SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CÓDIGO 2044-EXSEG-FOR-0015

SEGURIDAD, SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE VERSIÓN 01

FORMULARIO FECHA 01/08/2018
CHECK LIST PRE-USO DE ESCALERAS PAGINA 1 de 1

Lugar de Trabajo: U.P/U.O./Planta Ind.

Actividad a Realizar: Uchucchacua Rio Seco
Fecha: Turno: Código de Escalera:____________ Tambomayo Orcopampa
Otros:
PRE USO: INSPECCIÓN MENSUAL
Condición
Nº Descripción Observaciones
SI NO N/A
ASPECTOS GENERALES
1 La escalera se encuentra debidamente codificada y etiquetada
La escalera se encuentra libre de: aceite, grasa, u otro elemento que favorezca el
2
deslizamiento
En caso de trabajo con electricidad la escalera usada no es conductora de corriente
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eléctrica - es dieléctrica
4 Los Peldaños están separados 30.0 cm. entre si.
5 Presentan asilamientos
6 Esta pintada
7 La base cuenta con material antideslizante
8 Estado de: Bueno Malo N/A
a). Peldaños
b). Largueros
c).Clavos, pernos, tuercas u otros elementos
ESCALERAS LINEALES O EXTENSIBLES
9 Estado de: SI NO N/A
10 Las escaleras cuentan con soguillas de amarre
11 En caso de ser extensible los pestillos o retenes de seguridad están en buen estado
12 Las escaleras de un solo tramo no debe ser mayor a 6m
13 El ancho de la escalera no es menor a 0,40 m ni mayor a 0,45 m
14 las escaleras extensibles no son mayores a 11 m en su extensión máxima
15 Las escaleras están piezadas
ESCALERAS DE TIJERAS
Estado de: Bueno Malo N/A
16 Zapata antideslizante
17 Bisagras anti pellizcos
18 Barras de tensión - extensores
19 Escalones
20 Tope superior
Comentarios:

Nombre y Firma V°B° del Supervisor

Trabajador - inspector