Los

trastornos de la conducta alimentaria

Marga Serra
Director de la colección: Lluís Pastor

Diseño de la colección: Editorial UOC
Diseño del libro y de la cubierta: Natàlia Serrano

Primera edición en formato digital: octubre 2015

© Marga Serra, del texto

© Editorial UOC (Oberta UOC Publishing, SL), de esta edición
Rambla del Poblenou, 156, 08018 Barcelona
http://www.editorialuoc.com

Realización editorial: Oberta UOC Publishing, SL
ISBN: 978-84-9064-951-0

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ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste eléctrico, químico, mecánico, óptico, grabación, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa
autorización escrita de los titulares del copyright.
 Autora

Marga Serra

Doctora por la Universidad de las Palmas de Gran Canaria y licenciada en Ciencias Biológicas
por la Universidad de Barcelona. Postgrado en Dietética y Nutrición por la Universitat
Autònoma de Barcelona (UAB) y Máster en Nutrición humana y calidad de los alimentos por la
Universitat de les Illes Balears (UIB). Es miembro de la Sociedad Española de Nutrición
Comunitaria (SENC). Su actividad docente e investigadora está relacionada principalmente con la
Educación Nutricional y los Trastornos del comportamiento alimentario. Forma parte del equipo
docente del Máster Universitario, Nutrición y Salud, de la Universitat Oberta de Catalunya
(UOC). Autora del libro Júlia, aprenc a estimar-me.
QUÉ QUIERO SABER
Lectora, lector, este libro le interesará si usted quiere saber:

Qué son los TCA. Clasificación y criterio diagnóstico

Principales factores que pueden provocar un TCA
Detección de los TCA
Principales tratamientos de los TCA
Índice
QUÉ QUIERO SABER

Capítulo I. ¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO

ALIMENTARIO?

Capítulo II. PRINCIPALES TCA

1. Anorexia nerviosa
2. Bulimia nerviosa
3. Trastorno por atracón
4. TCANE

Capítulo III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TCA

1. Anorexia nerviosa
1.1. Pautas para el diagnóstico de la anorexia nerviosa
2. Bulimia nerviosa
3. Trastorno por atracón
4. Avoidant/restrictive food intake disorder
5. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE)
5.1. Criterios diagnósticos de los TCANE
6. Pica
7. Ortorexia
8. Vigorexia
9. Síndrome de ingesta nocturna (comedores nocturnos)

Capítulo IV. FACTORES QUE PUEDEN PROVOCAR UN TCA

1. Edad. Sexo. Adolescencia
1.1. ¿Y por qué adolescentes?
2. Factores genéticos
3. Obesidad
4. Factores familiares
5. Ejercicio físico y TCA
6. La influencia de los amigos
7. Personalidad y trastornos asociados
7.1. La baja autoestima
8. Dietas de adelgazamiento
9. La imagen corporal
9.1. Influencias del pasado
9.2. Influencias cercanas
10. Abuso sexual y TCA
11. Maltrato físico
12. El bullying como factor desencadenante de los TCA
13. Factores socioculturales
13.1. Ideales estéticos
13.2. Belleza
13.3. Otras sociedades

Capítulo V. DETECCIÓN DE LOS TCA

1. Eating Attitudes Test (EAT-40) (Garner y Garfinkel, 1979)
2. Eating Disorders Inventory (EDI-2) (Garner et al., 1998)
3. Autoconcepto Forma 5 (AF5) (Musitu y García, 1999)
4. Eysenck Personality Inventory (EPI) (Eysenck y Eysenck, 1990)
5. Test Scoff (Sick Control One stone Fat Food)
6. ChEAT (versión infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test)
7. BULIT (test de bulimia)

Capítulo VI. DIAGNÓSTICO DE LOS TCA

Capítulo VII. TRATAMIENTO DE LOS TCA

1. Principios generales del tratamiento
2. Áreas básicas de salud
3. Estadios del paciente
4. Hospitales de día
4.1. Criterios de inclusión para el tratamiento de hospital de día
5. La hospitalización
6. Pisos terapéuticos
7. Tratamiento especial para las familias de los enfermos de TCA
8. Tratamientos psicológicos empleados en los TCA (según Lechuga y Gámiz, Trastornos de la
Conducta Alimentaria 2, 2005, 142-157)
9. Objetivos terapéuticos
10. Ejemplos de tratamientos psicológicos: psicoterapia de grupo y psicoeducación
10.1. Psicoterapia de grupo
10.2. La psicoeducación en el tratamiento de los TCA
10.2.1. Reestructuración cognitiva
10.2.2. Realización de autorregistros
10.2.3. Autorrefuerzo
10.2.4. Control del estímulo
10.2.5. Control de la respiración

BIBLIOGRAFÍA
Capítulo I

¿QUÉ SON LOS TRASTORNOS DEL

COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO?
Los TCA (trastornos del comportamiento alimentario) son trastornos mentales caracterizados
por un comportamiento patológico frente a la ingesta alimentaria y una obsesión por el control
de peso.
Los TCA constituyen un problema emergente en las sociedades occidentales. Han alcanzado
una especial relevancia en las tres últimas décadas, tanto por su creciente incidencia como por la
gravedad de la patología asociada y la resistencia al tratamiento; hoy constituyen la tercera
enfermedad crónica entre la población femenina adolescente y juvenil en las sociedades
desarrolladas y occidentalizadas.
Algunos investigadores la han calificado como epidemia, debido al aumento de su incidencia y
prevalencia. Según el Diccionario de la Lengua Española (Espasa-Calpe, 1992), epidemia es una
enfermedad que se propaga algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a un grupo
de personas. Una epidemia cuenta con unas vías de difusión, un medio que las propaga y favorece,
unos agentes que transmiten la enfermedad y una población susceptible de padecerla.
Este tipo de trastornos se caracterizan por una serie de síntomas que derivan de un elevado
nivel de insatisfacción corporal juntamente con la existencia de ideas distorsionadas referentes al
comer, al peso y a la imagen corporal. Son enfermedades multifactoriales: factores genéticos,
familiares y sociales y culturales.
Entre los factores personales destacan la baja autoestima, el alto nivel de autoexigencia y de
perfeccionismo, miedo a madurar, a crecer. La anorexia, por ejemplo, tiene mayor incidencia y
provoca serias alteraciones emocionales y restricciones alimentarias muy severas para perder peso.
Entre los factores familiares también debemos mencionar los posibles conflictos, la
incomunicación, la autoexigencia sobre el cuerpo y el sobrepeso de la madre.
Entre los factores sociales y culturales debemos destacar los modelos sociales que favorecen el
culto a un cuerpo delgado, la influencia de la publicidad y de la moda.
Otros factores influyen en la precipitación de esta enfermedad, como por ejemplo la práctica
de dietas para adelgazar, problemas personales relacionados con el estrés y también otras
patologías psiquiátricas asociadas.
Por sexo, 9 de cada 10 enfermos son chicas, solamente un 10 % son chicos. Los estudios de
seguimiento de la evolución de la enfermedad una vez han transcurrido entre 5 y 12 años desde
su inicio indican: alrededor del 50 % de los pacientes están completamente recuperados y
normalizados; alrededor de un 25 % mantienen síntomas como alteraciones menstruales,
oscilaciones excesivas de peso, etc.; alrededor de un 20 % siguen con el trastorno; alrededor del 5
% mueren; alrededor del 20 % de los enfermos suelen evolucionar hacia la bulimia nerviosa.
 Estos datos se refieren a pacientes de todas las edades. Cuando estos pacientes son
adolescentes, la evolución satisfactoria de la enfermedad aumenta alrededor del 80 %. Esto
supone la necesidad de tratar la anorexia y la bulimia cuanto antes y con la máxima intensidad.
Por una parte, es preciso conocer con la mayor exactitud posible la frecuencia de los
trastornos alimentarios en nuestro país. La epidemiología en la población general es
imprescindible para la planificación y provisión de recursos sanitarios. La importancia de la
precisión en los estudios epidemiológicos es necesaria para establecer programas preventivos
eficaces.
Por otra parte, es importante sensibilizar a la comunidad educativa del riesgo de los TCA.
También es necesario realizar una detección precoz y dar herramientas pedagógicas útiles a los
educadores para que realicen una prevención eficaz.
Capítulo II

PRINCIPALES TCA

1. Anorexia nerviosa
El trastorno del comportamiento alimentario más común es la anorexia nerviosa. Se
manifiesta con diferentes síntomas, entre ellos destaca la pérdida de peso, generalmente pueden
llegar a pesar un 15 % menos de lo que les corresponde. Otro síntoma muy evidente es el miedo
irracional a engordar, y a la vez, un deseo obsesivo por adelgazar, todo ello acompañado con
dietas severas o ayunos autoimpuestos. Además, existe una distorsión de la imagen corporal, se
«ven» gordos a pesar de estar por debajo del peso normal. A veces, esta distorsión es solamente
parcial, creen que una parte de su cuerpo es demasiado amplia, o grande.
Todo ello va acompañado por una preocupación desmesurada por el peso y la figura, una
práctica de ejercicio físico excesiva con la única finalidad de perder peso.
En algunos pacientes se observa que no tienen la menstruación durante varios ciclos
consecutivos. Les cambia el carácter, se vuelven más irritables, se aíslan de sus amigos y familiares.
Durante las comidas, prefieren comer solos y empiezan a restringir algunos alimentos, como
por ejemplo los hidratos de carbono, a veces los cárnicos.
Pueden llegar a poner en peligro su vida, tal como veremos más adelante.

2. Bulimia nerviosa
Igual que en la anorexia, se caracteriza por que los pacientes tienen una preocupación extrema
por el peso y la figura y también distorsión de la imagen corporal. Se manifiesta principalmente
por ciclos de atracones repetitivos, seguidos de conductas compensatorias, con la intención de
compensar los atracones. Estas conductas pueden ser vómitos, abusos de laxantes, diuréticos o
realización de dietas muy estrictas, también en algunos casos estos atracones se alternan con la
práctica de un ejercicio físico intenso.
Estos atracones se realizan a escondidas, en un corto espacio de tiempo y frecuentemente por
la tarde o noche. Durante el atracón, las personas tienen una sensación de pérdida de control, es
decir, de no poder parar de comer. Después, sienten un gran remordimiento y un sentimiento de
culpa.
 El aspecto físico es aparentemente saludable, suelen tener un peso normal, en algunos casos
sobrepeso, debido a esto se hace difícil la detección precoz.

3. Trastorno por atracón

El trastorno por atracón se manifiesta por períodos de voracidad con atracones, con pérdida
de control, pero a diferencia de la bulimia, las personas con trastorno por atracón no realizan
conductas compensatorias, o sea, no se provocan el vómito ni toman laxantes, pero sí que
mayoritariamente realizan dietas muy estrictas, pero recuperan el peso de forma muy rápida.
Normalmente estos pacientes tienen sobrepeso u obesidad. En muchas ocasiones son personas
que presentan depresión y ansiedad.
Más adelante en otro apartado trataremos los criterios diagnósticos para estas enfermedades.

4. TCANE
Por último, el TCANE es una denominación que se da a una serie de trastornos del
comportamiento alimentario que no cumplen los criterios diagnósticos de la anorexia y bulimia
nerviosas.
Capítulo III

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TCA

Los trastornos más conocidos son la anorexia y la bulimia, pero existen muchos otros que
describiremos a continuación. Para poderlos clasificar contamos con dos guías de clasificación de
los trastornos alimentarios:

CIE-10 (OMS). La guía de clasificación internacional de enfermedades y problemas de salud (CIE)

llevada a cabo por la OMS, que ya va por la décima edición desde que se publicó en 1992 y
es utilizada especialmente por los profesionales europeos.
DSM-IV-R. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (n.º IV, revisado). Publicado
en 2002. Recientemente, se acaba de publicar el DSM-V.

1. Anorexia nerviosa
La palabra anorexia viene del griego clásico orexia, «falta de apetito», y del latín nervus,
«nervioso». Según su definición, se trata de un trastorno de inapetencia de origen nervioso, lo que
no es exacto, puesto que el enfermo de anorexia sí tiene hambre, lo que le ocurre es que su
percepción desfigurada y su pánico por la comida lo lleva a no alimentarse.
La anorexia nerviosa es un trastorno en el que hay una incapacidad voluntaria severa y
prolongada para comer, con una pérdida de peso marcada y un cuadro de síntomas asociados
muy particular.
«La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por una pérdida significativa
del peso corporal (superior al 15 %), habitualmente fruto de la decisión voluntaria de adelgazar. El adelgazamiento
se consigue suprimiendo o reduciendo el consumo de alimentos, especialmente “los que engordan”, y con cierta
frecuencia mediante vómitos autoinducidos, uso indebido de laxantes, ejercicio físico desmesurado, consumo de
anorexígenos y diuréticos, etc.».

Las características diagnósticas básicas de la anorexia nerviosa según el DSM-IV-R son:

rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal, considerando
la edad y talla; miedo intenso a ganar peso, a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del
peso normal; alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal; en
las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (tres ciclos consecutivos).
Existen dos tipos: restrictivo y compulsivo/purgativo (presencia de atracones/purgas). Según
la actualización del DSM-V, se observan los siguientes cambios:
 La expresión «rechazo a mantener un peso mínimo...» desaparece, quedando del siguiente modo: restricción de la
ingesta energética con relación a los requerimientos que lleva a una significativa pérdida de peso teniendo en cuenta
la edad, sexo, etapa de desarrollo y salud física. El peso significativamente bajo se define como un peso que es
inferior al mínimo normal o, para niños y adolescentes, menor del mínimamente.

El término «rechazo» es eliminado por su imposibilidad de «demostrarlo» y por sus connotaciones negativas en
muchos casos al implicar «intención». Con el nuevo texto se enfatizan las conductas más allá de las intenciones.

La expresión «temor o miedo a ganar peso» se matiza. En el nuevo texto aparece: intenso temor a ganar peso o
convertirse en obeso, o conducta persistente que interfiere con la ganancia de peso, incluso estando con un peso
significativamente bajo.

Muchos pacientes niegan ese temor (incluso afirman su deseo de «ganar» peso). De nuevo se hace más hincapié en
las conductas que en discursos e intenciones.

Con relación a la imagen corporal se indica: alteración en el modo en que uno experimenta su peso o forma
corporal, inadecuada influencia de dicho peso o forma en la autoevaluación o persistente falta de reconocimiento
de la gravedad del actual bajo peso.

Otro cambio sustancial es el hecho de que la amenorrea deja de ser un criterio de diagnóstico. Se trataba de un
criterio no válido para prepúberes, mujeres posmenopáusicas, mujeres que toman ACO y varones. Es preciso
recordar que con independencia de dicho «antiguo» criterio, pacientes con dicho síntoma presentan una peor salud
ósea que quienes no lo cumplen. Por último, aunque en muchos casos resulta difícil reconocer claros subtipos
(restrictiva-purgativa), se aconseja que se haga para el episodio actual teniendo en cuenta lo acontecido en los
últimos tres meses.

Texto extraido integramente de Jauregui Loberta (2012).

La tasa de mortalidad de la anorexia se sitúa alrededor del 6 % en estudios prospectivos tras

unos 10 años de seguimiento, y se debe a la elevada tasa de suicidios y a las complicaciones
médicas (Crow et al., 1999; Toro, 2000).

1.1. Pautas para el diagnóstico de la anorexia nerviosa

Según el CIE-10, los criterios diagnósticos son: pérdida significativa de peso (índice de masa
corporal de menos de 17,5); la pérdida de peso está originada por el propio enfermo (evitación de
consumo de «alimentos que engordan») y uno o más de uno de los síntomas siguientes: vómitos
autoprovocados, purgas intestinales autoprovocadas, ejercicio excesivo, consumo de fármacos
anorexígenos o diuréticos; distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología
específica caracterizada por la persistencia con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor
ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí
mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal; trastorno endocrino
generalizado que afecta al eje hipotalámico-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como
amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción
aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una
terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden
presentarse concentraciones altas de la hormona del crecimiento cortisol, alteraciones del
metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de sus manifestaciones, o incluso
esta se detiene (cesa el crecimiento, en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea
primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la
pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.
Además, en la clasificación de la CIE-10 se utiliza el término anorexia nerviosa atípica para ser
aplicado en aquellos casos que presentan un cuadro clínico característico pero en los que no se
detecta uno o más de los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida
significativa de peso. También se pueden incluir aquí, como señala la OMS, los enfermos que
tengan todos los síntomas pero en estado leve.

2. Bulimia nerviosa
El término bulimia nerviosa se utilizó a finales del siglo XIX y fue recuperado por Russell en
1979 para describirlo como un cuadro clínico individualizado, aunque lo consideró una variante
de la anorexia nerviosa.
Sus características diagnósticas básicas consisten en atracones y métodos compensatorios
inadecuados para evitar la ganancia de peso, que se producen al menos un promedio de dos veces
a la semana durante un período de 3 meses; y en una autoevaluación excesivamente influida por el
peso y la silueta corporal.
Según el DSM-IV-R los criterios diagnósticos son: presencia de atracones recurrentes;
conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como
provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y
ejercicio excesivo; los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses; la autoevaluación está
exageradamente influida por el peso y la silueta corporales; la alteración no aparece
exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.
Un atracón se caracteriza por: a) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias;
b) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no
poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

Existe dos tipos: purgativo (durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso) y no purgativo (durante el
episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas,
como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa
laxantes, diuréticos o enemas en exceso). Se han eliminado los subtipos.
 El cambio más relevante se centra en la frecuencia de episodios bulímicos para su
categorización. El DSM-IV exigía «dos a la semana en los últimos tres meses», pero las
características clínicas de quienes tienen menor frecuencia (por ejemplo, «un episodio semanal»)
son similares. Por ello se reduce dicha frecuencia a «un episodio a la semana en los pasados tres
meses».
Según la CIE-10, las pautas diagnósticas para la bulimia nerviosa son: preocupación continua
por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir
a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de
comida en períodos cortos de tiempo; el enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así
producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados,
abuso de laxantes, períodos intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores
del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo
diabético, este puede abandonar su tratamiento con insulina.
La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma
estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al peso óptimo o
sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un
intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse
de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada
pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Como en la anorexia, la CIE-10 fija también el diagnóstico de bulimia nerviosa atípica.
La mortalidad de enfermas de bulimia es de un 0,38 %. Tras unos 10 años de evolución, la
recuperación total se constata en el 50 % de los casos. Alrededor de un 11-20 % siguen
cumpliendo criterios diagnósticos de bulimia nerviosa (Keel et al., 1999; Toro, 2000).
Una vez superado el trastorno recaen alrededor del 30 %, este riesgo de recaída declina
progresivamente trascurridos los 4 primeros años tras la aparición del trastorno (Toro, 2000).

3. Trastorno por atracón

El trastorno por atracón se caracteriza por episodios de ingesta compulsiva de forma
recurrente. Tiene muchas similitudes con la bulimia nerviosa. La diferencia principal es que la
persona que sufre un trastorno por atracón no realiza conductas compensatorias (vómito
autoinducido, abuso de laxantes y/o diuréticos, ayunos, ejercicio físico excesivo, etc.).
En muchas ocasiones pueden presentar depresiones o síntomas depresivos. Una de las
consecuencias más habituales del trastorno por atracón es sufrir sobrepeso u obesidad, con los
riesgos que ello conlleva para la salud: diabetes, hipertensión, colesterol, etc.
Criterios para diagnosticar trastorno por atracón: presencia de atracones recurrentes;
sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder
parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo); los
atracones tienen lugar al menos una vez a la semana durante un período de 3 meses; no existen
conductas compensatorias. Este último criterio es el que marca la mayor diferencia entre el
trastorno por atracón y la bulimia.
Un atracón se caracteriza por ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2 horas) en
una cantidad muy superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas
circunstancias.

En un estudio realizado por Abraham (1982) en Sydney, en el que el número de pacientes era
32, se hallaron 12 desencadenantes de la práctica de atracones: 91 % ansiedad, 84 % el hecho de
comer algo que puede engordarlos, 78 % estar solos, 78 % ansia de determinadas comidas, 75 %
pensar en comidas, 72 % volver a casa (al volver de clase o trabajo o tras estar fuera), 59 %
sentirse aburrido y solo, 44 % sentirse hambriento, 44 % tomar alcohol, 25 % salir con alguien del
sexo opuesto, 22 % comer fuera, 2 % ir a una fiesta.

4. Avoidant/restrictive food intake disorder

En el DSM-V aparece como «nuevo» trastorno. Se trata de un trastorno en que la comida o la
ingesta son evitadas hasta el punto de que los requerimientos nutricionales no se cubren con la
consiguiente pérdida, importante, de peso. Se observa sobre todo en niños y se considera
diferente de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.
En el DSM-V se define así: alteraciones en la alimentación o la ingesta (que pueden incluir,
pero no se limitan a ello, la disminución del interés hacia la comida o comer en general; evitación
asociada a las características sensoriales de los alimentos; preocupación creciente hacia las diversas
consecuencias o desventajas de comer), manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la
incapacidad repetida para cubrir las demandas energética y nutricional ideales y las necesidades,
que están relacionadas con uno o varios de los siguientes: considerable pérdida de peso (que
puede también estar asociada con falta de aumento de peso, o un irregular crecimiento y peso en
el caso de los niños); presencia de diferentes deficiencias nutricionales en el paciente; dependencia
de alimentación enteral; interferencia o perturbación en el funcionamiento psicológico adecuado.
Los siguientes factores también deben ser tomados en consideración: no hay datos que apoyen
la falta o escasez de alimentos disponibles, o cualquier otra creencia o práctica cultural que pueda
explicarlo (en todo caso, estas creencias/prácticas no son responsables del desarrollo de la
enfermedad); las alteraciones en los patrones de alimentación no solo se producen durante los
episodios de trastornos como la anorexia o la bulimia, asimismo, no hay pruebas de otros
trastornos por los que se vería afectada la forma del cuerpo o el peso; las alteraciones en los
patrones de alimentación no se asocian con otros trastornos mentales o médicos (fuente:
http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx).

5. Trastorno de la conducta alimentaria no especificado

(TCANE)
Los trastornos alimentarios subclínicos, parciales, atípicos o no especificados constituyen un
problema de importancia creciente, al afectar a entre un 5-10 % de adolescentes (Dancyger y
Garfinkel, 1995; Cotufo et al., 1998; Santonastaso et al., 1999).
El DSM-IV-R (APA, 2000) incluye dentro de los TCA, junto a la anorexia nerviosa y la
bulimia nerviosa, la categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE)
para codificar los trastornos que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la
conducta alimentaria.
La adolescencia es una etapa de la vida muy crítica para sufrir un TCA. Hasta un 20 % de
adolescentes seleccionados al azar puntúan por encima del punto de corte en cuestionarios que
detectan alteraciones en actitudes y comportamientos alimentarios. Por otro lado, según datos
publicados, hasta un 33,5 % de chicas adolescentes estudiantes de secundaria se consideran a sí
mismas obesas, y un 60 % intentan perder peso.
La mayoría de adolescentes que tienen alteraciones de la conducta alimentaria no cumplen
todos los criterios diagnósticos. La pérdida de peso, uno de los criterios diagnósticos de la
anorexia nerviosa, no está presente necesariamente en adolescentes jóvenes con este desorden en
la intensidad que marca el criterio del DSM-IV, o bien el peso está dentro de los límites normales.

5.1. Criterios diagnósticos de los TCANE

Los criterios diagnósticos de los TCANE se reservaron para grupos heterogéneos con TCA
que no cumplían estrictamente los criterios diagnósticos ni de anorexia nerviosa ni de bulimia
nerviosa, pero no por ello puede ser malinterpretado como trastorno alimentario de menor
significancia clínica. También es importante resaltar que el cuadro clínico de los pacientes con
TCANE puede ser también grave y necesitar un ingreso hospitalario.
Se podrían dividir en dos grandes grupos: los que tienen similitudes con la anorexia nerviosa
o la bulimia nerviosa pero que no cumplen todos los criterios diagnósticos, y los que presentan
un cuadro clínico muy diferente.
Referente al primer grupo, tienen síntomas muy similares al trastorno antes descrito, pero no
cumplen todas las características diagnósticas esenciales: se podrían definir como trastornos por
debajo del umbral. Entre estos casos podríamos encontrar anorexias que no presentan infrapeso o
bulimias cuya frecuencia de atracones no es suficientemente elevada.
 Raich y otros investigadores de TCA coinciden en que en todas las clasificaciones diagnósticas
se hallan las siguientes conductas alimentarias: dietas extremas o ayuno, episodios de sobreingesta
o bien una combinación de ambos. En casi todas las descripciones aparece una preocupación por
el peso y la figura, percepción alterada del peso y de la imagen corporal, y en todos los trastornos
en que predominan los atracones aparece un sentimiento de falta de control sobre la ingesta.
Veamos a continuación algunos ejemplos de TCANE; en mujeres se cumplen todos los
criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares; se
cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de existir
una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la
normalidad; se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la
excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2
veces por semana o durante menos de 3 meses; empleo regular de conductas compensatorias
inapropiadas.
Cabe advertir que en el nuevo DSM-V trastornos como pica y rumiación, incluidos antes
como «trastornos de la infancia y adolescencia», se proponen ahora en el capítulo de los TCA.
El capítulo de TCANE (EDNOS en su abreviatura inglesa) se propone cambiarlo por
FEEDING AND EATING CONDITIONS NOT ELSEWHERE CLASSIFIED, con las
siguientes propuestas: anorexia nerviosa atípica: aun con significativa pérdida de peso, este se
mantiene normal o incluso por encima de la normalidad; bulimia nerviosa subumbral (de baja
frecuencia o limitada duración): episodios bulímicos con frecuencia inferior a una vez a la semana
y/o 3 meses; Binge Eating Disorder (BED) subumbral: episodios de atracón con frecuencia inferior
a una vez a la semana y/o 3 meses; trastorno purgativo: conductas purgativas recurrentes para
influir en el peso o la forma corporal (vómitos provocados, diuréticos, otros fármacos, laxantes,
todo ello sin atracones), el autoconcepto está indebidamente influido por la forma corporal o el
peso o hay un intenso temor a ganar peso o estar obeso; síndrome de ingesta nocturna (Night
Eating Syndrome): episodios recurrentes de ingesta nocturna, en forma de ingesta tras despertarse
de noche, o excesivo consumo de alimentos tras la cena. Hay conciencia y recuerdo de la ingesta.
Se trata de un trastorno no explicado mejor por alteraciones vigilia/sueño o por normas sociales.
Suele asociarse a malestar y afectación en el funcionamiento del paciente. Tampoco se enmarca en
el BED, otros trastornos mentales o abuso/dependencia de sustancias, ni en otras enfermedades
médicas o efectos de medicamentos.

6. Pica
La pica es otro TCA, que se caracteriza por la ingesta de sustancias no consideradas como
alimentos. Las sustancias ingeridas pueden variar, entre ellas las más frecuentes son papel, tiza,
jabón, pinturas, plantas, algodón, etc.
 Se considera una conducta inapropiada para el nivel de desarrollo el hecho de llevarse estos
productos a la boca a partir de los 18-24 meses. Antes de esta edad, se experimentan estos
comportamientos de manera habitual como un modo de exploración, desarrollo madurativo
adecuado para conocer el mundo que les rodea.
Se desconoce su prevalencia y se presenta igual en ambos sexos. Cuando el trastorno se
desarrolla en la adultez, suele asociarse a algún déficit intelectual.
Suele verse asociado con enfermedades del espectro autista, el TOC (trastorno obsesivo-
compulsivo) o el trastorno por evitación/restricción.
La intervención en esta patología debe hacerse rápida y tempranamente para poder remitir el
problema lo antes posible. Es evidente que la salud del paciente puede quedar muy dañada
debido a las intoxicaciones, infecciones parasitarias, atragantamientos, perforaciones estomacales y
obstrucciones intestinales.
A continuación se exponen otras patologías que no están todavía incluidas entre los TCA.

7. Ortorexia
La ortorexia es un espectro sindrómico poco definido e insuficientemente estudiado que
consiste en la preocupación extrema por los alimentos pretendidamente saludables y exentos de
contaminantes. Esta entidad puede relacionarse con las preocupaciones obsesivas por la salud,
con los temores hipocondríacos a las enfermedades y, en cierto modo, con actitudes culturales
ligadas a la dieta y a los alimentos. Es cierto que pueden presentar anomalías restrictivas de la
dieta y pérdidas ponderales, pero no se pueden considerar casos atípicos o incompletos de la
anorexia nerviosa.

8. Vigorexia
Esta entidad se caracteriza por la preocupación excesiva por buscar la perfección corporal a
través de ejercicios específicos, lo que supone una gran insatisfacción ante la propia imagen
corporal, la práctica de un ejercicio exagerado, las dietas especiales ricas en proteínas y los
alimentos especiales, hasta el grado de generar dependencia, así como el consumo de sustancias
dopantes, que pueden perjudicar la salud. Se trata de una entidad por el momento poco definida y
emparentada con la obsesividad, el perfeccionismo y la dismorfofobia.
9. Síndrome de ingesta nocturna (comedores nocturnos)
Los afectados interrumpen el sueño y en esa situación o estado presentan sobreingestas. No
está definido si estos cuadros son debidos a un TCA o si se trata de personas afectadas de
anomalías primarias del sueño.
Capítulo IV

FACTORES QUE PUEDEN PROVOCAR UN TCA

En este libro se comenta en diferentes apartados que los factores que pueden causar un TCA
son multifactoriales, y que en cada uno de los pacientes pueden variar.
Hay tres tipos de factores que pueden provocar un TCA: los factores predisponentes,
precipitantes y de mantenimiento. Los factores predisponentes son los que se encuentran
presentes antes de la aparición del TCA y que aumentan el riesgo de su desarrollo sin hacerlo
inevitable. Los factores precipitantes, tal como su nombre indica, inducen a que la enfermedad
aparezca. Son los que marcan el inicio de la enfermedad. Muchas veces son los acontecimientos
vitales estresantes para la persona. Por último, los factores de mantenimiento son aquellos que
actúan una vez ya ha aparecido la enfermedad. Provocan que la/el enferma/o no se cure y, a
medida que la enfermedad evoluciona, le resulte cada vez más difícil salir de ella.
Los factores predisponentes son: genéticos; edad (13-20 años); sexo femenino; trastorno
afectivo; introversión/inestabilidad; nivel social medio-alto; familiares con trastorno afectivo;
familiares con adicciones; familiares con trastornos de la ingesta; obesidad materna; ideales
estéticos dominantes.
Los factores precipitantes son: cambios corporales-emocionales en la adolescencia (físicos,
poca aceptación del cuerpo, sexualidad, emociones cambiantes); relaciones grupo-familia;
separaciones y pérdidas; rupturas conyugales de los padres; obesidad previa; críticas respecto al
cuerpo; enfermedad adelgazante; acontecimientos vitales estresantes; práctica de actividades
físicas que exigen estar delgadas.
Los factores de mantenimiento son: consecuencias de la malnutrición; interacción familiar;
aislamiento social; cogniciones distorsionadas; actividad física excesiva (iatrogenia).
A continuación se realizará un análisis más profundo de algunos de los factores que pueden
provocar un TCA desde el punto de vista de algunos investigadores expertos.

1. Edad. Sexo. Adolescencia

Por lo general, se acepta que la anorexia nerviosa se inicia en el rango de edad comprendido
entre los 10 y los 25 años, situándose la edad de inicio más frecuente entre los 13 y los 18 años y
siendo poco común en la primera década de la vida o pasada la treintena.
La relación entre mujeres y varones viene a ser de 9-10:1, pues casi todos los estudios
epidemiológicos constatan que el 90-95 % de los sujetos afectos de algún tipo de TCA son
mujeres.
 Respecto a la bulimia, la investigación epidemiológica es más compleja, debido a la reciente
delimitación nosológica del cuadro y a los diferentes resultados que se obtienen según los
criterios diagnósticos empleados y el tipo de escalas, cuestionarios, autotest, entrevistas, etc., que
se utilicen. Todos los datos apuntan a que es más frecuente en mujeres adolescentes y adultas
jóvenes, estando la edad media de aparición alrededor de los 20 años y siendo la proporción
mujeres-varones, al igual que en la anorexia nerviosa, de 10:1.
Por último, con respecto a la población diana, además del sexo femenino y la raza blanca se
han identificado grupos de alto riesgo para los TCA, siendo estos en su mayoría colectivos
sometidos a ideales estéticos de delgadez y de lucha continua para mantener el peso, como las
gimnastas, modelos, azafatas, bailarinas, actrices, deportistas de élite, etc.

1.1. ¿Y por qué adolescentes?

Luis Rojo (1998) define la adolescencia de esta manera:

«La adolescencia es un período marcado por importantes cambios físicos y psicológicos. En este período, el grupo
de iguales es crucial para el adolescente, necesita sentirse aceptado por él, y en especial, por el grupo del sexo
contrario. Finaliza la etapa de la niñez y comienza su desarrollo en el mundo como adulto. Muchos adolescentes
proyectan en su cuerpo los problemas e inseguridades que esta etapa vital plantea. El traslado de los conflictos a la
corporalidad puede llevarles a sentir sus cuerpos como una envoltura incómoda de llevar y a la búsqueda de
soluciones inadecuadas. Las dietas, el moldeado del cuerpo como estrategia para mejorar la valoración de los
demás y la propia es, especialmente en la adolescencia, una estrategia arriesgada. Hay quien queda atrapado en ella.
Centrado en cambiar y controlar su cuerpo, desatiende otros atributos personales positivos y deja al margen temas
que le resultan más angustiosos. El reencuentro consigo mismo, con su auténtico yo, se predice demasiado difícil y
doloroso».

Los cambios psicológicos que se producen en la adolescencia están íntimamente ligados a los
procesos biológicos que se inician en la pubertad.
La adolescencia es a nivel fisiológico el cambio más violento e intenso que produce el ser
humano a lo largo de su vida. Estos cambios, tal como hemos comentado, repercuten a nivel
físico y a nivel psicológico.
A continuación se presentan las condiciones biológicas a las que los adolescentes se ven
sometidos.
Del cerebro (desde el hipotálamo a la hipófisis) parte una señal hormonal que estimula los
ovarios y los testículos, que comienzan a segregar sus respectivas hormonas —estrógenos y
progesterona en la mujer y andrógenos en el varón—, lo que a su vez provoca las caracteres
sexuales primarios: agrandamiento del pene en el varón y del útero y la vagina en la mujer.
Se inicia así el desarrollo sexual que afecta al cuerpo del niño y de la niña, apareciendo los
caracteres sexuales secundarios.
En el chico: aparece el vello pubiano y axilar; crece la barba; cambia la voz; hay una ligera
ginecomastia temporal; comienza a activarse el aparato reproductor; aparece el deseo sexual.
En las chicas: hay un desarrollo progresivo de las mamas; aumenta el depósito de grasa en
diferentes partes del cuerpo; crece el vello pubiano y axilar; aparecen las menstruaciones y la
ovulación; aparece el deseo sexual.
También se han de destacar otras diferencias particulares entre los dos sexos: en el varón se
desarrolla más la masa muscular y la cintura escapular, en la mujer se desarrolla la pelvis y
aumentan los depósitos de grasa en las caderas. Ante este último cambio será muy importante
insistir en los aspectos de prevención primaria, que desarrollaremos más adelante.
Además de este cambio físico, hemos de tener en cuenta los cambios emocionales a que se ven
sometidos.
Arminda Aberastury (1980) lo define como la normal anormalidad del adolescente. Efectivamente,
esta conmoción emocional está íntimamente ligada al cambio hormonal que se inicia en los
púberes. También se van añadiendo las modificaciones que se generan en el ámbito familiar y
social.
«Las contradicciones, la confusión, la ambivalencia, el sufrimiento y las fricciones con el entorno, así como el
entusiasmo, el idealismo, las alegrías y los descubrimientos más sorprendentes, serán por todo esto postas casi
ineludibles que determinarán la hoja de ruta del adolescente en este viaje hacia la “creación de sí mismo” con un
“cuerpo nuevo” al que todavía debe adaptarse» (Guelar y Crispo, 2000).

Otro aspecto que debe destacarse es que en los adolescentes, además de todos los cambios
mencionados: físicos, psicológicos, sexuales, se produce un alejamiento de la dependencia familiar
y en contrapartida aumentan las relaciones extrafamiliares, que se van forjando marcadas por la
inestabilidad y las fluctuaciones. En el entorno social los amigos pasan a ser desde este momento
su entorno más deseado. En esta edad se forman nuevos grupos, nuevos ideales y cambios
rápidos que rompen en algunos casos drásticamente con la niñez. Los jóvenes ya no se identifican
con la familia y sí con el grupo de amigos, y es más, necesitan continuamente su aprobación. Se
dejan llevar de los gustos, deseos y maneras de actuar y vestir de los amigos, incluyendo por
supuesto una influencia notable en la manera de comportarse. Hay una tendencia a la
comparación entre ellos, y el aspecto físico, el peso, la talla de ropa, son elementos básicos de
comparación. Estas comparaciones en el aspecto físico pueden ser factores desencadenantes de un
TCA. Se trata de datos observados durante la investigación de mi tesis, leyendo muchas de sus
agendas-diario, tan características en estas edades.

2. Factores genéticos
El estudio de una posible transmisión genética de cualquier característica personal se lleva a
cabo mediante diferentes procedimientos: determinación de tasas de prevalencia en árboles
genealógicos de probandos y controles.
La investigación de los factores biológicos se ha centrado principalmente en los factores
genéticos y las alteraciones neurobiológicas.
Los estudios realizados en familias muestran una mayor frecuencia de TCA entre los
familiares de personas con TCA que entre los controles, con lo cual concluyen que debe haber
una vulnerabilidad familiar para estos trastornos.
En la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria se explica que los
estudios de casos y controles mediante la genética molecular han obtenido asociación positiva
entre la presencia de determinados polimorfismos y una mayor vulnerabilidad a padecer anorexia
nerviosa. Los más estudiados son el sistema serotoninérgico (5-HT; regula el apetito, la respuesta
al estrés, la conducta sexual, la sintomatología obsesiva, el humor, etc.), dopaminérgico y
neurotrofinas (especialmente BDNF, NTRK2 y NTRK3). Igualmente positivos han sido los
hallazgos en los cromosomas 1, 2 y 13. Sin embargo, estos resultados hasta el momento no son
concluyentes. La genética parece explicar entre el 60 y el 70 % de la vulnerabilidad en el caso de la
anorexia nerviosa. En el caso de la bulimia nerviosa, la presencia de la susceptibilidad se
encuentra en el cromosoma 10.
A pesar de las dificultades metodológicas que conlleva realizar estos estudios, la conclusión
general es que en las familias de las pacientes anoréxicas aparecen casos de TCA, incluyendo
anorexia nerviosa, con significativamente mayor frecuencia que en las familias de controles.
Los estudios de pedigríes dan pistas acerca la existencia de factores genéticos en la causalidad
de un trastorno, pero por si solos nada prueban. La mayor prevalencia de TCA en familias de
pacientes anoréxicos puede ser debida a la trasmisión tanto genética como ambiental familiar. Son
los estudios de gemelos y de adoptados los que deben aclarar el enigma (Toro, 2004).

3. Obesidad
Podemos considerar que actualmente la obesidad está aumentando. Según la Organización
Mundial de la Salud (OMS), la obesidad y el sobrepeso han alcanzado caracteres de epidemia a
nivel mundial. Más de 1.000 millones de personas adultas tienen sobrepeso y, de ellas, al menos
300 millones son obesas.
El Estudio enKid (Serra et al., 2003) en la población infantil y juvenil (2-24 años) sitúa la
obesidad en el 13,9 % y el sobrepeso en el 26,3 %. En este grupo de edad la prevalencia de
obesidad es superior en varones (15,6 %) que en mujeres (12 %).
Las mayores cifras se detectan en la prepubertad y, en concreto, en el grupo de edad de 6 a 12
años, con una prevalencia del 16,1 %.
Estudios más recientes, como por ejemplo Aladino (2014), realizado por el Ministerio de
Sanidad, revela un aumento de la obesidad infantil en los últimos años. Esto es preocupante, por
una parte, porque si no se pone remedio, los niños obesos se convierten en adultos obesos y ya
sabemos que la obesidad conlleva muchos problemas de salud. Por otra parte, la obesidad infantil
provoca insatisfacción corporal en la niñez y en la adolescencia, y consecuentemente, se pueden
desarrollar algunos TCA. Así pues, se debería potenciar ya a temprana edad un estilo de vida
saludable, con una alimentación equilibrada y la práctica de ejercicio físico.
Previamente, en el estudio realizado por Sánchez-Carracedo et al. (1996) se observó una
prevalencia de obesidad en adolescentes de ambos sexos con edades comprendidas entre 15-17
años de un 15 %. Se observó una correlación positiva significativa entre el incremento del IMC
(índice de masa corporal) y riesgo de TCA.
Algunos investigadores han demostrado en sus trabajos que un porcentaje de mujeres adultas
con bulimia nerviosa y mujeres con crisis de sobreingesta ha padecido sobrepeso durante su
infancia y adolescencia.
Una presión social excesiva sobre el sobrepeso aumenta el riesgo de adopción de regímenes
perjudiciales e incluso de desórdenes alimentarios graves. El peso, la dieta y la actividad física
están íntimamente relacionados.
Muchas preadolescentes y adolescentes se consideran obesas o con sobrepeso y tienen un IMC
bajo o normal. Esto lo demuestran algunos estudios realizado por la comunidad científica. Lo
más preocupante es que esta autopercepción falsa se está detectando en escolares de enseñanza
primaria. Muchos estudios coinciden en que hasta un 45 % de los niños de primaria desean ser
más delgados.
Esta percepción falsa de obesidad o sobrepeso de niñas y preadolescentes es preocupante.
Realmente los modelos estéticos actuales son muy dominantes en todos los rangos de edades y en
todas las clases sociales. En países subdesarrollados está más vinculada a las clases sociales más
altas. A pesar de ello, el prototipo de belleza actual, de extrema delgadez, se extiende por los
medios de comunicación y por internet, y estas imágenes llegan a casi todas las partes del mundo.

4. Factores familiares
La dinámica familiar ha estado implicada no solo en la perpetuación de los trastornos de la
conducta alimentaria sino también en su desarrollo.
Según los investigadores en este campo existen tres modelos de ambientes diferentes que
pueden ser una de las causas de desarrollo de un TCA.
Ambiente familiar desestructurado: las familias en las que no existe una estructura estable y
segura tienen mayor riesgo de desarrollar un TCA en alguno de los miembros, sobre todo en
aquellos que de manera individual tienen más riesgo, como las chicas adolescentes.
Ambiente familiar sobreprotector: aquellas familias en las que la comunicación y la dinámica
familiar es excesivamente rígida, controladora y exigente pueden influir en el desarrollo de un
TCA, sobre todo en aquellos miembros con mayor vulnerabilidad individual, como las chicas
adolescentes.
 Experiencias vitales estresantes: cambios traumáticos en la estructura familiar como, por
ejemplo, la muerte de uno de los miembros, la separación traumática de los padres, la
inmigración, pueden aumentar la probabilidad de TCA.
A veces incluso pueden sumarse diferentes comportamientos familiares. Minuchin, un
investigador de TCA, proporcionó aportaciones importantes sobre este tema: el modelo familiar
que con frecuencia se encuentra en el entorno de muchas anoréxicas se caracterizaría por la
sobreprotección, el alto nivel de aspiraciones, la rigidez, la frecuencia de los conflictos, la
tendencia a involucrar al niño en los conflictos parentales y en general un estilo de relación en el
que, al no reconocer los límites individuales, los miembros de la familia no pueden desarrollar un
sentimiento de autonomía.
Ingelmo, en sus publicaciones, nos plantea otro modelo familiar preocupante. El grupo
familiar gira en torno a la figura materna y el padre es «inexistente», en todos los aspectos. Como
consecuencia, suele delegar en la madre la totalidad de las tareas familiares, centrándose en su
trabajo. Para los hijos la figura paterna no es significativa, y todo ello puede desencadenar
conductas problemáticas, entre ellas un TCA.
Otros estudios, realizados por diferentes investigadores, coinciden en que las familias de
pacientes con bulimia nerviosa, en comparación con las de sujetos control, son más conflictivas,
desorganizadas, críticas, menos cohesionadas y con menor capacidad para establecer relaciones de
confianza y de ayuda entre sus miembros.
Otro tipo de influencias son que en el seno familiar se vivan conductas obsesivas relacionadas
con las dietas, la apariencia física, etc.
Un primer estudio liderado por Leung demostró la existencia de un modelo familiar que
relacionaba las relaciones familiares disfuncionales, preocupaciones personales por el peso y la
apariencia física y problemas personales por el cuerpo y la autoestima, por un lado, y el desarrollo
de síntomas alimentarios y psiquiátricos, por el otro. Intervinieron 918 mujeres con edades
comprendidas entre 12 y 17 años. Se debe tener en cuenta que estas adolescentes eran de
población no clínica y que las evaluaciones de las características familiares se realizaron a través
de las propias adolescentes. Los resultados demuestran que un modelo familiar determinado
puede potenciar ciertas vulnerabilidades tanto a sufrir TCA como otros trastornos psiquiátricos a
través de dos vías relacionadas entre sí. Una de las vías nos indica que la preocupación familiar
por el peso y la apariencia física contribuiría a la insatisfacción corporal de las hijas. Esta
insatisfacción daría lugar a síntomas de TCA. Otra de las vías que demuestra este estudio es que
una familia disfuncional contribuiría directamente a provocar una autoestima negativa, e
indirectamente, esta podría provocar el desarrollo de síntomas de TCA.
De todas formas, Steiger y Toro advierten que:
«[...] nuestros hallazgos sugieren que debemos ser cuidadosos en inferir cualquier papel causal directo de las
influencias familiares en el desarrollo de los TCA, basado en observaciones que constatan correspondencias padres-
hija en actitudes alimentarias o en rasgos psicopatológicos. Según estos resultados, tal correspondencia existe, pero
resulta inadecuada para explicar un desarrollo de un TCA clínico».
 La familia también actúa como un factor de mantenimiento. Es muy observable en la familia
de las pacientes que sufren un TCA la aparición de preocupación excesiva, ansiedad que conlleva
una situación colectiva de estrés, que se va agravando a medida que la enfermedad avanza. El
clima que se genera es altamente negativo para la enferma ya que se siente observada, reñida,
amenazada, compadecida, sobre todo en la hora de las comidas.

5. Ejercicio físico y TCA

Un elevado porcentaje de pacientes que sufren anorexia nerviosa practican actividad física
excesiva.
En un principio, la mayoría de enfermas deciden la práctica de ejercicio físico como un
recurso más para reducir el peso mediante un mayor gasto calórico. Pero se ha observado que una
mayoría de las pacientes practicaban más actividad física antes de iniciarse el trastorno, e incluso
antes de iniciar una dieta restrictiva. Esto ha llevado a suponer que la actividad física pudiera
constituir un factor de riesgo para la anorexia nerviosa.
Una vía de explicación ha sido suministrada por la investigación realizada con ratas. Si se
coloca una rata en una jaula convencional y se la somete a una dieta hipocalórica, lógicamente el
animal irá perdiendo peso, y a medida que adelgaza su actividad física va reduciéndose,
aparentemente con el fin de reducir el gasto calórico y compensar la reducción de la ingestión de
alimentos. Pero si en la jaula cuenta con una noria o rueda de movimiento, las ratas sometidas a
dietas restrictivas tienden a correr por ellas cada vez más de tal manera que tres de cada cuatro
mueren exhaustas por el ejercicio. Como las ratas no toman la decisión de adelgazar, se supone
que ese curioso comportamiento tiene un carácter instintivo, es decir, biológico. Así pues, los
cambios fisiológicos, bioquímicos, que produce la malnutrición parecen promover una actividad
física desmedida, compulsiva. Los etólogos señalan que esta actividad corresponde al impulso de
buscar comida, impulso que obligaría a las ratas a cambiar de territorio a fin de encontrar un
alimento que en el ámbito de la jaula resulta insuficiente para sus necesidades. Pero, además, se ha
constatado que esas ratas desnutridas, una vez entregadas a su actividad física desmedida, ven
reducido su apetito e ingieren menos comida de la que se les suministra.
Así pues, una vez establecida la malnutrición, esta provoca un incremento de la actividad física
si hay ocasión de practicarla, y la actividad física suscita una reducción de apetito que, a su vez,
dará lugar a un empeoramiento de la malnutrición.
Se trata de un círculo vicioso que muy probablemente experimenten los pacientes anoréxicos.
En tales circunstancias, no nos puede sorprender que muchos deportistas, especialmente los
que se denominan estéticos, puedan incurrir en este tipo de comportamientos. Esto confirmaría
que entre un tercio y un cuarto de mujeres que practican ejercicio físico sufran algún trastorno
alimentario.
6. La influencia de los amigos
Es bien sabido que los adolescentes que se integran en un grupo tienden a parecerse entre sí
en muy diversas características, incluyendo atributos y atractivos físicos y sociales.
Así lo demostró Paxton en sus investigaciones de una población australiana de chicas que
oscilaban en torno a los 15 años de edad. Mediante la técnica de los sociogramas (el sociograma
es una técnica de análisis de datos que concentra su atención en la forma en que se establecen los
vínculos sociales dentro de un grupo) identificaron 79 grupos de amigas. Encontraron que las
amigas de cada grupo compartían niveles similares de preocupación por la imagen corporal,
restricciones alimentarias y prácticas de conductas arriesgadas para perder peso.
Otros resultados de esta investigación son que las chicas de los grupos con mayor
preocupación por el cuerpo y que realizaban más conductas para perder peso hablaban más con
sus amigas acerca de perder peso y dietas, comparaban más sus cuerpos y creían que habían
recibido más críticas de sus amigas a causa de su peso y su silueta. También creían que sus amigas
habían ejercido un papel muy importante en las decisiones de seguir dietas de adelgazamiento y
percibían que sus amigas estaban más preocupadas que otras chicas por las dietas y la pérdida de
peso.
Otras de las conclusiones del equipo de Paxton fue que las chicas miembros de un grupo se
parecían más entre sí en IMC, síntomas depresivos y niveles de autoestima.
Las críticas en estos grupos de iguales son muy frecuentes. En edades tempranas, niñas de 7 a
9 años ya tienen en cuenta los comentarios de sus amigas y compañeras acerca de la estética
corporal y sobre todo suelen grabar en sus mentes las críticas sobre su aspecto físico. Pero es en la
adolescencia, especialmente entre las chicas, muy vulnerables a su cambio corporal, cuando se
sufrirá con mucha intensidad cualquier comentario negativo que se realice sobre su persona.
También la comparación entre iguales provoca que las adolescentes que no llegan a adquirir un
cuerpo delgado son en parte rechazadas y criticadas por las propias compañeras. Esta edad de
cambio psicológico, hormonal y físico provoca una inseguridad y una baja autoestima que
muchas veces puede ser un factor de riesgo de sufrir una anorexia. Otro dato importante a tener
en cuenta es que no todas las adolescentes se desarrollan a la vez. La menarquía aparece a veces
muy temprana, y esto provoca a las prepúberes un desarrollo «desfasado» respecto a sus iguales.
Las características de un «cuerpo de mujer», como por ejemplo crecimiento de los senos, cintura
pélvica más amplia, curvas, pequeños depósitos de grasa, hacen que estas niñas se sientan todavía
más incomodas con su «cuerpo nuevo» respecto a la mayoría de sus amigas. Les provoca más
inseguridad, más insatisfacción corporal y rechazo en algunas ocasiones por parte del colectivo.
Son etapas de la vida en las que existe un gran anhelo de seguir los cánones de belleza
establecidos por la sociedad.
7. Personalidad y trastornos asociados
Muchos estudios, entre ellos los realizados por Garner en el año 2000, han demostrado que
ciertas características psicológicas predisponen a la aparición de los TCA: el perfeccionismo, la
rigidez, la escasa empatía, la baja autoestima, los niveles elevados de ansiedad y el retraimiento
social.
En efecto, el riesgo de padecer un TCA es ocho veces mayor en los niños que tienen una
autoestima baja que entre los que tienen una autoestima alta.
El perfeccionismo es uno de los rasgos que predominan en la personalidad de los enfermos de
TCA. Así lo demuestran diferentes psicólogos. Fairburn, excelente investigadora, citada varias
veces en esta publicación, en un estudio sobre factores de riesgo en anorexia nerviosa, determinó
la existencia de perfeccionismo en el 61 % de sus pacientes anoréxicas y en el 42 % de las
bulímicas. El perfeccionismo es la característica que parece tener una relación más fuerte con la
anorexia nerviosa, hasta el punto de estar incluido en los modelos de riesgo.
La ansiedad, el neuroticismo y el comportamiento antisocial son también características
encontradas por dos investigadores catalanes, Canals y Gual. En sus publicaciones comentan que
altos niveles de neuroticismo y bajos niveles de autoestima pueden ser simultáneamente causas y
consecuencias de TCA, creando así un mecanismo de feedback positivo que perpetúa el trastorno.
Tanto la anorexia como la bulimia nerviosa pueden presentar síntomas o cuadros de
depresión, aunque no está claro si la depresión precede al trastorno.
En las chicas bulímicas se discuten las características previas de la personalidad,
confundiéndose las mismas con las presentes durante el trastorno que, presumiblemente, son
consecuencia del mismo. Son frecuentes la impulsividad, baja autoestima, dependencia, hostilidad,
labilidad emocional, etc. Algunas de estas características se integran dentro de auténticos
trastornos de la personalidad, especialmente el histriónico, el límite y el antisocial (Toro, 2000).
La impulsividad puede incluso llevar a la paciente a conductas extremas de consumo excesivo
de alcohol, automutilaciones, consumo de drogas, práctica de sexo sin precauciones.
Otra característica de la personalidad que se ha demostrado estar asociada a la anorexia es la
aleximia. Se manifiesta con una incapacidad para describir e identificar sentimientos, una
actividad imaginativa pobre.
La autoevaluación negativa. Uno de los criterios diagnósticos del DSM-IV es que la «la
autoevaluación está indebidamente influida por la forma y el peso corporales». Fairburn concluyó
también en sus estudios que la presencia de autoevaluación negativa junto con el perfeccionismo
son las características de personalidad que más significativamente (p < 0,001) diferenciaban a las
pacientes anoréxicas de las controles sanas y de otras pacientes psiquiátricas.

7.1. La baja autoestima

 Muy a menudo los seres vivos reflexionamos sobre nosotros mismos. Las ideas que una
persona tiene sobre sí misma configuran su autoconcepto, y la valoración que hace sobre sí misma
es la autoestima, es decir, la manera en que nos pensamos, juzgamos y valoramos.
Los pensamientos negativos que se generan pueden referirse a lo que uno hace, a lo que uno
piensa de sí mismo como persona, y también a lo que uno cree que los demás piensan sobre uno
mismo.
Un excelente capítulo del libro de C. Perpiñá sobre imagen corporal en los TCA nos ayuda a
profundizar sobre las representaciones simbólicas de uno mismo, que podemos desglosar en
varias categorías: lo que soy; lo que hago; lo que pienso que soy; lo que los demás dicen de mí; lo
que los demás piensan de mí; lo que creo que los demás piensan de mí.
Es importante poder analizar estas representaciones una por una, de esta manera se puede
observar que a menudo caemos en una trampa en estas valoraciones y que en muchas ocasiones
son los orígenes de tener una autoestima baja.
«Lo que soy», de hecho, es una abstracción, intervienen muchos factores, nunca sabremos en
realidad lo que somos. En muchas ocasiones, nuestro lenguaje interno negativo se equivoca («soy
poco atractiva» o soy «una estúpida»).
«Lo que hago» está vinculado a lo que soy o lo que pienso que soy. Si cambio lo que hago
repercutirá sobre lo que pienso que soy.
«Lo que pienso que soy» es la valoración que hago sobre mí mismo. De hecho, es la opinión
que tengo sobre mí mismo, en un momento y circunstancias determinadas.
«Lo que los demás piensan que soy» tampoco es lo mismo que lo que soy, pueden pensar
muchas cosas diferentes, no se puede controlar ni saber.
«Lo que los demás dicen que soy» es cuando los demás verbalizan la opinión que tienen de
nosotros. Jamás se puede confundir con lo que realmente soy.
«Lo que yo creo que los demás piensan de mí» es muy difícil saberlo. No somos adivinos, de
hecho, esta representación simbólica es solamente la opinión que yo tengo de la valoración que
ellos tienen de mí, puede estar totalmente «manipulada» por mis pensamientos negativos.
Pueden existir muchas confusiones con consecuencias muy negativas y dañar nuestra
autoestima, hasta el punto de modificar nuestro comportamiento social y sentirnos tristes y
deprimidos.
La autoestima baja provoca también sentimientos de inseguridad e incapacidad. Invalida a las
personas para expresarse libremente y pondrá barreras a una serie de actividades que les hace
sentirse inseguras como, por ejemplo, ponerse una ropa determinada, ir a cenar con amigos. Este
comportamiento de aislarse del mundo provocará más limitaciones, y sin darse cuenta, caerán en
un bucle sin salida.
Es importante trabajar todos estos aspectos con los adolescentes, es una edad de cambios, de
muchas fragilidades, inseguridades y confusiones, en todos los diferentes aspectos: físicos,
psicológicos y sociales.
Para poder mejorar estos aspectos sería conveniente analizar, uno por uno, los pensamientos
negativos que tienen, ponerlos en duda y someterlos a juicio. A continuación, una vez analizados,
encarar la situación con otros pensamientos más positivos. En el apartado de prevención veremos
algunas actividades para poder llevar a cabo con ellos.

8. Dietas de adelgazamiento
Es el régimen de alimentación formado por reglas estrictas que establecen lo que se debe
comer, en qué cantidad y durante cuánto tiempo.
Hay dos elementos importantes a tener en cuenta en esta definición: por una parte, las reglas
estrictas; y por otra parte, la duración.
Referente a las reglas estrictas, suelen producir estados de privación que acaban por provocar
el abandono del régimen. Tras romperlas, la persona se siente liberada y come de manera
desaforada hasta que vuelve a adoptarlas. Por otra parte, la dieta siempre se realiza en un corto
período de tiempo, y esto no es saludable. Sería más interesante realizar una educación de los
hábitos alimentarios y enmarcarlos en un estilo de vida saludable.
Las dietas sin control y por razones estéticas son peligrosas, deben estar recomendadas por
profesionales y siempre dentro del ámbito de la salud. En los últimos años se observa que
diferentes sectores de la población se obsesionan por realizar «dietas milagrosas», monótonas,
proteinadas, disociadas; muchas de ellas, a la larga, pueden provocar problemas graves de salud.
Muchas adolescentes viven en familias dónde más de un miembro está a dieta sin control
médico, viviéndose un ambiente enfermizo de culto al cuerpo, donde todos los productos
alimentarios que se compran son lights, «sin», «cero», «bajo en». Estos entornos son muy negativos
para las jóvenes y tienen más riesgo de sufrir un TCA. Los especialistas recomiendan a los padres
y madres de adolescentes que eviten estos comportamientos delante de sus hijos.

9. La imagen corporal
Algunos autores como Baile y sus colaboradores. concluyeron en sus trabajos publicados en el
año 2002 que la concepción negativa de la imagen corporal, incluyendo las actitudes, los
sentimientos y las percepciones acerca del propio peso y figura, es el factor de riesgo modificable
más importante para el desarrollo de un TCA, debido a que es una de las consecuencias de la
búsqueda de un cuerpo perfecto, condicionada por los modelos estéticos de delgadez.
Posteriormente, esta percepción negativa del propio peso corporal fue analizada por Gandarillas
et al. en el año 2005, y encontraron que el 36,9 % de las chicas y un 16,7 % de los chicos se
perciben con sobrepeso u obesidad, lo que indica que la preocupación por el peso o la figura
corporal es muy frecuente en esta población.
La imagen corporal es la representación de la imagen que cada cual tiene de sí mismo y
también el modo en que uno cree que lo ven los demás. Muchas veces en la adolescencia y mucho
más acentuado en algunas personas que sufren un TCA, se equivocan constantemente en la
valoración de las dimensiones del cuerpo, la figura se sobredimensiona y algunas adolescentes son
incapaces de reconocer su propia delgadez, tal como se ha comentado anteriormente.
Existe una reacción negativa hacia su propio cuerpo, distorsionando la imagen, sometiendo al
cuerpo a comparaciones imposibles de las que siempre salen perdiendo, falta concordancia entre
el peso que marca la báscula y el aspecto percibido, y por último se puede llegar a exagerar
defectos de la apariencia totalmente imperceptible por los demás.
En otro orden de cosas, relacionado con esta falsa percepción se podría también añadir las
distorsiones de la información que el cuerpo nos da sobre el organismo. Por ejemplo, la alteración
de la sensación del hambre o la sensación de plenitud, no saber si se come por nervios o
aburrimiento o cansancio, etc. O también nunca tener hambre, o todo lo contrario, siempre
sentirse lleno.
En los trastornos del comportamiento alimentario, la preocupación por la apariencia física
ocupa la mayor parte del tiempo de las enfermas, y les causa un malestar enorme. Se podrían
relacionar más con características afectivo-cognitivas, por ejemplo: muchas partes del cuerpo se
someten a comparaciones imposibles, con una amiga considerada como delgada, una compañera
de clase, una modelo o artista. Siempre se saldrá perdiendo en esta comparación, ya que los
deseos de obtener los muslos de la amiga o la cintura de la modelo nunca se cumplen.
También se producen reacciones negativas hacia el cuerpo, aborrecimiento, insatisfacción, odio
a ciertas partes del cuerpo, en muchas ocasiones se observa que las enfermas esconden o
disimulan ciertas partes del cuerpo con prendas o ropas mucho más grandes.
En algunos casos, en mayor o menor grado, la propia autoestima depende del peso. Es decir,
imaginemos una adolescente que gana peso; automáticamente, esta adolescente se sentirá
avergonzada, con un gran sentido de culpabilidad y muy frustrada. Contrariamente, si pierde
peso, a pesar de los problemas que esto puede causar a su salud, se sentirá mejor siguiendo la falsa
creencia que el hecho de estar delgada aumenta su autoestima y su integración en la sociedad.
Existe en muchos casos una falta de correlación entre la imagen que tenemos y la sensación de
autoestima que padecemos, se puede dar el caso, como ocurre en los enfermos de TCA, que su
enfermedad se haya producido por falta de autoestima, en cambio son personas agraciadas y
envidiadas por sus amigos.
Para poder entender este problema profundizaremos sobre cómo se forma la imagen corporal.
Existen dos tipos de influencias en la formación: influencias del pasado e influencias cercanas.

9.1. Influencias del pasado

Todas las personas tenemos la capacidad de ser conscientes de nosotros mismos y podemos
hacernos una representación de nuestra imagen corporal, además podemos tomar conciencia de
ella, a diferencia de los animales. Nos individualiza como personas únicas que somos.
La sociedad, la familia, en general todo nuestro entorno, nos enseñan a que nos comparemos
con algo «ideal». Desde pequeños, este aprendizaje es continuo, nos enseñan cómo debería ser
uno. Por ejemplo, cuando valoramos si nos gusta un jarrón, lo compararemos con el ideal de
jarrón que hemos construido durante nuestro aprendizaje. Sin darnos cuenta, también lo
aplicamos al peso, a la altura, al color de la piel, incluso al estilo que marca la moda, como por
ejemplo las zapatillas para el deporte o la marca del detergente que lava mejor.
Estamos muy manipulados por los medios de comunicación, es un bombardeo constante de
imágenes, frases, situaciones donde nos inculcan que el cuerpo extremadamente delgado es el
ideal de belleza para todas las mujeres, donde las curvas y redondeces no están valoradas como
una imagen corporal positiva. Justamente en una sociedad donde la forma del cuerpo que
predomina en las mujeres es el de curvas y grandes constituciones, típicamente mediterráneas.
Además de esta grave manipulación, nos hacen creer que esta imagen corporal que se
promueve es la mejor en todos los sentidos, nos proporciona éxito social, profesional, incluso
familiar.
El aspecto físico es el tema más común de las «bromas» y, en un grado más acentuado, del
mobbing que pueden sufrir muchos escolares en el colegio. Etiquetas como «barriga cervecera»,
«foca», «dumbo», etc. O en el ámbito familiar «gordi», «vaya pandero», etc.
Al llegar a la pubertad, el cuerpo experimenta muchas transformaciones físicas, psicológicas,
sociales, el cuerpo del niño o de la niña entra en una serie de cambios para convertirse en adulto.
Esta adolescente no entiende lo que le sucede, es más vulnerable a las emociones: llora, ríe, le
cambia el humor constantemente y aparecen múltiples inseguridades en todos los aspectos. Y
cómo no, en su cuerpo, recién estrenado, en el que se siente insegura, le preocupa.
La forma en que se perciba y viva este nuevo aspecto será crucial en la formación de la imagen
corporal. Al igual que en la infancia, el adolescente se compara con lo que se considera «modelo
estético» incluso con mayor exigencia.
Muchas personas dan gran importancia al aspecto físico, incluso llegan a pensar que su valor
como persona depende de sus características físicas. Los niños y adolescentes, que han ido
desarrollando un sentido positivo de sí mismos, son menos vulnerables a lo que «debe ser bello»
o a los modelos estéticos impuestos por la moda o las inseguridades que nos pueden provocar los
otros.
Es importante, pues, que ante determinado aspecto físico construyamos una imagen corporal
positiva, con pensamientos positivos hacia nuestro propio cuerpo. Contrariamente, si
continuamente estamos preocupados con nuestro aspecto físico, lo único que vamos a crear es
insatisfacción, y se creará una imagen corporal negativa. Por lo tanto, la imagen corporal que
tenemos de nuestro cuerpo es solamente una representación mental del mismo.

9.2. Influencias cercanas

 A lo largo de la vida, con todas las vivencias, influencias, creencias y valores formamos un
ideal corporal estético. Según nuestra personalidad, nuestro grado de exigencia, nuestra
autoestima y autoconcepto, compararemos nuestra imagen corporal con el ideal corporal estético.
También habrá situaciones «de riesgo» como, por ejemplo, cuando llega el verano y hemos de ir a
la playa, llevar cierta ropa ajustada o no, etc. Si nuestra imagen corporal se distancia mucho de
este ideal corporal, aparecerá un dialogo interno con nuestro cuerpo repleto de emociones y
pensamientos negativos. Si no logramos parar este círculo vicioso cada vez se hará mayor y estos
pensamientos negativos realimentarán la imagen corporal negativa.
Muchas veces sucede que si las vivencias sobre la propia imagen corporal son alteradas es
posible que aparezcan distorsiones en la apreciación de la valoración del tamaño de alguna parte
o en general del tamaño total del cuerpo. Esta falsa apreciación puede provocar ansiedad,
insatisfacción o repulsión, y pueden aparecer intentos de conseguir un cuerpo ideal realizando
cualquier tipo de dietas o conductas compensatorias.
Las personas con trastornos alimentarios tiene problemas con cómo representan, evalúan,
sienten y viven su cuerpo. El cuerpo se ha convertido en el valor más importante que tienen
como personas.
«Están atrapadas por su pasión, por ese excesivo apego emocional a un propósito, a una idea, o lo que en términos
psicopatológicos se denomina idea sobrevalorada —de adelgazar—» (Perpiñá et al., 2000).

Existen múltiples factores que influyen en la insatisfacción corporal pero los más importantes
son tres, que son los que actúan desde épocas muy tempranas de la vida: familia, amigas y medios
de comunicación. Los tres promueven en la inmediatez del individuo el cuerpo ideal representado
socialmente (Toro, 2004).
Otra de las conclusiones más importantes de este estudio fue que controlando factores
individuales, físicos y psicológicos, la percepción que una muchacha tiene de las opiniones y
conductas de sus amigas relativas a la imagen corporal y a practicar dietas junto con la intensidad
con que compara su cuerpo con el de otras chicas, son factores que contribuyen
significativamente a predecir su grado de preocupación por la imagen corporal, la restricción
alimentaria y las conductas para perder peso de alto riesgo.
Para acabar este apartado sobre la imagen corporal citaremos un resumen muy interesante de
Pruzinsky y Cash, clave para entender las características de la imagen corporal. En esta
intervienen: percepciones, cogniciones, emociones, está determinada socialmente, está
continuamente cambiando, influye en la conducta, es una experiencia totalmente subjetiva, ocurre
en distintos estados de conciencia.

10. Abuso sexual y TCA

 El abuso sexual tiene relación con algunos TCA.
El equipo del doctor Schmidt realizó una revisión de todo lo publicado sobre las posibles
relaciones entre el abuso sexual y físico infantil y los TCA. Sus conclusiones fueron que no todos
los estudios recogían esta relación entre ambos factores. En los que sí que la encontraron se
referían a pacientes con bulimia nerviosa y no con anorexia.
Fairburn encontró antecedentes de abuso sexual infantil en el 27 % de pacientes anoréxicas
frente al 11 % de controles sanas, el 35 % de bulímicas y el 26 % de controles psiquiátricos.

11. Maltrato físico

En muchos estudios se ha observado que el maltrato físico infantil era un antecedente más
frecuente en bulimia nerviosa.
En un estudio realizado por el equipo de Fairbun se pudo demostrar que los antecedentes de
abuso físico se detectaron en el 27 % de las anoréxicas frente a solo un 9 % de los controles
normales.
El abandono físico y el abuso sexual experimentados en la infancia quintuplican el riesgo de
sufrir un TCA. Estas adversidades pueden influir de una forma significativa en conductas de
riesgo para los TCA como, por ejemplo, ayunos prolongados, regímenes alimentarios muy rígidos,
consumo de fármacos para adelgazar e incurrir en el vómito provocado.

12. El bullying como factor desencadenante de los TCA

El hecho de sufrir intimidaciones así como burlas no referidas al cuerpo o al peso parece ser
un factor más común en pacientes anoréxicas que en grupos control. Las investigaciones
concluyen que una muchacha anoréxica tiene el doble de probabilidades de haber pasado por este
tipo de experiencias tan negativas.
Eisenberg et al. observaron que en la población general adolescente se ha encontrado que las
bromas y burlas relacionadas con el cuerpo o peso se asocian con insatisfacción corporal,
autoestima baja, síntomas depresivos y mayor disposición para la idealización y tentativas
suicidas, factores todos ellos facilitadores del desarrollo de un TCA.
El maltrato entre iguales (bullying) es una de las formas de violencia escolar. El término
bullying, de difícil traducción al castellano con una sola palabra, se emplea en la literatura
especializada para denominar los procesos de intimidación y victimización entre iguales, esto es,
entre alumnos compañeros de aula o de centro escolar.
 Se trata de procesos en los que uno o más alumnos acosan e intimidan a otro u otros, quienes
se convierten en víctimas, a través de acciones negativas cometidas verbalmente, mediante
contacto físico o psicológico de exclusión. Estas situaciones constituyen un problema de salud y
un factor importante de riesgo psicosocial para la infancia dadas las consecuencias múltiples y
diversificadas en el nivel social, psicológico y biológico. La violencia y el acoso escolar adoptan
diferentes formas que van evolucionando: maltrato físico en diferentes grados incluyendo ataques
a la propiedad; acoso indirecto, cuando se encarga o induce a otro la comisión del acto; abusos
sexuales, vejaciones, intimidaciones; maltrato verbal, en forma de insultos, descalificaciones,
comentarios humillantes o racistas; aislamiento social por el cual se induce al grupo a excluir a un
sujeto de la relación habitual; ciberbullying, modalidad en la cual la violencia-acoso se realiza a
través de la informática (correos, chats, Whatsapp, Facebook, SMS, etc.). Algunos expertos
afirman que el 44 % de los menores que utilizan internet habitualmente reconoce haber sentido
acoso sexual a través de la red, e indican que un 16 % de los jóvenes con menos de 18 años
acudió a una cita a ciegas, concertada en internet.
Los psicólogos Piñuel y Oñate en un macroestudio en el año 2008, realizado con 5.000
alumnos de entre 7 y 18 años de 222 colegios de la comunidad de Madrid, detectaron esta
sintomatología: uno de cada tres acosados presenta síntomas de estrés postraumático manifestado
en depresión en el 36 % de los casos, ansiedad en el 37 %, pánico-terror en el 40 %, introversión
social en el 25 %, cuadros de somatización (vómitos, náuseas, abdominalgias) en el 14 %,
disminución de la autoestima en el 36 %, imagen negativa de sí mismos en el 37 %, e ideas
autodestructivas en el 10 %.

13. Factores socioculturales

13.1. Ideales estéticos

La sobrevaloración de la delgadez y otros cambios sociales que se produjeron en el último

tercio del siglo XX tienen un importante papel en la génesis de los trastornos alimentarios, son un
importante caldo de cultivo que favorece su aparición; pero no son suficientes para explicarlos.
Nos encontramos ante un fenómeno sumamente complejo en el que confluyen variables sociales,
biológicas y psicológicas.
Los TCA son enfermedades que han aumentado enormemente en las sociedades occidentales.
En nuestra sociedad se presenta a la mujer un ideal estético difícil de alcanzar, antinatural, el
prototipo de belleza se traduce en la presencia de una «delgadez extrema», en muchas ocasiones,
se presentan en las pasarelas de moda cuerpos andróginos en que apenas se marcan las diferencias
entre perímetro pectoral y pélvico. «Las redondeces» de la propia constitución corporal de la
mujer mediterránea están consideradas como «tallas grandes» y desfasadas de la época actual. Las
adolescentes que presentan esta estructura corporal tienen muchas veces dificultades para
encontrar ropa en las tiendas especializadas en teenagers, creándoles mucha frustración y, en
consecuencia, insatisfacción corporal que puede provocar más adelante un TCA.
Al mismo tiempo hay un rechazo a los obesos, desde muy temprana edad los niños y niñas con
un ligero sobrepeso son rechazados socialmente por sus compañeros de clase y son considerados
como enfermos. Estas etiquetas tan negativas como «gordo», «barriga cervecera», provocan una
disminución de la autoestima en edades cruciales que pueden repercutir en la formación de la
personalidad del adulto. Esta estigmatización del sobrepeso y de la obesidad en nuestra sociedad
actual es todo lo contrario en otras culturas orientales en que la obesidad y el sobrepeso son
signos de prosperidad.
Las influencias socioculturales van encaminadas a reproducir el mensaje de que la delgadez
corporal es sinónimo de belleza, control de sí mismo, libertad y éxito social. Este mensaje aflora
continuamente. Al día recibimos centenares de inputs relacionados con él. La publicidad, que nos
llega a través de las revistas, TV, internet, anuncios en la calle, radio, cine, las pasarelas de moda,
las tiendas, sea cual sea el producto que se venda.
Por otro lado, estamos en una generación en que los padres y madres, incluso abuelos actuales,
ya fueron niños, niñas, adolescentes que pasaron por la experiencia de ser impregnados por el
estereotipo de la delgadez y, sin darse cuenta, lo trasmiten a las generaciones que siguen. Debido a
esto, los niños interiorizan ese modelo corporal, mientras siguen contactando con agentes sociales
que remachan continuamente la insatisfacción corporal.
El psiquiatra Josep Toro, en su libro El cuerpo como delito, resume los datos más significativos de
la relación entre cuerpo delgado y los TCA: desde 1960 hasta 1979 las dimensiones corporales de
las modelos que aparecían en las páginas centrales de Playboy y de las concursantes de Miss
América fueron disminuyendo; desde 1950 hasta 1985, las siluetas de las modelos que aparecían
en las revistas femeninas fueron reduciendo progresivamente sus curvas; a lo largo de 20 años,
desde 1967 a 1987, las modelos contratadas por una agencia londinense que las suministraba a
revistas como Vogue, Cosmopolitan y Woman’s Own, se fueron haciendo más tubulares (ligero
aumento del busto, incremento significativo de la altura y la cintura, y estabilización de las
caderas); desde 1950 hasta 1985, las mujeres con sobrepeso prácticamente desaparecieron de las
revistas femeninas, por los mismos años, las concursantes de Miss Suecia pasaron de un peso
medio de 68 a 53 kg; la relación busto-cintura media de 27 actrices cinematográficas pasó de 1,34
durante los años 1940-1959 a 1,22 durante 1960-1979; el 16,7 % de un grupo de modelos muy
conocidas de alta costura presentaban bajo peso y el 83 % restante un IMC inferior a 17,
compatible con anorexia nerviosa.
Por otra parte, están los medios de comunicación. Este modelo de belleza aparece
continuamente en ellos, imponiendo la idea de que el éxito, el triunfo y la valía personal dependen
de un cuerpo delgado y estilizado.
El impacto de la televisión en los TCA es digno de destacar, ya que sirve de medio de difusión
del «estereotipo social» y de conductas y de hábitos de vida en las adolescentes. La televisión pone
de manifiesto en sus anuncios y en sus series mujeres delgadas y esbeltas sin tener en cuenta las
conductas alimentarias de estas modelos y las asocia a inteligencia, popularidad, atractivo, éxito
profesional y social.
Un estudio de excepción a este respecto es el realizado por Becker sobre los cambios de los
hábitos alimentarios en el archipiélago Fiji (Oceanía) desde 1988, en el que se observa que desde
la llegada de la televisión en 1995 se ha producido un aumento notorio de comportamientos
anoréxicos y bulímicos.
Así se demuestra en un estudio en que participaron 700 adolescentes de Barcelona, realizado
por el equipo de Martínez Mallén: el 81 % reconocieron que cuando ven una película se fijan
especialmente en las actrices para comprobar si son gruesas o delgadas.
Mònika Jiménez, investigadora catalana, también realizó un estudio sobre la publicidad
televisiva de productos light y observó que existían paralelismos con la anorexia y la bulimia. Los
temas en que coincidían el discurso publicitario y los TCA son: el deseo de adelgazar disfrazado
de cuidado corporal, la búsqueda del ideal estético, la obsesión por el deporte, la demonización
de la obesidad, el reconocimiento de los otros y la sensación de euforia por el hecho de estar
delgada Por otra parte, la misma investigadora durante tres años analiza cómo los niños y las
niñas adaptan los estereotipos televisivos adultos a su propia realidad llegando a desarrollar
conductas alimentarias restrictivas con la finalidad de ajustarse al ideal físico esbelto difundido
por televisión. Así mismo, el estudio muestra que existe una predisposición más grande a los
TCA entre los preadolescentes consumidores compulsivos de televisión, ya que el gran número
de horas que pasan ante el televisor coincide con las elevadas puntuaciones obtenidas en el test de
actitudes alimentarias utilizado en la investigación.
Los juegos y juguetes actuales también promueven la delgadez y contribuyen a que las niñas
interioricen modelos estéticos delgados desde muy temprana edad.
Uno de ellos es la famosa muñeca Barbie. Brownell y Napolitano se entretuvieron en calcular
los cambios que debería sufrir una mujer promedio para parecerse a la famosa Barbie. Su altura
había de incrementarse 60 cm, su pecho 13 cm y la longitud de su cuello 8 cm. Por el contrario, su
cintura debería reducirse 15 cm. Actualmente, hay empresas que han fabricado muñecas con
medidas corporales «reales», tal es el caso de la muñeca Lammily.
Referente a las revistas destinadas al público infantil y juvenil, muchas de las imágenes
corporales predominantes son la de una mujer delgada, activa y que triunfa en todos los aspectos
de su vida: en el trabajo, en los estudios, en las relaciones afectivas, en las relaciones sociales. Estas
revistas pueden crear insatisfacción corporal en las lectoras adolescentes.
En un metaanálisis de 25 estudios en que se examinaba la respuesta de las chicas después de
exponerlas a imágenes de cuerpo delgado ideal aparecidas en distintos medios de comunicación
(citado en Morris y Katzman, 2003) el resultado fue que la imagen corporal de las muchachas se
volvía más negativa que tras haber visto imágenes de cuerpos medios o gruesos u objetos
inanimados. Esta imagen corporal negativa era más acentuada en las chicas menores de 19 años,
en cambio no afectaba tanto a las más mayores.
Otra experiencia similar, realizada por Stice y Shaw, sometía a las adolescentes a una
exposición de 3 minutos en donde había imágenes representativas del cuerpo delgado ideal que
aparecían frecuentemente en revistas de moda y otra exposición de imágenes neutras. Los
resultados también fueron preocupantes ya que las primeras observaciones les provocaban un
incremento de depresión, vergüenza, culpa, estrés, inseguridad e insatisfacción corporal.
En el mismo sentido destaca una investigación realizada por el equipo de Field, que encuestó
a unas 600 chicas preadolescentes y adolescentes. El 69 % reconocieron que las fotografías de
modelos habían influido en su concepción de cómo debía ser el cuerpo femenino y que el 47 %
deseaba perder peso al contemplar tales imágenes.
¿Y qué sucede con las revistas de moda? En población española, el investigador Martínez
González, en el año 2003, encontró que la lectura frecuente de revistas de moda hacía 2,1 veces
más probable el desarrollo de un TCA. Esto sucede porque estas revistas destinadas a la moda
potencian claramente la interiorización del ideal corporal delgado al tiempo que incrementan la
insatisfacción corporal.
Ocurre lo mismo con artículos publicados sobre dietas de adelgazamiento y/o control de
peso. Así quedó demostrado en una investigación realizada por Utter, en Minessota. Hizo un
estudio en un grupo de casi 5.000 adolescentes y obtuvo que las adolescentes que leen
frecuentemente artículos sobre dietas alimentarias y control del peso, comparadas con las que no
lo hacen, tienen 7,3 veces más riesgo de practicar hábitos alimentarios insanos (ayunar, reducir
cantidades de comida, tomar pastillas adelgazantes, vómitos, utilizar laxantes, etc.) además de
asociarse a un mayor malestar psicosocial. Son temas que interesan a la población en general, y
sobre todo a las personas que están en riesgo de sufrir un TCA. En muchas revistas cuando llega
la época de «la operación biquini» aparece una sección sobre dietas y trucos para adelgazar. La
mayoría de ellas son hipocalóricas o les faltan nutrientes esenciales como los hidratos de carbono.
El seguimiento de estas dietas puede acarrear patologías graves e incluso pueden actuar como un
puente hacia el inicio de un TCA.
Otro de los medios de comunicación estudiados es la radio. En el amplio estudio realizado
por Martínez González se halló también una relación directa entre el tiempo dedicado a escuchar
radio y el riesgo de TCA.
Internet, actualmente, es el medio de comunicación más utilizado por los adolescentes. En
internet existen páginas pro-anorexia (pro-ANA) y pro-bulimia (pro-MIA), en las que se hace
apología de estas enfermedades y se defienden como un «estilo de vida». Cientos de páginas web
pro-ANA y pro-MIA frecuentadas, y en muchas ocasiones también creadas, por menores de edad
inundan internet lanzando sus mensajes e instaurando una especie de nuevo credo en el que
«ANA» y «MIA» se convierten en los modelos a seguir y defender.
Otro de los factores que pueden desencadenar un TCA es la moda. Entre los factores
promotores y divulgadores del nuevo modelo social de delgadez hay que destacar la industria de
la moda. Cada vez más la industria presenta colecciones con un tallaje más pequeño y con
modelos más delgadas. Un ejemplo de esta presión de la industria queda patente en la creciente
decisión de los modistas y comerciantes británicos de cambiar las hechuras y disminuir el tallaje
para vencer la barrera psicológica de las obesas, así la «talla 42 será ahora una 40». Los desfiles de
moda pueden provocar insatisfacción corporal a muchas jóvenes, al observar cuerpos con IMC
patológicos que son ensalzados por los periodistas. El mundo de la industria de la moda debería
regularse por las instituciones ya que puede provocar insatisfacción corporal.
El modelo estético corporal establecido culturalmente es sin duda un importante factor de
riesgo predisponente, pero como sigue actuando durante todo el proceso de TCA también
podemos considerarlo como un factor de mantenimiento.

13.2. Belleza

Los ideales estéticos están determinados culturalmente. Podemos observar una variedad de
significados de la belleza en las diferentes culturas del mundo. Por ejemplo, aquí la calvicie es un
atributo desfavorable, sin embargo, en algunas tribus africanas poseer la cabeza rapada es un
signo de nobleza.
Referente a las formas corporales, en ciertas culturas de África, en que la comida escasea, el
exceso de peso en la mujer es un atributo deseado ya que se asocia a su capacidad reproductora.
Según Perpiñá et al. (2000):
«las personas con trastornos alimentarios y aquellas que están preocupadas con su figura, más que tener problemas
con su cuerpo, lo que tienen son problemas en cómo representan, evalúan, sienten y viven su cuerpo. El cuerpo se
ha convertido en el valor más importante que tienen como personas. Están atrapadas por su pasión, por ese
excesivo apego emocional a un propósito, a una idea, o lo que en términos psicopatológicos se denomina idea
sobrevalorada de adelgazar».

Cada cultura nos impone los cánones que debemos seguir. Los valores sociales que dictaminan
lo que es bello suelen definir también lo que es bueno.
Los cánones de belleza se convierten en unas normas muy estrictas que el niño cuando crece y
recibe todos los inputs ya las interioriza y, a partir de ahí, ya podrá establecer comparaciones y
estigmatizará o ensalzará a los demás y a uno mismo. Estos valores son patrón de referencia y
mediatizan la percepción que el individuo tiene de su cuerpo, construyendo su representación en
función del estándar de belleza imperante que, en nuestro caso, es la delgadez.
Es importante constatar en nuestra cultura y en nuestra época el establecimiento de la
delgadez como ideal de belleza femenina y una marcada asociación con ser atractivo y éxito
social. En un estudio llevado a cabo por Garner y Garfinkel (1980), se realizó un análisis
comparativo de las modelos que aparecían en las portadas de la revista Playboy desde finales de los
años cincuenta. Con su estudio llegaron a la conclusión que las medidas de pecho, cadera y
muslos habían disminuido, y todo ello en un período de tan solo 20 años.
Stager y Buker (1982) demostraron con varios estudios que desde la infancia ser grueso u
obeso es peyorativo, y que en edades infantojuveniles las personas gruesas son consideradas como
personas sucias, perezosas, deshonestas, glotonas, En cambio, la persona delgada está considerada
como eficaz, madura y controlada (Perpiñá, 1989).
Esta estigmatización del sobrepeso y de la obesidad provoca que muchas adolescentes
empiecen a hacer dietas incontroladas y que luchen con su propia constitución corporal.
Una larga tradición de la cultura occidental hace que la mujer esté sometida a cierta pasividad
y sea sumisa, es decir, busque gustar, seducir por la apariencia, ser elegida, contentar, satisfacer, en
oposición al hombre al que se le inculcan otros valores sobre todo los de conquista y
autoafirmación.
Por otra parte, el concepto de mujer actual que sale en los medios de comunicación, impulsa
un ideal femenino que corresponde a un IMC bajo, jóvenes, hiperactivas, que compaginan sus
logros profesionales y académicos con la práctica deportiva y la seducción social y sexual.

13.3. Otras sociedades

Estudios transculturales revelan que los TCA en países en vías de desarrollo están en aumento
relacionándolos con la expansión de los medios de comunicación en estos países. A pesar de ello
otros constatan que esta interpretación es simplista y consideran que se debe más bien al cambio
acelerado de la identidad y del papel de la mujer que provocaría en estas sociedades el fenómeno
de la globalización (Nasser, 2003).
En México, Raich et al. (2001) realizaron un estudio transcultural entre estudiantes españolas y
mexicanas, las puntuaciones del EAT fueron más elevadas en la muestra española pero la
diferencia no llegó a ser significativa. La insatisfacción corporal fue mayor en las españolas a pesar
de que su IMC era inferior al de las mexicanas.
En un estudio realizado por Eddy y Hennessey (2003) en 200 mujeres de Tanzania no
pudieron diagnosticar ningún TCA, es más, alrededor de la mitad querían ganar peso, superior al
actual. Sin embargo, una pequeña muestra presentaba síntomas de TCA, con alteraciones de la
imagen corporal y miedo a incrementar su peso, se asoció a que esta pequeña muestra tenía más
acceso a los medios de comunicación.
Capítulo V

DETECCIÓN DE LOS TCA

En la actualidad, la detección de un TCA es mucho más rápida que en épocas anteriores,
posiblemente debido a la información y la formación que se ha proporcionado a los médicos de
atención primaria, pediatras, etc. También a la población en general. En cualquier caso, si antes se
podía tardar un año o dos en acudir al médico, actualmente, de media, se tarda menos de 6 meses
desde que se detectan los síntomas.
En la anorexia nerviosa hay una serie de signos que pueden indicar que empieza un TCA,
algunos de ellos son: problemas con la alimentación, primero hay una negativa a comer alguna
familia de alimentos (por ejemplo el grupo de cárnicos, en algunos casos afirman que se están
volviendo vegetarianos). Al mismo tiempo, hablan siempre de dietas, del valor calórico de los
alimentos, de recetas lights. A menudo, recortan de las revistas los consejos para adelgazar o se
compran libros sobre estos temas. Otro signo detectado son los cambios bruscos de humor,
dominando la tristeza. Además, una retracción en sí mismas y el abandono de sus relaciones
sociales. No salen con sus amigos. Están irritables e inestables. Se quejan de su aspecto físico, no
se gustan. Se visten con ropas amplias y con manga larga incluso en verano. Generalmente baja el
rendimiento intelectual, suspendiendo más asignaturas y no mostrando interés por mejorar sus
estudios. También la forma física queda afectada. En algunas ocasiones se pueden encontrar
laxantes y/o diuréticos en los bolsos, bolsas, mochilas. O a veces se encuentran vómitos
escondidos. Un comportamiento bastante común después de las comidas es ir al baño. En las
chicas, pueden tener retrasos en la menstruación o se les retira. En los centros educativos se
observan desmayos, mareos sobre todo después del esfuerzo que se realiza en las clases de
educación física. Miedo fóbico al aumento de peso. Le provoca una angustia desproporcionada,
irracional, incontrolable, injustificada e intermitente. El miedo a engordar se incrementa a
medida que disminuye el peso. Distorsión de la imagen corporal. No es una alteración de la
percepción visual, es una distorsión de la representación mental de su propio cuerpo. La
distorsión provoca ansiedad y la ansiedad puede superar la propia percepción. Ausencia de
conciencia de enfermedad.
Los TCA en los adolescentes, en algunos casos, son difíciles de pronosticar, debido a que los
afectados intentan esconderlos al máximo.
Para la identificación de posibles personas en riesgo de sufrir un TCA, se utilizan diferentes
cuestionarios o test de cribado autoaplicados que permiten valorar el riesgo de este tipo de
enfermedades. Todos ellos incluyen preguntas sobre los hábitos personales de alimentación y
dieta, peso, ejercicio, menstruación, percepción de la figura corporal, autoimagen, autoestima, uso
de drogas, relación con la familia y con los demás, entre otras.
Los profesionales de la salud son los que deben pasar los test e interpretar los resultados. En
todos los casos, deben ir acompañados de una entrevista por el profesional y especialista en TCA.
 Los más conocidos son: Eating Attitudes Test (EAT-40), Eating Disorders Inventory (EDI-2),
Autoconcepto Forma 5 (AF5), Eysenck Personality Inventory (EPI), Test Scoff (Sick Control
One stone Fat Food), ChEAT (versión infantil del EAT-26; Children Eating Attitudes Test) y
BULIT.

1. Eating Attitudes Test (EAT-40) (Garner y Garfinkel, 1979)

El Eating Attitude Test (EAT-40) es un cuestionario compuesto por 40 ítems, con 6 posibles
alternativas puntuables de 0 a 3, adecuado para administrarlo a partir de los 12 años de edad o a
partir de la primera menstruación. El EAT es el test que más se ha utilizado para evaluar TCA en
adultos y adolescentes de diversas culturas (Garfinkel y Newman, 2001). También ha sido
validado a diversas lenguas, entre ellas al castellano (Castro et al., 1991). Recoge síntomas y
conductas patológicas hacia la comida. Proporciona un índice de gravedad del trastorno, se
considera patológico si puntúa por encima de 30 puntos. Los límites son de 0 a 120.
Los ítems están agrupados en siete factores: conductas bulímicas, imagen corporal con
tendencia a la delgadez, uso o abuso de laxantes, presencia de vómitos, restricción alimentaria,
comer a escondidas y presión social percibida al aumentar de peso.
Es un cuestionario ampliamente utilizado como instrumento de cribado.
Existe también la versión reducida, EAT-26, también muy utilizado.

2. Eating Disorders Inventory (EDI-2) (Garner et al., 1998)

Otra escala adaptada es la subescala de insatisfacción corporal del Eating Disorder Inventory
(EDI), test original de Garner, Olmsted y Polivy (1983), y cuya primera adaptación española fue
realizada por Guimerá, Querol y Torrubia Beltri (1987) en población patológica.
El EDI-2 es un cuestionario de autoinforme muy utilizado para evaluar comportamientos y
síntomas que normalmente acompañan a los TCA. Es un instrumento de tipo autoinforme, de
fácil aplicación, que ofrece puntuaciones en 11 escalas que son clínicamente relevantes en el caso
de los TCA.
Cuando el punto de corte es de 80 para la puntuación total, la sensibilidad es del 91 % y la
especificidad del 80 %; cuando es de 105 puntos, la sensibilidad es del 82 % y la especificidad del
89 %.
En un importante estudio español realizado por Tea Ediciones (Garner, 1998), se adaptó la
segunda versión (EDI-2). En la versión original de 1983 el test incluía 8 subescalas que evalúan
diferentes características psicológicas asociadas a los TCA. En la segunda versión se añadieron 3
subescalas más, quedando definitivamente un test de 91 ítems. Algunas de las subescalas incluidas
son: obsesión por la delgadez, bulimia, insatisfacción corporal, ineficacia... Las escalas se
contestan entre 6 opciones de respuesta, y no se obtiene una puntuación total sino un perfil, que
puede ser contrastado con los obtenidos en población normal o patológica.
El Eating Disorders Inventory (EDI) es un cuestionario de 64 ítems, evalúa distintas áreas
cognitivas y conductuales. El valor de este cuestionario está en la posibilidad de conocer de forma
separada diferentes aspectos cognitivos y conductuales de la patología alimentaria. Estas se hallan
agrupadas en 8 subescalas distintas: Impulso a la delgadez: intenso impulso a estar más delgado (7
ítems); Bulimia: pensamientos o comportamientos bulímicos (7 ítems); Insatisfacción corporal:
insatisfacción con el cuerpo, tanto por su forma general como por algunas partes del mismo (9
ítems); Ineficacia y baja autoestima: sentimientos de incapacidad general, inseguridad, bajo
aprecio o desprecio (10 ítems); Perfeccionismo (6 ítems); Desconfianza interpersonal: incapacidad
para mostrar los sentimientos, desconfianza y dificultad de comunicación con los demás (7 ítems);
Conciencia interoceptiva: grado de dificultad para interpretar las sensaciones corporales
relacionadas con el hambre y la saciedad. Desconfianza en relación con el funcionamiento del
cuerpo y de las emociones (10 ítems); Miedo a la madurez: deseos de volver a la seguridad de la
infancia (8 ítems).
Esta escala para trastornos de la alimentación fue desarrollada en el año 1983 por Garner et al.,
y cuenta con una forma revisada de 1999. Las tres primeras subescalas miden comportamientos y
actitudes hacia la comida, el peso y la imagen corporal; los desajustes expresados en estas áreas no
son específicos de la anorexia nerviosa, ya que aparecen respuestas similares en grupos de
personas preocupadas por su dieta. Las otras cinco subescalas evalúan características psicológicas
generales asociadas con trastornos alimentarios, que son aspectos fundamentales de la anorexia
nerviosa. Posteriormente, se desarrolló el EDI-2, que consiste en las mismos 64 reactivos del
EDI original, pero además introduce 27 reactivos adicionales clasificados en otras tres subescalas:
ascetismo, regulación de los impulsos e inseguridad social. El nivel de estudios requerido para
contestarlo es el de quinto año de primaria.
Cada ítem se evalúa según una escala de seis puntos, se pueden sumar todas las subescalas para
un puntaje global o utilizar cada subescala por separado; clínicamente posee mayor relevancia el
valor cuantitativo de cada una de las ocho subescalas que la puntuación global. La puntuación
total máxima de este cuestionario es de 192, el punto de corte está por encima de 42 puntos en las
ocho subescalas originales para diagnosticar un TCA.
Hay diversas opiniones en cuanto a la utilidad del EDI, varios autores sugieren que puede ser
utilizado como prueba de tamizaje en muestras no clínicas, pero se debe tener en cuenta que su
habilidad para diferenciar entre los tipos de TCA es cuestionable. Sin embargo, se sugiere que el
EDI es capaz de discriminar entre individuos con TCA e individuos sin padecimientos
psiquiátricos.
La puntuación máxima de EDI es de 192. Las respuestas se puntúan de 1 a 3. La media de los
casos de control se sitúa en 28. En la subescala que mide la imagen corporal el grupo control no
debe superar una puntuación de 9.
Como en el EAT, se cuenta también con una forma reducida, que puede utilizarse como
medida de screening.

3. Autoconcepto Forma 5 (AF5) (Musitu y García, 1999)

Este test amplio y validado se utiliza para la valoración de la autoestima. Consta de 36 ítems.
El autoconcepto es entendido como multidimensional, ordenado jerárquicamente y cada vez más
diferenciado con la edad. Está basado en el modelo Shavelson, Hubner y Stanton (Shavelson et al.,
1976; Byrne y Shavelson, 1996). En las últimas décadas se ha venido subrayando la importancia
del autoconcepto en el bienestar psicosocial desde diferentes ámbitos de la psicología (Steven,
1996). En el cuestionario AF5 se evalúan 5 dimensiones (sociales, académico/profesionales,
emocionales, familiares y físicas), con 6 ítems cada una de ellas.
Según los autores de este test (Musitu y García, 1999) para seleccionar los ítems que
configuran el AF5 se utilizó el procedimiento del juicio de expertos, a partir de un total de 335
ítems construidos con las definiciones de sí mismos aportadas por 315 sujetos. El proceso de
selección siguió tres fases: se estipularon las dimensiones fundamentales que evaluaban los ítems:
Académica/laboral, Social, Emocional, Familiar y Física; se determinaron qué dimensión o
dimensiones evaluaba cada uno de los ítems; se seleccionaron 6 ítems para cada dimensión.

4. Eysenck Personality Inventory (EPI) (Eysenck y Eysenck,

1990)
Este test permite evaluar dos dimensiones de la personalidad: neuroticismo y extraversión
(con sus dos subescalas, impulsividad y socialización).
Una revisión bibliográfica hecha por Eysenck (1960) muestra la solidez y el reconocimiento de
la importancia de valorar dos dimensiones o factores: la extraversión-introversión y el
neuroticismo (emotividad o ansiedad) - estabilidad emocional.

5. Test Scoff (Sick Control One stone Fat Food)

 El test Scoff (Morgan et al., 1999) es un test de cribado para los trastornos del
comportamiento alimentario. Es un cuestionario autoadministrado de solamente 5 ítems con
respuestas dicotómicas (SÍ-NO). Cada respuesta afirmativa es valorada con un punto. El punto
de corte propuesto para el cribado en la población general es igual o superior a 2 puntos.
Las preguntas son las siguientes:

¿Tiene la sensación de estar enferma porque siente el estomago tan lleno que le resulta
incómodo?
¿Está preocupada porque siente que tiene que controlar cuanto come?
¿Ha perdido recientemente más de 6 kg en un período de 3 meses?
¿Cree que está gorda aunque otros digan que está demasiado delgada?
¿Diría que la comida domina su vida?

6. ChEAT (versión infantil del EAT-26; Children Eating

Attitudes Test)
El ChEAT fue desarrollado por Maloney et al. en 1988. Es un cuestionario autoaplicable a
partir de los 8 años (requiere un nivel de lectura para responderlo de quinto año de primaria),
que puede ayudar en la valoración de la preocupación por la comida, modelos de alimentación y
actitudes ante la comida en estas edades. Una puntuación total en la escala superior a 20 puntos
indicaría la posible presencia de TCA. Existe una versión adaptada a la población española.

7. BULIT (test de bulimia)

El BULIT (Smith y Thelen, 1984) fue diseñado con el objetivo de cubrir algunas necesidades
detectadas en el ámbito de la evaluación de la bulimia, como la distinción entre personas con
bulimia frente a personas sin problemas de TCA; personas con bulimia frente a personas con
otros TCA; y subgrupos de bulimia basados en criterios específicos. Consta de 32 ítems (más 4
ítems de carácter informativo relativos a abuso de laxantes y uso de diuréticos, así como sobre
amenorrea) que se distribuyen en cinco dimensiones (atracones o descontrol de las comidas,
malestar, vómitos, tipo de alimento y fluctuación en el peso). Existe una versión adaptada a la
población española.
Existen otros test o cuestionarios, validados por la comunidad científica, que servirán para
detectar si existe una situación psicopatología conductual: impulsividad, ansiedad, depresión,
cambios de personalidad y obsesión.
Capítulo VI

DIAGNÓSTICO DE LOS TCA

Además de los cuestionarios anteriormente descritos o los que el terapeuta crea oportuno, el
profesional debe realizar una entrevista clínica que se complementa con la exploración física
psicopatológica y conductual y las exploraciones complementarias, con el objetivo de valorar la
existencia de alteraciones somáticas, emocionales, conductuales y cognitivas.
Con la anamnesis del paciente se puede completar su historial clínico.
Comprende antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su
enfermedad, recuerdos, experiencias y comportamientos.
La entrevista individual y familiar es básica para poder hacer una buena historia clínica y un
diagnóstico eficaz.
El terapeuta tendrá en cuenta muchas de las respuestas que formularán los pacientes. Un
aspecto importante es que, a menudo, los pacientes de TCA tienden a no ser sinceros o bien a
ocultar algunos aspectos por vergüenza o temor a ser diagnosticados. Por esta razón es muy
importante que el terapeuta sea empático y se gane la confianza de la persona enferma.
La entrevista siempre debe realizarse con la presencia de un familiar o de una persona de su
entorno más próximo.
Durante la anamnesis, se preguntará sobre los siguientes aspectos: físicos (peso, piel y mucosa,
y menstruación); emocionales (angustia, depresión y aislamiento social); conductuales (dietas,
ejercicio, atracones, extravagancias con la comida, hábitos alimentarios personales y familiares,
conductas purgantes e hiperactividad física); cognitivos (distorsión de la imagen y conciencia de
enfermedad).
La evaluación de la ingesta alimentaria es primordial, tanto desde el momento de su
diagnóstico como durante la evolución de su tratamiento.
Conocer exactamente la ingesta de una persona es muy difícil, a pesar de ello citaremos los
métodos más utilizados que sirven para evaluar la ingesta de los pacientes.
Recordatorio de 24 horas. Se trata de que el paciente recuerde con exactitud todo lo que
consumió, tanto alimentos como bebidas, el día anterior. Es un método fácil y el personal que
realiza la entrevista ha de ser muy hábil, enseñando fotografías que representen las raciones de los
diferentes platos o recipientes. Esta interacción constante con el paciente ha de realizarse, ya que
este puede obviar, minimizar o maximizar las raciones de los alimentos. Es un dato básico para la
evaluación de su ingesta. De todas maneras, este recordatorio puede ser un punto de inicio; es
necesario hacer una evaluación más completa.
Registro alimentario. Es más complicado que el anterior y exige la máxima colaboración del
paciente y de sus familiares. Consiste en documentar todos los alimentos y bebidas consumidas
por una persona durante un período de tiempo determinado, generalmente durante 3, 5 o 7 días.
El individuo debe pesar los alimentos y anotarlos antes de su consumo. Se necesita un
entrenamiento previo del paciente. Este método conlleva muchos inconvenientes, como los
pacientes que comen fuera de su casa, el riesgo de modificar los hábitos alimentarios y consumir
alimentos fáciles de pesar, es decir, «engañar», ya que pesar tiene una gran dificultad. Es un
método difícil para que lo realice un paciente con un TCA.
Registro semicuantitativo. Este método registra la ingesta mediante la descripción
cuantitativa, y así se sustituye el acto de pesar los alimentos. Para ello, se utilizan medidas caseras
o descripciones de las raciones consumidas. Es importante que el paciente esté motivado, así
como la interpretación del tamaño de las raciones. Para ello se utilizarán fotografías, modelos de
alimentos, etc. Los pacientes tienden a definir la alimentación como «normal», pero no existe una
normalidad objetiva. En la práctica clínica es más aceptado por el paciente.
Historia dietética. Es el método más apropiado en la práctica clínica. El objetivo es obtener
la máxima información sobre la ingesta alimentaria habitual de los pacientes. El entrevistador
debe «sacar» la máxima información de todo lo que estos comen, las variaciones diarias de
consumo, los métodos culinarios, etc.
Frecuencia de consumo de alimentos. Se trata de valorar el consumo de una lista de unos
150-200 alimentos que se consumen frecuentemente en el entorno del paciente, en un período
largo de tiempo. Deben responder si se trata de un consumo diario, semanal, de 3-4 veces por
semana o de 1-2 veces por semana o, por último, un consumo de 1-2 veces al mes. Se utiliza poco
en la práctica clínica, pero sí en estudios epidemiológicos.
Otros aspectos alimentarios que se deben tener en cuenta son: tipos de cocciones que
normalmente dominan en sus prácticas culinarias, si toman edulcorantes o alimentos desnatados,
preferencias o aversiones alimentarias; conocer si el paciente es el responsable de la planificación,
compra, cocinado de los alimentos, o de quién depende; aspectos del comportamiento
alimentario, si comenta que nunca consume un grupo de alimentos, preguntarles por qué; saber si
se trata de una aversión, un mal recuerdo de la infancia, o si tiene una falsa creencia sobre el
alimento, o por el contrario, si predomina un alimento saber la causa; si come acompañado o solo,
el horario y la duración de las comidas y el número de comidas que realiza al día, también es
importante saber el lugar donde habitualmente come: sentado en un sofá, en un restaurante, en la
cocina; no se deben olvidar cuestiones relacionadas con el comportamiento alimentario (si tiene
hábito de picar entre horas, si en algunas ocasiones hace atracones y, aunque sea incómodo, si
realiza alguna práctica compensatoria, como por ejemplo vomitar), si se preocupa por las calorías
de los alimentos, por la comida sana, etc.
Otros aspectos que formaran parte del diagnóstico serán el análisis clínico, la exploración
física, el electrocardiograma y otras pruebas complementarias. Respecto al análisis clínico, se
pedirá un hemograma completo, la glucemia, el colesterol total, los triglicéridos, las enzimas
hepáticas (AST, ALT y GGT), iones (K, Na, Cl, Ca, P y Mg), proteínas totales y albúmina,
creatinina y urea, TSH, T3 y T4 libre, coagulación (TP, TTPa), orina (sedimento y osmolaridad) y
perfil hormonal femenino.
Los parámetros analíticos permiten descartar posibles problemas orgánicos debido a la
pérdida de peso. Pero debe advertirse siempre que una analítica normal no descarta nunca un
TCA. En algunos casos ha sucedido que el paciente lo utiliza como un refuerzo positivo para
demostrar que no tiene ningún TCA.
Paralelamente, se recogerán los valores de las constantes vitales: frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, tensión arterial, temperatura corporal.
Otro dato importante es el peso, la talla y el IMC = peso kg/talla m2. Si el IMC es mayor que
25, se considera sobrepeso; si está entre 25-18,5, se considera normal, y si es menor que 18,5, se
considera desnutrición. La CIE-10 establece como pauta diagnóstica para una anorexia nerviosa
un IMC menor que 17,5. En muchos pacientes con atracones recurrentes o con bulimia, el IMC
es elevado. En los menores de edad, se debe calcular el IMC y comparar con los percentiles de
cada una de las edades y sexo.
Otra exploración complementaria es averiguar el porcentaje de grasa corporal y también
medir los pliegues corporales. Un pliegue cutáneo mide indirectamente el grosor del tejido
adiposo subcutáneo. La determinación de los pliegues corporales permite valorar los depósitos de
grasa corporales mediante la determinación del grosor del pliegue cutáneo en varios sitios del
cuerpo: pliegue bicipital (se mide el pliegue vertical en la parte media frontal del brazo,
directamente por encima de la fosa cubital, al mismo nivel que la marca del punto medio del
brazo); pliegue tricipital (el brazo debe colgar ligeramente al costado del cuerpo, se toma el
pliegue a la altura del punto medio del brazo); pliegue subescapular (el sitio de medición debe
corresponder al ángulo interno debajo de la escápula y debe tener un ángulo de 45 º en la misma
dirección del borde interno del omóplato);pliegue suprailíaco (se mide por encima de la cresta
ilíaca, de 1 a 2 cm en referencia a la línea axilar media, en forma oblicua y en dirección hacia la
zona genital); perímetro de cintura (mediante una cinta inextensible se mide la cintura de los
sujetos; el sujeto debe estar relajado, de pie y con el abdomen descubierto; se toma la distancia
vertical entre el borde costal inferior y el borde superior de la cresta ilíaca, en ambos costados, y
allí se coloca la cinta sin comprimirla; al final de la expiración del sujeto se toma la lectura de la
cintura); perímetro de la cadera (mediante una cinta inextensible se mide la cadera de los sujetos;
el sujeto debe estar relajado y descubrir la zona que comprende la cadera para poder palpar los
trocánteres mayores de la cabeza del fémur; al localizarse los trocánteres se coloca la cinta métrica
alrededor de estos, en su circunferencia máxima, y se procede a su lectura); índice cintura-cadera
(se calcula mediante la fórmula perímetro cintura (cm)/perímetro de la cadera (cm); la relación
cintura/cadera mayor de 0,85 para las mujeres y de 0,9 para los hombres es indicadora de
obesidad central; valores superiores a 1 en mujeres y 0,9 en varones son indicadores de obesidad
ginoide); índice cintura-talla (se calcula dividiendo el perímetro de la cintura (cm) por la estatura
(cm); se ha utilizado como punto de corte un índice cintura-talla igual a 0,5).
Otras exploraciones que deben realizarse son: exploración de piel y mucosas y exploración
dentaria; estado de hidratación de la piel y mucosas (pliegue cutáneo); si presentan pigmentación
caroténica, uñas frágiles, alopecia; es necesario observar si existen lesiones de autoagresión, cortes,
arañazos, etc.; también si existen signos de haberse provocado el vómito, como lesiones dentales,
caries, o lesiones en la mucosa bucal, en la faringe; también las petequias, o la hipertrofia de las
glándulas parótidas y submaxilares, o unas duricias que se forman en los dedos o en el dorso de la
mano (signo de Russell). Por último, en según qué pacientes, se realiza una exploración
cardiocirculatoria mediante un electrocardiograma, exploración respiratoria y, en algunos casos,
neurológica.
Capítulo VII

TRATAMIENTO DE LOS TCA

El ámbito de tratamiento para los TCA es muy variado. Abarca desde los distintos niveles de
asistencia ambulatoria (el paciente puede recibir tratamiento médico, asistencia psicológica o
psiquiátrica individual o grupal, así como familiar y asesoramiento nutricional), pasando por
programas residenciales y de hospital de día, hasta la hospitalización completa.
Para poder derivar al enfermo es muy importante la evaluación completa del paciente y poder
analizar cada caso y darle su adecuado tratamiento.

1. Principios generales del tratamiento

Con independencia del método terapéutico que se utilice, fundamentalmente se basa en dos
aspectos: la renutrición del paciente y el tratamiento psicológico.
Por lo tanto, definimos los siguientes objetivos: conseguir una rehabilitación nutricional
(recuperación o mantenimiento de un peso adecuado a la edad y talla); evitar o tratar las
complicaciones orgánicas sobrevenidas; diagnosticar y tratar los problemas psicológicos y
sociofamiliares; prevenir las recaídas.
Los profesionales que tratan los TCA se encuentran muy a menudo con un grave problema,
que es la falta de conciencia de enfermedad que presentan algunos pacientes. Prochaska y Di
Clemente denominaron a esta fase etapa de precontemplación. Esta fase se caracteriza por la
negación del problema. Escucharemos expresiones como: «este es mi estilo de vida», «no me pasa
nada», «me sienta mal la comida y a veces vomito», «me harto enseguida», «no tengo hambre» o
«soy vegetariana». En esta fase, la paciente necesita información y feedback, con el propósito de
mejorar su conciencia de enfermedad y la posibilidad de cambio de conducta. El terapeuta se
enfrenta a la resistencia al cambio y la falta de motivación de la mayoría de los pacientes. Estos
pacientes desean mantener la delgadez extrema, ya que lo han conseguido en un tiempo
determinado y, consecuentemente, obvian las repercusiones físicas que pueden sufrir. La empatía
del profesional con el enfermo es clave. Debe evitarse la confrontación y establecer un feedback
para que pueda reconocer que está sufriendo un TCA.

2. Áreas básicas de salud

 En la mayoría de los casos, es el médico de familia el que tiene el primer contacto con el
paciente de TCA. Los enfermos acuden a los médicos de familia tras un peregrinaje por
diferentes profesionales de la salud: nutricionistas, psicólogos, dermatólogos... Los médicos de
familia derivarán los pacientes a los centros de salud mental.
Los profesionales deben contribuir a hacer un diagnóstico precoz de los TCA. Deben estar
sensibilizados con estos tipos de trastornos y derivar, si es necesario, al profesional especializado
ante conductas sospechosas para descartar la existencia de un TCA.
El protagonismo de los médicos de familia y pediatras es fundamental; deben tener una
formación adecuada sobre estos trastornos y ser capaces de hacer un diagnóstico lo más precoz
posible y, en consecuencia, tratar o derivar los casos que lo requieran. Asimismo, el equipo de
atención primaria debe ser el organizador de programas psicoeducativos dirigidos a las familias, a
otros profesionales de la salud, a los profesionales de la enseñanza y a otros profesionales que
puedan estar relacionados con los TCA.
Los objetivos de los centros de atención primaria y de los médicos de familia y pediatras son:
informar de forma clara a los pacientes y familiares; comprometer a las familias en la prevención
y el tratamiento; hacer un diagnóstico y una evaluación física precoz; adoptar la decisión del
tratamiento in situ o de la derivación; instaurar un tratamiento nutricional o farmacológico;
efectuar un control de las complicaciones físicas; hacer el seguimiento del caso y la prevención de
las recaídas; coordinarse con el resto de recursos médicos, sociales, educativos, etc.
Ante la sospecha de la existencia de un TCA, el primer paso será informar al paciente y a su
familia, siempre contando con la ayuda del especialista.
Una tarea fundamental del médico de familia es trasmitir al paciente y a sus familiares la
certeza del trastorno, que puede y debe curarse y que se precisa la colaboración de la familia, con
actitud comprensiva y realista.
En la mayoría de centros hospitalarios, existe un equipo multidisciplinar de profesionales de la
salud para poder tratar a los enfermos de TCA. Cada centro tiene una organización característica,
pero se podría generalizar que en la intervención terapéutica destacan tres fases principales.
Según la guía de salud consultada, los objetivos del tratamiento en los TCA son los siguientes:

1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable para el paciente

en el caso de la anorexia nerviosa. El soporte nutricional podrá ir desde una dieta basal, si la
persona afectada presenta normonutrición, o bien dietoterapia específica (dieta oral) si
coexiste con alguna patología asociada, hasta la práctica de una nutricional artificial (enteral
oral o parenteral intravenosa) si existe una malnutrición energético-proteica grave. En el
paciente ambulatorio, la realimentación habitual incluye seguir una dieta normal. En el
hospital de día, el tratamiento es más intensivo y prolongado que a nivel ambulatorio.
Cuando el tratamiento ambulatorio o de hospital de día es insuficiente, o el paciente
presenta algún problema agudo, está indicado el ingreso hospitalario.
2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Proporcionar educación sobre patrones alimentarios y nutricionales sanos. Además, se
 pueden entregar unas recomendaciones generales sobre los principios de la dieta equilibrada,
en proporción, variedad y frecuencia de alimentos, o más específicas según el tipo de TCA.
Con la educación nutricional se pretende orientar a la persona afectada y a la familia
respecto de la conducta a seguir e incrementar la motivación del paciente para que coopere y
participe.
4. Modificar/mejorar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA
(pensamientos, actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc.), así como incrementar el
peso, reducir/eliminar los atracones y purgas, tratar la depresión, entre otras variables
clínicas de interés. Para ello se dispone de diferentes tratamientos: terapias psicológicas,
tratamientos farmacológicos o una combinación de intervenciones.
5. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades), tanto psiquiátricos (incluyendo las
alteraciones del estado de ánimo, la baja autoestima, la conducta, etc.) como físicos (diabetes
mellitus, etc.).
6. Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada por el TCA y proporcionarle
asesoramiento y terapia cuando sea necesario.
7. Prevenir las recaídas, lo que incluye abordar y prevenir situaciones que puedan favorecerlas y
planificar estrategias para enfrentarse a ellas. Entre los aspectos que controlaremos cabe
mencionar las variaciones del peso corporal, la solicitud de dietas y de fármacos por parte
del paciente, el control de los hábitos alimentarios correctos, el uso de conductas purgativas,
la práctica de ejercicio físico excesivo, el control de un correcto desarrollo pondoestatural y
psicomotor, la detección de cualquier desequilibrio emocional o presión ambiental y el
control y la atención a la familia.

Existe también un tratamiento en los casos de TCA crónicos, así como la atención de los TCA
ante situaciones especiales como el embarazo y el parto.
Veamos un ejemplo en los objetivos en el tratamiento de la bulimia nerviosa, según R.
Sánchez Sanz:

1. Restablecer unas pautas nutricionales saludables.

2. Recuperación física: estabilización del peso; rehidratación y recuperación hidroeléctrica;
corrección de anomalías secundarias a la bulimia: reflujo gastroesofágico, erosión mucosa
del aparato digestivo, dilatación gástrica, erosión del esmalte dental, inflamación parotídea.
3. Recuperación del estado mental: mejorar el estado anímico, corregir las alteraciones de la
personalidad, evitar el abuso de drogas (incluido el alcohol), disminuir el nivel de ansiedad
provocado por la comida, restablecer unas relaciones familiares adecuadas, corregir las
pautas de interacción social alteradas.
3. Estadios del paciente
Cuando el paciente acude a la consulta del profesional de la salud, pasa por diferentes estadios,
siguiendo el modelo de Prochaska y Di Clemente. Las fases son:

1. Precontemplación. En esta fase el paciente no tiene conciencia de enfermedad, no

reconoce el problema. Es una fase muy importante, donde el objetivo del terapeuta es
explicar el problema evitando centrar el tema en la comida, hablar de temas que interesen al
paciente, explicar lo que ocurre en otros casos.
2. Contemplación. En la contemplación nos encontramos con un paciente que sabe que tiene
un problema, pero todavía no se ha planteado que tenga de cambiar, está en una fase de
dudas. El objetivo en este caso es ayudarle a analizar los pros y los contras, verbalizando
cada uno de ellos.
3. Preparación. El paciente quiere solucionar su problema, pero no sabe cómo hacerlo. Es
una fase muy importante para el terapeuta ya que debe ayudarle a explorar los miedos y
plantearle cómo se pueden solucionar.
4. Acción. El paciente tiene un plan y desea ponerlo en marcha. Se negociará y pactará el plan
con el paciente y se describirá cómo será la vida después de ejecutar el plan de tratamiento.
5. Mantenimiento. Se deben evaluar los cambios que se han producido durante el tratamiento
y las dificultades encontradas, poner soluciones y seguir adelante.

Algunas veces se pueden recomendar libros de autoayuda para ayudar a los pacientes en sus
logros. Uno de ellos es Deseo de cambiar de Crisp, Joughin, Halek y Bowyer. A continuación se
propone un modelo (R. Sánchez Sanz) que incide sobre los aspectos más significativos para
mejorar: 25 pasos para alejar de tu vida este problema. Este texto sería interesante leerlo con el
terapeuta, puede servir para desbloquear la comunicación con el paciente.
25 pasos para alejar de tu vida este problema

Párate y piensa
1. Conócete mejor.
2. ¿Puedes aceptar que puedes cambiar?
3. Toma conciencia de empezar algo.
4. La bulimia te está ayudando a evitar otros problemas.
5. Eres un experto en bulimia, necesitas desarrollar otras actividades nuevas.
6. Sé sincero, cuidado con las excusas.
7. Necesitas tolerar tus temores y malos sentimientos.
8. Aprende a comunicarte mejor con tus padres; si aprendes de ellos puedes aprender de ti
mismo.
9. Sal con tus amigos, no tengas miedo a hacer cosas.

Aprende a no obsesionarte con el peso
10. Necesitas tu propia identidad. ¡Independízate!
11. Piensa en comer sin angustiarte.
12. Siente el control sobre la comida. Intenta realizar dietas con todos los nutrientes.
13. Aprende a conocer tu cuerpo, cómo se desarrolla, lo importante que es para él un peso
normal.
14. Debes comer varias veces al día con una ingesta de calorías acorde a la actividad física.
15. Plantéate una disminución de los atracones, debes perder la costumbre de vomitar y/o usar
laxantes, realiza un ejercicio físico adecuado.
16. Haz un diario o registro de tus sentimientos, logros, recursos.

Aprende a vivir
17. Retoma tu vida. Márcate una meta. Necesitas desarrollar tu propia competencia para
conseguir lo que quieres.
18. El camino para conseguir tu objetivo puede ser difícil pero muy satisfactorio, tu voluntad
ha triunfado.
19. Tu tiempo y espacio han «aumentado», ocúpalos con nuevas metas.
20. Si vives sin tensión y sin obsesiones tu cuerpo y tu mente te lo agradecerán.
21. La tentación está ahí, y a veces lo demás no es suficiente; expresa tus sentimientos y si es
necesario pide ayuda.
22. Negocia tus relaciones familiares, marca los límites, integra con normalidad el afecto y el
respeto.
23. La influencia de los demás no debe hacerte dudar de tus convicciones.
24. Necesitas amigos, la diversidad humana te rescata a ti mismo.
25. Permite que los demás te ayuden, tú mereces la pena.

4. Hospitales de día
La hospitalización parcial se llevará a cabo mediante los hospitales de día, que se refieren a un
modelo de tratamiento que provee de servicios terapéuticos y de hospedería durante 8 a 12 horas
al día, y durante 3 a 5 días a la semana.
Generalmente, los hospitales de día están incluidos en unidades específicas de tratamientos de
TCA o en servicios psiquiátricos de hospitalización completa. Los hospitales de día en TCA se
están utilizando cada vez más con la intención de reducir la duración de la hospitalización de
algunos pacientes, sobre todo para casos más leves.
Los hospitales de día son una herramienta muy útil para trabajar diferentes aspectos
terapéuticos grupales y para pacientes muy motivados para su curación.
Otro aspecto que cabe tener en cuenta es que los profesionales que tratan a los pacientes en
los hospitales de día forman en un equipo multidisciplinario. La naturaleza multicausal de esta
enfermedad obliga a que sea tratada teniendo en cuenta aspectos biológicos, psicológicos,
familiares y sociales.

4.1. Criterios de inclusión para el tratamiento de hospital de día

Los criterios de inclusión son: recuperación del peso (pérdidas ponderales superiores al 15 %
sin complicación física severa; pérdidas de peso inferiores al 15 % con complicación física no
severa); riesgo medio-bajo de suicidio; control del riesgo de las conductas de purga de intensidad
y gravedad media; fracaso del tratamiento en el ámbito ambulatorio; atención a las crisis
familiares.
En la mayoría de hospitales existen varios programas.
En el Hospital de día de Bellvitge (Barcelona) se están realizando los programas siguientes:
Programa de monitorización de comidas: consiste en monitorizar las comidas tanto por lo que respecta al control de la
dieta como a la atención emocional y afectiva de los pacientes en el trance de comer.
Programa de reestructuración cognitiva: consiste en identificar los pensamientos distorsionados e irracionales, para
objetivarlos y poder modificarlos.
Programa de ergoterapia: se trata de que los pacientes expresen sus sentimientos y emociones mediante la expresión
artística. Entre ellos destacan talleres de actividad plástica.
Programa de habilidades sociales: en este programa se trata de trabajar técnicas de habilidades sociales dirigidas a la
adquisición de actitudes y conductas que permitan interacciones interpersonales satisfactorias.
Programa para el grupo temático: en estas actividades se abordan temas o situaciones comunes para los pacientes. Ellos
proponen los temas que se quieren tratar y se llevan a la práctica, identificándose el problema y buscando soluciones
mediante la reestructuración cognitiva.
Programa de relajación: se aplica la relajación de Jacobson.
Programa de imagen corporal: con diferentes técnicas de vídeo feedback, marcadores de silueta y terapias psicomotrices
de expresión corporal se pretende que los pacientes adquieran una experiencia corporal sana, y que acepten su imagen y
la de los demás.
Programa de control médico y psiquiátrico.

5. La hospitalización
La hospitalización de las pacientes con TCA atiende a dos grandes objetivos: el primero, que
es prioritario, es la recuperación somática y ponderal; el segundo sería intervenir en los aspectos
más psicológicos del trastorno.
Existe una serie de criterios clínicos para la hospitalización de los diferentes TCA. A
continuación, mencionaremos los que se tienen en cuenta para la anorexia nerviosa: pérdida de
peso rápida y severa; inestabilidad médica; deshidratación; disritmia cardíaca (incluyendo
alargamiento QT); trastornos electrolíticos; inestabilidad fisiológica (hipotensión, bradicardia,
hipotermia (menor de 36º), cambios ortostáticos); complicación médica aguda de la malnutrición
(síncope, convulsión, fallo cardíaco, pancreatitis); detención del crecimiento y desarrollo; negativa
absoluta a alimentarse; síntomas psiquiátricos comórbidos severos, depresión, ideas de suicidio;
atracones o conductas de purga imparables; ejercicio compulsivo; anorexia nerviosa de más de un
año de evolución; no mejora significativa o deterioro durante un tratamiento ambulatorio de 12 a
16 semanas; relaciones adversas destructivas.
A continuación se mencionan los diferentes problemas que pueden aparecer en los centros de
hospitalización de TCA y las posibles soluciones para resolverlos, según Treasure et al. (1995).

Problemas Soluciones

Movilizar el apoyo del grupo.

Establecer unas expectativas firmes.
Negativa a comer.
Si se mantiene la negativa tras varias comidas, proponer alimentación
enteral; si aún mantiene la negativa, aplicarla.

Retirar la alimentación trascurrido el tiempo fijado (35 min).

Lentitud de las comidas. Si no hay avances, alimentación separada en la habitación con
supervisión directa de enfermera.

Consejo nutricional.
Ritual de desmenuzar el alimento
Si persiste, alimentación supervisada individualmente.
y contar las calorías.
Detención en progresión de privilegios.

Supervisión directa durante las comidas.

Esconder comida, pasar comida a
Separarla de las compañeras de mesa.
los compañeros.
Revisión de ropas, mesita de noche.

Uso excesivo de condimentos. Limitarlos.

Dudas sobre el consumo de los

Supervisión estricta de las comidas y después de las comidas.
alimentos.

No entrar en el WC durante 1 hora después de las comidas.

Vómitos. Revisión de pertenencias y bolsas de basura.
Ofrecer ayuda para entretenerse esos momentos.

Limitar el consumo de líquidos.

Valorar presencia de edema.
Ganancia muy rápida de peso. Controlar si recibe alimentos de otras pacientes.
Control de ingesta de agua antes del peso.
Revisar ropa antes del peso.

Al ingresar la paciente en una unidad de hospitalización todo cambia, su autonomía queda

limitada y se enfrenta a la parte más oscura que ella trataba de evitar.
Existe una serie de procedimientos de evaluación y programas por parte de los facultativos
que consiste en una evaluación clínica: psiquiátrica, psicológica, psicométrica y somática.
Como medidas terapéuticas generales se someterá a los pacientes a un programa de
alimentación y recuperación ponderal. Además de estas medidas y programas se realiza una serie
de intervenciones psicoterapéuticas. La alianza terapéutica con las pacientes es básica para
mantener el tratamiento. La mayoría de pacientes niegan la enfermedad y rechazan todo tipo de
tratamiento y ayuda. Las familias también presentan muy a menudo resistencias y necesitan una
intervención especial.
Los elementos de intervención psicológica en pacientes hospitalizados son varios, como por
ejemplo la influencia de los medios de comunicación y de la publicidad sobre los modelos
estéticos corporales.
La intervención psicológica trata de esclarecer con las pacientes los distintos factores
implicados en el comienzo y mantenimiento de los síntomas, y de mejorar el reconocimiento de la
enfermedad y el carácter de afrontamiento de la enfermedad.

6. Pisos terapéuticos
Los pisos terapéuticos son pisos tutelados por un equipo multidisciplinar tanto en el ámbito
social como en el sanitario. Tienen como objetivo consolidar una conducta y hábitos alimentarios
saludables y, al mismo tiempo, conseguir la autonomía personal y económica, prevenir las recaídas
y mejorar la calidad de vida. Algunas fundaciones y asociaciones ofrecen formación en el ámbito
sociolaboral e de inserción laboral.

7. Tratamiento especial para las familias de los enfermos de

TCA
La familia es un pilar importantísimo en el momento de iniciar el tratamiento con pacientes de
TCA.
Cuando aparece un TCA en un núcleo familiar, todo el entorno se siente afectado. Las
relaciones, las emociones y los hábitos cambian, por lo que la familia tiene que estar preparada
para todo ello.
La terapia debe incluir necesariamente a los familiares más cercanos.
Desde el punto de vista de la alimentación, la familia debe convertirse en un referente
saludable. Es imprescindible promocionar desde casa estilos de vida saludables y empezar de
nuevo una reeducación alimentaria en colaboración con los profesionales de la salud.
Por otra parte, se les ha de ayudar a descentralizar el problema de la vertiente más física y, en
cambio, reforzar los aspectos basados en la comunicación, la capacidad de saber poner límites y
una sana expresión de las emociones entre los miembros de la familia.
Es necesario que la familia recupere ese equilibrio y además aprenda qué hacer cuando la
paciente empieza a ir a casa y su tratamiento está avanzado.
Los miembros de la familia han de recuperar sus vidas y potenciar la autonomía de la persona
que está en tratamiento.
Todo ello no es fácil, para ello existen los grupos de familias. Son un espacio de encuentro de
familias en diferentes fases del tratamiento, dirigido por terapeutas especializados, donde se
trabajan aspectos conductuales, cognitivos, emocionales y relacionales, problemáticos en las
relaciones familiares.
Esta intervención terapéutica da una especial relevancia a la ayuda y al soporte de grupo. Con
las experiencias de otras familias se trabajan y fomentan aspectos como la expresión adecuada de
las emociones, la mejora de la comunicación y las estrategias de resolución de conflictos, entre
otros.
Algunas asociaciones han editado materiales para ayudar a las familias de los afectados. Uno
de los materiales seleccionados es el realizado por la Asociación contra la anorexia y la bulimia:
¿Qué le pasa? Lo podemos encontrar en la web de la ACAB (www.acab.org) en el apartado
Publicaciones.
Un fragmento interesante de este material es:
«Seamos rígidos con la enfermedad y comprensivos con la persona. Hemos de tener en cuenta en todo momento
que, por encima de la enfermedad, está nuestro hijo o nuestra hija, con quien seguimos compartiendo la vida,
conviviendo y a quien seguimos amando. Hemos de aceptar los cambios físicos, mentales, emocionales y sociales
que vive nuestro hijo o nuestra hija, propios de la adolescencia y que están latentes en esta enfermedad. No
debemos pretender que nuestro hijo o nuestra hija vuelva a ser el niño o la niña de antes».

8. Tratamientos psicológicos empleados en los TCA (según

Lechuga y Gámiz, Trastornos de la Conducta Alimentaria 2,
2005, 142-157)
Desde el punto de vista psicológico, el cuadro clínico de los TCA se caracteriza por:

1. Ansiedad. El rasgo central de la ansiedad es el sentimiento de no ser capaz de controlar los

procesos futuros. Tanto en la anorexia como en la bulimia genera una gran ansiedad no
poder controlar su vida, sus ingestas. Según Morandé (1995), «la frustración de no conseguir
un “cuerpo perfecto” potencia este síntoma que termina siendo incapacitante en muchos
casos».
2. Obsesiones. La obsesión por adelgazar constituye un aspecto básico en los TCA. La
diferencia está en que mientras la anoréxica logra su objetivo, para la bulímica es un objetivo
 casi siempre inalcanzado. En la paciente con TCA siempre están presentes dos ideas
obsesivas: peso y comida.
3. Depresión. La tristeza y el cambio de carácter son muy frecuentes en estas pacientes y
pueden ser los primeros síntomas que detectan las personas de su entorno. En muchos
casos, la inanición lleva aparejada la depresión. Es muy frecuente que al realimentar a estas
pacientes el cuadro depresivo mejore significativamente (Toro, 1987). El cuadro depresivo
culmina, desgraciadamente, en muchos casos, con intentos de autolisis que son
particularmente frecuentes en bulimia.
4. Distorsiones cognitivas. La distorsión fundamental en estas pacientes es la de la imagen
corporal, y es una de las características más incomprendidas por las personas de su entorno.
El nivel de distorsión no es estable. En pacientes con anorexia este nivel aumenta conforme
la paciente va reduciendo su peso.
5. Baja autoestima. Todas las personas con TCA tienen una autoestima muy baja. Sus
pensamientos automáticos irracionales son tan abundantes que continuamente están
destrozando su autoestima. Su perfeccionismo también les provoca elevadas expectativas
que acaban siempre en frustración.
6. Falta de autocontrol, especialmente marcada en la bulimia. Lacey, citado por Fairburn
(1998), ha señalado que «estas personas tienen un problema de control de los impulsos y su
problema alimentario es una expresión de aquel».

9. Objetivos terapéuticos
Según el área psicológica de AETCA y ADANER, los objetivos terapéuticos del tratamiento
psicológico son:

1. La información. La información que se proporciona a los pacientes es, por una parte,
informarles de la sintomatología y características de la enfermedad para que «tomen
conciencia de la enfermedad» y de las consecuencias físicas y psicológicas de las dietas
drásticas, de los atracones, vómitos y otros tipos de conductas purgativas. El paciente deberá
tener información adecuada de los terribles riesgos que los TCA conllevan para su salud,
tanto física como mental.
2. Contrarrestar la presión social. Hay que liberar, en la medida de lo posible, a los
pacientes de los efectos perjudiciales de los medios de comunicación, y en particular, de la
publicidad engañosa y sesgada a que se ven sometidas.
3. La modificación conductual. Se dirigirá a los siguientes aspectos: identificación de los
factores precipitantes y de mantenimiento de las conductas problemáticas; establecer
estrategias incompatibles con las conductas problemáticas (por ejemplo, asignar ciertas
 tareas a realizar en los momentos en que la paciente suele presentar conductas purgativas;
reorganización de los patrones alimentarios correctos; fijar metas adecuadas, las metas que
se acuerden con los pacientes deben ser concretas y realistas, en todo caso de dificultad
progresiva, lo que les proporcionará logros que aumenten su autoestima (Branden, 1995) y
seguridad; establecimiento de un sistema de refuerzos (los pacientes, en la medida en que
vayan consiguiendo metas sucesivas, recibirán gratificaciones que ayudarán a extinguir las
conductas relacionadas con su enfermedad); trabajar la intolerancia al cambio de la paciente
buscando moderar su rigidez mental.
4. La modificación cognitiva. Un primer objetivo es cambiar el pensamiento pasivo de estas
pacientes con la intención de que se hagan sujetos activos y asuman su responsabilidad en el
tratamiento. Modificar los pensamientos distorsionados relacionados con el comer, el peso y
los alimentos; al introducir pensamientos más adaptativos, se reducirá la ansiedad y el
malestar de los pacientes. Identificación y modificación de los pensamientos automáticos
irracionales; estos pensamientos, tan frecuentes, deterioran continuamente la autoestima de
las pacientes y obligatoriamente hay que sustituirlos por otros más realistas y positivos.
Modificación de las distorsiones perceptivas que originan una imagen negativa del cuerpo; la
paciente rechaza persistentemente su propio cuerpo, lo que repercute en sus conductas
alimentarias negativas y termina originando un auténtico círculo vicioso (Toro, 1996).
Modificación de los miedos: miedo a no destacar, a perder el cuerpo delgado, a no ser
aceptada por los demás, a engordar, etc.
5. Adquisición de estrategias y habilidades de afrontamiento. Se trata de corregir las
respuestas desadaptativas tanto respecto a la comida como a sus relaciones sociales y
entorno familiar, ambas muy deterioradas en estos pacientes. Para modificar los rituales y
obsesiones respecto a la comida (por ejemplo, ritual anoréxico: hacer múltiples pequeños
trozos con los alimentos, extenderlos en el plato, jugar con ellos, etc. Para recuperar las
relaciones sociales; en estos pacientes las relaciones sociales se han alterado notablemente
con la enfermedad, se han deteriorado. El aislamiento social es muy frecuente: los amigos
han desaparecido. Trabajar este aspecto es fundamental. Enseñarles a afrontar los problemas
cotidianos. Hay que evitar que la comida se convierta en el «refugio» de la frustración que le
ocasiona su incapacidad para afrontarlos. Hay que demostrar a la paciente que los problemas
se pueden resolver sin necesidad de adoptar actitudes que amenacen su salud. Mejorar el
nivel de expresión de los sentimientos y comunicación con el entorno familiar (Calvo, 2002).
Entrenamiento en técnicas de habilidades sociales y de autoestima que posibilitará la
recuperación de estas pacientes.
6. Prevención de recaídas. No podemos olvidar la enorme incidencia de recaídas en los
TCA. Hay que desdramatizar la posibilidad de las mismas, pero es imprescindible que
establezcamos estrategias adecuadas para su prevención (Cervera, 1996). Ello comporta:
determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la identificación de los factores
cognitivos, ambientales, etc., que afectan a los pacientes; dotarles de habilidades específicas
para afrontar de manera adecuada cada una de las posibles situaciones de riesgo;
 establecimiento de un programa de exposiciones controladas a las situaciones de riesgo (por
ejemplo, a una paciente en fase de bulimia, que está saliendo de su enfermedad, se la debe
llevar a merendar a una pastelería para que aprenda a controlar su ansiedad ante el estímulo
problema); analizar las recaídas para extraer posibles aspectos positivos de las mismas que
ayuden a prevenir las siguientes.

En resumen, los seis grandes grupos de objetivos terapéuticos señalados previamente se

pueden concretar en dos fundamentales (Rodríguez Cantó, 1996): referidos al área somática,
alcanzar un estado nutricional aceptable; y referidos al área psíquica, cambiar las relaciones con la
alimentación y con su propio cuerpo, así como normalizar las relaciones de la paciente con su
entorno, tanto familiar como social.

10. Ejemplos de tratamientos psicológicos: psicoterapia de

grupo y psicoeducación
A continuación se explican algunas técnicas empleadas en el tratamiento de los TCA: la
psicoterapia de grupo y la psicoeducación.

10.1. Psicoterapia de grupo

Las técnicas grupales están siendo consideradas en la actualidad como un componente clave
en muchos programas de tratamiento de los TCA.
Las ventajas observadas en diferentes programas son mayores que las desventajas, entre ellas
citaremos: la universalidad, los pacientes al tener la misma patología se sienten más cómodos y
entendidos; se observa también una superación más rápida de la resistencia al cambio y de la
negación de la enfermedad; es una etapa intermedia entre el ámbito hospitalario y la realidad
social, facilitando la adaptación social del paciente; es un tratamiento más económico.
A pesar de las ventajas existen también algunas desventajas, como por ejemplo establecer una
sistematización adecuada y un control de los componentes del programa de tratamiento y la
dificultad de formar grupos homogéneos. También el índice de abandono es elevado, del orden
del 20 al 30 % de los casos.
Existen diferentes tipos de psicología grupal: los grupos cognitivo-conductuales, terapia
interpersonal y los grupos psicodinámicos.
En los grupos cognitivo-conductuales, el psicoterapeuta tendrá un rol muy activo y dirigirá
todas las sesiones. El foco de atención está en los síntomas del trastorno. Se utilizan técnicas de
resolución de problemas y de reestructuración cognitiva para afrontar temas como la aceptación
de la imagen corporal, la conducta alimentaria, conductas impulsivas en el caso de la bulimia.
La terapia interpersonal trabaja de una forma semidirigida y es un espacio donde los pacientes
intercambian opiniones sobre sus problemas de fondo, para conseguir limitar las emociones
negativas que influyen en los síntomas de los TCA.
Por último, los grupos psicodinámicos son grupos no dirigidos que tienen como objetivo
principal conseguir cambios en la personalidad de los pacientes.

10.2. La psicoeducación en el tratamiento de los TCA

En primer lugar, vamos a definir el concepto de psicoeducar.

Psicoeducar no consiste únicamente en «informar» a los pacientes acerca de la enfermedad que
padecen.
La psicoeducación está basada en el modelo médico biopsicosocial y proporciona al paciente
un acercamiento teórico a la comprensión y el afrontamiento de las consecuencias de su
enfermedad.
La psicoeducación implica brindar información a las personas sobre sus padecimientos,
contextualizando de manera sencilla y con una comunicación asertiva los distintos aspectos que
se encuentran involucrados en su proceso de salud-enfermedad.
Un elemento fundamental dentro de la psicoeducación radica en que busca disminuir los
niveles de ansiedad que se pueden generar en los sujetos, a la vez se eliminan mitos, creencias e
ideas erróneas que las personas poseen, y que pueden dificultar la adquisición de conductas
positivas en su tratamiento.
Con la psicoeducación se pretende proveer de información al paciente para que pueda
controlar aspectos que derivan de sus creencias falsas sobre temas cruciales de alimentación.
Los cinco objetivos que se establecen con la psicoeducación son: crear una alianza terapéutica
entre el sanitario y el paciente; proporcionar información; vincular al paciente con su entorno;
integrar al paciente en el ambiente familiar; facilitar un seguimiento por parte del equipo
terapéutico.
Los métodos psicoeducativos que se utilizan son: la reestructuración cognitiva, la realización
de autorregistros, el autorrefuerzo, el control del estímulo y el control de la respiración.

10.2.1. Reestructuración cognitiva

Uno de las técnicas de la psicoeducación que se considera de gran utilidad es la

reestructuración cognitiva. Esta técnica tiene como objetivo identificar los pensamientos
desadaptativos, es decir, los «monólogos internos», y ayudar a modificarlos para poder controlar
también las repercusiones negativas sobre la conducta y las emociones.
10.2.2. Realización de autorregistros

El autorregistro es otra de las técnicas que nos brinda la psicoeducación. Es ampliamente

utilizada en la modificación de hábitos alimentarios no saludables de las personas con obesidad y
bulimia. Esta técnica puede permitir a los pacientes identificar y conocer sus propias conductas
desadaptativas y las dimensiones de estas para un posterior cambio de las mismas.
El fundamento teórico es que el paciente debe entender las dimensiones de la conducta
modificada antes de que el cambio se inicie.

10.2.3. Autorrefuerzo

Según Albert Bandura, el autorrefuerzo es importante desde el punto de vista cognitivo del
aprendizaje, ya que se considera que las personas ejercen gran influencia en su entorno y por ende
en su propio aprendizaje.
Con esta técnica se pretende gratificar o penalizar a una persona para incrementar o disminuir
una conducta.
Existen dos tipos de autorrefuerzo: el refuerzo positivo y el refuerzo negativo. En el refuerzo
positivo, la persona se refuerza con algo que para ella es deseado, acompañado de la modificación
de la conducta. Por ejemplo, permitir que una persona se compre nueva ropa (con tallas más
pequeñas) porque logró la pérdida de peso. El refuerzo negativo implica la eliminación de un
factor en el ambiente seguido de la modificación de una conducta meta. Por ejemplo, personas
con obesidad pueden quitar la foto de alguien obeso que tenían pegada en el refrigerador, una vez
que alcancen la primera meta de pérdida de peso.
El fundamento teórico es que el paciente debe entender las dimensiones de la conducta
modificada antes de que el cambio se inicie.

10.2.4. Control del estímulo

El control del estímulo significa cambiar los antecedentes de la conducta meta. Por ejemplo, si
deseamos realizar intervenciones del control del estímulo en pacientes que intentan modificar sus
hábitos alimentarios podemos actuar de dos maneras: eliminar el estímulo que provoca la
conducta no deseada o establecer nuevos estímulos que recuerden a la persona que nuevas
respuestas van a ser reforzadas.
Por ejemplo, en el tratamiento de personas con sobrepeso sería interesante que el paciente se
deshiciera de los alimentos que no le son saludables como snacks, grasas, etc. O que el acto de
comer se realizara en un ambiente tranquilo, sin prisas, nunca delante del televisor. Por otra parte
también sería interesante buscar factores reforzadores como poner letreros.

10.2.5. Control de la respiración

 Las técnicas de respiración, así como la relajación, son estrategias de gran utilidad en el
control de la ansiedad, de las preocupaciones, los miedos, el dolor. Con el apoyo de esta técnica se
busca que las personas logren una mayor autoeficacia, para de este modo poder controlar más los
problemas que se les presenten.
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