Premium/Empresarial, 5 de enero del 2021 T.P: / T.
S:
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD
MAR ANDINO PERU S.A.C.
VIGENCIA: 01/01/2021 AL 01/02/2021
ACTIVIDAD: ACTIVIDADES MARÍTIMAS
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.
SCTR PENSIONES Póliza 30053251 SCTR SALUD Contrato 2348953
PERSONAL ASEGURADO
SEDE: CAM.PASCO - TINYAHUARCO NRO. S/N C.C. LANCARI
Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC
1 RUFINO ACOSTA HUERTA DNI 77417106
2 RUSBEL ACOSTA PEREZ DNI 76586966
3 KATHERINE MISHELL ADRIANZEN MEDINA DNI 73197329
4 PAUL ADVINCULA CRISTOBAL DNI 43693187
5 WILLIAM ROLANDO ADVINCULA CRISTOBAL DNI 47702183
6 RICHARD JUAN ADVINCULA CRISTOBAL DNI 80244982
7 ADELMO AGUILAR PERALTA DNI 46539081
8 ROGELIO AGUILAR PERALTA DNI 47795758
9 EDUARDO ANTONIO AGUILERA BARRIENTOS DNI 14873471
10 ADRIAN CASIMIRO AIRE ROBLES DNI 04017614
11 NOEL DAVID ALANIA VENTURA DNI 48289559
12 JAVIER EDUARDO ALBURQUEQUE VEGAS DNI 48078058
13 MARCO ANTONIO ALDABA BERROSPI DNI 47262390
14 FRANKLIN ALIRO ALDAY ORTIZ CE 117248216
15 NILTON LORENZO ALVARADO AVENDAÑO DNI 41501303
16 CRISTHIAN ALBE ALVAREZ OQUENDO CE 001802843
17 JOHN RENE ANCHAYA VELASQUE DNI 71836937
18 CHARLES PILAR ANDRES CHUQUIYAURI DNI 47014955
19 FERNANDO ANGO CARHUAZ DNI 46023354
20 JOSE LUIS APARCO CONDORI DNI 70299046
21 ANGELICA AROTINCO QUISPE DNI 47133120
22 ABEL ARVIETO QUISPE DNI 48025904
23 AUGUSTO ANDRES ASIPALI CAHUAZA DNI 76049172
24 MOISES AYALA DE LA ROSA DNI 43463828
25 JAYRO MIGUEL AYAUCAN ORTIZ DNI 77088781
26 NESTOR TEOFILO BALDEON LUIS DNI 40712599
27 YERSON JHONY BALDEON LUIS DNI 75015061
28 MOISES BENITO BALDEON MUÑOZ DNI 04084460
29 MIGUEL JANZ BALDEON RODRIGUEZ DNI 48675098
30 ERNESTO JOEL BARRENECHEA CISNEROS DNI 46679986
31 JOEL BERNAL SOTO DNI 71404550
32 ARGENIS BAUDILIO BERROTERAN DIAZ DNI 34555665
33 LUIS MIGUEL BOLIVAR FUENTES PAS 002495571
34 DAVID BONILLA LUCAS DNI 04205394
35 NESTOR EUFRACIO BORJA LUIS DNI 45595180
36 ELVA BURGOS VILLEGAS DNI 42136741
37 CARLOS ANTONIO CAHUAZA CRIOLLO DNI 05415136
38 JORGE ANDRES CAJA SULCA DNI 70191694
39 ELMO CALIXTO HUAMAN DNI 79707427
40 JAIME CALLUPE ROJAS DNI 42323517
41 MARCO ANTONIO CAMARENA BARZOLA DNI 41289935
42 CATI CAMONES MARTINEZ DNI 48165704
43 ANDERSON CANALES GOMES DNI 76432747
44 PEDRO CELESTINO CANCHANYA GONZALES DNI 20042932
45 VILMA CAPISO HUAMANI DNI 43874195
46 SAMUEL YONY CARHUAZ ZEVALLOS DNI 40149140
47 ELI SAULO CARLOS SANCHEZ DNI 47576550
48 MARIA ALEJANDRA CARRANZA DAVILA DNI 43045207
49 ALEXANDER RAMON CARRIZO MAVAREZ DNI 03776572
50 PEDRO MARCELO CASTILLO GUILLERMO DNI 04221257
51 SAMUEL SAN PABLO CASTILLO GUILLERMO DNI 04218493
52 ERICK JONATHAN CASTRO CHERRES DNI 47283153
53 MARIA NATIVIDAD CCAMA MESCICANO DNI 40146615
54 HENRY CEDEÑO BENCOMO PAS 001761016
55 MARISOL NANCY CERVERA OLIVARES DNI 42641482
56 ALICIA ISABEL CESPEDES CONDO DNI 48324159
57 DALIA CESPEDES QUISPE DNI 73509646
58 ANDREW CIRO CHACON CIPRIANO DNI 71283402
59 ESTEBAN ANDERSON CHANGA REYES DNI 42048952
60 SAUL CLAUDIO MONTOYA DNI 75390689
61 LEONCIO CLAVERIANO NOLASCO DNI 80099169
62 AMBROSIA MARIA CLAVO DELGADO DNI 07801055
63 MARCELINO CONDEZO PONCE DNI 41135495
64 EVERSON SMITH CONDOR TRAVEZAÑO DNI 62460928
65 MARIA ISABEL CONDORI ALVA DNI 44790499
66 LUIS EDISON CONDORI PUSE DNI 74953986
67 ELOISA GISVEL CONDORI SEDANO DNI 73474251
68 EDITH NARCISA COQUINCHE MURAYARI DNI 48026469
69 ANGGYE CORDOVA CHERO DNI 48005841
70 DARWIN LUIS COTRINA VICTORIO DNI 44189202
71 HAYDEE SILVIA CRISTOBAL ROJAS DNI 41373092
72 JESUS ENRIQUE CUMPA FARRO DNI 73336183
73 MICHEL ISIDRO DEL AGUILA SHUÑA DNI 73383770
74 EUGENIO DEL AGUILA TORRES DNI 40918626
75 ANTONIO DELGADO BOORQUEZ PAS 145479882
76 JOSÉ EFRAIN DELGADO CARDENAS DNI 72531306
77 JORGE LUIS DELGADO CARDENAS DNI 72475942
78 REIZON MANUEL DELGADO GALLOZA PAS 068926360
79 MARISOL DENNIS DELGADO MAMANI DNI 76861867
80 PIERO ANTHONY DONAYRE DIAZ DNI 45081801
81 JUAN CARLOS ECHEVARRIA CANO DNI 46900923
82 JHON PAUL EFFIO CARRASCO DNI 75770482
83 CRISTIAN JHOVANY ENCARNACION LAURA DNI 70764813
84 JHONATAN DAVID ESPINOZA ROJAS DNI 72011615
85 ISAIAS ESPIRITU ESPINOZA DNI 04218144
86 VILLANUEVA ESQUIVEL JOSE DNI 48687763
87 JESUS ANGEL ESTRADA ESPINOZA DNI 77806495
88 ROSAEL SENAI ESTRELLA GUADALUPE DNI 71775181
89 JUAN JOSE EUSTRILLAS VASQUEZ DNI 63850002
90 ZENIO FABIAN ALEJO DNI 76923423
91 MARCIAL FELIX FLORES DNI 73667594
92 PEDRO ROMAN FLORES AYALA DNI 04044952
93 SEGUNDA CARMEN FLORES DIAZ DNI 41572151
94 SUSANA FLORES DURAND DNI 44634923
95 JULIO AURELIO FLORES GUTIERREZ DNI 80164191
96 JHAMPIER GERMAN FLORES ROJAS DNI 70766415
97 MARIO JOSE FUENMAYOR GUERRERO DNI 35262665
98 JUANA MARIA GABRIEL SOLLIER DNI 19934222
99 YESSICA GAMARRA PACCO DNI 45642195
100 ENITH MYLENE GIL GERMAN DNI 48471550
101 ESTHEFANY MIRELLA GOMEZ LUJAN DNI 76826324
102 LUISA GUIZADO GONZALES DNI 70419936
103 CARLOS JACOB HERMITAÑO RIOS DNI 77681012
104 ROSMEL RAUL HERMITAÑO RIOS DNI 48483786
105 LESLIMAR SUSEJED HERNANDEZ ALVARADO PAS 21299810
106 JEAN CARLOS HERRERA CHAGUA DNI 72658564
107 EDUARDO JOSE HERRERA ENCARNACION DNI 21121074
108 VICTOR ARNALDO HERRERA HERNANDEZ DNI 90924435
109 HELMER HERRERA HERNANDEZ DNI 49008005
110 ROSA MARIA HERRERA PALOMINO DNI 48317906
111 HERIBERTO CARLOS HIDALGO NICHO DNI 45040051
112 ROSSINA LUZ HIDALGO VILLANUEVA DNI 71882255
113 JAZMIN ESTEFANIA HIDALGO VILLANUEVA DNI 71882236
114 HERMINIA YUSMARY HIGUERA ROJAS CE 006993763
115 RUDDY EMERSON HUACHO MONTES DNI 48317902
116 DELICIA HUAMAN PERALTA DNI 41731099
117 JOHN ALEX HUAMANI BRICEÑO DNI 10230367
118 FERMINA HUAMANI SOTO DNI 70278969
119 WUILMER HUERTA JUSTO DNI 45863801
120 ELICIO HUERTA JUSTO DNI 48159607
121 MAYKOL DE JESUS HURTADO HERRERA DNI 90853925
122 JHONATAN IGNACIO CUNYAS DNI 45262346
123 LUIS DAVID ISLA ALMONACID DNI 41465782
124 WILIBALD ANTONIO IZER PEREZ PAS 119778955
125 DEIVIS ERIC JANAMPA TRAVEZAÑO DNI 45493453
126 RODRIGO SOLANO JAVIER TOMAS DNI 71393633
127 JOSE ANDRES JIMENEZ DIAZ DNI 46074248
128 REYNALDO EPIFANIO JUSTO ALMERCO DNI 04054445
129 SERGIO LUIS KCAHUANA PANIURA DNI 70666693
130 NORMA LUZ LAURA ALCEDO DNI 40332944
131 JHOSEIN GUMERCINDO LAVI MASHACURI DNI 46774965
132 MOISES ENRIQUE LEON PEREZ CE 003113698
133 JORGE EMILIO LEON PISCOYA DNI 40024685
134 JOHAN ANDRES LINARES RAMIREZ PAS 44969417
135 JONATHAN ALBERTO LLANOS NAVARRETE DNI 43556237
136 MAXIMO JACOB LOBATON VELASQUEZ DNI 04078532
137 JHONATAN ALEX LOPEZ LLANOS DNI 46090820
138 WENDY KASSANDRA LOPEZ QUIROZ DNI 74710253
139 CARLOS JOSEPH LORA FALCON DNI 73151005
140 SAUL LOYOLA MAURICIO DNI 10194661
141 KARINA ANI MAMANI QUISPE DNI 73387765
142 OMAR POYSONT MARCELO ESTRELLA DNI 47372884
143 MICHAEL ALEXANDRA MARCELO ROJAS DNI 70994057
144 RONALD ANIBAL MARCELO TORRES DNI 44009360
145 ESTHEFANY BRIZETH MARIANO CCOA DNI 70860698
146 JOSE FERNANDO JOEL MARTINEZ FLORES PAS 00227121
147 JULIA GRACIELA MARTINEZ GUERRERA DNI 40863361
148 GABRIEL ALEJANDRO MARTINEZ QUIÑONEZ PAS 0009191253
149 LIZBETH ROSSMERY MAYHUA MACEDO DNI 42947846
150 ANA MEDINA VALDEZ DNI 40195915
151 CARMEN ALEXANDRA MEDINA ZAVALA DNI 72677227
152 WALTER RAUL MELO VARILLAS DNI 41219407
153 JUAN ANDRES MENDÉZ LEÓN DNI 14924602
154 JOHNNY MENDOZA DAVILA DNI 09723642
155 LORENA DEL JESUS MEZA CHIRA DNI 46484975
156 ROSA LINDA MEZA ORIHUELA DNI 62035657
157 FELICIANO SANTIBAÑES MONAGO LEON DNI 43175795
158 JHOAN JOSE MONSERRAT SOLORZANO DNI 05017769
159 ILENA ITALIA MONTILLA SANCHEZ PAS 002128032
160 PAMELA DEL CARMEN MORA PIAGGIO DNI 44292483
161 JAIME MIGUEL MOYA MARCOS DNI 44560479
162 GODOFREDO WENCESLAO MUÑOZ GUERREROS DNI 04030932
QUIROZ DE
163 MARIA GISELLA MUÑOZ DNI 10239043
TOLENTINO
164 DENIS NAVARRO CRUZ DNI 47034358
165 GLADIS RUSBITH NAVI MASHACURI DNI 77321287
166 EDWIN ARMANDO OLAYA HIDALGO DNI 41309317
167 HENRRY ERICK ORE MUCHA DNI 45529112
168 ANANIAS MAXIMO ORTIZ QUIROZ DNI 62283476
169 WILSON YUDER OSORIO SALAZAR DNI 46872112
170 ROCIO PABLO GARCIA DNI 40860613
171 JOSE LUIS PABLO NAVARRO DNI 45240054
172 ALAN HILDELIAS PADILLA GAMARRA DNI 43016013
173 LIDIA PALACIOS GARCIA DNI 07533433
174 JULIO FERNANDO PALACIOS LAU DNI 72488286
175 YESSENIA YAKE PALOMINO HUACHACA DNI 71018443
176 JUNIOR ALFREDO PALOMINO MARCELO DNI 46420121
177 CESAR ORLANDO PALOMINO SAYERS DNI 72498881
178 ELENA EMPERATRIZ PAMPAÑAUPA PACHECO DNI 48127968
179 ALEXANDER JAVIER PANASPAICO CASTELLARES DNI 72483051
180 LIZ PANDURO PUA DNI 70256883
181 ANGELICA PAUCAR ROJAS DNI 80680722
182 JHOHAN ANDREW PAYANO LEON DNI 47046118
183 JOSE ALBERTO PERALTA VELASQUEZ DNI 49117678
184 ROGER PICHIHUA BENITES DNI 72262498
185 JULIAN ALFREDO PILLACA LEJANDRO DNI 10131568
186 JHOSMAR JHORDI PORRAS MAHUANCA DNI 71718540
187 KEVIN JARRY PORRAS MAHUANCA DNI 63808161
188 VICTORIA LISETH PUPUCHE ESTELA DNI 47566368
189 ELIZABETH ROCIO QUINTANILLA RAMON DNI 70770673
190 JOSE LUIS QUIROZ ESTELA DNI 76335404
191 CESAR ANTONIO QUIROZ ESTELA DNI 70766546
192 YAMILA ISABEL QUISPE CHAVEZ DNI 75258987
193 ELVIS QUISPE DE LA CRUZ DNI 44993465
194 JENNY HAYME QUISPE MAYTA DNI 73620993
195 YOURK LUIS QUISPE RAMIREZ DNI 70799790
196 VANESA RAFAEL HUAYTA DNI 40516499
197 ROGELIO FELIX RAMIREZ POMA DNI 47501478
198 NATALY KATERIN RAMOS FALCON DNI 70930518
199 GENESIS RUTH RAMOS ZAPATA DNI 70779666
200 JOSUE FERNANDO RAPRI ESTRELLA DNI 73358807
201 GIANPIERO MITCHELL RAPRI FUSTER DNI 72838381
202 JUAN CARLOS RAPRI YACOLCA DNI 71715348
203 YSRAEL RAPRI YACOLCA DNI 45068401
204 NELSON ROGER RAPRI YACOLCA DNI 04074132
205 MARCOS EMILIO RETAMOSO SOTO DNI 44232635
CRISTOPHER FRANK
206 RICRA ROJAS DNI 71223939
NICOLEI
207 GIANCARLO RICSE GUTARRA DNI 73361200
208 DANIEL RIVADENAIRA QUIROZ DNI 70762956
209 JHON ALEXANDER RIVAS YALICO DNI 42521196
210 RUBY DEYSI RIVASPLATA TOLEDO DNI 46788078
211 HONORATO RIVERA ATENCIO DNI 47047068
212 VICTOR RAUL RIVERA AYALA DNI 42204151
213 PABLO ELMER RODRIGUEZ AQUITUARI DNI 44417368
214 GRISBELY NAHIR RODRIGUEZ GONZALEZ PAS 076813779
215 LUIS ALEJANDRO RODRIGUEZ RIVAS PAS 20700408
216 KELY YASMIN RODRIGUEZ SALAS DNI 73626675
217 DANIEL GHASSAN ROJAS ANDRADE PAS 002354811
218 AVELIO ROJAS LUIS DNI 22882795
219 JUAN ANTONIO ROJAS RIVERA DNI 44838529
220 DAMELIS MELISSA ROJAS SANCHEZ DNI 96470471
221 ALFONSO ROGER ROJAS YALICO DNI 04205863
222 LEYDIMAR PAOLA ROMERO ALDANA DNI 12165657
223 ISSAC SAAVEDRA HIDALGO DNI 71195959
224 WALDIR MAYCOL SAENZ VALDEZ DNI 72374567
225 JULIO CESAR SAENZ VALDEZ DNI 45241935
226 EDUIN SAENZ VALDEZ DNI 47715583
227 ANDERSON NICOLAS SALAZAR RIVAS DNI 40692893
228 MARIOLYS LORENA SALCEDO YOVERA PAS 00477871
229 GIANFRANCO EMMANUEL SANCHEZ MAYURI DNI 74905259
230 WILLY JUBER SANCHEZ OSCANOA DNI 43466749
231 ROSA LINDA SANCHEZ RAMOS DNI 09472889
232 RAMON ISABEL ISAIAS SANTA CRUZ DNI 41784419
233 GUSTAVO ADOLFO SANTANDER OVALLES PAS 117876301
234 MARCIAL SERAFIN HUARANGA DNI 42583311
235 MARCO JAHAZIEL SIGÜEÑAS VEJARANO DNI 42866825
236 BRAIDE SILVESTRE CARHUAZ DNI 20893482
237 LUIS DANIEL SIMA TELLO DNI 46187180
238 RONALD HERRY SINCHE ORTIZ DNI 74598195
239 JEISON SINUIRI DIAZ DNI 75610214
240 FANNY GABRIELA SOLIS SANCHEZ DNI 10644349
241 WALTER SOTO BALDEON DNI 04045220
242 IVAN ELVIS SOTO HUINCHO DNI 47073617
243 LEYDI DIANA TANGER VASQUEZ DNI 42864961
244 ESTEFANIE LIZET TOLEDO SARAVIA DNI 72803971
245 ULDARICO ELIAS TOLENTINO BORJA DNI 04068434
246 JEAN CARLOS TOLENTINO LOBATON DNI 74039932
247 JANSS TOLENTINO LUIS DNI 76304983
248 NILTON TOLENTINO LUIS DNI 73605533
249 KENYI TOLENTINO LUIS DNI 76408714
250 JULIO CRISPIN TOLENTINO TOMAS DNI 04059297
251 FELIPE GABRIEL TOMAS CRUZ DNI 42429678
252 ELIUD GOMER TOMAS SOTO DNI 47727690
253 RONYL TOMAS YALICO DNI 42779132
254 JHERSON ROMARIO TORIBIO AYALA DNI 71606012
255 PABLO CESAR TORIBIO ESPIRITU DNI 04045501
256 RONALD WILMER TORRES MATEO DNI 48824370
257 LILIANA ROSANA TOVAR OGOSI DNI 45576659
258 DEIBY JOSE TOYO MARIN DNI 24308046
259 JOSE CARLOS TRAVEZAÑO CARHUAS DNI 72146708
260 MAYCOL WILQUERSON UBALDO RICRA DNI 73446908
261 ANGELICA JANETH USEDO CAHUAYA DNI 45658057
262 ZAIDA USHÑAHUA LUNA DE SAJAMI DNI 00187790
263 HAYDEE SOFIA USQUIANO CRUZ DNI 42800414
264 ADELAIDA JOSEFINA UZCATEGUI PEREZ DNI 25291136
265 MARIA LAURA UZCATEGUI VERA PAS 093088604
266 SANTOS VICENTA VALDEZ CUEVA DNI 47285185
267 MARIA LEOCADIA VALVERDE PAREDES DNI 19569532
268 KAREM MILAGROS VASQUEZ MORZAN DNI 46136391
269 WALTER ULISES VEGA HERMITAÑO DNI 04220837
270 GOMER TUBAL VELASQUEZ BERNACHEA DNI 42077965
271 ROCÍO ARACELI VERA ROMERO DNI 74929554
272 AYDE LUZMILA VITOR VENTURA DNI 04067278
273 WALTER VIVANCO POMA DNI 43641775
274 ROCKY EFFEDI WIPIO ANGIS DNI 75682983
275 VIVIANA MARIA XXXXX CAMPOS DNI 62519133
276 CESAR ELIGIO YANEZ MEDINA DNI 91095026
277 NANCY ESTHER YASA CUZCANO DNI 15385401
278 JULIO CESAR YOVERA RAMOS DNI 41004280
279 GIANMARCO ZAMUDIO GRANDEZ DNI 71655962
280 VICTOR HUGO ZAPATA FLORES DNI 41386303
281 PABLO ZAVALETA RIOS DNI 48530609
282 OSWALDO ZELADA ENCARNACION DNI 48932414
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: MAR ANDINO PERU S.A.C.
Francisco Noya Bao Enrique Gonzalez Martinez
Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.
Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
VALPALERMO
