CONSENTIMIENTO INFORMADO MENORES

Señor ___________________________________________ mayor de edad,

identificado con CC _________________________ expedida en
________________ con domicilio _____________________________ padre
del/la menor ________________________________________Y

Señora ___________________________________________ mayor de edad,

identificada con CC _________________________ expedida
en________________ con domicilio __________________________ madre del/la
menor_______________________________________

MANIFIESTAN

Que consienten en la participación en la aplicación de pruebas de escritura y

actividades gráficas para la recuperación de las dificultades que presente en este
aspecto de su hijo/hija ________________________________ de _____ años de
edad. Llevado a cabo por los docentes en formación de la Institución Educativa
Escuela Normal Superior de, Corozal, modalidad a distancia en la ciudad de
____________________________ departamento de
_______________________________.

Que hemos sido informados de que la información aportada a los docentes en

formación durante el proceso de la aplicación de pruebas de escritura está sujeta
a trabajo ético y profesional y que, por lo tanto, puede ser socializado en la clase
de modalidad universitaria del módulo de pedagogía especial con nuestro
consentimiento.

Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro hijo/hija asista a

_______ sesión/sesiones de trabajo semanales, de _____ minutos de duración.
En el caso de que los docentes lo estimen necesario, consentimos en que se
registre la sesión mediante medios audio-visuales para su revisión personal.

En constancia se firma el día ______________________________ del año 2016

_________________________ _________________________

Firma del padre Firma de la madre

CC. ______________________ CC. ______________________

DOCENTES EN FORMACIÓN I.E.E.N.S.C.

____________________________ c.c.______________________

____________________________ c.c. ______________________

____________________________ c.c. ______________________

____________________________ c.c. ______________________

____________________________c.c. ______________________

____________________________c.c. ______________________

____________________________c.c. ______________________

____________________________c.c. ______________________

____________________________c.c. _____________________

____________________________c.c. ______________________