Municipalidad Provincial de Ilo

ACTA DE ENTREGA DE LA CANASTA BASICA FAMILIAR

En la ciudad de Ilo, del Distrito de Ilo, Provincia de Ilo, Región de Moquegua, a los 17 días
del mes de abril del 2020, en presencia de las siguientes Representantes:

- Por la Municipalidad Provincial de Ilo, Arq. Juan Carlos B. Albarracín

Souto Maior
- Por la Iglesia,
- Por la Asociación y/o Junta Vecinal, Sr. Gregoria Bernal de Ramírez

Se realiza la entrega de la canasta básica familiar, que contiene alimentos de primera

necesidad dispuesto por el Decreto de Urgencia N° 033-2020-PCM a ISMAEL ASPILLAGA
RIOS, identificado con DNI N° 04627819 y dirección domiciliaria en EPISA N° 68 ,
identificando a los miembros de su familia:

N° APELLIDOS NOMBRES DNI VINCULO

1
2
3
4
5
Los alimentos que componen la canasta básica familiar entregada en presencia de las
autoridades está compuesta por:

UNIDAD DE
ITEM DESCRIPCION CANTIDAD
MEDIDA
1 ACEITE VEGETAL LITRO 2
2 AZUCAR RUBIA KILOGRAMO 2
3 LECHE EVAPORADA (400 GR) UNIDAD 4
4 CONSERVA DE PESCADO (170 GR) UNIDAD 4
5 FIDEO TALLARIN SPAGUETTI (500 GR) PAQUETE 4
6 ARROZ PILADO SUPERIOR KILOGRAMO 5
7 LENTEJA BB KILOGRAMO 1
8 ARVERJA PARTIDA KILOGRAMO 1
9 SEMOLA (250 GR) PAQUETE 4

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

JUAN CARLOS B. ALBARRACIN SOUTO MAIOR ISMAEL ASPILLAGA RIOS
DNI: 29662258 DNI:04627819

VEEDOR VEEDOR
GREGORIA BERNAL DE RAMIREZ
DNI: DNI: 04624939
 Municipalidad Provincial de Ilo

DECLARACION JURADA

Yo, ISMAEL ASPILLAGA RIOS, identificado con DNI N° 04627819 y dirección domiciliaria en
EPISA N° 68 , declaro bajo juramento que:

 Mi familia constituye un hogar en situación de pobreza – Familia Vulnerable

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada se

ajusta a la realidad, caso contrario me someto a las responsabilidades civiles y penales que
diere lugar, ello conforme a lo establecido en la Ley Procedimiento Administrativo General
Ley 27444.

Ilo, 17 de abril del 2020.

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DNI: 04627819