FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

SESIÓN N°02 CASO CLÍNICO

ESTUDIANTES:
Alayo Campos Miriam Lisbeth
Castillo Vargas Vilma
Cornejo Garrido Liliana
Flores Castañeda Ivonne
Varas Reyes Yangely

DOCENTE:

TRUJILLO– PERÚ
2021
 SESION 02

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA EDAD: UN

CASO CLÍNICO

En una primera entrevista se habló con la Sra. P. Ella comentó que llevaba a su papá a
consulta porque no podía caminar. Mencionó que todo empezó con una gripe muy
fuerte, él nunca se enfermaba y esta vez estuvo 2 meses en cama con tos, este tiempo
estuvo en reposo y no lo dejaban solo por recomendación del médico, quien argumentó
que podía caerse. Una vez que se curó de esto ya no podía levantarse, cuando lo hacía le
temblaban las piernas y se mareaba, por lo que estuvo mucho tiempo sentado. Le
empezó a costar trabajo bajar las escaleras y le daba miedo hacerlo porque no quería
caerse. A partir de ello dejó de hacer actividades que realizaba antes como nadar, bailar,
o cuidar a sus nietos. Su hija comentó que él se encargaba de hacer pagos y llevar a sus
nietas a la escuela. También reportó que un año antes habían llevado a su papá a una
revisión médica y en una tomografía, el médico encontró unas manchas en el pulmón,
pero dijo que no era nada de cuidado; su papá creyó que tenía una enfermedad grave y
que se la estaban ocultando. Finalmente comentó que, a veces, cuando su papá escucha
música, o ve la televisión; se pone triste. La esposa, por su parte, expresó que toman en
cuenta todas las recomendaciones que les hacen para que el señor pueda caminar, lo han
llevado a baños termales y han empezado a llevarlo a clases de yoga.

Al entrevistar al usuario, éste refirió como queja principal que no podía caminar bien
desde que se enfermó de gripe, que ya no le hacía efecto la medicina y que el neurólogo le había
dicho que estaba sano y que ese impedimento lo tenía en su cabeza.
El usuario mencionó que le daba miedo caminar, porque sentía que se iba a caer y
además ahora le daba miedo salir a la calle. Pensaba que la gente lo miraba con lástima y
eso lo ponía nervioso. Se quejó de no poder dormir en las noches y de pensar
continuamente en que no iba a poder dormir. Refirió que se deprimía al escuchar música
y que le daban ganas de llorar. Igualmente, que le entristecía no

poder nadar, bailar, salir solo o bañarse sin ayuda; que eran actividades que realizaba
antes de enfermarse.
Antes de que se enfermara podía salir a la calle solo, se encargaba de realizar algunas
actividades como arreglar papeles, realizar pagos, llevar a sus nietas a la escuela y al
parque.
Su problema inició a partir de un día que fue a visitar a una de sus hijas. Al bajar del
transporte sintió que se le dobló el pie y le dio miedo cruzar la avenida, aún así lo hizo,
llegó a casa y no comentó nada; más tarde comentó que no podía caminar y sintió un
mareo al dar un paso largo.

Mencionó que hay cosas que le dan miedo, un día le dio miedo al pensar que el closet de
su cuarto se le caía encima, en otra ocasión le dio miedo la oscuridad. Piensa que le va a
pasar algo, dice que es un tonto al pensar de esta manera porque ya le han dicho que no
tiene ninguna enfermedad.

El usuario atribuía sus problemas actuales y miedos a que había sido muy nervioso por el
trabajo que tenía antes. Era jefe de recaudación de un módulo de la ruta cien y tenía una
gran cantidad de dinero bajo su responsabilidad. Mencionó que le preocupaba depender
de otros para moverse, no quiere que lo lleven a todos lados como a muchos de sus
vecinos a los que trasladan en silla de ruedas y de los cuales, tiempo después, se entera
que han muerto. Ahora piensa frecuentemente en la muerte y aceptó (después de varias
entrevistas) que le teme. También mencionó que le da miedo causar lástima.

Actualmente camina con dificultad, asiste a clases de yoga 6 horas a la semana. Se pone
muy nervioso cuando va a salir a la calle y cuando piensa en bajar del transporte, pues le
da miedo caerse, también le da miedo no poder hacer lo que le piden como caminar bien
(su esposa lo presionaba mucho para ello). Hay que comentar que el usuario es
hipertenso, que ésta es la única enfermedad que padece y para la que toma
medicamentos.

En cuanto a las actividades que realiza actualmente, refirió que ayuda a su esposa
en las actividades de la casa, pero ella algunas veces no se lo permite, pocas veces salen a
caminar, le gusta leer. No habla mucho con su esposa pues ella tiene cosas que hacer, él
ve la televisión la mayor parte del tiempo o lee algún libro. La relación con sus hijos es
buena, no tiene ningún problema con ellos, todos cuentan ya con una profesión, están
todos al pendiente de su salud, siempre lo han hecho; sin embargo, refiere que, a veces,
exageran sus cuidados, lo hacen sentir más inútil y no se atreve a decirles nada,
solamente se molesta o se enoja.
I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Edad: -
Sexo: masculino
Etapa de la Vida: Adulta mayor
Lugar de Nacimiento: -
Fecha de Nacimiento: -
Grado De instrucción: -
Ocupación: Su casa
Estado Civil: Casada
Número de hijos:-
Religión: católica
Domicilio: -

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: hipertenso
Familiares: Se desconoce

1.4. Diagnóstico Médico:

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

1.6. Examen físico general:

Posición 
Marcha o deambulación ptiene mucha dificultad para marchar
Constitución y estado nutritivo
Examen de la piel y sus anexos: Lesiones dérmicas antiguas y recientes
Sistema linfático. Sin problemas
Pulsos arteriales. Normales
Respiración 18x min
Temperatura 36.8
Presión arterial 100/70
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza: cabello opaco y sucio con presencia de piojos
Ojos. Agudeza visual disminuida por catarata en el ojo izquierdo
Nariz: Normal
Boca y faringe: Falta de algunas piezas dentarias
Oídos
Cuello Normal
Examen del tórax:
Pulmones Buen pasaje de murmullo vesicular
 Corazón No soplos
Examen del abdomen: Blando depresible
Examen de los genitales externos Normal
Examen de la columna y articulaciones
Examen vascular periférico: Normal

Escalas:

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos objetivos
1. PROMOCION DE LA SALUD  Refiere que no puede  dificultad para marchar.
ocuparse de todas sus  estuvo 2 meses en cama con tos.
actividades.  Hipertenso.
 Refiere que no podía 
caminar bien desde
que se enfermó de
gripe, que ya no le
hacía efecto la
medicina y que el
neurólogo le había
dicho que estaba sano
y que ese impedimento
lo tenía en su cabeza.
2. ACTIVIDAD REPOSO Refiere que le daba  Requiere ayuda para realizar
miedo caminar, porque sus actividades.
sentía que se iba a caer y
además ahora le daba
miedo salir a la calle.

5. SUEÑO DESCANSO  Refiere no poder

dormir en las
noches y de
pensar
continuamente en
que no iba a
poder dormir.
6. autopercepción  Mencionó que le
preocupaba
depender de otros
para moverse.
  Menciona que no
quiere que lo
lleven a todos
lados como a
muchos de sus
vecinos a los que
trasladan en silla
de ruedas y de los
cuales, tiempo
después, se entera
que han muerto.
Ahora piensa
frecuentemente
en la muerte y
aceptó (después
de varias
entrevistas) que le
teme. También
mencionó que le
da miedo causar
lástima.
8. ROL RELACIONES  Refiere que  No habla mucho con su
Pensaba que la esposa pues ella tiene
gente lo miraba cosas que hacer.
con lástima y eso
lo ponía nervioso.
 Refirió que se
deprimía al
escuchar música
y que le daban
ganas de llorar.

10. TOLERANCIA AL ESTRÉS

 refiere que, a veces,
exageran sus
cuidados, lo hacen
sentir más inútil y no
se atreve a decirles
nada, solamente se
molesta o se enoja.
 Refiere que su esposa
le presiona mucho.
 ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
      DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE

DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS
 DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS DE
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE ENFERMERÍA
LOS DATOS

                          FORMULACION DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO


ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

                          
 DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA
DIAGNOSTICO RELACIONADO
 Descuido personal
.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

                                        

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
-
 ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

                          

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
- -

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   

                                        

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
-

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

DIAGNOSTICO ORDEN DE PRIORIDAD FUNDAMENTACIÓN

ENFERMERO
 1

III.- PLANIFICACION    
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC 
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA
DOMINIO:  CLASE:    PATOLOGÍA:  ARTROSIS
                                               CLASIFICACIÓN DE LOS
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS NOC
ENFERMERIA- NANDA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA
CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICIÓN

Puntuación
Diana

Puntuación
) Diana

    

PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS 
N1:  N2:   CLASE:  PATOLOGÍA: 
N3: INTERVENCIONES NIC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
ETIQUETA NIC DEFINICIÓN ACTIVIDADES
 CODIFICADO

IV.EJECUCION
 V.-EVALUACIÓN 
EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

VALORACIÓN

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

PLANEAMIENTO

EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

I. BIBLIOGRAFÍA
● Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnósticos
enfermeros definiciones y clasificación. 2015-2017.
● Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificación de
resultados de enfermeria.NOC. 5ta edision. España, 2014 
● Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificación de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edición. España, 2014
● Luis c. apendicitis aguda. 2da edición. Buenos Aires: MSD, 2016
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORÍA EXCELENTE  BUENO  REGULAR  DEFICIENTE 

CONTENIDO  Demuestra un Demuestra un Demuestra un No parece
excelente buen regular entender muy
entendimiento del entendimiento entendimiento bien el caso
caso planteado regular del caso del caso planteado sobre
sobre patología planteado planteado sobre problemas de
Asignadas (7) problemas de problemas de salud. (2)
salud: (6) salud. (4)
SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en Demuestra un No parece hacer
DEL TEMA  siguiendo las forma regular regular un seguimiento
fases del PCE el siguiendo las entendimiento bien el caso (2)
caso planteado fases del PCE el del caso
sobre patología caso planteado planteado (4)
asignada (7) sobre problemas
de salud. (6)
INTERVENCIONES   Plantea   Plantea 2 Plantea 1   No plantea
ÓPTIMAS  intervenciones al Intervenciones algunas soluciones que se
caso planteado que se deben dar Intervenciones deben dar al caso
sobre problemas al caso y casos que se deben dar y casos similares
de salud: del niño similares en al caso (4) en problemas de
y adolescente problemas de salud. (0)
patologías (6) salud. (4)
Puntaje 20 16 12 4

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad……….
Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.
……………………………………
Procedencia:                   Admisión (    )                   Emergencia (    )                     Otro hospital (    )           Otro (     )
Forma de llegada:          Ambulatorio (    )              Silla de ruedas (    )                Camilla (    )                     Otro (     )
Peso: …………….      Estatura………………….  PA………….    FC………….    FR………….    T°…………. 
Fuente de información:     Paciente (    )       Familiar (     )           Otro………….………….………….…………. 
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:
HTA (    )  DM (    )   Gastritis/Úlcera (    )    Asma (    )   TBC (    )   Otros………….………….…………   Cirugías  Si (    )    No (    )      
Especifique………….………….………….         Fecha………….………Alergias y otras reacciones: Fármacos (    )    Alimentos (    )
Signos y síntomas………….………….………….  Otros………….………….………….   Dx. Médico………….………….………….…………

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su
enfermedad? ....................................................... .....................................................................
.....................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?...............................................
………............................................................................................................
Estado de enfermedad:    Controlada:    Si (X    )    No (    )
Herida Quirúrgica………………………………………………………………………
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO                                        USO DE ALCOHOL
SI    (    )     NO    ( X   )                              SI    (    )     NO    ( X   )
Cant/Frec. _______________                 Cant/Frec. _______________
Comentarios…………………………………………………………………………………
………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente?         Dosis/Frec.              Última dosis
__meloxicam__________________  1 tab cada 8 horas                 __________          
__________
____________________         __________           __________
____________________                   __________            __________
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y
comunidad……………………………………………………………….
………………………………
Estado de higiene:
Corporal……presencia de serumen cabello opaco y
sucio…………………………………………………………………………………………
…..
Hogar…………………………………………………………………………………………
……………
Comunidad……………………………………………………………………………………
………..
Estilo de
alimentación……………………………………………………………………………..
Termorregulación:    Inefectiva (    )    Motivo………………………………………
Hipertermia (    )    Hipotermia (    )    Temperatura…36.8……………………………
Vías aéreas permeables    Si (    )    No (    )    Secreciones (    ) Otros (    )    Alergias:   
Látex (    )    Otros (    )………………………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?
● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por
alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los
últimos tiempos?
 ● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso,
¿consume drogas?
● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza
autoexploraciones mamarias, ¿etc.?
● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
● ¿Es alérgico a alguna sustancia?
● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?
● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?

PATRON 2: NUTRICIONAL - METABÓLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses:   Si (    )    No (    )
Apetito:           Normal (x    )          Anorexia (    )               Bulimia (    ) 
Dific. Para deglutir:   No (    )    Si (    )  Motivo………………………….……………….
Nauseas (    )   Pirosis (    )    Vómitos (    )   Cant……………………...……………….
SNG:  No (    )     Si (    )  
Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal (  x  )    Distendido (   )    Doloroso (   )
Ruidos hidroaéreos:     Aumentado (  )      Disminuido (  )     Ausente (  )
Drenaje: No (   )    Si (    )  
Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel:    Seca (    )      Turgente (   )  Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas………lesiones dermicas……………………………………
Edema: No (   )     Si (   )    Tipo y localización…………………………..……………….
Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niño: Lactancia No (   ) Motivo………………………
Lactancia Si (   )  Frecuencia………...     Exclusiva (   ) Otro………………………….
Dentición……………………………………………………………………………………
……………
Diagnósticos  nutricionales:    Normal (    )   
Desnutrición global:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Desnutrición Crónica:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Riesgos Nutricionales………………………………….             Obesidad (    )
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:     Normal (    )
Riesgo (    )    Retraso (    )    en:
Motricidad:    Gruesa (    )    Fina (    )
Lenguaje (    )    Coordinación (    )    Social (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO:     Nutricional (    )    Ceguera (    )    Pobreza (    )
Lesión cerebral (    )    Enfermedad mental (    )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC………………………..
Normal (    )    Delgadez (    )    Obesidad (    )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia (    )    Fatiga (    )    Deshidratación (    )   Enfermedad (    )
Dificultad para razonar (    )
Otros (   )………………………………………………………………………
¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener:
● ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Número de
ingestas/día y distribución.
● ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
● ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
● ¿Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado?
● ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de alimentos? ¿Tiene
prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o regurgitaciones?
● ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niños)?
● ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad,
hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuáles son las
características de las mismas? ¿Qué temperatura corporal tiene?
● Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales:   Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento (   )  Diarrea (   ) Incontinencia (   ) Ostomía (   )
Comentarios Adicionales………………………………………………………..
Hábitos Vesicales:     Frecuencia…………………………. Disuria (   )
Retención (   )    Incontinencia (   )   Otros……………………………….
Edema: No ( x  )     Si (   )    Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda:     Si (   )               No (   )      Pañal (    )
Sonda (   ) Fecha coloc………… Colector (   ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros (x   )         Sibilancias (   )           Estertores (   )
 Secreciones traqueobronquiales (   )  Disnea (   )             Cianosis (    ) 
Palidez (   )  Otro………………….. 
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinenci Punto
General a s
Bueno  Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano  Apático Disminuid Camina con ocasional 3
a ayuda
Regular  Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy malo Estuporoso  Inmóvil  Encamado Urinaria y 1
comatoso fecal

Puntuació 5a9 10 a 13 a  mayor 14

n 12 14
Riesgo  Muy  Alto Medio No 
 alto riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner 
GRAD LESIÓN CARACTERÍSTICAS
O
0 Ninguna, pie de Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes
riesgo dedos en garra, deformidad ósea
I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel
II Ulceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin
afectar hueso, infectada
III Ulceras profunda Extensa y profunda, secreción, mal olor
más absceso 
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
planta
V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutáneos 
Clase 4: Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema       venoso, lipo–
dermato –esclerosis)
Clase 5: Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6: Ulcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características
organolépticas y a su frecuencia?
● ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción? ¿Hay
problemas con su control?
● ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para su
emisión? ¿Hay incontinencia?
● ¿Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor?
● ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRÓN 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVID DESCRIPCIÓN DE LA DEPENDENCIA
AD 
Bañarse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo
hace solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la
bañera
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del
armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos 
DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir del
 Retrete baño. Usa el baño
DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la
cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continenci INDEPENDIENTE: Control completo de la micción y defecación
a DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas
o el empleo horario del urinario o chata o cuña
Alimentaci INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin
ón ayuda
DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral por
sonda
Clasificación 
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función
adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y otra
función adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el
retrete y otra función adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, usar el
retrete, movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda:   Ninguno (   )    Muletas (   ) Andador (   )

S. de Ruedas ( x  )    Bastón ( )    otros (   )
Movilidad de miembros:
Contracturas (x   )                    Flacidez (   )                           Parálisis (   )
Fuerza Muscular: Conservada (   )    Disminuida (  x )
Fatiga    Si (   x)    No    (   )    Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………
………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso   (   ) Irregular    (    )
Pulso periférico    :   Pedio  (    )    (    )...………… (    )   (    )
Poplíteo (    )    (    )………...... (    )   (    )
  0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION
NOTABLE
+2 = DISMINUCION
MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema   Si (    )  No (    )   Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.)     ++ (0.65 – 1.25cm.)   +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Extremidades Inferiores:   Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Presencia de líneas Invasivas
…………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular (   x )     Irregular (    )
Disnea (    )         Cianosis (    )        Fatiga (    )        Otro (    )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía  No (    ) Si (    )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la
misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o
después de pocos minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
o desvestirse

Perfusión tisular: Renal    Hematuria (    )    Oliguria (    )    Anuria (    )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….
Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis (    )
P. T. Gastrointestinales…………………………………….  Sonidos (    ) Hipo (    )
Nauseas (    ) PT.
Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema (    )
…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
● ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad?
● ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentación, baño, aseo
y acicalamiento, wáter, vestido, ¿movilidad en cama y movilidad general?
● ¿Realiza actividades de ocio?
● ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
● ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
● ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?

PATRÓN 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño: No refiere               Problemas para dormir:
Si ( x )    No (   )   tiempo: ….
……minutos
Toma algo para dormir Si (   )    No ( x  ) 
Padece de insomnio ( No  )    Pesadillas (No   )
Conciliar el sueño adecuadamente Si( ) No (x)
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: No refiere

● ¿Cuántas horas duerme diariamente?

● ¿Concilia bien el sueño?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?
● ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el
día?¿Es reparador su sueño?
● ¿Tiene pesadillas?
● ¿Toma alguna sustancia para dormir?
● ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para
lograrlo?
● ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el
sueño?

PATRÓN 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia:    No (   x )    Si (    )    Tiempo: Ninguno
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
5(    ) Orientado      mantiene 6(    ) Obedece ordenes
conversación 5(    ) Localiza el dolor
4(    ) Confuso 4(    ) Se retira
3(    ) Palabras inapropiadas 3(    ) Flexión anormal
2(    )Sonido incomprensibles
4 (    )   Espontanea 2(    ) Extensión Anormal
3 (    )  A la voz 1(    ) No responde 1(    ) No responde
2 (    )  Al dolor
1 (    )  No
responde

Orientado: Tiempo (  x  )    Espacio (  x  )    Persona ( x )

Lagunas mentales:    Frecuentes (    )    Espaciados (    )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si (  x  )    No (    )
Alteraciones sensoriales: Visuales (    )    Auditivas (    )    Cenestésicas (   )
Gustativas (    )     Táctiles (    )    Olfatorias (    )    Otro: No refiere
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla (    ) Alteración del Lenguaje (    )
Barreras: Nivel de conciencia (    )    Edad (    )    Barrera Física (    )
Diferencias culturales (    )    Medicamentos (  x  )    Autoestima (    )
Barrera Psicológica (    )    Alteración de la percepción (  x  )
Incapacidades: Invalidez (    )    Ceguera (    )    Demencia (    )
Dolor / Molestias:    No (    )    Si (  x )    Crónica (  x  )    Aguda (    )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia: No refiere
Náuseas:    No (  x  )    Si (    )    Motivo: Ninguno

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?
● ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones táctiles?
● ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?
● ¿Le es fácil tomar decisiones?
● ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
● ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate?
● ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?
● ¿Caídas o riesgos personales/ambientales? 
● ¿Tiene dolor?
● ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?
● ¿Qué medidas toma para controlar?
● ¿Se automedica?

PATRÓN 7 : AUTOPERCEPCIÓN - AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: No refiere
Sensación de fracaso:    Familia (    )     Trabajo (    )    Otro (    )
Especifique……………………………………………. Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal: Se le cae el cabello, se ocasiona heridas en la piel al rascarse.
Vestimenta: No refiere
Alimentación: No refiere
Aceptación en la familia y comunidad:    Si (    )    No ( x )
Motivo: No refiere
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves:    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )   
Desesperanza (    )    Rechazo (    )
Comentarios……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
● ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los ha asumido?
● ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
● ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
● ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil: Casada Profesión/Ocupación: Ama de casa
Con quien vive: Solo (    )    Con su familia (    )  Otros (    )
Fuentes de apoyo: Familia (    )    Amigos (    )    Otros (    )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés (    )    Negligencia (    )   Desconocimiento (    )
Cansancio (    ) otros……………………………………………………
Composición familiar:
Divorcio (    )Muerte (    ) Nacimiento de un nuevo ser (    )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares:    No ( x )    Si (    )
Especifique: Ninguno
VIOLENCIA FAMILIAR:    Física (    )    Psicológica (    )
Intento de suicidio )    Motivo: Ninguno
Problemas: Alcoholismo (    )    Drogadicción (    )    Pandillaje (    )
Especifique: Paciente no refiere
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo (    )     Inefectivo (    ) 
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relación Familiar en torno al recién nacido:    Buena (    )    Mala (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?
● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?
● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo
que se realiza en los mismos?
● ¿Pertenece a algún grupo social?
● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRON  9: SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN

Problemas de identidad sexual    No (  x  )    Si (    )………
Problemas en actividad sexual con su pareja:    No ( x   )    Si (    )
Especifique: No refiere
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica (    ) ………………………..
Edad (    )    Enfermedad psicológica (    )    Otro (    )
Comentarios
Adicionales………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (según corresponda)?
● ¿Cómo es el periodo menstrual?
● ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
● ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
● ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
● ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años    No ( x   )
Si (    )  Especifique motivo: Paciente no refiere
VIOLENCIA SEXUAL    No ( x )    si (    )    Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( x )    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Temor ( x )
Desesperanza (    )  Tristeza (    )    Negación (    )Otro (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO:    Normal ( x   )    Problemas (    )
Signos palidez (    )    bradicardia o taquicardia (    )
Hipertensión paroxística (    )    Diaforesis (    )    Manchas (    )
Otros……………………………………………………………………………
Lesiones medulares    No (  x  )    Si (    )……………………………
Conducta del lactante:    Normal (    )    Inadecuada (    )
Signos:    Irritabilidad (    )    Nervioso (    )    Inquieto (    )
Flacidez (    )    Movimientos descoordinados (    ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo ha vivido como crisis?
● ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos,
alcohol, drogas u otras sustancias, para escapar de ellos?
● ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando
es necesario?
● ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

Religión: Católica Restricciones religiosas: Ninguna
Solicita visita de capellán…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

● ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?
● ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica religiosa que desearía realizar?
● ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la práctica sanitaria habitual o
en el curso de su salud en general?
● ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?