DECLARACIÓN JURADA

Mediante el presente documento, la empresa contratista SANIPPERU S.A.C, identificado

con RUC 20550887054, con dirección legal Av. Los empresarios Mza C lote 28 Cieneguilla
Lima - Lima

DECLARA BAJO JURAMENTO

1. El personal adjunto no se encuentra dentro del grupo de riego, debido a que se ha

realizado un análisis e identificación del personal que pertenece al grupo de riesgo
(quienes podrían presentar mayor vulnerabilidad y riesgo de complicaciones por
Covid-19) y personal que debe de realizar prioritariamente trabajo remoto (RM
448 -2020/MINSA), dentro de ellas: Personas mayores de 65 años, Hipertensión
Arterial Refractaria, Enfermedades Cardiovasculares, Cáncer, Diabetes Mellitus,
Asma Moderada o Grave, Enfermedad Pulmonar Crónica, Insuficiencia Renal
Crónica en tratamiento con Hemodiálisis, Enfermedad o Tratamiento
Inmunosupresor, Obesidad con IMC de 40 a más, Gestantes.

2. Los trabajadores adjuntos en el presente documento (Anexo1):

• No presentan síntomas sugestivos ni sospechosos de Covid-19.

• Han cumplido con llenar la Ficha Sintomatológica Covid-19 de acuerdo con los
lineamientos de SANIPPERU S.A.C tomando como base las recomendaciones del
Ministerio de Salud.

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en

consecuencia, asumo la responsabilidad que pudiera derivar de la comprobación
de su falsedad o inexactitud.
 ANEXO 1

XAPELLIDOS NOMBRES EMPRESA DNI

CALDERON MONTERO GUSTAVO MIGUEL SANIPPERU 42215896
COLLANTES SANDOVAL DANY EVER SANIPPERU 42503156
FLORES ARAUJO LUIS ENRRIQUE SANIPPERU 75382431
HUAMAN HUAMANI LUCIO SANIPPERU 09752070
HUARCAYA ALCANTARA MARIA ISABEL SANIPPERU 40801390
LOPEZ SHIJIAP REYNALDO SANIPPERU 46538849
OJANAMA CHUJANDAMA LLENFUER SANIPPERU 72259190
OLIVERA MORENO GANDI JOSEPH SANIPPERU 46682818
ORDOÑEZ JAIME JANETH MARLENE SANIPPERU 41839896
QUINO ALVARES JHONATHAN PERCY SANIPPERU 76800137
SACCATOMA LANAZCA FERNANDO SANIPPERU 73340055
SANCHEZ CHAVARRIA EDGARDO NICANOR SANIPPERU 06671929
TORRES MACEDO JORDY JESÚS SANIPPERU 48290522
VILELA SANCHEZ GABRIELA ANGELICA SANIPPERU 42065740
YALTA HUAMAN NESTOR SANIPPERU 33433173

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Firma Médico o Supervisor de Seguridad y
Salud Contratista
Nombre y Apellido: Paola M. Ponte Salazar
DNI: 46840346
FECHA: 01/11/2020