DECLARACION JURADA DE SALUD

DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: ……………………………………………………………………………………

Fecha de nacimiento: ………….……. Edad: ……….. DNI: …………..…….

Dirección: ……………………………………………………

Distrito: …………….. Provincia: ….…………. Departamento: ………………...

Número de celular personal: …………………………….

Declaro bajo juramento que en los últimos 14 días calendario:

Ha tenido contacto con alguna persona enferma de coronavirus (COVID-19) Si( ) No( )
Actualmente, usted presenta alguno de estos síntomas:
• Fiebre Si( ) No( )
• Tos Si( ) No( )
• Dolor de garganta Si( ) No( )
• problemas para respirar Si( ) No( )

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados en el presente documento son verdaderos
y tener conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que efectué la entidad,
sometiéndome a las responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total
responsabilidad de ello.

En caso de emergencia comunicarse con las siguientes personas:

Apellidos y Nombres Número de Celular

1.

2.

Huanuco , ….. de ……… del 2020

_____________________________