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Form. 051 - 2016 - MATERNA PERINATAL
Form. 051 - 2016 - MATERNA PERINATAL
DATOS GENERALES C.C. / H.CU. ALFABETIZACIÓN E INSTRUCCIÓN ESTADO CIVIL ESTABLECIMIENTO DEL
CONTROL PRENATAL
Unión de
NOMBRES: APELLIDOS: TELEF.: FECHA DE NACIMIENTO AUTOIDENTIFICACIÓN SABE Edu. Básica Jóvenes y Adultos último año hecho
LEER Inicial aprobado
día Indígena Y Soltera
Edu. básica (Preparatoria)
Afroecuatoriana/ ESCRIBIR Casada
Residencia habitual de la madre: (División Política Administrativa) mes afrodescendiente Edu. básica (elem. y media.)
Nacionalidad Negra NO Divorciada ESTABLECIMIENTO DEL
Provincia: Edu. básica (superior) Ninguna
Ecuatoriana año Mulata Viuda LUGAR DE PARTO
Cantón: Bachillerato
EDAD (años) Montubia Se ignora
Extranjera Mestiza Técnico superior Se ignora
Parroquia: < de 15 SI Superior 3er. nivel de grado
Blanca Vive no
Dirección Domicilio: Cuál? > de 35 Otra 4to. nivel pos-grado sola si
gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven FIN EMBARAZO ANTERIOR
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
año día mes
FAMILIARES PERSONALES
no si no si no si ÚLTIMO EMBARAZO menos de 1 año n/a
TBC I II G Cirugía 3 espont.
Genito-Urinaria n/a < 2500g consecutivos
Diabetes normal muertos
Infertilidad > 4000g EMBARAZO PLANIFICADO no si
Hipertensión 1ra. sem.
Cardiopatía partos nacidos
Preeclampsia Embarazos no si cesáreas
Nefropatía muertos FRACASO MÉTODO ANTICONCEPTIVO
Eclampsia Múltiples
Violencia después
Otra cond. VIH 1ra. sem.
médica grave emb. molar emb. ectópico Barrera DIU Hormonales Natural Quirúrgico No usaba
Cuál?
GESTACIÓN ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por: ECOGRAFÍA FUMA ACT.
no si
FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA ANTIRUBEOLA
no si no si no si no si
ANTITETÁNICA EX. NORMAL
11-13 semanas previa no sabe vigente no no si
FUM
..........................
..........................
hizo
GRUPO Rh TOXOPLASMOSIS Diagnóstico y tratamiento
Insp. solicitada result. en emb. solicitada result. en emb. indicados > 20 sem. por FTA > 20 sem.
tratamiento
Prueba
Tratamiento Tto. de la
VIH-Diag.
CERVIX
semanas semanas
semanas semanas
sem no se non/cse
s/d hizo
BACTERIURIA no se GLUCEMIA EN AYUNAS PREVENCIÓN PREECLAMPSIA ESTREPTOCOCO B EDUCACIÓN PRENATAL-Sesiones CONSEJERÍA hizo
PALUDISMO/
CHAGAS
sem normal anormal hizo Calcio >12 sem no si 35-37 semanas LACTANCIA >20
MALARIA
no si no si
no si no si
no si no si
no si no si
no si no si
PARTO ABORTO CORTICOIDES UTEROINHIBIDORES INICIO RUPTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EG AL PARTO / PRESENTACIÓN
ANTENATALES espontáneo no día mes año <37 sem ABORTO SITUACIÓN
FECHA DE INGRESO CONSULTAS HOPITALIZACIÓN si semanas días
día mes año PRENATALES EMBARAZO completo >18 hs. cefálica
no si incompl. no inducido si
total hora min temp>38ºC
días semana semana pelviana
ninguna n/a
inicio inicio cesárea por FUM por Eco.
CARNÉ no si n/a , transversa
PESO PRODUCTO TAMAÑO FETAL ACOMPAÑANTE PRÁCTICAS INTERCULTURALES POSICIÓN PARTO NACIMIENTO Establecimiento
(aborto) ACORDE EG Entrega Ingesta Otras de salud casa otro
Vestimenta placenta líquidos arrodillada de pie
Pareja Familiar Partera/o Otro Ninguno VIVO día mes año hora min
no si si cuclillas sentada
TDP
g acostada
P no litotómica
n/a de lado MUERTO Parto Anteparto Se ignora
Cuál?
MÚLTIPLE orden TERMINACIÓN espont. INDICACIÓN PRINCIPAL DE INDUCCIÓN O PARTO OPERATORIO EPISIOTOMÍA Grado (1 a 4) MANEJO
DESGARROS
no si
fórceps vacuum otra si no no si
OPER.
PLACENTA LIGADURA CORDÓN Inducto Oxitócicos Anest. Anest. Anest Sulfato de Mg. Medicación
conducción en TDP Antibiot. Analgesia Trasfusión no si
local región gral.
RECIBIÓ
MSP/DNEAIS/DNCSS/form.051/mayo/2016 ADAPTADO DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL BASE CLAP -OPS/OMS Este color significa ALERTA
PARTOGRAMA DÍA MES AÑO
C.C. / H.CU.
POSICIÓN VERT. HORIZONTAL APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRES
PARIDAD TODAS MULTÍPARAS NULÍPARAS
ÍNTE- ÍNTE- ÍNTE-
MEMBRANAS GRAS GRAS ROTAS GRAS ROTAS
PARTO 200
CERVICAL(cm)
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 4
10 190
VALORES PARA LA CONSTRUCCIÓN
Hodge
De Lee
0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
DE LAS CURVAS DE ALERTA
180
9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
(en horas) p10
8 170
4 130 III 0
VARIEDAD DE POSICIÓN
DILATACIÓN CERVICAL
RUPTURA ESPONTÁNEA MEMB. (REM)
2 110
H M adec. máscara
no si NEONATO
LONGITUD cm 5to bolsa
g ECO peq. n/a tubo TRASLADO Tipificación R.N. Vitamina K Profilaxis Ocular
no endotraq. aloj. neona
definido <2500 g >4000 g , ESTIMADA gde. 10mo conj. tolog.
no si no si
masaje c.
MÉTODO CANGURO NORMAL DEFECTOS ENFERMEDADES medicación
CONGÉNITOS
Amerita Se aplica ninguna 1 ó más TAMIZAJE METABÓLICO TAMIZAJE AUDITIVO VACUNA APEGO Meconio 1er día
EXAMEN FÍSICO
no Hepatitis B INMEDIATO no si
no si no menor mayor
Pasa OI OD Dosis 0
CIE 10
Se realiza No se realiza si
CIE 10
si No Se
si no pasa OI OD puso Lactancia Inmediata
no si
n/a No se No se no
hace puso
EGRESO RN vivo fallece referencia Fallece durante Fallece en el lugar ALIMENTO AL ALTA DECÚBITO SUPINO
EGRESO MATERNO Fallece durante Fallece en el lugar ANTICONCEPCIÓN
la referencia de la referencia no si la referencia de la referencia
Nombre no si
no si no si lact. excl. hora min día mes año
hora min día mes año establecimiento no si no si ASESORÍA
<1 día
parcial BCG no si
EDAD MÉTODO
días completos pref. acced. pref. acced.
días completos artificial PESO AL EGRESO
viva fallece referencia desde el parto Barrera DIU
Certificado C.C. / leche
humana
Recién Nacido pref. acced. pref.
H.CU. g Nombre del establecimiento
Hormonal Natural
Nombre Recién Nacido Responsable egreso RN / nombres completos / sello Responsable egreso materno / nombres completos / sello
pref. acced. Ninguno Otro
Quirúrgico