PROCESO: PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES CODIGO F-SP-AD-01

VERSION 0
PROCEDIMIENTO: PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES
FECHA 25-Oct-12
FORMATO DE ACTA DE VISITA DE SUPERVISIÓN A LA INTERVENTORIA PAGINA 1

Acta N° Fecha de visita DD MM AAAA Hora inicio Hora fin Hoja ____ de ____

COMPONENTE ADMINISTRATIVO COMEDORES

C= cumple, NC= No cumple, NA= No aplica
Capitulo A. Identificacion.
Contrato/convenio: Nombre del Operador:

Nombre de la unidad operativa: SDIS FDL

* Ubicación.
Localidad: Barrio: Dirección:

Tel: Cel: Correo electronico:

Capitulo B. Verificacion en el comedor

1. 2.
Se evidencia que la interventoria realizo Se evidencia que la interventoria verifico el
seguimiento al plan de saneamiento, cumplimiento en los pagos y obligaciones del
inclusion, compras, emergencias y C NC NA operador, acorde a la estructura de costos
mantenimiento. establecida en el contrato.
C NC NA

verifique numeral 1. verifique numerales 2.1 al 2.5

3 4.
Se evidencia que la interventoria verifico Se evidencia que la interventoria verifico las
los registros sistematizados y gestión realizada con la Subdirecciones locales de
documentales de las asistencias (la integración social, para los cambios de estado con
apertura y el cierre de acuerdo al horario
C NC NA oportunidad, cuyo término no puede superar los C NC NA
establecido en el anexo técnico del diez días luego de realizar la depuración de la
contrato). base de datos.

verifique numeral 2.2 , 2.10 , 2.11 verifique numeral 2.12 y 2.13

5. 6.
Se evidencia que la interventoria verifico la
concordancia entre la informacion
registrada en las fichas SIRBE y la
registrada en el aplicativo (Las fichas Se evidencia que la interventoria verifico el
SIRBE, se deben encontrar C NC NA manejo del aplicativo y capacitacion del mismo. C NC NA
completamente diligenciadas, siendo esto
competencia del Inclusor social del
comedor comunitario).
verifique numeral 2.2 , 2.10 , 2.11
7. 8.
Se evidencia que la interventoria verifico que el
Se evidencia que la interventoria verifico el operador no exceda el cupo diario contratado (En
mantenimiento preventivo a los equipos de C NC NA los casos que se evidencien deficiencias en los C NC NA
computo (1 mantenimiento cada 2 (dos) procesos de cambio de estado y refocalización,
meses y actualización del antivirus mínimo estos deben ser informados a la SDIS, para
cada quince (15) días). realizar la articulación necesaria con las SLIS
responsables del tema).
4.2
9. 10.
Se evidencia que la interventoria verifico la
Se evidencia que la interventoria realizo
entrega de la información a la oficina de sistemas
minimo las dos visitas mensuales durante
de la SDIS en las condiciones establecidas; de
la jornada de prestación del servicio, C NC NA C NC NA
acuerdo con los lineamientos técnicos de la SDIS
vigilando la operación del servicio a través
a través de la Subdirección para la Gestión
de los procedimientos, instructivos,
Integral Local - Proyecto Institucionalización de la
protocolos, guías, formatos y demás
Política Pública de Seguridad Alimentaria y
instrumentos normados por la SDIS.
Nutricional o el que haga sus veces.
 PROCESO: PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES CODIGO F-SP-AD-01
VERSION 0
PROCEDIMIENTO: PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES
FECHA 25-Oct-12
FORMATO DE ACTA DE VISITA DE SUPERVISIÓN A LA INTERVENTORIA PAGINA 2
Hoja ____ de ____
COMPONENTE ADMINISTRATIVO COMEDORES
Capitulo D. Observaciones y Hallazgos.
Observaciones

Hallazgos

Nombre del profesional Firma Cedula

de la SDIS que realiza la
visita
Contratista Subdireccion local

Planta Nivel central

Nombre de quien atiende

la visita:
Firma Cedula

Cargo
 Código: FOR-PSS-010

PROCESO PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES Versión: 2

Memo INT 43362 -

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA Fecha: 3/08/2018

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NOMBRE DEL SERVICIO SOCIAL CODIGO - Nº PROYECTO NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA O SUBDIRECCION FECHA VISITA
DIA MES AÑO HORA

Capitulo A. MOTIVO DE LA VISITA

VALIDACIÓN DE CONDICIONES PARA: MOTIVO

INCONSISTENCIA DE LA INFORMACIÓN POR EXCEPCION

INGRESO OTRO.
AMPLIACION DE INFORMACIÓN OTRO
TRASLADO CUAL?
PERMANENCIA
CUAL?

Capitulo B. DATOS BASICOS DEL BENEFICIARIO-A

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

NOMBRE IDENTITARIO SEXO

HOMBRE MUJER INTERSEXUAL

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO DE DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO
RC T.I C.C.

NO
NUIP C.E TIENE

Capitulo C. SITUACION DEL BENEFICIARIO

SEGURIDAD SOCIAL SITUACIÒN DEL PARTICIPANTE

RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL CALIDAD DEL BENEFICIARIO SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD

SI NO
¿ESTA AFILIADO A CONTRIBUTIVO ESPECIAL BENEFICIARIO
DESPLAZAMIENTO PROSTITUCION
SEGURIDAD
SOCIAL?
MENDICIDAD OTRO
SUBSIDIADO COTIZANTE
DESEMPLEO

ESTADO DE SALUD RED DE APOYO

¿EL BENEFICIARIO PRESENTA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA? SI NO CUENTA CON RED DE APOYO

¿ESTÁ ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO?

SI NO
TIPO
¿ACTUALMENTE TOMA DEDICAMENTOS?
FAMILIAR
¿TIENE SOPORTES QUE VERIFIQUEN EL CONSUMO DE ESTOS
MEDICAMENTOS? INSTITUCIONAL
ENFERMEDAD ACTUAL DIAGNOSTICADA OTRAS

CUAL?

Capitulo D. DISCAPACIDAD

FUNCIONALIDAD DEL BENEFICIARIO ¿UTILIZA AYUDAS TÉCNICAS?

SI NO
¿EL BENEFICIARIO PRESENTA
ACTIVIDADES INDEPENDIENTE SEMI DEPENDIENTE DEPENDIENTE
DISCAPACIDAD? SI NO

¿ESTA CERTIFICADA? ALIMENTARSE BASTÓN

ASEARSE MULETAS

MOVERSE SILLA DE RUEDAS

TIPO DE DISACAPACIDAD
MOVERSE EN CALLE OTRO CUAL?
* Marque con (X)

Capitulo E. DATOS DE LA FAMILIA

UBICACIÓN
DIRECCION DEL DOMICILIO TELEFONO BARRIO LOCALIDAD ESTRATO
GEOGRAFICA

URBA
NO
CELULAR RUR
AL
NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE VISITA DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO VIVE CON EL BENEFICIARIO
N
I O
NOMBRE DEL CIUDADOR O RESPONSABLE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, NNA O PERSONA MAYOR: DOCUMENTO DEL CIUDADOR O RESPONSABLE DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD, NNA O PERSONA MAYOR:

NO APLICA NO APLICA

TIPO DE FAMILIA

UNIPERSONAL COMPUESTA NUCLEAR HOMOPARENTAL MONOPARENTAL EXTENSA PAREJA SIN HIJOS-AS SIMULTÀNEAS

No. Pers. Que Conviven

SI NO

¿HABITA EN LA MISMA VIVIENDA ALGUNA PERSONA QUE CONSUMA SPA? NOMBRES DE LA ADOLESCENTE

¿EN EL NUCLEO FAMILIAR ACTUALMENTE EXISTE ALGUNA ADOLESCENTE GESTANTE? ¿DE DONDE PROVIENEN LOS INGRESOS?

PROMEDIO DE INGRESOS MENSUALES DEL NUCLEO FAMILIAR

¿CUÁL ES LA PERIODICIDAD DE LOS INGRESOS? DIARIA SEMANAL QUINCENAL MENSUAL OTRO

 Código: FOR-PSS-010

PROCESO PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES Versión: 2

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA Fecha:

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Capitulo F. DESCRIPCION DE LA VIVIENDA

TIPO DE VIVIENDA

CASA O APARTAMENTO CAMBUCHE REFUGIO NATURAL RIVERA DEL RIO CASA LOTE RANCHO

CUARTO O CUARTOS PARCHE VIVIENDA MOVIL CAÑO RESIDENCIA FINCA

INQUILINATO PUENTE INSTITUCION CALLE LUGAR DE TRABAJO

TENENCIA FORMA DE PAGO ESTADO DE LA VIVIENDA CONDICION DE LA VIVENDA

PROPIA OTRA DIARIA MENSUAL CONSTRUIDA RUINA ACEPTABLE

ARRENDADA CUAL SEMANAL OTRO EN CONSTRUCCION DEMOLICION

AMORTIZANDO QUINCENAL CUAL OBRA NEGRA BUEN ESTADO

SERVICIOS PUBLICOS ILUMINACION VENTILACION ASEO PISOS

MADERA BALDOSA
AGUA ACUEDUCTO ALUMBRADO PUBLICO BUENA BUENA BUENA
TIERRA OTRO
LUZ GAS NATURAL ALCANTARILLADO REGULAR REGULAR REGULAR
CEMENTO
TELEFONO ASEO MALA MALA MALA CUAL

PAREDES TECHO TIPO DE ENERGIA UTILIZADA PARA COCINAR

COCINOL
LADRILLOS ADOBE OTRO OTRO
TEJA GAS NATURAL CUAL
CARBON
LATAS CARTON CUAL? TELA CUAL? GAS PROPANO
OTRO
MADERA POLISOMBRA
PLANCHA ELECTRICIDAD

ESPACIOS PRESENCIA DE ANIMALES EN LA VIVIENDA

Nº COMPARTIDOS Nº COMPARTIDOS Nº COMPARTIDOS

HABITACIONES COMEDORES PATIOS DOMESTICOS

CUAL?
VECTORES
COCINAS SALAS

BAÑOS LAVADEROS OTRO

SI NO SI NO
¿COCINA DENTRO DE LA HABITACIÓN DONDE DUERME? ¿SE EVIDENCIA ACUMULACION DE MATERIAL RECICLADO?

¿SE EVIDENCIA PRESENCIA DE ALCOHOL, COLILLAS DE CIGARRILLO O SPA? ¿VIVE EN EL MISMO SITIO DE TRABAJO?

Capitulo G. ENTORNO
SE OBSERVA EN EL ENTORNO ALGUNO(S) DE LOS SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO ESTADO DE LAS VIAS DE ACCESO

PENDIENTES Y NO LLEGAN VEHICULOS

CUAL
EXPENDIO DE DROGAS ZONA DE PROSTITUCION EN RUINA
ZONA DE RIESGO FÍSICO
BASURERO (deslizamiento, inundación) DESTAPADA

AGUAS NEGRAS OTRO PAVIMENTADO

Capitulo H. OBSERVACIONES DE CONDICIONES HABITACIONALES ANTERIORMENTE DESCRITAS

Capitulo I. RIESGOS IDENTIFICADOS

OBSERVACIONES

SI NO SI NO SI NO
PSICOSOCIAL ABANDONO OTRO

ECONOMICO DESALOJO
CUAL?
OBSERVACIONES
 Código: FOR-PSS-010

PROCESO PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES Versión: 2

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA Fecha:

Página 1 de 4

Capitulo J. CONCEPTO PROFESIONAL

PROBLEMÁTICA

REFERENCIACIONES

REFERENCIACIONES A UN PROYECTO SDIS: SI NO

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

INTEGRANTE PROYECTO MODALIDAD U. OPERATIVA

REFERENCIACION A OTRA ENTIDAD: SI NO

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?

INTEGRANTE ¿CUAL?
 Código: FOR-PSS-010

PROCESO PRESTACION DE LOS SERVICIOS SOCIALES

Versión: 2

FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

Fecha:

Página 1 de 4

Capitulo J. CONCEPTO PROFESIONAL

CONCEPTO TECNICO

Capitulo K. FIRMAS

FIRMA DE QUIEN ATENDIÓ LA VISITA FIRMA DE QUIEN REALIZÓ LA VISITA

NOMBRE DE QUIEN ATENDIÓ LA VISITA NOMBRE DE QUIEN REALIZÓ LA VISITA

NÚMERO DE CÉDULA DE QUIEN ATENDIÓ LA VISITA NÚMERO DE CÉDULA DE QUIEN REALIZÓ LA VISITA
 INSTRUCCIONES DE DILIGENCIAMIENTO - FORMATO DE VISITA DOMICILIARI

CAMPO PREGUNTA
ENCABEZADO

NOMBRE DEL SERVICIO SOCIAL

CODIGO - Nº PROYECTO

NOMBRE DE LA UNIDAD OPERATIVA O SUBDIRECCION LOCAL

FECHA VISITA
Capitulo A. MOTIVO DE LA VISITA

VALIDACIÓN DE CONDICIONES PARA:

MOTIVO

Capitulo B. DATOS BASICOS DEL BENEFICIARIO-A

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

NOMBRE IDENTITARIO

SEXO

TIPO DE DOCUMENTO: Marque el tipo de documento de

identificación del ciudadano a quien le realiza la visita domiciliaría
NUMERO DE DOCUMENTO

FECHA DE NACIMIENTO

Capitulo C. SITUACION DEL BENEFICIARIO

SEGURIDAD SOCIAL

RÉGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL: Marque la casilla que indica el

tipo de régimen según el soporte

CALIDAD DEL BENEFICIARIO

SITUACIÓN DEL PARTICIPANTE - SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN
DE VULNERABILIDAD. En caso de presentarse alguna de las
situaciones registradas en el formato, marque con una X (pendiente
definir las opciones)

ESTADO DE SALUD - ¿EL BENEFICIARIO PRESENTA

ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA?
ESTADO DE SALUD - ENFERMEDAD ACTUAL DIAGNOSTICADA

ESTADO DE SALUD - ¿ESTÁ ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO?

ESTADO DE SALUD - ¿ACTUALMENTE TOMA MEDICAMENTOS?

ESTADO DE SALUD - ¿TIENE SOPORTES QUE VERIFIQUEN EL

CONSUMO DE ESTOS MEDICAMENTOS?
RED DE APOYO - CUENTA CON RED DE APOYO: Marque una de
las opciones:
SI: marque e indague que tipo de red de apoyo tiene la persona
NO: marque y continue con las preguntas del capitulo de discapacidad
NO: marque y continue con las preguntas del capitulo de discapacidad

Capitulo D. DISCAPACIDAD
FUNCIONALIDAD DEL CIUDADANO
¿EL BENEFICIARIO PRESENTA DISCAPACIDAD?

¿ESTA CERTIFICADA?

TIPO DE DISACAPACIDAD

FUNCIONALIDAD DEL CIUDADANO-ALIMENTARSE

FUNCIONALIDAD DEL CIUDADANO-ASEARSE

FUNCIONALIDAD DEL CIUDADANO-MOVERSE

FUNCIONALIDAD DEL CIUDADANO-MOVERSE EN CALLE

BASTÓN

MULETAS

SILLA DE RUEDAS

OTRO CUAL?

Capitulo E. DATOS DE LA FAMILIA

DIRECCION DEL DOMICILIO

TELEFONO

CELULAR

BARRIO

LOCALIDAD
UBICACIÓN GEOGRAFICA: Marque una de las opciones

ESTRATO

NOMBRE DE LA PERSONA QUE ATIENDE VISITA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

PARENTESCO

VIVE CON EL BENEFICIARIO

NOMBRE DEL CIUDADOR O RESPONSABLE DE LA PERSONA
CON DISCAPACIDAD, NNA O PERSONA MAYOR:

NO APLICA

DOCUMENTO DEL CIUDADOR O RESPONSABLE DE LA PERSONA

CON DISCAPACIDAD, NNA O PERSONA MAYOR:

NO APLICA

TIPO DE FAMILIA
No. Pers. Que Conviven

No. Pers. Que Conviven - ¿HABITA EN LA MISMA VIVIENDA

ALGUNA PERSONA QUE CONSUMA SPA?

No. Pers. Que Conviven - ¿EN EL NUCLEO FAMILIAR

ACTUALMENTE EXISTE ALGUNA ADOLESCENTE GESTANTE?
No. Pers. Que Conviven - NOMBRES DE LA ADOLESCENTE
No. Pers. Que Conviven - PROMEDIO DE INGRESOS MENSUALES
DEL NUCLEO FAMILIAR
No. Pers. Que Conviven - ¿DE DONDE PROVIENEN LOS
INGRESOS?

No. Pers. Que Conviven - ¿CUÁL ES LA PERIODICIDAD DE LOS

INGRESOS?: Indague acerca de la periodicidad en que se perciben
esos ingresos, registe una de las opciones incluida en el formato o de
ser una distinta, registe en texto sobre la línea

Capitulo F. DESCRIPCION DE LA VIVIENDA

TIPO DE VIVIENDA

Casa o apartamento

Cuarto o cuartos

Inquilinato

Cambuche

Parche

Puente
Refugio natural

Vivienda móvil

Institución

Rivera del río

Caño

Calle

Casa lote

Residencia

Lugar de trabajo

Rancho

Finca

TENENCIA DE VIVIENDA Marque una de las opciones de tenencia

que manifieste la persona que atiende la visita o de ser necesario
escriba sobre la línea la respuesta diferente a la pregunta

FORMA DE PAGO: Realice la pregunta acerca de la periodicidad en

que se realizan los pagos de la vivienda si aplica, marcando una de las
opciones disponibles o escribiendo sobre la línea, la forma distinta que
manifieste la persona que recibe la visita
FORMA DE PAGO: Realice la pregunta acerca de la periodicidad en
que se realizan los pagos de la vivienda si aplica, marcando una de las
opciones disponibles o escribiendo sobre la línea, la forma distinta que
manifieste la persona que recibe la visita

ESTADO DE LA VIVIENDA: Según lo que observe, marque una de las

opciones que describa el estado de la vivienda en la que realiza la
visita

CONDICION DE LA VIVENDA: Según lo que observe, marque con una

X la opción que describa las condiciones de la vivienda

SERVICIOS PUBLICOS: Marque con una X los servicios públicos

domiciliarios con que cuenta la vivienda en la que se encuentra
haciendo la visita

ILUMINACION: Marque con X una de las opciones

VENTILACION: Marque con X una de las opciones

ASEO: De acuerdo con lo observado, marque con X una de las

opciones
PISOS: Marque con X una o varias de las opciones, según lo
observado

PAREDES: Marque con X una de las opciones, teniendo en cuanta

cual es material que predomina para las paredes de la vivienda que
visita.

TECHO: Según la observación del material que predomine en los

techos de la vivienda, marque con X una de las opciones del formato

TIPO DE ENERGIA UTILIZADA PARA COCINAR: Verifique el tipo de

energía usada para cocinar en la vivienda

ESPACIOS - N° HABITACIONES

ESPACIOS - COMPARTIDO
ESPACIOS - N° COCINAS
ESPACIOS - COMPARTIDO
ESPACIOS - N° BAÑOS
ESPACIOS - COMPARTIDO
ESPACIOS - N° COMEDORES
ESPACIOS - COMPARTIDO
ESPACIOS - N° SALAS
ESPACIOS - COMPARTIDO
ESPACIOS - N° LAVADEROS
ESPACIOS - COMPARTIDO
ESPACIOS - N° PATIOS
ESPACIOS - COMPARTIDO

PRESENCIA DE ANIMALES EN LA VIVIENDA

¿COCINA DENTRO DE LA HABITACIÓN DONDE DUERME?

¿SE EVIDENCIA PRESENCIA DE ALCOHOL, COLILLAS DE
CIGARRILLO O SPA?
¿SE EVIDENCIA ACUMULACION DE MATERIAL RECICLADO?
¿VIVE EN EL MISMO SITIO DE TRABAJO?
Capitulo G. ENTORNO

ENTORNO - SE OBSERVA EN EL ENTORNO ALGUNO(S) DE LOS

SIGUIENTES FACTORES DE RIESGO: Registe la información de
acuerdo con lo observado o lo referido por la persona que atiende la
visita

ESTADO DE LAS VIAS DE ACCESO

Capitulo H. OBSERVACIONES DE CONDICIONES

HABITACIONALES ANTERIORMENTE DESCRITAS

Capitulo I. RIESGOS IDENTIFICADOS

Capitulo I. RIESGOS IDENTIFICADOS

Capitulo J. CONCEPTO PROFESIONAL

PROBLEMÁTICA

REFERENCIACIONES
INTEGRANTE

PROYECTO
MODALIDAD
UNIDAD OPERATIVA
REFERENCIACIÓN A OTRA ENTIDAD
INTEGRANTE
CUAL?

CONCEPTO TÉCNICO

Capitulo K. FIRMAS
FIRMA DE QUIEN ATENDIÓ LA VISITA
NOMBRE DE QUIEN ATENDIÓ LA VISITA
NÚMERO DE CÉDULA DE QUIEN ATENDIÓ LA VISITA
FIRMA DE QUIEN REALIZÓ LA VISITA
NOMBRE DE QUIEN REALIZÓ LA VISITA

NÚMERO DE CÉDULA DE QUIEN REALIZÓ LA VISITA

CIAMIENTO - FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

INSTRUCCIONES
ENCABEZADO

Registre el nombre del servicio social vigente en el portafolio de servicios

de la SDIS en el cual está atendiendo o para el que valida condiciones
del ciudadano a quien el realiza la visita domiciliaría.

Registre el código o número del proyecto que desde el cual se gerencia

el servicio social

Registre el nombre de la unidad operativa: ejemplo Jardín, CDC,

Comedor Comunitario etc. O la Subdirección Local donde se ubica la
prestación del Servicios Social. Ejemplo Centro Día, Subdirección Local
de Usme

Registre la fecha en que se realiza la visita al domicilio del ciudadano

ulo A. MOTIVO DE LA VISITA
Marque una de las opciones registradas en el formato, o en caso que el
motivo de la visita sea diferente, regístrelo en el campo para texto sobre
la línea.

Marque una de las opciones registradas en el formato, o en caso que el

motivo de la visita sea diferente, regístrelo en el campo para texto sobre
la línea.
ATOS BASICOS DEL BENEFICIARIO-A
Registré el apellido del ciudadano a quien le realiza la visita domiciliaria

Registré el apellido del ciudadano a quien le realiza la visita domiciliaria

Registré el nombre del ciudadano a quien le realiza la visita domiciliaría

Registré el nombre del ciudadano a quien le realiza la visita domiciliaría

Nombre con el cual se hacen reconocer social y politicamente las

personas transgenero. Al dirigirrse al ciudadano que utiliza un nombre
identitario mencionelo de la manera como la persona solicitó y no por el
nombre que aparece en la cédula de ciudadanía. Esto aplica
particularmente para referirse a personas transgeneristas.

Hombre:persona con caracteres sexuales predominantemente

masculinos

Mujer:persona con caracteres sexuales predominantemente femeninos

Intersexual: Persona que presenta simultáneamente características
anatómicas de ambos sexos
RC: Registro Civil de naciemiento
NUIP: Número Unico de Identificación Personal
T.I: Tarjeta de Identidad
C.E: Cedula de Extrajería
C.C: Cedula de Ciudadanía
No tiene: Marque la opcón si la persona manifiesta no contar con
documento de identificación
 Registré el número de documento del ciudadano a quien se realiza la
visita, según el soporte (Documento de identidad o copia del mismo)

Registre la fecha de nacimiento según el soporte (Documento de

identidad o copia del mismo)
C. SITUACION DEL BENEFICIARIO

Marque la casilla indicando si el ciudadano a quien se realiza la visita

está afiliado o no a seguridad social, según el soporte presentado.

Contributivo: Se encuentran afiliadas a este régimen las personas con

capacidad de pago y sus respectivos núcleos familiares
Subsidiado: población sin capacidad de pago que tiene acceso a los
servicios de salud a través de un subsidio que ofrece el Estado.

Especial: Se entiende por regímenes exceptuados aquellos sectores de

la población que se siguen rigiendo, por las normas legales imperantes
en el sistema de seguridad social concebidos con anterioridad a la
entrada de la vigencia de la ley 100 de 1993, o los que se regulen de
forma especial para los mismos. Ejemplos: Policia Nacional, Ecopetrol,
Magisterio y fuerzas armadas en general

Marque una de las opciones registradas en el formato.

Desplazamiento: personas que individual o colectivamente hayan sufrido
un daño por hechos ocurridos a partir del 1 de enero de 1985, como
consecuencia de violaciones graves y manifiestas de las normas
internacionales de Derechos Humanos y de infracciones al Derecho
Internacional Humanitario ocurridas con ocasión del conflicto armado
interno.
Mendicidad: Situación social de la persona que no posee otros ingresos
para vivir que los que le proporcionan las limosnas.
Desempleo: situación de la persona que está en condiciones de trabajar
pero no tiene empleo o lo ha perdido.
Prostitución:Un trabajador sexual es una persona en pleno ejercicio de
sus facultades que, sin coacción alguna de terceras personas para
ejercer esta actividad, gana dinero u otra forma de retribución mediante
el ofrecimiento de un servicio sexual.
Otro: manera de vulneración que manifieste la persona a la cual se está
realizando la visita domiciliaría
Marque si o no, de acuerdo con el soporte que le facilite el ciudadano
que atiende la visita

Transcriba la denominación de la enfermedad de acuerdo con el

soporte, tipo epicrisis que le entregue el ciudadano que atiende la visita,
en el cual un medico manifieste claramente , cual es la enfermedad
diagnosticada al ciudadano a quien se le realiza la visita.

Marque una de las opciones

marque una de las opciones del formato según la información que brinde
la persona que atiende la visita
Si le facilitan soportes de la medicación de tratamiento marque una de
las opciones
Familiar: vinvulos que se establecen entre los integrantes de la familia;
se convierten en lazos fuertes de unión, afecto y apoyo para el
sostenimiento familiar.
Institucional:Estas redes circunscriben los servicios y apoyo de tipo
estatal o de otra naturaleza organizativa con que cuentan las familias ya
sea para superar sus dificultades o para alcanzar mejores niveles de
vida.
 otro: registe en sobre la línea de texto, que tipo de red es la identificada

apitulo D. DISCAPACIDAD

Registre el tipo de discapacidad que refiera el ciudadano

Solicite al ciudadano que atiende la visita, que presente soporte tipo
epicrisis emitida por órganos de salud autorizado, la certificación de la
discapacidad del ciudadano a quien se le realiza la visita

Transcriba en este campo la denominación de la discapacidad que

aparece en el soporte entregado por la persona que atiende la visita.

Marque con una X la opción de acuerdo con lo que manifieste el

ciudadano que atiende la visita: Independiente, Semindependiente (Si
necesita Ayuda parcial) o dependiente si el ciudadano a quien se le
realiza la visita necesita apoyo todo el tiempo para desarrollar la
actividad.

Marque con una X la opción de acuerdo con lo que manifieste el

ciudadano que atiende la visita: Independiente, Semindependiente (Si
necesita Ayuda parcial) o dependiente si el ciudadano a quien se le
realiza la visita necesita apoyo todo el tiempo para desarrollar la
actividad.
Marque con una X la opción de acuerdo con lo que manifieste el
ciudadano que atiende la visita: Independiente, Semindependiente (Si
necesita Ayuda parcial) o dependiente si el ciudadano a quien se le
realiza la visita necesita apoyo todo el tiempo para desarrollar la
actividad.
Marque con una X la opción de acuerdo con lo que manifieste el
ciudadano que atiende la visita: Independiente, semindependiente (Si
necesita Ayuda parcial) o dependiente si el ciudadano a quien se le
realiza la visita necesita apoyo todo el tiempo para desarrollar la
actividad.
Marque con una X si la persona a quien le realiza la visita utiliza o no,
esta ayuda.
Marque con una X si la persona a quien le realiza la visita utiliza o no,
esta ayuda.
Marque con una X si la persona a quien le realiza la visita utiliza o no,
esta ayuda.

Registre sobre la línea, el tipo de ayuda que usa la persona a quien se le

realiza la visita que sea diferente a las registradas en el formato

ulo E. DATOS DE LA FAMILIA

Registre la dirección de domicilio a la que usted está realizando la visita
Registre el o los números telefónicos que informe el ciudadano que
atiende la visita
Registre el numero de telefono celular que facilite la persona
entrevistada
Según el soporte de servicios públicos domiciliarios facilitado por la
persona que atiende la visita, registre el barrio donde se encuentra
ubicado el domicilio
Según el soporte de servicios públicos domiciliarios facilitado por la
persona que atiende la visita, registre el barrio donde se encuentra
ubicado el domicilio
Urbano:marque esta opción si el sitio donde está haciendo la visita
domicialiaría si el sitio donde se ubica la vivienda tiene agrupaciones o
aglomeraciones de edificaciones e infraestructura de ciudad.
Rural: marque esta opción si el sitio donde esta haciendo la visita está
ubicado dentro de la localidad, pero es notorio que allí se desarrolla vida
del campo y a sus labores.
Registré el estrato según el soporte de servicios domiciliarios
Registre el nombre completo de la persona que atiende la visita:
cuidador, acudiente, familiar o ciudadano interesado o beneficiario en el
servicio social
Registre el número de identificación que facilita la persona que lo está
atendiendo

Registre que tipo de parentezco o relación tiene la persona que atiende

la visita con la persona interesada o beneficiario del servicio social

Pregunte a la persona que atiende la visita si vive con el candidato o

beneficiario del servicio
Registre el nombre de la persona responsable de cuidar al niño-a,
adolescente, persona mayor o persona con discapacidad a quien se le
está realizando la visita
En caso de no ser necesario un cuidador para el ciudadano a quien se le
realiza la visita, marque con una X que no aplica

Registre el numero de documento de la persona responsable de cuidar

al niño-a, adolescente, persona mayor o persona con discapacidad a
quien se le está realizando la visita

En caso de no ser necesario un cuidador para el ciudadano a quien se le

realiza la visita, marque con una X que no aplica
UNIPERSONAL: Se refiere a una persona (hombre ó mujer) que vive
solo-a, sin
compartir la vivienda pero está inmersa en redes
COMPUESTA: Está integrada por otros parientes, y existe la
participación de otros No Parientes miembros de la familia
NUCLEAR: Está constituida por el Padre, Madre y los hijos, unidos por
lazos de
consanguinidad; conviven bajo el mismo techo y desarrollan
sentimientos de afecto, intimidad e identificación
HOMOPARENTAL: Relación estable entre dos personas del mismo
sexo, que tienen hijos
por intercambios heterosexuales de uno o ambos miembros de la
pareja, por adopción y/o procreación asistida

MONOPARENTAL: Con jefatura Femenina: Conformada por el o los

hijos y la madre,
asumiendo jefatura femenina. La ausencia de uno de los progenitores
puede ser total, o parcial cuando el progenitor que no convive
continúa desempeñando algunas funciones.
Con jefatura masculina: Conformada por el o los hijos y el padre,
asumiendo jefatura masculina. La ausencia de uno de los progenitores
puede ser total, o parcial cuando el progenitor que no convive
continúa desempeñando algunas funciones

EXTENSA: Integrada por miembros de más de dos generaciones, donde

los
abuelos, los tíos y otros parientes comparten la vivienda y participan
en el funcionamiento familiar
 PAREJA SIN HIJOS-AS: Cuando conviven personas con vínculo
heterosexual y sin hijos ó hijas
SIMULTÀNEAS: Conformada por la unión de cónyuges, donde uno o
ambos provienen
de separaciones y divorcios anteriores, vínculos legales o de hecho,
que traen hijos y tienen a su vez hijos de su nueva unión (“los tuyos,
los míos y los nuestros”)

Registre el número de personas que le informen, conviven en el mismo

sitio donde realiza la visita domiciliaría
Realice la pregunta a la persona que atiende la visita, aclarando cuales
son las sustancias Psicoactivas y marque una de las opciones del
formato
Realice la pregunta a la persona que atiende la visita, y registre la
respuesta
Si la respuesta es afirmativa, pregunte y registre el nombre de la
adolescente en gestación
Indague acerca de la totalidad de ingresos mensuales del núcleo familiar
Pregunte y registre cuales son las fuentes de los ingresos del núcleo
familiar
Diria:Todos los días percibe ingresos destinados a su manutención y de
la familia
Semanal: Los ingresos que percibe para la manutención propia o de la
familia son recibidos una vez cada semana
Quincenal: Los ingresos que percibe para la manutención propia o de la
familia son recibidos una vez cada dos semanas
Mensual: Los ingresos que percibe para la manutención propia o de la
familia son recibidos en promedio una vez cada 30 días.
. DESCRIPCION DE LA VIVIENDA
Registre el tipo de vivienda en que realiza la visita (Guiarse por los tipos
de vivienda incluidos en SIRBE):
Unidad habitacional integral donde una familia no comparte con otros
hogares los espacios destinados a cocinar sus alimentos o realizar las
actividades de aseo personal.
Unidad habitacional integral donde ninguna familia de las que lo habitan
posee un espacio especialmente diseñado para cocinar sus alimentos y
que normalmente su cobro por ocupación se contabiliza en días o
semanas
Unidad habitacional integral donde dos o más hogares comparte
espacios comunes para cocinar sus alimentos y/o para realizar las
actividades de aseo personal.

Este ítem es seleccionado cuando la familia no reside en una unidad

habitacional y por lo tanto habita en espacios públicos donde instala una
vivienda temporal construida en condiciones precarias, con materiales
de desecho; en espacios públicos cuyo fin no es la habitabilidad

Definido como otro tipo de vivienda, son espacios adaptados para

vivienda, donde habitan personas y que generalmente carecen de
servicio sanitario y cocina, así como de servicios públicos básicos
Son espacios adaptados para vivienda, donde habitan personas.
Generalmente carecen de servicio sanitario y cocina. A este tipo de
vivienda pertenecen los vagones de trenes, los contenedores, las
embarcaciones, las tiendas de gitanos, las carpas de viajeros, las
cuevas, los puentes, etc.
Son espacios adaptados para vivienda, donde habitan personas.
Generalmente carecen de servicio sanitario y cocina. A este tipo de
vivienda pertenecen los vagones de trenes, los contenedores, las
embarcaciones, las tiendas de gitanos, las carpas de viajeros, las
cuevas, los puentes, etc.
Son espacios adaptados para vivienda, donde habitan personas.
Generalmente carecen de servicio sanitario y cocina. A este tipo de
vivienda pertenecen los vagones de trenes, los contenedores, las
embarcaciones, las tiendas de gitanos, las carpas de viajeros, las
cuevas, los puentes, etc.

Los miembros del hogar habitan dentro de una institución pública o

privada, de carácter social, religioso, político o similar donde pueden
pernoctar dormir y en algunos casos alimentarse, dicha institución debe
estar debidamente acreditada como tal ante las autoridades
competentes.

Definido como otro tipo de vivienda, son espacios adaptados para

vivienda, donde habitan personas y que generalmente carecen de
servicio sanitario y cocina, así como de servicios públicos básicos.

Definido como otro tipo de vivienda, son espacios adaptados para

vivienda, donde habitan personas y que generalmente carecen de
servicio sanitario y cocina, así como de servicios públicos básicos.

Este ítem es seleccionado cuando la familia no reside en una unidad

habitacional y por lo tanto habita en espacios públicos dedicados al
tránsito de personas o vehículos o a la preservación de espacios
naturales o a las instalaciones públicas cuyo fin no es la habitabilidad.

Unidad habitacional que aplica para personas u hogares que residen en

viviendas construidas de manera parcial en relación con él área total del
lote o del inmueble.
Definido como otro tipo de vivienda, son espacios adaptados para
vivienda, donde habitan personas y que generalmente carecen de
servicio sanitario y cocina, así como de servicios públicos básicos
Hace referencia a las personas u hogares que residen en los lugares de
trabajo sin que éste tenga la adecuación mínima de habitabilidad
familiar, tal es el caso de los celadores que duermen cuidando una
bodega por citar un ejemplo.
Unidad habitacional en la que los integrantes del hogar residen en una
vivienda construida en condiciones precarias, con materiales de
desecho, como paroid (tela asfáltica), lata y/o madera
Unidad habitaciones que aplica para personas o familias que residen en
un inmueble destinado para la vivienda de los integrantes de la familia,
pero que también tiene como uso la agricultura o la ganadería y se ubica
en el área rural.
Propia: vivienda de tenencia familiar o de titularidad del beneficirio o
candidato al servicio social
Arrendada: vivienda por la cual se cancela un canon de arrendamiento
de cualquier peridiocidad
Amortizando: vivienda familiar o del beneficiario o candidato al servicio
social que se encuentra en la fase de pagos por credito o hipoteca

Otra: cualquier forma de tenencia diferente a las señaladas

anteriormente

Diario:el lugar de vivienda lo cancela en pagos de todos los dias

Semanal: el pago por la vivienda lo realizan cada semana
Quincenal: El pago por la vivienda que habitan lo realizan cada dos
semanas
Mensual: El pago por la vivienda que habitan lo realizan cada treinta
días en promedio
Otro: escriba otra forma de pago que le manifieste la persona que
atiende la visita
Construida: vivienda con acabados como pisos, puertas y paredes
terminadas

En construcción: vivienda en la que faltan terminar parcialmente algunas

partes basicas como la cocina, los baños, las puertas, ventanas etc

En obra negra: vivienda que no cuenta con acabados como pisos,

pañetes en paredes.
Ruina: vivienda que no cuenta con condiciones fisicas que permitan
habitabilidad en condiciones salubres y dignas
Demolición: vivienda que tiene condiciones visibles de destrucción
parcial o total de la edificación
Buen Estado: Vivienda visiblemente adecuada para la habitación
permanente de personas en su interior
Aceptable: Vivienda que visiblemente cuenta con condiciones minimas
para ser habitada: servicios publicos domiciliarios, paredes, techos y
pisos en condiciones de servir como refugio de condiciones climaticas o
de seguridad para los habitantes del lugar
Agua:La vivienda cuenta con la infraestructura para recibir agua potable
para el consumo de sus habitantes.
Luz: en la vivienda se puede hacer uso de luz electrica
Telefono: La vivienda cuenta con servicio de telefonia fija
Acueducto: la vivienda cuenta con servicio de acueducto soportado por
una factura de servicios publicos
Gas natural: la vivienda cuenta con servicio domiciliario de gas natural
para uso de sus habitantes
Aseo:en el sector donde se encuentra ubidaca la vivienda, se presta el
servicio de aseo.
Alumbrado público: El el sector donde se encuentra ubicada la vivienda,
se cuenta con postes u otros sistemas de ilumincación para las calles y
parques aledaños
Alcantarillado: en la vivienda se cuenta con la infraestructura para que
las aguas residuales, sean sacadas por un sistema conectado a los
drenes publicos
Buena: la iluminación natural y artificial brindan suficiente claridad a la
vivienda visitada
Regular: la iluminación natural y artificial brindan claridad restringida a la
vivienda visitada
Mala: se cuenta con escasa iluminación natural y artificial dentro de la
vivienda
Buena: dentro de la vivienda se disfruta de ventilación
Regular: La exposisicón a favtores de ventilación de la vivienda es
restringida
Mala: La vivienda no cuenta con ventilación por ser un espacio
constantemente cerrado
Buena: Las condiciones visibles de la vivienda son de limpieza en todos
los espacios
Regular: Las condiciones de limplieza de uno o varios espacios de la
vivienda no están en completa limpieza
Mala: Las condiciones de limpieza de todos los espacios de la vivienda
no son adecuadas
Madera: a la vista se percibe que la vivienda cuenta con pisos de
madera
Baldosa: a la vista se percibe que la vivienda tiene los pisos recubiertos
por baldosas

Tierra: a la vista se percibe que la vivienda no cuenta con terminados en

los pisos, sino que son en tierra sin ningun tipo de tratamiento

Cemento: a la vista se percibe que la vivienda tiene pisos recubiertos por

cemento o mineral de colores

Otro: marque con una X y describa que tipo de recubrimiento tienen los
pisos de la casa, que sean diferentes a los mencionados anteriormente

Ladrillos:Las paredes de la vivienda fueron contruidas con ladrillos o

bloques para construcción
Latas: las paredes de la vivienda son de laminas metalicas
Madera: las paredes de la vivienda son de madera rustica
Adobe: Las paredes fueron construidas rudimentariamente con una
Masa de barro y paja
Cartón: las paredes estan formadas por cartón
Polisombra: las paredes de la vivienda son partes de tela o malla de
sobra
Otro: marque con una X y describa que tipo de pared diferente a las
antes mencionadas tiene predominantemente la vivienda

Teja: la cubierta de la vivienda es predominantemente en tejas

metalicas, plasticas o de otros materiales especializados para techos

Tela: techo de la vivienda conformado por un tejido sintético impregnado

de asfalto que normalmente se usa como aislante de humedad.

Plancha: visiblemente la vivienda cuenta con un elemento estructural,

elaborado de concreto que tiene la intención de servir de separación
entre pisos consecutivos o que servirá a futuro con esa intención

Otro: Marque con una X y registre en la linea que tipo de techo diferente
a los menciondos, observa que tiene la vivienda
Gas natural: la vivienda cuenta con servicio domiciliario de gas natural
para uso de sus habitantes
Gas Propano: La energia que se usa para cocinar es gas propano (de
pipeta)
Electricidad: La energia que se usa es la electrica en estufas o
reberveros
Cocinol: Se utiliza cocinol (especie de gasolina) para cocinar en la
vivienda
Carbón:la fuente de energia para cocinar es el carbón de madera o
mineral
Otro: marque con una X la opción del formato o registre en texto la forma
que sea diferente a las menciondas
Registre el número de habitaciones (dormitorios) que tenga la vivienda

Registré si son compartidos con otras personas que habiten la vivienda

Registre el número de cocinas que tenga la vivienda
Registré si son compartidas con otras personas que habiten la vivienda
Registre el número de baños que tenga la vivienda
Registré si son compartidos con otras personas que habiten la vivienda
Registre el número de comedores que tenga la vivienda
Registré si son compartidos con otras personas que habiten la vivienda
Registre el número de salas que tenga la vivienda
Registré si son compartidas con otras personas que habiten la vivienda
Registre el número de lavaderos que tenga la vivienda
Registré si son compartidos con otras personas que habiten la vivienda
Registre el número de patios que tenga la vivienda
Registré si son compartidos con otras personas que habiten la vivienda

Registre según su observación si en la vivienda, existen animales

domésticos, o indicios de la presencia de vectores (tipo ratas o ratones,
e insectos) u otros escribiendo sobre la línea de texto
Marque con una X la opción, según su propia observación
Marque con una X la opción, según su propia observación

Marque con una X la opción, según su propia observación

Marque con una X la opción, según su propia observación

EXPENDIO DE DROGAS: lugar reconocido socialmente por expender

sustancias psicoactivas ubicado en carcanias a la vivienda visitada
BASURERO: Lugar donde habitualmente se disponen incorrectamente
basuas en carcanias a la vivienda visitada
AGUAS NEGRAS: cerca de la vivienda visitada se puede observar la
presencia de aguas residuales
ZONA DE PROSTITUCION: en cercania o en la vivienda visitada se
ejerce trabajo sexual habitualmente
ZONA DE RIESGO FÍSICO (deslizamiento, inundación): se ha
identidficado como zona de este tipo de riesgo el lugar donde está
ubicada la vivienda
OTRO: Si identifica un riesgo diferente a los incluidos en el formato,
menciónelo en sobre la línea de texto
PENDIENTES Y NO LLEGAN VEHICULOS: Vía pública a través, que
por sus condiciones o por su nivel de inclinación, no es transitable por
vehículos
EN RUINA: : Vía publica pavimentada o no, con visible deterioro tanto en
el suelo, como en el entorno
DESTAPADO: Vía o camino público que no cuenta con revestimiento de
pavimento
PAVIMENTADORecubrimiento de un suelo con pavimento para que esté
firme y llano.
Describa brevemente aspectos relevantes relacionados con las
condiciones habitacionales que no hayan sido registrados en los
apartados anteriores.

PSICOSOCIAL: Posibilidad de sufrir daños causados por el deterioro en

las relaciones familiares, sociales o laborales que tienen los miembros
de la familia y la persona visitada
ECONOMICO: posibilidad de que la persona visitada o su familia pierdan
la posibilidad de generar ingresos para su manutención
ABANDONO:Persona que posiblemente podria ser completamente
descuidada por su red de apoyo y dejada sin las condiciones minimas
para su subsistencia y ejercicio de derechos
DESALOJO: posibilidad de que las personas que habitan en la vivienda
visitada sean lanzadas, o desprovistas de su vivienda por diferentes
causa, legales, economicas o sociales
OTRO: En caso de identificar un riesgo diferente, menciónelo marque la
opción otro
CUAL? Registre el tipo de riesgo identificado diferente a las opciones
antes mencionadas
OBSERVACIONES: En caso de necesitar explicar alguno de los riesgos
identificados, registre brevemente en el espacio

En este espacio, describa las variables problemáticas identificadas en la

visita, teniendo cuidado de no repetir la información ya incluida en el
formato, de acuerdo con la intencionalidad de la visita y los criterios del
servicio social al que aspira o del que hace parte el ciudadano

(Pendiente Definir)
Escriba el nombre del integrante del núcleo familiar a quien está
referenciando
Escriba el nombre del proyecto al cual está realizando la referenciación
Escriba a que modalidad específicamente se hace la referenciación
Escriba a que unidad operativa realiza la referenciación
Marque con X una de las opciones, según las acciones realizadas
Registre el nombre del integrante del núcleo familiar que es referenciado
a otra entidad
Registre el nombre de la entidad a la cual le referencia

Construya un concepto que permita evidenciar los factores que permita

a los equipos de los servicios sociales tomar decisiones frente al
ciudadano, sus condiciones y teniendo en cuenta los criterios de ingreso,
permanencia, simultaneidad y egreso vigentes en la entidad

Solicite a la persona que atendió la visita que se firme el formato

Registre el nombre de la persona que atendió la visita
Registre el número de documento de identidad de la persona que
atendió la visita
Registre la firma del servidor responsable de realizar la visita
Registre el nombre del servidor responsable de realizar la visita
Registre el número de documento de identidad del servidor responsable
de realizar la visita