ECOGRAFÍA DE LA PARED

ABDOMINAL Y PUBIS

Tomás Fernández Rodríguez

Álvaro Fernández Rolle
ANATOMÍA
 MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL
ABDOMEN

INSERCIONES:
• Cartílagos de la 5ª, 6ª y 7ª costillas y
apófisis xifoides
• Cresta del pubis y sínfisis del pubis
 MÚSCULO OBLICUO EXTERNO DEL
ABDOMEN O MÚSCULO OBLICUO
MAYOR

INSERCIONES:
• Cara externa y borde inferior de las 7-8
últimas costillas
• Cresta iliaca y pubis.
• Aponeurosis anterior.

APONEUROSIS ANTERIOR que se inserta

en la parte superior en apófisis xifoides,
forma la línea alba y en la parte inferior
forma el LIGAMENTO INGUINAL entre la
cresta iliaca y el pubis.
 MÚSCULO OBLICUO INTERNO DEL
ABDOMEN O MÚSCULO OBLICUO
MENOR

INSERCIONES:

• Borde inferior de los cuatro últimos

cartílagos costales.

• Arco crural y espina iliaca superior.

Aponeurosis anterior y posterior.

• APONEUROSIS POSTERIOR: se inserta

en las apófisis espinosas de última
vértebra lumbar y primera sacra.

• APONEUROSIS ANTERIOR: Línea alba-

pubis (tendón conjunto).
De él se origina el músculo cremaster
 MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN

INSERCIONES:

• Posterior y superior: se inserta mediante

digitaciones musculares que se
entrecruzan con las líneas del diafragma,
en las caras internas de los cartílagos
costales 7º 8º 9º y de las costillas 10ª,
11ª, 12ª.
• Posterior y medial: vértices de las apófisis
transversas de las vértebras lumbares
merced a una lámina tendinosa ancha
que se extiende desde las últimas
costillas hasta la cresta iliaca: la fascia
toracolumbar.
• Posterior e inferior: ¾ anteriores del labio
inerno de la cresta iliaca y en el tercio
externo del arco crural.
• APONEUROSIS ANTERIOR: línea alba y
pubis (tendón conjunto)
Músculo piramidal
 LA FASCIA TRANSVERSAL

• Lámina aponeurótica que recubre interiormente la

pared muscular abdominal
• En la mitad superior de la pared abdominal es una
lámina celulosa muy adherida a la fascia
subperitoneal.
• Estructura más firme en la mitad inferior: lámina
fibrosa y aponeurótica, incorporándosele bandas y
ligamentos de refuerzo.
• Es una fascia endoabdominal que encierra por
completo la cavidad y que recibe nombres
regionales según su localización topográfica: fascia
obturatriz, lumbar, iliaca, fascia del psoas, fascia
dorsal del músculo recto y fascia perirrenal.
• Por debajo del arco de Douglas o línea arquedada
es el único recubrimiento posterior del músculo
recto, por lo que a este nivel son sólo la fascia
transversal y el peritoneo forman la hoja dorsal de
la vaina del recto
ANATOMÍA DE LA
REGIÓN INGUINAL
• La región inguinal establece el límite anterior entre la cavidad abdominal y las
extremidades
• Debe permitir el paso desde el abdomen hacia las extremidades y hacia el
escroto o labios mayores de estructuras musculares, vasculares y nerviosas, y
de los conductos deferentes en el hombre y a la vez debe impedir que el
contenido abdominal se desplace fuera de su cavidad.
• La principal referencia anatómica es el LIGAMENTO INGUINAL (desde espina
iliaca anterosuperior hasta el tubérculo del pubis) que delimita dos espacios
anatómicos:
• Por encima de su mitad inferior el CONDUCTO INGUINAL
• Por debajo el CANAL FEMORAL que a su vez está dividido en dos
compartimentos o lagunas por el ligamento iliopectíneo:
• Laguna muscular: lateral y superior
• Laguna vascular: medial e inferior
EL CONDUCTO INGUINAL
EL CANAL FEMORAL
ANATOMÍA SECCIONAL
ECOGRÁFICA
VISUALIZACIÓN DEL CONDUCTO INGUINAL EN UN
PACIENTE CON VARICOCELE
 Ganglio de Cloquet

Pectíneo
Cresta del pubis
Vena femoral
Arteria femoral

Psoas-iliaco
 RECUERDO ANATÓMICO

Inserción en pubis Conducto deferente

ECOGRAFÍA DE PUBIS
 PATOLOGÍA DE LA
PARED ABDOMINAL
1. PATOLOGÍA HERNIARIA:
• Hernias inguinales 3. NEOPLASIAS:
• Directas • Benignas
• Indirectas • Lipoma
• Hernias femorales • Quistes sebáceos
• Hernias de la pared abdominal anterior • Neurofibromas
• Hernias de la línea alba • Fibromas
• Hernias umbilicales • Malignas
• Hernia de Spieghel • Tumores desmoides o fibrosarcomas
• Eventraciones o hernias incisionales • Sarcomas
• Metástasis
2. PATOLOGÍA NO HERNIARIA 4. COLECCIONES
• Congénita • Hematomas de la vaina de los rectos
• Anomalías del uraco • Hematomas postquirúrgicos
• Uraco permeable congénito • Abscesos y colecciones inflamatorias
• Divertículo uraco-vesical 5. MISCELÁNEA
• Quiste del uraco • Marcapasos
• Adenocarcinoma de uraco • Reservorios
• Anomalías del conducto onfalomesentérico • Catéteres de derivación ventrículo-peritoneal
• Onfalocele • Colecciones de gas en la pared intestinal
• Síndrome de ACNE
PATOLOGÍA HERNIARIA DE LA PARED ABDOMINAL

HERNIA EPIGÁSTRICA

HERNIA UMBILICAL

HERNIA INCISIONAL

HERNIA DE SPIEGHEL

HERNIA INGUINAL

HERNIA FEMORAL
 HERNIA EPIGÁSTRICA

• Defecto en la línea alba,

supraumbilical
• Incidencia baja: 1-5% en
población general
• Hombres- Mujeres 3-1
• 20% hernias epigástricas
múltiples
• Raramente contenido intestinal

PAPEL DE LA ECOGRAFÍA

• Diagnóstico de confirmación
• Medida del orificio herniario y
contenido del saco.
• Valoración de complicaciones
 HERNIA UMBILICAL
• La segunda en frecuencia de las hernias de
pared abdominal: 4-5% en población adulta
• Afecta por igual hombres y mujeres
• Factores favorecedores: embarazo, sobrepeso,
debilidad de los músculos del abdomen,
aumentos de presión en el interior de la cavidad
abdominal
• Distinguimos
• Hernia umbilical del adulto: tendencia al
crecimiento y NUNCA cierre espontáneo
• Hernia umbilical del niño: congénita,
tendencia al cierre espontáneo 80%.
• La más frecuente es la hernia umbilical indirecta
(en el borde superior del ombligo)

PAPEL DE LA ECOGRAFÍA
• Confirmación de diagnóstico
• Valoración del orificio herniario y contenido del
saco.
• Valoración de complicaciones
 HERNIA INCISIONAL

• Hernia ventral o postoperatoria

• Alrededor del 12% de las cirugías
abdominales desarrollan esta complicación
• Múltiples causas:
• Infección de la herida quirúrgica
• Rechazo del material de sutura
• Obesidad o cambios bruscos de peso
• Esfuerzo importante tras la cirugía
• Embarazo tras la cirugía
• Enfermedades concomitantes…

PAPEL DE LA ECOGRAFÍA
• Confirmación de diagnóstico
• Valoración del orificio herniario y
contenido del saco.
• Valoración de complicaciones
 HERNIA DE SPIEGHEL

• La Línea semilunar de Spieghel es el límite entre la

porción carnosa y la aponeurosis anterior del músculo
trasverso del abdomen
• Entre la línea semilunar y el borde externo del músculo
recto se sitúa la Aponeurosis de Spieghel (o Fascia de
Spieghel). A través de ésta estructura potencialmente
débil protruyen las Hernias de Spieghel
• El 90 % de éstas hernias se ubican en el llamado
“Cinturón de Hernia de Spieghel”, que es una franja
trasversal situada entre 0 a 6 cm. por encima de una
línea trazada entre ambas espinas iliacas
anterosuperiores. En esta zona la AS es más ancha
• Teoría de Zimmerman: Por debajo del ombligo, las
fibras de los músculos oblicuo menor y trasverso corren
paralelas y poseen un número variable de intervalos en
forma de hendiduras, que suelen coincidir, lo que facilita
la herniación. Es la más aceptada actualmente
 HERNIA DE SPIEGHEL

• Hay dos tipos de hernia de Spieghel:

• Superiores: localizadas por encima de los vasos • Hernias muy raras: 0,1-2% de las hernias de
epigástricos inferiores pared abdominal
• Inferiores: localizadas por debajo de los vasos • No hay predominancia de sexo ni de lado
epigástricos. Mucho más raras • Predominan en la 5ª y 6ª década de la vida
• Tres formas de presentación clínica: • Factores predisponentes: aquellos que
• Hernia intersticial pequeña de 1 a 3cm de provocan ya sea debilidad de la pared o
diámetro recubierta por la aponeurosis del aumento de la presión intraabdominal
oblicuo externo • Obesidad
• Hernia de 3-20cm, atraviesa el plano • Embarazos
aponeurótico superficial y aparece bajo la piel • Ascitis
• Tumor inflamatorio con oclusión o peritonitis • Broncopatías
• Tres variedades de HS: • Traumatismos
• Intravaginal o profunda: atraviesa sólo la • Defectos musculares congénitos
aponeurosis del transverso • Esfuerzos repetidos
• Intersticial y oculta: por debajo del oblicuo • Pérdida de peso
mayor o externo • Cirugías previas
• Superficial: atraviesa la aponeurosis del Oblicuo
externo
 HERNIA INGUINO-CRURAL
CLASIFICACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA
ANATÓMICO
• Hernia inguinal indirecta: el saco herniario sale a
través del orificio inguinal profundo
introduciéndose en el conducto inguinal. Puede
llegar al escroto: hernia inguinoescrotal.
• Hernia inguinal directa: la salida del defecto
herniario es a través de la pared posterior (fascia
transversalis), siendo independiente del anillo
inguinal profundo y sin formar parte de la
envoltura cremastérica del cordón.
• Hernia femoral o crural: el saco herniario sale a
través del orificio o anillo crural.
Es fundamental distinguir las hernias inguinales de
las crurales por el distinto curso clínico y porcentaje
de incarceración.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Primaria: se presenta por primera vez
• Recidivada: vuelve a reproducirse tras su intervención
• Reducible: la que se puede reintroducir con facilidad
en la cavidad abdominal.
• Incarcerada: no puede reducirse al existir dilatación
de las asas y contracción muscular por dolor. Sin
embargo, no existe compromiso vascular de ninguna
de las estructuras del saco herniario debido a que el
anillo es suficientemente ancho
• Estrangulada: además de no poderse reducir la
hernia, existe compromiso vascular de la zona con
producción de isquemia.
 EPIDEMIOLOGÍA

• Se calcula que 1 de cada 30 individuos

desarrollará una hernia inguino-crural a lo largo
de su vida
• Representan el 75% de todas las hernias
abdominales
• Relación hernias inguinales-hernias crurales: 7-1
• Hernia inguinal: hombres-mujeres: 12-1
• Hernia crural: mujeres-hombres: 3-1

ETIOLOGÍA

• CONGÉNITAS: se relacionan con el descenso

testicular/ligamento redondo y la falta de
obliteración completa del proceso peritoneo
vaginal.
• ADQUIRIDAS: factores involucrados: aumento
de presión abdominal y debilidad de los
músculos de la pared abdominal
• CRURAL: desconocida
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
HERNIA INGUINAL DIRECTA
 ANATOMÍA ULTRASONOGRÁFICA

TÉCNICA DE EXPLORACIÓN

• Cortes transversales a nivel de los músculos

rectos del abdomen en hipogastrio
• Localizamos y seguimos los vasos
epigástricos
• Una vez localizada la unión de la arteria
epigástrica inferior con la arteria femoral
tenemos definidos los compartimentos
• Lateral: orificio inguinal profundo
• Medial: triángulo de Hesselbach
• Inferior y lateral: laguna muscular
• Inferior: laguna vascular
• Giramos la sonda desplazando el polo
inferior para conseguir un corte oblicuo
paralelo al conducto inguinal
• Exploramos en reposo, con maniobras de
Valsalva y en bipedestación.

MANIOBRA DE VALSALVA
 PATOLOGÍA DE DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
ABDOMEN
• Entesopatía insercional en
pubis: osteítis
• Inguinal disruption/Sports
hernia …..motilidad alterada
de la pared posterior del
conducto inguinal.
• Roturas del músculo recto
anterior
MUSLO-CADERA
• Tendinopatía insercional
aductores
• Rotura-desinserción del tendón
de aductores
• Roturas de la unión
miotendinosa del aductor largo.
• Bursitis ilio-pectínea
• Hernia Crural o femoral
• Artropatía degenerativa de la
cadera
• Adenopatías inguinales
Entesopatía insercional-osteítis
 INGUINAL DISRUPTION-SPORTS HERNIA

‘Treatment of the Sportsman’s groin’: British Hernia Society’s 2014 position

statement based on the Manchester Consensus Conference

DIAGNÓSTICO: al menos 3 de:

- Dolor a la palpación a nivel del tubérculo del pubis en el lugar de inserción del tendón conjunto
- Dolor a la palpación a nivel del anillo inguinal profundo
- Dolor y/o dilatación del anillo inguinal superficial
- Dolor a la palpación en la inserción en pubis del tendón del aductor largo
- Dolor sordo, difuso, inguinal irradiado frecuentemente a periné o cara interna del muslo

PATOGENIA:
- Debilidad en la pared posterior del conducto inguinal:
- Pequeñas roturas en la aponeurosis anterior del oblicuo mayor
- Afectación y/o pequeñas roturas en el ligamento inguinal
- Dilatación del orificio inguinal superficial
- Afectación y/o pequeñas roturas en el tendón conjunto
 INGUINAL DISRUPTION-SPORTS HERNIA

DIAGNÓSTICO:

- RMN: De elección. Principalmente describe cambios que afectan al pubis

- Patrón en jóvenes (<18ª): edema bilateral y simétrico que afecta a sínfisis del pubis y
tendones y músculos adyacentes
- Patrón en adultos: edema generalmente bilateral y asimétrico, que afecta también a
la cápsula y tendones y músculos adyacentes ( rectos abdominales y aductores)
- No suele detectar alteraciones del conducto inguinal y los músculos y aponeurosis
adyacentes.
- US:
- De escaso valor para detectar el edema óseo, capsular y de las entesis detectado con
la RMN
- De elección para la detección de verdaderas hernias inguino-crurales.
- Única prueba capaz de detectar las alteraciones de la motilidad de la pared posterior
del conducto inguinal.
Corte transversal sobre el conducto inguinal
junto al orificio superficial, inmediatamente
lateral al tubérculo del pubis
Flechas: pared posterior del conducto inguinal
Asteriscos: conducto espermático
MOVIMIENTO NORMAL DE Conducto espermático
LA PARED POSTERIOR DEL
CONDUCTO INGUINAL

MOVIMIENTO ANORMAL Conducto espermático

DE LA PARED POSTERIOR
DEL CONDUCTO INGUINAL
EN HERNIA INGUINAL
DIRECTA/SPORTS HERNIA
Rotura músculo recto anterior del abdomen
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hip-relatd
groin pain
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL