ANALIS ESPINA

DE PESCADO
PROCESO
AUDITORIA DE
CUENTAS

OCTUBRE 2020

MUNDO SALUD MÉDICA

HOSPITAL SAN JOAQUIN
PARA EL PORGRAMA Presentado por:
APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD - SENA JENIFER PALACIO GARCIA
JOHAN ALEXANDER HERRERA B
ALEJANDRO SUAREZ ALVAREZ

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 INDICE

INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 3

OBJETIVO GENERAL ………………………………………………………… 4

OBJETIVOS ESPECIFICOS ………………………………………………………… 4

METODOLOGÍA ………………………………………………………… 4

PROCEDIMIENTO ………………………………………………………… 5

 ¿Cuál es el problema? ……………………………………..………… 5

 ¿Cuándo? ……………………………………………...………… 5
 ¿Dónde? ………………………………………………………… 5
 ¿Quién? ………………………………………………………… 5
 ¿Por qué? ………………………………………………………… 6
 ¿Cómo? ………………………………………………………… 6
 ¿Cuánto? ………………………………………………………… 6

ANALIS ESPINA DE PESCADO …………………………………………………… 7

ANALISIS ………………………………………………………… 7

CONCLUSIONES ………………………………………………………… 8

PLAN DE MEJORA, PLANEACION Y SEGUIMIENTO ……………... 8

REFERENCIAS Y RECURSOS ………………………………………………… 8

Anexos

TABLA PLAN DE MEJORA, PLANEACION Y SEGUIMIENTO

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 INTRODUCCIÓN

La auditoría de cuentas médicas entendida como la evaluación total de la

facturación de los servicios de salud prestados en las entidades, se realiza con
el objetivo fundamental de identificar y solucionar irregularidades en el proceso
de facturación y de relacionamiento entre los diferentes actores del sistema de
salud, tiene como punto de partida los contratos celebrados entre las IPS y las
EPS.
Para su adecuado desarrollo exige tener en cuenta la normatividad vigente, la
revisión de la historia clínica con respecto a los servicios prestados y
facturados y, compromete a su vez, las funciones y actividades relacionadas
con los tipo de afiliación de los usuarios, los recursos de Entidades
Aseguradoras, para que quienes ejecuten el procedimiento de revisión, lo
actúen eficaz y eficientemente la presentación de la facturación y cartera, a fin
de lograr niveles satisfactorios de calidad y dinamizar al máximo la rentabilidad
económica de la entidad que factura.
La auditoría de cuentas médicas obedece a la necesidad que tienen EPS e
IPS de interrelacionar el proceso de atención en salud con las facturas que
expresan su cobro. Esta actividad involucra la revisión de: El uso de los
servicios, la idoneidad, la calidad de las historias clínicas y el acierto de sus
diagnósticos, el uso y racionalidad de los medios de apoyo diagnóstico y
terapéutico y los costos reales de los servicios facturados, entre otros.
El abordaje de estos permitirá la adecuada presentación de cuentas, reducir las
notificaciones de las objeciones y glosas efectuadas a las mismas, así como la
corrección de estos documentos, cuando a ello hubiere lugar.
Para lograr estas metas es necesario contar con personas, tanto profesionales
como técnicos, altamente calificados en el abordaje de la metodología y uso
de los insumos que apoyan la gestión de la auditoría de cuentas, de tal manera
que dicha gestión esté basada en el conocimiento, la objetividad y la
racionalidad en el análisis de la cuenta médica,
Por lo tanto la entidad que factura debe tener y mantener mecanismos que
permitan y aseguren la continuidad y oportunidad de la auditoría de las cuentas
médicas; procurando contar con personal altamente calificado capacitado, no
solo en auditoria sino también en personal de facturación y apoyo de las áreas
conexas a este proceso (asistencial. Sistemas, administrativo)
Teniendo en cuanta esto y reconociendo como problema que el área de
facturación actualmente presenta diversas demoras en entrega oportuna de las
cuentas médicas al área de auditoria, lo cual atrasa su revisión, radicación y
cobro; por esta razón y en busca de las bases del problema optamos por
utilizar el análisis con el diagrama de espina de pescado el cual puede ser una
herramienta útil para la evaluación de las necesidades, ayudando a ilustrar y/o
reflejar las relaciones existentes entre varias causas potenciales, del problema
de rendimiento en la entrega de facturas al área e auditoria, que se tiene.
Igualmente, los gráficos de relaciones entre las necesidades, representan una
herramienta idónea para construir un sistema de intervenciones para la mejora
de los rendimientos, basada en las relaciones identificadas entre las causas
potenciales.

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OBJETIVO GENERAL

Usar el diagrama de espina de pescado para la identificación y análisis de las

causas-efectos potenciales de las demoras en la entrega de facturas al área de
auditoría de cuentas del hospital san Joaquín de Pereira administrada por la
empresa mundo Salud Medica, y con ellos abrir el debate y establecer las
posibles soluciones, planes de acción y mejora.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Buscar de las bases del problema de las demoras en la entrega de las

facturas
2. Evaluar las necesidades del área para dar solución al problema
3. Socializar hallazgos y generar un plan de mejora.

METODOLOGÍA

1. Identificar el problema, lo necesarios para el buen funcionamiento de la

entrega oportuna de facturas al área de auditoria de cuentas.

2. Identificar las principales categorías de causas de dicha necesidad,

proceso/personas/Máquina/Lugar/medida.

3. Con la ayuda de la lluvia de ideas, el grupo identifica los factores que

pueden afectar la causa y/o necesidad. Por cada categoría de causas, se
pregunta al grupo Cuando, donde, quien, porque, como, cuanto, Tener en
cuanta cada "razón" para elaborar el diagrama.

4. Repetir el procedimiento planteando las preguntas por cada efecto, hasta

que no haya más respuestas a la pregunta.

5. Una vez que se tenga suficiente información, se procede a realizar el

diagrama y su respectivo análisis.

6. Clasificar las causas por orden de prioridad y definir la acción a emprender.

Dicha acción puede ser un estudio más a fondo de las causas
fundamentales.

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PROCEDIMINIENTO

¿CUAL ES EL PROBLEMA?: Escribir una breve descripción del problema que

se está presentando.

En la oficina de auditoria del Hospital San Joaquín de Pereira, se auditan las

facturas de.
El mismo hospital en Consulta Externa, Hospitalización y Urgencias
Centro de salud Villa Consotá
Centro de salud Perla del Otún
Centro de salud Altagracia – Arabia y Morelia
Centro de salud Caimalito – Puerto Caldas
Unidad Móvil - Extramural

El problema es la Demora en la entrega de facturas para auditar

¿Cuándo?: ¿Cuándo estamos viendo el problema? ¿En qué momento del día
y/o del proceso en cuestión?

La demora en la entrega de facturas a auditoria se presenta en

 El momento de Soportar de facturas,
 Cierre de facturas,
 Tardanza del mensajero de los centros de salud externos
 Cuando es tarea del auditor imprimir facturas y soportes de lo facturado en
la unidad Movil
 Ausentismo laboral de los facturadores
 Cuando en consulta externa los asistenciales no hacen la evolución de las
vacunaciones.
 Cuando en odontología el profesional no registra el procedimiento hecho en
la historia clínica.

¿Dónde?: ¿Dónde estamos viendo los problemas?

(proceso/personas/Máquina/Lugar/materiales/

El problema se evidencia en:

El Proceso: No cierran ingresos.
Maquina: problemas con el sistema
Persona: No ponen los soportes a la factura, los asistenciales no realizan la
evolución de vacunación, y los profesionales de odontología no registran sus
procedimientos.
Lugar Los puestos de salud, son lejanos de la oficina de auditoria, depende de
la disponibilidad de mensajero.
La unidad móvil no entrega Factura física
Materiales. Impresoras en mal estado
Medida: falta de control de calidad de la factura.

¿Quién?: ¿A quién le sucede? ¿El problema está relacionado con las

habilidades de las personas?

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La demora es en los facturadores, en muchos casos si tiene que ver con las
habilidades de las personas, otras con el apoyo que se necesita del área
asistencial para el cierre oportuno de las facturas y otra gran parte, las
múltiples inconsistencias del programa de facturación.

¿Por qué?: ¿Por qué sucede el problema?

1. El área asistencial deja pendiente entrega de medicamentos

2. Mala parametrización de algunos códigos (cups)
3. El facturador no cierra la cuenta por olvido
4. El programa de facturación presenta muchos problemas diariamente
5. El médico y/o asistenciales no hace la nota, registros o evoluciones de
salida
6. El mensajero no va a diario a todos los centros de salud
7. La móvil no cuenta con impresora
8. Constates devoluciones de factura por falta de soportes.

¿Cómo?: ¿La tendencia en la que aparece el problema es aleatoria o sigue un

patrón?

Es aleatoria, la demora se pueden dar por uno más de las causas

mencionadas en el punto anterior.

¿Cuánto?: ¿Cuántos problemas se dan en un día? ¿En una semana? ¿En un

mes? ¿Cuánto dinero están implicando?

El problema se presenta a diario, por uno o más motivos, si se factura mal o no

se cierran los ingresos hay mucho dinero implicado, pues se glosan o no se
cobran las facturas oportunamente.

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ANÁLISIS
Del esquema de espina des pescado podemos analisar lo siguiente

El Proceso:
- Si no se cierra el ingreso no hay factura para auditar
- El ausentismo por incapacidades genera que se atrase el proceso de
entrega de facturas
El Software:
- Las constantes caídas del sistema y la mala parametrización de los
contratos en el sistema no permiten una oportuna presentación de la
factura.
Personas:
- En algunas ocasiones donde ya se han solucionado problemas técnicos y/o
de otras áreas, los facturadores olvidan cerrar las facturas pendientes
- Se requiere mayor apoyo del área asistencial (médicos, enfermeras,
odontólogos entre otros) para poder cerrar las facturas
Lugar:
- Por la lejanía de los centros de salud externos, se genera acumulación de
facturas sin auditar por la demora en la entrega por parte del mensajero de
los centros de salud.
- La unidad Móvil no cuenta con medios de impresión para entregar las
facturas en físico
Materiales.
- Las impresoras en algunos centros de salud están en muy mal estado y no
permiten imprimir las facturas a tiempo.

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- Se requiere de cambio y/o mayor mantenimiento preventivo de las
impresoras.
- La unidad móvil requiere impresora
Medidas.
- Se requiere que los facturadores hagan revisión de las facturas a entregar
para evitar devoluciones.

CONCLUSIONES
De lo anterior se puede concluir que son muchos los factores que impiden una
oportuna entrega de factuas al área de auditoria.

Es de primordial importancia concientizar al personal asistencial y de otras

áreas de la necesidad urgente que se tiene de su apoyo en la adecuada
complementación del alta del usuario y/o evoluciones para poder cerrar las
factuaras.

Se requeire de un manetenimeinto preventivo de los equipos y sobre todo de

las impresoras para que no sean parte del problema.

Generar estrategias que garanticen la entrega de las cuentas del personal

facturador que por cualqueir motivo no lleguen a su puesto de trabajo.

Es necerio una mejor programación del mensajero que recoje las factuaras de
los centros de salud para que no se genere tanta acumulación.

Es muy necesario que la unidad movil cuente con una impresora que les
permita imprimir la facturación que generan

Que es de suma importasncia una revisión del sowtfware para analizar la causa
de las constantes caidas del sistema.

Se requiere que se haga una revisión minusiosa de la parametrización de los

contratos vs CUPS en el programa de facturación.

PLAN DE MEJORA, PLANEACION Y SEGUIMIENTO

VER ANEXO No.1

REFERENCIAS Y RECURSOS
METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN CAPITULO III
<http://catarina.udlap.mx/u_dl_a/tales/documentos/meni/cordo
ba_a_la/capitulo3.pdf>
MUNDO SALUD MÉDICA. INTRANET
<https://webmail.mundomedica.co/a/index.php >
ELABORAR LAS MEMORIAS SOBRE NORMAR INTERNACIONALES DEL
TRABAJO : Análisis de causa raíz: el diagrama de espina de pescado
<http://managing-ils-reporting.itcilo.org/es/herramientas/analisis-de-
causa-raiz-el-diagrama-de-espina-de-pescado>
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