Practica N3 Neuropsicología Estructura:

Historia Clínica
1. DATOS PERSONALES

Nombre: N.B

Edad: 37

Fecha de Nacimiento: 15 de abril de 1982

Nacionalidad: ecuatoriana

Estado Civil: casada

Nivel de escolaridad: superior

¿Con quién Vive?: con su hija y esposo

Teléfono: 0982xxxx19

Correo: nelxxrxx@hotmail.com

Fecha De Evaluación: 2 de enero de 2021

2. MOTIVO DE CONSULTA

El motivo de la consulta es porque presenta problemas para conciliar el sueño, se despierta tres
o cuatro veces por semana a media noche, se siente preocupada y ansiosa.

3. ANAMNESIS: (antecedentes patológicos familiares antecedentes patológicos

personales e información relevante de procesos disfunción o daño neurológica gnosis
lenguaje motores equipotencialidad asimetría cerebral lateralidad cerebral funciones
ejecutivas) Básicamente antecedentes generales

La paciente en una mujer de 38 años lucidamente en su vestimenta y en su forma de hablar y sus

expresión corporal es normal, labora en una institución educativa de docente, su relación social
es normal se presentó consulta el día 2 de enero de 2021 diciendo que tenía problemas para
conciliar el sueño, en las noches súbitamente se despertaba y no podía volver a conciliar el sueño,
manifiesta que se siente agotada, sin ánimos, trata de darse un tiempo en las tardes para tomar
una siesta, pero inmediatamente se levanta, hace un año y medio se sometió a una operación por
peritonitis por lo cual estuvo internada por 15 días. Manifiesta que a veces se siente sola y que no
le importa a nadie a pesar de que tiene cerca a su familia. Esta falta de sueño, manifiesta, le está
provocando dolor de cabeza, se siente estresada e irritada, ha acudido a su médico de cabecera
y solo le ha recetado medicamentos que solo le sirven para conciliar el sueño por una noche y
cuando no lo toma, vuelve a tener ese problema, también manifiesta que al despertarse por las
noches procura revisar las puertas que estén cerradas, piensa en las deudas que tiene y empieza
a divagar en pensamientos.

También manifiesta que desde niña tiene problemas de asma por lo cual pasaba muchas noches
sentada en la cama sin poder dormir por el ahogo que le daba, a causa de esta patología,
manifiesta que cuando le daban esa crisis ella siempre la pasaba sola, y solo cuando era de
gravedad es que los padres la atendían. Con el pasar de los años las crisis fueron disminuyendo,
hasta la edad que tiene actualmente ya casi no se manifiestan, pero tiene temor a que vuelvan a
ocurrir.

4. EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS

1. Estado de conciencia:

1.1) trastornos cuantitativos: reacción alterada a los estímulos (trastornos cuantitativos de

la conciencia)

La paciente no presenta alteración de los estimulos, no presenta somnolencia, ni obnubilación.

1.2) trastornos cualitativos: orientación alterada (si el paciente no sabe quién es o dónde
se encuentra y si está bien orientado en el tiempo).

La paciente presenta una buena orientación tanto auto psíquica como alopsiquica responde a su
nombre, y se ubica perfectamente en el espacio y tiempo.
2. Aspecto general y conducta: evaluación del impulso psicomotor y del funcionamiento de
la voluntad: agitación, estupor, estereotipias (repetición casi idéntica de patrones
conductuales), actos compulsivos, actos impulsivos.

En aspecto general la paciente no presenta ninguna alteración, tiene un poco de agitación,

presuntivamente por su problema de asma. Aunque si presenta un visible cansancio a nivel facial,
refleja ojeras, y mirada cansada.

3. Actitud frente al propio estado mental: conciencia de enfermedad, criticismo, disposición

de colaborar con el médico.

La paciente tiene conciencia de que podría tener algún problema que no le permite conciliar el
sueño, tiene la disposición de trabajar en ese problema ya que quiere llegar a la causa de esa
alteración

4. Estado emocional. Evaluación de:

4.1) ansiedad, miedo, inquietud, tensión:

Presenta un cuadro inquieto y de ansiedad, manifestado por su constante manipulación y

movimiento de las manos también manifiesta episodio de tensión presumiblemente por la falta de
sueño.

4.2) ánimo: disminución (desde la tristeza normal hacia la depresión subclínica o la

depresión), elevación (desde la alegría normal hacia la euforia sostenida, hipomanía
y manía), estados mixtos (simultáneamente síntomas depresivos y maníacos), ira, cólera,
indiferencia

Una baja anímica considerable se ha presentado, con rasgos de tristeza.

4.3) adecuación de las emociones a las situaciones: ¿Como actúan sus emociones en
ciertas ocasiones? ¿Actúan como deben?

Manifiesta una emocionalidad equilibrada, aunque a veces pierde la paciencia y tiente a enojarse
o irritarse cuando algo no le gusta

5. Pensamiento:

1) trastornos formales del pensamiento: aceleración o enlentecimiento de su velocidad

(exagerada minuciosidad), bloqueo (obstaculización súbita del flujo de los pensamientos),
escisión →más adelante, perseveración (repeticiones estereotipadas), fuga de ideas,
aumento del contenido de ideas, pensamiento disgregado o incoherente, neologismos
(construcción de palabras nuevas), rumiaciones (pensamientos reiterados
 1. 2) trastornos del contenido del pensamiento: ideas delirantes, delirios →más
adelante.

No presenta delirios ni ideas delirantes. Pero si presenta un pensamiento de baja

valorización personal (baja autoestima), lentitud al procesar información del entrevistador
lo que la vuelve lenta al responder a los cuestionamientos.

6. Percepción: alucinaciones (percepción de estímulos inexistentes), ilusiones

(percepciones deformadas de estímulos existentes).

La percepción del paciente presenta disfuncionalidad, se evidencia alteración perceptiva.

7. Funciones cognitivas superiores: memoria, capacidad para concentrar la atención,

capacidad para evaluar adecuadamente la realidad, para desarrollar el pensamiento
abstracto y el autorreflexión, así como capacidad para controlar los impulsos propios
(agresivos, sexuales).

8. Presencia o ausencia de fenómenos psicóticos: debe concluir el examen del estado

mental. Alguna información importante que se obtiene de las personas con estos
trastornos puede estar deformada debido a la presencia de trastornos en la percepción de
la realidad y en la percepción de la propia identidad, por ello puede resultar útil la entrevista
de las personas cercanas al paciente. En caso de intranquilidad y agresividad el manejo es
distinto al recomendado en personas sin alteraciones psicóticas.

No presenta alteraciones de carácter psicóticos

5. FUNCIONES NEUROPSICOLÓGICAS DEL DESARROLLO (“INFANTIL” o

“COGNITIVO”) (niño, adolescente, adulto, adulto mayor) Depende de que edad sea tu
paciente

Funciones ejemplos:

-Apariencia, comportamiento en la entrevista y conciencia enfermedad

La paciente tiene buena apariencia, con una correcta verbalización y respuesta a las preguntas,
aunque parecía un poco ansiosa e intranquila, consiente de su problema, con evidente cansancio
o desanimo físico.

-Atención

La atención es sostenida mira fijamente cuando se dirige a ella y responde de manera adecuada,
pero se evidencia un esfuerzo por mantenerla.
-Forma de Pensamiento, lenguaje y Habla

Presenta un pensamiento concreto, el lenguaje es normal, con una buena verbalización y acorde
a los ademanes que presenta al hablar, estructura bien las palabras y oraciones, no se traba y no
balbucea.

-Memoria

No presenta alteración de la memoria, aunque se evidencia ciertas partes de su pasado

especialmente en la niñez que no recuerda, posiblemente un bloqueo de la memoria episódica
por algún trauma psicológico

6. PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS

7. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO Y DIFERENCIAL

La paciente de nombre N.B de 38 años de edad, clase social medio típico, constitución física
ectomórfica, en el diagnostico neurológico no presenta alteraciones de las funciones neuronales
en ninguno de los hemisferios, diagnostico neuropsicológico no hay alteración en las estructuras
cognitivas de relevancia, psicopatología de las funciones cognitivas presenta F51.2 Trastorno no
orgánico del ciclo sueño-vigilia

8. PRONÓSTICO

¿Qué futuro le ves a la terapia y al paciente?

Es viable una terapia que permita al paciente retornar a su estado normal de sueño, con el
seguimiento de las actividades a plantear y buenos hábitos e higiene del sueño podrá recuperar
su normalidad.
9. PLAN TERAPÉUTICO

Ejemplo:

PROBLEMA OBJETIVO METODO TECNICA NUMERO RESULTADOS

DE ESPERADOS
SECIONES

F51.2 Mejorar el Estimulación Estimular 6 sesiones Mejorar el ciclo

Trastorno no ciclo vigilia Neuropsicológica buenos vigilia - sueño
orgánico del - sueño hábitos a
ciclo sueño- la hora
vigilia de dormir

10. RECOMENDACIONES

PERSONALES: se recomienda implementar un nuevo estilo de vida, no consumo de comidas

tres horas antes de dormir, una higiene de sueño como establecer un horario regular, no tomar
siestas mayores 30 minutos, no beber café en las noches, realizar ejercicios, procurar que la
habitación sea de un ambiente agradable y apagar las luces.

FAMILIARES: procurar un ambiente familiar sano, sin ruidos, todos los miembros de la familia si
es posible dormir a la misma hora.

LABORALES:

Tratar de llevar una actividad laboral con menos estrés, dándose espacios en donde pueda
desconectarse del trabajo, para que de esa manera la tensión y es estrés puedan disminuir.
FODA
Fortalezas Debilidades
Explorar de manera más profunda las
diferentes áreas cognitivas del Realizar una evaluación sin
individuo experiencia en la aplicación de test
neuropsicológicos

Amenazas Oportunidades

No llegar a concretar un análisis al Aprender y experimentar acerca del

aludir algún trastorno comportamientos en los diferentes
trastornos

_____________________________
ANEXOS: (Gráficos, Fotografías y/o Dibujos de la Práctica en Realización)
Exploración memoria

Si No
Recuerda su nombre: X

Recuerda que le sucedió horas antes de la entrevista: X

Recuerda lo que sucedió minutos antes de la entrevista X

Recuerda que hizo durante el día: X

Recuerda el color de la ropa que lleva puesta: X

Recuerda las actividades que realizó el día anterior X

Reconoce e identifica los objetos a su alrededor: X

Reconoce e identifica las personas a su alrededor X

Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata: X

Recuerda los datos de su infancia: X

Recuerda los datos de su juventud: X

Recuerda los datos de su adultez X

Hasta que edad recuerda: tiene espacios que ha olvidado su

niñez y juventud, no logra recordar con detalle.

Evoca información presentada casi de inmediato: X

Tiene un incremento en capacidad de memorización (registrar, X

retener y evocar):

Memoriza sin seguir reglas: X

Disminución de la capacidad para memorizar: X

Ausencia total de la capacidad para memorizar: X

Recuerda lo que los sucesos antes del trauma: X

Recuerda lo que los sucesos después del trauma: X

Recuerda con claridad el periodo en el que sucedió el trauma: X

Olvido por completo el periodo en el que sucedió el trauma: X

Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del X

trauma:
No recuerda sucesos por consecuencias emocionales: X

Incapacidad para recordar toda la historia de vida: X

Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas: X

Afirmación falsa de haber experimentado algo por segunda vez X

o repetidas veces:

Afirmación falsa de haber conocido a alguien: X

Exploración sueño
 Tiene algún ritual antes de dormir: Si X No ¿Cual? Tiende acomodar las
almohadas en cierta posición. 
 Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si X No 
 Disminución en la capacidad de discriminación sensorial: Si X No 
 Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos 1 hora X más 
 Pesadez en los ojos y bostezos: Si X No 
 Disminución en las reacciones m. Si X No otras: Si No 
 Dificultad para quedarse dormido: Si No X 
 Disminución dela cantidad total del sueño: Si X No 
 Presenta interrupciones constantes del sueño: Si X No 
 Interrupción definitiva del ciclo del sueño antes que este haya concluido: Si X
No 
 El sueño es reparador: Si No X 
 Exceso de sueño (sensación o duración del sueño): Si No XX 
 Aparición del sueño en horas inapropiadas: Si No X 
 Insomnio: menos de 3 semanas X mas de 3 semanas 
 Perdida de la necesidad de sueño: Si No X 
 Tiende a quedarse dormido durante el día: Si No X 
 Presenta sobresaltos en medio del sueño: Si X No 
 Presenta movimientos bruscos o violentos: Si No X 
 Despierta con confusión: Si X No 
 Presenta sonambulismo: Si No X 
 Tiene pesadillas: Si X No 
 Se despierta horrorizado: Si No X 
 Incontinencia urinaria durante el sueño: Si No X 
 Se despierta por afecciones físicas: Si X No 
Exploración pensamiento

Si No

Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, X

molestarlo o están en su contra:

Expresa que tiene algún poder, don o habilidad especial: X

Expresa que siente que está destinado a conseguir grandes metas: X

Presenta fuga de ideas: X

Cambia de oración sin terminar la anterior: X

Lentitud al responder las preguntas del evaluador: X

Interrupción del discurso antes de terminar la idea X

Discurso impreciso: X

Discurso superficial X

Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia: X

Logra comunicar lo que desea: X

Orden y relación entre las ideas que expresa: X

Discurso entendible: X

Se presentan palabras sueltas: X

Construye oraciones: X

Repite de manera monótona palabras X

Repite de manera monótona frases: X

Expresa que los demás están gobernados por seres, fuerzas u X

objetos poderosos:

Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos X

poderosos:

Expresa que sus pensamientos son escuchados por los demás X

Creencia de que es engañado: X

Se atribuye patologías inexistentes: X

Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en X

realidad posee:

Negativismo sobre su futuro: X

Se culpa de las dificultades de los demás: X

Presenta ideas repentinas acompañadas de temor: X

Le da caracterizaciones a objetos inanimados X

 Exploración conciencia
SI NO

Se encuentra despierto / alerta X

Muestra signos de sueño: X

Responde a estímulos externos visuales: X

Responde a estímulos externos auditivos X

Responde a estímulos externos táctiles X

Tiene respuestas conductuales ante la estimulación: X

Tiende a quedarse dormido fácilmente: X

Se siente como cuando está a punto de quedarse dormido X

constantemente:

Logra ubicarse en tiempo y lugar: X

Logra mantener la concentración: X

Tiene contacto con el entorno: X

EXPLRACION ATENCION

Prueba de generación de Se le pide al examinado En un minuto el evaluado

palabras que diga palabras que solo pudo responder 18
empiecen con A, F y S en palabras.
un minuto. Promedio
normal: 36
palabras.
Prueba de secuenciación En una hoja de papel una No presento problemas al
lista de 10 a unir los números
15 números diferentes, se
le pide al examinado que
los una con una línea
Prueba señal de estimulo El examinado deberá Asimilaba la orden pero
levantar la mano una vez demoraba al levantar la
escuche dos golpes mano.
 realizados
por el examinador.

Prueba de desempeño Se le dictan al examinado

continuo una lista de letras, este
debe levantar la mano cada
vez que escuche una letra
específica la cual debe
estar en el 25%

Resultados Obtenidos
Dentro de los resultados obtenidos al realizar este trabajo es que se tiene un
adiestramiento en lo referente a la evaluación y valoración neuropsicológica,
además, permite adquirir mayor conocimiento de las áreas de evaluación, también
permite ser más analíticos y observador.

Conclusiones y Recomendaciones
El trastorno no orgánico de sueño-vigilia, es una afección de carácter psicológico
que interrumpe el ritmo circadiano, por lo que no permite que el paciente pueda
tener un sueño reparador, provocándole insomnio, desgaste, físico.
La paciente se presentó a consulta con síntomas de cansancio, estrés, irritabilidad,
con interrupciones de sueño hasta tres veces por semana, a pesar de ser una
persona que no reflejaba una mayor alteración en sus funciones cognitivas, su
preocupación por que esta problemática empeore la llevo a buscar ayuda
psicológica
Como recomendación sería viable que se presentada un informa detallado de una
determinada patología para de esa manera uno como alumno en formación
profesional poder tener una guía más concreta de cómo realizar un informe
neuropsicológico.