DECLARACIÓN JURADA

El que
suscribe………………………………………………………………………………………………
……. identificado con DNI N° …………………….natural del Distrito de
……………………………… , Provincia de ……………………, Departamento de Lima, en el uso
de mis facultades físicas y mentales, conocedor (a) de mis derechos

Declaro haber sido informado (a) por la jefa de la Micro red Huaura Dr. Mónica Aguirre Morales
el riesgo de la enfermedad del COVID-19 en el lugar donde me encuentro laborando desde enero
2021 hasta la actualidad y aceptando trabajar como modalidad de apoyo en el centro de salud
Huaura.

 Me han informado sobre la identificación del peligro la valoración del riesgo y la aplicación de
jerarquía de controles sobre mi puesto de trabajo ante el riesgo de contagio COVID-19.
 Aceptando el riesgo de mi salud y de mi familia.
 Así mismo me comprometo de seguir laborando con la modalidad de apoyo en el centro de
salud Huaura.
 No dando responsabilidades al jefe de la microred ni a la institución.

Se compromete expresamente al desempeño efectivo del puesto de trabajo laboral voluntariamente.

Huacho 01 de Marzo del 2021

Firma : ………………………………………………

Nombre :

DNI N° :

Huella Digital