PRACTICA DE OBSTETRICIA - HISTORIA CLÍNICA OBSTETRICIA

Siempre es importante registrar todos los datos del pcte, la HC nos permite dar el dx.
Anamnesis
Datos de filiación
Apellidos nombres completos

EDAD: es un punto de vista muy importante en obstetricia, debido a los problemas que pueden tener:

 Aquellas pctes que embarazan tardíamente, generalmente después de los 35 años, tienen mayor riesgo de
complicaciones que puede ocurrir en este grupo de edad en donde en riesgo de la mortalidad materno-fetal se
incrementa.
 Mujeres añosas (Gestación a edades avanzadas): producto podría venir con Sindrome de Down, alteraciones
cromosómicas
 Las que embarazan muy tempranamente, sobre todo antes de los 15 años. Embarazo muy temprano. Si la
mujer se embarazo tempranamente nosotros utilizamos el término de primigesta juvenil

GRUPO ETAREO DE MENOR RIESGO PERINATAL: 20 a 30 años de edad, edad optima donde deber
embarazarse (se considera que el embarazo evoluciona sin complicaciones)

 PRIMIGESTA JUVENIL: Cuando el primer embarazo ocurre antes de los 17 años.

o Una vez que la niña comienza a tener menstruación (10-12-14 años, existe la posibilidad de que haya
el desarrollo, la maduración y estallido del folículo, por consiguiente, exista ovulación y si se dan las
circunstancias de tener relaciones sexuales, pues queda embarazada y este embarazo sorprende a este
organismo poco desarrollado, puede traer complicaciones
o Aparato genital no está desarrollado o maduro totalmente y existe el riesgo de aborto por la falta de la
capacidad del útero de adaptarse a este nuevo contenido.
o Riesgo de parto prematuro y por ende el producto igual.
o Por inmadurez del área genital puede haber durante el trabajo de parto complicaciones, y tener un
parto difícil, en este caso originado por una distocia pélvica (distocia es el término utilizado cuando
un parto es difícil) en este caso la pelvis no está desarrollada por completo.
o Su embarazo puede terminar en una cesárea)
o Problemas en el puerperio (útero no se contrae adecuadamente), y eso pueda provocar problemas de
salud grave
o Tambien puede tener complicaciones en la contractibilidad uterina que pueden causar complicaciones
durante el parto y después del mismo.

 PRIMIGESTA AÑOSA: Después de los 30 años de edad, cuando se embaraza tardíamente.

o Debido al paso de los años, el útero va a sufrir ciertas modificaciones ya sea por los cambios hormonales,
entonces la musculatura del útero pierde 2 caracteristicas: Contractilidad y elasticidad (al igual que el
área perineal) y esta musculatura uterina es reemplazada por un tejido fibroso.
o Accidentes durante el parto: Desgarro de partes blandas (área genital)
o Partos más prolongados (lentos), demoran más porque las contracciones no son lo suficientemente
adecuadas para expulsar el producto.
o Presencia de una hipotonía o atonía uterina, porque el útero no se contrae adecuadamente y esto puede
ocasionar hemorragias postparto que me pueden llevar hacer intervenciones Qx e incluso sacar el útero.
o Problemas en el puerperio: Útero esta relajado, pero no se contrae (Riesgo de hemorragia) las fibras
musculares del útero no tienen la suficiente capacidad de contracción

RESIDENCIA ACTUAL Y PROCEDENCIA:

o Conocer las circunstancias como vive la pcte, me permite saber las costumbres.
o Saber que de acuerdo a las condiciones socio-económicas no va a tener los controles prenatales adecuados
o La mayoría de los casos son mujeres solas, que son abandonada
 o La educación y todos estos factores mencionados repercuten en el nacimiento del bebe.
o Por problemas de brotes y enfermedades en ciertos sectores
o Útil también en la forma y atención del parto
o Por ejemplo, en el campo pueden ser atendidas por parteras, etc.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Investigar todas las enfermedades que ha presentado la madre: Infectocontagiosas, ETS (si no es tratada esta pcte va a
tener un parto por cesárea ), Diabetes, Hipertensa, Cardiacas, epilepsia, intervenciones quirúrgicas , sobre todo en el
área abdominal y genital(De qué tipo y hace cuánto tiempo) ya que estas pctes no podrán ser sometidas a un trabajo de
parto .
Cualquier antecedente que no me permita seguir con la normal gestación.

AP FAMILIARES:
o Sobre todo, por parte de la madre
o Diabetes, hipertensión
o Antecedentes de productos de embarazos gemelares en la familia, ya que la pcte puede presentar un embarazo
gemelar
o Antecedentes de hermanos, retraso mental, enfermedades genéticas

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
o Menarquia (Edad)
o Como es su ciclo menstrual, regular o irregular, características, cuantos días, cantidad de sangrado
o Hubo o no anticoncepción previa al embarazo, método y durante qué tiempo (Importante más que nada en
métodos hormonales, porque a veces esto arroja datos erróneos, es decir falsas menstruaciones, que confunden
con la edad de gestacional no está acorde)

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Se debe de reportar todos embarazos que ha tenido. Todo lo previo a la gestación actual
o Si es la primera vez que se embaraza colocaremos: 0 Gestaciones y Primigesta
o Si ha tenido embarazos previos: Multigesta
o 2 embarazos previos: 2 gestaciones (Si ha sido parto, aborto o cesárea, tambien debo mencionar si fue un
embarazo ectópico o molar)
Ejemplo: 2 gestaciones: 1 parto 1 cesárea
o Si ha tenido parto normal por primera vez: Primípara
o Si ya ha tenido partos previos: Multípara
o Si no está embarazada y nunca ha estado embarazada es nuligesta
o Si no ha parido nunca: nulípara
o Una pcte puede ser Multigesta y nulípara a la vez, puesto que ha tenido embarazos previos, pero nunca ha
tenido un parto normal.
Ultimo embarazo, ¿en qué termino? Parto ectópico, molar, aborto, cesárea y tambien aquí reportamos en qué fecha
fue el último embarazo
Periodo intergenésico: tiempo que transcurre entre una gestación y otra, entre más corto sea este periodo mayor
probabilidad de complicaciones, de tener al bebe con bajo peso al nacer o bajo desarrollo intelectual al año de vida. Lo
recomendable es entre 3 a 5 años
¿Cómo fueron las características del embarazo, parto, puerperio? Antecedentes del embarazo anterior,
complicaciones o no, esto es importante porque hay enfermedades que se tuvieron en el parto anterior que se pueden
presentar en el parto actual como son problemas de eclampsia, preeclampsia (es común que se repitan en el siguiente
embarazo). Tambien antecedentes de si tuvo placenta previa tambien se puede volver a presentar y así yo sé que le
puede pasar y prepararme
  Si el niño fue a término o no, si nacieron con buen peso o no, si fueron macrosómicos para poder investigar
problemas de diabetes gestaciones, si tuvo malformaciones o, si tuvo alguna monstruosidad
 Parto fue normal o no
 Cesárea (que tipo de incisión se realizó, si hubo o no complicaciones)
 Puerperio: Si hubo o no buena cicatrización, complicaciones, infecciones, si fue parto se hizo o no episiotomía
Cesáreas:
 Incisión transversal es lo más común
 Si hay antecedente de una cesárea segmentaria, a la pcte se le da la opción de parto normal
 Pero si desconocemos que tipo de incisión se le hizo en esa cesárea previa, no hay que arriesgarse
 Incisión longitudinal o cesárea corporal: Si sometemos a un trabajo de parto a esta pcte hay riesgo de que se
pueda romper el útero.
 Si no hay datos fiables de la cesárea anterior, sometemos a la pcte nuevamente a cesárea.
 Si él niño está en una mala posición que obliga a realizar cesárea
Puerperio, estuvo normal o alterado.
Todos estos datos nos sirven para prepararnos con la gestación actual

EMBARAZO ACTUAL
Aquí lo más importante es conocer FUM para determinar la fecha probable de parto
Se utiliza Regla de Wahl: Consiste que al primer día de la FUM se le suman 10 días y se restan 3 meses.
Ejemplo FUM 25/Junio/2018, la FPP: 5/abril/2019
SI se desconoce la FUM, se usan métodos como ecografía

 De acuerdo al tiempo de gestación valoramos en trimestres:

1er trimestre: Hasta las 13 semanas
2do: Desde la semana 13 hasta la semana 27
3er: Desde las 27 semanas hasta las 40 semanas
Después van las características del embarazo actual de acuerdo al trimestre
☼ Primer trimestre:
1. Lo más común es el riesgo de aborto (se recomienda reposo para buena implantación y evitar riesgos), se
recomienda que descanse no haga nada forzado, para que no haya problemas de sangrado.
2. Problemas de náuseas y vómitos (Emesis gravídica): puede exacerbarse impidiendo que la madre pueda
ingerir cualquier tipo de líquido o alimento llegando a un estado de deshidratación y nos lleva a un estado
de hiperémesis gravídica (en este caso se necesita tto y hospitalización). Esto es muy común en el primer
trimestre, pero puede prolongarse unas semanas después.
3. Es común la polaquiuria
☼ Segundo trimestre
1. Investigar problemas de sangrados, sobre todo en la segunda mitad de la gestación es decir las primeras 20
semanas
2. Hasta las 20 semanas puede haber riesgos de sangrados
3. Después de las 20 semanas puede también haber problemas de sangrados, pero aquí puede deberse a
problemas de placenta previa o desprendimiento de ella.
4. Tambien son comunes los problemas de preeclampsia, partos antes de tiempo
☼ Tercer trimestre
1. Es aún más común los problemas de placenta previa, desprendimiento, preeclampsia, infecciones urinarias
y partos prematuros y tambien podemos asociar aquí los problemas de polaquiuria, porque él bebe esta
encajado y este comprime la vejiga y la pcte tiene la necesidad de ir al baño varias veces
De acuerdo al tiempo o edad gestacional que presenta la pcte nosotros nos manejamos con cierta terminología:
o Aborto: Hasta las 20 semanas de gestación
o Producto inmaduro: desde las 20 semanas hasta antes de las 28 semanas
o Producto prematuro: Desde las 28 hasta antes de las 37 semanas
 o Embarazo o producto a término: 37 hasta antes de las 42 semanas
o Embarazo prolongado o producto post-termino: Si llega hasta las 42 semanas

SIGNOS VITALES
El dato más importante desde el punto de vista obstétrico es la PA, SIEMPRE SE DEBE TOMAR, DEBE TOMARSE
EN TODOS LOS CONTROLES
☼ P.A madre: 130/80 máximo tolerado como normal
☼ ELEVADA 140/90 mmHg y aquí valoramos el parámetro de albuminuria
☼ Si hay presión alta o niveles elevados en relación a este: Valoramos proteínas con tirillas reactivas con la
finalidad de proceder a realizar el diagnostico de si la pcte presenta o no una preeclampsia (albuminuria).
☼ El único dato de cuando hay una presión elevada que nos permite decir si la pcte es preeclampsia o no es la
detección de proteínas.
☼ Si no hay proteínas esto se denomina como hipertensión gestacional (mejor pronóstico)
☼ Estos son los parámetros para dx preeclamsia o no
☼ Si la pcte esta pálida o alguna observación importante que tenga se la pone aquí

EXAMEN FÍSICO

 Piel y tegumentos: lesiones en piel, presencia de cicatrices, cambios de coloración, alguna lesión sobre todo
si está asociada a una ETS
 Cabeza y cuello:
o Cabeza la presencia de cloasma gravídico: es una pigmentación pardo-amarillenta que aparece a nivel
de mejillas, frente, respeta la parte de los parpados y los labios (más notorio en mujeres morenas que
en las blancas) esto desaparece 2 a 3 semanas después del parto.
o A veces las pctes se quejan de obstrucción de las fosas nasales y esta mucosa se va a encontrar
hiperémica y otras veces puede hacer que se presente epistaxis.
o Tambien es común la presencia de tumefacciones en las encías, mayor incidencia a presentar caries,
gingivitis por esta razón es recomendable que toda mujer embarazada tenga un control odontológico.
o Cuello: se palpa a ver si hay ganglios, a ver si esta aumentada la glándula tiroides
 Tórax y pulmones: ruidos cardiacos, soplos, campos pulmonares ventilados
 Abdomen: Abdomen globuloso compatible con embarazo de x semanas
o Es común observar la presencia de estrías: alteraciones de la conjuntiva elástica de la piel debido a la
sobre distención que ocurre por la gestación. Tambien podemos ver la presencia de hernias,
eventraciones.
o Estrías: Alrededor del ombligo, muslos, glúteos, mamas, parte posterior de la espalda
 Pueden ser recientes: Coloración rosada
 Pueden ser antiguas: Coloración blancas o nacaradas
 Región inguino-genital: Lesiones de ETS, VPH, verrugas, ulcera
o Episiotomía previa: cicatriz de parto
o Varices
o Quistes de Bartolini
o Hernias en área inguinal
 Región perineal: Hemorroides, que me puede indicar alguna insuficiencia venosa, tambien en el área perineal
puede presentarse varices
 Extremidades:
o Valoramos si son simétricas o no y sobre todo las extremidades inferiores en busca de edemas
o Edemas: Con fóvea relacionados más con problemas de presión alta
 Examen neurológico
o La mayoría de las pctes están ubicadas en tiempo y espacio, pero este parámetro lo mencionamos aquí
porque las pctes pueden venir convulsionando, es decir la pcte dejo de ser preeclámptica y se
convirtió en eclampsia
 o Si ya convulsiona es eclampsia

EXAMEN OBSTÉTRICO Y GINECOLÓGICO

☼ Valoramos en primer lugar la Altura del útero: Para determinar la edad probable del embarazo
☼ La altura del útero la medimos mediante 3 puntos: Sínfisis del pubis, cicatriz umbilical y apéndices xifoides
☼ De acuerdo de donde encontremos el fondo uterino podemos determinar la edad probable de embarazo.
☼ Si es un embarazo a término, lo encontramos por debajo del reborde costal o por debajo de la apéndice
xifoides y edad probable de embarazo 38-39-40 semanas
☼ Si el Fondo de útero está a nivel de la cicatriz umbilical diremos que estamos aprox alrededor de: unas 22
semanas de embarazo (5º mes)
Examen de mamas

 Siempre se debe valorar porque es un órgano que sufre cambios

 Aumento de tamaño, cambios de consistencia y la forma
 Debido al aumento de la mama, se nota mucho la irrigación venosa lo que se conoce como Red venosa de
Haller
 Hiperpigmentación de areola, la areola de la mama se ve como la esfera de un reloj con aspecto brilloso y
 aparecen los tubérculos de Montgomery en la piel a numero de 15, nos permite tener lubricada y húmeda esta
zona.
 Pezón se vuelve sensible y se desarrolla
 A partir del tercer o cuarto mes puede expulsar el calostro, esto nos indica que habrá buena lactancia
 Se ha formado pezón o no
 Palpamos mamas para buscar tumoraciones o nódulos (se deriva), se derivará a mastología
UBICACIÓN DEL PRODUCTO: SITUACION, PRESENTACIÓN Y POSICIÓN
o Situación más común es: Longitudinal es el más común
o Presentación: Cefálica
o Posición: Izquierda

Siempre el examen obstétrico y ginecológico terminara con el tacto vaginal en el cual valoramos, el cuello
uterino su Borramiento y dilatación
CUELLO UTERINO:
o Borramiento: El grosor del cuello del útero disminuye su grosor en el momento del parto
Se valora en porcentaje (100% es el máximo), se mide en %
o Dilatación: Se valora en cm, y lo máximo es los 10 cm
o 100% Borramiento y 10 cm de dilatación para un parto normal.

LATIDO CARDIACO FETAL: (LCF): Valoramos con estetoscopio de Pinard en el abdomen de la madre durante
15 segundos y se multiplica por 4 para valorar en un minuto sus latidos. Tambien se valora con eco Doppler
120 160 latidos por minuto es lo normal
Al hacer el tacto vaginal nosotros tambien evaluamos las membranas ovulares
Membranas: Se valora por el tacto de cuello uterino, estas deben estar integras, no deben estar rotas y si llegan a
estarlo hay que averiguar hace cuánto tiempo están rotas. Si han pasado más de 4 horas se debe dar antibióticos para
evitar cualquier infección. En observaciones tambien ponemos el aspecto del líquido amniótico, si esta verdoso se
reporta como líquido amniótico teñido.

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL DE INGRESO

Colocamos porque vino la pcte, ejemplo embarazo a término más trabajo de parto o embarazo de 30 semanas con
placenta previa.
☼ Embarazo a término más trabajo de parto: Área de parto
 ☼ Embarazo a término más cicatriz uterina previa (CUT): Área de cirugía
☼ 30 semanas más placenta previa: Área de alto riesgo

Por último se pone nombre y firma