DOCUMENTOS PARA LA ENTREGA DE CUENTA DE COBRO

POR PRIMERA VEZ (1)

1. FORMATO DE CUENTA DE COBRO

2. FOTOCOPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD AL 150%

3. RUT ACTUALIZADO

4. CERTIFICACION BANCARIA A NOMBRE DEL PRESTADOR

5. CERTIFICACION DE DECLARANTE DE RENTA

6. SOPORTE DE PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL COMO INDEPENDIENTE (PENSION, EPS, ARL)

7. RIPS (PLANILLAS, NOTAS Y SOPORTES DE ENFERMERIA)

POR SEGUNDA VEZ (2) EN ADELANTE

1. FORMATO DE CUENTA DE COBRO

2. SOPORTE DE PAGO DE SEGURIDAD SOCIAL COMO INDEPENDIENTE (PENSION, EPS, ARL)

3. RIPS (PLANILLAS, NOTAS Y SOPORTES DE ENFERMERIA)

 EMPRESAS ENCARGADAS DE REALIZAR APORTES A PERSONAS INDEPENDIENTES TALES

COMO:

(EPS, ARL, AFP)

 APORTES EN LINEA

TEL: BOGOTA: (1) 3307 83 33 – LINEA NACIONAL: 01 8000 510 245

 PLANILLA ASISTIDA SOI

TEL: BOGOTA (1) 380 88 80 – LINEA NACIONAL: 01 8000 110 764

 CITAS RUT DIAN: TEL 019005558484 – (1)487 82 00

 TALENTO HUMANO (DARIO LINARES)

 TEL: 3107786816 EMAIL: auxtalentohumanoibague@medicalroomservices.net

 COORDINADORA PAD (JEFE JIMENA)

 TEL. 3183839652 EMAIL. coordinacionibague@medicalroomservices.net

NOTA: CADA VEZ QUE SE ENTREGA UNA CUENTA DE COBRO DEBE TRAER UNA COPIA DE CADA DOCUMENTO.
Ibagué, _________ (mes) ___ (día) ___de ___ (año)

MEDICAL ROOM SERVICES MRS S.A.S.

NIT: 900.852.118-0
Cuenta de Cobro No (_)

Debe a:

(Nombre Completo)____________

C.C. No.___________de_________

LA SUMA DE ___________________________ PESOS ($______________________) MONEDA LEGAL

COLOMBIANA.

POR CONCEPTO DE: Pago de honorarios por los servicios prestados a MEDICAL ROOM SERVICES MRS S.A.S.
como_____________(profesión u oficio), a razón de contrato de prestación de servicios suscrito entre las partes arriba
mencionadas, por el periodo comprendido entre __(día), de ____(mes), de ____(año), y hasta el día ___ de ____(mes),
de ________(año).

DETALLES DE LA CUENTA

NOMBRE DEL CEDULA DEL DIAS DE TURNOS TURNO VALOR DEL VALOR TOTAL
PACIENTE PACIENTE TURNO
Nombre del CC XX Del 13,15,17,19,21,23,25,27,29,de 12 hrs diurnas $$$ 0000000
Paciente XXXXXXXXXX del2018

Nombre del CC XX Del 13,15,17,19,21,23,25,27,29 de 12 hrs nocturnas $$$ 00000000

Paciente XXXXXXXXXX del 2018
TOTAL 00000000

Para la realización del pago, por favor consignar en la cuenta de ahorros numero ______________del banco
________________de titular suscrito.

El suscrito ____________(profesión), bajo la gravedad de juramento afirma que no se encuentra obligado a pagar
renta ni complementarios, ni desarrolla contrato de ninguna índole con otra entidad, diferente al suscrito con
MEDICAL ROOM SERVICES MRS S.A.S; por tanto, no se debe realizar retención en la fuente, ni similares.

Firma:
Nombre:
Documento de Identidad:
Numero de Celular:
Dirección: (domicilio personal)
Correo Electrónico: (correo personal)
 CERTIFICADO DE NO DECLARANTE DEL IMPUESTO A LA RENTA Y

COMPLEMENTARIOS

AÑO GRAVABLE 2017

Por no estar obligado a presentar declaración de renta y complementarios por el año gravable 2017,
conforme a lo previsto en los artículos 592, 593, 594-1 y 594-3 del Estatuto Tributario y Articulo 7 del Decreto
2634 de Diciembre 17 de 2012, relaciono la siguiente información:

Nombre y Apellido __________________________________

Cedula de Ciudadanía No. __________________________________
Dirección Residencia __________________________________
Ciudad ___________________________________

INGRESOS AÑO 2017 $___________________

PATRIMONIO (Vr. Bienes a Diciembre 31 de 2017) $___________________

Representado en _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

COMPRAS CON TARJETAS DE CREDITO: $_____________________

TOTAL COMPRAS Y INSUMOS: $_____________________
TOTAL CONSIGNACIONES, DEPOSITOS Y
TRANSACCIONES FINANCIERAS: $_____________________

Personas a cargo:

Nombre: Identificación: Parentesco:

Conforme a lo dispuesto en el artículo 29 del Decreto 836 de 1991 en concordancia con el artículo 40 del
Decreto 2634 de 2012, este certificado reemplaza para todos los efectos la Declaración de Renta y
Complementarios.

Firma del interesado _____________________________________

Cedula de Ciudadanía ________________de _________________