RECOMENDACIONES

 DE  MANEJO  DE  TROMBOPROFILAXIS  EN  PACIENTE  

NO  QUIRURGICO  
HOSPITAL  UNIVERSITARIO  FUNDACIÓN  SANTA  FE  DE  BOGOTÁ

ADAPTADO  DE:    
-­‐ VTE,  Thrombophilia,  Antithrombotic  Therapy,  and  Pregnancy:  Antithrombotic  Therapy  
and  Prevention  of  Thrombosis,  9th  ed:  American  College  of  Chest  Physicians  Evidence-­‐
Based  Clinical  Practice  Guidelines  (Chest  2012;141;  e195S-­‐e226S).    

INTRODUCCIÓN:  
Esta   guía   se   encuentra   dirigida   a   prevenir   el   tromboembolismo   venoso   (TEV)   en   pacientes  
hospitalizados  que  no  han  sido  llevados  a  cirugía.    La  hospitalización  por  enfermedad  aguda  no  
quirúrgica  se  encuentra  asociada  a  un  incremento  de  riesgo  de  TEV    de  8  veces.  
 
Las  consecuencias  adversas  de  no  realizar  adecuadamente  la  tromboprofilaxis  incluyen:  
1. TVP  (trombosis  venosa  profunda)  sintomática    
2. Embolia  pulmonar  (EP)  
3. EP  fatal  
4. Síndrome  postrombótico  crónico  
5. Aumento  del  riesgo  de  TEV  recurrente.    
 
Esta  guía  incluye  los  siguientes  apartados:      
-­‐ Estimación  del  riesgo  de  tromboembolismo  venoso  
-­‐ Evaluación  del  riesgo  de  sangrado  y  contraindicaciones  para  profilaxis  farmacológica  
-­‐ Dosificación  de  la  profilaxis  y  ajuste  de  dosis    
-­‐ Precauciones  para  el  uso  de  medias  antiembólicas  
-­‐ Recomendaciones  de  profilaxis  en  paciente  no  quirúrgico  hospitalizado    
o Paciente  agudamente  enfermo  
o Paciente  críticamente  enfermo  
 
 
ESTIMACIÓN  DEL  RIESGO  DE  TROMBOEMBOLISMO  VENOSO  
Para   los   pacientes   no   quirúrgicos   hospitalizados   se   utiliza   la   escala   de   Padua   para   calcular   el  
riesgo  de  TEV.  De  acuerdo  al  puntaje  se  dividen  en  bajo  y  alto  riesgo  de  la  siguiente  manera:    
• Menos  de  4  puntos:  Bajo  riesgo  
• Mayor  o  igual  a    4  puntos:  Alto  riesgo  
 
ESCALA  DE  PADUA  
FACTOR  DE  RIESGO   PUNTUACION  
Cáncer  activo   3  
TEV  previo  (excluyendo  trombosis  superficial)   3  
Movilidad  reducida  (más  de  3  días)   3  
Conocimiento  de    una  condición  trombofílica   3  
Trauma  o  cirugía  reciente  (menos  de  1  mes)   2  
Ancianos  (>70  años)   1  
Falla  cardiaca  o  falla  respiratoria   1  
Infarto  agudo  de  miocardio  o  accidente  cerebrovascular   1  
Infección  aguda  y/o  desorden  reumatológico   1  
Obesidad  (IMC  >30)   1  
Tratamiento  hormonal  en  curso   1  
  
*Pacientes   críticamente   enfermos:   Para   los   pacientes   no   quirúrgicos   hospitalizados   en   la  
unidad  de  cuidados  intensivos  no  hay  una  escala  validada,  y    todos  se  consideran  de  alto  riesgo  
y  requieren  profilaxis.    
 
EVALUACIÓN   DEL   RIESGO   DE   SANGRADO   Y   CONTRAINDICACIONES   PARA   PROFILAXIS  
FARMACOLÓGICA  
 
Siempre  se  deben  considerar  los  factores  de  riesgo  de  sangrado  en  pacientes  hospitalizados.      
Se   considera   que   un   paciente   está   en   alto   riesgo   de   sangrado   en   presencia   de   múltiples  
factores  de  riesgo  o  uno  de  los  factores  de  riesgo  mayores.      
 
Factores  de  riesgo  de  sangrado  mayores  
• Úlcera  duodenal  activa  
• Sangrado  3  meses  antes  de  la  admisión  
• Conteo  de  plaquetas  <  de  50.000/mm3  
 
Factores  de  riesgo  de  sangrado  menores  
• Edad  mayor  de  85  años  
• Falla  hepática    (INR  >  1,5)  
• Falla  renal  severa  (TFG  <  30  ml/min)  
• Admisión  a  UCI  
• Catéter  venoso  central  
• Enfermedad  reumatológica  
• Cáncer  activo  
 
Entre  las  condiciones  que  contraindican  el  uso  de  profilaxis  farmacológica,  se  encuentran:      
• Alto  riesgo  de  sangrado/Hemorragia  activa    
• Úlcera  péptica  activa  
• Plaquetas  <  50.000  /mm3    
• Sangrado  en  zona  crítica  reciente    (3  meses)  
• Tensión  arterial    >230/120  mmHg.  
•  Procedimiento  con  alto  riesgo  de  sangrado      programado  el  día  evaluado    
•  Punción  lumbar,  anestesia  epidural  o  espinal      en  las  4  h.  previas  o  12  h.  siguientes    
 
DOSIFICACIÓN  DE  LA  PROFILAXIS  FARMACOLÓGICA  Y  AJUSTE  DE  DOSIS    
 
Enoxaparina     Fondaparinux     Dalteparina    
 
Dosis  
40  mg  SC  c/24  hr     2,5  mg  SC  c/24  hr     5.000  UI  SC  c/24h  
estándar  
TFG  <30  ml/min:    20   TFG  >  50  ml/min:  no     TFG  <  30  ml/min:  
mg  SC  c/24  hr     administrarse   monitorizar  con  niveles  
Ajustes  de  
  de  anti-­‐Xa.  
dosis  
No  requiere  ajuste  
por  edad.    
Tasa  de  filtración  glomerular  calculada  con  la  fórmula  de  Cockroft-­‐Gault:  
 
TFG  =  (140  -­‐  edad  años)  x  Peso  kg  /  (Cr  sérica  x  72)  
*en  mujeres  se  multiplica  por  0,85.  
 
Siempre   que   vaya   a   formular   profilaxis   farmacológica   recuerde   asegurarse   que   no   haya  
contraindicaciones   para   su   uso.   Si   es   el   caso   utilice   en   su   lugar   la   profilaxis   mecánica   de  
manera  apropiada.      
 
PRECAUCIONES  PARA  EL  USO  DE  MEDIAS  DE  COMPRESIÓN  
(Adaptado  de  NICE  Clinical  Guideline  92,  January  2010)  
 
No  utilice  medias  de  compresión  en  pacientes  con  las  siguientes  condiciones:    
a. Pacientes  con  enfermedad  arterial  periférica  o  sospecha.    
b. Injerto  en  bypass  arterial    periférico.  
c. Neuropatía  periférica  o  alguna  otra  causa  de  alteración  sensorial  
d. Condiciones   en   las   que   el   uso   de   las   media   pueda   causar   daño   como   piel   frágil,  
dermatitis,  gangrena.  
e. Alergia  conocida  al  material  de  las  medias  
f. Falla  cardiaca  
g. Edema   de   miembros   inferiores   severo   o   edema   pulmonar   por   falla   cardiaca  
congestiva  
h. Tamaño  o  forma  de  la  pierna  inusual  
i. Deformidad  mayor  en  la  extremidad  que  no  permita  el  ajuste  adecuado  
 
Use   con   precaución     y   adecuado   juicio   clínico   las   medias   de   compresión   sobre   heridas   o  
úlceras  venosas.    
 
 
RECOMENDACIONES  DE  PROFILAXIS  EN  PACIENTE  NO  QUIRÚRGICO  HOSPITALIZADO    
 
Paciente  agudamente  enfermo    
1. En   pacientes   no   quirúrgicos   agudamente   enfermos   con   alto   riesgo   de   TEV   se  
recomienda  dar  profilaxis  farmacológica    con:  
a. Heparina  de  bajo  peso  molecular    
b. Heparina  no  fraccionada  BID  o  TID  
c. Fondaparinux    
 
2. En   pacientes   no   quirúrgicos   agudamente   enfermos   con   bajo   riesgo   de   trombosis   no   se  
recomienda  profilaxis  farmacológica  ni    mecánica.  
 
3. En   pacientes   no   quirúrgicos   agudamente   enfermos   que   estén   sangrando   o   tengan   alto  
riesgo  de  sangrado  no  se  recomienda  profilaxis  farmacológica.  
 
4. En   pacientes   no   quirúrgicos   agudamente   enfermos   con   alto   riesgo   de   trombosis   que  
estén   sangrando   o   tengan   alto   riesgo   de   sangrado   se   recomienda   el   uso   óptimo   de  
tromboprofilaxis   mecánica   con   medias   de   compresión   graduadas     o     compresión  
 neumática   intermitente.   Cuando   el   riesgo   de   sangrado   disminuya   y   si   el   riesgo   de  
trombosis  persiste    se  debe  iniciar  la  tromboprofilaxis  farmacológica  que  debe  sustituir  
la  mecánica.    
 
5. En   pacientes   no   quirúrgicos   agudamente   enfermos   que   reciban   inicialmente  
tromboprofilaxis   no   se   recomienda   ampliar   la   duración   de   la   tromboprofilaxis   más   allá  
del  período  de  inmovilización  del  paciente  o  la  estancia  hospitalaria  aguda.      
 
Paciente  críticamente  enfermo    
1. En  pacientes  en  estado  crítico  no  se  recomienda  como    rutina  realizar  ecografía  para  
TVP.  
 
2. Se  sugiere  la  utilización  de  HBPM  o  HNF  para  profilaxis.  
 
3. Para   pacientes   críticamente   enfermos   que   están   sangrando,   o   tengan   alto   riesgo   de  
hemorragia   grave   se   sugiere   tromboprofilaxis   mecánica   con   medias   de   compresión  
graduada   o     compresión   neumática   intermitente.   Cuando   el   riesgo   de   sangrado  
disminuya   y   si   el   riesgo   de   trombosis   persiste     se   debe   iniciar   la   tromboprofilaxis  
farmacológica  que  debe  sustituir  la  mecánica.  
 
 
BIBLIOGRAFIA  
• VTE,  Thrombophilia,  Antithrombotic  Therapy,  and  Pregnancy:  Antithrombotic  Therapy  
and  Prevention  of  Thrombosis,  9th  ed:  American  College  of  Chest  Physicians  Evidence-­‐
Based  Clinical  Practice  Guidelines  (Chest  2012;141;  e195S-­‐e226S).    
 
• National   Institute   for   Health   and   Clinical   Excellence.   Venous   Thromboembolism:  
Reducing   the   Risk   of   Venous   Thromboembolism   (Deep   Vein   Thrombosis   and  
Pulmonary   Embolism)   in   Patients   Admitted   To   Hospital.     NICE   Clinical   Guideline   92,  
January  2010.  www.nice.org.uk/nicemedia/live/12695/47195/47195.pdf