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V. F. de Silva Los efectos de un programa de entrenamiento


M. A. Guimarães da Silva de motricidad en la performance de atletas de fútbol
D. R. V. Pinheiro de niveles técnicos diferentes

8
F. J. Jimeno1
V. Salinas1
Fisioterapia basada
F. Salinas2 en la evidencia y
The Cochrane Library
Evidence based
physiotherapy and
1
2
Fisioterapeutas.
Profesor asociado de la
Correspondencia:
Francisco Javier Jimeno Serrano The Cochrane Library
Facultad de Medicina de la Princesa, 5, 2.° D
Universidad de Murcia. 30002 Murcia
E-mail: jimeno@wanadoo.es

RESUMEN ABSTRACT
La abrumadora cantidad de información biomédica The huge amount of biomedical information
dispersa por todo el mundo, en ocasiones de dispersed all over the world, sometimes difficult to
dificultosa accesibilidad y en otras de escasa o dudosa access to or with uncertain reliability, force
fiabilidad, obliga al fisioterapeuta en su quehacer physiotherapists to search the best available
profesional a la búsqueda de las mejores fuentes de information sources, knowing these sources like
información disponibles, entendiendo como tales those that start from investigation to clinical
aquellas que dan continuidad desde los resultados practice.
de la investigación a su aplicación inmediata en su Initiatives to satisfy this demands have been made
propia práctica asistencial. in several ways, one of these is The Cochrane
Las iniciativas para satisfacer esta demanda han tratado Collaboration (CC), a scientific international
de ser cubiertas de varias formas, entre ellas la initiative, that provide access to a high evidence
Colaboración Cochrane (CC), una iniciativa científica level for people who has to take clinic decisions.
de ámbito internacional que brinda a aquellas personas The work of Cochrane Collaboration appears in
que han de tomar decisiones clínicas la posibilidad de The Cochrane Library, available in CD-ROM
acceder a un elevado nivel de evidencia, el producto de and on-line (Internet). Cochrane Library has four
su trabajo aparece en The Cochrane Library, databases that allow you to perform high
disponible en soporte de CD-ROM y vía Internet, guaranteed searches because of being critical
consta de cuatro amplias bases de datos que permiten reviews of randomised controlled trials with
la realización de búsquedas con las mayores garantías al periodic actualisation. We make a search related to
tratarse de revisiones criticas de ensayos clínicos Physiotherapy.

Rev Iberoam Fisioter Kinesiol 2000;3(2):00-00


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F. J. Jimeno Fisioterapia basada en la evidencia y The Cochrane Library


V. Salinas
F. Salinas

controlados relevantes y de actualización periódica. Se KEY WORDS 9


realiza una aplicación de búsqueda para Fisioterapia.
Evidence Based Physiotherapy; Evidence Based Medicine;
The Cochrane Library.
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia Basada en la Evidencia (FBE); Medicina
Basada en la Evidencia (MBE); The Cochrane Library.

INTRODUCCIÓN Medline deja escapar aproximadamente la mitad de los


ensayos publicados (1)—, hay que disponer de otros me-
La actual política de gestión del sistema sanitario dios y procedimientos para que la recuperación de esta
tiende a priorizar los actos cuya efectividad esté respal- información se realice de manera sencilla y eficiente.
dada por estudios científicos. Por ello, la expansión de
la Fisioterapia peligra si no tiene el respaldo requerido. INICIATIVAS ORIENTADAS A FILTRAR
La investigación sobre la efectividad de las medidas fi- LA INFORMACIÓN
sioterápicas ha sido un aspecto descuidado por la pro-
fesión, que ha preconizado más los aspectos prácticos y Con objeto de tratar de reducir el problema plan-
técnicos diarios. Este descuido debería alertar a la co- teado, el American College of Physicians-American So-
munidad de fisioterapeutas. ciety of Internal Medicine crea en 1991 la ACP Journal
La Fisioterapia clínica siempre ha utilizado la evi- Club dirigida a médicos internistas. Se trata de una pu-
dencia, más bien la procedente de la investigación bá- blicación de resúmenes estructurados y de comentarios
sica que de los resultados de estudios de intervención. clínicos que filtran más del 90% de la literatura, pero
La evidencia biológica no constituye evidencia alguna sólo en la especialidad de medicina interna.
sobre la efectividad clínica de las medidas aplicadas. Posteriormente, en 1995 nace la revista Evidence
Con ello no se quiere afirmar que no existan eviden- Based Medicine, fruto del esfuerzo conjunto del Ame-
cias clínicas, simplemente que no se usan por el eleva- rican College of Physicians y del British Medical Journal
do coste que supone su identificación y asimilación. Publications Group, que combina los resúmenes de la
El fisioterapeuta, como profesional sanitario, ha de anterior publicación con los derivados de diversas es-
conocer los estudios que se realizan para mejorar su pecialidades.
práctica diaria, pero llegar a conocer todo lo que se pu- Desde 1995 y de manera similar la Colaboración
blica es realmente complicado; en todo el mundo exis- Cochrane (CC) por medio de su grupo The Cochrane
ten más de 20.000 revistas biomédicas dispersas en las Library también realiza este trabajo de identificación,
que se publican en torno a los dos millones de artícu- análisis y síntesis de la literatura en el ámbito de la
los al año. A la magnitud de este problema se le suma salud.
la diferente calidad y fiabilidad de sus contenidos. Se
nos plantea el problema de cómo gestionar esta ingen- ¿QUÉ ES LA CC?
te cantidad de información con objeto de adaptarla pa-
ra una mejor práctica clínica. La CC es una organización internacional indepen-
Disponer de buenas bases de datos no es suficiente diente, sin ánimo de lucro, que ayuda a quienes tienen
—por ejemplo, la base de datos de la envergadura de que tomar decisiones en la atención sanitaria.

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V. Salinas
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10 Toma su nombre como tributo a la visión pionera — Actualización permanente de las revisiones, asu-
que Archie Cochrane tuviese en la década de los seten- miendo el compromiso de asegurar que las Re-
ta, cuando propuso una revisión crítica de todos los ensa- visiones Cochrane identificarán e incorporarán
yos clínicos controlados relevantes, actualizada periódica- las nuevas evidencias que van apareciendo.
mente y hecha por especialidades, enfatizando la impor- — Prioridad de la relevancia, promoviendo la eva-
tancia de sustentar la práctica clínica y sanitaria en la luación de las intervenciones sanitarias a partir
mejor evidencia científica. Impulsada inicialmente en de resultados que sean importantes para las per-
1988 al amparo de las Universidades de Oxford (Reino sonas que han de tomar decisiones.
Unido) y McMaster (Canadá), algunos grupos de inves- — Promover el acceso mediante una amplia difu-
tigadores comenzaron a ser receptivos y empezaron a sión de los productos de la Colaboración, apro-
realizar revisiones sistemáticas en el campo de la obste- vechando las alianzas estratégicas y asegurando
tricia y la perinatología. Con este trabajo no sólo se ase- una política de precios, un contenido y unos
guraba una continuidad desde los resultados de la inves- medios adecuados para cubrir las necesidades de
tigación a la práctica clínica, sino además se establecían las los usuarios en todo el mundo.
bases para reducir las investigaciones redundantes. Perso- — Organizar y gestionar una estructura eficiente
nas e instituciones de todo el mundo se han adherido a y transparente, minimizando el lenguaje que
esta iniciativa científica para consolidarla y desarrollarla. sea ambiguo o resulte confuso en las publica-
Para extender el proceso de preparar, mantener y di- ciones.
vulgar revisiones sistemáticas y actualizadas de la evi- — Continuidad, asegurando que la responsabilidad
dencia científica, de los ensayos clínicos existentes o, relacionada con los revisores, los procesos edito-
en su defecto, de los estudios disponibles basados en riales y otras funciones clave se mantienen y re-
otros diseños y hacer eficiente este proceso, es eviden- nuevan.
te que se necesita un espíritu de colaboración univer- — Asegurar la calidad, permaneciendo abiertos y
sal, pero la clave del éxito de la CC radica en la capa- sensibles a las críticas, aplicando los avances tec-
cidad con lograr combinar los intereses específicos de nológicos y desarrollando sistemas para la mejo-
los profesionales sanitarios, de los grupos de investiga- ra continua de la calidad.
ción y de las instituciones con sus propios objetivos.
La creciente necesidad de disponer de revisiones sis-
Las actividades de la CC se basan en los siguientes
temáticas en todos los ámbitos de la sanidad ha sido
principios:
uno de los factores que más ha contribuido al desarro-
— Colaborar promoviendo una buena comunica- llo de la CC. Su labor es además uno de los pilares más
ción interna y externa, transparencia en la toma sólidos de ese joven movimiento que se ha venido en
de decisiones y trabajo en equipo. llamar Medicina Basada en la Evidencia (MBE); es de-
— Basar su desarrollo en el entusiasmo de los pro- cir, en lo probado, contrastado, demostrado o verifica-
fesionales, involucrando y dando apoyo a perso- do a través de ensayos clínicos y de estudios de efecti-
nas con diferente formación y experiencia. vidad centrados en los resultados finales. La Medicina
— Evitar la duplicación mediante una buena ges- Basada en la Evidencia propugna el uso consciente, ex-
tión y coordinación para que los esfuerzos sean plícito y juicioso de la mejor evidencia disponible pa-
eficientes. ra tomar decisiones clínicas en personas enfermas. La
— Minimizar los sesgos gracias a una variedad de Práctica de la Medicina Basada en la Evidencia signifi-
estrategias, tales como el rigor científico, una ca integrar en la maestría individual del clínico la me-
amplia participación y el reconocimiento de po- jor evidencia disponible a partir de la revisión sistemá-
sibles conflictos de interés. tica de la literatura (2).

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V. Salinas
F. Salinas

¿CÓMO ESTÁ ORGANIZADA LA CC? 11


Tabla 2. Protocolos de revisión de interés en Fisioterapia
Se encuentra en fase de constante desarrollo; su estruc- incluidos en el volumen II de 1999
tura básica y sus métodos de trabajo están bien estableci- Protocolos del Grupo Cochrane de espalda
dos. Cada tema concreto es revisado por el grupo de ex- — Terapia mediante ejercicios para la lumbalgia (MW van
pertos de un Grupo Colaborador de Revisión (GCR) cons- Tulder, the Netherlands).
tituido por distintos profesionales (fisioterapeutas, médicos, — Manipulación vertebral en la lumbalgia (WJ Assendelft,
psicólogos, etc.) que comparten un interés temático especí- the Netherlands).
— Tratamiento comportamental para la lumbalgia (MW
fico (por ejemplo, Grupo de Espalda). Cada GCR está co- Tulder, the Netherlands).
ordinado por un equipo editorial que asegura que los estu- — Mantenimiento activo para la lumbalgia aguda o subagu-
dios identificados sean lo más exhaustivos posible (buscan- da (KB Hagen, Norway).
do no sólo en las bases de datos bibliográficas, sino también — Descanso en cama en lumbalgia y ciática (KB Hagen, Norway).
en todas las posibles fuentes de información, publicadas o — Escuela de espalda en la lumbalgia (MW Tulder, the
Netherlands).
no, que puedan existir), realizando un análisis crítico y ho- — Aproximación multidisciplinar a la lumbalgia crónica (J Guz-
mogéneo (de acuerdo a un protocolo previamente consen- mán, Canadá).
suado) y utilizando técnicas de síntesis de la literatura, co- — Terapia manual para desórdenes mecánicos cervicales
mo, por ejemplo, el metaanálisis (3). (PD Aker, Canadá).
El trabajo de los GCR está apoyado por las personas Protocolos en incontinencia urinaria
que trabajan en los Grupos de Metodología (Methods — Conos vaginales en incontinencia urinaria (Herbison,
Working Group), la Red de Consumidores (Consumers Plevnik, Mantle).
Network), los Centros Cochrane y las Redes (Networks), — Estimulación eléctrica en incontinencia urinaria femeni-
na (Hunskaar, Emery, Jeyaseelan).
que se ocupan de otras dimensiones sanitarias más allá
— Entrenamiento muscular del suelo pélvico para la incon-
de los problemas de salud organizados por enfermedades tinencia urinaria femenina (Hay-Smith, Bo, Berghmans,
concretas, como, por ejemplo, la Atención Primaria. Hendricks, de Bie, Van Doorn).
En el momento de realizar la presente revisión — Entrenamiento muscular del suelo pélvico y/o biofeed-
existen 46 GCR. De especial interés en Fisioterapia back y/o estimulación eléctrica en la incontinencia post-
prostectomía (Moore, van Kampen).
son las revisiones de los Grupos Cochrane (tabla 1);
— Entrenamiento muscular del suelo pélvico y/o biofeed-
en el momento de escribir el presente manuscrito se back en la incontinencia fecal en adultos (Norton, Hos-
habían puesto en marcha diferentes protocolos de re- ker, Markwell).
visión de numerosos aspectos relacionados con Fisio- — Estimulación eléctrica en incontinencia fecal en adultos
terapia (tabla 2). (Hosker, Norton, Markwell).
Protocolos del Grupo Cochrane en afecciones
musculoesqueléticas
Tabla 1. Revisiones de los Grupos Cochrane de interés — Intervenciones para prevenir lesiones de tejidos blandos
en Fisioterapia, incluidas en el volumen II de 1999 en el miembro inferior en corredores.
— Intervenciones físicas para la recuperación del ligamento
1. Grupo Cochrane de vías respiratorias. cruzado anterior, el ligamento colateral medial y las lesio-
2. Grupo Cochrane de espalda. nes de menisco en las patologías de la rodilla en adultos.
3. Grupo Cochrane de fibrosis quística. — Intervenciones en el tratamiento de la tendinitis crónica aquílea.
4. Grupo Cochrane de incontinencia. — Intervenciones en el tratamiento de las lesiones agudas y
5. Grupo Cochrane de esclerosis múltiple. crónicas del complejo ligamentoso lateral del tobillo.
6. Grupo Cochrane de aparato locomotor. — Ultrasonoterapia en el esguince agudo de tobillo.
7. Grupo Cochrane de lesiones musculoesqueléticas. — Intervenciones en el tratamiento del dolor plantar de talón.
8. Grupo Cochrane de enfermedades neuromusculares. — Ejercicio en la osteoporosis.

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12 La metodología necesaria para desarrollar las revi- rios, críticas y ayudar así a mejorar la calidad de las re-
siones Cochrane está contenida en un manual y un visiones.
glosario que se incluyen en la publicación electrónica En el momento de escribirse este manuscrito la edi-
de la CC (The Cochrane Library), y pueden también ción contenía 538 protocolos (revisiones en proceso de
obtenerse directamente desde la página web del Cen- realización) y 576 revisiones completas.
tro Cochrane Español con sede en la Fundación Parc
Taulí de Sabadell.
The Database of Abstracts of Reviews
of Effectiveness (DARE)
The Cochrane Library
Organizada y mantenida por el NHS Centre for Re-
Se trata de una publicación electrónica donde se views and Dissemination (Centro de Revisiones y de
recoge el producto del trabajo de la CC. Se actualiza Difusión del Instituto Nacional de la Salud) de la Uni-
trimestralmente y se distribuye mediante suscripción versidad de York del Reino Unido, incluye resúmenes
anual en formato de CD-ROM o vía Internet estructurados de revisiones sistemáticas y referencias
(http://www.tecnoglobal.com), a la cual se tiene ac- bibliográficas disponibles para la selección de las mejo-
ceso mediante un navegador estándar como Mosaic, res revisiones. Cada resumen es cuidadosamente eva-
Internet Explorer o Netscape. The Cochrane Library luado y actualizado.
Online contiene todos los datos y la mayor parte de Contenía en el momento de la presente revisión
las funciones de la versión en CD-ROM, con la ven- 1.956 comentarios críticos y resúmenes estructurados
taja de que no está limitada a los ordenadores que de otras revisiones conforme a criterios explícitos de
utilizan el sistema Windows de Microsoft. Los resú- calidad.
menes están disponibles gratuitamente en Internet.
Los potenciales usuarios de The Cochrane Library
The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR)
son todos aquellos profesionales que entienden que sus
decisiones clínicas han de estar avaladas por los resul- Se trata de una bibliografía de ensayos controlados
tados de la investigación (4). identificados por los colaboradores de la CC. Forma
Se trata de una fuente de información simple, de fá- parte de un esfuerzo internacional en la búsqueda de
cil acceso y manejo que ofrece posiblemente la mayor información en todo el mundo (publicaciones, confe-
evidencia disponible sobre actuaciones en cuidados de rencias, etc.) para crear así una fuente de datos sin ses-
salud. gos para las revisiones sistemáticas. Incluye, como ya se
Incluye diferentes bases de datos: ha mencionado, fuentes que no aparecen habitualmen-
te en Medline, Excerpta u otras importantes bases de
datos bibliográficas (datos no publicados, búsquedas
The Cochrane Database of Systematic Review (CDSR)
manuales, lenguas distintas a la inglesa, etc.) al objeto
Es una colección de revisiones sistemáticas centra- de minimizar la probabilidad de sesgo.
das fundamentalmente en ensayos clínicos aleatorios Incluía en 1999 citas bibliográficas y resúmenes de
controlados. La evidencia es incluida o excluida sobre 224.319 ensayos clínicos controlados.
la base de criterios explícitos de calidad para minimi-
zar el sesgo. En cada nueva edición de The Cochrane
The Cochrane Review Methodology Database (CRMD)
Library se incorporan nuevas revisiones y son nueva-
mente evaluadas las existentes para identificar posibles Se trata de una bibliografía clasificada de artículos,
errores. También permite a los lectores hacer comenta- revistas y libros sobre investigación en las revisiones

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Tabla 3. Objetivos, criterios y tipo de búsqueda del ejemplo


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Objetivo importantes, como son: dolor (VAS), una medi-


— Determinar si la terapia mediante ejercicios es más efec- ción global (mejora general, proporción de pacien-
tiva que los tratamientos de referencia para la lumbalgia tes recuperados, mejora subjetiva de los síntomas),
no específica en cuanto a intensidad del dolor, capacidad estado funcional específico de la lumbalgia (por
funcional, mejoría global y vuelta al trabajo. ejemplo, cuestionario de discapacidad de Roland,
escala de Oswestry) y vuelta al trabajo (vuelta al
Criterios requeridos puesto de trabajo, días de baja laboral). Hallazgos
Tipo de participantes fisiológicos del examen físico (rango de movimien-
— RCT que incluyan sujetos tratados por lumbalgia to, flexibilidad de la columna, grados de EPR o
inespecífica en un centro de Atención Primaria. medición de la fuerza muscular) y estado funcio-
— Se excluyeron los pacientes con lumbalgia causada por nal general (SF-36, Nottingham Health Profile,
entidades patológicas específicas como infección, me- Sickness Impact Profile) son considerados como
tástasis, neoplasias, osteoporosis, artritis reumatoide, resultados secundarios. Otros aspectos como uso
fracturas, radiculalgias. de medicamentos y efectos colaterales también se-
Tipo de intervención rán considerados.
— RCT que utilicen uno o más tipos de terapia median- Tipos de estudio
te ejercicios, se incluye ejercicios especificos de la es- — Sólo estudios randomizados controlados. Estudios
palda, por ejemplo, abdominales, flexión, extensión, controlados no randomizados: por ejemplo, estudios
estáticos, dinámicos, fortalecimiento, estiramiento o controlados antes y después, se excluyen.
ejercicios aeróbicos, si están desarrollados en el trata- — Se incluye RCT que hayan sido publicados en inglés,
miento de la lumbalgia. Se permite tratamiento físico alemán, holandés o finlandés.
adicional como US o diatermia de OC. Se excluye
Búsqueda
RCT de ejercicios grupales en los cuales la terapia con
ejercicios es dada como una parte de la escuela de es- — Identificaremos RCT relevantes acordes a los criterios
palda o programas multidisciplinares de tratamiento. de inclusión mediante: búsqueda asistida por ordena-
dor de las bases de datos Medline (desde 1966), Em-
Tipos de medición de resultados base (desde 1988) and PsycLIT (desde 1984). Y el
— Se incluye RCT que usen al menos uno de los cua- motor de búsqueda más sensitivo de la base de datos
tro resultados primarios que consideramos las más Cochrane.

sistemáticas que pretende proporcionar las bases meto- Búsquedas en The Cochrane Library
dológicas a la hora de efectuar una revisión de este ti- La búsqueda en The Cochrane Library es fácil al per-
po. Contiene actualmente 956 referencias. mitir el uso de lenguaje libre y controlado (MeSH) en
Otra información disponible: sus cuatro bases de datos a través del comando «bus-
— Un manual de evaluación crítica y de los méto- car» e introduciendo uno o más términos de búsque-
dos de revisar artículos de investigación. da. Sus principales características son:
— Un glosario de términos metodológicos. — Búsqueda en todo el texto (por título, autor, re-
— Direcciones de contacto para los Grupos Colabo- sumen, etc.).
radores de Revisión y otras entidades en la CC. — Búsqueda condicionada a la presencia de todos
— Una herramienta para la búsqueda de informa- los términos de búsqueda en el texto (equivalen-
ción en Internet acerca de cómo utilizar la evi- te al uso del comando booleano and).
dencia científica en la práctica médica (Netting — El orden en el que se escriben los términos lo ig-
the Evidence). nora.

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14 — Cada término de búsqueda debe contener al ofrece los siguientes resultados: 25 revisiones siste-
menos tres caracteres. máticas (14 revisiones completas y 11 protocolos),
— Palabras de uso común tales como the, but, etc., 11 resúmenes de estudios sobre efectividad y 106 re-
las ignora. ferencias bibliográficas. En la tabla adjunta observa-
— Si sólo sabemos una parte del nombre, es prefe- mos los objetivos, criterios y el tipo de búsqueda rea-
rible usar el carácter «*» que actuará como un lizada (tabla 3).
comodín (truncado). Por ejemplo: child* locali- Entre los resultados de búsqueda obtenidos encon-
za: child, children, chilhood, etc. tramos la revisión sistemática Exercise Therapy and Low
Back Pain, la cual ofrece amplia información sobre los
Ejemplo de búsqueda métodos utilizados para desarrollar la revisión, los estu-
dios identificados y seleccionados, los resultados numé-
A modo de ejemplo, la búsqueda de Physical The- ricos, así como gráficos de los metaanálisis de los co-
rapy (Fisioterapia) and Low Back Pain (lumbalgia) rrespondientes ensayos y las principales conclusiones.

BIBLIOGRAFÍA

1. Dickersin K, Sherer R, Lefebvre C. Indentifying relevant stu- 3. Murillo Capitán E, Albero Tamarit A, Duque Amusco, Reche
dies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91. Molina P. El trabajoso camino hasta la evidencia. Med Clín
2. Sackettt DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Me- (Barc) 1999;112:660-3.
dicina Basada en la Evidencia. Cómo ejercer y enseñar la MBE. 4. Bonfill X. La Colaboración Cochrane. Jano 1997;LII:
Madrid: Momento Médico Iberoamericana; 1997. p. 1-17. 63-4.

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