el orificio cervical interno.
• Tipo II. Placenta marginal. La placenta llega justamen-
te al borde del orificio cervical interno, pero no lo so-
Figura 1. Clasificación de placenta previa.
brepasa.
• Tipo III. Placenta oclusiva parcial. El orificio cervical in-
terno está cubierto de manera parcial por la placenta.
• Tipo IV. Placenta oclusiva total. El orificio cervical inter-
no está totalmente cubierto por la placenta.
De cara al parto se podría simplificar en:
• Oclusiva: no permite el parto vaginal. (Tipo III-IV)
• No oclusiva: permite el intento de parto vaginal. (I-II)
Con la introducción de la exploración ultrasónica, se ha
planteado una nueva clasificación de la placenta previa en
función de la distancia, medida en centímetros, desde el Figura 2. Placenta previa oclusiva total.
457
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
DIAGNÓSTICO:
Clínica:
(ya descrita en el apartado anterior)
Exploración física:
– El examen del abdomen releva un útero blando e indo-
Figura 4. Placenta previa oclusiva.
loro, al no existir normalmente dinámica uterina.
– El tacto vaginal, en principio, esta prohibido, dado que
tancia de 2 cm. (20 mm) para comenzar a clasificar a la puede movilizar cotiledones y coágulos formados e incre-
placenta como de inserción baja. mentar la hemorragia. No obstante, si el tacto fuera nece-
sario, se puede efectuar, contando con que se dispone
de los métodos quirúrgicos adecuados al alcance inme-
CLÍNICA diato, poniendo de manifiesto el tacto lo que los obstetras
clásicos definieron como “almohadillado placentario”.
El síntoma fundamental es la hemorragia genital que
tiene las siguientes características: – La especuloscópia permite comprobar el origen uterino
de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas
• Sangre roja y brillante, variable en cantidad. locales de hemorragia. No es una prueba recomenda-
• Aparece de forma brusca e indolora y en ausencia de da por todos los autores. De hacerse, debe realizarse
contracciones uterinas. con cuidado.
458
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. SU ESTUDIO
Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre placenta previa, DPPNI, rotura uterina y rotura de vasos previos.
459
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Placenta previa
Hemorragia No hemorragia
Cesárea
460
PLACENTA PREVIA: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN. SU ESTUDIO
Con los datos disponibles en la literatura, actualmente • Antes del parto, la paciente debe ser informada de las
parece más adecuado el control intrahospitalario de las pa- diferentes alternativas (parto vaginal o cesárea) en fun-
cientes con placenta previa sintomática en el tercer trimes- ción del tipo de placenta previa que presente. Igual-
tre de la gestación. El tratamiento domiciliario sólo está jus- mente debe de conocer la posibilidad de precisar una
tificado en casos seleccionados. transfusión.
El manejo hospitalario de la placenta previa se • Se debe disponer de sangre cruzada en cantidad sufi-
basa en: ciente.
• Reposo absoluto
Tipo de parto
• Evitar los tactos vaginales innecesarios.
Debe basarse en criterios clínicos.
• Control de constantes maternas.
Indicaciones de cesárea:
• Control de pérdidas
• Controles analíticos • Placenta previa parcial o total (TIPO III-IV)
• En pacientes con placenta previa sintomática y trata- Debe informarse a la paciente de las ventajas y riesgos
miento conservador expectante, se finalizará la gesta- asociados y disponer de todos los medios adecuados pa-
ción de forma electiva en la semana 37. ra realizar una cesárea urgente en caso de necesidad.
• En pacientes con placenta previa asintomática: Si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la am-
niorrexis para facilitar el descenso de la cabeza fetal y que
– Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusi- comprima el borde placentario. De esta forma ayudaremos
va”. a cohibir la hemorragia. Debemos tener en cuenta la aso-
– Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al ciación que existe entre la placenta previa con vasos pre-
inicio del parto y decidir la vía del parto en función de vios y con cotiledones aberrantes por lo que la amniorrexis
la evolución del caso. debe de realizarse con suma precaución.
461
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se permitirá la evolución del parto si éste transcurre sin • Histerectomía: Tanto la placenta previa como sobre to-
hemorragia o con sangrado mínimo y el estado materno y do el acretismo placentario son las causas más fre-
fetal no se altera. Debe realizarse monitorización materno- cuentes de histerectomía obstétrica por hemorragia
fetal continua y disponer de sangre cruzada y quirófano masiva
preparado.
462
Capítulo 56
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.
OTRAS ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN
García-Gamón M, Monleón Sancho J, Haya FJ
El DPPNI es una de las causas más frecuentes de he- Hipertensión arterial (HTA) materna:
morragias del tercer trimestre. Presenta una mortalidad pe-
Se ha encontrado relación con la HTA pregestacional,
HTA inducida por el embarazo y la preeclampsia. No se ha
encontrado relación con la gravedad de la preeclampsia.
En el 50% de los abruptios severos se encuentra rela-
ción con una HTA previa a la gestación. Se ha evidenciado
que existe persistencia de endotelio en las arterias espira-
les en lugar de existir trofoblasto como en las gestaciones
normales; esto dificulta la dilatación vascular y por lo tanto
la circulación en el espacio intervelloso. Las arteriolas pla-
centarias presentan alteraciones de la capa íntima debido
al proceso hipertensivo. Esta es la razón por la que algu-
nos autores consideran que el desprendimiento como el
estadio final de la toxemia. En los DPPNI de carácter leve
Figura 1. no se ha encontrado relación con la HTA gestacional.
463
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
464
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN
Figura 2. Figura 5.
Figura 3. Figura 6.
Anatomía patológica
La presencia de un coágulo retroplacentario es el hallaz-
go principal. Este coágulo oscuro está adherido firmemente
Figura 4.
junto con zonas con infartos hemorrágicos agudos en los co-
tiledones de alrededor (Figura 6). Para diferenciarlo de los co-
águlos fisiológicos del alumbramiento en que estos últimos
Se puede producir una extravasación sanguínea hacia son de color rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.
el miometrio y la superficie peritoneal debido a la compre-
Puede que sea un proceso rápido y por lo tanto puede
sión que ejerce el hematoma produciéndose una apoplejía
que no se pueda apreciar el hematoma si se ha producido
úteroplacentaria o “Útero de Couvelaire”
una disección placentaria completa.
Mientras se producen todos estos acontecimientos se
A nivel microscópico se observan hematomas en la zo-
puede verter a la circulación materna restos de placenta
na decidual con zonas de necrosis focal junto con infartos
con grandes cantidades de tromboplastina que predispo-
hemorrágicos. En ocasiones se evidencia arteriolitis dege-
ne a la coagulación intravascular diseminada.
nerativa e infartos organizados con presencia de restos de
Hay que tener en cuenta que cuanto más próximo es- fibrina en los espacios intervellosos. La alteración más fre-
té el borde placentario al orificio cervical externo más pre- cuente es la presencia de trombosis de las pequeñas ve-
coz y mayor será la hemorragia. nas retroplacentarias.
465
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
466
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN
Tratamiento y manejo
El estado materno y la viabilidad fetal son las conside-
Figura 8.
raciones más importantes que van a influir sobre la deci-
sión a tomar.
Medidas generales:
Ante una hemorragia genital, sobre todo del tercer tri- Conducta obstétrica
mestre se tiene que hacer un diagnóstico diferencial con:
Tras la estabilización de la paciente tenemos que tomar
Placenta previa: Se descarta básicamente con la una actitud de acuerdo con las posibilidades de madre y
ecografía. En caso de duda se puede realizar una eco- feto. Hay que tener en cuenta que en muchos casos se
grafía vaginal para comprobar la presencia de la placen- nos planeta el problema de la prematuridad fetal lo cual
ta por delante de la presentación fetal y si hay o no he- nos va a influir de manera importante en nuestra actitud
matoma. obstétrica.
467
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
A pesar que hay estudios en marcha para valorar la se- vastadores por lo que algunos autores fijan el límite de la
guridad de la tocolisis en el desprendimiento de placenta, edad gestacional de 28 semanas en adelante.
se considera que estos fármacos están contraindicados ya
que empeoran el cuadro debido a que retardan la aparición Manejo postparto
de síntomas por lo que retarda su diagnóstico.
El control postparto se ha de basar en el control he-
Tratamiento conservador: modinámico, coagulación y hemostasia. Especial vigilancia
se ha de tener en el control de la función renal y pulmonar.
Ante un desprendimiento leve con feto pretérmino, con
ausencia de compromiso materno y con una buena moni- En el caso que la paciente sea Rh negativo se proce-
torización fetal, el comportamiento suele ser igual que una derá a la administración precoz de inmunoglobulina anti-
A.P.P: Rh.
468
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN
469
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Prevención
En la mayoría de los casos es prácticamente imposi-
ble. Se suele realizar un seguimiento exhaustivo en las
pacientes con desprendimientos previos y/o factores de Figura 10.
riesgo.
Al ser el factor etiológico una alteración en la angiogé-
nesis no existe todavía ningún método que permita detec-
tar esta alteración. Existen una serie de hallazgos clínicos y dades coriales lleguen a la capa muscular del útero y en al-
de laboratorio que se presentan días anteriores al des- gunos casos sobrepasarla.
prendimiento como son: La prevalencia de aparición es de 1/2000-11000 par-
tos. Determinadas condiciones favorecen este proceso co-
• Elevación brusca del hematocrito en un 40% de los ca-
mo son las placentas previas o la inserción placentaria en
sos.
zonas de cicatrices uterinas o en miomas submucosos.
• Hiperuricemia: elevación en el 40% de los casos 4-5 dí- Esta prevalencia esta aumentada en casos de endometri-
as antes del desprendimiento. tis, multíparas, gestaciones múltiples o malformaciones
• Proteinuria: mayor de 0,3 g/l presente en le 60% de los uterinas.
casos una semana antes de DPPNI. Se dividen en totales cuando afectan a toda la superfi-
• Elevación del Dímero D y PDF aunque de manera tar- cie placentaria o parcial cuando solo afectan a una parte
día. de la superficie (Figura 10).
Según el grado de penetración se clasifican en:
Pronóstico • Acreta: vellosidades que contactan con el miometrio
Es una de las complicaciones más importantes y serias pero no lo invaden.
en obstetricia ya que hay afectación tanto materna como • Increta: Penetración de las vellosidades en el miome-
fetal. De hecho la mortalidad fetal se sitúa en torno al 50% trio.
y al materna alrededor del 1%.
• Pércreta: las vellosidades perforan el miometrio llegan-
Hay que tener en cuenta que la prematuridad juega un do a la serosa uterina y con la posibilidad de extensión
papel importante ya que marca de manera importante las a órganos vecinos.
posibilidades de supervivencia junto con la gravedad del
El acretismo placentario de forma parcial es la presen-
desprendimiento y la severidad de la hemorragia. Estos
tación mas frecuente. La menos frecuenta es la placenta
parámetros vendrán modulados por las características de
percreta.
los centros de cuidados intensivos neonatales. La apari-
ción de complicaciones en la madre marcará su evolución En la mayoría de los casos no se diagnostica durante
posterior. la gestación sino en la etapa del alumbramiento al no pro-
ducirse este correctamente y tener que realizarlo manual-
mente momento en el cual se diagnostica el acretismo.
ANOMALÍAS DE INSERCIÓN El tratamiento consiste en la histerectomía aunque si el
PLACENTARIA: caso es leve y el sangrado es escaso se puede intentar
una extracción manual y/o legrado uterino. Son muy úti-
Cuando se producen alteraciones en el desarrollo de la les el uso de oxitócicos y prostaglandinas que favorecen
decidua basal junto con una deficiente formación en la la contracción uterina y por lo tanto la disminución de la
membrana de Nitabuch pueden favorecer que las vellosi- hemorragia.
470
ESTUDIO DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTA. OTRAS ANOMALÍAS DE LA IMPLANTACIÓN
471
Capítulo 57
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Escudero Turpín MA, Blázquez AR, Velasco M, González-Gómez F
473
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Mola hidatiforme completa (invasiva o no). ya que, a menudo, se carece de un diagnóstico histológi-
co preciso:
– Coriocarcinoma gestacional.
Estadio I incluye casos con títulos altos de HCG man-
• Con origen en el lecho placentario.
tenidos y en los que la lesión está limitada al cuerpo uteri-
– Carcinoma trofoblástico del lecho placentario. no; de ellos, aproximadamente un 75% corresponden a
Clasificación de Enfermedad Trofoblástica Gestacional corioadenomas destruens y el resto a coriocarcinomas.
según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólo- – Ia. sin factores de riesgo
gos, con repercusiones terapéuticas: – Ib. con un factor de riesgo.
• Mola Hidatiforme – Ic. con dos factores de riesgo.
– Completa Estadio II el tumor trofoblástico ha desbordado el úte-
ro, pero se encuentra en vagina y/o pelvis; de estos casos
– Parcial
más del 50% corresponden a coriocarcinomas.
• Tumores Trofoblásticos Gestacionales – Ia. sin factores de riesgo
– No metastásicos – Ib. con un factor de riesgo.
– Metastásicos – Ic. con dos factores de riesgo.
• Bajo riesgo sin factores de riesgo. Estadio III el tejido trofoblástico metastatiza el pulmón y
su naturaleza se suele establecer por los hallazgos del legra-
• Alto riesgo algún factor de riesgo.
do, dado que no es habitual biopsiar las lesiones pulmonares.
– Niveles de hCG previos al tratamiento > 40000 – Ia. sin factores de riesgo
mU/mL
– Ib. con un factor de riesgo.
– Duración > 4 meses – Ic. con dos factores de riesgo.
– Metástasis en hígado o cerebro Estadio IV incluye metástasis en otros órganos (cere-
– Fracaso de tratamiento quimiterápico previo bro, hígado, riñón, bazo, intestino) y todos corresponden a
coriocarcinomas.
– Antecedente de embarazo a término.
– Ia. sin factores de riesgo
Aunque los criterios para establecer el diagnóstico de – Ib. con un factor de riesgo.
enfermedad trofoblástica persistente no cuentan con
– Ic. con dos factores de riesgo.
total unanimidad, la opinión más generalizada apoya el
diagnóstico basado en uno de los datos siguientes: Juntamente con la valoración del estadío de la enfer-
medad, antes de iniciar el tratamiento, debe establecerse
a) Título de b -HCG ascendente.
la puntuación pronóstico para determinar el grado de ries-
b) Estabilización de los títulos de b -HCG durante 3 o más go que condicionará la agresividad del tratamiento.
semanas consecutivas. Los pacientes en estadío I son usualmente catalogados
c) Material de evacuación catalogado como coriocarcino- como de bajo riesgo, mientras que las de estadío IV tienen
ma. Elevación o persistencia en meseta de niveles b-HCg una puntuación pronóstica de alto riesgo.
por lo menos durante 3 semanas consecutivas. Factores pronósticos:
d) Evidencia de metástasis. • Edad > 39 años
El óptimo tratamiento de ETG persistente o metastási- • Antecedentes de embarazo a término
ca requiere un adecuado estudio de extensión. La FIGO ha • Intervalo entre antecedente de embarazo y comienzo
recomendado que se realice anamnesis y exploración físi- quimioterapia > 12 meses
ca, estudio hematolífico y bioquímico, revisión del material • HCG (VI/l) > 105
recogido para análisis anatomopatológico y título de hCG,
• Tamaño tumor más grande incluyendo el uterino > 5cm
pretratamiento, TAC, rayo X de cerebro, abdominopélvico.
• Metástasis en cerebro
Desde que en 1982 el Comité del Cáncer de la FIGO
• Número de metástasis > 8
adoptó el sistema de estadiaje acordado en la reunión de
Hong Kong de 1979, todos los equipos la han seguido. Es- • Antecedentes de 2 ó más series de quimioterapia
ta clasificación de la enfermedad trofoblastica persis- Tabla puntuación pronóstica, pág 313 González-Merlo,
tente, está basada en criterios estrictamente anatómicos Oncología Genicológica.
474
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
475
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
go de cromosomas maternos puede constituir un factor de 50 años y un incremento de 6 veces en mujeres meno-
contrario a la persistencia de la ETG. El factor pronóstico res de 15 años. (Bagshawe y col., 1986).
asociado a la composición genética es difícil de compren-
También se informaron diferencias geográficas y étni-
der. Globalmente la progresión hacia la ETG persistente es
cas en la tasa de embarazo molar. Los estudios basados
del 20%, admitiéndose que el riesgo se acrecienta en las
en la población comunican una incidencia aproximada-
molas heterocigotas, y más especialmente en las molas
mente doble de embarazo molar en Japón Y Arabia Saudi-
con cariotipo XY, no mostrando el análisis genético ningu-
ta, comparada con los Estados Unidos (Palmer 1994;
na diferencia en la tasa de resistencias a la quimioterapia ni
Chattapodhyay y col., 1988; Takeuchi, 1987). Se comuni-
en el número de ETG metastásica. En la práctica, la biolo-
caron tasa bajas en los Paises Bajos y Paraguay (Franke,
gía molecular precisa el origen parental de los tejidos en la
1983; Rolon y col., 1990)
ETG, no pudiendo prejuzgar su evolución, independiente
de que sean benignas (molas parciales), presumiblemente Los factores alimentarios en particular la deficiencia
benignas (molas completas) o malignas (tumores trofoblás- de consumo de grasas y betacarotenos en la dieta, se
ticos gestacionales). asociaron con un incremento del riesgo de embarazo
molar en algunos estudios (Berkowitz, 1985; Parazzini y
col., 1988) es interesante destacar que los estudios de
4. MOLA HIDATIFORME: Vietnam sugieren que las mujeres que viven en áreas
donde fue común la diseminación de Agente Naranja, tie-
1. Concepto: nen un riesgo mayor de embarazo molar (Constable y
Según la definición clásica de Hertig, se caracteriza por Hatch, 1985).
la degeneración hidrópica y el edema del estroma vellosi-
tario, la ausencia de vascularización en las vellosidades co- 3. Tipos:
riales y la proliferación del epitelio trofoblástico, pero con-
Completa:
servándose la estructura diferenciada vellositaria.
Existe hiperplasia difusa, tanto de elemento citotrofo-
Se trata de un edema generalizado de las vellosidades
blásticos como sincitiotrofoblásticos, con edema generali-
coriales, que forman cisternas a modo de vesículas, y au-
zado de las vellosidades coriónicas y formación de una cis-
sencia de embrión, que se reabsorbe cuando aun no mide
terna central a nivel microscópico, que genera el aspecto
1 mm.
macroscópico de “un racimo de uvas”. Las descripciones
Es una enfermedad localizada que normalmente se re- previas de las características histopatológicas sugerían
suelve con la evacuación uterina y, en principio, no debe que las molas completas carecían de vasos sanguíneos fe-
ser considerada ni invasiva, ni neoplásica, ni maligna. Sin tales o tejidos embrionarios. Estas definiciones “clásicas”
embargo, en un porcentaje significativo de casos (alrede- de molas completas, sin embargo, pueden haber sido, en
dor del 10%) da lugar a una enfermedad trofoblástica per- parte, un reflejo de la edad getsacional relativamente avan-
sistente (ETP), por lo que es imprescindible un adecuado zada en las que esta entidades se diagnosticaban en el pa-
seguimiento tras su evacuación. Incluso puede aparecer sado (Newlands y col., 1999). Debido a la gran cantidad de
tras un parto a término con feto vivo (1/50.000). molas evacuadas a edades getsacionales mucho más
tempranas en la actualidad, es evidente que los cambios
2. Epidemiología: hidrópicos macroscópicos o, incluso, microscópicos en las
vellosidades pueden se sutiles o estar ausentes y que, en
La incidencia muestra una notable variación geográfica
ocasiones, se pueden presentar vasos sanguíneos fetales
1 mola/1500 embarazadas en EEUU y Europa.
(Padinas y col., 1997).
Un antecedente de embarazo molar incrementa 10 ve-
Desde el punto de vista citogenética, alrededor del
ces la probabilidad de otra mola en un embarazo posterior
90% al 95% de las molas completas tienen un cariotipo
y es el factor de riesgo más influyente para la enfermedad.
46XX y proviene de una diploidía diándrica o fertilización de
si una mujer tuvo dos embarazos molares, se calcula que
un ovocito que carece de núcleo (“huevo vacío”) con un es-
su riesgo de un tercer embarazo molar es de 1 cada 6,5
permatozoide 23X, que luego se reduplica. Sólo entre el 5
embarazos (Bagshawe y col., 1986).
y el 15% de las molas completas surge como resultado de
La incidencia de embarazo molar parece aumentar en una fertilización dispérmica de este tipo de “huevo vacío”,
ciertos subgrupos. Las mujeres en los extremos de la edad que puede producir un cariotipo 46 XX o 46 XY. No se ob-
reproductiva poseen mayor riesgo. Bagshawe calculó un servan molas completas con cariotipo 46 YY, porque esto
incremento del riesgo de 411 veces en mujeres mayores no es compatible con la vida.
476
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
Todo el material genético nuclear es por lo tanto de ori- • Hipertiroidismo: acontece en el 7% de las pacientes y
gen paterno, y se comporta como un heterotransplante en se explica por la similitud entre las subunidades α de la
el organismo materno. El riesgo de ETP es del 15-20%. HCG y de la TSH.
La mola completa supone un riesgo añadido de des- • Insuficiencia respiratoria aguda: es excepcional (2%) y
arrollar enfermedades persistentes. guarda relación con la embolización pulmonar de célu-
las trofoblásticas, así como con la asociación de pree-
Incompleta o parcial: clampsia e hipertiroidismo.
Comparada con la mola completa, el grado de cam-
Exploración general
bios hidrópicos en las vellosidades y de proliferación tro-
foblástica en las molas parciales es menos pronunciado. Nos permitirá identificar si están presentes, signos de
Típicamente, hay vasos y eritrocitos fetales y puede exis- preeclampsia (edemas, hipertensión arterial, etc.), hiperti-
tir evidencia macroscópica de un feto, aunque siempre roidismo (taquicardia, sudoración, temblores, etc.) o insu-
es no viable. Los cambios histológicos de la mola parcial ficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, hipotensión arte-
pueden ser sutiles. Si no se realizan pruebas citognéti- rial, etc.).
cas, probablemente con frecuencia no se diagnostica,
porque las triploidias son responsables del 1 al 2% de Exploración ginecológica
los abortos espontáneos clínicamente evidentes (Jacobs • Cérvix cerrado. Metrorragia de cuantía variable. Rara
y col., 1982). vez se observa la expulsión de vesículas.
Desde el punto de vista citogenético, las molas parciales • Desproporción entre el tamaño uterino y la edad ges-
revelan triploidía diándrica y la mayoría posee un cariotipo 68 tacional, a favor del primero (60%). No obstante, en el
XXX o 69 XXY, que proviene de una fertilización dispérmica 20% de las pacientes el tamaño uterino se correspon-
de un huevo haploide. Las molas parciales 69 XYY son muy de con la amenorrea y en el 20% restante es, incluso,
infrecuentes y no se observan concepciones 69 YYY. menor que la misma. El útero es regular, simétrico y de
Una característica importante de las molas parciales, consistencia blanda.
comparadas con las molas completas, es una tendencia • Tumoraciones ováricas (30%), que son quistes tecalu-
bastante menor a causar secuelas malignas después de la teínicos, muchas veces bilaterales. Se producen por la
evacuación uterina, tal vez del 5%. El desarrollo de enfer- similitud entre las subunidades á de la HCG, FSH y LH.
medad mestastásica es infrecuente. En el 3% de las pacientes se pueden complicar en for-
ma de rotura, infección o hemorragia.
4. Diagnóstico:
• En caso de mola completa, ausencia de latido cardía-
Se basa en la anamnesis, en la exploración general y co fetal.
ginecológica y como pruebas complementarias la ecogra-
fía y la determinación de β-HCG. Ecografía
477
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Etapas:
478
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
479
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ausencia de los mismos. En la mola parcial es de esperar 5.1. Sistema de clasificación de la Figo:
un 4-8% de ETP.
• Etapa I: Enfermedad confinada al útero
Nuevo embarazo: • Etapa II: GTT se extiende fuera del útero pero está li-
La paciente debe evitar una nueva concepción al me- mitado a las estructuras genitales (ovario, tubos, vagi-
nos hasta que lleve seis meses con cifras de β-HCG nor- na, ligamentos amplios)
males. El riesgo de una nueva gestación molar es bajo • Etapa III: GTT se extiende a los pulmones, con o sin
(1/55). Las mujeres que se quedan gestantes tras una em- implicación conocida del tracto genital
barazo molar no presentan un mayor riesgo de complica-
• Etapa IV: Afectación cerebral, hígado, riñón o tracto
ciones obstétricas en el siguiente embarazo.
gastrointestinal.
Si ocurre una nueva mola, en el 68-80% de los casos
será del mismo tipo histológico. 5.2. Clasificación clínica de la ETG maligna
Tras la finalización de cualquier embarazo posterior, se Esta clasificación fue propuesta por Hammond y col.
recomienda el estudio histológico para excluir una enfer- en 1973, (Hammond, 1980)
medad recurrente.
La clasificación metastásico se divide aún más en me-
tástasis de bajo riesgo y metástasis de alto riesgo según:
5. SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN DE 1. duración de la enfermedad
LA ETM 2. presencia o ausencia de metástasis hepática o cerebral
Desde que por primera vez se administró quimioterapia 3. nivel del título de HCG
para la enfermedad del trofoblasto en 1956, fue evidente 4. presencia o ausencia de quimioterapia previa
que algunas pacientes presentaban peor respuesta y ma-
yor porcentaje de falla al tratamiento. De aquí surgieron 5. acontecimiento después de un término de embarazo
tres sistemas de clasificación de la NTG que han convivido completo
y competido durante las últimas décadas, contribuyendo a
No metastásico
la confusión de la comunidad médica. El primer sistema fue
propuesto en 1973 por Hammond y ha recibido el nombre El tumor trofoblástico de gestación no metastásico se
de clasificación por grupos pronósticos. El segundo, intro- define como la ausencia de enfermedad fuera del útero. Un
ducido por Bagshawe en 1976, tiene la particularidad de diagnóstico de enfermedad trofoblástica no metastásica se
otorgar puntuación a distintos factores de riesgo, los que lleva a cabo cuando hay persistentemente niveles elevados
sumados, clasifican a las pacientes como de bajo, media- del título de HCG o un tejido de diagnóstico de coriocarci-
no o alto riesgo. En 1982 fue adoptado por la Organización noma uterino en ausencia de enfermedad metastásica de-
Mundial de la Salud (WHO) y conocido en adelante como tectable. Un criterio usado para hacer el diagnóstico relacio-
the WHO score system. El tercer sistema de clasificación na la carga tumoral con el tiempo de estabilidad de HCG.
fue propuesto en 1981 por Sung y fue posteriormente
adoptado por la Federación Internacional de Ginecólogos Metastásico, pronóstico favorable
y Obstetras (FIGO) y conocido desde entonces como el 1. Ultimo embarazo hace menos de 4 meses.
sistema de etapificación FIGO. Consistía en una etapifica-
2. Título de HCG bajo (<100,000 IU [orina de 24 horas] o
ción anatómica similar a la utilizada para otros cánceres gi-
<40,000 mIU/mL de sangre).
necológicos. Este sistema fue modificado por la FIGO en
1992 agregándole 2 factores de riesgo (el intervalo de 3. No hay metástasis hepática ni cerebral
tiempo transcurrido desde el embarazo precedente y el ni- 4. La paciente no ha recibido quimioterapia previa.
vel de hCG).
Todas estas clasificaciones, disponibles en los textos Metastático, pronóstico precario
clásicos, han servido como elemento de juicio para la elec- Cualquiera de los siguientes factores con resultado positivo:
ción del tratamiento complementario (quimioterapia con
droga única o drogas múltiples). Sin embargo, la coexis- 1. Ultimo embarazo hace más de cuatro meses.
tencia de estas tres clasificaciones han hecho difícil la co- 2. Título de HCG alto (>100,000 IU [orina de 24 horas] o
municación y comparación de experiencias. >40,000 mIU/mL de sangre).
480
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
Este nuevo sistema se propuso a FIGO en septiembre del 2000 y Tablas 1 y 2. Sistema de etapificación y puntuación de factores de riesgo
favorablemente, en marzo del 2002, habría sido aceptado como el nuevo para ETG según FIGO 2002.
y único sistema de clasificación:
Etapa FIGO Descripción
FACTOR PRONÓSTICO PUNTAJE
I Confinado al cuerpo uterino
Edad
menos de 39 años 0 II Extensión a anexos, vagina
con más de 39 años 1 III Metástasis pulmonar
Embarazo antecedente IV Metástasis en cualquier otra localización
mola hidatidiforme 0 Score 0 a 6 Bajo riesgo
aborto 1
término 2 Score 7 o más Alto riesgo
Intervalo entre el final del embarazo antecedente
y el comienzo de quimioterapia
<4 meses 0 3. Metástasis hepática o cerebral.
4-6 meses 1
7-12 meses 2 4. Quimioterapia previa.
> 12 meses 4
5. Presentación después de un término de embarazo
HCG (IU/mL) completo.
<1000 0
1,000-10,000 1
10,000-100,000 2 5.3. Sistema de clasificación de puntaje de
>100,000 4
la OMS:
Grupos ABO (mujer x hombre)
OxAoAxO 1 Los tumores trofoblásticos de gestación metastáticos
B o AB 2 también son categorizados según el sistema de clasifica-
Tumor más grande, incluyendo uterino ción por puntaje de la OMS (WHO) y se dividen en ries-
3-5 cm 1
go bajo, medio y alto. (39) Los resultados sugirieron que las
>5 cm 2
categorías de riesgo fueran redefinidas como baja (<8),
Sitio de metástasis
bazo, riñón 1 mediana (8-12) y alta (>12). El fracaso del tratamiento fue
tracto gastrointestinal o hígado 2 limitado a las pacientes en el último grupo. (8)
cerebro 4
Número de metástasis identificadas
1-4 1 6. TUMOR TROFOBLASTICO DEL
4-8 2
>8 4 LECHO PLACENTARIO O SITIO
Quimioterapia previa PLACENTARIO:
Un fármaco 2
2 fármacos 4 Antes conocido en la bibliografía como corioepitelioma
Riesgo Bajo: < 4 atípico, sincitioma, corioepiteliosis y pseudotumor trofo-
Mediano: 5 a 7 blástico, Scully acuñó el término: tumor trofoblástico del si-
Alto: 8
tio placentario, en 1981.
Tabla 1.
Puntaje FIGO
Parámetro 0 1 2 4
Edad ≥ 39 > 39
Embarazo anterior MH Aborto Embarazo de término
Intervalo embarazo índice (meses) <4 4a6 7 a 12 > 12
Hcg pretratamiento (mU/ml) < 10 3
103-104 104-105 > 105
Tamaño tumoral mayor (cm) 3a4 5
Lugar de metástasis Bazo, riñón Gastrointestinales Cerebro, hígado
Nº de metástasis identificadas 0 1a4 5a8 >8
Quimioterapia fallida previa 1 droga 2 o más drogas
481
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Las pacientes con tumores trofoblásticos del sitio La enfermedad metastásica que proviene de un tumor
placentario, con frecuencia debutan con sangrado vagi- del sitio placentario típicamente responde mal a la quimio-
nal irregular, pero muchas pueden presentar agranda- terapia. Se comunicaron respuestas objetivas, remisiones
miento uterino, anemia, amenorrea, virilización o síndro- clínicas e, incluso, curación de enfermedades metastási-
me nefrótico. cas con régimenes de quimioterapia con múltiples agentes
(Randall y col., 2000)
El tumor trofoblástico del lecho placentario fue descri-
to en 1976 como un pseudotumor no neoplásico, pero
posteriormente se definió anatomopatológicamente co-
7. CORIOCARCINOMA:
mo entidad propia, y se determinó su potencial maligno,
al observarse que algunas pacientes desarrollaban me- El coriocarcinoma es la proliferación atípica del trofo-
tástasis y fallecían por la enfermedad; se han descrito blasto, comprende tanto al citotrofoblasto como al sincitio-
unos 100 casos en el mundo y la mortalidad estimada os- trofoblasto, sin presencia de estroma con grados variables
cila entre un 15 y un 20%. En 1995 se describieron dos de anaplasia y pleomorfismo; es típico que la lesión esté
casos en España, en mujeres de 25 y 27 años que mani- formada por un área central de tejido necrótico, rodeada
festaron la enfermedad con hemorragia genital persisten- por un anillo periférico de tejido tumoral.
te, con antecedentes en ambos casos de abortos previos A diferencia del embarazo molar, no existen vellosida-
3 años antes. Se ha descrito la eritrocitosis como patolo- des coriónicas. No se puede deducir la clase de gestación
gía asociada al tumor, resolviéndose la policitemia tras la previa a partir de las características histopatológicas; sin
histerectomía. embargo la naturaleza de dicha gestación previa es impor-
Recientemente se ha publicado el caso de una pacien- tante en la consideración de la genética del coriocarcinoma.
te con prolongada remisión tras metástasis consecuentes La mitad de los casos de coriocarcinoma están prece-
a tumor del lecho placentario tratada con quimioterapia. didos por una mola hidatiforme: un 25% después de un
También recientemente se ha expuesto la experiencia de 7 aborto; un 22,5% después de una gestación normal, y un
casos de TSP, 3 de los cuales fueron tratados con histe- 2,5% después de un embarazo ectópico.
rectomía por tumor confinado al útero, 2 evolucionan sa-
Aproximadamente de la mitad a las dos terceras partes
tisfactoriamente y recibieron quimioterapia por sus metás-
de los casos de enfermedad trofoblástica gestacional ma-
tasis pulmonares y 2 han fallecido por enfermedad
ligna clínica se producen después de un embarazo molar,
metastásica a pesar de la terapia. El TSP es de lenta pro-
mientras que los casos restantes corresponden a coriocar-
gresión.
cinomas gestacionales de novo, a partir de la placenta de
El TSP se origina a partir del trofoblasto del lugar de un embarazo no molar anterior.
implantación de la placenta y está constituido por tro-
El coriocarcinoma gestacional suele ser significativa-
foblasto intermedio, principalmente por citotrofoblasto mente menos frecuente que el embarazo molar, con alre-
mononuclear, con muy escasas células sincitiotrofo- dedor de 2,5 casos informados cada 100000 embarazos
blásticas plurinucleadas; la casi total ausencia de sinci- aunque la epidemiología no se comprende completamen-
tiotrofoblasto caracteriza a dicho tumor y lo diferencia te debido a la rareza de la lesión.
del coriocarcinoma. Tiene tendencia a formar nódulos
generalmente múltiples, e infiltra la decidua, el miome- La raza no blanca, un aborto previo y los extremos de
trio y las arteriolas espirales, es decir sólo invasión lo- la edad fértil se asociaron con el desarrollo de coriocarci-
cal y en ocasiones estructuras adyacentes. La inmuno- noma en algunos estudios, aunque no en todos. El emba-
histoquímica demuestra gran cantidad de células razo molar previo es el factor de riesgo principal para el
productoras de hPL (aunque no suele ser detectable en desarrollo de coriocarcinoma.
suero) y unas pocas células productoras de hCG (los tí- El coriocarcinoma gestacional, con frecuencia se mani-
tulos séricos de HCG en las pacientes con este diag- fiesta con un título de HCG elevado persistente o en as-
nóstico son indicadores menos confiables del grado censo, en una paciente después de un embarazo molar, a
patológico. menudo, en presencia de enfermedad metastásica. En es-
te aspecto, se describieron coriocarcinomas después de
Desde el punto de vista genético puede proceder tan-
embarazos a término y pretérmino, embarazos múltiples,
to de un producto de la concepción normal, como de una
embarazos ectópicos tubáricos, inducción de la ovulación
mola hidatiforme o aborto.
con fertilización in vitro y pérdida del embarazo en el pri-
En todas las demás pacientes, la histerectomía fue la mero y segundo trimestre (tanto espontanea como induci-
piedra angular del tratamiento. da). Se demostró que el episodio gestacional previo pudo
482
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
8. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA MALIGNA:
483
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ofrece un potencial tratamiento en mujeres sin deseo ge- 8. Y finalmente, que los anticonceptivos orales combina-
nérico. En la paciente infrecuente con enfermedad no dos son seguros para las mujeres con NTG.
metastásica que no respondió a la quimioterapia de res-
Todas estas recomendaciones corresponden a un nivel
cate con múltiples agentes, la histerectomía secundaria
de evidencia tipo II y III según la escala de calidad para la
es apropiada.
evidencia científica difundida por The Canadian Task Force
on the Periodic Health Examination.
8.2. Tratamiento de la enfermedad
metastásica 8.2 1. Enfermedad metastática con buen pronóstico
(bajo riesgo-WHO Score: 4 o menos)
Cuando el examen físico o radiológico revela enfermedad
fuera del útero, las pacientes tienen enfermedad trofoblástica Se las trata de forma apropiada con monoquimiotera-
maligna metastásica. A diferencia de las pacientes con enfer- pia, igual que a las pacientes con enfermedad trofoblástica
medad no metastásica, que tienen una supervivencia de ca- no metastásica e, igual que en éstas, el fracaso del metro-
si el 100% con la terapia moderna, los subgrupos de pacien- texate debe impulsar un cambio a pulsos con actinomicina
tes con enfermedad metastásica, aunque aún tienen un D y, si ésta fracasa, a poliquimioterapia. Las pacientes que
pronóstico relativamente favorable, corren un riesgo significa- desean esterilización pueden ser candidatas a histerecto-
tivo de recurrencia y muerte y, a menudo, deben enfrentar mía primaria adyuvante, ya que ésta demostró reducir la
tratamientos agresivos para aprovechar al máximo su proba- cantidad total de ciclos de quimioterapia necesarios para
bilidad de curarse, con su morbilidad acompañante. inducir la remisión.
Por unanimidad, se considera droga de 1ª LINEA: ME-
Tratamiento de la Neoplasia trofoblástica TROTEXATE. Se han propuesto varios esquemas:
gestacional (no metastásica y metastásica):
1. 30 mg/ml semanales con un aumento de las dosis has-
En mayo del 2002 las sociedades de Obstetricia y Gine- ta 50 mg/m. su toxicidad en mínima (alrededor del 6%)
cología de Canadá (SOGC) y de Oncología Ginecológica ca- que incluye náuseas, neutropenia, rash. No se experi-
nadiense (SGOC) publicaron (12) sus estándares nacionales mentan abandonos del tratamiento. La remisión se lo-
para el diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes con gra en término medio a las 8 semanas.
MH y NTG. En dichas recomendaciones se establece que:
2. cada 15 días, 5 días 0,4 mg/Kg (máximo 25 mg. IM O IV)
1. El legrado aspirativo es el método preferido para la eva- 3. metrotexate 1 mg/Kg. IM (dias 1-3-5-7) con rescate
cuación de la MH. con ácido polínico 0,1 mg/ Kg. (dias 2-4-6-8).
2. Que el seguimiento posterior con hCG es esencial. 4. 25 mg/dia via oral de metrotexate durante 5 dias, con
3. Que las pacientes de bajo riesgo (con NTGNM y intervalos de 9 dias.
NTGMBR) deben ser tratadas con quimioterapia mo- Para todos los esquemas, la quimioterapia debe conti-
nodroga (Metotrexato o Actinomicina D). nuarse hasta que se negativice la BHCG y luego debe ad-
4. Los casos considerados como de riesgo mediano pue- ministrarse un curso adicional de consolidación.
den ser tratados con monodroga o multidroga (esque- El monitoreo durante la quimioterapia se realizará con
mas MAC o EMA), mientras que las pacientes de alto BHCG semanal, función renal y hepática. Control he-
riesgo (con NTGMAR) deben ser tratadas con quimio- matológico en cada ciclo.
terapia multidroga (esquema EMA/CO) y el uso selecti-
Se esperan índices de remisión del 75% al 100%.
vo de cirugía y radioterapia.
Para aquellas personas que no responden se imple-
5. Que la enfermedad resistente debe ser manejada con
mentará otro agente quimioterápico único:
quimioterapia de segunda línea (esquema: EMA/EP) y
cirugía. 2ª LINEA (terapia alternativa): ACTINOMICINA D
6. Que el TSIT no metastásico deben ser tratado con his- 3ª LINEA: ETOPOSIDO: 200 MG/M3 via oral por 5 dias
terectomía, mientras que los metastásicos con quimio- cada dos semanas
terapia (habitualmente EMA/CO). La aparición de metástasis o el fracaso de la terapia al-
7. Que las pacientes deben evitar embarazarse hasta 6 ternativa indica el uso de poliquimioterapia.
meses después de la negativización de hCG en los ca- La supervivencia anticipada de las pacientes con enfer-
sos de MH evacuada, y hasta 1 año en los casos de medad trofoblástica metastásica con buen pronóstico de-
NTG tratadas. bería llegar al 95%.
484
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
485
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE Y METASTÁSICA
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487
Capítulo 58
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS.
OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS.
ANOMALIAS DEL TAMAÑO, FORMA Y PESO DE LA
PLACENTA. INFARTOS, INFLAMACIONES, QUISTES
Y TUMORES DE LA PLACENTA. ANOMALÍAS DEL
CORDÓN UMBILICAL. PROLAPSO DEL CORDÓN
Andrés MP, Zapardiel I, Tobajas JJ
489
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
diante la suma de las medidas verticales de las bolsas Figura 1. Valores de los índices ecográficos más utilizados.
más profundas de líquido amniótico en los cuatro cua-
INDICE LIQUIDO AMNIOTICO (ILA)
drantes del útero (índice de líquido amniótico: ILA, o ín-
– Oligoamnios: ≤ 5 cm.
dice de Phelan) o mediante la medida vertical de la bol-
– LA disminuido: 5,1 – 8 cm.
sa de líquido amniótico de mayor profundidad. Ambos – Normal: 8,1 – 18 cm.
métodos se deben realizar en áreas de de líquido libre – LA aumentado: 18,1 – 23,9 cm
de partes fetales y placenta y realizando la menor pre- – Hidramnios ≥ 24 cm.
sión posible sobre el abdomen. COLUMNA MAXIMA
Tabla 1. Volumen de líquido amniótico según edad gestacional (con 1.3. Oligoamnios
autorización de Troyano J.)
El oligoamnios, definido como el volumen de líquido am-
EG VOLUMEN DE
niótico por debajo de la media en 2 DS para cualquier edad
LIQUIDO AMNIOTICO
gestacional, a menudo constituye una de las primeras claves
16 208 ± 79
de una anomalía fetal subyacente o estado patológico ma-
18 300 ± 80 terno. La disminución significativa del líquido amniótico se co-
20 300 ± 88 rrelaciona con un aumento en la morbimortalidad perinatal y
22 310 ± 90 presenta una frecuencia: 3-5% de las gestaciones. Chauhan
24 380 ± 108 et al, en un meta-análisis de 18 artículos describen 10.551
pacientes y demuestran que un ILA<5 se asocia con un au-
26 516 ± 186
mento significativo en el número de cesáreas por riesgo de
28 900 ±192
pérdida de bienestar fetal y una puntuación baja en el test de
30 912 ± 206 Apgar a los 5 minutos. Esta revisión no está randomizada ni
32 940 ± 234 estratificada según la causa que afecte al líquido amniótico y
34 1.000 ± 360 no constan los datos relacionados con la acidosis fetal. Estas
36 900 ± 206 asociaciones no se encuentran por autores como Magna el
al. u Ott. Este último, realiza un estudio sobre 6.145 pacien-
38 860 ± 200
tes a las que divide según edad gestacional (>37semanas o
40 856 ± 198
<37 semanas) y según presenten algún factor de riesgo obs-
42 590 ± 190 tétrico o sean pacientes de bajo riesgo, con gestaciones
490
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
Causa materna:
– Hipertensión, preeclampsia.
– Diabetes.
– Aumento de alfa-fetoproteína en el segundo tri-
mestre.
Debidas a fármacos:
– Inhibidores de la prostaglandina sintetasa: AINES,
indometacina. Figura 2. Oligoamnios severo debido a poliquistosis renal
autosómica recesiva. La enfermedad poliquística infantil se
– Inhibidotes de la enzima convertidota de la angio- caracteriza por riñones anormalmente grandes que llenan el
tensina. abdomen fetal.
491
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Amnioinfusión:
Varios estudios han demostrado que la amnioinfusión,
profiláctica y terapéutica aplicada cuando se presentan
desaceleraciones de la fetocardia o cuando hay meconio
espeso en el líquido amniótico, es efectiva reduciendo las
desaceleraciones y las cesáreas. El Grupo Cochrane de
Embarazo y Parto realizó una revisión de los ensayos alea-
torios que comparan la amnioinfusión profiláctica versus
terapéutica en mujeres con oligoamnios pero sin desacele-
raciones fetales en el trabajo de parto. Los hallazgos de los
autores no parecen apoyar el uso de la amnioinfusión pro-
filáctica para el oligoamnios solo sobre la amnioinfusión te- Figura 3. Polihidramnios en la semana 26 causado por atresia
rapeútica. esofágica. Columna máxima de líquido amniótico de 114 mm.
492
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
• Esqueléticas: displasia tanatofórica, acondroplasia. dencia del 3,2% de aneuploidia en casos que se habían
clasificado como idiopáticos. Dos casos eran de trisomía
• Quistes abdominales congénitos: quistes mesen-
21 y dos de trisomía 18. Otros autores afirman que la va-
téricos, quistes de ovario.
loración sistemática del cariotipo en casos de polihidram-
• Genitourinarias: riñón poliquístico, obstrucción ure- nios idiopático es innecesario.
teropélvica.
Prevenir el parto prematuro y mejorar el malestar ma-
Clínica terno.
El hallazgo clínico principal es el aumento del tamaño • En las formas agudas se debe hospitalizar a la pa-
uterino mayor al que correspondiente por su edad gesta- ciente, con reposo y eventual amniocentesis eva-
cional. Se puede asociar a dificultad en la palpación de cuadora. Dicha técnica se realiza, bajo condiciones
partes fetales y disminución en la intensidad de los tonos asépticas, con una aguja del calibre 18 dejando salir
cardiacos. En el caso de un polihidramnios agudo (más fre- el líquido amniótico a un ritmo de 500-700 ml./h. ali-
cuente en el 2º trimestre) se puede observar dolor, disnea, viando de este modo la disnea y el dolor de la pa-
cianosis y amenaza de parto pretérmino. El polihidramnios ciente. El principal riesgo de esta técnica es la ruptu-
crónico es mejor tolerado por la paciente pero puede cur- ra de membranas e incluso la corioamnionitis. Este
sar con ortopnea, edema de extremidades, vulva y pared procedimiento puede repetirse para lograr la comodi-
abdominal, náuseas y vómitos. dad de la mujer.
• Tratamiento con indometacina. La indometacina
Complicaciones disminuye la producción fetal de orina y aumenta el
Por lo general, cuanto más grave y agudo es el polihi- movimiento del líquido a través de las membranas fe-
dramnios, tanto mayor será la tasa de mortalidad perinatal. tales. La dosis usada por los diferentes autores varía
Está generalmente aceptado que el polihidramnios aumen- entre 1,5 y 3 mg/Kg por día, siendo la más usada de
ta la frecuencia del parto prematuro (hasta el 22%) y la ro- 25 mg cada seis horas. Su empleo debe ser contro-
tura prematura de membranas, asociándose entonces de lado por el riesgo de cierre del conducto arterioso fe-
forma directa con mayor mortalidad perinatal que se esti- tal, ya la que indometacina tendría el potencial de
ma, según las series, entre el 10 – 30%. Las principales producir constricción de dicho conducto, aumentado
complicaciones se van a asociar con la amenaza de parto el riesgo después de las 32 semanas de gestación. El
prematuro, ruptura prematura de membranas y malestar resultado sería una hipertrofia de la arteria pulmonar
materno. por redistribución del gasto cardiaco. Después del
parto, la derivación de sangre a través del orificio oval
• Fetales
producida pro hipertensión pulmonar relativa causa-
– Presentaciones anómalas. ría hipoxia neonatal, trastorno conocido como persis-
– Parto prematuro. tencia de la circulación fetal. No en todos los traba-
jos se ha demostrado la constricción persistente del
– Anomalías congénitas asociadas al polihidramnios. ductus.
– Prolapso de cordón umbilical, más frecuente en ro-
tura prematura de membranas.
2. OTRAS PATOLOGIAS DEL
• Maternas
AMNIOS
– Abruptio placentae.
– Distocias dinámicas. Tincion por meconio
– Atonía uterina, hemorragia postparto. Coloración pardo-verdosa debido a pigmentos biliares
– Síntomas cardiopulmonares. (también puede teñirse con hemosiderina y hematoidina).
Frecuencia entre el 7-22% de las gestaciones. Con esca-
Tratamiento sa frecuencia se observa en los fetos prematuros; esto
puede confundirse con pigmentos provenientes de la he-
Descartar la existencia de malformaciones fetales aso-
mólisis fetal.
ciadas, sobre todo relacionadas con el aparato digestivo y
el sistema nervioso central. Si se identifica la etiología co- La mortalidad perinatal de los recién nacidos que pre-
menzaremos tratando la misma (corregir la glucemia, arrit- sentaron meconio intraparto varía entre el 1 y el 13,5%.
mia fetal, anemia fetal…). Brandy y col. hallaron una inci- Existen controversias sobre el significado de meconio sin
493
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
494
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
495
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
496
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
De diámetro:
• Cordón delgado: diámetro inferior a 1 cm. Asociación
con los recién nacidos de bajo peso.
Vestigios:
• Del canal alantoideo (mucosa): se encuentra entre
las dos arterias umbilicales en el contacto con el ombli-
go fetal. Suele coexistir con anomalías del cierre del ab-
domen fetal, y su persistencia puede ocasionar edema
de la gelatina del Wharton.
• Del canal onfalomesentérico (vitelino): Se ubica en la
extremidad placentaria del cordón, la persistencia de
su permeabilidad puede ocasionar fístulas enteroumbi-
licales. Figura 13. Ecografía 3D en la que se observa una circular de
cordón en bandolera en un feto de 14 semanas de gestación.
Vasculares:
• La más frecuente es la arteria umbilical única (0,7 –
1% de todos los fetos). Se asocia a inserciones vela- cervical interno con el consiguiente riesgo de ruptura,
mentosas y marginales de placenta, crecimiento intru- especialmente durante el trabajo de parto. Se diagnos-
terino retardado. Es considerado un marcador menor tica mediante power Doppler o Doppler color.
de cromosomopatía (presente del 21 al 50% de los ca-
sos según autores). Se asocia a C.I.R y parto pretérmi- Nudos y circulares de cordón:
no.
• Nudos: La incidencia del nudo verdadero es del 0,5 –
2%. Se hallan favorecidos por un cordón largo, hi-
Anomalías de inserción: dramnios, gran multiparidad, hipertensión crónica y cir-
• Marginal: Inserción del cordón a menos de 1,5 cm del culares de cordón. Para ser motivo de muerte intraute-
reborde placentario. rina, deben presentar una disminución de de la gelatina
de Wharton en el bucle asociada a trombosis venosa.
• Velamentosa: Inserción del cordón sobre las membra-
nas amnióticas, fuera del tejido placentario. Se asocia • Circulares: Enrollamiento del cordón alrededor de un
a arteria umbilical única, malformaciones fetales, C.I.R., segmento del cuerpo fetal. Frecuencia: 15 – 30% de
embarazos gemelares. La situación de mayor gravedad todos los partos.
a la a que se asocia es la existencia de un vaso pre-
vio. En esta circunstancia particular, los vasos despro-
tegidos de la gelatina de Warthon, cruzan el segmento PROLAPSO DE CORDON
uterino inferior entre la presentación fetal y el orificio
– Procidencia: Caída del cordón umbilical por delante de
la presentanción fetal con membranas rotas.
– Procúbito: Caída del cordón umbilical por delante de la
presentación fetal con membranas intactas.
– Laterocidencia: El cordón se sitúa lateralmente y junto
a la presentación sin rebasarla y sin asomar a nivel de
cuello, con membranas rotas o intactas.
Frecuencia del 0,2-0,5% de los embarazos a término,
en el 7% de los partos prematuros y el 9% de los gemela-
res. Conlleva una mortalidad del 10-30%.
Factores predisponentes son: presentaciones anóma-
las y no encajadas, prematuridad, embarazos múltiples, hi-
Figura 12. Vasos previos. dramnios, cordón largo, tumores previos, amniorrexis arti-
497
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 14. Maniobras ante prolapso de cordón con repercusión pasa A2 y C, que activan al ácido araquidónico en el inte-
hemodinámica fetal.
rior de las membranas fetales y, por lo tanto, se libera áci-
MANIOBRAS PARA MEJORAR LA HEMODINAMICA FETAL do araquidónico para la síntesis de prostaglandinas (PGs).
HASTA SU EXTRACCION La biosíntesis de PGs en presencia de infecciones bacte-
– Paciente en posición de Trendelemburg o de Sims. rianas puede ser estimulada por señales bacterianas o del
– Tacto vaginal para rechazar manualmente la presentación. huésped y secretadas ante la presencia de microbios. Las
citocinas inflamatorias son un grupo diverso que incluyen
– Administración de oxígeno.
las interleukinas (IL) y el factor de necrosis tumoral (TNF).
– Tocolisis para inhibir la dinámica uterina:
Se ha demostrado su relación con el parto prematuro con
• Betamiméticos – Ritodrine (bolo IV) 250 mg/min
• Atosiban – bolo IV de 6.75 mg + 4.9 ml de fisiológico la IL-1, IL-6, IL-8 y el TNF. También puede postularse una
en 1 minuto. participación del factor activador de plaquetas (PAF) en el
inicio del trabajo de parto pretérmino relacionado con in-
fección intraamniótica, puesto que es producido por ma-
ficial. Con la compresión se produce una hipoxia fetal agu- crófagos activados por productos bacterianos y es capaz
da que conlleva una mortalidad asociada del 30-50%. de estimular directamente la contractilidad miometrial a
través de la producción de PG por el amnios. La coloni-
Lesiones vasculares de cordón: zación del aparato genitourinario con diversos microorga-
nismos se ha visto relacionada con prematuridad, bajo
Hematoma: Salida de sangre de origen venoso dentro peso al nacimiento y rotura prematura de membranas re-
a la gelatina de Wharton. Se ubica en la parte yuxtafetal del lacionándose con Ureaplasma, Estreptococos del grupo
cordón. La mortalidad perinatal es superior al 50%, y su B, E. coli, Mycoplasma sp, Tricomonas vaginalis, C. tra-
presencia exige la extracción por cesárea lo antes posible. chomatis…
Trombosis. Habitualmente se produce la oclusión de Los criterios más empleados para el diagnóstico son:
la vena bien espontáneamente o bien secundariamente a fiebre materna y al menos uno de los siguientes signos: ta-
un aumento de la resistencia en la circulación debido nu- quicardia materna (previamente descartar posible origen
dos, vueltas, compresión, etc. Muy alta mortalidad. farmacológico), taquicardia fetal, irritabilidad uterina, leuco-
citosis materna o líquido amniótico purulento o maloliente.
Tumores orgánicos:
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parto. El hallazgo microscópico resultante se denomina co-
Bajo Arenas. Ed Marban 2001. 293-317.
rioamnionitis. Si se encuentra en el líquido amniótico, se lla-
Gramellini K, Fieni S, Verrotti C, Piantelli G, Cavallotti D, Vadora E.
ma amnionitis. La inflamación del cordón umbilical es la fu- Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume: methods and
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498
HIDRAMNIOS Y OLIGOAMNIOS. OTRAS ENFERMEDADES DEL AMNIOS
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499
Capítulo 59
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Cobo T, Zapardiel I, Palacio M
501
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
flamatorias, se sintetizan y liberan prostaglandinas, lo que zación en helecho al microscopio) permiten hacer el diag-
aumenta la quimiotaxis, infiltración y activación de los neu- nóstico ante un cuadro clínico compatible. Sin embargo, si
trófilos. Además, se estimula la liberación de metaloprote- la clínica es dudosa, cabe descartar otras causas de hi-
asas de la matriz, que pueden degradar el tejido conectivo drorrea: incontinencia urinaria, vaginitis, cervicitis, semen,
de las membranas corioamnióticas produciendo su rotura. moco cervical, etc. El pH puede mostrarse falsamente al-
En diferentes trabajos, se ha observado una disminución calino si existe sangre (Figura 1), semen, antisépticos o va-
del colágeno de las membranas con un aumento de deter- ginosis bacteriana.
minadas proteasas en líquido amniótico o disminución ti-
El moco cervical puede mostrar una arborización posi-
sular de los inhibidores de estas proteasas. Además, pue-
tiva, de modo que la muestra debe tomarse del fondo de
den coexistir otros factores causales como la vaginosis
bacteriana, la amenaza de parto pretérmino, el cerclaje, el
hábito tabáquico, el nivel socioeconómico bajo, las gesta-
ciones múltiples, una amniocentesis, la conización cervical
o la metrorragia. Cada uno de estos factores puede aso-
ciarse a la RPMP mediante la distensión o degradación de
la membrana, la inflamación local o la falta de resistencia
materna al ascenso de colonización bacteriana de modo
que, en la mayoría de los casos, la causa última de la
RPMP es desconocida.
Aunque no se han identificado claramente los factores
de riesgo para la RPMP, aquellas pacientes con un ante-
cedente de pretérmino anterior con o sin RPM tienen un
riesgo más elevado de presentar una RPMP (aproximada-
mente un 13% comparado con un 4% en las pacientes sin Figura 2. Tira de Ph vaginal.
antecedente). Otros factores asociados parecen ser un ín-
dice de masa corporal bajo, un cérvix corto (< 25 mm) o un
test de fibronectina positivo. Sin embargo, estos factores
presentan una sensibilidad limitada y la mayoría de pacien-
tes que presentan una RPMP no presentan ninguno de es-
tos factores. Por lo tanto, la prevención de esta complica-
ción es todavía muy limitada.
DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico, al
observar la salida de líquido amniótico a través del cérvix.
Las características de este líquido (pH alcalino y/o cristali- Figura 3. Introducción de tira de Ph en sospecha bolsa rota.
Figura 1. La sangre puede dar un resultado falsamente positivo Figura 4. Viraje de naranja a verde de la punta indica Ph vaginal
en la prueba del Ph vaginal. alcalino. Prueba +.
502
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
503
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
504
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
sufrimiento fetal o infección intrauterina el objetivo es pro- Se describe una mortalidad perinatal que oscila del 33
rrogar la gestación hasta alcanzar las 31-32 semanas de al 54%. Un 67% de los recién nacidos presentaran distrés
gestación y considerar la finalización si la madurez pulmo- respiratorio, un 53% displasia broncopulmonar, un 40%
nar está documentada, tal como hemos referido en el pun- hemorragia intraventricular, y un 7% sepsis. En el segui-
to anterior. miento de los recién nacidos a los 2 años de vida, el ries-
go de secuelas neurológicas varía enormemente según los
El manejo hospitalario de este tipo de pacientes con-
trabajos publicados (6-44%). No obstante, no hay suficien-
sistirá en la valoración del bienestar fetal y en la detección
te bibliografía sobre los resultados neurológicos a largo
precoz de signos sugestivos de infección. El bienestar fe-
plazo y, en general, vendrán marcados por la presencia de
tal se valorará mediante el registro cardiotocográfico (test
infección y por el grado de prematuridad en el momento
no estresante “NST”) y el perfil biofísico si el NST no es sa-
del parto.
tisfactorio. El NST diario permitirá identificar alteraciones en
forma de desaceleraciones variables y tardías así como va- El manejo obstétrico generalmente incluye una actitud
lorar la contractibilidad uterina. El perfil biofísico (PBF) valo- conservadora con administración de antibióticos profilácti-
rará el volumen de líquido amniótico, los movimientos res- cos en el momento del ingreso y corticoterapia para mejo-
piratorios, el tono fetal y movimientos groseros de tronco y rar la madurez pulmonar a partir de las 24.0 semanas. La
nos permitirá una reevaluación del estado fetal ante un inducción del parto se reserva en pacientes con evidencia
NST dudoso. clínica de infección intraamniótica, desprendimiento de pla-
centa o distrés fetal.
La monitorización materna se evaluará mediante con-
trol diario de constantes (temperatura, frecuencia cardíaca) No existe consenso sobre el manejo obstétrico óptimo
y controles analíticos que permitan un recuento leucocita- de dichas gestaciones ni referencia en la literatura sobre
rio y de PCR para el despistaje de la infección intraamnio- los riesgos y beneficios de la opción expectante domicilia-
tica. ria versus el ingreso hospitalario continuado hasta el mo-
mento del parto. En edades previables, los malos resulta-
Como complicaciones obstétricas, el feto con RPMP a
dos perinatales descritos en la literatura, con una
estas edades gestacionales tiene un riesgo significativo 32-
mortalidad del 40-60%, podrían justificar la interrupción le-
76% de distrés fetal relacionado con compresión funicular
gal del embarazo. Sin embargo, los avances en el manejo
y un 13-60% de riesgo de infección intraamniótica. La in-
perinatal, como el uso antenatal de corticoides y antibióti-
vasión microbiana de la cavidad amniótica no sólo es con-
cos, y la terapia postnatal con surfactante, estrategias de
siderada factor de riesgo para parto pretérmino, sino tam- ventilación más efectivas y la mejora de la nutrición neona-
bién de corioamnionitis clínica y resultados neonatales tal, han mejorado discretamente la supervivencia de los re-
adversos (índices de Apgar más bajos, distrés respiratorio, cién nacidos.
sepsis, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmo-
nar, bajo peso al nacer y daño cerebral perinatal). La forma Los principales contribuyentes del mal resultado peri-
más grave de parálisis cerebral secundaria a la infección es natal en el caso de las RPMP de menos de 24 semanas
la leucomalacia periventricular.
En la actualidad, el diagnóstico definitivo de infección
intraamniótica es el estudio microbiológico mediante culti-
vo. Sin embargo, el cultivo es un método de resultado tar-
dío, cuya lectura requiere de 2-5 días para un diagnóstico,
por lo que la actitud terapéutica vendrá determinada en la
práctica diaria por criterios clínicos, bioquímicos y micro-
biológicos. Ante el diagnóstico clínico de corioamnionitis, el
tratamiento más adecuado es la finalización de la gesta-
ción bajo cobertura antibiótica materna de amplio espectro
(ver capítulo Corioamnionitis de este manual).
505
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
506
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Cobo T, Palacio M, Hernández S, Figueras F, Sánchez M, Martí- ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group.
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507
Capítulo 60
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGÍA, MÉTODOS
DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cobo T, Engels V, Cararach V
509
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1.
GÉRMENES AISLADOS EN 408 CASOS DE INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA CLÍNICA:
n(%) n(%)
U. Urealyticum 193 (47) Peptostreptococcus sp 38 (9)
M. Hominis 125 (31) Escherichia coli 33 (8)
B.Bivius 120 (29) Fusobacterium 23 (6)
Gardnerella vaginalis 99 (24) Enterococcus sp 22 (5)
Streptococcus Grupo B 60 (15) Otros gérm. aerobios Gram neg 21 (5)
REPERCUSIONES DE LA INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA CLÍNICA SEGÚN EL TIPO DE GERMEN:
Germen n Sepsis NN Muerte NN Sepsis materna Sepsis NN
(n,%) por Sepsis (n,%) o Materna
Total 408 19(5%) 4(1%) 23(6%) 39 (10%)
S. Grupo B 60 4(7%) 2(3%) 11(18%) 15 (25%)
E. coli 33 6(18%) 1(3%) 5(15%) 11 (33%)
Anaerobios 178 –– –– 2(1%) 2 (1%)
(Tomada de Gibbs R y Duff P, AJOG 1991).
510
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGÍA, MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
5. ETAPAS EN LA PATOGENIA DE LA A pesar de utilizar los medios descritos, incluso los in-
vasivos en líquido amniótico, hemos de ser conscientes de
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA que la combinación de dichos criterios (clínicos, bioquími-
1º etapa: cambios en la flora vaginal y/o cervical o in- cos y microbiológicos) tiene solamente una sensibilidad del
fección por microorganismos patógenos en el cérvix. 76%, especificidad del 60%, valor predictivo positivo y ne-
gativo de 61 y 80% respectivamente para la detección de
2º etapa: ascenso de microorganismos a la decidua infección intraamniótica. Por ello se han intentado otros
provocando un cuadro de tipo inflamatorio conocido como métodos más sensibles, aún en fase de estudio.
deciduitis.
3º etapa: el microorganismo invade el corion, el amnios b) Citoquinas. Metalloproteinase-8 y
o los vasos fetales provocando una infección del espacio estudio proteómico
intraamniótico.
1. Citoquinas. Con una sensibilidad del 81% para detec-
4º etapa: el microorganismo infecta al feto provocando tar bacterias en el liquido amniótico, las citoquinas, sin-
un cuadro de sepsis. tetizadas por la decidua, inducen la síntesis de prosta-
glandinas en el amnios, corion, decidua y miometrio.
Esto provoca contracciones uterinas, dilatación cervi-
6. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE cal, exposición y entrada de microbios a la cavidad ute-
INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA rina. Niveles altos de citoquinas, en sangre materna, o
líquido amniótico, se han asociado a parto pretérmino
a) Métodos diagnósticos clásicos (clínico, e infección intrauterina.
bioquímico y microbiológico) La determinación de IL-6 >2’6 ng/mL en líquido am-
En la actualidad, el diagnóstico definitivo de infección niótico se considera marcador de inflamación intraam-
intraamniótica es el estudio microbiológico mediante cul- niótica, con una sensibilidad del 81%, especificidad del
tivo. 75%, valor predictivo positivo del 67% y valor predicti-
vo negativo del 86%.
El cultivo es un método de resultado tardío, cuya lectu-
ra requiere al menos 48 h para un diagnóstico, por lo que 2. Metalloproteinase-8 (MMP-8) es una enzima de la fa-
la actitud terapéutica vendrá determinada en la práctica milia de las colagenasas sintetizada exclusivamente por
diaria por: neutrófilos que se expresa en el líquido amniótico de
mujeres con parto pretérmino, rotura prematura de
1. Criterios clínicos y analíticos maternos. Es el método membranas e infección intraamniótica. Con una sensi-
clásico y se basa en los siguientes criterios: temperatu- bilidad del 95%, especificidad del 78%, valores predic-
ra materna >38ºC, irritabilidad uterina, flujo maloliente, tivos positivo y negativo del 52 y 98% respectivamen-
leucocitosis materna (>15000 leucocitos /mm3), Protei- te, se ha considerado marcador de infección
na C Reactiva >20 mg/L, taquicardia materna y/o fetal intraamniótica.
(>160 lat/min).
3. El Estudio proteómico del líquido amniótico permite
La aparición de dinámica incoercible, la pérdida de re- detectar la presencia de marcadores proteicos carac-
actividad fetal en el NST, o un perfil biofísico bajo han terísticos de inflamación intrauterina frente la exposi-
sido descritos como signos de sospecha de infección ción microbiana. Las pacientes con inflamación in-
intraamniótica. traamniótica que presentan un parto pretérmino
tienen un perfil proteómico en líquido amniótico dife-
Todos ellos son criterios de baja especificidad por lo
rente al grupo de pacientes con amenaza de parto
que se requiere al menos de tres signos clínicos-analí-
prematuro que acaban presentando un parto a térmi-
ticos para el diagnóstico de infección intraamniótica en
no. Como biomarcadores proteicos en fase inflamato-
ausencia de otro foco de infección.
ria de líquido amniótico se han identificado las protei-
2. Datos del líquido amniótico: nas llamadas neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins
A, B y C. En el único estudio publicado calcula la sen-
• bioquímicos (concentración glucosa < 5 mg/dL,
sibilidad (S) y especificidad (E) de dichas proteinas
presencia de leucocitos en líquido amniótico
(neutrophil defensins-1 y 2 y calgranulins A, B y C) pa-
(>50/mm3) y
ra la detección de inflamación-infección intraamnióti-
• microbiológicos (observación de gérmenes en la ca presenta una S del 92.9% y E 91.8%. Serán nece-
tinción de Gram de líquido amniótico). sarios un mayor número de estudios que reproduzcan
511
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dichos resultados tan optimistas en la predicción de Todo ello favorece la desmielinización de la sustancia
infección-prematuridad. blanca provocando un cuadro de encefalopatía hipóxico-
isquémica de origen infeccioso conocido como leucomala-
5. Morbilidad materno-fetal asociada a cia periventricular cuya manifestación clínica más grave es
infección intraamniótica la parálisis cerebral. En neonatos nacidos pretérmino con
diagnóstico histológico de corioamnionitis, el riesgo relati-
Como hemos dicho la infección intraamniótica está vo de presentar parálisis cerebral es de 1.6 (IC 95% 0.9-
asociada a mayor morbilidad materna y sobre todo fetal. 2.7) y de 2.1 de presentar leucomalacia periventricular (IC
A nivel fetal está asociada a: 95% 1.5-2.9).
512
CORIOAMNIONITIS. ETIOLOGÍA, MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
riables estudiadas en relación al lapso de tiempo desde el El diagnóstico de infección intraamniótica clínica no se
diagnóstico de corioamnionitis y el parto. considera una indicación de finalización inmediata de la
gestación. Quiere ello decir que si la paciente está de parto
y se prevé un parto rápido puede éste proseguir siempre
6. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN bajo cobertura antibiótica y sometiendo al feto a vigilancia
INTRAAMNIÓTICA continuada ya que la fiebre materna aumenta las posibilida-
des de pérdida de bienestar fetal. No es indicación de ce-
El tratamiento clásico de la infección intraamniótica clí- sárea urgente, pero acorde a la literatura, parece razonable
nica es la finalización de la gestación bajo cobertura anti- que el lapso de tiempo no sea superior a 12 horas.
biótica de amplio espectro.
No se ha demostrado una asociación estadísticamente
Según datos del Hospital Clínic de Barcelona obteni- significativa entre un mayor intervalo de tiempo (superior a
dos entre los años 2000 y 2004 (tabla 2), en gestantes con 12 horas) desde el diagnóstico de infección intraamniótica-
corioamnionitis y neonatos con sepsis, la combinación de parto y peores resultados neonatales (sepsis, hemorragia
ampicilina 1g/6 h más gentamicina 80 mg/8 h endoveno- intraventricular, distrés respiratorio, acidosis metabólica,
sos, sigue siendo una muy buena opción terapéutica ya encefalopatia hipoxico-isquémica). Los únicos dos pará-
que cubre más del 80% de las cepas, principalmente ae- metros neonatales adversos que se han relacionado con
robias que son las que causan mayores problemas en el un mayor lapso de tiempo hasta el parto son el test de Ap-
feto/recién nacido y en la madre. gar a los 5 minutos y la necesidad de ventilación en las pri-
Si el cuadro clínico de corioamnionitis debuta coincidiendo meras 24 h de vida. A nivel materno, a mayor lapso de
con la administración previa de dicho régimen antibiótico en un tiempo desde el diagnóstico de la infección intraamniótica
intervalo de tiempo inferior a 15 días, se asumirá la falta de res- y el parto, mayor riesgo de atonía uterina.
puesta a dicho tratamiento antimicrobiano y se sustituirá éste La vía del parto será la vaginal. Las indicaciones de ce-
por ampicilina 1g/6h+cefoxitina 2g /24 h endovenosos. sárea son las mismas que se aplicarían a otro tipo de ges-
En caso de cultivos previos (vaginales, endocervicales) taciones.
positivos para vaginosis bacteriana, se añadirá clindamici-
na 900 mg /8h endovenosos al régimen antibiótico ya ini-
ciado, o metronidazol. 7. LECTURAS RECOMENDADAS
Angus S, Segel S, Hsu C, Locksmith G, Clark P,Sammel M et al.
También se añadirán anaerobicidas, como la clindami-
Amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 indicates intra-am-
cina o metronidazol, en caso de que la vía del parto sea ce- niotic infection. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1232-8.
sárea para cobertura de un posible foco abdominal.
Anna Locatelli, Patrizia Vergani, Alessandro Ghidini, Francesca
Assi, Claudia Bonardi, John C. Pezzullo, Giuseppe Paterli-
ni. Duration of labor and risk of cerebral white-matter da-
Tabla 2. Sensibilidad a combinaciones de antibióticos utilizados en el mage in very preterm infants who are delivered with intrau-
diagnóstico de infección intraamniótica (%). terine infection. Am J Obstet Gynecol. 2005 Sep;193(3 Pt
2):928-32.
Antibióticos Todas las Sólo
cepas (%) aerobios (%) Buhimschi I, Christner R, Buhimschi C. Proteomic biomarker
analysis of amniotic fluid for identification of intraamniotic in-
Ampicilina 59.6% 64.7% flammation. BJOG 2005;112:173-181.
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514
Capítulo 61
NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO.
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
González Bugatto F, Lopez Gorosabel C, Hervías- Vivancos B
2. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA
3.1 Factores psicológicos:
En el primer trimestre de embarazo, las náuseas y los
En general se acepta que las vomitadoras presentan
vómitos son los síntomas más comunes. Las encuestas
una personalidad infantil y de dependencia excesiva. Algu-
muestran que las náuseas afectan entre el 70% y el 85%
nas hipótesis la describen como un trastorno de conver-
de las gestantes y los vómitos aproximadamente al 50%.
sión o como un síntoma de histeria, neurosis o depresión,
La sensación de náuseas y los vómitos son más frecuen-
tes entre las 6 de la mañana y el medio día, aunque mu- o bien como resultante del estrés psicosocial o de conflic-
chas gestantes continúan con ella durante todo el día. tos maritales Otros investigadores se oponen a estas teo-
rías y mantienen que los síntomas psicológicos son conse-
En la mayoría de los casos aparecen entre la cuarta y cuencia del estrés y el deterioro físico de la hiperemesis
la séptima semana después de la FUR, aunque en un 7% antes que una causa. Aunque todavía es prematuro ase-
está presente incluso antes de la primera falta. También gurar que no exista un componente psicológico subyacen-
pueden persistir más allá del primer trimestre, si bien sola- te, parece claro que no es exclusivamente un problema de
mente el 10% vomita pasada la semana 20. origen psíquico.
La hiperemesis gravídica constituye la forma más gra-
ve de vómitos durante el embarazo y se asocia frecuen- 3.2 Factores gastrointestinales:
temente con pérdida de peso materno, cetonemia, ceto-
Se cree que tanto los estrógenos como la progestero-
nuria, trastornos electrolíticos, deshidratación y posible
daño renal o hepático. Su incidencia ronda el 0,5% y au- na actúan como mediadores de las siguientes alteraciones
menta en algunas circunstancias, tales como la adoles- – La relajación del músculo liso modifica la motilidad del
cencia, la nuliparidad, la obesidad, las gestaciones múlti- esófago, estómago e intestino, enlenteciendo el trán-
ples, la enfermedad trofoblástica, las malformaciones del sito.
sistema nervioso central y el antecedente en una gesta-
– La disminución del tono del esfínter esofágico causa
ción anterior. El riesgo de recurrencia de hiperemesis
sobre todo pirosis, pero también favorece el vómito.
cuando ésta se presentó en el primer embarazo es del
15.2%, si bien este riesgo se reduce cuando hay un – El retraso del vaciado gástrico durante el embarazo
cambio de paternidad respecto al primer embarazo. En contribuye significativamente a la sensación nauseosa
mujeres que no presentaron hiperemesis en el primer em- y al vómito.
515
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Por otro lado, se han descrito seropositividades del anatómicos en la corteza suprarrenal similares a los pre-
90,5% frente a Helicobacter pylori en mujeres con hi- sentes en animales con insuficiencia suprarrenal, descri-
peremesis en comparación con el 46,5% de las gesta- biéndose niveles bajos de cortisol en estas gestantes. Di-
ciones fisiológicas si bien otros estudios no hallan tal cha hipotética insuficiencia suprarrenal podría explicarse
relación Dado que la mayoría de las gestantes con in- por un déficit en la producción de ACTH durante el emba-
fección por H. pylori permanecen asintomáticas, pare- razo o bien a una escasa respuesta del eje adrenal ante el
ce probable que el daño del tracto gastrointestinal su- aumento de la demanda hormonal durante la gestación.
perior como consecuencia de los vómitos, incremente Sin embargo, la última revisión Cochrane de la admi-
la susceptibilidad a la infección subclínica por este mi- nistración de ACTH o de corticoides no han demostrado
croorganismo. mejorar los síntomas en estos casos.
516
NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVÍDICA
a los vómitos, no siendo causa sino consecuencia de los 4.1. Pruebas de laboratorio
mismos. Podemos concluir que el papel inmune en la pato-
genia de los vómitos en el embarazo es aún incierto. Aumento de la densidad de la orina y cetonuria, eleva-
ción del nitrógeno ureico y hematocrito (hemoconcentra-
ción), disminución de Na, K, Cl (15-30% de los casos); ele-
3.5. Otros factores:
vación de las transaminasas y de la bilirrubina total
– Anomalías hepáticas: En contra de distintas teorías que (15-50%). Hipoproteinemia, acidosis metabólica. Son fre-
implican en la patogenia de los vómitos en embarazo cuentes también alteraciones de la función tiroidea: á T4 y
alteraciones hepáticas, se ha comprobado que dichas supresión de TSH (60%).
alteraciones son consecuencia de los vómitos, de la hi-
povolemia, de la malnutrición y de la acidosis láctica. Solicitar:
Enfermedades que pueden confundirse con hiperemesis gravídica 4. Si el estado general es malo a pesar de que los con-
Metabólicas
troles analíticos sean normales (taquicardia, fiebre…)
Digestivas
Gastroenteritis Cetoacidosis diabética Sentar mal pronóstico si aumentan cifras de nitrógeno
Colecistitis Porfiria
residual en sangre, creatinina y ácido úrico, o si disminu-
Hepatitis Enf. De Addison
Hipertiroidismo yen de forma alarmante la reserva alcalina y las cifras de
Obstrucción intestinal
Na y K.
Úlcera péptica Neurológicas
Pancreatitis Tumores cerebrales
Apendicitis Patología vestibular
Genitourinarias
Migraña 5. COMPLICACIONES
Lesiones de SNC
Pielonefritis Hasta hace 60 años, la hiperemesis se señalaba como
Uremia Complicaciones del embarazo
Preeclampsia una causa no infrecuente de muerte materna, que podía
Cálculos
Quiste torsionado Hígado graso agudo llegar a requerir el aborto terapéutico; actualmente este he-
Degeneración de miomas Otras cho es excepcional. La mayoría de resultados perinatales
Intoxicación o intolerancia adversos se asocian a los casos de hiperemesis con poca
a drogas ganancia ponderal materna (< 7 Kg.) con un nivel de evi-
Enfermedad trofoblástica dencia II-2. Estos resultados perinatales incluyen recién na-
517
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cidos de bajo peso para su edad gestacional (12.5%), pre- 6.2. Hiperemesis gravídica: (Jewell. 2002)
maturidad y Apgar <7 a los 5 minutos (13.9%). 21 ensayos
Una complicación potencialmente grave, aunque infre-
Según la última revisión Cochrane, la medicación an-
cuente es la encefalopatía de Wernicke, que cursa con
tiemética parece bajar la frecuencia de naúseas. Ninguno
confusión, ataxia y oftalmoplejía, aunque a menudo sólo
de los tratamientos presenta evidencia de teratogenici-
aparecen uno o dos síntomas de esta tríada. Se origina por
dad. B6 parece ser el más efectivo en la mejoría de la clí-
la malnutrición y la deficiencia de vitamina B1 (tiamina). Al-
nica. (Tabla).
gunos autores recomiendan en casos de hiperemesis la
suplementación profiláctica de tiamina para prevenir esta Medidas generales:
rara aunque grave complicación.
– Analizar el ambiente familiar (estímulos que provoquen
Otras complicaciones muy infrecuentes en casos gra-
vómitos)
ves son la rotura esofágica, el neumomediastino, el neumo-
tórax, la neuropatía periférica por déficit de vitaminas B6 y – Permitir que la gestante no se ajuste al horario de co-
B12 y la coagulopatía secundaria al déficit de vitamina K. mida habitual y aconsejar que tome cualquier alimento
que le parezca aceptable cuando lo desee, etc…
– Vitaminas B6 y B1; sedantes ligeros (diacepam 2, 5 o
6. TRATAMIENTO 10 mg im,iv); antihistamínicos.
6.1. Emesis gravídica: Tratamiento hospitalario:
Medidas generales:
– Dieta absoluta e hidratación iv con suero salino (60-150
Comidas pequeñas y frecuentes. mEq ClNa/24 h) o Ringer, añadiendo potasio según ne-
cesidades (al menos 9g de NaCl y 6g de K). Adminis-
Dar preferencia a los alimentos fríos y sólidos; evitar los
trar alternativamente soluciones electrolíticas y SG
líquidos y calientes.
10%. Reanudar alimentación oral 24 h después del ce-
Condimentación sencilla (evitar alimentos fritos y gra- se de los vómitos: alimentos sólidos y fríos, que no ten-
sientos) gan olor y de presencia apetitosa y aumentarlos pro-
gresivamente.
Desayunar en la cama y esperar 5 minutos antes de le-
vantarse. – Si existe acidosis metabólica administrar solución de
lactato. Si existe acidosis hipoclorémica administrar
Tratamiento: cloro, si no existe déficit de Na administrar solución de
cloruro amónico al 2%.
Los fármacos antihistamínicos parecen reducir la fre-
cuencia de las náuseas en el embarazo temprano. Existen al- – La cantidad de líquidos debe ascender al menos a
gunas pruebas de efectos adversos, fundamentalmente la 3000 ml/día. (Diuresis >1000-1500 ml.). Administrar
somnolencia, pero escasa información acerca de los resulta- una cantidad de líquido equivalente al 4, 6 u 8% del pe-
dos fetales de los ensayos controlados aleatorios. De los tra- so corporal según sea la deshidratación ligera, media-
tamientos más modernos, la piridoxina (vitamina B6) es apa- na o grave.
rentemente más efectiva en la reducción de la gravedad de
las náuseas. Una revisión sistemática apunta que el jengibre
es un tratamiento efectivo para las náuseas y los vómitos du- Medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la hiperemesis
rante el embarazo con un nivel de evidencia I, con eficacia Piridoxina (B6) 10-25 mg/8h (vo)
similar a la piridoxina. Tiamina (B1) 100 mg (iv, im)
Emplear succinato de doxilamina (10 mg) asociado a Doxilamina + piridoxina 1 caps/4-6-8 h
piridoxina (B6); 2 comp. antes de acostarse, pudiendo Metoclopramida 10 mg/6-8h (vo,im,iv)
añadirse una cápsula al levantarse y otra a media tarde si
Prometazina 25 mg/4h (vo,vr)
los vómitos son persistentes. Si existe tendencia a vomitar
Hidroxizina 50-100 mg/6h (vo)
alguna comida, añadir metoclopramida antes de cada co-
mida (5-10 mg). Tietilperazina 6.5 mg/8-12 h (vo,vr)
Ondansetrón 4 mg/8h (iv)
Si la paciente tiene acetonuria, administrar un prepara-
Metilprednisolona 16 mg/8h (vo)
do de cocarboxilasa (1 o 2 supositorios diarios de 20 mg o
100 mg IM/12 h). Raíz de jengibre 350 mg/8h (vo)
518
NÁUSEAS Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO. HIPEREMESIS GRAVÍDICA
– Se añadirá a estas soluciones diariamente: 100 mg pi- – Si la paciente continúa vomitando o perdiendo peso,
ridoxina (B6, Benadon®, comp. y amp. 300mg; Goda- pasar a nutrición parenteral. Ésta tiene un excesivo
bion®, comp. 200 mg); 100 mg tiamina (B1, Benerva® coste, siendo la duración media del tratamiento de 2.7
comp 300mg o amp. 100mg/ml) Nervobion® semanas y pudiendo aparecer complicaciones excep-
(B12,B6,B12; Cáps. 1/12-24 h y amp. IM 1/24-48 h) y cionales pero graves, tales como la infección local, la
1g de vitamina C (Cebión®, Redoxon®, sobres 1g; Vita- sepsis o la trombosis. En algunas ocasiones, cuando
mina C Roche®, amp.). Añadir por lo menos el primer y fallan todas las formas de tratamiento o la situación
segundo día un sedante antiemético (dehidrobenzope-
amenaza la vida materna puede ser necesario el abor-
ridol, Droperidol® amp. hasta 1/6h)
to terapéutico, situación que se describe aproximada-
– Si contiene dextrosa administrar antes vitamina B1 mente en el 2% de las hiperemesis.
(100 mg en 100 ml de suero salino en 30 minutos).
– Apoyo psicológico evitando sugerir que el vómito ten-
ga que ver con la psicopatología de la gestante. Es im- LECTURAS RECOMENDADAS
portante explicar a la familia que el problema se va a re- Berker B, Soylemez F, Cengiz SD, Kose SK. “Serologic assay of
solver, con lo que su actitud será mucho más positiva. Helicobacter pylori infection. Is it useful in hyperemesis gravi-
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Recomendaciones
dietéticas y apoyo emocial
por parte de la familia
Resolución No resolución
Ceden No ceden
Normal Anormal
Antieméticos, Hospitalización,
antihistamínicos, fluidoterapia, antieméticos,
anticolinérgicos o cortioides antihistamínicos,
anticolinérgicos o corticoides
Ceden No ceden
Ceden No ceden
Controles gestacionales
rutinarios Nutrición
parenteral
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520
Capítulo 62
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
CONCEPTO CLASIFICACIÓN ESTUDIO
DE LAS DIVERSAS FORMAS
Sánchez-Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E
521
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Morbilidad y mortalidad materna y fetal. En la deficiente invasión y diferenciación del trofoblas-
to en la primera mitad de la gestación intervienen varios
Complicaciones maternas
factores. Parece ser que la mala adaptación inmunológi-
Coagulopatía diseminada/Sdr de HELLP 10-20%
ca del sistema de reconocimento materno de los alelos
Desprendimiento de placenta 1-4% fetales de origen paterno iniciaría una serie de alteracio-
Edema agudo de pulmón/aspiración pulmonar 2-5% nes en el proceso de invasión del trofoblasto. En el em-
Insuficiencia renal aguda 1-5% barazo normal la adecuada interacción entre el trofoblas-
Eclampsia <1% to y los leucocitos de la decidua, principalmente las
Fallo o hemorragia hepático <1% células NK, da lugar a la síntesis de factores angiogéni-
Ictus Raro
cos, VEGF y PIGF. Si existe una respuesta anómala por
parte de las cNK, los niveles de PIGF son bajos y como
Muerte Raro
consecuencia se produce a nivel plasmático materno un
Riesgo de enfermedad cardiovascular
aumento del receptor soluble Flt1, que antagoniza la ac-
a largo plazo
ción del VEGF y se que ha relacionado directamente con
Complicaciones neonatales
la lesión endotelial en las pacientes con la enfermedad.
Prematuridad 15-67% Además, la disminución de la perfusión placentaria se-
Retraso de crecimiento intrauterino 10-25% cundaria al déficit de la invasión del trofoblasto de las ar-
Hipoxia-complicaciones neurológicas <1% terias espirales maternas juntamente con el estado pro-
Muerte perinatal 1-2% inflamatorio placentario, provoca el inicio de forma
conjunta, o no, de varias vías fisiopatológicas; un aumen-
to de estrés oxidativo, la apoptosis de las células del tro-
foblasto y el aumento de citokinas.
P
L
+
Susceptibilidad materna
En un segundo paso, se determina el desarrollo de la
enfermedad materna: muchos de estos cambios placen-
A tarios están presentes en las mujeres que presentan re-
S traso de crecimiento fetal sin repercusión materna. Por
M Lesión-activación endotelial esto, se cree que se requiere una situación predisponen-
A
te materna, que ante un grado mayor o menor de lesión
PREECLAMPSIA placentaria, favorezca el desarrollo de la enfermedad. In-
cluso en algunas mujeres la simple hiperactivación fisio-
lógica de la gestación puede dar lugar a la enfermedad o
dríamos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfer- a la inversa, una alteración placentaria severa quizás re-
medad: una primera fase en la que se produciría una alte- quiera poco componente materno para provocar el daño
ración de la invasión trofoblástica de las arterias espirales endotelial. Así, estaríamos ante un amplio abanico de po-
maternas; que conduciría a un estado de insuficiencia pla- sibilidades que explica un concepto muy importante: la
centaria y una segunda etapa, que daría lugar a la lesión heterogeneidad de la enfermedad y por ello la necesidad
endotelial responsable de los signos y síntomas clásicos de intentar diferenciar subgrupos de pacientes según su
de la enfermedad. etiología).
522
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. CONCEPTO CLASIFICACIÓN ESTUDIO DE LAS DIVERSAS FORMAS
• HTA incontrolable
• Pérdida del bienestar fetal Lecturas recomendadas
• Pródomos o eclampsia Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance
in the pathophysiology of preeclampsia : newer insights. Se-
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Am J Obstet Gynecol 2005 (in press).
La lesión endotelial constituye la lesión fundamental de Croy BA, He H, Esadeg S, Wei Q, McCartney D, Zhang J, Borzy-
la Preeclampsia y en relación con esta se explican sus ma- chowski A, Ashkar AA, Black GP, Evans SS, Chantakru S,
nifestaciones clinicas. van den Heuvel M, Paffaro VA Jr, Yamada AT. Uterine natu-
ral killer cells: insights into their cellular and molecular biology
from mouse modelling. Reproduction. 2003 Aug;126(2):149-
1. Hipertensión 60.
Es la consecuencia del vasoespasmo generalizado que Davidge, S.T.; Hubel, C.A.; Brayden, R.D.; Capeless, E.C.;
resulta en una compresión del espacio intravascular y un McLaughlin, M.K. Sera antioxidant activity in uncomplicated
and preeclamptic pregnancies. Obstet. Gynecol. 79:897-
volumen plasmático reducido, y por otra parte la pérdida 901; 1992
de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia
Diedrich, F.; Renner, A.; Rath, W.; Kuhn, W.; Wieland, E. Lipid
constituyen los dos factores determinantes para el des- hydroperoxides and free radical scavenging enzyme activities
arrollo del edema extracelular. in preeclampsia and HELLP (hemolysis, elevated liver enzy-
mes, and low platelet count) syndrome: no evidence for cir-
2. Proteinuria culating primary products of lipid peroxidation. Am. J. Obstet.
Gynecol. 185:166-72; 2001
Se produce debido a la alteración del endotelio glome- E. Llurba, E. Casals, J. Delgado, I Mercadé, F. Crispi, P. Martín-
rular quien deja de ejercer su correcta filtración de proteí- Gallán, C. Domínguez, L. Cabero, E. Gratacós. Atherogenic li-
nas y otras sustancias eliminándolas por la orina. Esta le- poprotein subfraction profile in preeclamptic women with and
without high triglycerides: different pathophysiological subsets
sión a nivel renal es la que se conoce como “ endoteliosis
in preeclampsia. Metabolism. 2005 Nov;54(11):1504-9.
glomerular”.
Fisher SJ. The placental problem: Linking abnormal cytotropho-
blast differentiation to the maternal symptoms of preeclamp-
3. Plaquetopenia y Hemólisis sia. Reprod Biol Endocrinol 2004;2:53-7
Florio P, Ciarmela P, Luisi S, Palumbo MA, Lambert-Messerlian
Como consecuencia de la lesion de los endotelios se G, Severi FM, Petraglia F. Pre-eclampsia with fetal growth
produce una hiperagregabilidad plaquetaria y secuestro restriction: placental and serum activin A and inhibin A levels.
en la pared vascular que, a su vez, cuando ésta es impor- Gynecol Endocrinol 2002;16: 365-72.
523
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Granger, J.P.; Alexander, B.T.; Bennett, W.A.; Khalil, R.A. Pa- Llurba E, Gratacos E, Martin-Gallan P, Cabero L, Dominguez C.
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524
Capítulo 63
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
Sánchez Iglesias JL, Izquierdo Gonzalez F, Llurba E
PREVENCIÓN DE LOS EHE tativas. Sin embargo, el test que hasta el momento pa-
rece ser que se acerca a estas premisas es el estudio
Prevención primaria Doppler de las arterias uterinas en el segundo trimestre
del embarazo.
Incluye cualquier acción orientada a evitar la aparición
de cualquier forma de estado hipertensivo en el embarazo.
Para ello es imprescindible tener un conocimiento correcto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
de la fisiopatología del proceso a prevenir. Por tanto, en es-
te caso, es difícil establecer unas pautas eficaces concre- DE LOS EHE. FARMACOS
tas. Podríamos mencionar algunas conductas oportunas a HIPOTENSORES
diferentes niveles:
Existe gran cantidad de fármacos hipotensores, a con-
– Suspensión del hábito tabáquico previo a la gestación. tinuación enumeraremos los más utilizados y su mecanis-
– Pérdida de peso previa a la gestación cuando el IMC mo de acción:
supera el valor de 29.
Metildopa
– Control metabólico correcto previo a la gestación, en
las pacientes diabéticas. Es un simpaticolítico, que actúa inhibiendo la produc-
ción de noradrenalina en las terminaciones nerviosas sim-
– Presentar algun tipo de trombofilia congénita o adquiri-
páticas actuando como un falso neuorotransmisor. Es
da representa un factor de riesgo para la aparición de
considerado por la mayoría de autores un fármaco de se-
preeclampsia en el embarazo, por lo que estaria justifi-
gunda linea, que consigue un buen control de la tensión sin
cado el uso de Heparina de bajo Peso Molecular du-
grandes fluctuaciones, sin producir hipotensión postural.
rante la gestación. Asi mismo, está recomendado el es-
Las dosis habituales son entre 1 y 2 g/día. Como efectos
tudio de trombofila en aquellas pacientes con
secundarios desfavorables, el más frecuente es la somno-
antecedente de preeclampsia y/o RCIU en gestaciones
lencia.
anteriores y realizar tratamiento Con HBPM si fuera ne-
cesario.
Hidralacina
La única intervención en pacientes de alto riesgo de
preeclampsia es la administración de AAS a dosis de Produce hipotensión por su acción directa sobre el
100 mg/día por la noche a partir de la 12 semanas y has- músculo liso de la pared de las arteriolas, provocando va-
ta el final de la gestación. Esta conducta podría compor- sodilatación y disminución de las resistencias periféricas.
tar una reducción del 14 % reincidencia en preeclampsia Dosis iniciales de 50 mg/día repartidas en 3-4 tomas. Si
y del 21 % de la tasa de mortalidad perinatal (grado de a las 48 horas la TA no se normaliza, se aumenta progre-
recomendación A) sivamente la dosis hasta la dosis máxima de 200 mg/día.
Como efectos indeseables: aumenta el gasto y frecuen-
cia cardiaca como respuesta de los barorreceptores, (és-
Prevención secundaria
to se puede evitar asociando la hidralazina a un simpati-
Para cualquier medida encaminada a la prevención colítico), puede producir exantemas semejantes al lupus
secundaria de una enfermedad sea eficaz, es importan- que desaparecen después del tratamiento; en ocasiones
te disponer de métodos para la detección precoz de provocan palpitaciones, cefalalgias, vómitos y diarreas,
aquellas pacientes que estén en riesgo. Actualmente no retención de líquidos y pueden disminuir el flujo uteropla-
existe una prueba diagnóstica que cumpla estas expec- centario.
525
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Bloqueantes de los receptores mentan las tasas de ácido úrico y urea, producen hipopo-
beta-adrenérgicos tasemia e hiperglucemia y reducen el volumen intravascu-
lar que ya está reducido en estas pacientes pudiendo com-
Constituyen actualmente una de las principales moda- prometer el flujo útero placentario plamático, dando lugar a
lidades terapeúticas frente la hipertensión fuera del emba- hipoxia fetal). Sólo estaría indicado su uso cuando existie-
razo, durante éste tienen una serie de efectos indeseables ra edema importante, insuficiencia cardiaca o oliguria. En
como su acción estimulante del músculo uterino y podrían estos casos el diurético a utilizar sería la furosemida.
comprometer el intercambio materno fetal. Estos efectos
indeseables serían provocados sobretodo por la acción
sobre los receptores beta-2 no cardiacos, por ello estos no SEDANTES
ocurrirían con el uso de los beta-bloqueantes cardioselec-
tivos como el atenolol o metoprolol. Diacepán
Es un fármaco con acción anticonvulsivante potente. En
Bloqueantes de los receptores adrenérgicos algunos casos su administración endovenosa puede depri-
alfa y beta mir la respiración o producir una ligera taquicardia e hipo-
El labetalol es un antagonista competitivo de los recep- tensión. Sobre el feto no provoca depresión respiratoria pe-
tores alfa y beta. ro si puede dar hipotonia de algunas horas de duración.
DIURÉTICOS
MANEJO CLÍNICO DE LOS EHE
Los diuréticos no están indicados como tratamiento hi-
potensor en la mujer gestante, ya que aunque en la EHE Medidas generales
hay una retención excesiva de sodio y agua esto sólo ocu- Ingreso hospitalario
rre de día y se pierde por la noche, apareciendo el edema
cuando la ganancia es mayor durante el día, por ello el re- Ante el diagnóstico clínico de preeclampsia, es acon-
poso en cama sería suficiente tratamiento para este acú- sejable ingresar a la paciente para su estudio y correcta ca-
mulo de líquido extravascular. Además los diuréticos tienen talogación. Posteriormente, según la gravedad del cuadro
efectos secundarios importantes tanto sobre el feto (trom- se podrá realizar tratamiento ambulatorio (en los casos de
bocitopenia, hemólisis e ictericia) como sobre la madre (au- hipertensión gestacional y de preeclampsia leve).
526
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
• Hemograma completo con recuento y fórmula. Reposo: El reposo absoluto en cama no es necesario
en la paciente preeclámptica, aunque es recomendable
• Pruebas de funcionalismo renal: urea, creatinina, ácido
una cierta restricción de la actividad (reposo relativo) (gra-
úrico, aclaramiento de creatinina.
do de recomendación B).
• Ionograma.
Dieta: Normocalórica (grado de recomendación C),
• Pruebas de funcionalismo hepático: GOT, GPT, fosfa- normoproteica (grado de recomendación B) y normosódi-
tasa alcalina y LDH. ca (grado de recomendación C). La suplementación de la
dieta con calcio, magnesio, zinc, hierro o folatos no modi-
• Coagulación: número de plaquetas. Si no existe trom-
fica la incidencia o evolución de la preeclampsia, por lo que
bopenia no es imprescindible practicar otros estudios
no están indicados (grado de recomendación B). Sin em-
de coagulacion en la preeclampsia leve. En la pree-
bargo, el hierro y los folatos pueden emplearse ya que tie-
clampsia grave se realizará, además, determinación del nen otros efectos beneficiosos para el embarazo.
tiempo de protombina, TTPA y fibrinógeno.
Tratamiento farmacológico: No se ha demostrado
• Sedimento de orina y urocultivo. efecto beneficioso en los casos de hipertensión gestacio-
• Proteinuria en orina de 24 horas. nal y preeclampsia leve, por lo que su uso no es necesario
en todas las pacientes. Estaría indicado el tratamiento far-
Monitorización fetal macológico ante la persistenia de una TA diastólica > 100
mmHg (grado de recomendación C).
Aunque hay acuerdo general en que se deben contro-
lar de forma exhaustiva los fetos de las gestantes con hi- Finalización de la gestación: El tratamiento definitivo
pertensión gestacional y preeclampsia, no hay acuerdo ni de la preeclampsia es la finalización de la gestación. Por
en cuáles son las pruebas más adecuadas ni con qué fre- ello, se tendrá que contemplar en todos aquellos casos
cuencia hay que realizarlas. con grave afectación materno-fetal o a partir de las 37 se-
manas en los casos de preeclampsia leve.
A continuación se enumeran las pruebas que se pue-
den emplear para el estudio del bienestar fetal. Su utiliza- Hipertensión gestacional
ción va a depender del diagnóstico, del momento de la Hasta el momento, no se ha demostrado que el uso de
gestación y de la gravedad y urgencia del cuadro. antihipertensores mejore el pronóstico materno-fetal ni evi-
• Cardiotocografía (test basal): desde el diagnóstico. Su te la progresión a preeclampsia.
frecuencia estará condicionada por la gravedad del Conducta:
cuadro. También hay que realizarlo siempre que haya
– Control ambulatorio.
un empeoramiento brusco del estado materno. La in-
formación aportada sobre el bienestar fetal es puntual – Control tensional 2-3 veces por semana.
y no tiene valor predictivo (grado de recomendación B). – Proteinuria cualitativa: 1 vez por semana.
• Perfil biofísico: al diagnóstico y ante un test basal no re- – Induccion del parto a la 40 semana de gestación.
activo.
Manejo de la Preeclampsia leve
• Ecografía: para valoración del crecimiento fetal y del
volumen de líquido amniótico. La cadencia de realiza- Ante la presencia de hipertensión y proteinuria, el pri-
ción dependerá de la gravedad (grado de recomenda- mer paso es establecer la severidad del cuadro. El objeti-
ción A). vo principal en el momento del diagnóstico es establecer el
riesgo y detectar la progresión del cuadro hacia pree-
• Doppler umbilical (grado de recomendación A). clampsia grave o complicaciones fetales.
• Doppler fetal y uterino. La preeclampsia es una de las Los controles recomendados en este caso:
indicaciones para su realización, sobre todo en los
casos asociados a CIR. Sin embargo, su valor aún no 1. Ingreso: No sería necesario, si de forma ambulatoria se
ha sido totlamente clarificado (grado de recomenda- consigue un control adecuado.
ción C). 2. Control TA/12h
• Amniocentesis: siempre que se considere necesaria la 3. Proteinuria cualitativa/24h y en orina de 24h (1 o 2 ve-
valoración del grado de madurez pulmonar fetal. ces a la semana)
527
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. Control de TA cada 5 minutos hasta estabilizar el cua- El objetivo del tratamiento hipotensor es mantener la
dro y luego cada 30. Proteinuria cualitativa/24h. Protei- tensión arterial <160/110 mmHg y ≥140/90 mmHg. En
nuria orina 24h al menos bisemanales mujeres con determinadas patologías (diabetes pregesta-
528
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
cional) o con marcadores de gravedad diferentes a la HTA, Prevención de las convulsiones: Sulfato de magnesio
se puede iniciar el tratamiento hipotensor con niveles de (grado de recomendación A)
TA inferiores (grado de recomendación C).
A dosis de 1-1,5 g/hora por la IV en perfusión continua.
Durante el tratamiento inicial con hipotensores y Se puede administrar una dosis de ataque inicial de 2-4 g
hasta la estabilización, se debe realizar monitorización IV a pasar en 5-10 minutos. El objetivo será obtener unos
fetal continua (test basal), ya que descensos bruscos de niveles plasmáticos 3.5-7 mEq/L (4.2-8.4 mg/dl). En caso
la TA pueden condicionar una pérdida del bienestar fe- de intoxicación hay que administrar gluconato cálcico 1
tal. gramo IV a pasar en 3-4 minutos (10 ml al 10% de gluco-
nato cálcico).
Tratamiento del brote hipertensivo
Durante la administración de SO4Mg se deberán reali-
• Labetalol IV (grado de recomendación A): inyección zar los siguientes controles:
lenta, durante 1-2 minutos, de 20 mg. Repetir a los 10
minutos si no se controla la TA, doblando la dosis (20, • Reflejo rotuliano: debe estar presente.
40, 80 mg). No sobrepasar los 220 mg. Se prosigue • Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto
con una perfusión continua a 100 mg/6 horas. Si no se
controla la Ta, se asociará otro fármaco. • Diuresis: >25-30 ml / hora
Son contraindicaciones para el uso de labetalol: insufi- • Es aconsejable el control de la saturación de O2 me-
ciencia cardíaca congestiva, asma y frecuencia cardía- diante pulsioximetría.
ca materna <60 lpm. El tratamiento se mantendrá las primeras 24-48 horas
• Hidralacina IV (grado de recomendación A): bolo de 5 postparto.
mg, que pueden repetirse a los 10 minutos si la TA no
se ha controlado. Se sigue con perfusión continua a Indicaciónes de finalización del embarazo
dosis entre 3-10 mg/hora. independientes de las semanas de
• Nifedipinia (grado de recomendación A) 10 mg por vía gestación
oral y repetir en 30 minutos si es preciso. Posterior- Indicaciones maternas
mente seguir con dosis de 10-20 mg/6-8 horas. Hay
que tener precaución con la asociación de sulfato de – Trombocitopenia progresiva
magnesio. No es recomendable la administración por – Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento.
vía sublingual.
– Aparición de signos prodrómicos de eclampsia.
• Nitroprusiato sódico IV: en perfusión continua a dosis
de 0.25 µg/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 – Eclampsia.
µg/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminu- – Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria
ción de tensión adecuada. Sólo debe usarse si han fra- persistente.
casado los otros tratamiento o en caso de encefalopa-
tía hipertensiva. Es un fetotóxico por acúmulo de – Deterioro progresivo de la función hepática.
cianida. No se debe administrar más de 4 horas con fe- – Aparición de complicaciones maternas graves: hemo-
to intraútero. rragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática,
• Nitroglicerina IV: 5 µg/min en infusión endovenosa, DPPNI.
doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis má-
Indicaciones fetales
xima de 100 µg/min. Relativamente contraindicada en
la encefalopatía hipertensiva, ya que puede incremen- – Registro cardiotocográfico patológico.
tar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
– Perfil biofísico < 4.
Puede causar metahemoglobinemia.
– Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de
• Diuréticos (grado de recomendación B): sólo están in-
dicados en caso de edema agudo de pulmón, oliguria arteria umbilical con diástole ausente o revertida.
marcada o insuficiencia cardiaca.
Vía del parto
• El Atenolol, los IECAs y los Bloqueantes de los re-
ceptores de la Angiotensina están contraindicados • En general se acepta que la vía vaginal es preferible a
(grado de recomendación B). la cesárea. Para la elección de la vía de parto, habrá
529
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
que tener en cuenta factores tales como la presenta- do de eclampsia, edema de pulmón, accidentes cere-
ción, las condiciones cervicales, la edad gestacional, brovasculares y tromboembolismo, por lo que deben
etc. (grado de recomendación C). ser instruidas en la detección de síntomas prodrómicos
de eclampsia.
• Se pueden utilizar las prostaglandinas locales para la
maduración cervical. • En caso de cesárea es recomendable realizar profilaxis de
la enfermedad troboembólica con heparina de bajo peso
• En las gestantes con preeclampsia severa sería conve-
molecular. La dosis dependerá del peso de la paciente.
niente (si se puede), la realización de una consulta pre-
anestésica previa al parto. • Está contraindicada la utilización de ergotínicos. En ca-
so de hemorragia postparto se pueden utilizar oxitoci-
• La anestesia regional (epidural, espinal o combinadas)
na o prostaglandinas.
consigue un buen control de la hipertensión y mejora el
flujo sanguíneo útero-placentario, por lo que es la téc- • La reevaluación y clasificación definitiva del cuadro se re-
nica de elección en estas pacientes siempre que no alizará a las 12 semanas postparto. En caso de persis-
existan contraindicaciones. tencia de la HTA, proteinuria u otras alteraciones analíti-
cas, transcurrido este período deberá sospecharse una
Control postparto alteración subyacente, por lo que se recomienda poner
en marcha las investigaciones necesarias para llegar a un
• Control exhaustivo materno ya que dentro de la prime- diagnóstico correcto (grado de recomendación C).
ra semana postparto pueden aparecer nuevas compli-
caciones graves (eclampsia, amaurosis, etc.) (grado de
recomendación C). ECLAMPSIA
• Control estricto de líquidos por el riesgo incrementado La eclampsia se define como la aparición de convulsio-
de exacerbación de la hipertensión y de edema de pul- nes en el contexto de hipertensión en el embarazo con o
món en esta fase. Este incremento del riesgo es debi- sin proteinuria en ausencia de otras causas conocidas de
do al aumento de la infusión de líquidos durante el pe- convulsiones. La incidencia de la eclampsia depende de la
riparto (prehidratación para anestesia, administración severidad de la preeclampsia y del manejo del cuadro, pe-
de varia medicaciones en perfusión continua) y a la mo- ro se estima inferior al 1%. El 50% de los casos debuta an-
vilización de líquidos desde el espacio extravascular teparto, un 25% durante el parto y el resto aparece en el
hacia el intravascular. La infusión total de líquidos debe postparto. Es importante destacar que hasta el 16% apa-
limitarse durante la fase intraparto y postparto a 80 rece tras 48h del parto.
ml/hora o 1 ml/Kg/hora (grado de recomendación C).
• Monitorización de la saturación de O2 y de la diuresis
horaria. CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA
• La hipertensión, después de una fase inicial de mejoría,
ECLAMPSIA
puede presentar un empeoramiento entre el 3er y 6º día. Conducta general
Para su control se utilizarán los mismos fármacos utili-
zados anteparto ya sea por via endovenosa u oral de- • Ingreso inmediato (si no estuviese hospitalizada).
pendiendo de la respuesta y el estado de la paciente. • Canalización de vena.
En esta fase, no están contraindicados otro tipo de fár-
macos que no estaban indicados durante el embarazo • Mantenimiento de la vía aérea permeable.
(ejemplo: IECAs). • Aspiración de secreciones faríngeas.
• El tratamiento hipotensor se suspenderá tras 48 horas • Administrar oxígeno a razón de 6 litros/minutos (mas-
de TA normales. carilla al 30%). Evitar las lesiones maternas (proteger la
lengua).
• El tratamiento con SO4Mg y sin signos prodrómicos de
eclampsia, se puede suspender a las 24 horas. Si • Una vez conseguida la estabilización neurológica y he-
transcurridos 48 horas persisten los signos o síntomas modrinámica se debe obtener una muestra de sangre
prodrómicos, se mantendrá el tratamiento 24 horas arterial para equilibrio ácido-base y gases.
más.
• También es recomendable practicar un estudio radioló-
• La preeclampsia puede presentarse por primera vez en gico de tórax para descartar la existencia de una aspi-
el postparto. Estas paciente tienen un riesgo aumenta- ración.
530
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EHE
531
Capítulo 64
SÍNDROME DE HELLP
Sánchez Iglesias JL, Cabero Roura L
533
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2. Clase 2: ≥ 100 x109 cel/L nalización de la gestación a las 48 horas, mientras que
otros recomiendan una actitud expectante y la administra-
3. Clase 3: entre 150x109 y 100 x109 cel/L.
ción de corticoides para beneficio materno y fetal. Algunos
Las complicaciones del síndrome de HELLP se detallan de ellos sólo recomiendan la administración ante-parto,
en la Tabla 1. otros solo post-parto y otros en el pre y post-parto.
El síndrome de HELLP es una forma de preeclampsia
Diagnóstico diferencial grave, y como tal, el manejo es el mismo que en la pree-
Los 2 procesos con los cuales hay que hacer un diag- clampsia grave en general. Si bien, el riesgo de complica-
nóstico diferencial son: ciones maternas es mayor, básicamente por el hecho de
requerir más transfusiones de hemoderivados, el pronósti-
1. PTT: Cursa con fiebre, clínica NRL, hemólisis microan-
co es similar a las pacientes con preeclampsia grave. El
giopática, alteraciones de la coagulación y Insuf. Renal.
manejo expectante se debe considerar según la edad ges-
2. Sdr. Hemolítico-Urémico: Cursa con Insuf. Renal agu- tacional y las condiciones maternas, de igual manera que
da, anemia hemolítica microangiopática, HTA y trom- en la preeclampsia grave. Las consideraciones al respecto
bocitopénia. del tratamiento y manejo, diferentes de la preeclampsia,
son la posible utilidad de los corticoides para disminuir la
Manejo y tratamiento del Sdr. de Hellp morbilidad materna. De momento su uso sólo está reco-
mendado en aquellos casos de síndrome de HELLP con
El curso clínico del síndrome de HELLP se caracteriza plaquetas ≤ 50 x109 cel/L usando, en este caso, dexa-
por el progresivo y muchas veces rápido deterioro de la metasona a dosis de 10 mg/12 horas, sobre todo para
condición materna. Por lo tanto una vez se establece el permitir la anestesia loco-regional.
diagnóstico de síndrome de HELLP se debe considerar la
finalización de la gestación. Existe consenso en que la
Via de finalización del parto
terminación de la gestación por encima de las 34 se-
manas. Por debajo de las 34 semanas se indica la termi- La via de finalización del parto no será en todos los ca-
nación inminente de la gestación en el caso de disfunción sos una cesárea urgente, sino que dependerá tanto de las
multiorgánica, coagulación intravascular diseminada, infar- condiciones maternas, fetales como obstétricas.
to o hemorragia hepática, insuficiencia renal, sospecha de
desprendimiento de placenta o sospecha de pérdida del
bienestar fetal. En tales situaciones, el tratamiento debe ser LECTURAS RECOMENDADAS
el de estabilizar a la paciente mediante antihipertensivos,
Bdolah Y, Sukhatme VP, Karumanchi SA. Angiogenic imbalance
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SÍNDROME DE HELLP
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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536
Capítulo 65
SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO. CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
González-Paredes A, Alvarez P, Martínez-Navarro L
Tabla 1.
537
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El tromboxano A2 (TxA2) es otro metabolito prostaglan- tratadas. La tasa de pérdidas gestacionales en pacientes
dínico, producido por las plaquetas y con acciones opues- con AAC elevados también aumenta, aunque no tanto co-
tas a la PGI2 (vasoconstrictor y proagregante). mo con el AL. En conjunto, los AAF serían la causa del 10-
16% de los abortos de repetición.
La lesión plaquetaria por los AAF produciría un aumen-
to de la liberación de TxA2. La pérdida fetal puede producirse en cualquier etapa
del embarazo, habiéndose descrito muertes fetales incluso
La β-2 glicoproteína 1 (β2GP1) ha sido reconocida co-
en la semana 38.
mo el cofactor necesario para que se produzca la acción
del anticoagulante lúpico y la anticardiolipina, ya que au- El mecanismo fisiopatológico que conduce a la muerte
menta la afinidad de estos anticuerpos por los fosfolípidos fetal intrauterina parece estar relacionado con una dismi-
de membrana. nución de la producción de prostaciclina en el miometrio
y/o en los vasos fetales, que daría lugar a una reducción
Otras teorías patogénicas del flujo sanguíneo fetoplacentario y a malnutrición fetal.
Otros autores consideran que la causa última son los fe-
Se han propuesto otros mecanismos adicionales como nómenos de trombosis a nivel de los vasos placentarios;
la inhibición de la producción de precalicreína, alteraciones sin embargo, los infartos no aparecen en todas las placen-
funcionales de la antitrombina III y de la proteína C, dismi- tas de los fetos abortados de pacientes con AAF.
nución de la fibrinolisis y de la producción de interleukina 3,
etc. Por último, en estudios experimentales se ha demos- Parto pretérmino (PP) y retraso del crecimiento
trado que la presencia de AAF interfiere en la implantación intrauterino (CIR)
embrionaria y altera la secreción placentaria de gonadotro-
La incidencia de ambas complicaciones está aumenta-
pina corial (hCG).
da, incluso en pacientes tratadas. La mayor tasa de pre-
maturidad puede estar en parte condicionada por las com-
CLÍNICA plicaciones médicas y obstétricas (retraso del crecimiento,
preeclampsia, etc.) que suelen aparecer, y también por la
El síndrome antifosfolípido se considera actualmente alta frecuencia de rotura prematura de membranas (RPM)
como la trombofilia más frecuente. que se observa en estas pacientes. En la etiología de la
RPM se ha descrito un posible mecanismo mediado por
La presencia de AAF se asocia con la aparición de fe-
las prostaglandinas, que podría verse afectado por la ac-
nómenos trombóticos venosos sobre todo en extremida-
ción de los AAF. La incidencia aumentada de CIR se expli-
des inferiores, que con frecuencia originan embolias pul-
caría por mecanismos de insuficiencia vascular análogos a
monares, pero también en otras muchas localizaciones
los que se han comentado anteriormente.
(renales, suprahepáticas, retinianas, etc.). Las trombosis
arteriales asimismo se han descrito en territorios diversos:
Preeclampsia
coronarias, cerebrales, mesentéricas, etc. El riesgo de re-
currencias tras un primer episodio es muy elevado en au- En las gestantes con AAF se observa una incidencia de
sencia de tratamiento anticoagulante, con una gran ten- complicaciones hipertensivas mucho más elevada que en
dencia a que se repita en el lecho vascular afectado las embarazadas normales. Si se determina la presencia
previamente. Por ello se recomienda la anticoagulación de AAF en pacientes preeclámpticas se observa una inci-
oral prolongada en todas las pacientes que hayan sufrido dencia entre el 10-16%, según los trabajos, frente al 3% de
algún evento. la población normal.
538
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPÍDICO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
cursar con preeclampsia y que, a la inversa, ante un cua- • Prematuridad por preeclampsia grave y/o insuficiencia
dro de preeclamsia precoz y grave es necesario estudiar la placentaria.
posible asociación con AAF.
• Desprendimiento precoz de placenta de etiología des-
Síndrome postparto de tipo autoinmune conocida.
• CIR de etiología desconocida.
En algunas pacientes con síndrome antifosfolipídico ha
sido descrito en el puerperio un cuadro caracterizado por • Serología luética falsamente positiva.
la presencia de fiebre, derrame pleural, infiltrados pulmo-
• TTPA alargado más de 5 segundos con respecto al
nares y alteraciones electrocardiográficas, en ausencia de
plasma control.
embolismo o infección pulmonar. El único hallazgo común
es la presencia de AAF en el plasma. • Trombosis arterial o venosa en menores de 50 años
con o sin factores de riesgo, o trombosis arteriovenosa
Otros cuadros clínicos recurrente a cualquier edad.
Se pueden presentar otros muchos cuadros clínicos en • Trombopenia
estas pacientes, explicables en la mayoría de los casos por
los fenómenos de oclusión vascular referidos anteriormen- Pruebas diagnósticas
te. Entre ellos podríamos citar: trombosis cerebral, demen-
cia multiinfarto, migraña, corea, amnesia, amaurosis, lesio- Aunque parece existir un vínculo estrecho entre la pre-
nes vasculares cardíacas, hipertensión pulmonar como sencia de AL y AAC, y además las manifestaciones clínicas
consecuencia de tromboembolismos pulmonares de repe- de ambos son similares, deben realizarse tests para iden-
tición, trombosis renal y glomerular, hipertensión maligna, tificar a ambos. Los más comúnmente utilizados son de
síndrome de Addison por trombosis suprarrenal, síndrome dos tipos: pruebas de coagulación y pruebas inunológicas.
de Budd-Chiari (trombosis suprahepática), livedo reticula-
ris, púrpura necrotizante cutánea, necrosis avascular y Pruebas de coagulación
anemia hemolítica. Lógicamente, la aparición de estas
Los más indicados actualmenete para el diagnóstico
complicaciones en una paciente obstétrica o ginecológica
de la presencia de AL son: tiempo parcial de tromboplasti-
requeriría en la mayoría de los casos una actuación multi-
na activada (APTT), tiempo de veneno de víbora de Russell
disciplinaria.
(dRVVT), tiempo de caolín (KCT) y test de inhibición de
Los recién nacidos de madres con anticuerpos antifos- tromboplastina tisular (TTIT). La alteración de estas prue-
folípidos generalmente son normales, aunque se han des- bas, que no se corrige al mezclar plasma normal con el de
crito algunos casos de complicaciones trombóticas neo- la paciente (como sería de esperar si la causa fuera un dé-
natales, posiblemente en relación con AAC de tipo Ig G ficit de factores de la coagulación) y sí al añadir fosfolípidos,
que pueden atravesar la placenta. confirmando la presencia de un inhibidor de la coagulación
de tipo AL.
539
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Durante la gestación, si el síndrome está diagnosticado • AAS: A dosis bajas (50-125 mg/día), ya que a dosis
previamente, no es necesario repetir las determinaciones mayores no tiene acción antiagregante. Como princi-
específicas de anticuerpos, puesto que su titulación no va pales ventajas ofrece su prácticamente nula incidencia
a tener trascendencia en cuanto al pronóstico evolutivo del de efectos secundarios y su comodidad posológica.
embarazo. – El tratamiento comienza cuando se determina una
gestación viable por ecografía (> 6 semanas).
– La asociación de AAS y heparina es más eficaz que
TRATAMIENTO la primera sola.
Control de la gestación • Inmunoglobulinas a altas dosis: Consiguen disminuir
Es importante que la atención de la paciente sea multi- transitoriamente los niveles de anticuerpos.
disciplinar, siendo conveniente la colaboración con un es- – Se usa en SAAF catastrófico (forma de evolución
pecialista (internista, reumatólogo, hematólogo) con expe- más grave con trombosis a múltiples niveles, evolu-
riencia en pacientes con síndrome antifosfolípido. ción muy rápida y casi siempre fatal) donde las ante-
riore líneas no han dado resultados. Se administran
La periodicidad de las visitas debe individualizarse se-
dosis de 0,4 mg/Kg durante 5 días cada mes.
gún las características de cada caso (normalmente cada 3-
4 semanas) – No brinda un beneficio adicional significativo con res-
pecto al tratamiento con heparina, es posible que si
Los test de bienestar fetal anteparto deben realizarse existe fracaso de la heparina pueda obtener beneficio.
desde la semana 26-28 incluyendo ecografía, fluxometría
doppler y eventualmente TNS, con una periodicidad indivi- • Plasmaféresis: Su inconveniente es el efecto rebo-
dualizada. te, se realiza en dos sesiones cada 15 días (con re-
540
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPÍDICO. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
cambio de más del 80% del plasma). Su uso es opcio- F, et al. Low-dose aspirin for prevention of pregnancy losse in
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541
Capítulo 66
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA
EN LA GESTACIÓN. ANOMALÍAS DEL APARATO
LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Lubián DM, Orihuela F, Comino R
543
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
544
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA EN LA GESTACIÓN. ANOMALÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
Tratamiento
Solo si existe incarceración. Tras realizar sondaje vesi-
cal, empujar el útero fuera de la pelvis estando la mujer en
posición genupectoral, y posteriormente colocar un pesa-
rio temporalmente. Raramente se necesitará una laparoto-
mía para la liberación de las adherencias uterinas.
Torsión uterina
Durante el embarazo es habitual la rotación uterina ha-
cia la derecha, pero es muy raro que esta rotación sea del
grado suficiente para comprometer la circulación uterina y Figura 2.
producir un abdomen agudo. Puede asociarse a presenta-
ciones fetales anómalas, grandes miomas, malformaciones
uterinas y/o adherencias pélvicas. Si se produjese, apare- sin vasoconstrictor, ni antibióticos de amplio espectro. Tra-
ce dolor abdominal, complicaciones urinarias e intestina- tamiento definitivo, si persiste, tras parto.
les, e incluso shock. Quiste: Bultoma indoloro, sin signos inflamatorios. Tra-
tamiento: Posponer exéresis de quistes asintomáticos has-
Prolapso uterino ta después del parto.
Poco frecuente su coexistencia con el embarazo pues,
generalmente, son mujeres que ya han cumplido su fun- Condilomas acuminados
ción reproductora. Al avanzar la gestación el cuerpo se ele-
Son formaciones excrecentes producidas por infección
va por encima de la pelvis y puede arrastrar al cuello. Si es-
genital por el virus del papiloma humano (HPV). Su tamaño
to no ocurre pueden aparecer síntomas de incarceración
es variable, pueden dificultar el parto por vía vaginal. Au-
en el 3º o 4º mes. Se puede asociar con cistocele y / o rec-
mentan el riesgo de padecer en el niño papilomatosis res-
tocele, infecciones urinarias y úlceras del cérvix.
piratoria recurrente de inicio juvenil.
Tratamiento
Tratamiento
a) Higiene genital.
El tratamiento no erradica el HPV genital ni previene su
b) Detección y tratamiento de infecciones urinarias asinto- transmisión vertical.
máticas.
Médico: Ácido Tricloroacético al 80% en solución, pin-
c) Recolocación y fijación mediante un pesario temporal. celaciones sobre las lesiones 3 veces/semana/3 semanas.
d) Demorar el tratamiento quirúrgico hasta después del Contraindicados: 5-fluorouracilo, Interferón y Podofilino.
parto. Quirúrgico: Si no es posible el tratamiento médico pue-
de optarse por: a) Criocoagulación, b) Electrocoagulación.
Vía del parto
c) Láser de CO2, con el que se logran los mejores resulta-
No está contraindicada la vía vaginal, excepto en muje- dos (hasta 95% de curaciones sin recidivas durante el 3º
res sometidas con éxito a intervenciones reparadoras del trimestre).
prolapso, en las cuales se suele aconsejar la cesárea, aun-
Vía de parto: Cesárea si hay condilomatosis florida que
que en fetos pretérmino puede permitirse el parto vaginal.
obstruya el canal del parto. La práctica de cesárea siste-
mática no elimina la aparición de la papilomatosis laringea
GINECOPATÍAS Y GESTACIÓN juvenil.
545
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
caso de miomas pediculados. e) si asientan sobre el seg- • Vigilancia complicaciones en el tercer estadio (hemo-
mento inferior o cuello pueden formar tumor previo y origi- rragias).
nar distocia. f) aumento porcentaje de cesáreas por altera-
• Durante el puerperio vigilancia (posibilidad de degene-
ciones de la contractilidad, tumor previo y presentaciones
ración roja).
anormales.
Pueden sufrir degeneración roja, cuadro caracterizado Quistes de ovario y gestación
por dolor, sensibilidad local, febrícula, leucocitosis y perito-
nismo. En estos casos debemos realizar diagnóstico dife- Etiología
rencial con: apendicitis aguda, abruptio placentae, cólico
nefrítico, pielonefritis. El 90% son quistes del cuerpo lúteo (benignos y regre-
san antes de la semana 16). Los cistoadenomas ováricos,
Durante el embarazo no puede predecirse el creci- figura o quistes del paraovario son la causa más frecuente
miento del mioma, aunque los de menor tamaño suelen ser de quiste persistente, también se ven con cierta frecuencia
los que, proporcionalmente, más crecen. los dermoides y endometriomas. Se consideran significati-
vos si son mayores de 6 cm.
Tratamiento
• Si degeneración roja: emplear analgésicos, frío/calor lo- • La mayoría asintomáticos. Si son grandes pueden pro-
cal. ducir obstrucción al parto.
• Cesárea electiva en la semana 38-39 en los siguientes • Aborto o prematuridad, generalmente inducido como
casos: reacción a la extirpación quirúrgica.
– Mioma en segmento uterino inferior o cérvix que • Si torsión: Dolor agudo constante o intermitente que au-
causa tumor previo. menta de intensidad con el tiempo, localizado en cua-
– En caso de miomectomía previa para miomas intra- drantes inferiores, acompañado de náuseas y vómitos.
murales.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial:
• Durante la cesárea no realizar miomectomía, excepto
en miomas subserosos pediculados. La ecografía ayuda al diagnóstico y diagnóstico dife-
rencial con: apendicitis aguda, rotura quiste ovario, emba-
razo ectópico, etc.
Tratamiento
546
ANOMALÍAS DEL DESARROLLO Y ESTÁTICA UTERINA EN LA GESTACIÓN. ANOMALÍAS DEL APARATO LOCOMOTOR Y EMBARAZO
• Progesterona hasta la 8ª-10ª semana si se extirpa el laxina, a nivel de las articulaciones intervertebrales o sa-
cuerpo lúteo. croilíacas. Dolor irradiado a pierna o en cinturón +/- pares-
tesias y pérdida sensorial. Puede desencadenarse por la
Endometriosis y embarazo flexión del tronco.
Diagnóstico
ANOMALÍAS DEL APARATO
LOCOMOTOR Y EMBARAZO Eminentemente clínico. Confirmación mediante signo
de Tinel (percusión del nervio desencadena el cuadro), sig-
Introducción no de Phalen, y electromiografía.
Radiculopatías (Lumbalgias-Ciatalgias)
Dolor lumbociático debido a una exagerada hiperlordo-
sis lumbar y/o relajación ligamentosa, por acción de la re- Figura 5.
547
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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548
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549
Capítulo 67
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL (I)
Carballo J, González González NL
El estudio de la historia natural de los procesos trans- dado, un parto prematuro, una enfermedad aguda en el re-
misibles requiere conocer la fuente de la infección y las ví- cién nacido o una infección asintomática persistente con
as de propagación de los microorganismos de un huésped secuelas en fases más tardías de la vida. En estos casos la
a otro en el que colonizan y causan enfermedad. transmisión vertical materno-fetal de la infección se produ-
ce por vía transplacentaria.
Los mecanismos de transmisión de la infección pueden
ser los clásicos horizontales (por contacto, por vía respira- El momento de la gestación en el que se produce la in-
toria, vía digestiva o por artrópodos-vectores) y los vertica- fección afecta en gran manera al resultado de la misma.
les, en los que se produce el paso de los agentes micro- Las infecciones que se producen en el primer trimestre
bianos de la madre al hijo, a través de células germinales, suelen condicionar alteraciones en la embriogénesis y las
de la placenta, de la leche o por contacto directo. consiguientes malformaciones congénitas. Cuando la in-
fección se produce en el tercer trimestre a menudo tienen
Las infecciones de transmisión vertical tienen en co-
como consecuencia una infección activa en el recién naci-
mún el que frecuentemente cursen de forma asintomática,
do. Sin embargo, en estos casos también pueden retra-
o con muy pocas manifestaciones clínicas en la madre,
sarse las manifestaciones clínicas de la infección y mani-
por lo que pasarían desapercibidas si no se realizase un
festarse las lesiones tardíamente, como ocurre en algunos
despistaje sistemático de las mismas mediante determi- casos de sífilis o de toxoplasmosis.
naciones serológicas de la situación inmunitaria materna
durante la gestación. Si se detecta precozmente la infec- Las infecciones perinatales se contraen inmediata-
ción en la madre existirá la posibilidad de prevenir la mente antes del parto o durante el mismo. Además, de la
transmisión al feto. Pero, en algunos casos, el diagnóstico vía transplacentaria, la transmisión vertical de la infección
se realice tardíamente ante la presencia en el feto altera- materna al feto se puede producir por vía ascendente,
ciones detectadas ecográficamente sugestivas de infec- por microorganismos existentes en la vagina que invaden
ción. Estas alteraciones son muy variadas (retraso de creci- el líquido amniótico a través del cervix, en asociación, o
miento intrauterino sin modificaciones hemodinámicas, no, con la rotura de las membranas. El feto también pue-
ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, de infectarse por contacto directo con la sangre o con las
hiperrefrigencia intestinal, ascitis, hidrotórax,…) y en ningún
caso patognomónicas de una infección concreta, por lo Tabla 1. Vías de infección del recién nacido.
que al detectarlas será necesario considerar las múltiples
entidades etiológicas posibles. a. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL
Las infecciones adquiridas por transmisión vertical pue-
• Infecciones prenatalas
den producirse antes del nacimiento (congénitas), durante Transmisión: Placentaria → Invasión microbiana de
el parto (perinatales) y después del parto (neonatales). la sangre fetal → Diseminación a órganos y tejidos
En la mayoría de los casos, la infección intrauterina es • Infecciones perinatales
el resultado de una infección materna, manifiesta o subclí- Transmisión: Contacto directo o ascendente → Afec-
nica, con transmisión al feto a través de la placenta. Para tación de la piel, los ojos, respiratorio y, dependiendo
de la virulencia de los microorganismos → Invasión
que el feto se infecte la madre tiene sufrir una diseminación del torrente sanguíneo del recién nacido
hematógena del agente infeccioso para que éste pueda lle-
• Infecciones neonatales
gar a la placenta y alcanzar al embrión o al feto. La infec-
Trasmisión: Lactancia y/o contacto directo
ción adquirida en el útero puede tener como consecuencia
b. INFECCIONES NEONATALES
la reabsorción del embrión, el aborto, la muerte fetal, una
malformación congénita, un crecimiento intrauterino retar- Trasmisión horizontal, Nosocomiales, o Extrahospitalarias
551
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
secreciones maternas durante su paso por el canal del varse produciéndose un nuevo episodio clínico, aunque en
parto, un ejemplo característico es la conjuntivitis gonio- general más leve, o incluso, distinto del que generan cuan-
cocica. do se produce la primoinfección. Tanto la primoinfección
El recién nacido también puede contraer la infección en como la reactivación de los herpes virus se ve favorecida
el periodo neonatal, bien por transmisión vertical, por ejem- por los estados de depresión inmunológica.
plo a través de la leche materna, o bien por transmisión ho-
rizontal como sería el caso de las infecciones nosocomia-
les. (Tabla 1). HERPES SIMPLE
Los principales agentes infecciosos causales de infec- El VHS-1 produce en general infecciones oro-labiales y
ciones fetales y neonatales se recogen en la Tabla 2. oculares y sólo en el 15% de los casos es el agente causal
del herpes genital.
552
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
553
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
arrollan enfermedad presentarán lesiones oculares perma- La posibilidad de que se produzca una exposición fetal al
nentes o alternaciones en el sistema nervioso central. virus durante el parto en gestantes con infecciones subclíni-
cas por el VHS-2 es impredecible. Ni siquiera la realización
Diagnóstico de la infección materna de cultivos semanales antes del parto nos permite prevenir la
infección neonatal por VHS-2, por lo que la realización de es-
Cuando existe la sospecha clínica de una infección her- te tipo de medida preventiva no está indicada en las gestan-
pética orolabial o genital la presencia de VHS-2, debe con- tes con historia de herpes genital en ausencia de lesiones.
firmarse por cultivo de virus en el líquido vesicular, que es
método diagnóstico más sensible. En los primeros episo- Si una mujer tiene antecedentes de infección genital
dios de la enfermedad es más fácil identificarlo que en las recurrente por VHS-2 debe ser explorada cuidadosamen-
te en el momento del ingreso en trabajo de parto, valoran-
recurrencias posteriores y la tasa de falsos negativos pue-
do con luz intensa el periné, la vulva, la vagina y el cuello
de oscilar entre el 5-30%. Las partículas de VHS-2 pueden
para descartar la existencia de lesiones activas. Si no se
ser identificadas rápidamente por microscopía electrónica,
demuestran lesiones en este momento se puede permitir el
pero este método no permite distinguir los VHS-2 de los
parto vaginal, salvo que existan otras indicaciones obstétri-
VZV. Los diferentes tipos de estudios citológicos de la le-
cas. Los cultivos virales, maternos o neonatales, obtenidos
sión resultan poco sensibles y específicos. Las técnicas
en el día del parto pueden contribuir a realizar el diagnósti-
que permiten detectar la presencia del virus por PCR son
co de la recién nacidos con exposición potencial al VHS-2.
las más sensibles y específicas y la determinación de la
presencia de anticuerpos específicos resulta especialmen- En los casos en los que existen lesiones activas, la
te útil por su elevado valor predictivo negativo. práctica de una cesárea puede reducir el riesgo de infec-
ción neonatal en las gestantes con lesiones por VHS-2 en
Diagnóstico de la infección fetal el momento del parto. No obstante, la cesárea no tiene un
efecto completamente protector y hasta un 20-30% de es-
Cuando existe riesgo de embriopatía, es decir, en los tos niños pueden nacer con infección neonatal.
casos de primoinfección materna antes de la 20 semanas,
la amniocentesis no resulta útil porque la detección de la El cribado universal durante la gestación de la infección
presencia del virus en líquido amniótico no se correlaciona por HVS no está indicado, aunque permitiría reducir el nú-
con la enfermedad neonatal. El aislamiento del VHS-2 del mero de infecciones neonatales, conllevaría un gasto y un
despliegue de recursos médicos desmesurados, se calcula
tejido placentario carecería igualmente de significado clíni-
que habría que tratar a 3849 pacientes para poder prevenir
co ya que su presencia no implica la existencia de infección
un caso de muerte neonatal o secuelas graves por HVS.
fetal. El diagnóstico prenatal de la infección fetal por herpes
virus se limitará al estudio de la sangre fetal obtenida me-
diante cordocentesis, valorando en cado caso el riesgo-
beneficio de estas pruebas que estarán especialmente in-
VARICELA
dicadas en los casos en los que exista sospecha La varicela es una enfermedad infecto-contagiosa de
ecográfica de infección fetal en pacientes con antecentes etiología vírica frente a la que el 90-98% de la población
de primoinfección. Se determinará la presencia del virus, adulta presenta inmunidad residual. La primoinfección por
los niveles de Ig M total y de Ig M específica y los signos este virus se manifiesta clínicamente como una varicela. Si
hematológicos indicadores de infección fetal. El estudio de se produce la recurrencia, tras un periodo de latencia en el
la PCR específica no ha mejorado la sensibilidad diagnós- interior de los ganglios nerviosos, se manifestará en forma
tica de las pruebas de sangre fetal. de erupución localizada en un determinado dermatoma,
sería el herpes zoster.
Prevención y tratamiento Dada su elevada prevalencia entre la población adulta,
Teniendo en cuenta la elevada morbilidad y mortalidad los casos de primoinfección durante el embarazo son po-
de esta infección neonatal debe incluirse durante el control co fecuentes.
prenatal la identificación de aquellas gestantes con historia
personal, o de su pareja, de infección recurrente por VHS- Clínica
2 para evitar el riesgo de transmisión sexual, si el varón es-
a) Materna
tá infectado y la gestante no, y la transmisión vertical de la
madre al feto. Además, se ha señalado que el riesgo de re- La infección por varicela puede resultar muy grave
activación pudiera ser mayor en los casos en los que am- cuando se produce en adultos no inmunes, fundamental-
bos miembros de la pareja están infectados. mente si existe inmunodepresión y en los fetos y recién na-
554
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
cidos para los que puede resultar incluso fatal. Los adultos incidencia del síndrome de varicela congénita, es aún mu-
desarrollan complicaciones de la varicela con una frecuen- cho más rara, oscilando la frecuencia entre el 0.5-6.5%,
cia 25% mayor que los niños, pero la gestación no parece con un intervalo de confianza del 95%, de todos los casos
alterar este riesgo. de varicela materna en el primer trimestre. Se ha referido
un riesgo absoluto de embriopatía varicelosa del 2% cuan-
La varicela es contagiosa desde alrededor de dos días
do la infección materna se produce antes de la semana 20.
antes de que aparezca el rash, hasta unos 7 días después
Estos datos corresponden fundamentalmente a casos con
del comienzo del miso. La transmisión del VVZ (virus de la
manifestaciones clínicas en la gestante. También se han
varicela zoster) ocurre presumiblemente por vía respirato-
descrito casos de embriopatía varicelosa en los que la ma-
ria, o por contacto directo con las vesículas tanto de la va-
dre se infectó en el segundo trimestre.
ricela como del herpes zoster, las costras contienen virus
con capacidad infectiva con mucha menor frecuencia. En una serie de 140 gestantes con primoinfección por
Aproximadamente el 90% de todos los casos de varicela varicela confirmada, de las que 140 (37%) se infectaron en
se presentan entre el día 11 y el 20 tras la exposición, co- el primer trimestre, 122 (33.7%) en el segundo trimestre y
mo promedio entre 15-14 días después del contagio. 100 (26%) contrajeron la infección en el tercer trimestre, la
incidencia de síndrome de varicela congénita con lesiones
b) Infección congénita dérmicas y retinianas características y confirmación analíti-
Infección materna 8-20 semanas: ca en los recién nacidos, fue del 0.4%, registrándose una
muerte fetal a las 20 semanas y un hydrops en un feto de
Las anomalías que se pueden detectar en los recién 17 semanas en dos gestantes que sufrieron la primoinfec-
nacidos son retraso de crecimiento intrauterino, lesiones ción a las 11 y a las 5 semanas respectivamente.
cicatriciales y escaras en la piel, hipoplasia de miembros,
atrofia muscular, disfagia, cataratas, microftalmia, coriorre- b) Infección perinatal
tinitis, nistagmus, atrofia del nervio óptico, microcefalia,
atrofia cortical y cerebelosa, calcificaciones intracraneales, Si la madre contrae la infección en las 3 semanas an-
retraso psicomotor, déficits sensoriales, calcificaciones in- teriores al parto alrededor del 24% de los niños padecerá
trahepáticas… una infección congénita, que puede resultar mortal hasta
en un 5% de los casos.
Infeccion materna en las últimas 3 semanas de La gravedad de la enfermedad neonatal está directa-
gestación: mente relacionada con la edad gestacional en la que la ma-
El recién nacido infectado puede presentar, desde un dre sufre la infección. Alrededor de un tercio de los recién
cuadro de afectación leve sin fiebre y sólo un pequeño nú- nacidos se infectarán si el rash materno se inicia en los 5
mero de pápulas y máculas que aparecen durante tres o 5 días anteriores al parto. Si las lesiones maternas se pre-
días, hasta cuadros graves con fiebre, rash vesicular o he- sentan con anterioridad a los cinco días anteparto el ries-
morrágico generalizado, cianosis y distress respiratorio, go de trasmisión disminuye hasta un 18%. Si el rash ma-
neumonía y una diseminación generalizada de lesiones ne- terno aparece en los primeros días postparto también ha
cróticas viscerales en los casos fatales. de pensarse que se ha producido el paso transplacentario
del virus y la infección del feto, sin que haya dado tiempo
Transmisión materno-fetal para que éste se beneficiase de la respuesta inmunitaria
desarrollada por la madre. El riesgo de infección congénita
a) Embriopatía en estos casos es del 17%. Tabla 4.
La infección materna por varicela durante las prime- Sin embargo, a pesar del descenso de la capacidad de
ras 8-20 semanas de gestación es pues poco frecuente respuesta inmunitaria celular que existe en el embarazo,
pero puede condicionar una embriopatía por varicela. La existe muy escasa evidencia clínica y ninguna inmunológi-
555
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ca que indique que el herpes zoster durante la gestación las infecciones congénitas que se producen por trasmisión
pueda asociarse con anomalías congénitas. vertical materno-fetal. La infección congénita por citome-
galovirus se presenta en aproximadamente un 1% de los
Diagnóstico recién nacidos y es el tipo de infección congénita más fre-
cuente.
El diagnóstico prenatal de la varicela congénita se ha
realizado por ecografía y mediante funiculocentesis para
Epidemiología
detectar la presencia del virus y de anticuerpos específicos
contra él en la sangre fetal, pero la respuesta inmunitaria Los individuos infectados por CMV pueden eliminar el
fetal no se produce hasta las 20-24 semanas de gestación. virus por las secreciones corporales, produciéndose la
La biopsia corial y la demostración de la presencia del vi- transmisión por contacto cercano o íntimo. Además la ma-
rus mediante técnicas de PCR indicarán que se ha produ- dre que sufre una viremia puede transmitir la infección al fe-
cido una infección placentaria tras la infección materna, to (infección congénita) por transferencia placentaria, o por
pero este hallazgo no permite confirmar la existencia de contacto del recién nacido con secreciones infectadas en
una infección fetal. Se ha indicado que la determinación de el canal del parto (infección perinatal) o durante la lactancia
los niveles de alfafetoproteina y acetil-colenisterasa en lí- materna (infección neonatal). La transfusión de sangre o
quido amniótico y en sangre materna pueden resultar úti- médula ósea, o el trasplante de órganos sanos de donan-
les para detector los casos en los que existan lesiones tes seropositivos también puede ser una forma de trans-
dérmicas o lesiones de los nervios. misión de esta infección.
En los recién nacido el aislamiento del virus en el líqui- En las gestantes se puede producir tanto una pri-
do de las lesiones vesiculares será la mejor prueba diag- moinfección como infecciones recurrentes cuando se re-
nóstica. En los casos de infecciones congénitas por virus activa una cepa endógena latente de CMV en una mujer
de la varicela subclínicas el único procedimiento diagnósti- previamente infectada, o cuando se reinfecta por una
co para demostrar la existencia de la infección son las que nueva cepa de CMV. La mayor parte de estas infecciones
valoraran la posible respuesta inmunológica frente al virus. cursan de forma subclínica, sin embargo, estudios de
prevalencia de la infección relacionados con la edad indi-
can que existe mayor riesgo de adquisición del virus du-
Prevención y tratamiento
rante la infancia temprana, la adolescencia y en los adul-
En los casos en que la gestante reconoce la exposición tos jóvenes.
a una situación de riesgo de transmisión de la infección por
varicela debe realizarse una determinación de anticuerpos Clínica
antivaricela para determinar su situación inmunológica
frente a este virus y si existe riesgo de primoinfección. Si la a) Materna
mujer no es inmune se recomienda administrarle inmuno-
globulina antivaricela. La inmunización pasiva se realizará La primoinfección materna cursa en la gran mayoría
siempre y cuando no hayan transcurrido más de 10 días de los casos de forma asintomática. Ocasionalmente, se
desde la exposición. A los hijos de madres que hayan pa- observa un cuadro similar al de la mononucleosis infec-
decido la infección en los 7 días previos o posteriores al ciosa, fiebre fatiga extrema, piel cerúlea, mialgias, naúse-
parto también se les administrará inmunoglobulinas espe- as, diarreas y tos. Pueden coexistir linfadenopatías cervi-
cíficas y en el caso de que el rash materno haya debutado cales o generalizadas y, menos frecuentemente,
en los cuatro días anteriores o dos días posteriores al par- hepatomegalia, esplenomegalia o exantema. Los datos
to se recomienda el tratamiento del recién nacido con Aci- de laboratorio sugerentes de infección sintomática por
clovir. Durante el embarazo se administrará este fármaco CMV durante el embarazo son, linfopenia o linfocitosis
únicamente a quellas gestantes que se encuentren en una con alto número de linfocitos atípicos en el frotis de san-
gre periférica, trombocitopenia, aumento leve de las
situación de riesgo especial de padecer complicaciones de
transaminasas hepáticas y cultivos positivos de orina, sa-
la varicela o bien a las que las hayan desarrollado.
liva, secreción vaginal o cervical para CMV. Los títulos de
Ig G e Ig M son casi siempre positivos cuando se mani-
CITOMEGALOVIRUS fiesta la afectación clínica, pero en estos casos siempre
será necesario hacer otras determinaciones serológicas
El citomegalovirus (CMV) puede infectar a personas de para descartar otras causas de infección síntomas y sig-
todas las edades, razas y niveles socioeconómicos y es nos similares como la hepatitis A,B y C, la mononucleo-
causa de una gran variedad de enfermedades, entre ellas sis, el VIH y la Toxoplasmosis.
556
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
557
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de PCR para la investigación del parásito, pero siempre ria. Las mujeres deben ser asesoradas sobre la necesidad
que las muestras se hubiesen recogido después de las 21 de realizar una buena higiene durante la gestación, en es-
semanas de gestación y respetando un intervalo de 7 se- pecial si están sistemáticamente expuestas a niños peque-
manas entre el diagnóstico de la infección maternal y el ños en casa o en el trabajo (guarderías, escuelas, centros
diagnóstico prenatal. La ecografía y la determinación de pediátricos). Las precauciones higiénicas que pueden re-
parámetros biológicos inespecíficos no permiten identificar ducir el riesgo de contraer una infección por CMV durante
a todos los fetos con riesgo de infección y secuelas graves. el embarazo son un buen lavado de manos después de los
cambios de pañal, evitar los besos en la boca, no deben
Se ha comprobado que la existencia de una carga viral
compartir la comida ni los utensilios utilizados para comer
alta de DNA de CMV en líquido amniótico en etapas pre-
o beber.
coces del embarazo podría considerarse indicador de in-
fección congénita sintomática. El despistaje sistemático de la infección por CMV du-
rante el embarazo no está indicado ya que no disponemos
Tratamiento de un tratamiento eficaz para ofertar a las gestantes en las
que se detecte una primoinfección o una reinfección.
No se dispone de un fármaco con eficacia y seguridad
En muchas unidades de neonatología se realizan prue-
probadas para tratar la infección por CMV durante la ges-
bas para detectar la existencia de defectos auditivos en los
tación ni para disminuir el riesgo de transmisión materno-
recién nacidos que pueden facilitar el diagnóstico precoz
fetal. Se han utilizados diferentes agentes antivirales para
de las sorderas, una de las scuelas más características de
el tratamiento de los recién nacidos con infección congé-
la infección congénita por CMV. La detección de un defec-
nita grave, pero no existe suficiente evidencia como para
to auditivo en un recién nacido obligará a descartar al CMV
recomendar la utilización sistemática de un fármaco en
como agente causal de una infección congénita.
concreto.
Actualmente se están realizando grandes esfuerzos por
encontrar un tratamiento eficaz y seguro que permita dis- RUBEOLA
minuir el riesgo de transmisión materno-fetal de esta infec-
La rubeola es una enfermedad viral habitualmente au-
ción y el número y gravedad de las infecciones congénitas.
tolimitada y leve cuando afecta a lactantes, niños mayores
Recientemente, los resultados obtenidos en un grupo no
o adultos. Su importancia clínica radica en el posible efec-
randomizado de gestantes diagnosticadas de primoinfec-
to teratogénico cuando afecta a la mujer embarazada, es-
ción por CMV en las que se demostró la presencia virus en
pecialmente en los primeros meses, ocasionando la temi-
el líquido amniótico, o de DNA de CMV, y que recibieron, o
ble embriofetopatía rubeólica, o el síndrome de rubéola
no, gamma-globulina hiperinmune intravenosa frente al to-
expandido, hechos ya evidenciados por el oftalmólogo
xoplasma, sugieren que este tratamiento es efectivo para
australiano Greeg en 1942.
prevenir la infección congénita por CMV. Se ha publicado
un caso en el que la administración a la madre de ganci- En la pandemia de los años 1962-64 sólo en EE UU se
clovir resultó eficaz para el tratamiento intraútero de la in- registraron 12,5 millones de casos de rubéola, con 11.000
fección fetal por CMV y también puede resultar útil para el muertes fetales y 20.000 niños nacidos con defectos con-
tratamiento de los recién nacidos infectados. génitos, de los que 2.100 murieron en el período neonatal.
Desde1992 hasta 1997, el 65% de los casos informados
Prevención se produjeron en personas de más de 20 años. Durante las
epidemias americanas de 1993-94, del 6 al 25% de las
Los esfuerzos para la prevención de la enfermedad mujeres eran susceptibles. En 1999, el 15% de una cohor-
congénita por CMV se han dedicado principalmente a la te de mujeres embarazadas no eran inmunes.
obtención de una vacuna eficaz y segura. La prevención de
En los últimos años la inmunización pasiva frente a la
la infección primara materna por CMV durante el embara-
rubéola y el cribado de la infección durante el embarazo ha
zo mediante vacunación tendrá un máximo impacto sobre
sido una preocupación constante en todos los países en
las infecciones congénitas ya que los hijos de mujeres con
un intento por erradicar el riesgo de rubéola congénita. No
infección primaria tienen más posibilidades de sufrir una in-
obstante, en el año 2005 la proporción de gestantes sus-
fección grave y de sufrir secuelas neurológicas a largo pla-
ceptibles a padecer una infección por rubéola seguía muy
zo que los hijos de madres con infección recurrente por
alta, en algunos estados americanos el 16.5% de las ges-
CMV durante la gestación.
tantes no eran inmunes al virus de la rubeola. En un grupo
Hasta que se disponga de la posibilidad de la vacuna- de 30 maternidades de Londres, la proporción de gestan-
ción deben recomendarse medidas de prevención prima- tes que no habían padecido la rubéola resultó menos in-
558
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
quietante que las referidas en Estados Unidos, únicamen- • Infección sólo de la placenta, o
te el 3.6% de esta población multiracial carecía de anti-
• Infección y afectación del embrión o del feto.
cuerpos frente a este virus.
El determinante más importante para transmisión al fe-
Inicialmente en España, se incluyó una dosis de vacu-
to y los daños que éste sufra es la edad gestacional en la
na frente a la rubéola a los 11 años de edad, solamente en
que se produce la infección siendo menor el riesgo cuanto
niñas, dentro de los calendarios de vacunación obligato-
más avanzado esté el embarazo en el momento de la vire-
rios. En 1995, el Consejo Interterritorial aprobó la adminis-
mia. El daño fetal es muy poco probable si la viremia ocu-
tración de una segunda dosis entre los 11 y los 13 años in-
rre pasado el primer trimestre. Tabla 6.
dependientemente del sexo. En 1999, después de analizar
los resultados obtenidos en la Encuesta Sero-Epidemioló-
gica Nacional, el Consejo Interterritorial toma el acuerdo de Patogenia
administrar una primera vacuna frente al sarampión-rubeo- El factor que más influye en el grado de afectación de
la y paratoditis (SRP) a los 12-15 meses de edad y otra se- la infección congénita es la edad gestacional a la que és-
gunda a los 3-6 años y continuar la vacunación a los 11- ta se produce. Es más grave y extensa cuando ocurre an-
13 años a todos los niños que no hayan recibido la tes de la 8ª semana de embarazo. Se cree que el motivo
segunda dosis entre los 6 y los 11 años. Con la aplicación es que las células más inmaduras son más susceptibles
de estas medidas se ha conseguido disminuir significativa- que las diferenciadas de ser infectadas. También es po-
mente las primoinfecciones, lográndose simultánemante sible que la placenta sea más resistente a la infección a
una alta prevalencia de anticuerpos frente a la rubéola en medida que avanza el embarazo, o que el sistema inmu-
toda la población, hasta un 98% en los niños de 2 a 5 años ne fetal madure y desarrolle su papel a partir de las 18-20
y más del 98.6-99.5% de las gestantes en algunas zonas. semanas.
En cambio, en Latino-América el 10-25% de las mujeres
en edad fértil no tenían inmunidad ante la rubeola antes de A efectos de consejo perinatal, los diversos autores
que se introdujese la vacuna obligatoria en el año 2002. coinciden en que las probabilidades de que exista afecta-
ción fetal son del 90% si la infección ocurre antes de la se-
mana 11, del 30% si ocurre entre las semanas 12 y 16, y
Epidemiología
del 5% si ocurre después de la semana 22.
El virus causante de la enfermedad, con un solo tipo in-
Lo que define a la rubéola congénita es la cronicidad,
munológico, pertenece a la familia Togavirus, género Rubi-
la capacidad del virus de persistir durante la vida intraute-
virus, cuyo único reservorio conocido es el ser humano. Es
rina y durante varios años después de nacer el niño infec-
termolábil, y muy sensible a pH básico y a los rayos ultra-
tado.
violetas. Crece fácilmente en cultivos celulares, y ha podi-
do inocularse en muchos animales, pero el paso transpla- Las causas de las lesiones celulares que origina el virus
centario sólo ha sido demostrado parcialmente en monos. de la rubéola congénita son poco conocidas Sólo un pe-
queño número de células están infectadas. En estudios in
Los niños afectos de rubéola congénita pueden propa-
vitro, el virus no destruye las células que infecta. La reac-
gar el virus de forma constante y parecen ser los únicos re-
ción inflamatoria es mínima, sin embargo la lesión vascular
servorios naturales.
es muy importante en la génesis de los defectos congéni-
Durante la viremia de la primoinfección el virus infecta a tos (necrosis endotelial, endarteritis obliterante). Todas es-
la placenta y al feto. tas lesiones desembocan en una ralentización del creci-
Tras la infección materna pueden ocurrir: miento y la multiplicación celular, especialmente grave si
acontece en el período de embriogénesis.
• Que no se transmita la infección
• Infección y reabsorción del embrión, aborto o muerte Clínica
fetal.
Desde el punto de vista clínico debemos distinguir en-
tre la rubéola postnatal en el niño o adulto, y la rubéola
Tabla 6. Infección congénita por el virus de la Rubéola. Riesgo de congénita. Mientras que la primera es una enfermedad be-
afectación fetal.
nigna en la inmensa mayoría de los casos, debemos con-
Edad gestacional en el momento de la infección materna: siderar la trascendencia que esta infección tiene en la mu-
• Hasta las 11 semanas de gestación → 90% jer embarazada.
• Semanas 12-16 → 30% Las malformaciones congénitas encontradas se locali-
• Más de 22 semanas de gestación → 5% zan a nivel:
559
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
1. Ocular: Cataratas uni o bilaterales, microoftalmía, glau- de asistencia en la Consulta Preconcepcional la determi-
coma, estrabismo, retinitis, etc., que conducen a una nación de anticuerpos específicos frente a la rubéola con el
grave ambliopía en la mayor parte de los casos fin de constatar la existencia de inmunidad frente a este vi-
2. Cardiopatías congénitas preferentemente acianóticas o rus en la mujer antes de que quede embarazada. En el ca-
potencialmete cianóticas, tipo persistencia del ductus, so de que no exista inmunidad se indicará la vacunación,
comunicaciones interauriculares o interventriculares, recomendando la utilización de un método anticonceptivo
etc., y seguro en los meses posteriores. Debe tenerse en cuenta
que en los registros de mujeres que han recibido la vacu-
3. Sordera por afectación del órgano de Corti, a veces na tres meses antes o después de la concepción se ha vis-
asociada a defectos del pabellón auricular. to que, aunque el virus puede pasar la placenta y excep-
Esta asociación o triada de Gregg, junto a la deficien- cionalmente puede infectar a feto, el riesgo de lesión fetal
cia mental, microcefalia, retraso de crecimiento intrauterino es prácticamente nulo. En una serie de 144 casos de ges-
y otras anomalías caracterizan a la embriofetopatía rubeó- tantes vacunadas en este intervalo todos los fetos nacieron
lica. Estas malformaciones se evidencian cuando la infec- sanos. El máximo riesgo de afectación, únicamente teóri-
ción rubeólica ocurre durante el primer trimestre del emba- co, es del 2.6%.
razo, en el período de organogénesis, y la afectación de
En las consultas prenatales está recomendado igual-
estructuras tan alejadas unas de otras se explica por la
mente por la Sociedad Ginecológica Española a través de
cronoespecificidad que se da en las malformaciones, de tal
su Sección de Medicina Perinatal incluye en sus protoco-
manera que éstas están más en relación con el momento
los de asistencia en la Consulta Preconcepcional determi-
en que incide la noxa, en este caso el virus rubeólico, que
nar la presencia de anticuerpos específicos frente a la ru-
con la naturaleza de la misma. Otras alteraciones como:
béola en la primera visita, si no se conoce previamente la
púrpura trombocitopénica, hepatoesplenomegalia, icteri-
situación inmunitaria de la gestante. La demostración de
cia, alteraciones óseas, dentarias, miocarditis, neumonía
ausencia de inmunidad permitirá indicar la vacunación de
intersticial, y otras correspondientes a manifestaciones de
fetopatía, por prolongación y persistencia del virus en el la mujer postparto, a la vez que despistar la existencia de
período fetal, se les reconoce como “síndrome de rubéola una seroconversión en las determinaciones analíticas que
expandido”. (Tabla 7). se realicen posteriormente. A pesar del beneficio incuestio-
nable la vacunación postparto se documentó únicamente
en el 65.7% de las gestantes con ausencia de inmunidad
Prevención
conocida en una amplia muestra de población norteameri-
La Sociedad Ginecológica Española a través de su cana. La vacunación durante el embarazo está contraindi-
Sección de Medicina Perinatal incluye en sus protocolos cada.
PRECOCES TARDIAS,
• Adenopatías • Neurológicos:
• Radiolucencia ósea Déficit de audición
• Encefalitis Retraso mental y de desarrollo
• Hiperplasia arteria pulmonar – Motor
• Persistencia del ductus arterioso – Lenguaje
• Defectos graves de audición – Intelectual
• Cataratas – Comportamiento
• Retraso de crecimiento intrauterino • Endocrinológicos:
• Hepatitis – diabetes mellitus
• Hepatoesplenomegalia – enfermedad tiroidea
• Hiperbilirrubinemia – déficit de hormona crecimiento
• Trombopenia – pubertad precoz
• Oculares:
– glaucoma
– retinopatía
– anomalías corneales
560
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
561
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
da durante el primer o segundo trimestre de embarazo ha comprobado que hasta un 86% de las personas con
existirá un importante riesgo de trasmisión vertical de la en- anticuerpos frente al VHC tenían RNA del virus, de forma
fermedad. Existe además un mayor riesgo de parto pretér- que eran contagiosas.
mino, al igual que en los casos de hepatitis A.
No parece que la infección por el VHC curse de forma
En los casos en los que la madre padece una infec- diferente en la gestación que fuera de ella. Y las mujeres
ción crónica la transmisión de la infección se produce por con anticuerpos frente al VHC positivos no tienen una evo-
contacto durante el parto o por la exposición neonatal, lución perinatal adversa en comparación con los controles.
por ejemplo por la lactancia materna. En estos casos, al-
gunos recién nacidos infectados permanecen asintomáti- Trasmisión materno-fetal
cos, y otros desarrollan una hepatitis fulminante, pero el La infección por VHC se transmite verticalmente al feto
85% de todos estos niños se convertirán en portadores y al recién nacido. La tasa de trasmisión varía entre el 3 y
crónicos. el 6%. Al igual que en la población no gestante, la existen-
La transmisión vertical se correlaciona estrechamente cia de anticuerpos no protege frente al riesgo de transmi-
con en el estado materno respecto al HBsAg. Las madres sión. Se ha visto que hasta un 65% de las gestantes con
con HBsAg y HBeAg positivos tienen muchas posibilida- anticuerpos positivos también tenían RNA del virus de la
des de transmitir la enfermedad a sus hijos, mientras que hepatitis C.
las que son negativas para el HBeAg y positivas para el an-
ticuerpo anti-HBeAg no transmitirán la infección. Prevención y tratamiento
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INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
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565
Capítulo 68
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL (II)
De la Torre J, Sanfrutos L, González González NL
567
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
prevenirlas, o bien de diagnosticarlas y tratarlas precoz- Lo ideal sería poder establecer si la mujer tiene inmuni-
mente disminuyendo la frecuencia y gravedad de las se- dad frente al toxoplasma antes de la gestación. Si es in-
cuelas. mune no tendrá riesgo de trasmitir la infección a su des-
cendencia. Si no ha sido infectada por el toxoplasma será
Mecanismo de trasmisión materno fetal una gestante con riesgo que deberá seguir controles ana-
lítcos a lo largo del embarazo.
Para que se produzca la trasmisión materno-fetal de la
toxoplasmosis la madre tiene que sufrir una primoinfec- Durante la gestación pueden presentarse las siguientes
ción, salvo en los casos de grave inmunosupresión en los situaciones:
que sería posible una reactivación de una infección anti- En la analítica del primer trimestre:
gua, que condicione la infección de la placenta, paso obli-
• Ig G específica antitoxoplasma positiva e Ig M negativa
gatorio para que el toxoplasma alcance al feto por vía san-
→ Existe inmunidad antigua frente al toxoplasma, no
guínea. Existe una correlación virtualmente perfecta entre
hay riesgo de trasmisión al feto.
la infección placentaria y la presencia de infección en el re-
cién nacido. • IgG e IgM negativas → No existe inmunidad frete al to-
xoplasma, hay riesgo de infección materna que se ha
La frecuencia con la que puede demostrarse la exis-
de prevenirse (prevención primaria). Como medida de
tencia de infección placentaria depende del trimestre del
prevención secundaria se realizarán determinaciones
embarazo en que se produzca la infección en la gestante,
seriadas de anticuerpos para detectar las seroconver-
de forma que la posibilidad de que se produzca una toxo-
siones:
plasmosis congénita se incrementa al avanzar la edad ges-
tacional. El riesgo es del 15% en el primer trimestre, 25% – Si la IgG persiste negativa → Se descarta la infec-
en el segundo y 60% en el tercer trimestre. Sin embargo, ción materna
el grado de afectación del feto y del recién nacido evolu- – Si la IgG se hace positiva → Seroconversión → In-
ciona de forma inversa. La enfermedad es más grave si el fección materna probada
feto se infecta en etapas tempranas de la gestación pro- • IgG e IgM positivas: Puede tratarse de una infección
duciéndose abortos, muertes fetales o cuadros con graves antigua en la que persista la positividad de la Ig M, de
secuelas neonatales, mientras que la infección cursa en un diagnóstico positivo falso de la IgM, ya que existen
muchos casos de forma subclínica cuando se produce en dificultades técnicas para su determinación con los kits
gestaciones avanzadas. (Tabla 2). comercializados a los laboratorios y reacciones cruza-
das, o bien de una infección reciente por toxoplasma.
Diagnóstico de la infección materna En el momento actual la determinación de la avidez de
los anticuerpos IgG antitoxoplasma permite determinar
El diagnóstico no puede basarse en la clínica ya que en
en qué casos la infección es antigua.
la mayoría de los casos la infección pasa inadvertida para
la gestante, cursa como un cuadro gripal y sólo ocasional- – IgG y M positivas → Avidez de la IgG
mente se detectan adenopatías inespecíficas. El diagnósti- La baja avidez de la IgG se relaciona con una infección
co de toxoplasmosis durante el embarazo se basa en la re- reciente, y la alta avidez con una inmunidad antigua. (Ta-
alización del despistaje sistemático de la infección materna bla 3).
mediante pruebas serológicas que determinen su situación
inmunitaria frente al parásito. En la Figura 1 se muestra un esquema a seguir para el
diagnóstico de la cronología de la infección materna por
Toxoplasma.
Tabla 1. Frecuencia de trasmisión materno-fetal de la toxoplasmosis en
un grupo de 542 gestantes que no recibieron tratamiento. En España la Sociedad Española de Enfermedades In-
Resultado Infección Infección Infección
fecciosas y Microbiología, Clínica recomienda determinar
Perinatal I Trimestre II Trimestre III Trimestre
Sin infección 109 (86%) 137 (71%) 52 (41%) Figura 2. Diabnóstico cronológico de la infección materna por Toxoplasma.
568
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
únicamente IgG para el despistaje serológico de la infec- ra el diagnóstico de la infección fetal por toxoplasma. No
ción materna por toxoplasma durante el embarazo, dada la obstante es necesario señalar que:
gran confusión que se genera con las determinaciones de
– Deben transcurrir al menos 4 semanas desde la infec-
IgM, asumiendo que existirá algún caso de infección re-
ción materna para llevarlas a cabo
ciente que puede escapar al diagnóstico.
– Es imprescindible que las determinaciones se realicen
Diagnóstico de la infección fetal en un centro de referencia con amplia experiencia en
técnicas de diagnóstico por PCR.
Cuando se identifica una infección primaria por Toxo-
– Es recomendable, si la primera determinación es ne-
plasma en una gestante urge determinar si el feto se ha in-
gativa repetir una segunda y complementar el diag-
fectado. Este diagnóstico es esencial para evitar la posibi-
nóstico con la investigación de la presencia del parási-
lidad de abortos de fetos no infectados y para seleccionar
to en cultivos celulares, y si la PCR es positiva y no
a los que pueden beneficiarse de un tratamiento médico in-
existen signos ecográficos de infección fetal, repetir la
tensivo.
determinación antes de optar por interrumpir el emba-
La ecografía no es un procedimiento eficaz para el razo.
diagnóstico, aunque es posible detectar diferentes tipos de
afectación, incluso las imágenes consideradas como más Prevención y tratamiento de la infección
características (hidrocefalias, calcificaciones cerebrales...),
fetal
no son patognomónicas y su demostración no es suficien-
te para realizar un diagnóstico definitivo. La principal medida preventiva de la toxoplasmosis
congénita es evitar la primoinfección materna de la gestan-
Se ha recurrido a técnicas invasivas, como la funiculo-
te, prevención primaria. Las medidas que deben recomen-
centesis para obtener muestras de sangre fetal en las que
darse a las embarazadas en las que no haya constancia de
llevar a cabo pruebas diagnósticas (determinación de Ig M,
que tienen inmunidad frente al toxoplasma se incluyen en
Ig A o Ig G, recuento de plaquetas, leucocitos, o eosinófi-
la Tabla 4.
los, pruebas de función hepática....) con resultado incierto.
En la Tabla 5 se recogen las pautas más aceptadas pa-
Afortunadamente en los últimos años la incorporación
ra realizar la prevención de la trasmisión al feto en los ca-
de técnicas que recurren a la reacción en cadena de la po-
sos en los que se demuestra una infección materna re-
limerasa (PCR) para detectar la presencia del toxoplasma
ciente por toxoplasma, o el tratamiento si se comprueba
en líquido amniótico ha supuesto un gran avance en el
que existe infección fetal.
diagnóstico de la infección fetal. La amniocentesis resulta
un procedimiento aceptable y la sensibilidad y especifici- Aunque existen múltiples referencias sobre la efectivi-
dad de las determinaciones de PCR son altas, por lo que dad de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisión
actualmente se consideran procedimientos de elección pa- y de que la administración de una terapia combinada con
ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina dismi-
nuye la gravedad de la afectación en los casos de infección
Tabla 2. Medidas preventivas frente a la toxoplasmosis durante el fetal, no existe evidencia científica de la eficacia de estos
embarazo. Prevención primaria.
tratamientos.
Gatos
• Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos
Tabla 3. Prevención y tratamiento de la infección fetal por toxoplasma.
• Si tiene un gato doméstico, mantenerlo siempre dentro de
la case TRAMIENTO PREVENTIVO
• Evitar limpiar las deposiciones y si es inevitable hacerlo • ESPIRAMICINA 2-3 gr al día, repartidos en 4 dosis,
con guantes durante 3 semanas, repetidos con intervalos de 2
Carne semanas hasta el parto, o de forma mantenida todo el
• No comer carne poco cocinada embarazo.
• Utilizar guantes cuando se manipula carne cruda, o INFECCIÓN FETAL PROBADA
lavarse bien las manos después • Primer trimestre
• Mantener perfectamente limpios los utensilios con – ESPIRAMICINA de forma continua
los que se prepara la carne • Segundo y tercer trimestre
Vegetales – PIRIMETAMINA 25 miligramos al día y
• Usar guantes si se trabaja en un huerto o jardín SULFADIACINA 4 gramos al día
• Lavar muy bien las verduras antes de comerlas – En ciclos de 3 semanas, alternándolos con ciclos de
• Usar guantes cuando se manipulen vegetales o lavarse 3 semanas de ESPIRAMICINA (Suplementos de
muy bien las manos después. ácido fólico).
569
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
De la revisión sistemática de los estudios que compa- 1. Prevención primaria: Consiste en evitar que las ges-
ran el estado de los niños procedentes de gestantes con tantes sufran una infección aguda durante el embara-
toxoplasmosis agudas según recibieran o no tratamiento, zo. Se ha comprobado la eficacia de estas medidas
en la que se incluyen un total de 2591 artículos extraídos que se recogen en la Tabla 4.
del Medline, Pascal, y de los Resumenes Biológicos, así
2. Prevención secundaria: Tiene como objetivo preve-
como del contacto con expertos en este campo, incluyen-
nir la infección del feto, o si ésta se produce, tratarla
do la Red de Investigación Europea para el estudio de la
precozmente para mejorar las lesiones existentes y/o
Toxoplasmosis, se obtiene que únicamente 9 artículos
prevenir la aparición de otras nuevas. Conlleva la rea-
cumplieron los criterios de inclusión. Cinco estudios de-
lización del cribaje sistemático de la infección en la
muestran un descenso significativo en la transmisión de la
población gestante mediante la realización de prue-
enfermedad a los recién nacidos de madres tratadas y en
bas serológicas, la prevención de la trasmisión mater-
cuatro de las publicaciones seleccionadas no se demues-
no fetal en los casos de infección materna probada y
tra una reducción de las infecciones en los niños de las
el diagnóstico de la posible infección fetal, con el fin
madres que recibieron tratamiento. La revisión recogida en
de instaurar el tratamiento específico en los casos en
el Cocrhane ofrece resultados similares sobre la falta de
los que se confirme. El beneficio que conlleva la apli-
evidencia científica de la eficacia de la prevención y trata-
cación de este tipo de programas de prevención está
miento de la toxoplasmosis en el feto.
en relación directa con la incidencia de la infección en
Dunn y cols han realizado un estudio de gran interés una población concreta, en muchos casos descono-
para valorar el riesgo de transmisión de la enfermedad, en cido, con la eficacia diagnóstica de las pruebas dis-
los casos en los que se instauran tratamientos adecua- ponibles para detectar la infección materna y fetal, y
dos, con el fin poder utilizar los resultados como guía pa- con la eficacia real del tratamiento preventivo o tera-
ra el asesoramiento clínico de las madres afectas, tenien- peútico utilizado. Todos estos aspectos son muy con-
do en cuenta que no se puede asumir la total eficacia de trovertidos en la Toxoplasmosis. Ante esta situación
los mismos. Observan un riesgo de transmisión fetal glo- existen países, como Francia que han decidido reali-
bal del 29%, con un marcado aumento al avanzar la ges- zar prevención secundaria y han conseguido disminuir
tación, incrementándose de un 6% a las 13 semanas a un la toxoplasmosis congénita entre su población, otros
72% a las 36 semanas. Al compensarse este aumento como el Reino Unido o Suecia, que han decidido que
del riesgo con el menor grado de afectación que se pro- no resulta beneficioso aplicarlos en su medio, y otros,
duce en las gestaciones avanzadas, concluyen que el como Dinamarca que, en fechas recientes han opta-
mayor riesgo de que obtener un recién nacido congénita- do por recurrir a la prevención terciaria de la enferme-
mente infectado, con signos clínicos precoces y posibili- dad.
dad de sufrir complicaciones importantes a largo plazo,
3. Prevención terciaria: Tiene como objetivo prevenir
antes de los 3 años, aumenta al avanzar la gestación y
la aparición de secuelas en los recién nacidos infec-
luego desciende, alcanzando un máximo del 10% a las
tados y tratar las posibles lesiones existentes. El
24-30 semanas de embarazo. En el segundo y tercer tri-
diagnóstico de la infección se realiza en el periodo
mestre este riesgo no baja por debajo del 5%. No obs-
neonatal inmediato, utilizando las muestras de san-
tante, hay que tener en cuenta distintos aspectos. Por un
lado, la existencia de signos clínicos de infección no ne-
cesariamente implica que existan alteraciones funciona- Figura 3. Riesgo de transmisión materno-fetal de la toxoplasmosis en los
les, la presencia de calcificaciones intracraneales, por casos en los que se administra tratamiento específico intraútero.
570
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
gre de talón recogidas de forma sistemática en todos en un estudio coste-beneficio realizado a partid de los da-
los recién nacidos para el despistaje de metabolopa- tos de incidencia y prevalencia obtenidos en la Comuni-
tías para determinar la presencia de Ig M específica dad Autónoma Canaria.
antitoxoplasma. Escaparán al diagnóstico aquellos
En las Tablas 7 y 8 se recogen las ventajas e inconve-
casos en los que se produzca una respuesta inmuni-
nientes que conlleva la aplicación los planes de prevención
taria tardía del niño a la infección y se perderá el be-
secundaria y terciaria.
neficio de la instauración de un tratamiento precoz in-
traútero, pero se evitarán las dificultades del cribado Ante la complejidad que conlleva la prevención, diag-
de la infección matarna, del diagnóstico de la infec- nóstico y tratamiento de la toxoplasmosis congénita, cada
ción fetal y las dudas sobre la eficacia del tramiento país debe determinar que actitud puede ser más benefi-
intraútero. ciosa para su población y ésta dependerá principalmente
de la incidencia de la infección y de la organización sanita-
Esta posibilidad de abordar la prevención de la toxo-
ria de que se disponga.
plasmosis congénita fue considerada por primera vez en
1994 en Nueva Inglaterra, en una población de niños pro- En España, la Sección Española de Medicina Perinatal
cedentes de gestantes a las que no se había realizado de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetrica habí-
despistaje de la toxoplasmosis durante la gestación. Pos- an referido en sus Manuales de Asistencia al Embarazo
teriormente, Dinamarca implanta la práctica sistemática Normal y en los Protocolos Asistenciales, la existencia de
del cribado neonatal como medida gubernamental para una falta de consenso en cuanto a la oportunidad de reali-
prevenir la toxoplasmaosis congénita tras demostrarse zar el cribado sistemático en la población gestante de la
que la sensibilidad de estas pruebas alcanzaba el 79% y primoinfección por toxoplasma, al no existir acuerdo sobre
un valor predictivo positivo del 64%, resultados que pue- si los beneficios que conllevaban estos programas de pre-
den considerarse excelentes para la detección de una en- vención secundaria eran superiores a los riesgos. Final-
fermedad rara. Los casos falsos positivos (0.19 por 1000) mente, en el año 2003, se publica en los Protocolos de
pueden ser rápidamente identificados. En Polonia también Consenso de la Sociedad Ginecológica Española la con-
se ha llevado a cabo un programa similar con buenos re- clusión de que, ante la falta de cumplimiento de los crite-
sultados. La relación coste-beneficio de los programas de rios propuestos por la Organización Mundial de la Salud
prevención terciaria resulta mucho más adecuada que la para recomendar una prueba de cribado que existe para el
que se obtiene cuando se consideran los programas de caso de la toxoplasmosis congénita, no se recomienda la
prevención secundaria con cribado sistemático en la po- realización del despistaje de la misma durante la gestación.
blación gestante se ha podido demostrar recientemente (Tabla 4).
Figura 4. Ventajas e inconvenientes asociados a la aplicación de Figura 5. Ventajas e inconvenientes de la aplicación de programas de
programas de prevención secundaria de la toxoplasmosis congénita prevención terciaria para el despistaje sistemático de la infección
mediante el despistaje sistemático de la infección en la población gestante. congénita por toxoplasma mediante la determinación de la presencia de
IgM específica antitoxoplasma en sangre seca de talón.
PROGRAMAS PREVENCIÓN SECUNDARIA
DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA PROGRAMAS PREVENCIÓN TERCIARIA
| DE LA TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA
↓ |
↓
Ventajas
• Posibilidad de prevenir la infección fetal (???) Ventajas
• Posibilidad de tratamiento precoz (???) • Coste bajo, prueba sencilla
• Recogica de muestras sistematizada
| • Agresividad nula
↓
• Escasa ansiedad de la familia
• Aceptable eficacia diagnóstica de las pruebas
Inconvenientes
• Diagnóstico complejo (madre) |
↓
• Abortos de fetos sanos
• Gran angustia familiar
• Diagnóstico fetal invasivo Inconvenientes
• Eficacia variable de la prevención • Ausencia de tratamiento prenatal
• Eficacia variable del tratamiento • Tratamiento neonatal tardío ?
• Pronóstico complejo • Diagnósticos falsos negativos ?
571
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 6. Criterios de la Organización Mundial de la Salud que debe La población con mayor riesgo de seroconversión es la
cumplir una prueba de cribado y características de la toxoplasmosis
formada por maestros y profesores, personal sanitario que
congénita (epidemiología, técnicas de despistaje, posibilidades
diagnósticas y eficacia de los tratamientos disponibles). atiende niños y familias con hijos pequeños.
CRITERIOS DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN La infección se trasmite por vía respiratoria. Tras el
PROGRAMA DE CRIBADO/TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA contagio sigue un periodo de incubación de 4-14 días. La
1. EL PROCESO HA DE CONSTITUIR UN PROBLEMA SANTARIO viremia se desarrolla a los 7-8 días de la inoculación inicial
Se desconoce la prevalencia de infecciones congénitas y se prolonga aproximadamente 4 días, posteriormente
por toxoplasma aparece el rash y el paciente deja de ser contagioso y ad-
2. DEBE CONOCERSE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD quiere inmunidad permanente.
Se conoce el riesgo de trasmisión materno-fetal de la
infección pero se ignora la evolución a largo plazo de la
enfermedad Clínica
3. TIENE QUE EXISTIR UNA PRUEBA DE CRIBADO EFICAZ Y A los 17-21 días de la infección se produce un rash
ACEPTABLE maculopaular que afecta inicialmente a las mejillas y des-
Existe, pero se ignora con qué peridiocidad deben de
pués al tronco y extremidades, y que puede estar prece-
realizarse las pruebas de cribado
dido de un cuadro respiratorio inespecífico. Ocasional-
4. HA DE EXISTIR UN ESTADIO PRECOZ DETECTABLE mente se asocian artralgias. Menos frecuente es la
Las pruebas son aceptables, pero se ignora su
sensibilidad y especificidad porque se desconoce la
aparición de aplasias eritroblásiticas, o incluso de panci-
incidencia de la enfermedad topenia, que se resuelven en 2-3 semanas. Pero en una
5. DEBE CONTARSE CON PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
elevada proporción de casos la enfermedad cursa de for-
Y TTOS. EFICACES ma asintomática, de manera que no puede reconocerse
La demostración del parásito en LA (PCR + cultivo o en la gestante. Por otra parte, la ausencia de clínica ma-
inoculación a ratón) posibilitan el diagnóstico. No existe terna no se acompaña de un mejor pronóstico para el fe-
evidencia de la eficacia de los tratamientos existentes to infectado.
6. EL BENEFICIO DEBE SUPERAR LOS POSIBLES
Transmisión vetical. Infección fetal
DAÑOS DEL CRIBADO
Se ignoran los beneficios y los daños
7. EL PROGRAMA HA DE SER COSTE-EFECTIVO El feto es el huésped ideal para el parvovirus B19
Se desconoce porque tiene un sistema inmune inmaduro y una eritro-
poyesis acelerada. Tras la infección pulmonar inicial ma-
terna se produce la viremia y el virus alcanza las células
PARVOVIRUS portadoras del antígeno P, que se comportan como ver-
daderas células diana. En ellas el virus se replica y las
El parvovirus, aislado por vez primera en 1975, es un destuye produciéndose una viremia más o menos inten-
virus pequeño, de ADN no circular, perteneciente a la fa- sa. Durante la mismas los virus alcanzan las células tro-
milia Parvoviridae, y que sólo es patógeno en la especie foblásticas, se replican, y pasan a la sangre fetal afec-
humana. Su replicación se produce únicamente en las cé- tando principalmente, igual que en la madre, a las células
lulas en fase S, previa unión al antígeno P que es el recep- hematopoyéticas (de forma preferente a la serie roja) en
tor celular del virus. Este antígeno P está presente en eri- el hígado y médula ósea, al miocardio y a las células en-
trocitos, eritroblastos, megacariocitos, células endoteliales, doteliales.
placentarias y hepáticas y en el corazón lo que explica la fi-
siopatología de la infección fetal. En una infección endémi- Como consecuencia se produce una anemia que jun-
ca ampliamente extendida, registrándose brotes epidmé- to con la miocarditis y la afectación del endotelio pueden
micos, principalmente en primavera. condicionar un aborto, si la infección se produce en la
primera mitad del embarazo. Si es posterior,el feto pue-
de desarrollar un hidrops no inmune acompañado de
Epidemiología
edema subcutáneo, derrame pericárido y pleural, ascitis
La infección se produce frecuentemente entre los 5 y y polihidramnos, como consecuencia de la anemia se-
los 14 años. La prevalencia en la población adulta alcan- cundaria a la depresión medular provocada por el virus.
za el 50%. En una serie de 30.946 gestantes estudiadas No existe una relación directa entre la gravedad de la
en Dinamarca se constató una prevalencia del 65% y un anemia y la del hidrops ya que existen otros factores
riesgo de seronversión del 1.5% durante el periodo en- agravantes, como la miocarditis vírica, o la fibrosis hepá-
démico, ascendiendo hasta un 13% durante el brote epi- tica, consecuencia de la acción directa del virus sobre el
démico. hepatocito y de los depósitos de hemosiderina genera-
572
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
573
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
un descenso paulatino. En Estados Unidos tras un pico de puede infectarse en el momento del parto por contacto di-
4500 casos de sífilis congénita en 1991 y 3850 en 1992, recto, si existen lesiones genitales.
las cifras han bajado, detectándose únicamente 1500 ni-
Durante años se creyó que la trasmisión de la enfer-
ños con esta infección en 1995. La incidencia de sífilis con-
medad era imposible antes de las 18 semanas, porque la
génita detectada mediante cribado en un grupo de 31 ma-
capa de Langhans actuaría como barrera frenando el paso
ternidades londinense fue de 4 por mil. En España no
transplacentario de las espiroquetas, pero la demostración
existen datos sobre la incidencia de la infección perinatal
de la presencia de las mismas en abortos precoces ha
por sífilis, pero se estima que puede afectar aproximada-
confirmado la posibilidad de que la infección se transmita
mente a 1-3 por mil mujeres entre la población gestante.
desde las primeras semanas de embarazo, aunque duran-
La población con alto riesgo de contraer esta infección te las primeras 16 semanas es infrecuente.
durante el embarazo incluye al las embarazadas jóvenes
Los abortos previos a las 12 semanas excepcional-
con bajo estatus socioeconómico, drogadictas, especial-
mente se relacionarán con una sífilis.
mente las cocainómanas y las mujeres con un comporta-
miento sexual promiscuo. Cuanto más reciente es el contagio materno más fácil
es que se produzca la transmisión al feto. En gestantes no
Clínica tratadas con sífilis primaria o secundaria, la posibilidad de
transmitir la infección al feto se aproxima al 100%, con una
La sífilis, salvo en los casos de infección congénita, se mortalidad asociada del 50%.
contrae por contacto sexual o, excepcionalmente a través
Durante la fase latente precoz de la enfermedad mater-
de transfusiones sanguíneas. Tras el contagio la espiro-
na el riesgo de transmisión vertical es del 40%,con una
queta alcanza los ganglios linfáticos regionales en unas ho-
mortalidad perinatal asociada en torno al 20%. En la fase
ras, y partir de ellos se produce la invasión hematógena y
latente tardía el riesgo de infección fetal disminuye a un 10
la diseminazación de la infección. El periodo de incubación
% y la mortalidad al 11%. Afortnadamente la efectividad
dura habitualmente 3 semanas, pero puede variar entre 3
del tratamiento para la prevención de la transmisión mater-
y 90 días a partir del contacto, dependiendo de la zona en
no-fetal es prácticamente del 100% durante el periodo de
la que se produzca la inoculación inicial, a ese nivel, vulva
sífilis primaria, secundaria o latente precoz de la madre, de
o periné, aparecerá una lesión dérmica consistente en una
ahí la importancia de realizar un despistaje y diagnóstico
pápula eritematosa. Esta lesión se ulcerará posteriormente
dando lugar al chancro, duro e indoloro, característico de correcto de esta infección en la población gestante.
la sífilis primaria, que habitualmente cicatriza de forma es- No existen casos descritos de infección a través de la
pontánea en 2-8 semanas, y que suele acompañarse de leche materna, salvo que existan lesiones dérmicas en la
adenopatías dolorosas. mama.
A las 3-12 semanas de haber desaparecido el chancro,
surgen las lesiones sistémicas, con manifestaciones princi- Infección fetal
palmente dermatológicas, altamente contagiosas, acompa-
La sífilis puede condicionar un aborto, habitualmente
ñadas de adenopatías, y malestar general, anorexia, cefale-
tardío, hepatoesplenomegalia, placentomegalia, anemia,
as, artralgias y febrícula, como síntomas frecuentemente
trombicitopenia, ascitis y en los casos más graves un hi-
asociados durante la fase secundaria.
drops fetal no inmune y la muerte intrauterina o neonatal.
Si en este momento no se realiza el tratamiento oportu- Los retrasos de crecimiento y los partos prematuros son
no la enfermedad entra, después de un periodo de 4-8 se- complicaciones asociadas.
manas, en fase de latencia. Las lesiones y la sintomatología
La lúes congénita se caracteriza por la presencia de le-
desaparecen pero los tests serológicos seguirán siendo po-
siones óseas, dentarias, dermatológicas y del sistema ner-
sitivos. Finalmente, 5-50 años después de la infección in-
vioso central, con hidrocefalia y retraso mental como se-
cial, si no se ha tratado la enfermedad, se presentarán en
cuelas más características.
un tercio de los casos, manifestaciones neurológicas y car-
diovasculares características de la sífilis terciaria, afortu-
namdamente excepcional en nuestro medio. Diagnóstico
Diagnóstico de la infección materna:
Transmisión vertical
Durante la fase primaria y secundaria de la enfermedad
El treponema llega a infectar al feto principalmente por existirá clínica sugestiva de infección luética y el diagnósti-
vía sanguínea, a través de la placenta, aunque también co se confirmará mediante determinaciones serológicas.
574
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL
Pero para poder detectar la enfermedad en todos los ca- drops generalizado, pero ninguno de estos hallazgos es
sos, incluso cuando la madre se encuentra en fase latente, especifico.
la Sección Española de Medicina Perinatal y la Sociedad
La inoculación de líquido amniótico en conejos o la de-
Española de Obstetricia y Ginecología en sus protocolos
terminación de anticuerpos Ig M específicos frente al tre-
asistenciales recomiendan la realización del despistaje sis- ponema en muestras obtenidas por funicolentesis han per-
temático de la lúes en la consulta preconcepcional y en to- mitido confirmar la sospecha de infección en el feto.
da la población gestante, ya que se cumplen todos los cri-
terios requeridos para el cribado de una enfermedad: La Actualmente se considera la determinación mediante
incidencia estimada es alta, aunque en algunos países co- técnicas de PCR de la presencia del treponema en líquido
mo Austria se hayan referido valores de incidencia tan ba- amniótico obtenido por amniocentesis como técnica de
jos como del 0.22 por 100.000 habitantes en la población elección para el diagnóstico de la infección en el feto ya
general, datos recientes indican que cada año nacen más que el procedimiento es poco invasivo y la técnica ofrece
de un millón de niños con sífilis congénita. Por otra parte, una sensibilidad y especificidad alrededor del 90 y 100%
el diagnóstico resulta sencillo y seguro, el riesgo de trans- respectivamente.
misión materno-fetal es alto y la prevención de la transmi-
sión y el tratamiento de la infección son eficaces. Tratamiento
Habitualmente se realizan pruebas serológicas inespe- Aunque no hay duda de que la penicilina es efectiva
cíficas (no treponémica) en suero materno, como puede tanto para el tratamiento de la sífilis durante la gestación
ser el VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) o la como para la prevención de la sífilis congénita, siguen exis-
RPR (Rapid Plasma Reagin) para demostrar la existencia tiendo dudas en cuanto a cuál es el régimen de tratamien-
de anticuerpos. Ha de tenerse en cuenta que pueden exis- to que mejores resultados puede ofrecer. El tratamiento
tir reacciones cruzadas en los casos de enfermedades reu- durante el embarazo de la sífilis primaria o secundaria y en
máticas, drogodependencia, patología oncológica, etc, ya el primer año de la fase latente, se realiza clásicamente ad-
que los antígenos utilizados están relacionados con la leci- ministrando 2.4 millones de Penicilina G benzatina por vía
tina y la cardiolipina. La sensibilidad de estos tests es del intramuscular en una única dosis. Puede ser recomenda-
75% en los casos de sífilis primaria y próxima al 100% si la ble administrar una segunda dosis de 2.4 millones una se-
sífilis está en fase secundaria. Aunque la especificidad de mana después de la dosis incial, particularmente a las mu-
estas pruebas, en ausencia de otra patología, es alta, en jeres que se encuentran en el tercer trimestre de gestación
los casos en los que son positivas se realizará un test de y a aquellas que padecen una sífilis secundaria durante el
confirmación con una prueba específica para el trepone- embarazo.
ma, como la FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody En los casos de alergia a la Penicilina se debe seguir la
Absortion) o bien la TPHA (Treponema Pallidum Hemaglu- misma pauta, después de llevar a cabo una desensibiliza-
tination Antigen). Estas técnicas son más sensibles y es- ción.
pecíficas, pero tienen el inconveniente de que son dema-
siado caras para utilizarlas para el despistaje. Si la enfermedad ha superado el primer año de fase la-
tente, o si se desconoce su antigüedad, se tratará con una
En los casos en los que exista clínica ha de conside- dosis total de 7.2 millones de Penicilina G benzatina, ad-
rarse que, si se trata de una lesión primaria sospechosa de ministrada en 3 dosis de 2.4 millones intramusculares con
lúes, las pruebas serológicas se hacen positivas aproxima- intervalos de una semana.
damente una semana después de la aparición del chancro.
La efectividad de estas pautas, propuestas por los
En la población de bajo riesgo se realizará una única Centros Americanos para la prevención y tratamiento de
determinación en la consulta previa al embarazo y en la las enfemedades de transmisión sexual en 1998, está pró-
analítica del primer trimestre de gestación. Si la gestante es xima al 100% durante la fase primaria, secundaria y laten-
de alto riesgo (drogadicción, promiscuidad sexual...) es re- te precoz de la lúes. No obstante debe realizarse un se-
comendable repetir las determinaciones en los controles guimiento serológico, a los 3 y 6 meses, en los casos de
analíticos del segundo y tercer trimestre y en el parto sífilis primaria y secundaria con el fin de valorar la eficacia
de tratamiento. En las pacientes con sífilis latente o tercia-
Diagnóstico de la infección fetal: ria el seguimiento se realizará a los 6 y 12 meses y luego
anualmente.
La confirmación de la infección fetal se puede realizar
ecográficamente, si existe infección materna y se demues- Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que se pro-
tra la presencia de hepatomegalia, ascitis, derrames pleu- duzca una reacción de Jarisch-Herxheimer en las gestan-
rales o pericárdicos, hidramnios, placentomegalia o un hi- tes tratadas después de la 20 semanas, principalmente si
575
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
se trata de una sífilis secundaria. Se manifiesta por la apa- chísimo más eficaces incluso que durante el periodo pre-
rición de fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, natal: Rubéola, Sífilis y VIH. La detección de pacientes no
hiperventilación, vasodilatación e hypotensión, a las 1-2 inmunes en edad fértil no inmunes frente a la rubéola per-
horas de comenzar el tratamiento y conlleva riesgo de par- mitirá realizar una vacunación efectiva antes de la gesta-
to prematuro y/o de pérdida del bienestar fetal. La admini- ción, la sífilis podrá ser tratada eficazmente antes del em-
tración de aspirina y prednisona resulta útil para prevenir barazo y las pacientes VIH serán valoradas, aconsejadas y
esta complicación. tratadas de la forma más conveniente para la mujer y para
su descendencia.
Walker ha realizado una revisión sistematizada, incluida
en la Base de Datos Perinatales del Cocrhane, de los re- 2.- En la primera consulta prenatal se determinará la
sultados obtenidos con diferentes pautas de tratamiento presencia de anticuerpos frente a la rubeola sólo si no exis-
de la lúes durante la gestación. concluye que, si bien la Pe- te inmunidad probada en la consulta preconcepcional, o
nicilina es sin duda efectiva para prevenir la sífilis congéni- en gestaciones previas. Se repetirá la prueba únicamente
ta, está aún por demostrar cuál es la pauta de dosificación en los gestantes seronegativas para descartar una pri-
óptima. moinfección, siendo el objetivo último la vacunación pos-
tparto de estas mujeres no inmunes para evitar riesgo en
embarazos posteriores.
PRUEBAS DE CRIBADO SEROLÓGICO El despistaje de la sífilis y del VIH, se realizarán sólo en
RECMENDABLES PARA EL la primera visita. Únicamente si se trata de una población
DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES de riesgo elevado (promiscuidad sexual, drogadicción…)
se repetirán las determinaciones en el segundo y tercer tri-
INFECCIOSAS DE TRANSMISIÓN mestre.
VERTICAL EN EL EMBARAZO Está igualmente indicado el cribado de la hepatitis B
La Sección Española de Medicina Perinatal señala, en que puede prácticarse en cualquiera de las determinacio-
su segunda edición del Manual de Asistencia al Embarazo nes realizadas siempre y cuando se disponga del resulta-
Normal, y la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecolo- do en el momento del nacimiento del niño. Es fundamental
gía, en el Protocolo Asistenciales de la SEGO número 5, informar al pediatra de la presencia de antígenos en la ma-
que en España los procesos infecciosos que deben ser dre para que pueda realizar el trata
despistados mediante cribado serológico en la consulta Sólo se repetirán las determinaciones en la población
preconcepcional y en las visitas prenatales son: de riesgo. (Tabla 9).
1.- En la consulta preconcepcional, momento funda-
mental en el que las medidas de actuación pueden ser mu-
LECTURAS RECOMENDADAS
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Figura 7. Pruebas de despistaje serológico recomendadas por la Sección fections. HIV, hepatitis B, syphilis and rubella susceptibility in
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Capítulo 69
SIDA Y EMBARAZO
Hernández Aguado S, López Rojano M, Coll Escursell O
579
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
GESTACIÓN
relacionados con – Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto
la INFECCIÓN genital inferior y secreciones
cervico-vaginales
El tratamiento antirretroviral (ARV), ha permitido cam-
biar el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH, – Estadío clínico
– Estadío inmunológico (niveles CD4)
permitiendo en la mayoría de los casos una estabilización Factores
MATERNOS
– Estado nutricional (vit a, Se)
de la infección, evitando el deterioro inmunológico y la – Uso de drogas
aparición de enfermedades oportunistas, cronificando la – Tratamiento antiretroviral
enfermedad. Estudios recientemente publicados, de- – Tiempo de amniorrexis
muestran que la gestación, en el mundo desarrollado, no Factores – Tipo de parto
altera la evolución clínica, inmunológica ni virológica de la OBSTÉTRICOS – Hemorragia intraparto
enfermedad. – Prematuridad
580
SIDA Y EMBARAZO
581
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ITIAN ITINN IP
Abreviación Farmaco Abreviación Farmaco Abreviación Farmaco
AZT Retrovir NVP Viramune NFV Viracept
ddC Hivid EFV Sustiva IDV Crixivan
ddI Videx IDVr Crixivan + Norvir
d4T Zerit LPVr Kaletra
3TC Epivir SQV Invirase
ABC Ziagen SQVr Invirase + Norvir
FTC Emtriba FTV Fortovase
TDF Viread FTVr Fortovase + Norvir
APV Agenerase
APVr Agenerase + Norvir
FosAPVr Telzir + Norvir
ATV Reyataz
ATVr Reyataz + Norvir
582
SIDA Y EMBARAZO
dicado su uso durante el primer trimestre de gestación. El cambio de un ITIN por AZT, dada la amplia experiencia con
efecto secundario más frecuente de este grupo de fárma- su uso y su eficacia. En cualquier caso, sustituir siempre
cos es el rash cutáneo. La Nevirapina puede producir cua- aquellos fármacos teratogénicos o de elevada toxicidad y,
dros de hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extre- en la medida de lo posible, aquellos fármacos con los que
ma gravedad, más frecuentemente en mujeres. Las se tiene poca experiencia.
complicaciones suelen aparecer en las primeras 6-8 se-
manas de inicio de tratamiento. La Delavirdina ha demos- Con CV plasmática detectable
trado ser teratogénico en animales de experimentación Utilizar nuevo régimen con tres o cuatro fármacos, en
(defectos del septo ventricular). función de la historia previa de TAR, resistencias y la segu-
ridad de los fármacos en la gestación, con el objetivo de
- Inhibidores de las proteasas:
conseguir carga viral plasmática indetectable, al menos en
Tienen un paso transplacentario mínimo y no parecen el último trimestre.
tener efectos teratógenos. Favorecen las alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono, incrementando el 3. Mujer embarazada que conoce su situación VIH
riesgo de diabetes gestacional. muy cerca del momento del parto
583
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
IC1,1-2,9) y TARGA con IP OR 2,6 (95% IC 1,4-4,8)]. El – Anamnesis completa: identificación de consumo de tó-
mismo grupo, en un estudio reciente encuentra mayor aso- xicos.
ciación con prematuridad severa (<34 semanas) cuando el
– Exploración clínica general y obstétrica: Tensión arte-
tratamiento se inicia antes del embarazo OR 4,41 (95% CI
rial, peso materno. Realización de citología cervicovagi-
2.06-9,41). No obstante, otros estudios extensos, entre los nal. Descartar enfermedades de transmisión sexual (fa-
que se incluye una cohorte multicéntrica americana no han cilitan la infección de la pareja sexual y pueden
observado una mayor incidencia de prematuridad, peso transmitirse al recién nacido).
bajo al nacimiento, o malformaciones congénitas en ma-
dres tratadas con ARV. En un estudio reciente americano – Establecer estadiaje clínico del VIH.
se ha evaluado la experiencia con IP en 233 embarazos, – Historia de uso de ARV
documentándose una tasa de prematuridad del 22%, (IC
– Determinación analíticas generales de la gestación:
95%, 16.9%-28.0%), proporción similar a la encontrada en
Grupo y Rh, hemograma y bioquímica para descartar
la misma población antes del uso de IP. En el análisis de
toxicidad por ARV, serologías (HBsAg, lúes, toxoplas-
regresión múltiple, no se encontró asociación ni con cada
ma y rubéola). Urinocultivo. Proteinuria 24h.
IP individual, ni con la duración del tratamiento con IP.
– Determinación analíticas específicas para determinar
El Grupo Colaborativo Europeo, describe la pree-
patologías asociadas: VHC, Citomegalovirus.
clampsia como la complicación del embarazo más fre-
cuentemente observada en mujeres con tratamiento anti- – Estudios específicos de la infección VIH: Determinación
rretroviral, describe también un aumento de la tasa de de la carga viral del VIH plasmática, recuento de linfo-
fetos muertos. En contraste, el grupo de Tuomala, en- citos T CD4.
cuentra un descenso del número de muertes intrauterinas – Ecografía: determinación de la edad gestacional.
en mujeres tratadas con antirretrovirales.
– Test de cribado de anomalías cromosómicas (preferen-
El estudio realizado en Barcelona, encuentra un incre- temente precoces).
mento de muertes fetales (6,1%) y preeclampsia (10,9%)
en mujeres en tratamiento antirretroviral, encontrando el
b. Visitas sucesivas
tratamiento TARGA previo al embarazo factor de riesgo in-
dependiente en mujeres infectadas por el VIH (OR 5,6 CI – Valoración de las pruebas anteriores.
95% 1,7-18.1;p=0.004).
– Respetar después del asesoramiento adecuado la de-
Por consiguiente, aún con la enorme efectividad en la cisión de la mujer de seguir o no con el embarazo y de
prevención de la TV, quedan por aclarar aspectos relacio- usar o no ARV.
nados con la potencial toxicidad de las diferentes familias – Iniciar el tratamiento adecuado según las recomenda-
de fármacos empleados. Además, los conocimientos so- ciones generales del adulto infectado e individuales de
bre la farmacocinética en la paciente embarazada de los la gestante, considerando el potencial impacto para el
antirretrovirales actuales son limitados. feto y el recién nacido.
– Ofrecer las condiciones óptimas para la realización de
8. MANEJO DE LA GESTACIÓN EN LA amniocentesis si precisa.
MUJER INFECTADA POR EL VIH – Control de la carga viral (CV) plasmática: se realizará a
los 15 días del inicio del tratamiento ARV y posterior-
El control de la gestación debe basarse en el control de mente bimensual una vez conseguida una CV indetec-
parámetros analíticos relativos a la enfermedad VIH y el table. Se realizará una nueva determinación entre la se-
embarazo, en los efectos secundarios del tratamiento anti- mana 34 y 36 de embarazo para establecer la
rretroviral y en una estrecha vigilancia del bienestar fetal. Es posibilidad de un parto por vía vaginal.
necesario ofrecer información a la paciente sobre los ries-
– Profilaxis de las infecciones oportunistas si linfocitos
gos y beneficios de las actitudes terapéuticas que se to-
CD4 inferiores a 200 cel/mm3.
marán durante el embarazo (TARGA, vía del parto).
– Control del bienestar fetal.
a. Primera visita – Ecografía y Doppler fetal periódico a partir de las 20 se-
manas.
– Control obstétrico e infectológico en el que se detallará
a la paciente las implicaciones de la infección VIH du- – Registro cardiotocográfico en caso de alteración del
rante la gestación. Doppler o de bajo peso por edad gestacional.
584
SIDA Y EMBARAZO
CESAREA ELECTIVA
– No TARGA
– CV > 1000 entre las 34-36 semanas
– Parto largo o rotura prematura de membranas
+ malas condiciones obstétricas
– Prematuridad Figura 1.
585
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
586
SIDA Y EMBARAZO
nerse en cuenta las interacciones con las medicaciones las estrategias a seguir para disminuir el riesgo de transmi-
antiretrovirales. sión vertical y horizontal (en caso de pareja no infectada).
Los objetivos del consejo preconcepcional se resumen en
la Tabla 4.
11. CONSEJO PRECONCEPCIONAL Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso,
EN MUJERES VIH POSITIVAS contraindicado la gestación en caso que considere nece-
sario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas,
La mejora en la supervivencia y calidad de vida de las
mala adherencia al tratamiento antiretroviral). Deberá en-
personas infectadas por el VIH, la eficacia del TARGA y el
tonces seleccionar un método anticonceptivo adecuado y
descenso de la transmisión vertical ha permitido que un
planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el in-
número cada vez mayor de personas infectadas se plante-
fectólogo, con el fin de definir el modo y el momento más
en la posibilidad de tener un hijo. El acceso a técnicas de
óptimo para conseguir una gestación.
reproducción asistida permite, además, disminuir el riesgo
de transmisión horizontal en el caso de parejas serodiscor-
dantes para el VIH.
LECTURAS RECOMENDADAS
Según datos del CDC 2002, hasta un 60% de las mu-
Adjorlolo-Johnson G, de Cock KM, Ekpini E, et al: Prospective
jeres que quedan embarazadas conocen su diagnóstico comparison of mother-to-child transmission of HIV-1 and
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Parece, por tanto, imprescindible el ofrecer la posibili- 1089
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INFORMAR
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EVALUAR
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589
Capítulo 70
DROGADICCIÓN Y EMBARAZO
Gómez Latre M, Rodríguez Morante D, González Bosquet E, Lailla Vicens JM
EFECTOS MATERNO-FETALES
CLASIFICACION
GENERALES DE LAS DROGAS
DEPRESORAS Alcohol, Cannabis, Heroína, Metadona
ESTIMULANTES Tabaco, Anfetaminas, Cocaína, Drogas a. Teratogenia
de síntesis
Atribuída al consumo de las mismas durante el primer
PERTURBADORAS Drogas de síntesis, Cannabis trimestre de la gestación.
591
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Dependiente de la dosis, el momento y la duración de índole, policonsumo de drogas...). Dentro de los múltiples
la exposición. Reconoce una susceptibilidad individual a la efectos, se reconocen:
sustancia (a misma dosis en mismo momento y duración,
– Infertilidad, aborto espontáneo, retraso del crecimiento
diferentes efectos sobre el feto de diferente magnitud). intrauterino, prematuridad, rotura prematura de mem-
branas, problemas con la lactancia materna.
b. Trastornos del crecimiento fetal
– Bajo peso neonatal, patología respiratoria infantil, tras-
Relacionados con toxicidad sobre la placenta, directa o tornos del desarrollo y conductuales en la infancia.
relacionada con alteración de la circulación uterina, que
condiciona hipoperfusión fetal con retraso de crecimiento Alcohol
secundario. Asímismo, la morbilidad asociada al uso de
determinadas drogas conlleva malnutrición e infecciones Reconoce su toxicidad para dosis altas y persistentes,
maternas que contribuyen a aumentar el riesgo de patolo- como norma general, si bien una intoxicación aguda pue-
de desencadenar parto prematuro, así como trastornos del
gía del desarrollo fetal.
bienestar fetal secundarios al efecto depresor de esta sus-
tancia ingerida en cantidades considerables.
c. Trastornos del bienestar fetal
A grandes rasgos, serán debidos a 3 circunstancias: Efectos maternos
Si bien hasta un 40% de las mujeres refieren interrum- Con una prevalencia aproximada de 1/1000 RN vivos a
pir su consumo durante la gestación, más de la mitad con- nivel mundial, agrupa tres trastornos en categorías diferen-
tinúan fumando. Esto es muy importante, considerando el tes:
efecto deletéreo del tabaco sobre todo a partir del 2º-3er – Dismorfia craneofacial: Microcefalia, microftalmía,
trimestre. Su toxicidad viene dada por las sustancias quí- epicanto, orejas de implantación baja.
micas que lo componen: nicotina, alquitranes y monóxido
de carbono como más importantes. La dosis umbral (nú- – Retraso de crecimiento: Suele ser simétrico, y se
mero de cigarrillos) para un efecto perjudicial no está bien mantiene en la infancia.
establecida, y reconoce susceptibilidad individual y exis- – Disfunción del Sistema Nervioso Central: Grados va-
tencia de otros factores que pueden interferir en los resul- riables de retraso mental, alteraciones de la marcha,
tados (edad materna, patología materna/obstétrica de otra de la conducta, y déficits motores.
592
DROGADICCION Y EMBARAZO
593
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
594
DROGADICCION Y EMBARAZO
595
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
596
Capítulo 71
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Y GESTACIÓN
Peralta Flores S, Bellart Alfonso J
597
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
CATEGORIA TRATAMIENTO
A la exploración física destacan sibilancias general-
ASMA – Agonistas β2 de acción corta inhalados
mente espiratorias y en casos graves el uso de musculatu-
INTERMITENTE a demanda (terbutalina / salbutamol)a
ra accesoria.
– Bajas dosis de corticoides inhalados
La espirometría confirma el diagnóstico, mostrando un (Budesonida / Beclometasona /
ASMA
patrón obstructivo (disminución del FEV1) que es reversible Fluticasona)b
PERSISTENTE
– Alternativas: Cromoglicato,
tras la administración de un broncodilatador. LEVE
Antagonistas de los leukotrienos
La gasometría durante la agudización presenta hipoxe- (montelukast /zafirlukast) o teofilinac.
mia e hipocapnia con alcalosis respiratoria, en casos de – Bajas dosis de corticoides inhalados y
agonistas β2 de acción prolongada
crisis grave a causa de la fatiga de los músculos respirato- (formoterol / salmeterol)d
rios puede aparecer una acidosis respiratoria con aumen- – O dosis intermedias de corticoides
to de la PaCO2. inhalados
ASMA
– O (si se necesitan) dosis intermedias de
PERSISTENTE
corticoides inhalados y agonistas β2 de
Manejo y tratamiento MODERADO
acción prolongada
– Alternativa: bajas / intermedias dosis de
Estas pacientes deben ser controladas mensualmente, corticoides inhalados y otro tratamiento:
evaluando la función pulmonar (idealmente mediante espi- teofilina o antagonistas de los
rometría), detallada historia sobre la frecuencia e intensidad leukotrienos.
de los síntomas y exploración física. Altas dosis de corticoides inhalados y
ASMA agonistas β2 de acción prolongada y si no
Es importante una adecuada datación de la gestación PERSISTENTE es suficiente, corticoides orales.
y un control de crecimiento fetal, sobre todo en casos de SEVERO Alternativa: Altas dosis de corticoides
inhalados y teofilina
asma moderado / severo.
RECOMENDACIONES DEL NATIONAL ASTGMA EDUCATION
Es importante evitar el contacto con alergenos conoci- PROGRAM REPORT OF THE WORKING GROUP ON ASTHMA
dos y evitar infecciones de las vías respiratorias, estrés y DURING PREGNANCY UPDATE 2004
ejercicios intensos. Así como las situaciones que favorez- a El salbutamol es el más estudiado durante el embarazo
can la esofagitis por reflujo ya que puede inducir al bronco b La budesonida el más estudiado.
c Mantener concentraciones séricas 5-12 μg/mL
espasmo.
d En EEUU el salmeterol es considerado de elección durante
La inmunoterapia puede continuarse en aquellas pa- la gestación por su mayor disponibilidad.
cientes que recibían este tratamiento mientras quedaron
gestantes, pero no debe iniciarse por primera vez durante PATOLOGÍA INFECCIOSA
la gestación.
Neumonía
Es importante que la paciente entienda que el uso de
medicamentos para el tratamiento es más seguro que las Bacteriana
consecuencias de un mal control de los síntomas.
Etiología
El esquema terapéutico recomendado queda reflejado
Los principales microorganismos implicados son
en la Tabla 3.
Streptococcus pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae,
Durante el parto deben evitarse sedantes y opiáceos Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila.
que deprimen el centro respiratorio y barbitúricos que fa-
vorecen el edema pulmonar; también deben evitarse las Factores de riesgo
prostaglandina F2alpha y los ergóticos que pueden inducir Asma u otras patologías crónicas pulmonares, VIH/SI-
broncoespasmo. La PGE2 y el sulfato de magnesio pue- DA, hábito tabáquico…
den utilizarse de forma segura en pacientes asmáticas.
Los cambios digestivos que se producen por efecto de la
En la crisis asmática severa se debe realizar una gaso- progesterona durante la gestación (retraso del vaciamiento
metría y flujometría, aplicar oxígeno y tratamiento bronco- gástrico y disminución del tono del esfínter gastroesofágico)
dilatador (agonistas β2, bromuro de ipratropio, corticoides predisponen a la neumonía por aspiración, que se produce
inhalados /orales /endovenosos). con mayor frecuencia en el curso de la anestesia general.
598
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN
Clínica Sepsis
Tos productiva, disnea y dolor pleurítico. Las posibles complicaciones obstétricas son distrés fe-
tal (consecuencia de la inadecuada oxigenación materna) y
Diagnóstico parto pretérmino. También existen series que han mostra-
A la exploración destaca fiebre y crepitantes en la aus- do mayor frecuencia de anemia y menor peso al nacimien-
cultación pulmonar. to respecto a los controles.
La terapia no debe modificarse en las primeras 72 ho- En casos seleccionados puede plantearse el tratamien-
ras, a no ser que exista una marcado deterioro clínico. La to con Adamantinas (amantadina / rimantadina) activas so-
mayoría de pacientes presentan una clara mejoría clínica lo frente Influenza A, o inhibidores de la neuraminidasa
en los primeros 3 días. (oseltamivir / zanamivir) activos tanto frente a Influenza A
como B. El tratamiento debe administrarse en las primeras
Complicaciones 48 horas de los síntomas para reducir la duración de los
mismos. Categoría C.
Infecciones en otras localizaciones, como meningitis,
artritis, endocarditis, empiema y pericarditis. Varicela-Zóster
La mortalidad en mujeres gestantes es de aproximada-
Tabla 4. Neumonía complicada. mente un 14% (alcanzaba el 40% antes de la introducción
• Patología crónica agravante
de la terapia antiviral)
(asma, diabetes, patología cardíaca) Se consideran factores de riesgo para desarrollar neu-
• Alteración del nivel de conciencia monía por varicela, el hábito tabáquico y la presencia de
• Alteración de los signos vitales más de 100 lesiones cutáneas.
– Respiración mayor / igual a 30 /min
– Temperatura mayor / igual a 39º o menor / igual a 35º Los síntomas respiratorios aparecen entre 2-5 días tras
– Hipotensión la aparición del rash y la fiebre, incluyen: tos, disnea, he-
– Frecuencia cardíaca superior / igual moptisis, taquipnea y dolor torácico pleurítico.
a 125 latidos / min
• Alteraciones de laboratorio La Rx tórax muestra infiltrado difuso miliar o infiltrados
– Recuento leucocitario inferior a 4000 nodulares.
o superior a 30.000
– Pa02 inferior a 60 mmHg
El tratamiento consiste en Aciclovir ev.
– PaCO2 superior a 50mmHg
– Creatinina superior a 1,2 Micótica
• Afectación multiorgánica o sepsis Se observa en pacientes inmunocomprometidas. Los
– Anormalidad radiológica (cavitación, afectación
agentes causales más frecuentemente implicados son his-
multilobar)
toplasma y blastomyces. El tratamiento se realiza con An-
• Derrame pleural
fotericina B o Ketoconazol.
599
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– La estreptomicina esta contraindicada pues atraviesa la La anemia durante el embarazo se ha asociado a par-
barrera placentaria y produce toxicidad vestibular y co- to pretérmino y bajo peso al nacer.
clear.
Etiología
– El resto de fármacos (pauta, intervalo y efectos secun-
La causa más frecuente es la anemia ferropénica, se-
darios están reflejados en Tabla 5) atraviesan la pla-
guida de la anemia por sangrado agudo.
centa pero no han mostrado efectos teratogénicos.
En la Tabla 6 se enumeran las diferentes causas de
También se encuentran en la leche materna, pero sin
anemia.
alcanzar niveles terapéuticos, por lo que no son suficientes
para el tratamiento del recién nacido.
Diagnóstico
Las madres en tratamiento pueden lactar siempre que
El diagnóstico se realiza en base al hemograma, sien-
no exista tuberculosis mamaria.
do útiles para el diagnóstico diferencial el volumen corpus-
– Durante el embarazo y postparto se debe añadir siste- cular medio, la cantidad de reticulocitos en sangre periféri-
máticamente 10 mg/día de piridoxina (para evitar la ca y el frotis de sangre periférica.
600
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN
VCM 80-96
Reticulocitos Reticulocitos
aumentados disminuidos
Sangrado Anomalías
Hemólisis asociadas en Perfil férrico
agudo
leucocitos y plaquetas
Hiperesplenismo
Anemia
Cuadro
ferropénica
leucoeritroblástrico
Aplasia Infiltración
Mielodistrofia
601
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Anemias macrocíticas
VCM>10
Reticulocitos
Disminuidos Aumentados
Anemia hemolítica
Déficit de B12 Ac. anti FI
Estudio digestivo
Test de Coombs
Ac. fólico < 2 ng/ml
VCM <80
Sideremia
Sideremia
normal o
disminuida
aumentada
Electroforesis
Hierro medular
Hb
Valorar
coexistencia de
Anemia de
anemia ferropénica
enfermedades
Anemia Talasemia Anemia y enfermedad
crónicas
sideroblástica minor ferropénica crónica
A: Alta; B: Baja; N: Normal; VCM: Volumen corpuscular medio; ADE: Amplitud de distribución eritrocitaria; PEL: Protoporfirina eritrocitaria libre.
602
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN
603
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
604
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN
Calicreína Precalicreína
Q
ATIII
APM
XII XIIa
XI Xla
}{
IX IXa
Trombina
Factor
VIII VIIIa tisular
Ca++ VII
Fosf. Ca++
X Xa
}
Trombina
V Va Activador tisular
α2-AP
Ca++
Urocinasa
Fosf.
Proteína C PAI-1
tancias con acción tromboplástica al torrente circulatorio, a fibrina), desencadena la actuación de los factores V, VIII
acidosis metabólica persistente, liberación de citocinas…) y XIII y además induce una rápida agregación y secreción
plaquetaria (siendo el número de plaquetas un signo pre-
La consecuencia de esta activación es la generación
coz de activación de la coagulación).
de trombina, ésta actúa sobre el fibrinógeno (dando lugar
El efecto final es la producción de trombosis a nivel de
Tabla 8. Coagulopatías congénitas. la microcirculación.
1. CLÍNICA HEMORRÁGICA
Ésta a su vez provoca la activación secundaria del proce-
so fibrinolítico, produciéndose una degradación tanto del fibri-
Enfermedad de Von Willebrand (déficit factor VW)
Hemofilia A (déficit factor VIII) nógeno como de la fibrina (aumentando entonces los PDF)
Hemofilia B (déficit factor IX) El consumo de los factores de coagulación y de las pla-
Déficit factor I (afibrinogenemia, hipofibrinogenemia,
quetas, junto con la degradación de fibrina explica la ten-
disfibrinogenemia)
Déficit de otros factores: II, V, VII, X, XI, XII y XIII dencia hemorrágica de la CID.
Trombopatías (Enfermedad Bernard Soulier, Enfermedad
de Glanzmann, Telangiectasia hemorrágica hereditaria) Tabla 9. Coagulopatías adquiridas.
2. CLÍNICA HEMORRÁGICA
Déficit de antitrombina III – Púrpura trombocitopénica inmunológica
Déficit de cofactor II de la heparina (mutación – Púrpura trombocitopénica trombótica
del gen G20210A) – Síndrome hemolítico urémico
Déficit proteína C
– Trombocitopenia aloinmune
Mutación factor V Leiden / Resistencia a la
proteína C activada – Síndrome antifosfolípido
Déficit proteína S 1. Alteración hemostáticas ligadas a la preeclampsia y
Disfibrinogenemia síndrome de HELLP
Displasminogenemia
2. Coagulación intravascular diseminada.
Hiperhomocisteinemia
605
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
606
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN
de trombocitopenia gestacional. Suelen volver a los niveles Las transfusiones de plaquetas se reservan para el mo-
normales algunas semanas después del parto. mento del parto en aquellas gestantes con recuentos de
plaquetas inferiores a 20,000/mm3 en caso de parto vagi-
Las pacientes afectas, generalmente, están asintomáti-
nal o de 50,000/mm3 en caso de cesárea.
cas y no tienen antecedentes de trombocitopenia previa al
embarazo. No se asocia a complicaciones maternas du- Los recién nacidos de madres con PTI pueden des-
rante el embarazo o parto, ni a trombocitopenia neonatal. arrollar trombocitopenia como consecuencia del paso
transplacentario de anticuerpos maternos. El único méto-
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI) do válido para conocer los niveles de plaquetas fetales es
el recuento de plaquetas directamente de sangre fetal, ob-
La incidencia durante el embarazo es del 1-2 por mil
tenida por microtoma de calota o por funiculocentesis an-
gestaciones y es responsable del 5% de todas las trombo-
teparto. La funiculocentesis es la técnica de elección (más
citopenias del embarazo.
fiable), recomendando el parto mediante cesárea cuando
Esta patología se caracteriza por la destrucción de las las cifras son inferiores a 50.000/mm3. No obstante mu-
plaquetas mediada por anticuerpos. chos autores, debido a la baja incidencia de hemorragia
Las pacientes refieren habitualmente historia de equi- cerebral junto al riesgo que comporta la realización de fu-
mosis y petequias o epistaxis y sangrado gingival previos al niculocentesis, aconsejan una conducta conservadora, de-
embarazo. En los casos de ausencia de historia previa y jando evolucionar el parto por vía vaginal.
trombopenia leve la PTI es prácticamente imposible de di-
Trombocitopenia aloinmune neonatal
ferenciar de la trombocitopenia gestacional, ya que ambas
pueden asociarse a la presencia de anticuerpos antipla- Es una patología que afecta al neonato (1 de cada
quetarios. 1000 nacidos vivos) en situaciones de embarazo y parto
El diagnóstico es por exclusión. Comúnmente la PTI se normales. Es el resultado de la aloinmunización materna
asocia a trombocitopenia persistente (<100.000/mm3), me- contra los antígenos plaquetarios del feto, tiende a empe-
gacariocitos normales o aumentados de en el aspirado orar con las siguientes gestaciones de forma similar a la
medular, exclusión de otras patologías asociadas a la isoinmunización Rh.
trombocitopenia, y ausencia de esplenomegalia. El parto por cesárea es el de elección en recién naci-
La terapia de la PTI durante el embarazo se centra en dos con niveles de plaquetas inferiores a 50.000/mm3 para
el tratamiento de la trombocitopenia de la madre. El tra- reducir el riesgo de HIC secundaria al trauma durante el
tamiento debe iniciarse cuando la cifra de plaquetas sea parto. Existe poca evidencia de la eficacia de tratamientos
inferior a 30.000 /mm3 o cuando exista clínica hemorrági- maternos para intentar disminuir el paso transplacentario
ca. A medida que se acerca el final del embarazo, estaría de anticuerpos (corticoides/inmunoglobulinas).
indicado realizar un tratamiento más agresivo, encamina-
Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT) y
do a mantener unas cifras de plaquetas entre 50.000
Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)
/mm3 y 100.000 /mm3 tanto para asegurar una adecuada
hemostasia primaria como para permitir la anestesia lo- La PTT y el SHU se definen por la presencia de los si-
corregional. guientes síntomas: Anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, alteraciones neurológicas, fiebre y disfun-
Las terapias encaminadas a mejorar el recuento de
ción renal. En la PTT existe un predominio de la sintoma-
plaquetas materno incluyen inmunoglobulina endovenosa
tología neurológica, mientras que en el SHU predomina la
(IgEV) y corticoides. Los corticoides se han considerado la
afectación renal.
primera opción terapéutica. La IgEV se reserva habitual-
mente para los casos en los que no se consigue unos ade- La PTT aparece durante la gestación (del segundo tri-
cuados niveles de plaquetas con los corticoides o antes mestre a termino), en el 90% de casos, mientras que el
del parto cuando sea preciso un incremento rápido del nú- SHU se desarrolla en el postparto, con una media de 26 dí-
mero de plaquetas. as postparto.
En los casos severos que no responden al tratamiento Estos procesos no mejoran con la finalización del em-
médico esta indicada la esplenectomía. El período ideal barazo, por lo que en la aparición de una PTT o un SHU
para realizarla es el segundo trimestre. anteparto no es indicación de finalización desde el punto
de vista materno.
En los casos de falta de respuesta a los tratamientos
comentados se han administrado inmunosupresores y fár- El tratamiento de la PTT es el recambio plasmático
macos citotóxicos, aunque con experiencia limitada. consiguiéndose la remisión del cuadro en mas del 75% de
607
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
casos. En el SHU el recambio plasmático no se ha mos- que contienen FvW. La Desmopresina es más efectiva
trado tan efectivo, sobre todo en la mejora de la disfunción en las pacientes con EvW tipo 1. En los tipos 2 y 3 la
renal, a pesar de ello, está indicada su práctica. respuesta es limitada, siendo más efectivo en estos ca-
sos, el tratamiento con derivados sanguíneos ricos en
Defectos de coagulación FvW.
La Figura 5 expone un algoritmo del tratamiento duran-
Enfermedad de Von Willebrand te el parto y el puerperio.
Es la enfermedad hemorrágica hereditaria más común,
Hemofilia
prevalencia entre 0.8-1.3%.
Es secundaria a un defecto o disminución del factor Se describen dos tipos: Hemofilia A (déficit de factor
Von Willebrand (FvW), que es un factor implicado en la ad- VIII) y Hemofilia B (déficit de factor IX o enfermedad de
hesión plaquetar y sirve de transportador para el factor VIII Christmas).
en plasma. Son los déficits hereditarios de factores de coagulación
Existen 3 tipos, la sintomatología del tipo 3 es más fre- más frecuentes. Aproximadamente 1 de cada 5000 muje-
cuente y severa (los tipos se muestran en la Tabla 12): res son portadoras (el 85% de hemofilia A), de las cuales el
10-20% pueden ser sintomáticas.
El mayor riesgo de problemas hemorrágicos se da al
principio del embarazo y en el puerperio. Aquellas pacientes con niveles de factor bajos pueden
tener historia de hemorragias anormales o excesivas coin-
En el tratamiento de la EvW se han utilizado princi- cidiendo con situaciones de mayor demanda hemostática.
palmente la Desmopresina y los derivados sanguíneos Los estudios de coagulación rutinarios (TTPa) no se alar-
gan hasta que los niveles del factor VIII o IX no caen por
Tabla 12. Tipos de enfermedad de Von Willebrand. debajo del 25-30%.
Tipo Frecuencia Herencia Cantidad FvW Estructura El tratamiento recomendado durante el embarazo es la
FvW administración de desmopresina y si existe contraindica-
I >70% AD ↓ parcialmente Normal ción factor VIII y factor IX recombinante.
II 10-30% AD Normal Normal En el parto es deseable que los niveles se encuentre
III 1-5% AR Ausente Alterada por encima del 50% en caso de parto vaginal y del 80% en
Tratamiento durante
el parto y postparto
Concentrados de VFVIII
Desmopresina
ricos en FvW
Tratamiento durante
el parto y postparto
608
ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO Y GESTACIÓN
caso de cesárea, si no es así, está indicada la administra- Hurley TJ, McKinnell JV, Irani MS. Hematologic malignancies in
ción de factor VIII o factor IX recombinante. pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32(4):595-
614.
El 50% de los recién nacidos varones estarán afecta- Kujovich JL. von Willebrand disease and pregnancy. J Thromb
dos, mientras que el 50% de las hijas serán portadoras. Se Haemost 2005;3(2):246-53.
puede hacer diagnóstico prenatal mediante biopsia corial, Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The epidemiology
determinando el seco fetal y confirmando al presencia de of asthma during pregnancy: prevalence, diagnosis, and
mutación mediante el análisis del DNA fetal. symptoms. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26(1):29-62.
Laibl V, Sheffield J. The management of respiratory infections du-
Trombofilias ring pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am
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La Tabla 13, muestra las principales características y el
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LECTURAS RECOMENDADAS
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2002. 12.
609
Capítulo 72
CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN
ENFERMEDADES DE LOS VASOS
Borrero C, Payá P, Garrido Teruel R
Hay un aumento del gasto cardiaco, dado que au- CONSIDERACIONES GENERALES
menta el volumen circulatorio (más el plasmático que el
Consejo preconcepcional
eritrocitario, “anemia dilucional”) y disminuyen las resis-
tencias periféricas (por agentes vasodilatadores y por el Las pacientes con cardiopatía conocida deben ser in-
efecto “fístula” de circulación uteroplacentaria), las sisté- formadas sobre las complicaciones de la gestación des-
micas más que las pulmonares. Asimismo, aparece un es- de el comienzo de su etapa fértil. Sobre algunas patolo-
tado de hipercoagulabilidad, por aumento del fibrinóge- gías, especialmente cardiopatías congénitas complejas
no, factores de la coagulación y disminución de actividad con reparación quirúrgica, la experiencia obstétrica es
fibrinólitica. anecdótica.
611
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Clasificación funcional de la gestante cardiópata según la NYHA. La gestación afecta a la cardiopatía, sobrecargando
la reserva funcional del corazón, de modo que se conside-
Síntomas
Limitación ra que empeora un grado de la clasificación funcional de la
(fatiga, palpitaciones, Mortalidad
actividad New York Heart Association (NYHA) durante la gestación
disnea)
Clase I No Con ejercicio intenso 0,1 % (Tabla 2). Esta clasificación funcional se asocia con la mor-
bimortalidad materna, las pacientes en grado III-IV tienen
Clase II Moderada Con ejercicio habitual 0,3 %
peor pronóstico. El tipo de cardiopatía es fundamental pa-
Clase III Importante Con ejercicio leve 5,5 %
ra individualizar el riesgo que conlleva la gestación. En la
Clase IV Total En reposo 6% Tabla 3 se muestra una clasificación de las cardiopatías en
función de la mortalidad materna asociada. Algunas situa-
ciones son indicación de interrupción de gestación por al-
to riesgo materno (Tabla 4).
Tabla 3. Grupos de riesgo de mortalidad materna. La cardiopatía afecta a la gestación, siendo mayor la
Grupo Patología Mortalidad
incidencia de esta patología en el feto, lo que varía según
el tipo de cardiopatía (Tabla 5). De manera general, si la
CIA
madre presenta cardiopatía congénita sin otra historia fa-
CIV no complicada miliar ni alteraciones cromosómicas, es de un 3-12 %,
Persistencia ductus no complicada comparado con un 0,8% en la población general. Asimis-
I Enfermedad pulmonar/tricuspidea Menor 1 % mo, existe mayor compromiso de viabilidad y aparición
Fallot corregido de malformaciones, dependiendo de la clase funcional
Válvula BIOLÓGICA materna (30-50 % mortalidad fetal en III-IV), de la ciano-
sis, y los tratamientos (anticoagulación, riesgo embriopa-
Estenosis mitral
tía warfarínica), con mayor incidencia de pérdidas gesta-
Estenosis aórtica
cionales, crecimiento intrauterino retardado y partos
II Co Aorta no complicada 5-15 % prematuros.
Fallot no corregido
IAM previo Control de la gestación
Válvula MECÁNICA
• Control multidisciplinario: cardiólogo y obstetra.
III Síndrome de Marfan
– Las visitas deben ser cada 4 semanas hasta la 23,
HT Pulmonar 25-50%
cada 2 semanas hasta la 33, y cada semana hasta
Co Aorta complicada el ingreso.
612
CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
– Debe realizarse una valoración del estado funcional Tabla 5. Riesgo de cardiopatía en feto según cardiopatía materna.
de la paciente (NYHA), en cada visita de la gestación.
Cardiopatía Riesgo Riesgo
• Restringir materna transmisión (%) mortalidad fetal
613
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
considerar la evolución del estado funcional con respecto • Posición en decúbito lateral, en el expulsivo mejor co-
al tiempo. locar cuña que eleve 10 cm la cadera derecha para
mejorar el retorno, no flexionar excesivamente las ca-
• Parto espontáneo a término: clases funcionales I y II sin
deras para evitar retorno venoso excesivo tras la des-
indicaciones fetales de terminación.
compresión postparto.
• Parto inducido semanas 38-39: clases funcionales III-
• Analgesia epidural, preferible técnica combinada raquí-
IV, grupo III de riesgo de Clark.
dea-epidural, para disminuir la ansiedad y dolor que au-
mentan las catecolaminas produciendo taquicardia
Vía del parto
materna y aumento del consumo de oxígeno. Al pro-
El parto vaginal no complicado es mejor tolerado a ni- ducir hipotensión (disminuye precarga y postcarga),
vel hemodinámico que la terminación por cesárea, por lo cuidado en pacientes con gasto cardiaco bajo (miocar-
que es la vía de elección en la mayoría de estas pacientes, diopatía hipertrófica, insuficiencia aórtica) y en shunt
excepto: derecha-izquierda (lo aumenta), estando contraindica-
da en la reacción de Eisenmenger
• Estenosis aórtica severa
• Periodo expulsivo: acortarlo mediante instrumentación,
• Dilatación aórtica > 45 mm o disección aórtica
para evitar los esfuerzos
• IAM reciente
• Profilaxis endocarditis bacteriana: Durante el parto pue-
• Reacción de Eisenmenger de existir bacteriemia en un 0,3 a 7% de los casos, lo
• Endocarditis aguda que requiere cambio valvular que puede favorecer endocarditis si hay lesiones car-
diacas estructurales. La AHA(American Heart Associa-
• Descompensación aguda grave tion) no recomienda la antibioterapia de manera gene-
ralizada en el parto no complicado ni cesárea en
Inducción y tratamiento intraparto gestantes cardiópatas, pues no se ha demostrado que
Para la inducción del parto, puede utilizarse: la tasa de endocarditis sin antibioterapia sea mayor,
considerando opcional la profilaxis en pacientes de al-
• prostaglandinas en clases funcionales I-II (sin taquicar- to riesgo, pero cuando existe desgarro tipo IV (afecta-
dia ni antecedente de asma). ción de la mucosa intestinal) sí se recomienda profilaxis
• oxitocina en administración IV lenta, con vigilancia de estas pacientes. Ante la dificultad de predicción de par-
efecto antidiurético si administración mayor de 16 to complicado, hay autores que prefieren hacer profila-
mUI/ml.
Durante el parto los cambios hemodinámicos propios Tabla 6. Clasificación de cardiopatías en función de riesgo endocarditis.
de la gestación se acentúan en cada contracción, aumen- AHA/ACC.
tando el volumen sistólico y el volumen minuto hasta un 25 Riesgo ALTO Válvulas biológicas
%, así como la FC y TA, por lo que es preciso un control Antecedente endocarditis
estrecho de estas pacientes, mediante:
CC cianógena compleja
• Control hemodinámico materno: FC, FR, TA, T, oxime- Derivaciones sistémico pulmonares quirúrgicos
tría, y en casos seleccionados urinómetro para control
Disfunción valvular adquirida
diuresis, cateter en arteria pulmonar para control de
Riesgo MEDIO PVM con insuficiencia
presiones (VI, a veces III, IAM reciente, miocardiopatía
obstructiva) CC no incluidas en alto no bajo riesgo
CIA ostium secundum
• Control de bienestar fetal contínuo (cardiotocografía/
CIA, CIV, PDA reparados
pulsiooximetría)
PVM sin insuficiencia
• Oxigenoterapia a flujos bajos
Riesgo BAJO Soplos fisiológicos
• Solución glucosada al 5%, para el equilibrio de líquidos, Antecedente de Kawasaki
a razón de 50 ml/hora, mejor que soluciones con clo- o FR sin lesión residual
ruro sódico Marcapasos y desfibriladores implantados
• Beta bloqueante en administración IV lenta en pacien- Nota: CC: cardiopatía congénita; PVM: prolapso de válvula
tes que precisan mejorar el llenado ventricular, para mitral; CIA: comunicación interauricular; CIV: comunicación
interventricular; FR: fiebre reumática.
mantener FC por debajo de 90 lpm
614
CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
615
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
616
CARDIOPATÍAS Y GESTACIÓN ENFERMEDADES DE LOS VASOS
• Miocardiopatía periparto: Fallo cardiaco con fracción de tía, de las que solo el 13 % sufrieron complicaciones gra-
eyección ventricular < 45 % por miocardiopatía dilatada ves, con un 1 % de mortalidad.
– 1/15000 gestaciones, etiología desconocida (origen
viral?)
– Último mes gestación- seis meses tras parto PLANTEAMIENTOS TERAPEÚTICOS
– Factores predisponentes: tocolisis prolongada, mul- Tratamiento médico
tiparidad, gemelaridad, edad avanzada, malnutri-
ción, episodios previos, raza negra… aunque hay Los principales fármacos cardioactivos utilizados en
controversias según los autores gestantes con cardiopatía pueden verse es la Tabla 9, don-
– El 50 % tienen recuperación completa a 6 meses, en de se reflejan sus efectos secundarios en la gestante, en el
el resto hay deterioro clínico continuo con morbimor- feto, y compatibilidad con la lactancia.
talidad elevada
– No se aconseja lactancia materna ni embarazos pos- Tratamiento quirúrgico
teriores No está contraindicada la cirugía cardíaca durante la
En un estudio prospectivo multicéntrico (Siu SC y col) gestación, si es necesario para el bienestar materno. No
publicado en el Journal of the American Heart Association presenta aumento de morbilidad materna, pero sí fetal, con
(JAHA), se obtienen datos de 562 gestantes con cardiopa- un 16 % de mortalidad.
617
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Agradecimiento especial a los autores del capítulo ini- Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding. Clin Perina-
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618
Capítulo 73
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y
URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA
Las patologías digestivas más importantes durante la • Aislamiento (restricción de visitas, habitación individual,
gestación son: si es posible …).
– Hiperemesis gravídica. • Dieta absoluta.
– Hepatopatías. • Control diario de diuresis (>1000ml/día).
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
G, son raros y no muy bien conocidos, transmitiéndose, al otras patologías de base como enfermedad hepática cró-
parecer, solo por vía parenteral. nica, inmunosupresión o edad avanzada.
Los restantes virus de la hepatitis A, B, C, D, y E, (VHA,
Mecanismo de transmisión:
VHB, VHC, VHD, y VHE) suponen la causa más frecuente
de patología hepática durante la gestación, y es muy im- • De persona a persona por vía fecal-oral (el principal re-
portante distinguirlos dado que difieren enormemente tan- servorio es el humano, encontrándose también en al-
to en su evolución clínica como en la mortalidad materna. gunos primates), ya que el virus se elimina por las he-
Así, el VHE, que en condiciones normales posee una tasa ces, con mayor concentración de una a dos semanas
de letalidad muy baja, similar al VHA, supone un alto ries- antes de la aparición de los síntomas.
go si la infección ocurre durante el tercer trimestre del em- • A través de agua, o alimentos contaminados (por
barazo, en quienes llega a producir una letalidad del 15 al aguas o por manipuladores infectados) consumidos
25 % según los CDC. crudos.
623
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
624
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
• Inmunización activa mediante la vacuna de la hepatitis El tratamiento se basa en la utilización de interferón, así
B. La vacuna posee partículas no infecciosas del Ag como combinado con ribavirina, aunque tienen inconve-
HBs, por lo que no supone riesgo teórico para el feto y nientes tales como el coste, efectos secundarios, tiempo
la mujer embarazada puede ser vacunada en cualquier de tratamiento y seguimiento, entre otros. No puede darse
momento. La pauta habitual es de tres dosis adminis- durante el embarazo.
tradas a los 0, 1, y 6 meses, aunque ciertos autores
proponen pautas más cortas en los casos de post-ex- Profilaxis
posición (0, 1 y 3 meses) e incluso (0, 15 y 45 días), aun- • No existe una conducta obstétrica definida. El segui-
que en este caso se necesita una dosis de recuerdo al miento de la gestación mediante el control de las enzi-
año, sin que por ello suponga más riesgo. Desde 1982 mas hepáticas puede detectar un empeoramiento de la
se han administrado más de un billón de dosis, demos- enfermedad, aunque se ha podido comprobar que no
trando su seguridad y su eficacia (superior al 95%). siempre sucede así.
625
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La profilaxis se consigue mediante la vacunación del Los hemangiomas son las neoplasias benignas más
VHB, evitando así la coinfección. frecuentes del hígado, incluso más que el adenoma. Tie-
nen una relación con el antecedente de toma de estróge-
Hepatitis E nos. Su evolución no queda clara durante la gestación,
aunque se ha descrito un posible crecimiento tumoral.
La hepatitis E está producida por el virus de la hepati-
tis E (VHE), de la familia Caliciviridae, ARN, que se presen- Durante la gestación se debe controlar el tamaño tu-
ta generalmente en forma de grandes epidemias. moral. Si supera los 5 cm, pueden presentarse complica-
ciones como la rotura o la hemorragia, procesos que apa-
Mecanismo de transmisión recen generalmente tras traumatismos. Se aconseja una
cesárea programada para evitar una posible rotura duran-
• De persona a persona por vía fecal-oral ya que el virus
te el segundo período del parto. La rotura espontánea es
se elimina por las heces, aunque son raros los casos
rara. La frecuencia de una rotura durante el embarazo es
secundarios entre familiares.
del 1-4%. Se trata de una situación de alta mortalidad por
• A través de agua contaminada, principal mecanismo hemoperitoneo grave o coagulopatía de consumo.
de transmisión conocido, así como a través de alimen-
tos contaminados. Colelitiasis
Tras un período de incubación de 15 a 64 días (media El aumento de las hormonas esteroideas durante la
de 26 a 42) aparece la clínica en su caso. gestación, principalmente de progesterona, disminuye la
626
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
vesical, disminución del tono vesical y ureteral, aumento Las bajas condiciones socioeconómicas, y consecuen-
del pH de la orina, éstasis urinario, aumento del reflujo ve- temente la deficiente higiene, multiplican por cinco el ries-
sicoureteral, glucosuria, menor “capacidad de defensa” del go de bacteriuria asintomática. Otros factores de riesgo, a
epitelio del aparato urinario bajo, incremento de la secre- tener en cuenta son: diabetes, transplantes renales, o le-
ción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la siones medulares.
médula renal) incrementan el riesgo de ITU, pudiendo afec-
tar hasta al 5-10% de las gestantes, por lo que se reco- Bacteriuria asintomática
mienda el cribado gestacional sistemático.
Es la presencia de bacterias en la orina de la embara-
Desde el punto de vista clínico, puede presentarse tan- zada en ausencia de síntomas clínicos. En principio se ad-
to como infección asintomática (bacteriuria asintomática), mite que la incidencia es similar a la población no gestan-
como sintomática (cistitis y/o pielonefritis). El 90% de las te, oscilando entre el 2 al 11%, y que la mayoría son
pielonefritis tienen lugar en el riñón derecho por la dextro- previas al embarazo.
posición uterina y porque la vena ovárica derecha dilatada
cruza el uréter actuando como una brida, mientras la iz- Los principales factores de riesgo para padecer ITU
quierda transcurre paralela al uréter. son: el bajo nivel socioeconómico, la multiparidad, la diabe-
tes gestacional, infección urinaria previa, y otras patologías.
La vía de contaminación más corriente es la ascenden-
te, motivo por el cual es más frecuente la infección a nivel Las bacteriurias asintomáticas (BA) son detectables ya en
de la vejiga que a nivel de los riñones. las primeras semanas de embarazo. Por ello se recomienda
el cribado de las gestantes para la detección de la BA du-
Etiológicamente, las ITU son causadas por bacterias, rante el primer trimestre. Según las recomendaciones de la
siendo Escherichia Coli el germen más frecuentemente ais- Sección de Medicina Perinatal de la SEGO, en la primera
lado (hasta un 85 % de los casos). Otros bacilos gram ne- consulta prenatal se debe realizar un cultivo de orina. En el
gativos como Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Enterobac- Gráfico 1 se presenta el algoritmo diagnóstico-terapéutico.
ter spp, Serratia spp y Pseudomonas spp. son más
Es importante tener en cuenta que:
frecuentes en las ITU complicadas y en pacientes hospita-
lizadas. Entre los Cocos gram positivos destaca Strepto- • El 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielo-
coccus agalactiae nefritis aguda.
Positivo Negativo
Positivo Negativo
Recidiva
Reinfección
Tratamiento y urinocultivo
Profilaxis postcoital
Positivo
Terapia supresita hasta el parto, excluir anomalías urológicas
628
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
• El 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos • Aumento de la ingesta hídrica y de la frecuencia de la
de BA. micción, con especial cuidado de limpiarse siempre de
delante hacia detrás.
• La correcta erradicación de la BA durante el embarazo
reduce en un 80% la evolución a pielonefritis. • Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/día 7 días.
629
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
631
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 4. Etiología de uropatía obstructiva alta. • RMN: útil en el diagnóstico diferencial de pionefrosis
Renales Ureterales
(imágenes hiperintesas) e hidronefrosis (imágenes hi-
pointensas). Inocuo en el embarazo, aunque limitada
Litiasis Litiasis
Neoplasias Estenosis por los movimientos fetales.
Infección Granulomatosa Neoplasias
Estenosis pieloureteral Infecc. Crónica Diagnóstico diferencial
Compresiones vasculares Compresión extrínseca
Embarazo
• Amenaza de parto prematuro.
Uréter retrocavo • Torsión quiste ovárico.
Uréter retroilíaco
• Pielonefritis (fiebre).
• Apendicitis.
ciones. Puede presentarse de forma aguda o crónica, y ser
uni o bilateral (muy raro en el embarazo). Existe una dilata- • Colecistitis.
ción fisiológica, más marcada en el lado derecho, determi-
Tratamiento
nado por factores mecánicos y hormonales que disminuye
la eliminación de orina y facilita el reflujo vésicoureteral • Tratamiento de urgencias:
(90%). La etiología tanto a nivel renal como ureteral se re- – 1 amp. Butilescopolamina.
sumen en la Tabla 4.
– 2 amp. Metamizol.
Clínica – 1 supositorio Diclofenaco (<34 semanas).
– 10 mg de Diacepan im.
La forma más frecuente es en el 2º-3º trimestre:
• Tratamiento conservador: (70-80% se expulsan espon-
• Dolor lumbar tipo cólico.
táneamente).
• Nauseas y vómitos (crisis renoureteral).
– Reposo.
• Episodio de hematuria macro o microscópica. – Analgesia: butilescopolamina, diclofenaco o dolanti-
• En ocasiones se presenta como un dolor atípico y aso- na según intensidad.
ciada a infecciones urinarias. – Hidratación: 3 l/d.
• En las litiasis bajas, puede haber síndrome miccional – Antibiótico en caso de fiebre, sepsis o urocultivo po-
sin infección. sitivo.
• Tratamiento quirúrgico (20%):
Exploración
En caso de hidronefrosis infectada, obstrucción bilate-
• Puño percusión renal bilateral.
ral o en riñón único y fracaso de medidas conservadoras.
• Valoración cervical a partir de la semana 24. – Catéter doble J ureteral. Se recomienda insertarlo
por encima sem.22.
Exploraciones complementarias
– Nefrostomía percutánea. Cuando exista sepsis o la co-
• Hemograma locación del catéter sea muy dificultosa (3º trimestre).
• Sedimento urinario: hematuria micro o macroscópica. – Extracción ureteroscópica.
• Urocultivo: El 75% de los cálculos son sales de calcio. La litotricia está contraindicada en el embarazo.
Cuando existan cálculos de fosfato triple (fosfato amó-
• Criterios de ingreso:
nico-magnésico) debe sospecharse infección urinaria
– Dinámica uterina o modificación cervical.
asociada.
– Pielonefritis asociada.
• RCTG: valoración de dinámica uterina.
– No cese de la clínica con tratamiento conservador.
• Ecografía renal: diagnostican el 60-70% de los casos.
Se ha propuesto un aumento del IR >0.7 en el doppler • Criterios de alta:
de la arteria renal para diferenciar la obstrucción de la Alta tras 24h de tratamiento oral con buena evolución
hidronefrosis fisiológica. en ausencia de signos de parto prematuro.
• Rx simple y UIV. Su uso debe restringirse al 3º trimes-
Complicaciones
tre y en aquellas con diagnóstico no claro y que no res-
pondan al tratamiento. • Pielonefrítis aguda complicada. Pionefrosis.
632
ENFERMEDADES DE LOS SISTEMAS DIGESTIVO Y URINARIO DURANTE EL EMBARAZO
El embarazo en una paciente con transplante renal su- En caso de inducción del parto:
pone una gestación de alto riesgo, por lo que se aconseja • Occitocina en bomba de infusión y con control cons-
la planificación de éste cuando se cumpla: tante por el riesgo aumentado de rotura uterina por la
• Función adecuada y estable del riñón en el último año. toma de corticoides.
• Ausencia de hipertensión arterial o que ésta sea mínima. • Cobertura antibiótica profiláctica:
• Ausencia de proteinuria (posible factor pronóstico rela- – Cefuroxima 1g/12h/ iv o Cloxacilina 500mg/6h/ iv.
cionado con el resultado gestacional). • Proteger con hidrocortisona 100 mg/6h im por el estrés
• Creatinina sérica <2 mg/100mg. del parto.
633
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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634
Capítulo 74
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y
PSICOPÁTICO DURANTE LA GESTACIÓN
Toledano Montero C, Maldonado Ezequiel V, Bajo JA
• Degenerativos: como el Alzheimer, Parkinson, esclero- Existen otros síntomas que pueden acompañar (aun-
sis múltiple o lateral amiotrófica, o corea de Huntington. que no necesariamente) al cuadro clínico: cefaleas, mare-
os o desmayos, confusión, cambios de humor, pérdida de
Existen otras patologías causadas por complejas inter-
la memoria, e incluso algunas personas sufren un aura que
acciones físicas, psicológicas, socioculturales y heredita-
predice una convulsión inminente.
rias y que abarcan las alteraciones del pensamiento, de las
emociones y del comportamiento. Estas patologías com- En los epilépticos, las crisis pueden desencadenarse
prenden los trastornos de la salud mental, y con el término por sonidos, luces, videojuegos o incluso el tacto de cier-
psicosomático designamos la combinación de todos estos tas partes del cuerpo.
factores que interaccionan para producirlas. Dado que las crisis convulsivas son comunes a las pro-
Con el término psicopático, designamos a aquellas ducidas en otras patologías, ante una embarazada en la
personas que padecen una psicopatía, es decir una enfer- que se desconoce el posible origen epiléptico, debemos
medad mental y en especial aquellas en las que, habiendo hacer un diagnóstico diferencial que descarte otras etiolo-
una integridad funcional, se halla alterada la conducta so- gías convulsivas como:
635
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Fiebre elevada: por golpe de calor o infecciones (palu- normal (mayor riesgo de recaída los 6 primeros meses), o
dismo, meningitis, sífilis, tétanos, toxoplasmosis, encefa- al menos bajar las dosis, pero siempre teniendo en cuenta
litis, etc). que los medicamentos anticonvulsivos suponen menor
riesgo que las propias convulsiones.
• Alteraciones del metabolismo: hipoparatiroidísmo, insu-
ficiencia renal o hepática, fenilcetonuria, elevación de la Es recomendable administrar ácido fólico preconcep-
glucosa o del sodio en sangre, o la reducción de glu- cional a dosis de 5 mg/d, en lugar de la dosis habitual de
cosa, calcio, magnesio o sodio. 0´4 mg, dado que los tratamientos anticonvulsionantes in-
terfieren con el ácido fólico.
• Destrucción del tejido cerebral u oxigenación insufi-
ciente: tumores, traumatismos craneales, intoxicación Se disminuirá en lo posible la dosis mínima eficaz, ajus-
por monóxido de carbono, insuficiencia vascular cere- tándola periódicamente por niveles plasmáticos y utilizan-
bral de cualquier etiología (ictus, hemorragias, etc). do preferiblemente monoterapia. Si la dosis necesaria es
alta, se incrementarán el número de tomas para mejorar la
• Intoxicación: drogas (anfetaminas, cocaína o alcohol en
biodisponibilidad y reducir el riesgo de picos altos.
grandes cantidades), fármacos como la cloroquina,
plomo, estricnina, etc. Si se utilizan fármacos inductores, se ha de suplemen-
tar el último mes de gestación con vitamina K oral, 10 mg/d
• Síndromes de abstinencia tras abuso de alcohol, hip-
para disminuir el riesgo neonatal de hemorragia. Despista-
nóticos, o ansiolíticos.
je ecográfico de malformaciones por el riesgo añadido de
• Efectos secundarios de fármacos: ceftazidima, clorpro- todos los fármacos y determinación de alfafetoproteína en
mazina, imipenem, indometacina, meperidina, fenitoí- el caso de valproico y carbamacepina. Control en consulta
na, teofilina. de alto riesgo con controles periódicos habituales.
• Otras enfermedades como eclampsia, encefalopatia hi- No está indicado adelantar la finalización de la gesta-
pertensiva, o lupus eritematoso sistémico. ción, salvo cuando se asocie otra patología obstétrica. La
lactancia materna no está contraindicada, excepto si el lac-
Acción sobre el embarazo tante muestra signos de sedación, dificultad en la alimen-
tación o irritabilidad.
En el consejo pregestacional debemos informar que no
modifica el curso del embarazo y que la probabilidad de te-
Tratamiento de la crisis
ner un hijo sano es muy elevada (>90%). La posibilidad de
tener un hijo epiléptico es del 2-3% y la incidencia de mal- • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con cánula
formaciones congénitas es 2-3 veces superior a la pobla- de Mayo.
ción general, siendo las más frecuentes las cardiacas, labio • Control constantes vitales.
leporino y paladar hendido.
• Fármacos: Sedantes con efecto antiepiléptico: Diace-
Todos los fármacos empleados pueden ser teratogéni- pan 10-30mg IV en 2 min y después 2mg/min hasta
cos, siendo el riesgo mayor con el valproico y carbamace- que cesen las convulsiones (vigilar ventilación). Si no
pina por su afectación sobre el tubo neural. cede, se administrará Fenitoina a dosis de 15-18
La frecuencia de las crisis en el embarazo aumenta en mg/kg peso a 50 mg/minuto en solución salina (dosis
un tercio de las pacientes, debido principalmente al incre- de carga). Control analítico (glucemia, electrolitos,…).
mento de las hormonas circulantes, retención de sodio y • RCTG fetal que puede presentar bradicardias posteriores
agua, vómitos, cambios en la farmacocinética, metabolis- a la crisis, no debiendo llevar a una actuación precipitada.
mo hepático, hormonas transportadoras e incumplimiento
del tratamiento por miedo a la teratogénesis. • Estatus epiléptico: intubación endotraqueal y fenobar-
bital i.v 50 mg/min hasta dosis total de 20mg/Kg. Si fra-
Las crisis parciales simples o complejas y las ausencias casa, anestesia general.
no suponen riesgo para el embarazo, sin embargo el sta-
tus epiléptico conlleva un elevado peligro de daño tanto fe-
Cefalea (Migrañas)
tal, con el 30-50% de mortalidad, como materno.
Las cefaleas (dolor de cabeza) son un cuadro frecuen-
Control gestacional te y en la mayoría de los casos de evolución benigna.
Planear la gestación en períodos asintomáticos o con La cefalea más frecuente es la migraña (del 15 al 20 %
menor número de crisis. Si es posible, suprimir la medica- de la embarazadas sufren alguna crisis) de características
ción en pacientes con más de dos años sin crisis y EEG unilaterales, pulsátil y precedida de auras sensoriales.
636
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPÁTICO DURANTE LA GESTACIÓN
En su etiología parecen estar implicados diferentes fac- Durante el embarazo hay una tendencia a la remisión
tores (estrés, fatiga y otras emociones, trastornos biológi- de los episodios y de la severidad, aumentando por el con-
cos y ambientales, destellos, el clima, alimentos, etc). trario en el postparto.
La clínica puede durar horas o días, pero a pesar de En las gestantes en fases incapacitantes de la enfer-
ello no existen peligros para el feto en desarrollo. medad, con debilidad muscular, falta de sensibilidad y de
coordinación, el llevar adelante un embarazo es muy difícil,
Sin embargo, cuando aparecen por primera vez duran-
Existe mayor probabilidad de caídas, empeoramiento de la
te la gestación y tienen un comienzo brusco hay que des-
fatiga, y aumento de las infecciones del tracto urinario.
cartar meningitis, tumores, hipertensión intracraneal, he-
morragia cerebral o trombosis venosa. En el momento del parto pueden no sentir las contrac-
ciones, e igualmente es más difícil la expulsión del niño al
Las migrañas mejoran durante el 2º-3º trimestre, aun-
carecer los músculos de la fuerza necesaria. El parto pue-
que la cefalea tensional tiende a empeorar. Las migrañas
de requerir el uso de fórceps y ventosa.
pueden empeorar tras el parto y durante el puerperio.
Algunos de los fármacos utilizados son teratogénicos,
Tratamiento por lo que se prefiere no tratar los brotes leves y las pa-
cientes con deseos genésicos.
En primer lugar considerar la relajación, paños fríos, ha-
bitaciones oscuras y dormir. Así mismo es importante evi-
tar desencadenantes. Traumatismo craneoencefálico
En caso necesario, se procederá: Constituyen el 20% de las causas no obstétricas de
muerte materna durante el embarazo.
• Casos leves: paracetamol.
El pronóstico fetal está directamente relacionado con la
• Moderados/severa: codeína.
severidad del traumatismo y la función cerebral.
• Severos: meperidina, la morfina y corticoides.
Si se produce muerte materna o cerebral, está indica-
• Terapia profiláctica en casos recurrentes con β-blo- da la realización de una cesárea tan pronto como sea po-
queantes, propanolol, o antagonistas del calcio. sible; el nacimiento dentro de los primeros cinco minutos
del cese de actividad vital está relacionado con un pronós-
Accidente cerebrovascular tico fetal excelente.
637
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Aunque el embarazo parece proteger a la mujer de puede ver favorecida por el uso de gestágenos de acción
desordenes psiquiátricos, la depresión sucede en la misma prolongada como método anticonceptivo durante la lac-
proporción que en la población femenina no embarazada. tancia por lo que parece aconsejable postergar la adminis-
tración de este método hasta más adelante y utilizarlo des-
Existen ciertos factores favorecedores que aumentan el
pués de que la mujer haya recibido el asesoramiento
riesgo de la aparición de depresión durante el embarazo:
adecuado.
• Antecedentes familiares y personales.
• Edad. Cuanto más joven mayor probabilidad. Psicosis puerperal
• Carecer de pareja sentimental o conflicto marital. Proceso muy infrecuente (1/1000 partos) que es consi-
derado como una urgencia psiquiátrica. Más frecuente en
• Vivir sola y apoyo social limitado. primíparas (70%) y en mujeres con alteraciones maníaco
• Pesimismo sobre el futuro y ambivalencia sobre el em- depresivas. Si en el parto anterior presentó una psicosis el
barazo. riesgo se duplica.
La depresión durante el embarazo puede influir negati- Hay estudios que sugieren cierta relación con los cam-
vamente en los cuidados y seguimientos requeridos. bios bruscos en los niveles hormonales tras el parto, como
la supresión estrogénica. Dada la similitud clínica con la
El empleo de fármacos psicotropos supone un proble-
psicosis desencadenada por la disfunción tiroidea, se han
ma por su posible efecto teratogénico, teniendo que valo-
estudiado los niveles de tiroxina libre y TSH, encontrando
rar el riesgo-beneficio frente al empeoramiento del cuadro
niveles más bajos en mujeres que desarrollaron una psico-
con el inadecuado desarrollo fetal. El único en el que se ha
sis puerperal temprana en comparación con los grupos
demostrado su teratogenicidad es en el carbonato de litio,
control, aunque los valores se situaban en el rango de la
asociándose a la cardiopatía de Ebstein. No obstante se
normalidad. Existe una posible base genética de la psico-
debe valorar su administración en el trastorno bipolar con
sis puerperal, que sugiere que el parto actuaría como fac-
tendencia al suicidio.
tor desencadenante.
El uso de benzodiacepinas durante el primer trimestre
Las manifestaciones clínicas aparecen tras unos días
se asocia con labio leporino en el 3% de los recién nacidos..
de lucidez. Puede existir un cuadro prodrómico de melan-
Respecto a los antidepresivos tricíclicos, su efecto hi- colía, confusión mental, alteraciones en la memoria y cam-
potensor obliga a ajustar su dosis durante el embarazo. bios en el comportamiento. En la fase de delirio se produ-
Las enfermedades puerperales requieren especial aten- ce agitación, ansiedad, desorientación y deterioro de las
ción principalmente por el infradiagnóstico y el consecuen- funciones cognitivas. También son frecuentes las alucina-
te no tratamiento con el posible riesgo de cronificación. ciones visuales en el contexto de un estado anímico maní-
aco. La clínica es muy variada con todas las posibles ma-
Depresión postparto nifestaciones esquizofrénicas siendo las formas paranoides
infrecuentes.
La depresión puerperal, con una prevalencia de al me-
nos el 10%, es probablemente la complicación más fre- El uso de neurolépticos es muy útil para la remisión de
cuente del puerperio, incidiendo con más frecuencia en síntomas psicóticos; el litio es muy eficaz, incluso para la
aquellas que padecieron depresión durante el embarazo. profilaxis en pacientes de riesgo, sin olvidar el apoyo fami-
liar, con el fin de recuperar y mantener la relación estructu-
No se han encontrado factores biológicos determinan-
ral madre-hijo.
tes en la aparición de la depresión, mientras que el estrés
psicosocial tras el nacimiento es un claro desencadenante.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres con anteceden-
tes de trastorno bipolar, con unas tasas de recidiva en el
LECTURAS RECOMENDADAS:
puerperio entre el 20-50%. Adab N, Tudur Smith C, Vinten J, Williamson P, Winterbottom J.
Fármacos antiepilépticos comunes en el embarazo en muje-
Los síntomas aparecen principalmente en el 5º mes res con epilepsia (Revisión Cochrane traducida). En: La Bi-
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El tratamiento se debe instaurar lo antes posible, com- Affonso DD, De AK, Horowitz JA, Mayberry LJ. An international
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO Y PSICOPÁTICO DURANTE LA GESTACIÓN
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639
Capítulo 75
DIABETES Y GESTACIÓN.
OTRAS ENDOCRINOPATIAS
González Salmerón MD, Kazlauskas S, Puertas Prieto A
a) Diabetes pregestacional
Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestación;
que aparece aproximadamente en el 1% de las gestacio-
nes y constituye el 10% de las Diabetes del embarazo.
El embarazo constituye un factor agravante a la patolo-
gía de base, y puede favorecer el inicio o evolución de
complicaciones vasculares propias de la Diabetes tales co-
mo la retinopatía y neuropatía. El desarrollo de nefropatía y
preeclampsia es la causa más frecuente de parto prema-
turo en la gestante diabética. En lo que se refiere al em-
brión, está aumentada la incidencia de malformaciones
congénitas así como la tasa de abortos.
Los tipos de Diabetes son:
• Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 (DM insulinodependiente)
Suele iniciarse en edades tempranas (<30 años). Es tí-
pica de pacientes con hábito magro y tendencia a la ceto-
sis. Su etiología autoinmune produce destrucción de las
células β del páncreas, con el consecuente déficit parcial e
incluso absoluto de insulina (péptido C <0,6 ng/ml). Por es-
to el tratamiento insulínico es imprescindible. (Figura 1). Figura 1. Dosaje de glucemia en DM 1.
641
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Valoración de la función renal: microalbuminuria, pro- – Retinopatía diabética con mal pronóstico visual.
teinuria y aclaramiento de creatinina. – Neuropatía autonómica severa.
– Revisión del fondo de ojo
– Valoración de neuropatía diabética: cuando es de larga Control diabetológico durante el embarazo
evolución (>20 años). Los principios del tratamiento y los objetivos del mismo
– Descartar cardiopatía isquémica: si presenta factores son:
de riesgo (Diabetes de larga evolución, neuropatía, dis- – Evitar descompensaciones metabólicas en la gestante:
lipemia, HTA, etc). normoglucemia durante el embarazo.
– Valoración de función tiroidea y anticuerpos antitiroide- – Evitar las complicaciones obstétricas propias de la Dia-
os. betes.
– Revisión ginecológica dirigida a descartar patología ge- – Evitar repercusiones en embrión, feto y neonato
nital malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinológica.
Determinaciones bioquímicas
Situación clínica previa aconsejable y pautas de trata-
miento: El feto precisa un control metabólico más exhaustivo
– Situación de normoglucemia, con control glucémico que viene definido por los siguientes parámetros:
estricto mediante instrucción diabetológica, intensifi- – Glucemia capilar basal: 60-95 mg/dl.
cando el autocontrol glucémico empleando el glucó-
– Glucemia capilar 1 hora postpandrial: <140 mg/dl.
metro y alcanzando cifras de HbA1c inferiores a la me-
dia + 2 veces la desviación estándar (≤7%); de manera – Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl.
642
DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Ejercicio físico
643
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pruebas complementarias
La primera visita debe de ser lo más precoz posible; Las complicaciones, tanto maternas como fetales y ne-
realizando una historia clínica completa, exploración obsté- onatales, son más frecuentes en aquellas pacientes con un
trico ginecológica y estudio ecográfico. mal control metabólico.
644
DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Aborto Hipoglucemia
Malformaciones Policitemia
Hipocalcemia
SDR Muerte Macrosomía Hiperbilirrubinermia
intraúte CIR
Parto distócico
Asfixia perinatal
645
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Control intraparto
646
DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
llas gestantes que posean factores de riesgo se recomien- haber mantenido en los tres días previos una dieta no res-
da realizarla en el primer trimestre, así como en el tercer trictiva en hidratos de carbono (>150 g/día).
trimestre en aquellas mujeres que tengan clínica sugerente
Consiste en la administración vía oral de 100 g de glu-
de Diabetes gestacional o no hayan sido estudiadas ante-
cosa en 250 ml de líquido durante 5’ (en caso de que la pa-
riormente.
ciente vomite la solución deberá intentarse de nuevo pasa-
El cribado universal podría no ser necesario en gestan- da una semana y con tratamiento antiemético), y
tes de bajo riesgo (etnia con prevalencia baja, sin historia determinación de glucemia en sangre venosa basal y 1, 2
familiar de Diabetes, menores de 25 años, normopeso pre- y 3 horas después.
gestacional, sin antecedentes de problemas obstétricos
Criterios diagnósticos: Se considera positivo el diag-
relacionados con la Diabetes y peso normal al nacimiento),
nóstico cuando en dos puntos a lo largo de la sobrecarga
aunque serían pocas las gestantes que se podrían excluir
los valores sean iguales o superiores a los siguientes (Cri-
de esta forma.
terios del National Diabetes Data Group): Basal 105 mg/dl,
Modo de realización: Consiste en la determinación del 1 hora 190 mg/dl, 2 horas 165 mg/dl y 3 horas 145 mg/dl.
nivel de glucemia en plasma una hora después de adminis- Si sólo se obtiene un valor patológico se considerará cur-
trar 50g orales de glucosa. No es necesario que la pacien- va intolerante y será necesario repetirla en un periodo de
te esté en ayunas, ni que se realice en un momento deter- tres semanas.
minado del día o que se acompañe de una glucemia basal.
Otros criterios diagnósticos
Criterio diagnóstico: Su valor normal es <140 mg/dl de
glucemia en sangre. Dos valores de glucemia basal > 125 mg/dl o glucemia
aislada ≥ 200 mg/dl en días diferentes.
Diagnóstico: Sobrecarga oral de glucosa (TTOG)
TEST DE O’SULLIVAN
– 1ª visita si factores de riesgo
– 25-28 sg en todas las gestantes
– 32-35 sg. si no valoración previa o clínica sugestiva de diabetes
1 valor patológico
2 valores patológicos
Curva intolerante
DIABETES GESTACIONAL
Repetir en 3 semanas
647
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La frecuencia de las revisiones oscilarán entre 1 y 4 se- semana 32 si tiene tratamiento con insulina, y a término si
manas dependiendo de la situación clínica y obstétrica de se controla sólo con dieta. Sin embargo, los controles de-
la paciente, así como de la edad gestacional. Es importan- berán ser más frecuentes en mujeres con complicaciones:
te la educación sanitaria y diabetológica de la gestante (y mal control metabólico, sospecha de macrosomía o Dia-
su pareja), incluyendo nociones sobre las consecuencias betes gestacional con insulina.
de la enfermedad y su control.
La finalización y asistencia al parto debe ser similar a la
La evaluación del control metabólico se realizará me- de una gestación normal, salvo que existan complicacio-
diante autocontrol domiciliario diario, siendo los criterios de nes derivadas de la Diabetes.
euglucemia los mismos que para la Diabetes pregestacional.
En este tipo de Diabetes nos ofrece mayor información Reclasificación postparto de la Diabetes
la determinación de las tres glucemias postprandriales y la gestacional
basal, aunque al menos un día a la semana sería reco-
Tras el parto se suspenderá el tratamiento con insulina,
mendable realizar un perfil glucémico completo.
siendo necesario 4-12 semanas después del parto o una
Dieta y ejercicio físico vez finalizada la lactancia, reclasificar la Diabetes.
Se realiza mediante una sobrecarga oral de glucosa
La dieta es la primera estrategia para conseguir el con-
(75g), valorando los resultados conforme a los criterios del
trol metabólico de la gestante. Las recomendaciones die-
Comité de Expertos de la ADA (2003) en una de las si-
téticas y de ejercicio, serán similares a las establecidas pa-
guientes categorías:
ra gestantes con Diabetes pregestacional.
– Tolerancia glucídica normal
Insulina
648
DIABETES Y GESTACIÓN. OTRAS ENDOCRINOPATIAS
649
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El PTU disminuye las cifras de hormonas tiroideas de tener una incidencia elevada de pérdidas gestacionales y
manera eficaz, con mejoría clínica después de la pri- de complicaciones fetales, ya que la LT4 es imprescindible
mera semana y estado eutiroideo a las 4 o 6 semanas. para el desarrollo de numerosos órganos, especialmente el
Se recomiendan 300 a 400 mg/día inicialmente, segui- cerebro fetal durante la primera mitad de la gestación. El
dos por 50 a 300 mg como dosis de sostén diario. Una hipotiroidismo neonatal afecta a 1 de cada 4000 neonatos
vez alcanzado el eutiroidismo, deberá reducirse la do- y puede cursar con retardo mental y de la maduración
sis a la mínima que controle la tirotoxicosis. Se valora- ósea.
rá la función tiroidea materna cada 4 semanas para
ajustar las dosis. Ambos fármacos atraviesan la pla- Además, existe una incidencia muy elevada de compli-
centa, pudiendo ocasionar hepatitis neonatal e hipoti- caciones maternas como: preeclampsia, anemia, despren-
roidismo fetal. dimiento prematuro de placenta normalmente inserta y he-
morragias postparto. Las mujeres hipotiroideas
• Bloqueantes adrenérgicos: Propanolol (20-40 mg/6h) y
diagnosticadas antes de la gestación deben continuar su
atenolol (50-100 mg/día). Son útiles para disminuir los
síntomas, pero sobre el feto pueden producir retardo tratamiento durante el mismo, aumentando la dosis.
en el crecimiento, placenta pequeña, bradicardia e hi- Las gestantes diagnosticadas en el embarazo, deben
poglucemia. iniciar la reposición hormonal con 0,15 mg/día y repetir las
• Tratamiento quirúrgico: La tiroidectomía puede ser ne- pruebas de función tiroidea en tres semanas para ajustar el
cesaria durante el embarazo si se requieren dosis muy tratamiento.
elevadas de PTU (> 300 mg/día) para controlar el hi-
pertiroidismo materno. La tiroidectomía subtotal debe
realizarse en el segundo trimestre, dado el mayor ries- LECTURAS RECOMENDADAS
go de aborto en el primer trimestre.
Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational Diabetes: a
summary of the evidence for the U.S Preventive Task Force.
Hipotiroidismo Obstet Gynecol. 2003;101:380-92.
Conway D.L Choosing route of delivery for the macrosomic infant
La incidencia es de 0,1 a 0,3%, siendo su causa más
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frecuente la presencia de autoanticuerpos antitiroideos (ti- very. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:438-441.
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Etiología
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puede ser secundario a la tiroiditis de Hashimoto o yatró- Grupo Español de Diabetes y Embarazo (G.E.D.E.). Diabetes me-
geno por ablación quirúrgica o médica de la enfermedad llitus y embarazo “Guía asistencial” 3ª edición. Madrid 2005.
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Síntomas by pregestational Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med.
2002;12:417-422.
Los síntomas son idénticos al hipotiroidismo fuera del
Morreale de Escobar G, Obregón MI, Del Rey FE. Maternal thyroid
embarazo, aunque rara vez hay mixedema: intolerancia al hormones early im pregnancy and fetal brain development.
frío, estreñimiento, piel seca y fría, aumento de peso, aste- Best Pract Pres Clin Endocrinol Metab. 2004;18:225-48.
nia, somnolencia, parestesias, incapacidad de concentra-
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Diagnóstico
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sition to maternal glucosa control in women with gestational
Es fundamental el tratamiento de reposición adecuado Diabetes mellitus. J Mat-Fet Neonatal Med. 2002;12:396-
con L-tiroxina porque las gestantes hipotiroideas pueden 401.
650
Capítulo 76
CÁNCER Y EMBARAZO
Grande Gómez J, Herrero-Gámiz S, Miño Mora M
651
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
A los problemas oncológicos y obstétricos, difíciles por la Efectos del embarazo sobre el cáncer
rareza, se suman elementos humanos y emocionales que
pueden dar origen a actitudes terapéuticas extremas, por - ¿Aumenta la frecuencia de cáncer en el
lo que es precisa la colaboración multidisciplinar para po- embarazo?
der alcanzar una actitud razonable dependiendo de la na- Hemos señalado que las neoplasias son más fre-
turaleza del tumor, grado de extensión y localización en- cuentes en las edades tempranas y tardías de la vida. Los
tre otras. factores que se barajan para explicar esta distribución
La tasa de abortos espontáneos en caso de cáncer y son, por un lado la competencia inmunológica, más im-
embarazo no es mayor que la que tienen las mujeres sin portante en las edades medias de la vida, y por otro el
cáncer, alrededor del 10 – 15%, tasa aceptada para la po- periodo de latencia en la aparición clínica de los tumores
blación general. Tampoco la incidencia de parto pretérmi- tras la exposición a carcinógenos. Las embarazadas no
no es mayor, siempre refiriéndonos a gestaciones no com- deberían, por tanto, padecer un mayor número de cán-
plicadas quirúrgicamente. ceres, a no ser que la gestación, por su estado hormonal
e inmunológico especial las hiciera más sensible. Irónica-
Los procesos malignos durante el embarazo plantean
mente, el embarazo sirve como un “modelo” biológico
interrogantes comunes, a los que el médico debe intentar
ideal para el estudio del desarrollo de las neoplasias de-
responder, y que podemos agrupar según su naturaleza en
bido a que se presentan condiciones biológicas en las
dos apartados: aquellas que se refieren al “efecto del em-
cuales un tejido antigénico es tolerado por el sistema in-
barazo sobre el cáncer”, y por otro lado, las que surgen del
mune del huésped. Varios factores pueden ser responsa-
“efecto del cáncer sobre el embarazo”, preguntas que a
bles de esta tolerancia excepcional, incluyendo la depre-
continuación intentaremos aclarar.
sión de la inmunidad celular, la presencia de factores
bloqueantes o sustancias depresoras circulantes, la re-
Efecto del embarazo sobre el cáncer
ducción de la respuesta a la estimulación mitógena de los
– ¿Aumenta la frecuencia de cáncer en el embarazo? linfocitos, los efectos inmunosupresores de varias hormo-
– ¿Se agrava el cáncer con el embarazo? nas, las células T supresoras, el descenso de los factores
de migración de los leucocitos, y la disminución de la ad-
– ¿Cómo realizar el diagnóstico de cáncer en la gesta- herencia inmune de los eritrocitos.
ción?
Sin embargo, a pesar de estas características inmuno-
– ¿Puede la gestación dificultar un tratamiento quirúrgi- lógicas, la incidencia de cánceres en la edad fértil es la mis-
co? ma en embarazadas que en no gestantes.
Efecto del cáncer sobre el embarazo - ¿Se agrava el cáncer con el embarazo?
– ¿Es necesario interrumpir el embarazo? A pesar de los temores referentes a los efectos inmu-
– ¿Se puede tratar el cáncer durante el embarazo? norreguladores del embarazo, ya mencionados, existen
pocas evidencias que sugieran efectos adversos o acele-
– ¿Puede el tumor metastatizar en el feto?
radores del embarazo en el proceso neoplásico. Aunque
– ¿Se puede autorizar una gestación después del trata- los tumores que aparecen en tejidos u órganos influencia-
miento de un cáncer? dos por el sistema endocrino podrían experimentar exa-
cerbaciones durante el embarazo, el espectro de signos y
síntomas de alarma habituales de algunos cánceres pue-
den no ser específicos y es posible que se superpongan
con los del embarazo normal. Además, los signos y sínto-
mas de sospecha del cáncer frecuentemente son negados
o ignorados, por lo que se debe mantener un alto nivel de
sospecha clínica y realizar estudios diagnósticos apropia-
dos si los síntomas específicos persisten o empeoran, ya
que la ignorancia de estos síntomas puede producir un
diagnóstico erróneo o tardío. De hecho, cuando se evalú-
an diferentes localizaciones específicas de cáncer, el retra-
so promedio en el diagnóstico de cáncer asociado con el
embarazo es de 6 a 15 meses mayor que el de la mujer no
Figura 1. Carcinoma de ovario y gestación. embarazada.
652
CÁNCER Y EMBARAZO
Por último, en la gestación se observa un aumento de por otro lado, en algunas situaciones la depresión ovárica
la vascularización y drenaje linfático, que podría contribuir puede proteger al ovario de los efectos tóxicos de la tera-
a una más rápida diseminación a distancia del proceso pia, y en mujeres con intensos deseos de descendencia
maligno. Pese a todo ello, en la actualidad se acepta uná- puede favorecer, a largo plazo, el éxito de una técnica de
nimemente que, incluso en los cánceres clasificados como reproducción asistida.
hormonodependientes, la evolución de la enfermedad y
Cuando se comparan los efectos adversos de cual-
sus resultados finales no se ven influenciados por la gesta-
quier maniobra diagnóstica sobre el embarazo, debe re-
ción, ajustándose al estadio clínico en el que se diagnosti-
cordarse que hasta el 20% de todos los embarazos docu-
ca el cáncer.
mentado bioquímicamente dan lugar a un aborto
En resumen, la experiencia clínica acumulada en la lite- espontáneo, predominando en estas pérdidas los embrio-
ratura, a pesar del carácter aislado de las observaciones nes cromosómicamente anormales. La paciente será ad-
en las localizaciones raras, es clara: no existe ningún argu- vertida que existe un porcentaje de un 2-3% de anomalías
mento para afirmar una influencia biológica del embarazo. congénitas en todos los recién nacidos y que nuestro co-
Los estudios sobre los cánceres más frecuentes que han nocimiento de la causa es limitado.
podido establecer comparaciones con un grupo control Durante el periodo anterior a la implantación (hasta la
muestran habitualmente la ausencia de agravación del primera falta menstrual) las agresiones por radiaciones o
cáncer por el embarazo, salvo tal vez en el cáncer de ma- químicos suelen producir un fenómeno de todo o nada, es
ma y en el melanoma maligno. decir, son agresiones letales que malogran el embarazo, o
subletales que por la multipotencialidad de las células em-
– ¿Como realizar el diagnóstico de cáncer en la
brionarias en este periodo gestacional permite la repara-
gestación?
ción de casi todas las lesiones celulares. El periodo de or-
Ya hemos comentado que las adaptaciones fisiológi- ganogénesis (de los 14 a los 70 días) es el potencialmente
cas de la gestación pueden entorpecer la apreciación de la más teratógeno del desarrollo. La mayoría de los órganos
importancia de varios signos y síntomas, pues es frecuen- tienen un periodo limitado de susceptibilidad, salvo algu-
te que la paciente embarazada normal aqueje numerosos nas excepciones: el sistema nervioso central durante las
síntomas, particularmente gastrointestinales. primeras 15 semanas presenta un aumento en la produc-
ción neuronal y migración de neuronas inmaduras a la zo-
Una historia clínica y un examen físico completos son
na cortical y es por tanto muy sensible a alteraciones. Pa-
los primeros pasos en la investigación de cualquier pacien-
sado este periodo, aunque la susceptibilidad general
te. Las primeras señales de alarma pueden ser cambios en
disminuye, tanto el sistema nervioso central, como los
el hábito vesical o intestinal, úlceras que no cicatrizan, una
ojos, los órganos genitales, el tejido hematopoyético y el
hemorragia o secreción inusual, cambios o desarrollo de
aparato respiratorio continúan siendo sensibles a los agen-
un “bulto” o de una lesión cutánea, tos insistente, fluctua-
tes teratógenos durante todo el desarrollo fetal.
ciones en el peso etc., muchas de las cuales se pueden
observar en la gestante normal. Además, los cánceres de Los posibles efectos adversos de las radiaciones ioni-
máxima aparición durante la gestación no son especial- zantes pueden ser:
mente sintomáticos, motivo por el que cualquier manifes- – Muerte celular, con la posibilidad de aborto o muerte
tación clínica en la embarazada debe exigir aún más pre- fetal.
caución y debe ser estudiada en profundidad.
– Malformación congénita.
A los ginecólogos se nos debe exigir como mínimo una
exploración física mamaria y la recogida de una triple toma – Restricción del crecimiento.
citológica cervico-vaginal en la primera visita de control del – Carcinogénesis.
embarazo; así mismo, en la primera ecografía obstétrica
– Microcefalia y retraso mental neonatal.
debemos prestar especial atención a las zonas anexiales
para descartar quistes o masas sospechosas. – Esterilidad.
Otro problema general del cáncer y embarazo es que a Por lo expuesto, en la embarazada, los procedimientos
veces es necesario utilizar técnicas diagnósticas que son radiodiagnósticos deben ser empleados con precaución,
potencialmente perjudiciales para el feto. Es por ello, que ya que pueden provocar aborto o malformaciones fetales
en cualquier mujer en edad reproductiva en la que se diag- (aunque la relación causa-efecto es difícil de probar). La
nostique un cáncer es importante realizar un test de em- paciente debe ser informada de que cualquier retraso en el
barazo. En ausencia de gestación es obligación del oncó- diagnóstico puede agravar su propio pronóstico. En cam-
logo proponer la anticoncepción durante el tratamiento; bio, el pronóstico del feto se relaciona fundamentalmente
653
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla1. Determinación de las dosis de radiación letales y malformaciones mínimas para el embrión humano.
Edad gestacional Dosis letal mínima Dosis mín para CIR Dosis mín para
retraso crecimiento malformación
Día 1 10R A B
Día 14 25R 25R B
Día 18 50R 50-100R 25R
Día 28 >50R >50R 25-50R
Día 50 >100R >50R 50R
Feto a término >50R >50R
A Los embriones sobrevivientes no muestran retraso en el crecimiento.
B La incidencia de malformaciones es baja incluso tras altas dosis de radiación.
Tabla 2. Estimación de la dosis fetal promedio. y la posición de las neoplasias internas, así como para re-
Procedimiento Dosis al feto (Rads)
alizar un estadiaje de las mismas. Sin embargo, aunque la
RMN no se ha asociado a efectos adversos fetales, no se
Enema de bario 0,800
recomienda en el primer trimestre de embarazo, hasta que
Serie gastrointestinal superior 0,560
no dispongamos de mayor información En resumen, en
Pielograma intravenoso 0,400 general el diagnóstico y estadiaje de las lesiones malignas
Cadera 0,300 en la paciente obstétrica se debe llevar a cabo siguiendo
Abdomen 0,290 los mismos pasos que en la paciente no embarazada, sus-
Columna lumbar 0,275 tituyendo las radiaciones ionizantes por los ultrasonidos o
Colecistografía 0,200 la RMN si nos aportan la misma información. (Figura 2).
Pielografía intravenosa 0,130-0,200 La exposición a los Rayos X en un procedimiento diag-
Pelvis 0,040 nóstico único no produce efectos fetales dañinos, en par-
Mamografía 0,007-0,020
ticular la exposición a menos de 5 Rads no se relaciona
con aumento de malformaciones fetales o de abortos. Si
Radiografía de tórax 0,008
se realizan múltiples radiografías diagnósticas se debe cal-
Cráneo 0,004
cular la dosis de exposición fetal. Por tanto, la realización
Columna cervical 0,002 de radiografías cuando éstas estén indicadas, no tiene que
Hombro 0,001 evitarse, aunque siempre que sea posible se debería recu-
Extremidades inferiores rrir a procedimientos diagnósticos que no utilicen radiacio-
0,001
o superiores nes ionizantes.
El uso de isótopos radiactivos de yoduro está contrain-
dicado durante el embarazo.
con la edad gestacional y la dosis total radiológica que re-
cibe. Aunque la radiación en el segundo trimestre puede Por otro lado debe conocerse que no está contraindi-
ser responsable de retraso del crecimiento o microcefalia, cada la realización de citologías ni de biopsias, e incluso
en general, se acepta que el feto está relativamente segu- puede indicarse una laparotomía diagnóstica si fuera nece-
ro cuando es expuesto a la mayor parte de los procedi- sario.
mientos radiológicos. Y que ningún procedimiento diag-
nóstico aislado produce una dosis de radiación suficiente – ¿Puede la gestación dificultar un tratamiento
como para amenazar el bienestar del embrión o del feto en quirúrgico?
desarrollo. Solo el TAC y la linfangiografía exponen al feto De forma general, la cirugía extraabdominal es bien to-
a dosis de radiación mucho mayores, con potencial efecto lerada tanto por la madre como por el feto, al igual que la
teratogénico y carcinogénico de relevancia. A continuación
mayoría de intervenciones intraperitoneales que no interfie-
figuran dos tablas que expresan las dosis de radiación le-
ran con el tracto reproductivo. Si estuviese indicado se
tales, y le sigue la estimación de la dosis fetal recibida se-
puede realizar incluso una anexectomía bilateral con cierta
gún el procedimiento realizado. (Tablas 1 y 2).
seguridad después de la semana 8º de gestación, porque
La ultrasonografía y la RNM evitan los efectos de la ra- en ese tiempo la placenta produce ya suficientes niveles de
diación ionizante, y son muy útiles para estudiar el tamaño progesterona, asegurándonos en todo caso unos niveles
654
CÁNCER Y EMBARAZO
plasmáticos suficientes con la administración exógena de – Se debe tener siempre en cuenta la posibilidad de as-
la misma. (Figura 3). piración si el estómago esta lleno. Ésta es la causa del
25% de las muertes anestésicas maternas. La admi-
Criterios a considerar ante una cirugía durante el em-
nistración de antiácido aumenta rápidamente el pH
barazo:
gástrico, si bien no disminuye el riesgo de aspiración.
– Durante el embarazo los tejidos están más edematiza-
dos e hiperémicos, y suele ser más fácil la disección de – El aumento del volumen sanguíneo inducido por el em-
los planos tisulares. Sin embargo, el sangrado es ma- barazo puede enmascarar los signos de una hemorra-
yor, y debido a la distorsión de la anatomía pélvica y gia importante, y no producir una alteración de la ten-
abdominal la cirugía a ese nivel en particular es más te- sión arterial hasta una pérdida superior al 35% del
diosa. volumen circulatorio. Además, la liberación de cateco-
laminas puede mantener una presión periférica a costa
– Antes de la intervención quirúrgica deben considerarse de una disminución significativa del flujo uterino.
los cambios fisiológicos cardiorrespiratorios que se
asocian al embarazo, ya que la circulación fetoplacen- En el pasado solía retrasarse el estadiaje de los tu-
taria es más sensible a la hipoxemia y a la hipotensión. mores hasta el segundo trimestre para disminuir el riesgo
de aborto. Esto no parece preciso, ya que cuando se do-
– Durante el preoperatorio, intraoperatorio y postopera- cumenta con ultrasonidos la viabilidad fetal entre la se-
torio inmediato se debe evitar la compresión de la vena mana 9 y 11 de gestación un 95% de los fetos alcanzan
cava y de la aorta, y hay que reducir al mínimo el cierre la viabilidad. De hecho el riesgo de una evolución desfa-
de las vías respiratorias, que en posición supina se pro- vorable del embarazo no parece aumentar con la mayo-
duce durante la ventilación normal en el 50% de las ría de las cirugías no complicadas, ni de los procedimien-
mujeres embarazadas. La disminución de la capacidad
tos anestésicos, pero sí aumenta el riesgo cuando los
residual funcional y el aumento del consumo de oxíge-
procesos quirúrgicos o anestésicos se asocian con com-
no hacen que la embarazada y su feto sean especial-
plicaciones.
mente susceptibles a los períodos de hipoxia, por lo
que es recomendable ser especialmente hábil durante La experiencia más extensa comunicada respecto a
la intubación de la paciente. riesgos anestésicos y quirúrgicos del embarazo pertene-
ce al Swedish Birth Registry firmado por Mazze y Källén
que evaluaron 5.405 procedimientos quirúrgicos en
720.000 embarazadas. El 41% de todas las intervencio-
nes fueron en el 1º trimestre, el 35% en el segundo, y el
24% en el tercero. El 25% fue cirugía abdominal, un 19%
cirugía ginecológica o urológica, y un 16% del total fue ci-
rugía laparoscópica abdominal, en su mayoría en el pri-
mer trimestre. El 54% del total se realizó bajo anestesia
general. Los autores llegaron a la conclusión que el exce-
so de morbilidad perinatal asociada a la cirugía no obsté-
trica durante el embarazo puede atribuirse a la enferme-
dad en sí, en lugar de ser producto de la cirugía o de la
anestesia. Se observó un aumento significativo en la inci-
Figura 2. Ecografía 3D de carcinoma de ovario. dencia de niños de bajo peso al nacer y de pretérminos,
así como de muertes neonatales a los 7 días en mujeres
que se sometieron a cirugía. Una observación importante
es que las tasas de mortalidad al nacer y de malforma-
ciones congénitas no presentaban un aumento significa-
tivo. Este hallazgo no ha sido aceptado de forma categó-
rica, y los propios autores unos años más tarde publican
una posible relación causal entre la cirugía a las 4-5 se-
manas de gestación con un aumento en los defectos del
tubo neural.
La cirugía laparoscópica, especialmente en la última
década, se ha utilizado frecuentemente para el diagnósti-
Figura 3. Carcinoma de ovario. Pieza quirúrgica. co y tratamiento en diversas complicaciones del embara-
655
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La precipitación terapéutica fundada en argumentos La radioterapia puede inducir, según la dosis, anomalí-
experimentales que no pueden extrapolarse al hombre o as cromosómicas o muerte celular. Esta última se mani-
en datos clínicos sesgados puede conducir a una inte- fiesta para el organismo en desarrollo como un riesgo letal
rrupción abusiva del embarazo. En realidad, como se ha (aborto, muerte intra útero), un retraso del crecimiento in-
visto, es poco frecuente que el cáncer se agrave durante trauterino, malformaciones múltiples (microcefalia), o tras-
el embarazo. Incluso cuando existe un efecto desfavora- tornos de la histogénesis cerebral con retraso mental. De
ble, la interrupción del embarazo no mejora el pronóstico más está decir que la irradiación directa del feto está con-
del cáncer. traindicada cualquiera que sea el tiempo de gestación es-
pecialmente, en el periodo de la organogénesis cuando
– ¿Se puede tratar el cáncer durante el embarazo? una dosis de 3,5 Gy es letal y la dosis mínima aceptable
como probablemente no teratógena (1,5 a 5 cGy), puede
Solo la radioterapia en general es incompatible con el
alcanzarse en cualquier momento. Más del 50% de los fe-
embarazo. Durante el mismo se pueden proponer todos
tos expuestos intra útero a 250 cGy entre la tercera y la
los otros medios clásicos del tratamiento oncológico (ciru-
décima semana de gestación tiene bajo peso al nacer, mi-
gía, quimioterapia, hormonoterapia), si bien es necesaria
crocefalia, retraso mental, degeneración retiniana, catara-
una evaluación rigurosa del riesgo fetal. El peligro de estos
tas o malformaciones genitales o esqueléticas. Esta misma
tratamientos para el feto se debe sopesar con el beneficio
radiación después de la 20 semana de gestación produce
supuesto para la madre o con la simple espera de la ma-
anomalías menos importantes durante la vida postnatal,
durez fetal.
como anemia, cambios en la pigmentación y eritema. El
La cirugía en una mujer embarazada: efecto adverso de 100 cGy en cualquier edad gestacional
es significativo, ya que constituye el umbral para el retraso
Si está indicada, como hemos visto previamente, sue- del crecimiento, aunque algunos fetos que recibieron dosis
le ser posible a pesar del embarazo. El riesgo operatorio menores de 25cGy lo pueden también presentar.
está poco modificado por la gestación, y el pronóstico fe-
tal ha mejorado gracias a los fármacos uterosedantes. Como resumen, durante el embarazo sólo se puede
Además, hemos de considerar que existe un menor riesgo autorizar la irradiación terapéutica supradiafragmática con
potencial de secuela fetal directa a largo plazo, cuando se electrones durante el segundo trimestre (después de la or-
realiza la resección quirúrgica de la enfermedad maligna. ganogénesis y antes de que el útero se acerque por su cre-
(Figura 4). cimiento a los límites del volumen irradiado), siempre y
cuando exista una indicación formal y urgente, en realidad
muy poco frecuente.
La quimioterapia:
Ejerce sobre el feto una doble acción: por un lado, al-
tera la multiplicación celular, lo que implica un efecto tera-
tógeno potencial, retraso del crecimiento, trastornos de la
histogénesis cerebral, y una destrucción de las células ger-
minales provocando esterilidad, y por otro lado, pone en
peligro la integridad del genoma celular y por consiguiente
el futuro genético. Los fármacos antineoplásicos están di-
señados para destruir las células malignas (de proliferación
rápida), por lo que el feto, rápidamente proliferativo, se
Figura 4. Resección quirúrgica de carcinoma de ovario convierte en una diana para la acción de estos medica-
bordeline en gestante. mentos. Aunque los estudios realizados en animales indi-
656
CÁNCER Y EMBARAZO
can que hay un alto riesgo de teratogenicidad o mutageni- gún problema en la gestante. Los corticoides pueden ad-
cidad con la exposición fetal, la incidencia que se ha co- ministrarse a dosis terapéuticas incluso durante el primer
municado de anomalías congénitas en niños expuestos a trimestre. En la embarazada la administración de corticoi-
agentes citotóxicos es reducida. Las consecuencias feta- des puede acentuar el edema gestacional y producir hi-
les del tratamiento citotóxico están relacionadas con la do- pertensión. La corticoterapia a largo plazo no deberá inte-
sis del fármaco, su régimen de administración, la edad rrumpirse nunca de forma brusca, ni se suspenderá en
gestacional en el momento de la exposición y la posible si- momentos previos al parto.
nergia en la teratogenicidad cuando se combinan con ra-
dioterapia. Al contrario que con la radioterapia, la placenta – ¿Puede el tumor metastatizar en el feto?
puede crear una barrera biológica o farmacológica, e in- Los casos publicados de metástasis en placenta son
cluso metabolizar agentes citotóxicos específicos. muy escasos, menos de 50 casos en Estados Unidos.
Una revisión de 185 embarazos con tratamiento qui- Ahora bien, en experimentación animal se ha demostrado
mioterápico observó que menos del 8% de los recién na- la posibilidad, relativamente frecuente de paso de células
cidos expuestos durante el primer trimestre tuvo malfor- malignas de la madre al feto.
maciones congénitas. Si se excluye la aminopterina, que Es probable que numerosas metástasis placentarias
es un abortivo conocido, el riesgo de malformación es muy pasen inadvertidas en ausencia de un examen sistemático
parecido a la población general, cuando la exposición se de la placenta. Este examen estaría especialmente justifi-
produjo después del primer trimestre (con un riesgo bajo cado en caso de un cáncer diseminado o de una hemopa-
del 1,5 % de anomalías). Los antimetabolitos, particular- tía maligna. El análisis de la placenta debería comprender,
mente los antagonistas del ácido fólico, conllevan mayor en toda madre con cáncer dos puntos:
riesgo de producir anomalías congénitas. Parece prudente
evitar estos agentes, particularmente en el primer trimestre, 1. Un examen macroscópico global, con estudio cuida-
a pesar de las comunicaciones recientes de embarazos a doso de los bordes de sección en busca de nódulos
término con éxito. metastásicos sospechosos. Si existen debe observar-
se el número, el tamaño y el aspecto de los mismos.
La exposición posterior, independientemente de la
edad gestacional, no se asoció con un mayor riesgo de es- 2. Un examen microscópico de los nódulos sospechosos
tas malformaciones en comparación a la población normal, para confirmar su naturaleza metastásica, y una identi-
aunque el crecimiento retardado si es más frecuente: El ficación de las células contenidas en el espacio interve-
lloso.
40% de los recién nacidos expuestos presentó bajo peso
al nacer. Durante la quimioterapia es conveniente vigilar al Es esencial verificar la invasión histológica de las vello-
feto mediante ecografías seriadas para determinar el creci- sidades coriónicas. La presencia eventual de células ma-
miento, y durante el tercer trimestre realizar perfiles biofísi- lignas en la sangre materna del espacio intervelloso pre-
cos semanales. senta un riesgo teórico de afectación fetal, pero sólo la
invasión de las vellosidades responde a la definición de
Al elegir el momento del parto debe evitarse, si es po-
metástasis placentaria verdadera. Por el contrario, la pre-
sible, fases de leucopenia o plaquetopenia maternas seve-
sencia de células neoplásicas en aglomerados celulares en
ras, en un intento de reducir los riesgos asociados al par-
dicho espacio sólo corresponde a un émbolo neoplásico
to.
intervelloso.
Al nacer, tras buscar la ausencia o presencia de ano-
Las metástasis placentarias verdaderas demostradas
malías congénitas, los recién nacidos expuestos a quimio-
histológicamente son excepcionales. Más de la mitad co-
terapia se deben estudiar para descartar otros efectos per-
rresponden a melanomas malignos, y son menos frecuen-
judiciales, pues las vías metabólicas hepáticas y renales
tes las de cáncer de mama y las de leucemias-linfomas.
están inmaduras al nacer, y la toxicidad de estos fármacos
puede ser mayor cuando el tratamiento se realizó próximo Las metástasis fetales son aún más raras, lo que su-
al momento del parto. Debe desaconsejarse la lactancia giere una función placentaria protectora. Se han comuni-
materna a las mujeres que reciben agentes citotóxicos. cado menos de 25 casos en Estados Unidos, en su ma-
yoría de melanomas y alguna de coriocarcinoma.
La hormonoterapia:
En el melanoma las características que se asocian con
Se basa en la administración de corticoides u hormo- un pronóstico más desfavorable para el feto o el recién na-
nas sexuales. El uso de estrógenos o progestágenos es cido son: edad materna menor de 30 años, primiparidad,
ilógico y el uso de andrógenos o antiestrógenos peligroso. localización primaria del cáncer en miembros inferiores, ini-
Las hormonas tiroideas a dosis fisiológica no plantean nin- cio de la enfermedad materna en los 3 años previos al em-
657
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
barazo, estado metastásico M4 en el tercer trimestre, y fe- tran con mayor frecuencia asociadas al embarazo.
to de sexo masculino.
El tratamiento debe acercarse al protocolo propuesto
La posibilidad opuesta, el paso de una neoplasia del fe- en el mismo caso fuera del embarazo, evitando una inte-
to a la madre, en la actualidad no se ha podido demostrar. rrupción inútil de la gestación, o un tratamiento peligroso
para el feto sin una indicación formal o urgente. Las indi-
El hijo de una madre con cáncer está expuesto a los
caciones quirúrgicas, en general, no se modifican por el
efectos potencialmente carcinógenos de las terapias admi-
embarazo, pero hay que tener en cuenta que la gestación
nistradas para el cáncer materno durante su embarazo.
es una contraindicación relativa para el tratamiento con-
Existen numerosos datos experimentales concernientes a
servador del cáncer de mama. Deberá evitarse la radiote-
los cánceres quimioinducidos por vía transplacentaria. Es-
rapia de la pared torácica y de la región mamaria interna.
ta posibilidad debe ser considerada en la clínica humana,
El embarazo supone también una contraindicación relativa
como se demostró con la aparición de adenocarcinoma de
para la realización de la técnica del ganglio centinela para
vagina en mujeres jóvenes cuyas madres recibieron trata-
determinar el drenaje a ganglios axilares, a cadena mama-
miento hormonal con estrógenos sintéticos durante la ges-
ria interna o a ambos. La quimioterapia podrá aplicarse co-
tación. También es posible que la irradiación durante la
mo tratamiento después del primer trimestre (la adriamici-
gestación aumente la mortalidad por leucemias fetales.
na, quimioterápico utilizado en las pautas de tratamiento
– ¿Se puede autorizar una gestación después del del cáncer de mama no atraviesa la barrera placentaria).
tratamiento de un cáncer? El embarazo después de un cáncer de mama no altera
el pronóstico del cáncer, incluso en las formas N+, a dife-
Para responder a esta pregunta se debe considerar por
rencia de su asociación desfavorable con cáncer y emba-
un lado tanto el riesgo de recidiva, como de metástasis y
razo.
las dificultades terapéuticas de las mismas si éstas se pro-
ducen durante el embarazo, y por otro la esperanza de vi-
da de la madre y de su deseo de maternidad. Por lo gene-
ral, un cáncer en remisión no es un obstáculo para el
CÁNCER DE CUELLO UTERINO
embarazo, incluso los cánceres que implican una ovariec- En los países en vía de desarrollo sigue siendo el cán-
tomía no son incompatibles con una fertilidad ulterior. cer genital más frecuente asociado al embarazo. En gene-
ral, se acepta que el embarazo no afecta la evolución del
cáncer invasor, pues más del 90% son epidermoides, no
CANCER DE MAMA hormonodependientes.
El cáncer de mama es el tumor sólido más frecuente El diagnóstico no varía basándose en la estadificación
asociado al embarazo. Después del tratamiento de un cán- clínica, procedimientos diagnósticos no invasivos, y sólo
cer de mama, aproximadamente el 7% cursan con una en casos seleccionados estadificación quirúrgica. A pesar
gestación. de los importantes cambios del cuello uterino, se basa en
el diagnóstico precoz por citología como primer escalón,
El diagnóstico, aunque un poco más difícil, es posible
siendo útil también en el diagnóstico procedimientos como
durante el embarazo. Como en cualquier enfermedad el
la colposcopia. (Figuras 5, 6 y 7) En los países industriali-
diagnóstico debe basarse en la anamnesis, exploración fí-
zados el CIN III es el más diagnosticado, sin duda, el cán-
sica y pruebas diagnósticas. La mamografía es el procedi-
cer que con más frecuencia se diagnostica durante la ges-
miento diagnóstico principal de la patología mamaria, y no
tación. La conización diagnóstica puede demorarse al
está contraindicada si es indispensable. Otras pruebas dis-
segundo trimestre de gestación. Presenta un riesgo del 10
ponibles serían la ecografía, RMN principalmente para la
al 20% de hemorragias y esclerosis del cuello, con un ries-
detección de multifocalidad, o la ductoscopia.
go de aborto del 15-20%, y un riesgo de parto prematuro
El pronóstico sigue siendo difícil de valorar. Un estudio del orden del 5%.
clásico muestra una sobremortalidad del 10 al 15%; no
El pronóstico no parece peor que fuera del embarazo.
obstante, esta diferencia se reduce o desaparece con el
El pronóstico fetal es reservado por el riesgo de aborto ia-
apareamiento de los casos por edad y por estadio. Existe
trogénico y por las agresiones terapéuticas.
un consenso bastante general sobre la ausencia de efecto
del embarazo sobre las formas sin metástasis ganglionares El tratamiento con finalidad curativa debe comenzar sin
del cáncer de mama; en cambio, la invasión ganglionar es demora, o sólo después de un plazo razonable si se desea
más frecuente durante la gestación (61% frente a 38%), evitar la interrupción del embarazo. En general en el se-
demostrando que las formas más avanzadas se encuen- gundo trimestre la conducta más adecuada sería la inte-
658
CÁNCER Y EMBARAZO
rrupción de la gestación y el tratamiento como fuera del perar al parto vaginal a término, seguido de histerectomía
embarazo. En las gestaciones mayores de 20 semanas a las 6 semanas del parto si la paciente no tiene deseos re-
puede esperarse, según el caso, hasta que se alcance la productivos. En los IA2 se puede esperar a la viabilidad fe-
madurez fetal suficiente. tal realizando una cesárea más histerectomía radical y lin-
fadenectomía. En los casos de lesiones clínicas limitadas a
En los casos limitados al cervix, diagnosticadas mi-
cuello, o aquellas preclínicas pero de mayor extensión que
croscópicamente y preclínicas, estadio IA1, se puede es-
las anteriores (IB) dependerá de la edad gestacional, pero
nunca se debe esperar más de 4-6 semanas. En embara-
zos de menos de 20 semanas, se procederá al tratamien-
to radical con feto intraútero. En los de más de 20 sema-
nas se realizará una cesárea clásica acompañada de
histerectomía más linfadenectomía.
CÁNCER DE OVARIO
Las tumoraciones ováricas son relativamente frecuen-
tes durante el embarazo, estimándose una incidencia de
uno cada 600 gestaciones. Afortunadamente los malignos
son muy poco frecuentes, uno por cada 30.000 embara-
zos.
Figura 5. Citología cervical. El diagnóstico suele ser casual como fuera del emba-
razo, en la exploración de rutina. Se basa en la historia clí-
nica, la exploración y la ecografía, acompañándose de
analítica, radiología, laparoscopia o incluso laparotomía
Figura 7. Carcinoma de cérvix. Tinción con lugol. Figura 9. Carcinoma de ovario. Pieza quirúrgica.
659
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
para llegar al diagnóstico etiológico de la masa. El TAC no Gonzalezlez.Merlo y cols. Oncologia Ginecológica. Barcelona,
es aconsejable en el embarazo, pero la ecografía y la RMN 1991: 12:545
pueden ser de gran valor. (Figura 8). Gordon AN, Jensen R. squamous carcinoma of the Cx complica-
ting pregnancy. Obstet. Gynecol., 1990
El pronóstico depende más del estadio de extensión
Mazze RI,Kallen B.Reproductive outcome after anesthesia and ope-
inicial en el momento del diagnóstico y del tipo histopato- ration during pregnancy; a registry study of 5405 cases. 1989
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660
Capítulo 77
DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS
DEL EMBARAZO
Martínez Cabañero RM, Gómez García B, González de Merlo G
661
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3. CAMBIOS PRODUCIDOS DURANTE melanina en los macrófagos bien de la epidermis (en este
caso remitirá tras el parto) o de la dermis (puede persistir).
LA GESTACIÓN Se agrava con la exposición a la luz del sol o a los rayos ul-
a. Estrías por distensión o atróficas travioleta; puede aparecer o recidivar con la toma de anti-
conceptivos orales. En casos graves la lesión puede mejo-
Se trata de bandas rosado-nacaradas producidas por rar con hidroquinona tópica al 2% o tretinoína tópica al
la distensión de la piel y la alteración del tejido elástico (Fi- 0,1%. Dada la fotosensibilidad del cloasma, es aconsejable
gura 1). Afectan hasta el 90% de las gestantes. Su origen aplicar fotoprotección solar de alto nivel.
es multifactorial (herencia, aumento de la actividad adreno-
cortical, ganancia ponderal…).
Aparecen con más frecuencia entre el 6º y 9º mes en
abdomen, senos, caderas, nalgas y muslos. Su color de- hiperpigmentación
línea alba
pende de su estadio evolutivo, siendo inicialmente violáceo
y posteriormente adquieren un tono blanco nacarado.
Son definitivas y no existe tratamiento preventivo eficaz
demostrado.
melasma o cloasma
estrías
662
DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO
Eritema palmar:
Hemangiomas capilares:
Varices:
varices
663
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Actividad sebácea: La actividad sebácea está incre- Es característico el hallazgo histopatológico de edema
mentada, lo que se traduce en un aumento del acné y subepidérmico con infiltrado de eosinófilos, histiocitos y lin-
agrandamiento de los tubérculos de Montgomery. focitos.
EMBARAZO
Herpes gestationis o penfigoide gestacional.
Se trata de una dermatosis ampollosa autoinmune que
se produce por la síntesis de anticuerpos contra la mem-
brana basal de la epidermis
La incidencia es de 1: 1.700-60.000 embarazos. Es
más frecuente en mujeres jóvenes, especialmente de raza
blanca. inicio periumbilical
664
DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO
mento, con o sin IgG, en la membrana basal. Con la inmu- caución ya que puede causar una enfermedad hemolítica
nofluorescencia indirecta podremos detectar autoanticuer- en el neonato), piridoxina y ciclosporina.
pos IgG1 en el 60-90% de los casos.
La lactancia materna puede disminuir la duración del
brote. En situaciones especiales o en caso de persistir
Diagnóstico Diferencial:
en el postparto podemos utilizar ciclofosfamida, plasma-
Se debe realizar con la dermatitis papulosa del emba- feresis, inmunoglobulina intravenosa y análogos de la
razo (los estudios de inmunofluorescencia nos darán el LHRH.
diagnóstico diferencial), las alergias medicamentosas y las
El metotrexate será el fármaco de elección en los casos
dermatitis de contacto.
asociados a coriocarcinoma.
La ausencia de depósito de C3 con la inmunofluores-
Se utilizaran antibióticos si se producen infecciones se-
cencia directa descarta el diagnóstico de herpes gestationis.
cundarias.
Pronóstico:
Impétigo herpetiforme
- Materno:
El impétigo herpetiforme es una dermatosis muy poco
En la mayoría de las ocasiones regresa espontánea-
frecuente. Ha sido considerada una forma de psoriasis
mente al final del embarazo o tras el parto, en un periodo
pustulosa por algunos autores; para otros se trata de una
entre 1 y 17 meses, aunque se puede producir una exa-
dermatosis específica del embarazo.
cerbación en el momento del parto o en días posteriores.
Como la mayoría de las dermatosis, la etiología es des-
En el 50-70% de las pacientes recurrirá en los siguien-
conocida y no parece que exista una predisposición gené-
tes embarazos, y suele hacerlo de forma más precoz e in-
tica. Suele debutar al final del embarazo.
tensa. También puede recurrir con la menstruación y con
la toma de anticonceptivos. Se asocia a hipotiroidismo y a hipocalcemia. Si la hipo-
calcemia es muy severa puede llevar a la paciente al deli-
El riesgo de padecer enfermedad de Graves y otras en-
rio, provocar convulsiones, tetania e insuficiencia placenta-
fermedades autoinmunes está aumentado en estas pa-
ria, lo que puede comprometer el pronóstico fetal.
cientes.
Clínica:
- Fetal:
Se produce un prurito intenso los días previos a la
El pronóstico fetal se correlaciona en parte con la gra-
erupción de placas eritematosas y dolorosas en las áreas
vedad del la enfermedad.
de flexión. Las mucosas pueden presentar erosiones dolo-
El 10% de los recién nacidos pueden presentar una rosas. Suele respetar cara, manos y pies.
erupción similar a la de la madre debida al paso transpla-
Estas lesiones están delimitadas por pústulas estériles
centario de Ig G antimembrana basal. Esta erupción suele
susceptibles de infección, que terminarán formando cos-
resolverse espontáneamente en pocas semanas.
tras.
Se ha descrito mayor incidencia de parto prematuro y
El estado general se afecta en el 80% de los casos
retraso en el crecimiento. De forma excepcional se puede
(nauseas, vómitos, espasmos musculares). Cada brote va
producir la muerte fetal intrauterina.
precedido de fiebre.
Tratamiento:
Diagnóstico:
En determinados casos, los antihistamínicos orales y
En la analítica encontraremos leucocitosis y aumento
los corticoides tópicos pueden ser suficientes. Pero la ma-
de la VSG; en algunos casos puede aparecer hipoalbumi-
yoría de las pacientes con ampollas extensas, requieren
nemia, hipocalcemia e insuficiencia hepática y renal.
corticoides sistémicos (prednisona 0,5 - 1mg/kg/d) que ali-
vian el prurito e inhiben la formación de nuevas lesiones. La En el análisis histológico de las lesiones encontramos
dosis diaria no debe exceder los 80mg, salvo en raras oca- un infiltrado de neutrófilos en la epidermis espongiosa, lla-
siones, donde la enfermedad es muy severa, en cuyo ca- mado pústula espongiforme de Kogog; y en el estrato cór-
so se han llegado a usar hasta 180 mg diarios. neo, denominado microabscesos de Munro-Saboreau.
Como alternativa o complemento a la corticoterapia se Los estudios de inmunofluorescencia directa son nega-
ha utilizado ritodrine, dapsona (se debe utilizar con pre- tivos.
665
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La segunda línea del tratamiento será la ciclosporina El tratamiento fundamental se basa en emolientes, an-
oral, sin embargo este fármaco ha sido catalogado por la tihistamínicos orales y corticoides tópicos. En formas re-
FDA en la categoría “C”. beldes a tratamiento tópico se puede pautar prednisona
oral 0,5mg /kg/día.
Se han comunicado casos tratados de forma exitosa
con piridoxina a altas dosis, calcio parenteral, rayos UVA,
vitamina D y gonadotropina coriónica.
Dermatosis papulosa del embarazo
Erupción muy pruriginosa en tronco y extremidades que
Algunos autores combinan los corticoides orales con
puede aparecer en cualquier momento de la gestación.
periodos cortos de Metotrexate. En formas graves que
amenazan la vida de la paciente esta indicado el uso de
Clínica
IL5. La asepsia cutánea es importante para evitar la so-
breinfección de las pústulas, si esta llega a producirse se La paciente presenta pápulas eritematosas con centro
tratará con antibióticos. costroso. Cada día pueden aparecer entre 3 y 8 nuevas le-
666
DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO
siones, que curarán en 8 -10 días dejando una hiperpig- genia de la enfermedad. La progesterona parece agravar el
mentación. proceso inflamatorio a nivel tisular.
Analítica Clínica
En las pruebas de laboratorio detectaremos unos altos Erupción polimorfa y pruriginosa en forma de pápulas y
niveles de gonadotropina coriónica; los estrógenos urina- placas que se inicia en las estrías del abdomen (Figura 11)
rios serán normales o bajos. y disemina a espalda, nalgas y extremidades. Suele respe-
tar la cara y mucosas (Figura 10).
Pronóstico
La urticaria predomina en el 40% de las pacientes; en
– Materno: el 45% el eritema y en el 15% existe una combinación de
ambos.
Desaparece tras el parto pero suele recidivar en todas
las gestaciones posteriores. Diagnóstico
Erupción polimorfa del embarazo Debe diferenciarse de los exantemas víricos, dermatitis
(previamente denominada urticaria de contacto, pitiriasis rosada, reacciones alérgicas medi-
camentosas, herpes gestacional y otras dermatosis del
prurítica del embarazo).
embarazo.
Considerada la dermatosis más frecuente del embara-
zo. La incidencia es de 1: 130-160. Pronóstico
eritema
placas
Figura 10. Erupción polimorfa del embarazo. Figura 11. Erupción polimorfa sobre estrías de distensión.
667
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Diagnóstico
En la histología encontramos una foliculitis aguda con
infiltrado de neutrófilos. La inmunofluorescencia será nega-
tiva al igual que los cultivos bacterianos. excoriaciones
Diagnóstico diferencial
Se debe plantear una diagnóstico diferencial con las fo-
liculitis infecciosas.
Pronóstico
– Materno:
Suele desaparecer semanas después del parto.
– Fetal:
No parece existir un aumento de morbimortalidad fetal,
salvo discreta disminución de peso en el recién nacido.
Tratamiento pústulas
668
DERMATOPATIAS ESPECÍFICAS DEL EMBARAZO
Colestasis intrahepática del embarazo o El estudio histológico de la piel será muy inespecífico.
prurito del embarazo La biopsia hepática no suele ser necesaria para el diag-
nóstico ya que muestra una colestasis intrahepática ines-
También se ha denominado hepatosis colestática, icte- pecífica.
ricia gravídica o ictericia recurrente del embarazo.
Pronostico
Debuta en el segundo o tercer trimestre y suele resol-
verse tras el parto sin ninguna secuela hepática. Puede re- – Materno:
currir en embarazos posteriores o con la toma de anticon-
Buen pronóstico materno. Suele desaparecer tras el
ceptivos con estrógenos.
parto, normalizándose las pruebas hepáticas. Aunque re-
La incidencia oscila entre 1:300-2.000 embarazos. Es curre en el 50-70% de las gestantes en embarazos suce-
más frecuente en determinados grupos étnicos: regiones sivos y con la toma de anticonceptivos con estrógenos.
nórdicas y escandinavas, Suramérica y Asia.
Se ha descrito mayor tasa de infecciones urinarias y de
hemorragias postparto.El déficit de vitamina K provocada
Etiología
por la malabsorción de grasa no se ha comprobado que
Es desconocida aunque se ha relacionado con cam- contribuya a dicha hemorragia. De cualquier forma, se re-
bios inducidos por los estrógenos en pacientes suscepti- comienda la administración profiláctica de vitamina K.
bles. No solo factores hormonales, genéticos y familiares
se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, – Fetal:
también se han descrito factores ambientales y alimenti- La morbimortalidad fetal esta aumentada. Existe mayor
cios. riesgo de líquido amniótico meconial, bajo peso fetal, par-
to pretérmino y muerte fetal intrautero.
Clínica
669
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ra recomendar fármacos como la goma de guar, el carbón Elling SV., Powell FC. Physiological changes in the skin during
activado, la S-adenosilmetionina y el ácido ursodesoxicóli- pregnancy. Clin Dermatol. 1997; 15: 35-43.
co, solo o en combinación, para el tratamiento de gestan- Matz H, Orion E, Wolf R. Pruritic urticarial papules and plaques of
tes con colestasis del embarazo. pregnancy: polymorphic eruption of pregnancy. Clin Derma-
tol. 2006. 24(2): 105-108.
El control fetal debe ser estricto y la finalización de la Kenyon AP. Obstetric cholestasis, outcome with active manage-
gestación, dado el riesgo de muerte fetal anteparto, se ment: a serie of 70 cases. Br. J.Obst. Gynaecol. 2002.
aconseja en la semana 37, o cuando la madurez pulmonar March, 109(3): 282-288.
lo permita. Kroumpouzos G, Cohen LM. Dermatoses of pregnancy. J Am
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Al Fouzan AS, et al. Herpes gestationis (Pemphigoid gestationis). Lim KS, Tang MB. Impetigo herpetiformis, a rare dermatosis of
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670
Capítulo 78
DISTOCIAS DINÁMICAS.
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Santos Lorente D, Redondo T, Herrera Peral J
671
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
672
DISTOCIAS DINÁMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
– Malformaciones uterinas: útero bicorne, doble…. En cuanto al tratamiento, este consistirá en medidas de
– Miomas y adenomiosis. carácter general, amniotomía y administración de oxitocina.
– Primíparas añosas, grandes multíparas. • Medidas generales: contemplan evitar el agotamiento
– Inducción inadecuada. materno.
– Espasmolisis y analgesia precoz. – Buena hidratación y aporte energético (vía intraveno-
sa)
– Excesiva distensión de la fibra muscular uterina (ges-
tación múltiple, polihidramnios). – Sedación moderada y oportuna.
– Apoyo psicológico del personal.
• Por disminución del estímulo contráctil:
– Vaciamiento vesical y rectal (enema). En casos indi-
– Disminución de la síntesis de prostaglandinas a nivel
vidualizados.
del miometrio y decidua.
– Decúbito lateral o posición erecta si las condiciones
– Insuficiente compresión del cuello uterino (fracaso
feto-maternas lo permiten.
del reflejo de Ferguson-Harris): presentaciones feta-
les muy altas, situaciones fetales anómalas. • Amniotomía: es una medida muy eficaz tanto para au-
– De forma controvertida y poco concluyente se habla mentar la frecuencia como la intensidad de las con-
de partos prolongados en mujeres con diabetes insí- tracciones uterinas.
pida o con destrucciones hipotalámicas en las que la • Administración de oxitocina: se administrará en perfu-
secreción oxitócica estaría disminuída. sión intravenosa continua a un ritmo determinado. Se
puede utilizar una solución de 3 U.I de oxitocina en 500
Hipodinamias secundarias ml. de suero glucosado al 5%, comenzándose a un rit-
mo de 2mU/min (20 ml/hora), aumentado la dosificación
En este caso no se trata de una falta de potencia de la
en 2mU/min. cada 10-15 minutos hasta alcanzar una
fibra muscular uterina, sino de una fatiga de la misma, ya
dinámica correcta. Usar siempre bombas de infusión.
que generalmente se presentan de forma tardía en el pe-
riodo de dilatación y están precedidas de una dinámica Debe recordarse que la respuesta a la oxitocina es va-
normal o hiperdinamia. Pueden poner de manifiesto la pre- riable e impredecible de una mujer a otra. La oxitocina por
sencia de un obstáculo al parto, bien sea en las partes vía intravenosa tiene una vida media en sangre de 5 minu-
blandas u óseas del canal. tos, mientras que su duración a nivel uterino es de 15 a 20
minutos. En general, no se deben superar las 20-24
El resultado clínico de una hipodinamia que se ha pro-
mU/min.
ducido después del periodo prodrómico del parto, es de-
cir, tras el comienzo clínico del mismo, es el aumento de la Antes de iniciar la estimulación oxitócica en un hipodi-
duración de parto. Si la hipodinamia es primitiva lo que namia debe excluirse la desproporción cefalopélvica y más
suele retrasarse es el inicio o puesta en marcha del parto. raramente las anomalías fetales o del canal que deban ser
Figura 5. Hipodinamia.
673
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
resueltas por cesárea. La administración intempestiva de sos conducirá a un parto prolongado, porque esta dinámi-
oxitocina (incluso a veces aunque se administre adecuada- ca frecuentemente es excesiva pero inefectiva.
mente) puede tener una respuesta exagerada y producir
hipertonía, parto precipitado, sufrimiento fetal o incluso ro- Hiperdinamia primaria
tura uterina (sobre todo en multíparas o mujeres con cesá-
reas anteriores). Es importante ser muy cautos y seguir El exceso de la actividad contráctil del útero tiene una
protocolos estrictos. etiología poco definida.
– Hiperfunción de los mediadores bioquímicos del mio-
metrio (hipersistolia)
HIPERDINAMIAS
– Aumento de la excitabilidad de la fibra muscular uteri-
Como hemos dicho, son trastornos de la dinámica ute- na, por sobredistensión de la misma (embarazo múlti-
rina por exceso, pero que paradójicamente en algunos ca- ple, polihidramnios)
Figura 6. Hipodinamia.
Figura 7. Hipodinamia.
674
DISTOCIAS DINÁMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
675
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
676
DISTOCIAS DINÁMICAS. ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Esta característica del triple gradiente de la contracción miento fetal e incluso rotura uterina. Esta alteración
uterina sólo ocurre en el útero maduro, y es consecuencia suele registrarse como tocogramas aparentemente
de un lento trabajo de preparación para el parto. Así duran- normales (ya que topográficamente se puede registrar
te el embarazo la onda contráctil puede originarse en cual- tono basal, frecuencia e intensidad de la contracción,
quier punto de útero y no tiene que seguir obligatoriamente pero no la dirección de propagación de la misma). El
una dirección determinada como en el momento del parto. diagnóstico es clínico, mediante la observación de la
ausencia de progresión del parto y a veces por la per-
Podemos distinguir dentro de las disdinamias:
cepción clínica bimanual de que la contracción se pro-
– Ondas anormales generalizadas o inversión del triple paga en dirección inversa. Esto es difícil de realizar. La
gradiente: en este caso las contracciones se originan descripción del triple gradiente se realizó por Caldeyro-
en las porciones más inferiores del útero produciéndo- Barcia hace ya varias décadas con electrodos intramu-
se una inversión del triple gradiente de tal forma que la rales, que no tienen hoy en día uso clínico.
contracción es más fuerte, más precoz y más durade-
– Ondas anormales localizadas o incoordinación uterina:
ra en el segmento inferior que en el fondo uterino.
este grupo de disdinamias se caracteriza porque apa-
La inversión del triple gradiente puede ser total o par- recen dos ondas contráctiles a la vez o separadas por
cial. En la inversión total el parto no puede progresar ni un intervalo de tiempo muy pequeño de forma que el
en dilatación ni en descenso de la presentación, exis- miometrio todavía no se ha relajado completamente
tiendo el riego de dinámica de lucha, hipertonía, sufri- cuando aparece la siguiente contracción. Se denomi-
677
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
nan incoordinación de primer o segundo grado según – Otra medida será la de proceder a una sedación del
se originen las ondas en dos o más zonas del útero. útero con úteroinhibidores, para una vez sedado el
Cada contracción se inicia en un punto del útero, pero mismo comenzar de nuevo una estimulación progre-
al no comenzar de forma simultánea estas contraccio- siva.
nes se encuentran con zonas musculares uterinas en
– Los anillos de contracción suelen indicar una alteración
fase de resistencia que impiden la contracción.
grave de la dinámica con riesgo fetal por lo que su re-
– Anillos de contracción: se consideran variantes de las solución consiste, en general, en finalizar el parto de
ondas localizadas o incoordinaciones. Se producen por forma inmediata.
la existencia de marcapasos que da lugar a ondas lo-
calizadas que forman zonas anulares del útero que al
contraerse deforman la cavidad. Estos anillos deben di- LECTURAS RECOMENDADAS
ferenciarse del anillo de retracción de Bandl, que se for-
ma entre el cuerpo uterino y el segmento uterino infe- Acién Álvarez, Pedro. Tratado de Obstetricia y Ginecología.
1998.
rior durante la evolución de algunos partos.
Cabero Roura, L. Manual del Residente de Obstetricia y Gineco-
En cuanto al diagnóstico, las ondas generalizadas o in- logía. 1ª Edicion. 1997.
versión de gradientes, producen un enlentecimiento de la Cabero Roura. Protocolos de Medicina materno-fetal. Hospital
evolución del parto, que en su grado máximo puede llegar Universitario Vall d´Hebron. Barcelona. 2000
a detenerse, sobre todo si son consecuencia de una des- Cunningham F, Macdonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L. Dis-
proporción. Los trazados cardiotocográficos observados tocias causadas por anomalíasde las fuerzas de expulsión,
consisten en alteraciones del tono, duración o intervalos de Cunningham, Macdonald, Gant, Leveno, Gilstrap. Williams
la contracciones, cambiando la morfología y ritmo de las Obstetricia,4ª Edición, Barcelona, 1996.
mismas. La demostración de la alteración del triple gra- Botella J, Clavero JA. El parto normal. En: Botella J, Clavero JA.
diente no se hace con los cardiotocógrafos habituales y re- Tratado de ginecología Tomo 1Fisiologia Femenina, 13ª Edi-
quiere, como hemos dicho antes, electrodos intramurales cion, Editorial cientifico-medica, Barcelona 1982.
que no son de uso clínico práctico. Botella J, Clavero JA. Distocias de los elementos del parto (1) y
(2). En: Botella J, Clavero JA,Tratado de Ginecología Tomo II
Desde el punto de vista del tratamiento: Patología Obstétrica, 13ª Edición, Editorial científico-médi-
ca,Barcelona 1982
– Como en el resto de distocias dinámicas se tomarán
unas medidas generales: descartar obstáculos mecáni- Gabbe. Obstetricia. Tomo I. 1ª Edición. Marbán 2004.
cos, amniorrexis artificial y medidas posturales ya co- Vidar JA, Jimeno JM. Fisiología de la contracción uterina. En: Vi-
mentadas en otros apartados. dar JA, Jimeno JM, Pregrado Obstetricia y Ginecología Tomo
1. Madrid, Luzan, 1988.
– Iniciar perfusión contínua de oxitocina según las pautas Vidar JA, Jimeno JM. Distocias dinámicas. En: Vidar JA, Jimeno
anteriormente descritas, e ir incrementando la perfu- JM. Pregrado Obstetricia y Ginecología Tomo II, Madrid, Lu-
sión de forma gradual y progresiva. zan, 1988.
678
Capítulo 79
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO.
DISTOCIA POR SITUACIÓN ANORMAL DEL FETO:
OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTÉTRICA
García SN, Zapardiel I, Álvarez de los Heros JI
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
Las situaciones transversas y oblicuas se asocian con La frecuencia de las situaciones transversas y oblicuas
un aumento del riesgo tanto para la madre como para el fe- es baja, oscila según diferentes autores entre 0.3 y 1%.
to. Se suelen describir conjuntamente, porque no difieren
La multiparidad y la prematuridad son los dos factores
ni clínicamente ni en la conducta obstétrica.
relacionados con mayor frecuencia con la situación trans-
versa.
CONCEPTO
Se define situación a la relación que existe entre el eje ETIOLOGÍA
longitudinal de la madre y del feto. La situación fetal normal
es la longitudinal, en la que los ejes coinciden. En la situación Las causas de las situaciones oblicuas y transversas
transversa los ejes longitudinales materno y fetal forman un son:
ángulo de 90º, y en la oblicua describen un ángulo agudo. 1. Causas maternas
En la situación transversa la cabeza se sitúa en una fo- – Multiparidad
sa iliaca; las nalgas en la otra, y uno de los hombros en el – Malformaciones uterinas
estrecho superior de la pelvis. Así, la cabeza puede estar
– Anomalías pélvicas
hacia la izquierda o a la derecha. El acromion es el punto
guía de la presentación. El dorso del feto puede estar – Tumores previos
orientado hacia delante (las más frecuentes) o hacia atrás; – Miomas
son más raras las variedades dorso superior e inferior. Por
2. Causas fetales
tanto, las variedades de posición son:
– Prematuridad
– Acromio iliaca derecha dorso anterior o dorso posterior
– Gestación gemelar y múltiple
– Acromio iliaca izquierda dorso anterior o dorso posterior. – Malformaciones fetales
3. Causas ovulares
– Placenta previa
– Cordón umbilical corto
– Polihidramnios
DIAGNÓSTICO
Inicialmente se debe realizar la inspección del abdomen
materno. El diámetro transverso predomina sobre el fondo
Figura 1. Situación transversa. uterino, que no suele sobrepasar el ombligo.
679
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
A continuación se realizará la palpación, mediante las Si no se dispone de ecografía, la radiología del abdomen
maniobras de Leopold: materno permite establecer la situación y posición fetal.
– Primera maniobra: No se toca polo fetal en el fondo
uterino, al profundizar la palpación se reconoce el tron-
co fetal. COMPLICACIONES
– Segunda maniobra: En una fosa iliaca materna se loca- Durante el embarazo la situación transversa no suele
liza la cabeza fetal y en la otra las nalgas. presentar complicaciones mayores.
– Tercera y cuarta maniobras: Negativas, porque no se Las complicaciones suelen aparecer en el parto o
palpa presentación. cuando se produce la rotura de membranas (tres veces
más frecuente de lo habitual).
Si el tacto vaginal se realiza con bolsa amniótica ín-
tegra, la pelvis se encuentra vacía, mientras que cuando El eje mayor del feto no está alineado con el eje mayor
se ha producido la amniorrexis se palpan las partes feta- uterino por lo que las líneas de fuerza se concentran en las
les presentadas (extremidad superior, hombro o parrilla zonas más débiles de éste. Este hecho, junto con la alte-
costal). ración de la dinámica uterina, puede provocar distensión
de las fibras musculares por encima de su límite de resis-
La auscultación del latido cardiaco fetal puede ayudar
tencia, y desencadenar una rotura uterina.
en el diagnóstico, ya que el foco de máxima auscultación
suele localizarse periumbilical. Respecto a la alteración de la dinámica uterina, puede
producirse hipodinamia (por falta de presentación fetal), hi-
La ecografía es el método de confirmación más utiliza-
perdinamia (de lucha por desproporción) e hipertonía.
do por su alta sensibilidad y especificidad, bajo coste y ra-
pidez de ejecución. También aporta datos sobre las cir- La complicación más temida es el prolapso de cordón,
cunstancias que lo acompañan. en el momento de la rotura de membranas, debido a que
680
DISTOCIAS DEL OBJETO DEL PARTO. DISTOCIA POR SITUACIÓN ANORMAL DEL FETO: OBLICUAS Y TRANSVERSAS. CONDUCTA OBSTÉTRICA
681
Capítulo 80
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL.
EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
Díaz-García C, Zapardiel I, Mínguez JM
683
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Factores que favorecen una presentación podálica. firmar el diagnóstico y para valorar el grado de deflexión
• Parto Pretérmino. Es el factor más influyente (35% de la cabeza fetal.
podálicas antes de semana 28, <5% a término) • Ecografía: Hoy en día ha sustituido totalmente a la ra-
• Factores fetales: diografía simple en el diagnóstico de la presentación
a. Malformaciones (Anencefalia, Hidrocefalia, Potter,
podálica, además aporta numerosos datos sobre pará-
poliquistosis renal, trisomías 13,18,21...)
b. Gestaciones múltiples metros fetales y ovulares.
• Factores ovulares:
a. Placenta previa
b. Placenta en cuerno uterino MECANISMO DEL PARTO DE NALGAS
c. Oligoamnios
d. Hidramnios De forma didáctica podríamos decir que los cambios
e. Cordón corto de posición que sufrirá el objeto del parto a lo largo del
• Factores Maternos mismo están destinados a adaptar 3 estructuras a la es-
a. Paridad (algo más frecuente en primíparas que tática materna: pelvis (diámetro bitrocantéreo), hombros
en multíparas) (diámetro bisacromial) y cabeza (diámetro suboccipito-
b. Malformaciones uterinas
bregmático). Estos cambios se producirán de forma si-
c. Miomas
multánea en el tiempo, pero no en el espacio, ya que ca-
da uno de los diámetros anteriormente mencionados
DIAGNÓSTICO ocupará un plano de Hodge distinto en un mismo mo-
mento:
• Tacto vaginal: Se detecta un polo blando e irregular
de una consistencia muy distinta a la dura de las pre- Acomodación del polo pelviano al estrecho supe-
sentaciones cefálicas. Con frecuencia se tactan peque- rior: El diámetro bitrocantéreo se reduce por compresión y
ñas partes fetales correspondientes a los pies, piernas se superpone a uno de los diámetros oblicuos, siendo di-
o rodillas. cho diámetro el que regirá el parto.
• Radiografía simple de abdomen: En desuso actual- Descenso y encajamiento de la pelvis fetal: Es el
mente. Fue utilizada durante muchos años para el con- periodo que transcurre desde que la presentación se
684
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
685
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cuente en prematuros, nulíparas y las presentaciones • Malformaciones y anomalías congénitas: Se dan con
de pies. mayor frecuencia en las presentaciones de nalgas. Di-
chas malformaciones pueden afectar a:
• Traumatismos fetales: Tienen una incidencia del 0,3 al
6%, presentándose con mayor frecuencia en neonatos a) Cadera: la luxación congénita de cadera es la ano-
nacidos por parto vaginal. Se pueden encontrar: malía más frecuente en las presentaciones podáli-
a) Lesiones medulares y vertebrales, que se dan en fe- cas.
tos con hiperextensión cefálica, de ahí la importan- b) Sistema nervioso central, como hidrocefalia, anen-
cia de su diagnóstico a la hora de la elección de la cefalia o mielomeningocele.
vía del parto. c) Aparato urinario, digestivo, cardiovascular
b) Ostodiástasis occipital, debido principalmente a la d) Anomalías múltiples asociadas.
presión suprapúbica sobre la cabeza fetal en el mo-
Hay pues complicaciones inherentes a la presentación
mento del parto.
per sé o las situaciones que se asocian con dicha presen-
c) Parálisis de Erb y del nervio facial también son más tación y otras asociadas a la vía del parto, lo importante es
frecuentes en los partos vaginales.
discernir cuales son de una causa o de otra. (Tabla 2).
d) Lesiones musculares: Principalmente en miembros
inferiores.
e) Lesiones genitales PRONÓSTICO
f) Lesiones anales Así pues el mal pronóstico lo dan las complicaciones
El mecanismo que produce el traumatismo durante el asociadas más que la propia presentación o el parto de
parto en estas presentaciones guarda relación con la ma- nalgas. (Tabla 3).
nipulación obstétrica durante el mismo, relacionándose
con las dificultades que se presenten en su desarrollo. Son
de especial riesgo las siguientes situaciones: VERSIÓN CEFÁLICA EXTERNA
• Hiperextensión de la cabeza fetal En la actualidad hay desacuerdo acerca del manejo de
• Atrapamiento de la cabeza fetal la presentación podálica, tanto sobre la vía del parto como
el lugar que tiene la versión cefálica externa al término de
• Extensión de los brazos fetales la gestación.
Sí hay acuerdo en que este tipo de presentación colo-
Morbimortalidad no asociada a la vía del
ca al feto y a la madre ante un riesgo mayor de parto vagi-
parto: nal complicado o de posibilidad de cesárea. No sorprende
• Prematuridad: La prevalencia del parto prematuro en- pues que el intento de versionar el feto para conseguir una
tre las presentaciones podálicas es del 20,1-41,6%, presentación cefálica constituya todavía hoy un reto para
agravando el resultado perinatal por sus complicacio- los obstetras.
nes, tales como membrana hialina, enterocolitis necro- La versión antes de término se hizo rutinaria antes de los
tizante o hemorragias peri e intraventriculares. años 80 debido a su efectividad transitoria, y ello a pesar de
• Rotura prematura de membranas. Se asocia frecuente- que el único estudio aleatorio publicado antes de esas fe-
mente con corioamnionitis y prolapso de cordón. chas (Brosset) confirmaba sus resultados negativos. En la
revisión Cochrane de 2005, Hofmeyer publica una revisión
Tabla 3. Factores de mal pronóstico peirnatal en presentaciones de nalgas. que concluye que no hay efecto significativo ni sobre la tasa
de presentaciones anómalas en el momento del parto, ni
1. Mujeres de menos de 18 años o más de 35. sobre el número de cesáreas, ni en el índice de Apgar bajo,
2. Primiparidad y gran multiparidad.
ni en las tasas de mortalidad perinatal. No obstante actual-
3. Mala historia obstétrica.
mente hay en curso un ensayo clínico llevado a cabo por la
4. Esterilidad.
universidad de Toronto para evaluar la validez de la versión
5. Cicatrices uterinas.
externa en fetos de 34-35 semanas (www.utoronto.ca/ecv).
6. Patología materna asociada.
7. Placenta previa. La versión cefálica externa en fetos a término y con uso
8. DPPNI. de tocolíticos sí que proporciona una reducción estadísti-
9. RPM. camente significativa de los nacimientos en presentación
10. Hiperextension de la cabeza fetal. podálica y de los índices de cesáreas. No se encontraron
686
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
diferencias en cuanto a los índices de Apgar <7, acidosis El intento de versión debe interrumpirse si se produce
en pH de cordón ni sobre las muertes perinatales. Así pues bradicardia fetal, molestias maternas importantes o se
podemos afirmar que hay suficientes pruebas (o evidencia) presentan grandes dificultades.Tras realizar la versión es
que indican que la posibilidad de parto vaginal no compli- conveniente la monitorización fetal durante al menos 30-
cado y la tasa de cesáreas se ven influenciadas por la ver- 45 minutos más, y si el registro es correcto y no se evi-
sión cefálica externa a término con el uso concomitante de dencian dolor o pérdidas hemáticas, la paciente puede
tocolíticos. volver a su domicilio, guardando un reposo relativo de
24h. (Figura 4).
A pesar de estas evidencias, la versión externa no es
una práctica que se haya generalizado en nuestro país. De-
be realizarse a partir de la semana 37, cuando la probabi- Contraindicaciones. (Tablas 5 y 6)
lidad de versión espontánea es más reducida, la cantidad
de líquido aún es adecuada y se evita la posible prematu-
Tabla 5. Contraindicaciones absolutas de la versión cefálica.
ridad iatrogénica. La tasa media de éxitos se sitúa en tor-
no al 65% y el factor determinante del resultado de la mis- 1. Placenta previa
ma es la experiencia del que la realiza. Es importante que 2. DPNNI
antes de intentar la versión se compruebe el bienestar fe- 3. Oligoamnios severo
tal y se practique una minuciosa exploración ecográfica. 4. Muerte fetal intraútero
Cómo ya hemos comentado, sólo facilita la versión exter- 5. RPM
na el uso de tocolíticos. 6. Gestación múltiple
7. Sensibilización Rh
8. Trabajo de parto
Técnica. (Tabla 4) 9. Anomalías uterinas
El primer objetivo es conseguir desplazar las nalgas del 10. Trastornos de la coagulación
estrecho superior en dirección adecuada para aumentar la 11. Cesárea Anterior
flexión fetal. La relajación del útero, abdomen y piernas son 12. Existencia de otra indicación de cesárea
de gran ayuda para conseguirlo. El momento más impor-
tante es el paso del ecuador por la columna vertebral, lo
que puede lograrse subiendo el polo podálico y al mismo Tabla 6. Contraindicaciones relativas de la versión cefálica externa.
Complicaciones
La existencia de complicaciones alcanza 1-4% según
autores, incluyendo las pérdidas fetales que pueden alcan-
zar hasta un 1,7%. Las más frecuentes son las hemorra-
gias, RPM, circulares de cordón, DPPNI, inicio de parto,
Figura 4. Versión cefálica externa. transfusión feto-materna y rotura uterina. Por todo ello se
recomienda que la técnica se realice en un área adecuada
para la atención inmediata de estas posibles complicacio-
Tabla 4. Versión cefálica externa.
nes, como ya hemos señalado.
1. Contar con consentimiento informado por parte de la
paciente. En resumen: La versión externa puede ser conside-
2. Monitorización continua fetal. rada como una técnica que disminuye la incidencia de
3. Realización de la versión en lugar próximo a quirófano, presentaciones podálicas en el momento del parto, con
por si una cesárea urgente se precisa. un margen de riesgo calculado para la madre y para el
4. Gestante en decúbito supino o semi-Fowler, y ligero feto. A pesar de todo es un procedimiento controverti-
Trendelenburg. do que no ha logrado introducirse de forma rutinaria en
5. Perfusión contínua de Ritodrine a dosis de 200 mg/min España.
687
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ELECCIÓN DE LA VÍA DEL PARTO Tabla 7. Errores metolodógicos del “Term, Breech Trial” (The Lancet, 2000).
EDAD GEST Peso medio al nacer (g) Supervivencia (%) Supervivencia sin lesión (%) Elección
<23sem <575 0-4% 0-2% VAGINAL
23-25sem 575-775 4-30% 2-18% Individual
25-27sem 775-1025 30-64% 18-54% CESÁREA
27-32sem 1025-1750 64-95% 54-90% CESÁREA
32-37sem >1750 >95% >90% = >37sem
Modificado de Sullivan et al.
688
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
Tabla 8. Contraindicaciones parto vaginal (Cesárea Electiva). tado perinatal o materno sobre la vía vaginal, excepto una
1. Edad gestacional entre las 25-32 sem. disminución del APGAR 5min <7-8, sin observarse diferen-
2. Peso fetal <1500 g o >3800 g. cias en cuanto a morbilidad o mortalidad cuando aplica-
3. Pelvis materna anómala. mos los mismos criterios para elección de la vía vaginal
4. DBP>96 mm. que en una gestación simple. No obstante, algunas socie-
5. Cabeza fetal hiperextendida. dades como la ACOG reconocen, pero no aconsejan, el
6. Patología materna asociada que desaconseje la vía gran número de cesáreas por este tipo de presentaciones
vaginal.
7. Placenta previa. c) Gestaciones biamnióticas. Gemelo “A” cefálica y
8. DPPNI. gemelo “B” nalgas
9. Prolapso de cordón.
10. Patología fetal que desaconseje o imposibilite la vía No hay ningún dato que apoye el parto por cesárea del
vaginal (Malformaciones). segundo gemelo, siempre y cuando pese más de 1500g
11. Variedades de nalgas distintas a las nalgas puras. (para algunos autores ni siquiera eso). La ACOG o el Royal
College of Obstetricians and Gynecologists hacen también
esta recomendación.
Tabla 9. Criterios parto vaginal.
689
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
690
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
de apoyo fijo de menor riesgo para luxación del maxilar llo fetales que se pueden producir mediante la manio-
inferior. bra de Mauriceau, y evitar la hemorragia intracraneal
que puede aparecer como consecuencia de una ex-
• Fórceps en cabeza última: Es una alternativa a la ma-
pulsión brusca de la cabeza fetal.
niobra de Mauriceau. El fórceps de Pipper (Figura 10)
es útil para prevenir los traumatismos de la boca y cue- • Gran extracción de las nalgas: Tiene una gran morbi-
mortalidad por lo que no se recomienda. Otros autores
la recomiendan sólo en casos excepcionales.
CONCLUSIONES
a) La presentación podálica por si sola no es indicación
de cesárea
b) Los buenos resultados perinatales en los partos va-
ginales de las presentaciones de nalgas están con-
dicionados por una buena selección de las pacientes
y una conducción del parto adecuada, todo ello fru-
to del buen criterio, habilidad y experiencia del obs-
Figura 9. Maniobra de Mauriceau. tetra.
c) Las ventajas teóricas de una cesárea sobre un parto
vaginal en casos preseleccionados son el menor nú-
mero de traumatismos obstétricos.
d) El único gran ensayo clínico aleatorizado realizado has-
ta la fecha concluía que las cesáreas disminuirían la
morbimortalidad neonatal en fetos a término, sin au-
mentar la morbilidad materna. Estos datos son cierta-
mente cuestionables.
e) Los inconvenientes de una cesárea respecto a un par-
to vaginal son un aumento de la morbilidad materna y
un aumento de los costes. El aumento de la mortalidad
Figura 10. Aplicación fórceps de Piper. materna en cesáreas es un dato cuestionado.
691
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
SI
¿Existen contraindicaciones?
Placenta previa
DPNNI
Oligoamnios severo
Muerte fetal intraútero
RPM
Gestación múltiple
CST o Parto Vaginal
Sensibilización Rh SI
Trabajo de parto
Anomalías uterinas
Trastornos de la coagulación
Cesárea Anterior
Indicación de cesárea
NO
SI NO
Alta hospitalaria CST o Parto Vaginal
Parto vaginal
692
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
SI
¿Existen contraindicaciones?
NO
CST
Acepta No acepta
Parto Vaginal
693
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
* No evidencia científica, pero aceptado por la mayoría de las sociedades de ginecología y obstetricia.
694
DISTOCIA POR PRESENTACIÓN ANORMAL. EL PARTO DE NALGAS: CONDUCTA OBSTÉTRICA
Hernández García JM. Parto en presentación de nalgas. Usandi- to y puerperio patológicos.l Sección de Medicina Perinatal de
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695
Capítulo 81
DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA.
PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA
EVOLUCIÓN Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
Rueda Marín S, Fabre González S
697
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Frecuencia
El parto de cara representa el 0,1-0,3 % de todos los
partos. Casi siempre es el resultado de una presentación
de frente que se ha deflexionado completamente en el cur-
so del parto.
Etiología
Figura 2. Deflexión primitiva de la cabeza fetal por un bocio
Los factores que pueden favorecer este tipo de pre-
congénito.
sentación son:
Causas maternas
PRESENTACIÓN DE CARA
– Multiparidad: Es casi dos veces más frecuente en mul-
típaras que en primíparas, debido a la mayor capaci-
Concepto dad de movilidad de la cabeza fetal.
La presentación de cara es una variedad de presenta- – Distocias óseas: En las pelvis platipeloides o planas, la
ción cefálica, en situación longitudinal, con el grado máxi- presentación de cara es tres veces más frecuente que
mo de deflexión de la cabeza fetal. en pelvis normales.
• La cara es la parte presentada. – Malformaciones y tumoraciones uterinas: Dificultan la
• El punto guía de la presentación es la línea mediofacial correcta acomodación de la cabeza y favorecen las ac-
(desde la sutura frontal, pasando por la nariz y la boca titudes deflexionadas.
hasta el mentón), que en la práctica clínica se identifica – Oblicuidad uterina
con el mentón.
Causas fetales
• El diámetro que ofrece la presentación es el submento-
bregmático (9,5 cm), que tiene aproximadamente las mis- – Determinadas malformaciones: Malformaciones cefálicas
(anencefalia, encefalomeningocele, acrania), tumoracio-
nes cervicales (bocio congénito, higroma quístico); favo-
recen una mala adaptación de la cabeza fetal a la pelvis.
– Peso fetal: En los fetos macrosómicos, al igual que en
los fetos de bajo peso, se observa con mayor frecuen-
cia una presentación de cara.
Causas ovulares
– Polihidramnios.
– Circulares de cordón.
Figura 3. Presentación deflexionadas. A: presentación de sinci-
pucio con el diámetro occipitofrontal (12 cm). B: presentación de – Gemelaridad.
frente con el diámetro occipitomentoniano (13,5 cm). C: presen-
tación de cara con el diámetro submentobregmático (9,5 cm). – Inserción baja de la placenta.
698
DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIÓN Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
Figura 4. Descenso del mentón en el parto de cara; el diámetro Figura 5. Presentación de cara: el mentón se encuentra a la de-
submentobregmático utiliza uno de los diámetros oblicuos de la recha y adelante; tan sólo debe ejecutar una rotación de 45º pa-
pelvis (de Bumm E Tratado Completo de Obstetricia (ed esp). 2ª ra colocarse debajo del pubis (de Bumm E Tratado Completo de
edición. Barcelona: F Seix, editor. 1906). Obstetricia (ed esp). 2ª edición. Barcelona: F Seix, editor. 1906).
699
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Conducta obstétrica
La asistencia a un parto en presentación de cara debe
tomar en consideración el tamaño fetal, las dimensiones de
la pelvis y la existencia de anomalías fetales. Si las dimen-
siones pélvicas son adecuadas y el parto evoluciona en
posición mentoanterior, las probabilidades de un parto va-
ginal son buenas:
Figura 9. Presentación de cara. Rotación anormal a mentopos- • Si se estima que la pelvis es inadecuada para el parto
terior que impide la evolución del parto. vaginal atraumático, se debe realizar una cesárea.
700
DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIÓN Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
Figura 10. Encajamiento de la presentación de vértice (A) y de En general, el pronóstico es favorable en las variedades
cara (B). anteriores. Sin embargo, si la rotación interna se produce
701
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Etiología
La etiología es la misma que la del resto de las actitu-
des en deflexión.
Variedades de posición
La nariz es el punto de referencia para designar las dis-
tintas variedades, siendo posibles las siguientes posiciones:
naso-ilíaca izquierda anterior (NIIA), naso-ilíaca izquierda
posterior (NIIP), naso-ilíaca derecha posterior (NIDP), naso-
ilíaca derecha anterior (NIDA), naso-ilíaca izquierda transver-
Foto 1. Parto en presentación de cara. sa (NIIT), naso-ilíaca derecha transversa (NIDT). En general,
las posiciones anteriores constituyen del 45 al 55% del total.
a mentoposterior se debe realizar cesárea por el posible
enclavamiento de la presentación, con grave riesgo de pér- Mecanismo del parto
dida de bienestar fetal y de rotura uterina.
El diámetro de la presentación es el occipitomentoniano
y su longitud es mayor que la de cualquier diámetro de la
PRESENTACIÓN DE FRENTE pelvis. Como consecuencia, el parto no es posible, al no po-
der introducirse la cabeza fetal en la pelvis (Figura 12), salvo
que ocurra una flexión hacia una presentación de occipucio
Concepto
La presentación de frente es una variedad de presenta-
ción cefálica, situación longitudinal, con un grado interme-
dio de deflexión (extensión) de la cabeza fetal (Figura 3B).
• El punto guía de la presentación es la sutura metópica.
• El diámetro de la presentación es el occipitomentonia-
no (13,5 cm), que es la mayor longitud de la cabeza fe-
tal.
La presentación de frente es la más distócica de las
presentaciones cefálicas deflexionadas.
Frecuencia
Es la variedad más rara de las presentaciones cefálicas Figura 13. Cabeza en la vulva en la presentación de frente.
deflexionadas. La frecuencia de la presentación de frente
persistente es del 0,05-0,1 % de todos los partos.
702
DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIÓN Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
o extensión hacia una presentación de cara. La actitud pue- ción de occipucio o de cara, la conducción del parto se ha-
de persistir durante todo el parto en caso de un feto peque- rá en las condiciones adecuadas para cada presentación.
ño permitiendo la evolución por vía vaginal (Figuras 13 y 14).
Pronóstico
Diagnóstico
La mortalidad y morbilidad materna sólo están incre-
La mayoría de las presentaciones de frente se diagnos- mentadas por el aumento del intervencionismo. La elevada
tican en el curso del parto. La exploración vaginal permite mortalidad, aproximadamente del 50%, de hace unos
palpar el polo cefálico fetal; la fontanela mayor o bregma se años ha disminuido, gracias al uso de la cesárea, a cifras
palpa con facilidad, así como la sutura metópica o frontal, no superiores a dos veces la mortalidad del parto de vérti-
los rebordes orbitarios y la base de la nariz; la posición se ce ya que en estas presentaciones son más frecuentes las
clasifica de acuerdo con la localización de la frente. El diag- malformaciones y los prematuros.
nóstico de confirmación, en caso de duda, es radiológico.
• Si se estima que la pelvis es capaz de permitir el paso • El punto guía de la presentación es la fontanela mayor
del feto, se debe adoptar una conducta expectante, o bregmática.
valorando la progresión del parto. Como el diámetro • El diámetro cefálico que se ofrece a la pelvis es el oc-
presentado es el mayor de la cabeza fetal, la despro- cipitofrontal (12 cm).
porción pelvicocefálica es la complicación más común.
En la mayoría de casos no se produce el encajamiento
Frecuencia
de la presentación. El progreso del parto, si ocurre, es
lento, a pesar de una buena actividad contráctil uterina. Aproximadamente se sitúa en un 1%, aunque es muy
Si se produce una detención secundaria de la dilata- variable según la fuente consultada debido a su difícil diag-
ción o una prolongación de la fase de dilatación es muy nóstico.
posible que exista una desproporción por lo que se
debe realizar una cesárea Etiología
La presentación de frente puede ser una actitud transi-
La etiología es la misma que la del resto de las actitu-
toria de la cabeza fetal. Como la cabeza se encuentra en
des en deflexión.
una actitud de flexión parcial, la resistencia de la pelvis
puede causar la flexión o la deflexión completa y permitir el
parto. Si la presentación de frente persiste, el parto vaginal Variedades de posición
sólo es posible si la pelvis materna es amplia, el feto es Se distinguen las siguientes posiciones: sincípito-ilíaca
muy pequeño, y la actividad uterina y de la prensa abdo- izquierda anterior (SIIA), sincípito-ilíaca izquierda posterior
minal son muy eficaces. (SIIP), sincípito- ilíaca derecha anterior (SIDA), sincípito-ilía-
Tras el diagnóstico, si las dimensiones pélvicas son ca derecha posterior (SIDP), sincípito-ilíaca izquierda trans-
adecuadas, se puede establecer una conducta expectante versa (SIIT), sincípito-ilíaca derecha transversa (SIDT).
para ver si ocurre la conversión a una presentación más fa- La variedad más frecuente es la SIIA.
vorable. Las maniobras de conversión a una presentación
de occipucio son traumáticas y no están indicadas. La pre-
Mecanismo del parto
sentación de frente persistente es indicación de cesárea. La
evolución a presentación de occipucio o de cara sólo ocu- El diámetro occipitofrontal es mayor que el suboccipi-
rre en el 10% de los casos. Si la dilatación cervical progre- tobregmático, y no es posible el encajamiento de la pre-
sa y se produce la conversión espontánea a una presenta- sentación, salvo que ocurra la flexión de la presentación.
703
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Esta presentación es más frecuente al comienzo del tal. La frente aparece por debajo del pubis, mientras que el
parto y, en general, es una situación transitoria. occipucio se desliza por el plano perineal (Figura 15). Tan
pronto como aquél ha pasado del periné y la cabeza ha re-
• Si la dilatación progresa de forma adecuada, debe
cobrado su movilidad, ejecuta un movimiento de deflexión
adoptarse una conducta expectante. De hecho, la ma-
yoría de los partos con presentación de sincipucio evo- y sale por debajo del pubis (Figura 16).
lucionan por vía vaginal, aunque con una mayor dura- El mecanismo del parto recuerda al que ocurre en oc-
ción del periodo de dilatación. cipito-posterior, ya que en ambos casos la frente y el
• Si el progreso del parto es excesivamente lento, se de- bregma están dirigidos hacia la cara anterior de la pelvis,
be excluir la existencia de una posible desproporción mientras que el occipucio se desliza sobre el periné.
pelvicocefálica, la cual es indicación de cesárea.
Diagnóstico
En el caso de evolución, la sutura sagital atraviesa obli-
cuamente el estrecho superior y el sincipucio está, desde Por los datos de exploración, menos aparentes que en
un principio, dirigido hacia la pared anterior de la pelvis. las presentaciones de frente y cara, el diagnóstico es más
Hasta cuando la cabeza se encaja encontrándose la sutu- difícil y pasa frecuentemente inadvertido.
ra sagital dispuesta transversalmente, por poco que pro-
El diagnóstico de la presentación de sincipucio es su-
grese, tiende a rotar el bregma hacia delante. Esta rotación
gerido por la exploración abdominal, cuando no se puede
se hace completa en el estrecho inferior por la contrapres-
palpar la eminencia occipital.
tación ejercida por el suelo de la pelvis, y cuando la apare-
ce por la vulva, se ve primero la región de la fontanela fron- El tacto vaginal, realizado durante el parto y con bolsa
rota, es la única exploración que puede afirmar con segu-
ridad el diagnóstico. La parte más descendida de la pre-
sentación es la fontanela mayor, continuada en un sentido
por la sutura sagital, tras la que no se llega a alcanzar la
fontanela menor y, por otro lado, se continúa con la sutu-
ra interfrontal o metópica.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la po-
sición posterior de una presentación de vértice. Para facili-
tar su diagnóstico, ha de valorarse cuál es la fontanela que
se halla más introducida en la pelvis; si es la fontanela ma-
yor, se trata de una presentación de bregma. El diagnósti-
co de confirmación es radiológico.
704
DISTOCIAS POR DEFLEXIÓN DE LA CABEZA. PARTO DE SINCIPUCIO, FRENTE Y CARA EVOLUCIÓN Y CONDUCTA OBSTÉTRICA
LECTURAS RECOMENDADAS Sabria J, Gómez M, Moral MI. Distocias por deflexión de la cabe-
za. En: Cabero L. Manual del Residente de Obstetricia y Gi-
Ausín J, González-Merlo J. Presentaciones cefálicas deflexiona- necología. Madrid: Litofinter S.A. 1997; 1123-35.
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705
Capítulo 82
DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN.
DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
Blanco MP, Barbancho C, De Miguel Sesmero JR
I. DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA presentación cefálica con el occipucio dirigido hacia los
cuadrantes inferiores de la pelvis materna y en relación con
POSICIÓN el sacro de ésta.
El encajamiento en occipito-posterior persistente se
1.1. Posición fetal en occipito-posterior observa en el 4% de todos los partos en presentación de
vértice, lo que constituye la verdadera distocia y es la cau-
Concepto
sa más frecuente de prolongación del período expulsivo
El mecanismo de parto normal puede incluir el encaja- del parto (Figura 2).
miento fetal en OIIP o OIDP. En estos casos para que se
produzca el desprendimiento fetal, el feto debe realizar una Etiología
rotación de 135º hasta situarse en occipito-púbica. Es preciso estudiar los factores que predisponen o fa-
Predomina, sobre todo, la variedad derecha posterior vorecen a la posición posterior, es decir que condicionan
debido a la dextrorrotación uterina y a la presencia del sig- una rotación intrapélvica a occipito- posterior, o dicho de
ma en el seno sacroilíaco izquierdo. otra forma, impiden la rotación a occipito-púbica. Entre es-
tos factores se citan:
La disposición fetal en posición occípito-posterior en el
estrecho superior es frecuente, hasta un 15% (Figura 1). a) Fetales: Feto pequeño, con cabezas dolicocéfalas o
Pero en la mayoría de los casos se produce rotación es- braquicéfalas.
pontánea por rotación interna a occipito-anterior. b) Pelvicos: Acortamiento de los diámetros transversos
En ocasiones no se produce esta amplia rotación intra- pélvicos (pelvis antropoide) o acortamiento del diáme-
pélvica y el feto orienta el occipucio hacia el sacro. Es el tro interespinoso (pelvis androide).
parto en occipito-posterior. Se puede definir la posición en c) Otros factores: Déficit de las fuerzas expulsoras del
occipito-posterior como el feto en situación longitudinal y parto (actividad contráctil uterina ineficaz, algo analge-
sia intraparto…).
707
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
708
DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN. DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO
Concepto y etiología La vía del parto elegida debe tener en cuenta lo citado
Ya desde el inicio del parto, la cabeza fetal se detiene anteriormente y ser valorada junto al neonatólogo y al ciru-
en el estrecho superior de la pelvis haciendo coincidir la su- jano infantil.
tura sagital con el diámetro anteroposterior de la misma. Es importante señalar que si no se dispone de la co-
En realidad se trata de una anomalía mecánica del parto bertura necesaria para atender esta clase de partos es me-
bastante infrecuente (inferior al 1%). Puede admitir dos va- jor trasladar a la madre al hospital de referencia más cer-
riedades: a) En occipito-púbica (más frecuente) o bien oc- cano.
cipito-sacra (infrecuente).
Se ha relacionado con anomalías pélvicas, feto peque- Anomalías del polo cefálico
ño o circulares de cordón muy tensas.
La más frecuente es la hidrocefalia.
Diagnóstico La vía del parto se estima en función de la causa y el
El diagnóstico definitivo se establece mediante tacto polo fetal:
vaginal. Si deseamos ser conservadores respecto al feto, la vía
Siempre hay que descartar DPC, que habitualmente se más adecuada para finalizar el embarazo es la cesárea sin
acompaña de un retraso en la dilatación y detención del dejar que la patología evolucione excesivamente.
descenso de la presentación fetal. Cuando el feto está muerto o la lesión del parénquima
cerebral es muy severa se puede optar por la vía vaginal,
Conducta terapéutica drenando previamente el líquido cefalorraquídeo mediante
El parto en ocasiones puede ser imposible, pero a ve- punción de fontanelas si la presentación es cefálica y el
ces con pelvis amplia, el feto puede pasar a la excavación cervix lo permite o mediante punción transabdominal en
y realizando solo dos movimientos (flexión y deflexión), caso contrario o presentación podálica.
puede conseguirse el parto.
Anomalías del tronco fetal
1.4. Presentación de roederer Se pueden citar en este apartado la ascitis fetal, hi-
Se trata de una hiperflexión de la cabeza fetal mucho drops fetal, megavejiga, hepatomegalia, entre otros. La vía
antes del encajamiento. Es un mecanismo de parto típico del parto más adecuada es la cesárea.
de la pelvis estenótica. Sólo si se trata de un parto inmaduro o el pronóstico es
muy desfavorable, algunos autores se decantan por el dre-
naje por punción-aspiración transcutánea para permitir el
II. DISTOCIA DEL OBJETO DEL PARTO parto vaginal.
Hoy día, el diagnóstico de las malformaciones fetales
se basa en la ecografía, lo que hace que el diagnóstico sea Defectos del cierre de la pared abdominal
precoz en la mayoría de los casos y ya es difícil encontrar-
Destacamos en este grupo:
nos con anomalías fetales que causen distocia del parto al
final del embarazo. Citarémos tan sólo las más representa-
Onfalocele
tivas o frecuentes, considerando que salvo determinados
casos, es un capitulo de la Obstetricia que ya ha pasado a Con frecuencia se asocia a otras malformaciones fetales
la historia. y cromosomopatías, lo que le confiere un mal pronóstico.
Si nos encontramos en esa situación el embarazo de- No suele ser obstáculo para la vía vaginal aunque la vía
be ser estrechamente vigilado, con el fin de precisar: del parto deberá decidirse de forma multidisciplinar en pro
709
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
710
Capítulo 83
DISTOCIA ÓSEA: CONCEPTO.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS.
ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO
DE LAS ESTENOSIS PÉLVICAS. EVOLUCIÓN
Y MECANISMO DEL PARTO. INFLUENCIA
SOBRE EL FETO Y SOBRE LA MADRE.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
García Grandal T, Barbancho C, Herráiz Martínez MA
CONCEPTO CLASIFICACIÓN
Las distocias óseas o del canal óseo, junto con las DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS
anomalías del canal blando y tumores previos, están inclui-
En función de las características del estrecho supe-
das dentro de las distocias del canal del parto. Cuando ha-
rior, de la pelvis media y del estrecho inferior, Caldwell y
blamos de distocia ósea nos referimos a las alteraciones
Moloy elaboraron en 1933 una clasificación de los distin-
de la pelvis en su tamaño, forma o inclinación, que clínica-
tos tipos de pelvis que todavía sigue vigente. Esta clasifi-
mente pueden ocasionar un parto lento o una progresión
cación sólo valora parámetros morfológicos, a pesar de
anómala que termine por provocar una desproporción pél-
que las dimensiones de la pelvis son un factor más de-
vico-cefálica en una paciente con buena dinámica. Sin
terminante que la morfología en cuanto a la progresión
embargo, en este último concepto interviene también el ta-
del parto. Así, una pelvis ginecoide óptima puede ser in-
maño, actitud y posición del polo fetal, ya que pueden exis-
adecuada para el parto por vía vaginal, si los diámetros
tir pelvis anormales pero con fetos pequeños y bien flexio-
pélvicos están muy disminuídos (pelvis regularmente es-
nados en el que el parto pueda, aunque lento, producirse
trecha).
por vía vaginal y viceversa, pelvis absolutamente normales
podrían ser insuficientes ante fetos macrosómicos o defle- En este sentido, la clasificación anatómico-morfoló-
xionados. Por tanto el diagnóstico de distocia ósea, salvo gica, presentada por Thoms cuatro años más tarde,
en las pelvis claramente estenóticas, puede ser difícil y en considera tanto la forma como las dimensiones de la
muchas ocasiones imposible de determinar con certeza ya pelvis.
que intervienen otras causas como el motor y el objeto del
En ambas clasificaciones los distintos tipos de pelvis
parto.
que describen en su forma pura son poco frecuentes, sien-
Salvo excepciones muy puntuales, cualquier tipo de do mucho más habituales las formas mixtas, en las que el
pelvis puede, en principio, permitir el parto por vía vaginal, tipo pélvico que las define es la morfología de su estrecho
por lo que éste no debería dejar de intentarse por causa superior.
pélvica. En la actualidad el concepto de parto lento es di-
námico, siendo necesario valorar las alteraciones en cada Clasificación de Caldwell y Moloy
momento y periodos del parto, para así poder diagnosticar
las causas que lo producen y adoptar la conducta obsté- En esta clasificación se definen cuatro tipos de pelvis:
trica más adecuada. ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
711
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Debido a la complejidad de la anatomía de la pelvis fe- El diámetro anteroposterior se llama conjugado obsté-
trico y es la mínima distancia que separa el promontorio de
menina, para describirla se recurre a tres planos imagina-
la sínfisis del pubis. Su medida promedio es de 11cm.
rios dentro de la misma:
El diámetro transverso es la mayor distancia entre la lí-
– plano del estrecho superior
nea terminal de cada hueso pubiano y mide 13cm. Es per-
– plano medio pelviano pendicular al conjugado obstétrico y su intersección con
– plano del estrecho inferior éste está a unos 4cm del promontorio. Esta intersección
divide al conjugado obstétrico en dos partes llamadas diá-
Estrecho superior de la pelvis metro sagital anterior y posterior del estrecho superior.
De atrás hacia delante los límites del estrecho superior El diámetro oblicuo derecho va desde la articulación
de la pelvis son el promontorio, las alas del sacro, la línea sacroilíaca derecha hasta la eminencia iliopectínea izquier-
da, y el izquierdo va desde la articulación izquierda hasta la
eminencia derecha. Suelen medir 12.5cm.
A parte del conjugado obstétrico se describen el conju-
gado verdadero o anatómico y el conjugado diagonal. Am-
bos parten desde el promontorio, pero el conjugado verda-
dero va hasta el borde superior de la sínfisis del pubis y el
conjugado diagonal hasta el borde inferior. Sus medidas
promedio son 11,5-12cm y 12,5cm respectivamente.
El conjugado obstétrico, que es el menor diámetro an-
teroposterior por el que tiene que pasar la cabeza del niño
al cruzar el estrecho superior, no se puede medir con los
dedos, pero mediante el conjugado diagonal se puede ha-
cer un cálculo indirecto de su medida. A la distancia entre
el promontorio y el borde inferior de la sínfisis del pubis se
le han de restar de 1 a 1.5cm para obtener la medida del
conjugado obstétrico.
712
DISTOCIA ÓSEA: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS
cada del pubis. El triángulo posterior tiene como vértice la – las paredes laterales de la pelvis tienden a converger,
punta del sacro y como bordes laterales los ligamentos sa- proporcionando una morfología infundibuliforme.
crociáticos y las tuberosidades isquiáticas.
– las espinas ciáticas son prominentes, reduciendo el
Los dos diámetros que se describen en el estrecho in- diámetro interespinoso.
ferior son el anteroposterior y el transversal. El diámetro an-
– el sacro suele estar inclinado hacia delante en la pelvis
teroposterior va desde la punta del cóccix hasta el borde
y ser recto, con un promontorio que se introduce en el
inferior de la sínfisis del pubis y mide 9,5cm, aunque pue-
estrecho superior.
de alcanzar los 11,5cm por el desplazamiento del cóccix al
paso de la presentación. El transversal es la distancia que – la escotadura sacrociática es estrecha y muy arquea-
hay entre los bordes internos de las tuberosidades isquiá- da.
ticas y suele tener una medida de 11cm.
– la arcada subpubiana es estrecha, con un ángulo agu-
A nivel del estrecho inferior también se describe un diá- do menor de 70º.
metro sagital anterior y otro posterior por la intersección
del anteroposterior con el transversal. El posterior suele
medir 7,5cm y su medida es determinante para que el par-
to pueda finalizar por vía vaginal.
Como pelvis prototipo que es, la pelvis ginecoide re-
presenta en torno al 50% de las pelvis femeninas. Sus ca-
racterísticas diferenciales respecto a los otros tipos de pel-
vis son las siguientes (Figura 1):
– la morfología del estrecho superior es redondeada o li-
geramente ovalada, debido a que el diámetro transver-
so es algo mayor (1,5 a 2cm) que el diámetro antero-
posterior.
– el diámetro sagital posterior es apenas un poco más
corto que el anterior, por lo que la capacidad del seg-
mento anterior y posterior es amplia y similar.
– las paredes laterales de la pelvis son rectas y paralelas.
– las espinas ciáticas no son prominentes; el diámetro in-
terespinoso suele medir 10cm.
– el sacro no está inclinado hacia delante ni hacia atrás y
su cara anterior es cóncava.
– la escotadura sacrociática está bien redondeada y no
es angosta.
– la arcada del pubis es ancha, con un ángulo de unos 90º.
Tipo androide
La morfología de este tipo de pelvis recuerda a la de la
pelvis masculina. Entre un 15 y un 20% de las mujeres tie-
nen este tipo de pelvis. Sus características son las siguien-
tes (Figura 2):
– la morfología del estrecho superior es triangular o cu-
neiforme con vértice anterior y base posterior; clásica-
mente se dice que tiene forma de corazón de naipe.
– el diámetro sagital posterior del estrecho superior es
mucho más corto que el anterior, siendo el segmento
anterior estrecho y largo y el posterior corto y aplanado. Figura 2. Pelvis androide.
713
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tipo antropoide brales, por lo que las pelvis antropoides suelen ser más
profundas que los otros tipos de pelvis.
Este tipo es el segundo más frecuente, representando
el 25-35% de las pelvis femeninas. Sus características son – la escotadura sacrociática es ancha.
las siguientes (Figura 3): – la arcada subpubiana puede ser normal o algo reduci-
– disminución de los diámetros transversales, por lo que da, con un ángulo entre 70-90º.
la forma del estrecho superior es de un óvalo antero-
posterior. Tipo platipeloide
– el segmento anterior y el posterior son largos y estre- Este tipo de pelvis solamente se encuentra en un 5%
chos. de las mujeres. Se caracteriza por (Figura 4):
– las paredes laterales suelen ser paralelas. – disminución de los diámetros anteroposteriores, por lo
– las espinas ciáticas no son prominentes. que el estrecho superior tiene forma de óvalo transver-
sal.
– el sacro es cóncavo, con inclinación hacia atrás y es
frecuente que se componga de seis segmentos verte- – el segmento anterior y posterior son anchos y cortos.
714
DISTOCIA ÓSEA: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS
715
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
poliomielitis, luxación congénita de cadera) ha ido disminu- músculos glúteos contraídos, en bipedestación y dirigien-
yendo progresivamente con la aparición de tratamientos do una luz lateralmente hacia la zona sacra.
profilácticos y curativos adecuados para ellas. Esto no ha
En cuanto a la estimación de la capacidad de la pelvis
supuesto una disminución en su incidencia debido al au-
mediante la exploración física, lo primero que se realizaba
mento de los traumatismos secundarios a accidentes de
clásicamente era una pelvimetría externa mediante un
tráfico, que hoy en día constituyen la causa más frecuente
compás graduado o pelvímetro con la paciente en decúbi-
de fracturas y deformidades pelvianas.
to supino. Es un método sencillo que proporciona informa-
ción aproximada sobre las dimensiones de la pelvis, pero
Diagnóstico no aporta datos sobre la pelvis menor y, además, la esti-
Para la aproximación diagnóstica de una anomalía pél- mación de los diámetros externos de la pelvis mayor, no
vica se ha de recurrir a la anamnesis, la exploración física y siempre se corresponde con la de los internos, que son los
a las pruebas de imagen. que tienen más importancia para el paso de la cabeza fe-
tal, por lo que en el momento actual está en desuso.
Anamnesis Los principales diámetros medidos mediante el pelví-
La anamnesis debe orientarse hacia la búsqueda de metro son:
antecedentes personales de partos largos, instrumentales – diámetro biespinoso: es la distancia que separa las dos
o cesáreas, y de los posibles agentes causales de anoma- espinas ilíacas anterosuperiores y suele ser de 24-
lías pélvicas ya comentados. 26cm (Figura 6).
Exploración física
716
DISTOCIA ÓSEA: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS
– diámetro bicrestal: es la distancia entre los dos puntos totalidad de las vértebras sacras con facilidad. Así mismo
más separados de las crestas ilíacas y su medida me- y para valorar el plano medio de la pelvis se intentará esti-
dia es de 26-28cm (Figura 6). mar la distancia entre las dos espinas ciáticas, que son fá-
cilmente identificables mediante tacto vaginal.
– diámetro bitrocantéreo: es la distancia entre el trocán-
ter mayor de cada uno de los fémures y su medida me- En cuanto a la medición de las dimensiones del estre-
dia suele estar entre los 30 y los 32cm (Figura 6). cho inferior de la pelvis la forma más directa de exploración
física del mismo es la colocación de un puño cerrado con-
– conjugado externo o conjugado de Baudelocque: se
tra el perineo entre las tuberosidades isquiáticas, después
corresponde con la distancia entre la apófisis espino-
de haber medido el ancho del puño. Si se estima que la
sa de la 5ª vértebra lumbar y el borde superior de la
distancia entre las tuberosidades es superior a 8cm se
sínfisis del pubis (Figura 7). La media de esta distancia
considera que el estrecho inferior es adecuado para un
está entre los 20 y los 22cm, y cuando es inferior a
parto por vía vaginal.
18cm debe sospecharse la existencia de una esteno-
sis pélvica. A la altura del estrecho inferior también ha de valorarse
la amplitud del ángulo de la arcada subpubiana y si se es-
El siguiente paso en la exploración física es la valora-
tima que éste es inferior a los 90º puede orientarnos hacia
ción de la morfología y las dimensiones de la pelvis a par-
una pelvis estrecha.
tir de las eminencias óseas identificables por exploración
vaginal. Esta valoración se conoce como pelvimetría in-
terna. Pruebas de imagen
En relación con el estrecho superior, como vimos an- Las mediciones de la pelvis se pueden realizar median-
tes, el conjugado obstétrico no puede medirse directa- te rayos X o resonancia magnética.
mente, por lo que se recurre al cálculo de su medida me-
diante el conjugado diagonal (Figura 8), restándole a éste Pelvimetría con rayos X
1,5 o 2cm en función de la inclinación de la sínfisis del pu-
Aunque proporciona una medida más exacta de la pel-
bis. Si el conjugado obstétrico es mayor de 10cm pode-
vis que la que se obtiene mediante exploración clínica, no
mos suponer que el estrecho superior tiene un tamaño
permite pronosticar el éxito o el fracaso de un parto vagi-
adecuado para un parto por vía vaginal.
nal por sí sola, debido a que la capacidad pelviana es sólo
Continuando con la exploración, también es muy útil in- uno de los factores que intervienen en el resultado. A pe-
tentar valorar toda la superficie anterior del sacro, ya que sar de esto, está indicada su realización en las siguientes
puede aportar información indirecta a cerca de los diáme- circunstancias:
tros del estrecho medio e inferior de la pelvis. Así, en las no
– antecedentes de parto distócico.
estenóticas normalmente sólo se suelen apreciar las tres
últimas vértebras sacras sin hacer presión sobre el perineo, – antecedentes de traumatismo pélvico, cojera o acorta-
mientras que en las pelvis estenóticas se puede apreciar la miento de un miembro inferior más de 1cm.
– antecedentes de raquitismo, osteomalacia, tuberculo-
sis, poliomielitis o luxación congénita de cadera.
– sospecha de pelvis estrecha mediante exploración físi-
ca.
– talla inferior a 150cm.
– malformaciones de la columna vertebral.
– sospecha de macrosomía fetal.
717
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pronóstico
En función de las medidas estimadas para el estrecho
superior, plano medio y estrecho inferior de la pelvis, exis-
te una mayor o menor probabilidad de que el parto pueda
finalizarse por vía vaginal.
A nivel del estrecho superior se establecen tres grados
de pelvis estenóticas en función de la medida de su diá-
metro anteroposterior (conjugado obstétrico):
– Grado I: el conjugado obstétrico está entre 9,5 y 10cm.
En estas pelvis el parto por vía vaginal es viable, por lo Figura 9. Acabalgamiento de los parietales.
que ha de intentarse una prueba de parto.
– Grado II: el conjugado obstétrico tiene medidas entre miento significativo de uno o más de los diámetros internos
8,5 y 9,5cm. Estas son pelvis dudosas y aunque ha de de la pelvis ósea.
realizarse prueba de parto, muchas acabarán en ce-
sárea. Pelvis uniformemente estrecha o pelvis justo minor.
Es aquella pelvis en la que están disminuídos proporcio-
– Grado III: el conjugado obstétrico es inferior a 8,5cm y nalmente todos los diámetros de la pelvis. En ella el enca-
la indicación es la realización de una cesárea. Este tipo jamiento se realiza siguiendo uno de los diámetros oblicuos
de pelvis se llaman también pelvis quirúrgicas. del estrecho superior con la cabeza hiperflexionada (posi-
Las estenosis del plano medio de la pelvis en conjun- ción de Roeder), presentando el diámetro suboccipito
to son más frecuentes que las del plano superior. Es fre- bregmático (9,5cm) en lugar del suboccipitofrontal, con lo
cuente que el parto finalice con la realización de fórceps que la fontanela menor se sitúa en el centro de la pelvis y
medio o cesárea. La estenosis pélvica a este nivel es la no lateralmente. En realidad, se acortan tanto el diámetro
causa más frecuente de detención de la cabeza fetal en transverso como el sagital, y se alarga el longitudinal, lo
transversa. que hace que la cabeza se “cilindre” y pierda su morfolo-
gía esférica. Es frecuente el acabalgamiento de los parieta-
La estenosis del estrecho inferior suele acompañarse
les (Figura 9) y el desprendimiento se produce por adapta-
de la del plano medio. Aunque la realización de una episio-
ción del occipucio a una arcada pubiana disminuída.
tomía mediolateral amplia puede mejorar el pronóstico en
estos casos, éste depende realmente de las dimensiones Estenosis del estrecho superior. Puede existir una
del triángulo posterior y del diámetro intertuberositario. disminución del diámetro anteroposterior, como ocurre en
la pelvis platipeloide, o del transversal, como es el caso de
la pelvis androide y antropoide.
EVOLUCIÓN Y MECANISMO DEL PARTO – Disminución del diámetro anteroposterior (platipeloide).
La pelvis ginecoide tiene la morfología adecuada para La cabeza consigue entrar en la pelvis por deflexión de
la correcta evolución de un parto por vía vaginal. La pre- la misma, haciendo coincidir el diámetro transverso con
sentación se introduce en el estrecho superior de manera el diámetro bitemporal (8cm), en vez del biparietal
que coincida el diámetro transversal o uno de los diáme- (9,5cm). Además, es frecuente que se observe asincli-
tros oblicuos con la sutura sagital, rotando a occipitopúbi- tismo y acabalgamiento de los parietales, con lo que se
ca a medida que evoluciona el parto. disminuye el diámetro transverso de la presentación en
0,5cm. La evolución de un parto con asinclitismo ante-
En el caso de que exista una estenosis pélvica este pa-
rior o de Naegle (Figura 10), en el que el parietal ante-
trón de evolución del parto sufrirá modificaciones en fun-
rior es el punto más bajo en la pelvis, suele ser favora-
ción de los requerimientos de cada nivel de la pelvis.
ble. Si el asinclitismo es posterior o de Litzmann (Figura
La estenosis pélvica ocurre cuando existe un estrecha- 11) la evolución no suele ser tan favorable y depende-
718
DISTOCIA ÓSEA: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS
rá de si las contracciones son capaces de hacer que el En las pelvis antropoides la cabeza descenderá en an-
parietal posterior supere el promontorio. teroposterior, occipitopúbica u occipitosacra, y de dete-
nerse en el plano medio lo hará con la sutura sagital en an-
– Disminución del diámetro transverso (androide y antro-
teroposterior.
poide). La cabeza se orienta según el diámetro antero-
posterior de la pelvis o con el oblicuo más próximo al A la vista de lo expuesto, es frecuente que en las pel-
anteroposterior. Esta es la causa de las posiciones an- vis con estenosis del plano medio la presentación se de-
teroposteriores elevadas. En las pelvis antropoides, en tenga con la sutura sagital en transversa, entre el II y el III
las que el segmento anterior, a pesar de ser estrecho, plano de Hodge, lo que tendrá importantes implicaciones
es menos estrecho de lo que lo es en las androides, el en cuanto a la conducta obstétrica a seguir.
encajamiento puede realizarse en occipitopúbica y el
Sospecharemos que existe estenosis a esta altura de la
descenso realizarse en anteroposterior y con ausencia
pelvis cuando el parto progresa con normalidad hasta el ex-
de rotación. También en estas pelvis el encajamiento
pulsivo, momento en el que se detiene el descenso de la
puede realizarse en occipitosacra. En el caso de las
presentación y no hay rotación interna. Aunque, si se acom-
pelvis androides, por la estrechez marcada del seg-
paña de estenosis del estrecho superior, lo que ocurre con
mento anterior, el encajamiento solamente puede ha-
frecuencia, el parto ya desde su inicio es lento y tedioso.
cerse en posterior, el descenso suele ser también sin
rotación y, aunque el parto vía vaginal es poco posible, Estenosis del estrecho inferior. Como vimos, suele
si ocurre, es en occipitosacra y con un expulsivo muy asociarse a estenosis del plano medio y es frecuente en las
prolongado. pelvis androides. La evolución del parto es en occipitopos-
terior.
Estenosis del plano medio. Las estenosis a esta altu-
ra afectan tanto a los diámetros transversos como antero- En función de las características del parto para los dis-
posteriores. En el diámetro transverso está implicada la tintos tipos de estenosis, cada tipo de pelvis tiene un pa-
distancia entre las espinas ciáticas, y en el diámetro ante- trón de parto que difiere del patrón asociado a la pelvis gi-
roposterior la mayor o menor curvatura del sacro, así co- necoide.
mo la inclinación hacia delante o hacia atrás del mismo ha-
– Pelvis androide. Es la menos óptima para una progre-
ciendo que aumente o disminuya este diámetro.
sión favorable del parto. Si la presentación consigue
En las pelvis platipeloides la presentación llegará al pla- encajarse lo suele hacer en occipitoposterior. Es muy
no medio en transversa, siéndole difícil la rotación, por lo que frecuente que el parto se bloquee en occipitotransver-
frecuentemente la presentación se detendrá en transversa. sa o en occipitoposterior por la morfología infundibuli-
forme del trayecto de este tipo de pelvis. Si no se blo-
En las pelvis androides la presentación llegará al plano
quea, la evolución del parto es en occipitoposterior,
medio en posterior y en la mayoría de los casos se deten-
debido a la estenosis del estrecho inferior.
drá, en otros, intentará rotar a anterior sin conseguirlo,
quedándose la cabeza bloqueada en III plano con la sutu- – Pelvis antropoides. Es frecuente el encajamiento en an-
ra sagital en transversa-posterior. teroposterior, tanto en occipitopúbica como en occipi-
719
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
tosacra, llegando en ambos casos al estrecho medio e conseguir el encajamiento cuando existe una despropor-
inferior sin rotar. ción entre las dimensiones pélvicas y las fetales. El caput
succedaneum es un moldeamiento de la cabeza fetal que
– Pelvis platipeloide. Es frecuente que la entrada en la
ocurre en la parte más declive de la presentación.
pelvis de la presentación sea en occipitotransversa y
con la cabeza deflexionada. Son frecuentes el asincli- Otras complicaciones: infección intraparto (por rotura
tismo anterior y posterior y que el parto se detenga en prolongada de membranas), prolapso de cordón umbilical,
occipitotransversa. Si no se detiene y sobrepasa el III prolapso del brazo fetal, sufrimiento fetal…
plano, dado que el estrecho inferior es amplio, el me-
canismo y la rapidez del parto es igual que la de la pel-
vis ginecoide. CONDUCTA OBSTÉTRICA
Las anomalías pélvicas (del canal óseo) se asocian con
un aumento en la frecuencia de alteraciones en la presen-
INFLUENCIA DE LAS ANOMALÍAS tación, posición, actitud y rotación fetal. Estas alteraciones
PÉLVICAS SOBRE EL FETO Y LA MADRE del canal óseo suelen modificar las diferentes fases del
parto, prolongando o deteniendo la fase activa y/o la fase
Del grado de estenosis pélvica y de la duración del par-
de descenso. En este último caso, y siempre que la ges-
to dependerá la severidad de las complicaciones.
tante tenga una dinámica correcta, nos encontraríamos
Anomalías de la dilatación cervical. Si la presenta- ante una desproporción pélvico-cefálica. Ante un parto de
ción fetal se detiene a nivel del estrecho superior, es más estas características debemos descartar tanto alteraciones
probable la ruptura precoz de membranas, debido a que del canal del parto (óseo y blando) como del objeto del par-
toda la fuerza ejercida por el útero se concentra en la por- to (tamaño, actitud, presentación, posición y defectos con-
ción de membranas que está sobre el cuello dilatado. Tras génitos), o bien una combinación de ambas.
la ruptura de las membranas y sin el efecto de presión de
Para valorar estas anomalías es imprescindible una ex-
la presentación ni del líquido amniótico sobre el cuello y el
ploración pélvica y abdominal correcta y su transcripción
segmento inferior uterinos, la efectividad de las contraccio-
pormenorizada en el partograma. Tendremos en cuenta,
nes disminuye y la dilatación puede estancarse.
aparte de la macrosomía fetal o la deflexión y asinclitismo
Alteraciones de la dinámica uterina. Secundaria- de la cabeza, el acortamiento del diámetro conjugado dia-
mente al déficit de presión del polo cefálico sobre el cuello gonal, el arco púbico estrecho, el diámetro biisquiático in-
y el segmento inferior, se inhibe el reflejo de Ferguson-Ha- ferior a 8cm, las espinas ciáticas prominentes, el sacro
rris, con lo que aparecen hipodinamias y el consiguiente re- plano, el cérvix edematoso, la falta de apoyo de la cabeza
traso en la dilatación. en el cuello, el caput succedaneum y el acabalgamiento de
parietales entre otros signos de anomalía ósea y/o despro-
La aparición de hiperdinamias también es un fenóme-
porción pélvico-cefálica. Asimismo valoraremos otros da-
no frecuente como mecanismo compensatorio para ven-
tos que podrían hacernos pensar en una distocia ósea co-
cer el obstáculo que supone la estenosis pélvica. Así mis-
mo la existencia de pujos antes de la dilatación completa o
mo, una hiperdinamia mantenida puede dar lugar a una
la aparición de frecuentes deceleraciones precoces.
hipodinamia secundaria por agotamiento del útero.
Ante la sospecha previa al parto de alteraciones de la
Fístulas por necrosis. Por compresión de partes blan-
pélvis ósea, se preferirá la puesta en marcha espontánea
das entre la cabeza fetal y la pelvis ósea se producen ne-
del parto a la inducción, sobre todo ante Bishop desfavo-
crosis de órganos adyacentes, que desencadenan la apa-
rables. El diagnóstico precoz de la anormalidad en el cur-
rición de fístulas vesicovaginales, vesicovesicales o
so del parto debe seguirse de una conducta obstétrica
rectovaginales días después del parto.
adecuada, dado que el no realizarlo puede provocar im-
Rotura uterina. Si la estenosis es muy marcada y la portantes repercusiones psicológicas sobre la madre, des-
desproporción cefalo-pélvica se mantiene en el tiempo, el hidratación e infección, hipoxia fetal, rotura uterina y mayor
riesgo de rotura uterina aumenta cuanto mayor sea el esti- riesgo operatorio materno-fetal.
ramiento del segmento inferior. Como signo inminente de
Tras la evaluación clínica y después de constatar una
rotura uterina encontramos un anillo de retracción patoló-
progresión anómala se debe valorar la actitud obstétrica
gica (anillo de Bandl) entre la sínfisis y el ombligo, que se
más adecuada. En caso de diagnosticar una clara despro-
conoce con el nombre de signo de Fromell.
porción pélvico-cefálica por estenosis pélvica absoluta (con-
Cambios de posición y moldeamiento de la cabeza jugado obstétrico inferior a 9 cm) se procederá a la realiza-
fetal. Como vimos el asinclitismo es un mecanismo para ción de una cesárea. Si por el contrario solo es una
720
DISTOCIA ÓSEA: CONCEPTO. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS PÉLVICAS
sospecha de desproporción pélvico-cefálica, se procederá delicados que tiene la obstetricia actual debido a que un
a constatar las características de la dinámica uterina y en error en el diagnóstico en la altura de la presentación pue-
caso de que exista una hipodinamia se administrará oxito- de ocasionar graves alteraciones fetales (rotura de calota
cina según las pautas de la ACGO, administrada en bom- craneal, hemorragias cerebrales, parálisis cerebral etc.) si
ba y con dosis que se elevan progresivamente cada 15-20 nos empeñamos en terminar el parto con fórceps, amén
minutos, desde 1mU/minuto hasta un máximo de 40-42 de desgarros y hemorragias puerperales en la paciente. Es
mU/minuto. Así mismo se cambiará de posición a decúbi- preferible en los casos límite (supuesto III plano, sutura sa-
to lateral izquierdo, se administrará la analgesia oportuna, gital en transversa, caput succedaneum o dificultad en va-
se hidratará adecuadamente y se procederá a la amniorre- lorar adecuadamente la situación de las fontanelas) la rea-
xis artificial si no se había realizado con anterioridad. Si pa- lización de una cesárea de más, que la posibilidad de un
sadas tres horas no ha habido cambios favorables se pro- verdadero desastre obstétrico. En estos casos límite y si el
cederá a la realización de una cesárea. obstetra es muy experto se podría realizar un fórceps en
quirófano traccionando cuidadosamente y si no se produ-
Pasado el periodo de aceleración y pendiente máxima
ce el descenso adecuado realizar la cesárea.
entramos en el de desaceleración de la fase activa del parto
cuando se alcanzan los 8cm de dilatación. La prolongación
más allá de las dos horas de este periodo nos hará sospe-
PARTO LENTO
char la existencia de una distocia ósea. En este momento es
imprescindible una adecuada valoración clínica y en caso de
existir una clara sospecha de desproporción se realizará una
Buena dinámica Hipodinamia
cesárea. Si por el contrario la sospecha no es tan segura y
pensamos que el parto aun puede ser factible someteremos
a la paciente a una prueba de parto, que consistirá en ase-
gurar una buena dinámica e iniciar los pujos. Si la paciente Oxitocina, amniorrexis,
hidratación, decúbito lateral
está con analgesia epidural esta prueba puede realizarse ini-
cialmente en la sala de dilatación sin tener que pasar a pari-
torio. Si la paciente pasa a paritorio (barras) los pujos no de- 3 horas
ben superar la hora. Es necesario un buen control médico
tanto de la madre (TA, temperatura, glucemias, dinámica co-
rrecta, estado físico y emocional), como del feto (cardioto- No modificación Modificación
cografía interna, valoración del líquido amniótico e incluso
pH si fuese necesario). En todo caso la prueba de parto
siempre debe realizarse en las cercanías de los quirófanos
Cesárea Seguir evolución del parto
por si se requiriese realizar una extracción fetal urgente.
En el momento en que se llega a dilatación completa (fi-
nal de la fase activa e inicio del expulsivo) se producirá el PROLONGACIÓN FASE DESACELERACIÓN DE LA FASE ACTIVA
descenso y rotación interna de la cabeza para continuar
con la deflexión, expulsión y rotación externa. En este pe- Prueba de Parto
riodo podemos observar en ocasiones cómo la cabeza fe-
tal se mantiene sobre el estrecho superior y ni siquiera des- 30 minutos
ciende. Si esto ocurre con buena dinámica y durante un
tiempo prudencial (no más de 30 minutos) se procederá a
realizar una cesárea por desproporción pélvico-cefálica. Si
Cabeza SES Progresión
la cabeza desciende pero no llega a superar el III plano de
Hodge después de un tiempo no superior a una hora y con
buena dinámica (pujos) se procederá asimismo a la reali- 1 hora
721
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
722
Capítulo 84
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DEL CANAL
BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES,
ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
Bernardo R, Bayo A, Haya J, Marina C
723
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
2. Distocias congénitas: destacar anomalías Müllerianas tiva para realizar en el mismo acto una histerectomía ra-
como el útero bicollis, el cuál en algunos casos puede dical. Es importante recordar que aunque el carcinoma
permitir el parto vaginal, las hipoplasias de cuello o las no suele constituir un problema obstructivo, si suele
distopias, también llamadas distocias cervicales indi- producir hemorragias importantes.
rectas, pues el cuello se sitúa muy desplazado hacia
7. Otras: excepcionalmente se han descrito casos aisla-
delante o detrás, debido a malformaciones o malposi-
dos de distocias debido a enfermedades tales como la
ciones uterinas (generalmente intensa retro del útero).
esclerodermia o déficit de LDH (lactatodeshidrogena-
3. Traumatismos y lesiones cicatriciales: secundarias a in- sa), que pueden afectar al cérvix produciendo rigideces
tervenciones quirúrgicas practicadas sobre el cuello tisulares que impiden la dilatación.
(conización, extirpación de lesiones tumorales benig-
nas), cauterizaciones y electrocoagulaciones repetidas,
o la causa de cicatriz cervical más frecuente, los des- DISTOCIAS DE VAGINA
garros en partos previos.
Son menos frecuentes que las cervicales, y cabe des-
En aquellas pacientes que han recibido radioterapia tacar:
cervical está indicada la realización de una cesárea
electiva dada la desestructuración de los tejidos y la 1. Malformaciones congénitas:
tendencia a la hemorragia. a. Atresia vaginal: se contraindica el parto vaginal aun
en los casos de corrección quirúrgica previa, dadas
4. Aglutinación o conglutinación parcial de OCE: se pro-
las posibles secuelas cicatriciales de la intervención.
duce el borramiento cervical pero no su dilatación, al
parecer por la composición del moco cervical. A la ex- b. Tabiques vaginales: Figuras 1 y 2 (suelen asociarse
ploración puede confundirse con una dilatación com- a alteraciones uterinas y pueden ser longitudinales
pleta pues se tactan las fontanelas a través de un seg- o transversales, según su relación con respecto al
mento inferior muy adelgazado. Suele ser efectiva una eje vaginal, y a su vez ser completos o incompletos.
dilatación digital suave del OCE para que la dilatación Debe ser valorado antes del parto su grado de elas-
normal progrese con rapidez. ticidad y su potencial oposición al paso de la cabe-
za fetal, estando indicada la elección de la vía alta
5. Edema cervical: ocurre con más frecuencia en el labio
en caso de pronosticar problemas y no poder extir-
anterior, generalmente por una compresión intempesti-
parse.
va y continua del polo cefálico sobre el cuello, ya sea
por pujos sin dilatación completa o por pinzamiento del 2. Lesiones cicatriciales: suelen deberse en su mayoría a
cérvix contra la pelvis materna, fundamentalmente en la lesiones producidas en partos anteriores, aunque otras
desproporción pélvico-cefálica. A menudo es fácilmen- causas son infecciones, agresiones químicas, trauma-
te reductible cuando cesa la contracción situándolo por tismos…
detrás de la presentación.
3. Infecciones activas: como VIH, VHS, o infecciones su-
6. Neoplasias cervicales: en aquellos casos en los que se purativas que indican la realización de una cesárea pa-
trate de un SIL de alto grado no existe contraindicación ra evitar la transmisión materno-fetal en el momento del
para un parto vaginal. Cuando se trata de un carcino- parto, aunque no constituyan en si mismas un obstá-
ma invasor se indica la realización de una cesárea elec- culo.
Figura 1. Tabique vaginal, en el tercio externo de la vagina. Figura 2. El mismo tabique, visto con mayor detalle.
724
DISTOCIAS POR ANOMALÍAS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO: TUMORES, CICATRICES, ATRESIAS Y OTROS PROBLEMAS
DISTOCIAS DE VULVA
1. Malformaciones congénitas: suelen estar asociadas a
malformaciones vaginales o uterinas.
Figura 3. Himen imperforado. Se aprecia la sangre menstrual 2. Himen persistente o patológico: se resuelve mediante
retenida abombando. la práctica de tres incisiones (dos laterales y una pos-
terior) en la membrana himeneal (Figuras 3 y 4).
3. Infecciones: destaca la bartholinitis supurada, que indi-
ca la realización de una cesárea. Otras como los con-
dilomas acuminados dependerán de su tamaño y de la
obstrucción mecánica que produzcan.
4. Mutilación genital femenina: actualmente se practica en
países de África y Oriente Medio, y en las poblaciones
musulmanas de Indonesia y Malasia. Estas mujeres
presentan numerosas complicaciones obstétricas,
(además de las ya conocidas infecciones, exanguina-
ciones, dispareunia…) debido a la obstrucción del ca-
nal del parto por el tejido cicatricial, y suele ser nece-
sario realizar una episiotomía anterior, con las posibles
complicaciones de la misma, como son las fístulas ve-
sicovaginales y rectovaginales (Figura 5).
5. Otras: varices, edema vulvar, retracciones por cicatri-
Figura 4. El mismo caso de la figura anterior
tras la apertura quirúrgica del himen. ces previas…raramente impiden el parto vaginal.
725
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tumores uterinos: destaca el mioma uterino por ser el un tumor bloquea la pelvis, puede ocasionar la ruptura del
tumor previo más frecuente. Los miomas aparecen hasta útero.
en el 30% de todas las gestaciones, pese a esto solamen-
El diagnóstico se realiza en la consulta mediante un es-
te son motivo de distocia en un pequeño número de ca-
tudio ecográfico, el cual determinará la actitud terapéutica
sos, ya que solo impiden el parto vaginal aquellos que se
a seguir, dependiendo del tamaño, contenido, tabicación,
sitúan por delante de la presentación.
presencia de papilas…
Si hay una miomatosis múltiple, y predominantemente
En general se acepta la extirpación en aquellos quistes
es de origen submucoso, suele producirse un aborto pre-
con un tamaño superior a 5 cm, o con presencia de tabi-
coz, pero si el embarazo evoluciona, suelen ser frecuentes
ques o nódulos, en aquellos que tengan componente sóli-
el parto pretérmino, las alteraciones en la localización de la
do o en todos aquellos sospechosos de ruptura, torsión u
placenta y el abruptio placentae.
obstrucción del trabajo de parto.
En general, en un útero miomatoso debe extremarse la
Tumores extragenitales: son muy diversos, pero mere-
vigilancia tras el parto, ya que es posible la necrosis del
ce la pena destacar la repleción de órganos huecos (vejiga
mioma por isquemia, o la aparición de una atonía uterina
y recto) que puede actuar como tumor previo, y que se re-
con la consiguiente hemorragia, debida a la falta de con-
suelve de forma sencilla mediante el uso de enema de lim-
tractibilidad uterina que causan los miomas.
pieza y sondaje vesical de descarga.
Si el parto se resuelve mediante cesárea, sólo se reali-
zará miomectomía en aquellos miomas pediculados o sub-
serosos de fácil acceso; en el resto de los casos es prefe- LECTURAS RECOMENDADAS
rible mantener una actitud expectante o realizar una
Alonso C, Muñoz MT. Distocias por anomalías del canal blando
histerectomía en caso de deseo genésico cumplido, pues
del parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En:
la miomectomía suele resultar muy sangrante y difícil de Cabero L. Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología.
frenar en un útero gestante. Madrid. Smith-Kline Beecham. 1997. Cap 90. pp 1165-72.
Tumores extrauterinos: los más frecuentes son los tu- Belluci MJ. Cervical scleroderma: a case of soft tissue dystocia.
mores de ovario, con una incidencia de 1 por cada 200 Am J Obstet Gynecol. 1984; 150: 891-2.
embarazos, variando según la serie estudiada y el uso de Carey MP. Vaginal dystocia in a patient with a double uterus and
a longitudinal vaginal septum. Aust NZ J Obstet Gynaecol.
ecografía sistemática durante el embarazo.
1989; 29:74-5.
Los tumores ováricos más frecuentes son teratoma Hamilton EF. Dystocia among women with symptomatic uterine
quístico (30%), cistoadenomas serosos o mucosos (28%), ruptura. Am J Obstet Gynecol. 2001; 73:161-2.
quistes del cuerpo lúteo (13%), quistes simples (7%) y tu- Monleón Sancho J. Distocias por anomalías del canal blando del
mores malignos (5%). parto: tumores, cicatrices, atresias y otros problemas. En Ca-
bero L, Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
La complicación más frecuente y grave de los quistes Reproducción. Tomo 1. Madrid: Ed. Médica Panamericana;
de ovario benignos durante el embarazo es la torsión. És- 2003; 98: 796-99.
ta suele suceder con más frecuencia en el primer trimestre, William’s Obstetricia. Anomalías del aparato reproductivo. Mas-
aunque puede ocurrir durante el trabajo de parto. Cuando son SA. 21ª edición, Madrid 2003. 780-800.
726
Capítulo 85
ROTURA UTERINA.
OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
Goya MM, Bajo J, García-Hernández JA
ROTURA UTERINA incidencia de rotura uterina en función del tipo de parto y te-
niendo en cuenta el porcentaje de cesáreas anteriores
727
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Autor Global Cesárea anterior Parto tras cesárea Cesárea electiva Inducción
Rageth et al 0,075 3,2 4 1,9 6
Gregory et al 0,7 4,3
Guntiñas et al 0,5 4,9 5,3 4,4
Lydon-Rochelle et al 4,5 5,2 1,6 7,7
728
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
leza) sin acceso a atención especializada, la rotura – Rotura vaginal : (Figura 9) Rara. Es muy difícil de
completa y la hemorragia posterior hasta el ligamen- tratar cuando se produce.
to ancho sigue produciéndose y es una de las cau-
sas más frecuentes de muerte materna Respecto al momento de la rotura
– incompleta es definida como dehiscencia uterina, y
en ésta no existe comunicación directa entre la ca- a) Durante el embarazo. Está muy relacionada con la
vidad uterina y peritoneal, quedando separadas por etiología aunque no es mometo de volver a repetir las
el peritoneo visceral sobre el útero o del ligamento mismas Se puede deber
ancho (Figura 4); por tanto, las membranas fetales – Emfermedad trofoblastica gestacional (Figura 10).
no están rotas, el feto permanece en la cavidad ute- – Traumatismo: Accidentes de tráfico.
rina y el sangrado no se produce o es mínimo.
– Heridas por arma blanca.
b) respecto a la dirección (Figura 5) Podemos hablar – Placenta percreta que atraviese toda la capa mus-
– Rotura longitudinal del cuerpo. Es muy rara actual- cular del utero (Figura 11 y 12).
mente. Las fibras musculares son gruesas en esta
b) Durante el parto. Es lo más frecuente. En nuestro me-
zona y más resistentes que el segmento uterino.
dio la mayoría de las veces se debe a dehiscencia de
– Rotura transversal del segmento. (Figura 6) La más
cicatriz de cesarea anterior
frecuente puesto que es la zona más frágil del útero
– Rotura longitudinal de un borde (Figura 7).Cursan
Clínica y Diagnóstico
siempre con hematoma del ligamento ancho (Figu-
ra 8). Los síntomas son variables debido a que dependen de
– Rotura estrellada: Muy rara. Descrita en los libros la causa de la rotura, de la forma anatomo-clínica, de la ex-
clásicos es muy poco probable que en la asistencia tensión y del momento de la rotura. La rotura completa o
obstétrica de nuestros día nos la encontremos. catastrófica suele tener una sintomatología más acusada y
729
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
bien definida, mientras que la rotura de la cicatriz de cesá- de forma irregular, mayor sensibilidad suprapúbica, traba-
rea suele ser menos dramática y progresiva. jo de parto estacionado, eventual hemorragia vaginal y al-
teración de la frecuencia cardíaca fetal. De hecho, la de-
Se han descrito los síntomas premonitores de rotura ute-
rina en útero sin cicatriz previa, de gran importancia para rea- hiscencia cursa con síntomas poco manifiestos y se suele
lizar el diagnóstico de la amenaza de rotura; si se identifican diagnosticar por el examen intrauterino postparto o en la
estos síntomas y signos, es posible realizar el diagnóstico realización de la segunda cesárea.
precoz de la rotura uterina, y por tanto, un manejo inmedia- La rotura uterina completa intraparto, muy rara hoy día
to adecuado. Entre estos hallazgos se incluyen: como hemos repetido, presenta una sintomatología bien
– Fase de hiperdinamia con contracciones intensas y do- definida, que se caracteriza por:
lorosas. – Dolor abdominal agudo que suele aparecer en el acmé
– Estado de ansiedad por parte de la gestante (muy típi- de una contracción uterina intensa, que se describe
co), inquietud, angustia que se refleja en la facies, bien como sensación de desgarro y que se irradia a todo el
distinto de la ansiedad del parto en algunas parturien- abdomen e incluso al hombro por irritación peritoneal.
tas; aunque la práctica de analgesia epidural durante el Parece deberse a un desprendimiento de placenta nor-
trabajo de parto modifica estas manifestaciones. moinserta (DPPNI) y/o asociado a una hipertonía loca-
lizada, dato que se refuerza por la elevada incidencia
– Distensión y abombamiento del segmento inferior con
de DPPNI en la rotura uterina. También es producto del
importante dolor suprapúbico, que aumenta a la palpa-
hemoperitoneo secundario a la rotura.
ción suave y persiste incluso en los periodos de relaja-
ción uterina. Se puede objetivar, mediante palpación – Cese brusco de las contracciones con una aparente
abdominal, el límite entre el segmento superior e infe- mejoría y alivio del dolor al cesar la actividad uterina.
rior; su localización en la vecindad de la cicatriz umbili- – La palpación abdominal permite detectar partes fetales
cal es premonitorio de rotura uterina.
debajo de la pared con mayor facilidad que en condi-
En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesárea pre- ciones normales (si hay expulsión fetal) y un útero duro,
via, los síntomas son menos llamativos, manifestándose, contraído, por encima del segmento inferior. El tacto
730
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
vaginal puede mostrar la recesión de la presentación. materno-fetal. El tratamiento básico será quirúrgico pero
además se deben incluir las medidas de soporte para pre-
– El patrón de la frecuencia cardíaca fetal (F.C.F.) será
venir o tratar el shock asociado (sueroterapia, expansores
patológico, es el signo más común en la rotura uterina
del plasma, transfusión) y la profilaxis antibiótica para pre-
(LAVIN). El patrón más común es la aparición brusca de
venir la infección.
desaceleraciones variables tardías (DIPS II), incluso an-
tes del inicio del dolor. Progresivamente pasará a ser La laparotomía permite evaluar la localización, grave-
una bradicardia grave y posteriormente se hará negati- dad y complicaciones de la rotura uterina, lo que condicio-
va. nará la conducta a seguir. En los años 80-90, se realizaba
una histerectomía obstétrica a un gran porcentaje de las
– Hemorragia vaginal de diverso grado, que puede estar
pacientes con rotura uterina; actualmente, cuando es po-
ausente, y en muchos casos no explica el estado he-
sible se realiza una sutura en doble capa del defecto, fun-
modinámico de la paciente.
damentalmente cuando la rotura uterina se produce sobre
– Progresivo deterioro del estado general con signos de la histerorrafia de una cesárea anterior. (Figura 14) Se de-
anemia aguda, entrando en un estado de shock hemo- be valorar además, la paridad de la paciente y sus deseos
rrágico (sangrado) y neurogénico (irritación peritoneal). genésicos.
La rotura uterina postparto (Figura 13) –se producirá en En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de
aquellos casos de rotura simultánea a la expulsión fetal o cesárea, si la lesión no es extensa ni afecta al parametrio,
con su extracción por manipulación o instrumentación. Los la conducta será la sutura de la lesión. En la rotura del úte-
síntomas se manifestarán después del parto, tras un tiem- ro sin cicatriz, si es limitada, no excesivamente hemorrági-
po variable según la intensidad o gravedad de la rotura. Si ca, ni anfractuosa y no afecta al parametrio, puede consi-
la rotura es grave, se manifestará con hemorragia vaginal derarse la reparación y sutura. La reparación del defecto
importante y precoz, así como signos de hemoperitoneo y uterino se realiza con una frecuencia entre un 13 y 74 %.
shock. Si la rotura es menos severa, se manifestará horas Es más frecuente que se intente la reparación en pacientes
después del parto con dolor, taquicardia, afectación pro- con baja paridad que deseen más descendencia y si se
gresiva del estado general. En el caso de roturas pequeñas trata de desgarros segmentarios o transversales. Aunque
puede limitarse al desarrollo de una infección pélvica tras la pérdida hemática es menor en la reparación frente a la
un parto vaginal tras cesárea, de un parto dificultoso o de histerectomía, se han descrito mayor número de infeccio-
una instrumentación vaginal. nes en la reparación. La sutura debe realizarse siempre
En cualquier caso de duda o sospecha de rotura uteri- con material de ácido poliglicólico. En el resto de los casos,
na es imprescindible realizar una exploración digital o ma- se suele realizar una histerectomía debido a la gravedad
nual intrauterina. y/o extensión de la lesión (desgarros uterinos longitudina-
les, complejos o laterales que pueden afectar a los vasos
uterinos o sus ramas, o por imposibilidad de suturar por
Tratamiento placenta percreta (Figura 15). En algunos casos, puede ser
El tratamiento debe ser individualizado según la causa precisa la ligadura de arterias hipogástricas para disminuir
de la rotura. Una vez establecido el diagnóstico, incluso la hemorragia, o bien cuando se presentan hematomas im-
ante la sospecha de rotura uterina (síntomas y signos pre- portantes a nivel de la plica o parametrios.
monitores) se realizará una laparotomía inmediata, ya que
el tiempo en este cuadro es esencial para el pronóstico
Figura 13. Ecografía transvaginal. Dehiscencia uterina. Figura 14. Sutura de dehiscencia de cicatriz uterina.
731
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ETIOLOGÍA MÚLTIPLE:
La primera causa de rotura
uterina es la cicatriz uterina
732
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
conómico bajo, escaso control prenatal, multiparidad y un condiciones parecidas, una excesiva dosificación de oxito-
trabajo de parto prolongado y/o estacionado. La mortali- cina, la realización de una maniobra de Kristeller y la dila-
dad perinatal es la consecuencia de la rotura uterina más tación digital. Como factores predisponentes que facilitan
grave e importante en todo el mundo, oscilando entre el el desgarro se incluyen la inserción baja de placenta, la en-
46 % y el 70 % de los casos según los autores, aunque dometriosis y el mioma cervical.
en los países desarrollados se ha conseguido disminuir
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la he-
hasta un 11 % según las últimas series.
morragia, cuya intensidad varía en función de la longitud
Existen tres factores importantes para mejorar el pro- del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diag-
nóstico de este cuadro: nóstico se realizará con la visualización del cérvix con las
valvas durante la revisión del canal del parto.
– Pensar en la posibilidad de una rotura uterina, lo que
implica conocer sus causas y formas anatomo-clínicas. Tratamiento.- El mejor tratamiento es la profilaxis, evi-
– Reconocer los síntomas y establecer un diagnóstico tando las maniobras e intervenciones vaginales antes de
precoz. alcanzar la dilatación cervical completa. La maniobra de
Kristeller y la dilatación digital deberían estar proscritas en
– Realizar un tratamiento inmediato, que incluye laparo- la actualidad. Los desgarros pequeños y que no sangran
tomía, medidas de soporte y profilaxis antibiótica. pueden dejarse cicatrizar por segunda intención con muy
buenos resultados. Si existe sangrado, el tratamiento con-
siste en la sutura del desgarro. Se aplicarán puntos suel-
OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE tos, siendo el primer punto dado por encima del ángulo su-
EL PARTO perior del trayecto de la lesión, por si existe una retracción
de los vasos a ese nivel. Cuando no se puede realizar la
sutura por prolongación del desgarro hacia arriba, será ne-
Desgarros del canal del parto
cesario realizar una laparotomía.
Constituyen la segunda causa de hemorragia postpar-
Pronóstico.- Los desgarros pequeños menores de 2
to. Suelen estar asociados a partos instrumentados que le-
cms. suelen tener buen pronóstico, los desgarros de ma-
sionan el canal blando del parto, aunque también pueden
yor extensión pueden provocar una infección aguda o cró-
aparecer en partos espontáneos muy rápidos, por macro-
nica (parametritis) así como aborto habitual por insuficien-
somía fetal o prolongación de episiotomía.
cia ístmica.
El sangrado suele ser de escasa cuantía, pero cons-
tante, de sangre roja y puede comenzar después de la ex- Desgarros Vaginales
pulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta,
Se definen como una solución de continuidad en la pa-
o bien tras el alumbramiento, de manera que el útero está
red vaginal que se produce durante el periodo expulsivo y
contraído pero persiste el sangrado
pueden ser de forma longitudinal o transversal. Suelen ser
desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los des-
Desgarros Cervicales
garros del tercio superior de vagina son más raros, y casi
Se definen como una solución de continuidad que parte siempre a partir de desgarros del cuello prolongados hacia
del orificio cervical externo y se extiende hacia la zona ístmi- abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse también
ca, pudiendo llegar en ocasiones hasta su nivel. Aquellos zonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y
desgarros que alcanzan mayor altura se consideran rotura vejiga.
uterina. Los desgarros más frecuentes están localizados
Etiología.- La causa más frecuente suele ser la hiper-
en las zonas de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las
distensión vaginal (una cabeza fetal voluminosa o un parto
9 horas.
precipitado) seguida del trauma operatorio, por la aplica-
Etiología.- Sólo un pequeño porcentaje se originan es- ción del fórceps o ventosa obstétrica.
pontáneamente (menor al 15 %), la mayoría de los desga-
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la he-
rros cervicales ocurren de manera traumática. Se incluyen
morragia, cuya intensidad varía en función de la longitud
como causas de desgarros cervicales las dificultades me-
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diag-
cánicas al parto (fetos macrosómicos), el tránsito rápido de
nóstico se realizará con la visualización de la vagina con las
la presentación fetal, la rigidez de partes blandas (primípa-
valvas durante la revisión del canal del parto.
ras añosas, cicatrices previas), el uso incorrecto del fór-
ceps (cuando el cuello no se halla completamente dilata- Tratamiento.- Incluye la profilaxis adecuada, evitando
do), una versión y/o gran extracción podálica en una distensión demasiado rápida e intensa de la vagina, y
733
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
en la práctica de una episiotomía oportuna. El tratamiento né, que permitirá realizar el diagnóstico y establecer el gra-
consiste en la sutura del desgarro, que se debe iniciar por do del desgarro.
encima del ángulo del desgarro.
Tratamiento.- El principal tratamiento debe ser la pro-
Pronóstico.- Es bueno siempre que se repare de for- filaxis, con una protección adecuada del periné y la realiza-
ma adecuada. De lo contrario, se pueden originar sine- ción de episiotomía cuando sea necesaria, una episiotomía
quias y granulaciones que pueden ser puerta de entrada selectiva; la episiotomía presenta más ventajas que los
de infecciones y producir dispareunia. desgarros, ya que en éstos últimos, la extensión no puede
precisarse y la sutura es más difícil, con peor resultado. No
Desgarros Vulvares es infrecuente la coincidencia de episitomía y desgarros de
Los desgarros vulgares se producen a nivel de los la- III y IV grado.
bios y de la región del clítoris. Cuando se afecta el clítoris Una vez se ha producido el desgarro, el tratamiento es
o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es de mayor la sutura del mismo. En los desgarros grado I se afrontan
intensidad; sin embargo, las lesiones de los labios suelen los bordes de la herida mediante puntos separados que to-
ser superficiales y discretamente hemorrágicas. men todo su espesor. Los desgarros grado II se suturan en
Etiología.- Se incluyen los partos instrumentados y dos planos: uno que abarque el tejido músculo-aponeuró-
precipitados, pero la causa principal suele ser la protección tico, y otro, el tejido subcutáneo y piel. Es importante que
forzada del periné para evitar la episiotomía. la sutura no deje espacios muertos y que los puntos no
ejerzan una presión excesiva. En los desgarros grado III es
Clínica y Diagnóstico.- El signo principal será la he- esencial identificar los extremos retraídos del esfínter anal y
morragia, cuya intensidad varía en función de la longitud unirlos entre sí por medio de dos puntos, con material de
del desgarro y del calibre de los vasos afectados. El diag- sutura no reabsorbible. La sutura correcta del esfínter se
nóstico se realizará con la visualización del desgarro al re- reconoce por el restablecimiento posterior de la foseta
visar los labios o el clítoris. anal. En los desgarros grado IV, se incluye la reparación del
Tratamiento.- Consiste en la reparación quirúrgica con esfínter así como la pared rectal; para la sutura de la pared
pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Se acon- rectal se utilizan puntos extramucosos, invaginando los
seja igualmente suturar los desgarros no sangrantes ya bordes de la herida hacia la luz del intestino.
que se producen molestias al estar la herida en contacto En los desgarros grado III y IV se aconseja el uso de an-
con los loquios, la orina y pueden ser la vía de entrada de tibióticos, así como antisépticos intestinales, laxantes, an-
una infección. tiinflamatorios y una buena limpieza diaria de la zona.
734
ROTURA UTERINA. OTRAS LESIONES GENITALES DURANTE EL PARTO
ficiales. La sangre derramada puede infiltrarse en el tejido Córdoba O, Pascual JR, Cavallé P. Dehiscencia de herida tras in-
celular y extenderse hasta el espesor de los labios mayo- tento de versión externa y cesárea previa. Prog Obstet Gine-
col. 2005; 48: 97-99.
res, periné, ano o espacio isquiorrectal.
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC. Wi-
Clasificación.- Se dividen según su topografía en dos lliams Obstetricia, 21ª edición. Barcelona, Masson. 2002 pp
tipos: de paracolpo, vulva y periné (situados por debajo del 568-562.
músculo elevador del ano) y de parametrio y ligamento an- Ebeigbe PN, Enabudoso E, Ande AB. Ruptured uterus in a Nige-
cho (por encima del músculo elevador). rian community: a study of sociodemographic and obstetric
risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84: 1172-
Etiopatogenia.- La gran vascularización de todo el 1174.
aparato genital y el estancamiento venoso, por dificultad en Enakpene CA, Ayinde OA, Omigbodun AO. Incomplete uterine
la circulación de retorno, son causas favorecedoras. Otras rupture following blunt trauma to the abdomen: a case report.
factores incluyen el descenso de la cabeza fetal que arras- Niger J Clin Pract. 2005; 8: 60-62.
tra la pared vaginal y produce la rotura vascular; la instru- Gardeil F, Daly S, Turner MJ. Uterine rupture in pregnancy revie-
mentación del parto, la punción directa durante la realiza- wed. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994; 56: 107-110.
ción de la anestesia locorregional o la sutura, o bien trabajo Garnet JD.Uterine rupture during pregnancy.An analysis of 133
patients.Obstet gynecol 1964; 23: 898-905.
de parto prolongado con sobredistensión de tejidos.
Gregory KD, Korst LM, Cane P, Platt LD, Kahn K. Vaginal birth af-
Clínica.- En los hematomas localizados por debajo del ter cesarean and uterine rupture rates in California.Obstet
m. elevador del ano presentarán una tumoración dolorosa Gynecol. 1999; 94: 985-989.
de color rojo-azulado, de tal manera que si se localizan en Guntiñas A, Armijo O, Labarta E, Usandizaga R, Magdalena F,
la vagina pueden no visualizarse, detectándose únicamente Cabrillo E. Rotura uterina y cesárea anterior. Revisión y casu-
en la revisión posterior cuando la puérpera se queja de do- ística durante el período de 1999 a 2002 en el Hospital Uni-
versitario La Paz. Prog Obstet Ginecol. 2004; 47: 69-76.
lor, imposibilidad de micción o defecación. En los hemato-
Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of
mas localizados por encima del m. elevador del ano, se
maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine
puede manifestar por dolor, de carácter creciente, a nivel rupture. BJOG 2005; 112: 1221-1128.
del hipogastrio asociado a defensa muscular. A la explora- Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal
ción se puede palpar una tumoración dolorosa yuxtauteri- outcomes associated with trial of labor after prior caesarean
na. Según la cuantía y rapidez de la pérdida hemática, pue- delivery. N Engl J Med 2004; 351: 2581-2589.
de aparecer un cuadro de anemia aguda y shock. Lefebvre G, Vilos G, Allaire C, Jeffrey J, Arneja J, Birch C et al. The
management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can
Tratamiento.- Los hematomas vulvo-vaginales de ta- 2003; 25: 396-418.
maño menor a 4 cms y que se mantienen estables, pue- Lejarcegui JA. Traumatismos del canal del parto en: González
den tratarse mediante taponamiento vaginal, hielo local y Merlo J, del Sol JR, Obstetricia 4ª edición, Barcelona Salvat
observación. Si tiende a aumentar, hay que evacuarlo. 1997 pp 548-556.
Cuando los hematomas vulvo-vaginales son de mayor ta- Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, et al. Risk of uterine
maño, el tratamiento debe ser la evacuación mediante la rupture during labor among women with a prior caesarean
incisión, ligadura del vaso sangrante y sutura de la herida. delivery. N Engl J Med 2001; 345: 3-8.
Puede ser necesaria la transfusión sanguínea, la profilaxis Nahum GG. Uterine anomalies, induction of labor, and uterine
antibiótica y la evacuación urinaria, debido a la retención rupture. Obstet Gynecol. 2005; 106: 1150-1152.
urinaria mecánica o refleja de la orina. Neuhaus W, Bauerschmitz G, Gohring U, Schmidt T, Bolte A.
Risk of uterine rupture after caesarean section-analysis of
El hematoma voluminoso localizado por encima del 1086 births. Zentralbl Gynakol 2001; 123:148.
músculo elevador del ano requiere laparotomía. Se debe Phelan JP. Rotura de útero. Clin Obstet Gynecol 1990; 33 (3):
localizar el vaso y realizar la ligadura; puede producirse la 421-5.
retracción del vaso, en este caso estaría indicada la liga- Plauché WC, Von Almen W, Muller R. Catastrophic Uterine Rup-
dura de la arteria uterina, incluso de la iliaca interna. tura. Obstet Ginecol 1984; 64: 792-780.
Rachagan SP, Raman S, Balasundram G, Balakrishnan S. Rup-
ture of the pregnant uterus: a 21-year review. Aust N Z J Obs-
LECTURAS RECOMENDADAS tet Gynaecol. 1991; 31: 37-40.
Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H. Delivery after previous ce-
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735
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Taylor DR, Doughty AS, Kaufman H, Yang L, Iannucci TA. Uteri- Yap OWS, Kim ES, Laros RK. Maternal and neonatal outcomes
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736
Capítulo 86
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Y POSPARTO INMEDIATO
Campelo T, Fraca M, Haya J, Bajo J
La hemorragia postparto es la complicación más im- Con la expulsión de la placenta, en el útero queda un
portante del tercer y cuarto periodo del parto, precisando lecho sangrante con multitud de bocas vasculares que
de diagnóstico y tratamiento rápidos en su atención. requieren de la contracción uterina para el cierre físico de
estos espacios vasculares. La contracción uterina es el
mecanismo más efectivo para controlar la hemorragia fi-
CONCEPTOS siológica que supone el alumbramiento. Cualquier situa-
ción que lleve a una falta de contracción, va a provocar
La pérdida sanguínea normal tras el parto es muy va-
la pérdida continua de sangre a través de la herida pla-
riable, dependiendo de la vía del mismo: vaginal o cesárea
centaria.
(aproximadamente 500 y 1000 ml respectivamente).
La hemorragia postparto tardía es la que ocurre des- Etiología
pués de las 24 horas, pero antes de las 6 semanas del par-
Existen una serie de factores que favorecen la aparición
to. Su incidencia y la cuantía de la pérdida sanguínea son
de la atonía uterina:
menores de las que se presentan de forma temprana.
– Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihi-
La clásica definición de hemorragia postparto precoz,
dramnios, macrosomía fetal).
como pérdida sanguínea mayor a 500 ml en las primeras
24 horas, es muy ambigua, por lo que es más frecuente – Falta de vacuidad uterina.
basar el diagnóstico en: la clínica (aparición de signos y sín- – Gran multiparidad.
tomas de inestabilidad hemodinámica o necesidad de – Trabajo de parto prolongado.
transfusión sanguínea) y en los datos analíticos (descenso
– Miomatosis.
del 10% o más del hematocrito entre una determinación
– Parto precipitado.
realizada a la admisión y el periodo postparto).
– Manipulación uterina.
– DPPNI.
ETIOLOGÍA – Placenta previa
Las causas principales de hemorragia en el alumbra- – Parto anterior con atonía.
miento o postparto son (Tabla 1): – Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agen-
– Atonía uterina. tes anestésicos halogenados).
– Desgarros del canal del parto. – Infección intramniótica.
– Retención de placenta o restos placentarios. – Feto muerto intraútero.
– Inversión uterina. – Embolismo de líquido amniótico.
– Alteraciones de la coagulación.
Diagnóstico
– Rotura uterina.
Generalmente, la atonía y la consecuente hemorragia,
aparecen tras la expulsión placentaria, pero en ocasiones
1. Atonía uterina
lo hacen más tardíamente. En estos casos suelen ser se-
Es la causa más frecuente de hemorragia postparto cundarias a retención de restos, pero también puede tra-
temprana. tarse de atonía primaria.
737
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tratamiento (Tablas 2 y 3)
738
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
739
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cluye el de la oxitocina, y con frecuencia se usan para po- La acción temporal de estos procedimientos, preserva
tenciar su efecto. Está CONTRAINDICADA en todos los la fertilidad de las pacientes.
casos de patología hipertensiva. Sus efectos secundarios • La ligadura bilateral de las hipogástricas: la técnica
son: hipertensión arterial, hipotensión, náuseas y vómitos, consiste en acceder por vía transperitoneal a la bifur-
así como espasmo arterial coronario, por lo que es un fár- cación ilíaca localizada con el dedo. La ligadura se
maco que está perdiendo vigencia en su uso. realiza a 2 cm por debajo de la bifurcación (Figura 2).
– Derivados de las prostaglandinas: Se trata de una intervención difícil, ya que no se
• 15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 practica de forma regular y se asocia a una alta
mg por vía intramuscular o intramiometrial, repeti- morbilidad. Parece que puede aportar beneficio si
das cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis. se realiza de manera secundaria, ante un sangrado
Está contraindicada en pacientes con enfermedad persistente tras una histerectomía de hemostasia.
cardiaca, pulmonar, renal o hepática activas. El as- • La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una
ma bronquial, glaucoma e hipertensión arterial de- técnica sencilla, rápida y fácilmente reproductible.
ben considerarse contraindicaciones relativas. Siempre puede realizarse antes de practicar una
Los efectos secundarios más importantes son: vó- histerectomía; por otra parte, constituye su primera
mitos, diarrea, nauseas, rubor, escalofríos, temblor, secuencia operatoria. Las anomalías de inserción
hipertensión arterial, hipotensión y fiebre. Dada la placentaria parecen la principal causa de fracaso
desaturación arterial de oxígeno que se puede pro- de la técnica, que hacen que se indique preferente-
ducir con el uso de este fármaco, las pacientes de- mente en las hemorragias por atonía uterina.
ben ser monitorizadas con pulsioximetría. • La embolización: los requisitos para esta técnica
• PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en son:
solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 a) Paciente hemodinámicamente estable.
min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 ho- b) Presencia permanente de un equipo de radiólo-
ras. Por vía intravenosa requiere elevadas dosis gos competentes en el terreno del cateterismo
(10/20 mcg/ min) para producir incrementos signifi- arterial intervencionista.
cativos de la frecuencia cardiaca y el volumen de c) Asignación de un anestesista-reanimador y un
carga, peligrosos en pacientes con colapso vascu- obstetra exclusivamente para la paciente.
lar, por lo que no debe utilizarse hasta no haberse
• Plicaturas o compresiones uterinas:
corregido la pérdida sanguínea y la tensión arterial.
Técnica de B-Lynch, consiste en realizar una sutu-
En comprimidos de 20 mg vía intrarrectal o vaginal
ra mediolateral en banda alrededor del cuerpo ute-
se han comunicado éxitos de tratamiento.
rino. Su único objetivo es comprimir de forma dura-
Como efectos secundarios pueden causar vasodi- dera el útero.
latación y exacerbación de la hipotensión, aunque
puede ser de utilidad en pacientes con enfermedad
cardiaca o pulmonar en las que la PG F2alfa está
contraindicada.
• PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones ge-
nerales, se ha propuesto como medicación profi-
láctica o de urgencia, sobre todo en países en des-
arrollo, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) por
vía intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metiler-
gonovina. En nuestro país todavía no está admitido
su uso en Obstetricia.
3ª. Medidas quirúrgicas:
Se adoptan estas medidas cuando los pasos anterio-
res no surgen efecto.
Pueden valorarse dos conductas hemostáticas conser-
vadoras, se trata de las ligaduras vasculares (ligadura de
las arterias hipogástricas, ligadura de las arterias uterinas), Figura 2. Ligadura de las arterias iliacas internas (arterias
y de la embolización endovascular. hipogástricas).
740
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
741
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tratamiento
4. Inversión uterina
El prolapso del fondo uterino a través del cérvix, expo-
niendo la cavidad endometrial, es una complicación rara
(1/5000 partos) pudiendo presentarse de forma completa
Figura 6. Cotiledón retenido tras el alumbramiento. El doppler
color nos permite comprobar cómo llega circulación hacia la
o más frecuentemente de forma parcial.
zona de ubicación del cotiledón.
Los factores de riesgo incluyen: macrosomía fetal, pla-
centación fúndica (Figura 8), anomalías uterinas, uso de
oxitocina, primiparidad, atonía uterina y maniobras con
La más frecuente es la primera forma (aproximada- tracción del cordón en el tercer periodo del parto, aunque
mente 1/2500 partos) y habitualmente suele presentarse en algunos casos, ocurre espontáneamente.
de forma focal o parcial, siendo más rara la forma total.
La presencia, junto a la hemorragia, de una masa ha-
Los factores predisponentes son: multiparidad, legrado ciendo protrusión en introito, vagina o en cérvix, junto a do-
puerperal previo, histerotomía por cesárea anterior o de lor y signos o síntomas de shock excesivos para la canti-
otra causa y placenta previa, por lo que el aumento de la dad de sangrado, son diagnósticos.
cirugía uterina parece estar relacionado con el incremento
progresivo de esta patología. Tratamiento
Los restos placentarios retenidos tras la salida de la ma- La inversión uterina requiere inmediata reposición con
yor parte de la placenta son otra causa de sangrado, ya que la maniobra de Harris: se realiza presión con tres o cuatro
742
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Y POSTPARTO INMEDIATO
743
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
744
Capítulo 87
LA INFECCIÓN PUERPERAL:
ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Cabero A, Zapardiel I, Pelegay MJ, Villegas M
Generales
FACTORES PREDISPONENTES
• Anemia, déficits nutricionales (hipovitaminosis, hipopro-
Durante el embarazo, parto y puerperio inmediato exis- teinemia), obesidad, diabetes.
ten unos factores que contribuyen a prevenir la infección:
Se modifica la flora bacteriana del tracto genital disminu- • Bajo nivel socioeconómico que incluye malnutrición,
escasa educación, cuidados sanitarios e higiene.
yendo los microorganismos aerobios gram negativos y
anaerobios, aumenta la actividad antibacteriana del líquido
amniótico así como el recuento leucocitario y la actividad
de los leucocitos.
FRECUENCIA
Sin embargo, otros factores acrecentarían el riesgo de Aunque desde la introducción de los antibióticos, han
infección puerperal: disminuido considerablemente este tipo de infecciones, to-
davía suponen un gran problema clínico debido al índice de
Locales morbi-mortalidad materna que provocan (aproximadamen-
te un 18% de las muertes maternas en España). Actual-
• La isquemia y la regresión del útero postparto propor-
mente las formas graves no superan un 0,2% de todos los
cionan productos de desintegración proteica, acidosis
partos y las formas benignas alrededor del 5%. La fre-
y un medio anaerobio favorable al desarrollo de gérme- cuencia de endometritis en cesáreas oscila entre el 6-27%.
nes.
• La herida placentaria, las heridas del canal blando in-
cluidos episiotomía y posibles desgarros perineales ETIOLOGÍA
junto con la hemorragia contribuyen a la contaminación
La utilización masiva de los antibióticos ha producido
bacteriana.
cambios en la flora y por tanto la etiología bacteriana ha
• La corioamnionitis, rotura prematura de membranas, sufrido cambios. El estreptococo beta- hemolítico es el
monitorizaciones internas, partos prolongados y exá- agente más importante, aunque su frecuencia ha dismi-
menes vaginales repetidos se han descrito como posi- nuído. Los anaerobios y sobre todo los gram negativos,
bles factores predisponentes. de los que han aparecido nuevas cepas, se han hecho
745
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Peptostreptococcus sp.
• Bacteroides sp.
• Clostridium sp. Raro pero fulminante.
Tienen tendencia a infectar tejido necrótico decidual y
suelen asociarse a loquios purulentos y malolientes.
746
LA INFECCIÓN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
Si los gérmenes pasan directamente al torrente circula- fección de la episiotomía dado lo profuso de su utiliza-
torio se produce una bacteriemia, y si ésto se mantie- ción. Se observa dolor local, rubor, tumefacción y, al fi-
ne, una septicemia, que puede ocasionar metástasis a nal, supuración, acompañada de malestar general e
distancia como abscesos subfrénicos, pulmonares, he- impotencia funcional para la marcha. A la palpación,
páticos... tanto externa como vaginal, de una episiotomía infec-
tada, se aprecia induración y finalmente, fluctuación.
Un caso particular lo constituye la “Fascitis necrotizan-
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO te”, con edema que progresa con rapidez y se acom-
paña de necrosis y gangrena de piel y aponeurosis ad-
Los síntomas de infección puerperal no suelen apare- yacente, y que precisa drenaje quirúrgico extenso.
cer hasta que transcurren 3 o más días desde el parto.
Aquellos que aparecen antes o mucho más tarde, sugieren – Vaginitis: Es un cuadro menos frecuente que el anterior,
una infección adquirida antes o después del trabajo de con sus mismas causas y añadiendo la posibilidad del
parto. Cuanto antes aparezcan los síntomas, más virulen- olvido de una gasa en vagina. La clínica es la misma,
to suele ser el proceso infeccioso. La fiebre es el signo cla- pero los síntomas son más graves con dolor intenso,
ve de la infección puerperal. fiebre alta e incluso con disuria y retención de orina.
Las otras manifestaciones clínicas comunes a las dife- – Cervicitis: Secundaria a vaginitis o a endometritis, pero
rentes formas anatomoclínicas son: astenia, malestar ge- también puede deberse a desgarros cervicales que se
neral, dolor abdominal, subinvolución y dolor a la palpación infectan. El cérvix está tumefacto y sangra con facili-
uterina y loquios anormales (purulentos, malolientes...). En dad.
ausencia de anemia, pérdida importante de sangre o pato- – Infección de la herida quirúrgica de la cesárea: Cursa
logía cardiaca, toda taquicardia persistente durante cual- con la misma sintomatología que la infección de la epi-
quier fase del puerperio debería hacer sospechar infección siotomía. Aumenta el riesgo de dehiscencia si se pro-
puerperal, aunque la paciente esté apirética. duce una infección de la herida quirúrgica.
En cuanto a las pruebas diagnósticas, el hemograma
suele contribuir poco a la valoración de la sepsis postpar-
to debido a que durante el embarazo y el parto existe una
leucocitosis fisiológica, pudiendo observarse en pacientes
puerperales afebriles recuentos leucocitarios de hasta
20.000 leucocitos por mm3. Igualmente la VSG también se
detecta elevada; por ello la utilidad de estas pruebas es li-
mitada.
La tinción de Gram, muchas veces permite identificar el
tipo de bacteria infectante en material adecuadamente ad-
quirido de cavidad endometrial para comenzar con antibio-
terapia adecuada. La ecografía ginecológica es útil a la ho-
ra de demostrar abscesos pelvianos y también ayuda al
seguimiento de la subinvolución uterina y posibles restos Figura 2. Episiotomía infectada con escasa supuración.
puerperales.
Antes de empezar el tratamiento, es preciso hacer cul-
tivos de vagina, útero, orina y hemocultivos (sobre todo
con los picos febriles, temperatura > 38 ºC).
Formas localizadas
– Vulvitis: A consecuencia de los traumatismos de la re- Figura 3. Episiotomía infectada y dehiscente con extensión
gión: desgarros, episiotomía. Lo más frecuente es la in- vaginal.
747
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Formas porpagadas
Por contigüidad
748
LA INFECCIÓN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
749
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
750
LA INFECCIÓN PUERPERAL: ESTUDIO DE SUS DIVERSAS FORMAS
nas coexistentes con el embarazo, y que predisponen a la go hemorrágico, además de resultar una opción
infección puerperal. más cómoda y práctica.
– Hay que adoptar unas adecuadas medidas de asepsia • Compresión neumática intermitente con polainas
y antisepsia en cada parto, evitando los tactos innece- hinchables.
sarios, los partos muy traumáticos, las pérdidas hemá-
ticas excesivas y los sondajes urinarios innecesarios.
LECTURAS RECOMENDADAS
– Realizar una sutura cuidadosa de los desgarros y de la
episiotomía con hilos reabsorbibles, evitando en lo po- Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Da-
tabase Syst Rev (2002; (1): CD001067
sible los espacios muertos y los tejidos desvitalizados.
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postcesárea. Se administra una dosis única de cefalos- Cunningham F y cols. Obstericia de Williams. Panamericana ed.
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momento de pinzar el cordón umbilical, (aunque la
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pauta puede variar según protocolos). americana eds. Madrid 2003; pp 813-816
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venosa en todas aquellas circunstancias que favorez- Jiménez A, Sahagún M. “Shock séptico durante el embarazo”.
can su aparición, mediante: Urgencias en Ginecología y Obstetricia. ML. Cañete Palomo
(Ed) FISCAM 2003; pp:195-203
• Heparina no fraccionada (HNF), sal sódica o cálci-
Martínez Brotóns. Protocolos de prevención y tratamiento de la
ca, 5000 U cada 8-12 horas, subcutánea, hasta la
enfermedad tromboembólica (I)
completa movilización de la paciente.
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• Heparinas de bajo peso molecular a dosis estándar Profilaxis y tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo
(2.000-3.000 U anti Xa) cada 24 horas, subcutá- pulmonar. Med Clin (Barc) 1994; 103: 222-228.
nea. Con ellas obtenemos una eficacia igual o lige- Scott, J. Obstetricia y Ginecología de Danforth. Ed MCGraw Hill.
ramente superior a la HNF, con igual o menor ries- 2006
751
Capítulo 88
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS
EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL.
SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL
DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Pérez-Prieto B, Fernández-Corona A, Bueno B, Troyano J
753
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Maternos Obstétricos
Edad > 35 años Aumento de la presión intraabdominal (embarazo múltiple, polihidramnios)
Obesidad (IMC > 20 kg/m2) Sepsis (aborto séptico, septicemia puerperal)
Antecedentes de ETEV Parto prolongado
Trombofilia (déficit de AT y proteína C, mutación
Cesáreas (urgente)
del gen de la pro trombina y factor V de Leiden)
Hiperhomocisteinemia Partos instrumentales
Anticuerpos circulantes (lupus) Maniobras obstétricas
Insuficiencia venosa crónica Hemorragias obstétricas severas
Enfermedad intercurrente (síndrome nefrótico) Esterilización tubárica en el postparto inmediato
Prótesis valvular cardiaca Hiperemesis gravídica
Infección o proceso inflamatorio Preeclampsia
Inmovilización Síndrome de hiperestimulación ovárica
Paraplejia
Viaje largo
Deshidratación
Uso de drogas intravenosas
754
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
mento estaba condicionado por determinadas actitudes • Tromboflebitis ilio-femoral. Suele aparecer entre el 2º y
que se recomendaban en el pasado, como aconsejar re- 5º día tras el parto. El dolor aparece en la región ingui-
poso en cama tras el parto vaginal o la cesárea o la admi- nal unilateral retrocural o en el triángulo de Scarpa y se
nistración de estrógenos para la inhibición de la lactancia. acompaña de moderado edema del muslo. Sus dos
Actualmente no parece existir un aumento del riesgo trom- variantes en el puerperio son:
boembólico durante el puerperio con respecto al embara- – “Phlegmasia alba dolens”. Cursa con dolor, edema,
zo. La TVP no tratada evolucionará en un 24% de los ca- enfriamiento y palidez del miembro afecto.
sos a TEP y este último es el responsable de una – “Phlegmasia cerulea dolens”. En los casos de obs-
mortalidad materna aproximada del 15%. Por el contrario, trucción proximal severa puede verse una pierna
un diagnóstico y tratamiento adecuados disminuyen la in- cianótica, dolorosa y distendida.
cidencia de TEP al 4,5%, con una mortalidad inferior al 1%.
• Tromboflebitis pélvica séptica. Es una complicación
Clínica puerperal infrecuente, que puede aparecer como com-
plicación de un parto vaginal (1/2000) o más común-
• Dolor muscular. Es el síntoma más frecuente y a me- mente después de una endometritis postcesárea (1-
nudo el primero en aparecer. Su intensidad es variable, 2%). El embarazo predispone a la formación de
aumenta con el movimiento y suele llevar a la impoten- trombos por varios mecanismos: Aumento del estado
cia funcional. Puede ser espontáneo o provocado por de hipercoagulabilidad, con elevación de los factores I,
la palpación de los trayectos venosos: parte interna del II, VII, IX, y X. Producción de tromboplastina por la pla-
pie (signo de Deneck), hueco poplíteo (signo de centa y fluido amniótico. Lesión del endotelio vascular
Tschmark), etc. Es clásico el signo de Homans, que durante partos operatorios. Estasis vascular secunda-
consiste en la aparición de dolor en la pantorrilla y hue- rio al aumento de la capacitancia venosa y disminución
co poplíteo al realizar la dorsiflexión pasiva del pie. del flujo sanguíneo por la compresión del uréter y del
• Cordón profundo palpable. útero grávido.
• Venas superficiales dilatadas (“venas centinela”). La tromboflebitis pélvica séptica puede aparecer de
dos formas clínicas: a) Trombosis aguda de la vena
• Edema. Aumento del volumen de una extremidad (cir- ovárica: Se caracteriza por la aparición de fiebre en
cunferencia superior en 2 cm de la otra pierna). agujas con escalofrios y dolor abdominal constante,
• Signos cutáneos. Hipertermia local, cianosis y aumen- severo y localizado. Puede hallarse una masa palpable,
to del reflejo pilomotor. b) Fiebre de origen desconocido, el estado general es-
ta mucho menos afectado que en la forma anterior,no
• Febrícula. Responde mal a antitérmicos y antibióticos.
suelen existir síntomas ni hallazgos clínicos si excep-
• Taquicardia. No guarda relación con la elevación térmi- tuamos la fiebre en agujas. En diagnóstico de trombo-
ca. flebitis pélvica séptica debe considerarse también en
aquellas pacientes con endometritis en las que el anti-
• Signos pulmonares: A veces son mínimos (véase
biótico correcto no hace descender la fiebre. El diag-
“TEP”).
nóstico diferencia se realizará con el absceso, hemato-
• Signos pélvicos. Aparecen en los casos de localización ma, resistencias bacterianas en las endometritis.
pelviana de las trombosis (disquecia, dolor suprapúbi-
El diagnóstico se realizará con la Historia clínica y
co, meteorismo, etc.).
anamnesis detalladas, excluyendo otras causas de fie-
Ninguno de los signos y síntomas es específico y algu- bre puerperal, hemograma completo, TAC, RMN. El
no puede aparecer como consecuencia de las variaciones tratamiento se realizará con Heparina terapéutica du-
fisiológicas del embarazo y puerperio. Sólo en un 10% de rante 7-10 días. No es necesaria una heparinización
las pacientes el diagnóstico de TVP puede hacerse antes prolongada. Antibióticos de amplio espectro, los mis-
de la instauración del TEP: mos empleados para el manejo de una endometritis.
Ligadura de las venas infectadas en los casos de fra-
Formas clínicas caso del tratamiento médico o cuando aparece un
tromboembolismo pulmonar a pesar de la anticoagula-
• Trombosis venosa profunda de los miembros inferio-
ción.
res. Es la localización más frecuente, bien a nivel proxi-
mal (vena poplítea, femoral, iliaca y cava inferior) o a ni- • Tromboflebitis gangrenante de Gredorie: Variedad po-
vel distal (plexo sóleo, tibiales anteriores y posteriores y co frecuente en la que además de la TVP primaria exis-
peroneas). te un espasmo arterial asociado.
755
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
756
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
Sospecha clínica
No TVP Eco doppler Eco doppler Eco doppler Eco doppler Eco doppler
Normal TVP Normal TVP Normal TVP Normal TVP Normal TVP
No TVP No TVP
riores. La paciente puede caminar a los 5 o 6 días con con una dosis de 2-3 mg/24h de acenocumarol y se de-
un vendaje elástico. termina INR al tercer día de tratamiento para ajustar dosis.
3. Anticoagulante. Evita la progresión del trombo y el em- Se suspende la heparina después de dos INR sucesivos
bolismo. Existen varias pautas: que estén dentro del margen terapéutico (2,5-3,5). La ad-
• Heparina convencional no fraccionada (HNF). Se ad- ministración de acenocumarol se mantendrá durante tres o
ministra un bolo inicial de 80 U/kg de peso y se con- seis meses a las dosis adecuadas para mantener el INR
tinúa con una perfusión de 18 U/kg/h. El ritmo de la entre 2 y 3, (Figura 2).
perfusión se ha de ajustar cada 6 h (al menos duran-
4. Fibrinolítico. Produce la disolución total o parcial de los
te el primer día) para conseguir un grado de anticoa-
trombos y émbolos arteriales y venosos. Los más usa-
gulación ajustado al tiempo de tromboplastina parcial
activada (TTPa) entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal.
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Tiene po- Figura 2. Tratamiento de la TVP.
tenciales ventajas respecto a la HNF, tales como su
menor incidencia de trombopenia y osteoporosis, su Diagnóstico de la TVP
vida media más larga y una dosis-respuesta más
predecible. No requiere dosis inicial de “carga” y la
Inicio de HBPM sucutánea
dosis terapéutica se mantiene durante todo el trata-
miento. Tampoco precisa monitorización del trata-
miento. Las dosis terapéuticas se ajustan por el pe- HPBM subcutánea durante tres días. Al tercer día,
so, (dalteparina 100 U/kg/12h o 200 U/kg/ 24h, iniciar con dicumarínicos orales, mantener la HBPM
enoxaparina 1 mg/kg/12h o forte 1,5 mg/kg/24h y y solicitar INR al tercer día del tratamiento con dicumarínicos
nadroparina 85,5 U/kg/12h o forte 171 U/kg/24h).
La heparinización ha de mantenerse al menos durante Suspender HBPM cuando INR 2,5-3,5.
4 o 5 días. Al segundo o tercer día del tratamiento heparí- Mantener dicumarínicos de tres a seis meses
nico se inicia la administración de anticoagulantes orales
757
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
dos son la uroquinasa, la estreptoquinasa y el rtPA. El • Auscultación torácica. Estertores atelectásicos, crepi-
tratamiento es más eficaz cuanto más precoz se ins- taciones, crujido pleural o desdoblamiento del 2º ruido
taure (TVP de menos de 3 días de evolución) y sólo pulmonar.
puede realizarse en medio hospitalario. Los primeros
• Radiografía de tórax. Elevación del diafragma, infiltra-
diez días del puerperio (y el embarazo) son una con-
dos alveolares, condensación pulmonar, derrame pleu-
traindicación relativa para su uso. Actualmente la única
ral, aumento de la silueta cardiaca o aumento de uno
indicación admitida es el tratamiento de la “phlegmasia
de los segmentos de la arteria pulmonar.
cerulea dolens”, relacionada con TVP iliofemorales ex-
tensas en pacientes jóvenes. • Analítica general. Leucocitosis, elevación de la VSG,
LDH y bilirrubina. En los últimos años se ha incorpora-
5. Quirúrgico. Su papel quedaría relegado a las situacio-
do en los algoritmos diagnósticos la determinación del
nes de TVP masiva con isquemia que amenace la via-
dímero-D; Un valor normal (< 500 µg/ml) puede ayudar
bilidad del miembro afecto (siempre que haya una con-
a excluir el TEP (Figura 3).
traindicación al tratamiento trombolítico) y en la
“phlegmasia cerulea dolens”. • Electrocardiograma. Con frecuencia es normal, pero
pueden aparecer signos de sobrecarga del ventrículo
6. Interrupción de la vena cava inferior con filtro. La actual
derecho, anormalidades inespecíficas del segmento ST
indicación de las técnicas de interrupción de la vena
o inversiones de la onda T. El típico patrón de Mc Ginn-
cava inferior, (habitualmente mediante la colocación de
White (S1 Q3 T3) es infrecuente y se ve en casos de
un filtro de Greenfield), se ha restringido a la contraindi-
embolismo extremo.
cación o imposibilidad de realizar el tratamiento antico-
agulante en pacientes con TVP proximal y la recurren- • Ecografía transesofágica. Sugerente de TEP si demues-
cia de la tromboembolia venosa a pesar de la tra dilatación o hipoquinesia del ventrículo derecho.
realización de una adecuada anticoagulación. • Gasometría arterial. Habitualmente hay hipoxemia (PO2
< 80 mm Hg) e hipercapnia (PCO2 > 30 mm Hg). Tiene
Tromboembolismo pulmonar una S próxima al 98%.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es un proceso pa- • Gammagrafía pulmonar. Es característico observar áre-
tológico en el que un trombo se aloja en el árbol vascular as con ventilación normal y defectos de perfusión. Tie-
pulmonar y provoca una obstrucción parcial o total del flujo ne una S del 41% y una E del 97%.
arterial. La gravedad del cuadro dependerá de la extensión
• Angiografía digital y arteriografía pulmonar. Es una téc-
de la localización. En un 95% de los casos, el trombo pro-
nica invasiva que ofrece el diagnóstico de certeza. De-
cede de una TVP de las extremidades inferiores. El TEP es
bemos recurrir a ella cuando el resto de las pruebas no
la primera o segunda causa de mortalidad materna no obs-
son concluyentes y tenemos una alta sospecha de TEP.
tétrica del postparto (15% de las muertes maternas). El
90% de las muertes se producen en las dos primeras ho- Tratamiento
ras, siendo la mortalidad en la primera semana del 3%.
Los objetivos del tratamiento en las pacientes con TEP
Clínica son:
Diagnóstico Taquicardia 43
Flebitis 35 - 41
• Sospecha clínica. Es la clave del diagnóstico, especial-
Hemoptisis 30 – 35
mente cuando nos encontramos con una paciente que
Aumento temperatura (>37ºC) 34
durante el puerperio inmediato debuta con un cuadro
de distrés cardiorrespiratorio. Síncope 4 - 17
758
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
- +
Normal No diagnóstica Alta
probabilidad
Descarta TEP
Iniciar terapia Iniciar terapia
anticoagulante anticoagulante
- +
Diagnóstico
de TVP
Descarta TEPs Continuar terapia
anticoagulante
- +
- +
759
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La administración de anticoagulantes orales (ACO) debe guida de 90 mg durante 90-120 minutos. No re-
comenzar entre los días 1 y 3 después del inicio del trata- quiere control analítico durante su administración.
miento con HNF y simultanear ambos tratamientos durante
Al finalizar el tratamiento fibrinolítico, se iniciará hepari-
2 a 3 días; la heparinoterapia debe detenerse cuando se ha-
nización a dosis anticoagulantes durante 5-6 días. Poste-
yan alcanzado valores terapéuticos (INR entre 2,5 y 3,5) du-
riormente se sustituirá por anticoagulación oral, siguiendo
rante 2 días consecutivos. La administración de ACO (ace-
la pauta descrita en el apartado anterior.
nocumarol) se mantendrá durante tres o seis meses a las
dosis adecuadas para mantener el INR entre 2 y 3. 3. Otras medidas.
2. Compromiso hemodinámico (ocupación vascular > • Interrupción de la vena cava inferior con filtro.
40%). El tratamiento de elección son los fibrinolíticos Sólo se debe efectuar si existe TEP recidivan-
porque son más eficaces que las heparinas en la lisis te grave o en aquellas pacientes donde el tra-
del trombo embolizado y en la subsiguiente corrección tamiento anticoagulante está contraindicado por la
de las alteraciones hemodinámicas que produce. Es presencia de hemorragias de riesgo vital.
imprescindible contar con un diagnóstico de certeza • Embolectomía quirúrgica. La tromboendarterecto-
por angiografía pulmonar y que no existan contraindi- mía es eficaz en casos seleccionados de hiperten-
caciones absolutas (Tabla 4). Los fibrinolíticos más uti- sión pulmonar crónica con obstrucción arterial pul-
lizados son: monar proximal, hipoxemia y fallo cardiaco
• Estreptoquinasa. Se administra una dosis inicial de derecho. La embolectomía urgente se debe restrin-
250.000U en 30 minutos seguida de una perfusión gir a las pacientes con embolias masivas alojadas
de 100.000 U/h durante 24 horas. Es necesario re- en la arteria pulmonar principal, o en pacientes en
alizar controles de fibrinógeno cada 6 horas (< 0,5 las que la fibrinolisis ha resultado ineficaz
g/l).
• Uroquinasa. Se utiliza en casos de alergia o uso re-
ciente de la estreptoquinasa. La dosis inicial es de SUBINVOLUCIÓN UTERINA
4.400 U/kg en 10 minutos continuando con una En condiciones normales el útero sufre una reducción
perfusión continua de 4.400U/Kg/h durante 12-24 rápida en volumen y peso tras el parto, disminuyendo de
horas. Los controles a realizar son los mismos que 30 a 32 cm que mide al final de la gestación a unos 7-8 cm
en el caso de la estreptoquinasa. y de 1.500 g a 60-80 g de peso. A la vez que el útero in-
• rtPA. Tiene las mismas indicaciones que la uroqui- voluciona desaparece el segmento inferior del cuello uteri-
nasa. Se administra una dosis inicial de 10 mg se- no formado en la segunda mitad de la gestación. Así mis-
Absolutas Relativas
Antecedente de accidente cerebrovascular hemorrágico Anticoagulación oral
Otro tipo de accidente cerebrovascular durante el último año,
Pancreatitis aguda
excluyendo accidentes transitorios
Enfermedad intracraneal o intraespinal Embarazo o primera semana postparto
Neoplasia cerebral o cirugía cerebral en los últimos 6 meses Úlcera peptídica activa
Traumatismo cerebral en las últimas 6 semanas Accidenta isquémico transitorio en las últimas 6 semanas
Sospecha de disección aórtica Demencia
Pericarditis Endocarditis infecciosa
Hemorragia interna en las últimas 6 semanas TBC pulmonar activa cavitada
Sangrado activo (no menstruación) o
Enfermedad hepática avanzada
diátesis hemorrágica conocida
Cirugía o traumatismo mayor en las últimas 6 semanas Evidencia de trombo intracardíaco
HTA (sistólica > 180 mm Hg o diastólica > 110 mm Hg)
no controlable
Punción de un vaso no compresible en las últimas 2 semanas
Maniobras traumáticas de resucitación en las últimas 3 semanas
760
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
mo las fibras musculares hipertrofiadas del miometrio co- tibiótica en las cesáreas (dosis única): cefazolina o ampici-
mienzan a recobrar su longitud normal y desaparecen tam- lina (1 o 2g iv); en pacientes alérgicas a las penicilinas: me-
bién numerosas fibras neoformadas en la gestación. Du- tronidazol (750 mg iv), clindamicina (900 mg iv) o gentami-
rante la involución normal las arterias espirales, ocluidas y cina (1,5 mg/kg iv).
trombosadas por la contracción uterina, sufren un proceso
Endometritis puerperal. Amoxicilina-clavulánico (1
de hialinización, la íntima de la pared arterial prolifera y la
g/200 mg/6h). En caso de infección grave: piperacilina-ta-
luz vascular se estrecha. El endometrio se regenera pre-
zobactam (2 g/0,25 g/6-8h). En pacientes alérgicas a las
cozmente hasta la tercera semana, mientras que la cicatri-
penicilinas: clindamicina (900 mg/8h) + gentamicina (1,5
zación completa del sitio placentario tiene lugar a las 6 se-
mg/kg/8h). Si se sospechan anaerobios: añadir metronida-
manas. El exudado producido en la regeneración
zol (500 mg/6h). Si se sospecha infección por clamidias o
endometrial, las secreciones cervicales y el exudado de los
micoplasmas: valorar la administración de doxiciclina (100
desgarros en fase de cicatrización se eliminan a través de
mg/12h).
los loquios, siendo la duración aproximada de 25 días. La
subinvolución uterina es el retardo o la alteración del curso Retención de restos. Evacuación uterina y cobertura
normal de dichas modificaciones. Clínicamente el útero antibiótica.
presenta una consistencia blanda y el fondo está a una al-
tura mayor de la que corresponde.
PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA
Etiología
• Coriocarcinoma. Causa rara de subinvolución uterina • HIPOGALACTIA. Escasa producción de leche, que re-
que cursa con hemorragia persistente y cifras anormal- sulta insuficiente para la correcta alimentación del lac-
mente altas de B-HCG. tante. Su frecuencia es del 20% y puede ser primaria
(escaso desarrollo glandular o puérperas nutridas defi-
Diagnóstico cientemente) o secundaria (traumas psíquicos, errores
técnicos de amamantamiento, defecto o debilidad en la
Exploración bimanual. Se comprueba el tono uterino, succión del lactante, anomalías del pezón, espasmo
fondo, permeabilidad del cérvix, existencia de coágulos, del esfínter, afecciones adquiridas de la mama, etc.).
loquios malolientes, dolor a la movilización, etc. Se trata de metoclopramida, oxitócicos, pezoneras, sa-
Ecografía. Aporta información sobre la vacuidad del caleches, etc.
útero. Los restos placentarios y de membranas aparecen • HIPERGALACTIA. Existen dos formas:
como imágenes hiperrefrigentes intraútero más o menos
– Galactorrea puerperal. Producción excesiva de le-
delimitadas. También puede ser útil la valoración ecográfi-
che, de forma que fluye continuamente.
ca en caso de endometritis. Tiene una S cercana al 100%.
– Ingurgitación mamaria dolorosa. Se origina por la
Histeroscopia. En algunos casos se emplea como mé- dificultad en el flujo y salida de la leche, general-
todo diagnóstico (visualización de la cavidad uterina) y te- mente cuando el lactante no tiene suficiente fuer-
rapéutico (extracción de restos). za de succión. Provoca intensas molestias en
ambas mamas (en ocasiones llega a la axila) que
Tratamiento
se encuentran pletóricas, turgentes, hiperémicas
Profiláctico. Técnica obstétrica aséptica y extracción y a tensión, acompañándose de dolor en el pe-
cuidadosa de la placenta y membranas. Conservar el tono zón. Este cuadro se presenta en el 15% de las
uterino durante el puerperio inmediato (“globo de seguri- mujeres, entre el 2º-6º día del puerperio. Habi-
dad o ligaduras vivientes de Pinard”) con oxitócicos o er- tualmente, el proceso se resuelve en pocos días y
góticos y evitar la formación del globo vesical. Profilaxis an- mejora con el vaciado mecánico de la mama y
761
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
administrando 2 U/15 minutos de oxitocina antes cas en grasas poliinsaturadas con lecitina.
de la mamada 2 veces al día. – Bultos mamarios. Fibroadenomas, quistes, lipo-
mas, necrosis grasa, hematomas, etc. El diagnósti-
Alteraciones estructurales co se realiza por medio de ecografía, punción-aspi-
• CONGÉNITAS. Las más frecuentes son las que afectan ración con aguja fina (PAAF), resonancia magnética
al pezón: atelia, pezón plano, pezón invaginado, etc. y biopsia si precisa.
• ADQUIRIDAS.
Patología Mamaria Infecciosa
– Grietas del pezón. Aparecen en un 25% de las
puérperas al 2º o 3er día del parto y provocan dolor Mastitis aguda puerperal
que dificulta la lactancia materna. Se aconseja lava-
dos antes y después de cada toma, protección de Es la infección purulenta de la mama en el puerperio
los pezones con gasa estéril, pomadas de analgé- (Figura 6). Generalmente aparece entre la 2ª y 3ª semana
sicos locales y cicatrizantes (poco efectivas), espa- tras el parto, siendo más habitual en primíparas. Tiene una
ciar las mamadas y el uso de pezoneras. Si el dolor incidencia del 17 al 27%. Son factores favorecedores la
es muy intenso se deben tomar analgésicos. No es obstrucción de los conductos galactóforos, las grietas del
preciso inhibir la lactancia materna. Pueden originar pezón, el empleo de cremas en el pezón, el estrés y las
una mastitis posterior. mastitis previas. Los gérmenes implicados son: Staphylo-
coccus aureus (65-90%), Staphylococcus epidermidis,
– Galactocele. Se debe a la obstrucción de un con-
Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, etc. Los gérme-
ducto galactóforo. En un principio contiene leche y
nes son trasportados por las manos y las ropas de la puér-
posteriormente una sustancia cremosa. A la explo-
pera hasta las grietas o fisuras del pezón desde donde, por
ración se localiza un nódulo no doloroso, redonde-
vía canalicular o linfática, alcanzan los alvéolos y el tejido in-
ado, fluctuante y bien delimitado que al comprimir-
tersticial. También se puede originar una mastitis de forma
lo puede expulsar leche por el pezón. El diagnóstico
metastásica por vía hemática en el curso de una sepsis
se hace por ecografía y el tratamiento mediante
puerperal.
punción. En raros casos, es necesaria la extirpa-
ción.
Formas Histológicas
– Vesícula blanca del pezón. Es un pequeño quiste,
en el extremo del conducto, debido a la leche que • Subareolar. La infección queda circunscrita al tejido re-
rezuma en el tejido elástico. Aparece en el punto en troareolar.
que se abre un conducto, de superficie lisa y bri- • Glandular o galactoforitis supurada. La afección de uno
llante y con un diámetro de 1 mm. No desaparece o varios lobulillos mamarios puede producir una impor-
aunque el niño succione bien y el tratamiento con- tante destrucción tisular, con formación de gran canti-
siste en la punción. Puede reaparecer. dad de exudado purulento que drena al exterior a través
– Ampolla de succión. Es más grande que la vesícu- de los ductos y el pezón. Se localiza frecuentemente en
la no limitándose a un conducto. El dolor es menos los cuadrantes externos.
localizado. Aparece al comienzo de la lactancia y se • Intersticial. Afectación principalmente del tejido conec-
debe a una succión vigorosa. tivo y adiposo situado entre los lobulillos.
– Mastalgia. Dolor en el pezón por mala posición al
succionar, debiéndose descartar anquiloglosis en el
lactante.
– Dolor y nódulos en las mamas. Suelen deberse a la
obstrucción de un conducto galactóforo y están re-
lacionados con las dietas ricas en calcio. Pueden
encontrarse granos blancos y arenosos en la leche.
El tratamiento consiste en masaje manual sobre la
mama para drenar, calor local antes de las tomas,
vaciado completo de la mama y evitar sujetadores
que compriman demasiado. Los bultos recurrentes
tienen que ver con la fatiga y el agotamiento, se
aconseja expresión manual antes de cada toma pa-
ra expulsar los pequeños tapones y utilizar dietas ri- Figura 6. Mastitis.
762
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
• Abscesificada (5%). Generalmente procede de una La PAAF es la técnica de elección, ya que permite un
mastitis glandular o intersticial con exudación leucoci- estudio citológico (diagnóstico diferencial con el carcinoma
taria muy intensa. Se forma una colección purulenta ro- inflamatorio) y microbiológico (cultivo y antibiograma).
deada por una membrana piógena que dará lugar a un
Diagnóstico diferencial
absceso. Los abscesos pueden ser superficiales, intra-
El principal diagnóstico diferencial se plantea entre la
mamarios o retromamarios.
mastitis puerperal y carcinoma inflamatorio o agudo (Tabla
• Flemonosa. Es causada por estreptococos y se carac- 5).
teriza por su gran componente edematoso y un acu-
Tratamiento
mulo purulento no delimitado por membrana piógena.
1. Profilaxis:
Clínica
• Lavados del pezón antes y después de cada toma.
El cuadro comienza con una induración dolorosa de la
• Protección con gasa estéril.
superficie de la mama, de extensión variable, con los cua-
tro signos característicos de la inflamación tisular (tumor, • Pomadas analgésicas y cicatrizantes.
dolor, calor y enrojecimiento). Suele aparecer fiebre de 39-
• Antitérmicos, antiflogísticos locales y analgésicos
40°C y escalofríos. A menudo se acompaña de afectación
(paracetamol o ibuprofeno, ambos 500 mg/6-8 ho-
ganglionar axilar homolateral dolorosa. Si la infección pro-
ras).
gresa se formará un absceso. Si éste es superficial encon-
traremos una zona de fluctuación coincidente con el área • Restricción hídrica (a veces se prescribe un diuréti-
de máximo enrojecimiento; si es profundo (retromamario o co suave).
prefascial) los signos inflamatorios y la fluctuación aparece- 2. Antiboterapia:
rán de forma más tardía.
• Cloxacilina o dicloxacilina, 500 mg/6h vo durante 7-
Diagnóstico 10 días.
• Mastitis difusa. Apreciamos una zona discretamente hi- • En casos de mastitis subareolar, los gérmenes más
poecogénica con pérdida de la definición de las es- frecuentes son anaerobios y los fármacos de elec-
tructuras. ción son clindamicina (300mg/6h vo o iv), cloxacili-
na (500mg/6h vo) + metronidazol (7,50 mg/kg/6h
• Absceso. Se observa una colección bien delimitada,
iv), o amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8h vo).
irregular y de predominio hipoecogénico. Si está orga-
nizado puede haber también tabicaciones y zonas de Si tenemos antibiograma obtenido tras la PAAF, se ac-
mayor ecorrefrigencia. tuará según su resultado. En caso de que a las 48 h. de ini-
763
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Erisipela
Hace años era una entidad importante en el embarazo
y el puerperio por su posible evolución a una septicemia.
Cursa con un profundo edema mamario delimitado por
una franja congestiva. Histológicamente aparece una fuer-
te infiltración dérmica y difusa de polimorfonucleares.
Dermatitis mamarias
• DERMATITIS BACTERIANAS. El impétigo es muy con-
tagioso, precisando tratamiento local y sistémico. Se
Figura 4. Absceso mamario. debe interrumpir la lactancia.
• DERMATITIS VÍRICAS. Las lesiones por virus herpes
simple (VHS) o varicela contraindican la lactancia.
• DERMATITIS DE CONTACTO. Debido a sustancias irri-
tantes (látex), se tratan con pomadas de cortisona al
1% por vía tópica. No suelen afectar al lactante.
764
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
La cirugía de aumento con implantes no causa proble- Las mismas influencias hormonales que actúan sobre
mas para la lactancia, dado que el sistema nervioso del pe- el fibrocartílago sinfisial hacen sentir su acción sobre el ra-
zón y de los conductos están intactos. quis, especialmente en la charnela lumbosacra, dando lu-
gar a algias en cuya génesis intervienen la lordosis lumbar
Mamoplastia de reducción y las curvaturas compensadoras dorsocervicales. Este sín-
Si se evitó cortar los conductos y la inervación (rama drome doloroso se presenta durante el puerperio en diver-
cutánea anterior del 4º nervio intercostal) responsable de la sas formas:
erección del pezón y de la eyección, no habrá ningún pro- • Ciática. Representa el equivalente raquídeo del síndro-
blema. Si el pezón se cambió de posición, es muy difícil la me doloroso abdomino pelviano. No existe desplaza-
lactancia. miento de los discos intervertebrales. El dolor comien-
za habitualmente en la articulación lumbosacra, para
irradiarse luego al muslo y la pierna, dificultando los
OTROS TRASTORNOS movimientos. Para el tratamiento de la ciática simple y
PUERPERALES de los dolores de la articulación sacrovertebral se pue-
de utiliza fenilbutazona y vitamina B.
Síndromes dolorosos del puerperio
• Coccigodinia. Ciertos dolores referidos al cóccix y a la
Entuertos puerperales articulación sacrococcígea pueden quedar como se-
Los entuertos son dolores producidos por las contrac- cuela del traumatismo obstétrico. A la relajación y esti-
ciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente ramiento ligamentoso de la articulación puede sumarse
en las multíparas y su intensidad es variable, desde una la luxación y hasta la fractura del cóccix cuando no ce-
sensación de pellizcamiento hasta un cólico violento que de en el instante del desprendimiento de la cabeza fe-
se propaga hacia la región lumbar. Se asocian típicamente tal (anquilosis). Al tacto rectal provocaremos dolor al
a las succiones del pezón en la lactancia. Son intermiten- presionar sobre la superficie anterior del cóccix. El tra-
tes, coinciden con el endurecimiento del útero y son se- tamiento consiste desde infiltraciones anestésicas lo-
guidos por una pequeña pérdida vaginal. Si no hay reten- cales hasta la resección del cóccix.
ción de coágulos o restos ceden en 2 o 3 días. Un • Síndrome gravídico de los escalenos. Es una braquial-
antiespasmódico asociado a un analgésico suave suele ser gia parestésica que comienza con hormigueo y ador-
suficiente para aliviar las molestias. mecimiento de los dedos y sensación de hinchazón de
dedos y manos, acompañada de dolor sordo y profun-
Síndrome doloroso abdominopelviano
do, que se irradia al antebrazo. Las curvaturas dorso-
Se produce como consecuencia de la separación de cervicales, acentuadas por la acción relajadora hormo-
los cabos pubianos (hasta 3-4 cm) debido a la acción re- nal sobre los ligamentos de sostén, modifican la
lajadora de los estrógenos y la progesterona sobre el fi- relación normal entre los cuerpos vertebrales y dan lu-
brocartílago intersinfisial, y favorecido por la presencia de gar a una presión sobre los elementos alojados en el
fetos macrosómicos con partos prolongados, aplicacio- agujero de conjunción, este fenómeno es más pronun-
nes incorrectas de fórceps o maniobras de Kristeller vio- ciado en las articulaciones cervicales.
lentas. Esta separación determina, a su vez, la moviliza-
• Tarsalgia de las puérperas. Consiste en dolor en la
ción de las articulaciones sacroilíacas también relajadas.
planta de los pies, irradiado a los músculos posteriores
La puérpera refiere dolor en el hipogastrio y en la región
de la pierna. El dolor se manifiesta cuando la paciente
lumbosacra, que se irradia a glúteos y muslos; además
está de pie, porque existe compresión y aplastamiento
presenta impotencia muscular más o menos pronuncia-
de la bóveda plantar, debido a la posición de la colum-
da. El diagnóstico se realiza presionando directamente
na. Los ejercicios correctivos, el masaje del arco plan-
sobre la sínfisis pubiana y provocando un dolor local. El
tar y el tratamiento ortopédico mediante soporte de la
estudio radiográfico de la pelvis permitirá medir la sepa-
bóveda y empleo de calzado con tacones adecuados
ración de los cabos pubianos. El pronóstico es general-
hacen desaparecer pronto el dolor.
mente benigno, se trata con reposo absoluto, inmoviliza-
ción de la cintura pélvica e infiltraciones anestésicas.
Cefalalgia de causa espinal
Como coadyuvante puede administrarse vitamina B (200-
300 mg/día). La paciente suele recuperarse en una o dos Se presenta en alrededor del 10% de las anestesias
semanas. raquídeas debido a la salida de líquido espinal. Esta com-
765
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
plicación se debe al uso de agujas de calibre mayor de 25 tar) y posteriormente puede asociarse una insuficiencia
y a defectos de técnica. También puede presentarse des- gonadotropa, corticotropa y tirotropa. En toda mujer que
pués de una anestesia epidural por punción de la durama- ha padecido una hemorragia o shock obstétrico grave se
dre. El dolor frontoparietal se manifiesta cuando la pacien- debe pensar en la posibilidad de este síndrome oculto. El
te está de pie y desaparece completamente en la posición tratamiento es sustitutivo con la administración de hor-
supina. El tratamiento comprende reposo en cama hori- mona tiroidea, ACTH, cortisona, estrógenos y gonadotro-
zontal, administración de gran cantidad de líquidos (3 a 4 pinas.
litros por día) y analgésicos. El cuadro cede al cabo de po-
cos días. Enfermedades psiquiátricas del
puerperio
Parálisis obstétricas
Las alteraciones mentales postparto son conocidas
Se presentan en 1/2.500-3.000 partos y están ocasio- desde hace muchos años y, sin embargo, es poco lo que
nadas por la compresión de diversos nervios durante el se ha investigado para descubrir su naturaleza, orígenes,
trabajo de parto. Los nervios afectados más frecuente- prevención o tratamiento. No existe acuerdo sobre los me-
mente son el obturador, el femoral y el peroneo. Son fac- canismos que producen las alteraciones psiquiátricas del
tores predisponentes la macrosomía fetal, la aplicación del postparto, pero nadie duda que el periodo puerperal sea
fórceps y la rotación occipitosacra. La clínica suele orientar un momento especialmente desafortunado para sufrir una
hacia el nervio lesionado y el diagnóstico se realiza por enfermedad mental. La importancia del estudio de las alte-
electromiografía. Se tratan con rehabilitación precoz y vita- raciones psiquiátricas del postparto viene determinada por
mina B. varias razones:
• Su elevada prevalencia.
Amenorreas del puerperio
• La madre no tratada o no diagnosticada precozmente,
Amenorrea del postparto está en riesgo de cronificar su enfermedad.
Se define como la ausencia de la menstruación des- • Algunos síntomas somáticos puerperales son superpo-
pués de 3 meses del parto en puérperas que no amaman- nibles a los síntomas de inicio de una enfermedad men-
tan o 5 meses en las que sí lo hacen. Las curvas de tem- tal.
peratura basal corporal nos orientarán en el diagnóstico • El personal sanitario que atiende a las mujeres durante
(causa hipofisaria-ovárica o uterina). el parto y puerperio no están preparados para valorar la
sintomatología psiquiátrica.
Síndrome de Chiari-Frommel
• Las mujeres tienden a disimular su sintomatología afec-
Es un cuadro caracterizado por atrofia utero-ovárica tiva por vergüenza o sentimiento de culpa.
postparto, amenorrea y galactorrea. Es una enfermedad
rara que afecta especialmente a las primíparas. La anam- • Los tratados de obstetricia dedican escasa documen-
nesis pone en evidencia el antecedente de una menarquia tación a esta patología.
tardía e irregularidades en el ciclo menstrual. El examen de Las alteraciones psiquiátricas del puerperio pueden
los órganos genitales muestra una atrofia generalizada. El manifestarse de 3 formas clínicas: tristeza o melancolía
endometrio se presenta completamente atrófico. Los nive- puerperal, depresión postparto y psicosis puerperal.
les de FSH y de estrógenos están disminuidos. Existe una
hiperfunción de la corteza suprarrenal y el metabolismo ba- Tristeza o melancolía puerperal:
sal es normal. El tratamiento consiste en suprimir la secre-
Es el cuadro más leve y frecuente de los trastornos del
ción de prolactina mediante la administración de bromo-
ánimo. Su prevalencia se estima entre un 30% y 75% de
criptina (2,5 a 5 mg diarios por vía bucal durante 7 días en
todos los partos. La sintomatología típica incluye labilidad
cada ciclo).
emocional, irritabilidad, llanto fácil, ansiedad generalizada y
trastornos del sueño y del apetito. Su manifestación varía
Síndrome de Sheehan
de pocas horas a una semana después del parto y tiene un
El síndrome de Sheehan se caracteriza por una insu- pico de incidencia al 4°-5° día. No suele necesitar trata-
ficiencia postparto de la adenohipófisis, de grado variable miento psiquiátrico y responde bien al apoyo psicológico,
según la extensión de la necrosis aséptica de la glándula, comprensivo, tranquilizante e informativo, infundiendo a la
provocada por el choque hipovolémico obstétrico. Debu- puérpera sentimientos de seguridad respecto a su recién
ta con una insuficiencia lactotropa (incapacidad para lac- estrenada maternidad.
766
TROMBOFLEBITIS. FLEBOTROMBOSIS Y EMBOLIAS EN EL PUERPERIO. INFECCIÓN PUERPERAL. SUBINVOLUCIÓN UTERINA. PATOLOGÍA PUERPERAL DE LA MAMA. OTROS TRASTORNOS PUERPERALES
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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768
Capítulo 89
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Pérez-Álvarez JA, Trabado JL, Herranz A
Es la catástrofe obstétrica más peligrosa y de más difí- servado mayor incidencia de este cuadro con fetos de se-
cil tratamiento. Descrita inicialmente por Meyer en Brasil en xo masculino.
1926, fueron Steiner y Lushbaugh en 1941 quienes alerta-
El 50% de casos se acompaña de un desprendimiento
ron de la importancia del cuadro, caracterizado clásica-
de placenta normalmente inserta.
mente por hipotensión, hipoxia y coagulopatía.
FISIOPATOLOGÍA
INCIDENCIA
La embolia de líquido amniótico es un proceso aparen-
Varía según áreas geográficas, desde 1/27000 en el temente ligado al paso de líquido amniótico y material fetal
sudeste de Asia hasta 1/80000 en Inglaterra. (Figura 1). (sobre todo celular, proteico y mucinoso) a la circulación
materna. Se desconoce en ambos casos la cantidad ne-
cesaria para desencadenar el cuadro. Tampoco se cono-
ETIOLOGÍA ce exactamente la puerta de entrada del líquido amniótico
La causa inicial es la entrada de líquido amniótico en la en la circulación materna; se supone que tiene relación con
circulación materna con afectación especial del territorio vasos abiertos durante la dilatación, parto o cesárea. Esto
vascular pulmonar. no explica los casos en que este proceso aparece en ges-
taciones con bolsa íntegra.
La cantidad de líquido que debe pasar al comparti-
mento vascular materno, el punto donde la barrera feto- Muchos autores consideran necesario que la presión
placentaria dejaría vía libre a este trasvase de líquido y cuál intrauterina sea superior a la presión venosa, de forma que
o cuáles son con certeza los componentes del mismo que se produciría un paso de líquido amniótico a la circulación
producen este cuadro clínico, quedan como puntos aún general. Sin embargo, Clark hace una exhaustiva revisión y
no aclarados. no encuentra evidencias de asociación entre la embolia de
líquido amniótico y el parto laborioso, hipertonías o uso de
Se han implicado un gran número de factores predis- oxitocina en el parto.
ponentes (Tabla 1) en la génesis de este cuadro clínico: 1)
Actualmente se acepta que la embolia de líquido am-
edad materna avanzada, 2) multiparidad, 3) peso fetal ele-
niótico consta de cinco procesos fisiopatológicos muy vin-
vado, 4) edad gestacional avanzada, 5) partos con dinámi-
culados:
ca excesiva, 6) líquido amniótico teñido, 7) prostaglandinas
E2, 8) amniocentesis, 9) cesárea, 10) embarazo con DIU, 1. hipertensión pulmonar (HTP) y cor pulmonare agudo,
11) maniobras de amnioinfusión, 12) abortos del segundo
2. insuficiencia del ventrículo izquierdo,
trimestre y 12) traumatismos abdominales.
3. trombosis intravascular,
En ninguno de ellos se ha demostrado una relación de
causa-efecto. Tampoco se ha demostrado una predisposi- 4. reacción anafiláctica y
ción demográfica, de raza, historia obstétrica, ganancia de 5. coagulación intravascular diseminada.
peso, tensión arterial materna o vía de parto. Sí existe rela-
ción estadística con antecedentes de atopia o alergia ma- A su vez, la hipertensión pulmonar se ha intentado ex-
plicar desde tres puntos de vista distintos:
terna, presente en el 41% de estas mujeres; por ello hay
varios autores que atribuyen la etiopatogenia de la embolia A. El primero sería la obstrucción del árbol vascular pul-
de líquido amniótico a una reacción anafiláctica de la mu- monar por material embólico, aunque teniendo en
jer a algún componente de este medio. También se ha ob- cuenta que el circuito pulmonar es de alto flujo y baja
769
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
resistencia, sería necesaria una embolia masiva para sangran por los puntos de punción, a nivel de mucosas y
explicar la HTP, lo cual no siempre ocurre. sobre todo a nivel uterino, siendo frecuente la atonía,
agravando más aún la situación. Aunque puede aparecer
B. Una segunda explicación sería la vasoconstricción
de inicio, lo hace sobre todo pasada la primera hora de
del territorio pulmonar mediada por la acción de sus-
instaurado el cuadro clínico, siendo el final el desarrollo
tancias vasoconstrictoras, como prostaglandinas,
de una coagulación intravascular diseminada (CID) de di-
leucotrienos, serotonina,... presentes en el líquido
fícil solución.
amniótico o liberadas al activarse la cascada de la
coagulación
C. Vasoconstricción pulmonar hipóxica secundaria a la di- CLÍNICA
sociación ventilación-perfusión y la ventilación del es-
pacio muerto. Los “signos prodrómicos” de la embolia de líquido am-
niótico son raros y, sobre todo, poco específicos. Se han
Clark y cols postulan que el fallo cardiaco obedece a citado la agitación, los vómitos, la angustia y los escalofrí-
un proceso dinámico; en primer lugar aparece un perio- os. Algunos autores consideran en este apartado la sensa-
do transitorio de vasoespasmo de la arteria pulmonar ción subjetiva de mal sabor de boca. Sin embargo, lo ha-
que provocaría un cor pulmonare agudo, responsable bitual es que se presente de forma súbita y sin previo
del 33% de las muertes en la primera hora tras la instau- aviso.
ración del cuadro. El fallo ventricular izquierdo aparece-
ría posteriormente, y su etiología no se conoce con Las manifestaciones clínicas iniciales son del “sistema
exactitud. Secundariamente, se desarrollaría un cuadro cardiorrespiratorio” (50%). Aparece como insuficiencia
de edema agudo de pulmón, y Clark propone que éste respiratoria aguda con disnea, taquipnea, cianosis e hipo-
no sólo se puede explicar por el fallo ventricular izquier- xemia. La instauración del shock puede ser inicial (27%) o
do, sino que deben influir otros factores, como puede seguir a los síntomas anteriores, agravando de forma im-
ser la hipoxia intensa en la fase aguda de la embolia, portante el cuadro, pudiendo llegar a alteraciones cardia-
pues la magnitud de las manifestaciones del edema agu- cas importantes y a la parada cardiorrespiratoria.
do de pulmón en la radiografía de tórax son despropor- El 15% de casos comienza con “síntomas hemorrági-
cionadas en relación con la presión de enclavamiento de cos”, aunque suelen aparecer después de las anteriores,
la arteria pulmonar. afectando a un total de 40-50% de pacientes, sobre todo
En el contexto de lo expuesto anteriormente, cabe des- los que logran vivir más de una hora. Aparecen sangrados
tacar que el líquido amniótico obtenido de mujeres en tra- de importancia por los puntos de punción, mucosas, zona
bajo de parto es más tóxico del obtenido de mujeres em- operatoria (episiotomía, incisión de cesárea) y útero, pro-
barazadas que no están en trabajo de parto, fenómeno duciendo una hemorragia durante o posterior al parto que
que podría ser explicado por la acción tanto hemodinámi- puede ser definitiva para la enferma.
ca como hematológica de algunos metabolitos del ácido Los “síntomas neurológicos” aparecen en un 10% de
araquidónico. Además, Espósito y cols,, proponen que el casos, al inicio en forma de alteraciones del comporta-
líquido amniótico activa la coagulación sanguínea. miento, convulsiones generalizadas, pérdida de conciencia
La “fisiopatología hematológica” se caracteriza por un o coma. Según Clark y cols, en un registro de 46 casos, la
cuadro hemorrágico de etiología poco definida. Existe en el mortalidad materna fue del 61% y de las pacientes que so-
líquido amniótico un factor activador del factor X que au- brevivieron, el 85% tenían secuelas neurológicas, sobre to-
menta durante el embarazo y paralelamente a la madura- do secundarias a la hipoxia.
ción pulmonar. Igualmente, existe una sustancia trombo- A “nivel fetal” la intensa hipoxia materna conduce a la
plastina-like responsable de la inducción de la agregación muerte de aproximadamente la cuarta parte de casos
plaquetaria y de la activación del complemento. (61% en el trabajo de Clark y cols). A pesar de una actua-
En el origen de este cuadro se han citado diferentes ción rápida y una extracción con prontitud, las secuelas
componentes del líquido amniótico como son prostaglan- neurológicas afectan a un elevado porcentaje de estos fe-
dinas, leucotrienos, tromboxanos, citoquinas, histamina, tos.
factor tisular, etc. Actualmente no hay certeza de qué sus-
tancia es la responsable de la patología hemorrágica aso-
ciada a la embolia de líquido amniótico. DIAGNÓSTICO
El trastorno hematológico (Tabla 2) es el responsable Es muy frecuente diagnosticar la embolia de líquido
de un 40% de muertes en esta patología. Las pacientes amniótico en la sala de autopsias, demostrando compo-
770
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
nentes del líquido en la circulación pulmonar materna: mu- nmol/L) diagnosticaría la embolia de líquido amniótico,
cina, escamas epiteliales, lanugo, partículas de grasa o bi- según sus autores, con una alta sensibilidad y especi-
lis (Figura 2). Se emplean diferentes tinciones para detec- ficidad. Actualmente no disponemos de esta posibili-
tar este material en las muestras obtenidas: mucicarmín, dad diagnóstica de rutina que, por otra parte, precisa
Pas, azul alcián, tartracina, etc. de nuevos estudios que la avalen como una prueba
definitiva.
En vivo se puede también diagnosticar la presencia de
este material fetal, pues se obtiene sangre de la circulación 2. El antígeno siálico Tn (NeuAc-alfa-2-6GalNAc-alfa1-0-
pulmonar mediante un catéter de swan-ganz enclavado en Ser/Thr) es un componente del meconio y del líquido
una rama de la arteria pulmonar. amniótico detectable mediante el anticuerpo monoclo-
Hasta hace unos años, detectar este material en la cir- nal TKH-2. Su presencia en sangre materna demostra-
culación pulmonar materna se consideraba patognomóni- ría el paso de meconio o material mucinoso del líquido
co de esta patología. Sin embargo, varios estudios que amniótico a este medio. Igual que en el caso anterior se
analizaban sangre de territorio pulmonar en gestantes sin precisan nuevos trabajos que verifiquen la validez de
ELA o con otra patología, incluso en mujeres cardiópatas esta técnica y tampoco disponemos de ella para la clí-
no gestantes, demostraron la presencia del mismo mate- nica diaria.
rial citado, sin que significara la aparición de una embolia Con todo ello, actualmente el diagnóstico se sigue ba-
de líquido amniótico. sando en las manifestaciones clínicas y la verificación de
No se encuentra una ventaja diagnóstica en la Rx de material fetal en la circulación pulmonar materna, la mayo-
tórax, ECG, gammagrafia pulmonar, ecocardiografía ni ría de las veces en el estudio necrópsico.
analítica. Todas estas pruebas dan resultados ligeramente
alterados pero no consiguen delimitar el cuadro clínico y
acotar las diferencias con otras patologías. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se han buscado otros parámetros que diagnostiquen Debido a la amplia variedad de signos y síntomas con
este cuadro, a ser posible, mediante muestras de sangre que se manifiesta la embolia de líquido amniótico y el he-
periférica materna. En este campo, se han citado dos mar- cho de que ninguno de ellos sea específico del proceso,
cadores de componentes del meconio que se ha postula- nos obliga a establecer el diagnóstico diferencial con otros
do, en estudios recientes, como patognomónicos de la cuadros de elevada gravedad, como son:
embolia de líquido amniótico:
1. tromboembolismo pulmonar
1. Coproporfirina-I ligada al Zinc (ZnCP-I). Esta sustancia
es un componente del meconio y del líquido amniótico 2. desprendimiento prematuro de placenta
que en la mujer gestante, durante el parto y el pos- 3. infarto agudo de miocardio
tparto, se detecta en plasma materno mediante es-
pectometría de absorción atómica (HPLC). Sin embar- 4. shock séptico
go, es una concentración elevada (por encima de 35 5. síndrome de aspiración (Síndrome de Mendelson)
6. neumotórax bilateral
7. eclampsia
8. accidente vascular cerebral
9. embolismo gaseoso
10. reacción anafiláctica medicamentosa
11. rotura uterina
12. síndrome de hipotensión supina grave y
13. miocardiopatía periparto
En la mayoría de los casos, la evolución clínica de la
paciente una vez estabilizado el cuadro agudo y/o el estu-
dio del cadáver en la sala de autopsias, nos orientaría a
Figura 2. Embolia de líquido amniótico que contiene numerosas confirmar el cuadro de embolismo de líquido amniótico o
células escamosas en la arteria pulmonar. establecer un nuevo diagnóstico.
771
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 1. Tendencia temporal en tipos específicos de complicaciones maternas severas en Canadá (1991-2001). Casos por
cada 1000 nacimientos.
772
EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
5. Identificar y tratar un posible edema pulmonar, mante- Artigas A, Castellá X y Cabero Ll. Embolismo de líquido amnióti-
niendo la ventilación y utilizando fármacos diuréticos. co, en Perinatología. Editado por Ll. Cabero y Roura, Salvat
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contraindicados. 977.
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La embolia de líquido amniótico es una patología de
escasa incidencia pero extremadamente grave que se ca- Kanayama N, Yamazaki T, Naruse H, Sumimoto K, Horiuchi K
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NAc. Am J Obstet Gynecol. 1993; 168: 848-853.
ralmente se realiza demasiado tarde, en la mesa de autop-
Lawson HW, Atrash HK and Franks AL. Fatal pulmonary embo-
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lism during legal induced abortion in the United States from
posiblemente podrán aportar nuevos datos. 1972 to 1985. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 986-990.
El tratamiento debe ser rápido y multidisciplinario a fin Lockwood CJ, Bach R, Guha A, Zhou XD, Miller WA and Ne-
de minimizar, en lo posible, los dramáticos efectos de esta merson Y. Amniotic fluid contains tissue factor, a potent in-
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774
Capítulo 90
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIÓN
UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO
POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL.
Guri Arqué L, Cavallé Vallverdú P, Pérez-Medina T
775
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Resumen de métodos para la terminación del embarazo en el Reino Unido según edad gestacional.
– evacuación quirúrgica: se utilizan instrumentos para eva- mg. cada dosis. Se depositan en el canal endocervical de
cuar el útero. Puede ser un procedimiento dificultoso por 0,5-1 mg.
el estado del cérvix y en el caso de abortos tardíos aca-
Actualmente se acepta la utilización de 400 mcg de
rrear riesgos importantes. Por eso muchas veces re- misoprostol (metiléster de la PG E1) por vía vaginal 3 ho-
quiere de una preparación médica previa al legrado. ras antes de la intervención quirúrgica. El misoprostol no
– evacuación médica: utilización de fármacos para con- ha sido aprobado por la FDA (U.S. Food and Drug Admi-
seguir la evacuación completa uterina sin necesidad de nistration) para el ablandamiento y dilatación de la zona
utilizar ninguna técnica quirúrgica complementaria. cervical. Sin embargo, los estudios han demostrado que
es un método efectivo de preparar el cuello uterino para
el legrado.
A. Métodos quirúrgicos
Los aspectos fundamentales a tener en cuenta antes Preparación mecánica:
de realizar la evacuación uterina son las semanas de ges- Tallos de laminaria. Son unas tiras higroscópicas de al-
tación y las condiciones locales del cuello. gas marinas que dilatan el cérvix en varias horas. Están ac-
La mayor parte de autores establecen como edad ges- tualmente en desuso por la dificultad de conseguirlas y la
tacional para realizar la preparación cervical, previa a la falta de uniformidad en su tamaño y respuesta.
evacuación quirúrgica, las 10 semanas de gestación (cal- Dilatadores osmóticos sintéticos. Son dispositivos cilín-
culada desde el primer día de la última regla y teniendo en dricos para colocación intracervical que, sobre la base de
cuenta que los hallazgos ecográficos prevalecen sobre la sus propiedades higroscópicas, logran la dilatación pro-
FUR). Se considera que, por debajo de las 10 semanas de gresiva del canal cervical. Las ventajas sobre la laminaria
gestación, no es necesaria la preparación cervical previa ya son el tamaño uniforme, esterilidad asegurada y la coloca-
que la dilatación se puede realizar en el mismo acto qui- ción y retirada fáciles.
rúrgico. A partir de las 10 semanas de gestación se realiza
una preparación unas horas antes mediante métodos mé- Evaluación preoperatoria
dicos o mecánicos y dilatación posterior con tallos en el
Una vez diagnosticado el aborto diferido, como en
mismo acto quirúrgico. De esta manera se reduce la posi-
cualquier intervención quirúrgica, se tiene que informar
bilidad de lesiones cervicales y perforación.
bien a la paciente sobre la técnica que vamos a utilizar y fir-
mar el consentimiento informado.
Preparación cervical
Se tiene que completar con una correcta anamnesis y
Preparación médica:
un examen físico y ginecológico. Solicitaremos una analíti-
Prostaglandinas E2 (PG E2) en gel endocervical. La for- ca preoperatoria básica que incluirá hematocrito, hemoglo-
ma comercializada contiene una cánula aplicadora con 0,5 bina y pruebas de coagulación. Grupo y Rh. Si el método
776
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIÓN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
de evacuación quirúrgico se realiza bajo sedación profun- tos simultáneos de rotación hacia dentro y hacia fuera
da o bajo anestesia general solicitaremos un E.C.G. hasta que aparezcan burbujas en la cánula o sensación
rugosa en el endometrio. Se pasa de forma sistemáti-
Técnicas Quirúrgicas ca la cánula por toda la superficie uterina. Se puede uti-
Se coloca a la paciente en posición ginecológica. Ex- lizar una legra y hacer un raspado suave (legrado de
tracción del dispositivo de dilatación del cuello si se ha uti- seguridad) para comprobar el vaciado completo de la
lizado. Asepsia de genitales externos y vagina. Tallado del cavidad o cuando existen dudas de persistencia de
campo. Realización de tacto vaginal para determinar la material. En gestaciones tempranas (< 7 semanas) se
consistencia, el tamaño y la posición uterina. utiliza una cánula flexible de 4-6 mm de diámetro co-
nectada a una jeringa como fuente de aspiración (le-
Colocación de valvas de Doyen para visualizar el grado por miniaspiración).
cérvix.
Indicaciones: Interrupción voluntaria del embarazo
Pinzamiento del cuello con pinzas de Pozzi. Se pueden (IVE), gestaciones < 10 semanas y mola hidatiforme.
colocar en horizontal o vertical y sirven para ejercer trac-
ción sobre el cérvix y así estabilizar el útero y rectificar el Ventajas: rápido, menos agresivo, menor producción
ángulo entre cuello y cuerpo disminuyendo el riesgo de de sinequias y de perforación uterina, se puede realizar
perforación uterina. con anestesia local y menor pérdida sanguínea.
Realización de histerometría para determinar la direc- 2. Evacuación con legra: una vez dilatado el cuello se in-
ción del canal cervical y el tamaño uterino. troducen unas pinzas de Winter o Foerster para la ex-
tracción inicial de restos más gruesos. Se introducen
Dilatación del cuello mediante tallos de Hegar. Éstos hasta tocar el fundus, con cuidado, después se reti-
tienen forma cónica y con curvatura. Se introducen con la ran un poco, se abren y se rotan dentro de la cavidad
curvatura hacia delante o hacia atrás según la posición del hasta atrapar los restos. Para completar la evacua-
útero. Se comienza con el de menor calibre y se prosigue ción se utilizan legras de Recamier (a poder ser prefe-
hasta alcanzar el grado de dilatación necesaria dependien- riblemente romas). Se pasa sistemáticamente por to-
do del calibre de la legra o pinzas a utilizar. Para minimizar das las paredes hasta conseguir sensación de
el riesgo de perforación se sostiene el dilatador entre los rascado (“grito uterino”) y que la sangre se vuelva ro-
dedos pulgar e índice para limitar la fuerza, los demás de- ja, escasa y con burbujas. Para pasar por el fundus y
dos se mantienen extendidos (apoyados en el periné) para por los cuernos uterino se utilizan legras de menor ca-
prevenir el hundimiento hacia delante en caso de pérdida
libre y se realizan movimientos horizontales. El legra-
súbita de resistencia.
do tiene que ser cuidadoso y no muy enérgico ante el
Las técnicas propiamente dichas son: riesgo de producir sinequias uterinas (Síndrome de
Asherman).
1. Evacuación por aspiración: se utiliza una cánula de
succión conectada al vacío y se aspira el contenido en- Indicaciones: gestaciones <14-15 semanas (según la
docavitario. La evacuación se consigue con movimien- experiencia del centro).
a. Valvas de Doyen
b. Pinzas de Pozzi
c. Histerómetro
d. Dilatadores de
Hegar
a. b. c. d.
777
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a. Legras de
Recaimer
b. Pinzas de Winter
a. b.
778
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIÓN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
No obstante, el Ministerio de Sanidad, contempla el cir- do por aspiración para evacuar un aborto incompleto o
cuito de medicamento de uso compasivo que en cualquier controlar el sangrado.
caso debe acompañarse de un consentimiento informado.
Hay informes que indican que estas drogas pueden te-
En nuestro Servicio, cuando se decide este proceder, de ner efectos teratogénicos, de modo que antes de prescri-
acuerdo con la paciente y con consentimiento informado, bir estos fármacos se debe informar de este riesgo a las
aplicamos la siguiente pauta: la paciente se auto administra pacientes, cuando se usa para otros fines, así como de la
800 mcg. (4 tabletas) de misoprostol por vía vaginal. A las 4 posibilidad de que necesite recurrir a la aspiración para ter-
– 6 horas se hace un primer control ecográfico para valora- minar el proceso si el tratamiento médico no tiene éxito.
ción de la evacuación del saco embrionario, en el supuesto
de que no lo haya expulsado. De persistir el saco embriona-
rio o la sospecha de persistencia de restos ovulares se ad- 2. LEGRADO POSTABORTO
ministra una nueva dosis de 600 mcg. de misoprostol por vía
Es el que se realiza durante o después de la expulsión
vaginal. A las 4 – 6 horas nueva valoración ecográfica y de
de restos ovulares (aborto incompleto o en curso) (Figura 4).
persistir la sospecha de restos ovulares se programa para la
evacuación instrumental. Este proceder va precedido de to- A veces es necesario realizar un legrado cuando existe
da la preceptiva para el uso compasivo de medicamentos. constancia de la expulsión completa de restos ovulares pe-
ro persiste la hemorragia o en aquellos casos en que exis-
Contraindicaciones ten restos (aborto incompleto) o a pesar de la expulsión
existe hemorragia importante.
Las contraindicaciones sociales o psicológicas para la
realización de una evacuación médica del aborto diferido El legrado que se efectúa no difiere técnicamente del
son mucho más comunes que las contraindicaciones mé- legrado realizado en el caso de aborto diferido. Hay algu-
dicas. nas peculiaridades a tener en cuenta: el cuello se en-
cuentra generalmente abierto o suficientemente blando
Las contraindicaciones para el uso de mifepristona
para no ser necesaria la dilatación cervical. Por esto el
son: confirmación o sospecha de embarazo ectópico o de
riesgo de perforación es mucho menor y la extracción de
masa quística anexial no diagnosticada, portadora de DIU,
restos es mucho más fácil ya que suelen ser escasos o
insuficiencia suprarrenal, tratamiento a largo plazo con cor-
estar ya desprendidos. Por esto también es menor el ries-
ticosteroides sistémicos, antecedentes de alergia al fárma-
go de sinequias. En abortos de más de 12 semanas ad-
co, trastornos hemorrágicos, tratamiento con anticoagu-
ministraremos oxitócicos y/o ergóticos e.v. mientras
lantes y porfiria hereditaria.
practicamos el legrado.
Las contraindicaciones para el uso de misoprostol son:
alergia al fármaco o a otras prostaglandinas, trastornos
convulsivos no controlados, enfermedad inflamatoria agu- 3. LEGRADO PUERPERAL
da del intestino, asma, glaucoma.
El objetivo consiste en extraer restos de placenta y/o
Efectos secundarios y complicaciones membranas que hayan quedado retenidos dentro del úte-
ro tras el parto.
La interrupción médica del embarazo parece no tener
efectos negativos sobre la salud a largo plazo. Aparte de
los efectos de sangrado vaginal y de los calambres, los
efectos secundarios más comunes cuando se utiliza mife-
pristona y misoprostol son náuseas (36%-67%), cefalea
(13%-32%), vómitos (13%-34%), diarrea (8%-23%), mare-
os (12%-37%) y fiebre o escalofríos (4%-37%).
El efecto secundario más serio que podría presentarse
es un sangrado excesivo. Esta complicación es poco fre-
cuente (<1%) y requeriría de legrado urgente. Además aun-
que se precise de legrado urgente tras su uso, nos sería
útil para facilitar la dilatación del cuello uterino previa a la
evacuación quirúrgica.
De las pacientes tratadas con régimen de mifepristona Figura 4. Restos ovulares protruyendo por el orificio cervical
más misoprostol cerca del 2%-5% requerirán de un legra- externo.
779
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se puede realizar desde el momento del parto hasta y/o ergóticos. Si la hemorragia persiste pensaremos en
que se da por terminada la involución uterina (30-40 días una coagulopatía de consumo.
postparto).
La presencia de alteraciones hemodinámicas en des-
Diferenciaremos el que se realiza en el postparto inme- proporción con la hemorragia externa obliga a la explora-
diato (hemorragia en las primeras 24 horas) del que se re- ción laparotómica o laparoscópica para descartar la pre-
aliza más tarde (hemorragia puerperal tardía, segunda-ter- sencia de una perforación uterina.
cera semana postparto). El que se realiza en el postparto
• Infección.
inmediato se asocia con atonía uterina y alteraciones en la
coagulación. Se tiene que actuar con rapidez y solicitar he- Generalmente se produce por la persistencia de restos
mograma, pruebas de coagulación y solicitar sangre en re- ovulares. Las complicaciones sépticas son las que pueden
serva. El que se realiza en el postparto tardío se asocia a revestir mayor gravedad y persisten como una de las cau-
infección y se tiene que cubrir con antibióticos. sas más importantes de morbimortalidad materna junto
con la hemorragia.
Indicaciones El tratamiento consiste en la evacuación de los restos y
administración de antibióticos de amplio espectro.
– Si después del parto tenemos dudas sobre la integri-
dad de la placenta y las membranas ovulares la prime- • Lesiones cervicales.
ra maniobra que tenemos que realizar es el examen Es la complicación más frecuente y la que menos tras-
manual de la cavidad y si hay dudas realizar el legrado. cendencia tiene. Se produce por la laceración superficial
Si el parto es menor de 26 semanas se puede recurrir del cérvix debido a la tracción con las pinzas de Pozzi. Su
al legrado sin realizar revisión manual. identificación es fácil y por lo general se resuelve sin nece-
– Delante de una hemorragia puerperal con imágenes sidad de cirugía.
ecográficas sugestivas de material endocavitario. También se pueden producir desgarros importantes,
incompetencia cervical o fístulas cérvico-vaginales.
Técnica
• Perforación uterina.
Tiene pocas variaciones técnicas respeto a los casos
Poco frecuente pero potencialmente peligrosa.. Las
de aborto.
consecuencias inmediatas suelen ser la hemorragia y la le-
El legrado tiene que ser cuidadoso para evitar perforar sión del contenido abdominal. El pronóstico depende del
la musculatura uterina. lugar de la perforación, el instrumento utilizado y la rapidez
del diagnóstico. La hemorragia es más frecuente e impor-
Emplear legras grandes y romas (Hunter o Wallich). El
tante en perforaciones laterales por la presencia de vasos
útero suele estar poco involucionado y se tiene que com-
uterinos, siendo menos importante cuando es fúndica.
probar la situación del fondo uterino introduciendo la legra
hasta el fundus controlándolo con la mano contralateral Cuando se sospecha se debe interrumpir el legrado y
sobre el abdomen. mantener a la paciente en observación con control de cons-
tantes, hemogramas seriados y profilaxis antibiótica. Si se
Administrar oxitocina (20 UI diluidas en 500cc de suero)
sospecha hemorragia importante o no manejable se debe
durante el acto quirúrgico para mantener el tono uterino.
No es conveniente utilizar dilatadores ni histerómetros de
pequeño calibre ya que aumenta el riesgo de perforación.
Al finalizar comprobar que el útero se contrae adecua-
damente y que disminuye la hemorragia.
Complicaciones post-legrado
• Hemorragia.
Las causas más frecuentes son: persistencia de restos
ovulares, atonía uterina, perforación uterina, coagulopatía y
lesiones traumáticas derivadas del legrado.
La primera maniobra a realizar es completar el vacia-
miento uterino. Administración endovenosa de oxitócicos Figura 5. Perforación uterina.
780
CONSIDERACIONES GENERALES. EVACUACIÓN UTERINA EN CASO DE ABORTO DIFERIDO. LEGRADO POSTABORTO. LEGRADO PUERPERAL
practicar una laparoscopia o laparotomía (Figura 5). En re- Curettage abortion. Obstet Gynecol 2005 Oct; 106 (4):
lación al instrumento perforador, si éste es romo, histeró- 871-82.
metro o dilatador, evaluar una posible hemorragia con con-
Danforth DN, Scott JR, Disaia PJ, et al. Obstetrics and
troles de hemograma y ecográficos y si el elemento
Gynecology: early Pregnancy Loss. Editado por Lippin-
perforante fuera la legra o la pinza de Foerster la posibili-
dad de lesión visceral es mayor y hay que considerar la la- cott Company. Danforth DN. 7ª Edición. Philadelphia,
paroscopia y/o laparotomía. 1994.
• Tejido retenido. González Merlo J, del Sol JR. Obstetricia: Aborto: Trata-
miento. Editorial Salvat-Medicina. González Merlo J. 4ª
Normalmente es expulsado espontáneamente aunque
Edición. Barcelona, 1994.
puede producirse hemorragia o infección de los restos. Se
tiene que sospechar ante dolor persistente, fiebre o hemo- Hemorragias del primer trimestre. Protocolos de la SEGO.
rragia importante tras legrado. El tratamiento consiste en la Número 7. Junio 1998.
evacuación quirúrgica de los restos y la cobertura antibió- Medical vs. surgical evacuation of first-trimester spontane-
tica.
ous abortion. Int J Gynaecol Obstet. 2005
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El riesgo aumenta con legrados enérgicos y repetidos. The Care of Women Requesting Induced Abortion. Eviden-
ce-based Clinical Guideline Number 7. Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists. September 2004.
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ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines producción. SEGO. Tomo 1. Editorial médica paname-
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781
Capítulo 91
PARTO INSTRUMENTAL
Sobrino V, López Galián JJ, Huertas MA, Bajo J
783
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Requisitos para el parto instrumental vaginal. En la descripción de la técnica debe quedar reflejado:
• Presentación cefálica de vértice (excepto fórceps de – nombre o nombres de los facultativos que intervienen
cabeza última).
– indicación, descripción de la técnica y su dificultad
• Dilatación cervical completa.
• Cabeza encajada y conocida la posición exacta. – tipo y altura de la presentación, posición, moldeamien-
• Membranas rotas. to y asinclitismo
• Obstetra Entrenado. – estado fetal previo y estado del recién nacido
• Posibilidad de cesárea inmediata.
– estado del canal del parto tras su revisión
• No sospecha de desproporción pélvico-cefálica.
• Analgesia adecuada.
• Vejiga y recto vacíos.
Consentimiento materno
• Condiciones e indicaciones correctas. La obtención del consentimiento informado por parte
• Autorización de la paciente. de la madre, excepto en situaciones de emergencia, cons-
tituye hoy día una necesidad para el tocólogo debido a la
presión socio-legal a la que está sometido. Es un tema de-
Ante un parto instrumental debemos avisar al neonató-
batido y controvertido en la actualidad.
logo, y abandonaremos la técnica si no conseguimos des-
censo fetal tras aplicar tracción con fórceps o ventosa, re- En un acto obstétrico urgente no cabe recoger de for-
alizando una cesárea con prontitud. ma expresa un consentimiento, lo que no evita que adop-
temos ciertos pasos que nos permitan suplir su ausencia.
Selección del instrumento más adecuado Ante una indicación indiscutible se deberá dar una infor-
mación categórica a la madre con el propósito de obtener
La elección del instrumento está básicamente determi-
una aceptación absoluta. Si la indicación es discrecional,
nada por la experiencia y confianza del facultativo en él.
siendo la cesárea su alternativa, se ofrecerá la información a
Factores que pueden influir son la disponibilidad y expe-
la paciente y familiares de forma clara y precisa y la decisión
riencia de centro con cada técnica, el grado de anestesia
será consensuada entre paciente y facultativo.
materna y el conocimiento de los riesgos y beneficios de
cada instrumento. La información postoperatoria a paciente y familiares
debe ser inteligible, sin ocultar las posibles complicaciones
Habitualmente, la mayor parte de las extracciones se
o accidentes sucedidos.
efectúan en condiciones de encajamiento y rotación favo-
rables a la aplicación de una u otra técnica.
FÓRCEPS OBSTÉTRICO
Complicaciones del parto instrumental
El fórceps ha sido señalado universalmente como em-
Aunque el parto espontáneo es menos traumático pa- blema del tocólogo, aunque su utilización en los últimos
ra la madre que el parto instrumental, éste asocia una me- años está sujeta a críticas y opiniones adversas.
nor morbilidad materna que la cesárea. Los riesgos fetales
son los causados por la tracción y/o compresión de las es- La sombra de los malos resultados obtenidos en el pa-
tructuras intracraneales y faciales. sado pesa sobre las parturientas y es mal interpretada por
quienes ejercen la función judicial.
Sin embargo, no hay diferencias significativas en test
cognitivos, realizados a niños de cinco años de edad, al No obstante, la incidencia del fórceps en algunos ser-
comparar los nacidos mediante parto vaginal espontáneo vicios incluso ha aumentado ligeramente debido a un ma-
o parto instrumental. yor uso de analgesia epidural, primiparidad tardía (tejidos
menos elásticos prolongan dilatación y expulsivo), interrup-
Complicaciones específicas de cada instrumento se ciones electivas de la gestación conllevan partos de mayor
exponen más adelante. duración, el estrecho control fetal intraparto detecta pre-
cozmente situaciones de riesgo de pérdida del bienestar
Protocolo quirúrgico fetal,… Eso sí, se trata de fórceps bajos o de “salida” y no
fórceps medios, hoy en franca regresión.
La hoja quirúrgica debe reflejar fielmente el procedimien-
to llevado a cabo, tanto a efectos legales como por buena
Clasificación
práctica médica. Debemos recordar que la historia clínica es
el documento más importante de cuantos maneja el médi- En 1988, y revisada el año 2000, el American College
co y, por ello, ha de ser escrupulosamente cumplimentado. of Obstetricians and Gynecologist estableció una clasifica-
784
PARTO INSTRUMENTAL
ción para el parto con fórceps, basada en la altura de la recurrir a la ecografía, si es factible, si no conocemos la pre-
presentación y el grado de rotación. Se dividió la pelvis a lo sentación o posición exacta de la cabeza fetal.
largo de su eje en 10 alturas con separaciones de 1 centí-
metro. Se toma como referencia la altura 0 a nivel de las Aspectos médico-legales
espinas ciáticas, -1 hacia arriba y +1 hacia abajo, sucesi-
• El fórceps de salida, poco traumático, se prodiga con
vamente hasta +/-5 (Figura 1).
liberación, incluso se admite su indicación de manera
“profiláctica, docente o didáctica”. Al acortar el expulsi-
Fórceps de alivio o de salida (equivale a IV plano de
vo en su etapa final obtiene beneficios tanto maternos
Hodge)
(evita el cansancio) como fetales (deja de consumir su
• La cabeza fetal es visible en el introito sin separar los la- reserva respiratoria y contribuye a no perjudicar su
bios. desarrollo neurológico).
• El cráneo fetal se encuentra en el suelo pélvico. Las espátulas y el vacuum pueden ser una alternativa
• Sutura sagital en sentido anteroposterior, variedad an- para la extracción.
terior izquierda o derecha o variedad posterior. • El fórceps bajo tiene unas indicaciones bastante am-
• Rotación de ≤ 45º. plias. Su frecuencia se ha incrementado a medida que
ha ido creciendo la demanda de analgesia epidural y la
Fórceps bajo (equivale a III-IV y IV plano de Hodge) mayor monitorización intraparto. Es un procedimiento
rápido, con pocas secuelas neonatales a largo plazo.
• El cráneo fetal se encuentra a la altura +2 o por deba-
jo, pero no en el suelo pélvico. Aquí el fórceps tendrá prioridad sobre otros instrumen-
tos extractores.
• Rotación < 45º (de OIIA u OIDA a OP, o de OIIP u OIDP
a OS). • El fórceps medio es sin lugar a duda el que despierta
más polémica en el momento actual. A una tracción más
• Rotación > 45º. dificultosa se suele unir una maniobra de rotación exten-
sa, por lo que cada vez se realizan menos fórceps me-
Fórceps medio (equivale a III y III-IV plano de Hodge)
dios, no estando justificadas las aplicaciones electivas.
• Cabeza encajada. Aún con experiencia y prudencia las cifras de morbilidad
• Punto más avanzado del cráneo por encima de +2 (en maternofetal se ven aumentadas y con ello la posibilidad
0 o +1). de problemas médico-legales. Sin embargo, estudios re-
cientes indican que el uso de fórceps medio no asocia
El fórceps alto no se incluye en esta clasificación, la ca- mayor frecuencia de efectos deletéreos a corto o a me-
beza no estaría encajada por lo que el parto con fórceps dio plazo, pudiendo usarse como alternativa a la cesá-
estaría contraindicado. rea, operación con una morbimortalidad más elevada.
Para la correcta valoración de la altura de la presentación Lo ideal sería lograr un equilibrio razonable entre madre
debemos tener en cuenta el caput, moldeamiento, asinclitis- y feto que justificase la elección entre fórceps medio y
mo, deflexión, y la presencia o no de contracción durante la cesárea.
exploración. Para orientarnos en la posición buscamos la su-
tura sagital y la seguimos valorando las fontanelas. Podemos Indicaciones
Tipos de fórceps
785
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Está formado por dos ramas, derecha e izquierda, que • Presentación. Se presenta el fórceps cerrado de la
se dividen en: misma manera en que quedaría colocado haciendo
una presa parietomalar. (Figura 2).
– Cuchara: generalmente fenestrada, con curvatura ce-
fálica +/- curvatura pelviana. • Introducción de ramas. Sujetamos el mango de la ra-
– Articulación: fija o deslizante (mayor movilidad, ej. Kje- ma izquierda, que quedará a la izquierda de la madre,
lland). entre el dedo pulgar y dos dedos de la mano izquierda,
mientras la mano derecha en posición sacroilíaca iz-
– Mango: suele tener ganchos laterales para facilitar su quierda protege la pared vaginal y sujeta la cuchara. (Fi-
uso. Hay infinidad de modelos diseñados desde el pri- gura 3).
mer fórceps obstétrico. Las preferencias son más de-
pendientes de la escuela donde se adquiere el apren- En el momento de la introducción, el mango se dispo-
dizaje que de las ventajas demostradas por trabajos de ne verticalmente respecto al abdomen materno y se in-
investigación. troduce la cuchara guiada por la mano derecha me-
diante un ligero giro al mango hasta colocarlo en
En nuestro medio los más utilizados son el fórceps de
posición horizontal. Se repiten los actos con la rama
Kjelland y el de Simpson. El modelo Piper se diseñó para
derecha, deslizándola sobre el ovoide cefálico hasta
distocias de cabeza última en partos de nalga, aunque su
que quede en su posición exacta, que será una presa
utilización es variable.
parietomalar simétrica. (Figura 4).
Técnica de aplicación Si no logramos introducir las ramas con suavidad he-
mos de retirarlas y proceder de nuevo a su introduc-
Tras determinar mediante exploración vaginal el pla-
ción.
no de la presentación y su posición, y establecida la
indicación de fórceps, procedemos de la siguiente • Articulación de ramas. Hemos de poder articular el fór-
manera: ceps sin dificultad ni resistencia (Figura 5). Si se introduce
786
PARTO INSTRUMENTAL
primero la rama derecha, en variedades derechas, será deflexión y expulsión. Una retracción del cuello uterino,
necesario descruzar las ramas para poder articularlas. sobre todo en caso de fetos pequeños o prematuros,
puede dificultar la maniobra.
• Comprobación de la presa. Confirmamos la correcta
posición de las ramas respecto al polo cefálico y la Cuando se planifique un parto podálico vaginal debe-
equisdistancia de la sutura sagital entre ellas. (Figura 6). mos obtener un consentimiento informado estricto
donde figure esta posibilidad.
• Extracción fetal. Realizamos tracción simulando lo
más fielmente posible la expulsión espontánea de la • Presentación de cara.
cabeza fetal, tanto en sus rotaciones, flexión y defle- Se trata de una variedad de presentación infrecuente y
xión, como en la lentitud de exteriorización del polo ce- debe hacerse cesárea para todas las presentaciones
fálico. (Figura 7). de cara que no rotan hasta una posición de 0º a 45º de
mentón (mentoanteriores).
Situaciones particulares
Actualmente, las únicas presentaciones de cara sus-
• Fórceps en cabeza última. ceptibles de extracción por fórceps son las aplicacio-
Es una indicación extraordinaria, pues en nuestro me- nes bajas o de salida en mentoanterior.
dio el parto vaginal podálico sólo se deja evolucionar en
Complicaciones materno-fetales
multíparas con valoración previa exhaustiva y, en estos
casos, la retención de la cabeza fetal es una complica- La Tabla 3 resume de las complicaciones más frecuen-
ción muy rara. tes.
Es una situación de urgencia por el grave peligro de hi- Las complicaciones fetales ocasionadas por el uso de
poxia fetal. Si una suave maniobra de Mauriceau no lo- fórceps son sin duda las que dan lugar a un mayor núme-
gra el desprendimiento cefálico, aplicaremos un fór- ro de demandas, por lo que las explicamos a continuación
ceps en presa directa anteroposterior para completar la con más detalle. Las dividimos en varios grupos:
787
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Causados por distocia de hombros asociada Las copas metálicas derrapan menos durante la trac-
ción, pero producen más frecuentemente lesiones del cue-
– Fractura de clavícula.
ro cabelludo, cefalohematomas y caput. Las copas de
– Parálisis braquial tipo ERB. plástico presenta un índice de fracasos mayor, más en va-
• Hemorragias intracraneales riedades posteriores o con mucho caput, pues permiten
– Más influenciadas por el trabajo de parto que por el ejercer una menor tracción, aunque son menos lesivas y
parto instrumental. logran antes el vacío.
788
PARTO INSTRUMENTAL
Figura 10. Tracción con la ventosa. Figura 11. Extracción del feto con vacuum.
Contraindicaciones absolutas
• Desproporción pélvico-cefálica ESPÁTULAS DE THIERRY
• Presentaciones de cara o frente
• Procesos de desmineralización ósea fetal Las espátulas son dos palancas o ramas independien-
• Hidrocefalia tes, paralelas, no articuladas ni fenestradas, que son ma-
• Trastornos de la coagulación fetal, activo niobradas como una palanca de primer género para la ex-
o sospechado tracción de la cabeza fetal.
Contraindicación relativas
Se introdujo a partir de los años 50 como sustituto del
• Prematuridad, sobretodo si < 34 semanas fórceps
• Traumatismos en el cuero cabelludo (por electrodos
o toma de pH) Cada espátula se divide en espátula o cuchara y man-
• Sospecha de macrosomía, asocia mayor riesgo de go o empuñadura. La derecha se aplica con la mano de-
distocia de hombros. recha del obstetra en el lado izquierdo materno, y la iz-
789
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Complicaciones maternas
• Similares al parto eutócico
• Menor morbilidad que el uso de fórceps.
Complicaciones fetales
• Traumatismos del cuero cabelludo: caput, difícil de diferenciar del cefalohematoma, que tiene mayor importancia clínica.
• Cefalohematoma: no es específico de ventosa. Suelen resolverse en semanas o dejar calcificaciones extraóseas y
deformidades craneales.
• Hemorragia subgaleal o subaponeurótica: más grave, aunque no es totalmente específica de ventosa, está claramente
relacionada sobre todo en casos de mala aplicación o mala técnica.
• Hemorragia intracraneal: sobretodo en < 34 semanas, aplicaciones altas, no indicadas, o desplazamiento brusco de la copa.
• Hemorragia retiniana: se resuelve por regla general en semanas.
• Hiperbilirrubinemia
Respecto al fórceps, la ventosa tiene mayor riesgo de hemorragia retiniana, cefalohematoma, hiperbilirrubinemia y distocia de hombros.
Complicaciones materno-fetales
790
PARTO INSTRUMENTAL
791
Capítulo 92
LA CESÁREA
Nieto T, Cañete ML, Valero FJ, Melchor Marcos JC,
La cesárea es una intervención obstétrica en la que se 1912, Kroning, propuso realizar la incisión uterina en sen-
realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando a tido longitudinal a nivel del segmento, donde la pérdida
un lado la vía natural del parto. hemática es menor, el peligro de peritonitis se aminora y
la cicatrización es mejor disminuyendo el riesgo de rotura
La cesárea ya se conocía desde muy antiguo, pero
uterina ulterior.
hasta el primer tercio de este siglo su mortalidad era tan al-
ta que apenas se hacía; en cambio, una de las peculiari- Por último, Kerr en 1933, ideó la histerotomía segmen-
dades de la obstetricia moderna ha sido el notable aumen- taria transversa baja, universalmente aceptada hasta nues-
to de los partos por vía abdominal que se ha tros días.
experimentado en los últimos treinta años. Este hecho se
ha producido a consecuencia de varios factores, quizás el
más importante ha sido el avance de las técnicas quirúrgi- INDICACIONES Y TIPOS DE
cas y de la medicina en general, que ha transformado una CESÁREA
intervención de alto riesgo para la mujer en una interven-
ción segura con muy bajos índices de morbimortalidad, lo Las cesáreas pueden hacerse sin ninguna indicación,
que ha permitido una mayor liberalidad en las indicaciones a petición de la gestante; pero aunque estén aumentan-
de la operación de cesárea. do las realizadas por este motivo, lo deseable sería que
siempre tuviesen una indicación. Las principales indica-
ciones dependen en gran medida del juicio y experiencia
HISTORIA del obstetra, pero existen unas indicaciones definidas
que habrá que tener en cuenta a la hora de tomar de-
La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos cisiones, definiéndose así tres tipos principales de
más antiguos de la Historia, data de 800 años A.C. cesáreas.
Los Romanos dictaron un decreto “Lex Cesare” [Ley La SEGO, en el Consenso sobre Cesárea publicado
del César] por la que los fetos deberían ser sacados de los en 2007 señala que “…las indicaciones de la cesárea,
cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado, constituyen uno de los puntos mas controvertidos de la
así, el primer antecedente histórico preciso lo tenemos en obstetricia actual. Principalmente porque el término indi-
la “Lex Regia”, promulgada por Numa Pompilio, rey de Ro- cación no tiene una delimitación precisa y en él se inclu-
ma, en el año 715 antes de Cristo. Posteriormente fue de- yen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco dis-
nominada “Lex Caesarea”. cutibles, como las relativas, de margen mas amplio y
controvertido en las que entran en juego las característi-
La primera cesárea de la que se tienen noticias exactas,
cas individuales de cada paciente y la interpretación per-
fué practicada por Jeremias Trautmann en el año 1610. El
sonal del obstetra”.
siglo XIX es crucial en el desarrollo definitivo de la interven-
ción. En 1870, Eduardo Porro, marcó un hito histórico, pro- Hay que tener en cuenta que las indicaciones que ex-
pugnando la histerectomía subtotal postcesarea y la sutura ponemos y enumeramos no deben ser consideradas, en
del muñón a la herida laparotómica, disminuyendo con ello modo alguno, de obligado cumplimiento. Son exclusiva-
la mortalidad materna por hemorragia e infección. mente recomendaciones conductuales para decidir una
determinada actitud obstétrica en un determinado mo-
Con esta misma finalidad, Max Sanger perfeccionó la
mento y en una determinada circunstancia clínica. Hay que
ténica de sutura del miometrio.
tener presente que elegir, sin dudar, no es fácil y en estos
Frank, en 1907, ideó la cesárea extraperitoneal para momentos es quizás uno de los dilemas más sobresalien-
intentar reducir la mortalidad materna por sepsis. En tes de la obstetricia actual.
793
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
794
LA CESÁREA
• Miomectomía previa (con apertura de cavidad o senso, ya que se ha relacionado un menor riesgo de ro-
complicaciones). tura uterina en las gestaciones que no han superado las
• Cesárea iterativa (≥ 2 cesáreas previas). 39 semanas. En cambio, antes de la 39 semana de
gestación se ha visto que aumenta la morbilidad neo-
• Y, según los protocolos de cada hospital (dado que
natal.
las indicaciones son controvertidas y no son com-
partidas por todos los centros), puede estar indica-
da una nueva cesárea en los casos de una cesárea Preparación materna y anestesia
previa si existen una o más de las siguientes condi- Debido a los efectos fisiológicos de la gestación y al
ciones: enlentecimiento en el vaciado de la cámara gástrica, la
– Antecedentes ginecológicos desfavorables. embarazada tiene un mayor riesgo de aspiración, por lo
– Cesárea previa por desproporción (motivo pel- que se recomienda que no se ingieran alimentos sólidos
viano). un mínimo de 6 horas antes de la intervención o de 2 ho-
ras en el caso de líquidos, que tienen un tránsito gástrico
– Endometritis en cesárea previa. más rápido. Así, toda embarazada se deberá considerar
– Desgarros o prolongación corporal en histeroto- como si tuviera el estómago lleno y para que no se pro-
mía previa. duzca aspiración, es necesario prevenir el vómito y la re-
– Malformación uterina. gurgitación.
– Sospecha de macrosomía fetal. Dado que el mayor riesgo para el parénquima pul-
monar proviene de la aspiración de materias con pH<2.5
– Presentación distinta de vértice.
y volumen >25 ml, las investigaciones más recientes gi-
– Gestación múltiple. ran en torno a la alcalinización y disminución del volumen
4. Presentación fetal anormal, principalmente por nal- del contenido gástrico. Por ello, se recomienda adminis-
gas en primípara. trar un antiácido 30 minutos antes de la cirugía, para re-
ducir la afectación pulmonar si se produce aspiración
En los casos de sospecha de macrosomía fetal, la pulmonar.
indicación de cesárea programada está muy discutida
La única medida preventiva eficaz para evitar la com-
en la actualidad, ya que la sospecha de macrosomía es
presión aorto-cava o síndrome de hipotensión supina, se-
muy relativa. Estudios recientes han determinado que
rá evitar la posición supina desplazando el útero hacia la
en mujeres no diabéticas, el coste económico de las ce-
izquierda o inclinando la mesa de quirófano 15º a ese la-
sáreas profilácticas en aquellos fetos diagnosticados de
do. Habrá que tener en cuenta que el bloqueo simpático
macrosomía fetal por ecografía, de 4000 a 4500 gra-
asociado con la anestesia regional priva a la embarazada
mos, es muy elevado, necesitándose unas 10.000 ce-
de su capacidad compensatoria y vuelve más compresi-
sáreas profilácticas para prevenir una lesión del plexo
ble el sistema aortoilíaco. El resultado final será la hipo-
braquial.
tensión materna y una mayor probabilidad de hipoperfu-
sión placentaria.
PREPARACION Toda cesárea, deberá tener previa a la cirugía, un he-
PREOPERATORIA mograma y un estudio de coagulación, ya que se prevé
una pérdida media de sangre en torno a los 1000 ml. Si
En aquellas situaciones en las que no es necesaria la disponemos de una analítica con valores normales en el úl-
realización de una cesárea de urgencia, y el tiempo lo per- timo mes, no sería preciso repetir la misma.
mita, se deberán cumplir una serie de condiciones míni-
Se deberán pedir pruebas cruzadas en determinadas
mas.
situaciones:
795
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
796
LA CESÁREA
Sin embargo, estas incisiones transversales se vinculan inferior de la fascia con pinzas adecuadas y, a continua-
con un mayor riesgo de hematoma supraaponeurótico por ción, un ayudante los eleva conforme el cirujano separa la
el corte de capilares perforantes así como de nervios sen- vaina facial desde la superficie posterior de los rectos me-
soriales cutáneos que lleva a un entumecimiento prolonga- diante disección roma con el mango del bisturí. Se pinzan,
do y tal vez permanente de la piel que circunda a la incisión. cortan y ligan los vasos sanguíneos que corren entre los
músculos y la fascia. Es importante una hemostasia meti-
La incisión de Pfannenstiel es la más conocida por su
culosa.
aspecto estético y menor riesgo de dehiscencia. Como li-
mitación presenta imposibilidad de ampliarse para aumen- La separación fascial se lleva a cabo hasta cerca del
tar el acceso lateral y hacia la porción superior del abdo- ombligo, lo suficiente para permitir una incisión longitudinal
men. Rara vez este tipo de incisión aumenta el riesgo de adecuada en la línea media para exponer al peritoneo sub-
hernias inguinales o lesión del nervio crural si se hace a un yacente, que se abre de la manera antes descrita.
nivel muy bajo y se extiende mucho a los lados.
En la incisión de Pfannenstiel, la piel y el tejido subcu- Incisión uterina y extensión de la
táneo se abren con una incisión transversal baja apenas histerotomía transversal
curvilínea. Ésta se ejecuta a nivel de la línea media de im- La incisión uterina puede ser vertical o transversal, en
plantación del vello púbico y se extiende un poco más allá función de numerosos factores como la posición del feto y
de los bordes laterales de los músculos rectos (Figura 1). de la placenta.
En la técnica de Misgav Ladach (o incisión de Joel-Co- Antes de la realización de la histerotomía se debe
hen para la histerectomía) se hace una incisión transversal comprobar dónde se encuentra la placenta y hacer una
3 cm por arriba de la sínfisis del pubis. palpación para determinar la posición fetal, así como la
La incisión de Maylard, es otro tipo de corte transversal existencia de miomas uterinos, que condicionarán la loca-
de la piel que suele elegirse porque conserva el buen resul- lización y dirección de la incisión en el útero.
tado estético con mayor exposición pelviana lateral. Se di- La incisión más frecuentemente hecha, es la incisión
ferencia de la incisión de Pfannestiel en que conlleva una in- transversa segmentaria baja (incisión de Monroe-Ker o in-
cisión transversal de la vaina del músculo recto anterior y de cisión de Kerr), que incide sobre el segmento uterino infe-
los músculos rectos bilateralmente. Consume más tiempo rior. Esta incisión ofrece varias ventajas sobre la incisión
que otras incisiones transversales y confiere un mayor ries- vertical: menor sangrado, mejor reparación, menor daño
go de hematoma por el corte de las arterias epigástricas. vesical y menor incidencia de rotura uterina posterior.
La incisión de Cherney , es otra de tipo transversal que Se deberá hacer una incisión transversal del peritoneo
puede dar buena exposición pélvica, sobre todo en el es- que recubre el segmento inferior a 1,5-2 cm del borde ve-
pacio de Retzius. También es una incisión que consume sical superior, hasta cerca de ambos ligamentos redondos.
mucho tiempo. El borde inferior se toma con una pinza y se identifica el te-
jido que une la cara posterior de la vejiga a la cara anterior
Apertura de la pared abdominal del segmento inferior. Se separan cuidadosamente a pun-
797
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 3. Cuando se desarrolla el colgajo vesical, se mantiene la Inmediatamente se pinzan los dos ángulos de los la-
presión contra el útero, en lugar de contra la vejiga. bios de la incisión uterina así como los puntos sangrantes
de la incisión.
El tiempo entre la incisión uterina y la extracción fetal
ta de tijera, pudiendo también realizarlo mediante disección
>3 minutos, se ha asociado con un mayor índice de pun-
digital (Figura 2 y 3).
tuaciones de Apgar bajas al nacimiento, así como de aci-
La incisión del miometrio deberá hacerse en el seg- dosis neonatal al nacimiento.
mento uterino inferior, de unos 2 cm en dirección transver-
Después de un trabajo de parto prolongado con des-
sal con el bisturí, pudiendo actuar de dos formas según las
escuelas: proporción cefalopélvica, la cabeza puede estar encajada
con bastante firmeza en el conducto del nacimiento, con lo
1. Incisión transversal rectilínea. Que se realiza con ayuda que la extracción fetal se puede facilitar, si un ayudante
de los dedos, introduciendo los mismos en la incisión y ejerce presión a través de la vagina para permitir que salga
separándolos transversalmente. Tiene como ventajas por arriba de la sínfisis.
una mayor rapidez de ejecución y una menor pérdida
hemática. Con objeto de minimizar la aspiración de líquido am-
niótico y su contenido por el feto, se le pueden aspirar las
2. Incisión transversal curvilínea. Prolongación de la inci- ventanas nasales y boca con un aspirador antes que salga
sión en sentido transversal, que puede hacerse con ti- el tórax. Después se hacen salir los hombros bajo tracción
jeras curvas de punta roma, arqueando la incisión en suave y presión sobre el fondo.
los extremos para evitar los pedículos vasculares y pro-
porcionar mejor campo. Sus principales ventajas son Tras salir los hombros se inicia la administración intrave-
las de alejarse del paquete vascular y la de conseguir nosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que fluyan
un mayor espacio para la extracción fetal. con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el útero se con-
traiga de manera satisfactoria, momento en el que puede re-
La histerotomía se puede hacer típicamente con un ducirse el ritmo de administración. Deben evitarse las dosis
bisturí, con precaución de no dañar partes fetales y poste- rápidas de 5-10 unidades por la hipotensión que generan.
riormente utilizar los dedos del cirujano para extender la
histerotomía lateralmente. La disección con bisturí se ha Si el feto no está en posición cefálica, o si la mujer no ha
asociado con una mayor pérdida de sangre. entrado en trabajo de parto (segmento inferior grueso) y hay
varios fetos o un feto muy inmaduro, resulta ventajosa en
ocasiones la incisión vertical a través del segmento inferior.
Extracción fetal
Siempre que exista dificultad en la extracción fetal, por
Se puede realizar con la mano, con fórceps o con ven-
ejemplo en una transversa, se recomienda buscar los pies
tosa. En la mayoría de las ocasiones es manual. Se introdu-
del feto, para posteriormente colocarlo con el dorso supe-
ce la mano en la incisión uterina por delante de la presenta-
riormente y realizar la maniobra de Bratch completa.
ción fetal y, presionando sobre el fondo uterino, la
presentación se desliza sobre la mano interpuesta entre los Deben distinguirse con cuidado las piernas del feto de
tejidos segmentarios y el feto. Se consigue así la salida del sus brazos para evitar la extracción prematura de un bra-
occipucio, de la cara o las nalgas según sea la presentación. zo y la extracción difícil del resto del cuerpo y la cabeza.
798
LA CESÁREA
La revisión de la cavidad con gasa montada se trata de En cambio, un estudio retrospectivo que analizó 267
una costumbre obstétrica que se cree aminora la tasa de mujeres en las que se realizó un cierre de la histerotomía
infección al disminuir la tasa de retención de productos de en capa única y 501 mujeres con capa doble, no encontró
la concepción, membranas arrancadas, vérmix, coágulos y diferencias en la tasa de rotura uterina. Sólo se describió
otros deshechos. una tasa mayor de dehiscencias uterinas asintomáticas en
las mujeres que se habían sometido al cierre en una sola
Magann y colaboradores distribuyeron de manera alea- capa 3.5 versus 0.7%).
toria a 1.230 mujeres sometidas a cesárea no urgente, pa-
ra hacer o no la limpieza de la cavidad uterina con gasa Una doble capa, incluso triple, será necesaria en los
montada. Se excluyeron las pacientes con corioamnionitis y casos en que el miometrio sea muy grueso, como en la in-
cisión corporal o vertical baja.
las que recibieron profilaxis con antibióticos. La tasa de en-
dometritis fue similar en ambos grupos (10.5% y 10.7%).
Cierre del peritoneo visceral (vesical)
Reparación de la histerotomía Además de reestablecer la anatomía a su estado preo-
peratorio, se cuenta con pocos datos para apoyar el cierre
Para la reparación uterina muchos obstetras exteriori-
del peritoneo visceral cuando se crea un colgajo vesical.
zan el útero a través de la incisión sobre la pared abdomi-
nal, cubierta con un campo, a la vez que se cubre el fondo En cambio, en estudios realizados se ha encontrado
con una compresa humedecida. Esto tiene ciertas venta- una mayor incidencia de cistitis, mayor uso de antibióticos
jas, ya que el útero relajado y atónico se puede reconocer terapéuticos y de la necesidad de analgésicos postopera-
con prontitud y someterse a masaje. Se visualizan y repa- torios en el grupo en el que se hizo cierre, independiente
ran con más facilidad la incisión y los puntos sangrantes, del tipo de anestesia.
en particular si se han efectuado incisiones laterales. Tam- El cierre del peritoneo visceral pudiera vincularse con la
bién se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar formación de bolsas subperitoneales, que después sirven
una esterilización tubárica, ésta será más fácil. como nidos de infección. La manipulación del colgajo ve-
Las principales desventajas de la exteriorización del sical puede causar también una mayor tasa de cistitis.
útero son el malestar y los vómitos causados por la trac-
ción. Con la exteriorización del útero no parece incremen- Cierre del peritoneo parietal
tarse la morbilidad febril y la pérdida sanguínea.
La cirugía general siempre ha postulado que, cerrar el
La última revisión Cochrane concluye que con la repa- peritoneo parietal aminora las infecciones y la formación de
ración extra-abdominal de la incisión uterina, la morbilidad adherencias. Por el contrario, en estudios de animales se
febril fue inferior, pero que la estancia hospitalaria fue más demostró que la introducción de cualquier tipo de material
prolongada. quirúrgico en la cavidad peritoneal aumenta el proceso in-
La mayoría de los obstetras cierran la pared uterina en flamatorio, lo que obstaculiza la cicatrización peritoneal y
dos planos. La primera sutura es mejor realizarla en forma aumenta el riesgo de formación de adherencias.
continua para conseguir una hemostasia más rápida, sin En la base de datos de la Cochrane, se concluye que
incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la no cerrar el peritoneo parietal reduce el tiempo y costo qui-
anterior. rúrgico, sin aumentar las complicaciones infecciosas, y
puede dar lugar a un menor requerimiento de analgésicos
Algunos autores prefieren una técnica de cierre en un
en el postoperatorio inmediato.
sólo plano, por disminuir el tiempo quirúgico. Además, los
beneficios a corto plazo del cierre en un plano incluyen un Y aunque hay pocos datos que aborden los aspectos a
menor gasto de suturas quirúrgicas. Sin embargo, el cierre largo plazo, como las adherencias y el impacto de procedi-
799
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Cierre de la piel
Figura 4. Técnica de Migash-Ladach. Apertura de pared. Se
No existen claras diferencias entre el cierre con grapas deben separar los bordes de la fascia del músculo recto tirando
en piel o con puntos sueltos. caudal y cranealmente usando los dos dedos índices.
800
LA CESÁREA
MÉTODO DE PELOSI
Pelosi y colaboradores describieron su modificación de
la técnica de Joel-Cohen en 100 pacientes atendidas me-
diante cesárea. Sus modificaciones incluyeron usar coagu-
lación para abrir el tejido subcutáneo, omitir el colgajo ve-
sical y hacer cierre de la histerotomía en un sólo plano.
Además recomendaron la disección roma del peritoneo y
la histerotomía transversal, así como la extracción en vacío
Figura 6. Apertura del peritoneo. El peritoneo se abrirá tirando de la cabeza fetal mediante un instrumento. Los autores in-
también con los dedos índices, hasta que se produzca un
agujero. Se deberá ir lo más arriba posible del peritoneo. Se formaron que en 100 pacientes consecutivas el tiempo
deberá agrandar este agujero craneal y caudalmente, de manera quirúrgico promedio fue de 17 minutos, con una pérdida
que se vaya abriendo transversalmente, y así se protege la vejiga hemática menor de 500 ml con esta técnica.
de ser dañada. La vejiga también está más a salvo de ser
dañada al manipular la cavidad manualmente.
COMPLICACIONES
INTRAOPERATORIAS
media en el tejido subcutáneo y después usar sólo unas
tijeras ligeramente abiertas para abrir de manera cortan- Oscilan entre el 1-2%. Son más frecuentes en los ca-
te la aponeurosis en sentido transversal. En la técnica sos urgentes y en las cesáreas de repetición.
también se hacía el cierre de la histerotomía en un sólo Lesiones aparato urinario: aunque las lesiones son
plano. poco frecuentes, la vejiga es el órgano que más frecuente-
Resumiendo, en la técnica de Misgav-Ladach se re- mente se daña.
chaza el uso de materiales afilados y se prefiere la manipu-
• Cistotomía: es más probable en la cesárea de repeti-
lación manual (Figuras 4, 5 y 6). Se pueden describir así
ción (0,6% frente al 0,19%) y en la cesárea-histerecto-
unos puntos básicos:
mía. Se evitará realizando un buen despegamiento ve-
1. La incisión cutánea es transversal, algo más alta que la sical. Si se produjese, su reparación se hará como
de Pfannenstiel. mínimo en dos capas.
801
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Lesión ureteral: se presentan durante la reparación de La hemostasia correcta y la profilaxis antibiótica serán
extensiones laterales de la incisión uterina. las mejores medidas preventivas.
Lesiones intestinales: Son raras y se suelen vincular La infección de la herida de laparotomía ocurre en el
con laparotomías previas. Suelen afectar a ciego o a sig- 2.5-16% de las cesáreas, generalmente a los siete días de
ma. En las lesiones pequeñas, únicas, se hará reparación la cesárea. Las infecciones precoces de la herida (en las pri-
primaria. Las más amplias pueden requerir resección in- meras 24 a 48 horas), se suelen deber a infección por el es-
testinal o colostomía. treptococo A o B beta hemolítico, caracterizadas por una
fiebre muy ata y celulitis. El tratamiento inicial será la aper-
Lesión de los vasos uterinos: La mejor profilaxis es la
realización de una buena técnica quirúgica, evitando no tura de la herida para que drene, junto con lavados con
prolongar lateralmente la histerotomía y con la extracción suero y antisépticos, y desbridamiento si fuese necesario.
cuidadosa del feto. Atonía uterina: se puede disminuir evi- Tromboflebitis: la movilización precoz será esencial.
tando la extracción manual de placenta, limpiando ade- Se recomienda la deambulación precoz. Si existen varico-
cuadamente la cavidad uterina, cerrando rápida y adecua- sidades se colocará un vendaje elástico en miembros infe-
damente la histerotomía y utilizando de forma liberal, riores y se administrarán dosis profilácticas de heparina.
agentes oxitócicos tras el alumbramiento.
Embolismo: es más frecuente en la cesárea que en el
Anomalías de la placentación: placenta previa, acre- parto vaginal. Su prevención es la de la tromboflebitis. La
ta, increta, percreta, y desprendimiento prematuro de la no exteriorización del útero durante el acto quirúrgico pre-
placenta normoinserta. viene la génesis de la embolia gaseosa.
Dehiscencia de la cicatriz abdominal: la correcta su-
COMPLICACIONES tura por planos minimiza esta complicación. No se han
apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con
POSTOPERATORIAS puntos sueltos o de forma contínua respecto a la inciden-
Endometritis: es la complicación más frecuente de la cia de evisceración o hernias. La sutura de la fascia se ha-
cesárea. La incidencia media es del 35-40%, siendo más rá con materiales absorbibles sintéticos (poliglactina, poli-
probable en los casos de bolsa rota de larga evolución, diaxonona), puesto que conservan más del 50% de su
parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales, fuerza tensil durante 2 o 3 semanas. La hemostasia co-
técnica quirúrgica inadecuada y en las manipulaciones in- rrecta de la herida evitará la infección y los hematomas,
trauterinas. El uso de antibióticos profilácticos, por lo ge- disminuyendo el riesgo de dehiscencia.
neral una dosis única de cefalosporinas de 1ª generación, Ileo postcesárea: se minimiza evitando las manipula-
disminuye la tasa de endometritis postcesárea al 5% y la ciones innecesarias de la cavidad abdominal y eliminando
de secuelas graves como abscesos, choque séptico y al máximo los residuos (sangre, meconio y coágulos) antes
tromboflebitis pélvica séptica a menos del 2%. de cerrar la pared. La reposición adecuada de iones y lí-
En las pacientes que hayan desarrollado una corioamnio- quidos es otra medida a valorar.
nitis previa a la cesárea, se deberá mantener el tratamiento Placentación anormal: existe suficiente evidencia
antibiótico iniciado y continuarlo hasta 24-48 horas desde científica que la cesárea incrementa el riesgo de placenta-
que la paciente esté afebril. En algún estudio también se ha ción anormal en futuros embarazos.
comprobado que una dosis única postparto es efectiva.
Se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa en
Fiebre postparto-cesárea: las pacientes que desarrollen aquellas pacientes con cesáreas previas, aumentando con
nueva fiebre postoperatoria deben ser evaluadas para deter- el número creciente de cesáreas previas. Los casos de
minar el origen de la fiebre, aunque la infección pévica y de la “abruptio placentae” también son más frecuentes si existe
herida son las causas más comunes. El tratamiento antibióti- una cesárea previa.
co se hará en función de la etiología.
Infecciones urinarias: su frecuencia oscila entre el 2-
16%. Se relaciona con el sondaje vesical. Se previene rea- COMPLICACIONES FETALES
lizando la técnica con la máxima asepsia y manteniendo la
Síndrome de distrés respiratorio del recién nacido:
sonda vesical el tiempo estrictamente necesario.
múltiples estudios informan que es más frecuente en los fe-
Infecciones de la pared abdominal: son factores de tos nacidos mediante cesárea. La prematurez yatrógena
riesgo, la obesidad, diabetes insulinodependiente y el au- es una de las causas del mismo. Por ello no se recomien-
mento del tiempo de cierre de la herida. da realizar las cesáreas electivas antes de la semana 39.
802
LA CESÁREA
Depresión del recién nacido: en ausencia de pérdi- El índice de cesáreas varía de unos países a otros en-
da del bienestar fetal, su etiología estará en relación con tre el 10-25%. En Estados Unidos en 1981, la tasa media
la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extracción de casáreas era del 17.9%, con informes de índices supe-
fetal. riores al 20% en algunos lugares.
Traumatismo obstétrico: no siempre se evita con la Según la Base de Datos Perinatales de la Sección de
cesárea. Se producen lesiones fetales en un 0.4% de las Medicina Perinatal de la SEGO durante el año 2000 la tasa
mismas (lesiones esqueléticas, de tejidos blandos y neuro- de cesáreas en nuestro país fue del 19.3%, lo que supone
lógicas). un tremendo incremento con respecto a las tasas obteni-
das 25 años antes en nuestro pais. Esta tasa posiblemen-
te es inferior a la real, ya que sólo un centro privado con-
MORTALIDAD MATERNO-FETAL testó a la encuesta.
Una revisión reciente de más de 250.000 nacimientos En los resultados publicados por el INE en el 2006, ha-
entre 1975-86, mostró un riesgo relativo mayor de siete ciendo referencia a las tasas de cesáreas del año 2001 se
para la muerte vinculada con cesárea en comparación con pueden ver notables diferencias entre las diferentes auto-
el parto vaginal. Cuando se excluyeron los trastornos mé- nomías y entre los centros de la red pública y privada. La
dicos previos, el riesgo disminuyó a cinco. tasa global de cesáreas era ya del 28,96%.
Existe un consenso entre los profesionales y las autori-
La mortalidad perinatal es superior en las cesáreas que
dades sanitarias que reconoce que estos índices son exce-
en los partos vaginales normales. No obstante estos dos
sivos y que en ningún caso se justifican con una mejora de
grupos no son comparables, debido a que la cesárea, en
los resultados perinatales. Esto ha llevado a que la reduc-
muchas ocasiones, se reserva para los casos de mayor
ción de la tasa de cesáreas sea un objetivo de calidad ins-
riesgo fetal.
titucional en la mayoría de los servicios públicos de salud.
Los resultados de los esfuerzos encaminados a reducir
PARTO VAGINAL EN CASOS DE la tasa de cesáreas, son por el momento, en su gran ma-
CESÁREA ANTERIOR yoría decepcionantes.
Cuando hoy en día nos preguntamos cuáles pueden
El ACOG manifestó en 1998 que “la mayoría de las mu-
ser las causas que originan tan altas tasas de cesáreas se
jeres con una cesárea segmentaria transversa anterior son
puede decir que son las mismas que ya se describieron
candidatas para un parto vaginal, deben ser aconsejadas y
hace treinta años:
se les debe ofrecer un parto vaginal”.
1. Perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y avance de
En este mismo sentido se ha manifestado la SEGO en
los cuidados, técnicas anestésicas, hemoterapia y rea-
su documento “Estrategias para disminuir la tasa de cesá-
nimación.
reas”. Así pues, las candidatas serían aquellas mujeres en
las que concurran los siguientes puntos: 2. Progresos en los métodos de exploración fetal.
3. Mayor frecuencia de la utilización de la vía abdominal
1. Si tiene una cesárea segmentaria transversa previa.
para resolver las distocias.
2. No deben existir anomalías pélvicas. 4. Mayor incidencia de cesáreas previas.
3. No antecedentes de otras cicatrices uterinas previas, 5. Tendencia actual a emplear la vía alta como técnica de
anomalías uterinas o rupturas uterinas previas. protección fetal.
4. Consentimiento de la paciente. 6. Factores médicos, paramédicos, sociales, etc.
5. Medios para la realización de una cesárea urgente. De todas ellas quizás los aspectos paramédicos y so-
ciales son los que han determinado, en gran medida, este
notable incremento de la cesárea.
PAPEL DE LA CESÁREA
EN LA OBSTETRICIA ACTUAL LECTURAS RECOMENDADAS
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Capítulo 93
HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA
Salegi A, Ezenarro E, Bajo J
809
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Factores de riesgo de hemorragia postparto. La neoplasia de ovario es una causa rara de histerec-
• Edad materna avanzada tomía obstétrica en la práctica clínica; la actitud depende-
• Multiparidad rá del estadío tumoral. Si es avanzado, se realizará histe-
• Antecedentes hemorrágicos en gestaciones anteriores rectomía, anexectomía bilateral y omentectomía en
(recidiva en 6-35%) cualquier momento del embarazo, pero ante un estadío
• Sobredistensión uterina (polihidramnios, gestaciones precoz con tumor localizado, puede realizarse anexecto-
múltiples, feto macrosómico...) mía bilateral durante el embarazo, esperar al término de és-
• Alteraciones de la contractilidad uterina (corioamnionitis, te y entonces completar la cirugía realizando generalmen-
uso excesivo de tocolíticos, miomas uterinos...)
te una cesárea.
• Parto precipitado
• Parto prolongado 2. Causa benigna:
• Uso excesivo de oxitócicos durante el parto
La cirugía se reserva para síntomas refractarios a trata-
• Coagulopatías congénitas o adquiridas de la madre
miento médico o en casos de mioma complicado (dege-
• Hemorragias anteparto (placenta previa, abruptio
placentae).
neración, mioma gigante, necrosis, infección, atonía se-
• Intervenciones tocúrgicas cundaria al mioma...)
Otras indicaciones descritas en la literatura, actualmen-
te difíciles de encontrar en la práctica diaria son: trastornos
– Desgarro del tracto vaginal, con hemorragia intensa menstruales, dolor pélvico crónico, placenta previa no
y serios trastornos coagulación, aunque es indica- acreta, corioamnionitis, esterilización...
ción muy discutible.
3. Etiología médica: coagulopatias por síndrome de
HELLP, esteatosis hepática gravídica, preeclampsia
TÉCNICA QUIRURGICA
grave. Ante una hemorragia importante puede desen- Los principios de la técnica quirúrgica son los mismos
cadenarse una coagulopatia por consumo, agravando que en la realización de una histerectomía sobre útero no
así la situación hemodinámica de la mujer. grávido pero, según el período del embarazo en el que es
4. Infección: estados infecciosos severos que llevan a una practicada, habrá modificaciones anatómicas ligadas al
sepsis que no responda a antibioterapia y que precise embarazo que harán que la técnica varíe. Una histerecto-
desfocalización. Endometritis postparto complicadas mía durante el primer o segundo trimestre difiere poco de
con pelvi-peritonitis, o bien de origen pélvico que so- una histerectomía realizada fuera del embarazo, a diferen-
breinfectan el útero, incluso tromboflebitis pelvianas cia de las histerectomías del tercer trimestre o de las del
que persisten a pesar de antibioterapia intensa. Existe postparto que, además, se realizan frecuentemente en un
el riesgo de shock séptico materno, por lo que la mejor contexto hemorrágico.
opción es la histerectomía. Las modificaciones anatómicas ligadas al embarazo son
5. Inversión uterina: en este caso es excepcional reali- debidas inicialmente al aumento del útero y de la vasculari-
zar una histerectomía, pero puede ser necesaria zación de los órganos genitales. Los ligamentos redondos
cuando la inversión sea irreductible (fallo de la taxis y son alargados e hipertróficos, su inserción uterina desciende
la cirugía reparadora) o curse con necrosis o infec- durante el embarazo y la dextrorrotaxión del útero alarga el
ción. ligamento redondo izquierdo; los ligamentos uterosacros
son verticales y la vejiga tiende a ascender al término del em-
barazo tanto más si existen antecedentes de cesárea.
Histerectomía electiva
Las relaciones quirúrgicas importantes se encuentran
Actualmente en controversia por el aumento de morbi-
sobre las caras laterales del segmento inferior: el uréter es-
mortalidad. Dentro de este grupo los motivos más fre-
tá pegado a la cara lateral sobre la cúpula vaginal, y en el
cuentes son:
lado izquierdo avanza sobre la cara anterolateral del seg-
1. Causa oncológica: mento inferior, el cuello uterino es maduro y blando, se-
cundario al trabajo de parto que lo acorta y lo hace más fi-
La neoplasia cervical es la causa oncológica más fre-
no, y puede ser difícil de identificar.
cuente de histerectomía obstétrica. La histerectomía se re-
alizará en las formas invasivas, al comienzo del embarazo. Los vasos sanguíneos pélvicos están muy dilatados y
Al final del embarazo, se opta por realizar cesárea, evitan- frecuentemente hay varices en el mesosalpinx y los tejidos
do el riesgo de diseminación de las células malignas por un pueden estar friables, aunque los planos suelen ser fáciles
parto vaginal. de identificar y de disecar.
810
HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA
Incisión: La incisión longitudinal media es la de elección, total expone al riesgo de hematoma en el despegamiento
ya que un adecuado campo facilita una operación rápida y vesicovaginal y al de lesionar los uréteres; sin embargo, en
segura. Si la intervención es tras una cesárea, la incisión algunas situaciones, puede ser útil, particularmente cuando
transversal debería ser lo más amplia posible; raramente, es el origen del sangrado se sitúa en el segmento inferior y/o
necesario ampliar el acceso con la sección de los músculos el cuello.
rectos en caso de una incisión de Pfannestiel.
La histerectomía total se inicia mediante la sección de los
Intervención: La histerectomía subtotal es la técnica de ligamentos redondos (Figuras 1 y 2) y los anejos (Figura 3)
elección en las grandes urgencias ya que es simple, rápida respetando ambos ovarios. Se ligan doblemente todos los
y segura si se realizan ligaduras sólidas sobre los pedículos pedículos (Figuras 4 y 5) debido a la hiperemia, al riesgo de
edematosos y aumentados de volumen. La histerectomía que la sutura seccione el tejido colectivo laxo y a que se pro-
811
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 7. Sección vasos uterinos. Figura 8. Sutura y ligadura de los vasos uterinos.
duzca una retracción de los tejidos. Se exponen los vasos cúpula vaginal. Alternativamente, se puede cerrar parcial-
uterinos de la forma habitual, abriendo el ligamento ancho y mente la cúpula vaginal con una sutura invertida desde ca-
separando la vejiga. La disección se facilita mediante la con- da lado.
tinua tracción del útero hacia arriba. Debido a la alteración
Después de hacer hemostasia y eliminar cualquier he-
de la anatomía hay peligro de dañar el uréter; para evitarlo se
matoma, se cierra peritoneo visceral con una sutura conti-
identificará con precisión el uréter mediante palpación con el
nua. Si el campo no está totalmente seco, se deja un dre-
índice y el pulgar y, si es necesario, se separa lateralmente.
naje en T atravesando la abertura vaginal en caso de
Entonces se pinzan los vasos uterinos (Figura 6) cerca de la
histerectomía total o a través del muñón cervical si la his-
pared del útero, se seccionan y el pedículo vascular se li-
terectomía ha sido subtotal o un drenaje a través de la pa-
ga mediante doble sutura. (Figura 7 y 8) A continuación,
se debe separar la vejiga del segmento uterino inferior, red abdominal.
usando tijeras romas o el dedo cubierto por una gasa. La
disección roma puede desgarrar la vejiga edematosa. Pa-
ra los ligamentos cardinales, los autores prefieren un LIGADURA ARTERIA HIPOGASTRICA
clamp recto. Es posible sujetar varios fragmentos peque- Es una técnica que puede ser necesaria cuando se
ños en lugar de un pedículo grande debido a que puede producen hemorragias graves postparto. Se explica tam-
resbalar de parte del clamp. Una vez sujetados y ligados bién en el capítulo de hemorragias del alumbramiento.
los ligamentos cardinales un nivel inferior al cuello uterino, Puede realizarse conservando el utero o después de una
utilizando las pinzas curvas, se secciona la vagina sucesi- histerectomía obstetrica si la hemorragia persiste. La técni-
vamente en dirección anteroposterior, se extrae la pieza y ca consiste en pasar un disector de vasos por debajo de la
se sutura cada segmento.
arteria hipogástrica con sumo cuidado para no dañar la ve-
En contraste con el útero no grávido, la transición en- na (Figura 9). Una vez que aparece la punta del disector, se
tre el cervix y la vagina puede ser difícil de palpar, sobre to- deposita sobre ella una seda del numero 5, gruesa, para
do si el cervix está totalmente dilatado. Por tanto, es con- que no corte la arteria al anudar. Si se hace doble valdrá
veniente abrir longitudinalmente la pared anterior del cervix para dos ligaduras (Figura 10) Una vez pasada la seda se
e introducir el dedo índice en la incisión, para identificar con anuda por debajo de la bifurcación, asegurándonos de no
precisión la línea de división entre el útero y la vagina. dañar la arteria iliaca externa. Una vez cortada y afianzada
E la histerectomía subtotal, la técnica es igual hasta la la sutura (Figura 11) la irrigación de la pelvis disminuye en
sección y ligadura de los vasos uterinos. En este punto se un 70%. (Figura 12).
secciona el cuerpo del útero desde el cervix, justo por en-
cima de los vasos uterinos, con tijera o bisturí. Se cierra en-
tonces el muñón cervical con puntos amplios en ocho, uti- MORBILIDAD Y MORTALIDAD
lizando material reabsorbible. Las complicaciones asociadas a la histerectomía obs-
Si la histerectomía es total, después de extraer el úte- tétrica van a depender más de la causa que la ha motiva-
ro, se examina la pieza quirúrgica para asegurarnos de que do que del procedimiento en sí. Esto se ve reflejado clara-
el cervix se ha extirpado en su totalidad. Es conveniente re- mente cuando se separan las complicaciones en dos
forzar el borde vaginal con una sutura continua invertida; grupos, las asociadas a histerectomía de urgencia o a una
esto conduce a un ligero estrechamiento de la abertura la histerectomía electiva.
812
HISTERECTOMIA OBSTÉTRICA
Figura 9. Aislamiento de la arteria hipogástrica con disector. Figura 10. Se pasa sutura de seda calibre grueso (4-5) debajo
arteria hipogástrica.
Figura 11. Se sutura doblemente en la seda. Figura 12. Arteria hipogástrica ligada.
Otros factores importante relacionados con la morbili- hacia la diseminación a otros órganos (neumonías, pielo-
dad y de difícil cuantificación son la experiencia y la habili- nefritis). El tratamiento suele ser el drenaje de la colección
dad del cirujano. Dada la baja incidencia de este tipo de in- purulenta asociada a antibióticos de amplio espectro.
tervención quirúrgica, frecuentemente es realizada por
ginecólogos de guardia con poca experiencia en este tipo Las complicaciones urinarias, tanto lesiones vesicales
de cirugía, con lo que la morbilidad tiende a aumentar. como sección o ligadura de uréteres, se presentan con la
misma frecuencia en ambos tipos de histerectomía, urgen-
La complicación más frecuente es la excesiva pérdida
de sangre durante la intervención, que obliga a la necesi- tes y electivas, oscilando entre el 2 y el 13% según autores.
dad de múltiples transfusiones, tanto de sangre como de La frecuencia, sin embargo, sí varía según el tipo de inter-
factores de coagulación, es estas pacientes. Este excesivo vención, total o subtotal. En las histerectomías totales hay
sangrado no está asociado con la técnica quirúrgica en sí, mayor peligro de lesionar la vejiga en el despegamiento de la
sino que es debido principalmente a la causa que motiva la
histerectomía (atonía uterina, placenta previa...) Se estima
que hasta un 95% de las histerectomías de urgencia, en Tabla 2. Complicaciones de la histerectomía obstétrica.
813
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
pared uterina, sobre todo en úteros cicatriciales o en pla- problemas se pueden solucionar con la aplicación de me-
centas acretas, y también de ligar los uréteres, ya que éstos didas de radiología intervencionista, que evitan en algunos
cruzan más anteriormente la cara anterior de la vagina para casos la realización de una histerectomía obstétrica.
desembocar en la vejiga. Si no se descubren ni se separan Por otra parte, muchas de las complicaciones disminu-
estos incidentes, pueden desembocar en la formación de yen ya que los obstetras, actualmente médicos jóvenes de
fístulas urogenitales secundariamente en un 0,1-0,5%. guardia, son entrenados durante su formación en este tipo
Finalmente, otras complicaciones descritas, con mayor de intervención quirúrgica y cada vez están más prepara-
incidencia en comparación con la histerectomía ginecoló- dos para solventar los casos raros que se puedan presen-
gica, son los procesos tromboembólicos, íleos paralíticos, tar cada año.
y necesidad de una segunda intervención.
En cuanto a la mortalidad de la histerectomía obstétri-
LECTURAS RECOMENDADAS
ca, las cifras varían según los autores, aunque hay algunos
que no describen ninguna muerte entre sus series; otros, Allam J Jacobs, MD. Peripartum hysterectomy. In: Uptodate, Vol
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sin embargo, presentan frecuencias del 4% y hasta de un
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Perinat Med.2001;29:260-5.
Actualmente, y en los servicios en los que se disponga Yucel O, Ozdemir I, Yucel N. Emergency peripartum hysterec-
de estas técnicas, tenemos que tener presente que dichos tomy: a 9-year review. Arch Gynecol Obstet.2006;274:84-87.
814
Capítulo 94
TOCOLÍTICOS E INHIBIDORES DE LA DINÁMICA
UTERINA. ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO.
ANTIPROSTAGLANDINICOS Y BETAMIMETICOS
Aguilar MT, Valero FJ, Manzanares S
Durante las últimas décadas se han utilizado un gran – cadena ligera que cuando se fosforila constituye la lla-
número de sustancias con actividad tocolítica. Muchas de ve de la acción contráctil.
ellas han tenido que ser abandonadas por falta de eficacia
La interacción entre la actina y la miosina sólo puede
o por presentar efectos secundarios intolerables, y varios
ocurrir si la cadena ligera de miosina ha sido fosforilada.
fármacos están aún en fase experimental.
Esta fosforilación corre a cargo de la “kinasa de la cadena
Los tocolíticos que cuentan con evidencia científica ligera de la miosina”, que a su vez es activada por el calcio
que avale su actividad útero-inhibidora y su empleo son: y la calmodulina.
• antagonistas de la Oxitocina, Existe otra enzima que es clave de la relajación: “miosín
• antagonistas del calcio, fosfatasa”, cuya función es extraer o separar de la cadena
ligera de miosina el fósforo anteriormente ligado para la
• inhibidores de la síntesis de prostaglandinas,
contracción: La actina, entonces, no reconoce a la cadena
• beta- miméticos. ligera de miosina sin fósforo y se produce la relajación.
Las evidencias actuales indican que el sulfato de magne- Los tocolíticos disminuyen las contracciones uterinas y
sio no tiene actividad tocolítica con efecto clínico relevante. el tono muscular del miometrio mediante dos mecanismos:
disminuyendo las concentraciones de calcio intracelular o
incrementando los sistemas adenil-ciclasa o guanilato - ci-
FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN clasa. (Figura 1).
UTERINA Esta acción les hace útiles en dos circunstancias: tra-
El miometrio es un músculo liso compuesto por fibras tamiento de la amenaza de parto prematuro y tratamiento
de actina y miosina, distribuidas de forma difusa por el es- del riesgo de pérdida de bienestar fetal asociado a las con-
pacio citoplásmico. Durante el embarazo hay una clara hi- tracciones (por ejemplo en la hiperestimulación uterina).
pertrofia e hiperplasia de las células miometriales; sin em-
bargo, la cantidad de actina y miosina no aumenta en
relación al útero no gestante. FÁRMACOS TOCOLÍTICOS
La principal proteína del músculo uterino con finalidad El objetivo del tratamiento tocolítico es inhibir las con-
contráctil es la miosina. Esta molécula se compone de una tracciones uterinas para prolongar la gestación y evitar el
porción globular o cabeza y una porción helicoidal o cola. parto pretérmino. No se ha demostrado que el uso de fár-
En la porción globular de la miosina se encuentran tres macos tocolíticos disminuya la tasa de parto pretérmino,
locus: aunque permiten retrasar el parto el tiempo suficiente (48
horas) para inducir la maduración pulmonar con corticoi-
– lugar de interacción con la actina
des y trasladar a la madre a un centro de asistencia tercia-
– lugar donde la adenosin trifosfatasa hidroliza el ATP pa- ria con recursos adecuados para la asistencia al parto y
ra obtener energía nacido pretérmino.
815
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Los tocolíticos no se deben utilizar en las siguientes cir- • El equipo asistencial debe ser experto en su manejo
cunstancias: conociendo su posología y los efectos adversos espe-
cíficos de cada fármaco.
• Cuando el estado materno y/o fetal desaconseje la fi-
nalización del embarazo.
1. Antagonistas de la Oxitocina
• La probabilidad de supervivencia neonatal no mejore ni
con la prolongación de la gestación ni con cualquier ac- La Oxitocina se ha relacionado desde hace tiempo en
ción que se realice en el intervalo. el inicio del parto pretérmino y a término, otorgándole un
importante rol. Aunque el parto pretérmino, puede consi-
• No exista beneficio esperado con la administración de derarse como un síndrome con varias etiologías, la acción
corticoides. de la Oxitocina y la Vasopresina en el útero probablemen-
• Aparezcan efectos adversos graves. te sea un paso común en el inicio de la actividad miome-
trial. Tanto en el endometrio pretérmino como a término se
• Si el parto es inminente o progresa la dilatación (>5 cm). han encontrado receptores de Oxitocina y de Vasopresina.
En su utilización se debe considerar que: En este momento el único análogo de la Oxitocina co-
mercializado es Atosibán.
• Son fármacos potentes y con efectos adversos poten-
cialmente peligrosos.
Farmacocinética y mecanismo de acción
• Ante fármacos de eficacia similar se debe seleccionar
La estructura química de la Oxitocina y de su inhibidor
aquel con menos efectos adversos.
es muy similar. El antagonista sólo difiere de la Oxitocina
• El tratamiento tocolítico a largo plazo no previene la re- por la deaminación en posición terminal así como en los
currencia de la APP. aminoácidos 2,4 y 8.
Agonista Agonista
ROC Ca ++
Ca ++
VOC
Receptor
PIP2
Ca++ Ca++
Fosfolipasa C
CaM - Ca++
Cadena ligera
+ de miosina Retículo
Ca++
ATP endoplasmico
CCLM-P CCLM
inactiva activa
ADP
— Cadena ligera
Actina
de miosina
Proteincinasa A
activa
Actinomiosina P
ATP AMPc GMPc GTP ATP
Receptor Contracción
Agonista
816
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINÁMICA UTERINA
Atosibán se une a los receptores de Oxitocina y de Va- tocolíticos y dado su perfil de seguridad, puede conside-
sopresina. Dado que estos receptores existen principal- rarse el tocolítico de primera elección en este momento.
mente en el útero, la acción de la sustancia es básicamen-
El estudio CAP-001 comparó Atosibán con varios be-
te órgano-específica, siendo la base de su acción selectiva
ta-agonistas como Ritodrine, Salbutamol y Terbutalina
y de sus escasos efectos secundarios. Por tanto, los aná-
desde el punto de vista de la efectividad y la seguridad.
logos de la Oxitocina actúan bloqueando selectivamente
El análisis global mostró un efecto similar en compara-
los receptores de Oxitocina. Así, no se produce apertura ción con otros agentes. Con respecto a los efectos se-
de los canales de calcio ni se libera el mismo del retículo cundarios, se pudo apreciar una marcada diferencia de
endoplásmico, y por tanto, se produce una disminución de los mismos. Tanto la taquicardia, las palpitaciones, la dis-
calcio intracelular y de la contracción muscular. nea y la hiperglicemia fueron particularmente más seve-
ras y frecuentes en el grupo tratado con beta-simpatico-
Dosis y modo de empleo
miméticos. La mortalidad perinatal no fue distinta en
El fármaco es mucho más activo por vía IV, por lo que ambos grupos.
es la única vía de uso y su máximo nivel plasmático se pro- En resumen, la introducción de Atosibán ha mejorado
duce a los dos minutos de iniciar su infusión. la terapéutica del parto prematuro con una marcada re-
Para su utilización clínica es necesario administrar una ducción de los efectos secundarios, tanto en la madre co-
dosis de choque de 6,75 mg (0.9 ml), a fin de ocupar los re- mo en el feto.
ceptores de Oxitocina y después una dosis de mantenimien-
to de 300 µg/min las primeras tres horas. El tratamiento se Otros antagonistas de la Oxitocina
mantiene posteriormente a 100 µg/min durante 24-48 horas. – El Atosibán, antagonista de la Oxitocina, como péptido,
no es activo por vía oral y la absorción por vía intrana-
Indicaciones
sal es muy variable para recomendar su uso. Se ha sin-
Amenaza de parto prematuro entre la 22 y 34 semanas tetizado un antagonista no peptídico activo por vía oral
de gestación. del receptor de Vasopresina V1a denominado
SR49059. Esta sustancia también se fija al receptor de
Efectos secundarios Oxitocina, aunque menos intensamente. En un estudio
placebo-control, realizado en mujeres con parto pre-
El Atosibán es el tocolítico con mejor perfil de seguri-
maturo se demostró un significativo descenso de las
dad y sus efectos secundarios son muy escasos (eviden-
contracciones. Sin embargo, se deben realizar más es-
cia Ib). Los más frecuentes son: tudios toxicológicos sobre este preparado como toco-
– Náuseas (11,9%) lítico, dado que en algunas pacientes se ha objetivado
un aumento de las enzimas hepáticas.
– Vómitos (6,9%)
– Barusibán: en el miometrio humano pretérmino y a
– Cefalea (9,7%)
término es altamente inhibidor selectivo de Oxitocina,
– Taquicardia (5,5%) sin los efectos vía receptor de Vasopresina V1a. Este
preparado está aún en fase muy inicial de desarrollo
– Hipotensión (3,3%).
clínico.
Contraindicaciones
2. Antagonistas del calcio
– Desprendimiento prematuro de placenta normalmente
inserta (salvo casos leves o hemodinámicamente asin- El Nifedipino es el antagonista de los canales de cal-
tomáticos). cio más utilizado como tocolítico.
– Hemorragia de origen desconocido Farmacocinética y mecanismo de acción
– Alergia al principio activo
Su mecanismo de acción consiste en impedir el flujo
El principal inconveniente del tratamiento con Atosibán de calcio al interior de la célula al provocar el cierre de
es su coste, que ronda los 750 euros por tratamiento. los canales de calcio regulados por diferencias de po-
tencial.
Uso clínico y eficacia
Los más importantes son Verapamil, Diltiazem y Nifedi-
Las evidencias actuales determinan que la efectividad pino. Este último es el que tiene menor efecto sobre el
del Atosibán en la APP es como mínimo, igual a la de otros músculo cardiaco y mayor sobre el miometrio.
817
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Nifedipino se absorbe casi completamente por vía do fetal han mostrado resultados similares al resto de to-
oral. La biodisponibilidad, cuando se administra por esta colíticos.
vía es del 60-70% de la dosis administrada y depende del
Por todo ello, podía considerarse un fármaco de pri-
paso hepático, donde se inactiva el 30-40% de la dosis ab-
mera línea, reforzado además por su bajo coste. Sin em-
sorbida.
bargo, la indicación de tocolisis no está recogida actual-
La absorción puede ser muy rápida por vía sublingual, mente en ficha técnica y su uso en nuestro país sólo está
y puede demostrarse en plasma a los cinco minutos. En admitido como uso compasivo.
ambos casos, la absorción varía ampliamente en función
de las características individuales. 3. Inhibidores de la síntesis de
La concentración plasmática máxima generalmente se prostaglandinas
consigue entre 15-90 minutos después de su ingesta. La
La indometacina se ha mostrado eficaz en la prolonga-
vida media es de 2-3 horas, y la duración del efecto de una
ción de la gestación durante al menos 48 horas en muje-
única dosis es mayor a 6 horas.
res con APP de < 32 semanas.
La eliminación se realiza parcialmente a través del riñón
(70%) y el resto, a través de las heces. Mecanismo de acción y farmacocinética
818
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINÁMICA UTERINA
fiebre. Por lo tanto, esta circunstancia debe tenerse pre- complicación es secundaria a la oligo-anuria fe-
sente en la actitud terapéutica. tal producida por el fármaco.
– Insuficiencia renal
Efectos secundarios
2. Neonato:
• Maternos: Suelen ser poco importantes e ncluyen:
– Hemorragia intraventricular
1. Alteraciones gastrointestinales y hepáticas: – Enterocolitis necrotizante
– Náuseas y vómitos – Persistencia de la circulación fetal
– Dolor epigastrio – Displasia broncopulmonar.
– Hemorragia digestiva
En general, todos estos efectos secundarios en el feto
– Elevación de GOT, GPT y bilirrubina, por la ac- y en el neonato dependen de la duración del tratamiento y
ción tóxica directa sobre el hígado. de la edad gestacional. Por ello, no deben utilizarse más
2. Compromiso en la función renal: allá de las 32 semanas ni durante más de 72 horas. En ca-
– Oliguria y elevación de la creatinina por inhibi- sos de terapia continuada, debe realizarse seguimiento
ción de la síntesis intrarrenal de prostaglandinas ecocardiográfico fetal y evaluación de líquido amniótico.
necesarias para excreción de agua y sodio.
Contraindicaciones
3. Alteraciones inmunológicas
– Sospecha de corioamnionitis
4. Antiagregación plaquetaria. Los inhibidores de la
síntesis de prostaglandinas causan un aumento de – Alteraciones de la coagulación
la pérdida hemática materna en el momento del – Asma
parto, probablemente, debido a una inhibición de la
– Hepatopatía, úlcera gastrointestinal
agregabilidad plaquetaria, además de un posible
efecto sobre la contractilidad uterina. Dado dicho – Alergia a Aspirina
efecto, su administración debe suspenderse lo más
– Gestaciones de > 32 semanas
rápidamente posible cuando se presuponga la con-
tinuación del parto. – Gestantes con hipertensión y/o enfermedades renales.
819
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
820
TOCOLITICOS E INHIBIDORES DE LA DINÁMICA UTERINA
– Abruptio placentae (salvo los casos leves o asinto- tores de progesterona en pacientes con parto en curso
máticos). tanto a término como pretérmino.
2. Médicas: En cualquier caso, existen algunos datos que sugieren
– Diabetes. que cuando se administra antes del inicio del parto prema-
turo, en pacientes de riesgo, existe una disminución de su
– Hipertiroidismo, dada la acción sinérgica de la tiro-
incidencia. Por lo tanto, puede concluirse que la utilización
xina con los beta-miméticos.
de progesterona o sus derivados o precursores no tiene
– Insuficiencia coronaria, arritmias cardiacas, cardio- utilidad como terapia de la amenaza y/o del parto prema-
miopatía obstructiva, estenosis valvular, hiperten- turo ya establecidos. Es necesario disponer de estudios
sión. más amplios para aclarar el efecto de la profilaxis del par-
– Asma. to prematuro con progesterona.
3. Medicamentosas. Entre las drogas que no deben • Donadores de óxido nítrico
usarse asociadas con los β-miméticos están las si-
Actualmente no existen evidencias que justifiquen su
guientes:
uso clínico.
– Inhibidores de la MAO.
• Inhibidores de la cox-2
– Anestésicos halogenados.
Son fármacos en experimentación y no se consideran
– Metilxantinas.
eficaces desde el punto de vista clínico.
– Corticoides.
• hCG
– Digital.
Se investiga actualmente su utilidad como tocolítico en
Utilidad clínica y eficacia. el tratamiento y profilaxis de la APP.
821
Capítulo 95
ESTIMULACIÓN DEL PARTO. INDICACIONES, TÉCNICAS
Y RESULTADOS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO.
MADURACIÓN CERVICAL
García-Díaz L, Zapardiel I, Castro-Gavilán D
II. INDICACIONES
La inducción se indica cuando los beneficios de finali-
zar la gestación para la madre y feto sobrepasan los bene-
ficios potenciales de continuarla. La indicación puede ser Figura 1. Registro cardiotocográfico con signos de pérdida de
médica o electiva. bienestar fetal.
823
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Cuadro 2. Indicaciones médicas de la inducción. • Antecedentes de dos o más cesáreas anteriores; o una
1) MATERNAS: si la incisión es corporal o en T (Protocolos de procedi-
• Enfermedades hipertensivas del embarazo. miento en obstetricia núm. 19, SEGO).
• Neuropatías. • Intervenciones ginecológicas previas con apertura a
• Cardiopatías. cavidad endometrial.
• EPOC.
• Diabetes. • Sufrimiento fetal agudo.
• Neoplasias. • Carcinoma de cérvix invasor.
• Otras.
• Ciertas malformaciones genitales.
2) OBSTÉTRICAS:
• Embarazo prolongado. • Infección herpética activa.
• Rotura precoz de membranas.
• Corioamnionitis.
• Condilomatosis importante del canal vaginal.
• Otras.
Valoración de las características cervicales:
3) FETALES:
• Isoinmunización Rh. Sabemos que a mayor grado de madurez cervical las
• CIR. probabilidades de lograr una inducción sin complicaciones
• Feto muerto. aumentan. Por eso es fundamental hacer una valoración
• Anomalías congénitas. de las condiciones del cérvix, lo que nos va a orientar a co-
menzar la inducción o a intentar previamente una madura-
ción cervical. Para valorar el cuello uterino disponemos del
Test de Bishop (Tabla 1), un conocido sistema de pun-
• Cervix favorable (Test de Bishop mayor o igual a 7 en
tuación que incluye parámetros como el borramiento, la
primíparas y 5 en multíparas).
consistencia, la posición del cuello, su dilatación y la altura
En todo caso, la inducción electiva no es recomenda- de la presentación. A cada valor de los anteriores paráme-
da por muchos autores, entre los que se incluye el Ameri- tros le corresponde una puntuación que se suma dando un
can College of Obstetricians and Gynecologists, ya que se total. Cuando la puntuación total es igual o mayor a 7 las
asocia con un aumento de la tasa de cesáreas sobretodo posibilidades de éxito de la inducción son altas.
en nulíparas.
Valoración fetal:
La indicación que llamamos médica o terapéutica es
aquella en la que se decide terminar la gestación ya que si Es preciso conocer la presentación fetal y el peso esti-
ésta continuase, la salud de la madre o el feto pueden ver- mado ecográficamente, ambos parámetros valorados jun-
se seriamente comprometidas. Dentro de estas indicacio- to a la pelvis materna nos va a dar una idea de la propor-
nes médicas se incluyen una amplia gama situaciones de cionalidad pélvico-cefálica.
índole maternas, obstétricas o fetales (ver Cuadro 2).
Se deben realizar registros cardiotocográficos de la fre-
cuencia cardiaca fetal y la dinámica uterina, con lo que des-
cartaremos la existencia de un patrón fetal poco tranquiliza-
III. CONDICIONES PREVIAS A LA dor o la irrupción de contracciones de forma espontánea.
INDUCCIÓN
Consentimiento informado:
Ausencia de contraindicaciones:
Finalmente informaremos a la gestante de la situación
Antes de iniciar una inducción del parto hay que com- materno- fetal y de la técnica más adecuada para intentar
probar que no existen circunstancias que la contraindiquen
y nos conduzcan a la realización de una cesárea electiva.
Estos casos son: Tabla 1. Sistema de puntuación de Bishop.
• Desproporción pélvico-fetal. 0 1 2 3
Dilatación (cm.) 0 1-2 3-4 >5
• Placenta previa.
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100
• Vasa previa. Consistencia Firme Intermedia Blanda
• Procúbito de cordón. Posición Posterior Media Anterior
• Presentación anómala. Altura de la cabeza -3 -2 -1, -0 +1, +2
824
ESTIMULACIÓN DEL PARTO. INDICACIONES, TÉCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO. MADURACIÓN CERVICAL
825
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
prostaglandinas. Además se trata de técnicas de acción Los principales riesgos potenciales de la amniotomía
muy lenta (son necesarias 12 horas o más de aplicación) son: prolapso de cordón (en presentaciones altas), hemo-
que pueden conllevar el riesgo de rotura prematura de rragia (por rotura de vasos previos) y la infección por vía as-
membranas y la propagación de infección materna o fetal. cendente.
3. Estimulación mamaria: Por tanto habrá que ser especialmente cauto en los ca-
sos de presentaciones altas, si la madre es portadora de
Este método, ya conocido en la historia de la medicina, Estreptococo Agalactiae o es VIH positiva.
se fundamenta en la liberación endógena de oxitocina de-
Actualmente el uso de amniotomía como único método
rivada de la estimulación de las mamas.
de inducción ha perdido valor ya que las revisiones biblio-
Aunque son necesarios más estudios que evalúen su gráficas no demuestran beneficios de este procedimiento
seguridad, su uso parece ser beneficioso en la maduración frente al placebo. Los ensayos que compararon la amnioto-
cervical. mía sola frente a las prostaglandinas vaginales demostraron
una mayor necesidad de oxitocina en el primer grupo.
4. Amniotomía:
826
ESTIMULACIÓN DEL PARTO. INDICACIONES, TÉCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO. MADURACIÓN CERVICAL
Contraindicaciones:
La aplicación de prostaglandinas para maduración
cervical está contraindicada en los siguientes casos: Hi-
persensibilidad conocida a las PGs, glaucoma o aumen-
to de la presión intraocular, antecedentes de asma, he-
morragia vaginal y todas las ya descritas antes para la
inducción.
Administración intracervical:
Se utiliza una dosis de 0,5 mg de dinoprostona, vehi-
culizada en gel, que se administra desde una jeringa esté-
ril y mediante una sonda semirrígida dentro del canal cer-
vical. Durante su aplicación el gel no debe rebasar el orificio Figura 7. Inserción de dispositivo vaginal de dinoprostona.
827
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
la necesidad de intervenciones obstétricas fue menor en el última aplicación del gel o 30 minutos tras la retirada del
grupo que recibió el dispositivo. dispositivo liberador para comenzar la infusión oxitócica.
Hugues en un metaanálisis no encontró diferencias sig- Si la situación no lo impide, nos abstendremos de rea-
nificativas entre ambos métodos. lizar tactos vaginales hasta las cuatro horas de la coloca-
ción de las prostaglandinas, y, el tiempo mínimo para con-
En conclusión, actualmente la evidencia no demuestra
siderar que las PGs han sido ineficaces es de 6 horas para
diferencias entre el gel intracervical y el dispositivo vaginal
el gel y 12 para el dispositivo liberador.
en términos de efectividad y eficacia, por lo que la elección
de uno u otro queda a preferencia del tocólogo quien a 1. b. Prostaglandina E1 (misoprostol):
menudo decide según su experiencia, la del centro, o la
disponibilidad del fármaco en su medio hospitalario. No El misoprostol es un éster metílico de la prostaglandi-
obstante, muchos tocólogos prefieren el dispositivo libera- na E-1, metilado en el C-16, que se comercializa en com-
dor por ser fácil de retirar en casos de hiperestimulación o primidos de 200 mcg para prevención y tratamiento de la
taquisistolia. úlcera péptica. Su costo es bajo, se almacena con facili-
dad a temperatura ambiente y posee pocos efectos se-
Efectos secundarios de la prostaglandina-E2: cundarios a nivel sistémico. Aunque su utilización para la
maduración cervical no está aceptada en España, ni la fi-
Los efectos secundarios más frecuentes a nivel mater-
cha técnica del medicamento la contempla, hablaremos
no son la diarrea, naúseas, vómitos y fiebre. Las tasas de aquí de ella obligados por el gran volumen de estudios y
rotura uterina son realmente bajas con las dosis de PG-E2 revisiones de los que dicha indicación ha sido objeto en
utilizadas. los últimos años.
A nivel fetal la complicación más frecuente es la apari-
ción de patrones de FCF anómalos como consecuencia de Misoprostol vaginal:
taquisistolias, hipertonías uterinas e hiperestimulaciones. Gran cantidad de trabajos han estudiado la efectivi-
Esto es más frecuente a lo largo de la primera hora tras la dad y seguridad de diferentes dosis de misoprostol vagi-
administración de dinoprostona, y está relacionada con la nal entre sí y comparado con otros métodos de madura-
dosis, siendo más frecuente en la aplicación intravaginal ción cervical.
que en la intracervical. Si esto ocurre se debe colocar a la
El misoprostol a dosis de 25 mcg comparada con el gel
paciente en decúbito lateral, retirar la dinoprostona (difícil
de 0,5 mg. de dinoprostona reduce el tiempo de parto y las
en el caso del gel) y administrar uteroinhibidores (ritodrine).
necesidades de oxitocina sin encontrar diferencias en cuan-
Aspectos prácticos de la maduración con PGE2: to a tasas de hiperestimulación uterina, realización de cesá-
reas urgentes, ni en los resultados neonatales (Meyer 2005).
Por regla general la maduración cervical, ya sea con
prostaglandinas o con otro método, debe iniciarse en las Sin embargo, a dosis de 50 mcg, el misoprostol resul-
primeras horas de la mañana, para así hacerla coincidir ta ser más efectivo que el gel de 0,5 mg de dinoprostona,
pero, igual que veíamos antes, con una mayor incidencia
con el ritmo circadiano materno.
de patrones no tranquilizadores de frecuencia cardiaca fe-
Antes de aplicar la medicación se procede a canalizar tal, hipertonías y taquisistolias uterinas (Papanikolaou
una vía periférica por si fuera necesario administrar algún 2004; Megalo 2004).
medicamento durante la maduración cervical (antibióticos,
antieméticos, uterolíticos, etc)
Comprobar que la paciente dispone de estudio prea-
nestésico, si no es así se realizará la extracción de las
muestras para hemograma, bioquímica y estudio de coa-
gulación.
Una vez realizada la aplicación de la dinoprostona la
paciente debe permanecer recostada y sometida a moni-
torización electrónica continua de la frecuencia cardiaca fe-
tal (FCF) y la dinámica uterina.
Cuando se obtiene un test de Bishop igual o mayor a 7
se puede proceder a la amniorrexis y la infusión de oxitoci-
na. Se recomienda esperar un plazo de 6 horas desde la Figura 8. Colocación de misoprostol vaginal.
828
ESTIMULACIÓN DEL PARTO. INDICACIONES, TÉCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO. MADURACIÓN CERVICAL
La dosis de 50 mcg de misoprostol intravaginal com- xima es menor que con las otras aplicaciones. No obstan-
parada con la de 25 mcg, logra el parto vaginal en menos te, las vías sublingual y vaginal tienen más biodisponibilidad
tiempo y menores requerimientos de oxitocina; aunque a y alargan más la acción al evitar la metabolización del pri-
costa de una mayor tasa de taquisistolias e hiperestimula- mer paso hepático.
ciones (Sánchez-Ramos 2002).
Langenegger et al, compararon la administración de 50
Una revisión de la Cochrane Library afirma que el mi- mcg de misoprostol oral cada 6 horas y la de 0,5 mg de di-
soprostol parece ser más efectivo que los métodos con- noprostona en gel cada 6 horas a un grupo de 200 ges-
vencionales de maduración cervical, ya que en compara- tantes en un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Con-
ción con otras PGs, el misoprostol se asoció con un menor cluyeron que, a esas dosis, el misoprostol oral era tan
porcentaje de cuellos desfavorables a las 12 y 24 horas de efectivo como el gel de dinoprostona en el resultado de
su aplicación, una mayor probabilidad de lograr el parto en partos vaginales en 24 horas sin encontrar diferencias en
24 horas, menor necesidad de oxitocina y un menor uso cuanto a alteraciones cardiotocográficas.
de analgesia epidural.
Comparado el misoprostol oral con su aplicación vagi-
Por el contrario el empleo de misoprostrol en compa- nal, How comprobó que, a igual dosis (25 mcg), la admi-
ración con las PGs se vio asociado con una mayor tasa de nistración oral, siendo menos efectiva para lograr partos
hiperestimulaciones uterinas, patrones patológicos de fre- vaginales, tenía una incidencia de taquisistolias mucho me-
cuencia cardiaca fetal y líquidos amnióticos meconiales. nor (32% vs 10%). Wing afirmó que la dosis de 100 mcg
Estos efectos indeseables se vieron claramente relacio- de misoprostol oral era tan efectiva como la de 25 mcg va-
nados con la dosis utilizada, de manera que el empleo de ginal. Mientras que Paungmora et al, en un ensayo clínico
dosis de 25 mcg o menores, en el plazo de cuatro horas, con 153 gestantes a término reseñaron eficacia similar en
parecen tener una efectividad y riesgo de hiperestimulacio- el grupo que recibió 100 mcg de misoprostol oral y el que
nes similares a las prostaglandinas. recibió 50 mcg intravaginal, con una menor incidencia de
taquisistolias en el primer grupo, con lo que se ha plantea-
Por tanto, la utilización de dosis bajas de misoprostol do que la dosis de 100 mcg oral puede ser una alternativa
(25 mcg), aunque posteriormente se asocie con mayor ne- a las aplicaciones vaginales.
cesidad de oxitocina, conlleva un menor riesgo de hiperdi-
namias uterinas, con o sin alteraciones de la frecuencia En cuanto a la aplicación sublingual, el grupo de Sán-
cardiaca fetal, y un menor número de ingresos a la unidad chez-Ramos concluyó, tras analizar los resultados de un
de cuidados intensivos neonatales. ensayo randomizado con 200 gestantes, que el uso de
100 mcg sublingual comparado con el de 50 mcg sublin-
En la citada revisión se planteó la preocupación por la gual, provocaba una mayor tasa de partos vaginales a las
posible aparición de un efecto secundario muy grave con 12 y 24 horas pero a expensas de generar una mayor inci-
el empleo de misoprostol, la rotura uterina. En el momento dencia de taquisistolias y síndromes de hiperestimulación.
de la revisión los autores reconocieron carecer de la casu- En un estudio piloto con 100 mujeres, la dosis de 50 mcg
ística necesaria para pronunciarse al respecto por lo que sublingual resultó ser aparentemente más eficaz que la
pedían ser informados de los casos ocurridos al respecto. misma cantidad oral sin un aumento de la hiperestimula-
Los casos de rotura uterina comunicados en la literatu- ción uterina.
ra aparecen altamente relacionados con el uso de dosis al- Una revisión Cochrane de 2004 afirma que, a igualdad
tas de misoprostol (50 mcg o más) y con los antecedentes de dosis, el misoprostol sublingual es, al menos, tan eficaz
de cirugía uterina (cesárea anterior). como el oral, ya que la primera propició menos fracasos
para lograr el parto vaginal en 24 horas, menos necesidad
Misoprostol oral y sublingual:
de oxitocina y menos tasa de cesáreas, aunque las dife-
El uso del misoprostol por vía oral y sublingual para la rencias no resultaron estadísticamente significativas. La
maduración cervical tampoco está aprobado, ya que sus conclusión de dicha revisión nos sirve para el apartado del
dosis y efectos farmacocinéticos son aun menos conoci- misoprostol en general, que “podrá usarse clínicamente en
dos que en la aplicación vaginal. No obstante haremos re- un futuro cuando se haya establecido su dosis óptima y
ferencia a ellas para dejar constancia de la gran cantidad segura mediante ensayos más grandes”.
de estudios que se están llevando a cabo sobre estas vías
de administración. 2. Mifepristona:
El misoprostol utilizado vía oral y sublingual parece te- La mifepristona es una hormona derivada de la noretin-
ner la ventaja de iniciar la acción más rápidamente ya que drona que se comporta como antagonista de la acción
el tiempo en el que se alcanza la concentración sérica má- uterorrelajante de la progesterona. Su papel en las inte-
829
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
830
ESTIMULACIÓN DEL PARTO. INDICACIONES, TÉCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO. MADURACIÓN CERVICAL
tuar un aumento gradual de la dosis hasta alcanzar una di- bios de dosis lo que hace que la situación pueda llegar a
námica uterina óptima (3 o 4 contracciones cada 10 minu- ser impredecible.
tos con una duración de 45-60sg). De este modo intenta-
Si nos encontramos ante una situación de hiperestimu-
mos utilizar la dosis mínima eficaz de oxitocina.
lación, la perfusión de oxitocina debe ser rápidamente su-
Una pauta muy extendida es la de comenzar adminis- primida y se colocará a la paciente en decúbito lateral; la
trando una dosis inicial de 4 gotas/minuto (2mU/min o 12 administración de oxígeno mediante gafas o mascarilla,
ml de solución/hora). Posteriormente se va incrementando aunque muy extendida en estos casos, tiene una eficacia
la dosis en saltos de 4gotas/minuto cada 15-30 minutos dudosa. Si el problema persiste deberán administrarse fár-
hasta alcanzar una perfusión efectiva o llegar a la dosis má- macos uteroinhibidores (ritodrina). A menudo, con estas
xima permitida (40 gotas/min, 20mU/min o 120ml/hora) medidas, la hiperestimulación remite y, si la frecuencia car-
(Catálogo de Especialidades Farmacéuticas, 2001). En el diaca fetal se normaliza, puede reanudar posteriormente la
90% de los casos la dinámica adecuada se consigue con perfusión oxitócica espaciando los intervalos de aumento y
dosis de 16 mU/min (32 gotas/min) o menos. vigilando la situación más estrechamente. Si el patrón no
mejora y el parto vía vaginal no es posible, optaremos por
Si tras 12 horas con dinámica uterina adecuada no se
la práctica de una cesárea urgente.
ha logrado llegar a la fase activa del parto (cérvix borrado
completamente y dilatación de más de 3 cm), la mayoría • Pérdida de bienestar fetal:
de los autores consideran que se trata de un fracaso o fa-
El bienestar fetal ha de ser vigilado férreamente me-
llo de inducción y suelen optar por la práctica de una ce-
diante monitorización electrónica continua, a ser posible
sárea. Este concepto es diferente del de parto estaciona-
con electrodo interno, y teniendo la posibilidad de realizar
do, que se diagnostica, según Friedman, cuando con
monitorización bioquímica intermitente mediante el análisis
dinámica uterina aceptable no progresa la dilatación en el
del pH tomado de microtoma de sangre capilar.
plazo de 2 horas, esta situación también nos va a obligar a
replantear si seguimos o no intentando el parto vaginal.
La inducción debe ser siempre vigilada estrechamente
a fin de detectar rápidamente eventuales complicaciones.
Si bien la hiperestimulación suele ocurrir cuando de ad- Aunque poco frecuente, es importante tenerla presen-
ministran dosis muy altas de oxitocina, también podemos ta y reconocerla rápidamente por su gravedad. La admi-
encontrarnos con úteros muy sensibles a pequeños cam- nistración de altas cantidades de oxitocina en gestantes y
la existencia de cicatrices uterinas previas son factores de
riesgo de rotura uterina. En un ensayo se compararon los
Cuadro 6. Efectos adversos de la oxitocina IV.
resultados perinatales y maternos en mujeres con antece-
• Hiperestimulación uterina. dente de cesárea según habían sido incluidas en el grupo
• Pérdida del bienestar fetal. de intento de parto vaginal o en el de cesárea electiva. Los
• Rotura uterina.
riesgos de rotura uterina y de encefalopatía hipóxico-is-
• Infección materno-fetal.
• Alteraciones maternas: quémica fueron mayores en el grupo designado para par-
– Metabólicas. to vaginal. Por ello habrá de ser especialmente cuidadoso
– Cardiovasculares. en la indicación de la inducción y en la dosificación de la
– Intoxicación acuosa. oxitocina en mujeres con antecedentes de cesárea.
831
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Infección materno-fetal: Bricker L, Luckas M. Amniotomía como único proceder para la in-
ducción del trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida).
El riesgo de infección, facilitado por la amniotomía, los En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 4. Oxford:
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momento, sobre todo a partir de las 24 horas de la rotura ware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue
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27.
Un factor que no puede ser olvidado es el control
Consejo general de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálo-
metabólico de la gestante durante la inducción. El
gos de Especialidades Farmacéuticas Colección consejo
ayuno (muchas veces mayor de 12 horas), la reali- 2001.Madrid: Einsa ediciones: 2001. 307,978-8, 1076-1077.
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de acidosis y deshidratación. Por tanto se debe ha- 416.
cer un control de la diuresis y administrar importan- Facchinetti F, Venturini P, Verocchi G, Volpe A. Comparison of
te cantidad de glucosa y líquidos durante la induc- two preparations of dinoprostone for pre-induction of labour
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Este síndrome puede aparecer si se administran Gregson S, Waterstone M, Norman I, Murrells T. A randomised
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dinoprostone vaginal gel for inducing labour at term. Brit J
tidades de oxitocina mayores a los límites de segu-
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ridad (20 mU/min o 40gotas/min) durante un tiem-
Grignaffini A, Soncini E, Anfuso S, Ronzoni E. Dinoprostone: slow
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La intoxicación acuosa de reconoce por la apari- for the induction of labour with unriped cervix. Minerva Gine-
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832
ESTIMULACIÓN DEL PARTO. INDICACIONES, TÉCNICAS Y RESULTADOS DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO. MADURACIÓN CERVICAL
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833
Capítulo 96
CONCEPTO Y DIVISIÓN DE LA
PATOLOGÍA PERINATAL
CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
Orós D, Fabre E
CONCEPTO DE PATOLOGÍA PERINATAL recién nacido, siendo las causas de la muerte diferentes a
las observadas en niños de mayor edad.
La Medicina Perinatal tiene como objetivo mejorar la
calidad de la vida desde sus comienzos mediante la aten-
ción y el cuidado del feto y del recién nacido. TERMINOLOGÍA Y DEFINICIONES
El término período perinatal fue introducido en el año Para poder describir los acontecimientos asociados
1936 por el pediatra alemán Pfaundler para definir un in- con el resultado perinatal se requiere una terminología pre-
tervalo de tiempo antes, durante y después del nacimien- cisa y clara; la Tabla 1 contiene las definiciones propuestas
to, caracterizado por una elevada mortalidad del feto y del por la OMS-FIGO (Figura 1).
Peso al nacer Es la primera medida del peso del feto o recién nacido obtenida después del nacimiento. El peso debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra una pérdida ponderal
postnatal significativa. Los feto y niños, nacidos vivos o muertos, de menos de 500 g. de peso al nacer deben
ser excluidos de las estadísticas perinatales hasta que existan razones legales u otras razones válidas que
justifiquen su inclusión.
Parto Es la expulsión completa o la extracción de la madre de un feto pesando 500 g. o más, con independencia de
la edad de gestación, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical, y si está o no desprendida la placenta.
Los fetos pesando menos de 500 g. no son viables, y en consecuencia no deben ser considerados como
"partos" al elaborar las estadísticas perinatales. Si se desconoce el peso al nacer, una edad de gestación
equivalente, 22 semanas completas, se considera equivalente a 500 g.. Si tanto el peso al nacer como la edad
de gestación son desconocidos, una longitud de 25 cm (coronilla-talón) se considera equivalente a 500 g.
Nacido vivo Es el producto del parto de un niño vivo. El parto de un niño vivo es la expulsión completa o la extracción de la
madre de un feto pesando 500 g. o más, con independencia de la edad de la gestación, que, después de su
separación de la madre, respira o presenta cualquier otra señal de vida, como latidos cardíacos, pulsación del
cordón umbilical o movimientos definidos de los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o
no el cordón umbilical o si está o no desprendida la placenta.
Nacido muerto Es el producto del parto de un niño muerto. El parto de un niño muerto es la expulsión completa o la
extracción de la madre de un feto pesando 500 g. o más, con independencia de la edad de la gestación, que,
después de su separación de la madre, no respira, ni presenta cualquier otra señal de vida, como latidos
cardíacos, pulsación del cordón umbilical o movimientos definidos de los músculos de la contracción
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical o si está o no desprendida la placenta.
Muerte neonatal Es la muerte de un niño nacido vivo durante los primeros 28 de días completos de vida.
• Muerte neonatal precoz: Es la muerte de un niño nacido vivo durante los primeros 7 días completos
(168 horas) de vida.
• Muerte neonatal tardía: Es la muerte de un niño nacido vivo después de los 7 días completos pero antes de
los 28 días completos de vida.
Muerte perinatal Es la suma de los nacidos muertos más el número de muertes neonatales precoces de niños con un peso al
nacer de 500 g. o más.
835
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
MORTALIDAD PERINATAL
MORTALIDAD NEONATAL
MORTALIDAD FETAL PRECOZ TARDÍA
Tasa de nacidos muertos más nacidos muertos) con un peso al nacer de 500 g. o
más.
Es el número de nacidos muertos pesando 500 g. o
más por 1000 nacidos (nacidos muertos más nacidos vi- Nacidos muertos +
vos) con un peso al nacer de 500 g. o más: Muertes neonatales precoces
Nacidos muertos Tasa de mortalidad = _______________________________ x 1.000
Tasa de nacidos muertos = ________________________ x 1.000 perinatal Total de nacidos
Total de nacidos El cálculo de las tasas para la elaboración de las es-
tadísticas perinatales nacionales debe incluir a todos los
Tasa de mortalidad neonatal precoz
fetos y niños con un peso al nacer de 500 g [o en su de-
Es el número de muertes neonatales precoces de ni- fecto, la edad gestacional que corresponde (22 sema-
ños con un peso al nacer de 500 g o más que ocurren nas), o en su defecto, la longitud corporal (25 cm coroni-
desde el momento del nacimiento hasta antes del fin de lla-talón)] al nacer. Con la finalidad exclusiva de realizar
los primeros siete días completos de vida (168 horas comparaciones internacionales, la OMS-FIGO recomien-
completas) por 1000 nacidos vivos pesando 500 g. o dan la elaboración de las estadísticas perinatales interna-
más. cionales o estándar, en las que tanto el numerador como
Muertes neonatales precoces el denominador de las tasas se limitan a los nacidos vivos
Tasa de mortalidad = _______________________________ x 1.000 y muertos con un peso al nacer (1.000 g, o si el peso al
neonatal precoz Total de nacidos nacer es desconocido, la edad de gestación de (28 se-
manas, o si ésta es también desconocida una longitud
Tasa de mortalidad perinatal corporal 28 cm. (Figura 2).
Es el número de nacidos muertos más el número de La tasa de mortalidad perinatal, es el mejor indicador
muertes neonatales precoces de niños con un peso al de salud durante el período perinatal que generalmente es-
nacer de 500 g. o más por 1.000 nacidos (nacidos vivos tá disponible, ya que:
Figura 2. Tasa de mortalidad perinatal según el peso al nacer.Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO.
450
387,8
373,7
400
350
Tasa mortalidad perinatal
300
250
200 156,4
150
100
28,4 16,6
50 6,2 3,1 2,7 3,6 5,7
0
500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-4999 > 5000
Peso al nacer
836
CONCEPTO Y DIVISIÓN DE LA PATOLOGÍA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
• La muerte es un acontecimiento concreto y fácil de asocia con la menor mortalidad perinatal. Los factores que
identificar influyen sobre el intervalo intergenésico son el resultado del
embarazo previo, la edad materna y la clase social. El inter-
• Para calcular la tasa de mortalidad no es necesario co-
valo prolongado no se asocia con un aumento en la tasa.
nocer la causa de la muerte.
• La tasa de mortalidad perinatal reúne en una sola cifra Actividad laboral
a los nacidos muertos y a las muertes neonatales pre-
La duración excesiva de la jornada laboral, la posición
coces.
corporal inadecuada durante el trabajo, la ausencia o es-
A pesar de estas ventajas, la tasa de mortalidad peri- casos periodos de descanso durante la jornada laboral, y
natal es un índice excesivamente grosero que ignora a nu- el realizar un trabajo especialmente cansado son factores
merosos factores asociados con las muertes perinatales ya que aumentan la mortalidad perinatal.
que:
Drogas durante el embarazo
• No proporciona información sobre la distribución de los
nacidos ni de las muertes perinatales por grupos de El consumo de tóxicos durante el embarazo se asocia
peso o grupos de edad de la gestación al nacer, que a aumento de mortalidad perinatal. Los efectos del abuso
son los principales factores que determinan la supervi- del alcohol durante el embarazo incluyen una tasa elevada
vencia durante el período perinatal. de bajo peso al nacer, nacidos muertos, abortos espontá-
neos y complicaciones perinatales. El consumo de tabaco,
• No informa sobre la causa de la muerte, ni de la impor-
sobretodo en edades gstacionales precoces, se asocia de
tancia relativa de cada causa de muerte dentro de una
forma directa a un aumento de mortalidad perinatal. Otras
población específica.
drogas de consumo creciente como la cocaína, derivados
• No identifica las muertes perinatales que son potencial- de las anfetaminas o la heroína se asocian de forma direc-
mente evitables, ni discrimina las muertes debidas a ta a desprendimiento de placenta, retraso de crecimiento y
anomalías congénitas mayores incompatibles con la vi- muerte fetal.
da.
Nutrición materna
• Existe una infracomunicación de las muertes perinata-
les a los registros de nacimientos, hecho que influye El riesgo de parto espontáneo pretérmino aumenta un
claramente sobre las tasas de mortalidad perinatal co- 60% en las mujeres con una baja ganancia de peso du-
municadas por los organismos oficiales. rante el embarazo. La restricción excesiva del ingreso ca-
lórico durante el embarazo puede afectar negativamente al
crecimiento fetal y contribuir a la incidencia de nacidos de
FACTORES DE RIESGO DE LA bajo peso y a aumentar la tasa de mortalidad perinatal.
MORTALIDAD PERINATAL Asistencia médica prenatal
Entre los factores de riesgo se pueden diferenciar los
La mortalidad perinatal es alta en las gestantes que no
sociales y ambientales, biológicos y maternos, y los de-
acceden a una adecuada asistencia médica desde el co-
pendientes del feto y recién nacido.
mienzo del embarazo. La ausencia de asistencia prenatal
se asocia con un aumento de 4 a 10 veces en la tasa de
Factores sociales y ambientales mortalidad en comparación con las gestantes que reciben
Nivel socioeconómico una asistencia precoz y frecuente
837
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 2. Riesgo de aborto según la edad de la madre. Factores fetales y del reción nacido
Riesgo de aborto (%) Edad
Sexo fetal
13.3 0–24 años
En todas las poblaciones se comprueba que el núme-
11.1 25–29
ro de nacidos de sexo masculino es mayor que el de sexo
11.9 30–34
femenino, siendo además la mortalidad perinatal en aque-
15 35–39 llos mayor que en estos.
51 40–44
93 45 o más Peso al nacer
838
CONCEPTO Y DIVISIÓN DE LA PATOLOGÍA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
839
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
desarrollo, como fármacos u otras sustancias químicas, ra- Tabla 4. Causas de mortalidad perinatal según la Encuesta Nacional de
Mortalidad Perinatal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO.
diaciones e infecciones.
Causa %
La naturaleza de las malformaciones así provocadas
está condicionada por: Hipoxia intrauterina 24,4
Anomalías congénitas 19,0
• La constitución genética del embrión.
Crecimiento intrauterino retardado 10,2
• El período de actuación del agente teratógeno.
Síndrome de dificultad respiratoria 8,8
• El tropismo del agente teratógeno por los órganos dia- Infecciones 6,9
na.
Según la gravedad de la agresión el embrión desarro- Tabla 5. Tasas de mortalidad fetal, y neonatal en Europa (por 1000
llará una malformación estructural o le desencadenará la nacidos vivos).
El período fetal se extiende desde la octava o novena se- Alemania 3,7 2,7 - -
mana de gestación hasta el nacimiento. En su curso se pro- Austria 3,6 3,0 2,2 0,8
duce la maduración morfológica y funcional de los órganos Bélgica 4,5 3,0 2,2 0,8
fetales. La mayoría de las fetopatías son de origen exógeno Dinamarca 3,8 4,0 3,3 0,7
o ambiental, causadas por complicaciones del embarazo y España 5,2 2,7 1,5 1,2
del parto. Los efectos de la enfermedad materna pueden ser
Finlandia 4,0 2,4 1,7 0,7
a corto plazo, manifiestándose durante el embarazo y el pe-
Francia 4,6 3,0 2,1 0,8
ríodo neonatal, o a largo plazo, expresándose durante el pe-
ríodo postnatal. Existen efectos inespecíficos, como el creci- Grecia 5,7 6,8 4,8 2,0
miento intrauterino retardado, la prematuridad o la hipoxia Holanda 7,4 4,0 3,5 0,5
perinatal, que puede padecer el feto como consecuencia de Irlanda 5,3 4,0 3,2 0,8
enfermedades maternas de tipo muy diferente, y efectos es- Italia 4,4 3,8 2,7 1,1
pecíficos, cuando una patología concreta se asocia con un
Luxemburgo 5,5 1,9 1,6 0,4
efecto concreto sobre el feto. Los efectos a largo plazo in-
Portugal 5,8 3,4 2,5 0,9
cluyen a las alteraciones del desarrollo somático y psicomo-
tor tras el nacimiento (Tabla 3). Suecia 3,9 2,3 1,7 0,6
Inglaterra
La identificación de las causas de la muerte durante el y Gales, UK 5,3 3,7 2,8 0,9
período perinatal puede ayudar a conocer cuales son los
Irlanda del
problemas y a planificar acciones correctoras que permitan Norte, UK 4,4 3,6 2,7 0,9
reducir la mortalidad. Para lograr un sistema uniforme de
Escocia, UK 5,7 4,1 2,9 1,9
clasificación de la causa de la muerte perinatal se reco-
mienda utilizar la CIE, que en su 10ª revisión contiene sec-
ciones específicas para las enfermedades perinatales y las Por contrapartida las malformaciones congénitas mayores
complicaciones del embarazo, parto, recién nacido y puer- son difíciles de tratar, se asocian con un elevado riesgo de
perio.
muerte y su contribución relativa a la mortalidad perinatal
En la Tablas 4 y 5 se exponen las principales causas de ha aumentado.
mortalidad perinatal en España y Europa. La tasa de mor-
talidad perinatal en España está en torno al 8 por 1000,
siendo una de las más bajas del mundo. Los progresos en LECTURAS RECOMENDADAS
el control prenatal y en el tratamiento de muchas patologí-
Barnes A, ed. Intra-uterine development. Philadelphia: Lea & Fe-
as pre y postnatales, han conseguido mejorar la supervi- biger, 1968.
vencia de enfermedades como los nacidos pretérmino, así Chalmers I. Better perinatal health: The search for indices. Lancet
como disminuir de la incidencia de otras afecciones clási- 1979; 2: 1063-5
cas como la enfermedad hemolítica perinatal y muchas de Fabre E, González de Agüero R, De Agustín JL, Pérez-Hiraldo
las causas de muerte. Como consecuencia se ha conse- MP, Bescos JL. Perinatal mortality in twin pregnancy: An
guido una disminución de la tasa de mortalidad perinatal. analysis of birth-specific mortality rates and adjusted mortality
840
CONCEPTO Y DIVISIÓN DE LA PATOLOGÍA PERINATAL. CAUSAS DE MORTALIDAD PERINATAL
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Fabre E, González de Agüero R, De Agustín JL, Tajada M, Repo-
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Gleicher N, Elkayam. Principios de medicina interna en el emba- revision, vol 2. WHO, Ginebra, 1977.
841
Capítulo 97
TRAUMA OBSTÉTRICO
El-Kathib T, Maza M, Mercé LT
DESCRIPCION
MORTALIDAD
Traumatismos cutaneos
El 2% de la mortalidad neonatal se produce en recién
nacidos con traumatismos obstétricos severos (1,7% se- Petequias
gún la encuesta nacional de la SEGO).
Pequeños hematomas que aparecen en la parte fetal
presentada, especialmente en partos difíciles. Las pete-
FACTORES PREDISPONENTES quias son probablemente causados por un brusco aumen-
to de la presión intratorácica y venosa durante el paso del
Existe una serie de factores que se han relacionado tórax a través del canal del parto. No requieren tratamien-
con la aparición de traumatismos obstétricos: to y desaparecen espontáneamente en 2 a 3 días.
– Macrosomía: entraña un alto riesgo de traumatismo
Adiponecrosis subcutánea
obstétrico, esto hace que sea importante la estimación
ecográfíca del peso fetal y el control riguroso del parto Se caracteriza por una lesión indurada bien circuns-
en el que pueda preveerse este factor. crita de la piel y tejidos adyacentes, irregular con o sin
843
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
844
TRAUMA OBSTÉTRICO
tal. Se debe evaluar la presencia de déficit neurológico, sig- otros casos se manifiesta como convulsiones, crisis de ap-
nos de hematoma subdural con hipertensión endocranea- nea. El tratamiento es sintomático y la curación espontánea.
na. En caso de existir alguna de las complicaciones será
necesaria una reducción quirúrgica. Hemorragia periventricular
845
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Lesiones de órganos internos Curran JS. Birth injuries. Clinics in Perinatology 1981; 8: 111-29.
Gary Cunninham F, Gant N, Leveno K, Gilstrap III L, Hauth J,
Rotura de hígado Wenstrom K. Williams Obstetricia, 21ª ed. Madrid: Panameri-
cana, 2003; 367-694.
El hígado es el órgano intraabdominal más frecuente- González Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia, 4ª ed. Barcelona: Mas-
mente afectado. La rotura se produce con o sin compro- son-Salvat, Barcelona 1992; 726-31.
miso capsular. Puede manifestarse como ictericia, letargia Martius H. Tratado de Obstetricia, 4ª ed. Barcelona: Labor, 1960;
o anemia en caso de hematoma subcapsular. El trata- 620-8.
miento suele requerir laparotomía. La rotura esplénica es Nelson WE, Vaughan III VC, Mc Kay, RJ. Tratado de Pediatría, 7ª
menos frecuente y la clínica sería parecida. ed. Barcelona: Salvat, 1980; 364-70.
846
Capítulo 98
RH Y EMBARAZO.
LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Espada M, Magdaleno F
El factor Rh es una mucoproteína específica que recu- La cantidad mínima requerida para la aloinmunización
bre los hematíes, teniendo capacidad antigénica, aunque materna es de 1 ml. de sangre fetal. Este paso trans-
no está constituída por un solo antígeno. Se han descrito placentario ocurre, sobre todo, durante el parto y alum-
hasta 26 antígenos relacionados con el sistema Rh. De to- bramiento. El volumen de la hemorragia fetomaterna tie-
dos ellos, los más importantes son: D, E, C, c, e y Du. El ne una relación directa con la cantidad de anticuerpos
antígeno D es el que tiene mayor capacidad inmunológica, anti-D producidos por la madre, y varía de unas ges-
y su presencia en la sangre equivale a ser Rh positivo. Es tantes a otras. Esto supone que ciertas complicaciones
el responsable del 90% de los casos de EHP. del embarazo, como abruptio placentae o placenta pre-
via, situaciones que conllevan una gran masa placenta-
Dentro del sistema Rh, y de forma excepcional, hay ria, como la gestación múltiple y determinadas manio-
que tener presente el denominado factor Du, que se com- bras obstétricas, como la maniobra de Credé, la
porta como factor Rh negativo, a pesar de dar analítica- maniobra de Wagner (expresión retrógrada del cordón
mente reacción de aglutinación, como si se tratara de un umbilical) o el alumbramiento manual, pueden incre-
factor Rh positivo. mentar el volumen de la hemorragia fetomaterna y, por
La EHP puede ser producida también por antígenos tanto, las probabilidades de isoinmunización.
pertenecientes a otros sistemas diferentes al Rh, como el – Que la madre produzca anticuerpos capaces de cruzar
K del sistema Kell y Fyª del sistema Duffy, cuya proporción la barrera placentaria y entrar en la circulación fetal
ha aumentado en términos relativos, debido a la disminu-
ción de la isoinmunización por Rh en los últimos años de- La respuesta inmunitaria materna primaria es débil y
rivada de la profilaxis sistemática con inmunoglobulina an- tardía, como consecuencia de que los primeros anti-
ti-D en gestantes RH negativas. cuerpos formados son del tipo IgM, de elevado peso
molecular, motivo por el cual no atraviesan la placenta.
Lo más frecuente es que aparezcan a los seis meses
ETIOPATOGENIA del parto, principalmente en aquellos casos en los que
el feto es ABO compatible con la madre. Esto explica
La EHP es la consecuencia de la destrucción de los he- que la EHP sea muy rara en la primera gestación. La
matíes fetales por anticuerpos de origen materno. Estos EHP aparece durante el primer embarazo sólo en el
anticuerpos se producen debido a inmunización materna 0,4-2% del total de casos, debido, principalmente, a la
por transfusiones o embarazos previos. Puede variar en sensibilización previa de la paciente por transfusiones
847
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de sangre o de sus derivados (plaquetas, plasma, etc.), – Que los hematíes fetales recubiertos de anticuerpo ma-
siendo éstos mucho más inmunizantes, ya que la dosis terno sean destruidos por el sistema reticuloendotelial
de antígeno es mayor. Actualmente, el 33% de todos fetal
los casos de EHP son por este motivo y la enfermedad
Una vez que el anticuerpo anti-D ha llegado a la circu-
ya aparece durante la primera gestación.
lación fetal se une a los antígenos Rh de la membrana
Cuando en un embarazo previo ha existido una res- del hematíe, presentes en la misma desde la sexta se-
puesta materna primaria, el paso de pequeñas cantidades mana de gestación. Estos anticuerpos no activan el
de sangre fetal incompatible (0,1 ml) ocasiona una res- complemento, de modo que la hemólisis no es intra-
puesta rápida de anticuerpos IgG (subclases IgG1 e IgG3), vascular, sino que ésta se realiza en el sistema reticu-
los cuales atraviesan con facilidad la barrera placentaria y loendotelial, fundamentalmente en el bazo. El grado de
van a ser los responsables de la destrucción progresiva de hemólisis depende de la concentración de anticuerpos
los hematíes fetales, denominándose respuesta inmunitaria maternos en la membrana eritrocitaria y del número y
materna secundaria. No obstante, hasta el cuarto mes de actividad de los fagocitos fetales.
embarazo, la transferencia de IgG es sólo mínima y esto
explica que la muerte fetal por isoinmunización sea tan in-
usual durante los primeros meses del embarazo. FISIOPATOLOGÍA
Es también importante resaltar que la incompatibilidad Las consecuencias inmediatas de la hemólisis fetal son
ABO confiere una protección frente a la isoinmunización Rh la anemia y la hiperbilirrubinemia. La anemia fetal severa, si
y la EHP, ya que las potentes aglutininas anti-A y anti-B no es convenientemente tratada, puede producir finalmen-
destruyen de forma inmediata los hematíes fetales Rh po- te una insuficiencia cardiaca congestiva. Este fallo cardia-
sitivos, antes de estimular el sistema inmunitario materno. co fetal se pensaba que era el origen del hidrops. Hoy se
HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR
HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA
ANASARCA
EDEMA PLACENTARIO
848
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
849
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Si el título de Coombs indirecto es positivo y ma- Cuando el feto tiene anemia severa (< de 4DS de la he-
yor de 1/16, y el valor del ELAT está situado entre moglobina que le correspondería para la edad gestacional),
0,8 y 4 mcg/ml se trata de una isoinmunización es casi constante la presencia de alguno de ellos. La pre-
grave. Por encima de los 4 mcg/ml la afectación sencia de ascitis se traduce invariablemente en títulos de
es severa. hemoglobina fetal inferiores a 7 gr/dl.
La cuantificación de anticuerpos antiD, mediante la téc- El número y secuencia de las exploraciones ecográfi-
nica de ELAT, tiene mayor valor diagnóstico que el test de cas se valorará en función de cada caso. Se aconseja se-
Coombs indirecto. Pueden existir discrepancias entre el tí- guimiento mínimo cada 21-30 días.
tulo de Coombs indirecto y el grado de afectación fetal.
La exploración con Doppler pulsado puede aportar
Otras técnicas menos utilizadas en nuestro medio, datos hemodinámicos relacionados con el aumento del
pueden ser efectivas en la valoración de la posible afecta- gasto cardiaco debido a la anemia fetal. De hecho, en los
ción fetal o neonatal. Entre otras, las más predectivas son: momentos actuales la medición de la velocidad del pico
MMA (Monocyte Monolayer Assay), test de inmunoflores- sistólico (VPS) en arteria cerebral media (ACM), mediante
cencia de monocitos (CL), ADCC (Antibody-Dependent ecografía-Doppler, constituye una pieza fundamental en
monocyte-mediated Cytotoxicity assay) y técnicas de ELI- el manejo de la enfermedad, siendo numerosos los auto-
SA . res que han demostrado su utilidad. Así, Mari et al en el
– En visitas posteriores, se repite el screening de anti- año 2000, realizaron un estudio multicéntrico y prospec-
cuerpos en las semanas 20, 24 y 28. Si se realiza la tivo en el que incluyeron a 110 embarazadas entre 15 y
profilaxis en la semana 28 no son necesarias más de- 36 semanas de gestación, realizando cordocentesis y
terminaciones. Si no es así, es preciso repetirlo en las Doppler en ACM. Las mujeres seleccionadas eran ges-
semanas 32 y 36. tantes de alto riesgo, debido a la historia obstétrica, a la
existencia de cifras de bilirrubina elevadas en el líquido
– En el momento del parto, se determinará, en sangre del amniótico, o Coombs indirecto mayor o igual a 1/16.
cordón, el grupo sanguíneo, factor Rh, factor Du y test Constataron que la VPS en la ACM se incrementa en fe-
de Coombs directo. tos con anemia. Ello se debe a la rápida respuesta de las
Si la paciente es Rh negativo sensibilizada o se sen- arterias cerebrales a la hipoxemia, debido a la fuerte de-
sibiliza durante la gestación en curso se debe continuar pendencia del tejido cerebral al oxígeno. La VPS demos-
el estudio diagnóstico mediante: tró ser un fuerte predictor de la anemia moderada o se-
vera, independientemente de la presencia o no de
– Estudio Hematológico de la pareja. Grupo sanguíneo, hidrops (sensibilidad del 100% y falsos positivos del
genotipo Rh y factor Du. Si el padre, siendo Rh positi- 12%). No obstante, este parámetro no fue un buen pre-
vo, es homocigoto (D,D), todos sus hijos serán Rh po- dictor de la anemia leve.
sitivos. En cambio, si es heterocigoto (D,d), sólo el 50%
heredarán el factor Rh. Moise recomienda la funiculo- – Amniocentesis. Hasta la utilización de la funiculocente-
centesis para determinar el tipo de sangre fetal en ca- sis para obtener muestras de sangre fetal, la medición
sos de genotipo paterno heterocigoto, aunque también de la bilirrubina indirecta en el líquido amniótico, con-
se puede determinar el Rh fetal por PCR de células am- seguido mediante amniocentesis, era la única manera
nióticas. de determinar la severidad de la anemia fetal en la
EHP. Aún tiene vigencia, por ser menos agresivo; aun-
– Exploración ecográfica. Esta exploración es básica pa-
que también es menos preciso, al ser un método indi-
ra la evaluación del estado del feto y para el control del
recto. Bevis describió la curva de absorción espectro-
proceso. Con ella se debe valorar la edad gestacional,
fotométrica del líquido amniótico para evaluar la
la biometría, el perfil biofísico fetal y buscar signos rela-
cantidad de bilirrubina indirecta presente en él, deter-
cionados con la enfermedad.
minando el “pico” o densidad óptica a las 450 milimi-
• Se consideran signos ecográficos directos sugesti- cras de longitud de onda. Son suficientes 10 ml de lí-
vos de afectación fetal el doble halo cefálico, la car- quido amniótico para realizar el estudio.
diomegalia, el derrame pericárdico o pleural, la he- Posteriormente este resultado se traslada a las gráfi-
patoesplenomegalia, la ascitis, el hidrocele y el cas de Liley, que lo relacionan con la semana de ges-
anasarca generalizado. tación y con la severidad de la isoinmunización. Las
• Se consideran signos ecográficos indirectos el hi- zonas I, II y III de la gráfica de Liley corresponden, res-
dramnios, el aumento del grosor placentario (por pectivamente, a los casos de no afectación o afecta-
encima de 4 cm.) y el aumento del diámetro de la ción leve, afectación moderada-grave y afectación se-
vena umbilical. vera (Figura 3).
850
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Figura 3. Gráfica pronóstica de Liley. como un valor 2 DS por debajo de la media para la
edad gestacional, aunque la mayoría de los autores
1,0 consideran una anemia grave cuando el hematocrito es
0,8 menor al 30% y la hemoglobina menor a 8 gr/dl. Los
reticulocitos aparecen en sangre periférica cuando el
0,5 déficit de hemoglobina excede los 2 gr/dl y los eritro-
0,4
ZONA III blastos cuando existe un déficit de hemoglobina de 7
gr/dl.
0,2
La amniocentesis tiene una serie de ventajas en rela-
Δ DO450 0,1 ción con la funículocentesis: es menos agresiva y per-
0,08 mite también obtener material para tipificar el genotipo
0,06 ZONA II fetal mediante técnicas de PCR, pero no deja de ser un
método invasivo, indirecto, poco eficaz antes de las 28
0,04
semanas y causante de hemorragias fetomaternas en
un 2% de casos. Las principales limitaciones de la me-
dición de la bilirrubina indirecta en el líquido amniótico,
0,02
ZONA I mediante amniocentesis, son que la zona II de Liley es
muy amplia y que no se puede aplicar a gestaciones in-
0,01 feriores a 28 semanas. Actualmente, esta técnica está
28 31 34 37 40 siendo desplazada por la VPS, que predice de manera
SEMANAS DE GESTACIÓN muy fiable la existencia de anemia moderada o severa
y, por tanto, la necesidad de realizar transfusión fetal
mediante funiculocentesis.
El estudio espectrofotométrico del líquido amniótico a La funiculocentesis, a veces, resulta difícil de realizar y
450 milimicras da la medida de la concentración de asocia complicaciones como hematomas de cordón,
pigmentos biliares (que son catabolitos de los hematí- hemorragias fetales, bradicardia fetal transitoria asocia-
es fetales), lo que puede condicionar falsos resultados da a vasoespasmo y muerte fetal en 1-2% de los ca-
de afectación leve, por falta de materia prima de la he- sos, que son más frecuentes en los fetos con anemia
mólisis si en la primera amniocentesis existía ya una severa o hidrops generalizado.
anemia grave. Por otra parte, antes de la semana 28 La funiculocentesis estaría indicada si se detectan va-
hay que extrapolar los valores de las curvas de Liley, lo lores elevados de bilirrubina indirecta en líquido amnió-
que permite enmarcar las zonas I, II y III del gráfico co- tico tras amniocentesis, o si se obtienen valores eleva-
rrespondientes a grados ligeros, moderados o severos dos de VPS tras doppler de la ACM. Además, permite
de la enfermedad, o bien, utilizar la curva de Queenan realizar una transfusión intrauterina si el grado de ane-
(desde la semana 14), aunque todavía se encuentra en mia fetal es severo (HCTO < al 30% o <2DS para la
evaluación. Por todo ello, la precisión es mayor en el edad gestacional). Algunos autores, como Moise, reco-
tercer trimestre y especialmente si se dispone de varias miendan la funiculocentesis cuando es necesario utili-
lecturas que permitan ver la tendencia de los mismos. zar una técnica invasiva, para valorar el grado de afec-
La prueba no está exenta de riesgos fetales ya que, tación fetal en las gestaciones menores a 28 semanas
aún bajo control ecográfico, que hace posible evitar la y, por encima de esta semana, el estudio de líquido
placenta, en un 2% de casos puede haber hemorragias amniótico.
feto-maternas que agraven la isoinmunización, aunque Es importante resaltar que ambas técnicas se deben
este riesgo es claramente inferior al derivado de la cor- reservar para los casos graves, ya que presentan serias
docentesis complicaciones y tras ellas aparece un incremento
– Funiculocentesis. Es la técnica más fiable para el diag- brusco en la concentración de anticuerpos.
nóstico exacto de la situación fetal. Permite establecer – Registro Cardiotocográfico (RCTG). Es una prueba
con precisión el estado hematológico (niveles exactos complementaria que detecta el estado de salud fetal y
de hemoglobina fetal, recuento de reticulocitos, el gru- que debe realizarse periódicamente. La disminución de
po sanguíneo fetal y el test de Coombs directo) y bio- la variabilidad latido a latido, las desaceleraciones tardí-
químico fetal (equilibrio ácido-base) y decidir así el tra- as y los patrones sinusoidales son signos de grave
tamiento más conveniente. La anemia fetal se define afectación fetal.
851
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
852
RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
de 0,8 mcg/ml o Coombs indirecto superior a 1/16) o • Si el antecedente es de muerte fetal intraútero, na-
si se objetiva un brusco incremento en la concentración cido hidrópico, transfusión intraútero o parto entre
de anti-D. Desde 1987, de la Cámara et al protocoliza- las 32 y 37 semanas de gestación, el tratamiento se
ron este método de tratamiento, que aparece como iniciará a las 20-22 semanas.
una alternativa a la transfusión intraútero. La plasmafé- • Si el antecedente es de muerte fetal, feto hidrópico
resis persigue disminuir la concentración de anticuer- o adelantamiento del parto antes de las 32 sema-
pos anti-D maternos. La gammaglobulina actúa dismi- nas de gestación, se empezará a las 12-14 sema-
nuyendo la síntesis y el paso trasplacentario de anti-D nas.
y bloqueando los receptores Fc de los macrófagos fe-
tales. Es excepcional iniciar el tratamiento después de la se-
mana 28 y nunca se debe realizar después de las 34 se-
El comienzo del tratamiento depende de la concentra-
manas.
ción de anti-D y de los antecedentes obstétricos de la
paciente, de tal modo que: La pauta de tratamiento consiste en ciclos cada 21 dí-
• Si hay ausencia de antecedentes, el comienzo de- as, constando cada ciclo de dos plasmaféresis de 2000 ml
penderá exclusivamente de la concentración de an- en días alternos, seguidas de la administración de inmuno-
ticuerpos y de su control evolutivo. globulina durante dos días a dosis de 0,8 g/kg + 20 g ca-
da día, hasta la semana 37.
• Cuando hay un antecedente de un recién nacido a
término que requirió transfusión o exanguinotrans- – Transfusión intraútero. Actualmente es el tratamiento
fusión, se debe empezar a las 26-28 semanas de de base en los casos graves y severos (ELAT mayor de
gestación. 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de Liley). Fue
VISITA INICIAL
Anamnesis
Grupo y Rh
RH - RH +
Genotipo parteno
INSOINMUNIZACIÓN GRAVE
FUNICULOCENTESIS AMNIOCENTESIS
FRACASO < 27 SEM. > 27 SEM.
TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA
853
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Liley, en 1963, el primero que propuso esta técnica, • Cuando ya desde la primera exploración ecográfica
mediante administración en la cavidad peritoneal fetal se objetive un feto hidrópico.
de sangre Rh negativa. • En caso de que, mediante el nomograma de Liley,
Hoy en día, la transfusión intraútero se realiza en la ve- el grado de afectación fetal se sitúe en la zona III o
na umbilical, bajo visualización directa por ecografía, ad- si, por funiculocentesis, se constata una anemia fe-
ministrándose entre 20 y 60 ml (dependiendo de la edad tal severa.
gestacional) de sangre grupo 0 Rh negativo con un hema- – Con respecto a la finalización del embarazo, hay que
tocrito del 80%. Se repite cada 1-3 semanas, dependien- procurar que la gestación llegue a las 37 semanas,
do de cada caso. Los límites superior e inferior para su re- siempre que la situación fetal lo permita. Si es necesa-
alización son las semanas 34 y 20, respectivamente, ya rio anticipar el parto, se deben administrar corticoides
que por debajo de la 20 semana es técnicamente muy di- para acelerar la madurez pulmonar fetal. La vía del par-
fícil de realizar y si se objetiva grave afectación por encima to estará en función de las condiciones obstétricas y de
de la 34 se procederá a la terminación del embarazo. Al- las posibilidades de control del bienestar fetal intrapar-
gunos autores recomiendan la transfusión combinada in- to. En los casos de hidrops fetal o anemia severa está
travascular/intraperitoneal, pues se alcanza un hematocri- indicada una cesárea electiva, por el compromiso he-
to más estable que con la transfusión intravascular directa modinámico agravado por el parto.
sola.
– Como ya ha sido expuesto anteriormente, es recomen-
dable determinar en sangre de cordón, además de los
TRATAMIENTO NEONATAL parámetros acidobásicos, grupo sanguíneo, factor Rh,
factor Du, hemoglobina, hematocrito y test de Coombs
La terapia neonatal debe iniciarse en la propia sala de directo.
partos, mediante unas maniobras de reanimación correc-
– El problema clínico de la isoinmunización Rh ha cam-
tas, ya que muchos de estos recién nacidos son prematu-
biado significativamente en los últimos 20 años debido
ros, pueden tener una alteración bioquímica o estar ané-
al desarrollo de la profilaxis efectiva, selección de rutina
micos.
para anticuerpos atípicos, disponibilidad de nuevos tra-
Los tratamientos utilizados en el neonato afectado in- tamientos y desarrollo de la ecografía. No obstante, la
cluyen, además de la fototerapia, la inmunoglobulina y la EHP sigue existiendo, debido a la profilaxis no exitosa
exanguinotrasfusión (se utiliza esta última en los casos en o inadecuada, a las transfusiones de sangre Rh incom-
que la hemoglobina es inferior a 12 gr/dl y/o la bilirrubina patibles erróneas y a la isoinmunización por otros antí-
de cordón es superior a 6 mg/dl). genos eritrocitarios diferentes del D. El 1% de fracasos
de la profilaxis se puede atribuir a dos hechos:
• Gran hemorragia fetomaterna, mayor de 30 ml.,
CONCLUSIONES que ocurre en el 0,3% de los casos. Si se sospe-
– El diagnóstico prenatal de la isoinmunización Rh com- cha, se ajustará la dosis a razón de 10 mcg/ml de
prende tanto el grado de sensibilización materna, como exceso de hemorragia (se determina según la téc-
el compromiso fetal derivado de aquella. Los pasos nica de tinción selectiva de hematíes fetales o de
diagnósticos fundamentales son una anamnesis com- elución ácida de Kleinhauer).
pleta y dirigida, estudio hematológico completo de la • Cuando la sensibilización se inicia en el embarazo
pareja, la exploración ecográfica, la amniocentesis, la antes de la 28 semanas, aunque durante el mismo
funiculocentesis y los registros cardiotocográficos. no se detecten anticuerpos.
– El seguimiento prenatal de una paciente isoinmunizada
o con riesgo de isoinmunización debe ser en extremo
LECTURAS RECOMENDADAS
cuidadoso, dado el interés de realizar un diagnóstico y
tratamiento lo más precoz posible de la afectación fe- Cheong YC, Goodrick J, Kyle PM, Soothill P. Management of an-
ti-Rhesus antibodies in pregnancy: A review from 1994 to
tal. La transfusión intraútero es, actualmente, el trata-
1998. Fetal Diagn Ther 2001; 16: 294-8.
miento de base de los casos graves y severos (ELAT
De la Cámara, Arrieta R, González A, et al. High dose intravenous
mayor de 0,8 mcg/ml y delta en la zona II alta o III de
immunoglobulin as the sole prenataltreatment for severe Rh
Liley), aunque ya se ha citado, como alternativa, el tra- immunization. N Engl J Med 1988; 318: 519-20.
tamiento con gammaglobulina y plasmaféresis. Se de- De la Cámara, Madoz P, Arrieta R, et al. Situación actual de la eri-
be realizar una transfusión intraútero en las siguientes troblastosis y otras aloinmunizaciones. En: Cabero Ll, editor.
situaciones: Perinatología. Tomo I. Barcelona: Salvat, 1986; 454-83.
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RH Y EMBARAZO. LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
González A. Rh y embarazo. La enfermedad hemolítica perinatal. cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Asess-
En: Cabero L, editor. Tratado de Ginecología, Obstetricia y ment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med
Medicina de la Reproducción. Tomo 1. Madrid: Editorial Mé- 2000; 342: 9-14.
dica Panamericana, 2003; 860-5. SOGC Clinical Practice Guidelines. Prevention of Alloimmuniza-
González A., Cortés M, Cabrillo E. Isoinmunización Rh. En: Za- tion 2003; 133.
marriego J, editor. Protocolos Asistenciales en Obstetricia y Steven M, Peterec MD. Management of neonatal Rh disease. Clin
Ginecología. Tomo 1. Madrid: Comunicación y Servicio, Perinat 1995; 22: 561-92.
1993, 123-7. Whitecar PW, Moise JK. Sonographic methods to detect fetal
Gracia M, Sagalà J, Sánchez Durán MA, Carreras E. Isoinmuni- anemia in red blood cell alloimmunization. Obstet Gynecol
zación Rh. Folia Clin Obstet Ginecol 2006; 55: 32-4. Surv 2000; 55: 240-50.
Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et al. Noninvasive diagnosis by Yvonne G, Gollin MD, Yoshua A, Copel MD. Management of the
Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red- Rh sensitized mother. Clin Perinat 1995; 22: 545-59.
855
Capítulo 99
HIDROPS FETAL NO INMUNE
Calero I, Carreras E, Arévalo S, Mercé LT
857
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sas torácicas, favorecen la instauración del HFNI por el au- IMPLICACIONES MATERNAS
mento de la presión torácica e impedir el retorno venoso.
Una amplia variedad de infecciones pueden ser cau- En raras ocasiones (5-10%) en conjunto con el HFNI se
santes de esta entidad clínica, algunas de ellas por anemia ha descrito la presencia del síndrome de Ballantyne o sín-
y otras por favorecer un síndrome de respuesta inflamato- drome del ¨espejo¨ caracterizado por una madre con reten-
ria sistémica y extravasación de líquido o presentarse con- ción de líquido importante y el desarrollo de un síndrome de
juntamente con una miocarditis. preeclampsia, el cual solo se resuelve una vez ocurra el par-
1. Infecciosa • Gastrointestinal:
• Parvovirus B 19 – Fibrosis hepática
• Citomegalovirus – Hemocromatosis
• Sífilis – Hipertensión portal
• Toxoplasma – Torsión de quiste ovárico
• Herpes virus • Renal:
• Adenovirus – Trombosis de la vena renal
• Coxsackievirus – Enfermedad poliquistica renal
• Varicela – Obstrucción uretral con ruptura de la vejiga.
• Rubéola – Nefrosis Finnish
• Listeria • Tumores:
• Leptospira – Teratoma
• Hepatitis A – Hepatoblastoma
2. Anormalidad cromosómica – Malformación arterio-venosa
• Trisomía 21 – Hemangioma del cordón umbilical
• Trisomía 18 – Neuroblastoma congénito diseminado
• Trisomía 13 • Displasia esqueléticas:
4. Trastornos hematológicos
• Síndrome de Turner
• Hemorragia feto materna
• Trisomía 15
• Infección por Parvovirus B-19
• Trisomía 16
• Anemias diseritropoyeticas
• Triploidía
• Leucemia congénita
• Tetraploidía
• Hemoglobinopatías (Alfa talasemia)
3. Anomalías estructurales fetales
• Desordenes de la membrana del eritrocito
• Craneal:
5. Enfermedades metabolicas
– Aneurisma de vena de galeno
• Enfermedades del deposito lisosomal
– Hemorragia fetal intracraneana
– Enfermedad de Niemann Pick
• Cardiaca:
– Gangliosidosis
– Canal AV – Galactosialidosis
– Síndromes de heterotaxia – Enfermedad de Farber
– Displasia tricúspides o anomalía de – Enfermedad de Gaucher
Ebstein – Mucopolisacaridosis
– Obstrucción al tracto de salida derecho – Sialidosis
(Estenosis pulmonar) – Enfermedad del deposito de ácido síalico
– Cierre prematuro del ductus arterioso – Enfermedad de Wolman
– Cierre prematuro del foramen oval • Enfermedades del depósito del glicógeno (Pompe)
– Tumores cardiacos • Deficiencia de carnitina
– Cardiomiopatia dilatada o restrictiva • Deficiencia de piruvato kinasa
– Miocarditis • Deficiencia de 6 DPG
– Arritmias (taquiarritmia o bradiarritmia) 6. Anomalías del cordón umbilical y placentarias
• Pulmonar y mediastinal: • Corioangioma
– Hidrotorax o quilotorax primario • Hematoma placentario subcorial
– Malformación adenomatoidea quística • Trombosis de la vena coriónica
– Secuestro pulmonar • Nudos verdaderos del cordón
– Atresia laríngea • Aneurisma de la vena umbilical
– Hernia diafragmática congénita • Torsión del cordón umbilical
– Linfangiectasia pulmonar • Síndrome de transfusión feto-fetal
858
HIDROPS FETAL NO INMUNE
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Y CUIDADO DEL EMBARAZO
El diagnóstico prenatal del HFNI se basa en los ha-
llazgos ecográficos. La presencia de acumulación de li-
quido en dos o mas cavidades establecen el diagnóstico
y este generalmente no implica ninguna dificultad para el
ecografista con cierta experiencia (Figuras. 1 y 2). Es fre-
cuente además que exista cierto grado de edema pla-
centario y aumento del volumen de liquido amniótico
(75% de los casos). Ante la presencia de derrame en una
sola cavidad, no se debe utilizar el termino hidrops y lo
Figura 1. Hidrops fetal: se observa un derrame pleural bilateral. que se debe informar es una descripción del lugar donde
se encuentra el liquido (derrame pericardico, o ascitis o
hidrotorax, etc).
859
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
860
Capítulo 100
TERAPIA FETAL
Rincón I, González A, Carreras E, Sánchez MA, Mercé LT
INTRODUCCIÓN sobre este capítulo son tan abundantes que una detallada
exposición de los mismos sobrepasaría los límites y la filo-
A medida que se ha ido conociendo con más exactitud sofía de esta obra. Nos referiremos exclusivamente a los
el medio intrauterino del feto, han ido surgiendo nuevos ca- trastornos que con más asiduidad afectan primariamente
minos y enfoques terapéuticos en un intento razonable por al feto y los detalles más significativos relacionados con su
mitigar y atenuar el proceso evolutivo de muchos de sus tratamiento.
procesos nosológicos.
El diagnóstico bioquímico prenatal por un lado y la “vi- Trastornos del metabolismo
sión ecográfica” por otro, nos han acercado al feto y a su
Se tiene conocimiento en la literatura médica de varios
entorno, de una forma extraordinaria. No obstante, a nadie
trastornos metabólicos fetales que pueden ser tratados
se le escapa que lo que pudiéramos llamar “saber diag-
durante el embarazo. Los más destacados se presentan
nóstico”, no ha sido debidamente equilibrado con un co-
en la Tabla 1.
rrespondiente “saber terapéutico” y que las tímidas medi-
das correctoras actuales distan mucho aún de hacerse Los fetos con acidemia metil-amónica tienen una defi-
rutinarias y realmente efectivas. ciencia funcional de vitamina B 12 cuyo nivel sanguíneo es
muy bajo. La prevalencia de este trastorno es muy baja. Se
La razón que explica estas limitaciones no es única: Se
puede acompañar de grave retardo mental e incluso muer-
desconocen las causas de muchos trastornos fetales, se
te fetal. El diagnóstico durante la gestación no es fácil. Se
desconoce su patocronia o devenir en el tiempo y, sobre
puede sospechar este tipo de riesgo fetal cuando la enfer-
todo, no se dispone de una fácil accesibilidad al entorno fe-
medad se ha diagnosticado previamente en la madre (au-
tal. Allanar esta “lejanía”, ni es fácil ni está exenta de ries-
mento del ácido metilmalónico en sangre u orina). El diag-
gos.
nóstico fetal se hace mediante la determinación de cifras
Debido a todo ello, en los últimos años se han hecho muy elevadas de ácido metilamónico en liquido amniótico.
muchos intentos de carácter fundamentalmente preventivo En estas circunstancias se comienza el tratamiento dando
para preservar y aliviar algunas de las patologías fetales a la madre cianocobalamina a la dosis de 10 mg al día por
más frecuentes y graves. No obstante, cuando estas me- vía oral o 5 mg /día/ i.m..
didas fracasan, la necesidad de poner remedio a lo irreme-
En los esporádicos casos que se describen en la litera-
diable, ha desatado y desarrollado nuevas tendencias de
tura sobre deficiencias de carboxilasas, el problema se
carácter terapéutico algunas de las cuales vamos a expo-
centra en una disminución de la actividad mitocondrial de
ner en este capítulo.
estas enzimas. El diagnóstico fetal se basa en la historia de
Indudablemente, no vamos a poder referirnos a to- otros neonatos que murieron afectos de esta deficiencia.
das las estrategias terapéuticas actuales que pueden En los fetos de riesgo, el aporte de 10 mg/dia de biotina
aplicarse al feto, nos concretaremos tan sólo a las que por vía oral puede prevenir el desarrollo de complicaciones
tengan realmente una aplicación práctica efectiva e, in- neonatales.
cluyendo el interesante y esperanzador capitulo de la te-
rapia génica. Tabla 1. Anomalías metabólicas fetales susceptibles de tratamiento médico
prenatal.
TRATAMIENTOS MÉDICOS •
•
Acidemia metil-amónica ( Vitamina B12)
Deficiencia múltiple de carboxilasas (biotina)
Consiste en la administración a la madre de fármacos • Deficiencia de 21 hidroxilasa (dexametasona)
para que actúen sobre el feto. Los conocimientos actuales • Hipertiroidismo-Hipotiroidismo (hormonas tiroideas)
861
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La hiperplasia suprarrenal congénita se origina por un dé- En cuanto al hipotiroidismo congénito, a veces deriva
ficit de la 21-hidroxilasa. De esta manera se dificulta la sínte- del tratamiento materno con drogas antitiroideas. Se pue-
sis de cortisol y aumentan los niveles de 17-alfa-hidroxi-pro- den administrar al feto hormonas tiroideas (T-4 principal-
gesterona y consecuentemente de andrógenos. Los fetos mente) por vía intramuscular, a través del cordón y hasta
hembras afectos expresan diversos grados de virilización de en el líquido amniótico. La dosis recomendada es la de 50
sus genitales externos visibles por ecografía. El diagnóstico microgramos por día.
se hace mediante biopsia corial o bien detectando niveles al-
tos de 17-alfa-hidroxi-progesterona en líquido amniótico. El Transfusiones
tratamiento que se recomienda es muy efectivo y se basa en
la administración de dexametasona a la dosis de 0,50-1.0 El ejemplo más frecuente y práctico de esta terapia se
mg /día con lo que se logra frenar la síntesis suprarrenal. centra en los fetos afectos de grave isoinmunización Rh.
Aunque en un principio las transfusiones se realizaban en
La patología tiroidea fetal abarca tanto el hipertiroidis- la cavidad peritoneal fetal, actualmente con la ayuda de los
mo como el hipotiroidismo congénitos. Los casos de hi- ultrasonidos, se ha logrado sistematizar con gran éxito, la
pertiroidismo fetal son muy raros, suelen acompañar a transfusión a través del cordón umbilical.
madres con enfermedad de Graves. En estas embaraza-
das lo que existe es una hiperestimulación de los recepto- Se puede considerar, con toda seguridad, como el
res de la TSH por un autoanticuerpo (inmunoglobulina) que procedimiento terapéutico que más vidas fetales ha salva-
al cruzar la placenta estimula igualmente al tiroides fetal. Se do. Requiere como es lógico un diagnóstico preciso, per-
les denomina TSaab (thyroid stimulating autoantibody). sonal entrenado con experiencia clínica y técnica y un uti-
Normalmente el tiroides fetal acumula yodo y es capaz de llaje adecuado.
sintetizar tanto T-3 (triyodotironina) como T-4 (tiroxina). El Como límite inferior para su realización, consideramos
diagnóstico de hipertiroidismo se basa en encontrar valo- la 24 semana de gestación ya que antes de esa fecha, re-
res elevados de T-4 en sangre fetal y bajos de TSH. Si la sulta técnicamente difícil. El límite superior no es fácil de
madre está debidamente tratada con carbimazol o propil- precisar, pero suele situarse alrededor de la semana 34.
tiouracilo (bloqueadores de la captación de yodo y por tan- Todo dependerá de cada caso en particular y de la efecti-
to de la síntesis de hormonas tiroideas) estos fármacos vidad y disponibilidad de la unidad de neonatología. A pe-
contrarrestan el efecto de los Tsaab. sar de la sistematización conseguida, a veces no es fácil de
Otros casos de hipertiroidismo fetal pueden coincidir realizar y como toda técnica invasiva tiene sus riesgos. Pa-
con madres eutiroideas. En estas situaciones tratando a la ra evitarlos puede realizarse controles no invasivos de sos-
madre con antitiroideos se resuelve la anomalía fetal. pecha de la anemia fetal mediante determinaciones de la
velocidad máxima de la arteria cerebral media, mediante
Doppler (Figura 1).
Trastornos cardiacos
Dentro de esta patología, el grupo más numeroso de
trastornos susceptibles de tratamiento prenatal, es el de
las arritmias. Se entiende por tal aquella anomalía del ritmo
cardiaco fetal caracterizada por una frecuencia mayor de
180 lat/min o menor de 100 lat/min. Las anomalías fetales
que suelen originar este tipo de alteraciones del ritmo car-
diaco se enumeran en la Tabla 2.
862
TERAPIA FETAL
Estos trastornos, tienen gran relevancia por cuanto que PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
se han asociado, cuando no se corrigen, con un aumento
de la mortalidad perinatal, la mayor parte de las veces, tras Se trata de estrategias de carácter invasivo por las que
la consabida aparición de hidrops no inmunológicos por se accede al feto de muy distintas formas. En Europa y Es-
descompensación cardiaca grave y prolongada. tados Unidos, el modelo que se impone en cirugía fetal es
la terapia mínimamente invasiva, que se realiza bajo control
Aunque como muy bien se comprende el pronóstico
ecográfico o fetoscopia. Podemos diferenciar dos grandes
de estas alteraciones depende de muchos factores, como
tipos de intervenciones: por un lado las curativas que solu-
la edad gestacional, tipo y duración de la arritmia, compro-
cionan el problema, donde se incluye las correcciones de
miso cardiovascular (deterioro hemodinámico) y presencia
las anomalías de la gestación monocorial, y el tratamiento
de anomalías estructurales asociadas, lograr una eficaz
de la anemia. Y por otro lado, están las intervenciones pa-
cardioversión del trastorno es fundamental para facilitar la
liativas que tratan de mejorar la condición fetal a la espera
supervivencia fetal.
de ser intervenidas postnatalmente, y donde se incluye el
De todas estas patologías, es en la taquicardia supra- tratamiento de la hernia diafragmática congénita, la este-
ventricular (TSV) donde más esfuerzos se han hecho para nosis aórtica /pulmonar severa, y los defectos del tubo
mitigar prenatalmente su repercusión sobre el feto. Estos neural.
tratamientos no están todavía suficientemente sistematiza-
Expondremos seguidamente las más frecuentes y sen-
dos ya que hay serias dudas respecto al tipo de medica-
cillas.
ción a emplear y la vía más idónea y efectiva.
Se debe individualizar cada caso y valorarlo en colabo- Punciones Percutáneas
ración con el servicio de Cardiología Pediátrica. Hay que
decidirse por la opción medicamentosa para los casos Se trata de procedimientos o actuaciones mínimamen-
más comprometidos y con muy escasas posibilidades de te invasivas, al alcance de muchos perinatólogos y que,
supervivencia. Es imprescindible confirmar el diagnóstico, gracias a los ultrasonidos, se han extendido con profusión
establecer con precisión la duración de los periodos de ta- y han servido para controlar y dirigir no pocas vidas fetales.
quicardia y controlar la evolución hemodinámica fetal. En la Tabla 3 se especifican las más usadas en la clíni-
La mayor parte de los casos se suelen tratar mediante ca y el tipo de patología fetal a quien habitualmente van di-
fármacos que aplicados a la madre llegan al feto vía pla- rigidas. Incluimos en este apartado tanto las punciones
centaria. Principalmente se utiliza la digital con la que se evacuadoras, como la colocación de catéteres derivativos
suele lograr hasta un 60% de cardioversiones pero tam- desde el feto a la cavidad amniótica (Shunting). Con las
bién otros antiarrítmicos como la amiodarona, verapamil, punciones, además de lograr con facilidad muestras liqui-
flecainida y procainamida. De todos estos, la flecainida se das fetales para su análisis diagnóstico, se pretende eva-
suele elegir como fármaco de segunda línea. Se necesita cuar acumulaciones patológicas que, por su carácter pro-
controlar los niveles farmacológicos en sangre materna y gresivo, podrían alterar la estructura y funcionalismo
mantener constantemente un ritmo sinusal. orgánico fetal con repercusiones mediatas e inmediatas
impredecibles.
Con mucha menos frecuencia se han empleado otras
vías alternativas como la ruta umbilical y la directa al feto De todas estas técnicas la más fácil es, sin duda, la
(subcutánea o intramuscular) para la aplicación de estas amniocentesis y la más difícil la colocación de catéteres
drogas. A pesar de todo, se estima una mortalidad fetal derivativos a la cavidad amniótica. De la efectividad y fa-
aproximada, del 18% de todos los fetos tratados.
Si se trata de un bloqueo cardiaco de aparición tem- Tabla 3. Indicaciones para realizar punciones percutáneas fetales guiadas
prana con grave compromiso fetal (menos de 60 latidos con ultrasonidos.
por minuto) se puede optar entre la extracción fetal o bien • Síndrome de transfusión feto-fetal:
por la implantación “in utero” de un marcapasos al feto – Amnioreducción única o seriada (bolsa amniótica feto
bien por vía percutánea o venosa. Ambos procedimientos receptor)
ya empleados en la práctica con requerimientos quirúrgi- – Septostomía
cos y resultados dispares. • Hidrotórax. Ascitis. Hidronefrosis. Megavejiga:
– Derivaciones feto-amnióticas (catéteres con doble
pigtail)
Infecciones – Toracocentesis
Tratamiento de infecciones que afectan al feto por – Paracentesis
transmisión vertical como la toxoplasmosis. – Cistocentesis
863
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
cilidad técnica de la amniocentesis no vamos a hablar. En la literatura se describen varios casos de malforma-
Respecto a las derivaciones por catéteres, aunque al ción adenomatosa quística tratada prenatalmente median-
principio esta técnica se abrió paso de forma especta- te la colocación de un shunt de derivación pleuroamniótico
cular, en el correr de los años no ha logrado las cotas de (Figura 2).
efectividad imaginadas. Las desviaciones de la punta de
En el síndrome de transfusión fetofetal (STFF) hay ca-
los catéteres y su obstrucción a largo plazo, se cuentan
racterísticamente polihidramnios en el feto receptor y oli-
entre las complicaciones que pueden mermar su éxito.
gohidramnios en el gemelo donante debido a la alteración
El alto grado de supervivencia neonatal logrado en los
hemodinámica (hipervolemia en el receptor/hipovolemia en
fetos nacidos de muy bajo peso, es posible que también
el donante) consecuencia del desequilibrio de las conexio-
haya contribuido a la disminución de su empleo. El naci-
nes vasculares placentarias existentes entre los dos geme-
miento ”temprano” permitiendo el acceso directo al feto,
los. A pesar de que el tratamiento es la coagulación fetos-
ha tenido un gran impacto en este tipo de terapia que,
cópica laser de las anastomosis placentarias, el
aunque mínimamente invasiva, nunca está exenta de se-
amniodrenaje (vaciado del exceso de líquido amniótico del
rias complicaciones tanto maternas como fetales y obs-
gemelo receptor) está indicado en edades gestacionales
tétricas.
avanzadas, aunque el efecto suele ser transitorio y requie-
El grupo de Bernaschek publicó ya en 1994 su expe- re la repetición del procedimiento periódicamente.
riencia tras la colocación de 52 catéteres en 34 fetos. Las
indicaciones principales fueron: hidrotórax uni o bilateral, Terapia fetal “ex utero” mediante
malformación adenomatosa quística del pulmón y esteno-
laparotomía-histerotomía
sis uretrales. Tuvieron problemas de inserción en el 6% de
los casos y en un 29% la función de drenaje que se pre- Se practica tras la correspondiente laparotomía-histe-
tendía no fue total y se redujo con el paso de los días. La rotomía maternas (cirugía abierta). Es un procedimiento in-
intervención, concluyen, a pesar de poder ser perfecta- vasivo y arriesgado mediante el cual se procede a la ex-
mente guiada por ultrasonidos, no está exenta de riesgos tracción fetal momentánea y tras la correspondiente
y por lo tanto hay que tratar de realizarla sólo si no se dis- intervención, se “reacomoda” el feto a su medio intraute-
pone de otra alternativa eficaz. La oclusión del catéter se rino.
puede producir por el vérmix del líquido amniótico, por co-
Las primeras experiencias se desarrollaron hace ya
águlos de sangre, por acúmulo de proteínas o por acoda-
mas de 20 años y en un principio tuvieron un carácter ex-
dura del propio catéter.
clusivamente testimonial o de investigación. Se comenzó a
Los drenajes del tórax fetal y de la vejiga urinaria al li- realizar por algunas escuelas americanas en fetos con gra-
quido amniótico son los más realizados. Estas derivacio- ves problemas urológicos.
nes lo que pretenden es paliar momentáneamente el pro-
Desde un principio se comprendió que este proceder
blema fetal y ganar tiempo mientras se consigue una
no estaba exento de graves complicaciones, de ahí que
suficiente madurez pulmonar. Esto permite alargar la ex-
enseguida se sentaran las bases o requisitos elementales
tracción fetal y proceder después a la reparación quirúrgi-
que justificaran plenamente su realización. En líneas gene-
ca del proceso.
rales los reseñamos en la Tabla 4. La decisión final para
proceder a su realización requiere sopesar todas ellas de-
864
TERAPIA FETAL
bidamente teniendo la certeza de que las expectativas de tanto maternas como fetales y obstétricas. Entre las más
éxito deben superar las esperadas con la no intervención, frecuentes cabe destacar: rotura prematura de membra-
adelantamiento del parto o tratamiento neonatal. nas, hemorragias, corioamnionitis, desencadenamiento del
trabajo de parto, morbilidad neurológica posterior y muer-
En España, P. de la Fuente, R. Díaz Castellanos y A.
González González, realizaron con éxito en 1980 una ope- te fetal.
ración de este tipo en un feto afecto de grave isoinmuniza- Estas consecuencias, nada gratas, han servido para li-
ción Rh. Tras la correspondiente laparotomía-histerotomía mitar muchísimo su realización y para dirigir los pasos ha-
se extrajo el cordón umbilical, se disecó y canalizó una ar- cia una cirugía menos agresiva. Según Quintero, la Fetal
teria umbilical y se procedió a realizar una exanguino-trans- Medicine and Surgery Society considera solamente a las
fusión con el “útero abierto”. Una vez finalizada, se repuso hernias diafragmáticas y a las uropatías obstructivas como
el cordón y se cerró el miometrio. El embarazo continuó 20 patologías plenamente justificables, desde un punto de vis-
días más con feto vivo y terminó en la semana 29 de ges- ta ético, para la realización de este tipo de cirugía. A base
tación, mediante cesárea tras una inesperada muerte fetal de meticulosos análisis críticos y sumas de experiencias,
y el desencadenamiento espontáneo e irreversible de con- las aguas han ido calmándose y las indicaciones actuales
tracciones uterinas. Aunque técnicamente la operación re- para una “cirugía fetal abierta” son mucho más limitadas
sultó exitosa, no lo fue ni mucho menos el resultado final. que antes.
Debido a estos serios contratiempos, en la actualidad Las hernias diafragmáticas suponen un grave riesgo
se han sopesado mucho los riesgos y beneficios de estas para el feto. Se estima que originan una mortalidad de al-
intervenciones, antes de embarcarse en ellas. El parto pre- rededor del 60% cuando se deja evolucionar espontánea-
término es quizá la complicación más seria y temida pero mente. La hipoplasia y la hipertensión pulmonares son la
hay otras muchas (pérdida de líquido amniótico, infeccio- causa de esta alta mortalidad. No es de extrañar, por tan-
nes, muertes fetales...) que globalmente consideradas han to, el gran número de programas de investigación que tie-
servido para moderar el ímpetu tan decidido y esperanza- nen como objetivo mitigar de alguna manera la gravedad
dor de los primeros momentos. La Escuela de Harrison y de este trastorno.
Golbus publicaron en 1982 la realización de una ureteros-
tomía bilateral en un feto de 21 semanas afecto de una Se han experimentado en ovejas y conejos diferentes
grave uropatía obstructiva. La realización técnica fue un técnicas de corrección. Con las de tipo abierto, se proce-
éxito pero el “alivio fetal” no alcanzó el resultado esperado. de primero a realizar una laparotomía-histerotomía y a la
extracción parcial del feto del útero. Acto seguido, a través
En la actualidad no son muchas las patologías fetales de una toracotomía izquierda, se procede a desplazar las
susceptibles de ser corregidas mediante este procedi-
asas abdominales hacia abajo y se reconstruye finalmente
miento. La literatura al respecto es muy abundante. Es po-
el diafragma, la mayoría de las veces, con la ayuda de un
sible que la sistematización futura de estas intervenciones
parche quirúrgico (gore-tex). El procedimiento es engorro-
se vea favorecida por los resultados experimentales de
so y peligroso y por eso se ha ido abandonando en los úl-
muchas escuelas obstétricas, con ambiciosos programas
timos años. Los riesgos que corrían tanto el feto como la
de investigación en parcelas tan arriesgadas para la super-
embarazada eran muchos y peligrosos. En aquellos casos
vivencia fetal como la hernia diafragmática y el mielome-
en que también el hígado estaba herniado, el éxito quirúr-
ningocele. En la Tabla 5 presentamos las patologías fetales
gico era aun mucho mas limitado. Actualmente se está
más significativas que actualmente pueden beneficiarse de
procediendo a la reparación anatómica de esta anomalía,
estas técnicas y el tipo de corrección a efectuar.
mediante otra técnica que emplea la fetoscopia y que des-
El problema más acuciante de este tipo de cirugía, es cribiremos más adelante.
sin duda, el desencadenamiento de graves complicaciones
Por lo que se refiere al mielomeningocele, se han ope-
rado muchos fetos afectos de esta grave patología. El mie-
Tabla 5. Malformaciones fetales susceptibles de tratamiento quirúrgico “ex lomeningocele se asocia con mucha frecuencia a la mal-
útero” (laparotomía e histerotomía) y tipo de intervención recomendada. formación denominada Síndrome de Chiari tipo II con
graves consecuencias finales neurológicas para el recién
• Hernia diafragmática congénita (Reposición de asas
e hígado). nacido. La exposición crónica del tejido neural a la irritación
• Uropatias obstructivas (Ureterostomías). del líquido amniótico durante la gestación produce una le-
• Mielomeningocele (Cierre quirúrgico). sión neurológica progresiva. A través de una histerotomía
• Enfermedad adenomatosa quística del pulmón se expone la zona herniada y se procede a su cierre qui-
(Lobectomía). rúrgico, de igual forma que en el periodo neonatal. Si el ta-
• Teratomas sacrococcígeos (Exéresis quirúrgica). maño del defecto es muy grande se cubre con una lámina
865
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
de un implante dérmico acelular. No es difícil el acceso y centa realizar su función una vez realizada la histerotomía.
reparación pero tiene numerosas complicaciones. Se ha estado aplicando y se aplica preferentemente en de-
terminadas anomalías fetales como son los grandes tera-
También se ha practicado mucho la cirugía abierta en
tomas y linfangiomas cervicales que comprimen y obstru-
las oclusiones del tracto urinario fetal. Las primeras urete-
yen la vía respiratoria. En estos casos, se puede plantear
rostomías realizadas por la pionera escuela de Harrison, se
un serio compromiso fetal tras el nacimiento por obstruc-
realizaban extrayendo el cuerpo fetal del útero y proce-
diendo a la ubicación de ambos ureteres a la piel a nivel de ción de las vías aéreas, antes de que se pueda extirpar qui-
ambas fosas renales. De esta manera la orina se derivaba rúrgicamente la masa tumoral. Ante esta posible complica-
hacia al liquido amniótico. La mortalidad siempre fue muy ción, se programa una cesárea y una vez extraída la
alta. La prematuridad y rotura prematura de la bolsa eran cabeza fetal, se procede a intubar y anestesiar al recién na-
complicaciones demasiado frecuentes. Poco a poco se ha cido antes de la sección del cordón. Así se mantiene su
ido postergando. oxigenación a través de la placenta. Acto seguido se pro-
cede a extraer al feto en su totalidad, a ligar el cordón um-
Operaciones fetales ex útero se han realizado también bilical y a la extirpación quirúrgica de la masa cervical.
en la denominada enfermedad adenomatosa quística del
pulmón. Concretamente se han practicado lobectomías en
Terapia fetal “ex utero” mediante
fetos afectos entre las semanas 21 y 27 con resultados in-
ciertos. Adzick y Hedrick presentan una estadística de 8 laparoscopia percutánea (Fetoscopia)
operaciones y tres muertes fetales. Consideran arriesgada Se trata de una cirugía mínimamente invasiva y con re-
la intervención y contraindicada si el feto ya ha desarrolla- sultados muy aceptables y esperanzadores. La fetoscopia
do un hidrops. No obstante, también hay casos constata- es la endoscopia para acceder a la cavidad amniótica, al
dos en que la situación de hidropesia remitió tras la resec- cordón umbilical, a la placenta y al feto. Se practica me-
ción de la tumoración pulmonar. diante un acceso uterino percutáneo de 3 mm. Es un pro-
En los casos de tumores sacrococcígeos se ha procedi- cedimiento ecoguiado, y que se realiza bajo anestesia. Ca-
do a su extirpación prenatal mediante cirugía “ex utero”. La da día se va ampliando más su campo de acción. El
mortalidad en estos casos supera a la referida para las lo- perfeccionamiento técnico instrumental y el menor número
bectomías. Los tres casos operados por Adzick, murieron. de complicaciones, ha disparado su utilización. A pesar de
todo, aunque menos compleja que las técnicas ex útero,
EXIT (ex utero intrapartum treatment) se trata igualmente de una manipulación intrauterina y por
tanto con riesgos evidentes aún en manos expertas.
Entre la cirugía “ex utero” y la laparoscópica que des-
En la Tabla 6 resumimos las indicaciones más relevan-
cribiremos inmediatamente, hay que situar otro proceder
tes para su realización.
denominado EXIT (ex utero intrapartum treatment) (Figura
3). Este procedimiento consiste en intervenir al recién naci- En los casos de hernias diafragmáticas, mediante la
do cuando todavía está perfundido por la placenta, es im- técnica fetoscópica (traqueoscopia) se procede a realizar
portante lograr una relajación uterina que permita a la pla- una oclusión de la tráquea para procurar el crecimiento
866
TERAPIA FETAL
867
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
posibles son leucomalacias periventriculares, perforacio- Tabla 7. Complicaciones feto-maternas de la terapia fetal.
nes intestinales y necrosis de las extremidades. Se deben Cirugía Fetal Cirugía Fetal
muy probablemente a hipoperfusiones regionales y proble- Ex-utero In-utero
mas embólicos. por Fetoscopia
Parto Prematuro Frecuente Más raro
Esta operación se suele llevar a cabo entre la 18 y la 25
semana de amenorrea. Tiene complicaciones como rotura R.P.M. Riesgo alto Riesgo significativo
prematura de membranas, corioamnionitis, desprendi- Coriamnionitis Posible Raro
miento precoz de placenta y muerte fetal. DPPNI Excepcional Excepcional
La aparición de un gemelo acardio, es una rara y se- Embolia L.A. Excepcional Excepcional
ria complicación de los embarazos gemelares monoco- Muerte fetal Significativo Significativo
riales que suele ocurrir una vez cada 35.000 nacimientos. Muerte materna Excepcional Excepcional
Tras la aparición de diferentes anastomosis vasculares Compromiso
placentarias (vena-vena o arteria-arteria) uno de los fetos, Reproductivo Cesárea obligada No
el denominado receptor, recibe sangre de forma anóma- (cesárea obligada)
la, insuficiente y retrógrada (inversa) del gemelo dador lo Lesión órganos fetales Posible posible
que puede dar lugar en éste (feto normal) a un hidramnios Hemorragia Posible Rara
y a una grave insuficiencia cardiaca y en aquel a la apari-
ción de graves anomalías morfológicas de la parte supe-
rior del cuerpo (acardia y acefalia). La gestación está En los problemas relacionados con las obstrucciones
amenazada por el riesgo de prematuridad y muerte fetal. del tracto urinario, se puede proceder a realizar cistocen-
Es la denominada secuencia TRAP (twin- reversed-arte- tesis, colocación de un catéter derivativo y recientemente,
rial-perfusion). cistoscopias y cistostomías fetales percutáneas con fines
diagnósticos y paliativos. Las indicaciones para este tipo
En estos casos cabe la posibilidad de proceder a una de técnicas vienen dadas por la presencia de graves hi-
oclusión del cordón umbilical del feto acárdico para paliar dronefrosis y displasias renales diagnosticadas por eco-
el problema y permitir el crecimiento del otro gemelo y la grafía y por las determinaciones de sodio, cloro y beta-2-
continuidad del embarazo. La oclusión se puede hacer por microglobulina.
láser o por coagulación bipolar. Cuanto más pronto se ha-
ga, mucho mejor ya que la coagulación por láser es o pue- En los casos de estenosis aórtica severa que pueden
de ser incompleta técnicamente si el diámetro del cordón terminar en hipoplasia de cavidades izquierdas, la dilata-
es excesivo. Por esta razón, no debe hacerse más allá de ción del anillo valvular aórtico prenatalmente mediante la
la semana 24 de gestación. colocación de un balón, permitirá el desarrollo del ventrí-
culo izquierdo y el funcionamiento biventricular. También
En los casos de retraso de crecimiento selectivo en se ha descrito la realización de una septotomía interauricu-
gestación monocorial (discordancia en el tamaño de los lar para el tratamiento intrauterino de la hipoplasia de cavi-
gemelos sin polihidramnios) es muy complejo el tratamien- dades izquierdas. Estas técnicas se realizan de manera
to. Está en discusión si estas gestaciones deberían ser tra- percutánea bajo control ecográfico.
tadas con láser en las anastomosis vasculares, o con oclu-
sión del cordón mediante fetoscopia (Figura 7). Además de las técnicas y patologías hasta ahora men-
cionadas, también se están aplicando la fetoscopia para
corregir corioangiomas placentarios, teratomas sacrococ-
cígeos y bandas amnióticas. La técnica se ha ido perfec-
cionando mucho y se ha facilitado extraordinariamente con
los nuevos endoscopios de muy pequeño diámetro y mag-
nífica visión intrauterina. A modo de comparación, en la Ta-
bla 7 resumimos las complicaciones más sobresalientes de
ambos tipo de cirugía la ex útero y la fetoscópica.
TERAPIA GÉNICA
Se trata de un proceder a caballo entre la prevención
Figura 7. Imagen fetoscópica de coagulación de cordón y la terapéutica que cada día se afianza más y que se ha
umbilical mediante pinza bipolar. desarrollado mucho en los últimos años. Tiene aún mu-
868
TERAPIA FETAL
869
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
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870
Capítulo 101
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA
DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Carballo MJ, López Gutiérrez P, Mercé LT, Martínez Pérez-Mendaña FJ, García Hernández JA
CONCEPTO DE EMBARAZO DE RIESGO produzca, que se caracteriza entre otros por hipoxia, hi-
percapnia, y acidosis.
ELEVADO
Se distinguen dos formas clínicas de R.P.B.F:
Se considera embarazo de riesgo elevado (RE) aquel
en el que puede haber mayor morbimortalidad maternofe- – R.P.B.F. Intraparto: es la traducción clínica de la defi-
tal. La gestación es un estado dinámico para el que se han ciente oxigenación del feto, caracterizado por su apari-
definido diversos factores de riesgo (FR) e indicadores de ción brusca y la reacción compensatoria de su medio
riesgo (IR), que pueden estar ya presentes preconcepcio- interno, por medio de la cual procura restablecer la ho-
nalmente, pero que en otras ocasiones pueden aparecer a meostasis.
lo largo de la gestación. La identificación de estos factores – R.P.B.F. Anteparto: la mayoría de las veces es crónico.
permitiría la inclusión de la gestante en un programa de vi- La etiopatogenia surge durante la gestación y se esta-
gilancia obstétrica adecuado y la instauración de trata- blece de forma crónica, siendo la consecuencia clínica
miento precoz en determinadas patologías. más frecuente el crecimiento intrauterino retardado
Se han elaborado distintos esquemas de identificación de (CIR), si bien cuando actúan factores coadyuvantes
FR, incluyendo en ocasiones un sistema de puntuación. La puede desembocar en RPBF agudo o incluso en muer-
utilidad de estos sistemas no ha quedado clara, y últimamen- te fetal intraútero.
te se tiende a identificar a las gestantes de RE en función de
Etiopatogenia
la presencia de los FR, sin adjudicarles ninguna puntuación.
Podemos clasificar las causas en cuatro grupos:
Por lo tanto, un embarazo podrá ser:
1. Causas maternas, entre las que hay que nombrar:
– de RE si se identifica uno o varios FR
– Inadecuada cantidad de oxígeno por alteraciones
– o de bajo riesgo (BR) si no se identifica ninguno. Estos en el transporte (anemias, cardiopatías, neumopatí-
son siempre susceptibles de pasar a ser de RE si apa- as) o alteraciones de llegada al espacio intervelloso
rece en el transcurso del embarazo algún FR, por lo que (hipotensión e hipertensión).
la vigilancia debe mantenerse durante toda la gestación.
– Enfermedades infecciosas.
En la Tabla 1 se enumeran aquellos factores cuya pre- – Habitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas).
sencia implica un riesgo de mayor morbimortalidad fetal o
– Administración de fármacos (hidantoínas o tetraci-
materna.
clinas).
– Causas uterinas (hipertonías, etc.).
RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR 2. Causas uteroplacentarias:
FETAL (R.P.B.F.) ANTEPARTO En general, se produce una alteración del intercambio
fetomaterno (disminución de la superficie de contacto, al-
Definición teración del metabolismo), como pueden ser:
Son trastornos transitorios o permanentes de la home- – Anomalías de inserción placentaria (desprendimien-
ostasia del feto, independientemente de la causa que los tos).
871
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Anomalías vasculares (trombosis e infartos placen- glucolisis anaerobia y una adaptación de la circulación fe-
tarios). tal. Si estos mecanismos fracasan se produce una acido-
– Tumores e infecciones. sis del medio interno, disfunción enzimática, disfunción ce-
lular, lesión tisular y lesión orgánica.
3. Causas funiculares:
Como consecuencia de la hipoxia y la acidosis fetal, las
– Malformaciones
respuestas en distintos órganos se traducen en:
– Infecciones
– Respuesta cardíaca a través de estímulos adrenérgicos
– Accidentes de cordón (compresión, vasoconstric-
provocan taquicardias en hipoxias leves, seguidas de
ción y traumatismos)
bradicardias por estímulo de baroreceptores y de los
4. Causas fetales. centros vagales.
Todos estos factores etiológicos se traducen en un dé- – Respuesta circulatoria, produciéndose en primer lugar
ficit en el aporte de oxígeno al feto cuya respuesta es la una vasoconstricción que centraliza la circulación en los
puesta en marcha de mecanismos fetales defensivos fren- órganos vitales (corazón y cerebro), pero en casos ex-
te a la misma como son la vasodilatación placentaria, la tremos puede aparecer vasodilatación y shock terminal.
872
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
– Aumento de la motilidad intestinal provocando la salida embargo, su uso no disminuye la morbilidad perinatal ni
de meconio. mejora el pronóstico neurológico a largo plazo. Todavía
persisten dificultades para la interpretación de las prue-
– Respuesta hematológica con disminución de la ape-
bas y pérdidas fetales inexplicables con controles cerca-
tencia de oxígeno por parte de la hemoglobina al des-
cender el pH (efecto Bohr). Si persiste la acidosis se al- nos normales, generalmente derivadas de procesos que
teran los factores de la coagulación (V, VII, fibrinógeno se manifiestan de forma aguda y sin antecedentes de-
y protrombina). tectables.
El objetivo principal de la evaluación fetal anteparto En el feto, el latido cardíaco se origina en un marcapa-
en los embarazos de riesgo es la reducción de las pérdi- sos auricular. En condiciones normales, la frecuencia car-
das fetales en esta población. Se han descrito varias téc- díaca fetal (FCF) latido a latido aumenta o disminuye en ba-
nicas que parecen ser efectivas a la hora de reducir la se a las influencias autonómicas mediadas por el sistema
mortalidad perinatal en poblaciones seleccionadas. Sin simpático y el sistema parasimpático.
873
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La MFNE se basa en la premisa de que la frecuencia car- dido demostrar su eficacia clínica. En estas gestantes
díaca del feto no acidótico y neurológicamente íntegro reac- su indicación es opcional a partir de la semana 40.
cionará con aceleraciones transitorias a los movimientos fe-
– Aunque tampoco existe evidencia científica que justifi-
tales. Así, la reactividad de la FCF es un buen indicador de
que la utilización del test basal en los embarazos de
la función autónoma fetal. La pérdida de reactividad está
riesgo, sí se considera a estas gestaciones candidatas
asociada normalmente a ciclos de sueño en condiciones fi-
al control mediante MFNE.
siológicas, pero también puede deberse a una depresión del
sistema nervioso central por cualquier noxa, incluída la aci- No existen containdicaciones y se interpreta de la si-
dosis. La tasa de falsos positivos puede alcanzar hasta el guiente manera:
90%. Los resultados falsos negativos son del 1,9/1000.
– Patrón reactivo: Presencia de al menos dos aceleracio-
En general se admite que la MFNE aporta un margen nes transitorias en el plazo de 20 minutos con amplitud
de seguridad de una semana, siendo el período de mayor mayor de 15 latidos/minuto y con una duración de al
fiabilidad las primeras 48 horas. Se debe ajustar la periodi- menos 15 segundos.
cidad de la exploración a cada situación clínica concreta.
Se ha observado que en las pacientes diabéticas aparecen – Patrón no reactivo: Ausencia de aceleraciones transito-
patrones con menor aceleración y menor variabilidad con rias o presencia de las mismas con duración o ampli-
resultados perinatales similares. Quizá los criterios para tud inadecuada.
aceptar un patrón como no reactivo deben ser más laxos. – Patrón anormal o patológico: taquicardia o bradicardia
Los resultados se hallan condicionados por la edad mantenida, disminución de la variabilidad, deceleracio-
gestacional. Así, se estima que el 50% de los fetos no nes variables, prolongadas o tardías periódicas, ritmo
comprometidos de 24-28 semanas y el 15% de los de 28- sinusoidal o arritmia fetal.
32 pueden presentar un patrón no reactivo. Con respecto a la conducta clínica hay que considerar
Con respecto a las indicaciones de esta prueba debe (Figura 2):
conocerse:
– Patrón reactivo: Indica bienestar fetal. La prueba se re-
– No existe evidencia para la indicación del test basal en petirá en 7-10 días en función de la causa que motivó
las gestaciones de bajo riesgo, dado que no se ha po- su realización.
Continuar el control
REACTIVO
de la gestación
REACTIVO
NO REACTIVO
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, será una prueba de estrés con contracciones.
No obstante, en función de las circunstancias podrá ser un perfil biofísco o un estudio Doppler.
874
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
– Patrón no reactivo: Se debe de tener en cuenta la uti- La prueba se interpreta como sigue:
lización de fármacos y la edad gestacional. Prolongar
– Prueba negativa: ausencia de deceleraciones tardías
el tiempo de estudio hasta los 45 minutos y/o utilizar
durante el estudio.
procedimientos de estimulación fetal (estimulación vi-
broacústica o movilización fetal). En caso de persis- – Prueba positiva: deceleraciones tardías en más del
tencia estaría indicada la monitorización fetal estre- 50% de las contracciones.
sante. – Prueba no concluyente /sospechosa: deceleraciones
– Patrón anormal: Proceder a nuevos estudios (Doppler tardías ocasionales o deceleraciones variables signifi-
placentario y/o fetal, perfil biofísico, prueba de estrés cativas.
por contracciones…) o finalizar gestación (valorar edad – Prueba no concluyente por hiperdinamia: deceleracio-
gestacional). nes de la FCF provocadas por contracciones de > 90
segundos de duración o cuando la dinámica uterina es
Monitorización Fetal Estresante (MFE) superior a una contracción cada dos minutos.
Valora la respuesta de la FCF a las contracciones ute- – Prueba insatisfactoria o no valorable: cuando no se
rinas. Cuando la oxigenación fetal es adecuada con el úte- consigue una adecuada dinámica uterina.
ro en reposo, pero está en el límite inferior, la aparición de
contracciones puede provocar hipoxia fetal. El resultado de La conducta clínica se resume en la Figura 3.
esta hipoxia fetal intermitente será la aparición de decele- – Prueba negativa: Indica bienestar fetal. Continuar con-
raciones tardías de la FCF. Las contracciones uterinas troles según patología presente. Si se precisa, repetir
pueden producir también un patrón de deceleraciones va- prueba en una semana.
riables, cuyo significado clínico es incierto.
– Prueba no concluyente o sospechosa: En función de
La MFE se realiza consiguiendo al menos tres con- los criterios que determinan la clasificación en este gru-
tracciones de 40 segundos de duración o más, en un pe- po y de la patología gestacional, se puede optar por re-
ríodo de 10 minutos. Si la paciente no presenta dinámica petir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para
uterina, podemos desencadenarla mediante dos méto- confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofísico y
dos: Doppler)
• Estimulación del pezón. Actualmente en desuso, por la – Prueba positiva:
difícil reproducibilidad del método.
• Feto maduro: Finalizar la gestación.
• Prueba de la oxitocina.
• Feto inmaduro no reactivo: Finalizar la gestación.
La tasa de falsos negativos es del 0,3/1000, aunque
• Feto inmaduro reactivo: Empleo de método de
tiene una alta tasa de resultados sospechosos o equívocos
apoyo diagnóstico, pudiendo continuar el embara-
y de falsos positivos (hasta el 50%). zo con monitorización continua 48 horas emplean-
Las indicaciones de esta prueba son: do corticoides para acelerar la maduración pulmo-
nar.
– MFNE no reactivo.
– MFNE con patrones de FCF de difícil interpretación. Test de Estimulación Vibroacústica (EVA)
Con respecto a las contraindicaciones, se deben dife- Se emite un estímulo vibroacústico de aproximada-
renciar: mente 80 Hz y 82 Db, lo que condicionará en un feto sa-
no un movimiento brusco seguido de una aceleración de
– Absolutas, que serían:
la frecuencia cardiaca fetal. De acuerdo con Crade y Lo-
• Antecedente de cesárea clásica. vett, los fetos de menos de 24 semanas de gestación no
• Rotura prematura de membranas pretérmino. responden. Entre las 27 y las 30 semanas responderá el
• Placenta previa. 86%, y después de la 31 semana de gestación lo hará el
• Desprendimiento prematuro de placenta. 96%.
875
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Continuar el control
NEGATIVO de la gestación
repetir en 7 días
Repetir en 24 horas
TEST
NO CONCLUYENTE
ESTRESANTE
Prueba de apoyo*
Feto inmaduro
Reactivo
No reactivo
Finalizar la gestación
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, será una prueba de estrés con contracciones.
Perfil Biofísico Fetal (PBF) El compromiso fetal crónico se asocia con cambios en
patrones cardiotocográficos, con disminución de movi-
La observación de actividad biofísica normal informa
mientos fetales y respiratorios y con la presencia de oligu-
sobre la integridad de la función cerebral fetal, lo que prue-
ria secundaria a una centralización de la circulación fetal.
ba la ausencia de hipoxia sistémica. El perfil biofísico es un
sistema que tiene en cuenta cinco variables: La tasa de falsos negativos se aproxima al 0,6-0,8/1000.
• MFNE reactiva. El Perfil Biofísico se interpreta como se muestra a con-
tinuación (Tabla 2).
• Movimientos respiratorios fetales (uno o más episodios
de movimientos respiratorios rítmicos fetales de 30 se- Cada una de las 5 variables analizadas se valora como
gundos o más de duración, durante 30 minutos). 0 o 2 en función de que esté presente o no. Por tanto, po-
• Movimientos fetales (tres o más movimientos del cuer- dremos obtener puntuaciones entre 0 y 10. Resultados in-
po o extremidades durante 30 minutos). dicadores de ausencia de asfixia serían: 10/10, 8/10 con
ILA normal y 8/8 sin test no estresante. Resultados com-
• Tono fetal (uno o más movimientos de extensión de patibles con diverso grado de asfixia serían: 8/10 con ILA
una extremidad fetal, seguido de flexión). disminuido y todas las inferiores a 8.
• Cuantificación del líquido amniótico (ILA). La pauta de actuación en cada caso se halla en función
Las anomalías del ILA están asociadas con resultados de la puntuación obtenida tras la suma de los distintos pa-
perinatales adversos. No hay acuerdo en cuanto al méto- rámetros analizados y se resume en el diagrama siguiente
do ideal para evaluar la cantidad de LA. Algunos autores (Figura 4).
consideran que la cantidad de LA es normal si se detectan
como mínimo dos bolsas de LA en dos planos perpendi- Perfil Biofísico Modificado (PBM)
culares. También se ha desarrollado un sistema semicuan-
Reduce el perfil biofísico al estudio de sólo 2 variables.
titativo, aunque aún no se han establecido los niveles de
Una la MFNE como marcador a corto plazo del estado fe-
corte adecuados. Uno de estos sistemas es el de Phelan,
tal y el ILA como marcador de la función placentaria a más
llamado cálculo del índice de líquido amniótico (ILA). Es el
largo plazo.
resultado de la suma de la máxima bolsa de LA medida en
sentido vertical en cada cuadrante de la cavidad uterina El resultado es considerado normal si la MFNE presen-
(valores normales entre 5 y 20). ta un patrón reactivo y el ILA es >5. Cuando no se cumple
876
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
LA normal
Oligoamnios
≥ 37 semanas
LA normal
Oligoamnios
LA normal
Oligoamnios
0/10
877
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
alguna de estas condiciones se considera anormal y es in- aumento de los ingresos hospitalarios y de la tasa de in-
dicación para la realización de otras pruebas de bienestar ducciones.
fetal.
El método de Cardiff es el método más utilizado, y se
La frecuencia de falsos negativos es del 0,8/1000, si- basa en que una disminución importante y repetida del ín-
milar a la MFNE y al perfil biofísico completo. Sin embargo, dice de movimientos fetales indica un riesgo fetal que se
presenta una alta tasa de falsos positivos (cercana al 60%). correlaciona bastante con la realidad, aunque hay críticas
a dicho método para muchos autores:
Perfil Biofísico Progresivo (PBP)
• Las mujeres pueden no percibir un gran número de
Estudia el control biofísico de todas las gestaciones, movimientos fetales.
pero adaptando las técnicas realizadas a las condiciones
• Puede haber variaciones en el número de movimientos
de cada embarazo. Consta de tres perfiles de posible apli-
fetales de día en día y de mujer a mujer.
cación sucesiva (Figura 5):
• La sensibilidad y especificidad de este método es baja.
– PBP Basal: su realización únicamente requiere un equi-
po de ecografía. • Provoca ansiedad en el 25% de las mujeres.
– PBP Funcional: además de un equipo de ecografía pre- Con respecto a la interpretación y conducta obstétrica,
cisa un monitor de cardiotocografía y un equipo de existen criterios dispares que oscilan entre el cese total de
Doppler que permita el estudio de la onda de velocidad movimientos durante una hora hasta el recuento menor de
de flujo (OVF) umbilical. 10 en 6-12 horas. No obstante, podríamos aceptar que
una cifra menor de 3 movimientos por hora durante 2 ho-
– PBP Hemodinámico: exige un equipo de ecografía de
ras consecutivas, justifica la realización de un test no es-
alta resolución, que incluya además un Doppler pulsado
tresante.
que posibilite el estudio de la OVF de los vasos fetales y
útero-placentarios y, si es posible, Doppler color.
Doppler
Recuento materno de los movimientos fetales El Doppler representa un método no invasivo para el
estudio del flujo sanguíneo en los vasos fetales. Los princi-
Consiste en el recuento de los movimientos fetales
pales vasos que vamos a estudiar con el Doppler son:
por parte de la madre. No se ha podido demostrar que el
control regular de los movimientos fetales reduzca la mor- a) Circulación fetoplacentaria. Es posible hacer un scree-
talidad perinatal ni tampoco si añade algún beneficio a un ning del estado de bienestar fetal mediante un estudio
programa establecido de vigilancia fetal anteparto. Sí ge- de la circulación placentaria. Se estudian dos vasos: la
nera mayor necesidad de otros recursos diagnósticos, arteria umbilical y la vena umbilical.
878
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
b) Circulación fetal. La importancia del estudio Doppler en que las medidas de los índices de resistencia pueden va-
la circulación fetal se basa en la relación entre el pro- riar en función de la FCF. No obstante, cuando la FCF es-
ceso de la hipoxia fetal y la distribución del flujo san- tá comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las va-
guíneo. Es decir, el fenómeno conocido como centrali- riaciones de los índices de resistencia son mínimas. Como
zación del flujo sanguíneo fetal. La circulación fetal hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimien-
puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito cen- tos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan
tral, mediante la valoración de la arteria aorta; b) circui- movimientos del cordón umbilical y ascensos transitorios
to cerebral, mediante la valoración de las arterias cere- de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160
brales, y c) circuito periférico, mediante la valoración de latidos por minuto.
las arterias renal y femoral.
Los índices de resistencia y pulsatilidad del Doppler en
Ante la diversidad de pruebas de bienestar fetal, cabe arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestación por
preguntarse si existen pruebas superiores a otras para el un aumento del flujo placentario debido a la disminución de
seguimiento del bienestar fetal. La respuesta es que en ge- la resistencia periférica vascular. La onda de velocidad de
neral no, a excepción de aquellas patologías en que existe flujo de la arteria umbilical puede apreciarse desde la se-
una insuficiencia placentaria subyacente. En estos casos, y mana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un
desde una perspectiva europea, existe una clara ventaja componente sistólico y diastólico. La forma de la onda de
del Doppler sobre las otras pruebas. la arteria umbilical no muestra ninguna muesca o notch a
lo largo del embarazo. La presencia de contracciones ute-
El Doppler ha alcanzado un extraordinario valor como
rinas no parece influir en los valores de los índices de re-
instrumento de vigilancia del feto con retraso del creci-
sistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical.
miento intrauterino (CIR). Así nos permite distinguir entre el
pequeño para edad gestacional (PEG) normal, es decir, La disminución del flujo diastólico (se traduce en un au-
con Doppler normal y el feto con restricción del crecimien- mento de los índices de resistencia y pulsatilidad), inclu-
to (RCF) en el que, además del retraso en las biometrías, yendo la posibilidad de un flujo diastólico ausente o rever-
existe una insuficiencia placentaria subyacente que pode- so, es considerado por la mayoría de los autores como un
mos poner de manifiesto con el Doppler. signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia
placentaria, y está relacionado con un mal pronóstico fetal,
Doppler de la arteria umbilical pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser
La arteria umbilical es el vaso más estudiado, con el equivalente a un estado premortem fetal. En las figuras si-
principal objetivo de predecir el grado de compromiso fe- guientes pueden observarse ejemplos de los distintos tipos
tal. de onda que podemos obtener: normal (Figura 6a), sospe-
chosa (Figura 6b), flujo diastólico ausente (Figura 6c) y flu-
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical re- jo diastólico reverso (Figura 6d), en sentido correlativo,
fleja la resistencia al flujo del árbol vascular vellositario. Las desde la normalidad a la patología.
alteraciones en su forma se han relacionado con lesiones
histológicas y con el número de arteriolas de las vellosida- Aunque el Doppler nunca se ha demostrado útil para
des terciarias. El Doppler en arteria umbilical debe estu- reducir la mortalidad perinatal en gestaciones de bajo ries-
diarse siempre en la misma porción del cordón umbilical ya go, estudios randomizados, que incluyen casi 7000 casos
que los índices de resistencia son relativamente diferentes de gestaciones de alto riesgo, demuestran que el uso clí-
si elegimos la porción más próxima al feto (IR superiores) o nico del Doppler de la arteria umbilical se asocia con una
la porción proximal a la placenta (IR inferiores). Esto indica reducción del 29% de la mortalidad perinatal en este tipo
que la resistencia vascular va aumentando desde el extre- de población. Por el contrario, la utilización indiscriminada
mo placentario hasta la inserción del cordón umbilical en el del Doppler en población de bajo riesgo no está justificada
abdomen fetal. y puede inducir a un aumento de partos prematuros de
causa iatrogénica.
Gracias al Doppler pulsado y al sistema dúplex (eco-
grafía en tiempo real y Doppler) podemos ver en pantalla A la luz de los conocimientos actuales, la SEGO pro-
las ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la ve- pone la conducta mostrada en la Figura 7, aunque indivi-
na umbilical. La correcta técnica de medida nos obliga a dualizando siempre los casos.
evaluar las características de la onda cuando tengamos en
Doppler de la arteria cerebral media
pantalla al menos cinco ondas consecutivas de buena ca-
lidad, la señal de la vena umbilical sea estable, sin oscila- De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y pos-
ciones, lo cual indica que el feto se encuentra en un perío- terior, la cerebral media ha sido la más estudiada con la
do de apnea, y la frecuencia cardiaca fetal sea normal, ya tecnología Doppler, ya que es la más fácil de localizar me-
879
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a) b)
c) d)
Figura 6. a) Onda normal de arteria umbilical; b) Onda sospechosa de arteria umbilical (índices de resistencia y pulsatilidad elevados); c) Onda
patológica de arteria umbilical con ausencia del flujo diastólico; d) Onda patológica de arteria umbilical con flujo reverso diastólico.
Doppler umbilical
Normal Redistribución
880
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
diante Doppler pulsado, y mejor aún con su modificación cia y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la se-
en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localización mana 32. La disminución de los índices de resistencia y
de las arterias cerebrales fetales, situadas en el polígono pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales,
de Willis. La elección de una arteria cerebral u otra no alte- parece traducir una reacción vasomotora de compensa-
ra los resultados. ción en el riego sanguíneo, que ante la disminución del rie-
go en el cordón umbilical trataría de favorecer al cerebro
La principal indicación del estudio Doppler en las ar-
terias cerebrales del feto consiste en la evaluación del fe- fetal.
nómeno conocido como centralización del flujo sanguí- En la Figura 8a se muestra la arteria cerebral media fe-
neo fetal, que ocurre como respuesta a la hipoxemia y a tal normal (índices de resistencia y pulsatilidad altos). En la
la hipercapnia fetales. Los vasos cerebrales fetales son Figura 8b se muestra una disminución de la resistencia ce-
los principales efectores del fenómeno "brain-spearing" rebral reflejo de una vasodilatación cerebral compensado-
(ahorro cerebral), mecanismo que se pone en marcha ra de la hipoxia cerebral. La Figura 8c muestra la descom-
en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido pensación de la circulación cerebral con aparición de un
cerebral. flujo reverso diastólico en la fase secundaria y premortem
La morfología de las ondas de velocidad de flujo en de la hipoxia fetal.
las arterias cerebrales corresponde a vasos de resisten- El Doppler de la arteria cerebral media también está in-
cia elevada, superior a la umbilical, en los que se diferen- dicado para evaluar de forma no invasiva el grado de ane-
cian claramente un componente sistólico y otro diastóli- mia fetal. En el año 2000 Mari y otros, publicaron un tra-
co. Al igual que ocurría con las arterias umbilicales y bajo sobre la relación de la velocidad máxima de la arteria
aorta, deben evitarse los movimientos fetales y la com-
cerebral media y el grado de anemia fetal. La base fisiopa-
presión excesiva de la cabeza fetal con el transductor de
tológica es que la anemia disminuiría la viscosidad de la
ultrasonidos.
sangre. Esto haría que a nivel periférico y concretamente a
En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias dias- nivel de esta arteria se detectara un aumento en la veloci-
tólicas finales están siempre presentes durante el segundo dad de los flujos por una disminución de la resistencia al
y tercer trimestres del embarazo. Los índices de resisten- paso de la corriente sanguínea.
a) b)
c)
881
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
a) b)
c) d)
Figura 9. a) Onda Doppler normal del ductus venoso; b) Onda de velocidad de flujo del Doppler venoso patológica con flujo reverso durante la
contracción auricular; c) Señal Doppler de la vena umbilical normal con flujo continuo; d) Onda de velocidad de flujo pulsátil de la vena umbilical.
882
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Figura 10. Secuencia temporal de la alteración de los parámetros Doppler en la valoración del deterioro fetal. IRAU: índice de resistencia de la arteria
umbilical aumentado; CCPA: Cociente cerebro placentario alterado; ILAA: índice de líquido amniótico disminuido; FDAUA: flujo diastólico ausente en
la arteria umbilical; IRDVA: índice de resistencia del ductus venoso aumentado; VVUA: velocidad venosa de la vena umbilical intrahepática disminuida;
FDAUR: flujo distólico de la arteria umbilical reverso; FVUP: flujo de la vena umbilical pulsátil (Tomado de Mercé et al, 2004).
1. El primer acontecimiento es el aumento de la resisten- A ellos les suceden los cambios Doppler tardíos que ya
cia vascular con disminución del flujo sanguíneo en la indican una descompensación fetal con aumento de la
arteria umbilical. Aunque con gran variabilidad, se pro- hipoxemia, acidosis y fallo cardiaco.
duce una media de 15 días antes de la finalización del
4. Desaparición de las velocidades diastólicas de la arte-
embarazo.
ria umbilical y aumento de la resistencia en el ductus
2. Disminución del índice cerebro-placentario, con desvia- venoso que se produce 2-3 días antes del fin del em-
ción del flujo sanguíneo hacia el cerebro que puede barazo. También se puede observar una disminución
ocurrir sin necesidad de que el Doppler de la arteria de la velocidad de la vena umbilical intrahepática.
umbilical sea patológico. La centralización puede mani-
5. Flujo reverso en la arteria umbilical, pulsatilidad de la vena
festarse una media de 13 días previos al fin del emba-
y onda A del ductus invertida que aparecen entre 36 y 12
razo.
horas antes del fin del embarazo o la muerte fetal. Oca-
Coincidiendo con la centralización de flujo, aunque más sionalmente puede observarse un aumento de resistencia
difícil de demostrar clínicamente se produce un au- en la arteria cerebral media, indicando que las alteracio-
mento de la velocidad de la vena umbilical intrahepáti- nes orgánicas producidas por la hipoxia son irreversibles
ca y una disminución de la resistencia en el ductus ve-
noso. La Figura 10 muestra un diagrama secuencial de los
cambios Doppler, donde también aparecen integrados la
3. Disminución de la resistencia en la arteria cerebral me- alteración de la cardiotocografia y del índice del líquido am-
dia que suele preceder una media de 10 días a la fina- niótico. Un poco más de la mitad de fetos con monitoriza-
lización de la gestación. ción de la frecuencia cardica fetal patológica muestran
Todos los anteriores configuran los cambios Doppler cambios Doppler tardíos. Estos cambios preceden en la
precoces que indican una situación de compensación mitad de los casos a las anomalías del registro cardiotoco-
hemodinámica en un feto con dificultad en el intercam- gráfico y sólo en menos del 20% de los casos el registro se
bio gaseoso de la placenta y aumento de la hipoxemia. altera antes que las anomalías tardías del Doppler.
883
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Púrpura trombocitopénica idiomática. • Amnioinfusión con sustancias salinas para prevenir tan-
to las desaceleraciones variables como la aspiración de
• Toxoplasmosis. Infecciones virales fetales. meconio.
• Diagnóstico de transfusión gemelo-gemelo. • Administración de sulfato de magnesio como úteroinhi-
• CIR con resultados poco concluyentes. bidor en casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
• Administración de beta-miméticos. Es la forma más efi-
Monitorización bioquímica hormonal
caz y menos agresiva de tratar un alto porcentaje de
Consiste en la determinación en sangre u orina de una casos de sufrimiento fetal por hiperdinamia.
serie de moléculas específicas de la unidad fetoplacentaria Sin embargo, tras el diagnóstico, lo más importante es
(estriol, gonadotrofina coriónica, beta 1 glucoproteína es- conocer la viabilidad fetal.
pecífica y lactógeno placentario). Actualmente está en des-
uso. • Si el feto es viable, hay que valorar la vía de finalización
de la gestación.
• Si no lo es, debemos estimar por un lado el riesgo que
PREVENCIÓN padece el feto al continuar en el claustro materno, y en
función de ello:
La mejor prevención del RPBF anteparto es lograr que
la gestación curse dentro de los límites de la normalidad. – Extracción fetal si existe riesgo muy elevado de
Cuando se conocen los factores e indicadores de riesgo, muerte intraútero.
saber qué medidas específicas hemos de tomar y cuáles – Plan de maduración fetal, si las circunstancias lo
son las complicaciones que podemos esperar que aparez- permiten y extracción posterior.
can, extremando de este modo la vigilancia.
La profilaxis del RPBF intraparto comprendería cuatro
aspectos fundamentales:
APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS
• Evitar el síndrome decúbito supino.
ANTEPARTO
La indicación principal de las pruebas de evaluación del
• Evitar el uso indiscriminado no controlado de oxitóci-
bienestar fetal son los embarazos con RE de muerte fetal
cos.
anteparto o morbimortalidad perinatal.
• Control estricto del embarazo, parto y su evolución.
Probablemente el mayor inconveniente son los eleva-
• Control clínico o monitorizado de los signos de RPBF y dos falsos positivos que se obtienen con casi todas las
diagnóstico precoz de los mismos mediante el estudio pruebas (un 50% falsos positivos para el PB y hasta un
de las alteraciones de la FCF y el estudio del equilibrio 90% para la MFNE, porcentaje que puede ser reducido
ácido-básico durante el parto. mediante la EVA). Esta situación conlleva la necesidad de
tomar decisiones en base a un supuesto RPBF que no
existe. Las investigaciones futuras han de tender a intentar
TRATAMIENTO DEL RPBF ANTEPARTO disminuir estas elevadas tasas de falsos positivos.
Las medidas específicas dependerán de la etiología de Pero más importancia tienen sin duda los falsos ne-
cada caso. Las medidas inespecíficas tienen un dudoso gativos (es decir, aquellos casos en los que el feto está
valor: comprometido y las pruebas son normales). Las tasas
884
EMBARAZO DE RIESGO ELEVADO. RIESGO DE PÉRDIDA DE BIENESTAR FETAL ANTEPARTO: PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
UNIDAD DE VIGILANCIA OBSTÉTRICA Arias, F. Guía práctica para el embarazo y parto de alto riesgo.
New York: Mosby-Doyma, 1994.
INTENSIVA (UVOI) Baschat AA. Integrated fetal testing in growth restriction combi-
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Definición sound Obstet Gynecol 2003; 21: 1-8.
Cabaniss ML. Monitorización fetal electrónica. Barcelona: Mas-
Una UVOI es un área de ubicación hospitalaria en la son SA, 1996.
que permanecen las pacientes con embarazos de RE Cabero L. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina de la
cuando sus condiciones clínicas empeoran (agravamiento Reproducción. Madrid: Panamericana, 2003.
de una preeclampsia, cetoacidosis diabética, metrorragia, Cunningham FG, Macdonald PC, Gant EN. William’s Obstetrics,
etc.). 21ª ed. Philadephia: Williams and Wilkins, 2002; 933-69.
Diagnóstico ecográfico en obstetricia y ginecología. Curso sobre
Objetivos ecocardiografía y Doppler en medicina fetal. Escuela Virtual
de Salud. Universitat de Barcelona Virtual. Curso 2005-2006.
Los objetivos de esta unidad son: (www.evs.ub.es)
– Diagnóstico y tratamiento de las enfermedad materna, González Merlo. Obstetricia. Barcelona: Salvat, 1995.
y de sus posibles complicaciones. Hobel CJ, Hyvarinen MA, Okada DM et al. Prenatal and intrapartum
high-risk screening. Am J Obstet Gynecol 1973; 117: 1-5.
– Evaluación del estado fetal. Para ello debe disponer de
Lombardía Prieto J, Fernández Pérez M. Manual de consulta. Te-
todos los métodos existentes en la actualidad, descri- dec-Meiji Farma. 2003.
tos anteriormente. En función de la patología, se esta- Manning FA, Morrison Y, Lange IR, Harman CR, Chamberlain PF.
blecerá el tipo de monitorización y la frecuencia de la Fetal biophysical profile scoring: selective use of the non
misma. stress test. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 709-14.
– Control de los embarazos de RE. Marsal K. Role of Doppler sonography in fetal/maternal medicine.
Curr Opin Obstet Gynecol, 1994; 6: 36-44.
– Tratamiento de los fetos de RE, considerando de este Maso G, Conoscenti G, Mandruzzato P. Doppler evaluation of the
modo al feto como un paciente. fetal venous system. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Text-
885
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
book of Perinatal Medicine, 2nd ed. London: Informa, 2006; Scott JR, Disaia MD, Hammond CB, Spellacy WN. Evaluación clí-
608-18. nica del estado fetal, En: Tratado de Obstetricia y ginecología
Mercé LT, Carrasco A, Martínez JC. A temporal model of deterio- de Danforth. Interamericana Mc Graw-Hill, 1994; 327-48.
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886
Capítulo 102
EL RETRASO DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Burgos J, Melchor JC
“… Algunos niños son concebidos pequeños genética- Los recién nacidos con RCIU patológico tienen un ma-
mente, otros nacen pequeños y a otros les es impuesta su yor riesgo de morbi-mortalidad perinatal, así como posi-
pequeñez …” (F. Falkner, 1970) bles repercusiones neonatales, en la infancia y en la vida
adulta (hipertensión arterial, coronariopatías etc…). Por
tanto, es muy importante hacer un diagnóstico correcto y
DEFINICIÓN un tratamiento adecuado.
887
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Clasificación del RCIU. Desde el punto de vista morfológico son recién nacidos
RCIU RCIU disarmónicos, asimétricos. Tróficamente presentan un as-
Simétrico Asimétrico pecto distrófico y desnutrido, dado que el crecimiento fe-
Perímetro cefálico disminuido normal to-placentario en la etapa fetal es sobre todo hipertrófico y
Circunferencia abdominal disminuido disminuido supone el 90% del peso al nacer.
Longitud femoral disminuido normal
Inicio precoz tardío
ETIOLOGÍA
Etiología fetal placentaria
Anomalías congénitas frecuentes* infrecuentes
Existen múltiples causas que pueden afectar al creci-
miento intrauterino fetal y que pueden desencadenar un
Líquido amniótico normal disminuido
RCIU. Estas causas se pueden clasificar en dos grandes
(*) Sobre todo cuando el peso está <p5.
grupos: factores fetales y maternos (Figura 2).
888
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
(disminuyen la resistencia vasodilatándose y favoreciendo el también puede ser causado por rubéola, herpes, sífilis y to-
flujo hacia ellos) como el cerebro, el corazón, las glándulas xoplasma. Cuando el RCIU es de origen infeccioso, se
adrenales y la placenta y disminuye la perfusión en los riño- presenta de manera precoz, es severo y simétrico.
nes, intestinos y extremidades. En el corazón fetal esto se
traduce en una disminución de la postcarga del ventrículo Gestaciones múltiples
izquierdo (vasodilatación cerebral) y aumento de la postcar- Por las características especiales de los embarazos ge-
ga del ventrículo derecho (vasoconstricción en el bazo y re- melares es más frecuente en ellos la aparición de RCIU.
sistencia placentaria). Posteriormente se desarrolla oligo- Una de los objetivos más importantes en los embarazos
amnios como signo de hipoperfusión renal por mecanismo gemelares es determinar la corionicidad en el primer tri-
adaptativo fetal a la hipoxia crónica. Si la noxa persiste, la mestre del embarazo. La aparición de RCIU severo precoz
alta resistencia placentaria se traduce en una función respi- en un embarazo monocorial puede ser el primer signo de
ratoria ineficaz que exige elevados cambios hemodinámicos una transfusión feto-fetal. En embarazos bicoriales, la etio-
que si son superados llevan al feto a una insuficiencia car- logía del RCIU es similar a la de las gestaciones simples.
diaca, disminuirán los movimientos fetales y posteriormente
aparecerán alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal y fi-
nalmente la muerte intrauterina.
Factores maternos
Patologías médicas
Trastornos genéticos
La mayoría de las patologías médicas que desencade-
Las alteraciones del cariotipo representan el 5-20% de nan un RCIU están asociadas a un mismo mecanismo fi-
los RCIU. Las cromosomopatías más frecuentes que pre- siopatológico por el que se desarrolla una insuficiencia pla-
sentan RCIU son las trisomía 21, 13, 18 y el síndrome de centaria. La vasculopatía presente en la hipertensión
Turner (45X0). Prácticamente la totalidad de las alteracio- materna, en la diabetes, fundamentalmente pregestacio-
nes genéticas pueden asociarse a RCIU (triploidías, traslo- nal, y en la insuficiencia renal, comparten este mecanismo.
caciones, cromosomas en anillo (1, 9, 18, 21), trisomía 4 y
22, defectos parciales autosómicos). Fármacos y tóxicos
Estos fetos suelen desarrollar un RCIU precoz y severo. Los más conocidos son el tabaco, el alcohol, la cocaí-
Cuando éste está presente y se asocia a polihidramnios, na y la heroína. Todos ellos desarrollan RCIU simétricos.
sugiere la existencia de una alteración genética con o sin la Entre los fármacos más asociados al RCIU estarían los an-
presencia de una alteración morfológica y el diagnóstico de- tineoplásicos, el propanolol y la fenitoína.
be confirmarse mediante el estudio cromosómico fetal.
Desnutrición
También se asocian a RCIU alteraciones monogénicas
como las del gen del factor de crecimiento insulin-like, sín- La insuficiencia metabólica nutritiva fetal secundaria a la
drome de Cornella de Lange, síndrome de Fanconi… malnutrición materna, puede traducirse en una disminución
del peso fetal. Se incluyen en este grupo un déficit nutriti-
Malformaciones congénitas vo importante, bajo nivel de vida, anemia, hiperinsulinismo
Entre las anomalías congénitas que se asocian con materno (hipoglucemias basales o postprandiales) y la ga-
RCIU estarían: nancia ponderal escasa.
889
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
bilidad del 27% y una especificidad del 88% los casos de Las fórmulas que incluyen circunferencia abdominal, diá-
crecimiento intrauterino restringido (nivel de evidencia IIb). metro biparietal y longitud femoral parecen ser la que ob-
tienen una mejor estimación del peso fetal. La sensibilidad
En los casos con sospecha clínica de crecimiento fetal
y especificidad del cálculo del peso fetal por ecografía pre-
restringido, debemos realizar una ecografía para confirmar
o descartar el RCIU. En cualquier caso, debemos ser senta una gran variabilidad, con tasas del 33-89% y 53-
conscientes que el diagnóstico de certeza tan sólo se ob- 90% respectivamente.
tiene tras pesar al recién nacido después del parto. El despistaje del RCIU ha de hacerse mediante eco-
grafías seriadas con un intervalo de tiempo de al menos 2
Confirmación de la sospecha: ecografía semanas. Una única ecografía nos sitúa al feto por deba-
Es el “patrón oro” en el diagnóstico del RCIU. Uno de jo del percentil 10, pero no nos diferencia a los fetos
los factores más importantes para su correcta identifica- “constitucionalmente” pequeños, con una curva de creci-
ción es el cálculo exacto de la edad gestacional. Para ello miento normal, de aquellos que han detenido su creci-
es importante datar bien la amenorrea y que la primera miento. Se requiere por tanto, el uso de curvas de des-
ecografía se realice antes de la 12ª semana de gestación. arrollo fetal intrauterino que nos muestran la velocidad de
crecimiento. De esta forma se detectan mejor los RCIU
Para el diagnóstico y la evaluación ecográfica del RCIU
patológicos y hay una menor tasa de falsos positivos (ni-
hemos de tener en cuenta la biometría fetal (diámetro bipa-
vel de evidencia IIb).
rietal, circunferencia abdominal, longitud de fémur y peso
estimado), la cantidad de líquido amniótico y el estudio (Fi- Medición de la cantidad de líquido amniótico
gura 3). La circunferencia abdominal es el parámetro eco-
gráfico más preciso para el diagnóstico antenatal del RCIU. La disminución de la cantidad de líquido amniótico re-
fleja un ambiente intrauterino hostil para el feto. Los cam-
Estimación del peso fetal bios adaptativos secundarios a la hipoxia implican una re-
distribución de flujo a órganos vitales. Cuando se
La estimación del peso fetal es uno de los métodos
sobrepasan los mecanismos de adaptación, la hipoperfu-
más comunes para identificar el RCIU desde que los pe-
sión renal implica oliguria que tiene como resultado una
diatras usan el peso del recién nacido como primera varia-
disminución progresiva del líquido amniótico.
ble para definir la restricción del crecimiento en el infante.
Desde 1975 se utilizan ecuaciones de regresión para esti- Existen dos sistemas para valorar la cantidad de líqui-
mar el peso fetal en función de diferentes medidas fetales. do amniótico. El índice de líquido amniótico (ILA) y la medi-
Anatomía anormal
Aneuploidía
Normal Síndrome
Infección viral
Líquido amniótico aumentado
Normal
Elevado
Doppler art umbilical ausencia\reverso
flujo telediastólico
Normal
RCIU por
Doppler art cerebral media IP disminuido insuficiencia
placentaria
Normal
Normal
Figura 3. Etapas de diagnóstico diferencial en fetos con RCIU (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implications for
diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
890
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
da de la mayor bolsa de líquido. Se considera oligoamnios ganos diana críticos y por debajo de un 40% existe una hi-
leve con un ILA entre 5-8 cm y oligoamnios severo con un poxia fetal general.
ILA < 5 cm. Por otro lado, se considera 2 cm como el lími-
Hay una buena correlación entre el progresivo deterio-
te para establecer el diagnóstico de oligoamnios cuando
ro de la placenta, la disminución de la pO2 y los cambios en
medimos la mayor bolsa de líquido amniótico. La presen-
la onda. Así cuando la insuficiencia placentaria afecta al
cia anteparto de un ILA< 5 cm, se ha asociado con un test
30% de las vellosidades, se empieza a elevar el índice de
de Apgar a los 5' menor de 7 (RR=5,2; IC:2,4-11,3). Tam- pulsatilidad en la arteria umbilical. La ausencia o la existen-
bién se ha visto que la disminución de líquido amniótico es- cia de flujo reverso en la fase diastólica de la onda en la ar-
tá asociada a un aumento de la mortalidad perinatal (nivel teria umbilical aparece cuando se afecta el 60-70% de las
de evidencia III). vellosidades.
Estudio Doppler Los cambios fetales secundarios a la insuficiencia pla-
centaria se pueden dividir en precoces y tardíos (Figura 4).
El estudio Doppler es un método diagnóstico adicional A medida que aumenta la resistencia vascular placentaria,
para el seguimiento de gestaciones patológicas sobre to- aumenta el índice de pulsatilidad en la arteria umbilical (dis-
do en casos de trastornos hipertensivos y RCIU. Actual- minución de la fase diastólica de la onda). La hipoxemia fe-
mente se considera que sólo los fetos pequeños para la tal induce una redistribución a través del ductus venoso a
edad gestacional que presentan un Doppler umbilical alte- órganos diana críticos, hecho que se refleja en la onda
rado son los verdaderos RCIU tipo II o con “restricción del Doppler de la arteria cerebral media y de las arteria caróti-
crecimiento fetal”. La ausencia de flujo telediastólico o flu- das, en los que se ve una disminución del índice de pulsa-
jo reverso en la arteria umbilical es un signo de mal pro- tilidad debido a la vasodilatación. El índice cerebroplacen-
nóstico y los índices de resistencia se encuentran eleva- tario cuantifica la redistribución comparando los territorios
dos. En la hipoxemia fetal los índices de resistencia se vasculares del ventrículo izquierdo y derecho (arteria umbi-
encuentran disminuidos en las arterias cerebrales por la re- lical y arteria cerebral). Un descenso en el índice cerebro-
distribución de la circulación fetal a favor del cerebro. placentario indica una redistribución vascular. Este índice
aporta más información en fetos por debajo de la semana
Screening del RCIU mediante Doppler
34, ya que por encima de dicha semana se ha visto que no
• en la arteria uterina: Se ha visto que la utilización del se correlaciona bien con el resultado perinatal. En el tercer
estudio en la arteria uterina para predecir la aparición trimestre parece que el índice entre la arteria cerebral me-
de RCIU y muerte perinatal en población de bajo ries- dia y la aorta torácica descendente puede tener más utili-
go, tiene una aplicación limitada (nivel de evidencia Ia). dad. Del mismo modo, la ausencia de flujo diastólico o la
Actualmente no hay consenso en la utilización de este existencia de flujo reverso diastólico en el istmo aórtico es
método como prueba de cribaje. un marcador temprano de redistribución. Los fetos que
muestran estos cambios precoces en el tienen un riesgo
• en la arteria umbilical: Su estudio en pacientes de ba-
aumentado de hipoxemia mientras que el equilibrio ácido-
jo riesgo o en población no seleccionada no reduce la
base se mantiene normal.
mortalidad ni la morbilidad perinatal. Por tanto, no se
recomienda su empleo como screening del RCIU. Los cambios tardíos del se producen con un mayor de-
terioro metabólico. Cuando éste se instaura, se produce
Recientemente se han iniciado nuevos estudios de la
una insuficiencia cardiaca y falla el sistema de autorregula-
circulación fetal (aorta, arteria cerebral media) para evaluar
ción de los órganos. El flujo de la columna de sangre que
su valor predictivo en la aparición de RCIU.
sale del corazón no es constante, estando ausente duran-
te el periodo diastólico del ciclo cardiaco e incluso pudien-
Cambios hemodinámicos en el RCIU
do llegar a ser reverso, mostrándose estos cambios en la
Las alteraciones vasculares placentarias que desenca- onda de la arteria umbilical. El fallo cardiaco junto con la al-
denan la aparición de un RCIU implican un aumento de la ta postcarga, eleva la presión venosa central que se refleja
resistencia al flujo sanguíneo. Si este proceso patológico en el aumento de los índices en las venas precordiales y el
es estable, condiciona un moderado descenso del creci- seno cerebral transverso. Estas alteraciones se propagan a
miento y su correspondiente adaptación fetal. Si progresa través del sistema venoso reflejandose en una onda pato-
la lesión placentaria disminuye la concentración de oxíge- lógica en el ductus venoso. Esta presenta un aumento del
no de la sangre. Cuando la pO2 de la vena umbilical des- pico sistólico y flujo reverso durante la fase de contracción
ciende al 70% de lo normal aumenta la extracción fetal de atrial. Finalmente la pulsatilidad en la onda de la vena um-
oxígeno y nutrientes. Cuando desciende al 60% se produ- bilical, es el último reflejo de este aumento de la presión ve-
ce el fenómeno de redistribución hemodinámica fetal a ór- nosa central que condiciona la disminución de la velocidad
891
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Figura 4. Esquema de respuesta precoz y tardía a la insuficiencia placentaria. (modificada de Baschat A. Pathophysiology of fetal growth restriction:
Implications for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv 2004; 59:617-27).
PRECOZ TARDÍA
Pérdida variabilidad
Elevación línea base
CTG Disminución variabilidad Desaceleraciones
Disminución reactividad tardías
PERFIL BIOFÍSICO
ECO
Descenso actividad
Pérdida respiración Pérdida tono
Pérdida movimientos
de la columna de sangre al final de la diástole en la vena Características ecográficas del RCIU tipo II
umbilical. Esta etapa es preterminal, se correlaciona con
• Curva de crecimiento normal hasta el tercer trimestre,
acidosis fetal y lesiones irreversibles. El exitus fetal puede
donde se sitúa por debajo del percentil 10 con veloci-
ocurrir en horas o días. Ante esta situación, la extracción
dad de crecimiento menor y decalaje ecográfico cada
fetal debe ser inmediata, salvo que el perfil biofísico sea
vez mayor.
perfecto. La mortalidad neonatal de estos fetos se estima
en el 63%, siendo del 19% en fetos sin onda pulsátil en ve- • Cociente circunferencia cefálica/circunferencia abdo-
na umbilical. minal aumentado a expensas de la disminución de la
circunferencia abdominal.
El estudio Doppler en fetos con RCIU sirve, por tanto,
para observar esta cascada fisiopatológica y de esta forma • Oligoamnios.
ser útil como guía para el manejo perinatal de estos fetos.
• Estudio Doppler patológico.
Diagnóstico ecográfico del tipo de RCIU
892
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Estudio Doppler parámetros que más contribuyen a este bajo valor predic-
tivo positivo.
Como hemos visto, el estudio nos va a permitir des-
cubrir si el feto con RCIU presenta o no datos de des- Con todo, una revisión sistemática muestran evidencia
compensación hipóxica. Los estudios han mostrado con de que el perfil biofísico en pacientes de alto riesgo tiene un
suficiente evidencia que el empleo del estudio de la arte- alto valor predictivo negativo (nivel de evidencia Ia). Del
ria umbilical para monitorizar fetos de alto riesgo reduce mismo modo el perfil biofísico no está recomendado en
la morbi-mortalidad perinatal hasta un 30% (evidencia pacientes de bajo riesgo o no seleccionadas, ya que en
Ia). Además hay una disminución en el número de ingre- pacientes con estudio normal, el perfil raramente es pato-
sos anteparto y de inducciones de parto con el uso del lógico (nivel de evidencia Ib).
Doppler.
Test fetal integrado
En fetos con RCIU y onda normal, la evidencia muestra
que el control más adecuado se debe realizar cada 7-15 Consiste en la combinación del estudio Doppler y del
días. Controles más frecuentes se asocian a una mayor ta- perfil biofísico fetal. Dada la complejidad del RCIU es inte-
sa de partos pretérminos y de inducciones, sin que dismi- resante obtener la mayor cantidad de información posible
nuya la morbilidad (nivel de evidencia Ib). y no un único parámetro de guía clínica. Además las dife-
rentes técnicas para valorar el estado fetal están sujetas,
Detección ecográfica de malformaciones y/o como hemos visto a variabilidad, lo que dificulta su inter-
cromosomopatías mediante cariotipo fetal pretación. El test integrado puede reducir las complicacio-
nes de la relación insuficiencia placentaria-prematuridad en
Se estima que más del 19% de los fetos con RCIU por los fetos con RCIU severo. Dado que el deterioro fetal se
debajo del percentil 5, pueden tener defectos cromosómi- refleja en ambos test de manera diferente, su uso combi-
cos. Este riesgo es mayor en fetos con RCIU simétrico, lí- nado puede ser complementario.
quido amniótico normal y estudio normal.
Por tanto, es importante que se realice una ecografía
en un centro con nivel y capacitación para el diagnóstico ALGORITMOS DE CONDUCTA
prenatal con el fin de descartar la posible existencia de OBSTÉTRICA
malformaciones, sobre todo si se trata de un RCIU precoz.
Cuando el RCIU se asocia a una malformación, es reco- La mejor medida terapéutica en el tratamiento del RCIU
mendable hacer un cariotipo fetal, ya que en más del 30% es la finalización de la gestación en el momento más ade-
de estos fetos, se confirma una cromosomopatía. cuado. La correcta actuación obstétrica va a venir deter-
minada por la contraposición de los riesgos a los que so-
Monitorización no estresante metemos al feto dejándolo en un ambiente intrauterino que
le es hostil, a los riesgos debidos a la propia prematuridad
El uso del test basal en estos fetos no difiere en cuan- a la que le podemos exponer si finalizamos electivamente
to a criterios diagnósticos ni en cuanto a conducta obsté- la gestación.
trica a los descritos en el capítulo correspondiente a las
pruebas de bienestar fetal anteparto. La principal limitación No existe, por tanto, un protocolo rígido en este senti-
clínica de los test basales es la baja sensibilidad y la alta ta- do pues va a depender de múltiples factores como la edad
sa de falsos positivos que presenta. gestacional, la severidad del RCIU, la existencia o no de
compromiso hemodinámico fetal, el resultado de las prue-
La disminución de la variabilidad a corto plazo y la pre- bas de bienestar fetal, la disponibilidad de una unidad de
sencia de un patrón desacelerativo, son los parámetros cuidados intensivos neonatales y la voluntad de los padres.
mejor correlacionados con la pérdida del bienestar fetal.
No existe ninguna evidencia de que el reposo hospita-
Perfil biofísico lario comporte ningún beneficio en los resultados perinata-
les. No obstante, parece razonable recomendar a la pa-
Implica la realización de un test basal y de una ecogra- ciente que realice reposo relativo domiciliario.
fía, en la que se valoran los movimientos respiratorios feta-
Entre las 24ª-34ª semana, la maduración pulmonar
les, el tono fetal, los movimientos de extremidades y la
con corticoides reduce el riesgo de distrés respiratorio en
cantidad del líquido amniótico. Su uso tampoco difiere del
caso de que se requiera la finalización de la gestación
descrito en el capítulo correspondiente a las pruebas de
(evidencia Ia).
bienestar fetal. A pesar de su baja tasa de falsos negativos,
no mejora la tasa de falsos positivos del test basal, siendo La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suple-
el propio test basal y la cantidad de líquido amniótico los mentos calóricos y proteicos, el uso de fármacos blo-
893
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
queantes de los canales del calcio o de betamiméticos, así • Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del
como la oxigenoterapia materna no han demostrado nin- ductus venoso o señal venosa umbilical pulsátil.
gún beneficio en estos casos.
Situaciones específicas:
En las Figuras 5 y 6 se presenta el esquema que la SE-
GO tiene protocolizado para la actuación en casos con • RCIU Tipo IA (“feto pequeño”):
RCIU. – Generalmente presentan un patrón cardiotocográfi-
co, líquido amniótico y Doppler normales
Indicaciones para finalizar la gestación
– En estos casos, el tratamiento más adecuado es el
Se consideran indicaciones para finalizar la gestación conservador. Las ventajas de la inducción del par-
las siguientes: to no han sido demostradas.
• RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestación ≥37 se- • Fetos entre 24ª-34ª semana: en caso de que se re-
manas. quiera la finalización de la gestación en estas semanas,
se debe iniciar pauta de corticoterapia a las dosis habi-
• Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado
tuales para la maduración pulmonar y reducir de esta
por la circunferencia abdominal, diámetro biparietal o
forma el riesgo de distrés respiratorio.
peso fetal).
• Amenaza de parto pretérmino: el tratamiento de la
• Doppler o perfil biofísico patológicos (ver diagramas).
amenaza de parto pretérmino no se modifica por la so-
• Oligoamnios en gestación ≥36 semanas. la existencia del RCIU.
• ILA<5.
• Cardiotocografía patológica o persistentemente anormal. CONDUCTA EN EL PARTO
• Ausencia de flujo diastólico de la arteria umbilical en
Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el tra-
gestación ≥34 semanas.
bajo de parto. Los objetivos marcados durante el trabajo
• Ausencia de flujo diastólico acompañada de oligoam- del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo
nios. fetal y obtener un niño lo más sano posible.
Doppler umbilical
Normal Redistribución
894
EL RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Figura 6. Actuación ante un caso con RCIU en función del perfil biofísico.
LA normal
Oligoamnios
≥ 37 semanas
LA normal
Oligoamnios
LA normal
Oligoamnios
0/10
Las indicaciones y contraindicaciones de la inducción del men clínico del recién nacido. El índice ponderal de Rohrer
parto en los RCIU son las mismas que en la gestación normal. ayuda a detectar a recién nacidos con peso por encima del
percentil 10 pero con características clínicas y morbilidad
El control durante el parto no difiere del control que se
de los RCIU.
efectúa en cualquier parto de riesgo: cardiotocografía, pul-
sioximetría, microtoma, etc. La fórmula que determina el índice ponderal es: peso
El tipo de parto dependerá de la edad gestacional, (en gramos) x 100 / talla 3 (cm).
bienestar fetal y del tipo y severidad de la causa del RCIU.
Es fundamental que estos recién nacidos reciban una
adecuada atención inmediatamente tras el parto. Por tanto,
LECTURAS RECOMENDADAS
es muy importante que en el paritorio esté presente perso- Baschat AA, Harman C. Antenatal assessment of the growth res-
nal especializado en la atención de recién nacidos de riesgo. tricted fetus. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:161-8.
Baschat AA. Pathophysiology of fetal growth restriction: Implica-
tions for diagnosis and surveillance. Obstet Gynecol Surv
DIAGNÓSTICO NEONATAL 2004; 59:617-27.
Baschat AA et al. Doppler and biophysical assessment in growth
La certeza del diagnóstico de RCIU se obtiene median- retricted fetuses: distribution of test results. Ultrasound Obs-
te el peso y la estimación de la edad gestacional por el exa- tet Gynecol 2006; 27:41-7.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Crecimiento intrauterino restringido. Protocolo Asistencial en Maso G, Conoscenti G, Mandruzzato P. Doppler evaluation of the
Obstetricia SEGO. 2003. Accesible en: http://www.prose- fetal venous system. In: Kurjak A, Chervenak FA, eds. Text-
go.com/docs/protocolos/pa_obs_017.pdf book of Perinatal Medicine, 2nd ed. London: Informa, 2006;
Harman C, Baschat AA. Arterial and venous in IUGR. Clin Obstet 608-18.
Gynecol 2003; 46:931-46. RCOG. The Investigation and Management of the Small-for-Ges-
Herrera J. Crecimiento intrauterino retardado. Prog Obstet Gine- tational-Age Fetus. Guideline nº 31. Nov 2002. Accesible en:
col 2005; 48:297-8. http://www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Small_Gest_A
Maulik D. Doppler ultrasound of the umbilical artery for fetal sur- ge_Fetus_No31.pdf
veillance. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Waltham, Tan TY, Yeo GS. Intrauterine growth restriction. Curr Opin Obstet
MA, 2005. Accesible en: http://www.uptodate.com Gynecol 2005; 17:135-42.
896
Capítulo 103
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Parada C, Martínez Pérez-Mendaña FJ, Mercé LT
INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO
El objetivo de este capítulo es describir las pruebas de
las que disponemos para el control fetal durante el parto Características del líquido amniótico
con el fin de diagnosticar aquellas situaciones que impli- Cuando el líquido amniótico es claro y su cantidad nor-
quen un riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF) y po- mal se considera signo de probable o casi seguro bienes-
der intervenir de la manera más adecuada. tar fetal. Cuando el líquido amniótico es escaso, o aunque
su cantidad sea normal si está teñido de meconio, puede
ser signo de una situación de riesgo fetal.
CAUSAS DE RIESGO DE PÉRDIDA DE
Diagnóstico de las características del líquido
BIENESTAR FETAL
amniótico
Diversos mecanismos actuando de forma precipitada o
Se realiza mediante la amnioscopia, cuando las mem-
insidiosa pueden producir RPBF:
branas están íntegras, o por observación directa tras am-
niorrexis.
Maternas
Enfermedades cardiopulmonares, alteraciones de la Interpretación y actitud
hemoglobina, hipotensión arterial, acidosis, hipoxemia, al-
La emisión de meconio por si misma no es signo de
calosis.
RPBF, pues existen numerosas causas ajenas a la hipoxia
fetal que pueden ocasionarla. Se trata de un hecho impor-
Fetales
tante que obliga a realizar una monitorización biofísica (MBF)
Anemia, malformaciones, arritmias. continua. El líquido amniótico meconial en presencia de un
patrón dudoso o patológico de la frecuencia cardiaca fetal
Funiculares (FCF) puede indicar un mayor riesgo de acidosis fetal.
Compresiones (circulares, nudos, laterocidencias, pro-
lapsos,...) y malformaciones. Monitorización biofísica
Consiste en el control de la FCF y la dinámica uterina
Placentarias
de forma simultánea.
Desprendimiento precoz de placenta, placenta previa,
disminución del flujo placentario (alteraciones de la dinámi- Métodos
ca uterina, hipertensión, hipotensión...), embarazo prolon-
gado. Vigilancia clínica
Auscultación de los sonidos cardiacos fetales con es-
Yatrógenas tetoscopio de Pinard.
Oxitócicos, analgésicos, anestésicos, hipotensores.
Vigilancia electrónica.
Otras Puede realizarse de dos maneras:
Parto lento, expulsivo prolongado, rotura de vasa pre- 1. Indirecta o externa: mediante la utilización de ultrasoni-
via… dos para detectar la FCF y un sensor de presión colo-
897
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Interpretación
Tabla 1. Factores de riesgo ante e intraparto que aconsejan el empleo de la monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal.
898
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
ción especial lo merece el patrón sinusoidal. Es “un • Cortas cuando es menor de 30 segundos.
trazado de oscilaciones lentas, regulares, y de es- • Moderadas entre 30 y 60 segundos.
casa variabilidad, apareciendo de 2 a 4 sinusoides
• Largas cuando son mayores de 60 segundos.
por minuto, dicho patrón es polimorfo pero uniforme
para una misma paciente”. Se distingue el patrón si- El decalaje relaciona la desaceleración con la con-
nusoidal menor cuando la amplitud del sinusoide es tracción uterina. Es el tiempo transcurrido desde el
de 5 a 15 latidos por minuto y el mayor cuando es acmé de la contracción al fondo de la desaceleración.
de más de 15 latidos por minuto. El primero guarda Dependiendo de él las desaceleraciones se clasifican
relación estrecha con la anemia fetal y el segundo en:
con la hipoxia severa. Se debe considerar muy gra- • Desaceleración precoz o DIP tipo I: Descenso
ve el patrón sinusoidal mayor, persistente e intrapar- transitorio de la FCF con la contracción con un
to pero jamás infravalorar los patrones menores y decalaje < de 18 segundos. Son debidos a la
transitorios. En la Tabla 2 se exponen los factores compresión de la cabeza fetal que ocasiona un
que modifican la línea base de la FCF. estímulo en los centros vagales. No suelen rela-
cionarse con acidosis fetal.
Cambios periódicos
• Desaceleración tardía o DIP tipo II: Descenso
– Aceleraciones transitorias. Ascenso transitorio de la transitorio de la FCF con la contracción con un
FCF mayor de 15 latidos respecto a la línea de base, decalaje > de 18 segundos. Son la respuesta
con una duración mayor de 15 segundos. Relaciona- inicial a una hipoxia fetal pero no se asocian ne-
das con las contracciones o con movimientos fetales. cesariamente con una acidosis.
Indican buena capacidad compensatoria fetal, por lo
• Desaceleración variable o DIP umbilical: Son
que se consideran signo de buen pronóstico.
descensos transitorios que varían de una con-
– Desaceleraciones transitorias. Son enlentecimientos tran- tracción a otra en cuanto a inicio, forma, ampli-
sitorios y periódicos de la FCF en relación con la contrac- tud y duración. Son debidas generalmente a
ción uterina. Se clasifican dependiendo de los tres pará- compresión del cordón umbilical. Se diferencian
metros que las definen: amplitud, duración y decalaje. de los DIPs tipo II por presentar un principio y fi-
1. Amplitud es la diferencia en latidos por minuto des- nal más bruscos, suelen ir precedidos y segui-
de la línea de base al punto más declive del des- dos de aceleraciones transitorias. En principio
censo. Dependiendo de la amplitud se clasifican en: no se relacionan con hipoxia fetal. Las denomi-
• Leves menos de 20 latidos por minuto nadas desaceleraciones variables atípicas tie-
nen un riesgo aumentado de acidosis. Para
• Moderadas entre 20 y 40 latidos por minuto
considerarlas como tales deben poseer alguna
• Profundas más de 40 latidos por minuto.
de las siguientes características: pérdida de la
2. Duración es el tiempo trascurrido desde que se aceleración inicial, retorno lento a la FCF basal,
pierde la línea de base hasta que se recupera. Se pérdida de la aceleración secundaria, acelera-
consideran: ción secundaria prolongada, DIP bifásico (forma
899
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
GENERALMENTE BUENO,
BIENESTAR FETAL PATOLÓGICO
PREPATOLÓGICO O PATOLÓGICO
– FCF basal normal (120-160 l/m) – Taquicardia moderada – Taquicardia grave
– Variabilidad ondulatoria normal – Bradicardia moderada – Bradicardia grave
(10-25 l/m) – Ritmo saltatorio – Ritmo silente
– Ascensos transitorios – Variabilidad ondulatoria disminuida – Patrón sinusoidal
– Espicas (5– 10 l/m) – DIPs tardios repetidos
– DIPs I aislados y leves – DIPs I repetidos y profundos – DIPs variables severos y/o con atipia
– Variables leves repetidos – Desaceleraciones prolongadas
– No ascensos transitorios – Combinación de patrones
W), pérdida de variabilidad durante el DIP y/o FCF Monitorización bioquímica (MBQ)
basal post-deceleración a un nivel más bajo.
Consiste en el estudio del pH, la gasometría y la he-
Dinámica uterina. moglobina de una muestra de sangre obtenida del cuero
cabelludo fetal para analizar su equilibrio ácido base, con-
Además de la FCF en la MBF se debe registrar también
siderado hoy como el parámetro más fiable para valorar el
de forma simultánea la dinámica uterina, fundamental para estado real del feto durante el parto.
relacionar los distintos patrones de FCF con las contrac-
ciones y así poder clasificarlos o definirlos. Por otro lado Indicaciones
nos ayudará a controlar el trabajo de parto y a diagnosticar
diferentes factores etiológicos del RPBF como son hiperto- • Cardiotocografía sugerente de compromiso fetal
nía, hipersistolia y taquisistolia. • Puede estar indicada la MBQ inicialmente para conocer
la “reserva” fetal en situaciones de riesgo: líquido am-
Fiabilidad de la MBF electrónica niótico meconial, oligoamnios, preeclampsia, diabetes,
La cardiotocografía (CTG) es una técnica con una alta crecimiento fetal retardado, embarazo prolongado, …
sensibilidad para la predicción de la acidosis fetal pero con
Contraindicaciones
baja especificidad y por tanto una alta tasa de falsos posi-
tivos, por ello ante un registro sugerente de compromiso • Sospecha de coagulopatía fetal
fetal no ominoso es recomendable confirmar el estado del
• Portadoras de HIV o VHB
feto con otras pruebas complementarias. Ante un patrón
de FCF ominoso debe finalizarse el parto sin necesidad de • Cuando después de varias punciones, no más de 8, no
confirmación de acidosis fetal. fue posible obtener la muestra adecuada.
La monitorización externa, aunque tiene la ventaja de Limitaciones
ser una técnica no invasiva, su fiabilidad es menor que la
interna por interferencia de parásitos maternos –frecuen- Para poder realizar la técnica las membranas deberán
cia cardiaca, movimientos intestinales, contracciones vo- estar rotas y existirá un mínimo de dilatación que permita
luntarias de la pared abdominal, obesidad, pérdidas de el paso de un amnioscopio.
foco– y movimientos fetales. Por esta razón en los casos En algunas ocasiones aún haciendo correctamente la
que se desee un control más riguroso –inducciones mé- técnica el sangrado puede ser insuficiente para obtener
dicas, presencia de signos clínicos de RPBF, registros una muestra adecuada. Aunque ello puede ocurrir sin cau-
externos de mala calidad, distocias dinámicas–, es prefe- sa conocida, el deficiente sangrado debe de hacer sospe-
rible, si se puede, la monitorización interna de la FCF y la char acidosis fetal.
dinámica uterina. Además, una vez aplicado el electrodo
y el catéter de presión, para la mujer es mucho más có- Es una técnica invasiva, aporta una información inter-
modo que la externa; sin embargo presenta ciertos in- mitente y durante su realización, a veces complicada,
convenientes como la necesidad de amniorrexis si no es- transcurre un tiempo en el cual el feto puede hallarse en
tán las membranas rotas previamente o la una situación comprometida.
contraindicación en caso de enfermedades maternas
Complicaciones
transmisibles al feto por vía vertical (VIH, VHB...), además
de ser algo más cara. La Tabla 3 muestra los diferentes • Incisiones en fontanelas, cara, ojo y genitales. Son ex-
patrones de la FCF en relación con el estado fetal. cepcionales y absolutamente evitables.
900
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
• Hemorragias en la incisión: suelen ceder mediante pre- transfusión feto-materna o hemorragia accidental inadver-
sión con torunda. tida por microanálisis previos.
• Infecciones en la zona de la incisión: son raras y de ca-
Errores
rácter leve.
El pH será superior al real cuando la sangre fetal se po-
• La ventosa obstétrica podría aumentar el tiempo de he-
ne en contacto con el aire durante más de 5 segundos.
morragia en el lugar de la microtoma.
Ocurre lo mismo cuando la muestra va mezclada con bur-
Interpretación bujas. Se debe a que la sangre capta oxígeno del aire y
desprende CO2.
Los parámetros más importantes para la evaluación del
El pH será inferior al real cuando se comprime excesi-
estado del feto son el pH, pO2, pCO2, exceso de bases y
vamente la zona con el amnioscopio, si se realiza en el tu-
hemoglobina.
mor de parto y sobre todo si la muestra va mezclada con
El pH es el que tiene mayor significación clínica. Duran- líquido amniótico o se demora demasiado el análisis.
te el período de dilatación se considera normal entre 7,45
La MBQ tiene una elevada sensibilidad clínica para po-
y 7,25 y en el período expulsivo entre 7,45 y 7,20.
der conocer el estado del feto pero siempre que se haga
Para catalogar el tipo de acidosis es necesario utilizar una técnica muy minuciosa y el aparato esté perfectamen-
además los valores de pCO2 (durante el parto oscila en- te calibrado.
tre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg)
y exceso de bases (fluctúa entre +5 y -12mEq/L). Los Aplicación clínica
grados y tipos de acidosis se esquematizan en la Tabla 4.
La MBQ no predice la depresión neonatal originada por
Igualmente, conociendo el valor de la hemoglobina fe- traumatismos, infecciones, fármacos, prematuridad y mal-
tal se puede determinar la existencia o no de anemia, en formaciones, lo que en conjunto parece llegar a represen-
cuyo caso debería de sospecharse rotura de vasa previa, tar el 50% de las depresiones neonatales. La hemorragia
Figura 2. Esquema de actuación clinica según el resultado del estudio ácido-base del feto.
Estudio ácido-básico
Finalizar el parto
Continuar el parto Repetir el pH en 15 minutos
(Betamiméticos opcionales)
901
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pulsioximetría
Acidosis
No Si
902
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Análisis del ECG fetal Estas normas indican situaciones donde la intervención
es requerida, es decir parto o tratamiento. Si CTG y ST in-
El análisis del ECG fetal valora la función miocárdica. dican acidosis metabólica se debe extraer al feto en menos
Las elevaciones en el segmento ST y en la onda T del tra- de 20 minutos en la primera etapa del parto y si es en la
zado identifican la respuesta del miocardio fetal a la hipo- segunda inmediatamente.
xia. Estas elevaciones se cuantifican por la relación
T/QRS. La inclinación hacia abajo del segmento ST se de- Una CTG anómala en el expulsivo no debe mantener-
nomina ST bifásico y refleja un miocardio que no es capaz se más de 90 minutos aunque el ST sea normal. Ante una
CTG preterminal se debe intervenir independientemente
de defenderse frente a la hipoxemia probablemente por la
del análisis del ST. (Tabla 5).
exposición a factores que han disminuido su capacidad
de respuesta. Existen 3 grados de ST bifásico dependien-
Ventajas
do de si el segmento ST negativo queda por encima, cru-
za o queda por debajo de la línea de base del ECG. • Aporta información continua en el tiempo.
Para la obtención del ECG fetal se necesita la coloca- • Puede evitar la realización del estudio ácido-básico fe-
ción de un electrodo espiral sobre el cuero cabelludo fetal. tal.
El análisis del ECG actualmente se realiza de forma auto-
mática mediante programas informáticos (STAN S 21®) Inconvenientes
obteniéndose distintos tipos de eventos: • Es un método invasivo.
– Ascenso episódico de T/QRS: indica hipoxia breve. • Es un método caro.
– Ascenso de T/QRS desde la línea de base: indica es-
trés persistente.
TRATAMIENTO
– ST bifásico: hipoxia o corazón fetal que no responde por
no tener tiempo o capacidad para hacerlo. Cuando el re- Se deberá intentar en función de la causa que originó
gistro CTG es normal no tiene significación patológica. el RPBF, pero en la mayoría de las ocasiones tan solo se
sospecha la etiología responsable; por ello, en cualquier
– ECG especial: presentación de nalgas, ECG materno o
circunstancia deben de considerarse un conjunto de medi-
mala colocación del electrodo
das generales:
– Mala calidad de la señal.
Posición materna
Indicaciones
El decúbito lateral mejora la circulación materna incre-
• Cardiotocografía sugerente de compromiso fetal. mentándose la perfusión úteroplacentaria. Es una forma
simple, rápida y efectiva de tratar episodios hipóxicos cau-
• Gestaciones con riesgo de hipoxia.
sados por hipotensión materna y distocias dinámicas.
Aplicación clínica
Betamiméticos
Es solo válido para fetos a término. Se requiere buena
Se emplean como tratamiento alternativo en el RPBF
calidad de la señal y por lo menos 20 minutos de registro
por sus diversas acciones: úteroinhibidoras, incremento de
para su valoración.
la frecuencia cardiaca materna, aumento de la glucosa ma-
Se debe realizar una valoración conjunta según los da- terna, mejoría del rendimiento cardíaco con incremento de
tos clínicos, el progreso del parto, el patrón de FCF y el ti- la circulación placentaria en el espacio intervelloso, vasodi-
po de eventos obtenidos del análisis de ECG fetal. latación y aumento de las sustancias tensioactivas en los
903
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
904
VIGILANCIA FETAL INTRAPARTO
Criterios esenciales y suficientes (deben Documento sobre encefalopatía neonatal y paralisis cerebral.
encontrarse todos): Esteban-Altirriba J, Gamissans-Olivé O, Sánchez Barrado T. Su-
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Fabre E, ed. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Za-
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Gamissans O. Evaluación del estado del feto durante el parto.
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Criterios que en conjunto sugerirían la cercanía del 1989; 4: 901-17.
proceso causal al parto (0-48 horas) pero que no Jacobs MM, Phibbs RM. Prevención, identificación y tratamiento
son específicos para establecer la relación: de la asfixia perinatal. Clin perinatol (ed. esp.) 1989; 4: 851-
80.
• Un episodio hipóxico que ocurre inmediatamente antes
Jiménez González R, Figueras Aloy J, Ceñadell Villaret D et al.
o durante el parto. Factores pronósticos en la encefalopatía hipoxicoisquémica
• Bradicardia fetal súbita y sostenida o ausencia de va- del recién nacido a término. An Esp Pediatr 1989; 31: 189-
95.
riabilidad persistente, deceleraciones tardías o varia-
Luzietti R, Erkkola R, Hasbargen U, Mattsson La, Thoulon JM,
bles, cuando el patrón de FCF era previamente normal.
Rosèn KG. European Community multi-Center Trial “Fetal
• Test de Apgar 0-3 a los 5 minutos de vida. ECG Analysis During Labor”: ST plus CTG analysis. J Perinat
Med 1999; 27: 431-40.
• Inicio de afectación multisistémica en las primeras 72
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horas de vida. de muerte fetal. Tesina de licenciatura. Madrid: Universidad
• Estudio de imagen demostrativo de anormalidad cere- Autónoma de Madrid, 1982.
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Tesis doctoral. Madrid: Universidad Autónoma de Madrid,
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905
Capítulo 104
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Ruiz CW, Herranz A, Martín A
Afectación neurológica
REPASO ETIOPATOGÉNICO, CLÍNICO Y
El tejido cerebral es muy sensible a la hipoxia; se alte-
TERAPÉUTICO DE LA ASFIXIA PERINATAL ra en un primer momento el metabolismo oxidativo, con
El conjunto de mecanismos fisiopatológicos que se aumento de la producción de lactato que da lugar a una
desencadenan en el caso de que un feto o recién nacido acidosis secundaria. Se produce entonces una glucólisis
907
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
anaerobia (ineficiente para la síntesis de suficiente ATP) minución del estado de consciencia. Ello queda reflejado
con lo que aumenta el consumo de glucosa a nivel cere- en la clasificación de Sarnat y Sarnat (1976), que distingue
bral. El fallo energético y la acidosis originan una altera- 3 estadios en la encefalopatía hipóxico-isquémica utilizan-
ción en la autorregulación vascular cerebral (se produce do para ello criterios clínicos, electroencefalográficos y de
isquemia local) y se desencadena a su vez toda una cas- evolución (Tabla 1). Esta clasificación tiene implicaciones
cada metabólica (producción de aminoácidos neuroexci- pronósticas importantes: la mayoría (>90%) de recién naci-
tatorios, redistribución de iones con entrada de calcio in- dos con encefalopatía estadio 1 no presentan secuelas
tracelularmente y acúmulo de potasio extracelular, entre neurológicas a medio plazo; los que sufren encefalopatía
otros mecanismos) que termina produciendo la muerte estadio 3 mueren (50%) o se ven abocados a secuelas
neuronal. En una primera fase (dentro de las 6 primeras muy graves; y los afectos de un estadio 2 evolucionarán sin
horas posteriores a la noxa hipóxico-isquémica), ésta se secuelas en el 80% de los casos, excepto cuando los sín-
produce por necrosis; más allá de las 6 horas, la princi- tomas duran más de 5-7 días, en los que el pronóstico es
pal responsable de este proceso de muerte neuronal es mucho peor.
la apoptosis.
La expresión clínica de la encefalopatía hipóxico-isqué- Afectación a nivel respiratorio
mica (EHI) es distinta en los recién nacidos a término y en Se produce una alteración en el patrón respiratorio con
los prematuros. La circulación arterial inmadura dentro de alteración secundaria de la PaCO2 sanguínea, lo cual pue-
la matríz germinal, en el caso de los prematuros, determi- de contribuir a incrementar la lesión cerebral inicial. Tras la
na la susceptibilidad de éstos a padecer daños isquémicos hipoxia, el feto/recién nacido presenta, típicamente prece-
periventriculares, a veces con hemorragia secundaria. dida de un episodio de taquipnea, una apnea inicial o pri-
También son susceptibles los núcleos grises centrales, el maria, fácilmente reversible; si la noxa persiste se produce
cerebelo, el tronco cerebral y la médula espinal. En cam- una respiración en boqueadas o “gasping” que conduce a
bio, los recién nacidos a término son más susceptibles a una apnea secundaria, que requiere una asistencia respi-
padecer daños en la corteza cerebral, sobre todo en las ratoria más avanzada. Otros efectos a nivel pulmonar deri-
zonas situadas en las fronteras de los territorios de irriga- vados de la asfixia y que pueden empeorar la hipoxia son
ción de las arterias principales. Por lo tanto, las regiones los siguientes:
corticales más afectadas por los daños isquémicos son las
– Persistencia de la circulación fetal: presencia de hiper-
zonas parasagitales y occipito-parietales.
tensión pulmonar, con flujo derecha-izquierda a través
Según la gravedad de la asfixia aparecen diferentes del agujero oval y del conducto arterioso, siendo de uti-
manifestaciones clínicas a la exploración, desde una leve lidad en su tratamiento el empleo de óxido nítrico inha-
alteración del tono muscular hasta crisis comiciales o dis- lado.
Tabla 1. Estadios de Sarnat & Sarnat en la encefalopatía hipóxico-isquémica (extracto de los hallazgos más significativos).
908
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
909
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
{
• ¿L.A. claro? Cuidados de rutina:
• ¿Respira o llora? Si • Calentar
No
• ¿Buen tono muscular? • Limpiar vía aérea
• ¿A término? • Secar
30 s
• Calentar
• Posición, limpiar vía aérea*
• Secar, estimular
Respira
Evaluar respiración, F.C. y color Cuidados de rutina
F.C. > 100 y rosado
{
Cianosis
Apnea o Rosado
F.C. <100 Administar O2
30 s
Cianosis persistente
Ventilado
Ventilar con presión positiva* Continuar
F.C. > 100 y rosado
F.C. > 60
{
F.C. < 60
30 s VPP+compresiones torácicas*
¿Bicarbonato?,
F.C. > 60 ¿Líquidos?,
F.C. < 60
{
¿Neumotórax?,
3-5’ Administrar adrenalina* ¿Otros Dx’s?
Tabla 2. Problemas antenatales e intraparto que pueden hacer variar la – Parto de alto riesgo: además, una persona en presen-
actitud del pediatra en la sala de partos.
cia física entrenada en RCP completa.
• Previos al parto: – RCP avanzada: al menos 2 personas entrenadas en
– Edad gestacional
RCP completa.
– Embarazo múltiple
– Patologías maternas – Parto múltiple: un equipo para cada niño.
– Oligohidramnios o polihidramnios
– Hidropesía o malformaciones fetales 2. Estabilización inicial
– Retraso de crecimiento intrauterino
– Administración de betametasona Una vez establecidas unas correctas anticipación y
• Intraparto: preparación, la reanimación (Figura 1) propiamente dicha
– Presentaciones anómalas comienza tras contestar cuatro preguntas iniciales básicas:
– Problemas placentarios o funiculares – ¿el líquido amniótico es claro?
– Características del líquido amniótico
– ¿el recién nacido respira o llora?
– Fármacos administrados a la madre
– Instrumentación del expulsivo – ¿tiene buen tono muscular?
– Signos de pérdida del bienestar fetal – ¿es una gestación a término?
Su respuesta sólo admite dos variables:
1. Sí a todo, en cuyo caso se considera que el neonato se
– Todo parto: una persona en presencia física entrenada está adaptando correctamente a la vida extrauterina y
en RCP inicial. no requiere más que cuidados de rutina.
– Parto de bajo riesgo: además, una persona localizable 2. No a alguna de las 4 preguntas, lo que debe poner en
de forma inmediata y entrenada en RCP completa. marcha los pasos iniciales para la estabilización del re-
910
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
911
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
maniobras de reanimación. De la misma manera resul- Parece razonable limitar la PIM a 20-25 cmH2O, si bien no
ta de gran utilidad la valoración de la oxigenación que existe un consenso al respecto. Aunque el uso de estos
proporciona un pulsioxímetro, ya que no parece apor- dispositivos todavía no es generalizado, suponen un im-
tar ningún beneficio obtener saturaciones de oxígeno portante avance en la asistencia respiratoria al recién naci-
de la hemoglobina superiores al 92-95% do en sala de partos.
– Esfuerzo respiratorio ausente o “gasping”, frecuencia
Utilización de CPAP
cardíaca inferior a 100 latidos/minuto o cianosis persis-
tente pese a la administración de oxigenoterapia: cabe La asistencia respiratoria de los recién nacidos prema-
proseguir las maniobras de reanimación mediante la turos presenta unas particularidades derivadas de su in-
aplicación de ventilación con presión positiva. madurez pulmonar y de la fragilidad de su árbol respirato-
rio. La utilización de presión positiva continua en la vía
3. Ventilación con presión positiva aérea (CPAP) en recién nacidos prematuros con respira-
ción espontánea (inicial o tras alguna maniobra de RCP)
La aplicación de ventilación con presión positiva (VPP)
que presenten distress respiratorio, ha demostrado su uti-
es la técnica más importante que se debe conocer en la
lidad en la mejoría del intercambio gaseoso. A pesar de no
RCP neonatal en la sala de partos: más del 90% de RCP
haberse consensuado unas recomendaciones concretas al
finalizarán tras la VPP, sin que sea necesario avanzar en el
respecto (la PEEP administrada varía de 4 a 8 cmH2O), su
algoritmo. Con la vía aérea libre y sin haber perdido la po-
utilización es cada vez más generalizada entre los equipos
sición descrita anteriormente se coloca la mascarilla de
de asistencia neonatal.
manera que selle herméticamente sobre la boca y la nariz
del bebé, evitando la compresión de los globos oculares Intubación endotraqueal
(Figura 3). Ésta debe ser de un tamaño adecuado al recién
nacido y transparente, para poder comprobar el color de Indicaciones
los labios y la eventual presencia de secreciones. La mas- La colocación de un tubo endotraqueal supone el ac-
carilla va unida a la bolsa autoinflable (500 ml) acoplada a
ceso definitivo a la vía aérea, y por tanto se aplica para re-
un reservorio para conseguir incrementar la FiO2 adminis-
solver problemas graves. Es una técnica compleja y no
trada hasta el 90-95% y abastecida por una fuente de oxí-
exenta de riesgos y complicaciones como neumotórax,
geno, aire o mezcla a 5-8 l/min. En cualquier caso, se de-
contusión o laceración de las vías aéreas, perforación tra-
be utilizar la presión mínima necesaria para conseguir una
queal o esofágica o infección. Se considera indicada y ne-
adecuada entrada de aire (que se comprobará con la am-
cesaria en las siguientes circunstancias:
plitud de los movimientos torácicos y con la auscultación
pulmonar) y con una frecuencia aproximada de 40-60 in- – Ventilación con bolsa y mascarilla prolongada o ineficaz.
suflaciones por minuto. – Necesidad de aspiración endotraqueal de meconio.
En los últimos años, de cara a disminuir el barotrauma
– Administración de fármacos para RCP.
y el volutrauma de la VPP, especialmente en los recién na-
cidos prematuros, se han desarrollado mecanismos auto- – En circunstancias especiales, como la hernia diafrag-
máticos en los que se puede determinar la presión inspira- mática congénita.
toria máxima (PIM) que se desea utilizar, la presión positiva Asimismo, la intubación endotraqueal se considera re-
al final de la espiración (PEEP) y la frecuencia respiratoria. comendable en caso de requerirse compresiones toráci-
cas y planteable como profiláctica para los recién nacidos
de extremo bajo peso (<1000 g), aunque esta última cir-
cunstancia está ligada a la política de cada centro.
Equipo y técnica
Inicialmente es necesario comprobar la idoneidad del
material de que se dispone. Por ello se debe asegurar un
buen funcionamiento del laringoscopio y se debe elegir el
tubo de diámetro apropiado a las dimensiones del recién
nacido (Tabla 4). Si se prevé que será necesario adminis-
trar surfactante es preferible utilizar, si se dispone de ellos,
tubos endotraqueales de doble luz, ya que permitirán in-
Figura 3. Ventilación con presión positiva (mascarilla y bolsa). fundir el fármaco sin interrumpir la ventilación.
912
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Tabla 4. Guía para la elección del tubo endotraqueal. rosado: se cesará la ventilación manual y se pasará a
Nº de Distancia† a
cuidados de rutina (de nuevo ± oxigenoterapia).
Edad gestacional Peso
tubo labio/nariz (cm) b) Estabilidad cardiovascular y buen color, pero sin respi-
< 28 semanas < 1000 g* 2.5 6.5–7 / 7.5-8 ración eficaz: se continuará con ventilación con presión
28 – 34 semanas 1000 – 2000 g 3 7-8 / 8-9 positiva y se planteará la intubación endotraqueal (si es
35 – 38 semanas 2000 – 3000 g 3.5 8-9 / 9-10 necesario prolongar la ventilación con bolsa y mascari-
lla más de 2 minutos se recomienda la colocación de
> 38 semanas > 3000 g 3.5 - 4 9-10 / 10-11
una sonda orogástrica para evitar que la distensión
*Excepcionalmente puede ser necesario un tubo de 2 mm.
†Por boca, 6 cm + peso en Kg; por nariz, 7 cm + peso en Kg.
gástrica dificulte la expansión pulmonar).
c) Presencia de una frecuencia cardiaca inferior a 60 lati-
dos/minuto: deben iniciarse las compresiones torácicas.
La intubación endotraqueal deberá ser llevada a cabo
por personal experimentado, dado que no se recomienda
4. Compresiones torácicas
emplear más de 30 segundos en completarla. Además,
debe interrumpirse si durante la misma la frecuencia cardí- Llegados a este punto, y ante la aparente necesidad de
aca del niño cae por debajo de 100 latidos/minuto (siendo administrar compresiones torácicas, es necesario siempre
previamente normal). Con el paciente en decúbito supino y asegurar que el manejo de la vía aérea y de la ventilación
el cuello en posición neutra, se agarra el laringoscopio con está siendo óptimo, ya que sin una correcta asistencia res-
la mano izquierda y se introduce por la parte derecha de la piratoria las compresiones torácicas carecen de eficacia.
boca, para situarlo paralelo al eje corporal central y des- Se deben aplicar en el tercio inferior del esternón, justo
plazar la lengua hacia la izquierda. En este momento debe bajo la línea imaginaria que une las dos mamilas. Se abra-
visualizarse la epiglotis. La glotis, muy anterior, aparece al za el tórax con ambas manos y con los dos dedos pulga-
insertar la pala en la vallécula o sobre la epiglotis y realizar res se comprime el esternón hasta deprimirlo 1/3 de su
una tracción al zénit con el laringoscopio, evitando un mo- diámetro (Figura 4). Esto se realiza de forma suave pero
vimiento de palanca que puede lesionar la encía superior y decidida, rápida y coordinada con la ventilación, de tal ma-
que no ayuda a visualizar las cuerdas vocales. En ocasio- nera que cada 3 compresiones se ven interrumpidas por
nes puede ser de utilidad practicar una ligera compresión una insuflación; cada minuto se deben realizar 90 compre-
de la parte anterior del cuello, con el 5º dedo libre de la ma- siones y 30 insuflaciones.
no que sujeta el laringoscopio. Una vez localizada la glotis
La correcta aplicación de la técnica debe implicar la
se procede a colocar el tubo entre las cuerdas, introdu-
aparición de pulso en cada compresión. Cada 30 segun-
ciéndolo aproximadamente 1.5-2 cm. Posteriormente es
dos se comprueba la frecuencia cardíaca, y las compre-
necesario comprobar su correcta ubicación mediante la
siones torácicas deben interrumpirse si ésta es superior a
observación de los movimientos torácicos y una entrada
60 latidos/minuto.
de aire bilateral y simétrica a la auscultación. Acto seguido
se fija a la piel mediante esparadrapo u otro dispositivo.
Mascarilla laríngea
En casos excepcionales, la intubación endotraqueal no
resulta posible, habitualmente por malformaciones de la vía
aérea superior. En estas circunstancias puede resultar de
gran utilidad colocar una mascarilla laríngea, que puede ser
una alternativa válida para la ventilación de recién nacidos
a término o poco pretérmino. No obstante, este dispositi-
vo no resuelve el problema de la imposibilidad de intuba-
ción en caso de recién nacidos de muy bajo peso, con lí-
quido meconial o que requieren la administración de
fármacos endotraqueales durante la RCP.
Tras 30 segundos de ventilación adecuada pueden te-
ner lugar tres situaciones:
a) Restablecimiento de una respiración eficaz, con fre-
cuencia cardíaca superior a 100 latidos/minuto y color Figura 4. Técnica de las compresiones torácicas.
913
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
5. Administración de medicación Así, sólo se utilizarán los primeros en caso de una hipovo-
lemia evidente y significativa, principalmente derivada de
El uso de medicación en la RCP neonatal es muy infre- una hemorragia intraparto; sólo se recomiendan cristaloi-
cuente y su administración queda restringida a muy pocas des (suero fisiológico, lactato de Ringer) o sangre 0 Rh ne-
circunstancias. Existen básicamente dos vías para la admi- gativa, a una dosis de 10 ml/Kg. Por su parte, el bicarbo-
nistración de medicación: la endovenosa (vena umbilical) y nato (1 a 2 mEq/Kg endovenoso) debe reservarse para las
la endotraqueal, sólo recomendada para administrar adre- reanimaciones muy prolongadas (más de 10 minutos) o
nalina cuando la vía endovenosa no está todavía disponi- tras evidenciarse una situación de acidosis metabólica
ble. franca, y siempre asegurando un soporte ventilatorio co-
La adrenalina sigue siendo el fármaco más importante rrecto. La dosis se puede repetir cada 10 minutos.
para la RCP neonatal. La dosis, de 0,01 a 0,03 mg/kg (so-
lución 1:1000) o lo que es lo mismo, de 0,1 a 0,3 ml/kg de
una solución 1:10000 (0,1 mg/ml), debe administrarse an- SITUACIONES ESPECIALES
te una situación de bradicardia (<60 latidos/min) a pesar de
El algoritmo de actuación expuesto y desarrollado has-
una ventilación adecuada y 30 segundos de compresiones
ta el momento es útil para la gran mayoría de situaciones
torácicas. Para ello se recomienda la vía endovenosa; en
que requieran RCP en la sala de partos. No obstante, exis-
su ausencia la vía endotraqueal resulta de utilidad, aunque
ten algunas circunstancias en las que se debe actuar de
se recomienda administrar una dosis 10 veces superior.
forma distinta para conseguir los mejores resultados. Son
En caso de que el recién nacido presente una depre- las siguientes:
sión respiratoria derivada de la administración reciente (úl-
– Presencia de líquido amniótico meconial.
timas 4 horas previas al nacimiento) de opioides a la ma-
dre, es de utilidad el uso de naloxona –a una dosis de 0,1 – Prematuridad.
mg/Kg- para revertir los efectos de aquéllos. Las únicas ví- – Hernia diafragmática congénita.
as recomendadas son la endovenosa y la intramuscular.
Puede ser necesario repetir la dosis en varias ocasiones y – Hydrops fetalis.
está contraindicada si la madre recibía de forma crónica
opioides por vía enteral o parenteral. Líquido amniótico meconial
Los expansores de volumen y el bicarbonato deben uti- La presencia de líquido amniótico meconial, dada su
lizarse con mucha precaución en la RCP, en especial si se gran capacidad lesiva sobre el árbol respiratorio, obliga a
trata de un recién nacido prematuro. Ambos aumentan el incluir dentro de las maniobras de RCP la evitación de su
riesgo de hemorragia intracraneal, ya sea por hipervolemia aspiración por parte del recién nacido. Por ello, todas las
o por hipercarbia e hiperosmolaridad, respectivamente. guías incluían la succión del líquido meconial de la vía aé-
rea superior por parte del obstetra antes de la extracción
completa del bebé. No obstante, un amplio estudio aleato-
¿Por qué puede fracasar la RCP? rizado muy reciente no consiguió demostrar el efecto be-
Además de asegurar la realización de una secuencia correcta neficioso de dicha maniobra, por lo que en los últimos do-
es necesario tener en cuenta otras situaciones (para tratarlas) cumentos de consenso de RCP neonatal aparece como
que pueden ser la causa del fracaso de una correcta RCP: no recomendada. Su aplicación, en cualquier caso, no
– ventilación ineficaz: en aquellas situaciones en las que no puede considerarse como inadecuada y frecuentemente
se recupera la frecuencia cardíaca a pesar de “ventilar”, hay
puede ser de utilidad. Por tanto, ante un recién nacido que
que asegurar que se está realizando correctamente; esto
implica un correcto sellado de la mascarilla o verificando el presenta líquido amniótico meconial, sólo caben dos posi-
posicionamiento adecuado del tubo endotraqueal. bilidades:
– hipovolemia: se debe tener en cuenta esta situación en el
– Que nazca activo y vigoroso, con llanto fuerte, sin difi-
caso de sangrado importante (palidez, pulsos débiles), des-
prendimiento de placenta, etc., requiriendo la administra- cultad respiratoria, con buen tono muscular y frecuen-
ción de expansores de volumen. cia cardíaca >100 latidos/minuto: se le deben aplicar
– neumotórax a tensión: se detecta asimetría en la movilidad medidas de rutina, a las cuales cabe añadir la aspira-
del tórax junto con hipofonesis y empeoramiento clínico ción gástrica para evitar que una regurgitación pueda
brusco; su drenaje es sencillo y debe ser rápido, mediante conllevar una aspiración de meconio diferida.
la inserción de un angiocatéter de 18-20 Gauge de diáme-
tro en el 2° espacio intercostal, en la línea medioclavicular, – Que nazca apneico, con poco esfuerzo respiratorio,
perpendicular al tórax. Tras ello se aspira con jeringa y se bradicárdico (<100 latidos/minuto) o hipotónico: en es-
conecta a un sistema de aspiración sellado bajo agua. te caso se contraindica cualquier maniobra de estimu-
914
ASFIXIA PERINATAL Y REANIMACIÓN DEL RECIÉN NACIDO
lación, secado o ventilación con bolsa y mascarilla; in- bras de RCP. Así, está contraindicada siempre la ventila-
mediatamente tras el nacimiento se debe realizar una ción con bolsa y mascarilla, ya que conduce a una disten-
intubación endotraqueal para aspirar el contenido me- sión gastrointestinal que dificultará gravemente la mecáni-
conial directamente del interior de la tráquea (retirando ca respiratoria. Por lo tanto, lo indicado es la intubación
el tubo mientras se aspira). Esta maniobra debe llevar- endotraqueal justo después del nacimiento, independien-
se a cabo mediante un tubo endotraqueal al cual se le temente de la vigorosidad del neonato. También resulta de
ha adaptado un dispositivo que permita su conexión utilidad la colocación de una sonda gástrica abierta. La co-
con el sistema de aspiración. La aspiración endotra- rrección quirúrgica del defecto diafragmático puede demo-
queal debe repetirse hasta que no se obtenga más me- rarse algunos días.
conio o hasta que se produzca bradicardia, momento
en el cual se deberá aplicar ventilación con presión po- Hydrops fetalis
sitiva y oxigenoterapia.
La anasarca o hidropesía fetal representa, probable-
mente, la situación cuya reanimación conlleva más dificul-
Prematuridad
tad técnica, pese a que el algoritmo de RCP debe aplicar-
La prematuridad es “per se” un condicionante de gra- se normalmente. El acceso a la vía aérea y la intubación
vedad, tanto por la mayor necesidad de maniobras de endotraqueal pueden ser muy dificultosos; la ventilación y
RCP en la sala de partos como por la fragilidad de estos la oxigenación pueden estar muy comprometidas por el
pacientes. Así, conceptualmente, el nacimiento de un re- edema alveolar y la mala complianza pulmonar, derivada
cién nacido inmaduro no implica variar ningún paso del al- del edema de partes blandas, el derrame pleural bilateral
goritmo de RCP, sino que se debe controlar aún más la vi- o, más frecuentemente, la ascitis. Así, a menudo son ne-
gorosidad con que se aplican las distintas maniobras. cesarios una toracocentesis y también el drenaje del líqui-
Asimismo, la utilización de la oxigenoterapia es, si cabe, do ascítico mediante una paracentesis abdominal (que de-
más controvertida que en los recién nacidos a término. be hacerse siempre antes que la toracocentesis):
La única variación que se puede aplicar al algoritmo es mediante un catéter de 16-18 Gauge se punciona en el
la intubación profiláctica para la administración de surfac- tercio externo de la línea imaginaria que une el ombligo
tante. Algunos trabajos de revisión la aconsejan para los con la cresta ilíaca izquierda y se extraen un máximo de
más inmaduros, dado que son múltiples las referencias 20 ml/Kg de líquido.
que demuestran que la utilidad del surfactante es tanto
mayor como más precozmente se administre. Sin embar-
go, la falta de consenso sobre el conjunto de característi- CONSIDERACIONES ÉTICAS
cas que debe presentar un prematuro para ser sometido a La morbilidad y la mortalidad derivadas de la patología
intubación y administración de surfactante profilácticos fetal o de las maniobras de RCP hacen que sea necesario
conlleva que por el momento las recomendaciones a este establecer en qué circunstancias es recomendable no ini-
respecto deban ser dictadas por cada centro o institución. ciar dichas maniobras o suspender su ejecución. La opi-
nión de los padres tiene en este punto un papel funda-
Hernia diafragmática congénita mental, dado que son ellos los que tienen la última palabra
en la toma de las decisiones que afectan al futuro de su hi-
Idealmente, el diagnóstico de hernia diafragmática con-
jo. Su punto de vista vendrá influido por la información que
génita debe realizarse prenatalmente, ya que implica una
se les proporcione, que a su vez estará determinada por la
modificación importante en el orden y en el tipo de manio-
política de cada centro y por los resultados obtenidos en
casos similares en esa comunidad.
915
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
– Los recién nacidos que tras 10 minutos de maniobras Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovas-
adecuadas de RCP no presentan ningún signo de vida cular Care (Part 13: Neonatal Resuscitation guidelines). Cir-
tienen unas tasas muy elevadas de mortalidad o de le- culation. 2005;112:IV-188-IV-195.
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justificar una actitud terapéutica ante posibles demandas Kinsella JP, Abman SH. Inhaled nitric oxide therapy in children.
judiciales. Ello no evita, no obstante, que se deba inten- Pediatr Respir Rev 2005;.6: 190-8.
tar proporcionar a cada caso el entorno en el que tanto la Lane B, Finer N, Rich W. Duration of intubation attempts during
reanimación como el manejo posterior puedan llevarse a neonatal resuscitation. J Pediatr 2004; 145; 67-70.
cabo con las máximas garantías. El transporte prenatal McLean C, Ferriero D. Mechanisms of hypoxic-ischemic injury in
de las gestaciones de riesgo a centros de referencia de the term infant. Semin Perinatol 2004;.28:.425-32.
tercer nivel debe ser una pauta de actuación casi auto- Perlman JM, Tack ED. Renal injury in the asphyxiated newborn in-
matizada por los responsables de los centros más peque- fant: relationship to neurologic outcome. J Pediatr 1998; 113:
ños. No existe mejor incubadora de transporte que el úte- 875-9.
ro materno. Ruiz Campillo C, Salcedo Abizanda S. La reanimación del recién
nacido prematuro. En: Cabero Roura L, ed. Parto prematuro.
Asimismo, la promoción de la enseñanza de las manio- Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2004; 223-32.
bras de RCP al personal sanitario debería incluirse dentro Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage: predictive value of
de los controles de calidad de todos los centros que asis- metabolic acidosis and the Apgar score. BMJ 1988; 297:24-
ten partos, sea cual sea su nivel. Cuanto mayor sea la di- 7.
fusión, mejores serán los resultados perinatales y a largo Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal
plazo. distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch
Neurol 1976;.33:.696-705.
Soll RF, Morley CJ. Prophylactic versus selective use of surfactant
Puntos claves en la RCP neonatal en sala de partos for preventing morbidity and mortality in preterm infants [re-
view]. Cochrane Database of Systematic Reviews [computer
• Disponer de todo el material y el personal necesarios en to- file] CD000510, 2001.
do momento.
Tan A, Schulze A, O’Donnell CP, Davis PG. Air versus oxygen for
• Aplicar el algoritmo de RCP de forma estricta, evitando in- resuscitation of infants at birth. Cochrane Database Syst Rev
terpretaciones personales. 2005: CD002273.
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (posición correc- The American Heart Asociation in collaboration with the Interna-
ta y aspiración de secreciones). tional Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2000
• Ventilar eficazmente, comprobándolo periódicamente. for Cardiopulmonary Rresuscitation and Emergency Cardio-
vascular Care. Part 11: neonatal resuscitation. Circulation
• Sospechar complicaciones si tras la ventilación no se pro-
2000;.102 (8 suppl I):.343-57.
duce una buena recuperación.
Trevisanuto D, Ferrarese P, Zanardo V, Chiandetti L. Laryngeal
• Conocer las particularidades de la situaciones especiales. mask airway in neonatal resuscitation: a survey of current
• Optimizar el manejo post-RCP. practice and perceived role by anaesthesiologists and pae-
diatricians. Resuscitation 2004;.60:291–6.
Upadhyay A, Deorari AK. Continuous positive airway pressure - a
LECTURAS RECOMENDADAS gentler approach to ventilation. Indian Pediatr 2004;41: 459-
69.
Ainsworth SB. Pathophysiology of neonatal respiratory distress Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas
syndrome: implications for early treatment strategies. Treat NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meco-
Respir Med 2005;.4: 423-37. nium-stained neonates before delivery of their shoulders:
American Heart Association in collaboration with International multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:
Liaison Committee on Resuscitation. Guidelines 2005 for 597–602.
916
Capítulo 105
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO.
OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES
DEL RECIÉN NACIDO.
MUERTE HABITUAL DEL FETO
González Seijas LM, Ucieda R, Mercé LT
Este capítulo comprende las infecciones perinatales Grado A. Requiere al menos un ensayo clínico controlado
adquiridas en útero antes y durante el parto, manifesta- aleatorizado. Evidencias Ia, Ib.
das ya en la vida intrauterina o durante los primeros días Grado B. Requiere la disponibilidad de ensayos clínicos
de vida postnatal. También se ocupa de las infecciones bien controlados aunque no aleatorizados. Evi-
adquiridas en el período perinatal postnacimiento, la pri- dencias IIa, IIb, III
mera semana de vida. En cuanto a otros procesos más
Grado C Requiere evidencia obtenida de reuniones de
frecuentes del recién nacido, únicamente trataremos
expertos, opiniones o experiencia clínica de au-
aquellos que en el programa general no son objeto de un
toridades respetables, conferencias de consen-
capítulo específico.
so. Evidencia IV.
Dado el auge que en nuestros días esta tomando la
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) intentaremos re-
coger el nivel de evidencia y el grado de recomendación INFECCIONES DEL FETO
de cada una de las intervenciones según el siguiente es- Y DEL RECIÉN NACIDO
quema:
CONSIDERACIONES GENERALES
Clasificación de niveles de evidencia:
Inmunidad fetal
Ia. Evidencia obtenida de meta análisis de ensayos clíni- En el feto no hay prácticamente síntesis de inmunoglo-
cos controlados aleatorizados. bulinas (Igs), aunque existe síntesis de IgM-IgG en cantida-
Ib. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico con- des ínfimas hacia la 20 semana y de IgA hacia la 30 sema-
trolado aleatorizado. na. Existe paso placentario de Igs de la madre tipo IgG,
siendo a término los niveles del adulto. Después del parto
IIa. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico bien este nivel empieza a descender. La capacidad de sintetizar
diseñado controlado no aleatorizado. Igs en cantidad suficiente no se adquiere hasta los 6 me-
IIb. Evidencia obtenida de al menos algún otro tipo de es- ses de vida, aunque es capaz de sintetizar IgM ante un es-
tudio bien diseñado cuasi-experimental. tímulo antigénico, existe por tanto un periodo crítico de 1-
6 meses postnacimiento.
III. Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, no ex-
Los elementos linfoides aparecen en el feto humano en
perimentales descriptivos, como estudios comparati-
el timo en la 12 semena, en el bazo y en los ganglios en la
vos, estudios de correlación y estudios de casos.
20 semana y en el tracto intestinal a la 26 semana de em-
IV. Evidencia obtenida de reuniones de expertos, opinio- barazo. La capacidad de rechazar homoinjertos aparece
nes o experiencia clínica de autoridades respetables, ya antes del parto. La infección perinatal es más frecuente
conferencias de consenso. en varones, posiblemente por la relación del cromosoma X
917
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
con la producción de IgM, si bien también se señala esa re- El cribado serológico de las gestantes de forma siste-
lación con los cromosomas 14 y 22. mática no es útil aunque sí lo puede ser el cribado preges-
tacional para definir los grupos de bajo riesgo con IgG po-
Embriopatía y fetopatía según edad gestacional sitiva (Figura 2).
Aunque las lesiones que pueden causar las infecciones
Infección fetal
perinatales poseen un amplio espectro y el insulto es ca-
paz de actuar en cualquier momento de la gestación, con Es la causa mas frecuente de infección intrauterina.
variaciones debidas a la época e intensidad, en forma re- En caso de primoinfección materna, la infección congéni-
sumida y esquemática se puede establecer el siguiente ta se produce en el 45% de fetos, siendo sintomáticos al
cuadro de crono y órganoespecifidad (Figura 1). nacimiento solo un 5-10% de ellos. El peor pronóstico se
produce en las infecciones durante el primer trimestre. En
A continuación pasamos a desarrollar las principales in-
caso de reactivaciones, pese a la existencia de inmuni-
fecciones del feto y recién nacido que se observan en
nuestro medio y que, a modo de resumen, se recogen en dad, se producen viremias, pudiendo dar infección con-
la Tabla 1. génita en el 0,15-1% de fetos, siendo el curso de la en-
fermedad menos grave. Los casos graves producen
Citomegalovirus (CMV) hidropesía no inmune, mortalidad del 20-30% y secuelas
neurológicas en el 90% de los afectados. Sin embargo el
Infección materna 90% de casos, la infección es asintomática al nacimiento
Es asintomática en el 90% de los casos o se manifies- las lesiones se descubren posteriormente, siendo mas
ta como síndrome gripal o mononucleósico con fiebre, frecuentes la sordera uni o bilateral, alteraciones visuales
mialgias, leucocitosis, linfocitosis, y alteraciones hepáticas. y retraso psicomotor.
Posteriormente pueden producirse reactivaciones. En caso de sospecha por alteraciones ecográficas
El diagnóstico suele hacerse por serología o tras ob- (ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, calcificacio-
servar alteraciones ecográficas en el feto. El mejor estudio nes intracerebrales, hepatoesplenomegalia, intestino hipe-
serológico es la avidez de IgG, pues la reactivación/rein- rrefringente, hidropesía fetal) o por cuadro materno com-
fección, determinadas por una alta avidez, tienen un bajo patible con enfermedad con confirmación serológica del
potencial lesivo para el feto. agente, debe procederse al estudio de la infección fetal.
Figura 1. Susceptibilidad del feto frente a las infecciones y otras noxas según su desarrollo.
918
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
919
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Clínica Clínica
materna fetal
Serología materna
Alta
> 30%
Paciente Paciente
susceptible inmune
Infección Infección
antigua reciente estudio
reactivación fetal
PCR en LA
Figura 2. Sistemática de estudio serológico ante la sospecha de una infección por citomegalovirus.
Tras confirmar por estudio serológico materno la infec- puesta inmunitaria pero no de resolución, también se de-
ción por CMV, se procede al estudio de transmisión verti- tecta en infección crónica.
cal siendo el método más sensible la detección de virus
Profilaxis: HBIg después de la exposición, 0,6 ml/kg.
por cultivo y PCR en líquido amniótico. La amniocentesis
IM, lo antes posible. Si se supone exposición activa, 3 do-
debe ser tardía, a partir de las 18 semanas y, siempre, al
sis de vacuna. Las vacunas neonatales con HBIg, inte-
menos seis semanas tras la clínica materna. Otra opción es
rrumpen la transmisión vertical en el 90% (0,5 ml en las pri-
la obtención de sangre fetal y estudios hematológicos, in-
meras 12 h. después del parto junto con la 1ª dosis de la
munológicos y bioquímicos en la misma, así como IgM an-
vacuna).
ti 70-kDA heat-shock protein, que ha dado resultados pro-
metedores. Hepatitis C
Hepatitis No afecta de manera adversa el embarazo, ni al feto.
La transmisión intrauterina es casi un 50% más alta que
Hepatitis A HBV.
No existen datos de infección intrauterina ni de efectos
teratogénicos. Un aspecto importante es la A.P.P. y/o la Virus herpes simple
disminución de la perfusión placentaria; los R.N. pueden Infección materna
contraer la enfermedad y sufrir un episodio grave. Ac. IgM
anti-HVA son detectables en etapas tempranas. Trata- Se agrupan en dos tipos serológicos, VHS-1 y VHS-2.
miento: sintomático. Profilaxis: IGS I.M. 0,02 mg/kg dentro El VHS-1 generalmente produce infecciones oro-labiales y
de las dos semanas post-exposición, incluso en embara- oculares, mientras el VHS-2 suele ser responsable de in-
zadas. fecciones localizadas por debajo de la cintura. Una vez su-
cedida la primoinfección, el virus se acantona en los gan-
Hepatitis B glios nerviosos hasta que se producen condiciones
favorables para inducir la recurrencia.
En el embarazo produce parto pretérmino y bajo riego
placentario. No existen síndromes teratogénicos vincula- Ante la sospecha de infección materna debe aislarse el
dos. Los recién nacidos con infección tienen el 90% de virus en las lesiones, siendo el método más fiable el cultivo
probabilidad de ser portadores crónicos de HBsAg y tener virológico y la PCR.
hepatopatía crónica subsiguiente.
La repercusión es distinta en primoinfección que en re-
Detección: HBeAg indica infectividad; Ac. anti-HBe in- currencia, si bien es difícil de establecer salvo conversión
dica baja infectividad; Ac. anti-Hbc es indicador de res- serológica con 15 dias de diferencia. La IgM elevada pue-
920
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
La prevalencia varía según países. En Francia está en La ecografía por sí sola es poco sensible y poco espe-
torno a un 70%, en Noruega un 13% y en España un cífica para valorar la infección fetal (Figura 3).
25%. El riesgo de transmisión al feto es del 15% en el pri-
Tratamiento
mer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercero.
Sin embargo la gravedad de esta infección es inversa- Aunque existen múltiples referencias sobre la eficacia
mente proporcional, produciéndose abortos, muertes fe- de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisión y
tales o cuadros con graves secuelas neonatales en las in- de que la administración de una terapia combinada con ci-
fecciones del primer trimestre y en muchos casos de clos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina dismi-
forma subclínica cuando se produce en gestaciones nuyen la gravedad de la afectación fetal, no existe eviden-
avanzadas. cia cientifica de su eficacia (III).
921
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
IgG
No hay riesgo
PRIMOINFECCIÓN MATERNA
Valoración y seguimiento
del Recién Nacido
Positivos
Tratamiento fetal
Control ecográfico
periódico INFECCIÓN FETAL PROBADA
922
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
923
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
b) La IgM puede aparecer durante las reinfecciones, pero a) Detección al nacimiento de IgM específica en sangre,
a títulos bajos y durante poco tiempo. durante los primeros días de vida.
c) En un pequeño porcentaje de personas, la IgM puede b) Mantenimiento o refuerzo de los títulos de IgG frente al
mantenerse positiva en suero hasta 6 meses. Thomas virus de la rubéola, más allá de los 8 meses de vida.
et al, detectan la presencia de IgM en el 9% de los ca-
c) Detección de RNA del virus en una muestra significati-
sos a los 3 o 4 meses de la infección aguda.
va del recién nacido mediante RT-PCR.
El estudio de la avidez de la IgG diferencia si la IgG es
Debido a que los anticuerpos tipo IgG atraviesan la pla-
de aparición reciente (baja avidez se asocia a infección pri-
centa y que la respuesta inmune de los neonatos es dife-
maria aguda) o si hay ausencia de infección primaria (IgG
rente a la de los adultos, los estudios de avidez de anti-
de alta avidez), puede ser una técnica que ayude a valorar
cuerpos en estos pacientes producen resultados
la presencia de IgM y puede colaborar en la diferenciación desconcertantes y contradictorios.
entre primoinfección y reinfección. También se está valo-
rando la utilidad en el diagnóstico de la IgA, aunque los da- El unico tratamiento eficaz es la prevención mediante
tos no son aún concluyentes. vacunación que no debe administrarse a embarazadas ni
se aconseja el embarazo en 3-6 meses tras la vacunación.
Todos estos datos serológicos deben ser interpretados Aquella embarazada seronegativa debe ser vacunada en el
junto con los datos clínicos de la embarazada, en el caso puerperio para evitar infeccion en próximos embarazos.
de que los haya, y junto con los datos que podamos obte-
ner de la posible fuente de infección. Infección por VIH
No hay riesgo Repetir IgG +/- IgM Las indicaciones del tratamiento en la gestante no de-
ben diferir de los anteriores salvo:
1. Debe ofrecerse a la gestante la posibilidad de trata-
PCR/Cultivo+ Seroconversión miento sea cual sea su estadio de la enfermedad inclu-
so aunque no requieran tratamiento previo a la gesta-
Figura 4. Algoritmo diagnóstico de la rubéola. ción con el fin de reducir la transmisión vertical.
924
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Tabla 2. Tratamiento del VIH: fármacos y toxicidad (entre paréntesis clasificación de la FDA).
925
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Recomendaciones para la elección de la vía de berla administrado durante el parto, se debe continuar
parto pauta con los otros fármacos (ZDV y 3TC por ejemplo) pa-
ra evitar resistencias debido a la vida media larga de la ni-
Parto vaginal: Si la viremia es menor de 1000 copias/ml
virapina.
y utiliza tratamiento antirretroviral combinado (III-B). Deben
evitarse maniobras invasivas y mantener las membranas La lactancia materna se desaconseja en los países
íntegras todo el tiempo que sea posible. desarrollados (IbA) ya que aumenta un 14% el riesgo de
Cesarea electiva: Gestante sin tratamiento antirretrovi- transmisión.
ral (Ib-A), gestante en monoterapia con zidovudina (Ib-A) En la Figura 5 se resume el algoritmo de conducta clí-
o gestante en tratamiento combinado con viremia > 1000 nica ante una embarazada infectada por VIH.
copias/ml (III-B).
Virus varicela-zoster
Tratamiento durante el parto
Infección materna
No suspender la pauta oral con TARGA (IV-C) y añadir
zidovudina iv durante el parto (2 mg/kg inicial + 1 Tiene una baja incidencia en el embarazo pues ya suele
mg/Kg/hora hasta ligar el cordón (Ib-A). presentar inmunidad el 81% de embarazadas, siendo del
0,1-0,7 por mil. El herpes zoster es aun más raro 0,01-0,05
En ausencia de tratamiento o si hay mal control de la por mil. Tras la exposición se incuba durante 10-21 días y
infección se puede valorar una dosis de nevirapina 200 mg. comienza con un cuadro de fiebre, exantema y vesículas. Las
pacientes son contagiosas desde 48 horas antes de apare-
Tratamiento en el puerperio
cer el exantema hasta que desaparecen las vesículas (III).
Zidovudina v.o. al RN, iniciar durante las 6-8 primeras
Las complicaciones más comunes son la neumonía va-
horas de vida y mantener 6 semanas (2 mg/Kg/6 horas)
ricelosa (sospechar ante taquipnea, fiebre, disnea y dolor
(IbA).
pleural) y encefalitis (menos frecuente). Son las dos únicas
En madres no tratadas o con mal control, valorar nevi- indicaciones reconocidas para tratar la gestante con antivi-
rapina al RN a las 48-72 horas dosis única. En caso de ha- rales.
TARGA +
Vaginal/cesárea
< 1000 copias/ml
ZDV monoterapia
+
Cesárea
Figura 5. Algoritmo de conducta clínica ante una embarazada infectada por VIH.
926
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
El diagnóstico se realiza investigando, tras exposición a nen poca correlación con la aparición de enfermedad, limi-
un contacto, el estado inmunológico de la gestante (Figura 6). tándose su utilidad para identificar los casos en que el vi-
Cuando la IgG anti VVZ es positiva, esta inmunizada. En ca- rus atravesó la barrera placentaria. Existen casos de em-
so contrario existe riesgo. La gammaglobulina hiperinmune briopatía varicelosa con muerte fetal y con estudios
no protege al embrión, pero puede atenuar la infección ma- inmunohistoquímicos en tejidos fetales negativos.
terna si se administra en 72-96 horas tras la exposición. No
se recomienda salvo en pacientes inmunodeprimidas (III-B). El estudio en sangre fetal mediante cordocentesis de
parámetros bioquímicos, hematológicos e inmunológicos
En caso de riesgo se repite la determinación a los 15 aporta mayores datos. La IgM VV Z en sangre fetal parece
días para valorar la seroconversión. Cabe destacar que, en ser útil, pero su valor es relativo dado que se puede nor-
caso de clínica y no existir seroconversión se aconseja re- malizar antes del parto.
petir de nuevo a los 15 días dado que al inicio de la clínica
puede haber falsos negativos.
Estreptococo del Grupo B
Infección fetal El estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus
Se produce en los casos de viremia, y ésta sólo se pro- agalactiae es un coco gram positivo que causa infecciones
duce en primoinfección, no en casos de herpes zóster. En fundamentalmente en recién nacidos, embarazadas y
caso de madres con infección confirmada por VV Z, el ries- adultos con enfermedades de base. La enfermedad en el
go de embriopatía es del 0,1-2,4%, produciendo típica- recién nacido cursa como septicemia, neumonía o menin-
mente lesiones cutáneas cicatriciales, alteraciones muscu- gitis y aproximadamente un 25 % de las infecciones ocu-
loesqueléticas, anomalías del SNC, alteraciones oculares y rren en prematuros. EGB es también causa importante de
CIR. Si la afectación se produce próxima al parto, el neo- corioamnionitis y endometritis postparto. Así mismo se ha
nato puede padecer varicela congénita. Si se produce la señalado una asociación entre colonización vaginal y parto
erupción materna de tres semanas a 5-7 días antes del prematuro, rotura pretérmino de membranas, bajo peso al
parto, habrá conferido cierta inmunidad al neonato, que nacer y muerte intraútero.
presentará una varicela congénita de grado moderado. Sin
Tanto en el hombre como en la mujer, el tracto gas-
embargo, si se produce en los últimos 5-7 días previos al
trointestinal (recto) es el reservorio de EGB. La colonización
parto, se presentará mayor riesgo de una varicela congéni-
vaginal es intermitente y la tasa de colonización vaginal en
ta grave, con una mortalidad del 15-30% (III).
embarazadas oscila entre el 10-30%. En España la tasa de
El diagnóstico de la infección fetal se realiza mediante colonización vaginal en embarazadas se sitúa entre 11 y
PCR en liquido amniotico o en tejido placentario, pero tie- 18,2 %.
CONTACTO
Control en 15 días
PCR en LA
Cordocentesis Varicela Seroconversión
(mejores resultados)
927
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Duración de profilaxis
antibiótica preparto < 4 horas
no
No tratamiento. Observación 48 horas
Figura 7. Algoritmo de profilaxis de infección por estreptococo del Grupo B en el recién nacido.
928
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Tratamiento Diagnóstico
Eritromicina base 250-500 mg/6 h. o etilsuccinato de a) Pruebas no treponémicas: VDRL, RPR. Se usan como
eritromicina 400 mg/6 h./7-10 días. El éster esteolato de valoración inicial de la enfermedad.
eritromicina no se debe utilizar por hepatotoxicidad duran-
b) Pruebas treponémicas: FTA-ABS. Se utiliza para con-
te el embarazo. Se debe incluir a compañeros sexuales en
firmar resultados positivos y cuando se sospecha un
el tratamiento.
falso negativo. De mayor valor es el examen del pro-
ducto de la gestación (por ejemplo, cordón e hígado en
Profilaxis neonatal
campo oscuro).
Pomada oftálmica de eritromicina en la primera hora
después del nacimiento. Tratamiento
Penicilina-Benzatina 2,5 millones y en los casos mal
Listeriosis
tratados se debe doblar o triplicar (1,5 millones una vez a
Responsable del 1-7% de mortalidad perinatal y del la semana durante 4 semanas).
3% de los abortos del 2º trimestre. Producida por conta-
minación alimentaria, a menudo por productos lácteos.
Muchos casos son esporádicos y no se identifica el origen. OTROS PROCESOS MÁS
La afectación puede ser:
FRECUENTES DEL RECIEN NACIDO
a) Intraútero: abortos, partos pretérmino, muerte intraúte-
Enfermedad de la membrana hialina
ro y muerte a los pocos minutos del nacimiento.
b) Canal del parto: Precoz (antes del 2º día de vida) con Epidemiología
sepsis y/o bronconeumonía de elevada mortalidad. Es la causa principal de muerte en el periodo neonatal (40-
Tardía (pasada la 1ª semana), produce un síndrome 50%). Fundamentalmente en pretérminos (inversamente pro-
meníngeo con baja mortalidad. porcional al peso y edad gestacional), embarazos múltiples,
Situaciones clínicas que sugieren listeriosis: meconio, hijos de madre diabética, partos por cesárea, hipoxia fetal,...
A.P.P., fiebre inexplicable preparto. Listeriosis mientras
Fisiopatología
no se demuestre lo contrario: A.P.P. más fiebre. El estu-
dio patológico muestra placentitis aguda con microabs- El déficit de síntesis del factor surfactante provoca un au-
cesos. mento de las tensiones superficiales en alveolos, atelectasia
929
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
pulmonar, formación de membranas hialinas y edema inters- Aparición inmediata de taquipnea que suele ceder con O2 en
ticial. Todo esto causa hipoxemia, hipercapnia y acidosis pro- pequeñas cantidades. Evoluciona a la curación en 2-3 días.
vocando vasoconstricción pulmonar, produce necrosis de cé-
lulas alveolares con salida de fibrina, formando una membrana Síndrome de aspiración meconial
de fibrina y detritus celulares, llamada membrana hialina. La causa más frecuente es la hipoxia feto-neonatal. As-
piración de meconio (intraútero o más frecuente con la pri-
Clínica
mera aspiración) a las vías aéreas pequeñas o grandes si
Aparece en la primeras 6 horas postparto, cursa con es espeso, produciendo dificultad respiratoria.
taquipnea, quejido, aleteo nasal, tiraje, bamboleo abdomi-
nal, cianosis. Auscultación pulmonar normal o disminuido Complicaciones
el murmullo vesicular. El curso natural es un empeora- Neumotórax y/o neumomediastino (por obstrucción
miento progresivo aumentando la disnea, cianosis, des- parcial de las vías), neumonitis química, neumonía por so-
censo de la temperatura, apnea, respiración irregular y fi- breinfección.
nalmente muerte. En casos moderados la clínica alcanza
su máximo al 3º día mejorando gradualmente después. Tratamiento
Aspiración de secreciones, medidas generales, O2, la-
Diagnóstico
vado gástrico para evitar aspiraciones secundarias. Aspira-
El diagnóstico se realiza fundamentalmente por la clínica. ción de material extraño: L.A., vérmix, material del canal del
La radiografía de tórax muestra un fino patrón reticulo-granu- parto, fístula traqueo-esofágica, reflujo gastro-esofágico...
lar difuso y broncograma aéreo (aparece a las 6-12 h), aun- A veces puede estar contaminado produciendo neumonía.
que puede ser normal. En la gasometría se observa hipoxe-
mia progresiva, hipercapnia y acidosis. Debe realizarse el Neumotórax
diagnóstico diferencial con la sepsis por Streptococo grupo B,
Aparece neumotórax asintomático en el 1-2% de los
neumonía, cardiopatía cianógena y el síndrome de aspiración.
recién nacidos. Frecuente en varones, niños a término y
Profilaxis postérmino.
930
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
Origen desconocido, aumentado en EMH, neumonía, Acumulación de bilirrubina no conjugada en piel y mu-
asfixia grave,... cosas. Epidemiología: 60% en R.N. a término, 80% en pre-
término. La bilirrubina indirecta atraviesa la B.H.E., provo-
Clínica cando trastornos en el sistema enzimático de la neurona,
Distres respiratorio, sangrado por nariz o boca, en ra- sobre todo ganglios basales e hipocampo. Favorecen el
diografía de tórax se observan condensaciones lineales o depósito el descenso de albúmina, aumento de bilirrubina,
masivas. acidosis e hipoxia...
Tratamiento Etiología
Tratamiento Pronóstico
Enemas altos con Gastrografín, quirúrgico. Cuando aparecen síntomas neurológicos, un 75%
muerte, un 80% lesiones neurológicas irreversibles.
Complicaciones
Tratamiento
Perforación, peritonitis meconial.
1. Fototerapia: (produce lesiones oculares, eritema, dia-
Enterocolitis necrotizante rrea, deshidratación...). Emplear con valores >13
mgr/dl; en fetos de 1.500-2.500 gr con valores de 10-
Necrosis del intestino, causa desconocida, la asfixia
12 mgr/dl; en < 1.500 grs. con valores de 6-8 mgr/dl.
neonatal predispone a la isquemia, la presentación epidé-
mica sugiere un factor infeccioso. Frecuente en pretérmi- 2. Fenobarnital: en desuso.
nos de muy bajo peso (< 1.500 gr.). El ileon distal y colon 3. Albuminoterapia.
proximal son las zonas más afectas.
4. Exanguinitransfusión: En fetos de buen peso con valo-
Clínica res > 20 mgr/dl; en fetos < 1.500 gr. con valores > 15
mgr/dl; cuando exista anemia con HGB < 14 gr/dl.
Distensión abdominal, 25% sangre macroscópica en
heces, puede evolucionar a perforación, peritonitis, sepsis Anemia del recién nacido
y muerte. Rx: Neumatosis intestinal, gas en vena porta (mal
pronóstico), neumoperitoneo. Los valores normales del hemograma en el cordón del
recién nacido son: HGB de 14-20 mgr/dl y HCT de 43-
Diagnóstico diferencial 63%. En pretérminos es algo menor.
931
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Se considera que existe una policitemia cuando el he- Independientemente del aborto habitual que todavía su-
matocrito es superior al 65%. pone un problema en la práctica ginecológica; la muerte ha-
bitual del feto se refiere fundamentalmente a la que puede te-
Clínica: ner lugar durante el último trimestre de la gestación, sobre
Anorexia, letargia, cianosis, convulsiones,... se puede todo hacia el término de la misma. Pensamos que este cua-
asociar a hiperbilirrubinemia, persistencia de circulación fetal. dro ya no tiene entidad propia en la Obstetricia actual. Sí la te-
nía hace años, cuando diversos procesos ya conocidos, pero
Tratamiento difícilmente tratados, eran causa frecuente de muerte habitual
del feto en las postrimerías de la gestación: así, la enfermedad
Sangría e intercambio con suero salino o albúmina. hemolítica, diabetes mellitus tipo I, enfermedad hipertensiva
persistente, de repetición inducida por el embarazo, etc.
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
El protocolo a seguir para identificar la etiología se
Se manifiesta entre 48-72 h del nacimiento. Es un défi-
muestra en la Figura 8.
cit transitorio de factores vitamina K dependientes (II, VII,
IX, X). Regresa a la normalidad al 7º-10º día. Es más fre- El Test de Kleihauter-Betre se utiliza para diagnosticar
cuente en niños con lactancia materna. El déficit se produ- la hemorragia fetomaterna masiva, causa de más de un
ce por pérdida de vitamina K libre en la madre, inmadurez 10-12% de las muertes de causa desconocida. Para ello
hepática, ausencia de flora intestinal. se recogerá una muestra de sangre materna antes del par-
to o inmediatamente después en la que se comprobará la
Clínica existencia de hematíes fetales.
Hemorragias nasales, intestinales, intracraneales,...
Diagnóstico: Sangre con HGB fetal no elevada. LECTURAS RECOMENDADAS
Profilaxis Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman.
Chap. 10. Screening for infections. Royal college of Obstetri-
Vitamina K IM al nacimiento. cians and Gynaecologists. pp 79-95.
932
INFECCIONES DEL FETO Y DEL RECIÉN NACIDO. OTROS PROCESOS MÁS FRECUENTES DEL RECIÉN NACIDO. MUERTE HABITUAL DEL FETO
933
Capítulo 106
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
González Paredes A, Puertas A, Mercé LT
• Muerte fetal temprana o aborto: Es la que se produce En España desde 1980, con periodicidad trianual, se
antes de la semana 22 de gestación o con peso fetal elabora una encuesta abierta a todos los hospitales del te-
inferior a 500 gramos. rritorio nacional sobre las tasas de mortalidad perinatal y
sus causas. Desde entonces se ha observado una ten-
• Muerte fetal intermedia: Es la que ocurre entre la se- dencia descendente. Así, en 1980 era el 15,4‰, en 1989
mana 22 y 28 de gestación o con peso fetal entre 500 estaba en el 11,8‰. y en 2002 era del 7,6‰, mientras que
y 999 gramos. la mortalidad anteparto fue del 0,45% del total de naci-
• Muerte fetal tardía: Cuando la muerte del feto aconte- mientos.
ce después de la semana 28 o con un peso superior a
1000 gramos.
ETIOPATOGENIA
La tasa de mortalidad fetal es la relación entre el nú-
mero de muertes fetales registradas durante un año en una Una vez que se comunica a la pareja la muerte intraú-
determinada población, y el número total de nacidos du- tero del feto, la primera pregunta siempre es ¿por qué?. El
rante el mismo año en la misma población. Para las com- conocer la etiología es fundamental para los padres, y de-
935
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
be serlo para el obstetra ya que puede ser de gran utilidad 1. Enfermedad o condición principal del feto o del recién
en el control de futuras gestaciones. nacido.
Existen muchas causas que pueden llevar a la muerte 2. Otras enfermedades o condiciones del feto o del recién
del feto y aunque en los últimos años se ha avanzado mu- nacido
cho en el diagnóstico etiológico, aún no se pueden expli-
3. Enfermedad o condición principal de la madre que
car satisfactoriamente todas las muertes intraútero.
afecta al feto o al recién nacido.
Con una evaluación cuidadosa de la evolución clínica,
4. Otras enfermedades o condiciones de la madre que
el examen meticuloso del mortinato e investigación de la-
afectan al feto o al recién nacido.
boratorio adecuada que incluya necropsia, sólo un 10% de
las muertes quedan sin explicación. Como factores de ries- 5. Otras circunstancias pertinentes
go específicos de muerte fetal de causa desconocida se Las enfermedades o condiciones que con mayor fre-
encuentran: cuencia pueden originar muertes anteparto, se muestran
1. Edad materna avanzada en la Tabla 1. Esta clasificación etiológica divide a las cau-
sas en maternas, responsables de aproximadamente el 5-
2. Tabaquismo
10% de las muertes; fetales, que son las más frecuentes
3. Elevado índice de masa corporal detectándose en un 25-40%; y placentarias en un 25-35%
4. Bajo nivel cultural aproximadamente.
Para el estudio de las causas de mortalidad perinatal se El mecanismo último por el que se produce la muerte
recomienda que se agrupen de la siguiente forma: fetal variará en función de su etiología. Con gran frecuen-
cia el mecanismo responsable es la hipoxia aguda o cróni-
ca que puede conducir a una acidosis y finalmente al fallo
Tabla 1. Etiología de la muerte fetal.
cardiaco y muerte fetal.
• Anomalías cromosómicas
• Defectos de nacimiento no
En otros casos se puede producir la muerte anteparto
cromosómicos por una alteración del metabolismo como hipo o hiperglu-
CAUSAS • Isoinmunización cemias, por mecanismos inmunitarios o infecciosos.
FETALES • Hidropesía no inmunitaria
• Infecciones
• Crecimiento intrauterino retardado DIAGNÓSTICO
• Gestación múltiple
No existen manifestaciones clínicas en la gestante que
• Desprendimiento de placenta
puedan orientarnos al diagnóstico de muerte fetal antepar-
• Hemorragia fetal o materna
• Accidente en el cordón umbilical
to salvo la ausencia de movimientos fetales que puede per-
• Rotura prematura de membranas cibir la paciente y que generalmente es el motivo de con-
CAUSAS sulta, y la ausencia de crecimiento uterino a medida que
• Insuficiencia placentaria
PLACENTARIAS
• Asfixia intraparto transcurre el tiempo desde la muerte.
• Placenta previa La ausencia de auscultación de latido cardiaco fetal
• Transfusión feto fetal puede darnos una alta sospecha diagnóstica pero es im-
• Corioamnionitis
• Anticuerpos antifosfolipídicos
• Enfermedades cardiocirculatorias
Tabla 2. Signos radiológicos de muerte fetal.
• Enfermedades respiratorias
• Enfermedades del aparato urinario 1. Signo del halo: ocasionado por el acúmulo de líquido
• Diabetes extravascular entre los huesos del cráneo y el cuero
• Trastornos hipertensivos cabelludo.
CAUSAS • Traumatismos 2. Acabalgamiento de los parietales.
MATERNAS • Parto anormal 3. Aplastamiento de la bóveda craneal y asimetría del
• Sepsis cráneo.
• Acidosis 4. Hiperextensión de la columna vertebral.
• Hipoxia 5. Presencia de gas intravascular (signo de Robert): es lo
• Ruptura uterina único que puede darnos un diagnóstico de certeza
• Embarazo prolongado radiológico, pero que puede llevarnos a error por
• Drogas superposición de gas de las asas intestinales de la madre.
936
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
FETO MUERTO
Exploración de feto y
Revisión historia
placenta
clínica del embarazo
Antecedentes y antecedentes
Malformaciones
de feto malformado generales obstétricos
externas
Cultivos de tejido fetal o abortos de
y placentario repetición
Exploración física
Cariotipo de la madre
Necropsia tras
consentimiento de los
padres Rechazo de la
necropsia
Exámenes analíticos
Estudio
anatomopatológico
de placenta,
cordón y
membranas
937
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
lar del feto hacia la circulación materna puede activar la prueba se realiza durante el proceso de inducción del
vía extrínseca de la coagulación, provocando una coa- parto, y no se modifica de forma significativa si se reali-
gulopatía. La probabilidad de que se produzca está en za en el puerperio inmediato, salvo que el parto sea por
relación con la duración de la retención del feto muer- cesárea. Dos criterios son necesarios para afirmar que
to intraútero. Es infrecuente antes de las cuatro sema- una transfusión feto-materna es la causa de la muerte
nas, pero ello no exime de la necesidad de realizar un fetal: 1) tasa de hematíes fetales en sangre materna su-
estudio de la coagulación en cuanto se diagnostique la perior al 0,2%, dentro de las primeras 24-48 horas y 2)
muerte fetal. signos clínicos o placentarios de anemia severa.
• Grupo sanguíneo y factor Rh. En casos seleccionados se valorará el despistaje de:
• Serologías (toxoplasma, rubéola, VIH, virus de hepatitis • Lupus eritematoso sistémico
B y C, sífilis y citomegalovirus).
• Sustancias tóxicas en orina
Siempre que el examen de feto, placenta y cordón no
• Infecciones específicas como parvovirus B19 ante un
nos ofrezcan un diagnóstico etiológico se deben solicitar
feto hidrópico.
los siguientes estudios:
Una vez que se produce el parto es fundamental reali-
• Anticuerpos antifosfolípidos.
zar una adecuada valoración del feto y de la placenta (Ta-
• Estudio de trombofilias: en los casos en que los datos bla 4). En algunos casos puede ser clave en el estableci-
de la anamnesis o necropsia hagan sospechar la pre- miento de una causa.
sencia de un trastorno de estas características. El es-
El tiempo que se precisa para hacer dicha valoración
tudio será realizado por hematología y generalmente se
es corto, siendo lo más importante ceñirse a un protocolo,
investigarán las mutaciones del factor V de Leiden, del
para describir de forma sistemática cada parte de la ana-
gen G20210A de la protrombina, de la metilen tetrahi-
tomía fetal. Se describirán minuciosamente las anomalías
drofolato reductasa, antitrombina III y proteínas C y S.
encontradas, así como los posibles estigmas que pudieran
• Test de tolerancia oral a glucosa. asociarse a cromosomopatías. Debe hacerse referencia al
grado de maceración fetal para poder fijar la cronología de
• Test de Kleinhauer-Betke: Detecta hematíes fetales en
la muerte (Tabla 5).
sangre materna y se utiliza para el diagnóstico de la he-
morragia fetomaterna que es responsable aproximada- Tras la valoración morfológica del feto se procederá a
mente del 1% de todos los casos de muerte fetal. Esta la toma de muestras de tejido fetal y placentario para culti-
vos. Este estudio es especialmente importante tanto en
caso de sospecha de patología infecciosa como en situa-
Tabla 4. Examen del feto muerto. ciones complejas en las que la etiología no está clara. El
PROTOCOLO PARA EL EXAMEN DE MORTINATOS estudio debe incluir tanto a bacterias como a virus, y se re-
alizará, si es posible, en tejidos, líquidos orgánicos y/o san-
• Malformaciones
• Manchas de la piel
gre fetal. De no ser así, se tomarán al menos muestras de
Descripción del feto orificios nasales y bucal, del conducto auditivo y anales.
• Grado de maceración
• Color: pálido, pletórico Entre el 4 y el 7% de las muertes fetales se diagnosti-
• Procidencia ca algún defecto cromosómico, por ello su estudio es ne-
• Circulares a cuello, brazo, pierna. cesario, sobre todo en aquellos casos en que no se en-
Cordón umbilical • Hematomas o constricciones cuentre una causa evidente de la muerte al nacimiento y
• Cantidad de vasos fundamentalmente en aquellos casos en los que la madre
• Longitud tiene antecedentes de hijos malformados o el feto muerto
• Color: meconio, sangre anteparto presenta alguna malformación, hecho que ocu-
Líquido amniótico
• Volumen rre aproximadamente en una cuarta parte de ellos, o un
• Peso evidente retraso en su crecimiento intrauterino. Se debe
• Coágulos adheridos practicar un cariotipo tras el cultivo de tejidos fetales des-
• Anormalidades estructurales: pués de ser introducidos en un recipiente estéril, sin formol
Placenta
lóbulos circunvalados o accesorios, y mantenerlos con un cierto grado de humedad. Las triso-
inserción velamentosa mías son el tipo más común de anormalidad cromosómica
• Edema: alteración hidrópica en las muertes fetales. La presencia de una trisomía auto-
• Coloreadas sómica obligará a realizar un consejo genético reproducti-
Membranas
• Engrosadas vo de la pareja.
938
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Con frecuencia el clínico se encuentra con casos de que en algunas ocasiones puede ser demostrativo de cier-
muerte intraútero en los que el feto está macerado cir- tas patologías (osteogénesis imperfecta, enanismos y otras
cunstancia que dificulta su estudio. Por lo general, el tejido displasias esqueléticas). Además se deben tomar cultivos
que se obtiene suele ser dermis fetal (1 cm2), pero si la piel (intracardiacos, del SNC, etc.) en los casos de sospecha
está macerada deben obtenerse muestras de fascia de de infección fetal.
músculo, de la región inguinal o el tendón de Aquiles. En
En el caso de que finalmente la necropsia sea rechaza-
ocasiones es recomendable un estudio cromosómico de
da, el estudio anatomopatológico de la placenta, cordón y
tejido placentario, ya que éste puede mantenerse con vita-
membranas puede constituir una alternativa. Por otra par-
lidad durante mayor tiempo gracias a la vascularización
te, si se cuenta con el consentimiento, se realizarán foto-
materna.
grafías y se pueden obtener imágenes por resonancia
Cuando por la observación del recién nacido exista una magnética para obtener información de tejidos blandos.
sospecha razonable de que pueda tratarse de una aneu-
ploidia, se puede recurrir a la FISH (hibridación in situ fluo-
rescente), la cual no requiere células en crecimiento y nos TRATAMIENTO
puede permitir diagnósticos muy concretos como trisomí-
Una vez que se establece el diagnóstico de la muerte
as, monosomía X0, síndrome de Di George, etc.
fetal, el obstetra debe tomar la decisión de finalizar la ges-
El último escalón en el estudio del feto muerto lo cons- tación o bien esperar al comienzo espontáneo del parto, ya
tituye la necropsia, que debe ser un elemento básico en el que un porcentaje elevado de estas gestantes (hasta un
protocolo de estudio. Ésta se realiza previa autorización de 80%) comenzarán de forma espontánea el trabajo de par-
los padres y debe ofrecerse de forma sistemática. Los pa- to en las cuatro semanas siguientes.
cientes deben ser asesorados e informados de la impor-
Por otra parte, parece demostrado que un pequeño
tancia de este estudio y de que en la actualidad se reco-
porcentaje de mujeres que tienen un feto muerto durante
noce que una autopsia fetal realizada por un patólogo con
más de cuatro semanas pueden presentar alteraciones
experiencia en trastornos fetales y placentarios, asistido
significativas en su sistema de coagulación siendo la más
por un equipo que incluya especialistas en medicina ma-
importante la hipofibrinogenemia, una elevación modera-
terno-fetal, genética y especialistas en pediatría, muchas
da en los productos de degradación del fibrinógeno y
veces determina la causa de la muerte, siendo de mucha
trombocitopenia. La tromboplastina tisular liberada por el
utilidad para el control de futuros embarazos.
feto hacia la circulación materna puede activar la vía ex-
Dentro del estudio necrópsico, resulta esencial la reali- trínseca de la coagulación, provocando una coagulopatía
zación de un análisis macroscópico tanto externo como in- por consumo de factores sobre todo el V, VII, fibrinóge-
terno y un examen microscópico de todos los órganos fe- no, protrombina y plaquetas. La activación del sistema fi-
tales, especialmente de aquellos en donde, por la índole brinolítico produce productos de degradación de la fibri-
del caso, pueda estar la causa de la muerte. Asimismo, pa- na, los cuales interfieren aún más con el mecanismo de
ra la valoración ósea se debe hacer estudio radiológico, coagulación.
939
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
La actitud expectante es poco aceptada por la gestan- ma que en los casos de feto vivo con la única salvedad de
te, que en el momento de recibir la noticia generalmente de- que puede ser una estimulación algo más rápida ya que no
sea finalizar cuanto antes la gestación, por otra parte esta hay riesgo de repercusión fetal. Cuando el test de Bishop
espera no está exenta de riesgos y no sólo por la posibilidad es menor de cinco se pueden emplear otros métodos pe-
de desarrollar una coagulopatía sino por el riesgo de infec- ro, cualquiera que sea utilizado, siempre se asocia con la
ción ovular y sepsis materna cuando existe rotura de mem- perfusión continua de oxitocina posteriormente.
branas. Si a esto se une la mejora en los métodos de in-
La administración intravenosa de PGE2, aunque con
ducción en los últimos años, parece razonable, salvo en
una alta tasa de éxitos presenta frecuentes efectos secun-
casos aislados, proceder a la finalización de la gestación tras
darios. Similar situación se produce con la administración
el diagnóstico. En caso de conducta expectante y mientras
intramuscular de PGF2α que prácticamente se ha desecha-
dure el proceso de inducción del parto conviene mantener
do para la inducción del parto. Así pues, la prostaglandina
un control de la coagulación mediante analíticas seriadas.
que se utiliza con más frecuencia es la PGE2 administrada
La evacuación del útero será una indicación absoluta e habitualmente por vía vaginal o intracervical.
inmediata cuando las membranas estén rotas o exista sos-
La utilización de RU 486 (mifepristone) consigue bue-
pecha o evidencia de infección, cuando el nivel de fibrinó-
nos resultados, llegando a una tasa de éxitos del 90%
geno descienda por debajo de 200 mg/dl y cuando el es-
cuando se combina con prostaglandinas y podría ser, por
tado emocional de la madre así lo aconseje.
tanto, una alternativa a procedimientos más invasivos o
con más efectos secundarios.
Inducción del parto
Otros métodos utilizados han sido la inyección intram-
En primer lugar resulta conveniente preparar a la mujer niótica de suero salino hipertónico bajo control ecográfico,
para la inducción explicándole el proceso a seguir y dando que ha sido relacionada con casos de muerte materna, y
tiempo para asimilar la noticia. Debe favorecerse el que la la inyección intramniótica de prostaglandinas, que no se
paciente esté acompañada por su pareja o un familiar du- recomienda actualmente por su intensa acción contráctil
rante el periodo de dilatación y el expulsivo y evitar en lo sobre la musculatura uterina y difícil dosificación. Las per-
posible el dolor en todo momento mediante la analgesia y fusiones extramnióticas bien de suero fisiológico o de PGE2
anestesia oportuna en cada momento. En la medida de lo se han mostrado así mismo eficaces en la inducción del
posible, la inducción debe realizarse en un lugar aislado, parto.
evitando la proximidad de otras pacientes para que no se
Para la maduración cervical también se utilizan dilata-
pueda escuchar el llanto de otros recién nacidos.
dores higroscópicos osmóticos, unos tallos que aumentan
El método utilizado para la evacuación uterina está en de tamaño después de colocarlos en el cuello y que se
función de la edad gestacional en el momento de la muer- usan sobre todo en el segundo trimestre de la gestación.
te fetal y también de las condiciones obstétricas (Tabla 6). En muchos países se está empleando también el miso-
La oxitocina es el método de elección para las gestaciones prostol vaginal para la maduración previa a la inducción
a término con cuello favorable. La administración se hace con buenos resultados, pero es necesario destacar que en
con perfusión intravenosa continua y la técnica es la mis- España no está aprobado por el Ministerio de Sanidad con
esta indicación.
Se opte por el método que se opte, es muy importan-
Tabla 6. Métodos de inducción con feto muerto.
te informar en todo momento sobre las medidas terapéuti-
MÉTODOS DE INDUCCIÓN cas que se van a poner en marcha, ya que esto contribui-
• Oxitocina: perfusión intravenosa rá a disminuir la ansiedad de la pareja. Una vez que llega el
• Prostaglandina E2 intravenosa periodo del expulsivo, deben usarse métodos analgésicos
o intramuscular que no disminuyan la conciencia de la paciente, ya que es-
Vía sistémica
• 15-metil prostaglandina F2α intramuscular tos contribuyen a aumentar la sensación de irrealidad e in-
• Misoprostol oral o sublingual terfieren con el proceso de duelo normal y puede causar
• RU 486 oral
conflictos psicológicos posteriores. Se debe ofrecer a los
Vía • Suero salino padres el ver al recién nacido, ya que está demostrado que
intramniótica • Prostaglandinas E2
esta visión es beneficiosa para la recuperación posterior ya
Vía vaginal e que se personaliza la reacción de duelo y ayuda a superar
• Prostaglandina E2
intracervical
la pérdida. Una vez que ha tenido lugar el nacimiento, la
Métodos • Tallos de laminaria paciente debe permanecer en una habitación de una plan-
físicos • Estimulación eléctrica ta en la que no haya recién nacidos, se debe proporcionar
940
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
el apoyo psicológico necesario y no debemos olvidar reti- seguir dependerá de la situación clínica de la madre, de la
rar la lactancia en el puerperio inmediato. edad gestacional y del estado del feto vivo.
Cuando la muerte fetal se produce por debajo de las
32-34 semanas es necesario informar a la gestante y su
MUERTE FETAL INTRAUTERINA EN pareja de los riesgos que conlleva tanto continuar con la
GESTACIÓN GEMELAR gestación como la prematuridad en caso de decidir finali-
zar el embarazo. La inducción del parto se llevará a cabo
La muerte aislada de uno de los fetos, después de la
si se producen alteraciones importantes en la coagulación
semana 22 de gestación, ocurre entre el 0,5% y el 6,8% de
materna, si se observan signos que pongan en duda el
las gestaciones gemelares, siendo su frecuencia tres veces
bienestar fetal o aparece un retraso en el crecimiento in-
más alta en las gestaciones monocoriónicas que en las bi-
trauterino del feto que así lo indique y tras valorar la madu-
coriónicas.
ración pulmonar. Podemos encontrarnos con que de for-
El riesgo de morbimortalidad en el gemelo supervivien- ma espontánea se desencadene un parto prematuro,
te se puede estimar entre un 18 y un 46%, variando en fun- siendo importante consensuar con la familia la decisión de
ción de la corionicidad ya que es muy elevado en gesta- utilizar sustancias tocolíticas. Si se decide finalmente con-
ciones monocoriales con anastomosis vasculares tinuar con la gestación, será imprescindible mantener un
placentarias, mientras que no existe en las gestaciones bi- estrecho control sobre el feto vivo y sobre la madre para lo
coriónicas en que las circulaciones fetales son indepen- cual no siempre será necesario la hospitalización.
dientes. Otros factores que determinan el riesgo del feto
Cuando la muerte de uno de los gemelos se produce
superviviente son la causa de la muerte del otro gemelo, la
por encima de las semana 32-34 de gestación se debe va-
edad gestacional en el momento del óbito y el tiempo que
lorar la inducción del parto de forma individualizada. Hay
transcurre entre la muerte fetal y el final de la gestación.
que tener en cuenta la diferencia de riesgos en función de
Las lesiones del feto vivo son principalmente secunda- la corionicidad, y siempre informando a la pareja de la pro-
rias a infarto y necrosis tisular, principalmente a nivel del babilidad de que existan lesiones en el feto superviviente y
sistema nervioso central, aunque cualquier órgano puede que no se ha demostrado que el adelanto del parto evite
estar afectado. Estas lesiones se pueden deber a varias las lesiones orgánicas, por embolización, en éste.
causas:
• La causa desencadenante de la muerte de un feto
puede persistir y acabar produciendo la muerte del se- MANEJO POSTERIOR DE LA PACIENTE
gundo gemelo. Una vez que la paciente recibe el alta hospitalaria es
• Transferencia de tromboplastina, coágulos o material conveniente concertar una visita a las seis a ocho sema-
necrótico hacia el gemelo vivo a través de las anasto- nas, para informar de los resultados de la necropsia y el
mosis placentarias, ocasionando fenómenos de trom- resto de estudios encaminados a establecer un diagnósti-
boembolismo o una coagulopatía de consumo. co etiológico de la muerte fetal. El intentar establecer una
causa concreta ayudará a la pareja a la hora de disipar un
• La hipotensión que experimenta el gemelo vivo tras la
posible sentimiento de culpa y ayuda al obstetra a enfocar
muerte de su hermano.
el manejo de una gestación futura. Esta consulta postnatal
Es importante tener en cuenta, que en las gestaciones puede, además, ser de utilidad para valorar la evolución de
monocoriales, sobre todo a la hora de decidir si se finaliza la pareja y prestarles el apoyo psicológico necesario.
o no la gestación, las lesiones a nivel del gemelo vivo se
Hasta hace poco tiempo, se creía, que la muerte de un
producen en el mismo momento de la muerte fetal e inclu-
hijo, antes del nacimiento, representaba una pérdida que
so pueden estar presentes antes de que ésta tenga lugar.
encerraba un significado emocional menos fuerte que otras
Aparte de los riesgos que supone para el gemelo vivo formas de muerte. Sin embargo, estudios posteriores ad-
la muerte fetal de su hermano, también pueden aparecer miten que el proceso de duelo por un recién nacido muer-
complicaciones maternas como preeclampsia, septicemia to es similar al de la muerte de otro familiar cercano. Por
y trastornos de la coagulación, aunque parece ser que el otra parte, la muerte del feto puede conllevar un senti-
riesgo de coagulopatía es mucho menor que en gestacio- miento de culpa por parte de los padres que dificulta aún
nes simples. más la superación de este suceso.
Todas estas circunstancias conllevan que tras la muer- El proceso de duelo es una entidad que conlleva sínto-
te de un gemelo el obstetra deba plantearse la finalización mas somáticos, psicológicos y de comportamiento y que
de la gestación o bien continuar la misma. La conducta a presenta una serie de fases:
941
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Fase de choque o incredulidad: consiste en un periodo atención especial al componente de ansiedad que acom-
de aturdimiento y falta de crédito que protege a los pro- paña a estas gestaciones. Además puede ser conveniente
genitores del impacto total de la pérdida. Puede durar establecer un calendario de visitas más frecuentes pero
horas o semanas e incrementarse debido a que la rela- evitando un excesivo intervencionismo que acabe transfor-
ción con la persona muerta no se basa en experiencias mando el embarazo y el parto en un proceso patológico sin
ni en recuerdos, sino en lazos afectivos que se des- más causa que la muerte fetal precedente.
arrollan antes de que se haya podido establecer un
contacto físico.
• Fase de nostalgia y búsqueda: comienza cuando la re- LECTURAS RECOMENDADAS
alidad de la pérdida empieza a imponerse. Es entonces Cabrillo E, Ucieda R, Melchor JC, Usandizaga M. Inducción del
cuando aparece un periodo agudo de pesar caracteri- parto. Documentos de Consenso de la Sociedad Española
zado por la ira, pesadumbre, adjudicación de culpa o de Obstetricia y Ginecología. Madrid: SEGO, 2005; 111-43.
perturbación. La culpa puede dirigirse hacia uno mis- Cararach V, Carrera ML, Minués J, Coll O, Monleón FJ. Ayuda a
mo, o hacia el entorno, como la pareja o el equipo mé- la familia tras la muerte perinatal. En: Fabre E, ed. Manual de
dico. Asistencia al Parto y Puerperio Normal. SEGO. Madrid:
Wyeth-Lederle, 1995; 479-96.
• Fase de desorganización: puede durar de seis meses a Carrera JM, Mallafré J. Estudio después de un parto con feto
un año y se caracteriza por una tristeza manifiesta, dis- muerto. En: Fabre E, ed. Manual de Asistencia al Parto y Puer-
minución de la autoestima, falta de atención y objetivos perio Normal. SEGO. Madrid: Wyeth-Lederle, 1995; 497-512.
y retraimiento social. Carrera JM. Muerte fetal intrauterina. En: Carrera JM, ed. Proto-
colos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Univer-
• Fase de reorganización: durante esta etapa se produce sitario Dexeus. Barcelona: Masson,1996; 168-9.
una aceptación de la pérdida como definitiva. Las rela- Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstop LC, Wenstrom KD.
ciones de la familia se estabilizan y se empiezan a ha- Williams Obstetricia, 21ª ed. Madrid: Editorial Médica Pan-
cer planes de futuro. americana, 2001.
Todo este proceso psicológico del duelo puede hacer- De la Fuente P. Inducción de parto con feto muerto. En: Herruzo
A, Puertas A, Mozas J, eds. Dirección Médica del Parto. Gra-
se patológico cuando no se produce una adaptación com-
nada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2003; 459-75.
pleta del individuo a la pérdida y a la reorganización de su
González NL, Medina V, Suárez MN, Clemente C, Seral E. Base
vida. Para evitarlo es fundamental la labor de los profesio- de Datos Perinatales Nacionales del año 2002. Prog Obstet
nales médicos que deben proporcionar información y apo- Ginecol 2002; 45: 510-16.
yo a las parejas afectadas. Hernández JM. Muerte fetal anteparto sin causa. En: Cabero L,
ed. Protocolos asistenciales en Obstetricia y Ginecología, to-
Gestación tras muerte fetal mo 1. Obstetricia. Medicina Materno-Fetal. Madrid: Sociedad
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Se debe aconsejar a los padres que experimentan la Hernández JM, Puente JM. Muerte fetal anteparto sine causa. En:
muerte de un feto anteparto, que esperen alrededor de un Cabero L, dir. Tratado de Ginecología, Obstetricia y Medicina
año antes de una nueva gestación para evitar que el único de la Reproducción. Madrid: Editorial Médica Panamericana,
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objetivo de este embarazo sea la sustitución del hijo muerto.
McClure EM, Nalubamba-Phiri M, Goldenberg RL. Stillbirth in de-
La gestación que sigue a la muerte fetal, lógicamente veloping countries. Int J Gynaecol Obstet 2006 (en prensa).
será una gestación de alto riesgo. En las gestantes en las Rydhstroem H. Pregnancy with stillbirth of both twins. Br J Obs-
que no se ha podido demostrar una causa concreta de tet Gynaecol 1996; 103: 25-32.
muerte fetal se acepta un riesgo empírico de que se repita Say L, Donner A, Gülmezoglu AM, Taljaar M. The prevalence of
la muerte fetal del 3%, y del 15% si presenta dos muertes stillbirths: a systematic review. Reprod Health 2006 (en pren-
fetales previas, pudiendo variar en función de las caracte- sa).
rísticas de la paciente. Tejerizo LC, Corredera F, Moro J, Sánchez S, Castro B. Asisten-
cia al embarazo con feto muerto. En: Fabre E, ed. Manual de
Se debe hacer un seguimiento individualizado en fun- Asistencia a la Patología Obstétrica. SEGO. Madrid: Wyeth-
ción de la causa que motivó la muerte fetal y prestar una Lederle, 1997; 947-72.
942
Capítulo 107
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA.
NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN.
PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS.
MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Ruiz Redondo GM, Prados S, Palomo MJ, Garrido MC
943
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
malía en la población. Los factores ambientales como in- de malformaciones fetales por exposición a radiaciones
fecciones y fármacos, pueden simular trastornos genéti- son muy bajos. La dosis aceptadas acumuladas de radia-
cos, por ejemplo cuando se afecta dos o más niños de pa- ciones ionizantes durante el embarazo son de 5 rad y un
dres normales. En este caso el principio importante es “no examen diagnóstico no excede este máximo. El período de
todo lo que es familiar es genético”. mayor sensibilidad de teratogénesis para el sistema ner-
Los órganos y partes de un embrión son más sensibles vioso central es entre la 10 y 17 semana de gestación por
a los teratógenos durante la diferenciación rápida. lo que las pruebas radiológicas no urgentes deben ser evi-
tadas durante este período. Las consecuencias de exposi-
Los factores ambientales causan 7% a 10% de las ano- ción a radiación prenatal incluyen un incremento en la inci-
malías congénitas. Como la diferenciación bioquímica es ante- dencia de niños con leucemia y un leve cambio en la
rior a la morfológica, con frecuencia el periodo durante el cual frecuencia de mutaciones genéticas. Tales exposiciones
son sensibles las estructuras o interferencias por teratógenos no son indicación de aborto terapéutico.
precede en unos días a la etapa de su desarrollo visible.
La radiación ionizante puede dar lugar a alteraciones
Los teratógenos actuan a diferente nivel bioquímico co- del mecanismo de reparación del DNA, por lo tanto puede
mo se resume en la Tabla 1.
determinar múltiples malformaciones como la anulación de
esbozos embrionarios, o bien ocultar sus efectos en las cé-
lulas germinales del embrión y manifestarse en la futura
RADIACIONES descendencia del recién nacido.
Hay diferentes tipos de radiaciones. La Tabla 2 mues-
tra las diferentes características y efectos biológicos de las Microondas
radiaciones. Una microonda, como puede ser el sol, emite radiación
no ionizante y es por ello que se cree que la misma es se-
Radiaciones ionizantes
gura. A pesar de ello, siempre debemos tomar precaucio-
Se sabe que la radiación ionizante tiene efectos tanto nes con respecto a cualquier clase de emisión o escape de
mutagénicos como teratógenos. Sin embargo, los riesgos radiación.
944
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Campos electromagnéticos ner en cuenta que un rad produce 5 mutaciones por cada
millón de células, por lo que no es nocivo. Para elevar la
No se ha comprobado que haya problemas por la ex-
mutagénesis espontánea y alcanzar niveles de nocividad
posición a campos electomagnéticos de frecuencia baja.
se requieren entre 25-50 rads.
Los efectos observables a dosis mayores a 100 rads
La única dosis que podemos considerar de seguridad
son:
absoluta es la dosis cero. Y, para evitar problemas, si te-
• microcefalia. nemos que hacer radiografías en mujeres que pudieran es-
tar gestantes, convendría realizarlas durante la regla.
• malformaciones craneales o esqueléticas.
• CIR y retraso del crecimiento postnatal. La Tabla 3 muestra la teratogenicidad de la radiación
en las distintas fases del desarrollo embrionario.
Isótopos radiactivos
No está pues claro qué dosis puede recibir una mujer • Rubéola.
sin que tenga repercusiones sobre el feto. La OMS reco- • Parotiditis.
mienda que ninguna mujer debe ser sometida a procedi-
• Varicela.
mientos diagnóstico-terapéuticos que le administren más
de 15 rads en sus primeros 30 años de vida. Debemos te- • VIH.
945
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
946
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Tabla 5. Efectos teratógenos, personal expuesto y medidas preventivas de diferentes agentes infecciosos.
riesgo de teratogénesis está presente desde el momento cibe un grupo de defectos físicos y mentales detectables al
de la concepción, pero el embrión humano es más suscep- nacimiento o en etapas más tardías en el desarrollo, que se
tible a su efecto durante el primer trimestre (1-70 días de producen como resultado directo de la ingestión de alco-
gestación). La exposición a un teratógeno dentro de las pri- hol durante el embarazo.
meras dos semanas de gestación se cree que puede resul-
Se caracteriza por una serie de signos y síntomas, des-
tar tanto en malformación como en pérdida fetal, pero de-
tacando tres aspectos fundamentales:
bido a que el embarazo es raramente identificado en este
período temprano, la implicación directa de algún medica- • Deficiencia neurológica y mental: Disfunción demostra-
mento con pérdida fetal o disgenesia es difícil de reconocer. da (Retardo de ligero a moderado), microcefalia, esca-
sa coordinación, hipotonía, irritabilidad en infancia, hi-
Durante el segundo trimestre (70-154 días de gesta-
ción), los órganos fetales están en continuo crecimiento y peractividad en la adolescencia, retardo en el
diferenciación. Los agentes con actividad antimetabólica aprendizaje.
tienen durante esta época un potencial teórico de efectos • Retraso del crecimiento y desarrollo somático: Prenatal
adversos. (afecta la longitud más que el peso) y postnatal (longi-
El tercer trimestre (día 154 al parto) es caracterizado tud, peso y circunferencia cefálica).
por una habilidad fetal deteriorada para metabolizar agen- • Dismorfia cráneo-facial: Ojos: fisuras palpebrales cor-
tes tóxicos y por una competencia de los medicamentos tas, ptosis, estrabismo, pliegue epicántico, miopía, mi-
con sustancias endógenas por los sitios de unión a las pro- croftalmía, blefarofimosis. Orejas: escaso desarrollo de
teínas plasmáticas. la concha, rotación posterior, disfunción de la trompa
Hay que tener presente que no todos los fetos expuestos de Eustaquio. Nariz: Corta, filtro hipoplásico. Boca: mi-
“in útero” a un medicamento teratógeno potencial desarrollan crognatia o relativa prognatia en la adolescencia, labio
malformaciones, y que el tipo de éstas puede ser variable pa- o paladar hendido, dientes pequeños con alteración del
ra un mismo agente causal. Por lo menos el 2 % de las ano- esmalte, mal oclusión dental. Maxilar: hipoplásico
malías congénitas depende de drogas y fármacos. De estos También se pueden presentar otras malformaciones:
del 7 al 10 % de las anomalías es causado por teratógenos
reconocibles como los que se exponen a continuación. • Cardiaca: Soplos, defecto septal atrial y ventricular,
anomalía de los grandes vasos, tetralogía de Fallot.
Alcohol • Renogenital: Hipopasia de labios, hipospadias, defec-
to renal.
El Síndrome Alcohólico Fetal, conocido por sus siglas
en inglés FAS (fetal alcohol syndrome) es el nombre que re- • Cutánea: Hemangiomas, hirsutismo en la infancia.
947
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
• Esquelética: Pectus excavatum, restricción de movi- – El estado general de los drogadictos suele estar com-
mientos articulares, hipoplasia de uñas, sinostosis ra- plicado por infecciones o deficits nutricionales.
dioulnar, anomalía de Klippel – Fiel, escoliosis, anoma-
lía de crestas palmares. Cannabis (marihuana, haschish)
• Muscular: Hernia diafragmática, diastasis de rectos. Puede condicionar cierto grado de hipofunción testicu-
lar y de ciclos anovulatorios o insuficiencia lútea en la mujer.
Tabaco Sus efectos en la gestación son semejantes a los del
tabaco: no produce malformaciones, aunque sí parece au-
El tabaco actuaría sobre la gestación a través de:
mentar el índice de abortos, muertes intrauterinas y retra-
1. Vasoespasmo producido por la nicotina. so del crecimiento. Se recomienda inhibir la lactancia en las
consumidoras.
2. Hipoxia fetal, por exceso de carboxihemoglobina en
sangre materna.
Heroína
3. Dudosamente por una alimentación inadecuada, fre-
Favorece la infertilidad. Su empleo en el embarazo pue-
cuentemente asociada al hábito de fumar.
de conducir a:
De sus efectos sobre la gestación cabe extraer los si-
– Mayor índice de abortos.
guientes aspectos:
– Aumento de partos prematuros.
– El tabaco no produce malformaciones fetales, al menos
no existen datos concluyentes en este sentido. – Retraso de crecimiento intrauterino por malnutrición,
por otros tóxicos asociados o por acción directa de la
– Puede provocar retraso del crecimiento intrauterino,
droga.
afectándose más los fetos varones. El peso de los fe-
tos de mujeres fumadoras de más de 10 cigarrillos al – Anemia severa: Es la complicación más frecuente.
día es inferior al de las no fumadoras, recuperándose el – Mayor frecuencia de embarazos múltiples.
peso fetal si se deja de fumar. No obstante parece ace-
lerar la maduración fetal, por lo que el síndrome del dis- – Posible incremento de rotura prematura de membra-
nas y accidentes hemorrágicos.
tress respiratorio del recién nacido es menos frecuente
en hijos de fumadoras. – Problemas derivados de la patología médica asociada.
– La nicotina, a través de su efecto vasoconstrictor pla- – Problemas derivados del síndrome de abstinencia, sobre
centario, puede desencadenar una hipoxia fetal transi- todo alrededor de parto y puerperio (Inhibir la lactancia).
toria y, a través de la misma, condicionar la aparición
Sobre el recién nacido causa:
de un retraso mental.
– Aumento de la mortalidad perinatal.
– En algunos estudios parece que se asocia a un incre-
mento de placentas previas y desprendimientos pre- – Aumento de casos de bajo peso.
maturos de placenta, probablemente asociadas a la hi- – Síndrome de abstinencia. De todas maneras es menos
poperfusión uterina crónica. severo que el producido por la metadona y con mayor
frecuencia de convulsiones, por lo que durante el em-
Drogas barazo se prefiere que la heroinómana siga consu-
miendo heroína y no metadona.
Es difícil evaluar la acción concreta de una droga en el
embarazo, dado que en ella influyen distintos factores a – Aumento de la patología infecciosa de transmisión ma-
considerar: terno-fetal.
– Las drogas no se consumen puras, sino adulteradas – No está demostrado el efecto teratógeno.
por otras sustancias.
Cocaína
– El ambiente social en que se mueven los drogadictos
Sus efectos sobre el embarazo son:
tiene consecuencias a añadir en la evolución de la ges-
tación y de los recién nacidos. – Mayor incidencia de abortos.
948
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
949
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
950
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
• Utilizar la dosis mínima durante el menor tiempo posible. sa la barrera placentaria. En dosis terapéuticas su uso a
corto plazo es aparentemente seguro. En su combinación
• Evitar medicamentos con varios principios activos.
con codeína, tampoco hay evidencias de malformaciones
• Evitar prescribir varios medicamentos a la vez. en el primer trimestre.
• Restringir al máximo la medicación en el primer trimes- Ibuprofeno: Categoría B, en el tercer trimestre catego-
tre. ría D. Es un AINE al que se le ha asociado en alguna oca-
• Tener en cuenta la tolerancia de la paciente a la medi- sión con gastrosquisis. Todos los AINES usados en el ter-
cación. cer trimestre pueden causar inhibición del parto y cierre
precoz del ductus. Tras el uso prolongado de cualquier AI-
• Desaconsejar la automedicación. NE, el oligoamnios es una complicación común. La expo-
• Evitar hábitos nocivos como el alcohol, el tabaco,etc. sición intraútero a partir de las 34 semanas produce cierre
prematuro del ductus, disfunción renal y coagulopatías.
• Revisar la medicación previa a la gestación.
Ketoloraco (Toradol ®): Categoría B, en el tercer tri-
• Toda mujer en edad fértil es una gestante potencial.
mestre categoría D. Es un AINE, con los efectos secunda-
Las Tablas 6 y 7 muestran respectivamente los fárma- rios de éstos, pero además, el ketoloraco se excreta por la
cos cuyo uso se considera seguro durante el embarazo y leche materna.
los fármacos teratogénicos.
Ácido acetil salicílico: Factor de riesgo C (D si es usado
en el tercer trimestre). Atraviesa la placenta. En la madre
Principales fármacos utilizados en el puede producir diversos efectos adversos como anemia,
embarazo hemorragia anteparto y/o postparto, embarazo y parto
prolongado así como aumento del número de complica-
Analgésicos ciones intraparto (cesárea, parto instrumetal).
Paracetamol: Factor de riesgo B. Se utiliza en el emba- El AAS ha sido utilizado en el tratamiento del parto pre-
razo habitualmente como analgésico y antipirético. Atravie- maturo, sólo o con beta-miméticos. Mientras que los efec-
951
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
tos en el recién nacido son infrecuentes, pueden aparecer En caso de emesis los fármacos más usados son la
complicaciones en la madre, como tiempo de sangrado Doxilamina en combinación con la piridoxina (Cariban) con
prolongado, vértigo, tinnitus, cefalea e hiperventilación. riesgo B y en segundo lugar se utiliza la metoclopramida
También se ha relacionado con el cierre precoz del ductus (Primperán) factor de riesgo B. No es adecuado el uso de
arterioso. La aspirina administrada a bajas dosis en la se- inhibidores de la bomba de protones, si fuera necesario la
mana previa al parto puede afectar la agregación plaque- mejor elección es el lansoprazol (factor de riesgo B). El mi-
taria del recién nacido y causar complicaciones hemorrági- soprostol está contraindicado, ya que incrementa el tono
cas. Su posible efecto teratogénico es controvertido y no uterino.
está demostrado, en resúmen podemos concluir que la as-
pirina debe ser evitada durante el embarazo, sobre todo en Laxantes
altas dosis o en forma crónica. Inicialmente, medidas dietéticas como aumento de in-
gesta líquida y dieta rica en fibra.
Profilácticos de reflujo gastroesofágico y
antiulcerosos Formadores de bolo
El primer paso para evitar el reflujo gastroesofágico es Metilcelulosa, salvado, psyllium (plantago o llanten)
mejorar los hábitos alimenticios (5 comidas al día y alimen- practicamente no se absorben y son considerados como
tos ricos en fruta y verdura). Si fuera necesario el uso de seguros (categoría B).
medicación se prefieren en primer lugar fármacos que no
se absorban vía sistémica como el sucralfato (factor riesgo Vitaminas
B) y los antiácidos que en general son fármacos seguros y
no existe constancia de un aumento de riesgos para el fe- Una dieta equilibrada y suficiente bastaría para cubrir el
to, aunque se recomienda no utilizarlos en el primer tri- aumento de requerimientos que se produce durante el em-
barazo. Parece ser que el déficit de ácido fólico esta rela-
mestre. El ácido alginico no se absorbe y el hidroxido de
cionado con anomalías del tubo neural (espina bífida, etc...)
aluminio y las sales de magnesio, muy poco. Si hay estre-
y algunos estudios indican que los suplementos polivitamí-
ñimiento de base, se aconsejan los preparados con mag-
nicos podrían proteger contra la aparición de labio y pala-
nesio que apenas ofrecen riesgo para el feto. Se desacon-
dar hendidos.
seja el bicarbonato sódico por la posibilidad de inducir
alcalosis metabólica, retención hídrica y aumento de peso, La vitamina A, a dosis recomendadas (5.000UI/día)
tanto en la madre como en el feto. pertenece a la categoría A, pero a dosis elevadas (18.000-
952
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
150.000) entra dentro de la categoría X, pudiendo produ- Los antagonistas a y b, representados por el labetalol,
cir defectos en el tracto urogenital y anomalías del sistema ocupan un escalón inferior. En algunos casos en los que se
nervioso central. ha utilizado por vía IV por HTA grave se han observado ca-
sos de hipotensión, bradicardia neonatal y oliguria.
Anticoagulantes y antiagregantes
De los bloqueantes de los receptores a existen pocas
En caso de riesgo de procesos tromboembólicos o tra- referencias en la literatura. El prazosin cruza la barrera pla-
tamiento de los mismos durante el embarazo o la lactancia centaria, pero las concentraciones encontradas en el feto
es necesario aplicar la medicación de elección: heparina no son lo suficientemente importantes como para producir
de bajo peso molecular (factor de riesgo C), pues a dife- efectos adversos.
rencia de la warfarina y otros cumarínicos (totalmente con- De los antagonistas de calcio, el nifedipino, aunque no
traindicados) no atraviesa la barrera placentaria, reducien- es teratogénico, no está indicado en el embarazo por re-
do así la posibilidad de complicaciones de sangrado tanto ducir la tensión arterial bruscamente y retrasar el parto al
a la madre como al feto. Su uso a largo plazo se ha aso- reducir las contracciones uterinas. Sin embargo, sí está in-
ciado a osteopenia, plaquetopenia y disminución de los ni- dicado en las emergencias hipertensivas por vía sublingual.
veles de vitamina D en la madre, no en el feto.
Los vasodilatadores directos, especialmente la hidrala-
El ácido acetil salicílico como ya hemos comentado an- zina, están indicados en el tratamiento de la preeclampsia
teriomente, aunque debe ser evitado durante el embarazo, y de las crisis hipertensivas graves, aunque no deberían
cuando se administra a baja dosis o dosis antiagregante usarse antes del tercer trimestre.
(100 mg/día) previene del infarto placentario y se usa en
Los inhibidores de la ECA están contraindicados por la
caso de diagnóstico o sospecha de patología de coagula-
posibilidad de producir alteraciones fetales como oligohi-
ción materna también se ha utilizado para la prevención de
dramnios, anuria neonatal e insuficiencia renal, deformida-
la hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia y
des craneofaciales, retraso del crecimiento intrauterino, hi-
eclampsia, con resultados no concluyentes.
potensión neonatal e hipoplasia pulmonar.
Aunque no es teratogénico, puede aumentar el riesgo
No es aconsejable el uso de diuréticos durante el em-
de hemorragias fetales y maternales. En las últimas sema-
barazo. Además, pueden producir alteración en el equili-
nas del embarazo disminuye la contractibilidad uterina,
brio hidroelectrolítico materno y/o fetal y oligohidramnios.
prolongando la gestación, aumenta la duración del parto y
produce el cierre prematuro del ductus arterioso. Antianginosos
Antihipertensivos Antiarrítmicos
De los antihipertensivos de acción central, la metildopa La lidocaína no es teratogénica pero atraviesa la barre-
(Aldomet), es el fármaco de elección (factor de riesgo C), ra placentaria y puede producir depresión cardiorespirato-
aunque al atravesar la barrera con facilidad, puede produ- ria neonatal, cuando se emplea a dosis elevadas.
cir hipotensión neonatal. La quinidina también atraviesa la barrera, y aunque
Los betabloqueantes son los fármacos de segunda tampoco se le ha relacionado con malformaciones fetales,
elección, sobre todo atenolol y metoprolol, ya que no hay está encuadrada dentro de la categoría C, lo mismo que la
evidencias acerca de teratogenicidad, pero se aconsejan procainamida.
durante el tercer trimestre. Pueden producir, en el neona- La amiodarona, usada en el tratamiento de arritmias
to, efectos de bloqueo de receptores beta-adrenérgicos ventriculares, se parece estructuralmente a la triyodotironi-
como bradicardia, hipoglucemia y dificultad para el inicio na. Atraviesa la barrera y se han descrito algunos casos de
de respiración espontánea. hipotiroidismo y bocio neonatal. Se aconseja un especial
953
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
seguimiento a los embarazos de madres tratadas con relativamente seguros durante el embarazo (Categoría C
amiodarona. los de alta potencia y B baja y media potencia). Se reco-
mienda utilizarlos a dosis bajas y durante poco tiempo ya
Hormonas que, de lo contrario, pueden producir retraso en el creci-
miento intrauterino e insuficiencia suprarrenal en el recién
Levotiroxina: es una hormona necesaria para la madre
nacido. También son usados para maduración pulmonar
y para el desarrollo del feto en caso de hipotiroidismo ma-
fetal (betametasona)
terno. Factor de riesgo A.
Antitiroideos: Tanto el carbimazol, como el metimazol y Tratamientos dermatológicos
propiltiouracilo pueden producir hipotiroidismo y bocio ne-
Antiacneicos: De los queratolíticos, el ácido salicílico es
onatal, que suele ser autolimitado y reversible. El riesgo es
bastante seguro y está encuadrado en la categoría A.
menor si se reduce la dosis durante el tercer trimestre. Es-
tán encuadrados en la categoría D. Los antibióticos por vía tópica más utilizados son la eri-
tromicina y clindamicina catalogados como A.
Estrógenos y ACO: Factor de riesgo X. están totalmen-
te contraindicados, porque su exposición aumenta la fre- La isotetrinoina es un retinoide de conocida y potente
cuencia de síndrome de Down, defectos cardiacos, altera- capacidad teratogénica, Por esta razón, se recomiendan
ciones oculares y auditivas. medidas anticonceptivas durante y postratamiento.
Los ACO se asocian a un conjunto de malformaciones Antimicóticos: Por vía tópica no hay problemas con
fetales denominado VACTERL (defectos vertebrales, ana- clotrimazol, econazol, miconazol y nistatina. Por vía oral se
les, cardiacos, traqueales, esofágicos, renales y de los aconseja la nistatina. La griseofulvina, terbinafina, ketoco-
miembros) incluso inducen a masculinización en la niñas. nazol, yoduro potásico y flucitosina están contraindicadas.
Progesterona natural micronizada: Factor de riesgo D. En caso de infección sistémica está indicado la anfote-
no ha demostrado riesgo de teratogenicidad e incluso en ricina B (categoría B) que aunque no es teratogénico debe
ocasiones se utiliza como profilaxis en algunas patologías extremarse su uso por el riesgo de nefrotoxicidad materna.
obstétricas (amenaza de aborto, insuficiencia itsmocervical
Corticoides tópicos: No existen muchos datos en hu-
previo cerclaje, etc..).
manos. Debido a su escasa absorción pueden considerar-
Agonistas dopaminérgicos: En caso de hiperprolactine- se seguros (Categoría A) el acetato de hidrocortisona, be-
mia materna acompañada de esterilidad, el fármaco de tametasona, fluometasona, fluocinolona, fluocortona,
elección es la Bromocriptina (Factor de riesgo C). Una vez triamcinolona. Si se aplican en zonas extensas de la piel
conseguido el embarazo debe de retirarse de inmediato, pasan a pertenecer a la categoría C, pudiendo producir los
aunque no se han observado riesgos significativos para el efectos en neonato antes mencionados.
feto.
Antipsoriasicos: Los retinoides son teratogénicos por lo
Antidiabéticos: la diabetes durante el embarazo es por que están absolutamente contraindicados durante el em-
sí sola un importante factor dismorfogenético, de aumento barazo. Se aconsejan medidas anticonceptivas durante y
en la incidencia de abortos e incluso de la mortalidad ma- postratamiento.
terna y fetal.
Antibióticos
El tratamiento de elección es la insulina, que apenas
atraviesa barrera placentaria. Los antidiabéticos orales y Las infecciones urinarias son las más frecuentes en el
sulfonilureas atraviesan la placenta pudiendo producir hi- embarazo, los antibióticos mas utilizados son la fosfomici-
poglucemia fetal prolongada, siendo ésta una de las razo- na seguida de betalactámicos y las cefalosporinas (Factor
nes por lo que están contraindicados. de riesgo B)
Las biguanidas (metformina) factor de riesgo C, son uti- Los aminoglucósidos, aunque son fármacos no terato-
lizadas en asociación o no al clomifeno como inductores génicos, son capaces de atravesar la placenta pudiendo
de ovulación en pacientes con síndromes metabólicos acumularse en tejidos fetales y originar embriotoxicidad a
anovuladoras. nivel renal y auditivo. La gentamicina es la más usada (Ca-
tegoría C, junto con la amikacina y la neomicina). Otros son
Corticoides: El uso de corticoides durante el embarazo
la kanamicina, la estreptomicina y la tobramicina incluidas
se relacionó, durante mucho tiempo, con un aumento en la
en la categoría D.
incidencia de paladar hendido. Posteriormente, otros estu-
dios de mayor calidad metodológica no han sido capaces Los Macrólidos más seguros son eritromicina y azitro-
de demostrarlo, por lo que los corticoides se consideran micina (Categoría B).
954
CONSIDERACIONES GENERALES DE TERATOGENIA. NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN. PRINCIPALES AGENTES TERATOGÉNICOS. MEDICACIONES Y EMBARAZO.
Fluoroquinolonas: contraindicadas en el embarazo. Re- dores reversibles como la moclobemida, con menor riesgo
lacionadas con la aparición de artropatias en animales de hipertensivo, pero de la que se dispone de poca informa-
experimentación en las fases de desarrollo. ción en su utilización durante el embarazo y, por esta ra-
zón, se contraindica su uso en embarazadas.
Lincosanidos: Son seguros (Categoría B).
Las tetraciclinas, categoría D, están contraindicadas. Antiepilépticos
Producen Alteraciones óseas y dentales, hipospadias, her-
Las crisis epilépticas durante el embarazo ponen en
nia inguinal e hipoplasia de extremidades y toxicidad hepá-
peligro tanto a la madre como al feto y los riesgos asocia-
tica materna.
dos a dicho tratamientos (Categoría C y D) son menores
Antivíricos que los producidos por las crisis epilépticas no tratadas.
Por eso, hoy día está universalmente reconocido el trata-
Hace unos años se recomendaba evitar los fármacos miento antiepiléptico durante el embarazo.
antivirales durante el embarazo. Hoy día se consideran se-
guros el aciclovir y la zidovudina, estando éste último fár- En general, para reducir los riesgos de malformaciones
maco especialmente recomendado en mujeres infectadas congénitas se recomienda monoterapia, cuando sea posi-
con VIH, para evitar transmisión materno-fetal, aunque ble, control estricto de las crisis y suplementos de ácido fó-
existe gran controversia sobre este tema. lico y vitamina K (parece haber cierta deficiencia, en la ma-
dre, hacia final del embarazo). Los fármacos recomendados
Antimicóticos vaginales son carbamacepina y benzodiacepinas.
Puede aplicarse perfectamente lo comentado en anti- La carbamacepina se ha asociado a defectos del tubo
micóticos por vía tópica. neural en alrededor del 1% de los tratamientos por lo que
no se recomienda su uso. También se han descrito mal-
Tricomonicidas formaciones similares al síndrome fetal de la hidantoina,
aunque su prevalencia parece ser muy baja.
El metronidazol aunque posee categoría B debe evitar-
se en el primer trimestre del embarazo (es mutagénico en El ácido valproico también está relacionado con un in-
ese periodo). cremento en la incidencia de defectos del tubo neural, mal-
formaciones, retraso de crecimiento intrauterino, hepatoto-
Anestésicos locales xicidad fetal y síntomas de abstinencia neonatal.
Dependiendo de la patología y de la zona de aplicación La fenitoina puede producir el síndrome fetal de la hi-
tópica hay que tener cuidado ya que pueden absorberse y dantoina y los niños parecen presentar un menor coefi-
afectar al feto, como en el caso del tratamiento de las he- ciente intelectual.
morroides con compuestos de varios principios activos en-
Fenobarbital o primidona tienen un riesgo de 2 a 3 ve-
tre los que se encuentran anestésicos locales que pueden
ces superior de sufrir malformaciones que la población
absorberse por vía rectal.
normal. No se han descrito malformaciones específicas
para estos fármacos.
Antidepresivos
Las succinamidas son de elección para el pequeño mal
Los inhibidores selectivos de la recaptación de seroto-
debido a su bajo, o inexistente, potencial teratogénico.
nina tienen categoría B, por lo que se consideran más se-
guros que los antidepresivos clásicos. Antipsicóticos
Antidepresivos tricíclicos. Tienen categoría C, aunque
Los datos disponibles son bastante contradictorios a
la mayoría de los efectos teratogénicos que se les han atri-
la hora de valorar su uso durante el embarazo. Práctica-
buido, no se han demostrado. Puede producirse un sín-
mente todos tienen categoría C y no se recomienda su
drome de abstinencia si el tratamiento materno ha sido
uso al final del embarazo por la posibilidad de producir ic-
prolongado y ha ocurrido al final de la gestación. También
tericia, hiperreflexia y/o síntomas extrapiramidales neona-
se han descrito efectos anticolinérgicos en el feto, como
tales.
retención urinaria.
Las fenotiacinas pueden actuar como inductores enzi-
Inhibidores de la MAO: Pertenecen a la categoría C. La
máticos en el hígado fetal.
fenelcina es el representante más genuino. Pueden produ-
cir reacciones hipertensivas en la madre, con consecuen- El haloperidol (Categoría C) se ha visto implicado en al-
cias graves. Recientemente se han comercializado inhibi- gunos casos aislados de focomelia.
955
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
El litio (Categoría D) atraviesa la barrera placentaria y deina inofensiva. Otros prefieren el dextrometorfano que es
puede producir anomalía de Ebstein. También, con menor bastante seguro en embarazadas. El glicerol tiene catego-
claridad se le ha implicado en la producción de hipotiroidis- ría X.
mo, hemorragias, hipotonia muscular y cardiomegalia. Debe
Rinológicos: Generalmente se utilizan en el tratamiento
utilizarse solamente en los dos últimos meses del embarazo.
del catarro común. La mayoría contiene un vasoconstrictor
Hipnóticos-ansiolíticos: Las benzodiacepinas están en- adrenérgico (simpaticomimético) que actúa como descon-
cuadradas en la categoría D, debido a que en general, y el gestionante, normalmente fenilefrina o fenilpropanolamina,
diacepan en particular, han sido repetidamente relaciona- un antihistamínico, un analgésico y, a veces, expectoran-
das cuando se administraban en primer y segundo trimes- tes y mucolíticos.
tre del embarazo con diversos efectos teratogénicos como Están encuadrados en la categoría C, aunque no exis-
labio y paladar hendidos, hernia inguinal y alteraciones car- te evidencia de teratogenicidad, pero tampoco son clara-
diovasculares, Las evaluaciones posteriores no han conse- mente seguros, ya que la absorción sistémica de los sim-
guido establecer una asociación causal. paticomiméticos puede producir taquicardia maternal y
En el último trimestre, el uso continuado de benzodia- fetal. Los antihistamínicos producen constipación materna,
cepinas puede producir un síndrome de abstinencia neo- y los expectorantes y mucolíticos son de dudosa eficacia.
natal o, si se utilizan dosis altas poco antes del parto, el Se permite el uso de descongestionantes nasales tópi-
"síndrome del bebé flácido". Por estas razones se aconse- cos de forma moderada y en cortos periodos de tiempo,
ja la utilización de benzodiacepinas de acción corta y du- ya que pueden producir rinitis medicamentosa y, si hay ab-
rante periodos cortos de tiempo, aunque esto no confiere sorción sistémica, reacciones cardiovasculares por los
una seguridad total. simpaticomiméticos.
Tampoco se conocen perfectamente las acciones terato-
génicas del zolpidem y zopiclona aunque tengan categoría B.
LECTURAS RECOMENDADAS
Los barbitúricos están contraindicados durante el em-
barazo si no se utilizan como antiepilépticos. El más utili- Brent RL, Beckman DAA. Clinics in perinatology. Teratology 13
(3), 1986.
zado de todos es el fenobarbital (Categoría D).
Cunnighan FG, Gant NF, Leeno KJ et al. Williams Obstetrics, 21
Aparato respiratorio ed. Madrid: Editorial Panamericana, 2002.
Durán P, Cabero LI. Fármacos y drogas durante el embarazo. En:
Antiasmáticos: La teofilina tiene categoría C y aunque Cabero L, ed. Tratado de Ginecología y Obstetricia y Medici-
suele utilizarse en embarazadas hay que contar con la po- na de la Reproducción. Madrid: Editorial Panamericana,
sibilidad de originar en el recién nacido: irritabilidad, vómi- 2003; 1117-29.
tos, taquicardia, alteraciones del ritmo cardiaco e hipoglu- Egeland GM, Perham-Hester KA, Gessner BD, Ingle D, Berner
JE, Middangh JP. Fetal alcohol síndrome in Alaska, 1997
cemia.
through 1992: an administrative prevalence derived from mul-
Los broncodilatadores beta-adrenérgicos (Salbutamol, tiple data sources.
Terbutalina) también tienen categoría C. Si se utilizan al fi- Famy C, Streissguth AP, Unis AS. Mental illness in adults with fe-
nal del embarazo y/o preparto pueden retrasarlo y produ- tal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am J Psychiatry
1998; 155: 552-4.
cir además alteraciones del ritmo cardíaco y de la glucemia
Ferrar CH, Blumer JF. Fetal effects of maternal drugs exposure
en el neonato.
Annu Rev Pharmacol Toxicol 1, 1991.
Los parasimpaticolíticos (Bromuro de ipratropio, Catego- Martinez-Frías ML, Rodríguez Pinilla E, Pavón MT, Mejías C. Ser-
ría C) y los corticosteroides (Beclometasona, Categoría A) no vicio Información Telefónica sobre Teratógenos Español (SIT-
tienen ninguna contraindicación cuando se utilizan inhalados. TE): Resultados de los 6 primeros años de funcionamiento.
Prog Obste Ginecol 1997; 40: 603-10.
El cromoglicato es seguro en el embarazo (Categoría A).
Martinez–Frias Ml, Rodríguez E. Fármacos durante la gestación.
Antihistamínicos: La dexclorfeniramina y meclozina tie- Fármacos y embarazo. Madrid: Asociación española de de-
nen categoría B, por lo que pueden utilizarse durante el recho farmacéutico, 2001; 33-40.
embarazo. La prometazina tiene categoría C y, además, OMS. Organización Mundial de la Salud. Primary health care ap-
puede producir alteraciones extrapiramidales en el neona- proaches for prevention and control of congeniatal and gene-
tic disorders. Report of a WHO meeting. Cairo, 1999.
to cuando se usa a dosis altas y/o al final del embarazo.
Suele utilizarse como antiemético. Protocolos asistenciales en Obstetricia SEGO. Fármacos y gesta-
ción. Madrid: SEGO, 2004.
Antitusígenos: Tienen categoría C o D. Como antitusí- Teratology Society Public Affairs Comité. FDA classification of
geno, a dosis bajas, muchos autores consideran a la co- drugs for teratogenic risk. Teratology 1994; 49: 446-7.
956
Capítulo 108
LAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS. CLASIFICACIÓN.
FORMAS MÁS FRECUENTES.
Marin-Buck A, Guerra AL, Villalba N, Santandreu M, Mercé LT
957
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
958
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Figura 1. Displasia tanatofórica. Es una malformación esquelética muy Figura 2. Los pies zambos son el segundo defecto congénito en orden
frecuente. de frecuencia.
959
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
960
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Ocupan el 2º lugar con una incidencia de 1,8- Ocurre una alteración en la división entre ventrículos y
2,4/10.000 de recién nacidos y se asocian en un 25% de aurículas mezclándose sangre venosa y arterial (Figura 7).
los casos a otras malformaciones, fundamentalmente
músculo-esqueléticas (8,8%), del sistema nervioso central Hipoplasia de cavidades izquierdas
(6,9%), genitourinarias (5,3%), gastrointestinales (4,2%) y
Se caracteriza por un ventrículo izquierdo reducido de
del aparato respiratorio (3,8%).
tamaño con atresia aórtica (la más frecuente) y/o mitral (Fi-
Un 13% de los recién nacidos con cardiopatía congé- gura 8). La atresia aórtica constituye la primera causa de
nita presentan anomalías cromosómicas, y la cifra se eleva muerte por malformación cardiaca en la primera semana
a un 40% si se incluyen mortinatos. de vida.
El diagnóstico prenatal es ecográfico con resultados di- Existe una dilatación de cavidades derechas y en un
versos que van mejorando en base a la nueva tecnología 40% de casos se asocian otras malformaciones.
Doppler y a la especialización específica de profesionales
en ecocardiografia prenatal.
Sistema Nervioso Central
Los defectos más frecuentes son los siguientes:
Defectos del tubo neural
Comunicación interventricular
Son malformaciones congénitas derivadas de un de-
Es la malformación congénita cardiaca más frecuente fecto en el cierre del tubo neural en el período embrionario.
(30,9%) y la que más frecuentemente se asocia a embrio- Su incidencia varía según áreas geográficas y factores am-
patía diabética (Figura 6). bientales. También existe un riesgo de recurrencias y se ha
Si el defecto del septo interventricular es menor de 5 demostrado que ésta es mayor en las zonas de mayor in-
mm (Figura 6) el cierre espontáneo antes de los 5 años cidencia. Así en EEUU la incidencia es de 1-2/1.000 recién
ocurre en el 50% de los casos. nacidos y en Irlanda y Gales alcanza el 7-8/1.000.
961
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Aparato urogenital
Su incidencia es de 1-3/1.000 recién nacidos, aunque
su verdadera incidencia es desconocida pues algunas no
Figura 11. Hidrocefalia. se manifiestan hasta edades tardías y para algunos auto-
962
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Figura 15. Riñón multiquístico o Potter II. Figura 16. Riñón poliquístico infantil o Potter I.
res su incidencia sería del 1%. Sobre el total de malforma- go de recurrencia del 25%. Su pronóstico es muy malo de-
ciones representan un 20-30% y son el 18-20% de las bido a la insuficiencia renal que provoca y a las alteracio-
malformaciones congénitas letales. nes respiratorias secundarias al oligoamnios (Figura 16).
El diagnóstico prenatal es ecográfico y en cuanto a la Las agenesias renales unilaterales son más frecuentes
frecuencia diagnóstica, aproximadamente el 87% son obs- que las bilaterales (Potter primario) y en ambos existe una
tructivas y el 6% riñones multiquísticos. tendencia familiar, asociándose la agenesia renal bilateral a
Las uropatías obstructivas o Potter IV son debidas a la malformaciones cardiacas (42,8%) y la unilateral a diversos
existencia de un proceso obstructivo en el sistema excre- síndromes.
tor urinario con un denominador común que es la hidrone-
frosis (Figura 13). En un tercio de los casos de uropatía Defectos de la pared anterior del abdomen
obstructiva existen anomalías genéticas o malformaciones
Su incidencia es del 0,7/1.000 recién nacidos. En con-
asociadas.
junto es la 7ª causa en orden de frecuencia de malforma-
Por orden de frecuencia las causas de uropatía obs- ciones congénitas fetales.
tructiva son: estenosis de la unión pieloureteral, estenosis
de la unión ureterovesical, ureterocele, estenosis o atresia Las dos malformaciones más frecuentes en este apar-
ureteral y síndrome de Prune-Belly (Figura 14). tado son el onfalocele y la gastrosquisis. El onfalocele se
produce por una falta de retorno intestinal en la 10ª sema-
El riñón multiquístico o Potter II es la causa más fre- na, produciéndose secundariamente el defecto de la pared
cuente de masa abdominal en el neonato y afecta más al del tronco, y encontrándose el contenido abdominal evis-
lado izquierdo. Son riñones no funcionantes y en un 10- cerado rodeado de una membrana (peritoneo), membrana
20% de los casos el riñón contralateral es patológico (Fi- que está ausente en caso de gastrosquisis, flotando los ór-
gura 15).
ganos libres en el líquido amniótico y localizándose el de-
Menos frecuente es el riñón poliquístico infantil o Potter fecto al lado derecho del cordón umbilical. El onfalocele en
I que es una enfermedad autosómica recesiva con un ries- más del 50% se asocia a malformaciones congénitas (Fi-
963
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
gura 17). El diagnóstico prenatal y diferencial entre ambos Manual Básico de Ecografía Obstétrica y Ginecológica, SESEGO,
es ecográfico. 2004.
Manual de Diagnóstico Prenatal para Sanitarios. Madrid: Ministe-
Un defecto menos frecuente es el complejo “pared ab- rio de sanidad y consumo, 1991; 13-25.
dominal extremidades” que consiste en un defecto com-
Nogales Espert A. Monografías de Pediatría 1985; 26: 13-20.
pleto de la pared anterior abdominal, o de tórax y abdomen
Ramos JM, Ferrer M, Carreras E, Farrán I, Borrell A. Ecografía
y extremidades (Figura 18).
obstétrica. Criterios biométricos y funcionales. Malformacio-
nes fetales. Barcelona: Mosby-Doyma, 1995.
Registro de anomalías congénitas de la comunidad autónoma
LECTURAS RECOMENDADAS vasca 1990-1993.
Carrera JM y cols. Diagnóstico prenatal. Barcelona: Salvat, 1987. Sánchez Villares E et al. An Esp Pediatría 1986; 25: 145-53.
Carrera JM et al. Progresos en diagnóstico prenatal 1995; 7: 15- Winter RM, Knowles SAS, Bieber FR, Baraitser M. The malformed
22. fetus and stillbirth, a diagnostic approach. 1988; 9-11.
964
Capítulo 109
CROMOSOMOPATIAS: FORMAS MÁS FRECUENTES
De Castro B, Hernández S, Borrell A
965
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
da principalmente en países con sistemas privados de sa- sustancias en la selección de un grupo de “alto riesgo”. Es-
lud, se adhiere al dogma de los 35 años de edad o riesgo te método de cribado es más efectivo que el que tiene en
equivalente; dado que la edad materna de las mujeres em- cuenta únicamente la edad materna y, con una misma ta-
barazadas se ha incrementado en la mayoría de los países sa de técnicas invasivas (alrededor del 5%), puede identifi-
desarrollados, el grupo de “positivos” constituye ahora al- car al 50–70% de los fetos con trisomía 21.
rededor del 15-20% de los embarazos. La segunda políti-
ca, instituida en países con sistemas públicos de salud, se Marcadores ecográficos
adhiere al dogma de ofrecer técnicas invasivas al 5% de las
mujeres con el mayor riesgo; en los últimos 20 años, el Los síndromes cromosómicos presentan un patrón va-
punto de corte para las técnicas invasivas se ha incremen- riable de malformaciones fetales y la ecografía permite es-
tado, por tanto, de 35 a 38 años. tablecer su sospecha. Está bien establecido que la proba-
bilidad de que una anomalía estructural fetal se asocie a
La edad materna avanzada, considerándose como tal una anomalía cromosómica aumenta con el número de
una edad superior a los 35 años, es un método de criba- anomalías ecográficas detectadas. Así, la incidencia global
do, que permite detectar aproximadamente el 30% de los de cromosomopatía es de un 14-16%, siendo de un 2-
fetos con trisomía 21. 14% en caso de anomalía aislada y del 23-35% en caso de
anomalías múltiples.
Antecedentes de anomalía cromosómica
De forma paralela al desarrollo de los marcadores bio-
Otra indicación para recomendar estudio citogenético químicos, se han descrito múltiples marcadores ecográfi-
está relacionada con los antecedentes de anomalía cromo- cos, que son variantes de la normalidad y se asocian a
sómica o bien la existencia de un progenitor portador de aneuploidía. Estos marcadores pueden estar presentes
una anomalía. Así, el riesgo de recurrencia está aumentado también en fetos normales, por lo que para ser predictores
en caso de hijo anterior con cromosomopatía y en el caso de aneuploidía, ha de quedar validada su aplicabilidad a
concreto de síndrome de Down es de un 0,74% por enci- través de tres parámetros, sensibilidad o tasa de detección
ma del riesgo estimado por edad materna. En el caso de (casos afectos que se detectan mediante el marcador), ta-
padres afectos de una anomalía cromosómica equilibrada sa de falsos positivos (casos normales que presentan el
hay posibilidad de una segregación desequilibrada suman- marcador) y valor predictivo positivo o VPP (probabilidad
do aproximadamente un 10% al riesgo por edad. En caso de que se trate de un caso patológico cuando se encuen-
de una translocación recíproca equilibrada, el riesgo de un tra presente el marcador).
hijo con anomalía desequilibrada es del 12%. En caso de En los años noventa, se introdujo el cribado mediante
translocación Robertsoniana que incluya al cromosoma 21, la combinación de la edad materna y el grosor de la trans-
si la portadora es la madre, el riesgo es de un 10-15% e in- lucencia nucal fetal (TN) a las 11–13+6 semanas de gesta-
ferior al 5% si es el padre. Si un progenitor es portador de ción. Este método ha demostrado ser capaz de identificar
una inversión pericéntrica, el riesgo de anomalía cromosó- alrededor del 75% de los fetos afectados con una tasa de
mica desequilibrada es del 6% a excepción de la del cro- falsos positivos de aproximadamente el 5%.
mosoma 9 que se considera una variante de la normalidad.
En el año 2001, se encontró que en el 60–70% de los
fetos con trisomía 21, el hueso nasal no era visible en la
Marcadores bioquímicos
ecografía de las 11–13+6 semanas y los resultados prelimi-
Los marcadores bioquímicos son sustancias produci- nares sugieren que este hallazgo puede incrementar la ta-
das por el feto o la placenta, que pasan a la circulación ma- sa de detección de la exploración del primer trimestre y la
terna. La concentración de las mismas está relacionada con bioquímica sérica hasta más del 95%, aunque actualmen-
la salud del feto y con la masa corporal de la gestante. te es un tema muy controvertido ya que la tasa de detec-
ción del hueso nasal ausente o presente es muy baja.
A finales de los años ochenta, se introdujo un nuevo
método de cribado que tenía en cuenta no sólo la edad Los métodos de cribado descritos se desarrollan en el
materna sino también la concentración de varios produc- primer trimestre (11-13) o al inicio del segundo trimestre
tos feto-placentarios en la circulación materna. A las 16 se- (15-18). La ecografía de las 20 semanas también se ha
manas de gestación, la mediana de las concentraciones empleado para modificar el riesgo de la edad o del cribado
séricas maternas de alfa-fetoproteína (AFP), estriol no con- de segundo trimestre. Benacerraf propone el uso de un
jugado (E3), gonadotropina coriónica humana (hCG) (total “score” que recoge de manera ponderada los diversos
y fracción b libre) e inhibina A en embarazos con trisomía marcadores ecográficos, detectando el 81% de fetos con
21 difieren lo suficiente de los valores normales para per- síndrome de Down y el 100% de fetos con trisomía 18 y 13
mitir el uso de combinaciones de algunas o todas estas con una tasa de falsos positivos del 4,4%.
966
CROMOSOMOPATIAS
967
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
da. Se detectan niveles circulantes de esta proteína en En el primer trimestre, entre 64 fetos con una EG me-
sangre materna a partir de la semana 4ª de gestación, con dia de 12,3 sem, un 76% presentaban un aumento de la
aumento progresivo a lo largo del embarazo. La reducción translucencia nucal, un 47% alteración en la onda de flujo
de los niveles de PAPP-A en presencia de SD es más mar- del ductus venoso, hueso nasal ausente en el 16%, car-
cada entre las semanas 6ª y 11ª, pero en el segundo tri- diopatía en el 20%, alteración de extremidades inferiores
mestre esta diferencia ya no es evidente, perdiendo, por en el 20%, hiperecogenicidad intestinal en el 7% e hidrops
tanto, su capacidad discriminativa para el SD y otras triso- en el 5%. Un 17% de los fetos con SD no presentaban nin-
mías autosómicas. guna alteración ecográfica en el primer trimestre.
La incorporación de la Inhibina A supone un aumento Anomalías cardíovasculares
de la tasa de detección que oscila entre el 5 y el 10%.
Las cardiopatías están presentes en un 40% de recién
Anomalías estructurales fetales nacidos vivos con trisomía 21. Las más frecuentes son el
canal atrioventricular y las comunicaciones interauricular e
En la Tabla 1 se muestran las alteraciones ecográficas interventricular. El VPP en el caso concreto de SD es del 5-
asociadas a la trisomía 21según una revisión de Hill en 8%. Asimismo existe una alteración en el flujo del ductus
1996. venoso que presenta un patrón más pulsátil llegando has-
En la unidad de Diagnóstico Prenatal del Hospital Clíni- ta la ausencia o reversión de las velocidades teledistólicas,
co de Barcelona (UDP-HCP), las anomalías ecográficas coincidiendo con la contracción atrial. Diversas series pu-
detectadas en 31 casos de SD con una EG media de 19,2 blicadas muestran una alteración en el 70% de los fetos
semanas, fueron: cardiopatía en un 26%, hidrops en un afectos y en un 5% de los cromosómicamente normales.
19%, higroma quístico en un 10%, atresia duodenal en un Más recientemente también se ha descrito una frecuencia
6%, marcadores en un 40% y ninguna en un 16%. aumentada de regurgitación tricuspídea y de retorno veno-
so anómalo.
968
CROMOSOMOPATIAS
969
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
970
CROMOSOMOPATIAS
Es característica de la trisomía 18, a pesar de que tan Se describió un aumento en los niveles de hCG sérica
sólo se encuentra presente en un 8% de los casos, y nun- materna en los casos de trisomía 13, pero no hay estudios
ca como anomalía aislada. bioquímicos extensos para esta trisomía. En el primer tri-
mestre el perfil de riesgo de trisomía 13 es idéntico al de
Anomalía nucal trisomía 18, así que el riesgo normalmente se informa con-
juntamente como riesgo de trisomías 18 y 13.
Mediante la medida del pliegue de la nuca en 2º tri-
mestre se obtiene una sensibilidad del 50%. La translu-
Anomalías estructurales fetales
cencia nucal en el primer trimestre tiene una sensibilidad
superior, comprendida entre un 70-75%. Las alteraciones ecográficas asociadas a la trisomía 13
se muestran en la Tabla 3.
Quistes de plexos coroideos
En nuestro departamento (UDP-HCP) de una serie de
Es el marcador por excelencia en la trisomía 18. La inci- 8 casos con una edad gestacional media de 18,9 sema-
dencia de estos quistes en un feto de 2º trimestre en la po- nas las anomalías fetales detectadas fueron: holoprosen-
blación general es del 1%. Son transitorios ya que el 90% cefalia en un 62%, anomalías renales en un 50%, car-
desaparecen entre las semanas 26 y 28. Las características diopatía en un 25%, anomalías faciales en un 25%,
de bilateralidad, persistencia y gran tamaño se relacionan higroma quístico en un 12%, onfalocele en un 12% y
con mayor probabilidad con trisomía 18. Estudios en pobla- anomalías de fosa posterior en un 12%. En el primer tri-
ción general han concluido que la presencia de un quiste de mestre se diagnosticaron 3 casos entre 2000-2004, de
plexos coroideos sin otras anomalías asociadas aumenta el los cuales 2 presentaban holoprosencefalia, DVR en los
riesgo de trisomía 18 por un factor de 9 (likelihood ratio). 3 y cardiopatía en 2 casos.
971
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Higroma quístico
Es la anomalía fetal ecográfica más estrechamente re-
Microcefalia
lacionada con monosomía X. De los fetos con higroma
Si ante una microcefalia la probabilidad de cromoso- quístico, la mitad está afecta de monosomía X. El 75% de
mopatía es del 15%, la de trisomía 13 es del 6%. estos casos, a su vez, se asocian a hidrops fetal.
972
CROMOSOMOPATIAS
973
Capítulo 110
BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS.
NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA
OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
Marin-Buck A, Padilla A, de la Torre J, Carballo J, Troyano JM, Mercé LT
975
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Tabla 1. Ecografías durante el embarazo. Normalmente se miden los tres diámetros espaciales
del saco gestacional y su media se correlaciona con la
Primer trimestre: 8ª - 12ª semana de gestación
edad gestacional (Tabla 3) pero esta es menos precisa que
1ª ecografía
la longitud craneocaudal del embrión (LCC) o Crown Rump
Segundo trimestre: 18ª - 20ª semana de gestación
Lenght (CRL). Por lo tanto la usaremos para estimar la
2ª ecografía
edad gestacional mientras no visualicemos el embrion, en-
Tercer trimestre: 34ª - 36ª semana de gestación
tre la semana 4 y 6, sabiendo que la estimación es de ± 5
3ª ecografía
976
BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
Tabla 3. Diámetro medio del saco gestacional durante el primer trimestre fundir gestaciones múltiples con fusiones entre amnios y
del embarazo.
corion o bridas amnióticas.
Semanas Diámetro saco gestacional (cm)
Con la sonda vaginal, identificando los sacos amnióti-
5.0 1.0 cos y el crecimiento trofoblástico es posible precisar el tipo
5.5 1.3 de gestación múltiple. Es importante identificar las gesta-
6.0 1.7 ciones gemelares monocoriales biamnióticas y las mono-
6.5 2.0
coriales monoamnióticas, muy raras, pero con importante
repercusión durante la gestación y el parto.
7.0 2.4
7.5 2.7 Vitalidad embrionaria: Latido cardíaco
8.0 3.1
Con la sonda vaginal se detecta el latido cardíaco fetal
8.5 3.4
aproximadamente a las 6 semanas. Es posible visualizar el
9.0 3.8 embrión antes de visualizar si tiene latido o no. Con sonda
9.5 4.1 vaginal se debe ver el latido de los embriones con LCC ma-
10.0 4.5 yor de 5 mm que correspondería a unas 6 semanas. Con
sonda abdominal esto se retrasa una semana o incluso
más si la paciente es obesa.
días. En el momento que veamos embrión nos guiaremos En caso de duda siempre se debe repetir la ecografía a
por el CRL para estimar la edad gestacional ecográfica. la semana y contrastar la exploración con otro ecografista.
Es importante no confundir la vesícula gestacional en la
que todavía no se visualiza el embrión, con la pseudovesí- Biometría del embrión: Longitud Cráneo Caudal (LCC)
cula que suele aparecer en las gestaciones extrauterinas y La ecografía discrimina entre torso y cabeza embriona-
otras diversas situaciones. El saco gestacional tiene un ani- ria entre la 7ª y 8ª semana de gestación dependiendo de
llo hiperecogénico que rodea a una vesícula hipoecogéni- las sondas. La longitud cráneo caudal es el método más
ca más o menos regular que es donde está el embrión. La preciso para valorar la edad gestacional durante el emba-
pseudovesícula no presenta este anillo hiperecogénico y es razo (Tabla 4). No debe utilizarse más tarde de la 12 se-
generalmente más irregular. mana cuando el embrión se flexiona y reflexiona, no sien-
do tan preciso.
Saco vitelino
Suele ser la primera estructura que se ve dentro del sa- Tabla 4. Longitud cráneo caudal durante el primer trimestre del embarazo.
co gestacional, apreciándose entre la semana 4 y 5 apro- Semanas CRL (cm)
ximadamente. Es un dato importante para identificar al sa-
6.0 .45
co gestacional como tal. Con posterioridad aparecerá en
su vecindad el botón embrionario. Se suele ver cuando la 6.5 .65
vesícula gestacional mide aproximadamente 8 mm. 7.0 .92
7.5 1.3
Tiene una morfología de membrana anular ecorrefrin-
gente y un tamaño menor de 6 mm. Si es mayor se acon- 8.0 1.5
seja hacer un seguimiento más frecuente de la paciente al 8.5 1.9
asociarse a cromosomopatías u otras alteraciones. 9.0 2.2
9.5 2.7
Presencia o ausencia de embrión
10.0 3.1
Con la sonda vaginal el embrión se visualiza una sema- 10.5 3.6
na antes que con la sonda abdominal, entre la 5ª y la 6ª se- 11.0 4.1
mana. La primera estructura embrionaria que se visualiza
11.5 4.7
es una combinación entre la cavidad amniótica en des-
12.0 5.2
arrollo y el saco vitelino.
12.5 6.0
Número de embriones 13.0 6.5
977
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
978
BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
El diagnóstico ecográfico correcto de una gestación En una paciente con una prueba de embarazo positiva
extrauterina puede no ser sencillo siendo muy recomenda- en la que no visualizamos la gestación intrauterina debemos
ble el empleo de la sonda vaginal con o sin el Doppler co- de solicitar los niveles sanguíneos de beta-HCG. Con son-
lor. El Doppler puede ser de gran utilidad al comprobar un da abdominal, debemos visualizar la gestación intrauterina
descenso de las resistencias vasculares de la trompa afec- siempre que la beta-HCG sea superior a 1800 mUI/ml. En
ta, y ausencia de flujo peritrofoblástico intrauterino. caso negativo sospecharemos una gestación extrauterina.
Con sonda vaginal el nivel de corte se establece entre 800
Los signos ecográficos son:
y 1000 mUI/ml dependiendo de los equipos y experiencia
– Útero vacío. del ecografista. Si existen dudas se debe monitorizar la be-
– Aumento variable del espesor endometrial. ta HCG y repetir la ecografía cada 48 horas.
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Exploración ecográfica del segundo – Biometría fetal. (DBP, DAAP, DAT, LF).
trimestre La medición de las distintas partes del feto sirve para
valorar el crecimiento armónico de la anatomía fetal res-
La exploración ecográfica del segundo trimestre es
muy importante pues durante la misma se pueden diag- pecto a la edad gestacional.
nosticar la mayoría de las malformaciones fetales. La SE- Clásicamente hay tres parámetros que debe incluir to-
GO recomienda que esta ecografía se realice entre la 18 y da biometría fetal:
la 20 semana por un ecografista experto con el equipo
– Cabeza fetal: Se realiza un corte transversal a nivel
adecuado y el tiempo necesario para realizar una ecogra-
fía de Nivel II. de la sutura interhemisferica, cavum del septum pe-
llucidum y del tercer ventrículo. Se mide el diámetro
Básicamente la exploración rutinaria del segundo tri- biparietal (DBP) desde el borde externo de un parie-
mestre debe incluir. tal hasta el interno del otro (Tabla 5). Si el DBP no
– Número de fetos. coincide con la amenorrea se medirá en el mismo
corte el diámetro frontooccipital (DFO) para obtener
Si la gestación es múltiple se establecerá el número de
el índice cefálico (DBP/DFO). Si este parámetro no
placentas y amnios.
esta entre 0,70 y 0,85 la medida del DBP no coinci-
– Vitalidad fetal. dirá con la amenorrea por dolicocefalia (<0.70) o
– Situación, presentación y posición del feto/fetos.. braquicefalia (> 0.85). En este caso mediremos la
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BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
sible hasta la semana 18-19. Por detrás vemos el acue- siones importantes, pueden comprimir estructuras vecinas
ducto de Silvio y a los lados el gyrus del hipocampo. Ba- y estrechar los agujeros de Monro con la consiguiente hi-
jando la sonda vemos el quiasma óptico y el polígono de drocefalia.
Willis. Con un corte axial oblicuado hacia atrás vemos el
Algo más atrás del cavum vemos el cuerpo calloso, los
vermis y los hemisferios cerebelosos, donde mediremos
tálamos, el tercer ventrículo y los plexos coroideos. Si con-
el diámetro transverso.
tinuamos en el barrido veremos los cuernos occipitales de
Haciendo un corte coronal podemos objetivar si existe los VL, imagen llamada en “ojos de buho”.
dilatación ventricular, a la altura del cuerpo calloso que es
En un corte sagital medio vemos desde arriba el cuer-
hipoecogénico veremos las prolongaciones anteriores de
po calloso en forma semicircular e hipoecogénico, que si-
los VL, y el quinto ventrículo, que es el cavum del septum
gue el contorno del quinto ventrículo. Consta de tres par-
pellúcidum. El cavum es una colección de líquido cefalora-
tes el cuerpo calloso, la rodilla, el cuerpo y el rodete. En la
quideo entre las dos hojas del septum pellucidum anterior
parte más inferior del cavum aparece el tálamo, muy ho-
a los forámenes de Monro. Está presente en la mayoría de
mogéneo. Posteriormente está el cerebelo, muy ecogéni-
los fetos y en el 80% de los niños de término. La porción
co, indentado por el cuarto ventrículo, de forma triangular
del cavum que se extiende posteriormente a las columnas
y econegativo.
del fornix es el cavum vergae. Ambos pueden adquirir as-
pecto de quistes cuando sus márgenes laterales biconve- Por lo tanto, de forma esquemática deberían explo-
xos se separan más de un centímetro. Si alcanzan dimen- rarse:
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BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
– Ventrículos laterales (cuernos anteriores y posteriores, y Merece la pena mencionar que el diámetro transverso
plexos coroideos) (Tablas 9 y 10). cerebelar es una medida muy útil a la hora de determinar
– III y IV ventrículo. la edad gestacional de un feto (Tabla 9). En muchas oca-
siones nos vemos ante gestaciones no controladas que su
– Septum pellucidum y cuerpo calloso. primera ecografía se hace aproximadamente en el segun-
– Tálamos y pedúnculos cerebrales. do trimestre, y este parámetro nos puede ser de gran ayu-
da. Es fácil medir y recordar su correlación, dado que con
– Cerebelo (vérmix y lóbulos) (Tabla 9).
una edad gestacional de 18 semanas el diámetro transver-
– Cisterna magna (Tabla 10). so cerebelar es de 18 mm, para las 20 semanas será de
– Morfología global del cráneo (signos “del limón” o “de la 20 mm aproximadamente, y así sucesivamente. A partir de
banana”). La presencia del “signo del limón” en un corte la semana 24 la correlación no es tan exacta.
transversal se asocia, en un 77% de los casos, a una es- La cisterna Magna o cerebelo-medular es el espacio
pina bífida. También debe descartarse la presencia del subaracnoideo entre el bulbo y la superficie inferior del ce-
“signo de la banana”, a causa de la obliteración de la cis- rebelo. Puede variar en tamaño, 3 mm ± 5 mm, llegando a
terna magna con un abombamiento de los hemisferios ser muy grande y denominarse megacisterna magna si mi-
del cerebelo (probable asociación con espina bífida).
de más de 10 mm, sugiriendo una lesión del espacio pos-
En el cuello se evaluarán sus contornos (tumoraciones, terior. Puede tener prolongaciones alares alrededor de uno
etc.) y, si es posible, sus estructuras vasculares. o ambos hemisferios cerebelosos. Es importante no con-
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
fundirlo con un quiste aracnoidal del cual se diferencia por- existe una obstrucción extraventricular del flujo del LCR a
que no produce efecto de masa sobre las estructuras ve- nivel del espacio subaracnoideo, o se produce un mal fun-
cinas y además en su interior pueden verse vasos y tabi- cionamiento de las vellosidades aracnoideas.
ques que corresponden a la hoz cerebelosa.
En las hidrocefalias no comunicantes, la obstrucción se
produce a nivel intraventricular. La más frecuente es la es-
Malformaciones de la cabeza y el sistema nervioso
tenosis del acueducto (33-43%). A parte de las dilatacio-
central
nes ventriculares, se suelen observar los plexos coroideos
Anencefalia colgando o flotando en el LCR, y así mismo se suele vi-
sualizar muy bien el tercer ventrículo. Recordar que la dila-
La anencefalia es el defecto más común del tubo neu-
tación de las astas posteriores de los ventrículos laterales
ral, con una incidencia de 1/1.000 RN. Es la ausencia total
ocurre antes que la de las astas anteriores.
o parcial del cráneo y del cerebro fetal, y es letal. La osifi-
cación del cráneo comienza en la semana 9 y se comple- Infecciones con afectación del SNC:
ta entre la 11 y la 12, momento en que debe de ser valo- Citomegalovirus, Toxoplasmosis y Rubéola
rada.
El CMV aparece como calcificaciones periventriculares
Craneoaracquisis y se suele asociar a microcefalia, hidrocefalia, ascitis y CIR.
Se recomienda, ante una serología positiva y alguno de es-
Apertura completa espinal que acompaña a la anence-
tos hallazgos ecográficos, determinar el CMV en LCR por
falia.
PCR.
Cefalocele La Toxoplasmosis se presenta como calcificaciones
multifocales intracraneales, hidrocefalia, microcefalia, atro-
Herniación del cerebro y/o de las meninges. Es 10 ve-
fia cerebral e hidroanencefalia.
ces menos frecuente que el mielomeningocele.
La Rubéola puede dar como resultado afectación neu-
Quistes de plexos coroideos rológica, cataratas, glaucoma, coriorretinitis, microftalmos,
microcefalia, sordera y malformaciones cardíacas.
Son espacios quísticos dentro de los plexos coroideos.
Aparecen en casi el 1% de la población general sin aso-
Columna vertebral y malformaciones
ciarse a cromosomopatías ni malformaciones, desapare-
ciendo a partir de la semana 24. Aunque la presencia de Realizaremos cortes longitudinales a lo largo de toda la
los mismos junto con otros marcadores ecográficos deter- columna para comprobar la integridad de la piel que recu-
minarían la necesidad de un estudio cromosómico, ya que bre la espalda fetal, poniendo énfasis en la región lumbo-
se asocian al onfalocele, alteraciones cardíacas y renales, sacra y cervical donde son más frecuentes los defectos de
paladar hendido, micrognatia e hidrocefalia, y también a la cierre del tubo neural. Rotando la sonda 90 grados realiza-
trisomía 18 y 21. mos cortes transversales de la columna identificando los
tres núcleos de osificación de las vértebras, el cuerpo ver-
Si vemos los quistes en ausencia de otras malforma-
tebral y los arcos neurales, a la vez que los tejidos blandos
ciones, deberemos repetir la ecografía entre la semana 22
adyacentes.
y 24. Si persiste la imagen recomendamos amniocentesis
o funiculocentesis. Disrafismo espinal, Mielocele, Mielomeningocele y
Malformación de Arnold-Chiari tipo II.
Quistes Aracnoideos
Es sinónimo de espina abierta. Es la segunda altera-
Son colecciones de LCR congénitas y habitualmente
ción más frecuente del tubo neural. Puede ser de dos ma-
benignas y únicas, en un 60% están en la fosa craneal me-
neras, el mielocele que no está cubierto de piel, y el mie-
dia.
lomeningocele donde el tejido neural y las meninges están
en continuidad con la piel. En un corte transverso se ve
Hidrocefalia congénita
una imagen en U. Es importante determinar la localización
Hidrocefalia o ventriculomegalia, término que se usa in- y la extensión de la lesión. A partir de la semana 12 se
distintamente, es la dilatación de los ventrículos laterales. puede hallar signos ecográficos en la cabeza que sugieran
Puede ser unilateral, que suele ser por obstrucción de uno una espina bífida, como el “signo del limón”, “signo de la
de los forámenes interventriculares de Monro, o bilateral, banana”, hidrocefalia-ventriculomegalia y microcefalia. El
dividiéndose en comunicantes o no comunicantes. Las hi- signo del limón es una deformidad del hueso frontal, y se
drocefalias bilaterales comunicantes son aquellas donde aprecia entre la semana 14 a la 24. El signo de la banana
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BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA
se refiere a un aplanamiento anormal del cerebelo, que dio del septo interauricular. Por último debemos de confir-
oblitera la cisterna magna. Estos signos indirectos junto a mar en el pericardio que el líquido pericárdico no excede
un defecto espinal se denominan Malformación de Arnold- los 2 mm a nivel auricular. Realizando correctamente este
Chiari tipo II. corte es posible diagnosticar la gran mayoría de las mal-
formaciones cardíacas.
Corazón
Los tractos de salida de las grandes arterias (pulmonar
La valoración ecográfica para descartar cardiopatías y aorta) se visualizan con el corte de las cinco cámaras.
debe incluir al corazón y a la salida de los grandes vasos. Debemos de realizar un corte paralelo al de las cuatro cá-
Las malformaciones cardiacas son las malformaciones maras pero un poco más alto y con una ligera rotación en
congénitas severas más frecuentes, afectando entre un abanico de la sonda. La arteria pulmonar sale del ventrícu-
0,5-1% de los recién nacidos. La mitad de estas malfor- lo derecho y se cruza perpendicularmente sobre la aorta,
maciones son defectos menores fácilmente corregibles en forma de X, para luego dividirse en sus dos ramas. Si
con cirugía. Pero existe un 0,25-0,5% que son considera- continuamos por la izquierda veremos el ductus arterioso,
das como malformaciones moderadas o severas con una que conecta la pulmonar con la aorta. El calibre de la pul-
alta tasa de mortalidad. La aparición de una cardiopatía monar y la aorta son muy similares. Si realizamos un corte
congénita aconseja buscar otras malformaciones fetales, sagital veremos el arco aórtico y la salida de los troncos su-
ya que ésas se suelen asociar. El estudio cardíaco por tres praaórticos. En este plano podemos ver al ductus arterio-
cortes detecta entre un 60-70% de las cardiopatías con- so más fácilmente, formando la imagen en “palo de golf”.
génitas.
En un plano paralelo al de las cuatro cámaras y algo
El corazón se explora en un corte transversal a la altu- más alto al de la salida de los grandes vasos, vemos el pla-
ra del tórax fetal en el que no se debe visualizar el estóma- no de los tres vasos más tráquea, quedan de forma aline-
go. Debemos realizar por lo menos tres cortes, el de las ada de izquierda a derecha y de diámetro mayor a menor
cuatro cavidades, el corte del trayecto de salida de los la arteria pulmonar, la aorta y la vena cava superior. La tra-
grandes vasos y el corte de los tres vasos y traquea. que queda econegativa por detrás. Se puede ver en este
Lo primero es ver el situs cardíaco, es decir, la relación corte el ductus arterioso, que confluye en forma de V con
del corazón con el resto de órganos intraabdominales. Lo el istmo aórtico.
habitual es el situs solitus, orientado hacia la izquierda, la
Abdomen y malformaciones
aurícula derecha, la vena cava inferior quedan a la derecha,
y la aurícula izquierda, estómago y aorta descendente a la En el abdomen fetal se debe explorar con una siste-
izquierda. El situs inversus es al revés, una dextrocardia, y mática que consiga que la mayoría de los órganos sean vi-
generalmente no supone riesgo de patología. sualizados.
El plano ecográfico clásico para visualizar el corazón En primer lugar se debe comprobar la integridad de la
es el denominado “corte de las cuatro cámaras”. Si estas pared abdominal realizando cortes transversales seriados.
están normoconfiguradas descartamos un 30-40% de Los más importantes son los que examinan la inserción del
malformaciones cardíacas. Se realiza en un corte trans- cordón umbilical que es el lugar donde los defectos de pa-
verso a la altura de la cuarta costilla. Lo primero es valorar red son más frecuentes.
el eje cardíaco, que suele ser de 45 grados aproximada-
Recordar que hasta la 12º semana existe una hernia-
mente hacia la izquierda con respecto al esternón. El co-
ción fisiológica del intestino. No diagnosticaremos un onfa-
razón debe de ocupar 1/3 del área torácica total. El ven-
locele con seguridad hasta la semana 14º, a no ser que és-
trículo derecho queda justo por detrás del esternón, y
te sea muy importante.
tiene la banda moderadora, que es la confluencia de los
músculos papilares en el ápex y que ayuda a su identifi- Exploraremos los órganos abdominales empezando
cación. La aurícula izquierda es la más posterior y queda por la cámara gástrica que debe ser visualizada en todos
cerca de la columna vertebral y de la aorta descendente. los fetos en la semana 18º aunque es posible verla 4 se-
Por lo tanto si se marca un eje entre esternón y columna manas antes. Examinamos el estómago en el corte que uti-
se visualiza de adelante a atrás el ventrículo derecho y la lizamos para medir los diámetros abdominales y lo encon-
aurícula izquierda. Las válvulas aurícula-ventriculares de- traremos a la izquierda en un feto en cefálica y a la derecha
ben de batir hacia los ventrículos al unísono, de forma sin- en uno en podálica. El estómago se encuentra debajo del
crónica, siendo la tricúspide algo más apical que la mitral. corazón y nunca se debe visualizar en un corte correcta-
Debemos de comprobar la integridad del tabique inter- mente realizado de cuatro cámaras (hernia diafragmática).
ventricular, y visualizar el foramen oval a nivel del 1/3 me- El diafragma se explora en un corte longitudinal a través de
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Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
la línea media fetal y aparece como una fina línea menos La vejiga es una estructura sonoluscente redondeada y
ecogénica que separa el hígado y estómago del tórax. regular que se encuentra en la línea media de la pelvis fe-
tal y cambia de tamaño. Si no la visualizamos debemos re-
El hígado se explora en el mismo corte que el estóma-
petir la ecografía en 30 minutos. Podemos visualizar a nivel
go. Es una estructura de ecogenicidad homogénea que
vesical las dos hipogástricas mediante Doppler color, des-
ocupa la mayor parte del abdomen fetal y cuyo interior es
cartando así la arteria umbilical única.
atravesado por los vasos del sistema porta. La vesícula bi-
liar se ve también en este plano. El estómago es con la vejiga fetal la única estructura
Si descendemos transversalmente en el feto encontra- sonoluscente que no es vascular en el abdomen fetal.
remos las glándulas suprarrenales y justo debajo los riño- Cualquier otra estructura sonoluscente es sospechosa y
nes que comienzan a visualizarse en el 90% de los fetos debemos establecer el diagnóstico diferencial según su re-
entre la semana 17º y 22º aunque con sonda vaginal se lación con las estructuras vecinas.
pueden identificar mucho antes. Exploraremos la corteza y
Gastrosquisis y Onfalocele
las pelvis renales en busca de dilataciones. La pelvis renal
se mide en su distancia anteroposterior en un corte trans- La gastrosquisis es el defecto de todas las capas de la
versal y hablamos de patológica cuando es mayor de 7 pared abdominal. Suele estar a la derecha de la inserción
mm, sospechosa entre 4 y 7 mm y normal o fisiológica por del cordón umbilical. Suele protuir intestino delgado sin
debajo de 4 mm. Los uréteres nunca son visibles en con- membrana que recubra el defecto, lo que hace que au-
diciones normales. mente la alfafetoproteína en el LA.
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BASES FÍSICAS DE LOS ULTRASONIDOS. NOCIONES BÁSICAS EN LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA