CIRUGÍA

DR. RAMIRO ROCABADO

SEPTIEMBRE 2010
ERRNVPHGLFRVRUJ
ANATOMÍA

MELINA VILLCA PRADO

ERRNVPHGLFRVRUJ
 ANATOMÍA
Sistema Biliar Intrahepático

canalículos biliares

conductos biliares

conductillos biliares conductillos biliares

periportales intralobulillares
(de Hering) (colangiolos)

Netter’s Atlas of Human Physiology 1E

Title: Intrahepatic Biliary System
Chapter: Gastrointestinal Physiology, page 170
 ANATOMÍA
Sistema Biliar Intrahepático

conductos biliares triadas portales

Netter’s Gastroenterology
Title: Intrahepatic Vascular and Duct System
Chapter: Cell types within the Liver, page 554
 ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático
conductos hepáticos
derecho e izquierdo

conducto hepático común

vesícula biliar
conducto cístico

conducto colédoco

Ampolla
hepatopancreática
(de Vater) conducto pancreático
papila duodenal

Netter’s Surgical Anatomy Review

Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático

porción supraduodenal

porción retroduodenal

porción pancreática

porción intraduodenal

Netter’s Surgical Anatomy Review

Title: Gallbladder and Extrahepatic Bile Duct
Chapter: Biliary Diseases, page 96
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático

Netter’s Atlas of Human Anatomy 4E

Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
ANATOMÍA
Sistema Biliar Extrahepático

Netter’s Atlas of Human Anatomy 4E

Title: Junction of Common Bile Duct and Duodenum
Chapter: Abdomen, page 295
 ANATOMÍA
Irrigación Vía Biliar

arteria supraduodenal arteria

gastroduodenal

Arteria
pancreatoduodenal
superior-posterior

Human Abdominal Anatomy

Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, www.corbisimages.com
 ANATOMÍA
Ganglios Linfáticos - Vía Biliar

G. hepáticos G. pancreaticoesplénicos

G. pilóricos

G. celiacos

Human Abdominal Anatomy

Image Number: 42-17799753
Visuals Unlimited, www.corbisimages.com
ANATOMÍA
Inervación - Vía Biliar
FISIOLOGÍA
Flujo y Regulación Biliar

secreción hepática

contracción vesicular

resistencia del esfinter

FISIOLOGÍA

En ayuno la presión del colédoco

es de 5 a 10 cm de H2O
FISIOLOGÍA La Colecistocinina es
el principal estímulo
para la contracción
de la vesícula y
relajación del esfínter,
facilitado por estímulos
vagales.

Durante la contracción
la presión en el interior
del colédoco excede
de manera intermitente
la resistencia del esfínter.
FISIOLOGÍA

La motilina estimula el
La presión de la vesícula
vaciamiento episódico
alcanza los 25 cm de H2O
parcial de la vesícula
y el colédoco de 15 a 20
biliar en la fase
cm de H20.
interdigestiva.
CONCEPTO

MÓNICA ZUBILETA
CONCEPTO

« La Coledocolitiasis es la
presencia de Cálculos en la
Vía Biliar Principal »

The American College of Gastroenterology

Digestive Disease specialists to quality in patient care
CONCEPTO

Cuando se originan en
la misma vía biliar se
denomina:

Coledocolitiasis Primaria
CONCEPTO

Complicación de colelitiasis
por migración de cálculos
desde la Vesícula Biliar al
Colédoco se denomina:

Coledocolitiasis Secundaria
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales

24 % 12 %
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales

La prevalencia aumenta con la edad

EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales

86% sintomáticos 14% asintomáticos

EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales

En aprox. 5 – 10% de pacientes con

litiasis sintomática coexisten cálculos
en la vía biliar que generalmente migran de ésta
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales

Mortalidad asociada entre 2 – 4%

en mayores de 60 años
EPIDEMIOLOGÍA
Datos Internacionales

Tamaño tendría valor

pronóstico

Cálculos > 3 cm se
asocia a cuadros
vesiculares agudos
y cáncer

Cálculos < 3 cm se
asocia a cuadros de
coledocolitiasis y
pancreatitis aguda
FISIOPATOLOGÍA

INGRID MARGOTH ZURITA

FISIOPATOLOGÍA
Almacenamiento y Composición de la Bilis

Agua
Colesterol
Grasas
Proteínas
Bilirrubina
Sales biliares
FISIOPATOLOGÍA
Almacenamiento y Composición de la Bilis

Colesterol
(50% monohidrato
de colesterol)

Pigmentados
(sales cálcicas de
bilirrubina)
 FISIOPATOLOGÍA
Cálculos de Colesterol

Sales Biliares
Hidrosolubles

Cristales de
Colesterol Colesterol
Sobresaturación Monohidrato
Soluble

Lecitinas
 FISIOPATOLOGÍA
Cálculos de Colesterol

Sales Biliares
Hidrosolubles

Cristales de
Colesterol Colesterol
Sobresaturación Monohidrato
Soluble
bilis sobresaturada de colesterol
hipomotilidad vesicular
Implica 4 defectos:
Lecitinas
precipitación de colesterol
hipersecreción de moco
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos de Colesterol

Solo se forman en vesícula

biliar

Color amarillo-pálido

Esféricas u ovoides

Capa externa dura

Granular
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos de Colesterol

Tamaño y formas variadas

Infrecuentemente únicos

Radiotransparentes

10 – 20 % radiopacos
(carbonato de calcio)
FISIOPATOLOGÍA
Cálculos Pigmentados

Sales calcicas Sales cálcicas

insolubles de B. inorgánicas
no Conjugada

Infección del Hemólisis

tracto biliar intravascular
(E. Coli, Ascaris)

Aumenta
Aumenta liberación
Bilirrubina
de B glucoronidasa
Conjugada
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados

En vesícula con bilis

estéril

Sales con calcio de

bilirrubina

Carbonato, fosfato
de calcio

Glucoproteína mucina
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados

Múltiples, espiculados
y moldeados
Pueden deshacerce
al tacto
50 – 75% radiopacos
(carbonato de calcio
y fosfatos)
Grandes (1,5 cm)
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados

En conductos intra o
extra pancreáticos
infectados

Sales puras de bilirrubina

no conjugada

Glucoproteína, mucina,
colesterol, sales de
palmitato y estearato
de calcio
FISIOPATOLOGÍA
Morfología de los Cálculos Pigmentados

Laminados y blandos

Consistencia jabonosa
U oleajinosa

Radiotransparentes
(jabones de calcio)
CLÍNICA

VIOLETA ZAPATA CANDIA

CLÍNICA
Síntomas

Asintomática Sintomática
Síndrome de Colestasis
Cólico hepatobiliar
CLÍNICA
Síndrome de Colestasis

Ictericia Obstructiva
CLÍNICA
Síndrome de Colestasis

Coluria Acolia Prurito

CLÍNICA
Sígnos

Hepatomegalia Signo de
dolorosa Courvoisier
CLÍNICA
Laboratorio

Hiperbilirrubinemia
conjugada o directa

Fosfatasas alcalinas
elevadas

Gamma GT alta

Hipercolesterolemia

Tasa de Protrombina
baja
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva
No tumorales
A) intraluminales:
estenosis benigna vía biliar
quiste hidatídico abierto a vía biliar
ascaridiasis
B) compresiones extrínsecas :
pancreatitis crónica
pseudoquistes de páncreas
divertículo duodenal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva

Estenosis Extracción de Ascaris

del Colédoco con
canastilla de Dormia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva
Tumorales

Ca cabeza de páncreas
Ampulomas
Ca de Vía Biliar
Ca de Vesícula Biliar
Ampulomas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Colangitis

Triada de Charcot Pentada de Reynold

Formas leves Formas graves

Dolor HCD Dolor HCD

Fiebre Ictericia
pseudopalúdica colestásica
Ictericia Fiebre, shock
colestásica séptico, coma
MAIRA VILLARROEL
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Colangitis

Inflamación de conductos biliares

Dolor
Ictericia
Fiebre, escalosfrios
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Colangitis

Obstrucción al menos parcial del

flujo de bilis

Aguda no supurativa
La más habitual
Responde a antibióticos
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Colangitis
Aguda supurativa

Presencia de pus
en el colédoco

Toxicosis grave
(estupor, bacteremia,
shock séptico)

Respuesta escasa
a antibióticos
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Ictericia Obstructiva

Obstrucción gradual
del colédoco

Se acompaña de
prurito

Más característico
en Ca de páncreas pseudoquiste pancreático
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Ictericia Obstructiva

Flujo de bilis interrumpido

Regurgitación de bilirrubina
hacia la sangre

Produce ictericia asociada

a bilirrubinuria y acolia
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Pancreatitis
Por el paso de
cálculos a través
del conducto
biliopancreático

Complica en un
15% los cuadros
de colecistitis
aguda y 30% los
de coledocolitiasis
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Pancreatitis

Sospechamos en pacientes con:

Dolor de espalda o a la izquierda
de la línea abdominal media

Vómito prolongado con íleo

paralítico

Derrame pleural
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Pancreatitis

Tratamiento:
resolución de la litiasis biliar
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Cirrosis Biliar Secundaria

Complica la
coledocolitiasis

Más frecuente en
obstrucción por
estenosis o neoplasia

Una vez establecida,

sigue avanzando
aunque se elimine la
causa
COMPLICACIONES DE LA
COLEDOCOLITIASIS

Cirrosis Biliar Secundaria

La cirrosis hepática
grave origina hipertensión
portal o insuficiencia
hepática o muerte

Puede complicarse con

déficit importante de
vitaminas A,D,E y K
DIAGNÓSTICO

NORA VILLCA
DIAGNÓSTICO

Clínica Analítica
DIAGNÓSTICO

Imagenología
DIAGNÓSTICO
Datos Analíticos

Obstrucción al flujo biliar:

Se refleja por elevación de las

enzimas de colestasis
GGT
FA
Bilirrubina
DIAGNÓSTICO
Imagenología

Ecografía

Permite valorar la
Vesícula biliar, pared,
contenido, vías biliares

Permite observar
piedras en el colédoco,
dilatación del conducto
biliar
DIAGNÓSTICO
Imagenología

TAC

Más sensible que la ecografía, permite observar

el 90% de las dilataciones de las vías biliares
DIAGNÓSTICO
Imagenología

Colangioresonancia

Permite estudiar
órganos y sistemas
con fluidos en
movimiento
No requiere
administrar
ningún tipo de
contraste
oral o IV
DIAGNÓSTICO
Imagenología

E.R.C.P.

Permite visualizar
La vía biliar inyectando
contraste

Tiene la ventaja de
permitir el
tratamiento además
del diagnóstico
TRATAMIENTO

AUGUSTO VILLEGAS
TRATAMIENTO

Endoscópico
TRATAMIENTO

Cirugía Abierta
TRATAMIENTO

Laparoscópico
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Indicaciones

Paciente con sospecha de

coledocolitiasis
No se dispone de equipo de LE
Descubre coledocolitiasis
durante CT
Paciente con cálculos retenidos en
colédoco tras colecistectomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Ventajas

Tasa de mortalidad 0,2 – 0,5%

Eliminación completa de cálculos
71 – 75% (1º P), 84 – 93% (múltiple)
Complicaciones
5 – 8%
Colangitis, Pancreatitis, Perforación,
Hemorragia
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
E.R.C.P
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
E.R.C.P
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
E.R.C.P
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esfinterotomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esfinterotomía
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Esfinterotomía
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ALVARO YUJRA SANSUSTY

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Coledocotomía por Laparotomía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Indicaciones
Antecedentes de Ictericia

Cálculo en VBP a la EGF

Cálculos pequeños y
Conducto Cístico dilatado
Vesícula sin cálculos y
síntomas de cólico biliar
Presencia de cálculos en
exploración digital intraoperatoria
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía por Laparotomía

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Coledocotomía Laparoscópica

Técnica
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones

Transoperatorio
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones

Transoperatorio
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Complicaciones

Postoperatorio