Miraflores, 31 de enero del 2020 T.P: / T.

S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

EMPRESA DE TRANSPORTES MI BEATRIZ S.A.C.

VIGENCIA: 01/02/2020 AL 01/03/2020
ACTIVIDAD:
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 1668638 SCTR SALUD Contrato 1614258

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: A NIVEL NACIONAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 MILVER ACEVEDO SAIRE DNI 42509647
2 ABDIAS FAUSTO ALBERTO BUENO DNI 20053820
3 CARLOS JOSE APONTE SEQUERA DNI 02494245
4 GEORGE ALONSO AYLAS ANDIA DNI 40389744
5 JHON ANTHONY BAO OBREGON DNI 41666253
6 JUAN BECERRA DE LA O DNI 46491510
7 JOSE GREGORIO BELMONTE GOMEZ PAS PTP01393285
8 FREY PERCY BENITO HERRERA DNI 04075606
9 EDWIN ORLANDO CAMPOSANO RAMOS DNI 40619265
10 MARCO ANTONIO CASTILLO JUAREZ DNI 08504075
11 EDUARDO CASTRO BERRIOSORLANDO DNI 20401136
12 JOSE CASTRO SAMANIEGO DNI 43680307
13 JAVIER IVAN CHUQUILLANQUI NINALAYA DNI 42149425
14 WILLIAMS ALEJANDRO COCHACHIN SOLIS DNI 44920798
15 ALEJANDRO CORAHUA RAMOS DNI 10406715
16 MAXIMO CORNELIO CORDOVA PANDURO DNI 04036408
17 ROBIN JHON CORO ROJAS DNI 43583104
18 GERSON RAUL COTERA BALTAZAR DNI 74423216
19 WILLIAM DAN CUADRADO FLORES DNI 20563436
20 HUGO FERNANDO CUYUTUPAC HUAYNALAYA DNI 19983417
21 EDMEN DE LA CRUZ VENTURA DNI 10027176
22 JOANNY EDGAR DECADA PALAVICINI DNI 10541832
23 GILMER DELGADO CIEZA DNI 43538729
24 JOSE ANTONIO ESPINOZA LOPEZ DNI 19823881
25 SAUD OLIVER ESPINOZA MANRIQUE DNI 42851128
26 ARNOLD TEOBALDO ESPINOZA MANRRIQUE DNI 43312430
27 CECILIO ESPINOZA ROMERO DNI 20709976
28 JUAN DAVID FARJE CHAVEZ DNI 08947116
29 LUIS ANTONIO GAMARRA VELASCO DNI 80633038
30 JOAO GONCALVES DE BRITO PAS 0082721565
31 MIGUEL ANGEL GUZMAN MEZA DNI 42316342
32 OSCAR JULIO HUARANGA MEZA DNI 10596282
33 SIPRIANO LUIS JAQUE LOZANO DNI 16010499
34 FRANHS JIMENEZ ORIHUELA DNI 19900530
35 ISAAC FORTUNATO LA CRUZ OBANDO PAS PTP01466068
36 MIGUEL LEON TENICELA DNI 20727903
37 WILMER CESAR LEON TENICELA DNI 45139204
38 JOSOE LLANTOY SOTOMAYOR DNI 20071312
39 EDER LUIS MALLMA MERCADO DNI 42247817
40 LUIS MIGUEL MARCA CHAMANA DNI 46144525
41 AMADOR ANTONINO MEDINA SANCHEZ DNI 42624017
42 SAMUEL EDILBERTO MENDOZA APAZA DNI 20095849
43 MOISES JOEL MERINO REYES DNI 21137012
44 CARLOS MESARES PEREZ DNI 46344221
45 JUAN CARLOS MESARES PEREZ DNI 43169311
46 JOSE LUIS MONTALVO ÑAHUINCOPA DNI 40866845
47 CARLOS ALEJANDRO MUJICA HERNANDEZ DNI 2080831
48 PELAGIO MUÑOZ ROBLES DNI 45426692
49 LUIS JACINTO NOA SIHUI DNI 80384747
50 HENOCH GREGORIO NOREÑA PEÑA DNI 44136684
51 ALEJANDRINO VENANCIO OJEDA HUAMAN DNI 20424342
52 ENRIQUE ALEJANDRO OJEDA OSPINO DNI 42548394
53 CARLOS EDMUNDO ORDAYA ASTUCURI DNI 20109351
54 MARCOS FELIX OROPEZA PEREZ DNI 43441523
55 BERNIN ESAU PACHECO GUTARRA DNI 42369137
OMAR WILDER
56 PACHECO QUISPE DNI 41060122
LEOVIGILDO
57 CHARLES JAIME PACHECO RAMIREZ DNI 45229121
58 ELMER NOEL PALOMINO SANCHEZ DNI 77223155
59 WALTER FLORENCIO PEREZ CANGALAYA DNI 10504116
60 JHON EUGENIO PEREZ MENDEZ DNI 20054700
61 EDGAR POMACHAHUA DOROTE DNI 23563783
62 FERMIN QUISPE PALOMINO DNI 10441748
63 MARCELINO RAMOS LOPEZ DNI 23561323
64 ABEL ENRIQUE REYES ÑAURE DNI 42029879
65 LUIS ALBERTO RIOS ORDOÑEZ DNI 41910610
66 ISAIAS FABIAN RIOS SANTOS DNI 20055884
67 OSCAR RIOS SANTOS DNI 20404112
68 ERIK OSCAR RIOS VERASTEGUI DNI 45158281
69 JORGE LUIS RIVAS ANGULO DNI 19928425
70 HONORATO ROJAS CHANCHA DNI 23715435
71 WILDER YAMPIER ROJAS COCHACHI DNI 44448292
72 RILDO BELTRAN ROJAS MEDRANO DNI 42250219
73 SNYDER LEONEL ROMERO MENDOZA DNI 70134249
74 ANDRES RUPIRE HIYO DNI 22185201
75 JUAN JOSE AUGUSTO SAAVEDRA BASTIDAS DNI 42067178
76 LUIS ALBERTO SALAZAR POLICARPO DNI 10701437
77 MANUEL ALBERTO SALAZAR TIRADO PAS 21134792
78 RONALD ROLANDO SALINAS ALVITES DNI 40922578
79 NILTON ALEJANDRO SALINAS ALVITES DNI 42949502
80 EDGAR RAUL SANCHEZ QUINTANA DNI 20674056
81 JUAN SERRANO HUARANGA DNI 09758182
82 ROSULO ALBERTO SOTO REYNOSO DNI 10048256
83 WILDER TACURI CHAGUA PAS 21123326
84 FREDY TAIPE ROBLES DNI 41303022
85 EMILIO ELEAZAR TICSE MEZA DNI 20068801
 86 MIGUEL ANGEL TORRES CALDERON DNI 48586298
87 JULIO CARLOS TTITO YAURI DNI 42116657
88 EDGAR ALCIDES UBALDO MEJIA DNI 21126976
89 BACILIO CONSTANTINO VELASQUEZ ACEVEDO DNI 20047461
90 DOUGLAS JONNATHAN VELOZ SUARCE PAS 001545345
91 JUAN GABRIEL VENTO GERONIMO DNI 21286839
92 MICHAEL LUIS VILCAHUAMAN ROJAS DNI 20099584
93 JOSE LUIS VILCAHUAMAN URIBE DNI 19806976
94 JAMPIER ZAMORA ATUNCAR DNI 47163639

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: EMPRESA DE TRANSPORTES MI BEATRIZ S.A.C.

Francisco Noya Bao Enrique Gonzáles Martinez

Gerente Comercial Director Comercial
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS S.A.

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

ELICASTRO