INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA / MEDICINA FAMILIAR No. 36
JOSE CARDEL, VERACRUZ, MÉXICO

NOTA DE INGRESO – SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

PACIENTE: VICTOR LAGUNES ALMANZA

30.08.19

NSS: 65702812261M 28OR ESTADO: DELICADO

EIH: ING EDAD: 93AÑOS SEXO: MASCULINO

DIAGNOSTICO: ICC NIHA IV /PBE PNEUMONIA ADQ EN HOSPITAL/EPOC EXACERVADO /PB IVU /DHE

P. PACIENTE MASCULINO DE 93 EL CUAL INGRESA A PISO DE MEDICINA INTERNA VIA URGENCIAS CON LOS DIAGNOSTICOS COMENTADOS

APP: HAS DE 30 AÑOS DE EVOLUCION EN TX CON LOSARTAN 50 MG AL DIA , EPOC DE LARGA EVOLUCION EN TX CON MONTELUKAST 10 MG C 24 HRS ,
TEOFILANA 100MG Y SALBUTAMOL , QX + COLECISTECTOMIA

PA: INICIA A LAS 12 HRS CON DETERIORO PROGRESIVO DEL ESTADO NEUROLOGIACO MIENTRAS SE ENCONTRABA EN SU CASA , ASU INGRESO A ALA SALA DE
URGENCIAS MUESTRA UNA SATURACION DE SPO2 DEL 50% TA DE 90 /50 MMHG CON FC DE 90 LPM SE INGRESA A TRAUMA CHOQUE PARA REPOSICION
HIDRICA Y VALORACION DE APOYO , SE HACE TOMA DE GASOMETRIA ARTERIAL CON DATOS DE ACIDOSIS METABOLICA SE DA MANEJO CON CORTICO
ESTEROIDES ASI COMO DE NEBULIZACIONES

EF: TA 90/60MMHG 80 FC LPM FR 16 RPM TEMP 36.5ºC

CONSCIENTE, ORIENTADO EN ESPACIO NO ASI EN TIEMPO, PUPILAS ISOMETRICAS HIPOREACTIVAS, SIN PRESCENCIA DE MOVIMIENTOS ANORMALES, NI
REFLEJOS PATOLOGICOS, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, MUCOSAS SUBHIDRATADAS, CUELLO CLINDRICO SIN IY , CAMPOS PULMONARES CON MOVIMEINTO
DE AMPLEXION Y AMPLEXACION AUMENTADOS,MECANICA VENTILATORIA CON ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES , MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS AUMENTADOS SIN SOPLOS, NO GALOPE. ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IP, PERISTALSIS DISMINUIDA, NO IP,
EXTREMIDAD SIN SIGNOS EDEMA .

LABORATORIOS

27.08.19CL 107 , K 4.0 , NA 151 ,GLUC 151 , UREA 59 , CR 0.9 , LEUC 8.5 , 4.1 , HB 12.5
GASA :28/08/19 PH 7.4 , PCO2 53 , PO2 26, HCO3 36.8 SO2 52
GASA 28/08/19 PH 7.3 PCO2 61 , PO2 65 , HCO3 36.9 , SO2 92
GASA 28/08/19 PH 7.32 PCO2 59 , PO2 99 , HCO3 30.4 , SO2 97
ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE LA CENTECIMA DECADA DE LA VIDA EL CUAL SE ENCUENTRA A ACARGO DE MEDICINA INTERNA POR LOS DX PREVIAMENTE COMENTADOS ,
ACTUALEMNETE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE , SE ENCUENTRA AFEBRIL , CON SATURACION ADECUADA , SE SOSPECHA DE PNEUMONIA ADQUIRIDA EN HOSPITAL , MOTIVO POR
EL CUAL CONTINUA CON NOSOTROS PARA MANEJO DINAMICO DE ANTIBIOTICOS HASTA MEJOR Y PRONTO EGERESO

PRONOSTICO RESERVADO

INDICACIONES:
A. DIETA PARA HIPOSODICA
B. SVPT Y CGE
C. SEMIFOWLER
D. GLICEMIA CAPILAR X TURNO CON EIAR <180= 0 UI 181-240=4UI 241-400= 6 UI MAYOR A 400 = 8 UI
E. SUGECION GENTIL
F. OXIMETRIA DE PULSO
G. OXIGENO CON MASCARILLA 5ML HRA

SOLUCIONES
a) SOL HARTMAN 250CC PARA 24 HRS

MEDICAMENTO:

I. OMEPRAZOL 40 MG PARA 24 HRS

II. PRAVASTATINA 40 MG VO C 24 HRS
III. FUROSEMIDE 40 MG IV C 8 HRS
IV. MNB CON SOL SALINA AL 0.9 % 2 CC + BUDESONIDA 2 CC CADA 12 HRS
V. MNB CON SOL SALINA AL 0.9 % 2 CC + COMBIVENT 1 AM C 8 HRS
VI. RISPERIDONA 2MG VO C 12 HRS
VII. PARACETAMOL 500MG VO C 6 HR
VIII. METAMIZOL 1 GR IV EN 100 CC DE SOL SALINA
IX. METILPREDNISOLONA 60MG IV C 8 HRS

REPORTAR EVENTUALIDADES.
PENDIENTES:

DR. CORTES C – 150 MIP RODRIGUEZ

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA / MEDICINA FAMILIAR No. 36
JOSE CARDEL, VERACRUZ, MÉXICO

INDICACIONES DE ENFERMERIA DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

31.08.19 PACIENTE: VICTOR LAGUNES ALMANZA

NSS: 65702812261M 28OR ESTADO: DELICADO

EIH: 1 EDAD: 92 AÑOS SEXO: MASCULINO

DIAGNOSTICO: ICC NIHA IV /PBE PNEUMONIA ADQ EN HOSPITAL/EPOC EXACERVADO /PB IVU /DHE

INDICACIONES:

A. DIETA PARA HIPOSODICA

B. SVPT Y CGE
C. SEMIFOWLER
D. GLICEMIA CAPILAR X TURNO CON EIAR <180= 0 UI 181-240=4UI 241-400= 6 UI MAYOR A 400 = 8 UI
E. SUGECION GENTIL
F. OXIMETRIA DE PULSO
G. OXIGENO CON MASCARILLA 5ML HRA
H. ASEO Y CURACION DE HERIDA CADA 24 HRS
SOLUCIONES

MEDICAMENTO:
1. SOL HARTMAN 250CC PARA 24 HRS
2. OMEPRAZOL 40 MG PARA 24 HRS
3. PRAVASTATINA 40 MG VO C 24 HRS
4. FUROSEMIDE 40 MG IV C 8 HRS
5. MNB CON SOL SALINA AL 0.9 % 2 CC + BUDESONIDA 2 CC CADA 12 HRS
6. MNB CON SOL SALINA AL 0.9 % 2 CC + COMBIVENT 1 AM C 8 HRS
7. RISPERIDONA 2MG VO C 12 HRS
8. PARACETAMOL 500MG VO C 6 HR
9. METAMIZOL 1 GR IV EN 100 CC DE SOL SALINA
10. METILPREDNISOLONA 60MG IV C 8 HRS

DR. CORTES C – 150 MIP RODRIGUEZ