Ginecología y

Obstetricia de
México
Volumen 88 · Suplemento 1 · 2020

Indizada en: PubMed, SciELO, Índice Médico Latinoamericano, LILACS, Medline.

EDITADA POR LA FEDERACIÓN MEXICANA DE COLEGIOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, A.C.

FUNDADA POR LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EN 1945

ISSN-0300-9041 ISSNe-2594-2034

Volumen 88, Suplemento 1, 2020
Editor invitado
Cuauhtémoc Celis González
CONTENIDO
SUPLEMENTOS
S1 Anticonceptivos orales combinados
David Vásquez-Awad, Ana María Ospino
S20 Anticonceptivos inyectables combinados
María Soledad Vallejo-Maldonado
S30 Anticoncepción transdérmica
Manuel Cortés-Bonilla, Norma Velázquez-Ramírez
S35 Beneficios de los anticonceptivos orales combinados
David Vásquez-Awad
S44 Anticoncepción con solo progestinas
Marta Valdés-Bango, Camil Castelo-Branco
S62 Anticoncepción oral libre de estrógenos
Cuauhtémoc Celis-González, Santiago Palacios,
Marta Durand-Carbajal, Pedro Antonio-Regidor
S74 Opciones anticonceptivas para adolescentes
Josefina Lira-Plascencia, Francisco Ibargüengoitia-
Ochoa, José Luis Neyro-Bilbao
S88 Causas de desapego a los métodos anticonceptivos
Laura Barrera-Coello, Vanesa Olvera-Rodríguez, Ca-
mil Castelo-Branco, María de Jesús Cancelo-Hidalgo
S96 Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal
combinada
Ignacio Cristóbal-García, José Luis Neyro-Bilbao,
Marina Carrascoso
S109 Anticoncepción en la premenopausia
Juan Enrique Blümel, María Soledad Vallejo
S121 Anticoncepción de emergencia en la práctica clínica
Marta M. Durand-Carbajal
S131 Obesidad y anticoncepción
Alejandro Rosas-Balan
S140 Complicaciones provocadas por los anticonceptivos
orales combinados. Eventos tromboembólicos
Gustavo Gómez-Tabares
S156 Cáncer y anticoncepción
Norma Velázquez-Ramírez
S163 Anticonceptivos hormonales en pacientes con
sangrado uterino disfuncional
Imelda Hernández Marín, Cintia Mariel Villegas,
Cuauhtémoc Celis-González
S178 Función sexual femenina y anticoncepción hormonal
Santiago Palacios, Mariella Lilue
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Ginecología
y Obstetricia
de México
Coeditor invitado
José Luis Neyro
CONTENT
SUPPLEMENTS
S1 Combined oral contraceptives
David Vásquez-Awad, Ana María Ospino
S20 Combined injectable contraceptives
María Soledad Vallejo-Maldonado
S30 Transdermal contraception
Manuel Cortés-Bonilla, Norma Velázquez-Ramírez
S35 Benefits of combined oral contraceptives
David Vásquez-Awad
S44 Progestin-only contraception
Marta Valdés-Bango, Camil Castelo-Branco
S62 Oral estrogen free contraception
Cuauhtémoc Celis-González, Santiago Palacios,
Marta Durand-Carbajal, Pedro Antonio-Regidor
S74 Contraceptive options for adolescents
Josefina Lira-Plascencia, Francisco Ibargüengoitia-
Ochoa, José Luis Neyro-Bilbao
S88 Causes of non-attachment to contraceptive methods
Laura Barrera-Coello, Vanesa Olvera-Rodríguez, Ca-
mil Castelo-Branco, María de Jesús Cancelo-Hidalgo
S96 Myths and realities of combined hormonal contra-
ception
Ignacio Cristóbal-García, José Luis Neyro-Bilbao,
Marina Carrascoso
S109 Contraception in premenopause
Juan Enrique Blümel, María Soledad Vallejo
S121 Emergency contraception in clinical practice
Marta M. Durand-Carbajal
S131 Obesity and contraception
Alejandro Rosas-Balan
S140 Complications caused by combined oral contracep-
tives. Thromboembolic events
Gustavo Gómez-Tabares
S156 Cancer and contraception
Norma Velázquez-Ramírez
S163 Hormonal contraceptives in patients with dysfunc-
tional uterine bleeding
Imelda Hernández Marín, Cintia Mariel Villegas,
Cuauhtémoc Celis-González
S178 Female sexual function and hormonal contraception
Santiago Palacios, Mariella Lilue
 Ginecología
y Obstetricia
de México

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Alberto Kably Ambe Obstetricia: José Niz Ramos
Ginecología: Carlos Quesnel García-Benitez
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Obstetricia Medicina materno fetal

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Salvador Espino y Sosa
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Eduardo de la Luna y Olsen
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Biología de la reproducción Eréndira Kunhardt Urquiza
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Roberto Santos Haliscak
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Carlos Salazar López Ortiz

Ginecología y Obstetricia de México, año 88, suplemento 1, 2020. Es una publicación mensual editada por la
Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología A. C., fundada por la Asociación Mexicana de
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Alberto Kably Ambe. Reserva de derecho al uso exclusivo: 04-2017-080418390200-203. ISSN electrónico: 2594-2034
ambos otorgados por el Instituto Nacional de Derechos de Autor. Encargado de la última actualización: Edición y
Farmacia S.A. de C.V. (Nieto Editores), fecha: enero, 2020.

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 Región II
Región III
Baja California
Sonora
Chihuahua
Coahuila
Baja California Sur
Durango
Sinaloa
Zacatecas
Aguascalientes
Nayarit
Guanajuato
Jalisco Querétaro Hidalgo
Región V
Colima Michoacán
Estado de México
Morelos Puebla
Guerrero
Región VI
Agrupaciones federadas
Región
Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia, A.C. I
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tijuana, A.C. II
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mexicali, A.C. II
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Ensenada, A.C. II
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Ciudad Obregón, A.C. II
Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis R.C. Sonora, A.C. II
Colegio Sudcaliforniano de Ginecología y Obstetricia, A.C. II
Colegio de Ginecobstetras de Guaymas, A.C. II
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Hermosillo, A.C. II
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Norte de Sonora, A.C. II
Colegio Sinaloense de Ginecología y Obstetricia, A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chihuahua, A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Juárez, A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Durango, A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Mazatlán, A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Los Mochis, A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Parral, Chihuahua, A.C. III
Sociedad Cuauhtemense de Ginecología, A.C. III
Colegio de Gineco-Obstetras Guasave-Guamuchil , A.C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Delicias, A. C. III
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Laguna, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de San Luis Potosí, S.C. IV
Colegio de Ginecoobstetras de la Zona Sur de Tamaulipas, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Monclova, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nuevo Laredo, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Reynosa, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Saltillo, A.C. IV
Colegio Victorense de Ginecología y Obstetricia, A.C. IV
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Piedras Negras, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Matamoros, Tamaulipas, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zacatecas, A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Río Verde, S.L.P., A.C. IV
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Cd. Valles, S.L.P. y
Zona Huasteca, A.C. IV
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Matehuala, A.C. IV
Colegio de Médicos Gineco-Obstetras del Estado de Jalisco, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de León, A.C. V
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Michoacán, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Aguascalientes, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Celaya, Gto., A.C. V
Región IV
Nuevo León
Tamaulipas
San Luis Potosí
Región I
Yucatán
D.F.
Quintana Roo
Campeche
Tlaxcala
Tabasco
Veracruz
Oaxaca
Chiapas Región VII
Región
Colegio Irapuatense de Ginecología y Obstetricia, A.C. V
Colegio Colimense de Ginecología y Obstetricia, A.C. V
Colegio de Especialistas en Ginecología y Obstetricia de la
costa de Jalisco, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Nayarit, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Zamora, A.C. V
Colegio de Obstetricia y Ginecología de Salamanca, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Sur de Jalisco, A.C. V
Colegio de Gineco-Obstetras de Uruapan, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de los Altos de Jalisco, A.C. V
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Acámbaro, A.C. V
Asociación de Ginecología y Obstetricia de la Piedad, A.C. V
Colegio de Ginecólogos y Obstetras del Estado de Puebla, A.C. VI
Colegio Veracruzano de Ginecología y Obstetricia, A.C. VI
Colegio Xalapeño de Ginecología y Obstetricia, A.C. VI
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Córdoba y Orizaba, A.C. VI
Colegio Guerrerense de Gineco-Obstetras, A.C. VI
Colegio Mexiquense de Ginecología y Obstetricia, A.C. VI
Colegio Hidalguense de Especialistas en Ginecología y
Obstetricia, A.C. VI
Colegio de Médicos Especialistas en Ginecología y Obstetricia
de Querétaro, A.C. VI
Colegio de Ginecólogos de la Región Minatitlán Veracruz, A.C. VI
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Tuxpam, Ver., A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Morelos, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tlaxcala, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Chilpancingo, Gro., A.C. VI
Colegio Gineco-Obstétrico de Tehuacán, A.C. VI
Colegio Pozarricense de Ginecología y Obstetricia, A.C. VI
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Yucatán, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia del Estado de Tabasco, A.C. VII
Colegio Oaxaqueño de Ginecología y Obstetricia, A.C. VII
Asociación de Ginecología y Obstetricia de Tuxtla Gutiérrez, A.C. VII
Colegio de Obstetricia y Ginecología de Quintana Roo, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de Campeche, A.C. VII
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Coatzacoalcos, A.C. VII
Colegio de Ginecología y Obstetricia de la Cuenca del Papaloapan, A.C. VII
Colegio de Ginecólogos y Obstetras de Ciudad del Carmen,
Campeche, A.C. VII
75
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 Ginecología
y Obstetricia
de México

Federación Mexicana de Colegios

de Obstetricia y Ginecología, A.C.
Fundada en 1960
Consejo Directivo 2019-2021
Cuauhtémoc Celis González
Presidente

Javier Gomezpedroso Rea

Vicepresidente

José Antonio Basilio Ayala Méndez Paola Iturralde Rosas Priego

Primer Secretario propietario Segunda Secretaria propietaria

Jesús Chávez Brambila Gerardo Eloy Arturo Aurioles López

Tesorero Primer Secretario suplente

Dante Carbajal Ocampo Elsa Díaz López

Segundo Secretario suplente Subtesorera

Directores regionales
2018-2020
Josefina Lira Plascencia José Antonio Martín Saro González
Región I Región IV
Rogelio Eduardo Bazán Rodríguez Francisco Javier Hernández Mora
Región II Región V
Jorge Rafael Montalvo Sánchez Mejorada Carlos Manuel Boussart
Región III Región VI

José Concepción Dzul Cosgaya

Región VII

Afiliada a:

FLASOG
Federación Latino FIGO
Americana de Sociedades International Federation of
de Obstetricia y Ginecología Gynecology and Obstetrics
Fundada en 1952 Fundada en 1954

Indizada en: PubMed, Scimago, Índice Médico Latinoamericano, Lilacs, Medline,

Science Citation Index, Ulrich, Ebsco.

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 Ginecología
y Obstetricia
de México

Niveles de Medicina Basada en la Evidencia

Niveles de evidencia para estudios sobre tratamientos/prevención/etiología/daño

1a Evidencia obtenida a partir de revisiones sistemáticas o de metanálisis de estudios aleatorizados y controlados

1b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio aleatorizado y controlado

2a Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio controlado y sin aleatorización

2b Evidencia obtenida a partir de al menos un estudio con cualquier otro diseño cuasi-experimental

3a Evidencia obtenida a partir de estudios de casos y controles

Evidencia obtenida a partir de estudios individuales de casos y controles, estudios no consecutivos o con
3b
inconsistencia en los estándares de referencia empleados o en poblaciones muy limitadas

4 Evidencia obtenida a partir de reportes de caso y estudios de casos y controles de calidad limitada

5 Evidencia obtenida a partir de la opinión de expertos sin un enfoque crítico explícito

Niveles de evidencia para relaciones observacionales

1 Evidencia de una muestra de población grande y representativa

2 Evidencia de una población pequeña, con un diseño adecuado, pero no necesariamente representativa

3 Evidencia de encuestas no representativas, reportes de caso

4 Evidencia obtenida a partir de reportes de comités de expertos o de experiencia clínica de autoridades

Grado de recomendación

A Estudios consistentes con evidencia de nivel 1

B Estudios consistentes con evidencia de nivel 2 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 1

C Estudios con evidencia de nivel 4 o extrapolado a partir de estudios con evidencia de nivel 2 o 3

D Estudios con evidencia de nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes con cualquier nivel de evidencia

Adaptado de Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, Levels of Evidence (May 2001) http://www.cebm.net/

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Editorial
Este Suplemento de Ginecología y Obstetricia de
México tiene como objetivo general actualizar,
a través de la experiencia de los autores y de
una amplia revisión de la bibliografía, algunos
aspectos de los distintos métodos anticoncep-
tivos que en situaciones diversas son o deben
indicarse en diferentes etapas de la vida de la
mujer.
La metodología anticonceptiva, en general,
ha sido objeto de múltiples publicaciones en
donde su evaluación se ha efectuado desde
diferentes ángulos, puntos de vista y opiniones
de expertos.
Como ejemplos de lo anterior podrían citarse
los grupos de mujeres que requieren algún mé-
todo anticonceptivo en diferentes épocas  de
la vida. Al respecto, como se analiza en este
suplemento, es indispensable evaluar la utilidad
del anticonceptivo junto con la edad biológica
de la mujer para poder cubrir sus necesidades.
En este orden de ideas, por ejemplo, la adoles-
cente requiere un método diferente que satisfaga
las expectativas de eficienia y eficacia, que la
paciente premenopáusica que desea evitar el
embarazo.
En la misma línea marcada por las conside-
raciones previas están los requerimientos de
anticoncepción de la paciente con cáncer de
mama o antecedentes de enfermedad trom-
boembólica, que difieren de las de la mujer
sana.
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La anticoncepción hormonal ofrece un abanico
muy amplio de posibilidades de aplicación que
van desde la vía de administración hasta el tipo
de hormonas y las diversas combinaciones que
existen entre ellas y que deben individualizarse,
entre otras consideraciones, conforme a las ca-
racterísticas particulares de cada mujer.
Para este suplemento, un grupo de autores se dio
a la tarea de analizar, en función de todas las
variables (edad,enfermedades coexistentes, masa
corporal, riesgos, etc.) cuáles son en el momento
actual las indicaciones, complicaciones y mitos
en relación a la anticoncepecion hormonal en la
mujer en las diferentes etapas y situaciones (de
salud) de la vida.
Es importante recalcar que todos los autores
cuentan con un extenso respaldo académico
y bibliográfico de su experiencia clínica en el
ámbito de la anticoncepción. Este solo hecho
refiere, por sí mismo, la validez de los conceptos
que aquí se exponen.
Uno de los objetivos fundamentales de la 
FEMECOG ha sido y es poner a la disposición
de todos los federados, y de los ginecoobstetras
en general, herramientas y medios para la ac-
tualización continuada. Aún más, una fuente
de información válida, seria y reconocida para
todos los médicos de atención primaria.
Alberto Kably Ambe
Editor
Editorial

La anticoncepción del siglo XXI; desde la prevención

de embarazos no deseados a la mejora integral de
la calidad de vida
José Luis Neyro,1 Cuauhtémoc Celis-Gonzélz,2 Ignacio Cristóbal,3 David Vásquez-Awad4

Son muchos los avances científicos que han cambiado de manera

casi radical nuestra forma de hacer medicina en las últimas décadas.
Hemos pasado, sin apenas solución de continuidad, de combatir
las enfermedades infecciosas y evitar las plagas por enfermedades
pestilenciales, a la cirugía robotizada y al cuidado personalizado
de acuerdo con la genética individual. En el área de conocimientos
de la Obstetricia y Ginecología, conseguidos ampliamente (aunque
aún no de forma universal) los objetivos de supervivencia materna al
parto y la salud neonatal, es fundamental ahora el cuidado integral
de la mujer y la prevención de las enfermedades que pueden alterar
su calidad de vida y permitir una longevidad cada vez más alargada
y en plenitud.

Bien iniciado ya el siglo XXI, los objetivos de la moderna anticoncepción

también han mutado de manera importante, al tiempo que esos avances
científicos describían una nueva medicina más amable, más segura y
efectiva.1 Podría parecer que el único objetivo de la anticoncepción 1
Servicio de Ginecología y Obstetricia,
debía ser evitar el embarazo, separando el ejercicio de una sexualidad Hospital Universitario Cruces, Universi-
dad del País Vasco, Barakaldo, España.
libre de su consecuencia natural cual es la fertilidad. Es bien sabido 2
Presidente de la Federación de Co-
que este objetivo no se cumple de igual manera por todos los métodos legios Mexicanos de Obstetricia y
Ginecología. FEMECOG. Ciudad de
anticonceptivos. Es más, muchos de ellos arrojan cifras ocasionalmente México, México.
3
Instituto Salud de la Mujer, Hospital
muy dispares entre su eficacia anticonceptiva (medida en condiciones Clínico San Carlos, Universidad Francis-
experimentales) y su real efectividad clínica, expresada en números co de Vitoria, Madrid, España.
4
Academia Nacional de Medicina de
obtenidos de la vida real. Colombia, Facultad de Medicina, Pon-
tificia Universidad Javeriana, Bogotá
DC, Colombia.
Más aún, ya no se trata solo de evitar los embarazos no deseados,
Correspondencia
circunstancia sobremanera importante en determinados momentos de Cuauhtémoc Celis González
la vida de la mujer, como las edades extremas de la fertilidad, adoles- cuauhtemoc_celis@yahoo.com.mx

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Ginecología y Obstetricia de México
cencia y la perimenopausia. Un embarazo en la
primera parte puede -suele- suponer menoscabo
del desarrollo educativo y formativo de la ado-
lescente cuando no una condena a una forma de
vida ni planeada ni aceptada emocionalmente.
La maternidad en esta edad supone, así, un pro-
blema personal que trasciende muchas veces lo
familiar e involucra a todo el tejido social. En la
actualidad, el embarazo en la adolescencia sigue
siendo, en amplias zonas de Latinoamérica, un
grave problema que requiere muchos esfuer-
zos, no solo médicos sino bio-psico-sociales y
políticos.
El embarazo no deseado en la perimenopausia,
por el descuido de una anticoncepción, que
debe ser multivalente en este periodo, puede
igualmente trastocar el proyecto de vida y el
desarrollo profesional de una mujer que ya
había olvidado o definido su fertilidad. No es
infrecuente que termine en una interrupción
temprana del embarazo, no siempre bien asu-
mida. Los renovados criterios de elegibilidad de
la Organización Mundial de la Salud pueden
ayudarnos en estas edades extremas de la vida
fértil en la búsqueda de la mejor asesoría anti-
conceptiva.2
Pues bien, hace unas pocas décadas la mujer
y la sociedad en general, exigían de la anti-
concepción que evitara los embarazos con la
mayor de las eficacias posibles. Pero el proyecto
de vida de la mujer del siglo XXI es cambiante
con los tiempos y los avances científicos y una
comunicación de los logros de esos avances a
veces demasiado triunfalista ha permitido la
equivocada generalización de que la efectividad
clínica es del 100 por ciento y que en nada se
distancia de la eficacia obtenida durante los
ensayos clínicos. Seguramente debemos insistir
en tareas de comunicación al gran público para
expresar con rigor las diferencias entre unos y
otros métodos anticonceptivos. Ello permitirá,
así, poder adecuar las distintas demandas de
2020 Suplemento 1;88
diferentes mujeres, de tal suerte que la libre
elección de un determinado método se siga del
cumplimiento de las expectativas reales puestas
en su uso.
Otro de los cambios más importantes que la
anticoncepción de este siglo XXI ha experimen-
tado es la mutación de objetivos fundamentales
para sus propias acciones. Casi sin solución de
continuidad, como en otras áreas de la medicina,
hemos pasado a exigir de los modernos métodos
anticonceptivos que no solo eviten el embarazo,
sino que no tengan ningún efecto secundario en
absoluto.3
No es tolerable ahora una mínima modificación
del peso de la usuaria como consecuencia del
empleo de cualquier método anticonceptivo,
ni una discreta alteración hepática ni cualquier
interacción medicamentosa, olvidando a veces
que muchos de los métodos anticonceptivos
ejercen su función a través de mecanismos de
acción farmacológica que, si bien cada vez
son más seguros, pueden exigir control médi-
co especializado, sobre todo en determinadas
condiciones. Así las cosas, hoy resulta casi
inadmisible cualquier efecto secundario por
pequeño que sea y se exige al método elegido
finalmente por la usuaria que mejore la calidad
de su piel y la hidrate, que estabilice la secreción
grasa de su cabello, le ayude en el control del
peso corporal, facilite una mejor integración de
sus ciclos menstruales, permita la supresión de
los mismos si el entrenamiento deportivo así lo
aconseja o que trate su dismenorrea cuando no
corrija y contribuya, además, al tratamiento de
la endometriosis.4
La moderna anticoncepción de este siglo XXI
así amplía sus funciones y, más allá del objetivo
fundacional de evitar el embarazo con altísima
efectividad clínica, se plantea toda una suerte
de valores añadidos que la hacen cada vez más
atractiva y polivalente. Asistimos a un desarrollo
Neyro JL y col. La anticoncepción del siglo XXI
imparable de la anticoncepción con estrógenos
naturales o, incluso, sin estrógenos con nuevas
moléculas más seguras y eficaces y por muy
diferentes vías de empleo: oral, transdérmica,
vaginal, intrauterina o subdérmica para adaptarse
a diferentes sensibilidades y a distintas situacio-
nes. Lejos del miedo anterior al incremento del
riesgo futuro de cáncer hormono-dependiente
por empleo duradero de métodos anticoncepti-
vos hormonados, los nuevos estudios confirman
no ya la neutralidad en el terreno del estímulo
oncológico, sino que la anticoncepción es capaz
de reducir significativamente el riesgo de cán-
cer de endometrio o de ovario y no solo por el
empleo de la vieja píldora, sino incluso gracias
a los dispositivos intrauterinos.5 En este sentido,
tenemos ya evidencia científica de la merma
del riesgo del cáncer de cuello uterino por el
empleo de dispositivos intrauterinos, a través de
un mecanismo aún no explicado.6
Estamos aún muy lejos de encontrar el anti-
conceptivo ideal que reúna las características
soñadas en su día por los investigadores pioneros:
alta eficacia, seguridad plena, no interferencia
con el coito, independiente del médico para
su prescripción, fácil accesibilidad por tanto y
bajo costo; las evidencias así lo demuestran.7
Sin embargo, la variabilidad de los fármacos, sus
diferentes mecanismos de acción, los indudables
valores añadidos de cada uno de ellos y la cre-
ciente seguridad de todos, permiten hoy que la
Ginecología esté en disposición de poder ayudar
a cada mujer a realizar una elección libre y cons-
ciente, ajustada a sus necesidades y sin miedos
ancestrales que le faculten una sexualidad libre y
completamente alejada de su fertilidad, cuando
sea este su deseo. Procuremos, entonces, que el
ejercicio de esa sexualidad franca y libre, sin los
condicionantes de pérdida de la salud o miedo
reverencial a un embarazo no deseado en ese
momento, sean los objetivos básicos de una
consulta de asesoría anticonceptiva centrada
exclusivamente en los intereses de cada una de
nuestras pacientes. Todo ello facilitará la mejora
de su calidad de vida.
REFERENCIAS
1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs,
Population Division (2017). World Contraceptive Use 2017
(POP/DB/CP/Rev2017 [en línea]. Dirección URL:http://
www.un.org/en/development/desa/population/publi-
cations/dataset/contraception/wcu2017.shtml.Último
acceso 10.01.2020.
2. Organización Mundial de la Salud. Criterios médicos de
elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 5ª edición
2015. Accesible en https://www.who.int/reproductive-
health/publications/family_planning/Ex-Summ-MEC-5/
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Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S1-S19.

Anticonceptivos orales combinados

Combined oral contraceptives.
David Vásquez-Awad,1 Ana María Ospino2

Resumen
Los anticonceptivos orales combinados son los fármacos más prescritos y consumidos
en todo el mundo. La primera píldora anticonceptiva hormonal combinada se aprobó
en 1960 y desde su introducción al mercado han sucedido considerables cambios en su
composición, principalmente asociados con el tipo y la dosis de estrógenos y progestinas.
Los anticonceptivos orales combinados se clasifican de acuerdo con la concentración
de estrógenos y progestinas (monofásicos, bifásicos o trifásicos). Las progestinas más
prescritas incluyen: levonorgestrel, acetato de ciproterona, drospirenona, dienogest,
clormadinona y acetato de nomegestrol. Los anticonceptivos orales combinados pueden
prescribirse a cualquier paciente que busque un método de anticoncepción reversible.
Debe considerarse que los anticonceptivos orales combinados no protegen de las
enfermedades de trasmisión sexual. Entre los beneficios de los anticonceptivos orales
combinados están: regulación del ciclo menstrual; disminución del sangrado menstrual,
de la dismenorrea, de los síntomas premenstruales severos y del desorden disfórico
premenstrual. Incrementan la densidad mineral ósea, particularmente en los últimos
años de la vida reproductiva; disminución de los síntomas perimenopáusicos; control
del acné, disminución del hirsutismo, del riesgo de neoplasias benignas de la mama,
sobre todo de fibromas mamarios; reducción de la incidencia de salpingitis, del origen
de endometriomas relacionados con endometriosis; bajo riesgo de cáncer endometrial
y de ovario, y disminución del riesgo de carcinoma colorrectal. Los efectos secundarios
de los anticonceptivos orales combinados son comunes en los primeros tres meses de
tratamiento; sin embargo, desaparecen espontáneamente.
PALABRAS CLAVE: Anticonceptivos orales combinados; estrógenos; progestinas; ciclo
menstrual; riesgo de cáncer.
Abstract
Combined oral contraceptives are the most prescribed and consumed drugs in the
world. The first combined hormonal contraceptive pill was released in 1960 and since
its introduction into the market there have been considerable changes in its composition,
mainly associated with the type and dose of estrogens and progestins. Combined oral 1
Ginecoobstetra, epidemiólogo, espe-
contraceptives are classified according to the concentration of estrogens and progestins cialista en Seguridad Social; miembro
(monophasic, biphasic or triphasic). The most prescribed progestins include: levonor- de número y secretario general de la
gestrel, cyproterone acetate, drospirenone, dienogest, chlormadinone, and nomegestrol Academia Nacional de Medicina de
acetate. Combined oral contraceptives can be prescribed to any patient seeking a method Colombia; miembro del Consejo de la
Facultad de Medicina, Pontificia Univer-
of reversible contraception. It should be considered that combined oral contraceptives sidad Javeriana, Bogotá DC, Colombia.
do not protect against sexually transmitted diseases. Among the benefits of combined 2
Médica general, Colsubsidio, Bogotá
oral contraceptives are: regulation of the menstrual cycle; decrease of menstrual bleed- DC, Colombia.
ing, of dysmenorrhea, of severe premenstrual symptoms and of premenstrual dysphoric
disorder; increase in bone mineral density, particularly in the last years of reproductive Recibido: agosto 2018
life; decrease in perimenopausal symptoms; acne control; decreased hirsutism and risk
Aceptado: enero 2019
of benign breast neoplasms, especially breast fibroids; reduction of the incidence of
salpingitis, of the origin of endometriomas related to endometriosis; low risk of endo-
Este artículo debe citarse como
metrial and ovarian cancer, and decreased risk of colorectal carcinoma. Side effects of
Vásquez-Awad D, Ospino AM. Anticon-
combined oral contraceptives are common in the first months of treatment; however,
ceptivos orales combinados. Ginecol
they disappear spontaneously.
Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S1-S19.
KEYWORDS: Combined oral contraceptives; Estrogens; Progestins; Menstrual cycle; https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
Cancer risk. Supl1.3843

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
S1
 Ginecología y Obstetricia de México
ANTECEDENTES
Los anticonceptivos orales combinados son,
después de los analgésicos, los medicamentos
más prescritos y consumidos por más de 100
millones de mujeres en todo el mundo.1
La primera píldora de anticoncepción hormonal
combinada se aprobó en 1960 y desde su intro-
ducción al mercado han sucedido considerables
cambios en su composición, principalmente
asociados con el tipo y la dosis de estrógenos y
progestinas utilizadas.
Gran parte de las progestinas iniciales derivaban
de la testosterona; de ahí sus efectos adversos
androgénicos no deseados (hirsutismo, acné,
piel grasa, disminución del colesterol HDL).
Sin embargo, con el paso de los años se han
desarrollado nuevas progestinas derivadas de la
espironolactona y la progesterona sin los efectos
androgénicos indeseados, incluso con algunos
beneficios no anticonceptivos, como el control
del ciclo menstrual y tratamiento del acné, entre
otros.2-5
Composición de los anticonceptivos orales
combinados
Estos fármacos contienen un estrógeno y una
progestina. Para lograr el efecto anticonceptivo
y de control del ciclo menstrual se requiere el
sinergismo entre ambos componentes, porque
por separado no se lograría tal reacción con las
dosis que hoy se dispone.
Estrógenos
Casi todos los estrógenos se derivan de las
hormonas esteroides naturales o de sus meta-
bolitos. Sus precursores son los andrógenos,
que se sintetizan en los ovarios y en algu-
nos tejidos periféricos (piel y adipocitos). 6
Figura 1
S2
2020 Suplemento 1;88
Los estrógenos son compuestos lipofílicos, que
se difunden de modo pasivo a través de las mem-
branas celulares y se enlazan a los receptores del
núcleo de distintas células del cuerpo, sobre todo
en el útero, ovarios, mamas, huesos e hígado.
Desde el punto de vista anticonceptivo, tienen
participación importante en la amplificación de
la acción de las progestinas, porque estimulan,
en la célula, la síntesis de receptores de proges-
terona en todos sus tejidos diana. Su función
específica es estabilizar el endometrio y, con
ello, lograr la regulación del ciclo menstrual.
Entre los principales estrógenos se encuentran:
• Estradiol (17-β-estradiol o E2): es el es-
trógeno natural más potente producido
en el ovario. Es poco eficaz cuando se
prescribe por vía oral, debido a su rápida
metabolización y baja biodisponibilidad
(50%), razón por la que prácticamente
no se agrega a los anticonceptivos orales
combinados. Los derivados sintéticos se
han evaluado para aumentar su potencia
después de la administración por vía oral.
• Etinilestradiol: es un estrógeno artificial
potente, con vida media más larga que el
resto de los estrógenos (entre 13 y 27 horas).
Se obtiene al añadir un grupo etinilo en la
posición 17 del estradiol, que le confiere
la posibilidad de administrarse por vía oral
y metabolizarse con mayor lentitud, lo que
mejora su biodisponibilidad. Es el compo-
nente más prescrito comercialmente. Figura 2
• Progestinas: los progestágenos pueden ser
naturales (progesterona natural) o sintéticos
(progestinas). Las progestinas son compues-
tos con estructura química igual o similar a
la hormona progesterona. Cada progestina
varía en su metabolismo y efectos. Ejercen
su función en los receptores de progeste-
rona y otros receptores esteroideos, con
subsiguiente efecto mineralocorticoide,
glucocorticoides y androgénico.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados

H3C O H3C O H3C O

OH 3β-OH-SDH OH
H 3C 16α-OHasa H 3C H 3C

HO HO O
Dehidroepiandrosterona 16α-hidroxidehidroepiandrosterona 16α-hidroxiandrostenediona

17-OH-SDH,
3β-OH-SDH aromatasa

H 3C O H 3C O H3C OH
aromatasa 17-OH-SDH OH
H 3C

16α-OHasa
O HO HO
Androstenediona Estrona Estriol

16α-OHasa
17-OH-SDH 17-OH-SDH 3β-OH-SDH
3β-hidroxiesteroide
H3C OH H3C OH deshidrogenasa
17 17-OH-SDH
H 3C 16
C D aromatasa 17-hidroxiesteroide
A deshidrogenasa
B
O 3 HO 16α-OHasa
16α-hidroxilasa
Testosterona Estradiol

Fuente: Modificado de: Randa Hilal-Dandan, Laurence L. Brunton: Goodman y Gilman. Farmacología y
terapéutica. 2a edición.

Figura 1. Síntesis de estrógenos mediante la acción de la 17-OH.

Estos fármacos constituyen el elemento primor- Estructuralmente relacionados con la proges-

dial de los anticonceptivos orales combinados,
pues su efecto principal es anovulatorio, es decir,
son responsables de la anticoncepción, propia-
mente dicha. Puesto que la hormona natural
(progesterona) es rápidamente metabolizada en
el hígado, no resulta efectiva su administración
por vía oral; por tanto, se han desarrollado
diversos compuestos sintéticos derivados de la
progesterona que se clasifican en distintos gru-
pos. Una de las clasificaciones más aceptadas
es la propuesta en 2003 por la NAMS (North
American Menopause Society):7
terona. Son derivados de la progesterona y
se clasifican en dos grandes grupos, según su
origen:
a) Derivados de la alfa-hidroxiprogesterona
(pregnanos): tienen gran potencial gesta-
génico y antiandrogénico, y carecen de
actividad androgénica y estrogénica.
b) Derivados de la 19-norprogesterona
(norpregnanos): este grupo incluye a los
nuevos progestágenos sintéticos, que po-
seen una gran potencia progestacional.

S3
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

CH3 CH3 CH3

C O C O C O
O - C - C5H11
O

O O O
Progesterona Caproato de hidroxiprogesterona didrogesterona

CH3 CH3 C2H5

C O C O C O
O - C - CH3 CH3 CH3
O

O O CH3 O
CI
Acetato de clormadinona Medrogestona Promegestona
OH

CH3 CH3 CH - CH3

C O C O C O
CH2 O - C - CH3 O - C - C5H11 CH3
O O

O O O
CI
Acetato de ciproterona Caproato de gestonorona Trimegestona

CH3 CH3 CH3

C O C O C O
O - C - CH3 O - C - CH3 O - C - CH3
O O O

O O CH3 O CH3
CH3
Acetato de medroxiprogesterona Acetato de nomegestrol Acetato de megestrol

CH3 CH3 CH3

C O C O C O
CH3 O - C - CH3
O
CH2
O O O
19-Norprogesterona Demegestona Nesterona

Fuente: Pérez E., et al. Anticoncepción hormonal combinada. Sociedad Española de Contracepción [Serial
online] [citado 2 abril de 2018] Disponible en: URL http://sec.es/area-cientifica/documentacioncientifica/
anticoncepcion-hormonal/.

Figura 2. Progestinas derivadas de la progesterona: pregnanos y norpregnanos.9,10

S4 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados
Estructuralmente relacionados con la testos-
terona. Son derivados de la testosterona o
19-nortestosterona. Se obtienen mediante la
supresión del carbono 19 de la etisterona,
para originar la noretindrona, con la que se
logra la acción progestagénica. En algunos
componentes persiste la actividad androgéni-
ca, aunque suele ser mínima. Según el anillo
del que se originan, se subdividen, a su vez,
en compuestos:
Etinilados
• Estranos: mediante la incorporación
de un grupo metilo en el carbono
17 se interfiere su hidroxilación y
conjugación hepática, que lo con-
vierte en un andrógeno efectivo por
vía oral, porque suprime el radical
metilo del carbono 10, para redu-
cir la actividad androgénica de la
testosterona.
• Gonanos: se caracterizan por activi-
dad gestagénica potente y androgénica
mínima, incluso nula respecto de los
estranos, efecto que se logra mediante
la sustitución del radical metilo del
carbono 18 de la testosterona.
No etilinados
• Dienogest: comparte las propiedades
de los gonanos y estranos. Figura 3
Estructuralmente relacionados con aldosterona
(drospirenona): análogo de la espironolactona,
un agonista de la aldosterona, con efectos pro-
gestagénicos potentes, antimineralocorticoides
y antiandrogénicos. Figura 4
Las progestinas también se clasifican según la
secuencia en que fueron desarrolladas (primera,
segunda, tercera y cuarta generación), pero no
se encuentran aceptadas de manera universal.
Enseguida se describen algunas de las más pres-
critas comercialmente y para consideraciones
prácticas se recalca la indicación puntual de
cada una:8
• Levonorgestrel: es un derivado de la tes-
tosterona, ampliamente adicionado en
los anticonceptivos orales combinados.
No tiene efecto antiandrogénico, por lo
que carece de beneficios en la piel y el
cabello. Puede indicarse en pacientes con
pérdida de la libido. Los preparados de 30
mg se indican con la finalidad de lograr
ciclos menstruales regulares.
• Acetato de ciproterona: cuenta con
acción progestacional importante; sin
embargo, se prescribe como fármaco an-
tiandrogénico, debido a su alta potencia,
y no como anticonceptivo, por lo que se
considera el patrón de referencia versus
otras progestinas en el tratamiento del
hirsutismo y ovario androgénico. No
obstante, también representa el fármaco
con mayor relación de eventos trombó-
ticos. Tiene elevada afinidad tisular y se
acumula en el tejido adiposo, por lo que
al prescribir dosis altas ejerce un efecto
marcado de depósito.
• Drospirenona: es un derivado de la
espironolactona, con propiedades an-
timineralocorticoides. Posee un efecto
antigonadotrófico, inhibe la secreción
androgénica ovárica y bloquea los
receptores de andrógenos, con subsi-
guiente aumento de la concentración de
globulina transportadora de hormonas
sexuales. Incluso tiene efectos benéfi-
cos en el perfil lipídico, pues reduce
las concentraciones de colesterol LDL
y colesterol total.
• Dienogest: a pesar de su origen,
tiene acción antiandrogénica. Ha de-
S5
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

OH OH OH
CH2 - CN C CH

O O O
19-Nortestosterona Dienogest Levonorgestrel

O
OH OH O - C - CH3
C CH C CH C CH

O O HO - N
Noretisterona Noretinodrel Norgestimato

O
O - C - CH3 H2C OH H2C OH
C CH C CH C CH

O O
Acetato de noretisterona Desogestrel Etonogestrel
(3-Keto-desogestrel)

O
OH O - C - CH3 OH
C CH C CH C CH

CH3 - C - O HO - N
Linestrenol O Diacetato de etinodiol Norelgestromina
(Levonorgestrel-oxime)

OH OH O
C CH C CH O

CH3
O O O
Gestodeno Tibolona Drospirenona
(7 α-Methyl-norethynodrel)

Fuente: Pérez E., et al. Anticoncepción hormonal combinada. Sociedad Española de Contracepción [Serial online]
[citado 2 abril de 2018] Disponible en: URL http://sec.es/area-cientifica/documentacion-documentacion-cientifica/
anticoncepcion-hormonal/.

Figura 3. Progestinas derivadas de testosterona (estranos, gonanos y dienogest).9,10

S6 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados
O O
H3C CHO
HO
CH3 H propone un descanso farmacológico, conocido
H H
O O
6β, 7β, 15β, 16β-dimetilen-
3oxo-17αpregneno-4-en-21,
17-carbolactona
Drospirenona Aldosterona
Figura 4. Progestina derivada de la aldosterona.
mostrado eficacia en el tratamiento de
la endometriosis y, en combinación con
etinilestradiol, en la hemorragia menstrual
abundante, debido a su marcado efecto
antiestrogénico. Es la progestina con ma-
yor desarrollo en los últimos años, además
de prescribirse ampliamente en pacientes
menopáusicas.
• Clormadinona: es una molécula similar a la
progesterona, con efecto antiandrogénico
moderado y se prescribe como tratamiento
del acné, seborrea e hirsutismo, incluso
muestra efectos benéficos en pacientes con
hipermenorrea y dismenorrea.
• Acetato de nomegestrol: es un anticon-
ceptivo con potente efecto anovulatorio;
su vida media es de 40 horas y ha de-
mostrado efecto benéfico en la glándula
mamaria.
Esquemas de dosificación de los
anticonceptivos orales combinados
Los anticonceptivos orales combinados se clasifi-
can de distintas maneras. Una de estas se basa en
la concentración de estrógenos y progestinas, es
decir, si varían o permanecen constantes durante
el ciclo de administración:9
Esquema monofásico: todas las píldoras con-
tienen la misma concentración de estrógeno
OH y progestina. Se administra una píldora al día
H
durante 21 días. Después de este periodo se
como “período libre de hormona” o píldoras
placebo, que se administran durante 7 días.
Esquema bifásico: la dosis de estrógeno es cons-
tante en todas las píldoras, pero la de progestina
varía, pues en la primera mitad del tratamiento
de 21 tabletas se prescribe una dosis y en la
segunda mitad aumenta.
Esquema trifásico: la dosis de estrógeno aumen-
ta en la segunda mitad del ciclo de las píldoras y
la dosis de progestina cambia progresivamente,
por ejemplo, es baja en los primeros 7 días,
aumentan en los siguientes 7 y aún más en los
últimos 7 días. El objetivo de este protocolo es
aproximarse a las variaciones de estrógeno-
progestina que se observan durante el ciclo
menstrual natural. Al igual que los preparados
monofásicos, tiene un período de descanso
libre de hormonas, en el que ocurre sangrado
menstrual predecible.
Los intervalos de descanso farmacológico, o
de píldoras placebo, también varían; por tanto,
existen diferentes regímenes:
• Régimen 21/7 (7 días libres de dosis)
• Régimen 24/4 (4 días libres)
• Régimen 24/2/2 (2 días de etinilestradiol
y 2 días libres)
• Régimen 26/2 (2 días libres de dosis)
Eficacia de los anticonceptivos orales
combinados
La eficacia de un método anticonceptivo se
define como la capacidad de impedir el emba-
S7
 Ginecología y Obstetricia de México
razo y se mide con el Índice de Pearl (IP), que
corresponde al número de fallas (embarazos no
deseados) que presentarían, teóricamente, 100
usuarias del método durante un año.10 La eficacia
se considera con dos puntos de vista:
1. Eficacia teórica: se relaciona con el
método anticonceptivo en condiciones
óptimas.
2. Eficacia real: está condicionada por po-
sibles fallas humanas previsibles en la
indicación o consumo del método anti-
conceptivo.
Se estima que la eficacia teórica de los anticon-
ceptivos orales combinados (si se prescriben de
manera adecuada) es muy alta (IP de 0.12-0.34),
es decir, cuando no se cometen errores al con-
sumir las píldoras existe menos de 1 embarazo
no deseado por cada 100 usuarias de anticon-
ceptivos orales combinados en el primer año de
tratamiento (falla en 3/1000 usuarias).11
El desapego al tratamiento limita la eficacia de
los anticonceptivos orales combinados. Cuan-
do se consumen de manera normal, la tasa
de falla aumenta con un índice de Pearl de 9
en el primer año de tratamiento.12 Un estudio
europeo de cohortes encontró que 42.2% de
los embarazos no planeados se asociaron con
el consumo irregular de anticonceptivos orales
combinados.13
Mecanismo de acción
Los anticonceptivos orales combinados tienen
diversos mecanismos de acción, debido a su
componente estrogénico y progestagénico. El
principal efecto consiste en impedir la ovulación,
mediante la inhibición de la secreción de gona-
dotropinas por el hipotálamo y la hipófisis. La
progestina inhibe, principalmente, la función de
la hormona luteinizante (LH), con subsiguiente
S8
2020 Suplemento 1;88
inhibición de la ovulación, mientras que el es-
trógeno inhibe la secreción de FSH impidiendo
la formación del folículo dominante.14
La progestina, además de su función en la ano-
vulación, estimula al endometrio para no mostrar
receptividad, pues es capaz de modificarlo y
hacer menos posible la implantación, incluso
aumenta la viscosidad del moco cervical y de
esta manera se torna impermeable al transporte
de los espermatozoides, además de disminuir
la motilidad tubárica y reducir la ventana de
fertilización.15
El componente estrogénico también se encarga
de controlar el ciclo menstrual, pues estabiliza
el endometrio, regulariza la menstruación y
disminuye el sangrado intermenstrual.14
Indicaciones
Los anticonceptivos orales combinados pueden
prescribirse en cualquier usuaria que busque
un método de anticoncepción reversible. Debe
considerarse que los anticonceptivos orales
combinados no protegen contra enfermedades
de trasmisión sexual.
La Organización Mundial de la Salud y los Cen-
tros de Control y Prevención de Enfermedades
desarrollaron guías de práctica clínica para
la indicación de anticonceptivos, mediante la
clasificación (categoría) de ciertas enfermeda-
des y el establecimiento de 4 grupos de riesgo,
con “criterios de elegibilidad para el uso de los
métodos anticonceptivos”:16
Categoría 1: no existe restricción para prescribir
anticonceptivos orales combinados.
Categoría 2: las ventajas de los anticonceptivos
orales combinados sobrepasan los riesgos teó-
ricos y comprobados.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados
En las categorías 1 y 2 se encuentran las enfer-
medades que no forman parte de las 3 y 4; por
tanto, pueden prescribirse anticonceptivos orales
combinados sin contraindicación. Enseguida se
nombran las circunstancias en que se contraindi-
ca el uso de anticonceptivos orales combinados:
Categoría 3: incluye enfermedades en que los
riesgos de prescribir anticonceptivos orales com-
binados sobrepasan las ventajas, por ejemplo:
− Mujeres en lactación, entre 4-6 semanas
posparto y con factores de riesgo adiciona-
les para tromboembolismo (inmovilidad,
antecedente de embolia); mujeres mayo-
res de 35 años, con transfusión sanguínea
durante el parto, cardiopatía periparto,
índice de masa corporal mayor de 30 kg/
m2, hemorragia posparto, cesárea, pree-
clampsia o tabaquismo.
− Mujeres que no se encuentran en lactan-
cia, entre las 3-6 semanas posparto y con
factores de riesgo de tromboembolismo.
− Pacientes con trombosis venosa profun-
da o tromboembolismo pulmonar en
tratamiento con anticoagulantes, sin fac-
tores de riesgo adicionales para embolia
(síndrome antifosfolipídico, trombofilia,
cáncer activo, tromboembolia pulmonar
recurrente).
− Antecedente de trombosis venosa pro-
funda o tromboembolismo pulmonar con
bajo riesgo de recurrencia.
− Esclerosis múltiple con inmovilidad pro-
longada.
− Tabaquismo (15 cigarrillos al día) en mu-
jeres mayores de 35 años.
− Mujeres con múltiples factores de riesgo
cardiovascular (edad, diabetes, hiper-
tensión arterial, colesterol HDL bajo,
hipertrigliceridemia).
− Hipertensión (límites de tensión sistólica
140-160 y diastólica 90-99 mmHg):
− Cardiopatía periparto con función cardía-
ca normal o antecedente de cardiopatía
periparto con disfunción leve de 6 meses
o más de evolución.
− Antecedente de cáncer de mama, en se-
guimiento y sin evidencia de enfermedad
mayor de 5 años.
− Enfermedad de vesícula biliar actual.
− Hepatitis viral aguda.
− Diabetes con complicaciones microvas-
culares o diabetes de más de 20 años de
evolución.
− Antecedente de cirugía bariátrica u otros
procedimientos malabsortivos (derivación
biliopancreática)
− Consumo de fármacos anticonvulsivos
(fenitoína, barbitúricos, primidona, topi-
ramato, oxcarbacepina, lamotrigina).
− Terapia actual con rifabutina o rifampi-
cina.
− Terapia actual con antirretrovirales.
Categoría 4: la prescripción de anticonceptivos
confiere alto riesgo para la salud. Deben con-
traindicarse en los siguientes casos: pacientes
durante el primer mes posparto (pacientes en
lactancia), primeros 21 días posparto (pacientes
que no estén dando lactancia), antecedente de
tabaquismo o tabaquismo activo por más de 35
años (más de 15 cigarrillos al año); enfermeda-
des vasculares, hipertensión (cifras mayores de
160/100), trombosis venosa profunda o aguda,
antecedente de trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar; posoperatorio
de cirugía mayor con inmovilización prolon-
gada; trombofilia comprobada, antecedente
de cardiopatía isquémica, enfermedad valvu-
S9
 Ginecología y Obstetricia de México
lar complicada, lupus eritematoso sistémico
con anticuerpos antifosfolipídicos positivos,
antecedente de migraña con aura, antece-
dente de cardiopatía periparto con disfunción
deteriorada severa o moderada, cáncer de
mama, cirrosis descompensada severamente,
adenoma hepatocelular o hepatocarcinoma, y
antecedente de trasplante de órgano sólido con
complicaciones.
Ventajas no anticonceptivas
Entre los beneficios de los anticonceptivos
orales combinados se encuentran:17 regulación
del ciclo menstrual, disminución del sangrado
menstrual y, por consiguiente, de la anemia
secundaria; disminución de la dismenorrea,
de los síntomas premenstruales severos y del
desorden disfórico premenstrual. Incremento
de la densidad mineral ósea, particularmente
en los últimos años de vida reproductiva; dis-
minución de los síntomas perimenopáusicos;
control del acné, disminución del hirsutismo,
del riesgo de neoplasias benignas de la mama,
sobre todo de fibromas mamarios; reducción
de la incidencia de salpingitis, del origen de
endometriomas relacionados con endometrio-
sis; bajo riesgo de cáncer endometrial y de
ovario, y disminución del riesgo de carcinoma
colorrectal.
Efectos adversos
Los efectos secundarios de los anticonceptivos
orales combinados son comunes en los prime-
ros tres meses de tratamiento; sin embargo,
desaparecen espontáneamente y, por fortuna,
son menos frecuentes, puesto que las con-
centraciones actuales de hormonas contienen
dosis más bajas comparadas con las prepa-
raciones antiguas.18 Al iniciar el tratamiento
debe asesorarse a las pacientes de los efectos
adversos, ya que se incrementa la posibilidad
de desapego.
S10
2020 Suplemento 1;88
Cambios en el patrón de sangrado menstrual
Durante el primer mes de uso puede ocurrir
sangrado inesperado en más de 30% de las pa-
cientes.19 No existe suficiente evidencia acerca
de las diferencias en los patrones de sangrado
entre las usuarias de píldoras multifásicas y
monofásicas.20
La amenorrea es común cuando se prescriben
anticonceptivos orales combinados que contie-
nen menos de 20 mg de etinilestradiol y en los
regímenes con periodos cortos libres de hormona
o píldoras placebo.21,22
Sensibilidad mamaria y náuseas
Es probable que al inicio del taratminto haya
mastalgia y náuseas, pero estos síntomas, como
la mayor parte de los efectos secundarios de los
anticonceptivos orales combinados, desapare-
cen con el tiempo. Incluso son menos referidos
por usuarias de dosis bajas de estrógenos.18,23
Los estudios que comparan los anticonceptivos
orales combinados versus placebo no reportan
diferencias significativas.24
Ganancia de peso
La ganancia de peso se asocia con el uso de
anticonceptivos y, frecuentemente, es motivo de
desapego al tratamiento; sin embargo, hasta el
momento no se ha encontrado relación con la in-
dicación de anticonceptivos orales combinados.
Existe evidencia clínica que demuestra que los
cambios en el peso corporal son los mismos en
usuarias de anticonceptivos orales combinados
y placebo.25
Cambios en el estado de ánimo
Los ensayos clínicos controlados que comparan
los anticonceptivos orales combinados versus
placebo no señalan aumento significativo de cam-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados
bios de ánimo en las usuarias; sin embargo, otros
estudios evidencian un efecto protector, es decir,
tienen menos cambios de ánimos.25 Una investi-
gación realizada en Estados Unidos reportó que
las usuarias de anticonceptivos orales combinados
tuvieron menos síntomas depresivos recurrentes
que quienes no recibieron tratamiento.26
Función sexual
Las usuarias de anticonceptivos orales combina-
dos pueden experimentar diferentes efectos en la
función sexual; sin embargo, estos datos aún se
discuten. Algunos estudios han demostrado que
los anticonceptivos orales combinados no inter-
fieren en este aspecto,27,28 otros señalan efectos
negativos29,30 y otros más, incluso, concluyen que
mejoran la función sexual de las pacientes.31,32
Los efectos adversos potenciales incluyen dis-
minución de la libido y resequedad vaginal,30
quizá debido a que, de forma natural, el deseo
y la frecuencia del coito aumentan en los días
cercanos a la ovulación y la menstruación, por
lo que al inhibirse la ovulación mediante el uso
de anticonceptivos orales combinados, en teo-
ría, disminuye la libido y la actividad sexual. La
resequedad vaginal se relaciona con la supresión
de estrógenos endógenos; no obstante, pueden
prescribirse anticonceptivos orales combinados
con dosis mayores de estrógenos o el uso del
anillo vaginal.25
Cefalea
La cefalea es un síntoma secundario, fre-
cuentemente referido por las usuarias de
anticonceptivos orales combinados. Al compa-
rar estos fármacos con placebo, no se observó
un incremento significativo en quienes reci-
bieron anticonceptivos.37 En las pacientes que
manifiestan migraña con aura deben suspen-
derse los anticonceptivos orales combinados
y considerar otro método que no contenga es-
trógenos;16 por su parte, quienes experimentan
migrañas menstruales sin aura pueden reducir
la frecuencia de las crisis mediante la disminu-
ción o eliminación de las píldoras sin contenido
hormonal, con regímenes extendidos.33,34
Melasma
En casos excepcionales, los anticonceptivos
orales combinados pueden provocar pigmen-
tación de la piel.35,36 Suspender las píldoras no
desaparece la hiperpigmentación; por tanto, solo
debe indicarse el uso de protector solar para no
empeorar la alteración.
Riesgos de los anticonceptivos orales
combinados
Tromboembolia venosa
Las usuarias de anticonceptivos orales com-
binados tienen 2-3 veces más riesgo de
tromboembolismo venoso. Durante el primer
año de tratamiento el riesgo es más alto que en
los siguientes.37-39
Eventos coronarios y cerebrovasculares
Algunos estudios demuestran que el riesgo de
trombosis arterial (manifestada como infarto
agudo de miocardio y evento cerebrovascular
isquémico) no aumenta en usuarias versus no
usuarias de anticonceptivos orales combinados,
excepto en quienes reciben píldoras de 50 mg
o más de etinilestradiol (hoy día representa un
protocolo descontinuado).40,41
Alteraciones de la vesícula biliar
Aunque la prescripción de anticonceptivos orales
combinados aumenta la secreción de sales bilia-
res, lo que resulta en disminución de la motilidad
de la vesícula biliar, con subsiguiente formación
de cálculos, no se ha demostrado un incremento
de alteraciones de la vesícula biliar.42-44
S11
 Ginecología y Obstetricia de México
Cáncer de mama
El aumento del riesgo de cáncer de mama en
usuarias de anticonceptivos orales combinados
aún se discute. Un metanálisis llevado a cabo en
1996 reportó que las usuarias de píldoras anti-
conceptivas tuvieron riesgo elevado de padecer
cáncer de mama (RR 1.24; IC95%: 1.15-1.33),
que disminuye lentamente hasta su límite basal
después de 10 años de seguimiento, con la sus-
pensión del método.37 En cuanto a las pacientes
con riesgo de cáncer de mama, quienes expresan
el gen BRCA-1 y 2, no existe un consenso de
tratamiento específico; sin embargo, algunos
estudios demuestran aumento del riesgo38,39 y
otros señalan que no existe tal incremento.45,46
Cáncer de cuello uterino
La infección por VPH se relaciona directamen-
te con el cáncer de cuello uterino. Aunque
no todos los estudios han considerado el
VPH, otros reportan que el riesgo de cáncer
de cuello uterino aumenta en usuarias versus
no usuarias de anticonceptivos orales com-
binados.47-49 Un estudio de cohortes asiático
reciente encontró que el consumo de anti-
conceptivos orales combinados por más de
20 meses, en pacientes con antecedente de
tabaquismo, incrementa significativamente
el riesgo de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC). 50 Aunque en ambos casos se ha de-
mostrado una posible asociación, no se ha
encontrado una fuerte implicación causal.
Mitos y realidades
Preguntas frecuentes de las usuarias en la con-
sulta con el médico general o el especialista.
¿Si llevo mucho tiempo consumiendo
anticonceptivos orales combinados, debo tener un
periodo de descanso libre de píldoras?
Respuesta: Falso. Este periodo es innecesario,
incluso puede implicar un riesgo de embarazo
S12
2020 Suplemento 1;88
no deseado para la paciente o causar irregulari-
dades del ciclo menstrual. Además, el riesgo de
tromboembolia venosa es alto durante el primer
año de tratamiento y cuando la mujer reinicia el
protocolo después un mes.51,52
¿Consumir anticonceptivos orales combinados
por periodo prolongado repercute en la
fertilidad futura?
Respuesta: Falso. La fertilidad se restaura rápida-
mente, casi siempre entre el primer y tercer mes
de suspender el tratamiento.53,54 La posibilidad
de lograr un embarazo después del primer año
de suspender el protocolo varía de 79-96%.55
¿Si logro embarazarme mientras consumo
anticonceptivos orales combinados, éstos
pueden provocar defectos congénitos en el feto?
Respuesta: Falso. No existe evidencia que res-
palde que el uso inadvertido de anticonceptivos
orales combinados durante el embarazo cause
efectos indeseables en el feto;56,57 sin embargo,
cuando se confirma el embarazo y la paciente
continua en tratamiento, se recomienda suspen-
derlo de inmediato.
¿Las mujeres mayores de 35 años pueden
recibir anticonceptivos orales combinados?
y si previamente los consumían ¿Deben
suspenderlos al llegar a esta edad?
Respuesta: Falso. Las mujeres sanas, sin antece-
dente de tabaquismo, pueden continuar con los
anticonceptivos orales combinados después de
los 35 años de edad.58
¿Los anticonceptivos orales combinados
provocan acné?
Respuesta: Falso. Los anticonceptivos orales
combinados disminuyen la concentración de
andrógenos circulantes, lo que provoca, incluso,
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados
disminución del acné. Algunos anticonceptivos
orales combinados muestran efectos antiandro-
génicos; además, la combinación de acetato de
ciproterona y etinilestradiol está aprobada en el
tratamiento del acné moderado a severo y como
anticonceptivo.59-61
¿Consumir anticonceptivos orales combinados
provoca cáncer?
Respuesta: Falso. El riesgo combinado de
cáncer de útero, ovario y cérvix es menor en
usuarias de anticonceptivos orales combinados
(al menos consumidos una vez en su vida)
que quienes no reciben tratamiento (RR 0.7;
IC95%: 0.5-0.8).62 Incluso los anticonceptivos
orales combinados se han considerado un factor
protector, pues han demostrado disminuir el
riesgo de cáncer de ovario en quienes los han
consumido una vez en la vida (RR 0.5; IC95%:
0.4-0.7) y cáncer de endometrio después de
49 a 72 meses de tratamiento (RR 0.5; IC95%:
0.3-0.7).45,47,63-66 Sumado a esto, un metanáli-
sis reportó disminución del riesgo de cáncer
colorrectal en usuarias versus no usuarias de
anticonceptivos orales combinados (RR 0.81;
IC95%: 0.72-0.92).67
¿Cómo y cuándo iniciar el tratamiento con
anticonceptivos orales combinados?
Como toda prescripción de medicamentos, la
historia clínica completa es primordial para
iniciar el tratamiento con anticonceptivos ora-
les combinados, pues en este proceso pueden
identificarse contraindicaciones e interacciones
medicamentosas. También es importante con-
siderar los diversos tipos de anticonceptivos
orales combinados comerciales y la razón de
que exista variedad es adaptarse a las necesi-
dades individuales de cada paciente, además
de buscar la opción que otorgue la máxima
eficacia, mínimos efectos secundarios y mejor
tolerancia.
Después de establecer el tratamiento específico
de anticonceptivos orales combinados, debe
asesorase a la paciente acerca del momento
preciso de iniciar el protocolo, los beneficios no
anticonceptivos y efectos adversos, además de
aclarar los mitos, ofrecer instrucciones en cuanto
al olvido de píldoras y recalcar la protección con
métodos de barrera para prevenir enfermedades
de trasmisión sexual.
El tratamiento iniciar en cualquier momento del
ciclo, mientras se haya descartado un embarazo;
sin embargo, aunque los beneficios superan los
riesgos, en caso de sospecha de embarazo puede
iniciar el protocolo anticonceptivo y dar segui-
miento en las siguientes 4 semanas para definir la
continuidad de las píldoras. Iniciar el tratamiento
el primer día del ciclo menstrual resulta práctico,
garantiza eficacia desde ese día y hace más fácil
recordar el día de la semana que empezará cada
caja.68 La ovulación se inhibe, efectivamente,
después de consumir siete días consecutivos los
anticonceptivos orales combinados; en caso de
no iniciar el primer día del ciclo, debe utilizarse
algún método de barrera durante los primeros
siete días de iniciar el tratamiento para evitar el
embarazo.69,70
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS COMUNES
Sangrado espontáneo
Las usuarias de anticonceptivos orales com-
binados suelen tener sangrado inesperado
durante el primer mes de tratamiento; sin
embargo, desaparece espontáneamente. Este
evento sucede, principalmente, en pacientes
que reciben dosis iguales o menores de 20 mg
de etinilestradiol. La tasa de sangrado varía de
15 a 30%.21,23,71,72 Cuando el sangrado persiste
después del tercer ciclo de tratamiento, deben
evaluarse causas adicionales como: consumo
irregular de las píldoras, tabaquismo, alte-
raciones uterinas o cervicales, síndrome de
S13
 Ginecología y Obstetricia de México
malabsorción, embarazo, interacción medi-
camentosa, entre otras.73-75
Olvido del consumo de píldoras
Representa uno de los problemas más comunes.
El asesoramiento depende de 3 factores: 1) el
medicamento fue consumido antes de 24 horas
de la última dosis o se olvidó por completo (pa-
saron más de 24 horas desde la última píldora
tomada), 2) se olvidó consumirla cercana o no
al periodo libre de hormona y 3) cantidad de
píldoras olvidadas (Figura 5).
Episodios de vómito y diarrea
La eficacia de los anticonceptivos orales com-
binados disminuye cuando las pacientes sufren
episodios de vómito o diarrea,76,77 por lo que se
recomienda seguir las indicaciones señaladas en
el apartado de olvido del consumo de píldoras.
Amenorrea
La amenorrea es común en pacientes que re-
ciben anticonceptivos orales combinados con
dosis menores de 20 g de etinilestradiol y en
quienes tienen regímenes cortos de periodos
libres de hormona.21,23 Debe explicarse a las
usuarias que se trata de un efecto normal y
esperado, pero si les resulta incómodo, puede
cambiarse el método por otra preparación, con
dosis mayores de estrógenos.
Mastalgia
La mastalgia desaparece después de varios ciclos
de anticonceptivos orales combinados. Las pre-
paraciones con menor contenido de estrógenos
puede disminuir este síntoma.18
Náuseas
Las náuseas suelen reportarse como un efecto ad-
verso durante los primeros ciclos del tratamiento
S14
2020 Suplemento 1;88
con anticonceptivos orales combinados.78 Para
evitarlo pueden prescribirse fármacos con menor
concentración de estrógenos, incluso indicar el
consumo de la píldora en la noche.
Embarazo
Aunque no existe evidencia de que los anticon-
ceptivos orales combinados provocan defectos
congénitos durante el embarazo, se recomienda
suspenderlos inmediatamente.56,57
Interacciones medicamentosas
Las interacciones medicamentosas ocurren cuan-
do un fármaco altera el pKa de otros fármacos, o
sus metabolitos, y desencadena alteraciones de
absorción, unión con proteínas séricas, enlace
con el receptor del fármaco o del metabolismo.
La interacción entre fármacos es un aspecto
que debe considerarse al momento de prescri-
bir anticonceptivos orales combinados, pues
se ha reportado que 5% de las interacciones
medicamentosas se asocian con embarazos
no deseados.79 En el Cuadro 1 se muestran los
fármacos que alteran la eficacia de los anti-
conceptivos orales combinados (disminución e
incremento de la acción).
Visión y futuro de los anticonceptivos orales
combinados
El control de la natalidad ha sido un punto preo-
cupante a lo largo de la humanidad, pues deriva
de la necesidad de separar la sexualidad de la
procreación y no solo es responsabilidad de cada
individuo o cada pareja, sino que representa un
tema de interés para las organizaciones humanas
y, más aún, para quienes trabajan en el ámbito de
la salud. En esto radica la importancia de realizar
actualizaciones para los profesionales de la sa-
lud, encargados de la prescripción y seguimiento
de las usuarias de métodos anticonceptivos, pues
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3843
Vásquez-Awad D y col. Anticonceptivos orales combinados

Olvido de píldora activa

No ¿Pasaron más de 24 horas? Sí

Semana 1

Tomar inmediatamente Semana 2-3

una píldora activa y
continuar el método
1 píldora > 1 píldora
(Puede tomar dos el menos de 3 más de 3
mismo día) píldoras píldoras

Tomar inmediatamente una píldora activa y continuar el método

Usar método de Descartar las Descartar las

barrera por píldoras placebo y píldoras placebo y
1 semana. comenzar un comenzar un nuevo ciclo
nuevo ciclo de de píldoras activas.
Si hubo coito en los píldoras activas.
últimos días usar Usar método de
anticoncepción de barrera por
emergencia. 1 semana.

Si hubo coito en los

últimos días usar
anticoncepción de
emergencia.

Fuente: Modificado de Black A., Guilbert E., No. 329-Canadian Contraception Consensus
Part 4 of 4 Chapter 9: Combined Hormonal Contraception J. Obstet Gynaecol Can 2017;39(4):229e268

Figura 5. Algoritmo de seguimiento en caso de olvido de consumo de píldoras.

el desconocimiento por parte de la mujer y de anticonceptivos orales combinados, porque a

los médicos, además de los mitos infundados y
los efectos adversos potenciales de los fármacos,
pueden repercutir en el desapego al tratamiento;
por tanto, la educación en este aspecto evitará
tales inconvenientes.
Un hecho preocupante y que debe conside-
rarse en el presente y futuro, es el panorama
en Colombia en cuanto a la prescripción de
pesar de contar con diversas preparaciones,
esquemas y precios que otorgan a la mujer
un abanico de posibilidades en este ámbito,
el consumo de anticonceptivos es de 7%, lo
que contrasta significativamente con las cifras
de países industrializados y explica las altas
tasas de embarazos no deseados y todo el
trasfondo socioeconómico que esto implica
para el país.

S15
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

Cuadro1. Interacciones medicamentosas

Disminuye la eficacia de los anticon- Incrementa la acción de los Efecto alterado del medicamento por
ceptivos orales combinados anticonceptivos orales combinados uso de anticonceptivos
orales combinados
Antiepilépticos Acetaminofen Anastrazol
Secuestrantes o quelantes de ácidos
Amiodarona Anticoagulantes
biliares
Hierbas estrogénicas (alfalfa, sangui-
Bosentan naria, jengibre, lúpulo, soya, kudzu, Benzodiacepinas
regaliz, tomillo, yuca)
Dafranib Antifúngicos Beta bloqueadores
Deferasirox Eritromicina Cafeína
Exenatide Hierbas gestogénicas (damiana, oréga- Corticoides
Fosaprepitant no, yuca, sanguinaria) Ciclosporina
Inhibidores de proteasa de hepatitis C Rosuvastatina Fosamprenavir
Inhibidores selectivos de recaptación
Inhibidores de proteasas de VIH Lamotrigina
de serotonina
Modafinil Mifepristona
Micofenolato Fenitoína
Prucalopride Ropinirola
Rifampicina Selegilina
Teofilina
Tirotrópicos
Vitamina C
Tizanidina
Ácido tranexámico
Acetado de ulipristal
Antidepresivo tricíclico
Ursodiol
Acetato de ulipristal
Voriconazol

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0447.2003.01024_1.x

Puntaje para mantener la vigencia

El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia otorga puntos para la vigencia

de la certificación a los ginecoobstetras que envíen, a la página web del Consejo,
un comentario crítico de un artículo publicado en la revista Ginecología y
Obstetricia de México. El comentario deberá tener mínimo 150
y máximo 500 palabras.

S19
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S20-S29.

Anticonceptivos inyectables combinados

Combined injectable contraceptives.
María Soledad Vallejo-Maldonado

Resumen
Los anticonceptivos inyectables combinados se desarrollaron para evitar los efectos
adversos que provocaban los inyectables con solo progestina, además de la supre-
sión del patrón de sangrado menstrual (efecto que no ocurre con los anticonceptivos
inyectables combinados). Esta presentación previene la ovulación en 99% de los
casos, siempre y cuando se aplique de manera correcta y regular. En los últimos
años los anticonceptivos inyectables combinados han ganado mayor aceptación,
debido a la comodidad de su administración y provocan menor riesgo metabólico.
Los anticonceptivos inyectables combinados constituyen un excelente método para
las mujeres que no tienen buen apego al tratamiento con los anticonceptivos orales
y se sienten más cómodas con la inyección mensual.
PALABRAS CLAVE: Anticonceptivos inyectables combinados; progestina; acetato de
medroxiprogesterona.
Abstract
Clínica Quilín, Universidad de Chile,
Combined injectable contraceptives were developed to avoid the adverse effects Santiago de Chile.
caused by progestin injections in monotherapy, in addition to the suppression of the
pattern of menstrual bleeding (effect that does not occur with combined injectable Recibido: agosto 2018
contraceptives). This presentation prevents ovulation in 99% of cases, as long as it is
applied correctly and regularly. In recent years, combined injectable contraceptives Aceptado: febrero 2019
have gained greater acceptance, due to the convenience of their administration and
lower metabolic risk. Combined injectable contraceptives are an excellent method Este artículo debe citarse como
for women who do not have good adherence to oral contraceptive treatment and feel Vallejo-Maldonado MS. Anticoncepti-
more comfortable with the monthly injection. vos inyectables combinados. Ginecol
Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S20-S29.
KEYWORDS: Combined injectable contraceptives; Progestin; Medroxyprogesterone https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
acetate. Supl1.3844

S20 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Vallejo-Maldonado MS. Anticonceptivos inyectables combinados
ANTECEDENTES
Hoy día la anticoncepción permite a la mujer
decidir cuántos hijos y cuándo tenerlos (consi-
derado como un “derecho de la mujer”). Puesto
que el embarazo no deseado conduce a proce-
dimientos destinados a provocar un aborto, la
indicación de anticonceptivos puede evitar la
morbilidad y mortalidad que éstos conllevan.
La anticoncepción es una práctica antigua. La
primera información de métodos anticoncepti-
vos se encuentra en el papiro egipcio de Petri
(1850 A.C.), en el que expone que la mezcla
de estiércol de cocodrilo y miel, colocado en
la vagina antes del coito, impedía el embarazo.
En la Roma antigua se empleaban los intestinos
y vejigas de animales para cubrir el pene, y así
sucesivamente se fueron aplicando diferentes
métodos anticonceptivos de dudosa eficacia a
través de los tiempos.1
Hace seis décadas aparecieron los anticon-
ceptivos hormonales. En 1959 fue aprobado
Enovid®, el primer anticonceptivo oral com-
binado (10 mg de noretinodrel y 150 μg de
mestranol). En 1962, Jordan describió el primer
caso de efectos adversos provocados por los
anticonceptivos orales en una paciente con
tromboembolismo.
Una opción distinta de anticoncepción hormo-
nal, con un perfil similar a los anticonceptivos
orales combinados, es el fármaco inyectable
administrado mensualmente. El primer reporte
de anticonceptivos hormonales inyectables
combinados fue publicado en 1968, cuya formu-
lación contenía acetato de medroxiprogesterona
y cipionato de estradiol, aplicado en 104 mujeres
brasileñas durante 4-15 meses.2 Posteriormente,
los estudios efectuados por la Organización
Mundial de la Salud y otros investigadores es-
tablecieron la dosis óptima de anticonceptivos
inyectables combinados mensuales disponibles
hasta hoy, con alta eficacia y aceptación en
diversos países.
Si bien la anticoncepción ha aumentado lige-
ramente en todo el mundo, de 54% en 1990 a
57.4% en 2015, en Latinoamérica y el Caribe se
ha mantenido estable en 66.7%. Sin embargo,
aproximadamente 214 millones de mujeres de
países en vías de industrialización, en edad
fértil, no son usuarias de anticonceptivos. Este
hecho quizá se deba al aumento de la pobla-
ción, la escasez de los servicios de planificación
familiar y la falta de información y acceso a los
servicios de salud, especialmente en adoles-
centes y en personas de bajos recursos, ya sea
por motivos culturales o religiosos. En África,
24.2% de las mujeres en edad reproductiva no
disponen de anticoncepción. En Asia, América
Latina y el Caribe, regiones con una prevalencia
de anticoncepción relativamente alta, mues-
tran grados de satisfacción mínimos, es decir,
10.2 y 10.7%, respectivamente.3 En Estados
Unidos, a pesar de disponer de varias opcio-
nes de fármacos anticonceptivos, se registran,
aproximadamente, tres millones de embarazos
no deseados al año.4,5 Un factor determinan-
te es la falta de aceptación y prescripción
incorrecta de los fármacos anticonceptivos
disponibles actualmente. Los anticonceptivos
orales combinados son el método más prescri-
to de contracepción en ese país; sin embargo,
sólo 22% de las mujeres en edad reproductiva
es usuaria de este método, con desapego al
tratamiento en 32 a 59% de los casos. 6,7 Si
bien los efectos colaterales son la principal
causa de desapego, el consumo de la píldora
diaria y la incapacidad de muchas mujeres
para cumplir con este régimen puede explicar
su discontinuidad.8
Una opción para contrarrestar los problemas de
“compliance” (apego al tratamiento) y disminuir
los efectos adversos consiste en la prescripción
de anticonceptivos inyectables combinados,
S21
 Ginecología y Obstetricia de México
pues constituyen un método reversible y de
prevención del embarazo, y no requieren la
administración diaria o aplicarlos durante el
coito. Aunque se prescriben con frecuencia en
diferentes países, su aceptación puede verse li-
mitada por los cambios en el patrón de sangrado
menstrual que provocan.
Esta revisión se efectuó mediante la búsqueda
de artículos en español e inglés, entre los años
2015 a 2017, que aluden a los anticonceptivos
inyectables combinados indizados en las bases
de datos de PubMed, Cocharne, Embase, Ebsco
y Lilacs que reunieran los siguientes requisitos,
contener los términos relacionados: anticon-
ceptivos inyectables, progestinas, acetato de
medroxiprogesterona, efectos metabólicos,
ventajas y reacciones adversas de los anticon-
ceptivos inyectables. Se seleccionaron los de
mayor nivel de evidencia y recopiló información
de 36 documentos.
Mecanismos de acción de los anticonceptivos
inyectables combinados
Las mujeres en tratamiento con anticonceptivos
orales suelen tener sangrado por deficiencia de
estrógenos, que simula un período menstrual
fisiológico. De igual forma, los anticonceptivos
inyectables combinados mensuales permiten
que la concentración de estrógenos descienda
de manera similar y se origine el sangrado
por dicha deficiencia hormonal.9 En cambio,
los anticonceptivos inyectables que solo con-
tienen progestina generan en el endometrio
sangrado irregular e impredecible. Por tanto,
los anticonceptivos inyectables combinados se
desarrollaron para evitar los efectos adversos
que provocaban los inyectables con proges-
tina en monoterapia, además de la supresión
del patrón de sangrado menstrual (efecto que
no ocurre con los anticonceptivos inyectables
combinados).10
S22
2020 Suplemento 1;88
Ventajas de los anticonceptivos inyectables
combinados
Los anticonceptivos inyectables combinados
previenen la ovulación en 99% de los casos,
siempre y cuando se apliquen de manera correc-
ta y regular. Se prescriben en dosis única, una
vez al mes, lo que facilita el apego al tratamiento;
además, son discretos y brindan confidenciali-
dad. Después de suspender el tratamiento se
recupera la fertilidad rápidamente, excepto con
el protocolo de acetato de medroxiprogesterona
(AMP ) de 150 mg de aplicación trimestral , que
varía de 9 a 10 meses (Cuadro 1).11-13
Efectos metabólicos
Coagulación y fibrinólisis
Un estudio que evaluó el efecto de 50 mg de
enantato de noretisterona (NETE) y 5 mg de vale-
rato de estradiol (Val-E) reportó una disminución
del factor X y antitrombina III; sin embargo, este
cambio no fue significativo.14 La OMS realizó un
estudio multicéntrico para comparar el efecto de
un anticonceptivo oral combinado versus dos
anticonceptivos inyectables: y uno con NETE
Cuadro 1. Ventajas y desventajas de los anticonceptivos
inyectables combinados13
Ventajas Desventajas
Alta efectividad, larga ac- Es necesario acudir más
ción, uso fácil, indepen- veces al servicio de salud
diente de la relación sexual, o a la farmacia comparado
discreto. con las usuarias que reciben
el inyectable durante tres
meses.
Provoca menos alteraciones Puede causar cambios en el
en el patrón de sangrado. patrón de sangrado, al igual
Después de su suspensión que el inyectable que solo
existe rápido retorno a la contiene progestina.
ovulación. No protege de enfermeda-
des de transmisión sexual,
incluido el SIDA.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3844
Vallejo-Maldonado MS. Anticonceptivos inyectables combinados
mas Val E y otro con (25 mg de AMP y 5 mg de
cipionato de estradiol (Cip-E) en 11 parámetros
homeostásicos. Los resultados mostraron que el
anticonceptivo oral aumentó la concentración de
fibrinógeno, factores VII y X, y plasminógeno. Por
su parte, ninguno de los anticonceptivos inyecta-
bles combinados mensuales provocó un aumento
de los factores procoagulantes.15 Hace poco,
otro estudio multicéntrico, al azar y controlado,
efectuado en 378 voluntarias de 4 centros hospita-
larios (Bangkok, Hangzhou, Santiago y Singapur)
evaluó los efectos de Mesigyna y Cyclofem versus
Orto-novum 1/35® (noretisterona 1 mg y etiniles-
tradiol 35 mg) en la hemostasis. Se obtuvieron
muestras de sangre previas al tratamiento, entre
los ciclos (mes) 3 y 9, y después de suspender el
anticonceptivo. Las usuarias de Mesigyna® repor-
taron aumento significativo del tiempo parcial de
tromboplastina, sin cambios de este parámetro
entre las usuarias de Cyclofem® y disminución
significativa en las usuarias de anticonceptivos
orales. Estas últimas, además, tuvieron incremento
de las concentraciones séricas de fibrinógeno,
los factores VII y X, plasminógeno y proteína C, y
disminución del inhibidor del activador de plas-
minógeno y antitrombina. Los anticonceptivos
inyectables combinados no provocaron cambios
(Cyclofem®) ni disminución (Mesigyna®) de las
concentraciones plasmáticas de fibrinógeno, los
factores VII y X, ni antitrombina. Por lo tanto, la
aplicación de anticonceptivos inyectables com-
binados mensualmente pueden provocar menos
alteraciones en la hemostasis que los anticoncep-
tivos orales, pero la disminución de antitrombina
y proteína C (inhibidores de la coagulación) ge-
neran un poco de preocupación. Finalmente, se
requieren estudios epidemiológicos para evaluar
si estos cambios modifican el riesgo de trombosis
venosa o arterial.16
Metabolismo de los lípidos
Un estudio multicéntrico de la OMS, llevado a
cabo en 357 voluntarias de cuatro centros hospi-
talarios (Hangzhou, Havana, Jakarta y Shanghai)
para valorar el efecto de Cyclofem® y Mesigyna®
en el metabolismo de los lípidos, evidenció que
ambos hormonales inyectables provocaron cam-
bios después de tres meses de tratamiento, que se
mantuvieron durante el periodo de prescripción
y retornaron a las concentraciones normales al
suspender el anticonceptivo. Con Mesigyna® se
observó disminución de las lipoproteínas de alta
densidad (HDL-C, -10%), apolipoproteína AI
(-9%) y triglicéridos (-15%). No se observaron
cambios en LDL, triglicéridos o apolipoproteí-
na B. Con Cyclofem®, los cambios fueron aún
más bajos.17 El efecto de los anticonceptivos
esteroides en el metabolismo puede influir en
la salud cardiovascular, pues diferentes estudios
han mostrado que las concentraciones bajas de
lipoproteínas de alta densidad y HDL-C aumen-
tan el riesgo de enfermedad cardiovascular.18-20
Un estudio realizado en México (Cuadro 2), en
el que compararon dos anticonceptivos inyec-
tables mensuales en 100 voluntarias, reportó
disminución significativa de las concentraciones
de colesterol total, HDL-C, LDL-C, VDRL y tri-
glicéridos en ambos grupos después de un año
de seguimiento.21
Metabolismo de los carbohidratos
Una revisión de Cochrane del 2014 señala que
no existen diferencias en el metabolismo de los
carbohidratos provocadas por los anticoncepti-
vos orales o inyectables, el anillo vaginal, ni por
implantes en mujeres sin diabetes; sin embargo,
es importante considerar como factor de riesgo
metabólico el sobrepeso.22
Los anticonceptivos inyectables combinados
contienen una progestina y un estrógeno natural
(estradiol) que los diferencian de los anticon-
ceptivos orales, pues casi siempre contienen un
estrógeno sintético (etinilestradiol). Esto deter-
mina un mejor perfil metabólico y menor riesgo
de trombosis.23
S23
 Ginecología y Obstetricia de México
Cuadro 2. Concentraciones séricas de lipoproteínas en las pacientes evaluadas
Ciclofem®
Lípidos
Preinyección
HDL-C 50 ± 9
LDL-C 75.5 ± 35.5
Colesterol 156.5 ± 45.5
Triglicéridos 108 ± 45.1
VLDL 24 ± 18.8
¿Cuál es el mejor anticonceptivo inyectable?
Un ensayo24 analizó nueve formulaciones em-
pleadas en América Latina, Asia y África, con
la finalidad de comparar los anticonceptivos
inyectables combinados con otros métodos
en mujeres en edad reproductiva, sin contra-
indicación para recibir este tipo de fármacos.
Se analizaron 12 estudios para cuatro tipos de
inyectables combinados: cuatro investigacio-
nes compararon los inyectables combinados
con inyectables de solo progestina con AMP
(Depoprovera), cinco compararon inyectables
combinados entre sí y tres compararon inyec-
tables combinados con diferentes dosis de las
mismas hormonas versus un inyectable de solo
progestina y con un dispositivo intrauterino. El
objetivo de esta revisión fue valorar la eficacia
anticonceptiva, los patrones de sangrado, cau-
sas de desapego al tratamiento, preferencias
de uso y efectos adversos de los inyectables
combinados (Cuadro 3).
No se encontraron diferencias en cuanto a
efectividad anticonceptiva entre las diferentes
combinaciones hormonales. La aceptación a los
cambios del patrón de sangrado varió según la
cultura y las pacientes de estudio. Algunas muje-
res perciben la amenorrea como un beneficio del
anticonceptivo, mientras que otras la consideran
incierta y piensan en la posibilidad de un emba-
razo o influyen creencias culturales acerca de la
menstruación. La falta de apego al tratamiento
S24
2020 Suplemento 1;88
Mesigyna®
A 12 meses Preinyección A 12 meses
42.5 ± 5.5* 52.1 ± 8.8 43.07 ±5 .5*
68.4 ± 35.5* 82 ± 42.2 75.2 ± 41.3*
152.1 ± 34.3* 165.7 ± 49.2 160.6 ± 44.6*
98.2 ± 46.4* 118 ± 50.1 106.3 ± 48.2*
20 ± 13.3* 25.9 ± 14.0 21.2 ± 13.2*
Cuadro 3. Anticonceptivos inyectables evaluados en el
estudio
• Acetofénido de dihidroxiprogesterona 75 mg y
enantato de estradiol 5 mg.
• Acetofénido de dihidroxiprogesterona 120 mg y
enantato de estradiol 10 mg.
• Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg y
enantato de estradiol 10 mg.
• Acetofénido de dihidroxiprogesterona 150 mg y
benzoato de estradiol 10 mg.
• Acetato de medroxiprogesterona 25 mg y cipionato
de estradiol 5 mg.
• Enantato de noretisterona 50 mg y valerato de
estradiol 5 mg.
• Progesterona 50 mg y benzoato de estradiol 5 mg.
depende de múltiples y complejos factores.
La revisión concluyó que los anticonceptivos
que contienen acetato de medroxiprogesterona
(25 mg) y cipionato de estradiol (5 mg) o enantato
de noretisterona (50 mg) y valerato de estradiol
se asociaron con sangrado regular, menor ame-
norrea y mínimas alteraciones del patrón de
sangrado versus los anticonceptivos inyectables
que solo contienen progestina. La aceptación
del método depende de la población estudiada
(características culturales) y su percepción de los
cambios en el patrón de sangrado.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de elegibilidad para los anticoncep-
tivos inyectables combinados son los mismos
que los prescritos por vía oral. De acuerdo con
la OMS, antes de indicar algún método anti-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3844
Vallejo-Maldonado MS. Anticonceptivos inyectables combinados

conceptivo combinado debe evaluarse cada
caso y efectuar el cuestionario que aparece en
el Cuadro 4.
Si la mujer responde “no” a todas las preguntas,
puede indicarse el anticonceptivo combinado.
Éste, si la mujer lo desea, puede ser inyectable
y administrado mensualmente. No se requieren
exámenes de laboratorio ni pruebas complemen-
tarias adicionales.25
amenorrea (50%) reportada después de un año
de tratamiento con Depo-Provera®. No se han
encontrado diferencias significativas en la presión
arterial, citología cervical, examen pélvico ni en
los exámenes de laboratorio.27 Teóricamente, la
combinación de estrógenos y medroxiprogestero-
na puede revertir los efectos de las progestinas en
los huesos, como se ha evidenciado en algunos
estudios que evalúan el efecto de la medroxipro-
gesterona en monoterapia.28

Perfil de efectos adversos Los beneficios de los anticonceptivos orales

La mayoría de las usuarias de anticonceptivos
inyectables combinados mensuales reporta cam-
bios en el patrón de sangrado en los primeros
meses de tratamiento. En los estudios de la OMS,
este efecto se ha reportado en los tres primeros
ciclos con acetato de medroxiprogesterona y ci-
pionato de estradiol, y después de seis meses de
tratamiento 70% reporta un patrón de sangrado
regular.26 En Estados Unidos 1% de las usuarias de
este régimen ha registrado amenorrea durante el
primer mes y 4% a los 15 meses de tratamiento.
Este hallazgo contrasta con la alta prevalencia de
también pueden aplicarse para los inyectables
combinados; sin embargo, se requieren estudios
a largo plazo para confirmar estos datos.
Prescripción de anticonceptivos inyectables
combinados en Latinoamérica
En Chile existen tres anticonceptivos inyectables
combinados disponibles: Mesigyna®, Novafem®
y Daiva®. El Cuadro 5 expone que la cantidad de
unidades de anticonceptivos inyectables combi-
nados supera ampliamente a las de progestina
en monoterapia indicada en el medio privado.

Cuadro 4. Preguntas que debe plantearse a las pacientes antes de indicar algún fármaco anticonceptivo

1. ¿Está amamantando a un neonato menor de 6 meses?

2. ¿Tuvo usted un recién nacido en las últimas 3 semanas y no lo está amamantando?
3. ¿Fuma 15 cigarrillos o más por día?
4. ¿Tiene cirrosis hepática grave, infección hepática o tumor hepático? (¿Tiene los ojos o la piel inusualmente amarillos?
[signos de ictericia])
5. ¿Padece hipertensión?
6. ¿Tiene antecedente de diabetes de 20 años, o más, o alguna lesión provocada por la diabetes en las arterias, visión,
riñones o sistema nervioso?
7. ¿Alguna vez ha sufrido un evento de accidente cerebro vascular (ACV), coágulo sanguíneo en las piernas o pulmones,
infarto de miocardio u otro problema cardíaco grave?
8. ¿Padece o ha padecido cáncer de mama?
9. ¿Alguna vez ha percibido áreas brillantes de pérdida de visión en el ojo, antes de manifestar dolor de cabeza intenso
(aura migrañosa)? ¿A menudo sufre dolor de cabeza severo o pulsátil, algunas veces en un lado de la cabeza, que
puede durar horas o días y que puede producir náuseas o vómitos (migrañas, jaquecas)? ¿Esos dolores de cabeza a
menudo empeoran con la luz, el ruido, o al moverse?
10. ¿Está programada para algún tipo de cirugía que le impida caminar durante una semana o más?
11. ¿Padece alteraciones que aumenten la probabilidad de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular (paciente
de edad avanzada, antecedente de tabaquismo, hipertensión o diabetes?
12. ¿Permanece en tratamiento con lamotrigina o ritonavir?

S25
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

Cuadro 5. Anticonceptivos inyectables disponibles en los sistemas de salud privados de Chile

Marca comercial Laboratorio Principio activo Año 20161

Novafem ®
Grünenthal Estradiol + medroxiprogesterona 214.202
Mesigyna ®
Bayer Estradiol + noretisterona 157.025
Daiva® Eurofarma Acetofénido de algestona + estradiol 1.650
Depo-Prodasone ®
Pfizer Acetato de medroxiprogesterona (150 mg) 8.476
Sayana® Pfizer Acetato de medroxiprogesterona (104 mg) 34.857

1: Unidades vendidas. Centro hospitalario privado (Lab. Grunenthal). Fuente: Point 2017

Hasta el momento no existen, a nivel institucio- disminución de peso y mayor hipermenorrea,

nal, datos de las unidades vendidas al sistema
de salud estatal; sin embargo, se cuenta con
información de dinero invertido por el estado
en anticonceptivos inyectables. En el Cuadro 6
se observa que en el año 2013, la mayor compra
estatal fue de Novafem® (estradiol cipionato más
medroxiprogesterona). En cambio, de 2017 a
la fecha, Mesigyna® (valerato de estradiol más
noretisterona) superó ampliamente a Novafem®.
Enantato de noretisterona y valerato de
estradiol (Mesigyna®)
En el Centro de Medicina Reproductiva de Ado-
lescentes, de la Universidad de Chile (CEMERA),
se realizó un estudio que comparó la eficacia, el
grado de aceptación y continuación de Mesigy-
na® versus un anticonceptivo oral que contenía
0.03 mg etinilestradiol y 0.15 mg levonorgestrel,
administrado a 251 adolescentes de 14 a 19 años
de edad durante 12 meses. El grupo que recibió
el anticonceptivo inyectable combinado reportó
mientras que en el grupo de anticonceptivos
orales se observaron ciclos menstruales más
regulares. Después de un año de seguimiento,
41.9% de las adolescentes continúo con el
método de anticonceptivos inyectables versus
37.8% de anticonceptivos orales. Se concluyó
que el inyectable combinado mensual es una
opción recomendada en adolescentes, particu-
larmente para quienes tienen factores de riesgo
psicosocial y mayor posibilidad de desapego al
tratamiento.29
En América Latina se encuentra disponible un
anticonceptivo que contiene 50 mg de enantato
de noretisterona y 5 mg de valerato de estradiol
5 mg (Mesigyna®, Bayer) para aplicación men-
sual. En 1970, la Organización Mundial de la
Salud evaluó todos los estudios clínicos de este
inyectable y llevó a cabo un ensayo multicén-
trico en Argentina, Ecuador, Colombia, Brasil,
Perú y México, con la finalidad de comparar la
experiencia respecto del control de los ciclos

Cuadro 6. Compra institucional de anticonceptivos inyectables

Laboratorio Producto Año 2013 ($) Año 2017 ($)

Bayer Mesigyna ®
19,264,700 2,164,878,409
Biosyntec Genérico mensual 389,495,327 17,569,500
Silesia Novafem ®
807,882,036 147,210,330
Pfizer Chile Depo-Prodasone®/Soyana® 5,257,802 -
Total 1,221,899,865 2,329,658,239

Fuente. Point 2017. 1 US$: 645 pesos CLP

S26 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3844
Vallejo-Maldonado MS. Anticonceptivos inyectables combinados
menstruales, efectos colaterales y eficacia del
tratamiento. Entre los resultados reportaron un
riesgo de embarazo de 0 x 100 mujeres/año, para
un total de 4688 mujeres/mes. El desapego al tra-
tamiento por sangrado irregular fue de 5.1%. Las
mujeres colombianas tuvieron más problemas de
sangrado y 1.1% de amenorrea, comparadas con
las del resto de los países. Después de un año
de seguimiento, el aumento de peso fue de 1.02
kg. El despago o descontinuación global al año
fue de 17.9%. Se concluyó que Mesigyna® es un
anticonceptivo inyectable combinado efectivo y
apropiado en mujeres de América Latina, pues
provoca sangrado menstrual regular (aspecto
importante en nuestras poblaciones).30
Novafem®: acetato de medroxiprogesterona y
cipionato de estradiol
Otra estrategia de anticonceptivos inyectables
combinados consiste en 25 mg de acetato de
medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de
estradiol (Novafem®, Silesia). Esta formula es
conocida en otros países como Cyclofem ®
(Sun Pharmaceuticals, India). Se administra
mensualmente y entre sus efectos importantes
que provoca un sangrado cíclico en la mayoría
de las usuarias.31 Su componente estrogénico
favorece un patrón de sangrado más predecible
que el observado con el protocolo inyectable
de progestina en monoterapia.32 Los estudios
realizados con Cyclofem® en todo el mundo,
con aproximadamente 100,000 mujeres/mes,
han demostrado alta efectividad, con falla de 0.1
por cada 100 mujeres/año.9 En Estados Unidos
inició su prescripción a partir del año 2000, con
el nombre de Lunelle® (Pfizer). Se estimó que
350,000 mujeres eran usuarias de Lunelle antes
de su retiro del mercado, debido a problemas
de producción.
Thurman y su grupo33 evaluaron la farmacoci-
nética de Cyclofem® mediante cromatografía
líquida y espectrometría de masa, y compararon
los datos previos de esta formulación en mujeres
norteamericanas. Se seleccionaron 50 mujeres en
ovulación, esterilizadas quirúrgicamente, para re-
cibir 3 inyecciones de Cyclofem cada 28 días, con
mediciones de estradiol y medroxiprogesterona
los días 1, 29 y 57 previo a cada aplicación de la
inyección. Se determinaron las concentraciones
de medroxiprogesterona y estradiol durante el ter-
cer mes de tratamiento. La concentración más alta
de medroxiprogesterona fue de 1.31 ng/mL a los
4.1 días; mientras que el pico máximo de estradiol
fue 254 pg/mL a los 3.3 días. Se observó, además,
que Cyclofem no provocó la sobreproducción de
hormonas de un ciclo a otro, resultado consistente
con el estudio de Lunelle® de Rahimy.34
Un estudio multicéntrico, controlado, efectuado
en 2328 mujeres, con 10,969 ciclos con uso
de Novafem, reportó, en promedio, aumento y
disminución del peso corporal de 840 g en 12
meses, con IC95% de 710-940 g. Los autores
señalan que si la paciente no altera su dieta,
no debería suponer una variación en el peso
corporal inicial (Figura 1).26
Daiva®: acetofénido de algestona
(dihidroxiporgesterona) y enantato de estradiol
Se compararon dos regímenes de anticoncep-
tivos inyectables mensuales con 150 mg de
acetofénido de dihidroxiprogesterona y 10 mg
de enantato de estradiol durante un año en 365
adolescentes que fueron asignadas al azar en
dos grupos. El grupo 1 recibió el anticonceptivo
inyectable entre el día 1-5 de su ciclo menstrual
y las subsecuentes, cada 30 días; mientras que
el grupo 2 recibió la primera inyección entre el
día 7-10 del ciclo y las subsecuentes, 7-10 días
después del primer día de sangrado. No hubo
diferencia respecto a la tolerancia o número de
embarazos entre los grupos (dos en el grupo 1 y
tres en el grupo 2). Se concluye que la adminis-
tración mensual de este régimen (12 inyecciones
al año) es eficaz y tiene buena tolerancia.35
S27
 Ginecología y Obstetricia de México
27%
48%
25%
0 gramos 500 gramos 1000 gramos
Figura 1. Variación del peso corporal.
CONCLUSIÓN
Aunque diversos países, incluso los industria-
lizados, disponen de múltiples opciones de
fármacos anticonceptivos, aún ocurren millones
de embarazos no deseados cada año. Los anti-
conceptivos orales combinados representan uno
de los métodos más prescritos para el control
del embarazo; sin embargo, la mayoría de las
usuarias reporta desapego al tratamiento. En los
últimos años los anticonceptivos combinados
inyectables han ganado mayor aceptación,
debido a la comodidad de su administración y
provocan menor riesgo metabólico. Sin embar-
go, aunque la mayoría de las usuarias mantiene
sangrados menstruales regulares, en otras puede
generar cambios importantes, lo que limita su
aceptabilidad.
Los anticonceptivos inyectables combinados
constituyen un excelente método para las mu-
jeres que no tienen buen apego al tratamiento
S28
2020 Suplemento 1;88
con los anticonceptivos orales y se sienten más
cómodas con la inyección mensual. Esta vía de
administración se asocia con la mayor parte de
los efectos positivos que generan los anticoncep-
tivos orales combinados.
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contraception.2005.08.016
S29
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S30-S34.

Anticoncepción transdérmica
Transdermal contraception.
Manuel Cortés-Bonilla,1 Norma Velázquez-Ramírez2

Resumen
La anticoncepción transdérmica es un esquema de tratamiento hormonal combinado,
basado en la administración de un derivado estrogénico y un gestágeno sintético pro-
cedente de la 19-nortestosterona. La presentación del fármaco consiste en un parche
de 6 mg de norelgestromina (metabolito activo del norgestimato: un progestágeno
de tercera generación) y 600 mg de etinilestradiol, que liberan diariamente a la
circulación 150 y 20 mg, respec­tivamente. Se trata de un parche adhesivo, que se
aplica una vez a la semana durante tres semanas, seguido de una semana de des-
canso; no es necesario aplicarlo en el mismo horario, su uso es bastante laxo a este
respecto. Los anticonceptivos transdérmicos representan la mejor opción de apego
al tratamiento de este tipo de fármacos. La eliminación del paso hepático permite la
prescripción con menores dosis de etinilestradiol. La anticoncepción transdérmica
constituye un método con alta eficacia, incluso puede prescribirse a pacientes con
hiperandrogenismo.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepción transdérmica; progestágeno; etinilestradiol.
1
Director Médico.
Abstract 2
Jefa del Departamento de Salud Sexual
y Reproductiva.
Transdermal contraception is a combined hormonal treatment scheme, based
Instituto Nacional de Perinatología
on the administration of an estrogenic derivative and a synthetic gestagen from Isidro Espinoza de los Reyes, Ciudad
19-nortestosterone. The comercial presentation of the drug consists of a patch of de México.
6 mg of norelgestromine (active metabolite of norgestimate: a progestagen of third
generation) and 600 μg of ethinyl-estradiol, which release daily into the circulation Recibido: agosto 2018
150 and 20 μg, respectively. It is an adhesive patch, applied once a week for three
Aceptado: diciembre 2018
weeks, followed by a week off; it is not necessary to apply it at the same hour, its
use is quite lax in this respect. The transdermal contraceptives represent the best
Este artículo debe citarse como
option of attachment to the treatment of this type of drugs. The elimination of the
Cortés-Bonilla M, Velázquez-Ramírez N.
liver passage allows the prescription with lower doses of ethinylestradiol. Trans-
Anticoncepción transdérmica. Ginecol
dermal contraception is a method with high efficacy, it can even be prescribed to
Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S30-S34.
patients with hyperandrogenism.
https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
KEYWORDS: Transdermal contraception; Progestagen; Ethinyl-estradiol. Supl1.3845

S30 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Cortés-Bonilla M y Col. Anticoncepción transdérmica
ANTECEDENTES
El desapego al tratamiento es un factor impor-
tante relacionado con la tasa de fracaso de
los métodos anticonceptivos; sin embargo, los
fármacos transdérmicos (parches), cuyo régi-
men es una vez a la semana, representan un
método sencillo y menos susceptible de retraso
u ol­vido que los que se consumen diario. El
apego al tratamiento es mejor en las usuarias
de anticonceptivos transdérmicos que en las de
anticonceptivos orales combinados, con una tasa
de cumplimiento de 89 vs 79%, respectivamente.
De esta forma, la anticoncepción transdérmica es
un esquema de tratamiento hormonal combina-
do, basado en la administración de un derivado
estrogénico y un gestágeno sintético procedente
de la 19-nortestosterona. La presentación del
fármaco consiste en un parche de 6 mg de norel-
gestromina (metabolito activo del norgestimato:
un progestágeno de tercera generación) y 600
mg de etinilestradiol, que liberan diariamente a
la circulación 150 y 20 mg, respec­tivamente. Se
trata de de un parche adhesivo, que se aplica una
vez a la semana durante tres semanas, seguido
de una semana de descanso; no es necesario
aplicarlo en el mismo horario, su uso es bastante
laxo a este respecto.
El implante transdérmico está compuesto por
tres capas: la externa de poliéster (funciona
como protección), la intermedia que contiene
las hormonas y la interna, también de poliestaer,
que incluye el adhesivo que entra en contacto
con la superficie del área de la piel elegida para
su aplicación.1
Farmacocinética
Los anticonceptivos trasdérmicos tienen las si-
guientes características farmacocinéticas:2
• La exposición total a estrógenos durante
todo un ciclo es superior a la del anillo
anticonceptivo y de los anticonceptivos
orales.
• Comparados con los anticonceptivos ora-
les, los implantes trasdérmicos eliminan
el primer paso hepático, de ahí su menor
riesgo; además, no se afecta su absorción,
ni provoca vómito ni diarrea, debido su
eficacia en los procesos intestinales.
• Permite que las dosis sean menores y las
concentraciones séricas constantes.
Los valores constantes de las concentraciones
plasmáticas de norelgestromina y etinilestra-
diol aseguran su eficacia y persisten, incluso,
hasta el noveno día; por tanto, si las usuarias
olvidan efectuar el cambio del implante a los
siete días, su eficacia permanece.3 La liberación
diaria de 20 mg de etinilestradiol y 150 mg de
norelgestromina mantiene las concentraciones
sanguíneas, sin verse afectada por condiciones
como: ejercicio, baño de regadera o sauna. El
desprendimiento del parche se registra en 5% de
las pacientes y los estudios de seguimiento a un
año reportan entre 2 y 5% de desprendimiento
por las causas señaladas.4,5
El metabolito final de la norelgestromina es
levonorgestrel, un anticonceptivo de segunda
generación de los gestágenos, derivado de la
19-nortestosterona. Sobresale su leve actividad
androgénica, por lo que modifica el perfil lipídi-
co, aumenta las concentraciones de triglicéridos y
colesterol LDL, y disminuye la de colesterol HDL.
Eficacia
La tasa general de embarazo no planeado rela-
cionada con anticonceptivos transdérmicos es
menor de 1%; sin embargo, con el uso habitual
se estima de 6 a 8% en el primer año de trata-
miento. La eficacia del método es igual a la de
los anticonceptivos orales combinados (índice
S31
 Ginecología y Obstetricia de México
de Pearl de 0.88 por 100 mujeres-año); entre
sus desventajas se incluye mayor incidencia de
manchado y hemorragia durante los dos prime-
ros meses; su ventaja principal es el fácil apego
al tratamiento (88 vs 78% de los anticonceptivos
transdérmicos y orales combinados, respectiva-
mente, aunque su validez aún se discute), por
su presentación comercial.
El parche libera 20 mg de etinilestradiol y 150
mg de norelgestromina. Estas concentraciones
plasmáticas han demostrado mayor eficacia
que las contenidas en los anticonceptivos orales
combinados, con una falla menor de 1% por 100
mujeres-año, ventaja relacionada con el apego
al tratamiento (88%) y menor desprendimiento
del parche (1.8% total y 2.9% parcial). Esta
eficacia disminuye en mujeres obesas, debido
al mayor volumen de distribución. Además de
la eficacia anticonceptiva, el parche incremen-
ta la concentración de globulina fijadora de
hormonas sexuales (SHBG). Los anticoncep-
tivos orales combinados suelen disminuir las
concentraciones de testosterona libre y sulfato
de dehidroepiandrosterona (DHEA), con sub-
siguiente aumento del efecto antiandrogénico;
por esta razón, se recomienda la prescripción
del implante transdérmico en mujeres con algún
grado de hiperandrogenismo (acné).6
Aplicación del implante transdérmico
El parche se aplica una vez por semana, durante
tres semanas, y posteriormente una semana de
descanso, en la que aparece el sangrado. Incluso
puede prolongarse el tratamiento durante seis
semanas y enlazar dos ciclos si lo desea la pa-
ciente. Los parches son cuadrados, color beige,
de 4.5 cm y menos de 1 mm de espesor. Debe
aplicarse el primer día de la menstruación, en
S32
2020 Suplemento 1;88
la piel sana, limpia, seca y sin vello (glúteos,
abdomen, parte superior externa del brazo o
torso [su absorción es similar], pero nunca en las
mamas), presionando firmemente hasta la adhe-
sión completa de los bordes. Cuando se aplica
después del primer día del ciclo menstrual, se
sugiere utilizar un anticonceptivo de barrera
durante la primera semana. El siguiente cambio
se realiza justo a los siete días y se aplica en un
sitio diferente; cuando sobrepasa las 48 horas
de aplicación, debe iniciarse un nuevo ciclo de
tres semanas y usar anticonceptivos de refuerzo
la primera semana. En caso de desprendimiento
parcial o total del parche (5% de los casos), si
pasan más de 24 horas, se implementa la misma
estrategia de tratamiento.
Las zonas más recomendables para adherir el
parche son el brazo, la región deltoidea, el ab-
domen, los glúteos y parte superior del torso. La
única zona de contraindicación de aplicación es
la mama. El área de aplicación debe ser diferente
en cada cambio.
Se consideran ciclos de 21 días, con recambio
del parche cada siete y un periodo de descanso
similar a este último, es decir, siete días.
• En caso de desprendimiento parcial, si
es menor de 24 horas, debe reintentarse
la readherencia. Si no es posible, puede
aplicarse un nuevo implante y la fecha de
cambio sigue siendo la misma.
• Cuando se desprende parcial o totalmente
y han pasado más de 24 horas, o no se
sabe, debe reiniciarse un nuevo ciclo de
21 días y aplicar un nuevo parche. Se
recomienda el uso de anticonceptivos
no hormonales (de barrera) durante una
semana.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3845
Cortés-Bonilla M y Col. Anticoncepción transdérmica
Olvido y retraso del cambio de implante
transdérmico7
Inicio en cualquier ciclo con implantes
transdérmicos (semana 1, día 1):
• En cuanto recuerde, debe aplicar el primer
parche de su nuevo ciclo.
• Usar anticonceptivos no hormonales (de
barrera) los primeros 7 días del nuevo
ciclo. Las prácticas sexuales durante el
intervalo libre de parche extenso implican
la posibilidad de fertilización.
Mitad del ciclo (semana 2, día 8 o semana 3, día 15):
• Durante uno o dos días (48 horas como
límite máximo) la usuaria debe aplicarse,
inmediatamente, un nuevo parche. El
próximo lo aplicará el “día de cambio”
habitual. No requiere utilizar anticoncep-
tivos de barrera.
• Dos días o más (48 horas o más): debe in-
terrumpirse el ciclo anticonceptivo actual
e iniciar uno nuevo de cuatro semanas,
con la colocación inmediata de un nuevo
implante.
• Usar anticonceptivos no hormonales (de
barrera) durante los primeros 7 días del
nuevo ciclo.
Final del ciclo (semana 4, día 22):
• En caso de no remover el parche al prin-
cipio de la semana 4 (día 22), deberá
cambiarse tan pronto como sea posible.
• El próximo ciclo debe iniciar el “día de
cambio” habitual, es decir, posterior al
día 28 del ciclo.
• No se requiere el uso de anticonceptivos
de barrera.
Eventos adversos
Los eventos adversos más frecuentes de los
implantes transdérmicos incluyen reacciones
locales (20%), tensión o dolor mamario (18.7%;
tres veces más que con anticonceptivos orales
combinados), dismenorrea (13.3%); retraso (un
día más que con anticonceptivos orales combi-
nados) y prolongación del periodo menstrual (5.6
vs 4.7 días, respectivamente). Algunos estudios
reportan cefalea (22%) y náuseas (20.4%). La
amenorrea es excepcional. No existen datos
relacionados con el riesgo de tromboembolismo
venoso y neoplasias hormonodependientes; sin
embargo, es similar al de los anticonceptivos
orales combinados. La eficacia anticonceptiva
es menor en mujeres con peso mayor de 90 kg.
Los eventos adverso se clasifican en menores y
mayores; los primeros corresponden a reacciones
cutáneas en el sitio de aplicación (17%), masto-
dinia (22%), cefalea (21%) y dismenorrea (10%),
y los segundos se asocian con tromboembolia y
accidente cerebrovascular. Diversas investigacio-
nes señalan mayor riesgo de tromboembolismo
venoso en usuarias de implantes transdérmicos
que en quienes reciben anticonceptivos orales
combinados, no así de infarto agudo de miocar-
dio ni accidente cerebrovascular.8
CONCLUSIONES
Los anticonceptivos transdérmicos se asocian
con mejor apego al tratamiento que los anti-
conceptivos orales combinados. La eliminación
del paso hepático permite la prescripción con
menores dosis de etinilestradiol. La anticoncep-
ción transdérmica representa un método con alta
eficacia, incluso puede prescribirse en pacientes
con hiperandrogenismo.
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producción humana. 2ª ed. Editores de Textos Mexicanos:
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 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

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CITACIÓN ACTUAL

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma
de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier
tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
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in the occurrence of fatigue and depression in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg
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labor after cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2017;25(11):239-42. doi: https://doi.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015

S34 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3845
Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S35-S43.

Beneficios de los anticonceptivos orales combinados

Benefits of combined oral contraceptives.
David Vásquez-Awad

Resumen
Después de 40 años, los anticonceptivos orales combinados han mostrado un perfil de
seguridad óptimo que permite indicarlos a distintos grupos etarios. En años recientes
se ha observado que, a la par del efecto anticonceptivo para el que fueron creados, los
hormonales orales combinados ofrecen diversos efectos benéficos, ginecológicos o no,
que se han estudiado con detenimiento. El propósito de este artículo es analizar, a la
luz de la evidencia, los efectos benéficos no anticonceptivos de los hormonales orales
combinados en mujeres no interesadas en planificar su familia. Los anticonceptivos
orales combinados repercuten positivamente en la vida de las mujeres en edad repro-
ductiva, no solo desde el punto de vista médico sino en el ámbito social, emocional,
antropológico, económico y de autoestima. El control de la fertilidad ha sido uno de
los avances más notorios en la lucha –que es de todos los ginecólogos– por lograr la Ginecoobstetra, Perinatólogo, Epi-
demiólogo, Densitometrista; Clínico
igualdad de género. Además de los efectos anticonceptivos de los hormonales orales
(ISCD) y Especialista en Seguridad
combinados, también son reconocidos los beneficios ginecológicos y no ginecológico Social. Miembro de número y Secretario
de estos fármacos. General de la Academia Nacional de
Medicina de Colombia. Miembro del
PALABRAS CLAVE: Anticonceptivos orales combinados; beneficios; ginecológicos; Consejo de la Facultad de Medicina de
fertilidad. la Pontificia Universidad Javeriana de
Bogotá, DC, Colombia. Expresidente y
Abstract Miembro Honorario de la Asociación
After 40 years, combined oral contraceptives have shown an optimal safety profile that Colombiana de Menopausia. Experto
latinoamericano en Menopausia y Cli-
allows to indicate them to different age groups. In recent years it has been observed
materio FLASCYM. Fellow American Co-
that, along with the contraceptive effect for which they were created, combined oral llege of Obstetricians and Gynecologists
hormones offer various beneficial effects, gynecological or not, that have been studied
carefully. The purpose of this article is to analyze, in the light of the evidence, the ben- Recibido: agosto 2018
eficial non-contraceptive effects of combined oral hormones in women not interested
in planning her family. Combined oral contraceptives have a positive impact on the Aceptado: enero 2019
life of women in reproductive age, not only from a medical point of view, but also in
the social, emotional, anthropological, economic and self-esteem fields. The control of Este artículo debe citarse como
fertility has been one of the most notorious advances in the struggle –which belongs to Vásquez-Awad D. Beneficios de los
all gynecologists– to achieve gender equality. In addition to the contraceptive effects of anticonceptivos orales combinados.
combined oral hormones, the gynecological and non-gynecological benefits of these Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl
drugs are also recognized. 1):S35-S43.
https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
KEYWORDS: Combined oral contraceptives; Benefits; Gynecological; Fertility. Supl1.3849

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
S35
 Ginecología y Obstetricia de México
ANTECEDENTES
Cuando en 1958 Aldous Huxley escribió “Brave
new world revisited”1 e introdujo la palabra “píl-
dora”, el mundo no volvió a ser igual, pues el
papel de la mujer en la sociedad cambió dramá-
ticamente, se abrió paso a la liberación femenina
de 1960 y la práctica de la ginecología tomó un
nuevo rumbo, en cuanto a satisfacer los deseos
milenarios de la mujer y la pareja, de controlar
de manera segura la cantidad y oportunidad de
concebir.
Después de 40 años, los anticonceptivos orales
combinados han mostrado un perfil de seguridad
óptimo y forman parte de diversos protocolos
médicos para brindar una mejor calidad de vida
a sus pacientes. En años recientes se ha observa-
do que, a la par del efecto anticonceptivo para
el que fueron creados, los hormonales orales
combinados ofrecen diversos efectos benéficos,
ginecológicos o no, que se han estudiados con
detenimiento. El propósito de este artículo es
analizar, a la luz de la evidencia, los efectos
benéficos no contraceptivos de los hormonales
orales combinados en mujeres no interesadas en
planificar su familia.
Vale la pena recalcar los efectos implicados con
la planificación familiar, en términos de anti-
concepción, en usuarias de hormonales orales
combinados: 1) reducción del riesgo de emba-
razos indeseados, 2) disminución del riesgo de
abortos espontáneos y provocados, y 3) ausencia
del riesgo de esterilización quirúrgica.
Efectos benéficos ginecológicos de los
anticonceptivos orales combinados
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico es una de las causas más
importantes de morbilidad y mortalidad rela-
cionada con el embarazo. Su incidencia se ha
S36
2020 Suplemento 1;88
incrementado desde 1970 y se calcula que en
Estados Unidos ocurren más de 100,000 emba-
razos ectópicos anualmente, con una incidencia
de 2% de todos los embarazos. Además, dos
terceras partes de mujeres que han padecido
un embarazo ectópico, no podrán tener un hijo
vivo en el futuro. Un estudio de casos-controles
reporta una disminución de 90% del riesgo de
embarazo ectópico en usuarias de anticoncep-
tivos orales combinados.2 Esta reducción no la
ofrece ningún otro método, incluida la esterili-
zación tubárica. Solo el dispositivo intrauterino
de levonorgestrel proporciona un mayor efecto
protector.
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad pélvica inflamatoria afecta,
anualmente, a más de un millón de mujeres en
Estados Unidos, dejando secuelas de embarazo
ectópico, infertilidad y dolor pélvico crónico en
más de 25% de las pacientes; además, 200,000
mujeres son hospitalizadas anualmente por esta
patología, lo que resulta en más de 150,000
intervenciones quirúrgicas. El uso de anticoncep-
tivos orales combinados por 12 meses, o más,
disminuye la incidencia de enfermedad pélvica
inflamatoria en 60% de las usuarias que reciben
píldoras de altas y bajas dosis. Este efecto se
explica por la acción de los progestágenos en el
moco cervical, engrosándolo y haciéndolo más
viscoso, para de esta forma impedir el ascenso de
espermatozoides y bacterias hacia el conducto
genital superior.3
Dismenorrea
En términos de confort, la dismenorrea es, quizá,
el beneficio más importante de los anticoncep-
tivos orales combinados, especialmente para
las usuarias jóvenes, pues su efecto se aprecia
desde los primeros meses de tratamiento. Si
bien la dismenorrea no amenaza gravemente
la salud, tiene especial relevancia en la calidad
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3849
Vásquez-Awad D. Beneficios de los anticonceptivos orales
de vida, autoestima y días laborales perdidos.
La incidencia de amenorrea se estima en 50%;
en las adolescentes se registra de 14-26% de au-
sentismo escolar. Un estudio holandés reciente
demuestra que casi la tercera parte de las mujeres
jóvenes reportó alivio de la dismenorrea como
principal razón para consumir anticonceptivos
orales combinados.4
La razón por la que los anticonceptivos orales
combinados alivian la dismenorrea se relaciona
con disminución de la producción de prosta-
glandina F2-alfa y reducción de la proliferación
endometrial. Estudios controlados demuestran
las ventajas de estos fármacos en el alivio de la
dismenorrea, incluso si se prescriben en conjun-
to con antiinflamatorios no esteroides.5
Problemas adicionales relacionados con el
ciclo menstrual
Se ha evidenciado que los anticonceptivos
orales combinados se asocian con disminución
de la menorragia y del síndrome de tensión
premenstrual, que se acompaña de depresión,
irritabilidad, tensión mamaria y cefalea. Estos
fármacos se han aprobado por la FDA para el
tratamiento de los desórdenes menstruales.4,5
Quistes ováricos
Son una causa frecuente de hospitalización y
cirugía, especialmente en mujeres de 15-34
años. Los anticonceptivos orales combinados
reducen los quistes funcionales ováricos en una
proporción relacionada con la dosis. Un estudio
de cohortes que incluyó 7462 mujeres reportó la
reducción de 76% de quistes ováricos con dosis
altas monofásicas, 48% con dosis bajas monofá-
sicas y 9% con dosis bajas trifásicas.6 Incluso se
ha demostrado que los anticonceptivos orales
combinados disminuyen el dolor expresado
durante la ovulación, o mittelschmerz, aún en
pacientes sin supresión ovárica total.
Miomatosis uterina
Los miomas uterinos constituyen los tumores
pélvicos más frecuentes y la primera indicación
de histerectomía abdominal. Estudios del Oxford
Family Planning muestran disminución del riesgo
de miomas en usuarias de anticonceptivos orales
combinados, efecto que se incrementa con el
periodo de tratamiento.7 Además, otro estudio
italiano evidenció 70% de reducción del riesgo
de miomas (OR 0.3; IC95% 0.3-0.6). En usuarias
con antecedente de consumo de anticonceptivos
orales combinados se observó disminución del
riesgo de miomas al incrementar la duración del
tratamiento, incluso de 50% cuando consumie-
ron los fármacos por siete o más años (OR 0.5;
IC95% 0.3-0.9).8
Cáncer de ovario
El cáncer de ovario es la neoplasia más agre-
siva dentro del área ginecológica; la tasa de
supervivencia a 5 años es menor de 50%. Al
momento del diagnóstico solo una cuarta parte
se identifican localmente. La mayor parte son de
tipo epitelial y es clara su influencia hereditaria;
las portadoras de la mutación genética BRCA1
y BRCA2 tienen mayor riesgo de sufrir cáncer
ovárico (45 y 25%, respectivamente).
La supresión de la ovulación provocada por los
anticonceptivos orales combinados se relaciona
fuertemente con disminución del riesgo de cán-
cer de ovario, así como la paridad y la lactancia
prolongada.
El primer gran estudio al respecto (Estudio CASH,
Cancer and Steroid Hormone Study) fue de ca-
sos-controles, efectuado entre 1980 y 1982 por
el Center for Disease Control (CDC) de Estados
Unidos, que demostró 40% de disminución del
cáncer ovárico en usuarias de anticonceptivos
orales combinados después de 3 a 6 meses de
uso; incluso se incrementó a 80% a 10 años.9
S37
 Ginecología y Obstetricia de México
En 1992 se publicó un metanálisis que incluyó
17 estudios de casos-controles y 3 de cohortes,
que reportó un RR de 0.64 (IC95% 0.57-0.73)
y disminución del efecto protector de 10-12%
en el primer año, incluso de 50% a 5 años de
tratamiento. Esta protección persistió después
de 10 años de suspender el medicamento.10
Respecto de las pacientes con mutaciones gené-
ticas BRCA1 y BRCA2, el estudio The Hereditary
Ovarian Cancer Clinical Study Group (HOCSG)
demostró que los anticonceptivos orales combi-
nados disminuyeron en 50% el riesgo de cáncer
ovárico (OR 0.5; IC95% 0.3-0.8). Después de 6
años de tratamiento, el riesgo disminuyó a 60%
(OR 0.4; IC95% 0.2-0.7).11
Otro estudio publicado en 200626 reportó los
hallazgos de una gran cohorte, durante 36 años
(1968-2004). Específicamente se observó un cla-
ro efecto protector en el ovario: el RR para el uso
de anticonceptivos orales combinados durante
97 meses, o más, fue de 0.3 (IC95% 0.1-0.5). Este
efecto protector se prolongó 20 años después de
suspender el tratamiento.
Existe evidencia que respalda que los anticon-
ceptivos orales combinados disminuyen el riesgo
de cáncer de ovario, su protección comienza en-
tre 3 y 6 años del consumo, se prolonga después
de su suspensión (dato importante, pues la edad
de manifestación de este tipo de cáncer ocurre
en la peri y posmenopausia) y en las pacientes
con antecedentes familiares o positivos de muta-
ciones para BRCA1 y BRCA2 debe considerarse
la prolongación del tratamiento, incluso después
del requerimiento anticonceptivo como tal.
Cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio es la neoplasia gineco-
lógica más común en Estados Unidos, con un
aproximado de 37,000 nuevos casos anuales y
6400 defunciones. Por fortuna puede revertirse;
la tasa de supervivencia a 5 años es de 86% en
S38
2020 Suplemento 1;88
mujeres de raza caucásica y de 55% en mujeres
de raza negra. En pacientes con metástasis a
distancia, esta supervivencia se reduce a 27%.
Entre los factores de riesgo se incluyen: obesidad,
nuliparidad y exposición a estrógenos no anta-
gonizada por progestágenos. La hipertensión,
diabetes y colelitiasis pueden considerarse fac-
tores de riego adicionales por su relación con la
obesidad y anovulación. desde el punto de vista
teórico, los anticonceptivos orales combinados
protegen contra esta neoplasia, por la supresión
de la actividad mitótica endometrial que ofrece
el componente progestacional.
Desde la década de 1980 se demostró el efecto
protector de los anticonceptivos orales combi-
nados en pacientes con cáncer endometrial. En
el estudio CASH9 se observó que el efecto pro-
tector de los anticonceptivos orales combinados
iniciaba después del primer año de tratamiento,
se incrementaba con el paso de los años y se pro-
longaba más de 20 años después de suspenderlo.
Un metanálisis publicado en 1997,12 que in-
cluyó 10 estudios de casos-controles y 1 de
cohortes, evidenció reducción del riesgo de
cáncer de endometrio de 50% en usuarias de
anticonceptivos orales combinados. Después de
4 años de consumo la protección fue de 56%
y a 12 años se incrementó a 72%. Se observó
persistencia del efecto después de suspender el
tratamiento. Este hallazgo es importante, porque
al igual que sucede en mujeres con cáncer ová-
rico, la manifestación del cáncer endometrial es
más común en la peri y posmenopausia. Otro
estudio multicéntrico13 mostró una reducción
del riesgo de 60% (OR 0.4; IC95% 0.3-0.6),
además de evidenciar que el efecto protector
lo proporcionaban las píldoras con dosis altas
y bajas del fármaco. Igualmente, se demostró
que el efecto protector implicaba los tres tipos
histológicos más comunes de cáncer de endo-
metrio: adenocarcinoma, adenoacantoma y
adenoescamoso.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3849
Vásquez-Awad D. Beneficios de los anticonceptivos orales
De acuerdo con el análisis de la cohorte británi-
ca,14 se observó que los anticonceptivos orales
combinados ofrecen un efecto protector sobre
el cáncer cervicouterino: el RR para usuarias de
más de 97 meses fue de 0.1 (IC95% 0.4).
Es importante considerar el consumo de anti-
conceptivos orales combinados en pacientes
con riesgo de carcinoma endometrial, incluso
sin necesidad anticonceptiva.
Cáncer de mama y cuello uterino
Tomando como base el estudio de cohorte bri-
tánico,14 se observó que no existe relación entre
el uso de anticonceptivos orales combinados y
cáncer mamario. Al comparar las usuarias versus
no usuarias se encontró un RR de 1.0 (IC95%
0.8-1.1).
Por el contrario, en la misma cohorte se puso
de manifiesto una relación fuertemente positiva
entre incidencia de cáncer cervical y periodo de
tratamiento de 97 meses, con RR entre usuarias
versus no usuarias de 6.1 (IC95% 2.5-17.9).14
Obviamente, es difícil demostrar la causalidad
entre anticonceptivos orales combinados y
cáncer cervicouterino al analizar este hallazgo,
pues las mujeres que inician el tratamiento a
edades muy tempranas pueden, teóricamente,
exponerse a más factores de riesgo del cáncer
relacionados con su actividad sexual.
La relación entre cáncer cervicouterino y ovárico
supone un RR ajustado por edad en usuarias
de anticonceptivos orales combinados de 0.7
(IC95% 0.5-0.8). Los beneficios de los anticon-
ceptivos orales combinados en las neoplasias
de origen ginecológico sobrepasan los efectos
adversos.14
Alteraciones ginecológicas adicionales
Existen múltiples alteraciones ginecológicas
relacionadas con los beneficios de los anticon-
ceptivos orales combinados:
1. Endometriosis. Existe evidencia que
respalda que los anticonceptivos orales
combinados disminuyen la incidencia
de endometriosis.15 Este efecto se explica
por el componente progestacional que
reduce la estimulación ectópica en el
endometrio. Una investigación sugiere el
uso de anticonceptivos orales combinados
como primera línea en el tratamiento de la
endometriosis; sin embargo, se requieren
estudios adicionales para evaluar totalmen-
te este tratamiento.16
2. Amenorrea. Esta alteración requiere estu-
dios a mayor consciencia para evaluar su
etiología. En algunas situaciones, los an-
ticonceptivos orales combinados pueden
indicarse como alternativa de tratamiento,
pues se ha observado su relación con
ciclos menstruales regulares.
3. Síndrome de ovario poliquístico. Los
anticonceptivos orales combinados
disminuyen la secreción de LH, con
subsiguiente reducción de la produc-
ción androgénica por parte del estroma
ovárico. Además, al incrementar la con-
centración de globulina transportadora
de hormonas sexuales, disminuye la pro-
ducción de testosterona libre. Por tanto,
representan una opción en pacientes con
síndrome de ovario poliquístico, que por
el momento no tengan deseo de concebir.
4. Migraña durante el ciclo menstrual. Es
un cuadro común e incapacitante para la
S39
 Ginecología y Obstetricia de México
mayoría de las mujeres. Se ha reportando
que los anticoncetivos orales combinados
disminuyen este síntoma, quizá mediante
la estabilización de la concentración de
estrógenos.
Efectos benéficos no ginecológicos de los
anticonceptivos orales combinados
Cáncer de colon y recto
Existen receptores de estrógeno en las células
epiteliales del colon implicados en la inhibición
de la proliferación celular. Los anticonceptivos
orales combinados disminuyen la incidencia de
poliposis adenomatosa del colon, una enferme-
dad premaligna.17 Un estudio publicado en la
revista Epidemiology18 evidenció la reducción
de 37% de la incidencia de cáncer de colon en
usuarias de anticonceptivos orales combinados
(OR 0.63; IC95% 0.45-0.87. Otra investiga-
ción17 demostró la disminución de 40% de la
incidencia de esta neoplasia en pacientes que
consumieron anticonceptivos orales combinados
por 96 meses o más (RR 0.6; IC95% 0.4-0.89).
Una explicación a este efecto benéfico se asocia
con los cambios favorables que producen los
estrógenos en la síntesis y excreción de la bilis, al
disminuir la concentración de ácidos biliares en
el colon. En tres de cuatro estudios de cohortes y
cinco de once estudios de casos-controles repor-
taron disminución del riesgo de cáncer de colon
y recto en mujeres que alguna vez consumieron
anticonceptivos orales combinados.18
Anemia ferropénica
Está demostrado que los anticonceptivos orales
combinados disminuyen los días y la cantidad
del sangrado menstrual, y aumentan la concen-
tración de ferritina. Este efecto lo proporcionan
las píldoras mono y trifásicas, y es común a las
diferentes dosis de estrógeno.19
S40
2020 Suplemento 1;88
Acné
El acné es el trastorno dermatológico más co-
mún, especialmente en adolescentes y adultos
jóvenes. Se estima que una de cada cuatro mu-
jeres lo padece. Si bien no genera problemas
serios de salud, provoca severas alteraciones
emocionales como: angustia, pérdida de auto-
estima, depresión y deterioro de las relaciones
interpersonales.
Algunos anticonceptivos orales combinados in-
hiben la función de la 5-alfa-reductasa, enzima
responsable de la conversión de testosterona a
di-hidrotestosterona, el andrógeno activo en la
piel y los folículos pilosos. Igualmente, con la
supresión de las gonadotrofinas que producen
estos fármacos se ha observado disminución de
la producción ovárica de andrógenos. El compo-
nente estrogénico de los anticonceptivos orales
combinados incrementa la producción de globu-
lina transportadora de hormonas sexuales, con
subsiguiente disminución de la concentración
de andrógenos. Estos mecanismos disminuyen
de forma sustancial el acné, principalmente los
anticonceptivos que contienen clormadinona,
drospirenona o ciproterona, progestágenos con
importante efecto antiandrogénico. Incluso
norgestimato, desogestrel y noretindrona han
mostrado efectos benéficos en pacientes con
este trastorno.
Los primeros estudios que demostraron el
efecto benéfico de los anticonceptivos ora-
les combinados usaron los sujetos como sus
propios controles. Estudios doble ciego contro-
lados han mostrado las mismas bondades.20,21
La FDA aprobó recientemente el uso de norges-
timato trifásico en el tratamiento del acné. Hoy
día, los anticonceptivos orales combinados
representan la primera línea de tratamiento
en pacientes con acné que requieren el efecto
contraceptivo.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3849
Vásquez-Awad D. Beneficios de los anticonceptivos orales
Osteoporosis
En Estados Unidos 10 millones de mujeres pa-
decen osteoporosis y 18 millones tienen pérdida
de masa ósea. Los costos por esta enfermedad
son enormes y el estado hipoestrogénico de
cualquier origen contribuye de manera impor-
tante con esta alteración. Estudios prospectivos
demuestran que la prescripción de anticoncep-
tivos orales combinados en la premenopausia
mantienen la masa ósea.22 Mientras más tiempo
se ingieran mayor será el efecto protector, que
se obtiene con cualquier dosis de estrógeno
contenidas. Las mujeres que padecen otros
estados hipoestrogénicos, como anorexia o
amenorrea inducida por el ejercicio, también
pueden beneficiarse del efecto protector de
estos fármacos. Las pacientes que consumen
anticonceptivos orales combinados antes de
la menopausia pueden beneficiarse del efec-
to protección. Un estudio que incluyó 2297
mujeres demostró disminución del riesgo de
pérdida de mineral ósea (OR 0.35; IC95% 0.23-
0.53).23 Otra investigación de casos-controles
evidenció una protección de 25% en el riesgo
de fractura de cadera en mujeres que alguna vez
consumieron anticonceptivos orales combina-
dos (OR 0-75; IC95% 0.59-0.96); además, se
observó que cuando las pacientes iniciaron el
tratamiento después de los 40 años y no tenían
sobrepeso, la protección fue mayor (OR 0.69;
IC95% 0.51-0.94).24
Enfermedad mamaria benigna
Existe evidencia que demuestra que los anti-
conceptivos orales combinados disminuyen
el riesgo de fibroadenoma mamario (RR 0.35;
IC95% 0.2-0.7), otras alteraciones fibroquísticas
(RR 0.66; IC95% 0.4-0.9) y quistes mamarios
(RR 0.58; IC95% 0.4-0.8). Se requieren estudios
que demuestren si las nuevas formulaciones
de estrógenos y progestágenos mantienen este
efecto benéfico.25
Artritis reumatoide
Aunque la relación entre anticonceptivos orales
combinados y artritis reumatoide aún se discute,
un estudio reciente de casos-controles reportó
una disminución de 78% en las usuarias que
consumen fármacos actuales (OR 0.22; IC95%
0.06-0.85);26 sin embargo, este efecto no se ha
comprobado en usuarias antiguas.
El Cuadro 1 pone de manifiesto los efectos bené-
ficos de los anticonceptivos orales combinados.27
CONCLUSIÓN
Los anticonceptivos orales combinados repercu-
ten positivamente en la vida de las mujeres en
Cuadro 1. Efectos benéficos de los anticonceptivos orales
combinados.27
Beneficios establecidos
Relacionados con Regularización del ciclo menstrual
la menstruación Disminución de pérdida sanguínea
Disminución de la anemia ferro-
pénica
Disminución de la dismenorrea
Inhibición de la Disminución de quistes de ováricos
ovulación Disminución del embarazo ectópico
Otros Disminución de fibroadenomas
mamarios
Disminución de cambios fibroquís-
ticos mamarios
Disminución de enfermedad pélvica
inflamatoria aguda
Disminución de cáncer de endome-
trio y ovario
Beneficios probables
Efectos positivos en la masa ósea
Efectos positivos en el acné
Disminución de la miomatosis uterina
Disminución del cáncer colorrectal
Atenuación de la artritis reumatoide
Mejoría de los desórdenes hemorrágicos
Beneficios en la anovulación hiperandrogénica
Beneficios en endometriosis
Efectos benéficos en los cambios perimenopáusicos
Disminución de la enfermedad pélvica inflamatoria
S41
 Ginecología y Obstetricia de México
edad reproductiva, no solo desde el punto de
vista médico sino en el ámbito social, emocional,
antropológico, económico y de autoestima. El
control de la fertilidad ha sido uno de los avances
más notorios en la lucha –que es de todos los
ginecólogos– por lograr la igualdad de género,
plasmada, entre otras cosas, en la Constitución
Política de Colombia. Además de los efectos
anticonceptivos de los hormonales orales com-
binados, también son reconocidos los beneficios
ginecológicos y no ginecológicos de estos
fármacos. Conocer esos efectos –así como los
riesgos inherentes– puede ayudar a la selección
de un método anticonceptivo y de esta manera
considerar los hormonales orales combinados
como el tratamiento de primera línea.
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ajog.2004.01.061

Puntaje para mantener la vigencia

El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia otorga puntos para la vigencia

de la certificación a los ginecoobstetras que envíen, a la página web del Consejo,
un comentario crítico de un artículo publicado en la revista Ginecología y
Obstetricia de México. El comentario deberá tener mínimo 150
y máximo 500 palabras.

S43
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S44-S61.

Anticoncepción con solo progestina

Progestin-only contraception.
Marta Valdés-Bango, Camil Castelo-Branco

Resumen
La anticoncepción con solo progestinas representa una de las opciones anticoncep-
tivas más prescrita en la actualidad. Incluye una amplia variedad de posibilidades,
ya sea en formas de presentación, vías de administración y composición, como la
píldora de desogestrel, los implantes subdérmicos de levonorgestrel o etonorgestrel,
el inyectable de acetato de medroxiprogesterona o el sistema intrauterino de libe-
ración de levonorgestrel. Todas comparten un componente hormonal único de la
familia de las progestinas, que confiere la eficacia anticonceptiva y evita los efectos
secundarios atribuibles a los estrógenos. La anticoncepción con solo progestinas es
uno de los métodos con eficacia más elevada y su mecanismo de acción se basa,
principalmente, en el efecto del progestágeno a nivel central (retrocontrol negativo
en el eje hipotálamo-hipofisario) y periférico (atrofia endometrial, alteración de la
motilidad tubárica y transformación del moco cervical). Los anticonceptivos con
solo progestina pueden indicarse a cualquier mujer que demande anticoncepción,
pues son métodos, en cualquiera de sus vías de administración, muy eficaces.
Estarán especialmente indicados en mujeres que, de forma temporal, como en la
lactancia, o de forma permanente, como las fumadoras de más de 35 años o con
otros factores de riesgo de trombosis venosa profunda, no puedan utilizar métodos
que contengan estrógenos. También pueden prescribirse para disminuir el sangrado
menstrual o la dismenorrea. Sus efectos secundarios más frecuentes suelen estar
relacionados con alteraciones del patrón de sangrado menstrual, cambios de peso
por su efecto androgénico, o la aparición de quistes ováricos funcionales.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepción; gestágenos; sangrado menstrual; dismenorrea.
Abstract
Nowadays progestin-only contraception represents one of the most prescribed
contraceptive options. It includes a wide variety of possibilities, either in forms of
presentation, routes of administration and composition, such as desogestrel pill,
subdermal implants of levonorgestrel or etonorgestrel, the injectable medroxypro-
gesterone acetate or the intrauterine system of levonorgestrel release. All included a Institut Clínic de Ginecologia, Obste-
unique hormonal component of the family of progestins, which confers contraceptive trícia i Neonatologia, Hospital Clínic.
Facultat de Medicina, Universitat de
efficacy and avoids the side effects attributable to estrogens. Progestin-only contra-
Barcelona.
ception is one of the methods with higher efficacy and its mechanism of action is Institut d’Investigacions Biomèdiques
based, mainly, on the effect of the progestin at the central (negative feedback on the August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
hypothalamic-pituitary axis) and peripheral level (endometrial atrophy, alteration of
tubal motility and transformation of cervical mucus). Progestin-only contraceptives Recibido: agosto 2018
can be prescribed to any woman who demands contraception, as they are methods,
Aceptado: febrero 2019
in any of their routes of administration, very effective. They are especially indicated
in women who, temporarily, as in breastfeeding, or permanently, as smokers over
Este artículo debe citarse como
35 years or with other risk factors of deep vein thrombosis, cannot use methods
Valdés-Bango M, Castelo-Branco C.
containing estrogens. Progestin-only contraceptives can also be prescribed to reduce
Anticoncepción con sólo gestágenos.
menstrual bleeding or dysmenorrhea. Their most frequent side effects are usually
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl
related to changes in the pattern of menstrual bleeding, weight changes due to their
1):S44-S61.
androgenic effect, or the appearance of functional ovarian cysts.
https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
KEYWORDS: Contraception; Gestagens; Menstrual bleeding; Dysmenorrhea. Supl1.3842

S44 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos

ANTECEDENTES fuente de producción. La progesterona liberada

A partir de su aprobación por la FDA en 1959, los
anticonceptivos hormonales orales combinados
con estrógenos y gestágenos han demostrado su
eficacia anticonceptiva reversible.1 A pesar de
ello y del buen control del ciclo menstrual que
proporcionan, no están libres de efectos inde-
seados ligados a los estrógenos, por ejemplo:
síntomas mamarios, cefaleas, náuseas y vómitos
que favorecen el abandono del tratamiento.2
Además, en mujeres que se encuentran lactando
o con riesgo de tromboembolismo están contra-
indicados.2-4
Desde el punto de vista anticonceptivo, el pro-
gestágeno juega el papel más importante que el
estrógeno. Cuando un estrógeno se asocia con
un progestágeno se amplifica la acción de este
último; se estimula en la célula la síntesis de
receptores de progesterona en todos sus tejidos
diana. El estrógeno también tiene un papel
importante en la estabilización del endome-
trio. Por estos motivos la tendencia durante las
últimas décadas ha sido, por un lado, disminuir
progresivamente la carga estrogénica en los
anticonceptivos orales combinados, y por otro
desarrollar anticonceptivos hormonales con
sólo gestágenos. La anticoncepción con solo
gestágenos abarca una amplia variedad de
posibilidades en formas de presentación, vías
de administración y composición, todas carac-
terizadas por un solo componente hormonal:
un gestágeno.3,4
durante la fase lútea disminuye la proliferación
endometrial estimulada por los estrógenos, lo
que provoca un endometrio secretor, que se
relaciona y hace posible que éste pueda nutrir al
huevo recién fecundado. Entre otras caracterís-
ticas: aumenta la viscosidad del moco cervical,
para de este modo disminuir la penetración de
los espermatozoides al cuello uterino, y refuerza
la acción de los estrógenos en la mama. Figura 1
Otro progestágeno producido en el ovario en
cantidades significativas es la 17-alfa-hidroxipro-
gesterona. Procede del folículo en maduración y,
también, del cuerpo lúteo, y su secreción deter-
mina la producción de ciertas concentraciones
plasmáticas paralelas a las de la progesterona, si
bien tiene un pico simultáneo con el ovulatorio
de hormona luteinizante (LH), que no se produce
en el caso de la progesterona.
Las progestinas, también llamadas progestágenos
sintéticos, son hormonas sintéticas, de estructura
similar a la de la progesterona, que mediante la
unión con sus receptores provoca efectos simi-
lares a las de ésta. La progesterona natural no

Progesterona, progestágenos y progestinas5-7

La progesterona es una hormona esteroidea de-

rivada de la pregnenolona producida a lo largo
del ciclo hormonal femenino en el ovario y en
las glándulas suprarrenales. En la fase folicular
las concentraciones plasmáticas de progesterona
son muy bajas, pero durante la fase lútea se ele-
van 10 a 40 veces; el cuerpo lúteo es su principal Figura 1. Mecanismo de acción de los gestágenos.

S45
 Ginecología y Obstetricia de México
tiene actividad apreciable por vía oral, debido
a su intenso metabolismo hepático de primer
paso. El conocimiento de la capacidad de la
progesterona para suprimir la ovulación durante
el embarazo, así como el descubrimiento de su
estructura química, llevaron a la creación de las
primeras progestinas activas por vía oral en el
año 1938. Las progestinas se clasifican según su
molécula de origen (pregnanos, gonanos, estra-
nos...) o, bien, por “generación”. Las progestinas
más indicadas en anticoncepción con solo ges-
tágenos son el acetato de medroxiprogesterona
(derivado de la 17 alfa-hidroxiprogesterona), el
levonorgestrel (derivado de la testosterona de se-
gunda generación), el desogestrel y su metabolito
activo etonorgestrel (derivados de la testosterona
de tercera generación).
Puesto que la progesterona es una hormona
esteroidea, como los estrógenos, andrógenos mi-
neralcorticoides y glucocorticoides, las progestinas
pueden tener, además del efecto progestagénico,
otros efectos esteroideos colaterales.
Anticoncepción con solo gestágenos
Mecanismo de acción3,7,8
La eficacia de los métodos hormonales (incluso
los métodos combinados) depende, sobre todo,
del componente gestagénico a través de diferen-
tes mecanismos de acción:
• A nivel central el progestágeno, mediante un
“retrocontrol” negativo homogéneo y soste-
nido de la secreción de gonadotrofinas (FSH
y pico LH) en el eje hipotálamo-hipofisario
inhibe, en el ovario, la maduración del folí-
culo y la ovulación.
La inhibición del pico de LH y la ausencia de
ovulación son los mecanismos de acción más
importantes de los anticonceptivos hormonales,
porque impiden la fecundación.
S46
2020 Suplemento 1;88
• En el endometrio, el progestágeno impi-
de la proliferación endometrial e induce
una transformación secretora precoz. El
endometrio es más fino e inadecuado
para la implantación del blastocito. Ese
grosor endometrial disminuido explica
la reducción de la cantidad de sangrado
menstrual en las mujeres que consumen
anticonceptivos hormonales.
• En las trompas, el progestágeno altera
la motilidad y la secreción del epitelio
tubárico, lo que dificulta el transporte y la
nutrición de los espermatozoides.
El progestágeno induce la transformación del
moco cervical al aumentar su densidad, tornán-
dolo escaso, espeso y desfavorable para que los
espermatozoides avancen al canal cervical y
lleven a cabo la capacitación.
Vías de administración
En la anticoncepción con solo gestágenos se
dispone, prácticamente, de todas las vías de
administración, es decir: oral y parenteral, y
dentro de esta última existen formas inyectables,
implantes subdérmicos, anillos vaginales y dis-
positivos intrauterinos.
En el grupo de “anticoncepción de larga dura-
ción” y reversible están: el implante, inyectable
trimestral y el dispositivo intrauterino.3,7,8
Eficacia
La eficacia de un método anticonceptivo se
define como su capacidad para impedir un
embarazo no planificado. Al valorar la eficacia
de los métodos anticonceptivos debe valorarse,
por una parte, su eficacia teórica, es decir, la
que se obtiene con su uso perfecto, y por otra
parte su efectividad o eficacia real, conseguida
en condiciones normales de uso.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3842
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos
Con base en estos conceptos puede afirmarse
que la anticoncepción con solo gestágenos se
encuentra entre los métodos con eficacia más
elevada.9 Cuadro 1
Seguridad y efectos secundarios
Se entiende por seguridad de un método anti-
conceptivo la capacidad de alterar positiva o
negativamente la salud de la usuaria, teniendo
en cuenta, también, sus efectos secundarios,
benéficos y adversos. Si los riesgos superan a los
beneficios se desaconseja su indicación.
Efectos benéficos no anticonceptivos3,10-18
• Sangrado uterino anormal: al inducir la
atrofia del endometrio, la anticoncepción
con solo gestágenos favorece la reducción
del volumen del sangrado menstrual.
Aunque en los primeros meses de trata-
miento suelen ser frecuentes los sangrados
irregulares, la tendencia posterior es la
amenorrea. De acuerdo con los estudios
efectuados hasta ahora, el dispositivo
intrauterino con levonorgestrel es supe-
rior al acetato de medroxiprogesterona
de depósito y a los gestágenos orales en
el tratamiento de la menorragia y equi-
Cuadro 1. Eficacia del tratamiento con solo géstagenos
Embarazo no planificado en el primer año
Método de tratamiento (%)
Uso típico Uso perfecto
PSG 8 a
0.3
AMPD 3 0.3
SIU-LNG 0.2 b
0.2
Implante ETG-LNG 0.05 0.05
PSG: anticoncepción con solo gestágenos; AMPD: acetato de medroxiprogesterona de depósito; SIU-LNG: sistema intrauterino de liberación
de levonorgestrel; ETG-LNG: implante de levonorgestrel.
a. Alteraciones gastrointestinales o el consumo concomitante de otros medicamentos pueden alterar su eficacia. b. Algunos estudios han calcu-
lado la tasa de falla acumulada a 5 años, incluidos los embarazos debidos a expulsiones no detectadas y perforaciones del DIU-levonorgestrel
Mirena, cuya estimación es aproximadamente 0.7% a 5 años47,48
parable a la resección endometrial y la
histerectomía en términos de satisfacción
de las pacientes.11,12,13
• Anemia ferropénica: en pacientes con
anemia ferropénica la anticoncepción
con solo gestágeno aumenta las concen-
traciones de ferritina y hemoglobina, con
subsecuente disminución del sangrado
menstrual por atrofia del endometrio.
• Dismenorrea: disminuye la dismenorrea
debido a la inhibición de la ovulación y
a la menor producción de prostaglandinas
como consecuencia de la deficiente pro-
liferación endometrial.14,15
• Endometriosis: el esquema continuo de
anticoncepción con solo gestágeno es
eficaz para tratar el dolor pélvico crónico
asociado con la endometriosis. Este aspecto
está especialmente demostrado con el dis-
positivo intrauterino con levonorgestrel.16
• Miomas: diversos estudios apoyan la
hipótesis que el dispositivo intrauterino
con levonorgestrel, así como el acetato
de medroxiprogesterona depósito reducen
el tamaño de los miomas al alterar sus
factores de crecimiento. Incluso disminu-
Mujeres que continúan con el método
después de un año (%)
68
56
80
84
S47
 Ginecología y Obstetricia de México
yen el sangrado provocado por miomas
submucosos.14
• Hemoglobinopatías: algunos estudios
indican que los gestágenos (fundamental-
mente el acetato de medroxiprogesterona
depósito) proporcionan estabilidad a la
membrana del eritrocito, por lo que las
mujeres con anemia drepanocítica que
consumen gestágenos pueden experimen-
tar menor cantidad de crisis hemolíticas.11
• Enfermedad pélvica inflamatoria: se dis-
pone de estudios que demuestran que
la anticoncepción con solo gestágeno
disminuye el riesgo de enfermedad pél-
vica inflamatoria comparada con otros
métodos (dispositivo intrauterino con
levonorgestrel e implantes respecto dis-
positivo de cobre).
• Efecto protector contra cáncer de ovario
y endometrio.17,18
Efectos adversos
• Alteración del patrón de sangrado
menstrual: la anticoncepción con solo
gestágenos produce un patrón imprede-
cible de sangrado, que puede ir desde
la amenorrea a sangrados esporádicos,
incluso sangrado continuado. Se trata del
principal motivo de abandono, fallas en el
cumplimiento y mayor frecuencia de con-
sultas médicas de las usuarias de este tipo
de método anticonceptivo; por lo tanto, es
imprescindible que la usuaria previamente
conozca y comprenda las alteraciones del
patrón de sangrado que pueden sobrevenir
durante el consumo de un anticonceptivo
con solo gestágeno.3,17,19
• Náuseas, cefalea.
• Acné y otros síntomas androgénicos:
provocados por la disminución de las
S48
2020 Suplemento 1;88
concentraciones de globulina fijadora de
hormonas sexuales (SHBG) libre.
• Disminución de la libido y cambios en el
estado de ánimo.
• Cambio de peso: por efecto androgénico
del gestágeno. De acuerdo con los estu-
dios publicados hasta la fecha, aunque
algunos son poco consistentes, parece que
los anticonceptivos con solo progestágeno
pueden incrementar el peso corporal,
índice de masa corporal y cambio en la
composición corporal (porcentaje de grasa
corporal) durante el periodo de consumo.
Estos cambios son más frecuentes con
acetato de medroxiprogesterona de de-
pósito, sobre todo en adolescentes que
utilizan implantes; sin embargo, es menos
apreciable en usuarias de la píldora con
sólo gestágeno y, raramente, en usuarias
del dispositivo intrauterino con levonor-
gestrel.20-24
• Quistes ováricos funcionales: la persis-
tencia de crecimiento folicular debido al
mantenimiento de las concentraciones
de FSH puede originar masas quísticas
pélvicas de entre 10 y 30 mm de diámetro
en los primeros meses de tratamiento, con
tendencia a disminuir durante el periodo
de uso. No suelen provocar síntomas, ni
requerir tratamiento.11,25
• Mastalgia y dolor abdominal. Es frecuente
en usuarias de acetato de medroxiproges-
terona de depósito e implantes.
• Disminución de la densidad mineral
ósea, sobre todo con acetato de medro-
xiprogesterona de depósito, aunque esta
disminución se revierte después de sus-
pender el tratamiento (hasta la fecha no
se ha comprobado que cause osteoporosis
o fracturas patológicas).26,27
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3842
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos
Interacciones medicamentosas17
Los fármacos que inducen la actividad enzimá-
tica pueden aumentar el metabolismo de primer
paso hepático de las hormonas esteroideas
(estrógenos o progestágenos) al disminuir la bio-
disponibilidad del anticonceptivo y su eficacia.
Así, pues, como se comentará más adelante,
los fármacos inductores enzimáticos afectan la
eficacia de la píldora con sólo gestágeno y de
los implantes subdérmicos, pero no modifican
la eficacia del sistema de liberación de levon-
orgestrel ni de las formas inyectables (AMPD).
Indicaciones y criterios médicos de
elegibilidad de la OMS2
Indicaciones
Los anticonceptivos con solo gestágeno están
indicados en cualquier mujer que demande
anticoncepción, pues representan métodos, en
cualquiera de sus vías de administración, suma-
mente eficaces. Están especialmente indicados
en mujeres que, de forma temporal como en
la lactancia, o de forma permanente como las
fumadoras mayores de 35 años, no puedan uti-
lizar métodos con estrógenos. También pueden
prescribirse cuando, además, se busca su efecto
anticonceptivo y el resto de los efectos benéficos
que pueden aportarle a la usuaria.
Criterios médicos de elegibilidad de la OMS
Los criterios médicos de elegibilidad para el
uso de anticonceptivos son las recomendacio-
nes actuales de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) basadas en la evidencia científica
disponible, y sirven para establecer la correcta
indicación de métodos anticonceptivos en el
contexto médico y características específicas.
La quinta y última actualización de los criterios
médicos de elegibilidad se publicó en 2015.
La OMS establece, de esta manera, las siguien-
tes cuatro clasificaciones según los riesgos y
beneficios que implica utilizar cada método
anticonceptivo. Cuadro 2
De acuerdo con estas consideraciones, la con-
traindicación absoluta establecida por la OMS
para la anticoncepción con solo gestágeno es el
cáncer de mama en el momento actual.
No existe evidencia que la anticoncepción con
solo gestágeno tenga un efecto significativo
en el cáncer de mama, pues hasta hoy se han
publicado pocos estudios al respecto. Aun así,
por seguridad, al tratarse de un cáncer hormo-
nodependiente y no existir evidencia suficiente,
la OMS asigna la clasificación IV al uso de
anticoncepción con solo gestágeno en mujeres
con cáncer de mama actual y clasificación III en
mujeres que lo han padecido.28
Las contraindicaciones relativas (clasificación
III) son:
• Antecedente de cáncer de mama (mayor
de 5 años)
• Sangrado uterino anormal de causa no
identificada
Cuadro 2. Criterios de elegibilidad de la OMS para el uso
de anticonceptivos28-30
Cuando no existen restricciones al uso
Clasificación I
del método anticonceptivo.
Cuando las ventajas de utilizar el
Clasificación II método superan a los riesgos teóricos o
demostrados.
Cuando los riesgos teóricos o demos-
Clasificación III trados superan a las ventajas
de utilizar el método.
Cuando el método anticonceptivo en
Clasificación IV cuestión constituye un riesgo inacepta-
ble para la salud.
S49
 Ginecología y Obstetricia de México
• Cirrosis hepática descompensada
• Tumores hepáticos (adenomas benignos o
hepatocarcinoma)
Además de estas contraindicaciones que con-
ciernen a todos los anticonceptivos con solo
gestágeno , cada uno puede tener contraindica-
ciones absolutas o relativas específicas que se
comentarán más adelante.
Lactancia materna
La anticoncepción con solo gestágeno no afecta
el inicio de la lactancia, ni parece alterar la canti-
dad o calidad (entendida como concentraciones
de proteínas, lactosa o grasas) de la leche huma-
na, sin importar la vía de administración. Si bien
se excretan progestágenos en pequeñas cantida-
des en la leche, en los estudios efectuados hasta
la fecha no se han observado efectos adversos
respecto del crecimiento ni el desarrollo a corto
y mediano plazo de los lactantes expuestos.29,30
Así, pues, la OMS asigna la clasificación III en
las primeras 6 semanas posparto y clasificación
II a partir de las seis semanas. Cuando el acceso
al sistema de salud es difícil o limitado, es decir,
en ausencia de control materno en el posparto y
cuarentena, la OMS otorga, también, la clasifica-
ción II al uso en el posparto inmediato, porque
en ese caso el riesgo de morbilidad y mortalidad
materna es más elevado, sobre todo en caso de
un nuevo embarazo.2
Características clínicas de los distintos
anticonceptivos con solo gestágeno
Píldora con solo gestágeno
En el mundo existen píldoras comercializadas
con diferente composición en cuanto al proges-
tágeno que contienen, por ejemplo: desogestrel,
levonorgestrel, noretindrona o dianogest. Las
más consumidas son las píldoras con solo ges-
tágeno con 30 µg de levonorgestrel o 75 µg de
S50
2020 Suplemento 1;88
desogestrel. Esta última se absorbe rápidamente
y se convierte en etonogestrel; su metabolito
activo confiere baja actividad androgénica y es
sumamente selectivo al unirse con su receptor
de la progesterona.31,32
Mecanismo de acción
• Inhibición de la ovulación: a la dosis for-
mulada, la píldora de sólo gestágeno de
desogestrel inhibe la ovulación en 97%
de los ciclos mediante un mecanismo
de retrocontrol negativo de la secreción
de LH.3, 33, 34 Este hecho supone una di-
ferencia fundamental respecto de otras
píldoras con sólo gestágeno tradicionales
de levonorgestrel que solo la inhiben en
ciclos aleatorios (40-50%).
• Producen espesamiento del moco cervical
y atrofia endometrial en grado variable.
Posología31
Consiste en la toma continua de un comprimido
al día, a la misma hora, durante 28 días, sin pe-
riodo de descanso, e iniciando el nuevo envase
al día siguiente de la finalización del anterior.
• Olvidos: debido a su efecto anovu-
latorio, el margen de seguridad ante
el olvido de un comprimido es de 12
horas. Sobrepasado ese intervalo se
recomienda un método de barrera du-
rante 7 días. Si la usuaria olvidó tomar
los comprimidos en la primera semana
y mantuvo relaciones sexuales en la se-
mana anterior a la que olvidó consumir
los comprimidos, debe considerarse la
posibilidad de embarazo.
• Vómitos: en caso de producirse un episo-
dio de vómito en las 3-4 horas siguientes
a la toma del comprimido se recomienda
actuar como si se tratase de un olvido.
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3842
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos
Inicio del tratamiento
Interacciones medicamentosas28,31,32
Las interacciones medicamentosas de las
píldoras con sólo gestágeno han sido menos
estudiadas que las orales combinadas. Aun
así, se sabe que los progestágenos por vía
oral se metabolizan en el hígado mediante
la vía del citocromo p450, por lo que pue-
den producirse interacciones con fármacos
inductores de las enzimas microsomales, con
subsecuente eliminación de las hormonas se-
xuales. Estos fármacos incluyen: hidantoínas
(fenitoína), barbitúricos (fenobarbital), primi-
dona, carbamacepina y rifampicina; incluso
el topiramato, rifabutina, felbamato, ritonavir
y nelfivamir; la griseofulvina y medicamentos
que contengan la hierba de San Juan (Hyperi-
cum perforatum).
La inducción enzimática máxima no se detecta
durante 2-3 semanas, pero puede continuar por 4
semanas después de la suspensión del tratamien-
to. Las mujeres que continúan el tratamiento con
cualquiera de estos medicamentos deben utilizar
temporalmente un método de barrera, además
de la píldora con sólo gestágeno, durante el
tratamiento con el fármaco concomitante y en
los 28 días siguientes a la suspensión del trata-
miento. En mujeres en tratamiento a largo plazo
con inductores de las enzimas hepáticas debe
considerarse el uso de un método anticonceptivo
no hormonal.
Durante el tratamiento con carbón activado,
la absorción de los progestágenos puede
reducirse y en consecuencia la eficacia anti-
conceptiva.  de 1 por cada 1000): acné, cambios en
Los anticonceptivos hormonales pueden interferir
con el metabolismo de otros medicamentos. Por
tanto, las concentraciones plasmáticas y tisulares
pueden aumentar (ciclosporina) o disminuir.
Contraindicaciones específicas (clasificación III
de la OMS)28,31,32
• Antecedente de cirugía bariátrica con
técnicas malabsortivas.
• Tratamiento crónico con fármacos induc-
tores del citocromo p450.
Efectos secundarios
• Ventajas no anticonceptivas
• Disminución de sangrado uteri-
no abundante, dismenorrea y
dolor pélvico crónico relacionado
con endometriosis en mujeres con
contraindicaciones para el uso de
anticonceptivos hormonales combina-
dos, incluso puede indicarse hasta la
menopausia. Algunos estudios indican
casos de amenorrea en más de 50 %
de las usuarias.11,14,15
• Tiene repercusión mínima en el me-
tabolismo hidrocarbonado y lipídico,
dada su poca acción androgénica y
no afecta los parámetros hemostáticos,
la tensión arterial u otros sistemas
fisiológicos.2,32
Efectos adversos28,31,32
• Sangrado irregular: incluso 50% de las
usuarias de píldora con sólo gestágeno
tiene sangrado menstrual irregular que con
otros anticonceptivos de este tipo.
• Otros efectos secundarios frecuentes (más
el estado de ánimo, mastalgia, náuseas,
quistes ováricos funcionales.
• La píldora con sólo gestágeno de desoges-
trel contiene lactosa como excipiente, por
S51
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

lo que debe investigarse la intolerancia a ficie de la piel, alzando al mismo tiempo

la lactosa antes de su prescripción. la piel con la punta de la aguja.

• Después de la inserción debe comprobarse

Implantes subdérmicos
que el implante se haya colocado adecua-
damente y pueda palparse; posteriormente
Existen dos tipos de implantes subdérmicos
se aplica un vendaje compresivo durante
disponibles:
24 horas, para evitar la aparición de he-
matomas. Cuadro 4
• Implante de etonogestrel: formado por un
núcleo de acetato de vinilo-etileno, de 40
Técnica de extracción35-39
× 2 mm, que contiene 68 mg de etonoges-
trel. El fármaco se libera de forma continua
• Después de localizar el implante por pal-
durante tres años, periodo de validez del
pación se infiltra la zona con anestésico
implante. Contiene sulfato de bario que
local. Si no es palpable, deben utilizarse
lo hace radiopaco.35
técnicas de imagen: ecografía y en oca-
• Implante de levonorgestrel: formado por siones resonancia.
dos tubos de silastic, de 43 × 2.4 mm, que
contiene 75 mg de levonorgestrel y un • Se infiltra la zona próxima al extremo in-
polímero que se libera de forma continua ferior del implante con anestesia local, se
durante 5 años de acción del implante.36 realiza una pequeña incisión. Se empuja
el extremo distal hasta visualizar la punta
Mecanismo de acción y se extrae con ayuda de una pinza. En
ocasiones el implante está encapsulado
por lo que debe realizarse una incisión
Aunque básicamente muestran los mismos
en la cápsula para extraerlo.
mecanismos de acción que el resto de los
anticonceptivos con solo gestágenos, existen di-
• Tras la extracción se aplican tiras de
ferencias entre ambos implantes.37,38,39 Cuadro 3
aproximación en la piel y un vendaje
compresivo que se retira a las 24 horas.
Técnica de inserción35,36
Interacciones35-39
• La inserción se realiza en la cara interna
del brazo no dominante, a 6 u 8 cm por
Al igual que con la píldora de solo gestágenos
encima del pliegue del codo. Se recomien-
administrada por vía oral, los gestágenos libe-
da firmar el consentimiento informado por
rados a nivel subdérmico se metabolizan en el
parte de la paciente antes de la inserción.
hígado mediante la vía del citocromo P450, por
La inserción se realiza en la consulta, con
lo que pueden interaccionar con los fármacos
asepsia e infiltración de un anestésico local.
inductores de las enzimas microsomales men-
• Ambos implantes están provistos de un cionados anteriormente.
sistema de inserción estéril y precargado;
es importante que la inserción se realice Efectos secundarios
lo más superficialmente posible, de forma
levemente angulada y paralela a la super- • Ventajas no anticonceptivas

S52 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3842
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos

Cuadro 3. Mecanismo de acción de los implantes subdérmicos

Inhibición de la
Tipo de Implante Moco cervical Actividad ovárica Endometrio
ovulación
Concentraciones normales
Inactivo o débilmente
de estrógenos producidos
Etonogestrel Aumento de viscosidad 95% ciclos proliferativo
por folículos preovula-
torios
Concentraciones irregula-
Disminución de recep-
res de estrógenos
Levonorgestrel tores de progesterona
Aumento de viscosidad 50% ciclos Disminución de la con-
Patrón mixto prolifera-
centración de progestero-
tivo-secretor
na (insuficiencia lútea)

Cuadro 4. Momento de la inserción

Situación de base Pauta de inicio

Ningún método hormonal Etonogestrel: Días 1-5 del ciclo.
Levonorgestrel: Días 1-7 del ciclo.
Uso de otros AH previo
- AHC Durante la semana de descanso. Preferiblemente al día siguiente del último comprimido activo.
- PSG En cualquier momento.
- DIU-Implante El día de su retiro.
- AMPD El día que corresponda debe administrarse la siguiente inyección.
Posparto
- Sin lactancia A las 3 semanas.
- Con lactancia A las 6 semanas.
Si inicia después de 3 semanas posparto, descartar previamente embarazo y usar un método
barrera durante 7 días.
Posaborto Inmediatamente

• Los implantes subdérmicos suelen pro-
vocar amenorrea debido a su mecanismo
de acción, en especial el etonogestrel,
que además produce atrofia endome-
trial; por tanto, pueden ser efectivos en
mujeres con menorragia, que además
requieren de un método anticonceptivo
eficaz y aceptan el patrón de sangrado
irregular o la amenorrea. Existen estudios
que demuestran su eficacia mediante la
reducción de la dismenorrea secundaria
a endometriosis.37,38
• Efectos adversos
• Sangrado irregular: los trastornos del ciclo
menstrual son frecuentes, incluso 50%
de las pacientes puede sufrir hemorragias
irregulares o prolongadas y solo 20% ma-
nifiesta ameno­rrea. El sangrado irregular
es la primera causa por la que las usuarias
suspenden su uso. Además, la probabili-
dad de que permanezca alterado el patrón
de sangrado es elevado, aun con el paso
del tiempo. El momento de inserción del
implante después del parto (colocación
inmediata o posterior a 6-12 semanas)
no parece afectar el patrón de sangrado
que se producirá. Lo mismo ocurre tras la
colocación posaborto.39
• Otros efectos secundarios frecuentes (más
de 1 por cada 1000): disminución de la

S53
 Ginecología y Obstetricia de México
libido, cambios en el estado de ánimo,
dolor mamario, náuseas y quistes ováricos
funcionales.
Acetato de medroxiprogesterona de depósito
inyectable
Existen diferentes fórmulas de progesterona in-
yectable de “depósito”. Las más prescritas son las
inyecciones intramusculares de acetato de me-
droxiprogesterona 150 mg, que se administran
cada tres meses. También existe la formulación
de medroxiprogesterona de depósito subcutánea
de dosis baja (104 mg), igualmente cada tres
meses.
Mecanismo de acción
• El principal mecanismo de acción consiste
en inhibición de la ovulación. La formu-
lación subcutánea muestra absorción más
lenta y constante del progestágeno que
el acetato de medroxiprogesterona de
depósito convencional; al mismo tiempo
evita sistemáticamente la ovulación. Esta
formulación utiliza una dosis de pro-
gestágeno 30% menor (104 vs 150 mg),
pero la duración del efecto es similar a la
convencional.
• También induce cambios en el moco
cervical (aumento de la viscosidad) y
provoca atrofia endometrial. La apari-
ción de amenorrea es frecuente sobre
todo a partir del primer año de uso.40,41.
Cuadro 5
Interacciones medicamentosas
Los fármacos inductores enzimáticos no
modifican la eficacia del acetato de medroxi-
progesterona de depósito.
S54
2020 Suplemento 1;88
Contraindicaciones específicas (clasificación III
de la OMS)
• Osteoporosis.
Efectos secundarios
• Sangrado irregular: el efecto colateral más
relevante y motivo frecuente de abandono
es el sangrado irregular, que afecta, inclu-
so, a 70% de las usuarias en el primer año
de tratamiento. La tendencia posterior es
la disminución de los sangrados en can-
tidad y frecuencia, y la amenorrea por
atrofia endometrial, que varía de 70-80%
de las usuarias al cabo de tres años de uso.
• Aumento de peso y cambios metabólicos:
otro efecto adverso que se atribuye al ace-
tato de medroxiprogesterona de depósito
es el incremento de peso, si bien no existe
unanimidad al respecto. En los estudios
realizados hasta la fecha se concluye que
la evidencia de este hallazgo es limitada,
aunque se sugiere que sí parece produ-
cir un aumento del porcentaje de grasa
corporal. Un estudio informó que las
adolescentes obesas que recibieron ace-
tato de medroxiprogesterona de depósito
tuvieron mayor riesgo de aumento de peso
que las adolescentes obesas no usuarias
del fármaco. Además, parece ser que la
ganancia de peso en las etapas iniciales
del tratamiento podía predecir una ganan-
cia de peso sostenida en etapas ulteriores.
Aun así, no se observó esta relación en
mujeres adultas.22-24
• Pérdida de masa ósea: debido a la discu-
sión previamente reseñada de la pérdida
de masa ósea con el uso de acetato de
medroxiprogesterona de depósito, se
recomienda informar a las pacientes la re-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3842
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos
Cuadro 5. Posología40
Situación de base Pauta de inicio
Ningún método hormonal Días 1-5 del ciclo. Si inicio en otro momento, método barrera adicional 7d.
Uso de otros AH previos Cualquier día de la semana de descanso.
- AHC En cualquier momento.
- Anticoncepción con solo gestágenos
Posparto
- Sin lactancia A las 3 semanas.
- Con lactancia A las 6 semanas.
Si inicio >3 semanas posparto, descartar previamente embarazo y usar método
barrera 7d
Post-aborto Inmediatamente.
ducción de la densidad mineral ósea con
el uso prolongado de acetato de medroxi-
progesterona de depósito, que se recupera
después de suspender el tratamiento y
desaconsejarlo en mujeres mayores de
40 años con factores de riesgo adiciona-
les para osteoporosis como: antecedente
familiar de la enferemedad, tabaquismo,
tratamiento crónico con corticoides y
alteraciones tiroideas.26,27
Sistema intrauterino de liberación de
levonorgestrel (SIU-LNG)
Mecanismo de acción44-46
• Sistema intrauterino de liberación de
levonorgestrel (Mirena® y genéricos). Es
un dispositivo de polietileno en forma de
T, de 32 mm de longitud, con un cilindro
de silastic alrededor de la rama vertical
que contiene levonorgestrel (52 mg). El
cilindro tiene una membrana permeable
que regula la liberación de la hormona, a
un ritmo relativamente constante de 20 µg/
día. Actualmente está aprobado para una
duración de 5 años a partir de su coloca-
ción intrauterina; sin embargo, cuando se
coloca en mujeres mayores de 45 años
puede mantenerse durante siete años
conservando su eficacia anticonceptiva.42
• Minisistema intrauterino de liberación de
levonorgestrel (Jaydess®). También es un
dispositivo de polietileno en forma de T,
con un cilindro de silastic alrededor de la
rama vertical que contiene levonorgestrel
(13.5 mg). El cilindro tiene una membrana
permeable que regula la liberación de la
hormona, a un ritmo relativamente cons-
tante de 14 µg/día. Además, contiene un
anillo de plata situado cerca de los bra-
zos horizontales, que lo hace visible por
ecografía. En la actualidad está aprobado
para una duración de 3 años a partir de
su colocación intrauterina.43
• El principal mecanismo de acción se
basa en cambios locales que induce en
el endometrio y el moco cervical. La alta
concentración de levonorgestrel en el en-
dometrio disminuye la concentración de
los receptores endometriales de estrógenos
y progesterona, haciéndolo insensible al
estradiol circulante y observando un fuerte
efecto antiproliferativo. Durante su empleo
se advierten cambios atróficos y deficiente
reacción local de cuerpo extraño.
• También provoca espesamiento del moco
cervical y disminuye la motilidad tubárica.
• Puede inhibir la ovulación, aunque es un
hecho inconstante que no se produce en
S55
 Ginecología y Obstetricia de México
todos los ciclos. El sistema intrauterino de
liberación Mirena® reporta tasas de inhi-
bición de la ovulación cercanas a 25% y
el Jaydess® inferiores a 5%.
Técnica de inserción
La ficha técnica del producto explica cómo se
procede en la inserción del sistema intrauterino
de liberación. Aún así, es importante recordar
algunos aspectos importantes que no deben
olvidarse:
• Informar a la paciente los beneficios y
efectos adversos del fármaco, además de
obtener el consentimiento informado por
escrito.
• Es importante administrar un antiinflama-
torio no esteroideo, con o sin codeína,
para aliviar los cólicos uterinos.
• Realizar el tacto vaginal, con la finalidad
de identificar la posición y el tamaño del
útero y de los anexos, y descartar posibles
anomalías estructurales que contraindi-
quen la colocación en caso de no contar
con ecografía pélvica.
• Aplicar el sistema intrauterino de libera-
ción mediante el introductor guía.
• Después de su colocación, los hilos guía
del sistema intrauterino de liberación
deben sobresalir del orificio cervical
externo.
• Si existen dudas sobre su correcta co-
locación intrauterina, es importante
comprobar su posición en el fundus ute-
rino mediante ecografía.
• Debe efectuarse una revisión entre 4 y
12 semanas posteriores a la inserción y
después una vez al año. Cuadro 6
S56
2020 Suplemento 1;88
Interacciones medicamentosas
Hasta la fecha no se ha comprobado que los
efectos del fármaco implicados en la vía del
citocromo tengan mayor importancia sobre el
sistema intrauterino de liberación de levon-
orgestrel, porque el mecanismo de acción es
principalmente local.
Contraindicaciones específicas (clasificación IV de
la OMS)
• Enfermedad inflamatoria pélvica actual
o recurrente.
• Cervicitis u otra infección del conducto
genital inferior en el momento actual.
• Endometritis posparto.
• Aborto séptico en los últimos tres meses.
• Displasia cervical, tumor maligno uterino
o cervical.
• Anomalías uterinas congénitas o adqui-
ridas, por ejemplo miomas en caso de
deformación de la cavidad uterina.
Efectos secundarios
• Ventajas no anticonceptivas47,48
El sistema intrauterino de liberación de
levonorgestrel funciona localmente en el
endometrio y reduce el volumen del san-
grado menstrual entre 70 y 97%. Durante
los primeros 6-12 meses de uso del siste-
ma intrauterino de liberación Mirena®, el
sangrado puede ser irregular, pero al cabo
de un año 50% de las mujeres manifiestan
amenorrea y con su uso continuado este
porcentaje aumenta. Diversos estudios
demuestran disminución en la menorragia
y en la calidad de vida de las usuarias,
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3842
Valdés-Bango M y col. Anticoncepción con sólo gestágenos

Cuadro 6. Momento de inserción

Situación de base Pauta de inicio

Ningún método hormonal Días 1-7 del ciclo según la ficha técnica. En cualquier momento del ciclo.
siempre que se tenga la certeza de ausencia de embarazo.
Uso previo de anticonceptivos
- Anticonceptivos combinados-anticoncep- En cualquier momento.
tivos con solo gestágenos El mismo día de la retirada del implante.
- Implante
Posparto
- Sin lactancia Inmediatamente tras el parto.
- Con lactancia A las 4 semanas
Si inicio >3 semanas posparto, descartar previamente embarazo y usar
método barrera 7d
Post-aborto Inmediatamente tras la evacuación uterina.

Hay estudios que muestran que el riesgo de expulsión del DIU es un poco mayor si se coloca justo después del aborto o
en el posparto en lugar de esperar a la involución uterina completa. Aún y sí, su colocación en ese momento se considera
beneficiosa (categoría 1 o 2) siempre que no haya fiebre puerperal.

y la tasa de continuidad a los 12 meses • Descenso y expulsión (1 por cada 20 inser-

de uso supera 80% con alto grado de
satisfacción.49 También se ha demostrado
su eficacia en pacientes con menorragia
secundaria a miomas, aunque la irregula-
ridad de la cavidad uterina con miomas
submucosos puede limitar su uso, debido
al aumento de expulsión.50
• Dismenorrea: asimismo, se ha demostrado
que reduce la dismenorrea relacionada con
endometriosis y el riesgo de recurrencia
de dismenorrea después del tratamiento
conservador de la endometriosis.51-56
Efectos adversos
• Perforación (2 por cada 1000 inserciones):
la mayor parte ocurre durante la inserción.
Un posible factor de riesgo es la cesárea
anterior. Se recomienda suspender el pro-
cedimiento y vigilancia constante hasta
estabilizar el dolor. En caso de no extraer
el dispositivo, debe solicitarse la ecografía
o radiografía lo antes posible. Se aconseja
control semanal y esperar 6 semanas para
la reinserción.42,43,57
ciones): El dispositivo desciende cuando
sobrepasa el orificio cervical interno; por
tanto, se aconseja su retiro. La expulsión
puede ser inadvertida. Este suceso es
frecuente en los primeros 3 meses con la
menstruación y en nulíparas. No existen
diferencias entre los diferentes tipos de
sistema intrauterino de liberación.42,43,57
• Embarazo y riesgo de embarazo ectópico.
Ante la sospecha de embarazo debe reali-
zarse una ecografía para descartar si es o
no intrauterina. Es importante explicar los
riesgos de embarazo intrauterino y DIU:
50% riesgo de aborto, sin aumento de
malformaciones fetales ni prematuridad.
Si la paciente lo desea, debe extraerse el
sistema intrauterino de liberación cuan-
do los hilos se visualizan y si está por
delante del saco gestacional antes de las
12 semanas. Además, si existe embarazo,
aumenta el riesgo de embarazo ectópico
(riesgo relativo). El antecedente de em-
barazo ectópico no es contraindicación
para su uso, ni aumenta la recurrencia
de éste.52,53,57

S57
 Ginecología y Obstetricia de México
• Sospecha de enfermedad pélvica infla-
matoria. Está en relación con el proceso
de inserción (6 veces más riesgo en los
primeros 20 días posinserción). Pasado
este periodo, el riesgo es el mismo que
en no usuarias de sistema intrauterino de
liberación. En caso de enfermedad pélvica
inflamatoria se contraindica su extracción,
excepto que los síntomas no disminuyan
en las siguientes 72 horas.52-57
• Actinomyces. Se ha reportado la identi-
ficación de Actinomyces como parte de
la flora vaginal de pacientes con sistema
intrauterino de liberación. Las pacientes
con diagnóstico citológico y asintomá-
ticas no precisan la retirada del sistema
intrauterino de liberación, incluso se
discute la implementación o no de trata-
miento. En caso de enfermedad pélvica
inflamatoria debe iniciarse tratamiento
con antibióticos (betalactámicos) y retirar
si es preciso.56,57
• DIU como reservorio de Candida albicans:
C. albicans tiene la capacidad de adherirse
a diferentes partes del DIU, lo que genera
un biofilm, con subsecuente vulvovaginitis
y recurrencia de la misma, pues se ha
demostrado una tasa mayor de infección
por Candida en pacientes con sistema
intrauterino de liberación.56,57
• Sangrado irregular.
• Quistes ováricos: el aumento de tamaño
de los folículos se ha diagnosticado en
12% de las usuarias del sistema intraute-
rino de liberación de levonorgestrel. La
mayor parte de estos folículos no produ-
cen síntomas, aunque en ocasiones puede
haber dolor pélvico o dispareunia. En la
mayoría de los casos, los folículos aumen-
tados desaparecen espontáneamente en
2-3 meses de observación.
S58
2020 Suplemento 1;88
Anillo vaginal con sólo progesterona58,59,60
Se encuentra disponible en algunos países, aun-
que solo con indicación anticonceptiva durante
la lactancia. El anillo vaginal de progesterona
libera 10 mg/día del fármaco. Está diseñado
para uso continuo de hasta tres meses. Puede
retirarse durante las relaciones sexuales como
máximo dos horas. Si el anillo se retira por más
tiempo, debe utilizarse un método adicional de
anticoncepción los siguientes siete días.
CONCLUSIONES
La anticoncepción, enmarcada dentro del de-
recho a la salud sexual y reproductiva, tiene la
finalidad de ofrecer un sistema de control de
natalidad eficaz y seguro. Así mismo, pretende
evolucionar y adaptarse a las diferentes carac-
terísticas y necesidades de las usuarias. Una
de las opciones anticonceptivas más utilizadas
en la actualidad es la prescripción de fárma-
cos con solo gestágenos, que abarca diversas
posibilidades en presentación, vías de adminis-
tración y composición. Los diferentes métodos
de anticoncepción con solo gestágenos evita
los efectos secundarios imputables al uso de
estrógenos, confiriendo mayor seguridad. Por su
mecanismo de acción central, uterino, cervical
y tubárico, los coloca como uno de los métodos
anticonceptivos con mayores tasas de eficacia.
Además, provoca pocos efectos secundarios y
contraindicaciones, y representa un método
que aporta beneficios adicionales de anticon-
cepción como: control del sangrado menstrual
y disminución de dolor pélvico relacionado con
endometriosis y otras enfermedades crónicas.
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CITACIÓN ACTUAL

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma
de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier
tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
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S61
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S62-S73.

Anticoncepción oral libre de estrógenos

Oral estrogen free contraception.
Cuauhtémoc Celis-González,1, Santiago Palacios,2 Marta Durand-Carbajal,3 Pedro Antonio-Regidor4

Resumen
ANTECEDENTES: Las píldoras de solo progestágeno, tradicionalmente se han asociado
con un control del ciclo insuficiente, reglas estrictas para la ingesta y con indicación
exclusiva para las mujeres con contraindicaciones para los estrógenos.
OBJETIVO: Revisar la evolución de los anticonceptivos de solo progestágeno en relación
con su formulación, limitaciones e indicaciones.
MÉTODO: Búsqueda en las bases de PubMed de artículos originales publicados entre
1980 y 2019 con los MeSH: Estrogen-free oral hormonal contraception; Progestogen-
only contraceptives; antimineralocorticoide estrogen; Drospirenone.
RESULTADOS: Se encontraron 65 artículos y se descartaron 34 por limitaciones en la
metodología, poblaciones de estudio limitadas, o no representativas.
CONCLUSIONES: Los anticonceptivos con solo progestágeno, que contienen levo-
norgestrel, acetato de noretisterona o desogestrel, tradicionalmente se han asociado
con reglas estrictas de horario para su ingesta y un patrón de sangrado subóptimo.
La drospirenona es un progestágeno y anticonceptivo libre de estrógeno en dosis de
4 mg en un régimen 24/4. La molécula tiene propiedades antigonadotrópicas, anti-
mineralocorticoides, antiestrogénicas y antiandrogénicas. Los estudios clínicos han
demostrado eficacia comparable a los anticonceptivos orales combinados, una tasa
nula de efectos secundarios cardiovasculares, en particular eventos tromboembólicos
y un patrón de sangrado favorable.
PALABRAS CLAVE: Progestágenos; contraindicación de estrógenos; anticonceptivos ora-
les, combinados; progestinas; desogestrel; levonorgestrel; noretindrona; drospirenona.

Abstract
BACKGROUND: Progestogen-only pills have traditionally been associated with insuf- 1
Ginecoobstetra.
ficient cycle control, strict rules for intake and with exclusive indication for women 2
Director del Instituto Palacios, Salud y
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Instituto Nacional de Ciencias Médicas
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4
Exeltis, México.
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2019 with the MeSH: Estrogen-free oral hormonal contraception; Progestogen-only
Recibido: diciembre 2019
contraceptives; estrogen antimineralocorticoid; Drospirenone
Aceptado: enero 2020
RESULTS: 65 articles were found and 34 were discarded due to limitations in the
methodology, limited or non-representative study populations. Correspondencia
Pedro Antonio Regidor
CONCLUSIONS: Progestogen-only contraceptives, which contain levonorgestrel, nor-
pedro-antonio.regidor@exeltis.com
ethisterone acetate or desogestrel, have traditionally been associated with strict schedule
rules for intake and a suboptimal bleeding pattern. Drospirenone is a progestogen and
Este artículo debe citarse como
estrogen-free contraceptive at a dose of 4 mg in a 24/4 regimen. The molecule has
Celis-González C, Palacios S, Durand-
antigonadotropic, antimineralocorticoid, antiestrogenic and antiandrogenic properties.
Carbajal M, Antonio-Regidor P. Anti-
Clinical studies have demonstrated efficacy comparable to combined oral contracep-
concepción Oral libre de estrógeno.
tives, a zero rate of cardiovascular side effects, in particular thromboembolic events
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl
and a favorable bleeding pattern.
1):S62-S73.
KEYWORDS: Progestogen; Estrogen contraindications; Contraceptives, Oral, Combined; https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
Progestins; Desogestrel; Levonorgestrel; Norethindrone; Drospirenone. Supl1.3856

S62 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Celis-González C y col. Anticoncepción oral libre de estrógenos
Los anticonceptivos con solo progestágeno,
que contienen levonorgestrel, acetato de nore-
tisterona o desogestrel tradicionalmente se han
asociado con reglas estrictas de horario para su
ingesta y un patrón de sangrado subóptimo.1 La
ingesta en horario fijo, particularmente para la
formulación de levonorgestrel, cuya variación
horaria permitida es de 3 horas, y el consumo
estricto de las píldoras retrasadas u olvidadas,
exige un alto nivel de disciplina por parte de las
usuarias. Esta situación puede conducir a un mal
apego al tratamiento y, por lo tanto, a falla del
anticonceptivo.1 Otra desventaja de esa formu-
lación son las irregularidades menstruales, que
se traducen en interrupción del método.1 Estos
cambios incluyen: sangrado irregular, ciclos cor-
tos o largos, manchado, sangrado prolongado o
amenorrea. En general, los anticonceptivos con
solo progestágeno se asocian con más días de
sangrado y manchado que los anticonceptivos
orales combinados, pero esto también depende
de la cantidad y tipo de estrógeno. Los anticon-
ceptivos orales combinados también se asocian
con sangrados uterinos irregulares en los pri-
meros tres meses de consumo en máximo 35%
de los casos (Desogestrel Study Group 1999).2
Desogestrel 0.075 mg es una píldora libre de es-
trógeno: una alternativa segura y eficaz2,3,4 con un
margen de efectividad más estrecho después de 12
horas de ingesta olvidada vs las 24 horas de otras
formulaciones combinadas y mayor tasa de inte-
rrupción debido a las irregularidades del ciclo.1,5,6
Esquema 24/4 de drospirenona 4 mg
La drospirenona, no micronizada, de 4 mg tiene
las siguientes características:
1. Eficacia anticonceptiva comparable a la
de los anticonceptivos orales combinados.
2. Mejor perfil de sangrado en comparación
con otras formulaciones libres de estróge-
no. Su régimen es de 24 días consecutivos
de ingesta de comprimidos, seguido de 4
días de placebo, para inducir sangrados
programados y reducir los no programa-
dos y los manchados.
3. La formulación de 4 mg de drospirenona
tiene una ventana de seguridad de 24 ho-
ras al olvidar la ingesta de comprimidos:
una ventaja no sólo en comparación con
los anticonceptivos de solo progestágeno
existentes, sino también con casi todos
los anticonceptivos orales combinados.
4. Perfil de seguridad favorable, sobre todo
un riesgo bajo de efectos secundarios
cardiovasculares; por ejemplo, eventos
tromboembólicos venosos o arteriales que
se asocian clásicamente con los estróge-
nos de la anticoncepción.
5. Ventaja de los efectos antimineralocorti-
coides y antiandrogénicos.
6. Apego y aceptación debido a la idoneidad
de su administración.
Propiedades farmacológicas de la píldora de
solo drospirenona
Es un progestágeno sintético, perteneciente al
grupo de la espirolactona. A diferencia de otros
progestágenos, este compuesto tiene actividades
parciales antimineralocorticoides, antiestrogéni-
cas, antiandrogénicas y antigonadotrópicas.7 Su
perfil bioquímico y farmacológico coincide con
el de la progesterona. Estas propiedades ofrecen
ventajas en relación con otros progestágenos,
como desogestrel.8,9
Los estudios de las interacciones de los recepto-
res de esteroides en animales y seres humanos
muestran que el perfil bioquímico de este
compuesto es similar al de la progesterona. Los
resultados indican que ambos progestágenos
S63
 Ginecología y Obstetricia de México
tienen altas afinidades de unión al receptor mine-
ralocorticoide y una afinidad similar al receptor
de andrógenos. Además, la afinidad relativa con
el receptor de glucocorticoides es baja.7
Farmacocinética
Puesto que los resultados de los estudios preclíni-
cos iniciales predijeron que 4 mg del compuesto
proporcionarían un área bajo la curva en el rango
de 3 mg con 0.02 mg de etinil estradiol, se eligió
la dosis de 4 mg. Estos resultados se lograron por-
que el compuesto tiene farmacocinética lineal.8
En un estudio se comparó la biodisponibilidad
de la dosis de 4 mg de drospirenona no microni-
zada con un combinado de 3 y 0.02 mg de etinil
estradiol, en condiciones de ayuno y después de
administraciones únicas y repetidas. Se demos-
tró que la farmacocinética de la dosis de 4 mg
permaneció lineal en el tiempo, lo que genera
una cinética con concentraciones máximas más
bajas, a pesar de la dosis de 4 mg, en compara-
ción con 3 y 0.02 mg de etinil estradiol. A pesar
de la dosis más alta de drospirenona en la nueva
formulación, la exposición sistémica, después de
la administración repetida, fue menor (77% de
biodisponibilidad) en comparación con 3 y 0.02
mg de etinil estradiol.10 Esto puede ser causado
por el efecto inhibitorio del etinil estradiol en la
sulfotransferasa (SULT1A1). La enzima participa
en el eje metabólico de la drospirenona, que
cataliza la formación del metabolito 4.5-dihidro-
drospirenona-3-sulfato.8,11
Eficacia
Estudios de fase II
El efecto antigonadotrópico de la dosis de 4 mg
de drospirenona se demostró en estudios de fase
II. La inhibición de la ovulación (concentracio-
nes sanguíneas de progesterona inferiores a 16
nmol/L) se demostró en 100% de las mujeres
S64
2020 Suplemento 1;88
del estudio (n = 20) durante un periodo de dos
ciclos.11
Esos resultados se confirmaron en un estudio
posterior que evaluó la inhibición de la ovula-
ción con la dosis de 4 mg durante dos ciclos en
un régimen de 24/4 días en mujeres sanas de 18
a 35 años versus una administración continua de
desogestrel 0.075 mg.12
Los resultados mostraron que la inhibición de la
ovulación, según el score de Hoogland13 (tamaño
del folículo, concentraciones de progesterona
y 17ß-estradiol) fue de 100% en el ciclo 1 en
ambos grupos y de 96.3% en ambos grupos en
el ciclo 2, con sospecha de ovulación en cada
uno de los grupos (Hoogland puntuación 6). Las
puntuaciones de Landgren13 fueron negativas y,
por lo tanto, la ovulación no pudo verificarse
definitivamente. En este sentido, la tasa de in-
hibición de la ovulación en ambos grupos fue
de 100%.12 Con estos resultados se demuestra
que la dosis de 4 mg de drospirenona inhibe
eficazmente la ovulación.
Inhibición de la ovulación a pesar de la ingesta
tardía de la dosis de 4 mg de drospirenona
La eficacia de los anticonceptivos orales para
inhibir la ovulación puede afectarse cuando hay
un retraso en la ingesta de las píldoras. En la
práctica clínica, el olvido de la píldora es común,
en algunos estudios incluso del 50% de una o
más píldoras por ciclo.14 Los anticonceptivos de
solo progestágeno tradicionales, como los que
contienen 0.03 mg de levonorgestrel, permiten un
retraso de solo 3 horas, mientras que desogestrel
tiene un límite de 12 horas de retraso y en los
anticonceptivos orales combinados el retraso per-
mitido es de 12 horas (24 horas en los casos de 3
mg drospirenona con 0.02 mg de etinil estradiol).5
En este contexto, se diseñó un estudio abierto,
con asignación al azar, con el propósito de eva-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3856
Celis-González C y col. Anticoncepción oral libre de estrógenos
luar el potencial de mantener la inhibición de la
ovulación en mujeres jóvenes sanas (n = 127), a
pesar de varios días con 24 horas de retraso en
la ingesta de la dosis de 4 mg de drospirenona.15
Las mujeres incluidas en el estudio se asignaron
al azar a dos grupos que ingirieron la dosis de 4
mg de drospirenona durante 2 ciclos (24/4). En
el grupo A (n = 62) los retrasos en la ingesta se
programaron los días 3, 6, 11 y 22 durante el ciclo
2; mientras que en el grupo B (n = 65) el retraso
de la ingesta se programó en el ciclo 1, en los
mismos días que para el ciclo 2. La ovulación se
definió como persistencia o desaparición de un
gran folículo y concentraciones de progesterona
superiores a 5 ng/mL durante al menos cinco días
consecutivos. El análisis de los resultados mostró
una tasa de ovulación global de 0.8% (IC95%).
Solo una participante en el grupo A cumplió
con los criterios de ovulación durante el ciclo 2.
Con estos datos pudo demostrarse que la tasa de
ovulación con la dosis de 4 mg fue mucho menor
que la del progestágeno tradicional (30-40%); fue
comparable o, incluso, ligeramente inferior a la
tasa de ovulación de los anticonceptivos orales
combinados (1.1 – 2.0%) y la tasa de ovulación de
0.075 mg de desogestrel después de tres retrasos
programados de 12 horas (1.0%).15
Estudios de fase III
Eficacia anticonceptiva de la dosis de 4 mg de
drospirenona: índice de Pearl
La eficacia anticonceptiva de la dosis de 4 mg
de drospirenona está respaldada por ensayos
clínicos de fase III, que incluyeron dos estudios
europeos.16,17
El criterio principal de eficacia fue el índice de
Pearl global, calculado de la siguiente manera:
índice de Pearl general-cantidad de embara-
zos-1300/cantidad de ciclos de medicación.
El indicador de rendimiento general incluyó
todos los embarazos ocurridos durante el
estudio. Los embarazos posteriores a la termi-
nación anticipada del estudio se excluyeron
de los cálculos.
El primer estudio efectuado en Europa evaluó
la eficacia anticonceptiva de la dosis de 4 mg
de drospirenona en 13 ciclos. Se analizaron
713 participantes y 7638 ciclos de tratamiento
con la dosis de 4 mg de drospirenona. Durante
el tratamiento tres participantes menores de 35
años quedaron embarazadas en los ciclos 2, 3
y 13, respectivamente. El índice de Pearl global
fue de 0.51 (IC95%: 0.1053-1.4922), mientras
que el índice de Pearl ajustado, incluyendo
anticoncepción adicional y actividad sexual,
fue de 0.54.16
El segundo estudio evaluó la eficacia anticon-
ceptiva de la dosis de 4 mg de drospirenona
en 9 ciclos versus 0.075 mg de desogestrel. Se
analizaron 858 participantes con 6691 ciclos de
4 mg de drospirenona y 332 participantes con
2487 ciclos de 0.075 mg de desogestrel. Cinco
participantes del grupo de 4 mg de drospirenona
(0.6%) quedaron embarazadas vs 1 participante
con 0.075 mg de desogestrel (0.3%). El índice
de Pearl general fue de 0.97 (IC95%: 0.3154-
2.2671] con 4 mg de drospirenona y 0.52
(IC95%: 0.0132-29124) para el grupo de 0.075
mg de desogestrel.17
El análisis agrupado de ambos estudios mos-
tró un índice de Pearl global de 0.72 (IC95%:
0.3133-1.4301) (14329 ciclos de 4 mg de drospi-
renona) y un índice de Pearl ajustado de 0.7898
(IC95%: 0.3410-1.5562).17
En el subgrupo de mujeres menores de 35 años,
el cálculo del índice de Pearl global mostró re-
sultados similares para las 1251 participantes: el
índice de Pearl general (basado en 11145 ciclos)
fue de 0.9332 (IC95%: 0.4029-1.8387). El índice
S65
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

de Pearl ajustado (que se basó en 10173 ciclos) Perfil de sangrado

fue de 1.0223 (IC 95%: 0.4414-2.0144).17
Los resultados de ambos estudios revelan que
la eficacia anticonceptiva de la dosis de 4 mg
de drospirenona 4 mg es semejante a la de los
anticonceptivos orales combinados. Cuadro 1
La comparación entre la dosis de 4 mg de
drospirenona y 0.075 mg de desogestrel con
respecto al control del ciclo se planificó y se
realizó en un estudio con 9 ciclos. La propor-
ción de mujeres con sangrado y manchado

Cuadro 1. Datos del índice de Pearl

Estudio 1 Estudio 2 Análisis agrupado

Estadística Dosis de 4 mg de Dosis de 4 mg de Desogestrel Drospirenona 4

drospirenona drospirenona 0.075mg mg Total
(n = 713) (n = 858) (n = 332) (n = 1.571)

Índice global de Pearl

Total de ciclos de exposi- N 7.638 6.691 2.487 14.329
ción
Embarazo n (%) 3 (0·4%) 5 (0·6%) 1 (0·3%) 8 (0·5%)
Índice de Pearl % 0.5106 0.9715 0.5227 0.7258
IC95% Límite inferior- 0.1053/1.4922 0.3154/2.2671 0.0132/2.9124 0.3133/14301
Límite superior
Índice de Pearl después de corrección con anticoncepción adicional y estado de actividad sexual
Total de ciclos con N 7.191 5.977 2.224 13.168
actividad sexual y sin
métodos anticonceptivos
adicionales
Embarazo n (%) 3 (0.4%) 5 (0.6%) 1 (0.3%) 8 (0.5%)
Índice de Pearl después % 0.5423 1.0875 0.5845 0.7898
de corrección con an-
ticoncepción adicional
y estado de actividad
sexual
IC95% Límite inferior- 0.1118/1.5850 0.3531/2.5379 0.0148/3.2568 0.3410/1.5562
Límite superior
Índice de Pearl con fallas del método
Total de ciclos de medi- N 6.101 4.641 1.816 10.742
cación perfectos
Embarazo n (%) 3 (0.4%) 5 (0.6%) 1 (0.3%) 8 (0.5%)
Error de método Índice % 0.6392 1.4006 0.7159 0.9682
de Pearl
IC95% Límite inferior- 0.1318/1.8681 0.4548/3.2684 0.0181/3.9885 0.4180/1.9077
Límite superior
Tasa general de embarazos
% 0.50% 0.70% 0.34% 0.72%
IC95% Límite inferior- 0.00/1.07% 0.09/1.31% 0.00/1.01% 0.17/1.27%
Límite superior

S66 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3856
Celis-González C y col. Anticoncepción oral libre de estrógenos
disminuyó de 69.7 % en el ciclo 2 a 56.3% en el
ciclo 9 en el grupo de dosis de 4 mg de drospi-
renona y de 74.0 a 45.3% en el grupo de 0.075
mg de desogestrel. La cantidad media general
de días de sangrado y manchado disminuyó de
10 días (primer periodo de referencia: ciclos
2 a 4) a 6 días (último periodo de referencia:
ciclos 7 a 9) en el grupo de dosis de 4 mg de
drospirenona y de 12 a 7 días en el grupo de
0.075 mg de desogestrel. De estos cálculos, el
manchado prevaleció sobre el sangrado. Las
diferencias fueron estadísticamente significati-
vas para el primer periodo examinado (ciclos
2-4). Además, la tasa de pacientes con sangrado
prolongado (más de 10 días) fue significativa-
mente menor en el grupo de dosis de 4 mg de
drospirenona versus el grupo de 0.075 mg de
desogestrel para los ciclos 5 a 9 (p < 0.001).
El porcentaje de mujeres que abandonaron el
estudio clínico por sangrados anormales fue de
3.2% de las participantes que recibieron dosis
de 4 mg de drospirenona, en comparación con
6.6% de mujeres que tomaron 0.075 mg de
desogestrel (p < 0.001).18
Las diferencias entre los patrones de sangrado
pueden explicarse considerando el régimen di-
ferente de los dos medicamentos anticonceptivos
analizados. Los sangrados programados solo se
documentaron en el grupo de dosis de 4 mg de
drospirenona.
Los resultados demostraron que el control del
ciclo con dosis de 4 mg de drospirenona es
superior a 0.075 mg de desogestrel. Se observó
una disminución general de la incidencia de
sangrado y sangrado no programado desde el
principio hasta el último ciclo analizado. Las
mujeres que recibieron dosis de 4 mg de drospi-
renona mostraron, en comparación con las que
tomaron 0.075 mg de desogestrel: a) menos días
de sangrado total, b) sangrado menos prolonga-
do y c) menos eventos adversos asociados con
el sangrado.18 Cuadro 2
Drospirenona 4 mg en adolescentes
Este estudio19 se diseñó para evaluar, prospecti-
vamente, la seguridad y tolerabilidad de la dosis
de 4 mg de drospirenona (24/4) en 111 adoles-
centes de 12 a 17 años. El estudio consistió en
seis ciclos de 28 días y una extensión opcional
de 7 ciclos. Las adolescentes que reportaron
dismenorrea antes del inicio del estudio fueron
47 (46.1%). Al final del ciclo solo 14 (29.8%)
adolescentes informaron dismenorrea. La can-
tidad de usuarias que tomaron analgésicos para
la dismenorrea también disminuyó.
Solo 5 adolescentes (4.9%) no concluyeron el
ensayo debido a sangrado irregular y un caso
(1.0%) de amenorrea.
No se registraron efectos secundarios graves re-
lacionados con el anticonceptivo, ni embarazos.
Al finalizar el estudio 82.4% de las adolescentes
calificaron la tolerabilidad de la drospirenona
como “excelente” o “buena”.19
Seguridad cardiovascular: parámetros
hemostáticos
Un estudio a largo plazo evaluó la repercusión
de la dosis de 4 mg de drospirenona en los
factores de coagulación y los posibles riesgos
trombóticos desde el punto de vista hemostáti-
co.20 Se incluyeron 39 pacientes, que tomaron
dosis de 4 mg de drospirenona (Drosperinone
Only Pill = DOP por sus siglas en inglés) en
esquema 24/4, y 29 pacientes que tomaron
0.075 mg diarios de desogestrel durante un
periodo continuo de 9 ciclos. Los parámetros
hemostáticos evaluados fueron: resistencia a la
proteína C activada (PCA), antitrombina III (ATIII),
D-dímero, proteína C reactiva (PCR) y factores
de coagulación VII y VIII.20
Los valores basales del factor de coagulación VII
fueron más bajos en el grupo de dosis de 4 mg de
S67
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

Cuadro 2. Mediana de días de sangrado o manchado y de días de sangrado o manchado no programados por periodo de
referencia (Estudio 1 y Estudio 2) y abandono del estudio asociado con sangrado uterino anormal

Estudio 1 Estudio 2
Estadística Drospirenona 4 mg Drospirenona 4 mg Desogestrel 0.075 mg
(n = 713) (n = 858) (n = 332)
Ciclos 2-4 n/N (%) 11.0 (1.5%) 10.0 (1.2%) b 12.0 (3.6%)
Ciclos 5-7 n/N (%) 8.0 (1.1%) 6.0 (0.7%) 7.0 (2.1%)
Ciclos 8-10/7-9 a n/N (%) 6.0 (0.8 %) 6.0 (0.7%) 7.0 (2.1%)
Ciclos 11-13 n/N (%) 5.0 (0.7%)
Imprevistas
Ciclos 2-4 n/N (%) 6.0 (0.8%) 5.0 (0.6%) c 12.0 (3.6%)
Ciclos 5-7 n/N (%) 5.0 (0.7%) 4.0 (0.5%) b
7.0 (2.1%)
Ciclos 8-10/7-9 a n/N (%) 3.0 (0.4%) 4.0 (0.5%) b 7.0 (2.1%)
Ciclos 11-13 n/N (%) 3.0 (0.4%)
Abandono del estudio asociado
n/N (%) 30 (4.2%) 28 (3.3%) 22 (6.6%)
con sangrado anormal
a
Ciclos 8-10 para el Estudio 1; ciclos 7-9 para el Estudio 2.
b
p < 0.05 para 4 mg de drospirenona vs desogestrel.
c
p < 0.001 para 4 mg de drospirenona vs desogestrel.

drospirenona (1.12, SD 0.2486) en comparación de drospirenona. Los valores basales de 264.9

con el grupo desogestrel 0.075 mg (1.24, SD
0.2607). Los valores medios de factor de coa-
gulación VII fueron comparables entre los dos
grupos, pero la diferencia entre el valor basal y
el final fue más pronunciada con dosis de 4 mg
de drospirenona, donde la diferencia fue estadís-
ticamente significativa (p = 0.0088). La proteína
C reactiva media basal, en el grupo de dosis de 4
mg de drospirenona (1.14, SD 0.2052), también
fue menor que en el grupo de desogestrel 0.075
mg (1.29, SD 0.2447, p = 0.0069). Los cambios
en los valores finales fueron idénticos (1.10, SD
0.1688) para dosis de 4 mg de drospirenona vs
0.075 mg de desogestrel (1.13, SD 0.2230) para
el factor VII. La diferencia en el cambio medio
de basal al final fue de 0.03 para la dosis de 4
mg de drospirenona vs 0.15 para 0.075 mg de
desogestrel (p = 0.0249) para la actividad de
la proteína C. Los cambios durante el estudio
son atribuibles a diferencias en las concentra-
ciones de referencia. Se observó una reducción
significativa del dímero D en el grupo de 4 mg
ng/mL cayeron a 215.0 ng/mL mientras que en
el grupo de desogestrel hubo un aumento de
201.4 ng/mL a 281.5 ng/mL. Esto muestra un
efecto en la producción de fibrina. Los resulta-
dos del estudio mostraron que la dosis de 4 mg
de drospirenona no influyó en los parámetros
hemostáticos y no afectó el equilibrio entre los
factores procoagulantes y anticoagulantes.
Seguridad cardiovascular: efectos en la
hipertensión leve
La administración de drospirenona durante
6 meses, en combinación con estrógenos, se
asocia con una ligera disminución de la presión
arterial sistólica y diastólica en comparación con
combinados con levonorgestrel.21 Este ligero
efecto en la presión arterial también se demostró
cuando se compararon 3 mg de drospirenona
con 150 mcg de desogestrel.22 Estos hallazgos
se asocian con la acción antimineralocorticoide
de la drospirenona.

S68 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3856
Celis-González C y col. Anticoncepción oral libre de estrógenos
Los efectos de la dosis de 4 mg de drospirenona
en la presión arterial se analizaron en los dos
estudios de índice de Pearl. En el primer estudio
se observó una disminución media de 8 mmHg
en la presión arterial sistólica y de 5 mmHg en la
diastólica de las participantes que tenían valores
basales de presión arterial sistólica superiores a
120 y hasta 130 mmHg o presión arterial diastó-
lica superiores a 80 hasta 85 mmHg. En el grupo
de participantes con presión arterial sistólica
basal menor de 120 mmHg y diastólica menor
de 80 mmHg, el cambio medio absoluto fue de
0.00 mmHg para ambas.
Los datos del segundo estudio demostraron que
99.2% de las participantes con presión arterial
sistólica basal de 120-130 mmHg o diastólica
de 80-85 mmHg (n = 171) experimentaron una
disminución media de 7.0 mmHg con dosis de 4
mg de drospirenona y de 8.0 mmHg con 75 mcg
de desogestrel. En las participantes con valores
basales de presión arterial sistólica menor de
130 mmHg y diastólica menor de 85 mmHg el
cambio medio absoluto fue de 0.00 mmHg para
ambas con uno y otro medicamento.
Concentraciones de estradiol y hueso
La drospirenona es un progestágeno que,
además de otros mecanismos, bloquea la
producción de GnRH.8 La reducción de los
valores de estrógenos y falta de cambios en las
concentraciones de FSH, el efecto antiandro-
génico y la actividad antimineralocorticoide de
drospirenona pueden tener diferentes efectos en
la densidad mineral ósea.23 Un estudio con 64
voluntarios16 mostró que las concentraciones
de estradiol en el día 24 del segundo ciclo eran
menores de 51 pg/mL y superiores a las del día
3 del primer ciclo, que pueden considerarse va-
lores iniciales. Eso significa que un tratamiento
de 24 días con dosis de 4 mg de drospirenona
no tuvo ninguna repercusión en la disminución
de las concentraciones de estradiol inferiores a
las iniciales del día 3. La diferencia, en términos
de concentraciones de estradiol versus el grupo
de control de 0.075 mg de desogestrel en el día
24 del segundo ciclo no fue estadísticamente
significativa.
Con este régimen de dosificación recomendado
(24/4) el ovario puede producir, de nuevo, estra-
diol endógeno porque esos cuatro días deberían
ser suficientes para obtener un aumento en la
FSH. Esto puede observarse en los valores de
estradiol del día 3 del segundo ciclo, que son
más altos que los valores del día 27 del primer
ciclo. Este régimen de dosificación diferente
(24/4 días de régimen de dosis de 4 mg de dros-
pirenona versus 28 días régimen de desogestrel
0.075mg) de nuevo conduce a valores más altos
de estradiol al final del ciclo 2, en comparación
con el día 3 del segundo ciclo.
Los valores de estradiol en el día 3 del primer
ciclo fueron 36.7 pg/mL en el grupo que recibió
dosis de 4 mg de drospirenona, con un valor me-
dio total inferior a 51 pg/mL (19 casos) y 49.2 pg/
mL en el día 27 del segundo ciclo. Esto significa
que no se espera una reducción de la densidad
mineral ósea en este subgrupo de mujeres.
Los datos disponibles para otros progestágenos
relativos a sus respectivas concentraciones de
estradiol y la formación de la densidad mineral
ósea también se centra en los primeros días de
tratamiento (valores basales) y los últimos datos
al final. En el estudio a largo plazo de la dosis
de 2 mg de dienogest durante 12 meses en el
tratamiento de la endometriosis se describió un
valor final medio de 37 pg/mL, y este valor no
causó ninguna pérdida en la densidad mineral
ósea.24 Las concentraciones de estradiol en el
grupo de dosis de 4 mg de drospirenona son,
después del tratamiento, equivalentes a los de
2 mg de dienogest y estadísticamente no son
diferentes de las de 0.075 mcg de desogestrel
(54.4 pg/mL).2
S69
 Ginecología y Obstetricia de México
La dosis de 4 mg de drospirenona no suprime
las concentraciones de estradiol por debajo de
30 pg/mL. Esto se considera el corte para que el
hueso comience con la actividad osteoblástica,
como se demostró en el estudio de Doran y su
grupo donde los hombres pretratados con GnRH-
a recibieron el SERM raloxifeno y este creó un
efecto agonista en el hueso solo si los valores
basales medios eran inferiores a 26 pg/mL. Si
los valores eran superiores a 26 pg/mL raloxifeno
actuó como antagonista.25
La hipótesis de la ventana de oportunidad pa-
rece validarse en varios estudios y valores de
49 pg/mL después del tratamiento con dosis de
4 mg de drospirenona o 37 pg/mL después del
tratamiento con 2 mg de dienogest23 o 28 pg/mL
que son descritos como seguros para la densidad
mineral ósea.26
Seguridad endometrial
El consumo de anticonceptivos orales combi-
nados se asocia con cambios en la histología
endometrial; por ejemplo, la inhibición del
crecimiento y la diferenciación glandular. Como
resultado, se convierte en un endometrio inactivo
y con apariencia de atrofia para muchas muje-
res. En general, el efecto de los anticonceptivos
orales combinados en el endometrio es causado
por el componente progestágeno, cuyos efectos
son mediados a través del receptor de proges-
terona.27 La toma de 3 mg de drospirenona en
combinación con 0.03 mg etinil estradiol en
mujeres con antecedentes de sangrado regular,
durante 13 ciclos, llevó a un endometrio con
apariencia de atrofia en 63% de las usuarias,
y a una reducción del tamaño y cantidad de
glándulas endometriales.28
Durante el programa de desarrollo clínico de
la dosis de 4 mg de drospirenona se evaluó el
espesor endometrial en un estudio específico
que evaluaba la seguridad endometrial. El espe-
S70
2020 Suplemento 1;88
sor máximo promedio fue de 5.5 cm y después
del tratamiento de 13 ciclos se observó una
reducción media de 2.5 cm. En ese estudio se
tomaron biopsias y se evaluaron los cambios
endometriales, no se detectó hiperplasia después
de un año de tratamiento.
Eventos tromboembólicos
A lo largo del programa de desarrollo clínico de
la dosis de 4 mg de drospirenona (más de 20 000
ciclos) no se reportó ningún caso de tromboem-
bolismo venoso y arterial. Tampoco casos de
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular
o embolia pulmonar.16
En la fase III de los tres ensayos clínicos efec-
tuados en Europa16 y Estados Unidos (aún no
publicados) se evaluó una cantidad significativa
de participantes con factores de riesgo cardio-
vasculares. En Estados Unidos, al menos 367
participantes (36.5%) tuvieron un factor de riesgo
tromboembólico, mientras que, en los estudios
de Europa, las participantes con un factor de
riesgo fueron 139 (16.2%) y 104 (14.6%), res-
pectivamente.
Estos datos confirman los efectos neutros en
los parámetros hemostáticos de la dosis de 4
mg de drospirenona reportados en un estudio a
largo plazo.20 Por lo tanto, la dosis de 4 mg de
drospirenona puede considerarse una opción
anticonceptiva segura que puede indicarse a mu-
jeres con factores de riesgo tromboembólico, sin
aumentar las tasas de eventos tromboembólicos
venosos o arteriales.
El hábito tabáquico en mujeres mayores de 35
años representó el factor de riesgo más común
en los estudios de Europa, con 10.1% y 12%,
respectivamente. En el estudio de Estados Unidos
la incidencia de este riesgo fue de 5.1%. El ín-
dice de masa corporal mayor de 30 kg/m2 fue el
factor de riesgo más común en las participantes
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3856
Celis-González C y col. Anticoncepción oral libre de estrógenos
del ensayo clínico de Estados Unidos, que re-
presentó 35% de las participantes. El porcentaje
registrado en los estudios de Europa fue de 5.8
% y de 3.5%, respectivamente.
Eficacia en población obesa
La obesidad o el sobrepeso representan una de
las condiciones de salud prevenibles más impor-
tantes, que afecta a 1400 millones de adultos en
todo el mundo y casi 300 millones de ellos son
mujeres.29 Las personas obesas tienen algunos
cambios fisiológicos en comparación con las
de peso normal: aumento de enfermedades
cardiacas o alteraciones de las funciones de las
enzimas hepáticas. Algunos de esos cambios
tienen el potencial de afectar la absorción,
distribución, metabolismo y eliminación de
fármacos, lo que puede afectar su eficacia.29
Muchos estudios evidencian que la obesidad
puede aumentar algunas fallas de los anticon-
ceptivos hormonales, lo que implica un aumento
de los embarazos no planificados en mujeres
obesas, en comparación con la población no
obesa. El norgestimato o la noretindrona, en
combinación con etinil estradiol, se asoció con
un ligero aumento estadístico del riesgo relativo
de embarazo; sobre todo en grupos con más de
70 kg o IMC mayor de 25 kg/m2.30
La eficacia anticonceptiva en mujeres con so-
brepeso se confirmó en un análisis de índice
de Pearl de los estudios de Europa con 4 mg de
drospirenona. En el grupo de participantes con
un IMC de 25-30 kg/m2 (n = 301) se notificaron
4 embarazos (IP = 1.89), mientras que en el sub-
grupo con IMC mayor de 30 kg/m2 no se registró
ningún embarazo (IP = 0.0).
Cambios en el peso corporal
En general, durante el primer estudio europeo
no hubo cambios en el peso corporal o IMC con
dosis de 4 mg de drospirenona para el subgrupo
de participantes con IMC menor de 30 kg/m2. Los
valores medios de peso corporal y cambio total
del IMC desde el inicio del estudio hasta el final
fueron de 0.00; mientras que para el subgrupo
con IMC mayor de 30 kg/m2, el promedio de peso
corporal disminuyó en 1.00 kg y el promedio del
IMC lo hizo en 0.40 kg/m2.
Durante el segundo estudio europeo no hubo
cambios en el peso corporal o el IMC a lo largo
del tiempo para el subgrupo de mujeres con
IMC menor de 30 kg/m2; en el caso de IMC
mayor de 30 kg/m2 en el grupo de dosis de 4
mg de drospirenona, los cambios promedio
para el peso corporal y el IMC fueron de 0.0,
mientras que para el grupo de 0.075 mg de
desogestrel fueron de 0.5 kg y 0.20 kg/m 2, res-
pectivamente. Sin embargo, debido a las pocas
participantes en el subgrupo con IMC mayor
de 30 kg/m2 la relevancia de estas diferencias
es limitada.
CONCLUSIONES
Los progestágenos con o sin estrógeno desempe-
ñan un papel decisivo en la anticoncepción. A
pesar de que son diferentes en estructura y en su
perfil de acción, exhiben un modo de efectividad
multimodal en la anticoncepción. Además del
efecto progestacional, cada progestágeno tiene
un perfil de efectos parciales debido a su afinidad
por receptores de otras hormonas esteroides que
tienen la máxima relevancia cuando se indican
en la clínica y aportan ventajas adicionales no
anticonceptivos a las usuarias o, por el contrario,
posibles efectos secundarios determinados por
esto. Hay progestágenos con marcada acción
estrogénica o androgénica, o un perfil más
parecido al de la progesterona natural, como la
drospirenona.
La opción anticonceptiva de drospirenona libre
de estrógeno ha demostrado las ventajas de
sus efectos antimineralocorticoides, antigluco-
S71
 Ginecología y Obstetricia de México
corticoides y antiandrogénicos pero con una
formulación de esquema 24/4 que demostró una
eficacia comparable a la de los anticonceptivos
orales combinados en términos de índice de
Pearl y mejor perfil de sangrado versus otros
progestágenos.
Aún no se dispone del anticonceptivo perfecto
pero la Drosperinone Only Pill (DOP) promete
ser el anticonceptivo de primera elección por-
que es seguro y eficaz en todas las etapas de la
edad reproductiva, incluidas las de la lactancia
materna y la adolescencia.
En este sentido, la FDA recientemente (mayo de
2019) aprobó este nuevo anticonceptivo para
todas las mujeres basado en ensayos clínicos
de fase III que incluyeron a la población adoles-
cente. Este hecho sin precedentes en la historia
de la aprobación de anticonceptivos en todo
el mundo posiciona a la drospirenona como la
opción anticonceptiva ideal para adolescentes
de entre 12 y 17 años.31
Con base en los datos de seguridad, la dros-
pirenona puede indicarse a todas las mujeres,
independientemente de su estado de salud o
enfermedad, pues ofrece tasas adecuadas de se-
guridad y tolerabilidad. Incluso, en mujeres con
múltiples factores de riesgo cardiovascular: obe-
sidad, hipertensión, hiperglucemia, enfermedad
hepática o tabaquismo, su perfil de seguridad fue
adecuado en los estudios.
En contraste con los estudios que demuestran
riesgo de trombosis con diversas progestinas
existentes en el mercado en preparaciones com-
binadas con estrógenos, Regidor y su grupo19 no
mostraron efecto en los parámetros hemostáticos
con drospirenona. A lo largo del programa de
desarrollo clínico de la dosis de 4 mg de dros-
pirenona (más de 20,000 ciclos de exposición)
no se reportó ningún caso de tromboembolismo
venoso o arterial.16
S72
2020 Suplemento 1;88
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S73
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S74-S87.

Opciones anticonceptivas para las adolescentes

Contraceptive options for adolescents.
Josefina Lira-Plascencia,1 Francisco Ibargüengoitia-Ochoa,2 José Luis Neyro-Bilbao3

Resumen 1
Unidad de Investigación en Medicina
de la Adolescente, Instituto Nacional
De forma global los datos muestran que la mayoría de las mujeres en etapa reproduc- de Perinatología Isidro Espinosa de los
tiva, incluidas las adolescentes, desean métodos modernos de planificación familiar. Reyes, Ciudad de México.
Muchas de estas mujeres no tienen acceso a la anticoncepción por diferentes causas, 2
Departamento de Obstetricia, Instituto
lo que se ve reflejado en tasas de fertilidad altas. Puesto que el embarazo durante la Nacional de Perinatología Isidro Espi-
adolescencia se considera un problema de salud pública, diferentes instancias han nosa de los Reyes, Ciudad de México.
manifestado su interés en establecer directrices específicas para este grupo etario.
3
Servicio de Ginecología y Obstetricia,
Hospital Universitario Cruces, Universi-
Esta revisión abarca todos los métodos anticonceptivos, incluida la anticoncepción
dad del País Vasco, EHU-UPV, Baracaldo,
reversible de larga duración, en particular idónea para las adolescentes. Es importante España.
señalar que prácticamente no existen contraindicaciones para su implementación en
este grupo etario. Recibido: agosto 2018
PALABRAS CLAVE: Mujeres adolescentes; anticoncepción; embarazo. Aceptado: noviembre 2018

Abstract Correspondencia
Universally, data show that most women in the reproductive stage, including teena- Josefina Lira Plascencia
gers, want modern family planning methods. Many of these women do not have drajosefinalira@yahoo.com.mx
access to contraception for different reasons, which is reflected in high fertility rates.
Since pregnancy during adolescence is considered a public health problem, different Este artículo debe citarse como
instances have expressed interest in establishing specific guidelines for this age group. Lira-Plascencia J, Ibargüengoitia-Ochoa
This review covers all contraceptive methods, including long-acting reversible contra- F, Neyro-Bilbao JL. Opciones anticon-
ception, particularly suitable to teenage girls. It is important to point out that there are ceptivas para las adolescentes. Ginecol
practically no contraindications to its implementation in this age group. Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S74-S87.
https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
KEYWORDS: Teenagers; Contraception; Pregnancy. Supl1.3848

S74 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Lira-Plascencia y col. Opciones anticonceptivas para las adolescentes
ANTECEDENTES
Desde 1960, momento en el que se dispone de
la anticoncepción hormonal, distintos investi-
gadores han evaluado sus riesgos y beneficios.
Aunque es ampliamente reconocido como un
avance en la medicina y el primer método efi-
caz a largo plazo y reversible de control de la
natalidad, la anticoncepción hormonal, que se
prescribe en más de 140 millones de mujeres en
todo el mundo, nunca ha estado libre de efectos
adversos y seguramente ello ha contribuido a que
su generalización no sea total.1
Así, en México, de acuerdo con datos obtenidos
de las dos últimas Encuestas Nacionales de la
Dinámica Demográfica (ENADID) efectuadas en
2009 y 2014, las tasas de fecundidad para el gru-
po etario de 15 a 19 años fueron de 69.2 y de 77
por cada 1000 nacimientos, respectivamente.2,3
A partir de los resultados obtenidos en la ENA-
DID 2014, se sabe que 98.7% de las mujeres
de 15 a 19 años conoce o ha escuchado de,
por lo menos, un método anticonceptivo, inde-
pendientemente de si lo ha usado o no alguna
vez en su vida. Al estudiar la condición de uso
de métodos anticonceptivos para el grupo de
adolescentes que declararon ser sexualmente
activos, 1.3% refirió no conocerlos, 39.7%
no los utilizaba y 59% era usuaria. El condón
masculino fue el método más utilizado por
los adolescentes sexualmente activos (38%),
seguido del dispositivo intrauterino de cobre
(26%) y el implante (11%).2
México cuenta con la Norma Oficial Mexicana
(NOM-047-SSA2-2015) Para la Atención a la
salud del Grupo Etario de 10 a 19 años, que en
el apartado 6.8 referente a la salud reproductiva,
en el inciso 5, refiere que el adolescente podrá
solicitar directamente al personal de salud la
consejería en materia de planificación familiar;
el inciso 6 menciona que el adolescente puede
manifestar la elección de recibir los servicios de
consejería sin acompañamiento de sus padres.4
El objetivo de este estudio fue: reforzar el cono-
cimiento en el equipo de salud de las diferentes
opciones anticonceptivas para adolescentes, con
insistencia en los métodos de larga duración
reversible (dispositivos intrauterinos e implan-
te), con la intención de disminuir las tasas de
embarazo no planeado en este grupo de edad.
Generalidades en anticoncepción para
adolescentes
Las contraindicaciones absolutas para la anti-
concepción se limitan solo a la coexistencia
de: mutaciones tromboembólicas o trombofilias
con el uso de estrógenos y de enfermedad in-
flamatoria pélvica activa para la colocación de
anticoncepción intrauterina.
Como una regla empírica: todos los métodos
anticonceptivos reversibles son una opción para
las adolescentes.
Muchas adolescentes pueden percibir que
al acudir a una consulta ginecológica se les
practicará una exploración pélvica previa a la
prescripción de anticonceptivos, por lo que se
recomienda efectuar esa exploración en las vi-
sitas posteriores o cuando sea necesario.
El Colegio Americano de Ginecología y Obs-
tetricia (ACOG por sus siglas en inglés) apoya
el acceso de las adolescentes a todos los mé-
todos anticonceptivos aprobados por la FDA.5
De éstos, los métodos anticonceptivos de corta
duración, como los hormonales y los de larga
duración reversible, como el implante subdér-
mico y la anticoncepción intrauterina están
indicados.
Las adolescentes también deben recibir informa-
ción acerca de los métodos naturales, sin olvidar
S75
 Ginecología y Obstetricia de México
y recalcar que éstos tienen una alta tasa de falla
en uso típico.
En este grupo de edad es importante la consejería
acerca del momento en que debe recurrirse a
los diferentes métodos. Es indispensable expli-
car que el condón masculino y femenino debe
colocarse antes de la penetración, que la píldora
es de toma diaria, que el parche transdérmico es
de aplicación semanal, que el anillo vaginal se
coloca cada tres semanas, que el inyectable de
depósito se aplica cada mes o cada tres meses,
que el implante subdérmico se coloca cada tres
años y que la anticoncepción intrauterina tiene
opciones de entre tres, cinco y diez años.
En ausencia de contraindicaciones para la elec-
ción anticonceptiva que haga la paciente, será
de gran utilidad considerar:
• Conocer sus metas y valores reproduc-
tivos.
• Discutir la eficacia anticonceptiva y tasa
de falla (tanto en uso típico como en uso
correcto).
• Explicar ampliamente los potenciales
efectos adversos y riesgos del método.
• Describir la facilidad de uso y las ventajas
no anticonceptivas.
• Explicar cómo se utilizan los métodos de
barrera para disminuir el riesgo de enfer-
medades de trasmisión sexual.
• Capacidad para declinar o descontinuar
cualquier método.6
La adolescente deberá conocer y entender la
efectividad de los diferentes métodos anticon-
ceptivos. Por tanto, debe saber que no usar
ningún método implicará un riesgo de emba-
razo (a un año) de 85%; en uso típico el coito
interrumpido tiene un riesgo de 22%, el con-
S76
2020 Suplemento 1;88
dón masculino 18%, los métodos hormonales
combinados (píldora, parche y anillo) 9%, la
medroxiprogesterona de depósito inyectable
6%, el dispositivo intrauterino de cobre 0.8%, el
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
0.2% y el implante subdérmico 0.05%.7
La OMS realiza una actualización constante de
la evidencia científica disponible mediante el
sistema GRADE8 en relación con los Criterios de
Elegibilidad de los Métodos Anticonceptivos para
facilitar al personal de salud y a los organismos
oficiales internacionales el consejo anticoncep-
tivo más adecuado en cada situación clínica.
La publicación actualizada de esos criterios es
la quinta edición y está fechada en 2015.9 De
acuerdo con estos criterios, la prescripción anti-
conceptiva se basa en cuatro categorías:
1. No hay restricción para el uso del método
anticonceptivo.
2. Las ventajas del uso del método gene-
ralmente superan los riesgos teóricos o
comprobados.
3. Los riesgos teóricos o comprobados son
menores que las ventajas del uso del
método.
4. El uso del método supone un riesgo inad-
misible para la salud.
Enseguida se describen los distintos métodos
anticonceptivos elegibles para adolescentes, con
insistencia en los de larga duración reversible,
que deben ser los de primera elección en este
grupo etario.
Métodos anticonceptivos: comentarios y
sugerencias
Abstinencia
Desde la perspectiva clínica, para el propósito
de anticoncepción, la abstinencia se define
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3848
Lira-Plascencia y col. Opciones anticonceptivas para las adolescentes
como la contención del coito de pene a vagina.
Como propuesta única no es tan eficaz. El apego
perfecto es el único método 100% eficaz para
prevenir el embarazo y las enfermedades de
trasmisión sexual. Es un método seguro y efi-
ciente que evita el consumo de medicamentos.
Su principal desventaja se relaciona con el no
apego y el riesgo consecuente de una relación no
protegida. La pareja puede estar en desacuerdo;
sin embargo, para otras, esto podría representar
coerción u otra forma de violencia.
Métodos basados en el conocimiento de la
fertilidad (método del ritmo)
En este método la mujer lleva la cuenta de sus
periodos menstruales, se toma la temperatura
cada mañana e inspecciona el color y textura
de la secreción cérvico-vaginal todos los días
y deja de tener relaciones sexuales una sema-
na, durante su ovulación todos los meses. Esto
requiere un grado de diligencia que es difícil
conseguir, incluso para los adultos; 24 de cada
100 mujeres que recurren a este método quedan
embarazadas en el transcurso del primer año,
pero esta cifra puede ser mucho mayor para las
adolescentes.10
Espermicidas
Se trata de un gel, crema u óvulo cuyo principio
activo es nonoxinol-9, que una mujer introdu-
ce en lo profundo de la vagina antes de tener
relaciones sexuales; el tiempo varía de 10 a 20
minutos y dura de 1 a 3 horas. Con este método
28 de cada 100 mujeres que solo usan esper-
micidas para el control de la natalidad quedan
embarazadas en el primer año, pues tiene una
alta tasa de falla.10
Coito interrumpido
Consiste en el retiro del pene de la vagina antes
de la eyaculación en un intento para prevenir
que el esperma fertilice; su tasa de falla es alta,
por lo que es inaceptable como método para
adolescentes que requieren evitar el embarazo,
porque la pareja masculina debe tomar la res-
ponsabilidad de conocer cuándo va a eyacular
y retirarse en el momento apropiado; con este
método 22% de las mujeres se embarazará du-
rante el primer año de práctica.7
Condón masculino
La información a los adolescentes acerca de
la anticoncepción estaría incompleta si no se
planteara el uso del condón. Además de ser el
método más comúnmente utilizado, reduce
en forma significativa el riesgo de adquirir una
infección de trasmisión sexual. Su mecanismo
de acción es la barrera física que bloquea el
paso del semen. Es una fina funda de goma-
hule que se desliza sobre el pene. Una de sus
ventajas es que está disponible sin prescripción
médica, es fácil de usar, es barato y es excelente
en combinación con otro método en contra de
las infecciones de trasmisión sexual. Sus des-
ventajas: debe utilizarse correctamente cada
vez, puede romperse o reblandecerse durante
el acto sexual y algunas personas pueden ser
alérgicas al látex.9 La falla anticonceptiva en
uso típico es de 18%.7
Evaluación previa a la prescripción de
métodos hormonales
Con base en los criterios de la OMS referentes a
las contraindicaciones, éstas son las mismas para
las adolescentes que para las adultas. Deberá
interrogarse acerca del antecedente menstrual,
incluidos la frecuencia, duración y los síntomas;
también se preguntará acerca de los anteceden-
tes anticonceptivos previos, los métodos, los
efectos secundarios y las razones para desconti-
nuar. Asimismo, deben considerarse la edad y la
madurez psicosocial, la complejidad del método
y la capacidad de apego.
S77
 Ginecología y Obstetricia de México
Anticoncepción de emergencia
Es una medicación hormonal que se toma des-
pués de una relación no protegida con el fin de
evitar un embarazo. La OMS también la sugiere
cuando se rompe o desplaza el condón, falta
de toma de 2 o más píldoras, no utilizar parche
más de 24 horas o movilización del anillo por
más de 3 horas. También se sugiere después de
una violación. En México se encuentran dispo-
nibles comercialmente dos productos de forma
específica para este objetivo que contienen le-
vonorgestrel, ya sea para administrar dos tabletas
de 0.75 mg o una de 1.5 mg en una sola toma;
los estudios han demostrado que esta dosis única
es tan efectiva como dos dosis de 0.75 mg con
intervalo de 12 horas.11 La tasa de embarazo
posterior a la ingestión de levonorgestrel como
anticonceptivo de emergencia en ensayos clíni-
cos varía de 0.6 a 3.1%.12
Por lo que se refiere a la anticoncepción de
emergencia, puede recurrirse a diversos tipos
de píldoras de anticoncepción oral (en varias
combinaciones dependiendo de la fórmula far-
macéutica) o de emergencia. Se conoce como
método Yuzpe y es menos efectivo, además de
provocar más efectos colaterales que el levonor-
gestrel; las tasas de falla reportadas en estudios
clínicos varían de 2.0 a 3.5%.13 El mecanismo
exacto para prevenir el embarazo es incierto, el
riesgo de embarazo se reduce en 89% y debe
administrarse lo más pronto posible posterior a
la relación no protegida, aunque hay evidencia
de que protege hasta el cuarto día posevento.14
Las contraindicaciones de la OMS, que aplican
en general para los hormonales (enfermedad car-
diovascular, trombofilias, etc.) no aplican para la
anticoncepción de emergencia. La anticoncep-
ción de emergencia tiene un excelente perfil de
seguridad, con la sola desventaja de la náusea en
23% y vómito en 5%; otras desventajas son los
cambios en el ciclo menstrual (manchado) y en
el tiempo de inicio del siguiente ciclo, malestar
mamario, cefalea, fatiga y mareo.15
S78
2020 Suplemento 1;88
Habrá que aconsejar que la anticoncepción de
emergencia no se recomienda como método
anticonceptivo primario. Debe advertirse la ne-
cesidad de descartar un embarazo si en un lapso
de tres semanas no sobreviene la menstruación.
El acetato de ulipristal es la píldora de emer-
gencia más efectiva. Es un modulador de los
receptores de progesterona aprobado por la
FDA en 2010. Ahora se recomienda como el
tratamiento de primera elección para la an-
ticoncepción de emergencia en mujeres de
cualquier edad, debido a su alta eficacia y a su
tasa similar de efectos secundarios cuando se le
compara con levonorgestrel. En ensayos clínicos
se demostró que una dosis de 30 mg la tasa de
falla varía de 0.9 a 2.1%.16,17 La eficacia de la
anticoncepción de emergencia puede estar re-
ducida en mujeres con obesidad y cuando existe
un IMC igual o mayor de 30 la tasa de falla para
el levonorgestrel puede ser, incluso, de 5.8%.18
Anticonceptivos hormonales combinados
Contienen un estrógeno y una progestina; en
general el estrógeno es etinilestradiol en prescrip-
ción igual o menor a 35 mg y por el progestágeno
se incluyen al levonorgestrel, norgestimato, ges-
todeno, desogestrel, clormadinona, ciproterona,
drospirenona y dienogest; los últimos cuatro con
mayor efecto antiandrogénico. Se incluyen a los
hormonales orales, al parche y al anillo vaginal.
Aunque tienen tasa de falla mayor que los anti-
conceptivos reversibles de larga duración o que
la medroxiprogesterona de depósito, los anti-
conceptivos hormonales combinados tienen un
efecto benéfico en varias alteraciones que pue-
den afectar la calidad de vida de las adolescentes
como: dismenorrea, anemia por deficiencia de
hierro, acné e irregularidades menstruales.
Los anticonceptivos hormonales combinados
suprimen la ovulación a través de un mecanismo
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3848
Lira-Plascencia y col. Opciones anticonceptivas para las adolescentes
de retroalimentación negativa.19 Deberá acon-
sejarse, para los primeros 7 días de inicio del
anticonceptivo, la adición de un método extra,
como la abstinencia o el condón.
Los anticonceptivos orales combinados tienen
pocas contraindicaciones en mujeres adoles-
centes sanas. No deben prescribirse a pacientes
con hipertensión arterial severa descontrolada,
con disfunción hepática, enfermedad valvular
cardiaca complicada, migraña con aura, trom-
boembolismo o trombofilia, complicaciones de
la diabetes (nefropatía, retinopatía, neuropatía
o vasculopatía) y trasplante de órganos.9 Una
observación importante es que las adolescentes
tienen un riesgo tromboembólico muy bajo (1-10
por cada 100,000/año).20
En forma típica, un paquete actual de 21 píldoras
contiene la misma dosis de estrógeno y progesti-
na; otras presentaciones incluyen 28 grageas con
21 de ellas medicadas y siete con placebo. Las
fórmulas más recientes incluyen un mayor núme-
ro de pastillas medicadas (veinticuatro) seguidas
por cuatro de placebo, lo que es atractivo para
algunas adolescentes porque puede acortar la
duración de las menstruaciones. De más reciente
aparición en nuestro país está la presentación de
91 tabletas (81 tabletas con 30 mg de etinilestra-
diol más 15 mg de levonorgestrel y las restantes
con 10 mg de etinilestradiol), con lo que solo
hay cuatro menstruaciones en un año.18-20
El tabaquismo no es una contraindicación para
el uso de anticonceptivos orales combinados
en adolescentes y mujeres jóvenes. Las pacien-
tes deberán recibir información acerca de los
efectos adversos transitorios más comunes que
incluyen sangrado irregular, cefalea y náusea.
Deberán evitarse las interacciones medicamen-
tosas, particularmente con anticonvulsivantes y
antirretrovirales porque disminuyen la efectivi-
dad de los anticonceptivos orales combinados;
los antibióticos de amplio espectro no afectan
su efectividad.21 La tasa de falla por uso típico
es de 9% en adultos y puede ser más alta en
adolescentes.22
Las pacientes deberán ser tranquilizadas acerca
de que los anticonceptivos orales combinados no
incrementan el riesgo de infertilidad o cáncer de
mama y que su consumo durante más de cuatro
años proporciona protección significativa contra
el cáncer de ovario y endometrio.22 Hasta ahora
no hay estudios concluyentes en relación con el
efecto de los anticonceptivos orales combinados
en la densidad mineral ósea de adolescentes.
El control del ciclo menstrual (presentación,
cantidad de flujo y cólicos) y disminución del
hiperandrogenismo (acné e hirsutismo) son
especialmente apreciados por las adolescentes.
El apego a la toma diaria puede ser difícil para
algunas adolescentes y es una de las razones más
comunes para descontinuar el método.24
Anticonceptivos hormonales combinados
inyectables
Existen presentaciones con valerianato de
estradiol-enantato de noretisterona, ciprionato
de estradiol-acetato de medroxiprogesterona y
algestona-estradiol. La primera dosis se indica
el primero o segundo días del ciclo y se repite
cada 30 días. Es efectivo en adolescentes con
posibilidad de olvido de la toma o en las que
quieren mantener la confidencialidad.6
Anticonceptivo transdérmico
Consiste en un sistema adherible a la piel desde
el que se liberan en forma sostenida y paulatina
20 mg de etinilestradiol y 150 mg de norelges-
tromina diarios hacia el torrente circulatorio.
Es cómodo y fácil de usar. La caja contiene 3
parches que se cambian cada semana intercalan-
do una semana de descanso. Los parches no se
desprenden al contacto con el agua; se colocan
S79
 Ginecología y Obstetricia de México
en la pared abdominal, parte superior del torso,
región superior del brazo o sobre la nalga, ex-
cepto sobre la glándula mamaria. Se recomienda
cambiar el sitio con cada colocación para evitar
la irritación de la piel e hiperpigmentación. La
tasa de falla por uso típico es similar a los anti-
conceptivos orales combinados de 9%.21
La FDA ha identificado un incremento en la ex-
posición al estrógeno (1.6 veces más comparado
con los anticonceptivos orales combinados) y del
riesgo potencial de tromboembolismo.25 Su faci-
lidad de uso es apreciada por las adolescentes.26
El riesgo de embarazo con el empleo correcto de
los parches es ligeramente mayor para mujeres
cuyo peso está por arriba de los 90 kg.
Anillo vaginal
Es un anillo de silastic, libre de látex, flexible,
transparente y no biodegradable, que libera
cada día un promedio de 15 mg de etinilestra-
diol y 120 mg de etonogestrel. Se introduce en
la vagina, donde se liberan las hormonas que
pasan al torrente circulatorio. La primera vez
se inserta durante el primer día de la menstrua-
ción y permanece ahí durante tres semanas,
después de siete días de descanso se introduce
un nuevo anillo, aún cuando haya sangrado. Es
fácil y cómodo de utilizar y no interfiere con
el coito, otra ventaja es la confidencialidad. El
uso típico tiene la misma tasa de falla que los
anticonceptivos orales combinados y el parche.
Su inconveniente: es frecuente el aumento de
leucorrea no infecciosa hasta en 63% de las
usuarias, aunque esto no ha sido reportado en
las adolescentes.27 La expulsión ocurre en menos
de 3% de los casos. Las mujeres sexualmente
activas pueden ser tranquilizadas en relación con
que la mayoría de los hombres no se incomodan
por su presencia.28 Puede ser difícil que algunas
adolescentes se acuerden de sustituir el anillo.
Las pacientes pueden tener cefalea, náusea o
sensibilidad en los senos.29
S80
2020 Suplemento 1;88
Anticonceptivos orales con solo progestina
Su utilización es infrecuente entre las adolescen-
tes. Se toma en forma diaria sin interrupción, con
la recomendación de ingerirse más o menos a la
misma hora. Su mecanismo de acción es hacer
más espeso el moco cervical, no inhibiendo
la ovulación. Una ventaja es que puede con-
sumirse, incluso, durante la lactancia. Puesto
que se requiere un apego estrecho, la tasa de
falla puede ser significativamente mayor que la
de los métodos con hormonales combinados.
Para algunas adolescentes podría apreciarse un
régimen fijo continuo. Los cambios en el patrón
menstrual pueden ser impredecibles e incluyen
manchado prolongado y amenorrea, que es una
razón común para descontinuar el método por-
que algunas adolescentes interpretan este signo
como de embarazo.30
Progestina inyectable
El acetato de medroxiprogesterona es una
progestina de larga duración que se administra
mediante inyección única cada 13 semanas (3
meses), con una dosis de 150 mg intramuscular.
En la actualidad se dispone de una presentación
subcutánea, en dosis de 104 mg, de aplicación
trimestral y con el mismo perfil de seguridad y
eficacia que la formulación de 150 mg.
Su mecanismo de acción es mediante la in-
hibición de la secreción de gonadotropinas
hipofisiarias que resulta en anovulación,
amenorrea y disminución en la producción de
estrógeno, asimismo hace más espeso el moco
cervical, con lo que se previene la penetración
espermática. En el primer año de uso típico la
probabilidad de que una mujer se embarace es
de 6%.22 Una ventaja es que puede iniciarse
el mismo día de la visita médica, siempre que
haya una certeza razonable de que la mujer no
está embarazada. Cuando se inicia este método
anticonceptivo deberá aconsejarse un método
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3848
Lira-Plascencia y col. Opciones anticonceptivas para las adolescentes
alternativo (abstinencia, condón) durante la
primera semana. La progestina de depósito es
conveniente para muchas adolescentes porque
su uso es fácil. Otras ventajas incluyen disminu-
ción de la dismenorrea y protección contra la
anemia por deficiencia de hierro. La principal
desventaja es la necesidad de la inyección cada
3 meses y las irregularidades del ciclo menstrual
que inicialmente coexisten en casi todas las
pacientes, pero disminuyen con el tiempo.31
Otros posibles efectos adversos incluyen: cefa-
lea, mastalgia, caída de cabello y cambios en la
libido. Se ha mencionado que la progesterona
de depósito puede disminuir la densidad mine-
ral ósea.32 Las publicaciones subsecuentes han
documentado la recuperación de la densidad
después de descontinuar la hormona.33 Algunos
estudios en adolescentes sugieren que puede
haber una ganancia de peso excesiva con la
anticoncepción con medroxiprogesterona. 34
Entre las adolescentes la causa más común para
descontinuar su uso es el manchado irregular en
64%, seguido por la ganancia de peso en 41%.35
Anticonceptivos reversibles de larga duración
Los anticonceptivos reversibles de larga dura-
ción requieren especial consideración para las
adolescentes. Incluyen: implante subdérmico,
dispositivo intrauterino de cobre (TCu 380)
y los sistemas intrauterinos de levonorgestrel
(SIU-LNG).
Evidencias recientes ofrecen la esperanza de que
estas formas de anticoncepción pueden ser una
alternativa más efectiva para las adolescentes que
los métodos diarios, semanales y mensuales. A
su nivel más básico, los métodos anticoncepti-
vos reversibles de larga duración se agrupan de
acuerdo con su alta efectividad, característica
importante si se les compara con los métodos
tradicionales, que son menos efectivos y de
menor duración.36-38
Implante
El sistema de implante único de etonogestrel
(el metabolito activo de la progestina deso-
gestrel) es un cilindro que contiene 68 mg
del anticonceptivo. El envase es una varilla
de etinilvinilo de 40 mm de longitud por 2
mm de diámetro, con duración del efecto an-
ticonceptivo de 3 años. Suprime la ovulación,
tiene efecto en el moco cervical y adelgaza el
endometrio. Con el uso típico la tasa de falla
es menor de 1%.39 El método anticonceptivo
reversible de larga duración con la mayor efec-
tividad es el implante, aprobado por la FDA en
2008. El implante se inserta en la cara medial
del brazo por personal que ha completado el
adiestramiento requerido. El implante puede
removerse en cualquier momento y las con-
centraciones de etonogestrel son indetectables
en los siguientes días. El implante es efectivo
para mujeres con sobrepeso y obesidad. No
hay efectos negativos en la densidad mineral
ósea.40 El implante es ideal para adolescentes
que prefieran un método que no requiera re-
visiones regulares y deseen un periodo largo
de protección. Las adolescentes que utilizan el
implante pueden experimentar cambios en el
patrón menstrual . En un análisis de 11 ensayos
clínicos el patrón menstrual más común fue
el de sangrados infrecuentes con ciclos de 90
días en 33%, seguido por amenorrea en 21%;
ocurrieron sangrados prolongados en 16% y
sangrados frecuentes en 6%.41 La causa más
común para descontinuar el método son los
sangrados impredecibles y los manchados42
(primeros 7 días de inicio del anticonceptivo).
El implante anticonceptivo también puede
ofrecerse a mujeres adolescentes en el periodo
del puerperio inmediato mientras aún se en-
cuentran en el hospital. Estudios efectuados en
mujeres que lactan no han reportado cambios
en la producción de leche ni en el crecimiento
de pacientes pediátricos.43
S81
 Ginecología y Obstetricia de México
Anticoncepción intrauterina
Tres tipos de anticonceptivos intrauterinos ac-
tualmente se encuentran en México: dos sistemas
liberadores de levonorgestrel y un dispositivo
medicado con cobre. De los sistemas liberado-
res de levonorgestrel, uno contiene 13.5 mg del
fármaco (aprobado por la FDA en 2013) con una
duración para tres años y otro que contiene 52
mg (aprobado en el año 2000) con duración para
cinco años; el dispositivo con cobre (aprobado
en 1989) tiene una duración de diez años.44
Dispositivo de cobre
Es un instrumento con armazón de plástico que
mide 36 mm de longitud por 32 mm en la rama
horizontal con un diámetro de 3 mm, con un
hilo de cobre en la primera y porciones sólidas
en la segunda. Causa una reacción citotóxica
en la cavidad uterina y salpinges, que interfiere
con el transporte del esperma. Es un método
libre de hormona y es ideal para pacientes
con alguna contraindicación a este respecto.45
El procedimiento para colocar un dispositivo,
aunque toma menos de cinco minutos, con fre-
cuencia causa incomodidad, por lo que es uno
de sus más grandes inconvenientes; una revisión
Cochrane concluyó que la lidocaína, tramadol
y naproxeno tienen algún efecto en reducir el
dolor relacionado con la colocación del mis-
mo.46 Los dispositivos son usados extensamente
en el mundo porque son seguros y efectivos
como método anticonceptivo, con una tasa de
falla típica de menos de 1%.47 Hoy día los dis-
positivos pueden ser seguros para adolescentes
nulíparas, ya que estos por si mismos no causan
infertilidad.48 Diversos estudios documentan un
rápido retorno a la fertilidad después de ser re-
movidos.49 Las contraindicaciones para colocar
un dispositivo están limitadas en pacientes con
cervicitis purulenta, gonorrea, infección por
Chlamydia o cursar con enfermedad inflamatoria
pélvica. La tasa de expulsión de un dispositivo
S82
2020 Suplemento 1;88
intrauterino varía de 5 a 22% en las adolescen-
tes.50 Las mujeres jóvenes, con expulsión previa
de un dispositivo y la nuliparidad pueden incre-
mentar ligeramente el riesgo de expulsión.51 El
DIU de cobre puede causar menstruaciones más
abundantes. Algunos estudios han demostrado
que mujeres que desean un dispositivo intraute-
rino al momento del nacimiento y que no van a
regresar posteriormente, la inserción inmediata
del dispositivo intrauterino provee una cobertura
anticonceptiva similar, aún cuando existe una
mayor tasa de expulsión.52
Sistemas liberadores de levonorgestrel
El sistema que contiene 52 mg de levonorgestrel
libera 20 mg al día, tiene dimensiones de 32 x
32 mm y el aplicador tiene un diámetro de 4.4
mm. El sistema que contiene 13.5 mg libera 8
mg diarios y tiene dimensiones de 28 x 28 mm.
En una revisión reciente se encontró que la tasa
de embarazo entre adolescentes es de 0 a 2.7%,
que la hemorragia abundante y la dismenorrea
disminuye en 92 a 100% de los casos y que su
tasa de expulsión es, incluso, de 13%.53 Existen
barreras para el uso de métodos anticonceptivos
de larga duración por las adolescentes como: fal-
ta de familiaridad e información de los métodos,
costo, accesibilidad y falta de conocimiento por
parte del personal de salud sobre la seguridad
en la utilización de la anticoncepción en estas
pacientes.54 Un estudio en el que evaluaron los
costos y otras barreras comunes para los métodos
anticonceptivos de larga duración y que incluyó
consejería amplia sobre las opciones de control
de los nacimientos, reportó que más de las dos
terceras partes de mujeres con edad de 14 a 20
años escogieron métodos anticonceptivos rever-
sibles de larga duración.55 Con una de las tasas
más altas de efectividad, mayor tasa de satisfac-
ción y continuidad, y sin necesidad de apego
diario, los métodos anticonceptivos reversibles
de larga duración deben ser la recomendación
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3848
Lira-Plascencia y col. Opciones anticonceptivas para las adolescentes
de primera línea para todas las adolescentes.56-58
En una revisión que específicamente evalúa
la seguridad del uso de la anticoncepción in-
trauterina entre mujeres jóvenes, los riesgos
para los efectos adversos relacionados con el
embarazo, perforación, infección, hemorragia
abundante entre usuarias jóvenes fueron bajos
y no significativos o diferentes entre usuarias de
mayor edad.59 El implante y el sistema hormonal
pueden tratar la dismenorrea y el dolor pélvico,
reducir el flujo menstrual, la severidad de los
síntomas premenstruales, migraña y convul-
siones menstruales.60 Razones para retrasar la
colocación de un dispositivo son la sospecha
de embarazo y la hemorragia genital de origen
desconocido. De las contraindicaciones para
colocar un dispositivo en una adolescente son
los mismos que para una mujer adulta. En las
pacientes con malformación uterina o enferme-
dad inflamatoria pélvica debe contraindicarse la
colocación del sistema. Para todas las usuarias
de métodos anticonceptivos de corta y larga du-
ración, independientemente del momento de su
inicio de acción, deberá recomendarse el uso del
condón para proteger en contra de infecciones
de transmisión sexual.61
Hay que recordar que la anticoncepción rever-
sible de larga duración no contiene estrógeno y
que las típicas contraindicaciones para la anti-
concepción hormonal que contiene estrógeno
no lo es para ningún método de anticoncepción
reversible de larga duración. Hay ciertas pacien-
tes que requieren tratamiento farmacológico
agresivo y que pudiera causar interacciones me-
dicamentosas; por tanto, serían candidatas para
la anticoncepción reversible de larga duración,
como el caso de adolescentes con padecimientos
convulsivos, autoinmunitarios (lupus eritematoso
sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal
y diabetes 1 ó 2), cardiovasculares e inmuno-
deficiencias, incluso en quienes se practican
trasplanten de órganos sólidos. 62-67 También
puede utilizarse la anticoncepción reversible de
larga duración en situaciones que predisponen
al sangrado como: trombocitopenia o enferme-
dad de von Willebrand.68,69 Las pacientes con
incapacidad física o mental también pueden
beneficiarse de la anticoncepción reversible de
larga duración.70
Anticoncepción masculina
En la actualidad las opciones de anticoncepción
masculina efectivas son el condón y la vasecto-
mía; sin embargo, no son los ideales para todos
los hombres; hay esfuerzos para desarrollar
una verdadera anticoncepción en varones.71
Al revisar los programas para hombres como
participantes en la planificación familiar actual,
los jóvenes particularmente no están bien con-
templados en los programas de anticoncepción;
la mayor parte de los programas operan desde la
perspectiva de las mujeres usuarias y los varones
solo deben apoyar a su pareja.72
DISCUSIÓN
Para que una mujer adolescente y su pareja
recurra a la anticoncepción, no solo se requiere
su aceptación sino también la posibilidad de
mínimos o nulos efectos secundarios, la como-
didad y la tranquilidad de su seguridad.73 Hay
adolescentes para quienes no es inconveniente
la toma diaria de la píldora o colocarse un
parche semanal o un anillo vaginal cada cuatro
semanas…, pero para otras muchas sí, de lo
que se desprende que no obstante su seguridad,
no cualquier método se adapta a la necesidad
concreta de cada una.
La existencia actual de tan diversos métodos
anticonceptivos es consecuencia de décadas
de estudios e investigación. Durante mucho
tiempo se ha vinculado la idea de su eficacia.
Los métodos hormonales aportan mucho más a
la salud que la que restan. La anticoncepción
intrauterina muestra elevada efectividad clínica y
S83
 Ginecología y Obstetricia de México
seguridad.74 Cada necesidad de una determinada
adolescente tiene hoy una cumplida respuesta
en anticoncepción eficaz y efectiva.
Los médicos tenemos el derecho de defender
nuestra verdad, si es preciso con vehemencia,
pero también y por encima de ello, la obligación
profesional y ética de respetar a quienes piensan
diferente.
La autonomía de las adolescentes y de las
usuarias en general de los servicios de salud
estarán siempre por encima de nuestra posible
objeción de conciencia, aunque sea evidente
que no todas las ideas, por el simple hecho
de ser de alguien, sean siempre ni defendibles
ni lícitas.75
CONCLUSIONES
El personal de salud debe brindar consejería
acerca de los diferentes métodos anticoncepti-
vos que existen para las adolescentes, además
de información de los métodos más seguros y
eficaces. Es importante instruirse respecto de
los métodos anticonceptivos reversibles de larga
duración catalogados como primera elección
para las adolescentes. El personal de salud debe
estar informado de los derechos reproductivos
de las adolescentes y de que, independiente
de su edad, éstas pueden solicitar métodos
anticonceptivos, incluso respetarse su confi-
dencialidad. No es necesario una exploración
pélvica previa a la indicación de métodos anti-
conceptivos de corta duración. Debe informarse
acerca de la utilización del condón a fin de
evitar infecciones de trasmisión sexual. Informar
a las adolescentes los métodos hormonales que,
además de proporcionar una excelente anticon-
cepción, son útiles para otros padecimientos:
dismenorrea, acné y hemorragia abundante.
Las adolescentes con padecimientos crónicos
y discapacidades tienen iguales necesidades
anticonceptivas.
S84
2020 Suplemento 1;88
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CITACIÓN ACTUAL

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma
de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier
tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
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S87
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S88-S95.

Causas de desapego a los métodos anticonceptivos

Causes of non-attachment to contraceptive methods.
Laura Barrera-Coello, Vanesa Olvera-Rodríguez, Camil Castelo-Branco, María de Jesús Cancelo-Hidalgo

Resumen
Existen diversas causas de abandono o desapego a los métodos anticonceptivos. De
forma general, la percepción o asociación de efectos adversos del método anticon-
ceptivo son la principal causa de abandono. La mayor parte de los efectos adversos
de los métodos anticonceptivos se relaciona con ideas o creencias erróneas, basadas
en mitos, que se trasmiten a través del tiempo. Incluso la influencia de abandono o
desapego viene apoyada por el propio médico, quien por falta de actualización y
asesoramiento puede seguir anclado en el pasado y recomendar acciones, como los
“descansos” de la anticoncepción hormonal combinada, que motivan el abandono o,
lo que es peor, fracaso del método, con la consecuencia de un embarazo no deseado.
Los factores intrínsecos al método pueden aumentar la tasa de abandono, cuando éste
no se adapta a las características específicas y preferencias de las pacientes. En un
intento por disminuir la tasa de abandono se han desarrollado nuevas formulaciones
de anticonceptivos hormonales, con la finalidad de reducir los efectos adversos y
aportar beneficios adicionales que aumenten el apego. Institut Clínic de Ginecologia, Obste-
trícia i Neonatologia, Hospital Clínic.
PALABRAS CLAVE: Desapego al tratamiento; métodos anticonceptivos; tratamiento Facultat de Medicina, Universitat de
hormonal. Barcelona.
Institut d’Investigacions Biomèdiques
Abstract August Pi i Sunyer (IDIBAPS).

There are several causes of abandonment or nonadherence to contraceptive me- Recibido: noviembre 2018
thods. In general, the perception or association of adverse effects of the contraceptive
method are the main cause of interruption. Most of the adverse effects of contraceptive Aceptado: marzo 2019
methods are related to misconceptions or beliefs, based on myths, that are transmit-
ted over time. Even the influence of abandonment or detachment is supported by Correspondencia
the physician himself, who for lack of updating and advice can remain anchored MJ Cancelo Hidalgo
in the past and recommend actions, such as the “breaks” of combined hormonal mcanceloh@sego.es
contraception, which motivate the abandonment or, which is worse, failure of the
method, with the consequence of an unwanted pregnancy. The factors intrinsic to the Este artículo debe citarse como
method can increase the abandonment rate, when it does not adapt to the specific Barrera-Coello L, Olvera-Rodríguez V,
characteristics and preferences of the patients. In an attempt to reduce the dropout Castelo-Branco C, Cancelo-Hidalgo MJ.
rate, new formulations of hormonal contraceptives have been developed, with the Causas de desapego de los métodos
aim of reducing adverse effects and providing additional benefits that increase the anticonceptivos. Ginecol Obstet Mex
attachment. 2020;88(Supl 1):S88-S95.
https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
KEYWORDS: Nonadherence to treatment; Contraceptive methods; Hormonal treatment. Supl1.3853

S88 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Barrera-Coello L y col. Causas de desapego a los métodos anticonceptivos
ANTECEDENTES
Lo ideal en anticoncepción es que cada mujer
pueda optar por un método adecuado según su
edad, condición de salud, estado de convivencia
y deseo de embarazarse a futuro, incluso que
recurra al método hasta desaparecer el riesgo de
embarazo no deseado o, bien, cuando cambien
las circunstancias de su vida y en ese momento
elegirá un método diferente. El método selec-
cionado, utilizado de manera correcta, debe
reducir el riesgo de embarazo no deseado a su
mínimo teórico.
La realidad dista mucho de esa situación. La
dificultad para utilizar los métodos de forma
correcta, asociada con deficiente satisfacción de
algunas mujeres, posibilidad de efectos adversos
y oposición de la pareja, representan razones
adicionales para que las mujeres abandonen los
métodos anticonceptivos.
A menudo, el uso incorrecto de la anticoncep-
ción provoca un embarazo no deseado y, por
tanto, el aborto o parto no deseado. Cuando las
mujeres dejan de usar un método anticonceptivo
no siempre buscan otro, circunstancia que las
expone al riesgo de embarazos no deseados.
Se estima que poco menos de la mitad de los em-
barazos (49%) son no deseados y de estos, 48%
sucede, incluso, cuando se utiliza algún método
anticonceptivo. Llama la atención que el resto
ocurre cuando la mujer no estaba utilizando un
método anticonceptivo, a pesar de no desear
un embarazo. Diversas pacientes abandonan el
método y no recurren a otro.
Entre los diferentes métodos anticonceptivos
actuales, alguno se adapta al perfil de la usuaria.
Sin embargo, existe un pequeño porcentaje que
utiliza un método anticonceptivo, pero lo aban-
dona por diversas causas. Se estima que 67% de
todos los métodos terminan descontinuándose al
final del primer año, principalmente el preserva-
tivo y la abstinencia en días fértiles.
Factores implicados con la interrupción o
abandono de los métodos anticonceptivos
Las razones de abandono más frecuentes in-
cluyen: efectos secundarios, fallas del método,
deseo de embarazo, cambio de método, enfer-
medades subsecuentes y cuestiones económicas
o personales. Al simplificar estas causas, pueden
agruparse en:
1. Las quizá derivadas por el médico que
prescribe los métodos.
2. Las probablemente originadas por la
usuaria.
Por lo que se refiere al primer grupo, poco se ha
descrito en la bibliografía acerca de la influencia
del médico que prescribe o emite el consejo an-
ticonceptivo, en el apego al tratamiento por parte
de la usuaria. La Association of Reproductive
Health Professionals propone medidas para mi-
nimizar este tipo de interrupciones; la principal:
incrementar los conocimientos en anticoncep-
ción de los prescriptores, sin olvidar que existe
un rezago entre los avances en medicina sexual
y reproductiva, y las habilidades en la práctica
clínica de quien prescribe los métodos. Por ello
deben establecerse programas de formación
continuada, con el propósito de asesorar a las
parejas acerca de la manera más adecuada de
cumplir los deseos reproductivos, identificando
y recalcando las circunstancias relacionadas con
el abandono.
La influencia de la usuaria en el abandono del
tratamiento es clara y multifactorial, y depende
de las características sociales y culturales, del
método, periodo de uso y edad.
S89
 Ginecología y Obstetricia de México
Anticonceptivos orales
Al analizar las causas de abandono de anti-
concepción hormonal oral, el desapego suele
ser frecuente en las mujeres más jóvenes y sin
pareja estable, que entre las de mayor edad y
casadas; incluso los factores raciales influyen
en el abandono, pues es superior en pacientes
de raza negra no hispana que en el resto de la
población.
Existen diferentes patrones de comportamiento
dependientes de la religión o nivel cultural (el
desapego al tratamiento es frecuente en mujeres
de niveles culturales más altos y, sobre todo,
en musulmanas comparadas con protestantes),
expectativas reproductivas (ocurre menos aban-
dono cuando la reproducción está satisfecha)
o pacientes con menstruación regular como
patrón de salud.
Los estudios observacionales, casi todos retros-
pectivos, señalan la información disponible por
parte de la usuaria acerca del método como
una de las principales causas de abandono de
la píldora anticonceptiva. Así, las pacientes con
desapego al tratamiento oral son, entre otras, las
que olvidan la toma de la dosis diaria correspon-
diente y refieren en su mayoría que desconocen
qué debe hacerse ante el olvido (en mayor me-
dida si supone dos o más tomas de la píldora
anticonceptivo) y optan por abandonar este
método por otro, en general, que tenga menor
intervención por parte de la usuaria.
Los efectos secundarios asociados con este tipo
de fármacos representa otra causa de abandono
de la anticoncepción.
La primera causa, y principal efecto secunda-
rio, es la alteración en el patrón de sangrado:
abundante o prolongado, manchado irregular o
amenorrea. Es tal la repercusión en las pacientes
que, aun siendo uno de los métodos más efica-
S90
2020 Suplemento 1;88
ces, la mayoría de quienes elige este método lo
abandona en el primer año (5-10%). Los cambios
en el patrón de sangrado pueden afectar el estilo
y calidad de vida de las usuarias.
El sangrado intermenstrual, que ocurre en un mo-
mento no esperado del ciclo, puede originarse
por los compuestos orales de ambos tipos: en los
combinados debido a la baja dosis de estrógeno
de algunas formulaciones y en los que solo con-
tienen gestágeno esta irregularidad puede afectar
a 33% de las usuarias, como consecuencia de
la decidualización y atrofia endometrial indu-
cida por los gestágenos, que provocan carencia
menstrual y sangrado irregular.
Los cambios en el patrón de sangrado son menos
frecuentes en pacientes que reciben anticon-
ceptivos combinados y, por lo tanto, menor su
tasa de desapego al tratamiento comparadas
con quienes consumen formulaciones con solo
gestágenos. Diversos estudios demuestran que
las causas de desapego por cambios en el patrón
menstrual suelen relacionarse con la asesoría
recibida que con el patrón de sangrado en sí.
La actitud del médico condiciona, en gran parte,
la tolerancia a los cambios en el patrón de san-
grado, con especial influencia negativa cuando
persisten mitos, ya sea la relación de la ameno-
rrea con la infertilidad o problemas de salud.
La información del patrón de sangrado y otros
posibles efectos secundarios proporcionada en
la asesoría inicial ayuda a establecer, de manera
real, las expectativas de la usuaria en relación
con el método anticonceptivo.
Los esquemas prolongados-continuos tienen
adecuada aceptación por parte de las usuarias y
han demostrado beneficios, sobre todo en quie-
nes manifiestan síntomas relacionados con los
días libres de tratamiento o quienes no desean
tener sangrado menstrual regular. Por el contra-
rio, aunque reducen los días totales de sangrado,
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3853
Barrera-Coello L y col. Causas de desapego a los métodos anticonceptivos
pueden aparecer sangrados inesperados, que
representan una causa frecuente de desapego
al tratamiento. Para disminuir el sangrado no
programado en estos esquemas se han propuesto
estrategias como:
• Informar que el sangrado no programado
disminuye con el tiempo.
• Reducir el intervalo libre de tratamiento
(de 7 a 4 días).
• Prescribir estrógenos a dosis bajas en el
periodo de descanso.
• Indicar un esquema flexible (las usuarias
con sangrado de 3 días deben tener un
periodo de descanso de 4 días).
Los anticonceptivos combinados han demostra-
do reducir la dismenorrea; sin embargo, en el
periodo libre de hormonas, durante un esquema
cíclico convencional, aumentan los estrógenos
endógenos que estimulan la síntesis de prosta-
glandinas; por esto el alivio del dolor no es total.
Y esta puede ser una razón para el abandono del
método. Los esquemas prolongados-continuos
pueden ser una estrategia adecuada en estas
pacientes, porque disminuyen el dolor, el gasto
en analgésicos y el ausentismo escolar-laboral.
Otra causa relevante de desapego al tratamiento
es el aumento de peso corporal. Algunas inves-
tigaciones señalan que, incluso, 40% de las
usuarias abandona el tratamiento de la píldora
anticonceptiva por esta causa; sin embargo, en
estudios controlados con placebo se ha obser-
vado ganancia de peso nula o mínima.
Un porcentaje variable de usuarias abandona el
tratamiento por manifestar cefalea-migraña en
el denominado “periodo libre de hormonas”.
Este periodo comprende del día -2 al +3 del
ciclo menstrual y con las nuevas posologías de
píldora anticonceptiva en esquema prolongado
o continuo se espera disminuir la tasa de desa-
pego, porque si se compara el esquema cíclico
convencional-esquema prolongado disminu-
yen los días de cefalea y su intensidad, días de
ausentismo laboral y actividades familiares no
realizadas por esta razón.
El desapego al tratamiento por cambios cutá-
neos en las usuarias de anticonceptivos orales
combinados, cuyo gestágeno es levonorgestrel,
suele relacionarse con la aparición de acné; por
tanto, suelen cambiar a un esquema que con-
tenga progestinas, con perfil anti-androgénico.
Entre las causas de abandono por síntomas der-
matológicos, el cloasma o melasma representa,
aunque en menor medida, una causas potencial
de abandono por hiperpigmentación luego de la
exposición solar.
La tensión mamaria sugiere el diagnóstico de
hiperestrogenismo, debido a la dosificación del
compuesto, que al igual que las cefaleas es de
mayor intensidad y frecuencia en el “periodo
libre de hormonas”, por lo que un esquema de
administración ampliado o continuo es favorable
para este perfil de usuaria.
El costo del anticonceptivo, en función del perfil
de la usuaria, es un factor importante como po-
sible causa de desapego al tratamiento. Cuando
la formulación financiada por el sistema de salud
pública, la tasa de abandono es inferior. Sin em-
bargo, cuando la usuaria tiene que adquirirlo a
precio comercial, el costo representa un factor
significativo de causa de desapego.
En términos generales, el apego al tratamiento,
según la cantidad de píldoras olvidadas, se rela-
ciona con la información recibida al momento
de la prescripción. En la actualidad se discute
si este método de estimación se debe al sesgo
de participación de las usuarias que tienden a
sobreestimar su propio apego al tratamiento.
Los estudios prospectivos efectuados en Estados
S91
 Ginecología y Obstetricia de México
Unidos proponen como alternativa contrastar
la información aportada por la usuaria con la
aportada por los establecimientos o laboratorios
que distribuyen el fármaco, medida que en la
actualidad no podría utilizarse en otro medio
en el que la prescripción no es dispensada de
manera nominativa.
Los efectos secundarios asociados con el des-
apego al tratamiento de anticonceptivos orales
combinados se superponen al resto de las vías de
administración, con alguna peculiaridad añadida.
Parche transdérmico
Además de lo referido para la vía oral, la anti-
concepción hormonal combinada transdérmica
tiene como causa de abandono la incomodidad
estética, por su visibilidad, y la dificultad que
supone la disminución de eficacia del adhesivo
que deriva en confusión acerca de la eficacia
anticonceptiva final del parche.
Anillo vaginal
La principal causa de abandono de este método
es el aumento de flujo vaginal. Esto hace que la
paciente interrumpa su uso en mayor medida.
Otro de los motivos de desapego es la creencia
errónea de la disminución de la fertilidad; por
tanto, es necesario informar a la usuaria cómo
retorna la fertilidad después de un mes de haber
interrumpido su uso y evitar el abandono del mé-
todo. Por último, se han indicado como motivos
de abandono la dificultad o incomodidad en la
inserción-retiro del anillo y las molestias que
produce durante las relaciones sexuales, además
de sangrado y que la pareja sexual perciba su
coexistencia.
Implante subdérmico
El 20% de las usuarias que elige este método tie-
ne episodios irregulares de sangrado, frecuentes
S92
2020 Suplemento 1;88
o prolongados, que pueden no ser bien tolerados
y provocar el desapego al tratamiento. En algu-
nas ocasiones las usuarias que abandonan el
tratamiento lo hacen al momento de recambio,
entre los tres primeros años de uso del primer
implante, porque prefieren un método menos
invasivo.
Anticonceptivos inyectables (acetato de
medroxiprogesterona de depósito)
Los cambios menstruales ocurren en todas las
mujeres que reciben acetato de medroxiproges-
terona de depósito y son la razón más frecuente
de interrupción del tratamiento. Los episodios de
sangrado irregular y manchado, con siete días
o más de duración, son comunes durante los
primeros meses de tratamiento. La frecuencia
y duración del sangrado disminuyen mientras
más prolongado sea el tratamiento. El 50% de
las mujeres experimenta amenorrea después del
primer año de uso y con el uso continuo, la tasa
de amenorrea aumenta a 75%. En algunos casos
esto puede generar preocupación, ya sea porque
los cambios se deban a un embarazo o enferme-
dad ginecológica. La educación proactiva de la
usuaria, antes del inicio del método, así como
el seguimiento de apoyo pueden reducir de
manera importante estas preocupaciones. A las
mujeres que no toleran los cambios menstruales,
inevitablemente asociados con el acetato de me-
droxiprogesterona de depósito, se recomienda
elegir un anticonceptivo alternativo. Por tanto,
es importante informar acerca de la elevada tasa
de amenorrea y sangrado no programado, con
la finalidad mejorar la continuación del método
anticonceptivo.
Otra causa que motiva el desapego al tratamiento
es el temor a la disminución de la fertilidad. El
retorno de la fertilidad puede retrasarse después
de suspender el acetato de medroxiprogesterona
de depósito, pero en los siguientes 10 meses de la
última inyección, 50% de las mujeres que están
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3853
Barrera-Coello L y col. Causas de desapego a los métodos anticonceptivos
tratando de concebir quedarán embarazadas; sin
embargo, en una pequeña se restablece la ferti-
lidad luego de 18 meses de la última inyección.
El riesgo de fracturas es una causa posible de des-
apego de los anticonceptivos inyectables. Existe
relación entre el acetato de medroxiprogesterona
de depósito y disminución de la densidad mi-
neral ósea; las pérdidas en la densidad mineral
ósea son temporales y se recuperan después
de la interrupción del método anticonceptivo.
Hasta la fecha no existe evidencia que respalde
un aumento de riesgo de fracturas.
Puesto que la vía de administración de acetato
de medroxiprogesterona de depósito es intra-
muscular, la manifestación de dolor, infección
local, eritema, hematoma o induración en el
sitio de la inyección puede generar desapego
al tratamiento.
Dispositivo intrauterino (DIU)
La principal desventaja del DIU de cobre es el
cambio en el patrón de sangrado, principalmen-
te el aumento de la pérdida de sangre y dolor
menstrual. El cambio en el patrón de sangrado es
la principal causa de abandono de este método.
Los síntomas suelen disminuir en los primeros
seis meses de permanencia del dispositivo. Las
pacientes con sangrado abundante o dismeno-
rrea residual pueden recibir antiinflamatorios
no esteroides.
Por lo que se refiere al DIU liberador de levon-
orgestrel, las principales causas de desapego al
tratamiento incluyen cambios en el patrón de
sangrado, ya sea sangrado prolongado (59%),
hemorragia no esperada (hasta 52%), amenorrea
(6-20 %) y manchado (23-31%) después de un
año de permanencia del método. Si bien es cierto
que los cambios en los patrones de sangrado son
comunes en usuarias de DIU con levonorgestrel
de 52 y 13.5 mg, la tasa de amenorrea es sustan-
cialmente diferente entre uno y otro dispositivo.
Después de un año de permanencia, alrededor
de 20% de las usuarias que recibe dosis de 52
mg padece amenorrea versus 6% de quienes
utilizan 13.5 mg del fármaco. Después de dos
años de uso, entre 30 y 50% de las usuarias de
levonorgestrel de 52 mg refiere amenorrea versus
12% de quienes reciben el esquema de 13.5 mg.
Por lo tanto, la posibilidad de incrementar la
tasa de amenorrea o, bien, continuar con ciclos
hace que la continuidad del método sea mayor al
adaptarse a los deseos de la mujer. No obstante,
con ambos esquemas existe la posibilidad de que
el cambio menstrual deseado no suceda, porque
algunas mujeres que utilizan el dispositivo de 52
mg continuará con menstruaciones regulares y
quienes usan el protocolo de 13.5 mg se volverá
amenorréica. Un nuevo dispositivo de levonor-
gestrel de 19.5 mg aumenta la duración de éste
a 5 años, con un patrón de comportamiento
semejante al de 13.5 mg.
Aunque la amenorrea puede suponer una ven-
taja para la mayoría de las mujeres, para otras
puede generar ansiedad ante la incertidumbre de
embarazo y representar una razón para retirar el
dispositivo. Por ello es necesario que la usuaria
comprenda los efectos de este método, sobre
todo en el patrón menstrual, para el adecuado
apego al tratamiento.
Con el debido asesoramiento la mayoría de
las mujeres tolera los cambios en el patrón de
sangrado, y las tasas de abandono o desapego
suelen ser son bajas.
Essure
Este dispositivo intratubárico, cuya inserción
se efectúa mediante histeroscopia, incluye dos
principales causas de abandono: el dolor pél-
vico y las alteraciones menstruales. En relación
con el primero, algunas usuarias tienen mayor
riesgo de complicaciones por esterilización
S93
 Ginecología y Obstetricia de México
histeroscópica. Con base en la bibliografía
disponible, las mujeres con antecedente de
dolor crónico (no solo dolor pélvico) son más
propensas a sufrir dolor relacionado con el
dispositivo Essure.
Por lo que se refiere a las alteraciones mens-
truales, éstas representan la segunda causa de
abandono. Durante el asesoramiento anticon-
ceptivo debe tenerse en mente que las mujeres
con antecedente de patrón de sangrado abun-
dante o dolor pélvico crónico, pueden no ser
ideales para este método. Lo mismo sucede con
las pacientes con antecedentes de enfermedad
autoinmunitaria o alergia al metal, que pueden
estar en riesgo de mayor reacción inflamatoria.
Recientemente se suspendió la comercialización
de este método anticonceptivo.
CONCLUSIONES
Las interrupción, abandono o desapego a los
diferentes métodos anticonceptivos sigue sien-
do alta en las mujeres en edad reproductiva.
Algunas razones se relacionan, directamente,
con el método, su costo o la insatisfacción
derivada de efectos adversos, incluso con los
cambios vitales de la mujer (edad, pareja, nú-
mero de hijos). La interrupción del tratamiento
suele asociarse con relaciones a corto plazo
o con baja frecuencia de actividad sexual. El
conocimiento de los distintos métodos anticon-
ceptivos por parte del médico, además de los
efectos secundarios y fisiopatología, representa
un factor importante para disminuir la tasa de
desapego al tratamiento. Las usuarias deben
conocer los potenciales efectos secundarios y
cambios en el patrón de sangrado menstrual.
Es importante programar consultas de control
accesible, con la intención de evitar el desape-
go al método anticonceptivo que corresponda y
de esta forma suscitar el fracaso al tratamiento
o embarazo no deseado.
S94
2020 Suplemento 1;88
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sive Gynecol 2015;22(3):390-4. https://doi.org/10.1016/j.
jmig.2014.06.007.

Puntaje para mantener la vigencia

El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia otorga puntos para la vigencia

de la certificación a los ginecoobstetras que envíen, a la página web del Consejo,
un comentario crítico de un artículo publicado en la revista Ginecología y
Obstetricia de México. El comentario deberá tener mínimo 150
y máximo 500 palabras.

S95
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S96-S108.

Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal

combinada
Myths and realities of combined hormonal contraception.
Ignacio Cristóbal-García,1,2,3 José Luis Neyro-Bilbao,3 Marina Carrascoso1

Resumen
ANTECEDENTES: La anticoncepción ha cambiado el devenir histórico de muchas mu-
jeres, además de permitir su desarrollo personal, sin ligarse a los embarazos sucesivos
sin planificación. Hace muchas décadas que la eficacia clínica de la anticoncepción
hormonal está fuera de duda, incluso por parte de la población general. Persisten, sin
embargo, demasiados mitos acerca de su seguridad y sobre determinadas circuns-
tancias de su empleo que condicionan las decisiones profesionales de la salud y de
usuarias potenciales.
METODOLOGÍA: Ensayo retrospectivo consistente en la búsqueda de artículos
originales y revisiones sistemáticas publicados en los últimos diez años en la base
de datos de PubMed, específicamente relacionados con temas de anticoncepción
hormonal. Las palabras de búsqueda (MeSH) fueron: hormonal contraception, oral
contraceptives, myths about oral contraceptives y otros. Se seleccionaron los artícu-
los de mayor nivel de evidencia; se analizaron más de 50 documentos y, de éstos,
se ubicaron los más relevantes en cuanto a los mitos y las realidades en torno a la
anticoncepción hormonal.
CONCLUSIONES: A pesar del cambio personal y social que la anticoncepción hor-
monal ha supuesto en los pasados 50 años, persisten aún demasiados mitos acerca de
su seguridad y relación con los sangrados regulares, que condicionan negativamente
la información proporcionada a las posibles usuarias y las decisiones de la mujer que
requiere anticoncepción segura y confortable.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepción; embarazos; eficacia clínica; anticoncepción
hormonal; anticonceptivos orales.
Abstract
1
Servicio de Ginecología y Obstetricia,
BACKGROUND: Contraception has changed the historical development of many Hospital La Zarzuela, Madrid.
women and allowed personal development not linked to the attachment of successive 2
Universidad Francisco de Vitoria,
pregnancies without planning. Many decades ago the clinical efficacy of hormonal Madrid, España.
contraception is beyond doubt even by general population. However, there are still 3
Servicio de Ginecología y Obstetricia,
too many myths about their safety and about certain circumstances of their use that Universidad del País Vasco, Hospital
Universitario Cruces, Baracaldo, España.
condition the decisions of both health professionals and potential users.
METHODOLOGY: A retrospective trial consisting of the search of original articles Recibido: agosto 2018
and systematic reviews published in the last ten years in the PubMed database, spe- Aceptado: enero 2019
cifically related to hormonal contraception. Search words (MeSH) were: hormonal
contraception, oral contraceptives, myths about oral contraceptives and others. The Correspondencia
articles with the highest level of evidence were selected, more than 50 documents José Luis Neyro
were analyzed and the most relevant ones were located regarding the myths and doctor@neyro.com
realities around hormonal contraception.
CONCLUSIONS: Despite the personal and social change that hormonal contracep- Este artículo debe citarse como
tion has brought about in the past fifty years, there are still too many myths about Cristóbal-García I, Neyro-Bilbao JL,
their safety and their relationship with regular bleeding, which adversely affect the Carrascoso M. Mitos y realidades de la
information provided to potential users and decisions of the woman who needs safe anticoncepción hormonal combinada.
and comfortable contraception. Ginecol Obstet Mex 2020;88(Supl
1):S96-S108.
KEYWORDS: Contraception; Pregnancies; Clinical efficacy; Hormonal contraception; https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
Oral contraceptives. Supl1.3854

S96 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Cristóbal-García I y col. Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal combinada
ANTECEDENTES
Dos de las aportaciones más importantes de la
ginecología en general a la sociedad del siglo
pasado tienen que ver con la separación entre
el ejercicio de la sexualidad humana y su ferti-
lidad. De una parte, se consiguió el ejercicio de
la fertilidad sin sexo a través de la reproducción
asistida, hace ya 40 años;1 por la otra, la anticon-
cepción consiguió de forma estable y voluntaria
(seguramente no por primera vez, pero sí con
eficacia notable), el ejercicio de la sexualidad
sin fertilidad. De ello se cumplen ahora los pri-
meros 60 años.2
Desde siempre, la “planificación familiar” es
una preocupación frecuente de las parejas, so-
bre todo de las jóvenes en edad reproductiva.
El hecho de evitar un embarazo no deseado se
relaciona con una vida sexual sana en pareja.
Como todo hecho que implica una preocu-
pación, lleva en muchos casos a la búsqueda
de información, a veces sin verificar cuál es la
seguridad de los datos conseguidos, sin analizar
a veces la fiabilidad de la fuente.
En los últimos años se ha documentado que el
origen de Internet se debe a ARPANET (Advan-
ced Research Projects Agency Network), que
originalmente era una red de computadoras
del Ministerio de Defensa de Estados Unidos
que propició el surgimiento de Internet en un
proyecto militar que buscaba, en origen, crear
una red de computadoras que uniera los centros
de investigación de defensa en caso de ataques
exteriores y que siguieran funcionando a pesar
de que alguno de sus nodos fuera destruido.3 En
la era de internet, con cantidad de información
al alcance de cualquiera, aparece un problema
en el ámbito de la salud: enfrentar multitud de
información no verificada ni contrastada. Sin em-
bargo, en muchos casos, la información errónea
se vuelve más arraigada y menos fiel a la verdad
conforme se comparte, a veces, masivamente.
Comprobar si estamos ante información fiable
no siempre es fácil y, en muchos casos, implica
mucho tiempo y no menos esfuerzo personal.
Desde el punto de vista etimológico, mito pro-
viene del griego mythos, que significa relato o
historia; “narración maravillosa situada fuera del
tiempo histórico y protagonizada por personajes
de carácter divino o heroico”.4 Entendiendo mito
como una “historia imaginaria que altera las
verdaderas cualidades de una persona o de una
cosa y les da más valor del que tienen en rea-
lidad”5 y, en este contexto, tenemos en materia
de anticoncepción falsas verdades o mitos que
están llegando a las pacientes por esta amplia
vía que es internet y las redes sociales y, acaso
condicionando (no siempre en positivo) la elec-
ción de su método anticonceptivo.
Y es que en temas tan sensibles como su em-
pleo dentro de la sexualidad y su ejercicio sin
fertilidad, surgen muchos mitos que se van ex-
tendiendo y pueden perjudicar la información
médica más veraz y basada en la mejor evidencia
científica; en lo que respecta a los anticoncep-
tivos reversibles de larga duración son variados
e incluyen verdaderos despropósitos6 y quizá,
también, en temas relacionados.
A pesar de contar con métodos anticonceptivos
altamente eficaces, según los datos aportados por
la encuesta de anticoncepción de la Sociedad
Española de Contracepción (SEC) de 2016, un
24.7% de las mujeres españolas no utiliza ningún
método anticonceptivo, a pesar de que 16.4% de
ellas afirma mantener relaciones sexuales;7 uno
de los motivos para no emplearlos son los mitos
de los probables efectos secundarios.
Entre los métodos anticonceptivos disponibles,
la anticoncepción hormonal es uno de los más
utilizados; es el primero en Europa y el segundo
en España, donde es el método de elección de
26.8% de las usuarias, solo por detrás del pre-
S97
 Ginecología y Obstetricia de México
servativo.7 En España los utiliza 37.3% de las
jóvenes de 20 a 24 años y 34% de las mujeres
entre 25 y 29 años.7 Si estas cifras se unen al
dato conocido de que al menos 28% de las
adolescentes recurre a Internet como fuente de
investigación en los aspectos anticonceptivos,8
aunque la información refuerza algunos mitos
lejos de aportar hechos reales,9 podremos supo-
ner que el panorama, lejos de mejorar con toda
la información y la mejor evidencia científica
disponible, dista de proporcionar el mejor mar-
co para una elección responsable de la mejor
opción en métodos anticonceptivos a una gran
parte de nuestra población.
El objetivo de esta revisión fue: reunir los mitos
más relevantes acerca de los métodos anticon-
ceptivos hormonales y, más concretamente,
de la anticoncepción hormonal combinada,
enfrentando los más comunes de todos ellos
con la mejor evidencia científica y ofrecer a
los profesionales implicados en la salud de la
mujer y la planificación familiar información
precisa para debatir con las pacientes las
diferentes opciones anticonceptivas y, así, pro-
porcionar la mejor calidad en la información
anticonceptiva.
PRIMER MITO
La anticoncepción hormonal combinada
aumenta el riesgo de padecer cáncer
Uno de los principales puntos de estudio desde
el lanzamiento de la primera píldora anticon-
ceptiva ha sido su seguridad, en especial por
la posible relación entre la administración de
hormonas exógenas y el cáncer en distintas
localizaciones del organismo.
Cáncer de mama
Puesto que los anticonceptivos combinados
son, finalmente, un tratamiento hormonal se ha
S98
2020 Suplemento 1;88
pensado en su posible relación con los cánceres
hormono-sensibles. Y es que ha sido amplia-
mente estudiada la relación entre el cáncer de
mama y los factores hormonales con resultados
contradictorios a lo largo del tiempo, por lo que
es fácil pensar en una asociación con la anticon-
cepción hormonal.
Los estudios observacionales han sido la prin-
cipal fuente de evidencia, limitada sobre todo
a las preparaciones combinadas de estrógeno
y progestágeno. Los estudios efectuados entre
1980 y 1990 encontraron un aumento peque-
ño, alrededor de 20%, en el riesgo relativo de
padecer cáncer de mama entre usuarias de
anticonceptivos hormonales combinados. La
traducción en número absoluto de casos ex-
cesivos ha sido exigua porque la prevalencia
de la enfermedad es relativamente pequeña en
mujeres premenopáusicas. Además, el riesgo
pareció desaparecer lentamente después de 5-10
años de uso.10
Varios estudios de los últimos años han con-
cluido que existe un ligero aumento en el
riesgo relativo de cáncer de mama en mujeres
premenopáusicas usuarias de anticonceptivos
hormonales combinados en comparación con
mujeres nunca usuarias y que este riesgo au-
mentó, proporcionalmente, con mayor tiempo
de empleo; sin embargo, los aumentos absolutos
en el riesgo fueron muy pequeños.11,12 El más
reciente de estos estudios notificó un riesgo
relativo de cáncer de mama de 20% superior
entre las usuarias de anticonceptivos hormona-
les (anticoncepción hormonal combinada) (RR:
1.20; IC95%: 1.14-1.26); el riesgo relativo se
elevó de 1.09 (IC95%: 0.96-1.23) con menos
de un año de uso hasta 1.38 (IC95%: 1.26-1.51)
con más de 10 años de uso, pero el aumento
absoluto fue pequeño pues solo suponía 1 caso
adicional por cada 7690 usuarias de anticon-
ceptivos hormonales combinados.12 Entran en
juego numerosos factores de confusión como:
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3854
Cristóbal-García I y col. Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal combinada
la paridad, la lactancia materna, la edad hasta
el primer hijo, por lo que esta asociación debe
interpretarse con mucha precaución.
Casi a renglón seguido de estas publicaciones, el
American College of Obstetrics and Gynecology
(ACOG) publicó unas recomendaciones para
la práctica médica con una breve declaración
enfocada en la que se urgía a los médicos a
explicar el riesgo identificado recientemente en
el contexto de los beneficios y las alternativas
a los anticonceptivos hormonales, de modo
que los médicos y las pacientes puedan tomar
decisiones compartidas acerca de qué hacer
a continuación.13 Los resultados clave de esas
recomendaciones fueron las siguientes y se
trascriben textuales (aun señalando que no fue
posible realizar el ajuste estadístico por la edad
en el momento de la menarquia, la lactancia, el
consumo de alcohol ni la actividad física de las
participantes en el seguimiento):
El riesgo global de cáncer de mama es bajo
entre usuarias de anticoncepción hormonal
combinada
Puesto que los resultados del estudio men-
cionado14 acerca de los anticonceptivos con
progestinas no eran congruentes, es necesario
continuar los estudios acerca de sus riesgos
de cáncer de mama (recuérdese que existen
anticonceptivos hormonales que combinan
estrógenos más progestinas y gestágenos y anti-
conceptivos con solo progestinas –CSP CSG–, en
los que la ausencia del estrógeno puede resultar
definitivamente importante a estos efectos de
medir su influencia remota en el riesgo relativo
de padecer cáncer de mama.
Los anticonceptivos hormonales combinados
producen beneficios significativos en salud, ade-
más de anticoncepción, entre los que se incluye
el menor riesgo de cáncer de ovario (CO), de
endometrio (CE) y de colon (CC).
El riesgo de mortalidad por un embarazo (26.4
por cada 100,000 en 2014) es el doble del riesgo
de cáncer de mama.
El estudio publicado14 tiene limitaciones debido
a su incapacidad de realizar el ajuste por los
posibles (y múltiples) factores de confusión.
Debería asesorarse a las mujeres acerca de los
métodos anticonceptivos no hormonales y de
lo que pueden hacer para reducir el riesgo de
cáncer de mama (lactancia, ejercicio y limitación
del alcohol).
Cáncer de cuello uterino
La infección por virus del papiloma humano
(VPH) genotipos oncogénicos es condición ne-
cesaria para padecer cáncer de cuello uterino,
pero otros factores de riesgo interactúan con él
para definir el riesgo individual. Entre todos es-
tos se ha relacionado al uso de anticonceptivos
hormonales combinados.
La anticoncepción hormonal oral ha demostrado
que el uso actual o reciente a largo plazo (más de
cinco años) se relaciona con riesgo de cáncer de
cuello uterino. Sin embargo, existen numerosos
factores de confusión, como el hábito tabáquico,
las lesiones premalignas sufridas previamente
y, sobre todo, la necesaria infección previa por
VPH. Debe tenerse en cuenta, además, que el
riesgo de cáncer de cuello uterino asociado
con la anticoncepción hormonal combinada
disminuye al abandonarlos hasta igualarse con
la población general luego de 10 años.15
Por último, el riesgo asociado al cáncer de mama
y cáncer de cuello uterino habría que ponderarlo
con el efecto de la anticoncepción hormonal de
disminución del riesgo de cáncer de ovario, de
endometrio y de colon largamente demostrados
(y no objeto de esta revisión). De hecho, determi-
nados estudios sugieren que el efecto global del
S99
 Ginecología y Obstetricia de México
uso de anticonceptivos hormonales podría ser,
incluso, una discreta disminución en el riesgo
total de cáncer en usuarias durante cinco años
o más, como se muestra con rotundidad en el
Cuadro 1.16
Conclusión para el primer mito
La anticoncepción hormonal sí parece asociar
un ligero aumento de riesgo tanto de cáncer de
mama, más dudosamente con cáncer de cuello
uterino que, sin embargo, debe interpretarse
con cautela en virtud de la multitud de factores
de confusión asociados y teniendo en cuenta, a
su vez, su asociación con una disminución uni-
versalmente confirmada de riesgo de cánceres
de ovario, endometrio y colon en el contexto
de la salud general a la hora de informar a cada
paciente. Además, debe recordarse al hablar de
estos pormenores que el riesgo de mortalidad por
un embarazo (26.4 por cada 100,000 en 2014)
es el doble del riesgo de cáncer de mama.13
SEGUNDO MITO
La anticoncepción hormonal combinada
disminuye la fertilidad posterior.
Uno de los mitos más arraigados en torno a la
anticoncepción hormonal, sobre todo asociado
con los métodos combinados por vía oral es la
creencia de disminución de la fertilidad poste-
rior al abandono del método. Puesto que es un
método anticonceptivo ampliamente utilizado
Cuadro 1. Metanálisis de estudios observacionales publicados entre 2000 y 2012, que muestran los resultados de riesgo de cán-
cer en diversas localizaciones asociados con usuarias o nunca usuarias de anticoncepción hormonal (modificado de la cita 16)
Localización Estudios (n)
Cáncer de mama 23
Cáncer de ovario 24
Cáncer de endometrio 7 0.57 (0.43 – 0.77)
Cáncer colorrectal 11
OR, odds ratio. CI, intervalo de confianza. RA: riesgo absoluto
S100
2020 Suplemento 1;88
por usuarias jóvenes y sin deseos genésicos
cumplidos, es un tema que preocupa a muchas
mujeres.
Varios estudios que utilizan datos retrospectivos
en el tiempo hasta la concepción, concluyen en
la existencia de un retraso, a corto plazo, de 2
a 6 meses en el retorno de la fertilidad después
de la utilización de métodos combinados por
vía oral en comparación con otros anticoncep-
tivos.17-20 Sin embargo, solo dos estudios han
evaluado, prospectivamente, la relación entre
el uso de métodos combinados por vía oral y el
tiempo hasta la concepción y concluyeron que
no hay asociación con cambios en la fertilidad,
al menos cuando fueron dienogest o drospire-
nona las progestinas utilizadas en los métodos
combinados por vía oral.21,22
Cuando se relata una cierta demora desde el
momento de la interrupción de la anticoncep-
ción hormonal hasta la concepción, siempre
es temporal y limitada tras el cese de los an-
ticonceptivos hormonales.23,24 En cuanto a la
asociación con disminución a largo plazo de
la fertilidad, numerosos estudios no evidencian
tal dato, incluso, un estudio ha relacionado el
uso de la anticoncepción oral a largo plazo
con una mejoría de la ulterior fertilidad.25 Las
tasas de concepción a los 12 meses en antiguas
usuarias de anticonceptivos orales combinados,
en comparación con las usuarias de dispositivos
intrauterinos, preservativos y planificación fami-
liar natural, son similares.23
OR (IC95%) Incremento o descenso (%) de RA de por vida
1.08 (1.00 – 1.17) 0.89
0.73 (0-66 – 0.81) -0.54
-1.77
0.86 (0.79 – 0.95) -0.76
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3854
Cristóbal-García I y col. Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal combinada
Por lo tanto y hasta el momento actual, la eviden-
cia científica no ha mostrado asociación entre
la toma de anticonceptivos orales combinados
y disminución de la fertilidad a largo plazo. Así
pues, esta relación en ningún caso debiera infor-
marse como negativa durante el asesoramiento
anticonceptivo y tampoco debiera considerarse
por parte de la usuaria ante la elección de su
método anticonceptivo. En el grupo de mujeres
mayores de 35 años, en las que la fertilidad
natural comienza a decrecer, la información a
este respecto debiera ser particularmente per-
sonalizada e individualizada, en función de las
expectativas ulteriores de cada usuaria.
TERCER MITO
Los anticonceptivos hormonales combinados
favorecen el aumento de peso
El aumento de peso secundario a la toma de
anticonceptivos hormonales es un mito que ha
perdurado en el tiempo entre usuarias e, incluso,
médicos dedicados al cuidado de la salud de la
mujer. Esta preocupación por el aumento de peso
puede limitar el uso de este método anticoncep-
tivo a pesar de su alta eficacia bien demostrada.
Sin embargo, la relación entre anticoncepción
hormonal y el aumento de peso no ha sido
demostrada con suficiente evidencia científica.
Una abultada y exhaustiva revisión Cochrane (me-
tanálisis que incluyó 49 ensayos) concluyó que la
evidencia disponible era insuficiente para deter-
minar el efecto de la anticoncepción hormonal en
el peso, pero no se observó un efecto importante.
Los ensayos incluyeron 85 comparaciones de
cambio de peso para 52 pares de anticonceptivos
distintos (o placebos). Los cuatro ensayos con un
grupo placebo o ningún grupo de intervención
no encontraron evidencia que respaldara una
asociación causal entre la anticoncepción hor-
monal combinada o una combinación de parche
cutáneo y cambio de peso. La mayor parte de las
comparaciones de combinaciones diferentes de
anticonceptivos hormonales no mostró diferen-
cias sustanciales en el peso. Y es que, los autores
continúan, los ensayos para evaluar el vínculo en-
tre anticoncepción hormonal y el cambio de peso
requieren un grupo placebo o no hormonal para
controlar otros factores, incluidos los cambios en
el peso a lo largo del tiempo y esto no suele ser
posible en ensayos clínicos con anticonceptivos
por razones evidentes. Se concluye, finalmente,
que la bibliografía era insuficiente para estable-
cer una definitiva relación entre el efecto de los
anticonceptivos hormonales y el aumento de
peso, pero que no existe evidencia de un efecto
importante en el peso.26
En un estudio que incluyó varias naciones
europeas se confirmó que las mujeres que in-
formaban un aumento de peso (RR = 1.4) tenían
un riesgo mayor de suspensión del método en
comparación con quienes no informaron este
aumento.27 Y es que la sola percepción del
aumento de peso puede llevar a la interrupción
del anticonceptivo. Un estudio estadouniden-
se encontró que las mujeres que dejaron los
anticonceptivos hormonales tenían más proba-
bilidades de informar de un aumento de peso
que quienes continuaban utilizándolos, incluso
sin una diferencia significativa en el cambio de
peso entre ambos grupos.28
Numerosos estudios han tenido como objetivo
evaluar la influencia a corto y largo plazo de la
anticoncepción hormonal en el peso corporal,
incluso evaluando diferentes formulaciones con
distintas dosis de etinilestradiol como estrógeno,
el probable inductor de los cambios de peso en
teoría, concluyendo que no hay diferencias signi-
ficativas entre el aumento de peso y la utilización
de anticonceptivos hormonales combinados,
como muestra la Figura 1 en la que se aprecia
que la distribución normal de las ganancias y
pérdidas de peso en dos formulaciones diferentes
no tiene diferencias significativas.29
S101
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

30
20 μg EE/100 μg LNG
25

20

15

10

5
Percent

0
30
30 μg EE/150 μg LNG
25
20
15
10
5
0
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Weight change (kg)

Figura 1. Cambio de peso (kg) después de tres meses de uso de anticonceptivos orales combinados, con reparto
de las usuarias según la distribución normal, tanto con una dosificación de estrógeno de 20 como de 30 μg de
etinilestradiol con levonorgestrel (modif de la cita29).

Las hipotéticas vías fisiopatológicas a través causa importante de abandono de la toma de

de las que la anticoncepción hormonal com-
binada podría causar aumento de peso, sea
en kilogramos o en índice de masa corporal,
incluyen la retención de líquidos, que podría
ser inducida por el efecto mineralocorticoide de
etinilestradiol sobre el eje de producción de la
renina-angiotensina-aldosterona con una acción
antidiurética final; un aumento de grasa subcu-
tánea mediado por la acción de los estrógenos
de la combinación; un efecto en la saciedad y el
apetito, lo que lleva a un aumento en la ingesta
de alimentos, así como un aumento de la masa
muscular mediado por andrógenos.29,30
A pesar de lo extendida de esta creencia del
aumento de peso corporal que ha obligado a
efectuar numerosos estudios y, a pesar de ser
anticonceptivos hormonales combinados, la aso-
ciación causal entre la toma de estos y su efecto
positivo en el peso corporal no se ha podido
demostrar, incluso con diferentes formulaciones
de dosis de estrógeno.
CUARTO MITO
La anticoncepción hormonal combinada necesita
descansos periódicos
Uno de los mitos más tradicionalmente exten-
didos y no solo entre usuarias sino también
entre profesionales de la salud e, incluso, entre
ginecólogos es la necesidad de descansos en la
toma luego de unos meses de iniciada la anticon-
cepción hormonal combinada o, como norma

S102 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3854
Cristóbal-García I y col. Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal combinada
periódica, después de 12 o 18 meses de empleo
continuo. El asunto hacía referencia a las dosis
administradas en los primeros años de empleo
de anticonceptivos hormonales combinados
durante los que el componente estrogénico tenía
dosis varias veces superiores a las utilizadas hoy
y desde hace más de 30 años, por lo que ya no
existe esa “necesidad” de descansar la toma del
anticonceptivo hormonal. Es digno de mención
que limitar la cantidad de ciclos de píldoras pue-
de acarrear la suspensión no deseada del método
y mayor riesgo de embarazo y son circunstancias
nunca deseadas cuando se inicia, precisamente,
un tratamiento anticonceptivo.31 de la toma de una píldora diaria, los descansos
Si bien el porcentaje tiende a ir descendiendo
con el paso de los años, prácticamente una de
cada tres mujeres que emplea regularmente
anticonceptivos hormonales combinados en
España mantiene descansos periódicos, con una
sugerencia que procede, masivamente (más del
70%), del médico, de la matrona o de la enfer-
mera que atiende sus requerimientos en esta
área.7 Con todo, 20.3% de la mujeres que lleva
a cabo descansos periódicos lo hace sin que se
deba a una indicación médica: 16.5% lo hace
por decisión personal y 3.8% por consejo de
amigas o familiares. De acuerdo con el método
hormonal utilizado, el descanso es menor entre
mujeres que recurren al anillo vaginal (41.2%),
seguidas de las que utilizan anticonceptivos
hormonales combinados (51.2%).7
La aparición de ciertos efectos secundarios tiene
relación con el inicio del tratamiento y pueden
aparecer tras cada descanso, precisamente.32 El
efecto secundario más documentado y serio de-
bido a la anticoncepción hormonal combinada
es la trombosis venosa profunda y el pico de
máximo riesgo de aparición está en los primeros
meses luego del inicio de tratamiento; si se rea-
lizan esos descansos el reinicio del tratamiento
hace que la paciente quede expuesta al riesgo
de trombosis más veces.33
Numerosos estudios evalúan la seguridad del uso
continuado de la anticoncepción hormonal y son
muchas las ventajas de esta posología; entre ellas,
la reducción de la posibilidad de ovulaciones
de escape mediante tratamientos prolongados,
sin que esto afecte a la recuperación del estado
fértil34 y, además, el efecto protector de ciertos
cánceres aumenta según se incrementa el tiempo
de uso.15,16,35 Se ha anotado, por otro lado, que los
(mal llamados) descansos contribuyen a embara-
zos no deseados debido a la interrupción de la
pauta y la rutina que se crea con ello.31 Cuando
se estudian los hechos que más asocian olvido
son uno de ellos y la mayor parte de las veces,
el reinicio es una etapa de más riesgo de que se
produzcan nuevos olvidos.36
Para concluir lo que respecta a los descansos
periódicos por la toma continua de anticoncepti-
vos hormonales combinados, la mejor evidencia
científica disponible no justifica hacer descansos
con las dosis actualmente administradas, hasta el
extremo de que en este momento de la historia
de la anticoncepción hormonal está totalmente
desaconsejado.
QUINTO MITO
Con la anticoncepción hormonal combinada se
hace necesario mantener la menstruación todos
los meses
De igual manera que los descansos pasaron
a la historia (moderna) de la anticoncepción
hormonal, aún persiste la “necesidad” de tener
sangrado mensual luego de cada ciclo de anti-
concepción, muy a pesar de que en ausencia de
esteroides ováricos, sea el régimen y la dosifi-
cación que sea que se indique en el tratamiento
de anticoncepción hormonal, por el no funcio-
namiento del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico,
en todo caso sería un sangrado por deprivación
y no una menstruación verdadera.37
S103
 Ginecología y Obstetricia de México
Realmente, el asunto tiene que ver con el origen
verdaderamente mítico de la menstruación por el
que en la antigüedad, incluso, se condenaba a la
impureza a la mujer durante esos días de fluido
menstrual. Es más, el libro Levítico del Penta-
teuco señalaba, textualmente, que: “cuando una
mujer tenga flujo, si el flujo en su cuerpo es san-
gre, ella permanecerá en su impureza menstrual
por siete días; y cualquiera que la toque quedará
inmundo hasta el atardecer”.38 La impureza del
fluido menstrual por el desconocimiento de la
fisiología femenina imperante hace 25 a 27 siglos
cuando ese libro se escribió, se extendía a las
relaciones sexuales pues “si un hombre se acues-
ta con ella y su impureza menstrual lo mancha,
quedará inmundo por siete días, y toda cama
sobre la que él se acueste quedará inmunda”.
Pero esta visión del fluido menstrual y su mitifi-
cación, que aún arrastramos en muchas culturas,
se extendió todavía seis siglos después al mundo
romano del que somos herederos cultural y
médicamente, pues entonces se afirmaba que
“el contacto con el flujo menstrual de la mujer
amarga el vino nuevo, hace que las cosechas se
marchiten, mata los injertos, seca semillas en
los jardines, causa que las frutas se caigan de
los árboles, opaca la superficie de los espejos,
embota el filo del acero y el destello del marfil,
mata abejas, enmohece el hierro y el bronce,
y causa un terrible mal olor en el ambiente”.39
A pesar de lo distante que puede parecernos, es-
tos mitos de la menstruación continúan, incluso,
en nuestra culta Europa que, casi catorce siglos
más tarde que el Levítico fuera escrito veía cómo
los sabios de aquel entonces afirmaban que “esa
sangre es tan abominable e impura, que a través
de su contacto las frutas no maduran, las plantas
se marchitan, la hierba muere, los árboles pier-
den su fruto, el aire se oscurece, si los perros la
comen quedan afligidos de la rabia... Y las rela-
ciones sexuales en este periodo menstrual son
muy riesgosas”, como afirmaba Julius Rufinus.40
S104
2020 Suplemento 1;88
Desde entonces, luego de muchos años de
evolución en el aspecto social y, sobre todo,
reproductivo, el número de menstruaciones que
tiene una mujer a lo largo de su vida ha variado
sensiblemente. En la actualidad se estima que
una mujer tiene 450 ciclos menstruales de me-
dia, de forma diferenciada a cuando el embarazo
era la norma y se asume que “la simplicidad
misma es eliminar la menstruación con píldoras
anticonceptivas orales seguras, baratas y amplia-
mente disponibles”.41
Pero, procurando con anticonceptivos hormona-
les no tener la menstruación son varios estudios
los que han realizado un análisis del endometrio
tras varios meses sin ser “descamado”, sin que se
hayan identificado alteraciones o asociación con
patología alguna, ni por supuesto aumento de la
incidencia de hiperplasia.42 Pero, aún más, pues
no menstruar todos los meses, además de no ser
perjudicial para el endometrio, puede suponer
diversos beneficios para la usuaria. Son bien cono-
cidos los síntomas durante la fase menstrual, que
en muchos de los casos limitan durante esos días
la calidad de vida de muchas mujeres. En algunas
usuarias de anticonceptivos hormonales estos
síntomas aparecen en cada periodo libre de hor-
monas (dolor pélvico en distintos grados, cefalea,
mastodinia, hinchazón general).43 Parece lógico
pensar que al disminuir el número de hemorragias
por deprivación hormonal, que no menstruacio-
nes “naturales”, puedan disminuir los días que la
usuaria está expuesta a sufrir esos síntomas; de tal
forma que si elige tener cuatro sangrados regulares
al año, será menos probable que aparezcan estos
síntomas, porque los cambios hormonales que los
originan tienen menores variaciones en sangre en
las pautas continuas o prolongadas de anticoncep-
ción hormonal que en las pautas cíclicas clásicas.
Se trata de tener menos menstruaciones y que estas
sean menos sintomáticas.44
La tolerancia, el cumplimiento y la efectividad
clínica son mayores en las pautas continuas o
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3854
Cristóbal-García I y col. Mitos y realidades de la anticoncepción hormonal combinada
prolongadas que con las pautas convencionales;
a pesar de todo ello, la tasa de continuidad es
significativamente menor porque el patrón de
sangrado con manchado inesperado es algo
mayor,45 como muestra la Figura 2. Seguramente,
un buen asesoramiento al respecto señalando
las enormes ventajas del uso extendido podría
minimizar los pequeños inconvenientes de los
manchados ocasionales (también dependientes
de la dosificación y de la distinta composición
del anticonceptivo hormonal), enseñando a la
usuaria a hacer privación por cuatro días ape-
nas, acaso cuando el manchado aparece y se
convierte en molesto luego de unos pocos días.
Está confirmada tanto la seguridad de que la
toma continuada no solo no es perjudicial sino
benéfica por todo lo anotado, que actualmente
se dispone ya de varias pautas diferentes con
distintas formulaciones, incluso, de tratamien-
tos por 84 y hasta por 120 días seguidos tanto
en Europa como en EstadosUnidos.46 Está de-
mostrado que las pautas continuas disminuyen
las cefaleas relacionadas con la menstruación y
todos los síntomas dependientes de ella;45,46 se
confirman, incluso, ventajas en el tratamiento
a largo plazo de un trastorno tan condicionante
Study or subgroup Continuous
n/N
Machado 20I0a 4/39
Total (95% CI) 39
Total events: 4 (Continuous), 0 (Cyclic)
Heterogeneity: not applicable
Test for overall effect: Z = 2.04 (P = 0.041)
Test for overall effect: Z = 2.04 (P = 0.041)
Test for subgroup defferences: Not applicable
Figura 2. Resultado de la interrupción en la toma de anticonceptivos orales combinados por razones de sangra-
do en la comparación con 30 μg de etinilestradiol y 3 mg de drospirenona, en ciclos de 28 días versus ciclos
de 168 días durante 6 meses, mostrando el significativo incremento de la misma cuando hay sangrados no
esperados (modif. de la cita 45).
de la calidad de vida de las afectadas como la
endometriosis,47 por solo citar algunos de los
múltiples ejemplos de ventajas de las pautas
continuas o extendidas.
Desde el mismo punto de vista de la seguridad, los
efectos secundarios son similares a los verificados
en las pautas convencionales, no observándose
incremento del riesgo trombótico ni de aparición
de enfermedad cardiovascular. El retorno a la
fertilidad es, también, similar en ambas pautas y
además de manera independiente de la formula-
ción de cada anticonceptivo hormonal.48-51
Por lo tanto, es sencillamente falso afirmar
que sea necesario sangrar de forma periódica
mensualmente; es más, en todo caso, debiera
informarse a la usuaria durante el asesoramiento
anticonceptivo el sangrado mensual de las pautas
cíclicas en ningún modo es una menstruación
normal sino un sangrado por deprivación y que
este puede “programarse” a voluntad (viajes,
veranos, exámenes, vacaciones…). Está de-
mostrado, incluso, que no se obtiene ningún
beneficio y que, además, las pautas que provo-
can ciclos largos tienen ventajas añadidas que
pueden mostrarse en la presentación del trata-
Peto Peto
Cyclic Odds Ratio Weight Odds Ratio
n/N Peto, Fixed, 95% CI Peto, Fixed, 95% CI
0/39 100.0 % 8.0I [I.09, 59.I7]
39 100.0 % 8.0I [I.09, 59.I7]
0.0I 0.I I I0 I00
Favours treatment Favours control
S105
 Ginecología y Obstetricia de México
miento como valores añadidos que trascienden
a la anticoncepción.
COMENTARIOS FINALES Y CONCLUSIONES
Seguramente existen pocas áreas del saber mé-
dico que, acaso por su repercusión personal y
sobre la vida en pareja así como también por
la trascendencia social que provoca su empleo,
soporten tantos mitos y falsedades como la an-
ticoncepción hormonal.52 Asumida la eficacia
anticonceptiva de los anticonceptivos hormo-
nales por la población en general desde hace
muchos años;7,52 sin embargo persisten mitos
acerca de su inocuidad, seguramente basados
en los acontecimientos ya históricos y derivados
de la época en que la anticoncepción hormonal
tenía otras dosificaciones ya abandonadas por
completo hace décadas.
Tomando como base la mejor de las evidencias
científicas que sobre este tema es muy abun-
dante, podemos concluir con rotundidad que:
• La anticoncepción hormonal combinada,
en general, se muestra o perfectamente
neutral respecto al riesgo que su empleo
provoca de padecer cáncer de mama o
que apenas lo incrementa levemente lue-
go de décadas de uso continuado.
• El riesgo de mortalidad por un embarazo,
que es lo que pretende evitar la anticon-
cepción hormonal combinada (26.4 por
100,000 en 2014) es el doble del riesgo
de cáncer de mama.
• Simultáneamente, los anticonceptivos hor-
monales combinados son absolutamente
indiferentes frente al supuesto incremento
de padecer cáncer de cuello uterino que
nunca se ha demostrado.
• Existe suficiente evidencia científica que
soporta la idea de que los anticonceptivos
S106
2020 Suplemento 1;88
hormonales combinados provocan una
significativa disminución universalmente
confirmada de riesgo de cáncer de ovario,
cáncer de endometrio y cáncer de colon
en el contexto de la salud general.
• La evidencia científica no ha mostrado
asociación entre la toma de anticoncep-
tivos hormonales orales combinados y
disminución de la fertilidad posterior a
largo plazo.
• No es cierta la asociación causal entre
la toma de un anticonceptivo hormonal
y un efecto positivo en el peso corporal,
incluso con diferentes formulaciones de
dosis de estrógeno.
• La mejor evidencia científica disponi-
ble no justifica hacer descansos con las
dosis actualmente administradas, por lo
que deben desaconsejarse los descansos
periódicos durante los tratamientos con
anticonceptivos hormonales combinados.
• No solo no es necesario, sino que es sen-
cillamente falso afirmar que sea necesario
sangrar de forma periódica mensualmente,
pues no se obtiene ningún beneficio y,
además, las pautas que provocan ciclos
largos de tratamiento tienen beneficios
añadidos.
• Todas estas circunstancias debieran
incluirse en la información que se su-
ministra a cada usuaria potencial de
anticonceptivos hormonales para su mejor
conocimiento y favorecer así un más ade-
cuado discernimiento, por parte de todos
los profesionales de la salud implicados en
la atención a la mejor salud de la mujer.
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51. Neyro JL, Elorriaga MA, Cristóbal I, et al. Comentario del
experto en anticoncepción. Barcelona: Ediciones Médicas.
www.euromedice.net.

Puntaje para mantener la vigencia

El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia otorga puntos para la vigencia

de la certificación a los ginecoobstetras que envíen, a la página web del Consejo,
un comentario crítico de un artículo publicado en la revista Ginecología y
Obstetricia de México. El comentario deberá tener mínimo 150
y máximo 500 palabras.

S108 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3854
Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S109-S120.

Anticoncepción en la premenopausia
Contraception in premenopause.
Juan Enrique Blümel,1 María Soledad Vallejo2

Resumen
Después de los 40 años, la mujer entra en un periodo en el que puede haber dos
condiciones reproductivas diferentes. Primera, si bien su fertilidad disminuye paula-
tinamente, mantiene un riesgo de embarazo latente. Segunda, el lento declinar de la
función ovárica provoca cambios en las concentraciones de las hormonas sexuales.
Frente a esta problemática, tanto el médico como la paciente deben considerar el uso
de métodos anticonceptivos. Si bien el periodo premenopáusico puede asociarse con
pérdida de la libido, la mayoría de las mujeres siguen siendo sexualmente activas y
necesitarán algún método anticonceptivo si no desean embarazarse. Es verdad que
la fertilidad disminuye significativamente con la edad y conforme ésta avanza, las
mujeres tienen menos probabilidad de embarazarse, pero aún así están en un riesgo
alto de embarazo. Aunque la fertilidad disminuye con la edad, el porcentaje de
embarazos no deseados en las mujeres premenopáusicas (40%) no es diferente a las
cifras observadas en mujeres más jóvenes. Ese riesgo de embarazo en las mujeres
mayores de 40 años traduce una serie de percepciones erradas, tanto en las mismas
mujeres como en los médicos. Erróneamente se piensa que las mujeres en el cli-
materio tienen muy baja fertilidad y no requieren, por lo tanto, una anticoncepción
efectiva. Además, que los anticonceptivos hormonales implican un alto riesgo de
efectos indeseados en este grupo etario, sobre todo trombóticos. Sin embargo, estas
conductas no consideran que los anticonceptivos actuales, por sus bajas dosis, no
implican mayores riesgos. Tampoco se consideran los riesgos que implica el emba-
razo en la mujer mayor.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepción; embarazo; premenopausia; riesgos reproductivos;
cáncer.
Abstract
After age 40, the woman enters a period in which there may be two different reproduc-
tive conditions. First, although her fertility decreases gradually, she maintains a risk of
latent pregnancy. Second, the slow decline in ovarian function causes changes in sex
hormone concentrations. Faced with this problem, both the physician and the patient
should consider the use of contraceptive methods. While the premenopausal period
may be associated with loss of libido, most women remain sexually active and will
need some contraceptive method if they do not want to get pregnant. It is true that
fertility decreases significantly with age and as it progresses, women are less likely to
get pregnant, but still at high risk of pregnancy. Although fertility decreases with age,
the percentage of unwanted pregnancies in premenopausal women (40%) is no dif-
ferent than the figures observed in younger women. This risk of pregnancy in women Recibido: septiembre 2018
over 40 years translates a series of misperceptions, both in women themselves and
Aceptado: enero 2019
in physicians. It is mistakenly thought that women in the climacteric have very low
fertility and therefore do not require effective contraception. In addition, that hormonal
Este artículo debe citarse como
contraceptives involve a high risk of unwanted effects in this age group, especially
Blümel JE, Vallejo MS. Anticoncepción
thrombotic. However, these behaviors do not consider that current contraceptives, due
en la premenopausia. Ginecol Obstet
to their low doses, do not imply greater risks. Nor are the risks involved in pregnancy
Mex. 2020;88(Supl 1):S109-S120.
in older women considered.
https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
KEYWORDS: Contraception; Pregnancy; Premenopause; Reproductive risks; Cancer. Supl1.3846

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
S109
 Ginecología y Obstetricia de México
ANTECEDENTES
El climaterio es un fenómeno endocrino que
resulta de la progresiva disminución de los folí-
culos ováricos, se incia alrededor de los 40 años
y se extiende, incluso, a los 60 años. Correspon-
de a una fase de la vida, con límites imprecisos,
que se caracteriza por una lenta transición entre
los años reproductivos y no reproductivos. Des-
pués de los 40 años de edad la mujer entra en un
periodo en el que puede haber dos condiciones
reproductivas diferentes. Por una parte, aunque
su fertilidad disminuye paulatinamente, man-
tiene un riesgo de embarazo latente; y, por otra,
el lento declinar de la función ovárica provoca
cambios en las concentraciones de hormonas se-
xuales que pueden manifestarse como: síntomas
vasomotores, insomnio, cambios de ánimo, etc.
Conjuntamente con estos síntomas, la deficien-
cia estrogénica también puede incrementar el
riesgo de enfermedades crónicas, como la os-
teoporosis y las enfermedades cardiovasculares.
Frente a esta problemática, tanto el médico como
la paciente deben considerar el uso de métodos
anticonceptivos. En la premenopausia los ciclos
menstruales pueden ser irregulares, con sangrado
abundante y doloroso; incrementarse las mo-
lestias premenstruales físicas y las psicológicas.
Si a ello se agrega la disminución de las con-
centraciones androgénicas, no es sorprendente
que haya un bajo deseo sexual. Sin embargo,
aunque el periodo premenopáusico puede aso-
ciarse con pérdida de la libido, la mayoría de
las mujeres siguen siendo sexualmente activas y
necesitarán algún método anticonceptivo para
no embarazarse, según su deseo genésico. En
Estados Unidos 75% de las mujeres de 40 a 45
años permanece sexualmente activa, aunque la
frecuencia de relaciones sexuales disminuye.
Es verdad que la fertilidad disminuye significati-
vamente con la edad y conforme ésta avanza, las
mujeres tienen menos probabilidad de embara-
zarse, pero aún así mantienen un riesgo alto de
S110
2020 Suplemento 1;88
embarazo. Si se compara el riesgo de embarazo
con una mujer de 30 años, la fecundidad dismi-
nuye en 14% a los 35 años, 19% a los 37 años,
30% a los 39 años, 53% a los 41 años y 59% a
los 43 años. Cualquier mujer mayor de 30 años
que nunca ha concebido tiene, incluso, menor
probabilidad de embarazarse. Este riesgo se ha
estimado para la mujer de 40 a 44 años en sólo
10% anual. Si bien la fertilidad disminuye con
la edad, el porcentaje de embarazos no desea-
dos en las mujeres premenopáusicas (40%) no
es diferente a las cifras observadas en mujeres
más jóvenes. Ese porcentaje de embarazo en las
mujeres mayores de 40 años traduce una serie
de percepciones erradas, tanto en la población
como en la profesión médica. Primeramente,
que las mujeres en el climaterio tienen muy
baja fertilidad y no requieren, por lo tanto, una
anticoncepción efectiva; y segundo, que los
anticonceptivos hormonales implican un alto
riesgo de efectos indeseados en este grupo etario,
sobre todo trombóticos. Pero estas conductas no
consideran que los anticonceptivos actuales, por
sus bajas dosis, no implican mayores riesgos.
Tampoco se consideran los riesgos que implica
el embarazo en la mujer mayor.
Es necesario considerar que hoy día, por razones
laborales o estilos de vida, existe una tendencia
de la mujer a posponer el embarazo. En Ingla-
terra, por ejemplo, los embarazos en mujeres
mayores de 40 años aumentaron de 6.6 por cada
1000 en 1990 a 13.9 en el año 2011.
Se han reportado problemas potenciales asocia-
dos con los embarazos en mujeres mayores de 40
años. Por ejemplo, una proporción significativa
(aproximadamente un tercio) de esos emba-
razos es probable que termine por indicación
médica o quirúrgica en comparación con una
quinta parte en mujeres más jóvenes. El riesgo
de aborto espontáneo debido a anomalías ge-
néticas aumenta. En el embarazo en curso, la
mortalidad y morbilidad materna y perinatal se
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3846
Blümel JE y col. Anticoncepción en la premenopausia
ven exacerbadas por la preeclampsia, el trabajo
de parto prematuro, la restricción del creci-
miento, el desprendimiento de la placenta y la
diabetes gestacional. En un estudio que incluyó
a 76,158 embarazos, la edad materna avan-
zada (definida como ≥40 años) se asoció con
mayor riesgo de aborto espontáneo (RM, 2.32,
p<0.001), preeclampsia (RM, 1.49 p <0.001),
diabetes gestacional (RM, 1.88 p <0.001), baja
talla (RM, 1.46; p <0.001) y cesárea (RM, 1.95;
p <0.001), pero no hubo mayor riesgo de muerte
fetal intrauterina, parto prematuro espontáneo o
macrosomía.
La persistente probabilidad de embarazo y los
riesgos de éste en las mujeres mayores obligan
a plantear la necesidad de regular la concep-
ción. En Noruega, una de cada tres mujeres
sexualmente activas, mayor de 40 años, está es-
terilizada para evitar el embarazo y 40% de ellas
usa dispositivo intrauterino. Los anticonceptivos
orales en esta etapa de la vida se indican menos
por el temor, tanto de los médicos como de las
usuarias, a que aumente el riesgo de enferme-
dad cardiovascular; sin embargo, como en la
actualidad se ha atenuado este riesgo, con dosis
menores de estrógenos y diferentes progestinas,
se ha descrito que su uso es benéfico en la pre-
vención de la osteoporosis y en algunos tipos
de cáncer, como el de endometrio u ovario; por
ello es probable que en los próximos años el uso
de anticonceptivos orales aumente significativa-
mente en las mujeres premenopáusicas.
En cuanto a manifestación de síntomas del cli-
materio respecta, en las mujeres de 40 a 44 años
con menstruaciones regulares se ha señalado
que 29.7% tiene bochornos y que los trastornos
del ánimo afectan a 44.3% en esta etapa de su
vida. En otro estudio, Larson relata que un ter-
cio de las mujeres en la premenopausia tienen
bochornos o resequedad vaginal. McKinlay, en
una completa revisión bibliográfica acerca de
la transición menopáusica concluye que los sín-
tomas psicológicos asociados con el climaterio
frecuentemente aparecen antes del cese de las
menstruaciones.
Métodos anticonceptivos. Consideraciones
generales
Según la Organización Mundial de Salud, la edad
no contraindica ningún método anticonceptivo.
Por lo tanto, las opciones de anticonceptivos
disponibles para las mujeres mayores de 40 años
son las mismas que para las mujeres jóvenes. Sin
embargo, ciertas situaciones pueden cambiar
esta afirmación; el tabaquismo y la obesidad
pueden limitar algunas opciones anticonceptivas
por el aumento del riesgo de efectos adversos.
Específicamente, los anticonceptivos orales
combinados con estrógeno y progestinas, incluso
los parches y los anillos vaginales aumentan el
riesgo trombótico en todas las usuarias, pero
las mujeres mayores tienen más alto que las
jóvenes.1 En ello quizá incide el aumento de
obesidad, hipertensión o cualquiera de las otras
afecciones que constituyen el síndrome metabó-
lico y se observan con mayor frecuencia en las
mujeres conforme aumenta la edad. En general,
se acepta que las mujeres fumadoras no deberían
iniciar el uso de anticonceptivos hormonales
después de los 40 años de edad, por el riesgo
alto de tromboembolismo.
Ventajas de los anticonceptivos
Además de disminuir el riesgo de embarazos no
deseados, menos abortos y, en general, menor
morbilidad y mortalidad obstétrica, los anticon-
ceptivos hormonales se asocian, en las mujeres
mayores de 35 años, con menor cantidad y re-
gularidad de sangrados vaginales, lo que implica
mejor calidad de vida en las usuarias.
En un estudio multicéntrico se observó que las
mujeres a partir de los 40 años experimenta-
ban síntomas climatéricos que les deterioraba
S111
 Ginecología y Obstetricia de México
fuertemente la calidad de vida y que el uso de
anticonceptivos se asociaba con 38% menos
riesgo de deterioro severo de la calidad de vida
(puntaje de MRS >16) por síntomas menopáu-
sicos comparadas con las no usuarias de igual
edad.12 En otro estudio se observó que algunas
mujeres que usaron anticonceptivos combi-
nados tenían claros síntomas climatéricos. Al
estudiar si la adición de 10 g de etinilestradiol,
durante 5 días de la semana libre de hormonas,
podría disminuir los síntomas del climaterio se
observó que el puntaje del dominio vasomotor
de la escala de Green cayó de 3.0 a 0.7 en el
grupo al que se agregó el estrógeno; en cambio,
en las usuarias del anticonceptivo con la últi-
ma semana consumiendo placebo, el puntaje
cambió sólo de 3.3 a 1.7, diferencia estadís-
ticamente significativa entre los grupos. De
la misma manera, disminuyeron los síntomas
depresivos y la sexualidad.
A partir de la información existente no puede
determinarse si los anticonceptivos esteroides
influyen en el riesgo de fractura, porque la
calidad de la mayor parte de los estudios es
moderada. Las evidencias sugieren que los
anticonceptivos combinados orales tienen un
efecto positivo. Un estudio caso-control lleva-
do a cabo en 12,970 mujeres inglesas señaló
que los anticonceptivos combinados orales
disminuyen el riesgo de fractura en 19% (RM
0.81; IC95%: 0.74-0.90), este efecto es superior
en las mujeres de 18 a 25 años de edad y en
las que usaron anticonceptivos por más de un
año. Un metanálisis que evaluó los efectos de
diferentes anticonceptivos en los huesos, no
encontró ningún estudio con asignación al azar
controlado que evaluara el riesgo de fractura.
En relación con la densidad mineral ósea, este
análisis mostró que la medroxiprogesterona
de depósito se asocia con disminución de la
densidad mineral ósea, sobre todo en mujeres
mayores. Este efecto se revertía si se asociaba
a esta progestina un estrógeno. En relación
S112
2020 Suplemento 1;88
con los combinados orales el estudio señaló
que algunas combinaciones tenían efectos
positivos. Para los implantes de progestinas, los
resultados son más bien negativos. Los datos
de otros anticonceptivos de progestágeno solo,
el parche transdérmico y el anillo vaginal son
limitados, aunque parece que estos métodos
anticonceptivos no ejercen ninguna influencia
en la densidad mineral ósea.
Una ventaja no esperada del consumo de an-
ticonceptivos hormonales combinados puede
ser la reducción de la mortalidad en las mujeres
que alguna vez recurrieron a dicho método
anticonceptivo. Un estudio inglés, que evaluó
la mortalidad durante 39 años reportó que de
819,175 mujeres que alguna vez consumieron
anticonceptivos hormonales, las usuarias tuvie-
ron una tasa de mortalidad significativamente
menor (RR ajustado 0.88; IC95%: 0.82-0.93).
También las usuarias tuvieron tasas de mor-
talidad significativamente más bajas respecto
de todos los tipos de cáncer (intestino grueso-
recto, cuerpo uterino y principales cánceres
ginecológicos combinados), de todas las enfer-
medades circulatorias (enfermedad isquémica
del corazón) y otras enfermedades. En cambio,
un estudio estadounidense (The Nurses' Health
Study) no mostró cambios en la mortalidad en
121,701 mujeres que fueron seguidas durante
36 años. Sin embargo, como señalan los autores
de ese estudio, los resultados se refieren a las
antiguas formulaciones anticonceptivas orales
que contenían dosis de hormonas más altas que
las preparaciones de tercera y cuarta generación
que hoy se prescriben, con dosis de estrógeno
más bajas.
Riesgos de los anticonceptivos
Uno de los riesgos más temidos con el uso
de anticonceptivos es el tromboembolismo:
trombosis venosa o embolia pulmonar. Este
riesgo deriva de los cambios en los factores de
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3846
Blümel JE y col. Anticoncepción en la premenopausia
la coagulación que implica la participación del
estrógeno y de la progestina. Un análisis del
riesgo de tromboembolismo de los distintos
anticonceptivos señala que, por lo general, el es-
trógeno provoca la activación de la coagulación,
mientras que el progestágeno solo no lo hace.
Los anticonceptivos orales combinados difieren
significativamente en relación con el riesgo de
tromboembolismo en función de la cantidad de
estrógeno y tipo de progestágeno: los que con-
tienen desogestrel, gestodeno o drospirenona en
combinación con etinil-estradiol se asocian con
mayor riesgo trombótico que los que contienen
etinilestradiol con levonorgestrel o noretisterona.
Los anticonceptivos con estradiol muestran un
grado mucho menor de activación de la coa-
gulación que los que contienen etinilestradiol,
pero aún no se ha comprobado que provoquen
menor riesgo trombótico. En cambio, la mayor
parte de los anticonceptivos de progestágenos
solos no aumentan, significativamente, el riesgo
de tromboembolismo. En contraste con lo que
se pensaba previamente, el anillo vaginal (Nu-
vaRing) o el parche (Evra) transdérmico figuran
entre los anticonceptivos con mayor riesgo. Por
tanto, los anticonceptivos de segunda generación
deberían ser la primera opción cuando se pres-
criba anticoncepción hormonal. En pacientes
con antecedentes de tromboembolismo venoso
o trombofilia, los anticonceptivos combinados
están contraindicados, pero los anticonceptivos
con progestágeno solo pueden indicarse con
seguridad en este grupo de pacientes. Sin em-
bargo, hay que insistir que el aumento del riesgo
trombótico con los anticonceptivos orales es
menor que el de un embarazo normal (3 versus
5 a 10), sobre todo en las mujeres mayores de
40 años. El riesgo no sólo aumenta con la edad
en las usuarias de anticonceptivos, también con
el tabaquismo hipertensión, obesidad y en las
pacientes con migraña con aura. En relación con
el tabaquismo, hábito que aumenta la mortali-
dad, el uso de anticonceptivos hormonales no
incrementa incluso en mayor grado la mortalidad
en las usuarias.
El riesgo no solo debe expresarse en el porcen-
taje o grado de riesgo con una terapia, sino que
también en números absolutos. Un riesgo de 2.0
puede indicar que un efecto adverso aumente de
1 a 2 casos por millón de usuarias o, también,
que se incremente de 30 a 60 casos por cada
100 usuarias. En el primer caso, el riesgo es
clínicamente irrelevante; en el segundo, muy
significativo. Si consideramos que la incidencia
de fenómenos trombóticos en la población sana
es de 0.16 casos por cada 1000 mujeres/año y el
riesgo se incrementa 3.5 veces, el riesgo absoluto
de las usuarias de anticonceptivos será de 0.56
eventos por cada 1000 usuarias/año, es decir,
un aumento de 0.40 casos.
Un tema discutible es el riesgo de cáncer de
mama en las usuarias de anticonceptivos hor-
monales. Un gran estudio inglés, que analizó
744,000 mujeres/año de uso de anticonceptivos
hormonales orales encontró un riesgo de 0.98
(IC95%: 0.87-1.10). Un metanálisis mostró que,
incluso en mujeres con BRCA1 o BRCA2 no ha-
bía aumento del riesgo de cáncer de mama con
los anticonceptivos. En cambio, otro estudio ha
señalado un incremento del riesgo de cáncer de
mama, sobre todo en las usuarias que comen-
zaron antes de los 18 años y continuaron por
más de 10 años (RR: 3.1; IC95%: 1.4-6.7). En
relación con otras neoplasias, comparadas con
las mujeres no usuarias de anticonceptivos, las
usuarias tienen menos riesgo de cáncer de colon,
cuerpo uterino y ovarios; en cambio, aumentaría
el riesgo de cáncer de cuello uterino y del siste-
ma nervioso central.28
Métodos anticonceptivos
Para seleccionar un método anticonceptivo
deben evaluarse en cada mujer los riesgos
asociados con alguna comorbilidad y las
preferencias de ella por los diferentes anti-
conceptivos disponibles. De este análisis debe
surgir el método más efectivo, seguro y apro-
piado a cada caso.
S113
 Ginecología y Obstetricia de México
Vasectomía
La vasectomía se ofrece, actualmente, como
una opción permanente para la anticoncepción
masculina. Es el método anticonceptivo elegido
por más de 500,000 hombres estadounidenses
anualmente, y por más de 8% de las parejas ca-
sadas en todo el mundo. Sin embargo, después
de la cirugía, casi 20% de los hombres expresa el
deseo de tener hijos nuevamente, y alrededor de
2-6% de los hombres estadounidenses finalmen-
te recurrirá a la reversión de la vasectomía. Este
es un procedimiento microquirúrgico complejo.
Sin embargo, en la actualidad la reversión puede
efectuarse con un alto grado de éxito, sobre todo
si el intervalo obstructivo es menor de tres años
(97% de permeabilidad).,
Espermicidas
Si bien no son una opción anticonceptiva que el
clínico tenga en mente, puede ser una alternativa
para mujeres premenopáusicas y con contraindi-
caciones para los anticonceptivos hormonales o
que no deseen usarlos. Los principales productos
incluyen: cloruro de benzalconio y nonoxinol-9.
Los datos de eficacia de los espermicidas mues-
tran una gran variación entre las publicaciones,
sin diferencias específicas por edad; tienen la
ventaja adicional de su efecto lubricante. Se
ha planteado que deberían incluirse entre las
opciones anticonceptivas a ofrecer a la mujer
premenopáusica porque la fertilidad en este gru-
po etario es menor que en las mujeres jóvenes.
Esterilización quirúrgica femenina
Es la forma de anticoncepción más comúnmente
utilizada en todo el mundo, con una prevalencia
en los países en vías de industrialización que
promedia 20.6% y excede 35% en países como
India, Colombia y El Salvador. En Estados Uni-
dos la anticoncepción permanente quirúrgica
femenina es el método más común utilizado en
S114
2020 Suplemento 1;88
mujeres mayores de 35 años. Aunque el número
total anual de procedimientos de esterilización
quirúrgica en Estados Unidos ha disminuido
ligeramente, de 687,000 en 1995 a 643,000 en
2006, la ligadura u oclusión de trompas es el
quinto procedimiento quirúrgico más frecuente,
después de la cesárea, aborto, colecistectomía y
angioplastia coronaria. La mayor disponibilidad
y aceptación de los métodos reversibles de ac-
ción prolongada quizá explique la disminución
de este procedimiento.
Los métodos tradicionales de esterilización
quirúrgica, como la ligadura de trompas, la
electrocauterización mediante minilaparotomía
o laparoscopia, son seguros y sumamente efecti-
vos. Los métodos que utilizan anestesia general
tienen algún nivel de riesgo; por ello, la oclu-
sión tubárica laparoscópica parece una buena
técnica, pero requiere adiestramiento quirúrgico
y equipo especializado. Por otra parte, se ha
planteado que la salpingectomía total bilateral
pudiera reducir el riesgo de cáncer de ovario.
También hay datos contradictorios en relación
con el aumento del riesgo de menopausia tem-
prana con este método anticonceptivo.
Anticonceptivos de barrera
Los anticonceptivos de barrera incluyen a los
condones masculinos y femeninos, el capuchón
cervical y los diafragmas. Estos métodos pueden
aplicarse solos o en combinación con esper-
micidas vaginales y se usan solo cuando hay
relaciones sexuales. Es poco probable que los
métodos de barrera cumplan con las necesidades
anticonceptivas de una mujer que requiera un
anticonceptivo altamente efectivo, ya sea por
razones personales o médicas. Las tasas de falla
son más altas que con otros métodos (12-21%).
Sin embargo, como resultado de la disminución
de la fecundidad de la mujer durante la transi-
ción a la menopausia, estos métodos pueden
proporcionar un mayor grado de efectividad
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3846
Blümel JE y col. Anticoncepción en la premenopausia
anticonceptiva que el observado en una cohorte
de mujeres en edad reproductiva más jóven.
Su principal ventaja es que disminuye el riesgo
de enfermedades de trasmisión sexual. Podría
ser una opción en las mujeres que no tienen
una pareja estable. Hay que agregar que estos
métodos naturalmente no proporcionan alivio
de los síntomas de la menopausia y en algunos
hombres el uso del condón puede empeorar una
disfunción eréctil incipiente.
Dispositivos intrauterinos no hormonales
Representan uno de los métodos anticoncepti-
vos más populares, pues los utilizan alrededor
de 100 millones de mujeres en todo el mundo.
Sin embargo, su uso está disminuyendo y en las
clínicas anticonceptivas comunitarias del Reino
Unido, la anticoncepción reversible de acción
prolongada alcanza 28% de las usuarias, mientras
que la anticoncepción intrauterina no hormonal
representa solo 8% de los métodos utilizados por
las mujeres que acceden a estos servicios.
Es adecuado para mujeres con comorbilidades
médicas que requieren anticoncepción altamen-
te efectiva, pero cuyos problemas o alteraciones
médicas pueden imposibilitar el uso de métodos
hormonales. El dispositivo intrauterino de cobre
(DIU) es un método anticonceptivo convenien-
te para mujeres de mediana edad debido a su
acción prolongada de hasta 10 años, pero al-
gunas mujeres pueden experimentar sangrados
menstruales más intensos con este método, sobre
todo en el periodo perimenopáusico. Como es
obvio, no disminuirá ni eliminará los síntomas
climatéricos.
Anticonceptivos hormonales
Progestinas. Generalidades
La prescripción de métodos anticonceptivos con
solo progestina (píldoras, implantes, inyecciones
trimestrales o sistema intrauterino) en mujeres
climatéricas es adecuada para quienes tienen
comorbilidades, sobre todo en fumadoras,
diabéticas con enfermedad vascular, con lupus
eritematoso severo, migraña con aura, enferme-
dades cardiovasculares y en obesas, por su bajo
riesgo de tromboembolismo. Las dosis bajas de
progestinas prácticamente no tienen contrain-
dicaciones. Todas son muy efectivas: la falla al
tratamiento se estima en 0.3 por cada 100 mu-
jeres premenopáusicas al año. Funcionan como
anticonceptivo, al inhibir la ovulación e inducir
cambios del moco cervical, lo que dificulta el
paso del espermatozoide por el canal cervical.
Es un método anticonceptivo eficaz, similar al
anticonceptivo combinado, pero no disminuye
los síntomas menopáusicos y puede originar irre-
gularidades menstruales. No atenúa los síntomas
premenstruales e incluso puede inducirlos.
Progestinas orales
Aunque los anticonceptivos orales combina-
dos se usan comúnmente y son muy efectivos
para prevenir el embarazo, es posible que no
sean adecuados para algunas mujeres. El uso
de anticonceptivos combinados se asocia con
mayores tasas de eventos cardiovasculares y
no se recomienda en mujeres que amamantan.
Además, pueden sobrevenir efectos adversos re-
lacionados con los estrógenos, como la cefalea.
Las progestinas son una opción adecuada para
mujeres que prefieren tomar un anticonceptivo
hormonal oral, pero no son elegibles para, o de-
ciden no usar, los combinados. Aunque algunos
anticonceptivos con solo progestina se han aso-
ciado con menor eficacia anticonceptiva que los
combinados, los que contienen desogestrel han
demostrado eficacia anticonceptiva similar. Las
quejas más comúnmente reportadas en mujeres
que usan anticonceptivos con solo progestina
son problemas de sangrado. Advertir a las mu-
jeres interesadas en usar progestinas solas sobre
los patrones variables de sangrado asociados con
S115
 Ginecología y Obstetricia de México
este método puede mejorar el cumplimiento y
la aceptación de estos anticonceptivos. No hay
contraindicación médica para la anticoncepción
de emergencia con levonorgestrel, aunque la
obesidad puede disminuir su eficacia.
Implantes subdérmicos con progestinas
En términos globales, 1% de las mujeres que re-
curre a la anticoncepción lo hace con implantes
de progestinas. Varios implantes subdérmicos
contienen progestinas. El implante más usado
a nivel mundial es el de 68 mg de etonogestrel
con duración de tres años. Esta progestina es
altamente efectiva, pero como sucede con las
otras, tiene el inconveniente de inducir patro-
nes de sangrado irregular en más de 50% de las
usuarias. La fluctuación perimenopáusica de las
concentraciones hormonales hace que sea más
probable que estas mujeres tengan problemas de
hemorragia con este método. La ventaja es que
las concentraciones de estradiol no se suprimen,
a pesar de la inhibición de la ovulación y, por lo
tanto, no exponen a la usuaria a un riesgo adicio-
nal de osteoporosis. Estos implantes son seguros,
sumamente efectivos y rápidamente reversibles.
En la actualidad, otros progestágenos de depósi-
to, en general, no se recomiendan para mujeres
premenopáusicas debido a la preocupación
de que el estado hipoestrogénico prolongado
aumente el riesgo de osteoporosis.
Progestinas inyectables
En el ámbito mundial 6% de usuarias de anti-
conceptivos se aplican progestinas inyectables.42
La más usada aún es el acetato de medroxi-
progesterona en dosis de 150 mg en forma de
depósito (cristalino) inyectado cada 2 a 3 meses.
Alrededor de 70% de las mujeres al año de uso
experimentará ausencia de sangrado vaginal. El
retorno a la fertilidad después de la interrupción
puede ser impredecible e, incluso, ocasional-
mente demorar bastante. Por ello, si una mujer
S116
2020 Suplemento 1;88
desea embarazarse, sobre todo al final de la vida
reproductiva, esta situación debe considerarse
como una contraindicación relativa para su uso.
Las mujeres obesas deben evitar la anticoncep-
ción con medroxiprogesterona porque las altas
dosis de ésta favorecen la ganancia de peso,
resistencia a la insulina (HOMA) e incremento
de leptina (inflamación crónica), todo ello au-
menta el riesgo de enfermedades crónicas. En
relación con los síntomas del climaterio, aunque
la medroxiprogesterona puede atenuar algunos
de ellos, esa disminución es menor que la que se
consigue con los anticonceptivos combinados.
Un tema que ha causado polémica es el efecto
de esta progestina en el hueso; para ello, Co-
chrane realizó un metanálisis que concluyó que
la medroxiprogesterona de depósito se asociaba
con disminución de la masa ósea. Dato comple-
mentario es un estudio inglés que señala que el
mayor riesgo de fractura lo tienen las pacientes
jóvenes menores de 30 años y con exposición
prolongada a la medroxiprogesterona (≥10 re-
cetas, RM 3.04, IC95%: 1.36-6.81), así como
también las mujeres premenopáusicas con ante-
cedentes de uso previo de medroxiprogesterona
(1.72; IC95%: 1.13-2.63). Por lo tanto, parece
razonable no indicar medroxiprogesterona du-
rante periodos prolongados en mujeres jóvenes
ni prescribirla en mujeres mayores de 40 años,
porque el prolongado hipoestrogenismo podría
aumentar el riesgo de osteoporosis.
DIU con progestinas
Estos dispositivos suelen contener levonorgestrel
y ofrecer anticoncepción a través de efectos
locales (aumento del moco cervical, supresión
endometrial) en cojjunto con la supresión de la
ovulación (por debajo de la óptima). En la actua-
lidad existe un DIU con 52 mg de levonorgestrel
para anticoncepción hasta por 5 años (aunque
los estudios han demostrado eficacia durante 7
años). Alrededor de 30% de las usuarias no tie-
ne sangrados vaginales al año de uso. Este DIU
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3846
Blümel JE y col. Anticoncepción en la premenopausia
también ofrece protección endometrial cuando
se usa en asociación con estrógenos; por tanto,
lo convierte en una opción excelente para las
mujeres que están en transición menopaúsica,
constituyendo una efectiva terapia hormonal
para los síntomas del climaterio. No solo tiene
función anticonceptiva confiable y trata los sínto-
mas propios de la menopausia, sino que también
beneficia a las mujeres con sangrados abun-
dantes. Sin embargo, puede haber hemorragia
irregular inicial y efectos secundarios sistémicos
propios del trastorno disfórico premenstrual.
Métodos hormonales combinados orales
Contienen un estrógeno y un progestágeno y
están disponibles en en diversas presentaciones:
píldoras, parches transdérmicos y anillos vagina-
les. Todos los métodos hormonales combinados
ofrecen anticoncepción sumamente efectiva,
con la ventaja adicional de alivio potencial de
los síntomas característicos de la disminución
de estrógeno, como los vasomotores y el sín-
drome genitourinario de la menopausia. Estos
anticonceptivos, incluidos los vaginales, parches
y, obviamente, los orales, por su componente es-
trogénico pueden aumentar el riesgo trombótico,
sobre todo en mujeres con trombofilia. Por ello,
a toda mujer que inicia este método anticon-
ceptivo debiera preguntársele los antecedentes
trombóticos personales y familiares.
La píldora anticonceptiva es la forma más común
de anticoncepción en Estados Unidos. Alrededor
de 25% de las mujeres de entre 15 y 44 años
que hoy recurre a los anticonceptivos informa
que la píldora es su método de elección. El an-
ticonceptivo más recetado por los médicos es la
píldora combinada con estrógeno y progestero-
na. Puede indicarse para tratar otras afecciones,
en particular los trastornos relacionados con
la menstruación, como el dolor menstrual, la
menstruación irregular, los fibromas, el dolor
relacionado con la endometriosis y las migrañas
vinculadas con la menstruación. El uso de píldo-
ras combinadas para el acné ha sido formalmente
aprobado por la FDA para marcas específicas. La
mayoría de las mujeres toman píldoras combi-
nadas para prevenir el embarazo, pero 14% las
consume por razones no anticonceptivas.
Por tradición, los regímenes de píldoras com-
binadas incluían 21 días con hormonas y un
intervalo de 7 días libres de hormonas para
lograr un sangrado menstrual regular. Esta prác-
tica se remonta a la introducción de las píldoras
anticonceptivas en el decenio de 1960, cuando
se consideró importante que la píldora imitara
los ciclos menstruales naturales, a pesar de que
no había una base biológica para hacerlo. Más
recientemente, los regímenes con menos días
libres de hormonas (4 días o menos de placebo)
o los protocolos continuos (90 días) han surgido
como alternativas seguras y efectivas a los méto-
dos tradicionales, y parecen estar asociados con
menos síntomas en el periodo de hormona libre
y ser más efectivos y seguros.
Otra innovación en los anticonceptivos combi-
nados ha sido el cambio del etinilestradiol por
estradiol. Sin embargo, no hay evidencias abso-
lutas que demuestren que los anticonceptivos
con estradiol sean metabólicamente superiores
y tengan una efectividad equivalente a los an-
ticonceptivos de etinilestradiol. Pareciera que
la vida media más corta del estradiol reduce el
efecto del primer paso hepático, lo que tendría
menor repercusión en los factores de coagula-
ción. Por ello, es particularmente benéfica en las
pacientes de alrededor de 40 años; y, además,
es un puente que comunica la anticoncepción
en la premenopausia con la terapia hormonal
en la posmenopausia.
No sólo se ha cambiado el estrógeno en los
anticonceptivos combinados, también se han
cambiado las progestinas, buscando compo-
nentes con menos efectos secundarios adversos
S117
 Ginecología y Obstetricia de México
y el clásico levonorgestrel se ha cambiado por
desogestrel, drospirenona, clormadinona, no-
megestrol, etc. Estas nuevas progestinas, con
menor efecto androgénico y glucocorticoide
que el levonorgestrel, tienen efectos positivos
en el metabolismo lipídico, glucídico y en la
masa ósea. Ello debiera resultar en mejoría del
perfil de seguridad. Todo parece indicar que estas
nuevas progestinas, cuando se combinan con
estradiol, tienen efectos metabólicos mínimos y
cuando se indican en mujeres sanas no tendrían
mayores riesgos.
Métodos hormonales combinados no orales
También existen anticonceptivos hormonales
combinados no orales, entre ellos los inyectables,
el parche transdérmico y el anillo vaginal. Estos
métodos tienen efectividad y tolerancia similar
a los combinados orales. Su ventaja es que no
se usan diariamente, lo que disminuye las fallas
de aplicación o toma. Los inyectables contienen
valerato o cipionato de estradiol más enantato de
noretisterona o medroxiprogesterona y se aplican
cada mes. El parche transdérmico, con norelges-
tromina y etinilestradiol se administra una vez
a la semana durante 3 semanas, seguido de una
semana libre de parches. El anillo vaginal contie-
ne etonogestrel y etinilestradiol y se coloca en la
parte superior de la vagina durante tres semanas,
seguido de una semana libre de anillo. Al igual
que los combinados orales, su uso continuo por
varios meses evita los sangrados vaginales con
igual seguridad y eficacia anticonceptiva que los
anticonceptivos orales.
¿Cuándo es preferible suspender
los anticonceptivos en la paciente
perimenopáusica?
En mujeres mayores de 50 años, usuarias de
anticonceptivos no hormonales, se recomienda
suspender la anticoncepción un año después del
último periodo menstrual o después de 2 años
en mujeres menores de 50 años.
S118
2020 Suplemento 1;88
En usuarias de anticonceptivos con solo proges-
tágeno puede dosificarse la hormona folículo
estimulante (FSH), porque la progestina no re-
duce las concentraciones de esta hormona. Dos
dosis de FSH superiores a 30 mUI/mL apuntan a
una conducta de mantenimiento de la anticon-
cepción durante otro año en mujeres mayores de
50 años, y durante 2 años en mujeres menores
de 50 años. En usuarias de métodos combinados
hormonales se recomienda, a partir de los 50
años, la medición anual de FSH al sexto día del
intervalo libre de píldora. Si se decide suspen-
der el anticonceptivo, la FSH puede medirse 15
días después; concentraciones superiores a 30
mUI/mL en dos exámenes separados descartan
la fertilidad.
CONCLUSIÓN
La prescripción actual de los anticonceptivos en
la perimenopausia tiene como propósito no solo
prevenir los embarazos, sino también contrarres-
tar el deterioro de la calidad de vida que provoca
el climaterio en esta etapa reproductiva y, en lo
posible, disminuir el riesgo de enfermedades
crónicas y evitar los eventuales efectos adversos
de algunos anticonceptivos. En general, ningún
método anticonceptivo está contraindicado en
esta etapa de la vida. De preferencia, se optará
por anticonceptivos que tengan dosis baja de
estrógenos naturales y progestinas con pocos
efectos androgénicos. Sin embargo, la indicación
debe ser personalizada considerando las prefe-
rencias de la paciente y sus comorbilidades. No
hay duda que una adecuada anticoncepción en
la mujer implica mejorar su calidad de vida y
disminuir sus riesgos de salud.
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Puntaje para mantener la vigencia

El Consejo Mexicano de Ginecología y Obstetricia otorga puntos para la vigencia

de la certificación a los ginecoobstetras que envíen, a la página web del Consejo,
un comentario crítico de un artículo publicado en la revista Ginecología y
Obstetricia de México. El comentario deberá tener mínimo 150
y máximo 500 palabras.

S120 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3846
Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S121-S130.

Anticoncepción de emergencia en la práctica clínica

Emergency contraception in clinical practice.
Marta M. Durand-Carbajal

Resumen
La anticoncepción de emergencia, poscoito o píldora del día siguiente se refiere
al consumo de ciertos anticonceptivos hormonales orales o la colocación de un
dispositivo de cobre (DIU-TCu) posterior al coito como medida de emergencia
para impedir un embarazo no deseado. La anticoncepción de emergencia es un
método de respaldo ocasional y no para uso rutinario o continuo. La anticoncepción
hormonal de emergencia, en cualquiera de sus presentaciones y compuestos, debe
administrarse lo antes posible después del coito sin protección, en un plazo no mayor
a 120 horas. Sin embargo, debe informársele a la mujer que la eficacia se reduce
cuanto más se prolongue el intervalo entre el coito y la ingesta del anticonceptivo. La
mayor eficacia se registra cuando se toma en las primeras 24 a 72 horas. No existen
situaciones en que los riesgos de la anticoncepción de emergencia (en combinación
o solo con progestina) superen las ventajas de la prevención del embarazo. Las
mujeres con embarazo ectópico previo, que estén amamantando, con enfermedades
cardiovasculares, migrañas y enfermedad hepática pueden recibir anticoncepción
de emergencia. Es importante que el personal de salud prescriba correctamente los
métodos anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia.
PALABRAS CLAVE: Anticoncepción de emergencia; píldora del día siguiente; anticon-
ceptivos hormonales orales; embarazo.
Abstract
Emergency contraception, postcoital or morning after pill refers to the consumption of
certain oral hormonal contraceptives or the placement of a copper device (IUD-TCu)
after intercourse as an emergency measure to prevent an unwanted pregnancy. Emer-
gency contraception is an occasional backup method and not for routine or continuous
use. Emergency hormonal contraception, in any of its presentations and compounds,
should be administered as soon as possible after unprotected intercourse within a
period not exceeding 120 hours. However, the woman should be informed that the
effectiveness is reduced the longer the interval between intercourse and contraceptive Recibido: septiembre 2018
intake is prolonged. The highest efficiency is recorded when taken in the first 24 to
72 hours. There are no situations in which the risks of emergency contraception (in Aceptado: enero 2019
combination or progestin alone) outweigh the advantages of preventing pregnancy.
Women with previous ectopic pregnancy, who are breastfeeding, with cardiovascu- Este artículo debe citarse como
lar diseases, migraines and liver disease can receive emergency contraception. It is Durand-Carbajal MM. Anticoncepción
important that health personnel correctly prescribe contraceptive methods, including de emergencia en la práctica clínica.
emergency contraception. Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl
1):S121-S130.
KEYWORDS: Emergency contraception; Morning after pill; Oral hormonal contracep- https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
tives; Pregnancy. Supl1.3850

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
S121
 Ginecología y Obstetricia de México
El problema de salud reproductiva a resolver
De acuerdo con la Organización Mundial de
la Salud, más de la mitad de los embarazos no
deseados terminan en abortos provocados. Esta
cifra asciende, globalmente, a 45.5 millones
de abortos cada año, de los que 19-20 millo-
nes ocurren en condiciones de riesgo. Estos
abortos ocasionan la muerte de alrededor de
68,000 mujeres y millones tienen complicacio-
nes secundarias al procedimiento, algunas de
ellas permanentes (infertilidad, hemorragias e
infecciones). El 97% de estas muertes suceden
en países en vías de industrialización. Se estima
que cada año se registran cerca de 600,000
muertes maternas causadas por complicacio-
nes del embarazo y el parto. El embarazo no
deseado y el aborto en condiciones de riesgo
constituyen dos problemas susceptibles de pre-
vención que ocasionan significativos gastos en
salud.1 La anticoncepción de emergencia repre-
senta una alternativa para prevenir embarazos
no deseados que ocurren por falta de protección
anticonceptiva regular. La prescripción opor-
tuna y el uso adecuado de la anticoncepción
de emergencia se refleja en menores tasas de
aborto y muerte materna. La anticoncepción
de emergencia puede salvar la vida de muchas
mujeres. El objetivo de esta revisión es difundir
la correcta prescripción de la anticoncepción
de emergencia entre los diversos sectores de
atención a la mujer.
Desarrollo de métodos de uso poscoito
Los primeros informes acerca de la anticoncep-
ción de emergencia describen el uso de duchas
vaginales poscoitales con refresco de cola.2
El uso de estrógenos fue descrito en modelos
animales durante la segunda década del siglo
pasado;3-5 sin embargo, hasta el decenio de
1960 se utilizó en seres humanos la anticoncep-
ción hormonal poscoito.6 La introducción de la
anticoncepción de emergencia como método
S122
2020 Suplemento 1;88
eficaz para la prevención de embarazos no
deseados alcanzó su popularidad en la década
de 1970; en Estados Unidos se conoció como
método de Yuzpe.7 Este método anticonceptivo
consiste en la administración combinada de
etinilestradiol y levonorgestrel en las primeras
72 horas poscoito.8 A partir de 1980, y con la
finalidad de disminuir los efectos secundarios
derivados de la administración de dosis eleva-
das del componente estrogénico, la producción
de píldoras anticonceptivas solo con levon-
orgestrel representa la nueva generación de
preparaciones para uso poscoito.9-11 Gracias al
trabajo de investigación efectuado durante los
últimos 40 años en tecnología anticonceptiva,
hoy existen nuevas alternativas en anticoncep-
ción de emergencia, como los antagonistas
del receptor de progesterona (mifepristona),12
los nuevos antagonistas de la neurohormona
liberadora de gonadotropinas hipofisarias
(GnRH)13 y, recientemente, el acetato de uli-
pristal, un modulador selectivo del receptor de
progesterona de eficacia ligeramente superior
al levonorgestrel.14
Anticoncepción de emergencia
La anticoncepción de emergencia, también
conocida como anticoncepción poscoito o “píl-
dora del día siguiente” refiere al uso de ciertos
anticonceptivos hormonales orales o colocación
de un dispositivo de cobre (DIU-TCu) posterior al
coito como medida de emergencia para prevenir
la ocurrencia de un embarazo en mujeres que
recientemente han tenido un coito sin protec-
ción, incluidas las víctimas de violación o las
mujeres con falla en el uso de otro método an-
ticonceptivo. La anticoncepción de emergencia
es un método de respaldo ocasional y no de uso
rutinario o continuo.15
Algunas de las indicaciones propuestas por la
OMS en su Boletín para el uso de la anticon-
cepción de emergencia sugieren:
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3850
Durand-Carbajal MM. Anticoncepción de emergencia en la práctica clínica
I. Cuando no se utilizó ningún método an-
ticonceptivo durante el coito.
II. Cuando ocurre una falla en el método an-
ticonceptivo utilizado o se usa de manera
incorrecta.
III. En caso de agresión sexual a una mujer
que no estaba protegida por un método
anticonceptivo eficaz.15
Para estas situaciones existen numerosos mé-
todos que, usados de forma correcta, pueden
disminuir de manera importante la tasa de em-
barazo no planificado.
La anticoncepción de emergencia no protege de
las infecciones de trasmisión sexual, incluido el
VIH. Si existe riesgo de infección de trasmisión
sexual-VIH se recomienda el uso correcto y
consistente de preservativos. Está comprobado
que el preservativo es uno de los métodos de
protección más eficaces contra las infecciones
de trasmisión sexual, incluido el VIH, cuando
se usa de manera correcta y consistente. Los
preservativos femeninos son eficaces y seguros,
pero su uso no se encuentra tan extendido en
los programas nacionales comparados con los
preservativos masculinos.16
Eficacia y mecanismo de acción
En cuanto a la anticoncepción poscoito, la efi-
cacia puede variar dependiendo del compuesto
administrado y el intervalo entre el coito y la
ingesta del anticonceptivo. En términos estrictos,
si las pastillas se administran en las primeras 72
horas después de la relación sexual sin protec-
ción, la probabilidad de embarazo disminuye, al
menos, en 75%. En los estudios de efectividad,
el desenlace para estimar la eficacia del anti-
conceptivo de emergencia es la capacidad del
compuesto para inhibir la ovulación. En ellos
se ha demostrado que la eficacia de ulipristal es
discretamente mayor que la de levonorgestrel. En
un estudio que analizó de manera conjunta los
resultados de tres ensayos clínicos con asigna-
ción al azar se encontró que la ruptura folicular
sólo se inhibió en 4% de los ciclos tratados con
placebo, en 14.6% de los tratados con levon-
orgestrel y en 58.8% de los ciclos tratados con
ulipristal.17 Para evaluar la eficacia no se han
explorado otros desenlaces, como las alteracio-
nes en la funcionalidad del espermatozoide y su
capacidad fecundante que, recientemente, fue
demostrada por nuestro grupo como mecanismo
de acción alterno.18 La eficacia del DIU-TCu
registrada en la bibliografía como anticonceptivo
poscoito se calcula que es alta, porque de más
de 7,000 inserciones solo se han registrado 10
fallas conocidas; este método de emergencia
tiene una tasa de embarazo de 0.1%.19 Hoy día
permanece en estudio la efectividad del uso de
un DIU liberador de levonorgestrel como anti-
conceptivo de emergencia. La obesidad es un
factor que disminuye la efectividad de la anticon-
cepción de emergencia, sobre todo en el caso
de las pastillas que contienen levonorgestrel. Los
estudios han demostrado que si la usuaria pesa
80 kg o más, los fármacos pierden efectividad.
En el caso de las pastillas que contienen ulipristal
la efectividad disminuye, pero en menor grado
comparado con levonorgestrel. Se desconoce
el efecto de la obesidad en la eficacia con el
esquema combinado.20,21 En mujeres obesas la
mejor opción es la colocación del DIU-TCu o,
en su defecto, la prescripción de ulipristal.
La eficacia y el mecanismo de acción de la
anticoncepción de emergencia se encuentran
estrechamente relacionados, porque los efectos
que ésta produce en los procesos implicados para
prevenir un embarazo, forzosamente explican su
efectividad. Varios estudios han demostrado
que tanto el esquema combinado de Yuzpe
como el levonorgestrel solo inhiben o retrasan
la ovulación, siempre y cuando se administre
lo suficientemente antes de que esta ocurra,
durante la etapa de desarrollo folicular tempra-
S123
 Ginecología y Obstetricia de México
no.22 Se han evaluado otros mecanismos, como
la alteración de la función del cuerpo lúteo,
espesamiento del moco cervical que resulta en
baja captura de espermatozoides, alteraciones
en el transporte tubárico de gametos, huevo o
embrión, y la unión de gametos, que no han
sido clínicamente demostrados.23,24 Sin embargo,
la evidencia estadística de la eficacia de estos
compuestos sugiere la participación de otros
mecanismos de acción diferentes a la inhibición
de la ovulación.25 Algunas investigaciones han
demostrado que levonorgestrel interfiere con el
patrón de secreción de glicodelina endometrial,
lo que sugiere un posible mecanismo de acción
en la unión de los gametos debido a que esta
proteína interfiere con dicho proceso cuando se
eleva su concentración en la fase periovulato-
ria.26,27 Un estudio reciente, efectuado en cultivos
de líquidos uterinos de mujeres tratadas con
levonorgestrel, demostró que la funcionalidad
del espermatozoide (capacitación, movilidad
y reacción acrosomal) se afecta.18 En cuanto a
la receptividad endometrial, los estudios repor-
tan resultados controversiales con tendencia a
pensar que no existe tal efecto con levonorges-
trel.28,29
Al igual que levonorgestrel, ulipristal a dosis
de anticoncepción de emergencia es capaz
de inhibir o retrasar la ovulación.30 En otro
estudio diseñado para evaluar la eficacia de
ulipristal cuando se utiliza antes y después de
la ovulación, estimó las tasas de embarazo en
mujeres que ingirieron ulipristal en las siguientes
120 horas de haber tenido relaciones sexuales
sin protección. Las mujeres se clasificaron en
administración preovulatoria o posovulatoria
en función de varios parámetros, incluidas las
concentraciones circulantes de LH, estradiol
y progesterona, la coexistencia y tamaño de
un folículo ovárico dominante mayor de 10
mm de diámetro medio, y el autorreporte de
la duración del ciclo. En el grupo de mujeres
con administración preovulatoria se impidieron
S124
2020 Suplemento 1;88
77.6% los embarazos esperados, mientras que
en las mujeres de administración posovulatoria
se impidieron 36.4% los embarazos. La tasa
de embarazo en el grupo de administración
preovulatoria fue significativamente inferior a
la esperada sin el uso de anticoncepción de
emergencia, mientras que la tasa en el grupo de
administración posovulatoria no fue diferente de
lo que se esperaría si las mujeres no hubiesen
utilizado ningún anticonceptivo de emergen-
cia.31 En un constructo endometrial in vitro,
otro estudio encontró que ulipristal en dosis
de anticoncepción de emergencia no afecta el
proceso de implantación del embrión humano.32
Una investigación efectuada por nuestro grupo
de estudio, centrado en los efectos potencia-
les de ulipristal en el endometrio, reportó la
expresión diferencial de genes en biopsias de
endometrio de mujeres tratadas con ulipristal a
dosis de anticoncepción de emergencia, lo que
demuestra un efecto antagonista del receptor
de progesterona en el tejido endometrial. Sin
embargo, se desconoce si este cambio podría
inhibir la implantación.33
La anticoncepción de emergencia no interrumpe
un embarazo confirmado, definido por la Food
and Drug Administration (FDA), el Instituto Na-
cional de Salud de EUA y el Colegio Americano
de Obstetras y Ginecólogos. Por lo tanto, la
anticoncepción de emergencia no es un método
abortivo.34 La alta efectividad de la inserción de
emergencia de un DIU-TCu implica que debe
ser capaz de prevenir el embarazo después de
la fertilización.
Dosis y esquemas de administración
La OMS avala el uso de la progestina levonorges-
trel de 1.5 mg en dosis única o dos comprimidos
de 0.75 mg, tanto en dosis única (dos tabletas en
la misma toma) como dividida con intervalo de
12 horas, el modulador selectivo de receptor de
progesterona ulipristal de 30 mg en dosis única,
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3850
Durand-Carbajal MM. Anticoncepción de emergencia en la práctica clínica
o la combinación de levonorgestrel con etini-
lestradiol de 0.50 mg/100 μg en dos dosis con
intervalo de 12 horas llamado método de Yuzpe,
en honor al investigador que la desarrolló para
uso poscoito. Asimismo, la OMS recomienda la
inserción poscoito del DIU-TCu, como límite
a los 7 días posteriores a la relación sexual sin
protección. Aunque representa el anticonceptivo
de emergencia con mayor efectividad, en México
el DIU-TCu aún no cuenta con la autorización
de la COFEPRIS.12,13,16,35,36
Recomendaciones prácticas de uso
La anticoncepción de emergencia, en cualquiera
de sus presentaciones y compuestos, debe admi-
nistrarse lo antes posible después del coito sin
protección, en un plazo no mayor a 120 horas.
Sin embargo, debe informarse a la mujer que la
eficacia se reduce cuanto más se prolongue el
intervalo entre el coito y la ingesta del anticon-
ceptivo. La mayor eficacia se registra cuando se
toma en las primeras 24 a 72 horas de uso, y me-
nor entre las 96 y 120 horas posteriores al coito
sin protección. La formulación con ulipristal ha
demostrado ligera superioridad en efectividad
comparada con levonorgestrel, por lo que se
recomienda su prescripción cuando el intervalo
entre el coito y la toma es mayor de 48 horas.
El esquema de dosis única de levonorgestrel es
igual de efectivo que el de dosis divididas. Sin
embargo, por motivos de apego al tratamiento es
más recomendable prescribirlas en dosis única.37
El DIU-TCu puede insertarse, como límite, in-
cluso 7 días después de haber tenido relaciones
sexuales sin protección.19
Las usuarias que reciben formulaciones de
progestina sola reportan menos efectos colate-
rales, como náusea o vómito, que el esquema
combinado. A este respecto, no se recomienda
el uso habitual de antieméticos antes de tomar
anticonceptivos de emergencia. El tratamiento
previo con ciertos antieméticos puede consi-
derarse, según el criterio del médico. En caso
de vómito, en un plazo menor a dos horas de
la ingesta, debe recomendarse repetir la dosis
del anticonceptivo lo antes posible si la usuaria
tomó levonorgestrel. Si se prescribió ulipristal y
tiene vómito antes de tres horas se recomienda,
igualmente, repetir la dosis lo antes posible. Si
se utiliza el esquema combinado se recomienda
la toma de un antiemético previo a la segunda
dosis del anticonceptivo. Si continúa con vómito,
el uso vaginal puede ser la tercera estrategia de
prescripción.16
Una pregunta común en la práctica clínica es:
¿cuándo debe prescribirse anticoncepción de
emergencia si la mujer está usando regularmente
otros métodos anticonceptivos, pero por algu-
na razón necesita reforzar la efectividad? Esta
situación debe considerarse en las siguientes
circunstancias, según sea necesario:
I. En usuarias de anticonceptivos inyectables
trimestrales o bimensuales, si tiene demo-
ra mayor a dos semanas para recibir una
nueva inyección, ésta puede administrarse
si se tiene la certeza razonable de que
la mujer no está embarazada. Deberá
abstenerse de tener relaciones sexuales o
tendrá que usar protección anticoncep-
tiva adicional (preservativos) durante los
siguientes siete días. En el caso de inyec-
tables mensuales, cuando la demora es
mayor a una semana puede considerarse
tomar anticoncepción de emergencia.
II. En usuarias de anticonceptivos orales con
solo progestina (incluso si están amaman-
tando) y se olvidó, o retrasó la toma de
más de tres horas, puede considerarse
tomar anticoncepción de emergencia.
III. En usuarias de anticonceptivos orales
combinados si la mujer se olvidó, o no
pudo tomar tres o más píldoras activas
(con hormonas) y tuvo relaciones sexuales
S125
 Ginecología y Obstetricia de México
sin protección puede considerar tomar
anticoncepción de emergencia.
IV. En usuarias de método del ritmo o calen-
dario si la mujer tuvo relaciones sexuales
sin protección en los días 8 a 19 del ciclo,
siempre y cuando sus ciclos sean de 28
a 30 días.16
Después del uso de anticoncepción de emer-
gencia debe insistirse en la consejería, con la
intención de considerar métodos de uso regu-
lar. Si se utilizó un DIU-TCu como método de
emergencia, no será necesario proporcionar
protección anticonceptiva adicional y éste
puede ser su método regular. En el caso de la
administración de anticoncepción de emergen-
cia hormonal una mujer puede reanudar el uso
de su anticonceptivo o comenzar con cualquier
anticonceptivo de inmediato, siempre y cuando
se compruebe que no está embarazada. Duran-
te el lapso en que se determina que no existe
embarazo y el inicio del nuevo método de uso
regular, debe recomendarse a la mujer que se
abstenga de tener relaciones sexuales o utilice un
método anticonceptivo de barrera hasta el inicio
del nuevo método que decidió. Esto porque la
anticoncepción de emergencia hormonal está
diseñada para prevenir el embarazo en un solo
evento de coito no protegido, porque no protege
para relaciones posteriores. Debe recomendar-
se el uso de métodos de barrera durante una
semana después de recibir levonorgestrel y dos
semanas después de ulipristal, aún si se inicia de
manera inmediata otro método de uso regular.16
Otra pregunta común se relaciona con el mo-
mento adecuado para iniciar un método de
uso regular posterior al consumo de anticon-
cepción de emergencia hormonal. Después de
su administración, la mujer puede reanudar o
comenzar cualquier método oral (combinados
o de progestina sola), inmediatamente después
de las 120 horas del esquema convencional de
anticoncepción de emergencia; es decir, al sexto
S126
2020 Suplemento 1;88
día. Cuando la mujer no inicia un método nuevo
el sexto día, sino que repite su método anterior,
puede empezar a tomar su método, ya sea
combinado (orales, parche, anillos vaginales o
inyectables mensuales) o solo progestina (orales,
inyectables bimensuales o trimestrales, implantes
o dispositivo medicado con levonorgestrel) en
cualquier momento si se tiene la certeza razo-
nable de que no está embarazada, sobre todo si
se encuentra en amenorrea.16 Cuadro 1
Seguridad
De acuerdo con los Criterios Médicos de
Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos,
tanto de la OMS como del Centro de Control
y Prevención de Enfermedades de Atlanta
EUA (CDC), no existen situaciones en que los
riesgos de la anticoncepción de emergencia
combinada o con progestina sola superen
las ventajas de la prevención del embarazo.
Los criterios señalan, específicamente, que
las mujeres con embarazo ectópico previo,
enfermedades cardiovasculares, migrañas y
enfermedad hepática, y quienes se encuentran
amamantando, pueden utilizar la anticon-
cepción de emergencia. 36,38 Aunque no se
han identificado cambios en los factores de
coagulación después del tratamiento con an-
ticoncepción de emergencia combinada, el
uso de la anticoncepción de emergencia con
progestina sola o la inserción de un DIU-TCu
puede indicarse en una mujer con antecedente
de enfermedad cerebrovascular o coágulos
de sangre en pulmones o piernas y requiera
anticoncepción de emergencia.
Por lo que se refiere al uso repetido de anticon-
cepción de emergencia, se considera que es
más segura que el propio embarazo no planea-
do, sobre todo en mujeres con enfermedades
crónicas y alto riesgo reproductivo. Los efectos
secundarios de la anticoncepción de emergencia
hormonal son: náuseas, vómito, dolor abdomi-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3850
Durand-Carbajal MM. Anticoncepción de emergencia en la práctica clínica

Cuadro 1. Puntos clave: anticoncepción de emergencia, prescripción basada en evidencia

I. Insertar el DIU-TCu tan pronto como sea posible en los siguientes 7 días después del coito no protegido; deberá
ser la primera elección anticonceptiva de emergencia en países donde su uso esté regulado.
II. Administración de 30 mg de ulipristal tan pronto como sea posible en las siguientes 120 horas después del coito
no protegido; deberá ser la primera elección de anticoncepción de emergencia hormonal.
III. Si las opciones más efectivas no están disponibles, la dosis única de 1.5 mg de levonorgestrel debe administrarse
tan pronto como sea posible durante las 72 h después del coito no protegido.
IV. Levonorgestrel deberá ser la primera opción de anticoncepción de emergencia hormonal en mujeres que están
lactando.
V. La anticoncepción de emergencia puede repetirse las veces que sea necesaria, pero debe recomendarse un méto-
do anticonceptivo regular como primera opción, debido a la mayor efectividad.
VI. El principal mecanismo de acción de la anticoncepción de emergencia, tanto con levonorgestrel como con uli-
pristal, es inhibir o retrasar la ovulación. Aún se investiga si existen mecanismos diferentes a los relacionados con
inhibición o retraso de la ruptura.
VII. Después de aplicar alguna dosis de anticoncepción de emergencia debe recomendarse abstinencia sexual o uso
de métodos de barrera, debido a que la dosis utilizada sólo protege de embarazo en ese coito y no en posteriores.
VIII. Debe recomendarse el uso de métodos de barrera por 1 semana, después de la aplicación de levonorgestrel y 2
semanas después de ulipristal.
IX. Debe aconsejarse el uso de un método regular posterior a la dosis de anticoncepción de emergencia.

nal, mastalgia, cefalea, mareos o fatiga. Estos
síntomas suelen desaparecer en menos de 24
horas. En cuanto a la regularidad menstrual, si la
anticoncepción de emergencia se ingiere antes
de la ruptura folicular y se inhibe la ovulación,
habrá un sangrado antes de lo esperado como
efecto de la progestina. Sin embargo, cuando
este régimen se ingiere después de la ovulación,
no hay efecto en la duración del ciclo, pero
puede prolongar el sangrado durante el siguiente
periodo menstrual. El sangrado o manchado
intermenstrual no es común con el uso de la
anticoncepción de emergencia.39
diado el efecto en recién nacidos ni pacientes
pediátricos. No puede descartarse el riesgo para
los lactantes. Se recomienda interrumpir la lac-
tancia por lo menos durante una semana después
de la administración de la anticoncepción de
emergencia con ulipristal. Durante esa semana
se recomienda extraer y desechar la leche ma-
terna, con la finalidad de estimular la lactancia”.
Se han actualizado las directrices europeas para
reflejar el hecho que ulipristal no está contraindi-
cado en mujeres que amamantan; sin embargo,
no debe amamantarse al recién nacido después
de una semana de ingerir el fármaco.42

Se carece de estudios que demuestren efectos En cuanto a interacciones farmacológicas, no

dañinos en los hijos de usuarias de anticon-
cepción de emergencia sin saber que estaban
embarazadas.40 Durante la lactancia no existe
restricción para el uso de anticoncepción de
emergencia.36 Un estudio que comparó los resul-
tados en mujeres que recibieron anticoncepción
de emergencia con progestina sola (después
de una toma) versus anticonceptivos orales de
progestina sola, no reportó efectos adversos
maternos ni neonatales, incluso ningún efecto
en la continuación de la lactancia materna.41 El
dispositivo de ulipristal señala: “No se ha estu-
existen estudios que exploren el efecto de las
dosis altas en anticoncepción de emergen-
cia. Las ventajas de uso superan los riesgos;
es decir, debe utilizarse aun cuando la mujer
permanezca en tratamiento con medicamentos
que sufren interacción con los anticonceptivos
hormonales de uso regular. Por las dosis altas de
la anticoncepción de emergencia no se espera
que la efectividad se vea afectada; sin embargo,
conviene indicar el uso de preservativos para
reforzar la efectividad. A las mujeres que ingieren
medicamentos que pueden reducir la eficacia de

S127
 Ginecología y Obstetricia de México
los anticonceptivos orales, como la rifampicina,
ciertos medicamentos anticonvulsivos, la hierba
de San Juan y algunos antirretrovirales, debe
advertírseles que es posible que disminuya la
eficacia de la anticoncepción de emergencia
hormonal.43 En este caso la inserción de un
DIU-TCu es lo más recomendable. Es impor-
tante considerar la posibilidad de aumentar la
cantidad de hormona administrada, ya sea me-
diante el incremento de la hormona, en una o
en ambas dosis, o suministrando una dosis extra.
El inicio rápido de un anticonceptivo oral com-
binado, enseguida del uso de anticoncepción
de emergencia con ulipristal, debe indicarse en
conjunto con preservativos o sugerir abstinencia
sexual durante 14 días, puesto que un estudio no
demostró diferencias en la quiescencia folicular
entre el grupo que inició inmediatamente los
anticonceptivos orales combinados y el grupo
placebo posterior al uso de ulipristal.44 Otra
investigación demostró que el inicio inmediato
de anticonceptivos orales con solo progestina,
con desogestrel, disminuye la efectividad de
ulipristal para inhibir o retrasar la ovulación.45
CONCLUSIÓN
La principal barrera para el uso de anticoncep-
ción de emergencia es el desconocimiento de
los mecanismos de acción. Algunos médicos,
erróneamente, piensan que la anticoncepción de
emergencia es un método abortivo, incluso que
provoca riesgos a la salud. La anticoncepción
de emergencia es la última oportunidad que las
mujeres tienen para prevenir el embarazo después
de tener relaciones sexuales sin protección, sobre
todo cuando preocupa un embarazo, como suce-
de en las mujeres con enfermedades crónicas. Las
barreras médicas basadas en el desconocimiento
deben eliminarse, sobre todo en los prestadores
de servicios de planificación familiar que atien-
den a mujeres con enfermedades crónicas y alto
riesgo reproductivo; a estas pacientes con más
frecuencia se les niega la receta erróneamente,
S128
2020 Suplemento 1;88
considerándolo un riesgo a la salud más allá
del embarazo no planeado. Otro problema que
se enfrenta y se ha demostrado en los estudios
epidemiológicos, es que aún con la ampliación
en el acceso a la anticoncepción de emergencia,
no ha tenido una repercusión importante en la
reducción de la tasa de embarazos no deseados,
debido principalmente a que la incidencia de
las relaciones sexuales sin protección es alta;
por tanto, la anticoncepción de emergencia es
moderadamente eficaz, por no utilizarse con
demasiada frecuencia. Un ejemplo de esto es
que en México, después de la legalización de la
interrupción del embarazo, las tasas de mortalidad
materna disminuyeron principalmente por esta
razón y no por el uso de la anticoncepción.46
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CITACIÓN ACTUAL

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma
de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier
tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
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S130 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3850
Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S131-S139.

Obesidad y anticoncepción
Obesity and contraception.
Alejandro Rosas-Balan

Resumen
ANTECEDENTES: La obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) es una enfermedad sistémica, crónica
y multifactorial, que afecta a pacientes de cualquier edad, etnia y estrato social.
OBJETIVO: Con base en la evidencia científica disponible, profundizar en el cono-
cimiento de las diferentes alteraciones que forman parte del concepto “obesidad y
anticoncepción”.
METODOLOGÍA: Se buscaron las fuentes primarias en PubMed, ScienceDirect y
Biblioteca Cochrane, mediante las palabras clave (MeSH): sobrepeso y obesidad,
anticonceptivos combinados, efectos metabólicos en usuarias de anticonceptivos
con sobrepeso. Se seleccionaron los artículos más relevantes y se les asignó nivel de
evidencia. La calidad de la evidencia y formulación de las recomendaciones expuestas
en los diferentes artículos, según la metodología establecida por el sistema GRADE, se
consideró para llevar a cabo este estudio.
CONCLUSIONES: Es importante que los médicos provean las necesidades de plani-
ficación familiar para las pacientes obesas, con la finalidad de prevenir el embarazo
no planeado y sus posibles complicaciones obstétricas. El uso de anticonceptivos en
mujeres con sobrepeso y obesidad no difiere de quienes tienen peso normal. Luego de
analizar los estudios y ajustarlos según la edad, raza, educación y deseo de embarazo
se reportó el uso de anticonceptivos de 28% en mujeres con peso normal versus 25.2%
en mujeres con sobrepeso y 25.3-33% en mujeres con obesidad. Los anticonceptivos
que solo contienen progestina y los dispositivos intrauterinos provocan mínimos
efectos metabólicos, además de ser efectivos en la mayoría de las mujeres obesas.
Los hormonales combinados se asocian con riesgo elevado de tromboembolismo en
mujeres obesas; sin embargo, está justificada su prescripción en caso de no encontrarse
disponibles otros métodos anticonceptivos.
PALABRAS CLAVE: Sobrepeso; obesidad; anticonceptivos combinados; efectos me-
tabólicos.
Abstract
BACKGROUND: Obesity (BMI ≥ 30 kg/m2) is a systemic, chronic and multifactorial
disease, that affects all age groups, of different ethnia and any social class.
OBJECTIVE: Based on the available scientific evidence, to deepen the knowledge of
the different conditions that are part of the concept of “obesity and contraception”.
METHODOLOGY: Primary sources were searched in PubMed, ScienceDirect and
the Cochrane Library, using the keywords (MeSH): overweight and obesity, combined
Unidad de Investigación en Medicina
contraceptives, metabolic effects in overweight users of contraceptives. The most
de la Adolescente, Instituto Nacional
relevant articles were selected and assigned a level of evidence. The quality of the de Perinatología Isidro Espinosa de los
evidence and formulation of the recommendations exposed in different articles, ac- Reyes, Ciudad de México.
cording to the methodology established by the GRADE system, was considered to
perform this study. Recibido: agosto 2018
CONCLUSIONS: It is important that physicians provide family planning needs for Aceptado: enero 2019
obese patients, in order to prevent unplanned pregnancy and its possible obstetric
complications. The use of contraceptives in overweight and obese women does not Este artículo debe citarse como
differ from that of normal weight. After analyzing the studies and adjusting them ac- Rosas-Balan A. Obesidad y anticoncep-
cording to age, ethnicity, education and desire for pregnancy, it was reported the use ción. Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl
of contraceptives in 28% in women with normal weight versus 25.2% in overweight 1):S131-S139.
women and 25.3-33% in women with obesity. Progestin-only contraceptives and https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
intrauterine devices cause minimal metabolic effects and are effective in most obese Supl1.3847

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
S131
 Ginecología y Obstetricia de México
women. Combined hormones are associated with an increased risk of thromboem-
bolism in obese women; however, its prescription is justified if other contraceptive
methods are not available.
KEYWORDS: Overweight; Obesity; Combined contraceptives; Metabolic effects.
ANTECEDENTES
Obesidad y embarazo en México
El exceso de peso corporal (sobrepeso y obesi-
dad) representa, actualmente, uno de los retos
más importantes de salud pública en todo el
mundo, debido a su magnitud, rápido incremen-
to y efecto negativo en la salud. El sobrepeso y
la obesidad se relacionan con aumento signifi-
cativo de enfermedades crónicas no trasmisibles,
mortalidad prematura y gastos por salud. La
obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) es una enfermedad
sistémica, crónica y multifactorial, no exclusiva
de países económicamente industrializados,
que afecta a pacientes de cualquier edad, etnia
y estrato social.1
México ocupa el segundo lugar en prevalencia
mundial de obesidad en la población adulta
(afecta a 7 de cada 10 adultos) y el cuarto lugar
en la población infantil, superado por Grecia,
Estados Unidos e Italia.1 Esta alteración continua
en aumento, lo que sugiere que cada vez más
personas obesas requerirán atención médica por
algún problema relacionado.
La obesidad es el trastorno más común del emba-
razo, incluso provoca mayores complicaciones
durante esta etapa, se asocia con disminución de
la fertilidad y eventos adversos en el posparto. En
Estados Unidos se estimó durante 2013 y 2014
S132
2020 Suplemento 1;88
una prevalencia de 37% de obesidad en mujeres
de 20 y 39 años de edad. Este porcentaje varía de
manera importante según el grupo étnico: 10%
en asiáticas, 33% en caucásicas no hispanas,
43% en hispanas y 57% en mujeres de raza
negra no hispana.2
El embarazo no planeado en mujeres obesas es
especialmente preocupante, debido a los riesgos
asociados; por ejemplo, los riesgos maternos
incluyen: mayor tasa de cesárea, hipertensión,
diabetes gestacional y preeclampsia; y los ries-
gos fetales comprenden: macrosomía, óbito,
defectos orofaciales y del tubo neural, anomalías
cardiacas e hidrocefalia. Además, los hijos de
madres obesas tienen riesgo de padecer obesidad
y diabetes tipo 2 a largo plazo.3 Otros riesgos in-
herentes suponen: distocia de hombros, lesiones
del piso pélvico, incontinencia urinaria o fecal
por desgarro, e infección de la herida quirúrgica.
Es importante que los médicos asesoren y pro-
vean programas de planificación familiar para
las pacientes obesas, con la finalidad de prevenir
un embarazo no deseado y sus posibles com-
plicaciones obstétricas. Las mujeres obesas en
edad reproductiva se benefician de la consejería
anticonceptiva, pues algunas veces subestiman
su fertilidad, debido a las irregularidades mens-
truales secundarias a la anovulación. Además,
los anticonceptivos pueden postergar el emba-
razo, mejorar las condiciones generales de salud
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3847
Rosas-Balan A. Obesidad y anticoncepción
(incluida la disminución de peso) y evitar eventos
adversos perinatales.3
Los médicos se encuentran preocupados por
las comorbilidades potenciales o los efectos
secundarios y adversos que aparecen en mujeres
con sobrepeso y obesidad como: incremento
de peso y riesgo de tromboembolismo arterial
o venoso, que pueden variar según el método
anticonceptivo elegido. Algunos médicos con-
sideran inseguro el protocolo de acetato de
medroxiprogesterona (AMP) de depósito, debido
al riesgo de ganancia ponderal en adolescentes
con sobrepeso y obesidad, aunque en adultas
esto no se ha demostrado. También consideran
poco segura la prescripción de anticonceptivos
combinados, por el riesgo elevado de trombosis
venosa, que aunque es bajo, se encuentra apro-
bado por el Colegio Americano de Ginecología
y Obstetricia (ACOG).4
METODOLOGÍA
Para llevar a cabo esta revisión, se buscaron las
fuentes primarias en PubMed, ScienceDirect y
Biblioteca Cochrane, mediante las palabras clave
(MeSH): sobrepeso y obesidad, anticonceptivos
combinados, efectos metabólicos en usuarias de
anticonceptivos con sobrepeso. Se seleccionaron
los artículos más relevantes y se les asignó nivel
de evidencia. La calidad de la evidencia y formu-
lación de las recomendaciones expuestas en los
diferentes artículos, según la metodología esta-
blecida por el sistema GRADE, se consideró para
la actualización de los conceptos de estudio.
Comportamiento y salud sexual5
La probabilidad de lograr un embarazo depende
de diversos factores, como la frecuencia y el
tiempo de la relación sexual, tasa de fecundidad
(según la edad) y uso de anticonceptivos. El habitus
exterior tiene el potencial de aumentar el riesgo
de embarazo mediante diferentes mecanismos.
Comportamiento sexual
Las adolescentes parecen tener mayor diferencia
en cuanto al comportamiento sexual, debido
al peso corporal, que las mujeres adultas. Un
estudio longitudinal nacional, efectuado en
2011, reportó que las adolescentes caucásicas
obesas tienen, en promedio, parejas tres años
mayores en comparación con las no obesas,
además de mayor predisposición a tener tres o
más parejas sexuales en un año y menor posi-
bilidad de utilizar métodos anticonceptivos en
su última relación sexual; estas diferencias no
se encuentran reportadas en las adolescentes
obesas de raza negra. También se encontró que
las adolescentes con obesidad tienen dos veces
más riesgo de iniciar su vida sexual antes de
los 13 años y 37% mayor probabilidad de ser
víctimas de abuso.
Las mujeres obesas adultas son 30% menos
propensas a tener una o más parejas sexuales
en el último año y menos probabilidad de tener
un encuentro casual. La posibilidad de reportar
más de una pareja sexual disminuye conforme
se incrementa el índice de masa corporal (IMC).
Fecundidad
La probabilidad de lograr un embarazo durante
un mes de actividad sexual se conoce como
fecundidad. La fecundidad basal puede alterarse
en mujeres obesas, debido a trastornos como:
disfunción ovulatoria, irregularidad menstrual
y otros mecanismos inflamatorios vasculares
implicados. El incremento del IMC se asocia con
aumento del tiempo de concepción, debido a la
irregularidad menstrual, incluso la probabilidad
de concebir en un solo ciclo disminuye en 18%
de las mujeres obesas versus sanas, lo que su-
giere un tiempo promedio de cinco meses para
lograr el embarazo, comparado con tres meses
en mujeres con peso adecuado. Este factor puede
revertirse si la mujer disminuye su peso corporal.
S133
 Ginecología y Obstetricia de México
Métodos anticonceptivos
La indicación de métodos anticonceptivos en
mujeres con sobrepeso y obesidad no difiere
de quienes tienen peso normal. En el estudio
Nacional de Crecimiento Familiar (ENCF), efec-
tuado en el año 2002, luego de analizar diversas
investigaciones y ajustarlas según la edad, etnia,
educación y deseo de embarazo, se observó
una prescripción de anticonceptivos de 28%
en mujeres con peso normal versus 25.2% con
sobrepeso y 25.3-33% con obesidad.
Apego al tratamiento anticonceptivo
La efectividad de los métodos anticonceptivos
de corta duración se relacionan con consisten-
cia de uso. Algunos factores sociales, como el
estrato socioeconómico, educación, estabilidad
de pareja y empleo, influyen consistentemente
en el consumo de anticonceptivos; sin embar-
go, las diferencias en el peso corporal no han
demostrado diferencias, ni evidencia que afecte
el apego al tratamiento.
Embarazo no planeado
El embarazo no planeado responde a una va-
riable dicotómica, sí o no, lo que puede verse
de manera simplista y afectar los resultados. De
acuerdo con los datos del ENCF (2002), no existe
relación entre embarazo planeado e IMC. Esta
falta de asociación permanece aún cuando se
analiza el antecedente de aborto.
Un estudio francés de comportamiento sexual
mostró que las mujeres obesas menores de 30
años tienen 4 veces más riesgo de embarazo no
planeado o aborto, comparadas con mujeres
de peso normal; sin embargo, este riesgo no
se observa en mujeres obesas mayores de 40
años.
S134
2020 Suplemento 1;88
Metabolismo hormonal en mujeres con
obesidad6
Existen cuatro procesos primarios implicados
en la asimilación de un medicamento a través
del cuerpo: 1) absorción, 2) distribución, 3)
metabolismo y 4) excreción. Factores como
sexo, edad, estado nutricional, medicamentos
concomitantes, peso corporal u obesidad, em-
barazo y enfermedades crónicas alteran uno
o más de estos procesos farmacodinámicos. A
pesar del incremento de la obesidad en nuestra
población, el efecto en la farmacodinamia aún
no está definido y es incompleto.
La absorción puede estar aumentada en mujeres
con obesidad, debido al incremento del gasto
cardiaco que, a su vez, eleva el flujo sanguíneo
en el aparato gastrointestinal y el vaciamiento
gástrico. Estos factores pueden disminuir la
concentración plasmática máxima del medica-
mento. La obesidad puede aumentar el volumen
de distribución de los medicamentos hidrofóbi-
cos (como los esteroides).
Algunos estudios muestran asociación entre
obesidad y concentraciones bajas de globulina
transportadora de hormonas sexuales (GTHS).
En mujeres con sobrepeso y obesidad, el des-
equilibrio de la GTHS puede alterar de manera
importante la distribución de los esteroides an-
ticonceptivos.
El metabolismo hepático de pacientes con sobre-
peso y obesidad puede alterarse por dos fases:
la primera incluye la oxidación, reducción e
hidrólisis, y la segunda implica reacciones de
conjugación. Diversos estudios indican que la
concentración de enzimas metabólicas de pa-
cientes obesas puede alterarse, específicamente
con disminución de CYP3A y CYP2E1. Estas
enzimas son reguladas por citocinas, que se en-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3847
Rosas-Balan A. Obesidad y anticoncepción
cuentran elevadas por un grado de inflamación
crónica leve en este tipo de mujeres.
La excreción también puede verse alterada; la
mayor excreción se realiza en el riñón y la de-
puración renal se encuentra elevada mientras
mayor es el IMC, con subsecuente aumento de
la filtración glomerular.
Los estudios de farmacocinética que evalúan los
anticonceptivos orales combinados y el anillo
vaginal reportan disminución de las concentra-
ciones de etinilestradiol, pero no de progestina
en mujeres con sobrepeso y obesidad. Esta defi-
ciencia no provoca disminución de la supresión
ovárica, pues la progestina realiza la función
más importante en la eficacia anticonceptiva.
Sin embargo, por el tiempo que tardan en tener
una concentración estable, debe considerarse la
indicación de un anticonceptivo en los primeros
14 días, en usuarias que reciben tratamiento por
primera vez.7-8
Eficacia de los métodos anticonceptivos en
mujeres con sobrepeso y obesidad
Dispositivos intrauterinos
La mayor parte de los estudios que evalúan mé-
todos anticonceptivos excluyen a las mujeres
con sobrepeso y obesidad; sin embargo, varios
han demostrado, recientemente, su eficacia en
este tipo de pacientes. Desde el punto de vista
teórico, la función del dispositivo intrauterino
(DIU) no debe afectarse por el IMC, pues el
mecanismo de acción es predominantemente lo-
cal. Los estudios que analizaron los dispositivos
intrauterinos, tanto el de cobre como el liberador
de levonorgestrel, durante 3 años en mujeres
con sobrepeso y obesidad mostraron una tasa
de falla cercana al 1% y no existe relación
con el IMC; por tanto, se consideran métodos
seguros y eficaces en estas pacientes. La única
desventaja en mujeres con sobrepeso y obesidad
es la colocación del dispositivo; no obstante, el
ultrasonido es de gran ayuda.4,9
Con el sistema intrauterino liberador de le-
vonorgestrel (SIU-LNG) las concentraciones
plasmáticas son menores en mujeres con sobre-
peso y obesidad versus peso normal. Debido a
los efectos locales de este dispositivo, la eficacia
no se afecta en mujeres obesas, ni se asocia con
tromboembolismo.7
Anticonceptivos que sólo contienen progestina
En relación con el implante, no existe mucha
información disponible, quizá porque la Food
and Drug Administration (FDA) recomendó que
las pacientes con 30%, o más, de su peso ideal
no fueran seleccionadas para participar en es-
tudios clínicos, ya que teóricamente el implante
de etonorgestrel podría ser menos efectivo en
mujeres con sobrepeso y obesidad.5
La píldora anticonceptiva que sólo contiene pro-
gestina permanece como una opción altamente
eficaz en mujeres con obesidad. Un estudio
reciente, que analizó más de 50,000 mujeres
con sobrepeso y obesidad, quienes recibieron la
píldora con progestina, no reportó disminución
de su eficacia, además de no demostrar riesgo
de trombosis ni enfermedad cardiovascular, com-
parada con los anticonceptivos combinados.5
Los biomarcadores no muestran efectos nega-
tivos en cuanto al uso de anticonceptivos que
sólo contienen progestina (como el implante o
los fármacos orales), tanto para riesgo cardio-
vascular como en el sistema de coagulación por
tiempo prolongado; por tanto, representa una
clara ventaja comparada con los anticonceptivos
combinados. En relación con el implante de
etonorgestrel, se ha reportado disminución de
las concentraciones plasmáticas después de 24
meses de consumo, por lo que se recomienda
la terapia de reemplazo antes de cumplir los 3
S135
 Ginecología y Obstetricia de México
años de tratamiento en mujeres con sobrepeso
y obesidad.7
Hormonales combinados
Existen pocos estudios que evalúan el parche
anticonceptivo en mujeres con sobrepeso y obe-
sidad. Uno de ellos demostró que las pacientes
de 90 kg, o más, tienen mayor tasa de falla al tra-
tamiento que quienes pesan menos de 90 kg. Sin
embargo, otros análisis no muestran diferencias
significativas en mujeres con diferentes IMC.5
El anillo vaginal también es una opción razo-
nable en pacientes con sobrepeso y obesidad.
Comparado con el parche y los anticonceptivos
orales combinados, las pacientes se encuentran
expuestas a menor cantidad de estrógenos y
consiguen concentraciones plasmáticas más
estables.5
Los estudios que investigan la eficacia de los
anticonceptivos orales en mujeres con obesidad
demuestran resultados contradictorios. De acuer-
do con una revisión de Cochrane, las pacientes
con sobrepeso (IMC > 25 kg/m2) tienen mayor
riesgo de lograr un embarazo con el consumo de
anticonceptivos orales combinados; no obstante,
otros estudios no demuestran este riesgo.5
Aunque es difícil establecer conclusiones sólidas
de acuerdo con ensayos poblacionales, la mayor
parte de los estudios observacionales y prospec-
tivos no muestran disminución de la eficacia de
los hormonales combinados, como el parche,
el anillo vaginal y los anticonceptivos orales en
mujeres obesas. Sin embargo, la disminución en
la eficacia en mujeres con IMC mayor de 35 kg/
m2 no puede excluirse.7
El régimen extendido se ha relacionado con po-
sible falla al tratamiento de los anticonceptivos
orales combinados en mujeres con sobrepeso y
obesidad. Los estudios prospectivos efectuados
S136
2020 Suplemento 1;88
en pacientes con peso normal no han reportado
aumento en la eficacia, de hecho existen pocos
estudios que respalden esta conclusión.7
Anticoncepción de emergencia
El riesgo global de lograr un embarazo en una
relación sexual sin protección, ni consumo de
anticonceptivos de emergencia es de 5.6%. Un
estudio realizado en mujeres con sobrepeso
y obesidad, usuarias de anticonceptivos con
levonorgestrel, reportó una tasa de embarazo
de 5.8%, lo que sugiere que levonorgestrel es
poco efectivo en este tipo de pacientes. Otra
investigación mostró que el riesgo de embarazo
se incrementa a mayor IMC, con cifras de 6% en
mujeres de 80 kg o más. En contraste, el riesgo
de lograr un embarazo en usuarias de acetato de
ulipristal fue de 2.6 y 3.1%, menor al esperado
sin anticoncepción de emergencia.8
Las mujeres con sobrepeso y obesidad con alto
riesgo de embarazo posterior a la actividad se-
xual sin protección pueden beneficiarse con la
inserción de un dispositivo intrauterino de cobre
y si no es posible, el acetato de ulipristal (30 mg)
representa una opción más efectiva que levon-
orgestrel (1.5 mg) para prevenir el embarazo.7
Esterilización
Por consenso general, la vasectomía es el
tratamiento de elección de los métodos anti-
conceptivos, pues representa la opción menos
invasiva; sin embargo, la decisión de la oclusión
tubárica bilateral es dos veces mayor que la
vasectomía. Las mujeres con sobrepeso y obesi-
dad que optan por la oclusión tubárica bilateral
deben recibir asesoría, con la finalidad de co-
municar los riesgos adicionales; por ejemplo: las
pacientes a quienes se efectúan procedimientos
laparoscópicos tienen mayor riesgo de compli-
caciones relacionadas con la anestesia general,
falla al acceder a la cavidad abdominal y lesión
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3847
Rosas-Balan A. Obesidad y anticoncepción
intestinal o vascular. La esterilización por vía
histeroscópica es una alternativa que debe con-
siderarse en estas pacientes, incluso requieren un
estudio confirmatorio, como la histerosalpingo-
grafía, para comprobar que la oclusión tubárica
se haya efectuado correctamente.9
Anticoncepción y cirugía bariátrica
La mayor parte de las cirugías bariátricas se
realizan en mujeres en edad reproductiva. La
recomendación general es que a quienes se reali-
za este procedimiento deben esperar entre 1 y 2
años para embarazarse,5 debido a los beneficios
que representa en la salud fetal; sin embargo,
4% de las mujeres intenta embarazarse y 42%
de ellas tiene actividad sexual sin protección.10
El tipo de anticoncepción dependerá del
procedimiento que se realice, pues algunas
cirugías pueden provocar malabsorción de los
anticonceptivos;5,7,10 no obstante, en quienes no
se demuestre este efecto, no hay razón para res-
tringir la prescripción de anticonceptivos orales.7
Debido a estas circunstancias, la anticoncepción
por periodo prolongado, como el implante y el
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel,
representa una alternativa eficaz.5
Efectos de la anticoncepción hormonal en el
peso corporal
Uno de los grandes mitos que existe alrededor de
la anticoncepción hormonal es la posibilidad de
ganancia ponderal en las usuarias, lo que afecta
negativamente el apego al tratamiento.
Las mujeres jóvenes se encuentran preocupadas
por su imagen corporal y la posible ganancia
ponderal puede limitar el apego a los anticon-
ceptivos orales combinados. En una encuesta
británica, 73% de las mujeres de cualquier grupo
de edad percibió que la ganancia ponderal es
una desventaja de los anticonceptivos orales
y de acuerdo con otra encuesta, más de 50%
de las mujeres Estadounidenses señaló que los
anticonceptivos orales provocan aumento de
peso y 20% lo consideró razón suficiente para
descontinuar su consumo.11
Los anticonceptivos orales combinados no han
demostrado ser un factor predictivo de incremen-
to ponderal, ni existen diferencias significativas
en relación con el aumento de peso entre usua-
rias y no usuarias de anticonceptivos, así como
tampoco se ha reportado una correlación con la
ganancia y el tiempo de prescripción.5,11
La ganancia ponderal en usuarias del im-
plante subdérmico con etonorgestrel es de
aproximadamente 4 kg durante los tres años de
su permanencia. Este cambio se compara con el
de mujeres que no reciben métodos hormonales
y parecen relacionarse, más bien, con la edad y
no con el implante.12
El método anticonceptivo relacionado con
mínima ganancia de peso es el que contiene
acetato de medroxiprogesterona de depósito
(AMPD), con 2.5 kg durante el primer año de
tratamiento. Las diferencias en el peso prome-
dio entre acetato de medroxiprogesterona de
depósito versus DIU de cobre es de 2.28 kg en
el primer año, 2.71 kg en el segundo y 3.17 en
el tercero. Un estudio que evaluó la eficacia
de este anticonceptivo durante 1 año posparto
reportó un promedio de 1.5-3 kg de ganancia
ponderal, además de señalar que las pacientes
con sobrepeso y obesidad, previo al embarazo,
tienen mayor riesgo de aumento ponderal, por
lo que deben valorarse otras opciones anticon-
ceptivas en mujeres que desean perder peso
durante ese período.5
Recomendaciones
De acuerdo con la estadística mundial, México
ocupa el segundo lugar en prevalencia de sobre-
S137
 Ginecología y Obstetricia de México
peso y obesidad en mujeres adultas; por tanto,
requieren atención integral, además de considerar
que la consulta ginecológica es una ventana de
oportunidad para que cambien sus hábitos higié-
nico-dietéticos y repercutir de manera positiva en
su calidad de vida. Del mismo modo requieren
atención específica y necesidades particulares,
por ejemplo: postergar el embarazo para mejorar
el desenlace perinatal, sin olvidarse de la impor-
tancia del peso corporal para disminuir el riesgo
de enfermedades tan comunes (hipertensión y
diabetes). A futuro requerirán intervenciones
para mejorar su calidad de vida en la etapa de
climaterio, ya que al no disminuir estos factores
de riesgo, puede haber contraindicaciones para
el uso de terapia hormonal.
Las recomendaciones en pacientes con sobre-
peso y obesidad que solicitan anticoncepción
incluyen:5
1. Asesoría de los riesgos obstétricos
asociados y discutir las opciones de anti-
concepción mientras optimizan su peso.
2. Evaluar que la ganancia ponderal derivada
de los anticonceptivos hormonales sea la
misma que se relaciona con la edad, salvo
en usuarias de acetato de medroxiproges-
terona de depósito.
3. Aunque existe limitada evidencia científi-
ca acerca de la efectividad anticonceptiva
en este grupo de pacientes, es importante
sugerir un método anticonceptivo para
disminuir el riesgo de embarazo no pla-
neado.
4. En pacientes con cirugía bariátrica debe
recurrirse a las recomendaciones de ele-
gibilidad de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), específicamente evitar
la prescripción de anticonceptivos orales
combinados en mujeres con procedimien-
tos de malabsorción.
S138
2020 Suplemento 1;88
5. Para mujeres con IMC mayor de 35 kg/m2
debe considerarse, como primera opción,
la indicación de anticonceptivos que con-
tengan acetato de ulipristal.
Sin importar el peso corporal de las mujeres, los
métodos anticonceptivos representan una barrera
para embarazos no deseados. Los anticonceptivos
que sólo contienen progestina y los dispositivos
intrauterinos provocan mínimos efectos meta-
bólicos y son tan efectivos en la mayoría de las
mujeres con sobrepeso y obesidad. Los fármacos
hormonales combinados suponen mayor riesgo
de tromboembolismo en mujeres con sobrepeso
y obesidad; sin embargo, está justificada su pres-
cripción a corto plazo, en caso de no encontrarse
disponibles otros métodos anticonceptivos.7
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CITACIÓN ACTUAL

De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios internacionales, la nueva forma
de citación para publicaciones periódicas, digitales (revistas en línea), libros o cualquier
tipo de referencia que incluya número doi (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
REFERENCIAS 
1. Katarina V, Gordana T. Oxidative stress and neuroinflammation should be both considered
in the occurrence of fatigue and depression in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.
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labor after cesarean section. J Obstet Gynaecol Res 2017;25(11):239-42. doi: https://doi.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015

S139
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S140-S155.

Complicaciones provocadas por los anticonceptivos

orales combinados. Eventos tromboembólicos
Complications caused by combined oral contraceptives.
Thromboembolic events.
Gustavo Gómez-Tabares

Resumen
Aunque la incidencia de trombosis venosa en mujeres de edad reproductiva es baja,
su repercusión en usuarias de anticonceptivos orales es amplia. El consumo de
anticonceptivos orales se estima en 100 millones de usuarias en todo el mundo. La
evaluación de las diferentes combinaciones de anticonceptivos tiene participación
importante al momento de prescribirlos. El objetivo de este estudio fue revisar las
complicaciones provocadas por el consumo de anticonceptivos orales combinados.
Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía disponible en las bases PubMed,
EMBASE y Scopus, en donde se buscaron los términos: “anticonceptivos orales com-
binados”, “dosis óptimas de anticonceptivos orales”, “complicaciones asociadas con
anticonceptivos orales”, “tromboembolismo venoso”. Criterios de inclusión: artículos
de casos o series que contuvieran los apartados de complicaciones asociadas con
anticonceptivos orales combinados y reporte de al menos 75% de los datos clíni-
cos establecidos. Todos los anticonceptivos orales combinados ​​actuales confieren
similar eficacia para prevenir el embarazo. Además de sus efectos anticonceptivos,
las formulaciones con acetato de ciproterona o drospirenona se prescriben para el
tratamiento de acné vulgar, seborrea e hirsutismo leve. El conocimiento de los ries-
gos y las complicaciones de los anticonceptivos orales combinados es decisivo. Es
prioritario buscar la opción más segura en cada paciente, con la finalidad de evitar
el riesgo de trombosis venosa.
PALABRAS CLAVE: Anticonceptivos orales combinados; tromboembolismo venoso;
estrógenos; progestágenos.
Abstract
Ginecólogo endocrinólogo, profesor
Despite the low incidence of venous thrombosis in women of reproductive age, its titular, Departamento de OB-GIN, Uni-
impact on users of oral contraceptives is wide. The consumption of oral contracep- versidad del Valle, Unidad de Medicina
Reproductiva, Centro Médico Imbana-
tives is estimated at 100 million users worldwide. The evaluation of the different co, Cali, Colombia.
combinations of contraceptives has an important role at the time of prescribing them.
The aim of this study was to review the complications caused by combined oral Recibido: agosto 2018
contraceptives. A systematic review of the literature available in PubMed, EMBASE
and Scopus databases was done, in which the terms “combined oral contraceptives”, Aceptado: enero 2019
“optimal doses of oral contraceptives”, “complications associated with oral contra-
ceptives”, “venous thromboembolism” were searched. Inclusion criteria: articles Correspondencia
of cases or series containing the sections of complications related to combined Gustavo Gómez Tabares
oral contraceptives and reporting at least 75% of the established clinical data. All gustavo.gomez@imbanaco.com.co
current combined oral contraceptives confer similar efficacy to prevent pregnancy.
In addition to their contraceptive effects, formulations with cyproterone acetate or Este artículo debe citarse como
drospirenone are prescribed for the treatment of acne vulgaris, seborrhea and mild Gómez-Tabares G. Complicaciones pro-
hirsutism. Knowledge of the risks and complications of combined oral contracep- vocadas por los anticonceptivos orales
tives is decisive. It is a priority to look for the safest option in each patient, in order combinados. Eventos tromboembóli-
to avoid the risk of venous thrombosis. cos. Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl
1):S140-S155.
KEYWORDS: Combined oral contraceptives; Venous thromboembolism; Estrogens; https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
Progestagens. Supl1.3852

S140 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados
ANTECEDENTES
Aunque la incidencia de trombosis venosa
en mujeres de edad reproductiva es baja, su
repercusión en usuarias de anticonceptivos es
amplia. El consumo de anticonceptivos orales
en todo el mundo se estima en 100 millones
de usuarias, principalmente mujeres en edad
reproductiva.1
La trombosis venosa se asocia con elevado riesgo
de mortalidad. En general, la tasa de mortalidad
a 30 días es mayor en pacientes con embolia
pulmonar que en quienes sufren tromboembo-
lismo venoso profundo (9.7-12 versus 4.6-6%).
En mujeres de 15 a 44 años de edad la tasa de
mortalidad relacionada con trombosis venosa
es de 0.6-1.7%.2
El tromboembolismo venoso profundo puede
dañar las válvulas venosas, además de provocar
reflujo e hipertensión venosa en las extremi-
dades inferiores, lo que resulta en síndrome
postrombótico, caracterizado por dolor, pesadez
e hinchazón de la pierna dañada en reposo o al
caminar.3
El síndrome postrombótico puede manifestarse
en la mayoría de las pacientes que padece trom-
boembolia venosa profunda en los primeros tres
meses, incluso sin expresar un aumento adicio-
nal hasta después de dos años de seguimiento.
Las píldoras anticonceptivas se encuentran entre
los métodos más populares en todo el mundo.
Una píldora anticonceptiva oral combinada
contiene dos componentes: estrógeno y pro-
gestágeno. Aunque su acción anticonceptiva es
confiable, pueden provocar efectos secundarios
como: taponamiento de los vasos de las piernas
y los vasos pulmonares por coágulos (trombosis
venosa). Este efecto es raro, pero representa el
signo más importante en pacientes con este
trastorno.
Las diferentes combinaciones de los anticoncep-
tivos pueden aumentar el riesgo de trombosis
venosa. La evaluación de las diferentes combi-
naciones tiene participación importante en la
seguridad y elección del fármaco para iniciar el
tratamiento anticonceptivo.
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la
bibliografía disponible en las bases PubMed,
EMBASE y Scopus, en donde se buscaron los
términos: “anticonceptivos orales combinados”,
“dosis óptimas de anticonceptivos orales”,
“complicaciones asociadas con anticonceptivos
orales”, “tromboembolismo venoso”. Criterios de
inclusión: casos clínicos o series asociadas con
complicaciones provocadas por los anticoncep-
tivos orales combinados y reporte de al menos
75% de los datos clínicos establecidos.
Anticonceptivos orales combinados
Los anticonceptivos orales combinados se cla-
sifican en dos grupos. El primero se divide en
anticonceptivos con formulaciones de dosis altas
(≥ 50 mg de etinilestradiol) y bajas (15, 20, 30 o
35 mg de etinilestradiol o 50 mg de mestranol),
y el segundo se basa en la concentración del
estrógeno o gestágeno, incluso si permanece
constante durante el ciclo. Las dosis variables
de hormonas durante el ciclo menstrual sugieren
un efecto asociado con píldoras multifásicas
(bifásicas o trifásicas), pero éstas permanecen
constantes durante todo el ciclo, su efecto se
relaciona con píldoras monofásicas. La mayor
parte de los anticonceptivos orales combinados
se prescribe durante un ciclo de 28 días, con 21
días de píldoras activas que contienen hormonas
y 7 días con o sin píldoras de placebo.
Existen tres protocolos diferentes de tratamiento:
1. Formulaciones monofásicas: cada table-
ta activa contiene una dosis constante
S141
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

de estrógenos y gestágenos a lo largo Al igual que otros esteroides, es un derivado del

del ciclo.
2. Formulaciones bifásicas: la dosis del es-
trógeno se mantiene constante a lo largo
del ciclo, pero la del gestágeno aumenta
en la segunda mitad del ciclo.
3. Formulaciones trifásicas: la dosis del
estrógeno aumenta en la mitad del ciclo
para disminuir la tasa de sangrado dis-
funcional, mientras que la del gestágeno
es inicialmente baja y aumenta a lo largo
del ciclo.
Los anticonceptivos orales combinados con dosis
más altas de estrógeno (> 30 mg ) y levonorgestrel
(progestágeno), además de acetato de ciprotero-
na o drospirenona (progestágenos), se asocian
con elevado riesgo de trombosis venosa que las
píldoras anticonceptivas que contienen ≤30 mg
de estrógeno y levonorgestrel (progestágeno), lo
que implica que la dosis de estrógenos y el tipo
de progestágeno debe indicarse con cautela.
Todos los anticonceptivos orales combinados
muestran la misma eficacia en cuanto a preven-
ción de embarazos no deseados.
colesterol. Después de la división de la cadena
lateral y mediante la vía delta-5 o delta-4 la an-
drostenediona representa el intermediario clave.
Una fracción de la androstenediona se convierte
en testosterona y, a su vez, se somete a la con-
versión en estradiol por una enzima llamada
aromatasa. En una vía alterna, la androstenedio-
na es aromatizada a estrona y posteriormente se
transforma en estradiol. Figura 1
El etinilestradiol es un estrógeno derivado del
estradiol, activo por vía oral, indicado como
tratamiento anticonceptivo. El etinilestradiol
fue el primer análogo de estrógenos sintetizado
en Berlín, en 1938; además, representa uno de
los medicamentos más prescritos en el mundo.
La sustitución del carbono 17 por un grupo
etinil le otorga al estrógeno gran resistencia a
la degradación en el hígado, por lo que le abrió
el paso al desarrollo de los anticonceptivos
orales. Figura 2

Además de las píldoras anticonceptivas y las

inyecciones intramusculares de acetato de
medroxiprogesterona de depósito, las opciones
actuales de anticoncepción hormonal incluyen:
anillos vaginales, parches transdérmicos, implan-
Figura 1. Configuración bioquímica del estradiol.
tes subcutáneos y dispositivos intrauterinos de
liberación de levonorgestrel.

ESTRÓGENOS

El estradiol (E2, 17β-estradiol u oestradiol) es

una hormona esteroide sexual femenina, que
contiene dos grupos hidroxilo en su estructura
molecular. El estradiol es 10 veces más potente
que la estrona y 80 veces más que el estriol en
cuanto a efectos estrogénicos. Como todos los
estrógenos, sus precursores son los andrógenos. Figura 2. Configuración bioquímica del etinilestradiol.

S142 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3852
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados
Los estrógenos interactúan con los receptores
de estrógenos, que son miembros de una super-
familia de receptores nucleares. Los receptores
de estrógenos α y β pueden detectarse en diver-
sos tejidos. Ambos receptores se expresan en
concentraciones similares en algunos órganos,
mientras que un subtipo predomina en otros.
Incluso pueden detectarse en el mismo tejido,
pero en diferentes tipos de células.
El receptor de estrógenos α se expresa, principal-
mente, en el útero, próstata, ovarios, testículos,
epidídimo, huesos, mama, diversas regiones
del cerebro, tejido adiposo blanco e hígado,
mientras que el receptor de estrógenos β en el
colon, próstata, testículos, ovarios, médula ósea,
glándulas salivales, endotelio vascular y algunas
regiones del cerebro.4
Hoy día se prescriben diversos tipos de progesti-
nas en anticonceptivos orales combinados. Cada
una se combina con uno de cuatro estrógenos:
mestranol, etinilestradiol (EE), valerato de estra-
diol y 17β-estradiol (E2). La mayor parte de los
anticonceptivos orales combinados pasados y ac-
tuales contienen etinilestradiol. La identificación
inicial de los estrógenos en los anticonceptivos
orales combinados fue accidental, debido a
la coexistencia contaminante de mestranol,
producido durante la síntesis de la progestina
noretinodrel. El mestranol es un pro-etinil estra-
diol, que poco a poco ha dejado de prescribirse.
Aunque el etinilestradiol y los anticonceptivos
orales combinados son seguros, existe la preo-
cupación de eventos adversos, especialmente en
usuarias con antecedente de tabaquismo, como:
cáncer de mama, tromboembolismo, infartos,
apoplejía, aumento de peso y pérdida de libido.
Estradiol (E2) y etinilestradiol (EE)
El estradiol y etinilestradiol ejercen sus efectos
biológicos a través de interacciones con recep-
tores de estrógenos, por el mismo mecanismo
que ha sido extensamente revisado. Con base
en ello se ha demostrado que el estradiol es 100
veces menos activo que el etinilestradiol; incluso
durante décadas se ha comprobado que la dosis
más alta de estradiol por vía oral es requerida
para producir el mismo efecto biológico del
etinilestradiol.5
La reducción de la dosis de etinilestradiol (50
a 30 mg) se asocia con disminución del riesgo
cardiovascular y tromboembolia venosa. Sin
embargo, las dosis bajas se relacionan con alto
riesgo de sangrado anormal y trastornos mens-
truales, lo que resulta en elevada posibilidad de
adherencia al tratamiento.
Desde la década de 1970 se ha investigado
el reemplazo de etinilestradiol por estradiol o
valerato de estradiol en anticonceptivos orales
combinados para mejorar sus perfiles de segu-
ridad y tolerancia, especialmente relacionados
con eventos cardiovasculares, parámetros he-
mostáticos y metabolismo lipídico.
El primer compuesto se produjo en Finlandia
en 1993. Se trata de un fármaco bifásico, cuyo
régimen es de 21 días, que contiene valerato
de estradiol (1 mg) y acetato de ciproterona
(1 mg), indicado durante 10 días, además de
valerato de estradiol (2 mg) y acetato de cipro-
terona (2 mg) durante 11 días. Los estudios al
respecto mostraron que el tratamiento provocó
diversos episodios de sangrado, posiblemente
por dos vías: 1) el progestágeno estimula la
17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (17β-HSD)
endometrial, que convierte rápidamente el es-
tradiol a estrona (E1), y ésta no puede mantener
una proliferación endometrial estable, o 2) las
progestinas reducen las concentraciones de los
receptores nucleares de estradiol y, por lo tanto,
disminuyen la biodisponibilidad de estradiol
nuclear y estrogénico, y la proliferación endome-
trial. Con ello, la disminución en la proliferación
S143
 Ginecología y Obstetricia de México
endometrial depende de la acción antiestrogéni-
ca del componente de progestina6 y por eso se
manifiesta, clínicamente, con hipomenorreas.
Con base en lo anterior, las formulaciones re-
cientes incluyen la combinación de valerato
de estradiol (1, 2 o 3 mg) y un progestágeno,
dienogest (2 o 3 mg), indicado en un régimen
multifásico; otra formulación consiste en es-
tradiol (1,5 mg) combinado con acetato de
nomegestrol (NOMAC 2,5 mg) en un régimen
monofásico diario. Los beneficios potenciales a
largo plazo y los efectos adversos de este tipo de
anticonceptivos no se encuentran establecidos
por su reciente introducción al mercado.7,8
HEMOSTASIA Y ESTRÓGENOS
Los sistemas de coagulación y fibrinolítico inclu-
yen dos cascadas diferentes de proteínas, pero
interconectadas, que regulan la producción y de-
gradación de fibrina. El proceso de coagulación
consiste en producir trombina (factor activado
II), que convierte el fibrinógeno en un coágulo
de fibrina. La trombina se genera a partir de la
protrombina, mediante la acción del factor X,
con la participación de los factores de coagu-
lación V y VIII. La vía de coagulación se inicia
por la liberación del inhibidor del factor tisular,
que activa el factor VII y, a su vez, el factor X.
Además del factor tisular, otros inhibidores que
protegen contra la trombosis excesiva incluyen:
antitrombina III (inhibe la formación de trombi-
na) y las proteínas C y S (inhiben la formación
de los factores V y VIII).
El sistema de coagulación está equilibrado por el
sistema fibrinolítico, que implica la degradación
de fibrina y lisis de coágulos por plasmina. La
plasmina se forma a partir de plasminógeno, me-
diante la acción del plasminógeno tisular (t-PA),
que se equilibra con el inhibidor del activador
de plasminógeno tipo 1 (PAI-1).
S144
2020 Suplemento 1;88
Diversos estudios han evaluado la actividad de
ambos sistemas (coagulación y fibrinolítico).
Por ejemplo, el fragmento de protrombina 1 +
2 (F1 + 2) y el complejo trombina-antitrombina
se determinan para evaluar el índice de produc-
ción de trombina. Por su parte, el antígeno del
factor tisular y la actividad del factor VII y F1 + 2
reflejan la actividad del proceso de coagulación.
La antitrombina III y las proteínas C y S repre-
sentan marcadores importantes de la inhibición,
generación y actividad de la trombina. Para
evaluar la actividad fibrinolítica se utiliza el
complejo plasmina-antiplasmina, t-PA y PAI-1.
Por último, el dímero-D es un producto de la
degradación de fibrina que se utiliza para evaluar
la actividad del sistema hemostático.9
Los anticonceptivos orales combinados afectan
la hemostasia en diversas formas; por ejemplo,
aumentan la concentración de los factores im-
plicados en la coagulación o los marcadores
de mayor actividad como: factores II, VII y VIII,
protrombina fragmento 1 + 2 y el dímero-D.
Los factores anticoagulantes naturales también
suelen afectarse. Por ejemplo, en usuarias de
anticonceptivos orales combinados la concentra-
ción de proteína C anticoagulante se incrementa,
mientras que otros factores disminuyen (anti-
trombina y proteína S).10 Esta tendencia es más
pronunciada en usuarias de anticonceptivos
combinados de tercera generación.
Se requieren estudios que investiguen el efecto
del etinilestradiol y los estrógenos en monotera-
pia en los sistemas de coagulación y fibrinolítico
de mujeres perimenopáusicas.
Los estudios que demuestran el efecto de los
anticonceptivos orales combinados en este tipo
de sistemas se han llevado a cabo con etinilestra-
diol y diferentes progestinas. Los anticonceptivos
orales combinados que contienen estradiol son
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3852
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados
relativamente nuevos; por tanto, se requieren
estudios que evalúen sus efectos en el sistema
hemostático.
Se ha demostrado que los estrógenos y progestá-
genos de los anticonceptivos orales combinados
influyen en la hemostasia. La prescripción de
anticonceptivos orales combinados en dosis altas
(50 mg de etinilestradiol) aumenta la producción
de factores de coagulación, como el factor V, VIII,
X y fibrinógeno. Algunos estudios señalan que
los anticonceptivos orales monofásicos y multifá-
sicos en dosis bajas (30-35 mg de etinilestradiol)
no muestran efectos clínicos significativos en el
sistema de coagulación y el aumento mínimo
de las dosis relacionadas con la formación de
trombina se compensa con el aumento de la ac-
tividad fibrinolítica. Sin embargo, otros estudios
que evalúan las dosis bajas de anticonceptivos
orales combinados muestran un aumento signi-
ficativo en los factores de coagulación asociados
con elevada actividad plaquetaria. Una inves-
tigación realizada por el Grupo de Estudio de
Anticoncepción Oral y Hemostasia, en el que
se incluyeron 747 mujeres sanas, no fumadoras,
para determinar el efecto de los anticonceptivos
orales combinados en 24 variables hemostáticas,
cuyo tratamiento consistió en seis ciclos con uno
de siete anticonceptivos monofásicos, con dosis
de 20, 30 o 50 mg de etinilestradiol combinado
con una de cuatro progestinas diferentes, 11
reportó que la reacción de los factores de coa-
gulación fue influenciada, principalmente, por
la combinación con progestinas y las dosis de
etinilestradiol (30 vs 50 mg a favor de la primera
dosis).
Los estudios que evalúan la combinación de
etinilestradiol con progestágenos, como le-
vonorgestrel (LNG) y nomegestrol (NOMAC),
muestran cambios poco significativos. Un ensayo
que investigó los efectos hemostáticos de una
formulación multifásica, que consiste en valerato
de estradiol (1-3 mg) y dienogest (2-3 mg) versus
una formulación trifásica, con etinilestradiol
(30-40 mg) y levonorgestrel (50-125 mg) durante
siete ciclos de tratamiento, demostró cambios
importantes en la coagulación y en los paráme-
tros fibrinolíticos desde el inicio y al final del
tratamiento, que aunque fueron relativamente
pequeños, se mantuvieron dentro de los valores
normales.12
En el estudio de Ågren y su grupo,13 efectuado
con seis ciclos de tratamiento, para comparar
el efecto del estradiol (1.5 mg) y NOMAC (2.5
mg) versus etinilestradiol (30 mg) y levonorgestrel
(150 mg), reportó que ambas formulaciones esti-
mulan cambios mínimos entre el inicio y al final
del tratamiento en los factores procoagulantes II
(protrombina), VIIa y VIII. Por su parte, el factor
VIIc permaneció sin cambios en las pacientes
que recibieron estrógenos y NOMAC, y dis-
minuyó significativamente (12.7%) en quienes
consumieron etinilestradiol y levonorgestrel.
Los índices de anticoagulantes mostraron cam-
bios relativamente mínimos desde el inicio del
tratamiento en cada grupo (estradiol-NOMAC
versus etinilestradiol-levonorgestrel), con dife-
rencias significativas en: tromboplastina parcial
activada, sensibilidad a la proteína C activada
(3.3 vs 2%; p = 0.97), antitrombina III (3.9 vs
-3.6%, p = 0.004), proteína C (-3.1 vs 8.2%; p
= 0.002), proteína C libre (13.3 vs 11.9%, p = 0
.97) y proteína S total (4.7 vs -3.6%, p<0.001),
además de proteína S. Se observó un cambio
sustancial desde el inicio del tratamiento en la
sensibilidad endógena a la proteína C activada,
de acuerdo con el potencial de la relación de
trombina (60 vs 146%; p = 0,001). En cuanto a
los marcadores de trombina, el porcentaje de
cambio desde el inicio hasta el final del trata-
miento mostró un aumento en F1 + 2 del grupo
que recibió etinilestradiol-levonorgestrel versus
estradiol-NOMAC (-1.7 vs 13.5%; p = 0.085); sin
embargo, el dímero-D permaneció sin cambios
en ambos grupos. Los resultados del dímero-D
S145
 Ginecología y Obstetricia de México
no fueron concluyentes, pues la mayor parte
de los valores estaba por debajo del límite de
detección.
Una observación notable en los datos hemostá-
ticos fue la gran variabilidad en todos los índices
medidos en cada grupo de tratamiento. Aunque no
se informaron límites de referencia alterados, casi
todos se mantuvieron dentro del rango normal con
ambas formulaciones de anticonceptivos. En ese
mismo estudio, la proteína C-reactiva (PCR), un
marcador de riesgo cardiovascular, mostró cam-
bios desde el inicio del tratamiento en el grupo
que recibió etinilestradiol-levonorgestrel versus
estradiol-NOMAC (25.8 vs 66.7%, respectiva-
mente, p≤.001). Sin embargo, la concentración
de PCR del grupo de etinilestradiol-levonorgestrel
estuvo dentro del límite de referencia en las mu-
jeres premenopáusicas.13
Otro estudio que evaluó el efecto del estradiol-
NOMAC versus etinilestradiol-levonorgestrel en
la hemostasia, mediante dosis más bajas de esta
última formulación (20 y 100 mg, respectivamen-
te) y un período más corto de tratamiento (tres
ciclos consecutivos en lugar de seis ciclos),14 re-
portó cambios mínimos en cuanto a coagulación
y parámetros de fibrinólisis en ambos grupos al
inicio del tratamiento; sin embargo, al finalizar
estuvieron dentro de los límites de referencia.
No se encontraron diferencias significativas en
agregación plaquetaria al final del tratamiento
entre los grupos.
Un ensayo que evaluó el efecto de una formu-
lación multifásica vs trifásica en la hemostasia,
específicamente: valerato de estradiol (1-3 mg)
y dienogest (2-3 mg) versus etinilestradiol (30-40
mg) y levonorgestrel (50-125 mg) durante siete
ciclos, encontró cambios relativamente mínimos
en la coagulación y en los valores de parámetros
fibrinolíticos desde el inicio y hasta el final del
tratamiento, incluso se mantuvieron dentro de
los límites de referencia.
S146
2020 Suplemento 1;88
Se ha demostrado que los anticonceptivos orales
combinados pueden inducir la actividad del
sistema de coagulación, principalmente por su
componente estrogénico. La activación del sis-
tema de coagulación es evidente en las usuarias
de anticonceptivos combinados con antecedente
de tabaquismo.
Los anticonceptivos orales combinados con altas
dosis de etinilestradiol (50 mg) inducen mayores
cambios en la coagulación que los que contie-
nen menos dosis (30 o 35 mg).15 Por el contrario,
los anticonceptivos combinados con dosis de
20 mg de etinilestradiol parecen tener un efecto
poco significativo o nulo en los parámetros o
índices de coagulación.
En usuarias de anticonceptivos orales combina-
dos sin antecedente de tabaquismo, cualquier
efecto procoagulante que pueda ocurrir se
contrarresta por los efectos fibrinolíticos. Sin
embargo, en el caso de pacientes fumadoras, no
existen efectos fibrinolíticos para compensar los
efectos procoagulantes observados con anticon-
ceptivos que contienen 30 mg de etinilestradiol,
lo que modifica el perfil hemostático hacia un
estado de hipercoagulación.
Por consenso general, el Centro para el Control
y la Prevención de Enfermedades de Estados
Unidos sugiere la contraindicación definitiva de
anticonceptivos orales combinados en mujeres
mayores de 35 años de edad que mantienen el
hábito tabáquico.16
Diversos estudios demuestran que el tabaquis-
mo es el factor de riesgo independiente más
importante y que el uso concomitante de anti-
conceptivos combinados en mujeres fumadores
mayores de 35 años aumenta el riesgo de infarto
de miocardio.
Estas y otras observaciones fueron consideradas
por un panel de expertos (consenso)17 y entre
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3852
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados
sus recomendaciones resaltó la contraindica-
ción de anticonceptivos orales en pacientes
mayores de 35 años de edad que consumen
15 o más cigarrillos al día. En esa revisión,
los anticonceptivos orales contenían 20 mg de
etinilestradiol.
En otro estudio de casos-controles (3989 vs 4900
pacientes, respectivamente) se observó que las
mujeres con alto consumo de tabaco mostraron
un aumento mínimo del riesgo de tromboem-
bolismo venoso (RR, 1.43; CI, 1.28-1.60 en
fumadores actuales y RR, 1.23; CI, 1.09-1.38 en
exfumadores) versus pacientes sanas. Incluso, las
mujeres que actualmente fumaban y consumían
anticonceptivos orales combinados tuvieron
nueve veces más riesgo de tromboembolismo
venoso (RR, 8.79; CI, 5.73-13.49) que quienes
no fumaban ni consumían anticonceptivos. Ade-
más, el riesgo en mujeres con hábito tabáquico,
identificadas con mutaciones del factor V de
Leiden y de protrombina 20210 A, tuvieron cinco
y seis veces más riesgo de tromboembolismo
venoso, respectivamente, que las pacientes sin
esa mutación.18
La reducción de la dosis de etinilestradiol en los
anticonceptivos orales combinados actualmente
disponibles ha mejorado significativamente la se-
guridad y tolerancia de los fármacos. De acuerdo
con algunos estudios, el estradiol y el valerato
de estradiol combinados con algún progestágeno
proporciona eficacia anticonceptiva similar al de
los anticonceptivos orales combinados con dosis
bajas de etinilestradiol. Algunas investigaciones
que compararon los efectos del estradiol y etini-
lestradiol en los parámetros hemostáticos, cada
uno combinado con una progestina diferente,
mostraron resultados similares.
Se requieren estudios adicionales a largo plazo
que evalúen los parámetros hemostáticos, con
diferentes tipos y dosis de progestinas combina-
das con estradiol para comprobar estos hallazgos
y determinar si existen ventajas clínicas entre el
estradiol versus etinilestradiol.
PROGESTÁGENOS
Progesterona, progestágenos y progestinas
Estas hormonas muestran profundas diferencias
según su estructura y, ciertamente, no es correcto
considerarlas compuestos equivalentes, como
desafortunadamente se continúa haciendo.
La progesterona debe usarse para designar,
solamente, a la hormona natural, producida en
el cuerpo lúteo del ovario después de la ovula-
ción, en la placenta durante embarazo, en las
glándulas suprarrenales y, también, en el sistema
nervioso central y periférico (SNC y SNP).
El término progestágeno (algunas veces mal
escrito: progestagen) corresponde a una defi-
nición funcional y se refiere a los esteroides
naturales o sintéticos que, como la progestero-
na, poseen actividad progestacional, es decir,
preparación y mantenimiento del útero para el
embarazo. Esta definición, generalmente acep-
tada, puede ser demasiado restrictiva a la luz
de acciones pleiotrópicas de la progesterona
y en particular de sus metabolitos cercanos,
que no se enlazan con receptores intracelu-
lares de progesterona, pero ejercen acciones
importantes. Por ejemplo, la alopregnanolona
(3α, 5α-tetrahidroprogesterona), un potente
modulador positivo de receptores de ácido
γ-aminobutírico (GABA) tipo A (GABAA), se ha
calificado como un metabolito "neuroactivo”.
La progesterona es, de hecho, unidireccional-
mente convertida por esteroides 5α-reductasa
a 5α-dihidroprogesterona, que también activa
la transcripción génica a través del receptor de
progesterona intracelular.
S147
 Ginecología y Obstetricia de México 2020 Suplemento 1;88

El término "progestina" no se utiliza de ma- En contraste con la progesterona, las progestinas

nera consistente. Designa las moléculas
progestacionales naturales y sintéticas, incluida
la progesterona natural o, exclusivamente, la
sintética. Cuadro 1
Los derivados de la 19-norprogesterona, como
la promegestona y el acetato de nomegestrol,
se encuentran entre los agonistas receptores de
progesterona más selectivos y, algunas veces, son
referidos como progestágenos "puros", porque no
poseen actividades androgénicas, estrogénicas
ni glucocorticoides. Sin embargo, las otras pro-
gestinas se unen con varios receptores esteroides
y en algunos casos muestran diversos efectos
biológicos no progestacionales. Cuadro 2
La 17-hidroxiprogesterona, derivada del acetato
de medroxiprogesterona (AMP), representa la
progestina más prescrita en Estados Unidos y el
fármaco más evaluado en ensayos recientes de
terapia de reemplazo hormonal; además, tiene
propiedades androgénicas y glucocorticoides.
no se convierten a alopregnanolona, un metabo-
lito activo del receptor GABA, con importancia
en la mediación de algunos de los efectos
biológicos de la progesterona. Sin embargo, las
progestinas también se metabolizan en diversos
tejidos, pero sus metabolitos no están bien ca-
racterizados. Algunas de las hormonas derivadas
de la 19-norprogestina tienen la capacidad de
convertirse en metabolitos neuroactivos.16,17
TROMBOSIS VENOSA
La trombosis venosa incluye trastornos como:
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.
La trombosis venosa profunda suele iniciar en
las venas de la pantorrilla y puede extenderse a
las venas proximales y subsecuentemente causar
embolia pulmonar.2 Aproximadamente un tercio
de las pacientes con trombosis venosa sintomá-
tica manifiesta embolia pulmonar.19
Causas de trombosis venosa

Las progestinas sintéticas, derivadas de la 19-nor-
testosterona, como el acetato de noretisterona,
es un progestágeno comúnmente prescrito en
Europa. Tiene diversos grados de actividad an-
drogénica, a pesar de la eliminación del carbono
19. Cuadro 3
La trombosis venosa se asocia con factores ge-
néticos (trastornos trombofílicos y antecedentes
familiares de la enfermedad) y de riesgo adquiri-
dos (cirugía, traumatismo, inmovilidad marcada,
embarazo, terapia de reemplazo hormonal,
evento trombótico venoso previo, cáncer activo).

Cuadro 1. Actividad biológica de las progestinas

Progestina Antigonado- Antiestrogé- Androgénica Antiandrogé- glucocorti- antimeneralo-

trópica nica nica coide corticoide
Acetato de clormadinona + + - + + -
Acetato de ciproterona + + - ++ + -
medroxiprogesterona + + ± - + -
Drospirenona + + - + - +
Progesterona + + - ± + -
Levonorgestrel + + + - - -
Desogestrel + + + - - -
Gestodeno + + + - + +
Dienogest + ± - + - -

S148 https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3852
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados

Cuadro 2. Afinidad relativa de los progestágenos a receptores de esteroides

Progestina RP RA RE GR RM SHBG CBG

Progesterona 50 0 0 10 100 0 36
Didrogesterona 75 0 - - - - -
Acetato de clormadinona 67 5 0 8 0 0 0
Acetato de ciproterona 90 6 0 6 8 0 0
Acetato de medroxiprogesterona 115 5 0 29 160 0 0
Acetato de megestrol 65 5 0 30 0 0 0
Nomegestrol 125 6 0 6 0 0 0
Promegestona 100 0 0 5 53 0 0
Drospirenona 35 65 0 6 230 0 0
Noretisterona 75 15 0 0 0 16 0
Levonorgestrel 150 45 0 1 0 0 0
Norgestimato 15 0 0 1 0 0 0
3-keto-desogestrel 150 20 0 14 0 15 0
Gestodene 90 85 0 27 290 40 0
Dienogest 5 10 0 1 0 0 0

R: receptor; P: progesterona: A: andrógenos; E: estrógenos; M: mineralocorticoides; SHBG: globulina transportadora de hormonas sexuales;
CBG; globulina transportadora de corticoides.16

Cuadro 3. Clasificación de los progestágenos deficiencia de proteína C, proteína S o anti-

trombina, concentraciones altas del factor VIII y
Derivados de progesterona Derivados de mutación de la protrombina) interactúan sinér-
testosterona
gicamente para aumentar el riesgo de trombosis
Didrogesterona Estranos
Medrogesterona Noretistestorona venosa.20
Dienogest
17-Hidroxiprogesterona (pregnanos) La incidencia de trombosis venosa en mujeres es
Acetato de medroxiprogesterona Gonanos
Acetato de ciproterona Levonorgestrel de 1.6 por cada 1000 personas al año. Incluso
Acetato de clormadinona Desogestrel la tasa de incidencia aumenta con la edad, es
Acetato de megestrol Gestodeno decir, en mujeres de 30 a 34 años se estima de
Norgestimato
19-norporgesterona
0.25 y de 60 a 64 años de 0.93 por cada 1000
Nestorona Espironolactona personas al año.6
Acetato de nomegestrol Drospirenona
Trimegestona
Otros estudios señalan que la incidencia en
mujeres durante los años reproductivos varía de
0.5 a 1.0 por cada 1000 personas al año.21-22 Por
La prescripción de anticonceptivos orales en fortuna, la curación completa de la embolia pul-
mujeres en edad reproductiva representa un monar ocurre en dos tercios de las pacientes; sin
factor importante de riesgo de trombosis. Los embargo, la hipertensión pulmonar tromboem-
anticonceptivos orales y defectos trombofílicos bólica crónica puede afectar a 5% de quienes
hereditarios (mutación del factor V de Leiden, padece embolia pulmonar.2

S149
 Ginecología y Obstetricia de México
ACTIVIDAD TROMBOGÉNICA DE
LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
COMBINADOS (EVIDENCIA CIENTÍFICA)
Los anticonceptivos orales combinados se aso-
cian con tromboembolismo venoso (trombosis
venosa profunda y embolismo pulmonar). Desde
la introducción de los progestágenos de tercera
generación se han formulado fármacos como:
nestorona, dienogest, acetato de nomegestrol
y derivados de espirolactona, trimegestona y
drospirenona. Diversos estudios comparan los
nuevos anticonceptivos combinados con otros
que contienen levonorgestrel, que supone menor
riesgo de trombosis venosa.23
El riesgo de trombosis venosa se ha evaluado con
diferentes dosis de estrógenos y varios tipos de
progestágenos contenidos en los anticonceptivos
orales combinados.
Algunos de los estudios más grandes efectuados
en la década de 1990 confirmaron el riesgo de
trombosis venosa, de dos a cuatro veces más,
por el consumo de anticonceptivos orales com-
binados.24 Aunque se pensó que el estrógeno
contenido en los anticonceptivos combinados
provocaba mayor riesgo, su dosis ha disminuido
gradualmente de 150-100 a 20 mg en la década
de 1970. La dosis más baja de etinilestradiol en
los anticonceptivos se asoció, efectivamente,
con reducción de eventos tromboembólicos.25
Los anticonceptivos orales actualmente receta-
dos, que contienen 30 μg de etinilestradiol, se
asocian con mayor riesgo de trombosis venosa
que los que contienen 20 μg.26
Además del ajuste en la dosis de etinilestradiol, el
compuesto progestacional se cambió para redu-
cir los efectos secundarios de los anticonceptivos
combinados. Después de la introducción de los
progestágenos de primera generación se desa-
rrollaron nuevos fármacos en los decenios de
S150
2020 Suplemento 1;88
1979 y 1980 (progestágenos de segunda y tercera
generación, respectivamente). Se observó que las
usuarias de anticonceptivos orales combinados
de tercera generación tenían mayor riesgo de
trombosis venosa que quienes consumían los
de segunda generación;26 sin embargo, estos
resultados fueron, en su tiempo, controvertidos:
se razonó que el sesgo o la confusión podrían
explicarse por la diferencia del riesgo de trom-
bosis venosa entre el tipo de progestágeno y
generación a la que pertenece.
Después de la introducción de los progestágenos
de tercera generación se incorporaron al mercado
la drospirenona (2001) y dienogest (1995). La
inclusión de drospirenona en los anticonceptivos
orales combinados demostró mayor riesgo de
trombosis venosa26 que los anticonceptivos de
segunda generación.27 Sin embargo, no existe in-
formación acerca del riesgo de trombosis venosa
en relación con los anticonceptivos que contienen
dienogest, prescrito principalmente en Alemania.
Una revisión de Cochrane (2014)28 evaluó la
relación entre el riesgo de trombosis venosa pro-
vocada por anticonceptivos de primera, segunda
y tercera generación, la dosis de estrógenos y
diferentes tipos de progestágenos contenidos
en su formula (en el que clasificaron como
progestágenos de primera generación a los que
incluían linestrenol y noretisterona; de segunda
generación a norgestrel y levonorgestrel y de
tercera generación a desogestrel, gestodeno o
norgestimato). Para el estudio se recolectaron
3110 publicaciones, pero solo que se incluyeron
25, de las que se informaron 26 investigaciones.
La incidencia de trombosis venosa en usuarias de
dos cohortes que no consumían anticonceptivos
fue de 0.19 y 0.37 por cada 1000 personas al
año, que coincide con la incidencia reportada
previamente, de 0.16 por 1000 persona al año.
Por su parte, en la usuarias de anticonceptivos
orales combinados aumentó el riesgo de trom-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3852
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados
bosis venosa (RR, 3.5, IC95%, 2.9 a 4.3). El
riesgo relativo de trombosis venosa en usuarias
de anticonceptivos de 30-35 μg de etinilestradiol
y gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona
o drospirenona fue similar y aproximadamen-
te 50-80% más alto que quienes consumían
anticonceptivos orales combinados con levo-
norgestrel.
Se observó un efecto relacionado con la dosis de
etinilestradiol para gestodeno, desogestrel, y le-
vonorgestrel, es decir, todas las preparaciones se
asociaron con dos veces más riesgo de trombosis
venosa: la mayor con 50 μg de levonorgestrel y
la menor con 20 μg de etinilestradiol y 20 μg
de gestodeno. Además, se observó que las dosis
altas de gestodeno, desogestrel y levonorgestrel
se asociaron con mayor riesgo de trombosis.
El riesgo de trombosis venosa con 35 μg de
acetato de ciproterona y 30 μg de drosperinona
fue similar al que provocó 30 μg de desogestrel
(RR 0.9; IC95% 0.6 a 1.3 versus RR 0.9; IC95%
0.7 a 1.3, respectivamente). Figura 3
La revision concluye que todos los anticoncepti-
vos orales combinados analizados se asociaron
con mayor riesgo de trombosis venosa y el efecto
depende del progestágeno y la dosis de etiniles-
tradiol prescritos.
Aunque el riesgo de trombosis venosa aumentó
con la dosis de etinilestradiol, parece que tal
efecto fue dependiente del progestágeno indicado
como tratamiento. Sin embargo, no se observaron
diferencias en cuanto al riesgo de trombosis ve-
nosa con dosis de 20 y 30 μg de levonorgestrel,
pero sí con 20 y 30 μg de desogestrel.
El riesgo de trombosis venosa en usuarias de
anticonceptivos combinados que contenían 30-
35 μg de etinilestradiol y gestodeno, desogestrel,
acetato de ciproterona y drospirenona fue simi-
lar, pero mucho mayor en quienes consumieron
8
7
Riesgo relativo de trombosis
6
5
venosa (IC95%)
4
3
2
1
s
ia P
u ar LNG LNG LNG GSD GSD DSG DSG NRG CPA RS
us 20 30 50 20 30 20 30 35 35 30D
o
N
Figura 3. Riesgo relativo (IC95%) de trombosis venosa
provocada por los anticonceptivo orales combinados
versus escala logarítmica en no usuarias.
20LNG: 20 μg de etinilestradiol con levonorgestrel;
30LNG: 30 μg de etinilestradiol con levonorgestrel;
50LNG: 50 μg de etinilestradiol con levonorgestrel;
20GSD: 20 μg de etinilestradiol con gestodeno;
30GSD: 20 μg de etinilestradiol con gestodeno;
20DSG: 20 μg de etinilestradiol con desogestrel;
35NRG: 35 μg de etinilestradiol con norgestima-
to; 35CPA: 35 μg de etinilestradiol con acetato de
ciproterona; 30DRSP: 30 μg de etinilestradiol con
drospirenona.
anticonceptivos con levonornestrel (50-80%).
El anticonceptivo oral combinado ideal debe
contener la menor dosis posible de etinilestradiol
(30 μg) y levonorgestrel.
En general, la prescripción de anticonceptivos
orales combinados aumentó el riesgo de trombo-
sis, incluso cuatro veces. Todas las generaciones
de progestágenos se asociaron con mayor riesgo
de la trombosis venosa. Las usuarias de proges-
tágenos de tercera generación tuvieron riesgo
moderado comprado con quienes consumieron
fármacos de segunda generación. Todos los an-
ticonceptivos orales combinados individuales
aumentaron dos veces más el riesgo de trombosis
comparados con las pacientes no usuarias de
anticonceptivos. El riesgo de trombosis venosa
más alto se encontró en usuarias de 50 μg de
S151
 Ginecología y Obstetricia de México
levonorgestrel; sin embargo, fue similar en quie-
nes consumían 30 μg de drosperinona, 35 μg de
acetato de ciproterona y 30 μg de desogestrel.
Las usuarias de 30 y 20 μg de levonorgestrel, res-
pectivamente, y 20 μg de gestodeno reportaron
el menor riesgo de trombosis.
En los Países Bajos, el estudio MEGA (Multiple
Environmental and Genetic Assessment of risk
factors for venous thrombosis study), en el que
incluyeron a pacientes menores de 70 años con
un primer episodio de trombosis venosa (pierna
o brazo) o embolia pulmonar, procedentes de
seis clínicas participantes (Amersfoort, Amster-
dam, La Haya, Leiden, Rotterdam y Utrecht),
incluyó 1524 casos y 1760 controles (mujeres
perimenopáusicas menores de 50 años). El
objetivo principal fue estimar la incidencia de
trombosis venosa y tromboembolismo pulmo-
nar provocada por los anticonceptivos orales
combinados.
Los anticonceptivos orales actualmente disponi-
bles aumentaron el riesgo de trombosis venosa,
incluso cinco veces más en las usuaria versus
no usuarias (RR 5.0; IC95% 4.2 a 5.8). El riesgo
claramente difiere según el tipo de progestágeno
y la dosis de estrógeno.
La indicación de anticonceptivos orales que con-
tienen levonorgestrel se asoció con casi cuatro
veces más aumento del riesgo de trombosis veno-
sa (RR 3.6, IC95% 2.9 a 4.6) versus no usuarias,
incluso aumentó 5 a 6 veces para gestodeno (RR
5.6; IC95% 3.7 a 8.4), 7.3 veces para desogestrel
(RR, 7.3, 5.3 a 10.0), 6.8 veces para acetato de
ciproterona (RR 6.8, IC95% 4.7 a 10.0) y 6.3 veces
para drospirenona (RR 6.3, IC95% 2.9 a 13.7).
El riesgo de trombosis venosa se asoció con la
dosis del estrógeno. Se confirmó un alto riesgo
durante los primeros meses de tratamiento con
anticonceptivos orales independientemente del
tipo de formulación prescrita.29
S152
2020 Suplemento 1;88
Un estudio de cohorte observacional francés
fue diseñado para evaluar el riesgo de embolia
pulmonar, accidente cerebrovascular isquémico
e infarto de miocardio asociado con anticon-
ceptivos orales combinados, según la dosis de
estrógeno (etinilestradiol) y progestágeno en casi
cinco millones de mujeres, obtenidas de la base
de datos del seguro nacional de salud francés (al-
tas hospitalarias de 4,945,088 mujeres de entre
15 y 49 años), efectuado entre julio de 2010 y
septiembre de 2012. La cohorte generó un re-
gistro de 5,443,916 mujeres al año, usuarias de
anticonceptivos, de las que se reportaron 3253
eventos: 1800 embolias pulmonares (33 por cada
100,000 mujeres al año), 1046 accidentes cere-
brovasculares isquémicos (19 por cada 100,000
mujeres al año) y 407 infartos de miocardio (7
por cada 100,000 mujeres al año). Después del
ajuste para progestágenos y factores de riesgo,
las usuarias que consumieron dosis bajas de
estrógenos (20 vs 30-40 μg) reportaron un ries-
go relativo de 0.75 (IC95%: 0,67 a 0.85) para
embolia pulmonar, 0.82 (IC95%: 0.70 a 0.96)
para accidente cerebrovascular isquémico y 0.56
(IC95%: 0.39 a 0.79) para infarto de miocardio.
En cuanto al ajuste para la dosis de estrógenos
y factores de riesgo, desogestrel y gestodeno se
asociaron estadísticamente con elevado riesgo
de embolia pulmonar, de 2.2 (IC95% 1.9-2.4) y
1.6 (IC95% 1.3-1.9), respectivamente.
La combinación de levonorgestrel y 20 μg de
estrógenos se asoció estadísticamente con menor
riesgo de los tres eventos trombóticos comparada
con la formulación de levonorgestrel y 30-40 μg
de estrógenos.
Desogestrel y gestodeno se asociaron estadísti-
camente con mayor riesgo de embolia pulmonar,
pero no de tromboembolismo arterial, que los
anticonceptivos que contenían levonorgestrel.
Para el mismo tipo de progestágeno, la dosis
de estrógenos de 20 vs 30-40 μg se relacionó
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3852
Gómez-Tabares G. Complicaciones de los anticonceptivos orales combinados
con menor riesgo de embolia pulmonar, acci-
dente cerebrovascular isquémico e infarto de
miocardio.30
ANTICONCEPTIVOS ORALES CON SÓLO
PROGESTÁGENOS
Los anticonceptivos que solo contienen progesti-
nas suelen asociarse con riesgo bajo de trombosis
y se prescriben en mujeres con elevado riesgo
de evento en el posparto, con trombofilia he-
reditaria o antecedente de tromboembolismo
venoso. Un metanálisis efectuado para evaluar el
riesgo de tromboembolismo venoso en usuarias
de progestinas no mostró cambios significativos
respecto de mujeres que no consumen anticon-
ceptivos. Sin embargo, el subgrupo que recibió
progestinas inyectables reportó dos veces más
riesgo del evento trombótico. Por tanto, debe
descartarse el protocolo de anticonceptivos in-
yectables con solo progestinas en mujeres con
alto riesgo de trombosis.31
TROMBOEMBOLISMO Y ANTICONCEPCIÓN
DIFERENTE A LA VÍA ORAL
Los estudios que evalúan el riesgo de trombosis
venosa en usuarias de anillos vaginales han
reportado elevado riesgo (48%) versus anticon-
ceptivos orales combinados con levonorgestrel.
Algunos estudios sugieren mayor riesgo en
mujeres que utilizan el parche anticonceptivo
transdérmico, aunque los resultados aún se
discuten.
Un estudio de cohorte Danés, que utilizó el
registro nacional para evaluar el riesgo abso-
luto y relativo de tromboembolismo venoso
en usuarias de anticonceptivos hormonales
no orales, en el que se incluyeron 1,626,158
mujeres no embarazadas, sin antecedentes de
enfermedades trombóticas ni cáncer, estimó
una muestra poblacional de 9,429,128 mujeres
al año de observación. Durante el periodo de
estudio se registraron los primeros 5287 even-
tos de trombosis venosa, que correspondieron
a 8.1 por 10,000 mujeres al año. Las usuarias
actuales de anticoncepción hormonal repre-
sentaron 3,536,946 mujeres/año y de éstas,
325,849 eran usuarias de anticonceptivos no
orales.
Se reportaron 5,892,182 mujeres/año que no
recibían ningún tipo de anticonceptivos, con
una incidencia global de trombosis venosa
confirmada de 2.1 por 10,000 mujeres/año. La
incidencia de trombosis venosa aumentó en
42.9% durante los 10 años de estudio (4.3%
por año). Después del ajuste por año y el uso
de la anticoncepción hormonal, la incidencia
de trombosis se incrementó 6.3 veces conforme
aumentó la edad y disminuyó en 51.2% según
la escolaridad.
En las usuarias de parches transdérmicos con
hormonales combinados o anillos vaginales
aumentó el riesgo de trombosis venosa, de 7.9
y 6.5, respectivamente, versus no usuarias de
anticoncepción hormonal de la misma edad,
correspondiente a un riesgo de 9.7 y 7.8 de even-
tos trombóticos por 10,000 pacientes al año de
exposición. El riesgo fue ligeramente mayor en
mujeres que usaron implantes subcutáneos, pero
no en quienes utilizaron el sistema intrauterino
de levonorgestrel.
En conclusion, las usuarias de parches trans-
dérmicos o anillos vaginales confieren tasas de
incidencia de 9.7 y 7.8 de trombosis venosa
confirmada por 10,000 pacientes al año de
exposición, y riesgo relativo de 7.9 y 6.5 ver-
sus no usuarias de anticoncepción hormonal,
respectivamente. El implante subcutáneo con
progestágenos aumenta el riesgo de trombosis
venosa en 40% de las usuarias; por su parte, el
sistema intrauterino de levonorgestrel no supone
mayor riesgo, sino, incluso, representa un factor
de protección.32
S153
 Ginecología y Obstetricia de México
CONSIDERACIONES ADICIONALES
Todos los anticonceptivos orales combinados​​
actuales confieren similar eficacia para prevenir
el embarazo. Además de sus efectos anticon-
ceptivos, las formulaciones con acetato de
ciproterona o drospirenona se prescriben para
el tratamiento del acné vulgar, la seborrea y el
hirsutismo leve.
Una revisión de Cochrane reciente, que evaluó
el efecto de diferentes anticonceptivos orales
combinados para el tratamiento del acné,32-33
demostró mínimas diferencias en la efectividad
de las preparaciones que contienen acetato de
ciproterona, desogestrel o levonorgestrel en
pacientes con este trastorno.
En relación con el aumento de peso, las usuarias
de anticonceptivos orales que contienen dros-
pirenona o levonorgestrel no muestran grandes
diferencias al respecto.33
El alivio de los síntomas premenstruales con
anticonceptivos orales que contienen drospire-
nona versus placebo u otros fármacos no ha sido
demostrado.34-35
La evidencia disponible sugiere que, incluso para
el tratamiento del acné o ganancia de peso, no
existe diferencia clara entre los anticonceptivos
orales prescritos comúnmente. La indicación de
cualquier anticonceptivo por vía oral implica
la evaluación de sus efectos secundarios y el
riesgo de trombosis venosa en cada paciente. Se
estiman 100 millones de usuarias de anticoncep-
tivo orales en todo el mundo; de acuerdo con
esta cifra, incluso el menor aumento de efectos
secundarios afecta a la mayoría de las mujeres.
El conocimiento de estos riesgos y los esfuerzos
para reducirlos es decisivo; por tanto, debe insis-
tirse en buscar la opción más segura para evitar
el riesgo de trombosis venosa.
S154
2020 Suplemento 1;88
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S155
 Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S156-S162.

Cáncer y anticoncepción
Cancer and contraception.
Norma Velázquez-Ramírez

Resumen
A partir de la introducción de los anticonceptivos orales combinados al mercado, en
1960, más de 300 millones de mujeres han recurrido a ellos. Si bien son un método
sumamente eficaz, desde sus inicios las formulaciones con altas dosis de estrógenos
se asociaron con efectos adversos graves, principalmente tromboembolismo. A partir
de entonces, su seguridad se ha tornado en una de sus características más relevantes;
por esto ha tenido gran relevancia y se ha manifestado cierta preocupación del papel
de las hormonas en algunos tipos de cáncer y la forma en que podrían contribuir a
su evolución y poner en peligro la salud de las mujeres. El cáncer es una enfermedad
multifactorial y la anticoncepción hormonal puede incrementar el riesgo en grupos
particulares; sin embargo, también tienen ventajas en la reducción de la morbilidad y
mortalidad de algunas neoplasias potencialmente agresivas, como el cáncer de ova-
rio. El efecto protector depende del periodo de tratamiento, que incluso permanece
después de varios años de haberlos suspendido. El consumo de anticonceptivos orales
combinados se asocia con disminución del riesgo de cáncer, principalmente de tipo
endometrioide, seroso y limítrofe (20%). Sin importar la dosis de estrógeno prescrita,
también se ha observado disminución del riesgo en pacientes con mutaciones del
BRCA 1 y 2.
PALABRAS CLAVE: Antconceptivos orales combinados; cáncer de mama; cáncer de
ovario; cáncer de endometrio; estrógenos.
Abstract
Since the introduction of combined oral contraceptives into the market in 1960, more
than 300 millon women have turned to them. While they are an extremely effective
method, since their inception formulations with high doses of estrogen have been as-
sociated with severe adverse effects, mainly thromboembolism. Since then, their safety
has become in one of their more relevant characteristcs; thus, it has been manifested
some concern about the role of hormones in some types of cancer and how they could
contribute to their evolution and put endangering the health of women. Cancer is a
multifactorial disease and hormonal contraception can increase the risk in particular
groups; however, it also has advantages in reducing the morbidity and mortality of Recibido: agosto 2018
some potentially aggressive neoplasms, such as ovarian cancer. The protective effect
depends on the period of treatment and even remains after several years of having Aceptado: enero 2019
suspended them. The consumption of combined oral contraceptives is associated with
a reduction in the risk of cancer, mainly of the endometrial, serous and borderline type Este artículo debe citarse como
(20%). Regardless of the dose of estrogen prescribed, the decrease in risk has also been Velázquez-Ramírez N. Cáncer y an-
observed in patients with BRCA 1 and 2 mutations. ticoncepción. Ginecol Obstet Mex.
2020;88(Supl 1):S156-S162.
KEYWORDS: Combined oral contraceptives; Breast cancer; Ovarian cancer; Endome- https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
trial cancer; Estrogens. Supl1.3851

S156 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
Velázquez-Ramírez N. Cáncer y anticoncepción
ANTECEDENTES
Desde la introducción de los anticonceptivos
orales combinados en el mercado, en 1960,
se han estimado más de 300 millones de
usuarias en todo mundo.1 Aunque represen-
ta un método altamente efectivo, desde sus
inicios las formulaciones con altas dosis de
estrógenos se asociaron con efectos adversos
graves, principalmente tromboembolismo. A
partir de entonces, la seguridad con el uso de
anticonceptivos hormonales exógenos siempre
ha tenido gran relevancia y se ha manifestado
cierta preocupación del papel de las hormonas
en algunos tipos de cáncer y la forma en que
podrían contribuir con su evolución y poner en
peligro la salud de las mujeres.
Está documentado que los factores reproductivos
modulan significativamente el riesgo de ciertas
neoplasias. Estudios prospectivos demuestran
que la terapia de remplazo en mujeres pos-
menopáusicas puede incrementar el riesgo de
cáncer de mama y ovario, y disminuye el riesgo
de cáncer de endometrio.2
Los estudios que evaluaron la relación entre
los factores de riesgo para cáncer y el uso de
anticonceptivos orales combinados fueron con-
tradictorios, porque existen múltiples factores
de riesgo que también pueden asociarse con
uso de hormonas. Sin embargo, existe evidencia
que respalda el conocimiento de los riesgos y
beneficios adicionales de los anticonceptivos
orales combinados.
Cáncer de mama
Los beneficios y riesgos de los anticonceptivos
orales combinados fueron revisados en 1996
por la Agencia Internacional de Investiga-
ción en Cáncer. Este grupo concluyó que los
hormonales combinados son carcinogénicos
para los humanos, pues aumentan el riesgo de
cáncer hepatocelular, mama y cervicouterino.
Sus estudios reportaron que las mujeres que
consumían las combinaciones antiguas, con
altas dosis de estrógenos, tenían un riesgo re-
lativo de 1.24, IC95% 1.15-1.33, de padecer
cáncer de mama.3
El Grupo Colaborativo de Factores Hormonales
en Cáncer de mama revisó un metanálisis de 54
estudios en 25 países y demostró que las usuarias
de anticonceptivos orales combinados por perio-
dos prolongados tenían un aumento moderado
del riesgo relativo (RR), que desaparecía después
de 10 años de haber suspendido el tratamiento.
Esto podría sugerir el efecto hormonal en lesio-
nes preexistentes o en el diagnóstico temprano
en usuarias de anticonceptivos orales combina-
dos. Así mismo, se encontró un incremento del
riesgo en mujeres menores de 20 años de edad
al inicio del tratamiento con anticonceptivos
orales combinados.4
De acuerdo con el Estudio de Salud de Enfer-
meras de Estados Unidos, que incluyó a 3383
pacientes con cáncer de mama, las mujeres
al inicio del estudio tenían entre 35 y 55 años
de edad y sólo 6% refirió ser usuaria de anti-
conceptivos orales combinados, 40% haberlos
consumido anteriormente y 54% nunca los
consumió. Los autores no encontraron aumento
del riesgo en usuarias de más de 10 años de tra-
tamiento, ni en el subgrupo de mujeres menores
de 45 años o, bien, después de 5 años terapia
(Cuadro 1).5
El estudio de cohorte del Royal College of Ge-
neral Practitioners, en el que incluyeron 46,000
mujeres reclutadas en 1968, no reportó aumento
del riesgo de cáncer en las usuarias que con-
sumieron anticonceptivos orales combinados
alguna vez en su vida. De estas, 75% eran
usuarias de anticonceptivos combinados (50 mg
de etinilestradiol) y 63.6% eran menores de 30
años cuando iniciaron el tratamiento.6
S157
 Ginecología y Obstetricia de México
Cuadro 1. Efecto de los anticonceptivos orales combinados asociados con el riesgo de cáncer de mama
Estudio
Casos
Oxford metanáisis (CGHFBC,1996) 53,297
Enfermeras (cohorte) Kankinson et al, 1997 3383
RCGP(cohorte) Hannaford et al, 2007 46,000
Oxford Family Planning (cohorte) Vessey et
17,032
al 2006
Womens´s CARE (Marchbanks, et al, 2002) 4575
Women´s Lifestyle and Health (cohorte)
103,027
Kumble et al, 2002
Mayo Clinic (metanálisis) Kablenborn et al, Pacientes premenopáusicas
2006 con cáncer de mama
Según el estudio de la Asociación de Planifica-
ción Familiar de Oxford, en el que evaluaron a
17,032 mujeres de 25 a 39 años, entre 1968 y
1974, no encontraron aumento del riesgo rela-
tivo de cáncer por consumo de anticonceptivos
orales combinados.7
La investigación de Glerisch y sus colaboradores
reportó que el riesgo de cáncer de mama fue
moderado, pero significativo entre mujeres que
alguna vez consumieron versus no usuarias de
anticonceptivos orales (RR 1.08; IC 95% 1.00-
1.17); además, no encontraron relación entre
el periodo de tratamiento y riesgo de cáncer de
mama. Sin embargo, aumentó el riesgo en usua-
rias recientes de hormonales (menos de 5 años)
y disminuyó en quienes dejaron de consumir
el tratamiento 10 atrás versus mayor riesgo en
usuarias y no usuarias.8
Los anticonceptivos orales combinados ofrecen
protección para cáncer de endometrio y epitelial
de ovario.9,10 El cáncer de mama es la principal
neoplasia en mujeres de todo el mundo. Entre
los factores de riesgo conocidos se encuentran:
antecedente familiar de la enfermedad, aumento
de la densidad mamaria, diagnóstico previo de
hiperplasia atípica y radiación en tórax; dichos
S158
2020 Suplemento 1;88
n
RR (IC95%)
Controles
Usuaria actual o
100,239 1.15-1.33
reciente 1:24
- 1:11 0.95-1.32
0.98 0.87-1.10
- 1.0 0.8-1.1
4682 1.0 0.8-1.1
Exusuarias 1.0 1.1-1.4
Todas las usuarias
- 1.09-1.29
1.19
factores aumentan cuatro veces más el riesgo
de padecer cáncer y las hormonas endógenas
y exógenas en menos de dos veces el riesgo.11
El cáncer de mama es una enfermedad hormo-
nodependiente, donde los estrógenos se han
identificado como uno de los factores implicados
en su evolución. Recientemente se publicaron
los datos del estudio de cohorte más grande del
mundo, cuyo objetivo fue evaluar los riesgos y
beneficios del cáncer a largo plazo en usuarias
de anticonceptivos orales combinados. En el
ensayo se incluyeron 23,000 usuarias y 23,000
no usuarias de hormonales combinados, cau-
cásicas, con promedio inicial de edad de 29
años; se analizaron datos como: tabaquismo,
paridad y enfermedades médicas. Al comparar
las no usuarias versus usuarias se observó una
reducción del riesgo de cualquier tipo de cáncer
en estas últimas RR 0.96 (IC 99%.90-1.03). La
neoplasia más común fue la mamaria, cercana a
la unidad 1.04 (IC 99% 91-1.17). Así mismo, se
observó reducción del riesgo de cáncer colorrec-
tal (RR 0.81; IC99% 0.66- 0.99) de endometrio
(RR 0.66; IC99% 0.48- 0.89) y ovario (RR 0.67;
IC99% 0.50-0.89) entre usuarias y no usuarias
de anticonceptivos orales combinados. En ambos
grupos la incidencia de padecer cualquier tipo
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3851
Velázquez-Ramírez N. Cáncer y anticoncepción
cáncer se incrementó con la edad. El anteceden-
te de tabaquismo fue mayor en el grupo de menor
estrato social. El riesgo de cáncer de mama y de
cérvix fue estadísticamente significativo entre
usuarias actuales o recientes de anticonceptivos
orales combinados (periodo menor de 5 años),
incluso desapareció después de suspender el tra-
tamiento entre 5 y 15 años. El estudio concluyó
que las mujeres tienen menor riesgo de padecer
cáncer si consumen anticonceptivos orales com-
binados por periodo prolongado, incluso supone
un factor protector contra ciertos tipos de cáncer
a largo plazo.12
Cáncer cervical
De acuerdo con la Agencia Internacional de
Investigación en Cáncer (IARC), que evaluó
la relación entre anticonceptivos orales com-
binados y cáncer de cérvix, se observó que
la infección persistente de uno o más tipos
oncogénicos de VPH son necesarios para
generar carcinogénesis cervical; las mujeres
con diagnóstico de VPH representan el grupo
de mayor riesgo de cáncer cérvix y consumo
de anticonceptivos combinados. Aunque en
las usuarias de anticonceptivos orales combi-
nados aumentó el riesgo de cáncer de cérvix
invasor (RR 1.29; IC 0.88-1.91) y cáncer cérvix
in situ (RR 2.54; IC 0.95-6.78), este no resultó
estadísticamente significativo. Sin embargo, se
observó significación estadística al evaluar la
relación ente pacientes con VPH y consumo
de anticonceptivos orales combinados de 5 a
9 años (RR 2.82; IC 1.46- -5.42) y 10 o más
años de tratamiento (RR 4.03; IC 2.09-8.02).
La posible asociación entre anticonceptivos
orales combinados y VPH puede deberse a que
los estrógenos y las progestinas participan en
la expresión de ciertos genes de VPH y estimu-
lan la proliferación de células en el cérvix, a
través de elementos de respuesta hormonal en
el genoma viral y a mecanismos mediados por
receptores.13
La investigación de Vassey y Painter reportó un
incremento del riesgo en usuarias que consu-
mieron anticonceptivos orales combinados entre
49-144 meses (RR 3.9; (IC 1.4-12.3) versus 145-
240 meses (RR 4.6; IC 1.5 -15.6), lo que sugiere
que algunos efectos adversos provocados por
los anticonceptivos en pacientes con cáncer
cervical pueden persistir después de suspender
el tratamiento.14
Hannaford y su grupo no encontraron incre-
mento del riesgo de cáncer cervical invasor;
sin embargo, observaron un ligero aumento del
riesgo en el subgrupo de usuarias de anticoncep-
tivos orales combinados después de 8 años de
tratamiento (RR 2.73; IC 1.61-4.61).6
Un metanálisis que incluyó 24 estudios, en el
que evaluaron a 16,000 vs 35,000 mujeres con
y sin cáncer de cérvix, respectivamente; además
de analizar las variables de regresión logística
como: edad, inicio de vida sexual, cantidad de
parejas sexuales, paridad, tabaquismo y detec-
ción oportuna de cáncer, concluyó que en las
usuarias de anticonceptivos orales combinados
por más de cinco años aumentó el riesgo re-
lativo de cáncer cervical invasor (RR 1.90; IC
1.69- 2.13), pero disminuyó al suspender su
uso después de 10 años; además, en quienes
tuvieron 5 o más hijos se incrementó tres veces
más el riesgo de cáncer cervical que las mujeres
no tuvieron hijos.15 Con estos hallazgo se recalca
que existe una asociación entre infección por
VPH oncogénicos y el uso anticonceptivos orales
combinados por más de 5 años de tratamiento.
Cáncer de ovario
Entre las posibles causas del cáncer de ovario
se encuentra el microtraumatismo de las fibras
de ADN de la superficie epitelial de forma
repetida durante la ovulación y la constante
reparación del epitelio; por tanto, factores como
la inhibición de la ovulación que producen los
S159
 Ginecología y Obstetricia de México
anticonceptivos orales combinados, el embara-
zo y la lactancia pueden considerarse factores
protectores contra este tipo de cáncer.
Se han postulado la hipótesis de la participación
de las hormonas ováricas en este tipo de cáncer,
principalmente la progesterona. Estudios expe-
rimentales han demostrado que esta hormona
regula la expresión del gen P53 supresor del
tumor e inhibe la proliferación en cultivos de
células epiteliales ováricas e induce apoptosis
en líneas celulares de epitelio ovárico humano
de pacientes sanas y con cáncer.16,17
Un metanálisis publicado en 2008, que evaluó
23,257 mujeres con cáncer de ovario y 87,303
controles, confirmó una reducción significativa
del riesgo relativo del cáncer en usuarias de an-
ticonceptivos orales combinados.19 Así mismo,
se demostró el efecto protector en función de
la duración del periodo de tratamiento, que al
reportar y ajustar posibles factores confusores se
encontró una reducción en el riesgo de 20% por
cada 5 años de tratamiento.
Al analizar la protección por tipo de cáncer de
ovario, resalta la disminución del riesgo en los
tipos endometrioide y seroso de 20% y para
mucinoso de 12%. No se demostró diferencia
estadísticamente significativa, por lo que quizá
tienen el mismo efecto protector.19 Las pacientes
con alto riesgo de cáncer de ovario, princi-
palmente con mutación del gen BRCA 1 y 2,
tampoco mostraron diferencias en cuanto al con-
sumo de anticonceptivos orales combinados.20
Cáncer de endometrio
Durante el día 1 a 5 del ciclo menstrual normal
el porcentaje de actividad mitótica en el endo-
metrio permanece baja; posteriormente aumenta
de forma rápida y se mantiene estable poco antes
del día 19 y después disminuye prácticamente
a cero hasta iniciar el siguiente ciclo. De esta
S160
2020 Suplemento 1;88
forma, la actividad mitótica es mayor cuando los
estrógenos no tienen oposición y es baja o nula
cuando están expuestos a progesterona. Diversos
estudios comprobaron que los anticonceptivos
orales combinados secuenciales que contenían
estrógenos sin progestina (consumidos en los
primeros 14 a 16 días), provocaban dos veces
más riesgo de padecer cáncer de endometrio,
por lo que se retiraron del mercado.21,22 Así, el
consumo de anticonceptivos combinados con
dosis de estrógeno y progestina constantes, por
un periodo mínimo de 21 días, reduce 50% el
riesgo de cáncer de endometrio.23
En 1995 se publicó la primera revisión sistemá-
tica que utilizó los criterios del USA Preventive
Servicie Task Force para evaluar la asociación
entre anticonceptivos orales combinados y
cáncer de endometrio. 24 El ensayo incluyó
13 estudios de cohorte, casos y controles;
los primeros reportaron un efecto protector
significativo y el estudio de Beral y su grupo,
efectuado en el Reino Unido, señaló 80% de
reducción del riesgo entre usuarias y no usua-
rias de anticonceptivos orales combinados (RR
0.2 95% IC:0.0-0.7).25
En 1991 la OMS clasificó los anticonceptivos
orales combinados según la dosis de etini-
lestradiol, con base en el efecto y dosis de la
progestina. De acuerdo con los medicamentos,
la dosis alta de etinilestradiol y baja de proges-
tina, incluso las dosis bajas de etinilestradiol
y de progestina no modificaron el riesgo (RR
0.59; IC95% 0.26-1.30 ); sin embargo, al
comparar las dosis altas y bajas de progestina,
independiente de la dosis de etinilestradiol, se
observó una reducción significativa en el ries-
go de cáncer de endometrio (RR 0.21; IC95%
0.05-0.89).26
El estudio CASH reportó que las dosis altas y
bajas de progestinas disminuyeron significati-
vamente el riesgo de cáncer (RR 0.21; IC95%
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3851
Velázquez-Ramírez N. Cáncer y anticoncepción
0.10-0.43 y RR 0.39; IC95% 0.25-0.60). Además,
se encontró que el tratamiento con solo proges-
tinas representó un factor protector en mujeres
con IMC >22 (RR 0.3; IC95% 0.11-0.92.27
Una revisión sistemática que incluyó 10 estudios
de casos y controles, además de la cohorte de
Beral y sus colaboradores,25 reportaron disminu-
ción significativa del riesgo de cáncer (RR 0.44;
IC 0.33-0.44) después de 4, 8 y 12 años de trata-
miento con anticonceptivos orales combinados,
respectivamente, ajustado por edad, adiposidad,
paridad y terapia hormonal sustitutiva. La ten-
dencia en la reducción del riesgo se incrementó
con la duración o periodo de tratamiento de
anticonceptivos combinados, que en términos
estadísticos fue significativo (p< 0.0001). Así
mismo, se encontró que después de suspender
el tratamiento disminuyó el riesgo de forma
persistente por 20 años (p = 0.011).28 intención de informar a las usuarias y tomar
De acuerdo con la evidencia demostrada en
estudios de casos y controles, y de cohorte por
largo tiempo, se observó una reducción del ries-
go de cáncer de endometrio de casi 50% en las
usuarias de anticonceptivos orales combinados.
Algunas investigaciones reportan que la pro-
tección que ofrece este tipo de anticonceptivos
permanece 20 años después de haber suspen-
dido el tratamiento; por tanto, el consumo
prolongado se asocia con aumento de dicho
efecto protector. Su efecto benéfico es indepen-
diente de la combinación de los anticonceptivos
orales; no obstante, la indicación de progestinas
parece ser mejor.
CONCLUSIONES
Aunque la mayor parte de los estudios no con-
cluyen si el consumo de anticonceptivos orales
combinados aumenta el riesgo de cáncer de
mama, que varía de RR 1-1.24 a 5 años, se ha
observado disminución de esta cifra después
de 10 años de haber suspendido el tratamien-
to. A pesar de ello, es importante recalcar que
existen factores individuales que incrementan
cuatro veces más el riesgo de cáncer, además de
factores adicionales, como la participación de
hormonas endógenas y exógenas que aumentan
dos veces más el riesgo. El riesgo de cáncer de
cérvix se incrementa por la asociación con VPH,
principalmente con los subtipos oncogénicos,
y con el periodo de tratamiento (mayor de 5
años). Sin embargo, los anticonceptivos orales
combinados pueden disminuir el riesgo de
cáncer de endometrio y ovario en las usuarias,
además de reducir la morbilidad y mortalidad
por este tipo de neoplasias tan agresivas y que
desafortunadamente su diagnóstico suele es-
tablecerse en estadios avanzados. Por ello es
necesario conocer los riesgos y beneficios de
los anticonceptivos orales combinados, con la
decisiones adecuadas.
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Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(Supl 1):S163-S177.

Anticonceptivos hormonales en pacientes con

sangrado uterino disfuncional
Hormonals contraceptives in dysfunctional uterine bleeding
patients.
Imelda Hernández-Marín, Cintia Mariel Villegas-Rodríguez, Cuauhtémoc Celis-González

“Sanar es una cuestión de tiempo,

pero a veces también es cuestión de oportunidad”
Hipócrates

Resumen
El sangrado uterino anormal es una alteración común que afecta, incluso, a 30% de las
mujeres en edad reproductiva y tiene repercusión significativa en su calidad de vida:
física, social, emocional, sexual y financiera. El costo de la prestación de servicios
de salud es equivalentemente elevado. El sangrado uterino anormal en mujeres en
edad reproductiva se define como la hemorragia del cuerpo uterino, que es anormal
en cuanto a duración, volumen, frecuencia y regularidad, y que ha persistido durante
seis meses. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) publicó
en 2007 el primer programa estandarizado para la nomenclatura y los parámetros de
la hemorragia uterina normal (definida por los percentiles 5-95 sobre la base de los
estudios epidemiológicos disponibles a gran escala). Este sistema fue diseñado para
crear términos y definiciones de sangrado uterino normal en los años reproductivos, que
minimicen la ambigüedad para su evaluación. Hoy día se utiliza el sistema publicado
en el año 2011. El sangrado uterino disfuncional es un diagnóstico de exclusión. Esta-
blecer el tratamiento es complicado y variable, según el caso. Aunque la histerectomía
fue la primera opción en la década de 1960, el tratamiento médico ha evolucionado
recientemente. El objetivo de este estudio es revisar la función de los anticonceptivos
en las nuevas modalidades de tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional.
PALABRAS CLAVE: Sangrado uterino anormal; sangrado uterino disfuncional, calidad
de vida; anticonceptivos hormonales combinados.
Abstract
Abnormal uterine bleeding is a common disorder affecting 30% of women in reproduc-
tive age and has a significant impact on their quality of life: physical, social, emotional,
sexual and financial. The cost of providing health services is equivalently high. Abnormal
uterine bleeding in women of reproductive age is defined as bleeding from the uterine Recibido: septiembre 2018
body, which is abnormal in terms of duration, volume, frequency and regularity, and
Aceptado: marzo 2019
which has persisted for six months. The International Federation of Gynecology and
Obstetrics (FIGO) published in 2007 the first standardized program for the nomencla-
ture and parameters of normal uterine bleeding (defined by the 5-95 percentiles based Correspondencia
on epidemiological studies available on a large scale). This system was designed to Imelda Hernández Marín
create terms and definitions of normal uterine bleeding in the reproductive years that marime64@hotmail.com
minimize ambiguity for evaluation. Nowadays, the system published in the year 2011
is used. Dysfunctional uterine bleeding is a diagnosis of exclusion. Establishing the Este artículo debe citarse como
treatment is complicated and variable, depending on the case. Although hysterectomy Hernández-Marín I, Villegas-Rodríguez
was the first option in the 1960s, medical treatment has evolved recently. The aim CM, Celis-González C. Anticonceptivos
of this study is to review the role of contraceptives in the new forms of treatment of hormonales en pacientes con sangrado
dysfunctional uterine bleeding. uterino disfuncional. Ginecol Obstet
Mex. 2020;88(Supl 1):S163-S177.
KEYWORDS: Abnormal uterine bleeding; Dysfunctional uterine bleeding; Quality of https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
life; Combined hormonal contraceptives. Supl1.3855

www.ginecologiayobstetricia.org.mx
S163
 Ginecología y Obstetricia de México
ANTECEDENTES
El sangrado uterino anormal es una alteración
común que afecta, incluso, a 30% de las mu-
jeres en edad reproductiva y tiene repercusión
significativa en su calidad de vida: física, social,
emocional, sexual y financiera. El costo de la
prestación de servicios de salud es equivalente-
mente elevado.1-5
El sangrado uterino anormal en mujeres en edad
reproductiva se define como la hemorragia del
cuerpo uterino, que es anormal en cuanto a
duración, volumen, frecuencia y regularidad, y
que ha persistido durante seis meses.2,6
La Federación Internacional de Ginecología y
Obstetricia (FIGO) publicó en 2007 el primer
programa estandarizado para la nomenclatura y
los parámetros de la hemorragia uterina normal
(definida por los percentiles 5-95 sobre la base de
los estudios epidemiológicos disponibles a gran
escala). Este sistema fue diseñado para crear tér-
minos y definiciones de sangrado uterino normal
en los años reproductivos, que minimicen la am-
bigüedad para su evaluación. La Figura 1 describe
el sistema actual, publicado en el año 2011.7-9
Además, la FIGO ha desarrollado un sistema
nemotécnico etiológico eficaz.2 Figura 2
En este estudio utilizaremos el término de
“sangrado uterino disfuncional” para referirnos
al acrónimo COEIN de la clasificación de la
FIGO, que representa un tipo particular de san-
grado uterino anormal, y se define como una
hemorragia excesiva, prolongada, indolora e
irregular del endometrio (frecuencia menor de
21 días, duración mayor de 7 días, uso diario de
toallas sanitarias o tampones: 1/1-2 h), sin alguna
causa orgánica, tanto así que suele considerarse
como un síntoma de sangrado anovulatorio. El
sangrado uterino disfuncional se origina por la
maduración continua del hipotálamo, de modo
S164
2020 Suplemento 1;88
que el establecimiento eventual de la liberación
de gonadotropina pulsátil normal conduce al
control del ciclo menstrual.10,11
La Sociedad Europea de Reproducción Humana
y Embriología (ESHRE) considera el sangrado
uterino disfuncional como una hemorragia
excesiva, intensa, prolongada y frecuente de ori-
gen uterino, que no puede atribuirse a ninguna
patología pélvica demostrable, complicación
durante el embarazo o enfermedad sistémica. Por
lo tanto, puede describirse según la definición
de la ESHRE, como ovulatoria o anovulatoria, y
manifestarse como aguda o crónica.10,11 El san-
grado uterino disfuncional afecta a la mitad de
las mujeres con hemorragia uterina anormal en
edad reproductiva, además de ser la causa más
común de deficiencia de hierro en mujeres de
países industrializados.10-12
El sangrado uterino disfuncional puede incluir
causas no endocrinas (trastornos de la coagula-
ción, insuficiencia hepática y renal, diabetes,
gastroenteritis, enfermedades reumatológicas,
cardíacas y neurológicas) y endocrinas (trastor-
nos de la tiroides, estados hiperandrogénicos e
hiperprolactinemia).10,11
El sangrado uterino disfuncional es un diagnós-
tico de exclusión. Establecer el tratamiento es
complicado y variable, según el caso. Aunque la
histerectomía fue la primera opción en la década
de 1960, el tratamiento médico ha evolucionado
recientemente.5,11
El objetivo de este estudio es revisar la función
de los anticonceptivos en las nuevas modali-
dades de tratamiento de la hemorragia uterina
disfuncional.
Ciclo menstrual normal
La comprensión sólida de los principios bá-
sicos del ciclo menstrual normal es decisiva
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3855
Hernández-Marín I y col. Anticonceptivos hormonales en sangrado uterino disfuncional

FRECUENTE Menor de 24 días

FRECUENCIA NORMAL 24-38 días

INFRECUENTE Mayor de 38 días

AUSENTE No sangrado

REGULARIDAD REGULAR Variación de 2-20 días

IRREGULAR Variación mayor a 20 días

MENSTRUACIÓN
PROLONGADO Mas de 8 días

DURACIÓN NORMAL 4.5-8 días

ACORTADO Menor de 4.5 días

ABUNDANTE Mayor a 80 ml

VOLUMEN NORMAL 5-80 ml

LIGERO Menor de 5 ml

Figura 1. Clasificación del sangrado uterino anormal de la FIGO (2011).

hipofisario-ovárico, mientras que la respuesta

endometrial está regulada por las hormonas
PALM - COEIN esteroides ováricas, principalmente los estróge-
nos y progesterona, a través de sus respectivos
Coagulopatía
Polipos receptores. Los andrógenos ováricos y los glu-
Disfunción Ovulatoria
Adenomiosis
Endometrial
cocorticoides de origen adrenal también pueden
Leiomioma Iatrógena tener participación en este proceso, aunque sus
Malignidad e hiperplasia Aun No clasificado acciones en el endometrio no se encuentran bien
ESTRUCTURAL NO ESTRUCTURAL dilucidadadas.1,3

Durante la fase folicular del ciclo menstrual,

Figura 2. Etiología del sangrado uterino anormal
según la FIGO.
para evaluar y tratar eficazmente a las mujeres
con sangrado uterino disfuncional. El ciclo
menstrual normal es una manifestación de la
interacción coordinada del eje hipotalámico-
la hormona folículoestimulante (FSH) estimula
el crecimiento folicular para la producción de
estrógenos a partir de células de la granulosa.
Un folículo dominante emerge entre los días
5-7 potenciando la producción estrogénica,
dando lugar al crecimiento endometrial. Este
aumento progresivo de la concentración de

S165
 Ginecología y Obstetricia de México
estrógenos genera una retroalimentación nega-
tiva a FSH y positiva a la hormona luteinizante
(LH), desencadenando la ovulación. El cuerpo
lúteo residual produce progesterona; el endo-
metrio, en consecuencia, asume cambios de
fase secretora; las arteriolas espirales dentro
del estrato funcional crecen, adquieren mus-
culatura y se produce una predecidualización
del estroma endometrial que lo prepara para la
implantación. Si no se produce la fecundación,
las concentraciones de progesterona y estróge-
no disminuyen súbitamente, lo que resulta en
inducción de contracción estromal y vasocons-
tricción arteriolar espiral con hipoxia relativa
en la capa funcional, que sucede entre 4 a 24
horas previas a la menstruación y posterior des-
prendimiento sincrónico del estrato funcional
del revestimiento endometrial, aproximada-
mente 14 días después de la ovulación.1,3,4,12,13
La duración de la fase folicular varía de 10.3 a
16.3 días, mientras que la fase lútea permanece
constante, en promedio 14.1 días (± 1.41 día).1
La menstruación resulta de una secuencia or-
denada de necrosis tisular en el endometrio,
alteración de la microvasculatura, y migración
leucocitaria de trombos de plaquetas y fibrina
en los microvasos.3,5
El proceso de degradación enzimática del
endometrio está regulado de la siguiente ma-
nera: la liberación de fosfatasa ácida y otras
enzimas líticas de los lisosomas es inhibida
por la progesterona en la primera mitad de la
fase secretora, mediante la estabilización de
las membranas lisosomales. La disminución
de estradiol y, sobretodo, progesterona en la
segunda mitad de la fase secretora libera estas
enzimas en la sustancia citoplasmática y el es-
pacio intercelular. La respuesta en el endotelio
vascular provoca la migración plaquetaria, libe-
ración de prostaglandinas, trombosis vascular
y, finalmente, extravasación de glóbulos rojos y
necrosis tisular.5
S166
2020 Suplemento 1;88
Un fenómeno paralelo es la inducción de la
expresión, secreción y activación de las meta-
loproteinasas de la matriz, que son capaces de
degradar todos los componentes de la matriz
extracelular. La progesterona inhibe la expresión
de la metaloproteinasa endometrial, una acción
mediada por el factor de crecimiento transformante
β. Como resultado del descenso de la progesterona,
la secreción y activación de metaloproteinasas
aumenta, seguido de la disolución de la matriz
extracelular, además de aumento de la producción
de mediadores inflamatorios clave [quimocina
CXCL8 (factor quimiotáctico de los neutrófilos,
IL-8) y la quimocina CCL-2 (péptido quimiotáctico
de monocitos-1 (MCP-1)], así como sustancias en-
zimáticas y ciclooxigenesa 2 (COX-2), responsables
de la síntesis de prostaglandinas.5,13,14
La degradación enzimática del endometrio se
extiende al nivel más profundo de la capa fun-
cional, donde la ruptura de las arteriolas basales
contribuye con la hemorragia causada por la
disolución de la membrana de superficie. Un
plano de escisión se desarrolla en la unión del
estroma edematoso vascular con la capa basal.
La descamación comienza en el fondo y se ex-
tiende gradualmente hacia el istmo.5
El 50% del revestimiento endometrial se des-
prende durante las primeras 24 horas de flujo
menstrual y concluye hasta el segundo día,
pero el sangrado menstrual continúa durante la
proliferación y reparación del epitelio superficial
del estrato funcional dañado, que demora varios
días.1,3 El fenómeno de vasoconstricción de las
arteriolas espirales desnudas en la capa basal del
endometrio (y, potencialmente, las arterias ra-
diales en la superficie del miometrio), generado
por la participación de tromboxano A2 (TAXA2) y
prostaglandina F2α (PF2α), se origina por la gran
actividad de ciclooxigenasas, además de factores
hemostáticos (agregación plaquetaria y forma-
ción de trombos plaquetarios y de fibrina), para
de esta forma finalizar de la menstruación.1,3,5
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3855
Hernández-Marín I y col. Anticonceptivos hormonales en sangrado uterino disfuncional
El balance vasoconstrictor del TXA2 y los vasodi-
latadores (prostaciclina [PGI2] y prostaglandina
E2 [PGE2], son elementos críticos para regular la
pérdida total de sangre durante la menstruación.
La endotelina-1, el vasoconstrictor más poderoso
hasta ahora descubierto, se ha identificado en el
endometrio humano y puede favorecer el efecto
hemostático de TAX2.1,3,13,14
Algunos estudios señalan contracciones mio-
metriales (desde una línea base de 30 a 50-200
mmHg), particularmente en la zona subendome-
trial interna, inducidas por la alta concentración
prostaglandinas (PGF2α y PGE2). Las contraccio-
nes pueden desempeñar una función importante
en el vaciado de la cavidad uterina y en la he-
mostasia, al proporcionar un efecto de presión
en el estrato vascular endometrial, aunque este
dato aún se discute.3
La regeneración endometrial y el crecimiento
vascular inician por la influencia del estradiol.
El factor de crecimiento transformante α (TGFα),
factor de crecimiento epidérmico (EGF) y factor
de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
son mitógenos para las células epiteliales y se ori-
ginan en la capa basal. El factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) y el factor de creci-
miento epidérmico estimulan la angiogénesis en
el endometrio.5
La menstruación normal es un proceso que
inicia por la liberación de enzimas lisosómicas
que conducen al desprendimiento de la capa
funcional del endometrio y termina por la va-
soconstricción de las arteriolas espirales y las
arterias radiales con la nueva reestructuración
del endometrio.
Fisiopatología del sangrado uterino
disfuncional
El sangrado uterino disfuncional se clasifica,
según su mecanismo fisiopatológico, en anovula-
torio y ovulatorio. En ocasiones pueden coexistir
en todos los casos, por lo que debe establecerse
el diagnóstico de exclusión de alteraciones es-
tructurales y realizar la evaluación integral de
las pacientes.
El sangrado uterino disfuncional anovulatorio
aparece, sobretodo, en los años extremos de la
vida reproductiva y en las mujeres con disfun-
ción endócrina.5
La regulación hormonal cíclica se altera por
concentraciones anormales de hormonas
esteroides.1 Los estados hiperestrogénicos o
hiperprogestogénicos resultan en hemorragia
anovulatoria.5
Para reconocer estos mecanismos es necesario
resaltar que el estrógeno ejerce su función en
la porción glandular y vascular del endometrio,
mientras que la progesterona en el estroma. Así,
el hiperestrogenismo, por desarrollo folicular
inadecuado, genera un estado proliferativo en-
dometrial persistente e hiperplasia proliferativa
con matriz estromal deficiente, que en ausencia
de ovulación y producción de progesterona para
la estabilidad, contrarregulación y organización
endometrial, provoca la degradación del estroma
focal y al desprendimiento impredecible del
revestimiento endometrial que se denomina
"hemorragia por deficiencia (disrupción) de
estrógenos".1,4,5
El desprendimiento del endometrio es irregular y
no universal, con áreas heterogéneas en proceso
de remodelado. En el endometrio proliferati-
vo persistente, las modificaciones vasculares
derivadas del efecto hormonal son anormales,
caracterizadas por el aumento de la densidad
vascular y existe un desequilibrio entre prosta-
glandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras.5
La pérdida de tejido afecta al endometrio
superficial solo focalmente; no se produce va-
S167
 Ginecología y Obstetricia de México
soconstricción de las arterias basales y radiales,
lo que provoca anomalías en la hemostasia.5
El patrón de sangrado suele ser variable y depen-
de de la cantidad y duración de la exposición
a estrógenos sin oposición. La estimulación
crónica con bajas concentraciones de estró-
genos genera manchas intermitentes, mientras
que la exposición sostenida a concentraciones
altas provoca episodios agudos de hemorragia
profusa.5
La hemorragia uterina disfuncional anovulato-
ria por hiperprogestogenismo, conocida como
"hemorragia por alteración de la progestero-
na", se observa frecuentemente en usuarias de
progestinas aisladas. La histología endometrial
se modifica hacia atrofia severa con o sin
decidualización estromal hasta patrones proli-
ferativos-secretores mixtos, según la duración y
cantidad de exposición a progesterona. El efecto
atrófico glandular y vascular con incremento de
la porción estromal del endometrio se caracteriza
por microvasos subepiteliales dilatados, revestidos
por una capa de células endoteliales muy delga-
da. Estas alteraciones estructurales y la fragilidad
vascular provocan roturas y hemorragias.5
El sangrado uterino disfuncional ovulatorio
se distingue por la integridad del eje hipotá-
lamo-hipófisis-ovario, producción normal de
hormonas esteroides y modelado endometrial
normal. El sangrado se origina por alteración
de los mecanismos hemostáticos, causados por
el desequilibrio en la concentración de prosta-
glandinas y mayor actividad fibrinolítica.4 Existe
aumento en la producción global de prostaglan-
dinas (PG), con incremento significativo de PGE2
(que promueve la vasodilatación) y de receptores
de PGE2 y PGI2 (un inhibidor de la agregación
de plaquetas).1 La formación de trombos de
plaquetas y fibrina se deteriora debido a la
vasodilatación prolongada y a la gran actividad
enzimática lisosómica proteolítica.5
S168
2020 Suplemento 1;88
El patrón de sangrado es uniforme, las menstrua-
ciones suelen ser regulares (ocurren cada 24-38
días), acompañadas de grandes volúmenes de
pérdida de sangre (mayor de 80 mL), 90% se
pierde en los primeros 3 días de la menstruación
o ciclos menstruales que duran más de 7 días.5
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de sangrado uterino anormal es de
exclusión, por lo que el protocolo de evaluación
debe incluir la historia familiar y personal deta-
llada, y el examen ginecológico cuidadoso. En el
Cuadro 1 se exponen las principales alteraciones
a considerar en el diagnósticos y la Figura 3
refiere el protocolo de evaluación.5,11
USO DE ANTICONCEPTIVOS EN EL
TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO
DISFUNCIONAL
El objetivo final de cualquier de tratamiento del
sangrado uterino disfuncional consiste en redu-
cir la cantidad de episodios de sangrado y flujo
menstrual, para mejorar la calidad de vida de las
pacientes. La indicación de anticonceptivos en
el tratamiento del sangrado uterino disfuncional
se sustenta por la acción de los estrógenos y la
progesterona para regular la función endócrina
o su efecto en los mediadores inflamatorios en
el endometrio, además del control hemostático
de la hemorragia.
Entre las opciones terapéuticas se encuentran:
anticonceptivos hormonales combinados (AHC),
progestágenos orales cíclicos o continuos, pro-
gestágenos inyectables y el sistema liberador de
levonorgestrel (Levonorgestrel-releasing intrau-
terine system LNG-IUS).
El tratamiento hormonal en pacientes con san-
grado uterino disfuncional constituye la primera
línea terapéutica y su uso adecuado reduce el
requerimiento de procedimientos quirúrgicos,
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3855
Hernández-Marín I y col. Anticonceptivos hormonales en sangrado uterino disfuncional

Cuadro 1. Etiología del sangrado uterino disfuncional

Disfunción hipotalámica y pituitaria Hipotiroidismo e

hipertiroidismo Hiperprolactinemia
Sangrado uterino disfuncional Disfunción de las glándulas suprarrenales
Causas endocrinas
anovulatorio Estados hiperandrogénicos
Diabetes mellitus
Coagulopatías: trombocitopenias, enfermedad de Von
Causas hematológicas Willebrand y leucemia

Insuficiencia renal crónica

Enfermedades sistémicas Enfermedades hepáticas crónicas
Sangrado uterino disfuncional
ovulatorio
Hormonas exógenas
Anticoagulantes
Causas iatrogénicas Corticosteroides
Antipsicóticos

Evaluación clínica integral Confirmar el origen del sangrado uterino y patrón de sangrado

Examen físico
Ultrasonido transvaginal Investigar
Histeroscopia o hidrosonografía si el Patología "PALM"
Estructural
ultrasonido es anormal
Biopsia endometrial si es requerida (*)

Siempre descartar:
Uso de esteroides gonadales exógenos Una vez Determinar
Investigar DUB "COEIN"
Uso de dispositivos anticonceptivos excluida
causa no ovulatorio ó
Uso de fármacos: neurolépticos, patología
orgánica anovulatorio
estructural
quimioterapéuticos y anticoagulantes.

OVULATORIO
Análisis de sangre de primera línea
Historia del Paciente ANOVULATORIO
Pruebas de funcón endócrina,
hepática y renal Evaluar patología hemática Evaluar patología
Prueba hematológica especializada Evaluar patología renal
endócrina
si las pruebas de tamizaje son positivas (**) Evaluar patológica hepática

Figura 3. Protocolo de evaluación de sangrado uterino disfuncional.

S169
 Ginecología y Obstetricia de México
que se reservan en mujeres con falla al trata-
miento médico.5,15,16
Anticonceptivos hormonales combinados
Los anticonceptivos hormonales combinados
representan el tratamiento de primera línea en
mujeres sin deseos reproductivos ni contrain-
dicaciones para el uso de estrógenos.5,12 Los
anticonceptivos hormonales combinados, con
estrógeno (generalmente etinilestradiol [EE]) y
progestágeno (una progesterona sintética) supri-
men la ovulación, regulan el ciclo menstrual y
reducen el flujo sanguíneo menstrual en 32-69%
de los casos a 3 meses y de 35-72% a los 12
meses.5,12,15-17 El componente estrogénico inhibe
la secreción de FSH y el desarrollo de un folículo
dominante, además de proporcionar estabilidad
endometrial. La progestina inhibe el pico de LH y
la ovulación y crea un revestimiento endometrial
atrófico, lo que reduce la pérdida total de sangre
al momento del sangrado por abstinencia.1 El
buen control del ciclo los convierte en la terapia
más aceptable a largo plazo.
Los anticonceptivos hormonales combinados
están disponibles en forma de píldoras (1 al
día), parches (semanales) y anillos vaginales
(mensuales), pero solo se han incluido píl-
doras anticonceptivas en ensayos aleatorios
para el tratamiento de sangrado uterino dis-
funcional.17
Existen varias formulaciones, con diferentes
regímenes, para el uso de anticonceptivos
hormonales por vía oral. La mayor parte de los
estudios comparativos demuestran excelente
eficacia con el uso de anticonceptivos hormo-
nales combinados monofásicos. La composición
más frecuentemente descrita contiene etiniles-
tradiol (0.03 mg) y levonorgestrel (0.15 mg); sin
embargo, un ensayo aleatorizado describió que
los anticonceptivos orales combinados que con-
tienen 1 mg de noretindrona disminuye los días
S170
2020 Suplemento 1;88
de sangrado y manchado que las preparaciones
con 0.1 mg de levonorgestrel, por su virtud de
proveer estabilidad endometrial.12
Los regímenes continuos o con periodos cortos
libres de hormona (2, 3 y 4 días) se asocian
con mayor supresión ovárica y han demostra-
do elevada efectividad en relación con el uso
cíclico de las formulaciones combinadas.12,15
El uso continuo de anticonceptivos hormonales
combinados por vía oral sin el intervalo libre de
hormonas induce amenorrea en 80-100% de las
mujeres a 10-12 meses de tratamiento.17
Aunque la reducción del sangrado es efectiva
con todos los anticonceptivos hormonales com-
binados por vía oral, la única fórmula aprobada
por la Unión Europea y la FDA en pacientes
con sangrado menstrual abundante o prologado
sin patología es la combinación de valerato de
estradiol (E2V) y dinogest (DNG).17,18
Este novedoso régimen consiste en una dosis
dinámica de 26/2 días (26 días de hormonas,
seguido de un intervalo de dos días sin hor-
monas) de valerato de estradiol-dinogest
(Qlaira®-Natazia®), que se caracteriza por usar
un estrógeno en dosis decreciente y una proges-
tina en dosis ascendente. El protocolo se diseñó,
inicialmente, para proporcionar inhibición eficaz
de la ovulación, alta eficacia anticonceptiva y
buen control del ciclo menstrual, con tolerancia
aceptable. No obstante sus beneficios no anti-
conceptivos han demostrado ser relevantes.19
El impulso por desarrollar anticonceptivos ora-
les que contienen 17β-estradiol (E2) se debió
al interés de reducir los efectos adversos gra-
ves relacionados con los cambios hepáticos y
hemostáticos asociados con etinilestradiol. Su
indicación se había limitado por la deficiente
estabilidad del ciclo, atribuida al metabolismo
de la estrona, que era incapaz de mantener una
proliferación endometrial estable. Sin embar-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3855
Hernández-Marín I y col. Anticonceptivos hormonales en sangrado uterino disfuncional
go, la velocidad del metabolismo de E2 puede
estar influenciada por la progestina, y como
tal, se espera que las progestinas generen un
efecto mínimo en el metabolismo de E2, con
subsiguiente la estabilidad del estroma endo-
metrial y equilibrio del ciclo menstrual, sustento
teórico que generó esta composición. Dinogest
es un derivado de 19 norprogestinas con alta
especificidad para el receptor de progesterona,
propiedades antiandrogénicas y efecto mínimo
en el metabolismo de los lípidos y carbohidratos.
No tiene actividad glucocorticoide, antimi-
neralocorticoide ni antiestrogénica. Además,
posee potentes efectos antiproliferativos en el
endometrio y propiedades antiinflamatorias y
antiangiogénicas.19
El ciclo de tratamiento 26/2 consiste una dosis
de valerato de estradiol de 3 mg los días 1-2;
valerato de estradiol 2 mg y dinogest 2 mg los
días 3-7; valerato de estradiol 2 mg y dinogest 3
mg los días 8-24; valerato de estradiol 1 mg los
días 25-26 y placebo los días 27-28. La adminis-
tración secuencial de hormonas se diseñó para
proporcionar dominancia de estrógenos al inicio
del ciclo, que permite la proliferación endome-
trial inicial, aumentar la sensibilidad a la acción
de la progestina en el ciclo medio y estabilizar el
estroma endometrial; además, el dominio de la
progestina durante la parte media y posterior del
ciclo permite estabilizar el estroma endometrial
asegurando un perfil de hemorragia predecible.
La administración de solo estradiol al final del
ciclo, en conjunto con un periodo libre de hor-
monas corto (2 días), genera concentraciones
de estradiol más estables durante todo el ciclo.19
Un metanálisis de estudios controlados con
placebo, aleatorizados, en el que evaluaron esta
formulación (valerato de estradiol y dinogest
[E2V-DNG]), mostró reducción significativa de
pérdida hemática en 88% de las usuarias com-
parada con 24% en quienes recibieron placebo
después de 6 meses de tratamiento. La tasa de
continuidad a 1 año de tratamiento en pacien-
tes con sangrado uterino disfuncional varia de
72-84%.17-19
Las mujeres que recibieron tratamiento oral de
E2V-DNG reportaron menos días de hemorragia
o manchado versus quienes recibieron etiniles-
tradiol-levonorgestrel [17.3 ± 10.4 vs 21.5 ±
8.6, respectivamente, p <0.0001, periodo de 3
meses y 13.4 ± 9 vs 15.9 ± 7.1, respectivamente,
p <0.0001, período de 6 meses]. Por lo tanto, la
dosificación dinámica, que incorpora diferentes
dosis de valerato de estradiol en combinación
con diferentes dosis de dinogest, representa un
anticonceptivo hormonal combinado por vía oral
con un perfil superior al de otros que contienen
etinilestradiol.16
Hasta el momento no existen estudios controla-
dos aleatorizados que comparen objetivamente
la eficacia de E2V-DNG con otros esquemas para
pacientes con sangrado uterino disfuncional;
no obstante, la reducción de flujo menstrual es
cercana a la obtenida con el sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel, con una media de
91-95% y es claramente superior a otros trata-
mientos orales.19
Los anticonceptivos hormonales combinados
por vía oral prescritos en pacientes con sangra-
do uterino disfuncional se basa en los criterios
de elegibilidad de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) para métodos anticonceptivos,
respetando las contraindicaciones para el uso de
estrógenos como: hipertensión, enfermedad car-
diovascular, migraña con aura, cáncer de mama,
tromboembolismo venoso, hepatopatía activa,
embarazo, hipertrigliceridemia, tabaquismo
(más de 15 cigarrillos al día en mujeres mayores
de 35 años), entre otros.5,15,17 Los posibles efec-
tos secundarios, aunque poco frecuentes de los
anticonceptivos hormonales combinados por vía
oral incluyen: sensibilidad en los senos, cambios
de humor, dolor de cabeza, náuseas y vómito.17
S171
 Ginecología y Obstetricia de México
Progestágenos
Los anticonceptivos que solo contienen pro-
gestina son una alternativa a los hormonales
combinados para la reducción del flujo sanguí-
neo menstrual. Los progestágenos son la base
del tratamiento de la hemorragia anovulatoria,
pero pueden ser útiles en pacientes con sangrado
uterino disfuncional ovulatorio. Promueven la
atrofia endometrial por diversos mecanismos,
generan un efecto antimitótico en el endometrio,
estimulan la actividad de la 17-hidroxiesteroide-
deshidrogenasa y sulfotransferasa (enzimas que
convierten el estradiol en sulfato de estrona),
inhiben la angiogénesis y desencadenan la apop-
tosis. También inhiben la ovulación al anular el
pico de LH y, en consecuencia, la esteroido-
génesis ovárica, interrumpiendo la producción
de receptores de estrógenos y la estimulación
dependiente de estrógenos en el endometrio.
Como consecuencia de estos efectos, los proges-
tágenos continuos inducen la atrofia y previenen
la proliferación endometrial estimulada por
estrógenos.1,5 Además, tienen influencia en la
regulación de factores inflamatorios, pero aún
no se ha dilucidado totalmente cómo reducen
el sangrado. Aunque pueden indicarse en la ma-
yoría de las mujeres, su uso es particularmente
relevante en usuarias con contraindicaciones
para estrógenos o intolerancia al tratamiento.
Existen diferentes progestágenos que se pres-
criben por diversas vías y dosis, de uso cíclico,
continuo, inyectable, implantes subcutáneos y
en dispositivos intrauterinos. La principal limita-
ción para el uso continuo de progestágeno solo
es la hemorragia inesperada, que resulta de la
atrofia endometrial.15
Progestágeno por vía oral
Uso cíclico: evidencia discutida, de acuerdo con
Cochrane, la administración de antiinflamatorios
no esteroides, fibrinolíticos y el sistema intraute-
rino liberador de levonorgestrel son superiores
S172
2020 Suplemento 1;88
al uso cíclico de los progestógenos.5,10,15 Su
administración está restringida en pacientes con
sangrado uterino disfuncional anovulatorio que
no pueden recibir otras opciones terapéuticas.10
Las formulaciones disponibles son el acetato de
medroxiprogesterona (2.5 a 10 mg diarios), ace-
tato de noretindrona (5 o 10 mg), noretisterona
(2.5 mg y 5 mg diarios) y acetato de megestrol
(40 mg y 320 mg diarios). La didrogesterona
tiene una estructura molecular similar a la
progesterona natural y el efecto de la dosis de
10 mg de didrogesterona es comparable con el
de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona.
Se administran por vía oral, 12 a 14 días por
mes, imitando la fase lútea del ciclo menstrual
normal. La eficacia y los ciclos regulares des-
pués de tres meses son similares en todas las
formulaciones, la elección de la progestina debe
individualizarse según el estado metabólico de
cada paciente.15
Uso continuo: el uso continuo de progestágenos
por vía oral ha demostrado efectividad en la
reducción de la hemorragia y puede bloquear
los períodos de menstruación, promoviendo la
amenorrea en un importante porcentaje de mu-
jeres. Puede indicarse en mujeres con sangrado
uterino anovulatorio y ovulatorio. Las formula-
ciones previamente citadas se indican del día 5
al 26 del ciclo o de manera continua. El acetato
de noretindrona es el fármaco más estudiado; se
prescribe en dosis de 5 mg, 3 veces al día, de los
días 5 al 26 del ciclo menstrual.5,15
Las progestinas por vía oral solo inducen ame-
norrea en 20% de las mujeres. La noretisterona
y el acetato de medroxiprogesterona admi-
nistrados como tratamiento de ciclo corto (14
días por ciclo) muestran eficacia limitada en
la reducción del flujo menstrual (2-30%); sin
embargo, cuando se administran por período
prolongado (21 días por ciclo) disminuyen el
flujo en 63-78%.17 Los efectos secundarios más
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3855
Hernández-Marín I y col. Anticonceptivos hormonales en sangrado uterino disfuncional
frecuentes incluyen: fatiga, cambios de humor,
aumento de peso, náuseas, inflamación, edema,
dolor de cabeza, depresión, pérdida de la libido,
hemorragia irregular, cambios aterogénicos en
el perfil lipídico y acné.5,15,17
Progestágeno inyectable
No existen estudios concluyentes del uso de
progestágenos inyectables de depósito (acetato
de medroxiprogesterona 150 mg) en pacientes
con sangrado uterino anormal o disfuncional. Sin
embargo, algunas investigaciones demuestran
que pueden promover la amenorrea en 24-50%
de las mujeres, lo que sugiere una buena opción
en usuarias con incremento de sangrado.15,17 La
inyección intramuscular o subcutánea de acetato
de medroxiprogesterona de depósito induce
amenorrea mediante la inhibición de FSH, con
supresión del desarrollo folicular y reducción de
la síntesis y secreción de estradiol, lo que provo-
ca que el endometrio se adelgace y se detenga
la menstruación.17
El acetato de medroxiprogesterona de 150 mg,
aplicado cada 12 semanas, y si bien la amenorrea
se asocia con periodo prolongado de tratamien-
to, ocasionalmente provoca sangrado menstrual
irregular. Se ha observado disminución en la
densidad mineral ósea, por lo que debe indicarse
con precaución en adolescentes, pues es posible
que no alcancen el pico máximo de masa ósea
si se administra de manera prolongada.20 Otros
efectos secundarios incluyen: aumento de peso,
seborrea, acné e inflamación.17
Implante subdérmico de etonogestrel
Hasta la fecha no hay suficientes estudios que
señalen el uso del implante de etonogestrel en
mujeres con sangrado uterino anormal. Aunque
el objetivo inicial es la amenorrea, ocurre solo
en 20% de las usuarias.15,21 De hecho, el resto
notará algún tipo de sangrado no programado, ya
sea prolongado (17.7%) o frecuente (6.7%). Entre
23 y 44% de las usuarias de implantes suspende
el tratamiento debido a problemas de sangrado
en los primeros 3 meses, aunque es posible que
50% mejoraría al año de uso.21 En general, el
patrón de sangrado limita su prescripción en
pacientes con sangrado uterino disfuncional.
Sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel
El sistema intrauterino liberador de levonor-
gestrel (LNG-IUS), además de sus propiedades
anticonceptivas conocidas, se considera actual-
mente un tratamiento efectivo en pacientes con
sangrado uterino disfuncional. Debido a su alta
eficacia en la disminución de la pérdida de san-
gre menstrual, sin alteración de la fertilidad, este
método puede indicarse en mujeres de cualquier
edad reproductiva, incluso en quienes padecen
sangrado disfuncional anovulatorio y ovulatorio,
por su efecto esencialmente local.5
El LNG-IUS es un método anticonceptivo rever-
sible de acción prolongada. Está provisto de una
estructura en forma de T de polietileno, recubier-
to con un reservorio de esteroides (núcleo de
elastómero hormonal) y elaborado con silicona
(polidimetilsiloxano) y 52 mg de levonorgestrel
alrededor del tallo vertical. El dispositivo libera el
fármaco a razón inicial de 20 μg/día y disminuye
a 14 μg después de 5 años, que todavía se en-
cuentra en el rango de efectividad clínica.15,16,22
El sistema intrauterino liberador de levonor-
gestrel provoca una reacción local de cuerpo
extraño, caracterizada por aumento de células
inflamatorias (neutrófilos, linfocitos, células
plasmáticas y macrófagos), mientras que la
acción hormonal de levonorgestrel genera la
atrofia endometrial con hemorragia reducida.
Una ventaja del LNG-IUS es que existe poca
absorción sistémica de la progestina. Este bajo
nivel de hormona minimiza los efectos pro-
S173
 Ginecología y Obstetricia de México
gestagénicos sistémicos. No obstante, el flujo
sanguíneo menstrual se reduce de 71 a 96% y
20 a 30% de las pacientes expresa amenorrea,
con importante mejoría en la calidad de vida y
menor incidencia de efectos adversos.15,16
Se ha demostrado disminución del flujo mens-
trual en mujeres con trastornos hemorrágicos
y en tratamiento con anticoagulantes. Ensayos
controlados aleatorizados que evaluaron el LNG-
IUS versus anticonceptivos orales combinados
reportaron eficacia en la reducción del flujo
sanguíneo menstrual a 6 meses de tratamiento;
por lo tanto, puede considerar como opción
de primera en pacientes con sangrado uterino
disfuncional.5,10,22,23 Un ensayo que comparó el
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
versus tratamiento quirúrgico (ablación endo-
metrial e histerectomía), demostró que las tasas
de satisfacción y aumento en la calidad de vida
fueron similares, con menos efectos secundarios
y reducido costo a favor del sistema intrauterino
liberador de levonorgestrel.5,15 El alivio de la
dismenorrea y baja incidencia de enfermedad
inflamatoria pélvica, debido al engrosamiento
del moco cervical, son ventajas adicionales del
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel.5
Este método no debe indicarse cuando la cavidad
uterina es anormal, pues existe elevado riesgo de
expulsión. El efecto adverso más comúnmente
reportado es el sangrado inesperado, sobre todo
en los tres primeros meses de tratamiento. En
esta situación, el ácido tranexámico o los medi-
camentos antiinflamatorios puede ser efectivos
mientras disminuye el flujo o la amenorrea a
12 meses de tratamiento.5 Una desventaja del
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
en relación con las progestinas orales es que no
suprime la ovulación ni la formación de quistes
ováricos hemorrágicos. Otros efectos secunda-
rios son el embarazo ectópico, la expulsión del
dispositivo (7%) y los efectos progestagénicos;
incluso, en menor frecuencia se ha reportado
S174
2020 Suplemento 1;88
inflamación, aumento de peso e hipersensibili-
dad mamaria.5,17
TRATAMIENTO DEL SANGRADO UTERINO
ANORMAL AGUDO
La función de los estrógenos, por vía endovenosa,
en el tratamiento del sangrado uterino disfuncional
agudo se ha descrito desde 1982; estas hormonas
son capaces de inducir el vasoespasmo endome-
trial, regenerar la mucosa e incrementar los factores
de coagulación sanguínea.10 Actualmente se han
reportado diferentes esquemas para la supresión de
emergencia del trastorno, que incluyen estrógenos
intravenosos, multidosis de un anticonceptivo oral
combinado monofásico, multidosis de progestáge-
no oral y ácido tranexámico.5,10,15
Desde el punto de vista teórico, todos los
anticonceptivos orales combinados pueden
indicarse en pacientes con sangrado uterino
disfuncional agudo. Una revisión que comparó
la administración cíclica y continua de anticon-
ceptivos orales combinados han demostrado su
eficacia y cumplimiento equivalentes a la terapia
con estrógenos endovenosos. Hasta la fecha no
existen datos disponibles relacionados con la
elección del tratamiento de primera línea;10,15 sin
embargo, el control del sangrado se consigue en
88% de las pacientes.15
Después de controlar el sangrado y del periodo
libre de tratamiento (1 semana), se continua la
administración de anticonceptivos orales com-
binados de manera regular, con tres semanas y
una semana de descanso, mínimo durante tres
meses. En los ciclos anovulatorios, para prevenir
la recurrencia de sangrado abundante, deben
indicarse como terapia de mantenimiento. En
mujeres con contraindicación de anticoncepti-
vos orales se prescribe progestágenos cíclicos.5
Otra opción en pacientes con sangrado uteri-
no disfuncional agudo incluye dosis múltiples
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3855
Hernández-Marín I y col. Anticonceptivos hormonales en sangrado uterino disfuncional

Cuadro 2. Protocolos de tratamiento asociados con sangrado uterino disfuncional agudo

Anticonceptivo Modo de administración

Anticonceptivos orales com- 2-3 píldoras/día durante 3-4 3 píldoras/día durante 1 se- 4 píldoras/día durante 4 días
binados (30-50 mg de etini- días mana Posteriormente 3 píldoras/día
lestradiol) Posteriormente 1 píldora/ Posteriormente 1 píldora/día durante 3 días
día como parte del régimen durante 3 semanas Posteriormente 2 píldoras/día
prolongado durante 2 días
Posteriormente 1/día durante
3 semanas
Acetato de medroxiprogeste- Cada 4 h hasta finalizar el sangrado (Dosis máxima de 80 mg) 20 mg/3 veces al día durante
rona (10 mg) Posteriormente cada 6 h durante 4 días una semana
Posteriormente cada 8 h durante 3 días Seguido de una dosis diaria
Posteriormente 12 h durante 2-14 días durante 3 semanas
Cada 24 h por el período restante
Acetato de nomegestrol 1 tableta cada 4 h hasta el final de la hemorragia.
(2.5-5 mg) Posteriormente cada 6 h durante 4 días
Posteriormente cada 8 h durante 3 días
Acetato de noretisterona Posteriormente cada 12 h durante 14 días
(5-10 mg) Cada 24 h durante el período restante

de progestágeno, especialmente en quienes sangrado uterino anormal no conoce su patolo-

están contraindicados los estrógenos. Diversos
estudios sugieren que de los progestágenos dis-
ponibles, es posible indicar altas dosis de acetato
de medroxiprogesterona (20 a 40 mg cada 4
horas); sin embargo, puesto que su vida media
corta (14 horas) se requiere la administración
en dosis infinitamente más altas, con intervalos
breves. Esto provocará, una vez más, un au-
mento inevitable de efectos secundarios. Una
alternativa terapéutica eficaz es la indicación de
acetato de nomegestrol (2.5-5 mg), noretisterona
o noretindrona (5-10 mg). Este último es capaz
de convertirse en etinilestradiol (característica
única), lo que mejora la acción de la estabiliza-
ción endometrial. En situaciones de urgencia se
recomiendan altas dosis de ambas moléculas,
con disminución progresiva.10
REPERCUSIÓN DEL TRATAMIENTO Y
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON
SANGRADO UTERINO DISFUNCIONAL
gía subyacente (sangrado uterino disfuncional).
Aunque existen estudios basados en evidencia
que resaltan la importancia del problema, pocos
han evaluado de forma sistemática la repercusión
real sobre en la calidad de vida que significa este
padecimiento.
Fraser y sus colaboradores reportaron la reper-
cusión de la enfermedad en todos los dominios
de calidad de vida, mediante distintos métodos
de evaluación. Entre éstos, el más utilizado se
encuentra el Formulario Abreviado SF-36 (que
consta de cuatro dominios físicos y cuatro do-
minios de salud mental), cuyos datos fueron
comprobados en la Encuesta Europea Calidad de
Vida de 5 dimensiones (EQ-5D) [compuesta por
dos secciones: una descripción autoinformada del
funcionamiento físico evaluada con cinco domi-
nios (movilidad, autocuidado, actividad habitual,
dolor-incomodidad y ansiedad-depresión) y una
medida del estado de salud actual percibido].24

El sangrado uterino anormal supone una tasa Los resultados señalan que el sangrado uterino
de morbilidad considerable en mujeres en edad anormal repercute en todos los dominios del
reproductiva. La mayoría de las pacientes con SF-36, con limitaciones en las actividades ha-

S175
 Ginecología y Obstetricia de México
bituales, debido a problemas de salud, físicos y
emocionales, seguidos de dolor corporal, vitali-
dad y deterioro en la función social. 24
En cuanto al estado de salud, percibido como
parte del EQ-5D, que consiste en una escala de
calificación analógica visual donde las pacientes
indican qué tan buena o mala perciben su salud
en un día en particular [escala de 0 (representa
el "peor estado de salud imaginable") a 100 (re-
presenta el "mejor estado de salud imaginable")],
las puntuaciones de las mujeres con sangrado
uterino anormal fueron de 70-77 vs 85 en la
población sana.24
En relación con el efecto social (estado emo-
cional, empleo remunerado, trabajo doméstico,
relaciones familiares, actividad sexual, vida
social, actividades de ocio y vacaciones), se
observó que las mujeres con sangrado uterino
anormal severo calificaron su “experiencia de
vida” con 58-62% (donde 100% representa la
peor experiencia) versus 43-51% de quienes
padece sangrado uterino anormal leve o mode-
rado y 2-6% de las que recibieron tratamiento
(18 meses posteriores).24
El efecto del tratamiento en pacientes con san-
grado uterino anormal también fue evaluado con
la Escala de Utilidad Especifica de Menorragia,
que estudia la afectación del sangrado menstrual
en la salud de la mujer (por ejemplo: dificultades
prácticas, vida social, salud psicológica, salud
física, trabajo-rutina diaria y relación familia-
vida), en una escala de 0 (representando el
más afectado) a 100 (sin afectación). El estudio
mostró que las pacientes con sangrado uterino
anormal tuvieron una puntuación de 36 antes
de la intervención versus 60 después de ésta. 24
Con base en la evidencia de estos estudios, pue-
de afirmarse que la implementación de medidas
terapéuticas médicas, de bajo costo y adecuada-
mente aplicadas, repercute positivamente en la
S176
2020 Suplemento 1;88
calidad de vida de las pacientes con sangrado
uterino anormal o disfuncional.
CONCLUSIÓN
El sangrado uterino disfuncional es un trastorno
común, con importante repercusión en la calidad
de vida de las mujeres afectadas. El sangrado
uterino disfuncional anovulatorio aparece en
ambos extremos de los años reproductivos, de-
bido a la inmadurez hipotalámica y los cambios
perimenopáusicos, y el ovulatorio en mujeres
de 30 años. Hasta la fecha, su mecanismo fisio-
patológico no se ha dilucidado totalmente. El
protocolo de estudio en pacientes con sangrado
uterino disfuncional se realiza con la finalidad
de excluir enfermedades orgánicas y definir el
origen anovulatorio u ovulatorio. Existen diversos
tratamientos y la selección se individualiza en
cada caso. El protocolo médico representa la
primera opción en pacientes con hemorragia
uterina disfuncional; suele ser simple en el grupo
anovulatorio, ya que generalmente se trata de
manera efectiva al reemplazar la progesterona (el
componente faltante) en la fase lútea, mediante
la prescripción de anticonceptivos hormonales
combinados o progestinas aisladas. Sin em-
bargo, el tratamiento de la hemorragia uterina
disfuncional ovulatoria es más complejo. Los
anticonceptivos orales combinados, los proges-
tágenos indicados en los días 5 a 26 del ciclo
menstrual o el sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel son los esquemas a considerar,
aunque este último parece ser la mejor opción
como tratamiento a largo plazo. El tratamiento
quirúrgico se considera cuando el sangrado ge-
nera un severo deterioro en la calidad de vida y
los protocolos médicos han fallado.
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S177
Suplemento
Ginecol Obstet Mex. 2020;88(supl 1):S178-S188.

Función sexual femenina y anticoncepción

hormonal
Female sexual function and hormonal contraception.
Santiago Palacios, Mariella Lilue

Resumen
La función sexual femenina siempre ha estado en la mitad de la polémica de la
anticoncepción hormonal. Los efectos específicos de la píldora en la sexualidad
femenina no son ni bien conocidos, ni bien entendidos. De hecho, de los miles de
estudios científicos referentes a la anticoncepción hormonal pocos han evaluado su
repercusión en la función sexual femenina. En este artículo se examinan los posibles
efectos de los anticonceptivos hormonales orales combinados, hormonales no orales
combinados (parche y anillo), y de los hormonales con solo progestinas (AHSP) (oral,
implante, inyección, DIU).
Para ello hemos revisamos la literatura en Ingles por PubMed en los últimos 20 años.
La mayor parte de los estudios revisados se centra, principalmente, en la determinación
de hormonas y en el funcionamiento sexual y no en otros aspectos de la sexualidad.
Hasta la fecha hay pocos datos que justifiquen una indicación u otra. Por ello, la
individualización, junto con los resultados clínicos, debe basar la creación de algo-
ritmos que puedan satisfacer las preferencias sexuales y las relaciones individuales.
La aceptabilidad sexual debería ser un punto imprescindible en la prescripción de
anticonceptivos. Aún hacen falta más estudios que documenten la aceptación sexual
de los métodos para las mujeres y sus parejas.
PALABRAS CLAVE: Conducta sexual; sexualidad; Anticonceptivos, orales, hormonales;
anticonceptivos orales, combinados; progestinas; anticoncepción.

Abstract
Female sexual function has always been in the middle of the controversy of hor-
monal contraception. The specific effects of the pill on female sexuality are neither
well known nor well understood. In fact, of the thousands of scientific studies
concerning hormonal contraception, few have evaluated its impact on female
sexual function. This article examines the possible effects of combined oral hor- Instituto Palacios de Salud y Medicina
monal contraceptives, combined with non-oral hormonal contraceptives (patch de la Mujer, Madrid, España.
and ring), and hormone progestin-only (AHSP) (oral, implant, injection, IUD).
For this we have reviewed the literature in English by PubMed in the last Recibido: 21 de octubre 2019
20 years. Most of the studies reviewed mainly focus on the determination Aceptado: 4 de noviembre 2019
of hormones and sexual functioning and not on other aspects of sexuality.
To date, there are few data that justify one indication or another. Therefore, individua-
lization, together with clinical results, should base the creation of algorithms that can Este artículo debe citarse como
satisfy sexual preferences and individual relationships. Sexual acceptability should be Palacios S, Lilue M. Función sexual
an essential point in the prescription of contraceptives. Further studies are needed to femenina y anticoncepción hormonal.
document the sexual acceptance of the methods for women and their partners. Ginecol Obstet Mex. 2020;88 (Supl
1):S178-S188.
KEYWORDS: Sexual Behavior; Sexuality; Contraceptives, Oral, Hormonal; Contraceptives https://doi.org/10.24245/gom.v88i-
Oral, Combined; Progestins; Contraception. Supl1.3857
Palacios S, et al. Función sexual femenina y anticoncepción hormonal
INTRODUCCIÓN
Hoy día, a casi 60 años del inicio de la anti-
concepción hormonal, millones de mujeres en
el mundo recurren a esta opción. La cantidad
de artículos y libros publicados cada año es
impresionante. Autoridades, asociaciones y
organismos internacionales y nacionales parti-
cipan y discuten e intervienen cuando se habla
de anticoncepción hormonal. Hoy, las redes
sociales juegan un papel preponderante y es
uno de los temas médicos y sociales en los que
existe mayor actividad.
La sexualidad femenina siempre ha estado en la
mitad de la polémica de la anticoncepción hor-
monal. Los efectos específicos de la píldora en la
sexualidad femenina no son ni bien conocidos,
ni bien entendidos. De hecho, de los miles de
estudios científicos de la anticoncepción hormo-
nal, pocos han evaluado las repercusiones en la
función sexual femenina.
En este artículo se examinan los posibles efectos
de los anticonceptivos hormonales orales com-
binados, no combinados (parche y anillo) y con
solo progestina (oral, implante, inyección, DIU).
También se comentan las posibles repercusiones
positivas o negativas en la sexualidad femenina
de los distintos anticonceptivos hormonales.
Cuadro 1
Se revisó la bibliografía relacionada con los
métodos anticonceptivos hormonales y la se-
xualidad en la mujer. Gran parte de los estudios
Cuadro 1. Efectos de los anticonceptivos hormonales en la sexualidad femenina
Negativos
¯ Deseo sexual
¯ Lubricación
Dolor vestibular
Efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales
(mastodinia, sangrados)
revisados ​​se centra, sobre todo, en la determina-
ción de hormonas y en el funcionamiento sexual
y no en otros semblantes de la sexualidad, que
abarca muchísimos aspectos: dinámica de pare-
ja, efectos secundarios (sangrado y mastodinia) y
percepción según las distintas culturas.
Mecanismo de acción de la anticoncepción
hormonal en la función sexual
Si se entiende el mecanismo de acción de los
anticonceptivos hormonales podrán colegirse las
razones de su influencia en la función sexual.
El principal es la supresión de la ovulación,1
además de inhibir la producción y secreción
hipofisaria de las hormonas foliculoestimulante
y luteinizante. El resultado es la inhibición del
desarrollo folicular, ovulación y la formación del
cuerpo lúteo.1 Por lo tanto, hay menor secreción
de estradiol ovárico y ausencia de producción
de progesterona. La inhibición de la FSH y LH
también bloquea, en el hipotálamo, la normal
producción de hormona liberadora de gona-
dotropina. La mucosidad en el cuello uterino
aumenta su espesor y viscosidad; esto es lo que
inhibe la penetración espermática.1
En la actualidad se dispone de anticoncepti-
vos hormonales en diferentes dosis de etinil
estradiol, o estradiol y progestina, o solo pro-
gestina, con distintas vías de utilización. Esto
ha abierto importantes debates en relación con
la actuación metabólica de cada tipo, dosis y
vía de anticoncepción hormonal.2 Esta misma
discusión debería llevarse a cabo con respecto
a la función sexual.
Positivos
Mejoría de trastornos ginecológicos (metrorragia, disme-
norrea)
Elimina el miedo al embarazo
Mejora la autoestima (acné, androgenismo)
S179
 Ginecología y Obstetricia de México
Los hormonales con progestinas antiandrogéni-
cas: desogestrel, norgestimato o drospirenona,
tienen efectos favorables en el control y desapa-
rición del acné e hirsutismo.3 Estas progestinas
pueden interferir con las concentraciones de an-
drógenos, y ello resultar en un efecto negativo en
la función sexual femenina. Los anticonceptivos
hormonales inhiben la LH y, por ello, disminu-
yen la producción ovárica de testosterona. A
esto hay que sumarle que los estrógenos, que se
metabolizan en el hígado, favorecen el aumento
de la producción hepática de la globulina tras-
portadora de hormonas sexuales (SHBG) y la
disminución de la testosterona libre aunque, en
general, las progestinas disminuyen la globulina
trasportadora de hormonas sexuales.
La mayor parte de los anticonceptivos hormo-
nales tienen alguna función antiandrogénica,
mayor o menor, dependiendo de la progestina
específica. En la evaluación del efecto de los
anticonceptivos hormonales en las concentra-
ciones de globulina trasportadora de hormonas
sexuales en mujeres con disfunción sexual se ha
encontrado que las concentraciones de SHBG
en mujeres que suspendieron los anticoncepti-
vos hormonales, no disminuyeron en 6 meses
en comparación con los valores reportados
en mujeres que nunca usaron anticonceptivos
hormonales. Esto hace pensar que, quizá, la
exposición prolongada a los anticonceptivos
hormonales puede aumentar la expresión génica
hepática de SHBG, incluso después de suspender
el anticonceptivo hormonal.4 Este incremento de
la globulina trasportadora de hormonas sexuales
se registra con los anticonceptivos hormonales
orales, en parche, o anillo vaginal.4,5,6 Incluso, se
señala que la vía transdérmica y el anillo aumen-
tan aún más la SHBG que la vía oral.5,6 Cuando
se plantean las diferentes progestinas conteni-
das en los anticonceptivos hormonales orales
combinados se advierte que todas aumentan la
globulina trasportadora de hormonas sexuales y
disminuyen la testosterona libre.7
S180
2020 Suplemento 1;88
En resumen, parece que el ambiente andrógeno
se altera con todos los tipos de anticonceptivos
hormonales; esta es la razón por la que aún hay
mucho por investigar, analizar y encontrar el
anticonceptivo hormonal que afecte menos a
la SHBG y, por consecuencia, a la testosterona
libre.
Efectos negativos de los anticonceptivos
hormonales en la sexualidad femenina
Extraña que se haya investigado tan poco un
área tan importante, hecho que llama la aten-
ción, y que tiene poca justificación. De hecho,
varios organismos internacionales, sociedades
científicas y diferentes autores han invitado a
profundizar en esta área.8
Deseo sexual
Si los anticonceptivos hormonales pueden
disminuir los andrógenos, ello explica porqué
disminuye el deseo sexual. Pero, aun así, preva-
lecen varias incógnitas. La primera: hay muchas
mujeres que toman anticonceptivos hormonales
y no tienen disminución del deseo sexual, y otras
mujeres que disminuyéndoles las concentra-
ciones de andrógenos al tomar anticonceptivos
hormonales, mantienen al mismo nivel de deseo
sexual. De hecho, estos son temas que requieren
más investigación.
El que los anticonceptivos hormonales orales
combinados pueden disminuir el deseo sexual
se sabe desde hace casi 40 años. En un principio
y con los anticonceptivos hormonales orales
combinados de dosis alta, se observó una pro-
porción de mujeres con bajo deseo sexual (5 a
32%).8,9 Incluso, se ha señalado que alrededor
de 8% de las mujeres que toman anticonceptivos
hormonales orales combinados los suspenden
por razones relacionadas con los efectos secun-
darios sexuales.10
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3857
Palacios S, et al. Función sexual femenina y anticoncepción hormonal
También se ha demostrado que los anticoncep-
tivos hormonales orales combinados pueden
reducir la cantidad de relaciones sexuales, la
frecuencia del orgasmo durante el coito y menos
pensamientos e interés sexual.11 Además, en las
mujeres con alguna disfunción sexual los anti-
conceptivos hormonales pueden disminuir aún
más y agravar el deseo sexual.4 Del mismo modo
se ha visto que al analizar el FSFI (Female Sexual
Function Index), las mujeres que tomaron anticon-
ceptivos hormonales orales combinados tuvieron,
estadísticamente, valores más bajos en el deseo
y excitación que las usuarias de anticonceptivos
no hormonales.12
Cuando se habla de sexualidad femenina y
de deseo sexual siempre surge el concepto e
importancia del carácter multifactorial de la
sexualidad. Los factores psicosociales, culturales
y religiosos pueden influir en el deseo. De he-
cho, en un estudio se comparó el efecto de los
anticonceptivos hormonales orales combinados
en dos poblaciones distintas, europea y asiática,
y se encontró una clara disminución del interés
sexual de las europeas, sin que hubiera cambia-
do el de las asiáticas. Los autores lo justificaron
por el nivel cultural y las experiencias sexuales.13
En resumen: hay suficiente evidencia que señala
que los anticonceptivos hormonales pueden te-
ner un efecto negativo en la sexualidad femenina
(Cuadro 1). Esto ha abierto un debate en tres
cuestiones. 1) La búsqueda del anticonceptivo
hormonal que no tenga efectos negativos en la
sexualidad, o que este sea el menor posible; 2)
identificar a las mujeres en riesgo de poder tener
una disfunción sexual con la toma del anticon-
ceptivo hormonal; 3) la posibilidad de añadir
andrógenos a los anticonceptivos hormonales.
Disminución de la lubricación
Uno de los temas que refieren algunas muje-
res que toman anticonceptivos hormonales es
la disminución del flujo vaginal, incluso con
sensación de sequedad vaginal. Varios estudios
demuestran que los anticonceptivos hormona-
les orales disminuyen la lubricación vaginal14 e
incrementan la sensación de sequedad vaginal,
incluidos aquí los hormonales en anillo vaginal.15
Es difícil saber con precisión la razón fisiopatoló-
gica de este hecho, algunos autores señalan que
la disminución de andrógenos puede disminuir
la síntesis de glicoproteínas y esto podría justi-
ficar la menor lubricación.8
Dolor vestibular
Varios estudios reportan que los anticonceptivos
hormonales aumentan 4 a 9 veces el riesgo de
sufrir dolor en el vestíbulo vulvar (vestibulodi-
nia).16 Incluso, se ha relacionado directamente
con el tiempo de uso de los anticonceptivos hor-
monales y con el inicio en edad temprana.17 De
hecho, se ha visto que utilizar más de dos años
los anticonceptivos puede ser un factor de riesgo.
Así, parece que los anticonceptivos hormonales
orales combinados aumentan la sensibilidad en
la mucosa vestibular y pueden predisponer a la
vestibulodinia.18
El dolor vestibular se relaciona con los cambios
en la globulina trasportadora de hormonas se-
xuales y andrógenos porque al suspender los
anticonceptivos hormonales orales combinados
y normalizarse las concentraciones de SHBG y
andrógenos desaparece el dolor por la posible
vestibulodinia.19 Otra posible explicación a esos
dolores son los cambios anatómicos. Battaglia y
su grupo observaron que con tres meses de uso
de un anticonceptivos hormonal oral combina-
do, el espesor de los labios menores y del área
vaginal del introito disminuye, y que esta podía
ser la causa de la dispareunia.11
Efectos positivos en la sexualidad de la
anticoncepción hormonal
Más allá de los posibles efectos negativos que
la anticoncepción hormonal pueda tener, tam-
S181
 Ginecología y Obstetricia de México
bién pueden existir razones que justificarían
una mejora en la sexualidad (Cuadro 1). Por
ello es un tema complejo y en el que pueden
influir diversas razones que hacen necesaria la
individualización en cada mujer.
El primer efecto positivo de los anticonceptivos
hormonales es en los trastornos ginecológicos
benignos: endometriosis, dismenorrea y me-
norragia. Está por demás demostrado que los
anticonceptivos hormonales son muy efectivos
para disminuir el dolor ginecológico causado
por diversos trastornos, y en la pérdida de san-
gre menstrual. Se dispone de pocos estudios
que evalúen, específicamente, el efecto de los
anticonceptivos hormonales en la función sexual
femenina cuando se indican para tratar estos
trastornos. El que una mujer tenga menos dis-
menorrea, dolor pélvico, dispareunia o sangrado
hace pensar, claramente, que puede mejorar su
función sexual.8
Si los anticonceptivos eliminan el temor al
embarazo, sobre todo cuando no es deseado,
ello favorece un ambiente más relajado y una
experiencia sexual placentera. De hecho, el
temor de quedar embarazada sin desearlo tiene
una repercusión sumamente negativa en la ex-
citación sexual.20
Otro punto importante puede ser la relación de
los anticonceptivos hormonales, la apariencia
personal y la autoestima y la sexualidad. Los
anticonceptivos hormonales que actúan y dis-
minuyen el acné y el androgenismo, pueden
claramente mejorar la autoestima y por esta vía
la sexualidad.8
Un punto interesante son los regímenes de ciclo
extendido o el uso continuo de píldoras sin una
semana libre de hormonas durante varios ciclos,
también se han asociado con cambios positivos,
desde el funcionamiento sexual hasta la estética.
Estos incluyen mejoras en la función sexual y
S182
2020 Suplemento 1;88
libido, reducciones en la dismenorrea, duración
y volumen de hemorragias, en la sensibilidad
mamaria y mejoras en los problemas de la piel.21
Tipos de anticonceptivos hormonales
Anticonceptivos hormonales orales combinados
La anticoncepción hormonal oral combinada
es el método más utilizado entre las mujeres
del mundo occidental.22 Los anticonceptivos
hormonales orales combinados a menudo son
el primer método hormonal utilizado por las
mujeres jóvenes tanto como tratamiento por
diversas causas, como por anticoncepción y de
ahí su importancia en la función sexual. Además,
muchas de estas mujeres siguen siendo usuarias
de anticonceptivos hormonales orales combina-
dos durante décadas.
Hemos visto y fundamentado la relación entre
los anticonceptivos hormonales y las posibles
alteraciones en la función sexual. Sin embargo,
no existen claros protocolos ni recomendaciones
de actuación. Tampoco hay evidencias claras de
que los anticonceptivos hormonales orales com-
binados afectan más y los que afectan menos a
la sexualidad. Es cierto que se ha documentado
que las mujeres que experimentan problemas
con el deseo o la excitación pueden mejorar
cuando cambian a una formulación hormonal
diferente;23 sin embargo, es inquietante no saber
por qué.
No todas las combinaciones de anticonceptivos
hormonales orales combinados se han estudiado,
aunque las últimas aparecidas en el mercado han
analizado más su relación con la función sexual.
La combinación que contiene 30 μg de etinil-
estradiol y 3 mg de drospirenona es, quizá, la
más estudiada. Las conclusiones muestran la
relación de esta combinación con aumento de
la dispareunia, disminución del deseo, proble-
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3857
Palacios S, et al. Función sexual femenina y anticoncepción hormonal
mas con la excitación espontánea y el orgasmo
durante el sexo y menor frecuencia de éste11,24
Sin embargo, para la mayoría de los autores la
intensidad no alcanza el concepto de disfun-
ción.11 Esta combinación es la que ha mostrado
que, después de tres meses de uso, el grosor de
los labios menores y el área del introito vaginal
disminuyen significativamente y el índice de
pulsatilidad de la arteria del clítoris dorsal y la
arteria labial posterior aumenta significativamen-
te. Estos biomarcadores muestran cambios físicos
y fisiológicos en los genitales de las mujeres con
el uso de esta combinación que pueden estar
relacionados con la función sexual.11
Hace poco, Zimmerman y su grupo25 estudiaron
lo que sucede al añadir dehidroepiandrosterona
(DHEA) a los anticonceptivos hormonales orales
combinados que contienen drospirenona en un
intento de contrarrestar la posibilidad de altera-
ciones sexuales que puede resultar en reducción
de la testosterona libre y total. Otros grupos están
estudiando, incluso desarrollando ya en fase II,
combinaciones de anticonceptivos con andróge-
nos. En teoría, el potencial de mejoras positivas
de la función sexual en algunas mujeres con
sensibilidad a los andrógenos o disfunción sexual
asociada con los anticonceptivos hormonales es
muy interesante y prometedor.
Desde otro punto de vista, existen otros aspec-
tos del uso de los anticonceptivos hormonales
orales combinados que deben tenerse en cuenta
en relación con la función sexual: hemorragia
intercurrente, sensibilidad mamaria y sequedad
vaginal, que pueden inclinar la balanza al uso
de un tipo u otro de anticonceptivos hormonales
orales combinados.8,26
Anticonceptivos hormonales combinados en
parche transdérmico
El perfil de efectos secundarios del parche es
similar al de los anticonceptivos hormonales
orales combinados, que están relacionados
con los estrógenos, que casi siempre son le-
ves o moderados: náuseas, sensibilidad en las
mamas, labilidad emocional y dismenorrea. El
único efecto adverso específico del parche es la
reacción en el sitio de aplicación, que ocurre en
20% de las usuarias y es un tratamiento limitan-
te en 2%. La adherencia del parche es alta sin
que importe si se usa en climas húmedos o en
personas que hacen ejercicio.27
Una ventaja de la ruta transdérmica es que las
concentraciones de estrógeno son estables sin
los picos y valles vistos con los anticonceptivos
hormonales orales combinados, y la biodisponi-
bilidad del estrógeno es más alta en las usuarias
de parches. Esto hace pensar en posibles ventajas
o riesgos con respecto a las concentraciones de
SHBG y testosterona libre.6
Se carece de estudios que señalen diferencias
en la sexualidad de usuarias de parche vs anti-
conceptivos hormonales orales combinados. En
Europa se ha desarrollado un nuevo parche trans-
parente que administra 0.5 mg de etinil estradiol
y 2.1 mg de gestodeno. Es un fármaco favorable
para el uso transdérmico, ya que tiene un perfil
de eficacia y seguridad establecido y una buena
absorción en la piel, lo que permite una dosis
baja; además, es un parche pequeño. En Estados
Unidos se investiga un parche con una matriz
de 15 cm2, con un adhesivo circundante para
un área total de 26 cm2, que contiene 2.3 mg
de etinil estradiol y 2.6 mg de levonorgestrel.
Las principales diferencias entre este y el parche
NGMN/EE, actualmente comercializado, son la
disminución del AUC de estrógenos y el levo-
norgestrel, que ha demostrado tener tasas más
bajas de eventos trombóticos venosos que otras
progestinas y mejor perfil en la función sexual.27
Sin duda, la investigación de los nuevos parches
en relación con la función sexual en compara-
ción con los anticonceptivos hormonales orales
combinados, determinará una posible diferencia
en la elección.
S183
 Ginecología y Obstetricia de México
Anticonceptivos hormonales combinados en
anillo vaginal
El anillo tiene el mismo mecanismo de acción
y contraindicaciones que los anticonceptivos
hormonales orales combinados. Las concentra-
ciones séricas de esteroides son más estables,
mientras que la exposición estrogénica es menor.
La eficacia anticonceptiva es similar. El control
del ciclo es mejor, y las tasas de cumplimiento
y continuación son iguales o superiores. Los sín-
tomas adversos relacionados con los estrógenos
parecen ser menores, aunque los informes de la
incidencia de trombosis venosa son contradic-
torios. Sin embargo, en comparación con las
usuarias de anticonceptivos hormonales orales
combinados, las del anillo experimentan com-
parativamente menos problemas de sequedad
vaginal.28 La expulsión del anillo se reporta en
4 a 20% de las mujeres. Los eventos adversos
locales son la razón principal de la interrup-
ción. La aceptabilidad es tan alta como con los
anticonceptivos hormonales orales combinados
y, después del asesoramiento estructurado, mu-
chas mujeres prefieren el anillo a la píldora o
al parche.29
Por lo que se refiere a su influencia en la sexua-
lidad, hay muy pocos datos. Sin embargo, el
hecho de insertarlo en la vagina, y luego retirarlo,
marca una diferencia en el concepto amplio
de la sexualidad de la usuaria. Los estudios
documentan varias vías a través de las cuales el
anillo puede afectar el funcionamiento sexual.
En el nivel básico de autoconfort sexual, el ani-
llo requiere tocarse los genitales. En un estudio
efectuado en mujeres adolescentes, las partici-
pantes que estaban más dispuestas a probar el
anillo expresaron que se sintieron más cómodas
al manipular el anillo en sus genitales.30 Las mu-
jeres menos aptas para probar el método estaban
preocupadas de que el anillo se perdiera dentro
o se saliera fácilmente de la vagina. Proporcionar
a las mujeres estrategias alternativas, como usar
S184
2020 Suplemento 1;88
guantes, usar un aplicador30 o solicitar la ayuda
de un compañero para insertar y quitar el anillo,
puede facilitar la disposición para iniciar el mé-
todo entre quienes se sienten menos cómodas
tocando sus propios genitales.
La mecánica del anillo también repercute en
su aceptabilidad sexual, tanto para las mujeres
como para sus parejas. En una revisión que
comparó el anillo con los anticonceptivos
hormonales orales combinados, las mujeres
informaron que era más probable que el anillo
interfiriera con el sexo, y una proporción signi-
ficativamente mayor de mujeres informó que sus
parejas sexuales preferían la píldora. Los eventos
relacionados con el anillo, como sentir el anillo
dentro de la vagina, interferencia con el sexo y
la expulsión, se asocian con tasas más altas de
interrupción del método.28
Anticonceptivos hormonales con solo
progestinas
El componente de progestina de los anticon-
ceptivos hormonales orales combinados es el
responsable de gran parte de sus efectos anticon-
ceptivos (inhibición de la ovulación, supresión
de la actividad endometrial, engrosamiento del
moco cervical). Los métodos que solo contienen
progestinas incluyen: píldoras (la píldora más
utilizada en Europa contiene dosis bajas de
desogestrel, inyectables [medroxiprogesterona
acetato de depósito (DMPA)], implantes (la an-
ticoncepción reversible de acción prolongada
más reciente contiene implantes de etonogestrel
durante al menos 3 años) y dispositivos intraute-
rinos (levonorgestrel durante al menos 5 años).
La anticoncepción solo con progestinas es eficaz,
reversible y con múltiples ventajas para la salud
no anticonceptiva: disminución de la disme-
norrea, menorragia, síndrome premenstrual y
anemia.31 El mayor inconveniente es el control
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3857
Palacios S, et al. Función sexual femenina y anticoncepción hormonal
del ciclo porque es peor que el de los anticon-
ceptivos hormonales orales combinados; puede
haber pérdidas intermenstruales que no abonan
al cumplimiento.31
Los métodos con solo progestinas están indica-
dos para las mujeres que no pueden o no deben
tomar anticonceptivos hormonales combinados
porque tienen algunas contraindicaciones para
recibir estrógenos y, por lo tanto, tienen mayor
riesgo de TEV.32 La anticoncepción con solo
progestinas es una alternativa segura a los an-
ticonceptivos hormonales orales combinados
porque se evita el componente estrogénico y
tiene ventajas no solo para las mujeres en el
periodo de lactancia, sino también para quienes
padecen enfermedades vasculares o tienen fac-
tores de riesgo de accidente cerebrovascular.33
Además, el consumo de anticonceptivos de solo
progestina no se asocia con un mayor riesgo de
trombosis venosa en comparación con las no
usuarios de la anticoncepción hormonal.33
Píldora oral con solo progestina
Se dispone de escasos estudios que analicen la
función sexual en usuarias de hormonales con
solo progestina. Un estudio efectuado hace más
de 10 años no encontró diferencias en el deseo
sexual entre el anticonceptivo hormonal oral con
solo progestinas y el placebo.34
Hacen falta estudios comparativos de la in-
fluencia de los hormonales con solo progestina
versus los anticonceptivos hormonales orales
combinados. Los primeros no afectan las con-
centraciones de testosterona libre, pero tienen
más manchados intermenstruales, que repercu-
ten en la sexualidad. Tampoco hay datos que
señalen las diferencias entre las distintas rutas
de hormonales con solo progestina.
La tolerabilidad de los patrones de sangrado
irregulares y otros efectos secundarios deben
explorarse más a fondo con respecto a la acepta-
ción sexual. El perfil de hemorragia impredecible
tiene participación en la aceptación sexual y
puede ser superado por la satisfacción sexual, la
seguridad y las propiedades independientes de la
usuaria, asociadas con el método. La aparición
de las progestinas solo de drospirenona (4 mg)
representa un avance considerable porque la
mujer tiene menos sangrado que con otras píl-
doras solo de progestina;35 además, se sabe que
la drospirenona no afecta la función sexual.36
Es indudable que la esfera de la sexualidad aún
requiere de mayor investigación para que el
método anticonceptivo no interfiera o su eficacia
y efectos secundarios no sean dependientes de
afectar o no el ejercicio de la sexualidad.
Implante transdérmico con solo progestina
El implante transdérmico es un método suma-
mente eficaz y reversible, y aceptado por las
mujeres de todas las edades y distinta paridad.
Uno de los inconvenientes vinculados con la
sexualidad es la alta tasa de sangrado irregular.
Los estudios sugieren que entre 21 y 50% de
las usuarias de implantes reportan sangrado
prolongado o más intenso durante el primer año
de uso.37 Pero también, al menos un tercio (32 a
42%) de las usuarias, experimenta amenorrea.38
Otros efectos secundarios comunes del implante
también pueden disminuir indirectamente la
aceptabilidad sexual, incluidos la sensibilidad
mamaria, cefalea, acné, aumento de peso e
hirsutismo.38
Un estudio reportó puntuaciones del FSFI signi-
ficativamente más altas después de tres meses
de uso de los implantes en comparación con las
evaluaciones iniciales; esas altas puntuaciones
persistieron a los seis meses.39 Sin embargo, de
2 a 9% de las nuevas usuarias de implantes en
varios estudios reportaron pérdida de la libido.36
Esos porcentajes son menores que los que se
S185
 Ginecología y Obstetricia de México
reportan en estudios de anticonceptivos hormo-
nales orales combinados.
Anticonceptivo inyectable solo con progestina
La aceptación sexual del anticonceptivo inyec-
table Depo-Provera (DMPA) varía conforme a
la experiencia de cada mujer en relación con
la tolerancia al sangrado irregular, la razón más
comúnmente citada para la interrupción.40 En un
estudio se encontró que, en comparación con
las usuarias de los anticonceptivos hormonales
orales combinados, las mujeres que optaron por
la inyección durante un mínimo de seis meses
informaron menos días de sangrado por mes y
los investigadores no observaron diferencias en
la función sexual o la satisfacción de la relación
entre los dos grupos.41
Varios estudios documentan la disminución de la
libido, aumento de la mastodinia y del peso junto
con cambios negativos en el estado de ánimo
entre las usuarias de medroxiprogesterona.40-43
En general, las mujeres destacan que esos efectos
secundarios no son aislados y que, en conjunto,
repercuten en cambios en el deseo sexual, de
ahí que no se encuentre entre las principales
opciones para la anticoncepción.
Dispositivo intrauterino con progestina
En los últimos años, los dispositivos intrauterinos
han tenido un gran resurgimiento en el campo
de la planificación familiar, sobre todo por su
característica de ser reversibles y de acción pro-
longada (LARC), en donde también se incluye a
los implantes anticonceptivos subdérmicos. La
popularidad de la anticoncepción reversible de
acción prolongada ha aumentado en la última
década, y los médicos se inclinan, favorablemen-
te, a sugerir su indicación en mujeres jóvenes y
nulíparas.
S186
2020 Suplemento 1;88
Los pocos estudios que existen sistemáticamente
encuentran que los dispositivos intrauterinos
hormonales y no hormonales no se asocian con
cambios en la función sexual, salvo su mejora.44
Las usuarias del DIU con levonorgestrel, después
de aproximadamente seis meses de uso, infor-
man menos dolor sexual y pélvico,45 incremento
del deseo sexual44,45 y excitación.46 Los DIU con
levonorgestrel crean un ambiente uterino hostil
a los espermatozoides y a la implantación. Estos
dispositivos intrauterinos también contienen pro-
gestina, que ayuda a espesar el fluido cervical y a
suprimir el endometrio, lo que reduce la pérdida
de sangre.45 Si bien estos dispositivos liberan
solo una pequeña cantidad de hormonas loca-
lizadas y no contienen estrógenos, sus efectos
secundarios hormonales no son desconocidos.
En un estudio, 35% de las usuarias de este mé-
todo informaron cierta sensibilidad mamaria que
desapareció en no más de seis meses.45
Un estudio que comparó la función sexual y la
satisfacción entre mujeres que usaban el DIU
hormonal versus el no hormonal, encontró pocas
diferencias entre los grupos.47 Las usuarias del
DIU de levonorgestrel fueron significativamente
más propensas a informar su satisfacción con el
método en comparación con las usuarias del
DIU de cobre quizá, en parte, por el menor
sangrado menstrual. Las mujeres de ambos
grupos de DIU reportaron tasas similares de
satisfacción sexual autopercibida (58 a 60%),
actividad sexual más de dos veces por semana
(48 a 49%), sexo deseado más de dos veces por
semana (50 a 53%) y facilidad para alcanzar la
excitación física.47
CONCLUSIONES
Aún se requieren más estudios clínicos que do-
cumenten la aceptación sexual de los métodos
para las mujeres y sus parejas. Asimismo, mayor
investigación que permita saber cómo aplicar de
https://doi.org/10.24245/gom.v88iSupl1.3857
Palacios S, et al. Función sexual femenina y anticoncepción hormonal
manera práctica los resultados de los estudios
de aceptabilidad sexual para poder aconsejar
a nuestras mujeres. La individualización, junto
con los resultados clínicos, debe basarse en la
creación de algoritmos que puedan satisfacer
las preferencias sexuales y las relaciones indi-
viduales. La aceptabilidad sexual debería ser
un punto imprescindible en el tratamiento de
la anticoncepción. Es necesario profundizar en
el conocimiento de la sexualidad y valorar el
placer, la satisfacción y el bienestar sexual de
las mujeres usuarias de métodos anticonceptivos
y, además, señalar a las diferentes compañías
farmacéuticas la importancia de esta área.
Continuamente están apareciendo nuevos anti-
conceptivos hormonales, pero su vínculo con la
sexualidad sigue quedando de lado.
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2. El manuscrito comprende:
2.1. Títulos completos y cortos en español e inglés, nombres y
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especificarse la participación de cada uno en el artículo), su
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los autores y señalando a uno de ellos para recibir la corres-
pondencia relacionada con el artículo. Cuando un artículo es
aprobado por el Comité Editorial de Ginecología y Obstetricia
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adicionales (eliminar o agregar) de autores y coautores, cargos
institucionales, ni adscripciones; es decir, aparecerán señalados
como lo indicaron en el archivo original de envío.
2.2. Resumen. Los artículos originales llevarán resúmenes estructu-
rados en español e inglés con los siguientes apartados: objetivo,
material y método, resultados y conclusiones. Su texto no
deberá exceder 250 palabras.
2.3. Palabras clave, en inglés y en español, basadas en el MeSH
(Medical Subject Headings); para obtenerlas consulte la página
www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.htm
2.4. El texto del artículo original está integrado por las siguientes
secciones:
Antecedentes. Texto breve, no mayor de 50 líneas (de 65 caracteres
cada una) que permita al lector ubicarse en el contexto del tema
investigado, por qué es relevante estudiarlo, quiénes lo han estudiado
y cómo. En el último párrafo de este apartado debe consignarse el
objetivo del estudio que, invariablemente, debe verse reflejado en
los resultados.
Material y método. En la primera oración de este apartado debe
indicarse el tipo de estudio (observacional, retrospectivo, doble
ciego, aleatorio, etc.), la selección de los sujetos observados o que
participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio,
incluidos los testigos). Enseguida se especifican los aparatos (nombre
y ciudad del fabricante entre paréntesis) y procedimientos con detalles
suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resul-
tados. Explique brevemente los métodos ya publicados pero que no
son bien conocidos, describa los métodos nuevos o sustancialmente
modificados, manifestando las razones por las que se usaron y evaluar
sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y
productos químicos utilizados, con nombres genéricos, dosis y vías
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de administración. Deben mencionarse los métodos de comprobación
utilizados y el porqué de su elección (χ2, T de Student, etc.) así como
los programas de cómputo aplicados y su versión.
Resultados. Deben reflejar claramente el objetivo del estudio. La
cantidad final de pacientes estudiados y destacar las observaciones
más relevantes.
Discusión. Incluye los aspectos nuevos e importantes del estudio,
la explicación del significado de los resultados y sus limitaciones,
incluidas sus consecuencias para la investigación futura. Debe esta-
blecerse el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y
abstenerse de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones
que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hipótesis cuando haya
justificación para ello.
Conclusiones. Sólo deben referirse a los resultados y su trascendencia,
o a su limitación.
El texto no debe incluir abreviaturas de ninguna especie, a pesar de
la abundancia de términos, pues ello implicaría remitir al lector a
la parte inicial donde se definieron éstos y ello puede conducir al
abandono de la lectura por incomprensión. Los símbolos sí están
permitidos (L, kg, g, cm, dL, etc.) pero no las abreviaturas, sobre todo
cuando no son internacionales o multilingües. No existen dudas para
los acrónimos: ADN, HDL, LDL, VLDL, mmHg, etc.
2.5. Figuras y cuadros. Se utilizará el término figura para citar por
igual ilustraciones, esquemas, fotografías y gráficas. Se utilizará
el término cuadro para citar por igual los cuadros y las tablas.
Ambos deben incluirse en forma secuencial enseguida de la
lista de referencias y nunca en imagen.
2.6. Pueden agregarse anexos con cuestionarios o encuestas utili-
zados durante la investigación.
2.7. Pueden incluirse agradecimientos.
3. Los cuadros y figuras deben numerarse con caracteres arábi-
gos. Cada uno deberá tener un título breve y mencionarse en
el cuerpo del artículo. Los cuadros de datos tabulados que
contengan exclusivamente texto deberán elaborarse con la
aplicación “Tabla” de Word; los esquemas y diagramas, con
Power Point; las gráficas de pastel, barras, dispersión, etcétera,
con Excel.
4. Para las fotografías en versión electrónica debe considerarse
lo siguiente:
Entregar cada una en archivo separado en formato TIFF o JPG (JPEG).
Sólo si el tamaño real de las imágenes resulta excesivo, éstas pueden
reducirse a escala; dada la pérdida de resolución, no deben incluirse
imágenes que requieran aumento de tamaño.
La resolución mínima aceptable es de 300 dpi. Si las fotografías se
obtienen directamente de cámara digital, la indicación debe ser
“alta resolución”.
5. En el archivo de texto deben incluirse los cuadros y pies de
figura, al final, después de las referencias.
6. Cuando los cuadros o figuras se obtengan de otro medio impreso
o electrónico, deberá adjuntarse la carta de autorización de la
institución donde se publicaron. Excepto los casos que carezcan
de derecho de autor.
7. En los cuadros también deberán evitarse las abreviaturas y si
fueran estrictamente necesarias, se especificarán al pie del
cuadro.
8. Sólo deben incluirse las referencias bibliográficas consultadas
para sustentar una afirmación, negación o divergencia en
algún concepto. Las referencias deben ser del autor que se
cita y no del artículo de éste citado por terceros. Las citas re-
referenciadas son motivo de rechazo del artículo. Lo mismo que
las que sólo se agregan por ser recientes y que en el cuerpo del
texto no están suficientemente sustentadas o aludidas. Su orden
de aparición en el texto y el número correspondiente debe
registrarse utilizando el comando superíndice de Word (nunca
deben ponerse entre paréntesis). Para evitar errores se sugiere
utilizar la aplicación “insertar referencia” del menú principal de
Word. Deben omitirse comunicaciones personales, en cambio,
sí se permite la expresión “en prensa” cuando un trabajo se ha
aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando la
información provenga de textos enviados a una revista que no
los haya aceptado aún, deberá citarse como “observaciones
no publicadas”.
8.1. Los artículos, capítulos de libros, portales de internet, entre
otros, deben citarse tal como aparecen en la fuente consultada.
Ejemplos
Publicación periódica
You Ch, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastrographic study of
patients with unexplained nausea, bloating and vomiting. Gastroen-
terology 1980;79:311-314.
Libro
Murray PR, Rosenthal KS, Konbayashi GS, Pfaller MA. Medical mi-
crobiology. 4th ed. St Louis: Mosby, 2002;210-221.
Portal de internet
Coustan RD, Jovanovic L. Gestational diabetes mellitus: glycemic
control and maternal prognosis. Massachusetts: Uptodate Waltham.
[en línea]. Dirección URL: <http://www.uptodate.com/> (Consulta:
mayo 2016).
Nueva forma de citación
De acuerdo con las principales bases de datos y repositorios interna-
cionales, la nueva forma de citación para publicaciones periódicas,
digitales (revistas en línea), libros o cualquier tipo de Referencia que
incluya número DOI (por sus siglas en inglés: Digital Object Identifier)
será de la siguiente forma:
REFERENCIAS  • Ampliar, interpretar o explicar algunos aspectos de un
1. Katarina V, Gordana T. Oxidative stress and neuroinflam-
mation should be both considered in the occurrence of
fatigue and depression in multiple sclerosis. Acta Neurol Belg
2018;34(7):663-9. doi: 10.1007/s13760-018-1015-8.
2. Yang M, et al. A comparative study of three different fore-
casting methods for trial of labor after cesarean section.
J Obstet Gynaecol Res 2017;25(11):239-42. DOI: https://doi.
org/10.1016/j.gyobfe.2015.04.015.
9. Se aconseja que en las referencias bibliográficas se incluyan
citas de autores mexicanos o latinoamericanos.
10. Artículos de revisión
Los artículos de revisión deben reunir los siguientes requisitos:
10.1. El autor principal debe tener publicado, al menos, un artículo
relacionado con el motivo de la revisión.
10.2. El resumen debe señalar claramente el estado del conoci-
miento actual y justificar porqué fue necesario revisarlo y
cuáles son los aportes más sobresalientes al conocimiento.
10.3. Debe señalar claramente la metodología de búsqueda de la
información: palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia
(pregunta PICO, etc), bases de datos consultadas y periodo
en el que se realizó la búsqueda.
10.4. Debe especificar el número artículos localizados, selec-
cionados y rechazados, además de mencionar los criterios
empleados para la selección o rechazo de los mismos. Los
criterios empleados para la selección de los artículos a revi-
sarse deben ser congruentes con los objetivos de la revisión,
es decir, la pregunta que trata de responder el artículo. Otro
de los aspectos que determina la selección de los artículos
es su calidad metodológica y si cumplen con los criterios de
calidad científica buscada.
10.5. Las referencias bibliográficas serán tantas como sean necesa-
rias para sustentar todas las afirmaciones que se manifiesten.
11. Reporte de casos clínicos
Éstos deberán reunir los siguientes requisitos:
11.1. Resumen estructurado: antecedentes, objetivo de reportar el
caso, descripción del caso y conclusiones.
11.2. En el cuerpo del texto los antecedentes deben ser breves,
con exposición igualmente concisa del estado actual del
conocimiento de la patología motivo de comunicación. Si es
un caso excepcional cuál es la epidemiología internacional
y nacional reportada.
11.3. Debe señalarse claramente cómo se sospechó, cómo se esta-
bleció el diagnóstico, tipos de estudio indicados, tratamiento
y resultados de éste.
11.4. Si el caso tiene revisión bibliográfica, debe señalarse cla-
ramente la metodología de búsqueda de la información:
palabras clave, uso de MeSH u otra estrategia, bases de datos
consultadas, periodo en el que se realizó; número de artículos
encentrados, seleccionados y motivo de la selección.
12. Cartas al editor
Éstas deberán reunir los siguientes requisitos:
12.1. Las Cartas al editor comprenden los siguientes propósitos:
• Emitir un juicio crítico acerca de un hecho médico de
dominio público.
• Opinar acerca de algunos aspectos de la política editorial
de la revista médica en cuestión.
trabajo de investigación publicado recientemente en la
revista.
• Discutir los resultados de un estudio o señalar defectos
metodológicos o de interpretación de los resultados de
un trabajo, también recientemente publicado.
• Comunicar en forma breve los resultados de un estudio
semejante a otro publicado en la revista.
• Exponer un hallazgo clínico o experimental no descrito
previamente en la literatura.
12.2. En el orden metodológico, el texto de una carta enviada al
editor debe tener una extensión no mayor a 800 palabras o
una cuartilla y media.
12.3. Pueden incluir, aunque no es habitual, cuadros, figuras o
ambos.
12.4. Es importante anexar Referencias bibliográficas que sustenten
los comentarios emitidos.
12.5. Las Cartas al editor se revisarán por el Comité Editorial con
el mismo rigor que se exige para el resto de los artículos
enviados por los autores.
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 INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR

Los abajo firmantes estamos conformes con lo mencionado en los incisos previos, como en el tipo de crédito asignado en
este artículo:

• Título del artículo:

• Nombre completo del autor o autores:

• Los autores aseguran que se trata de un trabajo original, que no ha sido previamente publicado ni enviado para su
publicación a otra revista. Manifiestan que no existe conflicto de intereses con otras instancias públicas o privadas.

• Los autores están de acuerdo en que su texto sea corregido de acuerdo con el criterio del editor y en ceder sus
derechos de publicación a la revista Ginecología y Obstetricia de México.

• Nombre y firma de todos los autores: Nombre y firma

• Visto bueno (nombre y firma) de autorización de la institución donde se realizó el trabajo:

Nombre y firma

Lugar: Fecha:

NOTA IMPORTANTE

Los autores deben estar de acuerdo en que los artículos aceptados para publicación serán objeto
de una revisión editorial (sintaxis y ortografía) para adaptarlos al estilo propio de la revista,
descrito en las Instrucciones para los autores.

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