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EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO DEL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO

Thesis · January 2012

DOI: 10.13140/RG.2.2.19798.06727

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1 author:

José Pablo VELÁSQUEZ Escobar

University of Antioquia
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EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO EN EL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO

JOSÉ PABLO VELÁSQUEZ ESCOBAR

Tesis que se presenta como requisito para optar al título de Magister en

Derecho en la modalidad de investigación en derecho de la seguridad social,
salud.

Directora de la tesis: Dra. MARIA ROCÍO BEDOYA BEDOYA

Doctora en gobierno y administración pública
Magister en Empleo, Relaciones Laborales y Diálogo Social en Europa
Magister en Ciencia Política

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD DE DERECHO
MAESTRÍA EN DERECHO, MODALIDAD INVESTIGATIVA
MEDELLÍN
2012

RESUMEN

1
Aportes de la sociología jurídica, la teoría de los juegos del lenguaje, la
hermenéutica ius-filosófica, la principialística ético-bioética, la deontología
profesional, el derecho legislado y jurisprudencial nacional e internacional a la
seguridad social y a la salud fueron algunos de los insumos que –mediante
metodologías investigativas cualitativas- posibilitaron sustentar teóricamente el
supuesto de que el odontólogo es un operador jurídico del Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano, llamado a ‘tutelar’ el derecho a la salud en
su componente bucal a la persona del usuario en el escenario clínico-
administrativo a partir de nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas.

Siendo la tesis predominantemente teórica, da cuenta de una aproximación

práctica a la experiencia cotidiana de odontólogos que se esfuerzan por ejercer
dignamente su profesión en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
Éstos demuestran conciencia de su responsabilidad social y deóntica. Sin
embargo, desde la perspectiva de los juegos del lenguaje y la hermenéutica de la
seguridad social en salud, admiten cierto desconocimiento normativo,
jurisprudencial y funcional del sistema en cuanto a las inclusiones y exclusiones
del Plan de Beneficios y las solicitudes al Comité Técnico-Científico (CTC) / Junta
Técnico-científica de pares (JTC); a su vez, exponen las limitaciones arbitrarias a
su autonomía profesional por parte de las agencias aseguradoras o prestadoras
de servicios de salud (operadores jurídicos dominantes), factores que en suma
dificultan la comprensión y capacidad de operativización del derecho a la salud a
favor de los pacientes por parte de los odontólogos institucionalizados:
“odontólogos de ley 100”.

Palabras clave: Odontólogo, operador Jurídico, juegos del lenguaje, conciencia

jurídica, Sistema General de Seguridad Social en Salud, derecho a la salud, acto
odontológico, autonomía/autorregulación profesional, Corte Constitucional de
Colombia, principios bioéticos, hermenéutica.

2
Dedicada a los odontólogos que movidos por la excelencia, cotidiana e
inquebrantablemente se esfuerzan por una práctica profesional digna y
centrada en la persona del usuario del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.

3
 AGRADECIMIENTOS

A gradezco a Paula María, Simón y Antonia, mi familia nuclear, por su amor,

comprensión y apoyo en un proceso que implicó muchas renuncias y
“desbarajustes”.
A mi familia extensiva –padres y hermanos- por el amor, la solidaridad, el afecto y
las oraciones incondicionales que siempre han demostrado para conmigo.
A mis compañeros de Maestría por su ética discursiva e invaluables aportes
académicos.
A la profesora María Eumelia Galeano Marín por sus enseñanzas metodológicas
A la Dra. María Rocío Bedoya Bedoya, que como directora de tesis demostró
respeto, prudencia y sabiduría.
A Alejandra Marín Uribe por su invaluable colaboración entrevistando colegas
odontólogos.
Al profesor y amigo, Gonzalo Jaramillo Delgado, por sus valiosos consejos, su
apremio y su paciencia.
A todos los odontólogos que generosamente dispusieron de su tiempo para
participar de la investigación en un “momento de la verdad” que pudo haberles
confrontado.
A Juan Alberto Escobar Agustín, el hombre de las transcripciones.
A la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, representada por la
Dra. Clara Eugenia Escobar Güendica, por el voto de confianza y las disposiciones
administrativas que hicieron viable mis estudios de Maestría.
A la Universidad de Antioquia porque me prohijó durante todo el proceso
posibilitando las grandes, gratas y edificantes experiencias humanas en su seno.
En general a quienes de una u otra forma hicieron parte de este proceso. A todos
y todas ¡Muchas gracias!

4
 CONTENIDO

pág.
INTRODUCCIÓN 18

PRIMERA PARTE

CAPÍTULO I
ELEMENTOS CONTEXTUALES Y METODOLÓGICOS

pág.
1.1 DEL CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN 24
1.1.1 Complejidad y especialidad del SGSSS. 25
1.1.2 Los procesos de determinación de la salud en la mira de las 26
políticas públicas.
1.1.3 La profesión odontológica y el SGSSS. 29
1.1.4 Antecedentes investigativos. 30
1.2 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 31
1.2.1 Tipo de estudio 32
1.2.2 El método de la investigación 32
1.2.3 Tema 33
1.2.4 Supuesto de la investigación 34
1.2.5 Categorías y dimensiones de análisis. 34
1.2.6 Objetivos de la investigación 36
1.2.6.1 Objetivo general. 36
1.2.6.2 Objetivos específicos 36
1.2.7 Justificación e importancia 37
1.2.8 Recolección, procesamiento y análisis de la información 39

5
1.2.9 Participantes 39
1.2.10 Alcance temporal de la investigación. 40
1.2.11 Momentos metodológicos. 41
1.2.11.1 Momento del diseño. 41
1.2.11.2 Momento de gestión e implementación 41
1.2.11.3 Momento de la comunicación de los resultados 42
1.2.12 Consideraciones éticas de la investigación 42
1.3 MEMORIAS METODOLÓGICAS 44

CAPÍTULO II
EL OPERADOR JURÍDICO Y LA SEGURIDAD SOCIAL: UNA MIRADA DESDE
LOS JUEGOS DEL LENGUAJE

pág.
2.1 LA NOCIÓN SOCIOLÓGICA DE ‘CAMPUS’ 47
2.2 LOS “JUEGOS DEL LENGUAJE” DE LUDWIG WITTGENSTEIN: UN 47
LENTE POTENTE PARA ESTUDIAR AL ODONTÓLOGO COMO
OPERADOR JURÍDICO
2.3 DISQUISICIONES SEMÁNTICAS Y FILOSÓFICAS EN TORNO AL 52
CONCEPTO DE OPERADOR JURÍDICO
2.4 EL OPERADOR JURÍDICO VISTO DESDE EL DERECHO 55
LEGISLADO
2.5 EL OPERADOR JURÍDICO VISTO DESDE EL DERECHO 58
JURISPRUDENCIAL DE LA CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA
2.6 APROXIMACIONES DOCTRINALES AL CONCEPTO DE
OPERADOR JURÍDICO 61
2.7 UNA MIRADA AL OPERADOR JURÍDICO DESDE LOS ESTUDIOS
DE CONCIENCIA JURÍDICA 64
6
2.8 DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 71
2.8.1. La seguridad social en salud a partir de la herramienta del 71
lenguaje. Una mirada filosófica.
2.8.1.1 Breve recuento histórico sobre el devenir del juego del lenguaje 73
de la seguridad social.
2.8.2 Definición doctrinal de la Seguridad Social 76
2.8.2.1. La fundamentalidad de los derechos sociales prestacionales. 79
Un aporte doctrinal al juego del lenguaje de la seguridad social.
8.2.2.2 Aporte de la doctrina al juego del lenguaje de la seguridad social. 79
2.8.3. La acción de tutela como mecanismo de justiciabilidad del 85
derecho a la seguridad social en salud: el caso de Colombia.
2.9 DERECHO LEGISLADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL 88
2.9.1 Derecho legislado internacional de la Seguridad Social 88
2.9.1.1 La Declaración Universal de los Derechos Humanos 88
2.9.1.2 El Convenio 102 sobre la Seguridad Social de la OIT 88
2.9.1.3 El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y 89
Culturales (PIDESC)
2.9.1.4 La Convención Americana sobre Derechos Humanos 89
2.9.2 Derecho legislado de la Seguridad Social en Colombia 90
2.9.2.1 Derecho Constitucional de la Seguridad Social 90
2.10 DERECHO JURISPRUDENCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL 92
2.10.1 Derecho jurisprudencial internacional de la Seguridad Social. 92
2.10.2 Derecho jurisprudencial nacional de la Seguridad Social 94
2.10.2.1 Derecho jurisprudencial constitucional de la Seguridad Social 95
en Colombia.

7
 CAPÍTULO III
MARCO NORMATIVO Y JURISPRUDENCIAL DEL ODONTÓLOGO-
OPERADOR JURÍDICO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD (SGSSS)

pág.
3.1 LA FUNDAMENTALIDAD DE LA SALUD COMO PARTE DE LOS 101
DERECHOS SOCIALES PRESTACIONALES. UN APORTE AL JUEGO
DEL LENGUAJE DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
3.2 EL CONCEPTO DE SALUD 102
3.2.1 La salud como derecho 104
3.2.1.1 La salud en el derecho legislado internacional. 105
3.2.1.2 La salud en el derecho jurisprudencial internacional 106
3.2.2 El derecho a la salud en el marco del derecho a la seguridad 113
social.
3.2.2.1 La salud en el derecho legislado nacional 114
3.2.2.2 La salud en el derecho jurisprudencial nacional 139
3.2.2.2.1 Definición, sentido y alcance jurisprudencial actual del derecho 141
a la salud en Colombia.
3.3. ÉTICA, BIOÉTICA Y SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 148
3.3.1 Tipología del saber bioético 150
3.4. HERMENÉUTICA Y DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN 155
SALUD
3.4.1 El comprender 157
3.4.1.1. La tradición y el círculo hermenéutico de la comprensión. 158
3.4.2 La interpretación-integración en la hermenéutica 160
3.4.2.1. Corte Constitucional y su interpretación progresista del derecho 162
a la salud.
3.4.3 La aplicación-creación en la hermenéutica 163
3.4.3.1 La jurisprudencia orientada a valores. 165
8
3.5. MIRADA SOCIO-JURÍDICA DEL SGSSS COLOMBIANO 167
3.5.1 Anotaciones sobre la anomia en el sector salud 168

CAPÍTULO IV
EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO EN EL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS): UN ACERCAMIENTO
TEÓRICO.

pág.
4.1 LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA EN COLOMBIA 171
4.1 .1 Del empirismo al profesionalismo. 172
4.1.2. Profesión odontológica y la salud pública/colectiva. 175
4.1.3 Lo bucal en lo sistémico y lo sistémico en lo bucal. 176
4.1.4 Ética-bioética y odontología 177
4.1.4.1 Componentes de una ética práctica para la odontología. 178
4.1.5 Bioética. 183
4.1.5.1 Bioética y odontología 183
4.1.5.2 Los principios ético-bioéticos. 184
4.1.5.3 La jerarquía de principios y sus normas. 193
4.1.5.4 Procedimiento y metodología de la decisión moral. 194
4.1.5.5 Deontología o ética profesional 201
4.2 REFERENTES CIENTÍFICO-TÉCNICOS, ÉTICO-BIOÉTICOS Y 203
JURÍDICOS DE LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA
4.2.1 El acto odontológico. 205
4.2.1.1 El diagnóstico. 209
4.2.1.2 El pronóstico. 211
4.2.1.3 El tratamiento. 212
4.2.1.4 El pos-tratamiento. 214
9
4.2.2 Otras acciones del campo odontológico. 215
4.2.2.1 La educación para la salud 215
4.2.2.2 La promoción de la salud 215
4.2.2.3 La prevención de la enfermedad 216
4.2.2.3.1 La información al paciente 217
4.2.2.3.2 La obtención del consentimiento informado 218
4.3 DERECHO LEGISLADO EN RELACIÓN CON LA PROFESIÓN 220
ODONTOLÓGICA 220
4.3.1 Antecedentes normativos. 220
4.3.2 Ley 35 de 1989 221
4.3.2.1 Decreto 491 de 1990 222
4.3.3 Constitución Política de Colombia de 1991 223
4.3.4 Ley 1164 de 2007 223
4.4 DERECHO JURISPRUDENCIAL CONSTITUCIONAL 225
RELACIONADO CON LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA

SEGUNDA PARTE

CAPÍTULO V
EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO: APORTES A UNA TEORÍA.

pág.
5.1 EL ODONTÓLOGO, LOS JUEGOS DEL LENGUAJE, LA 231
CONCIENCIA JURÍDICA Y SGSSS: UN PROLEGÓMENO.
5.2 LA CONCIENCIA JURÍDICA DEL ODONTÓLOGO COMO 232
OPERADOR JURÍDICO
5.3 EL ODONTÓLOGO: UNA PERSONA CUALIFICADA EN LA 234

10
PRESTACIÓN DE SERVICIOS AL INTERIOR DEL SGSSS DEL CUAL
ES OPERADOR JURÍDICO.
5.4 EL ODONTÓLOGO Y EL DERECHO LEGISLADO 235
5.4.1. Algunos deberes del odontólogo contemplados en las leyes del 235
SGSSS.
5.4.1.1. El Código de ética del odontólogo colombiano y su nexo con el 237
SGSSS
5.4.2 Autonomía y autorregulación: principios rectores del odontólogo 239
como operador jurídico.
5.5. EL ODONTÓLOGO Y EL DERECHO JURISPRUDENCIAL. 240
5.5.1 Del criterio de adscripción o no del médico-odontólogo y el 242
principio de confianza legítima.
5.5.2 “Jurisprudencia” de la Superintendencia Nacional en Salud. 244
5.6 EL ACTO ODONTOLÓGICO Y SU JURIDIFICACIÓN 246
5.6.1 Sentido y alcance del derecho a la salud. 247
5.6.1.1 Límites constitucionales a la terapéutica odontológica. 5.6.1.2 248
Límites legales a la terapéutica odontológica. 249
5.6.1.3 Límites reglamentarios a la terapéutica odontológica. 250
5.6.1.4. Límites jurisprudenciales al derecho a la salud y las exclusiones 259
del Plan Obligatorio de Salud odontológico.
5.7 EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO Y EL 270
PROCESO HERMENÉUTICO
5.7.1 Concreción odontológica del derecho a la salud. 274
5.7.2 Los inicios del acto odontológico. 274
5.7.3 Hacia el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. 275
5.7.4 Situaciones hipotéticas derivadas del acto odontológico. 277
5.7.4.1 La consulta de urgencias. 277
5.7.4.2 La consulta programada 278
5.7.4.3 El fomento de la salud y la protección específica. 279
5.7.4.4 La terapéutica en odontología 280
11
5.8 LA COMPRENSIÓN HERMENÉUTICA Y EL PROCEDIMIENTO 285
ÉTICO-BIOÉTICO DE LA DECISIÓN MORAL EN LOS SERVICIOS
SANITARIOS
5.9 EL PROCEDIMIENTO Y LA METODOLOGÍA DE LA DECISIÓN 285
MORAL APLICADOS AL SGSSS

CAPÍTULO VI
EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) COLOMBIANO. LA
EXPERIENCIA DEL TRABAJO INSTITUCIONAL.

pág.
6.1 SOBRE LA VOCACIÓN, EXPERIENCIA Y FORMA DE 293
CONTRATACIÓN DE LOS ODONTÓLOGOS
6.2 LA PERCEPCIÓN DEL ODONTÓLOGO FRENTE A LA PALABRA 296
‘DERECHO’
6.3 INFLUENCIA DEL DERECHO EN LA PROFESIÓN 297
ODONTOLÓGICA
6.4 EL ODONTÓLOGO Y EL DERECHO A LA SALUD 300
6.5 APRENDIZAJE, JUEGOS DEL LENGUAJE Y PRECONCEPTOS 301
SOBRE EL DERECHO A LA SALUD
6.6 CONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA SALUD 305
6.7 PROFESIÓN ODONTOLÓGICA Y DERECHO A LA SALUD: UNA 307
RELACIÓN NECESARIA
6.8 VACÍOS COGNITIVOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD 307
ODONTOLÓGICO
6.9 FENÓMENOS JURÍDICOS Y EXTRAJURÍDICOS QUE 310
CONCULCAN EL DERECHO A LA SALUD DE LOS AFILIADOS
12
6.9.1 La falta de técnica jurídica en la redacción de los contenidos del 311
POS odontológico y las arbitrarias interpretaciones institucionales.
6.9.1.1 Limitaciones arbitrarias al POS. 312
6.9.1.2 Contradicción jurídica del POS odontológico según la 313
racionalidad científico-técnica.
6.9.1.3 Imprecisiones. 313
6.9.1.4 Omisiones. 314
6.9.2 Las arbitrarias interpretaciones institucionales EPS-IPS. 315
6.9.3 La negligencia profesional por desconocimiento del derecho 317
legislado y jurisprudencial.
6.10. ASPECTOS CIENTÍFICO-TÉCNICOS Y OPERATIVOS DEL 319
ODONTÓLOGO EN RELACIÓN CON EL SGSSS
6.10.1 La formación científico-técnica. 319
6.10.2 La referencia y contrarreferencia de usuarios. 325
6.11 LA CONFIANZA LEGÍTIMA PARA MOVILIZAR EL COMITÉ 327
TÉCNICO CIENTÍFICO (CTC)
6.12 LOS ODONTÓLOGOS FRENTE A LA DIMENSIÓN ÉTICO- 331
BIOÉTICA DE LA PROFESIÓN
6.13 INFLUENCIA DE LAS EPS-IPS EN EL ODONTÓLOGO COMO 333
OPERADOR JURÍDICO
6.14 LA CONCIENCIA JURÍDICA DEL ODONTÓLOGO COMO 338
OPERADOR JURÍDICO DEL SGSSS

7. CONCLUSIONES 346

BIBLIOGRAFÍA 377

ANEXOS 394

13
 ABREVIATURAS Y SIGLAS UTILIZADAS

A.L: Acto Legislativo

APS: Atención Primaria en Salud

CDESC: Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

CDESC-ONU: Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la

Organización de Naciones Unidas.

CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

CRES: Comisión de Regulación en Salud

CTA: Cooperativa de Trabajo Asociado

CTC: Comité Técnico Científico

DDH: Declaración de Derechos Humanos

DESC: Derechos Económicos, Sociales y Culturales

ENSAB: Estudio Nacional de Salud Bucal

EPS: Entidad Promotora de Salud

E.T: Entidades Territoriales

FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía

IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud

JTC: Junta Técnico-Científica de pares

No POS: Tecnologías en salud no contenidas en el Plan Obligatorio de Salud

OIT: Organización Internacional del Trabajo

ONU: Organización de Naciones Unidas

PIDESC: Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

POS: Plan Obligatorio de Salud

14
POS-S: Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado

SGRP: Sistema General de Riesgos Profesionales

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

SS: Siguientes

SSSI: Sistema de Seguridad Social Integral

THS: Talento Humano en Salud

15
 LISTA DE CUADROS, FIGURAS Y ESQUEMAS

CUADROS pág.
CUADRO # 1 Categorías teóricas y dimensiones de análisis tenidas en 229
cuenta en la investigación “El odontólogo como operador jurídico del
SGSSS.”

CUADRO # 2 Caracterización general de los odontólogos entrevistados en 394

el marco de la investigación “El odontólogo como operador jurídico del
SGSSS”.

CUADRO # 3 Tecnologías en salud incluidas en el plan obligatorio de 404

salud/plan de beneficios odontológico.

FIGURAS
FIGURA # 1 Relación entre las categorías y dimensiones de análisis en 35
torno al odontólogo como operador jurídico del SGSSS.

ESQUEMAS
ESQUEMA # 1 Propuesta de procedimiento de decisión moral de Ferrer y 196
Álvarez.

16
 LISTA DE ANEXOS

pág.
ANEXO A Caracterización general de los odontólogos entrevistados en el 394
marco de la investigación “El odontólogo como operador jurídico del
SGSSS”.

ANEXO B Modelo de ficha de contenido (tipo mixta). Destinada a la 395

recolección y almacenamiento de información documental consultada, así
como a la anotación de observaciones analíticas relacionadas con la
investigación: el odontólogo como operador jurídico del SGSSS.

ANEXO C Consentimiento informado sometido a consideración de los 399

sujetos participantes de la investigación el odontólogo como operador
jurídico en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ANEXO D Cuestionario guía para la elaboración de entrevistas a los

400
sujetos participantes de la investigación el odontólogo como operador
jurídico del SGSSS.

ANEXO E Tecnologías en Salud incluidas en el Plan Obligatorio de 404

Salud/Plan de Beneficios odontológico. (Acuerdo 029 de 2011 de la
Comisión de Regulación en Salud).

17
 INTRODUCCIÓN

En el seno del Estado Social de Derecho colombiano como parte de la

constitucionalización de los derechos económicos, sociales y culturales; los
relativos a la seguridad social y de manera particular el derecho a la salud han
tenido un especial desarrollo jurídico con notoria incidencia fáctica en la
organización del Estado y en las dinámicas sociales, económicas, políticas y
culturales del país.

Dentro del orden jurídico, político, económico y social posibilitado por la

Constitución Política de Colombia de 1991 surgió como nuevo modelo el Sistema
de Seguridad Social Integral (SSSI) y dentro de éste el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) cuyo objeto es la cobertura progresiva e
integral de las contingencias, especialmente de aquellas que menoscaban la salud
y la capacidad económica de los habitantes del territorio nacional, en aras del
bienestar individual y colectivo y la cohesión social. Este hito normativo que ha
contado con acérrimos defensores y detractores en sus casi dos décadas de
vigencia ha implicado notorios cambios paradigmáticos en el ‘campus’ de la salud;
por ejemplo: el sentido y alcance del derecho a la salud, la concepción de la
asistencia sanitaria y la configuración de los componentes sociales de las
diferentes profesiones liberales entre ellas la odontología.

La importancia de la presente investigación estriba en la necesidad de comprender

cómo el odontólogo ha llegado a convertirse en un operador jurídico al interior del
SGSSS, que tutela el derecho a la salud de sus pacientes en el escenario clínico-
administrativo de su práctica, prevaliéndose para ello de nociones científico-
técnicas, ético-bioéticas y jurídicas.

Las conductas que debe desplegar un facultativo de la odonto-estomatología son

muy complejas como complejo es el acto odontológico; de allí que sea oportuno
18
aclarar que si bien el título de la investigación: “El odontólogo como operador
jurídico en el Sistema General de Seguridad Social colombiano” pareciera reducir
la práctica odontológica en el SGSSS a meros actos de operación jurídica por
parte del profesional, ha de explicarse que esto obedece más a un asunto de
coherencia formal con la línea de investigación a la cual se ha adscrito el presente
estudio dentro del programa de Maestría de la Facultad de Derecho de la
Universidad de Antioquia; ella es: el derecho de la seguridad social con énfasis en
salud.

El interés del investigador por asumir este proceso epistémico es el de integrar sus
dos profesiones de base --la odontología y la abogacía-- en relación con el
SGSSS a través de la producción de conocimientos que sean útiles para la labor
docente y en general para contribuir de alguna manera con el repensar la práctica
odontológica en función del derecho fundamental a la salud de la persona del
usuario, la conciencia jurídica del gremio y el ejercicio digno y responsable del
odontólogo.

La investigación, predominantemente teórica, es el resultado de un ejercicio

cualitativo de hermenéutica filosófica que incorpora aportes conceptuales de
diferentes campos del saber y quehacer humano, estimando que todos ellos
gravitan en torno a la práctica del odontólogo como operador jurídico del Sistema
General de Seguridad Social en Salud colombiano; verbigracia: la filosofía, la
sociología jurídica, las ciencias biomédicas como representantes del campo de la
salud propiamente dicho, y el derecho. No obstante, cuenta con un componente
práctico de validación de lo teórico que fue posible gracias a la participación de
doce odontólogos que compartieron sus experiencias a través de entrevistas.

El método de investigación implicó la consulta y análisis de fuentes primarias y

secundarias relacionadas con temas específicos tales como la noción y
caracterización ‘in genere’ de los operadores jurídicos, la hermenéutica -como
19
disciplina filosófica tendiente a la comprensión del mundo a partir del lenguaje-; la
práctica/profesión odontológica; nociones ético-bioéticas con énfasis en el
principialismo y el procedimiento decisional moral; el derecho legislado y
jurisprudencial a la seguridad social en salud vigente en el orden internacional y
nacional que directa o indirectamente se relacionan con la prestación del servicio
de salud bucal en el SGSSS Colombiano.

El corpus del trabajo se divide en dos partes. La primera parte se compone de

cuatro capítulos (Cap. I-IV): el primero de ellos versa sobre los antecedentes
contextuales y metodológicos de la investigación, el segundo contiene la porción
del marco conceptual relacionada con los elementos filosóficos, socio-jurídicos y
del derecho relacionados –en general- con el operador jurídico y la seguridad
social con énfasis en salud; el tercer capítulo comprende el marco normativo y
jurisprudencial vigente del SGSSS haciendo especial hincapié en: la salud como
derecho fundamental, los contenidos del POS odontológico, algunas reglas,
criterios y requisitos de interpretación e integración del derecho a la salud
complementada con anotaciones socio-jurídica conexas con el SGSSS de directa
incumbencia para el odontólogo-operador jurídico. Concluye esta primera parte
una alusión sintética de algunas nociones sociológicas, científico-técnicas, ético-
bioéticas y del derecho legislado y jurisprudencial ligadas a la profesión
odontológica y en particular a los diferentes momentos del acto odontológico:
diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento, pos-tratamiento.

La segunda parte se compone a su vez de dos capítulos (Cap. V y VI): el primero

de éstos desarrolla los objetivos teóricos de la investigación a través de la síntesis
dialéctica mediante la cual se argumenta con certeza que el odontólogo es un
operador jurídico del SGSSS, destacándose la importancia de las nociones
científico-técnicas de una profesión sustentada en las ciencias básicas
biomédicas, los métodos clínico y epidemiológico marcadamente positivistas; de
las nociones jurídicas del derecho legislado y jurisprudencial a la salud atendiendo
20
ciertas reglas, criterios y requisitos para interpretar, integrar y aplicar el derecho a
la salud; de las nociones ético-bioéticas orientadas por la principialista
jerarquizada (no-maleficencia, justicia, respeto a la autonomía y beneficencia)
auxiliada por el procedimiento y la metodología para la toma de decisiones
morales en el escenario clínico administrativo en aras de tutelar el derecho
fundamental a la salud de la persona del usuario. Todo lo anterior
transversalizado por la hermenéutica filosófica del comprender a partir de los
juegos del lenguaje generadores de conciencia jurídica.

El segundo capítulo de esta segunda parte da cuenta de la experiencia cotidiana

de los odontólogos que ejercen su profesión al interior del SGSSS; describiendo a
su vez que analizando las percepciones de éstos con respecto a: el concepto de
salud, el derecho a la salud, la relación derecho a la salud con la odontología, el
conocimiento de los contenidos del POS en salud oral, los aspectos científico-
técnicos y operativos del odontólogo, la formación científico técnica, las nociones
éticas y bioéticas y otros temas afines que de manera exploratoria permiten
avizorar el ‘deber ser’ y ‘deber hacer’ como propuesta teórica del odontólogo-
operador jurídico versus el ‘ser’ y el ‘hacer’ práctico de éste en el SGSSS.

Se espera que esta investigación contribuya a elevar los niveles de conciencia

jurídica individual y gremial de los odontólogos que prestan sus servicios en el
SGSSS involucrando todos los componentes y actores de su práctica: el formador
del talento humano representado por las universidades, las cuales podrían
considerar revisar la pertinencia del tema dentro de sus planes de estudio,
robustecer e integrar lo científico-técnico con los contenidos filosóficos, socio-
jurídicos y ético-bioéticos pertinentes; el prestador de servicios con nexos
contractuales directos con las distintas entidades del SGSSS para que contribuyan
con la labor de potenciar la autonomía del profesional que beneficentemente
propende por tutelar el derecho a la salud de sus pacientes; al legitimador o
gremial para que defiendan los intereses de la profesión relacionados con el tema
21
en todos los escenarios de participación política y toma de decisiones,
considerando la posibilidad de impulsar la actualización del código deontológico
positivizado respecto de las condiciones específicas del SGSSS. Al Gobierno
Nacional, en especial al Ministerio de Salud y Protección Social y a la
Superintendencia Nacional de Salud para que cumplan con los cometidos
constitucionales y legales de fomentar el conocimiento del SGSSS entre todos sus
actores y para que inspeccionen, vigilen y controlen aquellas Entidades
Promotoras de Salud e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que
impiden la tutela efectiva en el escenario clínico-administrativo del derecho a la
salud de los pacientes en su componente bucal.

22
 PRIMERA PARTE

CAPÍTULO I

ELEMENTOS CONTEXTUALES Y METODOLÓGICOS

Introducción
La investigación cualitativa que hoy se presenta a la sociedad surge de unas
reflexiones acerca del “ser” y del “quehacer” del odontólogo en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS) frente a la persona del usuario a partir del
complejo acto odontológico; acto que implica –consciente o inconscientemente
para todo profesional de la salud- un cotidiano ejercicio hermenéutico con fines
aplicativos y tendientes a “tutelar”, velar, salvaguardar la salud del paciente. Esas
reflexiones llevaron a que se generara cierta inquietud particular del orden
relacional entre categorías vinculantes de algunos elementos del derecho
legislado y jurisprudencial del SGSSS colombiano; de la sociología jurídica, en
especial el concepto de operador jurídico y la teoría versada en la conciencia
jurídica; de la filosofía a través de la principialista y el procedimiento decisional
ético-bioético; y la comprensión como proceso hermenéutico.

A continuación se dará cuenta de algunas de esas reflexiones contextuales

realizadas de manera previa –y en ocasiones concomitantes- al desarrollo de la
investigación: la complejidad de la entidad salud y del SGSSS, los procesos de
determinación de la salud y la enfermedad y su influjo en las políticas públicas, la
relación profesión odontológica-SGSSS; y algunos antecedentes investigativos
con respecto al tema. Además, este capítulo servirá para describir la metodología
aplicada en los diferentes momentos de la investigación y signar algunos aspectos
significativos a modo de memorias metodológicas.

23
1.1 DEL CONTEXTO DE LA INVESTIGACIÓN
En torno a la entidad dinámica y compleja de la salud se tejen una serie de
indicadores objetivos y dimensiones subjetivas de orden económico, político,
cultural, biológico y socio-jurídico de directo influjo en los indicadores de calidad de
vida con los que se mensura el cumplimiento de los cometidos Estatales en pos de
su desarrollo1.

1Como parte de las teorías del progreso y bienestar social, varios han sido los índices que buscan
medir la calidad de vida a partir del desarrollo humano logrado por los Estados y la sociedad civil.
Son ejemplos de estos índices el de Necesidades Básicas Insatisfechas (INBI) y el de Desarrollo
Humano (IDH), utilizados para trazar objetivos pertinentes en materia de políticas públicas que
ayuden a superar la pobreza y sus efectos, las limitaciones a las libertades, la falta de
oportunidades políticas, cognitivas y culturales, los problemas laborales, de salud y sanitarios, etc.
Muy a propósito de éstos, las denominadas “metas u objetivos del milenio” hacen parte de un
compromiso político y económico que suscribieron los Estados Miembros de la ONU para luchar
contra la pobreza, el hambre, la desigualdad de género, la morbi-mortalidad de niños y gestantes,
el flagelo del VIH/SIDA, la degradación ambiental y la insolidaridad mundial. Véase: NACIONES
UNIDAS. Objetivos de desarrollo del milenio. [Internet, 22 may. 2010] Disponible en:
http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/
24
1.1.1 Complejidad y especialidad del SGSSS.
La elevada complejidad y especialidad del SGSSS, caracterizada grosso modo por
los profundos y sensibles intereses que alberga, los recursos individuales y
colectivos que organiza, promueve y distribuye; la pluralidad de actores que
vincula, la diversidad de funciones que dinamizan las relaciones
interinstitucionales e interpersonales y los fines que persigue; a más de la
vastedad de conocimientos que le soportan (científico-técnicos, económico,
políticos y jurídicos), hacen de este componente del Sistema de Seguridad Social
Integral2 (SSSI) un escenario propicio para que se generen tensiones e incluso
conflictos3.

La salud en el desarrollo del derecho legislado y jurisprudencial colombiano ha

pasado de ser tenida como un bien de interés público a un derecho fundamental
de la persona humana, encuadrado funcionalmente como servicio público a cargo
del Estado.

La salud es un concepto polisémico, de evolución conceptual permanente según el

momento histórico, epistémico, político, económico y jurídico de cada sociedad.
Influyen en el sentido y alcance del concepto, elementos ideológicos del orden
político, económico y jurídico. Por ejemplo, el desarrollo de la salud como derecho
llega a depender de los modelos de Estado y la incorporación de los derechos
humanos (liberal clásico, intervencionista, asistencialista, de bienestar o social de
derecho). Así pues, desde una perspectiva institucional, la salud en Colombia ha
sido concebida - en pleno auge de las teorías bienestaristas- como un bien de

2 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993 por la cual se crea el sistema de
seguridad social integral y se dictan otras disposiciones.
3Para comprender las tensiones y eventuales conflictos políticos, económicos y ético-sociales que
se suscitan al interior de los Estados que optan por ver la salud como un nicho de mercado,
haciendo peligrar nociones como la de derechos sociales, véase a LAURELL, Asa Cristina. La
Salud: De derecho Social a Mercancía. Publicado en “Nuevas tendencias y alternativas en el
sector salud. Documento en PDF. [En línea]. [Consultado el 25 de marzo de 2011] Disponible en:
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/C_Sociales/Profesores/jramirez/PDF/laurell-aludymercancia.pdf

25
interés público4; como un derecho fundamental de la persona humana en el
contexto del actual Estado Social de Derecho5 y como un servicio público a cargo
del Estado6.

1.1.2 Los procesos de determinación de la salud en la mira de las políticas

públicas.
El fenómeno complejo y dinámico de la salud7 se interesa -más allá del campo
deontológico- por los procesos de determinación individuales y comunitarios que
propenden por la calidad de vida. Tales determinantes al influir en el proceso
salud-enfermedad se tornan en un sustrato fundamental para las políticas públicas
en salud que se viabilizan al interior de un marco institucional y funcional a través
de planes, proyectos, programas, prácticas y acciones cuya teleología es alcanzar
los niveles más elevados de calidad de vida de las personas que habitan el
territorio nacional, dentro de las posibilidades socioeconómicas estatales.

Los principales determinantes8 que influyen en el proceso salud–enfermedad que

alcanzan a ser recogidos en el discurso jurídico del Comité de Derechos

4 Colombia. Congreso de la República. Ley 9 de 1979. Artículos 594 y 597

5 La salud como derecho fundamental ha sido en gran medida, producto del desarrollo
jurisprudencial de la Corte Constitucional implementando la interpretación e integración normativa
a través del llamado bloque de constitucionalidad.
6 Colombia. Constitución Política. Artículo 49, conc. con la Ley 10 de 1990, artículo 1º.
7En 1986, tras haberse efectuado la primera conferencia Internacional sobre la Promoción de la
Salud, se profirió la CARTA DE OTAWA, cuyo objetivo fundamental era el de dar pautas para la
construcción e implementación de políticas públicas de salud con énfasis en la promoción en aras
de lograr "Salud para Todos en el año 2000." En ese documento se declaró que “Las condiciones
y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda. la alimentación, la renta, un
ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse
necesariamente en estos pre-requisitos”. (OMS. Carta de Ottawa. [Internet, 22 may 2010 ].
Disponible en<http://webs.uvigo.es/mpsp/rev01-1/Ottawa-01-1.pdf>
8OPS/OMS. Las funciones esenciales de la salud pública. Washington: OPS/OMS; 2002.; Ayres
JR. Conceptos y prácticas en salud pública: algunas reflexiones. Revista Nacional de Salud
Pública. 2002; 20(2):7:67-82.
26
Económicos, Sociales y Culturales9, pese a otras visiones doctrinales10, son: los
biológicos (herencia genética, constitución biológica, resistencia/vulnerabilidad,
sexo, raza, edad, envejecimiento); los estilos de vida (cultura y costumbres,
valores y creencias, individualidad, capacidad de decisión, nivel de rentas, presión
social, moda, hábitos, actitudes); el entorno (Vegetación y animales, economía,
cultura, educación, urbanismo, trabajo, alimentación, demografía, sistema judicial,
sistema democrático, transportes, medios de comunicación, contaminantes) y el
sistema sanitario (accesibilidad, disponibilidad, oportunidad, suficiencia,
continuidad, calidad).

El actual SGSSS es la traducción jurídico-fáctica de un programa de política

pública11 con la cual el Estado colombiano ha pretendido lograr cobertura universal
e integral a la población a los servicios sanitarios, implementando y ampliando
prestaciones asistenciales y económicas en aplicación del principio de la
progresividad. Sin embargo, la salud no es una responsabilidad que atañe
exclusivamente al Estado; es un asunto que compete tanto a cada una de las
personas que integran el cuerpo social como al colectivo, por lo que se requiere de

9 Naciones Unidas. CDESC. Observación General 14. Veintidosavo período de sesiones, 2000.
[Internet, 18 oct. de 2011] En: <http://daccess-dds-
ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G00/439/37/PDF/G0043937.pdf?OpenElement>
10 Al respecto considérese a BREILH, Jaime. Las tres “S” en la determinación de la vida. 10 tesis
hacia una visión crítica de la determinación social de la vida y de la salud. En Determinação Social
da Saúde e Reforma Sanitária/ Roberto Passos Nogueira (Organizador) – Rio de Janeiro: Cebes,
2010. En este trabajo se recoge sintéticamente buena parte del pensamiento crítico del autor
frente a los modelos de salud pública reducidos al positivismo biomédico o a la “vieja salud
pública”. Breilh sostiene que la determinación compleja de la salud (caracterizada por la
multidimensionalidad, lo cambiante de su movimiento, la jerarquía y conexión, la heterogeneridad
en la identidad y las variaciones dentro del sistema) es subsidiaria de algo más grande: la
determinación social de la vida. De allí que el telos de la salud colectiva sea lograr
transformaciones profundas, sustentables, solidarias y saludables en todos los frentes a favor de la
vida.
11André-Noël Roth D. concibe los programas de política pública como “un instrumento que tiene la
ambición de coordinar e integrar una política pública determinada en un nivel macro o
metapolítico”… como “un conjunto de políticas coherentes entre sí y que se refiere a una
problemática particular” comprendiendo “metas, estrategias y tácticas, los análisis prospectivos y
retrospectivos, la coordinación de las diferentes medidas necesarias, las medidas de
implementación y los mecanismos de evaluación”. ROTH D, André-Noël Políticas Públicas.
Formulación, implementación y evaluación. Bogotá : Ed. Aurora. 2009. pp.46-47/232
27
la participación ingente y consciente de los particulares (promotores, prestadores
de servicios y usuarios) y de la misma comunidad.

Con respecto a muchos países del mundo considerados económicamente

maduros y que cuentan con sistemas liberales, socialistas o mixtos para la
prestación de servicios de salud, Colombia --a través de un sistema socio-
económico “híbrido” basado en la solidaridad y la libertad de mercado—ofrece a
través del SGSSS, planes de servicios médicos generales y especializados
catalogados como Planes Obligatorios de Salud (POS)/Plan de Beneficios12 y el
Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC)13. Lo destacado en ese
conjunto de planes es la inclusión, no sólo de las acciones de promoción,
prevención y atención de urgencias; sino, de una significativa serie de
medicamentos, acciones, intervenciones y procedimientos odontológicos con fines
terapéuticos para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS14.

12 La ley 1438 de 2011 viene dando trato conceptual de Planes de Beneficios a lo que
originalmente en artículos como el 162, 163 y 165 de la Ley 100 de 1993 persiste -por ausencia de
derogatoria expresa- como Plan Obligatorio de Salud (POS). Esta falta de técnica y sistemática
jurídica del legislador genera confusión, ya que hasta el reciente Acuerdo 029 de 2011 proferido
por la Comisión de Regulación en Salud (CRES) se refiere es a la versión inicial: Plan Obligatorio
de Salud y no a Plan de Beneficios; ello daría opción de aplicar sinonímicamente ambos
conceptos, siendo la opción preferencial dese una perspectiva ‘pro-homine’ aquélla que genera
mayor garantía del derecho a la salud de las personas.
13 A partir de la Ley 1122 de 2007, artículo 33, literal 7, el Plan de Atención Básica consagrado en
la Ley 100 de 1993 pasó a denominarse Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas,
componente integral del Plan de Salud Territorial, reglamentados por el Ministerio de la Protección
Social a través de la Resolución 425 de 2008 y que debe ser consecuente con el Plan Nacional de
Salud Pública (Decreto 3039 de 2007).
14 En materia de promoción se ofrece educación (individual o colectiva) sobre medidas de salud
oral en los diferentes grupos etarios (Comisión de Regulación en Salud –CRES- Acuerdo 29 de
2011); sin perjuicio de los programas de promoción adelantados por las respectivas secretarías o
direcciones locales de salud dentro del llamado Plan Territorial de salud. En cuanto a las
actividades de prevención en salud oral dentro del SGSSS – cuyas actividades cubren tanto al
régimen contributivo como subsidiado- la norma vigente es la Resolución 412 de 2000, proferida
por el Ministerio de Salud. Véase el Anexo 02 de Protección específica, mejor conocido como
“Norma Técnica para la atención preventiva en salud bucal, en el cual aparecen acciones
específicas como: control y remoción de placa dentobacteriana, aplicación de flúor, aplicación de
sellantes y detartraje supragingival. La detección temprana -cuando de mujeres gestantes se
trata- explicita la prioridad de efectuar el examen de odontología general para las maternas (Anexo
14, numeral 5.2.8.)
28
1.1.3 La profesión odontológica y el SGSSS. Cubrir las necesidades básicas
de salud oral de la población colombiana afiliada al SGSSS exige a la red
institucional de prestadores de servicios de salud contar con un número suficiente
de profesionales idóneos para ello: odontólogos generales y especialistas en los
diferentes niveles de complejidad según disponibilidad de los recursos y
atendiendo principios de administración en salud como el de complementariedad
y/o subsidiariedad15. De esos profesionales, formados en centros de educación
superior reconocidos por el Estado, se predica y espera una elevada vocación de
servicio social y trato humano, además de un especial talento cognitivo-operativo
del orden científico-técnico.

El ejercicio independiente de la profesión odontológica o el llevado a cabo al

interior del SGSSS pareciera exigir de los profesionales - en uno y otro escenario -
competencias diferentes. La profesión liberal de la odontología precisa observar
los principios y teorías científico-técnicas basadas en la evidencia (faz deóntica16)
y las normas del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad para Prestadores
de Servicios de Salud (faz tecnocrática17); en tanto que, el odontólogo que ejerce
dentro del SGSSS -además de lo anterior- debe vérselas con la copiosa
normatividad que regula institucional, prestacional y funcionalmente el sistema,
esperándose de éste -para su adecuado desempeño (“deber hacer”)— el que
conozca, interprete y aplique convenientemente aquellas disposiciones que le
vinculan, merced a integrar la segunda línea de tutela18 al derecho a la salud de la
persona del usuario.

15 Colombia. Congreso de la República. Ley 10 de 1990. Artículo 3º, literales (d) y (e).
16Colombia. Congreso de la República. Leyes 35 de 1989 y 1164 de 2007, Conc. Dec. 491 de
1990.
17 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 de 2006
18 Tutela ha de ser entendida en sentido lato como todas aquellas acciones autónomas o
heterónomas tendientes a preservar o restaurar un bien o derecho individual o colectivo. En
materia de salud propongo –para efectos explicativos- la existencia de tres líneas o frentes
tutelares de ese bien y derecho: las dos primeras líneas serían extrajudiciales y la última línea sería
la tutela judicial como acción constitucional. Sobre la línea o frente tutelar afirmo que es
29
1.1.4 Antecedentes investigativos.
Investigaciones que relacionen a los profesionales de la salud19 en Colombia con
el SGSSS en cuanto a situaciones especiales suelen estar enfocados en los
médicos. El énfasis de tales ejercicios epistémicos ha sido mayor en cuanto a la
formación, el ejercicio de la profesión y el mercado; “muy pocos sobre la
odontología y otras profesiones importantes en el campo de la salud” 20; de hecho,
aquellos que se tienen documentados21 centraron su atención en la
caracterización socioeconómica del odontólogo a partir de relacionar - entre otras
cosas - centros de formación universitaria, mercado laboral, ingresos económicos
y movilidad en la escala social tras la implementación de la Ley 100 de 1993; mas
no se encontraron estudios que analizaran el quehacer profesional del odontólogo
relacionando la racionalidad técnico-científica con la bioética y el derecho de la
seguridad social22.

personalísimo; en éste se involucran factores biopsicosociales protectores o lesivos de la situación

de salud del individuo. Serían algunas acciones propias en este primer escenario: la promoción de
la salud, la prevención de la enfermedad y el cumplimiento de las recomendaciones y
prescripciones de los profesionales de la salud en caso de enfermedad. La segunda línea tutelar
se integraría por la asistencia en salud con criterios de oportunidad, calidad, y suficiencia a partir
de la atención primaria en salud y hasta los niveles de mayor complejidad. Dentro de esta línea se
encuentra al odontólogo general. Finalmente, ajena al campo específico de la prestación de
servicios de salud, pero vinculada a través del derecho de acceso a la justicia, aparece la tutela
judicial por la cual se acciona a la jurisdicción constitucional para que un juez valore la presunta
vulneración o amenaza al derecho a la salud según el sistema de reglas de ese mecanismo, que
en últimas remitirá al ciudadano a los dos frentes antes vistos.
19Los profesionales de la salud suelen ser citados genéricamente como talento humano en salud
(nombre asignado a la ley 1164 de 2007) y recurso humano en salud (MINISTERIO DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL; PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA, CENDEX. Los recursos
humanos de la salud en Colombia-2008: balance, competencia y prospectiva. Bogotá : Fundación
Cultural Javeriana. 2009. 359 P)
20 Ibíd. p.33.
21 Más que estudios, los documentos relacionados con la temática que se pueden encontrar son
ensayos académicos de carácter general y artículos de opinión. Los referentes más significativos
son las publicaciones de Bioética de la Universidad del Bosque de Bogotá; verbigracia: TRIANA
ESCOBAR, Jaime; DA COSTA, Mahal; JÁCOME, Sofía; et al. Bioética y justicia sanitaria. 2ª ed.
Bogotá y de los mismos autores, El Bosque. 2001. Págs. 216; Bioética y justicia sanitaria.
UNIVERSIDAD EL BOSQUE. Departamento de Bioética. . Bogotá : Ed. Kimpres Ltda., 2006. 259
P.
22 PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN, et al. Op cit. p. 252.
30
La más reciente publicación23 desarrollada en Colombia sobre dilemas – no
conflictos- en la atención en salud, surge como producto de la investigación
intitulada ‘Decisiones médicas en ambientes controlados en el contexto del
SGSSS colombiano, 2007- 2008’. El ámbito geográfico y personal de referencia de
la investigación se centró en los profesionales de la salud (médicos, enfermeras y
administradores) y usuarios de seis ciudades colombianas: Barranquilla, Bogotá,
Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto. Nótese lo pertinente de la temática de
ese estudio y cómo fueron excluidos los odontólogos como participantes de la
misma.

En suma, las anteriores reflexiones constituyen el capital argumentativo para

fundar la tesis de que el odontólogo, no sólo debe legitimar su ejercicio profesional
al interior de la sociedad por su conocimiento científico-técnico (la promoción de la
salud, la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad a partir de la
evidencia científica), y por las consideraciones bioéticas en el acto odontológico;
sino que debe conocer el derecho legislado y jurisprudencial que regula su
práctica, para poderlo interpretar y aplicar debidamente en beneficio de los
usuarios de los servicios de salud ofrecidos en el SGSSS.

1.2 METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

A continuación se relacionará como parte de la metodología empleada el tipo de
estudio, la manera en que se recolectó, almacenó, procesó y analizó la
información; las categorías y dimensiones de análisis, los momentos
metodológicos y las consideraciones éticas de la investigación.

23UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN, et al. Dilemas

en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la
rentabilidad financiera. Bogotá : Instituto de estudios del Ministerio Público, 2009. 252 P.
31
1.2.1 Tipo de estudio
“El odontólogo como operador jurídico del SGSSS colombiano” fue abordado
como un estudio predominantemente teórico de interés sociojurídico, enfoque
cualitativo y método hermenéutico comprensivo que, además de la búsqueda y
análisis de fuentes textuales primarias y secundarias de información, se prevalió
de la entrevista como estrategia de verificación fáctica del supuesto teórico de que
el odontólogo es un operador jurídico al interior del SGSSS y que en el acto
odontológico se integran nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas
(derecho legislado y jurisprudencial) en aras de tutelar el derecho a la salud de la
persona del usuario en el escenario clínico-administrativo.

1.2.2 El método de la investigación

El método hermenéutico desplegado en este estudio favoreció el comprender y
caracterizar a través de una síntesis teórica al odontólogo como operador jurídico
del SGSSS, analizando a su vez las nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y
jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial) en relación con el acto odontológico.
Para ello fue necesario en una dinámica constante del ‘comprender’--basado en
los ‘pre-juicios’ y la ‘conciencia histórico-efectual’ del investigador-- ‘interpretar-
integrar’ y argumentar teóricamente para luego ‘aplicar-crear’ la tesis que hoy se
presenta24. Ello fue posible merced a variados aportes del orden filosófico, socio-
jurídico, científico-técnico y ético-bioético; por ejemplo, los juegos del lenguaje de
Wittgenstein, las herramientas del lenguaje de Rorty, los conceptos estrictos y
amplios de operador jurídico recurrentes en la doctrina, el derecho legislado y
jurisprudencial; los estudios de conciencia jurídica, la hermenéutica filosófica y
jurídica, el derecho a la seguridad social y a la salud, la profesión y el acto
odontológico, la ética y bioética desde la principialística (Beauchamp y Childress,
Gracia, Ferrer y Álvarez) y los métodos de decisiones morales.

24 GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO I y II. Salamanca : Sígueme, 1993/2004

32
Finalmente, con base en esa teorización, se realizó un estudio exploratorio
complementario sobre la experiencia cotidiana del odontólogo- que trabaja para
IPS con contratos vigentes con EPS del SGSSS- indagando sobre la conciencia
jurídica que éste tiene de ser -valga la redundancia- un operador jurídico.

1.2.3 Tema
Esta investigación pertenece a la línea del derecho a la seguridad social en salud;
derecho que normativa, jurisprudencial y doctrinalmente es actualmente tenido por
fundamental y que así mismo es interdependiente con otros derechos humanos
fundamentales.

En el contexto del Estado Social de Derecho de Colombia, la salud es concebida

como un bien y un servicio público a su vez que un derecho reconocido por el
ordenamiento jurídico legislado y desarrollado por la jurisprudencia de la Corte
Constitucional.

En 1993 fue creado el SGSSS por la Ley 100 de 1993 con el propósito de lograr
una cobertura universal, regular el servicio público esencial de salud y crear
condiciones de acceso en toda la población en todos los niveles de atención. El
SGSSS cuenta con un POS/Plan de Beneficios odontológico limitado, cuya
prestación debe ser garantizada por las Empresas Promotoras de Salud y las
Instituciones Prestadoras de Servicios de salud dentro de los términos legales y
reglamentarios, procurándose con ello la concreción del derecho a la salud de las
personas en relación con el componente bucal.

La salud bucal hace parte de las prioridades en salud pública25 del Estado
Colombiano. La odontología como disciplina científico-técnica está avocada a
contribuir integralmente con el mejoramiento de la calidad de vida individual y

25 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 3039 de 2007. Capítulo V.

33
colectiva de las personas a través de acciones comunitarias y clínicas como la
promoción y el fomento de la salud, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación
de la enfermedad.

El acto odontológico en el SGSSS tiene unas especificidades científico-técnicas,

ético-bioéticas y jurídicas tales, que, en aras de tutelar efectiva e integralmente el
derecho a la salud de las personas (afiliados/usuarios) hacen que el odontólogo
que lo lleva a cabo deba fungir como un operador jurídico en el escenario clínico-
administrativo en el que se desenvuelve26. He ahí el tema de investigación y su
importancia.

1.2.4 Supuesto de la investigación

Más que de una pregunta se parte en esta investigación del siguiente supuesto:
“El odontólogo es un operador jurídico en el SGSSS colombiano y se vale --en
cumplimiento de tal función-- de nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y
socio-jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial)”.

1.2.5 Categorías y dimensiones de análisis.

El marco categorial que guió y delimitó el tema y supuesto investigativo se centró
en cuatro grandes categorías: i) socio-jurídicas, ii) ético-bioéticas, iii) la profesión
odontológica y iv) las experiencias de los odontólogos como operadores jurídicos
en las IPS del SGSSS.

La categoría socio jurídica comprendió a su vez las subcategorías: operador

jurídico, y derecho de la seguridad social, salud; la categoría ético-bioética reunió
las subcategorías: acto médico odontológico, deontología del odontólogo,
principialismo y métodos para la toma de decisión moral; la categoría de la

26MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL; PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA,

CENDEX. Op. Cit. 2009.

34
profesión odontológica dio cuenta de las subcategorías: racionalidad científico-
técnica y acto odontológico; y finalmente la experiencia del odontólogo como
operador jurídico en las IPS del SGSSS pretendió cubrir en forma exploratoria la
percepción que al respecto tienen los profesionales vinculados a los sectores
público y privado.

Figura # 1. Relación entre las categorías y dimensiones de análisis en torno al

odontólogo como operador jurídico del SGSSS.

Fuente: Elaboración propia.

35
Las dimensiones de análisis parten de una reflexión filosófica basada en la teoría
de los juegos del lenguaje de Wittgenstein y la hermenéutica de la comprensión de
Gadamer y otros; el acto odontológico, los principios bioéticos de autonomía,
beneficencia, no-maleficencia y justicia; y el procedimiento y metodología de la
decisión del acto odontológico; el derecho legislado nacional e internacional en
seguridad social, el derecho legislado nacional e internacional del derecho
fundamental a la salud --destacando las pautas interpretativas de la Corte
Constitucional correspondientes al acceso de tecnologías en salud no POS, los
principios ‘pro homine’ y de confianza legítima--; y, finalmente, los aportes
realizados por los odontólogos entrevistados como sujetos participantes. Para una
mirada esquemática más expedita y detallada de lo expuesto en este título,
sírvase remitirse al cuadro sintético al final del capítulo IV.

1.2.6 Objetivos de la investigación

1.2.6.1 Objetivo general.
Comprender al odontólogo como operador jurídico del Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano desde las dimensiones científico-técnicas,
ético-bioéticas y jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial).

1.2.6.2 Objetivos específicos

1.2.6.2.1 Elucidar las razones por las cuales se puede afirmar que el odontólogo
es un operador jurídico del SGSSS.

1.2.6.2.2 Analizar la manera en que el odontólogo como operador jurídico del

SGSSS en el acto odontológico se prevale de nociones científico-técnicas, ético-
bioéticas y jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial) en procura de tutelar en
el escenario clínico-administrativo el derecho a la salud de las personas.

36
1.2.6.2.3 Explorar la figura del odontólogo general como operador jurídico del
SGSSS colombiano, considerando sus experiencias institucionales en las IPS
privadas y públicas en la ciudad de Medellín (2011).

1.2.7 Justificación e importancia

Tal como está planteado dentro del supuesto epistémico, el tema ha sido poco
estudiado y estructurado27 en Colombia; de allí que, analizar las fronteras del
derecho, la ética-bioética y el componente científico-técnico en relación con el acto
odontológico al interior del SGSSS, motivaron el presente estudio, lo que de suyo
acarrea implicaciones individuales o gremiales28 para los odontólogos - expuestos
como operadores jurídicos a interpretar y aplicar las normas que regulan las
prestaciones asistenciales o económicas del plan de beneficios de los usuarios - el
tutelar en el escenario clínico el derecho a la salud de aquéllos.

Dichos profesionales de la salud, en ocasiones, se ven presionados ante la

contingencia de los costos institucionales del servicio y la búsqueda de la
rentabilidad financiera teniendo que ponderar consecuencialmente en la toma de
sus decisiones entre cuestiones bioéticas29, deontológicas, económico-
administrativas e incluso intereses personalísimos30 como el temor a ser
amonestado, despedido o su contrato no renovado.

27 Parafraseando a GALEANO MARÍN, Maria Eumelia. Sobre los antecedentes de una

investigación. Memo analítico. Maestría en derecho de la Universidad de Antioquia. Medellín.
2010. pp 3.
28Remítase el lector a algunas de las manifestaciones escritas y propuestas de la Federación
Odontológica Colombiana frente al actual Sistema General de Seguridad Social de Salud y las
permisivas políticas estatales que han tolerado la precarización del ejercicio de la profesión:
REVISTA DE LA FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANA. Vol. 54 No. 190/97; No. 198
Marzo-Octubre/2000; Vol. 60 No. 1999/01. No. XXI, Diciembre de 2004.
29 La Bioética es el “estudio sistemático de las dimensiones morales –incluyendo la visión moral,
las decisiones, las conductas y las políticas –de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud,
usando una variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinario” En:
ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS. Ed. Warren Thomas Reich. 1995. Cloth. Five volumes.
30 UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN, Op cit. 252 P.
37
Verificar directamente con los odontólogos la forma en que asumen y operan en el
escenario de la práctica clínica institucional (IPS) permite una aproximación a la
conciencia jurídica que tienen éstos en el ejercicio de su profesión, de la tradición
comprensiva y el nexo causal con su formación profesional, y de cómo a partir de
lo anterior puede o no verse afectado el derecho a la salud de los usuarios.

Igualmente, la sustentabilidad de la presente investigación, atendió razones tales

como: i) Medellín cuenta con suficiente oferta de Talento Humano en Salud
(THS)31 y ha avanzado en la implementación del SGSSS de los Regímenes
contributivo, subsidiado y de la atención a personas vinculadas32; ii) el tema de la
investigación es novedoso al integrar referentes científico-técnicos, ético-bioéticos
y jurídicos del acto odontológico en función del derecho a la salud en SGSSS; iii)
resulta novedoso desarrollar la tesis del odontólogo como operador jurídico del
SGSSS (extensible a los demás profesionales del área de la salud) por cuanto de
esta manera se puede contribuir desde la academia a lograr mayor conciencia
jurídica de la tutela al derecho a la salud de los usuarios --desde el mismo
escenario de práctica profesional-- a partir de decisiones científico-técnicas, ético-
bioética y jurídicamente razonadas, ponderadas y argumentadas.

Además, como posible consecuencia práctica derivada de la investigación, bien

podrían surgir recomendaciones a los planes de estudio de las facultades de

31 Flórez Acosta, Jorge Hernán; Atehortúa Becerra, Sara Catalina; Arenas Mejía, Alba Cristina. Las
condiciones laborales de los profesionales de la salud a partir de la Ley 100 de 1993: evolución y
un estudio de caso para Medellín.Revista Gerencia y Políticas de Salud, vol. 8, núm. 16, enero-
junio, 2009, pp. 107-131. Pontificia Universidad Javeriana. Colombia. Disponible en:
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=54514071007
32
RESTREPO ZEA, Jairo Humberto; ATEHORTUA BECERRA, Sara Catalina; MEJIA MEJIA,
Aurelio. "Cobertura de la seguridad social y acceso a servicios de salud en Medellín, 2006-2007"
En: Colombia. 2008. Evento: Primer Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la
Salud, ACOES Ponencia:Cobertura de la seguridad social y acceso a servicios de salud en
Medellín, 2006-2007; Ministerio de la Protección Social. Certificado de cobertura Año 1998-2009.
Disponible en: http://www.minproteccionsocial.gov.co/buscar/Results.aspx?k=Cobertura&start1=1

38
odontología en pos de formar un odontólogo con mayores competencias
hermenéuticas.

Finalmente, el impacto que puede llegar a tener en el gremio de los odontólogos la

socialización de los resultados de la presente investigación, será del orden de la
sensibilización y redinamización de la participación política y académica más
decidida, activa y efectiva en aras de dignificar al profesional y su arte.

1.2.8 Recolección, procesamiento y análisis de la información:

Para la recolección y revisión de la información documental de fuentes primarias y
secundarias se hizo uso de fichas de contenido mixtas, ya que se describían los
textos consultados a su vez que se incorporaban dentro de las observaciones
algunas interpretaciones centradas en la práctica odontológica, la bioética médico-
odontológica, la doctrina, la legislación y la jurisprudencia del derecho a la
seguridad social en salud. La investigación, de fuerte basamento documental, se
complementó con el cuestionario que sirvió de guía para practicar las entrevistas a
los odontólogos(as) de diferentes IPS-EPS de Medellín.

Las entrevistas fueron semiestructuradas pero extensas, tomándose como

población de referencia a odontólogos(as) generales de las IPS - públicas y
privadas - de primer nivel de complejidad que tuvieron contratos con las EPS tanto
del régimen contributivo como del régimen subsidiado; así como con Entidades
Territoriales (ET) para la atención de la población vinculada (Municipio de
Medellín).

1.2.9 Participantes
El criterio de selección fue por conveniencia buscando lograr captar la información
suficiente para considerar saturadas las preguntas emergentes desde el marco
categorial y las dimensiones de análisis. Parte de esa conveniencia implicó

39
considerar la disponibilidad y asequibilidad de los odontólogos entrevistados, que
representasen -en conjunto- diferentes IPS y EPS.

En total fueron doce los odontólogos entrevistados, ocho mujeres y cuatro

hombres; la época de egreso del pregrado presentó un rango temporal con una
amplitud de 16 años (1992-2008).

Los entrevistados egresaron de tres Facultades de Odontología de Medellín: la

Universidad de Antioquia (9 participantes), del Instituto de Ciencias de la Salud -
CES (1 participante) y de la Universidad Cooperativa de Colombia (2
participantes). Véase la caracterización en el ANEXO A.

Se estableció que debían ser dos (2) el número mínimo de años trabajados por los
profesionales para las IPS, garantizando un margen de experiencia con la
normatividad y las dinámicas de funcionamiento del componente asistencial del
SGSSS.

1.2.10 Alcance temporal de la investigación.

Pese a que la investigación se realizó entre los años 2009-2011, el período que
abarca legal y jurisprudencialmente se da entre 1991 y el 2011; ya que, en 1991
se funda el Estado Social de Derecho colombiano con la promulgación de la joven
Constitución dándole un nuevo sentido y alcance a la seguridad social. Hija de la
Norma de Normas, la Corte Constitucional viene desde entonces desarrollando
jurisprudencialmente el derecho a la salud. Por su parte, el SGSSS, creado por la
Ley 100 de 1993 y reglamentado por diferentes y copiosas fuentes normativas ha
modificado la concepción de la práctica odontológica hasta el día de hoy.

40
1.2.11 Momentos metodológicos.
La investigación pasó por tres momentos metodológicos a saber:

1.2.11.1 Momento del diseño: durante el cual se efectuó la exploración y estudio

documental (Agosto de 2009 – Junio de 2011), se definió el tema, se delimitaron
los referentes teóricos, estableciéndose fuentes de información primarias y
secundarias en términos de pertinencia, conducencia y relevancia con respecto a
los aspectos jurídicos, bioéticos y científico-técnicos de la práctica odontológica en
el SGSSS. Para almacenar esta información se diseñaron fichas de contenido
(ANEXO B). La información depurada permitió la redacción del marco conceptual.

1.2.11.2 Momento de gestión e implementación: fue propicio para establecer

contactos y entrevistar los participantes. Hizo parte de las actividades propias de
este momento la obtención del consentimiento informado de los odontólogos
(ANEXO C) invitados a participar. Una fase necesaria fue el diseño y ejecución de
una prueba piloto y calibración del cuestionario (ANEXO D) a partir de la
realización de dos entrevistas a odontólogos generales y la unificación de criterio
con una colaboradora – la odontóloga Alejandra Marín Uribe- quien obtuvo la
mayor parte de la información a través de esta técnica (diciembre de 2010 –
febrero de 2011).

En una fase más avanzada de este momento se trabajó en la focalización,

profundización y depuración de la información (marzo de 2011- noviembre de
2011); y se efectuaron las entrevistas a los sujetos participantes almacenando la
información en medios magnético (MP3) y la parte textual en los programas de
Word y Excel –Office 2007 de Microsoft- lo que permitió desarrollar -- con base en
el material documental bibliográfico, hemerográfico y cibergráfico-- la teorización
del odontólogo como operador jurídico del SGSSS.

41
Durante la fase final del momento de gestión e implementación se sistematizó en
un cuadro de Excel la información de las entrevistas concedidas por los sujetos
participantes analizándose las respuestas a partir de criterios tales como
coincidencias, pertinencia, relevancia y conducencia (noviembre-diciembre de
2011). Una vez reunida toda la información se procedió hermenéuticamente al
análisis, interpretación-integración de la información teórico-práctica dando lugar a
la síntesis dialéctica que se recoge en los dos últimos capítulos.

1.2.11.3 Momento de la comunicación de los resultados: tras agotar las fases

previas y contando con el aval de la asesora con respecto a los avances
presentados, se efectúa la edición del texto adoptando las normas ICONTEC. La
tesis se entrega terminada el 23 de enero de 2012 a la espera de la evaluación de
los jurados y posterior sustentación pública. Se tiene el interés de llegar a publicar
y socializar sus resultados a través de diferentes medios y eventos académicos.

1.2.12 Consideraciones éticas de la investigación

Si bien la investigación que se adelantó involucró como sujetos destinatarios a los
odontólogos(as) generales, actores en la prestación de servicios de salud bucal;
resulta oportuno precisar - vía exégesis- que al estudio no le era aplicable la
Resolución Ministerial 8430 de 1993; ya que no implica actividades investigativas
en salud (artículo 1°) como las enlistadas en el artículo 4° de la norma ‘in
comento’. No obstante, operando la interpretación analógica de la norma, podría
aseverarse que la investigación fue de aquellas “sin riesgos” para los participantes
(artículo 11° literal -a- ibíd.).

Anteponiendo el respeto a la dignidad humana, entidad metajurídica positivizada

en la Constitución Política de Colombia (artículo 1°), la presente investigación
garantizó el respeto de los derechos fundamentales de quienes participaron;
derechos como: la igualdad y no discriminación (artículo 13°) en la selección de
los odontólogos; el ‘Habeas Data’ (artículo 15°, ibíd.), la autonomía (artículo 16°)
42
que de suyo implicó la obtención del consentimiento informado de los sujetos
participantes. Así mismo, se garantizará a manera de retorno social -tras la
aprobación de la tesis- el acceso a los resultados de la investigación a través de
publicaciones, foros y congresos académicos.

Con miras a concretar lo anterior se tuvieron en cuenta las siguientes garantías

éticas durante el desarrollo de la investigación33:
- Frente al tratamiento de las fuentes documentales, el respeto a los derechos de
autor a través de la debida forma de referenciarlos y dar los créditos, siguiendo las
normas técnicas internacionales que permiten la sistematización y verificación de
la información.
-Consentimiento informado: La investigación tuvo como objetivo ético fundamental
respetar a las personas dentro del marco de su integridad humana, partiendo de la
concepción de seres autónomos que ejercen su libertad de participar, y por ende,
de expresar sin condicionamientos sus opiniones e ideas de interés para la
investigación. El consentimiento informado que se obtuvo fue un documento
escrito mediante el cual se puso en conocimiento a cada participante sobre el
objeto de la investigación, los medios y métodos que se utilizarían para la
recolección de la información y el uso de dicho material.

Se explicó a cada persona que participó que los beneficios percibidos por su
participación eran más del orden moral por su contribución con el conocimiento
social; se explicitó la posibilidad de retirar el consentimiento a seguir participando
(desistimiento) de la investigación cuando a bien lo tuviere. Igualmente el
consentimiento informado y la gestión documental de la información de los
participantes han tenido un manejo confidencial.

33Las garantías estipuladas se basan en las “orientaciones éticas” en: GALEANO MARÍN, María E.
Diseño de proyectos en la investigación cualitativa. Medellín : Ed. Fondo Editorial Universidad
EAFIT, 2008. pp.74-76
43
1.3 MEMORIAS METODOLÓGICAS
El devenir de esta investigación desde su diseño hasta su culminación tuvo
momentos de incertidumbre o de acomodamientos epistémicos. El tema
concebido en el anteproyecto, al inicio de la maestría, estaba enfocado a analizar
cuáles eran las principales situaciones problemáticas y conflictos vivenciados por
los profesionales de la salud – médicos y odontólogos generales - como
operadores jurídicos y coadministradores de recursos del SGSSS. Nótese lo
ambicioso y amplio del objeto de estudio a abordar en aquél entonces, lo que,
desde luego, implicó una serie de evaluaciones, renuncias y replanteamientos en
el seno de la pequeña comunidad académica propiciada por la Universidad de
Antioquia en la que compañeros de estudio, profesores, investigadores, asesores
metodológicos, las dos directoras de tesis en su momento y el investigador
retroalimentaban positiva y constantemente las propuestas y avances de los
candidatos, socializados en los coloquios o a través de las asesorías
personalizadas. La delimitación del tema y del ámbito personal de cobertura de la
investigación al odontólogo como operador jurídico fue fruto de esa enriquecedora
interacción formativa.

Un escollo investigativo lo constituyó el hecho de las variaciones que se han

surtido en el derecho legislado y jurisprudencial en salud durante los últimos tres
años, muy a propósito de la declaratoria de la emergencia social (Decreto-ley 4975
de 2009) y sus decretos reglamentarios, en particular el Decreto 131 de 2010,
pues éste desdibujaba todo lo que hasta el momento se entendía por derecho a la
salud, planes de beneficios y autonomía profesional: elementos de tipo normativo
fundamentales para la investigación. Luego, la sentencia C-252 de 2010 en una
declara inexequibilidad la mayor parte de las disposiciones con lo que se
restablece el orden vigente anterior. No obstante, meses más tarde se expide la
Ley 1438 de 2011 con la cual se modificaron, entre otras, la Ley 100 de 1993 y la
1164 de 2007; afectándose la perspectiva de análisis del derecho a la salud y los
deberes legales del odontólogo operador jurídico merced a la nueva y ampliada
44
principialística, el enfoque de la atención primaria en salud, el acto propio del
profesional (autorregulación), la autonomía profesional, los deberes y derechos de
los usuarios: todos éstos insumos esenciales para la investigación.

En la línea discursiva anterior, la Comisión de Regulación en Salud (CRES),

siguiendo las órdenes impartidas por la Corte Constitucional mediante la sentencia
T-760 de 2008, inició un proceso de actualización y aclaración de los contenidos
del POS contenidos en la Resolución 5261 de 1994 y posteriormente en el
Acuerdo 08 de 2009. El investigador participó en dos jornadas de trabajo con los
comisionados y asesores del órgano tecnocrático antes descrito en representación
de la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología con el fin de contribuir
con la elaboración del nuevo POS. Fueron muchas las sugerencias presentadas
con respecto a la técnica y sistemática jurídica en la redacción del articulado de
las inclusiones y exclusiones del POS odontológico, así como los criterios de
interpretación; empero, fueron pocas las acogidas, primero en el Acuerdo 28 de
2011 que un mes más tarde sería subrogado por el Acuerdo 29 de ese mismo
años, entrando a regir el primero de enero de 2012. Aclárese que el análisis del
derecho legislado con respecto al odontólogo-operador jurídico inició bajo los
dictados de la Resolución 5261 de 1994, se continuó con el Acuerdo 08 de 2009 y
terminó con los dos últimos Acuerdos referidos. Para las fechas en las que se
realizan las entrevistas a los odontólogos o bien no habían entrado en vigencia
algunas normas reglamentarias del POS, o bien no se habían alcanzado a
reglamentar e implementar la Ley 1438 de 2011. Esas variaciones jurídicas tienen
mucha relevancia metodológica por cuanto obligaron a estar reformulando los
análisis y lentificando el proceso de consolidación de productos epistémicos;
empero, hoy puede decirse: son situaciones superadas.

45
 CAPÍTULO II

EL OPERADOR JURÍDICO Y LA SEGURIDAD SOCIAL: UNA MIRADA DESDE

LOS JUEGOS DEL LENGUAJE.

Introducción
En este, el primero de tres capítulos de marco conceptual, el lector encontrará
parte de los conceptos generales de la investigación “EL ODONTÓLOGO COMO
OPERADOR JURÍDICO EN EL SGSSS COLOMBIANO”. Tales conceptos
guardan correspondencia con las categorías y unidades de análisis
preestablecidas, destacándose entre éstos los siguientes: campus, juegos y
herramientas del lenguaje de la seguridad social en salud, operador jurídico,
fundamentalidad de los derechos prestacionales, derecho legislado y
jurisprudencial internacional y nacional de la seguridad social.

El orden establecido, ha sido una discrecionalidad del autor quien tiene la humilde
pretensión de favorecer la mejor comprensión del tema por parte del lector a partir
de una secuencia en “espiral” que va de la particularidad a la generalidad y luego
de la generalidad a la particularidad discursiva y así sucesivamente en ilación con
los sucesivos capítulos de la obra.

La delimitación conceptual posibilitó establecer relaciones entre elementos

categoriales propios del ‘campus’ de la salud con otros extraídos de la filosofía, el
derecho y la sociología en tanto fueron considerados en su momento pertinentes,
relevantes y conducentes para el análisis; de allí que, el aporte de los autores o
fuentes que dan cuenta de tales elementos teóricos resultaron basilares para esta
tesis; verbigracia, Bourdieu, Weber, Trevis, Gadamer, Larenz, Kaufmann,
Wittgenstein, Rorty, Sarat, Ewikc, Cuenca Salas, Gracia, Beauchamp y Childress,
Gracia, Ferrer y Álvarez, por citar algunos.

46
2.1 LA NOCIÓN SOCIOLÓGICA DE ‘CAMPUS’
Pierre Bourdieu concibe el ‘campus’ o ‘campo’34 como “un espacio estructurado de
posiciones cuyo funcionamiento depende, entre otras cosas, del ‘habitus’35 de las
personas que hacen parte de éste, y cuyas propiedades dependen, a su vez, de
su posición en estos espacios, y que pueden analizarse en forma independiente
de las características de sus ocupantes”36. El campo es a su vez un espacio de
conflicto y competición, un escenario de juego, en el que los actores que
interactúan sobre él y dentro de él miden fuerzas permanentemente generando
todo un ‘campo de poder’, en procura de establecer monopolios de ‘capital’ y
jerarquías, como actos propios de autoridad o influenciando a la autoridad para
mantener el estado de las cosas o inducir el cambio.

2.2 LOS “JUEGOS DEL LENGUAJE” DE LUDWIG WITTGENSTEIN: UN

LENTE POTENTE PARA ESTUDIAR AL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR
JURÍDICO
Para la realidad ontológica conocida como derecho, el hombre en cada contexto
socio-cultural específico se ha valido del lenguaje como herramienta para mejor
comprender el mundo con pretensión universal desde esa dimensión jurídica
dinámica que hace parte de lo que Wittgenstein ha denominado el “juego del
lenguaje”.

Wittgenstein entiende que el lenguaje es la forma en la que se nombran objetos a

los cuales -a través de la palabra como forma de expresión del pensamiento- se les

34BOURDIEU, Pierre. La distinción. Criterios y bases sociales del gusto. 2ª ed. Madrid Ed.
Taurus, 2000. 597 P.
35‘Habitus’ es aquél sistema de disposiciones adquiridas por medio del aprendizaje explícito o
implícito que funciona como un sistema de esquemas generadores: “es a la vez un oficio, un
cúmulo de técnicas, de referencias, un conjunto de creencias”. Ibíd. p. 63 y ss. El ‘hábitus’ da
cuenta de la lógica real de las prácticas que se desarrollan al interior del campus. (En:
BOURDIEU, Pierre; TEUBNER, Gunter. La fuerza del derecho. Bogotá : Ed. Siglo del
Hombre/Uniandes. Facultad de Derecho. Universidad de los Andes, 2000. pp 155-189)
36 BURDIEU, P. 2000, Op cit. p. 25
47
ha dotado de significados, porque -en últimas- “el lenguaje es el vehículo del
pensamiento”37. Para toda persona con pretensión de interactuar y contribuir a la
transformación del mundo le es imprescindible “operar con palabras”38 y esto ha
acaecido desde que el hombre ha desarrollado su dimensión comunicativa,
incorporando “juegos del lenguaje”, que van desde los más incipientes (“juegos del
lenguaje primitivo”) hasta los más sofisticados como los juegos del lenguaje
jurídico, ético-bioético y científico-técnico; partes de un todo formado por el
lenguaje y las acciones con las que está entretejido, llamado también “juego del
lenguaje”39. Todos los juegos del lenguaje en sus diferentes niveles posibilitan
-desde su esencia lógica- al hilvanar pensamientos, establecer el correlato o la
figura del mundo y su orden a partir de proposiciones efectuadas con sentido
sobre ese mundo40.

El “juego del lenguaje” requiere de reglas para poder comprender el mundo que
se describe41 haciendo accesibles los esencialismos conceptuales de la
filosofía42, muchas veces metafísicos a un empleo cotidiano 43. Esas reglas
tienen que ver con los niveles de conciencia en el uso de las palabras al

37WITTGENSTEIN, Ludwig. Investigaciones filosóficas. Ed. ALTAYA S.A. 1988. Barcelona. p.

98.
38 Ibíd. p. 5
39 Ibíd. p. 10
40 Ibíd. p. 38
41 Ibíd. p. 39
42 La subordinación de la filosofía al lenguaje ha sido una de las tesis que más críticas le valieron al
segundo Wittgenstein tras la publicación de su obra póstuma: “Las investigaciones filosóficas”.
Sentenciar que “los resultados de la filosofía son el descubrimiento de algún que otro simple
sinsentido y de los chichones que el entendimiento se ha hecho al chocar con los límites del
lenguaje. Éstos, los chichones, nos hacen reconocer el valor de ese descubrimiento” le hicieron
merecedor de uno de los ataques más acérrimos: el de Bertrand Russell, quien tachó de trivial y
carente de fundamento su trabajo, ya que en su doctrina “la filosofía es, en el mejor de los casos,
una pequeña ayuda para los lexicógrafos y, en el peor, un ocioso divertimento de mesa de café”
Véase a RUSSELL, B. My Philosophical Development. London: Allen & Unwin, 1959:pp. 216-217,
citado en el prólogo de la obra de NARVAEZ M. Maribel. Wittgenstein y la teoría del derecho. Una
senda para el convencionalismo jurídico. Marcial Pons. Madrid Ediciones Jurídicas y Sociales :
2004. p.16.
43 WITTGENSTEIN. Op cit. p. 40
48
aseverar que “una fuente principal de nuestra falta de comprensión es que no
vemos sinópticamente el uso de nuestras palabras. — A nuestra gramática le
falta visión sinóptica. — La representación sinóptica produce la comprensión que
consiste en 'ver conexiones'. De ahí la importancia de encontrar y de inventar
casos intermedios”44.

Critica Wittgenstein la pretensión prejuiciosa y dogmática de la filosofía de siempre

querer hacer corresponder las aserciones con la realidad pese a las limitaciones
del lenguaje, por lo que él mismo propone que los juegos del lenguaje sean objetos
de comparación “por vía de semejanza y desemejanza”45.

Muy a propósito del uso pragmático del lenguaje en Wittgenstein, en relación con
la presente investigación, es el prever que el conocimiento del uso del lenguaje
está orientado hacia fines determinados, a establecer una serie de órdenes que
en parte exigen “la reforma del lenguaje” “para determinadas finalidades
prácticas, el mejoramiento de nuestra terminología para evitar malentendidos en el
uso práctico, es perfectamente posible”46.

En Wittgenstein, la manera en que un aprendiz del lenguaje puede comprender las

reglas de juego del lenguaje en el ámbito en que pretende desenvolverse a través de él
y por ende llegar a poder desarrollar procesos lógicos como el seguir órdenes, exige de
la interiorización de tales reglas, basado en ejemplos y ejercicios de ensayo y error47,
lo que él mismo denomina experiencia48; esto, de suyo, implica capacidad de
aprendizaje en aras de evitar incurrir en una «falta carente de regla» y en el peor de
los casos en una «falta sistemática». Ese aprendizaje tiene por finalidad trascender

44 Ibíd. p. 43
45 Ibíd. p. 44
46 Ibíd.
47 Ibíd. p. 49
48 Ibíd. p.189
49
el mero conocimiento técnico hacia la capacidad de hacer inferencias no sólo de las
palabras, sino también de las acciones que llevan a conclusiones justificadas49 y por
ende conducen a juicios correctos50.

Para Wittgenstein, en el juego del lenguaje, la comprensión implica más que un

proceso mental; es la posibilidad de transformar con poder: “el papel que juega la
palabra en nuestra vida, y con ello el juego del lenguaje en que la empleamos,
serían difíciles de describir incluso a grandes rasgos”51 y agrega que a “la
comprensión por medio del lenguaje pertenece no sólo una concordancia en las
definiciones, sino también (por extraño que esto pueda sonar) una concordancia
en los juicios”52 destacando con ello que los hombres pueden llegar a concordar -a
través del lenguaje- aspectos como las sensaciones, evitando el sesgo de
encasillar tales experiencias en la dicotomía de lo verdadero o lo falso, porque en
últimas de lo que se trata es de que el hombre establezca a partir de esas
concordancias toda una forma de vida. Un acto posterior a la comprensión podría
ser la aplicación de esos juicios correctos ya que “la aplicación continúa siendo un
criterio de comprensión”53.

Como se ha podido ver entre líneas, es grande el aporte a la hermenéutica

ofrecida por Wittgenstein desde su teoría del lenguaje, elementos conceptuales en
los que hace hincapié Gadamer en su obra “Verdad y Método I” y “Verdad y
Método II”: lenguaje, comprensión, aplicación, interpretación, presuposición 54 son
términos de uso recurrente por parte del hermeneuta que ha de tener presente
que “todos los fenómenos de entendimiento, de comprensión e incomprensión que

49 Ibíd. p. 117
50 Ibíd. p. 189
51 Ibíd. p. 56
52 Ibíd. p. 78
53 Ibíd. p. 54
54 La presuposición en Wittgenstein es un equivalente al prejuicio en H.G. GADAMER y al
preconcepto de K. LARENZ
50
forman el objeto de la denominada hermenéutica constituyen un fenómeno del
lenguaje”55.

Wittgenstein aclara que seguir las reglas en todo juego del lenguaje puede implicar
la necesidad de interpretarlas estableciendo conexiones para hacer coherente las
acciones del jugador que pretende guiarse por aquéllas. Empero, asegura que
“las interpretaciones solas no determinan el significado”56. Esas reglas o
“indicador de caminos” requieren de “un uso estable, una costumbre” lo que en
Gadamer se asemejaría a la historia efectual. Concluye Wittgenstein que “[s]eguir
una regla, hacer un informe, dar una orden, jugar una partida de ajedrez son
costumbres (usos, instituciones)”.

Wittgenstein explica que es posible encontrar nuevas concepciones e inventar

nuevas formas gramaticales a partir de interpretar el mundo. El lenguaje de los
derechos sociales fundamentales y entre ellos la seguridad social en salud son
descubrimientos, otros los llamarán conquistas de un “nuevo objeto” qué
describir, partiendo de presuposiciones implícitas, de preguntas o de
formulaciones tipo problema 57. No obstante, el catedrático de origen Vienés
advierte que el posicionamiento de ese nuevo objeto -como juego del lenguaje-
no suele ser pacífico. Por el contrario, el nacimiento de un nuevo juego del
lenguaje siempre es polémico porque de un lado se encontrará a quienes le
defienden y del otro a quienes buscan desestimarlo o desconocerlo 58.

Ello es apreciable en el ámbito de la seguridad social cuando colisionan

ideologías social-democráticas con las de tendencias individualistas; las
primeras velan por un papel protagónico del Estado en el reconocimiento de la

55 GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO II. Salamanca : Sígueme, 2004. p. 181.
56 WITTGENSTEIN. Op cit. p. 72
57 Ibíd. p. 152
58 Ibíd. p. 105
51
fundamentalidad de los derechos sociales en tanto que en las segundas se
restringe al máximo dicha posibilidad.

El juego del lenguaje del derecho de la seguridad social en salud y del mismo
ejercicio profesional de la odontología debe ser comprendido por quienes están
inmersos en ese medio y más aún por quienes tienen el deber de garantizar el
acceso a los servicios de salud de los usuarios. Para cualquier operador jurídico,
la descripción del “mundo” de la Seguridad Social, demanda el uso adecuado del
lenguaje en aras de la comprensión del derecho, los deberes y las garantías que
de éste se derivan.

Palabras como derecho, norma, proceso, jurisdicción, autoridad judicial,

jurisprudencia, acto jurídico, capacidad se llenan de significado conforme al uso
que se les suele dar dentro del juego del lenguaje del derecho. Así pues, el
término de operador jurídico podría considerarse como un esnobismo dentro de
ese juego del lenguaje del derecho tal como se verá a continuación.

2.3 DISQUISICIONES SEMÁNTICAS Y FILOSÓFICAS EN TORNO AL

CONCEPTO DE OPERADOR JURÍDICO
Sobre el término compuesto operador jurídico debe decirse que no es un
tecnicismo muy acogido por textos especializados tales como enciclopedias y
diccionarios jurídicos. No obstante, en un ejercicio de integración conceptual del
orden gramatical bien podría afirmarse que en sentido estricto el operador(a)59

59Véanse las definiciones de operador(a) en los diccionarios idiomáticos de la Real Academia

Española (DRAE) y María Moliner.
DRAE: Operador: (Del lat. operātor, -ōris, el que hace). 1. adj. Med. Que opera. U. t. c. s.; 2. m. y f.
Persona que se ocupa de establecer las comunicaciones no automáticas de una central telefónica;
3. m. y f. Profesional que maneja aparatos técnicos.; 4. m. y f. Cinem. y TV. cámara ( II persona
cualificada para la toma de imágenes); 5. m. y f. Cinem. Persona que maneja el proyector y el
equipo sonoro de películas, 6. m. Mat. Símbolo matemático que denota un conjunto de
operaciones que han de realizarse; ~ turístico. 1. m. Empresa mayorista de turismo que contrata
servicios de hoteles, agencias, etc. En: REAL ACADEMIA DE LA LENGUA ESPAÑOLA.
52
jurídico(a)60 es la persona o cuerpo colegiado que se ocupa de atender
técnicamente los asuntos propios del derecho. Este rol ha sido tradicionalmente
asignado sociojurídicamente a figuras como legisladores, jueces, fiscales,
abogados, administradores públicos (inspectores de policía, servidores públicos),
mediadores, asesores jurídicos, notarios, profesores de derecho, jurados de
conciencia y peritos.

La versión ‘anglo’ del concepto de operador jurídico sería la de ‘legal practitioner’.

Igualmente, reservada para los cultores de la ciencia del derecho61, cuyas
funciones varían desde la producción normativa, hasta el conocer, comprender-
interpretar y aplicar el derecho vigente, traduciéndolo básicamente en actos

Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española [Internet, 30 jul. 2011] Disponible en

<http://buscon.rae.es/draeI/>.
Diccionario de María Moliner On Line: Operador,a.-1. adj. y n. Aplicable al que opera; 2 n. Médico
que opera. *Cirujano; 3 Técnico especialista en el manejo de un determinado aparato, dispositivo,
etc.; 4 Cine. Técnico encargado de la fotografía en la ejecución de una película; 5. Cine. Operario
que maneja el proyector y el equipo sonoro en la proyección de películas. 6 Persona encargada en
una central telefónica de establecer las comunicaciones que no son automáticas; 7 Mat. Cualquier
*signo que indica la operación matemática que hay que efectuar con los otros signos unidos por él.
DICCIONARIO DE MARÍA MOLINER. [Internet, 30 jul. 2011]. Disponible en: <
http://www.diclib.com/operador/show/en/moliner/O/1367/720/12/13/57111>
60 Para Cabanellas el concepto de lo jurídico es universal, lo permea todo; por lo tanto, lo jurídico
afecta directa o indirectamente a cada ser viviente sobre la tierra. En: CABANELLAS, Guillermo.
Diccionario enciclopédico de derecho usual. 26th ed. Buenos Aires: Ed. Heliasta, 1998. Ese
planteamiento de lo jurídico apoya la línea reflexiva que pretende trazar el presente estudio de
aproximar al ciudadano común - y más concretamente al odontólogo colombiano que trabaja al
interior del Sistema General de Seguridad Social en Salud – a la toma de mayor conciencia jurídica
en lo que atañe al ejercicio de su profesión.
61 Esta visión particularista -por la cual se restringe el concepto de operadores jurídicos a los
especialistas del derecho- ha sido defendida por autores como Ralph Dahrendorf y Riccardo
Guastini, en un acto de elitismo socio-jurídico. Así por ejemplo, Dahrendorf sostiene que quien
termina estudios de derecho tiene mayores posibilidades de ascenso socioeconómico en razón a
su “responsabilidad particular en comparación con la totalidad de la sociedad, una responsabilidad
que no tienen quienes ejercen las otras profesiones” (DAHRENDORF. “Las Clases sociales y su
conflicto en la sociedad industrial” citado por Renato Treves en: Introducción a la sociología del
derecho. Madrid: Taurus; 1978. P 299); y el profesor Guastini considera infortunada la incursión de
filósofos y legos en asuntos del Derecho, particularmente en el ámbito de la Filosofía del Derecho y
Teoría del Derecho; campo exclusivamente reservado desde una mirada pragmática a los juristas,
únicos llamados a interpretar y participar de la sistematización del derecho (GUASTINI, Riccardo.
Distinguiendo. Estudios de teoría y metateoría del derecho: Imágenes de la teoría del derecho.
Barcelona : Gedisa, 1999. pp. 15-29)
53
administrativos y sentencias; es decir, que el concepto gravita entorno al
producto62 más que a los procesos.

Desde una perspectiva sociológica y antiformalista del derecho, la presente

investigación - sustentada en el derecho legislado, la jurisprudencia y la doctrina-
defenderá la tesis de que en Colombia toda persona con unos mínimos niveles de
conciencia frente al derecho, y de manera singular el odontólogo que hace parte
del SGSSS, es -en sentido lato- un operador jurídico; ya que, esa realidad de lo
institucional-normativo no le es indiferente y por el contrario le afecta, cuestiona,
faculta, restringe o prohíbe en su autonomía; generando diversos grados de
racionalización y procesamiento de ese derecho -que le vincula y que “está en
todas partes”63- en un complejo sistema de “interdependencias y cooperación
social64” al interior del Estado Social de Derecho, declarado esencialmente
participativo y que tiene por cometido la defensa no sólo de los derechos liberales
sino también de los derechos sociales, económicos y culturales.

62 Contrario al entendimiento del operador jurídico en función a sus productos jurídicos, desde la
sociología jurídica y especialmente desde los denominados estudios de conciencia jurídica
centrados en la valoración de las actitudes de las personas frente al derecho, se ha demostrado
que los americanos “evalúan sus experiencias jurídicas en términos de los procesos y formas de
interacción más que de los productos”. (SILBEY, Susan. Introducción al debate sobre cultura
jurídica y conciencia jurídica. [Internet] En: derechovirtual. com Año 1, #3, Noviembre de 2006-
enero de 2007. p. 5. Disponible en < http://www.derechovirtual.com/index.php?id=85>

En la presente investigación, desde una perspectiva socio-jurídica y antiformalista, se entenderá
en sentido lato que operador jurídico es cualquier persona que al encontrarse influenciada,
cuestionada, facultada y limitada en su autonomía por el derecho a través de prohibiciones y
mandatos; desde sus posibilidades e iniciativa conoce, interpreta, integra y aplica ese derecho.
63 SARAT, Austin (1990). “El derecho está en todas partes”: el poder, la resistencia y la conciencia
jurídica de los pobres que viven de la asistencia social. Compilador: GARCÍA VILLEGAS, Mauricio.
SOCIOLOGÍA JURÍDICA. Bogotá : Universidad Nacional de Colombia. Facultad de derecho y
ciencias políticas y sociales. pp. 219-266.
64 LÓPEZ MEDINA, Diego. Teoría impura del derecho: la transformación̤ de la cultura jurídica
latinoamericana. Bogotá: Legis. Universidad de los Andes; Universidad Nacional de Colombia,
2004. pp. 431-432.
54
2.4 EL OPERADOR JURÍDICO VISTO DESDE EL DERECHO LEGISLADO
La Constitución Política de Colombia es la fuente normativa que direcciona los
derechos y deberes de los coasociados en general y las funciones de los
servidores públicos en particular; unos y otros operadores jurídicos se encuentran
en permanente interrelación con el conjunto de normas, planes, programas,
proyectos, acciones, instituciones, actores y recursos que viabilizan al Estado
como forma de organización social.

El modelo de Estado Social de Derecho por el cual abogó la Carta del 91, declara
en el preámbulo la aspiración de la organización política en la que se destaca el
“asegurar a sus integrantes la vida, la convivencia, el trabajo, la justicia, la
igualdad, el conocimiento, la libertad y la paz, dentro de un marco jurídico,
democrático y participativo que garantice un orden político, económico y social
justo”…; es decir, que tales integrantes –nacionales y extranjeros- cuyo deber
basilar es acatar la constitución, las leyes, y respetar y obedecer a las
autoridades, deben sinérgicamente coadyuvar con éstas a la consecución de tales
aspiraciones, fines y cometidos; aplicando preferentemente –en casos de
incompatibilidades entre la Constitución y la Ley- las disposiciones de la Norma de
Normas.

El anterior axioma de la prevalencia Constitucional y pauta de “deber ser” de

acatar el orden jurídico general es el piso jurídico que sustentarán las actuaciones
de los diversos operadores jurídicos.

Ser un operador jurídico en el orden constitucional implica la aproximación a la

norma fundamental. Es por eso que el Constituyente Secundario del año 91
consideró pertinente que en todas las instituciones de educación sea obligatorio el
estudio de la Constitución y la instrucción cívica 65, insumo fundamental para la

65 República de Colombia. Constitución Política de Colombia. Artículo 41.

55
toma de conciencia jurídica por parte de sus destinatarios. Además, téngase por
muy importante en este tema, el respeto que en un modelo de Estado garantista
de las libertades individuales se le debe dar a los actos o negocios jurídicos 66
entre particulares o de particulares con la administración, todos ellos encaminados
a producir efectos jurídicos en desarrollo del ‘postulado de la autonomía de la
voluntad privada’67.

Aproximarse a conocer el derecho es, por sí mismo, parte de un proceso de

operación jurídica con miras a usos aplicativos más amplios y que exigen mayor
despliegue por parte de los actores en las diferentes especialidades del derecho.
Así, una tutela68 presentada por un menor de edad69 que considera se le ha
vulnerado o afectado uno o varios derechos constitucionales fundamentales; la
solicitud de reconocimiento de personalidad jurídica70; la elección de profesión,
arte u oficio71 y entre ellos los que integran el Talento Humano en Salud; la
petición respetuosa dirigida por cualquier persona a la administración o a los
particulares que cumplen con funciones o prestan servicios públicos72; y el

66Para mejor comprender la teoría del acto o negocio jurídico, véase a Ospina Fernández y Ospina
Acosta en: Teoría general del contrato y del negocio jurídico. 6ª ed., Ed. Temis. Bogotá-Colombia.
pp. 17-37.
67Constitución Política. Op cit. p. 6.
68 El texto constitucional es claro y no requiere de métodos interpretativos diferentes a la exégesis:
“Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces… por sí misma o por quien
actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales” (Ibíd.
Artículo 86) esa disposición normativa faculta a “toda persona”, por el sólo hecho de serlo a salir a
la defensa de sus derechos fundamentales, requiriendo para ello de un proceso de “operatividad”
del derecho con ciertos niveles de conciencia jurídica; es decir, reconocer que se tienen unos
derechos, que la Constitución Política los tiene por fundamentales, que de ser vulnerados o
amenazados existe un mecanismo tendiente al amparo de esos derechos, que se puede instaurar
la acción sin necesidad de abogado y prescindiendo de formalidades en su presentación.
(Colombia. Constitución Política. Art. 86)
69 Colombia. Corte Constitucional. SentensiasT-409-98 M.P. José Gregorio Hernández.
70 Constitución Política de Colombia. Op cit. Artículo 14
71 Ibíd. Artículo 23
72 Ibíd. Artículo 26, concordado con el artículo 49; ya que se entiende que el Estado delega la
atención de la salud en los particulares (profesionales y técnicos del área de la salud) como
también lo hace con las entidades públicas y privadas.
56
derecho de acción que posibilita la actuación sin apoderado judicial73 cuando así
está reglado, constituyen ejemplos de usos aplicativos del derecho por parte de la
ciudadanía como operadores jurídicos.

En el campo específico de la seguridad social en salud se destacan algunas

garantías que facultan la labor de diferentes operadores jurídicos, tales como las
que tienen los afiliados al sistema de elegir EPS, IPS o profesionales adscritos
dentro de la oferta institucional y a su vez de participar a través de ligas o alianzas
de usuarios en la vigilancia y control de aquéllas74, formular quejas y reclamos
ante la Superintendencia Nacional de Salud75; o la autonomía76 que se le da a los
profesionales de la salud, principalmente médicos y odontólogos, para prestar
servicios de salud a los pacientes; incluso, solicitando -a través del Comité
Técnico Científico (CTC)- tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud (POS); muy a propósito de la autonomía, el artículo 105 de la ley 1438 de
2011 de manera expresa cualifica al profesional de la salud como operador
jurídico al prescribir que cuentan con la garantía para poder emitir “con toda
libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus
pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el
ejercicio de su profesión”. (Aparte subrayado fuera de texto).

73 El Decreto 196 de 1971 o Estatuto de la abogacía, hoy derogado parcialmente por la Ley 1123
de 2007, mantiene vigente algunas excepciones por las cuales una persona con capacidad legal
puede litigar en causa propia sin ostentar la calidad de abogado (artículo 25), tales como los
derechos de petición y las acciones públicas consagradas por la Constitución y la Ley y los
procesos de mínima cuantía (artículo 28) por mencionar algunas de tales excepciones. En ese
sentido, la deontología de médicos y odontólogos autoriza -en caso de procesos éticos y
disciplinarios- a que los profesionales procesados asuman su propia defensa sin que sea óbice ser
asistidos por abogados. (Ley 23 de 1981, Artículo 77; Ley 35 de 1989, Artículo 73).
74 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, Artículo 156, literales g y h,
concordados con la Ley 1438 de 2011, artículo 3º, numerales 3.10 y 3.12.
75 Véanse las amplias competencias y funciones –incluso jurisdiccionales- de la Superintendencia
Nacional de Salud, otorgadas principalmente por la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007,
artículos 38 y siguientes; reglamentada por el Decreto 1018 de 2007 y recientemente modificada
por la Ley 1438, artículo 119.
76Con respecto a la autorregulación y autonomía de médicos y odontólogos, se tienen los artículos
104 y 105 de la Ley 1438 de 2011.
57
Los anteriores ejemplos sustentados en el derecho legislado pretenden ser
ilustrativos y justificatorios de la tesis de un operador jurídico en sentido amplio,
con el pretendido énfasis del profesional de la salud -en especial para este
estudio- del odontólogo que trabaja al interior del SGSSS.

2.5 EL OPERADOR JURÍDICO VISTO DESDE EL DERECHO

JURISPRUDENCIAL DE LA CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA
Se infiere de fallos de la Corte Constitucional colombiana de diferente naturaleza y
tipología que –según el contexto interpretativo- el concepto de operador jurídico es
tomado unas veces en sentido estricto77 y otras veces en sentido amplio78. En
sintonía con la propuesta teórica que aquí se sustenta de un operador jurídico
entendido en sentido amplio, sólo se analizarán algunas sentencias que así la
asumen.

En los inicios de su actividad jurisprudencial, la Corte Constitucional demarcó lo

que serían las bases de toda una línea jurisprudencial en defensa de la ‘Norma
Normarum’ o Norma de normas. En uno de sus fallos pregonó que es dable
concebir en la República un operador jurídico “modesto”, con el deber de sujetar la
norma jurídica79 a la Constitución, “la primera de las normas”80. En esa línea

77 Existen sentencias de este tipo centradas en aspectos constitucionales ligados al derecho penal,
tributario, civil, administrativo. Algunas de ellas hacen referencia a los presuntos yerros de los
operadores jurídicos judiciales que dan lugar a las vías de hecho. Algunos ejemplos de estas
sentencias son: Sentencias: C-645 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-805 de 2000,
M.P. Carlos Gavira Díaz; T-299-08, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
78 Cuando la Corte Constitucional se refiere en sentido amplio a los Operadores jurídicos, lo hace
dando a entender que frente un caso de derecho no sólo quienes tienen competencia
jurisdiccional, o los servidores públicos en cumplimento de sus labores administrativas tendrían tal
calidad, porque otras instituciones, nacionales o internacionales, públicas o privadas que tengan
interés en el asunto, eventualmente pueden fungir como operadores jurídicos dentro de los límites
de sus competencias.
79 Una norma jurídica desde el sistema formal de fuentes va desde la Constitución hasta el contrato
informal; éste último bien puede ser elaborado por legos en materia de derecho. Frente a la teoría
del acto jurídico propio del operador del derecho –“no sólo magistrados y juristas”- y el principio de
la buena fe constitucional, considérese la sentencia T-618-00 M.P. Alejandro Martínez Caballero.
58
argumentativa, en el caso del sistema pensional, es de rescatar las razones que
sustentaron la decisión de la Corte (‘ratio decidendi’) con respecto a reconocer la
eficacia real de los derechos de las personas a la seguridad social en pensiones,
planteando:
la obligación para los operadores jurídicos (entre ellos los funcionarios
que tramitan las solicitudes de pensiones en el I.S.S.) de superar las
simples normas reglamentarias, para poner especial cuidado en los
principios constitucionales y ponderar y reflexionar sobre los valores
jurídicos y los derechos fundamentales constitucionales (T-715/99, M.P.
Alejandro Martínez Caballero). O sea que no solamente se deben leer
los reglamentos del I.S.S. sino que hay que aplicar de manera
preferencial la Constitución, las leyes de la República e interpretarlas
respetándose los derechos, los principios y los valores. Por
consiguiente, las Resoluciones del I.S.S. que sólo tienen en cuenta la
reglamentación interna de la Institución y la Ley 100 de 1993, carecen
de motivación suficiente porque pasan por alto la Constitución Política y
otras leyes que pueden y generalmente son necesarias para resolver
cada caso concreto81. (Subrayado fuera de texto).

La anterior argumentación sería utilizada ulteriormente en la sentencia T-859-03

para dictar pautas interpretativas a los operadores jurídicos82 del Sistema General
de Seguridad Social. En esta ocasión, la Corte Constitucional -en un manejo
amplio y con un uso no muy preciso del lenguaje en algunos apartados- incluyó
dentro del concepto de operador jurídico a jueces, organismos cuasi-judiciales, al
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas83
(CDESC- ONU), a las E.P.S. e I.P.S. y a otros, aprovechando para indicar que:
La definición de cuáles derechos están “funcionalmente” dirigidos a
lograr la dignidad humana y su traducibilidad en derechos subjetivos, no

80 Corte Constitucional, Sentencia C- 131 de 1993. M.P. Alejandro Martínez Caballero.

81 Corte Constitucional, Sentencia T-827-99. M.P. Alejandro Martínez Caballero.
82
Desde la teoría del precedente judicial constitucional, la Corte Constitucional colombiana ha sido
enfática en señalar la obligación que tienen los operadores jurídicos de acatar la fuerza vinculante
y general del ‘decisum’ (decisión), y la ‘ratio decidendi’ (principio, regla o razón general que
constituyen la base necesaria de la decisión judicial específica). Sentencia SU-1300/01. M.P.
Marco Gerardo Monroy Cabra.
83 El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU, es citado por la Corte
Constitucional como “el intérprete autorizado del Pacto sobre la materia, y cuyos criterios son…
relevantes para determinar el contenido y alcance de los derechos sociales (CP art. 93)” Sentencia
C-671 de 2002. M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
59
 está sometida a la libre apreciación del juez. Éste, al igual que todos los
operadores jurídicos, está sujeto a reglas y pautas propias del sistema
jurídico que permiten, en muchos casos, hacer tal calificación. Tales
reglas y pautas no se limitan a elementos de derecho positivo, sino que
incluye la teoría del derecho, precedentes judiciales y, en general, todos
aquellos raciocinios que el sistema jurídico admite como válidos para
adoptar decisiones jurídicas. Por así decirlo, conforman elementos de
juicio el arsenal argumentativo de todo aquello que resulta relevante
para la ciencia del derecho.

Y enfatizó:
[L]a procedibilidad de la tutela en estas materias decaerá en la medida
en que esta Corporación fije criterios claros de interpretación del
“Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS en el
SGSSS”, pues es de esperarse que, de manera paulatina, los
operadores jurídicos –E.P.S., I.P.S., etc.-, ajusten su conducta a los
criterios de unificación que adopte la Corte en la materia84. (Subrayado
fuera de texto).

En la Sentencia C-063-10, por la cual se declaró exequible constitucionalmente el

artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 en lo relacionado con la afiliación inicial de la
población desplazada y de los desmovilizados con subsidios totales a salud por el
FOSYGA, la Corte Constitucional aludió -en la parte motiva del fallo- la
maximización de la autonomía85 de los pueblos indígenas en diferentes contextos,
atendiendo –dentro de los límites constitucionales y legales- las especiales
particularidades étnicas y culturales como lo es la jurisdicción indígena; y
aprovechó para señalar las reglas de deber ser para los operadores jurídicos, muy
principalmente aquéllos encargados de diseñar las políticas públicas como las
relacionadas con la Seguridad Social en Salud de las comunidades indígenas:
Éste es el marco en el que debe entenderse la realización del principio
de diversidad étnica y cultural y que debe servir como parámetro para
determinar eventuales desconocimientos o vulneraciones al mismo por
parte de los operadores jurídicos, especialmente cuando del diseño de
políticas públicas se trata86.

84 Corte Constitucional, Sentencia T-859-03 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.

85Al respecto, véanse las sentencias SU-510 de 1998 y T-349 de 2008, citadas por la sentencia
C-063 de 2010. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
86Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-063 de 2010. M.P. Humberto Antonio Sierra
Porto.
60
Para reafirmar lo antes dicho, concluyó respecto del régimen de protección social
en salud previsto para las comunidades indígenas que:
Él mismo responde a una concepción plural respecto del servicio de
salud, que impone a los operadores jurídicos que lo desarrollen la
necesidad de hacer consideraciones respecto del entorno natural, el
cuadro de enfermedades, la base alimentaria, los procedimientos de
curación tradicionales, los medicamentos para tal efecto utilizados y
demás elementos que diferencien a las comunidades indígenas de la
sociedad mayoritaria87.

Cabe concluir que los operadores jurídicos que desarrollan el llamado régimen de
protección social de los indígenas involucra a actores tan diversos como el
Gobierno Nacional en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social; la
Superintendencia Nacional de Salud, las EPS e IPS indígenas, los usuarios y
hasta los profesionales de la salud que prestan sus servicios en tal régimen.

2.6 APROXIMACIONES DOCTRINALES AL CONCEPTO DE OPERADOR

JURÍDICO
Para Weber88, los operadores jurídicos son los “juristas prácticos” o “auditores”
que se ocupan de la aplicación del derecho. Esta figura del jurista práctico -señala
el sociólogo- ha evolucionado históricamente a partir del desarrollo del tráfico de
los negocios civiles y el devenir de los derechos subjetivos en las diversas formas
de Estado; ello, como una manera de posibilitar la racionalización del derecho.

Desde la perspectiva weberiana del influjo del derecho en el cambio social a partir
de factores tales como la educación, las instituciones y la modernización del
sistema jurídico sería dable afirmar que la labor consciente y permanente del

87 Ibíd.
88 WEBER, Max. Economía y sociedad: Esbozo de sociología comprensiva. FCE. México. 1996.
p. 599. [Internet, 14 marz. 2010] Disponible en:
<http://books.google.com.co/books?id=i70Lx1RU8AsC&dq=Bibliograf%C3%ADa+Econom%C3%A
Da+y+sociedad:+esbozo+de+sociolog%C3%ADa+comprensiva&hl=es&source=gbs_navlinks_s >

61
operador jurídico puede generar cambio social, dado que éste resulta ser un
eslabón fundamental en la racionalización del derecho.

Por su parte, Renato Treves en su obra: “Introducción a la sociología del derecho”

otorga un papel protagónico a la figura bajo análisis y a la que el profesor turinés
denomina indistintamente operador del derecho y operador jurídico. Treves
amplía el perfil de quienes en un evento podrían llegar a fungir como operadores
jurídicos al proponer que “[a]demás de los abogados y de los funcionarios de
policía, muchos otros operadores del derecho pueden ser objeto de
investigaciones socio-jurídicas. Pienso en los notarios, en los peritos, en los
testigos, en los mediadores, en los administradores, etc”89. En ese ‘etc’ bien
podrían caber los historiadores, filósofos, sociólogos, profesionales de los diversos
campos del conocimiento incluyendo a médicos y odontólogos; y en general todo
ciudadano que considere a partir de su particular comprensión del orden jurídico -
en razón a su validez y eficacia- interpretarlo y aplicarlo.

Kaupen, siguiendo los vaticinios de Sant Simon de que cada vez se requieren
menos hombres de leyes y más hombres de técnica e industria, afirmó que
“la moderna sociedad industrial se manifiesta un proceso de
racionalización por el que tanto las normas sociales como las normas
jurídicas se transforman en normas instrumentales según el modelo
medio-fin. Proceso que será controlado, dice, por informaciones
técnicas bastante más que por decisiones autoritarias, y proceso en que
los agentes de control serán cada vez más técnicos especialistas y cada
vez menos jueces y juristas ligados a los principios de autonomía y
conformidad a la ley.”90

El horizonte del operador jurídico en cuanto a su caracterización se empieza a

expandir desde el ámbito del desarrollo de la teoría constitucional y los estudios de
conciencia jurídica en el contexto de un Estado Social de Derecho, en el que la
pauta orientativa de una ética de mínimos y los imperativos ius-fundamentales de

89 TREVES. Op cit. p. 202.

90 Kaupen citado por TREVES, R. Ibíd. p. 205-206.
62
la Norma de Normas que compelen al ciudadano a cumplir con la Constitución y la
ley, le invitan además - a través del principio operativo de la participación social- a
colaborar de manera activa y efectiva con las autoridades en la construcción del
proyecto “Estado-Nación” al que aspira la voluntad del constituyente.

En materia de inaplicabilidad de la ley inconstitucional, todo ciudadano, o mejor

aún, todo habitante del territorio nacional, tiene el deber de salvaguardar la
preceptiva de la Norma Superior; en ese sentido, el constitucionalista J. M. Charry
U. afirma que “para decidir sobre la inconstitucionalidad, es competente cualquier
ejecutor jurídico que deba aplicar la ley… la norma constitucional establece el
deber para todas las personas de aplicar la Constitución en caso de
incompatibilidad con la ley, por lo cual no se comparten las tesis que restringen a
determinado sujeto o funcionario la capacidad de aplicar preferentemente la Carta
Fundamental” 91. Sinonímicamente ‘ejecutor jurídico’ tiene su equivalencia con el
término compuesto de operador jurídico. Nótese como de esta interpretación del
texto constitucional92 se le da un alcance sociojurídico sumamente amplio a quien
en un momento dado podría fungir como operador jurídico: ‘todas las personas’.

La Superintendencia Nacional de Salud, como operador jurídico por excelencia en

materia de inspección, vigilancia, control y jurisdicción especial del SGSSS, ha
conceptuado que los operadores jurídicos (en sentido amplio) deben orientar su
actividad hermenéutica hacia la interpretación y aplicación del marco normativo de
manera que se logre la mayor realización posible del contenido del derecho a la
salud, inspirándose en los principios de eficacia, dignidad humana, solidaridad e

91 CHARRY, Juan Manuel, citado por TOBO RODRÍGUEZ, Javier. La Corte Constitucional y el
control de constitucionalidad en Colombia. Bogotá : Ediciones Jurídicas Gustavo Ibáñez. 1999.
p.177
92 “La Constitución es norma de normas. En todo caso de incompatibilidad entre la Constitución y
la Ley u otra norma jurídica, se aplicarán las disposiciones constitucionales.
Es deber de los nacionales y de los extranjeros en Colombia acatar la Constitución y las Leyes, y
respetar y obedecer a las autoridades.” (Colombia. Constitución Política de Colombia. Artículo 4)

63
igualdad “por ser estos los valores éticos, morales y jurídicos de mayor relevancia
en el Estado Social de Derecho democrático” 93; agregando que en materia de
movilidad entre EPS, la Ley 100 de 1993 (artículo 153) y la otrora vigente
Resolución 5261 de 1994 (artículo 22) “orientan al operador jurídico respecto a los
elementos cualitativos que estructuran una atención en salud de óptima calidad. Si
en cada caso que el operador jurídico examine, encuentra que la atención en
salud que se le viene brindando a la persona no cumple con alguno de tales
elementos cualitativos, se configura una deficiente calidad del servicio”94.

2.7 UNA MIRADA AL OPERADOR JURÍDICO DESDE LOS ESTUDIOS DE

CONCIENCIA JURÍDICA
Escuetamente ha de decirse que la sociología jurídica, también denominada
sociología del derecho, se ocupa correlativamente tanto de los determinantes
sociales que influyen en la vigencia y aplicación del derecho como de la incidencia
de éste en la sociedad95. En relación con el papel del operador jurídico96 en su
función de intérprete, presenta una mirada diferente a la racionalidad interna del
derecho -propia de la dogmática jurídica- para intentar comprender de manera

93 COLOMBIA. Superintendencia Nacional de Salud. Concepto solicitado sobre movilidad de los

afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y sobre suspensión y pérdida de
antigüedad. P. 49 [Internet, 28 feb. 2011]
En:<http://www.dmsjuridica.com/CODIGOS/DOCTRINA/SUPERSALUD/Conceptos/afiliacion/perdid
a_antiguedad.pdf>
94 Ibíd. p. 45.
95SORIANO, R. Sociología del derecho. Barcelona: Ariel; 1997. P.17
96 “La sociología del derecho encuentra un terreno ideal para la investigación en todos aquellos
casos en los cuales la dogmática jurídica es insuficiente para contener algunas decisiones de los
jueces y demás operadores jurídicos que – de hecho, no de palabra- deciden con fundamento en
razones que no derivan del derecho. Dicho en otras palabras, en aquellos casos en los cuales el
derecho se convierte en una variable dependiente de la política, de la moral, etc. Desde luego,
esta frontera entre las razones jurídicas y las que no lo son es difusa. Este mismo problema puede
ser planteado desde la teoría del derecho como la dificultad para saber cuáles son las fronteras del
derecho y, por lo tanto, para saber dónde pueden ser encontradas las razones para decidir….”
(Subrayado fuera de texto p. 39) GARCIA VILLEGAS, Mauricio. "Las fronteras del derecho". En:
Colombia. Pensamiento Jurídico ISSN: 0122-1108 Ed: Unibiblos. Universidad Nacional de
Colombia
v.8 fasc. 1997. p.39
64
descriptiva y crítica la funcionalidad de ese derecho en el contexto social 97,
pretendiendo dar cuenta de las razones que se encuentran en “el límite que
separa el afuera y el adentro del derecho, con el objeto de descubrir la apropiación
política que hacen los operadores del derecho de los discursos jurídicos”98.

Pierre Bourdieu99, considera a los operadores jurídicos agentes autorizados que

se ciernen en una lucha monopólica por el “derecho a decir el derecho” dentro de
un modelo de división del trabajo fuertemente jerarquizado; empero, con un
basamento angular: el reconocimiento de un sistema de fuentes normativas que
tiene en su pináculo a la Constitución. Tales agentes o también llamados
profesionales del derecho, centrados en su particular sentido de lo social y
dotados de ciertas competencias técnicas –insumo fundamental de su capital
cultural- se diferencian de los profanos que en buena medida son los destinatarios
finales de la aplicación del derecho efectuada por aquéllos. Así las cosas, el
concepto de operador jurídico en Bourdieu es fuertemente formalista; sin embargo,
a partir de su propuesta teórica, es sumamente pertinente señalar cómo los
agentes -que en criterio de la Corte Constitucional en materia de salud debe incluir
a los profesionales de la salud y a las instituciones del o relacionadas con el
SGSSS- rivalizan al interior de una estructura socio-económica sí, empero, no
adecuadamente reglada.

Particularmente, interesan en este trabajo los estudios de conciencia jurídica como

método de abordaje a las actitudes, las razones y las creencias de los individuos
con respecto a las instituciones y prácticas jurídicas; bajo la presunción de que el
tipo de Estado – de derecho o social de derecho – puede modificar o condicionar

97 Ibíd. p.39
98 Ibíd. p.39
99BOURDIEU, Pierre. La fuerza del derecho. Bogotá : Universidad de los Andes-Facultad de
Derecho; Instituto Pensar; Siglo del Hombre, 2000. pp. 160-189.
65
los hábitos de vida, las creencias y las pautas de conducta de sus coasociados100;
entendiendo el derecho como una manifestación de poder determinado y
determinante.

La conciencia jurídica pretende dar cuenta de la manera en que cada individuo

concibe, asimila e interactúa con todo el andamiaje jurídico-institucional que le
afecta; buscando comprender -a través de sus enfoques epistémicos
eminentemente cualitativos- las percepciones, lo simbólico del derecho como
fuente de poder, los significantes y sentidos conductuales de las personas
inmersas en esa red de relaciones dinámicas101; todo ello con la capacidad de
generar conciencia popular y a su vez de propiciar cambios en el orden jurídico102.

Los ámbitos donde pueden llevarse a cabo los estudios de conciencia jurídica se
caracterizan por su inespecificidad, si bien puede ser el escenario de los diferentes
órganos e instituciones judiciales; también son válidos los escenarios de trabajo de
los profesionales del derecho, de los servidores públicos103; en suma, el escenario
de los operadores jurídicos en sentido amplio. De allí que los estudios de
conciencia jurídica suelan ser usados para “resaltar analíticamente ciertos modos
en los que las instituciones jurídicas formales y las relaciones sociales diarias se
cruzan y comparten recursos cognitivos”104 en cada nicho social en el que el
derecho extiende su cobertura: familia, colegio, trabajo, el espacio público, los

100EWICK, Patricia; SILBEY, Susan S. (1992). Conformismo, oposición y resistencia: un estudio

sobre conciencia jurídica. GARCÁIA VILLEGAS, M. Sociología jurídica: Teoría y sociología del
derecho en Estados Unidos. Bogotá : Universidad Nacional de Colombia-Facultad de Derecho y
ciencias políticas y sociales, 2001. pp. 273-286.
101El término ‘conciencia jurídica’ es usado por los científicos sociales para referirse a las maneras
como la gente da sentido al derecho y a las instituciones jurídicas, esto es, a las concepciones que
dan sentido a las experiencias y acciones de la gente”. Ibíd. Ewick, Patricia y Susan S. Silbey.
p.273.
102 Ibíd. p.273
103 SILBEY, Susan. Op cit. p. 2.

66
centros de prestación de servicios públicos y almacenes son – por citar ejemplos-
algunos de esos ámbitos.

El SGSSS colombiano es complejo en su organización debido a los medios

destinados a cumplir con sus funciones y los fines que persigue; abrazando -en
ocasiones- intereses contrapuestos entre sus actores, lo que le torna en un
escenario propicio para que se generen tensiones y conflictos en diferentes
órdenes relacionales y gradientes de trascendencia105.

Esa superestructura llamada SGSSS motiva - a partir de su función o disfunción -

permanentes cambios entre los diferentes actores que allí intervienen: servidores
públicos del aparato jurisdiccional o de los diferentes entes gubernamentales,
representantes de las agencias promotoras y prestadoras de servicios de salud,
usuarios, proveedores y personal asistencial; todos ellos influenciados por ese
derecho especializado visto desde la conciencia jurídica como un “instrumento o
herramienta” o como un “recurso disponible para arreglar los asuntos sociales con
los cuales a menudo se producen normas, actividades y relaciones que existen
con independencia del derecho. En ese sentido, el derecho es una creación o
reinstitucionalización específica de las relaciones sociales en un contexto más
restringido, relativamente discontinuo y profesionalizado”106.


Convencionalmente, el investigador propone un sistema clasificatorio por niveles en cuanto a las
personas (naturales, jurídicas o ambas) que se ven inmersas en tensiones o conflictos dentro del
SGSSS a partir de los derechos y obligaciones en juego y las funciones que les corresponde
cumplir. Los órdenes de las relaciones pueden ser: intersubjetivos (personas naturales entre sí),
interinstitucional (IPS-EPS-ESTADO) y mixto (PACIENTE-MÉDICO-IPS-EPS-ESTADO). El
gradiente de las tensiones o conflictos oscilaría de leve a grave según los daños, costos
biopsicosociales y económicos, las implicaciones jurídico-procesales para la resolución de los
conflictos y las eventuales sanciones a que hubiere lugar.
105Spinelli, siguiendo a Bourideu, prefiere referirse a ‘campo’ en lugar de ‘sistema de salud’.
SPINELLI, Hugo. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Revista de Salud
Colectiva. Buenos Aires, 6(3):275-293, septiembre-diciembre, 2010.
106 EWICK, Patricia y SILBEY, Susan S. Op cit. Págs. 273-274.

67
Los Jueces constitucionales de tutela o los pertenecientes a la especialidad
jurisdiccional Laboral y de Seguridad Social, los funcionarios públicos que fungen
como representantes del gobierno en sus funciones de dirección, vigilancia y
control en los diversos órdenes territoriales; las agencias aseguradoras y las
prestadoras de servicios de salud, los usuarios y los profesionales de la salud
fungen como verdaderos operadores jurídicos en cumplimiento de sus
competencias o en defensa de sus derechos e intereses constitucionales y
legales107. En el estudio de conciencia jurídica adelantado por Austin Sarat 108en

pos de comprender las percepciones que frente al derecho de asistencia pública

tiene el ciudadano de a pie se describió que:
Las normas hablan, pero lo que (se) escucha es la voz de los
guardianes burocráticos del derecho[…] El poder de las normas y de las
prácticas legales se deriva, por lo menos en parte, de la representación
incompleta y autoritaria de las categorías y abstracciones que del
derecho hacen los funcionarios autorizados para interpretarlo. Las
normas y prácticas legales están en todas partes, presentes inmediata y
visiblemente; sin embargo, el derecho en sí sigue siendo una presencia
intangible109. (Texto entre paréntesis incorporado por el autor)

Este tipo de fenómenos tiende indefectiblemente a establecer fuertes relaciones

con el derecho de la seguridad social en salud y es totalmente relevante para los
profesionales que prestan sus servicios en la red de instituciones destinadas para
tales fines (IPS), quienes ciertamente deben actuar como operadores jurídicos 110;

107 Con respecto a la particularización de la defensa de intereses de cada uno de los actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, es frecuente encontrar análisis como el siguiente:
“… las tensiones que se dan entre los actores: Entes de Dirección vs Aseguradores, Aseguradores
vs Prestadores, Instituciones Prestadoras vs Servidores de la Salud, Profesionales vs Pacientes.
Estas tensiones están vinculadas con las relaciones contractuales de prestación de servicios, las
facturas, las glosas y los intereses encontrados, dado que cada uno trabaja en función de lograr
sus propias metas sin considerar cuáles son las de los demás. En este escenario, las decisiones y
la calidad en la atención en salud se tornan más complejas.” (MOLINA MARÍN, G. Dilemas en las
decisiones en la atención en salud: ética, derechos y deberes constitucionales frente a la
rentabilidad financiera. Bogotá : Universidad de Antioquia, 2009.
108 Op cit. SARAT, Austin (1990). p. 219-266.
109 Ibíd. p 220.
110Es posible, a través de estudios de conciencia jurídica, lograr aproximaciones comprensivas al
fenómeno de los profesionales de la salud como operadores jurídicos del SGSS, así lo expresa
Susan Silbey: “[…]el estudio de la conciencia jurídica rastrea los modos en que individuos
68
ya que conocer, interpretar, integrar y aplicar el marco normativo (derecho
legislado y jurisprudencial) que resulte pertinente, posibilitando garantizar de mejor
forma el derecho a la salud de la persona del usuario, poniendo en contexto y
función los principios bioéticos basilares como la autonomía, la beneficencia, la
no-maleficencia, la justicia, por citar algunos; junto con la metodología para la
toma de decisiones morales en todo acto médico.

No obstante a lo anterior, un estudio del orden nacional tendiente a evaluar el

grado de autonomía y autorregulación con que cuentan los médicos y las
enfermeras en Colombia, cuestionó seriamente tales facultades en éstos 111.
Respecto a la percepción de médicos(as), enfermeros(as) y auditores frente al
derecho a la salud se encontraron afirmaciones y conclusiones del siguiente tenor:
‘En algunos casos la norma no me permite darle al paciente lo que él
necesita… Es nuestro deber darle al paciente lo que le es debido de
acuerdo con el diagnóstico que tiene, pero la norma nos lo impide’112…‘A
veces para ayudar al paciente nos toca saltarnos las normas’113
La legislación permite diferentes interpretaciones y grados de aplicación,
o de evasión, de acuerdo con el interés del actor. Tal es el caso de
algunas instituciones de salud que ajustan sus políticas y protocolos de
atención de acuerdo con la interpretación que hacen de la
reglamentación, exigiendo la aplicación literal de normas que benefician
sus intereses y siendo flexibles con aquellas que no lo hacen tanto…
‘Cada EPS interpreta el MAPIPOS (Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del POS) a su forma’… ‘Cada actor
trata de interpretar de acuerdo a los objetivos que tiene’114
[…]En algunas instituciones y ambientes laborales, frecuentemente
tienen gran fuerza las normas y órdenes informales, es decir, aquellas
que no son emitidas por escrito y explícitamente, aunque son directrices
de la gerencia de la institución, pero que no se imparten escritas, sino
que se utilizan medios sutiles e informales para impartirlas, de tal

específicos experimentan e interpretan el Derecho cuando se relacionan, evitan o resisten al

Derecho y los significados jurídicos. Esta atención empírica a las percepciones populares del
Derecho reformula algunos de los debates teóricos expresados en el estudio de la cultura jurídica”.
(SILBEY, Susan. Op.cit. p. 5.)
111 MOLINA. Op cit. p.191.
112 Ibíd. p. 136
113 Ibíd. p. 188
114 Ibíd. p. 184
69
 manera que no quede constancia de su promulgación. Estas órdenes o
normas están encaminadas a presionar al médico y a los demás
profesionales para que no se otorguen determinados servicios a los
pacientes, por tanto, van en contra de aquellos profesionales que se
nieguen a acatar dichas instrucciones, de los usuarios y del principio
ético de la beneficencia115.

Ese panorama conlleva a que los profesionales de la salud denuncien la pasividad

y permisividad del Estado frente a las condiciones de trabajo y de funcionamiento
del SGSSS116, al que le atribuyen francas fallas estructurales y de alguna manera
intenten elevar los niveles de conciencia gremial con la finalidad de generar
resistencias117 ante los atropellos a los que se ven compelidos.

El estudio referenciado permitió gestar una teoría fundamentada que parte de la

tesis de que los dilemas médicos no se acabaron para los profesionales dentro del
modelo vigente en salud, y que por el contrario, en aras de afianzar la autonomía
de los profesionales de la salud -en pos de la beneficencia del paciente- aquéllos
han de tener como basamento los principios éticos118 y otras herramientas
jurídicas para afrontar tales dilemas.
[…] La Constitución Política de Colombia de 1991, norma fundamental
en el orden jurídico colombiano, que prima sobre cualquier otra
disposición del orden jurídico (Artículo 4°), llámese ley, resolución o
contrato; y que además de hacer mención a la salud como un derecho
que se debe garantizar a todos los habitantes, establece también el
derecho a la libertad y a la autodeterminación (Artículos 16 y 28).
También el profesional debe apropiarse de las leyes de ética, Ley 23 de
1981 sobre ética médica… las cuales no se encuentran derogadas en

115 Ibíd. p. 140

116 Ibíd. p. 120
117EWICK, Patricia y SILBEY, Susan S. (1992) Plantean en el terreno de los estudios empíricos
de conciencia jurídica que es posible “reconocer las prácticas a menudo invisibles y no reconocidas
de los débiles contra los fuertes. La resistencia, en la medida en que constituye formas de
conciencia, maneras de operar y de hacer, puede prefigurarle desafíos mayores y estratégicos al
poder. A través de los compromisos cotidianos con el poder, las personas identifican los puntos
vulnerables de instituciones como el derecho”( EWICK, Patricia y SILBEY, Susan S. Op cit. p. 286)
118 Ibíd. p.135
70
 ningún aspecto por la Ley 100 de 1993 y las que al regular un tema
específico como lo es la ética, prevalece en esos asuntos.119

El anterior estudio explicita una conclusión inobjetable, es imperativo que el

profesional de la salud “conozca y aplique estos criterios normativos, pues son
pautas que ponen límites infranqueables frente al individuo, tanto el profesional de
la salud, en aspectos fundamentales como la ética y la dignidad, como el usuario,
en lo que respecta al principio de beneficencia”120

2.8 DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

En el presente título se presentará el marco conceptual del derecho a la seguridad
social en salud a partir del enfoque filosófico de las herramientas del lenguaje de
Richard Rorty y los juegos del lenguaje de L. Wittgenstein, describiéndolas como
proposiciones complejas y especializadas que han tenido todo un proceso
histórico de posicionamiento en los usos convencionales humanos como lo es el
derecho. Tales conceptos de la seguridad social y la salud se centrarán en el
derecho doctrinal -muy especialmente en lo que tiene que ver con la teoría de los
derechos sociales fundamentales planteada por Robert Alexy-, el derecho
legislado –internacional y nacional- en materia de seguridad social en salud y el
derecho jurisprudencial de la seguridad social en salud aportada principalmente
por el CDESC-ONU y la Corte Constitucional de Colombia.

2.8.1. La seguridad social en salud a partir de la herramienta del lenguaje.

Una mirada filosófica.
Richard Rorty121 plantea una filosofía pragmática del lenguaje a partir de la tesis
de Wittgenstein sobre los juegos del lenguaje, aduciendo que estos juegos son

119 Ibíd. p.142

120 Ibíd. p.142
121 Remítase a los textos de Richard Rorty: La contingencia del Lenguaje, extracto de
“contingencia, ironía y solidaridad” Ed. Paidós. Barcelona. 1991. pp. 23-62 En:
71
herramientas de representación del pensamiento y descripción del “mundo” a
partir de una serie de reglas que se establecen con el uso y la institucionalidad, y
que son adoptadas por los “jugadores” para favorecer diferentes tipos de
conexiones e interrelaciones y de esta forma mejor comprender, interpretar y dotar
de sentido la realidad. Estas teorizaciones pretenden ser incorporadas en este
trabajo dado que el lenguaje y sus usos son parte de la materia procesal del
operador jurídico que trajina con la seguridad social y muy particularmente en lo
tocante con el derecho a la salud. R. Rorty sostiene que “sólo las proposiciones
pueden ser verdaderas, y… los seres humanos hacen las verdades al hacer los
lenguajes en los cuales se formulan las proposiciones”122.

Partiendo de las anteriores concepciones, si se piensa en la seguridad social y en

la salud como una relación lógica de palabras descriptoras de fragmentos
particulares de la realidad; es decir, la representación a través del lenguaje de una
idea particular del “mundo” por medio de proposiciones dotadas de sentido e
incorporadas a los usos humanos mediante sistemas reglados; fundamentadas
teóricamente y desarrolladas en la práctica contando con la disposición orgánico-
funcional de instituciones, la destinación de recursos y la participación de
diferentes actores (jugadores); entonces, es dable aseverar que el derecho a la
Seguridad Social y el derecho a la Salud hacen parte de un juego especial del
lenguaje del cual surgen múltiples proposiciones con pretensiones de ser
verdaderas en sus peculiares ‘campus’123 de concreción: el reconocimiento y

http://homepage.mac.com/eeskenazi/rorty_contingencia.html; y el acápite introductorio de “La

filosofía y el espejo”. ed 4ª. Ed. Cátedra-Teorema. Madrid. 2001. Págs. 13-24.
122RORTY, Richard. Contingencia, ironía y solidaridad. Barcelona : Paidós, 1991. Pp 23-62. [5
agos. 2010]. Disponible en: ,http:homepage.mac.com/eeskenazi/rorty_contingencia.html>
123 Spinelli, concibe el campo de la salud como aquél escenario en el que se presenta “la
convergencia de actores recursos, problemas e intereses que conforman una red de relaciones,
con autonomía relativa, en el que los diferentes agentes luchan por la consolidación, o por la
apropiación y el predominio de uno o más capitales”; verbi gracia, el económico, el social, el
cultural y el simbólico. En ese campo se ha establecido un mercado de la salud imperfecto por ser
difícilmente objetivable aquello sobre lo que recae la transacción (prestación de servicios de salud),
que involucra al Estado y sus entes territoriales, las agencias aseguradoras y prestadoras de
servicios, la academia, los profesionales y los usuarios. En: SPINELLI, Hugo. Las dimensiones del
72
garantía de los derechos socio-económicos por parte del Estado a sus titulares,
representados en prestaciones tales como la vivienda, el trabajo, la previsión
social frente a la vejez, la invalidez o la muerte; la educación, y de manera
particular -en la línea de investigativa propia de este trabajo- la salud.

Los juegos del lenguaje de la seguridad social y de la salud han requerido de todo
un proceso para tener el posicionamiento y la aceptación que hoy tiene en los
modelos de Estado Social de Derecho; es decir, son “herramientas para hacer
cosas que no había sido posible proponerse antes de que se dispusiese de esas
herramientas”124. A continuación, siguiendo esa línea reflexiva, se hará una breve
referencia histórica con matices sociales, políticos y jurídicos sobre lo que ha sido
el devenir del juego del lenguaje de la seguridad social y acto seguido hacer lo
propio con la salud como entidades ontológicas complejas.

2.8.1.1 Breve recuento histórico sobre el devenir del juego del lenguaje de la
seguridad social.
Como lo reseña Wittgenstein, la creación de un nuevo lenguaje parte de
reinterpretar el mundo, concibiendo en ese acto complejo un “nuevo objeto” que
describir con base en presuposiciones implícitas, de preguntas o formulaciones
tipo problema125. Ello no suele ser tarea pacífica. Inicialmente, los juegos del
lenguaje pretenden legitimarse a través de proposiciones con pretensiones de
ser verdaderas; empero, si no se cuenta con las condiciones que hagan
propicio su establecimiento y posterior desarrollo, éstas sólo llegan a ser -en
términos de Rorty- meras “Metáforas”.

campo de la salud en Argentina. Revista de Salud Colectiva. Buenos Aires, 6(3):275-293,

septiembre-diciembre, 2010.
124RORTY, Richard. La contingencia del Lenguaje, extracto de “contingencia, ironía y solidaridad”
Barcelona : Paidós. 1991. p. 37.
125 WITTGENSTEIN, Op cit. p115.
73
2.8.1.1.1 El aporte de Bolívar al juego del lenguaje de la seguridad social
El juego del lenguaje de la seguridad social surgió de una interpretación de la
realidad americana -bajo el influjo utilitarista de Jeremías Bentham- en
momentos coyunturales por el nacimiento del proyecto de República
independiente de la Gran Colombia. Fue Simón Bolívar, quien interpretó “su
mundo” durante la segunda década del siglo XIX y a partir de allí se lanza a dar el
primer uso político conocido del término compuesto ‘Seguridad Social’ y lo hace a
través del discurso que dirigiera a los participantes del Congreso de Angostura, el
15 de Febrero de 1819. En aquél momento, el libertador afirmó que "el sistema de
gobierno más perfecto es aquél que produce mayor suma de felicidad posible,
mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad política"126.

La re-descripción de las complejas relaciones del hombre en sociedad dentro de

ese ‘continuum’ que permite su permanente devenir histórico, ha hecho que
aquellas palabras proferidas por Bolívar: “Seguridad Social”, fuesen en los albores
del siglo XIX una bella “metáfora”127 discursiva; empero, casi cien años más tarde
se tornarían –en términos de Rorty- en una “metáfora muerta”128 para dar lugar a
una nueva forma de conocimiento de las organizaciones sociales reguladas por el
Estado e inspiradas en la imagen fantástica de un mejor porvenir para la
humanidad. Ello sólo se hizo posible a través de la herramienta del lenguaje
creador de cultura.

126 Simón Bolívar ante el Congreso de Angostura, el 15 de Febrero de 1819. Disponible en:
<http://es.wikisource.org/wiki/Discurso_de_Sim%C3%B3n_Bol%C3%ADvar_ante_el_Congreso_de
_Angostura>
127 Richard Rorty, explica que un enunciado que es proferido sin estar inserto en el juego del
lenguaje no puede ser ni verdadero ni falso, empero, con el tiempo, “puede ser repetido, acogido
con entusiasmo, asociado con otros. Entonces requerirá un uso habitual, un lugar conocido en el
juego del lenguaje. Con ello habrá dejado de ser una metáfora, o, si se quiere, se habrá convertido
en lo que la mayoría de los enunciados de nuestro lenguaje son: una metáfora muerta. Será,
precisamente, un enunciado más --literalmente verdadero o literalmente falso-- del lenguaje”; de
allí, que la falta de desarrollo político, económico, social y cultural de las palabras “Seguridad
Social” al momento de ser proferidas por Bolívar, para ese momento resultasen ‘inciertas’. Véase a:
RORTY, Richard. Contingencia, ironía y solidaridad. Paidós. Barcelona. 1991. p.38
128 Ibíd. RORTY, Richard. p.38
74
2.8.1.1.2. Ejemplos de ‘corpus’ que han posicionado históricamente el
lenguaje de la seguridad social.
Algunos ejemplos históricos de Declaraciones y prescripciones normativas que
han servido para confeccionar y posicionar la Seguridad Social - y con ella el
derecho a la salud como herramientas del lenguaje contemporáneo - lo
constituyen la Carta de Amiens de 1906, con la cual los trabajadores franceses
reivindicarían la seguridad social como derecho; la Constitución Mexicana de 1917
que en su artículo 123 - numeral XI, introdujo por vez primera en un texto de esa
talla la composición gramatical –seguridad social- cada vez más llena de
contenido: riesgos profesionales, licencia de maternidad, asistencia médica,
recreación y vivienda. En 1927 se creó la Asociación Internacional de la
Seguridad Social (AISS) auspiciada por la OIT. En 1935, se implementó en los
Estados Unidos de Norte América el primer Sistema de Seguridad Social. En
1941 fue firmada “la Carta del Atlántico”129 en pos de desarrollar la Seguridad
Social como política pública internacional.

En lo sucesivo, la Seguridad Social y el derecho a la salud como parte inescindible

de ésta se ha convertido en una herramienta compleja del lenguaje 130 político,

129 La Carta del Atlántico fue un documento firmado el 14 de agosto de 1941 por el Presidente de
los Estados Unidos Franklin D. Roosevelt y el Primer Ministro Británico Winston S. Churchill, con el
propósito de coadyuvar en el establecimiento de la paz y el progreso de los pueblos, teniendo
dentro de sus varios cometidos los de luchar contra la pobreza, la intervención económica en pro
de mejorar las condiciones de trabajo, el progreso económico y la protección social. En: RUEDA
MARTÍNEZ, Fernando. URQUIJO GOITIA, Mikel. Materiales para la historia del mundo actual.
Madrid : Istmo S.A., 2006. pp. 45-47/432.
130 Se destaca la descripción que de esa complejidad hace Rengifo Ordoñez, quien señala que la
seguridad social… “involucra varias áreas del conocimiento. Los abogados estudiarán la parte
positiva del sistema, y la forma de solucionar los conflictos jurídicos. La medicina hará su aporte
en aspectos preventivos, curativos, rehabilitación, servicios hospitalarios, farmacéuticos,
quirúrgicos, medicina general y especializada, etc. Los matemáticos o estadísticos, realizaran los
cálculos actuariales, para determinar los costos de las contingencias asumidas, cotizaciones,
índices de morbilidad, natalidad, mortalidad y determinar el equilibrio financiero del sistema. La
sociología estudiará los fenómenos sociales y políticos de los pueblos, así como el reflejo de la
estabilidad en general” faltando mencionar en todo ello a los politólogos, los economistas, los
filósofos, los literatos y en general los usuarios; ello como para esbozar que la seguridad social es
un área transdisciplinar del conocimiento y la vida humana130. En: RENGIFO ORDOÑEZ, Jesús
75
jurídico, económico y social; posibilitando el devenir de los Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (DESC) cuya génesis no se circunscribe únicamente al
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales131; sino que
se retrotrae a diversas Declaraciones y Convenios, tales como: la Declaración
Universal de los Derechos Humanos de 1949132 y el Convenio 102 de la
Organización Internacional del Trabajo en el que se establecen las normas
mínimas a que se debe comprometer un Estado Parte en materia de Seguridad
Social.

2.8.2 Definición doctrinal de la Seguridad Social

Una definición doctrinal de amplia aceptación de la Seguridad Social se refiere a
ésta como “un instrumento estatal específico protector de necesidades sociales,
individuales y colectivas, a cuya protección preventiva, reparadora y recuperadora,
tienen derecho los individuos, en la extensión, límites y condiciones que las
normas dispongan, según su organización financiera”133.

María. La Seguridad Social en Colombia: legislación colombiana de los seguros sociales. 3ª ed.
Bogotá : Temis, 1989. 594 P
131 El Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales data del 16 de Diciembre de 1966. En
su artículo 9º norma que “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda
persona a la seguridad social, incluso al seguro social”; y en el artículo 12º pregona que “Los
Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto
nivel posible de salud física y mental”. El pacto de los DESC fue ampliado a través de la
Convención Americana sobre Derechos Humanos, especialmente en su capítulo III, artículo 26.
(Firmado el 22 de noviembre de 1969) y el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre
Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; Artículos 9º y 10º.
132 El artículo 22 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos prescribe: “Toda persona,
como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el
esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos
de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables
a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.” Esta disposición se debe concordar con el
artículo 25, numerales (1 y 2) ius-Ibíd. “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado
que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el
vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos
de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La
maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales”.
133ALMANSA PASTOR, José M. Derecho de la Seguridad Social. 7ª edición. Madrid :
Tecnos,1991. p 64.
76
La anterior conceptualización devela a la Seguridad Social como una
macropolítica pública a cargo del Estado y un derecho cuyos titulares son los
individuos y las comunidades. La Seguridad Social se ejecuta a través de
diferentes frentes de acción: la protección y la prevención, ligadas a la gestión del
riesgo134; la reparación y la recuperación cuando se requiere cubrir una necesidad
o minimizar los efectos o compensar los daños derivados de ciertas contingencias.
Esa política pública tiende a ser limitada por los recursos financieros y el derecho
legal y jurisprudencial de cada Estado135.

El lenguaje de la seguridad social va más allá de los ámbitos conceptuales de los

seguros sociales136 de sólo amparar riesgos específicos y predefinidos -legal o
contractualmente- a un grupo poblacional de afiliados y beneficiarios. La seguridad
social propende por la calidad de vida de todos los habitantes, reducir y mitigar la
pobreza, prevenir la exclusión social y buscar la inclusión social; para ello

134 La Gestión del Riesgo (GR) implica a todos y cada uno de los actores del SGSSS; en el nivel
micro (prestadores de servicio-pacientes) que es el escenario donde se da el acto médico, la GR
consiste en “el análisis de los procesos de atención como su estructura y resultados que permiten
la prevención de los eventos inesperados (adversos) o el manejo oportuno de sus consecuencias
para el paciente, el profesional de la salud, las instituciones prestadoras de servicios de salud y el
sistema”. (Nota entre paréntesis fuera del texto original) Léase a: GÓMEZ CÓRDOBA, Ana I.
Responsabilidad en la gestión del riesgo de la atención a la salud en el sistema colombiano. En:
Derecho médico-sanitario. Actualidad, tendencias y retos. (I) Compilado por Castaño de R. María
P. Bogotá : Universidad del Rosario. 2008. pp. 78-82/449.
135Tanto la OIT a través del Convenio 102 (norma mínima en Seguridad Social) como la ONU a
través del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales desarrollado interpretativamente
por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconocen que el ejercicio del
derecho a la seguridad social hace parte de una política pública de desarrollo progresivo merced a
que conlleva importantes consecuencias financieras para los Estados Partes. No obstante, reiteran
que la seguridad social es fundamental para la dignidad humana y debe ser una prioridad en la
agenda política y jurídica del Estado; quienes “deben elaborar una estrategia nacional para lograr
que se ponga plenamente en práctica el derecho a la seguridad social, y asignar suficientes
recursos fiscales y de otro tipo a nivel nacional. De ser necesario, deben tratar de obtener
cooperación y asistencia técnica internacionales de conformidad con el párrafo 1 del artículo 2 del
Pacto”. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU. Observación General
No. 19 de 2007. Véase además OIT. Seguridad Social: un nuevo consenso. Oficina Internacional
del Trabajo. Ginebra. 2002. P.132.
136Véase el comparativo que realiza sobre este punto en particular ARENAS MONSALVE,
Gerardo. En: El derecho colombiano de la seguridad social. 3ª ed. Ed. Legis. Bogotá. 2011. pp.
3-13 (797).
77
considera las necesidades básicas que deben ser satisfechas y la cobertura de
ciertas contingencias individuales y colectivas que conlleven a la promoción de la
dignidad de las personas y el desarrollo y convivencia de la comunidad.

La Seguridad Social se funda en la solidaridad y la redistribución de los recursos

económicos estatales sin necesariamente condicionar las garantías de
prestaciones asistenciales y económicas a que medie una afiliación por ser parte
de un sector poblacional específico (trabajadores y sus familias) y el amparo de
unos riesgos predeterminados cuando se paga una prima (cotización o aporte),
modelo de funcionamiento de los seguros sociales.

La tendencia en cuanto a intencionalidad de cobertura prestacional de la

seguridad social, fundamentalmente en países en vías de desarrollo que
incursionan en la implementación de políticas bienestaristas (‘welfare state’), llega
a ser tan ambiciosa y amplia que abarca, además de las eventualidades previstas
en el Convenio 102 de la OIT137; otras prestaciones como la vivienda, la seguridad
alimentaria, las prestaciones para la educación escolar, el acceso a los bienes de
capital productivos, las garantías de empleo y de un salario mínimo138.

Como pudo verse a lo largo de este título, el derecho a la Seguridad Social ha

tenido un marco normativo propio al igual que el derecho a la salud, merced a la
enorme significancia social, política y económica que tiene éste; empero, para
efectos prácticos, desde la teoría del derecho y la teoría política suele ponerse a la
seguridad social como la matriz que alberga entre otros derechos, el derecho a la
salud. El siguiente título dará cuenta de este planteamiento.

137 Las prestaciones de seguridad social que se encuentran contenidas en el Convenio 102 de la
OIT son: asistencia médica y prestaciones familiares, así como prestaciones monetarias de
enfermedad, prestaciones de desempleo, prestaciones de vejez, prestaciones en accidentes de
trabajo y de enfermedad profesional, prestaciones de maternidad y de invalidez, y prestaciones de
sobrevivencia.
Op cit. OIT. Seguridad Social: un nuevo consenso. Ginebra : Oficina Internacional del Trabajo.
138

2002. pp. 40 y ss.

78
2.8.2.1 La fundamentalidad de los derechos sociales prestacionales. Un
aporte doctrinal al juego del lenguaje de la seguridad social.
La seguridad social ha sido objeto de la teoría del derecho y la teoría política 139
como parte de los derechos sociales fundamentales de contenido prestacional que
implican acciones positivas del Estado en defensa y promoción de la dignidad
humana; derechos que suelen ser planteados de manera amplia en Tratados,
Pactos y Declaraciones internacionales; además de su reconocimiento especial en
las Constituciones Políticas de los Estados Sociales de Derecho140.

2.8.2.2 Aporte de la doctrina al juego del lenguaje de la seguridad social.

El referente ius-teórico sobre la fundamentalidad de los derechos sociales a
prestaciones141 como el de la seguridad social en salud será Robert Alexy, quien
aparecerá complementado con algunas anotaciones de Rodolfo Arango, Víctor
Abramovich y Christian Courtis.

R. Alexy enlista enunciativamente entre los derechos sociales fundamentales -

además del de defensa- el derecho al trabajo, a la vivienda, a la subsistencia en
caso de penuria, a la educación, a la protección de la familia 142 y a una asistencia
médica mínima143.

139 En esta investigación no se tendrá en cuenta la teoría política y su análisis de la seguridad

social; no obstante es oportuno acotar que este frente de estudio de la ciencia política ha puesto
especial interés en las tareas institucionales de los gobiernos comprometidos con desarrollar el
‘Estado de Bienestar’ a partir de la concreción de los derechos a la justicia social. Igualmente,
interesa a la teoría política -en relación con la seguridad social- develar las tensiones entre el
liberalismo y el comunitarismo en la posmodernidad. Al respecto véase de MARIÓN YOUNG, Iris.
Teoría Política: una visión global. En: GOODIN R. Nuevo manual de ciencia política. Oxford; New
York : Oxford University Press; 2001. pp. 693-726.
140ALEXY, Robert. Teoría de los derechos fundamentales. Madrid : Centros de estudios políticos y
constitucionales, 2002. p.419
141 En la traducción de la obra de Robert Alexy –Teoría de los derechos fundamentales-
permanentemente se hace referencia a los ‘derechos sociales a prestaciones’, acepción que es
predominantemente conocida en nuestro medio como derechos sociales prestacionales o de faceta
o carácter prestacional.
142 Ibíd. Alexy. p. 421
143 Ibíd. Alexy. p. 495
79
Los derechos prestacionales, en sentido amplio, son entendidos por Alexy como
“todo derecho a un acto positivo; es decir, a una acción del Estado”144.
Muchos de los llamados derechos fundamentales sociales… pueden ser
considerados como típicos derechos prestacionales fácticos y, en parte,
a prestaciones normativas (…) que imponen al Estado la persecución de
determinados objetivos. Por ello, en todos los derechos o acciones
positivas del Estado se plantea el problema de saber en qué medida se
puede y se deben imponer fines del Estado a través de derechos
subjetivos constitucionales de los ciudadanos. Bajo una Constitución
que somete los derechos constitucionales a un control amplio de un
Tribunal Constitucional, éste es esencialmente un problema de
distribución de competencias entre el Tribunal Constitucional Federal,
por una parte, y el legislador, por otra145.

Para R. Alexy, los derechos sociales prestacionales –como el derecho a la

seguridad social en salud- están en medio de una polémica de si estos son o no
fundamentales146, máxime por su notorio cariz político en lo atinente a la
redistribución de recursos y por cuanto traen consigo muchos problemas
conceptuales147. Ese par de características hacen que el autor in comento realice
“una triple división”148 de tales derechos, desarrollando una teoría formal sobre “la
existencia y contenido” de los derechos prestacionales.

R. Alexy alude a “derechos prestacionales en sentido estricto” y “derechos

prestacionales en sentido amplio”. Los derechos prestacionales en sentido
amplio subsumiría a los derechos prestacionales en sentido estricto junto a otros

144 Ibíd. Alexy. p. 426

145 Ibíd. Alexy. p. 426-430
146 La iusfundamentalidad de los derechos sociales prestacionales termina siendo un problema de
ponderación de principios sustentados en la Carta Fundamental “a partir de la cual se toman
decisiones sobre la estructura básica del Estado” (Ibíd. R. Alexy 505). La cualificación de la
iusfundamentalidad de tales derechos es “relativa a los principios que hablan a favor o en contra de
su cualificación como iusfundamental” (Ibíd. R. Alexy.433).
147 Ibíd. pp. 426-425
148 Ibíd. p. 426
80
dos grupos de derechos: i) derechos a protección, ii) derechos a organización y
procedimiento, y iii) derechos prestacionales en sentido estricto.

Son derechos fundamentales sociales a prestaciones aquéllos que “tratan de

derechos subjetivos y constitucionales”149; es decir, que implican la facultad
constitucional para que un “titular de derecho fundamental” pueda, en caso de ver
violado o no garantizado su derecho, imponer judicialmente el derecho al Estado
para que realice una acción positiva frente a éste titular150. Por efectos de
delimitación temática se hará una aproximación conceptual a los derechos
prestacionales propiamente dichos.

2.8.2.2.1 Los derechos prestacionales en sentido estricto

Los derechos prestacionales en sentido estricto “son derechos del individuo frente
al Estado a algo que – si el individuo poseyera medios financieros suficientes y si
encontrase en el mercado una oferta suficiente- podría obtenerlo también de
particulares”151. Son ejemplos de estos la previsión, el trabajo, la vivienda, la
educación, la salud; es decir, corresponderían en un sentido lato a aquéllos que
suelen ser cubiertos o agrupados por el derecho a la Seguridad Social; empero,
merecen un trato diferenciado para mejor comprender “el contenido, la estructura y
los problemas”, toda vez que los derechos sociales fundamentales -según R.
Alexy- serían de dos tipos: a) los explícitamente estatuidos en la Constitución
Política y b) los interpretativamente adscritos que parten de interpretaciones de los
derechos de libertad e igualdad152.

149 Ibíd. p. 430

150 Ibíd. p. 431
151 Ibíd. p.482
152 Ibíd. p. 483
81
El contenido153 de los derechos sociales fundamentales depende del programa
político que los concibe - tesis de los derechos sociales fundamentales en cuanto
a las prestaciones que cubriría154 - bien sea minimalista, a modo de garantías de
unos derechos mínimos; una tesis intermedia que restringe a algunos los derechos
subjetivos a prestaciones, y la tesis maximalista que propende por una realización
plena de los derechos fundamentales.

R. Alexy propone un modelo de derechos fundamentales sociales ponderable 155,

con una estructura argumentativa racional ya que implica derechos prima facie;
“un juego de razones en pro y en contra” 156 que fundamentan las decisiones
jurídicas. El modelo lo propone de la siguiente manera
Una posición de prestación jurídica está definitivamente garantizada
iusfundamentalmente si (1) la exige muy urgentemente el principio de la
libertad fáctica157 y (2) el principio de la división de poderes y el de la

153 El contenido de los DESC con rango de fundamentalidad suele ser vago o ambiguo en los que
aparecen formulados y ello conlleva a toda suerte de problemas interpretativos y de aplicación por
parte de los operadores jurídicos institucionales. Véase a ABRAMOVICH, Víctor; COURTIS,
Crhistian. Hacia la exigibilidad de los derechos económicos, sociales y culturales. Estándares
internacionales y criterios de aplicación ante los tribunales locales. Artículo autorizado por los
autores como apoyo didáctico en el Curso Básico Autoformativo sobre Derechos Económicos,
Sociales y Culturales. IIDH. p.27/51. <En: www.
http://www.observatoridesc.org/sites/default/files/Exigibilidad_de_los_DESC_-_Abramovich.pdf>
154Rodolfo Arango reseña tres tesis con respecto a los derechos sociales fundamentales: i) la
minimalista, ii) la intermedia y iii) la maximalista.
La tesis minimalista sostiene que “los derechos sociales fundamentales deben ser reconocidos en
cierto grado. Esto significa; existe un mínimo jurídico constitucional de derechos positivos
generales, reconocido o que debe ser reconocido por cualquier estado constitucional y democrático
moderno (…) derecho a un mínimo vital”.
Por su parte, la tesis intermedia alude a que “sólo algunos de los derechos sociales
fundamentales son derechos subjetivos”, verbigracia, la educación.
Finalmente, la tesis maximalista aboga porque los derechos sociales fundamentales deben ser
garantizados a cualquiera en cualquier circunstancia, ejemplo: “derechos a la alimentación, a la
salud, a la vivienda, a la educación, al trabajo y a la seguridad social y presuponen normas
jurídicas, obligaciones jurídicas y posiciones jurídicas cuyo reconocimiento debería ser universal,
sin limitarlo a determinadas personas”. Véase, ARANGO, Rodolfo. El concepto de derechos
sociales fundamentales. Bogotá : Legis-Universidad Nacional, 2005. págs. 53-54/385.
155 Ibíd. p. 497
156 Ibíd. p. 498
157Robert Alexy explica que el principio de libertad fáctica, es aquél mediante el cual el titular de
un derecho de acción de libertad es “fácticamente libre en la medida en que tiene la posibilidad de
82
 democracia (que incluye la competencia presupuestaria del parlamento)
al igual que (3) principios materiales opuestos (especialmente aquellos
que apuntan a la libertad jurídica de otros) son afectados en una medida
relativamente reducida a través de la garantía iusfundamental de la
posición de prestación jurídica y las decisiones del Tribunal
Constitucional que la toman en cuenta. En todo caso, estas condiciones
están satisfechas en el caso de los derechos fundamentales sociales
mínimos, es decir, por ejemplo, a un mínimo vital, a una vivienda simple,
a la educación escolar, a la formación profesional y a un nivel estándar
mínimo de asistencia médica158.

En suma, para que se pregone la titularidad de un individuo a un derecho social

fundamental es menester que tras ejercicio de ponderación entre principios, sea el
de libertad fáctica el que tenga mayor peso con respecto a los otros principios
formales (competenciales y de organización), y materiales (derechos
fundamentales de terceros) que le son contrapuestos. El ejemplo más elocuente
lo constituyen los derechos mínimos.

Uno de los grandes problemas que enfrentan los derechos fundamentales sociales
tiene que ver con la viabilidad o disponibilidad financiera – principio de
competencia presupuestaria del legislador- para disponer de los medios
necesarios que garanticen las prestaciones derivadas de los derechos sociales
como el acceso a los servicios de salud. La mayor tensión se da cuando los
Estados experimentan momentos de crisis económicas porque es cuando más se
manifiesta la necesidad de la población de acceder a los derechos
iusfundamentales a prestaciones, por lo que en tiempos de crisis se hace
indispensable una protección iusfundamental de las posiciones sociales159.

hacer o no hacer lo permitido” (R. Alexy. P. 218); es decir, que no basta la garantía del derecho de
libertad jurídica sino que el sujeto del derecho cuente con los bienes materiales y espirituales que
hagan viable o posibiliten su autodeterminación, de no ser así su derecho de libertad se reduciría a
disposiciones vacías. Léase a ZUÑIGA FAJURI, Alejandra. Más allá de la caridad. De los
derechos negativos a los derechos positivos generales. Revista de Derecho de la Pontificia
Universidad Católica de Valparaíso XXXIII (Valparaíso, Chile, 2do Semestre de 2009) [pp. 621 -
638].
158 Ibíd. p. 495
159 Ibíd. p. 499
83
En tal sentido, Abramovich y Courtis son promotores de las Observaciones
Generales del CDESC donde es destacada la No. 14 del derecho a la salud,
aseverando que “[a]ún en períodos de limitaciones graves de recursos, causados
por procesos de ajuste, de recesión económica o por otros factores, el Estado
debe proteger a los miembros vulnerables de la sociedad… en relación con sus
derechos económicos y sociales” 160.

Otra objeción frente al modelo propuesto por Alexy es la de una “justiciabilidad

deficiente”, pero ello incluso es predicable de los derechos de libertad. Lo que si
debe ser claramente reglado es la competencia jurisdiccional y los procedimientos.
Competencia que llega a recaer en el Juez Constitucional confrontando la
“inoperancia del legislador”.
De acuerdo con el modelo, el individuo tiene un derecho definitivo a la
prestación cuando el principio de la libertad fáctica tiene un peso mayor
que los principios formales y materiales opuestos tomados en su
conjunto. Este es el caso de los derechos mínimos. A este tipo de
derechos mínimos definitivos se hace posiblemente referencia cuando
derechos prestacionales públicas subjetivos y justiciables son
contrapuestos a un contenido objetivo excesivo. Frente a derechos
definitivos que son el resultado de una ponderación, los derechos prima
facie que corresponde a los principios para los cuales el derecho ‘en
sí’… tiene algo de excesivo161.

Lo anterior tiene que ver con la justiciabilidad de los derechos que implica la
ruptura paradigmática de que sólo son fundamentales y exigibles judicialmente los
denominados derechos de primera generación; es decir, los derechos individuales
del orden civil y político que presuntamente exigen del Estado una faceta negativa
(abstención de hacer). En sentido contrario a la tesis de la fundamentalidad y
exigibilidad judicial únicamente de los derechos civiles y políticos --Abramovich y
Courtis-- sostienen que incluso los Derechos Sociales, Económicos y Culturales –
incluido el derecho a la salud- pueden no sólo tener facetas positivas (obligaciones

160ABRAMOVICH, Víctor. COURTIS, Crhistian. Los derechos sociales como derechos exigibles.
2ª ed. Madrid : Ed. Trotta, 2004. p.92.
161 Alexy. Op cit. p.499-500
84
de hacer), sino incluso facetas negativas (obligaciones de no hacer) por parte del
Estado; como por ejemplo la obligación de no dañar la salud, de no empeorar la
educación, de no destruir el patrimonio cultural. Es por eso que para los autores
comentados existe una interdependencia entre el reconocimiento y exigibilidad
judicial de los derechos del liberalismo clásico con el marco de garantías para los
Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Aseverando de esa manera que
“las diferencias entre derechos civiles y políticos y derechos económicos, sociales
y culturales son diferencias de grado, más que diferencias sustanciales”162.

2.8.3 La acción de tutela como mecanismo de justiciabilidad del derecho a la

seguridad social en salud: el caso de Colombia.
El derecho a la seguridad social en Colombia cuenta con diferentes vías de
justiciabilidad163 como el derecho de acción a partir de las especialidades y a
través de las ramas jurisdiccionales competentes: contencioso administrativa 164,
laboral y de seguridad social165; a las cuales acuden con relativa frecuencia, por
ejemplo, los titulares de los derechos prestacionales en materia pensional del
sector público o privado respectivamente. No obstante, otra vía de acción
subsidiaria es la acción de tutela que -en caso de ser procedente- suele ser un
mecanismo expedito para lograr el amparo frente a la vulneración o amenaza del
derecho fundamental a la seguridad social; verbi gracia, el derecho a la salud de

162 ABRAMOVICH, Víctor. COURTIS, Crhistian. Hacia la exigibilidad de los derechos económicos,
sociales y culturales. Estándares internacionales y criterios de aplicación ante los tribunales
locales. Artículo autorizado por los autores como apoyo didáctico en el Curso Básico
Autoformativo sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales. IIDH. p.18/51. [Internet, 28 de
ag. 2011] Disponible en:
http://www.pj.gov.py/ddh/docs_ddh/Exigibilidad_de_los_DESC_Abramovich.pdf
Frente a la organización jurisdiccional del Estado véase la Ley 270 de 1996, estatutaria de la
163

administración de justicia, modificada por la Ley 1149 de 2007.

164 La jurisdicción de lo contencioso administrativa tiene su marco competencial a partir de lo
estatuido en la Ley 270 de 1996 y 1149 de 2007. Su parte procesal especial se rige por el Decreto
1 de 1984 (Código Contencioso Administrativo) derogado por la Ley 1437 de 2011 que entrará a
regir el 2 de julio de 2012.
165El derecho de acción procesal en la especialidad laboral y de la seguridad social es el Decreto
2158 de 1948, concordado con las leyes 712 de 2001 y 1149 de 2007.
85
su titular; sin perjuicio de que proceda temporalmente frente a otros derechos de
forma preferencial o “como mecanismo transitorio” en caso de que pueda acaecer
un perjuicio irremediable166

La falta de cobertura universal poblacional y la negación de acceso al plan de

beneficios o a la obtención de prestaciones asistenciales NO-POS, hicieron de la
Acción de Tutela un mecanismo “expedito” para efectivizar el derecho a la Salud.
Los resultados arrojados por el estudio efectuado por la Defensoría del Pueblo167
indican que de las 403.380 tutelas interpuestas en Colombia por los ciudadanos
durante el 2.010, el 23,4%; es decir, 94.391 invocaban el derecho a la salud y de
éstas 986 eran solicitudes odontológicas168. Preocupa el hecho de que el 65,4%
de las solicitudes en las tutelas tenía que ver con tratamientos incluidos en el
POS. Tanto las EPS del régimen contributivo y subsidiado, como el INPEC y las
Entidades Territoriales aparecieron como accionadas. Es rescatable la conclusión
--muy apropósito del concepto de operador jurídico en sentido amplio— en la que
se afirmo que “[l]os colombianos cada vez reconocen más el derecho a la salud
como fundamental, por lo que la interposición de la acción de tutela en conexidad
con otro derecho fundamental disminuyó de manera considerable” 169. De esto se
infiere que hay mayor conciencia jurídica de la ciudadanía con respecto al derecho
a la salud.

166Decreto 2591 de 1991 artículo 8° y Decreto 306 de 1992, artículos 2° y 3°. Sentencias de la
Corte Constitucional T-202 de 2011, M.P. Nilson Pinilla Pinilla; y T-760 de 2008, M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.
167 COLOMBIA. Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud 2010. Bogotá :
Defensoría del Pueblo. 2011. p. 93. Véase además a GAÑAN RUIZ, Jaime León. Los muertos
de la Ley 100: Prevalencia de la libertad económica sobre el derecho fundamental a la salud una
razón de su ineficacia. Caso del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Bogotá. 2010
328 P. Doctorado en Derecho. Universidad Externado de Colombia. Facultad de Derecho.
168El informe de la Defensoría del Pueblo sobre tutela y salud de 2010, reportó algunos hallazgos
representativos relacionados con solicitudes odontológicas: 663 cirugías, 54 imágenes
diagnósticas y 318 prótesis. (Ibíd.)
169 Ibíd. p. 87.
86
Las anteriores cifras dan cuenta de algunos costos tangibles e intangibles por no
tener a la salud como un derecho fundamental (a sabiendas de la limitación de
recursos), y de las barreras reales o ficticias que se le interponen a muchos
usuarios; costos que se trasladan al servicio público de administración de justicia;
ya que el juez ordinario relega los procesos de su competencia legal para
investirse con la toga constitucional y fallar en ese sentido. Cuando la tutela en
salud debería ser un mecanismo excepcional, la desnaturalización del derecho a
la salud como mercancía, lo tornó en la regla. La Corte Constitucional, en el texto
de la sentencia T-760 de 2008 lo reseñó como un antecedente que justificaría la
mutación de la línea jurisprudencial, al afirmar que “estos problemas han llevado a
que la mayor proporción de acciones de tutela que se presentan en el país versen
sobre el derecho a la salud, sin que las órdenes que ha impartido la Corte, caso
por caso, así como todos los jueces del país, hayan conducido a la superación de
tales problemas”170.

2.9 DERECHO LEGISLADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

A continuación se hará una somera descripción normativa internacional y nacional
sobre el derecho a la seguridad social y de cómo en el orden jurídico colombiano
éste juego del lenguaje adopta el ropaje de un derecho y el de un servicio público.

2.9.1 Derecho legislado internacional de la Seguridad Social

Es nutrida la normatividad internacional del derecho a la Seguridad Social, entre la
cual se destaca: i) la Declaración Universal de los Derechos Humanos, ii) el
Convenio 102 o Convenio sobre la Seguridad Social (norma mínima) de la OIT y el
iii) Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU
concordado con iv) la Declaración Americana sobre Derechos Humanos y su
Protocolo en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales

170Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa.
87
2.9.1.1 La Declaración Universal de los Derechos Humanos en su artículo 22
expresa que “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la
seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación
internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la
satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a
su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad”

2.9.1.2 El Convenio 102 sobre la Seguridad Social de la OIT, enfocado en las

garantías que deben ofrecer progresivamente los Estados miembros a los
trabajadores (asalariados) y su grupo de beneficiarios; sin perjuicio de que se
haga extensivo al resto de la población (población económicamente activa y
residentes), prescribió que las prestaciones a garantizar son: la asistencia médica
preventiva o curativa (art. 7 y 10), la protección y especial atención de las
gestantes (art. 8, conc. 10 ius-ibídem), prestaciones monetarias de enfermedad –
incapacidad laboral- ( arts. 13-18), prestaciones de desempleo (arts. 19-24);
prestaciones de vejez (arts. 25-30), prestaciones por accidentes de trabajo y
enfermedad de origen profesional (arts. 31-38), prestaciones familiares (arts. 42-
45), prestaciones de maternidad (arts. 46-52), prestaciones de invalidez (arts. 53-
58), prestación de sobrevivientes ( arts. 59-67).

2.9.1.3 El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y

Culturales (PIDESC) en su artículo 9º norma que “[l]os Estados Partes en el
presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social,
incluso al seguro social”; y en el artículo 12º pregona que “Los Estados Partes en
el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto
nivel posible de salud física y mental”.

88
2.9.1.4 La Convención Americana sobre Derechos Humanos (firmada el 22 de
noviembre de 1969), amplió el PIDESC especialmente en su capítulo III 171, y el
Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en
materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Firmado el 17 de
noviembre de 1988); que explicitó los derechos a la Seguridad Social 172 y a la
salud 173.

2.9.2 Derecho legislado de la Seguridad Social en Colombia

La legislación en seguridad social en Colombia es copiosa debido a que si se
trasciende lo regulado por la ley 100 de 1993 en el llamado SSSI; es decir: las
pensiones, la salud, los riesgos profesionales y los subsidios complementarios;
sería obligatorio referirse a la normatividad que cobija aspectos económicos,

171 El artículo 26 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos prescribe que “Los
Estados Partes se comprometen a adoptar providencias, tanto a nivel interno como mediante la
cooperación internacional, especialmente económica y técnica, para lograr progresivamente la
plena efectividad de los derechos que se derivan de las normas económicas, sociales y sobre
educación, ciencia y cultura, contenidas en la Carta de la Organización de los Estados Americanos,
reformada por el Protocolo de Buenos Aires, en la medida de los recursos disponibles, por vía
legislativa u otros medios apropiados”. Nótese la relación del principio de progresividad con el de
sostenibilidad fiscal.
172“Derecho a la Seguridad Social. 1. Toda persona tiene derecho a la seguridad social que la
proteja contra las consecuencias de la vejez y de la incapacidad que la imposibilite física o
mentalmente para obtener los medios para llevar una vida digna y decorosa. En caso de muerte
del beneficiario, las prestaciones de seguridad social serán aplicadas a sus dependientes. 2.
Cuando se trate de personas que se encuentran trabajando, el derecho a la seguridad social
cubrirá al menos la atención médica y el subsidio o jubilación en casos de accidentes de trabajo o
de enfermedad profesional y, cuando se trate de mujeres, licencia retribuida por maternidad antes
y después del parto”. (El Salvador. Convención Americana sobre Derechos Humanos. Protocolo
Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales. Artículo 9)
173 “Derecho a la Salud. 1. Toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del
más alto nivel de bienestar físico, mental y social. 2. Con el fin de hacer efectivo el derecho a la
salud los Estados partes se comprometen a reconocer la salud como un bien público y
particularmente a adoptar las siguientes medidas para garantizar este derecho: a. la atención
primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial
puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad; b. la extensión de los
beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos
a la jurisdicción del Estado; c. la total inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas; d. la prevención y el tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de
otra índole; e. la educación de la población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de
salud, y f. la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que por
sus condiciones de pobreza sean más vulnerables. (Ibíd. Artículo 10)
89
sociales y culturales tan amplios como el trabajo, la educación, la recreación, los
subsidios por compensación familiar, la vivienda, el saneamiento básico y la
seguridad ciudadana por citar algunos. Tal propósito excede los límites
investigativos del presente estudio, por lo que el derecho legislado de la seguridad
social en este apartado sólo se circunscribirá a las generalidades constitucionales.
El derecho legislado del derecho a la salud, como parte de la seguridad social, se
desarrollará más adelante.

2.9.2.1 Derecho Constitucional de la Seguridad Social. En 1.991 entró a regir

una nueva Constitución Política para Colombia, un nuevo orden jurídico que
dentro de sus aspiraciones174 propende por la justicia social de un Estado Social
de Derecho sustentado en el respeto a la dignidad humana, la solidaridad, la
prevalencia del interés general175, proponiéndose dentro de sus fines y cometidos
el promover la prosperidad general, la garantía de derechos y deberes de los
miembros de la comunidad y el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y
de los particulares.176

En su texto original, la seguridad social quedó descrita constitucionalmente como

un derecho irrenunciable garantizado a todos los habitantes del territorio nacional
y como un servicio público de carácter obligatorio prestado bajo la dirección,
coordinación y control del Estado con base en los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, progresividad, legalidad, participación177.

No obstante, el Acto Legislativo (A.L) 01 de 2005, amplió la disposición normativa

original prescribiendo –entre otras cosas- la disminución de mesadas para quienes
devengan pensiones superiores a tres salarios mínimos mensuales legales

174 Colombia. Constitución Política de Colombia. Preámbulo.

175 Ibíd. Artículo 1º
176 Ibíd. Artículo 2º.
177Ibíd. Artículo 48.
90
vigentes y la eliminación paulatina de los regímenes exceptuados y especiales y
del régimen de transición pensional de la Ley 100 de 1993.

La misma Constitución Política de Colombia consagró la seguridad social como un

derecho fundamental de los niños178, muy especialmente de los menores de un
año179; obligando al Estado a garantizar los servicios de la seguridad social
integral de las personas de la tercera edad180, de los trabajadores181 y de los
miembros de las Asambleas Departamentales182; además de promover el acceso
progresivo a la seguridad social de los trabajadores agrarios183.

El derecho legislado a la salud -que tendrá un acápite propio para su desarrollo-

es consagrado de manera independiente en varios artículos constitucionales,
siendo el más específico el artículo 49 (modificado por el A.L. 02 de 2009), que
fundamenta el SGSSS, subsistema de la Ley 100 de 1993, junto a otro grupo de
derechos prestacionales a saber: pensiones de origen común, riesgos
profesionales y servicios sociales complementarios a la tercera edad.

2.10 DERECHO JURISPRUDENCIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Las Observaciones Generales del CDESC-ONU serán tenidas como derecho
jurisprudencial internacional de la seguridad social. Las recomendaciones de la
OIT sobre derechos de la seguridad social no se considerarán en este trabajo, ya
que en buena medida se hayan subsumidas en el marco de las Declaraciones,
Pactos y Convenciones de DESC, sólo que enfatiza en las condiciones frente a la
población económicamente activa y los trabajadores.

178 Ibíd. Artículo 44.

179 Ibíd. Artículo 50.
180 Ibíd. Artículo 46.
181 Ibíd. Artículo 53.
182 Ibíd. Artículo 299.
183 Ibíd. Artículo 64.
91
En el ámbito nacional, sólo será referenciado el derecho jurisprudencial de la
Corte Constitucional a través de varias sentencias representativas y afines a las
tesis de Alexy y Abramovich frente a la fundamentalidad y exigibilidad judicial de
los DESC.

2.10.1 Derecho jurisprudencial internacional de la Seguridad Social.

Uno de los intérpretes auténticos del derecho de la seguridad social es el Comité
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de Naciones
Unidas (CDESC-ONU)- se pronunció de la siguiente manera: "[l]os Estados Partes
en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona a la seguridad social,
incluso al seguro social"184. A su vez, estableció en la Observación General
No. 19 185 los elementos jurídicos que deben ser atendidos por los Estados Parte
de la ONU: i) Disponibilidad de un sistema de seguridad social, ii) Deber de
considerar y cubrir mínimamente nueve riesgos e imprevistos sociales (a- atención
en salud, b- enfermedad, c- vejez, d- desempleo, e- accidentes laborales, f-
prestaciones familiares, g- maternidad, h- discapacidad, i- sobrevivientes y
huérfanos); iii) Nivel Suficiente, iv) Accesibilidad ( a-cobertura, b-condiciones,
c- asequibilidad, d- participación e información, e- acceso físico) v) Relación con
otros derechos en especialmente con los de los niños, las personas en situación
de discapacidad, los adultos mayores, los no nacionales, los desplazados y los
pequeños agricultores por citar algunos. Para sentenciar diciendo que los
Estados deben garantizar acceso judicial186 u otros mecanismos de amparo a las
personas que vean violado su derecho a la Seguridad Social.

184 Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Artículo 9.

NACIONES UNIDAS. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación
185

General No. 19. El Derecho de la Seguridad Social. 2007. P. 1/23.

186 En este apartado es pertinente citar la preocupación del CDESC-ONU con respecto a la
justiciabilidad de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales; preocupación que aparece
manifiesta desde la Observación General No. 7 al denunciar que “(e)n lo relativo a los derechos
civiles y políticos, generalmente se da por supuesto que es fundamental la existencia de recursos
judiciales frente a las violaciones de esos derechos. Lamentablemente, en lo relativo a los
derechos económicos, sociales y culturales, con demasiada frecuencia se parte del supuesto
contrario. Esta discrepancia no está justificada ni por la naturaleza de los derechos ni por las
92
Los anteriores requerimientos que hace la CDESC-ONU a los Estados Parte se
encuentran motivados por hechos incontestables tales como que existe un claro
desarrollo y reconocimiento histórico de la seguridad social como derecho 187,
alcanzando incluso la calificación de fundamental188; que la seguridad social
coadyuva en la garantía y promoción de la dignidad humana; que el derecho de la
seguridad social incluye la posibilidad de obtener y mantener prestaciones
sociales -en efectivo o en especie- que permitan proteger a las personas contra
contingencias económicas asociadas a la pérdida de la capacidad laboral, los
costos excesivos de la prestación de servicios médicos y las carencias de
subsidios familiares cuando hay hijos o familiares a cargo; que estadísticamente
cerca del 80% de la población mundial carece de acceso a la seguridad social
estructurada, en parte, debido a la falta de compromiso de los Estados.

En conclusión, el CDESC-ONU afirma que la seguridad social tiene un carácter

redistributivo de recursos que impacta positivamente la reducción y mitigación de
la pobreza, previene la exclusión social y promueve la inclusión social; por lo que
“las medidas que se utilicen para proporcionar las prestaciones de seguridad
social no pueden definirse de manera restrictiva y, en todo caso, deben garantizar
a toda persona un disfrute mínimo de este derecho humano”189 a través de planes

disposiciones pertinentes del Pacto”.

187 Esta motivación la fundamenta la CDESC-ONU en documentos como la Declaración de
Filadelfia, La Declaración de Derechos Humanos de la ONU (DDH), la Declaración relativa a los
fines y objetivos de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), anexo a la Constitución de la
OIT, sec. III; la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de
Discriminación Racial; la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación
contra la mujer; la Convención sobre los Derechos del Niño, la Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre; el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre
Derechos Humanos en materia de derechos económicos, sociales y culturales (Protocolo del
Salvador); y en la Carta Social Europea.
188 La Conferencia Internacional del Trabajo afirmó que la seguridad social "es... un derecho
humano fundamental y un instrumento esencial para crear cohesión social". (OIT. Conferencia
Internacional del Trabajo, 89ª reunión, informe del Comité de Seguridad Social, resoluciones y
conclusiones relativas a la seguridad social. Ginebra : OIT 2001. p 1/132. Disponible en.
<http://www.previdenciasocial.gov.br/arquivos/office/4_081013-160805-475.pdf>)
189 NACIONES UNIDAS-CDESC. Op cit. p.3.
93
contributivos y planes universales (no contributivos) implementados de manera
progresiva por los Estados Parte, destinando todos los recursos posibles para ello;
sin perjuicio que - dentro de la estructura de la Seguridad Social - coexistan planes
privados, comunitarios o de asistencia mutua.

2.10.2 Derecho jurisprudencial nacional de la Seguridad Social

En este apartado únicamente se revisará la jurisprudencia de la Corte
Constitucional de Colombia, haciéndose referencia al devenir del derecho a la
salud como fundamental y autónomo de carácter prestacional; así como los
elementos interpretativos que se han venido incorporando y que tienen efectos
vinculantes para los distintos operadores jurídicos del SGSSS; verbi gracia: el
concepto, sentido y alcance del derecho a la salud, los criterios para garantizar a
las personas tratamientos no POS a partir de la noción ‘requerir con necesidad’ y
los principios de confianza legítima y ‘pro homine’.

2.10.2.1 Derecho jurisprudencial constitucional de la Seguridad Social en

Colombia. La Corte Constitucional a expensas en cumplimiento de sus funciones
ha ido moldeando el derecho a la seguridad social, interpretando su sentido y
señalando su alcance; generando controversias, como las anticipaba R. Alexy,
frente al marco Competencial del legislador a partir del principio democrático y el
de la jurisdicción constitucional (legislador negativo), legitimado indirectamente por
el constituyente secundario a través de la Constitución.

2.10.2.1.1 Sobre la iusfundamentalidad de los DESC: La Corte Constitucional

ha tenido dos momentos para argumentar sobre la fundamentalidad o no de los
DESC, entre ellos la seguridad social y la salud. En un primer momento, el Alto
Tribunal precisó que no todos los Derechos Económicos, Sociales y Culturales
alcanzan el rango de iusfundamentales; ya que, para ésta algunos eran sólo
derechos asistenciales de los cuales no es posible derivar derechos subjetivos
exigibles en sede de tutela por cuanto su desarrollo sólo corresponde al legislador
94
y a la administración y cuyos contenidos deben ser precisados en forma
programática por las instancias del poder que han sido definidas con fundamento
en el principio democrático, de conformidad con las condiciones jurídico materiales
disponibles en cada momento histórico190. No obstante, éstos derechos
asistenciales no fundamentales -como la vivienda digna, el acceso al agua
potable, la salud, la educación, la seguridad social- pueden llegar a ser protegidos
en sede de tutela cuando se logra “demostrar un nexo inescindible entre estos
derechos de orden prestacional y un derecho fundamental”191 a través de la figura
de la “conexidad”192.

En el momento actual, la Corte Constitucional se ha permitido reconsiderar su

tesis desarrollando una nueva línea jurisprudencial193 en la que sostiene que
“todos los derechos constitucionales son fundamentales194 pues se conectan de
manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar
democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la
Constitución”.

La Corte Constitucional destaca en su argumentación que sólo la concreción de la

seguridad social hará posible el goce de las libertades constitucionales.

190 En tal sentido las sentencias T-251 de 1995, T-258 de 1997, T-203 y 383 de 1999.
191 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia SU-062-10. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto
192 Posición planteada desde la sentencia T-406 de 1992. M.P. Ciro Angarita Barón
193 Nótese la influencia explícita de Víctor Abramovich y Christian Courtis en la postura de la Corte
Constitucional, quien resume la propuesta de los anteriores juristas al decir “que los derechos
civiles y políticos así como los derechos sociales, económicos y culturales son derechos
fundamentales que implican obligaciones de carácter negativo como de índole positiva. El Estado
ha de abstenerse de realizar acciones orientadas a desconocer estos derechos (deberes negativos
del Estado) y con el fin de lograr la plena realización en la práctica de todos estos derechos –
políticos, civiles, sociales, económicos y culturales – es preciso, también, que el Estado adopte un
conjunto de medidas y despliegue actividades que implican exigencias de orden prestacional
(deberes positivos del Estado)”. Sentencia SU-062-10.
194 Ver las sentencias T-016-07 sobre el derecho a la salud, T-585-08 sobre el derecho a la
vivienda y T-580-07 sobre el derecho a la seguridad social.
95
 (L)a seguridad social es consecuencia necesaria de la consagración del
Estado colombiano como Estado Social de Derecho, en la medida en
que la adopción de tal modelo supone para la organización estatal el
deber de promover el florecimiento de condiciones en las cuales se
materialice el principio de la dignidad humana y la primacía de los
derechos fundamentales. Tal deber, como ya había sido anunciado,
resulta especialmente relevante en aquellos eventos en los cuales la
salud o la capacidad económica de sus beneficiarios ha sufrido mella en
la medida en que estas contingencias constituyen barreras reales que se
oponen a la realización plena de la sociedad y del individuo195.

Lo anterior, en palabras de la Corte “demanda el diseño de una estructura básica

que, en primer lugar, establezca las instituciones encargadas de la prestación del
servicio y precise, además, los procedimientos bajo los cuales éste debe discurrir.
En segundo término, debe definir el sistema a tener en cuenta para asegurar la
provisión de fondos que garanticen su buen funcionamiento”196. La función
legislativa, en consideración a las apremiantes necesidades poblacionales y la
disponibilidad fiscal Estatal con direccionamiento a la seguridad social –que ha de
ser incremental en virtud del principio de la progresividad- deben dar lugar a
“condiciones necesarias para asegurar el goce del derecho irrenunciable a la
seguridad social”197

En la Sentencia T-580-07198 la Corte Constitucional, antes de resolver sobre el

reconocimiento de una pensión por invalidez inaplicando una norma regresiva que
hacía más gravoso los requisitos para acceder a la misma, realizó un ejercicio de
análisis sobre el contenido constitucional de la seguridad social como derecho
subjetivo; el insumo normativo fue el artículo 48 de la Constitución Política de
Colombia y la conclusión del ejercicio hermenéutico llevó a que la Corporación
puntualizara que
el Estado debe adelantar una serie de políticas públicas y, en términos
generales, diseñar un sistema que se encuentre encaminado a

195 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-418-07. M.P. Álvaro Tafur Galvis
196 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia SU-062-10. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
197 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-623-04. M.P. Rodrigo Escobar Gil
198 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-580-07. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
96
 garantizar la plena satisfacción de los derechos fundamentales de la
persona, empresa para la cual surge como requisito ineludible la debida
atención de las contingencias que se inscriben en el concepto de
seguridad social. Así pues, tal sistema no sólo debe consultar los
principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según el artículo
48 superior, han de guiar el funcionamiento del sistema, sino que
adicionalmente está llamado a procurar el cumplimiento de los fines
esenciales del Estado que han sido recogidos en el artículo 2° del texto
constitucional.

El acatamiento de esas directrices y su concreción en un desarrollo legislativo

claro, ora representado en deberes de abstención, ora a través de deberes de
prestación por parte del Estado, han ido llevando al afianzamiento jurisprudencial
de la Corte Constitucional en la defensa del derecho a la Seguridad Social como
fundamental “al ser universal.. (y) estar su satisfacción intrínsecamente vinculada
con la protección y garantía de otros derechos fundamentales” que puede ser
tutelable judicialmente cuando del mínimo vital se trata199.

2.10.2.1.2 La seguridad social como servicio público: En varios fallos, la Corte

ha explicado el carácter de servicio público que asume la seguridad social200
tendiente a la satisfacción continua y obligatoria de necesidades generales de la
comunidad, su nexo con el derecho público y las responsabilidades del Estado
como garante del servicio público de la Seguridad Social y de las entidades
públicas o privadas que lo presten. Así mismo, la Corte Constitucional señala que
“los servicios públicos son inherentes a la finalidad social de la organización
estatal”201y que por ende corresponde al Estado cumplir con “el deber
impostergable de asegurar su prestación eficiente a todos los habitantes del
territorio nacional”202.

199 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-056-09. M.P. Jaime Araujo Rentería.
200 Con respecto a las explicaciones jurisprudenciales de la Corte Constitucionales sobre la
seguridad social como Servicio público, pueden consultarse – entre otras- las Sentencias: T-418-
07, T-580-07, T-056-09, SU-062 de 2010.
201 Colombia. Constitución Política. Artículo 365.
Colombia. Corte Constitucional. Sentencias T-580-07. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-
202

056-09. M.P. Jaime Araujo Rentería.

97
Entró la Corte a integrar el texto constitucional con la Ley 100 de 1993,
expresando al efecto que la seguridad social “constituye un servicio público de
naturaleza esencial, lo cual trae consigo una notable acentuación en el deber de
prestación del servicio en términos de permanencia y continuidad”. Esencialidad
evidenciable en el SGSSS y en pensiones en cuanto al reconocimiento y pago de
éstas prestaciones.

Prevaliéndose del derecho legislado internacional de la seguridad social y

haciendo eco de las directrices del CDESC-ONU, la Corte Constitucional
argumenta que “(l)a satisfacción del derecho a la seguridad social demanda el
diseño de una estructura básica que, en primer lugar, establezca las instituciones
encargadas de la prestación del servicio y precise, además, los procedimientos
bajo los cuales éste debe discurrir. En segundo término, debe definir el sistema a
tener en cuenta para asegurar la provisión de fondos que garanticen su buen
funcionamiento. En este punto cobra especial importancia la labor del Estado, el
cual, por medio de asignaciones de sus recursos fiscales, tiene la obligación
constitucional de brindar las condiciones necesarias para asegurar el goce del
derecho irrenunciable a la seguridad social”203.

Igualmente, la Corte Constitucional ha reconocido implícita y explícitamente las

teorías de los autores referenciados en títulos anteriores (Robert Alexy, Rodolfo
Arango y Víctor Abramovich)204 en lo atinente a la fundamentalidad y exigibilidad
de los DESC como el derecho de la seguridad social, rompiendo de este modo
con la “frontera conceptual entre los derechos civiles y políticos, por un lado, y los

203 Op Cit. T-580-07

204“La Corte Constitucional manifestó que en el caso de los derechos sociales, si bien su desarrollo
ha sido encomendado al Legislador, es posible identificar un contenido que no puede ser sometido
al debate democrático. Agregó la Corte que de esta particular dimensión de los derechos sociales
surge la facultad de reclamar el reconocimiento de derechos subjetivos que resultan exigibles por
medio de la acción de tutela”. (Sentencia T-580-07 referenciando a la sentencia SU-225-98)
98
derechos sociales como categoría diferente a la primera”205. Ya que para la Corte
es claro que la clasificación generacional de los derechos es meramente
académica para comprender su devenir histórico o si se tratan de deberes de
abstención o de prestación, empero que ello no debe determinar su carácter de
fundamental ni exigibilidad judicial206 –vía tutela o jurisdicción ordinaria laboral y de
la seguridad social207.

No por esa interpretación e integración abierta del derecho de la seguridad social

sería dable aseverar que la Corte Constitucional en sus resoluciones es arbitraria.
Por el contrario, es en los fallos donde se percibe cómo los Magistrados de una u
otra forma –prevaliéndose de la hermenéutica jurídica- apelan a la función
restrictiva y mediadora de la Dogmática Jurídica “en una relación doblemente
variable” de los casos y las normas en el ámbito de “las condiciones de lo
jurídicamente posible” aplicando el derecho a “las múltiples y cambiantes
situaciones”208.

Esa construcción metapositiva209 del derecho de la seguridad social (derecho

vigente) se ha lograda por la cooperación de la Dogmática Jurídica, la doctrina y la

205 Op Cit. T-580-07

206 Colombia, Corte Constitucional. Sentencia T-580-07. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
207 La Corte Constitucional con respecto a si los derechos de la Seguridad Social son
fundamentales declara que “al momento de determinar la naturaleza fundamental de un derecho,
no es válido el ejercicio de revisión de la tradición doctrinal que ha distinguido entre derechos
prestacionales y no-prestacionales” (Ibíd. Sentencia T-580-07). Véanse al respecto las sentencias
T-1041 de 2006. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, y T-418-07. M.P. Álvaro Tafur Galvis.
208 LARENZ, Karl. “Metodología de la Ciencia del Derecho”. 2ª Parte, Capítulo
primero:”Introducción: Caracterización general de la jurisprudencia. Barcelona : Ariel, pp. 224-225
209 Es metapositiva porque la construcción del derecho de la Seguridad Social en Salud no se
reduce a la validez formal y eficacia del mismo; sino que en Colombia ha sido desarrollado tras la
consideración y ponderación de muchísimos factores que no son del resorte exclusivo de la norma
y que en buena medida así lo ha entendido la Corte Constitucional de Colombia y su legado
jurisprudencial con fuerte componente argumentativo. La argumentación jurídica que motiva cada
sentencia de la Corte y que debería ser adoptada como método por los demás operadores
jurídicos es entendida por Feteris como “una forma específica de la argumentación general. Por
consiguiente suelen emplear principios de otras disciplinas –como la lógica, la filosofía del lenguaje
y la teoría de la argumentación- que investigan las normas de la argumentación racional” y que de
99
labor activa del Juez Constitucional a través de la jurisprudencia; muy a pesar de
aquéllos que cuestionan los métodos y resultados de los intérpretes aduciendo
que ello es una apología a la inseguridad jurídica que de contera afecta los
intereses económicos de los grupos inversionistas; posiciones particulares que
buscan minar los fundamentos y las finalidades del Estado Social de Derecho
Colombiano.

ello dan buena cuenta las sentencias más iconográficas en salud como la T-760 de 2008, M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa. Véase a FETERIS E. Fundamentos de la argumentación jurídica :
revisión de las teorías sobre la justificación de las decisiones judiciales. Bogotá́ : Universidad
Externado de Colombia; 2007. p. 16-17.

100
 CAPÍTULO III

MARCO NORMATIVO Y JURISPRUDENCIAL DEL ODONTÓLOGO COMO

OPERADOR JURÍDICO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD (SGSSS).

Introducción
En este segundo capítulo del marco conceptual se realiza el tránsito de las
generalidades y particularidades de la teoría filosófica de los juegos y
herramientas del lenguaje, los estudios de conciencia jurídica, la noción doctrinal,
legal y jurisprudencial del derecho de la Seguridad Social en función del constructo
teórico: operador jurídico; hacia las generalidades y particularidades del concepto
salud, lo ético-bioético de la seguridad social en salud, la hermenéutica del
derecho a la seguridad social en salud, la salud como derecho fundamental, las
inclusiones y exclusiones del Plan Obligatorio de Salud (POS) circunscrito a la
‘salud oral’, además de unas algunas consideraciones socio-jurídicas del SGSSS.

3.1 LA FUNDAMENTALIDAD DE LA SALUD COMO PARTE DE LOS

DERECHOS SOCIALES PRESTACIONALES. UN APORTE AL JUEGO DEL
LENGUAJE DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Elucidar algunas tendencias que pretenden abordar el complejo fenómeno de la
salud y aterrizarlas en el campus del derecho (legislado y jurisprudencial) nacional
e internacional es el propósito de los siguientes acápites que por supuesto harán
gran hincapié en la perspectiva de la fundamentalidad del derecho a la salud en el
contexto del SGSSS colombiano.

101
3.2 EL CONCEPTO DE SALUD
La salud como entidad compleja210 y concepto polisémico que también es un juego
del lenguaje, ha experimentado -y lo seguirá haciendo- cambios permanentes en
su noción según la ciencia, disciplina o paradigmas históricos que lo aborde;
verbigracia, las versiones hipocráticas, galénicas, sydenhamianas,
anatomoclínicas, fisiopatológicas, etiopatológicas, eclécticas, biologistas y
epidemiológicas211.

Tales variaciones conceptuales incorporan elementos ideológicos del orden

político, económico y jurídico que le dan a la salud un sentido y alcance diverso.
Paradigmas frente a la salud --como que esta consiste en gozar de los favores de
los dioses (concepción mitológica); o en el mero silencio de los órganos
(concepción organicista); o en el completo bienestar físico, mental y social y no
solamente en la ausencia de enfermedad (concepción bienestarista adoptada por
la OMS)-- han sido superados. Las tendencias en la concepción de la salud

210 BREILH, Jaime. Epidemiología Crítica: Ciencia Emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires
: Lugar Editorial. 2003/4. p. 46-50 y 119-136.
211 La salud para los hipocráticos consistía en el equilibrio de los cuatro humores constitutivos de la
naturaleza humana: la sangre, la pituita, la bilis amarilla y la bilis negra; para los seguidores de
Galeno, árabes y medievales, lo sería la ordenación regular a la propia naturaleza, concepto
esencialista; Para Sydenham la salud es la lucha contra la enfermedad prevaliéndose del
empirismo clínico centrado en la descripción de la historia natural de la enfermedad a la cual se le
interpondrá un método curativo estable y acabado; y de la perspectiva epidemiológica a partir de
un sistema clasificatorio de las enfermedades. La versión anatomoclínica de la salud yacía
centrada en la lucha contra las lesiones anatómicas, fundamento de la patología y la clínica, y que
contribuirían grandemente con la semiología médica; la fisiopatología por su parte enmarca la
salud en el terreno del recto funcionamiento del cuerpo y la mente humana “el silencio de los
órganos” y la enfermedad se tiene como un proceso lesivo cuyo inicio es anterior a la aparición de
los signos y síntomas orgánicos; la etiopatología incursiona con la versión de que la salud es la no
exposición a un agente causal como los microorganismos; los eclécticos buscan superar el
reduccionismo biologista y orgánico-funcional, aduciendo que entre la salud y la enfermedad sólo
hay diferencias de grado donde lo normal es lo que más se adecua a la norma estadística de sano
y la enfermedad es aquello que se aleja de la norma; la epidemiología ha pretendido clasificar
todas las enfermedades y determinar los múltiples factores que las determinan para luego
intervenir sobre ellos en procura de obtener los mayores niveles de salud posible. Véase: “El
proceso salud-enfermedad: Hacia una clínica y una epidemiología no positivistas” de Emilio
Quevedo En: Sociedad y Salud. Compilador : Álvaro Cardona. Bogotá : Zeus Asesores, 1992. pp.
7-85.
102
“como un proceso social”212 con consecuencias para “las prácticas de las
profesiones de la salud”213, implica darle un “papel primordial a las ciencias
sociales en salud (antropología, sociología, historia, economía, política, lingüística,
semiótica, psicología social, psicoanálisis, etc.) repensadas no exclusivamente
desde el cuantitativismo sino integradas desde la perspectiva de la aproximación
histórica” propendiendo por “la superación de los modelos funcionalistas,
ecologistas, sistémicos y conductistas y sus explicaciones deshistorizadas y
descontextualizadas, dirigiéndose hacia modelos que retomen desde dichas
ciencias sociales las metodologías y las perspectivas de la historia y de la
economía política y potencien así explicaciones más integrales y dinámicas de los
procesos”214.

Las anteriores reflexiones han permitido efectuar una apertura conceptual y un

redimensionamiento de la entidad que han llevado a concebir la salud como “una
manera de vivir cada vez más autónoma, solidaria y placentera”215.

En esta tesis habrá de entenderse que la salud es un derecho humano

fundamental adscrito a los DESC y que pese a estar contenida en sentido amplio
dentro del derecho a la seguridad social, es tal su importancia para las personas y
los Estados que ha llegado a ser un derecho independiente.

212 Ibíd. P. 66
213 Ibíd. P.66
214 Ibíd. P.66-67.
215Definición utópica, inter y transdisciplinar, atribuida al Dr. Jordi Gol i Gurina en el X Congreso de
Médicos y Biólogos de Lengua Catalana. 1976. Véase a Artigas J., Martín L., Fernández O., Ferris
A., Tuà i T. La participación ciudadana en la sanidad pública catalana: concepto, análisis y
propuestas. Scripta Nova. REVISTA ELECTRÓNICA DE GEOGRAFÍA Y CIENCIAS SOCIALES.
Universidad de Barcelona. Vol. XII, núm. 270 (103), 1 de agosto de 2008. [Internet, 10 oct. 2011]
Disponible en: <http://www.ub.edu/geocrit/sn/sn-270/sn-270-103.htm>
103
3.2.1 La salud como derecho
Es importante aclarar que el objeto de esta tesis no es ahondar en el histórico
debate de la salud como derecho o como mercancía, ya que el ejercicio
hermenéutico que se ha propuesto es primordialmente socio-jurídico más que
socio-político o económico. No obstante, el lector encontrará a lo largo del escrito
algunas alusiones al tema que se tornan difíciles de soslayar y que han de ser
tomadas como meras provocaciones discursivas.

El desarrollo de la salud como derecho llega a depender de los modelos de Estado

(liberal clásico, intervencionista, asistencialista, de bienestar o social de derecho)
que se han ido configurando a partir de conflictos, luchas y movimientos sociales
en determinados momentos históricos.

Desde una perspectiva institucional, la salud en Colombia ha sido concebida - en

pleno auge de las teorías bienestaristas- como un bien de interés público (artículos
594 y 597 de la Ley 9 de 1979); como un derecho fundamental de la persona
humana en el contexto del actual Estado Social de Derecho (bloque de
constitucionalidad y Declaración de Derechos Humanos –DDH- y afines
desarrollados jurisprudencialmente por la Corte Constitucional de Colombia) y
como un servicio público a cargo del Estado (art. 1° Ley 10 de 1990, Constitución
Política de Colombia, art. 49°, modificado por el art. 1º del A.L 02 de 2009).

Por lo anterior, es dable aseverar que formalmente216, la salud en desarrollo del

derecho legislado y jurisprudencial colombiano ha pasado de ser tenida en sus
comienzos como una entidad ajena al interés del Estado (“Darwinismo Social” y
liberalismo a ultranza), a ser un bien de interés público (Estado de bienestar) y
finalmente un derecho fundamental de carácter prestacional que tiene toda

216Una mirada crítica a la validez material del derecho a la salud derivado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud colombiano y puede ser leída en HERNÁNDEZ ÁLVAREZ, Mario. El
enfoque sociopolítico para el análisis de las reformas sanitarias en América Latina. Rev Cubana
Salud Pública 2003;29(3):228-35
104
persona (Estado Social de Derecho); empero, dicho derecho subjetivo se
garantiza en parte a través de su encuadre funcional como un servicio público
esencial a cargo del Estado y en el que también participan funcionalmente los
particulares.

El marco normativo del derecho a la salud puede sistemáticamente dividirse en

dos componentes, el derecho legislado y jurisprudencial internacional que ingresa
al sistema interno por el bloque de constitucionalidad y el derecho legislado y
jurisprudencial nacional “conformado por las normas constitucionales, por las
normas legales, principalmente la Ley 100 de 1993, las leyes que la reforman y los
decretos de contenido administrativo que la desarrollan; y las reglas
jurisprudenciales emanadas de la Corte Constitucional”217.

3.2.1.1 La salud en el derecho legislado internacional. Quizás, la norma más

completa sobre el derecho a la salud se encuentra signada en el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1976, en cuyo
artículo 12º su texto reza:
1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el
Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán
las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano
desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la
higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el
tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales
y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones
que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de
enfermedad.218

217QUINCHÉ RAMÍREZ, Manuel Fernando. Derecho Constitucional Colombiano. De la Carta de

1991 y sus reformas. 4ª ed. Bogotá : Ediciones Doctrina y Ley Ltda., 2010. p. 307/775.,
218 Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales. 3 de enero de 1976.
Artículo 12. [Internet, 18 oct. de 2011]; en: <http://www2.ohchr.org/spanish/law/cescr.htm.>
105
La normativa anterior en parte fue influenciada por normas anteriores como
artículo 25º de la Declaración Universal de Derechos Humanos: "toda persona
tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia,
la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica
y los servicios sociales necesarios"219.

Además de los precitados referentes, el derecho a la salud también ha sido

recogida por Declaraciones, Convenciones y Protocolos ulteriores como la
Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de
Discriminación Racial de 1965, artículo 5º, inciso iv), literal (e); en la Convención
sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer de 1979
artículo 11º -literal (f)- y el artículo 12º; la Convención sobre los Derechos del Niño
de 1989, artículo 24º; la Carta Social Europea de 1961 revisada, artículo 11º; la
Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos de 1981, artículo 16º y el
Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en
Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1988, art. 10º; la
Comisión de Derechos Humanos, la Declaración y Programa de Acción de Viena
de 1993 entre otros instrumentos internacionales.

Colombia firmó, el 23 de marzo de 1976, el Pacto Internacional de Derechos

económicos, Sociales y Culturales que jurídicamente es basilar en materia de
derecho a la seguridad social y a la salud; no obstante a lo anterior, aún no firma el
Protocolo Facultativo del PIDESC, esencial en materia de justiciabilidad de tales
derechos.

3.2.1.2 La salud en el derecho jurisprudencial internacional: Es de reiterar

que el intérprete auténtico en materia de Derechos Económicos, Sociales y

219 Naciones Unidas. Declaración universal de derechos humanos. 10 de diciembre de 1948.

Artículo 25. [Internet, 18 oct. de 2011]; en:
<http://www.un.org/es/comun/docs/?path=/es/documents/udhr/index_print.shtml>
106
Culturales es el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales220 de la
Organización de Naciones Unidas (CEDSC-ONU), por lo que en éste subtítulo del
derecho a la salud se referenciarán los aspectos más pertinentes de algunas de
las Observaciones Generales (OG) proferidas por este cuerpo colegiado, muy
especialmente la No. 14; Observaciones que en todo caso son consideradas por la
doctrina y por la Corte Constitucional de Colombia como derecho jurisprudencial.

El CDESC en 1990 a través de la OG # 3, sobre la naturaleza de las obligaciones

de los Estados Parte frente al PIDESC, enfocada en la atención a poblaciones en
condición de vulnerabilidad –niños, mujeres, gestantes, ancianos, discapacitados,
segregados, etc-; menciona, en relación con la salud, la necesidad de legislar en
esa materia y buscar garantizar la atención básica de la población221.

Hacia 1991, la OG # 4, centrada en el derecho a la vivienda digna (Art. 11 del

PIDESC), prescribe que hacen parte de las características de las viviendas la
habitabilidad aplicando los principios de la OMS de lo que es una vivienda
saludable, considerando el factor ambiental asociado a los riesgos
epidemiológicos que incidan en las tasas de morbi-mortalidad. Así mismo, dentro
de las condiciones locativas, la vivienda digna deberá localizarse en zonas de fácil
acceso a servicios de asistencia sanitaria y lejos de fuentes contaminantes que
puedan conculcar el derecho a la salud222.

220 En Inglés: Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR)

221 United Nations. Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR). Committee on
Economic, Social and Cultural Rights (CESCR). General comment 3. The nature of States parties
obligations. Art. 2, para. 1 of the Covenant. Fifth session, 1990. [Internet, 18 oct. de 2011] En.
<http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/94bdbaf59b43a424c12563ed0052b664?Opendocumen
t>
222 United. Nations. Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR). General
comment 4. The right to adequate housing . Art. 11 (1) of the Covenant. Sixth session, 1991.
[Internet, 18 oct. de 2011]En:
<http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/469f4d91a9378221c12563ed0053547e?Opendocumen
t>
107
En los años subsiguientes -1994 y 1995- las OG # 5 (personas en situación de
discapacidad) 223 y # 6 (adultos mayores o tercera edad)224; el CDES subraya la
importancia de que a estos grupos poblacionales tengan acceso a los servicios de
salud (física y mental) en los niveles de promoción, prevención, tratamiento y
rehabilitación, propendiendo –en defensa de su dignidad- por su autonomía e
inclusión social.

3.2.1.2.1 La salud como derecho fundamental: La Observación General No. 14

cuando el CDESC-ONU se ocupó de forma directa del artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) que versa
sobre el “derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”225.

La parte introductoria del documento, prolegómeno de lo que será la interpretación

normativa del artículo 12 del PIDESC, es encabezada con una declaración
imperativa: “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el
ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”;
especialmente aquellos grupos poblacionales en condiciones de vulnerabilidad226.
Pero su concreción requiere de “procedimientos complementarios como la
formulación de políticas públicas… la aplicación de programas de la OMS o la

223 United. Nations. Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR). General
comment 5. Persons with disabilities. Eleventh session, 1994. [Internet, 18 oct. de 2011] En:
<http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/4b0c449a9ab4ff72c12563ed0054f17d?Opendocument
>
224 United. Nations. Committee on Economic, Social and Cultural Rights (CESCR). General
comment 6. The economic, social and cultural rights of older persons. Thirteenth session, 1995
[Internet, 18 oct. de 2011]. Disponible en:
<http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/482a0aced8049067c12563ed005acf9e?Opendocumen
t>
225 Naciones Unidas. CDESC. Observación General 14. Op. Cit.
226 El CDES, dedica un análisis especial bajo el título “Temas especiales de alcance general”, en el
que se concibe que el derecho a la salud debe ser tomado como preferente en ciertos grupos
poblacionales como las personas que tienden a ser discriminadas por razones de edad, sexo,
filiación política o religiosa, condiciones socio-económicas, etc. (CDESC-ONU. Observación
General 14. 2000. págs. 6-10, # 18-29).
108
adopción de instrumentos jurídicos concretos”. Posteriormente hace un recuento
de las principales normas internacionales contentivas del derecho a la salud y se
afirma que el derecho a la salud se encuentra íntimamente ligado a otros
derechos227 que en conjunto “abordan los componentes integrales del derecho a
la salud”228.

El derecho a la salud va mucho más allá de la mera faceta asistencial y del

concepto de la OMS de 1948 "un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente como ausencia de afecciones o enfermedades". Por el
contrario, se redimensiona la salud no sólo como la prevención y atención de la
enfermedad, sino que ésta –la salud- “abarca una amplia gama de factores
socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los
factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la
vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas,
condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano”229.

La parte final de esa introducción explica que la información remitida por los
Estados Parte se convierte en el insumo fundamental para las evaluaciones del
Comité, evaluaciones que le llevan a concluir que son millones de personas en el
mundo para las cuales el derecho a la salud es un “objetivo remoto”230.

El título II de la Observación General 14 se convierte en un hito de la

interpretación del derecho a la salud. En este apartado, el CDESC analiza

227 Entre otros, se encuentran conexos con el derecho a la salud: “el derecho a la alimentación, a la
vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la
igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad
de asociación, reunión y circulación”. (Ibíd. p. 1-2 #3).
228 Ibíd.
229 Ibíd. p. 2, # 4.
230 Ibíd. p. 2, # 5 y 6.
109
sistemáticamente cada uno de los supuestos normativos del artículo 12 del
PIDESC, aclarando que el derecho a la salud no debe entenderse como “el
derecho a estar sano”231, sino “como un derecho al disfrute de toda una gama de
facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto
nivel posible de salud”232; y que por lo mismo, el derecho a la salud, supone el
ejercicio de ciertas libertades relacionadas con el autocuidado del cuerpo, la
vivencia de la sexualidad, el otorgamiento del consentimiento para investigaciones
y procedimientos biomédicos. Ya en el plano de los derechos que posibilitan
mejores oportunidades para lograr el más alto nivel posible de salud destaca el
derecho “a un sistema de protección de la salud”233.

En suma, el Comité interpreta el derecho a la salud “como un derecho inclusivo

que no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los
principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia
potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de
alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones
sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información
sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y
reproductiva”234. Derecho que vincula el principio de participación social en “el
proceso de adopción de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud
en los planos comunitario, nacional e internacional”235.

231 El CDESC, en este aspecto de que el derecho a la salud no es extensible al derecho a estar
sano explica que “(e)xisten varios aspectos que no pueden abordarse únicamente desde el punto
de vista de la relación entre el Estado y los individuos; en particular, un Estado no puede garantizar
la buena salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala salud del
ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la adopción de
estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta
a la salud de la persona”. (Ibíd. p.3, # 9)
232 Ibíd. p.3, # 9.
233 Ibíd. p. 2, # 8
234 Ibíd. p. 4 # 11.
235 Ibíd.
110
3.2.1.2.2 Elementos esenciales del derecho a la salud e interrelación con
otros derechos: El derecho a la salud requiere de ciertos elementos esenciales e
interrelacionados y cuyas condiciones manifiestas dependerán de las posibilidades
de los Estados, posibilidad que exige de planeación para el desarrollo
progresivo236 del derecho bajo análisis, absteniéndose éste de adoptar medidas
regresivas237. El CDESC tiene por requisitos esenciales e interrelacionados los
siguientes238: 1) la disponibilidad de recursos logísticos y programáticos en salud,
demandando personal médico y profesional capacitado y bien remunerado; 2) la
accesibilidad física, económica, sin discriminación y el acceso a la información; 3)
la aceptabilidad fundada en el respeto de la persona a partir de la ética médica y
las consideraciones debidas a la cultura de los pueblos por parte de los
establecimientos, bienes y servicios de salud y 4) la calidad científico-técnica del
THS y los equipamientos, contando con condiciones sanitarias adecuadas.

Con respecto al párrafo 2º del artículo 12 del PIDESC, el CDESC insta a los
Estados Partes a proteger efectivamente el derecho a la salud materna, infantil y
reproductiva; a la higiene en el trabajo y protección del ambiente; a la prevención,
tratamiento y lucha contra las enfermedades; a contar con condiciones que
aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad
física y/o mental. Lo anterior implica la adopción de planes, programas y acciones
complejas pero concretas en materia de promoción de la y educación para la
salud, prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; que a su vez
requiere de serios compromisos en política legislativa, organización institucional y
funcional, erogaciones presupuestarias, medios de defensa judicial de los
derechos.

236 El CDESC es enfático en señalar dentro de las obligaciones de los Estados Parte está el
desarrollo progresivo concreto, constante, expedito y eficaz posible “hacia la plena realización del
artículo 12” del PIDESC. (Ibíd. p.10 #31)
237 Ibíd. p. 10 # 32.
238 Ibíd. p.4, # 12.
111
3.2.1.2.3 Niveles de obligación de los Estados Parte frente al derecho a la
salud: El CDESC cita tres tipos o niveles de obligaciones a cargo de los Estados
Partes con respecto a los derechos humanos y por ende el derecho a la salud: a)
respetar evitando tener injerencia en el menoscabo del derecho a la salud, b)
proteger a través de diversos mecanismos que terceros vulneren dicho derecho y
c) cumplir la efectividad del derecho a la salud a través de diferentes mecanismos
políticos, económicos, jurídicos, sociales, etc. Estas obligaciones son de carácter
nacional e internacional y parten de unos deberes estatales básicos cuales son:
a) Velar por la atención de la salud genésica, materna (prenatal y
postnatal) e infantil; b) Proporcionar inmunización contra las principales
enfermedades infecciosas que tienen lugar en la comunidad; c) Adoptar
medidas para prevenir, tratar y combatir las enfermedades epidémicas y
endémicas; d) Impartir educación y proporcionar acceso a la información
relativa a los principales problemas de salud en la comunidad, con
inclusión de los métodos para prevenir y combatir esas enfermedades;
e) Proporcionar capacitación adecuada al personal del sector de la
salud, incluida la educación en materia de salud y derechos humanos239.
(Subrayado fuera de texto. Nótese la pertinencia de esta obligación
básica en relación con la tesis del odontólogo como operador jurídico).

3.2.1.2.4 Violaciones al derecho a la salud por los Estados Parte: Las

violaciones por parte de los Estados Parte a las obligaciones de respetar y
proteger el derecho a la salud, así como cumplir con la adopción de medidas
tendientes a su garantía; sean tales violaciones de hecho o de derecho, aparecen
descritas en el Título III de la Observación General No. 14.

3.2.1.2.5 Aplicación del derecho a la salud por parte de los Estados Parte y
obligaciones de otros actores: Finalmente, el CDESC establece unas pautas a
los Estados Parte para que apliquen las directrices emanadas del PIDESC en
materia del derecho a la salud; empezando por la adopción de una adecuada
legislación interna, políticas públicas pertinentes, sistemas de información
eficientes evaluados a través de indicadores y líneas bases de referencia, y la

239 Ibíd. p. 15, # 44.

112
destinación suficiente de recursos; lo anterior transversalizado por los principios
que sustentan los derechos humanos, destacándose la participación social del
sector privado prestador de servicios y de la sociedad civil en general240.

Considera la Corporación que es menester que actores diferentes a los Estados

Parte, como la ONU, la OMS, la UNICEF, el Banco Mundial (BM) y otras entidades
financieras regionales y nacionales, el Fondo Monetario Internacional (FMI), la
Organización Internacional del Trabajo (OIT), la Organización Mundial del
Comercio (OMC), la Asociaciones de Profesionales de la Salud y las
Organizaciones no Gubernamentales (ONGs); colaboren a través de programas y
acciones específicas frente a las “obligaciones dimanantes del artículo 12” del
PIDESC241.

3.2.2 El derecho a la salud en el marco del derecho a la seguridad social.

El -CDESC-ONU-, a través de la Observación General No. 19 de 2007,
abarcando a la salud como parte de los deberes asumidos por los Estados Parte
dentro del reconocimiento al derecho a la seguridad social de toda persona, instó
a todos ellos a cubrir mínimamente a la población a través de un sistema de
atención en salud, además de los riesgos económicos derivados de la incapacidad
por enfermedad, maternidad, accidentes laborales, discapacidad, entre otros.
Cobertura que debe prestarse en términos de suficiencia por niveles de
complejidad y accesibilidad; optando por un trato preferente por quienes tienen
condiciones de mayor vulnerabilidad, como los niños, las personas en situación de
discapacidad, los adultos mayores, los no nacionales, los desplazados y los
pequeños agricultores por citar algunos ejemplos.

240 Ibíd. págs. 17-19, # 53-62.

241 Ibíd. págs. 19-20, # 63-65.

113
En ese campo fundamental del derecho a la salud, desde la seguridad social, la
CDESC-ONU generó unas obligaciones generales y específicas para los Estados
partes que incluyen: “adoptar medidas para prevenir las enfermedades y mejorar
las instalaciones, los bienes y los servicios de salud (art. 12), (…)asegurar el
acceso a un sistema de seguridad social que ofrezca a todas las personas y
familias un nivel mínimo indispensable de prestaciones que les permita obtener
por lo menos atención de salud esencial”242. Estas disposiciones deben ser
armonizadas con la Observación General No. 14, proferida por el mismo Comité y
que es específica del derecho a la salud.

3.2.2.1 La salud en el derecho legislado nacional. La copiosa legislación y

reglamentación del derecho a la salud en lo atinente al acceso a la prestación de
servicios asistenciales con criterios de calidad, pertinencia, oportunidad,
seguridad, suficiencia, continuidad resulta bastante copiosa, al punto de incurrir en
lo que la doctrina refiere como inflación243 y contaminación244 legislativa. Es por
ello que “la indeterminación aumenta sensiblemente y por lo tanto se torna
necesario una mayor intervención por parte de los juristas y de los operadores del
derecho. En estos casos, la transferencia del poder político de legislar, a los
juristas y a los intérpretes que deben aplicarla, es inevitable”245.

NACIONES UNIDAS. Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Observación

242

General No. 19. Aprobada el 23 de noviembre de 2007.

243 Se entiende por inflación legislativa al problema cuantitativo de la proliferación de normas,
fenómeno que se siente en los sistemas jurídicos por la manifestación de una serie de síntomas:
fragmentación de la normativa, antinomias, ambigüedades, redundancias, estratificaciones,
abrogaciones innominadas, generadores de desorden y caos normativo. En: BRENNA, Ramón G.
El ordenamiento de las leyes. Revista electrónica de Teoría y Práctica de la Elaboración de las
Normas Jurídicas. [Internet]. Noviembre de 2004 [Fecha de acceso. 17 de junio de 2010]; Año I,
Número I. pág. 6 (4-18).
244 Considérese contaminación legislativa “la introducción de normas al sistema jurídico sin
utilización de criterios orgánicos para una correcta eliminación de aquellas que perdieron vigencia
por la sanción de nuevas normas.” MARTINO C. Anselmo. Citado por BRENNA, Ramón G. Ibíd.
p. 6.
245 Ibíd. p.7
114
Ambos fenómenos no son ajenos al SGSSS colombiano en el que
permanentemente el legislador y quienes tienen la potestad reglamentaria
producen asistemáticamente copiosa normatividad, dejando con vigencia
disposiciones que incluso llegan a evidenciar conflictos de jerarquía y
contradicciones en los contenidos que dificultan el conocimiento, la comprensión,
interpretación, integración y aplicación-creación del derecho vigente. Pese a esos
grandes problemas cuanti-cualitativos del inflacionismo y la contaminación
legislativa, en este estudio se hará alusión directa o indirecta a aquéllas normas
que según criterio del investigador resultan ser más pertinentes; es decir, la
Constitución Política de Colombia, las Leyes: 10 de 1990, 100 de 1993, 715 de
2001, 1122 de 2007, 1164 de 2007 y 1438 de 2011; los Decretos 1757 de
1994,1406 de 1999, 047 de 2000 y 783 de 2000; 2463 de 2001; 1018, 3039 y
4747de 2007; las Resoluciones: 5261 de 1994, 412 de 2000; la Circular Única de
la Superintendencia Nacional de Salud y los Acuerdos 08 de 2009 y 29 de 2011 de
la CRES.

3.2.2.1.1 El derecho constitucional a la salud: Partiendo del modelo de Estado

Social de Derecho, el año de 1.991 entró a regir la actual Constitución Política de
Colombia; a partir del cual se erige un nuevo orden jurídico para la compleja
realidad del País de aquél entonces. Son tan grandes las aspiraciones signadas
en ella que las normas de la OIT en materia de prestaciones económicas y
asistenciales en salud (Convenciones 102, 130 y recomendación 134), propias de
modelos de estados asistencialistas o de Bienestar incipientes, riñen con los fines
y cometidos “formalmente” declarados en el texto constitucional que circunscribió
a Colombia en un modelo de Estado Social de Derecho246; pero que, vía de
integración e incorporación del derecho, otra normativa internacional –más
congruente con la cláusula social- le permite al derecho a la salud adquirir un
mayor peso jurídico-fáctico.

246 Colombia. Constitución Política. 1991. Artículo 1º.

115
Tratándose de la “asistencia médica” y las prestaciones monetarias por
enfermedad, la Carta tiene valores, principios, derechos y deberes de aplicación
preferente al respecto; verbi gracia: el preámbulo y su justicia social, el artículo 1º
y la cláusula del Estado Social de Derecho fundado en el respeto a la dignidad
humana, la solidaridad, la prevalencia del interés general; el artículo 2° y los fines
del Estado relacionados con la promoción de la “prosperidad general”, la garantía
de derechos y deberes de los miembros de la comunidad; así como los cometidos
de las autoridades de asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado
y de los particulares. El artículo 11 y la inviolabilidad del derecho a la vida, otrora
nexo vital para tutelar el derecho a la Salud como fundamental en las tesis
originales de la Corte Constitucional247. El artículo 13 y el derecho a la igualdad e
incluso la posibilidad de discriminar positivamente aquellos que son desiguales por
su “debilidad manifiesta”. El artículo 43 que alude al fuero constitucional reforzado
de la mujer en embarazo o en situación de posparto, quien recibirá un subsidio
alimentario en caso de desempleo o desamparo. El artículo 44 otorgando rango
directo de derecho fundamental de los niños tanto para la salud como para la
seguridad social248. El artículo 46 del texto constitucional precisa que el Estado, la
sociedad y la familia son corresponsables de la protección y la asistencia de las
personas de la tercera edad, a quienes se les garantizará los servicios de la
Seguridad Social y el subsidio alimentario en caso de indigencia. El artículo 47º
centra su atención en los disminuidos “físicos, sensoriales y síquicos, a quienes se
prestará la atención especializada que requieran”249.

El artículo 48 se muestra como la norma general constitucional de la Seguridad

Social y prevé para ella el carácter de servicio público obligatorio y el de derecho

247 Ibíd. Artículos 49 y 86.

248 Los derechos constitucionales de los menores, en especial el derecho a la salud y a la
seguridad social se desarrollan en la Ley 1098 de 2006, artículos 17, 27 y 29.
249 Véanse la Ley 361 de 1997 y 1145 de 2007, a través de las cuales se legisla a favor de las
personas en situación de discapacidad.
116
irrenunciable. Allí, el campo personal de aplicación del derecho – mas no de la
prestación – serían todos los habitantes de Colombia. Este mismo artículo,
modificado por el A.L 01 de 2005, cita el principio de ampliación progresiva de la
cobertura en seguridad social merced al fracaso de la meta prefijada para salud
que preveía que en el año 2.000 el ciento por ciento (100%) de los habitantes del
país gozaría de tal protección.

El artículo 49 Superior, modificado por el artículo 1º del A.L 02 de 2009, es la

norma especial en materia de “Seguridad Social en Salud”- nótese que hay una
diferencia semiológica significativa con respecto al aserto: Asistencia Social de los
convenios de la OIT. Ésta disposición, grosso modo, se refiere a que la atención
en la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado;
que su acceso se garantiza a todas las personas bajo la responsabilidad de éste
en cuanto a su organización, dirección y reglamentación conforme a los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad; la prestación del servicio de salud puede
prestarse a través de entidades privadas sometidas a la vigilancia y control
estatal; de otro lado, enfatiza que los servicios de salud se organizarán de forma
descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad;
además, defiere a la ley el señalar los términos en los cuales la atención básica
para todos los habitantes será gratuita y obligatoria, y que toda persona tiene el
deber de procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad.

Analizando el artículo medular que sustentará posteriormente el SGSSS, se

destaca la garantía a todas las personas para acceder a los servicios de
protección, promoción y recuperación de la salud; la prestación de servicios de
salud por parte del Estado y los particulares; la atención básica gratuita y el deber
correlativo de toda persona de procurar su cuidado integral y el de su comunidad.
No obstante, nótese que, de manera expresa no se cita a la salud como un
derecho, sino como un servicio público. El cariz de derecho se lo llegaría a dar su
interpretación sistemática, dada su ubicación en el capítulo II del Título I de la
117
Constitución Política – “De los derechos sociales económicos y culturales”- y la
incorporación vía bloque de constitucionalidad250 de normativa internacional.

El artículo 50 (ius-ibídem) da una protección reforzada en seguridad social al niño

menor de un año, quien “tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las
instituciones de salud que reciban aportes del Estado”. El artículo 53 postula el
principio de la garantía a la seguridad social mientras que el artículo 64 promueve
el acceso progresivo de los trabajadores agrarios a la salud.

Por otra parte, el artículo 94 viabiliza la figura del bloque de constitucionalidad,

herramienta de “sobre interpretación” de la Norma de normas, por la cual hoy es
dable hablar en Colombia de la salud como un derecho fundamental por sí mismo.

El artículo 95 contempla las responsabilidades de todo colombiano, como el

respetar los derechos ajenos y no abusar de los propios.

El artículo 339 exige de los Planes Nacionales y Territoriales de desarrollo

contemplar la inversión social en salud; en tanto que el artículo 350 constitucional
incluye el gasto público social como un rubro de preferencia en la inversión estatal
teniendo en cuenta el “número de personas con necesidades básicas
insatisfechas, la población, y la eficiencia fiscal y administrativa”.

Siendo coherente con el derecho a la seguridad social en salud como servicio

público, el art. 365 manda al Estado a “asegurar su prestación eficiente a todos los
habitantes del territorio nacional”. Finalmente, el artículo 366 de la Constitución
prescribe que “El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la
población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su
actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud[...]”

250 Op cit. Constitución Política de Colombia. Artículo 94.

118
3.2.2.1.2 Separata de antecedentes legislativos de la Ley 100 de 1993:
Cuando Colombia adoptó hacia la década del 50 del siglo XX el modelo de ‘Estado
de bienestar’ --estando en plena vigencia la Constitución Política de 1886-- se
implementó el otrora denominado Sistema Nacional de Salud a través del Decreto
654 de 1974, concebido como “el conjunto de organismos, instituciones, agencias
y entidades (propias, adscritas, vinculadas y coordinadas) que tengan como
finalidad específica procurar la salud de la comunidad, en los aspectos técnicos de
promoción, protección, recuperación y rehabilitación, así como en los
administrativos de dirección, ejecución y coordinación”. Posteriormente, el Decreto
ley 056 de 1975, continuó con la línea del anterior y distribuyó al interior del
Sistema Nacional de Salud funciones y recursos para la prestación de asistencia
médica por entidades del sector público.

La ley 9 de 1979 –aún vigente parcialmente- desarrolla algunos tópicos de salud

ocupacional (Art. 80 y ss) y crea un marco normativo de referencia con respecto a
los derechos y deberes relativos a la salud (Arts. 594 y s.s) resaltándose que la
salud es un bien de interés público.

El Decreto 77 de 1987, por el cual se expidió el estatuto de descentralización en

beneficio de los municipios, estableciendo que el primer nivel de atención en salud
sería responsabilidad de éstos.

Tras el A.L 01 de 1986 --que instauró la descentralización política-- se intentó

modificar el Sistema Nacional de Salud a partir de la Ley 10 de 1990 (de vigencia
parcial) y la ley 60 de 1993 (derogada por la Ley 715 de 2001) ambas relacionada
con la división territorial y funcional en materia de asistencia pública en salud y la
obtención, distribución y destinación de los recursos económicos.

La ley 10 de 1990 - Art. 2°, hace una regresión conceptual porque no concibe la
salud como un componente de la seguridad social, sino, meramente, como un
119
servicio público a cargo de la Nación (Art. 1°) que por fuera del subsector de la
previsión y el subsector privado continúa con su función “asistencialista”. No
obstante, es de resaltar de la Ley 10/90 el que introdujo cierta principialista (Art.
3°) de corte político y administrativo relacionada con la regencia del servicio
público de salud: universalidad, participación ciudadana, participación
comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional.

El Decreto 1762 de 1990, reglamentario de la ley 10 de 1990, estableció que los

servicios de primer nivel de atención tanto en el ámbito comunal como hospitalario
serían gratuitos para las poblaciones indígenas y las personas físicamente
incapacitadas para trabajar que carezcan de medios de subsistencia.

3.2.2.1.3 Ley 100 de 1993 del Sistema de Seguridad Social Integral (SSSI):
Frente al supuesto de que el odontólogo es un operador jurídico al interior del
SGSSS, la ley 100 después de la Constitución Política de Colombia, es el
referente normativo más importante. Esta norma que data del 23 de diciembre de
1993 y “por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral251 y se dictan
otras disposiciones” regula algunos derechos sociales prestacionales: i) las
pensiones por vejez, invalidez o muerte; ii) las prestaciones asistenciales y
económicas de los habitantes del territorio nacional afiliados al SGSSS, iii) los
riesgos profesionales de los trabajadores asegurados y iv) algunos servicios
complementarios con énfasis en el subsidio a los nacionales en condición de
indigencia que se encuentran según el ciclo vital individual en la tercera edad.
Estas facetas prestacionales, según el preámbulo de la propia ley están
enderezadas a contribuir con la calidad de vida de las personas y la comunidad
como parte de “la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del territorio

251 Según el artículo 8º de la Ley 100 de 1993, el Sistema de Seguridad Social Integral se conforma
por el “conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos y está
conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales
y los servicios sociales complementarios” definidos en esa ley.
120
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad”252.

3.2.2.1.3.1 Generalidades del SSSI: La ley 100 de 1993, pese al reduccionismo

de las prestaciones que regula, tiene la pretensión de mostrarse –por lo menos de
nombre- como ‘omniregulatoria’ de la seguridad social integral, estableciendo por
objeto: “garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para
obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección
de las contingencias que la afecten”; para luego aclarar en tono más modesto que
el ámbito de acción de las prestaciones de carácter económico, de salud y
servicios complementarios son “las de esta ley, u otras que se incorporen
normativamente en el futuro”253.

La seguridad social la entendió en su momento el legislador en un doble sentido: i)

como derecho irrenunciable que debe ser garantizado por el Estado254 a todos los
habitantes del territorio nacional y ii) como servicio público de ampliación
progresiva que puede ser prestado por entidades públicas o privadas, dándole -al
de salud- el cariz de servicio público esencial255.

3.2.2.1.3.1.1 Del SGSSS: La ley 100 de 1993 planteó en el artículo 152 el

complejo objeto de establecer el SGSSS, desarrollar los fundamentos que lo rigen,
determinar su dirección, organización y funcionamiento, sus normas
administrativas, financieras y de control y las obligaciones que se derivan de su
aplicación. De este objeto dimanan dos objetivos a saber: i) garantizar las
prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación laboral o
capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema; y ii) garantizar la

252 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Preámbulo.

253 Ibíd. Artículos 1º y 7º.
254 Ibíd. Artículo 3º.
255 Ibíd. Artículo 4º
121
ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema, en
desarrollo del principio constitucional de solidaridad.

EL libro II de la precitada es en el que se desarrolla todo lo relativo al SGSSS

(SGSSS) establece con respecto a éste -además del objeto y los objetivos vistos-
los principios y el marco interventivo del Estado; define quiénes son integrantes,
participantes y usuarios a la vez que describe sus funciones, deberes, derechos,
garantías y régimen sancionatorio; cita las características básicas; aclara que las
prestaciones asistenciales son aquellas contempladas en el POS (POS); dispone
cuáles son los límites de las preexistencias, cuál debe ser el tratamiento de los
riesgos catastróficos y accidentes de tránsito y la manera en que deben ser
atendidas las urgencias; alude a los planes complementarios en salud; estructura
la organización institucional pública y privada (EPS-IPS), así como los regímenes
contributivo y subsidiado; se refiere al sistema de garantía de calidad; menciona
los incentivos, el servicio social obligatorio, la capacitación y las posibilidades de
contratación de los trabajadores y profesionales de la salud.

En el mismo Libro II de la Ley 100 de 1993 se reseña que las prestaciones

económicas son la incapacidad médica causada por accidentes o enfermedades
de origen común y la licencia de maternidad; explica la relación asistencial del
SGSSS con el Sistema General de Riesgos Profesionales (SGRP); instaura el
orden administrativo y financiero concibiendo dentro de éste el Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA); constituye el sistema de vigilancia y control y
dicta disposiciones transitorias y complementarias para la entrada en vigencia de
la ley.

3.2.2.1.3.1.1.1 De los principios del SGSSS: El artículo 153 de la ley 100 de

1993, modificado por el artículo 3 de la ley 1438 de 2011, trascendiendo las

122
nociones de reglas rectoras, enlista veintiún principios256 del SGSSS que
desarrollan y se integran a los traídos por la Constitución Política de Colombia y
los generales del SSSI. Estos principios son fundamentales para los operadores
jurídicos que pretenden contribuir con la concreción efectiva del derecho a la salud
de las personas.

Destácanse principios como el de solidaridad en aras del acceso y sostenibilidad a

partir de la mutua ayuda; el de igualdad, que persigue eliminar toda posible forma
de discriminación; el de prevalencia de derechos, en aras de garantizar --a través
del acceso efectivo a los servicios de salud-- la vida, integridad y desarrollo de
mujeres en estado de embarazo y en edad reproductiva, niños y adolescentes; el
de enfoque diferencial para adoptar medidas especiales que consideren las
características particulares biopsicosociales de los habitantes del territorio
nacional; los de transparencia, equidad y calidad que demandan especiales
consideraciones de las nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas de
los diferentes operadores jurídicos del SGSS, buscando garantizar que la
prestación de los servicios, la relación entre los distintos actores y la definición de
políticas en materia de salud sean públicas, claras y visibles; posibilitando el
acceso al Plan de Beneficios a los afiliados -independientemente de su capacidad
de pago y condiciones particulares- de forma integral, segura, oportuna y
humanizada.

Los principios de participación social, libre escogencia, corresponsabilidad,

irrenunciabilidad y continuidad están estrechamente relacionados con los
derechos políticos, económicos, sociales y culturales de las personas en su

256 Los principios generales del SGSSS son: universalidad, solidaridad, igualdad, obligatoriedad,
prevalencia de derechos, enfoque diferencial, equidad, calidad, eficiencia, participación social,
progresividad, libre escogencia, sostenibilidad, transparencia, descentralización administrativa,
complementariedad y concurrencia, corresponsabilidad, irrenunciabilidad, intersectorialidad,
prevención, continuidad. (Ley 100 de 1993, artículo 153, modificado por la ley 1438 de 2011,
artículo 3).

123
calidad de pacientes/usuarios del SGSSS, lo cual le confiere algo de legitimidad a
la legalidad.

3.2.2.1.3.1.1.2 De las prestaciones del SGSSS: En esta investigación, dada la

importancia que tiene el POS con respecto al derecho a la salud de las personas
afiliadas al SGSSS se presentará lo más relevante de las prestaciones
asistenciales y económicas, prescindiendo en buena parte de los otros temas
regulados por la Ley 100 de 1993.

3.2.2.1.3.1.1.2.1 Prestaciones asistenciales del SGSSS: Respecto al ámbito de

aplicación: material y personal, bien podría aseverarse que en el SGSSS el ámbito
material de aplicación se limita a la prestación del servicio público esencial de
salud y a la creación de condiciones de acceso para toda la población a todos los
niveles de atención257.

El ámbito personal de aplicación de la seguridad social en salud es complejo por la

diversa naturaleza de sus actores e integrantes, pero podría extenderse a los
organismos de dirección, vigilancia y control; a los organismos de financiación y
administración, al THS en la parte asistencial representado por profesionales y
técnicos; y finalmente a los afiliados al sistema y sus beneficiarios.

A los afiliados del Régimen Contributivo se les garantizará un POS (POS) y a los
del Régimen Subsidiado un (POS-S), la atención de urgencias en todo el territorio
nacional, la libre escogencia de Empresas Promotoras de Servicios de Salud
(EPS), Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de los
profesionales según la oferta de éstas y aquéllas en la red de servicios; la
participación como ciudadano y usuario258.

257 Ibíd. Art. 152.

258Ibíd. Art. 159. Concordada con otras normas de participación ciudadana y comunitaria en salud,
verbigracia, los Decretos 1416 de 1990, 1757 de 1994 y la Ley 1122 de 2007 art. 32, 35, 36 ,39.
124
Los artículos 160 y 161 de la Ley 100 establecen los deberes de los afiliados,
beneficiarios y empleadores. Allí queda sentado - como medida de protección al
trabajador - el que “la atención de los accidentes de trabajo, riesgos y
eventualidades por enfermedad general, maternidad serán cubiertos en su
totalidad por el patrono en caso de no haberse efectuado la inscripción del
trabajador o no girar oportunamente las cotizaciones a la entidad de seguridad
social correspondiente”.

3.2.2.1.3.1.1.2.1.1 Del Plan Obligatorio de Salud (POS) o Plan de Beneficios: En

el régimen de beneficios en salud se reconoce a los cotizantes y beneficiarios un
POS (POS) o Plan de Beneficios259 con el que se pretende brindar la protección
integral de las familias en cuanto a la maternidad y la enfermedad general “en las
fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles
de atención y complejidad que se definan” 260. Ello es basilar en la presente tesis
por cuanto de allí surge el plan de beneficios odontológico y por descarte las

259 Ley 100 de 1993 artículo 162 ha denominado como POS a los contenidos prestacionales de
tipo asistencial en salud a que tienen derecho los afiliados de SGSSS. No obstante, la ley 1438 de
2011 ha introducido el concepto de Plan de Beneficios pretendiendo obviar eufemísticamente el
carácter de obligatoriedad que quiso imprimir el legislador en sus inicios. (véase la nota al pie
número 9).
260 El POS fue desarrollado una parte por la Resolución Ministerial 5261 de 1994 y se le conoce
como Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (MAPIPOS), atendiendo niveles de complejidad técnico-científica de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) -ver de la Resolución el Libro II, Arts. 91 y
ss.- y el estado mórbido patológico del paciente, quien en todo caso tendrá un ingreso por el primer
nivel de atención por consulta externa o por urgencias y de requerir servicios de mayor complejidad
se remitirá conforme al sistema de Referencia y Contrarreferencia de la Red de Prestadores de
Servicios de Salud (Decreto 4747 de 2007 artículo 1º y 17º). La otra parte del POS, otrora
conocida como el Manual de Medicamentos y Terapéutica del SGSSSS, que tuvo por fuente
regulatoria el Acuerdo 3 de 1994 y los subsiguientes (53 y el 83 de 1997, el 228, 236 de 2002,
entre otros) expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), fue
recogido por el Acuerdo 08 de 2009 y recientemente por el Acuerdo 29 de 2011de la Comisión de
Regulación en Salud (CRES), organismo de reciente creación por la Ley 1122 de 2007.
Finalmente, el paquete de servicios del POS se cierra con las actividades de salud pública de
intervenciones colectivas, individuales y familiares actualmente desarrolladas por la ley 1122 de
2007, el Decreto 3039 del mismo año y la Ley 1438 de 2011.
125
exclusiones, insumos ius-teóricos basilares del odontólogo como operador jurídico
del SGSSS.

La ley 100 de 1993 crea los copagos por cuenta de los beneficiarios y las cuotas
moderadoras a cargo de afiliados cotizantes y beneficiarios que hagan uso de los
servicios de salud con el fin de coadyuvar a la financiación y la racionalización en
el uso de los servicios de salud prestados por el sistema261. De esta disposición
han sido eximidos los afiliados al régimen subsidiado, clasificados en el nivel I por
el SISBEN262.

Cabe señalar en este punto que el régimen subsidiado cuenta con un POS propio
(POS-S) y reducido con respecto al POS del régimen contributivo (POS-C) que
para el año 2001, en aras del principio de la progresividad en la cobertura se
pretendía fuesen iguales. Actualmente no se ha alcanzado este propósito,
situación duramente cuestionada por la Corte Constitucional a través de la
sentencia hito T-760 de 2008263 y que mediante la Ley 1438 de 2011264 se busca
subsanar. No obstante a lo anterior, el POS odontológico ha sido unificado para
ambos regímenes desde la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y el
actual Acuerdo 29 de 2011 de la CRES.

3.2.2.1.3.1.1.2.1.2 Del ámbito personal de la cobertura: La cobertura para los

afiliados al régimen contributivo es familiar, incluyendo al cónyuge o el compañero
o la compañera permanente del afiliado; “los hijos menores de 18 años de
cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan
económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad

261 Op cit. Ley 100 de 1993, artículo 162.

262 Ley 1122 de 2007, artículo 14, literal (g).
Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 6.2.1. M.P. Manuel José
263

Cepeda Espinosa.
264 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011, artículos 1º , 2º y 36º .
126
permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con
dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge,
compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar
podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan
económicamente de éste” (Art. 163).

Así mismo, en desarrollo del principio de solidaridad, la misma Ley 100 dispone
que aquéllas personas (individuos) que careciendo de capacidad de pago total o
parcial para cotizarle al sistema y su grupo familiar -por su particular
vulnerabilidad- deberán afiliarse al SGSSS a través del régimen subsidiado para
recibir las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud del respectivo
régimen (Art. 157, literal A, numeral 2; conc. Arts. 162, 211 y 212); prestaciones
que vienen siendo reglamentadas por la Comisión de Regulación en Salud
(CRES). Progresivamente los contenidos del POS-S habrán de unificarse con los
del POS del régimen contributivo.

La Ley 100 de 1993, enunciativamente prescribe que:

“Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales
como las madres durante el embarazo, parto y postparto y período de
lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los
niños menores de un año, los menores en situación irregular, los
enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los
discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas,
toreros y sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra
de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y
demás personas sin capacidad de pago” (Art. 157, literal A, numeral 2).

3.2.2.1.3.1.1.2.1.3 Tiempo de afiliación y cobertura: el SGSSS prevé una cobertura

para la atención de urgencias en los 30 primeros días post afiliación de los
trabajadores dependientes y su grupo familiar; no así para los trabajadores

127
independientes y sus beneficiarios quienes tendrán derecho a acceder a los
beneficios del POS a partir de la fecha de su afiliación y pago anticipado265.

Inicialmente la ley 100 de 1993 en su estableció un período de carencia -también

denominado período mínimo de cotización- para acceder a algunos tratamientos
de alto costo consistente en “100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al
menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos
menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte
del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica”266.
Posteriormente, la ley 1122 de 2007 preceptuó que “no habrá períodos mínimos
de cotización o períodos de carencia superiores a 26 semanas en el régimen
contributivo…”267. No obstante, como una medida progresiva y con miras a la
universalización del derecho a la salud, la ley 1438 de 2011 dispuso que “a partir
del primero de enero de 2012 no habrá periodo de carencia en el SGSSS”268.

Dentro del genérico ‘selección de riesgos’269 por parte de las Agencias

Aseguradoras, la aplicación de preexistencias no serán óbice para la afiliación y
tratamiento -por parte de las EPS e IPS- de personas en razón a enfermedades,
malformaciones o afecciones que éstas tengan al momento de ingresar al SGSSS.
Lo anterior sin perjuicio de la normativa especial en materia de Planes Voluntarios
de Salud, en los cuales contractualmente las EPS y/o aseguradoras podrán aplicar

265 Decreto 783 de 2000, artículo 12.

266 Ley 100 de 1993, Op cit. Artículo 164.
267 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007, artículo 14, literal h.
268 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011, artículo 32, parágrafo transitorio.
269 La selección de riesgos es un conjunto de medidas técnicas con fines económicos, tendientes a
la contingencia de costos y a una mayor competitividad en el mercado, del cual se prevalen las
agencias aseguradoras buscando que el grupo poblacional al que brinda cobertura sea de
personas jóvenes y sanas en vez de una población que padezca enfermedades de alto costo,
catastróficas o huérfanas, o de adultos mayores propensos a padecer enfermedades crónicas de
alta demanda de servicios.
128
dicha figura. Así mismo, están prohibidos momentos de espera (calificación o
carencia) para la atención de un parto o para los menores de un año270.

Originalmente la ley 100 de 1993 concibió estrategias tendientes a evitar la

‘selección adversa’271 de EPS/IPS por parte de los usuarios, encargando de tal
regulación al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)272; dicha
disposición sería derogada por los artículos 3º y 7º de la Ley 1122 de 2007 por los
cuales se creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y se le asignaron sus
respectivas funciones en reemplazo del CNSSS.

Se estableció --dentro del POS-- que a las mujeres embarazadas les sean
prestados los siguientes servicios de salud: control prenatal, atención del parto,
control del postparto y la atención de las afecciones relacionadas directamente
con la lactancia; y en relación con los menores de un año: “la educación,
información y fomento de la salud, el fomento de la lactancia materna, la vigilancia
del crecimiento y desarrollo, la prevención de la enfermedad, incluyendo
inmunizaciones, la atención ambulatoria, hospitalaria y de urgencias, incluidos los
medicamentos esenciales; y la rehabilitación cuando hubiere lugar”; lo anterior sin

270 Ley 100 de 1993, Op cit. Artículo 164.

271 La selección adversa es un problema asimetría en la información dentro del mercado de los
servicios médicos cuando los usuarios eligen por el conocimiento que tienen de su situación de
salud presente y futura y su eventual demanda de servicios, entre un conjunto de contratos
ofrecidos por las compañías aseguradoras que desconocen los riesgos del potencial tomador y
beneficiario de los productos ofertados por aquélla. En el caso del SGSSS colombiano, en el que
no media una relación contractual sino de orden legal y reglamentaria merced a que el
aseguramiento es obligatorio y universal, las primas, la financiación, las prestaciones y la
competencia son reguladas por el Estado, el proceso de selección adversa se presenta más por la
percepción y asimilación de señales de calidad por parte de los usuarios, quienes tienden
presuntamente a elegir racionalmente la EPS/IPS mejor rankiada en el medio. Véase a VÁSQUEZ
VELÁSQUEZ, Johanna; GÓMEZ PORTILLA, Karoll. El problema de selección adversa en el seguro
de salud colombiano: un estudio de caso para el régimen contributivo. Revista Gerencia y Políticas
de Salud [en línea] 2006, 5 (julio) : [fecha de consulta: 15 de marzo de 2012] Disponible
en:<http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=54551004> ISSN 1657-7027
272 Ley 100 de 1993, Op cit. Artículo 174, derogado por la ley 1122 de 2007, artículo 7º.
129
perjuicio del subsidio alimentario para estos grupos poblacionales pertenecientes
al régimen subsidiado273.

El derecho a la atención inicial de urgencias “por todas las entidades públicas y

privadas que presten servicios de salud, a todas las personas,
independientemente de la capacidad de pago”274 es retomado con especial énfasis
por las leyes 1122 de 2007275 y 1438 de 2011276.

La Ley 100 de 1993 retomó de la Ley 10 de 1990 la noción de Plan de Atención

Básica (PAB)277 como medidas a cargo del Estado de carácter obligatorio,
gratuitas y complementarias del POS centradas en actividades de promoción y
prevención; no obstante, en el año 2007 pasaría a ser el Plan de salud pública de
intervenciones colectivas278, cuyo marco de acción está dirigido a “promover la
salud y calidad de vida, la prevención y control de los riesgos y daños en salud de
alta externalidad para alcanzar las metas prioritarias en salud definidas en el Plan
Nacional de Salud Pública, las cuales son complementarias a las acciones de
promoción, prevención y atención previstas en los Planes Obligatorios de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud”279.

En desarrollo del principio de solidaridad, los afiliados al SGSSS afectados por

catástrofes naturales, actos terroristas, accidentes de tránsito o afines según

273 Ibíd. Artículo 166.

274 Ibíd. Artículo 168.
275 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007, artículo 20.
276 Ley 1438 de 2011. Op cit. Artículos 67,130 y 143.
277 Ley 100 de 1993, Artículo 165.
278 Ley 1122 de 2007. Op. cit. art. 33, literal (h) y la Resolución 425 de 2008.
279 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 425 de 2008, Artículo 16 y siguientes.
130
reglamentación280, “tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-
quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al centro asistencial”281 con cargo al Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA) y/o al Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (SOAT) cuando a ello hubiere lugar. Presuntamente el SGSSS está
diseñado para funcionar con base en un modelo de seguros y reaseguros que
harían viable la cobertura de las anteriores contingencias y las derivadas de las
denominadas enfermedades catastróficas.

3.2.2.1.3.1.1.2.2 Prestaciones económicas del SGSSS: la Ley 100 de 1993 en sus

artículos 206 y 207 trae el marco general de las prestaciones económicas por
enfermedad. No se tocará en el presente recuento las que se relacionan con el
Sistema General de Riesgos Profesionales, ni las pensiones, indemnizaciones
sustitutivas o devolución de saldos por invalidez, ya que son temas amplios y
sumamente especiales que desbordan el propósito de este trabajo.

Es preciso decir que tienen derecho a las prestaciones económicas del SGSSS los
afiliados del régimen contributivo; es decir, aquellos vinculados a través de un
contrato de trabajo, servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago, se les reconocerá las
incapacidades generadas en enfermedad general bajo los lineamientos de los
Decretos 1406 de 1999, 047 de 2000 y 783 de 2000. En este punto es
fundamental la calificación del origen de la enfermedad, pues si es de origen
común el cubrimiento de tales riegos los asumen las Empresas Promotoras de
Salud mediante las figuras comerciales de los seguros y los reaseguros. Empero,
si las incapacidades se originan en enfermedad profesional y accidente de trabajo,

280Colombia. Presidente de la República. Decreto 1283 de 1996, modificado por el Decreto 3990
de 2007, conc. con el Acuerdo 307 de 2005 del CNSSS. Véase además la Ley 1438 de 2011 y el
Decreto-ley 019 de 2012, artículos 113-115.
281 Ley 100 de 1993. Op Cit. Artículo 167 conc. con los arts. 218-223 ius-ibídem.
131
la cobertura de tales contingencias las asumen las Entidades Promotoras de Salud
quienes pasarán las respectivas cuentas de cobro a las Administradoras de
Riesgos Profesionales. Básicamente las prestaciones son el subsidio por
incapacidad y la licencia de maternidad.

3.2.2.1.3.1.1.2.2.1 Subsidio por incapacidad: para el reconocimiento de tal

prestación es menester que tanto el trabajador dependiente como el independiente
haya cotizado ininterrumpidamente un mínimo de cuatro (4) semanas con
anterioridad al evento282 y cumplir con los demás requisitos dispuestos por el
Decreto 1804 de 1999 283 El monto del subsidio por incapacidad por enfermedad
general será de las 2/3 partes (aproximadamente un 66,66 %) del ingreso base de
cotización (IBC) de aportes del mes calendario anterior al del inicio de la
incapacidad284; en tanto que el monto del subsidio de origen profesional es por el
100% de su salario base de cotización285. Las prestaciones económicas
correspondientes a los tres (3) primeros días de incapacidad por enfermedad de
origen común están a cargo de los respectivos empleadores, tanto en el sector
público como en el privado286. Esta prestación está a cargo de la EPS hasta por
180 días continuos o discontinuos. Las Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFP) y las Administradoras de Riesgos Profesionales (ARP) deberán remitir los
casos a las Juntas de Calificación de Invalidez antes de cumplirse el día ciento

282 Colombia. Presidente de la República. Decreto 783 de 2000. Artículo 9º.

283 1. Haber cancelado oportunamente por lo menos cuatro (4) de los últimos seis (6) meses
anteriores a la fecha de causación del derecho y no incurrir en mora en el pago de aportes durante
el tiempo que esté disfrutando de la licencia. 2. No tener deudas pendientes con Entidades
Promotoras de Salud o Instituciones Prestadores de Servicios de Salud “por concepto de
reembolsos que deba efectuar a dichas entidades”. 3. Haber depositado información veraz al
momento de su afiliación y de autoliquidar sus aportes. 4. Cumplir con los requisitos mínimos de
movilidad en cuanto a la cotización a la seguridad social. (Decreto 1804 de 1999, artículo 21;
véase al respecto la Sentencia T-334 de 2009 M.P. Juan Carlos Henao Pérez.)
284 Colombia. Instituto de Seguros Sociales Resolución 2266 de 1998, artículo 39.
285 Colombia. Congreso de la República. Ley 776 de 2002, artículos 2º y 3º.
286 Colombia. Presidente de la República. Decreto 1406 de 1999, artículo 40, Parágrafo 1º.
132
cincuenta (150) de incapacidad temporal, previo concepto del servicio de
rehabilitación integral emitido por la Entidad Promotora de Salud287(EPS).

3.2.2.1.3.1.1.2.2.2 Licencia de maternidad: para los afiliados de que trata el literal

a) del artículo 157, el régimen contributivo se reconoce y paga la licencia por
maternidad, de conformidad con las disposiciones legales vigentes. Esta
disposición debe integrarse con la Ley 1468 de 2011 que modificó los artículos
236 y 237 del Código Sustantivo del Trabajo, ampliando a 14 las semanas de
licencia. Además, el Decreto-Ley 019 de 2012 dispone que la reclamación de la
prestación económica de la licencia a la EPS será responsabilidad del
Empleador288. Por afinidad temática justo es reseñar que en Colombia también se
tienen otra serie de prestaciones afines a la maternidad, tal y como acaece con la
licencia remunerada de paternidad que concede ocho días hábiles; descanso
remunerado en caso de aborto, descanso remunerado para la lactancia y las
licencias de maternidad y paternidad en el caso de las adopciones.

Finalmente, cabe destacar la exclusión tajante del SGSSS para el pago de las
prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general
“cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus
complicaciones, los cuales se encuentran expresamente excluidos de los
beneficios del SGSSS” e incluso la asunción de sus complicaciones salvo que se
traten de urgencias médicas289.

3.2.2.1.2.2 Ley 715 de 2001: este cuerpo normativo, de carácter estatutario,

modificada por la ley 1438 de 2011, dicta las normas orgánicas en materia de
recursos y competencias del Sistema General de Participaciones de conformidad

287 Decretos 770 de 1975, 1406 de 1998, 1804 de 1999, 783 de 2000 y 2463 de 2001.
288 Colombia. Presidente de la República. Decreto 019 de 2012, artículo 121.
289 Decretos 1804 de 1999 y 047 de 2000 – art. 3º, Sentencias T-1268-2005 y T-005.07, M.P.
Nilson Pinilla Pinilla; Sentencia T-676-2002, M.P. Jaime Araujo Rentería.
133
con la Constitución Política, tendientes a organizar la prestación de los servicios
de educación, salud y saneamiento básico. En lo relativo a salud se definen los
recursos económicos que contribuyen con el financiamiento --subsidio a la oferta
(vinculados) y la demanda (régimen subsidiado)-- en consideración a la
descentralización territorial, la certificación municipal para administrar dichos
dineros y la red de prestadores de servicios de salud - según el nivel de
complejidad técnico/científico y la implementación de los planes de salud pública
de intervenciones colectivas e individuales. Igualmente hace énfasis en las
funciones de vigilancia, inspección y control que deben ejercer las entidades
territoriales a EPS e IPS.

3.2.2.1.2.3 Ley 1122 de 2007: esta ley, modificatoria del SGSSS de la Ley 100 de
1993 y a su vez reformada por la ley 1438 de 2011, toca con el derecho a la salud
de los afiliados al propender --entre otras cosas-- por la cobertura universal, la
accesibilidad económica a los servicios de salud para los afiliados clasificados en
el Nivel I del SISBEN, la disminución del período de carencia a 26 semanas, la
afiliación de la población desplazada y de los desmovilizados, el control
administrativo a las EPS cuyos Comités Técnicos-Científicos (CTC) nieguen el
suministro de medicamentos no POS y que sean concedidos por Tutela. Es
importante también para los profesionales de la salud que pretenden fungir como
operadores jurídicos en razón a la búsqueda de la estabilidad laboral de éstos en
las IPS públicas.

3.2.2.1.2.4 Ley 1164 de 2007: conocida como la ley del Talento Humano en
Salud. Tiene relevancia por cuanto propugna por la formación por competencias
de los profesionales y el personal auxiliar en salud, desarrolla el concepto de ‘acto
propio de los profesionales’, trae los principios ético-bioéticos requeridos y los
valores a considerar por los profesionales y el personal auxiliar para ejercer en el
campo de la salud. Igualmente prescribe los deberes y derechos del personal

134
talentosos en salud. Al respecto remítase al título “Derecho legislado en relación
con la profesión odontológica”.

3.2.2.1.2.5 Ley 1438 de 2011290: por la cual se reforma el SGSSS, destaca que el
SGSSS está orientado a generar condiciones que protejan la salud de los
colombianos, ya que el bienestar del usuario es el eje central y núcleo articulador
de las políticas en salud y que ese bienestar -entre otras cosas- sólo se logrará
alcanzar unificando el Plan de Beneficios (término con el que se pretende
reemplazar el de Plan Obligatorio de Salud) para todos los residentes
garantizando la universalidad del aseguramiento, la portabilidad o prestación de
los beneficios en cualquier lugar del país y preservando la sostenibilidad financiera
del Sistema.

Dispone esta ley con respecto a los servicios de salud excluidos del Plan de
Beneficios (no POS) que su provisión por condiciones particulares, extraordinarios
y que se requieren con necesidad que sean prescritos por el profesional de la
salud tratante deberá someterse al CTS de la EPS, órgano autónomo que ha de
pronunciarse sobre el contenido de la solicitud dentro de los dos días calendarios
siguientes a su presentación. Además, es creada la Junta Técnico-Científica de
pares (JTC) con el ánimo de que éste órgano colegiado interdisciplinario y
especializado conceptúe a manera de control sobre la pertinencia médica y
científica de las prestaciones no previstas en el Plan de Beneficios ordenadas por
el profesionales de la salud tratante -incluyendo odontólogos- previo
pronunciamiento del CTC de la respectiva EPS. Dicha norma sería modificada por
el Decreto 019 de 2012 como se verá más adelante.

290 Recientemente la Corte Constitucional declaró exequible en su conjunto a la Ley 1438 de 2011;
al encontrar que con ella el legislador no vulneró la reserva de ley estatutaria en materia de
derechos fundamentales; ya que, si bien la salud es un derecho fundamental, también es cierto
que su dimensión prestacional relacionada con la reglamentación del servicio público asistencial
requiere de configuración legal que perfectamente puede tramitarse, en aras de la eficacia y la
flexibilidad a través del proceso legislativo ordinario.

135
La ley 1438 de 2011 juridificó el concepto de ‘autonomía profesional’,
reconocimiento formal basilar en lo que tiene que ver con el acto médico-
odontológico del personal talentoso en salud, definiéndolo como “la garantía que el
profesional de la salud pueda emitir con toda libertad su opinión profesional con
respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad, aplicando las
normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión.”291

La misma ley buscó retomar la estrategia de la Atención Primaria en Salud

(APS)292, modificar las competencias de los diferentes entes territoriales293, crear
un plan decenal de salud pública294 que ha de entrar en vigencia por tardar el 31
de diciembre de 2012; lograr una mayor coordinación intersectorial, crear un
Observatorio Nacional de Salud295, fortalecer los servicios de baja complejidad y
reconfigurar los equipos básicos de salud en lo pertinente a APS296.

3.2.2.1.2.6 Decreto 019 de 2012. También conocido popularmente como “ley

antitrámites”. Fue proferido por el Presidente de la República en virtud de las
facultades otorgadas por el Congreso de la República mediante la Ley 1474 de
2011 para luchar contra la corrupción y controlar la gestión pública. El Decreto en
mención tiene por objeto “suprimir o reformar los trámites, procedimientos y
regulaciones innecesarios existentes en la Administración Pública, con el fin de
facilitar la actividad de las personas naturales y jurídicas ante las autoridades,
contribuir a la eficiencia y eficacia de éstas y desarrollar los principios

291 Ley 1438. Op cit. Artículo 105.

292 Ibíd. Artículos 2 y 13.
293 Ibíd. Artículo 5º.
294 Ibíd. Artículo 6º.
295 Ibíd. Artículos 8 y 9.
296 Ibíd. Artículos 14 y 15.
136
constitucionales que la rigen”297, realzando con ello los principios constitucionales
de la buena fe de las personas; la moralidad, la transparencia y celeridad de la
administración en cumplimiento de sus funciones.

El corpus normativo en mención interesa para el tema tratado en esta tesis en

razón a la modificación que realizó al artículo 27 de la Ley 1438 de 2011,
disponiendo entre otras cosas que tanto los CTC como las JTC de la
Superintendencia Nacional de Salud (SNS) se han de pronunciar “sobre la
insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad y la pertinencia de la
provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a siete (7) días
calendario desde la solicitud completa del concepto, que se establecerá por el
reglamento y de acuerdo con las condiciones médicas del paciente”298, so pretexto
de la interdisciplinariedad y las garantías a la autonomía profesional en sus
decisiones.

3.2.2.1.2.7 Resolución 5261 de 1994: conocida como el Manual de actividades,

intervenciones y procedimientos del POS (MAPIPOS) y vigente parcialmente,
reguló en los inicios del SGSSS, trayendo unas definiciones básicas relacionadas
con las prestaciones asistenciales y económicas. Definía la manera en que debía
operar el sistema de referencia y contrarreferencia de usuarios en y los contenidos
y exclusiones del plan de beneficios odontológicos para los diferentes niveles de
complejidad técnico-científica. Estableció que debían ser veinte minutos el tiempo
mínimo de atención a los usuarios en consulta médica general. Esta
reglamentación es muy importante dentro de la tesis del odontólogo como
operador jurídico por cuanto tuvo plena vigencia hasta el 29 de diciembre de 2009,
fecha en la que la CRES profirió el Acuerdo 08 de 2009, por el cual se aclararían y
modificarían íntegramente los contenidos del POS.

297 Decreto 019 de 2012. Op. Cit. Artículos. 1 y ss.

298 Ibíd. Art.116.
137
3.2.2.1.2.8 Resolución 412 de 2000: prescribe directamente y a través de sus
anexos las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y
obligatorio cumplimiento junto con las normas técnicas y guías de atención para el
desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la
atención de enfermedades de interés en salud pública. La norma técnica para
atención preventiva en salud bucal se ve complementada con la de detección
temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años,
y la detección temprana de amenazas al embarazo.

3.2.2.1.2.9 Resolución 058 de 2010: reglamentario del funcionamiento de los

Comités Técnico-Científicos (CTC), atendiendo criterios como su conformación,
las responsabilidades de los médicos-odontólogos que elevan solicitudes de
medicamentos, actividades, intervenciones y procedimientos no POS y en general
el proceso administrativo que se surte ante éste ente corporado que culmina con
una Acta de aprobación o desaprobación de las solicitudes. Es de aclarar que
esta norma estará vigente hasta tanto sea reglamentado el artículo 27 de la Ley
100 de 1993, modificado por el Decreto 19 de 2012.

3.2.2.1.2.10 Acuerdo 08 de 2009: expedido por la CRES el 29 de diciembre y

vigente entre el 01 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2011, buscó aclarar y
modificar íntegramente los planes obligatorios de salud de los regímenes
contributivo y subsidiado, derogando parcialmente la Resolución 5261 de 1994 y
los Acuerdos afines proferidos en su momento por el CNSSS.

3.2.2.1.2.11 Acuerdo 29 de 2011: expedido el 28 de diciembre de 2011 y vigente

a partir del 01 de enero de 2012, definió, aclaró y actualizó el POS de los
Regímenes Contributivo y Subsidiado. Es el presente mediato y un hito más en el
juego del lenguaje, la dinámica de la espiral de la comprensión y la historia
efectual para la concreción del derecho a la salud por parte de los operadores
138
jurídicos hacia los afiliados del SGSSS. Trae importantes aclaraciones e
inclusiones en materia de ‘salud oral’. Por su importancia será analizado con
mayor detalle en el próximo capítulo.

3.2.2.1.2.12 Circular 047 de 2007: conocida como la Circular Única de la

Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Lo interesante de esta norma
proferida por el ente que vigila, inspecciona y controla a los diferentes actores del
SGSSS, contando incluso para ello con funciones jurisdiccionales, es aquélla que
obliga a las IPS a contar con su propio código de ética, coexistiendo con normas
de superior jerarquía deontológica y que en todo caso tienen jerarquía de leyes
como la Ley 23 de 1981 y la Ley 35 de 1989 (códigos de ética del médico y del
odontólogo colombiano respectivamente).

El lector se habrá podido dar cuenta de la copiosa normativa relacionada con el

derecho al acceso a los servicios de salud en Colombia contemplados por el
SGSSS. Resulta una labor que desborda el propósito de este trabajo el tratar de
dar cuenta de toda ella; así que se ofrece excusas a todo aquél que hubiese
deseado un mayor alcance en las referencias legales y reglamentarias. A
continuación se presentarán algunos aportes doctrinales con respecto al
fenómeno de la anomia y su incursión en el SGSSS, para luego pasar a abordar el
derecho a la salud desde el punto de vista jurisprudencial de la Corte
Constitucional de Colombia.

3.2.2.2 La salud en el derecho jurisprudencial nacional.

El camino jurisprudencial que ha recorrido la salud para llegar a ser reconocido
como derecho fundamental autónomo en Colombia lo resume la Corte
Constitucional a partir de tres vías299 desarrolladas por esa Corporación desde
1992 al día de hoy.

Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008, numeral 3. “El derecho a la salud
299

como derecho fundamental”. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.

139
La primera vía jurisprudencial o tesis de la conexidad, partía de la noción de que el
derecho a la salud de carácter prestacional no era fundamental por sí mismo;
luego, la tutela del derecho a la salud requería de una fundamentalidad indirecta
conferida por la afectación o vulneración por conexidad de otros derechos que en
principio sí eran fundamentales; verbigracia: la vida, la integridad personal y la
dignidad humana.
La obligación que se deriva de un derecho constitucional es exigible por
vía de tutela si ésta se encuentra en conexidad con el goce efectivo de
un derecho fundamental… hay órbitas de la protección del derecho a la
salud que deben ser garantizadas por vía de tutela, por la grave afección
que implicarían para la salud de la persona y para otros derechos,
expresamente reconocidos por la Constitución como ‘derechos de
aplicación inmediata’, tales como la vida o la igualdad.300
“(T)ambién en aquellas situaciones en las cuales se afecte de manera
directa y grave el mínimo vital necesario para el desempeño físico y
social en condiciones normales”.301

La segunda vía, complementaria de la anterior, predicaba la fundamentalidad del

derecho a la salud en personas de especial protección (niños, ancianos, personas
en situación de debilidad manifiesta, mujeres en gestación, personas en situación
de discapacidad, etc.).302
La Corte también había considerado explícitamente que el derecho a la
salud es fundamental y tutelable, en aquellos casos en los que la
persona que requiere el servicio de salud es un sujeto de especial
protección constitucional. Así lo ha considerado la jurisprudencia, por
ejemplo, con relación a las personas de la tercera edad303.

300Ibíd. numeral 3.2.4. Considérense además, con respecto a la línea jurisprudencial de la tutela al
derecho a la salud por conexidad con otros derechos fundamentales, las Sentencias T-406 de
1992 (M.P Ciro Angarita Barón), T-571 de 1992 (M.P Jaime Sanín Greiffenstein), sentencia T-328
de 1993 (M.P Eduardo Cifuentes Muñoz)
301 Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (M.P Eduardo Cifuentes Muñoz).
302Con respecto a la fundamentalidad del derecho a la salud en los niños pueden revisarse las
sentencias SU-225 de 1998, T-801 de 2004, T-1008 de 2004, T-656 de 2005, T-762 de 2005, T-
152 de 2006; con respecto al derecho fundamental a la salud de las personas de la tercera edad
véanse las sentencias SU-062-99 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-083 de 2008 (MP Mauricio
González Cuervo), T-221 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T-1083 de 2003 (MP Manuel
José Cepeda Espinosa), T-060-07 M.P. Humberto Sierra Porto;
303Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-760-08. Numeral 3.2.5. M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.
140
Finalmente, la tercera y más reciente vía jurisprudencial - en palabras de la Corte-
ha afirmado “la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un
ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución,
el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las
extensiones necesarias para proteger una vida digna”304. Con esto se elimina la
exigencia artificiosa de la conexidad y se abre el panorama interpretativo del
derecho a la salud como fenómeno complejo, no sólo centrado en el
asistencialismo médico, sino como entidad interdependiente de la conjunción de
ciertos determinantes biológicos, ambientales, culturales, sociales, económicos,
políticos y jurídicos; determinantes en los que existe una corresponsabilidad por
parte de la comunidad mundial, principalmente de los países desarrollados, el
Estado colombiano y todas las personas –naturales y jurídicas- que hacen parte
de él305.

3.2.2.2.1 Definición, sentido y alcance jurisprudencial actual del derecho a la

salud en Colombia.

La Corte Constitucional ha desarrollado su propia noción de salud –entendiendo

que no es unívoca ni absoluta- como aquel “estado variable, susceptible de
afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del
individuo.” 306 Sin embargo, más allá de ese ejercicio conceptual, ha producido
copiosa jurisprudencia –tal y como quedó visto en el anterior título- sobre la
tutelabilidad del derecho a la salud. Actualmente, como se pasará a ver, esa
noción de salud se ha juridificado de manera que se constituye en un referente
obligado a ser conocido por los diferentes operadores jurídicos: el qué entiende
esa colegiatura por derecho a la salud.

304 Ibíd. Sentencia T-760 de 2008.

305 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-016 de 2007. M.P. Humberto Antonio Sierra
Porto
306 Colombia. Corte Constitucional, sentencia T-597 de 1993 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz).
141
En varias sentencias307 la Corte Constitucional ha reconocido el derecho a la salud
como un derecho fundamental autónomo, con faceta o dimensión prestacional,
garantizado a través del respectivo servicio público, mismo que se encuentra
limitado por un plan de beneficios configurado legalmente; salvo que el sujeto de
derecho necesite un servicio no POS, que de no acceder a este se vería
comprometida en forma grave su vida, dignidad o integridad personal; máxime si
se trata de un sujeto de especial protección constitucional.

Así las cosas, la Corte Constitucional define el derecho a la salud tal cual lo hace
el CDESC-ONU; es decir, como un derecho humano fundamental e indispensable
para el ejercicio de los demás derechos y que por lo mismo se encuentra
estrechamente vinculado y dependiente con el ejercicio de otros derechos
humanos: alimentación, vivienda, trabajo, educación, dignidad humana, vida, no
discriminación, igualdad, a no ser sometido a torturas, vida privada, acceso a la
información, libertad de asociación, reunión y circulación; ya que esos y otros
derechos y libertades abordan los componentes integrales del derecho a la
salud308.

3.2.2.2.2 Concepto jurisprudencial vigente del derecho a la salud: la noción

ampliada del derecho a la salud recién mencionada fue contextualizada -en lo
atinente al SGSSS- por el máximo órgano de lo constitucional en Colombia, al
argumentar que es un derecho fundamental309autónomo310, complejo311, inherente

307Considérense al respecto las sentencias: T-016 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto;
T-760 de 2008, Manuel José Cepeda Espinosa; C-252 de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio;
C-662 de 2009, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva y C-791 de 2011, M.P. Humberto Antonio Sierra
Porto.
Apartes de la Observación 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la
308

ONU citados por la Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-760-08. Numeral 3.4.2.1. M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
309 Sentencia T-760 de 2008. Numeral 3. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
310Sentencias T-845 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-016 de 2007 (Humberto Antonio
Sierra Porto), T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa)
142
a la dignidad humana 312, que presenta dimensiones positivas313 y negativas314 a
la vez que exhibe una faceta prestacional de cumplimiento progresivo315 que -pese
a ser limitable316- debe ser garantizado317 desde el acceso a los servicios
públicos318 de salud que la persona requiera cuando estos se encuentran
contemplados en los planes obligatorios319; empero, dicho derecho fundamental a
la salud no necesariamente se encuentra delimitado por tales planes ya que puede
hacerse extensivo a un servicio de salud no incluido que se requiera con
necesidad y comprometa en forma grave la vida digna o integridad de la
persona320.

En suma, dentro del SGSSS, el derecho a la salud es fundamental y autónomo

cuando se trata de los contenidos del POS; no obstante esta fundamentalidad la

311 El de la salud “[E]s un derecho complejo, tanto por su concepción, como por la diversidad de
obligaciones que de él se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su
cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general. La complejidad de este derecho,
implica que la plena garantía del goce efectivo del mismo, está supeditada en parte a los recursos
materiales e institucionales disponibles. (Ibíd. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 3.2.3.)
312 Ibíd. Numeral 3.2.1.2
313 La faceta positiva del derecho a la salud se relaciona con la protección gradual y progresiva
que debe garantizar el Estado al sujeto titular del mismo so pena de que su no concreción le
faculte para buscar la tutela judicial. (Ibíd. Numeral 3.3.2.)
314 La faceta negativa del derecho a la salud alude a las acciones u omisiones del Estado o de
terceras personas causantes de daño a la salud de una persona. (Ibíd. Sentencia T-760 de 2008,
numeral 3.3.2., referenciando fallos como las sentencias T-328 de 1993 y T-597 de 1993 del MP
Eduardo Cifuentes Muñoz)
315 Ibíd. Sentencia T-760. Numerales 3.3.5. y siguientes.
316 “El derecho fundamental a la salud es limitable y, por lo tanto, el plan de beneficios no tiene
que ser infinito sino que puede circunscribirse a cubrir las necesidades y las prioridades de salud
determinadas por los órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos escasos
disponibles”. (Ibíd. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 3.5.1.)
317 “La salud es un derecho fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos
igualmente dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección
constitucionalmente inadmisible”. (Ibíd. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 3.2.1.4.)
318 C-791 de 2011. Op. Cit. Numeral 6. Conc. con la sentencia C-662 de 2009.
319 T-760-Op. Cit. Numeral 3.2.1.3.
320 Ibíd. Numeral 3.2.1.2
143
Corte Constitucional de Colombia la hace extensible a prestaciones no incluidas
en el POS dadas ciertas condiciones, como se pasará a ver.

3.2.2.2.3 El derecho a la salud frente a prestaciones no POS: cuando el

estudio de cada caso particular por parte de los operadores jurídicos se logra
establecer que un paciente ‘requiere con necesidad’321 de una tecnología en
salud322 que no está contemplada en el POS (no POS), es porque que se han
cumplido los cuatro requisitos o condiciones que al respecto estableció la Corte
Constitucional para que la EPS garantice el suministro o acceso de dicha
tecnología en aras de concretar efectivamente el derecho a la salud de un afiliado,
por cuanto
el vínculo entre la no prestación del servicio exigido y la afectación de la
dignidad de la persona así como la falta de capacidad de pago
constituyan criterios determinantes para que proceda la protección del
derecho fundamental a la salud por vía de tutela cuando se trata de
prestaciones no contempladas en los planes legales y reglamentarios de
salud323.

Esos cuatro requisitos de procedibilidad de la tutela al derecho fundamental a la

salud cuando de tratamientos no POS y que deberían ser verificados previamente
por los operadores jurídicos incluso en el ámbito clínico-administrativo prejudicial
son:
1. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
interesado.

321Para la Corte Constitucional requerir con necesidad significa“[R]equerir un servicio y no contar

con los recursos económicos para poder proveerse por sí mismo el servicio” situación que también
se da “cuando el servicio se encuentra contemplado en el plan obligatorio, pero sometido a un
pago moderador que rebasa la capacidad económica del interesado”. (Ibíd. Numeral 4.4.3.2.1)
322 La CRES define la tecnología en salud como un “concepto amplio que incluye todas las
actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos
usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte
con los que se presta esta atención en salud. (Colombia. CRES. Acuerdo 29 de 2011. Artículo 4º,
numeral 24)
323 Sentencia T-016 de 2007. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto
144
 2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo
sustituirse, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el
excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea
necesario para proteger el mínimo vital del paciente.
3. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por
ningún otro sistema o plan de salud.
4. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico
de la entidad prestadora de Servicios de Salud a la cual se halle afiliado
el demandante324.

Los anteriores criterios se complementan con los dispuestos en la Sentencia C-

934 de 2011, sobre el plazo de la Junta Técnica Científica de Pares de la
Superintendencia Nacional de Salud para emitir un concepto sobre la pertinencia
médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante
no prevista en el Plan de Beneficios, negada o aceptada por el Comité Técnico-
Científico de la Entidad Promotora de Salud, en un plazo de siete días calendario;
ya que ello no aplica para las urgencias; además se impone la obligación a la
EPS de suministrar la tecnología en salud solicitada cuando el CTC y la JTC han
dejado vencer el plazo de los siete días, o que pese a estar bajo revisión de la
JTC, se entiende que esto no suspende la provisión de servicios no POS
autorizados por el CTC, mismos que se deberán suministrar de manera inmediata.

Los operadores jurídicos del SGSSS diferentes a aquéllos con competencias

jurisdiccionales deben atender las directrices hermenéuticas de la Corte
Constitucional en defensa del derecho a la salud. Entre estas se destacan los
principios de confianza legítima y el principio ‘pro homine’.

3.2.2.2.4 El principio de confianza legítima: entendido por la Corte

Constitucional325 como el reconocimiento y la potestad que se le otorga al médico-

324 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-343-03. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
Pueden consultarse entre otras sentencias -que citan los cuatro requisitos jurisprudenciales de
procedibilidad de la tutela del derecho a la salud por tratamientos No POS- las siguientes: T-500-
94, SU-819-99, T-523-01, T-586-02, T-990-02, T-760-08.
145
odontólogo adscrito a la EPS-IPS para ordenar --cuando estime que su paciente
lo requiere-- tecnologías en salud no POS. Esa confianza legítima surge en virtud
al vínculo jurídico establecido por el profesional con el paciente, por ser aquél
quien lo conoce y por estar capacitado para decidir con base en criterios
científicos; decisión tenida en principio como relevante y vinculante para la EPS, el
CTC e incluso el Juez Constitucional de Tutela cuando ésta no se desvirtúa de
manera oportuna con fundamentos científico-técnicos de mayor peso.

3.2.2.2.5 El principio ‘pro homine’: novel principio, tenido por la doctrina como
una herramienta hermenéutica de carácter interpretativo que se ha incorporado al
mundo jurídico con el advenimiento de los derechos humanos326 y que en tal virtud
se erige como el punto de partida para una adecuada interpretación de los
derechos fundamentales constitucionales a favor del más débil327.

La Corte Constitucional de Colombia, considerando que en ciertos casos hay

ausencia de certeza acerca de qué insumos para los procedimientos e
intervenciones se encuentra incluidos y cuáles no, ha establecido dos reglas de
interpretación328 que deberían ser seguidas por los diferentes operadores del
SGSSS: i) Las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas

325 La sentencia T-760 de 2008 en el numeral 4.4.2 argumentó cómo el concepto científico del
médico tratante es el principal criterio para establecer si su paciente requiere un servicio de salud,
aclarando que dicho concepto no es exclusivo. En este apartado de la sentencia se pone de
relieve el principio de confianza legítima referenciando su propio precedente jurisprudencial: “El
reconocimiento a la idoneidad del médico tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra,
el reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso concreto, entre ella y el
médico tratante, dada la autorización de la cirugía practicada por este último y la asunción del
mayor costo del servicio prestado.” (Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-662 de 2006.
MP Rodrigo Escobar Gil)
326 AMAYA VILLARREAL, Álvaro Francisco. (2005). El principio pro homine: interpretación
extensiva vs. el consentimiento del estado. International Law: Revista Colombiana de Derecho
Internacional, junio, 337-380.
327ARIZA CLERICI. Rodolfo. Interpretación constitucional. Principio ‘pro hominis’. [Internet, 20
oct. de 2011] Disponible en: <http://www.circulodoxa.org/documentos/Circulo%20Doxa%20-
%20Hominis.pdf>
328 Sentencia T-760-08. Op cit. Numeral 6.1.1.1.3.
146
conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del
interesado y el principio de integralidad; ii) en caso de duda acerca de la exclusión
o no de un servicio de salud del POS, debe aplicarse la interpretación que resulte
más favorable a la protección de los derechos de la persona, de conformidad con
el principio ‘pro homine’.

Es la segunda regla la que recoge el principio pro homine y de éste da cuenta en

una de sus providencias329, siguiendo las definiciones doctrinales, arguyendo que
si se presentan dudas acerca de si un servicio, elemento o medicamento
están excluidos o no del POS, la autoridad respectiva tiene la obligación
de decidir aplicando el principio pro homine, esto es, aplicando la
interpretación que resulte más favorable a la protección de los derechos
de la persona. Por ello, una interpretación expansiva de las exclusiones
es incompatible con dicho principio.330

Y precisó la aplicación del citado principio con respecto al hoy derogado artículo
18 de la Resolución 5261 de 1994 al aducir que
El derecho a la salud, en los términos de la Observación General N°14
del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se entiende
como el derecho al máximo nivel posible de salud que le permita vivir
dignamente. Lo anterior supone una clara orientación finalista de este
derecho, lo que impone la adopción del mismo criterio para efectos de
interpretar las disposiciones que regulan la materia. (…) Si se busca
garantizar el mayor nivel de salud posible, autorizar un procedimiento
implica autorizar los elementos requeridos para realizar el
procedimiento, salvo que sea expresamente excluido uno de tales
elementos. (…) A esta solución podría oponerse la regla establecida en
el artículo 18 literal i) de la misma resolución, conforme a la cual están
excluidas las “actividades, intervenciones y procedimientos no
expresamente consideradas en el presente Manual”. (…) dicha
disposición no prohíbe el suministro de los elementos requeridos para

329 En la Sentencia T-760 de 2008 se hizo la siguiente referencia: “La Corte Constitucional ha
aplicado en numerosas ocasiones el principio pro homine, por ejemplo, como regla interpretativa
de la convenciones internacionales se ha señalado que “(…) en caso de conflictos entre distintas
normas que consagran o desarrollan estos derechos, el intérprete debe preferir aquella que sea
más favorable al goce de los derechos”, sentencia C-251 de 1997 (MP Alejandro Martínez
Caballero). Ver también Sentencia C-148 de 2005 (MP Álvaro Tafur Galvis) y C-318 de 1998 (MP
Carlos Gaviria Díaz)”.
330 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-037 de 2006. MP Manuel José Cepeda
Espinosa.
147
 realizar el procedimiento, intervención o actividad, sino que prohíbe
actividades, procedimientos e intervenciones no contenidas en el
manual.331

3.2.2.2.6 Jurisprudencia de la Corte Constitucional con respecto a

tratamientos odontológicos No POS. Como ya ha quedado explicado, el
derecho a la salud tiene sus límites razonables y proporcionales. La Corte
Constitucional ha explicado que no es absoluto sino limitable “en un contexto de
asignación de recursos a las prioridades de la salud”332.

Varias son las sentencias333 de la Corte Constitucional relacionadas con la tutela

del derecho a la salud cuando tienen origen en la negación que hace la EPS o los
prestadores de servicios a la persona del usuario de acceder a medicamentos,
actividades, intervenciones y procedimientos odontológicos excluidos del POS,
tecnologías en salud no POS o servicios no previstos en el Plan de Beneficios 334.
Estas sentencias relacionadas con el derecho a la salud en especial con el
componente bucal se analizan detalladamente en el Capítulo V de esta tesis.

3.3. ÉTICA, BIOÉTICA Y SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

En tanto que la ética suele ser concebida como la disciplina filosófica cuya
reflexión racional y permanente recae sobre la moral de la conducta humana -

331 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T- 859 de 2003. M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
332Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 6.1.1.2.2. M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa
333 En el Capítulo V se analizarán las tres líneas jurisprudenciales que a criterio del autor ha
trabajado la Corte Constitucional en materia de tutelabilidad del derecho a la salud en materia de
prestaciones odontológicas a partir de sentencias como: T-343-03, T-543-03, T-1276-03, T-843-04,
T-504-06, T-004-08, T-760-08, T-159-09, T-402-09, T-789-09, T-927-09, T-170-10 y T-198-11.

Esta última denominación de las exclusiones del POS es introducida por el artículo 27 de la Ley
334

1438 de 2011, modificada por el Decreto 019 de 2012, artículo 116.

148
personal y colectiva- desde el punto de vista de los deberes, principios, valores y
virtudes en que se inspira toda sociedad en un momento histórico dado 335; la
bioética336 ha sido considerada una rama especializada de la ética, que comparte
en buena medida el influjo de las escuelas filosóficas, los principios y métodos
argumentativos relacionados con la toma de decisiones morales de ésta; empero,
los desarrolla en un campo complejo, especializado e interdisciplinario, centrado
en el cuidado ambiental y en el desarrollo y aplicación de las ciencias de la salud y
de la vida a partir de la observancia de los principios y valores sociales.

El lector habrá de disculpar el hecho de que las nociones éticas y bioética, dada
su íntima conexión y debido a que cuesta establecer los límites en donde termina
la disciplina y empieza la especialidad, sean tratadas a lo largo de este trabajo
unas veces de manera separada u otras tantas como dupla; es decir, como
nociones ético-bioéticas.

Existe una relación entre la bioética y la seguridad social en salud, ya que los
sistemas sanitarios, su organización y funcionamiento, el modelo teórico desde el
cual se justifican, permiten que se realicen reflexiones y se establezcan pautas
que orienten la conducta de los diferentes agentes morales vinculados, máxime

335 FERRER, Jorge José; ÁLVAREZ, Juan Carlos. Para Fundamentar la Bioética. Bilbao :
Universidad Comillas - Desclée De Brower, 2003. p. 26. Considérese además a BOHÓRQUEZ
POLLONI, Blanca; CIOCCA GÓMEZ, Luis; LOLAS STEPKE, Fernando; ROMO, Fernando;
TORRES QUINTANA, María A. Ética, bioética, ley: conceptos básicos. En: Ética y Odontología.
Una introducción. CIEB. Universidad de Chile. Cuaderno No. 2. Nov. 2006. p. 19; y a CAMPS,
Victoria. Prólogo. En: Historia de la ética. Vol. I. España : Crítica. 1988. p.11
336 Hoy día se conocen varios conceptos de bioética, dos de los más clásicos se atribuyen al
médico oncólogo Van Renssealer Potter y al gineco-obstetra André E. Helleger. No obstante,
desde una lectura más ecléctica, en este ensayo se optará por el aporte teórico conceptual
efectuado por la Enciclopedia de bioética en la cual ésta se precisa como el “estudio sistemático de
las dimensiones morales–incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas de
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, usando una variedad de metodologías éticas en
un contexto interdisicplinario” En: ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS. Ed. Warren Thomas Reich.
1995. Cloth. Five volumes.

149
cuando la asistencia médico-sanitaria se encuentra preponderantemente
institucionalizada.

3.3.1 Tipología del saber bioético

Hacen parte de la taxonomía del saber bioético: lo filosófico, lo descriptivo y lo
normativo. Lo descriptivo “presupone el hecho moral. Es la ciencia positiva de los
hechos morales, ya sean estos individuales o colectivos” y tiene diferentes
tipologías “en función del criterio de descripción: psicológico, sociológico o
caracterológico”. La bioética descriptiva, en relación con el SGSSS, permite
abordar diferentes estudios del orden cualitativo, que den cuenta de los intereses
explícitos y ocultos de sus actores, el grado de coherencia moral – teórico-
práctica- frente a la teleología moral de proteger el derecho fundamental a la salud
sobre los intereses del mercado; la funcionalidad o disfuncionalidad en la
interpretación y aplicación de los principios y normas que propugnan por el
desarrollo y por ende la calidad de vida, por citar algunos ejemplos.

La bioética filosófica en cambio, parte de los fenómenos morales estudiados por la

ética-bioética descriptiva y a partir de éstos realiza una “reflexión racional profunda
de los presupuestos, de los fundamentos, de los sistemas de normas morales” 337.
La bioética filosófica busca teorizar en el área específica de la salud sobre las
tipologías y caracterizaciones de los modelos sanitarios y pretende instruir a los
diferentes operadores jurídicos en la creación de un sistema normativo válido y en
la aplicación del derecho338 en desarrollo de la justicia social, promoviendo con

337 FERRER, Jorge José; ÁLVAREZ, Juan CarlosOOp cit. p. 15-16.

338Buena parte del derecho jurisprudencial colombiano en materia de seguridad social bebe de las
teorías filosóficas. Las tutelas en salud emitidas por los jueces, especialmente los fallos de la
Corte Constitucional, referencian permanentemente las bases filosóficas del Estado Social de
Derecho y del modelo de salud, la deontología de los profesionales de la salud y los derechos y
deberes de las agencias aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los
entes de dirección, inspección vigilancia y control, y los pacientes, todo ello relevante para la
bioética. Este ejercicio permanente hace que se difuminen las fronteras del derecho para dar paso
a un discurso de convergencia entre el derecho, la ética, la política y la economía. Ejemplo de ello,
teniendo en cuenta los cambios de postura jurisprudencial en el tiempo con respecto a la salud
150
ello la coherencia de estos constructos sociales. Así, en Colombia, en aras de
dar consistencia a la teoría de los derechos económicos, políticos y sociales desde
la Norma Fundamental, se fijan valores, principios y reglas de denso contenido
ético con las cuales se aspira a cierto “consecuencialismo” en la dinámica
estructural y funcional del Estado Social de Derecho: la dignidad humana, la
solidaridad, la vida, la integridad personal, la responsabilidad, la participación, el
interés general, la no discriminación, la igualdad y la defensa del interés superior
de los menores, los discapacitados, las personas de la tercera edad y en general
de quienes se encuentran en condición de vulnerabilidad (discriminación positiva
en grupos poblacionales vulnerables); la prioridad presupuestal de la inversión
social en salud, educación y saneamiento básico (gasto público social), entre
otros.

Por su parte, la bioética normativa, es entendida como el conjunto de juicios

prescriptivos con cierto grado de sistematización y pretensión de obligatoriedad a
través del cual se dictan pautas de acción práctica para los agentes morales. Esta
dimensión de la bioética tiene manifestaciones jurídico-formales en Colombia. El
derecho legislado en materia de seguridad social y muy especialmente el
concerniente a la salud son de insoslayable interés para la bioética normativa ya
que pretende positivizar esas teorías, principios y virtudes en desarrollo de la
llamada justicia sanitaria.

En este trabajo se afirma que en Colombia la bioética normativa de la seguridad

social desarrolla un marco general que da cuenta de la concepción que tiene el

como derecho fundamental por conexidad o autónomo por sí mismo son las sentencias: T-406 de
1992, MP Ciro Angarita Barón, T-328 y 597 de 1993, MP Eduardo Cifuentes Muñoz; T-538 de
2004, MP Clara Inés Vargas Hernández; T-845 de 2006, MP Jaime Córdoba Triviño; T-016 de
2007, MP Antonio Humberto Sierra Porto; T-653 de 2008, MP Humberto Antonio Sierra Porto; T-
760 de 08, M.P Manuel José Cepeda Espinosa; T-452-10, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. En
su momento la sentencia de unificación SU-819 de 1999, MP Álvaro Tafur Galvis, aludió de
manera tácita pero muy significativa a la bioética del Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano.

151
Estado de la justicia social y un marco especial dentro del cual se desarrolla por
ejemplo el modelo de justicia sanitaria que demanda la creación de normas
especialísimas regulatorias de los deberes y derechos de los actores del SGSSS,
entre otros tópicos.

Si se parte del concepto jurídico de Seguridad Social Integral (SSSI), propuesto

por la Ley 100 de 1993 en el preámbulo y desarrollado de manera general en sus
cuatro primeros artículos –fundamento iusfilosófico de todos los subsistemas como
el de salud- es posible rescatar principios, valores, modelos teóricos de justicia y
corrientes bioéticas. Así por ejemplo, los principios de integralidad, solidaridad,
universalidad y unidad propenden por el interés superior de todas las personas en
consideración a su dignidad bajo el ‘telos’ de la calidad de vida mediante la
prestación eficiente y suficiente de los servicios públicos, garantizando los
derechos irrenunciables de los habitantes del territorio nacional. Ello implica el
papel del Estado como garante y la necesaria participación y corresponsabilidad
de la sociedad en la implementación progresiva de más y mejores políticas
públicas y sociales con el fin de lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad.

En el campo deontológico, con dificultad, los “códigos de ética” de médicos y

odontólogos tratan de conciliarse con el marco normativo general y la dinámica
mercantilista que se le ha imprimido a la prestación de servicios de salud en el
SGSSS; las leyes 23 de 1981 y 35 de 1989 respectivamente, fueron integradas
por la conocida Ley del THS339 como una clara manifestación de bioética

339 La Ley 1164 de 2007, prescribe en su artículo 34 que “los principios, valores, derechos y
deberes que fundamentan las profesiones y ocupaciones en salud, se enmarcan en el contexto del
cuidado respetuoso de la vida y la dignidad de cada ser humano, y en la promoción de su
desarrollo existencial, procurando su integridad física, genética, funcional, psicológica, social,
cultural y espiritual sin distinciones de edad, credo, sexo, raza, nacionalidad, lengua, cultura,
condición socioeconómica e ideología política, y de un medio ambiente sano.
La conducta de quien ejerce la profesión u ocupación en salud, debe estar dentro de los límites del
Código de Ética de su profesión u oficio y de las normas generales que rigen para todos los
152
normativa, estableciendo en el Capítulo VI “la prestación ética y bioética de los
servicios” a cargo de los trabajadores de la salud.

La anterior composición descriptiva permite inferir que en Colombia se configura a

partir de su normatividad en seguridad social un modelo de salud centrado en el
bienestar colectivo. La idea de justicia340 de dicho sistema gravita en torno al
principio de igualdad redistributiva propio de modelos organizativos de gobierno
social democráticos341, permitiendo además la coexistencia de elementos propios
de diferentes corrientes bioéticas como el libertarianismo (en lo atinente a planes
voluntarios de salud que generan gasto de bolsillo), el utilitarismo (al considerar
los costos y beneficios del POS y en general de la implementación de las políticas
públicas con criterios de sostenibilidad fiscal), el pragmatismo clínico (en el terreno
de la toma de decisiones médico-odontológicas en la situación particular de cada
paciente).

Estas tres manifestaciones de la bioética son complementarias entre sí, y para

efectos del presente trabajo es preciso indicar que las diferentes corrientes o

ciudadanos, establecidas en la Constitución y la Ley”. En los cuatro artículos subsiguientes – 35 a

38 -, concordado con el 1º Ibíd. se positivizaron tanto los principios y valores bioéticos que deben
ser aplicados por el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de todos los
habitantes del territorio nacional dentro de la estructura organizacional de la prestación de los
servicios de salud; como los derechos y deberes de éstos.
340 Las teorías eclécticas sobre bioética y justicia sanitaria consideran que los sistemas de salud
deben contar con una organización estructural y funcional que opere con criterios de unidad y
sistematicidad en la distribución de recursos limitados, garantizando cobertura y calidad en
desarrollo de principios como la igualdad y la integralidad, anteponiendo el bienestar del paciente
sobre cualquier otra consideración; otros consideran que ello es posible y viable en tanto que todos
los actores reconozcan que además de los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia y
justicia debe ser considerado el principio utilitarista costo-efectividad de la asistencia en salud. Al
respecto véanse: i) TRIANA ESCOBAR, Jaime; DA COSTA, Mahal; JÁCOME, Sofía; et al.
Bioética y justicia sanitaria. 2ª ed. Bogotá : El Bosque, 2001. P. 216. ii) Bioética, justicia y salud.
UNIVERSIDAD EL BOSQUE. Departamento de Bioética. Bogotá : Kimpres Ltda, 2006. P. 259.
ii) GRACIA, Diego. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación
de recursos escasos. Boletín de la oficina sanitaria panamericana. Washington D.C.-OPS. 1990
Jun;108(No. 5 y 6):570-585.
341 DRANE, F James. Cuestiones de justicia en la prestación de servicios de salud. Boletín de la
oficina sanitaria panamericana. . Washington D.C.-OPS. 1990 Jun;108(No. 5 y 6):595-596.
153
escuelas bioéticas342, gestoras de las teorías de la justicia distributiva; los modelos
de justificación o razonamiento que orientan la toma de decisiones morales (que
también jurídicas), son basamentos filosóficos que transversalizan el SGSSS, y
que parten de estudios descriptivos del contexto organizativo en el cual se
aplicarán vía políticas públicas y que deberían orientar – en aras de una
legitimidad a partir de la racionalidad, la participación y la comunicación-
diferentes procesos normativos en dicha materia, como los legislativos,
administrativos, contractuales, judiciales y de participación ciudadana en general.

Las más representativas teorías de la justicia distributiva aplicables a los modelos

de Seguridad Social a nivel mundial son las teorías utilitaristas, las liberales, las
comunitaristas y las igualitarias. Estados Unidos de Norte América posee un
sistema de seguros sociales bastante ineficiente, inspirado en un modelo
económico e ideológico liberal soportado en la dinámica de los seguros y el gasto
de bolsillo en salud (Health Care, Medicare) y que ha hecho inviable la cobertura
universal; el asistencialismo en salud es muy limitado y tiene por destinatarios a la
población más pobre del país.

El modelo del Reino Unido es una mixtura entre el utilitarismo y el individualismo,

se conoce como National Health Service, y desde 1945 ha estado orientado por
los principios de universalidad, gratuidad e integralidad, excluyéndose –salvo para
la población de bajos recursos económicos- servicios de oftalmología, odontología
y prescripción de medicamentos.

342 Las cuatro corrientes bioéticas más representativas son el comunitarismo, el libertarianismo, el
utilitarismo y el pragmatismo; éstas a su vez se sustentan en el paradigma del principialismo
bioético; no obstante, la literatura menciona otros modelos teóricos que en buena medida se hallan
subsumidas en una u otra corriente de las antes vistas: el relativismo, el constructivismo, el
naturalismo ético, el evolucionismo, la ética de mínimos, la ética aplicada y la ética de cuidados son
unos buenos ejemplos.
154
El modelo Canadiense es un modelo de salud de tendencia comunitarista y
matices igualitaristas que se financia a expensas de los impuestos; se orienta por
los principios de acceso igualitario y no mercantilización de la salud, la priorización
de necesidades de salud pública, la cultura del autocuidado y la participación
comunitaria; la cobertura en Canadá es universal e implementa el sistema de
portabilidad nacional (ser atendido en cualquier provincia).

El Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano es un modelo mixto

que frente a la pretensión de cobertura universal es marcadamente utilitarista, la
unificación de los planes de beneficios y la posibilidad de subsidiar solidariamente
a los más pobres a partir del principio de solidaridad lo pone en el plano del
igualitarismo, y favorecer la competitividad en el mercado de la salud de agencias
aseguradoras y prestadoras de servicios de salud; y la oferta de planes ampliados
en salud por cuenta del gasto de bolsillo lo ponen en el terreno del libertarianismo;
ello, sin perjuicio de la oferta de servicios privados en salud. Como puede verse,
la tendencia de los Sistemas de Seguridad Social y entre ellos el colombiano, es la
de incorporar elementos teóricos que dan lugar a sistemas mixtos, en aras de
lograr los más altos niveles de calidad de vida posible a partir de la distribución de
recursos escasos entre los coasociados.

3.4. HERMENÉUTICA Y DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

En esta tesis, más que un método, una disciplina o una ciencia que tiene por
objeto la interpretación del derecho, se adoptará el supuesto de la hermenéutica
jurídica como filosofía trascendental que permite formular las condiciones que
hacen posible cualquier comprensión del lenguaje y del sentido del derecho en
busca de aplicarlo y crearlo correctamente343 en un contexto histórico-relacional
concreto.

343 La noción teórica de hermenéutica jurídica en Kaufmann sintetiza los aportes principalmente de
Dilthey, Gadamer, Ricoeur, Maihoffer, et al; y se encuentra dispersa a lo largo de su libro:
Hermenéutica y Derecho. En éste se da una relación esencial con la argumentación jurídica y una
155
Es una filosofía trascendental por que va más allá de circunscribir a la
hermenéutica (hermeneueien) como un mero método que dé cuenta de la
aplicación del derecho natural o del derecho positivo; por el contrario, la
hermenéutica jurídica permite formular las condiciones que hacen posible
cualquier comprensión de sentido al escapar del minimalismo de un “concepto
objetivista del conocimiento” en derecho, superando el acto de subsunción344 en la
aplicación de las leyes a partir de una dinámica interrelacional objetiva-subjetiva345
por la cual el sujeto que quiere comprender el derecho lo hace a partir de su
propia historia de vida, inserta en las tradiciones346, que le sirve de referente y que
se transforma permanentemente desde la lingüisticidad347. Ello posibilitará que el
operador jurídico, el ciudadano con conciencia jurídica, se convierta en sujeto
creador del derecho al ampliar su horizonte de sentido.

metodología jurídica coherente. (KAUFMANN A. Hermenéutica y derecho. Granada: Editorial

Comares; 2006. P. 207)
344 Los operadores jurídicos deben evitar que su quehacer sea orientado por el ‘pensamiento
lineal’, el cual supone reducir el potencial interpretativo al método deductivo del silogismo jurídico
por el cual la hipótesis normativa y los hechos suponen indefectiblemente una consecuencia
jurídica determinada. Engisch invita a que la interpretación sea realmente “un “ir y venir de la
mirada” (entre el supuesto de hecho de la norma y el hecho real) concretizando pautas de
valoración en relación a casos y grupos de casos “típicos”, que precisan ser llenadas de contenido.
(ENGISCH K. citado por LARENZ, Karl. En: “Metodología de la Ciencia del Derecho”. 2ª Parte,
Capítulo primero:"Introducción: Caracterización general de la jurisprudencia. pp. 196.
345“La determinación del derecho no es un mero acto pasivo de subsunción, sino un acto creativo,
en que el creador del derecho interviene como parte, significa que el derecho no es nada
substancial; no está en las cosas, sino más bien que todo derecho tiene carácter relacional. El
derecho es algo relacional, porque, consiste en relaciones de unos hombres con otros y con las
cosas. Y en esto se comprende por sí mismo que, para semejante pensamiento jurídico, sólo
existe un “sistema abierto”, y, dentro de éste, sólo se pude dar “intersubjetividad”. (Op cit.
KAUFMANN. p. 94).
346 La tradición en GADAMER, la entiendo como todo ese bagaje lingüístico y esa conciencia
histórica (conocimiento acumulado) que porta consigo todo aquél que con sentido de la
pertenencia (a esa tradición) quiera comprender. En ese sentido, la tradición opera como cantera
para los pre-juicios racionales con los cuales aquél se abrirá camino en el dinámico círculo
hermenéutico de la precomprensión – comprensión de la “cosa”-.
347 Parafraseando a Wittgenstein, GADAMER observa que “si se define la lingüisticidad como modo
de realización de la conciencia hermenéutica… la sociedad humana vive en instituciones que
aparecen comprendidas, transmitidas y reformadas como tales; en suma, determinadas por la
autocomprensión interna de los individuos que forman la sociedad”. La teoría de los juegos
lingüísticos sería un “a priori lingüístico de todos los enunciados de las ciencias sociales”.
(GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO II. Ed. Sígueme. Salamanca. 2004. p. 232)
156
 “El hombre (adolescente) se encuentra con lo que tiene relevancia
jurídica en el marco de su experiencia cotidiana y llega a conocer su
significado jurídico aun sin darse cuenta de ello. Los términos que
expresan lo normativo reciben en el lenguaje de la Jurisprudencia un
significado mucho más preciso de que tienen en el lenguaje usual
general. Pero este significado tampoco resulta, en primer lugar, de una
definición, sino de su papel: de su función en la conexión de sentido de
la esfera normativa del Derecho; de su uso, por este medio comprobado,
en el “juego del lenguaje”; y de su referencia de sentido a otros términos
complementarios u opuestos en relación a ellos, de igual esfera de
sentido348.

Los operadores jurídicos deben obrar conforme al sentido unitario; es decir, deben
buscar primeramente entenderse en la cosa349 que hoy llamamos derecho a la
salud; esto es, pre-comprender con sentido de la pertenencia que “la
hermenéutica tiene que partir de que el que quiere comprender está vinculado al
asunto que se expresa en la tradición, y que tiene o logra una determinada
tradición desde la que habla lo transmitido”350 generándose en el acto familiaridad
y extrañeza, punto medio y verdadero topos de la hermenéutica351.

3.4.1 El comprender
Es basilar para todo operador jurídico el complejo proceso de comprender no sólo
el fenómeno normativo sino también los hechos en sus peculiares condiciones de
tiempo, modo y lugar en aras de interpretar-integrar y aplicar-crear el derecho a
partir de decisiones justas. De allí que Kaufmann sostenga que “la determinación
del derecho significa ante todo y sobre todo argumentar correctamente en un
sistema abierto”352

348 LARENZ, Karl. “Metodología de la Ciencia del Derecho”. 2ª Parte, Capítulo

primero:”Introducción: Caracterización general de la jurisprudencia. Barcelona : Ariel pp. 190-191.
349 Op cit. GADAMER. Verdad y Método I. p. 364.
350 Ibíd. p. 365.
351 Ibíd.
352 Ibíd. p. 78
157
3.4.1.1. La tradición y el círculo hermenéutico de la comprensión. La
comprensión del sentido del derecho de la seguridad social en salud significa que
existe un especial juego del lenguaje en ese campo específico y complejo que
exige -para su aproximación cognitiva- de una conciencia histórica efectual353 por
parte del operador jurídico de modo tal que, en su ámbito de dominio
(competencias y funciones de los actores del SGSSS) éste cuente con la
orientación previa354 de toda la capacidad o experiencia355 traditiva; es decir, con
una pre-comprensión356 o conjunto de prejuicios357 que le permitirán iniciar el

353 GADAMER alude a la conciencia de la historia efectual como conciencia de la situación

hermenéutica frente a la tradición que se quiere comprender; esa situación será tenida como “el
horizonte” del operador jurídico que posibilita “valorar correctamente el significado de todas las
cosas que caen dentro de sus patrones” integrando lo viejo con lo nuevo; proyectando un
horizonte histórico. GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO I. 5o ed. Salamanca-España:
Sígueme S.A.U. 1993. pp. 372-377.
354 La Ley 100 de 1993, en aras de entronizar el SGSSS, dispuso en su artículo 246 que el
Ministerio de Salud debía organizar y ejecutar un programa de difusión de aquél y “de capacitación
a las autoridades locales, las Entidades Promotoras e Instituciones Prestadoras, trabajadores y, en
general, los usuarios que integren el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este
programa (debería incluir) acciones específicas para capacitar y apoyar a los profesionales de la
salud en el proceso de adecuación a las modalidades de organización, contratación, remuneración
y prestación de servicios, que requiere el nuevo Sistema de Salud con base en la universalización
solidaria de la seguridad social”. (Anotación entre paréntesis del autor) Ha sido todo un reto
posicionar el juego del lenguaje del SGSSS en quienes fungen como sus operadores jurídicos -
aprendices permanentes- y que respecto de la norma referenciada surge la inquietud de realizar
una investigación socio-jurídica que dé cuenta de la concreción efectiva de ese mandato de
capacitación.
355 GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO II. Ed. Sígueme. Salamanca. 2004. p. 218
356 La teoría de la pre-comprensión de Josef Esser busca explicar cómo el operador jurídico
cuando tiene un caso bajo examen plantea -desde sus convicciones previas al derecho positivo-
una posible solución justa en una fase pre-interpretativa del derecho. Luego, somete tal convicción
e hipotética solución justa a lo que podría ser un consenso social en el que los métodos de
interpretación son dirigidos a justificar más la solución justa que a encontrar sentido a la ley. Véase
a Gizbert-Studnicki, Cracovia/Gotinga. El concepto de precomprensión en hermenéutica jurídica.
Revista chilena de derecho. 1985. Vol. 22 No. 1, pp. 7-22. En:
357“Los prejuicios de un individuo son, mucho más que sus juicios, la realidad histórica de su ser”.
(Op cit. GADAMER. Verdad y Método I. p. 344); de allí que los prejuicios no tengan una
connotación negativa, todo lo contrario, el prejuicio es “un juicio que se forma antes de la
convalidación definitiva de todos los momentos que son objetivamente determinantes. En el
procedimiento jurisprudencial un prejuicio es una pre-decisión jurídica antes del fallo de una
sentencia definitiva” que no es bueno o malo por sí mismo, sino que depende de la valoración que
se le llegue a dar. (GADAMER. Ibíd. p. 337). Tales prejuicios hacen parte de la pre-comprensión
(Esser. J.) que luego, a través de la espiral hermenéutica y sus diferentes “momentos
determinantes”: conocimiento de base, verificación y corrección, interpretación-integración
158
proceso de comprensión del caso desde la “cosa misma”358, ‘proyectando’ y
‘reproyectando’ el sentido recto de lo que debe ser su ulterior decisión y conducta:
“Sólo cuando –portando toda la tradición- sepa orientarse en el horizonte del
comprender será capaz de fundamentar, en base a argumentos, lo que había
anticipado como resultado provisional”359 dinámica conocida como el ‘círculo
hermenéutico’ o ‘espiral hermenéutica’.

Gadamer sostiene que la capacidad descriptiva del intérprete será directamente

proporcional a sus niveles de conciencia frente a lo que hace360 lo cual le confiere
autoridad. De allí que, entre más elevados niveles de conciencia jurídica logren
los operadores jurídicos, éstos serán menos propenso de incurrir en la
arbitrariedad361, y su capacidad interpretativa se basará en ponderación de
valores362, lo que en el campo del derecho a la salud y la relación clínico-paciente
implicaría -de un lado- garantizar la concreción o efectivización del derecho

(reflexión), argumentación y aplicación-creación, posibilitarán al operador jurídico del Sistema

General de Seguridad Social en Salud concretar con decisiones el derecho de la persona del
usuario. (KAUFMANN, Op cit. P. 139-140)
358Para el propósito de este trabajo, ha de advertirse al lector que el odontólogo como operador
jurídico debe considerar en su ejercicio hermenéutico comprensivo del acto odontológico no sólo el
“texto” según términos restrictivos de GADAMER (doctrina, derecho legislado y jurisprudencial en
materia de deontología y seguridad social en salud con énfasis en el componente bucal); sino que
también, debe considerar la propedéutica o semiología médico-odontológica que orientarán el
criterio científico-técnico del profesional frente al caso (“la cosa misma”) para fundamentar el
diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento incluido o no en el POS. Lo anterior implica que el
odontólogo debe entender que el acto de comprensión del derecho a la salud del paciente implica
una ‘conciencia básica’ que le permita proyectarse en la correcta atención a partir del sentido y
alcance del derecho a la salud de su paciente, lo que minimizará las posibilidades de arbitrariedad.
359 Op cit. KAUFMANN. p. 94.
360 Op cit. GADAMER. Verdad y Método I. p. 332
361 GADAMER propone que dentro del ejercicio hermenéutico interpretativo, se evite la
arbitrariedad del intérprete “sabiendo lo que hace”; lo que en este trabajo se tomará como el más
elevado nivel de conciencia jurídica posible alcanzado por el operador jurídico. Propone un
método de legitimación de las opiniones a partir de tres pasos interpretativos: i) proyectar un
sentido del todo frente a la cosa misma, ii) efectuar revisiones del proyecto (validez), iii) lograr
unidad de sentido. En: GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO I. 5o ed. Salamanca-
España: Sígueme S.A.U. 1993. pp. 332-334.
362Feteris E. citando a Perelman. En: Fundamentos de la argumentación jurídica : revisión de las
teorías sobre la justificación de las decisiones judiciales. Bogotá Colombia: Universidad Externado
de Colombia; 2007. p. 92.
159
(proyectos correctos y adecuados), del lado contrario, la vulneración o amenaza
del mismo (arbitrariedad).

Ya que el comprender “es el movimiento básico de la existencia humana”363, la

comprensión de sentido del derecho implicaría la posibilidad de contribuir a
interpretar, integrar, aplicar e incluso crear el derecho a través de la hermenéutica
jurídica en la cotidianidad de su uso; de allí que el legado filosófico de Gadamer364
sea de tanto valor como referente filosófico en las reflexiones que se han ido
suscitando en este estudio.

3.4.2 La interpretación-integración en la hermenéutica

La interpretación (Auslegung) es un término de espectro aplicativo variable: i) en
sentido amplio involucra la historia, las artes, el psique y cualquier objeto del cual
se pretenda desentrañar algo para su entendimiento; y, ii) en sentido estricto, la
interpretación suele ser circunscrita al entendimiento del texto escrito 365. En este
trabajo se prefiere la acepción amplia por cuanto inclusiva de la estricta y porque
implica la relación objetiva-subjetiva del odontólogo como operador jurídico con el
contexto complejo del SGSSSS en el que se desenvuelve día a día, lo que a su
vez y ‘per se’ es un acto de integración de distintos fenómenos del ‘mundo’366.

363Heidegger parafraseado por GADAMER, Hans George. En: VERDAD Y MÉTODO II. Ed.
Sígueme. Salamanca. 2004. p. 105.
Para GADAMER la reflexión hermenéutica es de alcance universal. GADAMER, Hans George.
364

VERDAD Y MÉTODO I. 5o ed. Salamanca-España: Sígueme S.A.U. 1993.

AFLEN DA SILVA, Kelly Susane. En. Hermenéutica jurídica y concreción judicial. Ed. Temis.
365

Bogotá. 2006. pp.10-11./296

366 “El mundo está ahí afuera, pero las descripciones del mundo no. Sólo las descripciones del
mundo pueden ser verdaderas o falsas. El mundo de por sí --sin el auxilio de las actividades
descriptivas de los seres humanos-- no puede serlo”… “El mundo no habla. Sólo el hombre lo
hace”. RORTY, Richard. La contingencia del Lenguaje, extracto de “contingencia, ironía y
solidaridad” Ed. Paidós. Barcelona. 1991. p. 25-26/222.
160
Larenz concibe que “la tarea de la interpretación consiste en concretar la ley en
cada caso, esto es, en su aplicación”367 a partir de una ponderación justa del
conjunto que evitará al operador jurídico incurrir en la arbitrariedad. Para
Gadamer, la hermenéutica jurídica -interdependiente de la dogmática jurídica-
tiene la primacía, pues, evita que todas las situaciones terminen siendo falladas
por mera subsunción368, lo que bien puede evitarse en términos de Betti369 a
través de la auto-integración370y la heterointegración371

Heidegger afirma que toda interpretación que deba proporcionar comprensión,

tiene que haber comprendido aquello que ha de interpretar”372. Por su parte,
Gadamer --desde una perspectiva unificadora de la hermenéutica histórica y la
hermenéutica jurídica-- sostiene que esta última se prevale de los procedimientos
de las ciencias del espíritu por lo que es posible relacionar a través de ella el
pasado y el presente en la adecuación de la ley pretérita a las necesidades
actuales: “en su caso, comprender e interpretar significa conocer y reconocer un
sentido vigente”373. El operador jurídico “intentará responder a la ‘idea jurídica’ de

367 GADAMER, Verdad y Método I. Op cit. 401.

368 Ibíd. p. 402.
369BETTI, E. citado por AFLEN DA SILVA, Kelly Susane. En. Hermenéutica jurídica y concreción
judicial. Interpretación jurídica funcional normativa. Ed. Temis. Bogotá. 2006. pp.129-141/296
370La auto-integración en la tesis de Betti valida la interpretación analógica como presupuesto de
coherencia del sistema con el cual se superan las lagunas legislativas y consuetudinarias,
posibilitando que a casos semejantes se aplique la norma que racionalmente (interpretación
psicológica) se considere conveniente dentro de las existentes en el derecho vigente. (AFLEN DA
SILVA, Op cit.p.136-138.)
371 La hetero-integración consiste en la apreciación interpretativa relativa al caso valorado desde el
punto de vista de la equidad, tanto en relación con la función formadora del derecho como en lo
relativo a la función integradora en la interpretación normativa. (AFLEN DA SILVA, Op cit.p.138-
140.)
372 Según Heidegger, la interpretación de algo como algo se fundamenta en una pre-estructura
triple: el tener-previo, la previsión y el pre-concepto orientados a llenar de sentido ‘ese algo’, o ‘la
cosa’ en un acto de intermediación comprensiva que significa ‘estar ahí’ (Dasein). Heidegger. “Alle
Auslegung, die Verdtändnis beisstellen soll, muβschon das Auszulegende verstanden haben. P.
152. Citado por AFLEN DA SILVA, Kelly Susane. En: Hermenéutica jurídica y concreción judicial.
Ed. Temis. Bogotá. 2006. P.36-38/296.
373 Op cit. GADAMER. Verdad y Método I. p. 400-401.
161
la ley mediándola con el presente… No se comporta pues, como historiador, pero
sí se ocupa de su propia historia, que es su propio presente.”374

La integración es el acto operativo “de la norma en la actualidad viviente mediante

juicios de valor que (re)hacen y (re)viven las concepciones dominantes en la
conciencia social de la época en que fue elaborada la norma. Esto aclara la
posibilidad de una heterogénesis de significados relativos al texto de la ley que
permanece inmutable en cuanto a la letra, a pesar de las sucesivas trasposiciones
históricas”375. Por la integración entonces se establece “el nexo inmanente entre el
esclarecimiento del sentido de la norma abstracta y el desarrollo que la
individualiza y la concreta en la decisión”376.

3.4.2.1. Corte Constitucional y su interpretación progresista del derecho a la

salud. La nutrida jurisprudencia en Seguridad Social en pos de tutelar el derecho
a la salud, en permanente ejercicio constructivo y deconstructivo de los criterios
que orientan esa meta estatal de crear las condiciones de acceso a un POS para
todos los habitantes del territorio nacional, ha propendido por materializar la
“protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las
fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles
de atención y complejidad que se definan”377 “con el fin de lograr el bienestar
individual y la integración de la comunidad”378.

374 Ibíd.
375 Betti citado por AFLEN DA SILVA, Kelly Susane. En: Hermenéutica jurídica y concreción
judicial. Ed. Temis. Bogotá. 2006. p.134.
376 Ibíd.
377 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993, Art.162
378 Ibíd. Preámbulo.
162
Tan abundante y prolija producción jurisprudencial viene influyendo en la política
del derecho nacional379, alcanzando su mayor expresión en la denominada
‘sentencia hito’, la sentencia T-760 de 2008380. A través de ese fallo la Corte
rompe con el anterior conservadorismo de considerar a la salud como un derecho
fundamental sólo por conexidad con otros derechos de primera generación,
respetar en buena medida el criterio de progresividad en la cobertura y los planes
de beneficios. Al respecto, el máximo órgano tutelar expone que
[e]l reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el
contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su
protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi-
miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en
el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía381,

Seguidamente asevera que “[…] la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir

que tutela el derecho a la salud ‘en conexidad con el derecho a la vida y a la
integridad personal’, para pasar a proteger el derecho ‘fundamental autónomo a la
salud”382.

Destáquense las reglas de interpretación traídas a colación por el connotado fallo,

que --como herramientas hermenéuticas-- han sido propuestas por la Honorable
Corporación: i) Las inclusiones y exclusiones del POS deben ser interpretadas
conforme a un criterio finalista, relacionado con la recuperación de la salud del
interesado y el principio de integralidad; ii) en caso de duda acerca de la exclusión
o no de un servicio de salud del POS, debe aplicarse la interpretación que resulte
más favorable a la protección de los derechos de la persona, de conformidad con
el principio ‘pro homine’.

379 Op cit. LARENZ, p. 182-183

380Sentencia T-760 de 2008. M.P. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA. Bogotá DC, treinta y
uno (31) de julio de dos mil ocho (2008)
381 Así por ejemplo, en la sentencia T-845 de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño, se resolvió
“tutelar la salud como derecho fundamental autónomo”.
382 Ibíd. Sentencia T-845 de 2006, M.P.
163
3.4.3 La aplicación-creación en la hermenéutica
La aplicación es un momento inherente a todo comprender, es “un elemento tan
integrante del proceso hermenéutico como el comprender o interpretar”. Para el
operador jurídico la aplicación de lo comprendido e interpretado ‘en la cosa’ y ‘de
la cosa’ en un sistema hermenéutico abierto, es todo un acto de creación
relacional e intersubjetivo que dota de sentido particular a los sujetos vinculados
por las decisiones tomadas. Decisiones que deberán ser justificadas a través de
argumentos racionales, ponderados y razonables383 cuando el derecho normativo
no prevé todas las contingencias, o cuando éste no es suficientemente claro
respecto a la situación bajo examen (casos oscuros/difíciles) con lo que se
sobrepasa la interpretación silogística y aplicación subsuntiva de los hechos a la
norma jurídica sin mayor esfuerzo valorativo (casos claros/fáciles).

Ante casos complejos - para ser aplicado/creado el derecho- se requiere de una

robusta argumentación384. El operador jurídico deberá acudir a métodos
interpretativos que lo auxilian en la labor hermenéutica de la comprensión de la
‘cosa jurídica’ métodos como el gramático-semántico (exegético), el histórico, el
sistémico, el genético (auténtico) y el teleológico, complementados con formas
especiales de argumento jurídico como la analogía y el argumento en contrario, el
precedente jurisprudencial, los principios jurídicos, la dogmática y la doctrina 385.
En últimas todos ellos deberán asegurar que la decisión tomada es racional en
cuanto justificada.

383Sobre los criterios de interpretación judicial adoptados por la Corte Constitucional de Colombia,
verbigracia, la racionalidad, la proporcionalidad y la razonabilidad puede consultarse a BERNAL
PULIDO, Carlos. EL DERECHO DE LOS DERECHOS. Universidad Externado de Colombia.
Bogotá D.C.- Colombia. 2008. pp. 61-11.
384 Se aclara al lector que en éste estudio no se ahondará en la relación existente entre la
interpretación y sus métodos o cánones con la teoría jurídica de la argumentación y sus tres
enfoques: el lógico, el retórico y el dialógico; ello debido a que tal temática supera por mucho los
objetivos del mismo. Al respecto consúltese a FETERIS, E. Fundamentos de la argumentación
jurídica : revisión de las teorías sobre la justificación de las decisiones judiciales. Bogotá Colombia:
Universidad Externado de Colombia; 2007. P. 317.
385 Ibíd. Feteris E. p.23-28.
164
Debe reconocerse –según Kaufmann- que existen momentos subjetivos en la
metódica fundamentación de lo que será la concreción decisional “que la
comprensión de normas legales y contenidos vitales implica una actividad
creadora del que comprende, y si, como consecuencia, su persona, con sus
prejuicios, convicciones, intereses y situaciones (de tipo individual y social), se
inmiscuye siempre y necesariamente en el proceso de comprensión, los criterios
del proceder y decidir correctos tendrían que referirse a la persona que comprende
y actúa, así como también a la situación de la acción y de la comprensión”386; es
decir, el operador jurídico “no sólo ha de tener en cuenta la ley y el caso, sino que
tiene que someterse a sí mismo a reflexión”387.
No hay duda de que el apartamiento del iusnaturalismo y del positivismo
jurídico y el acercamiento a la hermenéutica jurídica no significa
facilitamiento alguno ni para el legislador ni para el juez. Por el
contrario, se hace más difícil establecer o decir derecho, aunque
también se hace más humano. El derecho natural racionalista y el
positivismo jurídico habían convertido a los juristas, y más aún al juez,
en funcionarios. La hermenéutica jurídica quiere devolverles
personalidad.

Los operadores socio-jurídicos, que de uno u otro modo a través del acto médico
producen situaciones jurídicas particulares en su relación con la persona del
usuario en torno al derecho de acceder a la salud integral, deberán entender que
“[l]a comprensión hermenéutica… no es algo meramente receptivo, sino un actuar
práctico, conformador. Sólo a través de tal actuar se realiza el derecho concreto,
histórico”388.

3.4.3.1 La jurisprudencia orientada a valores. En un ejercicio de integración

doctrinal, es dable sostener que la exposición de Larenz --basándose en el
pensamiento jurídico de Luhmann en lo atinente a que la jurisprudencia orientada

386 KAUFFMAN. Op cit. p. 73.

387 Ibíd.
388 Op cit. KAUFMANN, p. 167
165
a valores es un método hermenéutico del que se prevale la Dogmática Jurídica 389
para recoger conceptos y formas de pensar “variables”, “flexibles” en su
aplicación-- es del todo pertinente en el ámbito de la Seguridad Social en Salud
frente aquellas situaciones imprevistas suscitadas en su interior 390 y que demanda
cierto activismo del operador jurídico en cuanto a la interpretación, integración,
argumentación y concreción (aplicación-creación) del derecho.

Es posible afirmar que Gustavo Zagrebelsky391 se inspiró en tales ideas para

desarrollar su tesis de la necesidad de una ‘dogmática jurídica’ “fluida “o “líquida”
que propenda por hacer más real y efectivo el derecho y la política constitucional
desde la heterogeneidad, diversidad y complejidad de las personas que conforman
el colectivo social. Nótese que la Corte Constitucional en fallos de seguridad
social en salud, a la luz de la hermenéutica y los métodos de argumentación
jurídica, ha recurrido a los principios, valores, doctrinas y derechos de orden
constitucional y supraconstitucional para actualizar histórico-socialmente el sentido
y alcance del derecho fundamental a la salud al interior del SGSSS, portando
consigo en ese devenir histórico efectual toda la tradición de la cultura jurídica del
País.

389Parafraseando a LARENZ, la Dogmática Jurídica, ciencia que se interesa por la complejidad del
derecho y por ende de una de sus especialidades como lo es la Seguridad Social en Salud, es
prácticamente ignorada por quienes aparecen en la primera línea de interpretación y aplicación de
sus normas cuando de prestación de servicios de salud se trata: los profesionales de la salud y las
Entidades de Promoción y Prestación de Servicios de Salud (EPS e IPS). Los unos por centrarse
en la cientificidad de su quehacer o porque no recibieron una formación hermenéutica adecuada,
las otras porque su interpretación obedece más a los intereses económicos que persiguen que al
verdadero significado de la salud como derecho al interior de un Estado del que se predica una
esencia Social. (LARENZ, Karl. Op cit. p. 224)
390 Ibíd. p. 225
391 ZAGREBELSKY, Gustavo. El derecho dúctil. Madrid – Trotta, 1995. 160 P.
166
3.5. MIRADA SOCIO-JURÍDICA DEL SGSSS COLOMBIANO
Dentro del modelo neoliberal de prestación de servicios de salud implementado en
Colombia392 (aseguraticio y eficientista), el “profesional de la salud
institucionalizado”393 (vinculado, “cooperativizado” o contratista independiente)
cumple un rol preponderante – a pesar de las limitaciones de ley394 – en la
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de múltiples y variadas
enfermedades que afectan la vida de aquellos usuarios que se acercan - según la
capacidad adquisitiva en el “mercado de los derechos” - a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS); entre ellas las que afectan el
componente estomatognático que suele ser conocido de forma reductivista como
componente bucal y que tradicionalmente desde el siglo pasado suele ser
competencia – entre otros395- de los odontólogos.

392 Colombia, diligentemente emprendió una serie de reformas jurídicas de primera y segunda
generación con el ánimo de poner en práctica las ‘recomendaciones’ de la banca internacional en
pos de obtener un presunto mayor desarrollo económico y social; dan cuenta de ello el Acto
Legislativo 01 de 1985, la Ley 10 de 1990, la Constitución Política de Colombia de 1991, la Ley 60
de 1993 derogada íntegramente por la Ley 715 de 2001, la Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007,
la Ley 1164 de 2007, la Ley 1438 y el Acto Legislativo 03 de 2011; Sobre mercantilización de la
salud véanse: AHUMADA, Consuelo. Política Social y Reforma de Salud en Colombia.
Documento preparado para la Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Área de Salud y
Sociedad. 1998. 23 P; VELÉZ, Marcela. Salud: Negocio e inequidad. Quince años de la Ley 100
en Colombia. Bogotá : Aurora, 2008. 177 P.
393 Siguiendo a Douglas North, desde un marco economicista del desarrollo institucional como el
propiciado en salud por la Ley 100 de 1993, un profesional institucionalizado sería aquél que
encuentra extensamente regulado su campo de interacción -por normas legales y culturales- con
otros agentes que conforman la sociedad. Entiéndase por agentes a pacientes (usuario, cliente),
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Empresas Promotoras de Salud, órganos de
dirección, vigilancia y control del Estado, etc. Douglas North citado por Wiesner, E. En: La
efectividad de las políticas públicas en Colombia. Bogotá : Departamento Nacional de Planeación-
TM Editores, 1998. P. 308.
394Ley 100 de 1993 en lo relativo al POS; Decreto 1292 de 1994 y Acuerdo 29 de 2011, expedido
por la CRES y que entró a regir el primero de enero de 2010.
395 El complejo o sistema estomatognático, desde una mirada funcional-organicista, ha sido campo
competencial para su estudio y abordaje interventivo de médicos generales y especialistas como
los neurólogos, neurocirujanos, cirujanos plásticos, otorrinolaringólogos; empero, también lo ha
sido de los odontólogos generales y las diferentes especialidades derivadas de esta disciplina:
cirugía maxilofacial, estomatología, patología oral, periodoncia, implantología, rehabilitación oral,
odontopediatría, ortopedia maxilar, endodoncia y odontología alternativa. Hoy día se conoce que
para ciertos procedimientos se presentan disputas entre disciplinas (medicina y odontología) y
especializaciones.
167
3.5.1 Anotaciones sobre la anomia en el sector salud
Un sector de la doctrina socio-jurídica pregona que América Latina es proclive a la
anomia intersectorial396 afectando con ello los proyectos de Estados de Bienestar.
Panorama que se ve oscurecido con las tendencias internacionales a desmontar
los sistemas de seguridad social a expensas de la globalización y mundialización
de las propuestas neoliberales que buscan focalizar el manejo del riesgo a partir
de una nueva herramienta del lenguaje: La Protección Social397.

Pese a la copiosa legislación y reglamentación del derecho a la salud y los

conceptos y órdenes emitidas por la Superintendencia Nacional de Salud y la
Corte Constitucional de Colombia, el fenómeno de la anomia está presente en el
SGSSS colombiano, tornándose en todo un tema para futuras investigaciones; ya
que, las estadísticas presentadas por la Defensoría del Pueblo398, las sanciones
impuestas por la Superintendencia Nacional de Salud de conocimiento público

396 Es particularmente pertinente la concepción de anomia espetada por Carlos Santiago Nino
como un “estado de inobservancia de normas, ya sean jurídicas, sociales o morales… generadora
de bajos grados de eficiencia y productividad social”. Referenciado en: GIROLA, Lidia. Anomia e
individualismo. Del diagnóstico de la modernidad de Durkheim al pensamiento contemporáneo.
México : Antrophos Editorial-Universidad Autónoma Metropolitana – Azcapotzalco, 2005. P. 116.
397 La protección social es un concepto de política pública que como herramienta del lenguaje es
introducida por el Banco Mundial en la década de los 80, para ser relanzada como estrategia en el
año 2000 con el propósito de que los Estados focalicen sus esfuerzos de asistencia pública en los
más pobres y vulnerables bajo el lema: “Ayudar a los pobres a ayudarse a sí mismos”. No
obstante, pretende ir liberando a los Estados de la responsabilidad de velar por la universalización
de las garantías de Seguridad Social Integral en lo que se considera el desmonte de los estados de
bienestar -modelo que aún es incipiente en Colombia-. Prueba de la adopción de esa política
pública en el País es que el texto constitucional de 1991 alude en varios de sus artículos al
concepto Seguridad Social; empero, en un acto de incoherencia administrativa, durante el primer
gobierno del ex presidente Álvaro Uribe Vélez, es proferida la Ley 789 de 2002, fusionando los
Ministerios de Trabajo y Salud para llamarlo en su lugar Ministerio de la Protección Social. En
dicha ley, la Protección social es definida como “el conjunto de políticas públicas orientadas a
disminuir la vulnerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los
más desprotegidos. Para obtener como mínimo el derecho a la salud, la pensión y el trabajo”
(Artículo 1º). Recientemente ha operado nuevamente la escisión de los anteriores Ministerios.
Para ampliar la idea de la disputa entre Seguridad Social Integral y Protección Social, léase a
FRANCO G. Á. El auge de la protección social. Revista Facultad Nacional de Salud Pública 2005;
23: 135-147.
Véase al respecto: COLOMBIA. Defensoría del Pueblo. La tutela y el derecho a la salud 2010.
398

Bogotá : Defensoría del Pueblo. 2011. 93 P.

168
mediático y el estudio sobre los dilemas en las decisiones de los profesionales de
la salud399 superan lo meramente indiciario de este fenómeno en el que incurren
diversos actores: las EPS-IPS, los profesionales de la salud y los usuarios400.

Algunos autores pregonan la necesidad de entronizar en Colombia la Cultura de la

Seguridad Social401 para escapar a esa anomia, favorecida por el inflacionismo
normativo, la vulneración o puesta en peligro de derechos fundamentales
inherentes a aquélla y el desacato de los fallos de tutela dentro de ese ámbito;
empero, el juego del lenguaje en este campo se lo han disputado las élites de la
política, la academia y los grupos empresariales; cada quien busca interpretarle y
aplicarle según sus intereses. Tan peculiar sistema organizativo demanda de un
sinnúmero de procesos jurídicos, administrativos y asistenciales que implica para
su más eficiente funcionamiento un elevado grado de coherencia en la teleología
del cuerpo normativo que lo regula, los intereses y acciones de los diferentes
actores que intervienen en él: desde la Presidencia de la República y los
Ministerios afines, hasta la dupla profesional de la salud-persona del usuario;
éstos últimos, quienes representan la más estrecha relación intersubjetiva -desde
una perspectiva bioética- buscan contribuir y claman por que se garantice la
efectiva concreción del derecho al goce a la salud.

La falta de conciencia jurídica para unos de lo que es y debe ser el derecho a la

salud en el SGSSS, la tendencia a la anomia sectorial, las deficiencias funcionales
del Estado garante de la prestación del servicio público de dirigir las políticas

399UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, PROCURADURÍA GENERAL DE LA NACIÓN, et al. Dilemas

en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la
rentabilidad financiera. Ed. Instituto de estudios del Ministerio Público. Bogotá-Colombia. 2009.
252 P.
400Al respecto la Corte Constitucional asevera que “En realidad, los órganos responsables de lo
que podría denominarse genéricamente la regulación del sistema de salud no han adoptado
decisiones que les garantice a las personas su derecho a la salud sin tener que acudir a la acción
de tutela” (Sentencia T-760 de 2008. Numeral 2. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa)
401 CORTEZ HERNÁNDEZ, Oscar Iván. El Derecho de la Seguridad Social. 3ª ed. Bogotá :
Librería Ediciones del Profesional, 2007. Pág. XVIII.
169
públicas; de inspeccionar, vigilar y controlar a las EPS y en general a los
prestadores de servicios de salud, favorecen -dentro de la noción del “derecho
vivo” de Ehrlich- el surgimiento de “órdenes normativos paralelos al Estado que
surgen espontáneamente en la vida cotidiana como forma de autorregulación y
que llegan a ser más importantes para la sociedad que el propio derecho creado y
sancionado oficialmente”402; esa interlegalidad403 en términos de Boaventura de
Souza genera otros espacios legales y normativos “superimpuestos,
interpenetrados y mezclados”404 como las reglas de conducta de operadores
jurídicos dentro de ‘otro derecho’.
Esas fluctuaciones conductuales debido a la interlegalidad objetiva-
subjetiva, pueden llevar a la coexistencia de diversos órdenes
normativos. El formal estatal y el informal institucional. El primero con
un ‘telos’ centrado en el marco de garantías para la adecuada prestación
de servicios de salud a los habitantes del territorio nacional; y el informal
institucional de las EPS e IPS que por la contingencia de los costos,
regulan las conductas de los profesionales para que generen mayores
utilidades a expensas muchas veces de la situación de salud del
paciente y de contera del buen nombre y de la carrera del profesional405.

Es de incuestionable relevancia el que, los profesionales de la salud y para el caso

del estudio en curso -que los odontólogos que intervienen en el SGSSS-
comprendan la complejidad del mismo para salvaguardar el derecho a la salud de
la persona del usuario desde su campo competencial específico, prevaliéndose del
derecho, de lo ético-bioético y de su pericia científico-técnica.

402Ehrlich parafraseado por ARIZA HIGUERA, Libardo y BONILLA MALDONADO, Daniel. En: El
pluralismo jurídico. Contribuciones, debilidades y retos de un concepto polémico. Pluralismo
Jurídico. Daniel Bonilla Maldonado [et al]. Bogotá : Siglo del Hombre Editores, Universidad de los
Andes, Pontificia Universidad Javeriana, 2007. P. 35-36/280.
403 Boaventura de Souza citado por SIERRA, María Teresa y CHENAUT, Victoria. Los debates
recientes y actuales en la antropología jurídica. Las corrientes anglosajonas. P. 157-159/113-169.
En. Antropología Jurídica: perspectivas socioculturales en el estudio del derecho. Edición de
Esteban Krotz.—Rubí (Barcelona):; México: Antrophos Editorial / Universidad Autónoma
Metropolitana-Iztapalapa, 2002 P.332; 20 cm.—(Autores, Textos y Temas, Antropología; 36)
404 Ibíd. p. 157.
405 VELÁSQUEZ ESCOBAR, José P. Una mirada a la profesión odontológica desde la
antropología jurídica. Artículo inédito. Medellín. 2010. p. 4/6.
170
 CAPÍTULO IV

EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO EN EL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS): UN ACERCAMIENTO
TEÓRICO.

Introducción
En este capítulo se hará una referencia conceptual centrada en la profesión
odontológica y su componente organizacional, la principialista de Beauchamp y
Childress y la propuesta jerarquizada de Ferrer y Álvarez, además del
procedimiento de decisión moral; abordándose y aplicándose a partir de las
dimensiones científico-técnica, ético-bioética y jurídica (derecho legal y
jurisprudencial) a lo que se concibe como acto odontológico.

4.1 LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA EN COLOMBIA

Desde los albores de la República de Colombia la medicina y posteriormente la
odontología han sido concebidas como profesiones liberales que bioéticamente -
en su dinámica socio-cultural – ha introducido variaciones significativas en la
manera en que se relaciona el clínico con el paciente; pasando de un modelo
paternalista406 a uno contractualista407 con fallidas pretensiones de

406 El modelo paternalista es asociado con el hipocrático; es decir, aquél que propende por que el
profesional de la salud obre beneficentemente en favor del paciente, aún sin mayor protagonismo
decisional de éste. BIOÉTICA, Temas y Perspectivas. Organización Panamericana de la Salud.
Washington D.C. 1990. p.23. No obstante a la anterior caracterización en torno al consentimiento,
existe otra que justifica la figura del paternalismo como una categoría conceptual necesaria para
delimitar el problema moral específico de la medicina. (ALEMANY, Macario. Las estrategias de la
benevolencia (Sobre las relaciones entre el paternalismo y la bioética). DOXA. Cuadernos de
filosofía. N. 26. España : Universidad de Alicante.2003. Págs. 769-795).
407 “El modelo contractual asigna al médico la función de proveedor y al paciente la de receptor de
servicios especializado, como los de diagnóstico o tratamiento de laboratorio, anestesia o
intervenciones quirúrgicas especializadas. En este caso el paciente está en pleno control de su
autonomía y su relación con el médico no es distinta de la que existe entre otros proveedores y sus
clientes”. (OPS. Op cit. p. 22)
171
comunitarismo408. Es así como el devenir de la práctica odontológica ha
atravesado por un proceso en el que inicialmente primaba la desregulación de
finales del siglo XIX409 hasta las dos últimas décadas del siglo XX410; en contraste
con las actuales acciones técnico-científicas extensamente normativizadas jurídica
y deontológicamente.

4.1 .1 Del empirismo al profesionalismo.

La práctica odontológica, que en el siglo XX se perfiló en Colombia como una
profesión eminentemente de carácter liberal, con el advenimiento de la salud

408 Las éticas comunitaristas son desarrolladas por Ezekiel J. Emanuele, Beauchamp T.L. y
Childress J.F., Thiebaut C., Cortina A. En materia de política pública, los Planes Nacionales de
Desarrollo: las Leyes 812 de 2003 y 1151 de 2007, expresaban esa intencionalidad de perseguir
un modelo de estado comunitario en el que la salud tendría su cuota de participación organizativa.
El actual Plan de Desarrollo, Ley 1450 de 2011, ha prescindido en su discurso de ese enfoque
particular; no obstante, alude – a la usanza de un modelo social-democrático - a la necesidad de
ajustar la oferta educativa en salud para que el recurso humano esté acorde con las necesidades
poblacionales; lo que implica de alguna manera un llamado de atención a la conciencia socio-
jurídica en Seguridad Social en Salud de las instituciones educativas. COLOMBIA. Anexo Bases
para el PND 2010-2014, pág. 26. [Internet, 5. Ag. 2011] En:
<http://www.indepaz.org.co/attachments/577_Anexos%20Bases%20PND%20definitivas.pdf>
409 El Estado colombiano intervino formalmente la regulación de las profesiones médicas –
incluyendo la odontología- a partir de la Constitución Política de Colombia de 1886, que en su
artículo 44 rezaba: “Toda persona podrá abrazar cualquier oficio u ocupación honesta sin
necesidad de pertenecer a gremios de maestros o doctores. Las autoridades inspeccionarán las
industrias y profesiones en lo relativo a la moralidad, la seguridad y la salubridad pública. La Ley
podrá exigir títulos de idoneidad para el ejercicio de las profesiones médicas y de sus auxiliares”.
410 A partir del artículo 44 de la Constitución Política de Colombia de 1886 se promulgaron varias
Leyes, a lo largo del siglo XX tendientes a regular la materia: i) La Ley 83 de 1914 reguló in genere
las profesiones médicas; ii) la Ley 89 de 1923, “sobre la enseñanza de la odontología”, fue pionera
en establecer las bases de la educación formal en el área aprovechando la experiencia de clínicos
formados en universidades europeas y norteamericanas; iii) La Ley 51 de 1937 reglamenta el
ejercicio de la odontología y buscaba ir marginando a los empíricos o “teguas” de la práctica dental;
iv) la Ley 10 de 1962, promovida por la Federación Odontológica Colombiana, endureció las
medidas para los empíricos y en general para quienes practicaran de forma ilegal la odontología,
imponiendo penas de arresto hasta de 2 años a quien se le hallare responsable de tal conducta.
Este mismo texto legal, de muy pobre desarrollo deontológico pero fuertemente administrativo en
cuanto a requisitos de idoneidad para el ejercicio de la odontología, se ocupó además –por vez
primera- del personal auxiliar (Decreto reglamentario 1002 de 1978); v) En 1989 es promulgada la
Ley 35 conocida como el “código de ética del odontólogo colombiano”, norma de vigencia actual y
con desarrollo reglamentario en el Decreto 491 de 1990. Posteriormente otras preceptivas que
condicionarían mucho más el ejercicio profesional como parte del tránsito de un Estado de
Derecho al Estado Social de Derecho adoptado en 1991 con la gesta de la más reciente
Constitución Política de Colombia.
172
bucal colectiva ha ido, filosófica y sociológicamente, redefiniendo su objeto de
acción -más que en el bienestar individual que se pueda generar a los pacientes
que asisten a consulta clínica- en dar una adecuada respuesta científico-técnica y
social a las necesidades de salud bucal de la población para contribuir con la
salud integral411 y por ende con la calidad de vida individual y colectiva.

El devenir de la práctica dental hacia la profesión odontológica: disciplina

científico-técnica afín a la medicina, ha hecho que el margen de acción de la
odontología contemporánea se amplíe y especialice de manera notoria tanto en el
campo de las ciencias básicas, como en el de las ayudas diagnósticas, la
terapéutica y la rehabilitación clínica; complementándose con la amplia gama de
estrategias y acciones de salud pública renovada412.

411 El Plan Nacional de Salud Bucal – Resolución 3577 de 2006- pretendió, como política pública
del Ministerio de la Protección Social, cumplir con el objetivo general de “[e]stablecer parámetros
tendientes a mejorar las condiciones de salud bucal, a través de la concertación de estrategias y
modelos que permitan el mejoramiento de los procesos para el fomento de la salud, la prevención
de la enfermedad, la prestación de servicios, la coordinación e integración del recurso humano, y el
conocimiento de los derechos y deberes relacionados, como aporte al logro de condiciones
favorables de salud general”. Para tal cometido hizo un llamado a todos los posibles sectores y
actores como la Federación Odontológica Colombiana y demás asociaciones científicas y
gremiales de profesionales, y la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología en procura
de convocar y formar a los profesionales del ramo en competencias que les faculte a “ejercer en
sus ámbitos de desarrollo el derecho de ofrecer servicios de calidad y el deber de dar cumplimiento
a los procesos y de informar a los usuarios respecto de las condiciones que les garanticen mejores
condiciones de salud y bienestar”. Con respecto al objeto de acción de la salud bucal colectiva y al
quehacer del odontólogo véase a: CUENCA SALA, Emili. Op cit. pp. 278; y a DOMINGUEZ
GÓMEZ, Eduardo. Cuerpo, cultura e industria de la salud: viejos y nuevos paradigmas en la
formación del médico. Revista Uni-pluri/versidad. 2 (2) 2001: p.49-52.
412 La salud pública renovada ha sido una reacción a la crítica que se le viene haciendo a la salud
pública tradicional centrada en la epidemiología de la enfermedad y su abordaje eminentemente
tecnocrático, lo que le ha ameritado el seudónimo de “enfermología pública”. Por el contrario, la
salud pública renovada se disputa con la salud colectiva, la tarea de contribuir con el logro de los
más elevados niveles de calidad de vida posible a partir de la epidemiología crítica, el trabajo
interdisciplinar y la necesaria participación de la comunidad en la toma de decisiones que le
afectan, como es el caso de las políticas públicas en salud. Hoy día, la salud es una entidad
compleja que va más allá de la ausencia de signos o síntomas o del silencio de los órganos. La
salud implica que se satisfagan ciertas necesidades tales como la alimentación, la nutrición, la
vivienda, el acceso al agua limpia potable; que se cuente con condiciones ambientales, sanitarias y
de trabajo adecuadas, seguras y sanas; acceso a la educación e información sobre cuestiones
relacionadas con la salud, las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona
y los factores que consideran diferencias basadas en la perspectiva de género. Al respecto
173
Históricamente, la práctica dental ha sido eminentemente técnica, realizada por
operarios (cirujanos-barberos o teguas). Su objeto estaba centrado en la
reproducción morfo-funcional de las piezas dentarias afectadas a través de
restauraciones o reemplazos protésicos con diversos materiales, la extracción de
aquéllas piezas que estuvieran seriamente comprometidas y el uso empírico de
algunas sustancias medicinales para buscar alivio a las infecciones y lesiones que
afectaban las estructuras intra y extra orales. No obstante a lo anterior, es posible
encontrar otra manifestación de la práctica dental en la actualidad que no es
precisamente histórica como la anterior sino de carácter conductual. La práctica
dental es entendida por Cortés N. como relación entre objetos, es decir, como:
La “realización, generalmente instrumentada, de procedimientos
biotécnicos en cavidad bucal [que podría] asimilarse con Gadamer a la
producción de una obra de tipo artesanal, previamente contratada. Lo
anterior quiere decir que, en lo fundamental, es la obra misma la que se
encarga de establecer el nexo entre el contratante y el ejecutor, relación
que desaparece cuando se termina o se entrega el artículo, objeto del
contrato. Ahora, si la práctica dental se reduce sólo a un intercambio, a
dar y a recibir, la relación queda, necesariamente reducida a una
permuta de objetos: conocimiento científico-técnico y fuerza de trabajo
por honorarios; en otras palabras, entre odontólogo y paciente ya no hay
un trato, sino un contrato”413 (Anotación entre paréntesis del autor).

Lo contrario a la práctica dental sería la práctica odontológica o relación

intersubjetiva a manera de “[r]espuesta científico-técnica y social a las
necesidades individuales o de una colectividad”414. Por lo tanto, no es el trato
reduccionista técnico-instrumental a un individuo enfermo que consulta (objeto de
trabajo), sino que es la especial consideración que se tiene hacia la persona que
con nombre propio es reconocida en su totalidad por el odontólogo, y que por lo
mismo será atendida en su particularidad por éste415.

consúltese a GRANDA, Edmundo. (2004). ¿A qué llamamos salud colectiva, hoy?. Revista
Cubana de Salud Pública; abril-junio.
413CORTÉS C. NELSON. El sujeto en la práctica odontológica. Rev Fac Odont Univ Ant, 2003;
14(2):76-77.
414 DOMINGUEZ, Eduardo. Citado por CORTÉS. Ibíd. p. 77.
415 Ibíd. p. 77
174
Las anteriores reflexiones tienen mucho peso en la teoría del odontólogo como
operador jurídico, quien dentro de su quehacer debe procesar el derecho a la
salud en relación con situaciones fácticas particulares que podrían eventualmente
afectar la dignidad, la salud y por ende la calidad de vida a la persona del usuario,
enriqueciendo lo científico-técnico con lo ético-bioético y lo socio-jurídico.

4.1.2. Profesión odontológica y la salud pública/colectiva.

Un sub-campo en auge y que pretende romper con la visión de la odontología
tradicional o de mercado es el de la salud bucal colectiva, entendida como un
escenario complejo que trasciende la práctica odontológica merced a los
procesos histórico-sociales de las poblaciones y a los individuos en los que
convergen diferentes determinantes de la salud416.

Según los autores que la defienden, esta teoría se basa en el hecho de que la
salud bucal tiene una proximidad sumamente estrecha con las ciencias sociales y
humanas de las cuales adopta en parte, sus métodos y referencias para organizar
el campo biomédico y garantizar su reproducción social. Para Carlos Botazzo 417,

416 NARVAI, Paulo Capel. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária
à bucalidade. Rev. Saúde Pública [online]. 2006, vol.40, n.spe [citado 2012-04-15], pp. 141-
147 . DisponÃvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
89102006000400019&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0034-8910. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-
89102006000400019.
417 Véase a BOTAZZO, Carlos. Sobre a Bucalidade: notas para a pesquisa e contribuição ao
debate. Ciencia & Saude Coletiva. 11(1); janeiro/março 2006 : 7-17. Otra forma más restringida
de conocer terminológicamente a la salud bucal colectiva es la odontología comunitaria, definida
por la American Association of Public Health Dentistry como ‘el arte y la ciencia de prevenir y
controlar las enfermedades orales y promover la salud a través de los esfuerzos organizados de la
comunidad’; de acuerdo a la doctrina actual, sería ‘la práctica y la ciencia de prevenir las
enfermedades orales, promover la salud oral y mejorar la calidad de vida, a través de los esfuerzos
organizados de la sociedad’ (Blanaid D, Watt R, Batchelor P, Treasure E. Introduction to the
principles of public health. En Blanaid D, Watt R, Batchelor P, Treasure E. editors. Essential Dental
Public Health. Oxford: Oxford University Press; 2002. P. 1-45.); por tanto, “la odontología
comunitaria tiene un objetivo perfectamente delimitado: la salud oral de la comunidad, y el paciente
en odontología comunitaria es la comunidad”. (CUENCA SALA, Emili. La práctica de la
Odontología. En: Odontología Preventiva y comunitaria. Principios, métodos y aplicaciones. 3ª ed.
Barcelona:Masson, p. 275.) Nótese que las anteriores tesis serán fundamentales para Colombia
en lo que tiene que ver con el énfasis que se hará -dentro de la dinámica funcional del SGSSS- al
175
la boca humana hace parte de la función institucional en tanto y por cuanto es
parte de la salud colectiva, campo que se interesa por la odontología social a
través de políticas públicas centradas en la realidad. Tanto Narvai como Botazzo
propugnan por un enfoque de derecho humano fundamental de la salud bucal a
partir del cual se deben asegurar los recursos necesarios para que todas las
personas accedan a los servicios odontológicos que requieran, máxime si se entra
a considerar que la ‘bucalidad’ es inescindible de la salud del resto del cuerpo
humano.

La salud bucal colectiva pareciera ser un esnobismo que se esfuerza por legitimar
un subcampo dentro del género: Salud Colectiva, presentando argumentos de
marcado componente socio-epidemiológico.

4.1.3 Lo bucal en lo sistémico y lo sistémico en lo bucal.

Científicamente ha sido probada la estrecha relación existente entre la situación
de salud bucal con la salud sistémica general en una doble vía; es decir,
patologías bucales que comprometen la salud general y enfermedades sistémicas
con manifestaciones bucales; para el primer caso se tienen como ejemplos
relacionados la enfermedad periodontal, la caries y los síndromes que afectan las
glándulas salivares a la endocarditis bacteriana, la agravación de enfermedades
respiratorias, el bajo peso al nacer, la aparición de algunos abscesos a distancia,
trastornos gastro-entéricos, desnutrición, cáncer, problemas de fertilidad y de
autoestima. En el sentido inverso, enfermedades cardíacas, insuficiencia renal
crónica, enfermedades respiratorias, la diabetes, el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), la leucemia, la sífilis, las vasculopatías

modelo de Atención Primaria en Salud (APS), muy a propósito de la entrada en vigencia de la Ley
1438 de 2011.
176
cerebrales, la anemia, los linfomas aparecen como ejemplos de enfermedades
sistémicas que comprometen al sistema estomatognático418.

Es por esa estrecha interrelación que la odontología junto con la medicina se

prevalen de principios científico-técnicos y postulados éticos análogos para
sustentar su ‘lex artis’; razón por la cual ambas profesiones son necesariamente
complementarias entre sí. Lo que escapa al ámbito de dominio de uno u otro
profesional ha de manejarse a través de interconsultas, del sistema de referencia y
contrarreferencia de la persona del usuario e incluso de la conformación de
equipos interdisciplinarios para hallar y concertar con la participación del paciente
y su familia las mejores alternativas de tratamiento en consideración a su caso
particular.

4.1.4 Ética-bioética y odontología

Ya han sido presentados los conceptos relacionados sobre la ética y la bioética en
relación con la seguridad social en salud, a continuación se realizará un abordaje
somero respecto a la relación existente de tan especializada disciplina filosófica
con la profesión odontológica, muy a propósito de la deontología del acto
odontológico, la corriente principialista y el procedimiento y metodología de la
decisión moral.

Ya fueron mencionados en el título “Ética, Bioética y Seguridad Social en Salud”,

por lo que no se describirán en detalle los tres tipos o grados de saber ético-
bioético: el descriptivo, el normativo y el filosófico. No obstante, es oportuno
destacar que dicha tipología puede ser considerada como un esquema sistemático

418PRETI, Giulio; et al. Rehabilitación protésica. Tomo 1. Bogotá : Amolca. 2007. Págs.. 12-
25/261. Véase además a: LINDHE, Jan; NIKLAUS Lang; THORKILD Karring. Periodontología
clínica e implantología 5ª ed. Buenos Aires : Médica Panamericana, 2009. P. 489 y ss/592;
LITTLE, James. Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. Madrid : Harcourt
Brace, 1998. p. 676.
177
para abordar las reflexiones críticas y deónticas sobre el hecho de la vida moral419,
que en el presente trabajo se relacionará en ulteriores capítulos con el rol del
odontólogo como operador jurídico dentro del SGSSS.

Se enfatiza en que en algunos momentos se hará alusión a la ética y a la bioética

de manera separada y en otros por conveniencia se recurrirá a la dupla ético-
bioética.

4.1.4.1 Componentes de una ética práctica para la odontología. Interesa en

esta investigación el carácter moral – que no psicológico- de una ética ligada a la
cotidianidad, por lo que habrá de entenderse en ese sentido que ésta se trata de
“la disposición fundamental de una persona ante la vida, su modo de ser estable
desde el punto de vista de los hábitos morales (disposiciones, actitudes y
virtudes)”420que frente al odontólogo que se encuentra vinculado como talento
humano en salud del SGSSS, estará dirigida a procurar el recto obrar en las
relaciones intersubjetivas, las prestaciones asistenciales y la correspectiva justa
distribución de los recursos limitados en aras de garantizar la salud integral de la
persona del usuario a expensas del componente bucal.

Por lo antes mencionado es dable comprender las tendencias de una ética

práctica ligada a la profesión odontológica en tres de sus componentes: moral,
intelectual y organizacional421.

419 FERRER Y ÁLVAREZ. Op cit. p. 26-27

420 Ibíd. p. 15-16.
421 Los componentes de la práctica odontológica varían según la disciplina desde la cual sean
abordada; por ejemplo, desde el punto de vista sociológico y económico, desarrollando la teoría de
las profesiones liberales, Payares la describe como un proceso de trabajo social y las muestra de
forma simplificada a través de un esquema: SUJETOS-MEDIOS-OBJETO DE TRABAJO. Dentro
de dicho esquema deriva varios componentes a saber: i) El productor de recursos humanos que se
refiere a aquellas instituciones encargadas de formar profesionales y auxiliares odontológicos; ii) el
prestador de servicios que tiene que ver con aquellas instituciones o subsectores de la oferta
encargados de prestar servicios al público; y iii) el legitimador o gremial que está en relación con
las organizaciones cuya función consiste en legitimar la ideología profesional y propugnar ante el
Estado por el monopolio operativo. No obstante, desde la perspectiva de la ética centrada en el
178
4.1.4.1.1 El componente moral: La ética profesional en el componente moral
destaca las virtudes422 con que debe contar el odontólogo en pos de cumplir con
los principios que fundan el ejercicio de su profesión, destacándose entre ellos el
principio de autonomía o potestad del profesional para dictarse su propia norma
conductual, respetando la autonomía de los demás colegas y la de la persona del
paciente; el principio de beneficencia (‘bonum facere’) o deber de hacerles el bien,
trascendiendo la teleología de tratar para curar; el principio de no maleficencia
(‘non nocere’) o evitar la causación de daño y el principio de justicia (‘iustitia’) o
deber de dar a cada cual lo que le corresponde423.

4.1.4.1.2 El componente intelectual424: Se encuentra ligado a uno de los cuatro

elementos de la responsabilidad ética y jurídica del profesional425: la pericia; es

ejercicio de la libertad conductual de la persona (natural o jurídica), se agrega el componente moral

y se destacan características especiales y emergentes de la profesión odontológica. Véase al
respecto a BOHORQUEZ POLLONI, Blanca; CIOCCA GÓMEZ, Luis; LOLAS STEPKE, Fernando;
ROMO, Fernando; TORRES QUINTANA, María A. Op cit. pp. 21-25.
422 La virtud es “un rasgo de carácter que dispone habitualmente a la persona que lo posee a la
excelencia, tanto en la intención como en la ejecución, en relación con el ‘telos’ propio de una
actividad humana” (Pellegrino E. D., citado FERRER y ÁLVAREZ Op cit. p. 194). En ese mismo
texto se presenta sumariamente “La tabla de las virtudes” propuesta Thomasma y Pellegrino en su
obra The Virtues in medical Practice; virtudes consideradas como inherentes a las profesiones
biomédicas: fidelidad a la promesa, benevolencia, abnegación, compasión, humildad intelectual,
justicia y prudencia. BEAUCHAMP y CHILDRESS teorizan sobre cuatro virtudes cardinales en las
funciones y el ejercicio profesional: la compasión, el discernimiento, la confiabilidad y la integridad.
Las virtudes tienen una mayor o menor preponderancia según el enfoque ético-bioético dominante
en la relación médico-paciente: paternalista, contractualista o comunitarista. (BEAUCHAMP, Tom
L. y CHILDRESS, James. Principios de ética biomédica. 4 ed. Barcelona : MASSON S.A.1999.
pp. 445-457.)
423 El principio de justicia resulta de difícil unificación teórica debido a la variedad de criterios
(formales y materiales) en los que se soportan las diferentes tesis filosóficas que pretenden
desarrollarlo y de las esferas de la actividad humana en las que se espera su concreción. Para
ahondar en el conocimiento del principio de justicia remítase a Ibíd. BEAUCHAMP y CHILDRESS.
pp. 311-378. En una crítica a la inequidad e injusticia de los sistemas de salud, contextualizándola
frente los sistemas de salud de los diferentes modelos de estados bienestaristas puede consultarse
a HERNANDEZ ALVAREZ, Mario. El Concepto de Equidad y el Debate sobre lo Justo en
Salud. Rev. salud pública [online]. 2008, vol.10, suppl.1 [cited 2012-04-15], pp. 72-82 . Available
from: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-
00642008000600007&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0124-0064. http://dx.doi.org/10.1590/S0124-
00642008000600007.
El componente intelectual en la profesión odontológica debe ser entendido en sentido amplio, ya
424

que la odontología no sólo demanda un sustento cognitivo centrado en conceptos teóricos sino que
179
decir, que todo odontólogo debe adquirir, mantener y actualizar ciertas
competencias cognitivas y prácticas de manera tal que pueda prestar con calidad
–accesibilidad, seguridad, oportunidad, suficiencia, continuidad, pertinencia- sus
servicios sociales a la persona del paciente y a la comunidad. El componente
intelectual o de conocimiento va estrechamente entrelazado con la virtud de la
humildad intelectual, ya que el odontólogo debe conocer cuáles son sus límites
competenciales, qué está dentro de su esfera de manejo y qué no lo está, y dado
que se llegare a reconocer que se encuentra ante éste último caso, éste opte por
el bien del paciente, por referirlo hacia el profesional que cuente con la
especialidad o el equipamiento que éste requiera en actitud prudente y
beneficente.

4.1.4.1.3 El componente organizacional: Inició su auge en los países

latinoamericanos hacia la década de los años 70 mediante la creación de colegios
y asociaciones gremiales que en últimas velaban por legitimar ante el Estado y la
sociedad el ejercicio profesional de la odontología con un enfoque más
cientificista, reglando la formación institucional para certificar la idoneidad, y con la
intencionalidad de buscar la exclusividad o monopolio de ese renglón productivo
dentro de los modelos económicos de libre oferta y demanda de los servicios de
salud (subsector privado) y la intervención estatal a través de los sistemas de
salud gubernamentales (subsector público).

también le es imprescindible el desarrollo de habilidades y destrezas prácticas ligadas a esa

fundamentación teórica, las que se integran e implementan en el escenario clínico.
425La jurisprudencia y la doctrina han destacado cuatro elementos que como pilares sustentan el
ejercicio responsable de toda profesión: la diligencia, la prudencia, la pericia y el acatamiento a las
normas propias del campo disciplinar. Tanto en los procesos de responsabilidad ético-disciplinaria
como los de responsabilidad médica jurídica civil, penal, administrativa; los jueces basan sus
decisiones en la prueba de la configuración o no de la culpa a expensas de tales elementos. Con
respecto a la culpa en el campo de la responsabilidad médico-odontológica, el lector puede
remitirse a la lectura de doctrinantes como YEPES RESTREPO, Sergio. Responsabilidad médica.
8ª ed. Medellín : Diké, 2008; MARTÍNEZ R. Gilberto, MARTÍNEZ T., María C. Responsabilidad
Civil Extracontractual. 11ª ed. . Bogotá- Ed. Temis, 2003. 845 P; TAMAYO JARAMILLO, Javier.
Tratado de responsabilidad civil. Tomos I y II, 2 ed. Bogotá : LEGIS. 1416. P.
180
El componente institucional, visto desde la ética, se ha tornado problemático
merced a las zonas de penumbra entre lo deóntico y lo jurídico legal. A través del
componente organizativo fue que se introdujeron los códigos deontológicos426
mediante los cuales se pretendía reglamentar la conducta de los odontólogos e
incluso se llegaban a establecer límites a las competencias en razón a las
especialidades propias de la disciplina.

Si bien la relación entre los campos de la ética y el derecho no son objeto de este
estudio, es oportuno señalar que ha habido una fuerte tendencia por llevar el
discurso moral de la ética normativa427 – que no ley- al ámbito legislativo428, lo cual

426 El término deontología se le atribuye al filósofo inglés Jeremías Bentham, quien lo acuñara en
su obra Deontología o ciencia de la moralidad, concibiéndola desde su enfoque utilitarista como
una disciplina moral por conveniencias, “fundada en la tendencia a huir del dolor y perseguir el
placer, y que prescinde de toda apelación a la conciencia”. (Véase ÁLVAREZ DE LA CADENA
SANDOVAL, Carolina. Deontología en la odontología. En: HERNÁNDEZ ARRIAGA, Jorge Luis.
Bioética General. México: Ed. El Manual Moderno, 2002. pp361.). Ha habido una muda
conceptual desde entonces, llegándose a la concepción de que la deontología es una rama de la
ética orientada a comprender y aplicar los deberes y derechos de los profesionales a partir de los
principios, virtudes, valores y actitudes aceptadas y esperadas por la comunidad en defensa de su
moralidad. (Ibíd.). A I. Kant se le circunscribe dentro del deontologismo puro, entendido como el
deber imperativo o categórico que tiene todo ser autónomo para cumplir con las “obligaciones
perfectas” sin que medie excepción alguna. Los principios de los imperativos categóricos de Kant
se conocen como los principios de universalidad y de humanidad, y son desarrollados en sus
obras: Fundamentación de la metafísica de las costumbres y Metafísica de las costumbres.
(FERRER y ÁLVAREZ, Op cit. p. 113-117).
427 Un claro ejemplo de la íntima relación entre ética y derecho tiene que ver con que “las
cuestiones morales más candentes suelen también ser cuestiones legales porque afectan la
convivencia social y el orden público(…) de hecho, en los últimos años ha nacido una nueva
especialidad jurídica: el bioderecho. Sin embargo, ni las decisiones de los jueces, ni la sola
promulgación de leyes bastan para zanjar el problema moral y, en ocasiones, pueden
recrudecerlo...” (FERRER y ÁLVAREZ, Op cit. p. 46. El binomio bioética-bioderecho según Luis
González Morán, quieren significar de manera relacional “la ética como instancia crítica y canónica
del Derecho y de éste como expresión positiva y práctica de la Ética” con la finalidad de velar por la
garantía de los derechos fundamentales de las personas; entre ellos la salud. (GONZÁLEZ
MORÁN, Luis. De la Bioética al Bioderecho. Madrid : Universidad Pontifica de Comillas-Dykinson
S.L., 2006. P. 11).
428 Un aporte teórico de extraordinario valor crítico frente al proceso de sometimiento de la ética y
la bioética a la razón del Estado como una forma clara de imposición de procesos históricos
jurídico-políticos, es el legado por Hans Thomas en su artículo: “DE HIPÓCRATES A
KEVORKIAN: ¿HACIA DÓNDE VA LA ÉTICA MÉDICA?”. Traducido Del alemán al castellano por
José María Barrio Maestre. [Internet. 17 de en. 2007] En:<
http://www.unal.edu.co/bioetica/documentos/docum_07/7_48_de_hipocrates_a_kevorkian.pdf>.
Título original: “Von Hippokrates zu Kevorkian: Wohin treibt das Arztethos?”, en Imago Hominis
181
es un contrasentido a la teleología de la ética profesional y al principio de
autorregulación de cada profesión liberal; ya que, por ejemplo, la Ley 35 de 1989,
mal llamado ‘Código de ética del odontólogo colombiano’ no es un código de ética
normativa en sentido estricto, sino que es un cuerpo normativo heterónomo de
carácter coercible, inserto dentro de la estructura administrativa del Estado; al
punto que los Tribunales de Ética Odontológica (nacional o seccionales) son
financiados con recursos del Sistema General de Participaciones429 y las
actuaciones que se surtan en ellos son consideradas actos administrativos que
posibilitarían el derecho de acción para demandarlos en la Jurisdicción
Contencioso Administrativa.

La deontología legal de la profesión odontológica se encuentra enmarcada --

además del referente general de la Ley 35 de 1989 y su Decreto reglamentario
491 de 1990—en otras disposiciones como la Circular Única430 de la
Superintendencia Nacional de Salud que exige a todas las IPS(s) la creación
participativa de un código de ética que regule las actuaciones de todo el personal
que presta servicios en la respectiva institución. Otro fenómeno institucional que
indirectamente se relaciona con la ética profesional tiene que ver con la
normatividad del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención de
Salud del SGSSS431 por cuanto ‘la calidad’ es tenida como un valor ético y jurídico
a partir de ciertas condiciones como la capacidad tecnológica y científica.
Recientemente la ley 1164 de 2007 o ley del THS, modifica los requisitos para el
ejercicio legal de las profesiones del sector salud en Colombia e incorpora los
principios y valores bioéticos que deben orientar la conducta del personal
talentoso en salud.

(Quartalschrift des Instituts für Medizinische Anthropologie und Bioethik. Wien), Vol. VII/Nr. 1, 2000,
pp. 49-58.)
429 Colombia. Congreso de la República. Ley 715 de 2001, artículo 42, numeral 42.18
430 Colombia. Superintendencia Nacional de Salud. Circular Única. Título I, Capítulo IV.
431 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 de 2006.
182
Finalmente, ha de decirse que la Federación Odontológica Colombiana por
mandato legal, debe dirimir todo disentimiento profesional entre odontólogos; y por
su parte, las asociaciones gremiales de odontólogos -según las diversas
especialidades- plantean pautas de deber ser profesional para sus miembros a
través de sus estatutos.

4.1.5 Bioética.
La bioética consiste en el “estudio sistemático de las dimensiones morales–
incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas de las
ciencias de la vida y del cuidado de la salud, usando una variedad de
metodologías éticas en un contexto interdisciplinario.”432 Esta definición es la que
se adopta en esta investigación en relación con el odontólogo operador jurídico del
SGSSS.

4.1.5.1 Bioética y odontología. La odontología, en la configuración social de su

práctica y desde su sustento científico-técnico, es una disciplina de marcado
compromiso con la persona del paciente y en general con la sociedad en cuanto a
la salud y la calidad de vida. Las decisiones que se toman en el seno del acto
odontológico --clínico o comunitario-- con la participación del paciente, sus
familiares, personas responsables o la comunidad; las conductas que se
despliegan u omiten en aras de cumplir con su objeto y las políticas autógenas433 y
heterógenas434 con respecto a la salud bucal hacen que este sub-campo del área
de la salud –el odontológico- sea interdependiente de otras disciplinas y a su vez
se encuentre inmerso en el universo deóntico de lo ético-bioético. Por lo tanto,

432 ENCYCLOPEDIA OF BIOETHICS. Op cit.

433 Las políticas autógenas serían las surgidas del componente gremial o legitimador de la
profesión odontológica, pueden ser orientadas al sector prestador de servicios, al formador del
talento humano odontológico, o a la autorregulación de las propias organizaciones de
profesionales.
434 Las políticas heterógenas son impuestas a la profesión odontológica por un tercero, como por
ejemplo las orgánico-funcionales del SGSSS, a las que ha debido integrarse y adaptarse en pleno
la práctica odontológica colombiana.
183
esas decisiones, conductas y políticas son susceptibles de ser estudiadas
sistemáticamente con métodos tan variados como la principialista, el casuístico, el
paradigmático de las virtudes, el deductivo, el inductivo, el coherentismo, que
contribuyen todos ellos con el proceso y la metodología de la toma de decisiones
morales435.

Es preciso exponer que, más allá de la bioética deontológica de la odontología,

existe una bioética de los sistemas sanitarios de los cuales hace parte la profesión
bajo examen. Así que, las reflexiones morales a partir de principios, valores y
virtudes en torno a las políticas públicas en salud, las decisiones económicas, el
orden normativo e institucional del Sistema General de la Seguridad Social en
Salud y las relaciones intersubjetivas que tienen origen en éste se constituyen en
objeto de estudio de la bioética, tal como fue insinuado en el título “Bioética y
Seguridad Social en Salud”.

Las metodologías éticas que se tendrán en cuenta en este estudio se centran

fundamentalmente en la principialista de Beauchamp y Childress desarrollada por
otros autores, y el procedimiento y metodología para la toma de decisiones
morales propuesta por Ferrer y Álvarez436.

4.1.5.2 Los principios ético-bioéticos. El enfoque de los cuatro principios o

principialismo es producto de juicios ponderados de la moral común y la tradición
médica437. Los principios formulados por Beauchamp y Childress tienen marcada
importancia porque son afines a las diferentes teorías éticas y contribuyen de

435Para aproximarse conceptualmente a esa variedad de métodos considérese consultar a

KOTTOW, Miguel. Introducción a la Bioética. Santiago de Chile : Mediterráneo, 2005. 267P y a
FERRER y ÁLVAREZ, Op cit. pp. 94-105.
436 Ibíd. 559 P.
437 BEAUCHAMP, Tom L. y CHILDRESS, James. Op cit. p. 33
184
manera intermedia438 -en el campo de la salud- con la toma de decisiones frente a
casos particulares. Estos principios son: respeto a la autonomía, beneficencia,
no-maleficencia y justicia439.

Se predica de los principios el tener un carácter prima facie, es decir, son “guías
generales que dejan lugar al juicio particular en casos específicos y que ayudan
explícitamente en el desarrollo de reglas y líneas de acción más detalladas” 440 y
que por lo mismo son tenidos como obligatorios o vinculantes por el sujeto moral
en igualdad de condiciones en tanto no colisionen entre sí o mientras no sean
rebasados en su aplicación por una consideración moral de mayor peso.

4.1.5.2.1 El principio de respeto a la autonomía: consiste en la obligación de

respetar la capacidad de las personas autónomas para tomar decisiones441. Esta
autonomía en función de las acciones desplegadas por los agentes morales puede
ser evaluada i) desde la intencionalidad, ii) el conocimiento y iii) la ausencia de
influencias externas que pretendan controlar y determinar el acto. Así, un acto
moral --visto desde la autonomía—categóricamente sólo puede ser o no ser
intencional; empero, sí pueden llegar a existir grados de conocimiento y de las

438Los principios son constructos intermedios entre las normas y las teorías éticas. Ibíd.
BEAUCHAMP y CHILDRES. pp. 98-99.
439 Si bien BEAUCHAMP y CHILDRESS ponen en un mismo nivel de vinculatoriedad a los
principios ético-bioéticos de respeto a la autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia, Diego
Gracia -por el contrario- los ubica jerárquicamente en dos niveles; ya que, “la no-maleficencia y la
justicia se diferencian de la autonomía y la beneficencia en que obligan con independencia de la
opinión y de la voluntad de las personas implicadas, y que por tanto tienen un rango superior a los
otros dos.” En la estructura jerárquica de Gracia, en el primer nivel --denominado de ‘autonomía’
o disciplinario-- se encontrarían los principios de no-maleficencia y justicia; el segundo nivel -el de
la ‘autorrealización’ o no disciplinario- se constituiría con los principios de autonomía y
beneficencia. Para ampliar estos conceptos véase a GRACIA, Diego. Procedimientos de decisión
en ética clínica. Madrid : Eudema, 1991. P. 126; y, en Introducción a la Bioética. Bogotá : El
Buho, 1991. P. 109-123
440 “Los principios obligan prima facie y pueden ser revisados. Un principio prima facie … es una
guía de acción normativa que establece las condiciones de permisividad, obligatoriedad, corrección
o incorrección de los actos que entran dentro de su jurisdicción”. (BEAUCHAMP Y CHILDRESS.
Op cit. p. 98)
441 Ibíd. p. 34
185
influencias externas de control del acto moral. Beauchamp y Childress, aducen
que “para que una acción sea autónoma no es necesario que el conocimiento y la
independencia sean totales, sino que bastará simplemente con cierto grado de
ambas.”442

Beauchamp y Childress hacen especial hincapié en el respeto de la autonomía en

el ámbito de la asistencia sanitaria en la obtención válida del consentimiento
informado del paciente o por un tercero que sea competente cumpliendo con todos
sus elementos: Capacidad para entender y decidir, voluntariedad al decidir,
exposición de la información material, recomendación de un plan, comprensión de
la información y del plan, decisión a favor de un plan y autorización del plan
elegido443.

En suma, el principio de respeto a la autonomía exige que se reconozca el

derecho del sujeto moral a: 1) tener sus propios intereses, 2) hacer sus propias
opciones y 3) obrar de conformidad con sus valores y creencias personales, lo que
en últimas favorece su autorrealización y promueve su dignidad personal.

4.1.5.2.2 El principio de no –maleficencia: Consiste básicamente en la

obligación de evitar causar daños y perjuicios, y a no someter a los demás a tales
riesgos444. Es un principio independiente del de beneficencia445.

442 Ibíd. pp. 115-116.

443 Ibíd. pp. 113-178
444 Ibíd. p.184.
445 Apartándose de la teoría de BEAUCHAMP y CHILDRESS con respecto a que el de no
maleficencia es un principio autónomo respecto del de beneficencia, William Frankena tiene una
tesis en la que confunde el principio de no maleficencia con el de beneficencia, al considerar que
éste último se compone de cuatro obligaciones generales: i) no se debe infligir daño o mal, ii) se
debe prevenir el daño y el mal, iii) se debe evitar o rechazar el daño o el mal y iv) se debe hacer o
promover el bien. Por el contrario, BEAUCHAMP y CHILDRESS consideran que la no maleficencia
es un principio independiente. (Frankena citado BEAUCHAMP Y CHILDRESS. Ibíd. p. 179-180.)
186
El concepto de daño adoptado por los autores es normativamente neutral y
entienden por tal obstaculizar, dificultar o impedir que se cumplan los intereses de
una de las partes por causas que incluyen las condiciones auto lesivas y los actos
(intencionados o no) de la otra parte; agregando que, “es posible encontrar actos
que prima facie causan daño pero están justificados tras ponderar intereses en
conflicto, como en el caso de los castigos a los criminales”446.

Beauchamp y Childress centran el desarrollo explicativo del principio de no

maleficencia en el daño físico a expensas de analizar situaciones que implican
optar por una entre diversas alternativas que en todo caso no están libres de
problemas morales como realizar o no un tratamiento, o elegir entre la eutanasia
activa o la pasiva. No obstante, ellos reconocen que el principio de no
maleficencia se hace extensible al aspecto sicológico, social y económico447.

Interesa para esta investigación que el profesional de la salud debe seguir el

criterio del cuidado debido por el cual se desarrolla específicamente el principio de
no maleficencia. El cuidado debido propende porque el daño o la exposición al
riesgo estén justificados por el objetivo buscado con el acto médico-odontológico.
La antítesis al cuidado debido es la negligencia. “El ejercicio incompetente de la
profesión es una forma de negligencia en la que no se han seguido los criterios
que la ética considera correctos”448

Los elementos de responsabilidad profesional relacionados con el

quebrantamiento al criterio de acto debido son: i) El profesional debe haber
contraído una obligación con la parte afectada, ii) el profesional debe incumplir
ese deber, iii) la parte afectada debe sufrir algún daño y iv) el daño ha de deberse
al incumplimiento de la obligación.

446 Ibíd. pp. 182-183.

447 Ibíd. pp.182-237
448 Ibíd. p. 184
187
Lo anterior, por cuanto el profesional legal y moralmente debe dar cuenta de
“haber recibido una formación adecuada, poseer ciertas habilidades y ser
diligente. Al ofrecer sus servicios los médicos están asumiendo la responsabilidad
de cumplir estos criterios. Si no actúan de acuerdo a tales criterios, su conducta
es negligente”449.

El sujeto moral debe entender que para evitar quebrantar el principio de no

maleficencia ha de seguir unas normas, entendiendo que éstas i) son
prohibiciones negativas de acción, ii) deben ser obedecidas imparcialmente, y iii)
ofrecen razones para establecer prohibiciones legales a determinadas normas de
conducta450.

4.1.5.2.3 El principio de beneficencia: Es el ideal y la obligación moral de actuar

en procura de adjudicar beneficios a otra persona, lo que a su vez implica efectuar
el análisis perjuicio-beneficio y costo-beneficio de las acciones u omisiones. Va
más allá de la benevolencia, ya que ésta “se refiere al rasgo del carácter o a la
virtud de estar dispuesto a actuar en beneficio de otros.”451

La beneficencia obligatoria tiene unas reglas básicas: i) proteger y defender los

derechos de los otros, ii) prevenir que suceda algún daño a otros, iii) suprimir las
condiciones que puedan producir perjuicios a otros, iv) ayudar a las personas con
discapacidades y v) rescatar a las personas en peligro452.

Las anteriores reglas de beneficencia son demandas positivas para la acción. A

diferencia de la no maleficencia, no siempre tienen que ser obedecidas

449 Ibíd. pp.184-185

450 Ibíd. p. 248
451 Ibíd. p. 247
452 Ibíd. p. 248
188
imparcialmente o acarrean sanciones legales si no se cumplen. “Es posible actuar
de manera no maleficente respecto a todas las personas, pero sería imposible
actuar de forma beneficente frente a todas ellas”453.

La beneficencia puede ser general o específica. La primera de ellas es dirigida a

todas las personas, la segunda a grupos de interés específicos, que en el caso de
la salud serían los pacientes. Esta última es la que tiene mayor significación en
este estudio.

La obligación de socorrer, las relaciones ligadas a una función y otras relaciones

especiales y la reciprocidad son abordadas por Beauchamp y Childress con
respecto a la beneficencia específica. La obligación de socorrer implicaría
reflexionar sobre el cumplimiento de ciertas condiciones que demandan incluso
ponderación entre los riesgos, los costos y los beneficios, esperándose que este
último sea mayor a los gravámenes.

En la profesión médica y sanitaria existe una asunción implícita de beneficencia en

el orden personal e institucional. “La promoción del bienestar de los pacientes, no
únicamente la evitación del perjuicio, expresa el objetivo, la razón fundamental y
la justificación de la medicina”, de allí la existencia de juramentos como el
Hipocrático, los planes, programas y acciones de salud pública como la
promoción, el fomento, la educación y la prevención, todas ellas eminentemente
beneficentes454.

“Como mínimo, los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad moral de

oponerse, evitar y rescindir los contratos que les exijan retener información
significativamente beneficiosa para los examinados.”455

453 Ibíd.
454 Ibíd. p. 254
455 Ibíd. p. 418
189
En relación con el sistema sanitario y el deber de observar fidelidad con el
paciente, los conflictos de intereses no considerados en la relación del profesional
de la salud con el paciente pueden conducir al quebrantamiento de los principios
bioéticos. “En particular las empresas financiadoras y los proveedores
institucionales han impuesto limitaciones a las decisiones médicas sobre el
diagnóstico y las intervenciones terapéuticas (…)que a veces, ponen el interés del
médico en conflicto con el mejor interés del paciente, produciendo serios conflictos
éticos de intereses, además de conflictos de fidelidad”(…).
Como mínimo, la fidelidad al paciente requiere esforzarse por colmar las
necesidades de éste, tanto como sea posible dentro de las directrices,
así como revelarle por qué no se le ofrece un procedimiento diagnóstico
o terapéutico potencialmente útil. La fidelidad de un clínico hacia los
pacientes puede requerir también esfuerzos para cambiar las
limitaciones profesionales e institucionales que no son conformes a los
intereses del paciente. El clínico puede tener que evaluar si la fidelidad
a los intereses del paciente requiere una modificación del sistema en
beneficio del paciente, aunque esta práctica puede implicar el engaño y
la violación de la fidelidad hacia los contratos y promesas a terceros456.

4.1.5.2.4 El principio de justicia: asociado con la distribución justa de beneficios,

riesgos y costos - sin ahondar en las teorías que lo desarrollan- será trabajado
desde el derecho de acceso a la salud, denominado por Beauchamp y Childress
como “derecho a un mínimo decente de asistencia sanitaria”, aclarando que el
Sistema de Salud predominante que sirvió de referencia para la obra de estos
tratadistas fue el estadounidense, de corte predominante libertarista.

La justicia distributiva se refiere a la distribución igual, equitativa y apropiada en la

sociedad, determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la
cooperación social. “Su ámbito incluye las políticas que asignan diversos
beneficios y cargas, tales como la propiedad, los recursos, los impuestos, los

456 Ibíd. . pp. 413-424

190
privilegios y las oportunidades” 457 incluyendo instituciones –públicas y privadas-
como las que operan dentro del sistema sanitario.

Las tensiones y conflictos frente al principio de justicia distributiva surgen ante

“condiciones de escasez y competición” que demandan ingentes esfuerzos de
ponderación. La complejidad de la vida humana en sociedad genera una multitud
de contextos particulares que implican juicios ponderativos, por lo que ha sido
necesaria la creación de varios principios de justicia tendientes a ser aplicados
pertinentemente a situaciones específicas y suelen clasificarse como: i) el principio
de justicia formal, por el cual se busca tratar igual a los iguales y desigual a los
desiguales458; y ii) los principios materiales de justicia que identifican propiedades
sustantivas de distribución: igualdad, necesidad (fundamental), esfuerzo,
contribución, mérito, intercambios de libre mercado459. En todo caso, los principios
de justicia pueden llegar a colisionar en casos particulares, requiriéndose de una
labor de sopesamiento para resolver los conflictos; por lo que, tales principios -
especialmente los materiales- adquieren su mayor valor cuando se integran a un
marco sistemático o a una teoría moral460.

Las políticas públicas sanitarias estarían justificadas por la justicia distributiva ante
lo que se ha considerado como necesidades fundamentales y bienes primarios en
relación con la salud461.

Las políticas públicas en salud, basadas en el principio de justicia redistributiva,

deben, según la concepción teórica (libertaria o no libertaria) responder a la

457 Ibíd. p.312

458Atribuido a Aristóteles y conocido como principio de la igualdad formal. (Ibíd. BEAUCHAMP Y
CHILDRESS. 313)
459 Ibíd. pp. 314-315
460 Ibíd. p. 319
461 Ibíd. pp. 314-315
191
pregunta ¿cómo especificar los derechos y límites establecidos por un derecho a
la asistencia sanitaria? Dos perspectivas destacadas pretenden dar cuenta de
ello: la igualitarista fuerte y la igualitarista débil. La primera, propende por el igual
acceso a todos los recursos de asistencia sanitaria. La segunda, sólo a los que
llegaren a considerarse como fundamentales. Es posible que dentro de un
Sistema de Salud coexistan estos dos niveles de atención sanitaria, uno básico y
de cobertura de eventos catastróficos propios de sistemas unitarios y otro
voluntario de cobertura privada para coberturas ampliadas en salud afín a
sistemas pluralistas.
Un derecho abstracto a la atención sanitaria debe especificarse para
propósitos operativos a través de las decisiones de distribución. Los
intercambios están implicados invariablemente en el establecimiento de
derechos concretos, y ningún derecho a la atención sanitaria responderá
con éxito a todas las peticiones de utilidad social o de bien común en
pugna, cuando se consideren los grandes problemas de
macrodistribución… Un sistema aceptable de derechos a un mínimo
decente de atención sanitaria debe eliminar los huecos existentes en el
seguro de asistencia sanitaria… sin entorpecer profundamente, al mismo
tiempo, los niveles de empleo, las oportunidades de empleo y los
incentivos para los empresarios462.

En síntesis, ha de decirse que el principio de justicia distributiva está presente –

entre otras cosas- en todo lo que tenga que ver con el diseño de los sistemas
sanitarios, amplios y coherentes, al menos con un mínimo decente de acceso a los
servicios de salud; para ello, desde las teorías de justicia, habrán de abordarse
problemas como la macro y micro distribución de los recursos, priorizando y
racionando las prestaciones conforme a las necesidades detectadas por los
sistemas de información en salud pública.

462 Ibíd. p. 342

192
4.1.5.3 La jerarquía de principios y sus normas derivadas en Ferrer y
Álvarez. Al igual que Gracia, Ferrer y Álvarez consideran que dos son los niveles
en la estructura jerárquica de los principios; empero, éstos los llevan al ámbito de
la especificidad normativa de cada uno de ellos, posibilitando mayores niveles de
concreción y por ende de establecer una metodología ponderativa diferenciada,
dado que cada uno de los cuatro principios bioéticos poseen normas derivadas
que se llegan a manifestar tanto en el orden de la gestión pública como en el de la
gestión privada. El orden de las normas derivadas para cada nivel de gestión es
el siguiente: i) normas derivadas del principio de no maleficencia, ii) normas
derivadas del principio de justicia, iii) normas derivadas del principio de autonomía
y iv) normas derivadas del principio de beneficencia463. Para resolver los conflictos
entre principios, los autores in comento proponen el siguiente método jerárquico:

 Las normas de gestión pública (ética de mínimos) tienen preferencia en

caso de conflicto sobre las normas de gestión privada.

 Si existe conflicto entre las normas de gestión pública, las de no-

maleficencias prevalecen sobre las de justicia, éstas a su vez sobre las de
autonomía y éstas sobre las derivadas de la beneficencia.

 Si el conflicto se da entre diferentes normas de gestión privada se tiene

que:
- Si vinculan a un individuo el problema es de conciencia y se soluciona
dándole un peso relativo a cada principio de conformidad con su escala de
valores. El individuo debe decidir por sí mismo.
- Si el conflicto entre principios se presenta entre individuos cada uno
resuelve conforme a lo recientemente enunciado, pero si uno de los

463 FERRER y ÁLVAREZ, Op cit. pp. 481-486

193
 individuos es incapaz legal o cognitivamente para decidir, se aplicarán las
normas de gestión pública que más le beneficien.

 Si el conflicto se da entre normas derivadas del mismo principio y estas son

de diferente nivel, las de gestión pública dominarán sobre las de orden
privado; si se tratare de normas del mismo nivel, entonces serán las
circunstancias las que indiquen el peso de aquella a ser aplicada.

Ese manejo jerarquizado de los principios cobrará mayor importancia práctica en

el procedimiento y metodología de la decisión ético-bioética presentado por los
doctrinantes antes citados.

4.1.5.4 Procedimiento y metodología de la decisión moral. Frente al acto

moral, como el que tiene lugar en el ámbito sanitario, la adecuada deliberación y
las decisiones responsables requieren por parte del agente moral, de una
fundamentación teórica y de un procedimiento práctico464.

La decisión vinculada a un acto moral tendiente a lograr un fin generador de

efectos en la vida de una persona o un colectivo debe fundarse no sólo en el
criterio de la bondad o maldad intrínseca del acto, en el contexto y la situación;
también debe sustentarse desde la ponderación de las consecuencias del acto
mismo. “Los juicios morales no pueden hacerse exclusivamente desde los
deberes y principios morales, sino que hay que responsabilizarse de las
consecuencias de los actos”465

4.1.5.4.1 Estructura básica del procedimiento de decisión moral: El estándar

de un único proceso de decisión moral no es posible ya que “las decisiones

464 Ibíd. p. 486

465 Ibíd. p. 489
194
morales no son decisiones ciertas, no son juicios analíticos, únicamente son
decisiones prudentes, juicios sintéticos de experiencia… No son juicios
matemáticos, que dan certeza, son juicios probables… en condiciones de
incertidumbre, donde la virtud fundamental a utilizar es la prudencia”466. Sin
embargo, existe lo que se puede llamar una estructura básica de procedimiento de
decisión, la diferencia está en cómo se desarrolla cada uno de los pasos que le
integran.

Una primera fase dentro de la estructura básica del proceso de decisión moral, es
la obtención y verificación de información sobre el caso. Así como el método
científico aplicado en la elaboración de la historia clínica, busca la obtención de
suficiente información que permita llevar a un diagnóstico cierto y por ende a un
adecuado pronóstico y plan de tratamiento. En la ética-bioética, para la toma de
decisiones, es fundamental la determinación de los hechos mediante la obtención
y verificación de datos biológicos, sociales, creenciales, legales y de todo lo que
pueda aportar a “un mejor conocimiento de los implicados en la situación,
fundamentalmente el paciente y su entorno.”467 En el segundo paso debe darse la
identificación de los problemas éticos del caso, suscitados por los conflictos de
principios y valores. Para terminar, el tercer paso implica la toma de una decisión
inicial o tentativa que para quedar en firme deberá finalmente ser justificada
racional o ponderadamente, dando cuenta de ello mediante la argumentación468.

4.1.5.4.2 Propuesta de procedimiento de decisión moral de Ferrer y Álvarez:

Tras estudiar los modelos decisorios de Thomasma y de Gracia, Ferrer y
Álvarez469 ofrecen su propia propuesta -útil según ellos- en los diferentes ámbitos
de la bioética y no sólo en el ámbito clínico. Véase el siguiente esquema.

466 Ibíd. p. 490

467 Ibíd. pp. 491-492
468 Ibíd. pp. 492-493
469 Ibíd. 486-506
195
ESQUEMA # 1. Propuesta de procedimiento de decisión moral de Ferrer y Álvarez.

PROCEDIMIENTO DE DECISIÓN

 RECOGIDA DE DATOS
-Historia Clínica
-Informes: social, jurídico, psiquiátrico, etc.
-Entrevistas personales: médicos, enfermos, etc.

 DISCUSIÓN PROBLEMAS BIOPSICOSOCIALES

 IDENTIFICACIÓN PROBLEMAS ÉTICOS

-Diferenciar, enumerar y definir TODOS
-Problemas: pasados, actuales y futuro
-Árbol de problemas

 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE CADA UNO POR SEPARADO

-Árbol de cursos de acción

D
I. CANON o NORMA MORAL FUNDAMENTAL I
Á
II. PRINCIPIOS Y NORMAS MORALES L
- Nivel 1: Normas de gestión pública O
G
- No-maleficencia O
- Justicia
- Respeto a las decisiones autónomas
I
- Beneficencia N
T
E
- Nivel 2: Normas de gestión privada R
D
- No-maleficencia I
- Justicia S
C
- Respeto a las decisiones autónomas I
- Beneficencia P
L
I
En caso de conflicto se seguirán las reglas específicas en el texto N
A
R
III. PONDERACIÓN DE CONSECUENCIAS
IV. JUSTIFICACIÓN DE LA DECISIÓN

ACTITUD DE APLICACIÓN

Fuente: Tomado de FERRER, Jorge J.; ÁLVAREZ, Juan C. En: Para Fundamentar la
Bioética. Ed. Universidad Comillas –Madrid- y Desclée De Brower. Bilbao 2003. p. 494.

196
4.1.5.4.2.1 Recogida de datos: Consiste en la determinación de los hechos y su
verificación abordando la información desde diferentes perspectivas. El agente o
los agentes morales deben evitar incurrir en yerros por sesgos en la recolección e
interpretación de los datos.

4.1.5.4.2.2 Discusión de los problemas biopsicosociales: No basta con

comprender y constatar los datos biomédicos. Éstos deben ser complementados
con la información biopsicosocial, con las creencias de las personas inmiscuidas
en la situación o caso bajo análisis, en aras de formarse una visión integral de los
problemas éticos. Las soluciones plenamente humanas han de ser tomadas
considerando la individualidad de los agentes morales y su relación con la
comunidad.

4.1.5.4.2.3 Identificación de los problemas éticos: Los casos suelen ser

complejos. El o los agentes morales que deben tomar la decisión han de resolver
cuatro preguntas fundamentales: i) ¿Qué se pregunta frente al caso? ii) ¿Por qué
se hace esa pregunta?, iii) ¿Para qué se hace la pregunta? y iv) ¿Quién o quiénes
son los competentes para conocer de los problemas éticos a analizar?

La pregunta que se hace es la que orienta el proceso y la metodología de la toma

de decisión moral, por lo que no debe ser perdida de vista. Indagar sobre por qué
se pregunta lo que se pregunta permite a los agentes morales aproximarse al
conflicto subyacente y eso posibilitará responder el para qué. El por qué -una vez
conocido el conflicto de valores- posibilitará desplegar el listado de problemas
morales.

Cuando se indaga por la competencia, ejemplo, de un Comité de ética, habrá de

indagarse quién es el que pregunta y cuándo realiza la pregunta. Esto de la
competencia, extensible a otros sujetos morales, es importante porque establecerá
la responsabilidad o no de la toma de decisión en cuestión.
197
Se recomienda, antes de comenzar la discusión sobre el problema concreto
identificar, enumerar y definir de manera concreta todos los problemas que
concurren al caso.

En función al tiempo ha de plantearse si los problemas son pasados, presentes o

futuros. Los del pasado no suelen ser susceptibles de modificación, como en el
caso de la obtención extemporánea de consentimientos informados sobre
procedimientos ya efectuados; sirven como experiencias para evitar que esos
problemas se presenten nuevamente. Los que son presentes suelen ser los que
lleven a la toma de decisión, específicamente sobre el problema puesto en
consideración. Y finalmente, los problemas éticos que eventualmente surgirían en
el futuro avocan a orientar acciones preventivas y de minimización de riesgos de
que se presenten problemas éticos.

Frente a los problemas éticos presentes y futuros que son en últimas sobre los
que se puede tomar decisiones, una metodología que facilita su abordaje es la que
se conoce como el árbol de problemas; ya que los problemas éticos suelen estar
encadenados unos con otros en cuanto a las condiciones de tiempo, modo y lugar.
Conocer problemas pasados que tengan relación causal con los presentes y/o
futuros, posibilitará maximizar el respeto de los deberes y principios morales en
aras de resolver con mayor facilidad el difícil problema bajo examen. Cada caso
marcará la pauta metodológica a emplear, como por ejemplo la técnica de las
entrevistas personales.

4.1.5.4.2.4 Análisis y discusión de cada problema ético: Identificados y

especificados los problemas se procede a su análisis y deliberación evitando
mezclarles. El árbol de curso de acción es una herramienta metodológica con
diferentes planteamientos de vías de solución en la que se incorporan en mayor
cantidad y calidad los principios y valores relacionados con los problemas
analizados. Las diferentes rutas de acción pueden tener gradientes que van
198
desde las que parecerían menos deseables hasta las que se perfilan como las
más ponderadas. Es posible que entre el árbol de problemas y el árbol de curso
de acción se encuentre cierta complementariedad o en su defecto sean
mutuamente excluyentes entre sí. Es menester “deliberar sobre todos y cada uno
de los problemas actuales identificados y analizar todos y cada uno de los cursos
de acción posibles”470.

4.1.5.4.2.5 Toma de decisión: El objetivo de todo el procedimiento es llegar a la

decisión moral. Tal decisión debe sopesar -en relación con los problemas
elucidados- los deberes o principios morales, las circunstancias, consecuencias y
el curso de acción. La complejidad del acto moral y la dificultad del juicio moral
hacen que la decisión no deba surgir de forma intempestiva, forzosa o caprichosa.
El curso de acción elegido debe pasar – a manera de filtros- por diferentes
momentos.

4.1.5.4.2.5.1 Canon o norma moral fundamental: implica confrontar el curso de

acción elegido con el canon o forma de la moralidad, es decir, si puede llegar a
considerarse una decisión moral. Si no se ajusta al canon, el curso de acción debe
ser descartado y no se requiere continuar con los otros momentos. Si acaece lo
contrario, es decir, si hay una adecuación a lo moral se debe pasar al análisis
desde los principios y normas morales.

4.1.5.4.2.5.2 Principios y normas morales: la pregunta es si la decisión

analizada cumple con los principios y normas morales. Si cumple con todo ello, se
debe afirmar que no había un problema ético que resolver. Si por el contrario
existe una colisión o conflicto entre principios, se debe apelar a una jerarquía que
va más allá de la de Diego Gracia; entendiendo que en la jerarquía propuesta por

470 Ibíd. p. 498

199
Ferrer y Álvarez471, cada principio cuenta con su especificación normativa tanto en
el ámbito de gestión pública como el de gestión privada. Debe discernirse si la
decisión transgrede un deber moral como el de normas derivadas del principio de
no-maleficencia. Las circunstancias y consecuencias serán las que determinen
los pesos y contrapesos de concretar o no la decisión moral.

4.1.5.4.2.5.3 Ponderación de las consecuencias: Es la previsibilidad de las

consecuencias del curso de acción o de los varios resultados entre los que se
duda. Ante consecuencias indeseables se debe determinar si caben excepciones
justificables, probando debidamente el por qué se cree que se debe aplicar la
excepción que afecta el canon o colisiona con otros principios.

4.1.5.4.2.5.4 Justificación de la decisión: tomada la decisión, esta debe ser

justificada argumentativamente; es decir, se deben dar las razones a favor desde
la principialista y las consecuencias, y las razones desfavorables.

4.1.5.4.2.5.5. Metodología dialógica: Siendo la interdisciplinariedad una de las

características de la bioética, abordar la complejidad del acto moral desde todas
las perspectivas posibles y contando con los sujetos que resultarían afectados por
la decisión frente al problema -tal es el caso de las decisiones sanitarias que
pueden afectar la vida y la muerte de otras personas-, parece adecuado hacer
que la deliberación y la toma de decisiones morales sean tomadas desde el
diálogo de diferentes saberes en cada momento del procedimiento. “Desde la
confrontación del curso de la acción con el canon de la moralidad, pasando por el
análisis de los principios y normas, la ponderación de consecuencias y la

471 Retómese la explicación dada en el título “Los principios ético-bioéticos”, sobre los niveles
jerárquicos planteados entre principios y específicamente entre las normas derivadas de cada uno
de ellos en tanto seas de gestión pública o de gestión privada. (Ibíd. 481-486 )

200
justificación de la decisión”472; máxime desde una perspectiva democrática y
pluralista que aboga por la participación.

4.1.5.4.2.5.6 Actitud de aplicación del procedimiento: por sobre una ‘actitud

dilemática’ que busca resolver con certeza --a través de la elección racional-- una
sola respuesta correcta bajo la pretensión de una verdad moral universal, es
preferible la ‘actitud problemática’ centrada en la deliberación, acto que subsume
el diálogo y que además precisa de unas condiciones fundamentales como la
ausencia de restricciones externas, buena voluntad, capacidad de dar razones,
respeto por los demás cuando se está en desacuerdo, querer llegar al
entendimiento, cooperación y colaboración473. La actitud problemática está
siempre abierta a introducir cambios en virtud de los mejores argumentos que
puedan ir apareciendo, ya que, entiende que los problemas ético-bioéticos pueden
tener muchas soluciones correctas a la vez.

Como cierre de este acápite se destaca en la tradición ético-bioética de nuestro

tiempo, la principialista y su método jerarquizado de ponderación de las normas
específicas derivadas de ellos cuando se presentan conflictos intra e inter-niveles
a causa de los problemas morales presentes y futuros. La principialista junto con
el análisis del canon moral, las circunstancias y las consecuencias han de orientar
el juicio moral del personal sanitario, que de forma individual o plural deberá
adoptar un procedimiento para la toma de decisiones, cimentado en una
metodología deliberativa, dialógica, esencialmente interdisciplinaria y democrática.

4.1.5.3 Deontología o ética profesional. Dentro de las características de toda

profesión liberal, la autorregulación474 ha sido uno de sus basamentos

472 Ibíd. p. 501

473 GRACIA citado por FERRER Y ÁLVAREZ. Ibíd. p. 504
474 La autorregulación ética de las profesiones liberales como la odontología se prevale de “la
exigencia de una formación sistemática y de una disciplina colegial basada en un conocimiento
201
fundamentales. Esa autorregulación implica la organización de los gremios y el
reconocimiento de éstos por parte del Estado para que desplieguen una serie de
funciones. Las descripciones contextuales complejas, la reflexión filosófica sobre
el deber ser y la creación de sistemas normativos de interés ético de, para y en las
profesiones liberales son insumos basilares para sus constructos deontológico con
fines autorregulatorios.

Con el advenimiento de la bioética, el campo deontológico de las disciplinas

biomédicas han sido absorbidos por esa novel sub-disciplina de la ética,
especializada en la reflexión sobre las conductas morales en las áreas de la salud
y de la vida, a las cuales se adscriben la medicina y la odontología. Por lo tanto,
habrá de entenderse la deontología profesional como un tipo de manifestación de
la ética-bioética normativa.

Existe un marco deontológico general de la odontología que en buena parte de los

países latinoamericanos e incluso en Francia y los Estados Unidos son
compendiados a la luz de las corrientes bioéticas en códigos deontológicos. Las
conductas morales de los odontólogos que pretenden ser reguladas a través de
estos corpus deónticos suelen ser ubicadas en cuatro grupos, a saber475: i)
deberes consigo mismo, ii) deberes con el paciente, iii) deberes con los
compañeros de profesión y iv) deberes con la sociedad. No obstante, a ese
marco deóntico doctrinariamente se propugna por los deberes con el v) ambiente
y vi) la formación476.

tecnológico y especializado, y que está más orientada al servicio que al beneficio en el marco de
un código ético propio” (Starr, P. The social transformation of American Medicine. New York.
Basic Books Inc Punblishers. Estados Unidos. 1982. P.15). Para una aproximación de tipo socio-
económico relacionado con las profesiones liberales y su función gremial léase a Dingwall, R.
(2004). Las profesiones y el orden social en una sociedad global. Revista Electrónica de
Investigación Educativa, 6 (1). [Internet, 12 de jul. de 2011] Disponible en:
<http://redie.uabc.mx/vol6no1/contenido-dingwall.html>
475 HERNÁNDEZ ARRIAGA, Op cit. 361-373.
IRRIBARRA MENGARELLI, Roberto; RODRÍGUEZ YUNTA, Eduardo; TORRES QUINTANA,
476

María A. Bioética, bioseguridad y responsabilidad social: nuevo campo de reflexión para el

202
4.2 REFERENTES CIENTÍFICO-TÉCNICOS, ÉTICO-BIOÉTICOS Y JURÍDICOS
DE LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA
En este trabajo, siguiendo a Payares González, se hará referencia indistinta a
práctica odontológica477 y profesión odontológica, pese a que sociológicamente
son términos diferentes.

En occidente se ha considerado como profesión liberal478 – en una especie de

contrato social tácito- aquél campo disciplinar especializado, en el que se
desenvuelve aquella persona reconocida como idónea para desempeñarse de
manera autónoma y autorregulada merced a un proceso de formación continua
que tiene inicio en el sistema educativo universitario; empero, que debe ser
actualizado en el tiempo con el propósito de desarrollar unos conocimientos y
competencias específicas que redunden en la prestación adecuada de servicios a
la sociedad479. No obstante a las anteriores generalidades semánticas, es
fundamental diferenciar a los profesionales del área de la salud de otros
profesionales, ya que aquéllos se rigen por pautas éticas que les demanda una
especial vocación de servicio, que se antepone a todo interés mercantilista o
actividad negocial, fenómeno de vigente interés en Colombia por las tensiones que
se están generando en torno al dilema de la salud: derecho o mercancía; y que ha
salpicado el ejercicio del THS480.

odontólogo. En: Ética y odontología. Una introducción. Chile : Universidad de Chile, 2006. pp.
129-138.
477 PAYARES GONZÁLEZ, Carlos. ¿Es la práctica odontológica un trabajo social
descontextualizado?. Revista Facultad de odontología. Universidad de Antioquia. Vol. 8 – No. 1.
Segundo semestre 1996. Medellín. págs. 4-9.
478La profesión liberal, es concebida sociojurídicamente como aquélla que “constituye el ejercicio
de una de las carreras seguidas en centros universitarios o en altas escuelas especiales, por lo
general de actividad y trabajo sólo intelectual, aun cuando no excluya operaciones manuales;
como las del cirujano, y la de los arquitectos e ingenieros al trazar sus planos.” (CABANELLAS, G.
Guillermo, Diccionario enciclopédico de derecho usual. Buenos Aires : Heliasta. Tomo IV.)
479 CUENCA SALA, Emili. Op cit. p. 275.
480Para ahondar en las consideraciones éticas y jurídicas en torno a los honorarios médico-
odontológicos, remítase a: VÉLEZ CORREA, Luis Alfonso. Medicina y beneficio económico. En:
203
Es propicio parafrasear a Pellegrino quien sostiene que, en medio de los conflictos
de lealtades de los médicos al paciente o al enfoque utilitarista de los sistemas
sanitarios de contingencia de los costos, la apuesta se debe hacer al principio de
confianza legítima y la virtud de la fidelidad a la promesa481, por el cual la persona
enferma confía en que todas las decisiones y acciones médicas procuran la
garantía de su autonomía e integridad482.

Rescatando esa vocación filantrópica y altruista que hacen magnánimas a las

profesiones médicas y de contera a la odontológica, han surgido trabajos tan
relevantes como el de la American Board of Internal Medicine y el American
College of Physicians483 en momentos en que los principios y valores que
milenariamente han sustentado tales profesiones vienen siendo erosionados por
tendencias y prácticas mercantilistas globales484. Los estatutos concertados por
las anteriores agremiaciones en el 2002 pusieron de relieve para las profesiones
médicas la primacía del bienestar y la autonomía del paciente, además de la
concreción de la justicia social en los sistemas de atención sanitaria. Estos
postulados fueron en buena medida recogidos por la Asociación Médica
Colombiana en las declaraciones de Paipa (2004) y Popayán (2009) con miras a

Ética Médica. 3ª ed. Medellín : CIB, 2006. Pp. 124-135; las leyes 23 de 1981 y 35 de 1989
respectivamente desarrolladas por las sentencias de la Corte constitucional: C-106-97 y C-537-05.
481 “De hecho, la fidelidad es quizá la más fundamental de las virtudes del médico, tan
indispensable como la beneficencia y la renuncia al propio interés”. (PELLEGRINO. E. La relación
entre la autonomía y la integridad den la ética médica. Boletín de la oficina sanitaria panamericana.
Washington D.C. : OPS, 1990 Jun;108(No. 5 y 6):379-389). Algunos de los doctrinantes que se
han pronunciado frente a las tensiones entre la ética médica y la economía sanitaria son Tom
Beauchamp, James Childress, Diego Gracia, Elio Esgreccia, Carlos Abadía, Jaime Escobar Triana,
Gustavo García Cardona y Carlos Zambrano.
PELLEGRINO E. Deber Social y Complicidad Moral. Conflicto de lealtades para los médicos.
482

Cuadernos Del Programa Regional de Bioética. . Washington D.C. : OPS, 1997 Jul(4):93.
483 Medical Professionalism in the new millenium: a physicians’ charter. Lancet. 2002; 359:520-2
484 “En la actualidad la práctica de la odontología se enfrenta a importantes desafíos en nuestra
sociedad, desafíos que se centran en las crecientes disparidades existentes entre las legítimas
necesidades de los pacientes y los recursos limitados para satisfacer estas necesidades, la
creciente dependencia de las fuerzas del mercado para transformar los sistemas sanitarios y
también la tentación de los profesionales de abandonar su compromiso de velar por el bienestar de
los pacientes sucumbiendo al mercantilismo” (CUENCA SALA, Emili. Op cit. p. 279-280)
204
reestructurar el SGSSS en defensa del derecho universal e inalienable a la salud y
de la dignidad del ejercicio profesional.

Muchos tratados doctrinales –desde el juramento hipocrático hasta los códigos

deontológicos contemporáneos- han pretendido describir las pautas del deber ser
de las profesiones médicas. Estos aportes han sido compendiados a manera de
caracterización por Donate-Bartfield E y Lausten L.485 quienes destacan
categorías inescindibles de los profesionales de la salud al conocimiento o
componente intelectual centrado en un “saber” científico-técnico que faculta para
un “hacer”: i) el altruismo y servicio tenidos como principio de abnegación y
teleología de toda profesión liberal; ii) la autonomía en clave de reconocimiento a
la libertad y dignidad humana de las personas que ejercen una o se benefician de
las profesiones biomédicas; iii) las asociaciones de profesionales o componente
organizacional con fines de autorregulación, legitimación y lucha por nichos
monopólicos en la práctica de la profesión; iv) la rendición de cuentas como forma
de asunción de responsabilidades derivadas del ejercicio profesional; y por último,
v) la virtud de la integridad y el comportamiento ético, dado que las conductas
morales de los profesionales de la salud deben ser coherentes y consecuentes
con la ‘lex artis’ que se profesa.

4.2.1 El acto odontológico.

Las profesiones biomédicas, especialmente la medicina y la odontología, se
cimentan en la virtud de la fidelidad a la promesa de estar al servicio de los
pacientes486. Es característico de las ceremonias de graduación de quienes

485 DONATE-BARTFIELD E, LAUSTEN L. ¿Why practice culturally sensitive care? Integrating

ethics and behavioral science. J Dent Educ. 2002; 66:1006-11
486 Las actuales tendencias de la asistencia en salud ofrecen varios obstáculos a las pautas de
conducta de los profesionales de la medicina, tendiendo al trato impersonal; algunos de tales
escollos son: “1) intentos decididos para aplacar los costos cada vez mayores de la atención; 2) el
número creciente de programas de contención de costos que tienen esa finalidad, pero en los que
el paciente puede tener poca oportunidad para escoger un médico o asistir en forma constante; 3)
depender cada vez más del progreso tecnológicos y computarización para muchos aspectos del
205
recibirán la certificación de idoneidad para el ejercicio profesional de la medicina o
la odontología, que éstos solemnemente realicen un juramento – a manera de
compromiso público o “professio” – de orientar todas las capacidades, todo el
talento humano y profesional al servicio de los pacientes487 Es imperioso aclarar
que el acto odontológico se circunscribirá en este trabajo al escenario clínico más
que al de la salud pública/colectiva.

El acto médico-odontológico488, que por razones de la disciplina se ha venido

llamando acto odontológico489, consiste en una serie concatenada de conductas
que despliega el facultativo -una vez se ha establecido la relación490 del
profesional de la salud con el paciente- bajo el ‘telos’ de buscar el bien integral de
éste491 más allá de la dimensión biológica (fisiológico-organicista); debe incorporar
la auto-percepción de bienestar (dimensiones psicológica y espiritual) de la
persona en su individualidad y en relación con sus congéneres (dimensión

diagnóstico y tratamiento; 4) la necesidad de que participen innumerables médicos en la atención

de muchos pacientes en grave estado; y 5) un número cada vez mayor de demandas por
negligencia” médica no siempre justificables. En: S. FAUCI, Anthony; BRAUNWALD, Eugene; et
al. HARRISON. Principios de Medicina Interna. Vol I. 17 ed. . México D.F. : Mc Graw Hill, 2008.
p. 4).
487 El modelo de atención clínica centrado en la enfermedad como alteración meramente biológica
ha ido mudando en la medida en que lo ha hecho el concepto de salud-enfermedad. Actualmente
el modelo de abordaje clínico centrado en el paciente es una alternativa que desarrolla de mejor
manera los principios bioéticos de beneficencia, autonomía y justicia social, morigerando el
autoritarismo o paternalismo del profesional. FERRER y ÁLVAREZ. Op cit. p. 193 y ss.; y a
BARRANCOS MOONEY, Julio y BARRANCOS, Patricio. Operatoria dental: Integración Clínica.
4ed. Buenos Aires : Panamericana, 2006. p.91-99/1306
488El concepto traído por Martínez Rave y Martínez Tamayo de acto médico se circunscribe a
“Aquellas actividades o diligencias que debe de cumplirse por el profesional de la medicina para
resolver adecuadamente el caso del cual conoce”. En: MARTINEZ RAVE, Gilberto; MARTÍNEZ
TAMAYO, Op cit. p. 481.
En España se le conoce como acto odontoestomatológico. MOYA PUEYO, V., ROLDÁN
489

GARRIDO, B., SÁNCHEZ SÁNCHEZ, J.A. Odontología legal y forense. Barcelona :

Masson,1994. p. 39
490 “La relación ideal médico-paciente se basa en el conocimiento íntimo de la persona, en la
confianza mutua y en la capacidad de comunicación” (S. FAUCI, Anthony; BRAUNWALD, Eugene;
et al. HARRISON. Op cit. p 4 )
Aliviar el sufrimiento suele ser tomado como el único objetivo de la medicina. Véase a VÉLEZ
491

CORREA, Luis Alfonso. O cit. p.64

206
social)492; es decir, debe dilucidar cuál es --en el proceso salud-enfermedad del
paciente-- el “entorno situacional”493. Desde una perspectiva ética más que
procesal, ese acto profesional se define como “el encuentro de una conciencia y
de una confianza”494.

Tres elementos495 se hacen necesarios para hacer posible el acto odontológico:

i) la promesa social (contrato social tácito) del profesional de la salud de buscar el
bien del paciente y el reconocimiento de su idoneidad por parte de la sociedad, ii)
la relación de confianza que se entabla entre el odontólogo y el paciente a partir
del motivo de consulta de aquél y iii) el deber que asume el profesional de
concretar su compromiso moral, orientando sus conocimientos y habilidades
técnicas al servicio del paciente; en lo que Pellegrino y Thomasma han
denominado ‘beneficense in trust’ (beneficencia fiducial o beneficencia en la
confianza), respetando los derechos de los pacientes y entre ellos, la toma de
decisiones autónomas en relación con su salud. Es en torno al acto odontológico
que se ha desarrollado el paradigma bioético de las virtudes 496, los principios

492 FERRER y ÁLVAREZ, Op cit. p. 192-204/559

493 El entorno situacional es entendido por PAYARES C. “como una serie de niveles de
socialización- tanto del sano como del enfermo y de las prácticas de salud, la especie humana ha
construido más allá de su normatividad biológica su propia normatividad sobre lo sano y lo
patológico, en la búsqueda de una conservación de la sociedad”. (PAYARES GONZALEZ, Carlos.
¿Es la práctica odontológica un trabajo social descontextualizado?. Rev Cubana Estomatol [online].
1997, vol.34, n.2 [citado 2012-01-04], pp. 96-102 . Disponible en:
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75071997000200009&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7507.)
494 MOYA PUEYO, V., ROLDÁN GARRIDO, B., SÁNCHEZ SÁNCHEZ, J.A. Op cit. p. 39
495 MOYA PUEYO, ROLDÁN GARRIDO y SÁNCHEZ SÁNCHEZ; en vez de elementos aluden a
principios que todo odontólogo debe observar en ese acto profesional frente al paciente para que
resulte lícito y correcto: i) perseguir la beneficencia del paciente disponiendo de los medios
necesarios, ii) que se obtenga el consentimiento informado del paciente, iii) el respeto a la
autonomía del paciente procurando su mayor libertad de opción, iv) el sustento científico del acto
odontológico en aras de la calidad y la seguridad del paciente, v)la observancia de las directrices
éticas de la profesión y vi) que el acto propenda por dar cumplimiento a cualquiera de los objetivos
de la odontología. (Ibíd. p. 40)
496 FERRER y ÁLVAREZ, Op cit. p. 194.
207
bioéticos y los métodos para la toma de decisiones morales que serán abordados
en otros títulos del presente capítulo.

El acto odontológico implica “operaciones de diversa naturaleza… que se

extienden a lo largo de una serie de periodos de tiempo”497, suele conformarse
por varias etapas y sub-actos concatenados, tendientes a cumplir con los objetivos
de la odontología498.

Pese a que existen diferentes sistemas clasificatorios del acto odontológico, se

advierte que se centrará la atención en todas las etapas y sub-actos que
componen el acto odontológico499: i) el diagnóstico, ii) el pronóstico, iii) el
tratamiento y iv) el pos-tratamiento. Otras acciones de relevancia y que serán
mencionadas someramente son: la educación para la salud, la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad; transversalizadas por conductas ético-
administrativas angulares tales como el manejo de la información frente al
paciente y la obtención del consentimiento informado.

497 MOYA PUEYO, ROLDÁN GARRIDO y SÁNCHEZ SÁNCHEZ. Op cit. p. 40

498Promover la salud, educar para la salud, prevenir, tratar y rehabilitar la enfermedad, realizar
investigación sanitaria y coadyuvar en la legislación y organización del sistema sanitario.
499 La clasificación y número de las acciones médico-odontológicas varían de un autor a otro.
VELÉZ CORREA espeta que las cuatro clases de acciones médico-odontológicas serían: i)
acciones pedagógicas, ii) acciones preventivas, iii) acciones curativas y iv) acciones reparadoras.
(VÉLEZ CORREA, Op cit. p. 66-69). Por su parte, Weingarten mezcla de manera inconveniente en
su clasificación objetivos, funciones generales de la odontología y acciones específicas de la
disciplina: i) la prevención en diferentes niveles de complejidad incluyendo la promoción de la
salud, la protección específica, el diagnóstico y tratamiento precoces, la limitación de la
incapacidad y la rehabilitación. ii) la recuperación y iii) la conservación. (WEINGARTEN, Celia.
Responsabilidad por prestaciones odontológicas. Buenos Aíres : ASTREA, 1997. 244p) Otra
clasificación es la de Martínez Rave - Martínez Tamayo, quienes establecen de manera escueta e
inespecífica dentro del acto médico i) el diagnóstico, ii) la información, iii) el consentimiento
informado, iv) el tratamiento y v) el pos-tratamiento. (MARTÍNEZ RAVE y MARTÍNEZ TAMAYO.
Op cit. p. 481). Finalmente, Moya Pueyo, Roldán Garrido y Sánchez Sánchez agrupan los actos
del odontólogo en tres clases: i) Actos odontológicos fundamentales (Ej. diagnóstico, realización de
la historia clínica, actividades de tratamiento dental, periodontal, cirugía oral, etc), ii) Actos
odontológicos auxiliares que pueden ser ejecutadas por técnicos auxiliares en salud oral dentro de
sus competencias legales (ej. promoción, educación y fomento, actividades de prevención); y
finalmente iii) los actos profesionales compartidos entre odontólogo con otros especialistas y
profesionales de la salud. En: MOYA PUEYO, ROLDÁN GARRIDO Y SÁNCHEZ SÁNCHEZ. Op
cit. p. 39
208
4.2.1.1 El diagnóstico.
Acto mediante el cual el facultativo pretende identificar500 de manera precisa e
integral la tipología y etiopatogenia de un proceso mórbido que afecta a un
paciente, a partir de evaluar los signos, los síntomas, la anamnesis, la ayudas
imagenológicas y de laboratorio501. Ese acto es eminentemente semiológico, ya
que demanda la implementación de especiales técnicas exploratorias
(semiotecnia) y capacidad de análisis de síntomas y signos (propedéutica)502.

El recorrido para llegar a un diagnóstico (presuntivo, diferencial o definitivo) parte

de las destrezas científico-técnicas del profesional de la salud para obtener una
historia clínica completa que comprende la anamnesis (identificación del
paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes médico-
odontológicos, revisión por sistemas, antecedentes personales
biopsicosociales, antecedentes médico-odontológicos familiares) y el examen
físico503 -que en odontología tiene un especial énfasis en el sistema
estomatognático-; una vez se obtiene tan valiosa información, le es dable al
clínico –a partir de los hallazgos propiciados por el encuentro con el paciente

500Es posible que en el acto médico, el profesional no cuenta con los conocimientos, habilidades,
destrezas o equipamiento necesario para diagnosticar o tratar a un paciente. En estos eventos, es
un imperativo ético-bioético derivar el paciente al especialista. En Colombia en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud se ha establecido un sistema de referencia y contrarreferencia de
usuarios dentro de la red de prestadores de servicios de salud, propendiendo que cada paciente
sea atendido según su situación particular en el nivel de complejidad y con el talento humano en
salud que se corresponda (Decreto 4747 de 2007, Acuerdo 08 de 2009 y Ley 1438 de 2011).
501 DICCIONARIO MOSBY. Vol 1. Madrid : Mosby/Doyma libros S.A., 1995. p. 333/1538.
502 CEDIEL ÁNGEL, Ricardo. Semiología médica. Bogotá : CELSUS.. 1996. P. 537.
503El examen físico exige la implementación sistemática de métodos exploratorios, adoptados de la
semiología médica, tales como: la inspección visual, la palpación, la auscultación, la percusión, En
odontología la inspección visual facilitada por una fuente luminosa focalizada puede hacerse en
forma directa con o sin sistemas de aumento (binóculos o lupas), indirecta mediante el uso de
espejos. Las superficies duras de los dientes suelen ser evaluadas con un explorador fino y presión
suave (BARRANCOS p. 349). En la evaluación del periodonto resulta basilar la medición de los
niveles de inserción de la encía (epitelio de unión) al cemento radicular a través de un instrumento
denominado sonda periodontal. (NIKLAUS, Lang; LINDHE, Jan. Periodontología clínica e
implantología odontológica. 5ª ed. Ed. Panamericana, 2009. V 2, p. 577 /1364). Véase también
de CECCOTTI, Eduardo Luis y SFORZA, Ricardo. El diagnóstico en clínica estomatológica. .
Buenos Aires : Ed. Panamericana, 2007. P. 663.
209
 durante la consulta- emitir mínimamente un diagnóstico presuntivo, hasta tanto
sea posible ratificarlo o reconsiderarlo, merced al análisis, integración e
interpretación de la información complementaria de las ayudas diagnósticas.

Actualmente existe una tendencia internacional a estandarizar – con el riesgo de

incurrir en la simplificación de la complejidad de la medicina- la terminología
diagnóstica y terapéutica a través de acuerdos surgidos de diversas comunidades
científicas. Uno de los sistemas de codificación alfa-numéricos para diagnósticos
más implementado en la actualidad es la décima versión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10504) propuesta por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) para agrupar las enfermedades, lograr unificación internacional
y facilitar la labor estadística de la epidemiología.

La CIE-10 hace parte de los contenidos formativos de los programas de medicina

y odontología, dado que su conocimiento resulta fundamental en la parte operativa
y administrativa de las EPS e IPS del SGSSS.

La CIE-10 tiene la pretensión de agrupar las principales patologías del sistema

estomatognático en el Capítulo XI de “enfermedades digestivas”; tales como: K00
trastornos del desarrollo y de la erupción de los dientes, K01 dientes incluidos e
impactados, K02 caries dental, K03 otras enfermedades de los tejidos duros de los
dientes, K04 enfermedades de la pulpa y de los tejidos períapicales, K05 gingivitis
y enfermedades periodontales, K06 otros trastornos de la encía y de la zona
edéntula, K07 anomalías dentofaciales [incluso la maloclusion], K08 otros
trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén, K09 quistes de la región
bucal, no clasificados en otra parte, K10 otras enfermedades de los maxilares, K11

504 En Colombia, el CIE-10 fue adoptado a través de la Resolución ministerial 1895 de 2002,
constituyéndose en un componente esencial de los Registros Individuales de las Prestaciones de
Salud (RIPS), e insumo basilar del Sistema de Información de Prestaciones de Salud que posibilita
los procesos de dirección, regulación y control; así como el soporte de la venta de servicios
asistenciales de los prestadores de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
210
enfermedades de las glándulas salivales, K12 estomatitis y lesiones afines, K13
otras enfermedades de los labios y de la mucosa bucal, K14 enfermedades de la
lengua.

4.2.1.2 El pronóstico.
Consiste en la “predicción de la posible evolución de una enfermedad basándose
en el estado de la persona y el curso habitual de la enfermedad observado en
situaciones similares”.505 En odontología, según la patología en cuanto a
extensión, severidad y compromiso sistémico será el pronóstico. Es posible
encontrar distintos grados de favorabilidad o desfavorabilidad506 en el pronóstico
dental, periodontal, oclusal y de otras estructuras que comprometerían en mayor o
menor grado la forma, función, estética, permanencia o no de componentes
anatómicos del sistema estomatognático507; e incluso el pronóstico llega a ser
malo cuando las patologías son de aquellas que pueden eventualmente

505 MOSBY. Op cit. Vol. II. p 881/1538

506Existen diversas formas de expresar cualitativa o cuantitativamente el pronóstico clínico. El
pronóstico puede ser bueno, regular o malo; favorable, reservado o desfavorable; e incluso puede
ser descrito de manera porcentual como el tanto por ciento de probabilidad de que acaezca un
evento en particular.
507 “El sistema estomatognático es definido como la unidad morfofuncional integrada y coordinada,
constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas,
glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occipito-atloidea, vértebro-
vertebrales cervicales, temporo-mandibulares, dento-dentales en oclusión y dentoalveolares que se
ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión
estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para
desarrollar las funciones de succión, digestión oral (que comprende la masticación, la salivación, la
degustación y la degradación inicial de los hidratos de carbono); deglución, comunicación verbal
(que se integra entre otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, el
habla, el silbido y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la gesticulación
bucofacial, el beso, entre otras manifestaciones estético-afectivas); respiración alterna y defensa
vital, integrada por la tos, la expectoración, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el
vómito, esenciales para la supervivencia del individuo.” (Barreto R. J. F. Contenidos mínimos para
el plan de estudios en Odontología. Comité Nacional de Recursos Humanos. Instituto Colombiano
de Fomento de la Educación Superior ICFES. División de Capacitación de la Dirección de
Recursos Humanos. Ministerio de Salud. Federación Odontológica Colombiana FOC. Bogotá DC.
Colombia. 1983.)
211
comprometer la vida del paciente, como acaece con las lesiones tumorales
malignas de tejidos duros y blandos508.

4.2.1.3 El tratamiento.
Es un sistema metódico de asistencia y cuidados prodigados al paciente para
combatir, mejorar o prevenir la enfermedad, trastorno o lesión. Ello sólo es
posible, tras haber recolectado y procesado intelectivamente cierta información
tendiente a obtener el diagnóstico y el pronóstico de la patología que afecta la
calidad de vida del paciente. Una vez se cumplieron esas etapas es deber del
clínico formular las propuestas de tratamiento que, según el caso particular, puede
ser de varios tipos: activo (orientado a curar), paliativo (aliviar el dolor), profiláctico
(para prevenir una enfermedad o trastorno), noxal (busca erradicar o controlar la
causa de la enfermedad) 509.

Los tratados odontológicos de patología, medicina bucal y terapéutica, ora a nivel

general, ora a nivel especializado son producto de la evidencia científica
documentada históricamente y que se actualiza de manera permanente con
nuevos hallazgos, nuevas opciones, nuevas tecnologías y métodos; incluso no
tradicionales como las derivadas de la medicina alternativa 510. Es oportuno citar
que “los conocimientos, capacidades y experiencias con que el odontólogo sirve a
sus pacientes y a la sociedad, constituyen la base de su profesión. Por lo tanto,
tiene obligación de mantener actualizados los conocimientos, los cuales, sumados
a su honestidad en el ejercicio de la profesión, tendrán como objetivo una óptima y
mejor prestación de los servicios”511.

508NEVILLE, Brad W., DAMM, Douglas D., ALLEN, Carl M., BOUQUOT, Jerry E. Oral and
maxillofacial pathology. 3a ed. Ed. Saunders Elsevier. St. Louis Missouri. 2009. P. 968.
ISBN978-1-4160-3435-3.
509 MOSBY. Op cit. Vol. III. p 1092/1538.
510En Colombia, el ejercicio de la medicina alternativa fue reconocido y autorizado por la ley 1164
de 2007, artículo 19.
511 Op Cit. Ley 35 de 1989. Artículo 1º, literal C.
212
Los tratamientos deben obedecer a las necesidades del paciente con la salvedad
de que en el SGSSS las posibilidades se ven limitadas a los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud/Plan de Beneficios (POS/PB) y excepcionalmente, mediante
trámite administrativo –solicitud al CTC-, o judicial –acción de tutela-, se accede a
tratamientos no incluidos en el POS (no POS).

Los medicamentos, actividades, procedimientos e intervenciones del POS

odontológico se encuentran regulados como tecnologías en salud en el Acuerdo
29 de 2011 de la CRES y sus tres anexos técnicos. Al igual que los diagnósticos,
cuenta con un sistema de codificación numérica -la Clasificación Única de
Procedimientos en Salud (CUPS)- que cubren procedimientos tales como la
operatoria dental (restauraciones de las piezas dentarias con materiales tales
como resinas, ionómeros, amalgama); la endodoncia, la periodoncia básica, la
cirugía oral y la cirugía maxilofacial; es decir, el POS odontológico cubre acciones
que van desde la consulta con el odontólogo general (CUPS 4333 890203), hasta
complejos procedimientos estomatológicos, por ejemplo, la resección de un tumor
benigno o maligno odontogénico y la reconstrucción inmediata de la zona
intervenida con injerto óseo libre (CUPS 3830 244104).

4.2.1.3.1 La rehabilitación.
La rehabilitación se encuentra muy ligada a los tratamientos; de allí que se diga
sobre ésta que es un proceso terapéutico que -concomitante con la educación-
pretende que las personas discapacitadas por causa de enfermedades o
accidentes exploren “al máximo sus posibilidades funcionales” y alcancen un
“grado satisfactorio de bienestar e independencia”512; implementándose ayudas
técnicas especializadas apoyadas en el trato humano inter y transdisciplinar
(profesionales del área de la salud, familiares y amigos).

512DICCIONARIO ENCICLOPÉDICO TABER DE CIENCIAS DE LA SALUD. Madrid : Difusión

Avances de Enfermería, 2008. p. 1233/1753
213
En odontología, la rehabilitación es tenida como un campo especial de la
terapéutica que persigue recuperar la forma, la función (oclusal, digestiva y
foniátrica) y las cualidades estéticas del sistema estomatognático por lesión o
pérdida de piezas dentarias, afecciones de la articulación temporomandibular
(ATM) o por otro tipo de alteraciones de las estructuras que conforman dicho
sistema513. Los métodos y técnicas implementados en rehabilitación varían de
acuerdo al compromiso del paciente y pueden requerir de procesos conservadores
con materiales restaurativos u otros más invasivos como los implantes (dentales,
cigoma, implantes maxilofaciales), prótesis de diferentes especificaciones
(dentales: fijas o removibles, somatoprótesis para reconstrucciones
craneofaciales), todo ello acompañado o no de métodos de soporte como
fisioterapia, masoterapia, crioterapia y terapia neuroestimulante (TENS).

4.2.1.4 El pos-tratamiento.
Entraña un deber de cuidado del clínico frente al paciente tras la realización de los
procedimientos quirúrgicos o la terapéutica, al hacer seguimiento diligente a la
evolución de éste; implementando para ello “una vigilancia permanente que
garantice la superación de todas las dificultades que se le puedan presentar al
paciente… el acto médico no termina cuando el tratamiento quirúrgico o
terapéutico ha finalizado completamente sino cuando se finaliza exitosamente todo
el tratamiento o procedimiento incluyendo las actividades posteriores a
aquéllos”514. Lo anterior implica para el odontólogo el deber de la continuidad en
la prestación del servicio hasta considerar que las afecciones del paciente han
sido controladas, “(e)n especial, durante el tratamiento postoperatorio (p. ej.
extracciones u otros actos de cirugía), hasta que el paciente esté en condiciones
de recibir el alta”515.

513DURANTE AVELLANAL, Ciro. Diccionario odontológico. 4 ed. Argentina : MUNDI S.A.I.C Y

F, 1982. P. 899/945.
514 MARTÍNEZ RAVE y MARTÍNEZ TAMAYO. Op cit. 483/845.
515 WEINGARTEN. Op cit. p. 136-137/244.
214
4.2.2 Otras acciones del campo odontológico.
Las acciones de salud específicas que tienen origen en el acto odontológico son
diferentes pero complementarias entre sí: i) educación para la salud, ii) promoción
y fomento de la salud, iii) prevención de la enfermedad. Algunas de estas
acciones se desarrollan con independencia o de ser considerado necesario
pueden presentarse simultáneamente con otras del acto odontológico; por
ejemplo, recibir un volante promocional que invita a una dieta sana, o participar de
una conferencia sobre técnicas de autocuidado buco-dental en tanto se está
incurso en un tratamiento de rehabilitación protésica.

4.2.2.1 La educación para la salud: es un proceso a través del cual se

suministra información sanitaria a los pacientes tendientes a lograr aprendizajes
significativos que le posibiliten mayor control conductual sobre su autocuidado a
partir del entendimiento e identificación de las causas básicas y de los factores
esenciales asociados a la enfermedad. Ello debe ser comunicado de manera
clara y entendible a sus destinatarios para que de esta forma adopten estilos de
vida saludables516.

4.2.2.2 La promoción de la salud: según la OMS es un proceso planeado y

dirigido a fomentar y apoyar las mejoras en la salud de una población de manera
distinta de la provisión de los servicios al cuidado de la salud basado en
lineamientos y estrategias tales como el compromiso y participación de la
comunidad, el enfocarse en las causas o determinantes de la salud, la
incorporación de métodos diversos y complementarios que partan de Políticas
Públicas que se traduzcan en hechos sociales evidenciables, comprometiendo a
los profesionales sanitarios a cumplirlos como estrategias de la Atención Primaria
en Salud.517

516 IRELAND, Robert. Higiene dental y tratamiento. México : Manual Moderno, 2008. P. 150/574.
517 Ibíd. p. 151
215
4.2.2.3 La prevención de la enfermedad: consiste en la manera de evitar el
inicio o progreso de una enfermedad, en algunos casos lo toman como la
restauración de la función perdida por causa de la enfermedad; dada la amplitud
del concepto, la prevención según el objetivo buscado y por ende las acciones
desplegadas es clasificada como i) prevención primaria (dirigida al mantenimiento
de la salud individual y colectiva y a la reducción del riesgo de enfermedad a
través de acciones de protección específica y detección temprana); ii) prevención
secundaria (enfocada en la implementación de medidas terapéuticas que intentan
limitar la progresión y los efectos de la enfermedad) y iii) la prevención terciaria
(tendiente a rehabilitar a un individuo de las secuelas dejadas por las lesiones
causadas por enfermedad o accidente).

Como pudo leerse en la anterior clasificación, la prevención secundaria y terciaria

aluden a los ya vistos momentos y acciones del acto odontológico: el tratamiento y
la rehabilitación; por tanto, sólo interesa en éste apartado la prevención primaria,
máxime que es el concepto adoptado por el Ministerio de Salud de Colombia a
través de su Resolución 412 de 2000, la cual en su anexo relativo a las acciones
de protección específica consideró que “la Atención Preventiva en Salud
constituye un conjunto de actividades con efecto comprobado científicamente
sobre el individuo, encaminadas a mantener la salud bucal y disminuir la presencia
de las principales patologías orales en la población”518.

Cada acción tiene características de políticas públicas y logísticas diferentes

dentro de la salud pública / salud colectiva. En esta investigación la atención se
centrará en el tratamiento en salud oral tenido éste como un acto ligado a la
racionalidad científico-técnica del profesional.

518 Las acciones de prevención en salud bucal -contempladas como parte del plan de beneficios
para todos los habitantes del territorio nacional –según las características del grupo etario al que
pertenezcan - son: control y remoción de la placa bacteriana, aplicación de flúor, aplicación de
sellantes y detartraje supragingival.
216
Otras acciones relevantes que transversalizan ética y administrativamente esa
relación profesional con el paciente a partir del acto odontológico son: i) el manejo
de la información y ii) la obtención del consentimiento informado.

La definición de un diagnóstico y su pronóstico, además de las alternativas

terapéuticas acarrean para el profesional de la salud que ha asumido la atención
del paciente, la gran responsabilidad de comunicar a éste o a sus familiares la
información necesaria, clara y suficiente que conlleve a la toma de decisiones
concertadas. Este aspecto es el que a continuación se desarrolla.

4.2.2.3.1 La información al paciente: es un derecho de éste, tal como lo

introdujo la Declaración de Lisboa proferida por la Asociación Médica Mundial
desde 1981 y como lo adoptó el ordenamiento jurídico colombiano en la
Resolución 13437 de 1991519 y el código de ética del odontólogo520 un deber ético
y legal del profesional sanitario que en un acto dialógico de comunicación busca
que el paciente -o cuando ello se indique- su representante, comprendan cuál es
la situación de salud de aquél, incluyendo el diagnóstico, pronóstico, las
alternativas de tratamiento, los riesgos de efectos secundarios, complicaciones y
costos biopsicosociales que se prevén por la ejecución o inejecución de cada una
de las alternativas terapéuticas. El acto de informar al paciente su situación de
salud demanda del profesional el uso de un lenguaje comprensible para aquél 521.
“Sin embargo, no es necesaria información detallada de todos los aspectos

519El paciente tiene derecho “a disfrutar de una comunicación plena y clara con el médico,
apropiadas a sus condiciones sicológicas y culturales, que le permitan obtener toda la información
necesaria respecto a la enfermedad que padece, así como a los procedimientos y tratamientos que
se le vayan a practicar y el pronóstico y riegos que dicho tratamiento conlleve”. (COLOMBIA.
Ministerio de Salud. Resolución 13437 de 1991. Por la cual se constituyen los Comités de Ética
Hospitalaria y se adoptan el Decálogo de los Derechos de los Pacientes. Art. 1 # 2.)
520“El odontólogo debe informar al paciente de los riesgos, incertidumbres y demás circunstancias
que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento”. (Colombia. Congreso de la
República. Ley 35 de 1989, Artículo 5º). Las anteriores normas se concuerdan con la Ley 1164 de
2007 -artículos 26 # 5 y 34-38 en cuanto a los valores, principios, deberes y derechos del Talento
Humano en Salud.
521 KOTTOW, Op cit. p. 225-235/267
217
técnicos, sino de aquellos que sean significativos y que puedan, razonablemente,
incidir en la decisión del paciente”522.

La información al paciente puede tener finalidades complementarias a las

anteriores como educar, indicar la necesidad de hacer ciertos usos de servicios en
aras de la prevención de la enfermedad o “la adopción de estilos de vida
saludable, el uso correcto de los medicamentos o los cuidados que requieren las
enfermedades y lesiones”523.

4.2.2.3.2 La obtención del consentimiento informado: El acto ético-bioético

del consentimiento informado que promueve el principio de autonomía entre el
profesional de la salud /investigador y el paciente/sujeto participante ha sido
incorporado en la práctica médica y en las investigaciones científicas desde el
siglo XX como un elemento fundamental del denominado modelo bioético
contractualista. Interesa en este trabajo aludir al consentimiento informado que
debe surtirse con respecto a los procedimientos, intervenciones y tratamientos en
odontología.

El consentimiento informado es definido doctrinalmente como un proceso gradual

que se realiza en el seno de la relación médico paciente, en virtud del cual el
sujeto competente recibe del personal de la salud una información suficientemente
comprensible que lo capacita para participar voluntaria y activamente en las
decisiones respecto al diagnóstico y su enfermedad. Parte de una decisión
autónoma524.

522 WEINGARTEN. Op.cit. p. 108/244.

523 DICCIONARIO ENCICLOPÉDICO TABER de ciencias de la salud. Op cit. P 766/1753
524GARZÓN D. Fabio citado por HERAZO ACUÑA, Benjamín J. En. Consentimiento informado
para procedimientos, intervenciones y tratamientos en salud. Bogotá : ECOE ediciones. 2007 p.
3/120.
218
La odontología no es ajena a esta práctica cada vez más cotidiana, al punto que,
tras estudios en la materia, se han llegado a establecer con rigorismo formal -vía
doctrinal- categorías imprescindibles y aconsejables en los consentimientos
informados escritos; verbigracia: enunciar que se trata de un consentimiento
informado, nombre del paciente, explicar qué es un consentimiento informado,
nombre del profesional e institución, tipo de procedimiento, en qué consiste el
procedimiento, finalidad del procedimiento, cómo se hace el procedimiento,
riesgos y complicaciones más comunes, riesgos y complicaciones menos
comunes, ventajas del tratamiento, desventajas del tratamiento, riesgos
individuales, alternativas de tratamiento, desventajas de las alternativas de
tratamiento, ventajas de las alternativas del tratamiento, cláusula de aceptación
del tratamiento, posibilidad de revocar en cualquier momento la decisión tomada,
espacio para preguntas del paciente, respuestas dadas a las preguntas del
paciente, firma del paciente, fecha al final del documento, documento de identidad
del representante legal o el tutor, firma del representante legal o tutor,
identificación del paciente, edad del paciente, fecha de inicio del documento, hora
de inicio del documento, lugar, firma del profesional, testigos, hora al final del
documento525.

El consentimiento informado en el campo biomédico ha venido siendo tratado

legal526 y jurisprudencialmente527 en Colombia desde la década del 80 del siglo

525Sobre el particular remitirse a ESCOBAR, María Teresa. Consentimiento informado en

odontología y sus especialidades. Bogotá : FERIVA S.A., 2009. P.120.
526 Considérese legal y reglamentariamente la Constitución Política de Colombia en lo referente a
la dignidad humana, la participación ciudadana en salud, el libre desarrollo de la personalidad, el
habeas data, el derecho a la salud; las Leyes 23 de 1981, 35 de 1989 en lo relativo a la obtención
del consentimiento y la información del riesgo previsible respectivamente, la ley 1164 de 2007 y el
principio bioético de la autonomía; las Resoluciones 13437 de 1991, 1995 de 1999, 1043 de 2006
que aluden directamente al derecho a consentir y a que el consentimiento es un anexo obligado de
la historia clínica; el Código de Procedimiento Civil Art. 177 en lo relativo a que el consentimiento
es un documento con marcada vocación probatoria y el Código Penal Art. 32 que establece como
causal de ausencia de responsabilidad cuando se actúa con el consentimiento válidamente emitido
del titular del bien jurídico cuando es de aquellos que se pueden disponer.
219
XX, contribuyendo de este modo con el desarrollo del derecho médico-sanitario528
en relación con las responsabilidades jurídicas aplicables a las instituciones y al
personal talentoso en salud respecto a este tópico.

4.3 DERECHO LEGISLADO EN RELACIÓN CON LA PROFESIÓN

ODONTOLÓGICA
4.3.1 Antecedentes normativos.
Históricamente la odontología concebida como profesión liberal ha sido
reglamentada progresivamente en Colombia; por ejemplo, la Constitución Nacional
de 1.886 modificada a través del A.L 03 de 1910 que sustituyó el artículo 44
dispuso que:
“Toda persona podrá abrazar cualquier oficio y ocupación honesta sin
necesidad de pertenecer a gremio de maestros o doctores.
Las autoridades inspeccionarán las industrias y profesiones en lo relativo
a la moralidad, la seguridad y la salubridad públicas. La ley podrá
ordenar la revisión y fiscalización de las tarifas y reglamentos de las
empresas públicas de transporte o conducciones y exigir títulos de
idoneidad para el ejercicio de las profesiones médicas y de sus
auxiliares y de la de abogado”.

Con base en los arreglos constitucionales introducidos se pudo dar inicio a la

regulación de las profesiones médicas en Colombia, la Ley 83 de 1914 fue el

527Algunas sentencias alusivas al Consentimiento Informado en el área médica son: i) Corte

Suprema de Justicia, sala de casación civil, sentencia 19 de diciembre de 2005. M.P. Pedro
Octavio Munar; ii) Consejo de Estado: Sentencia del 23 de abril de 2008. M.P. RUTH STELLA
CORREA PALACIO; iii) Corte Constitucional: C- 477-95, T-551-99, T-692-99, T-1021-03, T-762-04,
T-452-2010; iv) Tribunal Nacional de Ética Odontológica. Providencias: 12 de marzo de 1997.
M.P. Augusto Arango Calderón; 15 de noviembre de 1995. M.P. Augusto Arango Calderón y 21
de diciembre de 2002. M.P. Luis Guillermo Arbeláez Mejía.
528CASTAÑO DE RESTREPO, María P. Marco general de las responsabilidades jurídicas que
puedan aplicarse a las instituciones de salud y al personal sanitario y su visión desde la prevención
y gestión de riesgos jurídicos en el sector de la salud. En: Derecho Médico Sanitario (I),
Actualidad, tendencias y retos. Bogotá : Universidad del Rosario, 2008. p. 96/449.
220
anticipo de la ulterior reglamentación de la enseñanza odontológica en el año de
1923 mediante la promulgación de la Ley 89.

En 1937 fue expedida la ley 51 y posteriormente, en 1962 la Ley 10 con las cuales
se pretendió reglamentar el ejercicio de la odontología a su vez que desestimular
la práctica empírica de una disciplina que se venía consolidando con rigor
académico. No obstante, la Federación Odontológica Colombiana como máximo
ente gremial de la profesión, desplegó ante el Congreso de la República una
ingente campaña política para expedir el “Código de Ética del odontólogo
colombiano”, labor que tuvo su fruto mediante la expedición de la Ley 35 de 1989,
reglamentado posteriormente a través del Decreto 491 de 1990.

4.3.2 Ley 35 de 1989

La ley 35 de 1989 en su artículo 1º define de manera limitada la profesión
odontológica y plantea sus principios, valores y aspiraciones para con la sociedad.
Sin embargo, su redacción no explicita en ninguno de sus artículos los principios
bioéticos de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia; empero sí es
dable inferir que éstos subyacen allí tácitamente.

Sistemáticamente, tras la declaración de principios, el Código de Ética del

odontólogo colombiano desarrolla en su capitulado las relaciones del odontólogo
con los pacientes (Arts. 2-22); el sector profesional, el deber de realizar
prescripciones, elaborar la historia clínica y observar otras conductas (Arts. 23-27);
las relaciones con sus colegas ( Arts. 28-34) y con el personal auxiliar (Arts. 35-
36); las relaciones con las instituciones (Arts. 37-41); los requisitos para ejercer la
profesión de odontólogo (Arts. 42-44); las relaciones con la sociedad y el Estado
(Arts. 45-48); las consideraciones frente a la publicidad, la propiedad intelectual
(Arts. 49-55) y las consultas y testimonios (Arts. 56-57). Finalmente, la Ley 35 de
1989 regla todo lo atinente al proceso ético-disciplinario del odontólogo y
establece otras disposiciones económico-administrativas (Arts. 56-90) entrando en
221
vigencia a partir del 8 de marzo de 1989. La relación de esta ley con el odontólogo
como operador jurídico del SGSSS, será tratada con mayor detalle en el próximo
capítulo.

4.3.2.1 Decreto 491 de 1990. El Decreto 491 de 1990, reglamentario de la ley 35

de 1989, concretiza aspectos relacionados con la libertad de escogencia del
odontólogo y la libertad para prescindir de sus servicios, define qué son la
urgencia y el consultorio odontológico; apela a la racionalidad científico técnica y a
la prudencia instando a evitar los exámenes innecesarios o tratamientos
injustificados; define los riesgos injustificados y señala el deber de que se efectúen
interconsultas cuando se considere necesario; limita la responsabilidad de
información de los riesgos previstos al aviso prudente y oportuno --al paciente,
familiares o allegados-- de los efectos adversos que eventualmente podrían
producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento odontológico,
hecho que deberá constar por escrito en la historia clínica o en su defecto la
imposibilidad de haberse podido efectuar la advertencia como en los casos en que
operan los eximentes de tal deber: incapacidad mental o legal del paciente sin que
exista responsable a quien informar el riesgo, o ante una situación de urgencia
odontológica.

El Decreto en mención -en procura de salvaguardar el secreto profesional- realiza

ciertas aclaraciones con respecto a los destinatarios de la información de la
situación de salud del paciente y el papel del personal auxiliar del consultorio
odontológico; aclara el tema de los disentimientos entre profesionales y aporta los
elementos mínimos para presentar como auxiliar de la justicia informes periciales
a las autoridades competentes; aprueba el uso del contenido de la historia clínica
para trabajos odontológicos con observancia del secreto profesional y los
derechos de autor y finalmente prescribe aspectos administrativos y del debido
proceso ético-disciplinario en cabeza de los tribunales de ética del orden seccional
y nacional.
222
4.3.3 Constitución Política de Colombia de 1991. Con el nacimiento del Estado
Social de Derecho en Colombia a través de la Constitución Política de 1991 se
retoma la libertad de elección de profesión -en todo caso sometida a inspección y
vigilancia estatal-; además se introduce la novedad de los colegios como forma de
autorregulación gremial529. Lo anterior debe ser concordado con otras
disposiciones normativas de interés para la profesión como las que versan sobre
el deber de acatar la Constitución como Norma de Normas y las leyes, respetar y
obedecer a las autoridades530; orientar su conducta de vida hacia la promoción y
defensa de la vida531 y la integridad de las personas, el libre desarrollo de la
personalidad532, la libertad de asociación para el desarrollo del componente
legitimador o gremial533, el rol protagónico que tienen como prestadores de
servicios de salud534, a su vez de la vigilancia y control a la que se ve expuesto por
tal actividad535, la propiedad y la libertad de empresa adquiriendo con ello el
compromiso social que le corresponda536.

4.3.4 Ley 1164 de 2007. Conocida como la Ley del Talento Humano en Salud
(THS). Su mayor aporte en el presente estudio del odontólogo como operador
jurídico del SGSSS tiene que ver con lo prescrito en su artículo 26, modificado por

529“Toda persona es libre de escoger profesión u oficio. La ley podrá exigir títulos de idoneidad.
Las autoridades competentes inspeccionarán y vigilarán el ejercicio de las profesiones. Las
ocupaciones, artes y oficios que no exijan formación académica son de libre ejercicio, salvo
aquellas que impliquen un riesgo social. Las profesiones legalmente reconocidas pueden
organizarse en colegios. La estructura interna y el funcionamiento de éstos deberán ser
democráticos. La ley podrá asignarles funciones públicas y establecer los debidos controles”
(Colombia. Constitución Política de 1991. Artículo 26)
530 Ibíd. Artículo 4.
531 Ibíd. Artículos 11 y 44.
532 Ibíd. Artículo 16.
533 Ibíd. Artículo 38.
534 Ibíd. Artículo 49.
535 Ibíd. Artículos 49 y 78.
536 Ibíd. Artículos 58 y 333.
223
la Ley 1438, artículo 104, en la que se estableció que el ‘acto propio de los
profesionales’:
Es el conjunto de acciones orientadas a la atención integral de salud,
aplicadas por el profesional autorizado legalmente para ejercerlas. El
acto profesional se caracteriza por la autonomía profesional y la relación
entre el profesional de la salud y el usuario. Esta relación de asistencia
en salud genera una obligación de medio, basada en la competencia
profesional.
Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad permanente de la
autorregulación. Cada profesión debe tomar a su cargo la tarea de
regular concertadamente la conducta y actividades profesionales de sus
pares sobre la base de:
1. El ejercicio profesional responsable, ético y competente, para mayor
beneficio de los usuarios.
2. La pertinencia clínica y uso racional de tecnologías, dada la necesidad
de la racionalización del gasto en salud, en la medida que los recursos
son bienes limitados y de beneficio social.
3. En el contexto de la autonomía se buscará prestar los servicios
médicos que requieran los usuarios, aplicando la autorregulación, en el
marco de las disposiciones legales.
4. No debe permitirse el uso inadecuado de tecnologías médicas que
limite o impida el acceso a los servicios a quienes los requieran.
5. Las actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la
salud debe estar dentro de los límites de los Códigos de Ética
Profesional vigentes. Las asociaciones científicas deben alentar a los
profesionales a adoptar conductas éticas para mayor beneficio de sus
pacientes.

El anterior concepto dogmático, concuerda con la autonomía del profesional de la

salud; es decir, “la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda
libertad su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus
pacientes con calidad, aplicando las normas, principios y valores que regulan el
ejercicio de su profesión” 537.

De la ley 1164 igualmente se destaca la positivización de la ética-bioética

normativa con respecto a algunos principios538 y valores539 considerados

537 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011. Artículo 105.

538 “La veracidad, la igualdad, la autonomía, la beneficencia, el mal menor, la no maleficencia, la
totalidad y la causa de doble efecto” (Ley 1164 de 2007, Artículo 35)
539 “Humanidad, dignidad, responsabilidad, prudencia y secreto” (Ibíd. Artículo 36)
224
necesarios en el ejercicio profesional del personal talentoso en salud y la
prescripción de sus derechos540 y deberes541.

Con respecto a la doctrina principialista de Beauchamp y Childress, entre los

principios positivizados en la ley 1164 de 2007 se encuentran los de no
maleficencia, autonomía y beneficencia. El principio de justicia se infiere
tácitamente de la otra preceptiva y muy especialmente la que alude a la
autorregulación y autonomía del profesional de la salud. No se establecen niveles
de jerarquía en su aplicación.

Las Leyes 100 de 1993 y 1438 de 2011 fueron tratadas en el título “La salud en el
derecho legislado nacional”. Sin embargo, sobre ellas se volverá en el siguiente
capítulo señalando su estrecha relación con la profesión odontológica en el ámbito
del SGSSS.

4.4 DERECHO JURISPRUDENCIAL CONSTITUCIONAL RELACIONADO CON

LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA
La Corte Constitucional argumentando sobre los derechos fundamentales ligados
a la condición humana y por ende a su dignidad, expresó- en desarrollo del
artículo 26 de la Constitución- que la libertad de escogencia de una profesión u
oficio es un derecho fundamental que parte de una volición interna de la persona y
pasa por la autorización, vigilancia e inspección del Estado.542

Esa libertad de escogencia de profesión, arte u oficio “consiste en la facultad que

tiene cada persona de optar por la actividad que planea desempeñar a lo largo de

540“La objeción de conciencia, a la protección laboral, al buen nombre, al compromiso ético y al

ejercicio competente.” (Ley 1164 de 2007, Artículo 37)
541“La protección de los lazos afectivos del paciente, la promoción de una cultura ética, la reserva
con los fármacos, productos y técnicas desconocidas, la formación de los aprendices y la
responsabilidad de aplicar la ética y la bioética en salud” (Ibíd. Artículo 38)
542 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-419 de 1992. M.P. Simón Rodríguez Rodríguez.
225
su vida, no sólo como instrumento para recibir ingresos que le permitan cubrir sus
necesidades, sino también como herramienta para la realización de su dignidad
humana”543.

En ese sentido, el derecho a ejercer la odontología hace parte del núcleo esencial
de los derechos fundamentales “a ejercer las profesiones en las áreas de la salud
y al trabajo”544; ya que quien la ejerce cuenta con la autorización del Estado al
reconocérsele su idoneidad tras haber cumplido una serie de requisitos
conducentes a la obtención del condigno título; por ello, el profesional de la
odontología cuenta con la facultad “de desempeñar trabajos relacionados con la
disciplina que escogió para desarrollar su vida económica, social y espiritual”. La
preceptiva constitucional insta al Estado, en el marco de los Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, a que establezca las garantías para facilitar el
desempeño y contribuir con la “tranquilidad y relativa seguridad para proveer las
necesidades y para realizar las aspiraciones económicas personales y familiares
de su titular”545. Las leyes expedidas por el Congreso de la República, cuando
tocan el núcleo del derecho fundamental al libre ejercicio de profesión u oficio 546,
han de ser tramitadas como leyes de carácter estatutario.

543 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-756 de 2008. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra
544 Ibíd.
545 Sentencia C-942-09, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. Véanse entre otras las sentencias C-
756 de 2008, C-1063-08 por las cuales se declara inexequible el proceso de recertificación del
talento humano en salud, artículos 10, 18, 24 y 25 de la Ley 1164 de 2007.
546 Para la Corte Constitucional, el núcleo esencial del derecho al libre ejercicio de profesión u
oficio, “supone, entre otros aspectos, la existencia y goce de la facultad que el Estado otorga o
reconoce a una persona para desempeñarse en el campo técnico en el que su titular acreditó
conocimientos y aptitudes. De igual manera, hace parte del mínimo de protección del derecho la
posibilidad de desarrollar, aplicar y aprovechar los conocimientos profesionales adquiridos, en
condiciones de igualdad, dignidad y libertad. Pero, también, como lo advirtió este Tribunal en
anterior oportunidad, se afecta el contenido mínimo de este derecho fundamental cuando el
legislador ‘exige requisitos que vulneren el principio de igualdad [o] restrinjan más allá de lo
estrictamente necesario el acceso a un puesto de trabajo o impongan condiciones exageradas
para la adquisición del título de idoneidad.” (Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-756 de
2008. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.)
226
En el campo específico de la deontología del odontólogo colombiano –Ley 35 de
1989- la Corte Constitucional ha emitido varios fallos relacionados con el ramo;
fallos que parten del supuesto de que “la odontología, como todas las demás
profesiones que se ocupan de la salud, se funda en los mas altruistas valores
humanos, lo cual exige su ejercicio con un carácter eminentemente
humanístico(…)”547 y que por lo mismo se basa en el principio de la buena fe
[s]egún el cual hay que partir del supuesto lógico de que el profesional
normalmente aspira a desempeñarse de conformidad con los valores
morales, instruidos e inculcados en las facultades donde obtuvo su
formación académica, pues estas se hallan en la obligación de transmitir
la enseñanza de la respectiva ciencia dentro de unos principios éticos
que emergen de los deberes morales que son consustanciales con el
desarrollo recto y responsable de las labores profesionales, lo cual
repugna a la asunción de conductas indebidas que tengan una
repercusión negativa en la sociedad548.

Así, en la sentencia C-355-94549, se declaran inexequibles los artículos 50 y 51

(ius-ibídem) por considerar que conculcaban a los odontólogos la libertad de
divulgar información y efectuar publicidad, máxime que se encuentran inmersos en
un sistema capitalista de libertad de oferta y demanda de servicios. Sin embargo,
la Corte Constitucional señaló que tales derechos radicados en el profesional no
son absolutos y que por lo mismo deberán ejercerse dentro de parámetros éticos y
de respeto a los derechos ajenos.

Con respecto a los honorarios por los servicios odontológicos, la Corte

Constitucional acepta que pueden coexistir tarifas diferenciadas, ya que “el monto
de los honorarios incluye aspectos que valoran tanto el profesional como el
paciente, tales como el conocimiento especializado, calidad de los materiales, el
acceso a los avances científicos e instrumentos que utilice el odontólogo en su
consultorio o clínica, etc., y, de otro lado, tienen relación con el tratamiento que

547 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C- 355 de 1994. M.P. Antonio Barrera Carbonell.
548 Ibíd.
549 Ibíd.
227
requiere el paciente: si es indispensable para la salud oral o corresponde a un
tratamiento meramente estético, eventos en los que interviene además, la
situación económica del paciente”550.

En suma, el derecho legal y jurisprudencial hace parte de las profesiones

biomédicas y por ende vincula el mismo acto odontológico; por lo tanto, es de
esperar que el odontólogo como parte del equipo talentoso en salud conozca y
obre en consecuencia cumpliendo la ley551.

550 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia C-537-05. M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
551 “Deben comprender los médicos que muchas veces detrás de un acto médico hay un acto
jurídico, regulado incluso en frecuentes ocasiones por normas imperativas de obligatorio
cumplimiento, lo que implica que cada médico que realiza un acto de esta categoría deba cumplir
la ley… ese desconocimiento de lo jurídico tiene sus raíces más profundas en la poca importancia
que suele darse en la formación de los profesionales, técnicos y tecnólogos sanitarios a otras
áreas del conocimiento y dentro de ellas el derecho” (CASTAÑO DE RESTREPO, María P. Op cit.
p. 96/449.)
228
CUADRO # 1. Categorías teóricas y dimensiones de análisis tenidas en cuenta en
la investigación “El odontólogo como operador jurídico del SGSSS.”

CATEGORÍAS DIMENSIONES DE ANÁLISIS: Doctrina, derecho

legislado y jurisprudencial.

I. CATEGORÍAS SOCIOJURÍDICAS  ‘Campus’

1. Operador jurídico  Estudios de conciencia jurídica
2. Derecho de la seguridad social,  Juego del lenguaje y hermenéutica de la
salud comprensión.
 Doctrina en seguridad social y salud
II. CATEGORÍAS ÉTICO-BIOÉTICAS  Derecho internacional
1. Acto odontológico  Derecho constitucional colombiano
2. Deontología del odontólogo  Derecho legislado: Normas de vigilancia y control al
3. Principialismo interior del SGSSS de competencia de la
4. Métodos para la toma de decisión administración (Circular 047 de 2007 de la
moral Superintendencia Nacional de Salud), código
deontológico (Ley 35 de 1989 y su decreto
III. PROFESIÓN ODONTOLÓGICA reglamentario 491 de 1990), Ley 9 de 1979, Ley 10 de
1. Dimensión Científico-Técnica 1990, Ley 100 de 1993, Ley 1122 de 2007, Ley 1164
a. Diagnóstico de 2007, Ley 1438 de 2011, Resolución 5261 de 1994
b. Pronóstico Min. Salud, Acuerdos 08/2009 y 28/2011 de la CRES y
c. Tratamiento Circulares reglamentarias de la Súper Salud.
d. Pos Tratamiento
 Derecho jurisprudencial internacional:
e. Acciones complementarias
Observaciones generales relacionadas con el derecho
2. Acto odontológico
a la salud del Comité de Derechos Económicos,
a. . Diagnóstico
Sociales y Culturales.
b. Pronóstico
 Derecho jurisprudencial nacional. Jurisprudencia
c. Tratamiento
Corte Constitucional de Colombia.
d. Pos Tratamiento
e. Acciones complementarias  Pautas interpretativas en salud de la Corte
Constitucionalidad: Fundamentalidad del derecho a la
IV. EXPERIENCIA DEL ODONTÓLOGO salud, Medicamentos y Tecnologías no POS, principios
COMO OPERADOR JURÍDICO EN LAS pro-homine y legítima confianza en el profesional.
IPS  Acto odontológico
1. IPS Públicas  Principios bioéticos: Autonomía, justicia,
2. IPS Privadas beneficencia - no maleficencia.
 Modelos de justificación moral de las decisiones
médicas: Deductivismo, Inductivismo, Coherentismo.
 Práctica cotidiana del odontólogo como operador
jurídico a partir de las herramientas teóricas
construidas.

Fuente: Elaboración propia

229
 SEGUNDA PARTE

CAPÍTULO V

EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO: APORTES A UNA TEORÍA.

Introducción
Este capítulo es fundamental dentro de la investigación porque dará cuenta del
cumplimiento de los objetivos de la misma; por ende, tratará de desarrollar la tesis:
el odontólogo es un operador jurídico, lo que per se implica efectuar un ejercicio
hermenéutico de comprensión marcadamente analítico-interpretativo sobre el
influjo que deberían tener las dimensiones: científico-técnica, ético-bioética y
jurídica (derecho legislado y jurisprudencial) en un acto odontológico cuyo ‘telos’
sea tutelar en el escenario clínico-administrativo el derecho a la salud de las
personas.

Harán parte del análisis y de la síntesis los elementos conceptuales del orden
filosófico como los juegos del lenguaje de Wittgenstein, la propuesta hermenéutica
de Gadamer sobre la comprensión, la principialista y el procedimiento decisional
ético-bioético de Ferrer y Álvarez; del orden socio- jurídico, en especial el
concepto de operador jurídico y la teoría versada en la conciencia jurídica; del
orden jurídico (derecho legislado y jurisprudencial) en torno a la odontología y el
derecho a la salud, destacándose la competencia del odontólogo para fungir como
operador jurídico en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
en virtud al reconocimiento de su idoneidad por parte del Estado, a su autonomía y
autorregulación profesional; así como, de los principios de confianza legítima y
‘pro homine’. Especial énfasis se hará al análisis sobre los variados
planteamientos realizados por la Corte Constitucional con respecto a los

230
tratamientos odontológicos no contenidos en el Plan Obligatorio de Salud (no
POS) y el mecanismo de la tutela.

5.1 EL ODONTÓLOGO, LOS JUEGO DEL LENGUAJE, LA CONCIENCIA

JURÍDICA Y SGSSS: UN PROLEGÓMENO.
El derecho de la seguridad social en salud y la concreción práctica en su complejo
campus estructural, relacional y funcional - habida cuenta del conjunto de normas,
actores y recursos que lo integran- ha introducido un juego del lenguaje, referente
obligado para todos los operadores jurídicos – Comité de Derechos Sociales,
Económicos y Culturales, Corte Constitucional, Jueces de Tutela, Jueces de
derecho laboral y de la Seguridad Social, el otrora Ministerio de la Protección
Social - hoy Ministerio de Salud y Protección Social-, la Superintendencia Nacional
de Salud, las Entidades Territoriales con funciones de vigilancia, inspección y
control, las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las Instituciones Prestadoras
de Salud (IPS), los profesionales de la salud – como los odontólogos que ejercen
al interior del SGSSS- y las personas afiliadas/vinculadas (habitantes del territorio
nacional) en su condición de usuarios.

Ese juego del lenguaje se refiere entre otras cosas al sentido y alcance del
derecho a la salud, a los derechos y deberes de los diferentes participantes y
actores, a la financiación del sistema, a la naturaleza de las instituciones que
participan ora con prestaciones asistenciales, ora con prestaciones económicas; a
las sanciones derivadas del incumplimiento de las obligaciones y de las
autoridades facultadas para impartirlas.

El odontólogo que atiende población afiliada/vinculada al SGSSS, debe incorporar

en su práctica profesional ese juego del lenguaje jurídico (legislado y
jurisprudencial) que yace articulado a las lógicas del Estado Social de Derecho
colombiano; requiriendo para ello de cierto grado de conciencia jurídica; es decir,
231
un conocimiento de ese lenguaje juntamente con los de la racionalidad científico-
técnica y la ética-bioética del acto médico-odontológico; para usarlos todos ellos
como herramientas que le permitan -a manera de operador jurídico- mejor
comprender, interpretar, integrar, aplicar-crear hermenéuticamente el derecho a la
salud de los pacientes y así tutelárselos dentro de su ámbito competencial. “No
hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente
inadmisible”552.

5.2 LA CONCIENCIA JURÍDICA DEL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR

JURÍDICO
Retomando el concepto complejo de operador jurídico o en la versión anglo ‘legal
practitioner’, tratado en el Capítulo II, se ha aclarado que formal y tradicionalmente
aquél ha sido concebido desde el campus del derecho como la persona o el
cuerpo colegiado especializado que se ocupa de atender técnicamente los
asuntos propios del derecho vigente a través de actos como la creación normativa,
interpretación, integración y aplicación-creación del derecho; produciendo entre
otras cosas legislación, actos administrativos, conceptos, demandas, sentencias.
Lo anterior tiene una doble significación; de un lado implica adscribir como
operadores jurídicos a legisladores, jueces, fiscales, abogados, administradores
públicos (inspectores de policía, servidores públicos), mediadores, asesores
jurídicos, notarios, profesores de derecho, jurados de conciencia y peritos; de otro
lado, el concepto de operador jurídico se liga a su función finalista de obtener un
producto jurídico de concreción del derecho.

En la presente investigación, desde una perspectiva socio-jurídica antiformalista,

se entenderá en sentido amplio que operador jurídico es cualquier persona que en

Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 3.2.1.4. M.P. Manuel José
552

Cepeda Espinosa.

232
su vida cotidiana busca -a través de diferentes procesos cognitivos y prácticos-
comprender-interpretar, integrar y aplicar-crear el derecho que le vincula.

La anterior concepción tiene asidero en el derecho legal y jurisprudencial

colombiano, además de las propuestas doctrinales de Renato Treves, Juan
Manuel Charry, Patricia Ewick, Susan Silbey y Austin Sarat.

En el derecho constitucional y legal, el Estado Social de Derecho colombiano ha

desarrollado una estructura jurídico-institucional que propende por la promoción de
la participación ciudadana desde la base de la responsabilidad en el ejercicio de la
autonomía; responsabilidad que implica para las personas que componen el
colectivo social un proceso de conocimiento y acatamiento de la Norma
Fundamental concomitante con las facultades particulares que la legislación les
otorga para favorecer su desenvolvimiento cotidiano dentro de la sociedad.

A través de la jurisprudencia de la Corte Constitucional553, según lo expuesto en el

capítulo anterior, se ha planteado que legos en materia jurídica (personas
naturales o jurídicas) tienen el derecho y en ocasiones el deber de proceder como
operadores jurídicos, garantizando con ello la concreción de los principios, valores
y derechos traídos por la Carta Fundamental, incluso en ámbitos tan específicos
como el SGSSS554 colombiano.

Los doctrinantes Treves y Charry coinciden en parte que cualquier persona puede
fungir circunstancialmente como operador del derecho en términos de aquél555, o
como ejecutor jurídico en términos de éste; máxime cuando existe el mandato
constitucional para todas las personas de aplicar preferencialmente la Constitución

553 Colombia. Corte Constitucional. Sentencias C- 131 de 1993, T-715/99, T-827-99 M.P.
Alejandro Martínez Caballero; C-063-10 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
554 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-859-03 M.P. Eduardo Montealegre Lynett
555 TREVES, Renato. Introducción a la sociología del derecho. Madrid: Taurus; 1978. p. 202.
233
en caso de incompatibilidad con la ley556. Esa ampliación -en términos
gadamerianos- del “horizonte de sentido” con respecto a que cualquier persona
puede ser -a la luz de lo normado- un operador jurídico, se identifica con el trabajo
de los estudiosos de la conciencia jurídica para quienes cada individuo en busca
de sentido concibe, asimila e interactúa con todo el andamiaje jurídico-institucional
que le vincula557.

A partir del anterior concepto de operador jurídico y sus respectivas

consideraciones, en un acto de simple subsunción, ha de decirse que el
odontólogo general que presta sus servicios profesionales al interior del SGSSS
es un operador jurídico en ese complejo normativo, institucional y relacional.

5.3 EL ODONTÓLOGO: UNA PERSONA CUALIFICADA EN LA PRESTACIÓN

DE SERVICIOS AL INTERIOR DEL SGSSS DEL CUAL ES OPERADOR
JURÍDICO.
La odontología integra el grupo de las llamadas profesiones liberales, que para el
campus específico de la salud exige de quien la ejerce - el odontólogo - especiales
conocimientos de un ‘saber’ científico-técnico mediado por un juego del lenguaje
inter y transdisciplinar que le permite en forma reglada dar cuenta de su mundo y
su orden. Esos procesos intelectivos en la odontología se acompañan con
especiales destrezas técnico-instrumentales que en conjunto facultan al
odontólogo para un ‘hacer’ en la sociedad, hacer que incide en el objeto de la
profesión: la salud bucal de la población y su contribución con la salud integral y la
calidad de vida individual y colectiva.

556 CHARRY, Juan Manuel, citado por TOBO RODRÍGUEZ, Javier. La Corte Constitucional y el
control de constitucionalidad en Colombia. Ediciones Jurídicas Gustavo Ibáñez. Bogotá. 1999.
p.177
557 EWICK, Patricia y SILBEY, Susan S. (1992). Op cit. p.273.

234
5.4 EL ODONTÓLOGO Y EL DERECHO LEGISLADO
Esa profesión liberal y su ejercicio -con un fuerte componente deontológico-
cuenta con abrigo constitucional558 y legal559 en cuanto a la autonomía que tienen
las personas de elegir a la odontología como carrera y actividad disciplinar
tendiente al desarrollo de su dignidad humana; ello, sin perjuicio de la
competencia estatal de dirigir, inspeccionar, vigilar y controlar la prestación
responsable del servicio de salud por parte del odontólogo a través de entidades
públicas (como servidor público o contratista) o privadas (como profesional
independiente, empleado o contratista) sean o no parte del SGSSS.

Dentro del juego del lenguaje deóntico y normativo560, sólo puede ejercer la
profesión de odontólogo aquél que acredite condiciones académicas que avalen
su idoneidad: la obtención del título de profesional en institución de educación
superior legalmente reconocida o la convalidación del mismo en el evento de
haber sido titulado en el extranjero, y finalmente, encontrarse certificado mediante
inscripción en el Registro Único Nacional.

5.4.1. Algunos deberes del odontólogo contemplados en las leyes del

SGSSS.
El odontólogo que presta sus servicios al interior del SGSSS (SGSSS) a través de
las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) debe observar el marco
principialístico de aquél561 y las políticas de calidad562 en la atención de los

558Colombia. Constitución Política. Artículos 1, 2, 4, 5, 6, 16, 26, 48, 49, 78, 83,90, 95, 122, 333,
356, 357, 365 y 366.
559Principalmente la ley 9 de 1979, ley 35 de 1989, ley 10 de 1990, ley 100 de 1993, ley 1122 de
2007, ley 1164 de 2007, ley 1438 de 2011. La ley 10 de 1962 en lo atinente a la profesión
odontológica debe tenerse como derogada tácitamente por la anterior normativa y por la Ley 599
de 2000.
560Colombia. Congreso de la República. Ley 1164 de 2007. Artículo 18 # 1, literales (a) y (c); #2
(La certificación por inscripción en el Registro Único Nacional del talento humano en salud aún no
ha sido reglamentado).
561 Colombia. Congreso de la República. Ley 1438 de 2011. Artículo 3.
562 Ley 1438 Artículos 3 -#3.8; 58, 107,
235
afiliados. Además, tiene el deber de colaborar con las autoridades en la
elaboración y aplicación de los protocolos563 y guías de atención564 relacionados
con los medicamentos, procedimientos, intervenciones y actividades del Plan de
Beneficios565 siguiendo los referentes basados en la evidencia científica566;
procurando formarse y mantenerse actualizado continua y preponderantemente en
lo atinente a programas de Atención Primaria en Salud de conformidad con las
características y necesidades en salud de la población.567

Otro tipo de consideraciones para el odontólogo que trabaja al interior del SGSSS,
es la de su aporte con los sistemas de información por medio del diligenciamiento
de aquellos registros que alimentan ciertos indicadores568 sobre fomento,
prevención, tratamiento y rehabilitación. Finalmente, ha de decirse que es basilar
en el ejercicio de la odontología dentro del SGSSS –so pena de sanciones
administrativas, ético disciplinarias y judiciales569- el deber de agilizar y prestar
oportunamente la atención de urgencias570, así como realizar las actividades en
salud derivadas de enfermedad general, maternidad, accidentes de trabajo,
enfermedad profesional, accidentes de tránsito y eventos catastróficos que le
atañan a su área específica de competencia disciplinar; sin perjuicio de hacer uso

563 Ibíd. Artículo 95

564 Ibíd. Artículo 96
565Acuerdos 08 de 2009 de la CRES, derogado por el Acuerdo 029 de 2011 por el cual se define,
actualiza y aclara el POS.
566 Ibíd. Artículo 94
567 Ibíd. Artículos 98 y siguientes.
568 Ibíd. Artículos 108-117
569 L 1438 artículo 106, 116, 131.
570 Sobre la normatividad que regula la atención de urgencias por parte de los odontólogos se
tiene la Ley 35 de 1989 artículos 11, 12 y 38, concordada con la ley 100 de 1993 arts. 159, 166-
168 y244; Ley 1122 de 2007 artículo 20 y ley 1438 de 2011 arts. 67, 130 y 143. Véase además el
Decreto 491 de 1990, artículos 2 y 9; así como el Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, que por vez
primera define la urgencia odontológica en el ámbito del Sistema General de Seguridad Social.
236
efectivo del sistema de referencia y contrarreferencia571 de usuarios hacia otros
profesionales e instituciones dentro de la red de prestadores de servicios de salud.

El odontólogo deberá tener presente que -a lo largo de toda su trayectoria

profesional en el SGSSS- entre muchos otros principios ético-bioéticos y
socioeconómicos (positivizados o no), los principios de “autorregulación”572 y
“autonomía”573 serán un referente obligado para su conducta profesional, la cual
deberá acompañarse en todo momento de cualidades como la diligencia, la
prudencia, la pericia y el acatamiento de las normas que orientan la ‘lex artis’ de la
odontología574. De esta manera se evitará la puesta en riesgo de la vida e
integridad de las personas575.

5.4.1.1. El Código de ética del odontólogo colombiano y su nexo con el

SGSSS: En lo tocante a que el odontólogo está facultado para ser un operador
jurídico en el SGSSS colombiano, la ley 35 de 1989 o Código de Ética del

571El sistema de referencia y contrarreferencia se define de manera general como el “conjunto de

procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar
adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad,
oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de
prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago”. (Colombia. Ministerio de la
Protección Social. Decreto 4747 de 2007, artículo 3º literal – e -; concordado con el Acuerdo 29
de 2011, artículo 15º).
572 Este principio se armoniza con la virtud de la prudencia y la pericia. Así como con los principios
éticos-bioéticos de no maleficencia y justicia. i) La prudencia entendida como un abstenerse –por
acción o por omisión- de exponer a riesgos injustificados al paciente, ii) la pericia concebida como
la facultad que se tiene de efectuar una acción-intervención odontológica porque se cuenta con los
conocimientos, habilidades y destrezas; iii) la no maleficencia entendida como imperativo deóntico
de abstenerse de hacer daño a la persona del paciente y iv) la justicia entendida como el acto de
garantizar el derecho a la salud de la persona del usuario en la medida que éste lo requiera. Las
expresiones normativas se encuentran en la Ley 35 de 1989 ARTICULOS 14 y 15, además del
artículo 104 de la Ley 1438 de 2011 por el cual se modificó el Artículo 26 de la Ley 1122 de 2007.
“Acto propio de los profesionales de la salud.
573 Ley 1438 de 2011. Artículo 105. Autonomía profesional. Entiéndase por autonomía de los
profesionales de la salud, la garantía que el profesional de la salud pueda emitir con toda libertad
su opinión profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad,
aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión.
574 Ley 35 de 1989 concordada con el Decreto 491 de 1990.
575 Op cit. Ley 1438 de 2011. Artículo 130.
237
odontólogo colombiano es todo un tratado de deberes para éste; normas del
“deber ser” aplicables con limitaciones en el contexto de la atención de los
pacientes en dicho Sistema; no obstante a las críticas que se podrían hacer a un
texto deontológico redactado con anterioridad al surgimiento de la Ley 100 de
1993 y que por lo mismo no prescribe pautas de conductas profesionales
específicas para ese nuevo escenario de práctica, son rescatables algunas
disposiciones de la Ley 35 de 1989 que contribuyen a la sustentación de la tesis
del odontólogo como operador jurídico576; como por ejemplo aquéllas que
describen al odontólogo como un servidor de la sociedad comprometido con la
dignidad humana577 y cuyos conocimientos, capacidades y experiencias deben -
honesta, prudente, proba y legalmente- estar orientados al logro de una óptima y
mejor prestación de los servicios578 a partir de las necesidades de los pacientes579;
que -de llevarse a cabo en una institución (IPS)- aquél adquiere la obligación de
cumplir a cabalidad con sus deberes profesionales, administrativos y demás
compromisos frente a la misma580.

Analizando las anteriores referencias, se tiene que los conocimientos del

odontólogo no deben ser reducidos a lo científico-técnico e instrumental; sino que,
por el contrario, resulta imperativo en su ‘lex-artis’ abordar comprensivamente el
derecho que le vincula de modo tal que le permita ejercer dentro del marco de la
legalidad, conforme lo prescribe su código deóntico. Dicho conocimiento implica
que el odontólogo desarrolle niveles de conciencia jurídica suficientes para evitar

576 Aquí se entenderá como operador jurídico en sentido amplio, ya que la Ley 35 de 1989
posibilita que el odontólogo tenga funciones de operador jurídico en sentido estricto como auxiliar
de la justicia (Artículo 1º literal –h-)
577 Colombia. Congreso de la República. Ley 35 de 1989. Artículo 1º literal (b).
578 Ibíd. Art. 1º. Literales (c) y (d).
579 Ibíd. artículos 2, 5, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 25
580 Ibíd. Artículo 38
238
incurrir en la infracción de la “ética”581 que le regula. Parte de ese compromiso del
odontólogo con la sociedad consiste en que su práctica profesional al interior del
SGSSS colombiano se encuentra fundamentada en el reconocimiento de la
inescindible relación existente entre el derecho a la salud de las personas y la
dignidad humana; y que desde tal premisa habrá de prodigar la atención que sus
pacientes ‘requieren’582. Nótese como ese comprender la preceptiva deontológica
de la odontología por el profesional -en perspectiva del derecho a la salud en el
SGSSS- ha de implicar procesos de cognición, interpretación, integración para el
‘hacer’; es decir, para su aplicación por acatamiento en forma de actos
concatenados de operación jurídica.

5.4.2 Autonomía y autorregulación: principios rectores del odontólogo como

operador jurídico.
Otro argumento legislativo –y quizás el de mayor peso- para sustentar la tesis del
odontólogo como operador jurídico del SGSSS lo trae la ley 1438 de 2011583, al
prescribir que hace parte de la autonomía de los profesionales de la salud la
garantía con que estos cuentan para poder “emitir con toda libertad su opinión
profesional con respecto a la atención y tratamiento de sus pacientes con calidad,
aplicando las normas, principios y valores que regulan el ejercicio de su profesión”.
Ésta disposición normativa especial en la materia faculta al odontólogo,
prevaliéndose del juego del lenguaje que le es propio a la ética-bioética del área
de la salud y al derecho, para que en desarrollo de su autonomía cualificada como
personal talentoso en salud y parte del SGSSS, aplique “las normas principios y

581 El artículo 26, numeral 5º de la Ley 1164 de 2007, modificado por el artículo 104 de la ley 1438
de 201,1 liga las conductas “ético normativas” de los profesionales de la salud con el
desenvolvimiento de éstos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud al preceptuar que
“(l)as actividades profesionales y la conducta de los profesionales de la salud debe estar dentro de
los límites de los Códigos de Ética Profesional vigentes”.
582El término ‘requieren’ es un elemento basilar en el concepto de derecho a la salud desarrollado
por la Corte Constitucional en relación con las necesidades de tratamiento de los afiliados al
SGSSS y como tal será desarrollado en otro apartado dentro de éste capítulo.
583 Op cit. Ley 1438 de 2011. Artículo 105.
239
valores que regulan el ejercicio de su profesión”, lo que sólo es posible si se han
agotado otros momentos en la ‘espiral hermenéutica’584 del complejo acto
odontológico: conocer, interpretar, integrar las nociones jurídicas y metajurídicas y
luego entonces poder llegar al momento de su aplicación en beneficio de su
paciente.

La autorregulación, como principio orientador del odontólogo operador jurídico del

SGSSS, complementa el principio de autonomía. La ley 1438 de 2011 así lo dio a
entender en el artículo 104 modificatorio del artículo 26 de la ley 1122 de 2007.
Resulta pertinente citar a la autorregulación como un objetivo de la autonomía en
la prestación de los servicios médicos que requieran los usuarios y que es
circunscrito al marco de las disposiciones legales; enfatizando, además, que las
actividades y conductas de los profesionales de la salud deben estar dentro de los
límites de los Códigos de Ética Profesional vigentes585.

5.5. EL ODONTÓLOGO Y EL DERECHO JURISPRUDENCIAL.

Esas preceptivas del derecho legislado que viabilizan el entendimiento de que el
odontólogo es un operador jurídico es avalada de manera general por la Corte
Constitucional, quien da a entender que los Comités Técnico Científicos, los
médicos y odontólogos cumplen con funciones muy específicas en aras de
efectivizar dentro de su ámbito de competencias el derecho a la salud de los
pacientes al interior del SGSSS.

584 Los “momentos determinantes” en la espiral hermenéutica tendiente a la comprensión de un

fenómeno son: conocimiento de base, verificación y corrección, interpretación-integración
(reflexión), argumentación y aplicación-creación. (KAUFMANN A. Op cit. p. 139-140). El
odontólogo como operador jurídico del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el acto
complejo odontológico como prestador de servicio de salud concreta con sus decisiones y acciones
-informadas y consentidas- el derecho de la persona del afiliado/usuario.

585 Op cit. Ley 1438 de 2011. Artículo 105, # 3 y 5.

240
La definición de cuáles derechos están dirigidos a lograr la dignidad humana y su
traducibilidad en derechos subjetivos no está sometida a la libre apreciación del
juez. Este, al igual que todos los operadores jurídicos, está sujeto a reglas y
pautas propias del sistema jurídico que permiten, en muchos casos, hacer tal
calificación. Tales reglas y pautas no se limitan a elementos de derecho positivo,
sino que incluyen la teoría del derecho, precedentes judiciales y, en general, todos
aquellos raciocinios que el sistema jurídico admite como válidos para adoptar
decisiones jurídicas. Por así decirlo, conforman elementos de juicio el arsenal
argumentativo de todo aquello que resulta relevante para la ciencia del derecho.

(…)[L]a procedibilidad de la tutela en estas materias decaerá en la

medida en que esta Corporación fije criterios claros de interpretación del
“Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud (POS) en el SGSSS”, pues es de esperarse que, de
manera paulatina, los operadores jurídicos –E.P.S., I.P.S., etc.-, ajusten
su conducta a los criterios de unificación que adopte la Corte en la
materia586. (Subrayado fuera de texto)

Por tratarse de ‘ratio decidendi’587 con fuerza vinculante de carácter general –que
no meramente interpartes- se destaca en la anterior argumentación el
reconocimiento expreso de que el juez no es el único operador jurídico en el
SGSSS, sino que lo son también las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y otros actores particulares que como el
odontólogo caben dentro de ese ‘etc’. Igualmente, es muy oportuno destacar que
el razonamiento progresista y progresivo de la Corte espera que los operadores
jurídicos como el odontólogo –al servicio de la dignidad humana- ajuste su
conducta como tal a los criterios de unificación que en esa materia, “de manera
paulatina”, adopte la corporación.

586 Corte Constitucional, Sentencia T-859-03 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.

587
Desde la teoría del precedente judicial constitucional, la Corte Constitucional colombiana ha
sido enfática en señalar la obligación que tienen los operadores jurídicos de acatar la fuerza
vinculante y general del ‘decisum’ (decisión), y la ‘ratio decidendi’ (principio, regla o razón general
que constituyen la base necesaria de la decisión judicial específica). Sentencia SU-1300/01, M.P.
Marco Gerardo Monroy Cabra.
241
5.5.1 Del criterio de adscripción o no del médico-odontólogo y el principio
de confianza legítima.
Siguiendo la línea jurisprudencial de que el profesional de la salud es un operador
jurídico, la sentencia T-760 de 2008 es referente obligado. En esta providencia se
compendian las tesis que destacan en un primer lugar de importancia (científico-
técnica y jurídica) el concepto del médico588 -adscrito o no589 a la EPS- cuando se
trata de la generación de solicitudes de medicamentos o tratamientos que no se
encuentren contemplados en el POS o que aparecen expresamente excluidos de
éste (no POS), buscando el beneficio de la persona del usuario por medio de la
concreción de su derecho fundamental de acceder efectivamente al servicio de
salud.

El médico adscrito590 a la EPS-IPS es la persona competente para decidir cuándo

alguien requiere un servicio o tecnología de salud por estar capacitado para
decidir con base en criterios científicos y por ser quien conoce al paciente. La
jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio del médico-odontólogo
relevante es el de aquél que se encuentra adscrito a la entidad encargada de

588 El concepto médico se hace extensivo analógicamente al odontólogo y en general a los

profesionales de la salud que tienen la potestad de realizar intervenciones, procedimientos o
prescribir medicamentos a los usuarios del SGSSS. Tal concepto se constituye en un acto
manifiesto de inaplicación de las exclusiones del Plan de Beneficios, para tutelar extrajudicialmente
a través del acto médico-odontológico el derecho a la salud del paciente en condiciones de
integralidad, oportunidad, suficiencia y continuidad.
589CorteConstitucional de Colombia. Sentencias T-1138 de 2005, MP Rodrigo Escobar Gil; T-500
de 2007, MP Manuel José Cepeda Espinosa; T-083 de 2008, MP Mauricio González Cuervo.
590 Excepcionalmente, el concepto de un médico-odontólogo que trata a una persona, puede llegar
a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de
dicha opinión médica y no la descartó con base en información científica, teniendo la historia
clínica particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque
ni siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad
de salud en cuestión. En tales casos, el concepto del médico-odontólogo externo vincula a la EPS,
obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter
técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto. Tales consideraciones pueden ser las que se
deriven del concepto de un médico-odontólogo adscrito a la EPS o de la valoración que haga el
CTC, según lo haya determinado cada EPS.
242
garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser
negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto u orden.

Valga la oportunidad para hacer un paréntesis y poder analizar el término requerir

en el juego del lenguaje de la Seguridad Social. La Corte Constitucional ha
realizado unas precisiones conceptuales en cuanto a la condición de ‘requerir’ y
‘requerir con necesidad’ los servicios de salud (medicamento, actividad,
procedimiento e intervención) por parte de la persona. Estas disquisiciones deben
ser conocidas por el odontólogo dado el nexo existente entre aquéllos términos y
los argumentos configurativos de la salud como derecho fundamental. Al respecto
ha señalado esta Corporación:
[E]l derecho constitucional a la salud contempla, por lo menos, el
derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran (servicios
indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que
comprometan la vida digna y la integridad personal). En la actualidad el
acceso a los servicios depende, en primer lugar, de si el servicio
requerido está incluido en uno de los planes obligatorios de servicios de
salud a los cuales la persona tiene derecho. Así pues, dada la regulación
actual, los servicios que se requieran pueden ser de dos tipos: aquellos
que están incluidos dentro del POS y aquellos que no”591.
(…) “[R]equerir un servicio y no contar con los recursos económicos para
poder proveerse por sí mismo el servicio, se le denominará en adelante,
requerir con necesidad (también ocurre esta situación, por ejemplo,
cuando el servicio se encuentra contemplado en el plan obligatorio, pero
sometido a un pago moderador que rebasa la capacidad económica del
interesado”592.

Retomando la facultad que tiene el médico-odontólogo adscrito de establecer los

requerimientos asistenciales de la persona del paciente y que tal conocimiento
científico-técnico –orientado por los principios bioéticos de no maleficencia,
justicia, autonomía y beneficencia- deben integrarse con el sentido y alcance del
derecho a la salud, tal facultad se ha constituido en la defensa que hace la Corte

Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008 numeral 4.4.3. M.P. Manuel José
591

Cepeda Espinosa.
592 Ibíd. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 4.4.3.2.1
243
Constitucional a la autonomía del profesional, apoyándose en la aplicación del
principio de confianza legítima, por el cual se reconoce la idoneidad de los
médicos-odontólogos para atender la enfermedad de sus pacientes y “el
reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico”593 profesional-
paciente.

En virtud del principio de confianza legítima, de la autonomía profesional, del

criterio orientado por la racionalidad científico-técnica y por la permisión
normativa594 que se le hace, el odontólogo puede elevar solicitudes al CTC de
tecnologías en salud no POS cuando llegare a considerar que su paciente lo
requiere con necesidad. El CTC se encuentra vinculado prima facie a ésta
solicitud salvo que encuentre argumentos o justificaciones de mayor peso en
sentido contrario.

5.5.2 “Jurisprudencia” de la Superintendencia Nacional en Salud.

La Superintendencia Nacional de Salud, entidad adscrita al Ministerio de Salud y
Protección Social, con funciones jurisdiccionales para conocer de cierta tipología
de conflictos que se suscitan al interior del SGSSS; sugiere a través de un
concepto suyo -que por efectos prácticos más que técnicos se tomará como
“jurisprudencia”- que el odontólogo es un operador jurídico llamado a orientar su
actividad hermenéutica hacia la interpretación y aplicación del marco normativo de
manera que se logre la mayor realización posible del contenido del derecho a la
salud, inspirándose en los principios de eficacia, dignidad humana, solidaridad e
igualdad “por ser estos los valores éticos, morales y jurídicos de mayor relevancia
en el Estado Social de Derecho democrático”595. La entidad en mención insta a

593 Sentencia T-760-08 citando la Sentencia T-662 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
594 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 548 de 2010. Artículo 7º.
595 COLOMBIA. Superintendencia nacional de salud. Concepto solicitado sobre movilidad de los
afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y sobre suspensión y pérdida de
antigüedad. [Internet, 28 de feb. de 2011). p. 49. Disponible en>
244
que los diferentes operadores jurídicos vinculados al SGSSS adopten los
elementos cualitativos normativizados en la Ley 100 de 1993 y la Resolución 5261
de 1994596 tendientes a estructurar una “atención en salud de óptima calidad”597
para salir siempre en defensa de los usuarios.

Conclusión
A manera de conclusión de éste acápite, se plantea que han sido elucidadas
suficientemente las razones socio-jurídicas y del derecho legislado y
jurisprudencial por las cuales es dable afirmar que el odontólogo es un operador
jurídico del SGSSS. Una de las formas de concreción fáctica de tal aseveración
por parte de aquél es cuando solicita -en defensa del derecho a la salud y dignidad
de sus pacientes- un medicamento, intervención, procedimiento o actividad no
POS como cirugías periodontales, ortodoncia y/o rehabilitación protésica; es decir
que, la conducta del odontólogo al diligenciar y remitir el formato de solicitud de
servicios no POS al Comité Técnico Científico (CTC) de la EPS, pretende la
inaplicación de la norma prescriptiva de las exclusiones del Plan de Beneficios y
de este modo tutela598 constitucionalmente -desde el escenario clínico- el derecho
fundamental a la salud de la persona del paciente/usuario.

http://www.dmsjuridica.com/CODIGOS/DOCTRINA/SUPERSALUD/Conceptos/afiliacion/perdida_a
ntiguedad.pdf
596 La Resolución 5261 de 1994 cuenta con una vigencia parcial, ya que por mandato legal la
CRES asumió entre otras cosas la regulación del POS y la UPC, acciones que ha efectivizado a
través de la expedición de una treintena de Acuerdos.
597 Ibíd. p. 45.
598 Tutela ha de ser entendida en sentido lato como todas aquellas acciones autónomas o
heterónomas tendientes a preservar o restaurar un bien o derecho individual o colectivo. En
materia de salud propongo –para efectos explicativos- la existencia de tres líneas o frentes
tutelares de ese bien y derecho: las dos primeras líneas serían extrajudiciales y la última línea sería
la tutela judicial como acción constitucional. Sobre la línea o frente tutelar afirmo que es
personalísimo; en ésta se involucran factores biopsicosociales protectores o lesivos de la situación
de salud del individuo. Serían algunas acciones propias en este primer escenario la promoción de
la salud, la prevención de la enfermedad y el cumplimiento de las recomendaciones y
prescripciones de los profesionales de la salud en caso de enfermedad. La segunda línea tutelar
se integraría por la asistencia en salud con criterios de oportunidad, calidad, y suficiencia a partir
de la atención primaria en salud y hasta los niveles de mayor complejidad. Dentro de esta línea se
encuentra al odontólogo. Finalmente, ajena al campo específico de la prestación de servicios de
245
Esa tutela implica unos procesos de operación jurídica; verbigracia, el
conocimiento, la interpretación, la integración y la aplicación del sentido y alcance
del derecho a la salud, de la principialista de la Seguridad Social, de los
contenidos y exclusiones del POS y de los trámites administrativos en procura de
autorización; sirviéndose además de elementos metajurídicos como la integración
de la racionalidad científico-técnica de la ‘lex artis’ aplicada a los diferentes
momentos del acto odontológico (diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento,
pos-tratamiento, información) y las nociones éticas-bioéticas (principios de no
maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia). El anterior acto de comprensión-
concreción a cargo del odontólogo, en perspectiva de hermenéutica y conciencia
jurídica, será desarrollado en los siguientes títulos.

5.6 EL ACTO ODONTOLÓGICO Y SU JURIDIFICACIÓN

Todo profesional del área de la salud que ha sido o se ha formado críticamente
debe conocer que la salud no es una noción unívoca, sino, por el contrario, es un
fenómeno que conceptualmente se ha ido construyendo socio-
históricamente599con la incorporación de elementos pluri, inter y transculturales
que le configuran como un fenómeno de fuerte composición simbólica y elevado
interés social. Tal complejidad le permite al facultativo de la estomatología
representarse o reconocer que su escenario de práctica –como profesional
talentoso en salud- hace parte de un proceso de determinación social que incide

salud -pero vinculada a través del derecho de acceso a la justicia- aparece la tutela judicial por la
cual se acciona a la jurisdicción constitucional para que un juez valore la presunta vulneración o
amenaza al derecho a la salud según el sistema de reglas de ese mecanismo, que en últimas
remitirá al ciudadano hacia los dos frentes antes vistos.

599“La jurisprudencia también ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta. En

estado social y democrático de derecho que se reconoce a sí mismo como pluriétnico y
multicultural, la noción constitucional de salud es sensible a las diferencias tanto sociales como
ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia”.
(Sentencia T-760-08. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa)
246
en las condiciones materiales de vida individuales y colectivas y que por lo mismo
ha captado el interés del derecho.

El odontólogo que hace parte del SGSSS Colombiano, más allá de la

epistemología médica del concepto salud, debe reconocerse a sí mismo como un
actor protagónico en la tutela del derecho a la salud de los pacientes que atiende;
pero, para hacerlo, debe comprender el sentido y alcance que actualmente tiene
ese derecho y darle aplicación en el acto odontológico, desde las acciones
tendientes a lograr una relación empática y de confianza con el paciente hasta los
ulteriores momentos del diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento y pos
tratamiento, mediados todos ellos por el suministro de información adecuada y
suficiente en aras de la obtención del consentimiento.

5.6.1 Sentido y alcance del derecho a la salud.

El referente ius-teórico para el odontólogo como operador jurídico no puede ser
otro que el trazado por la Corte Constitucional de Colombia; corporación que ha
venido sosteniendo que la salud es para toda persona un derecho fundamental
autónomo con una faceta prestacional que -en el SGSSS- se garantiza mediante
el acceso a los servicios de salud requeridos por ésta y que aparecen incluidos en
el POS del régimen al cual se encuentra afiliada, o de aquellos otros que ‘requiera
con necesidad’600 y no estén en el POS (no POS).

Valga aclarar que la fuerza de los argumentos esgrimidos por la Corte

Constitucional para eliminar el artilugio de la conexidad y dejar por sentado que el
derecho a la salud es fundamental y autónomo por sí mismo estriba en el

600La Corte Constitucional ha explicado que “toda persona tiene derecho a que se le garantice el
acceso efectivo a los servicios médicos contemplados dentro de los planes obligatorios de salud”
(Sentencia T-005 de 2005; véase también la SU-819 de 1999). Sin embargo, ésta ha sido enfática
en afirmar que cumpliéndose con ciertos criterios, tal garantía no sólo se limita al POS; ya que
cuando la persona requiere con necesidad servicios que no estén incluidos en el plan de beneficios
pero que son indispensables para conservar la salud, la vida digna y la integridad personal, dicho
servicio le debe ser prestado. (Sentencia T-760-08 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa)
247
desarrollo y posicionamiento histórico internacional de los derechos económicos,
sociales y culturales de la Seguridad Social y la Salud; sumado a las
interpretaciones auténticas que del Pacto Internacional de Derechos Económicos
Sociales y Culturales ha hecho el Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales de la Organización de Naciones Unidas (CDESC-ONU); además de
cierto precedente jurisprudencial de la misma Corte y de los aportes de
doctrinantes que consideran que los derechos sociales prestacionales al igual que
los derechos de libertad como derechos fundamentales; sumándose todo ello al
sustrato fáctico permanente de las sistemáticas, reiteradas y anómicas prácticas
desplegadas por diferentes actores del SGSSS con las cuales se vulnera,
amenaza y pone en peligro el derecho a la salud de las personas, lo que
consecuencialmente deriva en la incesante actividad tutelar del Juez
constitucional.

Los anteriores factores favorecieron que la Corte Constitucional pudiese – a

través de las que podrían catalogarse como sentencias “hito” o paradigmáticas-
interpretar e integrar el derecho externo e interno vía Bloque de
Constitucionalidad, aplicándolos al contexto del SGSSS y como parte de lo que
algunos podrían tachar de activismo judicial, recrear el sentido y alcance
jurisprudencial a la salud como derecho fundamental autónomo.

En suma, es un imperativo moral, ético y jurídico para cada odontólogo que trabaja
al interior del SGSSS, reconocer -y obrar en consecuencia durante todos los
momentos del acto odontológico- la dignidad y el derecho fundamental que le
asiste a la persona (afiliado/usuario) de acceder a los servicios del SGSSS según
lo ‘requiera’.

5.6.1.1 Límites constitucionales a la terapéutica odontológica. La

Constitución Política de Colombia regulando lo atinente al derecho a la seguridad
social en salud en su faceta prestacional de servicio público, prescribe que éste
248
tiene unos límites que han de ser reglamentados por el Estado, es decir, la misma
constitución prevé la necesidad de una configuración legal de las prestaciones;
garantizándose a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud, incluyendo los concebidos legalmente como
de “atención básica” y que han de ser gratuitos y obligatorias601 para todos los
habitantes.

5.6.1.2 Límites legales a la terapéutica odontológica. Por su parte, la Ley 100

de 1993 enlista las garantías de los afiliados al SGSSS, encontrando dentro de
ellas la debida organización y prestación del servicio público de salud que incluye:
i)- la atención de los servicios del POS del artículo 162 por parte de la EPS
respectiva a través de las IPS adscritas, ii)- la atención de urgencias en todo el
territorio nacional, iii)- la libre escogencia y traslado entre EPS, sea la modalidad
de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los procedimientos,
tiempos, límites y efectos que determine el gobierno nacional dentro de las
condiciones previstas en esta Ley; iv)- la escogencia de las IPS y de los
profesionales entre las opciones que cada EPS ofrezca dentro de su red de
servicios y v)- la participación social en salud de los afiliados en las diferentes
instancias del SGSSS (Artículo 159).

Esas limitaciones al plan de beneficios son retomadas en el artículo 162 (Ibídem),

en el cual se prescribe que todos los habitantes del territorio nacional contarán en
el SGSSS con condiciones de acceso a un POS que permitirá la protección
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de
promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles
de atención y complejidad que se definan para el régimen contributivo como para
el régimen subsidiado, propendiendo por la progresiva unificación de los planes de

601 Ibíd. Artículo 49, modificado por el A.L. 02 de 2009; conc. artículo 48 ius-ibídem.
249
beneficios de ambos regímenes. Más adelante, la misma ley da la posibilidad de
que los afiliados o las empresas opten por tomar Planes Voluntarios de Salud que
amplían las posibilidades prestacionales, financiándose a través de la figura del
gasto de bolsillo (Art. 169). Complementa los antes dicho las disposiciones
pertinentes de la ley 1122 de 2007 y 1438 de 2011.

5.6.1.3 Límites reglamentarios a la terapéutica odontológica. En el plano de

la reglamentación de los llamados Planes de Beneficios de “salud oral” 602 se han
presentado en el tiempo tres cuerpos normativos significativos 603: la Resolución
5261 de 1994, el Acuerdo 08 de 2009 y el Acuerdo 29 de 2011; presentándose un
cambio significativo en la técnica y sistemática jurídica de la redacción del último
en la materia. Para comprender esto es menester entrar a describir las
características de tales cuerpos normativos:

5.6.1.3.1. Resolución 5261 de 1994: En medio de las necesidades de urgente

reglamentación para el naciente SGSSS, la Ley 100 de 1993 integró vía remisión
normativa -en carácter de provisionalidad- al Decreto Ley 1650 de 1977 y demás
disposiciones que regulaban las prestaciones correspondientes a los seguros de
salud en el Instituto de Seguros Sociales. Fue así como la Resolución 5261 de
1994 con base en esos referentes adoptó el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del POS en el SGSSS (MAPIPOS) que debía ser

602 El precepto que desde la academia se ha estado tratando de entronizar como juego del
lenguaje de la práctica odontológica en Hispanoamérica es el de ‘bucalidad’ en vez de ‘oralidad’.
Las razones son de orden lingüístico y socio-epistemológico. Véase al respecto la revisión
efectuada por BELTRÁN S. Magda. De lo oral a lo bucal en la odontología. Revista Colombiana de
Investigación en Odontología ACFO. Vol. 2 No. 5. Noviembre. 2011. Versión electrónica pendiente
de ser publicada. En el plano normativo ya se avizoran esas diferencias posturales: La normativa
que ha reglamentado el POS – Resolución 5261 de 1994, Acuerdos 08 de 2009 y 29 de 2011 –
hace referencia a la salud oral, no obstante, la Resolución 3577 de 2006 -Plan Nacional de Salud
Bucal- y el Decreto 3039 de 2007 – Plan Nacional de Salud Pública- reseñan al término compuesto
salud bucal.
603Se alude a significativos los actos jurídicos reglamentarios que marcan la política legislativa
general de los Planes de Beneficio en el tiempo y no a los Acuerdos que han modificado a aquéllos
con actualizaciones parciales. Véanse los Acuerdos de la Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud y de la CRES que han cumplido con este propósito.
250
garantizado a los afiliados por las EPS y/o las Entidades Territoriales (ET) a través
de la prestación efectiva por parte de las IPS contratadas; dejando en claro que –
salvo situaciones especiales como la atención de urgencias o remisión autorizada
por la EPS- el paciente debía acceder a los servicios asistenciales a través del
primer nivel de complejidad, en el Municipio o Zona de su residencia.

El odontólogo general hace parte del primer nivel de complejidad dentro de la red
institucional de prestadores de servicios, por ello, al igual que el médico general se
le puede considerar como la “puerta de entrada obligatoria del afiliado a los
diferentes niveles de complejidad definidos para el Sistema de Seguridad Social
en Salud”604 cuando sus necesidades de atención odontológica ameriten mayores
recursos científico técnicos; como por ejemplo en el caso de enfermedades
degenerativas de la articulación temporomandibular (K076) o de aquéllas
clasificadas como catastróficas; verbigracia, el cáncer bucal (C140-149) o el
trauma máxilofacial (S024-S029).

La referida Resolución prescribió como exclusiones y limitaciones del POS

aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral
que en general no tengan por objeto “contribuir al diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como
cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”, que con relación a la
odontología expresamente aludió a la prótesis, ortodoncia y tratamiento
periodontal.

Las exclusiones de prótesis, ortodoncia y tratamiento periodontal, podrían

eventualmente ampliarse a otras categorías generales relacionadas con
restricciones al POS y que hacían parte de ese mismo listado, por ejemplo: la

604 Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 5261 de 1994. Artículo 97.

251
cirugía estética con fines de embellecimiento (ya que la cirugía maxilofacial ofrece
extraordinarias posibilidades en el campo estético que no meramente terapéutico
o de rehabilitación funcional), tratamientos o curas de reposo o del sueño (muchos
problemas de disfuncionalidad del sistema estomatognático y particularmente de
la ATM como el bruxismo o el hábito de apretamiento están relacionadas con tales
trastornos), medicamentos o sustancias que no se encuentren expresamente
autorizadas en el Manual de Medicamentos y Terapéutica (antibióticos,
antimicóticos, antiinflamatorios, ansiolíticos, desensibilizantes); y actividades,
intervenciones y procedimientos no expresamente consideradas en el presente
Manual (tratamientos de ortopedia maxilar en odontopediatría, implantes
dentales).

En el MAPIPOS se definieron como actividades, intervenciones y procedimientos

de Salud Oral las siguientes:
5.6.1.3.1.1. Diagnósticas y de urgencia: consulta especializada, examen clínico de
primera vez, consulta de urgencias (para solución de problemas agudos,
dolorosos, hemorrágicos, traumáticos o infecciosos), radiografías intraorales
(periapicales y/o coronales), radiografías intraorales (oclusales), radiografías
intraorales (periapicales y/o coronales), radiografías intraorales (oclusales).

5.6.1.3.1.2. Terapéuticas: Operatoria dental, verbigracia, obturación de una

superficie en amalgama de plata o resina compuesta de autocurado, obturación de
superficie adicional en amalgama de plata o resina compuesta de autocurado,
obturación de una superficie en resina de fotocurado, obturación de superficie
adicional en resina de fotocurado, obturación definitiva de una superficie en
ionómero de vidrio, obturación definitiva de una superficie adicional en ionómero
de vidrio. Se reconocerá hasta dos (2) obturaciones de superficie adicional,
teniendo en cuenta que las extensiones hacen parte de la superficie primaria.
Endodoncia: endodoncia uni y multirradicular; cirugía oral: exodoncia simple y

252
quirúrgica, drenaje de abscesos; odontopediatría: exodoncia diente temporal,
frenectomía o frenotomía, resina preventiva presellante.

5.6.1.3.1.3. De prevención: control de placa, clasificación de riesgo e instrucción

de higiene oral, control de placa y de cepillado, educación en salud oral y control
de riesgo, aplicación tópica seriada de fluoruros, en niños y en adultos profilaxis
incluida; terapia de mantenimiento, sesión (incluye: profilaxis), aplicación de
sellantes de autocurado en fosetas y fisuras (cada diente), aplicación de sellantes
de fotocurado en fosetas y fisuras (cada diente).

Establecido el anterior listado, se pasa al título del POS para el primer nivel de
complejidad, señalando que la consulta externa no debe ser inferior a 20
minutos605 y que
La atención odontológica incluye actividades de educación, motivación
y prevención, las cuales serán de carácter obligatorio y se brindarán
a todo paciente que inicie su atención. Tales actividades serán ofrecidas
por el Odontólogo y una auxiliar de higiene oral de la E.P.S.
directamente o de las I.P.S. con las cuales se tenga contrato o convenio.
Las actividades del primer nivel de atención constan de: Examen clínico
odontológico, R.X en caso necesario, educación en salud oral,
indicaciones y práctica de cepillado, indicaciones y práctica con hilo
dental, control de placa, detartraje supragingival, sellantes de fosas y
fisuras, topicación con flúor, profilaxis final.
Cuando el paciente se encuentre suficientemente motivado sobre su
higiene oral y presente un máximo de placa del 15% se debe continuar
con tratamiento curativo que incluye: obturaciones con resina de
fotocurado, obturaciones con amalgama de plata, extracciones dentales
sencillas y/o quirúrgicas, curetaje y alisado radicular, endodoncias606.

5.6.1.3.2 Acuerdo 08 de 2009: En cumplimiento de las funciones atribuidas por

la Ley 1122 de 2007607 y de las órdenes impartidas por la Corte Constitucional de
Colombia, la Comisión de Regulación en Salud (CRES), se dio a la tarea de

605 Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 5261 d 1994. Artículo 97.

606 Ibíd. Resolución 5261 de 1994. Artículo 98.
607 Colombia. Congreso de la República. Ley 1122 de 2007. Artículos 3º y 7º.
253
proferir varios acuerdos con miras a actualizar los contenidos del POS y de tender
a la unificación de los planes de beneficios608 de los regímenes contributivo y
subsidiado, especialmente para los niños609 y las personas de 60 y más años610.

El Acuerdo 08 de 2009 pretendió retomar algunas directrices de la Sentencia T-

760 de 2008 de la Corte Constitucional y presentó como su objeto el aclarar y
actualizar integralmente los planes obligatorios de salud, con las inclusiones, las
exclusiones, las condiciones y definiciones establecidas para los regímenes
contributivo y subsidiado611. Incorporó -como herramienta del lenguaje en el
ámbito del derecho de la seguridad social en salud- la definición de POS
Contributivo o Subsidiado como el conjunto de servicios de atención en salud a
que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado a su respectivo régimen y
cuya prestación debe ser garantizada por las EPS 612 a través de su red de IPS
prestadores y demás proveedores613. Nótese como la norma retoma el elemento
descriptivo “en caso de necesitarlos”614 incorporado por la Corte Constitucional en
la sentencia T-760 de 2008.

El juego del lenguaje sobre contenidos del POS fue ampliado con miras a la
precisión con el glosario615 del Acuerdo 08 de 2009: más de cuarenta términos
fueron puestos a disposición de los diferentes operadores jurídicos del SGSSS

Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760-2008. Numeral 6.1.2.2. M.P. Manuel José
608

Cepeda Espinosa.
609 Colombia. CRES. Acuerdo 004 de 2009.
610 Colombia. CRES. Acuerdo 027 de 2011.
611 Colombia. CRES. Acuerdo 08 de 2009. Artículo 1º
612 Ibíd. Artículos 2º y 3º.
613 Ibíd. Artículo 7º.
614Según lo planteado por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008, hubiese sido
más técnico que la CRES hubiese redactado la disposición en términos de “requerirlos”, en lugar
de “necesitarlos”.
615Ibíd. Artículo 8º glosario sobre generalidades del SGSSS, artículo 38º glosario en relación con
los medicamentos, artículos 53º y 55º glosario sobre eventos y servicios de alto costo.
254
para facilitar sus labores hermenéuticas y de aplicación del derecho en sus
respectivos ámbitos de competencia616. Su conocimiento y dominio resultaban
basilares para el odontólogo so pena de caer por desconocimiento en una “babel”
comunicativa con el resto de los actores que interactúan en el Sistema.

Además de lo anterior, y debido a que la Corte Constitucional problematizó el

aspecto de interpretación y aplicación de las normas regulatorias del POS, la
CRES desarrolló en el acuerdo bajo estudio unos lineamientos tendientes a
facilitar los actos de operación jurídica, a saber: i) los criterios generales para la
definición, actualización, modificación y provisión del POS, ii) los principios para
las exclusiones explícitas de los planes obligatorios de salud617, iii) las
exclusiones del régimen contributivo618 y las iv) inclusiones de ambos regímenes –
que en materia de salud bucal se encuentran unificados619.

5.6.1.3.3 Acuerdo 29 de 2011: Este instrumento jurídico se presenta en esta

investigación como una novedad a la cual se le realizará un análisis somero, dado
que no tuvo incidencia como insumo hermenéutico para los operadores jurídicos
entrevistados debido a su reciente expedición.

616 Ibíd. Artículos 4º y 7º.

617 Varios principios traídos por el Acuerdo 08 de 2009 sirvieron de insumos operativos en la
interpretación y aplicación de inclusiones y exclusiones del POS (artículos 9º y 10º).
618 El Acuerdo 08, entre muchas otras exclusiones, con respecto a la odontología mencionó las
siguientes: tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, prótesis y blanqueamiento
dental en la atención odontológica, enjuagues bucales y cremas dentales, cepillo y seda dental; y
en general el tratamiento de las complicaciones que surjan de las actividades, procedimientos e
intervenciones y medicamentos no cubiertos por el POS; y los insumos o dispositivos que no sean
necesarios para las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el Acuerdo.
619 “El POS del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado cubre en salud oral, las
actividades, procedimientos e intervenciones como están descritas en el presente Acuerdo. En el
caso de operatoria dental cubre un máximo de 3 superficies en el mismo diente, independiente que
las extensiones hagan parte de la superficie primaria”. Esta norma es totalmente contraria a la
teleología del principio de la integralidad, ya que una pieza dentaria con cinco potenciales
superficies a ser restauradas y a la que se le da una cobertura de tres es un obstáculo al derecho
a la salud del paciente y una burla a la autonomía científico-técnica del profesional.
255
El 28 de diciembre de 2011, la CRES sustituyó -en aras de incorporar algunas
precisiones obtenidas en forma participativa- el Acuerdo 28 del 30 de noviembre
de ese mismo año, mismo que había derogado al Acuerdo 08 de 2009. El
Acuerdo 029 de 2011 entró en vigencia el 01 de enero de 2012 y tiene por objeto
definir, aclarar y actualizar integralmente el POS de los Regímenes Contributivo y
Subsidiado “que deberá ser aplicado por las Entidades Promotoras de Salud y los
prestadores de servicios de salud a los afiliados”620.

Define el POS no en los tradicionales términos de “servicios de atención en salud”

sino de “tecnologías en salud” 621a que tiene derecho, en caso de necesitarlo, todo
afiliado al SGSSS”622. Reitera la adopción de la nomenclatura623 para los
procedimientos (CUPS), enfermedades (CIE10), y la de medicamentos (ATC);
empero introduce el sistema clasificatorio para dispositivos regulados en la
Resolución 2981 de 2011.

Presenta un glosario con 24 términos entre los cuales se destaca para el

odontólogo como operador jurídico la noción individualizada de consulta
odontológica624 y de dispositivo médico.

620Colombia. CRES. Acuerdo 29 de 2011. Artículo 1º. Considérese también el artículo 7º que
exige a las EPS la garantía efectiva a los afiliados de acceder a las tecnologías en salud
contempladas en el POS.
621 El término ‘Tecnología en salud’ ha sido acuñado recientemente por la CRES en los glosarios
de los Acuerdos 028 y 029 de 2011, definiéndolo –para efectos prácticos- como un concepto
amplio que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos,
servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas
organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. (Ibíd. Artículo 4º, numeral
24)
622 Ibíd. Artículo 2º.
623 Ibíd. Artículo 3º.
624 “Consulta odontológica: Valoración y orientación brindada por un odontólogo a los problemas
relacionados con la salud oral. La valoración comprende anamnesis, examen clínico, definición de
impresión diagnóstica, plan de tratamiento y tratamiento en cualquier fase de la atención,
promoción, prevención, curación y/o rehabilitación. La consulta puede ser programada o de
urgencia, general o especializada”. (Colombia. CRES. Acuerdo 29 de 2011. Artículo 4º, numeral
12º) Nótese como de alguna manera se reglan los diferentes momentos del acto odontológico en el
256
Como herramientas hermenéuticas el odontólogo como operador jurídico del
SGSSS deberá tener muy presente los siguientes lineamientos: i) los principios
generales del POS625, ii) los criterios para las exclusiones626, iii) los criterios
generales para las inclusiones del POS627, iv) las exclusiones del régimen
contributivo628, v) las inclusiones de ambos regímenes – que en materia de salud
bucal se encuentran unificados629 y que son citadas directamente en el texto del
acuerdo como aquéllas enlistadas en sus anexos 1, 2 y 3; y iv) lo pertinente de las
coberturas especiales para los menores de 18 años630.

Las aclaraciones e inclusiones más relevantes en ‘salud oral’ son las siguientes:
 No existen restricciones con respecto al número de superficies dentales
cubiertas por el POS y que prima el criterio del odontólogo tratante según la
necesidad631.
 Las obturaciones temporales se tienen como actividades que forman parte
integral del tratamiento de operatoria dental632.
 Los pacientes que por sus condiciones especiales requieran para sus
tratamientos de anestesia general o sedación asistida, “se entiende que
éstas se encuentran incluidas en el POS”633.

SGSSS; apartándose el autor del término ‘curación’ empleado por la entidad; ya que ni los
profesionales de la salud, ni las tecnologías en salud curan. Quien se cura es el paciente.
625 Los principios generales del POS son: integralidad, territorialidad, complementariedad,
pertinencia demográfica y epidemiológica, costo-efectividad, eficiencia y sostenibilidad financiera,
participación, transparencia, competencia, corresponsabilidad y calidad. (Colombia. CRES.
Acuerdo 29 de 2011. Artículo 5º).
626 Ibíd. Artículo 6º.
627 Ibíd. Artículos 8 y 9.
628 Ibíd. Artículo 6º. Este artículo es uno de los que en mayor medida posibilita la aplicación del
principio pro homine por parte del operador jurídico.
629 Ibíd. Artículos 16, 37, 49 #10, 28 y 29; y 72.
630 Ibíd. Título IV.
631 Ibíd. Artículo 16.
632 Ibíd. Artículo 16, Parágrafo 1º.
257
  Incluyó las prótesis dentales mucosoportadas totales (C00001634) para los
afiliados y beneficiarios a quienes les sea indicada por el profesional y
tengan un ingreso base de cotización igual o inferior a dos salarios
mínimos635 y la topicación de flúor en barniz (C00015)636.
 Orienta la conducta del prestador de servicios de salud con respecto a
agotar primero los contenidos de cobertura por otros planes de beneficio
antes de que entre a suministrarse los beneficios del POS; especialmente en
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, eventos catastróficos y
accidentes de tránsito, plan de salud de intervenciones colectivas, planes
voluntarios de salud y otros.
 En cuanto a las exclusiones del POS odontológico se tienen “los
tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantología, dispositivos
protésicos en cavidad oral, blanqueamiento dental en la atención
odontológica, diferentes a los incluidos en el presente acuerdo”637; enjuagues
bucales y cremas dentales638; y cepillo y seda dental639.

La aclaración: “diferentes a los incluidos en el presente acuerdo”, introducida en el

artículo 49, numeral 10 que versa sobre las exclusiones terapéuticas expresas en
odontología había estado ausente en las anteriores reglamentaciones, lo que
generaba trabas interpretativas --principalmente en lo atinente a la terapia
periodontal a través de alisados radiculares640-- que en el peor de los casos eran

633 Ibíd. Artículo 16, Parágrafo 2º.

634 Ibíd. Anexo 3. “Adaptación y control de prótesis mucosoportada total superior e inferior”
635 Ibíd. Artículo 37.
636 Ibíd. Artículo 72 y Anexo 3.
637 Ibíd. Artículo 49, # 10
638 Ibíd. Artículo 49, # 28
639 Ibíd. Artículo 49, # 29
640 El Anexo 2 del Acuerdo 29 de 2011 de la CRES, trae la siguiente aclaración con respecto al
alisado radicular: “Incluye las porciones supra y subgingival de la raíz dental y el curetaje de la
pared blanda del surco o bolsa periodontal”.
258
restrictivas al profesional y lesivas a los intereses del paciente contrariando el
principio ‘pro homine’, y los ético-bioéticos de autonomía, beneficencia, no
maleficencia y justicia. Habrá de esperarse que este tecnicismo contribuya con
superar esos escollos.

Es desafortunado, pese a lo prometido en las diferentes mesas de trabajo

lideradas por la CRES, que el enjuague de Clorhexidina no aparezca dentro de las
inclusiones prometidas, más aún cuando la tecnología de prótesis total
mucosoportada aparece repetido en el Anexo 3 del Acuerdo bajo análisis con los
códigos C00001 y C00002. Posiblemente se debió a un error en la transcripción
con el cual se dejó por fuera un fármaco de acción específica frente a una de las
enfermedades prioritarias dentro del Plan Nacional de Salud Pública en relación
con la salud bucal: la enfermedad periodontal.

Es de esperar que los operadores jurídicos del SGSSS y en el caso particular de

esta investigación –los odontólogos- se actualicen en los contenidos del nuevo
POS, para que tras conocerlos y comprenderlos los apliquen de manera no
maleficente, justamente, respetando la autonomía en aras de la beneficencia; es
decir, tutelen en el escenario clínico-administrativo el derecho a la salud de las
personas.

5.6.1.4. Límites jurisprudenciales al derecho a la salud y las exclusiones del

Plan Obligatorio de Salud odontológico. Además de los límites que el derecho
legal ha establecido al derecho a la salud en su faceta prestacional, el derecho
jurisprudencial de la Corte Constitucional ha sentado la siguiente tesis explicativa
frente a la materia:
[E]l derecho a la salud no es absoluto, sino limitable. Sin embargo, las
limitaciones al derecho deben ser razonables y proporcionales. O sea,
que si bien el plan de beneficios no tiene que contener una canasta de
servicios infinita, la delimitación de los servicios de salud incluidos debe

259
 respetar los principios de razonabilidad y proporcionalidad en un
contexto de asignación de recursos a las prioridades de la salud641.

Varias son las sentencias de la Corte Constitucional relacionadas con la tutela del
derecho a la salud cuando tienen origen en la negación que hace la EPS o los
prestadores de servicios a la persona del usuario de acceder a medicamentos,
actividades, intervenciones y procedimientos odontológicos excluidos del POS.
Estas sentencias son susceptibles de ser agrupadas en tres grupos, a saber: i) las
que niegan la tutela al derecho a la salud accediendo a tratamientos No POS, ii)
las que conceden la tutela al derecho a la salud a través del acceso a tratamientos
No POS y iii) las que no tienen por objeto decidir sobre la presunta vulneración,
violación o amenaza a la salud del paciente por negación de servicios
odontológicos, pero que en su parte motiva traen en sus argumentos los
tratamientos odontológicos.

5.6.1.4.1 GRUPO 1. Las que niegan la tutela: Dentro de las tres sentencias
analizadas que negaron la tutela642 al derecho a la salud se tiene que las
entidades accionadas fueron EPS del sector privado y que el derecho fundamental
vulnerado no siempre aparecía expreso; empero, se infería que era el derecho a la
salud relacionado con la intención de los accionantes de recibir tratamientos
odontológicos no incluidos en el POS; por ejemplo: prótesis, tratamiento
periodontal y cirugía periapical (tratamiento quirúrgico de una lesión de origen
endodóncico).

Las EPS accionadas excepcionaban las solicitudes terapéuticas aduciendo que

los tratamientos se encontraban excluidos del POS, citando para ello el artículo
162 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994.

641Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008. Numeral 6.1.1.2.2. M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa.
642 Colombia. Corte Constitucional. Sentencias: T-1276-03, T-343-03, T-543-03
260
Igualmente, una de ellas643 propuso la excepción de incompetencia del Juez
Constitucional e improcedencia de la tutela, ya que los accionantes contaban con
otros mecanismos de defensa judicial como los procesos ante el Juez laboral y de
seguridad social y la Superintendencia Nacional de Salud.

En todas estas sentencias la Corte realizó como introducción a sus

consideraciones la tesis de la tutela del derecho a la salud en conexidad con la
vida y la dignidad humana frente a tratamientos no POS cuando se cumplían
cuatro condiciones definidas jurisprudencialmente:
1. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
interesado.
2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el POS Subsidiado o que,
pudiendo sustituirse, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad
que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea
necesario para proteger el mínimo vital del paciente.
3. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por
ningún otro sistema o plan de salud.
4. Que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico
de la entidad prestadora de servicios de salud a la cual se halle afiliado
el demandante644.

Las anteriores condiciones generaban cargas probatorias para los accionantes.

La prueba más deficitaria y por la que más se negó la tutela al derecho a la salud
la constituyó el que la persona no acreditara debidamente la imposibilidad o
incapacidad económica de sufragar los costos de los tratamientos, seguida de la

643 La sentencia T-343-03 presentó como complemento a la excepción de no inclusión del

tratamiento en el POS, la siguiente: "Existía para el accionante otro medio de defensa al que pudo
haber acudido, siendo ésta la jurisdicción laboral, pues se trata de un conflicto entre las entidades
de seguridad y sus afiliados… todos los conflictos relacionados con preexistencias, exclusiones y
periodos mínimos de cotización, corresponde resolverlos a la Superintendencia Nacional de
Salud”.
644 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-343-03. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
Pueden consultarse entre otras sentencias -que citan los cuatro requisitos jurisprudenciales de
procedibilidad de la tutela del derecho a la salud por tratamientos No POS- las siguientes: T-500-
94, SU-819-99, T-523-01, T-586-02, T-990-02, T-760-08.
261
falta de prescripción terapéutica emitida por médico (odontólogo) adscrito a la
EPS, de la no demostración de que la enfermedad era de aquellas que
amenazase la vida o la integridad de la persona y finalmente que el tratamiento no
pudiera ser sustituido por otro del POS.

5.6.1.4.2 GRUPO 2. Las que conceden la tutela: Dentro de este grupo se

revisaron y analizaron nueve (9)645 de trece (13) sentencias relacionadas con el
derecho a la salud y el acceso a tratamientos odontológicos presuntamente
excluidos del POS. Las sentencias descartadas para el análisis lo fueron porque
versaban sobre personas afiliadas a regímenes especiales646 o porque vincularon
a una entidad ajena647 al SGSSS de la Ley 100 de 1993.

El análisis de las sentencias permite concluir sucintamente que las entidades

accionadas pertenecientes al SGSSS fueron EPS del sector privado y del régimen
contributivo. Sólo una entidad era del régimen subsidiado648.

Los derechos que se invocaron como vulnerados o amenazados fueron

preponderantemente la vida, la salud y la seguridad social; empero, también se
encontraban alusiones a la integridad personal, a la dignidad humana, a la
igualdad, al libre desarrollo de la personalidad y a la atención integral.

Los tratamientos solicitados en las tutelas exhibían diferentes niveles de

complejidad, implicando acciones que iban desde la periodoncia básica (raspado y

645Colombia. Corte Constitucional. Sentencias: T-843-04, T-504-06, T-004-08, T-159-09, T-402-

09, T-789-09, T-927-09, T-170-10, T-198-11.
646Los regímenes especiales implicados en las sentencias fueron los del Magisterio (T-1052-06
M.P. Jaime Araujo Rentería) y la Fuerza Pública: Ejército (T-849-03 M.P. Álvaro Tafur Galvis) y
Policía Nacional (T-361-05 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
647 Al respecto véase la sentencia T-615-08 M.P. Rodrigo Escobar Gil, por la cual un prisionero
solicita un tratamiento protésico al Director del Establecimiento Penitenciario en que yace recluido.
648 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-789-09. M.P. Nilson Pinilla Pinilla
262
alisado radicular) hasta tratamientos múltiples e interdisciplinarios que requerían
ortodoncia, cirugía ortognática y rehabilitación protésica.

El manejo probatorio en estas tutelas pro-tratamiento odontológico implicó que las

partes (accionante y accionado) y la Corte Constitucional oficiosamente se
prevalieran de medios tan diversos como certificados de odontólogos no adscritos,
historias clínicas institucionales, constancias y cartas de solicitud de tratamientos a
las EPS, formatos de negación de servicios por parte de las EPS, presupuestos,
declaraciones de no capacidad de pago, certificados de Ingresos Bases de
Cotización (IBC) para la liquidación de aportes a la seguridad social, testimonios,
conceptos de Comités Técnicos Científicos (CTC), conceptos de medicina legal,
documentación médico-científica. No obstante lo anterior, el manejo de la prueba
en cuanto a suficiencia, pertinencia, conducencia y relevancia difería de un caso a
otro; ya que, había expedientes muy desprovistos de medios de prueba y
demandaban mayor esfuerzo reconstructivo de los hechos por parte de la Corte
Constitucional en contraste con otros que resultaban bastante completos y
facilitaban la valoración del juzgador.

Las condiciones biopsicosociales de las personas que buscaban el amparo

constitucional a sus derechos eran diversas: hombres, mujeres y niños; afiliados al
régimen contributivo (cotizantes o beneficiarios); sólo un usuario aparecía afiliado
al régimen subsidiado en salud. Algunas de estas personas padecían -al
momento de presentar la tutela- enfermedades sistémicas crónicas como
diabetes, síndrome de Sjögren e incluso de aquellas calificadas como
catastróficas: Virus de Inmunodeficiencia Humana – Síndrome de Inmuno
Deficiencia Humana (VIH-SIDA), malformaciones cráneofaciales y cáncer. Fue
una característica común a todos ellos la falta de capacidad económica para
costear649 por sí mismos o a través de su familia los tratamientos odontológicos

Colombia es considerado el país más desigual de América latina y el cuarto del mundo. Para el
649

año 2009, las estadísticas del DANE frente a una población de más de cuarenta y cinco millones
263
requeridos. Este tipo de condiciones hacía que con respecto a ciertos sujetos se
predicase una especial protección constitucional y una consideración a la salud
como derecho fundamental autónomo; ello confería mucha relevancia a la
motivación y al sentido del fallo.

En la mayoría de las sentencias que se profirieron con anterioridad a la T-760-08,

la Corte Constitucional introdujo en la parte motiva: “CONSIDERACIONES”, la
tesis de la fundamentalidad del derecho a la salud por conexidad a otros derechos
como la vida, la integridad personal y la dignidad humana. Con posterioridad a la
precitada providencia, algunas sentencias trataron la evolución de la concepción
jurisprudencial del derecho a la salud como fundamental por sí mismo e incluyeron
el elemento ‘requerir con necesidad’ como presupuesto de éste.

Dos sentencias fueron enfáticas en rescatar el principio de confianza legítima en el

médico (odontólogo) y la prevalencia de sus conceptos u órdenes, aún cuando
éstos no hubiesen sido puestos a consideración del CTC; ya que “cuando se trata
de una prestación de salud ordenada por el médico tratante, esa orden se torna
fundamental para la persona que requiere restablecer su salud. Por consiguiente,
las E.P.S. están obligadas a poner en consideración del CTC ese requerimiento en
caso de no encontrarse incluido en el Plan Obligatorio de Salud”.

Fue una constante encontrar en las sentencias analizadas la referencia de los

cuatro requisitos jurisprudenciales para acceder a los tratamientos no POS y sólo
unas cuantas los aplicaron con mayor rigurosidad y sistemática en sus análisis.
No obstante, en general, todas ellas se referían al cumplimiento de tales requisitos

de habitantes indicaban una incidencia de la pobreza del 64,3% de los habitantes, teniendo que la
pobreza extrema (indigencia) fue del 16,4%. El ingreso promedio per-cápita fue de $ 550.309; lo
cual comparado con el coeficiente Gini de desigualdad en los ingresos, donde 0 es la perfecta
igualdad y 1 la perfecta desigualdad, arrojó la cifra de 0.487. Misión para el Empalme de las Series
de Empleo, Pobreza y Desigualdad (MESEP). Reporte. En: COLOMBIA. DANE.
http://www.dane.gov.co/files/noticias/Declaracion_MESEP_2009.pdf
264
como fundamento de las decisiones tomadas con las cuales se tutelaba el derecho
y se ordenaban los tratamientos y acciones pertinentes a la concreción del mismo.

Algunos de los argumentos más destacados en relación con la inaplicación de las

exclusiones del POS en odontología650 por prevalencia del derecho constitucional,
sostenían que tales tratamientos son procedentes porque su finalidad no era
meramente estética651, sino que “tienen por objeto permitir la superación de
dolores o el mejoramiento de problemas funcionales de las personas, que
resultan determinantes en su calidad de vida”652.

Con respecto a tales requisitos o condiciones resulta particularmente relevante

analizar el papel del odontólogo como operador jurídico del SGSSS. Así, el
odontólogo -cuando fuere procedente- debería dejar constancia detallada en la
historia clínica o en el formato de referencia o contrarreferencia de usuarios, o en
la solicitud elevada ante el Comité Técnico Científico (CTC) o en el último evento,
en el informe pericial o testimonial presentado ante el juez constitucional -con el
mejor sustento científico-técnico, ético-bioético y jurídico que le sea posible- que el
afiliado requiere con necesidad i) el medicamento, tratamiento o diagnóstico,
porque de no suministrarse o prestarse el servicio se amenaza o vulnera la vida, la
integridad personal o las condiciones de existencia digna de la persona del usuario

650 La Corte Constitucional para garantizar el acceso efectivo al derecho tutelado, prevaliéndose
en este acto del artículo cuarto constitucional: “La Constitución es norma de normas. En todo caso
de incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica, se aplicarán las
disposiciones constitucionales”. ordenó en los fallos bajo análisis la inaplicación normativa de los
artículos 18 de la Resolución 5261 de 1994 o 54 del Acuerdo 08 de 2009 según la vigencia
normativa del momento.
651Se tiene como precedente jurisprudencial -vía analogía interpretativa con la ‘hipertrofia mamaria’
y patologías afines- que los tratamientos de salud oral no POS pueden ser tutelados cuando
pueden catalogarse como no estéticos, “aunque la mejoría estética sea producto secundario del
mismo, pues el procedimiento clínico permite que el afiliado ya no padezca más dolor, traumas o
complejos, problemas funcionales que resultan definitivos para mejorar su calidad de vida y
desarrollarse íntegramente como persona”. Corte Constitucional. Sentencia T-402-09. M.P. Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub. Otras sentencias que comparten esa tesis son La T-004-08 Mauricio
González Cuervo y la T-504-06. M.P. Jaime Araújo Rentería.
652 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-004-08. M.P. Mauricio González Cuervo.
265
por verse afectada la función, o por el riesgo de comprometer la salud sistémica
del paciente, máxime si se tiene conocimiento de alguna comorbilidad653;
igualmente, ha de signar en los mencionados documentos ii) que el requerimiento
del paciente -procedimiento, tratamiento o medicamento- no puede ser sustituido por
otro previsto en el POS, o que existiendo una alternativa ésta no tiene la misma
efectividad que el excluido; esos documentos eventualmente podrían servir –ante
una tutela judicial- para demostrar que se trató de una iii) orden proveniente de un
médico (odontólogo) adscrito a la Empresa Promotora de Salud –EPS- a la que se
encuentre afiliado el accionante. Finalmente, durante el acto odontológico, a través
de la anamnesis de la historia clínica, sería posible colectar información socio-
económica relevante del usuario –información que podría ser judicialmente
complementada u objetada por la EPS a partir de los datos que reposan en su
sistema de información- que permitiesen inferir la iv) no capacidad para sufragar el
costo del procedimiento, tratamiento o medicamento y el no acceso a otro sistema o
plan de salud.

Lo visto en este título es relevante para afianzar la autonomía del odontólogo

como profesional del SGSSS y más aún, para el paciente que de requerir con
necesidad un medicamento, tratamiento o procedimiento odontológico, puede
encontrar una tutela más eficiente (economía procesal) de su derecho a la salud,
de autorizar el CTC por la fuerza de los argumentos, la solicitud elevada por el
clínico. Administrativamente las EPS contarían con un sustento sólido para
efectuar el recobro al FOSYGA y se contribuiría positivamente con la
descongestión de la justicia al disminuirse la interposición de acciones de tutela.

La anterior conclusión es un supuesto teórico que enfrenta dificultades prácticas

como el temor del profesional a que si asume ese acto de extrema diligencia a

653La comorbilidad es la presencia de dos o más trastornos o enfermedades que concurren con el
trastorno o la enfermedad de base. El Acuerdo 029 de 2011 lo define en su artículo 4º numeral 8º
como la ocurrencia de dos o más enfermedades en una misma persona.
266
favor del derecho a la salud de sus pacientes, llegue a sufrir acoso e incluso
padecer la terminación de su contrato de trabajo por parte de la IPS
especializadas en la contingencia de los costos económicos.

5.6.1.4.3 GRUPO 3. Las que no tienen por objeto decidir sobre la presunta
vulneración, violación o amenaza a la salud del paciente por negación de
servicios odontológicos, pero que en su parte motiva traen en sus
argumentos los tratamientos odontológicos: En la sentencia T-760-08, hito
progresivo jurisprudencial del derecho a la salud, en relación con los tratamientos
odontológicos expresa varias afirmaciones desafortunadas y contradictorias con
su propia jurisprudencia. Elementos retomados irreflexivamente por la Sentencia
T-857-09 cuyo caso giraba en torno a un tratamiento de fertilidad.

Explicando el alcance del derecho a la salud desde la oferta del Plan de

Beneficios, la Corte Constitucional en los mencionados fallos sostuvo que
El derecho fundamental a la salud es limitable y, por lo tanto, el plan de
beneficios no tiene que ser infinito sino que puede circunscribirse a
cubrir las necesidades y a las prioridades de salud determinadas por los
órganos competentes para asignar de manera eficiente los recursos
escasos disponibles, (…) en numerosas sentencias ha negado servicios
de salud solicitados por vía de tutela.

Entre los servicios de salud negados mencionó como ejemplos los estéticos
derivados del sobrepeso, el acné juvenil, los de fertilidad, gafas y cirugía
oftálmica, desintoxicación alcohólica y odontología; predicando de éste último que
“una buena dentadura o una dentadura completa son deseables, pero distan de
ser necesarias para preservar la vida o la integridad personal o de ser
indispensables para que se pueda vivir dignamente”.

El anterior argumento se toma como desafortunado por dos razones: i) Por el

reduccionismo del concepto de salud odontológica a “dentadura deseable” que
“dista de ser necesaria” o “indispensable” para preservar la vida, la integridad

267
personal, la dignidad; descripciones éstas irresponsables por lo
descontextualizadas y porque se prescindió de la real entidad del complejo bucal y
su relación integral con la salud sistémica; y ii) porque las sentencias que
referenció la Corte Constitucional para sustentar el ejemplo fueron dos en las
cuales el problema radicó más en las formas probatorias que en la sustancialidad
de la situación mórbida de los pacientes reclamantes: en la T-343-03 porque
supuestamente no amenazan la vida e integridad personal del actor -situación
que contraría la odontología basada en la evidencia-; y en la T-1276-01 lo fue la
no demostración por parte del accionante de su incapacidad de pago654, pese a la
probada perturbación funcional. En conclusión, las sentencias citadas por la Corte
Constitucional se evidencia que la falta de conocimientos técnicos en derecho de
los interesados para interponer acciones de tutela con suficiencia y pertinencia
probatoria –lo que contraría el espíritu original del mecanismo-, sumada a la
omisión del juez de ordenar oficiosamente prueba pericial para la valoración del
compromiso de la vida, la integridad o la dignidad llevaron a la Corporación a una
valoración desfavorable de los casos.

Se asevera que el comentario bajo examen es contradictorio o incongruente con la

línea jurisprudencial de la Corte Constitucional, ya que son más los fallos que
prudentemente – sin generalizaciones tendenciosas- se refieren a la necesidad de
tratamientos odontológicos no POS frente a la garantía del derecho fundamental a
la salud; así por ejemplo, la sentencia T- 843-04 ordenó el tratamiento periodontal
y protésico del accionante tras señalar que
en tratándose del derecho a la vida, éste no se vulnera exclusivamente
cuando con la conducta u omisión del sujeto demandado la existencia
física de la persona se encuentra en peligro, sino que el concepto de
vida es más amplio, hasta extenderse al ámbito de la dignidad

654 Este tópico de la prueba de la insolvencia económica, retomado por el comentario que se le
critica a la Corte Constitucional, entra en contradicción con jurisprudencia de ese organismo ya que
en la sentencia T-504-06 -citando a las sentencias T-861 de 2002 y T-260 de 2004, M.P. Clara
Inés Vargas Hernández- se alude a la inversión de la carga de la prueba frente a la capacidad
económica del accionante a la EPS cuando éste sólo afirma como negación indefinida no tener
capacidad de pago.
268
 humana… No hay duda, conforme a lo expuesto, que la periodontitis a
pesar de que no afecta la vida misma, sí perjudica la salud del actor, su
integridad física, lo cual conlleva a que su vida digna resulte
comprometida655.

En la sentencia T-004-08 por la cual se concedieron los tratamientos de cirugía

ortognática preprotésica y rehabilitación oral, la Corte Constitucional afirmó:
[E]n lo que corresponde a la salud oral y temas estéticos, esta
Corporación ha sido consistente en considerar que en ocasiones, ciertos
elementos o tratamientos de ese carácter que en principio no están
incluidos en el POS, pueden llegar a ser concedidos por vía de tutela en
situaciones en las que la persona los requiere para restablecer una
necesidad funcional que permita asegurar su vida digna. En tales casos,
no pueden entenderse como meramente estéticos los procedimientos o
tratamientos de tal naturaleza, - a pesar de que tengan consecuencias
positivas en ese sentido -, si tienen por objeto permitir la superación de
dolores o el mejoramiento de problemas funcionales de las personas,
que resultan determinantes en su calidad de vida656.

Finalmente, en sentencias posteriores a la cuestionada T- 760-08, la Corte retoma

la postura garantista y verdaderamente ‘pro homine’ recientemente enunciadas
pronunciándose sobre los casos de esta forma:
[L]os derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la seguridad
social del actor, se encuentran directamente amenazados por la entidad
accionada, debido a que, como consta en la historia clínica que obra en
el expediente (f. 24 cd. corte.), el accionante además de padecer
diabetes[1], neuropatía[2] y pancreatitis, le resultan úlceras y
laceraciones en la boca por los cortes que le ocasiona el fracturado
diente N° 22, al quedar con bordes filosos, “la salud e integridad
personal sí se ven realmente afectadas debido a que su estado de salud
oral está bastante deteriorado, en razón de padecer un dolor intenso,
más aún, cuando tiene dificultades para masticar e ingerir ciertos
alimentos, lo que le impide llevar una dieta normal”657.

Hasta aquí se pretendió hacer una presentación analítica sobre los límites
jurisprudenciales al derecho a la salud en lo concerniente a las exclusiones del
plan de beneficios de los afiliados, a partir del juego del lenguaje científico-técnico

655 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-843 de 2004. M.P. Jaime Córdoba Triviño.
656 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-004 de 2008. M.P. Mauricio González Cuervo
657 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-198-11. M.P. Jorge Ignacio Pretel Chaljub
269
y jurídico empleado por la Corte Constitucional, facilitador del proceso de
comprensión de la ‘cosa’658 “requerir con necesidad” odontológicamente:
medicamento, tratamiento o procedimiento /tecnología en salud). A continuación
se realizará el análisis versado en el proceso hermenéutico del odontólogo como
operador jurídico.

5.7 EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO Y EL PROCESO

HERMENÉUTICO
En lo que queda de este capítulo se tratará de integrar algunos conceptos
filosóficos relacionados con la presencia de la hermenéutica en el acto
odontológico basado en la teoría del juego del lenguaje de Wittgenstein, las
herramientas del lenguaje de Rorty; los prejuicios, el círculo hermenéutico de la
comprensión y la historia efectual de Gadamer; la interpretación orientada a
valores de Larenz, la hermenéutica jurídica de Kaufmann, los métodos ético-
bioéticos para la toma de decisiones morales y los principios bioéticos de
beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Los odontólogos que trabajan al interior del SGSSS tuvieron que -en algún
momento de su devenir profesional- ser aprendices del juego del lenguaje
científico-técnico, ético-bioético y jurídico relacionado con el objeto de la profesión:
dar una adecuada respuesta a las necesidades de salud bucal de la población
para contribuir con la salud integral y por ende con la calidad de vida individual y
colectiva.

658La ‘cosa’ hermenéuticamente es tenida como el objeto sobre el cual recae el acto de
comprensión por parte del intérprete. En GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO II.
Salamanca : Sígueme. 2004. p. 62 y ss.
270
A partir de ese proceso de aprendizaje659- que parte de una serie de prejuicios660-
se empiezan a reconocer las reglas661 particulares que dimanan de diversos
tratados de odontología, códigos deontológicos y cuerpos normativos desde los
cuales se configura un juego del lenguaje inter y transdisciplinar que le permiten al
odontólogo trascender el conocimiento técnico-instrumental, ampliando su
horizonte de sentido y su capacidad de inferir y actuar comprensivamente en
procura de lograr la más elevada “concordancia en los juicios”662 frente al ‘ser’, el
‘deber-ser’ y el ‘quehacer’ y consecuencialmente enriquecer el proceso histórico
efectual de la profesión odontológica en el seno de la sociedad.

Los prejuicios o preconceptos que tenga el odontólogo como operador jurídico al

interior del SGSSS sobre el derecho, la salud, la persona del usuario, la dignidad
humana, el derecho a la salud, la seguridad social, el acto odontológico, los
principios bioéticos, los modelos para la toma de decisiones morales en ejercicio
de la profesión, serán manifestaciones del pensamiento que si se afianzan como
herramientas del lenguaje663 seguramente garantizarán una mejor atención de
servicios de salud a los pacientes, concretada 664 en la tutela de su derecho a la
salud a partir del componente bucal.

659 Buena parte de los procesos de aprendizaje los aporta –desde la práctica odontológica- el
componente formador del talento humano. Es en las universidades donde se inicia para el
estudiante de odontología todo un proceso de “tradición” formativa tendiente a desarrollar actitudes
científico-técnicas, filosófico-hermenéuticas y jurídicas para cumplir de la mejor manera posible su
rol como prestador de servicios de salud.
660 El prejuicio es “un juicio que se forma antes de la convalidación definitiva de todos los
momentos que son objetivamente determinantes. En el procedimiento jurisprudencial un prejuicio
es una pre-decisión jurídica antes del fallo de una sentencia definitiva” que no es bueno o malo por
sí mismo, sino que depende de la valoración que se le llegue a dar. GADAMER, Hans George.
VERDAD Y MÉTODO I. 5o ed. Salamanca-España: Sígueme S.A.U. 1993.p. 337.
661 WITTGENSTEIN. Op cit. p. 28 y ss.
662 Ibíd. 78.
663 RORTY. Op cit. p. 37/222.
664 Sobre la concreción del acto de la comprensión, véase a GADAMER Op cit. 1993. P.402
271
La Universidad, como parte del componente formador del recurso odontológico
en la sociedad, tiene la gran responsabilidad social de garantizar unos
contenidos básicos pero suficientes (a través de sus planes de estudio), el
personal docente cualificado, las metodologías y didácticas adecuadas para
favorecer ese acto de aprendizaje de los juegos del lenguaje que se utilizan en el
‘campus’ de la salud; de allí que se espera del odontólogo estar familiarizado con
el juridificado lenguaje 665 del derecho a la salud en el SGSSS en lo que
competencialmente le atañe y por ende con la comprensión del sentido y alcance
de ese derecho.

El odontólogo como “jugador” del SGSSS cuenta con la hermenéutica666 –

filosófica y jurídicamente- como aliada para comprender no sólo el fenómeno
normativo sino también los hechos en sus peculiares condiciones de tiempo, modo
y lugar en aras de interpretar-integrar y aplicar-crear el derecho a partir de
decisiones justas. La comprensión del sentido del derecho de la seguridad social
en salud significa que existe un especial juego del lenguaje en ese campo
específico y complejo que exige -para su aproximación cognitiva- de una
conciencia histórica efectual667 por parte del operador jurídico, de modo tal que en
su ámbito de dominio (competencias y funciones de los actores del SGSSS) éste
cuente con la orientación previa de toda nuestra capacidad o experiencia 668; es

665 WITTGENSTEIN. Op cit. p 142.

666En esta investigación se concibe la hermenéutica jurídica como filosofía trascendental que
permite formular las condiciones que hacen posible cualquier comprensión del sentido y creación
del derecho en un contexto histórico-relacional, prevaliéndose de la teoría de la argumentación y
un método jurídico coherente en busca de decisiones correctas. Véase a KAUFMANN Op cit. p.
207.
667 GADAMER alude a la conciencia de la historia efectual como conciencia de la situación
hermenéutica frente a la tradición que se quiere comprender; esa situación será tenida como “el
horizonte” del operador jurídico que posibilita “valorar correctamente el significado de todas las
cosas que caen dentro de sus patrones” integrando lo viejo con lo nuevo, proyectando un
horizonte histórico de sentido. GADAMER, Hans George. VERDAD Y MÉTODO I. 5o ed.
Salamanca-España: Sígueme S.A.U. 1993. pp. 372-377.
668 GADAMER, Hans George. Op cit. 2004. p. 218
272
decir, con unos preconceptos o prejuicios669 que le permitirán iniciar el proceso de
comprensión del caso desde la “cosa misma”670, proyectando y reproyectando el
sentido recto de lo que debe ser su ulterior decisión y conducta: tutelar en todo
momento el derecho fundamental a la salud del paciente que ‘requiere’ –con
necesidad o no- de un medicamento, actividad, procedimiento o intervención
odontológica.

Para el propósito de esta tesis, ha de advertirse que el odontólogo como operador

jurídico debe considerar en su ejercicio hermenéutico comprensivo del acto
odontológico, no sólo el “texto” según términos restrictivos de Gadamer (doctrina,
derecho legislado y jurisprudencial en materia de ciencias médicas, deontología y
seguridad social en salud con énfasis en el componente bucal); sino que también,
debe considerar la propedéutica o semiología médico-odontológica que orientarán
el criterio científico-técnico del profesional frente al caso (“la cosa misma”) para
fundamentar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento incluido o no en el
POS; ya que, a través del acto odontológico se producen situaciones jurídicas
particulares o “tipos” reales normativos patentes en la realidad social, que implican
consecuencias jurídicas671 en relación con la persona del usuario.

669Los prejuicios no tienen una connotación negativa, todo lo contrario, el prejuicio es “un juicio que
se forma antes de la convalidación definitiva de todos los momentos que son objetivamente
determinantes. En el procedimiento jurisprudencial un prejuicio es una pre-decisión jurídica antes
del fallo de una sentencia definitiva” que no es bueno o malo por sí mismo, sino que depende de la
valoración que se le llegue a dar. (GADAMER Op cit. 1991. p. 337). Tales prejuicios hacen parte
de la precomprensión que luego, a través de la espiral hermenéutica y sus diferentes “momentos
determinantes”: conocimiento de base, verificación y corrección, interpretación-integración
(reflexión), argumentación y aplicación-creación, posibilitarán al operador jurídico del Sistema
General de Seguridad Social en Salud concretar con decisiones el derecho de la persona del
usuario. ( KAUFMANN. Op cit. p. 139-140)
670 LARENZ, Karl. Op cit. p. 207.
671Bien podría decirse que lo tradicionalmente conocido como acto médico/odontológico, que no
siempre se agota en un instante, obedece más a una serie concatenada de actos orientados al
objetivo común de velar por la salud bucal del paciente para contribuir con su calidad de vida. No
es pues un acto aislado. Este análisis hace pensar al autor que sería más preciso referirse en
términos de ‘proceso conductual médico-odontológico’.
273
5.7.1 Concreción odontológica del derecho a la salud.
El odontólogo debe entender que el acto de comprensión del derecho a la salud
del paciente implica una ‘conciencia básica’ que le permita proyectarse en una
correcta atención, fundada y teleológicamente orientada por el sentido y alcance
de ese derecho. Esta premisa conductual minimizará las posibilidades de
arbitrariedad en las decisiones y acciones que dimanen del acto odontológico.

En este punto de la concreción, en lo tocante a las nociones científico-técnicas,

ético-bioéticas y jurídicas procesadas hermenéuticamente para la toma de
decisiones; la capacidad argumentativa, más que intuitiva o empírica, el
odontólogo -como operador jurídico- ha de asirse a modelos de razonamiento que
resistan la crítica, tales como: los formales que a través del método deductivo
buscan responder a la pregunta ¿qué se puede inferir a partir de determinadas
premisas?; los materiales y sus métodos inductivo y coherentista que responden
el cuestionamiento ¿en qué se debe creer o qué se debe hacer?; y el método
pragmático –retórico o dialéctico- basado en la capacidad de persuasión a un
auditorio.672

5.7.2 Los inicios del acto odontológico.

Tras los actos protocolarios de saludo y presentación se comienza a establecer el
vínculo sociojurídico entre el odontólogo que trabaja al interior del SGSSS y el
paciente. A partir de allí se empiezan a suceder los distintos momentos del acto
odontológico673, cada uno de los cuales demanda del profesional los
conocimientos básicos científico-técnicos, ético-bioéticos y jurídicos para dar inicio
a la espiral hermenéutica de la comprensión del caso que será sometido a su

672 Sobre los métodos de argumentación puede consultarse a ATIENZA, Manuel. Bioética,
Derecho y Argumentación. Pensamiento Jurídico Contemporáneo. Ed. Temis- Palestra.
Colombia. Págs.. 15-79; véase también a FERRER, Jorge J.; ÁLVAREZ, Juan C. Para
Fundamentar la Bioética. Ed. Universidad Comillas –Madrid- y Desclée De Brower. Bilbao 2003.
p. 162 y ss.
673 Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y pos-tratamiento.
274
examen. Se inicia con la invitación que se hace a la persona del usuario o a su
acudiente -en el evento de tratarse de incapaces- para que exprese el motivo de
consulta, queja, dolencia o situación que impulsó a requerir la prestación de
servicios de salud bucal. Éste es un momento fundacional de la confianza legítima
entre las partes y que per sé implica el compromiso del odontólogo de obrar
durante todo el proceso del acto odontológico conforme a los principios éticos-
bioéticos, deontológicos y jurídicos.

5.7.3 Hacia el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.

Escuchado el motivo de consulta de la persona del usuario y dejado constancia
expresa de esto en la Historia Clínica674, el odontólogo, a través de una anamnesis
(entrevista) procura obtener toda la información pertinente, relevante y conducente
que le permita ir caracterizando las condiciones de vida del paciente –procesos
protectores o lesivos- relacionadas con su salud: en este apartado se busca dar
cuenta de los antecedentes médicos familiares y personales, de la situación socio-
económica y el ambiente en el que vive675.

Colectada esta información, el odontólogo procede a realizar un examen físico

general por sistemas siguiendo los cánones de la propedéutica o semiología
médica para luego continuar con el examen estomatognático completo –que no

674Es un deber-tener - para el odontólogo como operador jurídico del SGSSS- abrir, diligenciar y
conservar la historia clínica de sus pacientes de conformidad con el artículo 25 de la Ley 35 de
1989 y la Resolución 1995 de 1999.
675 Hoy día, procesos de determinación de la salud como la biología (genética del individuo y su
parentela consanguínea), las condiciones socio-económicas (estilos de vida, alimentación y
nutrición, vivienda, educación, acceso a agua potable y otros servicios básicos, trabajo decente,
acceso a servicios sanitarios de calidad) y las condiciones ambientales han sido incorporados al
lenguaje jurídico de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales en el diálogo entre las
ciencias naturales y las llamadas ciencias sociales (Véase el Pacto Internacional de Derechos
Económicos Sociales y Culturales y las Observaciones Generales 3, 5, 14 y 17 del CDESC-ONU).
Esos procesos de determinación de la salud y la vida –en términos de Breilh- deben ser incluidos
en las pesquisas que se realizan sobre y con el paciente en los distintos momentos del acto
odontológico y muy en particular durante la anamnesis; ya que esta etapa contribuye
sustancialmente en la obtención de un diagnóstico, pronóstico, plan de tratamiento con mayores
niveles de certeza científico-técnica y pertinencia sociocultural.
275
sólo el odontograma- registrando en la historia clínica cada uno de los hallazgos y
análisis significativos (signos, síntomas, observaciones). Es posible que en la
consulta el profesional determine la conveniencia de prescribir ciertas ayudas –
por considerar que el paciente lo requiere676-- que contribuyan a la definición del
diagnóstico.

Las ayudas diagnósticas, verbigracia, la imagenología (radiografías, resonancias,

tomografías, sialografías, artrografías) las biopsias, los estudios hematológicos,
microbiológicos y salivares hacen parte de las opciones tecnológicas con las que
cuenta el profesional para soportar el momento clínico diagnóstico; no obstante, el
POS recogido por el Acuerdo 29 de 2011, en su anexo técnico número 2, restringe
tales posibilidades en un listado en el que no aparecen los estudios de
microbiología bucal, los exámenes de calidad y cantidad de saliva. Además de lo
anterior, no a todas las tecnologías diagnósticas o medicamentosas tiene acceso
el odontólogo general, ello por los excesivos controles administrativos de EPS-
IPS.

Establecido el diagnóstico con el mayor nivel probable de certeza científico-técnica

(acto de integración de conocimientos biopsicosociales relacionados con el
componente bucal), el odontólogo procede a emitir un pronóstico 677 y plantear las
opciones de tratamiento que el paciente requiera y que en principio deberán
limitarse al POS del que habla el artículo 162 de la Ley 100 de 1993,
reglamentado por la CRES a través del Acuerdo 29 de 2011 y sus anexos
técnicos.

676 A lo largo de este capítulo se han repetido conscientemente los términos ‘requerir’, ‘requieren’,
‘requeridos’; acompañados o no con la palabra necesidad. El sentido de esto estriba en que son
elementos conceptuales esenciales en el constructo jurisprudencial del derecho a la salud
desarrollado por la Corte Constitucional de Colombia.
677 Colombia. Congreso de la República. Ley 35 de 1989. Artículo 6º
276
5.7.4 Situaciones hipotéticas derivadas del acto odontológico.
Pluralidad de diagnósticos y planes de tratamientos pueden llevar a que se
suscitaren varias situaciones y en todas ellas sería indispensable reconocer y
garantizar el derecho a la información del paciente sobre su situación de salud 678,
así como el principio de autonomía concretado no sólo en la elección de EPS, IPS
y profesional -cuando ello llegare a acaecer- sino en la obtención del
consentimiento informado con respecto a la situación de salud y a las opciones
terapéuticas en virtud de la cobertura o no del plan de beneficios; a posibilitar la
comprensión por parte de la persona del usuario sobre los beneficios y riesgos
que se desprenden de la ejecución o no de la terapéutica propuesta; a establecer
si el paciente requiere -con necesidad o no- dichos tratamientos; a las
implicaciones económicas (copagos, cuotas moderadoras y/o gasto de bolsillo),
las condiciones de tiempo, modo y lugar en las que se prestaría el servicio
requerido y los deberes del paciente con respecto a su salud y al SGSSS.

5.7.4.1 La consulta de urgencias. Siguiendo la Clasificación Única de

Procedimientos en Salud (CUPS)679 por la cual un descriptor se asocia a un
código numérico, se tiene que la consulta de urgencia puede ser realizada por
odontólogo general (890703) o por odontólogo especialista (890704). Ante una
presunta consulta de urgencias el clínico debe implementar un método de
evaluación y clasificación de los pacientes (triage) 680 mediante el cual se
determina si el motivo de consulta y el cuadro clínico del paciente se corresponde
con tal situación. Si así fuere, el odontólogo deberá atender a la persona aún

678 Ley 35 de 1989. Art. 5º, 6º y 21.

679 La Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) fue adoptada por el Acuerdo 08 de
2009 en su artículo 6º con el propósito de registrar las actividades, procedimientos e
intervenciones del POS por parte de los prestadores; en cuanto a los medicamentos se utilizara la
codificación basada en el sistema de clasificación anatómica ATC, descrita en el mismo Acuerdo.
680 Acuerdo 29 de 2011. Artículo 20.
277
habiéndose enterado de que ésta no se encuentra afiliada al SGSSS o de que no
media contrato entre las EPS o las Entidades Territoriales con la IPS681.

La anterior hipótesis situacional puede presentar una variante: que el motivo de

consulta y el cuadro clínico del paciente no se corresponden con una urgencia; en
este evento, el profesional deberá informarle al usuario que su atención –salvo
que opte por la consulta programada- generará una cuota moderadora682.
También es posible encontrar que la severidad de la lesión que compromete la
vida o funcionalidad de la persona es tal que desborda la capacidad tecnológica y
científica683 de los prestadores de servicios de salud en determinado nivel de
complejidad y por ende se debe optar por estabilizar al paciente y realizar la
remisión al nivel de complejidad y a la especialidad a que hubiere lugar. Ejemplos
relacionados con esto pueden ser las fracturas maxilofaciales (K109) y la Angina
de Ludwig (K122).

5.7.4.2 La consulta programada. La consulta programada en odontología

cuenta con varias modalidades: de primera vez, de seguimiento o de interconsulta;

681 En cuanto a la obligatoriedad de la atención de urgencias se presenta un fenómeno de control

institucional (IPS) inconstitucional e ilegal, cuando los usuarios deben sortear diferentes barreras
físicas y humanas para ser atendidos en las instituciones por los profesionales, quienes
generalmente son los últimos en entrar en contacto con aquéllos para determinar el carácter de
urgencia de la consulta y obrar en consecuencia; trasladándose en muchos casos al usuario e
incluso al profesional cargas de trámites administrativos entre las entidades del sector. La anomia
institucional del SGSSS hace que la normativa que prohíbe y sanciona la omisión en la atención de
urgencias a quien lo necesite sea una declaración jurídica formalmente válida pero insustancial e
ineficaz. Ley 35 de 1989, artículos 12 y 14; Ley 100 de 1993, artículos 159 #2, 162 parágrafo 5º,
166, 167 y 168; Ley 715 de 2011, artículo 67; Ley 1122 de 2007, artículo 20, Ley 1438 de 2011 60,
130 y 143; Acuerdo 08 de 2009, artículos 24º y 25º; Ley 1164 de 2007, artículo 1º principio ético del
Talento Humano en Salud, artículo 34 y ss.
682 El Acuerdo 260 de 2004 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
dispone que la atención inicial de urgencias no genera copago ni cuota moderadora para el
afiliado; no obstante, la cuota moderadora será causada en el servicio de urgencias “única y
exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de
la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que
requieran la protección inmediata con servicios de salud”.
683Ley35 de 1989 Artículos 11, 13, 15 Ley 100 de 1993, Ley 10 de 1990, Ley 715 de 2001,
Decreto 1011 de 2006. Artículo 7º
278
domiciliaria o intrahospitalaria, individual o por equipo interdisciplinario y pueden
ser atendidas por un odontólogo general o por un odontólogo especialista. En
esas consultas donde tiene lugar el acto odontológico, es dable que acaezcan
ciertos eventos en relación con la situación del paciente en el plano de su derecho
a la salud. A continuación se describirán algunas de ellas.

5.7.4.3 El fomento de la salud y la protección específica. En el escenario de la

consulta programada, el diagnóstico puede ser el de “paciente sano” (Z762). Esta
situación de salud bucal es enteramente deseable que se conserve y para ello es
fundamental la implementación de acciones de fomento de la salud y protección
específica contra la enfermedad bucal –del dominio cognitivo y procedimental del
odontólogo- a propósito de la Salud Pública/Colectiva y el esquema de Atención
Primaria en Salud (APS) adoptado por el gobierno nacional en consonancia con
los Planes Nacionales de Salud Bucal y de Salud Pública684. Ese paciente sano
amerita ser atendido por el odontólogo o remitido por éste a los técnicos auxiliares
en salud oral685 para que lleven a cabo las acciones de detección temprana y
protección específica contenidos en la Resolución 412 de 2000 y sus Anexos
técnicos686.

684 Las política pública en salud bucal trazadas por el Estado colombiano procurando atender la
situación de salud de los colombianos y de paso cumplir con las llamadas Metas del Milenio, han
sido recogidas en los Planes Nacional de Salud Bucal (Resolución 3577 de 2006) y Nacional de
Salud Pública (Decreto 3039 de 2007), merced a la prioridad que tienen diferentes enfermedades
bucales en las tazas de morbi-mortalidad de la población colombiana. De allí que dicha normativa
se constituyan en referentes obligados para los prestadores de salud.
685El Decreto 3616 de 2005 regula actualmente al personal técnico auxiliar en salud oral, su
formación por competencias y las funciones que podrían cumplir, atendiendo los perfiles
ocupacionales que demanda el medio.
686 Reglamentando el artículo 173 de la Ley 100 de 1993 sobre funciones del Ministerio, 179
versado en la contratación de las actividades de Promoción y Prevención, Concordada con el
Artículo 46 de la Ley 715 de 2001, 14 de la Ley 1122 de 2007, la Resolución 412 de 2000
proferida por el Ministerio de Salud estableció las actividades, procedimientos e intervenciones de
demanda inducida y obligatorio cumplimiento junto con las normas técnicas y guías de atención
para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de
enfermedades de interés en salud pública. La norma técnica para atención preventiva en salud
bucal, complementada con la de detección temprana de las alteraciones del crecimiento y
desarrollo en el menor de 10 años, y la detección temprana de amenazas al embarazo son de
279
5.7.4.4 La terapéutica en odontología. Si el diagnóstico emitido por el
odontólogo durante la consulta se corresponde con alguna patología específica,
esta debe ser ubicada en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10,
adoptada en Colombia como sistema de codificación obligatorio para los
prestadores de servicios de salud a través de la Resolución 1895 de 2002. Tal
sistema de clasificación es limitante para el clínico, quien debe subsumir el
diagnóstico en opciones inespecíficas que agrupan una serie de eventos
patológicos.

Establecido el diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento por parte del

odontólogo se sigue un momento comunicativo trascendental en el cual el
odontólogo suministra al paciente o sus familiares, toda la información necesaria
sobre la enfermedad que padece, los procedimientos y tratamientos que se le van
a practicar, el pronóstico y los riesgos que implican dicho tratamiento. Ese acto
comunicativo debe atender las particulares condiciones sicológicas y culturales de
la persona del usuario de modo tal que le permitan a éste obtener toda la
información tendiente a consentir o rechazar por quien esté en capacidad de
hacerlo (paciente o representante legal) los procedimientos687.

El diagnóstico es la expresión clínica y científico-técnica de lo que “requiere” el

paciente688; es el momento en que se adecuan las necesidades terapéuticas con
el alcance del derecho a la salud dentro de los límites del Plan de Beneficios que -

obligatorio conocimiento por parte del odontólogo quien debe velar por su cabal aplicación en un
acto comprensivo y proactivo de la gestión del riesgo.
687 Colombia. Ministerio de Salud. Resolución 13437 de 1991. Artículo 1º #2. Derechos de
información y consentimiento de pacientes y/o familiares.
688 La Corte Constitucional hace especial hincapié en que al interior del Sistema General de
Seguridad Social en Salud “la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio
de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y
por ser quien conoce al paciente. 688 La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio
del médico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar
la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la
tutela sin contar con tal concepto” (Sentencia T-760-08, numeral 4.4.2. M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa)
280
en materia de salud bucal- dicho Plan se encuentra unificado para los afiliados de
los Regímenes Contributivo y Subsidiado en el Acuerdo 29 de 2011 de la
Comisión de Regulación en Salud689.

En el evento que el diagnóstico de cuenta de un plan de tratamiento cuya

tecnología en salud se encuentra cubierta por el POS, el odontólogo definirá el
nivel de complejidad en el cual se le puede suministrar; así por ejemplo, en el
evento de una pulpitis irreversible, se tiene que si en criterio del odontólogo
general la pieza dentaria comprometida puede ser abordada desde su pericia
profesional y capacidad tecnológica, éste asumirá el tratamiento de endodoncia
(sea esta uni o multirradicular) y de operatoria dental (calzas); si por el contrario,
su criterio le dicta que es menester un actuar diligente que implica la remisión al
endodoncista (principios de beneficencia, no maleficencia y justicia); entonces
elaborará la respectiva orden de referencia para la debida atención de la persona
del usuario. Cuando el especialista haya realizado el procedimiento objeto de la
remisión, deberá referir al usuario hacia el odontólogo general para que continúe
con lo que reste del tratamiento.

689 Las dos primeras reglamentaciones del POS en odontología – Resolución 5261 de 1994 y
Acuerdo 08 de 2009- no estaban exentas de problemas para los profesionales al momento de
aplicarlas como operadores jurídicos y tampoco lo estaban para los mismos pacientes en cuanto a
la tutela en el escenario clínico de su derecho a la salud, suscitando verdaderos dilemas éticos y
jurídico: de un lado la Ley 35 de 1989 ha preceptuado como imperativo que el odontólogo dedique
a sus pacientes el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud bucal e
indique los exámenes indispensables para establecer el diagnóstico y prescribir el tratamiento
(aplicación al principio bioético de beneficencia), del otro lado se tienen las disposiciones
constitucionales, legales, reglamentarias y jurisprudenciales que limitan el derecho a la salud en el
SGSSS atendiendo las posibilidades económicas estatales con fundamento en la sostenibilidad
financiera y la progresividad en cuanto a los niveles de cobertura poblacional y de necesidades
básicas de atención. De otro lado, habrá que esperar la manera en que se implementará la nueva
versión del POS y sus exclusiones: el Acuerdo 029 de 2011 de la CRES, que en apariencia
mejoraría el panorama para el operador jurídico relacionadas con la falta de claridad normativa
sobre las facultades del profesional y las coberturas que otrora tensaban las relaciones del
odontólogo con el personal administrativo: coordinadores de sección de odontología, auditores y en
general por quienes defienden los intereses económicos de las EPS e IPS.

281
Si al odontólogo luego de los raciocinios científico-técnicos del caso se le plantea
la obligación de realizar el diagnóstico de un cuadro mórbido cuyo tratamiento se
encuentra excluido del POS, éste deberá efectuar una interpretación orientada a
valores690 a partir del caso, una integración normativa y deontológica para aplicar-
crear el derecho a la salud que se corresponda a favor de la persona que está
atendiendo.

Aplicando el método de legitimación de las opiniones de Gadamer691, el momento

hermenéutico de la interpretación se confunde con el de la integración. A través
de este, el facultativo de la estomatología deberá -en primer lugar- proyectar, a
partir de las nociones científico-técnicas, ético-bioética y jurídicas; un sentido del
todo frente a la “cosa misma” o casuística del derecho a la salud de la persona del
usuario.

Las nociones científico-técnicas le posibilitarán atender las necesidades de salud

bucal desde la semiología médica, la patología bucal, la farmacología clínica, la
ortodoncia, la rehabilitación oral, la estomatología, la odontopediatría o en general
de cualquiera de las áreas específicas en que se divide la disciplina odontológica o
de la influencia que otras disciplinas pueden tener sobre esta. Por su parte, las
nociones éticas-bioética y jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial) le
señalarán como horizonte de sentido en ese acto odontológico el buscar que las
acciones desplegadas propendan por abstenerse de causar algún mal692 al
paciente –por omitir o efectuar un acto que le vulnere el derecho a la salud-; a

690 LARENZ, basándose en el pensamiento jurídico de Luhmann en lo atinente a que la

jurisprudencia orientada a valores sostiene que éste es un método hermenéutico del que se
prevale la Dogmática Jurídica para recoger conceptos y formas de pensar “variables”, “flexibles”
en su aplicación. Ese entendimiento es del todo pertinentes en el ámbito de la Seguridad Social en
Salud frente aquellas situaciones imprevistas suscitadas en su interior, como por ejemplo las
contradicciones normativas que llevan a pensar en la aplicación del principio ‘pro homine’ para
favorecer el acceso real a los servicios de salud que el paciente requiera. Véase a LARENZ, Op cit.
P. 224 y 225.
691 GADAMER. Op cit. 1993. pp. 332-334.
692 Principio de no-maleficencia, nivel de gestión pública.
282
desarrollar la justicia –porque se le ha de otorgar a la persona del usuario lo que le
corresponde, dentro de los límites de la seguridad social en salud, en razón a su
dignidad; a defender su autonomía693 y respetar la de la persona del usuario–
haciendo valer su criterio profesional y el derecho a la información de aquél-; y a
producir el mayor bien posible al paciente observando la virtud de la fidelidad694,
que en ocasiones puede llegar a primar sobre el bien propio y el de la
institucionalidad -aun cuando lo deseable sea el beneficio de todos los implicados-
en el acto de la prestación del servicio de salud.

Esa proyección implica, desde luego, entrar a considerar si la persona ‘requiere

con necesidad’ o no la tecnología en salud excluida del POS. Si la requiere y el
paciente puede asumir el costo del medicamento, actividad, intervención o
procedimiento, o acceder a éste por otro sistema o plan de salud; entonces se
pensará en informar claramente de esto al paciente y seguidamente referirlo al
prestador de servicios (institucional o no) que se encuentre en capacidad de
suministrar la tecnología en salud. En todo caso se respetará a la persona el
derecho que tiene de elegir libremente la institución y/o profesional.

Si por el contrario la consideración es que el paciente ‘requiere con necesidad’695

esa atención en salud integral, el acto de proyección demandará del odontólogo

693 Principio de respeto a la autonomía del paciente,

694 Al respecto véase a BEAUCHAMP y CHILDRESS en lo relativo a las relaciones entre el
profesional sanitario y el paciente, la virtud de la fidelidad y los conflictos de intereses: “La fidelidad
de un clínico hacia los pacientes puede requerir también esfuerzos para cambiar las limitaciones
profesionales e institucionales que no son conformes a los intereses del paciente. El clínico puede
tener que evaluar si la fidelidad a los intereses requiere una modificación del sistema en beneficio
del paciente, aunque esta práctica puede implicar el engaño y la violación de la fidelidad hacia los
contratos y promesas a terceros”. (BEAUCHAMP y CHILDRESS. Op cit. p. 422)
695 Jurisprudencia de la Corte Constitucional (sentencias T-500-94, SU-819-99, T-523-01, T-586-
02, T-990-02, T-004-08, T-760-08) ha establecido que una persona inscrita en el régimen de salud
contributivo o subsidiado tiene derecho a reclamar mediante acción de tutela la prestación de un
servicio de salud cuando se da cumplimiento a las cuatro condiciones tratadas en el título 3.2.2.2.3
‘El derecho a la salud frente a prestaciones no POS’, al que ha de remitirse el lector.

283
mayores niveles de conciencia jurídica para construir mentalmente los argumentos
del por qué cree que se cumplen los cuatro requisitos desarrollados por la Corte
Constitucional para que el afiliado pueda acceder a esa tecnología en salud,
principalmente los relativos a su competencia científico-técnica.

En segundo lugar, siguiendo con el método gadameriano de legitimación, el

odontólogo deberá efectuar revisiones del proyecto (validez); es algo así como un
ejercicio de someter a ‘falsación’ sus tesis argumentativas para encontrar en ellas
inconsistencias o incoherencias que pudiesen llevar a la negación de la petición
del tratamiento por parte del CTC. Es un momento especial para la depuración y
el robustecimiento argumentativo.

En tercer y último lugar el odontólogo deberá lograr unidad de sentido para poder
llegar a la legitimación de ese momento hermenéutico de interpretación-
integración del caso bajo análisis; unidad de sentido que dará cuenta de ese todo,
sentándolo como texto en la historia clínica y el formulario de solicitud y
justificación médica dirigido al CTC; afirmando que -a partir de los hallazgos
biopsicosociales del paciente, la odontología basada en la evidencia, la literatura
científica, la principialista bioética, el derecho legislado y jurisprudencial aplicable-
se cumplen los cuatro criterios jurisprudenciales de la Corte Constitucional por lo
cual el clínico considera debe inaplicarse en lo pertinente el artículo 49 del
Acuerdo 29 de 2011 de la CRES para hacer prevalecer la Constitución Política de
Colombia concediendo la tecnología en salud requerida con necesidad por la
persona. Todo el recorrido anterior lleva entonces a que se concretice como acto
final de aplicación-creación696, la tutela del derecho a la salud de la persona del
usuario en el escenario clínico/administrativo.

696 “La comprensión de normas legales y contenidos vitales implica una actividad creadora del que
comprende, y si, como consecuencia, su persona, con sus prejuicios, convicciones, intereses y
situaciones (de tipo individual y social), se inmiscuye siempre y necesariamente en el proceso de
comprensión, los criterios del proceder y decidir correctos tendrían que referirse a la persona que
284
5.8 LA COMPRENSIÓN HERMENÉUTICA Y EL PROCEDIMIENTO ÉTICO-
BIOÉTICO DE LA DECISIÓN MORAL EN LOS SERVICIOS SANITARIOS
El anterior proceso de comprensión y concreción del derecho a la salud es
perfectamente conciliable con el procedimiento y la metodología de la decisión
moral implementados en ética y bioética. Bastaría atender las especificidades del
modelo propuesto, que en la presente investigación se ha optado por el de Ferrer
y Álvarez, porque en suma el círculo hermenéutico de la comprensión de un caso
en salud en el SGSSS, implica necesariamente -como quedó visto- establecer el
qué, para qué y el por qué se debe desarrollar todo un proceso de justificación
científico-técnico, ético-bioético y jurídico de una acto odontológico prescriptivo,
por ejemplo, de una tecnología en salud no POS. El odontólogo legalmente
cuenta con la competencia y la comparte con el CTC.

5.9 EL PROCEDIMIENTO Y LA METODOLOGÍA DE LA DECISIÓN MORAL

APLICADOS AL SGSSS
El procedimiento de Ferrer y Álvarez, al igual que el método hermenéutico
filosófico aplicado de Gadamer, implica la recogida de datos en los diferentes
momentos del acto odontológico (información integral de la persona del usuario) a
través de medios y técnicas como la historia clínica, los sistemas de información
disponibles en la IPS sobre tipo de afiliación al sistema y clasificación socio-
económica del afiliado, la entrevista y en general todo lo que conduzca a obtener
los medios de prueba ética-bioética (y jurídica si se quiere) tendientes a la mayor
claridad del caso.

Seguidamente, la discusión de los problemas biopsicosociales del odontólogo con

los posibles implicados (paciente, coordinador de la IPS, otros colegas, familiares
dadores del consentimiento indirecto) para una mejor aproximación al caso.

comprende y actúa, así como también a la situación de la acción y de la comprensión”.(Subrayado

fuera de texto). KAUFMANN. Op cit. p. 73.
285
Se continúa con la identificación de los problemas éticos. No realizar el
tratamiento que se requiere a sabiendas de las condiciones biopsicosociales del
paciente, por ejemplo, enfermedad periodontal que demanda de tratamiento
prolongado con abordajes quirúrgicos, que resulta costoso y que la persona de
encuentra en incapacidad económica para sumirlo; puede acarrear como
consecuencia futuras afectaciones patológicos y disfuncionales del orden local o
sistémico en desmedro de la calidad de vida de éste.

Una vez vislumbrados los problemas éticos se realiza la discusión de cada uno y
se establece un curso de acción, que para el caso sería: i) diligenciar la solicitud
de la tecnología no POS al CTC o ii) no diligenciar la solicitud, omitiendo informar
al paciente sobre las alternativas de tratamiento y formas de acceder a ellas,
aprovechando la asimetría de conocimientos entre el paciente y el profesional
institucionalizado.

Realizados esos importantes actos preparatorios se llega a la instancia del

procedimiento decisional propiamente dicho y su metodología dialógica.

 Se comienza con la verificación de que en el caso bajo examen

efectivamente se halle implicado un problema moral (Canon) de interés para la
ética-bioética: no ordenar un tratamiento no POS causará daño a la persona del
usuario; ordenarlo contraría la normativa del SGSSS y las directrices
institucionales de contingencia de los costos. Constatado este requisito de
procedibilidad, el odontólogo y/o el CTC deberán definir y analizar las colisiones y
conflictos entre principios en el campo específico de las normas derivadas.

 Para el ejercicio en curso, bien podría afirmarse que el agente moral

competente en la toma de la decisión ético-bioética, puede encontrar un conflicto
complejo entre normas derivadas del nivel de gestión pública en razón al servicio
286
que se presta y por ende a los compromisos profesionales que se adquieren. En
el nivel de gestión pública cada uno de los principios aporta sus propias normas
específicas; así, el principio de no-maleficencia -en su faz positiva- ordenaría
prescribir un tratamiento no POS requerido por el paciente, pues, de omitir hacerlo
habrá una afectación a la salud, integridad y dignidad de la persona.

El principio de justicia distributiva y su manifestación formal de tratar igual lo igual,

estimaría que es mandatorio que los beneficios del POS sean prodigados de la
misma manera a todos los afiliados al SGSSS, complementado con la primacía –
para el caso de la administración de recursos escasos-- del interés general que
justifica la restricción de tratamientos no POS; ello enfrentado a la norma derivada
de justicia material de dar a cada paciente lo que requiera.

El principio de respeto a la autonomía del paciente se involucraría a partir de

reconocer el derecho de la persona a acceder a la información sobre su situación
en salud para luego, obrando en consecuencia, obtener su consentimiento. En
este nivel y principio aparecen las normas derivadas de la autonomía del
profesional facultado para obrar conforme a su criterio, debe afrontar la autonomía
institucional que propende por limitar la información a los pacientes para no
crearles necesidades.

El principio de beneficencia con su máxima específica de realizar una solicitud al

CTC de una tecnología no POS en aras de un tratamiento integral de un paciente
que lo requiere con necesidad para su bienestar se enfrenta a la beneficencia del
profesional y de las EPS-IPS; del profesional por cuanto si este optar por la
contingencia en los costos de salud gozará psicológicamente de la creencia de
estar obrando con fidelidad a la institucionalidad y consecuencialmente aspirar a
una mayor estabilidad contractual; de la institución EPS-IPS; ya que la no
generación de órdenes redundaría en economía procesal de actos clínico-

287
administrativos generadores de costos de funcionamiento como los CTC y los
recobros al FOSYGA; lo que en últimas se traduce en mayor rentabilidad.

En este caso, aplicando la segunda regla de aplicación jerárquica de los

principios697 de Ferrer y Álvarez habrá de decirse que los principios implicados son
los de gestión pública y el de mayor peso es el de no-maleficencia que obliga a
generar un acto positivo para evitar un daño a la salud, la integridad y dignidad de
la persona; seguido por el de justicia material que, en el contexto de un estado
social de derecho -cuando ese requerir un tratamiento se hace con ‘necesidad’
porque de no hacerse las consecuencias serían lesivas para la vida, la salud, la
integridad y la dignidad de la persona, justifica la inaplicación de aquellas normas
o directrices que contrarían su teleología; luego, la autonomía reconocida como la
contribución a la autorrealización de la persona a partir del reconocimiento de sus
derechos y finalmente el acto beneficente de realizar el acto clínico-administrativo
que propenda por proteger y defender de manera cierta la salud del paciente.

 Tras el análisis de los conflictos entre las normas derivadas de los principios
en los diferentes niveles jerárquicos, se debe realizar la ponderación de
consecuencias que de un lado ponen a la salud integral y calidad de vida del
paciente y la eventual financiación del tratamiento a cargo del FOSYGA en tanto
se cumplan con ciertas formalidades; del otro lado campean razones personales
como la responsabilidad ética del profesional por omitir información, las posibles
amonestaciones/sanciones por contrariar la contingencia en los costos sanitarios,
entre otras referidas en el análisis de los principios. En este punto se decide dar
mayor peso a la salud del paciente, encontrando que -si bien la solicitud de
tratamientos no POS son la excepción y no la regla en la práctica- existen
elementos para su justificación.

697 “Si el conflicto se da entre diferentes normas de gestión pública existe conflicto entre las normas
de gestión públicas: las derivadas de la no-maleficencia tendrán dominancia sobre las derivadas de
la justicia, éstas sobre las derivadas del respeto a las decisiones autónomas y éstas sobre las
derivadas de la beneficencia” (FERRER Y ÁLVAREZ . Op cit. p. 484)
288
  Tomada la decisión de diligenciar la solicitud del tratamiento odontológico no
POS, la misma normativa que reglamenta los CTC exigen al solicitante la
justificación de la decisión de optar por una excepción.

En este caso habrá de argumentarse razonada y suficientemente con fundamento

en las nociones científico-técnicas que: basado en el diagnóstico, la enfermedad
periodontal cuya extensión y severidad es tal que ha causado en el presente una
lesión significativa a la persona y que la terapéutica convencional incluida en el
POS no ha mejorado su situación de salud; que la evidencia científica apunta a
que si el paciente no se interviene con la terapia no POS la posibilidad de
agravación será mayor en el futuro próximo. Luego, es mandatorio realizar el
tratamiento correspondiente de alisado radicular a campo abierto.

Ético-bioéticamente ha de decirse que de no obrar así se estarían quebrantando

los cuatro principios, principalmente los de no-maleficencia y justicia. Esta
consideración torna la decisión de hacer el tratamiento periodontal requerido en un
imperativo moral. Además, con respecto al tratamiento requerido, verificada la
incapacidad económica del usuario puede aseverarse que existe una consonancia
entre lo preceptuado por la racionalidad científico-técnica, la ponderación ético-
bioética y el derecho legal y jurisprudencial; ya que, es posible inaplicar las
normas legales y reglamentarias que contraríen a la Constitución Política que en el
caso bajo examen garantiza el derecho fundamental a la salud de una persona
que requiere con necesidad la tecnología en salud no POS, amén de demostrarse
los cuatro requisitos establecidos por la Corte Constitucional.

 Finalmente, se llega al momento de la aplicación de la decisión y desde una

actitud problemática, abierta a la deliberación -en tanto no existan mejores
argumentos que los ya expuestos- el CTC deberá dentro de los dos días
siguientes aprobar la solicitud elevada por el odontólogo, para que seguidamente
la EPS autorice la prestación del tratamiento periodontal solicitado generando la
289
orden para el periodoncista y concretando el cuidado debido a la salud de la
persona; sin perjuicio del proceso que se debe continuar ante la Junta Técnico-
Científica de pares (JTC) de la Superintendencia Nacional de Salud, según
reglamentación698.

Como puede verse, el procedimiento de decisión ejemplificado, al vincular

mínimamente al paciente, al odontólogo y al CTC; efectuando las respectivas
ponderaciones entre principios y normas específicas, da por cumplida la
metodología dialógica, interdisciplinaria y democrática para la toma de decisiones
a partir del acto odontológico.

Es posible que la primera apreciación sea: los procedimientos decisionales

(hermenéutico-filosófico, ético-bioético) parecen ser complejos e implican destinar
mucho tiempo --recurso escaso y muy controlado en las IPS en función del
rendimiento de los odontólogos--; sin embargo, ha de aclararse que éste no riñe
con las exigencias deontológicas y jurídico-administrativas que en últimas piden
que los profesionales den cuenta de sus actuaciones y dejen constancia de ello en
distintos medios: historia clínica, formatos de referencia y contrarreferencia,
solicitudes de tecnologías en salud no POS.

El ‘quid’ del asunto estriba en que, si a través de verdaderos y funcionales

Comités de Ética699 se apoya a los profesionales con capacitación o gestionando
la autorización de tiempos para que éste pueda cumplir cabalmente con su deber-
tener, se entenderá que el procedimiento decisional es connatural al acto
odontológico, se hará familiar. En esa medida, su puesta en práctica de manera
ordenada permitirá ir acumulando precedentes que facilitarán la toma de

698Véase Ley 1438 de 2011, artículos 26 y 27; éste último modificado por el artículo 116 del
Decreto 019 de 2012. Analícese además en consideración de las reglas interpretativas
establecidas por la Corte Constitucional mediante la sentencia C-934 de 2011.
699 Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 1757 de 1994; concordado con la Ley 1374 de 2010 por
la cual se crea el Consejo Nacional de Bioética.
290
decisiones futuras y con ello ciertamente se tutelará clínico-administrativamente el
derecho a la salud de las personas afiliadas al SGSSS.

Conclusión
Como pudo verse a través de las diferentes situaciones planteadas, ese proceso
conductual odontológico que va desde los prolegómenos del saludo, la
presentación y el encuentro de la conciencia del profesional con la persona del
usuario hasta la concreción del diagnóstico y el pronóstico en un plan de
tratamiento a ser ejecutado, y luego monitoreado en el pos-tratamiento, validan la
tesis del odontólogo como operador jurídico en el SGSSS; rol que se apoya en la
hermenéutica filosófica de notorio influjo en el procedimiento decisional como el
propuesto por FERRER y ÁLVAREZ, y que en últimas no deja de ser en sí mismo
un proceso hermenéutico con el ropaje de la bioética; instrumento que facilita la
adecuada articulación de las dimensiones científico-técnicas, ético-bioéticas y
jurídicas del caso en pro de tutelar el derecho a la salud de la persona del usuario.

291
 CAPÍTULO VI

EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS) COLOMBIANO. LA
EXPERIENCIA DEL TRABAJO INSTITUCIONAL.

Introducción
En ejercicio hermenéutico a lo largo de esta investigación se ha tratado de dar por
cierto el supuesto teórico: el odontólogo es un operador jurídico en el SGSSS
colombiano y se vale --en cumplimiento de tal función-- de criterios científico-
técnicos (acto odontológico), ético-bioéticos (principios y métodos para la toma de
decisiones morales) y jurídicos (derecho legislado y jurisprudencial).

En el capítulo anterior se realizó una teorización fundada en elementos filosóficos,

jurídicos y socio-jurídicos que da por cierto el hecho de que el odontólogo debe ser
tenido como un operador jurídico en el complejo acto odontológico clínico-
administrativo que acaece al interior del SGSSS.

El presente capítulo tratará de traspasar las fronteras de lo teorético, y ello

pretende hacerse a través de una aproximación exploratoria hacia lo que es la
experiencia cotidiana de algunos odontólogos que vienen prestando sus servicios
en el marco institucional de las Entidades Promotoras de Salud e Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (EPS-IPS) privadas y públicas, indagando
sobre las percepciones que éstos tienen del derecho, de la salud, del derecho a la
salud en relación con la práctica odontológica; sobre los conocimientos y
aplicaciones que éstos tienen y hacen de la legislación y la jurisprudencia del
derecho a la salud, de las nociones científico-técnicas y ético-bioéticas en su
ejercicio profesional; en suma, la conciencia jurídica que tienen de ser –valga la

292
redundancia- operadores jurídicos del SGSSS que coadyuvan en el escenario
clínico-administrativo con la tutela del derecho a la salud de las personas.

La metodología de este ejercicio exploratorio se basó en las entrevistas semi-

estructurada realizadas a doce odontólogos que contaban con más de dos años
de experiencia trabajando en IPS con contratos vigentes con diferentes EPS. Las
respuestas dadas por los sujetos participantes y que aparecen signadas en este
trabajo fueron clasificadas atendiendo criterios de número de coincidencias,
pertinencia frente a lo preguntado, relevancia y conducencia del aporte que de
todas formas son producto de la libre valoración realizada por el investigador.

6.1 SOBRE LA VOCACIÓN, EXPERIENCIA Y FORMA DE CONTRATACIÓN DE

LOS ODONTÓLOGOS
Los odontólogos manifestaron que su vocación profesional venía desde la infancia
o la juventud, sólo para uno no era su elección de vida. Las motivaciones que les
llevaron a estudiar y ejercer la carrera se centraban en la posibilidad de trabajar
con y para las personas, contribuyendo con la salud de éstas a través del servicio
que les brindarían; no obstante, las actuales condiciones de trabajo regentadas
por la Ley 100 de 1993, las limitaciones a su autonomía, la precariedad contractual
sobre todo en algunas IPS privadas, las bajas remuneraciones, la falta de
organización gremial y el poco reconocimiento de la odontología son las causas de
mayor inconformidad en los entrevistados; encontrándose dicotomías entre lo que
es la experiencia personal de servir a la sociedad y la opresión que se siente
desde la institucionalidad:
"A nivel personal (me encuentro) muy satisfecha; a nivel institucional se
decepciona uno por la explotación de las EPS debido a la recarga
laboral, el poco personal para atender la población, la dificultad en los
permisos. Uno trata de no mortificarse pero cada vez aprietan más."
(10)

En los odontólogos varió el tiempo de experiencia profesional trabajando en

Instituciones Prestadoras de Servicios del Salud (IPS), teniéndose como mayor
293
experiencia aquél que llevaba veinte (20) años vinculado a una IPS pública, y la
más breve fue para quienes expresaron llevar dos (2) años en una IPS privada.

No todos los odontólogos tienen claro las modalidades contractuales, empero la

mayoría de éstos dijeron estar vinculados a término indefinido. Fueron varias las
formas de contratación: Contrato de trabajo con el sector público y privado, y
contrato de prestación de servicios “a término indefinido” directamente con la IPS
o a través de Cooperativa de Trabajo Asociado. En éstos últimos los honorarios
representaban un monto porcentual del valor de lo facturado mensualmente por el
odontólogo en la atención de los usuarios.

Ha de decirse con respecto a las formas de contratación, que existe una especie
de gradiente en cuanto a aquellas que ofrecen mayores garantías para los
profesionales; en primer lugar estaría la contratación directa con las EPS, cuando
el profesional mismo ejerce de manera independiente, ello le da mayor autonomía;
empero también mayores responsabilidades frente a los distintos actores del
SGSSS y riesgos financieros por las dilaciones en los pagos por parte de la
agencia aseguradora (EPS) o el desbalance de los costos operativos y el valor del
contrato pactado con la EPS.

En segundo lugar, a la luz de lo que es hoy el trabajo decente, lo más deseable

para un odontólogo que trabaja en el sector público o privado es ser enganchado o
bien, tomando posesión en el sector público como servidor en la modalidad de
carrera administrativa o bien vinculando en el sector privado mediante contrato de
trabajo a término indefinido; ya que la estabilidad laboral y las garantías
prestacionales son mayores y por ende posibilitarían una mayor calidad de vida.

En un tercer lugar se encontrarían los cargos en provisionalidad debido al alea de

que en cualquier momento la plaza sea ocupada por el titular o a ser removido por
las fluctuaciones en la repartición política de las llamadas cuotas burocráticas.
294
En cuarto lugar, cuando el odontólogo no es vinculado laboralmente a término
indefinido, se seguirían los contratos de trabajo a término fijo a un año o en su
defecto inferiores a un año con posibilidad de prórrogas; ya que, rigiéndose
aquéllos por el Código Sustantivo del Trabajo, el odontólogo gozaría de las
prestaciones económicas y de la afiliación al Sistema de Seguridad Social Integral
(SSSI) con una contribución de aportes al mismo compartida con el empleador.

En quinto lugar, se tendrían los contratos civiles de prestación de servicios que

son figuras muy socorridas y que suelen hacerse de forma directa o a través de
Cooperativas de Trabajo Asociado (CTA), modalidad contractual en la que se
convienen honorarios por o la realización de obra o labor a favor de la IPS
asumiendo los riesgos propios del servicio a su cargo, que debe ejercerlo con sus
propios medios y goza de total libertad y autonomía técnica para ejecutarlo 700. Las
condiciones frente a esta modalidad y especialmente frente a los honorarios ha
tenido históricamente una tendencia a la pauperización701. Prestaciones
económicas y sociales como prima de vacaciones, prima de trabajo, cesantías e
interese a las cesantías, subsidio familiar cuando hay lugar a ello, resultan
excéntricas para los contratos de prestación de servicios. Las prácticas
contractuales de la prestación de servicios directos o a través de CTA han
incurrido en vicios que desnaturalizan las verdaderas relaciones laborales
existentes dado que unas son las formas o apariencias y otra la realidad del
contrato: verdaderos contratos de trabajo.

700 LÓPEZ FAJARDO, Alberto. Elementos de derecho del trabajo. 3ª ed. Bogotá: Librería
ediciones del profesional, 2006. pp. 141-158/665.

701Considérese consultar: Ministerio de la Protección Social; Pontificia Universidad Javeriana,

Cendex. Los recursos humanos de la salud en Colombia-2008: balance, competencia y
prospectiva. Ed. Fundación Cultural Javeriana. Bogotá - Colombia. 2009. Págs. 359; NIETO
LÓPEZ, Emmanuel; MONTOYA, Gloria Marina; et al. Perfil sociodemográfico y laboral de los
odontólogos en la ciudad de Medellín. En Revista Facultad Nacional de Salud Pública.
Universidad de Antioquia. Medellín. Vol. 18. No.02, Julio-Dic. 2000. Págs. 41-53.
295
Dado que este tema no es en rigor parte del objeto de la presente investigación,
no se ahondará más en ello702. Es traído a colación de manera provocadora
porque los esfuerzos para formarse como odontólogo y las altas
responsabilidades asumidas, más allá del rol de operador jurídico, no hallan
correspondencia en la mayoría de los casos con los incentivos contractuales que
ofrece el medio.

6.2 LA PERCEPCIÓN DEL ODONTÓLOGO FRENTE A LA PALABRA

‘DERECHO’.
Cuando se les preguntó a los odontólogos en qué piensan inmediatamente
escuchan la palabra ‘derecho’, se suscitaron diferentes respuestas. Unas
centradas en el profesional, otras centradas en los pacientes; unas en el derecho
natural y otras en el formal institucionalizado. Con una alta carga emotiva desde
la perspectiva del sentir profesional, hubo quien expresó pensar “en la palabra
(derecho) como lastimado, pero lastimado no en el sentido de que tengan lástima
por mí, sino que me siento como vulnerada en ese sentido”. [Entre paréntesis
anotación del autor (9)]. Otro lo asumió como un deber metajurídico, el de “hacer
las cosas bien hechas, incluyendo lo que es la ética, la moral”.

Las expresiones de corte deóntico-naturalista estuvieron ligadas a las garantías de

satisfactores de necesidades de las personas para alcanzar una vida digna, por
esto, la palabra derecho fue relacionada con “aquellos servicios o beneficios, a los
cuales la persona del usuario puede acceder… una obligación, que tiene el estado
con la comunidad" (5); “a lo que el ser humano tiene la posibilidad de acceder
dentro de la sociedad, los mínimos necesarios que necesita para tener una vida

702Con respecto a las condiciones laborales de los odontólogos puede consultarse de RESTREPO,
Jairo Humberto; LOPERA, John Fernando; PICO, Carmen Evelia, et al. La salud en Colombia.
Ley 100 de 1993: Organización industrial y condiciones laborales. Medellín : Ediciones Escuela
Nacional Sindical, 2009, 220 p.
296
con unos requerimientos mínimos, para satisfacer unas necesidades de vida” (6).
El derecho es “lo justo, lo correcto, lo que socialmente debe ser.”(3).

Las representaciones sociales de tendencia legalista, alusivas en parte a la

institucional, conciben el derecho como “un marco legal de una de las cosas que
hacemos, de un marco de legalidad dentro de todas las actividades que
realizamos” (5); que en relación con la práctica odontológica sería como “la parte
legal de la carrera, de la profesión."(10)

6.3 INFLUENCIA DEL DERECHO EN LA PROFESIÓN ODONTOLÓGICA

La percepción del influjo del derecho en la profesión odontológica no es unívoca,
empero el común denominador es que se concibe como “algo que está ahí
inmerso… siempre tiene que estar incluido” (3) y que regula la prestación de
servicios a través de normas de distinta jerarquía y cuyo incumplimiento en lo que
tiene que ver con la ‘lex artis ad hoc’ puede dar lugar a conflictos, demandas y
sanciones judiciales:
El “servicio de salud, que en la Constitución aparece como servicio,
pero en realidad es un derecho… el derecho a la salud íntimamente
ligado con el derecho a la vida” (5)
“la Ley 100… ha reglamentado y normado, yo diría que hasta el otro
extremo. Hace unos años cuando yo egresé había un vacío en la
legislación en cuanto a la regulación de la práctica profesional de ciertas
profesiones, hoy en día con la implementación y reglamentación de la
ley 100 también se ha ido… un poquito más como al extremo en la que
todos los componentes de la práctica tienen que estar ceñidos a unos
lineamientos, y a unas normas que con el rótulo de leyes o de decretos o
de normas uno tiene que cumplir al pie de la letra para no ser
sancionados, demandados, involucrado en procesos jurídicos”.(6)
"… Yo nunca he tenido ningún inconveniente, pero si sé de demandas y
de cosas legales por malos procedimientos, entonces sí sé que está
muy relacionado, y que hay que tener en cuenta que hay una parte legal
que nos rige." (10)

297
Con respecto al derecho del SGSSS hubo quienes afirmaron que el derecho
influyó de manera tal que modificó el escenario de la práctica profesional por la
reorganización de una profesión que era eminentemente liberal y que se vio
afectada por un sistema que hace de la salud un negocio en el que las más
favorecidas en sus intereses son las EPS.
“[L]os hace estar organizados de acuerdo a un sistema… entendiéndolo
así (el derecho), organiza el ejercicio profesional”(7)
“Toda esa normatividad, entonces lo influye (el ejercicio profesional de
la odontología), pero en forma más negativa para el paciente y más
positiva para las EPS”. (8)

Uno de los entrevistados dejó entrever, a manera de reproche -impotente y

desesperanzado- que ese derecho que influye su ejercicio profesional es una
construcción de abogados “que hacen las leyes sin saber mucho de lo que están
diciendo y escribiendo” (4).

Con respecto a la salud, los sujetos participantes tuvieron conceptos disímiles,

desde los de corte biologista, pasando por el funcionalismo hasta las
concepciones bienestaristas heredadas de la primera noción de la Organización
Mundial de la Salud (OMS). En suma, los odontólogos concebían que dicha
entidad –la salud- estaba íntimamente relacionada con el equilibrio, la integralidad
y el bienestar biopsicosocial de las personas, permitiéndoles desenvolverse
adecuadamente en la cotidianidad.
"Definir la salud es muy difícil, porque le han dado diferentes
connotaciones, como el concepto ideal que debería ser salud, la
entiendo aquel -además que la ausencia de enfermedad- es como
aquella situación en la que las personas pueden desarrollar sus
capacidades, sus actividades diarias y se encuentran en un bienestar.
Es una situación, que no es estática sino dinámica" (5)

298
6.4 EL ODONTÓLOGO Y EL DERECHO A LA SALUD
Tras haber indagado sobre las percepciones que tienen los odontólogos frente a
palabras tan complejas en su significado como derecho y salud, se les preguntó
sobre qué entendían por derecho a la salud; ello con miras a entender cuáles son
los preconceptos o cuál la comprensión de éstos con respecto al ‘quid’ de la
presente investigación.

Las respuestas fueron intuitivas y en forma tácita aludieron al derecho legislado,

centrándose en teorías bienestaristas enriquecidas con nociones sociales de los
determinantes del proceso salud-enfermedad. Hubo quien en sentido negativo
respondió que --no contar con el derecho a la salud haría que se viese afectado el
bienestar y por ende el funcionamiento biopsicosocial de la persona. De otro lado,
se puede aseverar que el consenso conceptual de los odontólogos es que el
derecho a la salud es el que tienen todas las personas (pacientes) de que se les
asegure –desde la cuna hasta la tumba- la garantía de acceso a los servicios de
salud sin obstáculos; y, en general, las condiciones de vida que hagan posible el
bienestar individual y comunitario. Algunos participantes explicitaron que el
correlato a ese derecho recae en el Estado a quien conciben como el obligado a
lograr la efectivización de tales garantías.
"El derecho a la salud está relacionado con la definición anterior como la
posibilidad que tiene la comunidad, que tienen los sujetos, de recibir, o
de desarrollar esas capacidades en todos los ámbitos en los que se
desenvuelve la persona, entonces no solamente es como esa capacidad
que tiene la persona de recibir una atención en una determinada IPS,
sino también, como esa posibilidad de esas actividades de promoción y
prevención fuera de la institución… de desarrollar al máximo todas sus
potencialidades."(5)
“[E]l derecho a la salud implica esa oportunidad de acceso y de buscar
condiciones, no solamente a través de la red de servicios de salud sino
también condiciones de vida que le permitan ese bienestar… entonces
hablamos de vivienda, alimentación, ese tipo de condiciones que son
básicas y necesaria para que una persona pueda manifestar o disfrutar
ese bienestar."(7)

299
6.5 APRENDIZAJE, JUEGOS DEL LENGUAJE Y PRECONCEPTOS SOBRE
EL DERECHO A LA SALUD
Parece ser que, en la mayoría de los entrevistados, los preconceptos sobre el
derecho a la salud y los comienzos del aprendizaje del juego del lenguaje del
SGSSS fueron adquiridos y tuvieron lugar en cierto momento de su formación de
pregrado; otros, por el contario, narraron que su aprendizaje ha sido a través del
ejercicio profesional en las IPS, principalmente durante el proceso de inducción al
trabajo. Es a partir de entonces como fueron conociendo la estructura y dinámica
del SGSSS, bien porque durante su formación de pregrado no había entrado en
vigencia la Ley 100 de 1993, bien porque los contenidos recibidos en la
universidad fueron insuficientes o porque en su rol de estudiantes no le dieron la
debida importancia por no hacer parte de las preferencias académicas.

Con anterioridad a la Ley 100 de 1993:

"La legislación del sistema nacional de la época, algo -más que todo-
que tenía que ver con la parte ética; cuando eso no había tanta
legislación, había unos requisitos mínimos para ejercer como
profesional, unos requisitos para montar un consultorio y adelantar una
práctica, pero era un panorama totalmente distinto al que se vive
hoy."(6)

Para quienes estudiaron tras la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993:

“Veíamos una materia que se llama, o se llamaba -me imagino que
todavía la hay- administración en salud, y ahí era donde nos explicaban
todos los decretos y la 412; teníamos también una práctica dentro de las
IPS para poder saber realmente cómo se manejaba una IPS, cómo era
el acceso de los pacientes a las IPS, que era lo que contemplaba el POS
en ese momento" (2)
"Yo creo que cuando uno está estudiando, es más falencia de uno como
estudiante como de los mismos profesores; porque uno piensa que ese
tipo de cosas no son importantes, pero ya luego cuando realmente está
haciendo la práctica, si lo son. ¿Es que fue 100% completo? pues no se
decirte a ciencia cierta, por que como te digo uno piensa que no es
importante por la concepción que tiene uno en ese momento de la
profesión, porque todavía no está metido en el rol, porque no ha tenido
la oportunidad como de saber el por qué se tienen que saber esas
cosas, pero como materia si me parece que es indispensable que todos
los estudiantes la sepan."(2)

300
Existe una base preconceptual (pre-juicios) y por ende una serie de pre-
comprensiones del SGSSS por parte de los odontólogos entrevistados. No
obstante, podría aseverarse a partir de lo captado en sus discursos es que falta un
mayor empoderamiento de las herramientas del lenguaje del derecho a la salud;
juego del lenguaje que resulta basilar en términos de lograr que los diferentes
operadores jurídicos cumplan con el principio de unidad e integralidad desde el
discurso y lo lleven a los hechos procurando la mayor beneficencia posible a las
personas de los usuarios.

La espiral hermenéutica de la comprensión del derecho a la salud, encuentra en

esas ligerezas del uso del lenguaje por parte de los odontólogos serios obstáculos
jurídicos, ético-bioéticos y fácticos en el campus científico-técnico de la profesión.
Obstáculos que deben ser salvados actitudinalmente acogiendo las virtudes
bioéticas de la responsabilidad, la humildad intelectual, la fidelidad a la promesa y
la abnegación en el servicio; propias de quienes son seres inacabados como
Talento Humano en Salud (THS). Igualmente, se requiere de la implementación
de políticas, programas y acciones institucionales concretas, lideradas por el
Estado y secundadas por universidades, gremios, aseguradoras y prestadoras de
servicios de salud, para formar a todo el personal talentoso en salud de manera
permanente e integral -en el juego del lenguaje del derecho a la salud junto a las
nociones ético-bioéticas y científico-técnicas.

6.6 CONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA SALUD

Pese a lo anterior, existe un confeso desconocimiento de la mayoría de los
odontólogos con respecto al derecho legislado y jurisprudencial de la seguridad
social en salud, escasamente algunos mencionan la Constitución Política de
Colombia, la Ley 100 de 1993 y la Resolución 412 de 2000. Las normas vigentes
que expresamente desarrollan los contenidos del Plan Obligatorio de Salud (POS)
-inclusiones y exclusiones odontológicas-, la configuración del sistema por niveles
de complejidad, los criterios de interpretación y el glosario no fueron citadas por
301
ninguno de los entrevistados, lo que hace pensar en que estos poseen un
conocimiento a partir de fuentes secundarias como la voz de los docentes de turno
en su formación de pregrado y la de las EPS-IPS que dicen esto o aquello sobre el
derecho a la salud; lo que conlleva a un conocimiento y comprensión del
fenómeno normativo por inferenciación, por imitación, por ensayo y error en la
praxis, o por todo esto junto.

El componente disciplinar, científico-técnico, técnico-instrumental y el sentido

deontológico del recto obrar son los que encausan las conductas del facultativo de
la estomatología. Sin embargo, entre algunas respuestas –sobre todo de quienes
se desenvuelven en el sector público- se captan dentro del juego del lenguaje de
la Seguridad Social prejuicios o preconceptos como derecho a la salud, plan de
beneficios, regímenes contributivo y subsidiado, EPS, IPS, cobertura, códigos de
ética; nociones que hacen parte de su comprensión particular del sistema y que de
cierta forma evocan sus fuentes reguladoras. Sólo uno mencionó conocer la
sentencia T-760-08, merced a estar realizando un posgrado en salud pública.
"No, en ese sentido no estoy muy actualizada, lo que trato es de hacer
mi trabajo bien hecho para no ‘emproblemarme’, pero desconociendo
todas esas leyes y todo eso…"(10)
"En la parte odontológica; yo del derecho tengo muy claro, cuál es el
alcance del plan de cobertura de cada régimen en el cual nos movemos,
he tenido la oportunidad, de trabajar también en el régimen contributivo,
como te digo, esto desde que se implementó la ley 100 hemos trabajado
con el régimen subsidiado… entonces tener muy claro la cobertura, todo
ese régimen, la forma como se manejan los procesos de atención desde
la parte de reconocimiento del derecho del paciente, de a qué tiene
derecho, a qué tipo de sistema está vinculado, en qué tipo de sistema
está matriculado; digamos así." (6)
"No voy a decir que soy una maestra en el tema, pero si considero que
conozco… todos los colombianos tenemos derecho a la salud,
empezando por ese, todos tenemos derecho a la salud, tenemos los
códigos de ética, tenemos la ley 100; pero es que uno no sabe si la ley
100 es un derecho a la salud o no, porque esa ley se están vulnerando
mucho..."(9)

302
La situación anterior se refuerza por el hecho de que --tras haber culminado sus
estudios como odontólogos generales-- la mitad aseveró no haber recibido
capacitaciones o actualizaciones por parte de la EPS, ni de la IPS contratante, ni
de las entidades gremiales, ni de la Universidad. Hubo quienes afirmaron que se
han capacitado y actualizado por iniciativa propia y otros que describieron haber
sido capacitados de manera eventual y restringida a los contenidos del POS, y a
las acciones de fomento de la salud, protección específica y detección temprana
de enfermedades (Resolución 412 de 2000). Tal capacitación ha sido orientada
por personal formado en administración de servicios de salud adscritos a las EPS-
IPS.
“…No de una forma muy metódica. Nos tratan de tener al día en cuanto
a las resoluciones que van saliendo día a día… cuando salió la 412, el
decreto que reglamentaba la parte de promoción y prevención en la
institución donde yo estaba trabajando, teníamos que actualizarnos en
eso, que cuando empezó toda la parte de consentimiento informado y
formatos de historia clínica." (6)
"[E]l adoctrinamiento que le dan a uno cuando va a entrar a trabajar en
la IPS… porque desde que usted entra, el POS es esto, el POS es esto,
pero hay que decirle al usuario y a los pacientes o clientes, que esto no
se lo cubre, que esto no, o sea hay que poner a voltear al paciente, así
uno sepa que eso lo ganó, y que eso está ganado por derecho."(4)

La jurisprudencia de la Corte Constitucional con respecto al derecho a la salud –

salvo contadas excepciones- les es ajena. Ninguno de los sujetos participantes
declaró conocer las cuatro condiciones con las cuales una persona --que ‘requiere
con necesidad’ de un medicamento o de alguna actividad, intervención o
procedimiento no incluido en el POS-- puede aspirar a acceder a tales tecnologías
ora por autorización del Comité Técnico Científico (CTC), ora por vía de tutela.
Quienes se pronunciaron lo hicieron intuitivamente refiriéndose a los derechos que
tutela la Corte Constitucional –desde una perspectiva de la conexidad- a quienes
hacen uso del correspondiente mecanismo de amparo.
"Claro que sí, cuando se va en contra del derecho a la salud, u otro
derecho como el derecho a la vida, obviamente la corte siempre falla en
favor del paciente si justifican un tratamiento o un medicamento en el
que se está afectando directamente."

303
Los principios ‘pro homine’ y ‘confianza legítima’ son ampliamente desconocidos
por los odontólogos, siéndolo más el primero. Con respecto al segundo, las
dubitativas representaciones que se hacen algunos odontólogos se asocian con la
confianza que debe tener la persona del usuario en el facultativo de la odontología
de quien se reputa es idóneo y ético para ejercer la profesión y contribuir a mejorar
con criterio la situación de salud bucal de aquél.
"No sé, me parece que hace referencia a cuando una persona asiste a
reclamar sus derechos, debe tener la confianza de estar siendo atendido
por un profesional idóneo con la formación adecuada para prestarle un
servicio; o sea, que la entidad también debe garantizar la idoneidad y la
formación del profesional que va a prestar el servicio directamente, no lo
conocía pues con tantas palabras, pues con esos términos no, se
supone que dentro del sistema de licitación uno de los estándares es
garantizar la formación del profesional, a través de unos requisitos, que
se obliga a que se contará con poder garantizar en las medidas del
profesional la prestación del servicio. " (6)
"No sé si se refiere al hecho de confiar en el criterio médico-odontológico
cuando dicta un diagnostico o un tratamiento, y que ese es el que debe
tener el paciente." (7)

Desconocer la manera en que tienen valor operativo las precitadas condiciones y

principios en la concreción del derecho a la salud implica que el odontólogo como
operador jurídico que trabaja al interior del SGSSS contribuye de manera limitada
desde el escenario clínico-administrativo -–más allá de las descripciones científico-
técnicas en las cual son avezados-- a la sustentación del derecho a la salud de la
persona que requiere de un tratamiento no POS; con el agravante de que algunos
de los entrevistados adujeron que es al paciente a quien le atañe elevar la solicitud
al CTC, cuando tal deber de gestión recae legal y jurisprudencialmente en el
profesional, poseedor del conocimiento del diagnóstico y el plan de tratamiento y
las justificaciones correspondientes de que la persona lo ‘requiere con necesidad’;
conocimiento sobre las exclusiones del POS como únicas alternativas terapéuticas
a sabiendas de que el objetivo del tratamiento es terapéutico-funcional más que
estético; conocimiento de que la persona del usuario no tiene la capacidad
económica de asumir los costos (información colectada en la anamnesis o

304
consultando base de datos del usuario); y conciencia jurídica efectiva de que como
profesional adscrito a la EPS-IPS le asiste la facultad de prescripción de tales
tecnologías en virtud del principio de confianza legítima y demás principios del
SSSI y del SGSSS; verbigracia: solidaridad, integralidad y prevalencia de
derechos cuando fuere pertinente.
"Si, el paciente hace la gestión obviamente con los lineamientos que uno
le da, me explico, un paciente que en algún momento manifestó la
necesidad de tutelar o de pedir un procedimiento que esté excluido del
POS, uno tiene que darle unas bases pues, a veces usted tiene que
sustentar el por qué a ese paciente se le está solicitando un
procedimiento que esta por fuera del POS, pero en realidad el tramite lo
hace es él como paciente." (6)

La labor del odontólogo como operador jurídico del SGSSS cuando se trata de la
argumentación de casos clínicos que demandan tratamientos no POS a favor de
un afiliado se ve comprometida no sólo por ese desconocimiento del derecho
legislado y jurisprudencial, sino por las limitaciones de tiempo.
“El corre-corre del tiempo, en la cuestión de los servicios no da pues
como para decirle a un paciente, sentarse uno para explicarle todos los
derechos; o sea, el porqué de lo que se le va a hacer, de lo que se le
va a dejar de hacer. A veces, cuando el paciente reclama una citación se
le dan argumentos, pero no es como cumplir un protocolo de a cada
paciente informarle por qué se le va a hacer esto… " (6)

6.7 PROFESIÓN ODONTOLÓGICA Y DERECHO A LA SALUD: UNA

RELACIÓN NECESARIA
Los odontólogos consideran necesaria la relación entre la profesión odontológica y
el derecho a la salud sobre la base de que la responsabilidad social que les atañe
busca atender las necesidades de salud bucal individual y colectiva de las
personas (pacientes) con un enfoque integral y dentro de los límites de ese
derecho a partir de acciones científico-técnicas y de esta forma contribuir con el
bienestar de la población.
“Se supone que así debe ser ¿cierto?, siempre debe haber una relación
(entre la profesión odontológica y el derecho a la salud), y siempre debe

305
 ser cumplido ese derecho. Siempre se debe otorgar al paciente lo que
se establece” (Anotación entre paréntesis del autor. 3)
"Pienso que igual, la odontología tiene mucho deber y mucho que hacer.
De cierta forma nosotros somos profesionales de la salud y eso no lo
podemos negar, y estamos implicados en ese bienestar de las personas,
y según la demanda que ellos mismo manifiestan, nosotros tenemos que
estar ahí siempre atentos, como para saber resolver ciertas necesidades
en salud bucal, que otros profesionales no las pueden atender, entonces
estamos llamados a cubrir precisamente esas necesidades, pienso yo, y
que sí tenemos como una responsabilidad social grande en ese
sentido."(7)
"Completamente, están completamente relacionados, lástima que
solamente ahora… estemos atendiendo los derechos a la salud que se
habían dado en Colombia. Antes no estaba el derecho a la salud oral o
a la odontología, ese derecho, porque el principio con el que se
funcionaba era que los muecos también podían trabajar, entonces no
había prestación de servicios en odontología, y ya vemos que la boca es
también una parte súper importante y vital del ser humano por donde
entran cantidad de enfermedades; y si la boca está enferma las
consecuencias a distintos órganos del cuerpo también se ven
afectados..." (9)
"… Si se imparten normas que van a limitar ese acceso a la salud, está
relacionado con el quehacer de un odontólogo."(10)

Pese a los diferentes niveles de conocimiento del derecho a la salud –legal y

jurisprudencial- por parte de los odontólogos, llama la atención que, al indagarles
si han tenido la posibilidad de implementar en su práctica profesional los
conocimientos jurídicos del SGSSS, la mayoría parecía tener otra percepción y
mayor empoderamiento de ese derecho que cuando se les indagó teóricamente.
En éste último evento ese conocimiento se presentaba difuso-confuso, casi
extraño a su quehacer. Incluso, ante la perspectiva de la aplicación práctica de los
conocimientos del derecho a la salud en la cotidianidad se amplía, a través de las
respuestas, el horizonte de sentido hacia lo que hoy se conoce como “derecho
médico”. Adicionalmente, algunos odontólogos aprovecharon la oportunidad para
hacer evidente ese otro derecho, el de las EPS-IPS, cuyas directrices
institucionales van encaminadas a desestimular la consulta de las personas
usuarias, a restringir su derecho a la información y a desviarles la atención frente

306
al acceso a los servicios de salud instrumentalizando para ello al profesional o
induciéndolo a la anomia.
"Pues sí, podría uno decir pues que diariamente lo haces ¿pues cierto?,
porque estas otorgándole a un paciente lo que la ley dice a lo que pueda
acceder ¿cierto? Pero, cómo hacer valer el derecho a lo que tiene el
paciente? no puedo, porque siempre tengo que hacer que ese paciente
'no necesite', 'no pida', 'no conozca que requiere', esa prácticamente es
la función diaria, hacer que ese paciente no demande necesidades, que
se le olvide que tiene necesidades y que puede acceder" (3)
"Conozco lo que está dentro del POS, y el derecho puede que el
paciente lo tenga ganado y yo lo hago cumplir así con mis pacientes; lo
que pasa es que en la EPS, eso lo miden a uno y siempre están
diciendo, esto lo cubre pero diga que no; yo, sin embargo, digo que sí y
se lo mando por el POS." (4)
"Si claro, en la práctica profesional nos toca también por los sistemas de
habilitación, sistemas de garantía de calidad, tenemos que aplicar todo
lo que es, el manejo de las historias clínicas, lo del consentimiento
informado, pues todo eso hace parte pues de la parte legal de la
prestación del servicio, osea relaciones con los pacientes, el alcance de
nuestra práctica, también eso ha servido como para limitar la práctica y
darle un alcance muy definido, no como anteriormente pues que
considerábamos la práctica que uno como odontólogo general tenía un
campo de acción mucho más amplio, y hoy día por la parte pues de
legislación se ha limitado un poquito más, pero nos toca aplicar eso."(6)

Se encontraron casos de odontólogos que guardaron silencio al respecto y hubo

quien entendió que lo suyo era la dedicación al campo científico-técnico de la
profesión y que los asuntos del derecho a la salud eran escasamente vinculantes
a la disciplina -y por ende- tarea de otros:
"Sí, pero muy vagamente, en el sentido de que como profesional
odontólogo, o como profesional de la salud, la dedicación es casi que
exclusiva a la parte técnico-científica del área, entonces esa parte
administrativa la manejan más las auxiliares, los facturadores, los
administradores, los coordinadores." (5)

6.8 VACÍOS COGNITIVOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

ODONTOLÓGICO
En cuanto al conocimiento específico del POS odontológico de los regímenes
contributivo y subsidiado –que para la época de las entrevistas se encontraban
307
unificados en el Acuerdo 08 de 2009- la mayor parte de los odontólogos
declararon conocer sus contenidos, sobre todo en el primer nivel de complejidad
para la prestación del servicio de salud.
"Sí, (conozco) las actividades, los procedimientos, los medicamentos a
los que tienen derecho. Parcialmente los medicamentos, porque los
medicamentos son un listado muy grande." (Entre paréntesis anotación
del autor. 5)
"[A]nosotros nos cobija más el primer nivel de atención. El conocimiento
se ha reducido mucho a eso, pero las otras especialidades médicas que
abarcan los otros niveles de atención tengo algo de conocimiento. Sin
embargo, cuando se presenta algún caso de un paciente especifico la
idea es ir a buscar; pero… no es mi quehacer diario, por lo que no tengo
mucho conocimiento de todo el plan."(7)
El POS cubre “Los servicios de operatoria, endodoncia, exodoncia y
cuando ya se presenta una enfermedad de mayor nivel, que yo no
pueda atender, entonces se remite (al paciente) a un segundo o tercer
nivel, dependiendo de la gravedad de la enfermedad o del nivel en que
esté. La mayoría de mis pacientes son del nivel uno."(Anotación dentro
del paréntesis agregada por el investigador. 9)

Con respecto a las exclusiones del POS se dan situaciones particulares, como
que, hay odontólogos que rezan textualmente las traídas por la norma; otros
adicionan algunas de más que no son tales o incorporan diferencias entre el
régimen contributivo y subsidiado pese a la unificación de contenidos, y
finalmente, hubo quienes evadieron la pregunta con respuestas impertinentes,
poco claras o confusas. Por lo general la fuente más cercana de conocimiento
sobre las exclusiones del POS son las EPS-IPS quienes ejercen permanente
control al respecto. La consulta de la norma como fuente primaria es algo exótico
entre los profesionales entrevistados.
"Periodoncia y Maxilofacial… Cirugía maxilofacial”. (1)
"Prótesis, periodoncia, ortodoncia y odontopediatría. Odontopediatría lo
que tiene que ver con ortopedia maxilar." (2)
"¡Sí!… porque diario, vea, si a uno se le zafa una cosita y se la hace a
un paciente así de regalado que no está en el POS, el llamado de
Atención es muy grande; entonces, a uno siempre, permanentemente, la
mayor vigilancia no es si usted atendió bien, si la calza le quedó bien, si
el paciente quedo satisfecho. ¡No!, permanentemente la vigilancia es si
usted si hizo o no lo que estaba en el POS." (4)

308
 "Algunas… porque en la experiencia que he tenido, en la práctica, en
los servicios claramente durante las inducciones se nos explica cuáles
son las actividades que se pueden realizar y cuáles no, cuáles cubre el
POS y cuáles no cubre; les tenemos que decir a los pacientes que las
deben conseguir particular…la fuente primaria (para acceder a la
información) es la institución."(Anotación entre paréntesis incorporada
por el investigador. 5)
"¡Sí!, más o menos lo general sí. Para el POS subsidiado o el POS
contributivo, porque tenemos que diferenciarlos." (6)

Todos los odontólogos, sin excepción, consideraron como muy importante conocer
los contenidos del POS de odontología en los diferentes niveles de complejidad y
algunos aceptan que se tienen grandes deficiencias cognitivas y comprensivas del
mismo.
“[S]í conocemos ese paquetes de servicios, ese plan de beneficios,
podemos saber qué procedimientos podemos realizar, qué
medicamentos podemos mandar, qué actividades podemos hacer. ¡Es
necesario!"(5)
"Sí, yo pienso que sí. Por lo menos, en general, con respecto a los otros
servicios médicos tener idea de cuáles son las posibilidades de
cobertura, no solamente para nuestros pacientes… [N]osotros también,
finalmente, somos pacientes y somos usuarios de este plan de servicios
y es importante conocer la odontología en general para guiar al paciente
y saber a qué puede acceder."(7)
“¿Todo el POS?, sí, yo creo que es importante conocer todo el POS.
Porque si usted no lo conoce usted no podría prestar los servicios que
se necesitan en el servicio." (9).
"Ahí sí estamos graves porque no los conocemos realmente… todas
esas cosas que uno no interpreta. Uno lee y ya. Como un burro, lee y lee
y lee y lee y lee y ya, pero ponerle análisis como a la cosa no."(3)

Estos vacíos e inconsistencias cognitivas del odontólogo como operador jurídico

del SGSSS frente a las inclusiones y exclusiones del POS favorecen el que
eventualmente se conculque de manera culposa el derecho a la salud de la
persona del usuario, lo que es inadmisible deontológica y jurídicamente.

309
6.9 FENÓMENOS JURÍDICOS Y EXTRAJURÍDICOS QUE CONCULCAN EL
DERECHO A LA SALUD DE LOS AFILIADOS
No obstante a la declarada necesidad de conocimientos del POS (inclusiones y
exclusiones), en las respuestas dadas por algunos odontólogos se notaron
vaguedades descriptivas, imprecisiones, interpretaciones erradas sobre el sentido
y alcance del Plan de Beneficios y denuncias tácitas de prácticas tendenciosas
generadoras de gastos de bolsillo sobre tecnologías incluidas en el POS. Lo
anterior lleva a inferir que ese desconocimiento del derecho legislado y
jurisprudencial sobre el plan de beneficios favorecen las imprecisiones y
consecuencialmente la comisión de yerros en el proceso de comprensión y
concreción del derecho a la salud de la persona del usuario en el escenario clínico
por el odontólogo como operador jurídico; causándose con ello -más que la
deseable ‘tutela’- la afectación no intencionada (‘culposa’) de dicho derecho.
"Por ejemplo la serie radiográfica, o la panorámica, después de estar
trabajando un largo tiempo en SURA, fue que me di cuenta que sí
estaba cubierta por el POS, pero no se le informaba a los pacientes,
para ahorrar costos.” (11)
"Si… pongamos un ejemplo de la radiografía panorámica. La radiografía
panorámica está incluida en el POS. Para la exodoncia de terceros
molares se exige que se tome la radiografía panorámica particular y hay
(disponibles) órdenes de muchos centros radiológicos en la ciudad;
entonces se le dice al paciente, vaya con esta orden a cualquier centro y
usted lo paga porque eso no está en el POS; pero yo no, yo les hago
una orden escrita con mi nombre en un papel, con un formato de
XXXXXX, en la cual les digo (a los pacientes): vayan a recepción, hacen
autorizar esta orden y van a cualquier centro radiológico, pero no tiene
que pagar si no el copago." (Anotación entre paréntesis perteneciente al
autor. 4–P)

De la anterior respuesta se desprenden varias situaciones para el análisis. La

primera es que efectivamente, con la entrada en vigencia del Acuerdo 08 de 2009,
fue incluida la radiografía panorámica al POS y por ende es una tecnología a la
que de manera inobjetable tiene derecho el afiliado. El odontólogo, como
operador jurídico, considera que dentro del acto odontológico el momento
diagnóstico y como guía para la terapéutica (nociones científico-técnicas) se debe

310
ordenar la radiografía; ello se torna en un imperativo deontológico sustentado en
los principios bioéticos de beneficencia al buscar el bien de la persona del usuario
con la acción de ordenar la ayuda diagnóstica imagenológica; y el principio de
justicia se cumple a través de la asignación del recurso a quien lo requiere. La
segunda situación sería la de omitir ordenar la radiografía cuando esta se requiere
y se está en posibilidad de hacerlo -lo que se constituye en una conducta
negligente del profesional- minando los anteriores principios. La tercera y última
situación es la de ordenar la radiografía panorámica a la que tiene derecho la
persona pero induciendo a ésta a asumir el costo de la misma mediante gasto de
bolsillo; conculcándose con esta exacción los principios de buena fe, veracidad,
confianza legítima, no-maleficencia y justicia.

Los problemas de base en el conocimiento normativo en cuanto al Plan de

Beneficios odontológico acarrean yerros de interpretación, integración y
aplicación-creación del derecho a la salud por el odontólogo como operador
jurídico. Los equívocos se deben al concurso de uno varios fenómenos: i) la falta
de técnica jurídica con la que fueron redactadas disposiciones como la Resolución
5261 de 1994 y el Acuerdo 08 de 2009; ii) las arbitrarias interpretaciones
institucionales que se imponen como costumbre jurídica paraestatal, generando
con ello un fenómeno de anomia sectorial; y iii) la negligencia imputable al
profesional que no se provee del conocimiento básico sobre la normativa que debe
aplicar en el ejercicio cotidiano de su profesión.

6.9.1 La falta de técnica jurídica en la redacción de los contenidos del POS

odontológico y las arbitrarias interpretaciones institucionales.
Tanto la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud como el Acuerdo 08 de
2009 de la CRES contaron con limitaciones, contradicciones, imprecisiones y
omisiones en la redacción del Plan de Beneficios de “salud oral”, imprecisiones
que los agentes que representan los intereses de las EPS-IPS capitalizaron a su
favor vía imposición de la interpretación para la aplicación-creación del derecho
311
por parte de los odontólogos que directamente prestaban los servicios de salud a
la población afiliada.
“Más que vacíos, hay muchas normas que se prestan a la interpretación.
El problema de muchas administraciones es que en muchas
instituciones uno trabaja de acuerdo a la interpretación que hagan de la
norma, e incluso en la misma institución , si le pregunta uno a un
coordinador, o si le pregunta uno a un auditor, o si le pregunta al director
de la unidad, cada uno puede hacer una interpretación distinta de una
norma; entonces, más que vacío, lo que hay es una falta de concretar
ciertas normas, aterrizarlas y llevarlas pues como a una parte ya." (6)

A continuación se hará un análisis a las falencias detectadas en la técnica jurídica

en la redacción, centradas en el cuerpo normativo que estuvo vigente mientras se
realizaron las entrevistas de la investigación: el Acuerdo 08 de 2009 de la CRES.

6.9.1.1 Limitaciones arbitrarias al POS. El artículo 18 de la precitada

norma estableció que “[e]l POS del Régimen Contributivo y del Régimen
Subsidiado cubre en salud oral, las actividades, procedimientos e intervenciones
como están descritas en el presente Acuerdo” y se complementa con los artículos
38 y 45 que incorporan los Anexos 1 (CUPS de Medicamentos) y 2 (CUPS de
actividades, procedimientos e intervenciones) como parte integral de dicha norma.
Desafortunadamente y en contra de los principios de integralidad de la salud,
beneficencia del afiliado y autonomía profesional, ese mismo artículo 18º
estableció que “[e]n el caso de operatoria dental (el POS) cubre un máximo de 3
superficies en el mismo diente, independiente que las extensiones hagan parte de
la superficie primaria”. Este apartado de la norma induce a que los odontólogos –
en aras de garantizar esa integralidad- cuando en su criterio un paciente necesita
más de tres superficies por pieza dentaria para ser restaurada, pretermitan la
norma en mención y ejecuten de manera completa la actividad restaurativa que
soportan por medio de subregistro en la historia clínica y en el reporte a
facturación. Esa conducta –ignorada por el profesional- bien puede adecuarse al
tipo penal de falsedad ideológica de documento privado y se torna en una
adulteración del odontograma que es un esquema gráfico que representa la

312
configuración de los arcos dentales, información de innegable importancia en
materia forense por la presunción de veracidad del contenido de la historia clínica.
“[P]or ejemplo el POS no le cubre sino tres superficies de un diente y el
paciente tiene a veces hasta las cinco superficies del diente
(comprometidas), nosotros hacemos las cinco superficies, y cobramos
tres”. (Nota entre paréntesis de la redacción del autor. -9-)
“[E]s muy claro, en la facturación, un paciente que solamente su EPS le
va a cubrir tres superficies de un diente y vos le hacés las cuatro y las
cinco y le facturas tres, porque uno sabe que es un paciente que no
puede acceder más de ahí, y que en medio de la situación como tal y de
lo que vos querés ofrecer y a lo que ese paciente puede acceder hay
que hacer eso." (3)

6.9.1.2 Contradicción jurídica del POS odontológico según la racionalidad

científico-técnica. El artículo 54 del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES, que era el
vigente al momento de efectuarse las entrevistas, prescribía cuáles eran las
exclusiones del POS odontológico: tratamientos de periodoncia, ortodoncia,
implantología, prótesis y blanqueamiento dental en la atención odontológica
(numeral 10), enjuagues bucales y cremas dentales (numeral 29), cepillo y seda
dental (numeral 30). No obstante, el Anexo técnico número 2 incluía tratamientos
que desde la doctrina científico-técnica eran eminentemente periodontales: el
detartraje supragingival (997300) y el alisado radicular a campo cerrado (240300).

6.9.1.3 Imprecisiones. Cuando la disposición normativa es contentiva de una

norma703 cuya redacción es imprecisa, la labor hermenéutica es mayor para el
operador jurídico quien deberá recurrir a criterios auxiliares o a otras
circunstancias “hermenéuticamente relevantes”, que se pueden utilizar como
indicios en orden al significado buscado”704: la interpretación más pertinente705.
No obstante, la falta de desarrollo descriptivo de algunas de las actividades,
procedimientos e intervenciones del POS odontológico ha contribuido a que

703 ALEXY, Robert. Op cit. pp. 48-80.

704 LARENZ, Op cit. pp. 192.
705 Ibíd. p. 193
313
existan sin miramientos a la ley o a su teleología interpretaciones restrictivas o
sobre-interpretacións por parte de las EPS-IPS, CTC, en algunos casos carentes
de motivación, impertinentes y para nada orientadas a valores.

El Anexo 2 del Acuerdo 08 de 2009 de la CRES por el cual se incluyeron como

parte del POS las obturaciones dentales con diferentes materiales: amalgama,
resina o ionómero, mencionándolos sin mayores descripciones y guardando
‘silencio’ sobre las piezas dentarias en las cuales se pueden emplear aquellos,
tiene el espíritu de facultar al odontólogo --en razón a su autonomía-
autorregulación-- a partir de la racionalidad científico-técnica706, las nociones
éticas-bioéticas707 y las pautas interpretativas jurídicas708 y jurisprudenciales de la
Corte Constitucional709 (principios ‘pro homine’ y confianza legítima) para que éste
decida si utiliza resina y/o ionómero en posteriores piezas posteriores.

6.9.1.4 Omisiones. Con respecto a los listados de medicamentos (Anexo 1),

actividades, procedimientos e intervenciones del POS odontológico (Anexo 2); si
bien en el Acuerdo 08 de 2009 ampliaron progresivamente las coberturas en
tecnologías de salud, tales listados resultan insuficientes cuando guardan silencio
sobre otras tecnologías ligadas a la terapéutica de los pacientes y que serían de
posible abordaje en un primer nivel de complejidad. Algunas de esas tecnologías
omitidas y que tienen todo el soporte científico-técnico para posibilitar su
incorporación generan verdaderos vacíos legislativos que infortunadamente no
son interpretados a favor del afiliado al SGSSS sino de los intereses de las EPS-
IPS. Casos concretos: el digluconato de clorhexidina que, pese a ser un colutorio,
no se tiene por agente químico cosmético (buen sabor de boca) sino como un

706 Indicaciones del uso de los materiales según la situación particular de la persona del usuario.
707 Principios de beneficencia, no maleficencia, justicia, autonomía, mal menor, totalidad, causa-
doble efecto.
708 Código civil y los principios para interpretar las exclusiones del POS.
709 Principios ‘pro homine’ y confianza legítima.
314
verdadero fármaco coadyuvante en la terapéutica periodontal. Otro procedimiento
no descrito es la desobturación de conductos endodóncicos para efectuar
retratamientos.
“A mí me parece que una desobturación de conductos -según cuentan-
no está cubierto por el POS, pero la endodoncia si… ¿Por qué se hace
una desobturación? y ¿Por qué se hace una endodoncia? De ahí parte
pues cómo entender la respuesta; si yo necesito una endodoncia para
poder garantizarle al paciente, aliviarle el dolor, y requiere una
desobturación y luego hacerle la endodoncia para calmarle el dolor,
¿Por qué la desobturación no está cubierta por el POS? O en qué casos
realmente está cubierta y en qué casos no”. (2)

Otras tecnologías frente a las que se guarda silencio y con ello se puede ver
conculcado el derecho a la salud de la persona podrían ser las cirugías
periapicales con fines endo-periodontales (actividad de segundo nivel de
complejidad) ya que los procesos infecciosos llegan a comprometer la salud,
integridad y dignidad de las personas.

La aplicación del tiempo de consulta, fijados como mínimo en 20 minutos para la

consulta externa de un médico y extendido analógicamente por omisión
reglamentaria al escenario odontológico, ha llevado a que los profesionales de la
odontología - en aras del rendimiento por el cual son evaluados, del eficientismo
cuantitativo- acometan la realización de actividades, procedimientos e
intervenciones que les permita sumar; empero afecten la calidad científico-técnica
y el trato interpersonal del acto odontológico.

6.9.2 Las arbitrarias interpretaciones institucionales EPS-IPS.

Las contradicciones, imprecisiones y omisiones reglamentarias del POS favorecen
la arbitrariedad de las EPS-IPS quienes abusando del poder que detentan,
interpretan dichas disposiciones atendiendo su particular conveniencia económica
de regulación de costos y maximización de utilidades y no el beneficio del paciente
o la autonomía profesional. Esas interpretaciones arbitrarias van en contravía de
los llamados de atención de la Corte Constitucional y la Superintendencia Nacional

315
de Salud a todos los operadores jurídicos del SGSSS de interpretar conforme al
principio pro homine.

El ejemplo de la periodoncia como exclusión del POS --pese a que existen

tratamientos periodontales contemplados en el listado del Anexo 2º, tal cual quedó
reseñado en el título 5.5.1.2-- ha llevado a que algunas EPS-IPS hagan nugatorio
el acceso a las precitadas intervenciones a la persona que los requiere; ello
acaece cuando interpretan que lo aplicable es la cláusula general del artículo 54º
del Acuerdo 08 de 2009 en la que se expresa que la periodoncia está excluida del
POS.
“En este momento no le sé decir. Que yo me acuerde de la norma, la
ley… Si, sobre todo con periodoncia, por ejemplo; pero no sé si es la
EPS o es la norma como tal la que trae la diferencia, o es la EPS que no
lo cubre así, entonces una le da una parte y la otra no.”(8)

Cuando las EPS-IPS llegan a reconocer el tratamiento periodontal: alisado

radicular a campo cerrado --dado que no existe una norma que faculte
expresamente al profesional para que según su criterio, habilidades y destrezas
decida sobre la ejecución de dicha intervención-, éstas instituciones como
operadores jurídicos asumen ese rol, desplazando con ello al clínico, aduciendo
que el odontólogo no tiene la competencia pericial o sólo puede realizarlo
supragingivalmente. El alisado radicular, según la literatura científica, puede ser a
campo abierto (cirugía con levantamiento de colgajo) o a campo cerrado. Ésta
intervención implica una instrumentación tanto supra como subgingival para la cual
el odontólogo general ha sido formado en la universidad.

Contrariando el criterio científico-técnico del profesional y los principios bioéticos

de las profesiones médicas y del SGSSS, los operadores jurídicos de las EPS-IPS
vienen interpretando abusivamente que el uso de la amalgama es exclusivo para
obturaciones del sector posterior (premolares y molares) y que la resina es sólo
para anteriores.

316
 "Si, cuando hablaba por ejemplo de operatoria mucha veces hablaba de
que no incluye resina para dientes posteriores, pero hablamos de
situaciones en las que por decir algo una caries cervical de un diente,
obviamente no voy a poner una amalgama, y finalmente no voy a
cobrarle tampoco al paciente, no tiene sentido que incluya un material el
POS, que si sirve para un diente anterior y que lo puedo utilizar en un
diente posterior y se justifica. Muchas veces yo lo hago y los justifico,
creo que estoy actuando de la mejor manera según la preparación
académica… científico-técnica”. (7)

Téngase también por ejemplos la negativa de muchas EPS-IPS, por fuera de lo

normado, a realizar exodoncias con fines ortodóncicos y las endodoncias
preprotésicas, cuando las exodoncias y las endodoncias sin más están incluidas
en el POS, máxime que el objetivo de la ortodoncia y la rehabilitación protésica es
primordialmente mejorar la función y recuperar la forma; lo que subsidiaria pero
consecuencialmente contribuye con una mayor estética.

Las falencias del legislador, la ignorancia del POS odontológico por parte del
profesional y en general el fenómeno anómico por parte de diferentes actores del
SGSSS hace propicia la arbitrariedad del operador jurídico institucional EPS-IPS;
conculcándose con ellos principios tan estimados como el de unidad, integralidad,
favorabilidad, ‘pro homine’, beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

6.9.3 La negligencia profesional por desconocimiento del derecho legislado

y jurisprudencial.
Ya quedó documentado en anteriores títulos que el odontólogo tiene grandes
vacíos en cuanto al conocimiento del derecho legislado y jurisprudencial del
derecho a la salud desde la perspectiva del Sistema de Seguridad Social Integral
(SSSI) y del POS; por lo que las herramientas del lenguaje jurídico se limitan a
incipientes preconceptos que resultan insuficientes para realizar el ejercicio
comprensivo-interpretativo, de integración y aplicación-creación del derecho a la
salud de los usuarios que resulte más pertinente. Quedó visto que parte de esos
vacíos se deben a que -según los entrevistados- los contenidos de los cursos

317
dictados en la universidad eran insuficientes o no los recibieron, al desinterés en el
tema y a la falta de capacitación tras egresar del pregrado.

Es una obligación deontológica y jurídica del odontólogo mantener actualizados

los conocimientos de todos aquellos asuntos relacionados con el ejercicio de la
profesión, incluyendo los jurídicos; salvaguardando de esta forma la confianza que
deposita la sociedad en quienes están autorizados para la prestación de servicios
de salud bucal. No hacerlo se constituye por sí misma en una conducta negligente
que contraría los dictados de las virtudes y los principios de la profesión, y de
paso, afecta las garantías de tutela efectiva en el escenario clínico del derecho a
la salud de la persona y favorece las interpretaciones arbitrarias de los agentes
institucionales de la EPS-IPS.
"[M]uchas veces se vacila en saber qué se le puede o no se le puede
ofrecer a un paciente y en la dificultad moral de tener que decir no se le
puede cubrir o sí se le puede cubrir; entonces, de cierta manera sí
termina afectando el ejercicio profesional." (7)
"No sé realmente porque nunca lo he hecho como consciente, decir ve y
¿Por qué no irá tal cosa en el POS?, no sé, y yo no te lo podría
responder. Se podría responder si uno realmente conoce la
normatividad claramente y la interpreta claramente.” (3)

El quehacer profesional del odontólogo reducido a lo científico-técnico es una

práctica que contraría la intencionalidad declarada por los marcos misionales de
procurar una formación profesional integral por parte de los entes universitarios
que reproducen el talento humano odontológico. El Estado a través de los
exámenes de garantía de calidad superior (Saber Pro – ECAES) pretende evaluar
de alguna manera esa integralidad a partir de la adquisición de competencias
desde tres áreas: básicas biomédica, básicas sociales y humanas, y la disciplinar
profesional.

Las competencias más relacionadas con el SGSSS las agrupa el ICFES en torno
a objetivos tan variados como gestionar la salud oral de individuos y colectivos,
asumiendo una postura comprensiva, crítica y propositiva frente al sistema general
318
de seguridad social colombiano; desarrollar capacidades para comprender el
proceso de cambio permanente de los sistemas de seguridad social del país y del
mundo, las lógicas bajo las cuales éstos operan y las implicaciones que conllevan;
tomar decisiones y resolver problemas en diferentes niveles de complejidad de
acuerdo con una valoración de costo-beneficio que, más allá del componente
económico entre otros considere aspectos éticos, sociales, políticos; presentar una
propuesta que corresponda a conflictos administrativos de diversos niveles de
complejidad con sentido crítico710.

6.10. ASPECTOS CIENTÍFICO-TÉCNICOS Y OPERATIVOS DEL

ODONTÓLOGO EN RELACIÓN CON EL SGSSS
La odontología como disciplina científico-técnica de proyección social y
humanística demanda de quienes la estudian y practican formación permanente
durante su etapa preparatoria en la universidad y tras haber egresado de la
misma; formación basada en las ciencias básicas biomédicas, la clínica y el
componente humanístico. Ese grado de formación inacabada por los avances de
la ciencia, la tecnología y la técnica son insumos angulares del odontólogo con los
cuales contribuye a la dinámica funcional del SGSSS. Así mismo, la referencia y
contrarreferencia de usuarios y la solicitud de tecnologías en salud no cubiertas
por el POS implican que el odontólogo que presta sus servicios al interior del
SGSSS conozca y obre en consecuencia sobre a quién, cómo, cuándo, hacia
quién o dónde y por qué se deben realizar tales acciones. De estas nociones
cognitivo-operativas se dará cuenta a continuación.

6.10.1 La formación científico-técnica.

La mayoría de los profesionales considera que la formación científico-técnica
recibida durante el pregrado en su respectiva Facultad de Odontología fue
suficiente para desenvolverse en el Sistema General de Seguridad Social, a

710COLOMBIA. ICFES-ACFO. Guías. Orientaciones para el examen de Estado de calidad de la

educación superior SABER PRO (ECAES). Odontología. Bogotá : ICFES. 2011. P 18-24.
319
sabiendas de las limitaciones que el Plan de beneficios trae para los afiliados;
citando entre las tecnologías más destacadas las acciones de promoción y
prevención, la operatoria dental, la endodoncia y la exodoncia.
"Es suficiente (la formación científico-técnica) para desarrollar las
actividades del plan de beneficios de salud bucal, pero hay muchas
falencias, tanto de unas áreas clínicas, como áreas administrativas, que
no permiten que los estudiantes - o sea- los profesionales salgan con las
herramientas adecuadas para entender y comprender toda esa dinámica
del sistema. Podría decir que es parcial. Si hablamos de la parte
técnica, de la habilidad del profesional para desarrollar esas
actividades, podríamos hablar que es suficiente, pero si hablamos de
todo ese entramado que tiene el sistema ¡No!, hay muchas falencias,
muchos vacíos." (5)

Todos los odontólogos participantes coinciden en la necesidad de estarse

actualizando en materia científico-técnica; algunos con mayor asiduidad que otros
ora por iniciativa propia, ora por la obligatoriedad en la asistencia a las
capacitaciones dictadas por las EPS-IPS. Éstas últimas orientan la cualificación
permanente de los profesionales de odontología en intereses institucionales que
suelen ser evaluados: guías de atención frente a las actividades, intervenciones y
procedimientos del POS; políticas de calidad en la atención, relaciones humanas
y aspectos de gestión administrativa. La mayor parte de los odontólogos se han
actualizado en aspectos científico-técnicos relacionados con el SGSSS; verbi
gracia, endodoncia, materiales restauradores y urgencias odontológicas.
Excepcionalmente hay quienes han explorado otras posibilidades como la
odontología estética (diploma) y tres odontólogos actualmente profundizan en
periodoncia y odontopediatría con énfasis en ortopedia maxilar (especialidades
clínicas).
“Siempre tenía la necesidad de estarme actualizando por mi cuenta, de
asistir a congresos, a cursos de actualización, y de manera como muy
autodidacta también estar realizando guías de atención y otro tipo de
bibliografías, sobre todo en cuanto a los procedimientos de atención
clínica que se iban presentando, y ya en la medida que me fui
vinculando con la EPS-IPS, XXXXXXXX, sí ha habido actualizaciones
muy constantes - generalmente son cada mes- y muy pertinentes de
acuerdo a las necesidades que se van dando, en general en todas las
sedes de atención, normalmente es mensual, y sí es muy válido, y

320
 ahorita por el Posgrado, obviamente el enfoque también de estar
estudiando en la Universidad todavía ya desde el posgrado da una
visión más amplia pues de estarse como actualizando en muchos otros
temas y en otros más específicos como la Odontopediatría.” (7)
“Trato constantemente de ir a los simposios, los cursos que me sean
posible. Además, allá en la empresa tenemos una evaluación frecuente,
son tres o cuatro evaluaciones al año de temas diferentes. Nos dan
unos folletos actualizados por odontólogos de XXXXX universidad, se
llaman ‘Salus Holos’ y esto nos actualiza bastante. Son temas variados:
desde urgencias, clínica, traumatismo hasta parte administrativa, ley
100; es decir, cada tema es diferente… entonces esto nos ayuda mucho
a actualizarnos.” (10)

Es difícil para un odontólogo que trabaja al interior del SGSSS aplicar todos sus
conocimientos, aptitudes y destrezas científico-técnicas debido a las limitaciones
del POS, de los tiempos de atención– en promedio 20 minutos por paciente-, del
instrumental y de los materiales; sumadas a los controles administrativos
institucionales de algunas EPS-IPS que de manera expresa o tácita constriñen la
autonomía profesional. Todas esas restricciones generan sentimientos
encontrados entre los odontólogos; de un lado hay quienes afirman sentirse
“acosados”, “limitados” en su ejercicio profesional, otros se sienten gratificados por
sentir que sus servicios reportan algún beneficio a la población de usuarios; sólo
unos cuantos dijeron sentirse plenamente realizados como profesionales en el
SGSSS, bien por ser propietario de la IPS en la que trabaja (9), bien porque
encuentran que la EPS-IPS que les emplea tiene valores empresariales que les
hace sobresalir de entre las demás instituciones del mercado; lo que se manifiesta
en el buen trato hacia los clínicos que se sienten respetados en su criterio
científico-técnico y en una ética del buen trato hacia los usuarios (6; 10).
“Si los beneficia (las actualizaciones científico-técnicas), lo que pasa es
que el paciente del POS siempre va a ser un paciente muy mal atendido
realmente en todas las situaciones: el tiempo, los materiales, las
limitaciones; pero se trata de implementar -en la medida de las
posibilidades- lo que más pueda uno entregarle a ese usuario."
(Anotación entre paréntesis del autor. (3)

“En cuanto a la parte laboral hay veces me siento como un poquito

acosada, pero en la personal… me siento muy contenta, además de que
321
 son estratos bajos, entonces a mí me gusta siempre trabajar como con
esa gente que no tiene otra opción, y el hecho de que esté en la EPS sé
que a conciencia puedo hacer un buen trabajo. Me siento contenta
trabajando en la EPS”. (10)

Algunas tergiversadas interpretaciones de disposiciones del SGSSS por parte de

EPS-IPS, como la del artículo 97 de la Resolución 5261 de 1994: norma que fue
concebida para indicar que el médico general en un primer nivel de complejidad
debe contar con no menos de “VEINTE (20) minutos” para realizar la consulta; ha
sido institucionalizada como el tiempo máximo que se le concede al profesional
para la consulta odontológica –que difiere del quehacer de los galenos dado el
carácter altamente interventivo de la odontología- llevando a que en algunas
oportunidades las actividades, intervenciones y procedimientos que se ejecutan en
la atención de los pacientes contraríen las evidencias científico-técnicas de
manejo del caso clínico e induzcan a conculcar la deontología profesional,
afectándose la calidad –fracasos clínicos- que de paso generan reprocesos y
estos a su vez sobrecostos para el afiliado, el SGSSS y desmedro del buen
nombre del odontólogo quien queda en entredicho por esos tratamientos fallidos
producto del eficientismo.
“Siempre he dicho que los pacientes no se dan cuenta del ‘detrás de
cámaras’ cuando uno los está atendiendo, pero es que hay situaciones
en las que no hay un dispositivo esterilizado o instrumental estéril
porque no se cuenta con el suficiente y el que se tiene está en proceso
de limpieza y desinfección. Uno al hacer una restauración, un ángulo en
resina en 20 minutos, a los 15 días se le está cayendo, y eso lo más
sencillo. Ese tipo de cosas afecta la salud mental porque le afecta la
estética al paciente, y así en muchos casos." (4)

Finalmente, los sujetos participantes son monolíticos al afirmar que no es posible

prestar en la IPS en la cual trabaja un adecuado e integral servicio de salud a sus
pacientes salvo por particularidades de quienes siendo propietarios de los medios
de producción o quienes tienen contratos por capitación o por evento pueden
disponer de tales medios extralimitándose contractualmente a expensas de sus
propios recursos –que no de las EPS- en aras de la integralidad (8).

322
Adicionalmente, los odontólogos entienden que a pesar de lo limitado del POS,
brindar una atención a los usuarios con ética, calidad y calor humano es un valor
agregado dentro de esa integralidad.
"¡No!, no es posible (el servicio de salud adecuado e integral) porque
hay mucha traba. Tenemos que lidiar con dos políticas de manejo: la
establecida por la EPS y la que la IPS para la que uno trabaja establece;
entonces, hay que encontrar un punto de equilibrio entre todas esas
pequeñas posibilidades que brinda la una o la otra y ofrecerle a la gente
lo máximo posible en medio de tanta dificultad. La EPS da unas cosas
que la IPS retira, entonces ya le toca a uno es hacer sus ‘trucos’ ahí
para poder ofrecer un buen servicio ¿cierto?. Toca engañar al mismo
sistema al que vos le tenés que cumplir para poder ofrecer un buen
servicio… Eso es muy claro en la facturación. Un paciente que
solamente su EPS le va a cubrir tres superficies de un diente y vos le
haces las cuatro y las cinco y le facturas las tres, porque uno sabe que
es un paciente que no puede acceder más de ahí, y que en medio de la
situación como tal y de lo que vos querés ofrecer y a lo que ese paciente
pueda acceder hay que hacer eso." (3)

"Uno sabe que puede hacer otras cosas, que puede ofrecerle otras
cosas al paciente pero que la EPS no se las va a cubrir; entonces, no se
las puedo ofrecer, queda solamente limitarse al POS, es hacer lo
mínimo, lo básico." (8)

"Por eso mismo, porque diario, vea, si a uno se le zafa una cosita y se
la hace a un paciente así de ‘regalado’ algo que no está en el POS, el
llamado de atención es muy grande, entonces a uno siempre,
permanentemente la mayor vigilancia no es si usted atendió bien, si la
calza le quedó bien, si el paciente quedó satisfecho ¡No!.
Permanentemente la vigilancia es si usted hizo o no lo que estaba en el
POS."(4)

Es uniforme el sentir de los profesionales de que los contenidos del POS

odontológicos son insuficientes para prestar la atención integral que se tiene por
deseable. No obstante, algunos de los entrevistados son conscientes de los
recursos limitados del SGSSS y la consecuente afectación de la coberturas
tecnológicas; por su parte, otros odontólogos consideran que no todos los
tratamientos deben incluirse –como la prótesis- no sólo por el condicionante de la
sostenibilidad financiera y la progresividad sino porque en buena medida el
deterioro de la salud de la persona suele obedecer al quebrantamiento del

323
principio de corresponsabilidad711 en el autocuidado del sistema estomatognático.
Finalmente, hay quienes entrevén la amenaza para la práctica particular o el
ejercicio liberal de la profesión basado en realizar tratamientos no POS a personas
que detentan capacidad de pago. El mercado de la salud al interior del sistema,
monopolizado por las EPS-IPS legitimadas por el Estado a través del derecho,
absorberían la práctica odontológica llevándola casi que a su extinción como
profesión liberal en Colombia712.
"Siempre va a ser insuficiente por todas esas cosas a que se ‘inventan’
(EPS_IPS) a las que no pueden acceder, ¿cierto?, ósea esas
endodoncias preprotésicas que les niegan, esas terapias periodontales -
-que yo ojalá pudiera luchar por que en el POS estuviera incluido el
tratamiento periodontal-- porque yo digo, es que es una enfermedad
como una hipertensión. La gente no quiere que le dé enfermedad
periodontal, ¿cierto? ¡Da y ya! Da por la razón que sea. Ya la parte de
rehabilitación yo no estoy como tan de acuerdo (de que sea incluida en
el POS) porque de todas formas yo culpabilizo al paciente de haberse
dejado deteriorar sus dientes; entonces, que asuma éste el costo de
eso… yo muchas veces sí digo ¡De malas!, para que se dejó podrir las
muelas." (3)
"Como si fuéramos a hablar de un tratamiento, o sea de abordar al
paciente desde una forma integral, pues obviamente se habla de
insuficiente (el POS), si la mirada del sistema es como que le debemos
proporcionar al paciente un básico -un mínimo básico- con el que se le
permita manejar unas condiciones de salud adecuadas. Obviamente
uno sabe que eso tiene que estar enmarcado dentro de unas
condiciones financieras, de unas condiciones económicas para
garantizar la estabilidad del sistema. Yo diría que es adecuado; ósea le
puedo dar varias interpretaciones, si le doy la mirada en parte
económica es mínima de que por lo menos el sistema le garantice a
esa persona un nivel básico de salud estaría bien , pero si le doy una
amplitud y una mirada más amplia y más social… es que es claro,
ningún sistema de salud en el mundo te da una cobertura 100%, y
ningún sistema de salud al 100% sería sostenible pues, entonces yo
pienso que lo que falta es adecuar y aterrizar el sistema y concretar cuál

711 “Corresponsabilidad: Toda persona debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la
salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los
recursos el Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de
solidaridad, participación y colaboración. Las instituciones públicas y privadas promoverán la
apropiación y el cumplimiento de este principio”. (Ley 1438 de 2011. Artículo 3, # 3.17)
712JARAMILLO DELGADO, Gonzalo; VELÁSQUEZ ESCOBAR, José P. La práctica odontológica:
profesión liberal que se debate entre la distinción y la extinción. Artículo de investigación (inédito).
Medellín : Universidad de Antioquia. 2012.
324
 es el alcance primero con esa cobertura." (Anotación entre paréntesis
introducida por el autor. -6-)
"Creo que es insuficiente, pues, yo trabajo con la EPS, pero también
pienso en la contraparte: las personas que quisieran tener su consultorio
odontológico, como somos la mayoría de los odontólogos, si nos
enfrascamos en que la EPS lo cubra todo, donde queda también la
profesión… también hay que pensar de que no podemos volvernos a
que al paciente hay que darle todo…" (2)

En suma, los odontólogos tienen muy claro que es necesario el dominio del saber
científico-técnico de la odontología para su aplicación cotidiana en la prestación de
servicios al interior del SGSSS, lo que se refleja positivamente en el servicio
brindado al usuario --no obstante a las limitaciones que ofrece el mismo complejo
normativo-institucional para el desarrollo pleno de las potencialidades del
profesional y para garantizar una atención integral en todos los casos--. Por su
parte, algunas EPS-IPS tienen el interés de actualizar al personal talentoso en
salud a su cargo procurando dictar capacitaciones cuyas líneas temáticas
conciernen a los servicios ofertados.

6.10.2 La referencia y contrarreferencia de usuarios.

El modelo de atención en salud implica la garantía de la prestación de servicios
con calidad a las personas que lo demandan a través del cumplimiento organizado
y coordinado de diferentes funciones asistenciales y logísticas, responsabilidad
que se distribuye entre la entidad pagadora (EPS) y la red de prestadores de
servicios de salud (IPS, grupos de práctica profesional, profesionales
independientes, servicios especiales de transporte de pacientes) que
implementando la lógica del sistema de referencia y contrarreferencia de usuarios
buscan dar una respuesta adecuada a las necesidades de la población en
condiciones de accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en
el uso de los recursos.

325
Para que opere el sistema de referencia713 y contrarreferencia714 de usuarios es
menester que el odontólogo conozca la forma en que éste funciona, lo que implica
contar con suficientes bases científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas; mismas
que le permitirán tomar decisiones acertadas y oportunas como medidas clínico-
administrativas tutelares del derecho a la salud de los pacientes a su cargo.

Los conocimientos científico-técnicos posibilitarán establecer el diagnóstico

(presuntivo, definitivo y diferencial), cualificar el pronóstico y enunciar las opciones
terapéuticas; lo anterior, integrado con la deontología profesional y el derecho
legislado, esclarecerá el panorama interventivo al reconocer que el paciente
presenta una situación de salud que excede las capacidades del profesional para
su atención (pericia), las coberturas del plan de beneficios y/o el nivel de
complejidad en el que la persona puede ser atendida con seguridad. Tal situación
demanda del profesional el diligenciamiento de los correspondientes formatos de
manera oportuna, clara, suficiente y veraz.

La mayoría de los entrevistados han referido pacientes a especialistas atendiendo

criterios como la complejidad de los casos, cuyos tratamientos -si bien se
encuentran incluidos en el POS dentro de un primer nivel de complejidad–
exceden la pericia del profesional; por ejemplo, cierto tipo de endodoncias,
exodoncias quirúrgicas de terceros molares y algunos tratamientos pediátricos.
Las remisiones también se hacen cuando se requieren mayores condiciones de
capacidad tecnológica y científica; verbigracia, estomatología, cirugía maxilofacial

713 La referencia, conocida en el argot médico como remisión, “es el envío de pacientes o
elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador
para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, de
respuesta a las necesidades de salud”. (Decreto 4747 de 2007, artículo 4º literal e.)
714 La contrarreferencia “es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la
referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con
las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al
paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica”. (Ius-
Ibíd.)

326
y ortodoncia. Las que implican tratamientos no POS implican la autorización por
parte de los CTC y ese proceso será tratado en el próximo título.
"[Q]ue sea un procedimiento que yo no tenga la posibilidad de realizar
en mi sitio de trabajo, o que sea un procedimiento de complejidad
mayor, que yo no pueda hacer y que esté dentro de la cobertura del
plan. En los pacientes de la IPS (…)los pacientes del SISBEN que yo
atiendo, generalmente los remito por que requieren, necesitan y se
justifica hacer una cirugía de terceros molares los remito al cirujano; o
cuando un paciente tiene múltiples endodoncias, o endodoncias que se
ven de una complejidad ya mayor, los remito a endodoncia. Esos han
sido como los casos que más se presentan."
“[S]ervicio de endodoncia cuando es multirradicular o cuando es una
endodoncia que implique conductos laterales, o que tenga algún
problema adicional, (en estos casos) se puede remitir a endodoncia; ya
que, hay especialista de endodoncia por el POS. Esto se lo cubre la
EPS al paciente y también la cirugía de terceros molares, cirugías de
lesiones, cirugías exodóncicas de diente retenido o cosas así (…)cuando
es un tratamiento no POS también he remitido a los pacientes para
ortodoncia… a todas las especialidades."(4)
"Si, y lo cubre el POS. Tenemos tanto acceso a estomatólogo como a
cirujano maxilofacial. Son dos especialidades que tenemos aparte." (2)

Parece ser que los odontólogos como operadores jurídicos conocen y hacen uso
adecuado y oportuno del sistema de referencia y contrarreferencia de usuarios;
empero es de anotar que este proceso implica de cierta forma contar con los
conocimientos de las inclusiones y exclusiones del plan de beneficios en los
diferentes niveles de complejidad, y como quedó visto en el título 5.4 de este
capítulo, existen grandes carencias al respecto.

6.11 LA CONFIANZA LEGÍTIMA PARA MOVILIZAR EL COMITÉ TÉCNICO

CIENTÍFICO (CTC).
Ya se ha hecho alusión al principio de confianza legítima por medio del cual el
odontólogo adscrito a la EPS, con criterios científico-técnicos, ético-bioéticos y
jurídicos ordena para un paciente que ‘requiere con necesidad’ un tratamiento que
implica servicios extraordinarios (tecnología en salud no POS) y que dicha
decisión prima sobre la de otros profesionales y sobre el del CTC cuando éstos no
327
demuestran con oportunidad y suficiencia que otra es la opción terapéutica más
indicada y/o que dicha tecnología se encuentra incluida en el POS. Esa
prescripción u orden de tratamiento no POS, que surge tras haberse agotado
diversos momentos del acto odontológico, compromete al profesional con: i) el
suministro de la información adecuada, suficiente, clara y veraz sobre la situación
de salud y las opciones terapéuticas de la persona; ii) el diligenciamiento de las
prescripciones u órdenes médicas dirigidas al CTC715, y si es del caso, iii) el
diligenciamiento del formato de referencia de usuarios al prestador de servicios
idóneo. Cumpliendo con estos deberes, el odontólogo como operador jurídico
contribuirá en parte con la concreción --a manera de tutela clínico-administrativa--
del derecho a la salud de la persona desde la perspectiva del acceso justo,
oportuno, integral y de calidad a las prestaciones asistenciales.

En este punto los odontólogos entrevistados pusieron en evidencia varias

situaciones: la primera de ellas tuvo que ver con que los profesionales sí tienen
conciencia de que existen los CTC, pero poseen vaguedad conceptual sobre
cuáles son las funciones y cómo es que éstos operan; la segunda situación da
cuenta de que pocos odontólogos han remitido como mínimo una prescripción u
orden de tratamientos no POS al CTC y los que no lo han hecho tienden a
considerar que esta gestión corresponde a terceros, pareciéndoles un proceso
relativamente ajeno a su quehacer, o un proceso delegable; una tercera situación
da a entender que elevar solicitudes de tratamientos no POS al CTC resulta ser un

715 La Resolución 548 de 2010 del Ministerio de la Protección Social, por la cual se reglamentan
entre otras cosas el quehacer de los Comités Técnico-Científicos; dispone en el artículo 6º, literales
(a) y (b), cuáles son los criterios relacionados con las prescripciones y órdenes de tecnologías en
salud no POS presentadas por los profesionales del área de la salud (médicos) y que entre otros
considerandos deben ser tenidas en cuenta para evaluarles, aprobarles o desaprobarles. En todo
caso, es claro que el odontólogo debe presentar la solicitud al CTC a través del formato
institucional en el evento de que se cuente con él o adjuntando a la respectiva orden o
prescripción, debidamente sustentada y por escrito, la epicrisis o resumen de la historia clínica con
el nombre de la tecnología en salud que se requiere y el nombre de la que le reemplaza o
sustituye, equivalentes al o los servicios médicos y prestaciones de salud autorizados; y si es
necesario, la información sobre resultados de ayudas diagnósticas, información bibliográfica,
situaciones clínicas particulares y casuística. La sustentación debe basarse en guías, protocolos,
doctrinas definidas y publicadas para el efecto si las hubiera.
328
trámite dispendioso para el profesional pero que en general terminan con la
aprobación por parte del CTC. En pocos casos se dice que las solicitudes no son
efectivas por las desautorizaciones emitidas por tales cuerpos administrativos; la
cuarta y última situación da cuenta de que los odontólogos, ora por cuenta propia,
ora por directrices institucionales de las EPS-IPS, se abstienen de informar al
paciente de esta posibilidad hasta tanto perciban en el usuario la intención de
interponer una acción de tutela.
"¡Sí!, conozco que es un ente que se creó tendiente a manejar
precisamente todas esas situaciones que se salían del POS; o sea, que
la EPS miraba como respuesta a amenazas a esa imposición de la Corte
de garantizarle la atención integral y adecuada a una persona. Hay un
Comité que se encarga de avalar la pertinencia o no de la realización de
ciertos procedimientos que no estén contemplados en el POS." (6)
"Autoricé uno para X EPS, de una paciente con Síndrome de Down, y
tenía una periodontitis severa. El odontólogo general no está en
capacidad de hacer un buen raspado radicular, cirugía periodontal,
entonces se pidió a través de un CTC... y no fue autorizado."(Entiéndase
diligenciar una solicitud en lugar de autorizar. 9)
"A mí me aterran… es muy dispendioso, y en la EPS, yo tengo que
hacer eso en mi tiempo, o sea yo no tengo tiempo en la consulta para
hacer eso, entonces lo que yo hago es pedirle el favor al especialista: si
es de ortodoncia al ortodoncista, si es de odontopediatría entonces al
odontopediatra; porque yo ya no diligencio esos CTC. Ellos mismos me
los diligencian." (4)
"Allí (en la IPS), la directriz es que si un paciente llega necesitando por
ejemplo una prótesis fija, una corona, entonces le tengo que decir, que
ese procedimiento es no POS, no lo cubre el POS. Cuando el paciente
insiste, ¡Es sólo si el paciente insiste!, ¡No es si uno se lo quiere brindar!,
si el paciente insiste y por tal caso menciona que va aponer una tutela
entonces uno lo detiene y lo llama: ‘venga no, ¿una tutela?, hagamos un
CTC’, entonces se hace el Comité Técnico-Científico y eso se demora
unos días. Eso va a una junta en X lugar donde se reúnen y ellos
aprueban la realización por parte de la EPS, que puede ser totalmente
cubierta por la EPS o una parte: 30% el paciente 70% la EPS."
(Anotación entre paréntesis del investigador. 4)

Da la impresión que el derecho a la salud de los pacientes se efectiviza más a

solicitud de parte (la persona del usuario) que de forma oficiosa por el odontólogo
como operador jurídico. Este tipo de prácticas quebrantan el principio de igualdad
ya que sólo quienes conocen sus derechos los hacen exigibles.
329
No es un derecho extensible por igual a todos los habitantes del territorio nacional
cuando se está en posibilidad de serlo; máxime porque los pacientes tienen
derecho a la información y aquí se les oculta. Igualmente se conculca el principio
de unidad al no darse la adecuada integración orgánico-funcional de los diferentes
actores del sistema para garantizar el derecho a la salud.

Bien podría afirmarse que existe en todo esto una especie de juego económico y
doble moral orquestado por las directrices institucionales y por la misma dinámica
mercantil del sistema: los imprecisos conocimientos del deber que le asisten al
profesional para accionar los CTC a favor de los pacientes (para los cuales no
hay capacitaciones porque no es conveniente económicamente), la asimetría de
conocimientos entre usuarios, las limitaciones de tiempo y la complejidad de los
requisitos para justificar los CTC, las directrices impartidas a los odontólogos por
las EPS-IPS para que omitan informar o desestimulen la demanda de tratamientos
no POS, la no reglamentada figura del defensor del usuario, la desidia de los
órganos de vigilancia, inspección y control sobre la implementación real y efectiva
de los derechos de los usuarios son factores que contrarían la teleología
constitucional y legal del SGSSS, y a todas luces contravienen principios ético-
bioéticos como el de no-maleficencia, justicia y beneficencia.

Ha de aclararse en este punto que al momento de realizarse las entrevistas, entre

los meses de marzo y noviembre de 2011 la Ley 1438 recién había entrado en
vigencia mas sin embargo su reglamentación e implementación aún no se había
verificado por lo que los sujetos participantes no habían tenido experiencias
técnico- administrativas con respecto a lo dispuesto en ella frente a los CTC y la
Junta Técnico-Científica de pares (JTC).

330
6.12 LOS ODONTÓLOGOS FRENTE A LA DIMENSIÓN ÉTICO-BIOÉTICA DE
LA PROFESIÓN
La prestación de servicios de salud por los profesionales no escapa al interés de la
ética-bioética aún al interior de los sistemas sanitarios como el colombiano. Ese
interés ha alcanzado tal magnitud que recientemente principios, valores y virtudes
de la doctrina filosófica han sido positivizados en la Ley 1164 de 2007 716. El
Código Deontológico del odontólogo colombiano o Ley 35 de 1989 y el Decreto
491 de 1990 que le reglamenta –pese a aparecer desueto de cara el SGSSS-
referencia tácitamente a lo largo de su articulado los principios de beneficencia,
no-maleficencia, autonomía y justicia. El que un odontólogo operador jurídico en
el complejo acto de comprensión del derecho a la salud los incorpore en sus
argumentaciones textuales de la historia clínica o en el diligenciamiento de los
formatos de solicitud de tecnologías no POS al CTC, se tornan en herramientas
del lenguaje que posibilitan en el escenario clínico-administrativo de la odontología
coadyuvar con la tutela efectiva del derecho a la salud de las personas, sin
perjuicio de que con tal conducta se pueda probar diligencia profesional, lo que
contribuiría con la defensa del odontólogo frente a eventuales ‘litis’.

Los odontólogos tienen una opinión dividida con respecto a si les es posible
cumplir con toda la preceptiva del código de ética del odontólogo colombiano al
trabajar para una IPS del SGSSS: pocos respondieron categóricamente que sí era
posible, la gran mayoría aludiendo a una disyuntiva o a las particularidades de los
sistemas o dinámicas de trabajo sentenciaron que no es posible cumplir con la
totalidad de la deontología de la Ley 35 de 1989 y/o la ley 1164 de 2007.
"Sí, yo creo que sí, yo creo que esa parte más que de la institución, es
una decisión personal, o sea yo tengo la posibilidad como te decía
ahora, en la institución nunca se me ha limitado, ni se me ha dado una

716 La ley 1164 de 2007, conocida como la Ley del Talento Humano en Salud (THS), dispone en el
artículo 35 como un deber tener y no como una consideración facultativa que “[a]demás de los
principios rectores consagrados en la Constitución Política, son requisitos de quien ejerce una
profesión u ocupación en salud, la veracidad, la igualdad, la autonomía, la beneficencia, el mal
menor, la no maleficencia, la totalidad y la causa de doble efecto.”
331
 ‘camisa de fuerza’, o sea, se me dan unos lineamientos y se me dan
unas metas.”
"De forma completa, completa: ¡No! Como yo le digo, hay cosas que
serían más justas para el paciente y que no se les dan."(8)
"Se intenta, yo sé que debería decir que sí, pero es que la verdad es
muy difícil, porque empezando por ese tal concepto de que ya no somos
odontólogos sino vendedores, entonces se amplía como el rango para
hacer resinas donde no caben, para hacer blanqueamiento donde no es;
con todo eso se altera el código de ética." (4)
"¡No!, no se cumple. Considero que si alcanzamos un 50% es mucho.
No se cumple, o porque el odontólogo como tal no le interesa, eso
demanda tiempo y en general… es una combinación, es un choque: la
EPS no deja hacer esto, y nosotros no debemos hacer esto, y ¿Qué
queda?. ¡Nada!, ¡No se puede hacer nada!" (3)

En las respuestas concedidas por los sujetos participantes notó una división: i)
entre quienes decían conocer la principialista bioética que fundamenta las
conductas de los profesionales frente a la persona del usuario y aún así
confesaban no recordarlos o planteaban nociones que distaban de su específico
uso en el juego del lenguaje y las dinámicas hermenéuticas aplicables en el acto
odontológico; y ii) entre quienes sin rodeos declararon no conocerlos.
Sucintamente puede afirmarse que hay quienes tienen nociones de la existencia
de los principios bioéticos pero no son conscientes de que sean tangibles
operacionales en el ejercicio profesional, dando la idea de que intuitivamente
presumen que tales principios se hayan incorporados, sin más, en su recto obrar
deontológico.
"Si nos los mencionaron y nos hicieron examen, pero para serte sincera
en este momento no recuerdo...Integralidad, respeto, la integralidad es
de la que más me acuerdo" (3)
"Principios que orientan… específicos no… yo creo que se ven en la
base del respeto, de la atención con humildad, pues como muy en
general."(6)
"No sé si se refiere a lo que creo, por ejemplo, actuar con la ética; no
reconozco los conceptos como tal" (7)

Los odontólogos dicen argumentar en los formatos institucionales o verbalmente --

desde una perspectiva eminentemente científico-técnica--, los diagnósticos
332
presuntivos, diferenciales o definitivos, los planes de tratamiento, la necesidad de
referencia o no a otros servicios especializados -médicos u odontológicos- según
sea el caso; pero aceptan no considerar dentro de tales argumentos los principios
bioéticos y las nociones del derecho legal y jurisprudencial que serían aplicables.
"En la historia clínica, cuando son diagnósticos que no son comunes,
normalmente se hace en las notas de evolución. Se explica claramente
cuáles son los hallazgos y cuál es el posible diagnóstico. En las
remisiones eso es necesario porque de acuerdo a esa argumentación es
que pueden los especialistas determinar si realmente el paciente si
necesitaba el tratamiento, el procedimiento; pero la argumentación se
realiza constantemente, en las historias, en las remisiones, también
cuando se le explica al paciente. Lo científico-técnicos claro que sí, pero
lo bioético, pues la parte ética hay que tenerla en cuenta, pero como tal
los principios, no." (5)

Son preocupantes los bajos niveles de conciencia ético-bioética en sentido formal;

es decir, que la constante es el desconocimiento por parte del odontólogo de las
teorías, corrientes y aplicativos de tal disciplina en el escenario clínico-
administrativo (conciencia ético-bioética formal); además de que la conducta del
profesional, en una especie de automatismo por suposición, tiende a recaer en la
convicción de estar ejerciendo –intuitivamente- dentro de los cánones
deontológicos y pese a la contradicción discursiva; pues, la mayoría de los
entrevistados confesaron que no es posible cumplir con el 100% de la preceptiva
deontológica de la Ley 35 de 1989 y la Ley 1164 de 2007. A este fenómeno
arbitrariamente se le denominará conciencia ético-bioética real.

6.13 INFLUENCIA DE LAS EPS-IPS EN EL ODONTÓLOGO COMO

OPERADOR JURÍDICO
Las EPS-IPS fueron concebidas no sólo para pregonar sino también practicar
valores misionales que den cuenta de sus deberes constitucionales y legales a
favor del derecho a la y servicio público de salud. Deben poner a las personas en
el centro del SGSSS y cumplir con su deber de garantizar la prestación con
calidad y seguridad del plan de beneficios a la población afiliada; respetando a su
333
vez que promoviendo la autonomía profesional y ponderando adecuadamente el
derecho a la salud sin desmedro de la sostenibilidad financiera.

Ya se ha hecho alusión en otros títulos a actuaciones de las instituciones EPS-

IPS: el vínculo contractual frente a los odontólogos necesitados del trabajo, los
controles formales e informales ejercidos sobre los odontólogos que van
efectuando cesiones -conscientes o inconscientes- de su autonomía profesional,
las capacitaciones por conveniencia empresarial dirigidas a los odontólogos, las
arbitrariedades interpretativas que se imparten como enseñanzas dogmáticas de
“otro derecho” a los odontólogos sólo pueden dar lugar a odontólogos
institucionalizados717 que genérica y lacónicamente podrían ser denominados
“odontólogos de ley 100”.

Los odontólogos se encuentran divididos al momento de opinar si las EPS-IPS

influyen en sus decisiones a través de directrices –verbales o escritas- o
mecanismos de presión. Algunos aluden a lineamientos de mando de tipo
persuasivo, permanentes y dictados en forma verbal, más que todo centrados en
limitar la información a los pacientes, entendida esta como no crearles
necesidades; desestimular la demanda de servicios.
"Que nos prohíban o nos cohíban de llenar un CTC ¡No! Es más en la
parte de no ofrecerlo; es decir, si a vos igual te llega el paciente a pedirte
la información hay que darla, porque es claro, el paciente tiene derecho
a acceder a la información, pero tampoco incitar al paciente a la
información." (2)
"Permanentemente. Eso fue lo primero que nos dijeron (en la IPS)
cuando entramos, esto no lo pueden decir, esto no lo pueden mandar,
no se les ocurra autorizar endodoncias preprotésicas, ¡No! y ¡No! y
¡No!… Ese es como el objetivo diario de esa IPS, luchar contra lo no

717 Douglas North considera que, desde un marco economicista del desarrollo institucional --como
el propiciado en salud por la Ley 100 de 1993-- un profesional institucionalizado sería aquél que
encuentra extensamente regulado su campo de interacción con otros agentes que conforman la
sociedad por normas legales y culturales. Entiéndase por agentes a pacientes (usuario, cliente),
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Empresas Promotoras de Salud, órganos de
dirección, vigilancia y control del Estado, etc.

334
 POS, esa es como la labor diaria, todo el tiempo estar luchando contra el
no POS, contra el no POS." (3)
"De pronto ellos nos dicen: ¡No le creen necesidades al paciente!; pero
no nos han dicho: ¡Niéguele al paciente lo que él necesita!. La verdad
es que no existe la directriz, ni siquiera verbal, a no darle. ¡No¡ Así no;
pero sí, de que no le creen necesidades: ¡Si el paciente no lo pide no se
lo dé! pero si el paciente lo pide no se lo niegue, ¡hágale el CTC! No hay
nada que nos prohíba hacer eso."

El control en algunas IPS se ejerce con regularidad, una de las estrategias más
corrientes son las reuniones entre administradores y clínicos, eventos en los que
aquéllos enrostran a los odontólogos los incrementos en las remisiones de casos
al CTC a su vez que les incitan a la venta de servicios no POS a los pacientes.
Incluso ello lleva a generarse tratos diferenciales entre los usuarios particulares o
que consultan por el POS.
“[S]omeramente puedo decir que ellos (la EPS-IPS), por ejemplo, le
venden a uno la idea de que le diga al paciente --obviamente eso no se
lo van a dar a uno por escrito sino en las reunioncitas que hacen-- le
venden a uno la idea de que es que le tenemos que decir al paciente,
¡No, usted pues un implante tampoco!, usted se puede poner una
prótesis removible ¿Cierto?; Para ellos va a ser más económico hacer
un removible, asumir el costo de una prótesis removible hasta una placa
estética y el valor es un problema”. (Anotación entre paréntesis del
autor. 1)
“Cien por ciento (100%). Hay unas planillas en las que tenemos una
competencia del que más venda. El que más venda es el que más se
queda, así sea un mal odontólogo, el que más venda tiene su trabajo
asegurado… eso es una venta para otros, pero te garantiza la
permanencia en un trabajo estable, en medio de tanta inestabilidad y
tanto desempleo." (3)
"¡Claro! Es que yo no sé por qué estoy ahí todavía. En los grupos
primarios -como se llaman las reuniones que se hacen mensualmente-
siempre está diciéndose: ‘se está viendo que están remitiendo pacientes
para que se les haga CTC… se le están abriendo los ojos a los
pacientes, eso no está permitido’." (4)
“Lo que yo veo, es que para la IPS, lo mejor es que el paciente se haga
el tratamiento particular, y digamos en el caso de XXXXXX, todos esos
servicios particulares se prestaban ahí mismo… por ejemplo hay algo
muy charro, me parece –digamos, un paciente que consulta por el POS
pide la cita y las citas estaban para un mes, 15 días o 20 días; a veces la
oportunidad variaba; pero si era particular, prácticamente conseguía la
cita para el mismo día o para el otro día-- la oportunidad del particular es

335
 inmediata, la del paciente que va por el POS, se puede demorar mucho
tiempo."(7)

Otra parte de los odontólogos expresaron no sentirse presionados por las EPS-
IPS con las cuales tienen relaciones contractuales y que por fortuna cuentan con
total autonomía para tratar y/o referir al usuario, o cuando es del caso -sin
restricción alguna- elevar solicitudes de tratamientos no POS al CTC. Eso sí,
deben seguir ciertos lineamientos o directrices.
"No, a mí en la IPS no me ha tocado ese tipo de restricción… lo he oído
mencionar pero de colegas de otras instituciones, pero en XXXXXX no,
en XXXXXX lo que se hace -como te decía- es seguir lineamientos; por
decir algo, puede llegarme un administrador y me dice --vamos a
enfocar la atención en este momento a la población infantil, y los adultos
vamos a controlar-- hay priorización que es distinto a uno decir que no
pueden atender tal población o que si hay que hacer esto ¡No lo pueden
hacer! o que tiene que hacer algo que vaya en contra de los principios
éticos del procedimiento que se debe hacer." (6)
"¡No!, hasta ahora no; por ejemplo, las limitaciones de lo de las resinas
en dientes posteriores si es más como una directriz y no ha sido en
ningún caso como un llamado de atención como que usted no lo puede
hacer, pero si es más como una advertencia -digámoslo así- como:
‘tengan cuidado que esto se hace ¡así, así, así!’; entonces en cierta
manera uno termina haciendo el procedimiento como ellos lo indican."(7)
"Realmente el jefe o el dueño de la IPS es muy abierto y confía en mi
criterio. No está con: ‘lo cubre’, ‘no lo cubre’. Deja totalmente a mi criterio
las cosa que tenga que hacer, las que haya que remitir. No hay presión
de ningún tipo…también por la forma de contratación de la EPS que es
por capitación entonces no está esto lo cubre, esto no; pero
generalmente cuando tengo remitir generalmente lo aceptan…"(8)

Por lo visto anteriormente el influjo positivo o negativo de las EPS-IPS sobre el

odontólogo como operador jurídico depende de la coherencia ética entre los
valores misionales que pregona y la forma en que cumple con sus deberes
constitucionales y legales. De todas formas es incontestable el hecho de que la
institución EPS-IPS adecua al profesional a las necesidades empresariales, mas
sin embargo, no en todos los casos se ven las necesidades de la persona del
usuario a quien le terminan conculcando el derecho constitucional a la igualdad y

336
su derecho a la información en aras de la rentabilidad. ¿Es esto práctica
odontológica?, ¿No será más bien una inducción a la práctica dental718?.

Es grande la influencia de las EPS-IPS, máxime que -como operadores jurídicos-

tienen licencia en el sistema para ser jueces y parte. Esta situación hace que se
conculquen principios constitucionales que orientan la función pública como lo son
los principios de moralidad y transparencia719 –prestar un servicio de salud es una
función pública aún cuando lo hagan particulares-; ya que, estas instituciones
interpretan el derecho a la salud desde una perspectiva que resulte conveniente a
la optimización de sus ganancias económicas a través de la oferta de tratamientos
odontológicos particulares a sus usuarios, desnaturalizando su vocación
creacional: prestar los servicios del plan de beneficios a sus afiliados720. A esto se
le conoce como conflicto de intereses y prácticas monopólicas, lo que resulta
ético-bioéticamente censurable.

718 Existe una diferencia sustancial entre la práctica odontológica --centrada en la relación
intersubjetiva y el reconocimiento de la dignidad de la persona del paciente- contraria a la práctica
dental limitada a lo técnico-instrumental. Véase a: CORTÉS C. NELSON. El sujeto en la práctica
odontológica. Revista Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, 2003; 14(2). pp.
70-77
719 Colombia. Constitución Política. Artículo 209.
720 Colombia. Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Artículo 185. “Son funciones de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atención
correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la
presente Ley. Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la
calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Además
propenderán por la libre concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna,
suficiente y veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante en el sistema. Están
prohibidos todos los acuerdos o convenios entre Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
entre asociaciones o sociedades científicas, y de profesionales o auxiliares del sector salud, o al
interior de cualquiera de los anteriores, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear
el juego de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud, o impedir, restringir o
interrumpir la prestación de los servicios de salud.”

337
6.14 LA CONCIENCIA JURÍDICA DEL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR
JURÍDICO DEL SGSSS
Parecería lógico suponer que se pueden lograr mayores niveles de concreción de
la tutela del derecho a la salud de los pacientes en el escenario clínico-
administrativo en el que se desenvuelve el odontólogo como operador jurídico del
SGSSS colombiano cuando los niveles de conciencia jurídica de los profesionales
son mayores y los llevan a la práctica. Esa conciencia jurídica implica para
aquéllos reconocerse como quien tiene una relación vinculante con el derecho y
en virtud de esto con los afiliados, las EPS-IPS, los entes administrativos de
dirección, inspección, vigilancia y control, la autoridad judicial. Esa especial forma
de conciencia le permite experimentar, interpretar o resistir ese derecho de la
Seguridad Social en Salud; descubriendo y redescubriendo en esa dinámica los
significados jurídicos que dan un sentido a su práctica profesional cotidiana más
allá de lo científico-técnico y lo técnico-instrumental721.

Los odontólogos entrevistados están convencidos de tener que cumplir con su

deber ético-bioético y jurídico de ejercer la profesión de manera tal que se
garanticen condiciones de seguridad y calidad en la atención de los pacientes a
través del acto odontológico dentro de los límites impuestos por el plan de
beneficios y las “normas institucionales”; manifestando temores ante la posibilidad
de ocurrencia de eventos adversos por presunta mala praxis que les involucren en
conflictos de alcance administrativo y/o judicial. No obstante, los facultativos de la
odonto-estomatología no diferencian las consecuencias jurídicas de procesos de
responsabilidad profesional (ético-disciplinaria, civil, penal, administrativa, fiscal,

721Véanse los estudios de conciencia jurídica de SILBEY, 2007; SARAT, 1990; EWICK y SILBEY,
1992; así como la investigación: Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética,
derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera llevada a cabo por la
Universidad de Antioquia, Procuraduría General de La Nación. Ed. Instituto de estudios del
Ministerio Público. Bogotá-Colombia. 2009. P. 252.

338
laboral) de la acción de tutela de las personas, pareciera que los tienen a todos
por igual en cuanto al sentido y alcance.
Con respecto a haberse visto implicados en tutelas interpuestas por usuarios
"Sí (y han sido resueltas de manera) favorable para el
paciente."(Anotación entre paréntesis del investigador. 2)
"Gracias a Dios ¡No! Ojalá que no." (8)

Con respecto a demandas y procesos por responsabilidad profesional

"No, hasta ahora ningún tipo de demanda." (6)
"Gracias a Dios Llevo 20 años ya casi y ninguna persona me ha tenido
una complicación, un problema, una tutela, una demanda, ningún
problema de tipo legal ni clínico con ningún paciente gracias A Dios."
(10)

Pese a que entre los sujetos participantes existe disparidad conceptual y por ende
variaciones en el dominio del derecho de la seguridad social legislado y
jurisprudencial relacionado con el plan de beneficios, el sistema de referencia y
contrarreferencia de usuarios, la dinámica funcional de los CTC, las nociones
sobre principialista y procedimientos decisionales ético-bioéticos de las decisiones
relacionadas con el acto odontológico y el derecho a la salud de los afiliados; la
mayor parte de los odontólogos afirmó ser consciente de que en el escenario
clínico-administrativo de la IPS en las que se desenvuelven: tutelan; es decir,
protegen el derecho a la salud de los usuarios(pacientes) que atienden, pese a
expresar que este resulta ser un cometido y fin de difícil concreción por la
irracionalidad en el uso de los servicios por muchos pacientes y por las
limitaciones institucionales.
"Si, definitivamente uno se vuelve como promotor de la salud y un
promotor de las leyes, y de las posibilidades que tiene un ciudadano
para ejercer su derecho, y el saber guiar precisamente a ese paciente, a
ese ciudadano, movilizarlo de alguna manera para reclamar ese derecho
en salud y comprometerse también en ese derecho en salud." (7)
"Sí, soy consciente de eso, pero también soy consciente de que los
pacientes a veces utilizan muy mal el servicio, entonces por eso te
hablaba de lo de la educación en todos los sentidos, por lo de la
promoción y la prevención de la salud y en el majeo del sistema de
339
 seguridad social, porque la gente piensa, que le hagan todas las ayudas
diagnósticas, todos los exámenes posibles cuando realmente no lo
necesitan, ó sea es educar también al paciente para eso." (1)
"Es que de eso se trata, pero vuelvo y lo repito, eso en una EPS es muy
difícil." (4)
“[Y]o soy consciente de que debo hacer lo posible para que esa persona
pueda obtener el servicio, pero también soy consciente de que no soy el
único responsable…" (5)

Es categórica la afirmación de los odontólogos sobre el “deber-tener” que integrar

en su ejercicio profesional la ética-bioética, el derecho y los conocimientos
científico-técnicos relacionados con su ‘lex artis ad-hoc’. Empero se reconocen
vacíos y se demandan capacitaciones y actualizaciones tendientes a una mayor
integralidad con respecto a esas tres categorías.
"Sí, claro (que se deberían integrar) porque de todo eso depende que el
servicio y la atención del paciente sea la más adecuada posible."
(Anotación entre paréntesis del autor. -2-)
"Sí, se deberían integrar. Que en la práctica no se integren de la mejor
manera… pero considero que se deben integrar. Sería muy bueno
que… el profesional, teniendo en cuenta todo esos conocimientos de las
diferentes áreas, pueda prestar el mejor servicio, conociendo la
dinámica del sistema, aplicando esos principio bioéticos; no sólo
depende de que el profesional los conozca sino que realmente los
aplique. Lo primero es que los conozca, pero ya después, que el
profesional, realmente los aplique." (5)
"Deben no. ¡Deberían estar integrados! Yo creo que tiene que haber el
punto en que las tres cosas tengan que converger en unos lineamientos
muy precisos que respeten tanto lo uno como lo otro, tanto la parte legal,
como la parte bioética, como la parte de evidencia científica de los
procesos que realizamos, de hecho yo diría que ya deberían estar
unificados, ya debería estar como definido, lo que pasa es que buscar el
punto en equilibrio entre eso, yo creo que apenas estamos en eso." (6)
"Sí, claro porque todo eso en conjunto rige nuestra profesión, la parte
ética, la parte moral, mis conocimientos, como yo trabajo, van
integrados, no es lo mismo yo querer hacer bien las cosas y por no
saberlo puedo incurrir en un daño o una cosa que viole el derecho del
paciente… todo es muy importante que esté integrado."(8)
“Deben (estar integrados) ¡No! Tienen. Porque es que yo no puedo
trabajar, hacer mi práctica cotidiana por simple y sencilla que sea, sin
aplicar estas tres artes o ciencias, o como las queramos denominar."
(Anotación entre paréntesis de la redacción del autor. 9)

340
 "Sí, y debe haber más capacitación en esto de los odontólogos que
están saliendo, o sea yo creo que deben salir muy integral en esos tres
aspectos."(10)
“Se deberían integrar desde la formación de uno, digamos desde la
Universidad, y al interior de las EPS, el gobierno me parece que debiera
de tener más vigilancia, de que todas estas normas que se estén
cumpliendo.”(11)

Finalmente, se preguntó a cada uno de los odontólogos si con anterioridad a esta

entrevista eran conscientes de ser operadores jurídicos del SGSSS; es decir,
alguien que debe conocer, comprender-interpretar, integrar, aplicar-crear el
derecho que rige el SGSSS con las nociones ético-bioéticas y científico-técnicas
en aras de garantizar el derecho a la salud de las personas que consultan como
usuarios. Las respuestas fueron de varios tipos: hubo quienes dieron por
supuesto ser conscientes de ser operadores jurídicos y manifestaron o bien
sentimientos de angustia o bien sentimientos de satisfacción del deber cumplido
frente a esto; otros aclararon tener conciencia de la gran responsabilidad que
asumen frente al paciente pero no en términos de operadores jurídicos; y alguien
reconoció no tener esa conciencia. La mayoría de los sujetos participantes
terminó por aceptar que esa conciencia -como operadores jurídicos o no- adolecía
parcialmente de formación para la acción.
"Si, yo si soy consciente de eso, y por eso vivo tan frustrada." (4)
“Yo he sido consciente de que soy un actor del sistema, y que tengo que
tener todos esos elementos inmersos en mi práctica, pero es que a
veces el día a día de por sí no nos deja como profundizar tanto en
ciertos aspectos pues que tienen que ver con eso; pero pienso que si
tenemos que ser muy claros en que estamos inmersos en un sistema
que nos involucra y nos exige en sí todos esos parámetros de ética , la
ley, la legalidad obviamente tiene que estar inmersa en la práctica que
estamos haciendo. Sí, sí he sido consciente de eso… trato de cumplir
con esos parámetros, tanto en la parte legal, como en la parte bioética,
como la parte de pertinencia de los procedimientos que realizamos, y
también trato de tener de primero al paciente; ósea, pensar en la
necesidad de la persona que está a veces por encima, de una
disposición legal; me explico: muchas veces me ha pasado, pacientes
que no tienen derecho a una atención porque no están todavía metidos
en el SISBEN, por que llegaron con una carta de desplazados o una
carta del SISBEN de otro municipio, si requiere y necesita una atención
que es prioritaria, para mí eso es primero que la parte legal, pues dentro
341
 de la IPS yo tengo pacientes que dentro de la parte legal yo sé que no
tienen el derecho, pero por su necesidad los atiendo; ósea he tratado de
mantener siempre en el primer piso de esa pirámide al paciente."(6)
"[U]no tiene que ser muy consciente y muy consecuente en esta
profesión." (9)
“"SÍ, era consciente, por ejemplo esas primeras preguntas si conoce los
beneficios, las exclusiones que uno no conoce un montón. La entrevista
si lo hace más consciente de que se requiere conocer más la parte legal
porque de pronto ya está más integrado a la parte ética y profesional; ya
de ser, saber más desde el derecho y querer ser… ¿Cuál fue la palabra?
(operador jurídico). Sí, creo que hace falta que uno se meta más en el
cuento de eso… un operador jurídico… [S]i nosotros estamos más
empapados en los derechos, en las normas podemos influirles que
reclamen, a que instancia deben acudir, qué más puede hacer, incluso
las remisiones que no se queden en el aire"(Anotación entre paréntesis
del autor. 8)
"No, y me siento como muy ignorante respecto al tema realmente, y me
da pena, realmente me da pena -no pena de ¡Qué rubor!, ¡Qué
vergüenza! No… Lástima que a uno ni le interese y que a otros no les
interese que vos conozcás eso y que no solamente sea yo; por que
como yo debemos estar todos, ignorante frente al tema 100%." (3)

En conclusión, los odontólogos que trabajan para las IPS del SGSSS tienen
conciencia de su responsabilidad social y personal frente a la población de
usuarios que atiende más desde una perspectiva científico-técnica y ético-bioética
que jurídica. Los términos conciencia jurídica u operador jurídico les son ajenos a
los odontólogos; empero, parecería ser que ínsitamente los encuentran imbuidos
en su conciencia general profesional; que en últimas, aducen debe ser más
integral y que demanda de mayor formación para mejor conocer, comprender,
interpretar, integrar, aplicar-crear el derecho de la seguridad social con criterio de
unidad con respecto a las nociones científico-técnicas y ético-bioéticas que
influyen en el ser y quehacer de su profesión en aras de salvaguarda el derecho a
la salud de las personas.

342
Conclusión
En las EPS-IPS del SGSSS es factible encontrar una población de odontólogos
prestando sus servicios con una gran variedad de características de género, edad,
centros universitarios de los cuales egresaron, experiencia profesional como
trabajadores del sector salud, grado de formación académica y modalidades
contractuales. No obstante, existe en todos ellos un profundo sentido del deber,
mismo que resulta confrontado en sus escenarios de práctica por diversas
limitaciones, algunas de las cuales les serían imputables, como la actitud
negligente frente al conocimiento del derecho de la seguridad social en salud y el
relajamiento respecto al rigor teórico-práctico de las directrices ético-bioéticas de
su profesión. Otras obedecen más a fallos en el sistema: fenómenos jurídicos y
extrajurídicos de orden legislativo, reglamentario, interpretativo y concrecional que
pueden llevar a la violación del derecho a la salud de los pacientes.

Los odontólogos son jugadores inexpertos del juego del lenguaje del derecho de la
seguridad social en salud debido a que sus preconceptos son limitados, y su
conciencia ético-bioética real --que dista de un óptimo conocimiento de la
preceptiva deontológica-- le hace más difícil cumplir con la deontología que le
vincula; consecuencialmente también resulta limitada su comprensión y capacidad
de operativización del derecho a la salud a favor de los pacientes. No obstante,
los facultativos de la odonto-estomatología compensan esta situación mediante la
implementación de sus conocimientos científico-técnicos en la práctica cotidiana,
conocimientos frente a los cuales demuestran mayores fortalezas, habilidades y
destrezas.

Es preocupante percibir que los operadores jurídicos dominantes son las propias
EPS-IPS, pese a ser éstas las que presentan mayores conflictos de intereses al
interior del sistema. Estas instituciones terminan impartiendo doctrina e influyendo
sobre la autonomía de los profesionales, desvirtuando en algunos casos el sentido
y alcance del derecho a la salud en detrimento de un acto odontológico orientado
343
a valores: tutelar desde el escenario clínico-administrativo el derecho a la salud de
la persona del usuario. El producto de todo esto es un odontólogo
institucionalizado, irreflexivo, acrítico. Algunos de los odontólogos se resisten a
ello incurriendo incluso en actitudes anómicas frente a la institucionalidad para
poner en el centro el interés superior de la persona y lo hacen de hecho cuando
bien podrían lograr el mismo resultado desde la argumentación jurídica y ético-
bioética del caso, pero que no lo hacen por desconocimiento.

Conciben los odontólogos como necesaria la relación entre la profesión

odontológica con el derecho a la salud, así como la necesidad de integrar en la
práctica cotidiana las nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas en
procura de salvaguardar el derecho a la salud. Consideran que tienen conciencia
de cuidar de sus pacientes y que como parte de esa conciencia es imprescindible
el tener que trabajar más en la formación de su conciencia jurídica –valga la
redundancia- como operadores jurídicos del SGSSS.

344
 7. CONCLUSIONES

A continuación se referirán --lo que a juicio del investigador -- fueron las

experiencias más significativas y los hallazgos más relevantes de la investigación.
En primer lugar se presentarán las conclusiones metodológicas, luego las
sustantivas y finalmente las que surgen a manera de recomendaciones y
prospecciones para la reflexión y la acción con base en los resultados.

Las conclusiones metodológicas serán todas aquellas experiencias centradas -

muy especialmente- en lo atinente al proceso hermenéutico de comprensión e
integración de elementos conceptuales provenientes de diferentes campus del
‘saber’ y ‘quehacer’ humano y que finalmente condujeron a esta síntesis
epistémica. Se describirán algunas dificultades que se tuvieron y plantearán otras
posibilidades con respecto a futuras investigaciones en la misma línea temática
del derecho a la salud en las que sea posible implementar el enfoque cualitativo.

En un segundo apartado se presentarán las conclusiones sustantivas ligadas a la

concreción-creación de la tesis: el odontólogo es un operador jurídico del Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano explicando la
comprensión alcanzada con respecto a los objetivos planteados para la
investigación.

En tercer y último lugar se esbozarán algunas recomendaciones y prospecciones

que vincularán a formadores y formandos en el área disciplinar odontológica, a los
odontólogos que ejercen su práctica en el SGSSS, a las organizaciones gremiales
que legitiman la práctica de la odontología, y a las instituciones públicas y privadas
que deben garantizar el derecho a la salud a través de la prestación del respectivo
servicio.

345
METODOLÓGICAS
Dado que el enfoque de esta investigación fue cualitativo y su estrategia
predominantemente documental, es dable concluir que el método hermenéutico
dialéctico resultó pertinente en el proceso de comprender al odontólogo como
operador jurídico en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
colombiano a partir de dimensiones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas
(derecho legislado y jurisprudencial). Igualmente, posibilitó un proceso de
exploración a las percepciones que tienen los odontólogos sobre el deber ser y
quehacer de su práctica cotidiana como profesionales insertos en las dinámicas
del SGSSS con el objeto de tutelar el derecho a la salud de sus pacientes desde
sus particulares competencias.

El análisis de algunas sentencias de la Corte Constitucional fue sumamente

importante para comprender el devenir jurídico del derecho a la salud como
derecho fundamental autónomo, a su vez para comprender la postura que ha
tenido la Corporación con respecto a las tecnologías en salud no incluidas en el
POS (no POS).

El método hermenéutico implementado en esta investigación requirió del diseño

de un marco conceptual guía, orientado en sus inicios por algunas inquietudes,
nociones y pre-juicios que guardan relación con las categorías socio-jurídicas:
operador jurídico, seguridad social en salud; y ético-bioéticas del orden
deontológico como la corriente principialista y el procedimiento decisional;
vinculadas a la profesión odontológica y su acto primordial en el escenario clínico.
Los seminarios que tuvieron lugar a lo largo de la maestría, así como las lecturas
recomendadas posibilitaron que fueran emergiendo nuevas subcategorías y
dimensiones de análisis que en su conjunto configurarían un marco conceptual
más acabado a partir del cual se pudo dar inicio al proceso de interpretar, integrar
y aplicar los conceptos fundantes del orden doctrinal, legal y jurisprudencial con
respecto al campus de la seguridad social, la salud y el sub-campus de la
346
odontología en el contexto específico del Sistema General de Seguridad Social en
Salud colombiano; poniendo en el centro del mismo al odontólogo como operador
jurídico. En suma, la hermenéutica dialéctica como método, pero a su vez como
filosofía trascendental, permitió que el aporte teórico de diferentes autores sobre
las categorías y dimensiones de análisis finalmente definidas hicieran posible
comprender y luego teorizar con certeza argumentativa que el odontólogo es un
operador jurídico del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano y
que lo jurídico no es, ni debe ser ajeno a las dimensiones científico-técnicas y
ético-bioéticas de una profesión orientada a la salvaguardia de la salud de las
personas.

Además, la hermenéutica fue fundamental en el proceso de comprender,

interpretar y redimensionar la información aportada por los odontólogos a través
de entrevistas semi-estructuradas en lo que sería el componente práctico de la
investigación.

El enfoque cualitativo posibilitó enriquecer las opciones, estrategias y técnicas del

orden de lo metodológico: no sólo fue posible concebir teóricamente la tesis de
que el odontólogo es un operador jurídico del SGSSS y establecer una especie de
deontología o “deber ser” al respecto; sino que permitió una aproximación al “ser”;
es decir, a la realidad, a las lógicas y perspectivas descritas verbalmente por estos
profesionales que se debaten día a día en un campo determinado por el derecho,
cuyo núcleo es la fundamentalidad del derecho a la salud y la manera en que éste
se garantiza -desde una perspectiva integral- mediante la prestación de servicios
de asistencia sanitaria con énfasis en el componente bucal.

Ha de cerrarse esta serie de conclusiones relacionadas con el camino recorrido

con la investigación, expresando que el horizonte de sentido del enfoque
cualitativo abre el espectro de posibilidades para las investigaciones socio-
jurídicas relacionadas con la línea derecho de la seguridad social con énfasis en
347
salud; ya que la investigación cualitativa posibilita articularse con otros enfoques
metodológicos e incorporar variados fundamentos epistemológicos, éticos,
disciplinares, ontológicos; procedimientos, técnicas de recolección,
sistematización, registro y análisis de información; estrategias de validez y
confiabilidad y formas de presentación de los resultados722 que con respecto al
tema de investigación sería deseable aplicar de manera más vivencial e
interlocutiva con los actores sociales, rescatando los elementos propios de los
estudios de conciencia jurídica, el interaccionismo simbólico, las representaciones
sociales y estrategias como la observación participante, la etnometodología, el
estudio de caso, la teoría fundada y la historia de vida por citar algunos723.

SUSTANTIVAS
La presente investigación posibilitó comprender que el odontólogo ciertamente es
un operador jurídico del Sistema General de Seguridad Social en salud y que tiene
el deber de tutelar el derecho fundamental a la salud de la persona del usuario,
prevaliéndose para ello de nociones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas
(derecho legislado y jurisprudencial). En ese orden de ideas, el conocimiento que
se presenta a la sociedad fruto de esta investigación se integra por varios
productos hermenéuticos a saber:

 Teóricas.
La teoría sobre los juegos del lenguaje permite sostener la idea de que nociones
como: operador jurídico, derecho a la seguridad social en salud, profesión
odontológica, ética-bioética sean constructos humanos prácticos, productos del

722GALEANO MARÍN, María E. Diseño de proyectos en la investigación cualitativa. Medellín :

Fondo Editorial Universidad EAFIT, 2004. 82 p.
GALEANO MARÍN, María E. Estrategias de investigación social cualitativa: el giro en la mirada.
723

Medellín : La carreta editores, 2007. 239 p.

348
desarrollo del pensamiento en el que la palabra es la unidad fundamental para
posibilitar procesos hermenéuticos de comprensión del mundo. En ese sentido,
las nociones antes mencionadas se constituyen en juegos del lenguaje
especializado, dispuestos como ‘herramientas’ para el odontólogo-operador
jurídico que favorecen la ‘comprensión’ del mundo en el cual cobran sentido: el
‘campus’ de la salud.

El odontólogo operador jurídico del SGSSS, hace parte del complejo campus de la
salud, campus con sus particulares disputas y que a su vez se encuentra
interrelacionado con y es interdependiente de otros campus en los que
convencionalmente se crean ciertos juegos especializados del lenguaje como el
científico-técnico, ético-bioético y jurídico que le posibilitan describir, mejor
comprender y desenvolverse en el mundo de la seguridad social en el Estado
Social de Derecho colombiano.

Los juegos del lenguaje son insumos fundamentales del pensamiento que hacen
posible el acto del comprender. En esta investigación se concluye que el
odontólogo como operador jurídico en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud es portador de un bagaje de prejuicios dados por la tradición (la formación
universitaria, las capacitaciones, las experiencias de vida profesional) con
respecto a lo que es la salud, el derecho, el derecho a la salud, el derecho a la
salud en relación con la profesión odontológica, el plan obligatorio de salud (POS)
sus inclusiones y exclusiones, los Comités Técnico Científicos (CTC), La Junta
Técnico-Científica de pares (JTC), la bioética en la seguridad social. Estos
prejuicios hacen parte de los insumos hermenéuticos orientados a comprender la
cosa misma llamada “derecho fundamental a la salud”, comprensión que
robustece sus niveles de conciencia jurídica, permitiéndole la mejor integración de
las nociones bioéticas, científico-técnicas y jurídicas (derecho legislado y
jurisprudencial) con respecto al ejercicio de su profesión en el SGSSS colombiano.

349
El odontólogo que trabaja en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
hace parte de un complejo andamiaje normativo e institucional que vincula lo
público y lo privado y por ende una diversidad de intereses, actores, recursos,
funciones; lo que le hace un burócrata garante del derecho a la salud. El
odontólogo es un operador jurídico institucionalizado724 y debería contar con una
robusta conciencia jurídica que, tomada como instrumento o herramienta, posibilite
su mejor desenvolvimiento cotidiano; ya que, a través de su práctica, vive inmerso
en un contexto complejo en el que coexiste el derecho, la interlegalidad y otros
componentes extra jurídicos725 -como los científico-técnicos y ético-bioéticos- en
relación con la persona del usuario, las Entidades Promotoras de Salud, las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (EPS-IPS), los CTC, la JTC, el
Juez constitucional de tutela y consigo mismo.

El concepto de operador jurídico hace parte de las disputas que acaecen entre los
agentes de un campo y los ‘otros’ ajenos a él; en la que los primeros buscan
mantener el dominio hegemónico con mecanismos restrictivos de la participación
en los ritos jurídicos y la sofisticación del lenguaje, pretendiendo de ese modo
excluir o mantener dentro de unos límites tolerables a extraños y a legos.

Sobre el concepto de operador jurídico puede asegurarse que existen dos

tendencias teóricas que presentan manifestaciones en el derecho legislado y
jurisprudencial colombiano: i) El operador jurídico en sentido estricto y ii) el
operador jurídico en sentido amplio.

724 Entiéndase institucionalizado en el sentido de que el campo de acción del odontólogo y su

interacción con otros agentes (pacientes, representantes de las agencias aseguradoras o
prestadoras de servicios de salud, entes de vigilancia y control) yace extensamente regulado por la
legalidad, por normas sociales e incluso por “otras normas” consuetudinarias y superimpuestas por
las EPS-IPS dando lugar además a una especie de interlegalidad y anomia sectorial.

725 Ewick, Patricia y Susan S. Silbey. Op cit. pp. 273-274.

350
El paradigma hegemónico del concepto de operador jurídico en sentido estricto
plantea que tal calidad es predicable de la persona o cuerpo colegiado que se
ocupa de los asuntos del derecho; y lo hace en virtud a su formación en el campo
y/o por los roles y tareas que tradicionalmente y desde enfoques socio-políticos
han sido relacionados con tal perfil de competencias y que en todo caso se basan
en el conocimiento, interpretación, integración, aplicación y creación del derecho;
es decir, catedráticos, jueces, abogados, legisladores y funcionarios públicos en
general que respectivamente forman el talento humano, profieren fallos, litigan y
asesoran, producen las leyes y las aplican.

La antítesis al operador jurídico en sentido estricto ha sido un aporte de la

sociología jurídica que percibe que las tendencias configurativas de la sociedad
industrial y por qué no, posindustrial, traen consigo procesos relacionales,
operativos y decisionales que requieren para su funcionamiento -más que
expertos en leyes- a técnicos, administradores y ciudadanos con conciencia
jurídica, facultados para el control.

En Colombia, el principal soporte normativo de esta concepción yace en la

Constitución Política de Colombia, Norma de Normas que irradia sus principios y
valores al resto del ordenamiento jurídico. Igualmente, la Corte Constitucional ha
abrazado jurisprudencialmente el sentido amplio de la noción operador jurídico
cuando afirma que el Estado Social de Derecho Colombiano se basa en la
participación ciudadana e institucional, en el respeto por la constitución y la ley, y
los mecanismos establecidos para garantizar y exigir el cumplimiento de los
derechos y deberes. Luego, en sentido amplio, ha de concluirse que sociológica,
normativa y jurisprudencialmente todas las personas –nacionales y extranjeros,
naturales o jurídicas- son operadores jurídicos frente al derecho que les vincula,
eso sí, desde los particulares ámbitos competenciales.

351
En el campo del SGSSS, son ejemplos de operadores jurídicos:
Internacionalmente, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de
la Organización de Naciones Unidas (CDESC-ONU), del orden nacional lo son la
Corte Constitucional, el Congreso de la República, el Ministerio de Salud y
Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud y sus entes delegados;
la Comisión de Regulación en Salud (CRES), las Entidades Promotoras de Salud
(EPS), las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), el talento
humano en salud y los usuarios (afiliados y beneficiarios).

El concepto de operador jurídico es aplicable no sólo a los expertos en derecho;

sino también a todo habitante del territorio nacional en su condición de ciudadano
o de sujeto calificado por su profesión, arte u oficio; verbigracia, el odontólogo que
ejerce su profesión en el SGSSS colombiano y que en su vida diaria busca – a
través de diferentes procesos cognitivos y prácticos- comprender, interpretar-
integrar, aplicar-crear el derecho que le vincula.

Los estudios de conciencia jurídica enriquecen al igual que validan el concepto de

operador jurídico en sentido amplio a partir del reconocimiento que se hace de ese
“derecho que está en todas partes”726 vinculando a expertos y a legos en el tráfico
de las relaciones sociales. En ese sentido, este enfoque socio-jurídico realiza un
aporte significativo al propósito de comprender de manera descriptiva y crítica la
funcionalidad de la ‘cosa misma’ llamada derecho –en este caso de la seguridad
social en salud- cuyas fronteras se difuminan en las prácticas sociales cotidianas.
La conciencia jurídica se manifiesta a través de las percepciones de los individuos,
en lo simbólico del derecho como fuente de poder; en los significantes y sentidos
conductuales de las personas que yacen inmersas en esa red de relaciones
dinámicas727, en el influjo del derecho sobre la conciencia popular y en los

726 SARAT, Austin (1990) Op cit. p. 219-266.

727 EWICK, Patricia y SILBEY, Susan S. Op cit. p.273.
352
cambios que en el orden jurídico728 pueden llegar o efectivamente llegan a
suscitar.

El odontólogo que trabaja al interior del SGSSS está dotado de conciencia jurídica
como actor social influenciado e incluso determinado por el derecho frente al cual
tiene particulares percepciones y formas de interacción, muy especialmente con
respecto al ‘deber ser’ y al ‘quehacer’ como profesional al servicio de la sociedad.
Esa conciencia jurídica contribuye con el objeto de la profesión: la salud bucal de
la población y su contribución con la salud integral y la calidad de vida individual y
colectiva.

El odontólogo “tutela el derecho a la salud” de los pacientes en el escenario

clínico-administrativo del SGSSS; ya que tutela, en sentido amplio serían todas
aquellas acciones autónomas o heterónomas tendientes a preservar o restaurar
un bien o derecho individual o colectivo. En materia de salud se propone – para
efectos explicativos - la existencia de tres líneas o frentes tutelares de ese bien y
derecho: las dos primeras líneas serían extrajudiciales y la última línea sería la
tutela judicial como acción constitucional. Sobre la primera línea de la auto-tutela
se afirma que es personalísima; en ésta se involucran factores biopsicosociales
protectores o lesivos de la situación de salud del individuo; la segunda línea es la
ocupada por los profesionales de la salud y la tercera línea por el Juez
constitucional de tutela, el Juez laboral y de la seguridad social y la
Superintendencia Nacional de Salud.

Constituyen algunas acciones propias en el escenario de la auto-tutela, en tanto

que las condiciones sean propicias para modos de vida grupal y estilos de vida

728 Ibídem. p.273

353
individuales protectores729, el aprehender y hacer de los hábitos saludables un
estilo de vida, el cumplir con la prevención de la enfermedad y con las
recomendaciones y prescripciones de los profesionales de la salud en caso de
enfermedad. La segunda línea tutelar se integraría por la asistencia en salud con
criterios de oportunidad, calidad, y suficiencia a partir de la atención primaria en
salud en todos los niveles de complejidad. Dentro de esta línea se sitúa al
odontólogo. Finalmente, ajena al campo específico de la prestación de servicios
de salud -pero vinculada a través del derecho de acceso a la justicia- aparece la
tutela judicial por la cual se acciona a la jurisdicción constitucional para que un
juez valore la presunta vulneración o amenaza al derecho a la salud según el
sistema de reglas de ese mecanismo, que en últimas remitirá al ciudadano hacia
los dos frentes antes vistos.

Esa tutela del paciente en el escenario clínico-administrativo por parte del

odontólogo-operador jurídico implica seguir unos procesos hermenéuticos y ético-
bioéticos tendientes a la concreción del derecho a la salud para cada caso en
particular; verbigracia, el conocimiento, la interpretación, la integración y la
aplicación del sentido y alcance del derecho a la salud; de la principialística de la
Seguridad Social, de los contenidos y exclusiones del POS y de los trámites
administrativos en procura de autorización; sirviéndose además de elementos
metajurídicos como la integración de la racionalidad científico-técnica de la ‘lex
artis’ aplicada a los diferentes momentos del acto odontológico (diagnóstico,
pronóstico, plan de tratamiento, pos-tratamiento, información) y las nociones
éticas-bioéticas (principios de no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia).

El derecho legal y jurisprudencial de la salud hace parte de las profesiones

biomédicas y por ende vincula el mismo acto odontológico; por lo tanto, es de

729Con respecto a los modos de vida y estilos de vida saludables dentro de la teoría de la
determinación social de la vida y la salud, véase a BREILH. Jaime. Las tres ‘S’ de la determinación
social de la vida. Op. Cit. p. 103-014.
354
esperar que el odontólogo como parte del equipo talentoso en salud conozca y
obre en consecuencia cumpliendo la ley730

Una de las formas de concreción fáctica en el acto odontológico que hace pensar
en el odontólogo como operador jurídico, es cuando éste solicita -en defensa del
derecho a la salud y dignidad de sus pacientes- un medicamento, intervención,
procedimiento o actividad no POS, como por ejemplo: cirugías periodontales,
ortodoncia y/o rehabilitación protésica; es decir que, la conducta del odontólogo al
diligenciar y remitir el formato de solicitud de servicios no POS al CTC de la EPS,
para la posterior revisión por parte de la JTC; pretende la inaplicación de la norma
prescriptiva de las exclusiones del Plan de Beneficios y de este modo tutelar
constitucionalmente --desde el escenario clínico-administrativo-- el derecho
fundamental a la salud de la persona del paciente/usuario.

El odontólogo como operador jurídico del SGSSS se enfrenta a un acto

odontológico juridificado y supeditado al sentido y alcance del derecho a la salud.
Cada uno de los momentos que componen el acto odontológico: diagnóstico,
pronóstico, plan de tratamiento, pos-tratamiento y las actividades de educación,
promoción, fomento, prevención complementadas con el deber de información
frente al paciente o personas responsables de éste, se encuentran contempladas
en el derecho legislado y jurisprudencial de Colombia; por ende, la conciencia
jurídica del odontólogo-operador jurídico debe tener un desarrollo tal que le
posibilite reconocer ese derecho para interpretarlo-integrarlo y aplicarlo-crearlo
debidamente a cada caso particular.

La hermenéutica filosófica valida la importancia de la lingüística en relación con la

comprensión del complejo fenómeno salud. Los prejuicios portados por todo sujeto
que busca comprender ‘la cosa’ derecho a la salud en relación con el ‘sub-

730 CASTAÑO DE RESTREPO, María P. Op cit. p. 96/449.

355
campus’ de la odontología, implican que éste lleva consigo cierto bagaje histórico-
tradicional que le permitirá aportarlo a la espiral hermenéutica de la comprensión
para actualizar y ampliar su horizonte de sentido con respecto a aquélla.

Ese proceso hermenéutico de la comprensión textual y contextual del derecho

fundamental a la salud permitirá al odontólogo que se desenvuelve en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, reconocer cuáles son los elementos que lo
componen, las áreas o campos del saber y quehacer humano que los aportan y
las condiciones de tiempo, modo y lugar que le determinan. Seguidamente, el
proceso comprensivo hace factible para el odontólogo –operador jurídico, el que
pueda interpretar, integrar y concretar las nociones conceptuales y
procedimentales científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas (derecho legislado y
jurisprudencial) en aras de lograr la mayor concordancia en su juicio profesional en
particular en el acto odontológico, robustecer su conciencia jurídica como agente
facultado para tutelar el derecho a la salud de las personas en el escenario clínico-
administrativo y contribuir efectivamente con la calidad de vida.

La salud es un fenómeno complejo de larga evolución conceptual. Actualmente en

ejercicio integrativo, puede aseverarse que doctrinal, legal y jurisprudencialmente
se alude a ella como un proceso social731 y un derecho fundamental humano
interdependiente de otros derechos que implica la consideración por parte de las
personas y del Estado de múltiples determinantes732 y la disposición de
facilidades, bienes, servicios y condiciones en aras de procurar “una manera de
vivir cada vez más autónoma, solidaria y placentera”733.

731 QUEVEDO, E. Op. cit. 1992. Pág. 7-87.

732 PIDESC, artículo 12; DDH, artículo 25; CDESC, Observaciones Generales números 3, 4, 5, 6 y
principalmente la 14.
733Artigas J., Martín L., Fernández O., Ferris A., Tuà i T., citando a Jordi Gol i Gurina. Op.Cit.
2008.
356
Siguiendo la hermenéutica como filosofía trascendental que permea el campo de
lo jurídico, es posible afirmar que el odontólogo como operador jurídico del
SGSSS, debe conocer que el derecho jurisprudencial colombiano en relación con
la salud ha concebido a ésta como un derecho fundamental autónomo, complejo,
inherente a la dignidad humana, que presenta dimensiones positivas y negativas a
la vez que exhibe una faceta prestacional de cumplimiento progresivo que -pese a
ser limitable- debe ser garantizado desde el acceso a los servicios de salud que la
persona requiera cuando estos se encuentran contemplados en los planes
obligatorios; empero, dicho derecho fundamental a la salud no necesariamente se
encuentra delimitado por tales planes ya que puede existir un servicio de salud no
incluido que se requiera con necesidad y comprometa en forma grave la vida
digna de la persona o su integridad personal734.

El método hermenéutico de comprensión y concreción del derecho a la salud es

conciliable con el procedimiento y metodología ético-bioética de la toma de
decisiones morales de las que se debe prevaler el odontólogo-operador jurídico
como instrumentos para procesar de forma intelectiva, dialéctica e interdisciplinar:
principios, valores, deberes, virtudes y/o normas relacionadas con casos o
situaciones particulares en las que se involucran los intereses, derechos y
garantías de pacientes, profesionales, Entidades Promotoras de Salud e
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (EPS-IPS), en el marco del
Sistema General de Seguridad Social colombiano.

Son herramientas hermenéuticas del odontólogo como operador jurídico del

SGSSS que deberá tener muy presente, las siguientes: i) los principios generales
del POS735, ii) los criterios para las exclusiones736, iii) los criterios generales para

734 Colombia. Constitución Política. Sentencia T-760 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa
735 Los principios generales del POS son: integralidad, territorialidad, complementariedad,
pertinencia demográfica y epidemiológica, costo-efectividad, eficiencia y sostenibilidad financiera,
357
las inclusiones del POS737, iv) las exclusiones del régimen contributivo 738, v) las
inclusiones de ambos regímenes – que en materia de salud bucal se encuentran
unificados739 y que son citadas directamente en el texto del Acuerdo 29 de 2011
como aquéllas enlistadas en sus Anexos 1, 2 y 3; y iv) lo pertinente de las
coberturas especiales para los menores de 18 años740.

El odontólogo general como operador jurídico del SGSSS, ya conociendo el

sentido y alcance general del derecho fundamental a la salud, deberá además
conocer de manera básica las prescripciones del derecho legislado del orden
constitucional, legal y reglamentario afines a su práctica cotidiana; verbi gracia, el
correlato de deberes y derechos de los pacientes y los suyos como profesional de
la salud.

El más importante de esos derechos para el paciente es que al requerirlo se le

garantice la prestación de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud (POS)/Plan
de Beneficios. Por ello, el odontólogo como operador jurídico en el SGSSS debe
conocer, interpretar- integrar y aplicar-crear las disposiciones normativas que
contemplan el POS en ‘salud oral’; es decir, el Acuerdo 29 del 28 de diciembre de
2011 proferido por la CRES, la Resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud y
sus respectivos Anexos. Esto es angular en la tutela del derecho a la salud de la
persona en el escenario clínico-administrativo; ya que, el contenido básico del
POS le confiere de hecho y de derecho su cariz de fundamental.

participación, transparencia, competencia, corresponsabilidad y calidad. (Colombia. CRES.

Acuerdo 29 de 2011. Artículo 5º).
736 Ibídem. Artículo 6º.
737 Ibídem. Artículos 8 y 9.
738Ibídem. Artículo 6º. Este artículo es uno de los que en mayor medida posibilita la aplicación del
principio pro homine por parte del operador jurídico.
739 Ibídem. Artículos 16, 37, 49 #10, 28 y 29; y 72.
740 Ibídem, Título IV.
358
Realizar esa labor hermenéutica en lo relativo a las inclusiones del POS
odontológico en los distintos niveles de complejidad se erige como un imperativo
para el odontólogo desde tres perspectivas: i) científico-técnica porque en los
distintos momentos del acto clínico llevan a determinar con su diagnóstico y plan
de tratamiento los requerimientos de atención del paciente y por ende el nivel de
complejidad y los recurso que se deben disponer para su atención integral y obrar
en consecuencia: brindando la atención o refiriéndolo a quien sea competente; ii)
ético-bioética por la preceptiva deontológica que ordena obrar conforme a los
principios de no-maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia; y iii) jurídicas por
la deontología positivizada que prescribe el deber que tiene el odontólogo de
mantener actualizados sus conocimientos.

Además de las inclusiones, el odontólogo como operador jurídico del SGSSS, por
medio de la hermenéutica –afín a y complementaria de los procedimientos y las
metodologías para la toma de decisiones morales desde el acto odontológico--
debe conocer, interpretar-integrar, aplicar-crear (concretar) el derecho a la salud
de la persona cuando requiere tecnologías en salud que no están incluidas en el
POS.

La comprensión de las exclusiones del POS exige que el odontólogo-operador

jurídico, basado en la racionalidad científico-técnica, las directrices ético-bioéticas
y el derecho legislado y jurisprudencial, decida si el paciente requiere con
necesidad o no las tecnologías no POS en salud bucal. Con ese propósito deberá
conocer el juego del lenguaje que regla el sentido y alcance que
jurisprudencialmente la Corte Constitucional ha establecido del derecho
fundamental a la salud en lo relativo a las exclusiones del POS. Sólo es tutelable
y por ende asumido por el SGSSS –en el ámbito clínico-administrativo o en su
defecto en la jurisdicción constitucional- aquél medicamento, actividad,
procedimiento, intervención o en general tecnología no POS, una exclusión del
Plan de Beneficios que sea requerida con necesidad y sea pertinente,
359
configurándose con ello la fundamentalidad del derecho a la salud de la persona
dada su situación particular. Lo anterior dará cuenta de la más elevada conciencia
jurídica posible del intérprete (saber lo que se hace), que en términos de
Gadamer, evitaría la arbitrariedad del clínico en el acto odontológico.

El odontólogo como operador jurídico del SGSSS, en los casos que plantean
problemas morales y jurídicos de personas que eventualmente podrían requerir
con necesidad de una tecnología en salud, se constituye en la segunda línea de
tutela, debiendo decidir si el paciente requiere con necesidad o no de ese
tratamiento. Será menester para éste aplicar sus conocimientos, habilidades y
destrezas científico técnicas en el acto odontológico para establecer --a partir de la
información colectada con la anamnesis y los exámenes físicos y
estomatognáticos bajo la guía de la semiología médica-- el diagnóstico clínico e
incluso socio-económico de la persona, dando lugar al pronóstico y plan de
tratamiento en el que se establecerá ese requerir de esas tecnologías en salud.

En estas instancias del acto odontológico que tiene lugar en el seno del SGSSS,
se debe continuar con la hermenéutica comprensiva de la cosa en el caso, es
decir, del derecho a la salud en la situación de un paciente para el cual se ha
establecido clínicamente que requiere de una tecnología no POS. Queda por
establecer por parte del clínico la condición de la necesidad o no y para ello el
odontólogo operador jurídico debe interpretar e integrar el derecho legislado y
jurisprudencial permitiendo la reflexión ético-bioética del caso desde la
principialista y el procedimiento de decisión moral que en últimas –de no existir
una contradicción insalvable- podría también ser jurídico. Justo en este momento,
el odontólogo debe acudir a las reglas de interpretación establecidas por la Corte
Constitucional y aplicarlas al caso.

Las reglas establecidas por la Corte Constitucional se pueden adaptar al ejercicio

de la odontología en el SGSSS de la siguiente forma: i) Que la falta de la
360
tecnología en salud odontológica excluida por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a
la integridad personal del interesado; ii) que se trate de una tecnología en salud
que no pueda ser sustituida por una de las contemplados en el POS o que,
pudiendo sustituirse, la sustituta no tenga el mismo nivel de efectividad que la
excluida del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea necesario para
proteger el mínimo vital del paciente (dignidad humana); iii) que el paciente
realmente no pueda sufragar el costo de la tecnología en salud requerida, y que
no pueda acceder a ésta por ningún otro sistema o plan de salud y iv) que la
tecnología en salud haya sido prescrita por un odontólogo de la entidad prestadora
de Servicios de Salud a la cual se halle afiliado el demandante 741 (principio de
confianza legítima).

Efectuado este acto de subsunción y verificación, el odontólogo que esté en

condición de hacerlo, ha de concluir si se cumple con todos los requisitos para que
se concrete la condición de necesidad. Tomada la decisión se sigue la aplicación-
creación del derecho (interpartes) adoptando las condignas medidas clínico-
administrativas.

Decidir que el paciente simplemente requiere de la tecnología no POS implica el

deber para el odontólogo como operador jurídico de obrar de manera beneficente
y respetando la autonomía de aquél -expresada en el derecho a recibir
información sobre su situación de salud- informará que el tratamiento requerido no
lo cubre el SGSSS y que por ende debe procurárselo con recursos propios (gasto
de bolsillo) a través del prestador de servicios que esté en condiciones de
ofrecerlo. El profesional realizará la correspondiente nota remisoria dejando
constancia de todo en la historia clínica. Esto es coherente a su vez con el

741 Colombia. Corte Constitucional. Sentencia T-343-03. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
Pueden consultarse entre otras sentencias -que citan los cuatro requisitos jurisprudenciales de
procedibilidad de la tutela del derecho a la salud por tratamientos No POS- las siguientes: T-500-
94, SU-819-99, T-523-01, T-586-02, T-990-02, T-760-08.
361
principio de no maleficencia, ya que, no orientar debidamente a la persona del
usuario puede eventualmente llegar a comprometer lesivamente su salud,
economía y a la vida de relación; y con el principio de justicia (formal y material),
porque se le ha asignado lo que necesita merced a su capacidad dentro de las
coberturas previstas por el sistema.

Decidir que el paciente requiere con necesidad de la tecnología no POS, acarrea

para el odontólogo la obligación de seguir el mismo proceso de aplicar el derecho,
informando y orientando debidamente a la persona del usuario; dejando
constancia en la historia clínica; pero además, diligenciando con criterio de
oportunidad la solicitud de la tecnología en salud que ha de ser remitida al CTC en
espera de su aprobación. En esa solicitud, el odontólogo argumentará con
claridad y suficiencia las razones que orientaron su juicio científico-técnico
(odontología basada en la evidencia), ético-bioético (principialística y
procedimiento decisional) y jurídico (derecho legislado y jurisprudencial) para
haber tomado esa decisión. En ambos casos puede afirmarse que se tutela el
derecho a la salud de la persona en el escenario clínico-administrativo, gracias a
ese actuar perito, diligente, prudente y conforme a las preceptivas de la ‘lex artis
ad hoc’.

Puede aseverarse que es un imperativo moral, ético y jurídico para cada

odontólogo que trabaja al interior del SGSSS, reconocer la dignidad y el derecho
fundamental que le asiste a la persona (afiliado/usuario) de acceder a los servicios
del SGSSS según lo ‘requiera’ y obrar en consecuencia durante todos los
momentos del acto odontológico.

Las sentencias de la Corte Constitucional de Colombia de las últimas dos décadas

con respecto a los tratamientos odontológicos no POS se dividen en tres grupos: i)
las que niegan la tutela habida cuenta de no probarse los requisitos que confieren
el estatus de fundamental al derecho a la salud; ii) las que conceden la tutela por
362
encontrar probados los requisitos que confieren el carácter de fundamental el
derecho a la salud con respecto al acceso a tecnologías en salud no POS y iii) las
que justificando las limitaciones al POS odontológico adoptan el argumento de que
es deseable una buena dentadura o dentadura completa, pero que esto dista de
ser necesario para preservar la vida o la integridad de las personal o de ser
indispensable para vivir dignamente. El odontólogo debe abogar ante el Comité
de Ética/Bioética institucional y a los mismos CTC de las EPS, porque la línea
interpretativa de las sentencias de la Corte Constitucional a ser acogidas y
aplicadas sean las que resulten más coherentes con la teleología del derecho a la
salud integral, al principio pro homine y la favorabilidad cuando de tecnologías no
POS se trata; es decir, las del Grupo 2.

El odontólogo como operador jurídico en el Sistema General de Seguridad Social

en Salud debe comprender que hoy día los principios ético-bioéticos de no-
maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia fueron positivizados en la ley del
Talento Humano en Salud (THS); por lo que su implementación, atendiendo la
teoría de la jerarquización de Ferrer y Álvarez u otras análogas, se tornan en un
imperativo para la práctica profesional.

Lo anterior lleva a concluir que se pudo comprender teóricamente con efectos

prácticos que el odontólogo es un operador jurídico en el SGSSS colombiano y se
vale --en cumplimiento de tal función-- de nociones científico-técnicas, ético-
bioéticas y jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial).

 Prácticas.
En cuanto a la parte exploratoria de las experiencias cotidianas de los odontólogos
que trabajan en el SGSSS, los aportes más significativos interpretados a la luz del
marco conceptual fueron:

363
La principal vocación del odontólogo es la de contribuir con la salud de los
pacientes y servir a la sociedad. No obstante, las condiciones de trabajo en el
marco de la Ley 100 de 1993 donde la legalidad y las reglas institucionales de las
EPS-IPS limitan la autonomía, hacen que algunos actores expresen sentimientos
encontrados frente a lo que consideraron sería su ejercicio profesional y lo que
éste efectivamente es; máxime cuando el odontólogo es formado bajo los criterios
predominantes de una profesión liberal.

Pese a no ser el objeto de la investigación ahondar sobre las condiciones socio-

laborales de los odontólogos, de manera sugestiva para futuras investigaciones,
se advierte que existe una gran modalidad contractual que va desde las
vinculaciones laborales a término indefinido y a término fijo, hasta el pago
porcentual de obra a destajo de forma directa o indirecta a través de Cooperativas
de Trabajo Asociado (CTA).

Los odontólogos perciben la presencia del derecho en la práctica de su ejercicio

cotidiano. La función preventiva general y especial del derecho produce en el
odontólogo temor a su quebrantamiento, en especial las que rigen su profesión; ya
que, desatender ese derecho puede dar lugar a la generación de conflictos,
demandas y sanciones.

Del derecho de la seguridad social y en especial el derecho a la salud, los

odontólogos consideran que la Ley 100 de 1993 modificó el escenario de práctica
profesional a su vez que desnaturalizó el concepto de salud al ser subordinado a
las lógicas del mercado, siendo las agencias aseguradoras (EPS) las más
favorecidas en detrimento de los intereses de los pacientes.

No existe consenso con respecto al concepto salud por parte de los odontólogos;
encontrándose nociones reduccionistas hasta otras de corte ecléctico que
pretenden dar cuenta de la complejidad de la entidad. No obstante, puede
364
aseverarse en acto hermenéutico de integración conceptual que en general los
odontólogos conciben la salud como aquella situación relacionada con el
equilibrio, la integralidad y el bienestar biopsicosocial de las personas. Una
persona saludable es aquella que se puede desenvolver adecuadamente en la
cotidianidad.

Puede concluirse respecto a la noción que tienen los odontólogos del derecho a la
salud, que éste le es inherente a todas las personas (aunque suelen usar
mayoritariamente, merced a su lenguaje biomédico la expresión pacientes), en la
que el Estado funge como el garante –desde la cuna hasta la tumba- del acceso a
los servicios de salud evitando cualquier tipo de obstáculo; y, en general, las
condiciones de vida que hagan posible el bienestar individual y comunitario.

Existe un desequilibrio en el ejercicio del odontólogo como operador jurídico, ya

que el componente disciplinar, científico-técnico, técnico instrumental y el sentido
subjetivo deontológico del recto obrar son los que encausan las conductas de
aquél en el escenario clínico-administrativo del SGSSS; soslayándose la
dimensión jurídica del derecho legislado o jurisprudencial, pues el conocimiento
que tienen de éste es deficiente, superficial y las actualizaciones o capacitaciones
en el tema son eventuales y dictadas por quienes tienen conflictos de intereses:
las EPS-IPS.

Los odontólogos cuentan con una serie de preconceptos –prejuicios- acerca del
SGSSS introducidos en su tradición formativa en diferentes momentos de la vida
académico-profesional; así, el odontólogo egresado con anterioridad a la Ley 100
de 1993 los aprendieron sobre la marcha de su trabajo institucional en el SGSSS;
los demás lo hicieron en los centros de formación universitaria o en sus
inducciones laborales. Las fuentes de conocimiento han sido predominantemente
secundarias: la voz de los docentes de turno en su formación de pregrado y la de
las EPS-IPS.
365
Pese a que existe una base preconceptual o de prejuicios, falta mayor dominio y
precisión de los juegos del lenguaje jurídico del SGSSS (derecho legislado y
jurisprudencia) y mayor empoderamiento de las herramientas del lenguaje del
derecho a la salud por parte de los odontólogos, lo que restringe sus posibilidades
hermenéuticas en su rol como operador jurídico del SGSSS; tornándose en
obstáculos socio- jurídicos, ético-bioéticos y fácticos en el campus científico-
técnico de la profesión al quebrantarse principios como los de unidad e
integralidad del SGSSS; e incluso la tétrada no-maleficencia, justicia, autonomía y
beneficencia.

Las diferencias de grado en cuanto al desconocimiento de la normativa contentiva

del POS (inclusiones y exclusiones), la referencia y contrarreferencia de usuarios
a otros niveles de complejidad, de las reglas jurisprudenciales de la Corte
Constitucional para establecer si un paciente requiere con necesidad determinada
tecnología no Pos, los principios pro homine y confianza legítima, de métodos
hermenéuticos y de procedimientos para la toma de decisiones morales a partir
de esos insumos; así como la manera en que opera el CTC; hacen que el
odontólogo como operador jurídico del SGSSS proporcionalmente tutele de
manera más o menos adecuada el derecho a la salud de los pacientes en el
escenario clínico administrativo.

Las EPS-IPS suelen manejar otro derecho y favorecer con ello la interlegalidad y
sus intereses particulares, pues en muchos casos sus directrices van
encaminadas a desestimular la consulta de los usuarios, a restringir su derecho a
la información y a desviarles la atención frente al acceso a los servicios de salud,
instrumentalizando para ello al profesional o induciéndolo a la anomia, a la
práctica dental que no a la práctica odontológica.

El influjo positivo o negativo de las EPS-IPS sobre el odontólogo como operador

jurídico del SGSSS dependerá en últimas de la coherencia ética entre los valores
366
misionales que éstas pregonan y la forma en que cumplen con sus deberes
constitucionales y legales; y la capacidad del profesional -autonomía ilustrada
desde las distintas dimensiones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas- de
hacer prevaler su criterio en actitud beneficente con respecto al derecho a la salud
de los usuarios.

Los odontólogos-operadores jurídicos exhibieron, valga la redundancia, diferentes

niveles de conciencia jurídica con respecto al derecho a la salud en el contexto del
SGSSS; encontrando que sin excepción todos ellos conciben como necesaria la
relación entre profesión odontológica y el derecho a la salud y que pese a que el
POS es limitado, lo cual va en detrimento del principio de integralidad reconocen
con humildad que es muy importante conocer los contenidos del POS
odontológico en los diferentes niveles de complejidad y que en general tienen
muchos vacíos cognitivos en la materia.

La comprensión del odontólogo como operador jurídico integrando la tesis teórica

con la práctica vivencial de éstos permite concluir que existen varios fenómenos
jurídicos y extrajurídicos que llevarían a conculcar eventualmente el derecho a la
salud de los afiliados: la falta de técnica con que fueron redactadas disposiciones
como la Resolución 5261 de 1994 y el Acuerdo 08 de 2009, las arbitrarias
interpretaciones institucionales que se imponen como costumbre jurídica
paraestatal, generando anomia sectorial, la negligencia imputable al profesional
que no se provee del conocimiento básico sobre la normativa y la jurisprudencia
que debe aplicar en el ejercicio cotidiano de su profesión y la falta de integración
de referentes deontológicos y ético-bioéticos tendientes a garantizar el beneficio
de la persona del usuario “eje central y núcleo articulador de las políticas en salud”
del SGSSS.

Con respecto a la dimensión científico-técnica, la mayor parte de los odontólogos

entrevistados consideraron como muy suficiente su formación al respecto para la
367
prestación de servicios de salud a sus pacientes (usuarios) del SGSSS,
confesando estar capacitándose permanentemente en lo atinente al POS e incluso
en áreas de interés profesional que van más allá de las tecnologías en salud del
POS.

Afirmaron la mayor parte de los odontólogos, salvo particulares excepciones- que

no es posible prestar en la IPS en la cual trabaja, un adecuado e integral servicio
de salud a sus pacientes, y que sus conocimientos, habilidades y destrezas
exceden su ámbito competencial dentro del sistema; encontrando como factores
restrictivos en este tópico: los tiempos de atención que promedian los veinte
minutos, el instrumental, los materiales y los controles administrativos que limitan y
en ciertos casos constriñen la autonomía profesional.

Algunos odontólogos avizoran como un peligro para la práctica privada de la

odontología la progresiva inclusión de nuevas tecnologías en salud al POS, como
las prótesis. Esta tendencia haría que las EPS-IPS monopolizaran la prestación de
servicios de salud llevando casi que a la extinción a la odontología como profesión
liberal en Colombia.

En cuanto a la dimensión ético-bioética, los profesionales entrevistados refirieron

tener nociones generales de la deontología de la odontología, de los principios
bioéticos; empero no son conscientes de cómo éstos y los procedimientos
decisionales y los métodos de argumentación puedan servir de tangibles
operativos como operadores jurídicos.

Existen bajos niveles de conciencia ético-bioética en sentido formal; es decir, la

constante es el desconocimiento por parte del odontólogo-operador jurídico de las
teorías, corrientes y aplicativos de tal disciplina en el escenario clínico-
administrativo (conciencia ético-bioética formal): Sin embargo, existe una fuerte
convicción del recto cumplimiento del deber, aunque las conductas éticas suelen
368
ser realizadas de forma intuitiva y automática; pese a la contradicción discursiva
en la que se afirma no ser posible cumplir al ciento por ciento con la preceptiva
deontológica (Ley 35 de 1989 y 1164 de 2007) en el SGSSS (conciencia ético-
bioética real).

En suma, el odontólogo no tienen conciencia explícita, valga la repetición, de su

conciencia jurídica o de ser un operador jurídico; empero, sí de ser alguien
portador de una gran responsabilidad social y personal frente a la población de
usuarios, a quienes atiende más desde una perspectiva científico-técnica y ético-
bioética que jurídica y que requiere con necesidad de mayor
formación/capacitación para mejor conocer, comprender, interpretar-integrar,
aplicar-crear el derecho a la salud de sus pacientes en el SGSSS colombiano; en
aras de tutelarlo en el escenario clínico-administrativo en el que tiene lugar el acto
odontológico.

RECOMENDACIONES Y PROSPECCIONES
A continuación, se darán una serie de recomendaciones y prospecciones
redactadas algunas de ellas deónticamente aludiendo al ‘deber ser’, para
instituciones y para el odontólogo operador jurídico; insinuando hacia el final otros
estudios que bien podrían llevarse a cabo.

Con respecto a la cultura de la seguridad social y la anomia, se requiere una

verdadera promoción y educación en Seguridad Social en todos los niveles en
aras de poder viabilizar la susodicha cultura y de esta manera, cada ciudadano, a
través del juego del lenguaje la aprehenda como un fundamento explicativo de su
propia realidad y no la conciba como un fenómeno etéreo, ajeno a ella.

Sin necesidad de actos heroicos, pero sí de forma consecuencialista, el

odontólogo debe trascender los enfoques científico-técnico y técnico-instrumental

369
buscando ampliar los horizontes de sentido de su profesión hacia lo que significa
la medicina social, la importancia de la atención primaria y sobre todo la
fundamentalidad del derecho a la salud que sólo es posible si se comprenden los
otros procesos de determinación que influyen en ella. Ese reto conlleva a que
desde la academia se genere “tradición” formativa en estos aspectos para que se
ejerciten filosóficamente en la hermenéutica y las dimensiones ético-bioéticas; y
socio-jurídicamente, a los facultativos de la odonto-estomatología y en general al
Talento Humano en Salud (THS) como prestadores de servicios a la comunidad
en el contexto del SGSSS. Formación para la acción en sus puestos de trabajo en
realce de su autonomía con el contrapeso de la autorregulación de sus
actuaciones.

Se requiere de la implementación de políticas, programas y acciones

institucionales concretas, lideradas por el Estado y secundadas por
universidades, gremios, aseguradoras y prestadoras de servicios de salud, para
formar a todo el personal talentoso en salud de manera permanente e integral -en
el juego del lenguaje del derecho a la salud /legislado y jurisprudencial) junto a las
nociones ético-bioéticas y científico-técnicas.

El Estado a través del Ministerio de Salud y Protección Social junto con el ICFES
deberán verificar que los planes de estudio de las Facultades de Odontología den
cuenta en sus contenidos con suficiencia y pertinencia de las dimensiones
científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas (derecho legislado y jurisprudencial)
en aras de una formación más integral y ajustada de los odontólogos a las
necesidades del SGSSS colombiano.

El Estado a través del Ministerio de Salud y Protección Social, financiará el IV

Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV) con el propósito de robustecer los
sistemas de información en materia de salud pública, para desarrollar e
implementar políticas públicas pertinentes y oportunas con las cuales de
cumplimiento a sus compromisos internacionales en el marco de los DESC.

370
El Estado a través de la Procuraduría General de la Nación, el Ministerio de salud
y Protección Social, la Superintendencia Nacional en Salud, las Direcciones
Seccionales de Salud y las Secretarías municipales de salud y de la protección
social deberán establecer mecanismos conjuntos que propendan por la
capacitación en el juego del lenguaje de la seguridad social en función del derecho
fundamental a la salud; establecer mecanismos de vigilancia, inspección y control
– creando canales informativos adecuados y siguiendo el debido proceso– para
velar por el ejercicio autónomo de los odontólogos como operadores jurídicos del
SGSSS, sancionando a las EPS-IPS que incurran en acciones de constreñimiento
del acto odontológico.

La Corte Constitucional deberá procurar unificar sus consideraciones con respecto

a las tecnologías de salud no POS en odontología, especialmente rectificando el
argumento por el cual de manera general e imprecisa redujo el concepto de salud
odontológica a “dentadura deseable” que “dista de ser necesaria” o
“indispensable” para preservar la vida, la integridad personal, la dignidad 742. Para
esto se recomienda que siga la línea jurisprudencial que ha demostrado mayor
vocación pro homine; es decir, las que a partir de la valoración de casos
particulares afirman que el no acceder a cierta tecnología en salud odontológica se
puede con ello afectar la salud, la integridad y la vida digna de las personas743;
absteniéndose de hacer lesivas generalizaciones que pueden ser malinterpretadas
en desmedro del derecho a la salud de las personas.

Aún cuando recién ha sido expedido el nuevo acuerdo contentivo del POS
(Acuerdo 29 de 2011), la CRES deberá corregir el equívoco en la lista de nuevas
inclusiones del POS por el cual fue excluida la clorhexidina, repitiendo en su lugar
las prótesis totales mucosoportadas. Será necesario efectuar un monitoreo en el
mediano plazo de la manera en que se está interpretando y aplicando la

742Colombia. Corte Constitucional. Sentencias T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa y T-857 de 2009, M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
743Colombia. Corte Constitucional. Sentencias T-843 de 2004, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-
004 de 2008, M.P. Mauricio González Cuervo y T-198 de 2011, M.P. Jorge Ignacio Pretel Chaljub.
371
mencionada disposición en el escenario clínico-administrativo. Así mismo, las
actualizaciones del POS en odontología deberán adecuarse a las necesidades de
salud informadas por los Estudios Nacionales de Salud Bucal y el Plan Nacional
de Salud Pública.

Las EPS deberán ser consecuentes con el precepto legal: el bienestar del usuario
está en el centro del SGSSS. Ello exige una alta coherencia ética y jurídica que
supere los conflictos de intereses, proscribiendo la anomia, la ilegalidad, las
políticas y métodos de control abusivos que condicionen a los CTS, a las IPS y a
los odontólogos a vulnerar el derecho a la salud de las personas.

Las EPS se cerciorarán que las IPS con las cuales contraten cumplan de manera
irrestricta la preceptiva del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la
Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y den
plenas garantías a la autonomía de los odontólogos como operadores jurídicos del
SGSSS para que en cumplimiento de sus funciones tutelen el derecho a la salud
de los usuarios en el escenario clínico administrativo en el que tiene lugar el acto
odontológico.

Los miembros de los CTC como operadores jurídicos que son deberán conocer,
interpretar-integrar, aplicar-crear el derecho fundamental a la salud, orientado a
valores, frente a las solicitudes de tecnologías en salud elevadas por los
odontólogos a favor de los pacientes que las requieren con necesidad y tutelar de
esta manera el derecho de éstos, evitando que acudan a la tutela judicial.

Las IPS han de favorecer la autonomía profesional del odontólogo como operador
jurídico del SGSSS, a la vez que se abstendrán de realizar acciones tendientes a
constreñirla; por ejemplo, el condicionar la estabilidad laboral o contractual del
profesional a la contingencia de los costos o al eficientismo a expensas de los
derechos del profesional y por sobre todo de los derechos de lo usuarios.

Las EPS-IPS deberán contar con robustos y operantes comités de ética o bioética
que contribuyan con la formación y continuo acompañamiento de los odontólogos
372
para que éstos logren un equilibrio entre la conciencia ético-bioética formal y la
conciencia ético-bioética real; en aras de que los procedimientos y metodologías
para la toma de decisiones morales sean un instrumento connatural a la práctica
cotidiana.

Las EPS-IPS deberán contar con sistemas de información que posibiliten verificar
al odontólogo-operador jurídico y a los CTC los cuatro requisitos establecidos por
la Corte Constitucional con respecto a las tecnologías en Salud no POS.

Los auditores de salud en el campo de la odontología son operadores jurídicos.

Sean estos agentes de las EPS o de las IPS, deberán conocer, interpretar-
integrar, aplicar-crear el derecho en su ámbito competencial específico verificando
que todos los procesos estén ajustados a la tutela efectiva del derecho a la salud
de los usuarios a través de la prestación de los servicios de salud que éstos
requieran o que requieran con necesidad; respetando las actuaciones de los
odontólogos operadores jurídicos cuando éstas se encuentran debidamente
justificadas desde lo científico-técnico, lo ético-bioético y lo jurídico (derecho
legislado y jurisprudencial).

Las Facultades de Odontología de las diferentes universidades o entidades de

formación superior colombianas, deberán adecuar el macro y micro currículo de
manera tal que se garantice una formación básica pero sólida entre otras, de las
dimensiones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas (derecho legislado y
jurisprudencial) para que los odontólogos sean portadores de una fuerte tradición
de lo que es el derecho a la salud y cómo éste hace parte del SGSSS y su
particular juego del lenguaje.

Las Facultades de Odontología del País propenderán por contratar profesores que
cuenten con el perfil adecuado para favorecer los procesos de aprendizaje de los
juegos del lenguaje relacionadas con las dimensiones: científico-técnica, ético-
bioética y jurídica; y en especial los de permanente uso en el SGSSS.

373
Todas las Facultades de Odontología deberán incorporar a la hermenéutica en sus
contenidos y metodologías -ora como filosofía trascendental, ora como método
filosófico - tendiente a lograr la recta comprensión y concreción del acto
odontológico en las diferentes situaciones que se presenten, contribuyendo con
los procesos intelectuales que lleven al juicio más razonado y a la sólida
capacidad argumentativa del odontólogo-operador jurídico.

Las Facultades de odontología deberán concebir cursos de extensión que

favorezcan la actualización de los profesionales que trabajan al interior del SGSSS
con respecto a las dimensiones científico-técnicas, ético-bioéticas y jurídicas
(derecho legislado y jurisprudencial) que están implicadas en su práctica.

El gremio odontológico a través de sus diferentes colegios, federaciones,

asociaciones, fundaciones, cooperativas y en general de todas las formas de
organización asociativas deberá propender por la salvaguarda de la dignidad
profesional de los odontólogos que trabajan en el SGSSS; proponiendo reformas a
la CRES con respecto a los tiempos de trabajo; al Ministerio de Salud y Protección
Social y a la Superintendencia Nacional de Salud para que inspecciones, vigilen y
controlen las condiciones de trabajo de los odontólogos-operadores jurídicos del
SGSSS.

El gremio odontológico deberá equilibrar las actividades académicas centradas en

la dimensión científico-técnica de la profesión, generando espacios para las
reflexiones ético-bioéticas y la capacitación jurídica del derecho legislado y
jurisprudencial del SGSSS. Así mismo, habrá de desplegar acciones políticas
ante el Congreso de la República en procura de actualizar el código deontológico
del odontólogo colombiano considerando las tendencias centradas en los
principios bioéticos y las particularidades del contexto para el ejercicio de la
profesión en el País a propósito del SGSSS.

El odontólogo como operador jurídico que trabaja al interior del SGSSS, deberá
asumir una actitud diligente con respecto a actualizar sus conocimientos ético-

374
bioéticos y jurídicos (derecho legislado y jurisprudencial) y ponerlos en práctica
junto a las nociones científico-técnicas relacionados con su deber y quehacer, en
aras de contribuir desde el escenario clínico-administrativo con la tutela efectiva
del derecho a la salud de la persona del usuario; lo que de contera contribuirá a
que se disminuyan la interposición de acciones de tutela en sede judicial. Para
ello es menester que estudie de cuenta propia, exija capacitaciones en su lugar de
trabajo y/o asista a eventos académicos sobre la materia; de seguro que elevará
sus niveles de conciencia jurídica y hará valer el principio de confianza legítima, su
autonomía y dignidad profesional.

Investigaciones futuras podrían buscar responder, ¿Cómo están los pensum

académicos con respecto a las dimensiones ético-bioéticas y jurídicas en función
del derecho a la salud en el SGSSS?, ¿Cuál es el perfil profesional de quienes
dirigen los respectivos cursos?, ¿cuáles son las formas en que se constriñe la
autonomía de los profesionales de la salud con respecto al acto que les es
propio?, ¿Cómo están funcionando realmente los CTC y cuál es la calidad de las
actas que expiden?, ¿Cuál es la real caracterización de los miembros de los CTC
como operadores jurídicos?. Estas son algunas inquietudes que abordadas
epistemológicamente desde el enfoque cualitativo complementarían en buena
medida la tesis el odontólogo como operador jurídico del SGSSS colombiano.

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Convenio No. 157 de la OIT, sobre la conservación de los derechos en materia de
seguridad social. 1982.
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LEYES
Ley 83 de 1914, Ley 89 de 1923,Ley 51 de 1937, Ley 10 de 1962, Ley 9 de 1979,
Ley 23 de 1981, Ley 35 de 1989, Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 270 de
1996, Ley 361 de 1997, Ley 712 de 2001, Ley 715 de 2001, Ley 776 de 2002, Ley
389
789 de 2002, Ley 812 de 2003, Ley 1098 de 2006, Ley 1122 de 2007, Ley 1123 de
2007, Ley 1145 de 2007, Ley 1149 de 2007, Ley 1151 de 2007, Ley 1164 de 2007,
Ley 1437 de 2011, Ley 1438 de 2011, Ley 1450 de 2011.

CÓDIGOS
Código sustantivo del trabajo, Código Procesal Laboral y de la Seguridad Social,
Código Civil, Código de Procedimiento Civil, Código Penal, Código Contencioso
Administrativo.

DECRETOS
Decreto 196 de 1971, Decretos 770 de 1975, Decreto 1002 de 1978, Decreto 491
de 1990, Decreto 1416 de 1990, Decreto 2591 de 1991, Decreto 306 de 1992,
Decreto 1292 de 1994, Decreto 1757 de 1994, Decreto 1283 de 1996, Decreto
1406 de 1998, Decreto 1804 de 1999, Decreto 047 de 2000, Decreto 783 de 2000,
Decreto 2463 de 2001, Decreto 3616 de 2005, Decreto 1011 de 2006, Decreto 1018
de 2007, Decreto 3039 de 2007, Decreto 3990 de 2007, Decreto 4747 de 2007,
Decreto 425 de 2008, Decreto 019 de 2012.

RESOLUCIONES
Resolución 13437 de 1991, Resolución 5261 de 1994, Resolución 412 de 2000,
Resolución 1895 de 2002, Resolución 3577 de 2006, Resolución 425 de 2008,
Resolución 548 de 2010.

ACUERDOS
De la Comisión de Regulación en Salud (CRES) Acuerdo 004 de 2009, Acuerdo
08 de 2009, Acuerdo 027 de 201, Acuerdo 27 de 2011, Acuerdo 28 de 2011,
Acuerdo 29 de 2011.
Del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS): Acuerdo 260 de
2004, Acuerdo 307 de 2005.

390
CIRCULARES
Circular Única, modificada por las circulares 49, 50, 51 y 52 emitida por la
Superintendencia Nacional de Salud. Circular Externa 054 de 2009 de la
Supersalud. Circular 061 de 2010 de la Superintendencia Nacional de Salud.

DERECHO JURISPRUDENCIAL
Corte Constitucional. Sentencias de Constitucionalidad C- 131 de 1993, M.P.
Alejandro Martínez Caballero; C-355 de 1994. M.P. Antonio Barrera Carbonell; C-
106 de 1997, M.P. Hernando Herrera Vergara; C-251 de 1997, M.P. Alejandro
Martínez Caballero; C-318 de 1998; M.P. Carlos Gaviria Díaz; C-805 de 2000,
M.P. Carlos Gavira Díaz; C-645 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-
671 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynette; C-623 de 2004, M.P. Rodrigo
Escobar Gil; C-148 de 2005, M.P. Álvaro Tafur Galvis; C-537 de 2005, M.P.
Alfredo Beltrán Sierra; C-1063 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; C-
756 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; C-662 de 2009, M.P. Luis
Ernesto Vargas Silva; C-942 DE 2009, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; C-063
de 2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, C-252 de 2010, M.P. Jorge Iván
Palacio Palacio.
Sentencias de Unificación: SU-510 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz;
SU-819 de 1999, MP Álvaro Tafur Galvis; SU-062 de 1999, M.P. Vladimiro Naranjo
Mesa; SU-1300 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-203 de 1999,
M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; T-551 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero;
T-692 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz; T-715 de 1999, M.P. Alejandro Martínez
Caballero; T-827 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero; T-827 de 1999,
M.P. Alejandro Martínez Caballero; T-618 de 2000 M.P. Alejandro Martínez
Caballero; SU-062 de 2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
Sentencias de Tutela: T-406 de 1992, M.P. Ciro Angarita Barón; T-406 de 1992,
MP Ciro Angarita Barón; T-419 de 1992. M.P. Simón Rodríguez Rodríguez; T-571
de 1992, M.P. Jaime Sanín Greiffenstein; T-328 de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz; T-597 de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; T-597 de 1993, M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz; T-500 de 1994, M.P. Alejandro Martínez Caballero; T-
251 de 1995, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; T-258 de 1997, M.P. Carlos Gaviria
Diaz; T-409 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández; T-523 de 2001, M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa; T-586 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T-676
de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería; T-861 de 2002, M.P. CLara Inés Vargas
Hernández; T-990 de 2002, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T- 859 de 2003. M.P.
Eduardo Montealegre Lynett; T-1021 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Tribiño; T-
1083 de 2003, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-343 de 2003, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra; T-849 de 2003 M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-859 de 2003,
M.P. Eduardo Montealegre Lynett; T-859 de 2003 M.P. Eduardo Montealegre

391
Lynett; T-1008 de 2004, M.P. Jaime Araújo Rentería; T-221 de 2004, M.P.
Eduardo Montealegre Lynett; T-260 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández;
T-538 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T-762 de 2004, M.P. Jaime
Araújo Rentería; T-801 de 2004, M.P.Alfredo Beltrán Sierra; T-843 de 2004, M.P.
Jaime Córdoba Triviño; T-005 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-
1138 de 2005, M.P. Rodrigo Escobar Gil; T-1268 de 2005, M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa; T-361 de 2005, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-656 de
2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T-037 de 2006, M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa; T-1041 de 2006, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-1052
de 2006, M.P. Jaime Araujo Rentería; T-152 de 2006, M.P.Rodrigo Escobar Gil; T-
662 de 2006, MP Rodrigo Escobar Gil; T-504 de 2006, M.P. Jaime Araújo
Rentería; T-845 de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-500 de 2007, MP Manuel
José Cepeda Espinosa; T-580 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-
418 de 2007, M.P. Álvaro Tafur Galvis; T-060 de 2007, M.P. Humberto Sierra
Porto; T-016 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-005 de 2007, M.P.
Nilson Pinilla Pinilla; T-580 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-004 de
2008, M.P. Mauricio González Cuervo; T-083 de 2008, M.P. Mauricio González
Cuervo, T-299 de 2008, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-349 de 2008, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra; T-585 de 2008, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-
615 de 2008, M.P. Rodrigo Escobar Gil; T-653 de 2008, M.P. Humberto Antonio
Sierra Porto; T-756 de 2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-760 de 2008,
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-056 de 2009, M.P. Jaime Araujo
Rentería; T-334 de 2009, M.P. Juan Carlos Henao Pérez; T- 789 de 2009, M.P.
Nilson Pinilla Pinilla; T-402 de 2009, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T-452 de
2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; T-198 de 2011, M.P. Jorge Ignacio
Pretel Chaljub; T-202 de 2011, M.P. Nilson Pinilla Pinilla.

Consejo de Estado: Sentencia del 23 de abril de 2008. M.P. Ruth Stella Correa
Palacio.
Corte Suprema de Justicia: Sala de casación civil, sentencia 19 de diciembre de
2005. M.P. Pedro Octavio Munar.

392
 ANEXO A

CUADRO # 2. Caracterización general de los odontólogos entrevistados en el

marco de la investigación “El odontólogo como operador jurídico del SGSSS”.

SEXO UNIVERSIDAD # DE AÑOS IPS PARA LA EPS – ET

DE LA CUAL DE HABER CUAL TRABAJA CON LAS
EGRESÓ EGRESADO CUALES
DEL CONTRATA LA
PREGRADO IPS

Cruz Blanca/ Cruz Blanca

1. Mujer U de A 13 Comfamiliar
Camacol Coodan .

2. Mujer CES 7 IPS SURA. SURA

3. Mujer U de A 5 Promta Nueva EPS.

4. Hombre U de A 5 Biosigno Comfenalco

Municipio de
5. Hombre U de A 5 Metrosalud
Medellín
Municipio de
6. Hombre U de A 22 Metrosalud
Medellín
7. Mujer U de A 5 ESE ENVISALUD Comfenalco

ACTUAR MÁS Comfenalco

8. Mujer U de A 13
HUMANO

Centro profesional Saludcoop/Coome

9. Mujer U de A 21
el Carmen Ltda. va

Cruz Cruz Blanca

10. Mujer U de A 19 Blanca/Comfamiliar
Camacol Coodán

11. Hombre UCC 10 SURA SURA

12. Mujer UCC 3 MG Salud Comfama y Sura

393
Fuente: Elaboración propia.

ANEXO B
MODELO DE FICHA DE CONTENIDO (TIPO MIXTA). DESTINADA A LA RECOLECCIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE INFORMACIÓN DOCUMENTAL CONSULTADA, ASÍ COMO A LA
ANOTACIÓN DE OBSERVACIONES ANALÍTICAS RELACIONADAS CON LA INVESTIGACIÓN:
EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO DEL SGSSS.
Localización: Clasificación: Libro No. 024
Biblioteca central U de A
Descripción Bibliográfica:
Treves R. Introducción a la sociología del derecho. Madrid: Taurus; 1978.

3. EL PROCESO DE RACIONALIZACIÓN DEL DERECHO Y LAS PALABRAS CLAVE

PROFESIONES JURÍDICAS

Referenciando a Weber, Treves señala que el sociólogo del derecho Racionalización Práctica
trata esencialmente de “identificar y describir del modo más preciso jurídica.
posible el proceso de racionalización tal como se manifiesta en el
campo de la teoría y de la práctica jurídica” (p. 78)
“…Weber observa que ‘el proceso de diferenciación recíproca de Weber, derecho racional.
nuestras concepciones fundamentales de varios campos del derecho
se ha caracterizado en amplia medida por factores técnico-jurídicos y
en parte por el tipo de estructura del grupo político’, y propone cuatro
hipótesis relativas a las clases formales de legislación y de
jurisprudencia. Estas hipótesis, añade, indican cuatro tipos ideales
de derecho, y precisamente: el derecho irracional y formal que se
tiene ‘cuando para la ordenación de cuestiones de legislación y
jurisprudencia se emplean medios distintos de los controlables
racionalmente, como el recurso a los oráculos o formas
equivalentes’; el derecho material e irracional que se tiene ‘cuando
las decisiones asumen relevancia valoraciones concretas del caso
singular –sean éstas de naturaleza ética, afectiva o política- y no, en
su lugar, normas generales’; el derecho formal y racional que se tiene
‘cuando sobre el plano jurídico o procesal se toman en consideración
exclusivamente las características unívocas de los casos en
cuestión’; el derecho racional material que se tiene cuando las
decisiones de las cuestiones jurídicas están influidas ‘por
normas de distinta dignidad cualitativa, por generalizaciones
lógicas de interpretaciones abstractas, es decir, por normas
como imperativos éticos o reglas de oportunidad utilitaristas o
de (p. 78) otra especie o máximas políticas que infringen sea el
formalismo de las características exterior, sea el de la
abstracción lógica’” (p. 79) para este tema fue citado Weber y su
obra Economía y Sociedad, cit., vol. II
“A los técnicos especialistas, Weber les atribuye una función no Weber y los juristas prácticos.
menos importante: la de contribuir de manera decisiva a la
realización de ‘un derecho de alguna manera desarrollado
formalmente como un conjunto de máximas de decisiones

394
conocidas’. Los técnicos especialistas pueden subdividirse, según él,
en diversas categorías, a las que les pasa revista tal como se
presentan en épocas sucesivas siguiendo el desarrollo histórico y el
proceso de racionalización. ‘junto a los funcionarios encargados de
la función judicial, los honoratiores – Gesetzessprecher, raimburgos,
escabinos, en algunos casos los sacerdotes- forman la capa de
‘juristas prácticos’ que se ocupan de la aplicación del derecho. Al
aumentar las exigencias de la vida jurídica en lo que respecta a
experiencia y conocimiento especializado del derecho, aparecen, al
lado de aquéllos, los consejeros privados y procuradores
(prolocutores, abogados) de las partes, formando una nueva
categoría de prácticos que a menudo ejercen una honda influencia
en la ‘invención del derecho’ (p. 80)
“…los trabajos sobre derecho y cambio social que han sido Cambio social
realizados por estudiosos interesados en analizar a la luz de
situaciones concretas la alternativa entre el derecho como producto
de la sociedad y del derecho como medio de control y de
transformación social” (p. 97)
“El derecho puede producir un cambio social, bien indirectamente, a Derecho y cambio social
través del sistema educativo, reformas de las instituciones, etc., bien
directamente con la introducción por la autoridad de un sistema
jurídico moderno en una sociedad tradicional y atrasada”. (p. 97)
“L.M. Friedman y J. Ladinsky /véase El derecho como instrumento de
cambio social incremental) … autores consideran ante todo los Cambio social e instrumento
cambios que se verifican en el derecho, y entre éstos distinguen jurídico.
aquellos que acontecen por razones de carácter formal y técnico en
el interior del sistema jurídico y aquellos que acontecen como reflejo
de cambios que provienen del exterior. Se verifican en la sociedad a
través del instrumento jurídico, y entre estos distinguen aquellos que
se verifican como consecuencia de transformaciones de carácter
formal y técnico ocurridas en el interior del derecho como un
instrumento que puede actuar sobre los individuos y sobre los grupos
tanto con la persuasión como con la fuerza, es decir, con el uso de
las sanciones. (p. 98)

Capítulo Undécimo
INVESTIGACIONES SOBRE LOS OPERADORES JURÍDICOS DEL
DERECHO. (p. 174-206)
5. LOS FUNCIONARIOS DE POLICÍA Y OTROS OPERADORES
DEL DERECHO.
“Además de los abogados y de los funcionarios de policía, muchos Operador jurídico en sentido
otros operadores del derecho pueden ser objeto de investigaciones lato o amplio.
sociológico-jurídicas. Pienso en los notarios, en los peritos, en los
testigos, en los mediadores, en los administradores, etc. Pero sobre
estos temas, por lo que me consta, la bibliografía es bastante más
escasa que sobre los precedentes… Torstein Eckhoff, en el que el
autor hace una comparación entre el proceso de decisión del juez por
un lado y los del mediador y el administrador por el otro, y señala con
ello dos temas, dos ‘modelos ideales’ de operadores del derecho que
podrían ser objeto de cuidadosas investigaciones. La función del
mediador, observa nuestro autor, consiste en tratar de resolver los
conflictos (p. 202) y en llegar a un acuerdo influyendo sobre las
partes y apelando a sus recíprocos intereses. Y el mediador, explica,

395
puede alcanzar su fin propio sirviéndose de diversos medios. Puede
por ejemplo operar sobre las ideas de que las partes tienen en torno
a lo que para ellos es más ‘útil’, de manera que les lleve a considerar
sus intereses comunes como más importantes de cuanto antes
suponían y a considerar por el contrario menos esenciales los
intereses en conflicto. Puede también proponer posibles soluciones
no tomadas aún en consideración por las partes, tratando de mostrar
que ambas partes podrían sacar provecho de la aceptación de tal
solución…el mediador ‘puede recurrir también a promesas y a
amenazas…’
El administrador tiene en común con el Juez el hecho de que tiene El administrador figura análoga
poder y autoridad para decidir el conflicto por encima de las partes, a la del mediador.
pero se distingue del juez y se aproxima más bien al mediador por el
hecho de que decide no tanto sobre la base de las normas como en
vista de los intereses de la administración y de la organización a la
que representa. (p. 203)
“Sobre la posición que los juristas y los operadores del derecho Juristas y operadores del
ocupan en la sociedad y sobre las funciones que en ella ejercen, derecho según Dahrendorf.
puede ser oportuno mencionar ante todo las investigaciones
concluidas por Dahrendorf en torno a afirmar que en Alemania
occidental, quienes terminan los estudios jurídicos pueden encontrar
con mayor facilidad el camino para acceder a los niveles de las
clases superiores…”(p. 204)
.. “añade que el operador jurídico tiene una responsabilidad particular Saint Simon y un mundo libre
en comparación con las totalidad de la sociedad, una responsabilidad de hombres de leyes.
que no tienen quienes ejercen las otras profesiones”
La réplica de W. Kaupen en The role of law an the Lawywer in Importancia de los juristas y los
modern society (1966 pp.155-56) es relevante porque anota como la no juristas en la moderna
tesis de Saint Simon sobre cómo la moderna sociedad industrial no sociedad.
debería haber ya lugar para los hombres de leyes, sino solamente
para los productores, para los técnicos, para los industriales. “Según
Kaupeen, en las moderna sociedad industrial los juristas
desempeñan una función de importancia relevante solamente en el
momento en que esta sociedad trata de alcanzar su estabilidad
estructural interna. Pero apenas tal estabilidad se alcanza y la
sociedad se transforma en sociedad del bienestar, se observa que en
los centros de poder los juristas son poco a poco sustituidos por los
técnicos y por los hombres de negocios. Y este fenómeno del paso
del poder de las manos de los juristas a los no juristas es ilustrado
por Kaupen con datos estadísticos y con algunas importantes
consideraciones” (p. 205)
“… concluye Kaupen después de estas observaciones, que en la Kaupen. Las normas sociales y
moderna sociedad industrial se manifiesta un proceso de jurídicas son normas
raciona (p.205) lización por el que tanto las normas sociales instrumentales según los
como las normas jurídicas se transforman en normas modelos medio-fin.
instrumentales según el modelo medio-fin. Proceso que será Agentes de control más
controlado, dice, por informaciones técnicas bastante más que técnicos especialistas y menos
por decisiones autoritarias, y proceso en que los agentes de jueces y juristas.
control serán cada vez más técnicos especialistas y cada vez
menos jueces y juristas ligados a los principios de autonomía y
conformidad a la ley.” Treves R. Introducción a la sociología del
derecho. Madrid: Taurus; 1978. (p. 206)
“La opinión de Kaupen que hemos recogido aquí no ha quedado Bobbio avalando tesis contra los

396
aislada. Ha sido compartida por otros autores. Entre nosotros, legistas de Sant Simon.
Bobbio, en un ensayo posterior en algunos años (Il diritto 269-62)
declara que ‘el derecho no ocupa ya aquel puesto privilegiado en el
sistema global de la sociedad que le había sido asignado durante
una larga tradición’ y recuerda a este propósito ‘la mordaz polémica
de Saint-Saimon contra los legistas y su predicción por el
advenimiento de una sociedad gobernada por científicos e
industriales’. Y Bobbio… pone de relieve que en la moderna sociedad
industrial se está verificando una sensible reducción de la función
específica del derecho como medio de control social y ello por varias
razones: ante todo por el aumento de los medios de comunicación de
masas y por la consiguiente introducción de medios de control de tipo
persuasivo y no coactivo cuya eficacia está confiada al
condicionamiento psicológico; además por la utilización de los
conocimientos cada vez más adecuados que las ciencias sociales
están en condiciones de proporcionar sobre las motivaciones de las
conductas desviadas y sobre las condiciones que las hacen posible,
conocimientos que permiten sustituir por un control anticipado y
preventivo el control represivo propio del derecho.
OBSERVACIONES: Texto fundamental para legitimar el uso del concepto de operador jurídico.
1. Weber y su tesis de derecho racional formal y racional material. El ideal del derecho en el
papel del odontólogo como operador jurídico es el equilibrio entre el derecho racional-material
con el formal.
2. El O.J. un eslabón dentro del proceso de racionalización del derecho. Los operadores
Jurídicos son en Weber los técnicos especialistas.
3. Saint Simon, Kaupen y Bobbio. Controladores del orden social industrial predominantemente
técnicos que juristas.
4. La labor consciente y permanente del operador jurídico puede generar cambio social.
5. Indagar sobre las sanciones a las IPS, EPS e incluso profesionales de la salud que omiten con
su función de prestar los beneficios del POS o que incumplen las preceptivas de la Corte
Constitucional en materia de interpretación y aplicación del derecho de la Seguridad Social en
Salud.
6. La dualidad del odontólogo como operador jurídico y coadministrador con conflicto de
intereses.
7. Visión reduccionista de Dahredorf sobre operador Jurídico.
Tipo de ficha: Mixta Elaborada por: JOSÉ PABLO VELÁSQUEZ E.
Fuente: Basado en el modelo de ficha de Maria Eumelia Galeano M. En: Diseños de proyectos en
la Investigación cualitativa. Medellín : Fondo editorial Universidad EAFIT, 2009. p51.

397
 ANEXO C

CONSENTIMIENTO INFORMADO SOMETIDO A CONSIDERACIÓN DE LOS SUJETOS

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO
EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
Apreciado doctor(a), usted ha sido invitado(a) a participar de la investigación socio-jurídica: EL
ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO EN EL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD COLOMBIANO. Inscrita en el centro de investigaciones de
la Facultad de derecho y ciencias políticas a través del programa de maestría en derecho,
modalidad investigativa. El ámbito de cobertura del estudio se circunscribe a los odontólogos que
ejercen su práctica profesional en IPS(s) públicas y privadas que prestan servicios del plan de
beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Municipio de Medellín. El
investigador responsable es JOSÉ PABLO VELÁSQUEZ ESCOBAR, estudiante del precitado
programa académico, quien a su vez con recursos propios financia la investigación. La información
básica de contacto del investigador es: Teléfono móvil: 300 778 51 37, dirección de correo
electrónico: jopaveles@une.net.co
A través de la siguiente entrevista se recogerá y generará información sobre la manera en que
usted en su ejercicio profesional interpreta y aplica la normatividad en Seguridad Social en Salud
(Ley 100 de 1993, 1122 de 2007, Acuerdo 08 de 2009) a partir de lineamientos deontológicos
(código de ética odontológica, ley del talento humano en salud), institucionales (guías de atención,
referencia y contrarreferencia de pacientes, código de ética y de buen gobierno, directrices
administrativas escritas y verbales). La información será utilizada para escribir una tesis
relacionada con el derecho de la seguridad social en salud, específicamente en lo atinente al
componente bucal. Se ha previsto como fecha probable de terminación de la investigación durante
el segundo semestre de 2011. Los resultados de la investigación eventualmente se darán a
conocer a través de diferentes publicaciones académicas (artículo de revista y libro), conferencias,
simposios, congresos y afines. Durante toda la investigación y aún después de terminada se
garantiza conservar su nombre y el de todos los participantes en secreto; igualmente al nombre y a
la dirección de la institución en la cual usted presta sus servicios le será aplicado el criterio de
confidencialidad de la información.

Participar de esta investigación, dada las limitaciones presupuestales, no generará una

compensación económica, más si un reconocimiento institucional a través de un certificado, en el
que se agradece su aporte a la profundización en problemas sociojurídicos relacionados con la
profesión odontológica y el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano.

La entrevista que a continuación se realizará será grabada con un dispositivo electrónico (MP3). El
que usted responda a las preguntas efectuadas por el investigador y firme en la parte final de este
documento se entenderá como el otorgamiento inequívoco de su consentimiento para participar en
el presente estudio. No obstante, si en algún momento de la investigación usted quisiera que la
información suministrada, en forma parcial o total, no sea tenida en cuenta, así lo puede expresar,
con el compromiso del investigador de excluir lo que usted dictamine.

Para resolver cualquier inquietud puede comunicarse con la secretaría del centro de
investigaciones jurídicas 219 58 60 y preguntar por su directora OLGA LOPERA y a la secretaría
de posgrados 219 99 60 con el coordinador JUAN CAMILO MEJÍA WALKNER. Facultad de
Derecho de la U de A.
__________________________ ____________________________
FIRMA DEL ENTREVISTADO FIRMA DEL ENTREVISTADO

FECHA:

398
 ANEXO D

CUESTIONARIO GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE ENTREVISTAS A LOS SUJETOS

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN EL ODONTÓLOGO COMO OPERADOR JURÍDICO
DEL SGSSS.

Por favor responda de la manera más clara y sincera posible. Agradezco su colaboración.
1. Universidad de egreso: _____________________________________________
2. Año de egreso : ___________________
3. IPS donde trabaja:______________________________________________________
4. Cumplió con el servicio social obligatorio (“rural”): a) Sí___, b) No___.
5. De cuánto tiempo fue su servicio social obligatorio: a)1 año_____, b) 6 meses,
otro_______.
6. Con respecto a la modalidad contractual o de percepción de ingresos, cuál o cuáles se
ajustan a su caso.
a. Contrato laboral (dependiente) con empleador del sector privado
b. Contrato civil o comercial a favor de un tercero del sector público
c. Contrato civil o comercial a favor de un tercero del sector privado
d. Contrato a través de Cooperativas de trabajo asociado
e. Otra
modalidad:_________________________________________________________
7. Con respecto a su vocación como odontólogo(a) y consecuente ejercicio profesional, qué
tiene que decir frente a esto en los años que lleva de práctica
8. Cree usted que es posible prestar en la IPS para la cual trabaja un adecuado e integral
servicio de salud a sus pacientes? (Explique su respuesta)
9. Considera que la formación científico-técnica recibida en la de pregrado-posgrado en su
respectiva Facultad de Odontología fue suficiente o insuficiente para desarrollar el ejercicio
profesional en el Sistema General de Seguridad Social.
10. ¿Ha tenido la posibilidad de actualizar sus conocimientos científico-técnicos en
odontología? Si es así, con qué frecuencia o intensidad horaria, qué tipo de eventos
académicos y en qué temas o áreas del saber odontológico (estética, Cariología, salud
pública, odontología restaurativa, periodoncia, endodoncia, cirugía, patología, otros).
11. ¿Tiene usted la posibilidad de aplicar las actualizaciones científico-técnicas en la IPS para
la cual trabaja?
12. En su caso, el poder implementar o no las actualizaciones científico-técnicas en la IPS, en
qué grado puede afectar (positiva o negativamente) el servicio de salud de sus pacientes?
13. ¿Cómo se siente usted ejerciendo su profesión (trabajando) en una IPS que presta los
servicios del POS? Explique.
14. En qué piensa usted cuando le menciono la palabra “derecho”
15. ¿Cree usted que su ejercicio profesional está influido por el derecho? (Explique)
16. ¿Cree usted – valga la redundancia- conocer el derecho relacionado con el derecho a la
salud en Colombia (normas y sentencias más relevantes de la Corte Constitucional)?
17. ¿Recibió en el pregrado de odontología formación en derecho relacionado con el Sistema
General de Seguridad Social en Salud (Ley 100 de 1993)?
18. Si su anterior respuesta fue afirmativa, sírvase responder ¿Cómo considera que fue esa
formación? (Suficiente, coherente, pertinente, oportuna) EXPLIQUE.

399
19. ¿Ha tenido la posibilidad de aplicar en la práctica profesional sus conocimientos en
derecho de la Seguridad Social en Salud?
20. Tras haber egresado del pregrado de odontología, ¿Ha recibido capacitación sobre cómo
ejercer su profesión dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de
agremiaciones de odontólogos, asociaciones, universidades, institutos, de la IPS u otros?
21. Si su anterior respuesta fue sí, por favor explique en qué consistió esa capacitación, quién
la programó, quién la dictó y cómo la evalúa usted.
22. ¿Qué entiende por salud?
23. ¿Qué entiende por derecho a la salud?
24. ¿Cómo relaciona la profesión odontológica con el derecho a la salud?
25. ¿Es consciente de que el odontólogo desde su ejercicio profesional y lugar de trabajo
tutela; es decir, protege el derecho a la salud de los usuarios(pacientes) que atiende?
Explique.
26. ¿Qué tipo de usuarios atiende en la IPS?
a. Pertenecientes al Régimen Contributivo
b. Pertenecientes al Régimen subsidiado
c. Vinculados
d. Pertenecientes al régimen Contributivo y subsidiado
e. Particulares para venta de No Pos
f. Otros
27. ¿Conoce el Plan Obligatorio de Salud de odontología en los distintos niveles de
complejidad en la atención (I, II y III)? (medicamentos, actividades, procedimientos e
intervenciones; Explicar qué conoce y por qué o cómo lo conoce)
28. ¿Cree que es importante conocer todo el POS en odontología? Explique
29. ¿Conoce cuáles son las exclusiones del POS odontológico?, ¿Porqué las conoce?.
30. ¿Ha detectado alguna imprecisión, incoherencia o vacío en las normas que enuncian los
contenidos del POS odontológico? Explique.
31. Si la respuesta anterior fue afirmativa, ¿Esas imprecisiones, incoherencias o vacíos en las
normas que enuncian los contenidos del POS han afectado de alguna manera su ejercicio
profesional?
32. ¿Puede usted citar la norma o normas que se refieren al POS en odontología? (Resolución
5261 de 1994 arts. 18, 88-98, Acuerdo 08 de 2009 18, 54 y Anexos #1 y #2).
33. Considera usted que el POS odontológico es:
a) Suficiente
b) Insuficiente Explique:____________________________________
34. ¿Tiene algún conocimiento sobre la Sentencia de Tutela (T-760 de 2008) proferida por la
Corte Constitucional en la que se da el carácter de fundamental al derecho a la salud? (En
esta parte, si responde que sí, indagar sobre cómo llegó a ese conocimiento y qué tanto
conoce).
35. ¿Sabe usted cuáles son las reglas establecidas por la Corte Constitucional para conceder
a un paciente la tutela al derecho a la salud ordenando tratamientos o medicamentos
odontológicos excluidos del POS?
36. Si su anterior respuesta es afirmativa, ¿Ha hecho uso de esas reglas en su ejercicio
profesional?
37. ¿Puede acceder a un sistema de información en el que se dé cuenta de la capacidad
económica de los pacientes frente a un eventual tratamiento No POS?

400
38. ¿Indaga usted a los pacientes sobre su capacidad de pago respecto a tratamientos NO
POS?
39. ¿Conoce usted los principios bioéticos que orientan el ejercicio profesional del talento
humano en salud?, ¿Por qué los conoce?
40. ¿Tiene conocimiento sobre el principio ‘pro-homine’ aplicado en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud?
41. ¿Sabe en qué consiste el principio de confianza legítima en el médico-odontólogo tratante
en el Sistema General de Seguridad Social?
42. ¿Argumenta usted las decisiones odontológicas relacionadas con las necesidades
diagnósticas o terapéuticas del paciente y las restricciones del POS?
43. ¿En esa argumentación tiene presente los criterios científico-técnicos aplicables al
paciente, los preceptos bioéticos y las normas del SGSSS relacionadas con la
odontología? Explique y si es del caso ejemplifique.
44. ¿Cree usted que en el ejercicio de su profesión odontológica en la IPS es posible cumplir
en forma completa con los preceptos del código de ética odontológica? Explique.
45. ¿Sabe usted cuál es el procedimiento por el cual se pueden ordenar medicamentos,
actividades, intervenciones y procedimientos No POS a los pacientes que consultan por
odontología?
46. ¿Conoce usted cómo funciona y para qué sirve el Comité Técnico Científico de la EPS?
47. ¿Ha diligenciado formularios de tratamientos y medicamentos no POS?, ¿Para qué casos
en especial los ha diligenciado (diagnósticos y tratamientos)?
48. ¿Qué opinión le merece diligenciar ese tipo de formatos?
49. ¿Cuáles han sido las respuestas del CTC frente a sus solicitudes de tratamiento No POS a
los pacientes referidos?
50. ¿Existe alguna directriz institucional (verbal o escrita) por la cual le hayan restringido a
usted o a sus compañeros de trabajo la posibilidad de ordenar tratamientos No POS?
51. ¿Cuál es la posición de la IPS en la que usted trabaja frente a los tratamientos No POS en
odontología?
52. ¿Conoce si la EPS o la IPS tienen contratados especialistas en odontología para atender
tratamientos No POS en odontología?
53. ¿Qué especialistas tiene contratados?
54. ¿Existe algún mecanismo de presión por parte de los administradores o coordinadores del
servicio para que los odontólogos se abstengan de ordenar o efectuar tratamientos No
POS?
55. ¿Ha remitido usted pacientes suyos a un II, III o IV nivel de complejidad para evaluación y
manejo odontológico especializado? Si___, No___
56. ¿Qué criterios tiene usted en cuenta para efectuar la referencia o remisión de un paciente
odontológico a un mayor nivel de complejidad técnico-científico?
57. ¿Existen criterios diferenciadores (discriminatorios) para la atención de pacientes de las
diversas EPS-S con las cuales la IPS para la que usted trabaja tiene contratos? Explique.
58. ¿Existen criterios diferenciadores (discriminatorios) para la atención de pacientes de las
diversas EPS-C con las cuales la IPS para la que usted trabaja tiene contratos? Explique.
59. ¿Algún paciente le ha involucrado a usted como odontólogo tratante en una acción de
tutela? Explique.
60. ¿Ha sido demandado durante su ejercicio profesional en una IPS del SGSSS, bien sea
civil, penal o ético-disciplinariamente?

401
61. ¿Considera usted que la bioética, el derecho y los conocimientos científico-técnicos
odontológicos deben integrarse en su ejercicio profesional? Explique.
62. En general ¿Qué piensa usted del derecho (normas y sentencias) que regula el Sistema
General de Seguridad Social?
63. Antes de esta entrevista ¿Era usted consciente de ser un operador jurídico del SGSSS
(alguien que debe conocer, comprender-interpretar, integrar y aplicar el derecho o las
normas que rigen el SGSSS, con las de la ética profesional (talento humano en salud,
código de ética, etc.) en aras de garantizar el derecho a la salud de sus pacientes?
Explique.
64. ¿Quisiera usted agregar algo a esta entrevista?

402
 ANEXO E
CUADRO # 3 TECNOLOGÍAS EN SALUD INCLUIDAS EN EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD/PLAN DE BENEFICIOS ODONTOLÓGICO.
I. ACCIONES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
4329 890115 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR EQUIPO
1
INTERDISCIPLINARIO
4330 890116 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR OTRO PROFESIONAL DE
2
LA SALUD
3 4332 890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA
4334 890204 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA
4
ESPECIALIZADA
5 4345 890215 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
4349 890304 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
6
ODONTOLOGIA
7 4362 890403 INTERCONSULTA POR ODONTOLOGÍA GENERAL
8 4363 890404 INTERCONSULTA POR ODONTOLOGÍA ESPECIALIZADA
9 4376 890604 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR ODONTOLOGIA
4389 890704 CONSULTA DE URGENCIAS, POR ODONTOLOGIA
10
ESPECIALIZADA
4421 893100 EXAMEN O RECONOCIMIENTO DE MUCOSA ORAL Y
11
PERIODONTAL
4422 893104 ESTUDIO DE OCLUSION Y ARTICULACION
12
TEMPOROMANDIBULAR
13 3899 870002 PERFILOGRAMA CON CEFALOMETRIA
4423 893108 CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DENTO-
14
MAXILOFACIAL
4319 890103 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR ODONTOLOGIA
15
GENERAL
16 4333 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL
4348 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
17
ODONTOLOGIA
18 4388 890703 CONSULTA DE URGENCIAS, POR ODONTOLOGIA GENERAL
19 5519 935400 APLICACION DE FERULA
20 5695 990103 EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR ODONTOLOGIA
21 5703 990112 EDUCACION GRUPAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL
22 5707 990203 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ODONTOLOGIA
23 5716 990212 EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL
24 5768 997310 CONTROL DE PLACA DENTAL NCOC
25 5762 997101 APLICACIÓN DE SELLANTES DE AUTOCURADO


El presente cuadro es una elaboración propia basada en el Acuerdo 29 de 2011. Esta
interpretación personal del POS/PB versa sobre algunas inclusiones del POS en odontología, por
lo que han sido omitidos los medicamentos del POS (Anexo 1) y algunas ayudas diagnósticas de
laboratorio relacionadas con problemas sistémicos que inciden en la terapéutica odontológica
(Anexo 2) debido a que tal labor sistemática requiere de un trabajo interdisciplinario y excede en
buena medida los propósitos de la presente investigación.
403
26 5763 997102 APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOTOCURADO
27 5764 997103 TOPICACION DE FLUOR EN GEL
28 5765 997104 TOPICACION DE FLUOR EN SOLUCION
29 5766 997105 APLICACIÓN DE RESINA PREVENTIVA
30 5767 997300 DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL

31 897 273101 ESCISION DE LESION SUPERFICIAL DE PALADAR

32 898 273102 RESECCION LOCAL DEL PALADAR POR CAUTERIZACION O CRIO-
910 274301 RESECCION DE LESION BENIGNA DE LA MUCOSA ORAL, HASTA
33
DE DOS
915 274901 REMOCION DE CUERPO EXTRAÑO EN TEJIDOS BLANDOS DE LA
34
BOCA
35 917 275100 SUTURA DE LACERACION EN LABIOS SOD
918 275101 SUTURA O REPARACION DE LACERACIÒN (HERIDA) EN LABIOS
36
HASTA DE
919 275102 SUTURA O REPARACION DE LACERACION (HERIDA) EN LABIOS
37
DE MAS DE
38 921 275200 SUTURA DE LACERACION DE OTRA PARTE DE LA BOCA
922 275201 ESTOMATORRAFIA (SUTURA DE HERIDA EN MUCOSA ORAL) DE
39
MENOS DE
923 275202 ESTOMATORRAFIA (SUTURA DE HERIDA EN MUCOSA ORAL) DE
40
MAS DE
927 275304 CIERRE DE FISTULA OROSINUSAL CON SINUSOTOMIA, CON O
41 SIN REMOCION DE CUERPO EXTRAÑO O COLGAJO PALATINO, LINGUAL O
BUCAL
42 950 277100 INCISION DE ÚVULA
43 951 277201 RESECCION PARCIAL DE ÚVULA
44 952 277301 UVULORRAFIA
45 2725 768301 REDUCCION CERRADA DE LUXACION ARTICULACION TEMPORO

II. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

A. AYUDAS DIAGNÓSTICAS IMAGENOLÓGICAS+B75
46 3905 870101 RADIOGRAFIA DE CARA (PERFILOGRAMA)
47 3906 870102 RADIOGRAFIA DE ORBITAS
48 3908 870104 RADIOGRAFIA DE MALAR
49 3909 870105 RADIOGRAFIA DE ARCO CIGOMATICO
50 3910 870107 RADIOGRAFIA DE HUESOS NASALES
51 3911 870108 RADIOGRAFIA DE SENOS PARANASALES
52 3912 870112 RADIOGRAFIA DE MAXILAR SUPERIOR
53 3913 870113 RADIOGRAFIA DE MAXILAR INFERIOR
54 3915 870131 RADIOGRAFIA DE ARTICULACION TEMPOROMAXILAR (ATM)
55 3924 870440 RADIOGRAFIAS INTRAORALES OCLUSALES
56 3925 870450 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES MILIMETRADAS
57 3926 870451 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES DIENTES

404
 ANTERIORES
3927 870452 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES DIENTES
58
ANTERIORES
3928 870453 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES ZONA DE
59
CANINOS 1
60 3929 870454 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES PREMOLARES
61 3930 870455 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES MOLARES
3931 870456 RADIOGRAFIAS INTRAORALES PERIAPICALES JUEGO
62
COMPLETO
63 3932 870460 RADIOGRAFIAS INTRAORALES CORONALES
64 3902 870005 RADIOGRAFIA DE MASTOIDES COMPARATIVAS
65 3903 870006 RADIOGRAFIA DE PEÑASCOS
66 3904 870007 RADIOGRAFIA DE CONDUCTO AUDITIVO INTERNO
3914 870114 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MAXILARES, SUPERIOR E
67
INFERIOR
68 3916 870301 POLITOMOGRAFIA DE MASTOIDES (UNILATERALO BILATERAL)
69 3917 870302 POLITOMOGRAFIA DE CONDUCTOS AUDITIVOS INTERNOS
3918 870303 POLITOMOGRAFIA DE ARTICULACIONES
70
TEMPOROMANDIBULARES
71 3919 870305 TOMOGRAFIA LINEAL DE MAXILAR SUPERIOR
72 3920 870306 TOMOGRAFIA LINEAL DE MAXILAR INFERIOR
73 3921 870307 POLITOMOGRAFIA DE RINOFARINGE
74 3922 870308 POLITOMOGRAFIA SEMIAXIAL DE NARIZ
75 3923 870310 TOMOGRAFIA FUNCIONAL DE LARINGE
76 4033 874700 SIALOGRAFIA (CUALQUIER GLANDULA)
4141 879141 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE MAXILARES [ESTUDIO
77
IMPLANTOLOGIA]
4142 879150 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE ARTICULACION
78
TEMPOROMANDIBULAR
4276 883105 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE ARTICULACION
79
TEMPOROMANDIBULAR
80 4277 883108 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE PARES CRANEANOS

B. AYUDAS DIAGNÓSTICAS INVASIVAS

81 804 241101 BIOPSIA INCISIONAL DE ENCÍA
82 805 241102 BIOPSIA ESCISIONAL DE ENCÍA CON CIERRE PRIMARIO
806 241103 BIOPSIA ESCISIONAL DE ENCÍA Y RECUBRIMIENTO CON
83
COLGAJO O INJERTO
819 243201 SUTURA DE LACERACION DE ENCÍA, MENOR DE TRES
84
CENTIMETROS
838 250100 BIOPSIA CERRADA [PUNCION] [ASPIRACION CON AGUJA FINA] DE
85
LENGUA
86 839 250200 BIOPSIA ABIERTA DE LENGUA
87 840 250201 BIOPSIA EN CUÑA O POR TRUCUT DE LENGUA
88 841 250202 BIOPSIA INCISIONAL DE LENGUA

405
 89 842 250203 BIOPSIA ESCISIONAL DE LENGUA
90 843 251000 RESECCION DE LESION SUPERFICIAL EN LA LENGUA SOD
91 867 262101 MARSUPIALIZACIÓN DE LA RÁNULA
92 889 272101 BIOPSIA DE ÚVULA
93 890 272102 BIOPSIA INCISIONAL DE PALADAR
94 891 272103 BIOPSIA ESCISIONAL DE PALADAR
95 892 272300 BIOPSIA DE LABIO
96 893 272301 BIOPSIA INCISIONAL DE LABIO
97 894 272302 BIOPSIA ESCISIONAL DE LABIO
98 895 272400 BIOPSIA DE PARED DE CAVIDAD BUCAL
99 896 272401 BIOPSIA POR ASPIRACION CON AGUJA FINA EN CAVIDAD ORAL
100 803 241100 BIOPSIA DE ENCÍA SOD
101 807 241200 BIOPSIA DE PARED ALVEOLAR SOD
102 864 261100 BIOPSIA CERRADA [PUNCION] [ASPIRACION CON AGUJA FINA] DE
103 865 261200 BIOPSIA ABIERTA DE GLANDULA O CONDUCTO SALIVAL
866 261201 BIOPSIA ESCISIONAL DE GLANDULA SALIVAL MENOR (CON
104
CONDUCTO
105 884 269100 EXPLORACION DE CONDUCTO SALIVAL
106 2636 761101 BIOPSIA DE HUESOS MAXILARES
107 2637 761102 BIOPSIA DE PALADAR OSEO
2638 761201 ARTROCENTESIS DIAGNOSTICA DE ARTICULACION
108
TEMPOROMANDIBULAR
109 2639 761300 ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA FACIAL
2640 761301 ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA DE ARTICULACION
110
TEMPOROMAN-DIBULAR
111 4030 874510 ARTROGRAFIA DE ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR
112 4397 891503 REFLEJO NEUROLOGICO TRIGEMINO FACIAL
113 4398 891504 PRUEBA DE ESTIMULACION MAXIMA DE NERVIO FACIAL

C. AYUDAS SIAGNÓSTICAS DE LABORATORIO DE HISTOPATOLOGÍA

4469 898010 ESTUDIO DE COLORACIÓN INMUNOHISTOQUIMICA EN
114 CITOLOGIA DE LIQUIDO CORPORAL O SECRECION
4470 898011 ESTUDIO DE COLORACIÓN INMUNOHISTOQUIMICA EN
115 CITOLOGIA POR ASPIRACION DE CUALQUIER TEJIDO U ORGANO (BACAF)
4472 898014 ESTUDIO DE COLORACION DE INMUNOFLUORESENCIA EN
116 CITOLOGIA DE LIQUIDO CORPORAL O SECRECION
4481 898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE
117
RECONOCIMIENTO
4482 898202 ESTUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN ESPECIMEN DE
118
RECONOCIMIENTO
4483 898203 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN
119
ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO
4484 898204 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOFLUORESCENCIA EN
120
ESPECIMEN DE

406
 4485 898206 ESTUDIO DE CITOMETRIA DE FLUJO EN ESPECIMEN DE
121
RECONOCI-MIENTO
4486 898207 ESTUDIO DE MICROSCOSPIA ELECTRONICA EN ESPECIMEN DE
122
RECONOCIMIENTO
4488 898221 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON
123
MULTIPLE MUESTREO
4489 898222 ESTUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN ESPECIMEN CON
124
MULTIPLE MUESTREO
4490 898223 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN
125 ESPECIMEN CON MULTIPLE MUESTREO
4491 898224 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOFLUORESENCIA EN
126 ESPECIMEN CON MULTIPLE MUESTREO
4492 898226 ESTUDIO DE CITOMETRIA DE FLUJO EN ESPECIMEN CON
127
MULTIPLE MUESTREO
4493 898227 ESTUDIO DE MICROSCOPIA ELECTRONICA EN ESPECIMEN CON
128
MULTIPLE MUESTREO
4494 898230 ESTUDIO DE RECEPTORES HORMONALES EN ESPECIMEN CON
129
MULTIPLE MUESTREO
4495 898241 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON
130
RESECCION DE MARGENES
4496 898242 ESTUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN ESPECIMEN CON
131
RESECCION MARGENES
4497 898243 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN
132 ESPECIMEN CON RESECCION DE MARGENES
4499 898246 ESTUDIO DE CITOMETRIA DE FLUJO EN ESPECIMEN CON
133
RESECCION DE MARGENES
4500 898247 ESTUDIO DE MICROSCOPIA ELECTRONICA EN ESPECIMEN CON
134 RESECCION DE MARGENES
4501 898250 ESTUDIO DE RECEPTORES HORMONALES EN ESPECIMEN
135
RESECCION DE MARGENES
136 4502 898261 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON MAPEO
4503 898262 ESTUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN ESPECIMEN CON
137
MAPEO
4504 898263 ESTUDIO DE COLORACIÓN INMUNOHISTOQUIMICA EN
138
ESPECIMEN CON MAPEO
139 4505 898266 ESTUDIO DE CITOMETRIA DE FLUJO EN ESPECIMEN CON MAPEO

III. ACCIONES TERAPÉUTICAS / REHABILITADORAS

A. ACCIONES TERAPÉUTICAS / REHABILITADORAS TRADICIONALES
140 766 230100 EXODONCIA DE DIENTES PERMANENTES SOD
141 767 230101 EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE UNIRRADICULAR
142 768 230102 EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE MULTIRRADICULAR
143 769 230200 EXODONCIA DE DIENTES TEMPORALES SOD
144 770 230201 EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL UNIRRADICULAR
145 771 230202 EXODONCIA DE DIENTE TEMPORAL MULTIRRADICULAR
146 772 231100 EXODONCIA QUIRURGICA UNIRRADICULAR

407
147 773 231200 EXODONCIA QUIRURGICA MULTIRRADICULAR
148 774 231300 EXODONCIA DE DIENTE INCLUIDO SOD
775 231301 EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICION ECTOPICA CON
149
ABORDAJE
776 231302 EXODONCIA DE INCLUIDO EN POSICION ECTOPICA CON
150
ABORDAJE
777 231400 EXODONCIAS MULTIPLES CON ALVEOLOPLASTIA, POR
151
CUADRANTE
152 837 249100 CONTROL DE HEMORRAGIA DENTAL POS QUIRURGICA

153 779 232100 OBTURACIÓN DENTAL

154 780 232101 OBTURACIÓN DENTAL CON AMALGAMA
155 781 232102 OBTURACIÓN DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO
156 782 232103 OBTURACIÓN DENTAL CON IONÓMERO DE VIDRIO
157 783 232200 OBTURACION TEMPORAL POR DIENTE B157+B198
785 232401 RECONSTRUCCION DE ÁNGULO INCISAL, CON RESINA DE
158
FOTOCURADO
786 232402 RECONSTRUCCION TERCIO INCISAL, CON RESINA DE
159
FOTOCURADO
160 784 232300 COLOCACION DE PIN MILIMÉTRICO

161 787 235100 REIMPLANTE DE DIENTE

162 788 237100 PULPOTOMIA
163 789 237101 PULPOTOMIA CON PULPECTOMIA
164 790 237200 APEXIFICACIÓN (INDUCCIÓN DE APEXOGENESIS)
165 791 237300 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR
166 797 237600 FISTULIZACION ENDODONTICA
167 798 237601 FISTULIZACION ENDODONTICA POR TREPANACION Y DRENAJE
168 799 237602 FISTULIZACION ENDODONTICA POR INCISION
792 237301 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE
169
UNIRRADICULAR
170 793 237302 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE BIRRADICULAR
794 237303 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE
171
MULTIRRADICULAR
795 237304 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE TEMPORAL
172
UNIRRADICULAR
796 237305 TERAPIA DE CONDUCTO RADICULAR EN DIENTE TEMPORAL
173
MULTIRRADICULAR

174 801 240300 ALISADO RADICULAR, CAMPO CERRADO

802 240400 DRENAJE DE COLECCION PERIODONTAL (CERRADO CON
175
ALISADO RADICULAR)
176 808 243100 ESCISION DE LESION DE ENCIA
177 818 243200 SUTURA DE LACERACION DE ENCÍA
820 243202 SUTURA DE LACERACION DE ENCÍA, MAYOR DE TRES
178
CENTIMETROS
408
179 822 243301 ENUCLEACION DE QUISTE EPIDERMOIDE, VIA INTRAORAL
180 824 243500 OPERCULECTOMIA NCOC
181 826 244100 ESCISION DE LESION ODONTOGENICA
827 244101 ENUCLEACION DE QUISTE ODONTOGÉNICO HASTA DE TRES
182
CENTÍMETROS DE DIÁMETRO
828 244102 ENUCLEACION DE QUISTE ODONTOGÉNICO DE MAS DE TRES
183 CENTÍMETROS DE DIÁMETRO
184 834 244108 MARSUPIALIZACION DE QUISTE ODONTOGÉNICO
185 835 247401 FERULIZACION RIGIDA (SUPERIOR Y/O INFERIOR)
186 836 247402 FERULIZACION SEMIRRIGIDA (SUPERIOR Y/O INFERIOR)
187 855 255100 SUTURA DE LACERACION DE LENGUA (GLOSORRAFIA)
188 857 255902 GLOSOPEXIA
189 858 255903 PLASTIA DE FRENILLO LINGUAL
190 859 256100 FRENILLECTOMIA LINGUAL
191 861 260100 SIALOLITOTOMIA
192 863 260300 DRENAJE DE GLANDULA SALIVAL
193 869 263000 SIALOADENECTOMIA
194 870 263100 SIALOADENECTOMIA PARCIAL
195 874 263203 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULA SUBLINGUAL
875 263204 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULA SUBMAXILAR
196
(SUBMANDIBULAR)
197 876 263205 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULAS PALATINAS
198 877 263206 SIALOADENECTOMIA DE GLANDULAS SALIVALES MENORES
199 885 269301 CATETERIZACIÓN Y SIALOMETRÍA
200 886 270101 INCISION Y DRENAJE INTRAORAL EN CAVIDAD BUCAL
201 887 270102 INCISION Y DRENAJE EXTRAORAL EN CAVIDAD BUCAL
202 888 271100 DRENAJE DE COLECCION DE PALADAR SOD
203 901 273202 RESECCION EN BLOQUE DE APOFISIS ALVEOLAR Y PALADAR
204 904 274100 FRENILLECTOMIA LABIAL
911 274302 RESECCION DE LESION BENIGNA DE LA MUCOSA ORAL, MAYOR
205
DE DOS
206 914 274400 RESECCION DE FOSETAS LABIALES
207 916 274902 RESECCION DE BRIDAS INTRAORALES
208 920 275103 SUTURA Y/O PLASTIA EN AVULSIÓN DE LABIOS
209 924 275301 RESECCION INTRAORAL DE FISTULA DE BOCA
210 925 275302 RESECCION EXTRAORAL DE FISTULA DE BOCA
932 275500 INJERTO DE PIEL DE GROSOR TOTAL APLICADO AL LABIO Y
211
CAVIDAD
212 934 275800 PROFUNDIZACION DE PISO DE BOCA
935 275801 PROFUNDIZACION O DESCENSO DE PISO DE BOCA CON
213
DESINSERCION DE
214 936 275900 PROFUNDIZACION DE SURCO VESTIBULAR
937 275901 PROFUNDIZACION DE SURCO VESTIBULAR CON INJERTO
215
MUCOSO

409
 938 275902 PROFUNDIZACION DE SURCO VESTIBULAR CON INJERTO
216
CUTANEO
217 939 276100 SUTURA DE LACERACION DE PALADAR
218 953 278200 INCISION DE CAVIDAD BUCAL, ESTRUCTURA NO ESPECIFICADA
219 2631 760100 SECUESTRECTOMIA INTRAORAL O EXTRAORAL
2632 760101 SECUESTRECTOMIA INTRAORAL CON FIJACION INTERNA
220
[DISPOSITIVOS DE
2633 760102 SECUESTRECTOMIA EXTRAORAL CON FIJACION INTERNA
221
[DISPOSITIVOS
2641 762101 ENUCLEACION, RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES
222 BENIGNAS EN MAXILAR SUPERIOR O INFERIOR, DE MENOS DE TRES CMS,
VIA TRANSMUCOSA
2642 762102 ENUCLEACION, RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES
223
BENIGNAS EN
2643 762103 ENUCLEACION, RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES
224
BENIGNAS EN
2644 762104 ENUCLEACION, RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES
225
BENIGNAS EN
2645 762105 ELIMINACION DE EXOSTOSIS Y/O TUBEROSIDADES FIBROSAS
226
EN MAXILAR
227 2664 765101 MENISCOPEXIA TEMPOROMANDIBULAR, VIA ENDOSCOPICA
228 2677 766401 OSTEOTOMIA SUBAPICAL MANDIBULAR
229 2678 766402 CORTICOTOMIA MANDIBULAR
230 2686 766606 CORTICOTOMIA TIPO LEFORT II
231 2687 766607 CORTICOTOMIA TIPO LEFORT III
2688 766700 GENIOPLASTIA CON FIJACION INTERNA [DISPOSITIVOS DE
232
FIJACION U
2691 766970 LAVADO Y DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE
233
HUESOS
2724 768110 INJERTO OSEO AUTÓLOGO O HETEROLOGO POR REBORDE
234
ALVEOLAR
235 2726 768302 REDUCCION CERRADA DE LUXACION ARTICULACION TEMPORO
236 2728 768600 INYECCION DE SUSTANCIA TERAPEUTICA EN ARTICULACION
237 2730 768702 RETIRO DE CERCLAJE INTER O INTRA MAXILAR
238 761 226308 MAXILOETMOIDECTOMIA
239 762 226400 ESFENOIDECTOMIA
240 763 226401 ESFENOIDECTOMIA ENDOSCOPICA TRANSNASAL
241 764 227100 CIERRE DE FISTULA DE SENO MAXILAR SOD
242 800 237902 EXPLORACION Y MOVILIZACION DE NERVIO DENTARIO INFERIOR
809 243101 ESCISION DE LESION BENIGNA ENCAPSULADA EN ENCÍA HASTA
243
DE TRES CENTIMETROS
810 243102 ESCISION DE LESION BENIGNA ENCAPSULADA EN ENCÍA DE
244
MAS DE TRES
811 243103 ESCISION DE LESION BENIGNA NO ENCAPSULADA EN ENCÍA
245
HASTA DE
812 243104 ESCISION DE LESION BENIGNA NO ENCAPSULADA EN ENCÍA DE
246
MAS DE
247 813 243105 ESCISION DE LESION MALIGNA DE ENCÍA SIN VACIAMIENTO

410
 GANGLIONAR
814 243106 ESCISION DE LESION MALIGNA DE ENCÍA CON VACIAMIENTO
248
GANGLIONAR,
815 243107 ESCISION DE LESION MALIGNA DE ENCÍA CON VACIAMIENTO
249 GANGLIONAR, PISO DE BOCA Y/O LENGUA Y RECONSTRUCCION CON
COLGAJO PEDICULADO
816 243108 ESCISION DE LESION MALIGNA DE ENCÍA CON VACIAMIENTO
250
GANGLIONAR,
817 243109 ESCISION DE LESION MALIGNA DE ENCÍA CON VACIAMIENTO
251
GANGLIONAR,
252 821 243300 ENUCLEACION DE QUISTE EPIDERMOIDE
253 823 243302 ENUCLEACION DE QUISTE EPIDERMOIDE, VIA EXTRAORAL
254 825 243501 CUÑA DISTAL
255 829 244103 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO ODONTOGÉNICO
830 244104 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO ODONTOGÉNICO Y
256 RECONSTRUCCION INMEDIATA CON INJERTO OSEO LIBRE
831 244105 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO ODONTOGÉNICO Y
257 RECONSTRUCCION CON COLGAJO OSEO PEDICULADO
832 244106 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO ODONTOGÉNICO Y
258 RECONSTRUCCION CON COLGAJO OSEO LIBRE
259 833 244107 RESECCION DE TUMOR BENIGNO O MALIGNO ODONTOGÉNICO Y
260 844 251100 RESECCION DE LESION PROFUNDA EN LA LENGUA
261 845 252000 RESECCION DE LENGUA EN CUÑA
262 846 252500 HEMIGLOSECTOMIA
263 847 252501 HEMIGLOSECTOMIA CON CIERRE PRIMARIO
264 848 252502 HEMIGLOSECTOMIA CON COLGAJO PEDICULADO
265 849 252503 HEMIGLOSECTOMIA CON COLGAJO LIBRE
850 252505 HEMIGLOSECTOMIA CON RESECCION OSEA, COLOCACION DE
266
PLACA Y
851 253000 GLOSECTOMIA TOTAL SIN RESECCION MANDIBULAR Y
267
RECONSTRUCCION
852 253100 GLOSECTOMIA TOTAL SIN RESECCION MANDIBULAR Y
268
RECONSTRUCCION
853 253200 GLOSECTOMIA TOTAL CON RESECCION MANDIBULAR Y
269
RECONSTRUCCION
270 854 254000 GLOSECTOMIA RADICAL
271 856 255901 GLOSOPLASTIA CON INJERTO CUTÁNEO O MUCOSO
272 860 256301 DRENAJE DE COLECCION EN LENGUA
273 862 260200 EXPLORACIÓN DE GLANDULA SALIVAL
274 871 263101 PAROTIDECTOMIA DEL LOBULO SUPERFICIAL
275 872 263201 PAROTIDECTOMIA TOTAL
873 263202 PAROTIDECTOMIA TOTAL CONSERVADORA DEL VII PAR
276
CRANEAL
277 878 264100 CIERRE O REPARACION SALIVAL
278 879 264200 CIERRE O REPARACION DE FISTULA SALIVAL
279 880 264201 CIERRE O REPARACION DE FISTULA SALIVAL CON INJERTO

411
280 881 264900 SIALOPLASTIA (REPARACION DEL CONDUCTO)
281 882 264901 SIALOPLASTIA (REPARACION DEL CONDUCTO) CON INJERTO
282 883 264902 FISTULIZACION DE GLANDULA SALIVAL
283 899 273200 ESCISION AMPLIA DE LESION EN PALADAR OSEO
284 900 273201 ESCISION DE LESION PROFUNDA DE PALADAR
285 902 273203 PALATECTOMIA PARCIAL NCOC
286 903 273204 PALATECTOMIA TOTAL
287 905 274200 ESCISION DE LESION DE LABIO
288 906 274201 RESECCION PARCIAL DE LABIO POR TUMOR MALIGNO
907 274202 RESECCION PARCIAL DE LABIO POR TUMOR MALIGNO, CON
289
ROTACION DE
290 908 274203 RESECCION TOTAL DE LABIO POR TUMOR MALIGNO
291 909 274300 ESCISION DE LESION EN MUCOSA ORAL SOD
292 912 274303 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE MUCOSA ORAL
913 274304 RESECCION DE TUMOR MALIGNO DE MUCOSA ORAL, CON
293
COLGAJO LOCAL
926 275303 CIERRE DE FISTULA OROSINUSAL U ORONASAL, CON COLGAJO
294
PALATINO,
295 928 275401 CORRECCION PARCIAL DE LABIO FISURADO POR ADHESION
296 929 275402 CORRECCION PRIMARIA DE LABIO FISURADO UNILATERAL
297 930 275403 CORRECCION SECUNDARIA DE LABIO FISURADO UNILATERAL
298 931 275404 CORRECCION DE LABIO FISURADO BILATERAL NCOC
933 275701 INJERTO DE PIEL EN LABIOS CON ADHESION DE COLGAJO
299
PEDICULADO
300 940 276101 PALATORRAFIA EN Z (FURLOW)
301 941 276200 CORRECCION DE PALADAR FISURADO (ESTAFILORRAFIA)
302 942 276201 CORRECCION DE HENDIDURA ALVEOLOPALATINA
303 943 276202 CIERRE DE HENDIDURA ALVEOLAR CON INJERTO
304 944 276203 CIERRE DE HENDIDURA ALVEOLAR SIN INJERTO
305 945 276204 RECONSTRUCCION DE BÓVEDA PALATINA MEDIANTE COLGAJOS
306 946 276205 CORRECCION DE FISURA PALATINA, CON COLGAJO VOMERIANO
307 947 276206 INJERTO OSEO DE PALADAR
308 948 276207 UVULO-PALATO-FARINGOPLASTIA
309 949 276300 REVISION DE REPARACION DE PALADAR FISURADO
2634 760901 OSTEOTOMIA MAXILAR PARA EXTRACCION DE CUERPO
310
EXTRAÑO
311 2635 760902 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL
312 2646 762201 RESECCION DE TUMOR MALIGNO MAXILAR O MANDIBULAR
2647 762202 RESECCION RADICAL DE TUMOR MALIGNO MAXILAR O
313
MANDIBULAR
314 2648 763101 MANDIBULECTOMIA PARCIAL SIMPLE, MARGINAL
315 2649 763102 MANDIBULECTOMIA PARCIAL SIMPLE, SEGMENTARIA
316 2650 763103 HEMIMANDIBULECTOMIA SIN DESARTICULACION
317 2651 763104 HEMIMANDIBULECTOMIA CON DESARTICULACION

412
318 2652 763901 RESECCION PARCIAL MAXILAR SIN RECONSTRUCCION
319 2653 763902 CONDILECTOMIA DE LA MANDIBULA
320 2654 763903 HEMIMAXILECTOMIA
321 2655 764101 MANDIBULECTOMIA TOTAL CON RECONSTRUCCION OSEA
2656 764301 RECONSTRUCCION MANDIBULAR (TOTAL O PARCIAL) CON
322
DISPOSITIVOS
2657 764302 RECONSTRUCCION MANDIBULAR (TOTAL O PARCIAL) CON
323
INJERTO OSEO
2658 764303 RECONSTRUCCION MANDIBULAR (TOTAL O PARCIAL) CON
324
INJERTO LIBRE
2659 764304 RECONSTRUCCION MANDIBULAR (TOTAL O PARCIAL) CON
325
INJERTO OSEO
2660 764305 RECONSTRUCCION MANDIBULAR (TOTAL O PARCIAL) CON
326
INJERTO OSEO
2661 764401 RESECCION PARCIAL MAXILAR CON RECONSTRUCCION
327
SIMULTANEA
2662 764402 RESECCION TOTAL DE MAXILAR CON RECONSTRUCCION
328
SIMULTANEA
329 2663 764601 RETROPOSICION QUIRURGICA DE LA PREMAXILA
330 2665 765105 MENISCOPEXIA TEMPOROMANDIBULAR, VIA EXTERNA
331 2666 765201 MENISECTOMIA TEMPOROMANDIBULAR CON INJERTO
332 2667 765202 MENISECTOMIA TEMPOROMANDIBULAR CON COLGAJO
2668 765301 REEMPLAZO TOTAL DE ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR,
333
CON
2669 765302 REEMPLAZO TOTAL DE ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
334
CON
2670 766100 OSTEOPLASTIA CERRADA (OSTEOTOMIA) DE RAMA
335
MANDIBULAR
2671 766200 OSTEOTOMIA DE RAMA MANDIBULAR VIA TRANS MUCOSA O
336
VIA
2672 766201 OSTEOTOMIA DE RAMA MANDIBULAR VIA TRANS MUCOSA, CON
337
FIJACION
2673 766202 OSTEOTOMIA RAMA MANDIBULAR VIA TRANSCUTANEA, CON
338
FIJACION
339 2674 766205 CORONOIDECTOMIA
2675 766301 OSTEOTOMIA DE CUERPO MANDIBULAR VIA TRANS MUCOSA,
340
CON
2676 766302 OSTEOTOMIA DE CUERPO MANDIBULAR VIA TRANSCUTANEA,
341
CON
2679 766403 OSTEOTOMIA DE MENTON, CON FIJACION INTERNA
342
[DISPOSITIVOS DE
343 2680 766501 OSTEOTOMIA LEFORT I SEGMENTARIA, CON FIJACION INTERNA
2681 766601 OSTEOTOMIA LEFORT I, CON FIJACION INTERNA [DISPOSITIVOS
344
DE
2682 766602 OSTEOTOMIA SUBAPICAL, CON FIJACION INTERNA
345
[DISPOSITIVOS DE
2683 766603 OSTEOTOMIA LEFORT II, CON FIJACION INTERNA
346
[DISPOSITIVOS DE
2684 766604 OSTEOMIA LEFORT III, CON FIJACION INTERNA [DISPOSITIVOS
347
DE FIJACION
413
348 2685 766605 CORTICOTOMIA TIPO LEFORT I (DISYUNCION PALATINA)
2689 766901 SUSPENSION ESQUELETICA EN FRACTURAS U OSTEOTOMIAS
349
FACIALES
350 2690 766902 OSTEOTOMIA DESLIZANTE (VISERA)
351 2692 767200 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO
2693 767201 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE ARCO CIGOMATICO
352
CON FIJACION
2694 767203 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA MALAR, CON REDUCCION
353
PISO DE
2695 767301 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA HEMI LEFORT I, CON
354
FIJACION
355 2696 767302 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA LEFORT I, CON FIJACION
356 2697 767303 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA LEFORT II, CON FIJACION
2698 767304 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA LEFORT III, CON
357
FIJACION
2699 767401 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA HEMI LEFORT I, CON
358
FIJACION
2700 767402 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA LEFORT I, CON FIJACION
359
INTERNA
2701 767403 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA LEFORT II, CON FIJACION
360
INTERNA
2702 767404 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA LEFORT III, CON FIJACION
361
INTERNA
2704 767502 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA SIMPLE DE CUERPO O
362
RAMA
2705 767503 REDUCCION CERRADA DE FRACTURA MULTIPLE DE CUERPO O
363
RAMA
2706 767601 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE CONDILO, CON
364
FIJACION INTERNA
2707 767602 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA SIMPLE DE CUERPO O
365
RAMA
2708 767603 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA MULTIPLE DE CUERPO O
366
RAMA
2709 767701 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS DENTOALVEOLARES,
367
CON FIJACION
2710 767702 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS DENTOALVEOLARES
368
CON
2711 767703 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS DENTOALVEOLARES
369
CON
370 2712 767705 REDUCCION Y FIJACION DE LUXACION DENTO ALVEOLAR QUE
371 2713 767706 REDUCCION Y FIJACION DE LUXACION DENTO ALVEOLAR QUE
2715 767802 REDUCCION CERRADA DE FRACTURAS ALVEOLARES, CON
372
REIMPLANTE
373 2716 767901 REDUCCION ABIERTA DE BORDE O PARED ORBITAL
2717 767902 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE UNA PARED
374
ORBITARIA CON
2718 767903 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE DOS O MAS PAREDES
375
ORBITARIAS
2719 767904 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE PISO DE ORBITA Y
376 RECONSTRUCCION CON INJERTO

414
 2720 767905 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA DE PARED MEDIAL DE
377
ORBITA Y
2721 767907 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA NASO-ORBITO-ETMOIDAL,
378
CON
2722 767908 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS MULTIPLES DE HUESOS
379
FACIALES,
380 2723 768100 INJERTO OSEO EN HUESO FACIAL
2727 768401 REDUCCION ABIERTA DE LUXACION TEMPOROMANDIBULAR
381
RECIDI-VANTE
2729 768701 RETIRO DE MATERIAL DE FIJACION INTERNA [DISPOSITIVOS DE
382
FIJACION U
383 2731 768801 ARTRECTOMIA TEMPOROMANDIBULAR

B. TERAPIAS ALTERNATIVAS
384 5772 999100 ACUPUNTURA Y TERAPIA NEURAL

TECNOLOGÍAS EN SALUD RECIENTEMENTE INCORPORADAS AL POS

ODONTOLÓGICO
C00001 y C00002 INSERCIÓN, ADAPTACIÓN Y CONTROL DE PROTESIS
385 MUCOSOPORTADA TOTAL SUPERIOR E INFERIOR (INCLUYE PRÓTESIS)
386 C00015 TOPICACIÓN DE FLÚOR EN BARNIZ

415

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