MUNICIPIO DE PITALITO

SECRETARÍA DE HACIENDA

RECEPCION
Oficina de Atención al Contribuyente

Declaración Bimestral de Retención en la fuente

Impuesto de Industria y Comercio
y Avisos y Tableros Simplificado

REGI
MEN
Natural

CLAS
Común Jurídica

E
AÑO___________
Marque con X el periodo Enero Marzo Mayo Julio Septiembre Noviembre
al cual corresponda esta
declaración Febrero Abril Junio Agosto Octubre Diciembre

A.NOVEDAD DE LA CREACIÓN
Marque con X la novedad Corrección Corrección Corrección Corrección
Corrección Corrección Corrección
a la cual corresponda Voluntaria Por Emplaz Req. Espec Liq. Revis. Dec. no Clausura
Aritmética
esta declaración pres
ESCRIBA EL NÚMERO DE RADICACIÓN ANTERIOR FECHA:

B. DATOS GENERALES
1.-APELLIDOS Y NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. TELÉFONO
DV
2.- DOCUMENTO DE IDENTIFCAVIÓN DEL CONTRIBUYENTE

C.C. NIT.
4.- DIRECCIÓN PARA EFECTOS TRIBUTARIOS EN PITALITO
5- ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL ________________________________________________________________ CODIGO ______________
6- ACTIVIDADES SECUNDARIAS _____________________________________________________________________CODIGO ______________

C.RETENCIÓN A TÍTULO DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO Y COMPLEMENTARIOS

BASE
7.- RETENCION POR COMPRAS
8.- RETENCION POR SERVICIOS
9- OTRAS RETENCIONES
10
AUTO RETENCIONES

POR COMPRAS
11
SERVICIOS

12 OTRAS RETENCIONES

13.-TOTAL RETENCIONES 7+8+9+10+11+12 N

14.-SANCIÓN a
t
15.- TOTAL RETENCIONES MAS SANCIONES 13+14 u
r
APROXIME LOS VALORE AL MULTIPLODE MIL MAS CERCANNO Y NO ESCRIBA CENTAVOS a
l

J
D. VALOR PAGADO u
16.- RETENCIÓN ICA (IGUAL VALOR REGLON 13) r
i
17.- SANCIÓN (IGUAL REGLÓN 14 ) d
CLASE

i
18.-INTERESES MORATORIOS c
a
19.- TOTAL A PAGAR (Sume Reglón 15+17+18)

20.- FORMA DE Efectivo Tarjeta Cheque No

PAGO $ $ Código Banco

E. FIRMAS

FIRMA DEL DECLARANTE FIRMA DEL CONTADOR REVISOR FISCAL

NOMBRE NOMBRE
C.C.No. C.C.N.o
TARJETA PROFESIONAL