ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, CHRISTIAN CARLOS JOSSEPP ESCUDERO PEREZ, identificado con DNI N°71239816 ,
con Teléfono Celular N°984775191, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de
Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente
información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud)
proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no
resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido
por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 71239816
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JUAN CARLOS ESCUDERO VEGA, identificado con DNI N°00100689 , con Teléfono
Celular N°925434077, domicilio real en , distrito de YARINACOCHA, provincia de Coronel
Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00100689
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, DENNIS FRANCIS VERDE GARCIA, identificado con DNI N°40896851 , con Teléfono
Celular N°994809595, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 40896851
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, ORFILIA ALEGRÍA DE ORBE, identificado con DNI N°00010041 , con Teléfono Celular
N°961953991, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00010041
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, CHRISTIAN SILVANO GREENWICH, identificado con DNI N°40615622 , con Teléfono
Celular N°999123956, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 40615622
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, ROMMY MARÍA ORBE ALEGRÍA, identificado con DNI N°43052097 , con Teléfono Celular
N°961953991, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 43052097
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, FRANCISCO PERCY VALLE PALOMINO RAMÍREZ., identificado con DNI N°46350899 ,
con Teléfono Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de YARINACOCHA,
provincia de Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
siguiente información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de
salud) proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso
de no resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo
establecido por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito
Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 46350899
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, FRANCISCO PALOMINO GALINDO, identificado con DNI N°06823951 , con Teléfono
Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de
Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente
información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud)
proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no
resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido
por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 06823951
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, TREYSI TAMARA MELÉNDEZ HUANCAYA, identificado con DNI N°71503361 , con
Teléfono Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia
de Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente
información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud)
proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no
resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido
por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 71503361
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, GIA SHANTAL PALOMINO MELÉNDEZ, identificado con DNI N°79420385 , con Teléfono
Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de MANANTAY, provincia de
Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente
información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud)
proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no
resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido
por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

MENOR DE EDAD
Firma y huella
DNI 79420385
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, ANA MARÍA HUANCAYA RECUAY, identificado con DNI N°00017641 , con Teléfono
Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de MANANTAY, provincia de
Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente
información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud)
proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no
resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido
por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 00017641
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, KATICSA CRISTEL HUANCAYA MANUYAMA, identificado con DNI N°72272017 , con
Teléfono Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de MANANTAY,
provincia de Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la
siguiente información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de
salud) proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso
de no resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo
establecido por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito
Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 72272017
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, SADITH MANUYAMA IHUARAQUI, identificado con DNI N°00127207 , con Teléfono Celular
N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de MANANTAY, provincia de Coronel
Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00127207
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, ESTÉFANI MILAGROS HUANCAYA MANUYAMA, identificado con DNI N°72272016 , con
Teléfono Celular N°945941172, domicilio real en , distrito de MANANTAY, provincia de Coronel
Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 72272016
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JENNIFER ESTHER SARMIENTO OJEDA, identificado con DNI N°72172309 , con Teléfono
Celular N°971 286 170, domicilio real en , distrito de YARINACOCHA, provincia de Coronel
Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 72172309
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, LUCITA RÍOS CURINUQUI, identificado con DNI N°00012191 , con Teléfono Celular N°,
domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo, departamento de Ucayali
DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información personal (datos personales,
antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali,
es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta, acepto estar incurriendo en el
Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código Penal, seré denunciado ante la
autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00012191
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, FIORELLA DEL AGUILA GARCIA, identificado con DNI N°72225140 , con Teléfono Celular
N°, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo, departamento de
Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información personal (datos
personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al Gobierno Regional
de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta, acepto estar incurriendo
en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código Penal, seré denunciado ante
la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 72225140
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JOSSY GREY RUIZ ROLDAN, identificado con DNI N°42043399 , con Teléfono Celular
N°941896549, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 42043399
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, DANLY DEL ÁGUILA PÉREZ, identificado con DNI N°40846993 , con Teléfono Celular
N°941896549, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 40846993
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, MARIELA IVONI PANDURO MUÑOZ, identificado con DNI N°42575664 , con Teléfono
Celular N°937620963, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 42575664
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, DOMITILA MUÑOZ INUMA, identificado con DNI N°00055073 , con Teléfono Celular
N°937620963, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00055073
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, ANGIE LUCERO NAVARRO PINEDO, identificado con DNI N°72786493 , con Teléfono
Celular N°949577127, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 72786493
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, STEPHANO MIRAVAL PANDURO, identificado con DNI N°79513011 , con Teléfono Celular
N°937620963, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

MENOR DE EDAD
Firma y huella

DNI 79513011
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, NADIA PINEDO SINARAHUA, identificado con DNI N°00128340 , con Teléfono Celular
N°949577127, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00128340
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JAMES GARCÍA DIAZ, identificado con DNI N°00032283 , con Teléfono Celular
N°944631871, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00032283
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, LUIS GARCIA SAMANIEGO, identificado con DNI N°09646367 , con Teléfono Celular
N°961584826, domicilio real en , distrito de YARINACOCHA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 09646367
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JULISSA PINEDO GARCIA, identificado con DNI N°42740385 , con Teléfono Celular
N°961584826, domicilio real en , distrito de YARINACOCHA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 42740385
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, MAISA ISABEL MALPARTIDA HORNA, identificado con DNI N°2953059 , con Teléfono
Celular N°957 846 169, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 2953059
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JOHNN ÁNGEL MALPARTIDA HORNA, identificado con DNI N°72953058 , con Teléfono
Celular N°957 846 169, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 72953058
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JOHNN PERCY MALPARTIDA SALAS, identificado con DNI N°00093087 , con Teléfono
Celular N°957 846 169, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00093087
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, CLORINDA MIMBELA LEAL, identificado con DNI N°00046335 , con Teléfono Celular
N°933872569, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 00046335
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, TOMHITO GALAN LOJA, identificado con DNI N°41755501 , con Teléfono Celular
N°918329274, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de Coronel Portillo,
departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente información
personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud) proporcionado al
Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no resultar cierta,
acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido por el Código
Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella

DNI 41755501
 ANEXO II

DECLARACION JURADA TIPO

Yo, JUAN MIGUEL MELENDEZ MELÉNDEZ, identificado con DNI N°00016025 , con Teléfono
Celular N°945941172 - 971286170, domicilio real en , distrito de CALLERIA, provincia de
Coronel Portillo, departamento de Ucayali DECLARO BAJO JURAMENTO, que la siguiente
información personal (datos personales, antecedentes de viaje y estado actual de salud)
proporcionado al Gobierno Regional de Ucayali, es veraz en todo su contenido. En caso de no
resultar cierta, acepto estar incurriendo en el Delito de Falsedad y, conforme a lo establecido
por el Código Penal, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra la Salud
Pública.

Antecedentes de viaje y estado actual de salud:

1. Los últimos 14 días previos a este viaje he visitado otro país: NO (X) SI ( ); de haber marcado
si, especifique el nombre del o los países:
……………………………………………………………………………

2. No haber tenido contacto con enfermos diagnosticados de COVID -19.

3. Actualmente, NO (X) SI ( ) tengo los siguientes signos y síntomas: fiebre, tos, dolor de
garganta y dificultad respiratoria; de haber marcado SI, especifique cuál:
…………………………………………………………………………….. y desde hace cuántos días:
…………………….
4. NO (X) SI ( ) tengo alguna enfermedad crónica; de haber marcado SI, especifique cuál:
………………………………………………………………, y desde cuándo (en años):
……………………
Asimismo, al ser beneficiario de un viaje humanitario (Lima - Pucallpa.) en el marco de la
pandemia COVID-19, ME COMPROMETO Y ACEPTO cumplir estrictamente con el protocolo
establecido para el viaje que se me indique, así como, a cumplir con el aislamiento social
obligatorio en el lugar y las condiciones que establezca el Gobierno Regional de Ucayali y
ACEPTO CONOCER PLENAMENTE, que en caso de incumplimiento, vulneración de las reglas
y condiciones establecidas, seré denunciado ante la autoridad competente por el delito Contra
la Salud Pública conforme lo establecido el Código Penal.

15 de Abril de 2020

Firma y huella
DNI 00016025