Articulo Preeclampsia

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Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de
sus complicaciones (Revisión)
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF
Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF.

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications
(Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659.
DOI: 10.1002/14651858.CD004659.pub2.
www.cochranelibrary.com/es

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión)
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Cochrane Mejor salud. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas
TABLA DE CONTENIDOS
CABECERA..................................................................................................................................................................................................... 1
RESUMEN...................................................................................................................................................................................................... 1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS......................................................................................................................................................... 2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................................................... 3
OBJETIVOS................................................................................................................................................................................................... 4
MÉTODOS..................................................................................................................................................................................................... 4
RESULTADOS................................................................................................................................................................................................ 6
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................................................... 8
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES............................................................................................................................................................. 8
AGRADECIMIENTOS...................................................................................................................................................................................... 9
REFERENCIAS............................................................................................................................................................................................... 10
COMENTARIOS.............................................................................................................................................................................................. 23
DECLARACIONES DE INTERÉS..................................................................................................................................................................... 25
TÉRMINOS DE ÍNDICE.................................................................................................................................................................................. 25
Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) i


[Revisión de intervención]
Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus

complicaciones
Lelia Duley1, David J Henderson-Smart2, Shireen Meher3, James F King4
1Centre for Epidemiology and Biostatistics, University of Leeds, Bradford, UK. 2NSW Centre for Perinatal Health Services Research,
Queen Elizabeth II Research Institute, Sydney, Australia. 3School of Reproductive and Developmental Medicine, Division of Perinatal and
Reproductive Medicine, The University of Liverpool, Liverpool, UK. 4Department of Perinatal Medicine, Royal Women's Hospital, Carlton,
Australia
Dirección de contacto: Lelia Duley, Centre for Epidemiology and Biostatistics, University of Leeds, Bradford Institute for Health Research,
Bradford Royal Infirmary, Duckworth Lane, Bradford, West Yorkshire, BD9 6RJ, UK. l.duley@leeds.ac.uk.
Grupo Editorial: Grupo Cochrane de Embarazo y Parto

Estado y fecha de publicación: Editada (sin cambios en las conclusiones), publicada en el número 10, 2010.
Referencia: Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications
(Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones). Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI: 10.1002/14651858.CD004659.pub2.
RESUMEN
Antecedentes
La preeclampsia se asocia con una producción intravascular deficiente del vasodilatador prostaciclina y con una producción excesiva de
tromboxano, un vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria. Estas observaciones llevaron a formular la hipótesis de que
los agentes antiplaquetarios, particularmente las dosis bajas de aspirina, pueden prevenir o retardar el desarrollo de la preeclampsia.
Objetivos
Evaluar la efectividad y la seguridad de los agentes antiplaquetarios cuando se administran a mujeres con riesgo de desarrollar preeclamp-
sia.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (julio de 2006), el
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2005,
Número 1), EMBASE (1994 a noviembre 2005) y se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos de las European Societies for
the Study of Hypertension in Pregnancy.
Criterios de selección
Se incluyeron todos los ensayos aleatorios que compararon agentes antiplaquetarios con placebo o con ningún agente antiplaquetario.
Se excluyeron los estudios cuasialeatorios. Las participantes fueron mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia. Las
intervenciones fueron comparaciones de un agente antiplaquetario (como dosis bajas de aspirina o dipiridamol) con placebo o con ningún
agente antiplaquetario.
Obtención y análisis de los datos

Dos autores evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de forma independiente.
Resultados principales
Se han incluido 59 ensayos con 37 560 mujeres. Existe una reducción del 17% del riesgo de preeclampsia asociada con el uso de agentes
antiplaquetarios ([46 ensayos, 32 891 mujeres; riesgo relativo [RR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 0,89); número necesario
Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 1

a tratar (NNT) 72 [52 a 119]). Aunque no hay diferencias estadísticas en el RR con respecto al riesgo materno, existe un aumento significativo
de la reducción de los riesgos absolutos de preeclampsia en pacientes con alto riesgo (diferencia de riesgos [DR] -5,2% [-7,5 a -2,9], NNT
19 [13 a 34]) en comparación con las pacientes que presentan riesgos moderados (DR -0,84 [-1,37 a -0,3], NNT 119 [73 a 333]).
Los antiplaquetarios se asociaron con una reducción del 8% en el riesgo relativo de parto prematuro (29 ensayos; 31 151 mujeres; RR 0,92;
IC del 95%: 0,88 a 0,97; NNT 72 [52 a 119]), una reducción del 14% de las muertes fetales o neonatales (40 ensayos; 33 098 mujeres; RR
0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,98); NNT 243 (131a 1666) y una reducción del 10% de los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (36
ensayos; 23 638 mujeres; RR 0,90; IC del 95%: 0,83 a 0,98). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de
tratamiento y el de control en las otras medidas de resultado.
Conclusiones de los autores

Los agentes antiplaquetarios, en su mayor parte dosis bajas de aspirina, presentan beneficios moderados cuando se utilizan para la pre-
vención de la preeclampsia y sus consecuencias. Se necesita más información para evaluar qué mujeres tienen más probabilidades de
beneficiarse, cuál es el mejor momento para comenzar el tratamiento y en qué dosis.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
Dosis bajas de aspirina ayudan a prevenir la preeclampsia y algunas de sus complicaciones
La preeclampsia es una enfermedad que ocurre durante el embarazo e incluye hipertensión y presencia de proteínas en la orina. Puede
causar graves complicaciones. Debido a que afecta la coagulación sanguínea, se utilizan antiplaquetarios (fármacos como la aspirina, que
pueden prevenir los coágulos de sangre) para prevenir la preeclampsia. La revisión de los 59 ensayos que reclutaron a 37 560 mujeres en-
contró que las dosis bajas de aspirina reducen el riesgo de preeclampsia en aproximadamente una sexta parte (17%), con una disminución
similar del riesgo de muerte infantil (14%) y una disminución menor del riesgo de nacimiento antes del término (8%). Las dosis hasta 75
mg parecen ser seguras. Es probable que las dosis más altas sean mejores, pero también pueden aumentar los efectos adversos.


ANTECEDENTES na, que son responsables del síndrome materno. Al inicio del cur-
so de la enfermedad puede ocurrir la activación plaquetaria y del
La preeclampsia se define como hipertensión asociada con pro- sistema de coagulación, antes de que se desarrollen los síntomas
teinuria (Gifford 1990). Ocurre en la segunda mitad del embarazo clínicos (Janes 1995; Redman 1978). También se ha demostrado
y complica entre un 2% y un 8% de los embarazos (WHO 1988). que en la preeclampsia ocurre una producción intravascular defi-
La preeclampsia también puede afectar a otros órganos maternos ciente del vasodilatador prostaciclina, con una producción excesi-
y causar problemas en hígado, riñones y cerebro, así como en el va de tromboxano, que es un derivado de las plaquetas con efec-
sistema de coagulación. Debido a que también involucra a la pla- to vasoconstrictor y estimulante de la agregación plaquetaria (Bus-
centa, aumentan los riesgos para el niño. Los más frecuentes son solino 1980) . Estas observaciones llevaron a las hipótesis de que
el crecimiento deficiente debido al suministro inadecuado de san- los agentes antiplaquetarios y particularmente las dosis bajas de
gre por la placenta dañada y los problemas de prematuridad (rela- aspirina, pueden prevenir o retrasar el desarrollo de la preeclamp-
cionados con la aparición espontánea del trabajo de parto pre- sia y, para las mujeres con el trastorno, pueden reducir el riesgo de
maturo o con el parto precoz para proteger a la madre o al feto). En eventos adversos.
el protocolo genérico de las intervenciones para la prevención de
la preeclampsia se proporciona información más detallada sobre Estas hipótesis se probaron por primera vez en varios ensayos
la preeclampsia (Protocolo genérico 05)). aleatorios pequeños que informaron beneficios sorprendentes
para la reducción del riesgo de hipertensión y proteinuria. Los en-
La hipertensión es frecuente durante el embarazo y alrededor del sayos fueron demasiado pequeños para proporcionar información
10% de las mujeres presentarán registros de presión arterial por fiable acerca de otras medidas de resultado más significativas, co-
encima de lo normal en algún momento antes del parto. Para las mo mortalidad perinatal, aunque hubo informes anecdóticos de
mujeres que desarrollan hipertensión arterial sin proteinuria u otra mujeres expuestas a aspirina que sugerían beneficios alentadores.
complicación, el resultado del embarazo es muy similar al de las Además, no había información acerca de los riesgos potenciales de
mujeres con presión arterial normal. El aumento de la presión arte- este tratamiento, como la posibilidad de sangrado de la mujer y el
rial sola que ocurre por primera vez durante el embarazo se conoce recién nacido y los posibles efectos adversos sobre el recién naci-
como hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión gesta- do y su desarrollo. Los resultados alentadores de los primeros en-
cional. Una de las dificultades del tratamiento de las mujeres con sayos de dosis bajas de aspirina hicieron que se realizaran varios
hipertensión inducida por el embarazo es que es muy frecuente, y ensayos grandes en diversas partes del mundo. Sin embargo, antes
no hay una manera fiable de predecir qué casos evolucionarán ha- de que estos resultados estuvieran disponibles, ya estaba relativa-
cia enfermedades más graves. Por lo tanto, un gran número de es- mente generalizado el uso de dosis bajas de aspirina para mujeres
tas mujeres ingresa en los hospitales o en unidades de asistencia con alto riesgo de preeclampsia.
ambulatoria para recibir una evaluación o una atención prenatal
diseñada para mujeres con alto riesgo. Generalmente las mujeres Se han ingresado más de 35 000 mujeres embarazadas en ensayos
con hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia leve se aleatorios que evalúan dosis bajas de aspirina. Anteriormente,
sienten bien. Sólo cuando la presión arterial es muy alta (mayor de varias revisiones sistemáticas han intentado resumir estos resulta-
170 mm Hg sistólicos o mayor que 110 mm Hg diastólicos) o presen- dos (Collins 1995; Imperiale 1991; Leitich 1997; Rey 1996; Sanchez-
tan síntomas de preeclampsia grave, como cefalea, dolor epigástri- Ramos 1994; Sharts-Engel 1992), pero ninguna está completa o ac-
co o trastornos visuales, pueden sentir malestar. tualizada. No obstante, ha habido un consenso razonable en que,
aunque la dosis baja de aspirina parece ser segura, no es completa-
Aunque para la mayoría de las mujeres los resultados después de la mente efectiva para proteger a las mujeres con riesgo leve a moder-
preeclampsia o la eclampsia (la aparición poco frecuente de con- ado de desarrollar preeclampsia (BroughtonPipkin 1996). Sin em-
vulsiones que se agrega a la preeclampsia) son buenos, en partic- bargo, todavía hay varios aspectos controvertidos. Éstos incluyen
ular, en el mundo desarrollado, estas enfermedades son todavía si los agentes antiplaquetarios son beneficiosos para las mujeres
causas importantes de mortalidad materna. Más de medio millón con riesgo particularmente alto de desarrollar preeclampsia grave
de mujeres mueren cada año por causas relacionadas con el em- (por ejemplo, aquellas con antecedentes de enfermedad grave de
barazo y el 99% de estas muertes ocurren en países en desarrollo aparición temprana o diabetes) y si la dosis, el tipo de preparación
(Mahler 1987; Rosenfield 1985; WHO 2000). Aproximadamente del o el comienzo del tratamiento al inicio del embarazo son factores
10% al 15% de las muertes maternas en los países en desarrollo se que influyen sustancialmente sobre la efectividad. Además, existe
asocian con trastornos hipertensivos del embarazo (Duley 1992a), preocupación con respecto a que el entusiasmo por el uso de dosis
lo mismo sucede con el 15% de las muertes obstétricas directas en bajas de aspirina pueda haber causado la publicación rápida de en-
el RU (DH 2002). También aumenta la mortalidad perinatal (Ananth sayos positivos pequeños en revistas con perfil alto y la realización
1995; Dept of Health 1996)). Hay poca información de buena cali- de pequeños ensayos negativos que tardan más tiempo en apare-
dad acerca de la morbilidad en madres o recién nacidos, pero es cer y sólo lo hacen en publicaciones menos conocidas (Broughton-
probable que ésta también sea alta. Pipkin 1996)).
El origen de la preeclampsia es probablemente la implantación de- Se ha sugerido una amplia variedad de otras intervenciones para la
fectuosa de la placenta al inicio del embarazo. Se cree que la lesión posible prevención de la preeclampsia. Otras revisiones Cochrane
primaria es la invasión trofoblástica deficiente de las arterias espi- cubren la administración de suplementos de calcio (Hofmeyr 2006),
rales uterinas durante el segundo trimestre, que causa una subper- suplementos de magnesio (Makrides 2001), ingesta de proteínas
fusión de la circulación entre el útero y la placenta, con reducción (Kramer 2003), asesoramiento nutricional (Kramer 2003) ingesta
consiguiente del flujo sanguíneo a través de la placenta (isquemia de sal (Duley 1999b) aceites marinos (Makrides 2006) y antioxi-
placentaria) (Redman 1991). Se cree que el daño placentario re- dantes (Rumbold 2005)). Aunque algunas de estas intervenciones
sultante provoca la liberación de factores en la circulación mater-


son alentadoras, hasta la fecha, ninguna ha demostrado con clari- Tipos de medida de resultado
dad presentar beneficios valiosos desde el punto de vista clínico.
Para las mujeres
Los objetivos de esta revisión son (i) identificar tantos ensayos so- Muerte, preeclampsia, parto electivo (inducción del trabajo de par-
bre antiplaquetarios, publicados y no publicados, como sea posi- to o cesárea electiva), cesárea (urgencia más electiva), episodios
ble y (ii) estimar los beneficios y riesgos de los agentes antiplaque- de hemorragia (como desprendimiento de la placenta, hemorragia
tarios cuando se utilizan para prevenir la preeclampsia. previa al parto, hemorragia posparto, complicaciones de la aneste-
sia epidural, necesidad de transfusión ), medidas de morbilidad
OBJETIVOS materna grave (como eclampsia, insuficiencia hepática, insuficien-
cia renal, coagulación intravascular diseminada) y efectos adver-
Evaluar la efectividad y seguridad de los agentes antiplaquetarios, sos poco frecuentes (como ceguera temporal, trastornos psiquiátri-
como aspirina y dipiridamol, en mujeres con riesgo de desarrollar cos importantes).
preeclampsia.
Para los niños
Si los antiplaquetarios eran efectivos, el segundo objetivo fue de- Muerte (mortinatalidad, muerte neonatal o infantil), edad gesta-
terminar cuál de estos agentes fue mejor y comparar los agentes cional al nacer, restricción del crecimiento (preferentemente me-
antiplaquetarios con otras intervenciones. En estos momentos es- diante el peso menor al tercer percentilo para la edad gestacional,
tos análisis no se incluyen en la revisión. o de lo contrario, el percentilo más extremo disponible), episodios
de hemorragia (como hemorragia intraventricular), desarrollo del
MÉTODOS recién nacido y del niño (como parálisis cerebral, retraso cognitivo,
sordera y ceguera).
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Uso de los recursos del servicio sanitario
Tipos de estudios
Todos los ensayos aleatorios que comparan agentes antiplaque- Para la mujer
tarios con placebo o ningún agente antiplaquetario durante el em- Ingreso prenatal al hospital, visitas a las unidades de atención
barazo y los ensayos que comparan un agente antiplaquetario con ambulatoria, uso de cuidados intensivos, asistencia respiratoria y
otro o con otras intervenciones. Se excluyeron los estudios con dis- diálisis.
eños cuasialeatorios.
Para el recién nacido
Tipos de participantes Ingreso en la unidad cuidados especiales e intensivos neonatales,
duración de la asistencia respiratoria mecánica, estancia hospita-
Mujeres embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia. La laria y evolución y necesidades especiales después del alta.
revisión incluyó mujeres con presión arterial normal y pacientes
con hipertensión crónica, así como mujeres con hipertensión in- Métodos de búsqueda para la identificación de los
ducida por el embarazo o gestacional. estudios
Las mujeres normotensas o con hipertensión crónica sin Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos
preeclampsia superpuesta al ingresar al ensayo se clasificaron co- Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane
mo de alto riesgo si presentaban uno o varios de los trastornos sigu- Pregnancy and Childbirth Group) al establecer contacto con el Co-
ientes: preeclampsia grave anterior, diabetes, hipertensión cróni- ordinador de Búsqueda de Ensayos (julio de 2006).
ca, nefropatía o enfermedad autoinmune. El riesgo moderado se
definió como cualquier otro factor de riesgo, particularmente que El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el Registro Espe-
fuera el primer embarazo, un ascenso leve de la presión arterial cializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Embara-
sin proteinuria, ecografía doppler anormal de las arterias uterinas, zo y Parto, que contiene ensayos identificados mediante:
prueba positiva de cambios de posición, embarazos múltiples, an- (1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central de En-
tecedente familiar de preeclampsia grave y adolescencia. Cuando sayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials)
el riesgo fue incierto o no especificado se consideró a las mujeres (CENTRAL);
como con riesgo moderado / leve. (2) búsquedas mensuales en MEDLINE;
(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes de los
Tipos de intervenciones principales congresos;
(4) búsqueda semanal de información actualizada en 37 revistas
Comparaciones de cualquier agente antiplaquetario (como dosis
adicionales.
bajas de aspirina o dipiridamol) con placebo o ningún agente an-
tiplaquetario. Dichas comparaciones se realizaron de forma inde- Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRAL y
pendiente de la dosis y la duración del tratamiento o del modo MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente y los
de administración, y sin considerar las combinaciones con otro resúmenes de los congresos, así como la lista de revistas revisadas
agente. por medio del servicio de información actualizada, se pueden en-
contrar en la sección "Estrategias de búsqueda para la identifi-
Se incluyeron en la estrategia de búsqueda las comparaciones de
cación de estudios", dentro de la información editorial sobre el
un agente antiplaquetario con otro y de antiplaquetarios con otras
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.
intervenciones, pero estos estudios se excluyeron de los análisis. Es
posible que dichos estudios se incluyan en las actualizaciones fu- A los ensayos identificados a través de las actividades de búsque-
turas de la revisión una vez que haya datos suficientes disponibles. da descritas anteriormente, se les asigna un código (o códigos) de-


pendiendo del tema. Los códigos están relacionados con los temas (A) adecuada;
de la revisión. El Coordinador de Búsqueda de Ensayos busca en (B) incierta; o
el registro para cada revisión, utilizando estos códigos en lugar de (C) claramente inadecuada.
palabras clave.
Cuando el método de ocultación de la asignación fue incierto se
Además, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de intentó establecer contacto con los autores para obtener más de-
Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Tri- talles. Se excluyeron los ensayos con ocultación inadecuada de la
als) (The Cochrane Library 2005, número 1) mediante los términos asignación y los ensayos con diseños cuasialeatorios, como la asi-
pregnan* preeclamp* pre-eclamp* aspirin antiplatelet. Se hicieron gnación por alternancia y el uso de números de historias clínicas.
búsquedas en EMBASE (1994 hasta 2005) utilizando la estrategia:
1. pregn* Cumplimiento del seguimiento
2. aspirin (A) menos del 3% de las participantes excluidas;
3. #1 and #2 (b) 3% al 9,9% de las participantes excluidas;
4. antiplatelet (C) del 10% al 19,9% de las participantes excluidas.
5. #1 and (#2 or #4)
Excluidas
6. pre-eclam*
Si no fue posible presentar los datos del tipo intención de tratar (in-
7. preeclam*
tention-to-treat analysis) o si se excluyó más del 20% de las partic-
8. #6 or #7
ipantes.
9. #5 and #8
10. random* Se incluyeron los datos del seguimiento de mujeres y niños a largo
11. controlled-clinical-trial in pt plazo, en los que las pérdidas del seguimiento fueron mayores
12. #10 or #11 del 20%, siempre que se informara que fue improbable un sesgo
13. #9 and #12 significativo entre los grupos. Se documentó el cumplimiento del
seguimiento para estos estudios, así como cualquier resultado.
Además, se realizaron búsquedas manuales en las actas de congre-
sos de las International Society for the Study of Hypertension in Cegamiento de la evaluación del resultado
Pregnancy hasta el año 2006 y en las actas de congresos de la Eu- (A) doble ciego; médico y mujer cegados a la asignación;
ropean Society for the Study of Hypertension in Pregnancy hasta el (B) simple ciego; médico o mujeres cegados a la asignación;
año 2002. (C) sin cegamiento o sin mencionar el cegamiento de la asignación.
No se aplicó ninguna restricción de idioma. Extracción e introducción de los datos
Dos autores de la revisión obtuvieron los datos de forma indepen-
Obtención y análisis de los datos
diente mediante formularios previamente preparados para la ex-
Selección de estudios tracción de los datos. Nuevamente, para la revisión inicial (CDSR
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente y sin Issue 2, 2000) cuatro autores de la revisión trabajaron en parejas
cegamiento los ensayos para la inclusión en la revisión. Para la re- (Lelia Duley, David Henderson-Smart, Marian Knight, James King) y
visión inicial (CDSR Issue 2, 2000), cuatro autores de la revisión cada una extrajo los datos de la mitad de los ensayos. Los desacuer-
(Lelia Duley, David Henderson-Smart, Marian Knight, James King) dos se resolvieron mediante debate. Si los autores de la revisión no
trabajaron en parejas y cada pareja evaluó la mitad de las citas. pudieron llegar a un acuerdo, se excluyeron los datos hasta dispon-
Cualquier diferencia de opinión con respecto a la inclusión de los er de una aclaración adicional por parte de los autores del estu-
ensayos se resolvió mediante debate entre la pareja de autores de dio. Para la CDSR número 4, 2003 actualización, dos autores de la
la revisión. Si no se podían resolver las diferencias, se consultó con revisión (Lelia Duley, David Henderson-Smart) extrajeron los datos
el otro par. Para la CDSR Issue 4, 2003 actualización, dos autores de de forma independiente y resolvieron cualquier desacuerdo medi-
la revisión (Lelia Duley, David Henderson-Smart) evaluaron de for- ante debate con los autores de la revisión (Marian Knight, James
ma independiente las citas para su inclusión. King). Cuando fue posible, se extrajeron los datos presentados en
los gráficos y las figuras, pero sólo se incluyeron si dos autores de
Para esta actualización, dos autores de la revisión (Shireen Meher, la revisión obtuvieron de manera independiente el mismo resulta-
Lelia Duley) evaluaron de forma independiente las citas para su in- do. Debido a los desacuerdos, toda la introducción de los datos se
clusión. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. verificó en dos ocasiones.
Evaluación de la calidad de los estudios Para esta actualización dos autores de la revisión siguieron el mis-
Al menos dos autores de la revisión evaluaron la calidad de cada mo procedimiento (Shireen Meher, Lelia Duley).
ensayo incluido de forma independiente con los criterios descritos
en el Manual Cochrane para las Revisiones Sistemáticas de Inter- Análisis estadísticos
venciones (Higgins 2005)). De ser posible, se describen los métodos Los análisis estadísticos se realizaron mediante el programa Re-
utilizados para la generación de la secuencia de asignación al azar view Manager (RevMan 2003) y los resultados se presentaron como
y la ocultación de la asignación de cada ensayo. La calidad de la riesgos relativos, diferencia de riesgos y número necesario a tratar.
ocultación de la asignación, el cumplimiento del seguimiento y el Para cada uno de estos resultados el intervalo de confianza del 95%
cegamiento se evaluaron mediante los criterios siguientes. se expresa entre paréntesis. Se utilizó la estadística de I2 para eval-
uar la heterogeneidad entre los ensayos. Como no se detectó het-
Para la ocultación de la asignación erogeneidad significativa, los resultados se agruparon mediante un
Se les asignó un grado a cada uno de los ensayos de acuerdo con modelo de efectos fijos. Si se detectaba heterogeneidad significa-
la ocultación de la asignación:

tiva (I2 más del 50%), se analizaban las causas posibles y se realiz- En total, se excluyeron 64 estudios de la revisión. Los motivos de la
aban análisis de subgrupos para los resultados principales. De ser exclusión se presentan en la tabla "Características de los estudios
apropiado, la heterogeneidad no explicada por los análisis de sub- excluidos".
grupos se puede modelar mediante el análisis de efectos aleato-
rios. Riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Los detalles de cada ensayo aparecen en la tabla "Características
Se describió la relación entre el tamaño del ensayo y el tiempo de
de los estudios incluidos".
publicación del ensayo para evaluar potenciales sesgos por desfase
temporal. También se utilizaron distribuciones en embudo (funnel Existe una gran variación en la calidad de los estudios. Los estudios
plot) para comparar el tamaño de la muestra con la dirección y el de menor calidad fueron principalmente los primeros ensayos pe-
tamaño del efecto del tratamiento. queños y los estudios grandes más recientes tendían a ser de mejor
calidad. Para muchos de los estudios más pequeños, no está claro
Análisis de subgrupos
si la ocultación de la asignación al ingresar en el ensayo fue ade-
Para las mujeres con presión arterial normal o hipertensión cróni-
cuado. Sin embargo, la mayoría de los ensayos utilizó alguna forma
ca sin preeclampsia superpuesta en el momento del ingreso al en-
de placebo. Ninguno de los ensayos pequeños sin placebo intentó
sayo, los análisis de subgrupos para las medidas de resultado prin-
cegar la evaluación del resultado.
cipales se planificaron de la siguiente manera:
(1) riesgo materno de preeclampsia al ingreso en el ensayo: riesgo Efectos de las intervenciones
moderado / leve o alto (definido bajo "Tipos de participantes");
(2) edad gestacional al ingresar al ensayo: antes de las 20 semanas En general, en esta revisión se incluyen 59 ensayos que reclutaron
de gestación, después de las 20 semanas de gestación o edad gesta- 37 560 mujeres. De estos ensayos, tres (CLASP 1994; Italy 1993;
cional incierta o no especificada; RU 1992) incluyeron brazos de prevención primaria y secundaria
(3) tipo de agente antiplaquetario: aspirina o todos los otros tipos; (para mujeres con hipertensión gestacional). Cuando fue posible,
(4) dosis de aspirina: 75 mg o menos o más de 75 mg; los datos se presentaron en la comparación apropiada. Cuando los
(5) tipo de intervención del grupo control: placebo o no placebo. datos pertenecían en gran parte a la prevención primaria y no fue
posible separar una proporción pequeña para la prevención secun-
RESULTADOS daria, los datos de todas las mujeres se incluyeron bajo prevención
primaria.
Descripción de los estudios
A. Agentes antiplaquetarios versus placebo o ningún tratamien-
Los detalles de cada ensayo aparecen en la tabla "Características
to para la prevención primaria de la preeclampsia y sus compli-
de los estudios incluidos".
caciones
En la revisión se incluyeron 59 ensayos que reclutaron más de 37
Hipertensión inducida por el embarazo
560 mujeres. En 17 ensayos se informaron datos para menos de 50
En los 34 ensayos (20 701 mujeres) que informan esta medida
mujeres, 11 ensayos indicaron datos para 50 a 99 mujeres, 22 en-
de resultado no existen diferencias generales en cuanto al ries-
sayos incluyeron de 100 a 999 mujeres y en nueve ensayos partici-
go de hipertensión gestacional (riesgo relativo [RR] 0,95; interva-
paron 1 000 o más mujeres.
lo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 1,03). La heterogeneidad en
Hubo un amplio rango de riesgo de preeclampsia entre las mu- este análisis es marginal (I249,5%) y cuando se utiliza un modelo de
jeres de los diferentes ensayos (del 2% al 60% en el brazo place- efectos aleatorios este resultado alcanza significación estadística
bo) y, en muchos estudios, entre las mujeres del mismo ensayo. (RR 0,81; IC del 95%: 0,69 a 0,94).
Varios ensayos incluyeron mujeres con hipertensión gestacional,
Existe una reducción estadísticamente significativa del riesgo en un
sin proteinuria. En algunos ensayos todas las mujeres presentaron
subgrupo predefinido de 838 mujeres con alto riesgo, reclutadas
hipertensión gestacional (India 1993; India 1994; India 1999; Israel
en 12 ensayos pequeños que informaron hipertensión gestacional
1990) aunque otros ensayos incluyeron mujeres con o sin hiperten-
([RR 0,54; IC del 95%: 0,41 a 0,70], diferencia de riesgos [DR] -13%
sión gestacional (CLASP 1994; Italy 1993; UK 1992).
[-18,6 a -8,1], NNT 8 [5 a 12]). Este resultado es consistente cuando
Las intervenciones variaron en cuanto a la dosis de aspirina, edad se utiliza un modelo de efectos aleatorios (RR 0,56; IC del 95%: 0,40
gestacional al inicio y uso de otros tratamientos. En 51 ensayos, se a 0,78).
comparó aspirina sola con placebo o ningún tratamiento. De los
Preeclampsia con proteinuria
ensayos restantes cinco utilizaron una combinación de aspirina y
En general se observa una reducción del 17% del riesgo de
dipiridamol o dipiridamol solo versus control (EPREDA 1991; France
preeclampsia asociada con el uso de agentes antiplaquetarios ([46
1985; France 1990; Russia 1993; S Africa 1988), un ensayo pequeño
ensayos con 32 891 mujeres; RR 0,83; IC del 95%: 0,77 a 0,89], DR
utilizó heparina y dipiridamol versus control (Australia 1995a), otro
-1,39% [-1,94% a -0,24%], NNT 72 [52 a 119]). Esta reducción del
ensayo combinó la aspirina con vitamina C y E y aceite de pescado
riesgo es estadísticamente significativa independientemente de si
(Venezuela 2000) y otro estudio comparó clorhidrato de ozagrel con
la mujer presentaba un riesgo moderado o alto, de la edad gesta-
placebo (Japan 1999)).
cional en el momento del ingreso al ensayo y de si participaba o no
La mayoría de los ensayos informó datos para preeclampsia, parto en un ensayo controlado con placebo.
prematuro, muerte perinatal y recién nacido pequeño para la edad
Aunque se observa una tendencia a una mayor reducción del riesgo
gestacional.
relativo en las mujeres con alto riesgo de preeclampsia en el mo-
mento del ingreso al ensayo (RR 0,75; IC del 95%: 0,66 a 0,85) que


en el caso de las pacientes con riesgo moderado (RR 0,86; IC del Pequeño para la edad gestacional
95%: 0,79 a 0,95), los intervalos de confianza se superponen y no En 36 ensayos (23 638 mujeres) hubo una reducción del 10% del
existen diferencias estadísticas claras. Sin embargo, se observa un riesgo de nacimientos de niños pequeños para la edad gestacional
aumento significativo de la reducción de los riesgos absolutos y de ([RR 0,90; IC del 95%: 0,83 a 0,98]; DR -0,87% [-1,57 a -0,16]; NNT 114
la reducción consiguiente del número necesario a tratar para evitar [64 a 625]). Los resultados fueron similares en todos los subgrupos.
un caso de preeclampsia en mujeres de alto riesgo (DR -5,2% [-7,5 a
-2,9], NNT 19 [13 a 34]), en comparación con las mujeres con riesgo Otras medidas de resultado
moderado (DR -0,84 [-1,37 a -0,3], NNT 119 [73 a 333]). En los nueve No se observan diferencias significativas entre el grupo de
ensayos (1 587 mujeres) que no fueron controlados con placebo, la tratamiento y el control en cuanto al riesgo de eclampsia (9 en-
reducción del riesgo de preeclampsia fue significativamente mayor sayos, 22 584 mujeres), muerte materna (3 ensayos, 12 709 mu-
(RR 0,52; IC del 95%: 0,39 a 0,71) que en los 34 ensayos controlados jeres), cesárea (24 ensayos, 31 834 mujeres), inducción del trabajo
con placebo (31 003 mujeres) (RR 0,85; IC del 95%: 0,78 a 0,92). de parto (5 ensayos, 19 295 mujeres), ingreso previo al parto (3 en-
sayos, 12 964 mujeres), peso al nacer inferior a 2 500 g (6 ensayos, 7
Cuando se compara con los ensayos que utilizaron 75 mg o menos 512 recién nacidos), ingreso en una unidad de cuidados intensivos
de aspirina, se observa una reducción significativa del riesgo de neonatales (15 ensayos, 28 298 recién nacidos), hemorragia intra-
preeclampsia en los ensayos que utilizaron dosis mayores de ventricular (10 ensayos, 26 184 recién nacidos) u otra hemorragia
agentes antiplaquetarios. En los 21 ensayos (26 984 mujeres) que neonatal (8 ensayos, 27 032 recién nacidos).
evaluaron 75 mg/día o menos de aspirina el RR es 0,88 (IC del 95%:
0,81 a 0,95); en los 17 ensayos (3 061 mujeres) que evaluaron más Dos ensayos evaluaron a los niños en la infancia temprana (CLASP
de 75 mg/día de aspirina el RR es 0,64 (IC del 95%: 0,51 a 0,80) y en 1994; Italy 1993). En uno, (CLASP 1994) no hubo diferencias evi-
los cinco ensayos con 506 mujeres que evaluaron más de 75 mg/día dentes entre el grupo tratamiento y el grupo control en cuanto a
de aspirina más dipiridamol el RR es 0,30 (IC del 95%: 0,15 a 0,60). las medidas de salud y al desarrollo entre los 12 y 18 meses. El
Ningún ensayo realizó una comparación directa de las diferentes otro (Italy 1993) informó un riesgo más alto de problemas motores
dosis de aspirina. Algunos ensayos pequeños combinaron aspirina gruesos y finos a los 18 meses al comparar los niños del grupo de
con dipiridamol. Debido a los números pequeños, los resultados de tratamiento con los niños del grupo control (15/427 versus 26/361;
este subgrupo deben interpretarse con cuidado. RR 0,49; IC del 95%: 0,26 a 0,91). Sin embargo, este resultado debe
ser interpretado con precaución debido a que el ensayo no fue con-
Desprendimiento placentario trolado con placebo, no hubo cegamiento de la evaluación y el 27%
No hubo diferencias generales en el riesgo de desprendimiento pla- de los niños se perdieron durante el seguimiento.
centario en los 16 ensayos (24 982 mujeres) que contribuyen con
datos para el análisis de esta medida de resultado (RR 1,10; IC del B. Agentes antiplaquetarios versus placebo o ningún tratamien-
95%: 0,89 a 1,37). to para la prevención secundaria de la preeclampsia y sus com-
plicaciones en mujeres con hipertensión gestacional
Parto prematuro
En general, en los 29 ensayos que informaron esta medida de resul- Preeclampsia con proteinuria
tado (31 151 mujeres), hubo una reducción pequeña (8%) del ries- En cinco ensayos (1 643 mujeres) hubo una reducción del 40% del
go de parto antes de las 37 semanas completas ([ RR 0,92; IC del riesgo relativo de preeclampsia (RR 0,60; IC del 95%: 0,45 a 0,78).
95%: 0,88 a 0,97]; DR -1,36% [-2,17 a -0,53]; NNT 74 [46 a 185]). El
Parto prematuro
tamaño de esta reducción fue similar en todos los subgrupos. No
En tres ensayos (1 451 mujeres) hay una reducción del 13% del ries-
hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones firmes ac-
go relativo de parto prematuro con menos de 37 semanas (RR 0,87;
erca del efecto sobre el parto con menos de 34 semanas o menos
IC del 95%: 0,75 a 0,99).
de 32 semanas de gestación.
Muertes informadas: mortinatalidad, muerte neonatal o muerte
Cualquier muerte informada: mortinatalidad, muerte neonatal o
infantil
infantil
En cuatro ensayos (1 728 mujeres) no se observan diferencias es-
Cuarenta ensayos (33 098 mujeres) informaron mortinatalidad,
tadísticamente significativas en el riesgo relativo de mortalidad fe-
muertes neonatales o muertes infantiles. Cuando se analizan de
tal, neonatal o infantil (RR 1,02; IC del 95%: 0,72 a 1,45).
forma conjunta las muertes informadas, independientemente de
cuándo ocurrió la muerte, se observa una reducción del 14% del Pequeño para la edad gestacional
riesgo de muerte en el grupo con antiplaquetarios ([RR 0,86; IC del Tres ensayos (344 mujeres) señalaron si el recién nacido era pe-
95%: 0,76 a 0,98]; DR -0,41% [-0,76 a -0,06], NNT 243 [131 a 1666]). El queño para la edad gestacional. No se observaron diferencias
tamaño de esta reducción fue similar en todos los subgrupos, salvo claras entre los grupos (RR 0,76; IC del 95%: 0,52 a 1,10).
en los ensayos que incluyeron mujeres con alto riesgo (20 ensayos,
4 797 mujeres; RR 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,90) aunque dicha reduc- Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g)
ción no alcanzó significación estadística. En los diez ensayos que Un ensayo pequeño (100 mujeres) informó una reducción estadís-
no utilizaron placebo (1 605 mujeres), la reducción del riesgo fue ticamente significativa del riesgo relativo de bajo peso del recién
significativamente mayor desde el punto de vista estadístico (RR nacido (RR 0,24; IC del 95%: 0,09 a 0,65).
0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,94).
Cesárea
Al clasificar las muertes según el momento en que sucedieron Un ensayo pequeño (47 mujeres) informó la cesárea y no se señalan
(mortinato, muerte perinatal, muerte neonatal), no hubo difer- diferencias claras entre los grupos (RR 0,87; IC del 95%: 0,31 a 2,46).
encias estadísticamente significativas en el riesgo de muerte en
cualquiera de las categorías.

DISCUSIÓN perarse que uno de cada 20 sean positivos, puramente por casual-
idad). También existe riesgo de sesgo cuando sólo una proporción
Todavía existe controversia acerca del valor de la aspirina para la de los ensayos elegibles informó un resultado particular y hay un
prevención de la preeclampsia. Esta revisión resume los datos de gran número de mujeres que faltaban.
37 560 mujeres en 59 ensayos. Demuestra que, aunque los ben-
eficios no son tantos como se esperaba a comienzos de los años Para prevenir o retrasar la aparición de la preeclampsia, puede ser
noventa, la dosis baja de aspirina reduce el riesgo de preeclamp- necesario comenzar con aspirina antes de que se complete la im-
sia y sus consecuencias. Se trata de beneficios pequeños o moder- plantación y la invasión del trofoblasto. En esta revisión, se presen-
ados, según el resultado. Se necesitan otras investigaciones para tan los datos antes y después de las 20 semanas y hay pocas prue-
ayudar a determinar a qué mujeres se debería administrar aspirina. bas de diferencias valiosas desde el punto de vista clínico. Es posi-
ble que el momento crucial para la administración sea antes de las
Los agentes antiplaquetarios (principalmente aspirina en esta re- 16 ó 12 semanas, pero esta revisión proporciona pocos datos que
visión) se asocian con una reducción moderada (17%) en el ries- apoyen dicha hipótesis. Hay pruebas alentadoras de que dosis más
go de preeclampsia. Los intervalos de confianza (IC) para esta es- elevadas de aspirina pueden ser más eficaces, pero esto requerirá
timación puntual indican que el efecto verdadero podría ser una evaluación cuidadosa, pues también pueden aumentar los riesgos.
reducción tan alta como del 23% o tan baja como del 11%. Para La afirmación actual acerca de la seguridad se aplica sólo a las do-
las mujeres con alto riesgo al ingresar en el ensayo, los agentes an- sis bajas. Como es de esperar, los ensayos sin placebo tendieron a
tiplaquetarios se asocian con una reducción del 25% en el riesgo informar efectos más positivos que los ensayos con placebo.
de preeclampsia (IC del 95%: reducción del 34% al 15%). Para las
mujeres con riesgo moderado los agentes antiplaquetarios se aso- Estos ensayos incluyeron una amplia variedad de riesgos mater-
cian con una reducción del 14% en el riesgo de preeclampsia (IC nos, dentro de y entre los ensayos. En esta revisión de datos agru-
del 95%: reducción del 21% al 5%). En base a la reducción del ries- pados no es posible evaluar los efectos de los agentes antiplaque-
go absoluto, es necesario tratar a 72 mujeres (IC del 95%: 52 a 119 tarios en mujeres con enfermedades o factores de riesgo específi-
mujeres) para prevenir un caso de preeclampsia. Para las mujeres cos. Tal análisis requeriría una revisión basada en datos de mujeres
con alto riesgo, esto desciende a 19 mujeres que es necesario tratar individuales. Los autores de los ensayos que realizaron los estu-
para prevenir un caso de preeclampsia (IC del 95%: 13 a 34 mujeres) dios incluidos en esta revisión formaron un grupo de colaboración
y para las mujeres con riesgo moderado, aumenta a 119 mujeres (IC (el Grupo PARIS) para realizar una revisión basada en datos de mu-
del 95%: 73 a 333 mujeres). jeres individuales. Se publicó el protocolo para esta revisión (PARIS
2005), y se espera que los resultados estén disponibles en 2007. Por
El riesgo de muerte del niño, antes o después del parto, se reduce lo tanto, las actualizaciones futuras de esta revisión Cochrane in-
en un 14%. Existe una pequeña reducción general (8%) del ries- corporarán datos de mujeres individuales.
go de parto prematuro, pero al parecer se trata de una reducción
del riesgo de parto antes de las 37 semanas, sin que haya pruebas CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
claras de una reducción del riesgo de parto antes de las 32 sem-
anas. El riesgo relativo de que el recién nacido sea pequeño para la Implicaciones para la práctica
edad gestacional también se reduce en un 10%.
En términos generales, la administración de agentes antiplaquetar-
Se ha sugerido que las alentadoras revisiones sistemáticas anteri- ios a mujeres con riesgo provoca una reducción del 17% en el ries-
ores sobre el tratamiento antiplaquetario pueden haber reflejado go de desarrollar preeclampsia. En los ensayos de prevención pri-
sesgos de publicación (BroughtonPipkin 1996)). Los gráficos (lla- maria, por cada 72 mujeres que reciben tratamiento, se previene un
mados gráficos en embudo) del tamaño del efecto en compara- caso de preeclampsia. Sin embargo, para las mujeres de alto ries-
ción con el tamaño de la muestra para cada uno de los ensayos go, sólo fue necesario administrar tratamiento a 19 mujeres para
fueron sistemáticamente asimétricos, lo que indica que es posi- evitar un caso. También hay reducciones más pequeñas del ries-
ble que se hayan omitido ensayos negativos pequeños. En esta re- go de parto prematuro (8%) y de muerte fetal o neonatal (14%) y
visión, la mayoría de los ensayos positivos pequeños se publicaron es necesario administrar tratamiento a números mayores de mu-
en los años ochenta y principios de los noventa. Es posible que to- jeres para prevenir dichos resultados. En general los efectos adver-
davía no se hayan publicado ensayos negativos pequeños realiza- sos parecen ser escasos, pero el subregistro hace difícil que resul-
dos en ese momento. Es interesante señalar que la mayor parte de ten fiables, especialmente cuando se utilizan dosis más elevadas.
los estudios pequeños realizados recientemente que se han agre- Como la mayoría de las pruebas están relacionadas con dosis bajas
gado a esta actualización, también son positivos. Por ello la dis- de aspirina, éste es el agente antiplaquetario que debe utilizarse
tribución en embudo (funnel plot) de los datos de preeclampsia to- en la práctica clínica para prevenir la preeclampsia. Hasta que se
davía es asimétrica. Sin embargo, los gráficos en embudo de los disponga de más información acerca de la seguridad no es posible
datos sobre mortinatalidad y muertes neonatales son simétricos. recomendar comenzar con aspirina antes de las 12 semanas o uti-
Debe señalarse que el sesgo de publicación no es la única causa de lizar dosis más elevadas para la práctica clínica.
asimetría en la distribución en embudo (funnel plot) y que también
Se deben resumir y brindar las pruebas presentadas en esta re-
puede deberse a diferencias en las características maternas en los
visión a las mujeres con riesgo de preeclampsia. La decisión acerca
ensayos pequeños, comparados con los ensayos grandes.
de tomar aspirina o no durante el embarazo debe tomarla la mujer
Aunque los subgrupos presentados en esta revisión fueron pre- junto con el médico. Debido a que las reducciones en el riesgo son
definidos, los resultados deben ser interpretados con cuidado. El leves a moderadas, se necesitará tratar a un número relativamente
gran número de subgrupos y resultados significa que, al menos, al- grande de mujeres para prevenir un único resultado adverso. Sin
gunos resultados estadísticamente significativos sólo pueden re- embargo, desde una perspectiva de salud pública, es posible que
flejar la influencia del azar (con un valor de p de 0,05, puede es-

incluso estos beneficios puedan valer la pena, al igual que consid- AGRADECIMIENTOS
erar el uso más generalizado de dosis bajas de aspirina.
Se dan las gracias a Colin Bagent, Caroline Crowther, Michael de
Implicaciones para la investigación Swiet, Adrian Grant, Hein Odendaal, Chris Redman, Jeffrey Robin-
son, Isabel Walker y Henk Wallenburg, por sus útiles comentarios
Todavía existen varios interrogantes acerca del papel de las do-
sobre el protocolo original para esta revisión y a Marian Knight y
sis bajas de aspirina. Dichas interrogantes incluyen si hay grupos
Rory Collins por su trabajo sobre las versiones anteriores de la re-
particulares de mujeres con alto riesgo que puedan tener mayores
visión. También se agradece a Robyn North (Australia 1996a) y John
beneficios, si iniciar el tratamiento antes de las 12 semanas puede
Anthony (S Africa 1988) que proporcionaran datos adicionales no
tener beneficios adicionales sin aumentar los efectos adversos y
publicados; a Arri Coomarasamy, que amablemente proporcionó
si una dosis más alta es más efectiva. Muchas de estas interro-
una traducción al inglés de Russia 1993; y a Karla Soares, que co-
gantes sin resolver se pueden responder de una manera más efi-
laboró en la traducción y extracción de datos de Brazil 1992a. Final-
ciente con una revisión que analice los datos de mujeres individ-
mente, se agradece a los miembros del Grupo colaborador PARIS
uales en los ensayos aquí presentados, en lugar de realizar ensayos
por la aportación de datos adicionales no publicados acerca de la
adicionales. Como se trató anteriormente, los resultados de esta
asignación al azar y de la ocultación de la asignación para algunos
revisión estarán disponibles pronto.
estudios.


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* Indicates the major publication for the study
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COMENTARIOS
Coomarasamy, February 2001

Resumen
[Aspirin has clinically significant benefit in high risk groups - Summary NNT can mislead clinicians and women]
Editor - The systematic review (1;2) of antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia found statistically significant reduction in pre-
eclampsia and other outcomes such as fetal or neonatal death. The authors concluded that the benefit was 'small to moderate' and the
implication for practice was that 'relatively large numbers of women will need to be treated to prevent a single adverse outcome'. With the
numbers of women needed to be treated to prevent one case of pre-eclampsia reported as 100 (95% CI 59 to 167), clinicians (and women)
might not think treatment worthwhile.


However, calculating numbers needed to treat from pooled meta-analysis data may be inappropriate, if it is possible to identify subgroups
of patients with substantially differing baseline risks(3). In women with high levels of baseline risk, and assuming constant relative risk
from treatment, numbers needed to treat are smaller (4), and both clinicians and women may be much more likely to wish to use aspirin to
prevent pre-eclampsia. It has been suggested(1;2) that meta-analysis of individual patient data would be useful both in identifying high-
risk subgroups, and estimating the benefit they derive from antiplatelet treatment. However, such meta-analyses generally take a long
time to complete(5). What should clinicians do in the mean time?
We can see no reason for thinking that the reduction in relative risk for various risk levels will be substantially different. If high-risk (or
low risk) women can be identified, by any means, specific numbers needed to treat can then be generated by using pooled relative risk
estimates from reviews of effectiveness(4), making the decision to treat (or not) more appropriate and, in this particular case, probably
more clear-cut for most women.
We systematically reviewed the accuracy of uterine artery Doppler in early pregnancy for predicting pre-eclampsia(6). In clinically high-
risk women, a positive Doppler result (abnormal flow velocimetry ratio or the presence diastolic notch) meant a 23.5% (95% CI 18.6 to
29.2) risk of developing pre-eclampsia. With baseline risk elevated to this level and assuming the global estimated relative risk of 0.85 (1),
we estimate that 31 (95% CI 18 to 55) patients will be needed to be treated with aspirin to prevent one case of pre-eclampsia. We would
thus expect most women with abnormal uterine artery Dopplers, when advised by their clinicians, to request antiplatelet treatment.
1. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Anteplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: systematic
review. BMJ 2001;322: 329-333..
2. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia. Cochrane Database.Sys-
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intrauterine growth retardation and perinatal death? An overview. BJOG. 2000;107:196-208.
Respuesta
The main aim of our review was to summarise the evidence. We agree the number needed to treat will be more favourable for women
at higher risk, nevertheless, women at moderate/low risk do also seem to benefit. The public health benefit of a 15% reduction in pre-
eclampsia and a 14% reduction in stillbirth and neonatal death is difficult to quantify, but is likely to be important. Aspirin is the best we
have to offer for prevention of pre-eclampsia, with the added advantages of being low cost and reasonable reassurance about safety.
As indicated in our review, we are addressing the issue of potential variations in effect size for women with different baseline risk by
undertaking a review based on data from individual women.
[reply from the review team, September 2002]
Colaboradores
Comments by:
A Coomarasamy
Research Fellow in Obstetrics
Education Resource Centre
Birmingham Women's Hospital
Metchley Park Road, Birmingham B15 2TG
arricoomar@hotmail.com
Harry Gee
Consultant Obstetrician
Birmingham Women's Hospital, B15 2TG
Khalid S Khan
Consultant Obstetrician and Gynaecologist
Birmingham Women's Hospital, B15 2TG


David Braunholtz
Senior Research Fellow
Department of Public Health & Epidemiology
Public Health Building
University of Birmingham, B15 2TT
DECLARACIONES DE INTERÉS
Lelia Duley fue miembro del comité de expertos durante Barbados 1998, y fue co-autora del informe. James King colaboró en CLASP 1994.
Lelia Duley, David Henderson-Smart y James King son los investigadores principales con una beca de NH&MRC (Australia) para apoyar
una revisión de agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia, que se basa en datos de mujeres individuales (Grupo
Colaborador PARIS).
TÉRMINOS DE ÍNDICE
Medical Subject Headings (MeSH)

Aspirin [therapeutic use]; Fetal Death [prevention & control]; Obstetric Labor, Premature [prevention & control]; Platelet Aggregation
Inhibitors [*therapeutic use]; Pre-Eclampsia [*prevention & control]; Randomized Controlled Trials as Topic
MeSH check words

Female; Humans; Pregnancy


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Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF

Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF.

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) i

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus

Lelia Duley1, David J Henderson-Smart2, Shireen Meher3, James F King4

Grupo Editorial: Grupo Cochrane de Embarazo y Parto

Obtención y análisis de los datos

Conclusiones de los autores

Dosis bajas de aspirina ayudan a prevenir la preeclampsia y algunas de sus complicaciones

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 2

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 3

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 4

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 6

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 9

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 10

Griffiths J, Rotchell YE, Cruickshank JK, Philips-Gay M, of developing pregnancy-induced hypertension. Gynecologic

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 11

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 12

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 13

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 14

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 15

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 16

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 17

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 18

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 19

Trinidad 1997 {published data only} UK 2000 {published data only}

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 20

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 21

Referencias adicionales Gifford 1990

individual patient data meta-analysis. BMC Pregnancy and WHO 2000

Rey 1996 CDSR 2003

Rosenfield 1985 Collins 1995

Coomarasamy, February 2001

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 23

[reply from the review team, September 2002]

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 24

Medical Subject Headings (MeSH)

MeSH check words

Agentes antiplaquetarios para la prevención de la preeclampsia y de sus complicaciones (Revisión) 25

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