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Habilitación y Acreditación
Habilitación y Acreditación
Salud
Aspectos a Considerar
Acreditación:
Requisitos y
obligaciones
Mecanismos y
Resolución
condiciones de
conflictos
pago
Facturación y
Revisión y
presentación de
auditoria
cuentas
LA GESTIÓN, EL PAGO, COPAGOS Y OTRAS
CUOTAS MODERADORAS
Contiene un glosario de términos para que las partes sepan sobre lo que están tratando.
Señala los requisitos que deben cumplir tanto las ARS como la PSS para poder firmar los
contratos de Gestión, entre esos requisitos deben de estar habilitadas las ARS por la SISALRIL
y las PSS por MISPAS.
Los contratos deben contener los tiempos de pagos, las tarifas, los copagos o cuotas
moderadoras.
Las ARS deben tener una red de prestadores organizadas por niveles de atención (que se
establezcan los sistemas de referencia y contrareferencia).
También deben tener establecido la forma de como resolver los conflictos a través de la
SISALRIL y las instancia que el estado de derecho otorga en la República Dominicana.
Las normativas señalan también que deben tener tiempo de duración y la forma en que se
renuevan y también la forma en que se rescinden, así como que deben estar notariados y
legalizados, también deben tener anexas las tarifas y servicios contratados.
TARIFAS Y COPAGOS
La Ley 87-01 establece una Cuota Moderadora fija de 300 pesos como copago
del afiliado en las consultas ambulatorias, como el sistema no comenzó por los
Centros de Atención Primaria, y que los afiliados accedieran al Sistema por el
primer nivel de atención entonces los especialista cobran una Cuota muy
diferente a la fija establecida.
Instrumentos de los Modelos de Excelencia Aplicados
en la Gestión y la Calidad en la Supervisión y Auditoria
de los Servicios de Salud
En este sentido, los Modelos de Gestión pueden ser de gran ayuda como
referencia y base metodológica a la hora de aplicar acciones de gestión de calidad
en los distintos Centros de Salud Públicos y Privados:
Hospitales
Clínicas y
Centros de Atención Primaria, etc.
Planear Hacer
Actuar Verificar
Planear
Definición de objetivos, reconocimiento de los requisitos del cliente, políticas,
programación de tareas o metodología, identificación de recursos. Que, para
qué, cuando, como, donde, cuanto
Acción
Realizo las tareas según lo planificado, utilizando los recursos previstos,
tomando en cuenta las políticas y requisitos del cliente definidas en el plan.
Verificar
Evaluación de las tareas ejecutadas en función de lo planeado. Proceso de
auditoria con enfoque interno o externo. Medición de procesos administrativos
y prestación de servicios. Identificación de los requisitos que no fueron
cumplidos, los clientes no satisfecho, los costos salidos de control
Actuar
Proponer y ejecutar las acciones que sean requeridas para el control de las
desviaciones identificadas. Aplicación de mejoras.
Herramientas disponibles para la realización de las
auditorias medicas
Contratos
Normativas
Manuales Tarifarios
Protocolos de atencion
Lineamientos de auditoria
Finalidad de las Herramientas de Trabajo
o Auditoria de pares:
Participación
mediante las Apelación en
Auditoria amigable
siguientes consenso técnico
estrategias
Cooperación en
Entrega transparente procesos de Resultados
de información mejoramiento de la favorables
calidad
Negociación de las
Diálogo previo a la
estrategias de
auditoria
cambio
Contra que reviso?
(Medios de
verificación):
Protocolos
de atención
Documentos gestión:
• Regulaciones (leyes y
reglamentos)
• Normas de expedientes
• Contratos y acuerdos
• Tarifarios
• Plan de trabajo
Establecer si la
entidad adquiere,
protege y utiliza sus
recursos de manera
eficiente y
económica
Comprobar si la
Determinar si están
entidad ha cumplido
lográndose los
con las leyes y
resultados previstos
por la normativa, por Para establecer reglamentos aplicable
en materia de
la propia entidad o
actividad pertinente: procesos de mejora efectividad, eficiencia
o economía.
continua de la calidad
así como procesos
correctivos de los
procesos y
procedimiento.
Determinar si los
controles
Para que gerenciales son
reviso? efectivos y asegura
el desarrollo
(objetivos): eficiente de las
actividades y
operaciones.
En que momento reviso?
Concurrencia
Retrospectiva:
En la PSS
En la ARS
Documentación y Procesos por Auditar:
Historia Clínica
Hojas Clínicas
Cuentas Médicas
Hojas de Evolución
Órdenes Médicas
Proceso Diagnóstico
Proceso Terapéutico
Registros de Enfermería
Hoja Descriptiva de Procedimientos
Hojas de Egresos
Hojas de Ingresos
Hoja Referencia y Contrarreferencia
Epicrisis
Procesos de Consejería
Procesos Quirúrgicos
Procesos de Bioseguridad Institucional
Procesos de Prevención de Infecciones
Disponibilidad de Desechos y protección del medio ambiente
Encuestas de Calidad de Servicios por el Usuario
Certificados de Habilitación
Infraestructuras, Equipamiento y Tecnología
Evaluación de Desempeño de Recursos Humanos
Registro de procesos Clínicos y administrativos relacionados
Contenido Mínimo del Informe de Auditoría
Institución
Lugar
Alcance
Tipo de Auditoría
Fecha de Expedición del Informe
Destinatario
Introducción
Marco de Referencia
Descripción del caso
Planteamiento del problema objeto del Proceso de Auditoría
Objetivos
Criterios
Estándares
Descripción de la Metodología seguida
Presentación de Resultados y/o hallazgos
Discusión y/o Análisis de la Información
Objetivo de la Situación Encontrada
Conclusiones (aspectos relevantes, a mejorar, plan de mejoramiento,
formulación de recomendaciones para auditorias de seguimiento)
Conceptos de auditoria (favorable el proceso o caso evaluado, desfavorable,
inhibitorio, si no hay
Suficientes elementos)
Firma del Auditor Responsable
Anexos (si son pertinentes).
Supervisión y Auditoria en la Alta Gerencia, Nivel
Operativo en las Organizaciones del Sector
Los auditores deben preparar sus reportes de auditoría de manera que los hagan
apropiados para la presentación a la alta Gerencia de las organizaciones. Pudiera
ser adecuado presentar un resumen ejecutivo del reporte de auditoría, apropiado
para la presentación a la alta Gerencia y las partes interesadas clave de la
organización. El resumen ejecutivo debe sobre saltar los hallazgos clave, tanto
positivos como negativos e identificar las oportunidades de mejora.