F1.A1.LM5.

PP 6/3/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 1 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria: Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS): Código Unidad de Servicio (UDS):
MOCOCHIRRAMANA SANTA
GILBER EPIEYU 11/11/2020 445601131400
ROSA 1 UCA 3

I. DATOS USUARIO II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL ACOMPAÑAMIENTO III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a agua

10. Llamada 16. Acceso a
No. 3. Tipo de documento 6. Tipo de Acompañamiento 8. Hora inicio 9. Hora final para cocinar o
1. Número de Exitosa 11. # Total de 12. # de niñas y 13. # de mujeres frutas y verduras
14. # de personas tomar
documento del 2. Nombre usuario(a) 4. Numero de documento 5. Nombres y apellidos 7. Teléfono personas en el niños de 0 a 5 gestantes en el
mayores de 60
usuario(a) hogar años Hogar

Opción múltiple, ver Opción múltiple, ver opciones SI / NO / NO SI / NO / NO

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo en instructivo APLICA APLICA

1 1,121,464,379 DANIRA URIANA 2. Cédula ciudadanía 40,954,970 ZORAIDA ENRIQUEZ 3. Telefónico psicosocial 3105141710 07:00am 7:15am SI 11 3 0 0 SI NO

20 1,124,412,929 EIDER EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 56,103,940 CELINA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3143392397 2:30pm 2:45pm SI 4 2 0 0 SI SI

2 1,124,419,303 ELIANNIS PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,140,376,452 YASMIN EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 7:20am 7:35am SI 5 3 0 0 SI NO

4 1,124,415,127 ELISANYELIS PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,010,157,951 ANA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 8:10am 8:20am SI 3 1 0 0 SI NO

15 923,576,971 FREIKER CASTILLO 2. Cédula ciudadanía 129,915,585 ELIZABETH CASTILLO 3. Telefónico psicosocial 3003998723 11:50am 12:05pm SI 6 3 0 0 SI NO

C1B3ECD050CCD4A8A860C
23 JOHAN EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 122,440,151 JUANA ROSADO 3. Telefónico psicosocial 3203998723 3:10pm 3:25pm SI 7 3 0 0 SI NO
1DED39CC9B72583

5 1,124,421,226 JHONNY EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,332 JUANA ROSADO 3. Telefónico psicosocial 3105141710 8:25 am. 8:40am SI 7 3 0 0 SI NO

6 1,124,415,850 JULIANA EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,404,151 JUANA ROSADO 3. Telefónico psicosocial 3105141710 8:50am 9:05am SI 7 3 0 0 SI NO

7 1,124,417,547 LEIDYS EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,371,906 ORIETA URIANA 3. Telefónico psicosocial 3105141710 9:10am 9:25am SI 7 3 0 0 SI NO

8 20,833,460 LUCY GONZALEZ 2. Cédula ciudadanía 20,833,460 LUCY GONZALEZ 3. Telefónico psicosocial 3105141710 9:30am 9:45am SI 6 2 0 0 SI NO

9 1,124,422,392 LUIS A.PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,192,720,962 ELTINA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3105141710 9:50am 10:05am SI 4 0 1 1 SI NO

10 1,124,417,676 MOISES FINCE 2. Cédula ciudadanía 56,103,943 URSULA FINCE 3. Telefónico psicosocial 3122039189 10:10ma 10:25am SI 6 2 0 0 SI NO

21 1,124,413,874 NAIBETH PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 40,840,953 ELSA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3128366182 2:50pm 3:05pm SI 4 1 0 0 SI NO

14 1,124,417,397 NELSY ARPUSHANA 2. Cédula ciudadanía 1,010,069,515 LEIDYS EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 11:30am 11:45am SI 6 3 0 0 SI NO

13 1,124,422,258 NELVIS ARPUSHANA 2. Cédula ciudadanía 1,010,069,515 LEIDYS EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3506707290 11:10ma 11:25am SI 4 2 0 0 SI NO

11 1,124,415,637 NORBELIS ROSADO 2. Cédula ciudadanía 1,124,406,326 MAGALI EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3104999631 10:30am 10:45am SI 11 2 0 0 SI NO

12 6,288,471 RAIDEL PALMAR 2. Cédula ciudadanía 257,732,421 OMAIRA PALMAR 3. Telefónico psicosocial 3105141710 10:50am 11:05am SI 6 2 0 0 SI NO

16 7,218,670 RENATA GODOY 2. Cédula ciudadanía 22,172,338 RUSNEIDYS ARTEAGA 3. Telefónico psicosocial 3003998723 1:30pm 1:45pm SI 9 2 0 0 SI NO

17 6,807,778 RUSBELY GODOY 2. Cédula ciudadanía 22,172,338 RUSNEIDYS ARTEAGA 3. Telefónico psicosocial 3223622213 1:50pm 2:05pm SI 8 2 0 0 SI NO

19 1,124,415,525 ROSA JARAMILLO 2. Cédula ciudadanía 1,124,404,545 FRANCISCA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3122079996 2:10pm 2:25pm SI 9 2 0 0 SI NO

3 1,124,423,788 YAIRETH PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,140,376,452 YASMIN EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 2:30pm 3:45pm SI 5 3 0 0 SI NO

24

25 hh:mm hh:mm

GILBER EPIEYU

Firma del agente educativo

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Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
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 F1.A1.LM5.PP 6/2/2020
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Versión 3 Página 2 de 2
FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO
Clasificación de la Información:
Pública

V. ESQUEMA DE VACUNACIÓN VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES VII. CIERRE DEL ACOMPAÑAMIENTO

18. ¿Durante el período de

17. ¿El usuario cuenta con aislamiento preventivo, ha 24. Novedad 3.
19. En caso que la respuesta anterior 20. Número 26. Novedad 5. 27. Novedad 6.
el carné de vacunas acudido a los servicios de salud 22. Novedad 1. 23. Novedad 2. (Presuntas situaciones 25. Novedad 4. 30. Fecha y hora siguiente
No. sea “NO” , indague ¿Por qué no ha personas con 21. Número de (Hábitos alimentarios (Hábitos alimentarios
actualizado, según su edad para la aplicación del esquema 19.1 En caso de selecciona en la (Alertas sociales) (Alertas emocionales) de violencia en el (Sedentarismo)
– consumo) – horarios) 29. Indique los llamada
asistido a la cita de vacunación? síntomas de personas hogar)
o período gestacional? de vacunación de niñas, niños o pregunta anterior " 7. Otro", mencione 28. Otras novedades y observaciones números de las
mujeres gestantes? enfermedades aisladas o bajo
cual. prácticas trabajadas
respiratorias en cuidado médico
el hogar
Opción múltiple, ver opciones en SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO SI / NO dd/mm/aaaa hh:mm
instructivo APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA APLICA

1 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

20 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

2 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

4 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

15 NO NO 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

23 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

5 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

6 NO NO 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

7 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

8 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

9 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

10 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

21 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

4. No cuenta con los recursos económicos para

14 NO NO 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30
el traslado al centro de salud.

4. No cuenta con los recursos económicos para

13 NO NO 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30
el traslado al centro de salud.

11 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

12 NO NO 7. Otro POR DOCUMENTACION 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

16 NO NO 7. Otro POR DOCUMENTACION 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

17 NO NO 7. Otro POR DOCUMENTACION 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

19 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

3 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

24 SI SI 0 0 NO NO NO NO NO NO 13.14 12/27/2020 8:30

25 dd/mm/aaaa hh:mm

GILBER EPIEYU

Firma del agente educativo

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 FORMAT

Nombres y apellidos del agente educativo o madre comunitaria:

KELIS URIANA

II. DATOS PERSONA QUE ATIENDE EL

I. DATOS USUARIO
ACOMPAÑAMIENTO

3. Tipo de
No. 1. Número de documento
4. Numero de
documento del 2. Nombre usuario(a)
documento
usuario(a)

Opción múltiple, ver

opciones en
instructivo

1 1,121,464,379 DANIRA URIANA 2. Cédula ciudadanía 40,954,970

20 1,124,412,929 EIDER EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 56,103,940

2 1,124,419,303 ELIANNIS PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,140,376,452

4 1,124,415,127 ELISANYELIS PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,010,157,951

15 923,576,971 FREIKER CASTILLO 2. Cédula ciudadanía 129,915,585

C1B3ECD050CCD4A8A
23 860C1DED39CC9B7258 JOHAN EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 122,440,151
3
5 1,124,421,226 JHONNY EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,372,332

6 1,124,415,850 JULIANA EPINAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,404,151

7 1,124,417,547 LEIDYS EPIAYU 2. Cédula ciudadanía 1,124,371,906

8 20,833,460 LUCY GONZALEZ 2. Cédula ciudadanía 20,833,460

9 1,124,422,392 LUIS A.PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,192,720,962

10 1,124,417,676 MOISES FINCE 2. Cédula ciudadanía 56,103,943

21 1,124,413,874 NAIBETH PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 40,840,953

14 1,124,417,397 NELSY ARPUSHANA 2. Cédula ciudadanía 1,010,069,515

13 1,124,422,258 NELVIS ARPUSHANA 2. Cédula ciudadanía 1,010,069,515

11 1,124,415,637 NORBELIS ROSADO 2. Cédula ciudadanía 1,124,406,326

12 6,288,471 RAIDEL PALMAR 2. Cédula ciudadanía 257,732,421

16 7,218,670 RENATA GODOY 2. Cédula ciudadanía 22,172,338

17 6,807,778 RUSBELY GODOY 2. Cédula ciudadanía 22,172,338

19 1,124,415,525 ROSA JARAMILLO 2. Cédula ciudadanía 1,124,404,545

3 1,124,423,788 YAIRETH PUSHAINA 2. Cédula ciudadanía 1,140,376,452

24
25

Antes
 LOS DATOS PROPORCIONADOS
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

Fecha: Nombre de Unidad de Servicio (UDS):

MOCOCHIRR
AMANA
24/11|/2020 SANTA
ROSA 1 UCA
3
NA QUE ATIENDE EL
III. DATOS DEL ACOMPAÑAMIENTO REALIZADO
AÑAMIENTO

10.
6. Tipo de 8. Hora 9. Hora
Llamada
Acompañamiento inicio final
5. Nombres y 7. Exitosa
apellidos Teléfono

Opción múltiple, ver

hh:mm hh:mm SI / NO
opciones en instructivo

ZORAIDA ENRIQUEZ 3. Telefónico psicosocial 3105141710 8:00 8:15 SI

CELINA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3143392397 8:45 9:15 SI

YASMIN EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 9:17 9:32 SI

ANA EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 9:35 9:50 SI

ELIZABETH CASTILLO 3. Telefónico psicosocial 3003998723 10:00 10:15 SI

JUANA ROSADO 3. Telefónico psicosocial 3203998723 10:17 10:32 SI

JUANA ROSADO 3. Telefónico psicosocial 3105141710 10:35 10:50 SI

JUANA ROSADO 3. Telefónico psicosocial 3105141710 10:55 11:10 SI

ORIETA URIANA 3. Telefónico psicosocial 3105141710 11:15 11:30 SI

LUCY GONZALEZ 3. Telefónico psicosocial 3105141710 11:35 11:50 SI

ELTINA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3105141710 12:00 12:15 SI

URSULA FINCE 3. Telefónico psicosocial 3122039189 12:20 12:35 SI

ELSA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3128366182 12:40 12:55 SI

LEIDYS EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 2:00 2:15 SI

LEIDYS EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3506707290 2:20 2:35 SI

MAGALI EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3104999631 2:37 2:52 SI

OMAIRA PALMAR 3. Telefónico psicosocial 3105141710 3:00 3:15 SI

RUSNEIDYS ARTEAGA 3. Telefónico psicosocial 3003998723 3:20pm 3:35pm SI

RUSNEIDYS ARTEAGA 3. Telefónico psicosocial 3223622213 3:40pm 3:55pm SI

FRANCISCA PUSHAINA 3. Telefónico psicosocial 3122079996 4:00pm 4:15pm SI

YASMIN EPINAYU 3. Telefónico psicosocial 3105141710 4:20pm 4:35pm SI

 hh:mm hh:mm

Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 6/3/2020

Versión 3 Página 1 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

Código Unidad de Servicio (UDS):

4.45601E+11

IV. CARACTERIZACIÓN DEL HOGAR

15. Acceso a 16. Acceso a

11. # Total 13. # de agua para frutas y
12. # de 14. # de No.
de mujeres
niñas y personas cocinar o tomar verduras
personas gestantes
niños de 0 mayores de
en el en el
a 5 años 60
hogar Hogar

SI / NO / NO SI / NO / NO
APLICA APLICA

11 3 0 0 SI NO 1

4 2 0 0 SI SI 20

5 3 0 0 SI NO 2

3 1 0 0 SI NO 4

6 3 0 0 SI NO 15

7 3 0 0 SI NO 23
7 3 0 0 SI NO 5

7 3 0 0 SI NO 6

7 3 0 0 SI NO 7

6 2 0 0 SI NO 8

4 0 1 1 SI NO 9

6 2 0 0 SI NO 10

4 1 0 0 SI NO 21

6 3 0 0 SI NO 14

4 2 0 0 SI NO 13

11 2 0 0 SI NO 11

6 2 0 0 SI NO 12

9 2 0 0 SI NO 16

8 2 0 0 SI NO 17

9 2 0 0 SI NO 19

5 3 0 0 SI NO 3

24
 25

KELIS URIANA

Firma del agente educativo

 PROMO

FORMATO DE AC

V.
18.ESQUEMA
¿Durante elDE VACUNACIÓN
período de 19. En caso
17. ¿El aislamiento que la
usuario cuenta preventivo, ha respuesta
con el carné acudido a los anterior sea
de vacunas servicios de salud “NO” , 19.1 En caso de 20. Número
actualizado, para la aplicación indague ¿Por selecciona en la personas con 21. Número de
según su edad del esquema de qué no ha pregunta síntomas de personas
o período vacunación de asistido a la anterior " 7. enfermedades aisladas o bajo
gestacional? niñas, niños o cita de Otro", mencione respiratorias cuidado médico
mujeres vacunación?
Opción cual. en el hogar
gestantes? múltiple, ver
SI / NO SI / NO
opciones en
instructivo
SI SI 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0

NO NO 0 0

SI SI 0 0
SI SI 0 0

NO NO 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0
4. No cuenta con
los recursos
NO NO económicos para 0 0
el
4. traslado
No cuentaal con
centro
los de salud.
recursos
NO NO económicos para 0 0
el traslado al
centro de salud.
SI SI 0 0

POR
NO NO 7. Otro 0 0
DOCUMENTACION

POR
NO NO 7. Otro 0 0
DOCUMENTACION

POR
NO NO 7. Otro 0 0
DOCUMENTACION

SI SI 0 0

SI SI 0 0

SI SI 0 0
 Antes de imprimir est
Cualquier copia impresa
 LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACU
 PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO DE ACOMPAÑAMIENTO TELEFÓNICO

VI. IDENTIFICACIÓN DE NOVEDADES

24. Novedad
22. Novedad 1. 23. Novedad 2. 3. (Presuntas 25. Novedad 4. 26. Novedad 5.
(Alertas situaciones de (Hábitos alimentarios –
(Alertas sociales) (Sedentarismo)
emocionales) violencia en el consumo)
hogar)

SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO SI / NO / NO
SI / NO / NO APLICA
APLICA APLICA APLICA APLICA

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO
NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO

NO NO NO NO NO
Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA
ONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
 F1.A1.LM5.PP 6/2/2020

Versión 3 Página 2 de 2

Clasificación de la Información:
Pública

VII. CIERRE DEL

ACOMPAÑAMIENTO

27. Novedad
6. (Hábitos 29. Indique 30. Fecha y hora
alimentarios – 28. Otras los números siguiente llamada
horarios) novedades y de las
observaciones prácticas
trabajadas

SI / NO / NO dd/mm/aa
hh:mm
APLICA aa

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

NO 11,12,13 12/27/2020 8:30

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KELIS URIANA

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