DJ N°: -2021

DECLARACIÓN JURADA

Yo, __________________________________________, identificado(a)

con Documento de Identidad Nacional DNI N° ____________________, con domicilio legal en
la(el) Av. Calle, Jr. Pje.: __________________________________________ de la ciudad de
_________________, de profesión Ingeniero Civil, con número de Colegio de Ingenieros del
Perú CIP N° :_____________ habilitado para ejercer mi profesión, DECLARO BAJO JURAMENTO
que gozo de buena salud y disponibilidad de tiempo para asumir el Cargo de INSPECTOR DEL
SERVICIO del tramo que se me asignó por parte del Instituto Vial Provincial San Román; así
mismo por otro lado debo indicar que mi persona no ejerce ningún cargo de funcionario
público, residente, supervisor u otro que pudiera duplicar una remuneración del Estado y esté
bajo control de asistencia en otra entidad del Estado.

En caso de que se me compruebe lo contrario, me someto al fuero de la

jurisdicción del lugar, asumiendo los cargos de daños y perjuicios a la entidad contratante,
salvo que por motivos de fuerza mayor y de salud no pueda cumplir con lo encomendado
según contrato.

Juliaca, ___________ de Enero del 2021.

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